Текст
                    BY FUTUREBOOK
ж. ।VI. Земсков, B.M. Земсков, A.B. Караулов
КЛИНИЧЕСКАЯ
ИММУНОЛОГИЯ
Под редакцией
проф. А.М. Земскова
----ж---------------------
Учебник для вузов
Издательская группа «ГЗОТАР-Медиа»


А.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ Под редакцией проф. А.М.Земскова Учебник для вузов Рекомендуется У1Х/1О по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов Pocciziizt в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2005
УДК 616-092: 612.017.1 ББК 52.5 К21 Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН, профессора А. М. Земскова Авторский коллектив: А.М. Земсков, академик РАЕН и МАН, заслуженный деятель на- уки РФ, профессор В.М. Земсков, академик РАЕН и РАМТН, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.В. Караулов, член-корр. РАМН, академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Рецензенты: Н.В. Медуницын, академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих, академик РАМН, профессор К21 Клиническая иммунология: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А.М. Земскова. — М. : ГЭОТАР- Медиа, 2005. — 320 с. ISBN 5-9704-0099-8 Учебник состоит из четырех частей. В общей части изложена информа- ция о строении и функции иммунной системы, фазных изменениях, гене- тических маркерах и модуляции иммунной реактивности, иммунодефици- тах и принципах выявления иммунокомпрометированных лиц, аллергии и аутоиммунных и иммунопролиферативных заболеваниях, экологической иммунологии. В отделе частной клинической иммунологии излагаются све- дения об иммунных расстройствах и их коррекции при различных неинфек- ционных и инфекционных заболеваниях, локальных патологических про- цессах, заболеваниях у детей. В третьем разделе дается информация по прикладной иммунологии — о принципах анализа гемо- и иммунограмм, на- значения и оценки иммунокоррекции, юридической ответственности врача аллерголога-иммунолога, его навыках. Последняя часть представлена спра- вочными материалами об основных иммунных показателях здоровых людей, номенклатуре CD-Аг, формулах расстройств иммунной системы и различ- ных типов иммунокоррекции и её мишенях при разнообразной патологии. Рекомендуется в качестве учебного пособия для студентов медицинс- ких вузов, а также ординаторов и аспирантов. УДК 616-092: 612.017.1 ББК 52.5 ISBN 5-9704-0099-8
Аббревиатуры............................................7 Введение . ............................................18 I. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ.......................22 ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ...........22 ЕЕ Строение иммунной системы........................22 Е2. Клетки и иммуноглобулины, реализующие иммунные реакции.24 ЕЗ. Функционирование иммунной системы................27 ГЛАВА 2. ФАЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ..................................32 2.1. Иммунная реактивность и биологические ритмы.....32 2.2. Иммунная реактивность при беременности..........34 2.3. Иммунная реактивность у детей...................38 2.4. Иммунная реактивность при старении..............46 ГЛАВА 3. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ..................................51 3.1. Строение главного комплекса гистосовместимости..51 3.2. Иммунная реактивность и главный комплекс гистосовместимости...............53 3.3. Генозависимые заболевания.......................55 3.4. Иммунная реактивность и группы крови............57 ГЛАВА 4. ИММУНОДЕФИЦИТЫ/ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ...............................63 4.1. Классификация первичных иммунодефицитов.........63 4.2. Классификация вторичных иммунодефицитов.........65 4.3. Клинические проявления иммунодефицитов..........68 4.4. Принципы лечения иммунодефицитов................74 4.5. ВИЧ—инфекция....................................75 ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ЛИЦ...........................84 5.1. Принципы оценки иммунного статуса...............84 5.2. Принципы выявления лиц с расстройствами иммунной системы................84
4 < Содержание ГЛАВА 6. МОДУЛЯЦИЯ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ..................93 6.1. Фармакологическая модуляция........................93 6.2. Иммунодепрессивные препараты, цитостатики..........98 6.3. Немедикаментозная иммуномодуляция.................102 ГЛАВА 7. АЛЛЕРГИЯ........................................106 7.1. Классификация аллергенов..........................107 7.2. Классификация аллергических реакций...............108 7.3. Атопическая болезнь................................ПО 7.4. Принципы диагностики аллергических заболеваний....113 7.5. Принципы лечения аллергических заболеваний........115 7.6. Некоторые клинические формы проявления аллергии...123 ГЛАВА 8. АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БОЛЕЗНИ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ............................128 8.1. Аутоиммунные заболевания..........................128 8.2. Иммунокомплексные заболевания.....................138 ГЛАВА 9. ИММУНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ..............140 9.1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)..............140 9.2. Неходжкинские лимфомы.............................142 9.3. Лимфопролиферативные заболевания, обусловленные вирусом Эпстайна-Барр..................147 9.4. Саркоидоз.........................................149 9.5. Заболевания, обусловленные пролиферацией плазматических клеток..................150 9.6. Лечение иммунопролиферативных заболеваний трансплантацией костного мозга.......................153 ГЛАВА 10. ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ......................154 10.1. Иммунная реактивность и микробное окружение......155 10.2. Иммунная реактивность и химические вещества......156 10.3. Иммунная реактивность и другие факторы...........157 10.4. Иммунная реактивность и региональные особенности.158 10.5. Иммунная реактивность и питание..................159 10.6. Иммунная реактивность при облучении ионизирующей радиацией.................160 II. ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ......................165 ГЛАВА 11. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ...................165 11.1. Риносинуситы.....................................165 11.2. Средние отиты....................................166
Содержание ❖ 5 11.3. Глазные заболевания..............................168 11.4. Стоматологические заболевания....................170 ГЛАВА 12. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМ ОРГАНОВ...........174 12.1. Заболевания бронхолёгочной системы...............174 12.2. Заболевания сердечно-сосудистой системы .........177 12.3. Заболевания пищеварительной системы..............181 12.4. Заболевания мочеполовой системы..................186 ГЛАВА 13. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ............193 13.1. Специфические инфекции...........................193 13.2. Неспецифические инфекции.........................200 ГЛАВА 14. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ...................205 14.1. Психоневрологические заболевания.................207 14.2. Ревматоидные заболевания........................... 14.3. Заболевания с аутоиммунным компонентом...........210 14.4. Заболевания кожи.................................213 14.5. Онкологические заболевания.......................217 14.6. После операций, злоупотребления табака, алкоголя.221 ГЛАВА 15. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ....................226 15.1. В периоде новорождённое™.........................226 15.2. При бронхолёгочных заболеваниях..................228 15.3. При глазных заболеваниях.........................232 15.4. При заболеваниях почек...........................234 15.5. При действии неблагоприятной экологической обстановки.235 15.6. При других заболеваниях..........................237 III. ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ .............................243 ГЛАВА 16 ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА ГЕМО- И ИММУНОГРАММ.................243 16.1. Трактовка гемограмм..............................243 16.2. Трактовка иммунограмм.......................... 246 ГЛАВА 17. ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ...................259 17.1. Принципы назначения иммунокорректоров............259 17.2. Принципы оценки эффективности иммунокоррекции....263 17.3. Уровни диагностики и коррекции иммунных нарушений в зависимости от лабораторного обеспечения ..........269
6 Содержание ГЛАВА 18. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ВРАЧА АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА....................................279 18.1. Квалификационная характеристика врача аллерголога-иммунолога.........................279 18.2. Навыки врача аллерголога-иммунолога...............282 18.3. Положение о враче аллергологе-иммунологе, его права, обязанности, ответственность..............285 IV. СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ..................................288 I. Показатели основных систем иммунитета у здоровых лиц.288 2. Показатели основных систем иммунитета у здоровых лиц, используемых в отделе иммунологии и биохимии НИИ БИНАР .... 290 3. Дифференцировочные антигены.........................292 Литература...............................................317
шишми * или # — с последующим кодом из 6 цифр (согласно классификации наследуемых нозологических единиц человека, полностью — ОМ1М ♦[код] — менделевское наследование [http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/ Omim/]; символы * или # перед кодом означает, что к этой нозологичес- кой группе относится несколько типов генных дефектов (или фенотипов) В — аутосомное доминантное наследование р — аутосомное рецессивное наследование К — связанное с Х-хромосомой наследование [К+] — концентрация ионов калия [Na+] — концентрация ионов натрия [Н+] — концентрация ионов водорода <-> — знак «синоним» АВО - группы крови - 0 - I, А — II, В - III, АВ - IV группы крови В-зона — зона локализации преимущественно В-лимфоцитов В-клетки (В произносят как бэ) — В-лимфоциты Р-ХГТ — р-субъединица хорионического гонадотропина (человека) Cl, С2, СЗ (произносят как си) и т. д. — компоненты системы компле- мента 1,2,3 и т. д. Са2+ — катион(ы) кальция, ион(ы) кальция; ионизированный (свобод- ный) кальций CAS — CAS Registry Number CD (от cluster of differentiation), произносят как си ди, кластер диффе- ренцировки, дифференцировочный Аг СГ — анион(ы) хлора D80 — нумерация, принятая в официальной классификации иммунде- фицитов E4se = lg DN -c(eLi—0,5), где N — общее число пациентов, получивших одну дозу препарата; Li — отношение числа больных, устранивших или снизивших иммунодефицитность по маркерному показателю к общему числу пациентов в группе; LLi — сумма отношений всех испытанных доз. Е-РОК, «розетки», образуемые эритроцитами [Е], прилипшими к Т-лим- фоцитам
8 ❖ Аббревиатуры EAC-POK - «розетки», образуемые прилипшими к В-лимфоцитам эрит- роцитами [Е], «покрытыми» анти-эритроцитарными антителами [А] и комплементом [С] Еа-РОК — активные, розеткообразующие Т-лимфоциты Fab (от antigen-binding fragment) — Аг-связываюший фрагмент Fc (произносят как эф си) — константный фрагмент 1g (от fragment crystal- lizable) FiO2 — фракция кислорода (во вдыхаемом воздухе, газовой смеси) gp- (от glycopeptide) — гликопептид Н1- Hl-гистаминовый рецептор Н2 — Н2-гистаминовый рецептор HAV — вирус гепатита А НЬ — гемоглобин НЬСО — карбоксигемоглобин НЬО2 — гемоглобин оксигенированный HBV — вирус гепатита В (от англ, hepatitis В virus) HCV — вирус гепатита С (от англ, hepatitis С virus) HDV — вирус гепатита D (от англ, hepatitis D virus) HLA (произносят как эйч эль эй, от human leukocyte antigens), см. «Анти- ген», см. «МНС» Ht — гематокрит HTLV — Т-лимфотропный вирус человека (от англ, human T-lymphotropic viruses) I'3' — радиоактивный изотоп йода I'25 — радиоактивный изотоп йода Ia-Аг (от «Iregion associatedantigens») — Аг несовместимости И класса, участвуют в Аг-распознавании, пролиферации и взамодействии клеток. [САМ (от Intercellular Adhesion Molecule, CD54) — молекула межклеточ- ной адгезии 1g — иммуноглобулин, иммуноглобулины IgA — иммуноглобулин А IgD — иммуноглобулин D IgE — иммуноглобулин Е IgG — иммуноглобулин G IgM — иммуноглобулин М LFA (от Lymphocyte Function-Associated Antigen) — связанный с функ- цией лимфоцитов Аг (интегрин), рецептор 1САМ1 (CD54) Мас-1 — интегриновая молекула адгезии клеток MetHb — метгемоглобин
Аббревиатуры 9 МНС (произносят как эм эйч си, от major histocompatibility complex, глав- ный комплекс гистосовместимости) Mr — кажущаяся молекулярная масса Na+ — катион(ы) натрия NCAM (от Neural Cell Adhesion Molecule) — молекула адгезии нервных клеток р — короткое плечо хромосомы (при номере хромосомы) ряСО2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в артериальной крови PAF (от Platelet Activating Factor) — фактор активации тромбоцитов рАО2 — парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе раО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови рСО2- парциальное давление двуокиси углерода РЕСАМ1 (от Platelet-Endothelial Cell Adhesion Molecule, CD31) — моле- кула адгезии тромбоцитов и эндотелия рО2 — парциальное давление кислорода р СО2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в венозной крови pvO2 — парциальное напряжение кислорода в венозной крови PWM - митоген лаконоса, вызывающий бласттрансформацию В-лим- фоцитов q — длинное плечо хромосомы (при номере хромосомы) sig — секреторный (от англ, secretory) иммуноглобулин SaO2 — сатурация (насыщение) НЬ кислородом в артериальной крови SvO2 — сатурация (насыщение) НЬ кислородом в венозной крови slgA — секреторный IgA SIRS — синдром системного воспалительного ответа t(x; хх) — транслокация между хромосомами [например, t(9; 22) — транс- локация между хромосомами 9 и 22] Т-клетки — Т-лимфоциты (в формулах иммунного состояния — Тс ин- дексами) Тс — Т-су прессоры Тх — Т-хелперы V/Q — вентиляционно-перфузионный VaO2 — объёмное содержание кислорода в артериальной крови VCAM1 (от Vascular Cell Adhesion Molecule) — молекула адгезии сосуди- стых клеток VIP (от Vasoactive Intestinal Polypeptide) — вазоактивный интестинальный (кишечный) полипептид (недопустимо написание — ВИП) VLA (от Very Late Activation protein) — очень поздно активируемый белок
10 < Аббревиатуры vs — (лат. versus) против, или (например, В vs. р) VO2 — объёмное содержание кислорода в венозной крови АВ — атриовентрикулярный, также AV Аг — антиген, антигены АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон ЛИГА — аутоиммунная гемолитическая анемия акНСТ- реакция восстановления нитросинего тетразолия, активизиро- ванная фагоцитозом частиц или растворимым активатором АКТГ — адренокортикотропный гормон АлАТ — аланиламинотрансфераза АЛС — Антилимфоцитарная сыворотка АЛГ— антилимфоцитарный у-глобулин АНАТ — антинуклеарные антитела апоЛП — аполипопротеин АПФ — ангиотензин-превращающий фермент АСЛ-О — антистрептолизин-0 ACT — аспартат аминотрансфераза АТ — антитело, антитела АТФ — аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфаты АТФаза — аденозинтрифосфатаза АФС — антифосфолипидный синдром БАВ — биологически активное вещество информационного характера БТЛ — бластная трансформация лимфоцитов - реакция образования бла- стов лимфоцитов под влиянием митогенов растений, отражающая их функциональную активность БЦЖ (BCG — bacillus Calmette-Guerin) — вакцина Кальметта-Герена — вакцинный штамм Mycobacterium bovis пониженной вирулентности в/в — внутривенно, внутривенный в/м — внутримышечно, внутримышечный ВГД — внутриглазное давление вжк- высшие жирные кислоты ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВМС — внутриматочное средство вид — высшая нервная деятельность ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ВПГ — вирус простого герпеса ВПР — врождённый порок развития ВПС — врождённый порок сердца
Аббревиатуры ❖ 11 ВПЧ — вирус папилломы человека ВТЭ — врачебно-трудовая экспертиза вчд- внутричерепное давление Г — гемодез Гг— у-глобулин Г-6-ФД - гл юкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГАМК- у-аминомасляная кислота ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГК — глюкокортикоид, глюкокортикоиды ГКС — глюкокортикостероиды ГКГС — главный комплекс гистосовместимости человека- комплекс ге- нов, которые сами и через кодируемые ими продукты обеспечивают ге- нетический контроль иммунного ответа, взаимодействие различных кле- ток, реализующих иммунный ответ г/л — концентрация иммуноглобулинов в граммах на литр крови ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГМК- гладкомышечная клетка ГМК- гладкомышечные клетки ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа ГПК- глюкоза плазмы крови Гр — величина облучения, соответствующая 100 рад ГФДГ — глюкозофосфатдегидрогеназа ГЭБ — гематоэнцефалический барьер Да — дальтон две — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДМПП — дефект межпредсердной перегородки ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖДА — железодефицитная анемия ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗППП — заболевания, передающиеся половым путём ИБН- система иммунобиологического надзора ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИГА — иммунная гемолитическая анемия ИГВВ — препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет
12 -О Аббревиатуры ИЛ — интерлейкин ИМ — инфаркт миокарда ИНСД — инсулиннезависимый сахарный диабет Интрон — рекомбинантный интерферон <х-2Ь инфБ — инфекционная болезнь инфП — инфекционный процесс ИФА- иммуноферментный анализ ИФН — интерферон, интерфероны ИФН-у — интерферон-у К-клетки — клетки-киллеры кД — килодальтон КИД — комбинированный иммунодефицит Классификация по Lukes, Collins — заимствована у А.П. Сизякиной, И.И. Андреевой «Справочник по клинической иммунологии»,Феникс, Ростов-на-Дону, 2005 Кон-А — конканавалин А К-клетки — клетки, обеспечивающие АТ-зависимую цитотоксичность КТ — компьютерная томография КФ — Классификация Ферментов (<http: //www. expasy. ch/sprot/enzyme. html>). КФ приведены no Enzyme Nomenclature (NC-IUBMB, Комитет по Номенклатуре Международного Союза по Биохимии и Молекуляр- ной Биологии) КФК — креатинфосфокиназа КЩР- кислотно-щелочное равновесие КЭАг — карциноэмбриональный Аг ЛГ — лютеинизирующий гормон, лютропин ЛГМ — лимфогранулематоз ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛП — липопротеины ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПЛаза — липопротеин липаза ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности ЛППП — липопротеины промежуточной плотности ЛПС — липополисахарид ЛС — лекарственное средство Лф — лейкинферон ЛФК — лечебная физкультура М — моль — 1 граммолекула вещества
Аббревиатуры О 13 МАО- моноам иноксидаза МАТ — моноклональные Ат МВЛ — максимальная вентиляция лёгких ME — международные единицы МК молочная кислота МКБ-10— Международной Классификации Болезней,10 пересмотр мкл — микролитр мкм — микрометр МНО — международное нормализованное отношение МОД — минутный объём дыхания МОК — минутный объём кровообращения Мп — миелопид МП — мембранный потенциал (покоя) МРТ — магнитно-резонансная томография МСМ — молекулы средней массы МСФ — микробоцидная система фагоцитов МТТ-тест — тест, выполняемый со специальным красителем, выявляю- щий внутриклеточный киллинг фагоцитов Н+ — ион(ы) водорода НАДФН — никотинамидадениндинуклеотид фосфат НАДИ — никотинамидадениндинуклеотид НК-клетки — натуральные киллерные клетки НК/ЕК — натуральные (естественные) клетки-киллеры НН —нуклеинат натрия НПВС — нестероидное противовоспалительное средство НСТ — нитросиний тетразолий, также тест с НСТ Нуллеры — лимфоциты, не имеющие маркеров Т- и В-клеток акНСТ — тест с НСТ, активированный фагоцитозом частиц или раство- римым активатором спНСТ — спонтанный НСТ-тест ОБ — острый бронхит ОАК — общий анализ крови ОАМ — общий анализ мочи ОЁЛ — общая ёмкость лёгких ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз ООЛ — остаточный объём лёгких 17-ОКС — 17-оксикортикостероиды ОП — осложненный псориаз
14 < Аббревиатуры ОПН — острая почечная недостаточность Опсонины — факторы сыворотки, способствующие фагоцитозу ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция ОРЗ — острое респираторное заболевание ОЦК — объём циркулирующей крови ПАР— псевдоаллергические реакции ПГЕ — простагландин Е ПГЕ2 — простагландин Е2 п/к — подкожно, подкожный ПВ — протромбиновое время Пг — простагландин ПД- потенциал действия ПОЛ — перекисное окисление липидов Поли А:У — синтетический полинуклеотоид адениловой и уридиловой кислот ПП — простой псориаз ППН — Показатель повреждения нейтрофилов Пр — продигиозан ПрАГ — перекрестно-реагирующие Аг ПСА — простатоспецифический Аг ПТГ — паратиреоидный гормон ПТИ — протромбиновый индекс ПЦР — полимеразная цепная реакция пчзт — повышенная чувствительность замедленного типа пчнт — повышенная чувствительность немедленного типа р — рентген рад — отношение поглощенной энергии ионизирующего излучения к массе облучаемого объекта РБТЛ — реакция бласт-трансформации лимфоцитов РБТЛ конка„„,лин А - Р БТЛ на митоген конканавалин А РБТЛфгд — РБТЛ на митоген ФГА Реальдирон — рекомбинантный интерферон а 2Ь Реаферон — рекомбинантный интерферон а 2 РИФ — реакция иммунофлюоресценции РИГА — реакция непрямой гемагглютинации (РПГА— реакция прямой гемагглютинации) РОК — розеткообразующие клетки (Еа-РОК— активные Т-лимфоци- ты; Тау-РОК. — Т-супрессоры, регулирующие аутоиммунный процесс, об- разуют розетки с собственными эритроцитами)
Аббревиатуры -0- 15 РППЛ — реакция подавления прилипания лейкоцитов Р-Р — раствор РСВ — респираторно-синцитиальный вирус РСК — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов РТНГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации РТПХ — реакция трансплантат против хозяина РФ — ревматоидный фактор РЭС — ретикулоэндотелиальная система — устаревшая классификация, объединяющая в отдельную систему ретикулярные клетки лимфоидной ткани и макрофаги всех типов СД — сахарный диабет СЕ — субъединица СИТ — специфическая иммунотерапия СКВ — системная красная волчанка СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМЖ — спинномозговая жидкость, ликвор СНАДГ — синдром неадекватной секреции АДГ СОД — супероксид дисмутаза СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита СПОЛ — свободнорадикальное перекисное окисление липидов СРВ — С-реактивный белок ССС — сердечно-сосудистая система СТГ — соматотрофный гормон, гормон роста Т, — трийодтиронин Т4 — тетрайодтиронин, тироксин ТАД — трициклические антидепрессанты Тау-РОК — Т-супрессоры, регулирующие аутоиммунный процесс; обра- зуют розетки с собственными эритроцитами ТКИД — тяжёлый комбинированный иммунодефицит ТТГ — тиреотропный гормон, тиротропин Тп — тимоптин Трофобласт — ткань плодного происхождения в плаценте ТФР — тромбоцитарный фактор роста ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование УФ — ультрафиолетовый УФО — ультрафиолетовое облучение
16 -0- Аббревиатуры ФВД — функции внешнего дыхания ФГА— фитогемагглютинин ФЖЁЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких ФЖЁЛ, — объём форсированного выдоха за I с ФИ — фагоцитарный индекс ФиБС — биогенный стимулятор из отгона лиманной грязи, содержащий коричную кислоту и кумарины. Название составлено из начальных букв авторов (Филатов, Бивер, Скородинский) ФМИ — формула мишеней иммунокоррекции ФИО — фактор некроза опухоли ФОЁ — функциональная остаточная ёмкость лёгких ФП — фагоцитарный показатель ФРИС — формула расстройств иммунной системы ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, фоллитропин а-ферон — интерферон а ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия ХАГ— хронический активный агрессивный гепатит ХАТ — хронический аутоиммунный тиреоидит ХГТ — хорионический гонадотропин (человека) ХЛЛ — хронический лимфобластный лейкоз ХМЛ — хронический миелобластный лейкоз ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания лёгких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ХП — хроническая пневмония ХПН — хроническая почечная недостаточность хр. — хромосома (при указании номера) цАМФ — циклический аденозинмонофосфат ЦВД — центральное венозное давление ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы цмв — цитомегаловирус, цитомегаловирусный цнс — центральная нервная система цог- циклооксигеназа ПЦР — полимеразная цепная реакция ЦСЖ — цереброспинальная жидкость (ликвор) ЧАЭС — Чернобыльская атомная электростанция ЧБД — «часто болеющие дети» ЧДД — частота дыхательных движений ЧМТ — черепно-мозговая травма чсс — частота сердечных сокращений (в минуту)
Аббревиатуры ❖ 17 ЧТВ — частичное тромбопластиновое время ШИК — гистохимическая реакция на углеводы ЩФ- щелочная фосфатаза ЭБ вирус — вирус Эпстайна-Барр ЭАКК — Е-аминокапроновая кислота ЭКГ — электрокардиограмма ЭКС — электрокардиостимулятор, элекгрокардиостимуляция ЭОС — электрическая ось сердца ЭхоКГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография
ШДШ1 Клиническая иммунология — раздел клинической медицины, изу- чающий патогенез, диагностику, лечение и профилактику заболе- ваний, в основе которых лежат расстройства функций иммунной си- стемы или состояния, обусловившие выраженные нарушения иммун- ной реактивности, требующие особого лечения (коррекции). ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ 1. Диагностика и лечение врождённой недостаточности иммунной системы (первичные иммунодефициты). 2. Выявление и лечение приобретённых иммунодефицитов (вторич- ные иммунодефициты). 3. Диагностика и лечение иммунопатологических проявлений сома- тической патологии. 4. Специфическая диагностика и лечение аллергии. 5. Диагностика и лечение аутоиммунной патологии. 6. Диагностика и лечение лимфопролиферативных заболеваний. 7. Подбор пары донор-реципиент. 8. Диагностика дефектов иммунной системы при опухолях и их ле- чение. 9. Выявление конкретного иммунного дефекта и адресная его кор- рекция. 10. Диагностика иммунных механизмов нарушений репродуктивной функции (беременность, бесплодие, лактация, климакс) и их уст- ранение. За короткую, около 100 лет, историю научной иммунологии, она обусловила реализацию ряда крупных практических проблем. 1. Решена проблема вакцинации против оспы, бешенства, сибирс- кой язвы, дифтерии, полиомиелита, коклюша, кори, столбняка, га- зовой гангрены и др., в том числе против особо опасных инфек- ций. К 1978 году ликвидирована оспа. 2. Решена проблема переливания крови путём определения Аг АВО групп крови, что имеет значение не только при переливании кро- ви, но и для медицинской генетики, акушерства, судебной меди- цины и др.
Введение -О 19 3. Решена проблема резус-гемолитической болезни новорождённых. 4. Открытие иммунной толерантности и лекарственной иммуносуп- рессии сделало реальной пересадку чужеродных органов с процен- том приживления до 80-90. 5. Усовершенствована диагностика многих инфекционных и неин- фекционных заболеваний, иммунодефицитов, аллергии, аутоим- мунной патологии, резус-несовместимости, лейкозов и др. за счёт разработки точных иммунных тестов и реакций. Теоретическая значимость иммунологии заключается в следующих основных аксиомах, которые менялись в зависимости от времени. Аксиомы конца XIX — начала XX века 1. Иммунная система — это, в основном, система фагоцитов. 2. Клетки иммунной системы не могут реагировать на Аг собствен- ного тела. 3. Иммунитет — это невосприимчивость к заразным болезням. 4. Основным материальным субстратом жизни и наследственности являются белки. Аксиомы второй четверти XX века 1. Иммунная система — это в основном ретикулоэндотелиальная си- стема (РЭС). 2. Аг привносит в клетки иммунной системы новую информацию. 3. В определённых условиях клетки иммунной системы могут реаги- ровать против Аг собственного тела. 4. Иммунитет — способность организма реагировать не только на микроорганизмы, но и на любые иные чужеродные Аг. 5. Один ген детерминирует синтез одного полипептида. 6. Материальным носителем наследственности является ДНК. 7. Перенос генетической информации осуществляется: ДНК —> РНК —>белок. Аксиомы третьей четверти XX века 1. Иммунная система состоит в основном из лимфоидных клеток и их производных. Вспомогательное значение имеют добавочные клетки (макрофаги, тучные клетки, лейкоциты, эозинофилы и др.) 2. Вся возможная иммунологическая информация, касающаяся воз- можных Аг, изначально предсуществует в геноме клеток иммун- ной системы до взаимодействия их с этими АГ. Аг новую инфор- мацию в клетке не несёт.
20 <> Введение 3. Иммунная система подразделяется на центральные и перифери- ческие органы. 4. Одна антителообразующая клетка может выработать АТ только одной узкой специфичности. 5. Иммунный ответ реализуется в результате взаимодействия (коопе- рации или супрессии) различных клеток иммунной системы. 6. Один ген может кодировать несколько разных полипептидов. 7. Перенос информации может осуществляться в направлениях ДНК —> РНК, далее на белок. Аксиомы четвёртой четверти XX века 1. Любые хронические и тяжёлые острые патологические процессы сопровождаются расстройствами иммунной системы, которые спо- собствуют утяжелению заболевания, его рецидивам, осложнениям. 2. Без устранения иммунных расстройств лечение тяжёлых и хрони- ческих заболеваний нельзя признать квалифицированным. 3. Практически любые медикаментозные и немедикаментозные вме- шательства (физиотерапевтические процедуры, иглоукалывания, плазмаферез и др.) оказываются иммунотропными, т. е. стимули- руют или супрессируют иммунную систему. 4. Развитие иммунных реакций неразрывно связано с функциями эндокринной, нервной, выделительной и других систем организма. 5. Иммунные расстройства носят типовой характер, сопровождают- ся метаболическими изменениями в организме. 6. Иммунокорректоры наделены не только профильным, но и обще- организменным метаболическим действием. Аксиомы начала XXI века 1. В развитии специфических иммунных реакций принимают актив- ное участие эритроциты, эритропоэтин, тромбоциты, нейтрофи- лы и другие нелимфоидные механизмы, что размывает понятие ос- новных и вспомогательных клеток. 2. При формировании однотипных патологических процессов иммун- ная система может развивать альтернативные (разнонаправленные) реакции. 3. На индукцию иммунных механизмов, эффективность лекарствен- ных препаратов, модуляторов, немедикаментозных воздействий влияют не только гены системы HLA, но и носительство Аг систем АВО, резус-фактора, гаптоглобина и др.
Введение ❖ 21 4. Иммунные реакции, разрушая микроорганизмы, злокачественные и соматические клетки, высвобождают биологически активные агенты, регулирующие иммунный гомеостаз организма. 5. При развитии заболеваний различные иммунные механизмы всту- пают в типовые взаимодействия друг с другом, оказываются взаи- мосвязанными с компонентами гематологической системы, мета- болизмом (внутри-, меж- и внесистемные ассоциации), а выра- женность подобных взаимодействий зависит от характера, стадии патологического процесса, вида лечения и других причин. Иммунология в ближайшие годы должна продолжить интенсив- ные исследования по профилактике ряда активно циркулирующих инфекций у человека и с\х животных, созданию путей активации иммунитета против агрессивных компонентов окружающей среды с разработкой адресных селективных иммуностимулятров и подходов восстановления иммунной системы, нарушенной в процессе разви- тия различных заболеваний инфекционной и неинфекционной при- роды. То же касается и разработки эффективных и совершенствова- ния уже имеющихся иммуносупрессорных препаратов для терапии широкого спектра аутоиммунных заболеваний и иммунных средств, направленных на профилактику и лечение онкологических заболе- ваний, в том числе иммунной системы. Серьезные проблемы каса- ются и иммунологии детского возраста, а их решение должно быть направлено на существенное снижение патологии беременности и постнатального развития ребенка, детской смертности, причиной ко- торых в свою очередь оказываются иммунопатологические процессы и дефекты иммунной системы. Немало предстоит еще сделать и в об- ласти трансплантационной иммунологии по разработке методов по- давления отторжения пересаживаемых органов и тканей, и в лечении, диагностике и профилактике аллергических заболеваний, ставших настоящим бичём нашего времени, в создании высокоэффективных систем иммунореабилитации пациентов. Наконец, необходимо про- должить разработку новейших иммунологических методов исследо- вания, диагностических систем, в том числе и позволяющих вести индикацию наноколичеств различных соединений антигенной и не- антигенной природы, диагностических и лечебных препаратов.
I. ОЩМ ШИШШ ИММУНОЛОГИЯ 1 ГШ4 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ 1.1. Строение иммунной системы Иммунная система состоит из лимфоидных органов общей мас- сой 1—2,5 кг, которые не имеют между собой анатомической связи, но вместе с тем функционируют весьма согласованно за счет входя- щих в их состав подвижных клеток, мигрирующих по всему организ- му, медиаторов и других компонентов. Система слагается из централь- ных и периферических органов. К центральным относят тимус (вилочковую железу) и бурсу Фабрициуса (лимфоидное образование кишечника у птиц), обусловливающие соответственно клеточный и гуморальный иммунитет. Периферические органы включают миндалины, селезёнку, лим- фатические узлы, аппендикулярный отросток, лимфоидные эле- менты, расположенные во внутренних органах, а также кровь и кост- ный мозг. Тимус — лимфоэпителиальный орган. Созревает к 5-му году жиз- ни, достигает максимального развития к 30 годам, далее эволюцио- нирует до старости. Является центром иммунного надзора. В нём про- исходит образование Т-лимфоцитов, тимусных факторов, управляющих Т-клетками на расстоянии. Однако, функция вилоч- ковой железы оказалась более широкой, поскольку этот орган тонко реагирует на различные физиологические и патологические состоя- ния. В период беременности он, например, уменьшается в 2—3 раза. Имеет определённое отношение к образованию «фактора роста», уча- ствует в регуляции и дифференцировке соматических клеток у пло- да. Отношение Т-лимфоцитов к остальным клеткам у эмбриона со- ставляет 1:30, а у взрослых 1:1000. Важной особенностью тимуса является постоянно высокий уровень митозов, не зависящий от ан- тигенного раздражения. Бурса Фабрициуса — фолликуло-эпителиальный орган. Обнару- жена у птиц, регулирует гуморальные иммунные реакции. У челове- ка функцию бурсы выполняет костный мозг, лимфатические образо-
Строение и функция иммунной системы ❖ 23 вания кишечника, в первую очередь червеобразный отросток и дру- гие лимфоидные образования. Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических со- судов. Содержат тимусзависимые (паракортикальные) и тимусне- зависимые (герминативные) центры. Являются местом образова- ния лимфоцитов, синтеза АТ. Здесь происходит задержка чужерод- ных Аг, опухолевых клеток, разрушение отработавших свой срок эритроцитов. Селезёнка в принципе выполняет ту же функцию, что и лимфати- ческие узлы. Кровь также условно относят к «периферическим лимфоид- ным органам». В ней циркулируют различные популяции и суб- популяции лимфоцитов, а также моноциты, нейтрофилы и другие клетки Общее количество циркулирующих лимфоцитов состав- ляет 1010. Нёбные миндалины представляют парный лимфоидный орган, расположенный в преддверии глотки, позади глоточно-щёчного су- жения и впереди глоточно-носового сужения. Положение этого орга- на, вынесенного на периферию и располагающегося на границе ды- хательного и пищеварительного трактов, придаёт ему особую роль информационного центра об Аг, поступающих во внутреннюю среду организма с пищей, водой, воздухом. Этому способствует огромная суммарная площадь всех крипт, равная 300 см2, и возможность ткани тонзилл обусловливать рецепцию Аг. Диффузная (межузелковая) ткань нёбных миндалин является тимусзависимой зоной, а центры размножения лимфоидных узелков, по-видимому, составляют В-зону обитания В-клеток. Миндалины находятся в функциональной связи с тимусом, их удаление способствует более ранней инволюции ви- лочковой железы. В этом органе синтезируются slgA, IgM, IgG и ин- терфероны. Они обусловливают неспецифическую антиинфекцион- ную резистентность. Аппендикулярный отросток гистоморфологически состоит из ку- пола с короной, фолликулов, расположенных под куполом, тимусза- висимой зоны и связанной с ней слизистой оболочки в форме грибо- видных выступов. В куполе размещается смесь бластов и лимфоцитов, в кроне и тимусзависимой зоне — малые лимфоциты, в фолликулах — клетки зародышевых центров. По-видимому, купол аппендикса выполняет функцию централь- ного лимфоидного органа, а в фолликулах размножаются В-клетки, сенсибилизированные кишечными бактериями.
24 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 1 1.2. Клетки и иммуноглобулины, реализующие иммунные реакции Главными клетками развёртывания иммунных реакций являются лимфоциты. В костном мозге образуются их родоначальники — ство- ловые клетки. Они разделяются на предшественников отдельно Т- и В- лимфоцитов, на так называемые, пре-Т- и пре-В-клетки. Они направ- ляются в соответствующие центры, где дозревают, обрастая рецепторами, приобретают способность реагировать с Аг, т.е. становятся иммуноком- пентентными. В циркуляцию из тимуса выходит лишь 0,9—8% клеток, остальные гибнут в вилочковой железе или сразу после выхода из нее. Т-клетки Т-клетки составляют большинство всех лимфоидных клеток — до 70%, являются долгоживущими (месяцы, годы), постоянно циркули- руют, проходя десятки раз через периферические органы иммунной системы. В тимус никогда не возвращаются, но постоянно контро- лируются им. Известны две субпопуляции Т-лимфоцитов: Т1 и Т2. Т1 — незрелые, располагаются главным образом в селезенке, ко- роткоживущие (до нескольких дней), малоактивные, нециркули- рующие, высокочувствительные к кортикостероидам и радиации. Т2 — зрелые, являются долгоживущими (более 100 дней), цирку- лирующие и рециркулирующие, малочувствительные к кортико- стероидам и радиации, высокоактивные. Т-лимфоциты заселяют Т-зависимые зоны периферических лим- фоидных органов иммунной системы. В них они встречаются с Аг и дифференцируются на ряд субпопуляций, выполняющих строго спе- цифические функции, к которым относятся следующие клетки: Т-эффекторы, осуществляющие клеточные иммунные реакции. Они бывают Аг-специфическими и Аг-неспецифическими. Т-киллеры (убийцы), уничтожающие злокачественные, пересажен- ные, мутантные, модифицированные, стареющие, пораженные вирусами и бактериями клетки. Т-хелперы (помощники, Тх), относятся к регуляторным клеткам и подразделяются на Тх1 и Тх2. Без них невозможна трансформа- ция В-лимфоцитов в плазматические клетки, образующие АТ. Они также способны усиливать клеточные реакции иммунной системы. Уничтожение этой субпопуляции лимфоцитов, напри- мер, при СПИДе, значительно ослабляет защитные возможнос- ти организма, который может погибнуть от инфекций, вызывай-
Строение и функция иммунной системы 25 ных условно-патогенными обитателями организма, не вызыва- ющими при нормальной иммунной системе инфекционных за- болеваний, от злокачественных опухолей и других причин. Т-суп- рессоры способны тормозить слишком сильные и слишком затянувшиеся иммунные реакции. Они бывают специфически- ми и неспецифическими. Их действие распространяется на В- клетки, нулевые лимфоциты, макрофаги, Т-эффекторы, Т-хел- перы. Нарушение их функций провоцирует формирование ауто-иммунных и аллергических заболеваний. Т-амплификаторы усиливают взаимодействие Т-лимфоцитов с В- клетками, Т-супрессоров с Т-хелперами, развитие РБТЛ и т.д. Т-дифференциаторы (регулировщики) — влияют на направление дифференцировки кроветворных стволовых клеток. В-клетки Предшественники В-лимфоцитов созревают в центральном орга- не гуморального иммунитета, позднее они заселяют В-зависимые зоны в периферических лимфоидных органах. Количество и продол- жительность жизни у них существенно меньше, чем у Т-клеток. Среди В-лимфоцитов существуют субпопуляции, причём не толь- ко В-, но и Т-зависимые, В-супрессоры, В-киллеры и т. д. В-лимфоциты являются прямыми предшественниками антитело- образующих клеток. В норме они продуцируют АТ в небольших ко- личествах. Специфичность их настолько многообразна, что они мо- гут связываться практически с любым чужеродным белком, даже синтетическим, не встречающимся в природе. Под влиянием специфического Аг В-лимфоциты дифференциру- ются в плазмобласты, юные и зрелые плазмоциты. Плазмоциты про- дуцируют специфические АТ со скоростью 50 000 молекул в час. АТ выходят на поверхность лимфоидной клетки и постепенно «сбрасы- ваются» с неё в кровь. Через 18—20 ч появляются новые рецепторы. В процессе синтеза может произойти смена классов продуцируемых АТ, однако, с сохранением их специфичности. Иммуноглобулины Известны пять основных классов иммунных глобулинов: IgM, IgG, IgA, IgD, IgE, имеющих следующие характеристики. IgM являются тяжёлыми иммуноглобулинами. Различают 2 суб- класса этих белков — IgMl и IgM2. Низкоактивные, которые по-
26 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 1 являются первыми после антигенного раздражения. Период их полураспада составляет 5 дней. Они десятивалентны, составляя 10% всех классов иммунных глобулинов. IgG — высокоактивные, синтезируются позднее IgM. В основном образуются при повторной иммунизации. Имеют 4 субкласса — IgGl, IgG2, IgG3, IgG4, двухвалентны. Период полураспада дос- тигает 23 дней. Составляют примерно 75% всех иммунных гло- булинов. IgA — так же высокоактивны. Известны 2 субкласса IgAl и IgA2. Образуются при антигенном раздражении. Составляют от 15 до 30 % всех иммуноглобулинов. Имеют период полураспада около 6 суток. Различают 3 типа IgA: 1 — сывороточный мономерный IgA, составляющий до 80% всех IgA, циркулирующих в крови, 2 — сывороточный димерный IgA, 3 — секреторный slgA. slgA — высокоактивны. Представляют собой димер из двух IgA моно- меров, соединённых секреторным компонентом, образуемым эпители- альными клетками, с помощью которого он может прикрепляться к сли- зистой оболочке. Эти иммуноглобулины находятся в слюне, пищеварительных соках, секретах бронхов, женском молоке. Они отно- сительно независимы от IgA сывороточной системы, подавляют прикреп- ление микробов к слизистым оболочкам, обладаю! мощной противови- русной активностью. IgD — функция их изучена недостаточно. Встречаются у больных с множественной миеломой и хроническим воспалением. Име- ют период полураспада 3 дня. Общее их содержание не превы- шает 1%. По-видимому, играют важную роль в качестве рецепто- ра иммуноглобулинов при дифференцировке В-лимфоцитов. IgE выполняют функцию реагинов. Обусловливают аллергические реакции немедленного типа. Период полураспада 2,5 дня. Кон- центрация в крови здоровых людей ничтожна. Принято считать, что наибольшей активностью связывания с Аг обладают IgG. Однако авидность белков зависит не только от класса, но и характера Аг. Так, IgM более авидны при связывании с крупны- ми Аг (эритроцитами, фагами, вирусами), a IgG более успешно свя- зываются с более простыми белковыми Аг. В 1973 году были открыты так называемые нулевые клетки (нул- леры), не имеющие маркеров Т- и В-лимфоцитов. Их популяция яв- ляется весьма разнородной, она включает незрелые предшественни- ки популяций лимфоцитов, которые пополняют расходуемый пул Т- и В-клеток. В периферической крови эти лимфоциты составляют
Строение и функция иммунной системы ❖ 27 в среднем 14,5%. Часть нулевых клеток является антителозависимой популяцией с киллерными функциями и свойствами естественных или нормальных (натуральных) киллеров. Антителозависимые киллеры (К-клетки) встречаются в перифе- рической крови человека в количестве 1,5—2,5%. Предназначены для уничтожения злокачественных клеток, трансплантатов, вирусинфи- цированных клеток с помощью AT (IgG), выполняющих роль связу- ющего элемента между мишенью и киллером. Натуральные киллеры убивают злокачественные клетки самосто- ятельно без участия АТ и комплемента. Осуществляют иммунный надзор за спонтанно возникающими опухолевыми клетками. 1.3. Функционирование иммунной системы Основной функцией системы является индукция иммунитета — способа защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки чужеродной информации (Р. В. Петров). Помимо указанных, цитотоксической способностью наделены нелимфоидные элементы: моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эози- нофилы, имеющие на своей поверхности рецепторы к Fc-фрагменту. Блокада этих рецепторов иммунными комплексами приводит к утра- те цитотоксичности. Фактически иммунная система обеспечивает защиту от инфекци- онных агентов, элиминирует чужеродные, злокачественные,, соб- ственные модифицированные, стареющие клетки, обеспечивает про- цесс оплодотворения, «ликвидирует» рудиментарные органы в процессе эмбрионального развития, способствует началу родового акта, реализует программу старения. Для этого развертывается ряд иммунных феноменов и реакций. Сущность видового (наследственного) [общепринятый термин] иммунитета обусловлена биологическими особенностями данного вида животных и человека. Он неспецифичен, устойчив, передается по наследству. Зависит от температурного режима, наличия или от- сутствия рецепторов для микроорганизмов и их токсинов, метаболи- тов, необходимых для роста и жизнедеятельности. Местный иммунитет обеспечивает защиту покровных тканей орга- низма, непосредственно контактирующих с внешней средой: мочепо- ловые органы, бронхолёгочная система, желудочно-кишечный тракт. Местный иммунитет является частью общего иммунитета организма. Он формируется нормальной микрофлорой, растворимыми фактора-
28 < ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 1 ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ I I ПО НАПРАВЛЕННОСТИ | | ПО МЕХАНИЗМУ | | АЛЛЕРГИЯ Рис. 1. Классификация иммунитета
Строение и функция иммунной системы ❖ 29 ми организма — лизоцимом, комплементом, секреторными иммунны- ми глобулинами, клетками — макрофагами и нейтрофилами, другими факторами, неспецифической невосприимчивостью к инфекцион- ным агентам, обусловленной сложными комплексными механизмами. Иммунитет слизистых оболочек обеспечивается антибактериаль- ными неспецифическими защитными факторами, входящими в слизь (лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза, низкомолекулярные катионные белки, компоненты комплемента и др. ); IgA, IgM, IgG, продуцируемыми местными мелкими железами, расположенными в подслизистой оболочке; мукоцилиарным клиренсом, связанным с работой ресничек эпителиоцитов; нейтрофилами и макрофагами, продуцирующими активные формы кислорода и оксида азота; CD8 и CD4 Т-лимфоцитами, обладающими соответственно цитотоксичес- кими и хелперными свойствами; естественными киллерными клет- ками, расположенными в подслизистой. Естественная резистентность не относится к истинно иммунной реакции. Однако, защищая организм против химических, физичес- ких, биологических (инфекционных и неинфекционных) патогенных агентов, она оказывается связующим звеном со специфическими иммунными механизмами, поскольку обеспечивает «подготовку» Аг для последующего запуска иммунных реакций и передачу сигнала от него на В-клетки. Без этого формирование активного иммунитета против тимусзависимых Аг (а их большинство) затруднительно. Приобретённый иммунитет является ненаследственным, специфич- ным, в ряде случаев нестабильным, формируется на протяжении жизни индивида. Известны следующие формы приобретённого иммунитета: естественный активный, образуется после перенесённой инфекции, продолжается месяцы, годы или всю жизнь; естественный пассивный возникает вслед за получением материнских АТ через плаценту, с молозивом, исчезает после периода лактации, беременности; искус- ственный активный формируется под влиянием вакцин на многие ме- сяцы или несколько лет; искусственный пассивный обусловливается инъекцией готовых АТ. Его продолжительность определяется перио- дом полураспада введенных у-глобулинов. Противовирусный иммунитет обусловлен неспецифическими и спе- цифическими механизмами. Неспецифические: мукозальный иммунитет (защитная функция кожи и слизистых оболочек), включая цитокины; система интерфе- рона (а, р, у); система естественных киллеров, обусловливающих эли- минацию патогена без участия АТ; базовая воспалительная реакция,
30 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 1 обеспечивающая локализацию проникшего в организм патогена; мак- рофаги; цитокины. Специфические: Т-зависимые эффекторные механизмы защиты, носители маркера CD8+; антителозависимые киллерные клетки; ци- тотоксические АТ классов IgG и IgA (секретины). Механизмы иммунитета, обусловленные антителами Гуморальные АТ при участии компонентов комплемента реализу- ют бактерицидный эффект, способствуют фагоцитозу (опсонизации). Активны против внеклеточных патогенов, связываются с активны- ми группировками экзотоксинов, обезвреживая их. Образование АТ может продолжаться до нескольких лет. Механизмы иммунитета, обусловленные клетками Представлены двумя типами: продукцией лимфокинов и актива- цией Т-лимфоцитов и макрофагов. Элиминируют внеклеточно па- разитирующие бактерии, вирусы, простейшие. Антителообразоваие Обусловливается В-системой иммунитета. В-лимфоциты распоз- нают тимусзависимые Аг с помощью макрофагов, представляющих фагоцитированные и переработанные Аг. Далее Т-хелперы получают от фагоцитов два сигнала — специфический и неспецифический (ин- струкцию для синтеза определённых АТ), взаимодействуют с В-клет- кой, которая вступает в дифференцировку с конечным образованием плазматических клеток, продуцирующих специфические АТ. Первичный иммунный ответ Возникает при первичном контакте Т- В-клеток с Аг, сопровож- дается пролиферацией иммунокомпетентных лимфоцитов, вызыва- ет образование IgM, формирует иммунную память и другие феноме- ны. Реакция развивается через 5—10 и более дней после стимула. Вторичный иммунный ответ Формируется при повторном контакте с Аг, обусловлен дерепрес- сией клеток иммунной памяти, не требует кооперации с макрофага- ми, характеризуется продукцией IgG в ранние сроки после «раздра- жения» (до трех дней). Иммунная неотвечаемость (толерантность) Специфическая иммунная реакция, обратная иммунному ответу. Выражается в неспособности развивать специфические иммунные механизмы на повторно введённый чужеродный стимул. Иммунная толерантность характеризуется полным отсутствием формирования иммунных реакций и долговременна.
Строение и функция иммунной системы ❖ 31 Иммунный паралич Состояние, индуцируемое в организме при введении больших доз Аг. Характеризуется снижением силы иммунного ответа, устраняется после элиминации факторов из организма. Обусловлен связыванием избытком Аг распознающих рецепторов лимфоцитов. Трансплантационный иммунитет Его сущность проявляется в отторжении пересаженных чужерод- ных органов (тканей) клеток при несовместимости Аг системы HLA донора и реципиента. Обусловливается Т-киллерами, цитотоксичес- кими IgM и IgG, другими механизмами. Реакция трансплантат против хозяина Феномен, обратный трансплантационному иммунитету. В его ос- нове лежат агрессивные иммунные реакции трансплантата против хозяина. РТПХ формируется при следующих условиях: когда наборы Аг HLA донора и реципиента отличаются друг от друга; когда в пересаженном объекте находятся зрелые лимфоидные элементы; когда иммунная система реципиента ослаблена. Иммунное усиление Суть эффекта заключается в том, что если перед трансплантацией организм реципиента активно иммунизировать или пассивно ввести ему аллотипические АТ, то в большинстве случаев происходит не за- медление, а ускорение роста пересаженного органа. Иммунное уси- ление может быть активным и пассивным. Механизмами феномена являются — афферентная блокада рецепторов трансплантата неток- сическими АТ, центральная блокада пролиферативных процессов в организме реципиента, эфферентная блокада — маскировка специ- фическими АТ трансплантационных Аг, что приводит к недоступно- сти их для цитотоксических клеток. Апоптоз — запрограммированная гибель клеток путём расщепле- ния ДНК на фрагменты эндогенными ферментами. Сигнал на апоп- тоз подаёт клеточная популяция, имеющая маркер CD95. Противоопухолевая защита (иммунный надзор) направлен против опухолевых или склонных к перерождению клеток. Реализуется в ос- новном клеточными механизмами.
2 гши ФАЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ Постоянные адаптивные изменения иммунной реактивности яв- ляются основой выживания организма в постоянно меняющемся внешнем мире. В разные периоды жизни (детство, старость, при бе- ременности) и в других случаях происходят существенные вариации выраженности иммунных механизмов (активация одних, подавление других звеньев), что является физиологическими реакциями приспо- собления, а не свидетельством формирования каких-либо патологи- ческих процессов. 2.1. Иммунная реактивность и биологические ритмы Уже давно известны наследуемые циклические изменения жизне- деятельности организма, сохраняющиеся на всю жизнь. Поскольку жизнь на Земле развивалась с самого начала в условиях неизменного чередования светлого и темного периода суток, холодного и теплого времени года, с разной продолжительностью периода освещеннос- ти, приливного и отливного циклов и т.д., эндогенные колебатель- ные процессы, составляющие основу метаболизма отдельных клеток и клеточных систем, в том числе и иммунные, оказались связанными с периодом, составляющим около 24 час, 1 месяца, 1 года. Известны околосуточные (циркадианные) колебания параметров неспецифической антиинфекнионной резистентности. Наибольшие показатели фагоцитоза и пропердина обнаружены в дневное и вечер- нее время, самые низкие — ночью и в утренние часы. Максимальное содержание лимфоцитов наблюдается в полночь, наименьшее — при пробуждении. Существует зависимость между выраженностью отве- та лимфоидных клеток на стимуляцию ФГА, интенсивностью реак- ции розеткообразования, продукцией АТ, концентрацией иммунных глобулинов и временем суток. По одним данным происходит замет- ное угнетение Т- и В-систем иммунитета утром и их активизация до предельных значений в полночь, по другим — суточная динамика содержания Т- и В-лимфоцитов носит обратный характер. Установ- лена циркадная периодичность появления в крови Т-хелперов и
Фазные изменения иммунной реактивности ❖ 33 1 -супрессоров, натуральных киллеров. Возможно, эти колебания свя- ти ы с изменениями концентрации в крови кортикостероидов. Так, суточный ритм числа лимфоцитов в периферической крови находит- ся в обратной связи с аналогичным ритмом кортикостероидов в плаз- ме крови и в моче. Показано, что пик концентрации гормонов в кро- ви совпадает с максимальным уровнем ответа лимфоцитов на ФГА и другие митогены. Суточный цикл иммунного ответа у людей (по тес- ту кожной чувствительности к Аг) находится в противофазе к ритму жскреции кортизола с мочой. Наибольший уровень АТ и предель- ная выраженность аллергических реакций отмечается во время сна и минимальная — в бодрствующем состоянии. Менее изучены сезонные (циркануальные) ритмы иммунной сис- темы, обусловленные периодическими изменениями в окружающей среде и имеющие, как правило, геофизическую природу, т.е. связан- ные с ритмикой движения Земли в солнечной системе, её вращением вокруг оси с соответственной динамикой климата, температуры, влаж- ности, светового режима, атмосферного давления, геомагнитных фак- торов и т.д. Существенно, что характер функционирования иммунной системы у взрослых и детей несколько различается между собой. Так, зимой у детей происходит максимальное накопление и акти- визация Т-лимфоцитов, увеличение уровня IgG, IgM, В-клеток. Весной наблюдается угнетение Т-звена иммунитета (падение коли- чества Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров) при сохранении доста- точно высокой концентрации IgG и уменьшение продукции IgM и числа В-лимфоцитов. Летом отмечается активизация Т-клеточных механизмов защиты и продолжение спада продукции IgG и В-клеток. Осенью регистрируется дальнейшая мобилизация всех защитных реак- ций, единственное, что не вписывается в общую закономерность, — это резкое снижение содержания Т-супрессоров и продолжающееся монотонное угнетение образования IgM и IgG. Таким образом, ле- том, осенью и зимой угнетение одних звеньев защиты компенсиру- ется активизацией других. Весной состояние иммунной системы, за исключением уровня IgG, оказывается подавленным в сравнении с другими периодами. Это, по-видимому, объясняется определённой незрелостью иммунной системы у детей. Динамика иммунных пара- метров у взрослых представляется более «целесообразной» и «безо- пасной». Например, осенью в Восточной Сибири у взрослых людей отмечается снижение выраженное™ факторов клеточного и стиму- ляция гуморального иммунитета. Зимой оба звена иммунитета акти- визируются. Весной стимулируются клеточные и подавляются гумо- 2- 2056
34 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 2 ральные механизмы защиты, а летом ингибируются Т-В-системы иммунитета и одновременно происходит компенсаторное повыше- ние активности фагоцитоза. Динамика гуморальных факторов неспецифической антиинфек- ционной резистентности также зависит от времени года. Максималь- ный уровень комплементарной активности сыворотки крови прихо- дится на осень, а минимальный — определяется весной. Зимой и летом обнаружены близкие величины комплемента в сыворотке кро- ви. Общее направление изменений Р-лизинов в принципе повторяет динамику комплементарной активности с характерным снижением показателей в весеннее время. Минимальное значение уровня лизо- цима в сыворотке крови регистрируется в зимнее время, а максималь- ный подъем активности фермента наблюдается летом. Эффективность иммунокоррекции также оказалась зависимой от изменения иммунной реактивности организма. Наиболее выражены циркадные ритмы с июля по сентябрь и мини- мальные — с декабря по март. Биологические ритмы инертны на Юге и весьма выражены на Севере. Особенно значительные сезонные из- менения показателей неспецифической антиинфекционной устой- чивости и иммунитета проявляются у лиц, находящихся в периоде адаптации к непривычным для себя климато-географическим услови- ям. Так называемый географический стресс связан с возрастом людей. Например, у лиц, переехавших в районы с экстремальными условия- ми, вторичная иммунная недостаточность формируется в возрасте 40—49 лет в 57%, а в группах 20—25 летнего возраста — лишь в 11,3%. 2.2. Иммунная реактивность при беременности Иммунные механизмы включаются с момента зарождения жизни. Взаимодействие половых клеток обусловлено реакцией, напомина- ющей соединение Аг с АТ, — фертилизина, расположенного на по- верхности яйцеклетки, и антифертилизина, обнаруженного на спер- матозоидах. Несмотря на существование физиологического барьера и наличия естественных толерогенных механизмов, семя самца все же иммунизирует самку. Это приводит к тому, что образовавшиеся иммуноглобулины элиминируют погибшие или ослабленные гаме- ты, снижая, таким образом, возможность участия в оплодотворении неполноценных или повреждённых сперматозоидов. Однако, пример- но в 10% случаев женского бесплодия спермоиммобилизины явля- ются причиной патологии.
Фазные изменения иммунной реактивности ❖ 35 Иммунные взаимоотношения организма матери и плода характе- ризуются динамическим равновесием, при котором плод получает пассивный иммунитет от матери и одновременно развивает собствен- ную иммунную компетентность. В то же время мать поддерживает собственные иммунные потенции, не отторгая трофобласт и плод. В принципе, нормальная продолжительность беременности у большин- ства млекопитающих значительно превосходит время, необходимое для отторжения аллотрансплантатов. Поэтому нормальная беремен- ность является своеобразным иммунным «парадоксом». Ни одна из теорий, предполагающая незрелость плода в антигенном отношении, не подтвердилась. Как оказалось, мать может приобретать повышен- ную чувствительность в процессе беременности к аллоантигенам »ритроцитов, белков сыворотки крови, тромбоцитов, лейкоцитов плода. Органом, обусловливающим формирование биологическо- । о барьера между матерью и плодом, является плацента, в которой трофобласт, ткань плодного происхождения, выполняет функцию им- мунологической буферной зоны, а аллоантигены замаскированы осо- быми мукопротеидами (серомукоидом, фибриноидом, сиаломуци- ном). У трофобласта имеются также выраженные толерогенные свойства, препятствующие развитию материнских иммунных ре- акций. Иммуносупрессорные свойства обусловливают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты, такие, как плацен- тарные гормоны эстроген, прогестерон, кортикостероиды, трофо- бластные специфические Аг, а также альбумин, а-, Р- и у-глобулин, (руппоспецифические Аг, гистамин, а-1-фетопротеин, «^-глико- протеин. Плацента выполняет функцию иммунологического барье- ра не только в пределах самого органа, но и вне его. К концу бере- менности в кровоток матери ежедневно поступает около 100 000 клеток трофобласта. Они выполняют функцию Аг, сорбирующих в организме матери аллоантитела, то есть АТ, вырабатываемые против клеток плода. Считается, что матка является иммунологически при- вилегированным органом. Однако, при внематочной беременности бластоциста может имплантироваться на различных органах брюш- ной полости (маточные трубы, кишечник, брюшина), которые ста- новятся. таким образом, местами прикрепления плаценты. Это в оп- ределённом смысле не препятствует нормальному развитию плода. По-видимому, дело в трофоблаоте—___ В конце первого — начале второго триместра беременности в сис- теме «мать—плод» начинается «передача» иммуноглобулинов. При лом плацента ведет себя как орган, обладающий выраженной изби-
36 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 2 рательной проницаемостью. Например, из пяти классов иммуногло- булинов трансплацентарный переход возможен лишь для IgG. Про- ходящие через плаценту материнские АТ защищают плод, а затем и ребенка от инфекционных заболеваний, которые перенесла мать. Но в тех случаях, когда произошла иммунизация матери Аг плода, воз- никают патологические ситуации. Антиплацентарные АТ могут обус- ловить повышение проницаемости плаценты для органных Аг, а в ряде случаев обусловить и прерывание беременности. Существуют и другие механизмы толерантности иммунной систе- мы матери. Это неспособность её макрофагов «передавать» («презен- тировать», «представлять») обработанный Аг плода иммунокомпетен- тным клеткам, отсутствие лимфоцитов, ответственных за иммунное взаимодействие с Аг плода, так называемый «дефект репертуара лимфоцитов». Среди причин не отторжения плода определённая роль принадле- жит блокирующим факторам материнской сыворотки. В ней обнару- жены факторы, тормозящие развитие клеточных иммунных реакций против лимфоцитов плода и лимфоцитов отца ребенка. Лимфоциты беременных, лишённые компонентов собственной плазмы, в смешан- ной культуре развивают нормальный ответ на клетки плода, причем этот ответ подавляется добавлением сыворотки беременной. Наи- большая концентрация блокирующих факторов происходит в конце беременности. Вскоре после родов они исчезают. Как известно, в специфическом подавлении реакций отторжения принимают участие Т-лимфоциты-супрессоры, комплексы Аг-АТ, содержание которых также увеличивается к концу беременности. Все указанные изменения развиваются на фоне значительного возраста- ния концентрации свободных и связанных с белком кортикостерои- дов, как известно, наделённых иммуносупрессорным действием. Су- ществует еще один механизм. Эмбриональные и плацентарные Аг, поступая в материнский кровоток в избыточном количестве, нейтра- лизуют вырабатываемые организмом беременной АТ и обусловливают таким образом специфическое подавление иммунного ответа. Подоб- ная реакция может быть обусловлена и иммунными комплексами АГ- АТ. Такая реакция развивается только в отношении АГ плода, тогда как общая иммунная реактивность беременной женщины не меняет- ся и ее организм способен адекватно отвечать на иммунизацию вак- цинами, активно «бороться» с инфекциями. Однако, определённые фазные изменения иммунной реактивности всё же происходят. В пер- вом триместре отмечается снижение относительного количества
Фазные изменения иммунной реактивности О- 37 Т-клеток, а в третьем — В-лимфоцитов. В процессе беременности на- блюдается некоторое подавление способности отторгать кожный трансплантат и отвечать на стимуляцию митогенами Т-клеток. При нормальном (физиологическом) течении беременности в перифери- ческой крови наблюдается увеличение относительного содержания Т-супрессоров, происходит торможение активности макрофагов. При формировании резус-конфликта возникает гемолитическая болезнь плода. Для её профилактики практикуют введение сразу после родов резус-отрицательным женщинам, родившим резус-положитель- ный плод, анти IgD иммуноглобулинов в дозе 300 мг (1,5 мл). В случае массивного кровотечения вливают до 750 мг иммунного гло- булина. Существует методика инъекции 0,4 мл препарата до родов и I мл после них. Это обеспечивает почти 100% предупреждение резус- сенсибилизации. Более сложной задачей оказывается подавление аллоиммунных процессов, обусловливающих патологическое действие на плод в тех случаях, когда резус-сенсибилизация уже произошла. Таким женщи- нам рекомендуется применение плазмафереза, причем однократное изъятие крови составляет 400 мл. Допускается проведение до 12-15 подобных процедур, поскольку при этом не происходит какого-либо отягощения акушерского анамнеза. Хорошо зарекомендовала себя иммуносорбция плазмы крови в сочетании с лейкоцитоферезом. Для этого забирается 250—400 мл крови, отбирается плазма, смешивается с равным объемом эритро- цитов, нагруженных причинными Аг, инкубируется 20 мин при 37 °C, осаждается и вновь вводится пациентке. Общее число сеансов может достичь 2—15. Перспективным является подсадка кожного лоскута отца ребен- ка. Кожа является одним из органов, наиболее насыщенных транс- плантационными Аг, отвлекающими на себя иммуноагрессивные ре- акции. Технически операция осуществляется следующим образом: кожный лоскут размером 0,5—4 см2, взятый от отца, на 8—16 неделе имплантируется в подкожную клетчатку брюшной стенки матери. Критерием для отбора женщин служит резус-сенсибилизация и край- не отягощенный акушерский анамнез. Этот метод лечения в сочета- нии с традиционной комплексной терапией позволяет сохранить жизнь новорождённому. В организме беременной женщины также происходит усиление спонтанной миграции макрофагов, возрастание уровня СЗ компонен- та комплемента и некоторые другие изменения. При беременности,
38 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 2 осложнённой угрозой прерывания (самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды), отмечается увеличение экспрессии рецеп- торов ИЛ-2 на мононуклеарах периферической крови, возрастание уровня продукции ими ИЛ-1, накопление его в сыворотке крови, сни- жение иммуносупрессорного действия сыворотки крови. Также от- мечается усиление РБТЛ на Т-, но не В-митогены. Все эти данные свидетельствуют о том, что фактически происходит активация им- мунной реактивности, сопряженная со степенью выраженности сим- птомов прерывания беременности. Если в организме женщины развивается иммунный конфликт, он оказывает неблагоприятное воздействие не только на плод, но и на мать. При позднем токсикозе отмечаются изменения клеточного и гуморального иммунитета, меняются соотношения субпопуляций лимфоцитов и концентрации иммунных глобулинов. Поздний ток- сикоз чаще развивается тогда, когда женщины с 0(1) группой крови вынашивают плод с А(П) или В(Ш) группами крови. При тяжелых формах поздних токсикозов (предэклампсия) отмечается несовмес- тимость по системе лейкоцитарных Аг (HLA). Изменения чаще на- блюдаются в случае родственных браков, когда повышается частота общих аллоантигенов Н LA у супругов, у матери и плода. В последние годы установлено, что наиболее частой причиной привычного невынашивания беременности является совпадение ма- тери и плода по двум и более локусам системы лейкоцитарных Аг. Антигенные различия между материнским организмом и эмбрио- ном очень важны, так как, чем выше степень генетической чужерод- ности, тем интенсивнее взаимодействуют ткани. При этом образует- ся плацента значительно более крупных размеров. Чем ярче выражены генетические различия между тканями матери и плода, тем активнее обмениваются медиаторами их клетки. В результате плод более приспособлен к постнатальной жизни. 2.3. Иммунная реактивность у детей Бытовавшие ранее представления об ареактивности организма ребенка раннего возраста сегодня не соответствуют действительнос- ти, т.к. на любом этапе развития организм обладает определённым набором иммунных факторов, имеющих ряд особецностей^ зависи- мых от возраста., Прй"этом различают процесс закладки иммунной системы, реализацию её потенциальных возможностей в разверты- вании специфических реакций и достижении зрелости.
