книга
авлена

Xitrarv
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
И ИММУНОЛОГИЯ
Пособие для врачей-интернов терапевтического
профиля и врачей-интернов общей практики
1
Рекомендовано Центральным методическим кабинетом по высшему медицинскому
образованию М3 Украины как учебное пособие для врачей-интернов (протокол № в от
12.12.2003 г.)
Под редакцией:
Чухриенко Неонилла Дмитриевна, д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач Укра-
ины, заведующая кафедрой терапии интернов и семейной медицины ФПО ДГМА, пред-
седатель общества геронтологов Днепропетровской области, председатель областной Ас-
социации семейных врачей.
Авторы:
Дитятковская Евгения Михайловна, канд. мед. наук, заслуженный врач Украины,
кавалер ордена «За заслуги» III степени, член Европейской Академии аллергологии и
иммунологии, вице-президент Украинского общества «Астма и аллергия», ученый се-
кретарь научного общества аллергологов и иммунологов Днепропетровской области,
член правления научного общества аллергологов и иммунологов Украины, главный
внештатный аллерголог УЗ Днепропетровского горсовета, ассистент кафедры терапии
интернов и семейной медицины ФПО ДГМА.
Василевская Ирина Васильевна, канд. мед. наук, доцент кафедры терапии интернов и
семейной медицины ФПО ДГМА.
Кийко Людмила Анатольевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии интернов
и семейной медицины ФПО ДГМА.
Рецензенты:
Дранник Г.Н., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической иммуно-
логии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца;
Пухлик В.М., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии с курсом
клинической иммунологии и аллергологии Винницкого медицинского университета,
главный аллерголог М3 Украины;
Чопьяк В.В., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической иммуно-
логии и аллергологии Львовского государственного медицинского университета.
Издано при содействии компаний Sanofi Aventis и Glaxo
2
Содержание
Часть 1
ИММУННЫЙ СТАТУС ЧЕЛОВЕКА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ТРАКТОВКЕ
ИММУНОГРАММ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	6
•	ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ	6
•	ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ	7
•	СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ	9
•	ИММУННЫЙ ОТВЕТ	10
•	ИММУННЫЙ СТАТУС	11
Часть 2
ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА,
С КОТОРЫМИ ВСТРЕЧАЕТСЯ ВРАЧ-ТЕРАПЕВТ	13
•	КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ	14
•	ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ	14
•	ПРИОБРЕТЕННЫЕ НЕЙТРОПЕНИИ И
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ	15
•	ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФАГОЦИТОЗА
И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ	15
• ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ХЕМОТАКСИСА ФАГОЦИТОВ
И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ	16
•	ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ
НАЛИЧИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА	16
•	ПЛАН ИММУ НО ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ	18
Часть 3
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ И
ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ И МЕХАНИЗМЫ,
КОТОРЫЕ ЛЕЖАТ В ИХ ОСНОВЕ	21
•	КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
P.G.H. Gel! И P.R.A. Combs.	21
• ПСЕВДО АЛЛЕРГИЯ	25
Часть 4
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ	29
•	КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА	29
•	ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА	30
•	ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 31
•	СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА	31
•	КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И КЛАССИФИКАЦИЯ РИНИТА	31
•	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ	32
•	РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРИНЦИПАХ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ	33
•	ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА	33
•	ИММУНОТЕРАПИЯ	34
•	ПОКАЗАНИЯ К ПОДКОЖНОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ 34
•	ВЫСОКОДОЗНАЯ ИНТРАНАЗАЛЬНАЯ И СУБЛИНГВАЛЬНАЯ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ	35
•	ОСНОВНЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СИТ	35
•	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ПРОБ
С АЛЛЕРГЕНАМИ И ПРОВЕДЕНИЯ СИТ	35
3
Часть 5 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА •	ЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ •	ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ •	ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ •	АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПОВ АСТМЫ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ •	КОНТРОЛЬ ЗА ОБОСТРЕНИЕМ АСТМЫ: ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП •	КРИТЕРИИ НАПРАВЛЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ •	КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ •	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ •	АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС	37 37 40 42 44 45 46 46 46 61
Часть 6 ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ. ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ •	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА •	ОСТРАЯ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА МЕДИКАМЕНТЫ •	КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОЙ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА МЕДИКАМЕНТЫ (ОТАР) •	ОБСЛЕДОВАНИЕ •	ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОТАР III IV СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НА МЕДИКАМЕНТЫ •	УХОД ЗА ВОЛЬНЫМИ С ОТАР НА МЕДИКАМЕНТЫ (III—IV СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ) •	ДИАГНОЗ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АЛЛЕРГИИ •	СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ	64 65 67 68 69 70 71 71 74
Часть 7. КРАПИВНИЦА •	ОБСЛЕДОВАНИЕ •	АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА •	ИДИОПАТИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА •	ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРАПИВНИЦА •	ХОЛИНЭРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА •	ДЕРМАТОГРАФИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА •	ВИБРАЦИОННАЯ КРАПИВНИЦА •	КОНТАКТНАЯ КРАПИВНИЦА •	ДРУГАЯ КРАПИВНИЦА •	КРАПИВНИЦА НЕУТОЧНЁННАЯ •	АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ) НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК •	ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ •	АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК	76 76 77 78 80 81 82 83 83 83 83 83 84 86
4
Часть 8
РОЛЬ И МЕСТО АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ	88
•	КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Н1-АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ	88
•	ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ
АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ II ГЕНЕРАЦИИ	89
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ИНСТРУКЦИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИЧЕСКОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ	93
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ
ВОЛЬНОГО НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К ВРАЧУ-АЛЛЕРГОЛОГУ
И ПЕРЕЧЕНЬ СОПРОВОДИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ДОКУМЕНТОВ И ОБСЛЕДОВАНИЙ	101
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
ИЛЮСТРАЦИИ	102
МКБ-Х	108
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ	109
ЛИТЕРАТУРА	111
5
Часть 1
ИММУННЫЙ СТАТУС ЧЕЛОВЕКА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ТРАКТОВКЕ
ИММУНОГРАММ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Краткие сведения о структуре и функциях иммунной системы
Основная функция иммунной системы - функция иммунного надзора, защита от экзо-
или эндогенных веществ, несущих признаки генетически чужеродной информации.
ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Органы иммунной системы вместе составляют единый диффузный орган, объединен-
ный общей функцией. Вес его около 1,5-2 кг, а количество лимфоидных клеток нахо-
дится в пределах астрономических цифр, при этом каждая десятая клетка организма
осуществляет функцию иммунологического надзора.
Органы иммунной системы разделяются на два типа: центральные (первичные) и пе-
риферические (вторичные).
К центральным органам иммунной системы относятся тимус и костный мозг, которые
являются местом, где стволовые клетки дифференцируются в различные эффекторные
лимфоидные клетки.
К периферическим органам иммунной системы относятся селезенка, лимфатические
узлы, лимфоглоточное кольцо, групповые лимфатические фолликулы; клетки крови.
Тимус - железа, которая продуцирует гормоны, необходимые для управления, созре-
вания и дифференцировки Т-лимфоцитов (Т-Лф). К ним относятся: тимопоэтины, тимо-
зины, тимический гуморальный фактор и сывороточный тимический фактор. Созрева-
ние тимуса происходит до 15-20 лет, затем наступает его постепенная физиологическая
инволюция. Приобретенная (акцидентальная) инволюция тимуса, как результат стрес-
совых ситуаций и экологических катастроф, проявляется снижением клеточных реак-
ций и приводит к возникновению вторичной иммунной недостаточности.
Костный мозг является вторым центральным органом иммунной системы, где из еди-
ного для всех кроветворных ростков элемента - стволовой клетки (Ст Кл) начинается
формирование клеток иммунной системы. Этот процесс происходит в три этапа.
Этапы дифференцировки Т- и В-лимфоцитов представлены в табл, 1,
Этапы дифференцирования Т- и В-лимфоцитов
Таблица 1
Клетка	Этап ранних предшественников	Этап незрелых предшественников	Этап зрелых (покоящихся) Т- и В- лимфоцитов
Т-Лф	Протекает в костном моз- ге. Под действием диффе- ренцировочного сигнала на поверхности лимфоидной стволовой клетки экспрес- сируется рецептор ГПЗЗ	Протекает в тимусе. ГПЗЗ трансформируется в антиген-распознающий ре- цептор (АГРР). Развитие толерантности к аутоанти- генам	Протекает в тимусе. На поверхности появля- ются дифференциро- вочные рецепторы для различных субпопуля- ций
В-Лф	Протекает в костном мозге. Под действием диф- ференцировочного сигна- ла на поверхности лим- фоидной стволовой клет- ки экспрессируется сурро- гатная легкая цепь (L- цепь) иммуноглобулина М	Протекает в костном моз- ге. На поверхности В-Лф экспрессируется молекула IgM. Развитие толерантно- сти к аутоантигенам	Протекает в костном мозге. На поверхности появляется IgD
6
ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ
Т-лимфоциты
Т-лимфоцит относятся к долгоживущей и медленно рециркулирующей популяции
Лимфоидных клеток. Длительность жизни для некоторых Т-Лф составляет 15-20 лет.
Цоскольку во взрослом состоянии замещаемость среди популяции Т-Лф невелика, то
Повреждения в этой части иммунной системы трудно восстанавливаются и имеют серьез-
Йые последствия. Например, удаление тимуса в период онтогенеза приводит к наруше-
нию в иммунной системе, что проявляется снижением клеточных реакций организма.
На долю Т-Лф в периферической крови приходится 40-60% от общего числа лимфоци-
тов. В селезенке их количество достигает 60%, а в лимфоузле - 70% .
Различают общую популяцию Т-Лф, а также несколько субпопуляций: Т-хелперы/ин-
дукторы, Т-киллеры/супрессоры, которые отличаются между собой по физико-химиче-
ским и биологическим свойствам: продолжительностью жизни, резистентостью к облу-
чению, кортикостероидным гормонам и цитостатикам.
Т-хелперы являются важной составной частью системы, без которой невозможны
Трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки и образование антител. Они
играют усиливающую роль в реакциях клеточного иммунитета.
Среди хелперов различают Т-хелперы 1-го типа (ТЫ) и Т-хелперы 2-го тина (ТЬ2), ко-
торые отличаются продукцией специфических гормонов-лимфокинов.
ТЫ - продуцируют интерлейкин-2, g-интерферон и фактор некроза опухолей (ФНО)
(участие в клеточном иммунитете).
Th2 - продуцируют интерлейкин-4, 5, 6, 13 интерлейкин и интерлейкин-10 (участие в
гуморальных реакциях).
Т-киллерам/супрессорам принадлежит решающая роль в системе регуляции иммун-
ного ответа, их действие распространяется на В-Лф и макрофаги. Снижение их функции
Играет патогенетическую роль в развитии аутоиммунных и аллергических заболеваний,
когда наблюдается снижение их функции. Иммунодефицитные и онкологические забо-
левания сопровождаются повышением активности этих клеток.
Для выявления субпопуляций лимфоцитов используют их антигенные маркеры. Под эт-
им названием понимают поверхностные структуры, характеризующие как отдельные типы
лимфоцитов в целом, так и определенные стадии их развития. При анализе лимфоцитов и
других клеток иммунной системы учитываются, по меньшей мере, 2 варианта маркеров:
1. Поверхностные антигены, в том числе и дифференцировочные, появляющиеся и ис-
чезающие в зависимости от стадии развития клетки или сохраняющиеся на всех стадиях
клеточного цикла.
2. Поверхностные рецепторы (распознающие структуры), с помощью которых клетки
узнают антиген и воспринимают сигналы, необходимые для их жизнедеятельности.
В соответствии с международной классификацией, все основные антигенные маркеры
лимфоцитов и других клеток иммунной системы сведены в группы и обозначены как
кластеры дифференцировки или CD. Набор различных CD на отдельных клетках соста-
вляет фенотип (поверхностная характеристика). В настоящее время моноклональные
антитела, реагирующие с этими антигенами, также обозначаются как CD (являясь, по
сути анти-CD антителами).
К Т-клеточным антигенам, характерным для большинства Т-Лф, относятся CD2, CD3,
CD4, CD8, приведенные в табл, 2,
Т-клеточные антигены, характерные для Т-Лф
Таблица 2
CD2
Идентичен рецептору к эритроциту барана Т-клеток человека и способен образо-
вывать розетки с эритроцитами барана. Обнаруживается на всех зрелых перифери-
ческих Т-Лф. Принимает участие в процессе неспецифической активации Т-клеток,
который независим от специфического антигенного рецептора Т-Лф
7
CD3
CD4
CD8
Используется для идентификации зрелых Т-клеток. Является частью Т-клеточ-
ного рецептора, (антиген-распознающего рецептора Т-Лф), участвует в передаче
сигнала внутрь клетки после распознавания антигена
Экспрессируется на субпопуляции Т-Лф-хелперов. Является адгезионной моле-
кулой для главного комплекса гистосовместимости 2-го класса
Экспрессируется примерно на '/з периферических Т-клеток. Является адгезион-
ной молекулой для главного комплекса гистосовместимости 1-го класса. Субпопу-
ляция CD8+ Т-Лф включает киллерные и супрессорные Т-Лф
На поверхности всех Т-Лф также есть:
•	Т-клеточный антигеи-распознающий рецептор;
•	рецептор к эритроциту барана;
•	рецептор к Т-митогенам: фитогемагглютинину (белок растительного происхожде-
ния, полученный из фасоли) и конканавалину А;
•	рецепторы к интерлейкину-1 (ИЛ-1), ИЛ-2;
•	антигены класса 1-го главного комплекса гистосовместимости.
Медиаторы иммунной системы
Цитокины - группа белковых соединений или гликопептидов, которые вырабатыва-
ются разными типами клеток (в основном активированными клетками иммунной систе-
мы), неспецифичны по отношению к антигенам и являются медиаторами межклеточ-
ных и межсистемных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении. Се-
годня открыто около 20 интерлейкинов, 3 типа интерферонов, факторы некроза опухо-
лей (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), хемокины и другие цитокины.
В табл, 3 представлены наиболее значимые интерлейкины.
Наиболее значимые интерлейкины
Таблииа3
ил	Клетка-продуцент	Эффект
ИЛ-1 эндогенный пироген	Моноциты, макро- фаги, глия, эпите- лий, эндотелий, фи- бробласты	Индуцирует продукцию ИЛ-2 и экспрессию рецепторов к ИЛ-2. Вызывает продукцию гепатоцитами белков острой фазы. Воздействует на ЦНС (лихорадка, сонливость, ано- рексия). Индуцирует продукцию ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, КСФ
ИЛ-2	Т-хелперы 1	Индуцирует пролиферацию Т-клеток, созревание цитоток- сических Т-Лф, пролиферацию и дифференцировку В-Лф, усиливает функцию естественных киллеров и моноцитов
ИЛ-3	Т-хелперы, тучные клетки	Стимулирует пролиферацию стволовой клетки для всех ростков кроветворения
ИЛ-4	Т-хелперы 2, тучные клетки	Индуцирует пролиферацию В-клеток, экспрессию Fc-pe- цепторов IgE. Антагонист g-интерферона. Переключает синтез IgGI на IgE и IgG4
ИЛ-5	Т-хелперы 2	Индуцирует дифференцировку и активность эозинофи- лов, повышает их жизнеспособность
ИЛ-6	См. ИЛ-1	Во многом сходен с действием ИЛ-1. Усиливает продук- цию белков острой фазы, усиливает дифференцировку В-клеток и продукцию 1g
ИЛ-8 нейтрофиль- ный фактор	Макрофаги, Т-клет- ки, фибробласты	Повышает хемотаксис нейтрофилов, экспрессию адге- зивных молекул, прилипание к эндотелиальным клет- кам и проницаемость сосудов
ИЛ-10 супрессор- ный фактор	Т-хелперы 2	Ингибирует продукцию ТЫ и моноци тами провоспали- тельных цитокинов (особенно ИФН). Угнетает клеточ- ный иммунитет
8
Киллерные клетки
Киллинговый эффект осуществляется в организме 3 видами специализированных
клеток: Т-Лф-киллерами, К-клетками и ЕК-клетками.
Т-Лф-киллер /супрессор - так называемый сенсибилизированный Т-Лф с поверхност-
ным маркером CD8+. В норме в организме существует в виде незрелого предшественни-
ка. Для созревания и активации этой клетки нужно время - 7-10 дней. После этого про-
исходит связывание зрелого Т-Лф-киллера с клеткой мишенью. В месте контакта на-
блюдается быстрое перераспределение цитоплазматических гранул Т-Лф-киллера, со-
держимое которых - специфический белок перфорин. В результате экзоцитоза перфо-
рин вступает в контакт с мембраной клетки-мишени. Мембрана повреждается, клетка
набухает, лизируется и погибает.
К-клетка-киллер, Для созревания этой клетки времени не нужно. На ее поверхности
есть специфический рецептор к Fc-фрагменту IgG. Если на поверхности клетки-мишени
фиксируется иммуноглобулин (антитело), то происходит активное связывание клетки-
мишени, антитела и К-клетки и включается киллинговый эффект (разрушение клетки).
Эта система получила название антителозависимая клеточно-опосредованная цитото-
ксичность (АЗКОЦ).
ЕК(ЫК)-клетка - естественный киллер - клетка с поверхностными маркерами CD16,
CD56 - осуществляет первичную защиту от спонтанно мутировавших клеток, а также
уничтожает клетки организма, измененные вирусом (спонтанная клеточно-опосредо-
ванная цитотоксичность - СКОЦ). Высокая цитотоксичность и способность продуциро-
вать многие цитокины - основное свойство ЕК.
В-лимфоциты
В-Лф относятся к короткоживущей популяции. Скорость рециркуляции их более вы-
сокая, чем у Т-Лф. На долю В-ЛФ в периферической крови приходится 15-30% от обще-
го числа лимфоцитов. В лимфоузлах их количество достигает 30%, а в селезенке - 40% .
На поверхности всех В-Лф есть:
•	антигенраспознающий рецептор;
•	иммуноглобулиновые рецепторы;
•	рецептор к эритроцитам мыши;
•	рецептор к Fc-фрагменту 1g;
•	рецептор к компоненту комплемента СЗЬ;
•	рецептор к В-митогену (митоген лаконоса - ЛПС);
•	рецептор к ИЛ-2;
•	антигены класса 1-го и 2-го главного комплекса гистосовместимости.
Известно 4 дифференцировочных антигена В-Лф, которые выявляются на большин-
стве клеток этой популяции (CD19, CD21, CD22, CD23).
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ
Молекулы иммуноглобулинов - это эффекторные продукты В-Лф. Особенность этих
иммуноглобулиновых молекул состоит в том, что их специфичность априорна, то есть,
она образуется в отсутствии антигена, но направлена по отношению к любому мыслимо-
му в природе антигену. На поверхности одного В-Лф присутствуют иммуноглобулино-
вые молекулы одной специфичности. После контакта с антигеном такой В-Лф превраща-
ется в плазматическую клетку, которая затем продуцирует антитела той же специфич-
ности, что и бывший на поверхности этого В-Лф иммуноглобулин. Плазматические
клетки продуцируют иммуноглобулины 5 классов.
Характеристика классов иммуноглобулинов
IgG - составляет около 80% всех 1g, имеет 4 изотипа (1, 2, 3, 4). Концентрация IgG
- 7-18 г/л, период полувыведения -23 дня. IgG проникает через плаценту. Активи-
рует систему комплемента. Является маркером вторичного иммунного ответа, обла-
дает вирус-, токсико-нейтрализующей, опсонизирующей и бактерицидной активно-
стью.
9
Увеличение количества изотипов
IgGl, IgG2 - наблюдается при хронических заболеваниях,
IgG3 - при аутоиммунных заболеваниях,
IgG4 - при аллергических реакциях реагинового типа.
IgA - составляет около 16% сывороточных IgA. Концентрация IgA - 0,8-3,7 г/л, пе-
риод полувыведения - 6 суток. Не проникает через плаценту. Не активирует систему
комплемента. Существует в организме в виде 2 сывороточных форм и секреторного IgA.
Две молекулы сывороточного IgA соединены в единую молекулу и содержат секретор-
ный компонент (s), обеспечивающий защиту от воздействия протеолитических фермен-
тов. Секреторный IgA является компонентом первой линии защиты местного иммуните-
та и обладает высокой бактерицидной и противовирусной активностью. Он находится во
внешних секретах: молозиве, слюне, слезах, моче и так далее. Дефицит slgA способству-
ет развитию инфекции дыхательных путей, пищеварительного и урогенитального трак-
та. Он часто сочетается с избытком IgE, что приводит к развитию поллинозов и бронхи-
альной астмы.
IgM - составляет 5-10% от всего количества 1g. Концентрация IgM - 0,4-2,2 г/л, пе-
риод полувыведения 5 суток. Состоит из пяти молекул и способен связать 10 молекул ан-
тигена. По молекулярной массе IgM - самый крупный иммуноглобулин. Он лучше всех
активирует систему комплемента. Не проникает через плаценту, но синтезируется у
плода. Его высокий уровень свидетельствует о развитии внутриутробной инфекции. Это
Ig первичного иммунного ответа, находясь в сосудистом русле, играет важную защит-
ную роль при бактериемии, на ранних стадиях инфекционных процессов.
IgE - присутствует в ничтожных концентрациях в сыворотке (0,1-0,5 мг/л). Не
проникает через плаценту, не активирует комплемент. Циркулирующий IgE имеет пе-
риод полураспада 2-3 суток; фиксированный на клетках IgE сохраняется намного доль-
ше (около 28 суток) Fc-фрагмент IgE связывается с рецепторами на тучных клетках и ба-
зофилах; при взаимодействии с антигеном приводит к их дегрануляции, выбросу вазо-
активных аминов и развитию аллергических реакций реагинового типа (атопий). При
аллергической предрасположенности концентрация IgE повышена. Уровень IgE также
значительно повышается при глистных инвазиях.
IgD - 3-170 мг/л, период полувыведения - 3 суток. Не активирует систему компле-
мента. IgD - определяет зрелость В-Лф, функция его пока неизвестна.
ИММУННЫЙ ОТВЕТ
Распознавание и элиминация из организма генетически чужеродного материала -
сложный многоэтапный процесс, в котором участвуют лимфоциты и антиген-
презентующие клетки (АПК). Организм реагирует на попадающие во внутреннюю среду
чужеродные субстанции двумя основными способами. Первый из них - гуморальный
иммунитет - это синтез и секреция В-Лф и их потомками антител в ответ на проникно-
вение в организм болезнетворных микроорганизмов, некоторых чужеродных клеток и
белковых молекул.
Говоря о гуморальном иммунитете, выделяют следующие основные биологические эф-
фекты иммуноглобулинов:
•	связывание с клетками за счет наличия у последних рецептора к Fc-фрагменту Ig;
•	активирование системы комплемента;
•	проникновение плацентарного барьера;
•	сохранение активности на поверхности эпителиальных клеток в присутствии про-
теолитических ферментов;
•	связывание и разрушение патогенных микроорганизмов за счет:
-	активации комплемент - опосредованного лизиса;
-	опсонизации - покрытия антигена антителами, что облегчает фагоцитоз.
Второй способ - клеточный иммунитет, который осуществляется сенсибилизирован-
ными Т-Лф и обеспечивает защиту от большинства внутриклеточных чужеродных анти-
10
генов. Т-клетки также осуществляют регулирующую роль в иммунном ответе и влияют
на функции других клеток (В-Лф, эозинофилов, нейтрофилов, естественных киллеров и
цр.).
Выделяют 5 функций клеточного звена иммунитета:
•	реакция отторжения органов и тканей (трансплантационный иммунитет);
•	защита от вирусных и грибковых инфекций, протозойных инвазий;
, • противоопухолевая защита;
•	аутоиммунные реакции;
•	реакции «трансплантат против хозяина».
ИММУННЫЙ СТАТУС
Иммунный статус - это состояние иммунной системы у данного больного в данный мо-
мент исследования, которое оценивается с помощью комплекса лабораторных показате-
лей, характеризующих количество и функциональную активность клеток иммунной си-
стемы, а также факторов неспецифической резистентности организма (Дранник Г.Н.).
После выявления клинических признаков нарушений того или иного звена иммунной
системы исследуют их количественные характеристики, так называемые ориентировоч-
ные тесты первого уровня:
1.	Определение количества лимфоцитов в периферической крови.
2.	Определение абсолютного и относительного количества Т- и В-Лф.
3.	Определение субпопуляций регуляторных Т-Лф: Т-хелперов/индукторов и Т-килле-
ров/супрессоров.
4.	Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов
(IgA, IgM, IgG).
5.	Определение фагоцитарной активности лейкоцитов.
При наличии значительных изменений в иммунограмме следует переходить к более
сложным, так называемым аналитическим тестам второго уровня, которые позволяют
установить выраженность иммунологического дефекта:
1.	Оценка пролиферативной активности Т- и В-Лф в реакции бласттрансформации
(РБТЛ) на митогены или антигены.
2.	Определение В-Лф, несущих поверхностные иммуноглобулины разных классов.
3.	Тесты на оценку наиболее значимых медиаторов иммунной системы (ИЛ, ИФН,
ФНО и др.).
4.	Оценка активности К, ЕК-клеток.
5.	Определение титра комплемента.
6.	Определение циркулирующих иммунных комплексов.
7.	Исследование функции фагоцитирующих клеток и т.д.
Существуют рекомендации, которыми необходимо руководствоваться при интерпре-
тации иммунограмм:
1.	Полноценный анализ можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической
картины у данного пациента.
2.	Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого пока-
зателя в отдельности.
3.	Реальную информацию в иммунограмме несут только выраженные сдвиги показа-
телей (снижение показателей в пределах 20-40% от нормы - 1-я степень нарушений,
41-60% - 2-я степень, свыше 60% - 3-я степень).
4.	Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так
и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма.
5.	В подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает возможность сде-
лать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностиче-
ского характера.
6.	Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспали-
тельного процесса должно трактоваться, как атипичная реакция иммунной системы и
11
является отягощающим признаком течения процесса.
7.	В заключении врача-иммунолога ведущим остается клинический диагноз с указа-
нием наличия или отсутствия иммунодефицитного состояния.
Изменения лабораторных показателей иммунитета приведены в табл. 4.
Варианты изменений лабораторных показателей иммунитета
Таблица 4
СИНДРОМ	ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОГРАММЫ
Вариант нормы	Колебание показателей иммунограммы в пределах 10-15%
Снижение есте- ственной	рези- стентности	Снижение количества лейкоцитов, фагоцитарного индекса и фагоци- тарного числа, титра комплемента, количества ЕК, К-клеток
Изменение показа- телей гуморально- го иммунитета	Снижение или увеличение уровня В-Лф и иммуноглобулинов всех клас- сов
Изменение показа- телей клеточного иммунитета	Снижение или увеличение уровня Т-Лф, Т-хелперов (CD4+) и Т-супрес- соров (CD8+)
Иммунорегулятор- ные нарушения	Показатели иммунорегуляторного индекса 3,5>(ИРИ)<1,5
Нарушение функ- ции лимфоцитов	Снижение уровня ответа на митогены или антигены в РБТЛ, нарушение секреции ИЛ, ИФН, ФНО и других цитокинов
Признаки инфек- ционного синдрома	Снижение естественной резистентности (см. выше), снижение уровня Т- Лф, ИРИ<1,5 за счет снижения Т-хелперов, снижение уровня В-Лф, ги- поглобулинемия
Признаки аллерги- ческого синдрома	Снижение уровня Т-Лф, ИРИ >3,5 за счет повышения уровня Т- хелперов и снижения уровня Т-супрессоры, повышение уровня В-Лф и уровня IgE, положительные тесты ГНТ или ГЗТ
Признаки аутоим- мунного синдрома	Снижение уровня Т-Лф, ИРИ »3,5 за счет значительного повышения уровня Т-хелперов и снижения уровня Т-супрессоры, повышение уров- ня В-Лф, ЦИК, снижение показателей фагоцитоза и титра комплемен- та, наличие специфических аутоантител
Комбинированные нарушения	Сочетанные изменения с примерно равноценными дефектами
12
Часть 2
ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА,
С КОТОРЫМИ ВСТРЕЧАЕТСЯ ВРАЧ-ТЕРАПЕВТ
Согласно МКБ-Х, под термином «вторичный иммунодефицит» следует понимать на-
рушения иммунитета, возникающие в результате соматических и других болезней, а
также прочих факторов.
Существует следующее определение понятию вторичного иммунодефицита:
вторичный (приобретенный) иммунодефицит - это клинико-иммунологический син-
дром:
1)	развившийся на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы;
2)	характеризующийся устойчивым выраженным снижением количественных и
функциональных показателей специфических и/или неспецифический факторов имму-
норезистентности;
3)	являющийся зоной риска развития хронических инфекционных заболеваний, ауто-
иммунной патологии, аллергических болезней и опухолевого роста (Дранник Г.Н. и со-
авт.).
Такое определение понятию вторичного иммунодефицита подчеркивает следующие
его особенности.
Во-первых, нарушения в системе иммунитета действительно вторичны и появляются
на фоне ранее нормального здоровья как в клиническом, так и в иммунолабораторном
отношении. Это можно выяснить в беседе с больным.
Во-вторых, нарушения в иммунной системе должны носить устойчивый и выражен-
ный характер. Это важное условие, поскольку известно, что показатели иммунной си-
стемы лабильны, подвижны, что позволяет различным ее звеньям взаимодополнять и
«подстраховывать» друг друга. Поэтому транзиторные, временные изменения параме-
тров иммунитета могут быть обусловлены особенностями ситуации реагирования.
В-третьих, нарушения в иммунной системе должны носить не только количественный
характер, что само по себе, безусловно, важно. Следует оценивать также функцию тех
или иных клеток. Известны случаи, когда снижение количества, например ЕК-клеток,
компенсировалось их повышенной функциональной активностью. Если же снижение
количества тех или иных клеток иммунной системы сопровождается одновременным
нарушением их функции - это, безусловно, важнейший лабораторный признак иммуно-
дефицита.
В-четвертых, нарушения в системе иммунитета могут затрагивать показатели как спе-
цифического (адаптивного) иммунитета, так и неспецифической резистентности, то есть
врожденного (естественного) иммунитета.
В-пятых, важно понимать следующее. Как правило, на прием к врачу попадает больной,
у которого уже имеются клинические признаки вторичного иммунодефицита, например,
хроническая, резистентная к традиционной терапии, инфекционно-воспалительная пато-
логия. В этом случае требуется активное вмешательство клинического иммунолога. Одна-
ко очень важно нацелить врача на то, что у некоторых, так называемых практически здо-
ровых лиц, могут быть выявлены иммунолабораторные признаки вторичного иммуноде-
фицита, сопровождающиеся лишь косвенными клиническими признаками, например
хронической усталостью. В таком случае следует помнить, что данный человек находится
В зоне риска развития той или иной патологии, сопряженной со вторичным иммунодефи-
цитом: инфекционной, аутоиммунной, аллергической, онкологической и т.д. Вместе с
тем, принадлежность к «зоне риска» - это еще, к счастью, обратимая ситуация, и такому
человеку можно помочь путем проведения иммунореабилитационных мероприятий. Здесь
мы вправе говорить о важности развития в рамках клинической иммунологии такого на-
правления, как «иммунология практически здорового человека» (Г.Н. Дранник, 1990 г.).
13
КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
(Р.Я. Мешкова и соавт.)
I. По темпам развития:
1. Острый иммунодефицит (обусловлен острым инфекционным заболеванием, трав-
мой, интоксикацией и др.).
2. Хронический иммунодефицит (развивается на фоне хронических гнойно-воспали-
тельных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опухолей, персистирующей вирусной
инфекции и т.д.).
II. По уровню поломки:
1.	Нарушение клеточного (Т-звена) иммунитета.
2.	Нарушение гуморального (В-звена) иммунитета.
3.	Нарушение системы фагоцитов.
4.	Нарушение системы комплемента.
5.	Комбинированные дефекты.
III.	По распространенности:
1.	«Местный» иммунодефицит.
2.	Системный иммунодефицит.
IV.	По степени тяжести:
1.	Компенсированный (легкий).
2.	Субкомпенсированный (средней тяжести).
3.	Декомпенсированный (тяжелый).
Некоторые исследователи выделяют так называемый транзиторный иммунодефицит,
подчеркивая тем самым временный характер нарушений. В этом случае лучше говорить
о транзиторных изменениях в иммунограмме, не подкрепленных клиникой и, как пра-
вило, не требующих назначения иммунотропных препаратов. Для уточнения ситуации
такие больные нуждаются в повторном наблюдении.
