Автор: Аронов Д.М.
Теги: здоровье народная медицина нетрадиционная медицина самоконтроль
ISBN: 5-8249-0079-5
Год: 2002
Текст
Д.М. Аронов. «Как стать здоровым после инфаркта» Москва.
Издательство «Триада-Х», 2002 — 40 с.
ISBN 5-8249-0079-5
Эта книга о самоконтроле за состоянием собственного здоровья пос-
ле перенесенного инфаркта миокарда. Она полезна не только перенес-
шим инфаркт, но и всем лицам, страдающим ишемической болезнью
сердца, а также тем, кто хочет избежать этой болезни. В книге не только
представлены советы о том, как предупредить обострения и осложне-
ния болезни, но и найдены слова, повышающие мотивацию человека к
выполнению мероприятий по профилактике.
Книга написана доступным языком, соответствует современным ме-
дицинским знаниям и предназначена для широкого круга читателей.
ISBN 5-8249-0079-5
© Д.М. Аронов., 2002
© Издательство «Триада-Х», 2002
© Оформление — «Издательский дом
«Паллар», 2002
Лицензия ЛР № 066029 от 28.07.98 г.
Подписано в печать 9.08.2002.
Формат 60x90 1/16.
Печать офсетная. Усл. п.л. 2.5
Отпечатано в ТМО 17. Тираж 100000. Заказ 1547/1.
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
Более сорока лет я работаю кардиологом в лучших научных
клиниках Москвы, занимаюсь кардиологической реабилитацией,
т.е. тем, что позволяет больным после инфаркта миокарда и дру-
гих тяжелых состояний вернуться к нормальной жизни. С горечью
и болью я вижу как высока у нас смертность от сердечно-сосудис-
тых заболеваний - достаточно сказать, что она в три раза превы-
шает смертность в США. А ведь мы всегда равнялись на их уро-
вень...
Наша беда не только в том, что государство даже в лучшие
годы не занималось должным образом профилактикой болезней
сердца, хотя весь цивилизованный мир энергично выполнял про-
граммы профилактики, начиная с шестидесятых - семидесятых
годов.
Дело еще и в том, что большинство россиян абсолютно пас-
сивно в вопросах сохранения здоровья, предупреждения болез-
ней. Более того, врачи все больше убеждаются в том, что у нас
нет желания сколько-нибудь изменить свои жизненные привычки,
даже если они являются очень и очень вредными для сердца и
сосудов, но и вообще что-либо сделать для своего здоровья са-
мому.
По большому счету уже давно государство должно было орга-
низовать население для предупреждения наших болезней - ин-
фарктов, инсультов, стенокардии, внезапной смерти и т.д. Оно,
как всегда, занято очень важными делами... Остается надеяться,
что хоть часть уже болеющих сердцем людей, прочитав эту кни-
жечку, своими усилиями и собственным старанием избавят себя
от дальнейшего ухудшения здоровья и преждевременной смер-
ти.
Здорового сердца Вам, дорогие читатели!
Д.М. Аронов
Каждому хочется жить долго и быть здоровым. Поскольку
эти желания являются вполне естественными, мы ошибочно пола-
гаем, что они осуществятся также естественно, т.е. автоматичес-
ки, без нашего участия. Эта вера настолько укрепилась в нас, что
мы не замечаем самые очевидные факты - ежемесячно, ато и чаще,
мы хороним наших близких и знакомых, погибших от инфаркта, ин-
сульта, сердечной недостаточности, а иногда и без всякой види-
мой причины. Человек взял и умер внезапно, - а ведь был и молод,
и не жаловался ни на что. Оказалось, сердце было плохое. А сколь-
ко рядом с нами и среди нас больных с явными заболеваниями сер-
дечно-сосудистой системы? Главное - многие из них еще молоды
или находятся в возрасте, называемом зрелым. А болезни сердца
обычно ассоциируются только с преклонным возрастом.
Действительно, когда-то, более 100 лет назад, таконо и было.
А сейчас...
Чтобы основываться не на эмоциональных рассуждениях и
субъективных ощущениях, а на реальных фактах и строгих данных,
давайте обратимся к официальной статистике.
Убийственная статистика
Как показывают данные патологоанатомических вскрытий,
клинические, социологические и демографические исследования
Рис. 1. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у муж-
чин и женщин в возрасте 45-74 лет( Eur. Heart J, 1997; 18; 1231-48).
а - смертность у мужчин; b - смертность у женщин
4
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
ЯПОНИЯ ЗЕ
ФРАНЦИЯ иия
КАНАДА ЕЯ?
ШВЕЦИЯ КТО
ГЕРМАНИЯ ЕЁ®
США ЯРЕ
ФИНЛЯНДИЯ МЕЁЁ
ПОЛЬША ‘«ЯП
болпария
Россия
Рис. 2. Смертность
от сердечно-сосудистых за -
болеваний у мужчин в воз-
расте 35-74 лет( на 100 000
в нашей стране за последние 30 лет на-
блюдается эпидемическое распростра-
нение сердечно-сосудистых заболева-
ний и очень высокая смертность от них;
такая необычно высокая, что ученые
даже придумали для нее особый термин
- сверхсмертность.
Давайте взглянем на рис. 1. Видно,
что в 1970 г. в Европе самая высокая
смертность (1500 мужчин и около 700
женщин на 100 000 человек соответ-
ствующего пола) наблюдалась в Фин-
ляндии, далее шли Англия, Дания, а в са-
мом низу графика находились Испания
и Греция. До 1984 г. наши данные о
смертности не представлялись (в сек-
ретном обществе все было засекрече-
но). Но в 1984 г. смертность в СССР от
сердечно-сосудистых заболеваний
была достаточно высокой как у мужчин
(1350), так и у женщин (750).
человек в год).
Но самое главное - изменения,
которые произошли с 1970 г. по на-
чало девяностых годов. Уровень
смертности от болезней сердца и
сосудов в Финляндии, Англии, Да-
нии и других странах резко (в 2 - 2,5
раза!) снизился, а кривая смертно-
сти в СССР круто взметнула вверх.
В результате мы оказались “рекорд-
сменами” по показателям смертно-
сти от сердечно-сосудистых забо-
леваний. На рис. 2 показана смерт-
ность в России и различных странах
мира. Как видно, в когда-то небла-
гополучной Финляндии сердечно-
сосудистая смертность стала ниже
нашей в 2,5 раза, а в Японии или
Франции - в 6-7 раз!
Сверхсмертность в России
влияет на среднюю продолжитель-
ность жизни россиян самым тра-
90
ЯПОНИЯ 87
ФРАНЦИЯ 8 2
“гзс а о
70
60
Финляндия 7 9
сессна 59
Рис. 3. Средняя ожида-
емая продолжительность
жизни мужчин в разных стра-
нах.
8
5
Д.М. Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
гическим образом - она у нас меньше, чем у европейцев на целых
20 лет (рис. 3)! В 2002 г. средняя продолжительность жизни рос-
сиянина равнялась 59 годам и 3 месяцам, а жителя Евросоюза -
80 годам.