Фазные изменения иммунной реактивности < 39 Созревание иммунной реактивности плода Тимус закладывается на втором месяце внутриутробной жизни в области третьего-четвертого жаберных карманов и на шестой неделе имеет выраженный эпителиальный характер. На 7—8 неделе он «за- селяется» лимфоцитоподобными клетками. К концу третьего месяцф формирование органа заканчивается. В дальнейшем в тимусе наблю- даются лишь количественные изменения. Лимфатические узлы и другие вторичные органы иммунной сис- темы закладываются на 4-ммесяце^шх окончательное формирова- ние завершается в постнатальном периоде, Лимфоидные лфоллику- jjiU располагающиеся в подвздошной кишке и аппендиксе, в пейеровых бляшках, содержат «кдетки предшественники» плазмати- ческих клеток. Они дозревают до плазматических клеток, синтези- рующих IgA к 14—16 неделе внутриутробного развития плода. Стволовые клетки появляются на 3—,8%еделях эмбриогенеза и обнаруживаются в печени, кровяных островках желточного мешка. Позднее главным их местом образования становится костный мозг. _ Димфицитьгвпервыеобнаруживаютсяна^неделе вт_иМУ£е*.на 12— в сепезёнке В крови лимфоцитоподобные клетки определяют- ся с 8—10 недели. Лимфоидные клетки, наделенные функцией Т-лимфоцитов, вы- являются на 10—11 неделе. В-клетки определяются в печени с 10— 12, в селезёнке — с 12 недели. Синтез и секреция Jg Аг регистрируется в клетках на 11-й, IgG- на 22-ой неделе. Содержание IgM составляет 1/10 от материнского, а IgG — ещё меньше. Образование компонентов системы комплемента начинается у плода на 8-ой неделе беременности. При этом компоненты С2 и С4 синтезируются макрофагами, С5 и С4 — в печени, лёгких, перитоне- альных клетках, СЗ и С1 — в тонкой и толстой кишке. На 18-ой неде- ле развития все указанные компоненты определяются в сыворотке крови плода. Клеточные и гуморальные факторы неспецифической антиинфек- ционной невосприимчивости появляются в раннем онтогенезе. В период эмбрионального развития «работа» иммунной системы имеет свои особенности. В частности, среди Т-зависимых иммуно- логических реакций первой проявляется способность к отторжению трансплантата (13 неделя), ГЗТ реализуется значительно позднее. Несмотря на наличие в организме плода значительного количе- ства В-клеток с иммуноглобулиновыми рецепторами, плазматичес-
40 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 2 ких клеток, непосредственно синтезирующих АТ, очень мало. Ряд очень мощных факторов супрессирует функцию гуморального звена иммунной системы. Это хориотропный гонадотроцщуа-фетопроте- ин , а-2-глоб лищ Резко ограничено в этот период влияние на В-клет- ки Т-лимфоцитов и макрофагов. Преждевременная активация иммунной системы наблюдается при внутриутробном инфицировании. Практически всегда это сопровож- дается какими-либо иммунопатологическими расстройствами. - Таким образом, для эмбрионального периода типичным этапом иммуногенеза является толерантность собственном мМНучнлй сис- темы и пассивный едьный иммунитет за счет материнских IgG, концентрация которых прогрессивно нарастает в процессе беремен- ности. Способность плода образовывать компоненты системы ком- племента неполноценна. В III триместре её уровень хотя и возраста- ет, но составляет не более 30—50% показателей взрослых. Система местного иммунитета в раннем и позднем онтогенезе не развита. Иммунный статус у детей после рождения Здоровый доношенный ребёнок, рожденный здоровой матерью с физиологическим течением беременности, имеет определённый им- мунный статус и соответствующий уровень факторов неспецифичес- кой антиинфекционной резистентности. I Своеобразный характер пассивного иммунитета новорождённого имеет положительные и отрицательные стороны. Так, не получая от матери IgM, плод не насыщается связанными с этим классом груп- повыми изогемагглютининами, что снижает риск развития конфликта при несовпадении групповых эритроцитарных Аг. С другой стороны индуцируется низкая защита против грамотрицательных бактерий, поскольку в этой фракции преимущественно находятся АТ против указанных возбудителей. В момент рождения у ребенка наблюдается физиологический лей- коцитоз, доходящий до 12—15 млрд кл\л. Из клеток более 35% со- ставляют лимфоциты. Из общего числа лимфоцитов около полови- ны составляют Т-клетки. В относительных величинах их содержание умеренно снижено, а в абсолютных, учитывая высокий лейкоцитоз, не изменено. Около 60% всех Т-лимфоцитов составляют клетки с хелперными функциями, 15% — Т-супрессоры. Содержание антителозависимых киллеров также сильно снижено от уровня взрослых.
Фазные изменения иммунной реактивности 41 Функции лимфоцитов новорождённых изменены. Так, интенсив- ность реакции бластной трансформации, индуцированной Т-мито- геном ФГА, «нормальна» или несколько снижена, чем у более стар- ших детей. Уменьшена их способность продуцировать лимфоциты, индуцировать кожные реакции. В то же время в клетках отмечается более высокий уровень метаболизма, если судить по интенсивности синтеза нуклеиновых кислот. Количество В-клеток у новорождённых обычно повышено в от- носительных и абсолютных значениях. Как правило, на этих клетках обнаруживаются IgM и IgE рецепторы. В пуповинной крови новорождённых определяются IgM и IgG, IgA и IgE обнаруживаются крайне редко. Синтез IgM резко возрастает, достигая максимума на 2—3 нед жизни ребенка, затем к месячному возрасту снижается, в дальнейшем медленно возрастает, достигая к 6—12 мес уровня взрослых. Чрезмерное увеличение концентрации IgM у новорождённых яв- ляется свидетельством перенесенного внутриутробного инфициро- вания. Чаще всего это сифилис, краснуха. Повышение уровня IgM в три раза является свидетельством наличия сепсиса у ребенка. Концентрация IgG весьма незначительна при рождении, возрас- тает к 7—8 годам. У детей, вскармливаемых искусственно, эта дина- мика реализуется значительно быстрее. IgA в сыворотке крови новорождённых, как правило, отсутствуют^ в течение первого месяца жизни. В дальнейшем содержание имму- ноглобулина медленно нарастает, составляя к концу первого года 28% от уровня этого белка у взрослых. Нормализация параметра достига- Azj ется к 8—15 годам. IgD у новорождённых обычно не определяется. Появляется этот белок примерно на 6-й нед, достигая уровня взрослых к 5—10— / 15 годам. IgE также не обнаруживается у новорождённых, постепенно на- растая, он приближается к значениям взрослых людей к 11 — 12 го- дам. Ускорение накопления реагина является риском развития у де- тей бронхиальной астмы и других аллергических и особенно атопических заболеваний. Известно, что содержание иммуноглобулинов определяется сум- мой АТ различной специфичности. Раньше других у детей появля- ются АТ против Аг вирусов, бактериофагов, H-Аг грам-отрицатель- ных микроорганизмов кожи, позднее — на О-соматический Аг грам-отрицательных бактерий. Следует подчеркнуть, что на синтез
42 < ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 2 иммунных глобулинов оказывает влияние микрофлора организма ребёнка. Основным представителем кишечной микрофлоры в этот период являются бифидумбактерии. Поэтому любые неблагопри- ятные факторы (искусственное вскармливание, применение анти- биотиков) неизбежно влекут за собой нарушение видового состава микрофлоры и изменения спектра образующихся АТ Антителообра- зование у новорождённых, как правило, протекает только по первич- ному типу, требующему для реализации большого количества Аг. Зна- чительно замедлено переключение синтеза с IgM на IgG, в течении 5—20 дней у взрослых и 20—40 — у детей. В момент рождения фагоциты и сыворотка крови новорождённых обладают определённой бактерицидной активностью против ряда микробных штаммов. Хемотаксис и функциональная активность мак- рофагов уменьшена. Частично это компенсируется увеличением со- держания гранулоцитов, так же наделённых фагоцитирующей функ- цией. Однако, переваривающая способность этих клеток снижена за счёт незрелости ферментов. Ребёнок рождается со сниженными, по сравнению со взрослыми, уровнями комплемента и пропердина, которые довольно быстро на- растают. Исходная активность лизоцима, напротив, значительна. Содержание лизоцима в организме непостоянно, зависит от воз- раста, времени года, витаминного баланса и др. Больше всего лизоцима в слюне детей (до 200 мкг/мл), что во много раз превышает его концентрацию в сыворотке крови. Наиболее вы- сокое содержание лизоцима в слюне детей первого года жизни, в возрасте 1—6 лет оно снижается почти в 3 раза, к 7—15 годам возрас- тает, но не достигает исходного уровня. Важным фактором местного иммунитета является IgA, который находится в двух формах — сывороточной и секреторной/Этот у-гло- булин играет основную роль в резистентности организма против рес- пираторной, вирусной, бактериальной, паразитарной инфекции и т.д. Секреторный IgA начинает обнаруживаться в секретах первой и на- чале второй недель, продолжает прогрессивно нарастать в последую- щие месяцы и годы, в копрофильтрах обнаруживается с третьей не- дели жизни. Количество секретина постоянно пополняется за счет секреторного IgA молока и, особенно, молозива, где его количество в 20 раз и более превосходит уровень в сыворотке взрослого. Обычно после 3—5 дней лактации концентрация IgA резко снижается, но, учи- тывая возрастающее потребление молока ребенком, его количества оказывается достаточно для защиты слизистых от инфицирования.
Фазные изменения иммунной реактивности О 43 Плазматические клетки, расположенные в слизистых оболочках, образуют IgA, IgM, IgG, IgD, IgE. Стенка кишечника синтезирует до 3 г иммуноглобулинов в сутки. IgG обеспечивают защиту в основном против токсинов, остальные против бактерий и вирусов. Формиро- вание полноценного местного иммунитета по разным данным завер- шается к одному-двенадцати годам жизни. Соотношение плазматических клеток желудочно-кишечного трак- та, продуцирующих иммунные глобулины, при некоторых заболева- ниях меняется. Так, у детей раннего возраста (от рождения и до трех ист) с хроническим гастродуоденитом наблюдается дефицит IgA и увеличение продукции IgM. У пациентов с холециститом отмечается уменьшение концентрации IgA и увеличение IgM или IgG. При яз- венной болезни 12-перстной кишки происходит падение уровня IgA в дуоденальном содержимом. Дефицит местного IgA облегчает свя- ты вание иммунных глобулинов других классов с Аг. Местный иммунитет обусловливается не только гуморальными, но и клеточными факторами. Показано, что в первые 24 часа посдедлаж- дсния ребенка происходит резкое повышение количества альвеоляр- ных-макрофагов. Их число продолжает увеличиваться до месячного возраста, после чего стабилизируется Микробоцидные свойства мак- рофагов и других фагоцитирующих клеток, как правило, отстают у детей первых недель и даже месяцев жизни. Состояние иммунной системы ребенка в первые годы жизни ха- рактеризуется высокой динамичностью. Так, после рождения снижа- ется число лейкоцитов в циркуляции, повышается процентное со- держание лимфоцитов, уменьшается количество гранулоцитов. Перекрест между кривыми, отражающими динамику этих клеток, впервые происходит на_^сутки жизни, после чего аналогичный пе- рекрест (снижение удельного веса лимфоцитов и повышение нейт- рофилов) отмечается только в возрасте 4—5 лет. Очень медленно повышается относительное содержание Т-клеток, уровень В-лимфо- цитов неуклонно снижается до нормы. Таким образом, для эмбрионального периода типичной является толерантность и пассивный иммунитет за счет материнских IgG, кон- центрация которых нарастает в процессе беременности. У новорож- дённого также доминирует материнский пассивный иммунитет, хотя уже отмечается начало синтеза собственных АТ, наделённых малой специфичностью. К 3—4 годам начинает созревать плазмоцитарная реакция, напряженность пассивного материнского иммунитета сни- жается, постепенно сменяясь приобретённым собственным. В 6—
44 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 2 12 месяцев иммунная реактивность созревает. В возрасте 1—3 лет от- четливо работает Т-клеточный иммунитет. В этот же период активно функционируют и В-лимфоциты. Из изложенного следует, что организм новорождённого вплоть до годичного возраста плохо защищен от инфекционных агентов. Дей- ствует главным образом гуморальное звено иммунитета. Т-зависимые реакции и фагоцитоз развиты недостаточно и вступают в полную силу позднее. Иногда лишь к периоду полового созревания. Учитывая все эти сведения назначение детям иммунотропных средств должно производиться крайне осторожно, чтобы не извра- тить естественные особенности реагирования, приняв за иммунные расстройства физиологические изменения иммунных реакций. При многих заболеваниях у детей в патологический процесс рано вовлекаются печень и селезёнка. Эти органы во внутриутробном пе- риоде осуществляют гемо- и лимфопоэз. Поэтому в ответ на повреж- дение или инфицирование плод отвечает активизацией ретикулоэн- дотелиальной системы. После рождения её значимость падает, заменяясь более совершенными механизмами. Однако, у части так называемых «медленно стартующих детей» с задержкой созревания иммунной системы возможна реакция на патогенную ситуацию ука- занных органов. В настоящее время в жизни ребенка выделяют несколько крити- ческих периодов, которые характеризуются наибольшей ранимостью организма (Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев,1996). Во внутриутробном периоде критическим следует считать возраст 8—12 нед, когда происходит дифференцировка органов и клеток им- мунной системы. Первым критическим периодом после рождения является период новорождённое™, когда организм подвергается действию огромно- го числа Аг. Иммунная система в это время подвержена сильным суп- рессорным влияниям, пассивный гуморальный иммунитет обуслов- лен материнскими АТ. Отмечается функциональный дисбаланс Т-лимфоцитов, супрессорную функцию реализуют не только CD8+ -клетки, но и незрелые тимоциты и другие клетки. Второй критический возраст (3—6 мес) характеризуется ослабле- нием пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских АТ. При этом супрессорная направленность иммунных реакций сохраняется при наличии выраженного лимфоцитоза. На большинство Аг развивается первичный иммунный ответ с преиму- щественным синтезом IgM без формирования иммунной памяти. Та-
Фазные изменения иммунной реактивности <• 45 кой тип иммунного ответа наступает при вакцинации против столб- няка, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори и только после 2-3- й ревакцинации развивается вторичный иммунный ответ с образова- нием IgG АТ и стойкая иммунная память. Третий критический период — 1-й год жизни. В это время сохра- няется первичный характер иммунного ответа на многие Аг, однако уже возможно переключение на образование IgG-АТ. Однако синтез субклассов IgG2 и IgG4 запаздывает. Супрессорная направленность иммунных механизмов начинает сменяться хелперной. Система ме- стного иммунитета не развита, дети чувствительны к респираторным вирусным инфекциям. Четвертый критический период — 4—6-й годы жизни. В этом воз- расте средняя концентрация IgG и IgM в крови соответствует тако- вой у взрослых, концентрация IgA в плазме еще не достигает оконча- тельных значений, содержание IgE в крови достигает максимальных величин. Данный период характеризуется высокой частотой атопи- ческих, паразитарных, иммунокомплексных заболеваний. Пятый критический период — подростковый возраст (у девочек с 12—13, у мальчиков с 14—15 лет). Пубертатный скачок роста сочета- ется с уменьшением массы лимфоидных органов. Повышение секре- ции половых гормонов (прежде всего андрогенов) ведет к подавле- нию клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморальных механизмов. В целом у детей встречаются следующие особенности звеньев им- муного статуса. Т — звено иммунитета. Количество лимфоцитов периферической крови при рождении в первые сутки жизни составляет 24—30%, а аб- солютное число — 3—9 109/л. Затем их относительное количество нарастает и к 4—5-м суткам достигает 40—50%, абсолютное — 2,5— 10 млрд/л. Лимфоциты новорождённых отличаются высокой метаболической активностью, в них увеличен синтез ДНК и РНК. БТЛ при культиви- ровании с ФГА хорошо выражена как у доношенных, так и у недоно- шенных новорождённых. Отмечается высокий уровень спонтанной трансформации, в среднем около 6—10%, тогда как у взрослых этот показатель составляет около 0,2%. В — звено иммунитета. Система гуморального иммунитета в отли- чие от клеточного начинает активно функционировать лишь после рождения под влиянием антигенного раздражения. При рождении ребёнка содержание IgG в его крови обычно больше, чем у матери,
46 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 2 так как трансплацентарный переход этого иммуноглобулина являет- ся активным процессом. IgM в сыворотке обычно отсутствуют или определяются в минимальных количествах. IgA обычно отсутствуют или находятся в следовых концентрациях. К концу первой недели со- держание IgA и IgM несколько возрастает, IgG — ко 2—3-й неделе заметно снижается и достигает минимальных концентраций в возра- сте 1—4 мес. Фагоцитарное звено. Число нейтрофилов в крови при рождении относительно велико: 50—70% и 4,5—20 млрд/л. С 4-х суток оно на- чинает снижаться до 30—40% — 2,5—6 млрд/л. Моноциты в течении всего периода новорождённости составляют 4—9 % — 0,6—2 млрд/л. Поглотительная способность нейтрофилов новорождённых не сни- жена, однако переваривающая активность снижена, что приводит к незавершённому фагоцитозу. Число НСТ-положительных нейтрофи- лов в спонтанной реакции у детей первых 2 нед жизни составляет 14— 20%, тогда как у более старших детей — 2—10%. Подъем числа этих клеток в индуцированном тесте невысок, т.е. фагоцитарный резерв клеток у детей в возрасте двух недель невелик. Моноциты новорож- дённых характеризуются низкой бактерицидной активностью и не- достаточной миграционной способностью. 2.4. Иммунная реактивность при старении Современное изменение демографической структуры популяции привело к тому, что доля пожилых людей в обществе за последние несколько десятков лет увеличилась в 2 раза и имеет тенденцию к дальнейшему возрастанию. Уже сегодня более половины госпита- лизированных составляют старики. И это не удивительно, посколь- ку в возрасте старше 65 лет заболевания встречаются у 60% обследо- ванных, после 80 лет — у 80%, причем число диагнозов на одного больного достигает 10—11. Какие же патологические процессы чаще всего бывают у по- жилых? 1. Атеросклероз сосудов с заболеваниями, которые зависят конкрет- но от локализации, — мозг, сердце и т. д. 2. Опухоли, частота возникновения которых зависит от продолжи- тельности и степени контакта с канцерогенами, от активности тка- ней, на которые они действуют, и от состояния иммунного надзо- ра. Частота злокачественных новообразований возрастает с 45 до 80 лет с тенденцией к удвоению каждые 9—10 лет. Как правило,
Фазные изменения иммунной реактивности 47 это рак крови (лимфолейкозы), желудка, лёгких, предстательной железы и других органов. 3. Инфекции — вирусные, бактериальные, с развитием системных поражений и локальных очагов — цистит, конъюнктивит, отит и т.д. Люди старческого возраста тяжело переносят инфекционные заболевания, которые протекают у них атипично, затягиваются на длительное время, плохо поддаются лечению. 4. Аутоиммунные заболевания, которые встречаются не менее, чем у 50% пожилых людей. Чаше всего это аутоиммунные поражения щитовидной железы (почти 25% у женщин старше 50 лет), актив- ный гепатит и т. д. 5. Дегенерация и гибель клеток, — крайняя степень возрастного повреждения, особенно нервной ткани (старческое слабоумие, бо- лезнь Паркинсона). Необходимо подчеркнуть, что глубокие деге- неративные изменения претерпевает центральный орган иммуни- тета— тимус. Вилочковая железа к 10—15 годам достигает массы 30—40 г, затем постепенно уменьшается, достигая 10—13 г в возра- сте 70—90 лет. Жировая ткань постепенно замещает функциони- рующие компоненты тимуса и к глубокой старости лишь незначи- тельные участки выполняют защитную функцию. По-видимому, возрастные иммунные расстройства приводят к тому, что общее течение заболеваний у стариков характеризуется тем, что в патологический процесс, как правило, вовлекается не одна, а ряд систем организма, Это неизбежно приводит к приему множества лекарственных средств. Учитывая извращенные детоксицирующие возможности старческого организма, это может обусловить непредс- казуемые последствия. Своеобразными моделями преждевременной эволюции иммунной системы являются синдромы Вернера и Гетчинсона-Гилфорда, при которой происходит ускоренное старение организма. Синдром Вернера — это наследственная форма кожной атрофии с преждевременным старением, которая обычно начинается после 20 лет. У таких больных уже в юношеском возрасте находят патологи- ческие процессы, характерные для лиц старческого возраста: ката- ракта, атрофия кожных покровов, поседение, облысение, снижение остроты слуха, старческие изменения голоса, ограниченная подвиж- ность суставов, дистрофия ногтей, атрофия мышц. Кроме этого, у больных отмечается отставание в росте, угнетение функции половых желез, сахарный диабет, ранний атеросклероз, высокая частота зло- качественных опухолей, снижение интеллекта.
48 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 2 Еще более раннее развитие процессов старения характерно для болезни Гетчинсона-Гилфорда. Патологические процессы развивают- ся уже с 8—12 мес жизни и к 3 годам налицо все характерные симпто- мы: карликовый рост, поседение, облысение, пигментация и атро- фия кожи, катаракта, глаукома, обменные нарушения. К 5—15 годам появляются признаки сосудистых нарушений, к 18 —больные обыч- но погибают. С возрастом наблюдается прогрессивное угнетение всех звеньев иммунной системы, Так, если максимальный иммунный ответ реги- стрируется в периоде полового созревания, то у старых людей он со- ставляет всего лишь 1—2% от молодых. Не все иммунные реакции изменяются в равной степени, некоторые длительный срок сохраня- ются постоянными. Более всего страдает Т-звено иммунитета. По словам американского иммунолога Т Мейкинодана «с годами в орга- низме повреждается полицейская функция иммунной системы», что в первую очередь связано с возрастной инволюцией вилочковой же- лезы, начинающейся с 15—20 лет и сопровождающейся уменьшени- ем его массы, ослаблением функции и синтеза регуляторных факто- ров, что приводит к закономерному прогрессивному подавлению тимусзависимого звена иммунитета. Указанные процессы связаны с уменьшением количества стволовых клеток и некоторой дефектив- ностью их функционирования (снижение способности к миграции из костного мозга в центральные органы иммунной системы, боль- шая чувствительность к ионизирующей радиации и т. д.). Одновре- менно снижается содержание Т-лимфоцитов. Также несколько затор- маживается вступление старых клеток в митотическии цикл. Изменяется соотношение регуляторных субпопуляций лимфоцитов. Уменьшается количество Т-супрессоров (по другим данным оно не- сколько повышается) и нормализуется или увеличивается — Т-хел- перов. Все эти нарушения происходят на фоне общей лимфопении. Общее содержание лимфоцитов в периферической крови резко па- дает с 5 млрд/л в раннем возрасте, до 2 млрд/л к 20 годам. Затем эти количественные параметры сохраняются в течение последующих 30 лет жизни. С конца четвертого десятилетия число лимфоидных кле- ток снижается, составляя до 1,5 млрд/л у стариков старше 80 лет. Эк- спериментальные исследования показали, что взаимодействие Т-хел- перов и В-лимфоцитов у пожилых лиц происходит значительно хуже, чем у молодых. Эти данные свидетельствуют о том, что и В-звено иммунитета подвергается негативным изменениям: у стариков наблю- дается падение нормальных АТ, включая изогемагглютинины. Изве-
Фазные изменения иммунной реактивности ❖ 49 стно, что самое низкое их количество наблюдается сразу после рож- дения, к 5—10 годам оно увеличивается в 15—20 раз, затем медленно снижается и приближается к величинам первого года жизни. Это не- обходимо учитывать при определении группы крови у пожилых лиц. Особенно страдает первичный иммунный ответ. На вакцинацию вырабатываются низкоавидные АТ класса IgM и лишь вторичная иммунная реакция в старости оказывается более сохранной. Поэто- му для формирования полноценного напряженного иммунитета не- обходимо осуществлять несколько повторных иммунизаций. Если организм был вакцинирован Аг в молодости, то при вакцинации в старческом возрасте нарушение антителообразования может быть небольшим. Парадокс в том, что снижение выраженности иммунно- го ответа наблюдается на фоне увеличения обшего количества им- мунных глобулинов. Факторы неспецифической антиинфекционной резистентности ингибируются меньше. Падает функциональная активность макро- фагов, сегментоядерных нейтрофилов и бактерицидность нейтро- фильных гранулоцитов, хотя их общее количество не меняется. Уменьшается активность лизоцима, общая бактерицидность сыворот- ки крови, образование интерферона, менее выражена воспалитель- ная реакция. Содержание комплемента увеличивается у мужчин на шестом десятке жизни, у женщин — на 10 лет позже, далее происхо- дит его снижение. Исследование реакции ГЗТ у пожилых людей свидетельствует о сниженной реактивности на Аг, с которыми они контактировали в молодости. К этому надо добавить угнетение аллергических реакций третьего типа (иммунокомплексных) и ингибицию синтеза IgE (ал- лергия первого типа). Вместе с тем, снижение барьерной функции кожи и слизистых оболочек способствует более легкому повышению чувствительности организма к химическим веществам, возбудителям, их токсинам и т. п. . Все это увеличивает риск развития в старости бронхиальной астмы. Совершенно закономерно в пожилом возрасте увеличивается ча- стота индукции аутоиммунных реакций. В ее основе лежит усиление соматических мутаций, ослабление супрессорных механизмов, в ре- зультате чего иммунокомпентентные клетки становятся аутоагрессив- ными. Иногда эти состояния имеют связь с предыдущими патологи- ческими процессами, но чаще индуцируются у совершенно здоровых людей. У стариков выявляются АТ против ДНК, тиреоглобулина, внутреннего фактора слизистой оболочки желудка, клеточных ядер,
50 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 2 митохондрий, теофибрилл, клеточных мембран, лимфоцитов, эрит- роцитов, ткани поджелудочной железы, надпочечников, печени, сер- дца, мозга. У женщин уровень аутоантител выше, чем у мужчин, но пик их активности приходится на 10 лет позже. Развитие иммунных расстройств часто происходит на фоне воз- растного гормонального дисбаланса — гипотиреоза, диабета, нару- шений функции гипофиза, надпочечников или яичек. На основании этого была сформулирована иммунологическая те- ория старения: старение начинается с инволюции тимуса, что вызы- вает увядание иммунитета, вслед за которым наступает старение дру- гих органов, которое, возможно, имеет аутоиммунную основу. Этот процесс происходит отчасти в результате подавления супрессорных механизмов и изменения пространственных структур Аг гистосовме- стимости. Эти Аг с течением времени начинают приобретать элемен- ты чужеродности, запуская губительную для индивида реакцию от- торжения. Таким образом, иммунокомпетентные клетки вилочковой железы оказываются контрольно-часовым механизмом, регулирующим про- должительность жизни. Поэтому долгожители являются иммуноло- гической элитой, у которых инволюция тимуса замедлена. К этому надо добавить то, что у стариков снижается содержание низкомолекулярных нуклеиновых кислот и повышается активность нуклеаз. Дефицит нуклеиновых кислот может оказаться дополнитель- ным фактором усугубления иммунных расстройств. К сожалению, пока еще методы коррекции возрастных измене- ний системы иммунитета не разработаны. В экспериментальных ис- следованиях удалось замедлить процессы старения животных при содержании их на рационе с ограниченной энергетической ценнос- тью либо на пище с достаточным количеством калорий, но со сни- женным содержанием белка. Другой метод заключается в снижении температуры тела, создании условий для формирования гипоксии определённой степени, как это бывает при проживании в условиях высокогорья. Третий путь представляет собой применение старика- ми тимусных препаратов, в какой-то степени компенсирующих уга- сающую функцию вилочковой железы, обогащение рациона низко- молекулярными нуклеиновыми кислотами и другие подходы.
2 rn AM ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ Конкретизация представлений о генетическом детерминировании реакции отторжения чужеродных органов и тканей установила, что они контролируются локусами гистосовместимости, представляющи- ми собой комплексы генов, локализованные в различных хромосо- мах. Количество локусов тканевой гистосовместимости у каждого вида велико, а степень выраженности иммунных реакций, которую они вызывают, различна. Лишь один из них контролирует быстрое отторжение трансплантата и поэтому назван главным комплексом гистосовместимости (МНС) — получившим у человека название HLA. 3.1. Строение главного комплекса гистосовместимости ГКГС человека, или система HLA, представляет собой комплекс генов, которые сами и через кодируемые ими продукты обеспечива- ют генетический контроль иммунного ответа, взаимодействие раз- личных клеток, реализующих иммунный ответ. Гены HLA-системы контролируют образование так называемых трансплантационных Аг. Наибольшее их количество представлено на лимфоцитах, в коже, меньше — в лёгких, печени, кишечнике, сердце, еще меньше — в мозге. Они обнаруживаются на поверхности ядросодержаших клеток и тромбоцитов. У всех клеток данного индивида система HLA тожде- ственна, едина и индивидуально неповторима. Полное соответствие HLA Аг донора и реципиента возможно только у однояйцевых близ- нецов. Во всех других случаях развивается иммунный конфликт — реакция отторжения. Интенсивность, продолжительность и исход его определяется:!) степенью антигенных различий между донором и реципиентом; 2) уровнем иммунной реактивности реципиента; 3) характером трансплантата; 4) наличием в нем лимфоидной ткани; 5) удельным содержанием Аг гистосовместимости. HLA гены располагаются в 6 хромосоме и сконцентрированы в 7 областях (локусах): Н LA-A, имеющих 23 аллеля, или варианта, Н LA- В — 49, HLA-C — 8 и HLA-D. Последний является чрезвычайно по-
52 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 3 диморфным и сам, по сути, является отдельной областью, состоящей из 4 локусов: HLA-D - 19, HLA-DR - 16, HLA-DQ - 3, HLA-DP - 6. Среди основных областей выделяют три класса. Первый класс генов включает локусы, детерминирующие синтез трансплантационных Аг, стимулирующих выработку АТ, цитолити- ческих лимфоцитов, Т-супрессоров. HLA-Ar 1 класса экспрессиро- ваны на всех ядросодержащих клетках организма, на Т-лимфоцитах, играют ключевую роль в распознавании «своего». Аг I класса — про- дукты локусов HLA-A, В, С являются мембранными гликопротеина- ми, состоящими из двух частей: гликозилированной полипептидной тяжелой a-цепи с молекулярной массой 44 кД и Р2-макроглобулина с молекулярной массой 12 кД. Во второй класс входят гены иммунного ответа (иммунной резис- тентности — IR), регулирующие его силу. HLA-Ar II класса (продукты локусов, входящих в HLA-D регион) представлены на макрофагах, В- лимфоцитах, дендритных клетках и клетках Лангерганса, активирован- ных Т-лимфоцитах, специализированных эпителиоцитах и др. В этом же классе HLA-Ar представлены А-белки, которые экспрессированы (находятся на мембране) субпопуляций Т-лимфоцитов, участвующих во взаимодействиях Т-В-клеток и макрофагов. HLA-Ar II класса кро- ме важнейшей роли в межклеточном взаимодействии иммуноцитов очень существенны в презентации Аг. Молекулы Аг II класса представ- ляют собой интегральные мембранные сиалогликопротеиды, состоя- щие из двух мембранных цепей: а — с молекулярной массой 33—35 кД и Р — с молекулярной массой 28—31 кД. Существенно, что экспрес- сия HLA-Ar I и II классов подвержена модификации при активации клеток. Она может варьировать под действием у-интерферона, когда не только возрастает экспрессия Аг на мембране клеток, но и вообще клетки, не имеющие, например, Аг II класса, начинают образовывать их. Регуляторами транскрипции HLA-Ar I и II классов являются а -, р_ и у-интерфероны, интерлейкины (ИЛ), простагландины, а -ФНО и т.д. Третья у-цепь 35 кД локализуется внутриклеточно. Третий класс генов контролирует синтез С2, Bf, С4 компонентов комплемента и экспрессию СЗ-рецептора на В-клетках. Размеры комплекса HLA позволяют разместить 105—106 генов, что составляет приблизительно 1/1000 часть всего генофонда человека. HLA-Ar I класса занимают не более 1% клеточной поверхности, чис- ло молекул одной специфичности около 7000. Кроме классических HLA-молекул I и II классов и их белковых продуктов, в системе HLA обнаружены также неклассические HLA-
Генетические маркеры иммунной реактивности О- 53 ины I класса — HLA-E, F и G. HLA-G — находятся в эмбриональ- ных тканях, HLA-Е занимают промежуточное положение между HLA- <i и F, находятся в эмбриональных и лимфоидных клетках. Предпо- miaioT, что белки, кодируемые HLA-G-генами, функционируют в •мориогенезе и регулируют иммунные взаимоотношения мать-плод и 1и даже контролируют проявление генов крупных локусов HLA, шбо обусловливают «проникающие» свойства трофобласта. Кроме упомянутых неклассических HLA-генов I класса в системе III A-генов II класса обнаружены гены ТАР1 и ТАР2. Не исключено, чю белки ТАР, влияют на силу иммунного ответа. Однако, функции всех этих «новых» генов еще окончательно не исследованы. Наконец, следует отметить, что полиморфизм комплекса HLA попсе не случаен, он обеспечивает механизм иммунного контроля ан- I ш ейного гомеостаза человеческой популяции и тем самым обеспе- чивает её выживаемость в среде быстро эволюционирующих микро- организмов. Э.2. Иммунная реактивность и главный комплекс гистосовместимости Взаимодействие иммунокомпетентных клеток происходит на основе пнойного распознавания. Т-лимфоциты распознают чужой Аг только в гом случае, если «убедятся», что он «представлен» своей клеткой в комплексе со своим «Ia-АГ». Следовательно, Т-лимфоцит одновре- менно распознает не только чужой, но и свой Аг. Аг HLA-DR, DQ и DP функционируют в генетическом ограничении иммунного ответа. HLA-DR функционируют в генетическом ограничении распозна- вания Аг и взаимодействия макрофаг/моноцит, представляющих «Аг — хелпер/амплификатор». Ключевую роль во взаимодействии «Т-киллер — мишень» играют HLA-Ar I класса, возможно, HLA-Ar II класса. HLA-Ar I класса и II класса (HLA-D[DR, DPJ) работают во таимодействии «Т-супрессор — Т-хелпер/амплификатор». Аг I и II классов могут оказаться мишенями для Т-киллеров. При- чем существенно, что если Т-киллеры реагируют против Аг I класса, io Т-хелперы могут выполнять вспомогательную функцию для Т-кил- леров и прямую киллерную функцию против Аг II класса. В меньшей щепени они могут оказаться киллерами и против Аг I класса.. В на- стоящее время предполагается роль Т-хелперов в отторжении транс- плантата. Естественно, в подобном процессе работают и Т-киллер- пые клетки.
54 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 3 Различные Аг гистосовместимости регулируют функции различ- ных иммунных клеток и развёртывание реакций иммунной системы. Так, при наличии у обследуемого пациента аллеля HLA-B27 отмеча- ется снижение количества Т-клеток с фенотипом хелперов-индукто- ров, что сочетается с высоким уровнем нейтрофилёза, лимфопени- ей, угнетением способности макрофагов синтезировать ИЛ-1. При HLA-B35 часто встречается уменьшение содержания киллеров-суп- рессоров, со стимуляцией интенсивности РБТЛФГА. При HLA-B13 регистрируется высокий уровень кортизола в крови, при HLA-A1 — он низок, при HLA-B8 экспрессии отмечается высокая хемотакси- ческая (хемотаксис- направленное движение клеток на градиент хи- мического вещества — хемоаттрактанта) активность нейтрофилов, HLA-DR ассоциируется с подавлением функции Т-супрессоров и т. д. При различных патологических состояниях обнаруживаются не- которые особенности связанности иммунных показателей с генети- ческими маркерами. Например, наличие у пациентов с бронхиаль- ной астмой Аг HLA-DR5 совпадает со снижением содержания общих Т-клеток и Т-хелперов, HLA-DR4— с уменьшением количества В- лимфоцитов и активированных Т-клеток. Экспрессия HLA-DR3 свя- зана с недостаточностью супрессорного звена иммунитета. Более того, HLA-DR1 является маркером высокого уровня иммунных па- раметров при данной патологии (Е.Н. Бараболова, 1994). У больных с аутоиммунными заболеваниями обнаружено, что уг- нетение субпопуляции неспецифических Т-супрессоров связано с на- личием в фенотипе пациентов Аг HLA-B8 и DR3. С другой стороны, дети, больные системной красной волчанкой, обладающие Аг HLA-B35, имели менее угнетённый уровень активности Т-супрессоров по срав- нению с группой, не имеющей HLA-B35. Кроме того, у последней был существенно снижен уровень ответа на поликлональную активацию. При аутоиммунной патологии отмечается снижение активности есте- ственных киллеров при наличии в фенотипе HLA-B7 и HLA-DR2 Аг. У представителей различных рас, национальностей и др. отмечает- ся определенная связь репертуара иммунных показателей с генетичес- кими маркерами. Так, у жителей Москвы установлена ассоциация вы- раженных отклонений от среднего значения активности естественных киллеров; при HLA-B8+ — повышение, при HLA-B8 — снижение. У жителей Самаркандской области такой закономерности не было (RM. Хаитов и др., 1991). В то же время у жителей Самарканда зареги- стрирована четкая взаимосвязь сниженного ответа лимфоцитов на ФГА и Кон-А, а у жителей Москвы он был существенно выше.
Генетические маркеры иммунной реактивности 55 3.3. Генозависимые заболевания Сравнительно давно было установлено, что причина наследуемых болезней заключается в повреждениях нормальных генов половых клеток родителей. Передаваясь детям, дефектные гены переносили и наследственную патологию, повторяющуюся в поколениях. Гены системы HLA, особенно локусы DR, многофункциональны. На них правило «один-один» (один ген — один признак) не распространя- ется, поэтому их называют супергенами. Они контролируют обра- ювание трансплантационных Аг, силу иммунного ответа, положи- гсльные и отрицательные ассоциации с различными болезнями. 1дких генов более 30. При анализе результатов HLA-типирования больных с различ- ными заболеваниями обнаружено, что определённые HLA-Ar ассо- циируются с некоторыми патологическими процессами и что такая ассоциация — не простое совпадение. Эти данные легли в основу нового клинического направления в изучении биологической ро- ит HLA-Ar. Около 10 болезней ассоциируются с областями А, В, С; 33 патоло- । пческих состояния зависят от 8 HLA-DR Аг и т.д. Существуют две । руппы подобных заболеваний: болезни, приобретаемые в онтогенезе (инфекционные, соматические и др.) и наследуемые от родителей с «ис- порченными, дефектными» генами (алкоголизм, наркомания и др.). Нередки ситуации, когда несколько генов имеют «привязку» к одной болезни. Например, D/DR-4, D/DR-2, D/DR-3 положитель- но связаны с инсулинозависимым сахарным диабетом. Аг HLA-B27 в популяции здоровых лиц встречается с частотой 9%. У больных с хро- ническим анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева) — в 96%. Тот же Аг регистрируется при болезни Рейтера в 76—80%, при псориазе и миеломной болезни — в 35—40%. HLA-B8 у здоровых полей представлен в 16%. У пациентов с поражением надпочечни- ков (болезнь Аддисона) — в 80%, при подростковом ювенильном диабете — в 60%, герпетоидной форме дерматита — в 60%, хрони- ческих формах колита — в 60%, СКВ и хроническом гепатите — и 40%. При рассеянном склерозе обнаружено возрастание частоты bi гречаемости HLA-A3 и HLA-B17, при аллергии к пыльце расте- ний — HLA-B7, при тиреотоксикозе — HLA-A2, инфекционном мо- нонуклеозе — HLA-B35. Даже проявление заболеваний может зависеть от Аг гистосовмес- । имости. Например, тяжелое течение СКВ, при котором выражены
56 < ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ 4> Глава 3 поражения почек и аутоиммунные проявления, положительно корре- лирует с Аг HLA-A1 и HLA-B8, более лёгкое — с HLA-A2 и HLA-B7. Существуют не только положительные, но и отрицательные свя- зи, как, например, при ювенильном сахарном диабете соответствен- но с Аг HLA-B7, HLA-B15 и с HLA-B7. Таким образом, человек, об- ладая тем или иным аллелем гена, имеет определённую степень риска заболеть данной болезнью или группой болезней. Их можно распре- делить на 4 категории. 1. Иммунные расстройства: миастения гравис, системная красная волчанка, дефициты иммунных глобулинов. 2. Болезни с аутоиммунным компонентом: инсулинозависимый са- харный диабет, тиреотоксикозы, ревматоидный артрит. 3. Болезни неизвестной этиологии: рассеянный склероз, различные псориазы. 4. Болезни без иммунного компонента: идиопатические гематохро- матозы, конгенитальная дисплазия. Склонность человека к какому-либо патологическому процессу может быть первичной, когда ген предрасположенности к заболева- нию одновременно служит HLA-Ar, вторичной, когда есть ассоциа- ция между геном предрасположенности и HLA-Ar. Возможен, также вариант, когда HLA-Ar-маркер ассоциирован или находится в нерав- новесном сцеплении с Аг, в свою очередь ассоциированным с геном предрасположенности. К сожалению, далеко не все HLA гены и Аг (особенно это касает- ся класса II системы HLA) установлены, так что исследователи часто имеют дело с последним вариантом ассоциации. При введении вакцин реакция разных людей неодинакова. Так, продукция гуморальных АТ у лиц с Аг HLA-Bwl6 при иммунизации живой вакциной вируса гриппа значительно ниже, чем у лиц, не со- держащих этот Аг. Содержание большой концентрации АТ против вируса краснухи у детей связано с Аг HLA-A28. Значительный уро- вень АТ против вируса кори и цитомегаловируса ассоциируется с Аг HLA-B8, а против вируса Эпстайна-Барр — с HLA-A10. Восприим- чивость организма к менингококку связана с Аг HLA-Bwl6, высокая частота менингита — с HLA-B12. Активный пролиферативный ответ лимфоцитов на стрептококко- вый аллерген in vitro наблюдается при наличии Аг HLA-B15, значи- тельная склонность к сенсибилизации стрептококковым аллерге- ном выявлена у пациентов с Аг гистосовместимости HLA-A2, но не HLA-Bw35.
Генетические маркеры иммунной реактивности 57 На основании этих данных сформулировано новое толкование иммунного статуса, который определяется суммарным эффектом ак- iявности генов, кодирующих клеточные и гуморальные факторы иммунитета и определяющих однотипную по силе иммунную реак- гивность к широкой группе Аг. Лабораторное распознавание Аг HLA-системы — весьма сложный и трудоёмкий процесс. Нужны сотни монорецепторных сывороток против Аг аллельных генов. Поэтому через каждые 4 года специалис- 1Ы этого профиля собираются на рабочие совещания, на которых подводятся итоги выполнения коллективных программ, суммируют выводы, пополняют запасы эталонных сывороток и т.д. 3.4. Иммунная реактивность и группы крови Давно известна определённая связь заболеваемости с группами крови. Гены, контролирующие образование групп крови, располага- ются в 9 хромосоме. При прочих равных условиях у обладателей ге- нетического маркера 0(1) однозначно повышен риск формирования абсцессов, лимфоаденопатий, сифилиса, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, цирроза печени, холецистита, аппендицита, рака поджелудочной железы, желудка, молочных желёз, лёгких, печени, кишечника, костей, головы, мягких тканей. Обладание фенотипом А(П) свидетельствует о повышенной чае- юте возникновения гнойно-септических инфекций, в первую оче- редь вызванных стафилококком, сифилиса, туберкулеза, сальмонел- цёзов, дифтерии, дизентерии, поражений вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальными вируса- ми, а также кишечными нематодами, с высокой частотой рака губы, слюнных желёз, желудка, жёлчного пузыря, молочных желёз, шейки матки, а также атеросклероза, ревматизма, инфаркта миокарда, ише- мического инсульта, В|2-анемии (анемия, обусловленная дефицитом питамина В|2), гипертонии, эпилепсии, холестеринемии и 0-липоп- ротеинемии. Изогеногруппа В(Ш) тестирует увеличение частоты заболеваемо- сти дизентерией, парагриппом, раком кишечника, молочных желёз, мочеполовой системы, крови. Наконец, при четвёртой группе крови чаще возникают гнойные септические инфекции, ОРЗ, вирусный гепатит, поражения эхинокок- ком, гиперергические реакции на оспенную вакцину, рак кишечни- ка, мягких тканей, костей, кожи, шеи, головы, гемобластозы, микозы.
58 < ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 3 Складывается впечатление, что при маркере А(П) риск развития различных заболеваний увеличен. Однако это не так. Дело в том, что встречаемость второй группы в популяции однозначно выше и по- этому степень обследованности её носителей так же больше, относи- тельно других изогеногрупп. Приведенные данные свидетельствуют, что при различных пато- логических процессах различные группы крови могут маркировать дифференцированную иммунную реактивность. Подтверждением этого вывода являются следующие данные. У больных с различными заболеваниями традиционными метода- ми оценивалось состояние иммунной системы по следующей шкале: I — максимальная иммунная реактивность, 2 — средняя, 3 — мини- мальная (А.М. Земсков и др. ,1994). Результаты свидетельствовали об определённой зависимости развития тех или иных патологических процессов от наличия той или иной группы крови. Определенным доказательством этого явилась дифференциация ключевых показа- телей иммунных расстройств (ФРИС) при различных заболеваниях. Существенные вариации основных показателей иммунного ста- туса всегда конкретны. Например, из 30 изученных параметров у здо- ровых добровольцев 18—25 лет с первой группой крови по 8 тестам отмечалось снижение, а по 9 превышение соответствующих показа- телей по сравнению с людьми, имеющими другие группы крови; при маркере П(А) — соответственно 1 и 13; при 1П(В) — 16 и 5; при IV(AB) — 18 и 10. Анализ характера указанной закономерности выя- вил, что у пациентов с четвёртой группой крови в сравнении с пер- вой обнаружилась иммунная недостаточность по Т-системе иммуни- тета и активизация факторов неспецифической антиинфекционной резистентности. Аналогичное сопоставление со второй группой кро- ви установило дефицит количества Т- и В-клеток, с третьей — дис- баланс по В-системе — снижение одних и стимуляция других пока- зателей этой системы. Другие показатели лабораторного статуса также оказались зави- симыми от сывороточных генетических маркеров. Например, при первой группе крови отмечалось снижение процента больных дизен- терией с увеличенным содержанием палочкоядерных и сегментоядер- ных лейкоцитов (52,2 ± 5,9 и 23,5 ± 5,5% соответственно) относи- тельно второй группы крови (66,7 ± 4,8 и 39,6 ± 4,9%). При аналогичном сопоставлении данных обследования пациентов с I и III группами крови указанная закономерность была по моноцитам (53,5 ± 5,5 и 51,9 ± 5,7% соответственно). У лиц с маркером П(А)
Генетические маркеры иммунной реактивности •> 59 чаще встречалось увеличение сегментоядерных лейкоцитов, чем у Рольных с III группой крови, и соответственно реже — моноцитов (19,0 ± 4,0 против 52,9 ± 6,7%). Своя зависимость существует при определении выраженности факторов неспецифической антиинфекционной резистентности. Например, у лиц с первой группой крови регистрируется минималь- ная активность лизоцима, комплемента и fj-лизинов. У людей с чет- вёртой группой крови отмечается максимальное содержание лизоци- ма и комплемента, доноры с генетическими маркерами А и В снимают промежуточное положение. Неспецифическая резистентность оказалась тесно связанной с юрмональным уровнем организма (Л.А. Дроздова, 1989): наибольшие и <менения параметров зарегистрированы у лиц с первой и четвёртой । руппами крови. Значения показателей при маркерах 11(A) и 1П(В) оказались монотонными. Интересные результаты представил корреляционно-регрессивный .щализ, который позволил обнаружить наличие связи между содер- жанием гормонов и активностью факторов неспецифической анти- инфекционной резистентности. Уровень лизоцима оказался слабо связанным с выработкой адренокортикотропного гормона, более тес- ная связь обнаружена между содержанием кортизола и комплемента при всех четырех группах крови. У лиц с 1(0) и 1П(В) группами крови установлена достоверная за- висимость между содержанием кортизола и р-литической активное - п.ю сыворотки крови (связь обратная). Минералокортикоиды находились в обратной связи с активнос- । ью лизоцима у людей со второй и третьей группами крови. Такая же шкономерность выявлена при изучении активности комплемента и содержания IgA у добровольцев с П(А) и IV(AB) группами. Выраженность других гуморальных факторов неспецифической антиинфекционной резистентности достоверно зависела от концен- । рации альдостерона. Содержание андрогенов оказалось отрицательно связанным с |1-литической активностью сыворотки крови улиц с 1(0) и 11(A) груп- пами крови. Соматотропный гормон по своему уровню положительно корре- лировал с активностью лизоцима, особенно у добровольцев с первой । руппой крови. Такая же связь установлена и с концентрацией IgG у лиц с 111(B). В остальных случаях её выраженность была несколько ниже, но тоже положительной.
60 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ Глава 3 Противоположная закономерность выявлена в отношении сома- тотропного гормона и уровня IgM: повышенный уровень гормона соответствовал снижению концентрации IgM у лиц с П(А) и 1П(В) группами крови. Чем был выше уровень АКТГ в анализируемых группах, тем боль- ше оказывалось в пробах крови лизоцима и Р-лизина. Этого нельзя сказать о комплементе. Наиболее тесная связь уровня АКТГ с кон- центрацией лизоцима наблюдалась у доноров с П(А) и IV(AB) груп- пами крови. Связь напряженности вакцинального иммунитета с группами кро- ви является фактом давно известным. Так, М.В. Невский и др. (1977) отмечают у пациентов с генетическим маркером П(А) увеличенную продукцию брюшнотифозных АТ в сравнении с лицами первой груп- пы крови при иммунизации соответствующим профилактическим препаратом. При этом, у первых синтезируется в 3,5 раза больше 7S(IgG) и в 3,5 раза меньше 19S(IgM) АТ, чем у вторых. По сообще- нию А.Н. Демидовой (1970) более выраженный иммунный ответ на брюшнотифозную, А- и В-паратифозные вакцины и столбнячный анатоксин отмечался у лиц со второй и третьей группами крови, по сравнению с лицами с первой группой крови.. По нашим данным здоровые люди с второй группой крови давали более выраженный иммунный ответ на брюшнотифозную вакцину, чем лица с другими генетическими маркерами. Больные с хроничес- ким алкоголизмом, имеющие вторую и третью группы крови, оказа- лись одинаково высокоотвечающими на иммунизацию. Пациенты с шизофренией обусловили примерно одинаковый иммунный ответ при всех группах крови. Свои закономерности обнаруживаются при оценке эффектив- ности проведения различных вариантов иммунокорригирующей терапии. Была продемонстрирована разная «отвечаемость» пациентов с раз- личной группой крови на иммунокоррекцию в зависимости от харак- тера заболевания. Таким образом, анализ имеющихся данных позволяет предполо- жить существование определённой зависимости между носительством генетических маркеров крови и способностью организма развивать защитные иммунопатологические реакции на различные чужеродные Аг с высоким или низким риском возникновения патологических процессов, их исходов, эффективности лечения и т.д. К числу марке- ров таких особенностей относятся гены и их белковые продукты си-
Генетические маркеры иммунной реактивности < 61 с гем HLA, АВО, резус-фактора, сывороточные системы крови — гап- тоглобины, фосфоглюкомутаза, кислая фосфатаза и пр. С одной стороны, складывается некая сложная ситуация, при ко- торой гены, расположенные в разных хромосомах: в 6-й (система HLA), в 9-й (система АВО), в 1-й (резус-фактор) оказались способ- ными регулировать выраженность иммунных реакций и такая воз- можность может быть «биологически мало перспективной». С дру- юй, существует определённая теоретическая возможность такого и <аимодействия. Л.Ф. Бояровой с соавт. (1982), а также другими уче- ными установлено определённое единство распределения Аг систе- мы HLA и АВО. Авторы приводят данные о высокой и низкой встре- чаемости отдельных Аг гистосовместимости при конкретных группах крови, что, возможно, свидетельствует о некоей связанности насле- дования этих факторов. Ассоциативные связи между уровнем иммун- ной реактивности и наличием генетических маркеров крови имеют широкий диапазон выраженности от сильных, умеренных, слабопо- ложительных до слабонегативных и резконегативных. Механизмы, обусловливающие дуализм приведенных фактов, мож- но условно разделить на две группы - связанные со строением самих 1Каневых Аг, и с особенностью генов, контролирующих их образова- ние и одновременно другие функции, например, силу иммунного от- пета и др. Соответственно этому сформулировано несколько гипотез. I. Рецепторная гипотеза, основывается на том, что микроорганизмы (вирусы, бактерии и др.) фиксируются на специальных рецепто- рах, функцию которых могут выполнять Аг гистосовместимости, отсюда избирательность инфицирования носителей различных маркеров крови. 2. Гипотеза модификации клеточных рецепторов организма, напри- мер, Аг системы АВО или HLA химическими, микробными и дру- гими агентами. 3. Гипотеза молекулярной мимикрии, при которой инфекционные факторы несут в себе антигенные детерминанты, близкие или иден- тичные определённым Аг HLA-, АВО- и других систем. 4. Гипотеза дефицита отдельных компонентов комплемента, зависи- мая от наличия тех или иных Аг гистосовместимости. 5. Существуют возможности включения тканевых Аг в патологичес- кий процесс и их способность связывать клеточные и гумораль- ные регуляторы физиологических процессов. 6. Реально существуют конкретные гены, ответственные за чувстви- тельность данного организма к различным патогенным факторам,
62 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 3 возможности развёртывания иммунных защитных реакций, отве- та на вакцины и т.д. 7. Выявляются новые факты генетической детерминированности био- химических процессов, маркируемых тканевыми Аг. Так, установ- лена связь носительства Аг HLA-B8 и В35 с уровнем билирубина крови, «сулемового титра», тимоловой пробы, активности АлАТ, сорбитдегидрогеназы, протромбинового индекса с риском разви- тия вирусного гепатита. Иначе говоря, определённая недостаточ- ность функции печени, зависимая от обладания определёнными Аг гистосовместимости, является провоцирующим фактором для развития патологии. 8. К перечисленным факторам следует добавить жёсткую зависимость эндокринного статуса и факторов неспецифической резистентно- сти от фенотипических маркеров крови. Скорее всего все перечисленные механизмы обусловливают так- же различный лечебный эффект терапевтических вмешательств. На- пример, выявлено повышение частоты встречаемости Аг HLA-DP4 у больных, страдающих иммунной тромбоцитопенической пурпурой, у которых хорошим лечебным эффектом обладают кортикостероид- ные препараты.
4 ГШ41 ИММУНОДЕФИЦИТЫ (ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) Иммунодефицитами обозначают устойчивые изменения иммун- ного статуса, обусловленные дефектами одного или нескольких ме- ханизмов иммунного ответа. Различают несколько вариантов имму- нодефицитов — врождённые (первичные), возрастные (физиоло- । пческие) — в раннем детстве, старческом возрасте, приобретённые (вторичные), инфекционные (вирусиндуцированные). 4.1. Классификация первичных иммунодефицитов В основе первичных иммунодефицитов или первичной иммунной недостаточности лежит генетически обусловленная неспособность организма реализовать какие-либо звенья иммунного ответа. Они проявляются на ранних этапах постнатального периода, наследуют- ся по аутосомнорецессивному типу. В тех случаях, когда дефекты затрагивают специфические меха- низмы иммунитета (антителообразование и клеточные реакции), их называют специфическими. При поражении фагоцитоза, системы ком- племента, речь идет о неспецифических иммунодефицитах. Возможно повреждение Т и В-клеток и системы фагоцитов или их комбинации. Многообразие форм иммунодефицитов разделяют на три группы. I. Комбинированные, с поражением клеточного и гуморального зве- ньев. 2. С преимущественным дефектом Т-зависимых иммунных реакций. 1 С нарушением продукции АТ. Классификация (по Международной классификации болезней, десятый пересмотр) 0X0 — ИММУНОДЕФИЦИТ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ДЕФЕКТОВ АНТИТЕЛ D80.0 — наследственная гипогаммаглобулинемия Аутосомно-рецессивный тип агаммаглобулинемии (швейцарский тип). Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия с дефицитом гормона роста (болезнь Брутона).
64 < ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ < Глава 4 D80.1 — НЕСЕМЕЙНАЯ ГИПОГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯ D80.2 — Селективный иммунодефицит IgA D8O.3 — Селективный иммунодефицит IgG D80.4 — Селективный иммунодефицит IgM D80.5 — Иммунодефицит с повышенным уровнем IgM D80.7 — Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского воз- раста D81 — КОМБИНИРОВАННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОС- ТОЯНИЯ D81.1 — Тяжёлый иммунодефицит с пониженным количеством Т- и В-клеток D81.2 — Тяжёлый иммунодефицит с пониженным и нормальным количеством В-клеток D81.3 — Недостаточность аденозиндезаминазы D81.4 — Синдром Незелофа (французский тип иммунодефицита, алимфоцитоз) D81.5— Недостаточность пуриннуклеозиддифосфорилазы D81.6 — Дефицит Аг главного комплекса гистосовместимости класса II и 1. Синдром «голых» лимфоцитов D81.8 — Другие виды комбинированных иммунодефицитных со- стояний D82— ИММУНОДЕФИЦИТ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЗНАЧИ- ТЕЛЬНЫМИ ДЕФЕКТАМИ D82.0 — Синдром Вискотта-Олдрича D82.1 — Синдром Ди-Джорджи D82.2 — Иммунодефицит с укорочением конечностей D82.4 — Синдром гипергаммаглобулинемии IgE D82.8—Иммунодефицит в сочетании со значительными дефекта- ми уточненными D84.1 — ДЕФЕКТЫ В СИСТЕМЕ КОМПЛЕМЕНТА УРОВНИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ (по Е. И. Змушко, Е. С. Белозерову и Ю. А. Митину, 2001) А. Дефициты специфического звена 1. Дефициты АТ и их компонентов: — селективный дефицит IgA и его субклассов, — дефицит IgM и IgA, — дефицит IgG и IgA,
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность ❖ 65 — агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), — транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, — кишечная лимфаангиэктазия. 2. Т-иммунодефициты: — синдром Ди-Джорджи, — хронический слизисто-кожный кандидоз, — тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), — синдром Незелофа, — синдром Луи-Барра, — синдром Вискотта-Олдрича, — ретикулярная дисгенезия, — вариабельные иммунодефициты. II. Дефициты неспецифического звена I. Дефициты системы комплемента: — дефицит С1-компонента, — дефицит С2-компонента, — дефицит СЗ-компонента, — дефицит С4-компонента, — дефицит поздних компонентов комплемента, — дефицит ингибиторов комплемента. 2. Дефициты фагоцитоза: — дефициты хемотаксиса (синдром «ленивых лейкоцитов»), — дефицит факторов киллинга, — синдром Чедиака-Хигаси, — синдром Джоба (Йова), — наследственный хронический агранулоцитоз, — периодическая циклическая нейтропения. 4.2. Классификация вторичных иммунодефицитов Приобретенные иммунодефициты формируются под действием окружающей среды на уровне фенотипа, тогда как первичная им- мунная недостаточность генетически обусловлена и проявляется на Уровне генотипа. Не у всех первичных иммунодефицитов есть ха- рактерные маркеры, в ряде случаев приобретённая иммунная недо- с неточность индуцируется латентно протекающей вирусной инфек- цией. В последнем случае трудно решить, обусловлен ли данный иммунодефицит генетически или он возникает в организме после рож- цепия. Вторичные иммунодефициты встречаются гораздо чаще, чем первичные. I 2056
66 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 4 Рис. 2. Классификация вторичных иммунодефицитов по времени возник- новения, этиологии, форме (по Белозерову Е. С. и др. ,1992) Вторичная иммунная недостаточность формируется у континген- тов с исходно нормальной иммунной системой. У них могут пора- жаться Т-, В- и фагоцитарные звенья иммунитета, возможны их сочетания, что приводит к снижению количества, функции и взаи- модействия лимфоцитов и фагоцитов.
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность < 67 Рис. 3. Классификация вторичных иммунодефицитов по патогенезу (по Но- викову Д. К. и Новиковой В. И. ,1994)
68 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 4 4.3. Клинические проявления иммунодефицитов Злокачественные новообразования Смертность от рака у пациентов с иммунодефицитами в 100—200 раз выше, чем у прочих контингентов. В 65—70% всех случаев встре- чаются лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, лимфо- саркомы, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, саркома Капоши). Эпи- телиальные опухоли встречаются реже. Аллергические заболевания У больных с первичными иммунодефицитами проявляются кож- ные поражения по типу упорного экссудативного диатеза, атопичес- кого дерматита, экземы, нейродермита. Аутоиммунные заболевания У больных часто формируется ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), склеродермия, системные васкулиты, ти- реоидит, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточ- ность, инсулинзависимый сахарный диабет. Другие заболевания В основном иммунодефициты связываются с характерными изме- нениями крови: нейтропении, эозинофилии, анемии, тромбоцито- пении. Существует сочетание с другими пороками развития: гипо- плазией клеточных элементов, хрящей, волос, эктодермальной дисплазией, пороками сердца и крупных сосудов. Дефицит гуморального иммунитета Иммуноглобулины играют ведущую роль в уничтожении бактерий и других инфекционных агентов. Они также способствуют реализа- ции опсонизирующего эффекта. Дефицит иммуноглобулинов проявляется рецидивирующими и хроническими бактериальными инфекциями, в том числе вызванны- ми слабыми невирулентными возбудителями. Преимущественно по- ражаются органы дыхания (бронхоэктазы, фиброз лёгких), желудоч- но-кишечный тракт (с диареями, нарушенным всасыванием), придаточные пазухи носа, мозговые оболочки. Инфекции протека- ют с тяжелыми интоксикациями, часто осложняются септицемией.
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность ❖ 69 Дефицит иммуноглобулинов может протекать в виде тотальной । ипогаммаглобулинемии или в виде вариантов со снижением уровня одного класса или подкласса специфических белков. При дефиците IgM у больных увеличивается риск развития тяжё- лых менингококковых менингитов, осложняющихся септицемией, повторными респираторными инфекциями с формированием брон- хо жгазов. Особенно тяжело протекают инфекции, вызванные высо- нонирулентными штаммами, поскольку первичный иммунный ответ и виде образования тяжёлых иммунных глобулинов у данных паци- • иго в отсутствует. Дефицит класса IgG, а также пангипоиммуноглобулинемия (агам- маглобулинемия), обозначенная как недостаточность образования соответствующих классов иммуноглобулинов. Указанное состояние валяется преимущественно врожденным, хотя возможны и вторич- ные пангипогаммаглобулинемии. Дефицит IgA часто протекает бессимптомно, поскольку он пере- крывается образованием IgM и IgG. Примерно третья часть клеток, пнтезирующих IgA, расположена в слизистых оболочках. Иногда лп|)ицит продуцентов IgA в слизистых замещается клетками, образу- ющими IgM, также соединенных с секреторным компонентом. He- ine гаточность белков может сочетаться с увеличением заболеваний органов дыхания, несколько реже — пищеварительного тракта. Селективный дефицит IgA или его субклассов довольно часто встре- чвется у лиц обоих полов. Возможно несколько вариантов клинико- шбораторного дефицита IgA. Так, транзиторный дефицит IgA или его губклассов наблюдается у детей раннего возраста, чаще у мальчиков. У новорождённых следовые концентрации IgA — обычное явление. (Лсутствие IgA у новорождённых говорит или о незрелости иммун- ной системы или о вероятности формирования селективного дефи- цита IgA. Концентрация IgA выше 0,1 г/л у новорождённых свиде- нмьствует о возможности бактериальной инфекции на слизистых. I ели IgA не определяется после 9—10-месячного возраста, то при пилидии клинических проявлений не вызывает сомнений диагноз ( сиективного дефицита IgA. Если концентрация IgA к 1—2 годам не inc । игает уровня более 0,5 г/л, то у детей, как правило, имеются при- пиши дефицита. Транзиторный дефицит IgA развивается обычно с прекращением вскармливания грудным молоком. Клинически проявляется в виде: и) частых респираторных инфекций, гнойных бактериальных процес- сов на коже и слизистых конъюктивы и полости рта, фебрильной су-
70 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ > Глава 4 дороги, целиакии от всасывания глютена; б) атопии в виде астмати- ческого бронхита, бронхиальной астмы, диффузного нейродермита и пищевой аллергии; в) смешанной формы с гнойно-бактериальны- ми, вирусными, грибковыми инфекциями на фоне поливалентной аллергии, часто встречается дисбактериоз, а также диффузные болез- ни соединительной ткани. Селективный дефицит IgA или его субклассов у детей старше 2 лет и у взрослых может носить как транзиторный (IgA не отсутствует, а от- мечается снижение его концентрации), так и стойкий характер. В пос- леднем варианте чаще IgA снижен, реже отсутствует. Варианты кли- нических проявлений те же, но с увеличением продолжительности дефицита, больше полиморфизм клинических проявлений. Дефицит IgA может быть вторичным, после инфекций, интоксикаций, простаг- ландин-опосредованной супрессии, стволовой ваготомии, гастроэн- теростомии. Вариантом снижения гуморального иммунитета является синдром отсутствия АТ, когда на фоне нормального содержания иммуногло- булинов в серологических реакциях не обнаруживаются специфичес- кие АТ против конкретных возбудителей, что может быть связано со специфической супрессией или генетически обусловленной неспо- собностью реагировать на определённые Аг. Дефициты АТ — неред- кое явление при гипергаммаглобулинемии, поликлональной актива- ции В-клеток, лимфопролиферативном синдроме. Дефицит клеточного иммунитета Т-иммунодефициты. Дефициты клеточного иммунитета проявля- ются развитием инфекций с внутриклеточным паразитированием воз- будителя (туберкулёз, лепра, бруцеллёз, вирусные инфекции, мико- зы). При менее грубых дефицитах клеточного иммунитета чаще развиваются персистирующие или рецидивирующие вирусные ин- фекции. Более грубые дефекты манифестируются микозами. Имен- но на иммунодефицитный фон наслаиваются такие инфекции как туберкулёз, бруцеллёз. Дефицитом клеточного иммунитета объясняется развитие заболе- ваний, вызванных простейшими. При этом инвазии могут не отра- жаться существенно на состоянии больных (лямблиоз, трихомониаз) или наслаиваться только на выраженные дефициты клеточного им- мунитета (токсоплазмоз, пневмоцистоз). Большинство простейших, гельминтов и прочих инвазирующих агентов сами обладают имму- носупрессорными влияниями.
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность 71 Кожные поражения при Т-иммунодефиците проявляются герпе- им, псориазом, а поражение слизистых оболочек — катаральным, пленчатым, язвенным конъюнктивитом и поражением ротовой no- inc ги и слизистых конъюнктив грибками, особенно часто вирусны- ми афтозными и язвенными стоматитами. Бронхиты характеризу- кнся при клеточном иммунодефиците упорным течением, кашлем без гнойной мокроты, атрофией слизистой (при бронхоскопии) и >ффективностью ингаляций интерферона, подтверждающих ви- русную природу заболевания. В тяжёлых случаях, особенно на фо- IIнеоправданного применения антибиотиков, возможно развитие кпндидоза бронхов. Поражение лёгких может быть в виде фибро- ш и пневмоцистоза. Со стороны желудочно-кишечного тракта воз- можно развитие энтеритов и энтероколитов, болезни Крона и кан- ипдоза, лямблиоза. В последующем характерно развитие злока- чественных новообразований. Для Т-иммунодефицитов нетипично поражение ЛОР-органов, костей, суставов. Также нехарактерно раз- ни ше сепсиса, гнойного менингита. Типично развитие гипоплазии шмфоузлов, миндалин. Инфекции, вызывающие поликлональную активацию В-клеток (НИЧ-инфекция), приводят к развитию лимфоаденопатии. Нетипич- ны аллергия и аутоиммунные заболевания. Т-иммунодефициты могут быть изолированными, но, учитывая, по к Т-лимфоцитам относятся разнообразные регуляторные клет- ки, а центральный орган клеточного иммунитета — тимус оказывает инияние на другие системы иммунитета, то развитие Т-иммуно-де- фпцита приводит к нарушению функционирования других систем иммунитета с формированием комбинированных иммунодефицитов. Т-иммунодефициты могут быть первичными (врожденными), кото- рые проявляются на первом (реже на третьем) месяце жизни, и вто- ричными (приобретенными), развивающимися в любом возрасте. I иммунодефициты наблюдаются при дефицитах тимуса, в частно- С । и гипоплазии и аплазии, тимомегалии, снижении выработки гор- монов вилочковой железы. Они могут быть обусловлены количествен- ным или функциональным дефицитом со стороны Т-хелперов, I контрсупрессоров, Т-киллеров, часто в сочетании с дефектами со троны других цитотоксических клеток, что клинически выявляет- я как Т-иммунодефицит. Лабораторно может быть установлен ком- шпированный характер иммунодефицита повышением функции спе- । нфических и неспецифических Т-супрессоров, недостаточностью диснозиндезаминазы и нуклеозидфосфорилазы.
