А. А. Вишневский, M. И. Шрайбер
-полевая хирургия
Руководство для врачей
и студентов
Издание второе, дополненное и исправленное
Бйил-зо f t &Й
| I -го Ленинградского
I Медицинского Институте
*•*	f ’
Mtt* МЫ?* *	’*
И 3 Д АТЕ ЛЬСТВО «М ЕД ИЦ ИНА »
Москва — 1968
{ 617 : 355(075 • 8)
В руководстве А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера пл-лягаются основные положения воепио-полевой хирургии с учетом опыта Великой Отечественной войны и данных последних лет.
Основному тексту предпосланы главы, освещающие историю развития военно-полевой хирургии и основные принципы организации хирургической помощи в современной войне; дается подробная характеристика боевых повреждений, в том числе повреждений от ядерного оружия. Затем приводятся основные сведения о борьбе с кровопотерей, шоком и инфекцией pan. Даны четкие установки по обезболиванию на различных эташтх эвакуации.
Подробно на современном уровне изложена проблема лечеппя ожогов. Далее подробно разбираются методы лечения боевых повреждений по областям человеческого организма. В книге уделено большое внимание антпбпотпкоте-ранпи. В каждой главе отдельно выделены принципы этапного лечеппя соответствующих повреждений
Изложение всего материала дано на современном научном уровне, с учетом последних достижений медицинской науки. Кинга представляет несомненный интерес для врачей Л СТу И'НТОВ.
I2-G8
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Бурное развитие военной техники, новые взгляды на способы ведепия боевых действий и прогресс медицины за последние полтора десятилетия привели к весьма серьезным изменениям в военно-полевой хирургии.
В современных условиях нельзя по считаться с новыми важными особенностями боевой патологии. Ныне ведущее место в боевой патологии займут уже пс огнестрельные ранения, как это было еще в недалеком прошлом, а ожоги и особенно комбинированные поражения. Большое значение будут иметь закрытые повреждения от действия ударной волны.
Воепно-полевая хирургия всегда являлась хирургией в обстановке массового поступления пострадавших. Однако в настоящее время это положение приобретает особое значение со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Нельзя не отметить, что руководящие идеи организации хирургической помощи пораженным в боях, с честью выдержавшие испытание па полях сражений Великой Отечественной войны, сейчас уже в значительной степени утратпли свое значение. Канонизация этих идей в новых условиях может принести определенный вред.
Приведенные соображения, .к сожалению, еще не стали в полной мере достоянием врачей и студентов, изучающих военно-полевую хирургию. Создавшееся положение связано, по-видимому, прежде всего с отсутствием у пас соответствующих руководств по этой дисциплине.
В пособии А. А. Вишневского п М. И. Шрайбера представлены в сжатой форме основные сведения о современной боевой патологии, изложены руководящие принципы сортировки и оказания помощи на различных этапах медицинской эвакуации.
Мы убеждены в том, что это руководство будет способствовать решительному улучшению преподавания военно-полевой хирургии в медицинских институтах.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
С момента выхода в свет «Военно-полевой хирургии» А. А. Вишневского и М. И. Шрайоера лрошло 5 лет. Лер-вое издание книги быстро разошлось и вызвало многочиС’ лепные отклики, свидетельствующие о значительном интересе врачей и студентов к дайной дисциплине. Как нам кажется, этот интерес совсем по случаен. Опыт Великой Отечественной войны советского парода убедительно показал, что знание военно-полевой хирургии стало необходимым не только хирургам, по в определенной степени и врачам других специальностей. С первых дней войны очень многим врачам, по роду своей деятельности не соприкасающимся рапее с хирургией, пришлось заниматься организацией хирургической помощи и непосредственно лечить раненых. В этом пет ничего удивительного, так как в военное время хирургов всегда но хватает. Поэтому опытные педиатры, дерматологи и даже физиологи вынуждены подчас выступать в ролп начинающих хирургов. Отсутствие у них надлежащей подготовки и специальных навыков в этпх условиях далеко не всегда может быть принято во внимание.
В о е л и о-л о л е в а я хирургия — это хирургия на театре военных действий. Ес истоки различны. Основываясь па достижениях общей хирургии, травматологии и других разделов медицины, воепно-полевал хирургия разрабатывает методы наиболее эффект явно го использования этих достижений на полях сражений. Разумеется, выполнение данной задачи немыслимо без всестороннего учета осооепностей вооружения и оснащения армий, спосооов ведения боевых действий. Значение перечисленных факторов заключается, между прочим, в том, что они крайне затрудняют организацию хирургической
4
помощи. Эти факторы часто препятствуют использованию высокоэффективных, по относительно сложных и трудоемких методов лечения, успешно применяемых в практике мирного времени. В боевой обстановке на первый план выступает диссонанс между потребностью в оказании пораженным различных хирургических пособий и наличие и необходимых для этого сил и средств.
Перечисленный положения выявились в течение ряда войн и особенно отчетливо во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.
Появление ракетно-ядерного оружия, его огромная поражающая способность и революционизирующее влияние па характер военных действий резко усугубляют диспропорцию между потребностями и возможности m в оказании медицинской (хирургической) помощи пораженным. Без учета этого по может быть и речи о рациональной организации хирургической деятельности. Современная в о е п и о-п одевая хирургия — это прежде всего х и р у р г и я в у с л о в и я х р а к е т и о-я д е р п о й в о й п ы. В этих условиях особенно важно умение выбрать каждый раз именно тот вариант организации хирургической помощи, который является оптимальным в данной конкретной обстановке. Наряду с это м успех дела решает способность хирургического персонала действовать эффективно в самых неблагоприятных условиях, при массовом поступлении пострадавших и резком недостатке сил и средств. Выполнение перечисленных задач немыслимо, если у врачей не будет четких представлении о патогенезе, клинике л терапии современной боевой травмы, о принципах организации хирургической помощи па этапах эвакуации войскового, армейского и фронтового тыла.
Для нашего времени характерно очень быстрое развитие различных разделов медицины. Хотя с момента выхода в свет первого издания книги А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера прошло совсем немного времени, авторы, идя в ногу с жизнью, внесли во второе издание ряд весьма серьезных изменений и допол гений. Отмечу только некоторые пз них. В новом издании нашли более полное отражение достижения совре ионной анестезиологии п сформулированы четкие показания к применению эпдотрахеал итого наркоза с миорелаксантами. Подвергнуты существенной переработке разделы, посвященные травматическому шоку п столбняку, а также а соответствии
с накопленным опытом по существу заново написан раздел «Термические ожоги». Ис говоря уже о том, чю теперь более полно представлены патогенез и терапия ожогов, авторы, основываясь па опыте ожогового центра Института хирургии имени А. В. Вишневского, прямо указывают на допустимость отсрочки первичного туалета ожоговой рапы при массовом поступлении пострадавших. Значение этой рекомендации трудно переоценить. Обращает па себя внимание и то. что в книгу внесены весьма существенные дополнения, касающиеся применения антибиотиков с профилактической и лечебной целью. В новом издании приведены многочисленные рекомендации по использованию различных антибиотиков, в зависимости от их избирательной концентрации в органах и тканях и от характера поражения. Такие сведения представляют особую ценность при паепачеппп антибиотиков до получения результатов бактериологических исследований, лпбо когда эти исследования провести вообще невозможно (что часто бывает в условиях войны).
Хотелось бы также отметить, что совсем подавно Советов ий парод праздновал знамепатс льпое событие — полувековой юбилей Великой Октябрьской социалистической революции, пятидесятилетие Советского государства. Разделяя па протяжении всего этого периода с воинами наших героических Вооруженных Сил все трудности, невзгоды и опасности походио-борвой жизни, советские военно-полевые хирурги с честью выполнили своп долг перец Социалистической Родиной.
Новое издание «Ворнпо-потрвой хирургии» А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера явится не только хорошим учебным пособием для студентов медицинских институтов, но и настольной книгой для специалистов-хирургов п врачей других специальностей.
Д. К ц в ш н н с к и й
Глава I
ОСОБЕННОСТИ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ II ПУТИ ЕЕ РАЗВИТИЯ
Воен и о-п о л е в а я хирургия изучает в о пр о-сы организации хирургической помощи и этапного лечения пор а ж сни и х и а театре военных д е й с т в н й.
Эта отрасль хирургии зародилась в древнейшие времена. Исторические памятники свидетельствуют о том, что помощь раненым па войне оказывалась в Ассирии, Вавилонии, Египте, Древней Греции и других государствах. В сочинениях Гиппократа встречается немало советов (в том числе и весьма рациональных) о лечении ран, борьбе с кровотечениями, помощи при переломах костей и т. п. В войсках Древнего Рима существовала довольно стройная система организации медицинской помощи.
В период феодальной раздробленности в Европе методы лечения раненых совершенствовались мало.
Появление огнестрельного оружия существенно изменило характер боевых травм. Огнестрельные рапы вследствие неблагоприятного течения рассматривались как отравленные (свинцом, порохом). Отсюда возникла пагубная идея о необходимости их выжигания каленым железом либо воздействия на них кипящим маслом. Известный хи-рург XVI века Амбруаз Паре решительно выступил против этой концепции. При ампутации конечностей Паре применял лигирование сосудов взамен их прижигания плп сдавления.
В первой половине XVIII века французский военный хирург Ледран выступил в пользу активного хирургического лечения огнестрельных ран. Активной тактики придерживались также Де.зо и немецкий военно-полевой
хирург Яилъгер. Напротив, английские хирурги во главй с Хантером предпочитали воздерживаться от paccew ii i pan.
Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирур гни во времена наполеоновских вони оказали известные французские хирурги Перси и Парр 'й. Ош гр, fuel внимания вопросам рацнбнальноп организации медицин окон помощи раненым. Ларрсй висе крупный вклад в хи рургпю ранений груди. Оба эти хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных рай.
Выдающимся организатором помощи раненым но время Отечественной воины 1812 г. был медицинский инспектор русски 1 армия хирург Пилив.
Новый этап в развитии военно-полевой хирургии в XIX веке связан с деятельностью Николая Ивановича Пирогова. Своими трудами оп заложил научные осповы современной военно-полевой хирургии. И. И. Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огнестрельных ранениях в особенности, об общей и местной реакции организма на травму. Многие стороны разработанного им учения сохраняют свое значение и в name время.
Великий,русский хирург разработал и обосновал принцип сортировки раненых в зависимости от характера повреждения и их нуждаемости в помощи. Гениально простой принцип пироговской сортировки применяется во всех армиях мира и сохраняет полностью свое значение не только на войне, но и в мирное время при одновременном поступлении нескольких пострадавших в лечебное учреждение.
Впервые при оперировании раненых на войне II. И. Пи рогов применил эфирный наркотз и обосновал необходимость его использования. Введение эфирного наркоза явилось началом новой эпохи в военно-полевой хирургии.
Н. И. Пирогов первым в истории военной медицины применил гипсовую повязку у раненых. Он употреблял гипсовую повязку как средство транспортной и леченной имм( бплизацпп, а также применял глухую и съемную повязки. Стройная систе.ма использования гипса как средства иммоонлизации, разработанная II. И. Пироговым, сохраняет свое значение п в современной военно-полевой хирургии. Прпмеиетше гипсовой повязки легло в основу разработанного Н. И. Пироговым принципа сберегательного лечения раненых. До Н. И. Пирогов.» 8
при оказании помощи пострадавшим исходили из необходимости срочного удаления инородных тел (пуль, осколков), застрявших в тканях, и ранних (первичных) ампутаций при большинстве огнестрельных переломов или ранении суставов. Погоня за инородными телами, которые удаляли без разреза, через входное ответствие раны, влекла за собой массовое зондирование свежих рай п их исследование с помощью пальца, что в условиях доанти-сеитического периода давало особенно пагубные результаты.
Ампутации являлись основным методом предохранительного лечения раненых, провозглашенного французскими хирургами Перси, Ларресм и др. в конце XVIII тг начале XIX века. Считалось, что ранняя ампутация является основным средством, предупреждающим тяжелые септические осложнения и обеспечивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших.
В противоположность этой доктрине разработанный и внедренный в практику военно-полевой хирургии И. И. Ппроговым сберегательный метод лечения основывался па резком сокращении показаний к первичным ампутациям и удалению инородных тел из рапы, а также на широком применении гипсовой повязки во всех показанных случаях. Сберегательный принцип в условиях доангисеэтического периода, несомненно, явился крупным шагом вперед в области военно-полевой хирургии.
Придавая первостепенное значение проблеме организации помощи раненым на войне, II. II. Пирогов в своих трудах разработал научно обоснованные принципы ле-ч е б и о-э в а к у а ц и о л н о г о обеспечения боев ы х действии войск (Е. И. Смирнов). Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резервного маневренного коечного фонда, обучения личного состава приемам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи па вонпе и многие другие получили дальнейшее развитие в современных условиях.
Повсеместное признание воззрений Н. И. Пирогова еще при жизни их автора объясняется рядом объективных предпосылок. Деятельность Н. И. Пирогова развернулась во второй половине XIX века, когда развитие капитализм;) повлекло за собой строительство путей сообщения (особенно железных дорог), способствующих быстрому передан-
женпю войск, и позволило оснастить армии полос усовершенствованным нарезным оружием. Прежде исход всей войны определялся преимущественно несколькими крупными сражениями, а вследствие плохих путей сообщения эвакуация раненых в сколько-нибудь значительных пределах была практически невозможна. Господствовала система лечения па месте. Б новых условиях возросла численность армий и плотность огпя, войска стали .маневренными п боевые действия развертывались по нескольким операционным направления м. Скопление большого числа пострадавших в районе боев в новых условиях стало уже нетерпимым, поскольку это сковывали подвижность военно-лечебных учреждений, обязанных следовать за войсками. В то же время в связи с развитием путей сообщения облегчилась эвакуация раненых на значительное расстояние. Так возникли предпосылки к развитию эвакуационной системы пли, вернее, системы «развоза раненых по госпиталям армейского и глубокого тыла» (Е. И. Смирнов).
Разработанные Н. И. Пироговым и о в ы е принципы военп о-п о л е в о й хирургии соответствовали потребностям военной медицин ы т о г о времени, возникшим в связи с новыми методами ведения войны (П. А. Куприянов). Именно этим объясняется быстрое и всеобщее признание провозглашенных им идей. Поскольку суть учения II. И. Пирогова состоит прежде всего в найденных им общих принципах организации помощи при массовом поступлении пораженных, это учение сохранило свое значение и в современной военно-полевой хирургии.
Возникновение антисептики, связанное с открытием Листера, оказало значительное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Группа русских хирургов ([{. К. Рейер, II. В. Склифосовский, С. П. Коломиин и др.) впервые применила антисептический метод при оказании помощи раненым иа театре вое иных действий еще мри жизни Н. И. Пирогова, во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать рапппс активные вмешательства при ранениях, заключающиеся в рассечении огнестрельной рапы, удалении из нее инородных тел, костных осколков л ^рациональном дренировании. В этих операциях К. К. Рейсра заложена идея и е рвп ч и о й х п р у р-
12
г tin е ско а обработки рай. Опыт русски- ryp<wa>ii войны позволил И. И. Пирогову «стать па путь признания важности первичных вмешательств под покровом антисептики» (В. Л. Окисли).
К противоположным выводам пришел другой участник русско-турецкой войны Бергман. Основываясь на собственных наблюдениях пад пулевыми ранениями еще в период франко-прусской войны 1870—187J гг., а также, возможно, под влиянием сходных высказываний Эсмарха (П. А. Куприянов), он утверждал, что огнестрельные раны практически стерильны и поэтому активные хирургические вмешательства при свежих ранениях следует предпринимать только по специальным показаниям (например, с целью остановки кровотечения). Концепция Бергмана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это консервативное направление в военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым эти хирурги усматривали прежде всего в защите рапы от вторпчпоп инфекции. На этой основе возник известный постулат — первичная повязка решает судьбу раненого- Всеобщее признание получил предложенный Эсмархом в 1876 г. и п д и в п д у а л ь и ы и п о р е в я з о ч-п ы и п а к е т.
Последующему утверждению концепции Бергмана способствовал ряд обстоятельств и прежде всего то, что характер нулевых ранений существенно изменился. Изобретение бездымного пороха привело к зпачптельпому усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Калибр новых магазинных винтовок, принятых на вооружение в большинстве армий мира, уменьшился почти вдвое (с 12—13 до G—8 мм), увеличилась их скорострельность. Ранения оболочечной, малокалиберной тупоконечной пулей цплппд-рической формы характеризовались точечным входным и небольшим выходным отверстиями и при выстрелах со средних и дальних дистанций сравнительно незначительным разрушением тканей по периферии раневого капала. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пулп во время апгло бурской войны 1899— 1902 гг. приобрели репутацию «гуманных», а пулевые ранения стали называть «благоприятными», так как в усло-
13
киях открытой степной местности они наносились преиму щестаенно со значительных расстояний, а жарким сухой климат Африт и часто способствовал быстрому заживлению ран под струпом. При этом но время англо-оурской и других войн начала XX века пулевые ранения резко преобладали над осколочными. Так, во время русско-;шонской войны 1904—1905 гг. ранения пулями составляли 85% среди всех раненых. В то же время плохо функционирующий конно-гужевой транспорт при частых отступлениях армии «добивал сколько-нибудь тяжело раненых» и поэтому статистические сводки, составляемые тыловыми учреждения ин, пока: ывали мнимо высокий процент выздоровлении (И. II. Бурденко). Большое увеличение численности армии и их огневой мощи, расширение фронта боевых действий привели к росту санитарных потерь. Господствующий во время русско японской войны взгляд па раненых как на «отработанный материал», стесняющий боевые действия войск, способствовал безудержному развитию системы эвакуации в военно-медицинской службе. Всеобщее признание консс рватнвных воззрений Бергмана с вытекающим из них отказом от активных вмешательств при свежих ранениях, несмотря на успехи асептики и антисептики, подводило теоретическую базу под эвакуационную систему работы военно-медицинской службы. Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций отчасти вследствие того, что эти раненые поздно помад ши в руки хирургов, отчасти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в результате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы «закупорке» отверстия в полом органе при его ранении выпавшей .слизистой оболочкой. В осажденном Порт-Артуре операции при ранениях живота давали плохой результат потому, что раневые страдали цингой н были истощены. Только при лечении пораженных с проникающими ранениями череда в виде исключения, вопреки оощему консервативному направле" нию, получила права гражданства идея ранних превентивных (предпринимаемых до развития инфекции) хирургических вмешательств (О. М. Хольбек, И. Р. Павловский, вреден и др.). Таким образом, военпо-полевая хирургия во время русско-японской войны развивалась преимущественно в паправлегшп лечения возникших инфекционных осложнений рай.
14
Мировая война 1914—1918 it., первая значительная война эпохи империализма. сопровождалась введением в оой огромных людских коитнпгсптов, вооруженных значительно усовершенствованными мощными средствами борьбы. Воюющие армии несли колоссальные потери уби тыми и ранеными в нуждались в пополнении. Перед правительствами воюющих государств встала во весь рост проблема людских резервов. В связи с этим работа медицинской службы впервые в истории войн приобрела государственное значение. Главным показателем работы военно-медицинской организации воюющих армий, стал удельный вес раненых, возвращенных в строй. В новых условиях особое значение приобрела система организации помощи пораженным в боях, а между тем в этой области имелось явное неблагополучие. Значительное по тем временам насыщение армий артиллерией привело к резкому преобладанию осколочных рвапых ран с большим повреждением тканей и загрязнением их землей *. В связп с принятием на вооружение новых образцов остроконечных пуль изменился также характер пулевых ранений, при которых теперь значительно чаще наблюдалось обшпрпое поражение тканей. В этих новых условиях в военно-полевой хирургии, которая основывалась по-прежпему на опыте русско-японской войны, продолжал господствовать консервативный метод Бергмана. Вся организация медицинской службы строилась по-старому по системе «перманентной эвакуации раненых в тыл», предполагавшей хирургическую бездеятельность в большинстве случаев ранений. Этому в значительной степени способствовал маневренный характер кампании 1914 г.
Господство консервативного принципа в воепно-поле-воп хирургии в первый период войны привело к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжелых се форм. Госпитали, по свидетельству современников, «тонули в потоках гноя». На смену старому положен ию Бергмана пришло и р и з п а н п е того, что все огнестрельные рапы уже первично (в момент ранения) загряз п е и ы м и к р о б а м и. Этот тезис у нас в стране впервые выдвинул Н. Н. Петров.
1 Во время русско-японской войны потери от огня артиллерии не превышали 15—25% всех потерь. Во время первой мировой войпы они достигли 70—75%.
15
Повсеместно начались попеки новых, оолее действен’ пых методов борьбы с раневой ппфзкцпей. Наряду с увлечением разнообразными антисептическими средствам^!! в сознание хиру pi ов постепенна проникла мысль о неоо-ходни ости раннего активного хирургического вмешательства в большинстве случаев ранений. Начиная с 1915 г. это вмешательство — первичная х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а — заключалось преимущественно в более или менее широком рассечении раны, удалении доступных инородных тел и рациональном дренировании рапы с применением различных антисептических средств. Цель такой операции заключалась в создании условий для паиоолес благоприятного исхода неизбежно возникающего инфекционного осложнения раны. В течение войны идея первичной хирургической обработки ран претерпела дальнейшее развитие и хирурги все чаще стали практиковать наряду с рассечением раны иссечение мертвых тканей («стерилизацию рапы ножом»), стремясь обеспечить неосложненное заживление рапы вторичным натяжением. Этот метод получил довольно значительное распространенно в последний период войны в армиях Антанты, в особенности во французской армии. В связи с благоприятными результатами, полученными при достаточно полном песо’ ченпи мертвых тканей, часть хирургов (преимущественно французских), стала применять, в ряде случаев небезуспешно, отсроченный и даже первпчныйшов огнестрельной раны, добиваясь заживления ее пер-вичньш натяжением.
Активизация хирургической практики распространилась также и па полостные ранения. Новая воеппо-полсвая хирурги некая доктрина с началом позиционного периода войны встретила наиболее благоприятные условия для своего ра жития во французской, английской и американской (экспедиционных) армиях благодаря весьма коротким коммуникациям, густой сети дорог и близости населенных пунктов с благоустроенными лечебнымп учреждениями. Позиционный период войны явился па Западе началом конца старой системы, при которой медицинские пункты занимались в основном лишь «упаковкой п экспедицией» раненых (Ш. Клавелен).
Переход к новым принципам лечения раненых в армии царской России сильно затянулся и не был осуществлен в течение всей войны. Царское правительство, считая, что
16
людские резервы в стране неисчерпаемы, по-прежнему проявляло безразлично к судьбе раненых. Медицинская служба в армии занимала второстепенное положение, руководилась лицами, не имевшими медицинского образования и была технически плохо оспащепа. В системе меди цииского обеспечения войск господствовала мпоговедом-ствепность, отсутствовала рациональная организация дола. Многие русские хирурги хорошо понимали необходимость коренных перемен в методах лечения раненых и ратовали
за применение рапппх активных хирургических вмешательств, но их усилия пе давали результатов.
Выдающийся русский хирург В. А. Оппель явился пропагандистом нового активного направления в военно-полевой хирургии. Он одни из первых еще в начале войны начал применять первичную хирурги шскую обработку огнестрельных ран (С. И. Банайтис) п весьма настойчиво пропагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместпо эвакуационной системы, которая исключала возможность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель предложил в 1916 г. систему «этапного лечения раненых». В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эвакуацией
Однако активная деятельность целой плеяды русских хирургов во главе с В. А. Опполсм пе повлияла сколько-нибудь серьезно на изменение существующего положения в военно-медицпископ службе. В русской армии до конца войны так и не удалось развернуть па фронте активную
хирургическую деятельность в достаточно шпрокпх пределах. Главной задачей являлась эвакуация в тыл, а хирурги занимались преимущественно перевязками п борьбой с уже развившимися осложнениями ранений.
После Великой Октябрьской социалистической революции и последовавшей за пей гражданской войны и ино-
странной интервенции в годы мирного строительства наступило быстрое развитие советской медицины, в частности хирургии. В Советском Союзе начали успешно разрабатываться проблемы переливания крови, лечения ран, переломов костей, травматического шока, местного обезболивания, термических поражений и др. Развились в са-
мостоятельные научные дисциплины—нейрохирургия;—
отоларингология, челюстио-Л1 цев
Б й’&'Г" и
2 А. А. Вишневский
1-го ЛенянгридскогА7
Медицинского Инстнт т>
л огня. В стране была создана сеть специализированных институтов, а также реализована государственная система специализации врачей. Наряду с бурным промышленным развитием страны быстро развивалась современная меди цпнекая промышленность, находившаяся до этого в зачаточном состоянии.	у
Боевые столкновения с японцами у озера Хасан (Ю38), у реки Халхип-Гол в Монгольской Народной Республике (1939) и война с Финляндией (1910) явились серьезной проверкой принятой в Советской Армии системы организации медицинской помощи и принципов военно-полевой хирургии. Полученный опыт показал, что разработанная в предшествующие годы система этапного лечения пораженных в боях в общем вполне себя оправдывает и нуждается лишь в некоторых коррективах. В частности, было выяснено весьма положительное значение специализации медицинской помощи, создания специализированных госпиталей, предназначенных для лечеипя определенных гр\пп раненых (в череп, крупные суставы и т. д.). Это влекло за собой необходимость организации эвакуации пораженных «по назначению», т. е. в зависимости от характера ранения в специализированные госпитали. Отчетливо выявилось также, что этапное лечение немыслимо без ясной преемственности в работе отдельных этапов, основанной по только па четкой документации, но прежде всего на едином регламентированном подходе различных врачей к лечению раненых. В выполнении этой важной задачи решающую роль сыграли главные хирурги армий и фронтов, впервые введенные в штаты медицинской службы. Была подтверждена высокая эффективность ранних хирургических вмешательств, производимых с целью профилактики развития раневой инфекции. Однако эти вмешательства оказывались возможными только при условии приближения хирургической помощи к полю ооя. Отчетливо выявилась решающая роль гемотрансфузий в борьбе, с шоком и кровопотерей.
Наряду с этим пришлось внести серьезные поправки в разработанные ранее принципы лечения огнестрельных ран. Оказалось, что достаточно радикальное иссечение всех мертвых тканей во многих случаях практически невозможно либо нерационально вследствие чрезмерно расширенных масштабов такого вмешательства. Практпкова зшееся же многими хирургами наложение первичных швов па не
18
достаточно обработанные рапы приводило, как правило, к вспышке раневой инфекции, приобретающей в таких случаях особенно тяжелое течение. В связи с этим было установлено, вопреки опыту травматологов мирного времени, имевших дело с пеигисетрельиыми ранами, что первичный шов огнестрельной раны применим лини, по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица и пр).
В течение второй мировой войны (1939—1945) и ее важнейшей составной части — Великой Отечественной войны советского народа (1941—1945)—получили дальнейшее развитие черты, характеризующие современные войны. Кровопролитные сражения на. фронтах огромной протяженности с массированным применением значительно усовершенствованных средств поражения влекли за собой большие потери в личном составе действующих армий. Во второй мировой войне впервые в истории, раненые составили подавляющее большинство всех санитарных потерь.
Лечебно-профилактическая деятельность, медицинской службы Советской Армии во время Великой Отече.ственной войны строилась на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Последняя оказалась возможной благодаря организации с тецпализированной медицинской (хирургической) помощи, начиная с армейских госпиталей. В частности, с первых лет войны был осуществлен принцип специализированной помощи в отношении легкораненых.
В развитии и усовершенствовании системы этапного лечеппя и распространении единых принципов хирургической помощи во время Отечественной войны выдающаяся роль принадлежала начальнику Главного военно-медицинского управления Советской Армии генерал-полковнику медицинской службы Е. И. Смирнову и главному хирургу армии академику Н. Н. Бурденко. Большое значение имела также деятельность профессоров М. Н. Ахутп -па, С. И. Баиайтнса, А. А. Вишневского, С. С. Гпрголава, 10. 10. Джанелидзе, Н. Н. Еланского, П. А. Куприянова. В. С. Левита, В. И. Попова, В. Н. Шамова и др. В результате проведенных под их руководством организационных мероприятий удалось в ходе войны обеспечить на практике полную преемственность в лечении пор.»
о*
19
жениых в боях па всех aiaiiax медицинской эвакуации снизу доверху. Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязательные для всех принципы лечения, основанны ? на признании того, что большинство пострадавших нуждается в возможно более раннем активном хирургическом лечении. Реализация этой плодотворной идеи в форме выдвижения хирургической помощи «вперед» дала весьма положительные результаты в борьбе с инфекцией огнестрельных pan. В ходе войны было установлено, что, вопреки старым представлениям, первичная хирургическая обработка рай при наличии показаний должна производиться независимо от времени, прошедшего с момента ранения, даже при развившейся рапевой инфекции. Таким образом, было установлено, что эта операция является пе только средством профилактики развития инфекции, по и методом лечения гнойной раны. С середины войны получили большое развитие методы вторичного закрытия огнестрельных ран (преимущественно вторичные швы), что в немалой степени способствовало сокращению сроков лечения раненых. Вследствие массового применения гемотрансфузий, вливания различных противошоковых растворов и распространения метода новокапповых блокад по А. В. Вишневскому значительно улучшились результаты борьбы с травматическим шоком.
При оказании помощи раневым с повреждениями центральной нервной системы повсеместно утвердился принцип одномоментного исчерпывающего хирургического вмешательства в специализированных, хорошо оснащенных госпиталях. Четко действовала система специализированной помощи при челюстно-лицевых ранениях и повреждениях органов зрения. Возросла хирургическая активность при лечении раненных в грудь. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми воинами результаты лечения пострадавших с огнестрельными переломами конечностей.
Осуществление па практике научно обоснованных принципов организации медицинской помощи раненым, хорошая материальная база и самоотверженная работа всего личного состава медицинской службы дали весьма плодотворные результаты. Так, если во время первой мировой войны в царской армии было возвращено в строй около 50% раненых (В. А. Оппель), то в период Великой Отечественной войны эта цифра возросла до 72,3%.
20
Развитие медицины в послевоенный период оказывает большое влияние па дальнейшее совершенствование методов лечения пораженных в боях. Получили широкое распространение и всеобщее признание различные антибиотики, расширившие паши возможности в предупреждения и лечении раневой инфекции.
Развитие' анестезиологии и реаинмато тогии открыло новые возможности в борьбе с травматическим шоком и расширило пределы хирургического лечения пораженных в боях.
Арсенал противошоковых средств пополнился такими высокоэффективными препаратами, как полиглгокип, поли-винилппрролпдон, мезатон, норадреналин и др.
Все большее значение приобретают новые препараты крови (альбумин, фибриноген, тромбин, лейкоцптиая масса и др.). В условиях войны очень значительна роль белковых гидролизатов как средства парентерального питания раненых и обожженных.
Значительный прогресс достигнут в настоящее время в разработке эффективных методов лечения обожженных.
В результате развития торакальной хирургия и анестезиологии впервые в истории появилась возможность радикальных вмешательств при тяжелых ранениях груди.
Нельзя по упомянуть также о серьезном прогрессе в хпрургип кровеносных сосудов, который может найти определенное отражение при оказании помощи раненым.
При оказании помощи пораженным с переломами костей теперь уже невозможно обойтись без разработанного преимущественно в послевоенные годы оперативного метода лечения с применением различных металлических конструкций.
Таков далеко не полный перечень достижений совре-менти й медицины, оказывающих влияние на методы лечения пораженных в боях.
Дальнейшее развитие производительных сил и бурное развитие техники в послевоенные годы привели к появлению новых средств массового поражения: ракетно-ядерного оружия, напалма, новых отр являющих веществ, усовершенствованного огнестрельного оружия.
Эти факторы неизбежно окажут большое влияние на способы ведения военных действий, характер войны в целом, структуру и масштабы боевых потерь.
21
В связи с этим принципы организации помощи пораженным в боях в современных условиях ДОЛЖНЫ пзаи -питься.
Применение ракетно-ядерного оружия солровиждаегса вознш новеппем в очень короткие отрезки времени массовых санитарных потерь в войсковом, армейским и фроп товом тылу в количестве, значительно превышающем то, что пиело место в период Великой Отечественной войны.
В этих условиях изменится также структура и характер боевых поражений: на первый план выступят ожоги и комбинированные радиационные поражения, увеличится удельный вес тяжело пострадавших (шок, синдром длительного раздащшванпя, лучевые поражения).
Огнестрельные ранения при этом теряют свою доминирующую роль.
При м юсовом поступлении пораженных (особенно в пре(видении такого поступления) возникает необходимость в маневре силами и средствами медицинской службы к эвакуационном маневре, имеющем своей целью рассредоточение пострадавших между несколькими этанами, проводимое на основе тщательной сортировки. Перегрузка ближайших к фронту (очагу поражения) этапов, занимающихся оказанием первой врачебной помощи, влечет за собой нередко временное, вынужденное сокращение показании к вмешательствам (сокращение объема медицинской помощи). В этих случаях приходится ограничиваться лишь мероприятиями, предотвращающими непосредственную угрозу смерти или тяжелых осложнений (помощь но жизненным показаниям). Маневренный характер современной войны вынуждает часто перемещать медицинские пункты и полевые лечебные учреждения, что также весьма затрудняет хирургическую деятельность и крайне ограничивает возможности ранней госпитализации тяжело пострадавших.
В этих условиях для военно-полевой хирургии особое значение имеют такие методы терапии боевых повреждений, которые оказываются пригодными в самых трудных У^лоашях. Чем эффективнее средства поражения, чем больше поток пораженных, тем проще должны быть методы оказания помощи. (Л. Д. Вишневский).
Важным элементом оргапиз щии хирургической работы каждого этапа медицинской эвакуации является «кацпеИ-ерный» принцип (А. А. Вишневский), согласно которому
bpci. процесс оказания помощи каждому пострадавшему расчленяется па несколько частей, выполняемых различными лицами или даже отдельными бригадами (снятие повязки н подготовка операционного поля, хирургическое вмелдательство, наложение шип и повязок и т. д.). Конвейерный принцип способствует повышению пропускной способности операционных п перевязочных.
В условиях ракетно-ядерной войны идея этапного лечения с эвакуацией по назначению сохраняет свое значение, хотя конкретные формы применения этого принципа могут значительно отличаться от принятых во время Великой Отечествен ной войны.
Глава II
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ (ХИРУРГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В БОЯХ
В условиях войны, как уже отмечались выше, приходится часто сочетать оказание помощи пораженным с пх эвакуацией в тыл (этапное лечение). Начиная с поля боя (очага поражения) до этапа, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, все пораженные обычно эвакуируются в одном направлении. Дальнейшая эвакуация от этого этапа проводится уже в различные госпитали в зависимости от характера поражения (эвакуация по назначению). Так, например, раненый с переломом бедра и раненый с повреждением черепа обычно эвакуируются из полкового медицинского пункта в медико-санитарный батальон, т. о. па этап, предназначенный для оказания квалифицированной хирургической ш мощи, а отсюда первый из них будет направлен в госпиталь травматологического профиля, а второй — аз госпиталь для раненных в голову.
Оказание медицинской помощи в условия х в о й п ы и е и з б еж и о сопряжено со сме-н ой в р а чей, л е ч а щ и х к а ж д о г о раненого, что может повлечь за собой нерациональное изменение лечебных меропрпят и й. Опасные последствия этого могут быть и р с д о т* в р а щ е и ы п р и у с л о в и и, е с л и п а о с п о в е е д и-п ы х принципов будет обеспечена четка я преемственность лечебных мероприятий на всех этапах медицинской эвакуацпп. Эта преемственность возможна при соблюдении двух требований: 1) наличия единых, заранее регламентированных и ооязательпых для всех научно обоснованных принципов
оказания помощи при различных формах боевой патологии; 2) наличия четкой медицинской документации, обеспечивающей необходимую информацию врачей каждого последующего этана эвакуации о том, что было обнаружено и какая помощь оказана данному пораженному па предыдущих этанах.
В соответствии с системой этапного лечения перед каждым этапом медицинской эвакуации ставятся конкретные задачи по оказанию помощи пораженным в боях. Совокупность м е д и ц и и с к и х мероприятий, которые производятся на определенном этапе эвакуации по о пр еде ле ины мпо к аза-ии ям, составляет объем медицинской (хирургической) помощи, оказываемойна данном этапе. Объем этой помощи не является постоянным. В условиях войны левзбежло приходится повседневно из не и ять объем хирургической помощи в зависимости от складываю-щихся условий боевой и медицинской обстановки (Е. И. Смирнов). Так, например, на медицинском пункте, где оказывается первая врачебная помощь, в благоприятных условиях выполняются противошоковые мероприятия, включающие внутривенные вливания полиглю-кипа, новокаиновые блокады и даже гемотраисфузпп. Однако при массовом поступлении пострадавших осуществление перечисленных высокоэффективных мероприятий невозможно и в этих случаях приходится ограничиваться более простыми приемами. Влияние обстановки на объем и характер оказываемой помощи в условиях современной войны простирается так далеко, что подчас на этанах квалифицированной хирургической помощи (например, МСБ) приходится оказывать только первую врачебную помощь и, напротив, па этапах первой врачебной помощи (ПМП), соответствующим образом усиленных, иной раз оказывается квалифицированная хирургическая помощь. Сокращение объема медицинской помощи на томили ином этапе медицинской эвакуации без достаточных оснований, равно как и расширение объема помощи, осуществляемое внеподходящей ситуации, противоречит интересам пораженных.
Оказанию помощи предшествует и сопутствует меди цинская сортировка, т. е. выделение групп пострадавших.
25
нуждающихся. в однородных лечебно-эвакуационных мероприятиях. Сущность сортировки заключается в определи-инн о ч е р е д н о ст и и х а р а к т о р а медицинской помощи, которая должна быть оказана пораженному на данном этапе, а также в определении очередности и направления дальнейшей эвакуации. Сортировка является важнейшим элементом системы этапного лечения. На этапах, гдо оказывается первая врачебная, квалифицированная и сие-цпализпрованиая хирургическая помощь, всех вновь поступающих разделяют предварительно па сортировочном посту (сортировочной площадке) ла три группы: 1) нуждающиеся в санитарной обработке (зараженные радиоактивными вещества мп, стойкими ОВ, подвергшиеся pe.ii-ствпю бактериального оружия). Эти пораженные подлежат, в зависимости от сложившейся обстановки, частичной пли полной санитарной обработке и затем направляются в сортировочные помещения1; 2) нуждающиеся в изоляции (ппфекцпоппые больные и больные с заболеваниями, подозрительными па инфекционные). Медицинская помощь данной группе пораженных оказывается в изоляторе пап отдельной перевязочной; 3) не представляющие опасности для окружающих. Эти пораженные делятся в свою очередь па легко пораженных и т я ж ело пораженных и направляются в помещения, предназначенные для сортировки
В процессе медицинской сортирован в приемно-эвакуационном и других отделениях всех пораженных разбивают на следующие четыре группы:
а)	нуждающихся в помощи, которая должна быть оказана па данном этапе;
б)	подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается па следующем этапе);
в)	легко пораженные, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу возвращены в строй;
г)	агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.
Медицинская сортировка проводится в соответствии с объемом помощи, оказы-
Подвергшиеся воздействию бактериологического оружия отделяются от общего потока пораженных, начиная с этапа квалпфп цированной хирургической помощи (см. стр. 27).
26
в а о м о й па данном этапе. Опа призвала содействовать наиболее эффективному использованию наливных сил и средств медицинской службы в конкретно сложившейся обстановке. С увеличением потока пораженных возраста«т роль сортировки. Ее значение особенно велико при массовых санитарных потерях, характерных для современной войны.
При проведении медицинской сортировки врач основывается на ориентировочном, диагнозе и прогнозе поражения у каждого пострадавшего. Особое внимание уделяется выявлению различных осложнений (кровотечение, травматический шок, синдром длительного сдавления, анаэробная инфекция п пр.).
Сортировка в при е м и о-э в а к у а ц и о п и ы х отдел и и я х проводится без с н яти л повязок. Различают сортировку виутрипунктовию и эвакуационно-транспортную. При впутрппунктовой сортировке определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пораженный (противошоковую палату, операционную и т. п.). Эвакуацпонно-траспортная сортировка пмеет своей целью определять, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении (сидя, лежа) п куда именно следует эвакуировать пораженного. Начиная с этапа квалифицированной хирургической помощи сортировку осуществляет сортировочная бригада с обязательным применением цветной маркировки.
Если на этап, где оказывается квалифицированная (специализированная) хирургическая помощь, поступают пораженные п.з частей, подвергшихся воздействию бактериального оружия, примененного противником, то их отделяют от общего потока пострадавших, не подвергшихся воздействию бактериальных средств. Дальнейшая эвакуация в тыл из данного этапа временно прекращается, а объем хирурги ческой помощи поступающим соответственно расширяется. Возобновление эвакуации подвергшихся изоляции ‘оказывается возможным только после того, как будет исключено применение противником во.-, будптелей особо опасных инфекций.
В у с л о в п я х этапного лечения поражен пых различают схематически следующие виды полощп: первая помощь, доврачеоиая помощь, первая врачебная помощь, к в а л и-
ф и ц и р о в а п п а я и с п е ц и а л и з и р о в а п п а я хи р у р г и ч е с кая п о м о Щ ь.
Первая помощь оказывается на поле боя, в очаге (п вне очага) поражения самим пораженным (самопомощь \ товарищами (взаимопомощь), а акже медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами). Еще во время Великой Отечественной войны первая помощь более чем 38% пострадавших оказывалась в порядке само (взапмо) помощи (С. С. Гирголав и Л. Л. Лп-бов). В условиях современной войны при массовых потерях значение этих видов первой помощи резко возрастает. Их эффективность находится в прямой зависимости от уровня саппгарной подготовки личного состава войск.
Первая, помощь при механических поражениях и ожогах заключается в производстве простейших мероприятий, имеющих своей целью предотвратить непосредственную угрозу смерти (остановка кровотечения с помощью жгута, тушение горящей одежды, освобождение пострадавшего от завалов) либо ослабить опасные последствия ранений (закрытие рапы стерильной повязкой1, простейшая транспортная иммобилизация при переломах и т. д.). Если первая помощь оказывается медицинским персоналом, то в этих случаях проводятся и такие важные мероприятия, как наложение окклюзионной повязки при ранениях груди с открытым пневмотораксом, инъекции анальгетиков с помощью шпрпца-тюбпка пли дача внутрь противошоковых средств.
В золе, зараженной радиоактивными, веществами, первая помощь ограничивается наложением жгута (по показаниям), надеванием па пораженного противогаза п эвакуацией его за пределы заражеппого участка. Вне зоны заражения проводят все необходимые мероприятия первой помощи, в том числе и такпе, как полоскание рта (водой из фляги), вызывание рвоты (прп подозрении па попадание внутрь радиоактивных веществ) и дача таблеток аэрона при неукротимой рвоте.
При комбинированных химических поражениях ока-’зпие нерв эй помощи в зоне поражения начинается с па-в нпя н пораженного противогаза, а также применения антидотов по показаниям. Оказание помощи по поводу
, 1 Обширные ожоги могут быть закрыты большими повязками гюычно лига., на этапах, где оказывается первая врачебная помощь.
ран н ожогов откладывается ооычно до выноса пострадав шего за пределы очага поражения. Лишь такие неотложные мероприятия, как тушение горящей одежды или зажигательной смеси, а также остановка наружного кровотечения, производятся безотлагательно.
При поражениях ОВ типа иприта и ядовитыми дымами оказание первой помощи в полном объеме производится на месте. При поражении ОВ типа зарина в число неотложных мероприятий входит искусственная вентиляция легких, которая осуществляется при надетом противогазе до выноса пораженного из очага.
В условиях применения противником бактериологического оружия оказание первой помощи должно сочетаться с надеванием па пострадавшего противогаза и включать в себя обязательное применение антибиотиков.
Доврачебная помощь оказывается средним медицинским персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами). Основная задача доврачебной помощи — дополнить мероприятия первой помощи (улучшение иммобилизации, контроль и исправление ранее наложенных жгутов и. повязок, применение обезболивающих и сердечных средств и пр.). В условиях современной войны при переполнении этапов эвакуации, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, здесь нередко будет оказываться помощь в объеме доврачебной.
Первая врачебная помощь имеет своей важнейшей целью борьбу с такими опасными последствиями повреждений, как кровотечение, асфиксия, шок. Кроме того, в задачи первой врачебной помощи входит предупреждение развития раневой инфекции и подготовка пострадавших к дальнейшей эвакуации. Полковой медицинский пункт является этапом, специально предназначенным для оказания первой врачебной помощи.
В понятие первой врачебной помощи прежде всего включается группа неотложных мероприятий, направленных па устранение непосредственной угрозы жизни пострадавших, причем выполнение некоторых из пих при необходимости может быть вынужденно отложено (отнесено па следующий этап). К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся следующие.
1.	Остановка наружного кровотечения (путем наложения жгута, тугой тампонады раны, применения постоянного зажима).
29
2.	Устранение недостатков транспортной иммооплпза-Ц1Ш, явно угрожающих развитием шока или при уже развившемся шоке.
3.	Трахеостомия п фиксация языка.
4.	Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе. Пункция плевры при клапанном пневмотораксе.
5.	Введение обезболивающих и сердечных средств находящимся в состояния шока, их согревание, дача горячего питья.
6.	Вливания полиглюкппа и других кровезаменителей, а иногда и консервированной крови прп большой кровопотере и тяжелом шоке (выполняется, если позволяет обстановка) .
7.	Катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи.
8.	Отсечгпие конечности, висящей па лоскуте из мягких тканей («транспортная ампутация»).
9.	Наложение первичной повязки при обширных ожогах.
10.	Прп комбинированных радиационных поражениях— проведение мер по удалению радиоактивных веществ из желудочпо-кпшечного тракта.
11.	Проведеппо ряда специальных мероприятий прп комбинированных химических поражениях (внутримышечное введение антидотов, искусственное дыхание, частичная химическая обработка раны, кровопускание при отеке лен их, кислородная терапия, применение сердечных средств, промывание желудка, дача адсорбентов и пр.).
12.	Прп комбинированных бактериологических поражениях:
а.)	изоляция пораженных, у которых подозревается наличие инфекционных заболеваний;
б)	надевание защитных масок на всех пораженных микробными рецептурами, поступающих из очага поражения;
в)	применение экстренной профилактики антибиотиками, сульфаниламидами и пр.
К числу мероприятий первой врачебной помощи, выполнение которых может быть вынужденно отложено до прибытия пострадавшего на следующий этап медицинской эвакуации, относятся;
1.	Осуществление совершенной транспортной им мобилизации при переломах костей, обширных ранениях
30
мягких тканей, повреждениях крупных сосудов и нервных стволов.
2.	Проведение новокаиновых блокад при травматическом шоке, а также для профилактики шока, при ожогах дыхательных путей.
3.	Введение обезболивающих средств мри тяжелых и средней тяжести повреждениях.
Рис. 1. Схема операционной МедСБ (ОМО); предоперационная (палатка УСТ-56), операционная (палатка УСТ-56) (по Н. А. Шлюгеру).
1 —стол для регистрации; 2 — подставка под носилки; 3 — умывальник; 4 — тазы для обработки рук; 5 — столик анестезиолога; 6 — стол операционный полевой; 7 — флаконодержатель на кронштейне; 8 — столик инструментальный; 9— стол для ггнестезиологической аппаратуры; 7# — баллоны с кислородом; /7 — столы для инструментария и перевязочного материала; 72— стол для регистрации; 13 — скамья; 14 — вешалка; 75 — печь.
4.	Применение трасфузионпой терапии во всех случаях шока II и III степени.
5.	Введение антибиотиков и серопрофилактика столбняка при ранениях и термических поражениях.
G. Применение комплексного лечения начального периода лучевой болезни, а также проведение ряда мероприятий при комбинированных химических поражениях (кроме перечисленных выше).
Квалифицированная хирургическая помощь имеет своей целью выполнение оперативных и неоперативных вмешательств, направленных на предупреждение осложнений и борьбу с уже развившимися опасными осложпе-пнями механических, термических и комбинированных поражений, а также создание возможно лучших условий
31
для быстрейшего выздоровления пострадавших и получения наиболее благоприятных функциональных ^результатов (примерные схемы устройства операционной, перевя-зочнон и противошоковой, этапа квалифицированной хирургической помощи представлены па рис. 1 3).
'* Все мероприятия квалифицированной хирургической помощи можно разделить условно ла три группы. К первой
Рис. 2. Схема перевязочной МсдСБ (ОМО); предперевязочная (палатка УСТ-56), перевязочная (палатка УСБ-56) (по Н. А. Шлютеру).
1 — стол для регистрации: 2 — вешалка; 3 — умывальник; 4 — скамья;
5 подставки под носилки; 6 — тазы для обработки рук; 7 — стол для анестезиологической аппаратуры; 8—баллоны с кислородом; 9— стол для шип и гипсовых повязок; ю — столики для анестезиологов;
11 — кронштейн с флаконодержателем; 12 — стол перевязочный полевой;
13 — инструментальный столик; 14 — табурет; 15 — столы для инструментов и материала.
группе относятся вмешательства, которые должны быть произведены по жизненным показаниям.
Вторую группу (срочные вмешательства первой очереди) составляют операция, имеющие своей целью предотвратить заведомо грозящие тяжелые осложнения ранений.
В третью группу (срочные вмешательства второй очереди) входят операции, отсрочка которых при условии раннего и систематического применения антибиотиков не обязательно поведет к развитию опасных осложнений.
К числу мероприятий первой группы (производимых по жизненным показаниям) относятся следующие.
1.	Операции, имеющие своей целью окончательную остановку кровотечения — наружного или внутреннего.
2.	Комплексная терапия шока и травматического ин, сикоза, борьба с острой кровопотерей.
3.	Операции по поводу анаэробной инфекции.
4.	Операции ушпвавпп открытого пневмоторакса. Торакотомия при клапанном пневмотораксе.
5.	Чревосечение при ранениях и закрытых поврежде-ппях органов брюшной полости. Операции по поводу повреждений мочевого пузыря.
Рис. 3. Схема противошоковой МедСБ(ОМО) (палатка УСБ-56) (по Н. А. ГОлюгрру).
1 — умывальник; 2 — скамья; з — подставки под носилки; 4 — флаконо-держатсль на тросике; 5 — печь; 6 — стерильный стол; 7 — флаконодержатель на стойке; 8 — кронштейн со светильниками; .9— инструментальный столик; 10— операционный стол; п— столик аиестевиолога;
12—	баллоны с кислородом; 13 — стол для «анестезиологической аппаратуры.
Отказ от перечисленных мероприятий на давно: i этапе влечет за собой в ряде случаев смертельные исходы.
К числу мероприятий второй группы (срочные вмешательства первой очереди) относятся следующие.
1.	Операции по поводу некровоточащих ранений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся явлениями резкой ишемии конечности. Пер-вггчпыо ампутации при некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов.
А. А Вишневский
33
2.	(.Итерации на.io.m‘11 ия иадлооково!о свища нрп ш< ^рождениях уретры, а также протлвоестсственпого задне го прохода при повреждениях прямой кишки.
3.	Первичная хирургическая оиработка ран, заражен ных 013, сильно загрязненных ран и ран со значительных! разрушением мягких тканей.
Откладывать такие операции также весьма опасно и решиться на это можно лишь в случаях крайней пеоохо дикости.
li мероприятиям третьей группы (срочные вмешатель ства второй очереди) относятся следующие.
1. Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (кроме не подлежащих вообще оперативному лс чеппю).
2. Первичная обработка (очистка) сильно загрязненных ожогов.
При благоприятной обстановке (отсутствует чрезмер пая перегрузка пораженными, не предвидится быстрое свертывание медицинского пункта и т. д.) ла этапах, пред назначенных для оказания квалифицированной хирургической помощи, эта помощь оказывается в полном, объеме, т. е. здесь выполняются лечебные мероприятия, упомянутые во всех трех группах.
Исключение составляют раненые с нейрохпрургиче скими, челюстно-лицевыми и другими повреждениями, для лечения которых требуется специальное оснащение и специальная подготовка хирурга. Этим пораженным на эта пах, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, производя гея только вмешательства первой и второй группы (жизненно необходимые и срочные вмешательства цервой очереди).
Однако в условиях современной войны часто (может ело жпться обстановка, требующая сокращения объема помощи за счет вмешательства третьей и даже второй группы. В таких случаях квалифицированная хирургическая помощь в специально предназначенных для этого учреждениях оказывается только по жизненных! показаниям. В случаях крайней необходимости иногда приходится ре шаться на эвакуацию без операции даже некоторых ранен пых в живот п грудь с открытым пневмотораксом, находящихся в удовлетворительном состоянии.
В ряде случаев возможна эвакуация всех пострадавших с этапа первой врачебной помогцп пепосредствспио в гос-
31
иктальную базу, минуя этан квалифицированной хирурги ческой помощи.
Специализированная хирургическая помощь преследует то же цели, что и квалифицпротайная помощь, по оказы на ют ео врачи, специально подготов ле иные в дайной узкой области хирургии, располагающие соответственным оснащением. Различают следующие виды специализированной хирургической помощп: нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая, отоларингологическая, урологическая, ортопедо-травматологическая, гинекологическая. Кроме того, организационно выделяется специализированная помощь обожженным, пострадавшим с повреждениями груди, живота, а также легко пострадавшим (госпитали для легко раненых — ГЛР).
Специализированная хирургическая помощь* оказывается в специализированных госпиталях иля лрофплпзяро-ванпых отделениях госпиталей. Оказание специализированной хирургической помощи часто сопряжено с рентгенологическим исследованием пострадавших. В специализированных госпиталях (отделениях госпиталей) осуществляются в полном объеме все показанные прп данном поражении лечебно-диагностические мероприятия.
В зависимости ог конкретной обстановки специализированная помощь организуется в различных пределах. Так, в иерпод заполнения группы госпиталей пораженными (прп массовом поступлении) специализированной помощью охватывают, как дгитгимум, в первую очередь раненных в голову, шею и позвоночник, легко раненых, урологических, раненых с переломами бедра и повреждениями смежных суставов. После выключения группы госпиталей из системы эвакуации спсцнализироваппая помощь иолу чает более полное развитие за счет профплизацпи отделений и целых госпиталей и реэвакуации пораженных внутри данной госпитальной группы. Если поток пораженных не очень велпк. то с самого начала осуществляется специализация госпиталей в широких пределах.
В условиях современной войны, сопровождающейся применен и ем я дери о го оружия, большое значение имеет принцип од-и о м о м е п т и о г о оказания х и р у р г и ч е с к о и п о-лг о щ и. Этот принцип является д а л ь и е й ш и м р а л в и т и м и д е и э т л п п о г о д о ч е и п я п о р а ж е п
и ы х. Его реализация возможна, например, в следующих вариантах:
а)	оказание в учреждения4 (МедСБ или ХППГ), выдвинутых в район очагов массовых потерь, одномоментно первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи;
б)	оказание в одних и тех же госпиталя к одномоментно квалифицированной хирургической и сне диализированной помощи.
Б обоих вариантах все пораженные пли часть пз них (в зависимости от сложившейся обстановки) могут оставаться в госпитале до окончания лечения либо эвакуируются далее >в тыл пораженные с очень большими сроками лечения или не пригодны'1 (после выздоровления) к военной службе..
Оказание хирургической помощи одномоментно устраняет ряд недостатков, возникающих при последовательной транспортировке пораженных через много этапов меди ц.пнской э ваку аци и.
Глава 1II
БОЕВЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Огнестрельные ранения
Во время второй мировой войны огнестрельные ранения являлись причиной боевых поражений в подавляющем большинстве случаев. В условиях современной войны в связи с возможностью применения оружия массового поражения (ядерыого, химического, бактериологического) огнестрельные ранения, по-видимому, потеряют свое монопольное положение.
В зависимости от впда ранящего снаряда все огнестрельные ранения делят на пулевые и осколочные. Дальнейшая детализация осколочных ранений (ранения осколками артиллерийского снаряда, авиационной бомбы, мипы, ручной гранаты и пр.), основанная преимущественно на анамнестических данных, часто недостоверных, пе имеет существенного значения. По характеру раневого канала различают ранения сквозные, слепые и касательные, а по отношению к полостям тела — проникающие (в полость) и не проникающие. В зависимости от того, какие органы или ткани повреждены, различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (огнестрельные переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, с повреждением внутренних органов, а по числу ранений у одного пострадавшего различают ранения одиночные и множественные. Если один ранящий снаряд (пуля, осколок) повредил несколько органов, расположенных в одной и той же или в разных анатомических областях, то говорят о сочетанных ранениях органов или целых областей (например, сочетанные ранения легкого, печени, желудка или сочетан-
37
пни1 ранения груди 11 живота*. Но анатомической докали запил разлагают ранения шел. груди, бедра и т. л.
Разрушающий эффект огнестрельного ранении определяется рядом факторов и прежде всего кинетической энергией (живой силой) пули или осколка, вычисляемой по формуле: половина произведения массы снаряда (т) на квадрат скорости (г2) в момент соприкосновения с тка-ними I 9	]•
1 > э т о й ф о р м у л е i1 л а внос з н а и е ни© и м о е т скорость движения снаряда. Больший осколок, .летящий с малой скоростью, может причинить сравнительно небольшое ранение пли даже вызвать только ушиб тела, наподобие ушиба камнем. Наряду с этим маленький металлический осколок, движущийся с большой скоростью, способен привести к весьма обширному разрушению тканей. Сопрели иные вин говняные пули обладают начальной живой силой, равной 4110 кгм и более. Во время полота нули ее кинетическая энергия постепенно расходуется, однако на дистанции 1000 и составляет еще около 80 кгм п в несколько раз превосходит минимальную живую силу, необходимую для сохранения пробивной способности (8—19 кгм). /Кивая сила осколков первоначально может намного превосходить живую сплу пули, но вследствие плохой обтекаемости осколков, а следовательно, и озпосите.tb-но более высокого сопроз явления воздуха она расходуется в процессе полета значительно быстрей, чем при пологе п j ли.
Разрушающий эффект ранения зависит во многом также от скорости передачи и рассеивания кинетической энергии снаряда тканям. На скорость передачи энергии влияет физическое состояние повреждаемых тканей (их плотность, упругость п пр.) и форма снаряда. Так, летящие с большой скоростью пуля пли осколок при соприкосновении с плотной кос гний структурой вызывают в пей весьма значительные разрушения из-за большой скорости передачи эперглп. Осколки вслодетвао неправильной формы гг перс гу.тярного движения довольно быстро истощают свою эиер-1ню в нсапях и поэтому но сравнению с пулями чаще дают
* Употреблявшийся ранее термин «комбинированные ранения» сейчас должен быть оставлен во избежание смешения его с фонетически сходным термином «комбинированные поражения».
слепые ранения. При ранениях с близких расстояний они вызывают относительно более значительные разрушения. Наконец, степень повреждения тканей зависит также от площади ударной поверхности снаряда. Если летящая пуля ударяет о ткани своей верхушкой, то она, встречая иногда минимальное сопротивление, лишь расщепляет тканы и вызывает при этом относительно небольшие разрушения. Однако при ударе пули о тело ее боковой поверхностью, что часто наблюдается в результате колебаний пули во время полета, а также при ранениях деформированными (например, вследствие рикошета) пулями, увеличивается сопротивление тканей, скорость передачи кинетической энергии и разрушающий эффект. Последний особенно возрастает, если способность пули к деформации увеличена искусственно, например, если нуля имеет мягкоевппцовый (не покрытый оболочкой) копчик. Пули специального назначения (зажигательные), взрываясь при ударе о тело, также вызывают тяжелые разрушения тканей.
Наряду с пулевыми пли осколочными ранениями важное практическое значение имеют ранения вторичными снарядами (осколками камня, дерева, различными металлическими предметами), приобретающими самостоятельное движение после удара о них пули или оскс яка, либо в результате воздействия ударной волны.
Повреждения, возникающие прп огнестрельном ранении, являются следствием ударного действия снаряда на ткани (Е. В. Павлов, С. С. Гпрголав, А. Н. Максименко. А. В. Смольяпннков и др.). При проникновении пули или осколка в тело они в результате прямого удара разрушают п расщепляют ткани, с которыми приходят в непосредственное соприкосновение, вследствие чего образуется рапсвой капал. Однако г л явная о т л и ч и т е л ьн а я особенность о г н е с т р е л ь и ы х ране и п й з а-к л го ч а е т с я в то м, ч т о при и н х наблюдаются весь м а о б ш и р н ы е и о р а ж е и и я ткан е й, д а л е к о выход я щ и е за пределы раневого капал а. Это объясняется феноменом так называемого бокового удара, сущность которого заключается в следующем: при ударе быстро летящего снаряда о тело еще до проникновения в пего пч поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается окружающим тка
Ii;;.u и виде ударной волны. Ударная волна распространяется по направлению движения 115ли (осколка) и в страны, вызывая резкое ритмичное колебание тканей вс юд Стин© периодических перепадов давления. Наряду с этим огнестрельный снаряд, продвигаясь в тканях с большой скоростью, расталкивает их в стороны, в результате чего позади него образуется конической формы пульсирующая (под влиянием действия ударной волны) временная полость. Диаметр временной полости, во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Действие ударной волпы и образование временной и )лостн приводят к более или менее значительным повреждениям тканей, расположенных вблизи раневого канала, вплоть до переломов крупных костей, растрескивания раненого органа, разрывов его капсулы (Гарвей, А. В. Смольянников). Под влпяппем удар ной волны со сменой фаз положительного и отрицательного давления и пульсации временной полости происходит расслоение межфасциальных пространств па значительном протяжении и глубокое проникновение в них инородных тел и костных осколков. Прп сверхзвуковой скорости огнестрельного снаряда в тканях в момент ранения возникает столь мощпая ударная волна и поражающее действие ее настолько сильно выражено, что в этих случаях имеет место по существу своеобразный внутритканевой взрыв.
В огнестрельной ране различают три зоны: а) первичного раневого канала, б) контузии (первичного травматического некроза), в) молекулярного сотрясения.
Просвет раневого капала за ш л пен обрывками мертвых тканей, тканевым детритом и сгустками крови. В нем часто находятся инородные тела — первичные (пуля, осколок) и вторичные (обрывки одежды, снаряжения, земля и т. п.).
Стешей раневого капала образуют зону контузии, иначе—зону первичного травматического некроза. Как показывает название, ушибленные ткани этой зоны подвергаются омертвению, вызванному травмой и наступающему тотчас вслед за пей. Зона контузии в момент ранения составляет стенки временной полости. К периферии от этой зоны располагается зона молекулярного сотрясения, возникшая в результате травмирующего действия ударной волны на ткани, не соприкасавшиеся непосредственно с ранящим снарядом. Патологические изменения тканей в этой зоне (кровоизлияния, отек, некробиоз) возникают
40
вторично спустя несколько часов и даже несколько дней поело ранения. При неблагоприятном течении раны ткани этой зоны также могут частично некротизироваться (вторичный или последующий некроз).
Организм раненого реагирует па травму рядом сложных реакций: у некоторых пострадавших наступают нарушения обмена. Наблюдается также иногда весьма длительный артериальный спазм, распространяющийся к периферии от раневой области на различное расстояние и захватывающий в ряде случаев симметричные участки па здоровой стороне. Возникает резорбтивная лихорадка. Вступают в действие иммунологи веские реакции. В ряде случаев ранения сопровождаются шоком, а при кровотечении приводят к апемйзации пострадавших. При более
или менее значительных ранениях ответные реакции за хватывают весь организм пострадавшего, что дает основа нне говорить о раневой болезни.
Все огнестрельные раны с момента сво
его возникновения содержат ми к poop rail и з м ы, в том числе и и а т о г е п и ы е (мп к р о б-пое загрязнение рапы). Обычно это самые разнообразные микробы, в тол! числе стафилококк, стрептококк, возбудители анаэробной инфекции и др. Качественный состав микробов, встречающихся в свежих огнестрельных ранах, зависит от многих причин: характера и локализации ранения, наличия в ране вторичных инородных тел, сто пени загрязнения кожи и белья раненого, загрязнения почвы и т. д. Различают первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент ранения. Его основными источниками являются ранящий снаряд, кожа и одежда в области ранения, вторичные инородные тела и пыль, попавшие в рапу. Вторичное микробное загрязнение наступает при запоздалом пли неумелом наложении первичной повязки, при ее сползании в последующем, при наложении нестерильной повязки. Вторичное попадание микробов в рану возможно п на этапах медицинской эвакуации, если нарушены правила асептики во время перевязок и операций.
Сам по себе факт обсеменения огнестрельной раны микробами еще не означает неизбежности развития инфекционных осложнений. В а к т с р и а л ъ и о з л i р я з и онп vю рапу ие о б хо ди м о о т л и ч а ть от р а н и
п п ф 11 ц и р о в а 11 н о й. В последнем сл> чао происходит распространение микробов в толтцу жпзпеспосоопых тканей, в лимфатические и кровеносные пути и резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на раневой процесс, так и на. весь организм. При микронном же загрязнении внедрившиеся в рапу микроорганизмы по ока бывают существенно отрицательного влияния на точен ио раневого процесса.
При хорошей общей сонрогпвляемосгн организма и ле-:ша(вгге льиых нарушениях жизнеспособноеiя поврежденных тканей реактивно-воспалительный процесс может ограничиться развитием серозного травматического оте-ка — неизбежного спутника каждого ранения. Нагноения же но происходит и рапа зажинает первичным натяжением (часто под струпом). Но прп большинстве огнестрельных ран первичное натяжение оказывается невозможным (значительное зпянпо рапы, нежизнеспособность тканей, составляющих ее стенки). Тогда заживление совершается вторичным натяжением с образованием грануляций, которое всегда сопровождается выделением гноя (заживление через нагноение). Наконец, прп ряде отягчающих обстоятельств бактериальное загрязнение раны ведет к более пли менее тяжелым инфекционным осложнениям. Развитию последи ах способствуют расстройства жизнедеятельности организма — общпе и местные. Общую сопротивляемость организма инфекции снижают: лучевая болезнь, поражения БОВ, инфекционные и другие заболевания, кровопотеря, травматический шок, плохое обезболивание, физическое переутомление, истощение, гппови-тамит оз, переохлаждение тела и психическая травма. Общая сопротивляемость организма значительно снижается при многоэтапной эвакуации раненых, особенно при отсутствии. щадящею транспорта. На местной сопротивляемости тканей отрицательно сказываются прежде всего наличие в рапе обширных очагов некроза (в частности, также при заражении ее стойкими ОВ) и обширной зоны молекулярного сотрясения, плохой отток отделяемого, расстройства кровообращения, связанные с применением жгута, тугой тампонады, ранением магистральных сосудов или сдавливанием тканей гематомой, повторная трав-матизацпя раны прп плохой иммобилизации во время эвакуации, при грубых манипуляциях во время перевозок н пр.
12
При свежен ран»' в точен ио. первых, а иногда и вторых— третьих суток практически пот возможности достоверно определить, перейдет ли микробное загрязнение раны в раневую инфекцию или пет. Отсюда вытекает основное (положен ле ноешю-иоленои хирургии: все огне стрельныо раны необходимо рассматривать как инфицированные и лечить соответственно этому.
Переходу микробного загрязнения в инфекцию раны препятствует проведение ряда предупредительных консервативных мероприятий п, в частности, таких, как быстрое закрытие раны стерильной повязкой, быстрый вынос с поля боя п бережная эвакуация, обезболивание, примело пно транспортной иммобилизации, рациональная борьба с шоком и кровопотерей, возможно более раннее п систематическое применение антибиотиков, серопрофилактика (столбняка) н пр. Под влиянием этих мер огнестрельные рапы у части пострадавших заживают без осложнении. Однако в большинстве случаев прп огнестрельных ранениях масштабы повреждения столь значительны, что весь перечисленный комплекс консервативных мероприятий, несмотря па их большое значение. оказывается сам по себе неэффективным и главное значение в профилактике развития раневых инфекций приобретает оперативное вмешательство, т. е. хирургическая обработка рапы. Эта операция способствует также ускорению заживления рапы и получению возможно более благоприятных функциональных результатов. Различают и е р в и ч н у то и в т о р и ч-иую хирургическую обработку ран.
Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету (у данного раненого) вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т. е. по поводу самого повреждения тканей как такового. Вторичная хирургическая обработка — это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в рапе, вызванных развитием ИН-феКЦИН.
Прп некоторых видах огнестрельных ранений показа пня к первичной хирурги ческой обработке pan отсутствуют, так что раненые не подвергаются этому вмешательств). В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительны»' очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. Аналогичная картина наблюдается в тех случаях, когда показания к первичной
хирургической обработке были налицо, ни раненый поздно поступил к хирургу п раненая инфекция ужо успела развиться. В подобных случаях возникает пеооходпмосп» в операции, по вторичным показания । i рургичесю»ii сюраооткг раны. таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирурги веская обработка.
Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка пе предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную лосле первичной (т. е. вторую по счету), называют также повторной обработкой рапы. Повторную обработку иногда ‘приходится производить и до развития раневых осложнений, т. о. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку пе удалось осуществить полноценно, например, из-за невозможности рентгенологического исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: прп первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной — обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработки часто такая же, как и первичной, до иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свободного оттока отделяемого из раны.
Основная задача первичной хирургической обработки раны — создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому данная операция оказывается тем эффективнее, чем раньше она производятся.
По срокам выполнения операции принято различать хирургическую обработку — раннюю, отсроченную и позднюю. Ранней хирургической обработкой называют операцию, произведенную до видимого развития инфекции в рапе. Опыт показывает, что хирургические обработки» произведенные в первые 24 часа с моме нта ранения, в большинстве случаев «опережают» развитие инфекции, т. е. относятся к категории ранних. Поэтому при различных расчетах по планированию и организации хирургической помощи па войне за раннюю хирургическую обработку условно принимают вмешательства, выполненные в первые сутки после ранения. Однако обстановка, в которой проводится этапное лечение раненых, нередко заставляет
44
откладывать операцию. Профилактический введением aii тибиитиков удается в ряде случаев уменьшить опасность такого промедления— задержать развитие раневой инфекции и, таким образом, продлить срок, в течение которого хирургическая обработка рапы сохраняет свое превентивное (предупредительное) значение. Такую обработку, произведенную хотя и с промедлением, но до появления клинических признаков раневой инфекции (развитие которой задержано антибиотиками), называют отсроченной хирургической обработкой рапы. При расчетах и планировании за отсроченную обработку принимают вмешательства, выполненные па протяжении вторых суток с момента ранения (прп условии, что раненому систематически вводят антибиотики). Как раппяя, так и отсроченная обработка рапы способна в ряде случаев предупредить нагноение раны и создать условия для ее заживления первичным натяжением.
Если рапа по характеру повреждения т к а и о й подл е ж пт первично й хирург и ч е-с к о и обработке, то и появление четких признаков нагноения не препятствует оперативному вмешательству. 13 подобном случае операция ужо не предупреждает нагноения рапы, во остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений и может купировать их, если они успели возникнуть. Такую обработку, произведенную прп явлениях нагноения рапы, называют нс «дней хирургической обработкой. Прп соответствующих расчетах к категории лоздппх относят обработки, выполненные по истечении 48 (а у раненых, не получавших антибиотиков, по истечении 24) часов с момента рапеппя.