Тест на заботу о себе
Интересно узнать, как лично Вы, человек уже имеющий бо-
лезнь сердца, восприняли эти ужасающие цифры? Мелькнула ли
у Вас хотя бы маленькая тревога или сомнение, что и Вы, не дай
Бог, попадете в разряд тех, кто может погибнуть, не дожив даже
до пенсии.
Пожалуйста, не считайте, что мы специально задались целью
запугать Вас. Зная печальную нашу действительность, тяжело пе-
реживая за всех больных и, конечно же, за Вас, а также, зная нашу
российскую бесшабашность, беззаботность и даже, извините за
выражение, наплевательское отношение к вопросам здоровья,
(собственного здоровья! Не секрет, что все мы бездумно надеем-
ся, что кто-то придет и даст нам здоровье или что оно выправится
само собой), нам просто хотелось, чтобы Вы, именно Вы, а также
все другие, кто рядом с Вами, особенно те, кто имеет высокий сер-
дечно-сосудистый риск, призадумались: “А не стоит ли мне сде-
лать что-то для того, чтобы страшные цифры нашей демографии
не пополнились за мой счет?”.
Если у Вас промелькнули подобные мысли и прочитанное за-
дело Ваши чувства, если у Вас появилось желание изменить в луч-
шую сторону Ваш прогноз, то Вам безусловно стоит ознакомить-
ся с представленными здесь рекомендациями по жизни и
улучшению здоровья. И Вы будете вознаграждены!
Если же первые страницы книги оставили Вас равнодушны-
ми и Вы уверены, что не будете предпринимать что-то и изменять
свою жизнь в нужную сторону, то Вам, возможно, захочется отло-
жить ее. Это Ваше право.
Вероятно, Вы - фаталист и надеетесь на счастливый случай.
Дай Бог, чтобы он обязательно помог Вам!
Но до того, как отдать рукопись в издательство, я попросил
разных больных ознакомиться с ней и высказать свое мнение, под-
сказать, как ее улучшить, устранить лишнее и малопонятное. Один
из читателей, дав мне конкретные предложения, просил еще вне-
сти в текст следующие слова «...это не только «инструкция по вы-
живанию» для лиц, перенесших инфаркт и находящихся в группе
высокого риска, но и подсказка для умеющих думать, как не
очутиться в этой опасной группе».
Я искренне благодарен этому пациенту за очень тонкое за-
мечание, с которым полностью согласен.
Итак, думающие, за дело!
6
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
Пример развитых стран - луч света и стимул для нас
Ведь Вы уже узнали, что в странах с очень высокой смертно-
стью в недавнем прошлом за последние десятилетия смертность
от заболеваний сердца и сосудов резко сократилась. Такне стоит
ли нам всем и лично Вам узнать - каким образом Финляндия, Ан-
глия (мы их видели на рис. 2), а также США, скандинавские стра-
ны, Австралия, Израиль, Япония добились того, что за относитель-
но короткий срок сократили смертность в своих странах на 50-60%
и резко увеличили продолжительность жизни населения? Не это
ли отличный и убедительный стимул к действию?! Думается, что
блестящие результаты, достигнутые в других странах, не только
фантастически грандиозны (увеличить среднюю продолжитель-
ность жизни до 80 лет!), но они определенно вселяют в нас опти-
мизм и надежду на коренное изменение ситуации и в нашей стра-
не. В конце концов россияне сделаны из того же теста, что и другие
народы. Если те страны смогли добиться такого успеха, почему не
суметь и нам? Стоит только захотеть, загореться желанием, на-
учиться тому, как это осуществлялось в тех странах и действовать.
Каковы все же причины
атеросклеротических заболеваний?
В послевоенные годы, когда эпидемия инфарктов и инсуль-
тов буквально наводила ужас на людей и отчаяние на работников
здравоохранения США, Финляндии и других стран, были выясне-
ны причины этой эпидемии. Оказалось, что люди, имеющие так
называемые факторы риска, а именно:
- высокий уровень холестерина в крови (или
гиперхолестеринемию};
- высокий уровень артериального давления (или гипертонию);
- курение ;
- наследственно-семейное предрасположение к сердеч-
но-сосудистым заболеваниям;
- недостаточную физическую активность в быту и на про-
изводстве;
- ожирение
рано заболевают атеросклерозом сосудов сердца, головно-
го мозга, почек, конечностей и довольно часто гибнут от этих бо-
лезней в среднем и даже молодом возрасте. У человека, имею-
щего хотя бы 1 (любой) фактор риска, вероятность инфаркта,
стенокардии, инсульта, и смерти от них увеличивалась в 2-3 раза
по сравнению с аналогичным человеком, но' без факторов риска.
При сочетании двух, трех, четырех факторов риска прогноз про-
грессивно ухудшался, вероятность всяческих несчастий от сер-
дечно-сосудистых заболеваний увеличивалась до 15 раз!
7
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Выявление возможной роли факторов риска в развитии сер-
дечно-сосудистых заболеваний дало врачам действенное оружие
против этих заболеваний. Логика была проста: если эти факторы
способствуют развитию болезней сердца и смерти тысяч и тысяч
людей от них, то необходимо устранять эти факторы риска, или
по крайней мере уменьшать их значимость, проводя соответству-
ющие мероприятия. Забегая вперед, можно сказать, что эти пред-
ставления полностью подтвердились. Крупные успехи, достигну-
тые в странах Западной Европы, Северной Америки, в Австралии,
Израиле, Японии в борьбе с сердечно-сосудистыми заболевани-
ями, как раз основывались на этом принципе.
Зная эти основополагающие законы сохранения здоровья, мы
можем представить Вам краткий очерк о факторах риска и механиз-
мах развития сердечно-сосудистых заболеваний, а далее - остано-
виться на методах предупреждения сердечно-сосудистых заболе-
ваний, борьбе с факторами риска и современных методах лечения.
Как развиваются атеросклероз и
атеросклеротические болезни?
Итак, что представляют собой основные сердечно-сосудис-
тые заболевания, приводящие к сверхсмертности в условиях со-
временной России?
Атеросклероз артерий сердца и головного мозга - вот глав-
ная причина нашего нездоровья и нашей сверхсмертности. При
атеросклерозе на внутренней стенке артерий откладывается жи-
ровое вещество (холестерин}, образующее вначале слегка за-
метную жировую полоску; она постепенно превращается в жиро-
вую бляшку, все более и более суживающую просвет артерии и
тем самым уменьшающую поступление крови к сердцу, мозгу и
другим органам. Эта холестериновая бляшка постепенно про-
питывается белковыми веществами, известью, подвергается вос-
палению, может изъязвляться.
Разрыв покрышки бляшки позволяет содержимому бляшки
выйти в просвет артерии, что начинает стимулировать процесс
тромбообразования на этом месте.