72 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 4 Клинические проявления комбинированных иммунодефицитов (КИД) характеризуются сочетаниями клиники гуморального и кле- точного дефицита. Такие комбинации чаще всего приводят к смерти уже на первом году жизни ребёнка. Для них типичны сочетания пнев- монии с инфекциями кожи и желудочно-кишечного тракта, вызван- ными бактериями, вирусами, грибами. Очень часто развиваются зло- качественные новообразования. Инфекции протекают тяжело, слабо поддаются лечению. Пациенты часто погибают от септицемии или злокачественных новообразований. Следует признать, что наряду с классическими формами ком- бинированных иммунодефицитов существуют их более стертые легкие формы с лучшим прогнозом для жизни, и легче поддающие- ся лечению. Дефицит фагоцитарного иммунитета Дефекты фагоцитоза. Дефекты фагоцитоза развиваются из-за уменьшения количества фагоцитов, что проявляется в виде синдро- ма нейтропении, или вследствие повреждений, которые делятся на нарушения двигательной функции клеток и киллинга. Дефект хемотаксиса. К нему можно отнести синдром ленивых лей- коцитов, клинически проявляющийся у детей в виде тяжёлых повтор- ных инфекций, особенно в виде микроабсцессов. Представляет со- бой комбинированный дефект спонтанной миграции и хемотаксиса фагоцитов, сопровождается тяжёлой нейтропенией. Синдром дисфункции актина характеризуется подавлением хемо- таксиса и фагоцитоза в результате дефекта полимеризации мономер- ного G-актина в полимерный F-актин. Клетки слабо распластыва- ются (прилипают к поверхности, сильно уплощаясь на площади, превышающей первоначальный размер клетки), но усиленно выде- ляют лизосомальные ферменты. У больных — частые рецидивирую- щие инфекции, вызванные различными возбудителями, подавление воспалительной клеточной реакции. Гипериммуноглобулинемия, обусловленная IgE. У больных подав- ляется хемотаксис за счет его клеточных дефектов и образования в сыворотке ингибиторов хемотаксиса. Синдром Йова — при гипериммуноглобулинемии Е (IgE) отмеча- ется клеточный дефект хемотаксиса, «холодные» абсцессы в подкож- ной клетчатке различной локализации, тяжелый атопический дерма- тит с гнойничковыми поражениями кожи, циклическая нейтропения с лихорадкой.
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность ❖ 73 Хронический кожно-слизистый кандидоз нередко сочетается с ги- ncp-lgE. Характеризуется выраженным дефектом хемотаксиса фаго- III) юв и подавлением их киллинга за счёт дефекта дегрануляции. Па- циенты страдают бактериальными инфекциями. Воспалительная кишечная болезнь Крона — при ней отмечается по- циилсние хемотаксиса. Аномалия Пелгер—Хюэта — заболевание с аутосомно-доминант- ным типом наследования, резким нарушением хемотаксиса фагоци- юн, неполной сегментацией их ядра. Ихтиоз — сочетается с дефектом хемотаксиса, распространенной инфекцией, вызванной трихофитоном. Существенное снижение хемотаксиса отмечается также при раз- шчных аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, СКВ), периодонтальной болезни, бактериальных, вирусных инфекциях, ожогах и т.д. Дефект киллинга. Прежде всего отмечается при хронической грану- « матозной болезни, являющейся первичным иммунодефицитом, ко- н»рый передается либо как аутосомно-рецессивный признак или как |цполевание, связанное с Х-хромосомой. Фагоцитарные клетки ока- ыиаются дефицитными по НАДФН- и НАДН-оксидазам, глутати- он пероксидазе, глутатион-редуктазе и глюкозо-6-фосфат-дегидро- 1спазе. В первые дни и недели жизни у больных развивается пиодермия, гнойные лимфадениты, требующие хирургического вме- ни! гельства, причём чаще всего поражаются шейные и паховые лим- фоузлы. Также развиваются пневмонии с обширным поражением и । ких, вовлечением в патологический процесс плевры, высокой ли- хорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Синдром Чедиака-Хигаси — комбинированный дефект (носит ауто- * омно-рецессивный характер) с нарушением хемотаксиса, деграну- ||||ции, дефектом лизосомальных мембран и замедлением внутрикле- ючпого киллинга бактерий. Недостаточность миелопероксидазы. Наследственное заболева- ние, передается как аутосомно-рецессивный признак. Выраженный 1 фскт миелопероксидазы в фагоцитах сопровождается дефектом । иллинга. Дефицит фосфоглицераткиназы — характеризуется дефектом кил- iiinra фагоцитов. ЛАД-дефициты. Это врожденные дефекты экспрессии молекул адгезии клеток, сопровождающиеся глубокими нарушениями функ- ции лейкоцитов. Например, больные, имеющие дефекты экспрессии
74 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 4 на мембране клеток интегринов (LFA-1, Мас-1, р 150,95), характери- зуются замедленным отделением пуповины, тяжёлыми рецидивиру- ющими бактериальными инфекциями, неспособностью к формиро- ванию гноя. Дефицит компонентов системы комплемента Система комплемента. Система комплемента входит в группу 4 ак- тиваторных каскадных систем плазмы. Кроме системы комплемен- та, к этой группе относятся система кининов, свертывающая систе- ма и система фибринолиза. Система комплемента и система кининов тесно связаны с иммунной системой. Клиника дефицита комплемента характеризуется рецидивирую- щими или хроническими бактериальными инфекциями органов ды- хания, мочевыводящих путей, энтероколитами, воспалением среднего уха, мастоидитами, менингитом, гнойными поражениями кожи и подкожной клетчатки. Заболевания протекают с массивной инток- сикацией, склонностью к септицемии. При некоторых вариантах, например, дефиците компонента С6, отмечается относительно изо- лированная склонность к нейссериальной инфекции (менингокок- ки, гонококки) с менингитами, гонококковыми артритами, септице- мией. У некоторых больных с дефектами системы комплемента инфекционные заболевания протекают без лейкоцитоза. У больных с дефицитом комплемента возможно снижение проти- вовирусной защиты, так как комплемент-опосредованный лизис не- обходим для предупреждения распространения инфекции через цир- кулирующую кровь. 4.4. Принципы лечения иммунодефицитов Первичные иммунодефициты Адекватное общее лечение, соблюдение соответствующих гигие- нических и асептических мер. Рекомендуется диета с исключением углеводов, растительного белка. Необходимо исключить введение живых вакцин и гемотрансфузии. При расстройствах аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфо- рилазы положительные результаты дает введение больным заморо- женных или облученных эритроцитов. При дефекте В-звена иммунитета больным вливают недостающие иммуноглобулины в дозе 25—50 мг/кг в неделю.
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность ❖ 75 Эффективность применения иммуномодуляторов не выражена. При дефектах клеточного иммунитета апробированы следующие шщы лечения: пересадка лимфоидных органов от иммунологически ipejibix доноров, тимуса от несовместимого плода или взрослого до- нора, цельного костного мозга от совместимого донора, фракций ство- iiKiux клеток родителей, одновременный перенос тимуса и грудины от мертворождённого ребенка. К сожалению, попытки преодолеть несовместимость оказались несостоятельными. Нужно использовать следующие методические подходы: — подбор совместимых пар (донор-реципиент) по главным Аг HLA; — уничтожение клеток костного мозга реципиента различными способами; — обработка клеток донора до трансплантации моноклональными АТ для уничтожения киллеров; — назначение реципиенту селективных иммунодепрессоров (цик- лоспорин А). вторичные иммунодефициты (Подробно принципы лечения вторичных иммунодефицитов рас- t могрены в главе 6) 4.5. ВИЧ-инфекция Среди всех иммунных заболеваний ВИЧ-инфекция занимает осо- Сн>е место. Вирус иммунодефицита человека вызывает инфекци- онное заболевание, опосредованное первичным вирусным пораже- нием иммунной системы. Это ведёт к развитию ярко выраженного в । оричного иммунодефицита, который и обусловливает различные ин- фгкционные процессы, индуцированные непатогенными для здоро- вою человека микроорганизмами и другие патологические состояния. Возбудителями болезни является ретровирус человека — Т-лим- фогропный вирус (HTLV-III). Семейство ретровирусов состоит из двух подсемейств — онко и ленти (медленных) вирусов. ВИЧ содер- *и г особый фермент — обратную транскриптазу (ревертазу), обус- нтливающую транскрипцию генетической информации с вирусной 1’11 К на ДНК, и далее — классическим путем через иРНК на белок. Вирус, в отличие от своих соседей по семейству, обладает высокой н1менчивостью: 1000 мутаций на 1 ген, (для сравнения — у вируса
76 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 4 гриппа, по данным разных авторов, в 30 — 1 млн раз меньше (!)). Ге- ном ВИЧ включает 7 регуляторных генов, на 4 больше, чем у осталь- ных представителей семейства ретровирусов. Сумма генов обеспечи- вает ВИЧ образование вирусных-капсульных белков, ревертазы, белков, управляющих активностью возбудителя, его инфекпионнос- тью и т.д. Известен ВИЧ-1 с локализацией в Северной Америке, Западной Европе, Центральной Африке и ВИЧ-2 — в Западной Африке, Пор- тугалии, Франции, Германии. ВИЧ имеет выраженный тропизм к лимфоидной ткани, в первую очередь к Т-клеткам, имеющим рецептор CD4. Обычно, проникнув в клетку, вирус остается в латентном состоянии, иногда годами, если только какая-нибудь вторичная инфекция не приведет к стимуляции заражённых Т-лимфоцитов. Тогда наступает активация ВИЧ с бур- ным синтезом вирусных частиц и гибелью Т-хелперов. Тем не менее, инфицированность типов клеток ВИЧ в организме значительно шире, как и способы проникновения вирусов в клетку. Кроме взаимодей- ствия ВИЧ с рецептором CD4, он может: проникать через Fc^y-pe- цептор клеток, будучи связанным со специфическими противовирус- ными АТ и даже с неспецифическими ауто- и алл ©антителами к тканевым Аг человека, аминокислотные последовательности которых обнаруживаются в наружном оболочечном белке ВИЧ; проникать в разные клетки-мишени в виде псевдовируса, содержащего геном ВИЧ, а оболочку какого-либо другого вируса, например, герпеса, аде- новирусов, паповавирусов и т.д.; проникать в клетки, не имеющие рецептор CD4, например, В-лимфоциты, нейтрофилы (считают воз- можным взаимодействие пептидов гипервариабельной петли белка gpl20 ВИЧ с еще не идентифицированными структурами Т-лимфо- цитов и других клеток хозяина); проникать в клетку в виде комплек- са ВИЧ с у-интерфероном через интерфероновый рецептор. В после- дние годы установлено, что определённый вклад во взаимодействие ВИЧ с Т-лимфоцитами и моноцитами вносят молекулы адгезии, в частности, интегрин LFA-1, который может выполнять роль ко-ре- цепторной молекулы в дополнение к CD4, взаимодействующей со своими лигандами ICAM-1, -2, -3. Это было подтверждено с помо- щью моноклональных анти-LFA-1 АТ, блокирующих инфицирование клеток ВИЧ, как и ассоциацией АТ против всех трех лигандов ICAM. Возбудитель СПИДа обнаруживается не только в Т-лимфоцитах, но и в других лимфоидных и нелимфоидных клетках (клетки Лангер- ганса, макрофаги/моноциты, эозинофилы, мегакариоциты, нейро-
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность 77 11Ы, микроглия, астроциты, эндотелиоциты, олигодендроциты, клетки кишечного эпителия и т.д.). Он обнаружен в сперме, крови, слюне, । шой жидкости, грудном молоке кормящих матерей. Среди заболевших 70—80% составляют гомосексуалисты и бисек- t уилы, 12—18% — наркоманы, 7% — женщины — партнёры больных 11114-инфекцией, 1,1% — дети больных, 0,6% — больные гемофили- И, в 6—7% случаев пути передачи инфекции пока не выяснены. Главными путями заражения ВИЧ являются половые контакты с пн 1ьными, переливание инфицированной крови и её препаратов, за- раженные шприцы и иглы, передача с молоком матери, трансплан- IIIция органов и тканей. Существует профессиональное заражение ( юматологов, хирургов в 1,5—2% случаев. Передача возбудителя че- pci слюну и кусающими насекомыми до сих пор исключается, одна- ко в организме постельных клопов вирус сохраняет свою жизнеспо- i обиость в течении 60 минут (1). Инкубационный период составляет от 4—6 месяцев до 3—5 и бо- ||сс лет. Однако, у некоторых больных первые признаки ВИЧ-инфек- 1111 и в форме увеличения лимфатических узлов и повышения темпе- ра гуры развиваются через 4—6 недель. При трансплантационной передаче скрытый период составляет обычно 4—8 месяцев. Средний период между появлением специфических АТ в крови (наличие ин- фекции!) и развитием симптомов СПИД составляет 7—11 лет. У 5% инфицированных заболевание развивается в первые 3 года. В после- иующие 8 лет ВИЧ-инфекция развивается у 3—7% лиц ежегодно из числа заражённых. У 65% инфицированных лиц клинические прояв- |гния СПИДа развиваются на протяжении 16 лет (Хаитов Р. М., Иг- ши ьева Г. А. ,1992). На основании нарушения вирусом иммунитета возникает различ- ная патология. Различают 3 больших и 6 малых симптомов заболевания. Боль- шие — потеря массы тела на 10 и более процентов, продолжительная ипхорадка более 1 месяца, хроническая диарея более 1 месяца; Ма- '|ые — постоянный кашель более 1 месяца, генерализованный зудя- щий дерматит, повторный опоясывающий лишай, генерализованная । и мфоаденопатия. В. В. Покровским и О. В. Юриным разработана следующая кли- ническая классификация ВИЧ-инфекции: I. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений а/ острая лихорадочная форма
78 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 4 б/ бессимптомная фаза в/ генерализованная лимфоаденопатия III Стадия вторичных заболеваний а/ потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы. б/ прогрессирующая потеря массы тела на 10%, необъясни- мая лихорадка или диарея более 1 мес., «волосистая» лей- копения, туберкулез лёгких, повторные или стойкие бак- териальные, грибковые, вирусные, протозойные пораже- ния внутренних органов (без диссеминации) или глубо- кие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локали- зованная саркома Капоши. в/ генерализованная бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная, пневмоцистная пневмония, кандидоз, ати- пичные микобактериозы, внелёгочный туберкулёз, кахек- сия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии. IV. Терминальная стадия. У части больных заболевание протекает с преимущественным по- ражением желудочно-кишечного тракта, воспалительный процесс от гиперемии до некроза распространяется на всю кишечную трубку. У больных выявляются упорная диарея, явления стоматита, эзофа- гита, проктита. Воспаления вызывают грибки кандида, вирусы, ми- кобактерии, криптококки. Иногда заболевание приобретает генерализованный характер, в воспалительный процесс вовлекаются лёгкие, желудочно-кишечный тракт, кожа, нервная система, а возбудителями являются цитомега- ловирус, паповавирус, токсоплазмы, грибки кандида, вирусы, ми- кобактерии, криптококки. Кроме того, заболевание может протекать с преимущественным поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита, ретинита, рети- нального перифлебита, кровоизлияний в клетчатку, появлением бе- лого пятна со снижением зрения. Поражение центральной нервной системы может быть самостоя- тельным проявлением клиники СПИДа или сочетаться с поражениями других органов и систем. Больных беспокоит головная боль, наруше-
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность ❖ 79 пне равновесия, прогрессирует деменция. Причиной неврологичес- ких нарушений может быть действие вируса на нервную ткань, а так- «с герпес вирусов, например, цитомегаловируса, вируса Эпстайна- 1>нрр, вследствие сформировавшегося у больного иммунодефицита. Наряду с активацией условно-патогенной флоры у больных СПИ- Дом клинические проявления могут быть обусловлены развитием опухолевого процесса, особенно часто в виде саркомы Капоши. Действие ВИЧ на иммунную систему характеризуется: — снижением общего количества Т-лимфоцитов за счет субпопу- ляции Т-хелперов; — снижением функции Т-лимфоцитов за счет резкого нарушения функции Т-хелперов; - повышением функциональной активности В-лимфоцитов, из- за чего увеличивается спонтанная продукция иммунных глобу- линов и рост их концентрации в сыворотке крови; — в результате вторичных иммунных нарушений, снижается спо- собность В-клеток отвечать продукцией иммуноглобулинов на новый Аг, одновременно увеличивается количество ЦИК; — снижением цитотоксической активности натуральных киллеров и клеточно-опосредованной цитотоксичности; — нарушением функции клеток моноцитарного ряда, в частности снижается хемотаксис, цитотоксичность, продукция ИЛ-1. Од- новременно увеличивается содержание а-интерферона, появля- ются антилимфоциторные АТ, супрессорные факторы, сни- жается уровень тимозина в сыворотке крови и увеличивается Р-2-микроглобулин и а-1-тимозин. У части больных также сни- жается абсолютное число и функциональная активность есте- ственных киллеров, пролиферативный ответ на митогены и Аг, кожные реакции на туберкулин, кандидин, трихофитии, столб- нячный, дифтерийный и другие Аг. Выявляется гипергаммагло- булинемия. Специфическая диагностика включает несколько уровней: 7. Выявление антител против вируса иммунодефицита человека Выявление АТ против ВИЧ выполняется с помощью методов им- муноферментного (ИФА), радиоиммунного, иммунометрического пндлизов, когда в используемых тест-системах применяют вирусные шзаты, рекомбинантные вирусные белки или синтетические пептид- ные вирусные Аг. Кроме них применяют метод иммунного блотинга или Вестерн блота, суть которого состоит в том, что после разгонки в •лектрофорезе белков ВИЧ их отдельные фракции переносят на
80 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 4 нитроцеллюлёзную (или иную) мембрану, вырезают соответствующую полоску, содержащую конкретный пептид ВИЧ, и инкубируют её с материалом, содержащим предполагаемые АТ к ВИЧ. Визуализируют реакцию с помощью той же ИФА. Используют также реакцию агглютинации (латексную, желатино- вую, эритроцитарную) и радиоиммунопреципитацию (метаболичес- ки меченый изотопами биоматериал разрушают для выделения ме- ченых Аг, которые затем связываются с АТ и полученные комплексы Аг-АТ выделяют и анализируют на радиоспектрометрах). 2. Обнаружение вирусных Аг Выполняется с помощью тех же методов: ИФА, радиоиммунного анализа, радиоиммунопреципитации, в которых применяются, как правило, моноклональные стандартные АТ против Аг ВИЧ. 3. Обнаружение клеток, экспрессирующих белки ВИЧ Для этой цели применяются методы микроскопической или проточ- ной лазерной цитофлуориметрии, выявляющие клетки, содержащие вирусные Аг, которые маркированы обработкой специфическими мечеными АТ (ФИТЦ, фикоэритрином, стрептавидином); иммуно- гистохимические методы (те же принципы, но АТ конъюгируются с ферментами, в последующем вызывающими цветную реакцию при взаимодействии с субстратами, которая выявляется микроскопричес- ки или колориметрически); методы электронной микроскопии (АТ метят флуорохромами, ферментами, коллоидным золотом); методом твердофазного ИФА, в котором применяются зараженные ВИЧ клет- ки, адгезированные на поверхности полистирола. 4. Обнаружение в клетках человека противовирусной ДНК или РНК ВИЧ Анализирует клетки периферической крови и клетки, полученные при биопсии лимфоузлов, миндалин и аденоидов (они содержат ВИЧ в 10—15 раз больше, чем клетки крови!). Выполняется методами гиб- ридизации нуклеиновых кислот и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Высокая целесообразность этих методов обусловливается тем, что определение специфических анти-ВИЧ АТ «пропускает» каждого де- сятого инфицированного. Это вызывает заражение ВИЧ реципиен- тов при трансфузии им проверенной крови инфицированных лиц. По этой причине в настоящее время любая донорская кровь, даже тес- тированная на АТ и Аг ВИЧ, считается источником инфекции ВИЧ и может быть применена лишь по жизненным показаниям. Допол- нительной гарантией точной ВИЧ-диагностики больного, выявляю- щей инфицированность вирусом до того, как образуются специфи-
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность ❖ 81 >м*ские АТ или клетки, являются поимённые методы. Они позволяют пипаружить в инфицированных клетках интегрированную в их геном ировирусную ДНК и саму вирусную РНК. В первом методе в реакционную среду, содержащую клетки пери- ферической крови (или из других источников) инфицированного НИЧ больного, вносят специфические нуклеотидные зонды из гено- ма ВИЧ, которые создают специфичесикий гибрид с ДНК провируса и 1сномной и информационной РНК ВИЧ, содержащихся в заражён- ных клетках. Зонд метится либо сульфоновыми группами, которые выявляют ИФА в клетках моноклональными АТ, либо флуорохрома- ми, радиоизотопами (выявляют радиоавтографией, флуориметрией и проч.). Метод высокочувствителен, реагирует при бессимптомной и серонегативной инфекции геном ВИЧ в каждой из десяти моно- нуклеарных клеток. При использовании метода ПЦР, в котором применяют специфи- ческие олигонуклеотидные «затравки», позволяющие вызвать умно- жение в исследуемом материале искомого гена ВИЧ и накопление сю в количестве, достаточном для выявления методом ПЦР, удаётся ппределить даже один вирусный геном в геноме одной зараженной клетки, находящейся среди миллиона незараженных клеток или кле- iiiK, инфицированных какими либо другими (не ВИЧ) вирусами. Добавляемая нуклеотидная затравка («праймер») соответствует консервативным и уникальным отрезкам генома ВИЧ, которых нет в ЦИК клеток хозяина, она многократно копируется с помощью ДНК- । юл имеразы, накапливаясь в достаточных для анализа количествах. Да- лее специальными методами она «спаривается» (образуются гибрид- ные молекулы) с искомым геном ВИЧ в клетках, если, конечно, клетки ИМ поражены, и вирусный ген выявляется во взятом отбельного мате- риале. Обнаружения одной вирусной РНК бывает недостаточно, т.к. позволяет установить лишь 65% носителей провирусной ДНК. 5. Обнаружение зрелых вирионов Выполняется различными способами. Прежде всего заражением культур клеток in vitro, в которых «размножившиеся» ВИЧ обнару- живаются с помощью АТ, анализа нуклеиновых кислот и обратной |ранскриптазы. Данный фермент не специфичен для ВИЧ, но обна- ружен только в ретровирусах, что позволяет выполнить ориенти- ровочный анализ при подозрении на ВИЧ-инфекцию. В клеточный супернатант, содержащий предполагаемый ВИЧ, добавляют специ- фическую затравку ДНК (и 3Н-тимидин трифосфат) и обратную щанскриптазу, которая синтезирует с неё ДНК на матрице вирусной
82 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 4 РНК. Активность фермента определяют по суммарной радиоактив- ности препарата. Осуществляется также заражение лабораторных животных (кро- ликов, мышей линии SCID-hu, обезьян) инфицированным мате- риалом, а далее инфекция выявляется клинически и лабораторно опи- санными методами. Наконец, вирионы исследуются электронномик- роскопически, методами гистохимии, флуоресценции, а также по способности индуцировать образование синцития в чувствительных клеточных культурах MOLT-4, CEM-SS, VB, C8I66 и др. В нашей стране достаточно широко используется определение анти-ВИЧ АТ. Отмечают, что если ИФА оказывается дважды поло- жительным, сыворотки далее проверяют в иммуноблотинге (Вестерн блот). Если не обнаруживается АТ к гликопротеидам gp41,120,160, а они направлены против других Аг, реакция считается сомнительной и через 3,6,12 месяцев повторяется. При положительной реакции с Аг р24 (24 кД) сыворотка исследуется на наличие Аг ВИЧ-2. Если и через год реакция с gp 120,41,160 отрицательна, пациент снимается с учёта, но пожизненно освобождается от донорства. Нередко клиницисты ставят предположительный диагноз СПИ- Да без лабораторного подтверждения — при: кандидозах пищевода, трахеи, бронхов или лёгких; внелёгочном криптоспоридиозе; ци- томегаловирусном поражении других органов (кроме печени) дли- тельностью более месяца; саркоме Капоши у лиц моложе 60 лет; пер- вичной лимфоме мозга; пневмоцистной пневмонии; прогрессивной многоочаговой лейкоэнцефалопатии; токсоплазмозе мозга у паци- ентов старше 1 месяца; при наличии двух больших и одного малого симптома. Для лечения ВИЧ-инфекции применяют препараты, препятству- ющие адсорбции вируса на клетках-мишенях: гепарин, декстрансуль- фат, троловол, анти-СО4 АТ. Используют средства, препятствующие размножению ВИЧ в клет- ках: азидотимидин (зидовудин, ретровир), 2’ З'-дидезоксиинозин (ви- декс) и 2' З'-дидезоксицитидин (диданозин) и их комбинации с ази- дотимидином, сурамин, влияющий на ревертазу, антисмысловые олигонуклеотиды, ингибиторы вирусных протеаз (препарат U-75875) и гликозилирования (N-бутил-дезоксиноиримицин, растительный алкалоид — кастаноспермин), производное диазепина-Т1 ВО (R82150, R82913), мурамилдипептид, рибавирин, папаверин, антибиотики фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, энок- сацин), препарат из корня солодки — ниглизин, пептид трихосантин
Иммунодефициты / Иммунная недостаточность ❖ 83 II । корней китайского огурца, препараты РС6 и РС7, выделенные из ппппек белой японской сосны, и др. Перспективно применение АТ против вирусных белков. Приме- няют гемосорбцию, иммуносупрессоры, интерферон, ИЛ и препара- I ы гимуса (хотя о последних мнение не однозначно и ряд исследова- |сдсй не рекомендует их применять), иммунозаместительную крапню, реализуют введение зрелых донорских лимфоидных клеток, нмутиола и амплигена, проводят нагревание тела до 42 °C, использу- ют препараты из поджелудочных желёз убойного скота, подавляю- щие репродукцию вируса; аверол, выделенный из морских губок, желчные кислоты, мембранотропные липиды (12-метокси-ди-дека- ноат, амфотерицин В), антиоксиданты (дитиокарб, бутилированный । ндрокси-анизол), зверобой и т.д. Однако, эффективность описанных методов лечения инфекции невелика, речь может идти только о ремиссии заболевания. Они по- июляют продлить жизнь при клинически выраженном СПИДе до 2 пег (без лечения — 6 месяцев). Истекшие годы исследований показали, что приготовленные тра- лиционными способами ВИЧ-вакцины не приемлемы. Определённые надежды возлагаются на рекомбинантные препараты генно-инженер- ной технологии: коревая вакцина с генами ВИЧ, контролирующими образование иммуногенных гликопротеидов, оспенная вакцина, в ко- юрую вводят гены, ответственные за синтез gp32, gpl20, gpl60 и т. д. Отрабатывается идея создания пептидных вакцин, состоящих из син- 1сгических пептидов, аналогичных антигенным эпитопам ВИЧ. Такой подход может привести к синтезу только протективных АТ, исключая усиливающие АТ и аутоантитела. Применение отдельных пептидов позволяет получить АТ к ним, однако они не образуются на эти же последовательности, входящие в состав большой естественной пептид- ной молекулы вируса. Наконец, пептидные вакцины позволят создать иолипептидные препараты, состоящие из набора разных вариантов пептидов, соответствующих пептидам циркулирующих в настоящее время ВИЧ и даже тем их вариантам, которые могут появиться в буду- щем. В Институте иммунологии, удалось создать конъюгаты пептида из gp41 с синтетическими иммуноадъювантами (сополимер N-винил- пирролидона с N-винил-1,2,4-триазолом), с синтетическими микро- сферами из N-винилпирролидона, ассоциированного с малеиновым ангидридом, и комплексом пальмитиновой кислоты и хемоаттрактан- 1ом. Все они индуцировали синтез специфических АТ, подавляющих образование синцития и некроз в ВИЧ-инфицированных клетках.
Бгшл ПРИНЦИПЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ лиц Принципы выявления иммунокомпрометированных лиц основы- ваются на анамнезе, результатах клинико-лабораторного и иммуно- логического обследований и проводятся с целью прогноза развития у больного иммунопатологических состояний. А также с целью вы- бора метода лечения, контроля его эффективности и разработки про- тиворецидивной терапии. Для этого выполняется оценка иммунного статуса, интерпретация данных иммунограмм, учёт клинических про- явлений иммунных нарушений и др. 5.1. Принципы оценки иммунного статуса Иммунный статус определяется количеством и активностью лим- фоидных и фагоцитарных клеток, находящихся в циркуляции, состо- янием системы комплемента, факторов неспецифической резистен- тности, киллерными клетками, иммуноглобулинами, специфически- ми АТ, ИЛ и другими показателями. Все параметры иммунного статуса можно разделить на: I) неспе- цифические, отражающие общие изменения иммунной системы; 2) связанные с данной патологией опосредованно, и 3) специфичес- кие, устанавливающие конкретные иммунные механизмы заболеваний. Неспецифические показатели. Наиболее широко распространён- ные методы оценки иммунного статуса связаны с лимфоцитами. Для их выделения разработаны различные методические приёмы. Создаются градиенты плотности сред, задерживающие именно эти клетки за счет их плотности: фиколл-верографин, фиколл-гипак, плазма-перколл и др. В ряде случаев от эритроцитов освобождаются с помощью различных лизирующих растворов и т.д. Оценка состояния трёх основных звеньев иммунитета — Т-, В- и фагоцитарного, разделяется на количественную и функциональную. Количественное тестирование популяций и субпопуляций лимфо- цитов основано на характеристике специфических для каждого вида клеток рецепторов, по их способности связываться с Аг либо с клет-
Принципы выявления иммунокомпромметированных лиц ❖ 85 Рис. 4. Методы количественной оценки Т- и В-клеток (Б. Н. Райские и соавт.) ками. Так, Т-лимфоциты, например, несут рецепторы к эритроцитам барана и образуют с ними так называемые Е-РОК. Подсчитав про- цент таких клеток и переведя его в абсолютные значения, можно оп- ределить содержание Т-лимфоцитов. В-клетки образуют розетки либо с эритроцитами мышей, либо с эритроцитами быка, нагруженными ЛТ против них и комплементом — ЕАС-РОК. Более чувствительной является идентификация клеток с помощью моноклональных АТ против маркерных Аг популяций и субпопуля- ций лимфоцитов. Исследуемые лимфоциты обрабатывают монокло- нальными АТ (анти-CD), далее либо диагностикумами, нагруженны- ми АТ против «первых» АТ, либо АТ и их Fab-фрагментами (против «первых» АТ), мечеными флуорохромами, дающими специфическое свечение в люминесцентном микроскопе. Созданы лазерные сорте- ры (проточные цитофлуориметры) для выявления субпопуляций лим- фоцитов, меченых таким образом моноклональными АТ. Для оценки функциональной активности клеточного звена имму- нитета используют 4 группы методов.
86 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 5 1. Постановка кожных проб ГЗТ. 2. Стимуляция лимфоцитов in vitro в РБТЛ 3. Функциональная оценка Т-хелперов. 4. Функциональная оценка Т-супрессоров (киллерных клеток и т. д.). Рис. 5. Методы оценки функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета (Б. Н. Райские и соавт.) Для постановки кожных проб используется: очишенный туберку- лин (реакция Пирке), паротитный, стрептококковый, столбнячный, дифтерийный Аг, трихофитии, кандидин, стрептокиназа, динитрох- лорбензол и др. Стимуляция лимфоцитов в РБТЛ основана на способности лим- фоцитов при определённых условиях превращаться в увеличенные бластоподобные клетки, активно синтезирующие ДНК. Для характеристики функции Т-хелперов мононуклеарные клет- ки крови инкубируются с поликлональным активатором лимфоци- тов митогеном лаконоса и количественно измеряют индуцированную им продукцию иммуноглобулинов. Далее в систему добавляют клет- ки с предполагаемой хелперной способностью и определяют прирост образования иммуноглобулинов. Для оценки функции Т-супрессоров воспроизводится описанная выше методика, но в культуру добавляют клетки с супрессорной ак- тивностью, регистрируя снижение суммарных иммуноглобулинов. Одним из методов оценки функциональной активности В-лимфо- цитов является оценка синтеза иммуноглобулинов в культуре этих кле- ток, а также определение в сыворотке крови, слюне, кишечном содер- жимом количества иммунных глобулинов основных классов. Для этого используется метод двумерной диффузии в агаровом геле, разработан- ный Манчини (в лунки агарового геля, содержащего АТ к различным классам иммуноглобулинов, добавляют искомые сыворотки, содержа-
Принципы выявления иммунокомпромметированных лиц ❖ 87 щис 1g, образуются кольца преципитации, размер которых по номог- раммам позволяет определить концентрацию 1g разных классов). Дополнительным показателем в оценке гуморального иммуните- III является определение концентрации естественных АТ, например, пюгемагглютининов (титр в норме 1:16—1:64), уровень АТ к ки- шечной палочке, Аг коклюшного возбудителя, дифтерии, столбня- ка, поскольку подавляющее большинство людей иммунизировано данными Аг в плановом порядке, т.е. АТ против указанных Аг долж- ны быть у всех. Для измерения функции системы фагоцитоза изучается микробо- пндная способность, фагоцитарная активность, подвижность моно- цитов и гранулярных лейкоцитов (гранулоцитов). Метаболическая способность определяется косвенным путем в тесте восстановления питросинего тетразолия, используя спонтанную и индуцированную реакции. Кислородный метаболизм фагоцитов также изучают методом хе- милюминесценции, который обусловлен генерацией Н2О2 и суперок- сидного радикала и прямо коррелирует с киллерной способностью клетки. Применяющиеся методы позволяют определить непосред- ственно кислородный метаболизм, образование различных активных кислородных радикалов индивидуальными клетками. Последний ана- лиз может выполняться на проточном цитофлуориметре. Поглотительные возможности определяют в реакции фагоцитоза указанных клеток каких-либо объектов: бактерий, дрожжевых клеток, частиц латекса, зимозана и т.д. Подсчитывается процент фагоцитиру- ющих лейкоцитов и фагоцитарный индекс, отражающий среднее чис- ло поглощённых одним фагоцитом частиц при подсчете 100 клеток. Для оценки функциональных резервов фагоцитирующих клеток использовали фагоцитарную реакцию с определением фагоцитарно- го показателя и фагоцитарного числа. Для определения переварива- ющей способности клеток реакцию учитывали через 30 мин и через 2 ч. В качестве стимулятора in vitro использовали продигиозан. Киллерная способность фагоцитов может быть определена непос- редственно по киллингу живых дрожжей, который оценивается с по- мощью красителя акридинового оранжевого, применяются и специ- альные красители, позволяющие определить киллинг бактерий отдельными фагоцитами на проточном цитофлуориметре. Подвижность фагоцитов, в частности нейтрофильных гранулоци- тов или моноцитов периферической крови, измеряется либо по ве- личине спонтанной миграции из капилляров за определённый про-
88 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 5 межуток времени, либо по измерению этой реакции в присутствии веществ, обладающих хемотаксическим действием. Анализируется также адгезия на поверхность или их агрегация, четко отражающие функциональную активность клеток, в том числе обусловливаемую молекулами адгезии. Определение рецепторов на нейтрофилах или моноцитах также проводится для оценки функциональной активности фагоцитарной системы. Оценка системы комплемента производится в гемолитической системе, состоящей из эритроцитов барана со специфической анти- сывороткой к ним. Сыворотку предварительно прогревают при 56° С в течение 30 мин для разрушения собственного комплемента, а затем добавляют её в исследуемую сыворотку как источник АТ. Рас- считывается 50% гемолиз, содержание комплемента выражают в единицах С’Н50 (единица активности комплемента, за которую при- нимают количество комплемента, вызывающее 50% лизис опреде- лённого количества сенсибилизированных специфическими АТ эрит- роцитов). Количественное определение компонентов комплемента и инги- биторов проводится иммунохимическим методом с использованием моноспецифических анти-сывороток по методу Манчини или в сис- теме, где отсутствует какой-либо определённый компонент системы комплемента, а остальные ее компоненты присутствуют в избытке. Активность киллерных клеток измеряется в пробах с мишенями, мечеными радиоактивными изотопами, которые выделяются в куль- турную среду после разрушения клеток киллером. Специфические методы оценки иммунного статуса (рис.6) К ним относят иммунофлуоресценцию — использование АТ, мече- ных иммунофлуоресцирующим красителем, например флуоресцеи- ном изотиоцианатом, родамином и др. С их помощью обнаруживают места локализации Аг. В ультрафиолетовом свете они хорошо видны. При радиоиммунном методе используют меченые радионуклида- ми I'3’ или I'25 (радиоизотопы йода) АТ или Аг. Применяют стандарт- ное количество антисыворотки, связывающей 70—80% меченого Аг. Затем в реагирующую систему вносят искомый немеченый Аг. Он конкурирует с меченым за АТ. Суммарная радиоактивность реагиру- ющей системы падает. Чем больше немеченого Аг в системе, тем в большей степени снижается её радиоактивность, которую можно из- мерить, и по полученным данным определить содержание искомого (немеченого) Аг в исследуемой смеси.
Принципы выявления иммунокомпромметированных лиц ❖ 89 Рис. 6. Специфические методы оценки иммунного статуса. Втблица 1. Сравнительная характеристика чувствительности методов выяв- нения антител (no Р. В. Петрову,1982) Метод Выявляемое количество АТ (мг азота АТ в 1 л) Иммуноферментный (ИФА), радиоиммунный 0,00001 1смолиз 0,2 Аптиглобулиновая реакция 4,5 Реакция непрямой гемагглютинации 5,0 Агглютинация бактерий брюшного тифа 20 Реакция связывания комплемента 100 Нейтрализация токсина на коже кролика 300 Кольцепреципитация 3000-5000 Преципитация в геле 2000-18 000 Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен и доста- точно прост. Реакцию обычно ставят в пластиковых планшетах, к полистиролу лунок фиксируют АТ к Аг, который следует обнаружить
90 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 5 в материале; в другой модификации можно использовать маркерный Аг. Далее вносится исследуемый субстрат, содержащий искомый Аг. Он соединяется с АТ, образуя комплекс Аг-АТ. Не прореагировавший исследуемый субстрат удаляют и вместо него вносят АТ, меченые ка- ким-либо ферментом, например, пероксидазой хрена. Они присое- диняются к комплексу Аг-АТ, адсорбированному на полистироле лун- ки. Далее в систему вносят вещество, дающее цветную реакцию в присутствии пероксидазы хрена. По интенсивности окрашивания количественно оценивается реакция. 5.2. Принципы выявления людей с расстройствами иммунной системы Разработаны двух- и трехуровневый методы иммунного монито- ринга (Р. В. Петров и др.). Двухуровневое иммунное обследование. На первом уровне выявля- ют грубые дефекты клеточного и гуморального иммунитета, а также фагоцитарного звена. К ним относят: определение относительного и абсолютного количества лимфоцитов и абсолютного количества лей- коцитов, содержание Е-РОК (Т-лимфоциты) и ЕАС-РОК (В-лимфо- циты); уровень сывороточных IgG, IgA, IgM; оценку фагоцитарной активности лейкоцитов. На втором уровне исследуют более сложные и информативные показатели: количество Т-хелперов и Т-супрессоров; спонтанную миграцию и торможение миграции лейкоцитов в присутствии ФГА; супрессорную активность Т-лимфоцитов в пробе с КонА; выра- женность (при отсутствии противопоказаний) кожных реакций (ГЗТ) на туберкулин, грибковые Аг, динитрохлорбензол и на дру- гие аллергены; пролиферативную активность Т- и В-лимфоцитов в РБТЛ на профильные митогены; В-лимфоциты, несущие поверх- ностные иммуноглобулины разных классов; синтез иммунных гло- булинов в культуре В-лимфоцитов; непрямой тест торможения миг- рации лейкоцитов; активность хелперных эффектов лимфоцитов, функциональную способность К и НК-клеток; наиболее значи- мые медиаторы иммунной системы, в том числе ИЛ; наличие им- мунных комплексов, определение их молекулярной массы; при- сутствие различных компонентов комплемента; развернутую функ- цию фагоцитов. Трехэтапная схема иммунного мониторинга. На первом этапе про- изводится анкетный опрос для выявления первичной группы риска,
Принципы выявления иммунокомпромметированных лиц О- 91 учитывая наследственность, вид, интенсивность различных воздей- i тми ксенобиотических факторов, наличие инфекционной, аллер- шчсской, аутоиммуной, лимфопролиферативной патологии. На втором выявляются грубые изменения иммунной системы и формирование групп повышенного риска развития патологии. Оп- ределяется содержание IgA в слюне, бактерицидная активность сы- воротки крови, гетерофильные АТ слюны, обсеменённость зева, гипо- ним гипертрофия миндалин, лимфатических узлов, целостность кож- ных покровов, слизистых оболочек, снижение абсолютного количе- । । на лейкоцитов, процента и абсолютного содержания лимфоцитов, нснтрофилов, моноцитов, содержание R-белка. На третьем этапе идентифицируются повреждения того или ино- к> звена иммунной системы и осуществляется подбор профильного нммунокорректора. Для этого оценивается количество Т-В-лимфо- пнгов, их субпопуляций, содержание и активность натуральных кил- иеров, проводится реакция бласттрансформации на ФГА, выявляют- ся иммунные глобулины, анализируется тест, структура HLA системы Ai; определяется чувствительность к модуляторам. Существует трехэтапная оценка иммунного статуса по Нойд (1987). Тесты 1-го уровня включают: определение количества и морфоло- |ци лимфоцитов; кожные тесты; определение уровня иммуноглобу- иинов и их субклассов; рентгенографию и рентгеноскопию лимфо- идных органов. Тесты 2-го уровня включают: гистохимический анализ лимфоид- ных органов; анализ поверхностных маркеров мононуклеарных кле- юк с помощью моноклональных АТ, взаимодействующих с основны- ми Аг мононуклеарных клеток; анализ пролиферативного ответа этих клеток на Т- и В-митогены и специфические Аг; анализ цитотоксич- ности (натуральные киллеры и Т-киллеры). Тесты 3-го уровня включают: определение активности энзимов (иденозиндезаминаза, пуриннуклеозидфосфорилаза), ассоциирован- ных с иммунодефицитами; определение синтеза цитокинов (факто- |ы, ингибирующего миграцию макрофагов, ИЛ-1, ИЛ-2, В-клеточ- ных ростовых факторов и т.д.); определение гормонов тимуса в сыворотке крови и других биологических жидкостях; анализ фаго- цитоза; хемилюминесценции, поглощения и киллинга бактерий, ад- ic ши и хемотаксиса; определение компонентов системы комплемен- in; анализ смешанных клеточных структур с целью определения иммуноглобулин-продуцирующей функции В-лимфоцитов; генети- ческий и цитологический анализ хромосомного материала.
92 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 5 Нами предлагается следующая очередность действий для выявле- ния иммунологически компрометированных лиц: На начальном этапе производится диагностика иммунных рас- стройств на до-лабораторном уровне. На основании опроса определяется один или сочетание несколь- ких синдромов: инфекционного, аллергического, аутоиммунного, иммунопролиферативного. При наличии одного синдрома пациент попадает в группу риска. В тех случаях, когда обнаруживается соче- тание нескольких синдромов или поражение одновременно несколь- ких органов или систем, больной включается в группу повышенного риска. На втором этапе проводится клиническая диагностика иммунных расстройств. Напомним, что эти состояния возникают: после пере- несенной инфекции, нарушения питания, потребления нитратов и потерь белка, после ожогов, при любых хронических патологичес- ких процессах, особенно с локализацией в лёгких, сердечно-сосуди- стой системе, желудочно-кишечном тракте, мочеполовых путях, при ревматических заболеваниях, после стрессов, у пожилых людей, у детей, после ионизирующего обучения и т.д. На третьем этапе анализируется лейкограмма. Ведущим являет- ся снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов бо- лее чем на треть. При этом необходимо учитывать, что изменение формулы крови может зависеть от патологического процесса, или приёма медикаментов. В упрощённой схеме определяют абсолютное количество только Т-клеток, снижение их содержания второй—третьей степени являет- ся свидетельством неблагополучия в иммунной системе: одновремен- но для оценки гуморального иммунитета рутинными биохимически- ми методами оценивается у-глобулиновый уровень в сыворотке крови и титры естественных (нормальных) АТ. Далее исследуют иммунный статус тестами первого уровня по Р. В. Петрову. У пациентов с несоответствием выраженности клинической кар- тины (тяжёлое течение заболевания) с нормальными параметрами иммунного статуса или, наоборот, при наличии выраженных иммун- ных расстройств, даже при выраженной клинической ремиссии за- болевания, пациентов обследуют расширенным набором тестов, оце- нивая количественные характеристики субпопуляций Т-лимфоцитов, т.е. используют тесты иммунного обследования второго уровня по Р. В. Петрову.
С ГША МОДУЛЯЦИЯ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ Под модуляцией (коррекцией) понимают стимуляцию занижен- ных и снижение завышенных показателей иммунного статуса. Реа- 'ниуется четыре основных направления иммунокоррекции: — коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы (ти- мические факторы, миелопептиды, цитокины типа интерферона, факторов переноса, ИЛ, колониестимулирующих факторов, факто- ров взаимодействия лимфоцит — макрофаг и др.); — иммунная инженерия (трансплантация органов и тканей иммун- ной системы: костный мозг, клетки эмбриональной печени, тимуса, комплекс тимус-грудина и т.д.), введение у-глобулинов или иммуно- июбулинов отдельных классов, плазмы крови); — коррекция иммуностимуляторами естественного происхожде- ния (вакцины, липополисахариды, бактериальные смеси, а также гнптетические препараты — левамизол, диуцифон, полианионы, и юпреназин и др.); — использование лазерного и ультразвукового облучения, сорбци- онные методы, плазмаферез и др. S.1. Фармакологическая модуляция Список модуляторов иммунной системы в настоящее время пре- вышает 200 наименований и продолжает увеличиваться. Общепри- нятой классификации иммунотропных средств пока нет. Существует их деление по индуцируемым эффектам: Иммунорегуляция — совокупность медикаментозных и немедика- ментозных вмешательств, определяющих высоту, интенсивность, продолжительность развития иммунных реакций. Иммунотерапия — использование с лечебной целью сывороточ- ных, других фармакологических, немедикаментозных воздействий. Иммуностимуляция — неспецифическое усиление иммунных ре- пкций.
94 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 6 Иммуносупрессия (супрессия) — неспецифическое подавление иммунных реакций. Иммунокоррекция (модуляция) — исправление дефектного функ- ционирования иммунной системы, проявляющееся в усилении ос- лабленного или торможении стимулированного иммунитета. Адъювация — неспецифическое усиление иммунного ответа на кон- кретный Аг (вакцину, анатоксин). Иммуноадаптация — комплекс мероприятий по оптимизации им- мунных реакций организма при перемене геоклиматических, эколо- гических, световых условий проживания человека. Иммунореабилитация — система мер по возвращению иммунного ответа к исходному уровню после состязаний, экстремальных физи- ческих нагрузок, психоэмоционального напряжения, после стрессов Рис. 7. Классификация основных иммунотропных препаратов, используе- мых для восстановления нормального функционирования дефектной иммун- ной системы (по И. В. Нестеровой и Р. И. Сепиашвили, 2000 г.)
Модуляция иммунной реактивности < 95 у лиц — участников и ликвидаторов последствий техногенных и при- родных катастроф, после лучевой, химической терапии и др. Иммунопотенцирование — эффект стимуляции или угнетения им- мунного ответа в зависимости от времени введения по отношению к Аг. Иммуностабилизация обусловлена веществами, стимулирующими юлько угнетенный и не влияющими на нормальный иммунитет. Иммунозамещение — использование химических соединений, за- мещающих дефицит естественных биологических факторов. По происхождению: из растительного, микробного, животного сы- рья, синтетические и др. Требования к модуляторам: минимальная активность; не вызы- вать побочных действий (злокачественного перерождения клеток) и не потенцировать их свойства у других препаратов; не вызывать иллергизации и индукции аутоиммунных реакций; легко метабо- лизироваться и выводиться из организма; совместимость с други- ми препаратами; предпочтительно пероральный способ введе- ния, естественное происхождение, наличие иммуномодулирующих свойств. Характеристики модуляторов Рис.8.
96 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 6 Рис. 9. Рис. 10. (по Райские и соавт.)
Модуляция иммунной реактивности ❖ 97 Гис. 11. (по Райские и соавт.) Рис. 12. (по Райские и соавт.) « 2056
98 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ < Глава 6 Рис. 13. 6.2. Иммуносупрессорные препараты, цитостатики Препараты иммуносупрессорного действия обладают общим свой- ством подавлять размножение клеток путем блокады или деструкции ядерной ДНК. в результате чего прерывается её репликация, необхо- димая для клеточного деления. Широкое применение эти препараты получили в онкологической практике, где они используются как ан- типролиферативные агенты в больших дозах. Кроме того, их исполь зование необходимо для подавления ответной реакции реципиента при трансплантации органов. Этим удается продлить период прижив- ления трансплантата, предупредить криз отторжения или купировать его. В последние годы иммуносупрессорные препараты стали также использовать в лечении больных аутоиммунными заболеваниями, применяя их в малых дозах, длительное время (месяцы, годы). Поло- жительный результат достигается иногда через несколько недель или месяцев от начала терапии. 1. Антиметаболиты Антагонисты пурина — 6 меркаптопурин (6-МП), азатиоприн. Антагонисты пиримидина — 5-фторурацил, 5-бромдезоксиуридин. Антагонисты фолиевой кислоты — аминоптерин, метотрексат. Антиметаболиты имеют структуру, подобную физиологически важным соединениям (аминокислотам, нуклеотидным основаниям,
Модуляция иммунной реактивности ❖ 99 тиаминам), но не обладают их свойствами. Включаясь в обмен ве- ществ, они обусловливают синтез соединений, не усваиваемых клет- кой и блокирующих определённые реакции обмена веществ. 2. Алкилирующие соединения Циклофосфан, хлорбутин, сарколизин. In vitro эффективность препаратов этой группы не выражена. Алкилирование происхо- дит только после отщепления циклического фосфорсодержащего юединения. Иными словами, иммуносупрессорный эффект обу- । иовливают не сами препараты, а продукты их деградации в ор- |>шизме. 3. Антибиотики Наряду с их действием на бактерии, грибы они наделены цитоста- шчсскими и иммуносупрессорными свойствами. По механизму дей- 11вия эти препараты представляют разнородную группу. В клинике активно применяют митомицин С, дактиномицин, хло- рамфеникол, даунорубицин. 4. Алкалоиды. Колхицин, винбластин, винкристин. 5. Другие препараты L-аспарагиназа — это фермент, вырабатываемый многими организ- мами. Чаще его получают из кишечной палочки. Применяется при течении аутоиммунных заболеваний и трансплантации. Сульфазин, салазопиридазин относятся к группе сульфаниламидных препаратов, в последние годы применяются в комплексном лечении ну юиммунных заболеваний, как иммунодепрессоры и противовос- палительные средства. Циклоспорин представляет собой грибковый метаболит, пептид, < остоящий из 11 аминокислот. Имеет несколько разновидностей: А, В, С, F, D, Н и др. Обладает способностью подавлять Т-клеточный иммунитет через супрессию Т-лимфоцитов, не затрагивая В-звено. Гепарин и аминокапроновая кислота наделены антикомплементар- ным действием, подавляя комплементзависимые реакции; исполь- 1У1огся, например, при аутоиммунных гемолитических анемиях. у-Глобулин- при введении Аг с большими концентрациями этого препарата возможна индукция иммунного паралича. Ферменты, например рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, ксан- ншоксидаза тормозят образование АТ. Минералокортикоиды (альдостерон) наделены определёнными иммуносупрессорными свойствами. Побочные явления наблюдают и 20—30% случаев в виде нефрита, экзантемы.
100 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 6 6. Кортикостероиды В эту группу входят производные прегнана. Основные мишени препаратов и фармакологическое действие глюкокортикостероидов: • индукция ферментативной активности; • углеводный обмен; • аминокислотный обмен; • стабилизация клеточных мембран; • защита лизосомальных мембран; • торможение диффузии через биомембраны; • усиление действия катехоламинов; • торможение синтеза, высвобождение и действие медиаторов при воспалительных процессах и аллергии. Облучение Действие лучевой терапии основано на ионизации, вызываемой рентгеновскими и у-лучами с образованием активных радикалов (НО2+, Н+, Н3О+) воды внутри клеток. Они и обусловливают измене- ния нуклеинового обмена, что влечет за собой расстройства обмена белков и функции клеток. Высокие (летальные) дозы облучения (900—1200 рад) полностью исключают возможность осуществления любой иммунной реакции Сублетальные дозы (300—500 рад) на длительное время подавляют спо- собность к иммунному ответу, в лимфатической ткани подавлены ми- тозы, клетки повреждены, многие клетки некротизированы. Вслед за этим наступает длительный период инактивации митозов и пролифе- рации. После облучения количество клеток восстанавливается в те- чение 3 мес. , В-лимфоцитов — 6 мес. , Т-лимфоцитов — до 12 мес. Антилимфоцитарная сыворотка Антилимфоцитарная сыворотка (АЛС), антилимфоцитарныйу-гло- булин (АЛГ). Эти препараты получают путем гетерологической имму- низации. В качестве Аг используют клетки селезёнки, лимфоциты грудного протока, периферической крови, лимфатических узлов. 9. Хирургические методы лечения аутоиммунных заболеваний Аутоиммунная гемолитическая анемия (спленэктомия), симпати- ческая офтальмия (энуклеация), аутоиммунный перикардит (пери- кардэктомия), аутоиммунный тиреоидит (тиреоидэктомия). 10. Показания для применения цитостатиков: • подтвержденный диагноз аутоиммунного заболевания; • прогрессирующее течение;
Модуляция иммунной реактивности ❖ 101 • неблагоприятный прогноз; • ситуация, когда другие терапевтические возможности исчерпаны; • резистентность к глюкокортикоидам; • противопоказания к глюкокортикостероидам, например спленэк- юмия; • развитие опасных для жизни осложнений аутоиммунных заболева- ний (кровотечение, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура); • преклонный возраст (по возможности). 11. Противопоказания к иммуносупрессорной терапии • наличие инфекции (она может выйти из-под контроля); • предстоящая операция (трансплантация почек); • недостаточная функция костного мозга (опасен цитостатический «ффект иммуносупрессоров); • снижение функции почек, печени; • беременность или желание иметь ребенка; • । рубые нарушения в иммунной системе. общие принципы назначения терапии Обычно терапию начинают с больших доз. После достижения же- ыемого эффекта переходят на поддерживающий курс, составляющий 1/2—1/4 начальной дозы. Эффективность лечения оценивают специ- фическими для каждой нозоформы параметрами. Принято считать, •но продолжительность терапии составляет минимум 3 недели, хо- п| возможны исключения из этого правила. Исключение составляет метотрексат, который не следует применять свыше 4 недель. При пбострении иммунных процессов дозы препаратов увеличивают. Почти все иммуносупрессорные средства применяют в комплексе с юрмонами. общие побочные действия 1. Нарушение функции костного мозга. В первую очередь повреж- пиются клетки с высокой митотической активностью (гемопоэтичес- кие клетки). 2 Расстройства желудочно-кишечного тракта. Тошнота, рвота, рас- 11 ройства желудка. Могут быть желудочно-кишечные кровотечения (метотрексат). 3. Предрасположенность к инфекциям. В основе расстройств лежит повреждение кожного и кожно-слизистого барьера, подавление лим- фатических защитных механизмов (лейкопения, снижение интенсив-
102 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 6 ности фагоцитоза, угнетение воспалительных процессов), блокиро- вание иммунных механизмов. Эти явления усиливаются при комп- лексировании с кортикостероидами. 4. Аллергические реакции. Они развиваются после приема АЛ С и некоторых других препаратов. Чаще проявляются в виде кожных по- ражений, эозинофилией и лекарственной лихорадкой. 5. Канцерогенный эффект. Помимо основного действия, иммуно- супрессорные препараты блокируют механизмы, обеспечивающие элиминацию бластных клеток. Такие клетки, уже прошедшие про- цесс дифференцировки, не контролируются организмом и могут быть причиной формирования опухолей. Особенно часто эти процессы протекают у больных с «трансплантированными» опухолями. 6. Нарушение репродуктивной функции и тератогенные эффекты. При назначении алкилирующих соединений существует опасность бесплодия как у женщин, так и у мужчин в 10—70% случаев. При при- еме этих препаратов необходимо избегать беременности даже через 6 мес. после прекращения курса лечения. 7. Остановка роста. При назначении препаратов детям может про- изойти задержка роста. 8. Прочие побочные эффекты. Алкилирующие производные инду- цируют нарушения сперматогенеза, аменорею, лёгочные фиброзы. Миелосан — гиперпигментацию, потерю массы тела. Циклофосфа- мид — выпадение волос, геморрагические циститы. Антиметаболиты — нарушение функции печени. Алкалоиды барвинка — нейротоксичес- кое действие, атаксию, моторные нарушения. 6.3. Немедикаментозная иммуномодуляция Широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается ограниченностью выбора, дефицитом активных средств, в ряде слу- чаев их значительной дороговизной, побочными действиями, неред- ко тяжёлым течением заболеваний, резистентностью к медикамен- тозной терапии с сопутствующей лекарственной непереносимостью. Одним из путей выхода из создавшегося положения является ис- пользование немедикаментозных воздействий. Известен иммуно- стимулирующий эффект ультразвука, магнитного поля, лазерного облучения, плазмафереза, ультрафиолетового облучения крови, иг- лорефлексотерапии, электро- и лазероакупунктуры, электромагнит- ного излучения дециметрового и миллиметрового диапазона. Весь- ма перспективной является экстракорпоральная иммунофармако-
Модуляция иммунной реактивности •> 103 юрапия, когда производится активизация стимулятором клеток кро- ви in vitro, затем они отмываются от препарата и реинфузируют- ся больному. Виды нелекарственной иммуномодуляции представлены на рис. 14. Рис. 14. Немедикаментозная иммунокоррекция. Обозначения: НИЛИ — низ- коинтенсивное лазерное излучение, ГБО — гипербарическая оксигенация, УФО крови — ультрафиолетовое облучение крови Гемосорбция, как метод извлечения из крови токсичных веществ с помощью активированного угля, в последние годы стала приме- няться в лечении неспецифических воспалительных заболеваний лёг- ких и других патологических процессов. Вероятно, механизм действия гемосорбции основан на изменении функционального состояния рецепторов иммунокомпетентных клеток периферической кро- ви, контактирующих в процессе гемоперфузии с гранулами активи- рованного угля. Этот метод усовершенствован в плане создания специфических сорбентов, обладающих высоким сродством к определённым пато- генным или токсическим компонентам, подлежащим удалению из периферической крови. Наиболее специфическим в этом смысле яв- ляется метод иммуносорбции, когда специфические АТ к токсичным или вредным веществам в крови фиксированы на нерастворимом носите- ле, через который перфузируется кровь, содержащая эти вещества. Энтеросорбция основана на связывании и выведении из желудоч- но-кишечного тракта с лечебной или профилактической целью эк-
104 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 6 зогенных или эндогенных веществ, надмолекулярных структур и кле- ток. Необходимо отметить, что по своей эффективности, скорости выведения токсинов и метаболитов энтеросорбция уступает гемо- и иммуносорбции, а также плазмаферезу. Однако её простота, безвред- ность и доступность расширяют сферу применения последней. Спленоперфузия является одним из вариантов немедикаментоз- ной иммунокоррекции. В качестве биологического иммуномодуля- тора используется ксеноселезёнка. Как известно, этот орган играет существенную роль в фагоцитозе, обработке и представлении Аг мак- рофагами, в Т- и В-клеточных иммунных реакциях, формировании антиинфекционной резистентности, удалении иммунных комплексов, в активации Т-супрессоров. Метод заключается в перфузии крови па- циента через изолированную ксеноселезёнку, чаще селезёнку свиньи. Низкоинтенсивное лазерное излучение нашло широкое терапевти- ческое применение практически во всех областях медицины. В спектре действия НИЛИ находятся многочисленные факторы неспецифической антиинфекционной резистентности: лизоцим, си- стема комплемента, фагоцитоз, интерферон; специфические иммун- ные реакции — антителообразующие клетки, иммуноглобулины, осо- бенно IgG и IgA, Т-лимфоциты, их регуляторные субпопуляции, В-клетки и т.д. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия представляет собой активацию каким-либо стимулятором иммунокомпетентных клеток- регуляторов у больного с патологическими процессами in vitro. Эта методика используется в тех случаях, когда у пациента сформирова- на лекарственная непереносимость к иммунотропным средствам, но их назначение является жизненно необходимым. Обычно проведе- ние экстракорпоральной фармакотерапии реализуется при крайне тяжелом состоянии больного для достижения оперативного иммуно- корригирующего эффекта. Плазмаферез — это дробная эксфузия крови, отделение её клеток от плазмы с последующей реинфузией форменных элементов крови больному. Плазма удаляется и восполняется донорской или плазмо- замещающими растворами: низкомолекулярными декстранами, по- ливинилпирролидоном, 5 % раствором альбумина и др. Иммунокорригируюшее действие ЛПФ (лечебный плазмаферез) реализуется следующими механизмами: элиминация избытка ЦИК, в том числе за счет деблокирования естественных путей выведения АТ, Аг, молекул средней массы, продуктов тканевого и клеточного распада; восстановление активности Т-лимфоцитов в результате воз-
Модуляция иммунной реактивности 4 105 можного деблокирования рецепторов и удаления ингибиторов Т-суп- рессорной активности; усиление фагоцитарной активности нейтро- филов и альвеолярных макрофагов; нормализация энергетических ферментных систем лимфоцитов; увеличение сниженного количества Г лимфоцитов, Т-супрессоров, Т-хелперов, Т-киллеров, В-клеток, иммунных глобулинов основных классов и т.д. Для усиления положительного действия ЛПФ используют УФОК (уьтрафиолетовое облучение крови). Среди множества механизмов чего немедикаментозного воздействия имеют значение: противо- поспалительное, десенсибилизирующее, иммуностимулирующее, об- щеукрепляющее действие; активация клеточного и гуморального шеньев иммунитета, факторов неспецифической антиинфекцион- пой резистентности, увеличение количества Т- и В- клеток, повы- шение их активности, особенно Т-звена; потенцирование синте- |<1 IgM; стимуляция системы комплемента; дезинтоксикационный |ффект и т.д.
7 гшл АЛЛЕРГИЯ Под аллергией понимают приобретённую способность организма специфически реагировать на различные чужеродные вещества из внешней среды или на собственные изменённые высокомолекуляр- ные вещества или клетки. В принципе, аллергическая реакция несет в себе элементы защит- ного механизма, поскольку она обусловливает локализацию бакте- риальных аллергенов, попавших в организм. При сывороточной бо- лезни образование иммунных комплексов способствует удалению Аг из крови. Но в любом случае аллергические реакции влекут за собой повреждение собственных тканей, что может приводить к развитию аллергических заболеваний. Вопрос о том, какая реакция (иммунная или аллергическая) разовьется у человека, зависит от ряда условий и обстоятельств. Обычно слабые Аг в больших количествах или много- кратно попадающие в ослабленный организм чаще вызывают аллер- гические реакции. В основе аллергических реакций лежит соединение Аг (аллерге- на) с АТ или с сенсибилизированными лимфоцитами. В их развер- тывании принимают участие, кроме IgE, IgM и IgG, антителозависи- мые и естественные киллеры, Т-киллеры, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, ЦИК, различные медиато- ры и биологически активные вещества (простагландины, тромбоки- ны, лейкотриены). Наиболее важным компонентом развёртывания аллергических реакций немедленного типа является гистамин. Главные источники его — мастоциты и базофилы крови. Гйстамин действует на два типа рецепторов клеток — Н1 и Н2. Че- рез Н1 он вызывает сокращение гладких мышц сосудов, бронхиол, бронхов, желудочно-кишечного тракта, увеличивает проницаемость сосудов, обусловливает кожный зуд, расширение сосудов кожи. Че- рез Н2 повышает проницаемость стенок сосудов, продукцию слизи в бронхах, расширяет бронхиолы.