Ниже приведены причины, которые могут вызвать развитие вторичного иммунодефи-
цита.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
1.	Протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихи-
неллез, аскаридоз и т.д.).
2.	Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая, менингококковая,
туберкулез и др.
3.	Вирусные инфекции:
а)	острые - корь, краснуха, грипп, вирусная паротитная болезнь (эпидемический
паротит), ветряная оспа, гепатиты, герпес и др.;
б)	персистирующие - хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэн-
цефалит, СПИД и др.;
в)	врожденные - цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс).
4.	Нарушения питания: белково-энергетическая недостаточность, дефицит микроэле-
ментов (Zn, Си, Fe), витаминов - ретинола (А), аскорбиновой кислоты (С), альфа-токофе-
рола (Е), фолиевой кислоты, истощение, кахексия, потеря белка с мочей и калом, врож-
денные нарушения метаболизма, ожирение и др.
5.	Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.
6.	Аутоиммунные заболевания.
7.	Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобули-
нов (кровотечения, лимфорея, ожоги, нефрит).
8.	Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенси-
рованный сахарный диабет).
9.	Иммунодефицит после различных воздействий:
а)	физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);
14
б)	химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостероиды, наркоти-
ки, гербициды, пестициды и др.).
10.	Нарушение нейрогуморальной регуляции: стрессовые воздействия (тяжелая трав-
ма, операции, физические, в том числе спортивные, перегрузки, психические травмы и
ДР-).
11.	«Естественные» иммунодефициты - ранний детский возраст, геронтологический
возраст, беременность.
Вторичные иммунодефициты могут быть обусловлены нарушением функции одной из
основных систем иммунитета: гуморальной (В-системы), клеточной (Т-системы), систе-
мы фагоцитов, системы комплемента или нескольких (комбинированные дефекты).
Ниже приведены примеры ситуаций, которые могут сопровождаться развитием вто-
ричных нарушений фагоцитарного звена иммунитета (нейтропений, нарушений фаго-
цитоза и дефекта хемотаксиса фагоцитов).
ПРИОБРЕТЕННЫЕ НЕЙТРОПЕНИИ И
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ
1.	Послевирусные гранулоцитопении:
а)	инфекционный мононуклеоз;
б)	гепатит В;
в)	корь.
2.	Нейтропения, обусловленная наличием антилейкоцитарных антител:
а)	синдром Фелти (ревматоидный артрит, нейтропения, спленомегалия);
б)	системная красная волчанка.
3.	Лекарственно-индуцированный агранулоцитоз: хлорамфеникол, препараты серы, по-
лусинтетические пенициллины, фенилбутазон, противоопухолевые препараты, облучение,
хлорпромазин, пропилтиоурацил, фениндион, мепробамат, противосудорожные средства.
4.	Нейтропения, обусловленная миелопролиферативными заболеваниями.
5.	Лейкопения, индуцированная инфекционными заболеваниями (туберкулез, ти-
фоидная лихорадка, бруцеллез, туляремия, малярия, рикетсиозы), дефицитом железа и
витаминов.
6.	Циклическая нейтропения.
7.	Нейтропения, обусловленная гиперспленизмом.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФАГОЦИТОЗА
И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ
1.	Снижение опсонизирующей активности:
а)	снижение уровня тафтсина (спленэктомия);
б)	снижение уровня комплемента (системная красная волчанка, цирроз печени,
прием глюкокортикостероидов);
в)	снижение концентрации IgG/IgM (множественная миелома; недостаточность
питания);
г)	снижение уровня фибронектина;
д)	болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая инфекция);
е)	селективный дефицит субклассов IgG;
ж)	диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
2.	Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием IgM-ревматоидного фак-
тора.
3.	Синдром гипериммуноглобулинемии А.
4.	Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия).
5.	Синдром дисфункции актина, гипофосфатемия.
6.	Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза (ожоги, лейкемия).
15
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ХЕМОТАКСИСА ФАГОЦИТОВ
И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ
1.	Нарушение продукции хемоаттрактантов.
1.1.	Снижение уровня С5а-компонента комплемента:
а)	влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз печени, уре-
мия);
б)	гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломерулонефрит, бо-
лезни иммунных комплексов):
в)	влияние лекарственных средств (кортикостероиды);
г)	локальное разрушение комплемента бактериальными продуктами (например,
эластаза Pseudomonas aeruginosa).
1.2.	Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием лекарственных
средств (индометацин, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные пре-
параты).
2.	Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под влиянием лекарствен-
ных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, амфотерицин В, анестетики).
3.	Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемотаксиса с неустано-
вленным механизмом:
а)	ихтиоз;
б)	акродерматит с энтеропатией;
в)	нарушение питания;
г)	синдром Дауна;
д)	острая вирусная инфекция — герпес, грипп;
е)	пожилой возраст.
4. Влияние ингибиторов хемотаксиса:
a)	Candida albicans;
б)	гиперлизоцимия (саркоидоз).
Ниже суммированы различные признаки, наличие которых (в той или иной комбина-
ции) позволяет врачу заподозрить у пациента первичный или вторичный иммунодефи-
цит.
ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ
НАЛИЧИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА
1.	Рецидивирующие бактериально-вирусные инфекции, которые характеризуются:
а)	хроническим течением;
б)	неполным выздоровлением;
в)	неустойчивыми ремиссиями;
г)	рефрактерностью к традиционному лечению;
д)	необычным возбудителем (условно-патогенная флора, оппортунистическая ин-
фекция, с пониженной вирулентностью, со множественной устойчивостью к антибиоти-
кам).
2.	Пол, возраст, наличие кровных родственников с иммунодефицитом.
3.	Необычные реакции на живые, ослабленные вакцины.
4.	Данные физического обследования:
а)	недостаточность или задержка развития;
б)	снижение массы тела;
в)	хроническая диарея;
г)	субфебрилитет;
д)	органомегалия;
е)	увеличение, недоразвитие или полное отсутствие лимфатических узло», минда-
лин, тимуса;
ж)	дерматиты, кожные абсцессы;
16
з)	кандидоз слизистой оболочки полости рта;
и)	нарушение развития лицевого отдела черепа;
к)	врожденные пороки сердца;
л)	низкий рост (карликовость);
м)	атаксия;
н)	телеангиэктазия;
о)	повышенная утомляемость;
п)	утолщение концевых фаланг пальцев рук.
5.	Ятрогенные вмешательства;
а)	химиотерапия;
б)	спленэктомия;
в)	облучение.
6.	Длительный физический и/или психоэмоциональный стресс.
7.	Аллергия.
8.	Аутоиммунные заболевания.
9.	Опухоль.
При наличии у пациента клинических признаков иммунодефицита необходимо прове-
сти обследование иммунного статуса.
ИММУННЫЙ СТАТУС - это совокупность количественных и качественных характе-
ристик, отражающих состояние иммунной системы человека в конкретный момент вре-
мени.
Оценка иммунной системы человека представляет определенную трудность. Прежде
всего, следует помнить о существовании индивидуальной вариабельности показателей
иммунитета. Необходимо также учитывать, что иммунная система представляет собой
сеть синхронно работающих клеток, где изменение одного показателя вызывает компен-
саторные реакции целого ряда других показателей и обеспечивает полноценное функци-
онирование системы. При этом у клинически здоровых лиц могут отсутствовать отдель-
ные компоненты иммунной системы; чаще всего это различные классы иммуноглобули-
нов или некоторые компоненты комплемента.
Известно, что иммунная система связана прежде всего с нервной и эндокринной сис-
темами и функционирует по законам целостного организма. Функциональная актив-
ность иммунокомпетентных клеток находится под постоянным влиянием нейроэндо-
кринных факторов. Доказано, что сила иммунного ответа связана с циркадным ритмом
тимуса.
Существуют возрастные различия показателей иммунного статуса. Одни из них суще-
ственно изменяются только в детском возрасте, а затем стабилизируются и практически
не изменяются до старости. Другие показатели, такие, как абсолютное содержание в
крови лейкоцитов, лимфоцитов и их популяций с возрастом постепенно снижаются, но
при этом возрастает абсолютное содержание нейтрофилов и IgG.
Изучение сезонных колебаний функциональной активности иммунной системы пока-
зало, что максимальное значение показателей Т- и В-звеньев иммунитета наблюдается в
зимнее время. Снижение количества и функциональной активности Т-Лф происходит
весной, а В-Лф - летом. Обнаружены также суточные ритмы изменения показателей им-
мунного статуса: максимальное количество лимфоцитов наблюдается в 24 ч, наимень-
шее - при пробуждении.
Учитывая все особенности функционирования иммунной системы и множество факто-
ров, определяющих параметры иммунного статуса, необходимо стандартизировать ряд
условий проведения иммунологических исследований: время взятия крови, стандарти-
зацию лабораторных методик для уменьшения влияния субъективных факторов при их
проведении и т.д.
Как правило, в клинике иммунолабораторное обследование преследует решение сле-
дующих задач:
17
1.	Подтвердить наличие иммунодефицита.
2.	Определить степень тяжести нарушений в иммунной системе.
3.	Выявить нарушенное звено.
4.	Оценить возможности подбора иммунокорректора.
5.	Оценить прогноз эффективности иммунотерапии. Сегодня существует большое коли-
чество методов оценки отдельных звеньев иммунной системы: от сравнительно простых до
весьма сложных и дорогих. Практикующему клиническому иммунологу необходимо вы-
брать наиболее адекватные из имеющихся методов, исходя из конкретных клинических,
диагностических и прогностических целей. Ниже приведены современные подходы, ис-
пользуемые в практической медицине при обследовании иммунного статуса пациента.
ПЛАН ИММУНОЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.	Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок.
2.	Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета:
а)	количество популяций и субпопуляций Т-Лф (CD2, CD3, CD4, CD8); соотноше-
ние CD4+/CD8+ клеток;
б)	кожные тесты с так называемыми recall-антигенами (столбнячный и дифтерий-
ный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрептококк);
в)	пролиферативная активность в РБТ с ФГА, Кон А.
3.	Оценка гуморального (В-звена) иммунитета:
а)	количество В-Лф (CD19, CD20, CD23);
б)	уровень сывороточных IgM, IgG, IgA, IgE, секреторного IgA.
4.	Оценка системы фагоцитов:
а)	количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов;
б)	активность фагоцитоза;
в)	кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.
5.	Оценка системы комплемента:
а)	определение количества СЗ;
б)	определение количества С4;
в)	определение общего комплемента по СН50.
При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:
1.	Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56).
2.	HLA-фенотип.
3.	Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-интерферона, альфа-
ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12).
4.	Продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13).
5.	Наличие специфических аутоантител.
6.	Наличие специфической клеточной сенсибилизации.
7.	Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).
Таким образом, клинический иммунолог, анализируя целый ряд показателей иммун-
ного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды иммунопатологии. Этот раз-
дел работы врача является, по сути, одним из важнейших, так как от правильности и
точности диагностики во многом зависит дальнейшая эффективность лечения при тех
заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции иммунной системы.
Однако указанные параметры иммунного статуса должны быть рассмотрены достаточ-
но критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза,
базирующегося прежде всего на клинических проявлениях.
Поскольку иммунная система функционирует комплексно, на основе сочетанных
функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться с учетом всех
полученных показателей и в первую очередь клиники заболевания.
Рекомендации, которыми необходимо руководствоваться
при интерпретации иммунограмм (К.А. Лебедев):
18
1.	Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммупограммы в ком-
плексе с оценкой клинической картины у данного пациента.
2.	Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого пока-
зателя в отдельности.
3.	Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные
сдвиги показателей.
4.	Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так
и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма.
5.	В подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает воз-
можность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и
прогностического характера.
6.	В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа имму-
нограммы, ведущим должен быть клинический диагноз.
7.	Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспали-
тельного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и
является отягощающим признаком течения процесса.
8.	Оценка иммунного статуса - не единственный, но один из важнейших этапов выяв-
ления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека.
Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии или заключения о роли
иммунных нарушений в патогенезе различных заболеваний рекомендуется проведение
следующих этапов исследований (Р.Я. Мешкова и соавт.):
I. Анализ анамнеза:
1.	Выяснение наследственной предрасположенности к иммунопатологии (хрониче-
ские, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразо-
ваний, соматические пороки развития).
2.	Перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимуще-
ственная локализация).
3.	Неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный кон-
такт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами; воздей-
ствие ионизирующего излучения, магнитного поля, высоких или низких температур,
постоянных стрессовых ситуаций).
4.	Перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, нарушения
питания.
5.	Хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этиологии, необъясни-
мая потеря массы тела, длительная диарея.
6.	Длительное лечение: цитостатиками, лучевая и гормональная терапия антибиоти-
ками.
7.	Принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, Куре-
ние).
8.	Эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллергизирующий фактор).
9.	Реакции на переливание крови и ее продуктов.
10.	Патология беременности (бесплодие, выкидыши).
II.	Клиническое обследование:
1.	Физическое обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических уз-
лов, селезенки, миндалин (лимфаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локальная
или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин).
2.	Кожа (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, гемор-
рагическая пурпура, петехиальная сыпь).
3.	Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гинги-
вит, гайморит, цианотические макулы или папулы).
4.	Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные процессы, бронхоэкта-
19
зы, фиброз).
5.	Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные процессы, дискине-
зия, гепатомегалия, патология желчных, мочеполовых путей).
6.	Нейроэндокринная система (воспалительные процессы центральной и перифериче-
ской нервной системы, эндокринопатии, пороки развития).
7.	Опорно-двигательный аппарат (воспалительные поражения суставов и костей, де-
струкции, нарушение двигательной функции).
8.	Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные процессы, атеро-
склероз, тромбоз).
9.	Злокачественные новообразования.
10.	Типичные клинические проявления известных иммунопатологических синдро-
мов.
20
Часть 3
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ И
ПСЕВДО АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ И МЕХАНИЗМЫ,
КОТОРЫЕ ЛЕЖАТ В ИХ ОСНОВЕ
Классификация аллергических реакций P.G.H. Gell и P.R.A. Combs
Наиболее широко используемой в настоящее время классификацией реакций гипер-
чувствительности является классификация P.G.H. Gell и P.R.A. Combs., которая пре-
дусматривает четыре типа реакций гиперчувсвительности. Позже был выделен пятый
тип, который, впрочем, авторами классификации был все же упомянут. В основе меха-
низма I, II, III и V типов гиперчувствительности лежит взаимодействие антигена с анти-
телами. IV тип гиперчувствительности зависит от присутствия сенсибилизированных
лимфоцитов, несущих на своей поверхности структуры, специфически распознающие
антиген. Этот тип реакции относится к замедленной гиперчувствительности. Ниже при-
ведена краткая характеристика разных типов реакций гиперчувствительности по упо-
мянутой классификации.
I тип (анафилактический, IgE-зависимый) зависит от образования особого типа анти-
тел, имеющих высокое сродство (афинность) к определенным клеткам (тучным клеткам,
базофилам). Эти антитела называют гомоцитотропными (к ним относятся и реагины че-
ловека), поскольку у них выражена тропность к клеткам (тканям) того же вида животно-
го, от которого они получены. Антиген вступает во взаимодействие с фиксированными на
тучных клетках или базофилах гомоцитотропными антителами, что приводит к актива-
ции клеток и секреции биологически активных веществ (медиаторов аллергии).
Эти медиаторы, воздействуя на периферические ткани, вызывают повышение прони-
цаемости сосудов, отек ткани, сокращение гладких мышц, гиперсекрецию слизи из сли-
зистых желез, раздражение периферических чувствительных рецепторов, что в целом
приводит к клиническим проявлениям аллергии. Типичными примерами этого типа ре-
акций является бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, анафилактиче-
ский шок.
I тип
Тучная
клетка
Антитело
(ГЦА)
I тип реакции гиперчувствительности
ГЦА — гомоцитотропные антитела
II тип (цитотоксический или цитолитический) - антителозависимая цитоксическая
гиперчувствительность. При этом типе реакции антитела взаимодействуют с естествен-
ными антигенами клеточной поверхности. Повреждение и лизис клеток возникают
вследствие активации образующимся комплексом антиген-антитело системы компле-
мента. Примером такого типа цитотоксической реакции являются гемотрансфузионные
реакции, которые возникают вследствие несовместимости групп крови. В этом случае в
качестве антигенов, с которыми взаимодействуют антитела, выступают естественные
клеточные структуры. Антигены, являющиеся мишенью, могут быть представлены вне-
клеточными структурами. Такая ситуация возникает при нефротоксическом нефрите,
когда антитела взаимодействуют с антигенами базальной мембраны почечных клубоч-
ков. В других случаях, как, например, при лекарственной тромбоцитопенической пур-
пуре, антитело взаимодействует с антигеном (лекарственным препаратом или продук-
том его метаболизма), включенным в состав клеточной поверхности.
21
Л
Опсонизация jt|
и фагоцитоз I I
Иммунное
прилипание
и фагоцитоз
Цитотоксичный лизис
К-клетками
Комплемент
(С1; 4; 2; 3)
Лизис поздними
продуктами
активации
комплемента
Антиген
II тип реакций гиперчувствительности
III тип реакции гиперчувствительности, зависимой от образования иммунных ком-
плексов (Артюсо-подобная реакция; повреждения токсическими комплексами). При
этом типе реакции растворимые антигены взаимодействуют с антителами (преципити-
рующие антитела) не на клеточных поверхностях, а в жидкостных системах, в резуль-
тате его образуются иммунные комплексы, что ведет к активации комплемента и агре-
гации тромбоцитов со всеми со всеми последующими событиями, приводящими к пов-
реждению тканей. Примером таких реакций является сывороточная болезнь и феномен
Артюса.
III тип реакции
гиперчувствительности
Комплекс антиген-антитело
Агрегация тромбоцитов
Активация комплемента
Хемоатракция	Освобождение БАР
лейкоцитов	(гистамин и др.)
Освобождение БАР
Освобождение
вазоактивных
аминов
(протеолитические ферменты, катионовые белки и др.)
22
IV тип реакции гиперчувствительности
Инфицированная
Повреждение
тканей
Хроническая
гранулема
Повреждение
тканей
вирусом
клетка-мишень
МФ - макрофаг
— антиген
•С — Т-клеточный рецептор
IV тип - клеточно-опосредованная (замедленная или туберкулиновая) гиперчувстви-
тельность. В основе этого типа гиперчувствительности лежит взаимодействие Т-Лф, несу-
щих на своей поверхности специфические рецепторы (сенсибилизированные Т-Лф), с
представленным на макрофаге антигеном, что стимулирует Т-клетку и вызывает высво-
бождение из нее лимфокинов, опосредующих внешние проявления замедленной гипер-
чувствительности. Классическим примером таких реакций является туберкулиновая ре-
акция, контактная аллергия, многоформная экссудативная эритема. В том случае, если
действие лимфоцитов направлено против вируса, инфицирующих клетки, или против
трансплантационных антигенов, стимулированные лимфоциты трансформируются в
бластные клетки, обладающие свойствами клеток-киллеров по отношению к клеткам-
мишеням, несущим данный антиген. К этим реакциям принадлежит аллергия, форми-
рующаяся при некоторых инфекционных заболеваниях, реакция отторжения трансплан-
тата, некоторые виды аутоиммунных повреждений. Невозможность элиминации антиге-
на приводит к скоплению в ткани макрофагов и к образованию характерных гранулем.
V тип реакции гиперчувствительности - стимулирующий тип реакции. В этих реак-
циях участвуют антитела, не обладающие комплементсвязывающей активностью.
Если эти антитела направлены против тех или иных компонентов клеточной поверхно-
сти, участвующих в физиологической активации клетки, то можно ожидать, что анти-
тела будут вызывать стимуляцию данного типа клеток со всеми вытекающими отсюда
последствиями. Такие реакции наступают при воздействии на клетку антител, напра-
вленных против рецепторов физиологических медиаторов. Примером могут быть ан-
титела, взаимодействующие с антигенными структурами, расположенными вблизи
или в самом рецепторе тиреостимулирующего гормона (ТСГ). Воздействие таких анти-
тел на тиреоидные клетки приводит к реакции, аналогичной действию самого ТСГ: к
активации аденилатциклазы клеточной мембраны и затем - к стимуляции цикличе-
ским АМФ тиреоидных клеток. Примером может служить аутоиммунный тиреодит.
23
V тип реакции гиперчувствительности
Стимуляция клетки, как
при стимуляции
физиологическим
медиатором
|	— Рецептор медиатора
— Антигенные детерминанты
Таблица 5
ТИП РЕАКЦИИ	I	II	ш	IV
Клетки,	уча- ствующие в во- спалении	Тучные клетки, базофилы, эозинофилы	В- или К- лимфоциты, макрофаги	В - л и м ф о ц и т ы , тромбоциты	Т-лимфоциты, макрофаги
Иммуноглобули- ны	IgE	IgE, IgM	IgG	
Клинические проявления	Бронхиальная астма, поллиноз, атопический дер- матит, анафи- лактический шок	Гемотрансфузи- онные реакции, лекарственная тромбоцитопени- ческая пурпура, СКВ, дермато- миозит	Сывороточная болезнь, феномен Артюса, ревмато- идный васкулит	Контактный дер- матит, многоформ- ная эритема
Методы диагностики	Кожные prick-те- сты, специфиче- ский IgE	Иммунофл юорис - ценция	ЦИК,уровень ESR	Миграция мак- рофагов
24
ПСЕВДОАЛЛЕРГИЯ
ГГсевдоаллергия - патологический процесс, клинически похожий на аллергию, но не
имеющий первой (иммунологической) стадии развития. Остальные две стадии - осво-
бождения (образования) медиаторов (патохимическая) и патофизиологическая (стадия
клинических проявлений) при псевдоаллергии и истинной аллергии совпадают.
Патогенетические варианты псевдоаллергии
I. Гистаминолиберация - высвобождение гистамина неиммунным путем под воздей-
ствием следующих факторов:
1.	Пищевые продукты (консервы, сыры, томаты, сельдь, бананы, ананасы, шоколад,
орехи, ягоды, квашеная капуста, вино).
2.	Медикаменты (йодсодержащие рентгенконтрастные вещества, плазмозаменители
(декстраны), ингибиторы АПФ, кодеин, морфин, тиопентал, тубокурарин, морфин, по-
лимиксин Б, тетрациклин).
3.	Физические факторы (замедленный ангионевротический отек от сдавления, холи-
нергическая крапивница, холодовая крапивница, вибрационный ангионевротический
отек, солнечная крапивница, аквагеннная крапивница).
Лечение - антигистаминные препараты.
II.	Дефицит ингибитора Cl-компонента комплемента (клинически проявляется идио-
патическим ангионевротическим отеком).
III.	Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (клинически проявляется астма-
тической триадой).
IV.	Нарушение функции органов пищеварения:
1.	Хроническая ферментативная крапивница.
2.	Глютеновая ферментопатия.
II. Одним из клинических примеров первичного дефекта в системе комплемента явля-
ется врожденный ангионевротический отек, обусловленный недостаточностью ингиби-
тора первого компонента комплемента - Cl-ингибитора (С1-ИНГ).
Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи
и слизистых оболочек без признаков воспаления. Наиболее частая локализация отека:
1.	Конечности.
2.	Лицо.
3.	Слизистая оболочка:
а)	желудка и кишечника;
б)	глотки (зева);
в)	гортани.
Клинические особенности врожденной формы ангионевротического отека, отличаю-
щие его от аллергической формы такого отека:
1.	Ограниченность по площади.
2.	Плотная консистенция.
3.	Беловатая окраска.
4.	Относительная безболезненность при локализации в коже; боль, тошнота и диарея
при отеке слизистой оболочки желудка и кишечника.
5.	Отсутствие зуда.
6.	Редкое наличие макулопапулезной и эритематозной незудящей сыпи.
7.	Почти никогда не наблюдающаяся ассоциация с крапивницей.
Факторы, провоцирующие развитие отека:
1.	Травма:
а)	манипуляции с зубами;
б)	тонзиллэктомия;
в)	эндотрахеальные манипуляции;
г)	случайная травма.
2.	Физическое перенапряжение.
25
3.	Менструация.
4.	Беременность.
5.	Эмоциональный шок.
6.	Тревога, стресс.
Другая форма характеризуется тем, что у больных (10-15%) количество CI-ИНГ нахо-
дится в норме, в некоторых случаях даже повышенно, но функция его резко снижена.
Такая патофизиологическая форма получила название вариантного врожденного ангио-
невротического отека.
Следует учитывать, что, кроме врожденного существует приобретенный ангионевро-
тический отек, который характеризуется поздним началом и сниженным количеством
CI-ИНГ при его сохраненной функции. Снижение количества CI-ИНГ обусловлено либо
различными заболеваниями, либо развитием аутоантител против С1-ИНГ.
Вторичный дефицит CI-ИНГ наблюдается при:
1.	Лимфосаркоме.
2.	Хронической лимфоцитарной лейкемии.
3.	Макроглобулинемии.
4.	Множественной миеломе.
5.	Некоторых солидных опухолях.
6.	Болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, дерматомиозите).
7.	Криоглобулинемии.
Дифференциальную диагностику отека Квинке проводят с отеком:
1.	Наследственным идиопатическим (врожденным и приобретенным).
2.	Который является симптомом некоторых системных заболеваний соединительной
ткани (СКВ, дерматомиозит).
3.	Который возникает при гипотиреозе.
4.	При синдроме сдавления верхней полой вены.
5.	Который возникает при рожистом воспалении.
6.	Который возникает при Herpes zoster.
7.	При флегмоне лица.
Лечение: свежезамороженная плазма, ингибиторы кининов (контрикал, е-АКК), кор-
тикостероиды, ингибитор Cl-компонента комплемента (в нашей стране не зарегистриро-
ван).
III. Под влиянием аллергенного стимула, холодного воздуха, приема аспирина (при
генетически заложенной непереносимости), физической нагрузки активизируется фер-
мент фосфолипаза А2, под воздействием которой из фосфолипидов - компонентов кле-
точных мембран - образуется арахидоновая кислота.
Метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется по двум путям: циклооксигена-
зному, в результате чего образуются простагландины (Пг) и тромбоксаны, простацикли-
ны. Под воздействием фермента 5-липооксигеназы образуется 5-НРЕТЕ, под влиянием
которой формируется нестабильный промежуточный продукт ЛТА4. Он подвергается
дальнейшему метаболизму с образованием ЛТВ4 и группы лейкотриенов под названием
цистеиновых ЛТС4, ЛТД4 ЛТЕ4 (схема 1).
Цистеиновые лейкотриены способны вызывать сокращение гладких мышц бронхов,
гиперсекрецию и отек слизистой оболочки бронхов, то есть вызывать бронхоспазм во
много раз сильнее, чем гистамин.
ЛТС4 и ЛТД4 вызывают быстро наступающее непродолжительное расширение всех
кровеносных сосудов, за исключением коронарных артерий, которые под воздействием
этих лейкотриенов суживаются.
Получены данные, свидетельствующие о взаимосвязи ЛТС4 и токсических кислород-
ных радикалов, продуцируемых вследствие анафилактического выброса МРСА или эк-
зогенного введения ЛТС4, нарушающих канальцевый гомеостаз в гладких мышцах
бронхов и вызывающих их обструкцию (Wliss Е.В., Mullieh Р.С., 1985).
26
Схема 1
Фосфолипиды клеточной
мембраны
МРС-А
(медленно реагирующая
субстанция анафилаксии)
27
В формировании отека слизистой оболочки принимают участие ЛТД4, ЛТЕ4, ЛТС4
(повышают проницаемость сосудистой стенки). ЛТЕ4 способен привлекать эозинофилы
в слизистую оболочку дыхательных путей, что обеспечивает позднюю фазу воспаления.
Помимо бронхоконстрикторного действия лейкотриены способны увеличивать про-
дукцию мокроты как у больных, так и у здоровых лиц. Доказана роль лейкотриенов в
высвобождении других провоспалительных агентов, особенно фактора активирующего
тромбоциты, который воспроизводит патологические реакции, лежащие в основе разви-
тия БА (секреция БАВ стимулированными ФАТ альвеолярными макрофагами); повреж-
дение респираторного эпителия эозинофилами, формирование гиперреактивности брон-
хов.
ЛТД4, ЛТС4 - повышают проницаемость сосудистой стенки, способствуя развитию
отека слизистой оболочки. ЛТД4 - усиливает секрецию мокроты. Клинический пример
- аспириновая астма и астматическая триада (рецидивирующий полипоз + непереноси-
мость аспирина + приступы удушья).
Таким образом, лейкотриены являются участниками ансамбля биогенных веществ,
осуществляющих регуляцию функции бронхов.
К новым антилейкотриеновым препаратам относится монтелукаст натрия (Сингу-
ляр™), который блокирует связывание лейкотриенов с рецепторами, расположенными
на гладких мышцах бронхов, и таким образом, препятствует противовоспалительному и
бронхоконстрикторному действию ЛТ.
Назначают: Сингуляр™ 10 мг (1 таблетка) на ночь взрослым, детям - 5 мг на ночь.
Больным с данной патологией строго противопоказан:
1.	Прием следующих препаратов:
•	пирозолонового ряда и всех НПВС;
•	препаратов в цветных оболочках и цветных растворов;
•	преднизолона (другие кортикостероиды можно).
2.	Прием следующих продуктов питания:
•	томатов;
•	цитрусовых;
•	молодого картофеля;
•	продуктов, имеющих природную окраску;
•	консервов и соков заводского приготовления;
•	цветных напитков.
28
Часть 4
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Аллергический ринит - это заболевание носа, вызываемое аллергенами и характери-
зующееся IgE-зависимым воспалением слизистой оболочки носовой полости.
Аллергический ринит представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В
мире аллергическим ринитом страдают по крайней мере 10-25% населения, при этом
его распространенность постоянно возрастает. Хотя аллергический ринит не расценива-
ется как тяжелое заболевание, тем не менее, он оказывает существенное влияние на со-
циальную активность больных, учебу в школе и профессиональную деятельность. Более
того, ринит является причиной значительных финансовых затрат.
Астма и ринит часто сочетаются друг с другом, что послужило основанием для кон-
цепции «единая дыхательная система, единое заболевание». Аллергический ринит
очень часто является начальным проявлением системной аллергии дыхательных путей,
после чего запускается полный аллергический каскад и в нижних дыхательных путях.
Новые данные о механизмах развития аллергического воспаления дыхательных путей
позволили улучшить стратегию лечения. Были также изучены новые пути введения, до-
зирования и схемы применения лекарственных препаратов.
К настоящему времени опубликованы рекомендации по диагностике и лечению аллер-
гического ринита. Однако они не основывались на принципах доказательной медицины,
не предполагали соответствующую оценку имеющихся доказательств, а также не вклю-
чали в себя рекомендации по лечению больных с сопутствующими заболеваниями.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Аллергический ринит - заболевание носа, которое характеризуется IgE-опосредован-
ным воспалением слизистых оболочек носовой полости, развивающимся после контакта
с аллергеном.
Симптомы аллергического ринита включают:
•	ринорею;
•	обструкцию носовых ходов;
•	зуд в носу;
•	чиханье.
Эти симптомы обратимы и проходят сами по себе или в результате лечения.
В прошлом, с учетом времени контакта с аллергеном выделяли сезонный, круглого-
дичный и профессиональный аллергический ринит. Данная классификация не являет-
ся достаточно точной.
Новая классификация аллергического ринита:
•	учитывает симптомы заболевания и показатели качества жизни;
•	предполагает выделение интермиттирующего и персистирующего ринита на основа-
нии длительности сохранения симптомов;
•	предполагает выделение легкого и среднетяжелого/тяжелого ринита с учетом выра-
женности симптомов и степени ухудшения качества жизни
Классификация аллергического ринита
Интермиттирующий
Симптомы
<4 дней в неделю или
<4 недель
Персистирующий
Симптомы
>4 дней в неделю или
>4 недель
29
Легкий
•	нормальный сон;
•	нормальная повсе-
дневная активность,
занятия спортом,
отдых; ""
• нормальная профес-
сиональная деятель-
ность или учеба
в школе;
• отсутствие мучи-
тельных симптомов
Среднетяжелый/
тяжелый
наличие одного из
признаков:
•	нарушения сна;
•	нарушение повсе-
дневной активности,
невозможность заня-
тий спортом, нормаль-
ного отдыха;
•	нарушение профес-
сиональной деятельно-
сти или учебы
ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
АЛЛЕРГЕНЫ
Воздушные аллергены чаще всего являются триггерами ринита.
•	Увеличение числа «домашних» аллергенов частично определяет рост распростра-
ненности ринита, астмы и аллергических реакций.
•	Основными «домашними» аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и
перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения.