На месте разрыва содержимое бляшки образует сгусток, про-
питывающийся белком - фибрином и форменными элементами
крови. Сгусток уплотняется, разрастается, и, наконец, закупори-
вает артерию, прекратив поступление крови к жизненно важным
органам, чаще всего - к сердцу, головному мозгу, реже - к поч-
кам, нижним конечностям. У людей, перенесших инфаркт миокар-
да или инсульт головного мозга, вследствие такого тромбоза
омертвевает часть мышцы сердца или головного мозга. Болезнь
эта настолько опасна, что из 100 умерших от острого инфар-
8
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
кта миокарда, до контакта с врачами погибает до 70 чело-
век! В больницу попадает лишь меньшая часть. Из этих больных
10-15% погибают в стационаре. Среди выписанных из стациона-
ра в течение первого года погибает еще-до 10% больных. Од
ним словом, инфаркт миокарда - это сплошная череда смертей,
даже в случае оказания самой хорошей медицинской помощи. Ис-
тинно, лучше заниматься предупреждением болезни (как бы это
ни казалось нам скучным и неприятным занятием), чем играть в
“русскую рулетку”с этим убийцей - инфарктом миокарда.
У человека, пережившего инфаркт миокарда, вместо пора-
женной части мышцы сердца постепенно разрастается соедини-
тельная ткань, образуя рубец - кусок соединительной ткани вмес-
то мощной, неустанно раоотающей мышцы!.. Развивается так
называемый крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз.
Кардиосклеротическое сердце безусловно во многом уступает
здоровому по силе и выносливости. Здоровая часть мышцы серд-
ца, беря на себя функцию пораженной части, может постепенно
ухудшаться и ослабевать сама. В результате может развиться сер-
дечная недостаточность, аритмии, блокады путей проводящих к
мышцам импульсы к сокращению.
Тем не менее, компенсаторные и защитные механизмы орга-
низма постепенно берут под «опеку» пораженную часть мышцы
сердца и в целом сердечно-сосудистую систему, уменьшая
вероятность плохих последствий болезни. Этому же серьезно
служат назначаемые врачами недлительные сроки современные
лекарства, правильный двигательный режим, исключающий тяже-
лую нагрузку. Но об этом позже - в соответствующем разделе.
К счастью, тромбоз артерий - наиболее трагическая, но все
же меньшая часть клинических осложнений атеросклероза. Дли-
тельное время атеросклероз может протекать в виде стабильной
бляшки, закупоривающей просвет артерии менее чем на 60-70%
(свыше этого сужение считается опасным). Вследствие частичного
недостатка притока крови к мышце сердца, особенно при физи-
ческом или психоэмоциональном напряжении, сердце испытыва-
ет кислородный голод, развивается ишемия, т.е. недостаточ-
ное поступлениекровикмышцесердца;проррлакен\лефизинеской
работы в этих случаях становится невозможным, и сердце дает
сигнал бедствия: развивается острый болевой приступ - стено-
кардия. При начальном или средней тяжести атеросклерозе при-
чиной стенокардии, а также нарушений ритма сердца, небольших
тромбозов, повышения кровяного давления может явиться нару-
шение функции эндотелия. Эндотелий артерий - это самый
поверхностный слой внутренней стенки артерий. Он состоит из
тонкой - всего в одну клетку! - пленки. При наличии факторов
9
Д.М. Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
риска (высокое содержание холестерина, высокий уровень кро-
вяного давления, воздействие ядов в виде никотина и других про-
дуктов курения, алкоголя, при наличии воспаления и т.д.) эндоте-
лий выделяет действующие отрицательно на артерии
биологические субстанции вместо обычно выделяемых субстан-
ций, оказывающих сосудорасширяющее и противотромботичес-
кое действие. Это сопровождается ишемией миокарда (приступ
стенокардии), повышением кровяного давления, нарушениями
ритма сердца. После каждого приступа стенокардии в сердце ос-
таются точечные островки соединительной ткани. С течением вре-
мени, скапливаясь и сливаясь они образуют диффузный кардио-
склероз. Развитие кардиосклероза приводит к нарушению нор-
мальной сократительной способности сердца, следствием
которой могут быть одышка при ходьбе и даже в покое, при-
ступы удушья, застой жидкости в органах и тканях (легких,
плевральной полости, печени, нижних конечностях и др.), а
также различные нарушения ритма сердца.
Развитие атеросклероза до 20-го столетия было очень спо-
койное, осложнения его развивались редко и в основном наблю-
дались лишь в пожилом возрасте. В 20-ом веке, благодаря новым
условиям жизни, связанным с бурным научно-техническим про-
грессом современной цивилизации, течение атеросклероза при-
няло злокачественный характер, темпы его прогрессирования рез-
ко возросли, болезнь стала развиваться во все более молодом
возрасте. Установлено, что в настоящее время у 20% мужчин в
возрасте 30-34 лет уже выявляются атероматозные бляшки IV-V
классов (т.е. самые осложненные и опасные для жизни).
Сто лет назад женщины практически не болели инфарктом
миокарда, стенокардией. Сейчас эта болезнь стала обычной и для
них не только в периоде менопаузы, но и до ее наступления.
Раньше рассматриваемые болезни были уделом людей ум-
ственного труда, горожан. Сейчас болезни сердца и сосудов все
больше поражают лиц физического труда и сельских жителей. В
чем причина такого изменения жертв атеросклероза? В степени
их образованности. Не секрет, что более высоко образованные
люди больше читают, в том числе и литературу по вопросам здо-
ровья. Они более информированы о росте сердечно-сосудистых
заболеваний в обществе, о их причинах, о методах профилактики.
Поэтому они проявляют большую заботу о своем здоровье. Люди
физического труда, как правило, далеки от таких вопросов, в их
понимании здоровье - это нечто самовосполняющееся, вечное,
не нуждающееся в заботе.
Причина злокачественного течения атеросклероза и связан-
ных с ним болезней - условия современной жизни и наследствен-
10
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
но-семейная предрасположенность, приведшие к большому рас-
пространению среди населения факторов риска, о которых упо-
миналось выше. Без эффективной борьбы с этими факторами
добиться успеха в предупреждении и лечении атеросклеро-
тических заболеваний невозможно.
Поэтому считаем необходимым дать Вам основные сведения
о различных факторах риска и борьбе с ними.
Гиперхолестеринемия
Гиперхолестеринемия или высокий уровень содержания
холестерина в крови - главная причина атеросклероза.
Холестерин - жироподобное вещество - главный субстрат
атеросклеротической бляшки и главный виновник развития ате-
росклероза - болезни артерий человека.
Собственно говоря, в развитии атеросклероза артерий и свя-
занных с ним болезней сердца и сосудов принимают участие раз-
личные виды холестерина и других жировых веществ, синтезиру-
ющихся в самом организме. Кроме нарушения синтеза
холестерина в организме, его высокому содержанию в крови
способствует пища, богатая холестерином и так называемы-
ми насыщенными жирными кислотами. Последние содержатся
в большом количестве в молочных продуктах, в жире любых жи-
вотных. Исключение составляет лишь жир тела рыб, богатый не-
насыщенными жирными кислотами, обладающими противо-
атеросклеротическими свойствами. Все растительные масла
также действуют антиатеросклеротически.