Аллергия ❖ 107 7.1. Классификация аллергенов Аллерген — это Аг или гаптен, вызывающий аллергию, обычно не повреждает тканей здорового человека с отсутствием аллергии. Существует несколько классификаций аллергенов. Экзоаллергены обитают в окружающей человека среде и разделя- ются на следующие: рис. 15 и 16. Рис. 15. Экологическая классификация аллергенов (Б. Н. Райские и соавт.) Гис. 16. Классификация аллергенов по происхождению (Б. Н. Райские и соавт)
108 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ < Глава 7 7.2. Классификация аллергических реакций Старые названия аллергических реакций немедленного и замед- ленного типов (ГНТ и ГЗТ) не отражают биологической сути фено- мена, хотя продолжают удерживаться. Кожные ГНТ (ПЧНТ) возни- кают при вторичном внутрикожном введении Аг через 10—15 мйн, при ГЗТ (ПЧЗТ) - через 10-21-48-72 ч. Согласно классификации Кумбса и Джелла, аллергические реак- ции делят на 4 типа. Тип 1. Обусловлен образованием цитотропных АТ в первую оче- редь класса IgE (реагинов), которые фиксируются на тучных клет- ках, базофилах, связываются с аллергенами, циркулирующими в кро- ви. Образуется иммунный комплекс реагин-аллерген. Образование такого комплекса на клеточной мембране вызывает дегрануляцию тучных клеток, обусловленную изменением их мембран и выделени- ем гранул, содержащих гистамин, серотонин, ацетилхолин, «медленно реагирующую субстанцию». Эти вещества провоцируют спазм глад- кой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров и другие процессы. Реакции 1 типа делятся на ранние и поздние. Наиболее важны- ми являются поздние Они обычно развиваются через 3 ч и длятся до 12—24 ч. Нередко у больных бронхиальной астмой в ответ на вве- дение аллергена домашней пыли индуцируются двойные (ранние и поздние) реакции. Поздний ответ усиливает повышенную чувствитель- ность к неаллергическим (неспепифическим) раздражителям — холо- ду, стрессам. Тип II. Цитотоксическая гиперчувствительность. Реакция воз- никает при взаимодействии АТ с Аг или гаптеном, который связан с поверхностью клетки и может оказаться лекарственным препаратом. В реакции принимают участие комплемент, клетки-киллеры (К-клет- ки). В качестве АТ могут быть IgM, IgG. Для индукции реакции II типа необходимо, чтобы клетка приобрела аутоаллергенные свойства, например, при повреждении её лекарствами, бактериальными энзи- мами, вирусами. Образующиеся АТ активизируют комплемент. В ре- акции принимают участие некоторые клетки, например, Т-лимфо- циты, несущие Fc-фрагмент. Различают три механизма лизиса клеток мишеней: а) обусловленный комплементом, происходящий при уча- стии активизированного комплемента, что вызывает прободение мем- бран и выход наружу белков и других клеточных веществ; б) внут- риклеточный цитолиз опсонизированного Аг внутри макрофага под
Аллергия 109 влиянием лизосомальных ферментов; в) Ат-зависимая клеточная цитотоксичность, обусловленная К-клетками при участии IgG. Цитотоксический тип реакции играет важную роль в иммунитете при защите организма человека от бактерий, вирусов, опухолевых клеток Если здоровые клетки человека, под влиянием внешних не- благоприятных факторов, становятся Аг, реакция из защитной пере- ходит в повреждающую — аллергическую. Примером патологии, про- текающей по данному типу реакции, может быть гемолитическая анемия, лимфоцитопения, тромбоцитарная пурпура. Тип III. Получил название реакции повреждения иммунными комп- лексами, а также феномен Артюса. В крови больных отмечается боль- шой избыток комплексов Аг—АТ, которые фиксируют и активизиру- ют СЗ-компонент комплемента. Реакция развивается по схеме: IgG — иммунные комплексы — комплемент. Обычно реакция индуцирует- ся через 2—4 ч после встречи с Аг, достигает максимума через 6—8 ч, может продолжаться несколько суток. Важное значение имеет отри- цательный заряд иммунных комплексов; положительно заряженные иммунные комплексы быстро откладываются, например, в почечных клубочках, а нейтральные очень медленно в них проникают, т.к. клу- бочки имеют отрицательный заряд. Патологическое повреждение клеток чаше возникает там, где задерживаются иммунные комплек- сы — в почках (гломерулонефрит), лёгких (альвеолиты), коже (дерма- шты). По III типу аллергических реакций развиваются также сы- вороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит, лекар- ственная и пищевая аллергия, многоформная эксудативная эритема, аутоаллергические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), гломерулонефрит, узелковый периартериит. При выраженной активации комплемента могут наблюдаться даже неко- торые клинико-патогенетические варианты анафилактического шока. Тип IV — замедленная гиперчувствительность (ГЗТ) или клеточ- но-опосредованные иммунные реакции. Аг при данном типе аллер- । ии могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, лекарства, химические вещества. Попадание Аг в организм вызывает сенсиби- лизацию Т-лимфоцитов. Они при повторном контакте с Аг выделя- ют более 30 различных медиаторов, действующих на различные клет- ки крови и ткани через соответствующие рецепторы. По типу аллергических клеточных реакций IV типа протекает ряд <аболеваний — инфекционная аллергия (бронхиальная астма и аллер- гический ринит), микозы, некоторые вирусные инфекции (корь, па- ротит). Классическим примером реакции IV типа может служить кон-
110 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 7 тактный аллергический дерматит (Аг — химическое вещество) и ре- акция на туберкулин у пациентов с соответствующей инфекцией. Сюда же относятся дерматит (экзема), вызванная гаптенами, реак- ция отторжения пересаженных тканей и органов. Для I—III типов аллергических реакций решающее значение име- ет образование АТ, поэтому их объединили под названием гумораль- ные аллергические реакции (старое название — ГНТ). IV тип — это чисто клеточный феномен (ГЗТ). В действительности, часто проис- ходит одновременное развитие реакции нескольких типов. Напри- мер, в анафилаксии участвуют механизмы I и 111 типов, при ауто- иммунных заболеваниях — II и IV, при лекарственной аллергии — все четыре. Выделены еще иммунные реакции V типа. Они обусловливаются IgG, направленными против рецепторов клеток, вызывают либо сти- муляцию их функции, например, тиреоглобулина, либо блокировку образования инсулина. 7.3. Атопическая болезнь Термин «атопия» был введен в 1923 году, чтобы подчеркнуть отли- чие атопической болезни и феномена анафилаксии. К группе клас- сических атопических болезней относят круглогодичный атопичес- кий ринит, поллиноз, атопическую форму бронхиальной астмы и атопический дерматит. Тесно связаны с этой группой заболеваний оп- ределённые острые аллергические реакции на лекарства и пищу. Важнейшим признаком атопии является наследственная предрас- положенность. Если атопией страдает один родитель, патология в 50% передается детям, если оба — в 75%. Атопия сопровождается определёнными иммунными наруше- ниями: 1. Повышенная способность иммунной системы отвечать образова- нием IgE на слабые антигенные стимулы, на которые люди, не стра- дающие атопией, либо совсем не отвечают или образуют АТ дру- гих классов иммунных глобулинов. В крови при атопии резко увеличена концентрация общего и специфического IgE. 2. Отмечаются нарушения функции лимфоцитов в виде снижения количества CD3+, CD8+, пролиферативного ответа на АГ и ФГА, супрессорной активности НК, кожных реакций на контактные ал- лергены, на внутрикожное введение туберкулина, кандидина, про- дукции ИЛ-2. Одновременно происходит увеличение содержания
Аллергия < 111 CD4+ клеток, гиперреактивности В-лимфоцитов на АГ и В-мито- гены, связывание гистамина В-лимфоцитами в периоде обостре- ния болезни. 3. Ингибируется хемотаксис моноцитов и нейтрофилов, что снижает эффективность фагоцитоза, тормозит моноцит-лимфоцитарную кооперацию и антителозависимую моноцит-опосредованную ци- тотоксичность. Кроме перечисленных иммунных нарушений, атопия характе- ризуется включением ряда неспецифических патогенетических ме- ханизмов: I. Нарушение равновесия симпатической и парасимпатической ин- нервации систем организма. При всех трех классических атопических заболеваниях увеличена холинергическая а-адренореактивность со снижением 0-2 — адре- нергической реактивности. 2. Отмечается повышенная способность тучных клеток и базофилов освобождать медиаторы, как спонтанно, так и в ответ на неиммун- ные стимулы. 1. Атопические заболевания сопровождаются различной степенью эозинофилии, инфильтрацией слизистых и секретов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Таким образом, в реализации атопических реакций принимают участие иммунные и неиммунные механизмы, соответственно этому 0. И. Пыцкий (1997) выделяет три варианта: • с преобладанием специфических механизмов; • средний вариант, где выражены специфические и неспецифичес- кие реакции; • вариант с преобладанием неспецифических механизмов — псевдо- аллергический вариант атопической болезни. Таким образом, понятие атопии не равноценно понятию аллергии. Атопия — это более широкое понятие, чем аллергия. Атопия мо- жет протекать с аллергией: тогда включаются иммунные механизмы. И без аллергии, когда нет иммунных механизмов, или они минималь- ны, и не играют ведущей роли. Аллергические реакции делят на истинные и псевдоаллергические. В основе первых лежат три механизма. Первый — иммунный, обус- ловленный взаимодействием АТ (сенсибилизированных клеток) с пллергеном. Второй — патохимический, при котором происходит выброс соответствующих медиаторов. Третий — феноменологичес- кий, для которого характерно проявление симптома заболевания.
112 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 7 При псевдоаллергических реакциях (ПАР) иммунологическая ста- дия отсутствует, тогда как остальные стадии проявляются, но симп- томы болезни развиваются ускоренным путем. Причинами развития ПАР являются следующие: 1. Поступление в организм избытка гистамина с пищевыми продук- тами (сыр, шоколад, картофель). 2. Появление в организме либераторов собственного гистамина из соответствующих клеток (рыба). 3. Нарушения инактивации гистамина в организме (окисление диа- минооксидазой, моноаминооксидазой, метилирование азота в кольце, метилирование и ацетилирование аминогруппы боковой цепи, связывание гликопротеидами). 4. Заболевания кишечника, приводящие к расстройствам процессов всасывания, создающим условия для всасывания крупномолеку- лярных соединений, обладающих свойствами аллергенов и спо- собностью вызывать неспецифические реакции клеток-мишеней аллергии. Иногда такими факторами являются мукопротеиды, ко- торые связывают гистамин, предохраняя его от разрушения. 5. Недостаточность гепато-билиарной системы — нарушение дегра- дации гистамина при циррозах печени, холециститах, холангитах. 6. Дисбактериозы, при которых возможно избыточное образование гистаминоподобных веществ и повышенное их всасывание. 7. Активация системы комплемента, приводящая к образованию про- межуточных продуктов (СЗа, С2в, С4а, С5а и др.), которые спо- собны вызывать либерацию медиаторов из тучных клеток, базофи- лов, нейтрофилов и тромбоцитов. Часто ПАР возникают после введения медикаментов и приема пищи. Особенно тяжёлые реакции возникают при парентеральном вве- дении медикаментов, введении местных анестетиков при экстракции зубов, при проведении рентгеноконтрастных исследований, инстру- ментальном обследовании (бронхоскопия), проведении физиотера- певтических процедур (ингаляций, электрофореза). Клинические проявления ПАР отличаются разнообразием: от ме- стных (контактный дерматит) до системных (анафилактический шок). По степени тяжести ПАР могут быть легкими и тяжёлыми, вплоть до летальных исходов. ПАР возникают чаще у женщин старше 40 лет, имеющих сопут- ствующие заболевания ЖКТ, печени, нейроэндокринной системы. Часто встречается одновременная непереносимость нескольких ле- карственных препаратов из разных химических групп.
Аллергия ❖ 113 Как правило, ПАР сопровождаются снижением показателей фа- гоцитоза, понижением уровня или дисбалансом отдельных суб- популяций лимфоцитов, что способствует хронизации сопутствую- щих очагов инфекции, нарушению физиологических процессов в ЖКТ, печени. 7.4. Принципы диагностики аллергических заболеваний В процессе диагностики необходимо определить, является ли за- болевание аллергическим, и установить природу действующего ал- лергена и механизм развившейся реакции. Поэтому на первом этапе, по существу, приходится дифференцировать экзогенную аллергию от аутоиммунных и инфекционных заболеваний, в основе которых мо- гут лежать также гиперэргические механизмы. На втором этапе, ког- да установлен аллергический характер заболевания, выясняется его связь с определённым аллергеном и тип аллергии. Параллельно про- водится разграничение между аллергическими и псевдоаллергичес- кими реакциями. Диагностика аллергических заболеваний, как правило, осуществ- ляется комплексно в определённой последовательности, когда одни методы анализа следуют за другими (см. рис. 17). Рис. 17. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний
114 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 7 Аллергологический анамнез При сборе анамнеза у больного выявляется наследственная рас- положенность и перенесённые ранее аллергические заболевания, ати- пичные реакции на пищевые продукты, медикаменты, укусы на- секомых и т.п.; связь патологии с климатом, временем года, суток, физическими факторами (охлаждение, перегревание); место разви- тия приступа болезни; влияние бытовых факторов; связь обострений с другими заболеваниями, послеродовым периодом, с прививками; влияние условий работы (наличие профессиональных вредностей); зависимость заболевания от приема медикаментов, пищевых продук- тов; возможность улучшения состояния при элиминации аллергенов во время отпуска, командировки. Клинико-лабораторные анализы — Непрямая дегрануляция базофилов (тест Шелли). В основе реакции лежит способность комплекса Аг-АТ вызывать дегрануляцию базофилов. Положительный тест выявляет гиперчув- ствительность к аллергену, отрицательный результат не исключает её. — Реакция дегрануляции тучных клеток. Трактовка реакции такая же, как в предыдущем случае. — Реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ). Суть реакции заключается в способности сенсибилизированных лимфоцитов вступать в реакцию бласттрансформации в присутствии причинного аллергена. — Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Сенсибилизированные лейкоциты при контакте с причинным ал- лергеном тормозят свою подвижность. — Показатель повреждения нейтрофилов (ППН). Аллерген вызывает повреждение соответствующих клеток при на- личии аллергизации к нему. Кожные пробы Специфические тесты с аллергенами являются объективным ме- тодом диагностики аллергических состояний. Морфология положи- тельной кожной пробы позволяет судить о типе аллергии. Немедлен- ные реакции характеризуются появлением розового или бледного волдыря с периферической зоной гиперемии. Для реакций III и IV типов характерно покраснение, припухлость, инфильтрация очага
Аллергия ❖ 115 воспаления. Положительные кожные пробы указывают на наличие сенсибилизации к данному аллергену, что, однако, не говорит о кли- ническом её проявлении. Используют несколько вариантов кожных проб: капельные, накож- ные, скарификационные, методом укола, внутрикожные. Реализуют- ся на внутренней поверхности предплечья, реже — на спине или бедре. Провокационные пробы — Тромбопенический тест. Определяется снижение количества тромбоцитов после контакта с аллергеном более, чем на 20%. — Лейкопенический тест. Определяется аналогичное снижение числа лейкоцитов. — Назальный провокационный тест. Появление в ноздре после закапывания аллергена заложенности, а также чихание, насморк. — Конъюнктивный провокационный тест. Появление в конъюнктиве глаза после введения аллергена зуда, отека, покраснения век. — Тест торможения естественной миграции лейкоцитов. Выявляет уменьшение числа лейкоцитов в жидкости после по- лоскания рта в присутствии аллергенов. — Подъязычный тест. Считается положительным после помещения под язык 1/8 таблет- ки лекарственного средства или части терапевтической дозы жидко- го препарата. — Желудочно-кишечный провокационный тест. Провокация соответствующих расстройств после употребления причинного пищевого аллергена. 7.5. Принципы лечения аллергических заболеваний Традиционно сложились 6 основных принципов лечения аллер- гических заболеваний: • устранение аллергена из организма больного; • использование средств, неспецифически подавляющих аллергичес- кие реакции без учета характеристики аллергена; • нелекарственные методы лечения аллергий;
116 < ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 7 • иммуносупрессорная терапия; • специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммуно- терапия; • адресная иммунокоррекция. В реальной действительности редко используется какой-либо один принцип лечения, применяются их сочетания. Реализуется также те- рапия с использованием симптоматических средств, выбор которых зависит от клинического проявления заболевания и состояния па- циента. Например, при бронхоспазме применяются препараты, рас- ширяющие бронхи. Тактика лечения больных существенно зависит от стадии болез- ни. Так, в периоде обострения терапия направлена прежде всего на ликвидацию острых клинических проявлений аллергической реак- ции, на предотвращение её прогрессирования. В периоде ремиссии основной задачей является предупреждение рецидива за счет изме- нения реактивности организма. Элиминация аллергенов При пищевой аллергии из рациона исключают продукты, обуслов- ливающие патологические реакции, при медикаментозной — лекар- ственные препараты, при бытовой — удаляют мягкую мебель, подуш- ки, меховые изделия, домашних животных. Проводят влажную уборку помещений, осуществляют борьбу с насекомыми (тараканы), реко- мендуется отъезд из места цветения растений, пребывание в конди- ционированных палатах. В тех случаях, когда у больных уже сформировалась аллергичес- кая реакция на необходимый лекарственный препарат, медикамент вводится дробно в малых концентрациях до достижения необходи- мой терапевтической дозы. Средства неспецифической терапии аллергии Для лечения аллергических заболеваний используют способы, угнетающие иммунную, патохимическую и патофизиологическую (феноменологическую) стадии реакций. Многие из них одновремен- но действуют на несколько механизмов развертывания аллергичес- ких реакций. Антимедиаторные препараты. В настоящее время в мире выпус- кается около 150 препаратов антимедиаторного действия. Общий механизм их действия связан с большим сродством указанных меди-
Аллергия < 117 каментов к гистаминовым рецепторам клеток в различных органах. В основном они блокируют Н1-рецепторы гистамина в «шоковом» органе, в результате чего формируется нечувствительность клеток к медиаторам аллергического воспаления. Другими способами дости- жения антимедиаторного действия являются блокирование гистамина за счет угнетения гистидиндекарбоксилазы, иммунизации больного гистамином или гистаглобулином для индукции антигистаминных АТ, или введение готовых моноклональных АТ. Методика введения антигистаминных препаратов зависит от фазы и тяжести течения заболевания. Лекарства обычно вводят ораль- но, подкожно, внутривенно или местно в виде растворов, порошков, мазей. Все они проходят через гематоэнцефалический барьер и по- этому обусловливают седативный эффект благодаря связыванию Hl- рецепторов мозга. Назначают их, как правило, 2—3 раза в день. Про- должительность лечения не должна превышать 15 дней, через каждую неделю приема рекомендуется менять препараты. Различают 6 групп антигистаминных соединений, блокирующих Н1-рецепторы: • Этилендиамины. Хлоропирамин. • Этаноламины. Дифенгидрамин. • Алкиламины. Диметинден (фенистил). • Производные фенотиазина. Дипразин. • Производные пиперазина, циннаризин. • Антигистаминные препараты различного происхождения, клемас- тин, хифенадин, бикарфен, ципрогептадин,, мебгидролин, кетотифен (задитен). Все большее распространение получают Н1 — противо- гистаминные препараты 2-го поколения, к которым относятся ло- ратадин, кларитин, гисманал, зиртек, семпрекс и др. В 1982 г. был создан неседативный терфенадин, блокатор Н1-гис- таминовых рецепторов. Однако, в редких случаях он способствовал развитию серьёзных сердечных аритмий. Его активный метаболит — фексофенадин гидрохлорид (фексофенадин) является высокоактив- ным и высокоизбирательным блокатором Н1-гистаминных рецепто- ров, не оказывает кардиотоксического эффекта, не проходит через гематоэнцефалический барьер, не проявляет седативный эффект вне зависимости от дозы. К блокаторам Н2-рецепторов относится циметидин. Существуют общие правила применения антигистаминных средств: • При заболеваниях кожи исключить местное применение препара- тов в связи с возможностью высвобождения гистамина из клеток.
118 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 7 • Не назначать при фотодерматозах и гипотензии препараты фено- тиазиновой группы. • Кормящим матерям назначать только небольшие дозы препаратов, чтобы не вызвать сонливость у ребёнка. • Не применять средства с сильными седативными свойствами боль- ным с астенодепрессивным состоянием. • Для определения эффективных препаратов рекомендуется индиви- дуальный их выбор. • При длительном использовании необходима замена одного препа- рата другим через каждые 10—14 дней, чтобы избежать привыка- ния и осложнений. • При неэффективности Н 1-блокаторов следует их сочетать с анти- гистаминными средствами, направленными против Н2-рецепторов и с другими антимедиаторными препаратами. Фармакологические и побочные эффекты антигистаминных средств • Седативное и снотворное действие. • Угнетение функции эндокринной системы, увеличение вязкости секретов. • Местноанестезирующее и спазмолитическое действие. • Усиление эффектов катехоламинов и депрессантов (анестетиков, аналгетиков). Поскольку в развертывании аллергических реакций принимают участие многие медиаторы, возможности неспецифического лечения расширяются за счет воздействия на них: Антисеротониновые средства — циннаризин, сандостен, перитол, дезерил. Ингибиторы кининовой системы за счет блокады образования ва- зоактивных полипептидов — контрикал, трасилол, е-аминокапроно- вая кислота. Ингибиторы калликреин-кининовой системы условно разделяются на три группы: 1. Препараты с антибрадикининовым действием — ангинин, продек- тин, пармидин, гливенол. 2. Антиферментные препараты, тормозящие активность протеаз кро- ви — трипсин, контрикал, трасилол, тзалол, гордокс. 3. Препараты, влияющие на колликреин-кининовую систему через систему свертывания и фибринолизиса — е-аминокапроновая кис- лота (ЭАКК).
Аллергия <• 119 Ингибиторы системы комплемента — гепарин, сурамин, хлорпро- мазин (аминазин). Гепарин оказывает противовоспалительное, антикоагулянтное, иммуносупрессорное, противокомплементарное, антимедиаторное действие через влияние на XII фактор (Хагемана) свертывающей си- стемы крови. Активно реализует действие на различные звенья им- мунитета. Сурамин на 76% вызывает подавление системы комплемента. Хлор- промазин ингибирует и тормозит образование компонентов С2 и С4 комплемента. Медикаменты, наделенные холинолитической активностью — ип- ратропия бромид. Антагонисты медленно-реагирующей системы — диэтилкарба- мазин. Гистамин применяется для «тренировки» и раздражения Н2- ре- цепторов. Обычно препарат вводят подкожно, начиная с дозы 0,1 мл концентрации 10 7 М, прибавляя с каждой инъекцией по 0,1 мл. Группа кромоглициевой кислоты является стабилизатором мембран, предотвращает процесс высвобождения гистамина и медленно-реа- гирующей субстанции, препятствует расширению кальциевых кана- лов клеток-мишеней, попаданию в них кальция и спазму гладкой мускулатуры. Широко используется при лечении аллергических заболеваний гистаглобулин, состоящий из гистамина и у-глобулина. При его вве- дении в организме образуются антигистаминные АТ, связывающие свободный циркулирующий в крови гистамин. Эффект наступает уже через 15—20 мин после введения. Достаточно активен антимедиаторный препарат — гистосерато- глобулин, действующий на многие медиаторы немедленной аллерги- ческой реакции. Антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) умень- шают выделение слизи и понижают гиперреактивность бронхов. В случае лизиса клеток крови и формирования гранулоцитопении (аллергия II типа) показаны кверцетин, токоферола ацетат, лития карбонат, стимуляторы фагоцитарного звена иммунитета (нуклеи- нат натрия, левамизол, тимусные препараты, диуцифон, в какой-то мере — пиримидиновые производные). Средства, усиливающие де- токсицирующие возможности печени (катерген), успешно применя- ют больным с образованием патологических иммунных комплексов (аллергия III типа).
120 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 7 Назначение иммуномодуляторов — нуклеината натрия, миелопи- да, левамизола и других средств этого ряда достаточно эффективно. Они повышают количество и активность Т-супрессоров, которые подавляют образование IgE и функцию Т-хелперов и Т-киллеров, как известно, запускающих проявление аллергии всех типов. Препараты кальция не потеряли своего значения при лечении ал- лергических заболеваний (сывороточная болезнь, крапивница, анги- оневротический отек, сенная лихорадка), а также в ситуациях фор- мирования лекарственной аллергии, хотя механизм этого воздействия окончательно не выяснен. Обычно используют хлорид кальция и глю- конат кальция. Нелекарственные методы неспецифического лечения аллергий Гемосорбция и иммуносорбция является методом выбора терапии тяжёлых форм аллергозов с полисенсибилизацией, когда невозмож- но проведение специфического лечения. Противопоказаниями для гемосорбции являются: беременность, хронические очаги инфекции в стадии обострения, тяжелые заболевания внутренних органов с на- рушением их функции, заболевания крови и склонность к тромбооб- разованию, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, астматический статус с гипертонией. Плазмаферез и лимфоцитоферез, основаны на использовании гра- витационной хирургии крови. Плазмаферез основан на удалении из организма после предварительной сепарации плазмы патологичес- ких белков и других элементов. Экстракорпоральная иммуносорбция является новым направлени- ем экстракорпоральной терапии. Вещества, способные взаимодей- ствовать с патогенным компонентом плазмы, закрепляются на сор- бенте. Сорбенты разделяются на селективные, способные удалять неиммунохимическим путем вредные продукты (гепарин-агарозный сорбент), и специфические, которые действуют по типу реакции Аг— АТ. Селективный плазмаферез позволяет удалять циркулирующие IgE из крови больных. Иммунодепрессорная терапия Этот метод лечения включает в первую очередь применение глю- кокортикостероидов. Информация о препаратах этого ряда уже при- водилась ранее. Напомним, что их способность подавлять местную
Аллергия ❖ 121 воспалительную реакцию, уменьшать эксудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, серозных оболочек, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов приводит к по- давлению различных фаз иммунных и аллергических реакций с вы- соким терапевтическим эффектом. При неэффективности применения препаратов этой группы воз- можно использование цитостатиков, особенно при формировании у пациентов аллергии IV типа. Иногда цитостатики комбинируются с гормонами для снижения их терапевтических доз. Скорость на- ступления клинического эффекта быстрая (при использовании глю- кокортикостероидов) и более замедленная (при применении цитос- татиков). Побочные эффекты подобных воздействий многочислен- ны, поэтому их назначение иногда называют терапией отчаяния. И это не удивительно, поскольку после приёма даже небольших доз циклофосфамида расстройства иммунной системы сохраняются в течение нескольких лет. Специфическая гипосенсибилизация (специфическая иммунотерапия, СИТ) Этот вид лечения обычно проводится после того, как традицион- ные (неспецифические) методы лечения оказались неэффективны- ми. Суть такого подхода заключается в том, что больным вводят при- чинный аллерген, начиная с малых доз, затем средние и большие дозы для выработки АТ, блокирующих процесс связывания аллергенов с реагинами и супрессирующих образование последних. В качестве иммунизирующих агентов используют водно-солевые экстракты ал- лергенов и аллергоиды — аллергены, химически модифицированные формальдегидом или глутаровым альдегидом. Введение аллергенов при специфической иммунотерапии вклю- чает подкожный, оральный, интраназальный, ингаляционный пути. Различают предсезонную, круглогодичную, внутрисезонную СИТ. Применяют классический метод введения аллергенов, при котором инъекции производят 1—3 раза в нед, и ускоренный, при котором производят 2—3 инъекции в сут. В последнем случае за 10—14 сут больной получает курсовую дозу аллергена. Для уменьшения риска осложнений пациентам необходимо дополнительно вводить антиги- стаминные средства. Одновременно это снижает эффективность им- мунного ответа организма. Вариантом СИТ является аутосеротерапия. Суть метода заключа- ется в том, что пациенту вводят внутрикожно сыворотку, полученную
122 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О- Глава 7 на пике обострения заболевания. Полагают, что при таком воздействии создаются условия для формирования антиидиотипического ответа. Близким к этому оказалось и лечение больных аутолимфолизатом. Д. К. Новиков (1991), полагает, что в стадии обострения аллергичес- кого заболевания увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов и аутоиммунизация ими пациентов вызывает образова- ние аутоантител, угнетающих гиперчувствительность и обусловливает десенсибилизацию. Принята следующая оценка эффективности СИТ: 4 балла — после лечения исчезают все проявления заболевания. 3 балла — обострения патологического процесса становятся ред- кими, легкими и легко купируются медикаментами. 2 балла — достижение удовлетворительного результата, т.е. симптомы заболевания остаются, но выраженность их уменьшается, количество необходимых лекарственных средств уменьшается примерно вдвое. 1 балл — неудовлетворительный результат, при котором улучше- ние клинического состояния у больных не наступило. Специфическое лечение производится после установления пер- воначальной дозы причинного аллергена с помощью аллергометри- ческого титрования. Для этого пациентам вводят 0,1 мл аллергена в разведении от 10 7 до 10~5, с последующим учётом кожной реакции. Одновременно пациенту инъецируется раствор, в котором разводит- ся аллерген, и 0,01 % раствор гистамина (контроли). За лечебную дозу аллергенов принимают максимальное разведение, дающее отрица- тельную кожную реакцию. Противопоказаниями для специфической гипосенсибилизации являются: • период острого обострения основного заболевания и выраженные изменения шокового органа — эмфизема, бронхоэктазы; • наличие активного туберкулезного процесса; • заболевания печени, почек, коллагенозы и другие аутоиммунные процессы; • проведение профилактических прививок. Правила проведения специфической иммунотерапии Инъекции, как правило, не делают в период менструации, они не сочетаются с другими методами лечения, осложняющими или умень- шающими эффективность СИТ. После введения аллергена пациенты в течение 15—20 мин находятся под наблюдением врача или медсес-
Аллергия ❖ 123 тры. В процедурном кабинете должен быть противошоковый набор, т.к. возможны анафилактические реакции. В случае появления мест- ной реакции (покраснение, зуд, отек кожи) делается однодневный перерыв и повторяют иньекцию той дозы, которая предшествовала формированию аллергической реакции. Аналогично поступают и в случаях развития обших реакций (появление зуда, першения в горле, бронхоспазма, хрипов в лёгких). При необходимости прекращают вве- дение аллергена на 1—3 дня и назначают антигистаминные и прочие препараты (симпатомиметики, эуфиллин). Для высокосенсибилизи- рованных больных можно применять ингаляции кромоглициевои кис- лоты (интала) [1—2 капсулы в день] или вводить его растворы в нос. Лечение прерывают при появлении значительных аллергических ре- акций, острых неаллергических заболеваний или обострений хрони- ческих. После перерыва в 7—10 дней специфическую иммунотера- пию обычно начинают с начала. Осложнения СИТ Обычно при инъекциях аллергенов местные реакции встречаются в 12—75, общие — в 9—50% случаев. Их появление указывает или на превышение дозы вводимого аллергена, или на неправильную схему его введения. Наиболее серьёзным проявлением аллергических реакций явля- ется анафилактический шок, требующий неотложной и интенсивной терапии. Поэтому мы более подробно остановимся на этом вопросе. Адресная иммунокоррекция Поскольку аллергические реакции практически всегда развивают- ся при угнетении Т-супрессорного звена иммунитета, следует назна- чать препараты, увеличивающие количество или потенцирующие активность соответствующей субпопуляции Т-лимфоцитов (декарис, тимусные препараты, нуклеинат натрия, ликопид). 7.6. Некоторые клинические формы проявления аллергии Анафилактический шок Это острая генерализованная неспецифическая реакция на раз- личные химические, биологические вещества и физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной
124 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ 4- Глава 7 гиперчувствительности, вызывающие характерную клиническую сим- птоматику. Выделены несколько вариантов анафилактического шока. Гемодинамический — преобладание симптомов нарушения сердеч- но-сосудистой системы. Анафилактический, при котором ведущей является острая дыха- тельная недостаточность. Церебральный — когда превалируют изменения со стороны цент- ральной нервной системы (потеря сознания, психомоторное возбуж- дение). Абдоминальный, характеризующийся картиной «острого живота» с болями и симптомами раздражения брюшины, с возможными пер- форациями и кишечной непроходимостью. Кардиогенный — при котором происходит имитация острого ин- фаркта миокарда с болями в сердце и острой коронарной недоста- точностью. Лечебные мероприятия включают следующие меры 1. Прекращение поступления в организм аллергена, для этой цели обкалывают место внедрения аллергена 0,3—1 мл 0,1 % раствора ад- реналина. 2. Вводить внутримышечно или подкожно, или сублингвально 0,2— 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина в общей дозе до 2 мл через каж- дые 10—15 мин до достижения терапевтического эффекта. 3. Одновременно внутривенно-струйно, затем капельно вливать глю- кокортикостероиды до 60—90 мг с суточной дозой до 160—1200 мг на физиологическом растворе или на 5% растворе глюкозы. 4. При отсутствии эффекта в тяжелом состоянии практикуется вве- дение внутривенно-капельно 0,2—1,0 мл 0,2% норэпинефрина или 0,5—2 мл 1% фенилэфрина в 400 мл 5% раствора глюкозы на изо- тоническом растворе хлорида натрия. 5. При бронхоспазме можно вводить внутривенно до 10 мл 2,4% ами- нофиллина на физиологическом растворе. 6. Внутримышечно можно вливать антигистаминные препараты двух разных групп — 1—2 мл 2% супрастина, 2—4 мл 0,1% клемастина, до 5 мл 1 % дифенгидрамина. 7. При развитии острой левожелудочковой недостаточности приме- няется 0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина-К на физиологи- ческом растворе, а также 20—40 мг фуросемида. 8. Показаны дыхательные аналептики — никетамид — 2 мл, кофеин 10% — 2 мл, этимизол 1,5% 2—3 мл подкожно, внутримышечно по 2—4 мл диазепама или 2—4 мл реланиума.
Аллергия ❖ 125 9. При остановке сердца вводить внутривенно-струйно 0,5 мг 0,1% эпинефрина в 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, внутри- сердечно (в IV межреберье на 2 см кнаружи от левого края груди- ны — 0,5 мл 0,1% эпинефрина, 10 мл 10% кальция глюконата. Лекарственная аллергия Лекарственная непереносимость является одной из важнейших проблем современной медицины. Это состояние обнаруживается у 3,9% обследованных на аллергические заболевания. В понятие лекар- ственной непереносимости входят специфические (истинно аллерги- ческие) и неспецифические (псевдоаллергические) реакции на медика- менты, а также осложнения лекарственной терапии. К последним относятся интоксикации с развитием токсикодермии, абсолютная и относительная передозировка, кумуляция лекарственных препаратов, побочное действие, индивидуальная непереносимость, вторичное действие, полипрагмазия. Нежелательные аллергические реакции на медикаменты состав- ляют от 15 до 60% всех случаев вызова врача на дом. Лекарственная аллергия — это повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими и местными клиническими проявлениями. Наиболее частой причиной этих ос- ложнений являются антибиотики (26%), а среди них пенициллин (59,7%), вакцины и сыворотки (22,8%), анальгетики, сульфанилами- ды и салицилаты (10%). Пути введения лекарств влияют на степень их аллергенности. Пе- нициллин, например, наиболее аллергенен при аппликационном (5— 12%), накожном и ингаляционном (15%) введениях, наименее — при парентеральном. Применение одновременно многих препаратов со- здает условия для взаимодействия не только исходных веществ, но и их метаболитов, в процессе которого могут возникнуть высокоаллер- генные комплексы и конъюгаты. Часто медикаменты обусловливают перекрестно-аллергические реакции. В принципе, любой лекарственный препарат может вызвать аллер- гические или псевдоаллергические реакции. Лекарственный анафилактический шок может быть индуциро- ван различными медикаментозными средствами, чаще всего анти- биотиками. Синдром Стивенсона—Джонсона — злокачественная эксудативная эритема, острый слизисто-кожно-глазной синдром, индуцируется сульфаниламидами, жаропонижающими средствами, антибиотиками.
126 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 7 Характерно бурное начало, лихорадка, боли в горле, суставах, гер- петические высыпания (эритематозные, папулёзные и везикуло- буллёзные). Быстро формируются эрозии на слизистых. Отмечают- ся стоматиты, увеиты, вульвовагиниты, повреждение конъюнкти- вы глаз. Синдром Лайелла — токсический эпидермальный некроз (синд- ром обожженной кожи). Летальность достигает 30—50%. Страдают люди всех возрастов. Заболевание начинается через 10—21 дней с момента приёма лекарства (антибиотиков, сульфаниламидов, сали- цилатов, барбитуратов и др.). Начало внезапное, озноб, рвота, по- нос, лихорадка, болезненное жжение кожи, сыпь в виде эритематоз- ных отечных болезненных пятен, образование тонкостенных пузырей, эрозий. Полость рта и язык представляют собой сплошную раневую поверхность. Появляются симптомы менингоэнцефалита, гломеру- лонефрита, гепатита, формируются абсцессы мозга, селезёнки, на- растает сердечно-сосудистая недостаточность. Встречаются локализованные формы лекарственной аллергии, которые бывают в виде кожных сыпей (мелкопятнистой, розеолёз- ной, пятнисто-папулёзной). Могут формироваться эритемы в виде крупных гиперемированных пятен. Иногда образуются многоформ- ные эксудативные эритемы в виде острого поражения кожи с образо- ванием пятен, узелков, пузырей. Аллергические риниты чаще наблю- даются у работников аптек, фармацевтической промышленности. Аллергические фарингиты, ларингиты, трахеиты, как правило, по- являются при контакте пациента с аэрозолями. Возможны пораже- ния печени при использовании сульфаниламидов, эритромицина, индометацина, салицилатов, нитрофуранов, пенициллина. Гломеру- лонефриты часто индуцируются антибиотиками, солями золота, про- каином, сульфаниламидами и т. д. Лечение лекарственной аллергии Лечение начинается с отмены всех ранее применявшихся лекар- ственных препаратов, кроме жизненно необходимых. Очень часто у пациентов одновременно с лекарственной наблюда- ется и пищевая аллергия. Поэтому необходимо назначение пациен- там гипоаллергической диеты, с ограничением углеводов, с исклю- чением продуктов с крайними вкусовыми ощущениями (соленое, кислое, специи и т. д.). При лёгких проявлениях аллергии бывает достаточным отменить медикаменты и назначить парентеральное введение антигистамин-
Аллергия О- 127 ных или каких-либо других антимедиаторных средств. При отсут- ствии положительного эффекта лечения применяются кортикосте- роиды в дозах (в пересчете на преднизолон) от 60 до 120 мг. При средней тяжести аллергического поражения гормоны исполь- зуются повторно в течение суток, но не реже, чем через 6 часов. При достижении стойкого эффекта они отменяются. В других случаях дозу этих препаратов приходится увеличивать. При формировании различных осложнений со стороны внутрен- них органов показана синдромная терапия.
О гпим АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БОЛЕЗНИ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ Различаются аутоиммунные реакции и аутоиммунные заболева- ния, в основе которых лежит взаимодействие компонентов иммун- ной системы с собственными здоровыми клетками и тканями. К этой категории иммунопатологии некоторые исследователи относят и бо- лезни иммунных комплексов. Термин аутоиммунизации не совсем удачен, так как он означает «защитный», а в данном случае речь идет об аутоагрессии. Аутоиммунные реакции наблюдаются при патологии, а также в норме у здоровых лиц. В норме они протекают непрерывно, их дей- ствие сводится к устранению отмирающих, стареющих, больных кле- ток, они являются первым компонентом иммунного ответа на раз- личные Аг. Эти реакции полезны и не перерастают в болезнь. 8.1. Аутоиммунные заболевания Аутоиммунные болезни или аутоаллергия встречаются реже. В ос- нове этих патологий лежат аутоиммунные реакции с забарьерными Аг, когда они играют основную роль в патогенезе данной болезни. Классификация аутоиммунных заболеваний Аутоиммунные заболевания бывают органоспецифическими, неор- ганоспецифическими и смешанными. При органоспецифических болезнях аутоантитела индуцируются против одного или группы компонентов какого-либо органа. Чаще всего это забарьерные Аг, к которым естественная (врожденная) то- лерантность отсутствует. Сюда относятся: тиреоидит Хосимото, пер- вичная микседема (тиреотоксикоз), пернициозная анемия, аутоим- мунный атрофический гастрит, болезнь Аддисона, ранняя менопауза, мужское бесплодие. При неорганоспецифических болезнях аутоантитела взаимодейству- ют с разными тканями данного или даже другого вида организма, например, антинуклеарные АТ. Аутоантигены в данном случае не изо- лированы (не забарьерные) от контакта с лимфоидными клетками.
Аутоиммунные заболевания и болезни иммунных комплексов ❖ 129 Аутоиммунизация развивается на фоне ранее существовашей толе- рантности. К таким патологическим процессам относят системную красную волчанку, дискоидную эритематозную волчанку, дерматоми- озит (склеродермия), ревматоидный артрит. Смешанные болезни включают оба вышеперечисленных механиз- ма. Если роль аутоантител доказана, то они должны быть цитоток- сичными против клеток поражаемых органов или действовать непос- редственно через комплекс Аг-АТ, которые, откладываясь в организме, обусловливают его патологию. По классификации Е Л. Насонова и В. В. Суры (1988) аутоим- мунные заболевания подразделяют на 5 классов (А. В. С. Д. Е) Ряд аутоиммунных расстройств, например, при ревматических заболеваниях сопровождается опухолевым поражением лимфоидной ткани и неоплазмами других локализаций. С другой стороны, у лиц с лимфопролиферативными заболеваниями часто обнаруживаются симптомы аутоиммунных состояний. Так, при гипертрофической остеоартропатии выявляют рак легких, плевры, диафрагмы, реже желудочно-кишечного тракта, при вторичной подагре — лимфопро- лиферативные опухоли и метастазы, при пирофосфатной артропатии и моноартрите — метастазы в кости. Нередко полиартрит и волча- ночноподобный и склероподобный синдромы сопровождаются зло- качественными опухолями различной локализации, а ревматическая полимиалгия и криоглобулинемия — соответственно раком лёгких, бронхов и синдромом повышенной вязкости крови. Часто и злокачественные новообразования проявляются ревмати- ческими заболеваниями (табл.2). При ревматоидном артрите также повышен риск развития лим- фогранулематоза, хронического миелолейкоза, миеломы. Опухоли чаще возникают при хроническом течении заболевания. Индукция неоплазм увеличивается по мере увеличения продолжительности за- болевания, например, при синдроме Шегрена риск заболевания ра- ком возрастает в 40 раз. В основе этой закономерности лежат следующие механизмы: экс- прессия Аг CD5 на В- клетках, синтезирующих органоспецифичес- кие АТ (в норме этот Аг представлен на Т-лимфоцитах); избыточ- ная пролиферация больших гранулярных лимфоцитов, обладающих активностью натуральных киллеров (фенотипически они относят- ся к CD8); инфицирование ретровирусами HTLV-1 и вирусами Эп- стайна-Барр; поликлональная активация В-клеток с выходом из- под регуляции этого процесса; гиперпродукция ИЛ-6; длительное 6-2056
130 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 8 Таблица 2. Злокачественные опухоли и ревматические заболевания Тип лимфопролиферативных опухолей Ревматические заболевания Острый лейкоз Полиартрит у детей Лимфомы низкой злокачественности Полиартрит, напоминающий ревмокар- дит, аутоиммунная и иммунокомплек- сная патология Ангиоиммуноболатная лимфоаденопатия Полиартрит, аутоиммунные нарушения Волосатоклеточный лейкоз Полиартрит, аутоиммунные наруше- ния, васкулит Т-клеточный лейкоз (лимфома у взрослых, связанная с инфекцией HTLV-1) Полиартрит, бурсит, периартикулярные узелки Моноклональная гаммапатия Боли в костях, остеолиз, остеопороз лечение цитостатиками; нарушение активности натуральных килле- ров; дефицит CD4. При первичных иммунодефицитах часто обнаруживают признаки аутоиммунных процессов. Высокая частота аутоиммунных наруше- ний выявлена при сцепленной с полом гипогаммаглобулинемии, не- достаточности IgA, иммунодефицитах с гиперпродукцией IgA, при атаксии-телеангиэктазии, тимоме, при сндроме Вискотта-Олдрича. Известен целый ряд аутоиммунных заболеваний, при которых были идентифицированы иммунодефициты (прежде всего связанные с функцией Т-клеток). У лиц с системными заболеваниями этот фе- номен выражен чаще (при СКВ в 50—90% случаев), чем при органо- специфических (при тиреоидите в 20—40% наблюдений). Аутоантитела чаще возникают у лиц преклонного возраста. Это от- носится к определению ревматоидного и антиядерного факторов, а также АТ, выявляемых в реакции Вассермана. У 70-летних аутоанти- тела против различных тканей и клеток обнаруживаются по крайней мере в 60% случаев (без соответствующих клинических проявлений). Общим в клинике аутоиммунных заболеваний является их дли- тельность. Различают хроническое прогрессирующее или хрони- чески рецидивирующее течение патологических процессов. Инфор- мация об особенностях клинического выражения отдельных аутоим- мунных заболеваний изложена ниже. Аутоиммунная гемолитическая анемия — приобретенное хроничес- кое заболевание с чередующимися обострениями и ремиссиями. Ха-
Аутоиммунные заболевания и болезни иммунных комплексов ❖ 131 рактеризуется снижением количества эритроцитов при нормальном состоянии костного мозга. Патология встречается с частотой 1:80000, чаще страдают женщины. В основе заболевания лежит образование аутоантител против зрелых эритроцитов или их предшественников на разных страдиях созревания. Системная красная волчанка (lupus erythematosus) — хроническое аутоиммунное заболевание с системным поражением соедини- тельной ткани. Клинически проявляется полисимптомностью, как правило, развивается у лиц молодого возраста. Поражаются обычно мелкие суставы кистей рук: лучезапястные (рецидивирующий поли- артрит), кожа лица в области скуловых дуг и спинки носа, волосис- той части головы, мочек ушей, верхней части груди (эритематозный дерматит), серозных оболочек плевры, суставной капсулы (полисе- розит), клапанов сердца и сосудов (бородавчатый дерматит), почек (волчаночный нефрит), лимфатических желез (генерализованная лимфоаденопатия). У больных обнаруживаются АТ против ядер лей- коцитов, ДНК, Fc-фрагментов IgG — (ревматоидный фактор). Тиреоидит Хосимото— характеризуется функциональной непол- ноценностью щитовидной железы. Железа увеличена, в ней наблю- дается инфильтрация лимфоцитами и последующее замещение па- ренхимы железы соединительной тканью. Патология развивается медленно, в основном у немолодых женщин. Клиническая симптоматика проявляется в гипотериозе и форми- ровании в железе уплотненной ткани. В основе заболевания лежит образование АТ против тиреоглобу- лина и производящих его клеток. Болезнь Аддисона проявляется в гормональной недостаточности коры надпочечников с хроническим течением. Характерны — гипо- тония, адинамия, падение уровня сахара в крови, 17-ОКС — в моче. В сыворотке крови определяются аутоантитела против митохондрий и микросом клеток железы, которые и обусловливают атрофию и де- струкцию надпочечников. Пернициозная анемия — заболевание, характеризующееся наруше- нием эритропоэза, развитием гемобластическоготипа кроветворения, эритрофагии, анемии. Пернициозной анемии часто предшествует атрофический гастрит. В основе патологического процесса лежит образование аутоантител против париетальных клеток желудка и внут- реннего фактора Кастла. Аутоиммунная нейтропения — характеризуется полным или почти полным отсутствием у пациента полиморфно-ядерных лейкоцитов
132 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 8 при нормальных показателях лимфоцитов и других форменных эле- ментов крови. У больных выявляются аутоантитела против лейкоцитов. Целиакия — (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия) — хроническое заболевание тонкой кишки, в основе которого лежит де- фект слизистой оболочки в образовании пептидаз, расщепляющих ра- стительный белок глютенклецивину, содержащуюся в злаках. Чаще страдают женщины. Клинически заболевание проявляется энтеритом, особенно при употреблении в пищу продуктов, богатых клейковиной. У пациентов часто обнаруживают АТ к глютену, недостаточность IgA. Синдром Гудпасчера — системный капиллярит с преимуществен- ным поражением лёгких и почек по типу геморрагического пнев- монита и гломерулонефрита. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20—30 лет. Прослеживается определённая связь заболевания с вирус- ными и бактериальными инфекциями, переохлаждениями. Начина- ется остро с выраженной лихорадкой, хрипами в лёгких, с быстрым прогрессированием гломерулонефрита с исходом в почечную недо- статочность. Характерны кровохарканье, гематурия, анемия. Обна- руживаются аутоантитела к базальным мембранам почек, которые также реагируют с базальными мембранами лёгких. Синдром Шегрена — хроническое воспаление экзокринных желез (слюнных, слезных) с их лимфоидной инфильтрацией с последую- щей атрофией, может сочетаться с сухим кератоконъюнктивитом, глосситом, кариесом зубов, лекарственной непереносимостью, бо- лями и припухлостью суставов. Ткань желез поражается вследствие аутосенсибилизации и появления иммунных комплексов. Болезнь чаще поражает мужчин в возрасте 20—30 лет. Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) — хроническое забо- левание с поражением тонкой кишки с развитием диспепсии, поли- артрита, реже — поражением клапанов сердца, полисерозитом, лим- фоаденопатией, диффузной пигментацией кожи. Неспецифический язвенный колит — заболевание, развивающееся по типу диффузного хронического воспаления слизистой оболочки кишечника с образованием обширных неглубоких язв. При данной патологии отмечается образование аутоантител против слизистой оболочки толстой кишки. У 50—80% пациентов обнаруживаются АТ к цитоплазматическим Аг нейтрофилов, а в лимфоидно-плазмокле- точном инфильтрате слизистой и подслизистой толстой кишки сре- ди иммуноглобулин-содержащих клеток выявляется 40—50% клеток, синтезирующих IgG (в норме около 5—10%). То же отмечается и при болезни Крона (см. ниже). Недавно в толстой кишке и крови обнару-
Аутоиммунные заболевания и болезни иммунных комплексов ❖ 133 жено повышенное число лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к микобактериям паратуберкулеза. Болезнь Крона (гранулематозный колит) — рецидивирующее забо- левание, поражающее в основном толстую кишку, но одновременно патологический процесс может локализовываться и в других отделах пищевого канала. Характерный признак — сегментарное поврежде- ние всей толщи толстой кишки лимфоцитарными гранулёмами с пос- ледующим образованием проникающих щелевидных язв. Заболева- ние встречается с частотой 1:4000, чаще страдают молодые женщины. В толстой кишке обнаружено повышенное количество IgG-содержа- щих лимфоцитов, специфичных к туберкулину. Болезнь Бехчета — хронический патологический процесс с пери- одическими обострениями. Для заболевания характерна следующая гриада симптомов: поражение слизистой оболочки рта (стоматит), слизистой оболочки глаз (конъюктивит), сосудистой оболочки глаз (увеит), а также половых органов. У больных образуются афты, язвы с рубцеванием. В крови обнаруживаются АТ, взаимодействующие с эпителием слизистой оболочки рта. Диагностика аутоиммунных заболеваний Общим принципом диагностики аутоиммунных заболеваний яв- ляется обнаружение аутоантител или сенсибилизированных лимфо- цитов, но ситуация осложняется тем, что наличие указанных факто- ров может наблюдаться у здоровых лиц и у пациентов с аутоиммунным процессом без клинического проявления. Точная диагностика ауто- агрессии возможна при наличии следующих критериев: а) прямого доказательства циркулирующих или связанных ауто- антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против Аг, ассоциированного с данным заболеванием; б) идентификация аутоантигена, против которого направлен им- мунный ответ; в) переноса аутоиммунного процесса лимфоцитами или с помо- щью сыворотки, содержащей АТ; г) возможности создания экспериментальной модели заболевания с соответствующими морфологическими нарушениями путём переноса сыворотки или лимфоцитов. Понятно, что в широкой практике такая диагностика затрудни- тельна. При идентификации аутоиммунных заболеваний необходи- мо принять во внимание следующую информацию: ценным призна-
134 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 8 ком аутоиммунных заболеваний является обнаружение холодовых аутолимфоцитотоксинов, направленных против Т-клеток, особенно при системной красной волчанке (СКВ), гемолитической анемии. Ха- рактерным симптомом является обнаружение Е-клеток — макрофагов, поглотивших ядра лимфоцитов, что бывает при СКВ, реже — хро- ническом активном гепатите, ревматоидном артрите, склеродермии. Характерным свидетельством аутоиммунной патологии является обнаружение АТ против плазменных белков (фрагментов IgG — рев- матоидный фактор). Причем он обнаруживается не только при рев- матоидном артрите, но и при СКВ, склеродермии, болезни Сьегрена, неспецифическом язвенном колите, хроническом анкилозирующем спондилите. Методы с использованием эритроцитов, нагруженных различ- ными Аг, выявляют АТ против тиреоглобулина при зобе Хосимото, против хрусталика глаза — при симпатических заболеваниях глаз, против Аг ядер, митохондрий клеток при хроническом активном ге- патите, против эпителия слизистой оболочки кишечника при болез- ни Крона и других неспецифических колитах и т.д. Поскольку в формировании аутоиммунной патологии принимает участие ГЗТ, при некоторых заболеваниях в присутствии причинных Аг наблюдается подавление миграции лейкоцитов, что достаточно важно для постановки диагноза. Гипотезы о механизмах индукции аутоиммунных реакций Чрезвычайно важно установление механизма аутоиммунной па- тологии. От этого зависят варианты лечения, которые при данных состояниях могут быть принципиально различными. Приводимая ниже информация частично заимствована у Р.В. Петрова. Гипотеза запрещённых клонов. В организме возникают аутоагрес- сивные клоны лимфоцитов, накапливаются, взаимодействуют с Аг нормальных тканей, разрушают их, обусловливая освобождение ра- нее скрытых аутоантигенов, эндогенных стимуляторов и митогенов, усиливающих эти реакции, особенно В-лимфоцитов. Гипотеза забарьерных Аг. Хрусталик и другие элементы глаза, по- ловые железы, головной мозг, черепно-мозговые нервы содержат за- барьерные Аг. После травмы (включая и операционную), при тяжё- лых воспалительных процессах они поступают в кровь и против них возникают аутоантитела. Неясно, правда, как синтезированные ауто- антитела поступают в хрусталик с неразрушенным барьером и по-
Аутоиммунные заболевания и болезни иммунных комплексов ❖ 135 вреждают его при развитии симпатического воспаления. Такие забо- левания крайне трудно поддаются лечению. Гипотеза перекрестно-реагирующих Аг (ПрАГ). Наличие ПрАГ у ряда микроорганизмов, имеющихся и в нормальных тканях орга- низма хозяина, вызывает при длительном выживании микробов в организме активацию В-лимфоцитов, отмену естественной толеран- тности иммунной системы к этим Аг, что сопровождается образова- нием аутоантител с аутоагрессивными свойствами. Примером такой патологии являются ревматические поражения клапанного аппара- та сердца и суставов. Виновником этого патологического процесса является 0-гемолитический стрептококк группы А. Гипотеза Фюденберга. У пациента имеется генетически запрограм- мированная слабость иммунного ответа к конкретному Аг, т.е. специ- фическая иммунодефицитность. Если носителем такого Аг является мик- роорганизм, то развивается инфекция со склонностью к хроническо- му течению, в результате которого возможно разрушение тканей, выс- вобождение различных аутоантигенов, против которых нарабатывются аутоантитела, сенсибилизированные лимфоциты. Возникает пороч- ный круг: больше аутоантител —» большее повреждение нормальных тканей —> большее выделение внутренних Аг -> больше аутоантител. Гипотеза дефицита Т-супрессоров. Врождённая или индуцирован- ная слабость Т-супрессоров (уменьшение содержания или угнетение функции) приводит к тому, что В-клетки выходят из-под контроля обратной связи, начинают реагировать на нормальные тканевые Аг образованием аутоантител, которые обусловливают иммунное по- ражение тканей. Гипотеза «ослепления» лимфоцитов. Аутоантитела при определён- ных условиях блокируют воспринимающие рецепторы лимфоцитов, распознающие «своё» и «чужое», что вызывает срыв естественной толерантности и формирование аутоиммунного процесса, приводя- щего к аутоиммунному заболеванию. Нарушения распознавания своего и чужого также могут быть при- чиной индукции аутоиммунной патологии, при этом возможны сле- дующие механизмы: • индукция экспрессии HLA-DR-Ar на клетках, их не имеющих; • поликлональная активация лимфоцитов; • нарушение иммунологической сети «идиотип-антиидиотип»; • индуцирование вирусами и другими агентами мутации и модифи- кации активности аутогенов-онкогенов, регулирующих продукцию цитокинов и их рецепторов;
136 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 8 • снижение апоптоза Т-хелперов, активирующих В-лимфоциты [CD95+] • В определённом проценте случаев аутоиммунные расстройства вы- зываются при применении иммунных препаратов и различных ме- дикаментов. К ним относятся вакцины, сыворотки, у-глобулины. Так, метилдопа может обусловить гемолитическую анемию, гидра- лазин — СКВ, сульфаниламиды — узелковый периартериит, производ- ные пиразолона — агранулоцитоз. Ряд традиционных медикаментов, которые не относятся к иммуностимуляторам, но обладают их свой- ствами, могут, если не индуцировать, то во всяком случае усугубить начавшуюся иммунопатологию. Следующие лекарственные средства наделены иммуностимули- рующими потенциями: антибиотики (эритромицин, амфотерицин В, леворин, нистатин), нитрофураны (фуразолидон), антисептики (хло- рофиллипт), стимуляторы метаболизма (оротовая кислота, ино- зин), психотропные (пирацетам,ноотропил), амфетамин, мезо- карб, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин, жела- тин). Усиление иммунных реакций указанные препараты реализуют при определённых условиях, зависимых от патологического про- цесса, доз. Лечение аутоиммунных заболеваний Успех лечения аутоиммунных заболеваний носит временный ха- рактер и выражается в достижении более или менее выраженной ре- миссии. Различают следующие принципы терапии: 1. Элиминация «запрещенных» клонов сенсибилизированных лим- фоцитов. 2. Удаление иммуногена или адъюванта. Это воздействие не всегда можно реализовать. Нельзя, скажем, удалить ДНК у больных СКВ. С другой стороны, элиминация возбудителя при соответствующих формах заболеваний, токсинов и других веществ методом плазма- фереза дает позитивный результат. 3. Иммуносупрессорная терапия должна быть дифференцированной и, по возможности, короткой, соответствующая информация об этом методе лечения была изложена выше. 4. Блокада медиаторов иммунных реакций антигистаминными пре- паратами, змеиным ядом, разрушающим комплемент. 5. Заместительная терапия необходимыми метаболитами: при перни- циозной анемии — цианокобаламином, при микседеме — левоти- роксин натрием.
Аутоиммунные заболевания и болезни иммунных комплексов ❖ 137 6. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, препараты салициловой кислоты. 7. Иммунотерапия: десенсибилизация причинными аллергенами, а при наличии гиперчувствительности немедленного типа — имму- низация этими аллергенами для запуска синтеза специфических IgG (возможно введение готовых IgG), конкурирующих с IgE за циркулирующий в организме причинный аллерген.. 8. Иммунокоррекция дефицита или функционального дефекта Т-суп- рессоров. Лечение аутоиммунных заболеваний направлено на снижение количества клеток-продуцентов аутоантител, а также лимфоцитов, обусловливающих иммунную агрессию. Как правило, терапию на- чинают с использования мягких иммунодепрессоров - кортикосте- роидов. Дозы препаратов зависят от заболевания, его тяжести, ста- дий и обычно составляют от 20 доЮО мг преднизолона в сутки, в отдельных случаях назначают до 200—300 мг гормонов, но в течение короткого отрезка времени. При отсутствии эффекта от применения гормонов переходят к более сильным препаратам: 6-меркаптопурину по 50—300 мг/сут.; имурану (азатиоприну) — 50—100 мг; циклофосфану — 50—200 мг, метотрексату — 2,5—10 мг, винбластину — 2—2,5 мг. Продолжитель- ность применения препаратов различна. Важно введение пациентам тех веществ, которые являются мише- нями для аутоагрессии. При болезни Хосимото это левотироксин на- трий, лиотиронин. При болезни Аддисона, характеризующейся гипер- функцией надпочечников, малые дозы гидрокортизона: преднизолона, дексаметазона. При пернициозной анемии, обусловленной недостат- ком активного фактора Кастла, эффективно назначение цианокоба- ламина по 100—150 мкг/сут. в течение нескольких недель, а также употребление в пищу продуктов, содержащих недостающий фактор, например, сырую печень. Аутоиммунная гемолитическая анемия ку- пируется переливанием крови, если в сыворотке больного отсутству- ют аутоантитела. В профилактику аутоиммунных заболеваний входит также тера- пия вялотекущих воспалительных процессов, склонных переходить в хроническую форму. Учитывая высокую аллергизацию к медикаментам, целесообраз- но ограничение использования аналгина, амидопирина, бутадие- на, хинина, антибиотиков и других препаратов, обладающих выра- женной способностью конъюгироваться с форменными элементами крови и индуцировать таким образом аутоиммунные реакции. Необ-
138 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 8 ходимо также ограничение приёма медикаментов, наделённых им- муностимулирующими свойствами (о них шла речь выше). В последние годы для лечения аутоиммунных заболеваний стали активно привлекать иммуномодуляторы, в первую очередь активаторы Т-супрессорных механизмов иммунитета. Показаниями для их назна- чения является характер, степень поражения иммунной системы и т.д.. 8.2. Иммунокомплексные заболевания Существует ряд патологических процессов, в патогенезе которых принимают участие иммунные комплексы, т.е. соединение АТ с Аг. В принципе этот процесс является нормальным механизмом выведе- ния Аг из организма. Однако в некоторых случаях это может быть причиной болезни. Иммунные комплексы бывают различных видов: • с низкой молекулярной массой (они легко выводятся из организма с мочой); • крупные, которые успешно захватываются фагоцитами и разруша- ются (но иногда этот процесс приводит к выбросу из фагоцитиру- ющих клеток протеолитических ферментов, повреждающих ткани); • иммунные комплексы средней массы, которые могут тромбировать капилляры, связываться с комплементом и обусловливать повреж- дение органа. Болезни с наличием иммунных комплексов 1. Идиопатические воспалительные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, эс- сенциальная криоглобулинемия, склеродермия. 2. Инфекционные болезни: а) бактериальные стрептококковые, стафилококковые, подострый эндокардит, пневмококковые, микоплазменные, лепра; б) вирусные — гепатит В, острый и хронический гепатит, лихорадка Денге, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная бо- лезнь новорожден ых; в) паразитарные — малярия, трипаносомоз, токсоплазмоз, лей- шманиоз, шистоматоз. 3. Почечные болезни: острый гломерулонефрит, IgA-нефропатия, почечный трансплантат. 4 Гематологические и неопластические болезни: острый лимфобла- стный и миелобластный лейкоз; хронический лимфоцитарный лей-
Аутоиммунные заболевания и болезни иммунных комплексов О 139 коз; болезнь Ходжкина; солидные опухоли, поражающие лёгкие, грудь, толстую кишку; меланома, тяжёлая гемофилия, иммунная гемолитическая анемия, 5. Кожные болезни: герпетиформный дерматит, пемфигус и пемфи- гоид. 6. Болезни желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, язвенный ко- лит, хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз. 7. Неврологические болезни: подострый склерозирующий панэнце- фалит, амиотрофический боковой склероз. 8. Болезни эндокринной системы: тиреоидит Хосимото, ювенильный диабет. 9. Ятрогенные болезни: острая сывороточная болезнь, Д-пеницил- аминовая нефропатия, лекарственная тромбоцитопения. Как видно из представленного списка, составленного Е.Найдиге- ром с соавт. (1986) отнюдь не каждое заболевание, при котором об- наруживаются иммунные комплексы, имеет элементы аутоиммунных реакций в своём патогенезе. Таким примером является сывороточ- ная болезнь. Диффузный гломерулонефрит и хронический ревматизм индуци- руются стрептококковой инфекцией, при которой иммунные комп- лексы откладываются вдоль базальных мембран клубочка почечного тельца (гломерулонефрит), в ткани сердца (хронический ревматизм). В свою очередь АТ против перекрестно-реагирующих Аг взаимодей- ствуют со стрептококками, тканью миокарда, гликопротеидами кла- панов сердца, Аг кровеносных сосудов. Атеросклероз, эндартериит и другие патологические процессы сопровождаются отложением иммунных комплексов на внутренней стенке сосудов, вызывают их диффузное воспаление. Лечение болезней, связанных с иммунными комплексами, вклю- чает следующие пути. 1. Удаление Аг — антиинфекционная или антипаразитарная терапия. 2. Удаление АТ: иммуносупрессия, специфическая гемосорбция, ци- тоферез крови. 3. Удаление иммунных комплексов: обменные переливания плазмы, гемосорбция комплексов. К этому можно добавить использование иммуномодуляторов, сти- мулирующих функцию и подвижность фагоцитирующих клеток. Таким образом, иммунокомплексные заболевания тесно примы- кают к аутоиммунным, часто возникают одновременно с ними, диаг- носцируются и лечатся примерно одинаково.
Q ГШЛ ИММУНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Группа этих заболеваний объединяет патологические иммунопро- лиферативные процессы, которые исходят из клеток иммунной сис- темы. Патология включает широкий спектр состояний от доброка- чественных инфекций (инфекционный мононуклеоз) до нарушений злокачественного характера. Среди иммунопролиферативных состо- яний можно выделить ситуации с выраженным клеточным полимор- физмом или с преобладанием однотипных клеточных форм. 9.1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) Характеризуется поражением лимфоидной ткани. Клинически проявляется общей слабостью, субфебрилитетом, потливостью, кож- ным зудом, потерей массы тела. Иногда первым симптомом является увеличение лимфатических узлов (нижнечелюстных, подмышечных, средостенных, паховых). Позднее гипертрофируется печень и селе- зёнка. Как правило, дальнейшее течение заболевания отягощается инфекционными осложнениями. У нелеченных больных продолжи- тельность заболевания составляет 1—2 года с последующим леталь- ным исходом, хотя, иногда, возможны длительные спонтанные ре- миссии. Отмечено два возрастных пика ЛГМ: ранний взрослый и старше 50 лет. Среди вирусных поражений первое место занимает herpes simplex с хроническим или генерализованным течением, часто заболевание осложняется туберкулёзом, бруцеллёзом, грибковыми инфекциями. Среди протозойных следует отметить Рп. carinii, токсоплазмоз. В тер- минальных стадиях — инфекции, вызванные стафилококками, ки- шечной палочкой, псевдомонадами. Диагностика включает в первую очередь биопсию и гистологичес- кое исследование периферических лимфатических узлов. Кроме этого, у больных снижается выраженность клеточного им- мунитета — кожные пробы, например, на динитрохлорбензол быва- ют отрицательными коррелятивно со стадией заболевания.
Иммунопролиферативные заболевания ❖ 141 Таблица 3. Морфологическая характеристика болезни Ходжкина (Л. Йе- гер, 1986) Гистологичес- кие варианты Вид проли- ферации Морфологическая картина Часто- та^ Вероятность 5-летнего выживания, % Лимфоцитар- ное преобла- дание Диффуз- ный Скопление лимфоцитов, единичные гранулоци- ты, плазматические клет- ки; клетки Рид—Штерн- берга обнаруживают в редких случаях, фиброз отсутствует 5 90 Смешанно- клеточный вариант Диффуз- ный Умеренное содержание лимфоцитов, плазмати- ческих клеток, грануло- цитов; классические клет- ки Рид—Штернберга, воз- можен слабовыраженный фиброз 40 35 Лимфоцитар- ное истоще- ние Диффуз- ный Фиброзные разрастания с заменой стромальных клеток и лимфоцитов; многочисленные клетки Рид—Штернберга, часто имеющие своеобразную форму 5 35 Нодулярный склероз Узелковый Нодулярная структура, образованная путём двой- ного скручивания колла- геновых нитей; умерен- ное содержание лимфо- цитов, плазматических клеток и гранулоцитов. «Лакунарный» вариант клеток Рид Штернберга 50 70 Продукция АТ, кроме терминальной стадии, обычно не страдает. Однако, исчезает качественная и количественная разница между пер- вичным и повторным иммунным ответом (эффективность второго резко падает). Иногда в терминальной стадии несколько возрастает концентрация у-глобулинов в крови. В то же время уровень IgM все- гда снижен, даже в начале заболевания.