Поздняя хирургическая обработка раны осуществляется с темп же задачами и технически так же. как и раппяя или отсроченная. Исключение составляют случаи, когда вмешательство предпринимается только вследствие развивающегося инфекционного осложнен) я, а повреждение тканей по своему характеру не требует оперативного лечения. В этих случаях операция сводится преимущественно к обеспечению оттока отделяемого (вскрытие флегмоны, затека, наложение контрапертуры и т. п.). Классификация хирургических обработок ран в зависимости от сроков их выполнения в значительной мере условна. Вполне возможны случаи развития тяжелой инфекции в ране
45
спустя 6—8 часов после ранения н, наоборот, случаи очень длительной инкубации раневой инфекции (3—1 суток); обработка, которая по времени выполнения представ,! i т ся отсроченной. н ряде случаев оказывается поздней. Поэтому хирург должен исходить в первую очередь из состоя нпя раны и из клинической картины в целом, а пе только из срока, прошедшего с момента ранения.
Среди средств, предупреждающих развитие раневой инфекции, важную, хотя и в сп о мо г ат ел ь п у ю, роль и г р а ю т а и т п б и о т и-к и. Вследствие своих бактериостатических и оактерпцпд-ных свойств опи уменьшают опасность вспышки инфекции в ранах, подвергшихся хирургической обработке, пли в тех, где обработка признака излишней. Антибиотики играют особенно важную роль, когда эта операция вынужденно откладывается. Их следует принимать возможно скорее после ранения, и повторными введениями до, во время и после операции поддерживать эффективную концентрацию препаратов в крови па протяжении нескольких дней. С этой целью применяют инъекции пенициллина и стрел гомицина. Однако в условиях этапного лечения пораженным удобнее вводить с профилактической целью препарат, обладающий пролонгированным действием, стрснто-мпцеллин (по 900 000 ЕД внутримышечно 1—2 раза в сутки, в зависимости от тяжести ранения п сроков первичной хирургической обработки раны). Если инъекции стрелто-мицеллина осуществить невозможно, назначают перорально биомицин (по 200 000 ЕД 4 раза в сутки.). Прн обширных разрушениях мышц и задержке с оказанием хирургической помощи желательно сочетать стрсптомнцеллин с биомицином. Прп значительных повреждениях костей применяют тетрациклин (в тех же дозировках, что и биомицин ) 1.
Показания к первичной xirpypmческой обработке рапы отсутствуют прп следующих видах ранений: а) сквозных пулевых ранениях конечностей с точечным входным и выходным отверстиями, прп отсутствии напряжения тканей в области раны, а также гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; б) пулевых
Пероральное примлненпе антибиотиков ((иомпцнн, лин и ЗР-) осоионно удойно при массовом поступлении Ш11Х.
тетрадик носгрздав
ПЛИ MCJI КООСКОЛОЧПЫХ раПСПИЯХ груди II <11)1111,1, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости (например, лопатки), а также открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения (в последнем случае возникает необходимость торакотомии); в) поверхностных (но проникающих обычно глубже подкожной клетчатки), часто множественных, ранениях мелкими осколками.
В перечисленных случаях раны обычно не содержат значительного количества мертвых тканей и их заживле-нно чаще всего протекает без осложнении. Этому, в частности, может способствовать применение антибиотиков. Если жо в последующем в такой ране разовьется нагноение, то показанием к вторичной хирургической обработке явится в основном задержка гпоя в раневом канале или в окружающих тканях. При свободном оттоке отделяемого нагноившуюся рану обычно лечат консервативно.
Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временное протпвопоказаппе), и у агонирующих. По данным, полученным за время Великой Отечественной войны, общее количество не подлежащих первичной хирургической обработке составляет около 20—25% всех пораженных огнестрельным оружием (С. С. Гпрголав).
До хирургической обработки раненые должны быть осмотрены хирургом при снятой повязке. Это позволяет уточнить характер ранения, наметить предварительно план оперативного вмешательства и наиболее целесообраз него обезболивания. Оперировать можно под местной анестезией иля наркозом при строгом соблюдении всех требований асептики. При выборе метода обезболивания необходим индивидуальный подход, оспованный на учен? состояния пострадавшего, характера ранения и личной подготовленности хирурга к осуществлению местной анестезии г. достаточных для операции пределах. Если пораженного решено оперпровать под наркозом, то при выборе метода руководствуются следующими соображениями: кратковременные вмешательства (продолжительностью пе белее 30—40 минут), не сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и нр связанные с необходимостью проведения реаниматологических мероприятии, можно выполнить под масочным наркозом с сохранением спонтанного дыхания ц использован нем современных парко шм х
аппаратов. В этих случаях для вводного наркоза используют мощные наркотические препараты (тиопентал, фюро-тан, циклопропан), а поддерживают наркоз с помощью любого наркотического средства с таким расчетом, чтооы глубина анестезии была в пределах первой второй ступени хирургической сгадпи. В остальных случаях можно применить эндотрахеальный наркоз с использованием мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких. Этот наркоз прямо показан, если у пораженных наблюдаются до операции нарушения жизненно важных фу пкций (дыхания, кровообращения), либо если можно ожидать этих нарушений в процессе предстоящей операции. Если операция производится под наркозом, то и в этом случае для улучшения трофики тканей в зоне молекулярного сотрясения их следует широко инфильтрировать 0,25% раствором новокаина.
Независимо от масштабов вмешательства и вида обезболивания оперируемый должен находиться па операционном столе в горизонтальном положений. Область ранения широко обнажают. Подготовка операционного поля включает в себя сбривание волос в окружности рапы в достаточно широких пределах, тщательную очистку кожи бепзи-пом или 0,5% раствором нашатырного спирта и ее двукратное смазывание йодной настойкой. Операционное ноле изолируется стерильным бельем. Главная цель операции в типичных случаях заключается в возможно более полном иссечении мертвых тканей раны. В процессе достижения этой цели одновременно решаются и такие важные задачи, как упрощение формы раны, удаление встречающихся инородных тел, остановка кровотечения и хорошее дренирование (последнее имеет значение в тех случаях, когда рапа после обработки оставляется открытой). Удалению мертвых тканей неизбежно должна предшествовать ревизия раны. Прп широко зияющих ранах ревизия начинается с раздвигания краев раны крючками, рассечения встречающихся перемычек п вскрытия карманов. Чаще, однако, узкий и длинный раневой канал не доступен обозрению с помощью таких простых мер. В этих случаях осмотру рапы должно предшествовать ее рассечение. Последнее производят разрезом, проходящим через рану параллельно ходу крупных сосудов и нервов данной области (иногда с учетом направления кожных складок). Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям необходимо досга-
точно широко рассечь апоневроз. В процессе ревизии рапы пз лее удаляют жидкую кроль и тканевый детрит, а также встречающиеся попутно инородные тела, и одновременно устанавливают степень повреждения тканой на различных участках. Затем приступают к основному этапу вмешательства— удалению (иссечению) нежизнеспособных тканой в
Рис. 4. Хирургическая обработка огнестрельной раны. Первый этап — иссечение размозженной кожи (из кн. «Опыт советское медицины в Великой Отечественной войне»).
направлении от поверхностных слоев к глубоким (рис. 4— 10). Кожу иссекают весьма экономно, отступя в пределах до 1 см от краев раны. Иссечение поврежденных участков апоневроза производится двумя полуовальными сходящимися разрезами. Весьма существенным элементом операции является удаление мертвых участков мышечной т к а и и (жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, кровоточит и сокращается при разрезе). При наличии передо ма удаляют все свободно лежащие костные осколки, скусывают загрязненные участки кости и острые костные шипы, способные перфорировать мягкие ткани. Иссечение
4 А. /1. Вишневский
Рис. 5. Вид топ же раны после иссечения кожных покровов. Про-изводится иссечение фасции.
Рис. 6. Иссечение омертвевших мышц,
Рис, 7. Вид тон же рамы после иссечения нежизиесиосоиных мягких тканей.
Г’ле 8. Удаление свободных костных* осколкой.
мягких тканей производят острым скальпелем. Вмешательство должно проходить анодактильпо. Периодически в течение опораппи меняют загрязнившиеся инструменты. Необходимо следить, чтобы удаляемые мертвые инфицированные ткани стенок раневого канала не приходили в соприкосновение с тканями, рассекаемыми во время вмешательства. В ряде случаев стремление хирурга к возмож-
I’ih'. 9. Скусыванне острых краев отломков кости.
ио более полному удалению мертвых тканей па протяжении всего раневого капала ограничивается анатомическими особенностями ранения. Если недостаточно радикальное вмешательство может сделать операцию неэффективной (в смысле предупреждения развития инфекции), то чрезмерный радикализм приводит иногда к нанесению раненому очень большой травмы и ухудшает функциональные исходы. В частности, прп сквозных ранениях конечностей с длинным раневым каналом производят раздельно хирургическую обработку раны со стороны входного и выходного отверстий, иссекая стенки раневого канала до малопэме-кенпьтх тканей. Приходится разумно ограничивать вреде-
лы вмешательства и при глубоких слепых ранениях больших мышечных массивов. Радикализму при хирургической обработке раны препятствует также близость важных анатомических образований (крупных сосудов, нервов, сухо жилпп). В процессе операции проводят тщательное лиги рование кровоточащих сосудов. Несоблюдение этого важ-
Рис. 10. Вид той же рапы после удаления нежизнеспособных тканей п репозпцпн отломков костп.
пого требования приводит нередко к возобновлению кровотечения после того, как разрешается спазм сосудов в окружности рапы пли после повышения артериального давления у раненого (нередко во время эвакуации). Иногда, если окончательная остановка кровотечения в ране представляется затруднительной, производят перевязку сосуда па протяжении (например, при ранениях ягодичной артерии).
При более или менее обширных слепых ранениях с входным отверстием, расположенным на передней поверх пости тела, в ряде случаев приходится для обеспечения
5-3
хорошего дренирования рапы накладывать кошрапертуру (разрез) на противоположной стороне.
В заключение операции окружность раны ппфильтрд руют раствором пенициллина пли бициллина (300 00U— 400 000 ЕД). Прп обработке ран промежности и нижних конечностей целесообразно одновременно с пепнцпллином использовать для опрыскивания тканей и мономпцип в ко лпчестве 250 000—500 000 ЕД (В. Я. Шлапоберс.кий). Если рану предполагается оставить открытой, то ее полосы, можно припудрить тонким слоем порошка сульфаниламида и рыхло тампонировать марлей.
В ряде случаев операцию первичной хирургической обработки завершают закрытием раны швами (первичный шов огнестрельной раны). Опыт Великой Отечественной войны показал, что наложение первичных швов показано прп ранениях лица и волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях череда, ранениях груди с открытым пневмотораксом (в этих случаях зашивают только мы-шечпо-фасциальпую часть рапы, оставляя кожу открытой), ранениях мошонки л полового члена, некоторых ранениях суставов (накладывают ш »в на суставную капсулу). Первичные швы накладывают также при ранениях некоторых внутренних органов (желудка, кишечника и пр.).
В современных условиях в связи с возможностью раннего и систематического применения антибиотиков допустимо в подходящей обстановке несколько расширить показания к применению первичных швов и при другой локализации огнестрельных ранений. Наложение первичных швов в этих случаях считается возможным прп строгом соблюдении следующих условий.
1.	Отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки (особенно землей) и воспалительных явлений.
2.	Достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в рапе и удаление инородных тел.
3.	Целость магистральных кровеносных сосудов и нерв ных стволов.
4.	Возможность сближения краев рапы без натяжения.
5.	Удовлетворительное общее состояние пострадавшего (отсутствие значительного обоскровливаппя, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний и пр.) и удовлеы орителъиое состояние кожного покрова в окружности раны.
б.	Возможность i>t run.icnii/i раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятии швов.
Особенно осторожно следует подходить к применению первичного шва при огнестрельных ранениях нижних ко неч костей, так как при этой локализации чаще, чем при других, возникает анаэробная инфекция. При ранениях стопы наложении первичных швов всегда противоиона'.апо Пе следует также применять первичный швов мри ранах сложной формы или сопровождающихся отслойкой кожи.
Успешный исход при применении первичных швов означает быстрое заживление огнестрельной рапы (что особенно важно в скрытом периоде лучевой болезни) и способствует получению наилучших функциональных результатов. Однако прямей е и и е нерв и ч п ы х швов в п е п о к а з а п п ы х с л: у ч а я х способе г в у е т вспышке раневой инфекции, пр и и имающей в закрытых ранах особенно т я ж слое т е ч е-п и е.
Первичные швы накладывают с таким расчетом, чтобы после их затягивания противоположные стенки раны полностью соприкасались па всем протяжении (полость раны макроскопически должна отсутствовать). При более глубоких и обширных повреждениях полезно перед затягиванием швов ввести в раневую полость 1—2 тонкие трубочки из пластмассы, через которые ежедневно вливают раствор антибиотиков (в течение 2—3 дней). В некоторых случаях (чаще па лице) применяют пластинчатые швы. Поело наложения швов раненый орган должен находиться в условиях максимального покоя. Прп повреждениях конечностей широко применяется иммобилизация, даже при отсутствии повреждения костей. В после операционный п рлод продолжают систематическое введение антибиотиков и тщательно наблюдают за состоянием раненого. При подозрении па начинающееся развитие раневой инфекции (возобновление болей в ране, лихорадка) рану осматривают и прп необходимости снимают швы.
Если первичные швы пе применялись, то прп отсутствии признаков развития раневой инфекции и очагов вторичного некроза, а также удовлетворительном общем состоянии пострадавшего следует через 2—4 суток после первичной хирургической обработки, т. е. еще до развития в райо грануляций, наложить отсроченные первичные 'ивы. Последние, обладая почти всеми достоинствами пер-
впчцых швов, значительно менее опасны п поэтому должны найти широкое применение. С успехом могут ныть использованы и провизорные швы, которые накладывают по окончании хирургической обработки раны, а затягивают и завязывают через 2—4 дня, когда выяснится отсутствие инфекции.
Повреждения от ядсрного оружия
Ядерпоо оружие взрывного действия, т. е. оружие, действие которого основано па использованни мгновенно выделяющейся внутриядерной энергии, обладает огромной поражающей силой. Ядерный взрыв происходит в результате цепной реакции деления ядер тяжелых элементов (урана, плутония) либо в результате термоядерной реакции соединения ядер легких элементов (пзотопов водорода). Ядерноо оружие может применяться в виде атомных (водородных) бомб, артиллерийских снарядов, ракет и пр. Мощность ядсрного взрыва определяется так называемым тротиловым эквивалентом (весом тротилового заряда, энергия взрыва которого равна энергии данного взрыва). Поражающий эффект оружия зависит от его мощности, расстояния до эпицентра взрыва, вида взрыва (воздушный, наземный и пр.), от характера местности, наличия укрытий. времени года, состояния погоды и др.
Различают следующие поражающие факторы ядерного взрыва: ударная волна, световое излучение, проникающая радиация, а также радиоактивное поражение местности и воздуха,. Возможно изолированное действие на человека каждого из этих факторов пли комбинированное действие нескольких факторов. В последнем случае имеют место так называемые комбинированные поражения.
Около половины всей энергии взрыва приходится па ударную волну. Последняя является наиболее мощным поражающи и фактором. Поражения ударной волной возможны и при действии огнестрельного оружия (особенно при взрыве крупнокалиберных артиллерийских снарядов, авиационных бомб, мин), но особое значение этот вид поражений приобретает при применении ядерного оружия. В момент атомного взрыва там, где происходит ядерпая реакция, давление достигает десятков и сотен миллиардов атмосфер Образующаяся при этом уда рн а я в о л и а, обладающая колоссальной разрушительной силой, распро-сграля' тся во все стороны с очень большой скоростью.

Она лноке'1 воздействовать на человека непосредственно, вызывая различные механические повреждения {первичные. травмы). Вторичные травмы возникают при поврежде пнях вторичными снарядами, при обвалах и ударах пострадавшего, подброшенного силой взрыва, о грунт или иные твердые тела. При действии ударной волны на незащищенных люден в радиусе до I км от эпицентра. взрыва наблюдаются крайне тяжелые повреждения, часто приводящие к смертельным исходам. В радиусе 1—2 км наблюдаются тяжелые травмы, а в радиусе 2—3 км встречаются обычно травмы средней тяжести и легкие1. При действии ударной волны возникают различные закрытые повреждения (закрытые переломы, сотрясение мозга, подкожные разрывы внутренних органов тг пр.), а также неогнестрельные ранения вторичными снарядами (ушибленные, рваные рапы, часто обильно загрязненные землей). При атом ной бомбардировке японских городов в 1945 г. более половины всех механических травм составили закрытые повреждения. Последние могут осложняться синдромом сдавления. В результате воздействия ударной волны различные механические повреждения отдельных областей тела могут сочетаться с контузией. Под г; о и т у з и е й понимают поражение всего организма, являющееся следствием мгновенного м е х а-п и ч ос к ого в о з д о и с т в и я и а всю по л р р х пост ь тела пли па большую ее ч а с т ь1 2 (С. А. Русанов). Контузия возникает чаще всего прп воздействии ударной воздушной пли водяной (прп подводных взрывах) волпы. Для контузии характерны более пли менее выраженное пораженно центральной нервной системы, органа слуха, нередко расстройства речи. Вслед за травмой наступает обычно потеря сознания различной глубины и продолжительности в зависимости от тяжести поражения. В остром
1 ведения о площади поражения прп воздействии различных поражающих факторов атомного взрыва здесь и в дальнейшем представлены применительно к воздушному взрыву бомбы с тротиловым эквивалентом около 20000 т. 1. Nuclear explosions and Their Effects. Delhi. 1956. 2. Поте office Scottish*, Home department. Manual of civic, defence Nuclear Weapons, London, 1956. 3. The Effects of Atomic. Weapons, New York—Toronto—London, 1950.
2 Приведенное определение «коптузпп» является ныне общеупотребительным. Во избежание недоразумений по следует по.п зеваться термином «коптузня» в русской транскрипции для обо значения ушибов мягких тканей, как это было принято ранее
периоде контузии наблюдаю гея также головокружения, тошнота и рвота. В последующем развиваем я ряд психических расстройств. Прп более серьезных поражениях, когда контузия сопровождается травмой черепа, у контуженных очень часто наблюдается коммоционно-контузионный синдром. В отдельных случаях может возникнуть и трудно распознаваемое внутричерепное кровотечение, сопровождаемое компрессией мозга.
«Чистые» формы контузии, без выраженных местных поражений, лечат обычно психоневрологи, а при необходимости и отиатры. Лечение прп наличии местных механических повреждений проводит хирург в содружестве с другими специалистами. Неогнестрельные раны возникшие под влиянием поражающей ударной силы, подлежат в большинстве случаев возможно более ранней первичной хирургической обработке. В этих с чучаях масштабы повреждения тканей обычно не столь значительны, как при огнестрельных ранениях. Поэтому’ здесь можно перед :о рассчитывать на то, что хорошо очищенную во время операции рапу удастся сразу же закрыть первичными швами в соответствии с принципами, разработанными для случайных ран мирного времени.
При сортировке контуженных ла этапе первой врачебной помощи необходимо выявить пострадавших, у которых наряду с контузией имеются локальные механические повреждения. Запоздалое распознавание закрытых повреждений органов живота, а также внутричерепного кровотечения особенно опасно.
Более 7з энергии, выделяемой прп атомном взрыве, проявляется в форме термической энергии. В мосте взрыва возникает светящийся шар, источник мощне го светового излучения. В центре взрыва температура достигает нескольких миллионов градусов. Световое (тепловое) излучение действует в течение приблизительно 3 секунд, но преобладающая часть (до 85°/о) световой энергии выделяется в точение первой секунды. В результате непосредственного действия светового излучения у7 человека возникают так называемые мгновенные термические ожоги (первичные поражения). Часто наблюдаются и вторич-,1ые ожом1 в результате многочисленных пожаров. При
Принципы лечения пострадавших с закрытыми поврежде-изложены в соответствующих разделах данного руковод-
воздействии световою излучения па незащищенных люден в ясную погоду в радиусе до 0,8 км от эпицентра взрыва возникают крайне тяжелые, смертельные ожоги, в радиусе 2—\ км — чаще II и I степени. Если но считать случаев при наземных взрывах, корда радиоактивное заражение местности распространяется па значительное расстояние, мощно признать, что из всех поражающих факторов световое излучение обладает наибольшим радиусом действия 1. Механизм поражающего действия так называемой про-н икающей рад и а ц п и (гамма-излучение в поток нейтронов), возникающей в момент взрыва, а также радиоактивных веществ, заражающих местность п воздух, заключается в ионизации облучаемых тканей (ионизирующая радиация). В процессе ионизации происходит отрыв влек тронов от части атомов, образующих клетки живого организма. Атомы, потерявшие электроны, превращаются в положительные ионы, а освободившиеся электроны захватываются нейтральными атомами, которые переходят в результате этого в отрицательные ионы. Вскоре вслед за ионизацией атомов возникает рекомбинация ионов, т. е. слияние понов с противоположными зарядами в нейтральные атомы пли молекулы. В облученных тканях наступает также процесс возбуждения атомов, при котором их электроны отходят от ядра на большее против обычного расстояние. Молекулы облученных тканей, в состав которых входят попы и возбужденные атомы, приобретают высокую химическую активность. Последняя приводит к выраженным химическим изменениям, сопровождающимся разрывом химических связей, пагубно сказывающимся па жизнедеятельности клетки.
Ионизация тканей может наступить под влиянием альфа (а)- и бета (Р)-частиц, гамма (у)-лучей и нейтронов. Альфа-частицы (ядра гелия) проникают в живые ткани весьма поверхностно (па глубину 0,02—0,07 мм), но обладают большой ионизирующей способностью. Они опасны преимущественно лишь при попадании альфа активных веществ внутрь организма (инкорпорация). Бета-частицы (ноток электронов или позитронов) способны проникать в ткани глубже альфа-частиц (примерно в 100 раз), по ионизирующая способность их меньше.
* Термические ожоги, возникающие при атомном взрыве, рассмотрены в седьмой главе
Гамма-лучи (поток фотонов, квантов) могу) проникать в ткани на всю глубину и вызывать ионизацию последних путем образования вторичных ионизирующих частиц.
Нейтроны (электрически нейтральные частицы атомного ядра) обладают наибольшем проникающей способностью. Подобно гамма-лучам они сносооны вызывать вторичную ионизацию тканей. При воздействии потока нейтронов па различные химические элементы ооразуются радиоактивные изотопы, т. о. возникает так называемая я введенная радиация. Такой процесс происходит, в частности, и в тканях живого организма.
Поражающее действие проникающей радиации связано в основном с образованием во время взрыва потока нейтронов и гамма-лучей. Поражение незащищенных людей проникающей радиацией возможно в радиусе до 2,5 км от эпицентра взрыва.
Радиоактивное облако взрыва содержит много радиоактивных веществ и служит источником остаточной радиации. Поражающее действие остаточной и наведенной радиации обусловлено выделением альфа- и бета-частиц, а также гамма-лучей. Район атомного взрыва подергается в той пли иной степени заражению радиоактивными веществами. Степень заражения местности и размеры зараженной площади колеблются и зависят от вида и калибра ядерного оружия, характера взрыва (наземный, воздушный и т. д.), времени года, погоды и пр. Ветер способствует переносу радиоактивных веществ па значительные расстояния, а дождь — их выпадению.
Лучевые поражения возникают при внешнем пли внутреннем облучении оргаппзма. При внешнем облучении опасны преимущественно глубоко проникающие гамма-лучи и нейтроны. При внутреннем облучении, возникающем вследствие инкорпорации радиоактивных веществ (главным образом через дыхательные пути и пищеварительный тракт), наиболее опасны альфа-лучи, обладающие оолынои ионизирующей активностью, и бета-пастицы.
Под влиянием внешнего или внутреннего облучения может развиться острая или хроническая лучевая болезнь. Однократное облучение в дозах 100—200 г * 1 вы
Рентгеи (г)—единю а измерения излучений. При излучении
1 г в 1 см3 воздуха при давлении 1 атм. и температуре (У образуется такое колучоство пар ионов одного знака, суммарный заряд которых равен 1 электростатической единице.
60
зывает у людей легкую форму острей лучевой болезни (I степень); при однократном облучении 200—300 г обычно возникает лучевая болезнь средней тяжести (Л степень), а прп облучении 300—400 г — тяжелая лучевая болезнь (III степень). При облуч( пни в дозах, превышающих 500 г, развивается лучевая болезнь III степени с крайне тяжелым течением. В течении острой лучевой болезни различают следующие периоды]! начальный, скрытый, разгара болезни и разрешения. Хроническая лучевая болезнь развивается в результате однократного длительного облучения малой мощности либо при повторных облучениях в дробных дозах. Чаще всего причиной хронической лучевой болезни может явиться инкорпорация небольших доз стойких (с длительным пер иодом полураспада) радиоактивных изотопов (длительное внутренне облучение). При воздейспвпи радиоактивных веществ на кожу и слизистые оболочки (глаза, дыхательпого и пищеварительного тракта) возможно развитие лучевых ожогов.
Комбинированные поражения
К группе комбинированных поражений относятся все поражения, возникающие при возд йствии на организм двух или более поражающих факторов. Поражение различными факторами может быть одновременным или последовательным, а сами поражения возникают при действии одного и того же вида оружия (например, комбинированное поражение ударной волной и световым излучением атомного взрыва) либо при воздействии раз-пых видов оружия (например, огнестрельного и БОВ). В условиях современной воины при применения противником атомного, огнестрельного, химического п бактериологического оружия возможны самые разнообразные виды комбинированных поражений. Все комбинирован-п ы е по р ажения независимо от их природы обладают некоторыми общими черта и и.
1.	Налично одного вида поражения ухудшает течение другого вида поражения и наоборот (взаимное отягощение), как было первоначально установлено для комбинированных радиационных поражений (А. Н. Беркутов, Н. И. Блинов, Б. М. Хромов и др.). При этих поражениях возрастает в значительных пределах удельный вес травма-
тпческого шока, а также ишшераоельпых л мнкурабель-пых пострадавших.
2.	При комбинированных поражениях крайне усложняются по только методы оказания первой помощи, ио и весь процесс последующего лечения. Нередко в процессе лечения возникает трудно разрешимая проолема несовместимое! п отдельных элементов терапии (например, прп глубоком ожоге и переломе одной и той же копечпостп).
3.	В связи с преобладанием пострадавших с комбинированными поражениями весьма затрудняется сортировка па этапах медицинской эвакуации.
4.	При комбинированных поражениях чаще наблюдаются неудовлетворительные функциональные результаты лечения. В частности, прп этих поражениях приходится для спасения жизни пострадавших расширять показания к ампутациям и экзартикуляцпям конечностей.
Комбинированные поражения при ядерном взрыве
К о м минированные поражения, вози и к а ю-щ и е п р л а т о м пом в з р ы в с, п а б л ю д а ю т с я п р и-м е р н о у 3/.i в с е х п о с т р а д а. в ш и х (Сирс). Прп взрыве атомной бомбы все три поражающих фактора воздействуют на незащищенных людей в радиусе до 1,5 км, а световое излучение и ударная волна — в радиусе до 2,5 км. Пострадавшие, находившиеся в момент взрыва на расстоянии 1—2 км от эпицентра вне укрытий, погибают сразу, а перенесшие взрыв, как правило, инкурабельпы (Пирсон). Из комбинированных поражений, возникающих в результате взрыва ядерного оружия, особого внимания заслуживают комбинированные радиационные поражения, поскольку в этих случаях течение болезни часто приобретает наиболее существенные отличительные черты.
Средн комбинированных радиационных поражений различают сочетание механических травм и ожогов с лучевой полезные, а также заражение ран и ожогов радпи-активными веществами. Отягощающее! влияние механических травм it ожогов па течение радиационных поражений выражается в сокращении продолжительности начального и скрытого периода лучевой болезни, а также в оолес тяжелом ее течении. Под влиянием лучевой болезни учащаются случаи шока. В разгар лучевой болезни II и Т1Г степени процессы отторжения некротических тканей
резко замедлены пли совсем приостанавливаются, выянла ются новые значмтольные очаги вторичного некроза. Вследствие весьма повышенной кровоточиво» гп тканей, свойственной лучевой болезни, в рапе обнаруживаются гематомы, возникают трудно останавливаемые опасные кровотечения. Инактивация иммунологических факторов, плохо выраженная воспалительная реакция и слабое развитие лейкоцитарного вала, а также обилие некротических тканей способствуют развитию тяжело протекающей раневой инфекции (в том числе и анаэробной) и сепсиса. В период гранулирования и рубцевания рапы (ожога) репаративные процессы угнетены. Рост грануляций значительно замедляется или приостанавливается. Гранул я циоппая ткань бледная и весьма кровоточива. Замедляются также процессы рубцевания и эпптелизацип; па месте ран в ожогов часто возникают трофические язвы.
В период разрешения лучевой болезни ход заживления раны постепенно нормализуется. Отягощение раневого процесса, вызванное общим радиационным поражением, резко выражено прп заживлении рапы вторпчпым натяжением, поскольку последнее происходит с обязательным участие микрофлоры, а устойчивость организма в отноше-ппи инфекции нарушена. При райе, заживающей первичным натяжением, угнетающее действие облучения па процессы регенерации проявляется гораздо слабее (С. А. Русанов), особенно если пораженном / вводят антибиотики. Рана, радикально обработанная и зашитая в конце скрытого периода, может даже зажить первичным натяжением, несмотря на наступивший разгар лучевой болезни. При лучевой болезни I степени нарушения процессов заживления выражены слабо.
При заражении ран радиоакти изыми веществами ткани быстро поглощают некоторую часть этих веществ, которые могут иногда оказывать в таких случаях преимущественно местпоо действие. Последнее при сильном радиоактивном заражении выражается в усилении явлений некроза, бурном развитии нагиоительпого процесса, замедлении процессов очищения рапы1, замедлении репаративных процессов. Общее действие на организм всосавшихся через
1 Практически столь сильное заражение, раны. по-видимому маловероятно.
63
рану радиоактивных веществ маловероятно, так как для этого требуется чрезвычайно сильное заражение раны. При сочетании лучевой болезни и воздействия на рану радиоактивных веществ нарушения раневого процесса выражены особенно отчетливо.
Ранняя диагностика лучевой болезни при комбинированных радиационных поражениях основывается на показаниях индивидуального дозиметра, сведениях войсковой дозиметрической разведки (где это возможно), анамнестических данных- и анализе общего состояния пострадавшего. В начальный период лучевой болезни отмечается гиперемия лица, слабость, тошнота, рвота, жажда, кожный зуд, повышенная потливость. Большое диагностическое значение имеют данные анализа периферической крови (в начальный период отмечается лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, лимфопения, сдвиг формулы влево). В течение скрытою периода болезни общее состояние пострадав ших улучшается. В разгар лучевой болезни диагностика не встречает особых затруднений.
Рана (ожог) считается зараженной радиоактивными веществами во всех случаях, когда установлено заражение неповрежденной кожи или обмундирования пострадавшего.
Принципы первой, помощи и лечения при комбинированные радиационных поражениях (механических повреждениях, сочетающихся с радиационными). Первая помощь прп ранениях и закрытых повреждениях, сочетающихся с воздействием проникающей радиации, оказывается по общим правилам. Комплексное лечение лучевой болезни и местное лечение начинают возможно раньше. В частности, при оказании первой врачебной помощи пострадавшему вводят в зависимости от обширности рапы и степени ее загрязнения 200 000—400 0П0 ЕД пенициллина и 250 000—500000 ЕД стрептомицина1. В процессе последующего лечения наряду с перечисленными препаратами применяют также биомицин (600 000—800 000 ЕД в сутки). Антибиотики вводят и прп закрытых повреждениях, сочетающихся с лучевой болезнью. Следует иметь в виду, что при лучевых поражениях нельзя назначать вольным сульфаниламиды, препараты питрофурапового
' Вместо этого можно назначить стрептомицеллин по 900 000 ЕД 2 раза в сутки.
64
ряда (фурадоийн, фуразолин), левомицетин и рисгомйцйИ, поскольку эти лекарственные вещества отрицательно влияют и а кроветворение.
Всо необходимые хирургические вмешательства следует предпринимать возможно раньше, в начале скрытого периода болезни. Если рапа сочетается с лучевой болезнью II и III степени, то особенно желательно (при строгом учете показаний) завершить хирургическую обработку наложение м первичного плн отсроченного первичного шва, еслп можно рассчитывать на заживление рапы первичным натяжением. В период разгара лучевой болезни хирургические операции производят только по жизненным показаниях!. Лечение пострадавших, у которых механическая травма сочетается с лучевой болезнью, осуществляется совместно хирургами и терапевтами.
Первая помощь пострадавшим на местности, зараженной радиоактивными веществами, ограни швается в необходимых случаях наложением жгута, надеванием противогаза и быстрейшим выносом в незаряженную зону, где и оказывается дополнительное пособие (наложение повязки, шпнпроваиие и пр.). Первая врачебная помощь оказывается в обычном объеме в зависимости от характера ранения и общего состояния пострадавшего.
Поскольку заражение раны радиоактивными веществами всегда сочетается с заражением непораженной кожи, каждый такой пострадавший нуждается в санитарной обработке. Прп частичной санитарной обработке радиоактивные вещества удаляют с открытых участков тела и видимых слизистых (обмывание водой открытых частей тела пли протирание их влажной тряпочкой, промывание глаз, полоскание рта незаряженной водой). Прп полной санитарной обработке радиоактивные вещества удаляют со всей поверхности тела путем мытья теплой водой с мылом под душем. Полная санитарная обработка проводится в отделениях специальной обработки, развертываемых на этапах медицинской эвакуации. В процессе санитарной обработки рапы ле обнажаются, а ограничиваются лишь снятием верхних слоев повязок. После санитарной обработки пострадавшие поступают в сортировочно-эвакуационное отделение данного этапа медицинской эвакуации па общих основаниях. Операции у этих раненых производятся в общей операционной при обычном режиме (оперирующий хирург и помощник должны работать в ре-
5 А. А, Вишневский	65
шшоных перчатках). Показания к операции и техника первичной хирургической обработки ран, зараженных ра дмоактпвными веществами, остаются такими же, как и при пезараженпых ранах. В этих случаях, однако, особенно желательно возможно более полное иссечение некротических тканей и удаление из ранта инородных тел. Применение антибиотиков обязател! но.
Весь зараженный радиоактивными веществами перевязочный материал, иссеченные во время операции ткани и пр. собирают в приемник с закрывающенея крышкой и в дальнейшем закапывают в землю. Для дезактивации инструментария его промывают горячен водой в 2—3 сосудах и вытирают насухо. При сильном заражении инструментарий дояотшмтельло протирают шариками, смоченными 0,5% теплым раствором соляной кислоты, а затем промывают в проточной воде. Хирургические перчатки де ^активируют путем тщательной механической очистки теплой водой с мылом.
Комбинированные химические поражения
Хирургическому лечению подлежат следующие виды комбинированных химических поражений.
1.	Поражения, при которых рана заражена БОВ.
2.	Поражения, прп которых БОВ имеются па коже п одежде, по не проникли в рану.
3.	Поражения БОВ, сочетающиеся с закрытыми повреждениями.
Раны могут быть поражены отравляющими веществами двух типов: а) обладающими местным и общим действием; б) оказывающими лишь общерезорбтнвно® действие. Местное действие отравляющих веществ заключается в развитии выраженного воспалительно-некротического процесса, а также в более или менее значительном замедлении процессов очищения рапы и репаративных процессов. Резкое нарушение трофики тканей п снижение о щей сопротивляемости организма весьма способствуют развитию инфекционных осложнений. Наряду с местным действием, которым обладают некоторые отравляющие вещества, наиболее типично при заражении ран их обтце-резорбтивноо действие (К. И. Барышников). Характер об-щерезорбтивиого действия определяется особенностями рецептуры БОВ. Всасывание отравляющих веществ через 66
раневую поверхность происходит значительно быстрее, чем через леиовреждениую кожу. В связи с этим при поражении ран рядом БОВ значительно снижается минимальная смертельная доза.
При заражении ипритом рана издает специфический запах горелой резины пли горчицы. Иногда в рапс видны черные маслянистые пятна иприта. В ближайшие часы после ранения выявляется отечность се краев. На гипо ремнроваппой коже в окружности раны к концу суток появляются пузыря, а рана покрывается некротической пленкой. В дальнейшем некроз тканей прогрессирует, развивается инфекция, а процессы очищения и заживления рапы надолго затягиваются. Симптомы общерезорбтивного действия отравляющих веществ выявляются вскоре после ранения в выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере аппетита, тошноте, рвоте, головной боли и головокружении. В более тяжелых случаях наблюдаются судороги и коматозное состояние, нередко с летальным исходом.
При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения пострадавший испытывает острую болт,, не адекватную травме. В первые минуты после заражения ткани раны приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в oi ружяости повреждения ргтзвиваются' резко выраженные явления воспаления, а через С»—8 часов возникают точечные кровоизлияния в окружающей рапу коже. К концу суток здесь образуются пузырьки, постепенно сливающиеся, а при массивном заражении края раны приобретают бледно-желтую окраску (прижизненная фиксация тканей). Вследствие понижения свертываемости кровп и пареза каппл-ляров наблюдается повышенная кровоточивость рапы. Кровотечение иногда принимает угрожающий характер. Через 2—3 дня после травмы раневая поверхность покрывается сухой некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. Прп заражении pair люизитом явления общем интоксикации выявляются быстрее и выражены сильнее, чем прп поражениях ипритом. К числу типичных епмпто мог, интоксикации относятся общая слабость, одышка, отец легких, коллапс.
Прп заражении фосфором рапа издает специфический запах, сходный с чесночным, а окружающая кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, ды
5*
67
мятся. Иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляется обильное серезно-гнойное отделявши? из рапы. В результате общерезорбтивного действия через 2—3 для развивается желтуха, возникают кровотечения в кишечнике и мочевых путях, кровоизлияния в кожу и слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной недостаточности, могущие привести к развитию комы со смертельным исходом в ближайшие часы после ранения.
При заражении рапы отравляющим веществом типа Варина, обладающим лишь общерезорбтивным действием, в момент заражения в ране и вблизи псе наблюдаются фибриллярные поддергивания мышц. В ближайшие минуты после заражения наблюдаются затруднение дыхания (вследствие спазма бронхов), общее беспокойство, судороги отдельных мышц, переходящие в судороги всего тела. Возможен быстро наступающий смертельный исход.
В тех случаях, когда незаряженные раны п закрытые механические повреждения сочетаются с кожным пли ингаляционным поражением БОВ, появляется синдром взапмпого отягощения. Минимальная летальная доза ОВ при подобных повреждениях значительно снижается (К. II. Барышников). Если заражение кожно-нарывными ОВ произошло вблизи от раны, то и в этих случаях иногда процессы ее заживления могут быть существенно нарушены, так как при этом нередко усиливаются воспалительно-некротические процессы.
Принципы первой помощи и лечения при комбинированных химических поражениях
Если при поражениях БОВ последнее не проникло в рану, то помощь па этапах эвакуации оказывают по общим правилам санитарно-химической зашиты и воеппо-полевой хирургии.
При заражении ран ОВ первая помощь (само-п в з а и м о п о м о щ ь) состоит в надевании на пострадавшего противогаза, обработке окружающей кожи содержимым индивидуального противохимического пакета и закрытии рапы стерильной повязкой Во время обра-
1 При попадании н рану фосфора накладывают повязку, смоченную водой.
ботки кожи пс следует допускать попадания смывной жидкости в рану. Дегазируют также все Другие пораженные участки кожи и зараженной одежды (частичная санитарная обработка). Санитарный инструктор при необходимости проводит дополнительную дегазацию имеющимися у пего средствами. Наряду с перечисленными мероприятиями оказывают необходимую помощь па общих основаниях (остановка кровотечения, иммобилизация и пр.), а также обеспечивают вынос пострадавших за пределы пораженной зоны. Прп общетоксическом действии ОВ на первый план выступает неотложное применение антидотов, искусственного дыхания п пр.
На этапе первой врачебной помощи производят туалет раны, Который заключается в уда тении поверхностно лежащих инородных тел, остатков обгоревшей одежды, видимых следов ОВ. Туалет завершается дегазацией раны и окружающей кожи. Прп поражениях ипритом кожу протирают 10% раствором хлорамина в 70° спирте, а полость рапы промывают 2% водны м раствором хлорамина. После этого накладывают повязку, смоченную этим же раствором. При поражении люизитом кожу смазывают подпои настойкой, а рапу обрабатывают лгоготевсклм раствором. Для дегазации кожи и рапы, пораженных фосфором, используют 0,1% раствор марганцовокислого калия (для рапы можно применить 3% раствор соды либо заполнить раневую полость специальной протпвофосфор-ной пастой). При поражении ОВ типа зарина наряду с введением антидота производят дегазацию с помощью 2% раствора соды. Раненым вводят антибиотики и противостолбнячную сыворотку. У пострадавших с проникающими ранениями туалет п дегазацию ран осуществляют па этапе, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь. На этапе первой врачебной помощи в отношении этих контингентов ограничиваются сменой белья.
На этапе квалифицирован н о й х и р у р г и ч е с-к о и помощи все пораженные стойкими ОВ проходят предварительно полную санитарную обработку со сменой белья (без смены повязок). Пораженные нестойкими ОВ допускаются в общие помещения после снятия верхней одежды. Прп наличии зараженной раны ее возможно скорее подвергают первичной хирургической обработке. Вынужденная отсрочка операции допустима лишь при крайней необходимости. При закрытых иовреждейпях п ож<>-
rax производится повторная дегазация пораженных участков во время смены повязок и шпп.
Если дегазация рапы и окружающей кожи ранее не производилась, то это проделывают непосредственно перед хирургическим вмешательством. Прп обработке проникающих ранений применяют вместо обычных дегазаторов промывание ран 0.1% раствором риванола или хлорамина. При выборе метода обезболивания необходимо помнить, что эфирный наркоз противопоказан при поражениях, сопровождающихся отеком легких, значительной артериальной гипотонией, угнетением центральной нервной системы, а также прп поражениях синильной кислотой, окисью углерода и ОВ типа табуна. Во всех этих случаях показана местная анестезия 0,25% раствором новокаина (без добавления адреналина). При подготовке операционного поля наряду с обычными приемами протирают кожу соответствующими дегазаторамп. Операцию хирургической обработки раны производят по общим правилам с учетом следующих особенностей.
1.	Все разрезы кожи желательно по возможности проводить впе пораженных участков.
2.	В процессе операции необходимо несколько раз менять инструменты, соприкасающиеся с зараженными тканями.
3.	Во избежание опасных аррозпоиных кровотечений < иедует перевязывать все обнаженные кровеносные сосуды, даже прп пх целости, поскольку нельзя исключить, что они подверглись воздействию стойкого БОВ. В неясных случаях допустимы исключения в отношении тех сосудов, перевязка которых угрожает тяжелы ми последствиями (прп этом применяют обычные меры предосторожности против внезапного аррозпопного кровотечения).
4.	Весьма желательно удаление инородных тол в процессе хирургической обработки.
5.	Наложение первичных швов допустимо лишь прп ранениях грудп с открытым пневмотораксом и лапаротомиях. Прп обшпрных ранениях лица накладывают редкие (направляющие) швы. Отсроченные первичные швы применимы только прп заражении ран ОВ, ле обладающими местным воспалптельпо-пекротпческим действием.
6.	Прп заражении ран конечностей следует широко прибегать к иммобилизации, но только с помощью шпп и лонгет. Применение циркуляторных гипсовых повязок
70
В Первые дин после ранения Противопоказано Вследствие возможного развития значительного отека тканей.
При тяжелом общем состоянии пострадавших операция первичной хирургический обработки должна быть временно отложена. В этих, случаях оперируют только ио жизненным показаниям (при асфиксии, кровотечении и т. I/.).
При большом потоке пострадавших с комбинированными химическими поражениями для них выделяют специальную операционную и перевязочную. Если поток пострадавших невелик, ограничиваются выделением отдельных столов и ппструментарпя в общих помещениях. Персонал, оказывающий помощь пострадавшим, зараженным стойкими ОВ, до прохождения полной санитарной обработки должен пользоваться всеми средствами индивидуальной противохимической защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, резиновые перчатки и пр.). После санитарной обработки все оперативные вмешательства и перевязки производят в резиновых перчатках, которые периодически протирают раствором хлорамина. Зараженный перевязочный материал складывают в герметические прпемппки и затем сжигают. Обезвреживание инструментария производят путем тщательного протирания его ватой, смоченной бензином, п последующего кипячения в течение 20 минут в 2% растворе углекислой соды. Зараженные перчатки механически очищают водой с мылом, затем .погружают их па 20 минут в 2% раствор хлорамина и в заключение кипятят (в обычной воде) в течение 15—20 минут.
Глава IV
РАНЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. РАНЕВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Кровотечение является наиболее опасным спутником многих ранений. Во время Великой Отечественной войны 32,6% умерших на поле боя погцблп от кровопотери (В. Л. Бялик). В условиях ракетно-ядерной войны при комбинированных радиационных поражениях резко возрастает также значение несмертельных кровопотерь, способствующих более тяжелому течению лучевой болезни.
Ранения кровеносных сосудов и кровотечения при них
Важнейшим источником кровотечений являются ранения крупных кровеносных сосудов. Наибольшее практическое значение имеют повреждения сосудов конечностей. Так, во время Великой Отечественной войны такие повреждения составляли 66,8% всех ранений крупных сосудов, зарегистрированных на этапах медицинской эвакуации (Б. В. Петровский и Ф. М. Плоткин).
Различают кровотечения артерии гьные, венозные, артерио-венозные (смешанные) и капиллярные. Капиллярные кровотечения из внутренних органов называют паренхиматозными. В зависимости от направления кровотечения делят на наружные, внутренние (в полость тела пли в полый орган) и внутритканевые (кровоизлияния), а в зависимости от сроков — на первичные и вторичные. П о р-вичные, или сопутствующие, кровотечения наступают в момент ранения и являются непосредственным резуль
татом травмы. Вторичные кровотечения возникают по различным причинам через какое-то время после ранения. Они обычно происходят из сосудов, поврежденных при ранении (последующие кровотечения). Раннее последующее кровотечение бывает следствием вымывания тромба из рапы сосуда или прорыва гематомы. Причиной поздних последующих кровотечений является гнойное расплавление тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда, пли отторжение (секвестрация) его тромбированного конца. Ранние последующие кровотечения возникают чаще па 3—5-е сутки, поздние — между 10-м и 15-м днем с момента ранения (С. А. Русанов).
Вторичное кровотечение может произойти п пз сосуда, ле поврежденного при ранении, по пострадавшего в дальнейшем течении раны, например от гнойного расплавления самой сосудистой стенки (аррозионное кровотечение) или от пролежня сосуда на месте постоянного давления осколками кости, металла пли резиновым дренажем, неосмотрительно подведенным к сосудистому пучку.
Кровотечения могут быть однократными и повторными.
Размеры кровотечения зависят не только от калибра и вида поврежденного сосуда, но п от характера его ранения. Прп полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует в ряде случаев образованию тромба и самопроизвольной остановке кровотечения, даже пз таких крупных сосудов, как, например, плечевая пли подмышечная артерия. Прп боковых ранениях сосудов некоторые из перечисленных механизмов выражены слабее плп совсем пе проявляются. Большое значение в механизме самопроизвольной остановки кровотечения имеют и нервнорефлек-торпыо влияния: спастическое сокращение раненого сосуда и расширение сосудов в отдалении от места повреждения, приводящие к биологически целесообразной гипотензии. Значительная кровопотеря также способствует падей; по артериального давления, что может привести к остановке кровотечения.
Прп венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно бывает окончательной. Прп ранении артерии обтурация рапы сосуда тромбом очень часто ведет лишь к временной остановке кровеге-
чонпя. В последующем тромб переда® вымывается током крови и кровотечение возобновляется.
Вторичные, о с о о о н и о поздние, к р о в о т в~ меняя, как правило, бывают повторными. Важнейшими признаками назревающего повторного кровотечения являются повышение температу ры ела, появление гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление в рапс сгустков крови, шумов, до того отсутствовав-
U1 их.
Прп внутренне м (внутряполостпом) кровотсченни самопроизвольная его остановка происходит медленно, так что нередко возникает весьма значительная кровопотеря. Прп комбинированных радиационных поражениях к копну скрытого периода и особеппо в период разгара лучевой болезни кровеносные сосуды становятся хрупкими, теряется их эластичность и наряду с этим значительно понижается свертываемость крови; резко увеличивается время кровотечения. Развивается так называемый геморрагический синдром, характеризующийся частыми, трудно останавливаемыми кровотечениями. В это время нередко наблюдаются упорные кровотечения из грануляций, а также но склонные к самопроизвольной остановке вторичные кровотечения из (поврежденных сосудов. Иногда повышенная кровоточивость может появиться у поражеипого и значительно раньше — в начале скрытого периода при достаточной еще свертываемости крови. В этих случаях кровоточивость бывает связана с нарушением: вазомоторной реакции на травму: поврежденные сосуды пе сокращаются и пх просвет широко зияет (В. С. Дмитриева).
При узком и длинном раневом канале наружное кровотечение даже при ранении крупных сосудов может быть минимальным. В этих случаях нередко образуется гематома по ходу раневого капала. Еслп ранена артерия, может образоваться пульсирующая гематома. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако если при этом сдавливается магистральный сосуд, то иногда наступает гангрена конечности. Гемато мы шеи нередко сдавливают верхние дыхательные пути и вызывают асфиксию. Гематозгы, не сообщающиеся с просветом сосуда, могут паыюпгься пли постепенно рассосаться. При наличии пульсирующей гематомы изредка рапа сосуда тромбируется и гематома теряет сообщение с просве-74
Рис. 11. Аневризма общей сонной артерии после огнестрельного ранения шеи (из коллекции Во-еиио-медпцннского музея).
jDvr артерии. Ь ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму (рве. 11).
Диагностика повреждения кронных кровеносных сосудов нередко весьма затруднена, особенно в условиях массового поступления пострадавших. К чис-лу кардинальных симптомов относятся обильное кровотечение из раны в момент поступления раненого или в аиампезе, симптомы острой кровопотеря, исчезновение или ослабление пульсация сосудов дистальнее раны, шум при выслушивании области ранения, гематома в области ранения (особенно пульсирующая), ишемические расстройства в дистальных отделах конечности (онемение, похолодание, участки некроза).
Для иредунреждепия
очень частых диагностических ошибок следует прп осмотре раненых не забывать о возможности повреждения крупных кровеносных сосудов. В частности, прп ранениях конечности надлежит проверять состояние периферического пульса на раневой конечности и прибегать к аускультации раны в поисках шумов. Необходимо проверить оба эти признака, так как при поперечных повреждениях сосудов наиболее постоянным симптомом является исчезновение пульса п е р и ф е р и и, т о г д а как шумы нередко о т с у т с т в у ю т. П р и боковых же ранениях (не нарушающих проходимости сосуда) пульс чаще сохраняется, зато появляются
75
in V м bl п о x о ;i у с о с у д n «-• т о г о п у ч к а. 1 (ри нннма тельном исследовании этих симптомов удается правильно распознать до 90% всех ранений крупных артерий (С. А. Русаков).
Принципы лечения пострадавших с ранениями крупных кровеносных сосудов
Первая помощь прп ранениях сосудов, сопровождающихся наружным кровотечением, заключается во временной остановке кровотечения путем наложения жгута или давящей повязки. Сильное наружное кровотечение может быть немедленно остановлено пальцевым прижатием сосуда иротщпмальнее раны в типичных местах. Этот способ применим в течение короткого времени, необходимого для подготовки к наложению жгута (на конечности) или давящей повязки (на шее).
Жгут следует накладывать поверх одежды (пли поверх нескольких туров бинта) проксимальнее рапы п возможно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо видим, его нельзя закрывать одеждой млн бинтом. Затягивать жгут надлежит лють до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения. Чрезмерное затягивание жгута увеличивает без нужды болевые ощущения л нередко травмирует нервные стволы (что приводит к последующим нарезам или параличам). Слишком слабо затянутый жгут усиливает кровотечение. В холодное время года конечность дистальнее жгута следует тепло укутать (ионе применять искусственного согревания). Жгут нельзя держать непрерывно более 2 часов. В течение этого времени необходимо доставить пострадавшего на этап квалифицированной хирургической помощи для окончательной остановки кровотечения оперативным путем. Если этою сделать не удалось, то по истечении 2 часов жгут должен быть спят на несколько минут прп одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем вновь наложен несколько проксимальнее. В холодное время года жгут желательно распускать каждый час.
Кровотечения из раны, расположенной у основания верхней конечности и подключичной области, можно 'временно остановить путем наложения давящей повязки.
Давящую повязку нередко применяют и при сильных кровотечениях ла готова и шее. В последнем случае повяз на с пелотом, сдавливающим сосуды шеи па раневой стороне, фиксируется с помощью защитной шины, прибинтованной к голове м плену противоположной стороны. Давящей повязкой удается также остановить небольшое кровотечение из ран любой локализации. Особое значение имеет применение этой повязки (с пелотом из целого стерильного опита или даже 2—3 бинтов) при сильном кровотечении ягодичной области.
Лечение при ранениях крупных сосудов должно быть оперативным. Операция в большинстве случаев сводится к перевязке сосуда в райо во время первичной хирургической обработки. Для этого, по описанным ранее правилам, рассекается раневой канал, края рапы раздвигаются, отыскивается поврежденный сосуд и па его концы вакладыватотся лигатуры.
Прп лигировании сосуда в рапе необходимо резецировать участок последнего между лигатурами с таким расчетом, чтобы в предвидении возможного развития на-гноптельиого процесса оба конца сосуда после резекции, сократившись, ушли за пределы рапы.
Независимо от того, как будут оперировать под наркозом плп местным обезболиванием, во всех слу чаях до вмешательства на конечностях надлежит произвести футлярную новокаиновую блокаду, а при высоких ранениях — параиефральпуго блокаду па поврежденной стороне. Манипуляциям па сосуде должно предшествовать заполнение сосудистого влагалища раствором новокаина.
Перевязка сосуда в ране является типичным методом остановки кровотечения па войне. Ола проста и достаточно надежно останавливает кровотечение.
При раш ниях, сочетающихся с лучевой болезнью II и III степени, операция лигирования сосуда в рапе является методом выбора.
П о р о в я з к у с о с у д а на протяжения применяют значительно реже, преимущественно при некоторых челюстно-лицевых ранениях и повреждениях ягодичной артерии.
Тотчас после перевязки магистрального сосуда оперированному следует перелить кровь пли коллоидные кро везаменлтели в массивных дозах (даже прп отсутствии значительной кровопотери). При выявившейся иедостаточ-
wox'Tii коллатералей прибегают к поясничным новокаии'о-вым блокадам, повторным переливаниям крови п кровезаменителей, перевязке одноименной вены (по 1_>. А. Оппело). Искусственное согревание конечпостл в этих случаях противопоказано.
Если, несмотря па принятые меры, развивается омертвение части конечности, го ампутацию обычно предпринимают после отчетливого выявления демаркационной линии (при наличии сухой гангрены). В тех случаях, когда ранение сосуда сочетается с лучевой болезнью П и особенно Ш степени при наличии недостаточности коллатералей, не устранимой консервативными мероприятиями, приходится ампутировать возможно раньше, не дожидаясь образования демаркационной линии.
Если позволяет обстановка, то при ранениях крупных сосудов прибегают к наложению сосудистого шва или пересадке т р а и с и л а и т а т а (гомопластика, аллопластика пли аутопластика сосудов). Во время Великой Отечественной войны сосудистый шов применялся редко (Б. В. Петровский, А. И. Арутюнов, А. А. Вишневский и др.).
В настоящее время в связи с усовершенствованием техники пластики сосудов, налипнем сосудосшивающих аппаратов, атравматических игл и антикоагулянтов в благоприятных условиях восстановительные операции па сосудах могут найти более широкое применен ио. Эти операции особенно га казаны в тех случаях, когда ужо на операционном столе обнаруживается недостаточность коллатералей. После таких вмешательств раненым вводят в течение нескольких дней антикоагулянты.
Сосудистый щов пли трансплантация сосуда противопоказаны: а) при наличии явных пришаков инфекции рапы, о) если невозможно прикрыть поврежденный сосуд соседними мягкими тканями (с помощью сближающих швов), в) когда ранения сочетаются с лучевой болезнью II и III степени (из-за опасности вторичного кровотечения).
Прп ранениях крупных вен ограничиваются обычно лигированием ооопх концов иовреждеипого сосуда. Прп чоковом ранении вены желательно применить боковой шов сосуда. Каждое вмешательство па крупных венах во изпежаиие воздушной эмболии следует пачипать с тгере.ка-тпя отводящего отрезка.
76
Если ранение магистрального сосуда копенное гл сопровождается переломом (особенно раздробленным) кости и обширным, повреждением мягких тканой либо обширным и глубоким циркулярным ожогом конечности, либо тяжелым отморожением, то предпринимают ампутацию. Показания к ампутации ставят в этих случаях шире при лучевой болезни ТТ и особенно TIT степени.
В тех случаях, когда раненый попадает в руки хирурга позже чем через неделю с момента повреждения крупного сосуда, то при относительно благоприятном течении процесса предпочтительна выжидательная тактика до полного сформирования аневризмы, и проведения надлежащей тренировки Коллатералей. Однако при наличии, осложнений (угроза прорыва аневризмы, нагноение гематомы, вторичное кровотечение) приходится оперировать безотлагательно. Радикальное неотложное вмешательство показано даже при минимальном повторном кровотечении, остановившемся самопроизвольно. В этих случаях прибегают к резекции поврежденного сосуда, и лигированию его Концов в рапс. При наличии показаний данное вмешательство сочетают со вторичной хирургической обработкой раны. Если краям дно раны сильно инфильтрированы, то при повторных кровотечениях приходится прибегать к перевязке сосуда на протяжении.
При комбинированных радиационных поражениях следует оперировать всех раненых с повреждениями крупных кровеносных сосудов возможно раньше, во всяком случае в течение скрытого периода лучевой болезни. В период разгара болезни хирургическое вмешательство предпринимают лишь прп пеостаиавливасмом консервативными способами и угрожающем жизни кровотечении, а также при гаигрене конечности. В первом случае предпочтительнее произвести перевязку сосуда на протяжении. При гангрене участка конечности производят ампутацию простейшим способом, под местной анестезией. В послеоперационном периоде назначают средства, повышающие свертываемость крови.
Раненых с септическими кровотечениями пз грануляций лечат консервативными мероприятиями (переливание крови в дробных дозах, введение хлористого кальция, вп-касола, тампонада фибринпой губкой и пр.). Так же поступают при частых кровотечениях пз грануляций в период разгара лучевой болезни.
Принципы этстной-о лечения при ранениях крупных сосудов
Первая помощь включает в себя временную остановку кровотечения с помощью жгута, давящей повязки, форсированного сгибания конечности; введение анальгетиков пострадавшим, которым наложен жг5’т; первоочередной вынос и эвакуацию раненых со жгутом.
На этапе первой врачебной помощи производится временная остановка продолжающегося наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгпоание конечности). Если позволяет обстановка, в ряде случаев вместо жгута применяют тугую тампонаду раны (кроме ранений области подколенной ямки) пли наложение постоянного зажима па видимые в рапе кровоточащие сосуды. Применение жгута или тугой тампопады рапы необходимо четко документировать в первичной медицинской карточке (с указан нем даты и часа проведения мероприятия) и ппфор пировать об этом самого пострадавшего.
На данном этапе необходимо также проверить все ранее наложенные жгуты. Если кровотечение после спятпя жгута возобновилось, применяют пальцевое прижатие сосуда и через несколько минут затягивают жгут несколько проксимальнее (либо применяют другой пз описанных способов временной остановки кровотечения). Если после расслабления жгута кровотечение по возобновляется и отсутствуют другие симптомы ранения крупных сосудов, жгут снимают; при наличии симптомов повреждения сосуда жгут вновь затягивают. В сомнительных случаях оставляют па конечности незатянутый жгут, инструктируя соответствующим образом пострадавшего и сопровождающий его персонал.
Во всех случаях ранений магистральных сосудов конечностей применяют транспортную иммобилизацию.
Прп кровотечениях пз сосудов шеп наряду с применением давящей повязки, если имеются явлеппя асфиксии, производят трахеостомию.
Раненым с тяжелой кровопотерей, угрожающей жизни, прц^ времеппо остановленном наружном кровотечении краппе желательно произвести внутривенную трансфузию консервированной крови пли при отсутствии последней полиглюкина (800 1000 мл), а также инъекцию сердеч
ных средств. Остальным пострадавшим, у которых кровотечение остановлено временно, вводят по показаниям сердечные сродства.
Все раненые с продолжающимся внутренним кровотечением, а также с временно остановленным наружным кровотечением подлежат первоочередной эвакуации.
Па этапе квалифицированной медицинской помощи операции на поврежденных сосудах должны быть произведены:
а) при продолжающемся кровотечении (любой локализации) ;
'б) прп наружном кровотечении, остановленном временно посредством жгута, тугой тампонады и т. п.;
в) при нарастающей гематоме в области ранения;
г) при рапе, которая сама по себе (независимо от состояния сосудов) подлежит первичной хирургической обработке на данном этапе.
Весьма желательно прооперировать на данном этапе также раненых с повреждениями крупных сосудов п самопроизвольно остановившемся кровотечением прп наличии у них признаков нарушения кровооснабжеппя коиеч-постп или обширной зпящей рапы, пли большой гематомы, а также прп комбинированных поражениях, вызывающих необходимость ампутации. Операции в этих случаях могут быть вынужденно отсрочены лишь прп крайних обстоятельствах. Отсрочка операции у остальных раненых с повреждениями крупных сосудов сравнительно менее опасна, и такие раненые могут быть прп необходимости эвакуированы на следующий этап. Если повреждение сосуда сочетается с лучевой болезнью II и особенно III степени, откладываппе хирургического вмешательства даже прп наименее опасных формах ранений крайне нежелательно.
После операцпи перевязки сосуда раненые должны быть задержаны па несколько часов, в течение которых им производят массивную трансфузию кровп пли кровезаменителей. По истечении этого срока дальнейшая эвакуация считается возможной, если кровоснабжение оперированной конечности но вызывает сомнений (при удовлетворительном общем состоянии). После наложения сосудистого шва или применения трансплантата дальнейшая эвакуация допустима лишь в первые сутки и весьма опасна в течение 2—И-го дня после операции.
G Л. А. Вишневский
На этапе квалифпцпроваппой медицинской помощи проводится борьба с кровопотерей в полном объеме (вплоть до внутриартериального нагнетания крови).
Всех раненых с повреждениями крупных сосудов эвакуируют предпочтительно воздушным транспортом с обязательным применением транспортной иммобилизации и наложением па конечность провизорного жгута.
Па этапе специализированной медицинской помощи производят операции во всех случаях, когда повреждение крупного кровеносного сосуда выявлено в течение 6—7 дней после ранения (при комбинированных радиационных поражениях в течсппе всего скрытого периода лучевой болезни). При операциях па данном этапе надлежит но возможности шире прибегать к методам, обеспечивающим восстановление поврежденного сосуда, особенно в тех случаях, когда обнаруживается недостаточность коллатерального кровообращения. Здесь проводят также операции по поводу вторичных кровотечений пз крупных сосудов или при угрозе вторичного кровотечения, а также прп развития ишемических явлений или инфекционных осложнений независимо от сроков, прошедших с момента ранения.
Прп повреждеппи с эсудов, выявленных позже 6—7 дней с момента ранения и протекающих благоприятно, проводится консервативное лечение в расчете па формирование травматической аневризмы п операцию после заживления раны и подготовки (тренировки) коллатералей. Раненому обеспечивают необходимый покой, за ним устанавливают постоянное наблюдение (кровоостанавливающий жгут следует иметь наготове, у койки раненого).
Поражс иные, у которых повреждеппи крупны с сосудов сочетаются с лучевой болезнью, нетранспортабельны в условиях этапа специализированной помощи в точение всего периода разгара болезни.
Переливание крови и кровезаменителей
Постоянным спутником ранений сосудов является кровопотеря. С умеренной кровопотерей организм справляет-i путем мобилизации компенсаторных механизмов (усиление сердечной деятельности, дыхания, спазм периферических сосудов). Прп тяжелой кровопотере наступает не только транспортная гипоксемия п уменьшение масел 82
циркулирующем крови, по па первый плап выступает острая сердечно-сосудистая недостаточность. При большой кровопотере в центральной нервной системе могут развиться необратимые изменения и в этих случаях самая активная терапия оказывается неэффективной.
Состояние острой анемии характеризуется бледностью и похолоданием кожи, тахикардией, учащением дыхания, падением артериального давления. В более тяжелых случаях отмечается жажда, сонливость или возбуждение, чувство страха. В агональном и предагоналыюм состоянии наступают потеря сознания, судороги, тяжелые расстройства дыхания. В борьбе с анемией наряду с временной остановкой наружного кровотечения имеют значение такие мероприятия, как обильное питье, поднятие ножного конца иосилок, ингаляция кислорода. Однако ведущая роль в борьбе с обескровливанием принадлежит пере шванню цельной консервированной крови и эритроцитной массы, а также плазмы и некоторых кровезаменителей.
В зависимости от тяжести состояния раненого при яв-лсппях острой анемии переливают в вену 500 мл п более крови. Для предупреждения гипокальциемии и уменьшения токсического действия цитрата на каждые 500 мл переливаемой крови реципиенту вводят (в другую вену) 5 мл 10% раствора хлористого кальция. При тяжелом состоянии пострадавшего, когда артериальное давление надает пижо критического уровня (ниже 70—75 мм рт. ст. ’), внутривенные трансфузии крови часто оказываются безуспешными. В подобных случаях уместно сразу прибегнуть к внутриартериальному нагнетанию крови с добавлением к последней 40% раствора глюкозы (20—40 мл), перекиси водорода (1 мл па каждые 250 мл кровп) и 0,5 мл 1% раствора мсзатона либо 5% эфхедрипа илп 0,2 % норадреналина.
Для внутриартериального переливания кровп предпочтительнее пользоваться лучевой, а в особо тяжелых случаях плечевой артерией. Можно также использовать в подходящих случаях артерию культа конечности (прп ампутациях) пли любую другую артерию в зоне операционного поля. При отсутствии крови можно перелить в артерию полиглюкин пли даже 5% раствор глюкозы. Обычно
1 Длительное существование человека при артериальной дав* легши ниже критического уровня невозможно, так как в централь-noii нервной системе развиваются необратимые изменения.
6*	83
д nt восстановления гемодинамики оказывается достаточным ввести в артерию 250—500 мл консервированной крови, после пего продолжают переливать кровь в вену (капельно) .
Прп развитии терминального состояния, связанного с массивной кровопотерей, иногда приходится нагнетать в артерию одномоментно до 1 л консервированной крови либо крови и полпглюкина (превышение этой максимально)! дозировки опасно, так как может возникнуть фибрилляция миокарда). Одновременно выполняются массаж сердца, искусственная вентиляция легких и другие принятые в таких случаях мероприятия (см. пятую главу).
При наружном кровотечении переливание крови производят после окончательной, а при крайне тяжелом состоянии пострадавшего и после временной остановки кровотечения. Прп внутреннем кровотечении предпринимают капельное переливание крови одновременно с оперативным вмешательством. После остановки кровотечения в этих случаях можно при необходимости увеличить темп введения крови. Однако пе следует забывать, что слишком быстрое вливание в вену больших количеств крови (пли другой жидкости) может привести к опасной перегрузке правого сердца. Если пострадавший с внутренним кровотечением находится в тяжелом состояппп и артериальное давление у пего ниже критического уровня, то одновременно с операцией производят внутриартериальное нагнетание крови и при необходимости повторяют его после остановки кровотечения.
Переливание крови применяется п с гемостатической целью (например, при кровотечениях из грануляций, прп небольших вторичных кровотечениях в разгар лучевой болезни). В этих случаях переливают кровь лпбо эритроцпт-ную массу пли плазму в небольших дозах (75—150 мл)
Осооое значение имеет возможно более раннее восполнение кровопотери при радиационных комбинированных поражениях (во всяком случае в течение скрытого периода), Кровопотеря, возникшая в период разгара лучевой оолезни, должна быть сразу же восполнена. Гемотрансфузии прп радиационных поражениях производят с осторожностью в связи с тем, что при лучевой болезни возможно
Другие показания к переливанию крови изложены в соответствующих главах руководства.
изменение гемаггл юти пирующих свойств крови. Прп ра дпациолпых поражениях венесекцию не следует предпринимать без крайней необходимости.
Наряду с переливанием консервированной крови в благоприятной обстановке прибегают к относительно более эффективным прямым переливаниям. Этот метод особенно показан при комбинированных радиационных поражениях (Л. Н. Беркутов и др.). От одного донора можно перелить по более 400 мл кровп. Прямые переливания производят с помощью специальных аппаратов. Простейшим аппаратом такого рода является шприц для инъекций, соединенный через тройник с двумя трубками; в периферические концы трубок вставляют толстые иглы. Эту систему промывают раствором лимоннокислого натрия: одна игла вводится в вену донора, другая — в вену реципиента.
При переливании кровп могут наблюдаться различные осложнения, вплоть до смертельных. В процессе самой трансфузии или в ближайшие часы после нее иногда возникают скоропреходящие ознобы и повышение температуры. Эта реакция возникает обычно в результате технических погрешностей, допущенных при подготовке либо системы для переливания, либо дистиллированной воды для стабилизаторов, либо, наконец, вследствие, использования не вполне доброкачественной крови. Иногда пирогенные реакции сопровождаются аллергическими явлениями (кожные высыпания, отек век и пр.). Лихорадочные пост-трапсфузионные реакции лечатся симптоматически. Прп возникновенпп явлений аллергии применяют димедрол, хлористый кальций.
Для предупреждения опасной воздушной эмболии следует до трансфузии тщательно удалить из трубок системы весь воздух. Для этого конец трубки с присоединенной к нему канюлей поднимают выше флакона с кровью и затем медленно опускают вниз. Прп появлении из резиновой трубки первых порций крови ее пережимают (тотчас выше канюли) артериальным зажимом, после чего можно приступать к переливанию. При развившейся воздушной эмболии (внезапное затруднение дыхания, боли за грудиной и в области сердца, потеря сознания) п] вменяют искусственное дыхание, сердечные средства, массаж сердца.
Весьма опасное осложнение — так называемый гемо-трансфузионный шок — возникает вследствие переливания
несовместимой либо недоброкачественной (гемолизированной, инфицированной, перегретой, замороженной и т. н.) крови. При развитии этого осложнения реципиент жалуется на боли в пояснице и груди, нехватку воздуха, шум в ушах. При этом отмечается падение а рт ер налы ого давления, учащение пульса, одышка, покраснение, а затем побледнение кожных покровов. Возможны рвота, потеря сознания, расстройства функции тазовых органов. Позже наступает гематурия (вследствие гемолиза эритроцит эв) и желтуха. Развиваются явления почечно-печеночной недостаточности. В ряде случаев наблюдается уремия с летальным исходом.