Медики различают “плохие”холестерины (низкой плотно-
сти, очень низкой плотности), которые имеют обыкновение осе-
дать на внутренней стенке артерий и образовывать атеросклеро-
тические бляшки. Соединясь с особыми белками - апопротеинами
- “плохие” холестерины (или их еще называют липиды, что в пере-
воде означает “жиры”) образуют жиробелковые комплексы низ-
кой плотности и очень низкой плотности. Обычно они обозна-
чаются ХС ЛНП и ХС ЛОНП соответственно. Наиболее важным
среди них является холестерин липопротеинов низкой плотно-
сти (ХС ЛНП).
Важно знать их нормальные значения. Последние выражают-
ся либо в ммоль/л (миллимоль/литр), либо в мг/дл (миллиграмм/
децилитр).
Нормальной величиной ХС ЛНП является уровень ниже 4
ммоль/л или ниже 160 мг/дл. Все, что выше этих значений,
является патологией и подлежит коррекции с помощью диеты
и/или специальных лекарств. Чем выше урвень ХС ЛНП тем интен-
сивнее должно быть его лечение.
11
Д.М. Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
У людей, уже болеющих ИБС (ишемической болезнью сер-
дца), т.е. перенесших инфаркт миокарда, страдающих стенокар-
дией, или перенесших инсульт уровень ХС ЛНП должен быть
ниже 100 мг/дл (2,5 ммоль/л).
Люди, еще не болеющие ИБС, но имеющие 2 или более
фактора риска, должны стремиться иметь уровень ХС ЛНП
ниже 130 мг/дл (3,3 ммоль/л).
Условия для прекращения прогрессирования атеросклероза и
предупреждения его тяжелых осложнений создаются только тогда,
когда уровеньХС ЛНП находится ниже указанных целевых значений.
Отсюда вытекает важнейший вывод современной кардиоло-
гии, полностью отвергающий концепцию так называемого “нор-
мального” уровня холестерина. По произвольным представлени-
ям не только больные, но и врачи до сих пор принимают за "норму”
“чуть-чуть” повышенные уровни холестерина в крови. Ведь по-на-
шему: “чуть-чуть” не считается. Оказалось, еще как считается! Если
речь идет о холестерине. Поэтому “чуть-чуть”, даже самое незна-
чительное повышение уровня холестерина - повод для серьезно-
го отношения к нему, а решением проблемы при этом является
снижение уровня холестерина до целевых значений (при которых
прогрессирование болезни невозможно) в зависимости от кли-
нического состояния человека.
Холестерин липидов очень низкой плотности (ХСЛОНП)
в наших лабораториях практически не измеряется. Поэтому не бу-
дем загромождать внимание читателя этим липидом.
В организме человека большинство процессов регулируется
противоположно действующими механизмами с их конкретными
биологическими субстанциями.
Противовесом “плохому” холестерину выступает условно
так называемый “хороший” или холестерин липопротеинов
высокой плотности (ХС ЛВП). В противовес “плохому” белко-
во-жировому комплексу, привлекающему холестерин к сосудис-
той стенке для образования атеросклеротической бляшки, “хо-
роший” холестерин, (ХС ЛВП) забирает из стенки артерий
“плохой” холестерин и отводит его для уничтожения в печень.
Атеросклероз может развиваться и в тех случаях, когда количе-
ство “плохого” холестерина в крови не превышает нормы, но при
этом снижен уровень “хорошего” холестерина. Соответственно,
самым нежелательным вариантом является сочетание высокого
уровня “плохого” и низкого уровня “хорошего” холестеринов. На
практике такое сочетание наблюдается более чем у 60% больных,
что особенно усложняет лечение таких больных. ‘Хороший” холе-
стерин также вырабатывается в организме, но в значительно мень-
12
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
ших количествах. Он не содержится в пищевых продуктах в гото-
вом виде, как это имеет место с “плохим” холестерином (после-
дний в больших количествах содержится в рыбьей икре, яичном
желтке, печени, почках, мозгу). “Хороший"холестерин выраба-
тывается в организме под влиянием систематических средне-
или умеренно интенсивных физических тренировок, в том чис-
ле и у больных, перенесших инфаркт миокарда и/или инсульт. Его
концентрация возрастает в крови также при приеме не бо-
лее 60-70 г/день крепких спиртных напитков или 1 бокала в
день сухого натурального вина (но не больше!). Очень интен-
сивные тренировки и/или физические нагрузки, прием боль-
ших количеств спиртных напитков, напротив, подавляют в
организме синтез этого полезного холестерина.
У совершенно здоровых людей уровень ХС ЛВП должен
быть выше 39 мг/дл (1 ммоль/л). Больные ИБС, перенесшие
инфаркт или инсульт, должны иметь уровень 40-60 мг/дл (1-
1,5 ммоль/л).
Многие наши лаборатории уже определяют этот вид холес-
терина; следовательно, больные должны понимать правильно ре-
зультаты своего анализа.
На практике же многие наши лаборатории ограничиваются оп-
ределением концентрации в крови только общего холестерина,
состоящего из суммы “плохих” холестеринов (их несколько) и “хоро-
шего” холестерина. Поскольку основную массу общего холестерина
составляют “плохие” холестерины, то в крайнем случае можно обхо-
диться определением только этого холестерина в крови.
Содержание общего холестерина в крови здорового че-
ловека не должно превышать 200 мг/дл (5,2 ммоль/л). Даже
легкое превышение этого показателя рассматривается как пато-
логия. Чтобы понять значимость сказанного приведем пример из
жизни.
Почему Клинтон победил во второй
президентской компании?
В США превалирует культ здоровья и нормального уровня
холестерина. Американцы избегают покупать и есть продукты,
содержащие холестерин и животные жиры, из которых он может
вырабатываться в организме. Дело доходит до курьезов - даже
на бутылках с минеральной водой и другими напитками у них на-
писано “не содержит холестерина”. Но расскажем о другом курь-
езе. У президента Клинтона во время второй предвыборной ком-
пании (его конкурентом был пожилой сенатор Доул) холестерин
крови равнялся 207 мг/дл (“подумаешь, превышение всего на
13
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
К счастью, в настоящее время разработаны весьма эф-
фективные методы лечения гипертонии любой формы и тя-
жести. Существуют самые разнообразные лекарства, дающие
возможность подобрать индивидуализированное лечение каждо-
му больному. Но, как показывают наблюдения различных клини-
цистов, существуют большие проблемы в лечении больных ги-
пертонией, зависящие от самих больных. Первая - половина
больных, страдающих гипертонией, просто не знает о своей бо-
лезни, и потому, конечно же, не лечится. Далее, половина боль-
ных, из тех кто знает о своей болезни, не лечится вовсе. Далее,
еще интересней.