142 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ -О Глава 9 Резко тормозится функциональная активность лимфоцитов, что оценивается РТБЛ. В основном подавляется ответ на Т-митогены (Кон-А и ФГА), реакция на В-митоген (лаконоса) более сохранна. В периферической крови, как правило, обнаруживается умерен- ная лимфопения, в терминальной стадии она существенно увеличе- на. Падает также содержание лимфоцитов в лимфатических узлах (этот критерий диагностически значим). Значительно уменьшается число Е-РОК Т-лимфоцитов. Уровень В-клеток может быть нормальным, но в последствии он снижается. Возрастает содержание недифференцированных нулевых лимфо- цитов. Активность К-клеток блокируется, особенно при прогрессирова- нии заболевания. В 30—60% случаев обнаруживаются антилимфоцитарные АТ. Образуются неспецифические ингибиторы, например, Р-липо- протеиды, к ним более чувствительны Т-клетки больных лимфогра- нулематозом, чем здоровых лиц. Возрастает активность супрессорных клеток. Нарушается хемотаксис фагоцитарных клеток, снижается их ме- таболическая активность. Увеличивается концентрация ЦИК в 50—80% случаев, но чёткой их корреляции с заболеванием нет. Выделены четыре стадии болезни Ходжкина. Первая — характе- ризуется поражением одного лимфоузла. Вторая — поражением двух и более групп лимфоузлов, расположенных по одну сторону диафраг- мы. Третья — поражением двух групп лимфоузлов по обе стороны ди- афрагмы, возможно, и селезёнки. Четвёртая — диффузным или диссе- минированным вовлечением одного или более экстранодальных орга- нов или печени с наличием или отсутствием поражения лимфоузлов. Этиология заболевания — вирусная (избирательное поражение Т-клеток), опухолевая, возможно, существует генетическая предрас- положенность. Лечение включает лучевую и химиотерапию, экстирпацию пора- жённых узлов. 9.2. Неходжкинекие лимфомы Лимфомы образуются при иммунодефицитных состояниях (атак- сии-телеангиэктазии, синдром Вискотта-Олдрича); при приёме суп- рессорных средств у реципиентов с трансплантированными органа-
Иммунопролиферативные заболевания < 143 ми и соответствующим лечением вероятность формирования лимфом возрастает в 200 раз; при сопутствующих заболеваниях: СКВ, дерма- томиозите, болезни Шегрена. Не исключена и вирусная этиология, как причина заболевания. Неходжкинские лимфомы составляют около 1% всех случаев зло- качественных опухолей человека с частотой 2,6—5,8 случаев на 100 ООО населения. Клиника лимфом различна. На первом месте стоит поражение лимфоидных тканей, возможны экстранодулярные опухоли в кост- ном мозге, желудочно-кишечном тракте, печени. Заболевание может иметь злокачественный характер с продолжительностью жизни в не- сколько месяцев, однако, встречаются случаи выживания без лече- ния до 10 лет. Обычно для лечения используют лучевую и химиотерапию. В пос- ледние годы разрабатываются иммунотерапевтические подходы: — неспецифическая стимуляция, например, вакциной БЦЖ или бактериальными Аг; — левамизол; — антилимфоцитарная гетерологичная сыворотка. Клинические формы неходжкинских лимфом Хронический лимфолейкоз чаще поражает пациентов в возрасте 40—70 лет. Это наиболее частый вариант лейкемических форм (25%). Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составляет 2— 3:1. Доказана его связь с иммунными дефицитами. У большинства пациентов имеется спленомегалия, увеличение (генерализованное) лимфоузлов. Из экстранодулярных локализаций следует отметить кожу (эритродермии, инфильтрации), печень, желудочно-кишеч- ный и урогенитальный тракт. Содержание лейкоцитов составляет от 20 000 до 100 000/на микролитр крови. У больных обычно подавлен клеточный иммунитет: • снижен ответ (Т-лимфоцитов) на ФГА, но сохранен на PWM; • кожные реакции на динитрохлорбензол и др. снижены; • подавлена способность к антителообразованию; • снижен уровень иммуноглобулинов, особенно уменьшен уровень IgM; • заторможены Т-хелперы; • угнетены реакции фагоцитоза. Иммунные расстройства вызывают инфекционные осложнения, обусловленные в первую очередь стафило- и пневмококками, реже
144 О- ОБШАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 9 Таблица 4. Классификация неходжкинских лимфом (по Lukes и Collins) Типы лимфом Частота, % 1. В-клеточная лимфома 1.1. Лимфоцитарная, представлена малыми лимфоцитами (ХХЛ) 7,7 1.2. Плазмоцитоидно-лимфоцитарная 7,7 1.3. Представленная клетками из зародышевого центра 41,2 (фолликулярная, диффузная, смешанно-клеточный вариант, склерозированная). В зависимости от формы ядра — малые cleaved-клетки, — крупные cleaved клетки, малые cleaved клетки, — крупные non cleaved клетки 1.4. Волосатоклеточный лейкоз 4,0 1.5. Иммунобластная В-клеточная саркома 3,0 2. Т-клеточная лимфома 2.1. Лимфоцитарная, представлена малыми лимфоцитами 1,7 2,2. Лимфоцитарная, представлена клетками 11,0 с выпуклым ядром 2.3. Представлена клетками церебральной формы 2,0 (грибовидный микоз) 2.4. Иммунобластная Т-клеточная саркома 5,0 2.5. Лимфоэпителиоидная 1,3 3. Гистиоцитарная лимфома о,з 4. Неклассифицированная лимфома 15,1 вирусным и грибковым агентами (ветряная оспа, герпес). Чаще всего бывают пневмонии. Второе место занимают бактериальные инфек- ции кожи. Принято считать, что ХЛЛ является вариантом новообразований. Т-клеточный лейкоз — довольно редкая форма хронического лим- фолейкоза (5—7% случаев). У больных подавлен пролиферативный ответ лимфоцитов на ФГА в среднем на 30%, на митоген лаконоса — на 25%. При Т-клеточном лейкозе часто обнаруживают значительную по- лиморфную картину с постепенными переходами лейкозных клеток в форму малых клеток Сезари. Клиническая картина заболевания проявляется опухолевым процессом в селезёнке при значительно
Иммунопролиферативные заболевания < 145 меньшей инфильтрации в коже и нейтропенией. Прогноз относитель- но благополучен. \Пролимфоцитарный лейкоз также является особой формой хрони- ческого лимфолейкоза. Болезнь обычно поражает лиц преклонного возраста. При выраженной гепатоспленомегалии лимфатические узлц обычно не увеличены. Уровень лейкоцитов повышен. Клетки преимущественно лимфоидного типа, с крупным в форме пузырька ядрышком, относительно грубой сетью хроматина и широким обод- ком цитоплазмы. В более чем 90% случаев пролиферирующие клетки идентифицируются как В-, значительно реже, как Т-клетки. Синдром Сезари — сочетание кожного зуда с эксфолиативной эрит- родермией: процессом инфильтрации кожи лимфоидными клетками и лейкемизацией периферической крови аналогичными клетками. До 90% клеток белой крови могут составлять клетки Сезари. Их размер 14—20 мкм, они обладают крупным дольчатым ядром. Волосатоклеточный лейкоз представляет опухолевый процесс в лимфатической системе. Клинические симптомы проявляются по- степенно с признаками спленомегалии, в лимфатических узлах, на- против, отмечается снижение клеточной массы. В селезёнке про- исходит выраженная инфильтрация красной пульпы, возможна ци- топения. Течение заболевания хроническое, с продолжительностью от нескольких месяцев до 6—8 лет. Характерными признаками забо- левания являются особый вид клеток с многочисленными выроста- ми цитоплазмы различной длины, определяемые в периферической крови и костном мозге. Это атипичные В-клетки. Острый лимфолейкоз — заболевание преимущественно детского возраста. У взрослых ОЛЛ развивается обычно после ХЛЛ (бластный криз). Около 80% всех случаев острого лейкоза у детей имеют лим- фоцитарную природу. Известны несколько вариантов ОЛЛ: • Т-клеточный, который развивается в основном у мальчиков. Кли- ническими проявлениями являются: гепатоспленомегалия, опухоль средостения. Значительно выражен лейкоцитоз; • В-клеточный, встречается очень редко (3—5%). На мембранах лим- фоцитов обнаруживаются глобулины, рецепторы к Fc-фрагменту IgG и СЗ-компоненту комплемента; • Ни Т-, ни В-тип — наиболее часто встречаемая форма с благопри- ятным исходом. Высокая степень инфицированности при ОЛЛ связана с дефици- том уровня гранулоцитов (концентрация IgG может быть нормаль- ной), уменьшением количества циркулирующих Т-клеток, снижени-
146 ❖ ОБШАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 9 ем их функциональной активности. Обнаружен сывороточный фак- тор, угнетающий ответ лимфоцитов на ФГА. Иммунобластная лимфоаденопатия (типа В, ангиобластная лйм- фоаденопатияс гиперглобулинемией, лимфогранулематоз). Морфо- логическая картина заболевания сходна с лимфогранулематозом. Характерны следующие признаки: иммунобластная пролиферация с плазмоцитоидными иммунобластами и плазматическими клет- ками: пролиферация в малых разветвленных сосудах, прежде все го посткапиллярных венулах, с ШИК-положительными клетками, отложением аморфной, ацидофильной субстанции в интерстици- альной ткани. Заболевание развивается обычно в зрелом возрасте и характеризуется генерализованным увеличением лимфатических узлов (100% случаев), нередко с гепато- и спленомегалией (60%), повышением температуры тела (70%), потливостью, потерей мас- сы тела (45%), кожным зудом (65%), макулопапулезными пораже- ниями кожи (40%). Эозинофилию периферической крови реги- стрируют в 20%. Обычно содержание Т-клеток уменьшено, а В-лим- фоцитов увеличено. Часто наблюдается образование аутоантител против эритроцитов, лимфоцитов, Аг гладкой мускулатуры, ре- зус-фактора. Средняя продолжительность жизни от момента диаг- ностирования составляет 15 месяцев, но могут быть спонтанные ремиссии. Терапия состоит, в основном, в назначении кортикостероидов, реже — цитостатиков. Крупнофолликулярная лимфобластома (болезнь Брилла-Симмерса). Относительно редкое заболевание, составляющее 5—10% от всех слу- чаев злокачественных лимфом, поражающее лиц разного возраста Главным клиническим симптомом является генерализованное или локальное увеличение лимфатических узлов с постепенным разви- тием патологического процесса. У 20—60% больных регистрируется увеличение селезёнки, часто поражается слизистая оболочка желу- дочно-кишечного, реже — генитального трактов и органов дыхания. Летальный исход наступает обычно через несколько лет. Гистиоцитарная лимфома (ретикулосаркома). Клиническая картина данного заболевания может развиваться при хроническом лимфолейкозе, болезни Вальденстрёма и при других фолликуляр- ных лимфомах. Пролиферация имеет В-клеточную природу, сохра- няя вид «гистиоцитарного» процесса. Иногда выявляются клетки плазматического ряда. Крайне редко пролиферирующие клетки име- ют Т-маркер.
Иммунопролиферативные заболевания < 147 1 Лимфоматоидный гранулематоз характеризуется полиморфной инфильтрацией различных органов. У больных регистрируется пора- ж ие лёгких, кожи, почек, центральной нервной системы и печени. Этиология заболевания не выяснена, прогноз неблагоприятный, ле- гальный исход составляет 65—90%. При переходе данного процесса в лцмфому рекомендуется активное использование цитостатиков. Примерно в половине случаев возможна ремиссия. Периферическая Т-клеточная лимфома характеризуется генерали- зованной лимфоаденопатией, потерей массы тела и часто встречаю- щимся патологическим процессом в лёгких. Средняя продолжитель- ность заболевания составляет 9 мес. Гистиоцитоз X объединяет редкую группу заболеваний: болезнь Леттера-Сиве и эозинофильную гранулёму. Разные клинические про- явления характеризуются общими признаками — образование грану- лёмы с гистиоцитарной инфильтрацией и пролиферацией. Полага- ют, что данное заболевание имеет в своей основе комбинированный иммунодефицит и РТПХ. 9.3. Лимфопролиферативные заболевания, обусловленные вирусом Эпстайна-Барр Этот вирус широко распространен. У 90% новорождённых в кро- ви обнаруживаются АТ (материнские) против ЭБ. К 5 годам дети при- обретают собственный иммунитет против вируса Вообще же ЭБ инфицировано 70—90% всего населения, в большинстве случа- ев — это латентное вирусоносительство, а реактивация вируса сдер- живается нормально работающей иммунной системой и инфекция течёт субклинически, характеризуясь только положительными се- рологическими реакциями. При возникновении дефектов иммун- ной системы развивается инфекция, поскольку её вирусный конт- роль нарушен. Чаще инфицирование происходит в возрасте 4—20 лет, переда- ча вируса осуществляется воздушно-капельным и бытовым путём через руки, предметы обихода. Предполагают трансмиссивную пе- редачу (москиты), передачу с кровью, половой и трансплацентар- ный путь. Вирус является В-лимфотропным и инфицирует долгоживущие В- клетки памяти IgD" субтипа, трансформирует зрелые и незрелые В- лимфоциты. Однако доказано инфицирование им эпителиальных клеток носо- и ротоглотки и канальцев слюнных желез и тимуса, мо-
148 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 9 ноцитов и макрофагов, нейтрофилов, фолликулярных дендритнйх клеток, Т-лимфоцитов и НК-клеток. Вирус ЭБ вызывает различные иммунопролиферативные заболевания. Лимфома Беркитта — локальная опухоль лимфоидной ткани с тенденцией к быстрому росту. Преимущественно поражается верх- няя челюсть в области моляров и премоляров. Другие локализации — брюшная полость, забрюшинный отдел, яичники, печень, позвоноч- ник, череп. В основном болеют дети в возрасте 4—7 (3—12 лет), маль- чики в 3 раза чаще, чем девочки. Лимфома распространена в опреде- лённых районах Африки, в странах с отсутствием тропического климата встречается редко. Лечение включает хирургическое удаление опухоли, можно ис- пользовать лучевую и химиотерапию. При признаках поражения ЦНС препараты необходимо вводить в спинномозговой канал. Рецидивы наблюдаются в двух формах. Ранние — в первые 3 ме- сяца, связаны с первичной локализацией, как правило, не купиру- ются. При поздних рецидивах обнаруживаются новые локализации, более благоприятные к терапии. Прогноз лечения зависит от разме- ров опухоли. Доказана прямая связь вируса ЭБ с возникновением рака молочной железы, лёгких и желудка, карциномы тимуса и кожной Т-клеточной лимфомы, болезни Ходжкина и неходжкинских лимфом, недифференцированного рака носоглоточного типа. Инфекционный мононуклеоз — острое доброкачественное про- лиферативное заболевание лимфатической системы. Поражаются в основном лица молодого возраста. Классическая форма начина- ется с острой фазы, наступающей после 20—50-дневного инкуба- ционного периода. Основные симптомы: повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных), фарингит, ангина. Лимфаденит может быть генерализован. В кро- ви увеличивается содержание лейкоцитов до 15000—20000. Бо- лее 60% из них — мононуклеары (лимфо- и моноциты), снижается содержание сегментоядерных лейкоцитов. Диагностически значи- мыми являются определение в крови вируса Эпстайна-Барр. В ост- рой фазе снижается выраженность кожной реакции на туберку- лин, РБТЛфга. Несмотря на то, что инфекционный мононуклеоз является ви- русным заболеванием, он одновременно имеет признаки лимфо- пролиферативного процесса. Связи с хроническими или острыми лейкозами или лимфогранулематозом не обнаружены. После этого заболевания прививки противопоказаны.
Иммунопролиферативные заболевания ❖ 149 9.4. Саркоидоз Заболевание с невыясненной этиологией, составляет 20—100 слу- чаев на 100000 населения. Заболевание протекает часто бессимптомно. Возможны общие клинические признаки в виде слабости, потери массы тела, субфеб- рильной температуры. В первую очередь отмечаются локальные сим- птомы, относящиеся к пораженному органу (легкие и лимфоузлы грудной полости — в 90% случаев, печень — в 60, глаза — в 40, серд- це — в 20% случаев). Диагноз саркоидоза иногда ставят случайно при оценке состояния кожи или периферических лимфоузлов, вовлекаемых в патологичес- кий процесс. Иногда выраженный на рентгеновском снимке процесс, как правило, не соответствует относительно слабым жалобам больного. Главным диагностическим приемом является определение лока- лизации гранулёмы, чаще с вовлечением в процесс регионарных лим- фатических узлов. У больных наблюдается массивная реакция на БЦЖ (61%), высо- кие концентрации у-глобулина (47%), щелочной фосфатазы (35%); лейкопения (31%), анемия (31%), эозинофилия (25%), гиперкальци- емия (17%), гиперкальциурия (30%). Одновременно отмечается: • снижение способности Т-клеток к иммунному реагированию; • нормальная функция В-клеток; • лимфопения за счет Т-клеток; • количество моноцитов повышено; • состояние сенсибилизации у больных укорочено; • снижена цитотоксичность Т-клеток; • увеличено количество Т-супрессоров; • повышено количество АТ (к микобактериям, к вирусам кори, гер- песа, краснухи, парагриппа); • концентрация IgG, IgA, IgM повышена. Лечение включает кортикостероиды, иногда применяют комби- нированную иммуносупрессорную терапию (азатиоприн, хлорбутин, метотрексат). Эффективность лечения приводит в 35—40% случаев к полной ремиссии, у 15—20% больных сохраняются функциональные нару- шения. Летальность составляет 4—10% (это расстройства дыхания, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, последствия вто- ричной инфекции).
150 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 9 9.5. Заболевания, обусловленные пролиферацией плазматических клеток Общим критерием заболевания является продукция М-протеина (моноклональный белок). В основе патологии лежит пролиферация плазматических клеток в результате реактивного процесса при хро- нических инфекциях и опухолях или лейкемизации. Доброкачественные моноклональные гаммапатии. В основе лежат хронические инфекции (холецистит, туберкулёз, сифилис, гепатит, остеомиелит, пиелонефрит, малярия) или процессы, связанные с опу- холями в толстой кишке, полости рта, предстательной железе. М-про- теин может быть обнаружен при болезнях лимфоретикулярной сис- темы (лимфогранулематоз, лимфосаркома), что несколько размывает понятие доброкачественности. Иногда патология сопровождается индукцией аутоиммунных реакций. Как правило, в лечении нет необходимости, желателен длитель- ный врачебный контроль, особенно при снижении концентрации иммунных глобулинов. У части больных в последующий период (иногда через 10 лет) развивается картина плазмоцитомы, что объяс- няетя либо переходом от реактивной пролиферации к автономной опухоли, либо скрытой формой опухоли. Плазмоцитома (множественная миелома): в основе заболева- ния лежит образование большого количества однородных по струк- туре моноклональных иммуноглобулинов. Поражает чаще муж- чин. Обычно регистрируется у лиц старше 25 лет, пик приходит- ся на возраст после 60 лет. Заболевают обычно 1—3 человека на 100000 населения. Клиническая картина характеризуется тем, что после латентно- го периода, иногда более 10 лет, обнаруживается протеинурия, уве- личенная СОЭ. Симптомы определяются двумя факторами: процес- сом непосредственного заселения ткани быстрорастущими плазма- тическими клетками и свойствами вырабатываемых ими веществ белковой природы. Происходит замещение клеточного состава в ко- стном мозгу, что вызывает анемию (нормохромную). В периферичес- кой крови обнаруживаются плазматические клетки (плазмоклеточ- ный лейкоз). Бывают проявления остеопороза — гиперкальциемия — пато- логические переломы костей. Обнаруживаются внекостные очаги в 40—90% случаев в органах, богатых лимфоидной тканью, — в рес- пираторном и кишечном трактах, печени, почках, надпочечниках,
Иммунопролиферативные заболевания ❖ 151 селезёнке, поджелудочной железе. В некоторых случаях заболе- вание принимает генерализованный характер, иногда в лейкоз- ной форме. При плазмоцитоме, как правило, синтезируется единственный тип глобулина с идентичной первичной, вторичной, третичной структу- рой белка (М-протеин). Наряду с ним в сыворотке содержатся нор- мальные ИГГ в сниженном или нормальном количестве. Однако, сум- марная концентрация общего белка за счет М-протеина существенно увеличена до 100 г/л. В моче определяются так называемые белки Бенс-Джонса (парапротеин, состоящий из L-цепей), что бывает в результате избыточного увеличения их продукции. Протеинурия бел- ков Бенс-Джонса может быть и при других клинических формах лим- фопролиферативных процессов. Парапротеины (М-белки) могут нарушить функцию почек, откла- дываясь в просвете почечных канальцев, вызывая почечную недоста- точность. В 8—10% парапротеин откладывается в тканях, что клини- чески проявляется амилоидозом. При плазмоцитоме отмечается снижение уровня В-клеток, за счет увеличения количества плазматических клеток. При прогрессирова- нии заболевания клеточный иммунитет может быть сохранён или снижен. Образование АТ нарушается, и это сопровождается бакте- риальными инфекциями (пневмонии, пиелонефриты, абсцессы, сеп- сис). В то же время туберкулёз, грибковая и вирусные инфекции про- текают нормально, только ветряная оспа и простой герпес могут принимать злокачественные формы. Довольно часто данная патология сопровождается формировани- ем других злокачественных новообразований, особенно в желудоч- но-кишечном тракте, включая жёлчные пути, а также в грудной об- ласти (15—19% случаев). Кроме этого, М-протеины обнаруживаются при первичных иммунодефицитах (атаксии-телеангиэктазии, синд- роме Вискотта-Олдрича), а также при тимоме. Лечение. На первом месте стоит лучевая терапия. Варианты ле- чения вариабельны, зависят от степени зрелости клеток, индиви- дуальной чувствительности. Полезна химиотерапия. Используют цитостатики (сарколизин, мелфалан, циклофосфамид), а также пред- низолон. Ремиссии наступают в 60 70% случаев, могут продолжать- ся десятки лет. Правильное использование медикаментов увеличи- вает жизнь больного с 17 до 31—50 мес. Вполне реальна опасность лейкоза. Позитивным признаком лечения является снижение уров- ня М-белков.
152 < ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 9 Макроглобулинемия существует в двух формах: макроглобулинемия вследствие определённых инфекций (трипаносомиаза), проявляется в увеличении продукции макроглобулинов, которая возникает за счет поликлональной активации, или идиопатической формы, при кото- рой происходит образование однородного по структуре макроглобу- лина (моноклональная макроглобулинемия). Последнюю форму можно отнести к IgM-плазмоцитоме, но с об- разованием преимущественно незрелых IgM. Болезнь поражает в основном мужчин 60—70 лет. Симптомы: го- ловная боль, анемия (80%) из-за нарушения эритропоэза, гемолиза, аутогемагглютинации. Иногда в крови обнаруживаются атипичные плазматические клетки. Количество тромбоцитов нормально или снижено. У 60% больных регистрируется геморрагический диатез, предрасположенность к кровотечениям, кровоподтёкам на слизис- той оболочке, коже. В половине случаев отмечается увеличение пе- риферических лимфатических узлов, селезёнки, печени. Содержание лимфоцитов в крови резко увеличено. Этиология заболевания не выяснена. Течёт относительно добро- качественно, в основе лежит переключение синтеза IgG на IgM при отсутствии обратной связи. Для диагностики используют реакцию, основанную на неспособ- ности макроглобулина растворяться в дистиллированной воде. Для этого каплю сыворотки больного вносят в пробирку с дистиллиро- ванной водой, в результате образуется мутный преципитат. Реакция положительна в 50—90% случаев, но может наблюдаться и при СКВ, хронических инфекциях (туберкулёзе, малярии). Лечение в ряде случаев симптоматическое, направленное против пролиферации плазматических клеток (переливание крови, плазма- ферез [при синдроме гипервязкости крови], кортикостероиды). Про- должительность ремиссии измеряется годами. Поликлональная гипергаммаглобулинемия (болезнь Вальденстрёма) характеризуется гипергаммаглобулинемией в сочетании с пурпурой. Часто заболевают молодые женщины 20—30 лет. Среди клинических проявлений отмечают пурпуру, которая развивается в результате на рушения кровообращения. Её наблюдают при длительном вертикаль- ном положении тела (поражаются ноги в области лодыжек, голени, иногда бёдра). Часто пурпуре предшествуют ощущения ожога и зуда Наиболее частым лабораторным методом является увеличение про- дукции IgG на БЦЖ. Лечение включает использование кортикосте роидов, плазмафереза.
Иммунопролиферативные заболевания <• 153 9.6. Лечение иммунопролиферативных заболеваний трансплантацией костного мозга Аллогенная трансплантация костного мозга с успехом использу- ется при лечении острых лейкозов, апластической анемии, тяжё- лой формы талассемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, иммунодефицитов. В США ежегодно делается до 2000 алломиело- трансплантаций. Кроме этого, разработаны методы поддерживающей терапии больных, лишенных иммунной защиты и собственного кро- ветворения, — содержание в асептических палатах, применение мас- сивной терапии компонентами крови, например тромбоцитами, кон- диционирование больных, применение химио-препаратов в качестве противоопухолевого и супрессорного факторов. Методически в начале осуществляется супрессия собственных иммунных механизмов. Для этого используется циклофосфамид по 120 мг/кг с последующим гиперфракционным тотальным облучени- ем тела по 2 Гр 2 раза в день, 3 дня. Иногда за 4 дня до транспланта- ции назначается комбинация миелосана 16 мг/кг с циклофосфами- дом в указанной дозе. Проводилось титрование Аг HLA традиционным методом и типи- рование Аг эритроцитов пар донор-реципиент для прогнозирования приживления алломиелотрансплантата. Трансплантация аллогенного костного мозга сопровождается се- рьёзными изменениями иммунных показателей реципиентов. Со 2—3 недели у реципиентов появляются эритроциты донорского фе- нотипа. Позднее этот химеризм часто переходил в почти полное за- мещение эритроцитов реципиента на донорские. Есть факты смены группы крови с А(П) до 0(1) на протяжении 7 лет и В(1П) на 0(1). Не- обходимо отметить, что индукция несвойственных реципиенту изо- 1емагглютининов не достигает обычной их активности (1:16—1:64), а составляет разведение 1:2. Однако, несмотря на жёсткую цитоста- 1 ическую и иммуносупрессорную терапию, реципиент всё же сохра- няет способность продуцировать собственные изогемагглютиниру- ющие АТ.
10 гши ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ Функционирование человеческого организма в определённой мере обеспечивается взаимоотношениями с факторами окружающей сре- ды. Особую важность при этом приобретает её влияние на иммунную активность. Эти факторы можно разделить на 3 основные группы. Абиотические — температура, влажность, продолжительность све- тового дня, барометрическое давление, возмущённость магнитного поля, химический состав воздуха, почвы, воды. Биотические — микрофлора, растительный и животный мир. Антропонозные — физические (электромагнитные волны, иони- зирующие излучения, шум, вибрация, ультразвук, ультрафиолето- вое облучение); химические (выбросы промышленных предприятий и транспорта, контакт с химическими веществами на производстве, в сельском хозяйстве); биологические (отходы заводов по произ- водству биопрепаратов, пищевой промышленности); социально-эко логические (демографические сдвиги, урбанизация, миграция насе- ления, изменение характера питания, бытовых условий, психофизи ческие нагрузки, медицинские мероприятия). Как уже упоминалось, иммунная система является высокочувстви- тельной к изменениям окружающей среды. Поэтому исследования иммунной реактивности целесообразно проводить на стадии, когда индуцирующие факторы ещё не привели к развитию заболеваний, но уже обусловили иммунные повреждения. Понятно, что устойчивость иммунной системы к негативным влияниям на организм зависит от генотипа, состояния здоровья и многого другого. Тем не менее об- щие закономерности реагирования и в этих условиях существуют. Чувствительность отдельных звеньев иммунной системы на какие либо факторы различна, но в любом случае она является критичес- кой мишенью для большого числа эубиотиков и других воздействий. Это обстоятельство обусловливает формирование в организме доно зологических изменений иммунной реактивности, которые, с одной стороны, являются маркерами неблагополучия условия обитания, а с другой — обеспечивают основу последующего развития патологии, хронизации или утяжеления уже имеющихся заболеваний.
Экологическая иммунология -О 155 10.1. Иммунная реактивность и микробное окружение В понятие «микробное окружение» вносится не только нормаль- ная аутомикрофлора, но и те микроорганизмы, с которыми организм сталкивается в быту, на производстве, лечебном учреждении. Определённые изменения состава микрофлоры организма проис- ходят в результате действия различных факторов. Это наблюдается в результате продолжительного применения больших доз антибакте- риальных препаратов и т.д. Микрофлора человека слагается из не- скольких компартментов. Первый — собственная, постоянная, спо- собная к самоподдерживанию, включает ограниченное число видов. Второй — это истинная микрофлора, ограниченно способная к са- моподдерживанию, слагается из существенно большего числа видов. Она непостоянна по составу. Третий — проходящая, случайная мик- рофлора. Ее представители в организме гибнут, а если и размножа- ются, то очень ограниченно, и быстро элиминируются. Упрощение микрофлоры создает благоприятные условия для коло- низации макроорганизма новыми видами или разновидностями, при- чем эти процессы нередко сопровождаются формированием у паци- ентов вторичной иммунной недостаточности. В современных условиях увеличивается число так называемых внутрибольничных, госпитальных инфекций — инфекционных про- цесссов, вызываемых возбудителями, циркулирующими в медицин- ских учреждениях. Эта патология составляет 2—30%, с летальностью о г 3,5 до 60% всех инфекционных заболеваний. В хирургических кли- никах частота внутрибольничных инфекций составляет 46,7 случаев на 1000, в терапевтических — 36,3, в гинекологии — 28,1, в родиль- ных отделениях — 15,3, в педиатрических — 13,9. Госпитальные инфекции возникают в результате ряда причин. Во-первых, потому, что у пациентов формируются вторичные им- мунные расстройства, чаще всего иммунная недостаточность в ре- зультате основного заболевания. Во-вторых, многие лекарственные средства (антибиотики, суль- фаниламиды) обусловливают упрощение аутомикрофлоры. В-третьих, в больших стационарах увеличивается риск инфици- рования больных госпитальными штаммами микроорганизмов. И дей- ствительно, на площади более 15—16 км2 размещается 3 млн 300 тыс коек, на которых в течение года располагаются 64 млн больных и 6 млн медицинских работников с плотностью 200 тыс человек/км2. При-
156 О ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 10 чиной внутрибольничных инфекций могут быть более 2000 видов патогенных, условно-патогенных микроорганизмов, иногда полире- зистентных одновременно к 4—5 антибактериальным препаратам, циркулирующих в больницах десятки лет. К ним относятся стафило- кокки, псевдомонады, респираторные энтеро- и ротавирусы, вирусы гепатита А, анаэробные бактерии, плесневые и дрожжевые грибы, легионеллы. В-четвертых, инвазивная агрессия, характерная для современной медицины, включающая более 3000 видов манипуляционных вмеша- тельств — катетеризация, бронхоскопия, плазмаферез, зондирование и т.д., сложные медицинские аппараты (наркозные, аппараты искус- ственного кровообращения, внутренний контур которых плохо де- зинфицируется, оптическая техника). К этому надо добавить двукратное увеличение численности преста- релого населения с ослабленной иммунной реактивностью из-за воз- раста, частого применения лекарственных препаратов, рентгеновско- го облучения и других причин, нарушивших естественный биоценоз. 10.2. Иммунная реактивность и химические вещества Химические вещества, количество которых достигает 4 млрд. (63 тысячи используются в повседневной жизни), могут попадать в орга- низм и вызывать различные нарушения. К ним относятся общеток- сическое и местное раздражающее действие, десквамация эпителия, бронхоспазмы, повышение проникновения через механические ба- рьеры микроорганизмов. При хроническом воздействии наблюдает- ся активация Т-супрессоров, что вызывает развитие иммунной толе- рантности, подавление антителообразования, угнетение факторов неспецифической антиинфекционной резистентности. Возможно образование конъюгированных Аг и индукция реакций, истощающих иммунную систему. Все эти действия, кроме форми- рования иммунной недостаточности, опасны еще и мутагенным эф- фектом. Иммунотропные химические соединения подразделяют на следу- ющие группы: Продукты полного или частичного сгорания органического топ- лива — летучая зола, токсичные радикалы, перекиси азота, сернис- тый газ, полициклические ароматические углеводороды, бензпире- ны, холантрены.
Экологическая иммунология ❖ 157 1. Продукты химической промышленности: бензол, фенолы, ксилол, аммиак, формальдегид, продукты производства пластмасс, рези- ны, лакокрасочной промышленности, нефтепродукты. 2. Продукты бытовой и с\х химии, пестициды, инсектициды, герби- циды, удобрения, детергенты, косметика, лекарства, вкусовые до- бавки, моюшие средства и т.д. 3. Металлы: свинец, ртуть, кобальт, молибден и др. 4. Неорганическая пыль, двуокись кварца, асбест, углерод, тальк, по- лиметаллические аэрозоли, сварочный аэрозоль и т.д. 5. Биологические поллюанты, растительные пыльцевые аллерге- ны, микроскопические клещи, грибы, вирусы, бактерии, парази- ты и т.д. Различные химические вещества запускают разнообразные ме- ханизмы поражения иммунной системы. Например, хлорирован- ные циклические дилексины, бромированные бифенилы, метилртуть являются причиной нарушения созревания Т-клеток, атрофии тиму- са, гипоплазии лимфоузлов, алкилирующие соединения, бензол, озон, тяжелые металлы — иммуносупрессии из-за повреждения ДНК, а ароматические амины, гидразин — образования цитотоксических АТ и клонов клеток против аутолимфоцитов. Применение галогено- вых ароматических, озона сопровождается снижением продукции интерлейкинов и интерферонов; хлорированных циклических ди- лексинов — функции В-клеток и образования АТ; тяжёлых метал- лов, акридиновых красителей, гексахлорбензола, ароматических аминов — дефектами комплемента с риском развития СКВ. Ток- сические радикалы азота, окиси серы, сернистый газ, кварц, уголь, асбест вызывают недостаточность местного иммунитета, фагоци- тоза, ЖКТ, лёгких, глаз; метилртуть, бромированные бифингиги — подавление супрессорной функции Т-клеток с гиперреактивнос- 1ью Т- и В-лимфоцитов; ароматические амины, тиоловые яды, ртуть, яжёлые металлы, метан — изменение генотипа лимфоцитов, со- любилизацию мембранных HLA-антигенов, эпитопов, CD и др. рецепторов. 10.3. Иммунная реактивность и другие факторы Электромагнитные волны и поля СВЧ при хроническом воздей- ствии вызывают фазные колебания фагоцитарной активности нейт- рофилов, нарушение синтеза АТ, что приводит к иммунопатологи- ческим и иммунодепрессивным состояниям.
158 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 10 Шум с интенсивностью 60-90 дб в течении 2 мес и более спо- собствует угнетению бактерицидной и комплементарной актив- ности сыворотки крови, снижению титров нормальных и специфи- ческих АТ Различные металлы оказывают существенное влияние на иммун- ную систему. Бериллий, ванадий и железо индуцируют соответствен- но сенсибилизацию и модуляцию, стимуляцию лимфопролиферации и модуляцию, угнетение фагоцитоза и антителообразования; золото, кадмий, калий и кобальт — ингибицию хемотаксиса и высвобожде- ние ферментов из фагоцитов; подавление гуморального иммунного ответа; Т-лимфопению, снижение ГЗТ и активности НК-клеток; ин- дукцию ГНТ, ГЗТ. Литий, медь, никель, ртуть могут оказаться причи- ной подавления активности лейкоцитов; снижения функции Т- и В-клеток; инволюции тимуса и аллергии; индукции аутоиммунных реакций и атрофии тимуса соответственно. Наконец, имеются сооб- щения, что селен и цинк способны вызвать модуляцию и соответ- ственно гипоплазию тимуса и развитие иммунодефицитов. 10.4. Иммунная реактивность и региональные особенности Существует определённая связь метеорологических факторов с показателями неспецифической антиинфекционной резистентнос- ти. Рост комплементарной активности сыворотки крови оказался тес- но связанным с повышением атмосферного давления, а продукция лизоцима в течении всего года — с изменениями температуры воздуха и его относительной влажностью. Уровень fJ-лизинов в крови оказал- ся связанным со всеми погодными факторами, но самую высокую степень корреляции с этими показателями имела температура воздуха. Известно, что каждый человек адаптирован к привычным услови- ям жизни и при перемене места жительства длительное время при- спосабливается к новой среде. Так, переселенцы из районов с жар- ким или умеренным климатом на Север или северян на Юг в течение года испытывают угнетение иммунной реактивности, что вызывает у них повышенную заболеваемость верхних дыхательных путей, ост рые кишечные расстройства с вялым течением и увеличением затяж ных и хронических форм. С другой стороны, в зонах с холодным климатом отмечается сни жение выраженности аллергических заболеваний, что связано с мень шим количеством аллергенов в окружающей среде. В то же время у
Экологическая иммунология ❖ 159 лиц с предрасположенностью к аллергии холодный воздух, ветреная погода вызывают приступы астматического бронхита, бронхиальной астмы, возникновение дерматозов, крапивницы. Отчасти патологи- ческие реакции обусловливаются выбросом в кровь холодовых агг- лютининов, полных и неполных аутоантител против тканей кожи и внутренних органов. Изменение иммунной реактивности лиц, при- бывших на жительство в арктические и антарктические районы, оп- ределяется не только действием низкой температуры, но и недостат- ком ультрафиолетового облучения, неполноценным питанием и т д. При обследовании иммунного статуса около 120 тыс. здоровых лиц из 56 городов и 19 территориальных регионов СНГ, выполненном сотрудниками Института иммунологии, установлено несколько ти- пов иммунного статуса. Так, иммунный статус с супрессией Т-клеточ- ного иммунитета обнаружен у жителей Норильска, регионов Край- него Севера, Красноярского края, г. Курчатова Семипалатинской области, Новокузнецка, Тбилиси, супрессивный тип иммунного ста- туса — в г. Сержал Семипалатинской области и Витебске, иммунный статус с супрессией гуморального иммунитета — у жителей некото- рых городов и населенных пунктов Средне-Азиатского региона, а акже — Москвы, Санкт-Петербурга, Челябинска. Равномерно акти- вированный тип иммунного статуса с некоторой стимуляцией кле- ючного и гуморального звена был установлен в городах Кириши и Одессе. Активированный профиль за счет гуморальных механизмов при нормальных или несколько сниженных клеточных реакциях за- регистрирован у жителей Ростова-на-Дону, Ташкентской области, Нижнего Новгорода, Караганды, Еревана. Смешанный тип иммун- ного статуса с супрессией клеточного и активацией гуморального иммунитета — в Киеве, Армавире, Каракалпакии. 10.5. Иммунная реактивность и питание Умеренные проявления недостаточности питания не вызывают Iлубоких повреждений иммунной реактивности. Однако, при хрони- ческой белково-калорийной дефицитности отмечается снижение ак- швности фагоцитоза, пропердино-комплементарной системы, обра- ювания интерферона, лизоцима, у-глобулинов различных классов, падение содержания Т-В-лимфоцитов, их субпопуляций, увеличение числа незрелых нулевых клеток. Дефицит ретинола, рибофлавина, фолиевой кислоты, пиридокси- на, аскорбиновой кислоты, железа, снижает сопротивляемость тка-
160 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 10 невых барьеров, а в сочетании с недостатком белка ингибирует ак- тивность клеточного и гуморального иммунитета. У лиц с гиповита минозами инфекционные заболевания возникают чаще, протекают тяжелее, склонны к хронизации и осложнениям. Исключение из диеты животных белков приводит к торможению гуморальных механизмов защиты. С другой стороны, недостаток нук леиновых кислот даже при достаточной калорийности питания обус- ловливает угнетение клеточного иммунитета. Подобные изменения возникают и при голодании, в том числе лечебном. 10.6. Иммунная реактивность при облучении ионизирующей радиацией Широкое распространение ядерной технологии влечёт за собой расширение круга лиц, подвергающихся неблагоприятному воздей ствию радиационных факторов, к ним надо добавить контингент, проживающий на территориях, загрязнённых радионуклидами пос ле Чернобыльской аварии. Облучение организма вызывает увеличение проницаемости кожи, подкожно-жировой клетчатки, лёгочного, гематоэнцефалического и гематоофтальмического барьеров, сосудов кишечника по отношению к различным микроорганизмам, продуктам распада аутотканей и т.д Эти процессы способствуют развитию осложнений. Нарушение про ницаемости начинается в первые часы после лучевого поражения при дозе 100 рентген и более, достигает максимума через 1—2 дня. Все это способствует формированию аутоинфекций. Общей характерной особенностью облученного организма явля ется удлинение сроков очищения от возбудителей, склонность к ге- нерализованным инфекциям, особенно сильно снижается резистен тность к условно-патогенным микроорганизмам (кишечной палочке протею, сарцинам). Угнетается резистентность к бактериальным ток синам Cl. perfringens, Cl. tetani, Cl. botulinum, палочке дифтерии, ста филококку, шигеллам. В основе этого лежит уменьшение способное ти сыворотки крови нейтрализовывать токсины, а также повреждение функции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. Представители нормальной аутомикрофлоры, обитающие в естест венных полостях (кишечнике, дыхательных путях), а также возбу- дители, находящиеся в различных очагах инфекции, если таковые имеются, мигрируют в кровь, распространяются по органам. Одно временно резко меняется состав нормальной микрофлоры, падае!
Экологическая иммунология ❖ 161 содержание молочно кислых бактерий, возрастает количество кишеч- ной и синегнойной палочек. Видовая невосприимчивость отличается высокой стабильностью к влиянию ионизирующего излучения. В отношении специфического иммунитета облучение летальны- ми и сублетальными дозами до иммунизации вызывает в течение пер- вых двух дней резкое подавление образования АТ, которое удержива- ется до 7 суток и более. Угнетение антителообразования сочетается со значительным удлинением индуктивной фазы антителогенеза с 2— 3 дней в норме, до 11 — 18 суток. В результате максимальная про- дукция АТ регистрируется лишь через 40—50 дней после облучения. Однако полной ингибиции синтеза специфических иммунных гло- булинов не происходит. Если облучение осуществляется после иммунизации, то синтез антител либо не меняется, либо незначительно замедляется. Уста- новлены две фазы антителогенеза при действии ионизирующей радиации. Первая — радиочувствительная, продолжающаяся 1 — 3 дня, вторая радиорезистентная, составляющая остальной период времени. Ревакцинация оказывается достаточно эффективной при первич- ной иммунизации, осуществлённой до облучения. Облучение иммунизированного организма, произведённое на вы- соте антителообразования, может кратковременно (в несколько раз) уменьшить количество циркулирующих АТ, однако через сутки (ре- же — двое) оно восстанавливается до первоначальных величин. Хроническое облучение в той же дозе, что и острое, нанесённое до вакцинации, в значительно меньшей степени повреждает имму- нитет. В ряде случаев для получения одинакового эффекта его сум- марная доза может превосходить однократную «острую» более, чем в 4 раза. Ионизирующая радиация обусловливает также угнетение транс- плантационного иммунитета. Чем ближе облучение наносится к моменту трансплантации, тем сильнее происходит повреждение трансплантационного иммунитета. С удлинением этого интервала угнетающий эффект падает. Нормализация трансплантационной ре- акции организма наступает, как правило, через 30 дней после воз- действия. В меньшей степени страдает образование вторичного трансплан- тационного ответа. В результате вторичные трансплантаты у облучен- ных контингентов отторгаются значительно быстрее, чем первичные. С- 2056
162 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 10 Ионизирующая радиация, подавляя иммунную систему реципи- ента, значительно удлиняет период иммунной инертности или то- лерантности. Например, при пересадке облученным лицам костно- го мозга трансплантированные клетки интенсивно пролиферирую! в течение периода иммунной толерантности, вызванной облучени- ем, замещают разрушенную кроветворную ткань реципиента. Возникает организм-химера, т.к. кроветворная ткань в таком орга- низме является тканью донора. Всё это приводит к пролонгирова- нию приживления донорской ткани и возможности транспланти- ровать другие ткани донора. С другой стороны, радиация способна также нарушить сформированную толерантность: более всего нару- шается неполная толерантность, тогда как полная — более радио- резистентна. Пассивный иммунитет более устойчив к действию облучения. Сро ки вывода из облученного организма пассивно введённых иммунных глобулинов, как правило, не меняются. Однако их терапевтическая активность резко падает. Это заставляет вводить соответствующим контингентам увеличенные в 1,5—8 раз дозы сыворотки или у-глобу- линов для достижения должного профилактического или лечебного эффекта. Облучение изменяет и антигенный состав тканей. Это вызывает исчезновение некоторых нормальных Аг, т.е. упрощение антиген ной структуры и появление новых Аг. Видовая антигенная специ- фичность при облучении не страдает, изменяется органная и орга- ноидная специфичность. Появление аутоантигенов неспецифично по отношению к лучевому фактору. Деструкция тканей и появле- ние аутоантигенов отмечается уже через несколько часов после облучения. В ряде случаев их циркуляция сохраняется в течении 4—5 лет. Большая часть лимфоцитов высокочувствительна к радиации, при чём это проявляется при воздействии внешнего облучения в дозе oi 0,5 до 10,0 Гр (в принципе, внутреннее излучение обладает таким же эффектом). Наиболее чувствительны для воздействия кортикальные тимоциты, селезёночные Т-клетки и В-лимфоциты. Более устойчи выми являются Т-хелперы и Т-киллеры. Эти данные обосновываю! высокий риск формирования аутоиммунных осложнений после внеш него и инкорпорированного облучения. Одним из проявлений фукнциональной неполноценности облу ченных лимфоцитов является нарушение их кооперативных возмож ностей. Например, в первые дни (1—15 сут) после аварии на ЧАЭС
Экологическая иммунология ❖ 163 произошло уменьшение количества клеток с фенотипом CD2DR+. Одновременно произошло снижение титра тимусного сывороточно- ю фактора и показателя РТМЛ с Кон-А. Все это является свидетель- ством угнетения функциональной активности Т-системы иммуни- тета. Изменения со стороны гуморального звена оказались менее выраженными. Малые дозы радиации, как правило, не обусловливают грубых морфологических изменений в иммунной системе. Их эффект реа- лизуется в основном на уровне функциональных нарушений, вос- становление которых происходит очень медленно и носит цикли- ческий характер. Например, у облученных контингентов отмечается снижение количества CD2DR+, устраняющееся лишь через 1 — 12 мес в зависимости от полученной дозы. В ряде случаев даже че- рез 2 года отмечалось сохранение вторичного иммунодефицитного состояния. Кроме негативного действия лучевого фактора на лимфоциты, происходит повреждение вспомогательных клеток иммунной систе- мы. В частности, поражается строма, эпителиальные клетки тимуса, что ведет к снижению продукции тимозина и других тимусных фак- юров. В результате, даже через 5 лет иногда происходит уменьшение клеточное™ коры вилочковой железы, расстройство синтеза Т-кле- юк, ослабляется функция периферических органов лимфоидной си- стемы, сокращается число циркулирующих лимфоцитов. Одновре- менно происходит образование АТ против ткани тимуса, что ведёт к «лучевому старению» иммунной системы. Также наблюдается усиле- ние синтеза IgE, увеличивающее риск развития аллергических и ауто- иммунных процессов в облученном организме. Доказательством негативного действия на иммунную систему об- лучения являются изменения заболеваемости жителей г. Киева после «парии на ЧАЭС. Так, с 1985 по 1990 годы возросла заболеваемость па 10000 населения бронхиальной астмой — на 33,9, бронхитом — на 44,2, контактным дерматитом — на 18,3%. Характерным было фор- мирование следующих клинических синдромов: I. Повышение восприимчивости к респираторным инфекциям, осо- бенно у больных бронхиальной астмой и астматическим бронхи- том. Наличие воспалительных процессов инфильтративного харак- тера в лёгких, субфебрилитеты, кожные аллергические реакции. 2. Геморрагический системный васкулит, лимфоаденопатии, полими- алгии, полиартралгии, лихорадки неясного генеза, выраженная общая слабость, в основном у молодых лиц.
164 ❖ ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 10 3. «Синдром слизистых оболочек». Это — жжение, зуд слизистых раз- личной локализации (глаза, зев, полость рта, гениталии) в сочета- нии с астеноневротическим состоянием. При этом видимые изме- нения слизистых отсутствуют. При микробиологическом обследовании на слизистых обнаруживается условно-патогенная микрофлора, чаше стафилококковая и грибы. 4. Синдром множественной непереносимости широкого спектра ве- ществ различной природы (пища, лекарства, химические веще- ства). Наиболее часто это наблюдается у женщин молодого возра- ста в сочетании с резко выраженными признаками вегетативной дисрегуляции и астеническим синдромом.
11 гшд 11ЖШЯМтМ ИММУНОЛОГИЙ ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ Иммунная система имеет свои локальные представительства в раз- личных тканях, органах и системах организма. Они отделены от кро- вотока гистогематическими барьерами, что обеспечивает некоторую автономность и обособленность. Поверхность слизистой оболочки дыхательного тракта регулярно подвергается воздействию бактерий и вирусов. В обычных условиях микроорганизмы задерживаются в верхних дыхательных путях, в то время как нижние отделы остаются стерильными благодаря мощным механизмам защиты слизистой обо- лочки полости носа, придаточных пазух, глотки, гортани и трахеи. Слизистые оболочки защищают внутреннюю среду организма и со- храняют гомеостатические отношения в тканях внутренней среды благодаря наличию двух барьеров: специфического (иммунного) и не- специфического. 11.1. Риносинуситы Неспецифический барьер представлен в полости носа и синусов мукоцилиарной системой, различными неспецифическими антимик- робными факторами: лизоцим, лактоферрин, интерферон, сиаловые кислоты, фагоцитарной системой и другими факторами. Специфичес- кий барьер представлен иммунной системой слизистых оболочек, ко- юрая условно разделена на 2 участка: индуктивный (лимфоидные фолликулы, миндалины, регионарные лимфоузлы) и эффекторный (слизистая оболочка). Основными факторами защиты слизистых оболочек являются сек- реторный иммуноглобулин slgA и IgM. IgA циркулирует в крови в виде мономеров или димеров. Димер IgA может связываться с рецеп- н>ром на базальной поверхности эпителиальных клеток и в комплексе I этим рецептором проникать в эпителиальные клетки. Попав в кле- ючный цитозоль такой комплекс подвергается протеолизу, а далее через поверхностную мембрану эпителиальной клетки за ее пределы
166 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава И секретируется комплекс IgA с фрагментом рецептора, который полу- чил название «секреторный компонент». В нормальных условиях ели зистая оболочка полости носа продуцирует мало IgM, поэтому кон центрация slgA более чем в 100 раз превышает концентрацию slgM в носовом секрете. Секреторный IgA (slgA) способен более эффектив- но нейтрализовывать вирусы, бактериальные токсины, ферменты и агглютинировать бактерии по сравнению с мономерной формой. Сек- реторный компонент обусловливает резистентность slgA к действию протеолитических ферментов. Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-заболеваний. Так, по данным отечественных авторов, среди больных ЛОР-стациона- ров крупных клиник удельный вес больных риносинуситами дости- гает 29—46%. Первично полипозный и рецидивирующий риносинуситы инду- цируют сходный характер изменений иммунной реактивности, по скольку ФРИС в обоих случаях оказались похожими, Тау^Тх^В, и Тау^Тх^Тс^, что отражает активацию супрессорных механизмов защиты с дефицитом ведущих параметров клеточного и гумораль ного иммунитета в первом случае и Тх — во втором. Такая кар тина слагаемых иммунного повреждения свидетельствует о четкой предрасположенности к аутоиммунному поражению и недостаточ ной способности организма развивать клеточные и гуморальные реакции. С учетом этих особенностей терапия больных должна вклю- чать продуманное действие на изменённые звенья иммунной ре- активности. Проведение больным ультрафиолетового облучения аутологич ной крови обусловливает достоверное увеличение уровня Т-кле ток, Тх, Еа-РОК, В-лимфоцитов, IgM, фагоцитарного показателя и индекса, акНСТ и снижение соответственно Тау-РОК, ЦИК Лечебный плазмаферез обеспечивает нормализацию уровня Т-кле ток, Тх, Тау-РОК, В-лимфоцитов, IgM, ЦИК, фагоцитарного по казателя. 11.2. Средние отиты В остром периоде у больных с секреторными средними отитами были документированы разновариантные изменения иммунной ре активности. Ключевыми параметрами иммунного статуса оказались Т2 igM2+B, , индукция дефицита уровня общих Т-лимфоцитов вто
Иммунные расстройства и их коррекция при локальных... ❖ 167 рой степени, избыточное содержание тяжёлых IgM и минимальная недостаточность количества циркулирующих В-лимфоцитов. Традиционная терапия больным с секреторным отитом антибак- териальными, антигистаминными, противовоспалительными препа- ратами и местными воздействиями не обусловливает устранения им- мунных расстройств. По ряду показателей происходит усугубление нарушений — индукция лейко- и лимфопении, рост числа Т-супрес- соров. Учитывая это представляется целесообразным дополнитель- но использовать в лечении больных иммуномодулирующие сред- ства — нуклеинат натрия, производное полисахаридов — продигиозан и комбинацию обоих препаратов. Проведение модуляции способствует устранению существенных изменений иммунной реактивности. У больных уменьшается лейко- и лимфопения, стимулируются Т-зависимые иммунные реакции, снижается избыточное содержание иммунных глобулинов, что совпа- дает с достижением выраженной и более продолжительной клини- ческой ремиссии. Наибольшая действенность достигается при вве- дении НН+Пр, далее НН и затем — Пр. В остром периоде заболевания у пациентов с хроническим гной- ным средним отитом регистрируются разнонаправленные изменения составляющих иммунного статуса, зависимые от клинической фор- мы заболевания. При мезотимпаните ключевыми параметрами им- мунных расстройств оказываются: В2 , Тх, , Тс,+ — угнетение иммун- ной реактивности по Т-В-звеньям иммунитета. При эпитимпаните дефицитность количества В-клеток и Тх развивается на фоне лим- фопении средней выраженности. К этому следует добавить определённое влияние на уровень изме- нений иммунных реакций вида этиологически значимой микрофло- ры при наличии инфекционного процесса у больных. Так, у пациен- тов с положительным высевом из барабанной полости синегнойной палочки ФРИС имеет вид — B^IgM/IgA,*, эпидермального стафи- лококка — В2 Тс^Тх,-. Налицо дифференцированность ключевых параметров иммунных расстройств. При высеве синегнойной палоч- ки, протея, эпидермального стафилококка, кроме дефицита В-кле- нж регистрируется гиперпродукция IgM и IgA. Даже условно-пато- юнный эпидермальный стафилококк обусловливает иную картину иммунопатологии, чем золотистый. Традиционное лечение, включающее хирургическое вмешатель- ство на сосцевидном отростке и назначаемые в послеоперационный периоде антибактериальные и антигистаминные препараты, слабо
168 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 11 корригируют иммунные расстройства, поскольку обусловливают лим- фопению, дефицит Т-клеток, Тх, что сочетается с низкой клиничес- кой эффективностью. В качестве дополнительных лекарственных средств рекомендует- ся назначение нуклеината натрия (НН), продигиозана (Пр), лейкин- ферона (Лф), миелопида (Мп), тимоптина (Тп), гемодеза (Г) и их сочетаний. Ключевыми мишенями в иммунном статусе для назначения кон- кретных вариантов дифференцированной иммунокоррекции являют- ся: для НН — В-клетки, Тх, Т-лимфоциты; для Пр — IgG, В-Т-лим- фоциты; для лейкинферона — В-лимфоциты, Тх, Т-клетки; для Мп — В-Т-клетки, Тс; для Тп — В-лимфоциты, Тх, Т-клетки; для Г — IgM, Т-лимфоциты, Тс; для Тп+Мп — В-клетки, Тх, Т-лимфо циты; для Лф+Г — Тх, Т-В-клетки; для Пр+НН — В-клетки, Тх, IgG; для Мп+Г — В-Т-лимфоциты, Тх; для Мп+Лф — В-клетки, Тх, Т-лимфоциты. При оценке клинико-лабораторной эффективности указанные воздействия располагаются по снижающейся выраженности в следу- ющем порядке: Тп -э Мп+Тп -> Пр+НН или Лф -> Мп+Г > Лф+Г -> НН -> Мп -> Г -э Пр. В целом действенность сочетанных воздей- ствий выше, чем мономодуляция. 11.3. Глазные заболевания Особенность иммунных нарушений при глазных заболеваниях зак лючается в том, что эти органы ограничены гематоофталмическим барьером, поэтому естественной толерантности к некоторым Аг гла за не существует. Травматические повреждения, различные воспалительные процес сы и другие ситуации могут способствовать развитию аутоиммунных реакций, развитию симпатических заболеваний. Почти всегда при глазных заболеваниях обнаруживаются аутоантитела и сенсибилизи- рованнные лимфоциты против тканей глаза. Первичная глаукома относится к хроническим заболеваниям с про грессирующим течением, сопровождается повышением внутриглаз ного давления, дистрофическими изменениями оболочек глаза и па дением зрительных функций. У больных обнаруживается снижение количества общих Т-лимфоцитов, увеличение уровня нуллеров, воз растание в сыворотке крови концентрации IgA, наличие аутоиммун- ных комплексов в дренажной зоне глаза.
Иммунные расстройства и их коррекция при локальных... <• 169 Традиционное лечение глаукомы, включающее пентоксифил- лин, ундевит, мисклерон, цианокобаламин и местное использова- ние холиномиметиков, антихолинэстеразных и симптоматических средств, эссенциале форте и других препаратов, не способствует коррекции иммунных расстройств у больных. Необходимо под- черкнуть, что глаукома, как правило, формируется у пожилых людей с изменившейся иммунной реактивностью, в частности с естест- венным угасанием супрессорных механизмов. Поэтому терапия па- циентов обязательно должна включать использование иммунокорри- гирующих препаратов. В их числе следует назвать нуклеинат натрия, тимусные препараты (тималин, тактивин,тимоген, тимуса экст- ракт/велозен]), левамизол и различные сочетания иммунокорректо- ров. Устранение иммунных расстройств приводит к улучшению зри- тельных функций у больных. Для сохранения эффекта необходимы повторные курсы применения иммунотропных средств, приблизи- тельно 2 раза в год. При увеопатиях возникает сенсибилизация больных к тканевым Аг (сетчатки, увеального тракта, хрусталика), накапливаются ЦИК во влаге передней камеры глаза, обнаруживаются также антинукле- арные АТ, ускоренная РБТЛ на различные митогены и Аг, свидетель- ствующие о повышенной функциональной активности этих клеток. Степень этих изменений в иммунной системе нарастает соответствен- но прогрессированию патологического процесса. При хронических увеитах происходит достоверное снижение количества Т-лимфоци- гов, их основных регуляторных субпопуляций (Т-хелперов и Т-суп- рессоров), в основном Т-супрессоров, уровень В-клеток может быть нормален или несколько снижен. Традиционное медикаментозное и хирургическое лечение не кор- ригирует иммунные нарушения у больных, не предотвращает ре- цидивы заболевания. В качестве иммунотропных средств можно ре- комендовать препараты, стимулирующие Т-супрессорное звено им- мунитета, тимусные производные, левамизол, диуцифон, нуклеинат натрия и др. Диабетические ретинопатии, склеротическая дистрофия сетчат- ки, центральная серозная хориоретинопатия, наследственная дист- рофия сетчатки, высокая осложненная миопия, тромбоз централь- ной артерии или вены сетчатки обусловливают дефицит количества общих лимфоцитов, Т-клеток, их регуляторных субпопуляций — в первую очередь Т-хелперов. В ряде случаев отмечается недостаток и В-лимфоцитов.
170 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 11 В то же время у части пациентов отмечается недостаточность ко- личества Тс, способствующих активации/индукции аутоиммунных процессов в тяжёлых случаях, что вызывает развитие симпатических заболеваний. Поэтому назначение больным сильных иммуностиму- ляторов может быть опасным. Рекомендуется использовать нуклеи наш натрия, левамизол, кортикостероиды, мягкие анаболики — пен- токсил, метилурацил, оротовая кислота, витамины. Достаточно эффективным представляется комбинация низкоинтенсивного лазер- ного излучения с нуклеинатом натрия. При формировании ангиитов сетчатки обнаружено падение уров- ня лимфоцитов, Т-клеток, Тх и Тс, увеличение образования IgM и IgA с уменьшением образования IgG и медиаторной активности лей- коцитов, о чем судили по интенсивности реакции торможения миг- рации лейкоцитов с Аг сетчатки глаза и Аг зрительного нерва. Диаг- ностически значимыми критериями иммунных расстройств являются ^М3+Лимф1_Тх2 , свидетельствуя о накоплении тяжёлых иммунных глобулинов предельной третьей степени, снижении уровня общих лимфоцитов минимальной первой степени и дефиците количества Тх средней второй степени. Иммунотропное действие одного базового лечения является ми- нимальным. Для его усиления можно рекомендовать использовать в традиционных дозах и схемах нуклеинат натрия, гемодез, спленин. У больных с герпетическим кератитом отмечается преобладающее подавление Т-зависимых иммунных реакций, дисбаланс Т-супрес- сорного звена, дефицит В-клеток, угнетение РТМЛ, дисиммуногло- булинемия — избыток IgM и IgA, недостаточность IgG. Поглотитель- ная и метаболическая активность фагоцитов при поверхностной форме заболевания нормальна, при глубокой — понижена. Эффективность традиционной терапии герпетических кератитов в плане влияния на иммунную реактивность больных оказалась не- высока, что обосновывает дополнительное использование фармако- логического иммунокорректора тимогена, внутрисосудистого лазер- ного облучения крови, допустима и комбинация обоих воздействий, спленина, ридостина, дерината, ликопида, полиоксидония, имунофана 11.4. Стоматологические заболевания Проблема лечения таких распространенных заболеваний слизис той оболочки полости рта, как рецидивирующий афтозный и язвен но-некротический стоматиты до настоящего времени остается очень
Иммунные расстройства и их коррекция при локальных... <• 171 важной. Трудности, возникающие в их лечении, обусловлены дли- тельным, упорным течением, частыми рецидивами, обширными по- ражениями слизистой оболочки полости рта, нередким распростра- нением процесса на кожный покров, выраженной интоксикацией, иммунными нарушениями. Рефрактерность к традиционным мето- дам лечения требует поиска новых эффективных методов терапии. Среди актуальных проблем стоматологии одной из наиболее важ- ных и сложных в настоящее время является проблема болезней паро- донта. Это связано, прежде всего, с их широким распространением среди населения, развитием постоянных нарушений зубо-челюстной системы. Хроническое, рецидивирующее течение заболевания сопро- вождается интоксикацией, сенсибилизацией, снижением резистент- ности организма. В большей степени это относится к тяжелой форме генерализованного пародонтита, характеризующейся упорным течени- ем и частыми рецидивами в связи с низкой эффективностью традици- онных методов лечения. Частое развитие генерализованного пародон- 1ита у лиц с сопутствующими фоновыми заболеваниями внутренних органов также предопределяет значительные трудности в лечении. Болезнь Шегрена является хроническим системным аутоиммун- ным заболеванием, характеризующимся поражением секретирующих экзокринных желёз, главным образом слюнных и слёзных, спектром своеобразных висцеральных проявлений, рядом иммунных и имму- ногенетических изменений. Достижения в изучении патогенеза вышеперечисленных тяжелых стоматологических заболеваний позволили установить у большинства из них аутоиммунный генез. Иммунные нарушения при острой гнойной инфекции определя- ются изменениями органной перфузии в оксигенации тканей орга- низма и иммунокомпетентных органов. Недостаточность кровообра- щения, особенно в системе микроциркуляции, вызывает снижение продукции иммуннокомпетентных клеток и образования иммуно- лобулинов. При тяжелой гнойной инфекции в начальной фазе развития им- муносупрессорное действие нейрогормонов нейтрализуется моноок- сидазной системой, что и определяет умеренный иммунодефицит. Однако в развившейся фазе заболевания происходит повышение кон- центрации АКТГ и гистамина в крови, нарушается баланс, приводя- щий к глубокому дефициту иммунной системы. При заболеваниях слизистой оболочки рта — рецидивирующем или язвенно-некротическом стоматитах у пациентов регистрируется лим-
172 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 11 фопения, недостаточность количества общих Т-клеток, Т-супрес соров, гипериммуноглобулинемия, накопление уровня ЦИК, сниже ние поглотительной и окислительной метаболической способности фагоцитов. При тяжёлых патологических процессах к этому до бавляется недостаточность количества В-лимфоцитов. Указанная кар тина свидетельствует о наличии аутоиммунных расстройств и требу ет назначения специального лечения. Так, плазмаферез и низкоин тенсивное лазерное излучение показаны при избытке IgE, ЦИК, снижении уровня Т-супрессоров. При формировании полиаллергии показана гемосорбция, даже если изменения иммунитета нерезко выражены. При особенно низком содержании субпопуляции Т-лимфоцитов можно использовать сочетание тактивина и левамизола. После не медикаментозных воздействий показано применение иммунозамес тительной терапии с введением сывороточных препаратов, а также лейкоцитарной взвеси. В случаях супрессии В-звена иммунитета эф фективно применение продигиозана, нуклеиновых препаратов, мета боликов, витаминов группы А и В, аскорбиновой кислоты. У лиц, страдающих хроническим пародонтитом, формируются раз ненаправленные изменения иммунного статуса, причем пациенты разбиваются на три равные группы. С преимущественным повреж дением клеточных иммунных реакций с ключевыми показателями Т2~Тх3 Тс2_, с сочетанным повреждением звеньев иммунитета — В3 Тх2 Тс3~ и с извращением функций Т-, В-клеток и фагоцитов — Тс3~В3 ФП2_. Таким пациентам рекомендуется назначение тимусных препаратов либо миелопида или нуклеината натрия. Ключевыми ми шенями третьих видов воздействий соответственно оказались В2+Тх2+Тс2+; Т/Тх^Тс^; IgA^T^OIl,*. Коррекция иммунных рас стройств у пациентов сопровождалась улучшением клинического со- стояния, причём значительно быстрее, чем у больных после одного традиционного лечения. У пациентов с тяжёлой формой местной гнойной инфекции и ост- рым одонтогенным сепсисом в остром периоде заболевания отмеча ется лимфопения, падение числа Т-В-клеток, гипериммуноглобули немия, накопление IgE и ЦИК. В качестве иммунотропных фармакологических и немедикамен тозных воздействий следует назвать: препараты крови, нативную и замороженную плазму, лейковзвесь, имунофан, деринат, ридостип декарис, тактивин, тималин, тимоген, в тяжелых случаях последние препараты можно комплексировать с кортикостероидами, с гемосор
Иммунные расстройства и их коррекция при локальных... < 173 бцией и лечебным плазмаферезом, ультрафиолетовым облучением аутокрови, лазерным излучением. При болезни Шегрена формируются глубокий количественый и качественный дефицит Т-звена иммунитета, развивающийся на фоне избыточного образования иммуноглобулинов, роста титра ревмато- идного фактора. Достаточно эффективным методом иммунотропного лечения яв- ляется лечебный плазмаферез, реализуемый прерывистым методом, с эксфузией за 1 сеанс до 1 литра плазмы. Курс лечения состоит из 2—3 процедур. Эффективны нуклеинат натрия, имунофан, полудан, суперлимф.
12 гши ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМ ОРГАНОВ 12.1. Заболевания бронхолёгочной системы При ХНЗЛ обнаруживаются признаки нарушения иммунного го меостаза и характерные черты аутоиммунного процесса. В поддер жании процесса несомненную роль играет микрофлора, особенно различные микробные, микробно-микоплазменные, микробно-ви русные ассоциации. Свой вклад в развитие патологии вносят пере охлаждения, переутомление, стрессы, лекарственные препараты и другие факторы. Иммунодефицитные состояния создают ситуацию, при которой организм не может ответить полноценной иммунной реакцией на Аг, что облегчает инфицирование слабопатогенным и микроорганизмами, аутобактериями или грибами. Довольно часто традиционное лечение кортикостероидами, антибиотиками и суль фаниламидами широкого спектра действия, антигистаминными пре паратами и особенно их комбинацией не исправляет, а усугубляс! иммунную недостаточность, нарушает «колониерезистентность», пе- реводит больных в состояние «компрометированных». У них разви вается аутоинфекция, поскольку антибиотикотерапия не всегда дос- тигает желаемых результатов. Убить все бактерии зачастую бываш трудно, а оставшиеся в живых из-за слабой сопротивляемости орга низма поддерживают вялотекущий процесс в лёгких. Это приводи! к назначению новых комбинаций антибактериальных средств, кото рые часто ещё больше подавляют и без того ослабленную иммунную реактивность. У больных ХНЗЛ наблюдается выраженное расстройство мест ного иммунитета, характер которого зависит от вида заболевания Например, при бронхиальной астме существенно увеличивается количество IgE в отделяемом из носа и бронхов по сравнению с их содержанием в крови. Одновременно снижается уровень секретор ного IgA. У больных хроническим бронхитом с гнойной лёгоч ной инфекцией наблюдается депрессия функции альвеолярных макрофагов, снижение содержания клеток лимфоидных популя
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... 175 ций, увеличение количества нейтрофилов в бронхоальвеолярном секрете, что совпадает со снижением бактерицидной активности этих клеток. К системным иммунным реакциям при бронхолегочной патоло- гии следует отнести супрессию Т-зависимых иммунных реакций по количественным и качественным критериям. У больных также фор- (I мируется дисиммуноглобулинемия с накоплением при аллергии кон- центрации IgE. Поглотительная и метаболическая активность фаго- цитов может быть подавленной или нормальной. Оценка ключевых изменений иммунной реактивности при острой и осложненной пневмонии выявляет снижение уровня общих Т-лим- фоцитов и дефицит содержания IgM и IgA: T2“IgM2 IgA2". При хро- ническом бронхите к вышеуказанным диагностически значимым параметрам добавляется уменьшение количества В-клеток: Т2 В2~ lgM2“. При осложнении данного заболевания псевдоаллергией харак- тер иммунопатологии несколько меняется: Тс^Лф, В2~ — падение уровня Т-супрессоров на фоне лимфопении и недостаточности В-лимфоцитов. Бронхиальная астма характеризуется снижением содержания Т-В-лимфоцитов и IgA второй степени (Т2 В2 lgA2 ). При формиро- вании кортикозависимости возрастает степень этих изменений до предельных величин: Т3 B3“IgA3_. Инфекционные деструкции лёгких обусловливают максимальный дефицит Т-В-лимфоцитов и Тх — Т3 В3 ~Тх3_. Для усиления иммунотропной эффективности базового лечения бронхолегочной патологии и с учётом типовых изменений иммунно- го статуса рекомендовано дополнительное назначение пациентам соответствующих воздействий, ориентированных на Т-В-зависимые реакции. К ним относятся фармакологические модуляторы (нуклеи- нат натрия, полиоксидоний, ликопид, декарис, гемодез, тимусные препараты, деринат, ридостин, рузам, рибомунил, интерфероно- гены, миелопептиды), а также энтеральные сорбенты, низкоинтен- сивное лазерное излучение, лазерная акупунктура. В числе клю- чевых показателей модуляторов значатся: В-клетки, иммунные гло- булины трех основных классов, при бронхиальной астме — IgE, Т-лимфоциты, Тх и Тс. Лечебный плазмаферез с ультрафиолетовым облучением и магнит- ной обработкой аутокрови в большей степени влияют на Т-зависи- мые иммунные реакции с характерными ФМИ — Т^Тх^Тс^ или rx3+T2+IgG3+.