•	Основными «внешними» аллергенами являются пыльца растений и плесневые
грибы.
Профессиональный ринит изучен хуже, чем профессиональная астма, однако, сим-
птомы поражения носа и бронхов часто сочетаются друг с другом.
Растущее беспокойство у пациентов и медицинских работников вызывает латексная
аллергия. Медицинские работники должны иметь представление об этой проблеме и
разрабатывать стратегию ее лечения и профилактики.
ВЕЩЕСТВА, ЗАГРЯЗНЯЮЩИЕ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вещества, загрязняющие
окружающую среду, вызывают обострение ринита.
К настоящему времени лучше изучены механизмы развития и обострения ринита под
влиянием факторов окружающей среды.
Важное значение имеет загрязнение воздуха в помещениях, где жители индустри-
ально-развитых стран проводят более 80% времени. Причинами загрязнения воздуха
являются «домашние» аллергены и газы, прежде всего, табачный дым.
Во многих странах главной причиной загрязнения окружающей среды в городах явля-
ются автомобили, а основными поллютантами - озон, оксиды азота и двуоксид серы.
Они могут усиливать симптомы со стороны носа как у больных с аллергическим рини-
том, так и у пациентов, не страдающих аллергией.
Выхлопные газы дизельного транспорта способствуют образованию IgE и развитию ал-
лергического воспаления.
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства часто вызывают ри-
нит и астму.
30
ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Для диагностики ринита, оценки его тяжести и вероятного ответа на лечение важное
значение имеет изучение анамнеза.
У больных с легким интермиттирующим аллергическим ринитом желательно иссле-
дование носа. У всех больных с персистирующим аллергическим ринитом исследование
носа необходимо. Передняя риноскопия с использованием расширителя и зеркала дает
ограниченную информацию. Более информативной является эндоскопия носа, которую
обычно проводит специалист.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И КЛАССИФИКАЦИЯ РИНИТА
Анамнез •	выделения из носа; •	назальная обструкция; •	чиханье/зуд		2 или более симптомов проявляются более 1 часа на протяжении большинства дней болезни
«чихальщики» или «сморкалыцики»	«сопельщики»
ЧИХАНЬЕ	Особенно приступами	Незначительно или отсутствует
РИНОРЕЯ	Водянистые выделения	Передние и задние густые выделения, преимущественно задние
ЗУД	Имеется	Отсутствует
НАЗАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ	Непостоянная	Часто сильно выраженная
ДНЕВНОЙ РИТМ	Ухудшение состояния днем, ухудшение ночью	Равномерный, возможно улучшение ночью
КОНЪЮНКТИВИТ	Наблюдается часто	Наблюдается
31
Поллиноз
Поллиноз - аллергия на пыльцу ветроопыляемых растений.
Особенности поллиноза:
•	Сезонность заболевания (четкое начало и конец).
•	Перекрестная аллергия на препараты, изготовленные на основе трав или соцветий
трав.
•	Перекрестная аллергия на пищу: мед, орехи, семечки, халву, подсолнечное и куку-
рузное масло, арбуз, горчицу, майонез, дыни и др.
Проявления поллиноза
Таблица 6
Верхние и нижние дыхательные пути	Поливисцеральные проявления	Общие симптомы
Назальные	симптомы (40%): •	ринорея (водянистые вы- деления из носа); •	чиханье; •	нарушение носового дыха- ния; •	зуд носа, неба. Могут быть явления синусита, отита, евстахиита. Глазные симптомы (40%): •	зуд и покраснение глаз, слезотечение; •	бронхиальная астма.	•	Поражения сердечно-со- судистой системы (пыльце- вой миокардит, артериаль- ная гипертензия и др.) •	Синдром Лефлера •	Пыльцевая токсикодер- мия в виде крапивницы или отека Квинке. Пыльцевой атопический дерматит •	Поражения ЦНС •	Поражения пищеваритель- ного тракта •	Поражения мочеполовой системы (нефротический синдром и др.) •	Острый пыльцевой аллер- гический артрит	Симптомы пыльцевой ин- токсикации: •	раздражительность; •	усталость, общая слабость; •	головная боль; •	депрессия; •	отсутствие аппетита; •	снижение массы тела; •	субфебрильная температу- ра тела
Круглогодичный аллергический ринит (КАР)
КАР - аллергия к бытовым, эпидермальным или грибковым аллергенам.
Характеризуется:
•	ремиссиями вне пребывания дома (эффект элиминации и рецидивы на возвращение);
•	некоторой сезонностью обострений (август-октябрь), связанной с периодом размно-
жения клещей;
•	соединением аллергии к домашней пыли с аллергией к перу (у 30%) пациентов;
•	обострениями заболевания в зимнее время года, связанными с максимальным насы-
щением воздуха помещений пылью, и ремиссиями летом;
•	нередко соединением (50-60%) БА с аллергическим ринитом;
•	пищевой аллергией к крабам, креветкам, ракам.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Ниже перечислены всевозможные методы исследования, которые могут использовать-
ся в диагностике ринита, хотя лишь немногие из них широко применяются на практике.
1.	Сбор анамнеза.
2.	Осмотр ЛОР-органов.
3.	Аллергологические тесты:
•	кожные пробы;
•	определение общего сывороточного IgE;
•	определение специфических сывороточных IgE.
32
4.	Осмотр жестким и гибким эндоскопом.
5.	Мазки и смывы из носоглотки:
•	для цитологического исследования;
•	для бактериологического исследования;
6.	Рентгенологические методы:
•	рентгенография околоносовых пазух;
•	компьютерная томография;
•	магнитно-резонансная томография,
7.	Исследование функции мерцательного эпителия:
•	мукоцилиарного клиренса;
•	частоты биения ресничек;
•	электронная микроскопия.
8.	Исследование проходимости полости носа:
•	максимальный поток при вдохе через нос;
•	риноманометрия (передняя и задняя);
•	акустическая ринометрия.
9.	Исследование обоняния:
•	порогов обоняния;
•	« метод полосок ».
10.	Исследование крови:
•	подсчет форменных элементов крови и СОЭ;
•	исследование функции щитовидной железы;
•	антинейтрофильные цитоплазматические антитела;
•	иммуноглобулины и подклассы IgG;
•	антительная реакция на иммунизацию белковыми и углеводными антигенами.
РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРИНЦИПАХ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Основанием для рекомендаций послужили результаты рандомизированных контроли-
руемых исследований, проводившихся ранее с учатием больных ринитом, формы кото-
рого выделяли в соответствии со старой классификацией:
•	сезонный аллергический ринит (САР);
•	круглогодичный аллергический ринит (КАР).
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Эндоназальные кортикостероиды (ЭКС) являются препаратами выбора при аллергиче-
ском рините как сезонном, так и круглогодичном.
По эффективности они преобладают над всеми известными препаратами, которые
применяются при АР.
•	Не влияют на работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и на рост
детей при долгом использовании (низкая биодоступность).
•	Местные проявления - местный препарат - исключительно местное действие.
•	Длительное последействие: после отмены ЭКС эффект длится долго (приблизитель-
но 1 месяц).
Для сезонного аллергического ринита (САР) наиболее оптимальной комбинацией яв-
ляется проведение СИТ, которая заканчивается за 1 месяц до начала пыления; затем на-
чинается симптоматическая терапия кромонами, а за 2 недели до начала пыления и весь
период пыления терапию следует продолжить плановым приемом эндоназальных кор-
тикостероидов (например, фликсоназе, назонекс, мометазон).
При круглогодичном аллергическом рините (КАР) СИТ проводится на фоне базисной
терапии эндоназальными кортикостероидами.
Эффективность различных лекарственных препаратов при рините приведены в табл.7.
33
Эффективность воздействия различных препаратов на симптомы ринита
Таблииа 7
	Чиханье	Ринорея	Обструкция носа	Зуд в носу	Глазные симптомы
.*> »'; .т у,	-					
Внутрь	++	+4-	4-	+++	++
Интраназально	++	+4-	4-	++	0
Глазные капли	0	0	0	0	+++
Кортикостероиды  ;	... 1.и.	{1 '' ’		1^7 i		
Интраназально	1 4 +	-Н-+	4'4'+	+ Г	++
Кремоны	Я-4	^з... . .	.... 	 1^1	._		 		 	ilJ.:.'					
Интраназально	4-	4-	+	4-	0
Глазные* капли	0	0	0	0	++
Жонгестаиты 'Ж 	Л							
Интраназально	0	0	t Г+ +	0	0
Внутрь	0	0	1-	0	0
Л.Жй 1	• '«“Ж		.	.... ...					
Лнтихолинергиче- ские средства	0	++	0	0	0
 	-4^	I	г 	.. .	1				
Антагонисты |	0		+	++	0	4Ж
ИММУНОТЕРАПИЯ
•	Специфическая иммунотерапия эффективна, если она проводится по показаниям,
•	По возможности следует использовать стандартизованные терапевтические вакци-
ны.
•	Имеются противоречивые данные об эффективности и безопасности подкожной
иммунотерапии. В связи с этим вакцины следует использовать в оптимальных дозах,
выраженных в биологических единицах или микрограммах основных аллергенов. В
большинстве случаев оптимальные дозы основных аллергенов составляют от 5 до 20
мкг.
•	Подкожная иммунотерапия изменяет естественное течение аллергических заболева-
ний.
•	Подкожная иммунотерапия должна проводиться специалистом-аллергологом; па-
циентов следует наблюдать в течение 20 минут после инъекции.
ПОКАЗАНИЯ К ПОДКОЖНОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ
ИММУНОТЕРАПИИ
•	Недостаточная эффективность обычной фармакотерапии.
- Недостаточная эффективность пероральных блокаторов Hi-гистаминовых рецепто-
ров и интраназальных средств.
 Отказ больного от фармакотерапии.
34
•	Нежелательные эффекты фармакотерапии.
•	Отказ больного от длительной фармакотерапии.
ВЫСОКО ДОЗНАН ИНТРАНАЗАЛЬНАЯ И СУБЛИНГВАЛЬНАЯ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
•	Могут быть использованы дозы, в 50-100 раз превышающие таковые для подкож-
ной иммунотерапии.
•	Побочные эффекты подкожной иммунотерапии или отказ от нее больного.
•	Наличие показаний к подкожной иммунотерапии.
Специфическая иммунотерапия эффективна у детей. Однако ее не рекомендуется наз-
начать детям в возрасте до 5 лет.
Разнообразие точек использования СИТ объясняет то, что при клинически эффектив-
ных курсах удается воздействовать практически на все патогенетически важные этапы
и соответственно на клинические проявления аллергии.
•	Достигается снижение тканевой чувствительности к специфическому аллергену.
•	Угнетается выраженность воспалительных признаков в ткани и снижается неспеци-
фическая тканевая гиперреактивность.
•	Вследствие упомянутой выше клеточно-медиаторной перестройки предупреждается
расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствитель-
ность.
•	Предупреждается утяжеление течения заболевания и переход более легких клини-
ческих проявлений в более тяжелые. Демонстративно это показано на примере транс-
формации аллергического ринита в бронхиальную астму.
•	Вследствие этих механизмов действия СИТ уменьшается потребность пациента в
противоаллергических лекарственных препаратах.
•	После удачно проведенных курсов СИТ формируется длительная ремиссия, несмот-
ря на прекращение введения лекарственного препарата (аллергена).
ОСНОВНЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СИТ:
•	Повышение уровня IgG-блокирующих антител.
•	Снижение аллерген-специфических IgE-антител.
•	Развитие эпитоп-специфической анергии Т-Лф.
•	Снижение ответа лимфоцитов на аллерген.
•	Снижение аллерген-индуцированного высвобождения гистамина базофилами и туч-
ными клетками.
•	Снижение аллерген-индуцированной назальной и бронхиальной гиперреактивности.
•	Снижение миграции эозинофилов, уровня эозинофильного и нейтрофильного хемо-
таксических факторов и цистениловых лейкотриенов в назальном и бронхиальном се-
кретах.
•	Повышение концентрации IgA и IgG в назальном секрете.
•	Переключение с Тх 2 на Тх 1 ответ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ПРОБ
С АЛЛЕРГЕНАМИ И ПРОВЕДЕНИЯ СИТ
•	Обострение аллергического заболевания.
•	Декомпенсация следующих заболеваний:
-	тиреотоксикоза;
-	сахарного диабета;;
-	артериальной гипертензии.
•	Туберкулез.
•	Инфаркт миокарда (до 1 года).
•	Коллагенозы.
•	Онкологические заболевания.
35
Препараты, используемые для лечения аллергического ринита
Препарат	Генерическое название
Эндоназальные кортикостероиды	Флутиказон (Фликсоназе) Беклометазон Мометазон (Назонекс)
Пероральные Hi-антигистаминные препараты	1-я генерация: клемастин, кетотифен 2'Я генерация: азеластин Новые препараты: фексофенадин (Телфаст), дезлоратодин, левоцитеризин
Местные кромоны	Кромогликат Недокромил
И игра назальные деконгестанты	Нафтазолин Оксиметазолин Фениллефрин Актифед
36
Часть 5
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных пу-
тей, в развитии которого принимают участие многие клетки, включая тучные клетки и
эозинофилы. У людей с повышенной восприимчивостью подобное воспаление вызывает
симптомы, которые обычно связаны с наличием генерализованной обструкции дыха-
тельных путей различной степени выраженности, обратимой либо спонтанно, либо под
действием проводимого лечения, а также вызывает повышение чувствительности дыха-
тельных путей к различным стимулам.
ЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Обычная простуда, бронхиолит,
пневмония, туберкулез, ВИЧ/СПИД,
различные сопутствующие
(вторичные) инфекции
^^СТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Локальные
Парез голосовых связок
Опухоль гортани
Опухоль трахеи
Опухоль бронхов
Инородное тело
Бронхолегочная дисплазия
Заболевания легких
Экзогенный аллергический альвеолит
Саркоидоз
Фиброзирующий альвеолит
Асбестоз
Эозинофильная пневмония
Г енерализованные
Хронические
обструктивные заболевания легких
Астма
Бронхоэктазы
Облитерирующий бронхиолит
Легочный фиброз
Заболевания плевры
Экссудативный плеврит
Пневмоторакс
Деформация грудной клетки
Кифосколиоз
Слабость дыхательных мышц
Поддиафрагмальные проблемы
Ожирение
Асцит
37
В зависимости от аллергена, являющегося причинным фактором, как клиническая
реализация биологических дефектов, так и течение БА имеют свои особенности.
Для БА вследствие сенсибилизации к бытовым аллергенам характерны:
•	ремиссии вне дома (эффект элиминации и рецидивы на возвращение);
•	некоторая сезонность обострения (август-октябрь), связанная с периодом размноже-
ния клещей;
•	сочетание аллергии к домашней пыли с аллергией к перу (у 30% пациентов);
•	обострения заболевания в зимнее время года, связанные с максимальным насыще-
нием воздуха помещений пылью, и ремиссии летом;
•	нередкое сочетание (50-60% больных) БА с аллергическим ринитом;
•	пищевая аллергия к крабам, креветкам, ракам.
Для пыльцевой БА характерны:
•	частое сочетание с другими проявлениями поллиноза (ринитом, конъюнктивитом и
др-);
•	присоединение к аллергическому риниту, конъюнктивиту на высоте сезона цвете-
ния;
•	у 4% больных наблюдается изолированная пыльцевая БА без других проявлений
поллиноза. Изолированная пыльцевая БА в редких случаях протекает тяжело, по типу
астматических состояний;
•	при изолированной пыльцевой БА кожные аллергические пробы с причинными
пыльцевыми аллергенами могут быть отрицательными. Наибольшее значение имеет
провокационный ингаляционный тест;
•	при сочетании с пищевой аллергией БА может терять сезонное течение и переходить
в круглогодичную форму заболевания;
•	сочетается с лекарственной аллергией к различным препаратам из трав, растений,
имеющим общие аллергенные свойства с пыльцой растений. Например, при аллергии к
полыни отмечается лекарственная аллергия к экстракту из кукурузных рылец, настой-
кам бессмертника, календулы и т.п. Может сочетаться с перекрестной пищевой аллерги-
ей (например, аллергия к пыльце орешника с пищевой аллергией к орехам).
При эпидермальной БА характерны следующие особенности:
•	в связи с высокой антигенной активностью астмогенность эпидермальных аллерге-
нов отмечают сами больные;
•	в отличие от других форм БА встречаются не только классические, но и пролонгирован-
ные приступы удушья, в связи с чем отмечается богатая аускультативная симптоматика;
•	нередко сочетается с аллергическим ринитом и конъюнктивитом;
•	может сочетаться с полилимфаденопатией, артралгией, субфебрилитетом;
•	при специфическом аллергологическом обследовании возможны артюсоподобные
реакции на аллерген.
Пищевая БА характеризуется следующим:
•	частое сочетание с кожными проявлениями аллергии. В детстве - нередко экссуда-
тивный диатез;
•	приступы удушья могут возникать при определенных запахах пищи;
•	по течению и характеру приступов удушья, аускультативной симптоматике, разви-
тию осложнений, частоте астматических состояний приближается к эндогенной форме
БА;
•	в отличие от других атопических форм характерны рецидивирующий полипоз носа,
непереносимость ацетилсалициловой кислоты;
•	нередко протекает на фоне хронических заболеваний пищеварительного тракта;
•	определяют тромбоцитопению и лейкопению.
Существует форма БА, в патогенезе которой играют роль не антитела IgE, a IgG4. В
табл. 8 представлены дифференциально-диагностические признаки IgE- и IgG4-3aBHcn-
мой БА.
38
Дифференциально-диагностические признаки IgE- и 1йС4-зависимой БА
Таблица 8
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК	IgE-зависимая БА	IgG4-3aBHCHMaa БА
Начало заболевания	До 40 лет - 95%	В зрелом и пожилом возрасте
Спонтанная ремиссия в период полового созревания	Может наступать у 31,6% больных	Не наблюдается
Характеристика экспираторного удушья		
Латентный период	До 1 ч	6-14 ч
Предвестники	Характерны	Менее характерны
Быстрота развития	5-7 минут	Около 1ч
Спонтанное окончание	Возможно	Не наблюдается
Эффект элиминации	В течение 3-4 дней	На 7-8-й день
Латентный бронхоспазм	Менее характерен	Более характерен
Специальное аллергологическое обследование		
Скарификационные пробы	Высоко чувствительны	Менее чувствительны
Время проявления реакции внутрикожных проб	Через 10-20 минут	Через 4-6 ч или двухфазная реакция (через 10-20 минут и через 4-6 ч)
Макроскопическая картина	Волдырь, гиперемия	Через 10-20 минут волдырь, гиперемия; через 4-6 ч воспалительный инфильтрат
Обострение аллергических заболеваний	Не наблюдается	Может быть (у 17,5% больных через 4-8 ч)
Провокационный ингаляционный тест		
Время проявления реакции	В течение 1 ч	Двухфазная реакция (в течение 1 ч и через 6-8 ч)
Клиническая характеристика	Бронхоспазм развивается за 5-7 минут	Бронхоспазм в течение 1 ч, через 6-8 ч, развивается постепенно
Уровень общего IgE	Значительно увеличен (в 6-8 раз)	Умеренно увеличен (в 2-4 раза)
Эозинофилия крови	Менее характерна	Более характерна
Неспецифическая терапия		
Ца-агонисты	Быстрый полный эффект	Неполный эффект
Антигистаминные препараты	Эффективны	Менее эффективны
СИТ бытовыми аллергенами	Эффективна по классической схеме	Неэффективна по классической схеме; требует индивидуального подхода
39
Больные группы риска нуждаются в особенно тщательном обучении, постоянном на-
блюдении и своевременной помощи.
Указание в истории болезни на:
•	применение системных кортикостероидов в настоящее время или их недавнюю от-
мену;
•	госпитализацию по поводу астмы в течение текущего года;
•	обращение в отделения неотложной помощи по поводу астмы в течение текущего го-
да;
•	проведение интубации по поводу астмы;
•	психические заболевания или психосоциальные проблемы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОБСТРУКТИВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
С типичными легочными симптомами - кашлем, свистящим или затрудненным
дыханием и сужением дыхательных путей (обструктивный тип спирограммы, PEF)
ВСЕГДА РЕШАЙТЕ:
Обструкция ограниченная или генерализованная?
Обструкция
крупных
бронхов
Обструкция
;__средних и
мелких
бронхов
(причины
часто
смешанные)
В просвете
опухоль, инородное тело (то есть вы-
рост)
В стенке опухоль, стеноз, парез голо-
совых нервов
Вне стенки:
увеличенные лимфатические узлы
—В просветеслизь, гной, грибы
В стенке: гипертрофия слизистой
оболочки и мышц, спазм, отек
Вне стенки: перибронхиальное воспале-
ние, потеря паренхимы при эмфиземе,
приводящая к нарушению структуры
Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из
категорий.
Классификация астмы по тяжести течения заболевания
Таблииа9
Ступень	Приступы днем	Приступы ночью	Пикфлуометрия
Ступень 4 Тяжелая персистирующая	Постоянные друг за другом. Физическая активность постоян- но ограничена	Частые	ПСВ менее 60% от должного, вариа- бельность - более 30%
Ступень 3 Средней тяжести персистирующая	Ежедневно. Присту- пы ухудшают физи- ческую активность	Более 1 раза в неделю	ПСВ 60-80% от дол- жного, вариабель- ность - более 30%
40
Ступень 2 Легкая персистирующая	1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день	Более 2 раз в месяц	ПСВ не менее 80% от должного, вариабельность - 20-30%
Ступень 1 Интермиттирующая	Реже 1 раза в неде- лю. В межприступ- ный период симпто- мы отсуствуют, вен- тиляционная функ- ция легких в норме	Не чаще 2 раз в месяц	ПСВ не менее 80% от должного, вариабельность - менее 20%
Основные принципы терапии пациентов с БА:
Предпочтительным является ингаляционный путь введения препаратов, что обеспечива-
ет выраженный местный эффект в легких, не вызывая нежелательных системных явлений,
и дает возможность ускорить лечебное действие за счет более низких доз препаратов.
Препараты базисной терапии (ингаляционные кортикостероиды, рг-агонисты пролон-
гированного действия или серетид) применяют ежедневно и длительно, анти-
лейкотриены.
Препараты ургентной помощи ([За-агонисты короткого действия) применяют для купи-
рования приступа бронхоспазма, а также ксантиновые.
В зависимости от того, на какой ступени по тяжести состояния находится пациент, су-
щуствует четкая регламентация в назначении препаратов базисной терапии и препара-
тов для купирования приступов удушья.
Рекомендации по лечению бронхиальной астмы у взрослых
Таблица 10
Ступень
Препараты базисной Препараты, используемые
терапии для длительного для купирования приступа
профилактического	удушья
применения
Ступень 4 Тяжелая персистирующая	Каждый день! • Комбинированный препа- рат серетид (эвохалер 25/250 или дискус 50/500)	Ингаляционные [%-агони- сты короткого действия: (вентолин, сальбутамол, фе- нотерол) по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки!
	• Или ингаляционые корти- костероиды >1000 мкг (флик- сотид, будесонид, мометазон, беклометазона дипропионат в эквипотентных дозах) и инга- ляционные ра-агонисты про- лонгированного действия (се- ревент) плюс препараты из нижеперечисленных по по- требности (теофиллины, ан- тилейкотриены, пероральные рг-агонисты пролонгирован- ного действия, пероральные глюкокортикостероиды)	
41
Ступень 3 Средней тяжести персистирующая	Каждый день! • Комбинированный препа- рат серетид (эвохалер 25/125 или дискус 50/250) • Или ингаляционые корти- костероиды 500-1000 мкг (фликсотид, будесонид, мо- метазон, беклометазона ди- пропионат в эквипотентных дозах) и ингаляционные рг- агонисты пролонгированно- го действия (серевент)	Ингаляционные Рз-агони- сты короткого действия: (вентолин, сальбутамол, фе- нотерол) по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки!
Ступень 2 Легкая персистирующая	Каждый день! •	Комбинированный препа- рат серетид (эвохалер 25/50 или дискус 50/100) •	Или ингаляционые корти- костероиды s;500 мкг (фликсотид, будесонид, мо- метазон, беклометазона ди- пропионат в эквипотентных дозах)	Ингаляционные Рз-агони- сты короткого действия: (вентолин, сальбутамол, фе- нотерол) по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки!
Ступень 1 Интермиттирующая	Не нужны	Ингаляционные Рз-агони- сты короткого действия: (вентолин, сальбутамол, фе- нотерол) по потребности, но не чаще 1 раза в неделю!
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ
Таблица 11
КЛИНИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Возраст больного	Чаще молодой	Пожилой
Анамнез	Аллергические заболевания	Гипертоническая болезнь, ИБС и др. заболевания ССС
Характер одышки	Экспираторный	Инспираторный
Кожа	Багрово-цианотичная	Бледный цианоз
Положение в постели	Полусидя, наклонясь вперед	Не занимает определенного положения, может сидеть, опустив ноги
Кашель	Тяжелый, трудноотходя- щая мокрота плотной кон- систенции	Кашель легкий, выделяется значительное количество пенистой, жидкой мокроты; может быть примесь крови
42
Аускультация	Над легкими сухие свистя- щие хрипы на фоне удли- ненного выдоха	Над нижними долями лег- ких прослушиваются не- большие влажные хрипы
Пульс	Не имеет характерных осо- бенностей	Учащен, плохого наполне- ния, нитевидный
Сердце	Усилен II легочной тон	Звучный II тон на аорте и систолический шум на вер- хушке или другие симпто- мы, характерные для основ- ного заболевания
АД	Резко повышается, как пра- вило, при затянувшемся приступе	Часто повышается, приступ удушья возникает при высо- ком АД
Эмфизема	Часто наблюдается	Только в тех случаях, если симптомы СА возникли у больного, страдающего эм- физемой легких
Переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов при аспирииовой астме
Провоцируют обострения астмы	Хорошо переносятся (не вызывают бронхоспазм)
Салицилаты, аспирин, дифлунизал Салезат (салицилсалициловая кислота) Полициклические кислоты Азетиловая кислота Индометацин, сулиндак, толметин Арил-алифатические кислоты Напроксен Диклофанак, фенопрофен, ибупрофен Кетопрофен, тиапрофеновая кислота Флуриброфен, энолиновые кислоты Пироксикам, фенаматы Мефенаминовая кислота Флуфенаминовая кислота Циклофенаминовая кислота Пиразалоны, амидопирин, норамидопирин Сульфинпиразон, фенилбутазон	Натрия салицилат Холина салицилат Холина магния трисалицилат Салициламид Декстропропоксифен Азапропазон Бензидамин Хлорохин Парацетамол
На сегодняшний день целью в лечении больных бронхиальной астмой является до-
стижение ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ над симптомами болезни.
Критерии полного контроля
Ежедневные симптомы	НЕТ
Использование средств «скорой помощи»	НЕТ
Дни с плохой ПСВ	НЕТ
Ночные приступы	НЕТ
Обострения	НЕТ
Внезапные госпитализации	НЕТ
Неблагоприятные эпизоды, которые вынуждают изменить лечение	НЕТ
43
Самый надежный способ избежать приступов удушья и обострений - полный контроль
над астмой. По результатам исследования GOAL - препарат, с помощью которого можно
достичь полного контроля, - СЕРЕТИД.
ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ ВКЛЮЧАЕТ
ШЕСТЬ ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ ЧАСТЕЙ
•	Обучение больных, в результате которого они должны стать соратниками врачей в
деле лечения бронхиальной астмы.
•	Оценка и мониторинг тяжести бронхиальной астмы с помощью объективных пока-
зателей, отражающих легочную функцию.
•	Как избежать контакта или контролировать влияние факторов, являющихся пуско-
выми механизмами развития приступов астмы.
•	Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.
•	Разработка плана мероприятий в период обострения.
•	Обеспечение регулярного наблюдения за больным.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПОВ АСТМЫ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Таблица 12
Определение тяжести приступа		Начальная терапия Ингаляционные (За-агонисты короткого действия (3 приема в час). Больные, у которых имеется угроза смер- ти от астмы, должны связаться с врачом незамедлительно после приема начальной дозы препарата	
Кашель, одышка, свистящее дыхание включение вспомогательных дыхательных мышц, положение ортопноэ, нарушение сна. ПСВ <80% от нормального или лучше- го индивидуального значения			
ОТВЕТ НА НАЧАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ			
Хороший Симптоматика улучшилась после приема [L-агонистов, и ответ сохраняется в тече- ние 4 часов. ПСВ>80% от нормальных или лучших значений. Можно продолжить прием 1%-агонистов каждые 4-5 ч в течение 1-2 дней. Проконсультируйтесь с врачом для получения даль- нейших инструкций	Неполный Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приема рг-агонистов сохраня- ется менее 3 часов. ПСВ 60-80% от должных или лучших значений. Добавьте пероральные корти- костероиды. Продолжите прием [Зг-агони- стов. Незамедлительно прокон- сультируйтесь с врачом для получения инструкций		Плохой Симптомы не проходят или состояние ухудшается, несмотря на начало лече- ния ра-агонистами. ПСВ<60% от нормаль- ных или лучших значе- ний. Добавьте пероральные кортикостероиды. Немедленно повторите прием р2-агонистов. Немедленно обратитесь в отделение неотложной терапии
44
КОНТРОЛЬ ЗА ОБОСТРЕНИЕМ АСТМЫ: ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
45
КРИТЕРИИ НАПРАВЛЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализация показана в следующих случаях:
•	Неэффективность терапии в течение 1-2 часов после начала лечения.
•	Нарастающее тяжелое сужение дыхательных путей (пикфлуорометрия менее 40%
от прогнозируемой).
•	Указания в анамнезе на тяжелую астму, особенно, если в предыдущем случае потре-
бовалась госпитализация.
•	Наличие факторов высокого риска.
•	Наличие симптомов в течение длительного времени.
•	Невозможность оказания медицинской помощи и введения лекарственных средств в
домашних условиях.
•	Неблагоприятные домашние условия.
•	Трудности с транспортом для доставки больного в больницу, если произойдет даль-
нейшее ухудшение.
КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
•	Отсутствие реакции на начальную терапию, проведенную в отделении неотложной
терапии.
•	Наличие нарушения сознания, вялости, других признаков, указывающих на угрозу
остановки дыхания или потери сознания.
•	Угроза остановки дыхания: гипоксемия, несмотря на введение кислорода (РО2 мень-
ше 60 мм рт. ст.) и/или РСО2 больше 45 мм рт. ст. (хотя дыхательная недостаточность
может развиться как на фоне высокого, так и низкого РСО2).
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ТЕРАПИИ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1.	БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Стимуляторы адренорецепторов
СЕЛЕКТИВНЫЕ 02-СТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ КОРОТКОГО ДЕЙ-
СТВИЯ
Селективные 02-стимуляторы адренорецепторов (селективные 02-агонисты), такие,
как сальбутамол или тербуталин (преимущественно назначаемые в виде аэрозольных
ингаляций), являются наиболее щадящими и высокоэффективными 02-агонистами при
бронхиальной астме. Они могут быть рекомендованы вместо ранее используемых несе-
лективных 0-агонистов, таких, как орципреналин.
Большинство умеренно выраженных и выраженных симптомов бронхиальной астмы
быстро исчезает при ингаляции аэрозоля, содержащего 02-агонисты. Если ингаляция 02-
агониста необходима более 1 раза в сутки, профилактическое лечение бронхиальной аст-
мы должно быть проведено согласно ступенчатой терапии. Как правило, в большинстве
случаев выраженного обострения бронхиальной астмы необходимо назначение корот-
ких курсов таблетированных кортикостероидов. Терапию пациентов с выраженными
проявлениями обострения астмы безопасней проводить в условиях стационара, где мож-
но организовать кислородотерапию и провести другие необходимые мероприятия.
Существуют некоторые различия между препаратами группы селективных 02-агони-
стов. Сальбутамол и тербуталин широко используются в различных медицинских назна-
чениях. В эксперименте было показано, что сродство к 02-рецепторам у фенотерола ме-
ньше, чем у сальбутамола. Селективность фенотерола составляет 120, в то время как у
сальбутамола - 1375, соответственно, вероятность проявления побочных эффектов со
стороны сердечно-сосудистой, нервной и мышечной систем намного меньше у препара-
тов, созданных на основе сальбутамола.
БЕТА-2-АГОНИСТЫ - НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ БРОНХОЛИТИКИ:
•	вызывают релаксацию гладких мышц бронхов;
46
•	усиливают функцию мерцательного эпителия и мукоцилиарный транспорт;
•	оказывают протекторный эффект на раннюю фазу немедленного ответа;
•	уменьшают сосудистую проницаемость.