Из больных, страдающих гипертонией и принимающих лекар-
ства, эффективно лечится только половина. Дело в том, что боль-
шинство больных просто не обращает внимания на свою ги-
пертонию, хотя знает о ее существовании; а те кому было
назначено лечение в буквальном смысле “мудрят” с лекар-
ствами по своему усмотрению — отказываются от лечения,
начинают и вскоре прекращают лечение или существенно умень-
шают дозу лекарств-, многие в порядке “эксперимента" устраи-
вают перерывы влечении, “чтобы посмотреть-что будет”. При-
чины такой безответственной и небезопасной вольницы кроются
в нашей низкой дисциплине, превратных представлениях о соб-
ственных болезнях, недоверии к врачам, недоверии к лечению, в
потрясающей своей наивностью пустой надежде на чудо. И в са-
мом деле, разве это не так? Давайте рассмотрим доводы наших
больных в оправдание своих неправильных действий (по порядку
их частоты в рассказах больных):
- “боюсь, организм привыкнет, а потом без лекарств нельзя
будет жить”;
- “хотелось проверить - может быть уже можно обходиться
без лекарств”;
- “стало лучше - постепенно перестал принимать лекарство,
а дальше и вовсе прекратил”;
- “боюсь, не повредит ли лечение”;
- “сосед (соседка, знакомый, сотрудник и т.д.) сказал, что
долго принимать лекарства вредно”.
Следует самым решительным образом заметить, что все
выше приведенные доводы (и многие не приведенные здесь в
целях краткости) абсолютно несостоятельны, а действия боль-
ных по самостоятельному прекращению и изменению лече-
ния могут быть опасными (например, внезапная отмена бета-
адреноблокаторов приводит к неожиданно высокому подъему
давления крови и сильному учащению работы сердца из-за так на-
зываемого “феномена отмены”).
16
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
Видимо, существуют многочисленные объективные и субъек-
тивные причины неправильного поведения больных в отношении
лечения. Главные из них - низкая культура граждан в отношении
своего здоровья, отсутствие убедительных и адекватно восприни-
маемых заинтересованным лицом (т.е. больным и даже его род-
ственниками) сведений о целях задачах, основных механизмах дей-
ствия и конечных результатах лечения. Последнее во многом
зависит от правильного взаимоотношения врача и больного. Акси-
омой авторитетности врачебных рекомендаций в глазах больного в
прежнее время было: “из рук врача принимают даже яд”. Совре-
менные врачи растеряли авторитет, а если бы он и был абсолют-
ным, все равно терпеливое объяснение больному всех сторон дей-
ствия назначаемого лечения (в том числе и порядок прекращения
или изменения дозы) является элементарной задачей врача. Если
этого не происходит, то это явный недостаток в работе врача.
Есть и другая аксиома, касающаяся больного: “сомнева-
ешься — обязательно посоветуйся со своим доктором”. Это
значит, что в сомнительных случаях рекомендуется преодолеть
свое стеснение и прямо попросить врача разъяснить все выше пе-
речисленные вопросы. Разумеется, что подобные доверительные
отношения возможны при хорошо отлаженной системе здравоох-
ранения, где больной и врач выступают как партнеры в общем деле.
К сожалению, существующая система здравоохранения в стране
далека от этой модели.
Поэтому больной с гипертонией должен знать следующие
правила и действовать в соответствии с ними.
Гипертония даже без атеросклероза является самостоятель-
ной и довольно распространенной болезнью, приводящей к:
- гипертоническим кризам, во время которых опасность
нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокар-
да, сердечной астмы и отека легких увеличивается много-
кратно;
- более раннему и более опасному развитию атероскле-
роза артерий сердца, головного мозга, органов зрения, по-
чек; и, наконец,
- она имеет характер постоянно и неуклонно прогресси-
рующего заболевания и поэтому требует такого же постоян-
ного и скрупулезного ухода за собой, т.е. приема соответствую-
щих лекарств, соблюдения некоторых диетических рекомендаций
(переход на умеренное потребление соли с исключением всех со-
леных продуктов и присаливания пищи за столом), а также выпол-
нения систематических физических тренировок (в виде ходьбы, тре-
нировок на тренажерах, занятий ЛФК). Очень важно обеспечение
сна длительностью 7-8 часов в сутки, предупреждение стрессовых
ситуаций и психоэмоционального напряжения;
17
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
- хорошее лечение начальной стадии гипертонии у 30%
больных может привести к полному излечению от болезни;
- во всех остальных случаях соблюдение рекомендаций и
постоянное правильное лечение (с каждодневным приемом на-
значенных врачом лекарств!) у большинства гипертоников могут
предотвратить или даже вызвать обратное развитие патоло-
гических изменений:
- сердца (уменьшение его размеров, обратнее развитие
гипертрофии мышцы сердца, предотвращение склерозиро-
вания коронарных сосудов), головного мозга (предотвраще-
ние или обратное развитие инсультов, сосудистой энцефа-
лопатии, сохранение памяти, бытовой и профессиональной
активности до глубокой старости);
- средних и мелких артерий (предотвращение их гиали-
ноза — своеобразного склероза сосудов мозга, почек и дру-
гих органов без участия холестерина и без образования бля-
шек, в результате чего происходит нарушение микро-
циркуляции и ухудшение питания тканей, а отсюда - и сни-
жение памяти, головокружения);
- правильное поведение в быту, на работе и системати-
ческое лечение до стабильной нормализации цифр кровяно-
го давления (“верхнее” давление должно быть ниже 140 мм
рт.ст., “нижнее” давление - ниже 90 мм рт.ст.) снижает риск
смерти, инфаркта, инсульта и других крупных сердечно-со-
судистых осложнений в предстоящие 10 лет на 20% и больше.
Совершенно очевидно, что ради достижения таких замеча-
тельных эффектов от лечения гипертонии стоит согласиться с теми
небольшими и легко выполнимыми требованиями по изменению
образа жизни, о которых говорилось выше.
Следует добавить, что лечение любой гипертонии в настоящее
время вполне возможно, существующий набор лекарств дает воз-
можность их выбора не только по прямым показаниям, но и по их
стоимости (один и тот же эффект может быть достигнут с помощью
разных лекарств, стоимость которых различается в 2-3 раза).
Курение
Курение является одним из самых крупных позоров че-
ловечества (после наркомании), потому что курение - отвра-
тительная рукотворная болезнь. Человек добровольно и даже
сладострастно подвергает себя хроническому генерализо-
ванному отравлению, в результате чего у него постепенно
развивается до нескольких десятков заболеваний, из кото-
рых не менее 10 являются крайне опасными - инфаркт мио-
карда, инсульт, гангрена ног, гипертония, рак легких и гор-
тани, пневмосклероз и хроническая легочная недо-
статочность, импотенция и т.д.