176 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 12 Общие принципы лечения НВЗЛ В связи с тем, что у больных с НВЗЛ регистрируется выраженный дефицит количества Т-клеток, их основных субпопуляций, дисба- ланс гуморальных защитных реакций, снижение функциональной активности лейкоцитов, возрастание сенсибилизации организма Аг лёгочной ткани и причинных возбудителей и с тем, что данные пато- логические процессы сопровождаются или индуцируются воспали- тельными реакциями, для терапии больных используют различные группы лекарственных веществ, реализующих фармакокинетический эффект различными путями: • Уменьшающие проницаемость капилляров (кортикостероидные препараты, производные салициловой кислоты, индометацин). • Стабилизирующие проницаемость лизосомальных мембран и пре- пятствующие выходу лизосомальных гидролаз (кислота мефенами новая, хингамин, гидрооксихлорохин). • Тормозящие синтез макроэргических соединений (салицилаты, индометацин, производные пиразолона). • Снижающие образование или высвобождение медиаторов воспале ния (противовоспалительные, противосеротониновые, противобра- дикининовые, противопростагландиновые средства, ингибиторы протеиназ). • Средства, изменяющие структуру тканевых компонентов вос- паления и препятствующие вступлению их в реакцию с повреж- даемыми факторами (ибупрофен, кетотифен, напроксен, дикло- фенак). • Метаболические препараты (метилурацил, пентоксид, оротовая кис- лота, инозин, аспаркам, панангин). • Антиоксиданты (p-каротины, аскорбиновая кислота, витамин Е). • Иммунокорригирующие средства (нуклеинат натрия, тимусные производные, полисахаридные препараты, левамизол, миелопид, диуцифон, гемодез, ликопид, полиоксидоний, малые иммунокор- ректоры). • Интерфероны и интерфероногены (лейкинферон, ронколейкин, амиксин, ридостин, деринат). • При наличии аллергического компонента и риска формирования у больных псевдоаллергии необходимо применять желчегонные, спазмолитические средства, энтеросорбенты (активированный уголь, полипефан, полисорб МП); гепатопротекторы (липоевая кислота, карсил, эссенциале).
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... О- 177 • Немедикаментозная иммунокоррекция (плазмаферез, низкоинтен- сивное лазерное облучение, облучение крови ультрафиолетовыми лучами, ультразвуком, гемо-, иммуносорбция). • Симптоматические средства (бронхорасширяющие). 12.2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Миокардиты Поражения миокарда занимают значительное место в патологии сердца. Причиной повреждения миокарда могут быть миокардиты, подострый септический эндокардит, дифтерия, ревматизм, менин- гококцемия, повышенная чувствительность к сульфаниламидам и другим лекарственным препаратам, сывороткам, идиопатический ми- окардит, острый назофарингит, вирусные пневмонии, ОРВИ, холан- гиты, сепсис, голодание, тепловой удар. У больных миокардитом отмечается усиление РБТЛ на стимуля- цию Аг миокарда, образование аутоантител против миокарда, при инфекционно-аллергическом миокардите — повышение титров АСЛ- О и антигиалуронидазы, угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, Т-лимфопения, снижение уровня Т-супрессоров, по- вышение концентрации иммунных глобулинов основных классов. При лечении миокардитов кроме специфических противомикроб- ных, противовирусных, противогрибковых и противопаразитарных средств используются противовоспалительные и десенсибилизиру- ющие препараты — салициловая кислота, индометацин, диклофенак, противогистаминные препараты. При выраженном аутоиммунном компоненте используются гистаглобулин, глюкокортикостероидные препараты, а также стимуляторы супрессорного звена иммунитета — левамизол, нуклеинат натрия. Инфаркт миокарда Первичный инфаркт миокарда в острой фазе заболевания харак- теризуется снижением количества общих Т-клеток, Т-супрессоров, подавлением функции Т-лимфоцитов в тесте РБТЛ на Т-митогены, увеличением содержания В-клеток. На 10-е сутки болезни отмечает- ся еще большее понижение уровня Т-клеток, Т-супрессоров, отчас- ти Т-хелперов. На третьей неделе эта ситуация несколько сглажива- ется, что совпадает с повышением концентрации IgM, к 20—30 сут указанные нарушения ещё сохраняются.
178 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ -О Глава 12 При повторном инфаркте миокарда характер иммунных рас- стройств остается тем же, только его выраженность существенно воз- растает в зависимости от величины зоны поражения. Формирование инфаркта миокарда, а также индукция синдрома Дресслера обусловливает дефицит количества Т-клеток и особенно Т-супрессоров независимо от степени сердечно-сосудистой недоста- точности. Существенно при этом увеличивается образование ауто- антител против миокарда. В качестве иммунокорригирующих средств, особенно наделённых способностью стимулировать нуклеиновый обмен в мышце сердца, рекомендуется использование оротовой кислоты, метилурацила, пен- токсида, мерадина, инозина, нуклеината натрия, витаминов Вг В6, В9, рибоксина. При формировании синдрома Дресслера применяют малые дозы кортикостероидов. Известный кардиологам факт формирования осложнений постин- фарктного периода в течении 8—10 дней после сердечной катастро- фы, возможно, в своем патогенезе содержит мощный иммунный ком- понент аутоиммунного разрушения сердечной стенки. Эти данные намечают достаточно перспективный метод ведения профильных больных. Ишемическая болезнь сердца у мужчин с высоким уровнем коронарного риска У больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по мере воз- растания суммарного коронарного риска происходит увеличение общего количества лейкоцитов, моноцитов, нейтрофилов в перифе- рической крови, повышение интенсивности их кислородного мета- болизма и активация гидролитических ферментов лизосом моноци- тов и полиморфноядерных лейкоцитов. Максимальная активность фагоцитоза у больных с ИБС наблюда- ется при среднем уровне коронарного риска, тогда как при высоком отмечается снижение фагоцитарной способности клеток. В гумораль- ном звене иммунитета при возрастании уровня коронарного риска происходит стимуляция концентрации ЦИК, IgG, а также падение содержания IgM. У лиц без развития ИБС по мере повышения риска её возникно- вения, особенно у молодых, происходит увеличение уровня IgG, сни- жение IgM, активизация кислородзависимого метаболизма моноци- тов, рост содержания лизосом в цитоплазме. Количество активных
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 179 фагоцитов значительно возрастает при среднем и несколько снижа- ется при высоком уровне риска сердечной патологии. Таким образом, типовые изменения составляющих иммунной ре- активности при наличии ИБС и риске её возникновения оказывает- ся чрезвычайно близким, что имеет диагностическое значение. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта У пациентов при анализе иммунного статуса выявляется умень- шение количества общих В-лимфоцитов, резкий рост уровня Т-суп- рессоров, увеличение числа нулевых лимфоцитов, не несущих харак- терных маркеров зрелых Т-В-клеток, рост концентрации ЦИК и значимое ослабление фагоцитарной активности мононуклеаров крови на фоне недостаточности содержания Т-хелперов. Атеросклероз У больных атеросклерозом в возрасте 40—60 лет обнаружи- вается снижение содержания в крови гуморального тимического фактора, количества Т-лимфоцитов, особенно функционально активной субпопуляции, уменьшение интенсивности РБТЛФГА и РБТЛконканавалин А, количества Т-супрессоров, что приводит к из- вращению регуляторного индекса. Выраженность Т-лимфопении находится в обратно пропорциональной зависимости от концент- рации в крови триглицеридов. Оценка количества В-лимфоци- тов показывает их нормальное содержание у больных атероскле- розом. Образование иммунных глобулинов основных классов про- являет тенденцию к стимуляции, в основном за счет IgG. Уровень аутоантител и иммунных комплексов однозначно повышен. Ко- личество нейтрофильных гранулоцитов при данной патологии не изменено, однако резко угнетён индекс Райта и способность к пе- ревариванию микробов, т.е. страдает степень завершённости реакции фагоцитоза. Атеросклероз в сочетании с гипертонической болезнью Оба эти патологических процесса обычно развиваются у больных одновременно. Исходный иммунный статус у пациентов характеризуется сни- жением содержания количества лейкоцитов, абсолютного и относи- тельного числа Т-клеток, угнетением выраженности РБТЛ на Т-В- митогены — ФГА и ЛПС, что свидетельствует о снижении функции
180 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 12 соответствующих клеток с нормальным уровнем В-лимфоцитов и мо- нотонными изменениями фагоцитарного звена иммунитета. Назначение пациентам нуклеината натрия обусловило выражен- ный модулирующий эффект, поскольку исходно завышенные пара- метры иммунного статуса снижались, а заниженные — увеличивались. Причем это касалось не только количественных, но и качественных характеристик иммунокомпетентных клеток. Со стороны клиничес- кой картины заболевания больших успехов достигнуть не удалось. Атеросклероз артерий нижних конечностей Патогенез вышеуказанного заболевания окончательно не выяснен, несомненным является участие в патогенезе аутоиммунных реакций и ослабление супрессорного звена иммунитета. У пациентов отмечается достоверное снижение содержания от уровня нормы общих лимфоцитов, Т-клеток, их основных регулятор- ных субпопуляций; увеличение уровня В-лимфоцитов, IgG, ЦИК, с падением образования IgA и IgM, снижением фагоцитарной актив- ности лейкоцитов и спНСТ-теста. Иначе говоря, в остром периоде заболевания регистрировались супрессия Т-звена иммунитета, дис- баланс гуморальных реакций, подавление поглотительной и метабо- лической активности фагоцитов с наличием выраженного аутоиммун- ного компонента, о чем свидетельствует уменьшение количества Т-супрессоров, увеличение концентрации ЦИК и дисиммуноглобу- линемия. Ключевыми параметрами исходных иммунных расстройств (ФРИС) оказались следующие: Tc^IgG^IgM, . Таким образом, при эндартериите необходимо учитывать следую- щие особенности: • При данном заболевании отмечаются нарушения иммунного стату- са, в первую очередь Т-клеточного звена, с некоторой стимуляцией гуморального иммунитета и падением выраженности фагоцитоза. • Иммунокорригирующая терапия нуклеинатом натрия, метилураци- лом, пентоксилом, дибазолом, левамизолом, тактивином, тимали- ном, а также с помощью ультрафиолетового облучения аутологич- ной крови и плазмафереза эффективна в основном при применении консервативного лечения больным и в период их подготовки к хи- рургической операции. • Реконструктивные операции приводят к дисбалансу иммунной си- стемы — угнетению Т-зависимых, фагоцитарных механизмов защи- ты со стимуляцией гуморального иммунитета.
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 181 • Проводимая в послеоперационном периоде иммунокорригирующая терапия способствует первичному заживлению послеоперационных ран и уменьшению количества гнойных осложнений. 12.3. Заболевания пищеварительной системы Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и не- специфический язвенный колит, а также предрасполагающие к ним хронический гастрит и хронический энтероколит сопровождаются снижением количества лимфоцитов, общих Т-клеток, Т-супрессо- ров, нарушением баланса Т-супрессоров и Т-хелперов, уменьшени- ем функциональной активности Т-лимфоцитов. При этом содержа- ние В-клеток у больных чаще всего нормально или повышено, а число нулевых лимфоцитов и иммуноглобулины основных классов — уве- личены. По-видимому, снижение функции Т-супрессоров способ- ствует образованию аутоантител против слизистой оболочки пи- щеварительного канала и возникновению так называемого «пороч- ного круга». Неспецифический язвенный колит сопровождается разнонаправ- ленными изменениями в иммунной системе. С одной стороны, у больных образуются иммунные комплексы, активируются К-клетки, обусловливающие антителозависимый киллинг, выявляется цитоток- сичность у сывороточных IgG и лимфоцитов крови против эпителия толстой кишки, формируется гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) на Аг нижнего отдела кишечной трубки и бактериальная сенсибилизация. С другой стороны, отмечается снижение функции Т-супрессоров, нормальное или уменьшенное количество Т-клеток, повышенное высвобождение гистамина и гепарина. При некоторых формах хронического гастрита также выявляли АТ и сенсибилизированные лимфоциты к обкладочным клеткам и же- лудочному Аг, регистрировали снижение количества Т-супрессоров. Хронический энтероколит сопровождается сенсибилизацией к аутомикрофлоре, уменьшением количества Т- и повышением В- лим- фоцитов, падением уровня АТФ — основного источника свободной энергии для синтеза белка. Динамика показателей иммунитета у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе традиционного лечения ока- зывается несущественной, относительное и абсолютное количество Т- клеток и нулевых лимфоцитов, а также концентрация IgA практи- чески не отличаются от исходного уровня. В этом, возможно, заклю-
182 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 12 чается одна из причин хронизации язвенной болезни и неэффектив- ности консервативного лечения. Доказано, что язвенное поражение гастродуоденальной зоны со- провождается расстройством обмена нуклеиновых кислот, а после- дние, как известно, обусловливают секрецию слизи и регенерацию клеток слизистой оболочки. К этому следует добавить снижение концентрации цАМФ в сли- зистой рядом с язвенным дефектом и падение уровня 17-ОКС. Установлено наличие прямой зависимости между содержанием рибонуклеотидов в сыворотке крови у больных и количеством зре- лых Т-лимфоцитов, IgA, и обратной корреляции с уровнем незрелых предшественников нулевых лимфоцитов. За несколько недель до обо- стрения патологии концентрация нуклеотидов РНК в крови резко падает, что обосновывает применение в терапии пациентов нуклеи- новых препаратов. Принципы лечения язвенной болезни в случае инфицирования кампилобактером включает фоновую эрадикационную «тройную» терапию: ингибиторы протонной помпы (омепразол) или Н2-блока- торы III поколения (лецедил, гастросидин, ульцеран, ульфамид) и ком- бинация двух антибактериальных препаратов: метронидазол, амокси- циллин. Дополнительно назначают нуклеиновые препараты для замещения дефицита нуклеиновых кислот и модуляции иммунной реактивнос- ти: нуклеинат натрия по 0,5 г 2—3 раза в день в течение 3—4 и более недель; деринат по 0,5 мл внутримышечно 5 раз с интервалом в 48 ч; ридостин по 2 мл внутримышечно 5—10 раз через 2 дня. Основными мишенями действия препаратов являются Т-клетки, Тх, IgA, нуллеры. Достаточно активны у больных тимусные препараты — тактивин, тимоген, тимоптин, имунофан, влияющие на Т-зависимые иммунные реакции и лимфоциты. Показано применение синтетических модуляторов — левамизола, ликопида, диуцифона, полиоксидония в традиционных схемах, а также реализация магнитно-лазерной обработки крови и непосредственного облучения язвенного дефекта через эндоскопическую технику. В принципе полезно назначение метаболических средств: мети- лурацила, пентоксила, рибоксина, оротовой кислоты. Все диффузные заболевания печени делятся на три группы: гепа- титы, фиброзы и циррозы. Причинами острых и хронических гепати- тов в основном является вирусная инфекция (гепатиты А, В, ни А ни В), алкоголь, воздействие ядов и лекарств. Нарушение иммунной си-
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... •> 183 стемы наиболее отчётливо проявляется при ХАГ. При данной пато- логии наиболее часто наблюдается дефицит общих Т-лимфопитов, увеличение уровня Т-хелперов, уменьшение Т-супрессоров, избы- точное накопление иммунных глобулинов в сыворотке крови, чаще всего IgA и IgG, образование АТ против липопротеидов печени чело- века или печёночного специфического Аг, снижение Кон-А-индуци- рованной супрессии Т-клеток, торможение РБТЛфГА, угнетение фа- гоцитарного звена, появление ЦИК, особенно при аутоиммунном ХАГ, блокирующих функцию Т-супрессоров. Иногда, например, при инфильтрате печени при циррозах в ткани обнаруживаются естественные и антителозависимые киллерные клет- ки. Снижение количества Т-лимфоцитов свидетельствует о тяжести поражения печени, повышение уровня В-клеток, развитие ауто- иммунного процесса (сенсибилизации), увеличение количества Т-супрессоров косвенно диагносцирует угнетение резистентности организма, а снижение содержания Т-супрессоров и повышение Т- хелперов — об аутоаллергии. Клеточная сенсибилизация может сопровождать течение заболе- вания. Есть данные, что при хроническом активном гепатите и цир- розе печени происходит сенсибилизация лимфоцитов к специфичес- ким печёночным Аг, субклеточным компонентам гепатоцитов и Аг вирусов (наблюдается у 33,3—66,7 %). При тяжёлых формах поражения печени часто увеличивается уро- вень иммуноглобулинов всех классов или их отдельных фракций. При этом при активном гепатите в наибольшей степени повышается кон- центрация IgG, отчасти IgM. При первичном билиарном циррозе — IgM, при алкогольном поражении печени — IgA. Расстройства иммунной реактивности при заболеваниях печени сопровождаются диснуклеотидозом — снижением уровня рибонук- леотидов в сыворотке крови. Заболевания печени обусловливают и специфические изменения иммунной реактивности. Так а-фетопротеин выявляется в сыворот- ке крови при гепатоцеллюлярном раке, в то время как при холангио- ме и метастатическом раке печени он не определяется. Небольшое количество а-фетопротеина обнаруживается при остром и хроничес- ком гепатите, циррозах. При данных патологических процессах со- держание а-фетопротеина увеличивается умеренно, в то время как при раке — в сотни раз. При гепатите А Аг вируса определяется в кале, его концентрация в крови незначительна. Примерно с четвертой недели от начала болез-
184 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ 0- Глава 12 ни в сыворотке крови могут обнаруживаться АТ к вирусу гепатита А, преимущественно в составе IgM. Сохраняются они в крови в течение нескольких месяцев, не более. Поскольку вирус гепатита В имеет более сложное строение — три основных Аг: поверхностный (HBsAT), ядерный или сердцевидный (НВсАГ) и инфекционный (НВеАГ), спектр специфических измене- ний иммунного статуса при этом заболевании является более слож- ным. Основной маркер гепатита В — HBsAT (поверхностный) появ- ляется в крови задолго до клинических признаков заболевания и циркулирует там в течении 2—8 недель. АТ к HBsAT обычно появля- ются в конце периода реконвалесценции или через 3—4 месяца от начала заболевания. В небольших титрах они могут циркулировать пожизненно. При тяжёлых формах гепатита В уже в периоде желтухи появля- ются АТ к HBsAT При вирусоносительстве они обнаруживаются пре- имущественно в составе IgG, тогда как при активном процессе — в составе IgM. НВсАГ в крови обычно не определяется, но его можно обнару- жить в ткани печени в разгаре болезни. Обнаружение АТ к этому Аг наблюдается при острой вирусной инфекции очень рано. Наличие их в составе IgM служит подтверждением активности инфекции и интенсивной репродукции вируса, а в составе IgG — отражается пре- имущественно период реконвалесценции или свидетельствует о пе- ренесении данной инфекции в прошлом. НВсАТ могут длительно циркулировать в крови. НВеАГ определяется одновременно с HBsAT обычно рано, в ин- кубационном периоде. Через несколько дней после появления жел- тухи НВеАГ исчезает из крови и появляются АТ к нему, что свиде- тельствует о благоприятном течении острого вирусного гепатита В При хронической форме инфекции в крови длительно обнаружива- ются АТ к НВе- и НВс- АГ. Определение АТ в составе IgG свидетель- ствует о низкой репликации вируса, а в IgM — о значительной актив- ности процесса. Вирус гепатита С часто является причиной хронического гепати- та и цирроза печени. Аг вируса HCV в крови не определяется, ввиду его низкой концентрации (однако может быть обнаружена вирусная РНК с помощью ПЦР). АТ обнаруживаются через 6—8 недель от на- чала заболевания и длительно циркулируют в крови. Их обнаружива- ют в 62—77% при хроническом активном гепатите, в 11—42 — при первичном билиарном циррозе, в 33—86 — при аутоиммунном гепа-
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... 185 тите, в 67% при циррозе невыясненной этиологии. Выявление АТ к HCV-АГ в составе IgM свидетельствует об активности процесса, в составе IgG — о перенесении инфекции в прошлом. Вирус гепатита D чаще является причиной вторичной инфекции при гепатитах В и С, ухудшая их клиническое течение, нередко вы- зывая обострение и прогрессирование патологического процесса. О присоединении HDV-вирусной инфекции свидетельствует обнаруже- ние в крови у больных Аг данного возбудителя (редко), АТ против него. Обнаружение последних в составе IgM свидетельствует об ин- фицировании, в составе IgG — о вирусоносительстве. Типовые ФРИС при заболеваниях печени оказались следующи- ми: носительство HBs-Ar — эозинофилия, накопление высокоаффин- ных Т-лимфоцитов и активация спНСТ-теста третьей степени. При хроническом вирусном гепатите В — T3_Tc3_IgA3+ — недостаточность Т-клеток, Тс на фоне гипериммуноглобулинемии по IgA. При цир- розах печени — IgG^IgA^Tj- — накопление IgG и IgA, Т-лимфопе- ния. При хроническом холецистите — активация фагоцитоза и паде- ние уровня В-клеток: ФП^ФЧ^В]-. Показаниями для назначения больным иммунокорригирующей терапии являются: • хроническое активное воспалительное поражение печени (отсут- ствие улучшения клинических и биохимических показателей на протяжении 10 недель или морфологически идентифицированно- го цирроза печени); • биохимические проявления активности: а) увеличение уровня АлАТ в 10 раз выше нормы; б) выраженная гипергаммаглобулинемия в виде пятикратного по- вышения верхнего предела нормы (выявленного повторно); 3) гистологические признаки активности патологического процес- са — умеренно выраженный или тяжёлый с некрозом; 4) препубертатный возраст. В качестве иммунотропных средств применяются кортикосте- роиды, лейкинферон, другие препараты интерферона, левамизол, миелопид, кверцетин, бендазол, цианокобаламин, кальция пангамат, витамины В6, В9, Е, А, С, нуклеинат натрия, тимусные, полисаха- ридные препараты, пирацетам, гемодез, стимуляторы нуклеиново- го обмена. Мишенями лейкинферона при хроническом холецистите оказа- лись ПЯ2+Тс!-^М2+ — накопление юных гранулоцитов на фоне умень- шения уровня Тс и накопления IgM; низкоинтенсивного лазерного
186 < ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 12 излучения — Лейк^ЦИК, IgAt+ — лейкоцитоз, падение концентра- ции ЦИК, гипериммуноглобулинемия по IgA. У пациентов с циррозами печени ключевыми параметрами при использовании гемодеза оказались РБТЛ^Т^В, , декариса — РБТЛ/T^lgG/, нуклеината натрия — PETJI^T^IgG, . Эти данные свидетельствуют в принципе об однотипной реакции иммунной сис- темы на дифференцированную коррекцию при данном заболевании. 12.4. Заболевания мочеполовой системы Пиелонефрит характеризуется распространенностью, склон- ностью к хроническому течению, в ряде случаев к формированию хро- нической почечной недостаточности. При оценке иммунного стату- са при пиелонефрите обнаруживается снижение количества лейко- цитов, лимфоцитов, Т-клеток, Тх, Тс, подавление выраженности РБТЛ на ФГА и Кон-А, что коррелирует с тяжестью патологического процесса. Содержание В-клеток может быть увеличено или умень- шено. Число нулевых лимфоцитов повышено, как и концентрация IgA, IgM и ЦИК. Определенные изменения зарегистрированы и со стороны факто- ров неспецифической антиинфекционной резистентности. В фазе воспаления отмечается активизация бактерицидности сыворотки крови у 61 % больных, фагоцитарной активности — у 15%. Эти данные свидетельствуют о прямой зависимости состояния иммунной систе- мы и неспецифической защиты от тяжести патологического процесса. Исходя из характера изменений иммунной реактивности, в тра- диционный комплекс лечебных препаратов, назначаемых больным, следует включать средства, стимулирующие Т—звено иммунитета, — тимусные производные, левамизол, экстракт простаты, препараты липо- и полисахаридного происхождения, нуклеинат натрия, дап- сон, интерфероны, интерфероногены и средства, стимулирующие метаболизм, - пантокрин, метилурацил, пентоксид, нандролон, рибок- син, оротовая кислота, витамины группы В, антиоксиданты и проти- вовоспалительные средства. При стафилококковых инфекциях эф- фективными оказываются стафилококковый анатоксин, антистафи- лококковая плазма, у-глобулин, методы лечебного плазмафареза, уль- трафиолетовая обработка крови. У больных с мочекаменной болезнью в остром периоде заболева- ния отмечается уменьшение уровня Т-клеток и их регуляторных суб- популяций, числа В-лимфоцитов, концентрации иммунных глобули-
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 187 нов в сыворотке крови основных классов, а также угнетение погло- тительной способности фагоцитов. Диагностически значимыми кри- териями, которые в наибольшей степени характеризуют иммунные расстройства, являются: Тх, , Т2 , ФП3 — супрессия Т-зависимых и фагоцитарных механизмов защиты. Проведение открытой операции обусловливает уменьшение от исходного уровня количества лимфоцитов. Т-клеток, Тх, IgG и IgA, активности комплемента. Для устранения изменений иммунной реактивности показано до- полнительное назначение нуклеината натрия и синтетического пре- парата — дапсона, ридостина, полиоксидония, ликопида, дерината, ле- вамизола, озонированного раствора поваренной соли. Основными мишенями действия нуклеинового модулятора ока- зались — фагоцитарная активность, уровень Т-клеток и Тх со стиму- ляцией 2—3 степени. Дапсон преимущественно влиял на содержание Тх и концентра- цию IgG и IgA. В остром периоде мочекаменной болезни, осложненной пиелонеф- ритом, у пациентов обнаружена супрессия всех трех основных звень- ев иммунитета. ФРИС имела следующий вид: ФП2 ФЧ2_Тх2 ,что сви- детельствует о подавлении поглотительной способности фагоцитов на фоне дефицита Тх. Проведение традиционного лечения формирует у пациентов лим- фопению, уменьшение количества общих Т- клеток, их регулятор- ных субпопуляций. В- лимфоцитов, IgM и поглотительной функции лейкоцитов. Дополнительное вливание пациентам озонированного раствора натрий-хлора практически полностью устраняет иммуносупрессор- ное действие лечения и способствует коррекции нарушенных иммун- ных параметров. Лечение больных раком мочевого пузыря является сложной про- блемой современной урологии, поскольку, с одной стороны, злока- чественная опухоль супрессирует иммунную реактивность, с другой — традиционное лечение (химио-, радиотерапия) усугубляет подавле- ние иммунитета, что приводит к развитию воспалительных процес- сов и других осложнений. У пациентов выявляют снижение уровня лимфоцитов, Т-клеток, Тх, концентрации IgG, IgA, IgM, угнетение поглотительной функ- ции фагоцитов, увеличение Тс. Формула расстройств иммунной сис- темы имеет следующий вид: Лимф,- T^lgA^.
188 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 12 После традиционного хирургического лечения — резекции моче- вого пузыря с применением антибиотиков, химических антибакте- риальных препаратов происходит усугубление иммунных расстройств: снижение количества лимфоцитов, Тх, IgA и IgM, продукция IgG — возрастает, поглотительная способность лейкоцитов еще больше уменьшается. Введение больным внутривенно в период до и после проведенной операции озонированного раствора хлорида натрия, с концентраци- ей озона не более 100 мкг/л, в объеме 400 мл в количестве 1—5 проце- дур одновременно с инстилляцией растворов в мочевой пузырь обус- ловливает увеличение уровня лимфоцитов, Тх, IgA и IgM, активацию фагоцитоза, стимуляцию значений фагоцитарного числа и падение исходно увеличенной концентрации и IgG и уровня Тс. При хронической почечной недостаточности отмечаются следую- щие варианты иммунных расстройств: А. Нефротический синдром: а) гуморальный иммунитет снижен; б) клеточный иммунитет — на уровне нормы; в) проявление иммунодефицита — бактериальные инфекции: пневмококковые, стафилококковые, грам-отрицательные. Б. Хроническая почечная недостаточность (ХПН): а) гуморальный иммунитет снижен; б) клеточный иммунитет снижен; в) проявления иммунодефицита: бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, аденокарцинома почки, лоханки, мо- чевого пузыря, рак матки, простаты. В. Состояние после трансплантации почки: а) гуморальный иммунитет снижен; б) клеточный иммунитет снижен; в) проявление иммунодефицита: оппортунистические бактери- альные, грибковые, вирусные, протозойные инфекции; лим- фомы, саркома Капоши, рак кожи, языка. Инфекционные осложнения составляют 15—20% всех причин смерти на программном гемодиализе. У 30% больных инфекции зас- тавляют прекратить лечение гемодиализом. Характерны: хроничес- кое вирусоносительство (HBV, HCV, вирусы типа герпеса), бактерио- носительство (золотистый стафилококк в носоглотке и на коже), дисбактериоз с активацией грибковой флоры (чаще всего — Candi- da s.) в желудочно-кишечном тракте.
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 189 Для уремии характерны гипотермия и лейкопении. При ХПН нельзя абсолютизировать диагностическое значение таких призна- ков острой бактериальной инфекции, как лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Одним из вариантов борьбы с хронической почечной недостаточ- ностью является трансплантация органа. Для снижения риска криза отторжения используют ряд схем иммуносупрессорной терапии. 1. Трехкомпонентная схема иммунодепрессорной терапии после пересадки почки: 1) циклоспорин Адо операции в дозе 15—17,5 мг/кг, после опера- ции доза корригируется по уровню препарата в крови (100- 200 нг/мл); 2) азатиоприн до и после операции — по 2 мг/кг в сутки, посте- пенно снижая дозу до 0,5 мг/кг в сутки к концу месяца. 2. Четырехкомпонентная схема иммунодепрессорной терапии пос- ле пересадки почки: 1) циклоспорин А — доза корригируется по уровню препарата в крови (100—200 нг/мл); 2) азатиоприн до операции 5 мг/кг, после операции — по 5 мг/кг в течение 2 дней, затем 3 дня по 4 мг/кг, следующие 3 дня по 3 мг/кг, далее по 2,5 мг/кг в сут; 3) стероиды до операции — 0,5—2 мг/кг, после операции — по 1— 2 мг/кг в сут, постепенно снижая дозу до 0,4—0,5 мг/кг в сут в течение 10—20 дней; 4) антилимфоцитарные препараты — до операции ОКТЗ — 5 мг/ 5 мл, после операции ОКТЗ — по 5 мг в сут в течение 6 дней или АТГ по 5 мг/кг в сут в течение 7—14 дней. 3. Иммуносупрессорная схема при трансплантации почки от жи- вого донора: 1) циклоспорин А — до операции в течение 2 дней по 10 мг/кг в сут, после операции по 10 мг/кг в сут; 2) азатиоприн до операции 5 мг/кг, после операции по 5 мг/кг в течение 2 дней, затем 3 дня по 4 мг/кг, следующие 3 дня по 3 мг/кг, далее по 2,5 мг/кг в сут; 3) стероиды до операции — 0,5—2 мг/кг, после операции — по 1— 2 мг/кг в сут, постепенно снижая дозу до 0,4—0,5 мг/кг в сут в течение 10—20 дней. У мужчин с аденомой простаты формируется умеренный лейко- цитоз (за счет сегментоядерных нейтрофилов), снижение как абсо-
190 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 12 лютного, так и относительного содержания CD3+, CD4+, CD8+ и CD22+ лимфоцитов, процента клеток, экспрессирующих поздние маркеры активации (HLA-DR) и CD16, повышение количества кле- ток-индукторов фактора апоптоза (CD95), регуляторного индекса, концентрации в сыворотке крови IgG и IgA, снижение фагоцитар- ной активности (значений фагоцитарного показателя и фагоцитар- ного числа) и функциональной активности (актНСТ) нейтрофилов. В сыворотке крови повышалось содержание ФНО-а и ИЛ-ip при снижении концентрации ИЛ-4. В секрете предстательной железы снижалось содержание IgG и IgA, ИЛ-4, повышалась концентрация провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-ip и ИЛ-6. При отягощении заболеваний простатитом характер иммунопа- тологии в принципе сохраняется, но выраженность изменений воз- растает. Установлено, что традиционное лечение, включая оперативное вмешательство, не влияет на содержание в крови CD3+, CD16+, CD95+, HLA-DR+ -клеток, повышает (но не до уровня здоровых до- норов) количество CD4+, CD8+ и CD25+ клеток, не влияет на пока- затели В-системы и врожденного иммунитета (за исключением ин- декса стимуляции нейтрофилов, который оставался повышенным, но не достиг уровня здоровых доноров), содержание IgA и slgA в секре- те предстательной железы, концентрацию ИЛ-ip в сыворотке крови, ФИО-а и ИЛ-6 в секрете предстательной железы, корригирует (не до уровня нормы) содержание ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови, IgG и ИЛ-4 в секрете предстательной железы. Для повышения иммунокорригирующей эффективности базово- го лечения рекомендуется дополнительное использование дерината, ридостина, церулоплазмина, виферона в сочетании с а-токоферо- лом и аскорбиновой кислотой, экстракта простаты в традицион- ных схемах. При хронических цервицитах в период обострения у женщин до- кументировано достоверное снижение уровня Т-клеток, Еа-РОК, Т- супрессоров, увеличение концентрации IgA, уменьшение IgG и па- дение величины фагоцитарного показателя. Таким образом, при данной патологии происходит супрессия Т-зависимых иммунных ре- акций, дисиммуноглобулинемия по IgA и IgG, подавление поглоти- тельной способности фагоцитов. По-видимому, в основе дисбаланса иммунной реактивности лежит длительное хроническое течение бак- териального воспаления, с выделением эндотоксинов, поликлональ- ных иммуносупрессорных факторов микробной природы.
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... 191 Проведение традиционной базовой терапии, включающей ан- тибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты и местное лечение, обусловливает монотонные измене- ния параметров иммунного статуса, в результате которых исход- ный характер иммунопатологии сохраняется практически полнос- тью. Это является основой хронизапии и рецидивов заболевания в будущем. При остром аднексите у женщин регистрируется снижение уровня Тс, Еа-РОК, уменьшение Тау-РОК, регулирующих аутоиммунные реакции, дефицит В-клеток, избыток IgM и IgA, ЦИК, повышение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа. Проведение общепринятой антибактериальной терапии ухудшает картину иммунных расстройств. Реализация базисного лечения и дополнительное влияние озони- рованного физиологического раствора обусловливает определённую коррекцию иммунных нарушений. Количество Тс, Еа-РОК увеличи- вается, Тау-РОК уменьшается, что в общем свидетельствует об опре- делённой супрессии Т-звена. Негативные изменения гуморального и фагоцитарного звена сохраняются, но значительно уменьшаются в выраженности. Хронический аднексит обусловливает более выраженные изме- нения иммунной реактивности, чем острый. У пациенток формиру- ется лимфопения, общее изменение основных показателей Т-зави- симых иммунных реакций с супрессорным эффектом, избыточная продукция IgM и IgA, ЦИК, активация поглотительной способности лейкоцитов. Антибактериальная базовая терапия усугубляет иммунологичес- кие расстройства. В остром периоде болезни у женщин с сальпингоофоритом регист- рируется — умеренный лейкоцитоз за счёт палочек, эозинофилов, моноцитов, умеренно выраженная лимфопения, снижение абсолют- ного числа CD4+, CD3+, CD22+, CD 16+ лимфоцитов, процента кле- ток, экспрессирующих ранние (CD25) и поздние маркеры активации, клеток индукторов фактора апоптоза (CD95), повышение концент- рации в сыворотке крови IgA, снижение фагоцитарной активности (фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа) и функциональ- ной активности (спНСТ, акНСТ) нейтрофилов. В сыворотке крови обнаруживается значительное повышение содержания маркеров воспаления, провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6) и компонентов комплемента (СЗ и С4), атак-
192 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 12 же накапливается содержание продуктов ПОЛ — малонового диаль- дегида, диеновых конъюгатов при снижении активности каталазы Для устранения воспалительных процессов у женщин в малом тазу рекомендуется проведение базисного лечения с использованием ан- тибактериальных препаратов: цефазолина, гентамицина, метронида- зола, для профилактики кандидамикоза следует использовать ниста тин, кетоконазол, бактисубтил. Полезно назначение ферментных препаратов гиалуронидазного действия — трипсина, вобэнзима, био- генных стимуляторов (алоэ, ФИБС), десенсибилизирующих средств {клемастин, лоратидин, эриус). Необходима санация влагалища клот- римазолом, тампонами с димексидом, ректально можно применять свечи с индометацином. В качестве иммуномодулирующих воздействий апробировано на- значение: нуклеината натрия, миелопида, тимусных препаратов, осо- бенно имунофана, ридостина, интерферона альфа-2Ь {виферона), кип- ферона, комплексного иммуноглобулинового препарата, амиксина, лейкинферона (в том числе в вагинальных свечах), интерлейкина-2 (ронколейкина), циклоферона. Обязательна вспомогательная терапия с использованием витамина Е, панангина, пищевых добавок, милай- фа, превентана, цигапана.
Q ГШЯ ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 13.1 Специфические инфекции В остром периоде рецидивирующей стрептококковой ангины от- мечается значительное увеличение концентрации в сыворотке крови ЦИК средних размеров пропорционально тяжести течения забо- левания, с учетом частоты рецидивов и осложнений. Кроме этого, отмечается существенное падение содержания IgA и IgM, а также сни- жение количества общих Т-клеток, Тх, высокоаффинных Т-лимфо- цитов (Еа-РОК) на фоне увеличения числа незрелых нулевых лим- фоцитов. Также наблюдается уменьшение величины регуляторного индекса за счет преимущественной супрессии клеток, ответственных за торможение иммунных реакций. В стадии реконвалесценции наблюдается нормализация содержа- ния ЦИК. Тенденция к значениям параметров здоровых людей — общих Т-клеток, Тх, лимфоцитов, не имеющих маркеров Т- и В-кле- ток (нуллеры) и выраженности туберкулиновых проб, отражаю- щих, как известно, функциональную активность Т-лимфоцитов. Тем не менее, выполнение общепринятого (традиционного) лечения не позволяет добиться полноценного восстановления иммунных рас- стройств даже при достижении клинической ремиссии. В качестве дополнительного метода лечения рекомендуются сле- дующие иммуномодулирующие препараты: тималин, тимоген, так- тивин, имунофан, спленин, продигиозан, метилурацил и их комбина- ции, продигиозан + метилурацил, метилурацил + спленин и т.д. Такое комбинированное воздействие обеспечивает полноценное устранение иммунных расстройств и существенно повышает клини- ческую эффективность лечения. Так, применение одного модуля- тора обусловливает ремиссию заболевания в 63,4, комбинации — 81,5% случаев. При роже отмечается значительная супрессия Т-зависимых им- мунных реакций, дисбаланс гуморального звена на фоне повышен- ной и значительной концентрации ЦИК. Влияние клинического ва- рианта рожи (первичная со средними и частыми рецидивами) 7-2056
194 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 13 оказалось минимальным. Об этом свидетельствовали составляющие формулы расстройств иммунной системы, рассчитанной на основе коэффициента диагностической ценности, соответственно: Т^Тх, В, ; Т2"Тх2 В, ; Т? Тх2*В2 . Обращает на себя внимание общий типо- вой характер иммунопатологии, затрагивающий два параметра Т- и один — В-звеньев иммунитета. Дисбаланс иммуноглобулинового спектра сыворотки крови при рецидивирующих формах стрептококкового поражения кожи, по видимому обусловлен усиленным образованием аутоантител с более активным включением в состав ЦИК IgM и повышенным образова нием аутоантител. При анализе соотношения положительных реакций с состоянием базального слоя эпидермиса при различных формах рожи, замечено достоверное увеличение количества положительных результатов по мере нарастания кратности перенесенных рецидивов и обострений Также происходит нарастание тиров АТ к перекрестно-реагирующим Аг стрептококка у этих больных. Это подтверждается достоверным ростом числа положительно реагирующих сывороток в высоких раз ведениях. Для выбора препарата при проведении дифференцированной им мунокоррекции предлагается следующая классификация: • Иммунодефицит l-ой степени характеризуется тем, что к периоду ранней реконвалесценции все измененные показатели восстанав ливаются на фоне адекватной этиотропной терапии, без использо вания иммунокорректоров. Иммунокоррекция не требуется. • При иммунодефицитном состоянии 2 степени отмечается сохране ние отклонений отдельных иммунных показателей в периоде ран ней реконвалесценции. Достаточно использования одного имму номодулятора. • При иммунных расстройствах 3 степени наблюдается длительное сохранение комплекса нарушений большинства показателей имму нограммы. Необходимо целенаправленное применение не менее двух иммунотропных препаратов с различным механизмом действия В качестве иммуномодуляторов, назначаемых в комплексе с базо выми лекарственными средствами, эффективны тактивин, продиги озан, спленин, нуклеинат натрия и их сочетания, а также полиоксидо ний, диуцифон, ридостин, деринат. Сравнивая ФМИ одинаковых комбинаций иммунотропных пре паратов в зависимости от клинической формы рожи прослеживается определённая однотипность их действия. Она заключается в увели
Иммунные расстройства и их коррекция при инфекционных... ❖ 195 чении количества Т-хелперов и Т-клеток. Действие тимусного про- изводного в основном ориентировано на Т- лимфоциты и клетки с супрессорными потенциями. Спленин по спектру оказался весьма близким к Сп+Та, а продигиозан — Пр+Та. Создается впечатление, что эти модуляторы как бы «навязывают» свой характер действий при применении совместно с тактивином. Оценка различных вариантов иммунокоррекции у пациентов с первичной рожей выделила, как наиболее действенные, следующие препараты в порядке убывания их эффективности: Сп+Та -> Пр+Та -> Сп+Д —> Пр+Д -> Сп -» Пр -> Та. При токсической форме заболевания варианты иммунотерапии расположились в следующем порядке: Пр+Та Сп+Д —> Сп+Та -э Сп —> Пр+Д -> Та. У пациентов с комбинированным поражением со- ответственно — Сп+Та —> Сп+Д —> Пр+Д —> Сп —> Пр —> Та. Таким образом, эффективность комбинированных воздействий, особенно Сп+Та и Пр+Та, оказалась выше, чем у мономодуляции. Среди последней использование спленина и продигиозана оказыва- ется более предпочтительным, чем тимусного производного — так- тивина. При первичном, вторичном (нелеченом), при вторичном рецидив- ном и серорезистентном, и в меньшей степени — при раннем скры- том сифилисе наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов. Т-лимфопения происходит за счет уменьшения содержания Т-суп- рессоров и Т-хелперов. Уровень В-лимфоцитов падает у больных пер- вичным и вторичным сифилисом, а также при вторичном рецидивном сифилисе. Кроме описанного уменьшения количества Т- и В-клеток, отмечается и изменение их функции. Происходит повышение уров- ня иммуноглобулинов в периферической крови при активных фор- мах инфекции. При более ранних формах {первичном серопозитивном, раннем скрытом) сифилиса нарастает уровень IgM, при более поздних фор- мах (вторичном свежем и рецидивном, позднем третичном) он снижа- ется, концентрация IgG увеличивается. Пролиферативная реакция Т-лимфоцитов на ФГА у пациентов ингибируется, как впрочем, и интенсивность кожной реакции боль- ных на динитрохлорбензол. В процессе развития трепонемной инфекции на разных её этапах происходят изменения специфического клеточного и гуморального иммунитета, в определённой мере повторяющие общие изменения Т- и В-клеточного иммунитета.
196 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 13 Изучение факторов неспецифической резистентности свидетель ствует, что при первичном и вторичном свежем сифилисе наблюдает ся активация нейтрофилов, а при рецидивных формах — подавление. При первичном раннем латентном и свежем вторичном сифилисе повышен положительный хемотаксис нейтрофилов в отношении Ai трепонем, а при вторичном рецидивном — отрицательный. У пациен тов с ранними формами сифилиса увеличивается активность есте ственных киллеров. При вторичном и первичном сифилисе включение тимусных пре паратов (нуклеината натрия, диуцифона) в комплексное лечение спо собствует более быстрой эпителизации эрозий, рубцеванию язв, pci рессии сифилидов, негативации серологических реакций. В остром периоде дифтерии зарегистрировано существенное уве личение в сыворотке крови ЦИК, дефицит количества Т-лимфоци тов, дисбаланс гуморального звена иммунитета в виде недостаточно сти продукции IgG и IgA на фоне избытка В-клеток в периферической крови. По мере усугубления заболевания выраженность нарушении иммунного статуса прогрессивно возрастает. При более легкой фор ме дифтерии наблюдается адекватный иммунный ответ, а при отяго щении болезни начинают проявляться иммунопатологические рас стройства. В периоде проявления висцеральных осложнений дифтерии, у пациентов формируется вторая волна иммунных расстройств. Типо выми реакциями оказывается снижение уровня Т-супрессоров, на растание количества В-лимфоцитов на фоне избытка ЦИК. В основе этого процесса лежит, по-видимому, развитие аутоиммунного пора жения внутренних органов, а также снижение активности АТ в ЦИК и соответственное освобождение активных центров токсинов в тече ние 20 дней, что вызывает «переход» иммунного комплекса в «ип фекционное состояние». Клинически этот период соответствует волне поздних осложнений. При традиционных подходах к лечению диф терии удаётся кратковременно стабилизировать иммунные комплск сы назначением иммунодепрессантов (нестероидных противовоспа лительных, глюкортикостероидных препаратов). Но этот метол лечения формирует лекарственные иммунные реакции, подавляющие антиинфекционную резистентность больных. В качестве вспомогательного метода лечения при дифтерии апро бированы тактивин, продигиозан, спленин, которые включались и традиционный комплекс лекарственных средств, получаемых па циентами.
Иммунные расстройства и их коррекция при инфекционных... ❖ 197 В целом иммунотропная эффективность базового лечения оказа- лась невысокой, т.к. ряд иммунных показателей не нормализовался. В числе основных мишеней дифференцированной иммунокоррек- ции значатся преимущественно показатели гуморального иммуните- та. Наиболее активно устраняют расстройства иммунной реактивно- сти комбинации Сп+Та и Пр+Та. Среди монопрепаратов самым эффективным оказался спленин, на втором месте оказался продигио- зан. Действенность тимусного препарата оказалась минимальной. Од- нако, в клинической практике наиболее часто применяют именно этот модулятор! В остром периоде дизентерии у пациентов отмечается снижение количества Т-лимфоцитов, Тх, В-клеток, которые формируются на фоне накопления Тс и гипериммуноглобулинемии основных клас- сов. Важным обстоятельством является супрессия продукции специ- фических АТ против шигелл, накопление в сыворотке крови низко- молекулярных фрагментов ДНК и РНК с прямой корреляционной зависимостью их концентрации от тяжести патологического процесса. В качестве модуляторов для повышения иммунокорригирующей действенности базового лечения инфекции можно использовать нук- леинат натрия, миелопид, дапсон, полиоксидоний, ликопид, в тяжёлых случаях интерфероногены, гемодез. Назначение сывороточных препа- ратов и модуляторов тимического происхождения неоправданно, по- скольку у пациентов отмечается активация супрессорных механизмов. В отдельных особых случаях, когда у пациента сформировалась полива- лентная аллергия, можно применять специфический бактериофаг. Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, передающими- ся половым путем, принимает в России угрожающий характер. Абсо- лютное количество больных хламидиозом с 1993 по 1998 гг увеличи- лось с 54 813 до 1 555 772 случаев. При этом удельный вес паратрахомы составляет от 3 до 45% от общего числа конъюнктивитов. Среди хро- нически протекающих поражений глаз Chlamydia trachomatis, как их причина, составляет более 60%. У женщин при урогенитальном хла- мидиозе в 50—80% случаев отсутствуют клинические проявления инфекции. Из-за этого им не проводится лечение и провоцируются воспалительные процессы в органах малого таза. Последствием это- го становится бесплодие у женщин, у мужчин — простатиты и т.д. Лечение вышеназванных патологических процессов осложняется гем, что хламидии в разных стадиях развития являются либо внекле- точными либо внутриклеточными паразитами. Это требует для их эли- минации развития гуморальных и клеточных механизмов иммуните-
198 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О- Глава 13 та. Большинство антибактериальных средств действует преимущс ственно на внеклеточную форму возбудителя. Зачастую хламидии ока зываются инфицированными также вирусами герпеса. После распа да хламидии, под влиянием лечения вирусные агенты освобождаются и, в свою очередь, могут обусловливать вторичные вирусные пораже ния. Таким образом, при терапии хламидиозов необходимо предус мотреть стимуляцию не только клеточно-гуморальных звеньев им мунной реактивности, но и активацию противовирусной защиты. У пациентов с офтальмохламидиозом в остром периоде болезни отмечено достоверное снижение уровня Т-клеток, Тх, В-лимфоци тов; концентрация IgA и IgM была увеличена, a IgG — снижена Выраженность акНСТ-теста, оценивающего резервную метаболичес кую активность нейтрофилов, уменьшена. Таким образом, у больных супрессировано два параметра Т-звена иммунитета, имеется дисба ланс гуморальных реакций и угнетение метаболизма нейтрофильных лейкоцитов. При локализации хламидиоза в урогенитальной сфере выражен ность вариаций более существенна — снижение содержания Т-клс ток, Тх, Тс, В-лимфоцитов, IgG, избыток IgM, супрессия фагоцитар ного показателя, фагоцитарного числа, спНСТ- и акНСТ-тестов. Сопоставление ведущих слагаемых ФРИС у этих больных (cooi ветственно Тс^В, Тх2" и НСТ, Тх^В,-) показывает их определённую близость — дефицит уровня В-клеток Пой степени, Тх — 2-ой. Од нако при локализации инфекционного воспаления в органе зрения кроме того отмечается снижение Тс, при поражении урогенитальных органов — торможение резервной метаболической активности неЙ1 рофилов. Таким образом, две локализации инфекции обусловливают типо вые изменения иммунной реактивности, затрагивающие два и cooi ветственно три звена иммунной системы. При персистирующей форме хламидийной инфекции показано применение иммуномодуляторов, усиливающих пролиферацию Т лимфоцитов и апоптоз инфицированных клеток, — глутоксима, глу товента, моликсана. Среди цитокинов можно применять а-интерфе рон, влияющий на клеточные реакции иммунитета, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, В-клетки. Достаточно активны реком бинантные интерфероны интрон, а-фсрон, реальдирон, реаферон Препараты вводятся в высоких дозах (3—10 млн МЕ/сут) внутривен но, внутримышечно, подкожно. Хорошо зарекомендовал себя вифе рон, леикинферон, циклоферон, неовир, амиксин, ридостин, использус
Иммунные расстройства и их коррекция при инфекционных... О 199 мне в традиционных схемах, а также полудан (поли А: У). В после- днее время получены позитивные результаты лечения заболевания имунофаном, миелопидом, некоторыми другими препаратами, исполь- зуемыми в традиционных схемах. Синдром Рейтера представляет собой полиэтиологическое поли- органное заболевание, поражающее органы зрения (конъюнктивит), суставы и мочеполовую систему. Причиной заболевания в 70% слу- чаев являются хламидии, следовательно, синдром Рейтера необходи- мо отнести к инфекциям, передающимся половым путем . В остром периоде заболевания у пациентов обнаруживается измене- ние уровня лейкоцитов, лимфоцитов, Т-клеток, Тх, Еак-Рок, В-лим- фоцитов, ЦИК, величин фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа) со снижением концентраций комплемента, по-видимому, ис- пользованного в аутоиммунных реакциях. Ключевыми параметрами нарушений иммунной реактивности оказались: Комп2_ФЧ3+ЦИК3+ — дефицит комплемента, предельная активация поглотительной функ- ции фагоцитов на фоне избытка ЦИК третьей степени. После проведения базового лечения антибактериальными, проти- вовоспалительными, антигистаминными препаратами характер им- мунопатологии мало меняется. Особенно стимулированными оказа- лись гуморальные реакции, что свидетельствует об общем низком эффекте терапии и наличии мощной поликлональной активации со стороны патогномоничной микрофлоры. Мишенями базового лече- ния оказались IgA, IgM|\JlettK1+. Дополнительное использование в терапии больных ликопида, по- лиоксидония и особенно ридостина и дерината обеспечивает значи- тельную коррекцию иммунных расстройств и сопровождается дос- тижением полноценной клинической ремиссии. При сочетании урогенитального хламидиоза с другими инфекци- ями отмечаются более глубокие изменения иммунной реактивности. Аллергические осложнения максимальны у групп больных с хла- мидиями + уреаплазмы, герпес и хламидиями + микоплазмы, мини- мальны при наличии моноинфицирования. Предельный дефицит Т-звена выявлен при инфицировании ассо- циатами хламидии + вирусы герпеса, хламидии + уреаплазмы, хла- мидии + уреаплазмы, вирусы герпеса. Дисбаланс регуляторных субпопуляций обнаружен при хламиди- ях + микоплазмы; хламидии + микоплазмы + уреаплазмы и герпес; хламидии + гарднереллы + герпес; хламидии + микоплазмы + уреап- лазмы +герпес, хламидии + уреаплазмы + герпес + гарднереллы.
200 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 13 Лечение должно включать сочетания этиотропных, симптомати- ческих и местных асептических средств с дополнительным приемом биостимуляторов — стафилококкового анатоксина, пирогенала, алоз, ФиБС, стекловидного тела и физиотерапевтических методов — лазе ро- и магнитотерапии, ультрафиолетового облучения аутологичной крови, фоно- и электрофореза, импульсных низкочастотных токов. Для иммуностимуляции можно использовать тимусные препара ты (тималин, тактивин, тимоген, цитокины), лейкоцитарный интер ферон, интерферон альфа -2а, интерферон альфа п1(его индукторы), ридостин, интерферон альфа 2-Ь (интрон А), неовир. Наибольший клинический эффект достигается при введении ти мусных препаратов и цитокинов. Так, комбинация тимогена с лей кинфероном обусловливает нормализацию лейкоцитов, лимфоцитов, Т-клеток, В-лимфоцитов. Интерферонотерапия у пациентов с монохламидиозом дает хоро шие результаты восстановления Т-звена иммунитета, при микст ин фекциях действенность лечения снижается. При хламидийно-герпетической инфекции наилучший эффем достигается при приеме циклоферона, ридостина, рокситромицина (по зитивная динамика Т-клеток, Тх, уменьшение Тс). Хуже работаем тимоген+неовир, офлоксацин, фонофорез. Активна комбинация лейкин ферона, метрагила, спирамицина. В случаях сочетаний хламидий, уреа- и микоплазм успешно улуч шали состояние больных неовир, интерферон, метрагил. При терапии хламидийно-герпетической инфекции абсолютная клиническая действенность достигается при ультрафиолетовом об лучении аутологичной крови, внутривенной и эндоуретральной ла зеротерапии. 13.2. Неспецифические инфекции Проблема гнойно-воспалительных заболеваний остается одной и« наиболее актуальных в здравоохранении. Несмотря на достигнутые успехи в лечении раневой инфекции, в последние годы отмечается рост числа больных с гнойными заболеваниями, часто с осложнени ями и запущенными формами инфекции. Открытие и широкое применение новейших антибактериальных средств не разрешило этой проблемы, напротив, вызвало рост числа антибиотикорезистентных штаммов микробов, появление различного рода токсико-аллергических реакций. В последние годы наблюдае!
Иммунные расстройства и их коррекция при инфекционных... ❖ 201 ся рост госпитальной инфекции, обусловленной грамоположитель- ной и граммотрицательной, условнопатогенной, полирезистентной микрофлорой. К ней чаще всего относят маловирулентные штаммы, которые обусловливают инфекционный процесс на фоне формиро- вания у больных иммунных расстройств с торпидным клиническим течением. Идеология современного лечения гнойно-воспалительных процессов, воздействующая на микробный компонент устарела и тре- бует от врачей расширения взглядов на использование иммунотроп- ных профильных препаратов. Изменения гемато-иммунного статуса у больных с гнойной инфек- цией мягких тканей характеризуются повышением количества грану- лоцитов, моноцитов, супрессией Т-зависимых иммунных реакций, включая подавление функции Т-лимфоцитов и дисбалансом гумо- рального иммунитета. Ключевыми, диагностически значимыми па- раметрами являются: B^IgM^Tj. Традиционная терапия, включающая комплекс антибактериаль- ных, противовоспалительных, десенсибилизирующих средств, обус- ловливает низкую иммунотропную эффективность. Для повышения эффективности этих препаратов дополнительно используют нуклеинат натрия, в спектре действия которого значит- ся противовоспалительный, иммуномодулирующий и детоксициру- ющий эффекты, ридостин, миелопид, полиоксидоний и др. Носительство патогенных кокков на слизистой носа и носоглотке подразумевает определённые изменения иммунной реактивности: уменьшение содержания общих лимфоцитов, В-клеток, Т-лимфо- цитов, увеличение концентрации IgM и падение IgG. Налицо суп- рессия основных популяций лимфоидных клеток и дисбаланс гумо- рального иммунитета. Ключевыми показателями иммунных расстройств являются IgG3_ Лейк^Т,-. Назначение иммуномодулятора нуклеината натрия приводит к устранению дефицита лейкоцитов, лимфоцитов, Т-В-клеток и IgG, что обусловливает двукратное снижение высеваемости кокков после месячного приема нуклеинового модулятора. Острые респираторные инфекции обусловливают разнонаправлен- ные расстройства иммунной реактивности и факторов неспецифи- ческой антиинфекционной резистентности. Итогом этого является обострение хронической патологии внутренних органов. Для устранения иммунных расстройств при ОРЗ рекомендуется использование следующих препаратов: нуклеината натрия, кверце-
202 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 13 тина, лейкинферона, продигиозана, метилурацила, пентоксила, орото- вой кислоты, дипиридамола, элеутерококка экстракта жидкого, ри- боксина, витаминов А, В6, С, панангина, аспаркама, бендазола, пан- токрина, апилака, ремантадина, интерферона. Разработка эффективных мер профилактики, а в случае затяжно- го течения, — и лечения респираторных заболеваний, представляет- ся трудной проблемой из-за высокой полиэтиологичности и специ- фичности иммунитета, восприимчивости к инфекции у детей, особенно дошкольного возраста. Сепсис — системная воспалительная реакция инфекционного генеза с развитием синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Характеризуется двумя или более признаками: — температура выше 38 °C или гипотермия ниже 36 °C; — тахикардия (ЧСС более 90 в 1 минуту); — тахипноэ (ЧДД более 20 в 1 минуту или РаСО2 менее 32 мм. рт. ст.); — лейкоциты — более 12,0x10’/л или менее 4,0x10’, или незрелые формы более 10%. Основные положения теории патогенеза сепсиса выглядят следу- ющим образом. I. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных ре- акций — «септический каскад». II. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, зак- лючающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лим- фоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейши- ми из которых являются цитокины: фактор некроза опухолей (ФНО-а), ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6), у-интерферон (ИФН-у). III.Последующее течение заболевания и прогноз определяются кон- центрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1) в тканях и кровотоке, состоянием механизмов, контролирующих их освобождение, тяжестью возникших органных повреждений. Снижение секреции провоспалительных цитокинов и их нейтра- лизация в кровотоке достигается, в частности, за счёт противо- воспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13), растворимых рецепторов к ФНО. Нейтрализация эндотоксина осуществляется естественными АТ к общему Аг всех грамотрицательных микро- организмов. IV Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо ци- токинов являются: компоненты комплемента, продукты метабо- лизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, ги
Иммунные расстройства и их коррекция при инфекционных... ❖ 203 стамин, клеточные адгезивные молекулы, токсические метаболи- ты кислорода, кининкалликреиновая система. В настоящее время выделены следующие направления в терапии сепсиса: 1. Рациональная антибактериальная химиотерапия. 2. Терапия иммуноглобулином. 3. Терапия цитокинами (ИЛ-2) 4. Эфферентная гемоиммунокоррекция. 5. Антицитокиновая и антиэндотоксиновая терапия моноклональ- ными АТ. 6. Применение различных иммуномодуляторов. Определяют несколько целей иммунокоррекции при тяжёлых бак- териальных хирургических инфекциях, осложняющихся сепсисом: «нейтрализация» бактериального возбудителя; элиминация бактери- альных токсинов; модуляция воспалительного ответа; профилакти- ка и устранение гемодинамических нарушений, опосредованных эн- дотоксинами и продуктами жизнедеятельности септической микрофлоры. Это в конечном итоге будет реализовано в предотвра- щении и купировании органных дисфункций. С целью заместительной иммунотерапии рекомендуют перелива- ние гипериммунной донорской плазмы и использование препаратов иммуноглобулинов. Из этих препаратов наиболее эффективным ока- зался пентаглобин фирмы BioTest: содержит 50 мг протеина (6 мг IgM, 6 мг IgA, 38 мг IgG), применяется в дозе 5 мл/кг веса в течение 2 дней подряд (350 мл в сут со скоростью 28 мл в час в течение 12,5 ч). Пен- таглобин в дозе 0,4 мл/кг массы тела в час с последующей инфузией 0,2 мл/кг в час в течение 72 ч высокоэффективен в комплексном ле- чении септических больных. Среди иммуномодуляторов, применяющихся для лечения сепси- са, с успехом используют активаторы синтеза ИЛ-2 и стимуляторы макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы. Среди пре- паратов, активирующих синтез ИЛ-2, известны следующие: такти- вин, тимоген, имунофан, полиоксидоний. Хирургическим больным так- тивин следует вводить в течение 2—5—7 дней подряд перед операцией и 3—7 дней после операции (в дозе 1 мл 0,01% раствора, п/к). Инте- ресен метод параперитонеальной иммунокоррекции больных с пе- ритонитом. Т-активин вводят в параперитонеальную клетчатку по 1 мл 0,01% раствора подкожно 2—5 дней. Тимоген применяют по 500 мкг внутримышечно 5—10 дней. Ти- моптин может применятся при первичных и вторичных расстройствах
204 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 13 иммунной системы организма, при недостаточности или аплазии вилочковой железы, иммунодефицитных состояниях медикаментоз- ного происхождения, при тяжёлых вирусных и бактериальных инфек- циях для повышения эффективности антибактериальной терапии, при неинфекционных заболеваниях, сопровождающихся снижени- ем количества или нарушением функциональной активности Т-лим- фоцитов. Вводят тимоптин по 100 мкг подкожно через день или че- рез 2 дня (70 мкг/м2 поверхности тела). Применяют имунофан в схеме комплексной терапии больных с сепсисом по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно 1 раз в сутки, сум- марное число инъекций составляет 7—10, при необходимости может быть увеличено до 20. Главным компонентом течения сальмонеллезов является форми- рование специфической и неспецифической интоксикации, в осно- ве которой лежит накопление в организме экзо- и эндотоксинов. Последним отводится основная роль в развитии пирогенной реак- ции, стимуляции фагоцитоза, активации системы полинуклеарных нейтрофилов, нарушении свертывающей системы крови, стимуляции альтернативного пути активации комплемента. В остром периоде заболевания происходит снижение абсолютно- го количества Т-лимфоцитов, формируется дисбаланс их субпопуля- ций с хелперными и супрессорными свойствами, выраженность ко- торого зависит от тяжести клинического течения острого процесса. Содержание В-лимфоцитов в периферической крови сохраняется в пределах нормы. Все описанные изменения наиболее выражены у пациентов с гастроэнтероколитическими вариантами сальмонеллеза. Таким образом, динамика показателей иммунограммы является типовой, зависимой не столько от специфичности воздействия того или иного возбудителя, сколько от функциональных ситуационных стереотипных реакций при синдроме интоксикации.
14 мим ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 14.1. Психоневрологические заболевания При приступообразно-прогредиентной шизофрении у больных на- блюдается лимфопения, снижение количества Т-лимфоцитов, их ос- новных субпопуляций с супрессорными свойствами, в том числе и регуляторов аутоиммунных реакций. Функциональная активность Т-клеток, оцененная интенсивностью РБТЛФГА, подавлена. Уровень В-лимфоцитов повышен или не изменен, продукция IgG заторможе- на. Общая концентрация иммунных глобулинов в сыворотке крови увеличена. При данной патологии происходит образование антимоз- говых АТ, причем их уровень увеличивается пропорционально тяже- сти и продолжительности процесса. Фагоцитарная реакция угнете- на. Определение формулы иммунных расстройств, т.е. ведущих иммунных параметров, выделяет в качестве информационно-значи- мых — снижение содержания Т-клеток, Т-супрессоров, Т-регулято- ров аутоиммунных реакций. В качестве иммунокорригирующих средств, повышающих эффек- тивность традиционного лечения шизофрении, апробированы нук- леинат натрия, тимусные производные, гемодез, немедикаментозные воздействия — плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови, квантовая терапия. У пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков от- мечалось снижение количества Т-клеток, Тх с одновременным уве- личением числа Тс, концентрации иммунных глобулинов основных классов, а также ЦИК и МСМ. Это свидетельствует о дисбалансе иммунной системы с супрессией Т-зависимых иммунных реакций и стимуляцией супрессорного звена. Естественно, такие изменения будут усугублять недостаточность иммунной системы на фоне акти- вации гуморальных реакций и роста концентрации ЦИК и МСМ. Подобная картина иммунопатологии свидетельствует о развитии у пациентов достаточно выраженных аутоиммунных реакций. Частот- ный анализ установил у пациентов формирование второй степени расстройств.
206 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ Глава 14 Проведение после дискэктомии базовой консервативной терапии с использованием витаминов группы В, стекловидного тела, метилу- рацила, пентоксида, некоторых других препаратов, наделенных им- мунотропным действием, обусловило определённое устранение им- мунных расстройств. У больных с ишемическим инсультом в первые дни госпитализации отмечалась тенденция к снижению уровня Т-лимфоцитов, Тау-РОК. нулевых лимфоцитов, Тх с дисиммуноглобулинемией и уменьшени- ем концентрации IgG, возрастанием IgM. Учитывая характер иммунных расстройств, в качестве дополни тельных методов воздействия на больного рекомендованы: нуклеи- нам натрия — мягкий иммуномодулятор со способностью усиливать репаративные процессы, в том числе и в нервной ткани, тимоптин — модулятор Т-зависимых иммунных реакций, регулятор липидного обмена и миелопид — модулятор антителообразования. При лёгких травмах мозга отмечается стимуляция гуморальных иммунных реакций, что ограничивает применение в лечении боль- ных иммуностимулирующих средств. Показаны препараты с имму- номодулирующим потенциалом: нуклеинат натрия, бимитил, пира цетам. Однако, в ряде случаев у пациентов возможно развитие избыточной нейросенсибилизации, что подразумевает применение десенсибилизирующей терапии. При ушибах мозга средней и тяжёлой выраженности формируется пограничная дисфункция, иногда иммунный паралич. В этих случа ях показано удаление продуктов избыточного протеолиза методом гемосорбции с одновременным назначением тимусных препаратов, ориентированных в основном на клеточные реакции иммунитета. Продолжительность введения должна составлять 5—7—10 дней. Так- же достаточно эффективным является эпиталамин, увеличивающий уровень CD4+, CD3+, CD22+ лимфоцитов, IgG и снижающий завы- шенную концентрацию IgA, способствующий ликвидации хроничес- кого Д ВС-синдрома. В ряде случаев после ушибов головного мозга формируются внут ричерепные инфекционные осложнения. Критериями их индукции является низкий уровень IgG в крови (ниже 8 г/л), низкая концент- рация IgG (менее 0,05 г/л), IgA (меньше 0,005 г/л) в ЦСЖ. В этих случаях показана ликвор-активация Т-звена иммунитета, введение интраглобина в субарахноидальное пространство по 10 мл (500 мг) в сут, в течение 3 дней с эквивалентным выведением ликвора. Показа- на определённая активность ронколейкина.