САЛЬБУТАМОЛ
Показания: для купирования и профилактики бронхообструкции при бронхиальной
астме и ХОЗЛ.
Противопоказания: гипертиреоидизм, сердечная недостаточность, аритмии, удлине-
ние интервала Q-T, артериальная гипертензия, беременность и вынашивание, сахарный
диабет (для парентерального назначения).
Соблюдать осторожность: при совместном использовании с другими симпатомимети-
ками, при гипоксии; возможность развития гипокалиемии при совместном назначении
с теофиллинами, кортикостероидами, диуретиками.
Побочные эффекты: тремор конечностей, нервное возбуждение, головная боль, пери-
ферическая вазодилатация, тахикардия, подергивания и миоклонусы, гипокалиемия
после кортикостероидной терапии в высоких дозах, реакция гиперчувствительности и
парадоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата, длительная болевая
реакция в месте инъекции.
Дозы: таблетированная Форма (прием peros) - 4 мг (пожилым и чувствительным к пре-
парату пациентам 2 мг) 3-4 раза в сутки; максимальная разовая доза 8 мг. Детям: до 2
лет - 100 мкг/кг 4 раза в сутки, 2-6 лет - 1-2 мг 3-4 раза в сутки, 6-12 лет - 2 мг;
подкожное или внутримышечное введение - 500 мкг при необходимости каждые 4 ча-
са;
внутривенные инфузии - инициация терапии 5 мкг/мин под контролем ЧСС в интер-
вале 3-20 мкг/мин;
аэрозольные ингаляции - 100-200 мкг (1-2 вдоха); при сохраняющихся симптомах -
до 3-4 раз в сутки. Дети: 100 мкг (1 вдох) или 200 мкг (2 вдоха) при необходимости. Про-
филактика бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой - 200 мкг (2 вдоха).
Дети: 100 мкг (1 вдох);
ингаляции пудры - 200-400 мкг, при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в сутки.
Дети: 200 мкг. Профилактика бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой, -
400 мкг. Дети: 200 мкг;
ингаляции через небулайзер - хронический бронхоспазм, не поддающийся коррекции
комбинированной терапией, и обострение астмы с тяжелым течением. Обычная началь-
ная доза для детей и взрослых - 2,5 мг, которая может быть повышена до 5 мг. Повто-
рять ингаляции можно 4 раза в сутки. Для лечения взрослых с тяжелой обструкцией
можно повысить дозу до 40 мг. Дети в возрасте до 18 месяцев клиническая эффектив-
ность не известна.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ САЛЬБУТАМОЛА
Пероральные формы: ВЕНТОЛИН™ (GlaxoSmithKline) таблетки 2 мг, 100 шт.
Ингаляционные формы:
•	САЛЬБУТАМОЛ (GlaxoSmithKline) бесфреоновый дозированный аэрозоль для инга-
ляций, высвобождающий при каждом нажатии на баллончик 100 мкг сальбутамола. В
баллончике 200 доз.
•	ВЕНТОДИСК™ (GlaxoSmithKline) Порошок для ингаляций (сальбутамол сульфат) в
ротадисках; ротадиск содержит 8 доз; каждая доза по 200 или 400 мкг сальбутамола; в
упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций дискхалер.
•	ВЕНТОЛИН ЭВОХАЛЕР™ (GlaxoSmithKline) Дозированный бесфреоновый аэро-
золь для ингаляций с альтернативным пропеллентом (сальбутамол), высвобождающий
при каждом нажатии на баллончик 100 мкг сальбутамола. В баллончике 200 доз.
•	ВЕНТОЛИН™ (GlaxoSmithKline) Раствор для ингаляций в небулах (пластиковых
ампулах) для применения с помощью небулайзера. Небулы, содержащие 2,5 мг сальбу-
47
тамола (в виде сальбутамола сульфата) в 2,5 мл; 40 небул в упаковке.
Показания: профилактика и купирование бронхоспазма при всех формах бронхиаль-
ной астмы; обратимая обструкция дыхательных путей при хроническом бронхите и эм-
физеме легких.
Предостережения и побочные эффекты: редко - легкий тремор и головная боль; край-
не редко - аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека,
бронхоспазма, артериальной гипотензии, коллапса. Описаны случаи парадоксального
бронхоспазма. Пациентам с тиреотоксикозом препарат назначают с осторожностью. В
тех случаях, когда эффективная в прошлом доза не обеспечивает облегчения на протя-
жении 3 часов, пациенту следует обратиться к врачу.
Режим дозирования (для ингаляций): взрослые - рекомендуемая доза для купирова-
ния приступа бронхоспазма - 1-2 ингаляции; для профилактической терапии - 2 инга-
ляции 3-4 раза в сутки; для предотвращения бронхоспазма, вызываемого физической на-
грузкой, - 2 ингаляции перед началом такого рода деятельности. Дети - рекомендуемая
доза для купирования приступа бронхоспазма - 1 ингаляция; для профилактической те-
рапии - 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки; для предотвращения бронхоспазма, вызываемо-
го физической нагрузкой, - 1 ингаляция перед началом такого рода деятельности.
ТЕРБУТАЛИНА СУЛЬФАТ
Показания: астма и другие состояния, ассоциированные с обратимой воздухоносной
обструкцией.
Противопоказания: гипертиреоидизм, сердечная недостаточность, аритмии, удлине-
ние интервала Q-T, артериальная гипертензия, беременность и вынашивание, сахарный
диабет (для парентерального назначения).
Соблюдать осторожность: при совместном использовании с симпатомиметиками;
возможность развития гипокалиемии при совместном назначении с теофиллинами, кор-
тикостероидами, диуретиками; при гипоксии.
Побочный эффект: тремор конечностей, нервное возбуждение, головная боль, перифе-
рическая вазодилатация, тахикардия, подергивания и миоклонусы, гипокалиемия по-
сле кортикостероидной терапии в высоких дозах, реакция гиперчувствительности и па-
радоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата, длительная болевая ре-
акция в месте инъекции.
Дозы: таблетированная форма (прием peros) - 2,5 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 не-
дель, затем 5 мг 3 раза в сутки. Детям: 75 мкг/кг 3 раза в сутки, 7-15 лет - 2,5 мг 2-3 ра-
за в сутки; подкожное или внутримышечное введение - 250-500 мкг при необходимости
4 раза в сутки; внутривенные инфузии - инициация терапии 3-5 мкг/мл со скоростью
1,5-5 мг/мин в течение 8-10 ч; аэрозольные ингаляции - 250-500 мкг (1-2 вдоха); при
сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в сутки; ингаляции пудры - 500 мкг (1 вдох) при
сохраняющихся симптомах до 4 раз в сутки; ингаляции через небулайзер по 5-10 мг до
2-4 раз в течение дня. Дети: до 3 лет - 2 мг, 3 года-6 лет - 3 мг, 6-8 лет - 4 мг, старше 8
лет - 5 мг 2-4 раза в сутки.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТЕРБУТАЛИНА
Пероральные формы:
БРИКАНИЛ (Astra) таблетки (тербуталин сульфат) 2,5 мг, 100 шт.
Парентеральное применение: БРИКАНИЛ (Astra) инъекции (тербуталина сульфат)
0,5 мг/мл, в ампулах по 1 мл.
Ингаляции: БРИКАНИЛ ТУРБУХАЛЕР (Astra) порошок для ингаляций 500 мкг/до-
за, 200 доз в турбухалере.
Дозы: взрослым и детям старше 12 лет - 0,5 мг (1 ингаляция) каждые 6 часов или по
мере необходимости, в тяжелых случаях 1 доза может быть увеличена до 3 ингаляций
(не более 12 ингаляций в сутки). Детям 5-12 лет: 0,5 мг (1 ингаляция) каждые 6 часов,
в тяжелых случаях - 2 ингаляции (не более 8 ингаляций в сутки).
48
ФЕНОТЕРОЛ ГИДРОБРОМИД
Показания: обратимая бронхиальная обструкция.
Дозы: 200 мкг через аэрозольный ингалятор (2 вдоха Беротек 100) 1-3 раза в сутки.
См. также Беротек 200. Детям 6-12 лет - 100 мкг (1 вдох Беротек 100).
При персистирующем бронхоспазме не более 400 мкг каждые 6 часов. Максимальная
суточная доза - 1,6 мг. Детям до 16 лет не рекомендуется.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЕНОТЕРОЛА:
БЕРОТЕК" (Boehringer Ingelheim) Дозированный по 100 мкг аэрозольный ингалятор.
Дозированный по 200 мкг аэрозольный ингалятор. Только для персистирующего брон-
хоспазма, не контролируемого препаратом Беротек 100.
БЕРОТЕК Н (Boehringer Ingelheim) Дозированный по 100 мкг бесфреоновый ингаля-
тор с альтернативным пропеллентом. Раствор для ингаляций (фенотерола гидробромид)
1 мг/мл емкостью 20 мл. Разъяснения: необходимо указать больным на недопустимость
превышения назначенной дозы. Если обычная доза не вызывает хотя бы 3-часового по-
ложительного эффекта, необходимо связаться с врачом.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К НАЗНАЧЕНИЮ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
•	интоксикация препаратом;
•	повышенная чувствительность;
•	феохромоцитома;
•	тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
ЭКСТРАПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИМЕНЕНИЯ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
•	тремор скелетных мышц;
•	гипокалиемия;
•	сердцебиение.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРЕПАРАТОВ
ТЕОФИЛЛИНА ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ:
•	тошнота, рвота;
•	головная боль;
•	нервная возбудимость;
•	аритмии;
•	судороги.
СЕЛЕКТИВНЫЕ р2-СТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
Преимущества пролонгированных бронхолитиков:
•	Обладают высоким коэффициентом селективности, что уменьшает побочные явле-
ния.
•	Длительно расслабляют гладкие мышцы, что позволяет контролировать ночные
симптомы.
•	Обладают противовоспалительным эффектом.
•	Уменьшают отек слизистой оболочки бронхов.
•	Улучшают мукоцилиарный клиренс.
•	Уменьшают частоту инфекционных осложнений.
•	Уменьшают одышку, частоту обострений, повышают качество жизни больных.
САЛЬМЕТЕРОЛ
Показания: обратимая бронхиальная обструкция (включая ночную астму и астму фи-
зического усилия) у пациентов, нуждающихся в длительной и регулярной бронходила-
тационной терапии и получающих адекватные дозы ингаляционных противовоспали-
тельных препаратов (кортикостероиды) или пероральные кортикостероиды.
Побочные эффекты: такие же, как и у Pa-агонистов короткого действия, но проявля-
49
ются в меньшем проценте случаев в связи с очень высоким показателем селективности
(85 000), возможно развитие парадоксального бронхоспазма в случаях тяжелой астмы.
Дозы: по 50 или 100 мкг 2 раза в сутки. Детям до 4 лет не рекомендован. Детям стар-
ше 4 лет - по 50 мкг 2 раза в сутки.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ САЛЬМЕТЕРОЛА:
СЕРЕВЕНТ™ (GlaxoSmithKline) дозированный аэрозоль для ингаляций (сальметерол
ксинафоат), высвобождающий при каждом нажатии на баллончик 25 мкг сальметерола.
В баллончике 60 доз.
Порошок для ингаляций (сальметерол ксинафоат) в ротадисках; ротадиск содержит 4
дозы; каждая доза по 50 мкг сальметерола; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ин-
галяций дисюалер, 15 блистеров (доз) по 50 мкг в каждом; упаковка из 4 ротадисков;
устройство для ингаляций дискхалер.
Показания: долговременное регулярное лечение обратимой обструкции дыхательных
путей при бронхиальной астме (в том числе для пациентов с ночными приступами астмы
и приступами астмы, спровоцированными физической нагрузкой) и хронических брон-
хитах. Имеет самый высокий показатель селективности среди бронхолитиков - 85 000.
Предостережения и побочные эффекты: редко - легкий тремор и головная боль; воз-
можна гипокалиемия. Описаны случаи парадоксального бронхоспазма. Пациентам с ти-
реотоксикозом препарат назначают с осторожностью. Препарат не применяется для ку-
пирования бронхоспазма; его назначают в качестве длительного контроля над симпто-
мами бронхиальной астмы, для профилактики приступов удушья при астме физическо-
го усилия, а также ночных приступов. При назначении Серевента пациентам, получаю-
щим лечение ингаляционными глюкокортикоидами, терапию этими препаратами пре-
рывать не следует, а за счет взаимного потенцирующего действия серевента и ингаля-
ционного кортикостероида эффективная доза последнего снижается в 2 раза
Режим дозирования: взрослые - содержимое 1 ячейки блистера (50 мкг сальметерола)
или 2 ингаляции (2x25 мкг сальметерола) 2 раза в сутки. Дети в возрасте старше 4 лет -
по 25-50 мкг 2 раза в сутки.
ФОРМОТЕРОЛА ФУМАРАТ
Показания: обратимая бронхиальная обструкция (включая ночную астму и астму физи-
ческого усилия) у пациентов, нуждающихся в длительной и регулярной бронхо-дилата-
ционной терапии и получающих адекватные дозы ингаляционных противовоспалитель-
ных препаратов (кортикостероиды и/или кромоны) или пероральные кортикостероиды.
Предостережение: цирроз печени, беременность.
Побочные эффекты: нарушение вкуса, тошнота, бессонница; важно: возможно разви-
тие парадоксального бронхоспазма.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФОРМОТЕРОЛА:
ФОРАДИЛ" (Novartis) сухая пудра для ингаляций 12 мкг формотерол фумарата в 1
капсуле.
Дозы: 12 мкг 2 раза в сутки, 24 мкг 2 раза в сутки при тяжелой бронхиальной обструк-
ции. Детям до 18 лет прием не рекомендован. Разъяснения: объясните больным, что дан-
ный препарат не предназначен для купирования острых приступов удушья; если обычная
доза препарата не вызывает адекватного эффекта, необходимо связаться с врачом.
ОКСИС ТУРБУХАЛЕР (Astra) порошок для ингаляций 4,5 мкг/доза, 9 мкг/доза, 60
доз в турбухалере.
Показания: Лечение и профилактика обратимой обструкции дыхательных путей, под-
держивающая терапия в комбинации с противовоспалительными препаратами.
Дозы: взрослые и пациенты пожилого возраста - нормальное дозирование: 4,5-9 мкг
1 или 2 раза в сутки. Дозу можно вводить утром и/или на ночь. В некоторых случаях па-
циенты могут принимать 18 мкг 1 или 2 раза в сутки. Не следует принимать дневную до-
зу более 36 мкг. Дети 6 лет и старше. Нормальная дозирование 4,5-9 мкг 1 или 2 раза в
сутки. Не следует принимать дневную дозу более 36 мкг.
50
АНТИМУ СК АРИНОВЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Антимускариновые бронходилататоры традиционно признаны наиболее эффектив-
ными в лечении бронхоконстрикции, обусловленной хроническим бронхитом у пациен-
тов, не отвечающих на терапию рг-агонистами. Ингаляции ипратропиума достигают
максимального эффекта через 30 60 минут. Продолжительность действия - от 3 до 6 ча-
сов. Окситропиум имеет схожие характеристики.
ИПРАТРОПИУМ БРОМИД
Показания: обратимая бронхиальная обструкция, частично при хроническом бронхите.
Противопоказания: глаукома, гипертрофия предстательной железы, период беремен-
ности.
Побочные эффекты: ощущение сухости во рту, редко — задержка мочи.
Дозирование: см. ниже
АТРОВЕНТ" (Boehringer Ingelheim) - дозированный аэрозольный ингалятор по 20
мкг.
Доза: через аэрозольный ингалятор 20-40 мкг, в начале лечения - до 80 мкг за 1 раз
2-3 раза в сутки. Детям до 6 лет - 20 мкг 3 раза в сутки, 6-12 лет - 40 мкг 3 раза в сутки.
АТРОВЕНТ" (Boehringer Ingelheim) - раствор для небулайзеров, 0,25 мг/мл (0,025%)
во флаконах по 20 мл.
Доза: лечение обострений - 2 мл (0,5 мг), возможно в сочетании с [З-агонистами. Поддер-
живающая терапия - 2 мл 3-4 раза в сутки. Детям 3-14 лет - 0,1-0,5 мг до 3 раз в сутки.
Первую ингаляцию следует проводить под наблюдением медицинского персонала.
МЕТИЛКСАНТИНЫ
Теофиллин является бронходилататором, используемым при обратимой бронхиаль-
ной обструкции в дополнение к комбинированной базисной терапии (пролонгированным
рз-агонистом и ингаляционым кортикостероидом) при недостаточной эффективности
препаратов базисной терапии. Обладает аддитивным эффектом с невысокими дозами рз-
агонистов, однако их комбинация повышает риск возникновения побочных эффектов,
включая гипокалиемию. Препарат метаболизируется в печени. Время его полураспада
зависит от наличия у пациента печеночной, сердечной недостаточности и приема неко-
торых лекарственных препаратов. Время полураспада увеличивается при циррозе, сер-
дечной недостаточности, вирусных инфекциях у лиц пожилого возраста, а также при
приеме циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина и пероральных контрацептивов.
У курильщиков и алкоголиков при приеме карбамазепина, барбитуратов, рифампицина
время полураспада уменьшается. Данные различия важны, поскольку препарат имеет
узкую границу между терапевтической и токсической дозами - очень высокий риск пе-
редозировки! Введение препарата следует проводить под мониторингом концентрации
теофиллина в плазме крови. У большинства пациентов содержание теофиллина в плаз-
ме крови 10-20 мг/л является достаточной для бронходилатационного эффекта. Про-
лонгированные препараты теофиллина способны поддерживать адекватные концентра-
ции препарата в плазме до 12 часов.
Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз более раствори-
ма, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Вну-
тривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов
бронхиальной астмы, толерантных к небулизированным формам рз-агонистов. Измере-
ние концентрации теофиллина в плазме крови необходимо в первую очередь у больных,
получавших пероральные формы препарата.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ МЕТИЛКСАНТИНОВ:
ТЕОФИЛЛИН Показания: обратимая бронхиальная обструкция, обострение тяжелой
астмы.
Противопоказания: сердечные заболевания, артериальная гипертензия, гипертирео-
идизм, пептические язвы.
51
Побочные эффекты: тахикардия, тошнота, головная боль, гастроинтестинальные нару-
шения, бессонница, аритмия и судороги, особенно при медленном внутривенном введении.
ТЕОФИЛЛИН - таблетки теофиллина 125, 175, 250 и 300 мг.
Дозирование: 125 мг 3-4 раза в сутки после еды. Возможно повышение разовой дозы
до 250 мг. Детям 7-12 лет назначают 62,5-125 мг 3~4 раза в сутки.
ТЕОФИЛЛИН - жидкость, теофиллина гидрат, 60 мг/5 мл.
Дозирование: 120-240 мг 3-4 раза в сутки после еды. Детям 2-6 лет - 60-90 мг, 7-12
лет - 90-120 мг 3-4 раза в сутки.
ТЕО-ДУР" (Astra) - таблетки теофиллина, 200 мг.
Дозирование: 300 мг каждые 12 часов. При необходимости повышать дозу препарата
шагом в 100-150 мг. Детям с массой тела до 35 кг - 100 мг, свыше 35 кг - 200 мг каж-
дые 12 часов. У больных с ночной бронхиальной астмой суммарную суточную дозу пре-
парата можно назначать разово перед сном.
ТЕОПЭК (Россия) - таблетки теофиллина, 100, 200 и 300 мг.
НЕОТЕОПЭК А (Россия) - таблетки пролонг, 300 мг.
АМИНОФИЛЛИН - таблетки аминофиллина, 100 мг.
Дозирование: 100-300 мг после еды.
АМИНОФИЛЛИН - инъекции, аминофиллин 25 мг/мл.
Дозирование: при обострении тяжелой астмы, ранее не леченной теофиллином, -
250-500 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно (20 минут). Детям - 5 мг/кг. Повышение до-
зы возможно под контролем концентрации теофиллина в плазме крови. Детям от 6
месяцев до 9 лет - 1 мг/кг в час. Детям 10-16 лет - 800 мкг/кг в час.
КОМБИНИРОВАННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
Большинство комбинированных бронходилататоров не применяются при лечении
бронхиальной обструкции, так как лечение стандартными препаратами, такими, как (Зг-
агонисты или ипратропиум бромид, более эффективно и позволяет избирательно дозиро-
вать каждый препарат и контролировать проявления побочных эффектов.
БЕРОДУАЛ" (Boehringer Ingelheim) - дозированный аэрозольный ингалятор (20 мкг
ипратропиум бромида + 50 мкг фенотерол гидробромида).
Дозирование: по 1-2 вдоха 3-4 раза в сутки.
БЕРОДУАЛ" (Boehringer Ingelheim) - раствор для ингаляций (0,5 мг фенотерола ги-
дробромида и 0,25 мг ипратропиума бромида в мл) емкостью 20 мл.
Дозирование: от 1 до 4 мл 3-6 раз в сутки с интервалами не менее 2 часов.
КОМБИВЕНТ"’ (Boehringer Ingelheim) - дозированный аэрозольный ингалятор (20 мкг
ипратропиума бромида + 100 мкг сальбутамола).
Дозирование: 2 вдоха 4 раза в сутки. Детям до 12 лет не рекомендован.
КОМБИВЕНТ" (Boehringer Ingelheim) - раствор для небулайзера (0,5 мг ипратропи-
ума бромида + 2,5 мг сальбутамола/2,5 мл изотонического раствора).
Дозирование: через небулайзер по 1 дозе 3-4 раза в сутки. Детям до 12 лет не рекомен-
дован.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Ведущим патогенетическим механизмом в развитии бронхиальной астмы является хро-
ническое иммунологическое воспаление в дыхательных путях. Наиболее выраженным
противовоспалительным эффектом обладает группа глюкокортикостероидных препара-
тов, которые назначаются в базисной терапии постоянно. Преимущественным является
ингаляциооный путь введения препаратов, что обеспечивает выраженный местный эф-
фект в легких без развития нежелательных системных побочных эффектов, такие, как:
•	«стероидные язвы», повышение кислотности желудочного сока;
•	остеопороз, гипокальцемия;
•	гипергликемия, глюкозурия;
52
•	симптоматическая гипертензия;
•	атрофия коры надпочечников;
•	отрицательный азотистый баланс;
•	риск инфицирования при инъекциях;
•	катаракта;
•	синдром Иценко-Кушинга.
Схема 2
УПРОЩЕННАЯ МОДЕЛЬ ДЕЙСТВИЯ КОРТИКОСТЕРОИДОВ
Транскортин (О] Транскортин
+
Кортикостероид Кортикостероид
Рецептор
Ядро
hsp90^]P
Синтез белка
Усиление синтеза Торможение синтеза
Липокортин-1; ИЛ-1; ИЛ-2; ИЛ-3; ИЛ-4; ИЛ-5; ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-11; ИЛ-12; ИЛ-13;
р2-адренорецептор; 1ФН-у; TNF-a; GM-CSF; NO-синтаза, RANTES;
SLPI;
Эндонуклеазы
Циклооксигеназа-2; эндотелии; молекулы адгезии
Противоаллергическое
действие
(Дранник Г.Н., 1999)
53
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОРТИКОСТЕРОИДОВ НА КЛЕТКИ-
УЧАСТНИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
Таблица 13
КЛЕТКИ-МИШЕНИ	Действие кортикостероидов
Т-Лф	Торможение пролиферации и секреции цитокинов
Макрофаги	Торможение продукции и секреции цитокинов, арахидонатов
Тучные клетки	Уменьшение числа клеток
Эозинофилы	Торможение продукции и секреции медиаторов, уменьшение числа клеток
Эндотелий	Торможение повышенной проницаемости
Эпителиальные клетки	Торможение продукции и секреции цитокинов, арахидонатов
Гладкомышечные клетки	Повышение экспрессии бета-адренергических рецепторов
Слизистые железы	Торможение секреции
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ФОРМЫ
Ингаляционные кортикостероиды рекомендуются с профилактической целью у боль-
ных с бронхиальной астмой персистирующего течения, начиная с легкой степени тяже-
сти. Ингаляционные стероиды практически не имеют системных эффектов по сравне-
нию с системными стероидами, однако высокие дозы ингаляционных стероидов следует
с осторожностью использовать у больных, входящих в группу риска по развитию глау-
комы и катаракты.
У меренные дозы ингаляционных кортикостероидов I и II поколения не вызывают супрес-
сию коры надпочечников, а также не влияют на метаболизм костной ткани, однако при наз-
начении их детям рекомендуется контролировать рост ребенка. Препараты III поколения
можно назначать детям с возраста 1 год именно потому, что они обладают минимальным ко-
эффициентом системной биодоступности. С целью достижения устойчивого эффекта ингаля-
ционные формы кортикостероидов должны использоваться регулярно. Уменьшение сим-
птомов астмы обычно достигается к 3-7-му дню терапии. При необходимости одновременно-
го назначении |к-агонистов и ингаляционных стероидов для лучшего проникновения
последних в воздухоносные пути (За-агонисты должны быть использованы в первую очередь.
У больных, длительное время получавших системные стероиды, может быть предпринята
попытка перевода на ингаляционные формы препарата, однако эта замена должна быть по-
степенной с поэтапной отменой системной терапии. Более успешно добиться отказа больно-
го от приема системных кортикостероидов можно, применяя серетид. Высокие дозы аэро-
зольных ингаляторов можно назначать в случаях частичного (неполного) ответа на стандарт-
ную ингаляционную терапию. Использование небулайзерной терапии в период обострения
топическими стероидами III поколения позволяет избежать применения системных корти-
костероидов или уменьшить их дозу в 1,6 раза.
Максимальные дозы ингаляционных кортикостероидов ассоциированы с подавлени-
ем функции коры надпочечников, поэтому пациенты, получающие высокие дозы сте-
роидов, должны иметь стероидную карту и нуждаются в кортикостероидном прикрытии
во время эпизода стресса. Системная терапия таблетированными препаратами может
быть также необходима во время эпизодов инфекции или при возрастании бронхокон-
стрикции, когда необходимы высокие дозы, а доступ ингалируемого лекарственного
средства в мелкие бронхи снижен.
54
Доза ингалируемых средств может быть снижена, когда симптомы астмы находятся
под контролем на протяжении нескольких недель. При необходимости применения вы-
соких доз ингаляционных кортикостероидов целесообразно использовать высокообъем-
ные спейсеры, увеличивающие проникновение препарата в воздухоносные пути и одно-
временно уменьшающие его оседание в ротоглотке.
ПЕРОРАЛЬНЫЕ СТЕРОИДЫ
При обострении бронхиальной астмы показана терапия короткими курсами системных
стероидов. Начальная суточная доза преднизолона внутрь обычно составляет 30-40 мг в
течение нескольких дней с постепенным снижением дозы в случае купирования обостре-
ния заболевания. У больных с быстрым прогрессированием симптомов астмы обычно на-
блюдается сравнительно быстрый эффект на стероидную терапию. Доза стероидов у этих
пациентов может быть снижена в течение нескольких дней, в то время как в случаях мед-
ленного прогрессирования симптоматики снижение дозы должно быть постепенным.
В случае персистирующего течения бронхиальной астмы, когда эффект от других
противоастматических средств относительно низок, необходимо применение системных
стероидов. В таких случаях должно быть продолжено применение ингаляционных стерои-
дов в высоких дозах, в то время как пероральные стероиды сведены к минимуму. С целью
уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола системные стероиды следует наз-
начать преимущественно в утренние часы. Регулярное измерение ПСВ часто помогает и па-
циенту, и врачу оптимально подбирать дозу препарата.
БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ
Показания: профилактика обострения бронхиальной астмы, особенно если симптома-
тика плохо контролируется назначением бронходилататоров и кромогликата.
Противопоказания: активный и леченый туберкулез, кроме того, периоды стресса, ког-
да требуется возобновление стероидной терапии или когда имеется обструкция дыхатель-
ных путей и отек слизистой оболочки не позволяет лекарствам поступать в мелкие бронхи.
Парадоксальный бронхоспазм: потенцирование парадоксального бронхоспазма всегда
необходимо учитывать. Для предотвращения следует использовать симпатомиметики.
Побочные эффекты: охриплость голоса, кандидоз ротоглотки, редко сыпь. Явления
кандидоза можно предупредить использованием спейсера, без прекращения стероидной
терапии, а также весьма эффективно полоскание ротовой полости после ингаляции водой.
Стандартнодозовые ингаляторы - доза для аэрозольной ингаляции: 200 мкг - дваж-
ды в день или 100 мкг 3-4 раза в сутки (в случае более тяжелой астмы - 600-800 мкг
ежедневно), детям - 50-100 мкг 2-4 раза в сутки. Доза для порошковой ингаляции: 200
мкг 3-4 раза в сутки или 400 мкг 2 раза в сутки; детям - 100 мкг 2-4 раза в сутки или
200 мкг 2 раза в сутки.
Высокодозовые ингаляторы - доза для аэрозольной ингаляции: 500 мкг 2 раза в сутки
или 250 мкг 4 раза в сутки. При необходимости доза может быть повышена до 500 мкг 4
раза в сутки, детям не рекомендуется. Доза для порошковой ингаляции: 400 мкг 2 раза
в сутки; при необходимости доза может быть повышена до 800 мкг 2 раза в сутки, детям
не рекомендуется.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ
АЛЬДЕЦИН (Shering-Plouoh) - дозированный аэрозоль (беклометазона дипропионат);
1 доза - 50 мкг, 200 доз в упаковке.
БЕКО ДИСК™ (GlaxoSmithKline) - порошок для ингаляций (беклометазона дипропио-
нат) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз; каждая доза по 100 или 200 мкг бекломета-
зона; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций дисюалер.
БЕКОТИД™ ЭВОХАЛЕР (GlaxoSmithKline) - дозированный аэрозоль для ингаляций
(беклометазона дипропионат), высвобождающий при каждом нажатии на баллончик 50
мкг беклометазона. В баллончике 200 доз.
55
Показания: бронхиальная астма у пациентов, у которых применение бронхо дилатато-
ров стало менее эффективным, у которых недостаточен эффект сочетанного применения
бронходилататоров и кромогликата натрия; гормонозависимая форма бронхиальной
астмы тяжелого течения.
Предостережения и побочные эффекты: охриплость голоса, ощущение раздражения
в горле, редко - кашель, крайне редко - парадоксальный бронхоспазм. Возможен кан-
дидоз полости рта и верхних дыхательных путей, особенно при длительном применении,
проходящий при местной противогрибковой терапии без прекращения лечения. С осто-
рожностью назначают пациентам с сопутствующим туберкулезом легких.
Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от степени тяжести
бронхиальной астмы. Взрослым назначают по 200 мкг 3-4 раза в сутки. При тяжелом те-
чении заболевания суточная доза может составлять до 2 мг. Детям назначают по 100
мкг 2-4 раза в сутки. В зависимости от степени тяжести заболевания. Для достижения
оптимального контроля заболевания препарат следует применять регулярно.
ВЕКЛОФОРТ™ ЭВОХАЛЕР (GlaxoSmithKline) - дозированный аэрозоль для ингаля-
ций (беклометазона дипропионат), высвобождающий при каждом нажатии на баллон-
чик 250 мкг беклометазона. В баллончике 200 доз.
БЕКЛОЗОН ЭКО (IVAX) - дозированный аэрозоль для ингаляций (беклометазона ди-
пропионат), высвобождающий при каждом нажатии на баллончик 100 и 250 мкг бекло-
метазона. В баллончике 200 доз.
БЕКЛОЗОН ЭКО легкое дыхание (IVAX) - дозированный аэрозоль для ингаляций (бе-
клометазона дипропионат), высвобождающий при каждом нажатии на баллончик 100 и
250 мкг беклометазона. В баллончике 200 доз.
БУДЕСОНИД
БУДЕСОНИД ФОРТЕ (GlaxoSmithKline) - дозированный аэрозоль для ингаляций (бу-
десонид), высвобождающий при каждом нажатии на баллончик 200 мкг будесонида. В
баллончике 200 доз.
ПУЛЬМИКОРТ (Astra) - суспензия для ингаляций, 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5
мг/мл. Суспензия для небулайзера, контейнеры по 2 мл, 20 штук в упаковке.
Показания: бронхиальная астма, требующая поддерживающей терапии глюкокорти-
костероидами для устранения воспаления дыхательных путей, при невозможности при-
нятия других ингаляционных стероидных препаратов.
Дозирование: взрослые - начальная доза 0,5-1 мг 2 раза в сутки. В некоторых случаях до-
зы могут быть в дальнейшем повышены. Дети: начальная доза 0,25-0,5 мг 2 раза в сутки.
В некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем повышены до 1 мг 2 раза в сутки.
ПУЛЬМИКОРТ ТУРВУХАЛЕР (Astra) - сухой порошок для ингаляций (будесонид);
100 мкг/доза, 200 доз. Сухой порошок для ингаляций (будесонид); 200 мкг/доза, 100
или 200 доз.
Показания: бронхиальная астма, требующая поддерживающей терапии глюкокорти-
костероидами, хронические обструктивные заболевания легких.
Дозирование: взрослые - 200-400 мкг 1 раз в сутки или 100-400 мкг 2 раза в сутки. В
случае предшествующей терапии пероральными глюкокортикостероидами - 400-800
мкг 2 раза в сутки. Максимальная разрешенная доза - 800 мкг 2 раза в сутки. Дети 6 лет
и старше: 200-400 мкг 1 раз в сутки или 100-200 мкг 2 раза в сутки. Максимальная раз-
решенная доза - 400 мкг 2 раза в сутки. При хронических обструктивных заболеваниях
легких рекомендуемая доза - 400 мкг 2 раза в сутки.
ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ
ФЛИКСОТИД™ ЭВОХАЛЕР (GlaxoSmithKline) - дозированный бесфреоновый аэро-
золь для ингаляций с альтернативным пропеллентом (флютиказона пропионат), высво-
бождающий при каждом нажатии на баллончик 50 мкг и 125 мкг флютиказона. В бал-
лончике 60 и 120 доз.
ФЛИКСОТИД™ ДИСКУС (GlaxoSmithKline) - порошок для ингаляций (флютиказона
56
пропионат) в ротадисках; каждая доза по 100 и 250 мкг флютиказона; в упаковке 60 доз,
устройство для ингаляций дискхалер.
ФЛИКСОТИД™ небулы (GlaxoSmithKline) - раствор для ингаляций в небулах (пла-
стиковых ампулах) для применения с помощью небулайзера. Небулы, содержащие 0,5 и
2 мг, 10 небул в упаковке.
Показания: базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы.
Предостережения и побочные эффекты: возможны - кандидоз слизистой оболочки
полости рта и глотки (при использовании спейсеров и регулярном полоскании ротоглот-
ки после каждой ингаляции проявляется крайне редко), охриплость голоса, развитие
парадоксального бронхоспазма. Риск развития системных реакций повышен в случае
длительного назначения ингаляционных глюкокортикостероидов в высоких дозах. С ос-
торожностью назначают пациентам с сопутствующим туберкулезом легких. Перевод па-
циентов, которые в течение длительного времени получали в высоких дозах ГКС внутрь,
на терапию Фликсотидом осуществляется постепенно и с контролем функции коры над-
почечников. Лечение Фликсотидом не следует прекращать резко.
Режим дозирования: взрослым и детям старше 16 лет при бронхиальной астме легкой
степени тяжести назначают по 100-250 мкг 2 раза в сутки. При бронхиальной астме
средней степени тяжести - по 250-500 мкг 2 раза в сутки. При бронхиальной астме тя-
желого течения - 500 мкг - 1 мг 2 раза в сутки. Детям старше 1 года в зависимости от
степени тяжести бронхиальной астмы назначают по 50-100 мкг 2 раза в сутки.
Несмотря на эффективность ингаляционных кортикостероидов, следует отметить, что
их использование в качестве монотерапии у пациентов с персистирующей астмой не
всегда приводит к достижению полного контроля над симптомами. Для того, чтобы реа-
лизовать эту цель в лечении пациентов с БА, рекомендовано назначать фиксированную
комбинацию ингаляционного кортикостероида флютиказоа пропионата и пролонгиро-
ванного рг-агониста сальметерола ксинафоата - серетида.
СЕРЕТИД
Серетид - комбинированный препарат, в состав которого входит сальметерол ксина-
фоат (селективный агонист бета-2-адренорецепторов продленного действия) и флютика-
зона пропионат (ИКС). Сочетанное применение сальметерола и флютиказона в одной ле-
карственной форме (СЕРЕТИД) - повышает эффективность и безопасность базисной те-
рапии БА, вызывает более существенное и быстрое улучшение функции легких, значи-
тельно уменьшает выраженность симптомов заболевания.
Серетид является единственным комбинированным препаратом, обеспечивающим
полный контроль над БА. Клинически безопасен, так как в состав входит наиболее безо-
пасный кортикостероид. Дает возможность ощущать улучшение в первый день приема
из-за «сальметеролового» компонента и продолжать лечение более низкими дозами кор-
тикостероидов. Удобство и простота 1-2-кратного приема.
ФОРМЫ ВЫПУСКА СЕРЕТИДА:
СЕРЕТИД™ ЭВОХАЛЕР 25/50 (GlaxoSmithKline) - дозированный бесфреоновый аэро-
золь для ингаляций с альтернативным пропеллентом, содержащий в 1 дозе 25 мкг саль-
метерола + 50 мкг флютиказона, 120 доз во флаконе,
СЕРЕТИД™ ЭВОХАЛЕР 25/125 (GlaxoSmithKline) - дозированный бесфреоновый аэ-
розоль для ингаляций с альтернативным пропеллентом, содержащий в 1 дозе 25 мкг
сальметерола + 125 мкг флютиказона, 120 доз во флаконе.
СЕРЕТИД™ ЭВОХАЛЕР 25/250 (GlaxoSmithKline) - дозированный бесфреоновый аэ-
розоль для ингаляций с альтернативным пропеллентом, содержащий в 1 дозе 25 мкг
сальметерола + 250 мкг флютиказона, 120 доз во флаконе.
СЕРЕТИД ™ ДИСКУС 50/100 (GlaxoSmithKline) - порошок для ингаляций в ротадис-
ках; каждая доза содержит по 50 мкг сальметерола и 100 мкг флютиказона; в упаковке
60 доз, устройство для ингаляций дискхалер.
57
СЕРЕТИД™ ДИСКУС 50/250 (GlaxoSmithKline) - порошок для ингаляций в ротадис-
ках; каждая доза содержит по 50 мкг сальметерола и 250 мкг флютиказона; в упаковке
60 доз, устройство для ингаляций дискхалер.
СЕРЕТИД™ ДИСКУС 50/500 (GlaxoSmithKline) - порошок для ингаляций в ротадис-
ках; каждая доза содержит по 50 мкг сальметерола и 500 мкг флютиказона; в упаковке
60 доз, устройство для ингаляций дискхалер.
Режим дозирования зависит от того, на какой ступени по тяжести находится пациент
(см. табл. 2).
КРОМОГЛИКАТЫ
Постоянное использование ингаляции кромогликата натрия позволяет уменьшить ча-
стоту обострения бронхиальной астмы и снизить дозу принимаемых бронходилататоров
и системных кортикостероидов. Необходимо обратить внимание на тот факт, что профи-
лактическое применение кромогликата натрия менее эффективно, чем использование
кортикостероидных ингаляторов. Эффективность применения кромогликата у детей яв-
ляется более выраженной, чем у взрослых пациентов, однако у детей до 4 лет ответ на
данное лечение может быть недостаточным. Кромогликат натрия является неэффектив-
ным средством для лечения тяжелых обострений бронхиальной астмы. Кроме того, кро-
могликат также малоэффективен в лечении астмы физического усилия, однако высокие
дозы препарата могут быть ингалированы за полчаса до предполагаемой физической на-
грузки.
Частота приема зависит от эффективности проводимого лечения и обычно составляет
3-4 раза в сутки с постепенной отменой. Если ингаляция порошковых форм кромогли-
ката вызывает бронхоспазм, за несколько минут до ингаляции необходимо использовать
симпатомиметики (сальбутамол, тербуталин). У детей, которым затруднительно исполь-
зовать аэрозольные и порошковые формы кромогликата, в качестве альтернативного
средства необходимо применять раствор препарата через небулайзер. Фармакологиче-
ская активность недокромила близка к таковой у кромогликата.
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время широкое распространение получили приборы под названием небу-
лайзеры, применяемые для ингаляционной терапии в пульмонологии и аллергологии.
Небулайзер: от nebula - облако, туман. В основу данных приборов заложен принцип рас-
пыления жидких лекарственных препаратов в аэрозольный туман с помощью сжатого
воздуха или ультразвука. Небулайзеры бывают двух типов; струйные, использующие
струю газа (воздух или кислород), и ультразвуковые, использующие энергию колебания
пьезокристалла. Струйные небулайзеры получили большее распространение, чем ульт-
развуковые.
Необходимо отметить, что при заболеваниях легких ингаляционный путь введения
препаратов является самым логичным, так как ингаляционный препарат достигает ме-
ста своего действия самым коротким путем, быстрее и действует в более низкий эффек-
тивной дозе и с меньшим риском развития побочных эффектов системного характера,
чем препараты, которые вводятся перорально или парентерально.
Использование небулайзеров позволяет:
•	улучшить поступление препарата в легкие без повышения дозы;
•	достичь значительной экономии препарата;
•	использовать терапию пациентам независимо от возраста и тяжести заболевания.
Небулайзерная терапия обеспечивает самый большой процент доставки препарата в
легкие из всех вожможных доставочных устройств, независимо от силы вдоха пациента.
Является наиболее приемлемой для купирования приступа удушья любой степени тяже-
сти и для базисной ступенчатой терапии с переводом пациента при стабилизации состоя-
ния на использование препаратов с помощью других доставочных устройств.
58
В настоящее время в Украине зарегистрированы небулы для использования через не-
булайзер:
•	ВЕНТОЛИН™ - 2,5 мг сальбутамола сульфата - для купирования приступа удушья;
•	ФЛИКСОТИД™ - 0,5 и 2 мг флютиказона пропионата - для лечения обострений ВА
и ХОЗЛ.
Ингаляционные препараты для лечения бронхиальной астмы
Таблица 14
Фармако- логическая группа	Действую- щее веще- ство	Коммерче- ское назва- ние	Форма выпуска	Фирма произво- дитель	Доза	Количе- ство доз
Бронхолитики короткого действия — время действия 6—8 часов (препараты «скорой помощи» — предназначены для купирования приступа удушья и профилактики приступа при физической нагрузке)						
Вг - агони- сты ко- р о т к о г о действия	Фенотерол малоселек- тивный	БЕРОТЕК-Н	ДА	Boehringer In- gelheim, Герма- ния	100 мкг	200
	Сальбута- мол высоко- селектив- ный	ВЕНТОЛИН ЭВОХАЛЕР	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания,	100 мкг	200
		ВЕНТОЛИН	небулы	GlaxoSmithKline, Великобритания,	2,5 мг	40
		САЛЬБУТА- МОЛ бесфреоно- вый	ДА	GlaxoSmithKline, Польша	200 мкг	200
		САЛАМОЛ- ЭКО	ДА	IVAX, Norton, Великобритания	100 мкг	200
		САЛЬБУТА- МОЛ	ДА	Микрофарм, Харьков	200 мкг	200
М-холино- литики ко- р о т к о г о действия	Ипратропия бромид	ИПРАВЕНТ	Капе, для ин- галяц	Cipla, Индия	40	30
Комбинированные бронхолитики короткого действия — время действия 6—8 часов (чаще используются при плановой терапии ХОЗЛ 1—2 ст.)						
В2 - аго- нист + М- холиноли- тик корот- кого дей- ствия	Фенотерол + ипратропия бромид	БЕРОДУАЛ -Н	ДА	Boehringer In- gelheim, Герма- ния	50/ 20 мкг	200
		БЕРОВЕНТ	ДА	Харьков	15 мл	300
	Сальбутамол + ипратро- пия бромид	КОМБИ- ВЕНТ	ДА	Boehringer In- gelheim, Герма- ния	120/21 мкг	200
Бронхолитики пролонгированного действия - время действия 12—24 часа (препараты базисной терапии — предназначены для плановой терапии БА и ХОЗЛ)						
59
Вг - аго- нист про- л о н г up о- ванного действия	Сальметеро- ла ксинофо- ат	СЕРЕВЕНТ	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания,	25 мкг	60
М-холино- литик про- лонгиров действия	Тиотропия бромид	СПИРИВА	Хен ди- халер	Boehringer In- gelheim, Герма- ния	18 мкг	28
Ингаляционные глюкокортикостероиды (препараты базисной терапии — предназначены для плановой терапии БА и ХОЗЛ)						
ИГКС пер- вого поко- ления	Бекломета- зона дипро- пионат	АЛЬДЕЦИН	ДА	Shering Plough, США	50 мкг	200
		БЕКОТИД ЭВОХАЛЕР	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания,	50 мкг	200
		БЕКЛОФОРТ ЭВОХАЛЕР	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания,	250 мкг	200
		БЕКЛАЗОН ЭКО	ДА	IVAX, Norton, Великобритания	100 мкг	200
		БЕКЛАЗОН ЭКО	ДА	IVAX, Norton, Великобритания	250 мкг	200
		БЕКЛАЗОН ЭКО легкое ды- хание	ДА	IVAX, Norton, Великобритания	100 мкг	200
		БЕКЛАЗОН ЭКО легкое ды- хание	ДА	IVAX, Norton, Великобрита ния	250 мкг	200
ИГКС вто- рого поко- ления	Будесонид	БУДЕСОНИД ФОРТЕ	ДА	GlaxoSmithKline, Польша	200 мкг	200
ИГКС третьего поколения	Мометазон	АСМАНЕКС	ДА	Shering Plough, США	200 мкг	30
		АСМАНЕКС	ДА	Shering Plough, США	400 мкг	30
	Флютиказо- на пропионат	ФЛИКСОТИД	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания	50 мкг	120
		ФЛИКСОТИД	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания	125 мкг	60/ 120
		ФЛИКСОТИД Дискус	Мульти- диск	GlaxoSmithKline, Великобритания	100 мкг	60
		ФЛИКСОТИД Дискус	Мульти- диск	GlaxoSmithKline, Великобритания	250 мкг	60
		ФЛИКСОТИД	Небулы	GlaxoSmithKline, Великобритания	0,5 мг	10
		ФЛИКСОТИД	Небулы	GlaxoSmithKline, Великобритан ия	2 мг	10
60
Применение топических кортикостероидов третьего поколения в небулах в лечении обострений бронхиальной астмы позволяет избежать применения системных кортико- стероидов или снизить их дозу в 1,6 раза						
Комбинированные препараты пролонгированного действия — время действия 12—24 часа (используются в базисной терапии БА и ХОЗЛ)						
В2 - аго- нист про- лонгиро- ванного действия + игкс	Сальметеро- ла ксинофо- ат + флюти- казона про- пионат	СЕРЕТИД Эво- халер	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания	25/ 50 мкг	120
		СЕРЕТИД Эво- халер	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания	25/125 мкг	120
		СЕРЕТИД Эво- халер	ДА	GlaxoSmithKline, Великобритания	25/250 мкг	120
		СЕРЕТИД Дис- кус	Мульт- идиск	GlaxoSmithKline, Великобритания	50/100 мкг	60
		СЕРЕТИД Дис- кус	Мульт- идиск	GlaxoSmithKline, Великобрита ния	50/250 мкг	60
		СЕРЕТИД Дис- кус	Мульт- идиск	GlaxoSmithKline, Великобритания	50/500 мкг	60
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Развитие астматического статуса сопровождается качественно новыми изменениями
бронхиальной проходимости, вентиляционно-перфузионных взаимоотношений,
кислотно-щелочного состояния, гемодинамики малого круга кровообращения.
В настоящее время под астматическим статусом подразумевают «необычный» по
тяжести астматический приступ, резистентный к обычной для больного терапии
бронходилататорами.
Формирование этой резистентности связано с прогресирующей функциональной
блокадой бета-адренергических рецепторов. Кроме этого, большое значение в
возникновении астматического статуса имеет выраженное нарушение мукоцилиарного
транспорта. Вронхообструкция, которая наблюдается вследствие этого, также
практически не коррегируется ингаляциями бета-2-адреномиметиков.
Среди основных факторов, которые приводят развитию АС, выделяют: массивное
действие аллергенов, бактериальную или вирусную инфекцию, ошибки в лечении
больных, психоэмоциональные нагрузки, неблагоприятные метеорологические
влияния. Почти в половине случаев не удается установить причину АС. Больше
половины случаев диагностируется у больных с стероидзависимой бронхиальной астмой
(Логовиненко и соавторы, 1994; Магомедов, 1995 г.)
Основной элемент патофизиологии АС - бронхиальная обструкция, обусловленная
отеком бронхальной стенки, бронхоспазмом, нарушением бронхиального дренирования
и обтурацией бронхов мукозными пробками. Все это приводит к более тяжелому вдоху,
активизации и удлинению выдоха, регистрируется в виде снижения ЖЕЛ, ФЖЕЛ,
0ФВ1 и пиковой скорости выдоха.
Клиника АС характеризуется присутствием у пациента диспноэ, ортопноэ, тахипноэ
до 60 за 1 минуту, в акте дыхания принимает участие все дыхательные мышцы, выдох
удлинен и дается с трудом, дыхание в легких резко ослаблено, прослушиваются сухие
хрипы при аускультации, потовыделение усиленное, разговаривает больной с большими
паузами. Также определяется тахикардия, набухание шейных вен.
61
Возбуждение, которое часто наблюдается у пациентов в дебюте АС, при ухудшении
состояния сменяется заторможенностью, которая может прогрессиовать вплоть до
развития комы. В прекоматозном состоянии иногда наблюдаются делирий,
возбуждение, судороги, уменьшение частоты дыхания.
Клиническое течение АС разделяют на три стадии (Чучалин А.Г., 1985).
I стадия (относительной компенсации) характеризуется развитием приступа удушья,
который долго не купируется. Больные в сознании, адекватны. Одышка, цианоз,
потливость умеренно выражены. Перкуторно - легочной звук с коробочным оттенком,
аускультативно - дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие рассеянные
хрипы. В этой стадии наиболее часто наблюдается гипервентиляция, гипокапния,
умеренная гипоксемия. ОФВ1 снижается до 30% от должных величин. Наиболее
тревожным симптомом является отсутствие выделения мокроты.
II стадия (декомпенсации или «немого» легкого) характеризуется тяжелым
состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ1<20% от должных
величин), гипервентиляция сменяется гиповентиляцей, усиливается гипоксемия,
появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются
зоны «немого» легкого при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может
произнести ни одной фразы, не переводя дыхания. Грудная клетка эмфиматозно вздута,
экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, до 140 в 1 минуту, часто встречаются
аритмии, гипотония.
III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) характеризуется крайне тяжелым
состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. Дыхание редкое,
поверхностное. Пульс нитеобразный, гипотония, коллапс.
При клиническом обследовании необходимо различать признаки тяжести состояния и
угрожающие жизни симптомы (табл. 15).
Отличие клинических проявлений бронхиальной астмы
Таблица 15
Признаки тяжести состояния	Признаки угрозы жизни
•	Необычный по тяжести астматический приступ, ПОСвыд меньше 120 л в минуту •	Частота дыхания больше 30 за 1 минуту •	Пульс больше 140 за 1 минуту •	«Парадоксальный» пульс больше 20 мм рт. ст. •	Цианоз •	Возбуждение •	Профузний пот •	Невозможность разговаривать •	Отсутствие положительной динамики в результате лечения •	Гиперкапния •	Респираторный ацидоз	•	Нарушение сознания •	Коллапс •	Парадоксальное дыхание •	Брадикардия •	Аускультативный феномен «немого» легкого •	Прогресирование респираторного или метаболического ацидоза на фоне лечения •	ПОСвыд<33% от нормы
Однако у больных в тяжелом состоянии клинические признаки нелегко оценить в ди-
намике, поэтому в настоящее время при АС основным методом, который позволяет лег-
ко и быстро это сделать, является пикфлуометрия. Об экстрамальном состоянии больно-
го говорят: значения ПОСвыд менее чем 120 л/мин, невозможность выполнения маневра
пикфлуометрии или отсутствие положительной динамки в результате лечения.
А.Г. Чучалин (1985) выделяет две формы АС: анафилактическую и метаболическую.
Смерть больных при АС наступает в случае прогрессирующей бронхиальной обструк-
62
ции, при неудачно проведенных лечебных мероприятиях, а также вследствие тяжелых
гемодинамических нарушений, остановки сердца или в результате пневмоторакса. Кро-
ме того, достаточно часто к летальному исходу приводят тактические ошибки врачей:
позднее и в недостаточном обьеме назначение кортикостероидных препаратов, передози-
рование теофиллина, гликозидов, адреномиметиков, седативных препаратов, чрезмер-
ное введение жидкости, усиление бронхоспазма во время санационной бронхоскопии,
прогрессирование бронхолегочной инфекции на фоне ИВЛ (Ушаков, 1982; Hillary,
1984).
Основными принципами терапии АС являются: проведение мощной бронходила-
тирующей терапии, срочное начало введения глюкокортикостероидов, быстрое проведе-
ние лечебных мероприятий, неотягощенность процедур для пациента, коррекция вто-
ричных нарушений газообмена, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики и др.
Показания для перевода пациента на искусственную вентиляцию легких при АС яв-
ляются
Обязательные:
•	нарушения сознания;
•	остановка сердца;
•	фатальные аритмии сердца.
Не обязательные:
•	прогрессирующий ацидоз (рН<7,2);
•	прогрессирующая гиперкапния;
•	рефрактерная гипоксемия;
•	угнетение дыхания;
•	возбуждение;
•	выраженное утомление дыхальных мышц.
Основные направления в лечении АС:
•	кортикостероидная терапия;
•	бронходилатирующая терапия;
•	оксигенотерапия.
63
Часть 6
ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ
Исходя из современных представлений, можно выделить следующие виды побочного
действия лекарств.
I.	Токсические реакции:
а)	передозировка;
б)	токсические реакции от терапевтических доз, связанные с замедлением метаболиз-
ма лекарств;
в)	токсические реакции в связи с функциональной недостаточностью печени или почек;
г)	отдаленные токсические проявления (тератогенность, канцерогенность).
II.	Суперинфекция и дисбактериоз.
III.	Реакции, связанные с массивным бактериолизом под действием лекарства (синд-
ром Яриша-Герксгеймера).
IV.	Реакции, обусловленные особой чувствительностью субпопуляций;
а)	необычные реакции, отличные от фармакологических, обусловленные, вероятно,
энзимопатиями;
б)	псевдоаллергические реакции.
V.	Психогенные реакции.
VI.	Лекарственная аллергия.
Термин «лекарственная аллергия» отражает осложнения лекарственной терапии,
связанные единым иммунологическим механизмом. В отличие от осложнений лекар-
ственной терапии неаллергического генеза, осложнения аллергического характера име-
ют следующие особенности:
1.	Аллергические лекарственные проявления не напоминают фармакологического
действия лекарства.
2.	Они возникают от минимального количества лекарственного препарата.
3.	После первого контакта с лекарством должен обязательно пройти период сенсибилиза-
ции не менее 5-7 дней (исключение составляет так называемая скрытая сенсибилизация).
4.	Лекарственная аллергия проявляется в виде классических симптомов аллергиче-
ских заболеваний.
5.	Аллергические симптомы проявляются при следующих введениях лекарственных
аллергенов.
6.	Реакции могут воспроизводиться несколькими препаратами, обладающими общи-
ми перекрестными химическими и аллергическими свойствами.
ПЕРЕКРЕСТНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НАБЛЮДАЮТСЯ МЕЖДУ:
1.	Группой природных и полусинтетических пенициллинов (пенициллин, бициллин,
пенициллин G, оксациллин, ампициллин и др.).
2.	Группой стрептомицина и аминогликозидами (неомицин, канамицин, гентамицин и др.)
3.	Тетрациклином и его производными (рондомицин, метациклин, морфоциклин, гли-
коциклин и др.).
4.	Группой фенотиазиновых производных и некоторыми антигистаминными препара-
тами (аминазин, его аналоги, пиполъфен, дипразин).
5.	Йодом и всеми препаратами его содержащими (раствор Люголя, сайодин, йодкон-
трастные препараты и др.).
6.	Витамином Bi, тиаминбромидом и кокарбоксилазой.
7.	Люминалом, мединалом и т.д.
8.	Пиразолоновыми препаратами (анальгин, антипирин, амидопирин, бутадион, аце-
тилсалициловая кислота).
9.	Новокаином и сульфаниламидными производными, ПАСК.
10.	Производными этилендиамина (супрастин и др.) и эуфиллином.
11.	Цефалоспоринами и препаратами группы пенициллина.
64
В патогенезе лекарственной аллергии принимают участие 4 механизма аллергическо-
го воспаления по P.G.H. Gell и P.R.A. Combs.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические синдромы лекарственной аллергии весьма разнообразны. Они могут
быть системными, преимущественно кожными, с избирательным поражением органов
(легких, печени, почек и др.), гематологическими. Описана лекарственная лихорадка
как единственное проявление лекарственной аллергии. Теоретически все лекарства мо-
гут вызывать любой синдром, однако наблюдения показывают, что определенные син-
дромы чаще всего вызываются определенными лекарствами. Из множества описанных
синдромов мы приведем лишь те, которые имеют наибольшее практическое значение
как часто встречающиеся или тяжело протекающие, опасные для жизни.
Крапивница и отек Квинке относятся к наиболее частым проявлениям лекарствен-
ной аллергии. Развитие крапивницы и степень ее тяжести не зависят от дозы и способа
введения медикамента. В развитии крапивницы и отека Квинке принимают участие раз-
ные иммунные механизмы, но преимущественно они обусловлены первым или третьим
типом аллергических реакций. Уртикарные высыпания четко связаны с введением ме-
дикамента, имеют распространенный характер, сопровождаются сильным зудом, нали-
чием других симптомов аллергии (респираторных). Крапивница может сопровождаться
лихорадкой, лимфаденопатией. В этом случае проводится дифференциальный диагноз с
инфекционными заболеваниями, при которых также отмечаются высыпания. При ме-
дикаментозной аллергии возможны коре- и скарлатиноподобные высыпания. После от-
мены аллергенного препарата симптомы крапивницы исчезают.
Реакции типа сывороточной болезни. Синдром, сходный с истинной сывороточной
болезнью, может быть вызван многими лекарственными препаратами. По-видимому,
это довольно частый синдром лекарственной аллергии, но диагностируется он редко, во
многих случаях диагноз ограничивается констатацией кожных проявлений. В качестве
причин сывороточно-подобных реакций описано более 30 препаратов; наиболее частые
из них - пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды, апрессин (гидралазин, апресо-
лин), фенилбутазон (бутадион), дектраны. Из других часто применяемых препаратов
описаны гормоны (инсулин, АКТГ), многие антибиотики (тетрациклины, линкомицин,
стрептомицин, гризеофульвин), нитрофураны; барбитураты.
Фиксированные дерматиты. Ограниченные участки дерматита с различными еди-
ничными или множественными элементами, иногда крупными, от темно-красных пятен
до экзематозных, везикулярных или буллезных, возникающие при повторных назначе-
ниях «виновного» лекарства на одних и тех же местах, называются фиксированным дер-
матитом. Локализация может быть любой, включая слизистые оболочки. Предполагает-
ся клеточный тип гиперчувствительности. Более 50 лекарственных препаратов описаны
как возможные причины фиксированного дерматита. Самые частые из них - ацетилса-
лициловая кислота, барбитураты, соли золота, йодиды, мепробамат, пенициллины, фе-
нацетин, фенолфталеин, бутадион, хинин, сульфаниламиды, тетрациклины.
Аллергические васкулиты. Нередко тяжелые, иногда с летальным исходом реакции.
В легких случаях поражается только кожа. Высыпания обычно появляются на нижних
конечностях и могут быть эритематозными, макулопапулезнными и в виде пурпуры.
Иногда часть элементов имеет характер уртикарных. В ряде случаев пурпура приобрета-
ет буллезную и некротическую формы. Системные васкулиты сопровождаются лихорад-
кой, миалгией, артритом, одышкой, головной болью, периферическим невритом. Иног-
да развиваются симптомы поражения кишечника и почек. При гистологическом иссле-
довании в стенках сосудов обнаруживают иммуноглобулины и компоненты комплемен-
та, что может указывать на иммунокомплексный характер процесса. При некоторых ва-
риантах находят снижение комплемента сыворотки крови, СОЭ ускорена. Эозинофилия
встречается непостоянно, но при лекарственных васкулитах чаще, чем при других их
65
видах. Предположительно с лекарствами связывают некоторые случаи нодозного пери-
артериита. В качестве этиологических факторов васкулитов описано довольно много ле-
карств, среди них - часто применяемые аллопуринол, миелосан (бусульфан), димедрол,
этионамид, йодиды, изониазид, мепротан, дифенин, пенициллины, фенотиазины, бута-
дион, анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал), сульфаниламиды, тетрациклины,
гипотиазид и др.
Лекарственная лихорадка. Лекарства могут вызвать повышение температуры тела
без участия аллергии, например, при реакции Яриша-Герксгеймера, загрязнении жид-
костей для парентерального введения экзогенными пирогенами, освобождении эндоген-
ных пирогенов при асептическом воспалении. Возможны также стимуляция тканевого
метаболизма (нарушение окислительного фосфорилирования при общей анестезии), пе-
риферическая вазоконстрикция (эффект норадреналина) с уменьшением теплоотдачи и
некоторые другие механизмы. Лихорадка закономерно сопровождает аллергические
иммунокомплексные реакции (сывороточно-подобные ангииты). Экспериментально по-
лучено повышение температуры тела при клеточном типе гиперчувствительности. IgE-
зависимые реакции обычно лихорадкой не сопровождаются. Лекарственная лихорадка
как единственное проявление аллергии встречается редко; характерно ее появление на
7-14-е сутки от начала лечения препаратом. При успешном лечении лихорадочного за-
болевания обычно на 3-5-е сутки температура снижается, а затем снова повышается на
7-9-е сутки лечения. После отмены препарата температура тела нормализуется менее
чем через 48 часов. Повторное назначение лекарства вызывает быстрое развитие лихо-
радки. В лекарственной лихорадке «повинны» многие препараты, в том числе антибак-
териальные. Чаще всего она возникает при применении пенициллинов и цефалоспори-
нов, реже - сульфаниламидов, барбитуратов, хинина. Лекарственная лихорадка пода-
вляется кортикостероидами.
Эозинофилия крови редко является единственным симптомом лекарственной аллер-
гии. Тем не менее, нарастающая по ходу лечения препаратом эозинофилия служит пово-
дом для его пробной отмены и наблюдения за дальнейшей динамикой этого показателя.
Относительно высока частота эозинофилии при лечении канамицином (около 10%) и
пролонгированным стрептомицином (около 50%). Нередко эозинофилия констатирует-
ся при лечении наперстянкой и ее препаратами, хотя клинические проявления аллергии
при этом чрезвычайно редки.
Системная красная волчанка (СКВ) как синдром лекарственной аллергии. Клини-
ческий синдром, сходный с классической картиной СКВ, выражается слабостью, лихо-
радкой, артритом, поражением серозных оболочек. Кожные проявления, лимфаденопа-
тия, гепато- и спленомегалия менее постоянны. При лабораторных исследованиях
выявляют повышенную СОЭ, лейкопению, клетки LE и положительную реакцию на ан-
тинуклеарные антитела. Уровень сывороточного комплемента нормален, анти-ДНК-ан-
титела не выявляются. У больных с гидралазиновой СКВ бывает ложноположительная
RW. Чем продолжительнее лечение «виновным» препаратом, тем чаще обнаруживают-
ся антинуклеарные антитела.
Более или менее документированные случаи лекарственной СКВ описаны при приме-
нении апрессина (гидралазина), пенициллина, дифенина (алепсина), практолола. Заме-
чено, что для практолола, селективного Pi-адреноблокатора, СКВ - самая частая побоч-
ная реакция. Истинная лекарственная проходит через 1-2 недели после прекращения
приема препарата, хотя антинуклеарные антитела могут определяться в течение меся-
цев.
Лекарственные аллергические поражения органов и систем. Респираторный тракт.
Бронхоспазм может быть одним из проявлений лекарственного анафилактического шо-
ка. Ингаляционное введение лекарства больному с предсуществующей анафилактиче-
ской сенсибилизацией к нему может вызвать бронхоспастическую реакцию без сопут-
ствующих проявлений. Лекарственная аллергическая бронхиальная астма как нозоло-
66
гическая форма (и аллергический ринит) развивается при профессиональном контакте с
лекарствами у рабочих фармацевтических заводов, фармацевтов, медицинских работ-
ников. Возможно развитие экзогенного аллергического альвеолита, эозинофильных ин-
фильтратов. Вызывают эту патологию пенициллин, сульфаниламиды, инсулин, амино-
гликозиды. Клиническое начало заболевания острое, повышается температура тела, от-
мечается озноб, боль в суставах, головная боль, кашель с мокротой, с большим
колличеством эозинофилов, одышка. Рентгенологически находят мигрирующие ин-
фильтраты в лёгких в нижних и верхних долях. Необходимо дифференцировать с тубер-
кулёзом лёгких, плевритом, инфарктом лёгкого, пневмонией.