18
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
Курящие не только как мазохисты вредят сами себе, они еще
как садисты, бестрепетно, с холодным равнодушием разрушают
здоровье окружающих, даже своих близких, своих детей. Точно ус-
тановлено, что так называемое “пассивное курение” (когда неку-
рящий вынужден помимо своей воли вдыхать табачный дым, вы-
пускаемый другими людьми) так же опасно, как и активное
курение. Курящая беременная женщина и кормящая мать дол-
жна знать, что ее ребенок уже обречен быть нездоровым и
прожить меньше положенного срока на 10-20 лет!
Средняя продолжительность жизни курящего человека
меньше, чем у некурящего ровесника в среднем на 12 лет.
Кроме того, курящие в большинстве своем неряшливы, они
не задумываясь бросают окурки куда попало, втыкают их в цве-
точные горшки, выбрасывают из окон своей квартиры, нередко
приводя к пожару на балконах нижних этажей.
А особо “одаренные", сочетающие питие с сигаретой, в ко-
нечном счете невольно становятся виновниками серьезных пожа-
ров, в которых иногда сами же и погибают.
Поэтому понятна жестокая борьба законодателей разных
стран по предотвращению или, по крайней мере, ограничению ку-
рения в своих странах. Особенно активны и успешны в этом отно-
шении США и некоторые европейские страны. С помощью про-
паганды здорового образа жизни и непрестижности курения
в США добились сокращения курения среди населения с 65%
до 15%. Они смогли наложить на табачные компании крупнейший
в истории человечества штраф - 500 млрд долларов, которые дол-
жны быть выплачены в течение 25 лет для возмещения ущерба,
нанесенного этими компаниями здоровью американских граждан.
Чем вреден табак?
В настоящее время в составе табака и табачного дыма
выявлено до 300различных веществ, большая часть которых
вредоносна. При курении происходит сухая перегонка табака
с образованием значительного количества разнообразных про-
дуктов никотина, сероводорода, уксусной, муравьиной, си-
нильной, масляной кислот, пиридина, этилена, изопрена, бен-
запирена, угарного газа, углекислого газа, различных смол,
радиоактивного полония, никеля.
Установлено, что при выкуривании 20 папирос весом 0,5 г
человек вводит в организм 0,09 г никотина, 0,11 г пи-
ридиновых оснований, 0,032 г аммиака, 0,006 г синильной кис-
лоты и 369 мл угарного газа. А ведь все это - яды!
Весьма велико влияние табачного дыма на окружающих.
При пребывании в течение 1 часа в накуренном помещении
19
Д.М. Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
некурящие пассивно вдыхают такое количество угарного газа
и никотина, которое соответствует активному курению 4 си-
гарет. В крови пассивно вдыхающих табачный дым людей концен-
трация карбоксигемоглобина возрастает с 0,5% до 3-4% (гемо-
глобин - главный переносчик кислорода из вдыхаемого воздуха к
тканям. После каждого вдоха он связывает на себе кислород и
разносит его с кровью до каждой клеточки. Когда угарный газ со-
единяется с гемоглобином, образуется карбоксигемоглобин, кото-
рый навсегда теряет способность переноса кислорода).
Основной вредоносный фактор табака - никотин
В эксперименте на животных установлено, что сосудосу-
живающее действие никотина приводит к первичным дистро-
фическим изменениям в стенках сосудов: это оказывает влия-
ние на дальнейшее развитие атеросклероза. Клинические на-
блюдения, доказывающие провоцирующую роль курения в
возникновении приступа стенокардии и изменений электрокар-
диограммы, ассоциирующихся с понятием ишемии миокарда,
дают достаточно веское основание для выделения так называе-
мой стенокардии курильщиков.
При клинических исследованиях установлено, что при выку-
ривании сигареты больными ИБС:
1. Увеличивается число сердечных сокращений, повы-
шаются АД и давление в аорте.
2. Увеличивается потребность миокарда в кислороде.
3. Вызываются ишемические изменения на электрокар-
диограмме.
4. Ухудшается сократимость левого желудочка сердца.
5. Уменьшается толерантность (переносимость) к физи-
ческой нагрузке.
При пропускании через сердце кролика раствора, содержа-
щего большую дозу никотина, обнаружено значительное повыше-
ние содержания норадреналина, избыток которого действует на
сердце и сосуды токсически.
Курение оказывает существенное влияние и на жировой
обмен. Содержание жиров в крови у курящих выше, чем
у некурящих, что способствует развитию атеросклероза.
Обращают внимание на отрицательное влияние курения на
свертывающую — противосвертывающую системы крови. При
выкуривании сигареты у людей ускоряется время свертыва-
ния крови на 15—26%, растет слипаемость тромбоцитов кро-
ви, что ведет к тромбообразованию.
20
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
Экспериментами на собаках и кроликах установлено свой-
ство никотина вызывать гипертонию. Это подтверждается кли-
ническими наблюдениями: работницы набивного отдела та-
бачной фабрики чаще страдают гипертонией, чем работницы
гильзового, не имеющие контакта с табаком. Табачная ги-
пертония—добавочный фактор, ведущий к развитию табач-
ного склероза сосудов. Широко известна причинная связь
между степенью интенсивности курения и развитием облите-
рирующих заболеваний периферических артерий нижних ко-
нечностей с развитием гангрены.
Угарный газ, содержащийся в табачном дыме, ока-
зывает на организм не менее сильное вредное воздействие,
чем никотин.
Известно, что окись углерода образует нерасщепляющееся
соединение — карбоксигемоглобин.
Содержание карбоксигемоглобина в крови у некурящих
равно 0,5—1%; у пассивно вдыхающих табачный дым оно
доходит до 2—2,5%, а у курящих—до 5—6% и даже—до
7—10%. В покое скелетные мышцы усваивают 25% кислорода из
притекающей крови, 75% остается в резерве. Мышца сердца в
спокойном состоянии усваивает 75% кислорода, оставляя в ре-
зерве всего лишь 25%. Таким образом, расчетный резерв повы-
шения экстракции (извлечения тканями из поступающей крови)-
кислорода из крови мышцами—75%, а сердцем—лишь 25%. Если
же в крови, поступающей к мышце сердца, 10% кислорода необ-
ратимо связано в виде карбоксигемоглобина, то резерв для сер-
дца снижается всего лишь до 15%.
У курящих с содержанием в крови карбоксигемоглоби-
на, равным 5%, частота развития атеросклероза возрастала
в 21 раз по сравнению с курящими с содержанием карбокси-
гемоглобина, равным 3%.
Сигареты с низким содержанием никотина или с фильтром
или так называемые «легкие» или даже «безопасные» сигареты
вызывают увеличение образования карбоксигемоглобина, по
сравнению с обычными, за счет относительно большого со-
держания угарного газа во вдыхаемом дыме.