При переливании несовместимой в групповом отиоше-пп крови тревожные симптомы возникают довольно быстро, обычно в процессе трансфузии. На этом, в частности, основано проведение «биологической» пробы па совместимость. Напротив, опасная реакция на переливание резус-ш совместимой крови может выявиться лишь спустя несколько часов после трансфузии. Для предупреждения этих тяжелых осложнений надлежит неукоснительно соблюдать все правила при переливании крови. В частности, следует тщательно проверять пригодность крови для переливания ц точно выполнять все пробы па совместимость (групповую принадлежность крови донора и реципиента, пробу на индивидуальную совместимость, биологическую пробу). При массовом поступлении пострадавших только в крайних случаях обстановка может вынудить производить переливание крови от универсального донора без предварительных проб на индивидуальную совместимость. Однако п в этих случаях биологическая проба является обязательной (ее удается выполнить надежно, если реципиент не наркотизирован). Не следует забывать и о воз-мол пости резус-несов’местимости. В частности, при повторных гемотрансфузиях, а также при переливании, крови, хотя бы и впервые, женщинам, имевшим в прошлом выкидыши либо рожавших детей, больных эритробластозом, особенно реальна опасность этого осложнения. В подобных случаях необходимо до трансфузии определить резус-принадлежность крови, реципиента. Если это сделать невозможно, следует переливать резусогрпцательпую кровь либо переливать только кровезаменители. В любых условиях во время гемотрансфузии необходимо наблюдать за состоянием реципиента, и при обнаружении первых симптомов
пссовмесгимостп надлежит немедленно прекратит!, переливание.
При возникновении явлений несовместимости больному следует произвести двустороннюю парапефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому (при ранении поясничной области (елают двустороннюю шейную ваго-симпатическую блокаду) и переливают 250 мл одпогруин-поп крови небольших сроков храпения. Гемотрансфузии в этих случаях должно предшествовать кровопускание в количестве 200—300 мл (А. Н. Филатов). Наряду с переливанием кровя вливают капельно в вену 0,1 % раствор новокаина (300—500 мл), полиглюкин (200—400 мл) либо плазму в том же количестве. Применяют умеренное согревание, наркотики, сердечно-сосудистые средства, ингаляции кислорода, дают обильное питье. Если в дальнейшем выявляются признаки почечной недостаточности, применяют обменные переливания крови в больших дозах (2—4 л). При нарастании азотемии показан гемодиализ аппаратом «искусственная почка», а при отсутствии s ппа-рата — перитонеальный диализ. Менее эффективны в подобных случаях повторные длительные промывания желудка теплой водой и повторные сифонные клизмы. При ошибочном переливании инфицированной крови вводят в вену антибиотики.
К числу посттрансфузионных осложнений относится также наблюдающееся иногда острое расширение сердца (симптомы — тахикардия, одышка, цианоз, падение артериального давления и др.). Это осложнение возникает при быстром переливании крови в в<ну в больших дозах, особенно у истощенных людей. Помощь при остром расширении сердца заключается в прекращении трансфузии, производстве искусственной вентиляции легких, внутривенном и впутрнмьппечном введении сердечных средств, поднятии ножного конца носилок.
Консервированная кровь и препараты изогенной крови являются чрезвычайно ценными средствами лечения пораженных в боях. Потребность в пих в условиях современной войны может намного превысить возможности заготовки и снабжения. К тому же консервированная кровь обычно сохраняется лишь в течение довольно ограниченного срока и при строго определенном температурном режиме. Опа весьма чувствительна к транспортным вредностям. В связи с этим особое значение приобретает чет-
кап организация спсте) гы снабжения, хранения, транспортировки и учета консервированной крови, а также; препаратов (компонентов) изогенной крови.
Консервированная кровь (препараты крови) заготавливается па станциях переливания кровп. Отсюда ос доставляют в соответствующие органы снабжения, а затем на этапы медицинской эвакуации. Кроме того, лечебные учреждения могут снабжаться всем необходимым для двухэтапной заготовки кровп на месте.
Планирование потребности в крови производится с учетом заявок соответствующих этапов. Эти заявки должны быть хорошо продуманы и составляться с таким расчетом, чтобы исключить возможность бракеража пе попользованной своевременно крови. На станциях переливания крови и базах снабжения ведется регистрация каждого поступающего и отправляемого флакона с кровью в отдельности. В соответствующих журналах учета обязательно отмечается пе только наименование станции и групповая принадлежность крови, но также номер флакона и дата заготовки. Прп массовом переливании кровп, получаемой пз различных станций, такой метод имеет важное практическое значение. В частности, эта система учета исключает возможность механического распределения и использования получаемой крови вне зависимости от сроков заготовки. В лечебных учреждениям ведется журнал учета переливаемой крови по специальной форме.
Консервированную кровь заготавливают, хранят и переливают из стеклянных флаконов, закрываемых заваль-цованными резиновыми пробками. Для одноразового пользования применяют эластичные мешки пз пластмассы. В боевой обстановке для переливания криви и кровезаменителей очень удобны пластмассовые системы одноразового пользования, снабженные сеткой для улавливания кровяных сгустков. Эти системы заготавливаются и хранятся в стерильном виде в полиэтиленовых пакетах.
Кровь должна храниться (и транспортироваться) при определенной оптимальной температуре (4—8°). Незначительные нарушения температурного режима сокращают сроки годности крови для переливания, а грубые нарушения влекут за собой порчу крови. Для поддержания необходимой температуры флаконы с кровью хранятся и транспортируются в специальных изотермических ящщщх,
Для хранения крови Следует отводить сухие йомещенв'л < температурой воздуха, возможно более близкой к оптимальной. В полевых условиях устраивают импровизированные хранилища.
Транспортировка крови производится па авиационном и автомобильном транспорте. В пути ее необходимо всячески оберегать от значительной травматизации. Свежс-заготовленная кровь относительно меньше травмируется от взбалтывания во время транспортировки. Переливанию подложит кровь, отстоявшаяся после доставки с ясно видимой границей слоев, так как только в этом случае можно судить о ее доброкачественности.
Прп оказании помощи пораженным наряду с трансфузиями цельной крови применяют компоненты пзогепиой крови и различные кровезаменители. It числу первых относятся эритроцитлая, лейкоцитная и тромбоцитная масса, нативная пли сухая плазма и др., к числу вторых — препараты из гетерогенной крови (сыворотка БК-8, гидро лизаты белков), а также другие коллоидные, кристаллоидные н комбинированные растворы.
Эрнтроцптиую массу так же, как и цельную кровь, применяют прп кровопотере. Трансфузии эритроцитной массы особенно показаны пораженным, дающим выраженную реакцию на переливания цельной крови. Переливания производят повторно по 125—250 мл.
Лейкоцптн5ю массу переливают прп лейкопениях (радиационных) и септических осложнениях. Одна доза лей-коцптпой массы приготовляется из 450 мл консервированной крови и содержит около 2 млрд, жизнеспособных лейкоцитов, ео объем (вместо с консервантом)—40—СО мл. Лейкоцптную массу переливают по 1 дозе через каждые 3 дня (6—8 трансфузий на курс лечения).
Тромбоцитную массу употребляют для борьбы с кровотечениями при тромбоцитопении (кроме аутоиммунной). Трансфузии тромбоцитной массы производят ежедневно в течение 6—7 дней, до остановки кровотечения.
Плазму применяют прп шоке, гипопротеинемиях различного происхождения, для борьбы с интоксикацией и прп кровотечениях. Наряду с нативной плазмой широко используют сухую плазму, сохраняющую свои свойства в течение нескольких лет. Сухую плазму переливают внутривенно после ее растворения солевым раствором (в отношении 1 : 3 или 1:5). Из плазмы изготовляют альбумин,
фибрИНОГСИ) Тромбин, ГЛМMtl-ГЛООу ЛИЛ, I 05ЮС1<1 J 11'1 рсную губку.
Лльбумин применяют во тем же показаниям, что и плазму, но нередко он даст более выраженный терапевтический эффект (осооенно при шоке). Внутривенное. вливание 50 мл 20~% раствора альбумина равнозначно вливанию 200—250 мл плазмы.
Фибриноген используют для борьбы с повышенной кровоточивостью, возникшей вследствие гипо- и афибриногенемии после большой кровопотери, а также при повышенной фибринолитической активности крови. По эффективности действия 1 доза фибриногена (1—1,5 г) соответствует 500 мл нативной плазмы.
Тромбин применяют местно прп капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Способствует оыстромуг образованию тромба. Выпускается в высушенном виде и перед употреблением растворяется в солевом растворе.
Гамма-глобулин употребляют прп септических процессах для повышения иммунобиологической активности организма. Вводят внутримышечно ио 3 мл 10% раствора.
Гемостатическую губку изготавливают в виде пористой, легко крошащейся массы. Применяют .местно (в сухом виде) при капиллярных кровотечениях.
Чрезвычайно большое достоинство кровезаменителей заключается в том, что большинство из лих обладает продолжительными сроками хранения и удобно для транспортировки. Применение их не связано с производством предварительных довольно сложных проб па совместимость (за исключением сыворотки БК-8). Особое значение имеют кровезаменители в условиях современной войны, прп постоянном и значительном недостатке консервированной крови.
Среди белковых кровезаменителей большое значение имеют гидролизаты. Гидролизин Л-103 является неполным кислотным гидролизатом белков гетерогенной сыворотки пли крови. Он не обладает токсическими и антигенными свойствами и содержит все незаменимые аминокислоты. Применяется в виде подкожных, внутримышечных и внутривенных (капельных) вливаний в дозах до 1500 мл. Обладает дезннтоксикациониым и стимулирующим действием. Применяется прп гипопротеинемии, ожоговой интоксикации, вяло текущих гнойных процессах и пр. Может применяться также прп травматическом шоке средней тя
90
жести (г умеренной кровопотере в сочетании с сухой плаз мой или кровью.
Белковый гидролизат из казеина вводят внутривенно капсльпо как средство парентерального питания.
Амннокровии — кислотный гидролизат человеческой крови. Вводят внутривенно капсльпо (250—500 мл.) как сродство парентерального питания.
Амшюпептид БЛЮЛА — полный фермелтатлвный гидролизат крови животных. Содержит все незаменимые аминокислоты. При гипопротеинемии вводят внутривенно капельно (250—500 мл), подкожно, внутримышечно, рек-тальпо (1000—2000 мл в сутки) как средство парентерального питания.
Пз группы гетерогенных белковых кровезаменителей имеет практическое значение сыворотка БК-8, обладающая гемодинамическим, гемостатическим и стимулирующим действием. Вводят внутривенно в тех же дозировках, что и консервированную кровь. Препарат БК-8 не агглютинирует эритроциты п не обладает первично ток плоскими свойствами, с днако он пе освобожден полностью от анафилактогеипых свойств. Применяют отри шоке, кровопотере, для борьбы с гипопротеинемией, обезвоживанием и при инфекционных осложнениях ран. При внутривенном введении следует проводить троекратно биологическую пробу (после введения 5, 10 п 15 мл препарата).
Из синтетических коллоидных кровезаменителей весьма большое практическое значение имеют растворы типа декстрана, в частности отечественный препарат полпглю-кпп. Последний сходен с зарубежным препаратом макро-дексом п представляет собой С % коллоидный раствор декстрана — высокомолекулярного соединения полимера глюкозы. Полиглюкпп является высокоэффективным кровезаменителем, способным обеспечить быстрое и стойкое повышение артериального давления. Применяется внутривенно в дозах 500—1500 мл. После падения артериального давления ниже крпт тческого уровня прибегают к внутриартериальному нагнетанию полпглюкпна (в тех же дозах, что и крови). Полиглюкпп используют главным образом нрп травматическом шоке и кровопотере. Его применение целесообразно также при обезвоживании организма и различных септических процессах. При введении значительных количеств раствора у реципиента возможен феномен псевдоагглютинацпп эритроцитов. В связи с этим он р еде
91
Ленне гр\ нповой. принадлежности крови у пострадавших следует проводить до вливания им полиглюкина.
Другой представитель группы синтетических кровезаменителей— высокомолекулярный коллоидный 3,5% раствор нолпвипилпирролидоиа (препарат типа зарубежного перпстоиа). По своей эффективности поли вин плппрролп-дон сходен с иолпглюкппом. Применяется по тем же показаниям,
а также в кашстве дезпптокснкацшншого сред-
ства.
В хирургической практике находит применение ряд солевых кровезаменителей (физиологический раствор поваренной соли, раствор Рингера, раствор глюкозы, раствор ЛППК № 3 и др.). Всем солевым растворам свойствен общий недостаток: после введения они вскоре покидают сосудистое русло и поэтому дают лишь кратковременный гемодинамический эффект при кровопотере и шоке. Однако их значение сохраняется прежде всего в борьбе с обезвоживанием организма. Прп отсутствии других коллоидных кровезаменителей целесообразно применять жидкость Петрова (раствор ЛИПК № 3 с 10% консервированной кровью). Несколько видоизмененная рецептура солей, входящих в раствор ЛИПК № 3, для приготовления жидкости Петрова изготовляется в виде таблеток.
К кристаллоидным противошоковым растворам, с успехом применявшимся во время Великой Отечественной войны, относятся жидкости Асратяна, Петрова, Попова, Сельповского, Филатова и др. В состав этих жидкостей входят различные соли, глюкоза, спирт, иногда бромиды, снотворные и наркотические средства. Применение этих растворов довольно эффективно при легких формах шока. В лечении шока средней тяжести и тем более тяжелого применение противошоковых растворов целесообразно лишь в сочетании с переливанием крови, полиглюкина или других коллоидных кровезаменителей. Противошоковые растворы с успехом используются также для профилактики шока и прп септических состояниях.
Глава V
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ
Травматический шок
Травматический шок является ответной реакцией организма на болевое р а з д р а ж е-н и е, вызываемое механической травмой и ожогам и. Б зависимости от этиологии необходимо различать две формы травматическою шока: а) шок от механической травмы, б) ожоговый шок*.
В условиях войны с применением ядерного оружия травматический шок может встретиться примерно у !Л—'А хирургических контингентов пораженных. Развитию шока способствуют кровопотеря* 2, охлаждение, физическое утомление, психическая травма, голодание, гиповитаминоз. Поздний вынос пострадавших, вторичная травматизации в процессе эвакуации, запоздалая и неполноценная меди цинская пс мощь втекует за собой учащение случаев шока. Комбинированные поражения, как более тяжелые, относительно чаще осложняются шоке г. При комбинированных радиационных поражениях в первые
' Слишком широкое толкование попятил шок, как ответной реакции на самые разнообразные вредностп, следует признать неоправданным. Патогенез и клиника шокоподобных патологических состояний, называемых «геморрагическим шоком»), «гемотранс-фузпопным шоком», «инфекционным шоком», «анафилактическим шоком» и др., весьма отличны от патогенеза п клиники травма тпческого шока.
2 Следует иметь в виду, что значительная кровопотеря возможна по только при ранепних, по и при закрытых переломах длинных трубчатых костей и костей таза
93
часы после воэдействпя проникающей радиации чувствительность организма к травме, по-впдим()му, существенно не повышается. Однако спустя 2—3 суток после получения она явно возрастает, что может опосооствовать учащению случаев шока в этот период (Б. М. Хромов).
Для объяснения патогенеза шока предложен ряд тсо-рин: токсическая, ьрово- и пЛазмопотери, гп пока и пип п др. Наиболее обоснована нервно рефлекторная теория, разработанная преимущественно отечественными учеными (Г. В. Алипов, Н. II. Бурденко, А. В. Вишневский, С. II. Бапайтис, Э. А. Асратяп и др.). Шок рассматривается как своеобр ыпый иервиодпстрофпческий процесс ( \. В. Вишневский). Мощная афферентная пмпульсацпя поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения — эректильная фаза шока. Вскоре начинает развиваться истощение нервных клеток, что влечет за собой появление тормозных процессов вплоть до развития запредельного торможения — торгшдная (фаза шока. Это влечет за собой нарушение жизненно важных функции организма. Развиваются острая сосудистая недостаточность. дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функция центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока, создается «порочный круг». Средн нарушений гемодинамики при ториидиом шоке необходимо прежде всего упомянуть о падеппп артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания Приводят к нарущелиям газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдает прежде всего центральная нервная система. В возникновении гипоксии прп шоке, по-видимому, играют роль также нарушения ферментных систем тканевого дыхания.
П р о г н о з и р и ш о к е г. о м к о г о м з а в п с п т не только от тяжести травмы, по от глубины и и р о д о я я ителыюсти г и п о к с и и. Последний фактор косвенно определяется в нолевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.
По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после
поражения или в ближайший отрезок времени (через 1—2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы. Вторичный nioit возникает спустя 4—24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматпзации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и пр.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнптельной травмати-зацнп возможны также рецидивы шока у пострадавших (обычно в течение 24—36 часов). Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.
Симптомы шока. В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль. Лицо л видимые слизистые гиперемировали (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения н напряжения. Артериальное давление не снижено, либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковремеипа (часто опа длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидпую фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко по выявляют.
В торпндноп фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего («окоченение» по Н. И. Пирогову). Сознание у пего, как правило, сохранено. На первых! план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие пли резкое снижение реакции на боль. Лицо бледное, с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащей, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давление снижены. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной не-
Достаточности. Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко протекает атипично. Шок при ожогах напалмом часто сопровождается утратой сознания. Прп комоннировашгых радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы (JI. С. Корманов); в таких случаях шок протекает более тяжело.
В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидпого шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись прп сортировке пораженных.
Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо. Пульс 90—100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максималыше артериальное давление 95—100 мм рт. ст. пли несколько выше. Температура тела нормальна лпбо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь пе оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок I степени может перейти в более тяжелую форму.
Шок 77 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное артериальное давление 90—75 мм рт. ст. Пульс 110—130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.
Шок III степени (тяжелый). Общее состояние пострадавшего тяжелое. Зато} можеппоеть резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм рт. ст. (т. е. ниже критического уровня). Пульс 120—160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. Прп запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Н а л и ч ио п е о б р а-тимого шока можно констатировать в тех с л у ч а я х, когда пр и отсутствии к р о в о т е ч е-
пня длительное ц ро в е д е и п е в с е г о к о м п л <• к-са противошоковых мероприятий (в течение 5—(> часов) не обеспечило повышения а р т е р и а л ь и о г о д а в л е и и я в ы ш с к р и т я ч е-с ко го у р о в if я.
Шок IV степени (преда гоналыюе состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Артериальное давление не определяется. Пульс па лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерия). Дыхание поверхностное, редкое.
Принципы борьбы с шоком
Своевременным проведением, ряда и р о-ф и л а к т и ч с с к и х м е р о н р и я т и й м о ж по пред у-п р и д п т ь в о з п и к и о в е н и с ш о к а пли ослаб и т ь его проявления. Очень большое значение имеют ранний вынос п бережная эвакуация тяжело пораженных, возможно более быстрая остановка кровотечения, раннее обезболивание, транспортная иммобилизация при переломах и обширных повреждениях мягких тканей конечностей, предупреждение охлаждения и согревание озябших, утоление жажды горячим питьем.
При вознпкшрм шоке л е ч е п п е должно быть начато возможно раньше. Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью прекратить поток сверхсильных афферентных импульсов в центральную нервную систему и ликвидировать расстройства жизненно важных функций организма, свойственные шоку. Важнейшие элементы комплексного >н года лечения заключаются в следующем.
1.	Умеренное согревание пораженных (не допуская прп этом опасного перегревания). При отсутствии теплого помещения (особенно при эвакуации) согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшие обмундирование, бе тье, обувь должны быть сняты. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24—25°). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствуют крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако прп ранениях живота, а также
7 А. А. Вишневский
97
rtpir наличии рвоты (независимо or характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни нищи, ни ппгья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями, но следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя (имея в виду и внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей) .
2.	Придание пораженным положения по Трендсленбур-гу (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку пли скатку шипели из-под головы).
3.	Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон и др.) под кожу пли лучше в вену. Применение анальгетиков противопоказано при угнетении дыхания пли снижении артериального давления до критического уровня и ниже.
4.	Производство новокаиновых блокад по А. В. Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизации компенсаторных механизмов прп шоке. Прп повреждениях груди применяют одпо- или двустороннюю ваго-симпатическую блокаду, ври повреждениях живота — двустороннюю парапефральпую блокаду, прп повреждениях конечностей — футлярную блокаду.
Техника производства шел по и ваго-симпатической блокады следующая (рис. 12). Пострадавший находится в горизонтальном положении на спине. Под лопатки ему подкладывают небольшой валпк. Приведенную к туловищу руку (с той стороны, где предполагается произвести блокаду) помощник сильно оттягивает в сторону таза так, чтобы опустилось иадплечье, а голову раненого поворачивает максимально в противоположную сторону. Кончиком указательного пальца левой руки оперирующий врач непосредственно у заднего края натянутой грудино-ключично-сосковой мышцы надавливает па точку, расположенную над местом перекреста указанной мышцы с наружной яремной веной. При этом органы шеи смещаются кнутри, благодаря чему исключается возможность их случайного ранения. Непосредственно над указательным пальцем делают небольшой кожный новокаиновый желвак с помощью тонкой инъекционной иглы. Длинную иглу 10-граммового шприца с раствором новокаина вкалывают в кожный желвак и медленно продвигают в несколько косом направлении в глубину и немного
98
кверху в направлении к передней поверхности позвоночника. Раствор новокаина предпосылается движению иглы и вводится медленно, небольшими порциями (2—3 мл). Для того чтобы своевременно распознать случайное проникновение иглой в крупный кровеносный сосуд, в кро-
Рис. 12. Шейная ваго-симпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому («). Схема шейной ваго-симпатической блокады (о).
должеппо инъекции несколько раз поршнем шприца пытаются отсосать кровь. При продвижении иглы в глубь тканей она проколет задний листок влагалища грудиноключично-сосковой мышцы и раствор новокаина омоет сосудисто-нервный пучок шеи. Для односторонней шейной блокады расходуют 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируются блуждающий и симпатический
99
нервы на шее, а иногда и диафрагмальный нерв (А. В. Вишневский).
Цля производства пара п е ф р а л г, и о и (и о я с н и ч-11 ой) НО в о капп овой блокады раненого укладывают на противоположный бок и под поясницу подклады-
Рис. 13. Околопочечная новокаиновая блокада п<> А. В. Вишневскому (а). Схема околопочечной блокады (б).
вают валик. В точке, расположенной по биссектрисе реберно-позвоночного угла, несколько кпереди от концов ложных ребер делают с помощью тонкой инъекционной иглы небольшой кожный новокаиновый желвак («лимонную корочку»). Сквозь этот желвак проводится в глубину тканей строго перпендикулярно поверхности кожи длинная инъекционная пгла, соединенная со шприцем, который наполнен раствором новокаина (рис. 13). По мере продвижения иглы в глубь тканей ей предпосылается струя раствора новокаина. Кончик пглы, пройдя сквозь
100
мышечный слой и задний листок почечной фасции, проникает в мсжфасцпалытое околопочечное пространство. Этот момент распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и полному отсутствию обратного тока раствора из павильона иглы при снятии шприца. Для того
футлярной блокады при переломах плеча (б).
чтобы уловить этот момент, следует по мере медленного продвижения иглы в глубь тканой периодически снимать шприц. Если из павильона показывается кровь, иглу следует слегка извлечь и немного изменить направление дальнейшего продвижения. Залогом технически правильного выполнения парапефральпой блокады является точное соблюдение требования: «Из иглы — ни капли жидкости, ни капли криви» (А. В. Вишневский). Только в этот момент надлежит произвести самую блокаду, т. с. медленно вве
101
c.Tit в паран ефральную клетчатку 60—100 мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь по забрюшинному пространству, раствор омывает солнечное и почечные нервные сплетения, ствол симпатического нерва и сосуды ночки.
Рис. 15. Футлярная повокапповая блокада по А. В. Вишневскому при переломах бедра (а). Схема футлярной блокады прп переломах бедра (б).
При футлярной блокаде конечности (верхней или нижней) раствор новокаина подводится к кости пз одной точки. Вкол пглы должен располагаться в стороне от крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина, а затем длинную иглу проводят через этот желвак непосредственно до кости п медленно вливают всю порцию новокаинового раствора (рис. 14, 15). Прп футлярной блокаде плеча вводят 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, а при футлярной блокаде бедра 120—150 мл этого же раствора. Влитый таким образом раствор, диффундируя, постепенно блокирует нервные стволы.
Новокаиновые блокады следует проп (водить при строгом соблюдении требований асептики. Раствор новокаина вводят всегда подогретым до температуры тела.
5.	Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания
противошоковых жидкостей. При ш<»ке, сочетающемся С массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемо-трансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока н наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке IV степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250—500 мл), а затем переходят па внутривенное капельное переливание. При шоке Ill степени переливают кровь пли полпглгокпи вначале струйным методом, а после поднятия артериального давления капельно. Если уровень артериального давления прп шоке III степей it весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрапсфузпямп при шоке очень важное значение имеют вливания полнглгокнпа. Последний вводится в дозах 400—1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке III — IV степени, если пет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально (в тех же дозах, что и кровь). Прп шоке, пе сопровождающемся большой кровопотерей (особенно при ожоговом шоке), часто ограничиваются введением полп-глюкипа в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с перечисленными средствами можно применить гетерогенный белковый кровезаменитель БК-8. Введение различных противошоковых растворов (жидкости Сельцовского, Попова, Гроздова, Филатова, Петрова и др.) дает хороший терапевтический эффект прп шоке 1 степени Прп шоке средней тяжести пх назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумппа и пр.
6.	Введенпе сердечпо-сосудисгых средств (строфантин, корглпкоп, 40% раствор глюкозы и др.). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадрепалпи, мезатон) п глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрапсфузпямп или вливанием коллоидных кровезаменителей.
7.	Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляция увлажненного кислорода, а при нарушениях внешнего дыхания — ииъе кцпи цитлтопа или лобе.ти-па. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи пли накладывают трахеостому и применяют искусственную вентиляцию легких с помощью специальных аппаратов (ДП-1, ДП-2 и др.). Если после
103
интубации трахеи и проведения искусственной вентиляций, легких на протяжении 3—4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжим» вешпляцию легких через трубку- При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких раненых приходится обычно долго применять искусственную вентиляцию легких.
8.	Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскороиновоп кислоты п витамина Bi, хлористого кальция (10% раствор 10 мл в вену).
Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниям вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, а также антибиотики. Введение последних особенно целесообразно прп комбинированных радиационных поражениях.
Лечение шока при комбинированных радиационных поражениях в течение скрытого периода лучевой болезни проводится как описано выше. Если шок возник в разгар лучевой болезни, следует (ввп цу повышенной кровоточивости) по возможности реже прибегать к инъекциям., применяя шире ректальные вливания и введение различных препаратов через рот. Надлежит также избегать одномоментного переливания крови в больших дозах. После выведения пострадавшего из состояния шока приступают к комплексной терапии лучевой болезни.
Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя пз этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавших пз состояния шока.
Однако из этого правила нередко прпходптся делать исключения и оперировать пораженных по жизненным показаниям. К ним в первую очередь относятся все вмешательства, имеющие своей целью остановку продолжающегося внутреннего кровотечения, предотвращающие асфиксию (трахеостомия), операции по поводу анаэробной инфекции, усечение части конечности, висящей на лоскуте из мягких тканей. Операции при ранениях живота и таза, при ранениях груди с открытым пневмотораксом в случае явного отсутствия признаков кровотечения производят после кратковременной комплексной противошоковой терапии.
101
Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эпдотрахеальпым наркозом. Как показали наблюдения, современный эндотрахоальнып наркоз в стадии анальгезии (1з) или па первом .уровне хирургической стадии (Uli) в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией легких значительно расширяет патин хирургические возможности, так как помогает поддерживать жизненно важные функции организма и поэтому сам по себе может быть отнесен к числу противошоковых мероприятий. Наркоз следует сочетать с новокаиновой блокадой рефлексогенных зоп в ходе операции.
У пораженных с тяжелыми формами шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиться агония и клинически, ч смерть, которые рассматриваются как формы терминальных состоянии. По В. А. Негевскому, к терминальным состояниям относится п шок TV степени.
Для агонии характерна полпая утрата сознания пострадавшего, нарушения ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация крупных сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако даже в этих случаях можно рассчитывать па успех реанимации в теченпе первых 5—6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной нервной системе не j взвились необратимые изменения.
Помощь пострадавшему прп агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, искусственной вентиляции легких и внутриартериальному нагнетанию крови. В порядке первой и первой врачебной помощи производится непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственная вентиляция легких методом «рот в рот» пли «рот в нос». Необходимо подчеркнуть доступность этих мероприятий в любых условиях и их несомненную эффективность прп своевременном и правильном применении. Начиная с этапа квалифицированной помощи искусственную вентиляцию желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после пнтубации пораженного пли наложения трахеостомы. Прп наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают *250—500 мл консервп-
nonanuoii крови (но по более 1000 мл), а при отсутствии последней — полиглюкпи. Одновременно внутриарте-рИЗЛЬНО ВВОДЯТ эфедрин, ВОрс)ДрСЧШЛГШ, СерДОЧПЫО 1ЛЮК0-зидьт.
Г1. ри НЦП НЫ ЭТ(1П НОС О ЯвЧ CHU Я HOpaOICCItUUl 1- в состоянии ШОКА.
Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения. Транспортная пммооплпзация при переломах (в первую очередь бедра п голени) с помощью подручных средств. При отсутствии противопоказаний дача внутрь болеутоляющей смеси (ня 100 мл водки 0,01 г морфина) пли подкожная инъекция анальгетиков. Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжело пострадавших.
На этапе первой врачебной помощи вводят ио показаниям аналщезирукицпе и сердечно-сосудистые средства, а также производят хорошую транспортную иммобилизацию конечностей стандартными шипами прп переломах, повреждениях суставов, обширных ранениях мягких тканей, ранениях магистральных сосудов1. Пораженных согревают, np:i отсутствии противопоказаний дают горячий чай, горячую пищу, немного алкоголя. Прп первой возможности снимают промокшие одежду, белье, обувь. Если позволяет обстановка, производят новокаиновые блокады, вливания полиглюкина или плазмы (в первую очередь при тяжелом шоке). Пораженные в состоянии шока нуждаются в первоочередной эвакуации щадящим транспортом. Если шок сочетается с продолжающимся внутренним кровотечением, то такие пострадавшие должны быть э па кун рова ны безотла гатсльно.
Па этапе квалифицированной медицинской помощи проводят весь комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме. Вопрос о дальнейшей эвакуации решается в зависимости от состояния пораженного и характера произведенного хирургического вмешательства, по, как правило, не ранее чем после ликвидации явлений шока.
Синдром длительного раздавливания
Под синдромом длительного раздавливания (синонимы: синдром сдавления, сипдром освобождения, травмати
х 1 Если ранее наложенные пгииы обеспечивают надежную им-мооллпзацшо, то их гю снимают.
106
чсский токсикоз) понимают своеобразный комплекс расстройств, возникающий в результате длительного сдавления мягких тканей землей, обломками разрушенных зданий и нр. В условиях современной войны в связи с применением ядсрного оружия синдром сдавления приобретает серьезное значение.
Он развивается чаще всего при длительном сдавлении нижних, реже верхних конечностей. Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюдающиеся расстройства и серьезнее прогноз.
В патогенезе страдания главное значение имеет перв-ноболевой фактор (длительное болевое раздражение) и токсемия (всасывание токсических продуктов из раздавленных тканей). Наряду с этим серьезную роль играет и плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.
В клинической картине схематически различают три периода синдрома сдавления: ранний (начальный), промежуточный и поздний (М. И. Кузин).
Начальные признаки выявляются в ближайшие часы после освобождения пораженного от завала и выражаются в постеленном развитии шокотгодобпой картины, а также прогрессирующего (травматического) отека и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Нередко отек настолько значителен, что исчезает пульсация периферических сосудов. На багрово-епшошного цвета коже образуются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. У пораженных развивается общая заторможенность, падает артериальное давление и пульс, иногда наблюдается жажда, повторная рвота. Моча приобретает красную или темно-бурую oi риску (миоглобинурия, гемоглобинурия). Уменьшается количество выделяемой мочи, а в тяжелых случаях развивается анурия. Прп более легком течении общие явления на протяжении раннего периода выражены слабо. Продолжительность первой фазы 1—2 дня. В течение этого времени часть пораженных погибает при нарастающих явлениях острой сосудисто-сердечной недостаточности.
По истечении 2—3 дней артериальное давление обычно нормализуется либо даже наблюдается умеренная гипертония, температура тела повышается и после кратковременного кажущегося улучшения па первый план выступают свойственные яромежу то ч л ому и е р и о д у
10"
явления острой почечной недостаточности токсемпческои природы. У пораженных продолжается и постепенно нарастает возникшая ранее олигурия; п (растает и азотемия. При тяжелых поражениях развивается уремия, которая может привести к летальному исходу в начале второй недели болезни. Если функция почек постепенно восстанавливается, то с середины или конца, второй недели начинается п о з д и и й и е р и о д синдрома сдавления, характеризующийся преимущественно рядом местных симптомов. В это время наблюдается обратное всасывание отечной жидкости, приводящее к уменьшению отека поврежденной конечности, начинают восстанавливаться движения в суставах. Выявляются очаги некроза в коже и мышцах, соответствующие, как полагают, участкам, подвергшимся наибольшему сдавлению. Иногда наблюдается омертвение пальцев или даже целых сегмептов конечностей. Возникновение в этом периоде травматических невритов влечет за собой появление жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная атрофия, а также контрактуры суставов.
Принципы лечения
Сразу же после освобождения конечности, до развития отека, ее необходимо всю туго забинтовать (бинтуют от периферии к центру) и иммобилизовать шинами. При тяжелом раздавливании, сопровождающемся множественными переломами, в предвидении неизбежной ампутации целесообразно наложить жгут у основания поврежденной конечности для уменьшения всасывания. Всех пораженных эвакуируют лежа, даже при отсутствии заметных общих расстройств.
В первые дни, когда у пораженного преобладают явления шока, он нуждается в обычной комплексной противошоковой терапии. Особенно важно произвести возможно раньше футлярную новокаиновую блокаду конечности (проксимальнее пораженных участков и выше жгута, если последний наложен). При высоких поражениях конечности производят двустороннюю параиефральную новокаиновую блокаду. Последняя показана также при выявляющихся Haj ушениях диуреза. Наряду с блокадами следует включить в схему трансфузионной терапии внутривенные капельные вливания 0,1% раствора новокаина
I0S
(:Ю0—500 мл), полиглюкпп а или поливииилпирролид,онй, гемотрапсфулпп, вливание плазмы. Пораженным дают внутрь в течение 2—3 дней двууглекислый натрий но 2— i г через каждые i часа, а при рвоте вводят в вену 2% его раствор ио iOO—500 мл в сутки (при щелочной реакции мочи предупреждается закупорка извитых канальцев почек миоглобином, высвобождающимся пз раздавленных мьппц). При отсутствии рвоты назначают обильное питье. Суточное количество вводимой в вену жидкости определяется степенью гемокоицентрацпи и размерами почасового диуреза *. В течение суток рекомендуется вводить в вену до 4 л жидкости, в том числе 1—1,5 л 5% раствора глюкозы и инсулин в соответствующих дозах (М. И. Кузпп). Для уменьшения всасывания из очага и снижения явлений интоксикации целесообразно применить возможно раньше местную гипотермию (обкладывание поврежденной конечности пузырями со льдом в течение 2—3 дней с перерывами в J—2 часд через каждые 4—5 часов). Пораженным назначают антибиотики. При тяжелых раздавливаниях конечности, сопровождающихся множественными переломами костей, в ряде случаев после некоторого улучшения общего состояния пораженного решаются на ампутацию конечности, ис снимая рапсе наложенного жгута.
В промежуточный период после нормализации гемодинамики при обширпых отеках подвергшихся сдавлению Конечностей н выраженной токсемии для уменьшения токсических явлений прибегают к широкому п глубокому рассечению пораженных тканей со вскрытием фасциальных влагалищ (II. II. Еланский). С целью усиления оттока содержимого рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в гипертопическом растворе поваренной соли. Для борьбы с токсемией применяют также внутривенные капельные вливания 5% раствора глюкозы и инсулина, физиологического раствора поваренной соли1 2. Лучшим способом лечения почечной недостаточности является гемодиализ аппаратом «искусственная ночка». Поэтому пострадавших с явлениями травматического ток-
1 Почасовой диурез определяют преимущественно при тяже лых поражениях путем введения в мочевой пузырь постоянного катетера (здоровый человек выделяет в час 50—60 мл мочи).
2 Гемограпсфузпи, а также вливания плазмы и белковых кровезаменителей нрл почечной недостаточности противопоказаны.
109
сикоза следует по возможности ковцеитрировагь в учреждениях. где имеются такие аппараты. Если это невозможно. прибегают к более простому перитонеальному диализу. В позднем периоде применяются физиотерапевтические и общехирургпческие методы лечения ран, тугоподвижно-стп суставов и мышечной атрофии. Для борьбы с анемией производят повторно гемотраисфузии (в малых дозах). При сочетании синдрома длительного раздавливания с радиационным. поражением лечение проводится в общем соответственно изложенным ранее принципам.
Если синдром сдавления сочетается с тяжелой и средней тяжести лучевой болезнью, то в этих случаях надо возмог :но реже прибегать к операции широкого рассечения поврежденных тканей. Прп сравнительно небольших повреждениях обычно удается ограничиться консервативными методами лечения. Прп тяжелых и обширных повреждениях приходится шире ставить показания к первичным ампутациям. В тех случаях, когда было предпринято рассечение тканей, надлежит при отсутствии проти-показашш своевременно (не позже чем за неделю до разгара лучевой болезни) применить методы вторичного закрытия ран.
Этапное лечение
Первая помощь. Освобождение пострадавшего от завала. тугое бинтование поврежденной конечности, транспортная иммобилизация. При очень длительных и тяжелых сдавлениях — наложение жгута. По показаниям дача морфнйно-алкогольпой смеси или подкожная инъекция наркотиков. Эвакуация па носилках.
На пункте первой, врачебной помощи. Проведение противошоковых мероприятий (см. Травматический шок). По возможности обкладывание поврежденной конечности пузырями со льдом.
На пункте квалифицированной медицинской помощи. Проведение комплексной противошоковой терапии. По ликвидации гемодинамических расстройств пострадавших безотлагательно эвакуируют (желательно щадящим транспортом) в госпиталь, где можно осуществить прп необходимости гемодиализ либо перитонеальный диализ.
Глава VI
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАН
Инфекционные осложнения ран возникают в тех случаях, когда микроорганизмы, постоянно проникающие в рану, встречают благоприятные условия для своего развития. Очень часто микробы размножаются лишь в очагах некроза, но проникая в жизнеспособные ткани. Такому проникновению препятствует в значительной степени демаркационная линия, образующаяся на границе омертвевших и жизнеспособных тканей, а воспаление в этих случаях приобретает черты демаркационного, т. е. ограничительного нагноения. В ходе такого нагноения в рапе образуются грануляции, нагноительный процесс стихает и она постепенно заживает по типу вторичного натяжения.
Демаркационное иагпоеппе является неизбежным в тех случаях, когда отсутствуют условия для первичного натяжения (зияние раны, нежизнеспособность тканей, образующих ее стенки, обильное загрязнение и пр.). И. В. Давыдовский считает, что такое нагноение еще не является осложнением раны, а представляет собой вариант ее эволюции в определенных неблагоприятных условиях. Однако присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда тапт в себе опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления, в живые ткани.
Различают г н о й и у ю, г и и л о с т и у ю и а и аэробную инфекцию ран. В качестве специфической раневой инфекции выделяется в самостоятельную нозологическую единицу столбил к. Другое виды раневой инфекции (дифтерия pan, раневая скарлатина) встречаются редко.
При раневой инфекции проводится комплексное лечение (хирургические вмешательства, новокаиновые блока-
ды, гсмотрзнсфу зпп, переливаяия плазмьт и кровезамени-To.icii. витаминотерапия, физиотерапия). В системе лечения раневой инфекции важную роль траюг ainпопохикп. Применяя антяблотикотерапию, следует иметь в виду, что выбор препарата в каждом отдельном случае должен осуществляться с учетом предполагаемых или известных (в результате исследования) возбудителен инфекции, локализации процесса и побочного действия тех пли иных антибиотиков. Выпущенные в настоящее время препараты могут быть ориентировочно разбиты на следующие группы.
1.	Аптпбпотикп. действующие в основном па гр а м положительную флору (стафилококк, стрептококк), в том числе н па анаэробную: пенициллин п его препараты (фенокепметплпеницпллип, экмоповоцпллпп, эфпциллпн, бициллины), полуспптетпческпе пенициллины (метициллин, оксациллин), эритромицин, олеапдомпцпп, повобпо-цпн, рпстомпции.
2.	Антибиотики, действующие па грамположп-т е л ь п у ю (стафилококк, стрептококк) н г р а м о т р и ц а-тельную флору (кишечная палочка): полуспнтети-ческпй пенициллин— ампициллин, стрептомицин, мояо-мицип, капамицин, неомицины (колнмицпн, мпцернн), тетрациклин, хлортетрацпклгш, окситетрациклин (последние три препарата активны и по отношению к анаэробной инфекции), левомицетин.
3.	Антибиотики, действующие на грамотрнцате л ь-н у ю флору (кишечная палочка, палочки еппезеленого гноя): полимиксин «М».
4.	Антибиотики, действующие на г р и б к и пир о-с т е и ш п е: нпстатии, леворин.
Выбор антибиотиков в зависимости от локализации процесса проводится с учетом схемы избирательной концентрации отдельных препаратов.
Преимущественная концентрация антибиотиков в различных органах и тканях 1 (схематически по А. М. Маршак).
1. В крови:
рпстомпции, повооиоцин, левомицетин, хлортетрацпклпн, тетрациклин, окситетрациклип, олеандомицпн, эритро-
Ан'шбиотикп внутри каждой группы перечислены в порядке максимальной концентрации.
лицин, моном ицип, пенициллин, стрептомицин, неомицины1 (мнцерпп, колимпции).
II. В центральной нервной системе: поомпцип (прп парентеральном введении), тетрациклин, левомицетин.
ГН. В легких:
рнстомицпн, новобпоцпп, пенициллин, стрептомицин, хлор-тетрациклин, тетр ациклин, окситетрацпклин, левомицетин, мономпцип.
IV.	В селезенке:
рнстомицпн. пенициллин, левомицетин.
V.	В печени и желчи:
хлортетрацнклнн, оксптетрацпклнп, тетрациклин, эртро-мицшг, олеапдомицин, левомицетин, новобиоцпн, пенициллин.
VI.	В просвете кишечника:
неомицин, эритромицин, оксптетрацпклшт, левомицетин, полимиксин «М».
VII.	В почках и мочевом пузыре: неомицин, мономпцип, левомицетин, рнстомицпн, хлортст-рациклин.
VIII.	В экссудате брюшной и плевральной полостей: стрептомицин, окситетрацпклин, тетрациклин, хлортетра-циклшт, мономпцип.
IX.	В лимфатической системе: пролонгированные препараты пенициллина (бициллины), левомицетин, тетрациклин, хлортечрацпклпп, окситетрациклин.
X.	В мягких тканях: пенициллин, стрептомицин, олеаидомнцпн, эритромицин, хлортетрацпклин, тетрацпклип, левомицетин.
XI.	В костях:
тетрациклин, окснтетрациклпн, хлортетрацпклпи.
Прп назначении различных препаратов не следует забывать о возможности токсического действия. Известно, что па кровь и кроветворение могут отрицательно действовать левомицетин, спптомпцпп, рпстомпцпи. Стрептомицин, мономпцип, канампцин, неомицин при длительном пли прп сочетанном их применении могут вызвать
1 Неомицины обеспечивают высокую концентрацию в крови лишь при парентеральном введении (в том числе, и внутрибрюшинном). При пероральном примепении всасывается лишь до 8% принятой дозы.
8 Д. А. Вишневский
дегенеративныо изменения в клоткэх кохлодрвого дцпзра-та. Эти же препараты в очень оольшнх дозах (вдвое превышающих терапевтические) при введении в орюшную полость под наркозом могут привести к остановке дыха-нпя. Препараты группы тетрациклина (особенно биомицин) действуют отрицательно на оольпую печень. Прп длительном введении неомицинов, мопомпцппа п капами-цппа возможно токсическое действие на почки. Все антибиотики прп приеме внутрь отрицательно влияют па функцию желудочно-кишечного тракта (особенно террамицин и биомицин). Для предотвращения этого пораженным назначают витамины группы В. Пенициллин действует токсически на нервную ткань при непосредственном соприкосновении с поврежденной тканью мозга или при эпдолюмбальпом введении концентрированных растворов. Прямое токсическое действие препаратов выявляется особенно в случае назначения чрезмерно больших доз пли поражеппя соответствующего органа каким-либо патологическим процессом.
Следует иметь в впду, что назначение а л т н б и о-
т и к о в в м а л ы х д о з а х с о в о р ш е и п о педопусти-м о. Т е р а п и я м а л ьг м п д о з а м и л и ш ь способе г-вует развитию антибиотико устойчивой ф л о ры.
Длительность лечеппя антибиотиками зависят от состояния больного, картины крови, температзры и состояния рапы. Прп отсутствии особых показаний курс анти-биотпкотераппп должен длиться пе более 8—10 дней.
Гнойная инфекция
Возбудителями гнойной инфекции являются представители группы гноеродных микроорганизмов (стрептококк, стафилококк, пневмококк и др.). Различают две формы гнойной инфекции.
1. Очаговое поражение (местная гнойная инфекция), когда процесс локализуется преимущественно в области раны, вызывая прп этом более плп мепее выраженную реакцию всего организма.
2. Оощее поражение всего организма, раневой сепсис.
Местная гнойная инфекция очень часто развивается в первые 3—о дней после ранения, еще до образования в райе грануляции (первичное нагноение). Вторичное но-
гноение возникает в результате появления в ране ПОЗДЙПХ (вторпчпых) очагов некроза. Оно может развиться, например, после анаэробной инфекции, либо в результате дополнительной травмы (транспортные вредности, несовершенная иммобилизация конечности при переломах, оперативное вмешательство и т. и.). Нередко вторичное нагноение развивается в результате повреждения грануляций прп перевязках. Нагпоительный процесс начинается обычно вокруг раневого капала. В ряде случаев он пе распространяется па все протяжение рапы, а лоепт локальный характер, ограничиваясь окружностью участков некроза.
Распознавание гнойного воспаления рамы обычно пе вызывает затруднений. В этих случаях нередко наблюдаются боли в области раны, отечность и краснота окружающей кожи, инфильтрация и болезненность прп пальпации краев рапы, гноетечение. Гнойному воспалению могут сопутствовать регионарные лимфангоит и лимфаденит. В периоде развития пагпоительиого процесса иногда образуются абсцессы раневого канала, гнойные затеки, околораневые флегмоны, остеомиелит, гнойные свищи. Абсцессы нередко возникают вокруг инородных тел, омертвевших костных осколков, а также вследствие закрытия просвета рамы грануляциями пли тампоном. Затеки распространяются обычно по ходу фасции и связаны с затрудненным оттоком пз раны и ферментативным перевариванием тканей гноем. Диффузные очаги гнойно-инфильтративного воспаления (околорапевая флегмона), более поверхностные пли глубокие, не всегда сообщаются с раневым каналом. Исходом флегмоны является расплавление тканей с образованием абсцессов или гнойных затеков. Если в гнойно-воспалительный процесс вовлекается периваскулярная клетчатка, возникает прямая угроза ар-розиоипых кровотечений. Возможно также развитие опасного тромбофлебита. При задержке отделяемого пз рапы пли вовлечении в нагпоительный процесс плотпых структур (фасций, сухожилий), а также при нагноении вокруг инородных тел образуются свищи. При распространении нагноения на костную рану возникает остеомиелит.
Перечисленные формы гнойного воспаления рапы распознаются прп тщательном исследовании пострадавшего и поврежденной области. Большое значение для диагно
8*
115
стики имеет привольно произведенная ревизия рапы. В ряде случаев при осторожном раздвигании краев рапы крючками и легком надавливании на окружающею кожу пз глубины полости показывается гиой из абсцесса пли. нггека. При абсцессе иногда определяется болезненный инфильтрат, расположенный вблизи от рапы. Флегмона обычно протекает остро, сопровождаясь оолями и высокой температурой.
Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма, выраженность которой в общем, пропорциональна масштабам и характеру процесса («гнойно-резорбтивная лихорадка» по II. 13. Давыдовскому). При возникновении флегмон, абсцессов, гнойных затеков эта реакция обычно заметно усиливается. Она заключается в плохом самочувствии, лихорадке, учащении пульса, нарушении аппетита, сна и пр. Со стироны периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы п ускоренная РОЭ.
Гнойная инфекция рапы протекает значительно тяжелее па фоле острой лучевой болезни. В этих случаях демаркационное нагноение развивается редко. Часто наблюдаются гнойные затеки, флегмоны, рожистое воспаление, абсцессы. Развиваются обширные очаги вторичного некроза, способствующие распространению гиойпой и гнилостной инфекции.
Общее инфекционное заболевание, сепсис, представляет собой, по А. В. Вишневскому, сложный иевродистрофп-ческий комплекс, вызванный бактериально-токсическим раздражением. Возможность возникновения сепсиса определяется взаимодействием микро- в макроорганизма. Основными возбудителями сепсиса являются стрептококк и стафилококк. В большинстве случаев сепсиса удается при повторных исследованиях констатировать наличие бактерий в кровяном русле (Г. М. Френкель). Различают сепсис с метастазами (пиемию) и без метастазов (септицемию). Обе эти формы способны переходить одна в другую п давать сочетание (сеитикопиемия).
Сепсис может возникнуть при ранениях любой локализации, но чаще он наблюдается прп проникающих ранениях груди, осложненных эмпиемами, при огнестрельных переломах костей и суставов нижних конечностей и проникающих ранениях таза. Развитию этого осложнения спосооствуют запоздалая и особенно недостаточно радп-
116
кальпая хирургическая обработка ран, несовершенна»/ иммобилизация при переломах, слишком поздние и нерациональные вмешательства при очаговой гнойной инфекции, неправильное применение антибиотиков, эвакуация раненых через много этапов («многоэтапное™»») и пр. Селене, так же как и очаговая гнойная инфекция, может развиться в ближайшие дни после ранения либо в более поздние сроки под влиянием дополнительной травматиза-цни раны п раненого. Сепсис нередко развивается при ранениях, протекающих па фоле лучевой болезни.
При сепсисе больной вял, апатичен; у пего ра изивастся адинамия. У некоторых больных преобладают явления возбуждения. Иногда наблюдается эйфория. Периодически отмечается спутанность сознания, бред. Лихорадка у больных ремпттирующего пли неправильного типа (при остро текущем сенсисо чаще постоянного типа). Нередки ознобы, а при снижении температуры проливные поты. Кожа бледная с землистым оттенком. Иногда на коже появляются петехиальные высыпания. Аппетит понижен или отсутствует, возможна тошпота, повторная, рвота. Язык сухой, обложен. При поражениях печени возникает желтуха. Селезенка увеличена. Затяжные формы сепсиса часто сопровождаются упорным поносом. Всегда имеется тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре. Нередки осложнения со стороны легких (пневмонии и метастатические абсцессы) и почек (очаговые нефриты). Для сепсиса характерны не только нарушения функции внутренних органов, но также выраженные расстройства всех видов обмена. Особое значение имеют нарушения белкового обмена, приводящие к опасной гипопротеинемии. Чем дольше длится сепсис, тем более выражены признаки дистрофии (И. М. Тальман). Часто появляющиеся пролежни ухудшают и без того тяжелое состояние больных. Нередки возникающие тромбофлебиты ближайших к очагу вен, по-видимому, способствуют метастазированию процесса. Со стороны крови отмечается нарастающая анемия (обычно гипохромная и гипорегенераторная), лейкоцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лимфопения, исчезновение эозинофилов, ускоренная РОЭ. Местно (в ране) преобладают явления некроза, нередко прогрессирует гнилостная и гнойная инфекция. У многих больных отмечается обильное гноетечение. Часто возникают гнойные затеки, флегмоны, абсцессы. В затянувшихся случ аях
117
репаративный процессы отсутствуют илл очень слабо выражены, грануляции бледные, отечные, кровоточащие, довольно части отсутствует выраженный лейкоцитоз.
Особенно тяжело протекает сепсис па фоне лучевой болезни при комбинированных радиационных поражениях. В этих случаях местная и общая лейкоцитарная реакции обычно резко снижены или даже полностью отсутствуют и поэтому инфекция распространяется беспрепятственно. Нередко микроорганизмы размножаются в многочисленных участках кровоизлияний.
Сепсис у раненых существенно отличается от других разновидностей хирургического сепсиса. Раневой сепсис обычно протекает на фоне более или менее обширного местного гнойно-гнилостного процесса. В этих случаях нередко на первый план выступают в качестве отягощающего момента явления резорбции из рапы продуктов распада мертвых тканей, бактерий и их токсинов. Прекращение этой резорбции путем рано произведенного радикального хирургического вмешательства может часто (но отнюдь не всегда) создать перелом в ходе болезни и сыграть решающую роль в борьбе с инфекцией. Часто выраженная зависимость течения раневого сепсиса от местного очага служила поводом для утверждения, что рапевой сепсис является в большинстве случаев пе истинным сепсисом, а «гнойно-резорбтивной лихорадкой» (II. В. Давыдовский). Распространению этой концепции во многом способствуют реально существующие трудности при дифференциации начального периода сепсиса от обычной общей реакции организма на гнойный очаг.
Затяжные формы раневого сепсиса нередко переходят в травматическое (гнойно-раневое) истощение (II. В. Давыдовский). Последнее характеризуется ареактивноегью больпого и его истощением, достигающим крайних степеней. Это состояние развивается в результате длительного (в течение 2—3 месяцев и более) всасывания токсических продуктов пз гиоящейся раны, потери организмом белков п нарушения процессов обмена, что приводит к нарастающей и по существу необратимой атрофии всех органов человеческого организма. При раневом истощении температура тела обычно остается субфебрильной или нормальной, даже при возникновении пневмоний, после оперативных вмешательств и пр. Часто наблюдаются отеки тела, понос, пролежни. Больные адипампчны и безразличны
118
к окружающей постановке, аппетит у них. отсутствует. 13 ране прогрессируют явления 'Дистрофин, некробиоза и некроза. Прогноз в этих случаях неблагоприятный.
Лечение очаговой гнойной инфекции
Лечение очаговой гнойной инфекции раны складывается из местных и общих мероприятий. Важнейшая роль в борьбе с очаговой инфекцией принадлежит первичной (поздней) пли вторичной хирургической обработке. Эти операции производят при наличии в ране некротических тканей, узкого раневого капала и карманов, препятствующих оттоку гноя, прп распространении гнойного воспаления за пределы раны (гнойные затеки, околорапевые абсцессы, флегмоны). Техника поздней хирургической обработки рапы в одних случаях принципиально ничем нс отличается от техники ранней первичной хирургической обработки, предпринимаемой с целью предупреждения развития раневой инфекции. В других случаях поздняя обработка проводится более просто, т. е. ограничивается вскрытием иколорапевых флегмой, гнойных затеков ц т. и. Радикальность и своевременность хирургической обработки в значительной степени влияют на дальнейшее течение п исход гнойного воспаления. В заключение операции следует инъецировать в ткани, окружающие рану, раствор пенициллина (лучше дтораптиый препарат, бицил-лпи). Прп локализации гнойного очага па ягодицах, промежности и нижних конечностях одновременно с пенициллином применяют для опрыскивания и мопомицин (250 000—500 000 ЕД). Прп других локализациях обширных загрязненных ран вместо моиомицииа прибегают к дополнительному опрыскиванию стрептомицином. На рану накладывают повязку с масляпо-бальзамической эмульсией А. В. Вишневского (Picts liquidae, Xeroforniii аа” 3,0; 01. Ricini 100,0). Смена повязок производится редко.
В зависимости от фазы течения раневого процесса для лечения гнойных ран применяют влажпо-высыхающие повязки, смоченные водным раствором фурацилииа (1:5000), повязки с гипертоническими растворами различных электролитов, фурацилииовую мазь (1:500), епп-томицпповую эмульсию и др. При локализации ран на протяжении конечностей обязательно применение иммобилизации (лонгетами, шинами).
К числу общих мероприятий при гнойной инфекции pan относятся: введение антибиотиков и сульфаниламидов, новокаиновые блокады, дача витаминов, рациональное питание. В зависимости от локализации процесса производят футлярную блокаду конечностей (проксимальнее раны) либо иарапефральную блокаду. При локализации гнойной раны в поясничной области делают ваго-епмпатп-носкую блокаду. Блокаду можно повторять не чаще чем через Ю дней. Применению антибиотиков должно по возможности сопутствовать исследован по чувствительности флоры к этим препаратам.
До стих а пип г п о й и о-в осп а ли т е л ь п о г о процесса, ос о б е п и о п р и о б ш и р и ы х р а п е и и-я х, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я з и а ч и т о л ь п ы л, п о-в р е ж д е н и о м т к а п о й, дальнейшая эвакуация пострадавших противопоказан а.
После ликвидации клинических явлений воспаления и окончания процесса очищения раны от некротических тканей, а также прп хорошем общем состоянии пострадавшего показаны операции, ускоряющие заживление рапы: дефект стягивают вторичными швами или применяют кожную пластику. Если рубцевание еще выражено слабо и края рапы легко сближаются до соприкосновения, накладывают ранние вторичные швы, т. е. .зашивают наглухо рану, полость которой выстлана грануляционным покровом (рис. 16). В ряде случаев вместо наложения швов края раны сближают полосками липкого пластыря. Иногда применяют пластинчатые ш в ы.
Прп плохом состоянии грануляций пли прп наличии околорапевой пиодермии проводят необходимую доопера-ционную подготовку (ежедневная смена влажио-высы-хатощнх повязок с раствором фурацплппа или гипертоническим раствором поваренной соли, смазывание грануляций раствором ляписа, вскрытие кожных гнойничков).
Когда время для наложения ранних вторичных швов упущено и в ране развилась рубцовая ткань в зпачитель-пых пределах, простое сближение краев дефекта оказывается уже невозможным. В подобных случаях приходится полностью иссекать рубцовую ткапь вместе с грануляционным покровом и затем накладывать поздние вторичные швы. При невозможности сблизить края рапы дефект устраняют пересадкой кожи. Ранние и поздние вторичные швы являются методами, сокращающими сроки 120
лечения, а также улучшающими функциональные и косметические результаты ранений. После операций, ускоряющих заживление рапы, раненые не подлежат дальнейшей эвакуации и должны оставаться под наблюдением опери-ронявшего хирурга до снятия швов.
Рис. 16. Ранние вторичные швы (пз кн. «Опыт советской медицины в Великой. Отечественной войне»).
Лечение раневого сепсиса
Лечение раневого сепсиса является трудной задачей. В схеме лечебных мероприятий важная роль принадлежит в большинстве случаев оперативному вмешательству. Операция производится для радикальной очистки р ны от мертвых тканей и хорошего ее дренирования с тем, чтобы прекратить пли хотя бы значительно ослабить дальнейшее
121
Поступление в кровь продуктов распада тканей, бактерий п их токсинов. X и р у г и ч е с к о с в м о ш а т е л ъ с т в о при сепсисе пос и т х а р а к тер и е о т л о ж и о г о. Длительная подготовка тяжелораненых к операции по
до пустила.
Если сепсис развился в результате ранения конечности, то в ряде случаев возникает необходимость ампутации. Чем обширнее повреждение, тем труднее рассчитывать па радикальную очистку рапы при хирургической обработке, п чем тяжелее состояние пострдддвшсго, тем иолыпе осно-ванпн прибегнуть к ампутации конечности. Особенно часто приходится решаться на а зпутацпю в тех случаях, когда сепсис возник в результате обширного нагпоптельиого процесса костей п суставов. Т а к, где и м е ю т с я и о к а-з а п п я к а м п у т а ц и п, е е надлежит производить сразу, не возлагая необоснованны х н а д е ж д и а х и р у р г и ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н ы. Слишком поздно произведенные ампутации оказываются уже неэффективными. Чрезвычайно важное значение имеют своевременные, т. е. ранние, вмешательства по поводу гнойных затеков, около-раневых флегмон, вторичных гпойпых артритов. По мере выявления метастатических гнойных очагов последние подлежат вскрытию и дренированию. Если это оказывается невозможным, прогноз резко омрачае тся (А. В. Вишневский). При септическом тромбофлебите следует производить лигирование и рассечение отводящей вены либо более радикальную операцию флебэктомпп (Л. Д. Дорфман).
Наряду с хирургическими вмешательствами при сепсисе необходимо обеспечить полный покой поврежденной области. Прп ранении конечностей иммобилизация достигается лучше всего при постоянном вытяжении с неболь
шим грузом.
Среди общих мероприятий прп сепсисе следует упомянуть о систематических переливаниях крови и плазмы, белковых плазмозамепптелей, слабых растворов глюкозы, физиологического раствора поваренной соли. Большое значение имеет введение антибиотиков и комплекса витаминов. Применение антиоиотпков должно по возможности
сочетаться с повторным контролем чувствительности флоры. Для профилактики грибковых осложнений назначают
122
тцпо ii снотворные средство. Чрезвычайно важную роль играет общий уход, лечебное питание и обильное питье. Больной сепсисом должен получать высококалорийную, легко усвояемую, разнообразную и вкусно приготовленную пищу, богатую белками, минеральными солями и витаминами.
Лечение травматического истощения в общем такое же, как и сепсиса. При этом, однако, приходится считаться с тем, что радикальное хирургическое вмешательство гораздо чаще, чем прп сепсисе, оказывается безрезультатным, так как у больных с травматическим, истощением нередко нарушается обычная взаимосвязь между состоянием рапы п течением болезни.
Р а и е в ы е с с е и с н с о м и т р а в м а т и ч сс к и м истощением п е т р а п с п о р т а б е л ь и ы до полной ликвидации заболевания.
Анаэро шая инфекция
Эта тяжелая разновидность раневой инфекции обозначается также термином «газовая гангрена», «анаэробная гангрена», «га зовая флегмона», «злокачественный отек» п др. В СССР прппято единое условное обозначение болезни — анаэробная инфекция’.
В различные периоды первой мировой войны анаэробная инфекция встречалась среди раненых в 2—15%. Во время боев у озера Хасан, у реки Халхип-Гол и в войне с белофиннами анаэробная инфекция была зарегистрирована в 1.2—1,5% случаев (М. II. Ахутшт). Во время Великой Отечественной войны она встречалась у 0,5—1% раненых.
Возбудителями анаэробной инфекция являются В. рег-fringens, В. oedematiens, V. seplicus и В. histolyticus («группа четырех»). Чаще всего высевается из заражен-
1 Термин «анаэробная инфекция» в клинике применяется пе к возбудителям, а к нозологическим формам п только к тем, которые характеризуются резкими местными изменениями в ране. Поэтому в понятие об анаэробной инфекции не включается столбняк, возбудитель которого хотя и является анаэробом, но нс вызывает существенных нарушений в течении раневого процесса. Таким образом, клиническое значение термина «анаэробная инфекция» не совпадает с бактериологическим.
123
пых ран бацилла газовой гангрепы (В. pefringens) ц несколько реже бацилла злокачественного отека-, септический вибрион встречается но часто, а ткапсрасплавляющпй микроб представляет собой довольно редкую находку. Анаэробная инфекция обычно является полпмикробным заболеванием. При нем встречаются различные ассоциации мт робов из «группы четырех» с другими микроорганизмами (гемолитическим стрептококком, гнилостными микробами и др.).
Раны военного времени часто содержат возбудителей анаэробной инфекции. Особенно много их в ранах, сильно загрязненных землей, навозом и содержащих вторичные инородные тела (обрывки белья, одежды пт. д.). Однако для развития болезни, помимо загрязнения раны соответствующими микробами, требуется воздействие некоторых предрасполагающих местных и общих факторов. Пз местных факторов очень большое значение имеет наличие в ране значительного количества мертвых и отмирающих тканей, что часто наблюдается прп огнестрельных ранениях', особенно с повреждением костей. Так, прп огнестрельных переломах конечностей, сопровождающихся обычно значительным повреждением мягких тканей, ана-эробп 1я инфекция встречалась во время Великой Отечественной войны в Зг/2 раза чаще, чем при ранениях конечностей без повреждения кости (О. А. Левин). Предрасполагают к развитию анаэробной инфекции и различные местные расстройства кровообращения, возникающие в связи с ранением магистральных сосудов, применением жгута, давящей повязки, тугой тампонады рапы, сдавлением Ti аней гематомой. Определенное значение имеет, по-видимому, и плохая а эрацпя рапы (закупорка входного или выходного отверстпй тампонами, наличие в ране слепых карманов).
Среди общих факторов, предрасполагающих к развитию анаэробной инфекции, следует упомянуть о кровопотере, физическом и психическом утомлении, охлаждении, длительной транспортировке после ранения. Отрицательное влияние оказывает и лучевая, болезнь (при комбинированных поражениях). Все перечисленные общие п местные факторы особенно часто встречаются в боевой обстановке. Именно поэтому анаэробная инфекция осложняет преимущественно рапы военного времени. Наряду с этим большое влияние на распространение анаэробной инфекции
124
у раненых па войне оказывает уровень организации медицинской ПОЛОЩИ. Так, р.ЬШПТПЮ этого осложнения способствуют по.здппн вынос пострадавших с поля боя (из очага поражения), неудов.[створиre.ni.пая и запоздалая первая помощь и первая врачебная помощь (особенно плохая иммобилизация конечностей при переломах), эвакуация по плохим Дорогам, мпогоэтапность и пр., по главную р о л I. в р а з в и т и и а и а э р о б и о й и н ф с к ц и и и г-р а о т п о з д п я я и т с х п ц ч е с к инее о в е р ги е и и а я и е р в п ч и а я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а р а п ы л и б о о т к а з о т этой опер а ц и и т а м, г д е о и а п о-к а з а п а (вследствие особенностей боевой п медицинской обстановки).
Анаэробная инфекция может возникнуть прп ранениях любой локализации. однако чаще опа встречается при повреждениях конечностей, особенно нижних. Так, во время Великой Отечественной войны 3/4 всех случаев анаэробной инфекции наблюдалось при ранениях п гжпих конечностей п ягодиц (О. А. Левин).
Для уточнения характера заболевания принято выделять различные формы анаэробной инфекции. Так, в зависимости от течения болезни различают: 1) молниеносные формы, 2) быстро прогрессирующие и 3) медленно прогрессирующие формы анаэробной инфекции. По характеру местных изменений выделяют: 1) (формы с преобладанием газа (газовая форма), 2) формы с преобладанием отека (злокачественный отек), 3) смешанные формы.
В зависимости от глубины процесса различают: 1) глубокие (субфасциальныс) и 2) поверхностные (эпифасциальные ) формы.
Инкубационный период болезни обычно ие велик. Во время Великой Отечественной войны 3/4 зарегистрированных случаев анаэробной инфекции были выявлены на протяжении 6 дней с момента ранения, а более половины всех заболеваний— в течение первых 3 дней. Значительно реже анаэробная инфекция возникает на 2—3-й неделе после рапенпя. а изредка даже в более поздние сроки. Обычно, и о м к ороче и н к у б а ц п о н и ы й п е р и о д, т о м т я ж е л е о п р о т е к а е т б о л е з и ь. Особен но тяжелые молниеносные формы выявляются через несколько часов после ранения, а в течение последующих часов больной нередко впадает в крайне тяжелое состояние и погибает. Прп быстро прогрессирующей форме процесс начи-
125
дается остро через 1—2 суток. Медленно прогрессирующая форма отличается большим инкубационным периодом и оо-лее торптгдньш развитием. Заболевший вначале жалуется на распирающие боли в рано п тесно наложенную повязку (признак, свидетельствующий о нарастающем отеке). Подчас боли возникают вне раны, по ходу сдавливаемых отечной жидкостью крупных сосудов и нервов. Для анаэробной инфекции характерны нарастающие явления интоксикации организма всасывающимися бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Больные в первое время беспокойны, иногда эйфоричпы, по по мере нарастания интоксикации становятся безразличными к окружающей обстановке и впадают в состояние тяжелой депрессии. У некоторых преобладают явления возбуждения. Температура тела повышается (опа падает при интоксикационном коллапсе). Сознание часто сохранено на протяжении всей болезни. Лицо бледное с серым оттенком. Нередко отмечается желтушная окраска склер и кожи (желтуха развивается вследствие усиленного гемолпза). По мере развития интоксикации черты лица заостряются. Аппетит отсутствует. Отмечается жажда, иногда тошнота п повторная рвота. Я »ык сухой, обложен. Вследствие усиленного потенпя п повторной рвоты развивается обезвоживание организма. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, падение артериального давления вплоть до развптпя интоксикационного коллапса. Пульс частый (ранплй симптом), слабого наполнения и напряжения. Дыхание частое, поверхностное. В крови — лейкоцитоз, пейтрофилез, левый сдвиг формулы, анемия. К числу ранних симптомов анаэробной инфекции при локализации процесса па конечностях относится выпадение двигательной и чувствительной функций в дистальных отделах конечности (прп сортировке пострадавших в сомнительных случаях следует всегда проверять чувствительность пальцев).
Рана прп анаэрооной инфекции сухая со скудным отделяемым, с выпирающими наружу мышцами вначале темно-красного, а позже серого цвета (цвета «вареного мяса»). Репаративные процессы полностью отсутствуют. Прп чистых формах анаэробной инфекции рана не издает запаха. Лишь по мере присоединения гнилостной инфекции появляется резкий, крайне неприятный запах. Кожа в окружности раны отечная, лоснящаяся, бледная с сетью
126
расширенных подкожных пен. Позже ла коже появляются пузыри с геморрагическим содержимым и обнаруживаются пятна различной величины, формы и окраски: бурой, желтой, силен и др. Эти пятна возникают вследствие кровоизлияний с последующим распадом гемоглобина (рис. 17).
Самое характерное местное проявление анаэробной инфекции — быстро прогрессирующий некроз тканей, особливо мышц, без нагноения и образования демаркационной линии. Омертвение, первоначально охватывающее поврежденные травмой ткапп в зоне рапы, распространяется быстро на соседние здоровые участки, поражая значительную часть тела. В ряде случаев параллельно с некрозом быстро нарастает резкий отек тканей. Газообразование при этом может быть выражено незначительно (так называемая отечпая форма анаэробной инфекции, иначе — «злокачественный отек», при котором па первый план выступает поражение В. oedemaliens). У других больных с самого пачала болезни обращает па себя внимание усиленное газообразование. В подобных случаях довольно быстро определяется подкожная крепитация в поврежденной области, распространяющаяся в стороны, и выделение пузырьков газа из рапы. Прп перкуссии в пораженной области обнаруживается тимпанит, а прп сбривании волосяного покрова слышен особый звонкий хруст («симптом бритвы»). Этп формы с преобладанием газа текут прп ведущей роли В. perfringens. При так называемых смешанных формах анаэробной инфекции отек и газообразование развиваются параллельно. Таким образом, анаэробную инфекцию следует рассматривать как обширный и тяжелый певродпстрофическпй процесс, возникающий под влиянием специфических возбудителей па фоне местного (в области раны) и общего снижения защитных сил организма. Резко выраженное первичное нарушение трофики тканей в зоне ранеппя создает благоприятные предпосылки для развития ппфекцпп.