Печень. Предполагают, что печень, принимающая прямое участие в метаболизме ле-
карств, часто может служить органом-мишенью для развития лекарственной аллергии.
Лекарственные поражения печени относительно часты. Их можно разделить на две
группы: 1) доброкачественный холестатический гепатит и 2) паренхиматозный гепатит.
В первой группе аллергический генез более вероятен, так как болезнь обычно начинает-
ся крапивницей и артралгией через 5-7 дней после начала лечения препаратом. В крови
определяется эозинофилия. Затем развивается желтуха со всеми признаками механиче-
ской. После отмены препарата состояние нормализуется в течение 2 недель. Чаще всего
лекарственный холестаз развивается при лечении аминазином, на втором месте стоит
эритромицин; описаны случаи поражения печени при применении сульфаниламидов,
нитрофуранов, невиграмона и др. Паренхиматозные лекарственные поражения печени
многие склонны считать скорее токсическими, чем аллергическими. Паренхиматозный
гепатит индуцируют противотуберкулезные средства, транквилизаторы, антидепрес-
санты, антиконвульсанты, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные
препараты. Клиническая картина напоминает вирусный гепатит. Проявляется чаще
желтухой с темной мочой на фоне лихорадки, кожных высыпаний, зуда, артралгии, уве-
личения лимфатических узлов, сопровождается повышением уровня трансаминаз, сни-
жением уровня фруктозодифосфата (при вирусном гепатите содержание его в крови уве-
личивается).
Сердечно-сосудистая система. Лекарственные аллергические поражения сердца редко
бывают изолированными. Чаще всего очаговый миокард может быть следствием сыворо-
точно-подобных реакций. Описан эозинофильный миокардит с доброкачественным тече-
нием по типу эозинофильного инфильтрата Леффлера. Диагноз ставят на основании пре-
ходящих изменений ЭКГ, сочетающихся с высокой эозинофилией.
Органы пищеварения. Симптомы поражения пищеварительного тракта, особенно при
пероральном приеме лекарств, - очень частое проявление побочных реакций. Некото-
рые из них расцениваются как аллергические. Так, описаны аллергические стоматит,
эзофагит, гастрит. В тканях кишечника нередко локализуются лекарственные отеки
Квинке, что выражается болью и симптомами кишечной непроходимости. В тонком ки-
шечнике в связи с особенностями его тканевых структур (множество тучных клеток) ал-
лергические реакции локализуются особенно часто. Клинически они выражаются ал-
лергическим поносом с обильным водянистым или слизистым с примесью крови калом.
Часто эти симптомы сочетаются с крапивницей и эозинофилией.
Гематологические лекарственные аллергические синдромы. Анемия, гранулоци-
топения и тромбоцитопения описаны в руководствах по гематологии (II тип аллергиче-
ского воспаления). Наиболее частыми причинами тромбоцитопений являются хинин,
гепарин, сульфаниламиды, хинидин, соли золота, барбитураты, ацетилсалициловая ки-
слота, ПАСК и др.
ОСТРАЯ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА
МЕДИКАМЕНТЫ
Острая токсико-аллергическая реакция (ОТАР) на медикаменты - это системная реак-
ция организма, которая возникает в ответ на введение терапевтической дозы медикамен-
67
та и которая имеет в своей основе как иммунные, так и неиммунные механизмы развития
с клинической картиной аллергической крапивницы, буллезной, небуллезной, другой
или неуточненной многоморфной эритемы, токсического эпидермального некролиза
(синдром Лайела).
Основным патогенетическим механизмом ОТАР является развитие неспецифического
генерализованного васкулита (от серозного до некротического), который обусловливает
IV степень тяжести течения заболевания (табл, 16).
Пациентов с I и II степенью тяжести госпитализируют в аллергологическое отделение, с
III и 1Устепенью тяжести - в реанимационное отделение или блоки интенсивной терапии.
Таблица 16
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОЙ ТОКСИКО-
АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА МЕДИКАМЕНТЫ (ОТАР)
Клинические проявления	Степень тяжести			
	Легкая (I)	Средней тяжести (II)	Тяжелая (III)	Крайне тяжелая (IV)
Лихорадка	37,5-38С	38-39 С	39С	39°С, возможна злокачественная гипертермия
Поражения ко- жи	Генерализован- ная эритема, па- пулезно-эрите- матозные высы- пания	Генерализован- ная мультифор- мная эритема, везикулезные высыпания, единичные бул- лы	Генерализован- ная мультифор- мная эритема, везикулезные высыпания, единичные бул- лы	Много сливных булл с серозно- геморрагиче- ским и гнойным содержимым; эпидермальный некролиз >10%; симптом Никольского положительный
Поражения сли- зистых оболочек	Не отмечено	Поверхностные эрозии слизи- стых оболочек <30%	Эрозивное пора- жение >30% всех слизистых оболочек	Язвенно-некро- тическое пораже- ние слизистых оболочек >30%
			(возможны кровотечения из ЖКТ и мочевого пузыря)	
Поражения пе- чени и поджелу- дочной железы	Не отмечено	Отмечено крат- ковременное по- вышение тран- саминаз	Выраженные изменения по- казателей тран- саминаз, уровня белка, билиру- бина, СРВ, хо- лестерина и др.	Выраженные изменения по- казателей тран- саминаз, уровня белка, билиру- бина, СРВ, фи- бриногена, хо- лестерина и др.
			Возможна клиника острой пече- ночной недостаточности и панкреа- некроза	
68
Поражение мочевых путей	Не отмечено	Протеинурия, гематурия (кратковремен- но)	Протеинурия, гематурия, ци- линдрурия,лей- коцитурия и др.	Протеинурия, гематурия, ци- линдрурия, лей- коцитурия и др.
			(Развитие разной степени тяжес- ти почечной недостаточности)	
Поражение сер- дечно-сосуди- стой системы	Не отмечено	Не отмечено	Нарушения ге- модинамики не- выражены	Выраженные нарушения ге- модинамики, возможно ра- звитие шока
Поражения ЦНС	Не отмечено	Не отмечено	Клиника интоксикационного по- ражения ЦНС	
Клинический анализ крови	Лейкоцитоз до 10x10,9/л или нормоцитоз, па- лочкоядерный сдвиг влево, лимфопении нет	Лейкоцитоз до 15x10,9/л. Па- лочкоядерный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопении нет	Лейкоцитоз или лейкопения, вы- раженный палочкоядерный сдвиг влево до юных форм, токсическая зернистость, лимфоцитопения, анемия,тромбоцитопения	
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Клинический анализ крови (развернутый) ежедневно до стабилизации состояния, в
дальнейшем при необходимости.
•	Коагулограмма, при III и IV степенях тяжести - в динамике.
•	Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, билирубин, АЛТ,
АсАТ, фибриноген, (СРВ), глюкоза, КЩС).
•	При III и IV степени тяжести динамически контроль уровня общего белка, креати-
нина, глюкозы крови, трансаминаз, КЩС.
•	Гликемический профиль.
•	Определение группы крови и резус-фактора.
•	RW, ВИЧ.
•	Общий анализ мочи ежедневно до стабилизации состояния, в случае необходимости
- анализ мочи по Нечипоренко.
•	Посевы с кожи и слизистых оболочек при III и IV степенях тяжести, кратность - по
показаниям.
•	Бактериологическое исследование мокроты.
•	Бактериологическое исследование фекалий.
•	Бактериологическое исследование смывов с бронхов.
•	КЩС при проведении ИВЛ.
2.	ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обязательные
•	ЭКГ.
•	Ренгенологическое исследование ОГК.
Дополнительные
•	ЭДС - при стабилизации состояния и после эпителизации слизистых полости
оболочек рта.
•	Бронхоскопия - по показаниям.
69
• УЗИ брюшной полости, щитовидной железы при I и II степенях тяжести при госпи-
тализации, при III и IV степенях тяжести - после стабилизации состояния.
3.	КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦ1АЛИСТОВ
Обязательные
•	Аллерголог.
•	Стоматолог.
•	Окулист.
•	Дерматолог.
Дополнительные
•	Другие специалисты - по показаниям.
4.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ проводится при I и II степенях тяжести
после выздоровления, в конце госпитализации; при III и IV степенях тяжести через 3-4 ме-
сяца. Объем аллергологического обследования определяется аллергологом-иммунологом.
5.	ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательное
•	Определение уровня общего IgE, IgA, IgM, IgG, субпопуляции лимфоцитов.
•	Определение специфиеских IgE и IgG-AT.
Дополнительное
•	Определение LE-клеток, анти-ДНК, циркулирующих иммунних комплексов, СРВ,
антистрептолизина О.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ОТАР III-IV СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НА МЕДИКАМЕНТЫ
Неспецифическая гипоаллергенная диета, при III-IV степени тяжести - стол протер-
тый (IA стол) или парэнтеральное питание.
ГКС: парентеральное введение, доза индивидуальная от 4 до 32 мг дексаметазона или
целестона в сутки, исходя из минимально необходимой, особенно при III-IV степенях
тяжести, с последующим снижением при стабилизации состояния до полной отмены.
Всем больным с ОТАР показана интенсивная трансфузионная терапия, направлная на
дезинтоксикацию и выведение причинно-значимого аллергена-медикамента. Суточный
объем трансфузионной терапии у больных с ОТАР III-IV степени тяжести может дости-
гать 6000-8000 мл в сутки под контролем центральной гемодинамики, диуреза, кислот-
но-щелочного равновесия (КЩР).
•	Растворы электролитов.
•	Плазмозамещающие растворы.
•	Солевые растворы.
Заместительная терапия - препараты крови:
•	Альбумин.
•	Плазма нативная.
•	Иммуноглобулины (сандоглобулин, пентаглобин, октагам и др.).
•	Переливание свежей донорской крови у больных III-IV степени тяжести развития
лейкопении и агранулоцитоза.
Симптоматическая терапия:
•	Антигистаминные препараты.
•	Антикоагулянты.
•	Дезагреганты.
•	Диуретические препараты.
•	Вазопрессорные амины (при нарушении гемодинамики).
•	Анальгетические препараты (строго по показаниям), блокаторы опиатных рецепто-
ров ЦНС.
•	Ингибиторы протеаз.
•	Сердечные гликозиды.
•	Седативные препараты.
70
Дополнительные методы детоксикации могуь быть использованы при стабильной ге-
модинамике и адекватной заместительной терапии:
•	Лечебный плазмаферез.
•	Гемосорбция.
Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия с учетом фар-
макологического анамнеза и результатов бактериологического исследования. Категори-
чески запрещено использование антибиотиков пенициллинового ряда и их производ-
ных, при необходмости - другие антимикробные и противогрибковые препараты.
Коррекция дисбактериоза (эубиотики в соединении с ферментними препаратами).
При необходимости - ИВЛ, лечебная бронхоскопия.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ОТАР НА МЕДИКАМЕНТЫ
(IH-IV СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ)
Лечение больных с ОТАР на медикаменты III—IV степени тяжести необходимо прово-
дить в специально созданных стерильных условиях открытым способом (использование
стерильных палат или аэротерапевтических установок с подачей подогретого стерильно-
го воздуха) с индивидуальным постом. В случае экссудативного компонента кожу
необходимо подсушивать и дезинфицировать растворами, не применяя мазевых основ,
постепенно в процессе эпителизации растворы могут быть заменены на кремы и мази.
•	Обработка слизистой оболочкой глаз при III IV степенях тяжести должна прово-
диться 6 раз в сутки (трижды - массаж с применением гидрокортизоновой глазной мази
в соединении с коларголом, трижды - закапывание дексаметазоновых глазных капель).
•	Обработка полости рта после каждого приема пищи (полоскание реополиглюкином,
свежезавареным чаем, обработка перекисью водорода дезинфицирующими растворами,
с началом эпителизации и отсутствия противопоказаний возможно использование мас-
ла шиповника и облепихи.
•	Обработка слизистых оболочек мочеполовой системы 3-4 раза в сутки дезинфици-
рующими растворами, солкосериловой или глюкокортикостероидной мазью.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Составляет от 14 до 60 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Полное выздоровление или восстановление трудоспособности.
ДИАГНОЗ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АЛЛЕРГИИ
Несмотря на большое количество информационного материала, касающегося диагно-
стики лекарственной аллергии, нет ни одного метода (in vivo или in vitro), который по-
зволил бы врачу достаточно достоверно и без всякой опасности для больного ставить эт-
иологический диагноз лекарственной аллергии. Поэтому, мы считаем целесообразным
дать практическому врачу следующий совет: если по анамнестическим данным есть ука-
зание на лекарственную реакцию, которая по клиническим проявлениям может быть
расценена как аллергическая, этот препарат не назначать, заменив его другим, не имею-
щим с первым перекрестных антигенных свойств. Решение вопроса усложняется в слу-
чаях, когда реакция возникла на фоне приема двух или более препаратов, что при совре-
менной полипрагмазии встречается нередко. Еще более сложной становится проблема,
если лекарство жизненно необходимо для больного или если речь идет о диагностике
профессиональной лекарственной аллергии. В таких случаях в условиях специализиро-
ванных аллергологических учреждений следует проводить комплексное обследование,
позволяющее с определенной степенью вероятности подтвердить или опровергнуть ал-
лергию к данному препарату
При постановке диагноза лекарственной аллергии нужно иметь в виду следующие об-
щие закономерности:
1)	аллергическая реакция может возникнуть только в том случае, если больной сенси-
71
билизирован данным лекарственным препаратом или имеющим с ним перекрестные ан-
тигенные свойства. Для этого больной должен был ранее получать соответствующие пре-
параты. Если лечение препаратом проводится впервые, реакция может возникнуть че-
рез несколько суток (чаще на 7-9-е сутки). Правда, иногда сенсибилизация происходит
таким образом, что больной этого не знает (например, пенициллином, который содер-
жится в молоке коров, леченных этим препаратом);
2)	аллергическая реакция не зависит от дозы препарата и может возникнуть при вве-
дении доз, значительно ниже терапевтических (реакция может возникнуть даже на ми-
нимальные количества препарата);
3)	аллергические реакции на лекарства обычно укладываются в определенные «клас-
сические» синдромы аллергии;
4)	после отмены «виновного» препарата в большинстве случаев реакция довольно бы-
стро подвергается обратному развитию.
Собирая анамнез и оценивая возможность возникновения лекарственной аллергии,
помимо прямых указаний на реакции в прошлом, врач должен учитывать следующее:
1.	Реакции чаще всего возникают у больных с аллергическими заболеваниями в на-
стоящем или страдавших ими в прошлом, а также имеющих кровных родственников,
страдающих этими заболеваниями.
2.	Причиной сенсибилизации может быть профессиональный контакт с лекарствами
на фармацевтических заводах, в лабораториях, аптеках, медицинских и ветеринарных
лечебных учреждениях.
3.	Сенсибилизация к несинтетическим антибиотикам возможна вследствие грибковых
заболеваний кожи и ногтей. У таких больных не исключается аллергическая реакция на
первую в жизни инъекцию пенициллина.
4.	У больных, страдающих полинозом, возможна сесибилизация к препаратам расти-
тельного прооисхождения.
5.	Сенсибилизация к НПВП возникает у больных, страдающих пищевой аллергией к
продуктам, содержащим природные и исскуственные красители.
Кожные пробы. Из изложенных ранее сведений о свойствах лекарств-аллергенов од-
нозначно следует, что всеобщее тестирование больных, как это делается в некоторых ле-
чебных учреждениях, бессмысленно и опасно. Описаны случаи анафилактического то-
ка с летальным исходом в результате внутрикожного теста с пенициллином.
Кожные пробы ставят только при следующих обстоятельствах:
1.	Если препарат невозможно заменить другим, не менее эффективным, а по данным
анамнеза установлена реакция на фоне лечения этим препаратом в комбинации с другими.
2.	Если больной имел длительный профессиональный контакт с препаратом, необхо-
димым для его лечения.
3.	Если больному аллергическим заболеванием необходимо назначать высокоаллер-
генный препарат, который он получал ранее.
4.	При жизненных показаниях к назначению пенициллина больным с грибковыми по-
ражениями кожи.
Методика кожной диагностики.
В соответствии с приказом М3 Украины 127/18 от 02.04.2002 г., кожные пробы с ЛП
должны производиться строго по утвержденной методике. Связанно это с многочисленны-
ми недостатками обычно проводимых кожных проб с ЛП (несостоятельность растворите-
лей, отсутствие контрольных тестирований, применение скарификационного теста и др.).
В связи с этим был создан специальный набор для кожной диагностики ЛА, который
включает:
1.	Специальный стабилизированный растворитель для ЛП, позволяющий образовать
коньюгат ЛП с белком, в некоторой степени сходный с тем, который образуется в орга-
72
низме при связывании ЛП с белками плазмы крови.
2.	Положительный (раствор гистамина) и отрицательный контроль (тест-контрольная
жидкость).
3.	Набор ланцетов для prick-mecma, что значительно повышает информативность те-
стирования, унифицирует его, делает безопасным
1-й этап. Приготовление раствора препарата стандартной растворяемой жидкостью.
Обычно готовятся 0,5-2% растворы (при признаках высокой степени сенсибилизации
к медикаменту целесообразно приготовить более низкие концентрации - 0,1-0,2%).
Для антибиотиков готовят раствор, который содержит 1000 ед. соответствующего анти-
биотика в 1 мл. Одновременно не следует проводить тестирование более, чем с 3-4 лекар-
ственными препаратами. С целью избежания ложноположительных результатов тести-
рования, определения реактивности кожи и др., обязательно необходимо параллельно с
раствором лекарственного препарата проводить тестирование с положительным контро-
лем (0,01% раствор гистамина) и растворяемой жидкостью (отрицательный контроль).
Кроме того, в качестве растворяющей жидкости с целью предупреждения образования
щелочных или кислотних растворов целесообразно использовать сертифицированную
жидкость для растворения аллергенов или специальную жидкость для кожной диагно-
стики медикаментозной аллергии.
2-й этап. Постановка и оценка кожной пробы. На предплечье после его протирания
70% раствором этилового спирта и высушивания, отступив 10 см от локтевого сгиба, на-
носят с интервалом в 2 см капли 0,01% раствора гистамина (положительный контроль),
растворяемой жидкости (отрицательный контроль) и раствор соответствующих лекар-
ственных препаратов сквозь капли одноразовыми ланцетами дляprick-mecma (сдельны-
ми для каждого раствора), проводится укол ланцетом до упора ограничителя. Возможно
применение ротацонного prick-mecma: специальными компакт-ланцетами для прик-те-
ста проводится укол кожи, фиксация копья ланцета в коже до 3 секунд, потом медлен-
ный оборот на 180 градусов в одну строну и на 180 градусов - в другую. Такая модифи-
кация теста (ротационный тест уколом) дает возможность повысить информативность
тестирования. Через 5-10 минут стерильными ватными тампонами промокают излишек
каждой жид кости в месте прокола (ватный тампон должен быть отдельным для каждой
жидкости). Через 20 минут проводится оценка тестирования.
Это происходит только при наличии положительной реакции на раствор гистамина
(папула диаметром 3 мм и больше) и отрицательной реакции (отсутствие папулы) на от-
рицательный контроль.
Оценку результатов ротационного теста уколом следует проводить таким образом: от-
рицательная - 0, сомнительная - 1-2 мм, положительная - 3-7 мм, выражено положи-
тельная - 8-12 мм, гиперэргическая - 13 мм и больше.
При выявлении положительной реакции на раствор определенного лекарственного
препарата она фиксируется в медицинских документах больного (амбулаторная, стацио-
нарная карта) и этот препарат (и его аналоги) запрещаются для применения!
Выше приведенную технологию диагностики целесообразно применять лишь при I ти-
пе (реагиновом) аллергических реакций. Для этиологической диагностики при 2-3 ти-
пах могут применяться лишь лабораторные тесты, при IV типе - пластырные пробы и
лабораторные тесты.
Для диагностики контактного дерматита применяют апликационный кожный тест.
Этот вариант тестирования достаточно информативный и практически безопасный.
Провокационные тесты применяют только в случае крайней необходимости в усло-
виях специализированного аллергологического учреждения.
Методы лабораторной диагностики
1.	С 1980 г. для специфической диагностики медикаментозной аллергии используется
тест торможения обычной эмиграции лейкоцитов (ТТОЭЛ) in vivo с медикаментами. Он
73
разработан академиком А. Д. Адо и внедрен в клиническую практику его сотрудниками.
Пока это единственный тест, доступный для любого медицинского ужреждения, он не
требует дорогого оборудования, его может проводить врач-аллерголог не только в ста-
ционаре, но и в поликлинике.
2.	Базофильные тесты, радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ,
иммунофлюоресцентные тесты применяются при ЛАШ, кожных проявлениях, бронхи-
альной астме, аллергическом рините, конъюнктивите.
3.	Иммунофлуоресцентные тесты, реакция пассивной гемагглютинации, показатель
повреждаемости нейтрофилов применяются при гемопатиях.
4.	Иммунофлуоресцентные тесты, реакции преципитации, методы выявления иммун-
ных комплексов, иммунотермистометрия применяются при сывороточной болезни, эк-
земе, поражении имунными комплексами внутренних органов, экзогенном аллергиче-
ском альвеолите, артюсоподобных реакциях, анемии, агранулоцитозе, васкулитах.
5.	Реакция бластной трансформации лимфоцитов, ингибиции миграции лейкоцитов,
тест розеткообразования, метод хемилюминометрии прменяются при контактном дер-
матите, фотоаллергическом дерматите, аутоаллергических поражениях, диарее.
СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание, вызываемое введением гетероло-
гичных или гомологичных сывороток или препаратов из них, и характеризующееся пре-
имущественно воспалительными повреждениями сосудов и соединительной ткани.
Термин «сывороточная болезнь» был предложен С. Pirquet и В. Schick в 1905 г. Экспе-
риментальная сывороточная болезнь является моделью для изучения многих заболева-
ний, вызываемых иммунными комплексами.
Частота сывороточной болезни зависит от вида и дозы применяемого белкового препа-
рата, степени его очистки и широты применения. Сывороточная болезнь часто развива-
лась в период применения нативных антитоксических сывороток.
Этиология и патогенез. Причиной возникновения сывороточной болезни является
введение в организм человека гетерологичных или гомологичных белковых препаратов.
Гетерологичными препаратами являются антитоксические сыворотки (против
столбняка, дифтерии, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции, яда
змей), антилимфоцитарные сыворотки. Большинство сывороток готовят из крови гилер-
иммунизированных лошадей. Белки этих сывороток и являются антигенами, вызываю-
щими развитие сывороточной болезни. Используемые первоначально нативные лошади-
ные сыворотки были высоко реактогенны и давали большое количество аллергических
реакций. С применением различных способов очистки сывороток после удаления бал-
ластных белков их аллергенные свойства снизились. Выраженная аллергенность гетеро-
логичных сывороток явилась важнейшей причиной замены их гомологичными белко-
выми препаратами (цельная плазма крови или ее фракции - сывороточный альбумин,
нормальный или специфический гаммаглобулин).
В развитии сывороточной болезни принимает участие III тип реакций (иммуно-ком-
плексный) по Джеллу и Кумбсу.
Клиническая картина сывороточной болезни отличается многообразием симптомов и
течения заболевания, что обусловлено различием видов и титров образующихся антител.
При первичном введении сыворотки несенсибилизированному лицу развитию острой
реакции предшествует инкубационный период продолжительностью 7-10 суток от мо-
мента инъекции. В продромальный период можно наблюдать «малую симптоматику»:
гиперемию и гиперестезию кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов, не-
большие высыпания вокруг места инъекции. Острый период заболевания начинается с
повышения температуры тела от субфебрильных цифр (что наблюдается чаще) до
39-40С. Температура тела повышается у 33-70% больных. Они отмечают полиартрал-
гию, скованность в суставах. В дальнейшем появляется сыпь, чаще всего обильная урти-
74
карная, сильно зудящая. Сыпь может носить эритематозный характер (коре- или скар-
латиноподобная), папулезный, папуловезикулярный, в редких случаях геморрагиче-
ский. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь возникает чаще всего в месте
введения сыворотки, распространяясь затем по всему телу. Одновременно с возникнове-
нием сыпи усиливаются суставные проявления: болезненность, скованность движений,
появляется припухлость суставов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голено-
стопные и лучезапястные суставы. Суставные проявления при первичном введении сы-
воротки отмечаются у 4,6-21,6% больных, при повторном введении - у 50-60%. По-
явление сыпи сопровождается расстройством гемодинамики, нередко отеками
(22-33%), локализованными на лице. Вслед за регионарным лимфаденитом развивает-
ся полиаденит; лимфатические узлы увеличиваются в размере незначительно, не спая-
ны с кожей и между собой, мягкой консистенции, слабоболезненны при пальпации. Мо-
жет отмечаться также увеличение селезенки. При сывороточной болезни в процесс, как
правило, вовлекается сердечно-сосудистая система. Больные жалуются на слабость,
одышку, сердцебиение, боль в области сердца. Отмечаются снижение артериального да-
вления, тахикардия, аускультативно - приглушенность сердечных тонов, на ЭКГ - сни-
жение вольтажа. Нередко диагностируется миокардит, может развиться ишемия мио-
карда (вплоть до инфаркта).
При тяжелом течении заболевания в патологический процесс могут вовлекаться пи-
щеварительный тракт (наблюдается тошнота, рвота, диарея), почки (очаговый или диф-
фузный гломерулонефрит), легкие (эмфизема легких, летучий эозинофильный ин-
фильтрат, острый отек легких), печень (гепатит). Поражения со стороны нервной систе-
мы проявляются чаще всего в виде неврита и полиневрита и очень редко - в виде менин-
гоэнцефалита с характерной симптоматикой.
Со стороны крови в продромальный период наблюдаются небольшой лейкоцитоз, низ-
кая СОЭ, на высоте заболевания - лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначи-
тельное повышение СОЭ, тромбоцитопения, в некоторых случаях отмечена гипоглике-
мия.
Острый период сывороточной болезни при легкой и средней тяжести течения длится
обычно 5-7 суток; развившиеся изменения носят обратимый характер. При тяжелом те-
чении заболевания процесс обычно купируется через 2-3 недели, однако сывороточная
болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длительностью до нес-
кольких месяцев. Такое хроническое рецидивирующее течение заболевания обусловле-
но либо непрекращающимися поступлениями антигена в организм, либо включением
аутоаллергических процессов.
Осложнения при сывороточной болезни редки. Описаны полиневрит, синовиит, диф-
фузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте
инъекции сыворотки, гепатит.
Лечение сывороточной болезни - адекватные дозы глюкокортикостероидов.
75
Часть 7
КРАПИВНИЦА
Крапивница - понятие, охватывающее группу заболеваний. Основным симптомом
крапивницы является уртикарный элемент на коже. При всем разнообразии этиологи-
ческих факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический меха-
низм - повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое разви-
тие отека в области, окружающей эти сосуды. При распространении поражения на глу-
бокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также на подслизистые оболочки развива-
ется ангионевротический отек (отек Квинке). По течению можно выделить острую и хро-
ническую (более 6 недель) формы заболевания. Высыпания характеризуются зудом раз-
ной интенсивности, полной обратимостью элементов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Клинический анализ крови.
•	Общий анализ мочи.
•	Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АлАТ,
АсАТ, глюкоза крови, креатинин, мочевая кислота).
•RW, ВИЧ.
•	Копрограмма.
Данный объем обязательного обследования достаточен для больных с аллергической,
контактной, вибрационной, температурной формами крапивницы.
При неуточненной, идиопатической, дерматографической крапивнице рекомендовано
включить в список обязательных следующие виды обследования для выявления функ-
циональных или органических нарушений:
•	Ревматологические пробы (АНФ, АТ к ДНК, СРВ, криопреципитины).
•	Бактериологическое исследование (фекалий, материала со слизистых оболчек рото-
глотки).
•	Копроовоцистоскопия.
•	Дифференцированное выявление АТ к Аг токсокары, эхинококка, описторхиса, три-
хинеллы и (или) других паразитов, учитывая краевую патологию.
2.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•	Аллергологический анамнез (включая фармакологический и пищевой).
•	Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими аллергенами и внутри-
кожные тесты с инфекционными аллергенами.
•	Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом.
•	У больных с подозрением на лекарственную крапивницу проводятся доступные в
данном лечебном учреждении тесты in vitro или in vivo.
Второй и третий пункты обследования проводятся больным вне обострения крапивни-
цы и приема антигистаминных средств и ГКС препаратов.
3.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Велоэргометрия для исключения холинэргической крапивницы.
•При идиопатической, неуточненной, дерматографической крапивнице проводятся
следующие инструментальные исследования с целью поиска функциональных и органи-
ческих нарушений:
•	УЗИ органов брюшной полости;
•	ЭГДС;
•	ЭКГ.
4.	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Рентгенография ОГК и ППН (по показаниям).
5.	КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Аллерголога (обязательно).
76
•	При идиопатической, неуточненной, дерматографической крапивнице проводятся
дополнительные консультации специалистов:
гинеколога, ревматолога, стоматолога, оториноларинголога, паразитолога, эндокри-
нолога и других (по показаниям).
•	Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования назначаются по
рекомендациям консультантов.
Пояснение: широкий спектр обследования при идиопатической, неуточненной, дермато-
графической формах крапивницы можно оправдать тем, что уртикарная реакция может
быть симптомом различных заболеваний, например, аутоиммунных, паразитарных, онко-
логических или следствием функциональных нарушений работы пищеварительного тракта,
хронических воспалитЛшных заболеваний (дисбактериоз кишечника, пародонтит и т.п.).
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА
Аллергическая крапивница - заболевание аллергического генеза, характеризующее-
ся возникновением уртикарных элементов на коже. Основными аллергенами являются
медикаменты, пищевые продукты, яд перепончатокрылых, пыльца растений, домаш-
няя пыль. У этой категории больных крапивница часто сочетается с респираторными
проявлениями аллергии (аллергический ринит, БА). Для больных аллергической кра-
пивницей характерна четкая связь между воздействием аллергена и развитием обостре-
ния заболевания. По течению выделяют острую и хроническую (более 6 недель) крапив-
ницу. Высыпания характеризуются выраженным зудом, полной обратимостью.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Клинический анализ крови.
•	Общий анализ мочи однократно (повторить при имеющейся патологии).
•	Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (общий и прямой), АлАТ,
АсАТ, глюкоза крови) однократно (повторить при имеющейся патологии).
•	RW, ВИЧ.
2.	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Бактериологическое исследование фекалий, дуоденального содержимого.
•	Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки.
•	Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференцированное вы-
явление АТ к Аг токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы).
3.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•	Аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез.
•	IgE общие и специфические, однократно.
•	Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и грибковыми аллергенами.
•Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом (однократно).
•	Тест торможения эмиграции лейкоцитов in vivo с медикаментами (в соответствии с
данными фармакологического анамнеза).
4.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• ЭКГ однократно (повторить при наличии патологии).
5.	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	УЗИ органов брюшной полости.
•	ЭГДС.
•	Дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С.
•	Велоэргометрия.
•	Рентгенография ОГК и ППН (по показаниям).
•	УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства, щитовидной железы (по по-
казаниям).
•	Колоноскопия, ректороманоскопия и др.
6.	КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям)
•	Гинеколог.
77
•	Ревматолог.
•	Стоматолог.
•	Оториноларинголог.
•	Эндокринолог.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Рекомендуются гипоаллергенная диета по А.Д. Адо с исключением выявленных при-
чинно-значимых пищевых аллергенов и продуктов-гистаминолибераторов, а также эли-
минационные мероприятия (устранение контакта с домашней пылью, пыльцевыми ал-
лергенами, лекарствами и т.п.).
Объем фармакотерапии определяется степенью тяжести обострения крапивницы.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Тяжелое течение
•	Проведение элиминационных мероприятий.
•Антигистаминные препараты I поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1%
2 мл в/м или в/в на физиологическом растворе, или хлоропирамин (супрастин) 2,5% в
течение 5-7 дней при резком зуде. При неэффективности - ГКС системного действия:
дексаметазон 4-12 мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в 2-3 дня. По показа-
ниям - проведение инфузионной дезинтоксикационной терапии. Затем антигистамин-
ные препараты Ш [фексофенадин (телфаст) 180 мг], [дезлоратадин (эриус)] и II [лората-
дин (кларитин, лорано, эролин) 10 мг] поколения и др. 1 раз в сутки. Длительность прие-
ма-до 1 месяца.