Влияние угарного газа на организм не ограничивается
образованием карбоксигемоглобина. В настоящее время его
считают одним из реальных факторов атеросклероза. Пока-
зательны в этом отношении экспериментальные исследования
на животных, принудительно вдыхавших угарный газ. Еще в 1967
г. было показано, что вдыхание воздуха, содержащего 0,018%
угарного газа, кроликами, получающими корм, богатый холесте-
рином, вызывает значительное увеличение отложений холестери-
на в аорту.
21
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Угарный газ, кроме того, непосредственно влияет на мио-
кард. При 2-недельном поддержании концентрации карбокси-
гемоглобина у кроликов на уровне 16—18% (путем принуди-
тельного вдыхания угарного газа) выявлены выраженные из-
менения мышечных клеток сердца: частичный или тотальный их
некроз, дегенеративные изменения в митохондриях.
IVIepbi борьбы с курением
Методы борьбы с курением в настоящее время разнообразны:
-санитарно-просветительная работа, специальные беседы с
курящими, гипнотерапия, иглотерапия, медикаментозное лечение
различными препаратами, различные таблетки, жвачки, содержа-
щие никотин; пытаются применять и способ лечения “курение до
отвращения”.
Эффект от всех методов относительно скромный — стойкий
отказ от курения в течение 2 лет наблюдался не более чем у 20%
курящих. Однако эти данные касаются здоровых людей. Наши
собственные наблюдения показывают, что больные инфарктом
миокарда, инсультом, нестабильной стенокардией нередко сами
сокращают курение, почувствовав ужас, связанный с наступившей
ситуацией. Известно высказывание выдающегося профессора
Л.И.Фогельсона: “Половина больных бросает курить после пер-
вого инфаркта, а остальные - после второго”. К сожалению, при-
ходится добавить: «...если они выживают».
И тем не менее, даже многие из этих больных, дважды или
трижды рисковавших жизнью, не прекращают курения!
К сожалению, распространены некоторые абсолютно опас-
ные, неверные высказывания о якобы вредном влиянии резкого
прекращения курения на организм. Это гнусный и абсолютно не-
верный довод для оправдания своей беспомощности, только бы-
стрый и решительный отказ от курения обеспечивает успех в
стремлении больного отказаться от этой вредной привычки.
Но верно и то, что прекращение курения иногда сопровожда-
ется неприятными, но безопасными побочными явлениями: раз-
вивается синдром абстиненции, может увеличиться вес.
В первое время больным, страдающим явлениями абсти-
ненции, нужно рекомендовать прием седативных, успокаиваю-
щих средств. Некоторые больные после прекращения куре-
ния могут прибавить в весе. Многие мотивируют свой отказ
от курения именно этим соображением. В подобных случаях
можно авторитетно заявить, что даже если это и случится, при-
бавление в весе — несравненно меньшее зло, чем продолжение
курения. Только нужно после отказа от табака более тщательно
22
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
соблюдать диету с ограничением общего калоража пищи; даже без
этого через 6—8 месяцев вес вновь возвращается к исходному.
Предупредить увеличение веса тела или же бороться с ним мож-
но также с помощью лечебной гимнастики, дозированной ходь-
бы, т. е. с помощью физической культуры.
В некоторых случаях, если в семье бросившего курить
есть другие курящие, это мешает стойкому отказу от курения.
Родственники больного, бросившего курить, также должны пре-
кратить курение. Члены семьи, если они искренне дорожат свои-
ми ближайшими родственниками, должны пойти на эту жертву. В
противном случае запах табака, вдыхание дыма, сам вид куритель-
ных предметов приведут к возврату к курению бросившего курить.
В некоторых случаях, когда жена не бросала курить после инфар-
кта мужа и он на этой почве не мог бросить свою смертельно опас-
ную привычку, я советовал им развестись. Конечно, при этом я
немного переигрывал, но другого выхода не было, ведь речь шла
о жизни или смерти мужа!
Ожирение
Излишняя масса тела также является фактором риска. У
тучных людей система кровообращения функционирует с допол-
нительной нагрузкой. Дело в том, что при ожирении часто разви-
ваются дистрофические изменения в мышце сердца. Сочетание
очагов поражения миокарда, обусловленных нарушением жиро-
вого обмена, с очагами кардиосклероза после перенесенного ин-
фаркта миокарда существенно снижает функциональные возмож-
ности сердца. Кроме того, у полных людей сердце несет
дополнительную нагрузку в связи с тем, что должно обеспечить
кровоснабжение богатой кровеносными сосудами жировой тка-
ни. Отсюда следует важный практический вывод: люди, страдаю-
щие ИБС и перенесшие инфаркт миокарда, обязательно дол-
жны следить за своей массой, не допускать прибавления в
весе, при наличии ожирения - принимать интенсивно меры
по снижению веса. Каким образом можно бороться с ожирени-
ем? Существует, пожалуй, единственный эффективный метод,
заключающийся в сочетании достаточной физической активнос-
ти, которую определяет врач в зависимости от состояния сердеч-
но-сосудистой системы, и малокалорийной диеты.
Г иподинамия
Проблеме малоподвижного образа жизни, низкой физичес-
кой активности в процессе производственной деятельности и в
быту уделяется большое внимание в комплексной программе вто-
ричной профилактики ИБС.
23
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Установлено, что достаточная физическая активность яв-
ляется эффективным средством борьбы с атеросклерозом и
связанными с ним стенокардией и инфарктом миокарда. У
людей, ведущих активный образ жизни, систематически за-
нимающихся физическими упражнениями:
- гораздо лучше липидный спектр крови,
- существенно снижается наклонность к тромбообразо-
ванию,
- развиваются дополнительные мелкие кровеносные со-
суды, питающие мышцу сердца,
- усиливается активность ферментов, разрушающих не-
которые биологически активные вещества, чрезмерное на-
копление которых в организме способно вызвать отрицатель-
ные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.
В противоположность этому малоподвижный образ жиз-
ни, отсутствие достаточной физической активности наруша-
ют функции многих органов и систем. При гиподинамии не
происходит полного расщепления жиров и холестерина. Эти
вещества накапливаются в организме, создавая благоприятные
условия для отложения их в стенках артерий, что способствует
развитию и дальнейшему прогрессированию атеросклероза.
Все эти факторы объясняют более частое развитие ин-
фаркта миокарда у лиц, ведущих малоподвижный образ жиз-
ни. Вот почему физическая активность человека играет важ-
ную роль в профилактике развития ИБС и ее осложнений.
Чего добиваться?
Признаться, эту главу хотелось назвать традиционно “Что
делать?’’. Но вспомнив, что все наши “Что делать?” приводили к
неожиданным и всегда плохим результатам, из суеверия я решил
использовать другой более определенный и надежный вопрос
“Чего добиваться?”. И в самом деле - делая то, что неизвестно,
действительно можно получить неизвестно что. А добиваются все-
гда определенных целей - того, что ты знаешь и хочешь. Итак, чего
же мы добиваемся? Здоровья, долголетия и, следовательно, бла-
гополучия для себя и для окружающих, для себя и, следователь-
но, для страны..