Летальность при анаэробной инфекции все еще остается высокой и колеблется в пределах от 20,2 до 53,2% (С. Старостепко). При прочих равных условиях результаты лечения зависят от быстроты подачи хирургической помощи, т. е. в конечном счете от раппей диагностики заболевания. Последняя основывается на твердом звании, а следовательно, и правильном учете сортирующими врачами начальных симптомов, часто нерезко выраженных.
127
Проблема ранней диагностики анаэробной инфекции приобретает особо важное значение прп массовом посту-пленпп пораженных на этапы медицинском эвакуации.
Профилактика и лечение анаэробной инфекции
Профилактика анаэробной инфекции состоит в раннем выносе пострадавших и их щадящей эвакуации, надежной иммобилизации конечностей при переломах, оорьбе с кровопотерей п шоком, возможно более быстром снятии жгутов п т. п. Введение антибиотиков (пенициллин, биомицин) , по-впдпмому, также играс т определенную профилактическую роль, по лишь в том с тучае, если их начинают применять в ближайшие часы после ранения (А. К. Агеев, М. А. Петрова и др.). Профилактическое действие дротпво-гангренозных сывороток в настоящее время отрицается.
Главным средством, предупреждающим развитие анаэробной и и ф е к ц и и, является первичная хирургическая обработка рапы, производимая достаточно радикально п в возможно более ранние сроки.
Прп большом наплыве пострадавших, когда хирургическая помощь запаздывает, необходимо в первую очередь оперировать раненых с обширными, рваными, загрязненными ранами, особенно с огнестрельными переломами нижних конечностей, с повреждениями магистральных сосудов.
Лечение пострадавших с анаэробной инфекцией должно быть комплексным. Глав н о е значение имеет н е о т л о ж и о е х и р у р г и ч о с к о р в м е ш а т е л ь с г в о. Отказ от операции неизбежно приводит к летальному исходу. Это диктует необходимость весьма расширять показания к операции. Предоперационная подготовка должна быть короткой (30—40 минут) и заключается во внутривенном вливании натриевой соли пенициллина (1 000 000 ЕД) и рнстомпцппа (1 000000 ЕД), переливании кровп, полиглюкина, введении сердечных средств. Производят паранефральную пли ваго-симпатическую блокаду (на стороне поражения). Капельные трансфузии крови (полиглюкина) продолжают во время хирургического вмешательства.
Прп анаэробной инфекции применяют операции трех типов: 1) широкие разрезы; 2) разрезы, сочетающиеся
128
Рис 17. Анаэробная инфекция правой верхней конечности (нз кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечест венной войне»)-
с иссечением пораженных тканей; 3) ампутации (экзартп куляцип) конечностей.
Широкое рассечение пораженных тканей («лампасные» разрезы) до кости со вскрытием апоневроза и фасция дм
1*ис. 18. Разрезы прп анаэробной инфекции (из кп «Опыт советской медицины и Вели коп Отечественной войне»).
пых влагалищ показано преимущественно при ограниченных формах ннфекцин, а также при некоторых локализациях процесса на туловище (рис. 18). Рассечение мягких тканей культи осуществляют иногда в дополнение к ампутации конечности. Разрезы не следует проводить через область суставов, а также вблизи от крупных сосудов. Один из разрезов должен обязательно проходить через рапу. Раневой канал во всех случаях (кроме закапчпваю-
9 А А Вишневский
1.29
щпхся ампутацией) следует рассечь и подвергнуть радикальной хирургической обработке.
Более радикальным вмешательством является иссечение пораженных тканей (прежде всего мышц). Эта операция может оказаться эффективной лишь тогда, когда
Рис. 19. Анаэробная инфекция ягодичной области (пз кп. «Атлас огнестрельных ранений» под род. П. Л. Куприянова и И. С. Колесникова).
.удается удалить целиком пораженные участки (рис. 19— 21). При распространенных формах инфекции операция рассечения обычно пе достигает цели, а иссечение оказывается практически невозможным. Попытки преградить путь распространению процесса поперечными («барьерными») разрезами в здоровых тканях бывают успешны только при поверхностных (элифасциальных) формах анаэроб пой инфекции, и то далеко не всегда.
При быстро прогрессирующей а и и а ровной инфекции (особенно прп молниеносной форме) и з и а ч и т о л ь и о в ы р а ж е и и ы х явлен и-ях интоксикации следует ампутировать конечность. Ампутация показана также в случаях, когда имеются обширные глубокие поражения и нельзя рассчитывать па достаточно радикальное иссечение
130
Рис. 20. Тот же раненый.
Не с е • i е и и е п о р а ж е п н ы х м ы ш 11
Рис 21 Вид раны после удаления пораженных мышц.
пораженных тканей. На ампутацию чаще всего приходится решаться, если распространенная форма анаэробной пи феьцпи возникает как осложнение огнестрельного перелома конечности (внутрисуставного перелома) п особенно если имеется повреждение магистральных сосудов. Показания к ампутации расширяются, когда анаэробная инфекция протекает па фоне лучевой болезни или при других комбпнироваппых поражениях.
Ампутацию следует производить в пределах здоровых тканей простым круговым и in конусо-круговьш разрезом. Швы па культю не накладывают. Прп определении уровня ампутации руководствуются состоянием мышц. Если при высокой ампутации мышцы по линии разреза имеют здоровый вид, во определяется наличие газа или некоторого отека тканей выше уровня ампутации, то в этом случае культю рассекают 2—3 глубокими продольпымп разрезами. При поражении дистальных сегментов конечности ампутируют на протяжении проксимальных сегментов. Опыт Великой Отечественной войны показал, что «при анаэробной инфекции ампутация спасает жизнь большинства раненых и тто сравнению с другими методами лечения (разрезы и иссечение тканей) дает наилучшие исходы» (А. В. Мельников). При этом имеются в виду своевременные ампутации. Поздппе вмешательства часто оказываются безрезу лиатными.
По окончании операции ткани вблизи ран инфильтрируют раствором пенициллина пли бициллина, а также мо номпцина, рапы орошают водным раствором фурацилина (1 : 5000) и накладывают влажные повязки, смоченные в том же растворе, или повязки с фурацилииовой мазью (1:500). Конечность иммобилизуют транспортными шинами пли гипсовыми лонгетами. В послеоперационном периоде применяют повторные гемотрапсфузии, сердечные, алкоголь, внутривенные капельные вливания глюкозы и физиологического раствора, дачу витаминов. Вводят антибиотики в больших дозах: натриевую соль пенициллина (8—10 миллионов ЕД в суткп) и солянокислый тетрациклин по 100000 ЕД Зраза в сутки внутримышечно. По возможности также вливают в вену морфоппклпп по 150000 ЕД 2 раза в суткп или ристомпцшг по 500000 ЕД 2 раза в суткп. Одновременно для профилактики грибковой инфекции больным назначают дека мни для сосания (3— 1 драже). С леченной целью показано также повторное яве-
142
денно лротивогапгренозиой сыворотки в больших дозам (до 50 000 АЕ и более). Сыворотку вводят внутримышечно и пасть внутривенно. При вливании непосредственно в кровяное русло быстрее удастся получить высокую концентрацию антитоксинов в крови (Л. А. Черная). При внутривенном введении сыворотки ее разводят в 5—10 раз в тошном (температуры тела) изотопическом растворе поваренной соли и после предварительной десенсибилизации по Безредке вливают капельным способом. В случае воз никповеппя явлений анафилактического шока введение сыворотки прекращают и применяют эфедрин, хлористый кальций, концентрированный раствор глюкозы, переливание одпогрупппой крови и пр. После ликвидации анаэробной инфекции у больных обычно развивается гнойная, а реже гнилостная инфекция (А. В. Мельников).
Анаэробная инфекция относится к числу контагиозных, а споры возбудителей термоустойчивы. В связп с этим таких больных следует изолировать, выделяя для них отдельную перевязо шую с инструментами п необходимые предметы ухода. Обслуживающий персонал и врачи должны соблюдать противоэпидемический режим. Требуется строгое соблюдение правил дезинфекции. Загрязненное белье, одеяла и халаты замачивают в 2% растворе соды, кипятят в течение часа в этом же растворе и затем стирают. Инфицированные перчатки после механической очистки стерилизуют в автоклаве. Инструменты стерилизуют кипячением в течение часа в 2% растворе соды. Псполь. ованпый пер< вязочпый материал и деревянные шины сжигают или закапывают в землю. Металлические шины можно использовать лишь после предварительного их прокаливания на огне. Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, и о подле ж а т д а л ь н е й ш е й эвакуации (начиная с этапа, где оказыва е т с я к в а л и ф и ц и р о в а н и а я х и р у р г и ч е с к а я помощь) до т с х п о р, п о к а э т о п о д о з р е и и с я е будет о т в е р г и у т о. 3 а б о л е в ш и о ст а и о в я т с я 1 р а и с и о р т а б е л ь и ы м и п о м и и о в а и п и в с е х я в л о и If й.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что при благоприятном течении процесса эвакуация оказывается возможной лишь через 7—8 дней после оперативного вм< гпательства.
133
Гн и. । остна я инфекци я
В огнестрельных ранах обычно встречается ряд гнилостных микроорганизмов (В. sporogenes, В. putrificum, Streptococcus faecalis, В. pyocyaneus, В. coli и др.). Если в рапе умеренно выражены явления гнойного воспаления, участки некроза не велики, а сопротивляемость организм т существенно пе снижена, то многие представители этой группы микробов способны пграть роль сапрофитов и, выделяя протеолитические ферменты, могут иногда даже способствовать процессу очищения раны (II. И. Напалков). Однако при определенных условиях ряд гнилостных микроорганизмов, действуя синергически, повышает патогенность возбудителей анаэробной инфекции и гноеродных микробов (А. В. Мельников и Т. Л. Симакова).
Под гнилостной ппфецной в клинической! смысле принято понимать выраженный гнилостный распад мертвых тканей раны, возникающий в результате развития определенных микроорганизмов. Гнилостная инфекция развивается чаще всего при наличии более плп менее обширных очагов тканевого некроза. Она очень редко возникает самостоятельно, а обычно наслаивается па гноеродную плп анаэробную инфекцию как в разгар болезни, так и в более поздние периоды. Гнилостный распад иногда присоединяется к межмышечной флегмоне, абсцессу, пролежню, остеомиелиту и глубоким ожогам. В процессе ферментативного распада мертвого белка под влиянием жизнедеятельности гнилостных микробов в ране появляются биогенные амины. Некоторые пз нпх при всасывании могут вызвать явления интоксикации (гистамин, холин и др.).
Если к основному процессу (гноеродной, анаэробной инфекции) присоединяется гнилостный распад мертвых тканей, состояние раненого ухудшается: усиливаются лихорадка и явления интоксикации, нарастает общая затор-моя;енность, усугубляются обезвожеппость организма и явления дистрофии, увеличивается гипопротеинемия. Вспышка гнилостной инфекции нередко сопровождается ознобом. Наиболее постоянным и довольно ранним признаком считается появление краппе неприятного, резкого и стойкого запаха пз раны. Раневое отделяемое становится скудным, ткани покрываются грязно-серым налетом, репаративные процессы прекращаются. В ране выявляются новые очаги некроза, которые затем подвергаются гнилостному распа-
144
ДУ- Определяется регионарный лимфаденит. На коже вблп .иг рапы иногда обнаруживаются темные пятна, как п при анаэробной инфекции.
Профилактика и лечение гнилостной, инфекции
Специфических мероприятий по профилактике гнилостной ипфекцпп рай пока не существует. Все меры, на-иравленпые па предупреждение развития гнойной и аи-аэробпой инфекции, являются профилактическими и по отношению к гнилостной инфекции. В частности, важное значение имеют своевременное иссечение массивных очагов некротических тканей, меры, повышающие общую сопротивляемость организма (переливание крови, дача витаминов, рациональное питание и пр.), а также улучшающие трофику тканей раны (новокаиновые блокады). При наличии гнилостного распада рассечение пораженных тканей явпо нецелесообразно, так как оно может только способствовать дальнейшему распространению некроза и усилению интоксикации. Задача здесь заключается в возможно болео полном иссечении мертвых тканей.
Если прп ранениях конечностей гнилостная инфекция быстро прогрессирует, приходится часто решаться на ампутацию. Последняя особенно уместна в тех случаях, когда гнилостная инфекция сочетается с анаэробной инфекцией пли сепсисом, а также при комбинированных поражениях. Показания к ампутации следует ставить своевременно, так как промедление делает эту операцию бесполезной.
Любому виду хирургического вмешательства должна предшествовать параиефральиая новокаиновая блокада. Па рапы накладывают повязки с раствором фурацилина (I : 5000) или фурацплиповей мазыо. Принимаются меры против интоксикации организма, обезвоживания, гипопротеинемии. В связи с этим большое значение имеют перелпвапия крови, плазмы, белковых кровезаменителей, слабых растворов глюкозы. Применяют антибиотики (стрептомицин, альбомиции). По показаниям вводят сердечные средства и наркотики. Как и при всяком инфекционном осложнении ран. большая роль принадлежит рациональному питанию, общему уходу и витаминотерапии. Последняя прп гнилостной инфекции, по-видимому, имеет особо важное значение. До полного купированна инфекционного процесса раненые по транспортабельпы.
13’.
Столбняк
В условиях войны столбняк встречается после ранений, ожогов и отморожений. Во время Великой Отечественной войны столбняк наблюдался у раненых не чаще чем в 0,06—0.07% случаев (В. И. Шейнис). Значительное снижение заболеваемости по сравнению с прошлыми войнами связано с массовым применением специфической серопрофилактики в сочетании с ранней первичной хирургической обработкой ран.
Возбудитель болезни — столбнячная палочка, размио жаясь в рапе, а возможно, и распространяясь по организму (Б. В. Огнев), выделяет тетапотокепп, который обусловливает развитие своеобразного нсрвнодпстрофнческого при цесса (А. Д. Сперанский). На развитие столбняка оказывают определенное влияние и песпецифнческпе раздражения нервной системы, особенно повторная травматизацпя рапы, а также нагноение раны и развитие в ней участков невроза. Комбинированные ради? циопиые поражения создают благоприятный фон для возникновения заболевания. Столбняком чаще осложняются ранения конечностей, особенно нижних, а также множественные ранения (В. Н. Шейнис). Инкубационный период в большинстве е.туча.ев равен 5—15 дням, реже встречаются заболевания в более поздние сроки. Вспышка дремлющей инфекции под влиянием повторной травмы возможна спустя месяцы и даже годы после ранения. Летальность при столбняке все еще остается высокой. Чем больше инкубационный период, тем ниже летальность.
Течение заболевания отличается определенной закономерностью. В продромальном периоде возникают чувство напряжения, мышечные поддергивания п болп в области раны, общее недомогание, головные боли, бессонница, по вишенная раздражительность.
Важнейшими ранними призпаклми столбняка являются нарастающая ригидность жевательной мускулатуры (тризм), затруднения глотания и мочеиспускания. Ригидность постепенно распространяется па мимические мышцы лпца, мышцы шеи, туловища и конечностей (нисходящая форма столбняка). Иногда она начинается в области рапы, распространяясь отсюда и захватывая все новые группы мышц (восходящая форма) либо с самого начала ригидность мускулатуры принимает рассеянный, генеря
1 • зб
лизовапиьш характер (первично-общая форма . В лекотн рых случаях наблюдаются сравнительно более легко про гокающпо местные формы столбняка, возникающие прей муществепно при ранениях конечностям. J опические мы 1ПСЧНЫР судороги' Проявляются В ВИДР СарДОНИЧССКОИ
Рис. 22. Сардоническая улыбка у больной столбняком (из коллекции К. Т. Прошупина).
улыбки (рис. 22), ригидности шейной мускулатуры, они стотопуса, ортотонуса, контрактур конечностей. Наряду с топическими быстро появляются и клонические судороги. Приступы судорог, передки тяжелые, начинаются под влиянием минимального внешнего раздражения (звукового, светового, тактильного). Судороги могут вызвать кровоизлияния, разрывы мышц, вывихи и переломы
костей. Поражение дыхательной мускулатуры приводит к расстройствам дыхания вплоть до развития асфиксия; нередко возникают пневмонии. Сознание больных обычно сохранено. Температура, тела повышается значительно, во в некоторых случаях остается в пределах субфебрильной. Больные обычно сильно потеют. Суточный диурез часто уменьшается. Смерть нередки наступает вследствие прекращения дыхания во время приступа судорог, а иногда в результате сердечной недостаточности, возникающей па почве токсемии. Выздоровление длится 3—4 недели.
П рофилаитика и лечение столбняка
Во всех случаях ранений, ожогов п отморожений (кроме ожогов и отморожений I степени) применяется комбинированный метод специфической профилактики столбняка, заключающийся в следующем: пострадавшим вводят под кожу 3000 единиц антитоксической противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация) и другим шприцем в другое место вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина (активная иммунизация). Через 5 дней вводят повторно 0,5 мл анатоксина. Прц обширных п загрязненных ранах дозу вводимой сыворотки увеличивают до 5000—10 000 единиц. Если позволяет обстановка, то во избежание аллергической реакции сыворотку вводят дробно. Вначале вводят внутрикожно 0,1 мл сыворотки, разведенной в 100 раз физиологическим раствором соли. Если кожная реакция незначительна (область эритемы в месте инъекции в диаметре не должна превышать 0,9 см), то через 30 минут вводят под кожу 0,2 мл неразведениой сыворотки и, наконец, через 40 минут всю остальную дозу. В случае появления аллергической реакции введение сыворотки прекращают и проводят немедленно десенсибилизирующую терапию (введение хлористого кальция, димедрола, аминазина), назначают инъекцию сердечных средств. В тяжелых случаях прибегают к противошоковым мероприятиям. Необходимо стремиться к тому, чтобы серопрофилактика была осуществлена вскоре после поражения (на протяжении первых часов). Если это оказалось невозможным, то сыворотку и анатоксин вводят в поздние сроки.
Специфическую профилактику столбняка надо проводить перед операциями удаления инородных тел п кост-
138
пых секвестров (поскольку операция может активизировать дремлющую столбнячную инфекцию).
Большое значение' имеет принятый и Вооруженных Силах метод плановой всеобщей нмх уппзацпи личного состава столбнячным анатоксином. К сожалению, приобретаемый таким образом активный иммунитет со временем утрачивается.
Среди я «специфических сре з,ств предупреждения столбняка большую роль играет первичная хирургическая обработка раны, проведенная достаточно радикально и в рап-нио сроки после ранения, а также применение транспортной иммобилизации в показанных случаях. Введение антибиотиков (биомицина, тетрациклина и особенно пенициллина), возможно, имеет некоторое профилактическое значение, однако их применение, равно как и производство хирургической обработки раны, отнюдь не освобождает от необходимости проведения иммунизации. Специфические и песиецифпческмо меры профилактики хотя и не предупреждают полностью заболевания столбняком, ио значительно снижают их частоту, а в случае возникновения болезни улучшают течение и прогноз. Успех лечения больных столбняком в значительной степени зависит от раннего распознавания, так как в далеко зашедших случаях лечебные мероприятия часто уже малоэффективны.
Для выявления ранних симптомов столбняка рекомендуют следующее организационное мероприятие: при измерении температуры тела (утром и вечером) медицин-ская сестра предлагает каждому пострадавшему, во-первых, широко открыть рот, во-вторых, согнуть голову вп! ред (к груди). Заметив затруднение какого-либо из этих движений, она немедленно докладывает врачу. Подобную проверку производит п врач прп ежедневных обходах. Прп перевязке он должен следить также, ле вызывают ли прикосновения к рапе мышечных подергиваний как в самой рапс, так и в ее окружности. При возникшем подозрении па столбняк должно быть немедленно начато энергичное лечение, которое проводится комплексно с применением специфических и неспецифических методов.
Специфическая серотерапия заключается в примени пип противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Сыворотку вливают в течение 2 дней (по 100 000—150 000 едп ниц) внутримышечно и внутривенно. Прп вливании в
вену сыворотку разводят предварительно в 1U раз в теи-.том солевом растворе, а само вливание производится мед денно. Анатоксин вводят ио 0,5 мл внутримышечно 3 раза (через каждые 5 дней). Большое значение имеет симптома гическая и р о т и в о с у д о р о ж и а я т е р а п ir я. С этой целью больным вводят внутримышечно литическую смесь следующего состава: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% омнопона, 1 мл 2% промедола, 2 мл 2% димедрола, 0.5 мл 0,005% скополамина (А. И. Беркутов). Действие этой смеси можно усилить внутримышечными инъекциями препаратов барбитуровой кислоты (барбамил и др.). В зависимости от тяжести процесса литическую смесь вводят повторно (3—4 раза в сутки). Весьма важно обеспечить в процессе лечения хорошую эвакуацию слизи из трахеи и бронхов (путем поворачивания больного, массажа грздп. банок п активной аспирации). При выраженной картине столбняка следует шире прибегать к трахеостомии. Она безусловно показана ири нарушениях дыхания. Во всех случаях необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких. Если литическая смесь оказалась не эффективной, либо прп низком артериальном давлении (мак-епмальпое давление ниже 90 мм рт. ст.), производят трахеостомию, если она не была сделала ранее, и вместо перечисленных выше препаратов применяют миорелаксан ты в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Релаксанты длительною действия вводят повторно. Больным систематически вливают в вену 5% раствор глюкозы л коллоидные кровезаменители, вводят антибиотики, сердечно-сосудистые средства, витамины.
Оперативное вмешательство (в том числе позднюю обработку раны) следует предпринимать у больного столбняком только прп наличии серьезных показаний (кровотечение, обширные очаги некроза, гнойные затеки, крупные инородные тела н пр.). Учитывая опасность всасывания из рапы больших количеств столбнячного токсина во время хирургического вмешательства, за 2—3 часа до операции обязат эльно вводят лечебную дозу противостолбнячной сыворотки (сверх обычной суточной дозы). При переломах костей иммобилизацию осуществляют с помощью лонгет и шин. Применение циркулярно i гипсовой повязки считают опасным вследствие возможности возникновения перелома кости в новом месте во время приступа судорог.
140
Большое значение имеет питание и уход. Заболевших изолируют и размещают в затемненных помещениях в условиях максимального покоя. Питают больных жидкими высококалорийными и легко усвояемыми питательными смесями, вводимыми в желудок дробными порциями через постоянный зонд. Необходимо также следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Во избежание, прикусывания языка во время приступа судорог между зубами вставляют роторасширитель, на брапшм которого надеты отрезки толстой резиновой трубки.
Поскольку заболевшие столбняком обычно нуждаются в !,лптельпоп и сложной терапии, их весьма желательно сосредоточивать в одном пз госпиталей. Однако эвакуация заболевших (щадящим транспортом в сопровождении медицинской сестры) возможна лишь в тех случаях, когда нет расстройства дыхания п введением литической смеси купируются приступы судорог.
I'aa.ia VII
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ. ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ
Термические ожоги
Ожоги в прошлые войны встречались нечасто. Во время второй мировой войны они играли серьезную ро ш лишь в отдельных боевых операциях сухопутных войск, а также при боевых действиях па море. В условиях вой-зы с применение и ядерногп оружия термические ожоги приобретают исключительно важное значение. Так, после взрыва атомных бомб в японских городах Хиросиме и Нагасаки ® 1945 г. там насчитывалось около 100 000 обожженных. Ожоги были основным видом поражения у G5% всех пострадавших (Миллер). Около половины всех умерших в результате атомных взрывов погибли от ожогов (Артц, Рейсс и др.). Ряд исследователей считает, что прп применении ядерпого оружия общее число обожженных (включая п комбинированные поражения) может составить 60—85°/о санитарных потерь (Крауфорд, ле Рой).
В результате взрыва ядериого оружия наблюдаются ожоги от непосредствеппого действия светового излучения (первичные), а также ожоги от многочисленных пожаров (вторичные). Как те, так и другпе могут сочетаться с различными механическими повреждениями, а также с лучевым поражением.
Ожогп от непосредствеппого действия светового излучения (мгновенные, профильные ожоги) при определенном удалении от эпицентра возникают па участках тела, обращенных в сторону взрыва. Одежда (особенно свободная и светлой окраски) хорошо защищает от световых
142
ожогов н по.ггому они чаще поражают открытые части тела (лицо, кисти рук). В тех местах, где одежда плотно прилегает к телу, опа но предупреждает возникновения гак называемых контактных ожогов. При более близком расстоянии до эпицентра одежда может воспламениться, а человек подвергнуться полному обугли ганию. Вторичные ожоги ори атомном взрыве ничем пе отличаются от обычных термических ожогов.
В условиях современной войны встречаются также ожоги, возникающие от горения различных зажигательных смесей (например, типа напалма).
Термическим ожогам свойствен ряд местных изменений. Под влиянием высокой температуры наступает коагуляция белка клеток п тканей, расширяются капилляры в зоне ожога и повышается проницаемость их стенок. Это влечет за собой выпотевание жидкой части кровп в окружающие ткани п образование отека.
В зависимости от глубины поражения тканей различают ожогп I степени, характеризующиеся гиперемией и отеком кожи; 11 степени, при которых на пораженных участках кожи образуются пузыри, заполненные прозрачной, желтоватого цвета жидкостью; IIIA степени, при которых некроз распространяется на весь либо почти вест, эпидермис; IIIB степени, характеризующиеся некрозом всех слоев кожи; IV степени, прп которых омертвевает не только кожа во всю ее толщу, но и глубжележащие ткани (фасции, сухожилия, кости). Обычно у пострадавших сочетаются ожогп различных степенен (рис. 23, 24).
Ожогп I—IIIА степени, прп которых страдает только эпидермис, называют поверхностными ожогами. Поражения 111Б—IV степени, сопровождающиеся некрозом глубже лежащих тканей, называют глубокими ожогами.
Прп ожогах различают два типа некроза тканей: первичный, возникающий сразу в момент воздействия высокой температуры, и вторичный, развивающийся постепенно в течение ближайших дней вследствие нарушения циркуляции (Севит). Поэтому истинную глубину поражения тканей прп ожогах определить с уверенностью иа протяжении первых 2—3 суток после травмы почти невозможно. Иногда участки возникшего глубокого некроза удается выявить сразу по изменению окраски (мертвенно-бледный цвет пли темный при обугливании), уплотнению ткани, утрате болевой и тактильной чувствительности.
Поверхностные ожоги в первые часы после травмы вызывают жгучие боли. Глубокие ожоги значительно менее болезненны, так как при этих повреждениях под влиянием высокой температуры разрушаются нервные
окончания кожи.
Ожоги I степени заживают в течение нескольких дней: при этом поверхностный слой эпидермиса слущивается. Иногда возникает усиленная пигментация обожженного участка. При световых ожогах пигментация может сохраняться в течение длительного времени.
Ожоги II степени при неосложненном течении заживают через 8—14 дней путем эпителнзацпн без образования рубцов. Если присоединяется инфекция и происходят нагноение содержимого пузырей, процесс заживления может затянуться. При значительной экссудации образуются большие сливные пузыри, лопающиеся прп минимальной
травме.
Принципиальное от.шчпе между ожогами ША и ШБ степени заключается в способе регенерации. В первом случае наступает довольно быстро островковая эпителизацпя раны за счет остатков росткового слоя и эпителия придатков кожп. Рапа заживает обычно без образования руб цов. Лишь на отдельных участках, где успела развиться грануляционная ткань, образуются нежные плоскостные рубцы. Заживление раны прп ожогах ШБ—IV степени происходит по типу вторичного натяжения. В первой фазе раневого процесса развивается пагпоеппс с расплавлением и отторжением омертвевших тканей, а во второй фазе происходит разрастание грануляционной ткани, рубцевание и эпптелпзацля образовавшегося дефекта. Процесс заживления при глубоких ожогах длится различные сроки, в зависимости от масштабов поражения, состояния организма п применяемых методов лечения. После глубоких ожогов у пострадавших часто остаются обезображивающие, гипертрофические *рубцы, трофические язвы, тугоподвпжпостп и контрактуры суставов. Более пли менее значительные дефекты, образующиеся при глубоких ожогах, самостоятельно не заживают. После зажив леппя световых ожогов па коже могут появиться участки повышенной пигментации и депигментации.
Ожоги, возникающие от действия различных зажигательных смесей (папалм и др.), поражают чаще всего голову (особенно лицо) и кпетп рук. Прп них паблюда-
144
ется преимущественно глуоокое поражение тканей (ТИБ — IV степени) и это обусловливает тяжесть течо ггггя ожоговой болезни. Шок в этих случаях нередко со лрово’вдается утратой сознания, возможно отчасти вследствие большой психической травмы (В. А. Долинин). При поражениях напалмом довольно часто наблюдаются ожоги дыхательных путей. Возможны м тяжелые отравления окисью углерода, образующейся при неполном сгорании горючей смеси.
Что касается радиационных поражений, то при зн । читальном загрязнении ожоговой поверхности радиоак тивнымп веществами их местное действие выражается иногда в некотором увеличении масштабов некроза и за медлении процессов заживления. Общее действие радиоактивных веществ, всосавшихся через обожженную поверхность, маловероятно.
Общее радиационное поражение (лучевая болезнь) может серьезно осложнить заживление ожогов. При лучевой болезни II п III степени к концу скрытого периода процессы очищения п регенерации раны замедляются, а иногда п совсем приостанавливаются. Некротические ткапп отторгаются крайне медленно, появляются новые очаги некроза. Замедлены также процессы гранулирования л эпптелпзацпи. Скудные, вя тые грану зяции крови точат; в них образуются множественные гематомы. Бла го даря отсутствию рапевого барьера и понижению общей сопротивляемости организма часто возникают местные п общие инфекционные осложнения.
Сочетание ожогов II—IV степени и общего радпаци оипого поражения значительно утяжеляет течение болея пи и ухудшает прогноз (А. Н. Беркутов, В. А. Поляков. R. М. Хромов).
Тяжесть термических ожогов определяется глубиной и площадью поражения (особенно площадью глубоких поражений).
Площадь о ж о г а определяется в нолевых условиях путем измерения ладонью (площадь ладони госта иля ст 1 —1,2% поверхности тела) или по правилу девятки. Согласно этому правилу, поверхность головы и шоп составляет около 9% поверхности тола, поверхность одной верхней конечности— 9°/о, нпжвоп — 18%, задней поверхности туловища — 18%, ’передней поверхности ту ловпща — 18%, промежности — 1 %.
10 А. А Вишневский
I I
Ограниченные ожогп протекают преимущественно как местное страдание. При более значительных поражениях у обожженных закономерно наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь (10. 10. Джанелидзе. Б. И. Постников, Б. А. Петров и др.). В течении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой сепгико-токсемии и реконвалесценции.
Ожоговый шок как разновидность травматического шока является ответной реакцией на сверхсильпый болевой раздражитель. В возникновении шока часто большую роль пграет и психическая травма. Шок может возникнуть прп ожогах II—IV степени, занимающих более 10% поверхности тела, или при ожогах I степени, превышающих 40—50% поверхности тела (В. Д. Братусь). Ожоговый шок длится 24—48 часов. В течепип шока выявляются эректильная п т о р и и д п а я фазы. Для первой характерно общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение дыхания и пульса (при удовлетворительном его наполнении). Нередко затянувшаяся эректильная фаза протекает замаскированно и сопровождается лишь эйфорией прп почти нормальных цифрах артериального давления. Это состояние мнимого благополучия вводит в заблуждение врачей. В диагностике ожогового шока пе всегда можно руководствоваться уровнем артериального давления и состоянием пульса, тем более что при обширных поражениях часто невозможно исследовать ни то, пи другое. Главным и наиболее постоянным признаком торппдной фазы ожогового шока является олигурия, а в наиболее тяжелых случаях анурия.
Торпидная фаза шока нередко выявляется лишь спустя несколько часов после травмы. Она сопровождается артериальной гипотонией, достигающей при тяжелых поражениях крайних степеней. Райо начатая активная терапия может ослабить проявление торппдной фазы пли даже иногда предотвратить ее развитие. Напротив, дополнительная травматизация обожженных (при транспортировке, обработке ожоговой рапы п т. д.), их охлажденпе, запоздалая и нерациональная терапия ускоряют развитие торппдной фазы шока и утяжеляют ее течеппе.
Наступающее при шоке генерялизоваппое парушеппо сосудистого топуса пповышеппе проницаемости
ИС
стенок капилляров приводят к выпотеванию жидкой части крови в 1капн и развитию ге м о ко п це н т р а-ц и и. Последняя распознается по увеличению количества .фптроцптов и уровня гемоглобина в единице объема крови. Ожоговый ток сопровождается циркулятор-ион гипоксией, возникающей вследствие частичного гомолиза эритроцитов п нарушения кровообращения. Паря (у с этим нарушается и способность тканей усваивать кислород. Из-за падения окислительных процессов температура тела понижена. У обожженных в состоянии шока может наблюдаться повторная рвота, которая способ ствует обезвоживанию.
Начало второго периода ожоговой болезни (ос трои ожоговой токсемии) определяется по подъему температуры тела, а конец совпадает с клинически выраженным нагпоеппем ожоговой рапы. Прп поверхностных ожогах, где пагпоенпя раны часто не наблюдается, ожоговая токсемия может быть слабо выражена и перегодит постепенно в период рекопвалесцепцпн.
Ожоговая т о кс ем и я возникает в результате интоксикации организма продуктами гепералпзоваппого распада белка п токсическими продуктами, всасывающимися пз обожженных тканей, обладающих антигенными свойствами. Возможно, известную роль в интоксикации играют и бактериальные токсины. В зависимости от тяжести ожога токсемия длится 4—12 дней. Она может протекать с преобладанием явлений возбуждения (бессонница, двигательное беспокойство, судороги, бред) либо торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температура тела в период токсемии повышена, пульс частый, слабого наполнения и напряжения; аппетит отсутствует, возможна повторная рвота, олигурия сменяется полиурией, в периферической крови выявляются нарастающая анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеи-немия.
Третий период ожоговой болезни (ожоговая септико-токсемпя) наблюдается лишь при более или менее обширных глубоких ожог 1Х. Он свя юн с нагноением ожоговой рапы. Сущность этого периода может быть определена как сочетание ожоговой токсемии, приобретающей подострое течение, с гнойно-резорбтивной лихорадкой. Для третьего периода болезни характерны ремиттпрующпй тип лихорадки, бессонница, потеря аппетита, в крови от-
меча юте я те же изменения, что и при втором периоде б() лезип.
Б период реконвалесцепции постепенно прекращают ся явления интоксикация. У оиожженпых нормализуется температура, улучшается аппетит, вес тела увеличивается, исчезают анемия и гипопротеинемия (диспротсинемия сохраняется долго), усиливаются репаративные процессы в ранах.
Ожоговой болезни сопутствуют самые разшюора.ян,ц> осложнения. Особенно часто наблюдаются пи евмопин (В. М. Пинчук, Л. П. Клячкин и др.). Нередко па слизистой пищеварительного тракта образуются эрозии и острые трофические язвы (язвы Курлштга). Эти язвы могут перфорироваться пли явиться источником опасного кровотечения. На протяжении третьего периода ожоговой болезни часто возникав г синдром ожогового и с-тощепия. Последний характеризуется особенно серьезными генерализованными расстройствами нервной трофики. У больных нарастают анемия, пшо- и дисиротеии-емия; кахексия достигает крайних степеней (рис. 25). В ранах полностью прекращаются репаративные процессы, прогрессирует пекроз тканей («третичный» некроз по М. II. Шрайберу). У некоторых обожженных наблюдаются гепатиты, пиелиты, пефрозо-иефрпты, камни почек, гнойные артриты.
Часто наблюдающиеся в боевой обстановке ожоги лица могут сопровождаться ожогами глаз и дыхательных путей. В последнем случае у пострадавших появляется одышка, цианоз, хриплый голос (иногда афония), кашель сухой или с выделением пенистой мокроты. Ожог верхних дыхательных путей иногда может привести к отеку гортани п тяжелой асфиксии.
Лечение обожженных
Принципы общего лечения при обширных поражениях
1э стадии ожогового шока необходимо возможно раньше проводить комплексную противошоковую терапию. Ь этих случаях новокаинизацпя (новокаиновые блокады и внутривенное вливание раствора новокаина) имеет особое значение, поскольку опа является эффективным ' родством борьбы с повышенной проницаемостью капилляров. Производят двустороннюю околопочечную новока
I4S
ивовую блокаду по Л. В. Вишневскому при ожогах ииж ней части тела или ваго-i пмпатическую блокаду при ожогах головы, шоп. грудп п верхних конечностей. Ново каин можно ин кодировать прп шоке через обожженную поверхность после локальной) туалета раны в области укола.
В периоде шока обожженным вводят в вену капельно л течение суток 3—4 л жидкости по следующей схеме: консервированной крови 250—500 мл, плазмы 500—700 мл, иолпглюкппа 1000—1500 мл, 0,1% раствора новокаина 300—500 мл, физиологического раствора поваренной соли 500—1800 мл. Количество вводимой жидкости (в пределах приведенных дозировок) л темны ее введения определяются тяжестью состояния пострадавшего, уровнем гемо-концентрации и величиной почасового диуреза1. Внутривенные вливания производя г со средней скоростью 30—40 капель в минуту. При анурии и резко выраженной олигурии повышают темп введения жидкости. Увеличение мо чеитделеппя нередко можно констатировать после струйного введения 1 л жидкости. Если этого пр наступаеi, следует вновь перейти к капельному вливанию (опасность отека легких!). При упорной олигурии, сочетающейся со значительной гипотонией, показано внутривенное введение растворов глюкокортикоидов (гидрокортизон 100— 200 мг либо преднизолон 30—00 <мг в сутки).
Прп невозможности проведения трансфузионной тера пип и отсутствии рвоты обожженным назначают питье солс-щслочного раствора (ла 1 л воды чайную ложку поваренной соли и половину чайной ложки питьевой соды).
Поскольку прп ожоговом шоке резко нарушено всасывание жидкости пз тканей в сосудистое русло, все препараты, вводимые подкожно плп внутримышечно, обычно депонируются до окончания шока. В связи с этпм сердечные п болеутоляющие средства вводят в период ожогового шока только в вену. В случае повторных подкожных инъекций анальгетиков возможно отравление е результате быстрого всасывания депонированных препаратов в сосудистое русло по миновании шока. В период ожогового шока вводят под кожу лишь противостолбнячную сыворотку. Кроме того, при оказании первой помощи
1 Если в течение первых суток обожженный выделяет в час -б мл мочи п более, то это свидетельствует об эффективности те patinn.
(на поле боя, в очаге поражения) допустимо произвести однократио подкожную инъекцию аналы егическпх средств. Общее .течение обожженных в периоды токсемии п септпко-токеемпи направлено па борьбу с интоксикацией инфекцией, анемией п гипопротеинемией, профилактику н лечение различных осложнений, ибожжениым назначают повторные переливания копсервпроваппой крови, плазмы, белковых гпдролпзатов,1 вливания слабых растворов глюкозы, солевого раствора. Применяют сердечные средства, наркотики, снотворные, витамины (А, 13^ Во, Bs, Ins, С п D). Пз антибиотиков первоначально назначают стрептомнцеллин (900000 ЕД 1 раз в сутки) либо пенициллин и стрептомицин в обычных дозах, а в дальнейшем — в завися мости от результатов исследования чувствительности флоры к антибиотикам. Большое значение имеет лечебное питание и хороший уход. При нарастании симптомов ожогового истощения после отторжения ожоговою струпа и явной неэффективности проводимого лечения назначают преднизолон (начиная от 5 мг в сутки и постепенно увеличивая до 15—20 мг и более). Основные противопоказания: гипертония, язвенная болезнь, диабет, эпилепсия, психозы. В связи с возможностью возникновения серьезных осложнений (гипертония, кортизоновые язвы, диабет) препарат назначается по строгим показаниям. Ilii протяжении курса лечеппя обожженных преднизолоном назначают диету с ограничением хлористого натрия (до 2—3 г в сутки) и со значительным содержанием животного белка (150—220 г в сутки). Одновременно назначают хлористый калий (1,5—2 г в сутки) и антибиотики. Преднизолопотераппя проводится до полпого заживления ран.
Прп сочетании ожогов с поражением проникающей радиацией проводится одновременно лечение лучевой болезни.
Принципы местного лечения ожогов
Обожженную поверхность прп ожогах II—IV степени подвергают первичному туалету, который сводится к следующему: волосы вокруг ожога сбривают, а окружающую кожу очищают тампоиамп, смоченными в 0,5% растворе нашатырпого спирта. С поверхности кожи удаляют остатки сгоревшей одежды, обрывки эпидермиса. Крупные пузыри не трогают. Нагноившиеся пузыри срезают полно
сгыо. Явно згирячшшпые участки очищают тампонами, смоченными перекисью водорода. В заключение всю ожоговую рапу орошают теплым раствором антисептик,। (риванола, фурацилина) и осторожно осушают. Обожженную поверхность закрывают сторллыюй повязкой г. противоожоговой масляно-бальзамической эмульсией А. В. Вишневского (дегтя жидкого березового 1 г, анестезина и ксероформа но 3 г, касторового масла 100 г). Можно применить также стрептоцидную илп еннтамвцжвовую эмульсин, 0,5 % фурэциливовую мазь1. При необходимо ста первичный туалет ожоговой раны может быть отложен. В частности, его не следует проводить при наличии шока или даже в тех случаях, когда возникновение шока возможно. У таких пораженных ожоговую рану возможно быстрее закрывают слегка подогретой мазевой повязкой, а туалет рапы откладывают до следующей очередной перевязки. Также поступают и прп массовом поступлении пораженных. Первичный туалет ожоговых ран, зараженных радиоактивными веществами, откладывать нежелательно. Как правило, его следует проводить в заключение санитарной обработки (при отсутствии шока).
При глубоких циркулярных о ж о г а .х конечностей п груди необходимо произвести послабляющие разрезы струпа (иокротомл я). Это маленькое вмешательство предотвращает углубление некроза вследствие циркуляторных расстройств.
Прп глубоких, но игран и ч е и и ы х по площади ожогах (до 10% поверхлостп тела) п удовлетворительном общем состоянии пораженных целесообразно (если позволяет обстановка) пссечь все некротические ткани сразу после того, как будут хорошо определяться границы некроза, ио до развития нагноения (на 4—7-й день после ожога). Образующийся дефект закрывается полностью кожными аутотрансплантатами (ранняя и о к р э к т о-мпя л первичная кожная пластика). Этот метод особенно уместен при некоторых ожогах клети, области крупных суставов (Т. Я. Арьев), а также при ожогах, сочетающихся с общим радиационным поражени-
1 Смазывание обожженной поверхности дубящими средствами (растворы танина, маргапцовокпелого калия и т. д.) недопустимо, так как эти препараты способствуют распрострапепию вторичного некроза в ожоговой рапе.
151
i’aj, так как он позволяет рассчитывать на зажив.шлле ожоговой раны в течение скрытого периода лучевой бо лезни (П. II. Бурении, Б. Л. Разговоров, А. В. Агишев). В период разгара болезни некрэктомия п кожная пластика пе применяются (А. В. Гриднев, Л. С. Корчанов).
При глубоких об шири i.i х ожогах ранняя пекрэкто мня и первичная кожная пластика являются опаспычп вмешательствами. В этих случаях следует предпочесть щадящий метод — бескровную э т а пну ю п о к р э к т о-м и ю. Этот метод заключается в том, что во время каждой перевязки иссекают в несколько этапов бескровно отделяющиеся участки некротического струпа. По морс очищения ран прибегают к вторично и кожной аутопластике, производимой обычно в несколько этапов. Для закрытия ожоговой рапы применяют аутопластическую пересадку ра сщепл еппого кожпого лоскута, толщиной 0,3—0,4 мм, взятого с помощью дермато на. Пересадки маленьких кусочков кожи (методы Рсвердепп. Яновича — Чайиского, Тирша п др.) в этих случаях нецелесообразны. Прп вторичной кожной пластике трансплантаты пересаживают обычпэ па поверхность грануляций. Больные грануляции предварительно выскабливают. При недостатке собственной кожи обожженного, пригодной для пересадки, применяется комбинированная пластика (одновременная пересадка кожпых ауто- и гомотрансплантатов, располагаемых в шахматном порядке). При ожогах лица, шеи, кистей и области крупных суставов применяется только аутопластика.
Гомопластические пересадки кожи предпринимают для временного закрытия обширных дефектов при тяжелом состоянии пострадавших для их подготовки к предстоящей аутопластике (рис.26). Го мот ра пепла птата мп можно закрывать только те участки раны, которые полностью очи с тплпсь от некротических ткап ей и п о к р ы л и с ь г рану л я ц и я м и.
Операции, а в ряде случаев и перевязки у обожженных производят под масочным или назофарингеальным парко зом фторотаном, азеотропной смесью пли смесью Шейна — Ашмаиа. Кожная пластика должна сочетаться с энергично проводимой общей терапией. При наличии резко выраженной анемии и гипопротеинемии пересаженные аутотрапсплаптатьт часто не приживают.
152
При глуоокпх циркулярных, ожогах конечностей, если общая площадь глубоких поражений превышает 30% поверхности тола, следует в ряде случаев для спасения жизни пострадавших шире ставить показания к а мп у та дням. Аакая тактика особенно уместна при обширных глубоких ожогах, сочетающихся с лучевой болезнью или с механической травмой.
Рис. 26. Закрытие обширных ожоговых |>аы гомотрансплантатами пз трупной кожи (собственное наблюдение).
Прп ожогах дыхательных путей необходимо возможно раньше произвести двустороннюю повокапновуто ваго-симпатпческую блокаду. При нарастающем отеке дыха тельных путей накладывают трахеостому и периодически отсасывают содержимое бронхиального дерена электроот сосом. Трансфузионная терапия применяется при ожогах дыхательных путей с осторожное ыо (уменьшение дозы, медленное введение), так как у таких пораженных легко возникает отек легких.
Принципы этапноео лечения обожженных
Первая помощь. Тушение горящей одежды и горящей зажигательной смеси (напалма и др-) - Последнее достигается одним пз следующих способов: плотным укутьтвани-
СМ ШИПСЛЫО, ПЛЛ1Ц“НЯКПДКОЙ^ 3i.lUpcUывпппом снегом, 30М-лей или погруженном горящих участков^ в воду. Прилипшие к обожженным участкам остаткп обгоревшей одежды Не снимают и их закрывают, по возможности, асептической повязкой. При более пли менее обширных поражениях вводят под кожу анальгетики (с помощью шприца-тюбика) .
//и. этапе первой врачебной по. ющи. Первая задача — проведение противошоковых .мероприятий: обезболивание, борьба с охлаждением, применение сердечно-сосудистых средств и кислорода. В более тяжелых случаях но возможности производят повокапповьте блокады и вливания полиглюкина. К числу важных противошоковых мероприятий относится закрытие ожоговых ран мазевыми повязками. При ожогах дыхательных путей, сопровождающихся асфиксией, накладывают трахеостому. Обожженным вводят антибиотики, а также противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Пораженных прп отсутствии рвоты обеспечивают питьем (горячий чай, соле-щелочпой раствор). В первую очередь эвакуируют находящихся в состоянии шока.
На этапе квалифицированной хирургической по моши осуществляется проведение комплексной противошоковой терапип всем пострадавшим в состоянии шока. При задержке с эвакуацией превентивная противошоковая терапия должна быть проведена обожженным, у которых площадь поражения превышает 10—15% поверхности тела.
•Здесь проводится также исправление первичных повязок, повторное введение антибиотиков, введение анальгетиков и сердечных средств по показаниям. При отсутствии рвоты пораженным дают горячки чай, соле-щелочпой раствор.
При проведении эвакуацпонпо-трапспортпой сортировки обожженных па этапах квалифицированной медицинской помощи принимают во внимание следующие соображения, имеющие значение здесь лишь для предварительной ориентировки (поскольку сортировка пропэподптся чаще всего без снятия повязки):
а)	в госпиталях для легкораненых (ГЛР) лечатся пострадавшие с поверхностными ожогами независимо от локализации и площади поражения, а также с ограниченными глубокими ожогами туловища и крупных сегментов конечностей (кроме области суставов) с площадью, не
154
превышающей 5—6% поверхности тела, бел ii|mi:mi;ikhb ожоговой болезни, способные к < амостоятел иному пере движению и самообслуживанию в ближайшие дни после травмы, пригодные поело выздоровления к дальнейшему несению военной службы;
б)	в специализированных госпиталях для обожженных лечатся пораженные с выраженными симптомами ожоговой болезни п прежде всего те из них, кто нуждается в ранной кожной пластике (с глубокими ожогами кисти л области крупных суставов), а также с ожогами глаз и дыхательных путей;
в)	всех остальных ооожженных с изолированными и комбинированными поражениями можно направлять при необходимости в общехпрургпческпе госпитали либо в специализированные госпитали по принципу «ведущего» (т. с. более тяжелого) поражения;
г)	пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами, способные к неограниченному самообслуживанию, со сроком лечения до 10 дней могут задерживаться в группах выздоравливающих.
На этапе специализированной помощи. Лечение всех обожженных с изолированными и комбинированными ожогами и возвращение в строй пригодных к дальнейшему несению военной службы после выздоровления Если представляется возможность, то в тыловые госпитали эвакуируют обожженных, у которых площадь глубоких ожогов превышает 12—15% поверхности тела, особенно при глубоких ожогах кистей п области крупных суставов, поскольку большинство из них после длительного лечения не будут пригодны к военной службе.
Радиационные ожоги
Лучевые (радиационные) ожоги могут возникнуть в боевой обстановке преимущественно в результате облучения кожи пли слизистых оболочек бета-частицами, которые не способны проникать в ткани па значительную глубину. Такие поражения обычно являются результатом прямого контакта радиоактивных веществ с кожей. При смешанном бета-гамхма-облучении местные радиационные поражения протекают на фоне лучевой болезни. В течении лучевых поражений кожи принято различать схема тические четыре периода.
155
Ранняя реакция на обличение {первый период) выявляется через несколько часов млн суток после поражения и выражается в появлении первичной эритемы различной интенсивности, иногда сопровождаемой петехиальными высыпаниями. Эритема сохраняется от нескольких часов до 2 суток.
В течение второго (скрытого) периода внешних проявлений пораженпя обычно не наблюдается. Лишь у некоторых пострадавших могут возникнуть (в пределах пораженной области) быстро исчезающие участки покраснения кожи. Скрытый период в зависимости от тяжести пораженпя длится от нескольких часов до 3 педель.
В течение третьего периода (острого воспаления) па пораженном участке возникает вторичная эритема. При более тяжелых поражениях через 1—3 дня па фоне эритемы появляются пузыри, постепенно увеличивающиеся в раз icpax п частично сливающиеся между собой. Позднее на месте вскрывшихся пузырей образуются болезненные. кровоточащие эрозии. При наличии участков глубокого некроза возникают язвы неправильной формы с подрыты ни краями и сальным дном грязно-серого цвета. Третий период продолжается от 2—3 педель до нескольких месяцев.
Четвертый период (восстановления) характеризуется постепенным печезповеппем эритемы, рассасыванием отека, заживлением эрозий и язв. Язвы обладают весь ta тор пидпым течением и их заживление происходит медленно, ипогда длится годами. Они нередко рецидивируют. Кожа пораженного участка пш монтируется и в пей отмечается ряд трофических изменений (атрофия кожи, гиперкератоз с шелушением, выпадение волос, деформация и ломкость ногтей). При тяжелых поражениях трофические расстройства наблюдаются и в глубжележащих тканях (атрофия мышц, контрактуры и анкилозы суставов).
В зависимости от тяжести течения различают четыре : степени поражения кожи.
Ожоги I степени (легкое поражение) возникают прп воздействии бета-пзлучеппя в дозе 1500 ФРЭ Опп характеризуются весьма незначительной вторичной эритемой и времеппоп эпиляцией прп слабо выраженной ран-
' ФРЭ—физический рентген-эквивалент, т. с. такое кс знчестпо альфа- или бета-пзлучеппп, которое дает при погл »щеппп столько же энергии, как 1 г гамма-лучей.
156
пей реакции или даже ее отсутствии и скрытом периоде, длящемся более 2 недель. Период восстановления продол жается несколько месяцев и выражается в шелушении н п и гм ептацп и кожи.
Ожоги II степени (поражение средней тяжести) возникают при воздействии излучения в дозе 1500—3000 ФРЭ. При этих поражениях скоропреходящая раппяя ре акция выражена довольно отчетливо, а скрытый период длится менее 2 недель. В третгем периоде наблюдается выраженная вторичная эритема, иногда сопровождающая ся образованием небольших пузырей. ТТерпод восстановления затягивается на несколько месяцев. В точение (лительного времени на коже пораженного участка отмечаются трофические расстройства.
Ожоги III степени, (тяжелое поражение) возникают прп воздействии излучения в дозах от 3000 до 10 000 ФРЭ. Ранняя реакция прп этих ожогах выявляется в олпжай-шпе часы после поражения и длится до 2 суток. После короткого скрытого периода (3—G дней) появляются резко выраженные вторичная эритема, отек кожи и образование пузырей с послед гтогцпм возникновением длительно не заживающих и рецидивирующих эрозий л язв. Трофические поражения кожи резко выражены.
Ожоги IV степени (крайне тяжелое поражение) возникают при облучении в дозах, превышающих 10 000 ФРЭ. Опп характеризуются быстро возникающей и резко выра желной ранней реакцией, весьма коротким скрытым периодом (пли его отсутствием) и быстрым развитием третьего периода. Некротические процессы в этих случаях получают значительное развитие и отличаются особенно длительным течением. Период восстановления затягивается надолго.
Лучевые поражения II—IV степени могут сопровождаться лихорадкой, регионарным лимфаденитом, лейкоцитозом. Пораженные участки кожи в период острого воспаления резко болезненны.
Прогноз при душевых ожогах определяется глубиной (степенью) и площадью поражения.
Принципы лечения лучевых ожогов
Важнейшим профилактическим средством является возможно более ранпяя санитарная обработ К а лиц, подвергшихся воздействию радиоактивных ве
иичгв. Поскольку при лучевых ожогах на первый план выступают трофические расстройства, осооое значение среди лечебных мероприятии приобретают но вокалио-в ы е б л о к а д ы в форме короткого новокаинового бло-
Рпс. 27. Радиационный ожог IV степени (собственное наблюдение) .
Рис. 28. Тот же больной после иссечения пораженных тканей и закрытия дефекта филатовским стеблем.
на при ограниченных поражениях, а также поясничной блокады прп обширных поражениях. Показаны также повторные перечиваппя кровп в дробных дозах, введение аитиблотиков, витаминов и анальгетиков по показаниям. Местно применяют различные мазевые повязки. Пузыри опорожняют путем пункции и отсасывания содержимого (при строгом соблюдении асептики). При глубоких поражениях приходится в ряде случаев по окончании периода острого воспаления прибегать к тотальному иссечению язв и замещению образовавшихся дефек-
158
iob свооодиыми кожными аутотрансплантатами пли фила говскпм ' 1сблем (рис. 2.1\ 28). При сочетании лучевых ожогов с общим радиационным поражением проводят одновременно лечение лучевой болезни. В этих случаях оперативное лечение ожогов предпринимают лить в период разрешения лучевой болезни.
Отморожения
В первую мировую войну отморожения в воюющих армиях составляли от 0,92 до 31,6% числа раненых (В. С. Гамов). Во время советско-фипской войны 1939 г. они составляли 8,13% общего числа санитарных потерь (11. А. Куприянов). В большинстве случаев подвергаются отморожению конечности, преимущественно нижние. Так, во время Великой Отечественной войны отморожения нижних конечностей составили до 91,2% всех отморожений (В. С. Гамов).
Отморожения могут наступить и при не особенно низкой температуре, в том числе прп температуре выше пуля (особенно при периодически наступающих оттепелях). В возникновении отморожений большое зна чепие имеют не только продолжительность действия холо да, по и такие способствующие факторы, как влажность воздуха, ветер, повышенная потливость ног, ношение промокшей обуви и одежды, нарушения кровообращения в конечностях (тесной обувью, завязками от кальсон, слишком туго затянутыми обмотками, наложенным жгутом, дли Тельпос вынужденное сохранение неподвижного положе штя, например после ранения, в «секрете» и пр.).
Возникновению отморожений способствуют также физическое л психическое утомление, истощение организм л, кровопотеря (прп ранениях), рапое перенесенные отморожения.
В течение так называемого скрытого перпода отморожений, пока еще холод продолжает действовать на пораженные ткани, наблюдается побеление кожи пораженно-ного участка, местное снижение температуры и потеря чувствительности. Истинную глубину и площадь повреждения тканей при отморожениях можно определить только спустя некоторое время после окончания действия холода (иногда лишь nej ез несколько дпе,й). Под влиянием холода в поврежденных тканях развиваются елшк-
159
ныв трофические расстройства. Различают четыре степе ни отморожений (С. С. 1ирголав л Т. Я. Арьев).
Отморожения I степени характеризуются багрово-си-нюшной окраской и некоторой отечностью пораженной кожи, чувством зуда (иногда резко выраженным), парестезиями, колющими болями в поврежденной ооластм. Все этн явления исчезают в течение нескольких дней, но па долго сохраняется повышенная чувствительность к холоду пораженного участка.
При отморожениях II степени па коже образуются пузыри, запо шейные желтоватой пли геморрагической жидкостью. Отек кожи и неприятные субъективные шцу щепия обычно выражены доволт.по резко. Продолжительность лечения прп отморожениях ТТ степени 10—30 дней.
Отморожения III степени характеризуются некрозом кожи и подкожной клетчатки. На пскротизпроваппой коже также могут образовываться пузыря с геморрагическим содержимым. Омертвевшие ткани подвергай тся частичному расплавлению л отторжению, что сопровождается нагноением. Образующийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30—СО дней.
При отморожениях IV степени омертвевает не только кожа с клетчаткой, но и подлежащие мягкие ткани и кость. Демаркационная линия выявляется обычно па протяжении второй неделп после отморожения (рпс. 29). Самопроизвольное отторжение некротических тканей затягивается надолго.
Отморожения нередко осложняются гнойной инфекцией.
Помимо четырех степеней отморожения, выделяют в самостоятельные нозологические единицы «ознобление» и «траншейпую стопу».
Под озноблением (pernio) понимают хронически про текающий дерматит (обычно пальцев рук), нередко возникающий под влиянием систематических, повторных, но не резких или пе продолжительных охлаждений (например, у лиц, обслуживающих боевую технику и имеющих дело с мелкими металлическими деталями). Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие прежде отморожение. В более легких случаях изменения ограничиваются отечностью, цианозом, сильным зудом при согревании, в тяжелых случаях могут развиться трещины и язвы кожи.
160
Рис. 23. Обширный термический ожог II_in степени (собственное наблюдение).
Рпс. 24. Тот же больной после излечения
Рис. 25. Ожоговое истощение (собственное наблюдение).
«Траншейная стопа» является тяжелой разновидностью отморожения. l\ степспи со стертым скрытым периодом и постепенно развивающимися резкими трофическими рас стропстнамн. Последняя возникает при длительном дсй СТВП11 умеренно низких температур, особенно при посте яппом промокании обуви.
Рис. 29. Отморожение обеих стой UI—IV степени с выражению”! демаркационной линией (из коллекции Воен-ио-медпцт1ско1о музея).
Наряду с местным повреждающим действием на ткани низких температур н некоторых случаях наблюдается общее действие холода па организм, которое может привести к замерзанию. Последнее возникает в результат1 истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура тела под влиянием внешнего охлажде ния прогрессивно падает.
Для предупреждения отморожений в войсках необхо Дпмо соблюдать профилактические мероприятия. В частности., особенно важное значение имеют правильна;! подгонка обуви и уход за ней, своевременная смена валя 11
11 А. А. Вишневский
пой обуви на комканую при наступлении оттепелей, оорьба с гипергидрозом, смена промокших портянок (посков) и сушка их, обеспечение военнослужащих горячим питанием, дренирование траншей и землянок.
Прп вынужденном неподвижном положении тела применяются грелки (особенно при эвакуации раневых в холодную погоду на неутепленном транспорте). Хорошим средством профилактики отморожений и замерзания являются быстрая ходьба, бег, усиленные движения конечностями на месте. Однократный прием алкоголя в небольшой дозе также имеет известное профилактическое значение.
Применение различных мазей для профилактики отморожении не обосновано.
Первая помощь и лечение
Пострадавшего желательно по возможности поместить в теплое помещение. В скрытом периоде отмороженные участки протирают спиртом и нежно массируют чисто вымытыми сухими руками до восстановления кровообращения. Если позволяет обстановка, то прп отморожениях конечностей целесообразно применить местные ванны нз слегка подогретой воды (20°), причем температуру воды постепенно доводят до 30—35°. Одновременпно делают массаж отмороженных участков. После восстановления кровообращения кожу пораженной области вновь протирают спиртом и накладывают сухую асептическую повязку.
Прп отморожениях лица пораженные участки массируют важным тампоном до восстановления кровообращения. Повязки на лпцо обышо не накладывают, а кожу смазывают вазелиновым маслом.
Наряду с проведением этих чисто местных мероприятий пострадавшему дают горячпй чай, горячую пищу, алкоголь в небольших дозах. Всем обмороженным вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин.
По окончании скрытого периода лечение определяется степенью отморожения.
При отморожениях 1 степени пораженную область смазывают 5% спиртовым раствором танина. При озноблении производят футлярную новокаиновую блокаду. В ряде случаев при озноблении приносят пользу ежеднев-
162
пыо теплые ложные ванны с зеленым мылом, ио главную роль играет прекращение охлаждений. С наступлением лета ознобления излечиваются самопроп <во.тп ио.
При отморожениях IJ и III степени прт меняют футлярную повокапповуто блокаду у основания конечности, срезают все пузыри и накладывают мазевую повязку (с масляно-бальзамической эмульсией Вптппевского, сий-томпппповой эмульсией). В течение нескольких дней вводят аптпбпотпкп. Полезны также физиотерапевтические методы лечения (электросвстовые ванны, эритемпые дозы кварца, УВЧ).
При отморожениях III степени для сокращения сроков лечения целесообразно произвести иссечение омертвевших тканей (после отчетливого выявления границ некроза).
При отморожениях IV степени, как только границы некроза будут отчетливо выявляться, следует предпринять иссечение омертвевших тканей несколько дистальнее демаркационной линии (обычно путем вычленения). Некр-эктомпя способствует в этпх случаях образованию струпа, который может предотвратить развитие инфекции В последующем, после стихания воспалительных явлений, которое может быть ускорено применением физиотерапии, производят типичную ампутацию (с зашиванием кожи ампутационной культи). В ряде случаев целесообразно за несколько дней до удаления мертвых тканей произвести глубокое рассечение некротических ткапей вдоль оси конечности (некротомпю), способствующее быстрейшему высушпваппто омертвевшего участка. Прп тяжелой вспышке инфекции (например, анаэробной) приходится ампутировать конечность, не дожидаясь стихания воспалительного процесса и выявления демаркационной лпнип. Ампутацию по первичным показаниям при отморожениях не производят.
При замерзании пострадавшего следует возможно быстрее перенести в теплое помещение, раздеть п обложить грелками (температура грелок не должна превышать 40°). По показаниям делают искусственное дыхание, вводят сердечные средства, переливают слегка подогретую (до температуры тела) кровь. Как только к пострадавшему возвращается созпапие, ему дают крепкий горячий чай, алкоголь, горячую пищу.
II*
163
Этапное лечение обмороженных.
Первая помощь. Восстановление кровоооращенпя в от-мороженном участке (прп отсутствии спирта растирание пораженных участков можно производить сухими руками). Закрытие отмороженных участков сухими асептиче
скими повязками.
На .этапе первой врачебной помощи. Помощь при общем замерзании в полном объеме. Первая помощь при отморожениях (если она побыла оказана раньше). Введение противостолбнячной сыворотки, анатоксина и антибиотиков при отморожениях II —IV степени (если позволяет обстановка). Пострадавшие с ограниченными по площади отморожениями I степени после оказания помощи возвращаются в часть, остальные эвакуируются далее в тыл (на отмороженные участки накладывают повязки с толстым слоем ваты).
Ла этапе квалифицированной медицинской помощи. Первичная обработка при отморожениях II степени (если позволяет обстановка). Пострадавших с более или менее обширными отморожениями I степени, а также с ограниченными отморожениями II степени, не препягс гвующп-ми свободному передвижению и самообслуживанию, задерживают па данном этане (в команде выздоравливающих). Всех остальных эвакуируют в тыл.
При проведении эвакуационно-транспортной сортировки руководствуются следующими соображениями: а) всех пострадавших <• отморожениями П—IV степени (кроме ранее отмеченных), которые способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и могут после выздоровления продолжать военную службу, направляют в ГЛР; б) остальных обмороженных направляют в обще-хирургические госпитали.
На этапе специализированной помощи. Лечение всех пострадавших с отморожениями до выздоровления. Эвакуируют в тыловые госпитали всех пе пригодных к несению военной службы после выздоровления, а также нуждающихся в длительном лечении (более 3—4 месяцев).
Поражения электрическим током
Различают прямое и непрямое действие электрического тока на человека. Непрямое действие тока (пламенем вольтовой дуги при коротком замыкании проводов) при-
во шт к возникновению ооычяых термических ожогов. Прп прямом действии тока, в случае включения постра-давшего в электрическую сеть или при прохождении ток» через его тело в землю, в организме человека возникает ряд характерных общих и местных изменений.
О б щ и о и з м о и е и и я связаны с действием тока на цеп тральную нервную систему. При легких поражениях наступает обморочное состояние. В тяжелых случаях развивается глубокая потеря сознания, сопровождающаяся резким ослаблением дыхании и сердечной деятельности. Некоторые пострадавшие производят впечатление умерших («мнимая» смерть). Летальный исход может наступит!. как в момент самой трас мы, так и спустя несколько часов пли даже несколько дней.
Мес т н ы с и з м е н опия при прямом действии тока заключаются в появлении меток тока и электроожогов. Метками тока (знаками тока) называют образующиеся на коже желтовато-бурые или белесоватые пятна с валико-образной инфильтрацией краев и вдавленном в цептре. Метки тока безболезненны и по сопровождаются реактивными сосудистыми явлениями. Опп наблюдаются на местах входа и выхода тока, а также там, где на пути тока встречались кожные складки.
При электроожогах обычно наблюдается весьма глубокое поражение тканей (вплоть до омертвения участков скелета). Поражение кровеносных сосудов влечет за собой внезапное появление поздних кровотечений (на протяжении 2—3 педель после пораженпя). В остальном течение элсктроожогов в общем довольно благоприятное, а косметические и функциональные результаты лучше, чем при термических ожогах.
Принципы первой помощи и лечения
Вследствие тонического сокращения мышц пострадавшие часто нс в состоянии без посторонней помощи оторваться от проводника тока и поэтому первая задача нередко заключается в выключении электрического тока. Последнее достигается рассечением электрического провода (саперной лопаткой) либо оттаскиванием пострадавшего от проводника тока. Прп проведении этих мероприятий спасающему необходимо обезопасить себя от действия тока
(стать на сухую шинель либо обмотать руки сухими тряпками. оттаскивать с помощью сухой деревянной палки и пр.).
Первая помощь при наличии выраженных общих явлении (глубокого обморока, «мнимой» смерти) должна быть оказана возможно быстрее, лучше па месте происшествия. Даже если пострадавший по проявляет признаков жизни, надлежит принять все меры к его оживлению. Главным мероприятием является искуси венное дыхание, которое следует производить до полпого восстаповлепия самостоятельного дыхания пли появления достоверных признаков смерти (окоченение, труппыо пятпа). Наряду с искусственным дыханием целесообразно давать периодически нюхать нашатырный спирт.
Первая врачебная помощь наряду с искусственным дыханием, сочетающимся с периодически'in ингаляциями кислорода, включает в себя инъекции цптптона (лобели-на), а также ссрдечпо-сосудистых средств (кофеина, кар-дпазола, коргликона л пр.). При наличии у пострадавшего цианоза («синяя асфиксия»), возникающего отчасти вследствие венозного застоя в большом круге кровообращения. следует произвести кровопускание (в количестве 200—400 мл).
Если пострадавший доставлен сразу на этап квалифицированной медицинской помощи, то при резко выраженном коллапсе или явлениях первичной остановки сердца (так называемой белой асфиксии) показаны искусственная вентиляция легких, внутриартериальное нагнетание консервированной крови, закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции адреналина.
После восстановления дыхания и сердечной деятельности пострадавших в течение ближайших часов желательно пе эвакуировать, так как они нуждаются в наблюдении (возможность внезапного ухудшения состояния вплоть до смертельного исхода). Если в результате электротравмы не отмечалось тяжелых общих явлений, допустима немедленная эвакуация (лежа!) ла этап специализированной медицинской помощи, где и заканчивается лечение.
Местные поражения электротоком лечат вначале консервативно. Применяют новокаиновые блокады и мазевые повязки (с масляно-бальзамической эмульсией А. В. Вишневского, синто мицпиовой эмульсией, фурацплиновой
166
мазью). Вводят антибиотики в течение первых 7—10 днем, витамины. По показаниям переливают кровь, сыворотку и белковые кровезаменители. В связи, с опасностью внезапного кровотечения при ожогах конечностей накладывают провпзорпо незатянутый жгут. Активные хирургические вмешательства (поселение омертвевших тканей п аутопластика) предпринимают через 2—3 педели после травмы, когда окончательно определятся границы некроза и отпадет опасность вторичного кровотечения
Глава VIII
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения черепа и головного мозга делятся яi открытые (ранения) п закрытые. Среди открытых повреждений различ нот ранения огнестрельные и неогнестрельные.
Огнестрельные ранения черепа и мозга
Во время Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. огнестрельные ранения черепа и мозга встретились в 5,2% средн всех видов ранений.
Огнестрельные ранения черепа делятся на 3 группы: ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие ранения черепа (экстрадуральные), при которых имеется перелом косит, но остается неповрежденной твердая мозговая оболочка, и проникающие ранения черепа и мозга (интрадуральные), сопровождающиеся пе только повреждением кости, по и мозговых оболочек и вещества мозга. Помимо характера ранения, классификация огнестрельных ранений черепа и мозга предусматривает разделение их по характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные, рикошетирующие) *, виду ранящего снаряда и количеству ранений (пулевые, осколочные, одиночные, множественные), локализации (лобная, область, теменная, височная, затылочная, пара ба зальные: лобно-
1 Прп рикошетирующем ранении ранящий снаряд, вызвав перелом черепа, отскакивает п выпадает через входное отверстие. Ранение прп осмотре кажется слепым, но инородного тела в полости черепа не обнаруживается.
1G8
орбитальные, внсочпо-сосиевидпыс и др.), стороне радения (правая, левая, парасагиттальная, двуполушарное), а также виду перелома костей череда (неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый, оскольчатый).
Развернутый диагноз, включающий все элементы указанной классификации, может быть поставлен лишь в специализированном госпитале после всестороннего обследования раненых. На этапах первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи отмечаются лишь те данные о ранении, которые удается получить в этих условиях.
Рапс п и я мягких т к а и е й черепа, составляющие более половины всех ранений черепа, характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. Эта группа может считаться наиболее легкой, если, однако, при ранении не произошло сопутствующей закрытой травмы мозга. Помимо сотрясения пли ушиба мозга, ранения мягких тканей черепа могут сопровождаться субарахноидальным кровоизлиянием, что особенно часто встречается при комбинированных радиационных поражениях.