Течение средней тяжести
•	Антигистаминные препараты I поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1%
2 мл в/м или в/в на физиологическом растворе или хлоропирамин (супрастин) 2,5% 2-3
дня. При неэффективности - ГКС системного действия: дексаметазон 4-12 мг в/м или
в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в 1-2 дня. Затем антигистаминные препараты III [фек-
софенадин (телфаст) 180 мг], [дезлоратадин (эриус)] и II [лоратадин (кларитин, лорано,
эролин) 10 мг] поколения и др. 1 раз в сутки. Длительность приема - до 1 месяца.
Легкое течение
•	Проведение элиминационных мероприятий.
•	Не требует применения ГКС.
•Антигистаминные препараты Ш [фексофенадин (телфаст) 180 мг], [дезлоратадин
(эриус)] и II [лоратадин (кларитин, лорано, эролин) 10 мг] поколения и др. 1 раз в сутки.
Длительность приема - До 1 месяца.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ составляет 18-20 дней.
Дальнейшая лечебная тактика строится в соответствии со спектром причинно-значи-
мых аллергенов в период ремиссии заболевания. При необходимости возможно проведе-
ние СИТ, курса гистаглобулина (гистаглобина) в условиях аллергологического стацио-
нара или кабинета.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
•	Купирование проявлений крапивницы.
•	Достижение клинической ремиссии заболевания, в том числе медикаментозной.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА
Идиопатическая крапивница - заболевание неизвестного генеза, характеризующееся
возникновением уртикарных элементов на коже. По течению выделяют острую и хрони-
ческую (более 6 недель) крапивницу. Высыпания характеризуются выраженным зудом,
полной обратимостью элементов, часто - торпидностью к стандартной противоаллерги-
ческой терапии, упорным течением.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Клинический анализ крови.
78
•	Общий анализ мочи.
•	Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АлАТ,
АсАТ, глюкоза крови).
•RW, ВИЧ.
•	IgE общий и IgE специфические.
•Ревматологические пробы (АНФ, АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины).
•	Бактериологическое исследование фекалий.
•	Бактериологическое исследование содержимого со слизистых оболочек ротоглотки и
других очагов хронической инфекции.
•	Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференцированное вы-
явление АТ к Аг токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы).
2.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•	Аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез.
•Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные тесты с
инфекционными аллергенами.
•	Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом.
3.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	УЗИ органов брюшной полости.
•	ЭГДС.
•	Дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С.
•	Велоэргометрия.
•	Рентгенография ОГК и ППН (по показаниям).
4.	КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•	Аллерголога (обязательно).
•	Гинеколога, ревматолога, стоматолога, оториноларинголога, эндокринолога (допол-
нительно).
•Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования назначаются по
рекомендации консультантов.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д. Адо.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Антигистаминные препараты I поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1%
2 мл в/м или в/в на физиологическом растворе или хлоропирамин (супрастин) 2,5%,
при резком зуде, при неэффективности - ГКС системного действия (дексаметазон 4-12
мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в или адекватные дозы таблетированных
ГКС). Продолжительность парентерального лечения 5-7 дней. Затем антигистаминные
препараты III [фексофенадин (телфаст) 180 мг], [дезлоратадин (эриус)] и II [лоратадин
(кларитин, лорано, эролин) 10 мг] поколения и др. 1 раз в сутки. Вольным с тяжелой
формой заболевания и торпидностью к симптоматической терапии возможно введение
ГКС пролонгированного действия (бетаметазон (дипроспан) 1 мл в/м) 1 раз в 2-3 недели.
•	Парентеральная дезинтоксикационная терапия, сорбенты (энтеросгель и т.п.).
•	Пищеварительные ферменты: фестал, энзистал - по показаниям.
•	Симптоматическая терапия в соответствии с выявленной патологией (антибакте-
риальная, противогрибковая, направленная на коррекцию дисбактериоза и т.п.).
•	При эффективности антигистаминных препаратов - курс гистаглобулина (гистаглобина).
•	Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (сингуляр 10 мг) в течение 1 месяца.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ соста-
вляет 18-20 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
•	Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.
•	Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и специа-
листов по выявленной сопутствующей патологии.
79
ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРАПИВНИЦА
Температурная крапивница (ТК) - крапивница, вызванная воздействием низкой и
высокой температуры - заболевание, характеризующееся возникновением уртикарных
элементов на коже под воздействием холодового или теплового фактора и фактора излу-
чения. Может носить как локализованный, так и генерализованный характер. Высыпа-
ния характеризуются выраженным зудом, полной обратимостью. Этот вид крапивницы
часто сочетается с ангионевротическим отеком (отеком Квинке).
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•	Аллергологический анамнез.
•	Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные с инфек-
ционными аллергенами.
•	Тесты: холодовой, Дункан-тест, тепловой, со жгутом.
•	Велоэргометрия. Тест с дозированной физической нагрузкой.
•	IgE общий.
2.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Клинический анализ крови.
•	Общий анализ мочи.
•Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АлАТ,
АсАТ, глюкоза крови).
•	RW, ВИЧ.
•Ревматологические пробы (АНФ, АТ к ДНК, СРВ, криопреципитины).
•	Бактериологическое исследование фекалий.
•	Бактериологическое исследование содержимого со слизистых оболочек ротоглотки.
•	Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференцированное вы-
явление АТ к Аг токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и др.).
3.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	УЗИ органов брюшной полости.
•ЭГДС.
•Дуоденальное зондирование с посевом желчи порций В и С.
•	Рентгенография ОГК и ППН.
4.	КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•	Аллерголога (обязательно).
•	Гинеколога, ревматолога, стоматолога, оториноларинголога, эндокринолога - по по-
казаниям.
Дополнительные инструментальные исследования назначаются по рекомендации кон-
сультантов.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д. Адо. Соблюдение
щадящего теплового режима (избегать переохлаждения, инсоляции). Перед предполагае-
мым воздействием теплового и холодового факторов - прием антигистаминных препара-
тов. Отмена фотосенсибилизирующих препаратов (сульфаниламиды, тетрациклины,
аминазин и др.), применение фотозащитных кремов при явлениях фотодерматоза.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
•	При генерализованной форме - антигистаминные препараты I поколения паренте-
рально: клемастин (тавегил) 0,1% 2 мл в/м или в/в на физиологическом растворе или
хлоропирамин (супрастин) 2,5% , при неэффективности - ГКС системного действия (дек-
саметазон 4-12 мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в.
•	При легком, среднетяжелом течении - антигистаминные препараты III [фексофена-
дин (телфаст) 180 мг], [дезлоратадин (эриус)] и II [лоратадин (кларитин, лорано, эролин)
10 мг] поколения и др. 1 раз в сутки. Длительность приема - до 2 месяцев.
•	Симптоматическая терапия в соответствии с выявленной патологией.
80
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ составляет 20 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
•	Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.
•	Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и специа-
листов по выявленной патологии.
ХОЛИНЭРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА
Холинэргическая крапивница - заболевание, характеризующееся возникновением
мелких множественных уртикарных элементов на коже. Высыпания характеризуются
выраженным зудом, полной обратимостью, возникают чаще всего под воздействием фи-
зической нагрузки.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•	Сбор аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза.
•	Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные с инфек-
ционными аллергенами.
•	Тесты: холодовой, Дункан-тест, тепловой, со жгутом.
•	Велоэргометрия. Тест с дозированной физической нагрузкой.
•	IgE общий.
2.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Клинический анализ крови.
•	Общий анализ мочи.
•Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АлАТ,
АсАТ, глюкоза крови).
•	RW, ВИЧ.
3.	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Ревматологические пробы (АНФ, АТ к ДНК, СРВ, криопреципитины).
•	Бактериологическое исследование фекалий.
•	Бактериологическое исследование содержимого со слизистых оболочек ротоглотки и
других очагов хронической инфекции.
•	Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференцированное вы-
явление АТ к Аг токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и др.).
4.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	УЗИ органов брюшной полости.
•ЭГДС.
•	Дуоденальное зондирование с посевом желчи порций Ви С.
•	Велоэргометрия.
•	Рентгенография ОГК и ППН (по показаниям).
5.	КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•	Аллерголога (обязательно).
•	Гинеколога, ревматолога, стоматолога, оториноларинголога, эндокринолога (дополни-
тельно).
Дополнительные инструментальные исследования назначаются по рекомендации кон-
сультантов.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д. Адо, ограниче-
ние физической активности в связи со сниженной толерантностью к физической нагруз-
ке, выявленной при помощи ВЭМ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
•	М-холиноблокаторы: 0,1% раствор атропина сульфата п/к, беллатаминал, беллас-
пон, беллоид 1 драже 3 раза в сутки в течение 1 месяца.
•	Симптоматическая терапия в соответствии с выявленной патологией.
81
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ соста-
вляет 20 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
•	Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.
•	Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и других
специалистов по выявленной патологии.
ДЕРМАТОГРАФИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА
Дерматографическая крапивница (ДК) - заболевание, характеризующееся возникно-
вением линейных уртикарных элементов и гиперемии кожи в результате механическо-
го раздражения. Характерна локализация в местах сдавления одеждой и в кожных
складках.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•	Сбор аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза.
•	Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные с инфек-
ционными аллергенами.
•	Тесты: холодовой, Дункан-тест, тепловой, со жгутом.
•	Велоэргометрия. Тест с дозированной физической нагрузкой.
•	IgE общий.
2.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Клинический анализ крови.
•	Общий анализ мочи.
•	Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АлАТ,
Ас АТ, глюкоза крови).
•	RW, ВИЧ.
•	Ревматологические пробы (АНФ, АТ к ДНК, СРВ, криопреципитины).
•	Бактериологическое исследование фекалий.
•	Бактериологическое исследование содержимого со слизистых оболочек ротоглотки и
других очагов хронической инфекции.
3.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	УЗИ органов брюшной полости.
•	ЭГДС.
•	Дуоденальное зондирование с посевом желчи порций В и С.
•	Велоэргометрия.
•	Рентгенография ОГК и ППН.
4.	КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•	Аллерголога (обязательно);
•	Гинеколога, ревматолога, стоматолога, оториноларинголога, эндокринолога - по показаниям.
Дополнительные инструментальные исследования по рекомендации консультантов.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д. Адо. Рекоменду-
ется также исключить воздействие механического фактора.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
•Антигистаминные препараты III [фексофенадин (телфаст) 180 мг] и II [лоратадин
(кларитин) 10 мг] поколения и др. 1 раз в сутки. Длительность приема - до 2 месяцев.
•	Пищеварительные ферменты: фестал, энзистал - по показаниям.
Терапия - в соответствии с выявленной патологией.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ соста-
вляет 20 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
•	Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.
82
• Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и специа-
листов по выявленной патологии.
ВИБРАЦИОННАЯ КРАПИВНИЦА
Вибрационная крапивница - крапивница, развивающаяся под воздействием механи-
ческой вибрации. Встречается редко. Лечебные мероприятия и обследование: см. в раз-
деле «Аллергическая крапивница».
КОНТАКТНАЯ КРАПИВНИЦА
Развитие заболевания обусловлено контактом с рядом биологических, фармакологи-
ческих и иных аллергенов. Показано соблюдение гипоаллергенной диеты, устранение
контакта с вызвавшим обострение фактором. Лечебные мероприятия и обследование:
см. в разделе «Аллергическая крапивница».
ДРУГАЯ КРАПИВНИЦА
В рамках данного вида крапивницы рассматривается «Инсектная аллергия». Лечеб-
ные мероприятия и обследование: см. в разделе «Инсектная аллергия».
КРАПИВНИЦА НЕУТОЧНЕННАЯ
Диагноз может выставляться в процессе обследования больного (см. раздел «Идиопа-
тическая крапивница»).
АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ).
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
Наследственный ангионевротический отек (НАО) - заболевание, которое проявляется
в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек. Заболевание носит, как пра-
вило, семейный характер и обусловлено генетическим дефектом ингибитора первого ком-
понента комплемента (Cl-ингибитора). Существует также приобретенный дефицит Cl-
ингибитора, в этом случае речь идет о псевдонаследственном ангионевротическом отеке.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Общий анализ крови (при отклонении от нормальных величин исследование повто-
рять 1 раз в 10 дней).
•	Анализ мочи общий.
•	Исследование содержания Cl-ингибитора и С2-, С4-компонентов комплемента.
•	Группа крови.
•	Резус-фактор.
•	RW, ВИЧ.
	Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АлАТ,
АсАТ, глюкоза крови).
•	Контроль свертывающей системы крови 1 раз в 10 дней для больных, принимающих
е-аминокапроновую кислоту (е-АКК) или транексамовую кислоту.
2.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Аллергологический анамнез.
•	Prick и скарификационные тесты с атопическими и грибковыми аллергенами.
•	Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом.
•	Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo с медикаментами (в со-
ответствии с данными фармакологического анамнеза.
3.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ОДНОКРАТНО):
•ЭКГ.
•	Рентгенография ОГК.
•	Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, консультации
83
специалистов проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний. Необходимо
помнить, что ЭГДС, ФБС, колоноскопия, экстракция зубов проводятся после обязатель-
ной премедикации.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Рекомендации по изменению стиля жизни: противопоказаны занятия, в том числе
трудовая деятельность, связанные с опасностью травматизации, физическим усилием,
механическим давлением.
ЛЕЧЕНИЕ НАО В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ
•	Свежая или свежезамороженная нативная плазма вводится в дозе не менее 250-300 мл
одномоментно, или 5% раствор е-АКК кислоты внутривенно капельно по 100-200 мл, за-
тем по 100 мл капельно каждые 4 ч, или 4 г внутрь до полного купирования обострения.
Вместо е-АКК может применяться транексамовая кислота 1-1,5 г внутрь 2-3 раза в сутки.
•	При отеке в области лица и шеи внутривенно вводится нативная плазма в количестве
250-300 мл, е-АКК 5% 200-300 мл, лазикс 40-80 мг, дексазон 8-12 мг. При развитии
отека гортани: ингаляционно 0,1% раствор адреналина, 5% раствор эфедрина, |3-адрено-
стимуляторы.
•	Развитие отека гортани требует госпитализации больного в ЛОР-отделение или реа-
нимационное отделение.
•	Развитие абдоминального синдрома требует консультации хирурга.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
•	Больным назначается даназол (данол) в начальной суточной дозе 600 мг. По достиже-
нии клинической ремиссии больной принимает 200 мг препарата в сутки постоянно.
Вместо даназола возможно применение метилтестостерона 0,01 г. По достижении кли-
нической ремиссии дозу снижают до 0,005-0,0075 г в сутки.
•	Больным с НАО с противопоказаниями к приему даназола и метилтестостерона реко-
мендован прием е-АКК 4-12 г в сутки per os или транексамовой кислоты 1 -1,5 г в сутки
под контролем свертывающей системы крови.
•	Перед хирургическим вмешательством показано введение внутривенно капельно на-
тивной плазмы в количестве 250-300 мл, е-АКК 5% 200-300 мл, дексазона 8-12 мг
(преднизолон 90-120 мг).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ составляет 15-20 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
•	Купирование клинических проявлений заболевания. Больные подлежат постоянно-
му диспансерному наблюдению с целью контроля медикаментозного лечения, проведе-
ния профилактических мероприятий перед хирургическими вмешательствами, эк-
стракцией зубов, эндоскопическими методами исследования и т.д., контроля сверты-
вающей системы крови у больных, принимающих е-АКК или транексамовую кислоту.
•	В настоящее время существует единственный эффективный препарат для профилак-
тики обострения и поддержания стойкой ремиссии НАО - даназол (данол). Эффектив-
ность препарата отмечена у 80% больных с НАО и сочетается с минимальным побочным
действием. Больные принимают даназол (данол) в начальной суточной дозе 600 мг. По
достижении клинической ремиссии дозу препарата снижают до 200 мг препарата в сут-
ки постоянно! Рекомендуем включение даназола (данола) в списки жизненноважных
препаратов для больных с НАО.
ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ
Инсектная аллергия - аллергические реакции, возникающие после ужаления пере-
пончатокрылыми насекомыми и опосредованные IgE- и IgG-AT. Ужаление может вы-
звать местную аллергическую реакцию, системные аллергические реакции (крапивни-
ца, риноррея, бронхообструктивный синдром, абдоминальный синдром и т.п.), анафи-
лактический шок. Осложнениями тяжелых анафилактических реакций могут быть не-
врологические нарушения.
84
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•	Общий анализ крови (повторять 1 раз в 7 дней в процессе проведения СИТ).
•	Анализ мочи общий.
•	Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АлАТ,
АсАТ, глюкоза крови).
•RW, ВИЧ.
2.	АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•	Prick и скарификационные кожные тесты с инсектными, неинфекционными аллергенами.
•	В/к титрование с инсектными аллергенами.
3.	ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• IgE общий и специфические IgE- и IgG-AT к Аг из тела и яда пчел и ос.
4.	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ОДНОКРАТНО)
•ЭКГ.
•	Рентгенография ОГК.
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, консультации
специалистов проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
С целью уменьшения риска ужаления больной должен:
•	Находиться вдали от пасек.
•	Не ходить босиком по траве.
•	Закрыть окна защитной сеткой.
•	Не принимать пищу на улице.
•	Не пользоваться косметическими средствами с резким запахом.
•	Не принимать участие в сельскохозяйственных работах, не посещать овощные база-
ры, одевать одежду, максимально закрывающую тело, использовать головной убор.
•	Не принимать продукты пчеловодства, не проводить курсы апитерапии.
•Постоянно иметь при себе аптечку «скорой помощи» с противошоковым набором. В
случае ужаления необходимо немедленно наложить жгут выше места ужаления (по воз-
можности), обколоть место ужаления 0,1 % раствором адреналина в дозе 0,3-0,5 мл, ввести
в/м 4-8 мг дексазона (30-60 мг преднизолона), 2 мл тавегила (супрастина), вызвать врача.
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКИХ ФОРМ (МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ)
Лечение проводится амбулаторно.
Наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления
0,1% раствором адреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4,5 мл физиологического раствора; пока-
заны антигистаминные препараты II [лоратадин (кларитин) и др. 1 таблетка в сутки в те-
чение 2-3 дней и др.] и III поколений - [фексофенадин (телфаст) 180 мг] 1 раз в сутки,
местно мази, содержащие клюкокортикостероды (целестодерм и т.п.), фенистилгель 2-4
раза в сутки.
ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ РЕАКЦИЙ
Лечение проводится в аллергологическом отделении в течение 5-10 дней.
•	Наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления
0,1% раствором адреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4,5 мл физиологического раствора.
•	Внутримышечно ввести 4-8 мг дексаметазона (30-60 мг преднизолона).
•	Внутримышечно ввести 2 мл 0,1% раствора клемастина(тавегила) (2,5% хлоропирами-
на, супрастина). В течение 7 дней прием антигистаминных препаратов I поколения (клема-
стин, тавегил) 0,001 г 2-3 раза в сутки, хлоропирамин (супрастин) 0,025 г 3-4 раза в сутки,
а также антигистаминных препаратов II [лоратадин (кларитин) 1 таблетка в сутки и др.] и
III поколений - [фексофенадин (телфаст) 180 мг, дезлоратадин (эриус)] 1 раз в сутки.
•	При возникновении бронхообструктивного синдрома: аминофиллин (эуфиллин)
2,4% - 10 мл в/в на физиологическом растворе, Ра-агонисты короткого действия через
небулайзер.
85
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок - угрожающее жизни остроразвивающееся состояние, кото-
рое сопровождается нарушением гемодинамики, что приводит к нарушениям кровооб-
ращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. Основные этиологические фак-
торы анафилактического шока:
•	инсектная аллергия;
•	медикаментозная аллергия;
•	пищевая аллергия;
•	ошибки при проведении специфической иммунотерапии.
Анафилактический шок может быть молниеносным, немедленного и замедленного ти-
па. Различают 4 клиничских варианта анафилактического шока.
1.	Гемодинамический.
На первое место выступают симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой си-
стемы - боль в области сердца, слабость пульса и его исчезновение, нарушения ритма,
спазм периферических сосудов, дисфункция микроциркуляции.
2.	Асфиксический.
В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность (иногда до
развития апноэ), которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с
частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени до пол-
ной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярним отеком легких,
который блокирует газообмен.
3.	Церебральный.
Характеризуется преимущественно изменениями в ЦНС с симптоматикой психомо-
торного возбуждения, судорогами, дыхальной аритмией. В некоторых случаях наблюда-
ется симптоматика, характерная для острого нарушения мозгового кровообращения
(внезапная потеря сознания, судороги, менингеальная симптоматика).
4.	Абдоминальный.
Характерно появление симптомов «острого живота» с резкой болью в эпигастральной
области. Нередко у больных возникают непроизвольные акты дефекации, мочевыделе-
ния, кишечные кровотечения, кровянистые выделения из влагалища.
ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
•	Немедленно прекратить введение аллергена. Положить больного на кушетку (голова
ниже ног, голову повернуть набок, вывести нижнюю челюсть и язык захватить языко-
держателем).
•	Если аллерген был введен в конечность, наложить жгут выше места введения.
•	Обколоть место иньекции 0,1% раствором адреналина в дозе 0,3-0,5 мл с интервала-
ми в 5-10 минут. Кратность и доза адреналина, который вводится, зависит от тяжести
шока и значений АД. Общая доза 0,1% раствора адреналина не должна превышать 2 мл.
•	Если артериальное давление не стабилизируется, быстро начать в/венное введение
норадреналина (мезатона 0,2-1, 0-2 мл) на 5% растворе глюкозы.
•	В/в капельно или в/в струйно ввести дексаметазон 8-20 мг или целестон 8-20 мг.
•	Для улучшения реологии крови, борьбы с гиповолемией ввести реополиглюкин 500
мл в/в капельно.
•	В/м ввести 2 мл 0,1% раствора тавегила (после восстановления гемодинамики).
•	В/в капельно вводим физиологический раствор до 2 литров и глюкокортикостерои-
ды (дозу следует коррегировать в зависимости от состояния больного).
•	Сердечные гликозиды вводят в случае необходимости.
•	При бронхоспазме вводят эуфиллин 2,4% 10 мл в/в капельно на физиологическом
растворе.
•	При необходимости следует отсасывать из дыхальных путей накопившуюся слизь и
рвотные массы, начинать оксигенотерапию. Вызывают специализированую реанима-
ционную бригаду.
HG
Все больные с анафилактическим шоком подлежат госпитализации, которую осущест-
вляет реанимационная бригада.
В начале развития отека гортани необходимо погрузить ноги в очень горячую воду, по-
сле чего рефлекторно раскрывается голосовая щель. При отеке гортани нужно сделать
трахеотомию или коникотомию (необходимо иметь готовый стерильный трахеостомиче-
ский набор).
Дозы медикаментов и тактика врача определяются клинической картиной, но всем
больным в первую очередь необходимо вводить адреналин и глюкокортикостероиды.
Введение лекарственных препаратов фенотиазинового ряда (пипольфен, дипразин) не
рекомендуется.
После выведения больного из анафилактического шока он должен быть госпитализи-
рован в аллергологическое отделение, где на протяжении 10 суток принимать
глюкокортикостероиды в форме таблеток (капсул) для профилактики осложнений (мио-
кардит, гломерулонефрит, гепатит, энцефалит).
87
Часть 8
РОЛЬ И МЕСТО АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Основные эффекты стимуляции разных типов рецепторов гистамина
Таблица 17
Тип рецептора и агонисты	Антагонисты	Эффекты стимуляции рецепторов	jj
Hi 2-(2-тиазолил) этиламил 2-(2-пиридил) этиламил 2-метилгистамин	Hi-антагонисты 1-ой, 2-ой и 3-ей генерации	Сокращение гладких мышц Повышение проницаемости сосудов Зуд Повышение уровня цГМФ
На Димаприт 4-метил гистамин	Буримамид Метиамид Циметидин Ранитидин Фамотидин Низатидин	Желудочная секреция НС1 Увеличение секреции слизи в дыхательных путях Повышение уровня цАМФ Сокращение пищевода Торможение секреции ги- стамина из базофилов Торможение хемотаксиса нейтрофилов и секреции ферментов Стимуляция супрессорных эффектов Т-Лф
Нз R-метилгистамин (R), (Б)-диметилгистамин	Иметид Иммепип Тиоперамид	Торможение передачи воз- буждения в симпатической нервной системе Торможение высвобожде- ния и синтеза гистамина в нервной системе
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Н,-АНТИГИСТАМИННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
•Аллергический ринит (сезонный и круглогодичный).
•Аллергический конъюнктивит.
•	Кожные аллергические заболевания (атопический дерматит, острая и хроническая
крапивница, отек Квинке и др.).
•	Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
•	Профилактика осложнений при СИТ.
1-ая ГЕНЕРАЦИЯ
Седативные антигистаминные препараты
5 Этаноламины (х-кислород)	Димедрол, бтромадрил, альфадрйл, дифеягйд	рамин
Этилендиамины (х-азот)	Супрастин, дегистин, мепирамин и др.	
Алкиламины (х-углерод)	Фенирамин, авил, фенистил, поларамин, хлорфенирамин, бромфенирамин и др.	
Фенотиазины	Пипольфен (дипразин), терален, доксергеи (имакол) и др.	
ЬСНЗИГИДрИ.'1;ЦрЯ^^^|;<л.-у>»;Чк' -	Клемастин (тавегил) 	  »	 	3-		/		?	
88
-ЦЙВфЫйидагиды	г-СяйЖютен. перигол и др.	J
Пиперазины	Хлорциклизин, стугерон, гидроксизин и др.	1
Побочные действия антигистаминных препаратов 1-ой генерации:
•Седативные и снотворные эффекты: сонливость, чувство усталости или
возбуждения, дрожь, нарушение сна.
•	Нарушение координации движений, концентрации внимания и атаксия (эффекты
потенцируются алкоголем).
•	Головокружение, головная боль, понижение давления.
•	Ощущение сухости во рту, онемение слизистой оболочки полости рта.
•	Боль в желудке, запоры, тошнота, задержка мочи (атропиноподобные эффекты).
•	Кожные высыпания (!).
•	Бронхоспазм (!).
•	Кардиоваскулярные эффекты.
•При парентеральном введении - транзиторная гипотензия, периферическая
вазодилатация.
Противопоказания к применению антигистаминных препаратов 1-ой
генерации:
•	Работа, требующая психической и двигательной активности.
•	Бронхиальная астма.
•	Глаукома.
•	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
•Аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания.
•	Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек.
•	Повышение аппетита, увеличение массы тела.
Нельзя применять с успокаивающими, снотворными препаратами, ингибиторами
МАО, противодиабетическими средствами, алкоголем, макролидами, с противо-
грибковой активностью, антибиотиками.
2-ая ГЕНЕРАЦИЯ
Неседативные/слегка седативные антигистаминные препараты
; Терфенадин	Селдан, Телдан, Бронал, Тамагон, Гистадин, Карадонел, Трексил, Тофрин и др.
Астемизол	Гисталонг, Асмовал, Гисмаиал, Астемисан, Стелерт, Стемиз и др.
Лоратадин	Кларитин, Лорано, Эролин
Цетиризин	Зиртек, Цетрин
||.Эбастин	Кестин
Возможные побочные эффекты антигистаминных препаратов 2-ой
генерации:
•	Седативный эффект при превышении терапевтических доз (лоратадин, мизоластин,
цетиризин).
•	Кардиотоксическое действие отдельных препаратов: удлинение интервала Q-T, эпи-
зоды аритмий (терфенадин, астемизол, лоратадин).
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ АНТИГИСТАМИННЫХ
ПРЕПАРАТОВ 2-ой ГЕНЕРАЦИИ
Действие большинства препаратов этой группы обусловлено образующимися в орга-
низме метаболитами, поэтому их эффективность зависит от особенностей индивидуаль-
ного метаболизма в печени пациента, а накопление в организме неметаболизированных
исходных форм может приводить к появлению побочных эффектов.
Преимущества антигистаминных препаратов 2-ой генерации:
89
•	Не обладают седативным эффектом в терапевтических дозах.
•	Хорошо всасываются из ЖКТ.
•	Быстрое начало и достаточная продолжительность действия.
•	Суммарная концентрация исходных соединений и их метаболитов достаточна для
практически полной избирательной блокады Hi-гистаминовых рецепторов.
•	Отсутствие тахифилаксии.
•	Отсутствие блокады рецепторов других типов.
3-я ГЕНЕРАЦИЯ
Активные метаболиты неседативных антигистаминных препаратов
ФЕКСОФЕНАДИН
НОРАСТЕМИЗОЛ
ЛЕВОЦЕТИРИЗИН
ДЕЗЛОРАТАДИН
Телфаст — первый истинно неседативный антигистаминный
препарат, который не подвергается метаболизму в печени
Удовлетворяет критериям идеального Hi-блокатора гистамина.
Фармакодинамика:
•	Имеет высокую специфичность к Ньгистаминовым рецепторам.
•	Обладает противовоспалительной активностью.
•	Не проникает через ГЭБ и не обладает седативным эффектом.
•	Не оказывает влияния на сердечную деятельность.
•	Имеет удобный режим дозирования.
90
Сравнительная характеристика антагонистов Нл-рецепторов
2-ой и 3-ей генерации
Характеристика	Телфаст	Лоратадин	Цетиризин	Эбастин
Быстрое начало действия	++	+	+	+
Прием 1 раз в сутки			+	+
Не нуждается в печеночном метаболизме	+	—	+	—
Не вызывает седации, даже в дозах, превышающих терапев- тические	+	—	—	-
Не нуждается в коррекции доз у пациентов групп риска (почеч- ная или печеночная недостаточ- ность, пожилой возраст)	+	+	—	
Телфаст - более высокая клиническая эффективность.
Однократный прием 120 мг фексофенадина тормозит кожную реакцию на гистамин в
той же степени, что и прием лоратадина (10 мг), но сильнее угнетает волдырный компо-
нент в период 2-6, 8 и 10 часов и гиперемический компонент реакции в период 2-5 ча-
сов после приема препарата.
Телфаст - доказанное отсутствие кардиотоксических свойств.
В однократной дозе до 800 мг, дозе 690 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней, в дозе 240
мг 1 раз в сутки в течение 12 месяцев, фексофенадин не изменял интервала Q-T в сравне-
нии с группой плацебо.
Телфаст - новый уровень лекарственного взаимодействия.
Одновременный прием фексофенадина (120 мг 2 раза в сутки) и эритромицина (500 мг
3 раза в сутки) или кетоконазола (400 мг 1 раз в сутки) не сказывался на продолжитель-
ности интервала Q-T.
Основные преимущества препарата ТЕЛФАСТ:
•	Отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий.
•	Частота и профиль побочных эффектов не отличаются от плацебо.
•	Не метаболизируется в печени.
•	Не требуется корригировать дозу при назначении лицам пожилого возраста, пациен-
там с нарушениями функции почек и печени.
•	Полностью неседативный препарат, независимо от дозы.
•	Быстрое и эффективное устранение симптомов на 24 часа при приеме 1 раз в сутки.
•	Не вызывает изменений в параметрах ЭКГ даже в дозах, превышающих рекомендуемые.
Характеристики дезлоратадина
Дезлоратадин - мощный блокатор оострой фазы аллергического ответа (за счет пода-
вления гистамина и медиаторов) и поздних хронических воспалительных реакций, опо-
средованных цитокинами, которые вызывают и поддерживают местное и системное ал-
лергическое воспаление.
Эриус при хронической идиопатической крапивнице обеспечивает:
•	Уменьшение зуда после приема первой дозы.
•	Стойкое уменьшение числа и размеров высыпаний.
•	Быстрый симптоматический эффект, который сохраняется 24 часа.
•	Стойкий эффект через 6 недель.
91
Телфаст — высокая эффективность на протяжении 24 часов
при приеме 1 раз в сутки
Концентрация Фексофенадина в плазме
•	Улучшение сна.
•	Улучшение повседневной активности.
Эриус при системном аллергическом воспалении:
•	Быстрый симптоматический эффект: начало через 28 минут после приема дозы и
сохраняется более 24 часов.
•	Стойкий клинический эффект сохраняется на протяжении всего срока лечения.
•	Значительное улучшение качества жизни (повседневной активности, сна) и социаль-
ной активности.
Сезонный аллергческий ринит (САР):
•	Выраженное уменьшение отека и заложенности носа на протяжении всего срока ле-
чения.