Иммунные расстройства и их коррекция при других... ❖ 207 В настоящее время установлено активное участие аутоиммунных реакций в патогенезе рассеянного склероза. Причина их индукции обсуждается достаточно долго. Пока нет объективных данных об ин- дукторе иммунопатологии, возможно — это вирус. Существует опре- делённая генетическая предрасположенность, агрессивные факторы внешней среды. Учитывая современный уровень развития клиничес- кой иммунологии, которая в основном оперирует неспецифически- ми воздействиями на иммунную систему, это не имеет принципиаль- ного значения. Поэтому в разряд препаратов, применяющихся при данной патологии, внесены кортикостероиды, цитостатики, имму- ностимуляторы типа тимусных производных, нуклеината натрия, методы афферентной терапии. У больных в стадии стабилизации рассеянного склероза, обнаруже- но увеличение абсолютного и относительного количества общих Т-клеток (CD3+), процента натуральных киллеров (CD16+), клеток с супрессорными свойствами (CDllb+) и носителей маркера HLA- DR. Всего из 13 показателей 5 было повышено. Математически значимая динамика составляющих гуморально- го звена иммунитета выразилась в росте относительного содержания и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD19+), концентрации IgA, ЦИК и увеличении индексных показателей IgA/B, IgM/В, IgA, IgM, IgG/B-клетки. Была отмечена также стимуляция поглотительной способности лейкоцитов (фагоцитарное число) на фоне снижения уровня моно- цитов циркулирующей крови. С помощью коэффициента диагностической ценности был про- веден анализ типовых изменений иммунного статуса у больных рас- сеянным склерозом в зависимости от течения заболевания. Были получены следующие результаты. При стаже болезни 1—5 лет ФРИС имела следующий вид: Лейк,- Тс2+ Лимф^ ; 6—10 лет — Лейк^ Тс/Лимф^; с легкой формой — Тх^Лимф^Т!со средне-тяжелой — Тх2~ ЛейК]~Тс2+ ; с тяжелой — IgM(+ Тх2"Тс*; с непрерывно-рециди- вирующем течением — Тс3+ Лейк^ Тх2~ ; с ремиттирующим течени- ем — Тх2 ТС[+ Лейк,-. 14.1. Ревматоидные заболевания На развитие ревматизма влияют следующие три фактора: — врожденные особенности иммунных реакций; — перенесенные или латентно протекающие вирусные инфекции;
208 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 14 — воздействие острой или хронической стрептококковой ин- фекции. Формирование данной патологии характеризуется: уменьшением количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелперов, Т-суп рессоров при одновременном повышении уровня нулевых клеток Падение содержания Т-лимфоцитов сопровождается параллельным угнетением их функциональной активности (замедление РБТЛФГА). Отмечается интенсификация РБТЛ на стрептококковой Аг и Аг сер- дечной мышцы. Содержание В-клеток уменьшается или увеличива- ется, концентрация IgG падает. Ослабление супрессорных механизмов иммунных реакций (сни- жение количества и функции Т-супрессоров) способствует увеличе- нию антителообразования. При ревматизме отмечается значительное повышение гуморального иммунного ответа на воздействие стреп- тококков и их токсинов — повышение титра антистрептолизи на-0 (АСЛ-О), анти гиалуронидазы, анти стрептокиназы, АТ против М-протеина, А-полисахарида. Наряду с этим, при данной патологии значительную роль играют аутоантитела против многих Аг, находя- щихся в миокарде. У 76—83% больных ревматизмом с первичным кар- дитом и у 63—69% с возвратным кардитом обнаруживаются ЦИК, коррелирующие с увеличением содержания иммунных глобулинов, повышенными титрами АСЛ-О, с тяжестью болезни. Эти комплексы содержат АТ против стрептолизина-0 и обладают способностью фик- сировать комплемент. Одновременно увеличивается выраженность кожных проб на стрептококковый аллерген. Динамика указанных показателей документирует участие в патологическом процессе ауто- иммунных и аутоаллергических механизмов. К этому надо добавить снижение активности а-ГФДГ и повышение проницаемости лизо- сомальных мембран в лимфоцитах больных, изменения нуклеино- вого обмена. Таким образом, ревматизм сопровождается вторичным иммунодефицитом по Т-лимфоцитам и их основным субпопуля- циям. В лимфоидных клетках подавлена активность цикла Кребса, снижена стабилизация лизосомальных мембран, что способствует высвобождению биогенных аминов, обусловливающих аллергичес- кие реакции. Лечение ревматизма включает противострептококковую терапию (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, антибиоти- ки-макролиды), нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодулирующие препараты, среди которых следует упомянуть глюкокортикостероиды, иммунодепрессоры (хингамин, гидроксих-
Иммунные расстройства и их коррекция при других.. ❖ 209 лорин), иммунокорректоры (нуклеинат натрия, левамизол, гемодез), немедикаментозные воздействия (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, квантовая терапия). Изучали сравнительную эффективность дифференцированной иммунокоррекции нуклеинатом натрия, у-глобулином (Гг) и ком- бинацией НН+Гг, которые применяли в комплексе с традиционны- ми лекарственными препаратами, получаемыми больными ревма- тизмом. Мишенью действия нуклеината натрия являются IgG, Т-клетки и общие лимфоциты, т.е. показатели разных звеньев иммунитета, у-гло- булин обусловливает стимуляцию уровня Т-лимфоцитов, Тх и IgA. У пациентов, подвергнутых одновременному воздействию НН и Гг, ФМИ имеет следующий вид — IgA+2Tx+3T+3, отражая предельную стимуляцию двух параметров Т- и одного — В- звеньев иммунитета. В принципе патогенез ревматизма и ревматоидного артрита дос- таточно близок, однако, при детальном анализе обнаружены некото- рые отличия. Установлено, что в остром периоде заболевания у пациентов про- исходило снижение содержания Т-клеток и двух их основных регуля- торных субпопуляций с гиперпродукцией IgA и IgG, АТ к ДНК, ЦИК. Типовые изменения иммунной системы при ревматоидном артрите позволяют рекомендовать для терапии: нуклеинат натрия, тимусные производные, тимомиметик — левамизол, гемодез, некоторые мето- ды афферентной терапии, в тяжёлых случаях — кортикостероиды. Общие изменения при СКВ характеризуются дисбалансом в кле- точном и гуморальном звеньях иммунитета: снижение уровня лейко- цитов, общих лимфоцитов, Т-клеток, Тх, Тс. Количество В- клеток повышено, концентрация — IgA, IgG, IgM, ЦИК снижена, фагоци- тарная активность подавлена. Это требует назначения больным им- мунокорректоров и немедикаментозных воздействий. В их числе бо- лее или менее успешно апробированы спленоперфузия, низкоинтенсивное лазерное излучение, введение у-глобулинов, ин- терферонов и интерфероногенов, левамизола и др.. Учитывая общий характер иммунопатологии при данном заболевании, представляет- ся адекватным использование тимусных препаратов и нуклеината натрия, цитостатиков (циклофосфамид, азатиоприн), антикоагулян- тов, гипотензивных, антиагрегантных средств. Базовая терапия в этом плане «инертна». Значимая динамика за- регистрирована лишь по общим лейкоцитам и нулевым клеткам. Вариации остальных параметров несущественны.
210 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 14 Иммунологическими мишенями традиционного лечения являют- ся: IgA, В-клетки и ЦИК, т.е. действие терапии замыкается на пока- зателях гуморального звена иммунитета. При использовании тактивина отмечается увеличение уровня лимфоцитов, Т- клеток, Тх, В-лимфоцитов. Нормализуется содержа- ние Тс. Ключевыми мишенями оказываются Т-клетки, Тс-стимуля- ция и IgA-супрессия. Эффективность нуклеината натрия в качестве компонента обще- принятого лечения оказалась несколько выше. Отмечается достовер- ная стимуляция абсолютного количества лимфоцитов, Т-клеток, их регуляторных субпопуляций, В- лимфоцитов. Следует отметить, что уровень Тс достигает нормальных величин. Также значительно умень- шается концентрация IgG и ЦИК. Повышается фагоцитарная актив- ность нейтрофилов. Существенно изменяется под влиянием препарата РНК содержа- ние Тс, а также IgA и IgG, ЦИК. Спектр действия нуклеината натрия значительно шире, чем у тимусного производного. Традиционная терапия способствует клиническому улучшению у 78,8% больных. Тактивин повышает клинический эффект до 96,6%. Комплексная терапия с включением нуклеината натрия оказыва- ет положительный лечебный эффект в 92,2%. Действие тактивина превосходит эффект нуклеината натрия по проявлениям кожного, суставного, лихорадочного синдромов. Нук- леиновый препарат сильнее влияет на пациентов с люпус-нефритом и гепатолиенальным синдромом. 14.3. Заболевания с аутоиммунным компонентом Аутоиммунный тиреоидит является вариантом аутоиммунного поражения щитовидной железы. При данной патологии в большом количестве образуются антитиреоидные АТ, направленные против различных компонентов органа, сенсибилизированные против Аг железы цитотоксичные Т-лимфоциты. Одновременно в перифери- ческой крови регистрируется дефицит общих Т-клеток, Т-супрес- соров, IgM, нормальное, повышенное или сниженное количество В-лимфоцитов, избыточное накопление в плазме IgA, ЦИК. Факто- ры неспецифической антиинфекционной резистентности существен- но подавлены, особенно при тяжелом течении заболевания щитовид- ной железы.
Иммунные расстройства и их коррекция при других... ❖ 211 При тиреотоксикозе формируются аутоиммунные реакции, направ- ленные против щитовидной железы, но их выраженность значитель- но ниже (по некоторым данным в 3 раза), чем при аутоиммунном ти- реоидите. Характер иммунных расстройств: недостаточность Т-звена иммунитета, особенно супрессорных механизмов, активизация гумо- ральных иммунных реакций. Микседема характеризуется атрофией железистого эпителия в щитовидной железе, круглоклеточной инфильтрацией Предположи- тельно, первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного ти- реоидита. При гипотиреозе отмечается значительное снижение ко- личества Т- и В-лимфоцитов, IgM, повышение содержания IgA, накопление в значительных титрах противотиреоидных АТ у 50- 95% больных. В комплекс традиционных лекарственных средств, применяемых при терапии заболевания щитовидной железы, допустимо включение стимуляторов Т-звена иммунитета — тимусных производных (тима- лина, тактивина, тимоптина), нуклеината натрия, левамизола. Как показывает практика, назначение указанных медикаментов должно быть длительным, до нескольких месяцев. Необходимо подчеркнуть, что гормоны щитовидной железы, (левотироксин, лиотиронин), ши- роко использующиеся в терапии заболевания Хосимото и первичной микседемы, также наделены иммуностимулирующими свойствами. Однако, при длительном применении, они способны вызвать имму- носупрессию. Показана также успешность использования в лечении больных кортикостероидов, эпсилон-минокапроновой кислоты, как правило, в небольших дозах иногда (при тиреотоксикозе) в сочета- нии с иммунодепрессорными средствами (пуринетол, хлорамбуцил, азатиоприн). В последние годы выявлена высокая эффективность плазмафереза с ультрафиолетовым облучением аутокрови, квантовая терапия. Не потеряло актуальности применение малых иммунокор- ректоров — стекловидного тела, плазмола, тканевых препаратов, ви- таминов. Апробированы пять вариантов дифференцированного лечения хронического аутоиммунного тиреоидита: моноозонотерапия, со- четание последней с тиреоидными препаратами, озонотерапия, осу- ществляемая сразу после резекции щитовидной железы, одни тире- отропные средства. Определение конкретных мишеней дифферен- цированного лечения (ФМИ) показывает, что монотерапия озоном ориентирована на Т-В- зависимые реакции со стимуляцией первых и супрессией вторых. Комбинация озонированного раствора с тире-
212 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 14 оидными препаратами обеспечивает однозначную стимуляцию Т- клеточных параметров — увеличение уровня Т- клеток, Т- хелперов и снижение количества Т- супрессоров. Эффект левотироксина ока- зался более широким, в начальный срок отмечалось повышение со- держания ТЗ, Т4, Тх, Тс, с уменьшением общих — Т- клеток, через месяц возрастал уровень Т- лимфоцитов и их регуляторных субпопу- ляций, а также поглотительная функция фагоцитов,подобные зако- номерности сохранялись на протяжении 3 месяцев. Эффект ком- бинированных воздействий (левотироксин + озон и резекция + озон) Т- зависим. Характерными изменениями в иммунном статусе у больных сахар- ным диабетом являются: снижение уровня Т-, иногда и В-лимфоци- тов; подавление функциональной активности Т-лимфоцитов, Т-суп- рессоров у больных сахарным диабетом 1-го типа; увеличение содержания IgA и IgM, ЦИК, особенно при развитии сосудистых по- ражений (диабетической ретинопатии); угнетение фагоцитарной фун- кции лейкоцитов, снижение содержания комплемента, лизоцима, ин- терферона, бактерицидной активности сыворотки крови и кожи. Нарушаются все фазы фагоцитоза; хемотаксис, прилипание, погло- тительная и бактерицидная функции. Расстройства иммунной реактивности у больных сахарным диа- бетом вызывают снижение антиинфекционной резистентности, что проявляется различными гнойничковыми поражениями кожи (фу- рункулёз, пиодермия), воспалительными процессами в мочевых пу- тях, жёлчном пузыре, гнойными абсцессами, респираторными инфек- циями, пневмониями. К основным видам лечения больных сахарным диабетом — диеты и сахароснижающим препаратам (инсулин, сульфаниламиды, бигуа- ниды) желательно добавление иммунотропных средств. При введе- нии инсулина свиней, (отличающегося от человеческого по одной аминокислоте), и, особенно, бычьего (отличного по трём аминокис- лотам), возможно образование АТ и лимфоцитов, обусловливающих разрушение лекарственного средства. В случае формирования инсу- линрезистентных форм диабета в лечении применяются глюкокор- тикостероиды, а также иммунодепрессанты (азатиоприн). Показаны тимусные производные, нуклеинат натрия, левамизол, а также ткане- вые препараты — ФИБС, его сочетание с взвесью плаценты, алоэ. При комбинации заболеваний с аутоиммунным компонентом — ХАТ и инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) — ХАТ + ИЗСД динамика иммунных показателей меняется в качественном и
Иммунные расстройства и их коррекция при других... ❖ 213 количественном плане. Так, отмечается устойчивое снижение во всех трёх случаях уровня Т-лимфоцитов, Тс; избыток IgG, который был «навязан» комбинации ХАТ, излишняя концентрация ЦИК с супрес- сией фагоцитарного показателя, обнаруженная у больных с ХАТ+- ИЗСД, не регистрируется при монозаболеваниях. Примерно такая же картина наблюдалась у пациентов, страдаю- щих ХАТ+БА (бронхиальная астма). В остром периоде заболевания наблюдалась супрессия Т-звена иммунитета по общим Т-клеткам и основным регуляторным субпопуляциям, дисбаланс фагоцитоза с угнетением поглотительной функции и стимуляцией метаболизма нейтрофилов. Гуморальные реакции оказались интактными. Формула расстройств иммунного статуса имела следующий вид: ХАТ -Тс-Т.-IgG/ ; ИЗСД - Т2 Тс2 В2+; БА - НСТсп/Т/Тс/ ; ХАТ- +ИЗСД-ЦИК/ T2-IgG3+ ; ХАТ+БА - НСТсп3+Т2 ФП, . 14.4. Заболевания кожи Кожа постоянно подвергается воздействию различных внешних агентов и участвует в координации реакций организма на эти воз- действия. Она рассматривается как орган, в котором развиваются локальные иммунные реакции и генерируются сигналы, направлен- ные на вовлечение в ответ всей иммунной системы организма. В отличие от периферических органов иммунной системы (селе- зенки и лимфатических узлов), от слизистых оболочек дыхательных и пищеварительных путей, имеющих значительные участки оформ- ленной лимфоидной ткани, кожа не содержит больших структурных скоплений лимфоцитов. В коже лимфоциты осуществляют свои фун- кции как пул клеток, постоянно циркулирующих с достаточно боль- шой скоростью. В реализации локальных кожных иммунных реакций участвуют Т-лимфоциты, кератиноциты, дендритные клетки Лангерганса, ре- тикулярные клетки Гренстейна, эпидермиса и дермы. Взаимодействие Т-лимфоцитов с кератиноцитами в зависимости от условий опреде- ляет тип иммунной реакции кожи на антигенный раздражитель — поликлональную Т-клеточную активацию, антигенспецифическую Т-клеточную пролиферацию или анергию, цитотоксичекие реакции. В реализации этих иммунных процессов участвуют выделяющиеся эпидермальными клетками цитокины — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, ИЛ-7, ИЛ-8, гемопоэтические факторы роста, факторы роста эпидермаль- ных клеток и фибробластов. Эпидермальные клетки продуцируют
214 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 14 также неспецифические факторы, участвующие в развитии иммун- ных реакций — простагландины, лейкотриены, гидроперекиси жир- ных кислот, активаторы и ингибиторы плазминогена. Клетки Лангерганса воспринимают антигенную информацию и предоставляют её лимфоцитам, оказывают влияние на пролифера- цию и дифференцировку Т-лимфоцитов дермы. После связывания Аг клетки Лангерганса мигрируют из эпидермиса в дренирующие лимфатические узлы, где они формируют кластеры с Т-лимфоцита- ми и индуцируют развитие различных форм иммунного ответа. Прин- ципиально важно, что нанесенный на кожу Аг в норме индуциру- ет хелперный Т-клеточный ответ, а в отсутствии функционально активных клеток Лангерганса он вызывает развитие супрессорного эффекта. Среди Аг-представляющих ретикулярных клеток есть устой- чивые к ультрафиолетовому облучению и другим воздействиям клет- ки Гренстейна, обладающие свойством взаимодействовать с Т-суп- рессорами. В остром периоде грибовидного микоза развиваются типовые ре- акции иммунной системы — избыточное содержание Тс, ЦИК, де- фицит содержания Тх. Реализация базового лечения: 4—6 курсов комбинированной по- лихимиотерапии (проспидия хлорид+преднизолон, фотрин+корти- костерои-ды) обусловливает общую супрессию клеточных парамет- ров от фоновых значений — Тх^Т^Лейк^Лимф,-). Через три недели в числе диагностически значимых мишеней оказываются ЦИК,- т, ЛейК]”, после 3—6 курсов — Тс3~ Т2_ Лимф,- с минимальным эффек- том нормализации. В случае дополнительного назначения больным тимусных препа- ратов наблюдается достоверное снижение исходно повышенной кон- центрации ЦИК, стимуляция Т-клеток и Тх. В более поздние сроки отмечается нормализация содержания общих лимфоцитов, Т-В-кле- ток, Тх, Тс. Максимальная эффективность иммунокоррекции достигается уже после первого курса лечения. После 3—6 циклов она несколько сни- жается, но превышает значимость одного базового лечения. У пациентов с саркомой Капоши регистрируется снижение уров- ня основных популяций лимфоцитов на фоне избытка ЦИК: Т, В, ЦИК/. Один курс проспидия хлорида в числе прочих изменений обуслов- ливает снижение количества клеток с супрессорными свойствами и увеличение содержания общих лейкоцитов и лимфоцитов.
Иммунные расстройства и их коррекция при других... ❖ 215 Мишени комбинации проспидина с тимусным препаратом после первого курса и через 21 день существенно отличаются от традици- онной терапии: Тс2“ Лейк^Лимф^ и Тс2"ЦИК.]_Тх1+. Через 3—6 кур- сов мишени двух вариантов воздействия стали идентичными — Тс2“ ЦИК^Лейк,*. Таким образом, в ранние сроки исследования использование иммуномодулятора принципиально меняет характер изменений иммунной реактивности, т.е. подавляя эффект тимакти- да, выраженный после первого курса, также снижается по мере уве- личения срока и курсовой дозы препарата. Интегральная оценка эф- фективности иммунокоррекции показала её наибольшую выраженность сразу после первого курса лечения и её одинаково меньшую выраженность через 21 день и 3—6 курсов терапии. Псориаз или чешуйчатый лишай является одним из распростра- ненных заболеванием кожи, которым страдают более 1—3% населе- ния. В патогенезе его лежат иммунопатологические процессы, в том числе аутоиммунные реакции. Традиционное лечение включает гипосенсибилизирующие сред- ства, 30% тиосульфат натрия, 10% глюконат кальция, антигистамин- ные препараты, препараты, повышающие сопротивляемость организ- ма (пирогенал, биостимуляторы), витамины (В6, В12, А). Иммуномодуляторы назначались по следующей схеме — ликопид в течение 10 дней по 10 мг два раза в день, 1,5% раствор дерината по 5 мл внутримышечно, пять инъекций через 24 часа. У больных с простым псориазом (ПП) в остром периоде регист- рируется снижение содержания Т-клеток, Тх, В-лимфоцитов, повы- шение ЦИК, IgG, фагоцитарного числа и НСТ У больных с осложненным псориазом (ОП) все изменения оказа- лись более выраженными: уменьшение содержания Т-клеток, Тх, Тс, В-лимфоцитов, ЦИК, IgA, фагоцитарного числа, НСТ. Традиционное лечение при ПП не вызывает существенных изме- нений в содержании Т-клеток, Тх, Тс (исходное снижение) и сохра- няет начальное увеличение Тс и фагоцитарной активности. Дополнительное использование при ПП ликопида устраняет все нарушения, за исключением изменений содержания Тс и фагоцитар- ной активности. При ОП тот же препарат, хотя и обусловил некото- рое изменение уровня Т-клеток, ЦИК, IgA, фагоцитарного числа, но не до нормативных значений здоровых людей. Деринат при неосложненном псориазе обеспечивает практичес- ки полную нормализацию иммунопатологии, но также не устраняет соответствующие изменения иммунного статуса при осложненном
216 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 14 псориазе. Он оказывается более эффективным, чем ликопид. Ком- бинации двух воздействий оказались бесперспективными. Показаны определённые изменения цитокинового статуса у боль- ных. Так, в остром периоде болезни увеличена концентрация а-ФНО, ИЛ-ф и сывороточного ИЛ-6. Традиционное лечение у больных ПП вызывает снижение уровня вех цитокинов, не доводя его однако до нормальных значений. Ли- копид дополнительно уменьшает уровень а-ФНО, не влияя на дру- гие цитокины. Деринат не действует на а-ФНО, но уменьшает ИЛ- 1[3 и ИЛ-6 с достижением уровня нормы. Комбинация обоих воздействий устраняет все расстройства цитокинового статуса. При традиционной терапии ОП без иммуномодуляторов проис- ходило снижение а-ФНО, ИЛ-ip, тогда как ликопид повышал содер- жание фактора некроза. Деринат или его комбинация с ликопидом снижали исходно повышенный уровень этих цитокинов, не доводя его до нормы и увеличивали содержание ИЛ-6. Учитывая динамику составляющих иммунного, лабораторного и клинического статусов наиболее эффективными для простой формы псориаза оказались ликопид или деринат, для осложнённого тече- ния — комплекс дерината с ликопидом и средствами базисной терапии. В остром периоде заболевания у пациентов с микробной экземой обнаружено увеличение абсолютного количества лейкоцитов, сегмен- тоядерных клеток, моноцитов, общих Т-клеток, их регуляторных суб- популяций с хелперными и супрессорными свойствами. Изменения параметров В-звена были достаточно монотонными, отражая увели- ченную продукцию IgM и IgG. Указанные изменения сочетались с подавлением поглотительной способности фагоцитов (фагоцитар- ный показатель и число), угнетением метаболической активности нейтрофилов (спонтанный и активированный НСТ-тест). В остром периоде глубоких пиодермий у больных регистрируется снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов, рост числа сегментоядерных клеток, дефицит Т-лимфоцитов, с подавлением фун- кциональной активности (РБТЛФГД), недостаточность количества Тх, Тс, IgA. Одновременно у страдающих пиодермией отмечено увеличе- ние концентрации IgM и IgG, ЦИК, что сочеталось с угнетением по- глотительной способности фагоцитов и активацией метаболизма ней- трофилов. В целом данная патология привела к супрессии Т-зависимых иммунных реакций, дисиммуноглобулинемии, дисбалансу фагоцитоза. Также при данном заболевании отмечалась повышенная сенсиби- лизация к аллергенам гемолитического стафилококка и к Аг эпидер-
Иммунные расстройства и их коррекция при других... ❖ 217 миса и ткани почек, что свидетельствует о наличии достаточно выра- женных аутоиммунных процессов при пиодермии. Базовая терапия недостаточно эффективна для устранения иммун- ных расстройств, т.к. у пациентов отмечена лишь тенденция к стиму- ляции уровня Тх, общих Т-клеток, фагоцитарного показателя и сни- жение концентрации ЦИК. Поэтому рекомендовано дополнительно назначать больным им- мунотропные воздействия — тимусные препараты, аутогемотерапию, энтеральные сорбенты, ридостин. Наиболее активен в этом плане ридостин. далее идут тимусные препараты и аутогемотерапия, наконец, энтеральные сорбенты. Аллергические васкулиты кожи являются тяжело протекающими, часто рецидивирующими заболеваниями, резистентными к про- водимой терапии. В их патогенезе лежат иммунопатологические процессы. При поверхностных и глубоких васкулитах в остром периоде за- болевания обнаруживается увеличение (от уровня нормы) количества общих Т-клеток, активных Т-лимфоцитов, Т-хелперов; содержание Т-супрессоров снижается, уровень В-клеток, иммунных комплексов в сыворотке крови достоверно увеличивается (примерно одинаково) при обеих нозоформах. При анализе фагоцитарного звена обнаруживаются определённые различия. Так, при поверхностном васкулите поглотительная способ- ность нейтрофилов повышается, а метаболическая активность этих клеток подавляется. При глубоком васкулите стимулируются оба ме- ханизма неспецифической защиты. Формула расстройства иммунной системы при повреждении мел- ких сосудов кожи имеет вид Tay3+IgM3+T3+, при вовлечении в патоло- гический процесс глубоких сосудов она меняется- B3+IgM3+Tay3+. 14.5. Онкологические заболевания По современным представлениям, роль иммунной системы состо- ит в элиминации любых клеток с измененными или чужеродными антигенами. Возникновение в организме опухолеродных клеток — это не нарушение нормальной программы клеточного роста, а включе- ние особых генетически детерминированных механизмов, которые в норме находятся в репрессированном состоянии. На существование специфической противоопухолевой иммунной защиты указывают случаи спонтанной ремиссии человеческих опу-
218 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 14 холей, а также то, что некоторые опухоли относительно долго могут оставаться локализованными. От рождения до смерти в организме возникает до 1 млн. мутантных клеток в сутки. Среди них всегда есть раковые клетки. Механизмы, направленные на их уничтожение, обусловливают функцию иммун- ного надзора, который реализуют иммунные и неиммунные реакции. Первый уровень представлен феноменами естественной (врождён- ной) резистентности, обусловленной натуральными (естественными) киллерами, цитотоксическими моноцитами и макрофагами, грану- лоцитами и тучными клетками. Этот уровень действует немедленно даже в отношении минимально измененных, единичных раковых клеток. Кроме перечисленных, в реализации защиты участвуют и дру- гие факторы. Компетенцией второго уровня является индукция специфического противоопухолевого иммунитета. Главными его участниками явля- ются специфические цитотоксические лимфоциты, макрофаги, ан- тителозависимые киллеры, цитотоксические АТ, интерферон. Следует заметить, что развитие злокачественных опухолей у лю- дей сопровождается индукцией иммунной недостаточности, в осно- ве которой лежат различные механизмы. Опухолевые клетки индуцируют образование и накопление поли- клональных Аг, которые истощают иммунную систему, заставляя её продуцировать неспецифические факторы, не несущие защитного потенциала. Частота мутаций в быстрометастазирующих опухолях в 5—7 раз выше, чем в неметастазирующих. Это затрудняет формирование адек- ватных механизмов элиминации неоплазм. Мембрана злокачественных клеток за счёт синтезированных бел- ков нередко становится непроницаемой для цитотоксических ве- ществ. «Привыкание» этих клеток к противоопухолевым препаратам происходит значительно быстрее, чем организма в целом. Причем количество резистентных клеток к этим лекарственным средствам может каскадно увеличиваться. Клетки злокачественных опухолей синтезируют ряд веществ, ус- пешно подавляющих реакции отторжения. К ним относят раствори- мый супрессорный фактор и другие вещества, которые достаточно активно блокируют распознающие рецепторы натуральных киллеров, Т-киллеров, приводя их к «дезориентации». К этому следует добавить тот факт, что у больных имеется недо- статочное количество активатора иммунных реакций ИЛ-2. В ряде
Иммунные расстройства и их коррекция при других... ❖ 219 случаев у пациентов образуется хорионический гонадотропин — ес- тественный иммуносупрессорный гормон беременности, который также подавляет иммунную реактивность. При раке интенсивно стимулируются ингибиторные механизмы, затрагивающие Т-В-супрессоры, макрофаги-супрессоры, что приво- дит к дисбалансу иммунных реакций. Злокачественные клетки синтезируют простагландины, в частно- сти, Е2, активно подавляющие иммунитет. У больных зарегистрировано обеднение сыворотки крови низко- молекулярными нуклеиновыми кислотами, что обусловливает общее подавление уровня метаболизма в организме. Складывается впечатление, что существуют генетически запрог- раммированные ситуации, способствующие развитию злокачествен- ных новообразований. Известен так называемый «феномен проскаль- зывания», когда защитные механизмы срабатывают при попадании или возникновении в организме среднего количества злокачествен- ных клеток от 10 до 1000. Меньшие и большие их количества распоз- наются с трудом. Иногда против раковых клеток вырабатываются цитотоксические АТ, которые в отсутствии комплемента злокаче- ственную клетку не убивают, но экранируют от действия других эф- фективных факторов защиты (феномен блокирования). В практике наблюдают стимуляцию роста опухоли за счет действия Т-лимфоцитов, если одновременно блокируется функция В-супрес- соров. Описаны ситуации, когда при возникновении опухолей молоч- ных желёз наблюдается формирование паритета между количест- вом злокачественных клеток и Т-киллеров, её уничтожающих. При уменьшении массы опухоли соответственно падает и число киллер- ных клеток. Лечение злокачественных опухолей включает два вида воздей- ствий: подавление размножения клеток и стимуляцию иммунных за- щитных механизмов. К стимулирующим воздействиям относят пассивную и активную иммунотерапию. При пассивной иммунотерапии применяют сыворот- ки, направленные против Аг опухолей. Этот метод лечения еще не получил широкого распространения в связи с трудностями производ- ства высокоспецифических сывороток или у-глобулинов. При активной иммунотерапии пациентам вводят стерилизован- ные злокачественные клетки или их Аг, индуцирующие формирова- ние специфических иммунных реакций. К этому виду лечения отно-
220 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 14 сят и инъекции больным иммунной РНК или трансферфактора от им- мунизированных Аг данной опухоли животных. Значительно чаще применяют неспецифическую стимуляцию им- мунной реактивности. Необходимость включения в комплексную терапию иммунокорригирующих средств определяется тем, что все основные виды лечения злокачественных новообразований (хирур- гический, лучевой, лекарственный) оказывают депрессивное действие на иммунную систему. Наиболее сильным иммунодепрессантом является лучевая терапия. В качестве неспецифических модуляторов используют вакцину БЦЖ, левамизол, продигиозан, пирогенал, зимозан, экстракты ти- муса, спленин, препараты нуклеиновых кислот естественные и син- тетические, фитогемагглютинин, митоген лаконоса, различные пре- параты интерферона, интерфероногены, взвесь плаценты, токоферол, витамин А и т. д. Также в терапии больных применяют следующие методы лечения: — использование моноклональных АТ против различных Аг зло- качественных клеток или против индуцируемых ими белков, ферментов и других биологически активных веществ; — применение моноклональных АТ, меченых радионуклидами. Таким образом реализуется метод доставки радионуклидов не- посредственно в клетку-мишень; — применяются иммунотоксины, представляющие собой моно- клональные АТ, конъюгированные с токсинами против злока- чественных клеток. Для этого используют эндотоксин псевдо- монас, дифтерийный токсин, рицин, сапонин; — осуществляется конъюгация моноклональных АТ и противора- ковых препаратов, метотрексата, адриамицина, хлорамбуцила, митомицина С; — реализуется санация костного мозга. У больных до тотального облучения отбирают клетки костного мозга, накапливают их и возвращают пациенту после процедуры. Для уничтожения воз- можных злокачественных клеток в аутотрансплантате его пред- варительно обрабатывают специфическими моноклональными АТ к этим клеткам; — генотерапия опухолей осуществляется внесением в них тем или иным путем генов, вредящих самой раковой опухоли. В каче- стве векторов используют чаще вирусы — адено-, герпес-, не- вирусные агенты — липосомы, поликатионы, плазмиды, высо- комолекулярную ДНК.
Иммунные расстройства и их коррекция при других... ❖ 221 14.6. После операций, злоупотребления табаком, алкоголем Хирургическое вмешательство, обычно вызывает индукцию имму- нодефицитных состояний в организме, сопровождающихся форми- рованием гнойных осложнений.Причина состоит в том, что, во-пер- вых, операция проводится по поводу гнойной патологии, и потому имеется риск её распространения; во-вторых, операция —психи- ческий и физический стресс, обусловливающий иммунодепрессию; в-третьих, операционные вмешательства при тяжёлых соматических заболеваниях, затрагивающих жизненно важные органы, сопровож- даются применением больным множества лекарственных средств с супрессорными свойствами (сахарный диабет, хронический гепатит, уремия). Описанные ситуации усугубляются подавляющим действием на иммунную систему наркоза, препаратов анестезии. После операционного вмешательства отмечается снижение содер- жания в периферической крови Т-лимфоцитов, подавление их фун- кции, изменение выраженности синтеза ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР, ПГЕ; тормозится функция естественных киллеров и снижается количество Т-хелперов. Настолько существенно, что происходит активация Тх2- лимфоцитов при параллельном снижении активности Тх1. Удаление периферических органов иммунной системы вызывает существенные ее расстройства. Так, при тонзиллэктомии наблюдает- ся атрофия вилочковой железы, троекратное увеличение частоты хро- нических заболеваний носа, восьмикратное — наружных придаточ- ных пазух, десятикратное — ОРЗ, двенадцатикратное — фарингитов. Резко снижается ревакцинирующий эффект на вирусные вакцины, на стафилококковый анатоксин. Тормозится продукция IgG и IgA, интерферона, фагоцитарная активность лейкоцитов в ротовой поло- сти, существенно уменьшается образование лизоцима, противовирус- ных и противополиомиелитных АТ. У здоровых людей с удаленными миндалинами не обнаруживаются какие-либо изменения иммунно- го статуса, напротив, наблюдается некоторая его стимуляция. Однако при формировании патологических процессов выражен- ность иммунных расстройств у таких больных оказывается существен- но большей, чем у пациентов с сохраненным периферическим лим- фоидным органом. Аппендэктомия обусловливает некоторое повышение заболевае- мости и увеличение тяжести течения кишечных инфекций, падение
222 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 14 выраженности защитных факторов в кишечной трубке, нарушение колониерезистентности в толстом кишечнике, увеличение риска фор- мирования дисбактериозов. После спленэктомии у пациентов в крови снижается уровень IgM, нарушается механизм активации комплемента, уменьшается содер- жание других классов иммунных глобулинов, способность к синтезу АТ разных классов, активность естественных киллеров и реакции лимфоцитов на митогены. Страдает функция комплемента и других компонентов сыворотки, обладающих опсонизирующими свойства- ми. Однако, у части больных после операции удаления селезёнки в брюшной полости происходит регенерация селезёночной ткани. Не только операционные, но и любые другие травматические по- вреждения оказывают депрессивное воздействие на иммунную сис- тему, в первую очередь из-за стрессового влияния и связанных с ним гормональных сдвигов. Как правило, при тяжелых травмах происхо- дит подавление Т- и В-звеньев иммунитета, функции нейтрофилов. Учитывая это, для предоперационной подготовки и сразу после проведения операционного вмешательства рекомендуется использо- вание иммунокорригирующих средств: тимусных препаратов, диуци- фона, дапсона, нуклеината натрия, полисахаридных препаратов, ми- елопида, малых иммунокорректоров. Риском развития иммунных нарушений после операций являются: — наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: НВЗЛ, особен- но астма, ишемия, кардиосклероз, ревмокардит, эндокринные (диа- бет, ХАТ), болезни мочевыводящей системы, ревматизм, язвенная бо- лезнь, панкреатит, гастрит, поражения печени, колит, опухоли; — любые хронические заболевания с длительным приемом меди- каментов, особенно антибиотиков, кортикостероидов, цитоста- тиков, психотропных средств; — наличие у больных А(П) или AB(IV) групп крови с увеличением риска иммунодефицитов соответственно в 3 и 2 раза; — наличие в анамнезе частых инфекционных (в том числе «дрем- лющих») заболеваний; — наличие в анамнезе операционных вмешательств, особенно по поводу аппендицита, гинекологических поражений, гнойных инфекций мягких тканей, жёлчекаменной болезни; — наличие у пациента аллергических реакций и проведение гемо- трансфузий. Возраст: благоприятный возраст 17—40 лет; увеличение иммунных нарушений на 12% у пациентов 41 —60 лет, на 29—40% — старше 60 лет.
Иммунные расстройства и их коррекция при других... < 223 Срочностъ/экстренностъ проведения операции увеличивает риск развития иммунодефицита в 2,3—3 раза. Длительность госпитализации провоцирует риск развития имму- нодефицита, оптимально желательно находиться в стационаре 3— 5 дней. У курящих пациентов зарегистрировано (в сравнении с людьми не употребляющими табак) увеличение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов и, особенно, у-лимфоцитов, являющих- ся популяцией с супрессорными свойствами. Поглотительная активность фагоцитов была стимулирована толь- ко у пожилых людей (50—64 лет) с длительным стажем наличия вред- ной привычки. Клеточно-опосредованная реактивность (в тестах РТМЛ и РППЛ) изменялась меньше, но при сильном воздействии вредного фактора понижалась. При длительном употреблении алкоголя достоверно возрастает со- держание общего количества лейкоцитов, Т-лимфоцитов, особенно у мужчин, Т-клеток, наделённых супрессорными свойствами. РБТЛ значимо не меняется, при больших дозировках принимае- мого алкоголя подавляется поглотительная способность фагоцитов. Концентрация IgG возрастает. В целом, изменения составляющих иммунной реактивности под действием указанных факторов у женщин выражены меньше. Ско- рее всего это связано с меньшей частотой курения и приема алко- голя. Общая стимуляция Т-звена иммунитета обусловлена преимуще- ственной активацией Т-супрессорного звена иммунитета, что мож- но рассматривать как эндогенный фактор риска онкологических и других заболеваний. В настоящее время считают, что в патогенезе хронического алко- голизма существенную роль играют нарушения, возникающие в ор- ганизме в результате включения экзогенного алкоголя и продуктов его метаболизма в обменные процессы. Эти нарушения присутст- вуют в различных физиологических системах организма, в том чис- ле и иммунной. Полагают, что при хроническом алкоголизме фор- мируется вторичный иммунодефицит по Т-зависимому типу, в основе которого лежит индуцированное алкоголем повреждение печени (алкогольный гепатит и алкогольный цирроз). Однако, эта точка зрения является односторонней, не учитывает особенности изменений других звеньев иммунитета и характер злоупотребле- ния алкоголем.
224 О ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ О- Глава 14 По данному разделу можно сделать общее заключение: — хронический алкоголизм, протекающий без лабораторно-кли- нических признаков патологии печени, характеризуется уве- личением уровня В-лимфоцитов и падением концентрации Т-клеток; — рост количества В-лимфоцитов в крови наиболее выражен у больных со сравнительно небольшой длительностью заболе- вания и с несистематическим характером потребления алко- голя; — снижение количества Т-лимфоцитов в крови отмечается у па- циентов в периоде ремиссии. Алкогольный абстинентный син- дром сопровождается увеличением содержания Т-лимфоцитов в сравнении с показателями в постабстинентном периоде и в ре- миссии. Это отражает степень сохранности адаптационных воз- можностей организма при хроническом алкоголизме; — более высокие показатели Т-клеток соответствуют клиническим проявлениям высокой толерантности к алкоголю, что необхо- димо учитывать при оценке иммунного статуса больных; — в популяции лимфоцитов периферической крови больных алкоголизмом в большей степени, чем в норме, представлены Т-клетки, обладающие аномальными свойствами. Их способ- ность к спонтанному розеткообразованию (тест на функцио- нальную активность мембранных рецепторов) слабо ингибиру- ется трипсином, не изменяется под влиянием гистамина; — длительная интоксикация этанолом угнетает первичный иммун- ный ответ на тимусзависимые Аг; — установлена связь (в условиях острой и хронической алкоголь- ной интоксикации) между количеством Т-В-лимфоцитов и уровнем активности алкогольдегидрогеназы и а-сукцинатдегид- рогеназы печени. Увеличение количества Т-В-лимфоцитов от- мечается при повышенной активности алкогольдегидрогеназы и а-сукцинатдегидрогеназы; — уменьшение содержания основных популяций лимфоидных кле- ток — при падении активности этих ферментов. Предполагает- ся прямое действие этанола на рецепторы лимфоцитов; — нарушения происходят и в фагоцитарном звене иммунитета. По мере увеличения продолжительности алкоголизации у пациен- тов происходило уменьшения уровня моноцитов, подавление их функциональной активности, что совпадало с падением содер- жания в сыворотке крови лизоцима и комплемента;
Иммунные расстройства и их коррекция при других... < 225 — в основе типовых изменений иммунной системы при хроничес- ком алкоголизме — угнетение Т- и «раздражение» В-зависимых иммунных реакций — лежит нарушение регулирующей функции Т-супрессоров, повреждение рецепторного аппарата макрофа- гов и эпителия желудочно-кишечного тракта. Эти процессы со- провождаются усиленным проникновением во внутреннюю сре- ду организма кишечных токсинов, пищевых аллергенов и дру- гих факторов, «раздражающих» В-звено иммунитета. В итоге гуморальный иммунитет становится неуправляемым, из-за из- быточного образования иммунных глобулинов разных классов. К этому следует добавить, что при снижении детоксицирующей функции печени, разрушение иммунных белков замедляется, что способствует их накоплению в сыворотке крови, развивает- ся прямое токсическое действие этанола на метаболизм различ- ных клеток. В ряде случаев эффект спирта опосредуется через нейромедиаторы дофаминергических структур, нейрогормоны и циклические нуклеотиды. Представленная информация обосновывает назначение лицам, страдающим хроническим алкоголизмом, модуляторов (стимулято- ров) Т-звена иммунитета, а также использование анаболических гор- монов, аминокислот (ретаболила, L-аспарагиновой и глютаминовой кислот). 8-2056
1C гша ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ 15.1. В периоде новорожденности Период новорожденности и, особенно, ранний период адаптации, является определяющим с точки зрения выживания и качества пос- ледующей жизни. Адаптация организма новорождённого ребёнка к внеутробной жизни является результатом радикальной функциональ- ной перестройки всех органов и систем. Иммунная система, наряду с нервной и эндокринной системами, является интегрирующей, ответ- ственной за сохранение постоянства внутренней среды организма плода и новорождённого ребёнка в условиях стресса и высокой анти- генной нагрузки при родах и послеродовом периоде. Именно состо- яние иммунной системы, определяет выживание ребёнка, а также качество жизни, степень инвалидизации или реабилитации. Состояние иммунной системы новорождённого ребёнка нельзя отнести к иммунодефицитному. Одновременно с физиологическим снижением в сравнении с взрослыми людьми некоторых иммунных показателей (продукция у-интерферона, экспрессия молекул II класса ГКГС на клетках моноцитарно-макрофагальной природы), ряд дру- гих важнейших показателей иммунитета доношенных новорождён- ных детей (синтез ИЛ-1, а-ФНО моноцитами и макрофагами, ИЛ-2 лимфоцитами и пр.) сопоставим с таковыми у взрослых. Некоторые характеристики иммунитета новорождённого достоверно выше, чем аналогичные показатели взрослых людей (уровень спонтанной про- лиферации лимфоцитов в реакции бласттрансформации, цитотокси- ческая активность лимфокин-активированных киллеров). Доношенный новорождённый ребёнок имеет особое, отличное от взрослых, биологически целесообразное состояние иммунной сис- темы, которое препятствует развитию избыточных реакций систем- ного воспаления, аутоиммунных процессов, деструкции собственных органов и тканей, шока. Неонатальная иммунная система помогает ребёнку выжить в условиях интенсивной колонизации кожи и сли- зистых оболочек микрофлорой и при попадании аутоантигенов заба- рьерных органов в системный кровоток в случае перинатальной ги-
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... < 227 поксии и нарушения проницаемости биологических барьеров. Она настроена на постепенное приобретение информации об окружаю- щем мире в раннем детском возрасте и постепенное формирование нормэргического иммунного ответа. В постнатальной адаптации иммунной системы новорождённых детей одним из ведущих механизмов является активация системы цитокинов, которые играют важную роль в защите от микроорганиз- мов, колонизирующих слизистые оболочки и кожу ребёнка, активи- руя фагоцитоз и запуская иммунные процессы в Т-лимфоцитах. В раннем периоде адаптации у здоровых новорождённых детей на фоне высокой антигенной нагрузки отмечаются лабораторные признаки системной воспалительной реакции (увеличение сывороточных уров- ней ИЛ-ip, ФНО-а, белков острой фазы). В физиологических усло- виях это не сопровождается развитием клинических признаков сис- темного воспаления, инфекционного токсикоза и полиорганной недостаточности. Развитию инфекционно-воспалительных заболеваний бактериаль- ной, вирусной и грибковой этиологии у новорождённых и особен- но — недоношенных детей способствуют следующие факторы: — малая трансплацентарная передача материнских АТ класса IgG до 35—36 недель гестации; — неспособность В-лимфоцитов плода и новорождённого к пере- ключению синтеза иммуноглобулинов класса IgM на IgG; — повышенное потребление иммуноглобулинов в раннем периоде адаптации при колонизации кожи и слизистых оболочек мик- рофлорой окружающей среды; — апоптоз незрелых В-лимфоцитов новорождённых при массив- ной микробной инвазии. При проведении иммунокоррекции в неонатологии следует при- менять только те лекарственные средства, которые разрешены Фарм- комитетом Российской Федерации для использования у новорождён- ных детей. В настоящее время в неонатологии разрешено применять следующие препараты, обладающие непосредственным иммунотроп- ным действием: ИГВВ, как стандартные — иммуноглобулин челове- ческий нормальный (интраглобин, октагам), так и обогащенный IgM - иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG+IgA+lgMJ (пентагло- бин), и гипериммунные иммуноглобулин против цитомегаловируса (цитотект) и иммуноглобулин против гепатита В (неогепатект), а также ликопид, интерферон альфа-2Ь (виферон), пентоксифиллин, кор- тикостероидные гормоны.
228 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 Показанием для назначения препарата ликопид доношенным и недоношенным новорождённым детям является затяжное течение пневмонии, менингита, бактериальной и грибковой инфекции орга- нов мочевой системы, инфекционно-воспалительных заболеваний другой локализации, гипореактивное течение сепсиса. В этих случа ях при проведении нескольких курсов антибактериальной терапии, подобранной по результатам микробиологического исследования с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам, отсутствуют отчетливые клинико-лабораторные признаки улучшения состояния ребёнка. Препарат эффективен в послеоперационном периоде для про- филактики гнойных осложнений и формирования келлоидных руб- цов, ускорения заживления ран первичным натяжением. Ликопид назначают новорождённым детям не ранее 14 суток жизни в составе комплексной этиотропной и посиндромной медикаментозной терапии. ИФН-а, -Р и -у относятся к медиаторам иммунной системы. В на- стоящее время единственным зарегистрированным в России препа- ратом из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенным Госу- дарственным Фармакологическим Комитетом МЗСР РФ для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, в том числе новорождённых детей различного гестационного возраста и у беременных женщин, является интерферон альфа-2Ь (виферон). Показаниями к применению интерферона альфа-2Ь (виферона) в комплексной терапии в неонатальном периоде являются различные инфекционно-воспалительные заболевания новорождённых (в том числе недоношенных) детей. 15.2. При бронхлолегочных заболеваниях Разработка эффективных мер профилактики респираторных за болеваний остается до настоящего времени трудной и пока ещё нс решенной проблемой. ОРВИ из-за своей полиэтиологичности, вы- сокой типоспецифичности иммунитета и особой восприимчивости к ним детей дошкольного возраста практически не имеют достаточ- но эффективных специфических средств профилактики. Возникновение вторичных дефектов иммунной реактивности у ЧБД требует назначения препаратов, осуществляющих коррекцию иммунного гомеостаза. Имеются сведения о благоприятном влиянии на статус ЧБД пук леината натрия, тималина, тактивина, димефосфона, левамизола, эле утерококка экстракта жидкого.
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях.. 229 Применение последнего препарата в сочетании с интерфероном в периоды повышенной заболеваемости ОРВИ даёт возможность сни- зить показатели заболеваемости в 2—2,5 раза параллельно с коррек- цией нарушенного иммунитета. Значительная роль в профилактике частой респираторной забо- леваемости принадлежит средствам метаболического действия, ко- торые улучшают окислительно-восстановительные процессы, акти- визируют цикл Кребса, улучшают процессы дыхания в клетке, повышают её энергетический потенциал. С этой целью рекомендуют использовать апилак, липоевую кислоту, комплекс витаминов, препа- раты калия. Детям с лимфопенией целесообразно назначать комплекс, состоящий из янтарнокислого натрия, панангина и глутаминовой кис- лоты, который позволяет сократить заболеваемость в 2 раза, оказы- вая стимулирующее влияние на метаболические процессы в лимфо- цитах. Комплекс витамина В6, панангина и рибоксина также вызывает нормализацию функционального состояния клеток крови и умень- шение заболеваемости в 1,5 раза. Весьма эффективны в различных комбинациях панангин, глутаминовая кислота, оротовая кислота, пантокрин, бендазол, рибоксин, витамин В6, кальция пангамат. При исследовании клеточных и гуморальных параметров имму- нитета у всех ЧБД выявлены значительные отклонения от показате- лей здоровых детей даже в клинически спокойный период. Характер этих изменений в определённой мере оказался однотипным и выра- зился в снижении содержания Т-клеток, Тх, увеличении концентра- ции IgM, изменении количества Тс, В-клеток, IgA, IgG, уменьшении уровня секреторного IgA (slgA), низкой активности лизоцима в но- совом секрете и снижении способности лейкоцитов к образованию эндогенного интерферона. Для повышения иммунотропной эффективности базового лечения ЧБД рекомендовано дополнительное назначение нуклеината натрия, кверцетина, кальция пангамата. Мишенями указанных препаратов являются Т-хелперы (стимуляция), Т-супрессоры (уменьшение), Тау- РОК (угнетение). Налицо потенцирование Т-звена иммунитета. У детей с избыточной массой тела формируются метаболические нарушения липидного обмена, взаимосвязанные с вариациями им- мунного статуса. Параллельно повышению уровня общего холестерина угнетается функциональная активность Т-лимфоцитов. При этом абсолютное содержание Т-лимфоцитов имеет обратно пропорциональную зави- симость от степени гиперлипидемии. Обнаружена отрицательная
230 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 корреляция между популяциями Т-лимфоцитов и липопротеидами низкой и очень низкой плотности. Эти данные подтверждают, что ли- попротеиды обладают иммунорегуляторными свойствами. Дети с избытком массы, как правило, на первом году жизни име- ют: увеличенную вилочковую железу, а у 79% отмечена гипертрофия нёбных миндалин. Между степенью тимомегалии и гипертрофией миндалин выявлена прямая корреляционная связь. Поэтому избы- ток массы у детей раннего возраста, способствующий метаболичес- ким нарушениям липидного обмена, отрицательно влияет на форми- рование индивидуальных темпов созревания иммунной системы, что клинически проявляется в повышенной заболеваемости. Большин- ство (81 %) болели 1 —2 раза в месяц в течение первых трех лет жизни. У детей с ожирением Т-лимфоциты (абсолютное и относительное количество) снижаются на 25—43% в зависимости от степени ожире- ния и метаболических нарушений. Содержание активных Т-лимфо- цитов снижается на 47%. Отмечены нарушения соотношения регу- ляторных субпопуляций Т-клеток. Выявленная дисиммуноглобулинемия у детей с ожирением имеет возрастную зависимость. У детей до 2 лет снижено содержание IgG и IgA, а у детей старше 2-х лет в большей степени уменьшается уровень IgG, но отмечается тенденция к повышению IgA. Типовыми мише- нями оказываются Лимф2_^С2 IgA, . В группе часто болеющих детей с избыточной массой тела ОРВИ отмечались в 2,5 раза чаше, чем у детей с нормальной массой. При- чем дети с избыточным весом болели тяжелее и длительнее. При ана- лизе тяжести течения респираторных заболеваний выявлен ряд осо- бенностей. У детей с ожирением лёгкая форма отмечена в 2 раза реже, тяжёлая — в 3 раза чаще. В период обострения ОРВ детям рекомендована патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикационные мероприятия, чаще оральную регидрацию (регидрон, оралит, 5%раствор глюкозы), — внут- ривенную инфузионную терапию (гемодез, реополиглюкин, 10%раствор глюкозы). Назначаются противовирусные препараты: интерферон ин- траназально, противовирусный иммуноглобулин, нуклеинат натрия, ри- достин, полиоксидоний, а также симптоматическая (бронхолитики, от- харкивающие, жаропонижающие средства) и витаминотерапия. Анти- биотики назначаются детям с тяжёлым и осложнённым течением ОРВИ. «Антибиотиками выбора» были полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, а также десенсибилизирующие препараты, учитывая высокую аллергизацию этой группы больных.
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... О- 231 Частые ОРВИ нередко осложняются хронической пневмонией, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой. Хроническая пневмония как самостоятельная нозологическая еди- ница занимает в отечественной пульмонологии прочное место среди болезней органов дыхания у детей. Изменения Т-системы иммунитета у больных детей более или ме- нее однотипны, выражаются в супрессии клеточных реакций. Вариа- ции гуморального иммунитета разнонаправленны. Возможно сниже- ние количества В-лимфоцитов с увеличением их функциональной активности. Наряду с нормальным уровнем иммуноглобулинов име- ются указания на изменение концентрации отдельных классов или всех иммуноглобулинов как в сторону их увеличения, так и снижения. До- казано достоверное повышение IgG, IgA, IgM при хронических за- болеваниях лёгких у детей, особенно выраженное в период обострения. Гиперпродукция иммуноглобулинов может рассматриваться как иммунодефицит по Т-супрессорам. Имеются данные о том, что у не- которых больных ХП отмечается снижение IgA. Комбинированная или селективная недостаточность одного или нескольких звеньев иммунитета является тем основным преморбидным состоянием, на фоне которого наиболее отчётливо проявляется воздействие вирус- но-бактериальных ассоциаций с развитием хронических заболеваний лёгких. В остром периоде заболевания у пациентов регистрируется паде- ние содержания общих и высокоаффинных Т—клеток, Тх, В—лимфо- цитов, увеличение количества Тс, иммунных глобулинов основных классов. Ключевыми параметрами нарушений иммунной реактивно- сти оказались Еа-РОК2“, Тх2~, В-клетки2" — с иммунодефицитом 2— 3 степени и избыток IgM также предельной выраженности. Применяют нуклеинат натрия, кверцетин и низкоинтенсивное лазерное облучение, которые нивелируют недостаточность клеточ- ного, в меньшей степени гуморального иммунитета. У детей с острым обструктивным бронхитом, рецидивирующим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой в остром периоде заболевания установлены следующие зависимости иммунолаборатор- ных расстройств: 1. У детей с бронхиальной астмой среднее количество IgE в крови составило 100— 698,1 МЕ/мл. При рецидивирующем обструктив- ном бронхите содержание IgE превышало 100 МЕ/мл. 2. В остром периоде заболевания у пациентов зарегистрировано дос- товерное снижение уровня Т-лимфоцитов, Т-су-прессоров, IgG,
232 О- ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 акНСТ-теста, фагоцитарного показателя и числа с одновременным увеличением количества нулевых лимфоцитов и спНСТ. ФРИС: Тс2- О2+ ФП,-. 3. В 35,8% отмечена серонегативность на хламидии, в 30,9% диагнос- цирована острая хламидийная инфекция, у 33,3% детей обнаруже- ны средние и высокие титры антихламидийных IgG без динамики в последующих анализах, что свидетельствует о наличии хроничес- кой инфекции. Родоспецифические антихламидийные АТ обнару- жены в группе детей с хроническими бронхитами в 2,4 раза чаще, чем у редко болеющих детей. 4. Сопоставления составляющих иммунного статуса — серопозитив- ных и серонегативных детей по хламидиозу показало, что у первых регистрировалось достоверное снижение Т-клеток, Т-супрессоров, Т-хелперов, величины фагоцитарного показателя и числа, спон- танного и активированного НСТ-теста. Формула мишеней в обо- их случаях соответственно составила: у серопозитивных Т,-Тс2 ФП2 , у серонегативных Тх,+В, ФП,-. 5. Лечение хламидиоза у детей включает: проведение 2—3 курсов ан- тибиотиков — макролидов II поколения {азитромицин, кларитро- мицин, спирамицин), иммуномодуляторы (интерфероны — интер- ферон альфа-2Ь (виферон), лейкинферон и стимуляторы индукции интерферона — неовир, циклоферон), лазерную терапию. После ле- чения исчезновение титров антихламидийных IgA и IgM зарегис- трировано у 50% детей, у половины детей сохранялись повышен- ные титры IgG. 6. Традиционное лечение ОБ без применения иммунокорректоров обусловило увеличение уровня В-клеток, фагоцитарного пока- зателя, сохранение по частотному анализу иммунодефицита Т: 16,6—46,6%, В: 20,1—46,6% детей, расстройств фагоцитов в 10— 80% случаев. В целом, эффект коррекции иммунных нарушений неудовлетворителен. Формула мишеней иммунокоррекции при на- значении базовой терапии составила: IgM2+®ni+TaK1 . 15.3. При глазных заболеваниях Различные поражения глаза сопровождаются признаками вторич- ного иммунодефицита как у взрослых, так и у детей. Проникающие ранения глаза у детей занимают одно из ведущих мест в структуре общей патологии органа зрения и среди причин пер- вичной инвалидности по зрению. Ранения глаза в детском возрасте
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 233 характеризуются тяжестью течения и прогноза, являются одной из основных причин энуклеации, в 48,9% случаев приводят к ограниче- нию в выборе профессии. Более тяжёлое течение раневого процесса в глазу у детей, склонность к развитию ареактивной хронической формы увеита обусловлено незавершённостью развития детского организма, особенно эндокринной, нервной и иммунной системы, а также повышенной проницаемостью гемато-офтальмического барь- ера. В настоящее время, благодаря исследованиям ряда отечествен- ных и зарубежных ученых, ведущая роль в патогенезе посттравмати- ческих увеитов отводится иммунным механизмам. У детей с проникающими ранениями глаза обнаружено: уменьше- ние числа лимфоцитов, развитие дисиммуноглобулинемии, сенсиби- лизации к Аг хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки глаза. При неосложненных ранениях глаза регистрируется незначитель- ное снижение числа лимфоцитов, уровня IgM в сыворотке крови, развитие сенсибилизации к Аг сосудистой оболочки у 42,9% детей. Эти нарушения купируются на фоне гормонально-медикаментозно- го лечения через 16—18 дней при клиническом выздоровлении. При ранениях глаза, сопровождающихся повреждением увеальной оболочки, кровоизлияниями, сенсибилизация развивается у 92,9% детей одновременно к Аг сетчатки и сосудистой оболочки на фоне значительного уменьшения числа лимфоцитов. Раневой процесс име- ет затяжное течение у половины детей этой группы и заканчивается энуклеацией травмированного глаза у части детей в связи с угрозой симпатического воспаления. При ранениях, осложнённых травматизацией хрусталика, динами- ка раневого процесса в глазу и состояние иммунореактивности зави- сят от объёма первичной хирургической обработки. У детей, которым проводились реконструктивные первичные хи- рургические обработки, направленные на максимальное удаление поврежденных тканей и восстановление анатомических структур, раневой процесс имеет благоприятное клиническое течение, воспа- лительные явления купируются к 28—30 дню, изменения гумораль- ного и клеточного иммунитета регистрируются в остром периоде, сенсибилизация к Аг хрусталика развивается у 45% детей (при недо- статочно полной аспирации хрусталиковых масс). У детей, которым реконструктивные посттравматические хирур- гические операции не проводились, в 84% случаев развивается сен- сибилизация; причем, в 57,9% — одновременно к Аг хрусталика и увеаретинальным Аг.