Н е и р о и и к а ю щ и е р а и е н и я, составившие во время Великой Отечественной войны около */б всех ранений черепа, характеризуются повреждением мягких ткапей и костей при целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений является более тяжелым, так как при этом довольно часто происходит контузия мозга смещающимися костными отломками, а также иногда возникают внутричерепные кровоизлияния. Однако, несмотря на наличие перелома и микробного загрязнения раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предохраняет мозг от распространения инфекции вглубь.
П р о п и к а ю щ и с р а и е н и я черепа и мозга характеризуются повреждением покровов, кости, мозговых оболочек и мозга. Ход раневого канала может быть различным, так же как и те образования, через которые проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии и т. д.).
Наиболее опасны ранения стволовы е и глубинных отделов мозга. Почти в половине случае в проникающие ранения соировожд! лист, во время Великой Отечественной войны инфекционными о с д о ж i е н и я м и — ме-
169
нлпгптом, меипиго-эпцефалптом и абсцессом мозга. При применении атомного оружия частота и тяжесть осложнений еще более возрастают.
Пострадавшие с проникающими ранениями черепа и мозга нуждаются в сложном спецпалпзпроваппом лечении. В начальном периодо ранения тяжесть состояния пострадавшего зависит от изменений, связанных с непосредственным действием травмы (торможение нервных клеток, первичные некрозы, кровоизлияния), п последующих патологических реакций мозга (отек п набухание мозга, нарушение циркуляции крови и ликвора).
Торможение нервпых клеток в ответ на действие ранящего снаряда может распространиться не только на кору мозга, но п па подкорку и стволовые отделы мозга, обусловливая весьма тяжкие расстройства жизненно важных функции. Вследствие травмы развиваются отек в набухание мозга ’, которые являются результатом нарушения водного обмена мозговой ткани. В случаях резкой выраженности этих явлений изменения могут распространиться ла стволовые отделы и привести к нарушению дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания и др.
Нарушения циркуляции крови приводят к кислородному голоданию мозговых клеток, а так как они очень чувствительны к недостатку кислорода, то гипоксемия сопровождается тяжкими мозговыми расстройствами.
Расстройства циркуляции ликвора прп ранении чаще характеризуются повышенной продукцией спинномозговой жидкости хориопдпымп сплетениями мозговых желудочков и нарушением всасывания ее мозговыми оболочками в кровяное русло. В связи с этим обычно развивается водянка, сопровождающаяся повышением внутричерепного давления. Реже, при переломах основания черепа, образуется как бы скрытая ликворея за счет истечения ликвора из базальных цистерн через разрывы твердой мозговой оболочки п трещины кости в клетчатку наружных отделов основания черепа. В подобных случаях может развиться гипотензия — резкое снижение внутричерепного давления.
1 Под отеком мозга понимают избыточное скопление жидкости в межклеточных пространствах и соединительнотканных образованиях мозга, под пабухаппем—повышение содержания воды в клетках мозгового вещества. Клинически эти состояния не всегда возможно различить; кроме того, они нередко сочетаются.
170
Чаще при травмах черепа встречается повышение внутричерепного давления, приводящее к своеобразной «иммобилизации» мозга в черепной коробке в связи с увеличением объема мозга и вытеснением ликвора пз субарахноидальных прострапс гв. В таком состоянии раненые легче переносят эвакуацию, так как опасность распространения инфекции из раны но подоболочечпьтм пространствам здесь значительно меньше, чем после первичной обработки рапы, когда появляется пульсация мозга и вновь раскрываются субарахноидальные щели.
Клиника проникающих ранений характеризуется прежде всего утратой сознания раненых в результате запредельного торможения нервных клеток. Продолжительность нарушений сознания может быть различной — от нескольких минут до нескольких суток, а степень колеблется от явлений незначительного оглушения или сонливости до состояния сопора или комы. При оглушении или сонливости (сомнолентности) чаще происходит восстановление функций ствола мозга л прогноз обычно благоприятен. Прп глубокой утрате сознания, сопровождающейся стволовыми нарушениями (нарушения дыхания, глотания и сердечной деятельности, неподвижность зрачков, паралич глазодвигательных первов, паралич сфинктеров), прогноз неблагоприятный.
Наряду с утратой сознания у раненых возможна рвота, психомоторное возбуждение, нарастающая брадикардия.
Клинические симптомы прп проникающих ранениях черепа и мозга могут быстро меняться в зависимости от тех патологических измеяеинн, которые происходят в мозгу. В первые часы п сутки после травмы (начальный период) общемозговые симптомы преобладают над очаговыми и внимание медицинского персонала должно быть обращено на состояние сознания, дыхания, сердечной деятельности н глотания. Необходимо попытаться установить контакт с пострадавшим, определить его ориентировку в пространстве; узнать, прп каких обстоятельствах произошло ранение, как продолжительна была утрата сознания, были ли рвота, судороги, развились ли параличи.
При бессознательном состоянии надлежит также осмотреть раненого, обратив особое внимание на состояние раны, ее отделяемое (кровь, ликвор), наличие в пей мозгового детрита или пролапса, выраженность восиалитель-
171
ной реакции. Необходимо осмотреть зрачки — йх величину п реакцию на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов п так называемое блуждание глазных яблок свидетельствуют об изменениях в области ствола мозга. Важно определить, сохранена ли реакция пострадавшего на боль, может ли он проглотить воду, пет ли у раненого патологических рефлексов (например, симптома Бабинского).
Определение очаговых симптомов в начальном периоде травмы бывает очень затруднено при бессознательном состоянии пострадавшего. Косвенное указание па паралич конечности можно получить при поднимании руки или йоги, когда на стороне паралича отпущенная конечность бессильно надает, в то время как на здоровой стороне oii.i опускается медленнее и бережнее. Иногда при исследовании болевой чувствительности определяются ангинные движения в неиаралнзованных конечностях как реакция на боль прп уколе или щипке.
По миновании начального периода и выходе востра давшего пз бессознательного состояния (чти нередко бы вает на 2—3-п суткп) на первый план выступают очаговые и оболочечные сими гоми. В этот второй период, который называют периодом ранни г реакций и осложнений (его продолжительность от 3 суток до 3—4 педель), можно довольно точно установить степень и характер двигательных выпадений, нарушений чувствительности, речи, зреппя, слуха, изменения рефлексов. Необходимо проверить наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптомы Ксрнпга, Брудзпп-ского, Гплена), что указывает ла субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Особенно часто менингит развивается спустя 7—14 дней после травмы в связи с уменьшением травматического отека мозга, раскрытия субарахноидальных пространств и распространения инфекции по мозговым оболочкам. В этот период эвакуация раненых особенно опасна.
Спустя 3—4 педели после ранения в так называемый период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага (этот период длится до 3—6 месяцев) происходит рубцевание рапы и развитие защитного биологического барьера вокруг раневого капала в мозгу. Прп благоприятном течении раневого процесса в этом периоде может завершиться выздоровление пострадавшего, особенно если ему была оказана своевре-
мойная медицинская помощь, правильно произведена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны и были созданы благоприятные условия для лечения в пос icoiiepaHHonnoM периоде.
При неблагоприятном течении могут развиться весьма тяжкие осложнения в продолжение даже 2—3 лет после ранения (период поздних осложнений) плп в еще более поздние сроки {период отдаленных последствий) с возможными вспышками пнфекпи и ил и развитием рубцово-дегеператинных изменений в оболочках п мозговом веще-с’| ве.
П ринципы этапного лечения пострадавших
с открытыми повреждениями черепа и мозга
Оказание первой помощи прп ранениях черепа и мозга сводится к наложению асептической повязки па рапу. При возникновении у раненою рвоты пли носового кровотечения необходимо позаботиться о том, чтобы кровь или рвотные массы нс попали в дыхательные пути. Поэтому в таких случаях раненого, потерявши о дознание, выносят, положив на бок.
Ла этапе первой врачебной помощи при необходимости исправляют повязку, а также по возможности вводят внутримышечно пенициллин (в первую очередь постра-давппьм с проникающими ранениями), противостолбнячную сыворотку и анатоксин. При нарушениях дыхания и сердечно-сосудистой деятельности необходимо применить камфару, кофеин, эфедрин, лобелии плп цититон. Таких раненых следует возможно быстрее эвакуировать па этап квалпфп1цированнон медицинской помощи. Во время эвакуации головут пострадавшего необходимо уложить па подушку плп сложенную шинель, чтобы уберечь от толчков и тряски в пути.
На этапе квалифицированной медицинской помощи. При сортировке поток раненых разделяется по 3 направлениям:
а)	в перевязочную или операционную направляются раненые, у которых подозревается продолжающееся внутричерепное кровоизлияние или ранение желудочка с обильной ликвореей, а также пострадавшие с продолжающимся наружным кровотечением;
173
б)	в стационар направляются раненые, находящиеся в предагоиальном или агональном состоянии. Они нуждаются лишь в симптоматической терапии;
в)	все остальные раненные в черен эвакуируются в специализированный госпиталь. До эвакуации дм следует ввести внутримышечно пенициллин или стрентомициллин (9и0ООО ЕД), а также прп наличии показаний ввести гипертонический раствор глюкозы или хлористого натрия, сердечно-сосудистые и седативные средства.
Сортировка раненных в череп на данном этапе производится, как правило, без снятия повязки.
Оперативные вмешательства раненным в череп и м озг па этапе квалифицированной помощи производятся лишь по ж нэпе п н ым по к а з а п и я м. К ним относятся в первую очередь наружное иди внутричерепное кровотечение; последнее характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния раненого, сильными головными болями, психомоторным возбуждением, переходящим в состояние угнетения, брадикардией, напряженным пульсом, рвотой, парам шпем общемозговых симптомов, расширением зрачка на стороне гематомы.
Принципы операции при внутричерепной гематоме сводятся к иссечению рапы мягких покровов, трепанированию костного дефекта, удалению гематомы (эпидуральной, субдуральной или, что встречается реже, внутримозговой) п остановке кровотечения. С этой целью применяется обшивание оболочечных сосудов, наложение лигатуры или клипса. Прп паренхиматозном кровотечении хорошее действие оказывает применение 3% раствора перекиси водорода, гемостатической губки, теплого физиологического раствора.
Другим показанием для неотложной операции на черепе по жизненным показаниям является обильное истечение спинномогзовой жидкости из раны, что бывает при ранении желудочка мозга. О ликворее свидетельствует промокание повязки и подстилки под головой, быстрое обезвоживание организма. Если пе принять срочных мер к прекращению ликвореи, то может наступить коллапс мозговых желудочков, т. е. прекратиться продуцирование ликвора и пострадавшему будет грозить гибель. Кроме того, следует учитывать, что раневой канал, по которому истекает ликвор из желудочка, — это открытые ворота,
174
через которые инфекция распространяется в глубинные отделы мозга и развиваются тяжелые эпеидимит и базальный лгеяпягпт.
Принципы операции прп ликворее сводятся к экономному пссеченпю краев рапы, трепанированию травматического дефекта черепа, удалению костных осколков из раневого капала (мозговой детрит и гематома обычно вымываются истекающим ликвором) и обязательному наложению глухого шва па мягкпе покровы с целью прекращения ликвореи. Раненые с проникающими ранениями черепа после операции пс транспортабельны по менее 3 недель. Остальные ране пые (90—94% среди всех раненных в череп) подлежат эвакуапни в госпитальную базу.
Эвакуируются раненые с проппкающпмп ранениями черепа и мозга обязательно лежа, весьма желательно на щадящих видах транспорта. Бессознательное пли сомнолепт-пое состояние раненого прп хорошем дыхании и сердечной деятельности не является противопоказанием к эвакуации.
При эвакуации фиксация головы шипами не обязательна. Важно подложить под голову пострадавшего сложенную шинель пли подушку. В пути весьма желательно обеспечить наблюдение за ранеными в первую очередь для того, чтобы предотвратить возможную асфиксию от аспирации рвотных масс.
Специализированная помощь. В госпитальной базе выделяются госпитали для лечеппя раненных в голову. Для этой цели госпиталям общехпрургического типа придаются группы специализированной помощи — нейрохирургическая, офтальмологическая, челюстпо-лпцевая, ЛОРгруппа п рентгенологическая.
Распознавание характера ранений у прибывающих раненых. выявление показаний п определение очередности операций осуществляются преимущественно в диагностических подразделениях нейрохирургического отделения госпиталя, и.з которых при необходимости пострадавшие направляются для рентгенологического исследования. В слушан необходимости больной может быть оставлен в диагностической палате па некоторое время для наблюдения за динамикой процесса и получения дополнительных данных (например, для производства люмбальной пункции) .
Роль рентгенологического исследования при огнестрельных ранениях черепа тт мозга особенно велика, так как при этом можно установить локализацию и размеры дефекта кости, наличие и глубину за тетания инородных тел, распределение в мозгу костных отломков, обнаружить сопутствующие трещины кости, повреждения лобных пазух, сосцевидного отростка, перелома пирамидки, а также наличие в полости черепа воздуха (травматическая нпев-моцефалия).
Все раненые с повреждением .мягких тканей черепа при любой давности ранения после уточнения диагноза направляются в перевязочную, где производится первичная хирургическая обработка ран общим хирургом. Вме сиятельство непременно включает ревизию кости1. Если последняя пе повреждена, то шасле операции раненый эвакуируется в Г-Н Р.
Раненые с повреждением костей черепа (непропиед-ющпе и проникающие ранения) после рентгенологического исследования направляются в операционную.
Все огнестрельные рапы черева п мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментной радикальной первичной хирургическом обработке, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей. Противопоказан irn к первичной обработке черепно-мозговой рапы бывают абсолютными п относительными. Не подлежат операции раненые с несовместимыми с жизнью ранениями мозга ври наличии у них обширных разрушении черепа и мозгового вещества, прп выраженности нарушений дыхания, сердечио-со-судистой деятельности и глотания, при коме или находящиеся в предагоиальном состоянии.
Относительными противопоказаниями к операции являются: наличие острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ранения, (груди, живота и др.), тяжелого го иутствующего заболевания .пострадавтпего (дизентерия и др.). В подобных случаях первичную обработку следует производить после антпбнотпчески-сульфанилчтмидиого «удара» при менингите пли пневмонии пли после первичной обработки сопутствующих тяжелых ранений по выходе раненого пз состояния шока.
1 Ревизия кости часто проводится без ее специального обнажения. Обычно в подобных случаях ограничиваются обследованием ее поверхности кончиком пинцета плп с помощью зонда.

Рис. 3(1. Итаны перопчпоц хирургической обработки рапы при прилипающем ранении черепа (пз кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
а — иссечение раны мягких тканей;
Основные этаны хирургического вмешательства при проникающих ранениях черепа представлены па рис. 30.
Под местной анестезией производят иссечение краев раны мя! них тканей. It раствору новокаина может быть добавлен пенициллин в количестве до 50 000 ЕД ла одну операцию. Однако при анестезии нужно строго избегать затекания раствора в рану мозга, так как прямой контакт антибиотика с мозговым веществом способен вызвать тяжелые судорожные припадки и смерть больного. Если кости черепа целы, то следует по возможности экономнее иссекать рану мягких тканей и не обнажать иа большом
12 А. А. Вишневский
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки рапы при проникающем ранении черепа (из ки. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»), б — трепанирование кости;
протяжении кость. Обработку рапы мягких покровов черепа желательно закапчивать наложением глухого шва.
При повреждении кости производится трепанация с расширением травматического дефекта до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Обычные размеры трепанационного дефекта составляют 3X3, 4X4 см. Важно при трепанации придать краям кости округлую форму, сгладить их и удалить из-под костп отломки, которые иногда попадают туда при ранении.
После расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. Прп наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ложечкой. Следует при этом
178
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
в — промывание раневого канала;
иметь в виду, что сгустки крови иногда располагаются далеки под костью, откуда их необходимо удалить изогнутым под углом зондом пли ложечкой. Кровотечение из оболочечных сосудов (ветвей a. meningea media) останавливают пх обшиванием. Кровотечение из венозных синусов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы пли galea aponeurotica, которые следует прижать к кровоточащему участку, а затем фиксировать
12*
179
Рис. 30. Этапы первичной .\iipypi ической обработки рапы прп проникающем ранении черепа (пз кп. «Опьп советской медицины в Великой Отечественной войне»).
г — иссечение краев твердой мозговой оболочки;
2—3 швами к твердой мозговой оболочке. При значительных разрывах стенок венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как временная мера допускается тампонада синуса марлевой полоской или оставление в ране кровоостанавливающего зажима. Гемостатическая губка применяется лишь при диффузном кровотечения пли при просачивании крови из-под кости.
При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть строго ограничены, так как
180
Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем. ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
г) — наложение долгосрочной повязки типа Микулича—Гойхмана.
прп вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые осложнения. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для диагноза подоболо-чечной гематомы. Такими основаниями служат: наличие у раненого признаков сдавления мозга, выявленное до операции и на операционном столе, — синюшная окраска оболочки в сочетании с отсутствием пульсации (прп отсутствии синдрома компрессии мозга синюшность оболочки может зависеть нс от гематомы, а от прилежащего ушибленного, имбпбпрованного кровью участка мозга). При перечисленных показаниях твердую мозговую оболочку вскрывают и опорожняют подоболочечпую гематому.
При проникающем раиеппп черепа и мозга, т. е. прп наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, за трепанацией кости следует удаление содержимого рапевого канала в мозгу. Вначале пинцетом с необходимой осторожностью удаляют отломки кости, заполняющие дефект в твердой мозговой оболочке или располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой «пробки» создает свободный отток мз рапевого канала. Под влиянием травматического отека мозга разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки крови и мелкие костные отломкп перемещаются в поверхностные отделы рапы (ио выражению 11. II. Бурденко, «как паста из тюбика») и могут быть легко удалены.
Затем раневой канал промывают теплым физиологическим раствором (с помощью мягкого резинового баллона), что способствует эвакуации остатков гематомы и мозгового делрх и. Следующим этапом операции является искусственное повышение внутричерепного давления. Это достигается прп покашливании пли натуживапии (если раненый в сознании) пли кратковременным сдавлением яремных вен (если оперируемый находится в бессознательном состоянии). Благодаря такому приему костные отломкп, а иногда п некрупные металлические осколки перемещаются мз глубоких отделов раневого канала в поверхностные, чем облегчается их удаление.
Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление всех костных отломков п доступных металлических и других инородных тел.
182
После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в раневой капал закладывают па 1—2 минуты марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для остановки паренхиматозного кровотечения. После удаления шарика обычно выявляется восстановившаяся пульсация мозга. В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы ле нарушить нежных склеек с поверхностью мозга, которые образовались вокруг дефекта, и не создать условий для распространения инфекции в подоболочечпые пространства.
Вопрос о наложении на рану глухого шва решается строго индивидуально и завпспт от состояния раненого, сроков обработки и радикальности произведенной операции. Прп введеппп антибиотиков глухой шов может быть применен довольно часто. Основными условиями для наложения первичных швов являются радикальная первичная обработка рапы, пропзведеппая в раппие сроки (1—3-и сутки) после ранения, отсутствие воспалительных изменений в ране и возможное! ь госпитализации оперированного на месте до снятия швов. В сомнительных случаях следует оставлять между швами резг новые выпускники (т. е. сложенные в песколько слоев «гармошкой» полоски перчаточной резины) пли, отказавшись от первичных швов, накладывать долгосрочную повязку-тампоп типа Мпкулпча—Гопхмапа.
Некоторые особенности представляет обработка сочетанных повреждений черепа, придаточных пазух носа и уха. Прп пепропикающпх ранениях лобной пазухи, т. е. прп сохранении целости ее церебральной стенки, необходимо очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда резиновый дренаж и наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6—8 дней.
При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают лобную пазуху (удаляют ее содержимое, скусывают костные стенки, остатки пазухп промывают слабым дезинфицирующим раствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода), а затем обрабатывают мозговую рапу по методике, изложенной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с
183
краев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича — Гейхмана.
Прп сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухо (со вскрытием antrum и удалением звукопроводящих косточек), а затем обрабатывают рапу мозга. Такие рапы лечат под повязками с целью эппдермизации заушной раны.
После первичной обработки черепно-мозговой рапы показано эндолтомбальпое введение антибиотиков (профилактическая доза 25 000 ЕД кристаллического пенициллина. разве донного па дистиллированной воде; обычная лечебная доза 50 000 ЕД). Препарат вводят постепенно, после разведения в спинномозговой жидкости, путем «буксажа».
Для профилактики инфекционных осложнений антибиотик вводят эндолюмбальпо 2—3 раза — сразу после операции, через сутки и через 3 суток. Лечебное эпдолюм-бальное применение антибиотика осуществляется ежедневно в течение 5—7 дней и более, до ликвидации менингита. Для эпдолюмбалыгого введения используют только натриевую соль пенициллина. Во избежание осложпепий пе следует применять концентрированных растворов (препарат растворяют так, чтобы в 1 мл содержалось пе более 5000 ЕД антибиотика). Кроме пепициллппа, можно применять эндолюмбальпо и стрептомицин (хлоркальцпевый комплекс стрептомицина по 100000 ЕД)1. Другие антибиотики вливать в спинномозговой канал не следует. Паря ду с эндолюмбальным применением вливают внутривенно один пз следующих препаратов: морфоциклин (по 150 <)00 ЕД 2 раза в сутки) плп олстстрни (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки) либо рпстомипип (ио 500 000 ЕД 2 раза в сутки). Если внутривенное введение невозможно, то для борьбы с антибиотикоустойчивымп штаммами стафилококка применяют внутримышечно мицерпп (но 200 000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 5—7 дней), либо
1 При повышенной чувствительнотси к антибиотику у поражен-ного после эндолюмбальпого введения могут возникнуть эпилептиформные приступы. В такпх случаях вводят внутримышечно барбитураты, а в вену хлористый кальций, назначают димедрол. От повторного введения антибиотиков эндолюмбальпо следует воздержаться (даже при наличии показании).
пршшмаюг внутрь эритромицин и тетрациклин (но 200 000 ЕД 4 раза).
В послеоперационном периоде пострадавшие пул,'даются в квалифицированном уходе. Трехнедсльиая госпитализация прп неосложненном течении черепно-мозговой раны является тем минимальным сроком, за. который успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозгу и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции. Раненные в черен нуждаются в тишине. Нередко у них .развивается пневмония. При нарушении психики раненый может сорвать повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение и т. д. Особого внимания требуют раненые с выпавшим пли выбухающим в рапу мозговым веществом (пролапсом или протрузией мозга). 13 таких случаях выпятившийся участок мозга должен ограждаться от возможного повреждения ватно-марлевым «бубликом»; перевязки следует проводить очень осторожно, чтобы не травмировать выступающий в рапу мозг.
Раненных в череп, особенно находящихся в оглушенном состоянии, необходимо кормить высококалорийной нищей, часто, по малыми порциями, чтобы, не вызвать рвоту.
С целью поднятия защитных сил организма рекомендуется внутривенное введение глюкозы, применение ви танинов, перед if ванне кровя.
Осложнения ранений черепа
Перс у.о в послеоперационном периоде у раненных в черен и мозг развиваются инфекционные осложнения — менингит, энцефалит и абсцесс мозга.
Гнойный лептоменингит, поражающий мягкие мозговые оболочки (паутинную и мягкую), встречается почти у 20% раненых с проникающими ранениями черепа.
Следует различать нерв и ч и ы и м е н и и гит, являющийся результатом первичного инфицирования под-оболочечною пространства при ранении, и вторичный м с и п и г и т, развивающийся ттрп энцефалите или абсцессе мозга, воспалительный процесс может поразить обо лючки как на своде черепа (конвекситальный менингит), так и на основании (базилярный менингит).
185
Острый менингит развивается обычно на 7—» 15-ii дель после травмы в связи с попаданием инфекции из раны в подоболочечные простраист за при уменьшении травматического отека мозга.
Хронические менингит ы, имеющие склонность рецидивировать, развиваются обычно прп периодическом иои здании инфекционного содержимого в подобо-лочечное пространство из энцефалитического очага или абсцесса мозга.
Менингит прп огнестрельных ранениях черепа характеризуется обычно резким ухудшением состояния больного, повышением чувствительности кожного покрова головы и иногда психомоторным возбуждением. Больной предпочитает лежать в постели на боку с подогнутыми к животу ногами и слегка откинутой назад головой. Оболочечные симптомы — ригидность мышц затылка, симптомы Кермига, Брудзинского, Г плен а — бывают выражены в большинстве случаев, однако у истощенных больных встречаются и атипичные формы — «менингит без менингеальных симптомов».
Диагноз ставится па основании клинической картины и данных исследования крови и спинномозговой жидкости. В кровп обнаруживается лейкоцитоз, высокая РОЭ и немтрофплез с появлением значительного числа палочко-ядерных и юных форм. Прп люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, она бывает мутной, иногда с примесью крови (при развитии менингита иа фоне субарахноидального кровоизлияния), в ней обнаруживается большое число клеток (плеоцитоз) и повышенное содержание белка.
Лечение проводится путем применения антибиотиков. Наряду с эпдолюмбальиым применением пенициллина по 50 000 ЕД ежедневно внутривенно вливают морфоциклин, олететрпн или ристомпцин (см. выше), сульфаниламиды, общеукрепляющие средства п гипертонические растворы с целью дегидратации.
Хорошее действие при инфекционных осложнениях оказывают дробные переливания крови (по 100—150 мл).
Энцефалит (воспаление мозга) возникает в результате распространения инфекционного процесса из раневого канала на вещество мозга. Ограниченные энцефалиты, поражающие сравнительно небольшие участки мозга вокруг раневого канала, характеризуются нерезкя-
186
мп головными болями, воспалительными изменениями ч рапе илп появлением протрузии мозга. В крови ускоряется РОЭ, повыпшется число белых кровяных шариков.
Изменения спинномозговой жидкости воспалительного характера обычно не резко выражены (плеоцитоз — 50— 70 клеток в 1 мм3, белок — 66—99 мг°/о п выше) .
В качестве лечебных мер применяют кварцевое облучение рапы, антибиотики и переливание крови.
Диффузные эн ц е ф алит ы, поражающие большие участки мозга п даже полое полушарие, характеризуются очень тяжелым состоянием раненых, головными болями и общим оглушением рапепьтх, иногда психомоторным возбуждением, быстрым нарастанием кахексии, мелким дрожанием мышц и беспорядочными движениями пальцев. Высокая лихорадка, патологическая сопливость и кахексия свидетельствуют о плохом прогнозе.
Энцефалит может распространиться па жизненно важные отделы — область ТП желудочка, ствол и оболочки мозга, обусловливая тяжелую картину вторичного менингита. При этом у раненого парастает протрузия мозга. Нередко возникает перфорация желудочка и ликворный свищ.
Энцефалиты с трудом поддаются лечению. Среди методов антибиотической терапии следует указать на внут-рпкаротидпое введопис пеппцпллппа (по Бурденко), которое необходимо проводить наряду с эндолюмбальным и внутримышечным введением анти ио гиков, общеукрепляющими средствами и ультрафиолетовым облучением рапы. Ипогда, при ущемлеппп выбухающего мозга в оболочечно-костном кольце, требуется расширение костного дефекта п радпариое рассечение краев твердой мозговой оболочки.
Абсцессы (гнойники) мозга обычно развиваются прп нагноении содержимого раневого капала плп формируются вокруг смещенных в мозговое вещество костных и металлических осколков. В специализированных госпиталях чаще развиваются ранние (до 3 месяцев после ранения) абсцессы мозга, у которых еще недостаточно сформировалась ппогопная капсула.
Клинически абспесс мозга проявляется упорными головными болями, особенно пнтенспвпымп по утрам, нередко сопровождающимися рвотой, изменением псп гики раненых, что весьма типично для этого осложнения. Раненые становятся сонливыми, очень вялыми, нс пптересуют-
187
ся окружающим, неохотно и односложно отвечают на вопросы, иногда засыпают с едой во рту. При абсцессах можно обнаружить брадикардию н застой в области глазного дна, по эти признаки повышенного внутричерепного давления встречаются далеко но всегда, так как при огнестрельном ранении имеется дефект черепа, играющий декомпрессивную роль. В ране исчезает пульсация, часто появляется протрузия мозга. Весьма характерны изменения в крови — типичной является высокая РОЭ, сдвиг формулы крови влево прп почти нормальных цифрах лейкоцитов. В ликворе грубых и вменений может и пе быть. Прогрессирующее течение заболевания с нарастающими общемозговыми и очаговыми симптомами, торпидностыо психики больного заставляет подозревать абсцесс мозга и предпринять хирургическое лечение, т. е. произвести де-комнресспвную трепанацию, вскрытие и дренирование абсцесса мозга. В ряде случаев (прп глубоком расположении абсцесса) можно ограничиться периодическими пункциями гнойника, аспирацией гноя и промыванием полости слабыми антисептическими растворами (по Л. И. Бакулеву). Под коней промывания рекомендуется в полость абсцесса ввести 1<г> ООО—20 000 ЕД натриевой сопи пенициллина *. Прп пункционном методе лечения абсцесса рекомендуется после первой пункции (а таких пункций приходится делать 3—5 с промежутками в 4.—7 дней) ввести воздух и сделать рентгенографию черепа. На снимках будет видон абсцесс, его форма, размер и расположение, что позволит лучше ориентироваться при последующих пункциях.
Метод тотального удаления абсцесса мозга с капсулой, предложенный Н. Н. Бурденко, применим лишь в случаях с хорошо (выраженной капсулой, что редко встречается в ранние после ранения сроки.
Прорыв абсцесса мозга в желудочек дает очень плохой исход, поэтому при подозрении па абсцесс по следует откладывать оперативное вмешательство.
Больные с осложнениями (менингитами, энцефалитами, абсцессами и протрузиями мозга) и с транспортабельны.
1 Капсула гнойника залдищас г вещество мозга от прямого Контакта с антибиотиком.
188
Закрытые повреждения черепа и мозга
Закрыты»1 повреждения черепа и мозга изолированные либо в сочетании с другими поражениями могут ветре тпться в условиях современной воины у 15—25% пораженных. Применение ядерного оружия обусловливает появление комбинированных радиационных поражений, прп которых, в частности, высок удельный вес внутричерепных кровоизлияний, подлежащих оперативному вмешательству.
Вес закрытые травмы мозга можно разделить на 3 основные группы:
1.	Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами сотрясения мозга (с незначи е.гыгы ли клиническими проявлениями, с выраженными клиническими проявлениями). Сокращенно: ЗТМ.—сотрясение (легкое, выраженное) .
2.	Закрытия травма мозга, сопровождающаяся симптомами ушиба мозга (степени: легкая, средней тяжести, тяжелая, краппе тяжелая). Сокращенно: ЗТМ — ушиб (I, II, Ill, TV степени).
3.	Закрытая травма мозга, сопровождающаяся, симптомами нарастающего сдавления, головного мозга (внутричерепная гематома, пневмоцефалия, острый отек — набухание). Сокращенно: ЗТМ — сдавление.
Перечисленные разновидности травм могут сочетаться с повреждениями костей черепа (по локализации: переломы свода, основания черепа; по виду перелома: трещина, вдавленный, оскольчатый).
Полное обследование больного с закрытой травмой мозга включает неврологическое обследование, а также исследование ликвора: его давление (нормальное, гипертензия, гипотензия), состав (примесь крови, воспалительные изменения — плеоцитоз, гинеральбумииоз). Эти показатели характеризуют уровень впут шчерепного давления и состояние подоболочечных пространств, обусловливая тот или иной вид терапии.
Диагноз «з а к р ы т а я трав м а м о з г а» м о-ж е т быть поставлен и при ранениях мягких тканей головы, если закрытая травма я вляе гс я ве д ущсй в клин ичо с ко и к а р т н и е и о р а ж е н и я.
Большое значение имеет выявление сопутствующих поражений (ожогов, лучевой болезни), а также осложнений (шок).
В патогенезе закрытой травмы должны быть учтены нс только грубые механические воздействия па ткань мозга, его оболочки и сосуды, приводящие к структурным изменениям и нарушению нервных связей, по п состояние запредельного торможения нервных клеток в ответ па чрезмерно сильное раздражение, клинически проявляющееся бессознательным состоянием. По выходе п i этого состояния нервная система пострадавших ослаблена, легко истощается и пе выносит сильных раздражителей. При травме подкорковых образований страдает мозговое кровообращение, повышается венозное давление, прогрессирует отек мозга, развивается водянка мозга; все это приводит к кислородному голоданию нервных клеток и усиливает неврологические расстройства вплоть до нарушения жизненно важных функций (дыхания, сердечнососудистой деятельности, глотания).
Закрытая травма мозга может сопровождаться общими (о бщ ем о з г о в ымп) и местными (очаговыми) симптомами
Общемозговые симптомы (бессознательное состояние, по выходе из пего — оглушение, головная боль, рвота, брадикардия п головокружение) возникают в результате нарушения деятельности мозга в целом. Прогпоз во многом зависит от выраженности общемозговых симптомов.
Очаговые симптомы (параличи, афазия, нарушения чувствительности, зрения) обусловлены повреждением какого-либо участка мозга с расположенными в нем анализаторами или центрами. По характеру очаговых симптомов можно судить о локалнзацшг повреждения мозга и до некоторой степени составпть прогноз в отношении восстановления нарушенных функций.
При закрытых повреждениях (как и прп ранениях черепа) могут наблюдаться клинические явления сотрясения, ушиба и сдавления мозга. Во многих случаях эти явленпя встречаются в сочетании.
Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) характеризуется утратой сознания, тошнотой плп рвотой, головными болями, головокружением, а также нарушением памяти на обстоятельства травмы, а иногда и на предшествовавший травме период (ретроградная амнезия).
190
Следует различать 2 степейи сотрясения мозга * — с незначительными клиническими проявлениями (легкая) и с выраженными клиническими проявлениями (выраженная).
Прп легкой степени утрата сознания может быть кратковременной или неполной. При поступаем хи на передовые этапы медицинской эвакуации пораженный обычно уже в сознании п жалуется па слабость, тошноту, шум в ушах, неприятные ощущения при ярком свете, шуме. В течение 5—10 дней наступает выздоровление.
При выраженном сотрясении мозга утрата сознания более продолжительна (от 20—30 минут до 2—3 часов). Пораженный в остром периоде передвигаться не может. Прп расспросах вял, заторможен, наблюдается рвота, пульс замедлен, рефлексы угнетены, дыхание и глотание не изменены. Иногда возникает психомоторное возбуждение. По миновании тяжелого состояния пе помнит обстоятельств травмы. Срок лечения обычно в пределах 3—4 не цель.
Прп благоприятном исходе выраженного сотрясения мозга пораженные в течение некоторого времени оглушены, у них выражены вегетативные симптомы, иногда выявляются психические нарушения. Часто наблюдается резко выраженная ретроградная амнезия.
Ушиб головного мозга (contusio cerebri) происходит в результате удара участка мозга о внутреннюю стенку черепной коробки. Это может произойти как в области приложения сплы, так и па противоположной стороне, по типу протпвоудара. Прп ушпбе мозга обычно наряду с картиной сотрясения мозга выявляются очаговые симптомы (анизокорня, параличи конечностей, афазия и др.). Это дает основание некоторым авторам ввести обобщающий термин — «коммоционно-контузионный синдром». Однако по миновании острых явлений сотрясения мозга очаговые симптомы остаются на более длительное время.
Нередко контузия мозга сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием: в таких случаях обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек, а в ликворе — примесь крови. Тяжелая и крайне тяжелая степени кон-
1 Выделить тяжелую (третью) степень сотрясения мозга «в чистом виде» практически не представляется возможным. Как показал опыт, в этих случаях имеет место ушиб мозга, чаще его стволовых или базальных отделов.
тузпи мозга требуют нередко принятия мер по восстановлению нарушенных жизненно важных функций у пострадавшего (трахеостом пн, искусственной вентиляции легких, введения сердечных средств, аиалептиков, проведения дегпдратациошюй терапии).
(давление головного мозга (compressio cerebri) развивается чаще всего в результате внутричерепного кровоизлияния— эпидурального, субдурального пли интрацеребрального. Внутричерепное кровоизлияние первоначально не вызывает клинических симптомов сдавления, так как остается компенсированным за счет наличия в полости черепа «запасного» пространства. Прп этом сперва сдавливаются ликворные пространства па своде и основании мозга и происходит перемещение спинномозговой жидкости в субарахноидальные пространства епппного мозга. Затем, по мере нарастания гематомы, сдавливаются наиболее податливые вены па поверхности мозга л венозные синусы. Последовательность развития явлений обусловливает наличие «светлого периода», который длится относительно дольше прп венозном кровотечении, чем прп артериальном. «Светлый период» почти отсутствует прп повреждении крупного артериального ствола, например средней оболочечной артерии. Обычно при быстром нарастании гематомы события развиваются с катастрофической быстротой. Сдавление веп и синусов приводит к венозному застою в мозгу п к увеличению его объема. Застой вызывает кислородное голодание мозговых клеток и как следствие этого нарастающий отек мозга, гиперпро-дукцию ликвора и внутреннюю водянку. Таким образом, наряду с ростом внутричерепной гематомы начинают действовать патофизиологические механизмы, также приводящие к острому повышению внутричерепного давления (гипертензивный синдром).
Клинически синдром сдавления мозга характеризуется как бы волнообразностью развития. Вначале имеются явления сотрясения мозга той или иной степени. Затем пораженный выходит из бессознательного состояния и иногда, если интенсивность внутричерепного кровотечения небольшая, чувствует себя несколько часов (реже 2—3 дня) удовлетворительно. При наступившей недостаточности компенсаторных приспособлений и продолжающемся кровотеченпп появляется сильная головная боль — первый грозный симптом сдавления мозга. Вскоре присое-
192
дпняется психомоторное возбуждение. В это время могут возникнуть эпилептические припадки, рвота, сужение зрачка па стороне гематомы. Отмечается тахикардия. Затем наступает период угнетения деятельности мозга: пораженный становится вялым, нередко развивается гемипарез, обнаруживаются поражения чсреппо1мозговых нервов, расширение зрачка на стороне гематомы, утрачивается сознание. Для этого периода характерна брадикардия. Присоединяющиеся стволовые си гптомы — нарушение дыхания, ссрдечпо-сосудпстой деятельности и глотания — свидетельствуют о далеко зашедшг х изменениях. Если не произведена операция и пе удалена гематома, то вслед за развивающейся комой наступает остановка дыхания п гибель пораженного.
Встречаются травмы черепа и мозга, при которых тяжесть состояния пострадавших обусловлена резким снижением внутричерепного давления (гипотензионный синдром). Последнее возникает в связп с ликвореей плп уменьшением продукции ликвора хорпопдиымн сплетениями. В таких случаях у пораженных возникает жажда, они предпочитают лежать с опущенной головой (без подушки), давление ликвора при люмбальной пункции снижено до 60—20 мм.
Трещины и. переломы костей черепа (особенно переломы основания черепа) сопровождаются не только явлениями сотрясения плп ушиба мозга, по п кровотечением плп истечением ликвора пз носа пли ушного прохода, гематомой па месте ушиба головы и болезнеппостью этого места при пальпации, гематомой в области сосцевидного отростка и кровоподтеками вокруг глаз («очкп»). Прп переломах основания черепа часто повреждаются черепномозговые нервы (слуховой, лицевой, отводящий, глазодвигательный). Окончательный диагноз перелома нередко ставится лишь прп рентгенологическом исследовании.
Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями черепа и мозга
Первая помощь заключается прежде всего в предупреждении аспирацпп рвотных масс (прп наличии рвоты). На этапе первой врачебной помощи применяют по показаниям средства, стимулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Необходимо проставить в пер-
13 А- А. Вишневский
193
впчной медицинской карточке ориентировочный диагноз с отметкой о сохранности или утрате некоторых важнейших функций (сознание, речь, слух, зрение, возможность самостоятельного передвижения). Голову пострадавшего укладывают па сложенную шинель или подушку. Фиксация головы шипами показана лишь прп сочетанных повреждениях черепа и шейного огделгт позвоночника, а также при парабазапьных ранениях, когда возможны повреждения крупных сосудов шеи. В остальных случаях шинирование проводить пе следует.
Дальнейшую эвакуацию паиболее тяжело пораженных весьма желательно осуществлять прп наблюдении медицинского персонала (это особенно важно для предупреждения аспирации рвотных масс).
На этапе квалифицированной хирургической помощи прп сортировке выделяется группа пораженных с продолжающимся внутричерепным кровотечением. Они должны быть экстренно оперированы по жизненным показаниям на данном этапе.
Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного давления (см. Сдавление мозга). При иеяспостп клинической картины проба с новокаином (впутривсиио медленно вводится 1% раствор 25—30 мл) заметно углубляет неврологические выпадения — нарастает гемипарез, усиливается парез глазодвигательного нерва и т. д. Это позволяет в сомнительных случаях раньше выявить скрытый патологический очаг (в данном случае гематому) и быстрее оперировать пораженного. Нередко встречаются серьезные затруднения в определеиии локализации гематомы. В подобных случаях осмотр головы и выявление неврологических данных (расширение зрачка па стороне кровоизлияния, гемипарез и отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне, нарушение речи) облегчают топическую диагностику. В поисках гематомы иногда приходится просверливать фрезой несколько отверстий па стороне, где предполагается кровотечение (так называемая трефинация).
Оперативное вмешательство прп обнаружении гематомы сводится к расширению трепанационного окна, удалению сгустков крови и остановке кровотечения, если оно к этому времени не прекратилось. При этом оболочечные и мозговые сосуды (при субдуральных гематомах) обшивают и перевязывают. Для остановки паренхиматозного крово
194
течения применяют 3% раствор перекиси водорода или ге и ост а гпч сскую губку.
При остром травматическом отеке мозга возникает картина, сходная с симптомокомплексом внутричерепного кровотечения. Однако при отеке мозга не бывает «светлого периода». Кроме того, развитие гипертензиопиого синдрома в этих случаях происходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов и, что очень важно, удается получить отчетливый терапевтический эффект от дегидратирующей терапии (внутривенно 50—СО мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 15% раствора хлористого натрия, введение мерку-зэла и других мочегонных).
Все перечпеленпые мероприятия, направленные на уточнение природы компрессии мозга, могут оказаться невыполнимыми в связи с резкими нарушениями дыхания у пострадавших. Нередко это служит причиной их гибели, так как нарушения дыхания центрального происхождения быстро приводят к отеку легких, скоплению слизи в дыхательных путях, нарушению ее отхаркивания вследствие понижения чувствительности гортани, спазму голосовой щели и вследствие этого к резкому усилению кислородного голодания мозга. В подобных случаях жизненно показаны трахеостомия, аспирация пз бронхов слизи, искусственная вентиляция легких.
Все пораженные с закрытой травмой мозга подлежат эвакуацпп в госпитальную базу. Пострадавшие с легкой степенью сотрясенпя мозга направляются в ГЛР; другие пострадавшие с сотрясением, а также с ушибом мозга эвакуируются в неврологический госпиталь '. Все остальные паправляются в госпитали для раненных в голову.
Специализированная помощь прп закрытых повреждениях черепа п мозга строится прп тесном взаимодействия трех госпиталей — госпиталя для раненных в голову, где концентрпруются все нуждающиеся в оперативных вмешательствах, неврологического госпиталя и госпиталя для легкораненых, куда паправляются подлежащие консервативному лечению. В госпитале для раненных в голову оперируют в первую очередь пострадавших с компрессией мозга, вызванной продолжающимся внутричерепным
1 Эвакуация в ГЛР и неврологический госпиталь возможна лишь прп наличии твердой уверенности в том, что эвакуируемые не нуждаются в оперативных вмешательствах.
13*
195
кровотечением. Кроме того, после рентгенологического обследования в операционную направляется в порядке очереди часть пострадавших с закрытыми переломами черепа. У них показанием к вмешательству служит смещение (особенно вдавтенпе) костных фрагментов. Операция в этих случаях выполняется под местном анестезией; после удаления вдавленных костных отломков выравнивают края костного дефекта и опорожпяют гематому (если она имеется). Очень крупные, пе глубоко вдавленные фрагменты ппогда удается прпподпять и уложить в правильном положении. При отсутствии повышенного внутричерепного давления п нетяжелом состоянии пораженного можпо в благоприятной обстановке произвести первичную пластику дефекта черепа органическим стеклом пли быстротвердеющей пластмассой (стиракрилом). Операции при закрытых травмах черепа закапчиваются глухим швов.
Переломы без смещения (трещины) свода пли основания черепа лечатся консервативно. При этих травмах часто встречаются субарахноидальные кровоизлияния, обнаруживаемые лишь при люмбальных пункциях. Для профилактики арахноидитов и эпилепсии необходимо при кровоизлиянии вводить в субарахноидальное пространство 10—12 мл кислорода. Во всех случаях тяжелой закрытой травмы черепа надлежит производить люмбальные пунк
ции с пзмереппем лпкворпого давления.
При переломах осповаипя черепа, как правило, повреждается твердая мозговая оболочка (т. е. пмеется проникающее повреждеппе), а при прохождении трещины через воздухоносные пазухи перелом фактически является открытым и может осложниться менингитом. В этих случаях при люмбальной пункции, помимо кислорода, в субарахноидальное пространство следует вводить 25 000 ЕД натриевой соли пенициллина с профилактической целью пли 50 000 ЕД с лечебной целью.
Повышенное внутрпчереппое давление, наиболее часто развивающееся прп закрытой травме черепа и мозга, заметно снижается при проведении дегидратирующей терапии (гипертоиическпе растворы глюкозы, хлористого натрия и кальция, сернокислой магнезии), разгрузочных люмбальных пункций, применении меркузала п других мочегонных, пропзводстве ваго-симпатической блокады, назначении слабительных средств.
196
Прп мозговой гипотензии, встречающейся в 10—45% случаев закрытой травмы мозга, проводится гидратирующая терапия (обильное питье, введение под кожу физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, борьба с ликвореей, если последняя имеется).
Инфекционные осложнения прп закрытой травме мозга встречаются редко. Однако прп переломах основания черепа, сопровождающихся повреждением придаточных пазух носа пли уха, особенно при сопутствующей ликворее, может развиться менингит или менинго-эпце-фалпт.
Челюстно-лицевые повреждения
Огнестрельные ранения челюстпо-лпцевой области во время Великой Отечественной войны составили 3,5% всех ранений. У 30% раненных в челюстно-лицевую область были зарегистрированы повреждения костей лицевого скелета, Чаще всего наблюдались переломы нижней челюсти (54.5%), затем переломы верхней челюсти (26,9%), реже встречались переломы обоих челюстей (11.6%).
В условиях современной войны механические повреждения лица нередко могут сочетаться с ожогами и л левыми поражениями.
Огнестрельные переломы челюстей, как правило, бывают оскольчатыми, неогпестрельиые же переломы чаще бывают линейными.
Огнестрельные ранения, проникающие в полость рта, очень часто сопровождаются повреждепием языка, неба, челюстей и отпосятся к категории тяжелых. Осколки костей и выбитые зубы в этих случаях нередко могут играть роль вторичных снарядов и, внедряясь в мягкие ткани, служить очагами воспаления. Прп такпх рапеппях рапа всегда содержит мпого патогенных микробов, особенно прп наличии во рту кариозных зубов. Тяжелый воспалительный процесс с большим отеком и ихорозным отделяемым может начаться уже в ближайшие часы.
При ранениях дна ротовой полости и кпрпя языка нередко повреждается пода,язычный нерв. Двустороннее повреждение нервов прпв< Д1 т к полному параличу языка. В этих случаях наблюдаются весьма тягостные для раненых нарушения речи и приема пищи. При пронпкаю-
197
щих ран ;ппях ротовой полости саливация усиливается, во рту скапливается много слюны и слизи, самоочищение полости pia нарушается. Непрерывное слюнотечение вызывает обе твоЖпваиие пораженных.
Прп закрытом переломе челюстей (особенно нижней) смещение отломков ведет к разрыву слизистой десны п к превращению закрытого перелома в открытый. Через разорванную слизистую оболочку патогенная флора из по тостп рта легко проникает в область перелома. Однако при закрытых и открытых (неогнестрельиых) переломах ткани повреждаются меньше, чем прп огнестрельных ранениях, и поэтому их течение сравнительно более благоприятное.
Ближайшп ии весьма серьезными осложнениями при ранениях челюстно-лицевой области могут быть: шок, кровотечение, асфиксия и потеря сознания.
При изолированных ранениях челюстно-лицевой области шок наблюдается сравнительно редко.
По данным, полученным за время Великой Отечественной войны, каждый пятый раненный в челюсти терял сознание вследствие сотрясения или ушиба мозга.
Кровотечение при огнестрельных ранениях челюстнолицевой области, вызванное повреждением ветвей наружной сонной артерпп, обычно через несколько минут самостоятельно останавливается. Обильное кровотечение бывает в тех случаях, когда повреждается внутренняя челюстная артерия пли внутренняя сонная артерия, которые расположены очень близко к полости рта в области верхнего отдела ветви нижней челюстп и небных дужек. Ранения сонных артерий и внутренней яремной вены очень часто приводят к смерти раненых.
Асфиксия у раненых в челюстно-лицевую область может наступить вследствие различных причин: а) от смещения языка или отломка челюсти, особенно при двусторонних переломах нижней челюсти (дислокационная); б) от зав рытия верхнего отдела дыхательной трубки кровяным сгустком пли инородным телом (обтурационная); в) от сдавления трахеи в результате отека, гематомы или эмфиземы (степотическая); г) при частичном отрыве неба пчп дужек (клапанная); д) от аспирации крови, рвотных масс п т, п. (аспирационная).
Первая помощь сводится к борьбе с кровотечением и асфиксией. Рану закрывают давящей повязкой, но так,
198
чтобы бинтование не способствовало развитию асфиксии. Прп угрожающем кровотечении следует применить пальцевое прижатие сонной артерии к поперечному отростку шейного позвонка и наложить давящую повязку с пелотом п защитной шиной. При западениях языка (или при опаспостп западения) прокалывают ею булавкой из индивидуального пакета, подтягивают копчик языка к линии смыкания зубов и закр шляют булавку с помощью марлевой тесьмы, завязанной вокруг шеи. При бессознательном состоянии раненого и угрозе асфиксии его укладывают па жпвог (голова должна быть повернута в сторону ранения). Многие раненные в лпцо выходят с поля боя (пз очага поражения) самостоятельно. Тяжелых выносят с соблюдением упомянутых мер предосторожности. При первой возможности утоляют жажду раненых. Следует иметь в виду, что пораженные с повреждениями лица по могут пользоваться обычным противогазом и поэтому прп угрозе химического нападения их необходимо эвакуировать в тыл в первую очередь.
Па этапе первой врачебной помощи прп продолжающемся кровотечении накладывают зажимы па видимые в рапе сосуды. Прп асфиксии очпщают полость рта, прошивают язык лигатурой, по показаниям производят трахеостомию. Вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и анатоксин, утоляют жажду. Исправляют плохо наложенные повязки.
Па этапе квалифицированной медицинской помощи необходимо оказать помощь по жизненным показаниям раненым, у которых продолжается кровотечение. Если лигировать кровоточащий сосуд в ране невозможно, производят перевязку наружной сонной артерии. Есчп у раненых имеется асфиксия плп возможно ее возникновение, то выполняются те же мероприятия, что и па предыдущем этапе.
При благоприятной обстановке раненым с переломами челюстей накладывают стандартную транспортную повязку, которая состоит из мягкой шапочки и жесткой подбородочной пращи. Последняя накладывается на подбородок поверх обычной повязки из бинта п при помощи резинок укрепляется к шапочке. Такая повязка предохраняет отломки челюстей от вторичного смещения. Эту повязку следует применять также прп неогнестрельных переломах челюстей (рис. 31).
Если при иореломе нижней челюсти па ней сохранилось достаточное количество перасшатанпых зубов и пет перелома верхней челюсти, можно применить для фиксации отломков временное межчелюстное связывание их бронзово-алюминиевой проволокой диаметром 0,2 мм. Такое закрепление отломков особенно показало при двусторонних переломах нижней челюсти. Следует, однако,
Рис. 31. Транспортная повязка при переломе нижней челюсти. а — вид спереди; б — вид сбоку.
иметь в виду, что эти лигатурные повязки могут применяться только в течение 3—4 дней, так как при более длительном применении они вытягивают зубы из луночек. При наличии лоскутных pan мягких тканей лица желательно сблизить края рапы несколькими пласт! г очными швамп.
Очень большое значение при оказании медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую область имеют правильные уход за полостью рта и питание. Рот необхо дпмо промывать несколько раз в сутки, особенно после каждого кормления. Промывание лучше всего осуществлять с помощью кружки Эсмарха с длинной резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Для промывания применяют 0,5—1 л раствора марганцовокислого калия 1 • 3000—1 :5000 либо фурацилина в разведении 1 : 5000
260
нлп раствор двууглекислом соды. Чтобы предохранить одежду от намокания, прп промывании рта на раненого падевают клеенчатый фартук.
Для предупреждения обезвоживания необходимо пострадавшим часто давать пить. Пптье можно давать па обычной фляги, в горлышко которой вводят марлевый
Рис. 32. Питание раненого с помощью поп.няшка.
фитиль, либо из специального доильника. Для уменьшения слюповьтделеппя вспрыскивают под кожу 1 мл 0,1% раствора атропина.
Питание таких раненых следует осуществлять специальными пищевыми концентратами, которые разводятся в кипятке. Прп отсутствии концентратов можно воспользоваться обычной нищей, пропустив ее предварительно через мясорубку или сито (протертые супы и пр). Кормление производят через резиновую трубку диаметром 0,8—1 см, которую вводят в рот к корню языка. На другой конец трубки надевают поильник или воронку, через которые наливают питательную смесь (рис. 32). Пища должна легко проходить через трубку.
В специализированном госпитале производят рентгенологическое обследование пострадавших, позволяющее уточнить характер перелома и выявить локализацию ино
20 1
родных тел, я также осуществляют часто пеооходпмые консультации с рядом специалистов (нейрохирургом, офтальмологом. ЛОРспецпалпстом).
Па данном этапе медицинской эвакуации производят окончательную остановку кровотечения (если этого не было сделано раньте), Хирургическую обработку ран п удаленно инородных тел, репозицию и закрепление отломков челюстей лечебными шинами и кровавыми методами, лечение пострадавших в послеоперационном периоде.
Хирургическая обработка огнестрельных ранений лица производится с учетом хороших регенеративных способностей тканей и косметических требований. Прп рассечении раны принимается во внимание топография ветвей лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы. Поврежденные ткани иссекают экономно. При повреждениях костей производят экономную резекцию облаженных от мягких тканей копцов костных
отломков, затем репонпруют их в правильном положении (руководствуясь прп этом прикусом) и закрепляют с помощью назубных шип пли остеосинтеза. При дефектах нижней челюсти в ряде случаев прп благоприятной обстановке можно под защитой антибиотиков применить костную ауто (гомо) пластику. Огнестрельные переломы верхней челюсти часто сопровождаются повреждением гайморовой пазухи. В эту полость внедряются инородные тела (костные осколки, зубы), опа заполняется сгустками крови, обрывками слизистой оболочки. При повреждении гайморовой пазухи ее необходимо в процессе хирургической обработки очистить и обеспечить широкое сообщение с полостью носа, изолировав от полости рта.
Прп переломах скуловой кости пли скуловой дуги репонпруют отломки (если они сместились) и закрепляют их в правильном положении.
Прп дефектах мягких тканей лица, если признаки воспаления отсутствуют, в ряде случаев применяют пластику встречными треугольными лоскутами пли лоскутами на ножке, взятыми пз соседних областей.
Если по условиям обстановки возможна дальнейшая эвакуация в тыл пораженных из госпитальной базы, то прежде всего отправляют тех, кто после выздоровления пе будет пригоден к дальнейшему несению военной службы (при условии их транспортабельности).
202
Повреждения глаз
Повреждения органа зрения составляли в прошлые воины около 2% всех повреждении. В условиях современной воины лх может быть намного больше (до 15%) преимущественно вследствие термических ожогов.
Повреждения глаз делят на 3 группы: легкие, средней тяжести и тяжелые (Б. Л. Поляк).
К легким повреждениям относятся: несквозное ранение века, попадание и породного тела в конъюнктивальный мешок плп ла роговицу, ожог век, конъюнктивы и роговицы I степени.
Повреждениями средней тяжести считаются: разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани, непрободное ранение глазного яблока, ожог век, конъюнктивы и роговицы II степени.
К тяжелым повреждениям относятся: прободное ранение глазного яблока (а также ранение, подозрительное па прободпое), ранение глазницы с повреждением костей плп экзофтальмом, контузия глаза с понижением зрения, ожог век, конъюнктивы, роговицы и склеры 111 степени плп ожог глазного яблока с поражением глазного дна, раиепне века со значительным дефектом ткапп
Прп оказании помощи пострадавшим с повреждениями органа зрения необходимо обеспечить выполнение следующих основных задач: по возможности быстрое удаление повреждающих агентов (СОВ, РВ, инородных тел), профилактика ппфекцпи (наложение повязки, введение противостолбнячной сыворотки, анатоксина и антибиотиков), восстановлеппс нормальных анатомических отношений в поврежденном глазу (наложение швов п пр.), создание максимального покоя для поврежденного глаза (бинокулярная повязка, эвакуация лежа при тяжелых повреждениях).
Повреждения глаз нередко угрожают лотерей зрения, поэтому пострадавшие с поражением органа зрения, как правило, подлежат исследованию и лечению у специалиста-офтальмолога. Специализированная помощь прп повреждениях глаз наиболее эффективна в течение первых 24—30 часов после травмы, а это оказывается возможным лишь при осуществлении срочной эвакуации пос т-радавших по назначению в специализированные госпитали.
Объем помощи, оказываемой при пораясеипп глаз па этапах эвакуации до прибытия к специалисту, не велик.
Первая помощь состоит в быстром наложении па глаз повязки из индивидуального перевязочного пакета (рис. 33. 34). Промывать поврежденный глаз по следует.
Рис. 33. Наложение монокулярной повязки.
Рис
34. Наложение бинокулярной повязки.
Лишь прп химических ожогах (кислотами, щелочами, СОВ) надлежит быстро промыть глаз обильным количеством воды.
На. этапе первой врачебной помощи при химических ожогах глаз (.в том числе СОВ п радиоактивными веществами) обильно промывают конъюнктивальный меток и обмывают кожу век водой с предварительной анестезией 0,5% раствором дикаипа. После промываппя стеклянной палочкой за веки закладывают 5% сиптомпцпновую (левомицетиновую) мазь. Обожженную кожу век и лица смазывают этой же мазью.
При ожогах глаз фосфором частицы последнего извлекают пинцетом пли смывают струей воды. В конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор медного купороса, а на кожу век прикладывают примочку пз 5% рас
201
твора медного купороса (применение мазей при ожогах фосфором противопоказано).
При попадании в глаз радиоактивных веществ поврежденный глаз обильно промывают водой.
Во всех случаях поражения глаз пострадавшим вво дят по возможности антибиотики, а при ранениях глаз— также противостолбнячную сыворотку и анатоксин и накладывают повязку на один пли оба глаза; в случае необходимости проводят противошоковые мероприятия.
При более благоприятной обстановке па этом этапе могут осуществляться еще некоторые несложные лечебные мероприятия. Объем такой ограниченной помощи зависит от характера ранения. Если при осмотре обнаруживают прободное ранение глазного яблока, дальнейшее последование раненого глаза немедленно прекращают. Глаз промывают раствором антибиотиков и на оба глаза накладывают асептическую повязку. Здоровый глаз также завязывают, чтобы обеспечить иммобилизацию раненого глаза. Для профилактики гнойной инфекции назначают тетрациклин. Такие пострадавшие подлежат эвакуации в первую очередь в лежачем положении. На последующих этапах медицинской эвакуации лечение антибиотиками должно быть продолжено.
Еслп прободного ранения глаза пе обнаружено, но имеется ранение век, конъюнктивы, роговицы, слезных органов пли глазницы, врач производит туалет раны: осторожно очищает рану и окружающие ее ткани от видимого загрязнения, пользуясь пинцетом пли ватным тампончиком, и накладывает повязку с антибиотиками. При ранениях глазницы, а также прп контузии глаза с понижением зрения необходима эвакуация пострадавших в первую очередх. в положении лежа. При термических ожогах глаз за веки закладывают 5% синтомицнповую или левомицетиновую мазь п этой же мазью смазывают обожженную кожу вок и лица.
При ожогах средней тяжести и тяжелых, которые могут встречаться довольно часто, на обожженный глаз накладывают асептическую повязку.
При поражении органа зрения ультрафиолетовой радиацией (в случаях электроофтальмип и снеговой офтальмии, сопровождающихся болями в глазах, а также при сходной картине у лиц, пострадавших при атомпом взрыве) для устранения светобоязни в конъюнктивальный
20S
мешок закапывают 1% раствор кокаина пли 0,25% раствор дикаина (3 раза с промежутком в 1 минуту), па веки применяют холодные водные примочки. Затем в течение 1—2 суток показано ношение темных очков-копсервов (лечение может проводиться прп части или в команде выздоравливающих, если у пострадавшего пет более тяжелых поражении).
При стойком снижении зроппя, возникшем в результате воздействия световой вспышки при взрыве атомной бомбы (ожог сетчатки), требуется срочная эвакуация к офтальмологу. В случаях временного быстро проходящего ослепления (на почве нарушения темповой адаптации, особеппо прп ночном взрыве) пе требуется пи лечения, пп эвакуацпп.
Когда глаз поражен радиоактивными веществами, частицы их, попавшие в конъгояктявальпый мешок или па кожу век, надо возможно быстрее удалить с помощью тампончиков, смоченных раствором риванола пли синтомицина 1 : 5000. Конъюнктивальный мешок обильно промывают темп же растворами.
На этапе кволш/тцированлой хирургической помощи первостепенное значение приобретает сортировка пострадавших. Лица с тяжелыми ожогами глаз (термическими и химическими) подлежат эвакуацпп в госпитали для лечения обожженных. Пострадавшие с ожогами глаз сродней тяжести п легкими ожогами эвакуируются в ГЛР. Рапенпые в глаза обычно эвакуируются в госпитали для лечения раненных в голову. Сюда же направляют лиц с тяжелыми контузиями глазного яблока, а также с комбинированными поражениями, когда лучевые поражения или ожогп сочетаются с ранением органа зренпя. В госпитали для легкораненых направляют лишь пострадавших с поверхностными ранениями роговицы, а также ранениями кожи век при целости их краев.
Правильная оценка тяжести поражения глаз невозможна без их осмотра в процессе сортировки. Поэтому во всех случаях, когда пострадавший прибывает с повязкой па глазу, перед осмотром врача сестра срезает повязку и закапывает в глаз 0,5% раствор дикаина (2—3 капли); а после осмотра глаза при необходимости накладывают повязку вновь.
При ожогах средней тяжести и тяжелых под конъюнктиву вводят 1 мл аутокровп или оксациллппа.
206
Если по условиям обстановки сортировка со снятием повязок окажется невозможной, то всех пострадавших направляют в специализированный госпиталь для раненных в голову, откуда часть раневых и обожженных будет пере правлена в ГЛР. Помимо Сортировки пострадавших, на этапе квалифицированной медицинской помощи оказывают первую врачебную помощь в полном объеме, если этого не удалось сделать на предыдущем этане. Кроме того, на дан пом этапе в о 'дельных случаях должны производить также некоторые неотложные офтальмохирургические вмеша-тельства.
Прп наличии в поверхностных слоях роговицы инородных тел, ранее по удаленных и вызывающих раздражение глаза, их можно извлечь. После капельной анестезии дикаином пли кокаином хирург пробует снять инородное тело тампончиком, смоченным 0,2% раствором синтомицина, а если это не удается, — специальной копьевидной пглой илп обычной иглой от шприца. Прп этом помощник фокусирует лупой свет па роговицу. Когда в роговице инородных тел много, удаляют лишь самые поверхностные. Удалять пз роговицы глубоко лежащие инородные тела должен только офтальмолог. После извлечения инородного тела закладывают за веки 5% сиптомпциповую (левомицетиновую) мазь. На глаз накладывают повязку на 1—2 дня. Прп отсутствии других повреждений эвакуации не требуется.
При прободных ранениях глаза может возникнуть срочная необходимость удаления глаза (энуклеация) илп его содержимого (эвисцерация). Неотложг ая энуклеация показана прп разрушении глаза, сопровождающемся опасным для жизни кровотечением пз глазницы (это состояние встречается крайне редко). Нельзя также откладывать энуклеацию глаза, ослепшего после прободного ранеппя, если прошло более 14 дней, светоощущепие отсутствует, а явления иридоциклита ие стихают и, следовательно, имеется угроза развития симпатической офтальмии в другом (перапеном) глазу. Эвнсцерациго глаза производят прп панофтальмите, когда консервативная терапия (антибиотики и сульфаниламиды) безуспешна. Энуклеацию для предотвращения симпатической офтальмии и эвисиерацшо при панофтальмите предпринимают на этапе квалифицированной хирургической помощи лишь в тех случаях, когда невозможна немедленная эвакуация
207
таких пострадавших в специализированный госпиталь. Как энуклеацию, так п эвпсцерацию у раненых осуществляют под наркозом или местной анестезией.
Энуклеацию начинают разрезом конъюнктивы малыми остроконечными ножницами у самого края роговицы по всей ее окружности. Чем ближе к роговице будет произведен разрез, тем больше останется конъюнктивы для ложа будущего косметического протеза. Отсепаровыва-ют конъюнктиву от глазного яблока по направлению к экватору. Находят сухожилие вор хпей прямом мышцы, захватывают ее крючком и отсекают у места прикрепления к склере. Затем аналогично отсекают наружную и нижнюю прямые мышцы. Прп пересепенпп внутренней прямой мышцы у склеры оставляют кусочек сухожилия длиной до 5 мм. Захватив этот остаток сухожилия пинцетом или кровоостанавливающим зажпмом, спльпо поворачивают глазное яблоко кнаружи, а с внутренней стороны по стенке глазного яблока заводят за пего тупоконечные изогнутые ножппцы с сомкнутыми брашнами. Концами ножниц нащупывают тяж зрительного перва и, разомкнув брапшп, одним ударом перерезают нерв, не-сколько отступя от яблока. Глазное яблоко извлекают пз глазницы, отсекая прп этом пожппцаип у самой склеры оставшпеся пеперерезанными косые мышцы и фасциальные тяжпкп. Для остановки кровотечения образовавшуюся конъюнктивальную полость тампонируют тампонами, смоченными антибиотиками. Накладывают давящую повязку. В течение суток рекомендуется постельный режим, после чего оперированного перевязывают и при отсутствии кровотечения эвакуируют.
При эвпецерацпи производят линейным ножом вкол и выкол в склере по горизонтальному меридиану у самого лимба (режущий край лезвия обращен к 12 часам). Пилящими движениями ножа отрезают вер хпюю половину роговпцы, нижнюю ее половину отсекают ножницами (прп отсутствии линейного ножа роговпцу можно отрезать с помощью скальпеля и пожпиц). Через образовавшееся отверстие плоской ложкой тщательно удаляют все содержимое глазного яблока. Полость склеры рыхло тампонируют марлевым тампоном, смоченным «пенициллином. Пенициллин назначают также внутримышечно, внутрь — левомицетин пли сульфаниламиды. Повязку меняют каждые сутки. Эвакуация через 2—4 дня.
208
На этапе специализированной медицинской помощи лечение раненных в глаза проводится в полном объеме. В первую очередь оказывается офтальмохирургическая помощь по неотложным показаниям (наложение направляющих швов при больших разрывах пли отрывах век, закрытие прободных ран глазного яблока, операции при тяжелых ожогах), а затем производятся все остальные необходимые вмешательства (извчечеппе внутриглазных инородных тел, обработка ран глазницы и др.).
Глава IX
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
Повреждения шеи бывают открытые (огнестрельные it леогпсстрельпые) и закрытые.
Огнестрельные ранеппя шоп во время Великой Отечественной войны наблюдались в 0,5—1,5% общего числа раненых (С. С. Гпрголав).
Различают ранения шеп пулевые л осколочные, а но характеру раневого капала — сквозные, слепые и касательные. В зависимости от направления раневого капала глубокие ранения делятся на 3 группы: 1) сагиттальные или парасагиттальные (переднезадние), 2) косые (диагональные), 3) фронтальные (поперечные). Ранения птсп часто сочетаются с ранениями лица, грудп, позвоночника.
Прп ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, полых органов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовидной железы, грудного протока, шейного отдела позвоночника. Весьма часто встречаются сочетанные повреждения различных органов, что прп сходности симптомов нередко весьма затрудняет дифференциальную диагностику. Проникающими ранениями шеп называют ранеппя, сопровождающиеся повреждением полых органов шеп с нарушением целости их слизистой оболочки.
Ранения крупных кровеносных сосудов шеи влекут за собой опасные для жизни кровотечения. Такие раненые часто погибают па поле боя. При повреждениях шейных вен может возникнуть воздушная эмболия. Ранения щитовидной железы также могут сопровождаться значительным кровотечением.
Кровотечения прп ранениях шеи делят на внутренние (основным симптомом нередко является кровохарканье),
210
наружные (кровотечение через наружную рану) и смешанные.
Раневые капли па шее нередко бывают узкими с из витым ходом вследствие смещения поврежденных мышц и фасциальных листков. В этих случаях при ранении сосудов часто образуются гематомы, легко распространяющиеся по рыхлой клетчатке подчас на значительное расстояние. Гематомы могут сдавливать верхние дыхательные путп, вызывая асфиксию. Последняя может возникнуть также вследствие затекания крови в дыхательные пути (прп сочетанных ранениях сосудов п гортани пли трахеи). Иногда гематома сдавливает поврежденный сосуд, способствуя самопроизвольной остановке кровотечения. При этом возможно образование пульсирующей гематомы, а в дальнейшем и травматической аневризмы.
Ранения крупных сосудов шеи распознаются по наличию кровотечения, шума прп выслушивании, образованию гематомы. Прп повреждении общей или наружной сонной артерии возможно ослабление или даже исчезновение пульса па впсочной артерии соответствующей стороны, Иногда ранение сонных артерий протекает скрыто и распознается лишь по наличию глубоко расположенной внутренней гематомы, выявляемой при ларингоскопии. Эти гематомы могут привести к весьма опасному спонтанному разрыву (Э. А. Непфах).
Ранение крупных сосудов может повлечь за собой нарушение кровообращения в головном мозгу. Последнее чаще возникает вследствие нарастающего тромбоза пли распространенного рефлекторною сосудистого спазма (В. Л. Бялик). Гематомы прп ранениях шеи способствуют развитию пагпоеппя, особенно если прп этом имеется повреждение соседних полых органов. Прп развитии гнойного воспаления (особенно гнилостных флегмон) воз можпы вторичные кровотечения. Аррозпопные кровотечения могут возникать и в тех случаях, когда сосуды не были повреждены в момент ранения.
Повреждения блуждающего нерва, сопровождающиеся его размозжсипем, ушибом или частичным надрывом, а также сдавление этого перва гематомой или инородным телом могут повлечь за собой серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания вплоть до рефлекторной остановки сердца. Простой перерыв перва обычно не
14*
211
вызывает никаких расстройств. Ранение обоих возвратных нервов приводит к асфиксии.