•	Эффективно купирует неназальные симптомы (чиханье, зуд, жжение глаз, слезоте-
чение, зуд неба, кашель аллергического происхождения).
Круглогодичный аллергический ринит/астма:
•	Уменьшает индекс симптомов астмы, приступы удушья, затруднение дыхания, кашель
•	Увеличивает ОФВ1 при уменьшении числа ингаляций (Зг-агонистов.
Хроническая идиопатическая крапивница:
•	Быстрое уменьшение зуда после приема первой дозы.
•	Уменьшает число и размеры высыпаний.
92
Приложение 1
Утверждено
приказом М3 Украины
от 28.10.03 г. № 499
ИНСТРУКЦИЯ
по диагностике, клинической классификации
и лечению бронхиальной астмы
1.	Общие положения
1.1.	Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхальных
путей, в развитии которого принимает участие большое количество клеток и медиаторов
воспаления. Хроническое воспаление приводит к гиперреактивности бронхов, что про-
является рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, стеснению в
грудной клетке, кашлю, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с
распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая обратима спонтанно
или под влиянием терапии.
Основными клеточными элементами воспаления являются эозинофилы, тучные клет-
ки, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при БА обусловлен спаз-
мом гладких мышц бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Гиперре-
активность как специфическая, так и неспецифическая — основной универсальный па-
тофизиологический признак БА, который лежит в основе нестабильности дыхальных
путей.
БА — хронический воспалительный процесс, который нужно лечить постоянно противо-
воспалительными препаратами, а не только симптоматически с помощью бронхолитиков.
2.	Диагностика БА
2.1.	Потенциальные факторы риска развития БА
2.1.1.	Ведущие:
-	генетическая предрасположенность;
-	атопия;
-	гиперреактивность бронхов.
2.1.2.	Факторы окружающей среды, которые способствуют развитию БА у склонных к
этому заболеванию лиц:
2.1.2.1.	Домашние аллергены:
-	домашней пыли;
-	домашних животных;
-	тараканов;
-	грибов, плесени, дрожжей.
2.1.2.2.	Внешние аллергены:
-	пыльца растений;
-	грибы, плесень, дрожжи.
2.1.2.3.	Профессиональная сенсибилизация.
2.1.2.4.	Курение табака:
-	активное курение;
-	пассивное курение.
2.1.2.5.	Воздушные поллютанты:
-	внешние;
-	домашние.
2.1.2.6.	Респираторные инфекции.
2.1.2.7.	Погрешности в диете.
93
2.1.2.8.	Употребление некоторых лекарств (нестероидных противовоспалительных, [3-
блокаторов).
2.1.2.9.	Ожирение.
2.1.3.	Факторы, которые способствуют развитию обострений и/или хронизации симп-
томов БА
2.1.3.1.	Домашне внешние аллергены.
2.1.3.2.	Домашние и внешние воздушные поллютанты.
2.1.3.3.	Респираторные инфекции.
2.1.3.4.	Физические упражнения и гипервентиляция.
2.1.3.5.	Изменения погоды.
2.1.3.6.	Двуоксид серы.
2.1.3.7.	Отдельные виды продуктов, пищевых добавок, медикаментов.
2.1.3.8.	Повышенная эмоциональность.
2.1.3.9.	Курение (активное и пассивное).
2.1.3.10.	Бытовые ирританты.
2.2.	Клинические симптомы БА:
-	эпизодическое свистящее дыхание с затруднением при выдохе;
-	кашель, больше ночью и при физичской нагрузке;
-	эпизодические свистящие хрипы в легких;
-	повторная скованность грудной клетки.
Проявление симптомов чаще усиливается ночью и ранним утром, они будят больного.
Проявления симптомов БА также возникают или ухудшаются при:
-	физической нагрузке;
-	вирусной инфекции;
-	воздействии аллергенов (пищевых, домашних животных, домашней пыли, пыльцы
растений);
-	курении;
-	перепаде внешней температуры;
-	сильных емоциях (плаче, смехе);
-	действии химических аэрозолей;
-	приеме некоторых медикаментов (нестероидных противовоспалительных препара-
тов, [1-блокаторов).
2.3.	Критерии нарушения функции внешнего дыхания (ФВД)
Наличие признаков бронхиальной обструкции — значения пиковой объемной скоро-
сти выдоха (ПОСвыд) и объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) < 80%
от должных.
•	Суточная вариабельность ПОСвыд и 0ФВ1 > 20%.
•	Выраженная обратимость бронхиальной обструкции — повышение уровня ПОСвыд
и ОФВ1 > 15% или 200 мл по результатам фармакологической пробы с [За-агонистом ко-
роткого действия.
2.4.	Аллергологическое обследование:
•	аллергологический анамнез — наличие у больного экземы, сенной лихорадки или
БА или атопических заболеваний у членов его семьи;
•	положительные кожные пробы с аллергенами;
•	повышеный уровень общего и специфического IgE.
2.5.	Гиперреактивность бронхов
Положительный результат провокационного теста с:
94
•	гистамином, аллергенами и ингаляционными химическими соединениями
•	физической нагрузкой.
3.	Фармакотерапия больных БА
3.1.	Медикаментозную терапию больным БА проводят с использованием разных путей
введения препаратов — ингаляционного, перорального и парентерального.
Наибольшее преимущество имеет ингаляционный путь, что обеспечивает выражен-
ное местное действие медикаментов в легких, не оказывая их нежелательного систем-
ного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет
более низких доз препарата.
3.2.	Препараты для базисной терапии, которые контролируют течение БА, применяют
ежедневно, длительно, что помогает достичь и поддерживать РЕМИССИЮ ЗАБОЛЕВА-
НИЯ. К профилактическим, контролирующим течение БА, относятся противовоспали-
тельные препараты (наиболее эффективны — ингаляционные глюкокортикостероиды) и
|%-агонисты пролонгированного действия.
3.3.	Препараты срочной помощи применяют для снятия острого бронхоспазма и дру-
гих симптомов БА. Наиболее эффективными и употребляемыми являются ра-агонисты
короткого действия.
3.4.	Несмотря на то, что БА является хроническим заболеванием, контроль за его те-
чением может быть досгигнут у многих больных. Признаками контролируемого течения
БА считают:
-	минимально выраженнные (в идеале отсутствующие) хронические симптомы, включая
ночные;
-	минимальные (нечастые) обострения;
-	отстутствие состояния, которое требует неотложной помощи;
-	минимальная (в идеале отсутствующая) необходимость в применении fSa-агонистов
короткого действия;
-	отсутствие снижения активности, в том числе физической;
-	вариабельность ПОСвыд в течение суток менее 20% ;
-	близкие к нормальным значения (лучших для больного) показателей ПОСвыд;
-	минимальные (или отсутствующие) побочные эффекты терапии.
4,	Клиническая классификация БА, Ступенчастый подход к фармакотерапии боль-
ных БА
4.1.	БА классифицируют по степени тяжести течения, по результатам анализа ком-
плекса клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции. Оцени-
вают частоту, выраженность и длительность приступов экспираторной одышки, состоя-
ние больного в межприступный период, выраженность, вариабельность и обратимость
функциональных нарушений бронхиальной проходимости, ответа на лечение. Оценку
изменений функциональных показателей для определения тяжести заболевания прово-
дят в период отстутствия эпизодов экспираторного диспноэ. Соответственно с этой класи-
фикацией состояние больного определяется степенью тяжести течения БА.
Так, выделяют ннтерммитующее (эпизодическое) течение, персистирующее (постоян-
ное) течение: легкое, середней степени тяжести и тяжелое .
При наличии у больного одного или более клинических признаков определенной сте-
пени тяжести течения заболевания назначают соответствующую схему лечения.
Необходимо придерживаться ступенчатого подхода при назначении медикаментов -
увеличивать количество и частоту приема препаратов по мере нарастания тяжести тече-
ния БА.
4.2.	Ступень 1 — Интермиттирующая бронхиальная астма
95
4.2.1.	Клинические симптомы до начала лечения:
•	кратковременные симптомы возникают реже 1 раза в неделю;
•	кратковременные обострения (от нескольких часов до нескольких дней);
•	ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц;
•	нормальные значения показателей ФВД вне обострения;
•	0ФВ1 или ПОСвыд >80% от должных;
•	суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 <20%.
4.2.2.	Лечение:
•	ингаляционные (%-агонисты короткого действия при необходимости (при наличии
симптомов);
•	профилактический прием ингаляционных (%-агонистов короткого действия перед
физической нагрузкой или перед возможным воздействием аллергена. Можно дополни-
тельно использовать кромоны, модификаторы лейкотриенов.
4.3.	Ступень 2 — Легкая персистирующая бронхиальная астма
4.3.1.	Клинические симптомы до начала лечения:
•	симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в сутки;
•	обострения могут нарушать активность и сон;
•	ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
•	ОФВ1 или ПОСвыд >80% от должных;
•	суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 — 20-30%.
4.3.2.	Лечение:
•	ежедневное длительное лечение противовоспалительными препаратами для контро-
ля за симптомами БА;
•	предпочтение отдают назначению ингаляционных глюкокортикостероидов (бекломе-
тазон или будесонид в дозе 200-500 мкг в сутки, или флутиказон — 100-250 мкг в сутки);
•	в случае недостаточного контроля за заболеванием вместо повышения дозы ингаля-
ционных глюкокортикостероидов допонительно назначают [%-агонист пролонгирован-
ного действия салметерол в дозе 50-100 мкг в сутки. Предпочтение будет иметь назначе-
ние фиксированной комбинации в одной лекарственной форме |1г-агониста пролонгиро-
ванного действия салметерола (25 мкг в 1 дозе) и ингаляционного глюкокортикостерои-
да флутиказона (50 мкг в 1 дозе) — препарат Серетид 25/50 — 1-2 дозы 2 раза в сутки;
•	менее эффективным является применение теофиллинов (требуют мониторинга со-
держания в сыворотке крови), кромонов, модификаторов лейкотриенов;
•	в случае необходимости — %-агонисты короткого действия, но не больше 3-4 раз в сутки.
4.4.	Ступень 3 — Средней тяжести персистирующая бронхиальна астма.
4.4.1.	Клинические симптомы до начала лечения:
•	симптомы возникают ежедневно;
•	обострения приводят к нарушениям активности и сна;
•	ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю;
•	необходимость в ежедневном приеме |3а-агонистов короткого действия;
•	ОФВ1 или ПОСвыд в пределах 60-80% от должных;
•	суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 > 30% .
4.4.2.	Лечение:
•	ежедневное длительное лечение противовоспалительными препаратами для контро-
ля за симптомами БА;
•	предпочтение имеет комбинированный прием ингаляционных глюкокортикосте-
роидов (беклометазон или будесонид в дозе 400-1000 мкг в сутки, или флутиказон —
250-500 мкг в сутки) и ингаляционных %-агонистов пролонгированного действия (сал-
метерол в дозе 50-100 мкг в сутки), или же фиксированной комбинации в одной лекар-
ственной форме салметерола (25 мкг в 1 дозе) и флутиказона (125 мкг в 1 дозе) — препа-
рата Серетид 25/125 — 1-2 дозы 2 раза в сутки;
96
•	препараты рекомендуется назначать в 2 приема в сутки;
•	альтернативой ингаляционным рз-агонистам пролонгированного действия могут быть
теофиллины пролонгированного действия с контролем концентрации препарата в сыво-
ротке крови), |3г-агонисты для перорального приема, модификатори лейкотриенов. Одна-
ко, эти препараты менее эффективны, чем ингаляционные [Зг-агонисты пролонгированно-
го действия, и на фоне их приема возникает больший риск развития побочных эффектов;
•	в случае необходимости — [Зг-агонисты короткого действия, но не более 3-4 раз в сутки.
4.5.	Ступень 4 — Тяжелая персистирующая бронхиальная астма.
4.5.1.	Клинические симптомы до начала лечения:
•	постоянное наличие дневных симптомов;
•	частые обострения;
•	частые ночные симптомы;
•	ограничение физической активности, обусловленное БА;
•	0ФВ1 или ПОСвыд < 60% от должных;
4.5.2.	Лечение:
•	ежедневное длительное лечение большим количеством препаратов для контроля за
симптомами БА;
•	назначают ингаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозах (беклометазон или
будесонид — 1000-2000 мкг в сутки, или флутиказон — 500-1000 мкг в сутки) в соедине-
нии с ингаляционными [Зг-агонистами пролонгированного действия (салметерол) или же
фиксированной комбинации в одной лекарственной форме салметерола (25 мкг в 1 дозе) и
флутиказону (250 мкг в 1 дозе) — препарата Серетид 25/250 — 1-2 дозы 2 раза в сутки;
•	возможно назначение ингаляционных глюкокортикостероидов 4 раза в сутки, что
иногда повышает контроль за заболеванием;
•	дополнительно могут назначаться теофиллины пролонгированного действия, моди-
фикаторы лейкотриенов или пероральные [Зг-агонисты пролонгированного действия;
•	в случае необходимости назначают пероральные глюкокортикостероиды в мини-
мально возможных дозах для достижения эффекта, желательно 1 раз в сутки, утром;
•	в случае необходимости — [Зг-агонисты короткого действия.
4.6.	В случае наличия в течение 3 месяцев контроля за течением заболевания от лече-
ния по схеме, которая соответствовала определенной у больного классификационной сту-
пени БА, возможно несколько ослабить терапию, осторожно перейти к лечению по схеме
более низкой ступени. В ситуации, когда у больного при назначенном лечении не получи-
ли нужного контроля симптомов и функциональных нарушений, следует усилить тера-
пию - перейти к лечению по схеме более высокой классификационной ступени. Но снача-
ла необходимо убедиться в правильности выполнения больным назначений врача. Паци-
ента необходимо информировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контро-
лировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения боль-
ного, что может предупредить нежелательные последствия от этих нарушений. Таким об-
разом, предложенный ступенчатый подход к лечению больных БА предусматривает полу-
чение контроля за заболеванием с применением минимума медикаментозных средств.
У части больных поддержание контроля за течением БА возможно лишь при условии по-
стоянного приема противовоспалительных препаратов в необходимых дозах. У таких пациен-
тов тяжесть течения заболевания определяют по соответствию принимаемых ими доз iipenn
ратов таким, которые назначают для лечения определенной классификационной ступени 1>Л.
4.7.	Обострения БА
4.7.1.	Степень тяжести обострения БА
Степень тяжести обострения БА определяют по результатам анализа анамнестических
данных, тяжести проявления клинических симптомов и функциональних нарушений
97
дыхания и кровообращения.
Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкая, середней тяжести, тяжелая и угро-
за остановки дыхания. Такая классификация позволяет четко дифференцировать тя-
жесть обострения БА — от легкой степени до астматического состояния, наначать
необходимый объем лечения и объективно его контролировать.
Признаки обострения БА
Признак	Степень обострения			
Одышка	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая	Угроза останов- ки дыхания
	При ходьбе. Мо- гут лежать	При разговоре. Затруднение приема пищи. Преимуще- ственно сидят	В покое. Вы- нужденное по- ложение - на- клон вперед	
Разговор	Предложениям и	Фразами	Словами	
Сознание	Возможно возбуждение	Обычно возбуждение	Обычно возбуждение	Спутанность
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	> 30 в 1 минуту	
Участие в дыха- нии вспомога- тельных мышц	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальное торакоабдоми- нальное дыха- ние
Свистящее ды- хание	Умеренно выра- женное, обычно в конце выдоха	Громкое	Обычно громкое	Отсутствие сви- ста
Пульс в 1 минуту	<100	100 120	>120	Брадикардия
Парадоксаль- ный пульс	Отсутствует < 10 мм рт. ст.	Может опреде- ляться 10-25 мм рт. ст.	Часто определя- ется >25 мм рт. ст.	Отсутствует вследствие мы- шечного уто- мления
ПОСвыд после приема бронхо- литика, % от должных вели- чин или наилуч- ших для больно- го	Больше 80%	60-80%	<60% (<100 л в 1 мину- ту) или ответ сохра- няется <2 часов	
РаО2	Норма	>60 мм рт. ст.	<60мм рт. ст.	
РаСО2	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45мм рт. ст.	
SaO2	>95%	91-95%	<90%	
98
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ			
Амбулаторный этап лечения			
Оценка тяжести обострения			
ПОСвыд <80% должного или персонально лучшего для больного на протяжении 2 по- следовательных дней или >70% при отсутствии ответа на прием бронхолитика. Клиническиен симптомы: кашель, одышка, свистящее дыхание, скованность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательных мышц, супрастернальная ретракция			
Начальная терапия: принимать ингаляционные |%-агонисты до 3 раз в час			
Хороший эффект терапии Обострение легкой степе ни: •	ПОСвыд >80% от должно- го или лучшего для больно- го, ответ на [Зз-агонист сох- раняется в течение 4 часов. •	Продолжить ингаляции [Зз-агонисты каждые 3-4 ча- са на протяжении 24-48 ча- сов	Неполный эффект терапии Обострение средней степе- ни тяжести: •	ПОСВыд 60 80% от дол- жного или лучшего для больного. •	Добавить пероральные глюкокортикостероиды. •	Продолжить прием (Зз-аго- нистов		Плохой эффект терапии Обострение тяжелой сте- пени: •	ПОСвыд <60% от должно- го или лучшего для больного. •	Добавить пероральные глюкокортикостероиды. •	Немедленно повторить прием |3з-агонистов. •	Добавить холинолитики. •	Обратиться к врачу. •	Вызвать «скорую по- мощь »
Начальная оценка тяжести обострения По результатам обследования — аускультация, участие в дыхании вспомогательных мышц, ЧСС, ЧД, ПОСвыд, ОФВ1, SaO2, измерение газов артериальной крови в крайне тяжелых случаях, другие исследования - по показаниям			
Начальный этап лечения: •	ингаляционные [Зз-агонисты короткого действия каждые 20 минут в течение 1 часа; •	оксигенотерапия до достижения уровня РаО2 г90%; •	системные глюкокортикостероиды (в случае отсутствия немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал глюкокортикостероиды, или приступ удушья тяжелый			
Повторная оценка: ПОСвыд, ОФВ1, SaO2, другие исследования - по показаниям			
Обострение среднетяжелой степени: •	ПОСвыд 60-60% от должного или луч- шего для больного; •	умеренные проявления симптомов, уча- стие в дыхании вспомогательных мышц; •	рекомендуются глюкокортикостероиды; •	ингаляционые Рз-агонисты, холинолити- ки каждый час в течение 3 часов; •	продолжать лечение в течение 1-3 часов до улучшения состояния		Обострение тяжелой степени: •	ПОСвыд <60% от должного или лучшего для больного; •	выраженные проявленияи симптомов в состоянии покоя, ретракция грудной клет- ки; •	пациенты из группы высокой степени риска; •	нет клинического улучшения после на- чального лечения; •	ингаляционные р2-агонисты каждый час + холинолитики; •	оксигенотерапия; •	системные глюкокортикостероиды; •	рг-агонисты в/в, п/к, в/м; •	рекомендуются метилксантини в/в; •	рекомендуется магнезия в/в	
99
Хороший эффект терапии: •	ответ сохраняется в тече- ние 60 минут после оконча- ния последней манипуля- ции; •	нет проявления симпто- мов; •	ПОСВыд >70%; •	нет дистресс-синдрома; •	SaO2 >90% (95% у детей) Выписать домой: •	продолжить лечение инга- ляционными р-г-агониста- ми; •	рекомендуются, в боль- шинстве случаев, перораль- ные глкюкортикостероиды; •	образование пациента (правильность приема пре- паратов, пересмотр индиви- дуального плана лечения, активное медицинское на- блюдение)	Неполный эффект терапии в течение 1—2 часов: •	пациенты из группы высо- кой степени риска; •	легкие или умеренные проявления симптомов; •	ПОСвыд <70%; •	SaO2 не улучшилось. Направить в стационар: •	ингаляционные (%-агони- сты + холинолитики; •	системные глюкокортико- стероиды; •	оксигенотерапия; •	рекомендуются метил- ксантины в/в; •	мониторинг ПОСвыд, SaO2, частоты пульса, кон- центрации теофиллина в сыворотке крови		Плохой эффект терапии в течение 1 часа: •	пациенты из группы высо- кой степени риска - выра- женнные проявления сим- птомов, спутанность созна- ния; •	ПОСвыд <30%; •	РСО2 >45 мм рт. ст.; •	РО2 <60 мм рт. ст. Направить в отделение ин- тенсивной терапии: •	ингаляционные |%-агони- сты + холинолитики; •	глюкокортикостероиды в/в; •	рекомендуется [%-агони- сты п/к, в/м, в/в; •	оксигенотерапия; •	рекомендуются метил- ксантины в/в; •	возможна интубация и ИВЛ
Улучшение		Нет улучшения	
Выписать домой: •	ПОСвыд >60% от должного или лучшего для больного •	продолжить пероральный и ингаляцион- ный прием препаратов		Направить в отделение интенсивной тера- пии: • если нет улучшения в течение 6-12 часов	
100
Приложение 2
Утверждено
Приказ министерства
здравоохранения Украины
09.03.2004 № 122
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВНЫХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНОГО
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К ВРАЧУ-АЛЛЕРГОЛОГУ И ПЕРЕЧЕНЬ
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
И ОБСЛЕДОВАНИЙ
1)	Аллергические заболевания верхних дыхательных путей:
•	вазомоторный ринит;
•	реакция повышенной чувствительности верхних дыхательных путей неуточненной
локализации.
2)	Аллергические заболевания легких:
•	бронхиальная астма;
•	астматическое состояние;
•	гиперсенситивный пневмонит, обусловленный органической пылью;
•	легочная эозинофилия;
•	экзогенный аллергический альвеолит;
•	сложные случаи диагностики и дифференциальной диагностики аллергических за-
болеваний легких.
3)	Болезни органов пищеварения, сопровождающиеся аллергией:
•	аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
•	гастроэнтерит и колит, который развился в следствие пищевой гиперчувствительности;
•	эозинофильный гастрит или гастроэнтерит.
4)	Аллергические заболевания кожи:
•	атопический дерматит;
•	аллергический контактный дерматит;
•	крапивница.
5)	Медикаментозная аллергия.
6)	Пищевая аллергия.
7)	Инсектная аллергия.
8)	Ангионевротический отек.
9)	Анафилактический шок.
1.	Направление от участкового терапевта (семейного врача).
2.	Развернутая выписка из амбулаторной карты или истории болезни с указанием ди-
агноза и сопутствующих заболеваний.
3.	Заключение врача-дерматовенеролога (по показаниям).
4.	Результаты лабораторных исследований: общий развернутый анализ крови, общий
анализ мочи, обследование на наличие паразитарной и глистной инвазии (лямблиоз, эн-
теробиоз, аскаридоз и др.), биохимическое исследование крови.
5.	Результаты функциональных исследований: спирограмма, УЗИ печени, поджелу-
дочной железы.
6.	Рентген-исследование легких, верхних дыхательных путей (по показаниям).
101
Приложение 3
Иллюстрации
Лекарственная аллергия с клиническими проявлениями синдрома Лайелла
Лекарственная аллергия с клиническими проявлениями синдрома Лайелла
102
Лекарственная аллергия с клиническими проявлениями синдрома Лайелла
Лекарственная аллергия с клиническими проявлениями синдрома Лайелла
103
Лекарственная аллергия с клиниче-
скими проявлениями квинкеподоб-
Лекарственная аллергия с клиническими
проявлениями отека языка, осложненного
ного дерматита
отеком гортани
Системная красная волчанка	Осложненная форма экссудативного диатеза
Изменения кожи при
дерматомиозите
Параорбитальный отек
при дерматомиозите
Отечный синдром при гипотиреозе
Изменения кожи при гипотиреозе
Узловатая эритема
105
Кореподобные высыпания при лекарственной
аллергии
Контактный аллергический дер- Контактный аллергический дерматит
матит
Острая токсико-аллергичеикая реакция с проявлениями Ранний этап многоформной
буллезного дерматита	экссудативной эритемы
106
Контактный аллергический
дерматит
Синдром Стивенса - Джонсона
Лекарственная аллергия с
проявлениями васкулита
107
МКБ-Х
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
J30 Вазомоторный и аллергический ринит
J30.1 Аллергический ринит от пыльцы растений
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты
J30.3 Другие аллергические риниты
J30.4 Аллергический ринит неуточненный
J31.0 Хронический ринит
АЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
НЮ Конъюнктивит
Н10.1 Острый атопический конъюнктивит
Н10.2 Другие острые конъюнктивиты
Н1О.З Острый конъюнктивит неуточнённый
Н10.4 Хронический конъюнктивит
Н10.9 Конъюнктивит неуточнённый
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
J45 Астма
J45.0 Астма с преимуществом аллергического компонента
J45.1 Астма неаллергическая
J45.8 Астма смешаная
J45.9 Астма неуточненная
J46. Астматический статус
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
L20 Атопический дерматит
L20.8 Другие атопические дерматиты
L20.9 Атопический дерматит неуточненный
КРАПИВНИЦА
L50.1 Идиопатическая крапивница
L50.2 Крапивница, вызванная действием низкой или высокой температуры
L50.3 Дерматографическая крапивница
L50 Крапивница
L50.0 Аллергическая крапивница
L50.4 Вибрационная крапивница
L50.5 Холинергическая крапивница
L50.6 Контактная крапивница
L50.8 Другая крапивница
L50.9 Крапивница неуточненная
Т78.3 Ангионевротический отек (отек Квинке)
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
D 84.1 Наследственный сосудистый отек
ОСТРАЯ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА МЕДИКАМЕНТЫ
L50.0 Аллергическая крапивница
L51 Эритема многоформная
L51.0 Небуллезная эритема многоформная
L51.1 Буллезная эритема многоформная
L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)
L51.8 Другая эритема многоформная
L51.9 Эритема многоформная неуточненная
Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на
адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
108
Список сокращений
Т-Лф - Т-лимфоциты
Ст-Кл - стволовые клетки
АГРР - антигенраспознающий рецептор
L-цепь - легкая цепь
Ig - иммуноглобулин
ТЫ - Т-хелпер 1-го типа
ТЬ2 - Т-хелпер 2-го типа
CD - кластеры дифференцирования
ИЛ - интерлейкины
ФИО - фактор некроза опухоли
КСФ - колониестимулирующий фактор
ИФН - интерферон
АЗКОЗ - антителозависимая клеточно-опосредованная зависимость
СКОЗ - спонтанная клеточно-опосредованная зависимость
EK(NK) - клетка-киллер
АПК - антиген-презентирующие клетки
РБТЛ - реакция бласттрансформации
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа
ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ФГА - фитогемагглютинин
С1-ИНГ - С1-ингибитор
СКВ - системная красная волчанка
еАКК - е-аминокапроновая кислота
Пг - простагландин
ЛТ - лейкотриен
МРС-А - медленно реагирующая субстанция анафилаксии
БАВ - биологически активное вещество
ФАТ - фактор агрегации тромбоцитов
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
САР - сезонный аллергический ринит
КАР - круглогодичный аллергический ринит
СИТ - специфическая иммунотерапия
ПСВ - пиковая скорость выдоха
0ФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду
СА - сердечная астма
ИБС - ишемическая болезнь сердца
АД - артериальное давление
АКТГ - адренокортикотропный гормон
ОТАР - острая токсико-аллергическая реакция
КЩС - кислотно-щелочное сотояние
СРВ - С-реактивный белок
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ОГК - органы грудной клетки
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
АлАТ - аланиновая трансфераза
АсАТ - аспарагиновая трансфераза
АНФ - антинуклеарный фактор
10!)
ППН - показатель повреждения нейтрофилов
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ВЭМ - велоэргометрия
110
Литература
Адо А.Д. Общая аллергология. - М.: Медицина,1978.-428 с.
Адо А.Д., Федосеев Г.Б. К вопросу о развитиии представлений о бронхиальной астме и
ее классификации по Адо А.Д. и Булатову П.К. // Тер. архив. - 1984. - № 3. - С. 11-15.
Астафьева Н.Г., Горячкина Л .А. Лекарственная аллергия / / Аллергология. - 2000. - № 2.
- Часть 1. - С. 40 - 50.
Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А., Ялкут С.И. Аллергология:
Справочник-словарь. - Киев: Паукова думка, 1986. - С. 446.
Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Петровская А.И., Ялкут С.И. Аллергология. - К.:
Паукова думка, 1986. - С. 447.
Вершигора А.Е. Основы иммунологии. -К.: Вища школа, 1980. - С. 503.
Вылегжанина Т.Г., Червинская Т.А. Изменения реактивности бронхов при
атопической бронхиальной астме в процессе иммунотерапии // Врач. - 1991. - № 11.- С.
22-24.
Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г. Специфическая иммунотерапия аллергических
заболеваний. - Брошюра Medland Systems, 1998.
Гущин И.С., Зебрев А.И. Молекулярные основы механизма аллергии. В кн.:
Развивающиеся направления аллергологии / Под ред. А.Г. Чучалина и И.С. Гущина.
Итоги науки и техники. Иммунология. - М., 1987. - Т. 16. - С. 5 - 48.
Гущин И.С. Немедленная аллергия клетки. - М.: Медицина, 1976. - 176 с.
Гущин И.С., Горячкина Л.А., Фролова М.К. Продукты фосфолипидного обмена в
инициации аллергической реакции клеток-мишеней // Тер. арх. - 1984. - № 12.- С. ИО-
119.
Гущин И.С., Читаева В.Г., Прозоровский Н.С. Обоснование контроля аллергии на
этапе IgE-запускаемой активации клеток-мишеней // Иммунология. - 1995. - № 3. - С.
55 -58.
Гущин И.С., Читаева В.Г. Повышенная чувствительность к насекомым // Итоги
науки и техники. Серия «Иммунология». - М., 1987. - Т. 16,- С. 49 - 89.
Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. - М.:
Фармакус принт, 1998. - 252 с.
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.- Одесса. Астропринт, 1999.
603 с.
Дранник Н.Г. и соавт. Иммунитет и инфекция при пересадке почки.-К.: Здоров’я,
1986. - 248 с.
Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А. Дызик Г.М. Иммунотропные препараты. - К.: Здоров’я,
1994.-250 с.
Дранник Г.Н., Дизик Г.М. Генетические системы крови человека и болезни. К.:
Здоров’я, 1990. - 198 с.
Клиническая иммунология и аллергология: В 3 т. / Под ред. Л. Йегера. - М.:
Медицина, 1986.
Клиническая иммунология. Руководство для врачей / под ред. Е.И. Соколова. -
Медицина, 1988. - 272 с.
Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. - М.: Наука,
1990. - 224 с.
Петров Р.В. Иммунология. - Медицина, 1982. - 368 с.
Петров Р.В., Хаитов Р.М., Манько В.М., Михайлова А.А.. Контроль и регуляция
иммунного ответа. - Л.: Медицина, 1981.
Плейфер Дж. Наглядная иммунология. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 96 с.
Поляк А.И., Тимошевская И.А. Разберемся с аллергией. - Ростов-на-Дону: АО
«Книга», 1996. - 364 с.
Пыцкий В.И. и соавт. Аллергические заболевания. / 3-е изд., ггерераб. И доп. - М.:
111
Триада-Х, 1999. - 470 с.
Положение об аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении
больницы. - М.: М3 СССР, 1991. - 28 с.
РойтА. Основы иммунологии. - М: Мир, 1991. - 327 с.
Черняк Б.А., Ворожова И.И. Специфическая иммунотерапия ринитов, как метод
профилактики бронхиальной астмы. // Рос. ринология. - 1999. - № 1. - с. 95.
Frank М. Graziano Robert F. Lemanske. Clinikal Immnology. - Williams/ Wilkins, 1989.
- 319 p.
John Bradley, Jim McCluskey. Clinical Immunology. - Oxford University Press, 1997 -
572 p.
Baldo B.A. Diagnosis of Allergy to Penicillins and Cepalosporins // Allergy and Clinic.
Immun. International. - 2000. - Vol. 12. - № 5,- P. 206 - 212.
Bonnefoy J.Y., Gauchat J.F., Life P. at et. Prais of surface molecules involed in human Ig
regulation: CD23 - CD 21 and CD 40 - CD 40L // Eur. Resp.J. - 1996. - Suppl. 22. - P. 63S -
66S.
Campbell A.M., Harper S.T., Hallam C. et al. TnhOncement of leukotrience C4 release
from primate airway macrophages by Cellular interaction // Br. J. Pharmacol. 1989 - Vol.
12. -P. 259- 274.
112
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
И ИММУНОЛОГИЯ
Пособие для врачей-интернов терапевтического
профиля и врачей-интернов общей практики