234 <0 ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 Неблагоприятные прогностические иммунные феномены, ассоци- ированные с развитием затяжной формы посттравматического увеи- та и развития рецидива воспаления: — развитие аутосенсибилизации одновременно к нескольким Аг, которая сохраняется длительное время на фоне иммунодепрес- сивной терапии; — нарастание дефицита лимфоцитов, изменение (повышение) ин- декса соотношений Тх/Тс; — снижение уровня сывороточных IgG и IgM в динамике ранево- го процесса в глазу. 15.4. При заболеваниях почек Исходный иммунный статус у больных, особенно при длительном течении пиелонефрита, характеризуется снижением количества Т- клеток с подавлением пролиферативной активности Т-лимфоцитов (РБТЛфГД и спонтанная РБТЛ). Отмечается также снижение содержания высокоаффинных Т-кле- ток у 48,7% пациентов и нарушение соотношения регуляторных суб- популяций. Параллельно падению числа Тс наблюдается угнетение их функциональной активности (тест с Кон-А). Нарушение в акти- вации функций Т-лимфоцитов в 60% случаев обусловливается умень- шением продукции ИЛ-1 и -2. Нарушения регистрируются при исследовании фагоцитарного зве- на иммунитета: подавление заключительной фазы лейкоцитарного фагоцитоза за счёт снижения продукции супероксидного радикала, подавление подвижности моноцитов у 45,1% больных. Стойкое снижение уровня гуморальных защитных реакций обна- руживается у 18,7% больных детей, особенно при длительном тече- нии патологического процесса, низкие титры специфических сыво- роточных АТ — у 29,8% больных. Регистрируются дефицитные пока- затели местных мочевых секреторных иммуноглобулинов (IgAl, IgA2). Определенные изменения у 52,2% детей встречаются при иссле- довании активности НК-клеток. Чаще это подавление, реже — по- вышение их функций, что неблагоприятно для течения заболевания, т.к. либо способствует хронизации процесса, либо создает условия для повреждения почечной ткани. В качестве иммуномодуляторов при изменении Т-звена иммуни- тета показано назначение тимусных препаратов (тактивин, тималин, имунофан), левамизол под контролем белого кровяного ростка, метин-
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 235 дол. При поражении фагоцитарного звена полезно назначение зиксо- рина, лизоцима. При расстройстве гуморальных иммунных реакций — гемодез, нуклеинат натрия, левамизол, плазма крови и их комбинации. Проведение дополнительного иммунотропного лечения обуслов- ливает коррекцию нарушений защитных реакций, снижение или со- кращение приема антибактериальных препаратов. Клиническая ре- миссия в течение года наблюдается у 70—81,5% больных детей, риск хронизации падает с 84,6 до 16,0%. Гломерулонефрит представляет пример заболевания с выражен- ным аутоиммунным компонентом, когда сама иммунная система ре- агирует против тканей почек, вызывая их прогрессивное разрушение. Одним из механизмов данного патологического процесса являет- ся формирование иммунной недостаточности и, в первую очередь, Т-супрессорного звена. Течение заболевания, особенно у детей, часто приобретает тяжёлый прогрессирующий характер, что вынуж- дает клиницистов назначать кортикостероиды. Эти препараты, с одной стороны, снимают воспаление и другие патологические сим- птомы, а с другой — усугубляют иммунодефицитность у больных. Иначе говоря, у пациентов формируется ряд тяжёлых осложне- ний, проявляющихся в будущем. Представляется, что одним из воз- можных решений данной проблемы может оказаться подключение к терапии иммуностимуляторов, и в первую очередь — нуклеина- та натрия. В числе мишеней нуклеинового препарата значатся лейкоциты, Т-клетки, Тс, IgG, фагоцитарный показатель нейтрофилов (стиму- ляция), ЦИК (снижение). 15.5. При действии неблагоприятной экологической обстановки В последнее время показатели состояния здоровья населения Рос- сии ухудшаются. Это связано с неблагоприятными экологическими условиями в крупных промышленных городах. Организм ребёнка особенно чувствителен к ухудшению экологической обстановки — воздействию производственных, бытовых факторов, последствий катастроф и многого другого. На различных этапах жизни ребенка это проявляется в скрытой или манифестной форме. Факторы неблагоприятной экологической среды существенно увеличивают число бронхолёгочной патологии, приводят к возрас- танию заболеваний желудочно-кишечного тракта, кожи, вегетатив-
236 <0 ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 ным нарушениям, неврозам и неврозоподобным состояниям. Наи- более чувствительны к экологическим воздействиям иммунная, эн- докринная и кроветворная системы, нарушения которых могут сви- детельствовать об экологическом неблагополучии в регионе проживания. У детей, рождённых от родителей, подвергшихся облучению (лик- видаторы аварии на ЧАЭС), отмечаются ОРЗ и неспецифические вос- палительные заболевания лёгких (56%), поливалентная пищевая и медикаментозная аллергия (44%). Неблагоприятный акушерский анамнез и патология в родах наблюдается в 49,3% случаев, пораже- ния щитовидной железы — в 48%, центральной и периферической нервной системы, перинатальная гипоксически-травматическая эн- цефалопатия — в 40%, патология слизистой оболочки рта и различ- ные заболевания желудочно-кишечного тракта — в 36,7%. В среднем на одного ребенка приходится около четырех патологических про- цессов. Среди всех указанных заболеваний патология щитовидной железы, поливалентная пищевая и медикаментозная аллергия, пато- логия лимфатических узлов и сердца несколько превышают средне- статистические данные заболеваемости детей, рождённых от родите- лей, не подвергшихся облучению. При оценке иммунного статуса установлено, что у таких детей сни- жена выраженность клеточных факторов иммунного статуса в 48,6%, гуморальных — в 5,4% случаев, одновременно тех и других — 45,9%, что свидетельствует о превалировании супрессии клеточных механиз- мов резистентности. Формула иммунных расстройств выглядит следующим образом — T2IgG2-B2-. С учетом выявленных отклонений в клинико-иммунном статусе очевидна необходимость его коррекции. С этой целью проводятся оздоровительные курсы, которые включают санацию хронических очагов инфекции и полости рта, противоаллергическую терапию, коррекцию нарушений желудочно-кишечного тракта, закаливающие процедуры, массаж, физиолечение по общепринятым методикам и дополнительно препараты, способные оказывать стимулирующее влияние на иммунную систему — нуклеинат натрия, эсберитокс и миелопид. Наиболее эффективным методом иммунокоррекции у де- тей с неблагоприятным экологическим фоном является лечение эс- беритоксом. После его применения стимулируются клеточное и гу- моральное звенья иммунитета; также в пользу широкого применения данного препарата свидетельствует отсутствие каких-либо побочных
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 237 реакций. Миелопид оказывает преимущественно стимулирующий эффект на гуморальные факторы — уровень В-лимфоцитов и имму- ноглобулинов основных классов. 15.6. При других заболеваниях Проблема гиперплазии щитовидной железы у детей очень важна, т.к. обусловлена практически повсеместным ростом распространён- ности различной тиреоидной патологии, особенно в экологически не- благоприятных регионах и районах, подвергшихся воздействию иони- зирующей радиации. У детей имеются все разновидности патологии щитовидной желе- зы, описанные у взрослых. Так, при гипотиреозе выявлено значительное снижение количества Т- и В-лимфоцитов, IgM и повышение содержания IgA. Изменения иммунитета при хроническом аутоиммунном тиреоидите характеризу- ются снижением количества и функциональной активности Т-лим- фоцитов и увеличением В-клеточной популяции и основных клас- сов иммуноглобулинов (IgM, IgG), сенсибилизацией лимфоцитов к аутоантигенам щитовидной железы, появлением антитиреоидных аутоантител и ЦИК. Отбор с помощью коэффициента диагностической значимости ключевых показателей иммунных расстройств выделил В-клетки (супрессия второй степени), Т-лимфоциты (подавление второй сте- пени) и IgG (дефицит концентрации минимальной первой степени). У детей, имеющих вторую степень гипертрофии щитовидной же- лезы, изменения иммунитета оказались более выраженными, чем у детей с первой степенью гипертрофии. При сравнении с норматив- ными значениями, которые несколько различались у здоровых детей разного возраста, выявлена супрессия Т-В-звеньев иммунитета у де- тей дошкольного возраста, а у подростков по Т-звену сформировал- ся дисбаланс — дефицит Тх, избыток Тс, дисиммуноглобулинемия по основным классам иммунных глобулинов, расстройство поглоти- тельной и переваривающей активности фагоцитов. Таким образом, по мере взросления ребенка, формирование гипертрофии щитовид- ной железы сопровождается все более сложными изменениями со- ставляющих иммунной реактивности. В зависимости от состояния иммунной системы у детей и нали- чия аутоиммунных реакций, назначение иммунотропных лекарствен- ных средств должно быть строго ограничено. Могут быть рекомен-
238 ❖ ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 дованы тимусные препараты, например, тимоген, а также нуклеинат натрия. Не следует забывать, что левотироксин и другие тиреоидные гормоны сами наделены иммуномодулирующим действием. У пациентов в остром периоде серозного менингита налицо дисба- ланс иммунной системы: дефицит Т-супрессорных клеток, избыток ЦИК, уменьшение содержания комплемента. Определяется достовер- ное увеличение уровня лейкоцитов, снижение IgA, выраженности активированного НСТ-теста. Маркерами иммунных нарушений ока- зываются слагаемые В- и Т- звеньев иммунитета: B^CTcflgA^yT, . Анализ формулы выявляет иммуносупрессорную направленность изменений. При серозном менингите с помощью частотного анализа обнаружена иммунодефицитность по лимфоцитам, Т-клеткам, Т-суп- рессорам, В-лимфоцитам, IgA, IgM, активированному НСТ-тесту и комплементу; гиперфункция — по лейкоцитам, Т-хелперам, IgG, спонтанному НСТ, фагоцитозу. При гнойном менингите выраженность иммунных расстройств больше, чем при серозном. Обнаружено избыточное количество лей коцитов, IgA, IgM и недостаточность содержания В-клеток, Т-хел перов, IgG, активности спонтанного и индуцированного НСТ-тес- тов, комплемента. С помощью коэффициента диагностической ценности в качестве ведущих отобраны следующие показатели: Тх, IgA2+T( . Дополнительное включение иммунокорректоров в базисное лече- ние данной патологии существенно повышает клинико-иммуноло- гическую эффективность комплексной терапии. По эффективности воздействия на клинико-иммунологические параметры при менингитах использованные препараты можно рас- пределить следующим образом: на первом месте при бактериальных процессах был лейкинферон, далее тимоген, нуклеинат натрия, эсбе- ритокс, при серозных — тимоген, нуклеинат натрия, лейкинферон, эс- беритокс. Применение этих препаратов, особенно на ранних этапах заболевания, позволяет получить положительный терапевтический эффект у подавляющей части пациентов и сократить сроки пребыва- ния больных в стационаре. Контакт иммунной системы с вирусом гепатита А приводит к мно- гочисленным эффектам, которые в конечном счете завершаются элиминацией вируса из организма и восстановлением его функций. В инфекционный процесс вовлекаются как клеточные, так и гумо- ральные компоненты иммунитета. Прежде всего ответственными за удаление вируса являются Т-лимфоциты, которые, распознав
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 239 соответствующий рецептор, «оставленный» на мембране гепато- цита после проникновения в него инфекта, разрушают клетку. Тем самым происходит лишение вируса естественной внутриклеточ- ной среды обитания. После этого весомую роль играют специфи- ческие иммуноглобулины. Они присоединяются к вирусу, после чего образуется иммунный комплекс, который может быть выведен из организма. Также существенную роль играет состояние иммунного статуса ребёнка как до инфицирования, так и на протяжении заболевания гепатитом А. Ослабленные дети хуже переносят инфекцию: у них ча- сто формируется негладкое и затяжное течение болезни. На иммунную реактивность оказывает влияние количество инфи- цирующего агента, сезонность, экологическая обстановка, генетичес- кие особенности ребёнка. Таким образом определяется форма вирус- ного гепатита (безжелтушная и желтушная) и тяжесть. Среднетяжёлый и тяжёлый гепатит А протекает со снижением количества и активно- сти Т-лимфоцитов, падает супрессорная функция Т-системы. В не- которых случаях возможно повышение уровня Т-клеток за счет хел- перов. Как правило, резко увеличивается количество IgM и IgG, АТ к вирусу гепатита A (IgM) сохраняются до 6 месяцев, после чего по- являются АТ класса IgG. Иммунодефицит сохраняется и через не- сколько месяцев после выписки детей. Эти расстройства иммуните- та создают риск заболевания пневмонией, кишечной инфекцией, дисбактериозом, падает защитный титр противокоревых, дифтерий- ных и коклюшных АТ. Учитывая дисбаланс иммунной реактивности при развитии вирус- ного гепатита А в традиционный комплекс лекарственных средств рекомендовано назначение иммунотропных препаратов — левами- зола, метилурацила, пентоксила, тималина, нуклеината натрия, пи- рацетама. У пациентов с атипичной безжелтушной, легкой и средне-тяжё- лой формами типовые реакции иммунной системы в принципе со- храняются, но по мере утяжеления патологического процесса степень этих вариаций и количество больных с иммунными расстройствами 2—3 степени прогрессивно возрастает. В стадии ремиссии после проведения базового лечения отмечает- ся продолжение падения уровня Т-клеток, их регуляторных субпо- пуляций с основными мишенями- Тх2_ТС] Еа-РОК2 . Дополнительное использование иммунотропных средств обуслов- ливает стимуляцию исходно сниженных параметров клеточных ре-
240 <0 ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 акций. Основными мишенями являются Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, реже — IgM. У пациентов с «экзотоксическими» инфекциями (ботулизм, дифте- рия) проводится (по показаниям) специфическая иммунозамести- тельная терапия, которая включает иммуноглобулины и сыворотки направленного действия в сочетании с традиционными эффектив- ными способами детоксикации. Эффективность данного лечения повышается за счет дополнитель- ного применения плазмафереза. Кратность сеансов плазмафереза обычно вариирует от 1 до 3-х на одного больного. Объем удаляемой жидкости за один сеанс колеблется в пределах 1/2—2/3 общего объе- ма циркулирующей плазмы. В качестве замещающих растворов при- меняется сухая плазма, высокомолекулярные кровезаменители, со- левые растворы. Комбинированная терапия сопровождается высоким иммунокор- ригируюшим действием, нормализацией измененных лабораторных параметров и клинического состояния пациентов. Подобные эффекты наблюдаются и при других методах воздей- ствия на ткани и органы, например, при использовании реинфузии собственной крови, облученной ультрафиолетовым излучением. По- зитивные результаты подобного воздействия показаны у больных, страдающих стрептококковой инфекцией. РУФОСК реализовывалась 3—5 раз. Немедикаментозная иммунокоррекция обусловливает снижение уровня ЦИК более, чем в 2 раза. Быстрое снижение концентрации ЦИК в организме, а, следовательно, и антигенной нагрузки на им- мунную систему создает условия для ускорения процессов иммуно- реабилитации, восстановления количественных и качественных со- отношений в клеточном звене иммунитета. Также достаточно эффективным является дополнительное назна- чение пациентам стимуляторов Т-В-звеньев иммунитета. Рекомен- дованы комбинации: спленин+тактивин, спленин+левамизол, про- идгиозан+тактивин, пирогенал+левамизол. Кожный аллергоз у детей в последнее время становится все более распространенным заболеванием. В ряде случаев — с торпидным те- чением, низкой эффективностью лечения и, с высокой частотой отя- гощения бронхиальной астмой и другими заболеваниями. Традиционная терапия патологии с использованием антигиста- минных, сорбирующих средств является недостаточно эффективной. Широкое применение иммунотропных препаратов в лечении детей
Иммунные расстройства и их коррекция при заболеваниях... ❖ 241 всегда опасно возможностью излишней активации незрелой иммун- ной системы с непредсказуемыми последствиями для ребенка. Допу- стимо назначение иммуномодуляторов с мягким действием, хорошей сочетаемостью с другими видами лечения кожного аллергоза. У детей с кожным аллергозом в остром периоде заболевания вы- явлено достоверное увеличение содержания Т-клеток, Т-хелперов, носителей высокоаффинных рецепторов Еа-РОК, В-клеток, IgM и ЦИК. Одновременно с этим у пациентов регистрируется увеличение фагоцитарного показателя и подавление спНСТ-теста. Это свидетель- ствует об активированном иммунном статусе (в большей степени по Т-, в меньшей — по В-звеньям), сочетающимся с дисбалансом фаго- цитоза — стимуляцией поглотительной способности и угнетением резервной метаболической активности нейтрофилов. Подавление этой активности фагоцитов отражает снижение переваривающей фун- кции клеток. Включение в традиционный набор лекарственных препаратов нук- леината натрия оказывает нормализующий эффект на иммунный ста- тус со снижением исходно завышенной концентрации ЦИК и Т-лим- фоцитов. Деринат (высокомолекулярная ДНК) обусловливает уменьшение избыточного содержания В-клеток, IgM и стимуляцию изначально подавленного НСТ-теста. Иммунные гемолитические анемии— гетерогенная группа заболе- ваний, в патогенезе которых принимают участие АТ, ЦИК, иммун- ные лимфоциты или эритрокариоциты костного мозга. Выделяют четыре варианта в зависимости от природы АТ — алло- иммунные (изоиммунные), трансиммунные, гетероиммунные (гапте- новые) и аутоиммунные. Алло-ИГА обусловлены проникновением АТ извне (гемолитичес- кая болезнь новорождённого) или попаданием не совместимых по групповым Аг эритроцитов (переливание несовместимой крови), что приводит к реакции сыворотки крови донора с эритроцитами реци- пиента. Транс-ИГА обусловлены трансплацентарной передачей АТ от ма- тери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией. В этих случаях АТ направлены против общего Аг эритроцитов как матери, так и ребёнка. Гетеро-И ГА связаны с фиксацией на поверхности эрит- роцита гаптена лекарственного, вирусного или бактериального про- исхождения. При аутоиммунной гемолитической анемии в организме больного вырабатываются АТ против собственных эритроцитов.
242 <0 ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 15 АИГА делят на 4 вида на основании серологической характерис- тики АТ: — с неполными тепловыми агглютининами; — с тепловыми гемолизинами; — с полными холодовыми агглютининами; — с двухфазными гемолизинами. Иммунные нейтропении представляют собой группу заболеваний, при которых клетками-мишенями для АТ и иммунных лимфоцитов являются зрелые нейтрофильные лейкоциты или их предшественни- ки. Различают изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные (гап- теновые) и аутоиммунные (чаще вторичные) нейтропении. Под ней- тропенией понимают состояние, при котором количество циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов составляет менее 1,5 млрд/л. Агранулоцитоз представляет собой крайне тяжелую её фор- му и устанавливается при наличии менее 750 млн/л . Эти состояния у детей сопровождаются рецидивирующими и прогредиентными ин- фекциями слизистой оболочки рта, глотки, дыхательных и мочевых путей; агранулоцитоз — развитием тяжёлых смешанных инфекций, некротической энтеропатии и реактивного сепсиса. Иммунные тромбоцитопении объединяют группы заболеваний с повышенным тромбоцитолизом под влиянием АТ. По серологичес- ким данным они могут быть разделены на те же группы, что ИГА и иммунная нейтропения. Механизмом патологии является тромбопи- толиз, сопровождаемый активацией комплемента и/или элиминацией тромбоцитов, нагруженных АТ, с помощью системы фагоцитирую- щих мононуклеаров. Острая иммунная тромбоцитопения у детей дошкольного возрас- та проявляется через несколько недель после вирусной или бактери- альной инфекции симптомами геморрагического диатеза (петехии, экхимоз, конъюктивальные и носовые кровотечения) — в крови оп- ределяется небольшое количество (менее 30 млрд/л) тромбоцитов. Иммунные тромбоцитопении продолжающиеся более 6 мес, счи- тают хроническими. Как правило, ими болеют дети более старшего возраста. Патология имеет скрытое начало, число тромбоцитов не- сколько выше, случаи предшествующих инфекций менее часты. За- болевания чаще формируются у девочек, нередко сочетаясь с дефи- цитом IgA или IgA и IgM, одновременно с дефектом функции Т-клеток.
III. ПИШДШМ ИММУНОЛОГИЯ 1C rme ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА ГЕМО- И ИММУНОГРАММ 16.1. Трактовка данных гемограмм В этом разделе приводятся сведения, опубликованные К. А. Лебе- девым и И. Д. Понякиной (1997). При развитии иммунопатологических состояний одновременно происходят специфические и неспецифические изменения иммунной реактивности, причем вторые в количественном плане всегда преоб- ладают и развиваются в ряде случаев быстрее. Наиболее явно это про- исходит при развитии воспаления. В инкубационном периоде изменения иммуногемограммы мини- мальны, лишь в конце периода падает процент Т-клеток. В стадии продрома происходит умеренное уменьшение процен- та эозинофилов, снижение относительного и абсолютного количе- ства базофилов, процента Т-клеток и увеличение уровня нулевых лимфоцитов. Стадия развернутой клинической картины характеризуется мак- симальными значениями лейкоцитоза, увеличением уровня моно- цитов, в середине стадии или ближе к концу процент нейтрофилов нормализуется или снижается за счёт увеличения относительного числа лимфоцитов. Сдвиг формулы влево остается прежним или уве- личивается за счёт появления юных форм, что и является свидетель- ством активации иммунной системы. В случае нарастания инток- сикации снижается фагоцитарная активность нейтрофилов. Крайне неблагоприятным признаком является дальнейшее снижение коли- чества Т-клеток, повышение уровня нуллеров. Также прогностичес- ки неблагоприятным является усиление сдвига ядерной формулы нейтрофилов с продолжением возрастания лейкопении, повыше- нием содержания Т-супрессоров относительно Т-хелперов, при про- грессивно снижающейся фагоцитарной активности нейтрофилов. Обычно подобные состояния возникают при высокой патогеннос- ти причинного возбудителя.
244 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 16 В стадии кризиса заболевания с последующим выздоровлением наблюдается нормализация содержания эозинофилов, которая сме- няется увеличением процента В-клеток, возрастанием уровня Т-суп- рессоров относительно Т-хелперов, с восстановлением сниженного количества Т-клеток и нормализацией нуллеров. В общем анализе крови отмечается снижение общего числа лейкоцитов с нормализа- цией сдвига ядерной формулы нейтрофилов, с уменьшением юных форм на фоне сохранения высокого относительного содержания лимфоцитов. Стадия перехода процесса в вялое подострое течение сопровож- дается снижением уровня эозинофилов. Одновременно наблюдается длительное отсутствие восстановления количества Т-лимфоцитов и нуллеров, тенденция к увеличению числа моноцитов при лимфопе- нии, стойкий сдвиг влево при омолаживании незрелых форм нейт- рофилов, низкая активность фагоцитоза нейтрофилов при высокой или сниженной адгезивной активности этих клеток. Стадия реконвалесценции при полном окончании выздоровления. Ведущим критерием незаконченности процесса является снижение количества Т-клеток и повышенное содержание нулевых лимфоци- тов. Подтверждением реконвалесценции является увеличение содер- жания В-клеток. Хронический воспалительный процесс в фазе ремиссии характе- ризуется существенным снижением иммунной недостаточности, вы- сокой лабильностью иммунограммы, часто с выходом её параметров за пределы нормальных значений. При хроническом воспалительном процессе в фазе обострения наблюдается следующая закономерность: при слабом воспалении вы- раженность иммунодефицитности снижается, а при значительном — повышается. Очень высокие значения иммунных показателей явля- ются неблагоприятным прогнозом. Предлагается следующая классификация гемограмм при воспа- лении. Нейтрофильный и лимфоцитарный тип — это классический тип с выраженной нейтрофильной и лимфоцитарной фазами. Он наибо- лее часто встречается при гнойно-септических заболеваниях (рожа, микробная пневмония). Нейтрофильный тип — в начале развёрнутой клинической карти- ны наблюдается максимально расширенная во времени нейтрофиль- ная фаза, которая переходит в лимфоцитарную, которая оказывается не очень выраженной и возникает только на этапе выздоровления.
Принципы анализа гемо- и иммунограмм < 245 Лимфоцитарный тип. В данном случае нейтрофильная фаза сокра- щена до минимума, она слабо выражена, проявляется в продроме, основное время занимает лимфоцитарная фаза. Указанная фаза ха- рактерна для ряда вирусных инфекций, угнетающих нейтрофильный росток крови (корь, грипп). При этом существует несколько вариан- тов сдвигов показателей гемограммы. В таблице № 5 мы приводим трактовку данных гемограмм (Н.Н. Володин и соавт., 2002). Таблица 5. Трактовка данных гемограмм (диагностически значимые пока- затели) Показатель Динамика Проявления 1 2 3 СОЭ Повышение Инфекции, воспалительный процесс, злокаче- ственные опухоли, системные заболевания, анемии Снижение Мастоцитома Тромбоциты Повышение Хронический стресс, аутоиммунные заболева- ния, токсикозы, нарушения свёртывающей си- стемы крови Эритроциты Повышение Сгущение крови, гемобластозы Снижение Гематологические заболевания, кровопотери, гастрит, язвенная болезнь, фибромиомы матки, сепсис, хронические инфекции, опухоли, недо- статочное питание, глистная инвазия, ревмато- идный артрит Лейкоциты Повышение Острые инфекционные процессы (стадия раз- вёрнутой клинической картины), воспаление, лейкозы, послеоперационный период, первые сутки после родов Снижение Иммунодефициты, стадия кризиса инфекции, лечение антибиотиками, интерферонами и др. Лимфоциты Повышение Хронический инфекционный процесс (стадия кризиса), аутоиммунные, аллергические, лим- фопролиферативные заболевания, длительный прием кортикостероидов Снижение Хронические вирусные инфекции, химио-, ра- диотерапия, прием антибиотиков, аплазия ко- стного мозга, хронический стресс, наркомания, хронический алкоголизм, лучевая болезнь
246 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 16 Окончание табл. 5 1 2 3 Нейтрофилы Повышение Системное воспаление, осложнения постопе- рационного периода, остеомиелит, септические состояния, обострение бронхиальной астмы, ожоги, рак, инфекции Снижение Первичные иммунодефициты Эозинофилы Повышение Аллергия, глистная инвазия, эозинофильный лейкоз, употребление аналгетиков-ингибито- ров простагландинов Снижение Прием антигистаминных средств, кортикосте- роидов, стадия продрома, кризиса, перехода острого процесса в хронический при инфекциях Базофилы Повышение Обострение бронхиальной астмы, эритродермия Снижение Стадия продрома инфекционного процесса, прием кортикостероидов, антигистаминных препаратов Моноциты Повышение Стадия развёрнутой клинической картины ин фекционного процесса, гиперчувствительность к туберкулёзной палочке, мононуклеарный лейкоз, инфекционный мононуклеоз Снижение Инфекции с невыраженной фазой воспаления, например, стрептококковая ангина, сепсис 16.2. Трактовка данных иммунограмм Иммунограмма является паспортом иммунного статуса пациента. Правильная её оценка позволяет установить характер и степень им мунных нарушений у больного, выявить ведущие маркерные показа- тели. На основании этого выбирается или отвергается профильная иммуномодулирующая терапия и проводится коррекция традицион ного лечения. Информационная мощность отдельных показателей иммунограммы весьма различна. Изучение уровня иммунных глобулинов в сыворотке крови имеет определённое диагностическое значение, однако при этом следует учитывать, что их концентрация является результатом различных процессов. Во-первых, уровень иммунных глобулинов зависит от реакции вто- ричных лимфоидных органов на антигенный раздражитель, тестируя
Принципы анализа гемо- и иммунограмм 247 наличие в организме иммунокомпетентных клеток и надлежащих ус- ловий для их функционирования. Во-вторых, содержание этих белков зависит от скорости катабо- лизма, осуществляемого печенью и различными фагоцитирующими элементами. При расстройстве системы разрушения белков уровень иммуноглобулинов может возрастать. В-третьих, необходимо учитывать митогенный эффект различных продуктов бактериального и растительного происхождения, накап- ливающихся и образующихся в организме при различных физиоло- гических и патологических процессах. Количественное определение отдельных классов иммунных гло- булинов даёт возможность судить о функциональной активности раз- личных по локализации лимфоидных органов. Так, селезёнка и лим- фатические узлы синтезируют в основном IgM и IgG. Лимфатические узлы брюшной полости — IgA, рассеянные лимфоидные элементы органов дыхания — IgE. Нарушения функции какого-либо уровня in vivo не обязательно говорит о том, что здесь локализовано повреждение. Так, нарушение лейкопоэза в костном мозге может быть связано не только с повреж- дением костного мозга (панмиелофтиз), но и с синтезом АТ против клеток-предшественников или с нарушением регуляторных воздей- ствий Т-лимфоцитов и макрофагов на лейкопоэз. Наследственные и приобретенные дефекты тимуса приводят к неполноценному созре- ванию Т-лимфоцитов и снижению выраженности клеточных реак- ций. Вторично страдает и гуморальный ответ на тимусзависимые Аг (белковые Аг бактерий, вирусы). Причиной иммунодефицита может стать нарушение антиген представляющей функции макрофагов, что обусловливается нарушением ответа на тимусзависимые Аг. Отсут- ствие HLA-Ar на лимфоцитах (голые лимфоциты) или неспособность Т-клеток распознать их, также может привести к нарушениям взаи- модействия клеток и к иммунодефициту. Наконец, некоторые инфек- ционные агенты могут не распознаваться, как чужие, и в результа- те — отсутствует иммунный ответ. Неотвечаемость на определённые Аг (иммунная толерантность) может быть связана также с активаци- ей специфических супрессоров. Причиной специфической супрес- сии бывает массивный или длительный контакт с Аг или встреча с ним в период созревания иммунной системы, сходство данного Аг с Аг организма хозяина. Обнаружение какого-либо иммунного дефекта в тестах in vitro не обязательно отражает наличие этого дефекта в организме и наобо-
248 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 16 рот. Например, низкий уровень АТ может зависеть от их связывания с микробами, высокий — достигаться при выздоровлении, недоста- точно высокий при диссеминированном процессе. Наконец, АТ даже в значительном количестве могут не оказывать влияние на возбуди- телей при внутриклеточном паразитизме или из-за дефекта фагоци- тоза. Специфичность оценки параметров Т-звена иммунитета также в какой-то степени условна. Это касается оценки общих изменений иммунной реактивности, связанной с конкретной патологией лишь опосредованно. Так, количество Т-лимфоцитов может быть снижено при гайморите, гломерулонефрите, геморрое, глаукоме. Однако, зна- чимость иммунного анализа от этого не страдает, поскольку устране- ние, например, дефицита Т-звена иммунитета при указанных нозо- формах, как правило, вызывает улучшение состояния больных. С другой стороны, отсутствие грубых нарушений иммунитета еще не свидетельствует о том, что с механизмами защиты в организме всё в порядке. Существуют варианты клинических проявлений иммунных расстройств, когда общее состояние здоровья существенно не изме- нено. Оценка иммунограммы является основным методом идентифика- ции иммунных расстройств. При анализе её данных необходимо учи- тывать следующие обстоятельства: — многие лекарственные препараты обладают способностью из- менять величины составляющих лейкограммы, что вызывает столь же выраженную вариацию тесно связанных с ним пара- метров иммунного статуса. Соответствующая информация при- водится (табл.6); — необходимо учитывать характерные изменения лейкограмм (ти повые реакции) при различных патологических процессах (табл.5); - следует принимать во внимание естественную динамику иммун- ных показателей при развитии инфекционно-воспалительных процессов. В качестве дополнительных методов трактовки иммунограмм сле- дует использовать «иммунологические часы», определение степени иммунных расстройств, формирование формулы расстройств иммун- ной системы. Иммунологические часы (компас). При анализе иммунограмм не обходимо помнить, что во многих случаях наиболее важным являет- ся Т-звено иммунитета. Информативны регуляторные субпопуляции
Принципы анализа гемо- и иммунограмм ❖ 249 Таблица 6. Действие широко применяемых лекарственных средств на пока- затели лейкограммы Показатель Изменение параметра Препараты Лейкоциты Повышение Ампициллин, аллопуринол, адреналин, атропин, дезипрамин, кортикотропин Снижение Азатиоприн, гидралазин, амидопирин, амитрип- тилин, хлорпромазин (аминазин), барбитураты, бактрим, бутамид, винкристин, галоперидол, дихлотиазид, ацетазоламид, изониазид, индоме- тацин, хлорамфеникол (левомицетин), линкоми- цин, меркаптопурин, метронидазол, прокаина- мид, оксациллин, ПАСК, рифампицин, стреп- томицин, тетрациклины, фенацетин, тегафур, хинидин, хинин, хиноцид, циклофосфамид Лимфоциты Повышение Леводол, наркотические препараты, ПАСК Снижение Фенитоин, кортикостероиды, кортикотропин Нейтрофилы Повышение Гидрокортизон Снижение Азатиоприн, хлорпромазин (аминазин), ами- триптилин, бактрим, дихлотиазид, изониазид, индометацин, хлорамфеникол (левомицетин), метотрексат, метронидазол, прокаинамид, ри- фампицин, хлорамбуцил, циклофосфамид Гранулоциты Повышение Гидрокортизон Снижение Клозапин, амидопирин, антуран, бактрим, фе- нилбутазон, галоперидол, гентамицин, изони- азид, ибупрофен, прокаинамид Эозинофилы Повышение Ампициллин, доксициклин, фенитоин, изони- азид, карбенициллин, метилдопа, прокаинамид, нистатин, олеандомицин, препараты наперстян- ки, рифампицин, стрептомицин, тетрациклин, сульфаниламиды, фенотиазины, цефалоспори- ны, эритромицин Снижение Эпинефрин, индометацин, кислота ацетилсали- циловая, никотиновая, кортикостероиды, нико- тианмид Т-клеток (Т-хелперы и Т-супрессоры). А. Н. Чередеевым и Л. В. Ко- вальчуком разработана шкала оценки вариантов иммунных рас- стройств, позволяющая диагностировать некоторые заболевания до их клинического проявления. Возможны следующие варианты:
250 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 16 Таблица 7. Трактовка данных иммунограммы Показатель Динамика Проявление 1 2 3 Т-ЗВЕНО ИММУНИТЕТА Т-клетки (CD3+) Повышение Лимфоцитоз, формирование клеточного им мунитета, стадия кризиса инфекционного про цесса Понижение Лимфопения, Т-клеточный иммунодефицит, инкубационный, продромальный, реконва лесцентный периоды инфекции Т-хелперы (CD4+) Повышение Лимфоцитоз, формирование гуморального иммунитета, аллергические, аутоиммунные заболевания, начало вирусных инфекций Понижение Т-клеточный иммунодефицит, злокачествен- ные опухоли, СПИД, СПИД — подобные за- болевания, интоксикации, массивная имму- носупрессорная терапия, ионизирующие об- лучение, стрессы Т-супрессо- ры (CD8+) Повышение Инфекции, злокачественные опухоли, пост- вакциональный период, аллотрансплантация, иммунодефицитные состояния, аллергия, ин- кубационный период вирусных инфекций Понижение Аутоиммунные, аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, злокачествен- ные опухоли, интоксикации, иммуносупрес- сорная терапия, облучение, стрессы Т-клетки CD3+ CD4- CD8 Появление Нарушение созревания Т-лимфоцитов, ауто- иммунные заболевания, ионизирующее облу- чение Т-клетки CD3+ CD4+ CD8+ Повышение Нарушение созревания Т-лимфоцитов, ауто- иммунные заболевания, ионизирующее облу- чение Носители маркера апоптоза (CD95+) Повышение Активированный иммунный ответ, острые ви- русные инфекции, включая СПИД и вирусный гепатит Т-клетки с рецептором для ИЛ-2 (CD25+) Повышение Активация иммунной системы Понижение Первичный Т-клеточный иммунодефицит, СПИД
Принципы анализа гемо- и иммунограмм ❖ 251 Продолжение табл. 7 1 2 3 В-ЗВЕНО ИММУНИТЕТА В-клетки (CDI9+,20+) Повышение Формирование гуморального иммунитета, ин- фекционные, аутоиммунные, аллергические, лимфопролиферативные заболевания, транс- плантация Понижение Активное антителообразование, первичный В-иммунодефицит, накопление В-лимфоци- тов в органе-мишени Иммунные глобулины Повышение Иммунная реакция на Аг, митогенный эффект микрофлоры, снижение катаболической функ- ции печени IgG Повышение Инфекции, болезни печени, аутоиммунные за- болевания, IgG- продуцирующие миеломы Понижение У новорождённых, замедленное созревание иммунной системы (медленно стартующие контингенты), лимфоидные неоплазмы IgM Повышение Инфекции у новорождённых, острый гепа- тит — макроглобулинемия IgA Повышение Респираторные и кишечные инфекции, мие- ломы Понижение Лимфоидные опухли IgE Повышение Аллергия (гиперчувствительность немедлен- ного типа) НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ Естествен- ные киллеры (CDI6+) Повышение Вирусные, бактериальные инфекции, злокаче- ственные опухоли, аллергические, аутоиммун- ные заболевания Понижение Хронические инфекции, аллергические забо- левания, лимфолейкоз Клетки с HLA мар- кером Повышение Активный иммунный ответ Понижение Аутоиммунные, злокачественные заболевания Фагоцитоз Повышение Хронические инфекции лёгких, кожи, моче- выводящих путей, ревматоидный артрит, сис- темная красная волчанка РТМЛ Понижение Первичный иммунодефицит, злокачествен- ные новообразования, расстройства обмена
252 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 16 Окончание табл. 7 1 2 3 веществ, острые вирусные инфекции, тубер- кулёз, сифилис, менингококковые поражения и др. НСТ-тест Повышение Инфаркт миокарда, тяжёлые травмы, гемоди- ализ, лучевая терапия, ревматоидный артрит, острые бактериальные инфекции, туберкулёз лёгких Понижение Гемофилия, лейкозы, гранулематозная бо- лезнь, эритремия, железодефицитная анемия. Комплемент Повышение Амилоидоз, злокачественные опухоли, острое воспаление, травма, обструкция жёлчных пу- тей, послеоперационный период Понижение Хронический гломерулонефрит, болезнь Рей- но, ревматоидный артрит, сывороточная бо- лезнь, системная красная волчанка, эндокар- дит, аутоиммунная гемолитическая анемия, острые вирусные, бактериальные инфекции, злокачественные опухоли — умеренное увеличение содержания Т-хелперов и умеренное сни- жение Т-супрессоров характерно для аутоиммунных и аллерги- ческих заболеваний; — умеренное увеличение Т-супрессоров и умеренное снижение Т-хелперов свидетельствует об иммунодефицитных заболева- ниях; — накопление Т-супрессоров и почти полное отсутствие Т-хелпе- ров встречается при злокачественных новообразованиях; — снижение количества Т-хелперов и нормальное содержание Т-супрессоров регистрируется при СПИДе, СПИД-подобных комплексах и ассоциированных с ними заболеваний различной этиологии; — повышение Т-хелперов и нормальное содержание Т-супрес- соров наблюдается при аутоиммунных процессах и заболева- ниях; — нормальное содержание Т-хелперов и увеличение Т-супрессо- ров сопровождает иммунодефицитные состояния, реже опухо- ли и аутоаллергические заболевания;
Принципы анализа гемо- и иммунограмм ❖ 253 Таблица 8. Трактовка динамики цитокинов Цитокин Динамика Проявления ИЛ-1 Стимуляция Острые аутоиммунные, аллергические, инфекци- онные заболевания Супрессия Хронические аутоиммунные, аллергические, ин- фекционные заболевания ИЛ-1 РА Стимуляция Воспаление ИЛ-2 Стимуляция Супрессия Лимфопролиферативные, аутоиммунные заболева- ния Т-иммунодефициты ИЛ-4 Стимуляция Супрессия Формирование гуморального иммунитета, аллер- гия Хронические аутоиммунные, аллергические процессы ИФН-б Стимуляция Снижение реакции на АГ, хроническое инфекци- онное воспаление ИФН-г Стимуляция Стимуляция клеточного иммунитета, воспаление ИЛ-6 Стимуляция Формирование гуморального иммунитета ИЛ-8 Стимуляция Активация нейтрофильного звена Супрессия Хронический инфекционный процесс ИЛ-10 Стимуляция Ремиссия аутоиммунных, аллергических заболева- ний ФНО-б Стимуляция Активация цитотоксичности, воспаление — нормальное количество Т-хелперов и снижение Т-супрессоров присуще аллергическим и аутоиммунным процессам и заболе- ваниям; — снижение числа Т-хелперов и Т-супрессоров бывает при инто- ксикациях, после проведения массивной иммуносупрессорной терапии, ионизирующего облучения, стрессов; — увеличение количества Т-хелперов и Т-супрессоров маркирует начало вирусных инфекций, иногда задолго до клинической кар- тины. Определение степени иммунных расстройств. Не каждое формиро- вание иммунных расстройств служит основанием для назначения иммунокорректоров. Предлагается следующая универсальная фор- мула для её определения (показатель больного/нормальный показа- тель-1) х 100%. Если рассчитанная величина имеет знак «минус», у больного определяется иммунная недостаточность, если «плюс» — ги- перфункция иммунной системы. Когда полученная величина лежит
254 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 16 в интервале 1—33%, это оценивается как первая степень иммунных расстройств, что является транзиторным состоянием и не требует коррекции, диапазон колебаний 34—66% соответствует второй сте- пени, превышение 66% — третьей. В последних двух случаях приме- нение модуляторов обязательно. Формула расстройств иммунной системы (ФРИС). Отбираются по- казатели, имеющие значимую 2—3 степень иммунных расстройств, Рис. 18. Динамика Т-клеток при различных заболеваниях (по Б. Н. Райские и соавт. )
Принципы анализа гемо- и иммунограмм ❖ 255 Рис. 19. Динамика Т-лимфоцитов хелперов/индукторов при различных за- болеваниях (Б. Н. Райские и соавт. ) группируются по звеньям с указанием вектора вариации параметра (стимуляция, супрессия) и степени динамики. Например, у больных с ХОБЛ ФРИС имеет вид T"3B_2IgA_2 — снижение количества Т-кле- ток предельной выраженности и супрессия уровня В-лимфоцитов и IgA второй степени.
256 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 16 Рис. 20. Динамика Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов при различ- ных заболеваниях (Б. Н. Райские и соавт. ) Рис. 21. Динамика В-клеток при различных заболеваниях
Принципы анализа гемо- и иммунограмм ❖ 257 Рис. 22. Динамика IgG при различных заболеваниях (Б. Н. Райские и соавт.) Рис. 23. Динамика IgA при различных заболеваниях (Б. Н. Райские и соавт.) Э—2056
258 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 16 Рис. 24. Динамика IgM при различных заболеваниях (Б. Н. Райские и соавт. )
17 гши ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ1 17.1. Принципы назначения иммунокорректоров Устранение иммунных расстройств позволяет добиться устойчи- вой ремиссии или, как минимум, снижения риска хронизации или утяжеления заболеваний. Высокая приспособляемость иммунной системы, её многокомпо- нентность и многоуровневая организация затрудняют направленное изменение её функций при достаточно высоком риске индукции иммунных реакций. Поэтому реализация свойств иммунотропных препаратов никогда не бывает линейной, зависит от заболевания, ха- рактера и степени нарушения иммунной системы, стадии, фазы па- тологического процесса. С учетом этого разработан ряд принципов назначения иммуномодулирующих средств. 1. Общим принципом иммунокоррекции является её применение на фоне полноценного питания, которое должно быть достаточным по калорийности, содержать необходимое количество белков, жи- ров, углеводов, витаминов, минеральных солей, микроэлементов. Белки должны быть в первую очередь животными с высоким со- держанием лимитирующих аминокислот (метионина, лизина, триптофана). 2. Пациенты должны получать ферментные препараты для улуч- шения процессов пищеварения (фестал, панзинорм, панкреатин и пр.). 3. Коррекцию иммунных расстройств у больных с иммунодефици- тами на первом этапе можно осуществлять адресным подбором традиционных лекарственных средств, стимулирующих иммунную систему и ограничением препаратов, подавляющих её. При ауто- иммунных и аллергических заболеваниях применяется обрат- ная тактика. При отсутствии противопоказаний в комплексе ле- чебных средств можно использовать малые иммунокорректоры (ди- 1 Соавтор главы — кандидат философских наук Олег Станиславович Васильев.
260 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 базол, кверцетин, витамины группы В, апилак, адаптогены, пив- ные дрожжи, синтетические пуриновые и пиримидиновые препа- раты) и т.д. 4. Важным компонентом иммунотропного лечения является исполь- зование энтеросорбентов, выводящих из организма соли тяжёлых металлов, Аг, радионуклиды, нитраты и нитриты. 5. Использование одних иммуномодуляторов в лечении различных заболеваний без этиотропных медикаментов не обеспечивает по- зитивного эффекта. Поэтому модуляторы не подменяют, а допол- няют общепринятую терапию. 6. Необходимо учитывать, что характеристика состояния иммунной системы на основании анализа показателей периферической кро- ви является недостаточной и должна дополняться оценкой состо- яния местного иммунитета (региональная резистентность). При её расстройствах необходимо там, где это возможно, использовать мо- дуляторы местно с помощью ионофореза, примочек, настоев, ма- зей, аппликаций, ингаляций, орошений, в виде капель, полоска- ний и т.д. 7. При оценке иммунного статуса производится сравнение показате- лей иммунограммы больного с параметрами здоровых людей. Каж- дая лаборатория должна иметь свой собственный контроль (норму) людей аналогичного возраста, разовых, но не профессиональных доноров, с учетом групп крови, наличия или отсутствия резус-фак- тора, времени года проведения исследования. При интерпретации данных иммунного обследования необходимо учитывать зави- симость изменения показателей от возраста, биологических рит- мов и т.д.. 8. При анализе полученных данных следует учитывать существова- ние связей уровня иммунной реактивности с генетическими мар- керами крови у больного, например, групп крови. Выявление этих особенностей при различных заболеваниях позволяет выявить им- мунокомпрометированных лиц без проведения углубленного об- следования. 9. Изменения параметра ещё не является основанием для иммуно- коррекции. Для определения степени изменения параметров сле- дует использовать формулу (показатель больного/показатель нор- мы -1) х 100%. Первая, вторая, третья степень — это изменения параметров в следующих пределах — 1—33%, 34—66%, более 66%. Пациенты считаются иммунологически компрометированными, когда у них вторая или третья степень изменений.
Принципы назначения и оценки эффективности... О 261 10. Для оценки характера иммунопатологии исследуется иммунный статус пациента — три основных звена. С помощью специальной формулы (см. выше) определяются показатели с высокой (2—3) степенью нарушений. Далее параметры группируются по звень- ям и, таким образом, определяется качество, направленность и выраженность вариаций звеньев иммунитета — формула рас- стройств иммунной системы. 11. Представляется обязательным учитывать иммунотропность тра- диционных лекарственных средств, поскольку все они в опреде- лённой степени влияют на иммунную систему, усугубляя или уст- раняя иммунные расстройства. Например, метаболики, плазмозамещающие растворы стимулируют иммунитет. Антиби- отики широкого спектра действия, противовоспалительные сред- ства — подавляют. Следует учитывать побочное действие модуляторов. Оказалось, что характер исходных иммунных нарушений может изменить мишени действия иммуномодулятора. Так, классические стимуляторы Т-звена иммунитета — тимусные препараты — у боль- ных с нормальным содержанием Т-клеток не вызвали изменения со- держания этих клеток, но могли стать причиной головной боли, го- ловокружения, нарушения сна и зрения. У подростков и пациентов с диэнцефальной патологией дибазол при длительном применении индуцирует нарушение регуляции сосудистого тонуса. Вместе с тем миелопид, активный стимулятор гуморального иммунитета, обус- ловил стимуляцию сниженного уровня Т-клеток и не повлиял на количество (неизмененное) В-лимфоцитов у больных. Выраженность эффекта иммунокоррекции зависит от кратности её применения и стадии заболевания пациента. Продолжительность действия модуляторов определяется ха- рактером препарата, иммунными параметрами и видом заболе- вания. При многократном введении модуляторов спектр их действия со- храняется прежним. Действие ряда иммунокорректоров на неизмененные (нормаль- ные) иммунные показатели у испытуемых обычно не проявляется. Устранение дефицита дного звена иммунитета может обусло- вить компенсированную стимуляцию другого. Все звенья иммунной системы взаимозависимы. Поэтому достижение нормы может быть обеспечено различными путями, стимуляцией или ингибицией мно- жества иммунных реакций. В этих условиях применение им мунотроп-
262 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 ных средств должно быть весьма осторожным, чтобы не нарушить естественного гомеостатического баланса. Для определения оптимальных курсовых доз модуляторов следует применять известную формулу расчета ЕД50 Предварительно отби- раются больные с одинаковыми формой и степенью иммунных рас- стройств, получающие базовую терапию, из них комплектуются 4—5 групп по 4—5 пациентов в каждой. Им назначают кратно возрастаю- щие дозы иммунокорректоров в границах, регламентированных фар- макопеей. Стандартные дозы вводимых препаратов, где это возможно, необ- ходимо изменять в зависимости от возраста больных, характера па- тологического процесса. Так, например, препараты вилочковой же- лезы молодым пациентам можно вливать по сокращенной схеме (2—3 инъекции); пожилым — терапия должна проводиться по типу замес- тительной, желательно долгими курсами — до 10 инъекций и более, причем с последними инъекциями необходимо вливать 1/2—1/4 дозы тимомиметика и с более длительными интервалами для исключения симптома «отмены». Варианты иммунокоррекции Под моноиммунокоррекцией понимают назначение пациенту в общем списке комплексных лекарственных средств одного иммуно- модулятора. Показаниями для применения являются: — наличие у пациента иммунодефицита 2—3 степени по одному показателю или 1—2 степени по 3—5 параметрам одновременно; — наличие тяжёлой сопутствующей патологии, включая аллерги- ческие, аутоиммунные заболевания, истощение, ожирение, по- жилой возраст; — атипичные температурные реакции (склонность к продолжи- тельному субфебрилитету, отсутствию лихорадочной реакции при острых инфекционных заболеваниях) или чрезмерно силь- ной или слабой реакции; — безуспешное традиционное лечение в течение месяца. Под комбинированной иммунокоррекцией понимают одновремен- ное или последовательное назначение модуляторов с различным ме- ханизмом действия. Показаниями для подобного рода воздействий являются: хрони- ческое течение (более 3 месяцев) основного патологического процес-
Принципы назначения и оценки эффективности... ❖ 263 са, его частые рецидивы, сопутствующие осложнения, вторичные за- болевания; выраженный синдром интоксикации, нарушения обмена веществ, потеря белка, глистная инвазия; безуспешная иммунокор- ригирующая терапия монопрепаратом в течение месяца; высокая (третья) степень иммунодефицитности или комбинированное пора- жение Т- и В-звеньев иммунитета, Т- и В-лимфоцитов, разнонаправ- ленные расстройства иммунной системы — стимуляция одних и ин- гибиция других показателей относительно нормы. Под альтернативной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное с короткими промежутками времени назначе- ние медикаментов, активирующих и подавляющих иммунные реакции. Причём в качестве первых можно использовать не только фармако- логические агенты, но и методы классического и мембранного плаз- мафереза, квантового излучения, сорбционные и прочие подходы. «Иммунными» показателями к применению указанного воздей- ствия являются: наличие стимуляции выраженной 2—3 степени од- новременно 3—4 параметров иммунного статуса, высокие титры ауто- антител против Аг внутренних органов, наличие аутоиммунных заболеваний. 17.2. Принципы оценки эффективности иммунокоррекции Оптимальное число больных в группе Для получения достоверных результатов клинико-иммунное ис- следование необходимо проводить, анализируя оптимальное коли- чество больных. Для этого проводят предварительное ограниченное наблюдение на небольшом количестве пациентов (5—6 человек в группе), осуществляют традиционную первичную статистическую обработку полученных данных, вычисляют средние значения па- раметров в сравниваемых группах, определяют их стандартное откло- нение. По формуле Л.Е. Холодова и В.П. Яковлева приближённо рас- считывают требуемое число больных в группах для получения объек- тивных выводов: (g.2 + ^2 ) (М,-М2)2 Величины Ml и М2 — средние значения показателей в группе, 5, и 82 — среднее квадратическое отклонение.
264 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 Интегральная оценка иммунного статуса суммой индексных показателей Поскольку при большинстве патологических состояний одно- временно страдает несколько звеньев иммунной системы, важно оценить соотношения различных популяций и субпопуляций лим- фоидных клеток. В качестве интегрального показателя, отражаю- щего состояние иммунной системы, используется сумма различных индексов. Лейкоинтоксикационный индекс вычисляется по формуле: Ми+Ю+Пл+П+С ЛИИ-— » Э+Б+Л+М где Ми — миелоциты, Ю — юные, Пл — плазматические клетки, П — палочки, С — сегменты, Э — эозинофилы, Б — базофилы, Л — лимфоциты, М — моноциты. Все показатели даются в процентах. Величина индекса в интервале от 1 до 2 свидетельствует о легкой сте- пени интоксикации, 2,1—7 — о средней, 7,1—12 — 0 тяжелой, более 12,1 — о терминальном состоянии. Индекс сдвига лейкоцитов вычисляется по формуле: Э + Б + П / я + С / я лимфоциты + моноциты где все показатели выражены в процентах, Э — эозинофилы, Б — базофилы, П/я — палочкоядерные нейтрофилы, С/я — сегментоядер- ные нейтрофилы. Нормальное значение индекса — 1,94. Показатели указанной формулы можно выражать и в абсолютных значениях. Лейко-Т-клеточный индекс — это отношение количества лейко- цитов к числу Т-лимфоцитов в 1 мкл крови. Лейко-В-клеточный и лейко-нуль-клеточный индексы — отно- шение количества лейкоцитов соответственно к В-клеткам или к ну- левым лимфоцитам. Хорошо оценивают состояние В-системы имму- нитета отношения концентрации иммунных глобулинов отдельных классов к содержанию В-клеток в 1 мкл крови: IgM IgG IgA IgG + A + M В В Информативно вычисление регуляторного индекса — отношения количества Т-хелперов к Т-супрессорам. Лимфоцитарный индекс: лимфоциты/нейтрофилы.
Принципы назначения и оценки эффективности... ❖ 265 Рейтинговый алгоритм С помощью коэффициента диагностической ценности или по ве- личине степени иммунных расстройств, исследованные параметры иммунного статуса выстраиваются в порядке снижающейся значи- мости отличий от заданных значений. Суммировав степени иммун- ной недостаточности и гиперфункции иммунной системы по звень- ям иммунитета, делают заключение о супрессии или стимуляции иммунного статуса. Пример: Т2 B|+Tx3"Tc1lgA2+IgG|+lgM1. Частотный анализ Анализ средних величин показателей является неточным, т.к. ус- редняет вариации параметров отдельных лиц в группе, а они могут быть весьма различными. Суть частотного анализа заключается в оп- ределении количества пациентов, имеющих показатели определён- ной величины (например, содержание Т-клеток со 2-й или 3-й сте- пенью иммунной недостаточности). Данный подход наиболее точно характеризует расстройства иммунной системы у больных в группе. Правило трех сигм Дополнительную информацию позволяет извлечь определение нормальности (статистический термин) распределения иммунных показателей. Правило трех сигм заключается в том, что если хотя бы одно значение данного параметра выходит за пределы Х±38, где X — среднее арифметическое значение параметра, 8 — среднее квадрати- ческое отклонение, то распределение считается «ненормальным» (статистический термин), если не выходит — нормальным. Графический анализ По оси абсцисс откладываются исследованные иммунные пара- метры, по оси ординат — величины отдельных показателей, напри- мер, процент пациентов со 2—3-й степенью иммунных расстройств. Полученные точки соединяются прямой. Изображение иммунного статуса по сравниваемым площадям под кривой графиков позволяет оценить состояние иммунной системы одной цифрой. Концепция мобилей Этот подход, разработанный Р.В. Петровым, представляет иммун- ную систему в виде компонентов, соединённых друг с другом различ- ными по силе и направлению связями. Поэтому одно и то же интег-
266 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 ральное состояние нормы может достигаться совокупностью различ- ных показателей. Сдвиг их в одну сторону может быть компенсиро- ванным или некомпенсированным. Для правильной оценки иммунного статуса желательно выявле- ние связей показателей иммунитета у здоровых людей и больных с иммунодефицитами. Установлено, что различия наиболее сильно проявляются в областях с минимальными и максимальными значе- ниями параметров. Поэтому целесообразно учитывать не всю груп- пу, а лишь крайние значения параметров и считать их базисными. Для этого следует проводить, так называемый, дискретный анализ: группа показателей делится на несколько подгрупп, например на три или более. В первую группу включаются показатели с минимальными зна- чениями, они принимаются за базисные; во вторую — со средними; в третью — с максимальными. В каждой группе рассматриваются значения параметров, зависимых от базисного, который принимают за 100%. Далее определяют средние арифметические значения и кор- релятивные связи между зависимыми и базисными тестами. При этом выявляется, что некоторые зависимые показатели имеют прямую кор- реляцию с базисными, другие — отрицательную, третьи — не коррели- руют вовсе. Следующим этапом анализа является проведение описанной процедуры применительно ко всем изученным иммунным пока- зателям. Интегральным критерием, отражающим колебания па- раметров, является коэффициент вариации Кв=8/М, где 8 — сред- нее квадратическое отклонение, М — среднее значение параметра. На основе коэффициента вариации определяют ранг каждого тес- та и сравнивают полученные величины в различные стадии забо- левания. Количество достоверных связей между иммунными показателя- ми и их сила с возрастом увеличиваются. При острых патологичес- ких процессах они нарастают, при выздоровлении — снижаются, при- ходя к норме. В случае обострения заболевания количество связей в сравнении с нормой повышается мало, а в фазе ремиссии резко воз- растает. Последнее характеризует переход иммунной системы на но- вый уровень: возникает синдром перенапряжения. Корреляционно-регрессивный анализ Этот метод применяется для выявления скрытого дисбаланса им- мунной системы, который не тестируется определением у больных содержания тех или иных клеток и прочих параметров. Используя
Принципы назначения и опенки эффективности... -О 267 результаты машинной обработки, вычисляют коэффициенты сопря- жённости по формуле: кол - во достоверных корреляц. связей кол - во возможных корреляц. связей и коэффициент тесноты связей _ сумма достовер. корреляц. связей А/ С — сумма недостовер . корреляц. связей Снижение величин указанных коэффициентов свидетельствует о нормализации функционирования системы. Стимуляция иммунных показателей Указанная величина определяется по следующей формуле: % больных с 2 - 3 СИН после лечения п/ ------------------------------------- х 100 % % больных с 2 - 3 СИН до лечения Если полученная величина имеет знак + и лежит в интервале от 1 до 33% — это первая степень стимуляции, 34 — 66% — вторая, бо- лее 66 % — третья. Определение собственного эффекта модуляторов по абсолютным значениям показателей Оценка иммуностимулирующего действия модуляторов является важной, однако её определение представляется достаточно сложным, поскольку иммунокорректоры, как правило, используют вместе с тради- ционными лекарственными средствами, которые тоже обусловливают определённую динамику величин иммунных параметров. Для выделения собственного эффекта модулятора предлагается следующая формула: Рис-Pm А (Рис-РлА ------- - ------- х100% Рис I I Рис I где Рис — значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рт — то же, после традиционной терапии, Рм — то же, поле проведения традиционного лечения с модулятором. Определение собственного эффекта модуляторов по итогам частотного анализа Вычисления производятся по следующей формуле: (Рис — Рт) — (Рмс — Рм) х 100%, где Рис — процент больных со 2—3-й степенью иммунных расстройств в контрольной группе, предназначенной для традиционной терапии до лечения; Рт — то же, после его проведе-
268 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 ния; Рмс — то же, в группе до применения модулятора, Рм — после проведения иммунокоррекции. Предложена комбинация этой формулы с формулой Н. И. Ябу- чинского: (Рис-Рт Рис-Рм\ (5+ Б + П + С )х-------------х 100 % I Рис Рис ИСЛ =-----------, (тт (Рис-Рт Рис-Рм] 1ППП/ (Л + М )х---------------х 100% Рис Рис J где Рис — значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рт — то же, после традиционной терапии, Рм — то же, после проведения традиционного лечения с модулятором. Величины пара- метров могут быть выражены в процентах или абсолютных значениях. Балльная оценка эффективности иммунокоррекции Представляется целесообразным учитывать при использовании модуляторов не только иммунокорригирующие, но и традиционные лабораторные и клинические параметры. Принимается следующая условная оценка: 1 балл — улучшение показателя у 75—100% боль- ных, 0,5 балла — у 50—74, 0 баллов — у 0—49% соответственно. Ранговая оценка Такая оценка применяется для сравнения клинико-иммунной эф- фективности иммуномодулируюших воздействий. Суть метода в ана- лизе показателей у больных, получающих разные варианты лечения. Эти показатели сравниваются между собой, наибольшие их измене- ния в позитивную сторону измеряются одним рангом, затем двумя и так далее. Минимальная сумма рангов характеризует максимальный эффект воздействия. Формула мишеней иммунокоррекции Суть метода заключается в том, что с помощью коэффициента диагностической ценности из всех изученных параметров от исход- ного уровня отбираются три ведущих с указанием характера (повы- шение, снижение) и степени (1-3) изменений. Величина дисперсии Предлагают считать, что в тех случаях, когда у пациента значение иммунного параметра отличается от нормального в 1,5—2 стандарт- ных отклонения, то пациент относится к первичной группе риска,
Принципы назначения и оценки эффективности... ❖ 269 если более чем в два отклонения — налицо группа повышенного риска иммунных расстройств. Тяжесть иммунных нарушений Выделяют лёгкую степень изменений иммунитета, характеризую- щуюся нормальным или незначительно сниженным содержанием Т-, В-клеток, нормальной спонтанной миграцией лейкоцитов. При сред- ней степени отмечается уменьшение количества лимфоцитов, Т-кле- ток, значительное снижение миграции лейкоцитов. Тяжелая степень на рушений иммунитета проявляется значительной лимфопенией, умень- шением содержания Т-клеток, сокращением миграции лейкоцитов. 17.3. Уровни диагностики и коррекции иммунных нарушений в зависимости от лабораторного обеспечения Современной реальностью является формирование у широких сло- ев населения иммунных расстройств, усугубляющих течение многих, если не всех, заболеваний. Вот почему целесообразны проведение массовых иммунологических обследований населения с целью вы- явления иммунокомпрометированных контингентов и реализация профильной иммунокоррекции. Для выявления лиц с нарушениями иммунной реактивности раз- работаны три уровня. Первый основан на анкетировании пациентов с целью диагности- рования 5 основных клинических синдромов (предрасположенность к иммунодефицитам; инфекционного, аллергического, аутоиммун- ного и лимфопролиферативного неопластического синдромов), фор- мирующихся улиц с иммунными расстройствами. На основании ан- кетирования выносится заключение о внесении пациента в группу риска по формированию иммунопатологии с соответствующим про- фильным лечением. На втором уровне проводится дополнительное рутинное лабора- торное обследование, по итогам которого пациенты попадают в груп- пу повышенного риска с соответствующей иммунокорригирующей терапией. На третьем уровне в случае тяжёлого клинического состояния па- циента и при отсутствии эффекта проводимого комплексного лече- ния проводится иммунное обследование. После анализа его ито- гов — адресная иммунокоррекция.
270 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 Долабораторный уровень Ниже приведены 5 различных синдромов и вопросы, которые дол- жен задать врач по каждому из них. I. Синдром предрасположения к иммунодефицитам: 1. Работы, связанные с химическими веществами, лекарствен- ными биопрепаратами. 2. Длительное злоупотребление алкоголем, курением. 3. Наркомания. 4. Частые охлаждения, перегревания. 5. Нерациональное питание. 6. Ожирение. 7. Истощение (кахексия). 8. Потеря белков любыми путями (почки, желудочно-кишеч- ный тракт и др ). 9. Обменные нарушения. 10. Перенесение в последние 3—6 месяцев больших операций, стрессов, ожогов, физических нагрузок. 11. Длительный прием антибактериальных и любых лекарствен- ных препаратов. 12. Прием медикаментов с иммуносупрессорными свойствами (цитостатики, кортикостероиды, химиопрепараты, психо- тропные и др.). 13. Тонзил, -аппенд, -спленэктомии. 14. Рецидирующее течение любых патологических процессов. 15. Перенесение в последние 3—6 месяцев общих и местных нар- козов. 16. Облучение. 17. Проведение в последние 30—45 дней лечебного плазмафе- реза. 18. Трансплантация чужеродных органов, частые переливания крови. 19. Тяжелые отравления, токсикозы различной этиологии. II. Инфекционный синдром 1. Частота инфекционных заболеваний более 3—4 раз в год у взрослых, более 6 раз у детей. 2. Атипичная температурная реакция при инфекционном забо- левании (неоправданно высокая лихорадка, отсутствие тем- пературных реакций, субфебрилитет более 12 дней). 3. Хроническое рецидивидующее течение любых инфекцион- ных заболеваний.
Принципы назначения и оценки эффективности... ❖ 271 4. Хронические гнойничковые заболевания кожи и подкожно- жировой клетчатки (фурункулез, сикозы, абсцессы, лимфа- дениты, флегмоны, проктиты, парапроктиты). 5. Рецидивирующее и хроническое течение ХОБЛ. 6. Хроническое бактерионосительство. 7. Персистирующие вирусные инфекции, вызванные ЦМВ, гер- песом, вирусом Эпстайна-Барр, лихорадка Денге, синдром хронической усталости. 8. Туберкулёз, токсоплазмоз, бруцеллёз, проказа, сифилис, ма- лярия, трипаносомоз, шистоматоз, лептоспироз. 9. СПИД. 10. Хронический холецистит, панкреатит. 11. Хронические поражения урогенитального тракта (пиелонеф- рит, цистит, хламидиоз, гарднереллёз, микоплазмоз, синдром Рейтера). 12. Грибковые, протозойные инфекции, глистная инвазия. 13. Наличие в анамнезе рецидивирующих воспалительных процес- сов одной или нескольких локализаций. 14. Хронические инфекции ЛОР-органов (синуситы, фронтиты, гаймориты, гнойный средний отит). 15. Гнойные керато-конъюктивиты. 16. Торпидные к лечению рецидивирующие афтозные стоматиты. 17. Желудочно-кишечные проявления инфекционного синдрома (гастроэнтеропатии, хроническая диарея, тяжёлые дисбакте- риозы, кандидам икозы). 18. Повторные лимфоаденопатии. 19. Сепсисы, септикопиемии, перитониты, абсцессы лёгких и дру- гих органов. III. Аллергический синдром 1. Пищевая непереносимость. 2. Лекарственная непереносимость. 3. Перенесение в анамнезе анафилактических шоков, отеков Квинке, синдрома Лайелла, Стивенсона-Джонсона, лекарствен- ной болезни, других аллергических реакций. 4. Выраженные аллергические реакции на укусы насекомых, кон- такты с растениями, запахи, красители, косметику, домашнюю пыль, химические вещества, биопрепараты, драгоценные метал- лы и т.д. 5. Тяжелые прививочные реакции.
272 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 6. Заболевания с аллергическим генезом (атопическая, инфекци- онно-зависимая бронхиальная астма, поллинозы, аллергичес- кие конъюнктивиты, риниты и т.д.). 7. Глистная инвазия. 8. Холодовая аллергия. 9. Ложная (псевдо) аллергия. 10. Атопический дерматит, нейродермит в сочетании с повышен- ной чувствительностью к ОРВИ. IV. Аутоиммунный синдром 1. Заболевания с аутоиммунным компонентом (аутоиммунная ге- молитическая анемия, системная красная волчанка, перници- озная анемия, аутоиммунная нейтропения, аутоиммунная тром- боцитопения, синдром Шегрена, болезнь Уиппла, болезнь Бех- чета, целиакия, синдром Гудпасчера, системные васкулиты, гра- нулематоз Вегенера, склеродермия, сахарный диабет 1-го типа, миастения гравис, болезнь Паркинсона, пузырчатка, ревмато- идный артрит, атеросклероз, тиреоидит Хосимото, полимиозит и др.). 2. Болезни с наличием иммунных комплексов (идиопатические воспалительные заболевания, системная красная волчанка, рев- матоидный артрит, анкилозирующий спондилит, эссенциальная криоглобулинемия, склеродермия и др.) 3. Почечные болезни (острый гломерулонефрит, болезнь Берже, почечный трансплантат). 4. Кожные болезни (гипертиформный дерматит, пемфигус, пем- фигоид). 5. Болезни желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, неспе- цифический язвенный колит, активный гепатит, первичный би- лиарный цирроз печени). 6. Неврологические заболевания (подострый склерозирующий панэнцефалит, амиотрофический боковой склероз, рассеянный склероз и др.). 7. Болезни эндокринной системы (хронический аутоиммунный тиреоидит, ювенильнвй диабет и др.). 8. Ятрогенные болезни (острая сывороточная болезнь, Д-пеницил- ламиновая нефропатия, лекарственная тромбоцитопения и др.). V. Лимфопролиферативный и неопластический синдромы 1. Перенесение в анамнезе инфекционного мононуклеоза. 2. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). 3. Неходжкинские лимфомы.
Принципы назначения и оценки эффективности... ❖ 273 4. Лимфома Беркитта. 5. Саркоидоз. 6. Макроглобулинемия. 7. Поликлональная гипергаммаглобулинемия. 1. 8.Наличие любых злокачественных новообразований. Трактовка данных долабораторного обследования А. Синдром предрасположения к иммунодефицитам выставляет- ся при наличии трех положительных ответов на любые вопро- сы анкеты. Б. Инфекционный синдром выставляется при положительном от- вете на два вопроса анкеты. В. Аутоиммунный, лимфопролиферативный (неопластический), аллергический синдромы выставляются при положительном ответе на один вопрос соответствующих анкет. Трактовка данных рутинного лабораторного обследования. Соответствующие данные приведены в таблице 9. Значимыми признаются значения лабораторных показателей, со- ответствующие табличным. Таблица 9. Критические значения рутинных лабораторных показателей (X) Показатель Критические значения Гипофункция Гиперфункция Лейкоциты х10’ <4 >7,8 Лимфоциты х10’ <1,3 >2,6 % <22,7 >45,1 Базофилы х10’ <0,007 >0,13 % <0,4 >0,8 Эозинофилы х10’ <0,087 >0,17 % <2,2 >4,4 Палочкоядерные нейтрофилы х10’ <0,07 >0,15 % <1,6 >3,2 Сегментоядерные нейтрофилы х10’ <1,88 >3,7 % <38,7 >76,7 Моноциты х10’ <0,3 >0,6 % <3,1 >6,1 Обозначения: X— рассчитаны от нормативов Воронежской области.
274 ❖ ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ ❖ Глава 17 Критические значения параметров в других регионах могут быть рассчитаны по следующей формуле: (показатель больного/нормаль- ный показатель — 1) х 100%). Диагностически значимыми критерия- ми признаются параметры с изменениями 2—3 степени. Совпадение хотя бы одного показателя лейкограммы больного с табличным является свидетельством формирования у него соответ- ственно гипер- или гипофункции. Формулирование заключения'. 1. Группа риска — наличие одного синдрома 2. Группа повышенного риска: а — наличие лимфопролиферативного (неопластического) синд- рома б — наличие более, чем одного синдрома в — наличие патологического процесса более, чем в одной сис- теме органов г — наличие синдрома предрасположения к иммунодефици- там + гипофункция по двум и более показателям лейко- граммы д — наличие инфекционного синдрома + гипо- или гиперфунк- ции по двум и более показателям лейкограммы е — наличие аллергического синдрома + гиперфункция по эози- нофилам или базофилам. Варианты заключения: — Больной относится к группе риска по инфекционному и др. синд- ромам (см. выше). — Больной относится к группе повышенного риска по синдрому предрасположения к иммунодефицитам с лейко-, лимфо-, гра- нуло-, эозино-, базо-, монопенией. — Больной относится к группе повышенного риска по инфекци- онному синдрому с лейко-, лимфо-, грануло-, эозино-, базо-, монопенией или лейко-, лимфо-, грануло-, эозино-, базо-, мо- ноцитозом. — Больной относится к группе повышенного риска по аллерги- ческому синдрому с эозино- или базофилией. Трактовка данных иммунного обследования. Соответствующая информация приведена в таблице 10. Для характеристики состояния отдельных звеньев иммунитета производится сопоставление данных обследования пациентов с таб-
Принципы назначения и оценки эффективности... -О 275 ТаблицаЮ. Критические значения иммунных показателей Показатель Критические значения Гипофункция Гиперфункция 1 2 3 Т-звено Т-клетки: Е-РОКхЮ’ <0,68 >1,4 % <35,9 >71,3 CD3X109 <0,65 >1,45 % <37,3 >73,9 Еа-РОК хЮ9 <0,40 >0,78 % <20,6 >41,0 Т-хелперы: ТФР-РОКхЮ9 <0,44 >0,81 % <36,2 >71,8 CD4 х109 <0,41 >0,86 % <23,7 >46,9 CDllbxlO9 <0,16 >0,32 % <6,8 >13,6 Т-супрессоры: Тфч-РОКхЮ9 <0,20 >0,53 CD8X109 <0,27 >0,54 % <14,3 >28.3 Тау-РОКхЮ9 <0,06 >0,12 % <7,4 >14,8 В-звено В-клетки: М-РОКхЮ9 <0,14 >0,27 % <7,1 >14,1 ЕАС-РОКхЮ9 <0,36 >0,70 % <16,8 >33,3 CD19X109 <0,20 >0,30 % <8,1 >15,1 Иммунные глобулины: IgM. г/л <0,77 >1,53 IgG. г/л <7,7 >15,3 IgA/ г/л <1,17 >2,53 ЦИК у. е. <50 >100
276 О ПРИКЛАДНАЯ ИММУНОЛОГИЯ О Глава 17 Окончание табл. 10 1 2 3 Фагоцитарное звено Фагоцитарный показатель, % <50 >100 Фагоцитарное число, у. е. <5 >10 НСТ СП % <5,7 >11,3 НСТ ак % <12,1 >23,9 Примечания. ЕАС-РОК— зрелые В-лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами быка, сенсибилизированными специфическими антитела- ми (А) и комплементом (С). Е-РОК — Т-лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами (Е) барана. М-РОК— незрелые В-лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами мыши (М). Обозначения: см. таблицу 9. личными, сгруппир