При проникающих ранениях гортани и трахеи нередко наблюдаются кровохарканье и нарушения дыхания, фопа-цпп, глотания.
Прп ранениях гортани можно обнаружить во время выдоха и особенно при кашле выхожденпе воздуха в наружна ю ралу.
Ранениям верхних дыхательных путей может сопутствовать подкожная п медиастинальная эмфизема. Иногда прп этих ранепиях из мягких тканей образуется клапан и тогда эмфизема распространяется на большое расстояние. Нагнетаемый в клетчатку воздух может сдавить гортань, трахею и крупные сосуды средостения. Асфиксия прп ранениях верхних дыхательных путей может также возникнуть вследствие деформации хрящей, отека (травматического, а затем воспалительного) слизистой оболочки либо в результате образования подслизистых гематом.
Ранеппя гортани и трахеи нередко осложняются нагноением по ходу рапевого капала. Иногда развиваются абсцессы п флегмоны шел. Возможен гнойный медиастинит. Аспирация в дыхательные пути слюны, кровп, гноя, пищи приводит к развитию аспирационных (пневмоний. К числу поздних осложнений относится постепенно развивающийся в процессе рубцевания ран стеноз дыхательных путей.
При изолированных рапедпях верхних дыхательных путей пулями пли мелкими осколками возможно гладкое ясенгпческое течение рапевого процесса при отсутствии выраженных осложнен ий.
Ранения глотки обычно сопровождаются болезненным глотанием. Иногда наблюдается попадание пищи и слюны в наружную рану, а также механическое затруднение прп проглатывании нищи. В ряде случаев отмечаются расстройства фонации (охриплость, гнусавость, афония). Ранениям глотки (особенно нижних и средних ее отделов) могут также сопутствовать расстройства дыхания вплоть до развития тяжелой асфиксии вследствие отека надгортанника и слизистой гортани. При повреждениях подъязычной кости может наступить асфиксия в результате западения языка. Удушье иногда возникает прп ранениях глотки, сопровождающихся кровогечение.м в просвет
212
органа, особенно если при этом нарушается механизм, закрывающий вход в гортань.
Пров икающие ранения шейной части пищевода часто сочетаются с повреждениями соседних органов и не имеют специфичных симптомов, что весьма усложняет диагностику. Они могут сопровождаться болезненным и затрудненным глотанием, попаданием пищи п слюны в наружную рапу, нарушениями дыхания.
Пролпкающие ранеппя глотки и пищевода сопровождаются в ряде случаев проникновением воздуха в клетчатку и образованием эмфиземы.
Иногда прп сквозных пулевых ранениях глотки и пищевода (особенно пулями пз автомата) наступает быстрое склеивание раневых отверстий п неосложненное дальнейшее течение. Чаще, однако, прп ранениях этих органов (особенно осколочных) наблюдаются различные осложнения. Среди них первое место по частоте занимав ют гпойпо-тиилостные процессы (глубокие абсцессы, флегмоны). Наиболее грозным осложнением является гнойный медиастппит, возникающий преимущественно при рапеппях ппщевода. Иногда развивается сепспс. Нередко наблюдаются ппевмонпп. К поздним осложнениям относятся рубцовые деформации (сужения) глотки и ппщевода, евпщп ппщевода.
Стойкие нарушения глотания и речи нередко связаны с нарушением нервной проводимости в результате ранения нервных стволов плп пх сдавления рубцами.
Принципы первой помощи и лечения
Первая помощь прп ранениях шеп заключается во временной остановке кровотечения с помощью давящей повязки (см. главу IV). Прп нарастающем затруднения дыхания производят трахеостомию. К этой операции прибегают также при значительном внутреннем кровотечении для предотвращения аспирации кровп в дыхательные пути.
В подходящих случаях вместо трахеостомии можно ограничиться введением трахеостомической трубки в гортань илп трахею через зияющую наружную рапу. Чаще, однако, приходится прибегать к типичному вмешательству. Обычно оперируют под местной инфильтрационной анестезией 0.25% раствором новокаина. При тяжелой ас
фиксии, сопровождающейся потерей сознания, операцию производят в самом срочном порядке, без всякой анестезии. У взрослых следует производить верхнюю трахеостомию п лишь в тох случаях, когда это невозможно (по локализации ранения). предпринимают нижнюю трахеостомию.
Техника верхней трахеостомии. Оперируемый находится в полуепдячем положен пн пли лежит па спине. Голова несколько запрокинута кзади (под плечи подкладывают валик). Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и m. platysma по средней липин от нижнего края щитовидного хрягца кинзу на протяжении 4—5 см. Лигируют поверхностные сосуды. Рассекают белую линию шеи. Тупыми крючками разводят в стороны грудпло-подъязычные и грудппо-щптовндные мышцы. Рассекают внутреннюю фасцию шеи над перстневидным хрящом п верхними кольцами трахея. Перешеек щитовидной железы оттягивают тупым крючком книзу. Обнаженную трахею фиксируют двумя однозубиымн острыми крючками в ее просвет вскрывают вколом остроконечного скальпеля в продольном направлении с пересечением IT л III хрящевых колец. В просвет трахеи вводят расширитель, а затем вставляют трахеостомическую трубку (вместе с введенным внутрь ее проводником). Проводник извлекают и взамен него в просвет наружной трубки (введенной в трахею) вставляют внутреннюю трубку. Накладывают швы на рапу. Наружную трубку фиксируют к шее с помощью марлевой лепты.
Техника нижней трахеостомии. Разрез проводят по средней ллппи па протяжении от перстневидного хряща до рукоятки грудины. После рассечения апопевроза раздвигают в стороны мышцы. Перевязывают вопьг щитовидного сплетения, а также иногда встречающуюся здесь a. thyreoidea ima. Перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Дальнейший ход операции такой же, как при верхней трахеостомии.
В процессе дальнейшего лечения необходимо следпть за тем, чтобы трубка но выпала пз трахеи, а также за полной проходимостью для воздуха внутренней трубки. Последнюю надо периодически вынимать и очищать. Это входит в задачи среднего медицинского персонала.
Для профилактики местных инфекционных осложнений во всех случаях ранений шеи, когда подозревается
214
повреждение глотки или ниш,свода, пострадавшим занре щают есть и пить, переводя их ла питание через зонд. Однако зонд в подобных случаях .можно вводить только в процессе первичной хирургической обработки под контролем глаза после того, как будет обнажена рана пищеварительного тракта. Прп введении: зонда вслепую его конец может проникнуть через рану глотки или пищевода в клетчатку шеи.
До того как будет обеспечено питание через зонд, пострадавшим производят вливание жидкостей под кожу или внутривенно (раствора глюкозы, солевого раствора, белковых кровезаменителей) •
Прп окончательной остановке кровотечения из сосудов шеи необходимо производить широкий разрез вдоль переднего края грудпно-клгочичио-сосковой мышцы, обеспечивающий свободный доступ к сосудам. Это тем более обязательно, что очень часто нельзя заранее определить, какой именно сосуд поврежден и па каком уровне. По ходу операции следует па дожить на крупные сосуды эластические зажимы и только после этого определить точную локализацию повреждения. При ранениях общей сонной и внутренней сонной артерий перевязка последних весьма нежелательна. В этих случаях особенно уместно применить сосудистый шов.
Первичная хирургическая обработка при ранениях шеи производится по общим правилам. При подозрении на повреждение глотки пли пищевода раневой капал рассекают до обнаружения раны этих органов и затем его рыхло тампонируют. Введение зонда в желудок для питания в этих случаях обязательно.
При ранениях гортани и трахеи производят трахеостомию. Раиепых рекомендуется укладывать па конки с несколько опущенным головным концом, чтобы избежать затеков в средостение. Для профилактики гнойных осложнений применяют в течение 5—7 дней антибиотики: ми-церин по 200 000 ЕД 2 раза в сутки или моиомицпн по 250000 ЕД 3 раза в сутки. При отсутствии эффекта (в случае развития гнойной инфекции) вводят внутривенно олететрии (по 200000 ЕД 2 раза в сутки) либо морфо-цпк.чпн в тех же дозах (И. Г. Руфапов, А. М. Маршак).
В случае возникновения абсцессов плп флегмон их вскрывают. Прп гнойном медиастините производят медн-астинотомию.
215
Принципы этапного лечения
Первая помощь—наложение первичной повязки, при кровотечении — наложение давящей повязки.
Па этапе первой врачебной помощи прп асфиксии производят трахеостомию, назначают анальгетики и сердечные средства по показаниям. Вводят антибиотики и противостолбнячную сыворотку с анатоксином.
На этапе квалифицированной медицинской помощи проводят комплексную терапию прп шоке, а также прп острой кровопотере, осуществляют окончательную остановку кровотечения прп ранениях сосудов шеи, трансфузионную терапию всем раненым, коз рым запрещено пить и есть в связи с подозрением на ранение глотки пли пл щевода, и в первую очередь эвакуируют их в тыл.
Раненых с непроникающими ранениями без повреждения щитовидной железы, крупных сосудов и позвоночника, способных к самостоятельному передвижению, эвакуируют в ГЛР. Пострадавших с поверхностными ранениями, находящихся в хорошем состоянии, оставляют в команде выздоравливающих. Остальных эвакуируют в спе-цпалпзнроваппые гоеппталп.
На этапе специализированной помощи оказывают помощь в полном объеме.
Если дальнейшая эвакуация окажется возможной, то транс портируют в тыл тех раненых, которые после выздоровления не будут пригодны к военной службе.
Г ли в а X
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Все повреждения позвоночника делятся па открытые (огнестрельные и неогнестрельлые) и закрытые. Среди открытых повреждений преобладают огнестрельные ранения.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга характеризуются весьма тяжелым течением и многочисленными осложнениями.
Частота огнестрельных ранений позвоночника и опийного мозга составляла во время Велико и Отечественной войны от 0,5 до 2% всех ранений.
Огнестрельные ранения позвоночника делятся на пулевые и осколочные, а по характеру раневого канала — на сквозные, слепые и касательные.
В зависимости от локализации различают ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Более точно локализация ранения определяется по сегментам. Различают проникающие и непроникающие ранения позвоночника.
При проникающих ранениях имеется нарушение целости костных степок позвоночного канала. Прп этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреж дастся спинном мозг.
Пспроппкагощпе ранения характеризуются повреждением таких отделов позвоночника, которые не участвуют и формировании степок позвоночного канала (верхушка остистого п поперечных отростков, центральные и перед
217
нпе отделы тел позвонков, суставные отростки), прп этом повреждений твердой мозговой оболочки обычно не бывает, хотя сппппой мозг может бытт» ушиблен (вплоть до размягчеппя).
Рис. 35. Типы расположения раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (пз кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
Более точное представление о характере ранеппя дает клпнпко-рептгепо-апатомпческа я классификация ранений позвоночника, разработанная Н. С. Косинской. Согласно этой классификации все огнестрельные рапеппя позвоночника и спинного мозга разделяются на 5 типов в зависимости от взаимоотношений раневого канала (рис. 35).
Первый тип — сквозной, в этом случае раневой капал пересекает позвоночный канал и, при этом, как правило, полностью разрушен спинной мозг.
Второй тип — слепой, раневой капал слепо заканчивается в позвоночном канале; прп этом, как правпло, быва-
218
er разрушена одна из стенок позвоночного канала. Степень повреждения сппппоги мозга зависит обычно от величины инородного тела, находящегося в позвоночном канале.
Третий тип — касательный, раневой капал по касательной проходит по одной пз стенок позвоночного канала. При касательных ранениях имеется разрушение этой стенки и повреждение спинного мозга смещающимися в просвет позвоночного канала костными осколками.
Все указанные три типа переломов относятся к категории проникающих ранении позвоночника.
Четвертый тип — иепроникаюи^ий, в этих случаях повреждаются костные образования, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного капала. Повреждение спинного мозга возможно и в этих случаях путем передачи живой силы ранящего снаряда через костные стенки на мозговые оболочки и мозг (ушиб).
Пятый тип — паравертебральный, раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани. однако ранящий снаряд косвенно оказывает травмирующее влияние па спинной мозг (ушиб плп сотрясение) .
Все эти типы огнестрельных повреждений могут быть определены лишь при рентгенологическом исследовании позвоночника.
При огнестрельных ранениях чаще встречается непосредственное разрушение спинного мозга с множественными кровоизлияниями в мозговую ткань на месте повреждения, выше и ниже его.
Различают следующие осложнения огнестрельных ранений позвоночника:
1.	Раневые (травматический шок, кровотечение, ликворея) .
2.	Инфекционные (нагноение раны, флегмона, гнойные затеки, остеомиелит, менингит, миелит).
3.	Трофо-паралитическпе (пролежни, цистопиелонеф  рит, сепсис п уросепсис).
4.	Болезни у раненых (колиты, пневмонии, дистрофия, маразм).
5.	Рубцово-спаечные (перинахименингиты, арахноидиты, рубцы спинного мозга).
В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга выделяют 4 периода, постепеи-
219
но переходящие один в другой л имеющие свои отличительные черты.
Первый — начальный (острый) период продолжается 1—3 суток от момента ранения. Клиническая картина характер!* зуется тяжелым состоянием пострадавшего и сравнительной однообразностью неврологических выпадений, а именно явлениями полного нарушения нервном проводимости спинного мозга (параличи л анестезии ниже очага повреждения спинного мозга, задержка мочеиспускания и др.). Неврологические симптомы зависят пе только от характера и обширности повреждения сппппого мозга, по и от присоединения разлитого торможения в ответ па травму спинного мозга (такназываемый спинальный шок).
Морфологически в этом периоде преобладают явления кровоизлияний и первичных пекрозов в результате непосредственного разрушения участков спинного мозга ранящим снарядом. Большое значение имеют также присоединяющиеся нарушения кровообращения и циркуляции ликвора.
Второй — ранний период продолжается в течение последующих 2—3 неделх» после ранения. В этот период также выражены явления полного нарушения нервной проводимости за исключением самых легких случаев повреждении спинного мозга, когда можно отметить нарастание активных движений, восстановление чувствительности п нормализацию функции тазовых органов. Обычно лишь по истечении 3—4 педель начинают сглаживаться явления спинального шока.
Морфологически для этого периода характерно сначала нарастание, а затем обратное развитие отека и набухания спинного мозга, а также организация очагов некроза и кровоизлиянии. Рапа спинного мозга и его оболочек начинает очищаться, вокруг зоны ранения развиваются слипчивые процессы. Мелкие костные отломки постепенно рассасываются, инородные тела инкапсулируются, а неудаленные крупные костные отломки нередко отторгаются.
В ранний период возникают в ряде случаев инфекционные осложнения как со стороны поврежденного спинного мозга и его оболочек (менингит, миелит, эпидуральный абсцесс), так и со стороны раны мягких тканей и позвоночника (флегмона, остеомиелит и пр.). В этот период может бурно развиться восходящая инфекция моче
220
выводящих путей (гнойно-некротические цистопиелонеф-рпты), особенно если по наложен надлобковый свищ и мочу приходится систематически выводить катетером. Характерно образование и увеличение в размерах пролежней, борьба с которыми в половых условиях очень трудна, а также присоединение пневмонии, протекающей наиболее тяжело при ранении шейного пли грудною отдела спинного мозга.
Третий — промежуточный период начинается спустя 3 подели после ранеппя п длится до 2—3 месяцев. В этот период ликвидируется разлитое торможение (спинальный шок) в клетках и синапсах спинного мозга. В результате становится возможным определить па основании певрологпческой картппы истинные размеры и характер повреждения спи иного мозга (полный анатомический перерыв, частичный перерыв, обратимые изменения при ушибе и др.). В этот период при частичном повреждении еппнного мозга появляются признаки восстановления утраченных функций — движений, мочеиспускания, чувствительности, трофики тканей. Прп полном нарушении проводимости еппнного мозга отмечаются спастические явления ниже уровня травмы с повышением сухожильных рефлексов, клонусами и патологическими рефлек< ами. Начавшиеся в ранний период инфекционные осложнения (цпетоппелонефрпт, пролежни) при неблагоприятном течении могут прогрессировать, переходя в сепсис, уросеп-сис, раневое истощение.
Морфологически в промежуточном периоде завершается очищение рапы, наряду с этим развиваются рубцы, кисты, арахноидиты и перппахпменппгиты. Эти процессы, нарушая еще более кровообращение и ликвородинамику, создают неблагоприятные условия для восстановления функций спинного мозга; особенно это бывает выражено, если не была произведена первичная хирургическая обработка рапы.
Четвертый. — поздний период начинается спустя 3—4 месяца после ранения и длится несколько лет. В этот период продолжаются процессы восстановления утраченных функций. Степень восстановления зависит от характера повреждения еппнного мозга, своевременности и правильности первичной обработки и проводимой консервативной терапии (лечебная физкультура, массаж, фармакологические средства и ортопедические приспособления).
Ш
Диагностика огнестрельных ранении позвоночника и спинного мозга основана на исследовании рапы, выяснении механизма повреждения, обследовании смежных органов, неврологическом исследовании, прп котором устанавливается уровень повреждения спинного мозга, выраженность двигательных, чувствительных, трофических нарушении и тазовых расстройств, проверяются рефлексы ниже уровня повреждения (отсутствие рефлексов в остром п раннем периоде может зависеть от спинальною шока). Большое значение имеет рентгенологическое исследование, люмбальная пункцпя с пробои па проходимость субарахноидального пространства (пробы Квеккепштед-та, Пуссспа, Стуккея). При осмотре спинномозговой жидкости выявляется примесь крови, помутнение, ксантохромия. Лабораторным исследованием определяется количественное содержанпе в ликворе белка и клеточных элементов. Прп анализах крови можно установить реакцию организма па воспаление. Об урологических осложнениях судят прежде всего по данным повторно производимых анализов мочи.
Принципы этапного лечения при ранениях позвоночника
Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и даче алкоголя (при шоке). Вынос осуществляется по возможности бережно. Следует помнить, что резкие перегибы туловища пострадавшего могут способствовать дополнительной травме позвопочнпка и спинного мозга.
На этапе первой врачебной помощи исправляют ранее наложенные повязкп и осуществляют транспортную иммобилизацию. При ранении шейного отдела позвопочнпка применяют фанерную плп лестничную шппу. В случае повреждения другпх отделов пострадавшего укладывают на импровизированный щпт.
При нарушениях дыхания центрального характера производят трахеостомию.
Пострадавшим в состоянии шока вводят сердечные средства, анальгетики, по возможности вливают противошоковые жидкости. Согревать таких раненых следует с осторожностью, так как ниже уровня ранения возможны ожоги вследствие потери кожпой чувствительности. При
222
задержке мочеиспускания раненого необходимо катетеризовать. Всем раненым вводят антибиотики и противостолбнячную сыворотку с анатоксином.
На этапе квалифицированной, медицинской помощи производят следующие операции по жизненным показаниям:
а)	окончательную остановку наружного кровотечения путем дотирования кровоточащих сосудов,
б)	ламинэктомию ври ранениях позвоночника, сопровождающихся обильным истечением спинномозговой жидкости.
Все раненые в состоянии травматического шока подвергаются комплексной противошоковой терапии в полном объеме.
Остальные раненые подлежат дальнейшей эвакуацпп в специализированный госпиталь. В порядке подготовки к эвакуации производят катетеризацию мочевого пузыря (при задержке мочеиспускания), вводят повторно антибиотики, по показаниям сердечные и апальгезнрующпе средства.
На этапе специализированной помощи раненным в позвоночник оказывают помощь в полном объеме. Ламинэктомию здесь производят преимущественно при проникающих ранениях позвоночника. Эта операция является неотложной прп ранениях шейного отдела, а также независимо от локализации, если ранение сопровождается ликвореей, нарастающей гематомой, явлениями очагового менингита.
Прп сквозных ранениях позвоночника и слепых ранениях крупными осколками обычно наблюдается полный анатомический перерыв сппппого мозга. Учитывая это, таких раненых лучше по возможности эвакуировать безотлагательно на операцию в тыл страны (желательно авиатранспортом) , где т м будет обеспечено длительное лечение в послеоперационный период.
Не следует производить операцию при очень тяжелом состоянли пострадавшего (значительная кровопотеря, шок), прп обширных разрушениях позвоночника и спинного мозга (в том чпеле при вывихах позвоночника со значительным смещением), при наличии бурного наглое нпя раны, диффузного гнойного менингита, сепсиса.
Перед операцией рекомендуется ввести 1 мл 1 % раствора морфина или ганглполитич! скую смесь (аминазин,
223
аукодал и димедрол). Ламинэктомию обычно производят под эндотрахеальиым наркозом или местной инфильтрационной анестезией. Иссекают рапу мягких тканей. Если рана располагается по срединной липин, то ламинэктомию производят через рану; если же последняя расположена в стороне, то ее подвергают хирургической обработке, закрывают стерильными салфетками и затем производят ламинэктомию через разрез по липин остистых отростков. Резекцию поврежденных участков кости следует производить очень осторожно, чтобы не повредить еппипой мозг пли ого корешки. Если твердая мозговая оболочка цела, ее вскрывают лишь при прямых указаниях па наличие субдуральной гематомы и сдавление еппппого мозга. С особой осторожностью удаляют металлические осколки пз спинного мозга, чтобы не нанести последнему дополнительной травмы. Также деликатно производят удаленно свободных костных отломков, особенно смещенных в просвет позвоночного капала и оказывающих давление па спинной мозг; удаляют сгустки крови и мозговой детрит, иссекают обрывки мягких тканей и рану тщательно промывают. Твердую мозговую оболочку рекомендуется по возможности зашить наглухо или закрыть ее дефект фибриппой пленкой либо кусочком фасции. В заключение операции в мышцы вводят 300 000— 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД канамицпиа и рану зашивают наглухо (оставляя между швами па 1—2 дня выпускники).
В послеоперационный период особое значение имеют мероприятия по предупреждению пролежней, улучшающие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность. При длительных расстройствах мочеиспускания необходимо наложить надлобковый свищ пли катетеризировать пузырь по Монро.
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
В условиях современной войны закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются часто. Их вызывает непосредственное действие ударной волны, обвал здаппя или блиндажа. При этом наряду с переломами позвонков наступают грубые анатомические из-
224
мекония в спинном мозгу вплоть до полною его перс рыва.
Среди закрытых повреждений спинного мозга различи ют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга, кровоизлияния в оболочки и в вещество спинного мозга.
Сотрясение является наиболее легким видом повреждения спинного мозга. Возникающие в этих случаях после травмы неврологические выпадения (некоторая слабость в ногах, понижение чувствительности, затруднения при мочеиспускании и др.) довольно быстро проходят. При легкой степени сотрясения спинного мозга сроки лечения не превышают 7—10 дней, при тяжелой (часто сочетающейся с повреждением головного мозга) затягиваются до 3—4 педель.
Ушиб характеризуется выраженными расстройствами со стороны спинного мозга вплоть до синдрома поперечного нарушения проводимости в виде паралича и потерн чувствительности ниже уровня повреждения, задержки мочеиспускания и дефекации. При ушное спинного мозга возникают различные кровоизлияния (от точечных до обширных), отек, размягчение отдельных участков спинного мозга с последующим разлитым торможением в нервных клетках (спинальный шок). Все явления развиваются сразу после травмы и держатся в течение 3—4 недель. В этот период могут присоединиться трофо-паралитиче-ские осложнения — пролежни, восходящий цистопис ио-пефрит с переходом в сепсис и уросепспс, а также пневмония.
Лечебные мероприятия должны быть направлены ла предупреждение этих осложнений.
Если по миновании 2—4 недель у пострадавших начинает восстанавливаться нарушенная чувствительность, появляются рефлексы, ощущение наполнения мочевого пузыря и другие признаки восстановления функции спинного мозга, то прогноз обычно благоприятный. В тяжелых случаях, особенно при переломах позвоночника пли резких его перегибах в момент травмы, ушиб ведет к размягчению спинного мозга по всему поперечнику, с последующим образованием кист и рубцов. Клинически подобное повреждение характеризуется стойкостью параличей, анестезии и нарушений функции, тазовых органов. Такне пострадавшие нуждаются в длительном лечении и уходе, в наложении надлобкового свища и систематических про-
15 А. А. Вишневский
223
мываппях мочевого пузыря. В последующем возможно оперативное вмешательство с целью удаления кист и рубцов; это способствует ликвидации трофических нарушений (пролежней, цистита).
Сдавление спинного мозга может произойти в результате кровоизлияния в оболочки (эпидуральная или субдуральная гематома). Прп переломах позвоночника сдавление чаще вызывается смещением костных отломков в просвет позвоночного капала или смещением тел позвонков.
От рано принятых лечебных мер (а следовательно, и от ранней диагностики сдавления сппппого мозга) зависит в значительной степени полнота восстановления утраченных функций.
Синдром компрессии может развиться как сразу при травме (сдавление спинного мозга костными отломками), так п спустя некоторое время после нее (прп нарастании гематомы). В последнем случае нарушение двигательных и чувствительных функций ниже уровня травмы, а также нарушение мочеиспускания прогрессируют постепенно.
При развитии эпидуральной гематомы отмечается некоторый «светлый» период после травмы, а затем появляются опоясывающие или стреляющие корешковые боли, интенсивность которых бывает различной. После этого в результате сдавления спинного мозга начинают .развиваться проводниковые нарушения (парезы, переходящие в параличи, гппестезпя, анестезия, задержка мочи). При люмбальной пункция иногда удается установить нарушение проходимости (блок) субарахноидального пространства — отсутствие ускоренного вытекания капель при сдав-ленип яремных вей, увеличенное количество белка при относительно меньшем количестве клеток.
Субарахноидальное кровоизлияние чаще дает картину раздражения мозговых оболочек (выражены менингеальные симптомы Кернита, Брудзинского и др.), а не сдавления спинного мозга. Диагноз подтверждает люмбальная пункция, при которой в ликворе обнаруживается кровь. В таких случаях показаны слете магические люмбальные пункции (в первые дни после травмы не следует выпускать более 5—10 мл ликвора) и введение в субарахноидальное пространство 10 мл кислорода.
Субдуральная гематома является очень редким осложнением при травмах позвоночника и характеризуется мед-226
лепным нарастанием явлений сдавления спинного мозга. При люмбальной пункции наряду с блоком субарахноидального пространства в ликворе обнаруживается примесь крови.
Прп сдавлении спинного мозга эпидуральной или субдуральной гематомой, а также смещающим ней костными отломками показана лалгинэктомия, удаление сгустков крови пли костных отломков. После вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления субдуральной гематомы оболочку можно зашить, за исключением случаев травмы в верхпешейпом отделе сппппого мозга, где иногда оболочку но зашивают (при отеке спинного мозга и нарушении дыхания).
Кровопзлпянпе в спинной мозг (гематомпелпя) при закрытых травмах происходит чаще всего в серое вещество, поражая задние рога п спайку, задппе столбы сппппого мозга. Такое кровоизлияние называют центральным, пли трубчатым, так как прп этом гематомпелпя распространяется по центральному каналу па несколько сегментов сппппого мозга.
Обычное расположение гематомпелпя — шейное илп поясничное утолщение спинного мозга, а также конус спинного мозга. Клиническая картина характеризуется острым развитием нарушений проводимости сппппого мозга, прп которых сочетаются сегментарные и проводниковые расстройства.
На уровне кровоизлияния могут развиться вялые параличи и диссоциированные (выявляемые позже) нарушения чувствительности — выпадение болевой п температурной чувствптельпостп прп сохранности тактильной. Ниже уровня кровоизлияния отмечаются параличи и полпая анестезия.
При кровоизлиянии в сакральную часть сппппого мозга может наблюдаться парадоксальное недержание мочи (ischuria paradoxa) — непроизвольное выделение мочи по каплям при постоянно переполненном пузыре (паралич детрузора при функционирующем сфинктере мочевого пузыря).
Течение гематомиелип характеризуется стойкостью неврологических выпадений и плохим прогнозом. Диагноз подтверащается отсутствпом блока субарахноидального пространства, устанавливаемым прп люмбальной пупкцпи.
15
237
Лечение консервативное. При верхиешейпой локализации гемато мн ел и п возможно острое развитие нарушений дыхания, в этпх случаях показаны трахеостомия и искусственная вентиляция легких.
Повреждения еппппого мозга прп компрессионных переломах п вывихах позвоночника дают обычно тяжелую клиническую картину в впде стойкпх параличе и, нарушений чувствительности п функции тазовых органов. Особенно это наблюдается прп переломах п вывихах, сопровождающихся резкой деформацией позвоночного канала. В этпх случаях спинной мозг разрушается па протяжении нескольких сегментов. Однако в ряде случаев, особенно при компрессионных переломах тел позвонков пли дужек, анатомическая целость спинного мо па сохраняется, а неврологические выпадения зависят от ушиба при сдав топни его. В этих случаях оперативное вмешательство, производимое по миновании явлений травматического шока (па 2—3-й день после травмы), оказывает хороший лечебный эффект. Показания к операции возникают в результате сопоставления клинической картины и даппых рентгенологического исследования. В случаях нерезкой деформации позвоночного канала (т. е. прп отсутствии штыковпдпого искривления плп вывиха) следует произвести ламинэктомию с целью декомпрессии, удаления сгустков крови и костных отломков.
Принципы этапного лечения пострадавши тс с закрытыми повреждениями позвоночника и спинного мозга
Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе и обеспечении по возможности щадящей эвакуации пострадавшего.
На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и прп ранениях позвоночника. По показаниям проводят протпвошоковую терапию.
В случае асфиксии центрального происхождения производят трахеостомию. При задержке мочеиспускания — катетеризация мочевого пузыря.
На этапе квалифицированной хирургической помощи при наличии травматического шока проводится комплексная противошоковая терапия.
228
Па этапе специализированной помощи всех пострад ib-ших делят па следующие основные группы;
1)	с явлениями сдавления сппппого мозга гематомой пли костными осколками (подлежат ламинэктомии);
2)	находящиеся в состоянии травматического шока (направляются в противошоковую палату для проведения соответствующей терапии);
3)	все остальные пострадавшие с явлениями сотрясения, ушиба или разрушения сппппого мозга, а также при вывпхах и тяжелых переломах позвопонппка, которые прп первой возможности должны быть эвакуированы в госпитали тыла страны. Рапслым, страдающим задержкой мочеиспускания, обусловленной тяжестью повреждения, накладывается надлобковый свищ.
Глава XI
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Ранения груди
Повреждения груди делятся па открытые и закрытые.
Ранеппя груди в различные периоды Великой Отечественной войны составили 7—12% всех ранений (С. С. Гпрголав). Различают ранения груди неогнестрелъ-ные и огпестре 1ьные (пулевые и осколочные), проникающие и. непроникающие, с повреждениями костей (ребер, ] рудпны, ключицы, лопатки) и без повреждения костей, а но характеру рапевого канала — слепые, сквозные и касательные. Среди огнестрельных ранений груди иногда встречаются так называемые опоясывающие ранения, прп которых ранящий снаряд, обладающий относительно небольшой живой сплои, продвигается под кожей па некоторое, иногда довольно значительное, расстояние от входного отверстия, скользя вдоль ребра.
Во время Великой Отечественной войны непроникаю-щие ранения встречались более чем в половине случаев (57,5%) всех огнестрельных ранений груди (А. А. Бочаров). Хотя при пепронпкающпх ранениях раневой канал не достигает грудной полости, этп ранения могут сопровождаться ушибом пли даже разрывом ткани легкого. В таких случаях у раненых наблюдается кровохарканье и может возникнуть гемоторакс. При пепронпкающпх ранениях иногда наблюдаются гематомы трудной стенки пли довольно значительное наружное кровотечение (вследствие ранения аа. intercostal is, subscapularis, transversa scapulae и др.).
Прп изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии и их относят к категории легкораненых.
23П
Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет г(; стояние раненых. Некоторые огнестрельные переломы лопатки относятся к числу тяжелых повреждении.
При непроникающих ранениях груди возможны разнообразные и иногда тяжелые осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит поврежденных костей, сеш пе, анаэробная инфекция, травматические плеврит и пневмония.
Среди проникающих ранении гр>дп различают ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным, пневмотораксом.. Прп прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях груди связана в значительной степени с сопут-ствующпмп нарушениями целости скелета грудной клетки (13. И. Колесов), прп которых масштабы повреждения увеличиваются за счет действия костных осколков, внедряющихся в ткань легкого п способствующих развитию гнойной инфекции.
Прп проникающих ранениях груди часто наблю; ается вхождение воздуха и кровотечение в полость плевры ( гемопневмоторакс).
Источником кровотечения при гемотораксах являются поврежденные сосуды грудной стенки пли легкого или те п другие вместе. Небольшое кровоизлияние в полость плевры часто не р опознается клинически и даже рентгенологически. Все выявляемые прп ранениях груди гемотораксы делят, по П. А. Куприянову, на малые (жидкость в синусах), средние (жидкость до уровня середины лопатки) и большие (уровень жидкости выше середины лопатки). Ранения крупных сосудов легкого или грудной стенки нередко приводят к смерти пострадавших.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, частично свертывается, по к концу суток вновь становится жидкой. Таким образом, присутствие сгустков в пунктате в известной степени свидетельствует о небольшой давности кровотечения. В некоторых случаях свертывается полностью вся излившаяся в плевру кровь {«свернувшийся» гемоторакс).
По мере поступления крови (и воздуха) в плевральную полость происходит сдавление легкого вплоть до полного плп почти полного его выключения пз акта дыхания в наиболее тяжелых случаях. Наряду с этим наблюдается также смещение средостения в здоровую сторону, что мо-
.кет существенно затруднить работу сердца и способствовать развитию кислородном педостаточностп.
Проникающие ранения груди чаще всего сопровождаются ранением легких. Клинически это проявляется прежде всего кровохарканьем, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Наиболее постоянным симптомом пропинающих ранении груди является кровохарканье. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха при дыхательных движениях в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапаппого пневмоторакса. Однако пе следует забывать, что ограниченная подкожная эмфизема в области ранения возможна и при ле-пронпкающих ранениях вследствпе умеренного присасывания наружного воздуха в раневой канал.
Другими признаками рапеппя легкого являются боль в грудп на стороне рапеппя, кашель, а в случае дыхательной недостаточности одышка п цианоз.
Излившаяся в плевральную полость кровь, раздражая плевру, вызывает образование грмоплеврита, вследствие чего к кровп вскоре примешивается экссудат. Исход гемоторакса может быть двояким: рассасывание кровп (полное пли частичное) либо нагноение. Нередко в результате организации выпавшего фибрина и кровяных сгустков в плевральной полости образуются шварты.
Для практических целей очень важно возможно раньше распознать начинающееся нагноение гемоторакса. Клинические симптомы п обычные лабораторные тесты (высокая температура, ухудшение самочувствия, нараста-ппе лейкоцитоза п сдвиг формулы влево) нередко прп этом запаздывают. Большое значение в подобных случаях наряду с впешппм видом и бактериологическим исследованием пунктата из плевральной полости имеют некоторые довольно простые специальные пробы (Н. Н. Петрова, Ф. А. Эфендиева и др.).
Проба Петрова: в пробирку наливают 2 мл пунктата, добытого из полости плевры, добавляют к нему 10 мл дистиллированной воды и полученную смесь тщательно взбалтывают в течение 3—4 минут. Прп отсутствии признаков нагноения получается прозрачная гемолизированная кровь. Если жидкость оказывается мутной, это свидетельствует о нагноении содержимого.
232
Проба Эфендиева: в пробирку наливают 3—5 мл пуяк-тата и отстаивают ого в течение 2 часов. При отсутствии признаков нагноения отношение осадка к жидкой части составляет 1 : 1. Инфицирование гемоторакса сопровождается увеличением осадка (3 : 1 и более).
Воздух проникает в плевральную полость через рапу грудной стенки пз бронха либо пз легкого. Нередко вхождение воздуха в полость плевры, наступающее в момент ранения, сразу же прекращается вследствие смещения мягких тканей по ходу рапевого капала. Так возникает закрытый пневмоторакс. Прп попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается п поэтому закрытый пневмоторакс часто не распознается. Умеренное скоппенпе воздуха в полости плевры не вызывает значительных функциональных нарушений.
Проникающие ранеппя груди с открытым пневмотораксом характеризую гея тем. что воздух прп вдохе всасывается через рапу в плевральную полость, а прп выдохе выходит из нее наружу. Поступая в полость плевры, воздух приводит к спадению легкого и смещению средостения в здоровую сторону. Перемепшнис средостения происходит при каждом вдохе п выдохе. Такое баллотирование, или флотация средостения, снижает вептпляппто легких, значительно затрудняет приток крови к сердцу в результате перегиба сосудов средостения п вызывает значительное раздражение рецепторов плевры. В момент вдоха в здоровое легкое поступает наружный воздух через трахею, по наряду с этим в пего частично засасывается и воздух пз спавшегося легкого, которое в этой фазе еще больше сжимается. Прп выдохе легкое на сторопе поражения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха пз здорового легкого. Так возникает парадоксальное дыхание легкого на стороне поражения и маятникообразное передвижение воздуха между обоими легкими. Перечисленные патофизиологические механизмы наряду с кровопотерей лежат в основе развивающейся тяжелой кислородной недостаточности и шока. Прп ранениях груди с узким и длинным раневым каналом иногда возникает так называемый сосущий, пневмоторакс, когда небольшие порции воздуха проникают в полость плевры (и выходят из нее) с характерным хлюпающим звуком лишь при глубоких дыхательных движениях пли
233
прп кашле. В этпх случаях явления легочно-сердечной недостаточности развиваются постепенно и часто не носят столь катастрофического характера.
В а ж певшая патогенетическая особе п-иость шока прп ранениях груди заключается в том, что прп нем п м е е т с я н е только т р а п с п о р т и а я г и и о к с с и и я, с в я з а п-пая с уменьшением объема циркулирующей крови и наблюдающаяся прп других формах шока, ио и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая па этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится пострадавшими п значительно ухудшает пх состояние.
У раненных в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явлеппя дыхательной п сердечно-сосудистой недостаточности, явлеппя резкой гипоксемии. Артериальное давлепие падает, пульс становится частым и мягким, дыхание частым, поверхностным. Резкое удушье, кашель и боли в груди утяжеляют состояние пострадавших.
Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс. При этом вследствие образования в рапе мехапизма клапана объем поступающего в полость плевры воздуха прп каждом вдохе превышает объем воздуха, эвакуируемого пз полости во время выдоха (иногда эвакуации воздуха не наблюдается совсем). Поступление воздуха прп клапанном пневмотораксе может происходить через рапу грудной стенки (наружный клапанный пневмоторакс) или рапу бронха (внутренний клапанный пневмоторакс). Накопление воздуха в плевральной полости приводит к прогрессирующему смещению средостения (сердца) и диафрагмы.
Возможно также нагнетание воздуха в клетчатку средостения (эмфизема средостения) с постепенным сдавлением крупных сосудов и сердца. Клапанный пневмоторакс характеризуется быстро нарастающими тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения (резкая экспираторная одышка, цианоз, частый и слабый пульс). Прп клапанном пневмотораксе часто наблюдается резко выраженная подкожная эмфизема.
По мере нагнетания воздуха в плевральную полость давление в пен повышается. Это приводит иногда к сдавлению раны, вследствие чего прекращается поступление
новых порций воздуха. Развивается так называемый на-пряженный, пневмоторакс. В подобных случаях во», скопившийся в плевральной поло< тп, nocTeuoniui рассасывается. Этот процесс сопровождается уменьшением внутриплеврального давления, что .может привести к возобновлению клапанного пневмоторакса (перемежающийся клапанный пневмоторакс).
При проникающих ранениях груди (чаще при ранениях е открытым пневмотораксом) могут развиться пневмо нин, а в более поздние сроки пагнонтельные процессы в легких и плевре (абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры). Пагпоитсльпые процессы в легких иногда сопровождаются опасными кровотечениями. Прп эмпиеме плевры может развиться плевральный сепсис.
По I . С. Молчанову, у раненых различают три вида пневмоний: травматические (локализующиеся в поврежденной доле легкого), вторичные (локализующиеся в неповрежденной доле раненого легкого или даже в легком на противоположной стороне) и иптеркуррептпыс (воз пикающие в связи со снижением сопротивляемости организма) .
Закрытые повреждения груди
Закрытые повреждения груди в условиях современной войны будут встречаться чаще в результате прямого и непрямого действия ударной волны. Различают закрытые травмы груди с повреждением и без повреждения внутренних органов, а также костей.
Закрытые повреждения груди нередко сопровождаются кровоизлияниями в легкие (чаще в нижние доли) от мелких, поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долго. Возможны также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением кровеносных сосудов и бронхов. При переломах ребер острые костные отломки могут повреждать ткань легкого, вызывая пневмоторакс п подкожную эмфизему. Прп незначительных травмах груди состояние пострадавших в общем удовлетворительное. Отмечаются боли в груди, некоторое беспокойство, учащение пульса, иногда незначительное кровохарканье. Гюлес тяжелые травмы со значительным повреждением легких сопровождаются одышкой, цианозом, кашлем с вы;ц ienn-ем 'пенистой кровп, слабым п частым пульсом. Иногда на
первый план выступают явлеппя плевропульмонального шока. Множественные переломы ребер также сопровождаются явлениями шока. В тех случаях, когда сильное сдавление груди между твердыми предметами наступает в момент вдоха, возникает травматическая асфиксия. При этом наблюдается резкий цианоз кожи головы и шеп, а иногда верхних отделов груди вследствие множества поверхностных точечных кровоизлияний. Такие кровоизлияния появляются также на конъюнктиве глаз и слизистой ротовой полости. Если сдавление непродолжительно и травматическая асфиксия не сопровождается другими повреждениями (разрывами легких if пр.), то состояние пострадавшего вскоре становится вполне удовлетворительным.
Лечение раненных в грудь
Лече тт не при пепропикаюшпх рал ей п-ях груди в зависимости от характера повреждений может быть консервативным п оперативным. Не подлежат первичной хирургической обработке пострадавшие, у которых имеются следующие ранения:
1)	сквозные рапсния грудной стенки с точечными входным п выходным отверстиями прп отсутствии гематомы пли продолжающегося кровотечения, а также признаков значительного повреждения костей;
2)	поверхностные касательные ранения;
3)	множественные мелкоосколочные непроиикающие ранения.
В остальных случаях пепроппкатощих ранений показана первичная хирургическая обработка раны. Н шболее сложна операция прп значительных повреждениях лопатки. Рациональное вмешательство в этих случаях часто возможно лишь после рентгенологического исследования. При повреждении костей плечевого пояса применяют иммобилизацию, вначале транспортную, а при первой возможности лечебную (гипсовая повязка).
Гнойные осложнения прп непроникающпх ранениях груди обычно лечат хирургическими методами (вскрытие гнойников, затеков и т. д.).
Лечение прп проникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса. Раненые со сквозными и слепыми проникающими ранениями,
236
с точечными входным и выходным отверстиями, когда отсутствуют симптомы значительного внутреннего кровотечения и нарастающего пневмоторакса, не подлежат первичной хирургической обработке. В тех случаях, когда имеется значительное повреждение мышц или оскольчатый перелом кости, а также гематома грудной стенки, даже прп наличии точечного ранения кожи показано хирургическое вмешательство. При этом необходимо обращать особое внимание па радикальную обработку костной рапы. Если в процессе операции закрытый пневмоторакс перех щит в открытый, надлежит тщательно зашить мьгшечно-фаецпальпую часть рапы (вместе с плеврой), а плевральную полость дренировать через специальный разрез в восьмом межреберье (см. ниже технику операции прп открытом пневмотораксе).
Во всех случаях проникающих ранений груди, когда определяется жидкость плп газ в плевральной полости, их отсасывают через прокол и вводят в полость раствор антибиотиков (по 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина). Плевральную полость пунктируют толстой иглой через восьмое межреберье по задней подмышечной пли средпелопаточной линиям, прп сидячем положении раненого. Место пункцпи предварительно анестезируют новокаином.
Эвакуацию содержимого производят 20-граммовым шприцем, шприцем /Капе плн специальными аппаратами [система пз двух банок, аппарат Потена (рис. 36, б), специальные вакуумные насосы].
Во всех случаях пункция должна производиться с соблюдением герметичности, т. с. между иглой и отсасывающим приспособлением должны быть включены пли специальный краник (рис. 36, п), ил и отрезок резиновой трубки, которую можно пережимать при отсоединении шприца, чтобы предупредить проникновение воздуха в плевральную полость.
При значительном внутриплевральном кровотечении (резкая аиемпзация раненого, быстрое накопление крови после пункции) следует прп первой возможности предпринять торакотомию для ревизии плевральной полости и окончательной остановки кровотечения.
Оперировать лучше под эндотрахеальпым наркозом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких. Предварительно производится ваго-
еймтгатйческая новокаиновая блокада, а после вскрытия грудной полости — блокада рефлексогенных зон. Применяют переднебоковой доступ в третьем — пятом межреберье с дополнительным пересечением реберных хрящей у грудины. После эвакуации крови пз плевральной поло
Рпс. 3G. Пункция плевральной полости.
а —эвакуация	содержимого
при помощи шприца и краника; б — эвакуация аппаратом Потен а.
сти следует найти источник кровотечения. Надо помнить о возможности значительного кровотечения пз art., in-tercostalis, art. thoracica interna, т. e. из грудной стенки, а не пз органов грудной полости. 13 зависимости от характера обнаруженных повреждений ограничиваются перевязкой сосудов пли наложением швов на рану легкого, либо прибегают к более сложным вмешательствам на легком (например, краевая резекция или удаление разрушенной доли легкого). В заключение операции рану грудной стенки зашивают наглухо; если огнестрельная рана попала в разрез, ее иссекают в начале операции; в противном случае хирургическую обработку рапы производят после торакотомии но общим правплам и в зависимости от показаний. В плевральную полость вводят антибиотики.
238
Всем оперированным и пеопернроваиным раненым с проникающими ранениями груди назначают подкожно антибиотики, по показаниям проводят переливание крови или кровезаменителей, вводят сердечно-со< удпетые средства, анальгетики, дают кислород. Для профилактики пневмоний производят повторные блокады с интервалом в 10 дпоп (Н. С. Молчанов).
Рапе и и ы о в г р у д ь с о т к р ы т ы м п и е в м о-торак сом нуждаются л неотложной операции. Операцию производят под эпдотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами п искусственной вентиляцией легких. Одновременно с операцией переливают капельно консервированную кровь (кровезаменители).
План операции: ваго-симпатическая блокада. Тщательная хирургическая обработка рапы грудной стенки с иссечением нежизнеспособных тканой, удалением костных осколков и резекцией острых концов костей (рис. 37, а). Аспирация кровп пз плевральной полости и осмотр последней, удаление пз псе видимых инородных тел. Обнаружение и перевязка кровоточащих сосудов. При сравнительно небольших повреждениях легкого и остановившемся легочпом кровотечении никаких внутриплевральных вмешательств пр предпринимают и приступают к ушиванию рапы грудной стенки (рис. 37, б, в). При наличии более обширной рапы легкого прибегают к краевой резекции, лобэктомии, а в редких случаях — даже к ппевмопэктомпи. Чаще уместно ограничиться иссеченном нежизнеспособных тканой п поело остановки кровотечения закрыть рану легкого швами. Рапу грудной стецкп инфильтрируют раствором антибиотиков и зашивают послойно пеллухо без значительного натяжения тканей (прп противопоказаниях к первичному глухому шву кожу оставляют пезашптой). При закрытии отверстия в плевре в швы одновременно захватывают внутреннюю грудпуто фасцию и топкий слон прилегающих мышц. В некоторых случаях, для того чтобы удалось легко стянуть швами мягкие ткани грудной стенки, приходится предварительно резецировать (поднадкостппчпо) выше-п нижележащие, ребра на протяжении нескольких сантиметров. Значительные дефекты стенки удается ликвидировать с помощью выкроеппого по соседству мышечного лоскута на ножке пли путем Подшивания диафрагмы к рапс (при ранениях нижних отделов груди).

в
Рис. 37. Этапы операции при проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом (из кп. «Атлас огнестрельных ранений» под ред. П. А, Куприянова п II. С. Колесникова).
а — края раны грудной клетки иссечены; б — наложение плевро-мышечных швов; в—рана грудной стенки зашита (кроме кожи).
Еслп другие способы не применимы, то большие дефекты грудной стенки можно закрыть путем ипевмопек'ии (подшивания участка легкого к краям дефекта).
Прп небольших рапах грудной стенки, не позволяющих ревизовать плевральную полость, расширение рапы
Рис. 38. Аппарат П. Т. Гончарова для эвакуации содержимого пз плевральной полости.
а — вакуумный аппарат; б — индивидуальный манометр; в — банка’ для сбора содержимого из плевральной полости.
(торакотомию) следует произвести лишь прп симптомах угрожающего кровотечения пли нарастающего пневмоторакса с целью обнаружения их источников. При отсутствии таких показании ограничиваются хирургической обработкой рапы грудной стопки, ее ушиванием и дренированием плевральной полости.
В заключение операции плевральную полость дренируют через отдельный разрез в восьмом межреберье по задней подмышечной лпнпп. Сразу после операции необходимо обеспечить постоянную аспирацию содержимого из плевральной полости и расправление легкого.
Для этого применяются отсасывающие аппараты типа Субботина — Пертеса илп водоструйные вакуум-насосы 10. И. Владимирова, П. Т. Гончарова (рпс. 38).
J6 А. А. Вишневский
241
Если это невозможно, то применяют подводный клапанный дренаж по Бюлау 1 пли отсасывают кровь и поз-дух через дренаж шприцем Жана тотчас после операцпн и в ближайшие 2—3 дня. Сразу после вмешательства и в последующие несколько дней в плевральную полость (путем пункции) вводят раствор пенициллина и стрептомицина. Антибиотики в послеоперационном периоде применяют также внутримышечно1 2. В более тяжелых случаях ранений аптнбиотпкп вводят внутривенно (морфоцпклпп по 150000 ЕД 2 раза в сутки либо олететрпп по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).
После ушивания открытого пневмоторакса в различные сроки нередко наступает прорезывание швов, наложенных на рану грудной стопки, и развивается так называемый вторпчпо открывшийся пневмоторакс. Это серьезное осложнение часто является следствием развития иагноптельпого процесса в полости плевры и ране грудной стенки. Способствуют расхождению швов технические погрешности, допущенные во время операции, транспортировка раненого, а в ряде случаев сильный кашель.
Прп наружном клапанном пневмотораксе механизм клапана перестает действовать в результате ушивания рапы грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе показана постоянная аспирация воздуха пз плевральной полости в течение нескольких дней пли применение подводного клапанного дренажа. Дренирование плевральной полости в этих случаях можно осуществить следующим простым вмешательством. Под местной инфильтрационной анестезией в восьмом межреберье ио задней подмышечной линии лколом скальпеля разрезают кожу и фасцию. Затем в плевральную полость вводят толстый троакар п, удалив стилет, проводят резиновую трубку через троакар, после чего последний удаляют (закрытая торакотомия). Наружный конец дренажа необходимо присоединить к одному пз описанных выше отсасы-
1 К концу дренажной трубки привязывают клапан из пальца от тонкой резиновой перчатки со срезанной верхушкой и погружают его в сосуд с водой.
2 Следует иметь в виду, что внутриплевральное введение стрептомицина нельзя сочетать с внутримышечными инъекциями мо.по-мицина пли мицерина (и наоборот), так как при этом резко усиливается отрицательное действие перечисленных антибиотиков на слуховые нервы (В. А. Шорин, И. Г. Руфапов, А. М. Маршак).
шноЩпх аппаратов для обеспечения иосгояиной аспирации пз плевральной полос си пли применить подводный дрчыж но Бюлау.
Если эти методы нс дают должного эффекта, то целесообразно произнести радикальное вмешательство (обработка рапы легкого, ушивание поврежденного бронха, при показаниях лобэктомия пли пневмонэктомия).
При эмфиземе средостения производят разрез кожи и фасции в яремной ямке (над рукояткой грудины), затем тупым путем расслаивают глубжележащие ткани и проникают в переднее средостение. Операция заканчивается введением дренажа (трубки из твердой пластмассы) в переднее средостение..
рпнцппы лечения пострадавших с за крытыми повреждениями легких (при шоке, внутриплевральных кровотечениях, клапанном пневмотораксе) такие же, как и при ранениях грудной клетки.
Г р а в м а т п ч е с к у ю а с ф и к с и ю лечат симптоматически (введение сердечных и болоутоляюпдих средств ингаляции кислорода). В этих случаях весьма уместно также применение двусторонней ваго-симпатической бло кады. Прп з а к р ы т ы х пере л о м а х р е б е р наряду с наго-симпатической блокадой па стороне поражения целесообразно применять л короткий новокаиновый блок области перелома. Если пораженный подлежит дальней-: шей эвакуации, то после производства новокаиновой оло-кады ла грудную клетку накладывают давящую повязку в фазе максимального выдоха. Для лучшей фиксации повязки следует перед ее наложением смазать кожу груди клоолом.
Острые эмпиемы плевры (иагпопвтпши я гемотораксы) удается иногда ликвидировать в начальный период заболевания систематическими пункциями с отсасыванием гнойного экссудата и введением антибиотиков внутриплеврально и внутримышечно в больших дозах ’. При назначении антибиотиков руководствуются данными исследования чувствительности флоры к различным препаратам. При недостаточной эффективности лечения чувствительность флоры проверяется повторно. При безуспешности пункционного метода лечения производят то-
1 Внутримышечные инъекции мономнцппа и внутринлевраль иые вливания мпцерияа можно прммепять пе Полос 10—12 дней (опасность ототокепческого и нефротоксического (епствия).
1G
24.'
рйкотомпю с резекцией VIII пли IX ребра по задней подмышечной линии, тщательно удаляют гной и сгустки фибрина, вводят в полость плевры резиновый дренаж и обеспечивают постоянную аспирацию плеврального содержимого (см. рис. 38). Одновременно применяют антибиотики.
При хро пи веских эм ни е мах, когда еще нет вполне сформировавшейся остаточной полости, постоянной аспирацией содержимого также иногда удается добиться выздоровления. Чаще, однако, приходится в подобных случаях прибегать к операции по методу А. В. Вишневского. Это вмешательство особенно показано ирп сформировавшихся остаточных полостях. Операция А. В. Вишневского проводится по следующему плану: производят торакотомию с поднадкостничной резекцией ребра и иссечением межреберпых мышц (в типичных случаях резецируют VIII илп IX ребро по за диен подмышечной линии). Удаляют гной пз плевральной полости. Степки последней очищают протиранием сначала сухими, а затем смоченным спиртом салфетками. После этого полость тампонируют большими компрессами, пропитанными масляно-бальзамической эмульсией Вишневского с таким рас-четом, чтобы вся поверхность плевры вошла в контакт с лекарственным веществом (рис. 39). Тампопы не меняют до тех пор, пока оип пе отойдут свободно прп самом легком потягивания, однако в щели между ними периодически подшивают масляпо-бальзампческую эмульсию. В результате операции в тканях наступают положительные трофические сдвиги, приводящие к постепенной ликвидации воспалительного процесса, а также част] иному пли даже полному расправлению легкого. Эта операция нередко приводит также к закрытию бронхиальных свищей, поддерживающих пагпоительпый процесс в плевре.
Прп вторично открывшемся пневмотораксе рапу грудной клетки заклеивают г< рметичпо липким пластырем, а зате г производят торакотомию с резекцией VIII пли IX ребра и налаживают постоянную аспирацию содержимого плевральной полости. В запущенных случаях прп выраженной интоксикации раненого уместно сразу произвести операцию но А. В. Вишневскому.
Некротические и и а г и о ит е л ьн ыс процессы, развивающиеся в р а и сном лег к о м, обычно
244
текут на фоне эмпиемы плевры. Которую и необходимо лечить прежде всего. В последующем при развитии хронических абсцессов легкого (тем более множественных), а также бронхоэктазов приходится прибегать к удалению
Рис. 39. Схема некоторых этапов операции прп эмпиемах плевры по Л. В. Вишневскому (пз кп. А. В. Вишневский «Собрание трудов»),
п. — плевральную полость протирают салфеткой, обильно смоченной спиртом; б — первые тампоны вводят в самые глубокие отделы полости; в — к концу тампонаду производят под контролем пальца, что позволяет обнаружить еще свободные места в полости; г — плевральная ш осгь целиком заполнена тампонами.
пораженной доля нлп всего легкого. Хронический гнойный процесс в легком может быть связан с присутствием инородного тела, оставшегося в легочной ткани. Показания к удалению таких инородных тел иногда возникают спустя много лет после ранения (рис. 40). Другим опас-
245
hi,гм последствием огнестрельного ранения легкого может явиться «травматическая каверна», образующаяся в результате позднего некроза и распада легочной ткани па месте ее повреждения (Л. Л. Вши невский).
Рис. 40. Пуля в трудной полости. Удаление через 9 лет после ранения (наблюдение Л. А. Вишневского).
Ранения сердца
Ранения сердца делятся на сквозные, слепые и касательные, проникающие и непроникающис в полости сердца. Возможны также изолированные рапелпя перикарда.
Ранения, проникающие в камеры сердца, обычно сопровождаются значительным, часто смертельным кровотечением. Непропикающие ранения сердца протекают относительно легче (если не повреждены коронарные сосуды). При небольших ранах перикарда скапливающаяся в его
240
полости кровь может принести к тампонаде сердца, иногда даже способствует остановке сравнительно небольшого кровотечения. Значительная тампонада сердца закапчивается смертью пострадавшего.
Если раненный в сердце не погиб вскоре после ранения, то скопившаяся в полости перикарда кровь может в дальнейшем постепенно рассосаться плп нагноиться. В первом случае развиваются экссудативный и слипчивый перикардиты, а во втором — гнойный перикардит. Прп больших ранах перикарда излившаяся пз сердца кровь скапливается в плевральной полости.
Раненные в сердце обычно в первое время после ранения находятся в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания. П большинстве случаев па первый план выступают симптомы дыхательной и. сердечно-сосудистой недостаточности. Тампонада сердца распознается по значительному увеличению границ сердечной тупости, исчезновению сердечных тонов и малому пульсу. Серьезное значение имеют данные рентгенолш пческого исследования. Только прп незначительных повреждениях сердца с небольшим кровотечением состояние раненых может оста ваться удовлетворительным.
Прп ранениях сердца, сопровождающихся кровотечением, жизненно показано экстренное вмешательство. Оно производится под эндотрахсальиым наркозом с управляемым дыханием. Для обнажения сердца применяют переднебоковой разрез по пятому — шестому J. ежреберыо слева с пересечением хрящей двух вышележащих ребер у грудины. Вскрывают плевральную полость и эвакуируют из нес кровь. Производят анестезию рефлексогенных зон раствором новокаина. Широко вскрывается перикард. После эвакуации крови пз полости перикарда прижимают пал г,цем левой руки рану сердца и накладывают узловые шелковые швы на миокард. После осмотра остальных отделов сердца (не забывать о возможности сквозного ранения) полость перикарда промывают теплым физиологическим раствором и закрывают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают наглухо. Плевральную полость дренируют через специальный разрез, как это было описано выше. Если операционный разрез проходил через огнестрельную рану, то последнюю следует иссечь. Тотчас после операции необходимо ввести в полость плевры растворы пенициллина и стрептомицина.
В послеоперационный период рапеные нуждаются в госпитализации в течение 2—3 педель, введении сердечных, болеутоляющих средств и антибиотиков (под кожу). При повторных скопчеппях жидкости в полости плевры или перикарда производят пункцию и отсасывание содержимого с последующим введением антибиотиков.
Принципы этапного лечения при ранениях груди
Первая помощь. Закрытие рапы повязкой. При ранениях груди с открытым пневмотораксом очепь важно возможно быстрее закрыть рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно па рану, либо заклеивают рапу липким пластырем. Пострадавшим вводят анальгетики, дают внутрь алкоголь (прп отсутствии противопоказаний) и придают полусидя-чее положение, подкладывая под голову скатку шипе,ли, вещевой мешок и пр.
На этапе первой врачебной помощи контролируют ранее наложенные повязки. При ранениях с открытым пневмотораксом накладывают надежные окклюзионные повязки. С этой целью небольшие рапы груди заклеивают липким пластырем, поверх которого накладывают массивную давящую повязку, в фазе выдоха иммобилизующую грудную клетку. При обширных ранах груди их туго тампонируют марлевыми компрессами, пропитанными масляио-баль: ампческой эмульсией А. В. Вишневского, фиксируют компрессы несколькими полосками липкого пластыря, а сверху прикрывают салфетками, смоченными в той же эмульсии, и накладывают большую давящую повязку, иммобилизующую грудную клетку.
При выраженных явлениях клапанного пневмоторакса, сопровождающихся значительными парушениямл дыхания и сердечной деятельности, плевральную полость пунктируют короткой толстой иглой (типа Дюфо) п отсасывают воздух до того момента, когда оттянутый поршень шприца самостоятельно возвращается в исходное положение (отрицательное давление в плевральной полости). Если этого не удается достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последняя фиксируется к коже с помощью нитей и закрывается повязкой),
248
Раненным л грудь сводят по показаниям сердечные и болеутоляющие средства, дают кислород, небольшие дозы алкоголя. Прп благоприятной обстановке в случаях, сопровождающихся тяжелым шоком, желательно пострадавших согреть, произвести ваго-симпатическую блокаду на стороне поражения, а при отсутствии симптомов продолжающего кровотечения применить также трансфузию крови илп кровезаменителей.
Прп закрытых перелог гах ребер накладывают давящую повязку на грудь в фазе максимального выдоха.
Первоочередной эвакуации подлежа г пострадавшие с подозрением па ранение сердца, внутреннее кровотечение, с явлениям я легочпо-сердечной недостаточности.
Па этапе квалифицированной медицинской помощи проводят следующие вмешательства по жизненным показаниям:
1)	операции прп ранениях груди с открытым илп наружным клапанным тораксом *. При тяжелом состоянии раненого с наружным клапанным пневмотораксом перед операцией отсасывают воздух посредством пункции;
2)	торакотомии прп ранениях груди с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, угрожающим жизни;
3)	закрытую торакотомию и подводный клапанный дренаж прп ясно выраженном внутреннем клапанном пневмотораксе, сопровождающемся тяжелыми расстройствами дыхания п сердечной деятельности, не устранимыми простой пункцией плевральной полости. Если после пункции и отсасывания воздуха либо после оставления иглы пострадавший будет в транспортабельном состоянии, его целесообразпо эвакуировать для операции на этап специализированной помощи. Это тем более уместно, если возможна немедленная эвакуация самолетом;
4)	операции по поводу ранений сердца, сопровождающихся нарастающими явлениями тампонады сердца или кровотечением без тампонады.
1 В ряде случаев (особенно при массовом поступлении пострадавших) операции ушивания открытого пневмоторакса производятся преимущественно в госпиталях. Однако, если у раненых выражены явления шока и острой кровопотери, то помощь им (включая и хирургическое вмешательство) должна быть оказана на этапе квалифицированной хирургической помощи.
249
Кроме того, на Данном этапе, если позволяет обстановка, производят аспирацию крови пз плевральной полости при больших л средних гемотораксах с последующими введениями в полость антибиотиков (500000 1'ЗД пенициллина и 1000000 ЕД стрептомицина па вливание).
В большинстве случаев перечисленные вмешательства предпринимают прп наличии у пострадавших явлений шока. В связп с этим одновременно с операцией проводят весь комплекс противошоковых мероприятий и продолжают их в послеоперационный период до выведения пз шока. Поело операции ушивания открытого пневмоторакса раненых следует госпитализировать на 4—5 суток, после лобэктомий и пульмопэктомий — па 7—8 суток, а после операций па сердце — на 2 педели. Всех остальных эвакуируют тотчас по миновании явлений шока (или после проведения превентивной противошоковой терапии ).
Первичную хирургическую обработку pan груди (при отсутствии открытого пневмоторакса пли специальных показаний к торакотомии) производят лить прп благоприятной обстановке.
Па этапе специализированной помощи осуществляют рентгенологическое исследование раненых. Производят хирургические вмешательства л консервативное лечение в полном объеме в зависимости от медицинских показаний по поводу повреждений груди п их осложнений. Если дальнейшая эвакуация возможна, то транспортируют непригодных к дальнейшему несению военной службы (после выздоровления), а также нуждающихся в длительном лечении.
Раненые с пепроникающими ранениями и с закрытыми повреждениями груди, способные к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, паправляются в госпитали для легкораненых.
Глава X//
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Все повреждения живота делятся на закрытые и открытые (ранения). Различают рапеппя, нанесенные холодным оружием, п огнестрельные. Ранения живота могут быть проникающими в брюшную полость (т. е. сопровождаться рапенпем пристеночной брюшины) и непроникаю-щими.
Огнестрельные ранения живота
Огнестрельные ранения живота делятся па нулевые и осколочные, а по характеру раны па сквозные, слепые, и касательные. Во время Ве-ликой Отечественной войны эти ранения встречались у 1,9—5% всех раненых (С. С. Гирголав). Часть раненных в живот вскоре после ранения погибает преимущественно от внутреннего кровотечения. Так, среди всех умерших на ноле боя во время Великой Отечественной войны раненных в живот было 24,3%, а среди умерших в батальонных п полковых медицинских пунктах — 31% (В. Л. Бялик).
Непроникающие ранения составляют около 'А всех ранений живота (С. И. Бапайтис и А. А. Бочаров). При непроникающих ранениях может быть повреждена лишь одна брюшная стопка, либо они сопровождаются ранением внебрюшншго расположенных отделов толстого кишечника и органов забрюпишного пространства.
При изолированных ранениях брюшной стенки общее состояние пострадавшего остается удовлетворительным, он активен, пульс хорошего наполнения п напряжения, не учащен; язык чистый, влажный, мочеиспускание п- отхож-
231
деппс газов ire нарушены, брюшная стейка участвует в акте дыхания, податлива, пальпация живота вне рапы безболезненна, симптом Щеткпна—Блюмберга отрицателен.
Однако диагностика изолированных ранении брюшной стенки не всегда является простои, поскольку и при проникающих ранениях живота не во всех случаях быстро выявляются грозные симптомы повреждения внутренних органов. Чем больше времени прошло с момента ранения, тем с (большем уверенностью может быть поставлен диагноз непроппкающего ранения (Г. М. Фраткин). Изолированным ог и е с т р е л ь и ы м ранениям б р ю ш-н о й с т е п к и могут в ряде случаев с о пут-ст в о в а т ь у ш и б ы и даже разрывы близ распо-л о ж е н н ы х полых пли и а р е и х и м а т о з п ы х органов, п е с м о т ря на целость п а р и с т а л ь-п ой брюшин ы (феномен бокового удара). Прп этом наблюдаются симптомы проникающих ранений живота.
Иногда н е п р о н и к а ю щ и е ранеппя сопровождаются п о в р е ж д е н п е м з а б р ю ш и п п о расположенных отделов толстого кишечника; Симптоматика в этих случаях крайне скудна и основывается преимущественно на наличии (постепенно нарастающих локализованных болей в животе в области ранения и локального напряжения брюшной стенкп. Иногда отмечается задержка газов, стула и мочеиспускания, возможна также повторная рвота. Позже развивается каловая флегмона. При непроникающих ранениях живота очень редко наблюдаются забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки. Ранения органов вабрюшпнпого пространства иногда сопровождаются образованием обширных гематом, которые могут распространяться на корень брыжейки п вызвать явления паралитической непроходимости кишечника. При нагноении этих гематом возможно возникновение гнойного перитонита.
Во время Великой Отечественной войны около 4/s всех ранений живота составили проникающие ранеппя. Среди последних различают ранения с повреждением полых либо паренхиматозных органов, а также тех и других вместе. Очень редко встречаются проникающие ранеппя живота без повреждения внутренних органов. Проникающие ранения живота могут сочетаться с ранениями таза, проникающими ранениями груди (торакоабдоминальные ранения), позвоночника и пр.
252
Чаще всего прп проникающих ранениях живота имеются 'Повреждения полых органов с образованием дырчатых дефектов стенки, поверхностных надрывов или разрывов, ушибов, отрывов брыжейки и пр. При ранениях кишки плп желудка их содержимое быстро проникает
Рис. 42. Сквозное осколочное ранение левой доли печени (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
в брюшную полость и ведет к развитию перитонита. Прп ушибе кишки дело нередко доходит до омертвения и вторичной перфорации стопки. Ранения брыжейки часто сопровождаются более пли менее значительным кровоизлиянием; что способствует диссемпнации инфекции. При ранениях полых органов, если только раненому пе оказана своевременная хирургическая помощь, в подавляющем большинстве случаев развивается разлитой гнойный перитонит. Значительно реже поврежденный участок изолиру
ется сальником п спайками от остальных отделов брюшной полости н возникает ограниченный перитонит.
Повреждения паренхиматозных органов при проникающих ранениях живота чаще сочетаются с повреждениями полых органов, но могут быть и изолированными. Прп ранениях печени и селезенки (рис. 41, 42) обычно наступает сильное, нередко смертельное кровотечение. Рапеппя крупных' желчных ходов пли внепеченочных желчных путей осложняются желчным перитонитом. При развитии нагпоптелыюго процесса в ранах печени пли селезенки возможно образованно в этих органах абсцессов, иногда множественных. Последние могут вскрыться в свободную брюшную полость, в соседние полые органы или прорваться через диафрагму в полость плевры. Абсцессы печени иногда вскрываются в забрюшинное пространство.
Рапеппя поджелудочной железы, обычно сочетающиеся с ранениями других органов живота, встречаются редко. Большинство таких раненых погибает в первые часы от шока и кровопотери.
Ранения почек и мочеточников могут наблюдаться как при проникающих, так ц пепроникающих ранениях живота: иногда они сочетаются с ранениями груди, позвоночника. Чаще всего ранения ночек встречаются в сочетании с повреждениями различных органов брюшной полости, но возможны и изолированные рапеппя. Различают ушибы почки, ранения с нарушением и без нарушения целости чашечек и почечной лоханки, ранения почечной ножки вплоть до полпого отрыва почки от сосудистой ножки и мочеточника. Повреждения почек нередко сопровождаются кровоизлиянием в околопочечную клетчатку или в брюшную полость. Мочевые флегмоны и паранефриты при ранениях поч< к иногда приводят к развитию перитонита. Изолированные ранения мочеточника встречаются довольно редко.
Тяжесть состояния пострадавших с проникающими р а и е н и я м и живота связан а с тем, что у н и х очень часто р а п е п и я о с л о ж-н я ю т с я ш о к о м и в п у т р е н н и м к р о в о т е ч с и п-е м, атак ж едовольно быстр о развивающимся п е р и т о п мт о м^ Опыт Великой Отечественной войны показал, что шок, в большинстве случаев тяжелый, наблюдается у 72% раненых с проникающими ранениями живота (А. А. Бочаров). Шоку часто сопутствует кровопотеря.
254
К числу наиболее постоянных симптомов проникающих ранений живота относятся: наличие разлитых болен в животе, сухой язык и жажда, мягкий и частый пульс, напряженно мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, вздутие живота, положительный симптом [Цеткина—Блюмберга, отсутствие шумов или слабые перистальтические шумы при аускультации, задержка стула и газов. При значительном внутреннем кровотечении удается перкугорно определить смещающуюся тупость в отлогих местах живота, а при ректальном исследовании и выпячивание стенки прямой кишки. Позже па первый план выступают явления перитонита (наряду с изменениями пульса тошнота, рвота, икота, симптомы обезвоживания и пареза кишечника).
Распознавание проникающих ранений может быть затруднено прп тяжелом шоке, когда нечетко выявляется ряд важных симптомов. Запоздалой диагностике способствует наличие тяжелых сочетанных ранений груди, черепа и др., а при слепых ранениях живота — отдаленное расположение входного отверстия (на ягодице, грудной стенке, бедре п т. и.).
Следует иметь в виду, что наличие или о 'сутствпе каждого пз перечисленных ранее симптомов в отдельности но имеет решающего значения для диагностики. Только выпадения в рану кишечных петель пли сальника либо истечение пз раны кишечного содержимого пли желчи являются абсолютно достоверными признаками проникающего ранения живота. Во всех остальных случаях диагностика должна основываться па правильном учете совокупности симптомов в целом.
Достоверным признаком ранения почек пли мочеточников служит истечение мочи из раны, но этот симптом передне появляется поздно, а иногда вообще отсутствует. Из ранппх симптомов важнейшим является гематурия. Однако интенсивность последней еще не определяет тяжести повреждения почки; так, при ушибе почки часто наблюдается довольно значительное, хотя и непродолжительное, выделение крови с мочой. В то же время при отрыве почки от мочеточника гематурия отсутствует (А. П. Фрумкин). Значительные повреждения почки могут сопровождаться обширным кровоизлиянием в брюшную полость пли околопочечную клетчатку, но небольшой гематурией (П. Г. Дивиепко). Нередко наблюдается также более илп
255
мепое значительной наружное кровотечение its раны. Возможна анурия. У раненых обычно удается констатировать напряжение мышц передней н боковой стопок живота на стороне ранения. Прп развитии забрюшинной гематомы определяется сглаженность контуров и тупость при перкуссии поясничной области. Ранения почек нередко осложняются шоком.
Ранения мочеточников распознаются обычно по сразу, а спустя 2—3 дня, когда в ране появляется моча пли образуются мочевые затеки.
При торакоабдоминальных ранениях один ранящий снаряд (пуля или осколок), проникая через диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота. Иногда в таких случаях желудок, кишечник пли сальник выпадает в плевральную полость, ущемляясь в ране диафрагмы. Эти ранения часто сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей. Спмптомокомплекс торакоабдоминальных ранений складывается из признаков проникающих ранений живота и груди.
Распознавание торакоабдоминальных ранений нередко затруднено вследствие тяжелого состояния пострадавших и значительного преобладания симптомов со стороны одной из поврежденных полостей (груди или живота). При сквозных ранениях большое значение для правильной диагностики имеет отчетливое представление проекции раневого канала. Тщательное физикальное исследование груди прп слепых ранениях кивота может способствовать выявлению сочетанного повреждения органов грудной клетки. Этой же цели служит осмотр диафрагмы прп чревосечениях п операциях ушивания открытого пневмоторакса. особенно прн слепых ранениях. Диагноз торакоабдоминального ранения из предположительного становится несомненным в тех случаях, когда в рапу груди выпадает сальник или петля кишки либо когда из этой раны выделяется содержимое желудочно-кишечного тракта, моча плп желчь.
Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование пострадавших, если только оно возможно по условиям обстановки.
В некоторых случаях при торакоабдоминальных ранениях проникающее ранение груди сочетается с непроникающим ранением живота и с поврежден нем органов забрюшинного пространства (почек и Др.). Возможны так-
256
Рис. 41. Огнестрельное ранение селезенки (пз кп. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
Hlr. ' ; Ol Ht*l	p.lliril ||P СИ ГМИ1Ш Д11ОЙ KIlllllUI l| t"»pl,|-
Mct-Hr.H ipci.i, . it <iiin<ni i.Hinitii (113 нм. «Атлас <»i пгстргльных pn~ Hviinii-» l|th i, p«* л ll А. Купрч л11'_>в.л и II. С Ко .шсипкпва).
Рис. 4 4 T<ji же fi.inpTibiri. что и на рпп. 43. Рапы сиг-мовнхиюй кпнп.н уши гы. Поврежденным сосуд брыжейки гпнь-пй |.||ш|,*п пергв!1зан, i гматома ягшкуирива-па. Наложение шиов иг» рану п/иаженкп.
Рис. 15. Рана печени ушита. К ней подшит сальник (пз кн. «Атлас и'ппетрельпых ранений» Под р<-д. П. А. Куприянова и If. С. Колсч’ппкова).
Рис. 46. Нефрэктомия по кн. «Атлас огнестрельных и II.
поводу ранения правой почки (из ранений». Под ред. П. А. Куприянова С. Колесникова).
же отличающиеся весьма тяжелым течением торакоаодо-мипаныю-спипапьпые ранения (с повреждением спинного мозга).
Закрытые повреждения живота
Закрытые повреждения живота на войне возникают в результате прямого действия воздушной и водной взрывной волны, агрп сдавлении землей, обломками разрушенных зданий к инженерных сооружений, автомобильных катастрофах и др. При закрытых повреждениях живота может быть ушиб стенки либо ушиб стенки в сочетании с повреждением (разрывом) внутренних органов (печени, селезенки, почек, кишечника и др.). В последнем случае клиническая картина в общем такая же, как и прп ранениях живота с повреждением внутренних органов. Часто развивающийся в этих случаях травматический шок может маскировать тревожные симптомы и затруднить ран того диагностику. Даже при отсутствия шока в ряде случаев иногда очень трудно исключить повреждение внутренних органов, особенно если пострадавший осматривается вскоре после получения травмы. Так, при изолированных ушибах брюшной стенки (особенно если они сопровождаются разрывом апоневроза или под апоневротическим и' гематомами) может наблюдаться довольно выращенное защитное напряжение мышц брюшных стенок и болезненность при пальпации.
.Лечение пострадавших с повреждениями живота
Прп л з о л и р о в а и пых ранениях с т е н к и ж п-в о т а, когда этот диагноз не вызывает сомнений, показания и противопоказания к первичной хирургической обработке раны устанавливаются но общим правил, м. В неясных случаях, если нельзя с у вер шностыо исключить проникающее ранение, приходится решаться на пробное чревосечение с диагностической целью. Когда наличие проникающего ранения все же представляется маловероятным, допустимо недлительное (в течение 2—3 часов) динамическое наблюдение за раненым, если ото осуществимо по условиям обстановки.
При п р о и и к а ю щ и х ранен и я х ж и в о т а раненые нуждаются в неотложной лапаротомии в возможно
17 А. А Вгнннсвгкий
более ранние сроки по жизненным показаниям. Если у раненного в живот имеются признаки внутреннего кровотечения, его необходимо немедленно оперировать независимо от тяжести состояния. Одновременно с операцией предпринимают массивную трансфузию крови и поли-глюкипа в вену, а при наличии показаний — в артерию. В тех случаях, когда при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения пострадавший с проникающим ранением живота находится в состоянии шока 11 и Щ степени, его следует до операции подвергнуть кратковременной (в течение 1—2 часов) комплексной противошоковой терапии. Если после проведения энергичной противошоковой терапии артериальное давление пе повышается или повышается незначительно, но во всяком случае остается ниже критического уровня, то операция хотя и допустима, но обычно оказывается неэффективной. Операция совершенно неэффективна, а следовательно, и 'противопоказана в тех случаях, когда проникающее ранение живота сочетается с обширными и глубокими ожогамп (ожоги III и IV степени, превышающие 35—40% поверхности тела), а также при IV степени лучевой болезпп.
В случаях поздней доставки пострадавших с проникающими ранениями живота в лечебное учреждение (спустя сутки и более), если они находятся в удовлетворительном состоянии, а перитонит имеет явную тенденцию к отграничению, уместна выжидательная тактика и применение консервативной терапии (введение антибиотиков, холод на живот, применение наркотиков, полное воздержание от пищи и питья, парентеральное питание, полу-сидячее положение раненого).
При ранениях почек, сопровождающихся признаками значительного внутреннего кровотечения (явлеппя острой анемии, выраженная гематурия, симптомы большой забрюшинной гематомы и пр.), показана немедленная операция.
На операцию приходится решаться и в тех случаях, когда при отсутствии перечисленных симптомов нет твердой уверенности в том, что ранение почки пе сочетается с проникающим ранением живота.
Если изолированные ранения почек сопровождаются умеренной гематурией, прп отсутствии симптомов нарастающей забрюшинной гематомы, мочевой инфильтрации тканей и перитонеальных явлений, а состояние раненого
238
остается удовлетворительным, от операции следует воздержаться. Такне ранения обычно лечатся консервативно (применение антибиотиков, уротропина и пр.).
При операциях по поводу иронпкающих ранений жи нота может применяться либо местное обезболивание по А. В. Вишневскому, либо эндотрахеалыгый наркоз. Если оперируют при явлениях шока, то применяют эндотрахе-альный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких (см. третью главу) До операции производят во всех случаях двустороннюю паранефраль пую новокаиновую блокаду но А. В. Вишневскому (если опа не была сделана в процессе проведения противошоковых мероприятий).
Разрез брюшной стенки должен быть достаточно большим, обеспечивающим широкий доступ и возможность полной ревизии всей брюшной полости. В военно-полевой хирургии наибольшее распространение при ранениях живота получили срединные разрезы по белой линии, иногда с добавлением дополнительных разрезов. При ранениях подвздошных областей можно иногда применить широкий косой разрез, параллельный пупартовой связке и 'Продолжающийся на боковую стенку живота. Когда наружное отверстие раны локализуется в правом или левом подреберье и есть основание подозревать повреждение печени илп селезенки и прилегающих органов, иногда применяют разрезы, параллельные реберной дуге. Для обнажения почки удобен косой поясничный разрез по С. И. Федорову. Если в ходе операции возникает необходимость ревизовать брюшную полость, этот разрез можно шродлпть па переднюю брюшную стенку. При обширных ранах брюшной стенки, особенно если при этом происходит эвсвтера-ция внутренностей, производят атипичные разрезы через ралу (края раны полностью иссекают). Трапсректэльиые и параректальные разрезы прп ранениях живота применять не следует, так как в случае нагноения рапы они способствуют образованию трудно дренируемых гнойных затеков и обширному омертвению апоневроза.
Независимо от того, какой разрез стенки применен, входные и выходные отверстия огнестрельной раны, достигающие значительных ра змеров, должны быть подвергнуты хирургической: обработке по общим правилам, а отверстия в брюшине ушиты. Выпавшие наружу и ущемившиеся в ране брюшной стенки кишечные петли
17*
после рассечения рапы омывают теплым солевым раствором п в случае их целости и жизнеспособности погружают в брюшную полость. Выпавший сальник резецируют.
Если по вскрытии брюшной полости в ней обнаруживается более пли мепео значительное скопи шпе крови, необходимо прежде всего выявить источник и остановить кровотечение. Прп переполнении брюшной полости кровью это достигается обычно лишь после эвакуации последней с помощью отсасывающего аппарата плп больших марлевых компрессов. Кровотечение наблюдается прп ранениях печени, селезенки, брыжейки кишечника, почки, изредка поджелудочной железы.
После остановки кровотечения и полной эвакуации крови следует закрыть салфетками (фиксируемыми мягкими кишечными жомамп) обнаруженные сразу отверстия в полых органах. Затем производят планомерную и полную ревизию брюшпой полости и ее органов, не допуская прп этом по возможности эврнтерацпп кишечных петель. Эта часть операции имеет большое значение и от нее следует воздержаться лишь в тех случаях, когда после разреза брюшной стопки выясняется, что поврежденные оргапы явно изолированы от свободной брюшной полости сальником и отгранпчптельнымп спайками.
Еще до ревизии органов живота, даже в тех случаях, когда оперируют под наркозом, надлежит ввести в корень брыжейки поперечноободочном кишки и в корень брыжейки тонких кишок 80—100 мл 0,25% теплого раствора новокаина, создав здесь ползучие т овокапновые инфильтраты.
В процессе ревизии необходимо не только осмотреть все органы брюшной полости и таза, по убедиться также в целости диафрагмы и проверить состояние заднего чистка париетальной брюшины (возможность ранения органов забрюшинного пространства!). Все обнаруживаемые в процессе ревизии ранения полых органов временно зал рыва-ют салфетками (фиксируемыми мягкими жомамп).
При ранении передней степкп желудка плп начального отдела двенадцатиперстной кишки необходимо вскрыть желудочноободочпую связку и осмотреть заднюю поверхность органов и поджелудочную железу. Должен быть также осмотрен желудок в местах прикрепления большого и малого сальника. Если кровоизлияния обнаруживаются между листками брюшины плп рядом с прикреплением
260
сальника, то под ними опытно скрываются отверстия в стейке. Во время ревизии топкого и подвижных отделов толстого кишечника следует но забывать о проверке состояния брыжеечного края кишки. Все субсерозные гематомы желудка и кишечника надлежит вскрыть и осмотреть, так как под ними иногда скрывается перфорация стенки полого органа. При наличии одного отверстия па лишенных брыжейки отделах толстого кишечника вскрывают переходные складки брюшины и осматривают соответственно задние стенки органов, где нередко в подобных случаях обнаруживаются внебрюшинпые ранения.
Раны желудка и тонкой кишки зашивают двухэтажными швами в поперечном направлении. Участки тонкого кишечника, лишенные питания вследствие отрыва брыжейки или ранения крупных сосудов, следует резецировать и наложить межкпшечный анастомоз. При множественных, близко расположенных ранениях тонкой кишки, а также обширных ранениях, располагающихся в косом направлении, надлежит также резецировать кишку. Если резекцию произвести невозможно вследствие тяжести состояния раненого, то приходится в качестве крайней меры прибегнуть к выведению пов]>ежденпого участка топкой кишки наружу с наложением межкишечного анастомоза .между приводящим и отводящим коленами. Участки кишечной стенки, целость которых сомнительна, а также ушибленные и десерозированиые следует перптопизпровать.
Небольшие раны толстого кишечника зашивают трехрядными шелковыми швами (рис. 43, 44). Раны виебрю-шпнпо расположенных отделов толстого кишечника тщательно зашивают и дренируют забрюшинное пространство через отдельный разрез в поясничной области. Разрез париетальной брюшины в области переходной складки зашивают. Прп более значительных ранениях толстой кишки, а также при повреждении питающих сосудов пострадавший участок кишки выводят наружу через отдельный разрез передней брюшной стоики в расчете на образование временного противоестественного заднего прохода. Выведению фиксированных отделов толстой кишки предшествует их мобилизация. Выведенная петля фиксируется швами к краям разреза париетальной брюшины, которые до этого подшиваются к краям кожаой раны. Вскрытие выведенного участка толстой кишки производят о второй этап через 3—4 дня.
261
При ранениях печени удаляют участки явно нежизнеспособной ткатпт. Небольшой раны печени зашивают (рис. 45). Более значительные тампонируют сальником или марлевыми тампонами. Ранения желчного пузыря являются показанием к холецистэктомии.
Незначительные раны селезенки можно зашить. При ранениях сосудистой ножки или более обширных повреждениях органа производят спленэктомию.
По окончании операции по неводу проникающих ранении живота брюшную полость тщательно осушают. Во всех случаях, когда имело место ранение полых органов (желудка, кишечника), в брюшную полость к концу операции следует ввести через отдельные проколы передней брюшной стенки 4—6 тонких хлорвиниловых трубочек для вливания р гствора антибиотиков. В послеоперационный период через эти трубки вливают в брюшную полость J—2 раза в суткп 250 000 ЕД мошыпщпна либо 350 000 ЕД колпмнцина, либо 400 000 ЕД мицерипа. Прп ранениях паренхиматозных органов и отсутствии выраженных явлении перитонита (когда трубки ire вводятся) перед зашиванием операционной раны в брюшную полость вливают в растворе 400 000 ЬД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина
Вопрос о глухом шве операционной раны брюшной стенки пли применении тампонов (дренажей) решается индивидуально. Тампонада брюшной полости показана: а) при наличии гнойного перитонита; б) во всех случаях ранения печени и внепеченочных желчных путей; в) прп отсутствии твердой уверенности в полной остановке кровотечения или герметичности швов, наложенных па полый орган; г) когда имеется значительное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым.
При ранениях желудочно-кишечного тракта операционную рану брюшной стенки зашивают обычно до кожи (на кожу накладывают в дальнейшем отсроченные первичные швы).
Прп ограниченных ранениях полюса почки или поверхностных ранениях ее, не проникающих в лоханку пли ча
1 Следует иметь в виду, что очень большие дозы моиомицини илп неомицина (более 1000000 ЕД), а также стрептомицина (более 51)00 000 ЕД) при одномоментном введении в брюшную полость могут вызвать остановку дыхания (И. Г. Руфанов, А. М. Маршак)
гпечку, применяют органосохраняющие операции (резекция полюса, .ушивание и тампонада раны). В случаях <">'>-лее обширных новреждеплй ночки, а также при ранении почечной по,кки производят нефрэктомию (рис. 46), убедившись предварительно в наличии второй почки.
Если ранения мочеточников распознаны рано, когда еще пе успела развиться инфекция в почке, целесообразно наложить па рапу мочеточника швы. Чаще, однако, приходится прибегать к удалению почки. Во всех случаях операций на тючке и мочеточнике обязательно дренирование забрюшинного пространства. Если операция па почке произведена путем лапаротомии, то дренажи и тампоны проводят через отдельный разрез в поясничной области.
При ранениях жпвота большое значение имеет послеоперационное лечение и уход. В послеоперационный период основное внимание должно быть направлено на борьбу с шоком, кровопотерей, перитонитом и профилактику пневмоний. Раненому вливают ежедневно в течение нескольких суток 4—5 л жидкости капельным способом в вену, под кожу н ректально (консервированную кровь, плазму, полиглюкпм, солевой раствор и другие кровезаменители). Вводят также антибиотики через хлорвиниловые трубочки в брюшную полость и внутримышечно. Применяют сердечные и болеутоляющие средства, ингаляции кислорода. Прп отсутствии явлений шока оперированному следует придать в постели полусидячее положение.
В первые сутки после операции раненым ничего не дают через рот. На 2-е сутки разрешается пить дробными порциями теплый чай и воду. На 3-и сутки дают крепкий бульон, кисель, 2 яйца всмятку, 25 г сливочного масла. Если явления перитонита стихают и рвота прекращается, то начиная с 4 суток сокращают количество вливаемой парентеральной жидкости, а диету расширяют (разрешаются слизистые протертые супы, мясное пюре). На 5-е сутки в диету вводят белые сухари я увеличивают дозу масла до 50 г. При наличии выраженных явлений перитонита приходится основной упор делать на парентеральное питание (переливание крови, плазмы, белковых кровезаме цителей, глюкозы).
К числу наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений при ранениях живота относятся перитонит и шок.
Главным средством, предупреждающим развитие разлитого гнойного перитонита при огнестрельных ранениях живота, является раннее хирургическое вмешательство. Наряду с этим важную, но вспомогательную роль в профилактике и лечении перитонита играют антибиотики, особенно при комбинированном методе их введения, а также весь перечисленный выше комплекс лечебных средств, применяемых в послеоперационном периоде.
Послеоперационный шок нередко является продолжением шока, возникшего в результате рапеппя еще до операции, а под влиянием операционной травмы он принимает подчас необратимые формы. Возникновению послеоперационного шока способствуют недостаточно энергичная противошоковая терапия, проводимая до и во время операции, неполное обезболивание и слишком травматическое вме-
пт ыельство.
Поело лапаротомий у раненых довольно часто возникает атония желудка и кишечника, характеризующаяся метеоризмом и рвотой. Чаще всею атопия желудочно-кишечного тракта является одним из симптомов перитонита, но иногда опа появляется в результате травматичности самого вмешательства, особенно если во время операции производилась эвептерация кишечника. Для борьбы с атопией производят парансфральиую новокаиновую блокаду, в желудок вводят через пос тонкий желудочный зонд и осуществляют периодическую (или постоянную) аспирацию желудочного содержимого. Применяют также газоотводную трубку, сифонную клизму. При безуспешности этих мероприятий, что обычно связано с прогрессированием перитонита, следует произвести операцию подвесной эптеростомип.
Для профилактики послеоперационных пневмоний, нередко возникающих у раненных в живот, назначают инъекции сердечных средств, применяют дыхательную гимнастику, байки, меняют положение больного в постели.
Иногда в послеоперационном периоде наблюдается расхождение краев раны брюшной стоики и эвептерация внутренностей. Это осложнение чаще возникает в результате кашля при бронхите пли пневмонии, а также при нагноении операционной раны. Для профилактики эвепте-рацпц необходимо тотчас после операции наложить до» га-точно большую, ллотпо охватывающую весь живот повязку или применят!, бандаж, сшитый пз полотенца. При
264
эвеитерацип выпавшие внутренности репойируют в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.
К поздним осложнениям ранении живота относится образованно гнойников в брюшной полости, кишечных, каловых и желчных свищей, непроходимость кишечника. При ранениях почек среди поздних осложнений следует отметить уросепсис, почечный свищ, пиелит, паранефрит и др.
Хирургическая тактика и план операций при торако абдоминальных ранениях определяются рядом условий.
Раненые с симптомами продолжающегося кровотечения подлежат по общему правилу немедленно» операции, которая производится одновременно с переливанием крови. Если симптомов кровотечения не определяется и раненый находится в состоянии шока, то операции должна предшествовать кратковременная противошоковая терапия, включающая обязательно ваго-симпатическую новокаиновую блокаду па стороне поражения (А. 10. Созои-Ярошевич). Оперируют иод наркозом с релаксантами и искусственной вентиляцией легких.
Характер оперативного вмешательства определяется каждый раз в зависимости от симптомокомилекса поражений органов груди и живота. В частности, при наличии открытого пневмоторакса или массивного гемоторакса операцию обычно начинают с торакотомии либо производят тораколаларотомию (прп ранениях в области реберной дуги). Эти оперативные доступы позволяют хорошо зашить рану диафрагмы, что является обязательным элементом хирургического вмешательства. Если пет специальных показаний к производству торакотомии и преобладают симптомы ранения живота, операцию начинают с лапаротомии. Однако .этот доступ создает иногда большие затруднения при зашивании отверстия в диафрагме. Подчас приходится ограничиться введением в небольшую, но труднодоступную рану диафрагмы сальника на ножке и фикса цией его 2—3 швами. Послеоперационные осложнения и уход при торакоабдоминальных ранениях такие же, как прп проникающих ранениях груди и живота.
При закрытых повреждениях (ушибах) брюшной стенки изредка возникает необходимость в оперативном вмешательстве при образовании обширной гематомы вследствие разрыва надчревной артерии или но поводу разрыва
прямых мышц живота. В неясных случаях, когда нрц первом осмотре пе удается сразу исключить повроз едение внутренних органов, допустимо кратковременное (в течение 2—3 часов) динамическое наблюдение за пострадавшим.
Хирургическая тактика и характер оперативных вмешательств при ушибах живота, сопровождающихся повреждением внутренних органов, такие же, как и при ранениях живота.
Если ранения и закрытые повреждения живота протекают на фоне лучевой болезни, то наряду с необходимой хирургической помощью проводят комплексное лечение лучевой болезни. Таких и остра давших при наличии показаний следует оперировать возможно раньше, а прп ранениях желудочно-кишечного тракта необходимо назначать раненым механически щадящую диету в течение месяца после вмешательства. У раненных в живот, зараженных радиоактивными веществами, следует до операция ограничиться лишь быстро проведенной частичной санитарной обработкой.
Принципы этапного лечения пострадавших с повремдениями живота
Первая помощь — закрытие рапы повязкой, первоочередной вынос, быстрая и бережная эвакуация; введение анальгетиков из шприца-тюбика.
На этапе первой врачебной помощи контроль п исправление повязок (никаких попыток к вправлению выпавших внутренностей!). Запрещают еду и питье. Вводят анальгетики, сердечно-сосудистые средства по показаниям. По возможности вводят антибиотики и противостолбнячную сыворотку с анатоксином. Первоочередной эвакуации подлежат раненые с симптомами внутреннего кровотечения, шока, а также с признаками повреждения внутренних органов. Перед эвакуацией пораженных обкладывают грелками и заворачивают в одеяла. Агонирующих оставляют на месте, оказывая им необходимое пособие.
На этапе квалифицированной, медицинской помощи проводится сортировка с выделением следующих категорий.
1.	Немедленной операции подлежат пострадавшие с признаками внутреннего кровотечения в брюшную по-
266
Лость, С массивным кровотечением в плевральную полость (при торакоабдоминальных ранениях), а также при наличии симптомов значительного кровотечения при повреждениях почек.
2.	Пострадавшие с повреждениями органов брюшной полости без признаков шока или при наличии легкого шока, находящиеся в .удовлетворительном состоянии, подлежат операции вслед за пораженными с явлениями кровотечения *.
3.	Пострадавшие с повреждениями живота, осложненными шоком II — 111 степени (без определяемых признаков внутреннего кровотечения), направляются в противошоковое отделение и по мере улучшения их состояния, после проведенном терапии, оперируются.
При перегрузке этапа ожидающими хирургической помощи раненные в живот, у которых, несмотря па проведенную комплексную противошоковую терапию, артериальное давление не поднялось выше критического уровня, признаются неоперабельными и подлежат симптоматическому лечению.
4.	Нуждающиеся в кратковременном динамическом наблюдении (в тех случаях, когда диагноз, а следовательно, и показания к операции остаются неясными) направляются в стационар пли при наличии шока в противошоковое отделение.
5.	Поздно доставленные раненые, находящиеся в удовлетворительном состоянии, у которых перитонит имеет явную тенденцию к отграничению, направляются в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
6.	Агонирующие, а также раненые, у которых имеются явно несовместимые с жизнью комбинированные поражения (сочетание механических повреждений живота с очень обширными и глубокими ожогами либо с лучевой болезнью IV степени), направляются в стационар для консервативного лечения.
7.	Пострадавшие с иепроиикающпми ранениями живота (без повреждения внутренних органов), а также с ушибами брюшной стенки эвакуируются в ГЛР пли в хирурги веские госпитали.
1 В ряде случаев, особенно при массовом поступлении пострадавших, раненные в живот оперируются преимущественно в госпиталях.
8 Пострадавшие с пзолиройанйыми повреждениямя почек без признаков значительного кровотечения, щ. нуждающиеся в срочной операции, эвакуируются в специализированный госпиталь.
В послеоперационный период всех раненых, у которых имелись повреждения органов живота, пе следует эвакуировать в течение 7—14 суток.
' На этапе специализированной помощи проводится долечивание пострадавших, выявление и борьба с поздними осложнениями ранении. Прп повреждения^ почек на данном этапе после проведенных специальных методов исследования (пиелография и др.) решается вопрос об оперативном вмешательство по поводу повреждения и возникших осложнений.
Глава ХШ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Повреждения таза делятся на открытые и закрытые. Среди открытых повреждении различают ранения огнестрельные и леогнестрелъиые. Ранения т 1за могут распространяться только на мягкие ткани тазовой и ягодичной областей либо сопровождаться переломами костей таза, и также повреждением брюшных п тазовых органов.
Огнестрельные ранения таза
Огнестрельные ранения таза встречались во время Великой Отечественной войны у 3,8—4,5% раненых (М. Н. Гусанов). Этп ранения могут быть пулевыми и осколочными, одиночными п мноэ1сествениыми, сквозными, слепыми п касательными.
] 1ри р а н е н и я х мягких т к а п е й таза возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным внутренним или наружным кровотечением. В ряде случаев образуются пульсирующие гематомы, а в последующем п травматические аневризмы. Иногда наблюдаются ловрежд ения седалищного нерва, влекущие за собой ряд серьезных расстройств (парезы, параличи и пр.). Вследствие близости 'анального отверстия и наличия больших мышечных массивов ранения этой области нередко осложняются тяжелой ин Секцией (в том числе и анаэробной). I ряде случаев прп р< пении ягодиц и промежности пуля или мелкий осколок, оставляя на коже точечное входное отверстие, проникают в полость тазг п живота, вызывая опасные повреждения внутренних органов. Прп поверхностном осмотре таких пострадавших проникающее ранение часто не распознается.
269
Огнестрельные переломы таза делятся па две группы _
с повреждением и без повреждения внутренних органов. По характеру повреждения кости различают переломы оскольчатые и дырчатые, краевые отрывы и трещины, а по локализации — переломы подвздошной, лобковой и седалищной костей, вертлужной впадины, крестца, крестцово-подвздошного сочленения, копчика. У раненых преобладают многооскольчатые переломы и раздробления костей. Огнестрельные переломы таза относятся к разряду тяжелых повреждений, они нередко осложняются шоком и кровотечением. При этих переломах в костной ране довольно быстро развиваются обширные процессы некроза и в кости формируются очаги гнойного или гнилостного воспаления, склонные к значительному распространению (С. Г. Рукосуев), чему особенно способствуют трещины кости. В мягких тканях часто развиваются абсцессы, межмышечные флегмоны, флегмоны тазовой клетчатки и гнойные затеки, локализующиеся иногда глубоко под подвздошной и большой ягодичной мышцами, в параректальной клетчатке и других местах. Остеомиелит костей таза отличается упорным и тяжелым течением. Прп переломах крыла и тела подвздошной кости образуются забрюшинные гематомы, симулирующие повреждение внутренних органов (М. А. Хелпмский). В дальнейшем эти гематомы нередко нагнаиваются. Переломы вертлужной впадины могут осложняться гнойны] г кокситом, а рапеппя крестца — расстройством функции тазовых органов и гнойным менингитом. В ряде случаев после огпестре тьных переломов таза развивается сепсис. Ранения внебрюшиппых отделов мочевого пузыря, прямой кишки и уретры способствуют развитию особепио тяжело протекающих инфекционных осложнений костной раны и раны мягких тканей.
При распознавании огнестрельных переломов газа руководствуются расположением наружных ран и подкожных гематом, проекцией раневого капала, а также локализацией боли прп осторожном давлении па костные вьп тупы таза и поколачивании по ним. При повреждении вертлужной впадины появляется резкая боль во время поколачивания по большому вертелу, хотя пассивные движения бедра могут быть малоболезненнымп. Для переломов лобковых костей характерна боль, возникающая в области перелома прп надавливании па симфиз. Переломы седалищных костей распознаются по появлению боли при
270
надавливании па седалищные бугры. При переломах се далищиых костей пострадавший обычно принимает вы иужденпое положение «лягушки» (И. М. Волкович). Для переломов горизонтальной ветви лобковой кости характерен симптом «прилипшей пятки» (невозможно поднять выпрямленную ногу). При переломах копчика боль возникает от надавливания па кончик. Переломы крестца лучше выявляются при ректальном исследовании. Уточненная диагностика проводится при рентгенологическом исследован пи.
Ранения таза нередко сопровождаются повреждением мочевого пузыря, прямой кишки и других отделов кишечника, задней уретры, предстательной железы.
ill о в р о ж д е и и я м о ч е в о го пуз ы р я возможны при ранениях живота и таза. Они делятся на виутри-и впебрюшинные, изолированные и сочетающиеся с ранениями других внутренних органов (что бывает .значительно чаще). При внутрибрюшинных повреждениях пузыря наблюдаются обычные симптомы, свойственные проникающим ранениям живота. Как внутри-, так и впебрюшинные ранения характеризуются задержкой мочеиспускания, частыми и болезненными позывами к мочеиспусканию (иногда при пустом мочевом пузыре), а в случае выделения мочи определяется гематурия. Вы;! зление мочи из наружной рапы относится к числу достоверны? признаков повреждеппя этого органа. Изр дка при ранениях моче во-го пузыря мочеиспускание пе нарушается.
Внутрибрюшинные ранения пузыря нередко осложняются шоком и кровотечением. Прп этих ранениях моча, проникающая в брюшную полость, вызывает развитие перитонита.
При внебрюшгшпых ранениях органа часто наблюдается пропитывание мочой околопузырной жировой клетчатки. Мочевая инфильтрация может распространиться на всю клетчатку малого таза, паховой области, бедра, забрюшинного пространства, предбрюшпнпую клетчатку и спуститься в мошонку, вызывая некроз тканей и тяжелые мочевые флегмоны. Проникновение мочи в костную рану (прп переломах таза) способствует развитию тяжело протекающего остеомиелита.
Симптомами мочевых затеков являются озноб, лихорадка, отечность кожи в области, подвергающейся мочевой инфильтрации, боли при пальпации. Значительной моче

вой инфильтрации прсдпузырной клетчатки сопутствует тупость при перкуссии над лобком. Инфильтрацию тазовой клетчатки удается определить при ректальном исследовании. При развитии мочевых флегмон лихорадка приобретает гектпческпй характер п нарастают явления интоксикации. При флегмонах тазовой клетчатки возможен тромбоз венозных сплетений таза и магистра юных вой.
Райей пя у рстры очень часто сочетаются с повреждением соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, переломами таза и др.). Большинство оптестрельпых ранений локализуется в задней уретре. В этих случаях иногда наступает значительное наружное кровотечение из поврежденных сосудов таза. При узком раневом канале излившаяся кровь п мочевые затеки распространяются ио клетчатке так же, как и прп внебрюшггппых ранениях пузыря. В случаях ранений передней уретры кровотечение возникает вследствие повреждения пещеристых тел. Гематомы и мочевые затеки выявляются па промежности, лобке, в паховых областях.
Ранениям уретры сопутствуют выделение крови пз наружного отверстия мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания (при повреждениях висячей уретры задержка мочеиспускания, часто кратковременная), выделение мочи из раны во время попыток мочеиспускания, сопровождающихся жгучими болями. К поздним осложнениям относятся рубцовые стриктуры уретры и мочевые свищи.
Г а п е п и я прямой кишки делятся па внутри-и внебрюшиипые. Нередко те и другие наблюдаются у раненых одновременно. Весьма часто ранения прямой кишки сочетаются с повреждениями мочевого пузыря, уретры, переломами таза, ранениями других отделов кишечника. Они нередко осложняются шоком. При распознавании ранений прямой кишки иногда имеет значение месторасположение кожных рай (особенно при сквозных ранениях). Достоверным признаком ранеппя прямой кишки является выхожденпе кала через наружную рану (с учетом локализации ранения). Важнейшее значение для диагностики пмеет пальцевое исследование прямой кишки. При впе-брюшппных ранениях нередко удается прощупать рану, а па пальце после исследования почти всегда остается кровь, иногда в ампуле прямой кишки оказывается много крови. Прп внутрибрюшинных ранениях кровь во время
пальцевого не следов алия обнаруживается сравнительно редко. Довольно часто раненые жалуются на боли в обла cTir прямой кишки. Прп сочетанных ранениях мочевого пузыря и прямой кишки у раненых бывают частые позывы па низ, прп этом выделяется жидкий кал с мочой и с примесью крови (А. II. Фрумкин). Возможно также выделение кала и газов через уретру.
Интраперитонеальные рапеппя прямой кишки осложняются перитонитом. При впебрюшилпых ранениях довольно скоро развиваются гнойные пли гнилостные процессы в тазовой клетчатке и мышцах. Возможна также вспышка анаэробной инфекции.
Закрытые повреждения таза
Закрытые повреждения таза возникают на войне при прямом и непрямом действии ударной волпы, в результате автомобильных катастроф и т. п. Среди этой группы повреждений различают уппгбы таза, а также закрытые переломы тазовых костей с повреждением или без повреждения внутренних органов и уретры.
У ш и б ы таза иногда сопровождаются образованием подкожных гематом пли отслойкой кожи в области крестца. Ушибы промежности могут сочетаться с разрывом уретры.
3 а крыт ы е пере л о м ы тазов ы х костей отличаются многообразием, которое можно свести схематически к четырем большим группам (А. В. Каплан): 1) краевые переломы отделов таза, не участвующих непосредственно в образовании костного кольца (переломы крыла подвздошной кости, копчика, крестца дистальнее крестцово-подвздошного сочленения); 2) переломы костей газового кольца, нс нарушающие его непрерывности (переломы одной витвп лобковой пли седалищной кости); 3) переломы, нарушающие непрерывность талового кольца (переломы типа Мальгеня, обеих ветвей лонной кости и др.); 4) пере ломы вертлужной впадины.
Различают переломы костей таза со смещением и без смещения отломков. Закрытые переломы таза, так же как и открытые, распознаются при сдавлении костных выступов п поколачивании по ним, по локализации гематом, при ректальном (вагинальном) исследовании и пр. Решающее значение для уточнения диагноза имеет роптгенологл-
LS Л. А ВиишспскиЛ
веское исследование. Забрюшинная гематома, нередко возникающая при таких переломах, может симулировать повреждение внутренних органов.
Переломы таза довольно часто осложняются шоком. Иногда возникает жировая эмболия сосудов легких и мозговых сосудов. При .закрытых переломах таза нередко наблюдаются сопутствующие повреждения мочевого пузыря и уретры.
За к рытые (л о Д к о ж и ы е) р а з р ы в ы м о ч е в о го пузыря, так же как л огнестрельные ранения этого органа, делятся па внутрибрюшинные if впебрюшинные. Последние наблюдаются при переломах таза. Внутрибрюшинные разрывы возникают в момент удара в надлобковую область прп переполнении пузыря мочой и не обязательно сочетаются с переломами кистей таза (Л. II. Дунаевский).
Прп особенно тяжелых травмах возможно одновременно внутри- и внебрюшииное повреждение органа. Иногда наблюдаются ушибы мочевого пузыря, для которых характерна преходящая гематурия без нарушения акта мочеиспускания.
Закрытые повреждения уретры возникают как прп переломах костей таза, так' и прп ударе в промежность. При переломах костей таза чаще повреждается перепончатая часть уретры п изредка предстательная часть. Прп ушибе в промежность возможен разрыв луковичного отдела уретры. Подвижный висячий отдел уретры редко повреждается прп закрытых травмах.
Симптомы закрытых повреждений мочевого пузыря и уретры весьма сходны с симптомами ранений этпх органов. Прп подкожных повреждениях мочевого пузыря и уретры относительно чаще наблюдаются мочевые затеки и флегмоны.
Принципы лечения пострадавших с повреждениями таза
Ранения мягких тканей лечатся по общим правилам. Первичная хирургическая обработка при ранениях ягодиц должна производиться по возможности наиболее радикально. В случае ранения ягодичных артерий прибегают в первую очередь к перевязке внутренней повздош-пой артерии пз внебрюшпнного доступа но Н.П. Пирогову. Иногда этого оказывается недостаточно и для полной ос
274
тановки кровотечения (из коллатералей) перевязывают дополнительно сосуды в рапе.
Прп о гп естреляных пер ел о м а х таза необходимо произвести первичную хирургическую обработку раны. Радикальное вмешательство в большинстве случаев возможно лишь после рентгенологического исследования. Операция заключается в иссечении нежизнеспособных мягких тканей, удалении инородных тел и поднадкостничной резекции поврежденных участков кости в достаточно широких пределах. В зависимости от характера ранений производят резекции крыла подвздошной кости (вплоть Ди субтотальных), крестца, резекции тазобедренного и крестцово-подвздошного сочленений. Нередко для доступа к поврежденным костям применяют разрезы мягких тканей, расположенные в стороне от раны. На рану накладывают обычно сближающие швы. Применяют тампоны и топкие дренажи, через которые вливают раствор фурацп-лнна. Широко назначают антибиотики во время операции и в послеоперационный период. Весьма целесообразно применять инъекции раствора бициллина в мягкие ткани раны в сочетании с мономицпном или раствором соляио кислого тетрациклина. После операции вводят олететрпп пли тетрациклин (последний длительно задерживается в костях).
Прп остеомпелпте тазовых костей, флегмонах, абсцессах и гнойных затеках показана повторная (пли поздпяя) хирургическая обработка, сопровождающаяся резекцией пораженных участков кости, вскрытием гнойных затеков и рациональным дренированием рапы. Наряду с этим широко применяют антибиотики, переливания крови п кровезаменителей, витамины и пр.
Прп огнестрельных переломах таза очень часто сохраняется непрерывность тазового кольца и поэтому иммобилизация обычно не применяется. Если имеется перелом тазового кольца или вертлужной впадины, необходимо обеспечить надежную иммобилизацию гипсовой повязкой.
Р а п е и ы е с повреждениями мочевого пузыря нуждаются в неотложном хирургическом вменю тельстве. Если пострадавший находится в состоянии шока, то при отсутствии признаков кровотечения операции должна предшествовать комплексная противошоковая терапия.
18*
Прп в н 5 т р п б р го in и и и и х р а и е н л я х пузыря необходимо предотвратить развитие перитонита. Для этого производят ипжнесредпппую лапаротомию пан примени ют другой разрез, если подозреваются сочетанные ранения органов. Поело ревизии брюшной полости и осуществления в случае иеобхидпмостп соответствующих вмешательств (ушивание ран кишечника, резекция кишки) освежают края раны мочевого пузыря и зашивают се двухрядным кетгутовым швом, нс захватывая слизистую оболочку (рис. 47, 48). Брюшную полость осушают и прп отсутствии противопоказании (см. Ранения живота) зашивают наглухо. В заключение операции накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь (для врем» иного отведения мочи).
При в и е б р то ш и н и ы х ранениях пуз ы р я главная задача заключается в предупреждении развития моче пых затеков. Это достигается временным отведением мочи, производимым возможно быстрее. Разрезом по средней линии над лобком обнажают внебрюшпнно мочевой пузырь. Небольшие раны передней и боковых степок органа зашивают двухэтажными кетгутовыми швами, если это можно сделать без натяжения тканей (в противпом случае швы не накладывают). Не зашивают раны задней стенки пузыря и расположенные близко к шейке. Для отведения мочи производят высокое сечение мочевого пузыря и в его полость вводят дренаж — толстостенную резиновую трубку (лучше применить катетер Петцера), фиксируемую кисетным швом, который накладывают иа стенку пузыря; дренаж дополнительно подшивают к коже. Переднюю стенку пузыря сшивают несколькими швами с прямыми мышцами живота. В предпузырную клетчатку вводят рыхло небольшой тампон. Рану надлобковой области послойно зашивают до тампона. После операции для лучшей эвакуации мочи раненого следует уложить па живот (по Н. Н. Еланскому), подкладывая под грудь и бедра набитые соломой подушки. В условиях стационара можно использовать подставки Юркевского.
Впебрюшшшым ранеппям пузыря часто сопутствуют переломы таза. В этих случаях после операции на пузыре и хирургической обработки раны накладывают короткую гипсовую повязку на таз и оба бедра с отверстием для дренажной трубкп. после чего раненого кладут па живот (Н. И. Еланский). Через 3—4 дня раненого можно поло
276
жить На спину, обеспечив при этом постоянную аспиря цпю мочи из пузыря (аппаратом Субботина win видоструй пым пасосом).
При некоторых сочетанных ранениях рапс кого невод можно положить па живот; в этпх случаях необходимо сразу после операции обеспечить постоянную аспирацию мочи (во время вынужденной эвакуации раненого применяют сифонный дренаж).
В тех случаях, когда при ранениях мочевого пузыря возникли мочевые затеки, необходимо достаточно широко дренировать околопузырное пространство. Это достигается лучше всего операцией Буяльского—Мак-Уортера (рис. 49). Техника операцпп: оперируемый лежит на спине с раздвинутыми и согнутыми в колейных суставах нижними конечностями. Поперечный разрез кожи и фасции бедра длиной G—7 см производится параллельно паховой складке па одпп поперечный палец дистальнее последней. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и достигают запирательных мышц. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают в седалищно-прямокишечную ямку, а затем, после расслаивания m. levatoris ani, — в предпузырпую клетчатку, куда и вводят резиновый дренаж с окном.
«Печение ранений мочеиспускательного капала заключается прежде всего в отведении мочи путем наложения надлобкового свища на мочевой пузырь. Одновременно необходимо опорожнить н дренировать парауретральные гематомы. Прп ранениях задней уретры это достигается через промежностный разрез. При тазовых флегмонах применяют операцию Буяльского—МакУортера. При ранениях передней уретры (особенно изолированных), удовлетворительном состоянии раны и раненого допустимо закрытие дефекта органа первичными швами. Этот метод может дать хорошие результаты лишь в тех случаях, когда швы удается легко стянуть без предварительной мобилизации концов поврежденной уретры. Предварительное наложение свища на мочевой пузырь обязательно.
У ряда раненых с повреждениями передней уретры при отсутствии воспалительных явлений и хорошем состоянии грануляций применяют вторичные швы (Н. М. Иглицып). Свищи и рубцовые стриктуры уретры лечат консервативно и оперативным путем.

Рис. 49. Операция дренирования околопузырного пространства через запирательное отверстие (пз кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). а—линия кожного разреза; б— наружная запирательная мышца обнажена; в — расположение введенного дренажа.
IJ Р п в п у т р п б р ю in н и пых р а л с. п и я х и р я м о й кишки производят лапаротомию и раны кишки зашивают в поперечном направлении двумя пип даже тремя рядами швов. При двух и более ранах кишки, при обширных внутрибрюшинных ранениях, а также в тек случаях, когда пе удается достаточно надежно зашить рану, необходимо дополнительно наложить anus praeternaturalis sigmoi-deuin из отдельного небольшого разреза брюшной, стенки в левой подвздошной ямке.
Пр и в и е б р ю ш п и н ы х ранениях и ря мо й кишки операцию обычно начинают с наложения противоестественного заднего прохода па сигмовидную кишку. Во время чревосечения проверяется одновременно целость органа со стороны брюшной полости. По окончании этого этапа вмешательства необходимо произвести радикальную хирургическую обработку огнестрельной раны со стороны промежности, па всем ее протяжении, до прямой кишки и обеспечить хорошее дренирование параректального пространства. Часто прп этом приходится резецировать копчик и часть крестца. Если наружная рана располагается в стороне от промежности, то производят типичные разрезы для дренирования параректальной клетчатки. С этой целью часто применяют дугообразный разрез, открытый кпереди между заднепроходным отверстием и верхушкой копчика. После перерезки lig. анососсу-geum it резекции копчика, иногда и части крестца, проникают в седалищно-прямокишечную ямку и доходят до раны кишки. Наложение швов па виебрюшииную часть кишки нецелесообразно, так как чаще всего эти швы расходятся, вследствие чего дефект увеличивается. Операцию заканчивают рыхлым заполнением раны тампонами, смоченными масляно-бальзамической эмульсией. После хирургического вмешательства следует эвакуировать кал пз прямой кишки путем промывания ее (под небольшим давлением) малыми порциями теплого раствора фураци-липа или смесью колимпцпна (350 000 ЕД) с полимиксином «М» (50QООО ЕД).
Во всех случаях ранений прямой кишки прп отсутствии симптомов внутреннего кровотечения операцию производят после выведения пострадавших из шока.
При ушибах таза показано местное применение холода. Пострадавшие иногда нуждаются в кратковременном покое и опорожнении гематом.
Прп закрытых переломах таза метод лечения зависит от характера и локализации перелома. В легких случаях (без парушепия непрерывности тазоного кольца) бывает достаточно пребывания пострадавшего па постели со щитом либо легкого лппкоп тастырпого вытяжения одной пли обеих нижних конечностей, уложенных на шины. Таз подвешивается в гамачке. При тяжелых повреждениях (например, при переломах, сопровождающихся нарушением непрерывности тазового кольца и смещением отломков) осуществляется скелетное вытяжение нижних конечностей. Большое значение имеет лечебная физкультура и физиотерапия. При закрытых (подкожных) разрывах мочевого пузыря и уретры лечение проводится в общем по такому же плану, что п прп ранениях этих органов При ушибах мочевого пузыря и уретры оперативное лечение не показано. Применяют местно холод. В течение нескольких дпеп наступает выздоровление.
Повреждения наружных половых органов
Огнестрельные ранения полового члена встречаются нечасто. Различают поверхностные, касательные ранения, не проникающие глубже подкожной клетчатки пли захватывающие белочную оболочку кавернозных тел, а также ранения с повреждением кавернозных тел вплоть до частичной пли полной ампутации члена. При ранениях кавернозных тел передко наблюдаются и повреждения мочеиспускательного канала. Рапеиия полового члена вызывают обильное кровотечение и часто приводят к образованию гематом, спускающихся в мошопку.
При ранениях полового члена производится первичная хирургическая обработка, заключающаяся в экономном иссечении краев кожи и остановке кровотечения. На поврежденные кавернозные тела, особенно при их значительном повреждении, накладывают кетгутовые швы в поперечном направлении, захватывающие и белочную оболочку. Наложение швов нецелесообразно, если это приводит к искривлению члена. На коже при наличии соответствую Щ11Х условий можно наложить редкие первичные швы.
Ранения мошовкп и оболочек яичка также сопровождаются кровотечением и возникновением гематом, передко весьма обширных. Они могут сочетаться с ранениями соседних органов. Если нарушается целость
240
Рис. 47. Огнестрельное сочетанное ранение тонкой и толстой ни шок и мпчевого пузыря (из кн. «Атлас огнестрельных ранении» Нод ред. И. А. Куприянова и И. С. Колесникова).
Рис. 48. Тот ко раненый, что п па рис. 47. Пронзш?д«зиа резекция тонкой кишки. Ушита рана толстой кишки. Наложение швов па внутрибрюшинную рану мочевого пузыря.
собственной влагалищной оболочки яичка, оно иногда вы надает в рану. Рапеппя яичка могут осложниться шоком. При ранениях семенного канатика возможно омертвение яичка. При изолированных ранениях мошонки и процессе первичной хирургической обработки иссекают края раны и обеспечивают гемостаз. Выпавшее яичко о мывают теплым солевым растворим и погружают в мошонку. На кожу накладывают первичные швы (с оставлением небольшого дренажа). Даже при обширных ранениях мошонки на кожу накладывают направляющие швы. При ранениях яичка до вправления поврежденного органа в мошонку удаляют явно пе жизнеспособные ткани и обеспечивают надежный гемостаз. Удаление яичка допускается только прп полном разрыве питающих сосудов и тотальном некрозе органа.
П р п у ш и б а х полового члена и мошонки нередко возникают большие подкожные кровоизлияния. Возможны подкожные повреждения яичка или его смещение в паховый канал, под кожу промежности, живота. Ушибы яичка осложняются шоком, нередко тяжелым.
Лечение заключается в проведении противошоковых мероприятий. Местно применяют холод, а затем тепло. Прп значительном (нарастающем) кровотечении показано оперативное вмешательство (ревизия сосудов семейного канатика, опорожнение большой гематомы мошонки раз резами, параллельными шву). Смещенное яичко вправляют бескровно или, если это не удается, оперативным путем.
11 ршщипы этапного лечения при повреждениях там и наружных половых органов
Первая помощь — закрытие рай повязками; при переломах таза введение анальгетиков.
Па этапе первой врачебной помощи вводят анальге тики тяжело пострадавшим, особенно если повреждения сопровождаются явлениями шока, а также сердечно-сосудистые средства (по показаниям) и антибиотики. При ранениях ягодиц с обильным наружным кровотечением применяют тугую тампонаду раны или накладывают давящую повязку.
При задержке мочеиспускания и заполнения пузыря мочой производят пункцию мочевого пузыря (попытки катетеризации опасны). Мочевой пузырь пунктируют
•_'М
длинной иглой по средней линии живота, па одни поперечный палец выше лонного сочленения. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи па глубину 4—5 гм. Моча аспирируется шприцем.
Все пострадавшие с симптомами кровотечения, шока, а также с повреждениями органов таза подлежат первоочередной эвакуации.
При переломах таза раненых эвакуируют в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами. Для этого под колени подкладывают вещевой мешок (скатку шинели, солс iy п т. д.), а между колепиы-мп суставами накладывают 1—2 хода бппта, чтобы не допустить чрезмерного разведения бедер.
Ла этапе квалш/шцированмой медицинской помощи прп проведении сортировки руководствуются следующими положениями.
1.	Все пострадавшие с продолжающимся кровотечением подлежат неотложному хирургическому вмешательству.
2.	Пострадавшие в состоянии шока (без признаков кровотечения) должны подвергнуться противошоковой терапии.
3.	Пострадавшие с внутрибрюшинными повреждениями мочевого пузыря или прямой кишки после проведения противошоковой терапии должны быть оперированы на лгесте. Если эти повреждения сочетаются с впебрюшпи-иымп повреждеппямп органов пли открытыми переломами таза, хирургическая помощь оказывается в полном объеме
4.	Пострадавшие с виебрюшинпымп повреждениями прямой кишкп, мочевого пузыря л задней уретры в сочетании или без сочетания с переломами таза после выведения пз шока подвергаются операции наложения противоестественного заднего прохода илп надлобкового свища п эвакуируются в госпитальную базу для исчерпывающей хирургической обработки после рентгенологического исследования. Только при крайней необходимости (в случае перегрузки этапа ожидающими помощи по жизненным показаниям) их эвакуируют без операции.
1 В определенной обстановке такие вмешательства производятся лишь в госпиталях.
282
5.	Пострадавшие с огнестрельными и закрытыми переломами газа при целости внутренних органов, а также пострадавшие с повреждениями передней уретры и наружных половых органов эвакуируются ла этап специализированной хирургической помощи.
До эвакуации всем пострадавшим вводят антибиотики.
6.	Задерживаются до излечения пострадавшие с легки мн ушибами и поверхностными ранениями со сроком лечеппя до 7—10 дней, способные к самообслуживанию.
Па этапе специализированной .тирургичесн oil. полоща оказывают необходимое хирургическое пособие и приводят консервативное лечение но поводу повреждений таза и органов таза, а также наружных половых органов и осложнений этих повреждений. Проводимому лечению здесь сопутствуют в показанных случаях специальные методы исследования пострадавших (рентгенологический, урологпческпй).
Глава XIV
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Все повреждения конечностей делятся на закрытые н открытые. Средн последних различают рапеппя огнестрельные и неогнестрельные. Как открытые, так и зарытые повреждения разделяют па три основные группы: 1) повреждения мягких тканей; 2) переломы костей; 3) повреждения суставов. В каждой из трех груптг особо выделяют раненых с повреждением крупных сосудов и с повреждением нервов.
Во все прошлые войны закрытые повреждения: конечностей встречались относительно редко, а огнестрельные рапеппя пх резко преобладали над ранениями других локализаций. Так, во время Великой Отечественной войны они составляли в различные периоды от 59 до 85% всех ранений (С. С. Гирголав). Огнестрельные повреждения конечностей почти в половине случаев сопровождаются переломами костей.
В условиях термоядерной войны это соотношение изменится в сторону значительного увеличения закрытых ковре ж д ен ий к о и е ч постен.
Огнестрельные переломы конечностей
Огнестрельные переломы делятся па неполные (дырчатые, краевые) и полные. Среди последних различают переломы поперечные, продольные, косые, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные. Разновидностями наиболее тяжелых повреждений являются раздробленные переломы, а также размозжения пли даже отрывы сегмента конечности. Среди огнестрельных повреждений длинных
284
трубчатых костей значительно чаще других (Л. Н. Макги мспков) встречаются оскольчатые л многооскольчатые переломы (рис. 50—52).
Рис. 50.	Круп но-
ос кол ьч а тый ле релом бедренной кости (из тсн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной вой ле»).
Рис. 5L Раздробленный перелом плечевой кости (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечестве и unit	вой-
не»).
Прп мпогооскольчатых переломах костные осколки играют роль вторичных снарядов и способствуют апачи тельному разрушению мягких тканей, расположениих между местом перелома и выходным отверстием раны ли
бо между очагом Повреждения кости и мостом залегания нули или осколка прп слепых ранениях (А. В. Смольян-ппкои). В этих случаях поврежденные мягкие ткани обычно содержат много костных осколков от более крупных до мелких и мельчайших. У та-
ких
Раздробленный пере-
лит О Г О м
дицпиы в венной
лом дистального отдела лучевой
кости л костей запястья сп. «Опыт советской ме-Велпкоп Отечественно)) .
очаги
возникают первичного
аспозпаванпо огнестрельных
СП Alli ереломов патологическая па протяжении и наличие крепитации
открытых неогнестрельных; полных переломов диафизов длинных трубчатых костей часто не вызывает существенных затруднений. Основными птомами таких являются: 110ДВПЖПОСТ1
диафиза кости здесь костной (абсолютные признаки перелома). а также деформация в области перелома и провоцированные боли, возникающие прп пассивных движениях плп нагрузке стн по ее длинной возможность плп ограниченность движений (вероятные признаки чо труднее основании следования чепнче и переломы костей.
конечно-осн: некрайняя активных
перелома). Значнтель-распознать на клинического пс-неполные, в коло-
м о щ ь ю р е и т г е и о логического и с с л е д о в а н и я.
Этот метод позволяет определенно судить о характере пе релома и стоянии фрагментов сломанной кости, локали-
'286
зацпи костных осколков и инородных тол в мягких тка нях, а иногда выявить также некоторые осложнения (анаэробную инфекцию и др.).
Концы сломанной кости при огнестрельных переломах в первые дни после ранения обычно существенно не сме щаются. Позднее, после восстановления мышечного тонуса, наступает вторичное более пли менее значительное смещение. Лишь при огнестрельных переломах бедра нередко наблюдается первичное смещение отломков, наступающее сразу после ранения.
К ранним осложнениям огнестрельных н е р е л о м о в относится кровотечение, шок, инфекция. Среди поздних осложнений различают ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры и анкилозы суставов.
Во время Великой Отечественной воины огнестрельные переломы не менее чем в 10% сопровождались повреждением магистральных кровеносных сосудов (С. М. Курбан-галеев). Большинство погибших на поле боя вследствие кровопотери имели именно такпе сочетанные повреждения (В. Л. Бялик).
Травматический шок чаще наблюдается при огнестрельных повреждениях костей бедра и голени, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах. Поздно примененная и недостаточная иммобилизация способствует значительному росту числа пострадавших с шоком (М. А. Баренбаум). Очень часто шок при огнестрельных переломах сочетается со значительной кровопотерей.
Анаэробная инфекция и сепсис чаще всего встречаются при огнестрельных повреждениях костей бедра и голе-пи, особенно прп раздробленных переломах (А. А. Казанский, Б. Д. Добычпн и др.). Запоздалая и несовершенная транспортная иммобилизация, поздняя и нерациональная хирургическая помощь способствуют возникновению и н-фекционных осложнений при огнестрельпых переломах.
Остеомиелит является самым частым осложнением огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. По материалам Великой Отечественной войны он встречался прп переломах бедра и голени почти у половины раненых (П. Г. Корнев). Огнестрельный остеомиелит по этиологии и патогеиезу весьма отличается от гематоген пого остеомиелита. Сущность огнестрельного остеом и ел и-
та заключается в нагноении костной раны, причем гнойный процесс часто переходит па кость с мягких тканей (С. С. Юдин). Инфекции подвергаются прежде всего некротизированные вследствие травмы участки кости в области перелома, ио опа может распространиться на значительное протяжение преимущественно но костным трещинам. Пораженные участки кости отграничиваются демаркационной линией и затем секвестрируются. Процесс секвестрации костпой ткани обусловливает длительное, хроническое течение болезни с периодически наступающими обострениями. Костный мозг подвергается гиой-по-гнплостному распаду обычно лишь в небольших пределах. Изредка наблюдается острый огнестрельный остео м пелит с диффузным гнойным воспалением костного мозга. Этот тяжелый септический процесс часто закапчивается смертью раненого и редко переходит в хроническую форму. Прп относительно ограниченных формах нагноения развивающиеся репаративные процессы, несмотря па наличие остеомиелита, приводят к формированию костпой мозоли и сращению перелома. Па атом, однако, остеомлслпт часто не заканчивается, так как может образоваться патологическая мозоль, содержащая секвестры п гнойные полости, открывающиеся наружу свищевыми ходами. Развитие репаративных процессов прп остеомиелите выражается нередко также в збурпеацин кости вплоть до полного заращения костномозгового канала. В ряде случаев при обширном пагполтельном процессе в кости и мягких тканях, сопровождающемся снижением защитных спл организма, процессы сращения перелома выражены слабо илп совсем отсутствуют.
Огнестрельный остеомиелит передко сопровождается развитием в мягких тканях гнойных затеков, флегмон, тромбофлебитов. При эпифизарных остеомиелитах процесс демаркации выражен слабо, вследствие чего гнойное воспаление может распространиться на близлежащий сустав и параартикулярные ткани, а также па мета-диафизарную часть кости (особенно при наличия трещин).
Огнестрельный остеомиелит иногда удается распознать на протяжении 4-й педели после ранения. Он проявляется плохим состоянием грануляций и рядом симптомов умеренно выраженного воспаления (субфебрильная тем пература, небольшая отечность мягких тканей, покрасив-
288
inie Кижи п болезненность при пальпации в области ране пня, усиленное гноетечение из рапы). Чаще, однако, остеомиелит распознается в более поздние сроки, koi да в ране отчетливо формируются свищи с гнойным <?т л-ляемым и периодически отмечается отхождение костных секвестров. Решающее значение в распознавании огне стрел ьно1 о остеомиелита принадлежит реп ггеполш ичсс.ко му исследованию.
11 с е в д о а р т р о в ы в отличие от замедленной коисо лпдацпп переломов характеризуются полным ирекраще мнем репаративных процессов в кости. Рентгенологически при этом определяется закрытие просвета костпомозгово го капала. Псевдоартрозы чаще наблюдаются после раздробленных н многооскольчатых переломов костей верхней конечности. Основными факторами, способствующими возникновению псевдоартрозов, являются: обширные разрушения кости, остеомиелит, чрезмерный радикализм при первичной хирургической обработке костной раны, приводящий к образованию значительного дефекта кости, недостатки последующего лечения (прежде всего плохая и слишком кратковременная иммобилизация поврежденной конечности и др.), гиповитаминозы. Распознавание псевдоартрозов не вызывает затрудпенпй. Контра к туры наблюдаются более чем у половины всех раненых, перенесших огнестрельные переломы (II. Л. Крупно). Чаще всего они развиваются в дистальном (по отношению к перелому) суставе л значительно реже в проксимальном. Лишь при переломах плеча контрактуры плечевого сустава наблюдаются почти так же часто, как локтевого. Контрактуры чаще встречаются при более тяжелых переломах, при локализации перелома вблизи сустава, при сопутствующих перелому обширных ранениях мяг шх тканей. Развитию контрактур способствует нерациональ
ное лечение.
II с прав и л ь и о с р осшпеся и е р с л о м ы в( треча-ются нередко. Наибольшее значение они имеют при переломах бедра и большеберцовой кости, так как возникаю щее при этом укорочение часто влечет за собой зиа чительное нарушение функции конечности. Причинами неправильно сросшихся переломов ягл ются обширность самого ранения, плохая репозиция отломков, вторичные смещения отломков, тяжесть инфекционных осложнит и другие ошибки в лечении.
19 А. Л Вишневский
Закрытые переломы конечностей
Закрытые переломы костей конечностей встречаются на войне чаще всего в результате, прямого и непрямого действия взрывной волны, а также при авариях транспортных и боевых машин.
В войне с применением ядерпого оружия следует рассчитывать на значительный рост удельного веса пострадавших с закрытыми переломами.
Закрытые повреждения костей распознаются па основании тех же клинических признаков, что и открытые. Весьма в; яшое значение в диагностике закрытых переломов имеет рентгенологический метод исследования.
Закрытые переломы костей конечностей могут осложняться шоком, травматическим токсикозом, контрактурами, псевдоартрозами, а также сращением отломков в неправильном положении. Изредка наблюдается и жировая эмболия.
Течение переломов при комбинированных радиационных поражениях отличается существенными особенностями. Под влиянием средних и больших доз проникающей радиации либо длительного воздействия малых доз (при внешнем облучении) подавляется регенераторная способность костей.
Прп попадании радиоактивных веществ в рану отрицательное их влияние па процессы регенерации кости маловероятно. Оно возможно лишь в крайне редких случаях очень значительного заражения рапы.
Прп попадании радиоактивных веществ внутрь организма многие из них депонируются в костях и особенно в области перелома (В. А. Поляков, М. П. Гвоздев и др.). Эти вещества отрицательно сказываются на регенерации поврежденной кости. Особенно сильно нарушается регенерация при одновременном воздействии внешней и внутренней радиации (А. Г. Земляной).
Сращение переломов, сочетающихся с лучевой болезнью II — III степени, резко замедлено, а в периоде разгара болезни обычно полностью приостанавливается. То же относится и к сопутствующим ранам мягких тканей. В этих случаях чаще наблюдаются травматический шок и различные инфекционные осложнения, отличающиеся тяжестью течения. Даже прп закрытых переломах, протекающих на фоне лучевой болезни, возможно вознпкионе-
290
шгс тяжелой гематогенной ннфекцин (анаэробной, гнойной и др.). При комопнироваиных радиационных поражениях породно наблюдаются п псевдоартрозы.
Лринципы лечения пострадавших с повреждениями мягких тканей и гостей конечностей
Изолированные ранения мягких тканей конечностей и их осложнения (шок, кровотечение, инфекция) лечат по общим правилам.
Пострадавшие с открытыми и закрытыми переломами, обширными ранениями мягких тканей и ранениями ма гистральных кровеносных сосудов конечностей нуждаются безотлагательно в транспортной и мм обил из а-ц и и. Транспортные шипы можно накладывать поверх одежды и обуви. Если шинируют обнаженную конечность, то применяют толстую ватную подкладку. Методы транспортной иммобилизации зависят от локализации повреждения. Прп переломах плеча верхнюю конечность иммобилизуют с помощью предварительно отмоделированной лестничной шины (шина Крамера), которую накладывают от основания пальцев до надплечья здоровой стороны. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90° п фиксируется в среднем положении между пронацией и супинацией. Плечо выводят вперед примерно на 30° и несколько отводят от туловища (с этой целью в подмышечную впадину вкладывают ком ваты). Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь па противоположной перелому стороне спереди и сзади. Шину фиксируют к конечности мягким марлевым бинтом. Руку дополнит»’.ть по подвешивают па косынке (рис. 53).
Прп переломах предплечья лестничную шипу накла дывают от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье фиксируется в таком же положе пищ как и прп переломах плеча. Так же применяете•> дополнительно косынка (рис. 54).
Прп переломах бедра вся ппжпяя конечность иммобилизуется транспортной шиной Дитерихса (рис. ;>л). При переломах голепп накладывают три лестничные шины; заднюю, отмоделированную соответственно контурам нк ропожных мышц п пятки, а также две боковые (пли одп\ У-образную). При всех переломах нпжней конечности
291
стопа фиксируется в положении тыльного сгибания под углом 90°.
Если транс портные шины отсутствуют, д ш иммобилизации применяют подручный материал (доски, ветви де-
Ряс. 53. Транспортная иммобилизация при переломах плеча.
ревьев и т. и.) либо при переломах верхней конечности после, [нюю прибинтовывают к туловищу, а сломанную нижнюю конечность — к здоровой.
Большинство раненых с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей нуждается в первичной х и р у р г и ч е с к о й обработке р а и и, производя мой в возможно более ранние сроки.
292
От первичной хирургической обработки можно поз юр жаться, когда перелом сопровождается точечным сквоз иым ранением мягких тканей при отсутствии наружного кровотечения, гематомы и признаков развивающейся ни фекцин, тем более при нодкренлеяии соответствующими рентгепологичцекнмн данными (неполный перелом, вколи
предплечья.
ченпый перелом, перелом с удовлетворительным стоянием фрагментов, отсутствие костных осколков в мягких тканях).
Хирургические вмешательства при повреждениях нижних конечностей удобнее всего производить на специальном ортопедическом столе, па котором облегчается доступ к рапе любой локализации.
До операции весьма желательно произвести рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить характер повреждения кости, а также выявить наличие и локализацию костных осколков и других рентгеноконтрастных инородных тел в мягких тканях. Хирургическая обработка без предварительного рентгеновского контроля подчас оказывается недостаточно радикальной, вследствие чего в ряде случаев возникает необходимость в повторных вмешательствах. Г> процессе операции необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани, опорожнить гематомы, удалить свободно лежащие (не связанные с надкостницей) костные осколки, скусить острые пгпггы и
19* Л. Л. Вишневский
загрязненные участки кисти, тщательно остановить кровотечение. Отломки сломанной кости должны быть сопоставлены. Мягкие ткани инфильтрируются раствором пенициллина пли бициллина вместо со стрептомицином или мономицином. Если хирургическая обработка произведена радикально, то мышечная рана закрывается редкими кетгутовыми швами. Наложение первичных швов на кожу
Рис. 55. Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса.
при огнестрельных переломах нецелесообразно, так как мод гипсовой повязкой исключается возможность наблюдения за течением рапы. Если первичная хирургическая обработка произведена поздно, когда в ране уже имеются клинические признаки воспаления, пли недостаточно радикально (например, вследствие тяжелого состояния пострадавшего), от наложения мышечных швов следует воздержаться. В этих случаях рана после хирургическом обработки должна зиять, чтобы был обеспечен беспрепятственный сток раневого отделяемого. Иногда с этой целью накладывают контрамертуры. В ряде случаев прп тяжелых повреждениях конечностей, обус ювлпвающпх их явную нежизнеспособность, производят ампутацию по первичным показаниям (П. А. Куприянов). Показаниями к первичным ампутациям являются: полный пли почти полный отрыв части конечности. обширные и глубокие повреждения мягких тканей в сочетании с многооскольчатым переломом кости, ранением магистральных
294
сосудов п нервных стволов. При в ы о о р е у ровня в м~ п ут а ц ип в этих с л уча я х р у к о в о д с т в ую т с я н е тин и ч л ы Л1 и с х е м а м и, а у р овне м р а н е и и я, с т р с м ясь сохранить ВО 3 М о Ж Но б о л ь ш у 10 част ь к о и с ч и о с т л. Оперируют под местной инфиль-трационпой лшю внутрикостной анестезией пли под пар-колом. Если пострадавший доставлен со жгутом, наложенным поверх одежды, то накладывают второй жгут не-сколько проксимальнее па обнаженный участок конечности (поверх прокладки), после чего первый жгут снимают и раненого раздевают. В тех случаях, когда жгут был наложен у самого корня конечпостп, его снимают после предварительного прижатия сосуда пальцами, раненого быстро раздевают и жгут накладывают вновь. При полном или почти полном отрыве конечности ампутация производится атипично по типу расширенной первичной хирургической обработки раны. Типичную ампутацию па бедре и плече производят трехмомеитпьш, а на предплечье и голени двухмомептным способом. В мягкие ткани культи вводят раствор антибиотиков. Прп отсутствии противопоказаний накладывают одиночные швы на мышцы и кожу (вставляют боковые дренажи). Культю иммобилизуют гипсовыми лонгетами в выпрямленном положении.
После хирургической обработки огнестрельного перелома транспортная иммобилизация должна быть заменена л оч е б и oii иммобилизацией. С этой целью чаще всего применяются глухие бесподкладочные гипсовые повязки. Обычно накладывают лонгетно-циркулярпые повязки.
Глухая гипсовая повязка обладает рядом важных положительных свойств: 1) опа обеспечивает падежную иммобилизацию поврежденной конечпостп; 2) облегчает уход за ранеными; 3) допускает возможность дальнейшей эвакуации большинства пострадавших в ближайшие дня после хирургической обработки; 1) вследствие своей гигроскопичности гипс хорошо всасывает раневое отделяемое; 5) при развитии иагшштетьного процесса гипсовая повязка создает благоприятные условия для скорейшего очищения рапы и развития процессов репарации.
Однако глухая гипсовая повязка овладеет и некоторыми отрицательными качествами: 1) не позволяет контролировать состояние рапы, что особенно опасно при развитии анаэробной инфекции; 2) способствует развитию копт-
19**
рактур и атрофии мышц. При длительном применении гипсовой повязки эти последние осложнения нередко приобретают упорный характер и требуют специального лечения (физиотерапевтического, лечебной гимнастики). Применение глухой гипсовой повязки противопоказано прп наличии анаэробной инфекции или даже при подозрении па развитие анаэробной инфекции, поскольку и этпх случаях необходимо обеспечить постоянный контроль раны и окружающих тканей. Глухую гипсовую повязку но следует применять также при развитии околораневых флегмон и гнойных затеков (до купирования процесса), при ранениях магистральных сосудов конечности, при некоторых комбинированных поражениях (сочетание перелома с глубокими ожогами или отморожениями той же конечности). После наложения гипсовой повязки раненых следует подвергнуть повторному рентгенологическому исследованию. Иногда прп этом обнаруживается вторичное смещение фрагментов сломанной кости, вследствие чего при ходи гея снимать повязку и предпринимать репозицию отломков. Раненые, у которых применена иммобилизация гипсом, нуждаются в наблюдении медицинского персонала. Если повязка наложена неправильно, возможно нарушение кровообращения в конечности, что распознается по соответствующим жалобам раненого, а также по расстройства?,! движений, чувствительности и побледнению пальцев. В этпх случаях повязка должна быть немедленно разрезана и расслаблена. При нарушении иммобилизации повязку приходится менять. При локальном давлении плохо отмодслированной повязки па незащищенные костные выступы легко возникают пролежни. Во избежание этого необходимо сразу же прп появлеппн соответствующих жалоб раненого вырезать в гипсовой повязке окно. Иногда у пострадавших развиваются симптомы, позволяющие заподозрить развитие инфекции (лихорадка, потеря аппетита, боли в ране, изменен ня со с тороны крови и пр.). В связи с этим возникает необходимость в снятии повязки, ревизии раны п производстве соответствующих хирургических вмешательств. Гипсовую повязку приходится снимать также при возникновении вторичных кровотечений. Сроки иммобилизации, гипсовой повязкой оказываются различными в зависимости от локализации и характера перелома, положения костных фрагментов, быстроты развития костной мозоли. Как до,
2'Jtj
так особенно после снятия гипсовой повязки важная рол. в комплексном лечении пострадавших принадлежит лечебной гимнастике и физиотерапии. Большое значение имеет также рациональное питание.
В тех случаях, когда в рапе развились инфекционные осложнения, показано временное применение скелетного вытяжения. После купирования нагноительиого процесса прп удовлетворительном стоянии костных фрагментов накладывают гипсовую повязку. Постоянное вытяжение показано также в случаях поздней доставки раненых с большим смещением отломков, которые трудно репопнровать одномоментно, а также в случаях перевязки магистральных сосудов конечностей, прп сочетании перелома с глубоким ожогом или отморожением той же конечности.
Опыт, накопленный в послевоенные годы, свидетельствует о том. что под защитой антибиотиков нередко можно с успехом применить прп огнестрельных переломах в п у г р и к о с т и ьт й остеосинтез метал л и ч е с-к и м сто р ж и о м (А. Н. Беркутов и др.). Преимущество этого метода заключается прежде всего в более надежной фиксации костных фрагментов в правильном положении, что может способствовать предупреждению .местных инфекционных осложнений и особенно улучшению анатомических и функциональных результатов. При этом методе лечения облегчается уход за ранеными и их эвакуация. Остеосинтез применяется в заключение радикально произведенной первичной хирургической обработки раны, если пет никаких признаков, указывающих па развитие инфекции. Внутрикостный остеосинтез особенно показал при переломах диафиза бедра, а также диафизов других трубчатых костей, когда можно ожидать легко возникаю Щего вторичного смещения отломков после наложения ишсовой повязки.
Если после применения остеосинтеза в ране возникло нагноение, не следует торопиться с извлечением металлического стержня. К этому приходится прибегать лишь при развитии обширного нагноительиого процесса, распространяющегося по костномозговому каналу, сопровождающегося образованием гнойных затеков и флегмон, а также общими септическими явлениями.
Печени о пострадавших с открытыми н Со гн е с т р е л ьн ы м и и е р е л омам и ироводин я в
297
оощем по тем же правилам, что п прп огнестрельных переломах. В этих случаях рана имеет обычно более простую форму' и поэтому удается от иосителг.по легче произвести радикально первичную хирургическую обработку. При псогпестрельпых переломах значительно чаще, чем при огнестрельных, оказывается возможным закончить хирургическую обработку внутрикостным металлическим остеосинтезом и наложением первичных глухих швов.
Прп закрытых переломах отпадает необходимость в хирургической обработке раны н основными задачами лечения являются возможно более раннее сопоставление и удержание отломков кости в правильном положении. В условиях этапного лечения по возможности расширяются показания к оперативному методу лечения закрытых переломов (остеосинтез), обеспечивающему получение сравнительно более благоприятных анатомических и функциональных результатов. Это связало с том, что в процессе операции удастся хорошо и плотно сопоставить отломки кости, создавая максимальное соприкосновение пх по линии перелома. В подобных условиях, при полной неподвижности отломков, костная рапа может зажить по типу первичного натяжения в сравнительно более короткие сроки.
Репозицию отломков открыты t путем и остеосинтез следует применять в условиях этапного лечения в первую очередь при следующих видах закрытых переломов (по И. Л. Крупно).
1.	Перелом диафиза бедра со смещением отломков, медиальные невколочепиые переломы шейки бедра и вертельные переломы.
2.	Переломы диафизов костей предплечья со значительным смещением отломков, переломы-вывихи этих костей.
3.	Трудновправнмые, а также склонные к вторичным смещениям фрагментов переломы независимо от их локализации (косые и винтообразные диафизарные переломы костей голени, многооскольчатые переломы, переломы мыщелков плеча, бедра и большеберцовой кости со смещением фрагментов).
4.	Все переломы, угрожающие прободением отломками кожных покровов, сопровождающиеся сдавлением или повреждением магистральных кровеносных сосудов пли нервных стволов.
Особенно показан оперативный метод .течения при переломах, протекающих на фойе лучевой болезни (операцию следует предпринимать в начале скрытию периода).
Расширение показаний к оперативному методу лечения переломов возможно, при определенных условиях (сравнительно умеренная загрузка хирургов, наличие хорошо подготовленных в этой области специалистов и надлежащего оборудования, запасов консервированной крови н пр.).
После операции остеосинтеза конечность в большинстве случаев иммобилизуется лопгетной гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации определяются в зависимости от локализации н вида перелома. Операция временно противопоказана при наличии травматического шока пш острой анемии, а также в период разгара острой лучевой болезни.
Метод одномоментной репозиции отломков с последующим наложением глухой бесподкладочной гипсовой повязки (при закрыгых повреждениях) применяют чаще прп диафизарных переломах плеча и некоторых переломах кистей предплечья, поперечных переломах костей голени. Гипсовой повязкой лечат также вколоченные переломы с удовлетворительным стоянием отломков.
В условиях этапного леченпя метод постоянного вытяжения применяется прп сочетании закрытого перелома с глубоким ожогом пли отморожеппем той же конечности, а также иногда прп поздней доставке пострадавш эго с переломали, сопровождающплшся значительным смещением отломков, где одномоментная репозиция трудно достижима.
Принципы лечения важнейших осложнений переломов
Шок, к р о в о п о т е р ю, а т а к ж е и я ф е к ц п ю, локализующуюся в мягких тканях, лечат по общим правилам. При остро протекающем процессе, сопровождающемся развитием: флегмон и гнойных затеков в мягких тканях, операция типа вторичной обработки должна предприниматься безотлагательно.
Остеомиелит лечат комплексом средств, пз них главную роль играет хирургическое вмешательство. Если консолидация перелома еще не наступила, операция ино1 -да заключается во вторичной хирургической обработке раны, сопровождающейся удалением свободных осколков кости, а иногда и явно омертвевших участков костных
299
фрагментов. После операции важно обеспечить беспрепятственный отгон раневого отделяемого. На более поздних сроках вмешательство часто сводится к удалению костных секвестров. Если длительное существование свищей поддерживается патологической костной мозолью, приходится иногда решаться па расширенную операцию, заключающуюся в частичной или даже полной резекции мозоли. Костные полости при остеомиелите ликвидируются с помощью мышечной пластики лоску том на ножке. При эпи-метафнзарной локализации процесса прибегают к раннему удалению пораженных участков. Кроме оперативного вмешательства, при остеомиелите применяют также антибиотики, новокаиновые блокады, физиотерапию. общеукрепляющее лечение п пр.
Иногда при открытых переломах конечностей возникает необходимость в производстве ампутации конечности по вто р if чтг ьг м п о к а з а н л я м в связи с тяжкими, угрожающими жизни осложнениями ранения. Ампутации показаны при быстротекущих формах анаэробной инфекции, прп наличии распространенного прогрессирующего нагноительиого процесса, сопровождающегося образованием обшпрпьтх гпоппых затеков, флегмон и пр., при тяжелых формах сепсиса и повторных кровотечениях из аррозированных сосудов, когда консервативные хирургические вмешательства оказываются безуспешными, при некрозе части копечпостп. Иногда к ампутации приходится прибегать прп длительном существовании нагиоптель-ного процесса в кости, угрожающего возможностью амилоидного перерождения органов. Ампутации по вторичным показаниям производят без жгута с предварительной перевязкой магистральных сосудов проксимальнее предполагаемого уровня усечения копечпостп. Рану культи пе зашивают. Применение иммобилизующей повязки обязательно.
Псевдоартрозы лечат оперативным путем. Копим костных отломков освежают и производят внутрикостный остеосинтез. Одновременно применяют экстрамедуллярную костную пластику (А. В. Каплан). Неправильно сросшиеся переломы, сопровождающиеся значительным нарушением функции конечности, лечат также оперативно. Хирургическое вмешательство заключается в рассечении мозоли, освежении концов костных фрагментов, их репозиции и фиксации в правильном положении. Часто при этом
300
применяется внутрикостным остеосинтез металлическим стержнем.
При контрактурах показаны физиотерапия, лечебная гимнастика, редрессация, а иногда оперативные вмешательства (иссечение рубцов, удлинение сухожилий п пр.).
Повреждения суставов конечностей
Все повреждения суставов делятся ла открытые (огнестрельные и неогиестрсльпые) и закрытые. Огнестрельные ранения крупных суставов конечностей составили во время Великой Отечественной войны приблизительно 8% всех ранений (М. А. Саркисов). Чаще всего наблюдались ранения коленного сустава и наиболее редко тазобедренного (В. С. Левнт и В. С. Маят). Среди огнестрельных рапеппй суставов различают неп ооникающие и проникающие. Проникающие ранения делятся в зависимости от тяжести повреждения на 3 группы (А. А. Вишневский и М. И. Шрайбер). Первую группу (относительно наиболее легкие повреждения) составляют изолированные ранения капсулы и сквозные ранения сустава с незначительным повреждением эпифизов. Ко второй группе (повреждения средней тяжести) относят ранения, сопровождающиеся ограниченным поражением эпифизов, а также слепые проникающие ранения суставов. Третью группу (тяжелые ранения) составляют внутрисуставные оскольчатые переломы. Ранения суставов могут осложниться кровопотерей вследствие сопутствующего повреждения крупных кровеносных сосудов, а проникающие ранения осложняются травматическим шоком.
Прп иепронпкающих ранениях суставов могут наблюдаться гемартроз и серозно-геморрагический синовит. Иногда непроникающие ранения осложняются гнойным артритом. Инфекция в этих случаях проникает в сустав через трещины в кости либо распространяется из гнойного очага в параартлкулярпых тканях. Нередко в результате обширных иепронпкающих ранении развиваются тугопод-впжпость сустава и рубцовые контрактуры.
Тяжесть внутрисуставных осложнений, возникающих прп проникающих ранениях, зависит во многом от масштаба костных повреждений (П. П. Движков). Ограниченные повреждения эпифизов нередко отличаются гладким течением. Иногда слабо выраженное нагноение в
20 а. д. Вишневский
.(1
кости может иметь локализованный, характер ц распространения инфекции на сустав не наблюдается. Более значительные повреждения суставных концов нередко осложняются тяжело протекающим концевым остеомиелитом. Инфекция прп этом обычно переходят да сустав. Развивается гнойный синовит (эмпиема сустава), а иногда флегмона суставной сумки и папартрит. При ранениях суставов возможно возникновение параартпкуляраых флегмон, обширных гнойных затеков, сепсиса. Эмпиема сустава и капсульные флегмоны могут также возникнуть ири распространении инфекции из нараартикулярцых тканей или в результате инфицирования полости сустава в момент ранения. Иногда ранения суставов (чаще нижпнх конечностей) осложняются анаэробной инфекцией. Проникающие ранения суставов верхних конечностей вследствие ряда анатомо-фпзиологпческпх особенностей протекают значительно благоприятнее, чем ранения суставов нижних конечностей.
Распознавание проникающих ранений суставов нередко весьма затруднено, особенно при отдаленном от сустава расположении наружных ран. Бесспорными признаками являются истечение спновиальпой жидкостп из рапы и костная крепитация прп внутрисуставных переломах. Гемартрозы, часто наблюдающиеся при проникающих ранениях, распознаются по сглаженности суставных контуров и флюктуации. Обычно при этпх ранениях выявляются болезпеппость прп нагрузке на сустав и нарушения функции. Наиболее трудно распознаются продольные трещины кости при переломах диафиза и метафиза, проникающие в сустав. Рентгенологическое исследование имеет важное значение в диагностике ранений суставов.
Среди закрытых повреждении суставов различают ушнбы, растяжения п разрывы связок, вывихи. Ушпбы суставов сопровождаются кровоизлиянием в пара-артпкулярные ткани, а иногда п гемартрозом. В последнем случае обычно развивается травматический синовит. Растяжения связок нередко сочетаются с их надрывом. Большое практическое значение имеют разрывы связок и повреждения менисков коленного сустава. Разрывам связок часто сопутствует гемартроз. Вывихи сопровождаются довольно значительными повреждениями суставной сумки и связок. В ряде случаев вывихи сочетаются с повреждением костей. Вывихи стопы почти всегда сопровождаются
302
переломами одной или обеих лодыжек, а также суставного края дистального конца большеберцовой кости. При вывихах плеча, предплечья, бедра п особенно голени возможно сдавление и поврежден ио сосудисто-нервного пучка.
При более тяжелых повреждениях суставов дифференциальная диагностика передко весьма затруднена и в большинство случаев возникает необходимость в рентгенологическом исследовано и.
Принципы оказания помои/и и лечения пострадавши с с повреждениями суета,вое
При повреждениях суставов надлежит возможно раньше иммобилизовать конечность с помощью транспортных глин, как это принято при переломах костей. Шинированием необходимо об сс п ечит ъ и е по д в и ж-ность как поврежденного сустава, так и двух соседних (п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь-п о г о). Борьба с шоком и кровопотерей проводится по общим правилам. Показания к первичной хирургической обработке раны при нелротшкагощпх ранениях суставов остаются такими же, что н прп ранениях мягких тканей других локализаций. Хирургическая тактика, при проникающих ранениях суставов определяется характером повреждения. В тех случаях, когда суставные концы не повреждены илп повреждены незначительно, а в полости сустава нет инородных тел, ограничиваются пункцией сустава, аспирацией крови из полости и введением 15000(1 200 000 ЕД пенициллина п 200 000 ЕД мицерпна илп ко-лимпцппа. Если прп таких ранениях показана первичная хирургическая обработка рапы мягких (параартикуляр-иых) тканей, то накладывают швы на поврежденную капсулу сустава а при отсутствии противопоказаний и на кол у.
При слепых проникающих ранениях суставов производят артротомию и удаляют инородное тело. Если при этом имеется незначительное повреждение эпифизов, то суставную капсулу (а при наличии показаний и кожу) зашивают по возможности наглухо, а в полость сустава вводят раствор антибиотика. В тех. случаях, когда обнаружено значительное повреждение эпифизов, необходимо ради-1 альпо обработать костную раду, удалив мертвые и пе-ашзш'споспбпые участки кости. ГТередко (осооеши! при
ранениях суставов верхних конечностей) удастся ограничиться экономной, атипичной резекцией, т. е. удалением одних только пораженных участков костя с помощью долота и костных щипцов. При более обширных повреждениях производят типичную резекцию спиливанием суставных концов костей (первичная резекция сустава). При повреждениях суставов нижних конечностей к этой операции (обеспечивающей прочный анкилоз) приходится прибегать чаще, чем к экономной резекции, в связи с необходимостью сохранения опорной функции. В заключение первичкой хирургической обработки рапы сустава в мягкие ткани вводят раствор антибиотика, а конечность пммобилп (уют лонгетио-циркулярной глухой гипсовой повязкой.
Ампутацию по первичным показаниям прп ранениях суставов производят в случае тяжелых п обширных внутрисуставных повреждений костей, когда резекция сустава не обеспечивает достаточно радикальной обработки костной рапы либо когда проникающие ранения суставов сочетаются с весьма обширными ранениями мягких тканей и ранением магистральных сосудов с явлениями расстройства циркуляции. К ампутации прибегают и в т >х случаях, когда наряду с тяжелым проникающих! ранением сустава имеется обширный и глубокий циркулярный ожог той же конечпостп.
Хирургическая тактика прп развитии гнойных осложнений зависит от тяжести рапеппя, характера процесса, его длительности и общего состояния пострадавшего, а также от характера произведенной первичной обработки. Независимо от намечаемых мероприятий лечение начинают с футлярной новокаиновой блокады, производимой проксимальнее поврежденного сустава, а при ранениях тазобедренного и плечевого суставов применяют наранеф-ральпую блокаду. Если суставные концы костей не повреждены или имеется незначительное их повреждение, то в самых ранних стадиях эмпиемы можно иногда добиться успеха повторными пункциями сустава с аспирацией экссудата п введеипем в полость раствора антибиотика. Для рационального выбора препарата важно возможно раньше определить характер микробной Флоры, и ее чувствительность к различным антибиотикам. До получения этпх данных целесообразно вводить в полость сустава неомицины (колпмпцнп или мицерин) в сочетании
301
с солянокислым тетрациклином (100000 ЕД растворять в 2% растворе новокаина). Антибиотики вводят также и внутримышечно. При этом, как и при всех других методах лечеппя, надо обязательно обеспечить падежную им-мобп шзацию конечности гипсовой повязкой.
В случае безуспешности консервативных мероприятий прибегают к вторичной операции на суставе. Если эмпиема развилась в раненом суставе, не подвергавшемся первичной хирургической обработке, а повреждения кости сравнительно не велики, производят расширенную артротомию по Л. В. Вишневскому и А. А. Вишневскому. Операция заключается в широком вскрытии полости сустава, иссечении пораженных тканей, удалении костных осколков и выскабливании омертвевших участков кости и хряща. Полость обрабатывают спиртом. На капсулу накладывают редкие швы. Через металлический катетер суставная полость полностью заполняется масляно-бальзамической эмульсией А. В. Вишневского. Последняя, просачиваясь между швами, обеспечивает дренирование сустава. Если же в порядке первичной обработки была произведена экономная резекция сустава, то развитие эмпиемы служит показанием к производству вторичной резекции — типичной, т. е. со спиливанием суставных концов костей. Такая же типичная резекция показана я тогда, когда сустав не был обработан первично, а повреждение костей значительно. Наконец, к типичной резекции по вторичным показаниям приходится прибегать при особо тяжелом течении процесса в суставе, угрожающем развитием панартрн-та, даже если повреждение кости отсутствует. В подобных случаях при гнойном гоните иссекают не только синовиальную оболочку, по в пнтра-артпкулярные связки и мениски. При лечении гнойного коксита методом выбора во всех случаях является резекция головки бедра, если время для этой операции еще не упущено.
Расширенная артротомия и резекция сустава дают благоприятные результаты в пезапущенных случаях. Ерли имеется весьма обширное разрушение эпифизов, осложненное инфекцией, а также в тех случаях, когда нагиоигельный процесс распространился далеко за пределы сустава, при неэффективности ранее произведенной щадящей операции, ври
305
тяжелом сепсисе возникает необходимость в ампутации или экзартикуляцпн конечности (ампутация ио вторичным показаниям).
П рн ушибах суставов, растяжениях ц р а з-р ы в а х связок в наиболее болезненные точки вводят раствор новокаина. При гемартрозе аспирируют кровь из сустава, вливают в полость 20 мл 2% раствора новокаина п накладывают давящую повязку. При тяжелых ушибах прибегают к кратковременной иммобилизации. Пострадавшие с разрывами связок, особенно коленного и голеностопного суставов, нуждаются в более длительной иммобилизации. Прп необходимости применяется рассасывающая терапия (массаж, парафин, УВЧ). При вьгви-х а х костей необходимо произвести вправление возможно раньше. Особенно важно быстрее вправить вывихи, при которых имеется сдавление сосудов п первое,. При сочетании вывиха с переломом нередко показана открытая репозиция и остеосинтез.
К п о з д н и м о с л о ж и е и и я м ранений суставов относиться контрактуры и анкилозы, с которыми приходится бороться консервативными методами (физиотерапия, механотерапия, лечебная физкультура) или посредством ортопедических операции (этапная редрессация, ортопедическая резекция сустава при анкилозе в порочном положении и др.). Инородные тела могут оставаться в полости сустава или в костной ткани эпифиза. В первом случае инородное тело подлежит удалению, если ущемляется в суставе и вызывает расстройства по типу «суставной мыши». Вокруг инородного тела, вжившегося в эпифиз костп, может со временем образоваться абсцесс, угрожающий прорывом в полость сустава. Показанием к удалению инородного тела из эпифиза служит налично вокруг него костной полости, видимой на рентгенограмме: удаление следует производить по возможности внесустав-ным путем, трепанируя эппфи.з за пределамп прпкрепле ния суставпой капсулы.
Повреждения нервных стволов конечностей
Различают повреждения нервов закрытые и открытые. Во время Великой Отечественной войны в большинстве случаев наблюдались огнестрельные ранения нервов, что было связано прежде всего с редкостью закрытой травмы вообще. Ранения нервов верхних конечностей встречались 306
гораздо чаще, чем нижних. Нередко повреждения первой сочетались с переломами костей и реже с ранениями магистральных кровеносных сосудов. Различают огнестрель пые повреждения, сопровождающиеся полным либо частич-ным анатомическим перерывом нерва, а также внутриство-ловые повреждения нерва» При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервно-го ствола. Прп частичном перерыве может разрушиться различное число нервных пучков — от нескольких до их большинства. При внутрпстволовых повреждениях эпи-неврнй может повреждаться незначительно или не повреждаться совсем, ио прп этом в той пли иной степени нарушается проводимость по нерьным пучкам. Эти повреждения возникают при образовании эндоневральных гематом (например, прп боковом действии ранящего снаряда) , при внедрении в нерв различных инородных тел и др.
В зависимости от характера повреждения наступает перерыв проводимости нервного ствола — полный пли частичный, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.
Нарушения двигательной функции заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной пли частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва (гиперестезии, парестезпп). Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвпгательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов развивается каузальгия. Для последней характерны мучительные, жгучие боли в конечности (рис. 56) и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков (волос, ногтей).
К закрытым повреждениям относятся ушибы, сдавления и сотрясения нервных стволов. Сдавления нерва нередко наступают при чрезмерно затянутом жгуте, например при использовании в качестве жгута телефонного провода, при сдавлении конечности гипсовой повязкой. В ряде случаев закрытые повреждения нервов наблюдаются при переломах, вывихах, резких насильственных вытяжениях конечностей, их переразгибанип и т. п. Иногда при закрытых повреждениях наступает разрыв части пли всех волокон нервного ствола.
Раннее определение характера повреждения нервных стволов очень часто встречает непреодолимые затруднения, так как в первое время даже при сравнительно легких повреждениях наблюдается полное нарушение проводимости. В самых легких случаях (например, прп сотря-
Рис. 56. Больной каузальгией (из кн. «Атлас огнестрельных ранений» под ред.
П. А. Куприянова и И. С. Колесникова).
сепии) фупкцпп перва могут восстановиться полностью через 1—2 недели. При частичном анатомическом перерыве полное нарушение проводимости сменяется частичным через 2—4 неделп после ранения n позже. При полном анатомическом перерыве иногда возможно частичное компенсаторное восстановление функций через много времени после травмы.
Диагноз повреждения нерва окончательно уточняется в специализированных нейрохирургических отделениях госпитальной базы в результате наблюдения и неврологических исследований, непременно включающих пробу на
303
электровозбудимость. Но па этапах, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, повреждения отдельных нервов можно распознать па основании анализа определенных двигательных расстройств.
При. повреждении лучевого нерва на уровни плеча кпг гъ и пальцы свисают. Гыльнсю сгибание кисти, разгибание основных фаланг и отведение большого пальца невозможны. При пизких ранениях тыльное сгибание кис ги может сохраниться, но отсутствует разгибание пальцев или выпадает лишь отведение большого пальца.
При повреждении срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья выпадают пронация предплечья, сгибание кисти в лучевую сторону, противопоставление и сгибание большого пальца, приведение и отве-деппе II—III пальцев, сгибание средних фаланг всех пальцев. При ипзких повреждениях нарушаются преимущественно функция сгпбания и противопоставления большого пальца, а также приведения и отведения II—Ш пальцев.
Для повреждения локтевого нерва характерны невозможность приведения и отведения выпрямленного большого пальца. Пальцы IV—V принимают когтеобразное положение (гиперэкстензия основных фаланг при сгибании средних п концевых).
При повреждении плечевого сплетения различают поражения верхнего плп япжпего ствола (тотальные поражения всего сплетеипя встречаются очень редко). Пораженно верхнего ствола (С5—Сб) влечет за собой ограничение поднимания плеча и сгибания предплечья. При поражении нижнего ствола (Cs—Di) выпадает функция сгибателей кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.
Повреждения большеберцового нерва па бедре и в области подколенной ямки сопровождаются невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Нередко наблюдается «пяточпая стопа».
При повреждениях малоберцового нерва стопа свисает п повернута кнаружи. Тыльное сгибание стопы невозможно.
Повреждения седалищного нерва при полном нарушении проводимости сопровождаются отсутствием движений в стопе л пальцах. При частичном нарушении проводимости наблюдаются расстройства движения, свойственные повреждениям большеберцового и малоберцового нервов.
309
Принципы первой помощи и лечения
Первая помощь при рапепиях нервных стволов заключается в наложении повязки и иммобилизации конечности транспортной шпион. Прп закрытых повреждениях нервов ограничиваются шинированием. По показаниям вводят болеутоляющие и сердечные средства.
Первичный шов нерва в свежих случаях ранений показан, если в процессе первичной хирургической обработки раны лпбо во время вмешательства по поводу ранения сосуда попутно обнаруживается полным апатомпческий перерыв первпого ствола. Изредка приходится экстренно вмешиваться для устранения давления инородного тела па нерв, которое служит причиной сильных болей (Н. Н. Бурденко, Г. A. Pi хтер).
Первичный шов нерва допустим при отсутствии в рапе воспалительных явлений п при достаточно радикальной ее обработке. Применение антпбпотпков обязательно. Перед наложением швов конечность сгпбаюг с таким расчетом, чтобы максимально сблизпть отрезки нерва. Концы поврежденного нерва срезают в строго поперечпом направлении острой бритвой. Возникающее при этом кровотечение останавливают прикладыванпем па несколько минут кусочка мышцы. Затем накладывают ограниченное число эпппевральных швов из топкого шелка или капрона, не допуская плотного сближеппя сшиваемых концов Швы следует накладывать в спмметрпчных точках обоих отрезков нерва, чтобы избежать пх сшивания в перекрученном положении (рис. 57). Для предупреждения натяжения и прорезыванпя швов конечность после операции фиксируется на 3 педели в положении, приданном ей в момент вмешательства.
При наличпи инфекционного процесса в ране, а также при зпачптельном неустранимом расхождении концов нерва рекомендуют, производя обработку рапы, наложить за эпиневрпй 2—3 шва и завязать их свободно, не сближая концов нерва. Это облегчает нахождение и сшивание нерва при последующей восстановительной операции.
В тех случаях, когда первичный шов нерва пе наложен и пострадавший лечится консервативно, если через 3—6 педель после ранения полностью отсутствуют признаки восстановления проводимости, возникают показания к раннему вторичному вмешательству (Г. А. Рихтер,
<310
К. л. Григорович). Иногда эти операции предпринимают при еще тге зажившей рапс или даже при наличии гнойно го свища (остеомиелит). Вмешательства па нерве предпринимаемые по истечении 1'/2—2 месяцев после ранения относятся к категории поздних.
Рис. 57. Шив нерва (из кя. «Атлас. огнестрельных ранений» под ред. П, А. Куприянова и И. С. Колесникова).
Прп лечении пострадавших с повреждениями нервов большое значение имеет массаж, электротерапия и лечебная гимнастика. Для предупреждения порочных положений (особенно при повреждении лучевого и малоберцового нервов) необходимо обеспечить соответствующую им-мобпгшзацшо конечпостп.
Повреждения кисти
Различают закрытые л открытые повреждения кисти. Среди последних важнейшее значение имеют огнестрельные ранения. Оки встречаются у Vs—7ч в<*ех раненых
.111
(A. H. Рыжих). Левая кисть поражается значительно Чаще правой. Огнестрельные ранения кисти, но Е. В. Усольцевой, делятся па 3 группы: ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушения кисти. Почти 3/,t всех раненных в кисть имеют ограниченные повреждения, характеризующиеся незначительными и преходящими функциональными расстройствами. Прп обширных повреждениях наблюдается стойкое нарушение функций кисти, по после выздоровления пострадавшего раненый орган способен выполнять значительную работу. Реже всего встречаются обширные разрушения, приводящие к стоть большому калечению кисти, что теряется ее значение как органа.
Огнестрельные ранения кисти в большинстве случаев сопровождаются повреждением костей. Прп рапенпях пальцев часто наблюдаются повреждения сухожилий, внутри- и впесуставные переломы, а в более тяжелых случаях — полная плп неполная травматическая ампутация. Ранения I пальца, запястья и лучезапястного сустава нередко приводят к стойким нарушениям функции. У части раненных в кисть наблюдаются повреждения первое (лучевого. локтевого, срединного).
Прп ранениях кисти нередко развивается местная гнойная инфекция (остеомиелит и реже флегмоны, абсцессы, панариции и пр.). Напболее тяжело протекает па-гноительный процесс прп рапенпях запястья. Анаэробная инфекция наблюдается довольно редко. Ранения кисти часто осложняются развитием тугоподвижностп суставов и контрактур.
Среди закрытых повреждений кисти следует отметить ушибы, растяжение связок пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, вывпхп пальцев, переломы костей кисти и пальцев.
Принципы лечения повреждений кисти
Первая помощь при ранениях заключается в закрытии раны стерильной повязкой. В случаях тяжелых поврежде.-иий конечность подвешивают на косынке, а при первой возможности осуществляют более совсршсппую транспортную иммобилизацию. Поврежденная кисть должна быть фиксирована в хватательном положении и тыльном сгибании под углом 30°. Прп этом I палец отведен и противо
312
поставлен, а II—V пальцы согнуты в суставах иод углом 60°. Для фиксации пальцев в правильном положении раненому предлагают захватить рукой плотный ком ваты который прибинтовывают к кисти. Затем с ладонной поверхности накладывают отмоделироваинуго лестничную пли сетчатую пшву от кончиков пальцев До локтевого сустава.
Первичная хирургическая обработка производится не во всех случаях огнестрельных повреждений кисти. Вмешательство не показало прп сквозных ранениях кисти в пальцев с точечным входным и выходным отверстиями (сели пет раздробленного перелома), при касательных ранениях кисти и пальцев, если рапа имеет гладкие края, а также при поверхностных мелкоосколочных ранениях.
Операция производится при горизонтальном положении оперируемого па столе, в условиях строгого соблюдения асептики. Разумный радикализм вмешательства должен сочетаться с весьма бережным отношением к тканям. Кожу кисти тщательно очищают протиранием шариками, смоченными в 0,5% растворе аммиака илп п бензине, после чего операционное поле дезинфицируют спиртом и подпол настойкой. В большинстве случаев применяется местное обезболивание. Сущность операции заключается в весьма экономном псссчепип явно пежплпееппсобиых тканей, удалении свободно лежащих костных осколков и инородных, тел. вскрытии карманов и тщательной о< тапов-ке кровотечения. Особую осторожность следует проявлять прп хирургической обработке ранений пальцев. В этих случаях иссечения кожи обычно не производят, ограничиваясь удалением свободных осколков кости и инородных тел, а также скусыванпем острых костных шипов. Прп внутрисуставных переломах пястно-фаланговых илп межфаланговых сочленений, если раздроблены суставные концы костей, показано экономное скусывайте поврежденных участков кости. При больших скалгшировашгых ранах прибегают к закрытию дефекта свободным кожным трансплантатом. В заключение первичной хирургической обработки рану промывают раствором фурацплипа, припудривают порошком пенициллина и стрептомицина и осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. Ампутацию пальцев по первичным показаниям производят прп раздроблении фаланг пли внутрисуставных переломах, сопровождающихся разрушением сустава,
сухожилий п оошнрпыми повреждениями кожи, т. е. когда участок, расположенный дистальнее повреждения, нежизнеспособен. Особенно осторожно следует подходить к ампутации I пальца, функция которого имеет чрезвычайно важное значение. На ампутацию этого пальца можно решиться лишь в случае явной его нежпзнеспособности.. Ампутацию начинают с лоскутного разреза кожи. Размер лоскута должен превышать диаметр пальца. Он выкраивается с той стороны пальца, где сохранилось больше кожи. Кость перепиливают строго перпендикулярно топкой пилой (при отсутствии специальной пилы перекусывают костными кусачками). Накладывают па сосуды лигатуры из тонкого кетгута. Сухожилия пересекают в пределах здоровой ткани и их концы подшивают к надкостнице (сшивание концов сухожилий сгибателей и разгибателей друг с другом недопустимо). В болыпппстве случаев применяется дренирование культи несколькими нитями кетгута либо полосками резины через дополнительный разрез кожи па тыле пальца. Лоскут кожи при отсутствии противопоказаний фиксируется 2—3 швами. Дренаж удаляют через сутки. Гильотинного метода при ампутации пальцев лучше избегать, так как он нередко приводит к развитию гнойных осложнений. Прп экзарти-куляции фаланг пли всего пальца необходимо тщательно удалять суставной хрящ и остатки суставной капсулы, так как эти ткани в случае присоединения ппфекцпп способны длительно поддерживать нагпоительный процесс (А. И. Рыжих). Во всех случаях ампутации или экзартн-куляцпи пальцев иммобилизация кисти обязательна.
Ампутации и экзартикуляцин кисти приходится производить при ее полном размножении или отрыве, в процессе первичной хирургический обработки раны. Лечебная иммобилизация прп ранениях кисти осуществляется различными способами. Для этой целп применяют съемные гипсовые лонгеты, бесподкладочные циркулярные гипсовые повязки, а иногда прибегают к эластическому вытяжению за пальцы. Успех лечения зависит от правильного сочетания иммобилизации поврежденных отделов кпстн с ранней функциональной нагрузкой не затронутых травмой участков (А. Н. Рыжих).
Важнейшими элементами комплексного лечения раненных в кисть являются лечебная гимнастика и физиотерапия. Лечебную физкультуру надлежит применять воз-
314
можно раньше. Упражнения должны проводить .я регулярно и строиться с расчетом на их местное и общее действие с преимущественным использованием активных упражнений (Д. М. Винокуров).
Среди физиотерапевтических мероприятий всеобщее признанно получили такие, как ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ, массаж и парафинотерапия.
Рис. 58. Относительная ценность пальцев в боевом процессе (по Л. Э. Вайсман). Не заштрихованы пальцы, необходимые для пользования стрелковым оружием. Пунктиром помечены пальцы и ногтевые фаланга, без которых возможно пользование оружием. Заштрихован палец, который может быть заменен соседппм.
Лечеппе гнойных осложнений прп ранениях кисти проводится по общим правилам. Большое значение наряду со своевременным хпрурглче-кпм вмешательством приобретают в этпх случаях физиотерапевтические методы.
Если прп наличии остеомиелита фаланг в нагпоитсль-нын процесс вовлекаются межфал антовые суставы пли появляется гнойный тепдовагинит, может возникнуть необходимость в ампутации пальца. Максимальный консерватизм необходимо проявлять п этих случаях при поражении II и особенно I пальца, утрата которых сказывается особенно тяжело на функции кисти (рис. 58).
Ушибы кисти лечат наложением давящей повязка. Б последующем применяют рассасывающую терапию
315
(тепло). Растяжение связок пальцевых суставов лечат кратковременной иммобилизацией циркулярной лппко-пластырной повязкой (А. В. Каплан). При вывихах пальцев прибегают к ручному вправлению под морфинным обезболиванием. Лишь при вывихах I пальца в пястно-фаланговом сочленении, которые могут сопровождаться ущемлением сухожилия и сесамовидной косточки, прибегают к общему обезболиванию. После вправления вывихов применяется лечебная пммобплпзацпя пальца на 5—12 ддей. Большое значение п в этих случаях имеет лечебная физкультура и физиотерапия.
При переломах костей запястья показана пммобплпзацпя гипсовой повязкой. Переломы пястных костей лечатся также иммобилизацией бесподкладочной гипсовой повязкой. При переломах со смещением производится предварительно ручная репозпцпя отломков с последующим эластическим вытяжением за соответствующий палец. Если сопоставить отломки бескровным путем пе удается, прибегают к открытой репозиции.
Переломы фаланг пальцев лечат репозицией с наложением иммобилизующей повязки. Прп значительных смещениях применяется эластическое вытяжение.
Повреждения стопы
Различают открытые (огнестрельные п поогпестрель-ные) п закрытые повреждения стопы.
Огнестрельные ранения стопы делятся па две основные группы: изолированные ранения мягких тканей п ранения с повреждением костей. Последние встречаются наиболее часто. Охпестрелыгые повреждения стопы отличаются большим многообразием, а их тяжесть оказывается резко различной в зависимости от характера повреждения. Легче всего протекают рапеппя с ограниченным изолированным повреждением мягких тканей. Такпе пострадавшие очень часто даже пе нуждаются в первичной хирургической обработке раны и обычно довольно скоро выздоравливают. При обширных повреждениях мягких тканей дело обстоит иначе. Эти раненые нуждаются в длительном лечении В ряде случаев для закрытия раны приходится прибегать к сложным пластическим операциям, а нередко даже ампутировать стопу. Тяжело протекают ранения с обширными повреждениями мягких тканей и зна-
316
чительпым разругаспнем костей. Во время Великой Ото чествелиой войны у 83,8% этих пострадавших <• тяжелыми ранениями пришлось прибегнуть к ампута (Г. Я. Эпштейн). Особенно тяжелые ранения, сопровождающиеся размножением мягких тканей п костей, отрывом частп пли всей стопы, наблюдаются при взрывах противопехотных мип.
Галеппя стопы могут сопровождаться значительным кровотечением вследствие ранеппя крупных сосуд, в «ад-ней большеберцовой и тыльной артерий стопы) и травматическим шоком. Позже развиваются довольно часто остеомиелит и другие гнойные местные осложнения. Сепсис наблюдается редко. Иногда возможна вспышка анаэробной инфекции. Ранения стопы влекут за coCoir у части пострадавших развитие контрактур ц тугоподвпжностп суставов. Среди закрытых повреждений различают ушп-бы стопы, вывихи и переломы. Ушибы и другпе закрытые повреждения могут сопровождаться образованием больших гематом иа тыле стопы, которые иногда приводят к некрозу кожи (В. В. Горппевская). Из вывихов чаще тругих наблюдаются подтараппые. Вывпхп таранной и плюсневых костей обычно сочетаются с переломами (А. В. Каплан). Среди последних наибольшее практическое значение имеют встречающиеся чаще других переломы пяточной п тараппоп костей, переломы костей плюсны л пальцев.
В точном распозпаваппп масштабов п характера открытых и закрытых повреждений стопы п'шлючптельпо важная роль принадлежит рентгенологическому методу исследования.
Принципы лечения пострадавших с повреждениями стопы
Первая помощь оказывается по общим правилам. При переломах костей плп обширных повреждениях мягких ткапей транспортная иммобилизация осуществляется с помощью отмоделпроваппой лестничной шипы, накладываемой па подошвенную поверхность стопы до верхней трети голепп и У-образиой боковой. При повреждениях заднего отдела стопы надлежит иммобилизовать также коленный сустав поврежденной конечности.
При сквозных пулевых ранеппях мягких тканей, не сопровождающихся значительным кровотечением, и мво жественпых мелкоосколочпых весьма поверхностных ра-
21 А, А. Вишневский
317
пениях первичная хирургическая обработка pan обычно но производится. В остальных случаях показана операция. При огнестрельных переломах костей, для того чтобы вмешательство было достаточно радикальным, пострадавших желательно до операции подвергнуть рентгенологическому исследованию.
Поскольку в условпях походной жизни кожа стопы спльпо загрязнена п содержит много патогенных микроорганизмов, необходимо до операции тщательно обмыть всю стопу теплой мыльной водой (защитив при этом рану).
Первичная хирургическая обработка заключается в достаточно широком рассеченпи рапы, опорожнении гематом, гемостазе, иссечении нежизнеспособных мягких тканей (кожа, особенно па подошвенной поверхности, иссекается весьма экономно), удалении свободно лежащих костных осколков, инородных тел п скусывании острых концов костей. В заключение операции рапу желательно промыть раствором мономпцпна или колимицина (мпце-рппа) в смеси с грамицидином. В послеоперационном периоде назначают внутрь олететрпп или внутримышечно пенициллин с мопомицпном. Наложение первичных и отсроченных первичных швов на рану стопы недопустимо.
При обширных повреждениях костей и мягких тканей, когда не представляется возможным выполнить обработку раны так, чтобы сохранить стопу, приходится решаться на ампутацию по первичным показаниям. При повреждении дистальных отделов ампутируют атипично п экономно, удаляя нежизнеспособные участки стопы. Это вмешательство носит характер расширенной и радикальной первичной хирургической обработки. В процессе ампутации подошвенный край культи по возможности оставляют длиннее тыльного (для лучшего формирования культи). Швы на культю пе накладывают. Раздробленные пли висящие па ножке из мягких тканей пальцы ампутируют. Прп обширном раздроблении мета-тарзальных костей приходится прибегать к ампутации по Шопару. Однако ее производят атипично, стараясь сохранить место прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы, чтобы избежать порочного положения культи. При разрушении проксимального отдела стопы либо при полном отрыве стопы ампутируют конечность па уровне нижней трети голени. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовых повязок. Ампутации по вторичным показаниям
318
приходится применять и ряде случаен при тяжелых формах местной гнойной инфекции, сепсисе, анаэробной пн фокцнп.
При вывихах костей стопы необходимо прибегать к вправлению, которое чаще всего осуществляется под общим обезболиванием. После вправления накладывается бесподкладочная гипсовая повязка. В ряде случаев, когда бескровное вправление пе удается, прибег,нот к оперативному вмешательству.
Пострадавшие с .закрытыми переломами костей стопы без смещения отломков лечатся бесподкладочной гипсовой повязкой (при закрытых переломах пальцев применяют лип ко пластырную повязку). Если имеется смещение отломков, то производится репозиция, обычно одномоментная, после чего конечность иммобилизуют. Обширные гематомы на тыле стопы, образующиеся иногда при ушибах и других закрытых повреждениях, необходимо опорожнять.
В комплексе лечебных мероприятий прп открытых п закрытых повреждениях стопы большое значение имеют физиотерапия п гимнастика. Оба эти метода играют важную роль в быстрейшем выздоровлении пострадавшего п в возможно более полном восстаповлеппп функции поврежденного органа.
Принципы этапного лечения пострадавши^: с повреждениями конечностей
Первая помощь — закрытие всех ран повязками. Временная остановка кровотечения наложением жгута или давящей повязки. Транспортная иммобилизация подручными средствами при переломах костей и повреждениях суставов. Если подручных средств для иммобилизации пет, то прп повреждениях верхней конечности ее прибинтовывают к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность прибинтовывают к здоровой. При тяжелых повреждениях нодкожпо вводят анальгетики и сердечные средства.
Па этапе первой врачебной помощи исправляют сбившиеся и промокшие повязки. Осуществляют контроль рапсе наложенных жгутов и наложение новых. При бла-гопрпятпой обстановке весьма желательно применить в подходящих случаях вместо жгута перевязку повреждеа-
21*
пего сосуда в рано либо наложение «постоянного зажимай на кровоточащий сосуд. Транспортную иммобилизацию конечностей производят но показаниям. Прп массовом поступлении пострадавших в первую очередь необходимо осуществить иммобилизацию при переломах бедра, голени, а также повреждениях тазобедренного и коленного суставов. Прп повреждениях верхней копечпостп в крайних случаях приходится довольствоваться прибинтовыванием руки к туловищу. Антибиотики п противостолбнячную сыворотку с анатоксином вводят по возможности всем раненым, а анальгетики и сердечные средства — до показаниям. Если позволяет обстановка, при переломах длинных трубчатых костей применяют футлярную новокаиновую блокаду проксимальное уровня повреждения либо вводят раствор новокаина в гематому (при закрытых переломах), а также производят трансфузию полиглюки-па илп гемотрансфузшо прп выраженном шоке и значительной кровопотере.
Па этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется борьба с шоком и острой кровопотерей в полном объеме, окончательная остановка кровотечения при ранениях конечностей путем лигирования поврежденных сосудов в рапе пли иа протяжении (одновременно в этих случаях производится первичная хирургическая обработка раны). Оказывают необходимую помощь при травматическом токсикозе, ампутируют копечности по первичным и вторичным показаниям. Производят необходимое хпрургпческос пособие прп анаэробной инфекции. Осуществляют совершенную транспортную иммобилизацию при переломах костей, повреждениях суставов, магистральных кровеносных сосудов и нервов, а также при обширных ранениях мягких тканей. Вводят антибиотики всем раненым, а противостолбнячную сыворотку и анатоксин тем, кто нс получил их на предыдущем этапе.
Если позволяет обстановка, на данном этапе производят первичную хирургическую обработку ран мягких тканей, в первую очередь обширных и сильно загрязненных, а также вправление вывихов. Пораженных с открытыми и закрытыми переломами желательно, если позволяет обстановка, сразу направлять в специализированный госпиталь, где они подвергнутся рентгенологическому исследованию, а затем прп наличии показаний будут оперированы. Однако по отношению к раненым с открытыми пе-
320
реломамй Далеко но всегда можно действовать и соответсг вин с этим принципом. Если пет твердой уверенности, что такие раненые будут своевременно подвергнуты операции в специализированном госпитале, их желательно опорлро бцть из. этапе*, где оказывается квнлцфицяроБ’гШпая \п /ур-гичсская помощь, хотя бы и без предварительного рептг<> пологического исследования.
Прп сортировке пострадавших па этапе квалифицированной медицинской помощи руководствуются еле цпощи мп положениями.
Все пострадавшие с закрытыми п открытыми передо ламп бедра, а также ранениями тазобедренного и колен него суставов эвакуируются в специализированные госпитали.
Пострадавшие с пеобширпыми ранениями мягких тканей, вывихами (в том числе п вправленными), растяжением п разрывами связок суставов верхней конечности, переломами пальцев кпетп д стопы, способные к самостоятельному передвижению п самообслуживанию и пригодные после выздоровления к военной службе, эвакуируются в ГЛР. Прп комбинированных радиационных поражениях в ГЛР можно направлять пострадавших, подвергшихся воздействию проникающей радиации в дозе ие свыше 1U0 г.
Пострадавшие с ушпоамп мягких тканей, вывихами и небольшими ранениями пальцев кисти остаются в команде выздоравливающих. Все остальные эвакуируются в общехпрургическпе госпитали.
На этапе специализированной помощи осуществляется рентгенологическое исследование всех пострадавших. Оказывают первичное хирургическое пособие всем нуждающимся в нем. Производят репозицию и фиксацию отломков прп переломах, лечебную иммобилизацию конечностей при переломах костей и повреждениях суставов, вправление вывихов, операции по поводу различных инфекционных осложнений. Осуществляют по возможности наложение сосудистого шва прп ранениях магистральных сосудов, а также накладывают первичным шоп нервных стволов конечностей в показанных случаях. Сроки лечения па данном этане определяются в зависимости от коп кротнои обстановки. Если дальнейшая эвакуация в тыл возможна, то в первую очередь отправляют во пригодных (после выздоровления) к несению военной служен, а также нуждающихся в длительном лечении.
П Р Е Д М Е ТII Ь I Й
А
Абсцессы мозга см. Мозг, абсцессы
Ампутация первичная, показания 294
— по вторичным показаниям 300
Аневризма артерио-веп оз-па я 75
Асфиксия	травматическая,
лечение 243
Б
Бергман 13
Бильгер 8
Блокада новокаиновая по
Вишневскому А. В. 98
----— — конечности (футлярная) 102
—---------паранофралъная
100
----------шейная вагосям-
патическая 98, 99
Брюшная стенка, повреждения закрытые, лечение 265
— — — изолированные, лечение 257
•---ранение изолированное
251, 252
В
Вены, ранения см. Рапеппя крупных вен
Взаимопомощь 28
Вплие 8
Вое и и о-по ле ва я	х п ру ргпя,
особенности и пути разви тип 7
У К А 3 Л Т Е Л Ь
Вывихи см. Суставы, закрытые повреждения
Вытяжение скелетное 297
Г
Гангрена газовая см. Инфекция анаэробная
Гематома пульсирующая 74
Гем он н евмоторакс, виды 231, 93?
Гемоторакс нагноившийся см. Эмпиема плевры острая
— распознавание нагноения 230, 232
— «свернувшийся» 231
Гипсовая повязка глухая 295, 296
Глаз, повреждения 203
— — квалифицированная хирургическая помощь 206, 208
— — лечение 203
— — первая врачебная помощь 204, 205
— — первая помощь 204
---- специализированная по мощь 209
— — средней тяжести 203
— — тяжелые 203
Глотка, ранения 212, 2J3
Гнойная инфекция см. Инфекция гнойная
«Гнойно-резорбтивная лихо радка» по II. Г». Давыдовскому 116
Гортань, пронпкающио ранения 212
Госпитали специализированные 18
Грудь, за кры ты о поп режде* ппя 235
322
Грудь, лечение прп пепропп-кающпх ранениях 236
___— пропп кающих ранениях без открытого пневмоторакса 236
------------с открытым пневмотораксом 239
—	повреждения закрытые 230
----открытые 230
—	ранеппя 230
----без повреждения ко-
стей 230
----касательные. 230
---квалифицированная помощь 249
----пеогпестрельпые 230
----яепроникатощие 230, 231
----огнестрельные 230
----оиоясыватошпе 230
---принципы этапного лечения 248
----проникающие 230
------без открытого пневмоторакса 231, 233
--- первая врачебная помощь 248, 249
*- ----помощь 248
---проникающие с клапанным пневмотораксом 231
---— с открытым пневмотораксом 231, 233
------— повреждением легких 232
----сквозные 230
----слепые 230
----спеппализироваптя помощь 250
— с повреждением костей 230
д
Дезо 7
Дыхание парадоксальное 233
Ж
Железа поджелудочная, ранения 254
Желудок, ранения 253
— лечение 261, 262
Живот, повреждения 251
— — закрытые 251, 257
—• — квалифицированная помощь 266
— — лечение 257
Живот. повреждения, открытые 251
---- первая врачебная по-мощь 266
-------помощь 266
----принципы этапного лечения 2GG
----специализированная помощь 268
— ранения проникающие, лечение 257
----касательные 251
----иен рои икающие 251, 252
----осколочные 251
----осложнения в послеоперационном периоде 263, 261. 265
----проникающие 251, 252 253, 254, 255, 256
----пулевые 251
----сквозные 251
----слепые 251
Иммобилизация лечебная 295
— транспортная 291
-----нижней копечпостп глиной Дптеряхса 294
-----при переломах предплечья 293
---------- плеча 292
Инфекция анаэробная 123 -----профилактика и лечение 128
-----формы 125
— гнилостная 134
-----профплактшга п лечение 135
— гнойная 111
-----местная 114
-----общая, лечение. 121
-----общая — раневой сепсис
114 116. 117. 118
----- очаговая лечение 119
— раневая, аптпбпотпкотера-пия 112—114
----- виды 111
К
Кисть, огнестрельные рапевлп 312
__ повреждения закрытые 311
----открытые ЗИ
__ — ириипилы лечения
323
Кпшечнпк, ранения 253
----лечение 261, 262
Кишка прямая, рапенля 272
---- — лечение 279
Коломин С. П. 12
Конечности, неогнестрельпые переломы, лечение 297—299 — 01 нестрельные переломы, виды 284
—------неполные 284
----— осложнения ранние 287
-------полные, виды 284
— переломы закрытые 290
----лечение осложнений 299
— повреждения 284
----закрытые 284
— — квалифицированная помощь 320, 321
----мягких тканей и костей, лечение 291
----открытые 284
----первая врачебная помощь 319
-------помощь 319
— — принципы этапного лечения 319
---- специализированная помощь 321
Контрактуры 289
— лечение 301, 306
Контузия 57
— головного мозга см. Мозг головной, ушиб
Кровотечение (я) аррозиоп-пое 73
— виды 72
— впутреппее (впутринолост-пое) 74
— вторичные (последующие) 73, 74
— из грануляций, лечение 79
— первпчпые 72
Кровь, храпение и транспортировка 88, 89
Л
Ларрсй 8
Легкие, лечение некротических в иагноптельпых про-цессов прп ранении 244
Ледрап 7
Лептоменпнгпт гнойпый 185
Лечение раненых 19, 20, 24, 25
Листер 12
Лучевые ожоги радиационные
этапное 17, см. Ожоги
М
Менингит вторичный 185
— острый 185, 186
— первичный 185
хронический 186
Мозг головной, абсцессы 187
-----рапеппя огнестрель-
ные 168
-----сдавление 192, 193
-----сотрясение 189, 190, 1! 1
— — травма (ы) закрытая 189
— — — — помощь квалифицированная 194
-------------первая 193, 194
— —----------специализиро-
ванная 195—197
—---------симптомы обще-
мозговые 190
----------очаговые 190
—------------сдавления 189
— — —--------ушиба 189
—------- — этапное лечение
193
— — — открытые, принципы этапного лечения 173
----- утппб 191, 192
Мочевой пузырь, виды повреждений 271
— — закрытые (подкожные) разрывы 274
— — повреждения, принципы лечения 275
Мочен с.п ус к а тел ьиый	ка нал,
ранения, лечение 277
Мочеточник, рапеппя 254, 255
---- лечение 263
Мошонка, рапеппя 280. 281
— утипб 281
Нагноение вторичное 115
— первичное 114
Пекротомпя 151
— этапная 152
Нерв большеберцовый, по-вреждения 309
— локтевой, повреждение ЗОи
— лучевой, повреждение 309
324
liepB малоберцовый, повреждения 309
_ седалищный, повреждения 309
Нервы конечностей, повреждения 306
____— принципы первой по-
мощи и лечения 310
— — повреждения внутри-стволовые 307
— повреждения закрытые 306
----открытые 306
----с полным анатомиче-
ским перерывом 307
—-----частичным анато-
мическим перерывом 307
— ушибы, сдавления, сотрясения 307, 308
О
Обезболивание общее (наркоз) 47
Обработка ран	хирурги ве-
ская вторичная 43, 44, 47
—------первый этап — иссе-
чсч1пс размозженной ткано 49
-------первичная 43. 46, 47, 48, 49
------- ранняя 44
-------- отсроченная 44, 45
----— первичная 12, 13, 16
-------поздняя 44, 45
Ожоги радиационные 155
----лечение 157
----периоды 155, 156
—степени поражения 156,
— термические 142
----классификация 142, 143
----лечение местное 150
' общее при обширных поражениях 148
----— этапное 153
----определение
поражения 145
~~ "7 прп лучевой 14а
Ожоговая болезнь, ния 148
• периоды 146
токсемия 147
Озноб лепие 160
площади
болезни
осложве-
иперация дре и и ропалия околопузырного простра нства через запирательное отвеи-стие 278
— прп проникающем ранении ГРУДИ с открытым пневмотораксом (схема) 240
эмпиемах плевры по Вишневскому А. В (схема) 245
Операционная МедСБ (схема)
Оппель В. A. J7
Остеомп ел пт 287
— огнестрельный острый 288
Остеосинтез внутрикостный металлическим стержш м 297
Отморожения 159
— лечение 162
---- этапное 164
— степени поражения 160
Отрывы краевые 270
П
Перевязка сосуда в ране 77 — — на протяжении 77 Перевязочная МедСБ (схема) 32
Переливание компонентов изогенной крови 89
— крови и кровезаменителей 82, 90
----- осложнения 85
----планирование потребности 88
Переломы вертлтн ной впадины 270
— дырчатые 270
— конечностей см. Конечности, огнестрельные переломы
— копчика 270
— костей черепа см. Черепные трещины и переломы
— крестца 270
— крестцово-подвздошного сочленения 270
— лобной кости 270
—	неправильно сросшиеся 289
—	оскольчатые 270
—	подвздошной костя 270
—	седалищной кости 270
Пересадка кожи см. Пластика кожная
Перси 8
Петров II. II. 15
Печень, ранения 254
---- лечение 261
Пирогов II. И. 8
— применение гипсовой повязки 8
— принципы лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск 11
— сберегательное лечение раненых 8
Пищевод, проникающие ранения шейной части 213
Пластика кожная вторичная 152
----гомотрансплантатами 152
---- первичная 151
Пневмоторакс вторично открывшийся, леченпе 244
— клапанный, внутренний
О ДО OO Z
— — лечение 242
—	— нарастающий 234
----наружный 234
----перемежающийся 235
—	напряженный 235
—	открытый, лечение 239
—	сосущий 233
Повреждения от ядерного оружия 57
— — — — вторичные 57
----------комбинированные
57
----------первичные 56
Повязка бштокулярпая 204
— монокулярная 204
— транспортная прп переломе нижи ей челюсти 200
Позвоночник и спппной мозг, закрытые повреждения 224 ------------- — принципы
этаппого лечения 228, 229
-------— огнестрельные ранения 217
— огнестрельные рапеппя, диагностика 222
-------касательные 217
—------квалифицированная
помощь 223
— — — классификация
Н. С. Косинской 218, 219
Позвоночник, огнестрель ранения, клиника 219-_ — — неироинкающии __ — — первая помощь __ — — — врачебная мощь 222
_------проникающие 217
__ — — нулевые 217 __осколочные 217
. — осложнения 219 _ — — принципы этапного лечения 222
110-
— — сквозные 217
—------слепые 217
----- — специализированная помощь 223
Половой член, огнестрельные ранения 280, 281
----ушиб 281
Половые органы наружные, повреждения 280
----------принципы этапного лечения 281
Помощь первая 28
---- врачебная 29
---- доврачебная 29
—	пораженным в боях 24
—	хирургическая квалифицированная 31
-------вмешательства по жизненным показаниям 32, 33
-----— срочные вмешательства второй очереди 32, 34
—-------срочные вмешатель-
ства первой очереди 32, 33, 34
—	— одномоментная 35
— — специализированная 35
Поражения комбинированные 56, 61
-----прп ядерном взрыве 62, 63
-----— — — первая помощь п леченпе 64, 65
— — химические 66
--------первая помощь п ле ченпе 68
Поражения (е) электрическим током 164
— — —• местные изменения 165
------ — непрямое 164
— —. — общие изменения
326
Поражения (е) электрическим током, первая помощь п лечение 165, 166
__ — —- прямое 165
Почки, ранения 254
___ — лечение 258, 262, 263
Преемственность лечебных мероприятии 19, 24
Проба Петрова 232
— Эфендиева 233
Противошоковая МедСБ (схема) 33
Псевдартрозы 289
— лечение 300
Пункция плевральной полости *238
Р
Радиация проникатлтцая, действие на человека 59 60
Рапа огнестрельная бактерп-альпозагрязпенпая 41
----зоны 40
----инфицированная 42
---- микробное загрязнение
41
Ранения вен крупных 78, 79
— касательные 37
— множественные 37
— мягких тканей 37
— непрояп кающие 37
— огнестрельные 37
----осколочные 37
----пулевые 37
— одиночные 37
— пропикатошие 37
—	сквозные 37
—	слепые 37
—	сосудов 72
— — крупных и нервов 37
------- лечение 76
-------первая помощь 76, 80
— — этап ь залифпциро-ваиноп медицинской помощи 81
----- — — первый врачебной помощи <80
----специализирован-
ной медицинской помощи 82 — — — этапное лечение 80 — сочетая пые 37
с повреждением внутренних органов 37
---- кости 37
Ребро, закрьпыц uciH.piM лл чсние 243
Гейер К, К, 12
Самопомощь 28
Световое излучение, его деЙ-ствпе па человека 58, 59
Селезенка, ранение 254 -----лев (чти о 262
Сепсис paneiioii см. Инфекция гнойная общая, раневой сепсис
Сердце, рапеппя 246
Синдром геморрагический 74 длительного	раздав л и па-
пин 106—J 08
-------лечение 108—ПО
—---------этапное 110
— ком моц по л ио-кон ту 311 он -пый 191
Скелетное вытяжение см. Вытяжение скелетное
Склифосовский Я В. 12
Сортировка. у нн’ных. медицинская сущность 25—27 -----применение цветной маркировки 27
Сосудг»т рапеппя см Ранение сосудов крупных
Сппппой мозг, ранения см. Позвоночник и спинной мозг, рапеппя
Сплетение плечевое, повреждения 309
Средостение, флотация 233
Столбпяк 111, 136 профилактика п деление 138-141
Стопа повреждения закрытья? 316
— открытые 316
— принципы лечения 317
— траншейная (61
Суставы копечпястей, поврежден ня 301
—------за к'ры тые 301. 302
-------- открытые 30!
—, — огнестрельные ранении непропп кающие 301
_______— проникапнипя. п<м-раз долепив ио тнжсетп |3 группы) 301
_ — ир(ЩИКЭЮЩ1Н’ •-'HI
Суставы, повреждения, лечение осложнений 304—306
— — принципы помощи л лечения 303
— резекция вторпчпая 305
— — первичная 301
Торакоабдоминальные jnin, лечение 265 «Травматическая каверна Трахеостомия верхняя 21 — нижняя 214
раве-
» 246 4
Трахея, проникающие ранения
Т
Трещины костей таза 270
Таз, закрытые переломы 273
----— вертлужной	впадины 273
----— краевые 273
—------лечение 280
—------костей тазового коль-
ца, не нарушающие его непрерывности 273
-------нарушающие непрерывность тазового кольца
— переломы огнестрельные, лечение 275
— повреждения 269
— — закрытые 269, 273
— — квалифицированная помощь 281
----открытые 269
----первая помощь 281
---- принципы лечения 274
—------этапного лечения 281
— — специализированная помощь 282
— ранения без повреждения внутренних органов 270
----касательные 269
— — мягких тканей 269
---------- лечение 274
— — нсогнестрелъпые 269
— — огнестрельные 269
----пулевые 269
— — с повреждением внутренних органов 270
— — сквозные 269
----слепые 269
----множественные 269
— — одиночные 269
—* — осколочные 269
— ушибы 273
— — лечение 279
Тазовые органы, повреждения 269
Токсемия ожоговая см. Ожоговая токсемия
Торакоабдоминальные ранения 256
Ударная волна, действие на человека 56, 57, 58
Уретра, ранение 272
Ф
Феномен бокового удара 252
Хантер 8
Челюстно-лицевые повреждения 197
----квалифицированная помощь 199—201
— — спецпалпзпроваппая помощь 201, 202
— — осложнения 198
— — первая помощь 198, 199
— — — врачебная помощь 199
Череп, осложнения проникающих ранений 169, 170
— — ранений 185
— период отдаленных последствий проникающих ранений 173
— повреждения закрытые 189
— — — квалифицированная хирургическая помощь 194
— — — первая помощь 193
— — — —, врачебная помощь 193, 194
— — — спецпалпзпрованпая помощь 195, 196, 197
— — — этапное лечение 193
— — открытые, принципы этапного лечения 173
— рапеппя без повреждения кости (ранения мягких тканей) 168, 169
— — непроникзтощие (экстрадуральные) 168, 169
328
Череп, ранения огнестрельные 168
---- — лечение 173
----проникающие (интрадуральные) 168—172
— трещины и переломы 193
Шея, повреждения 210
— — закрытые 210
----крупных сосудов 210.211
----косые 210
----осколочные 210
— — открытые 210
----первая помощь, леченпе 213
----пулевые 210
---- этапное леченпе 216
----сагиттальные 210
Шов вторичный поздний 120
—	— pan нпй 120
—	первичный 54, 55
----отсроченный 55
—	пластинчатый 120
—	провизорный 55
—	сосудистый 78
Шок гемотрапсфузпопнып 85, 86
---- лечение 87
—	— ожоговый 146
—	при ранениях груди 234
Шок травматический. лечение 07
лечение терминальных состояний 105
---- — этапное 106
—	— вторичный 95
----классификация по тяжести 96
----первичный 94, 95
—	— симптомы 95
----формы 93
Э
Эминема плевры острая, лечение 243
~~ — хроническая, лечение п/ /
-> м
Эмфизема подкожная 232
— средостения 234
---- лечение 243
Энцефалит 186
— диффузный 187
— ограниченный 186
Эсмарх 13
Электрический ток, поражения см. Поражения электрическим током
Я
Ядериый взрыв, поражающие факторы 56
О Г Л А В Л Е И И
Предисловие к первому изданию.............................3
Предисловие ко второму изданию............................4
Г тава L Особенности военно-полевой хирургии, и пути ее развития ................................................ •
Глава II. Принципы организации медицинской (хирургической) помощи пораженным в боях.......................
Глава 111. Боевые механические повреждения .
Огнестрельные ранения................................
Повреждения от ядерного оружия.......................
Комбинированные поражения............................
Комбинированные поражения при ядерном взрыве .
Комбинированные химические поражения.............
Принципы первой помощи и лечения прп комбинированных химических поражениях.....................
Глава IV. Ранения крупных кровеносных сосудов. Раневые кровотечения. Переливание крови и кровезаменителей
Ранения кровеносных сосудов и кровотечения при них .
Принципы лечения пострадавшпх с ранениями крупных кровеносных сосудов....................-	.
Принципы этапного лечения при ранениях крупных сосудов .......................................
Переливание крови и кровезаменителей ...
Глава V. Т равматичес к ий раздавливания .
шок. Синдром длительного
Травматический шок.................... .	.	.	.	.
Принципы борьбы с шоком.......................
Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока..........................................
Синдром длительного раздавливания ...............
Принципы лечения	.	.
Этапное лечение
24
37
37
56
61
62
66
68
76
SO
S2
93
93 97
105 106 108 ПО
330
1 два VI. Инфекционные осложнения ран ,	||
Гнойная инфекция.......................
Лечение очаговой гнойной инфекции ,	’	’	‘ ц»
Леченпе раневого сепсиса	\	’	Г21
Анаэробная инфекция....................  .	123
Профилактика и лечение анаэробной инфекции .	(28
Гнилостная инфекция.......................’ цд
Профилактика и лечение гнилостной инфекции .	13.;
Столбняк...........................................  136
Профилактика и лечение столбняка	*	138
Глава VII. Термические поражения. Поражения электрическим током ........................................142
Термические ожоги....................................142
Лечение обожженных...................................148
Принципы общего лечения прп обширных поражениях .	148
Принципы местного лечения ожогов..................150
Принципы этапного лечения обожженных..............153
Радиационные ожоги...................................155
Принципы лечения лучевых ожогов...................157
Отморожения..........................................159
Первая помощь и лечение......................  .	1G2
Этапное леченпе обмороженных......................164
Поражения электрическим током........................164
Принципы первой помощи и лечения ....	165
Глава VIII. Повреждения головы. Черепно-мозговые повреждения. — Б. А. Самого кин.......................
Огнестрельные ранения черепа и мозга.............
Принципы этапного лечения пострадавших с открытыми повреждениями черепа и мозга....................
Осложнения ранений черепа.......................
Закрытые повреждения черепа и мозга . .
Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями черепа п мозга....................
Челтостно-лппевые повреждения. — АГ. В. М у я и н .
Повреждения глаз. — В. В. В о л к о в...............
Глава IX. Повреждения шеи .
Принципы первой помощи и лечения . Принципы этапного лечения
Глава X. Повреждения позвоночника и спинного мозга.
Б. А. .............................................
Огнестрельные ранения позвоночника п спинного мозга .
Принципы этапного лечения при ранениях позвоночника Закрытые повреждения позвоночника п спинного мозга .
Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями позвоночника п спинного мозга
168
168
173
185
189
193
197
203
213
216
217
331
Глава XI. Повреждения груди..................*	230
Ранения груди .................................... .230
Закрытые повреждения груди........................235
Лечение раненных в грудь.......................236
Ранения сердца .................................... 246
Принципы этапного лечения прп рапенпях груди	.	.	248
Глава XII. Повреждения живота.....................251
Огнестрельные ранения живота......................251
Закрытые повреждения живота.......................257
Лечение пострадавших с повреждениями живота .	.	.	257
Принципы этапного лечения пострадавших с повреждениями живота..................................266
Глава XIII. Повреждения таза и тазовых органов .	. . 269
Огнестрельные рапеппя таза........................269
Закрытые повреждения таза.........................273
Принципы лечения пострадавших с повреждениями таза 274
Повреждения наружных половых органов..............280
Принципы этапного лечения прп повреждениях таза и наружных половых органов......................281
Глава XIV. Повреждения конечностей................284
Огнестрельные переломы конечностей................284
Закрытые переломы конечностей.....................290
Принципы лечения пострадавших с поврежден! ями мягких тканей п костей конечностей.................291
Принципы лечения важнейших осложнений переломов	299
Повреждения суставов конечностей .......	301
Принципы оказания помощи и лечения пострадавших с повреждениями суставов........................303
Поврежденпе нервных стволов конечностей...........306
Принципы цервой помощи и лечения...............310
Повреждения кисти.................................311
Принципы лечеппя повреждений кисти.............312
Повреждения стопы.................................316
Принципы лечения пострадавших с повреждениями стопы	317
Принципы этапного лечения пострадавших с повреждениями конечностей...............................319
Предметный указатель..............................322
Вишневский Александр Александрович, Шрайбер Михаил Израилевич
ВОЕННО- ПО ЛЕВ А Я ХИ Р УРГИЯ
Редактор Б М. Костюченок
Техн, редактор А. М. Миронова	Корректор Е. С. Беляева
Художественный редактор В. II. Микрикова
Переплет художника Л. С. Эр мана
Сдано в набор 19/11 1968 г. Подписано к печати 7/VIII 1968 г. Формат бумаги 84xi08‘/s2 печ. л. 10,375 + 0,31 печ. л вкл. (условных л.)
17,35 уч-изд. л. Бум. тип, № 1. Тираж 50 000 экз. Т-09395 МУ-15
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер. 6/8
Заказ 98. 11-я типография Главполиграфлрома Комитета по печати при Совете Министров СССР, Москва, Нагатинская ул., д. 1.
Цена 85 коп.