Каковы слагаемые здоровья для людей,
уже имеющих болезни сердца и сосудов?
Это:
- приведение обмена жиров (липидов) крови в такое со-
стояние, когда предотвращается отложение холестерина в
стенке артерий и, более того, происходит частичное расса-
сывание холестериновых бляшек, улучшающее доступ кро-
24
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
ви к жизненно важным органам; для этого необходимо дове-
сти уровни жиров (липидов) крови до так называемых целе-
вых уровней;
- держать кровяное давление на уровне ниже 140 мм
рт.ст. и ниже 90 мм рт. ст.;
- не курить;
- систематически выполнять тренирующие нагрузки уме-
ренной и средней тяжести по 30-40 минут в день; или хотя
бы 3 раза в неделю;
- не прибавлять в весе, а если он превышает норму - сни-
жать его.
Если Вы сможете добиться этих целей, плохой прогноз,
ожидающий Вас в ближайшие 10 лет, коренным образом из-
менится в лучшую сторону. Вероятность смерти, инфаркта,
инсульта, операции на сердце и других серьезных сердеч-
но-сосудистых событий уменьшится на 40-60% и даже бо-
лее. Это означает коренное изменение прогноза, почти что
преодоление рока, изменение судьбы.
Как исправить нарушенный обмен жиров в организме и
прекратить прогрессирование атеросклероза?
Для этого существуют два самостоятельных и одинаково важ-
ных подхода:
- немедикаментозный (диета, систематические тренировки);
- медикаментозный.
Следует четко обозначить - кому можно ограничиться только
диетой. К сожалению, только диетическими методами можно
воспользоваться с успехом крайне ограниченному кругу лю-
дей. Это:
- практически здоровые люди, имеющие факторы риска
и нормальный или (по-российски) “почти нормальный” уровень
липидов, т.е. общий холестерин в пределах до 220 мг/дл (5,7
ммоль/л). Строгое соблюдение диеты снижает уровень “пло-
хих" липидов все-таки мало - на 8-12%\ но в данном случае
этого достаточно для улучшения прогноза;
- больные с уже диагностированной ИБС или другими
сердечно-сосудистыми заболеваниями, с самостоятельно
установившимися “целевыми” уровнями липидов (т.е. общий
холестерин ниже 160 мг/дл или 4,1 ммоль/л, ХСЛНП - ниже
130 мг/дл или 3,4 ммоль/л).
Во всех остальных случаях больные с атеросклеротичес-
кими заболеваниями (перенесшие инфаркт, инсульт, операции на
сердце или сосудах, имеющие стенокардию, кардиосклероз, пе-
ремежающуюся хромоту, и другие сердечно-сосудистые заболе-
вания) должны принимать медикаментозное лечение на фоне
постоянного соблюдения диеты.
25
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Антиатеросклеротическая диета
Цель такой диеты - питаться таким образом, чтобы уровни
холестерина и других жиров крови были на уровне так называе-
мых “целевых”, которые ниже нормальных уровней, характерных
для здоровых людей; а это, как мы уже знаем, одно из главных ус-
ловий для предотвращения прогрессирования атеросклероза со-
судов жизненно важных органов.
Для этого надо:
- исключить или значительно сократить прием с пищей про-
дуктов, содержащих холестерин или способствующих его ги-
перпродукции в организме. Условно назовем их продуктами “НЕТ
- увеличить прием продуктов, снижающих продукцию в
организме “плохого” холестерина и нормализующих уровни
других жиров крови. Условно назовем их продуктами “ДА”.
Каковы эти продукты?
К группе “НЕТ” относятся все жиры животного происхож-
дения. Это: любой жир животных и птиц - подкожный, нутря-
ной (на поверхности органов брюшной полости, и на сердце), на
мясе, внутри самого мяса, курдючное и любое другое сало, а так-
же продукты содержащие подобные жиры: колбасы (даже так на-
зываемые докторские!), сосиски, сардельки, готовые пельмени,
мясные консервы, тушенка, магазинный фарш, печеночный или
мясной паштет, копченые мясные продукты, костный и любой дру-
гой животный жир, твердые сорта маргарина.
- Мясо и птиц надо выбирать тощие - говядину, цыплят, ин-
дюшатину.
- Молочные продукты необходимо сильно ограничить
(вплоть до отказа): сливочное масло, сливки, сметану, сыры,
жирные сорта творога, сырковые массы. Что касается молока,
йогуртов, кефира, ряженки - их следует покупать либо с ну-
левым содержанием жира, либо 1-2-процентные.
Следует ограничить (почти до полного отказа!) продукты,
содержащие большое количество холестерина: любую рыб-
ную икру, яичный желток, субпродукты (печень, почки, мозги, пе-
ченочные паштеты), креветки, кальмары.
Мы не упомянули в этом списке продуктов “НЕТ” рыбу. Вре-
доносна только рыбья икра, а сама рыба, тем более жирная,
относится к продуктам “ДА”.
Перейдем к продуктам группы “ДА”. К ним кроме жирной
рыбы, относятся:
- Все растительные масла. Особо следует упомянуть олив-
ковое масло. Оно для нашей страны непривычно, да и стоит до-
роже других. В умеренных количествах его следует использовать
для заправки салатов, добавлять к кашам. Оливковое масло мож-
26
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
но заменить рапсовым как более доступным и одинаково с олив-
ковым маслом действующим.
- Животные жиры, оливковое масло, все другие расти-
тельные масла должны содержаться в пище в соотношении
1:1:1, т.е. примерно в равном количестве.
- Различные орехи и орешки, кроме очень жирных (кешью)
или соленых.
- Овощи и фрукты в количестве от 400 г, не считая картошки.
Широко рекомендуются бобовые (горох, фасоль, чечеви-
ца и др.), соевые продукты, различные крупы.
- Любые каши, хлеб и хлебные продукты, предпочтитель-
но с отрубями и из муки грубого помола.
Пищу следует готовить только на растительном масле
или без масла в посуде со специальным покрытием, не требую-
щим добавления жира. Супы лучше готовить овощные, грибные.
Бульоны - мясные, из птицы - нежелательны. Если приготовлен
мясной суп, нужно дать ему остыть, собрать с поверхности зат-
вердевший жир (который так и просится на стенку артерий в виде
бляшки) и выбросить. После этого суп пригоден для еды.
Пользуйтесь реже майонезами. В крайнем случае выбирайте
майонез на основе растительного масла.
И еще несколько комментариев к особенностям нашего пи-
тания.
Наша любимая пища - колбаса, сардельки, сосиски, го-
товые пельмени. В каждом из них содержание вредного жира
не менее 50%. Содержание вредного жира в одной сосиске по-
чти покрывает суточную потребность в нем. Кроме того - мы лю-
бим бутерброды с маслом, с маслом и сыром, с маслом, сыром и
колбасой (ветчиной) одновременно. В одном таком бутербро-
де содержится такое количество жира, способствующее ате-
росклерозу, которого достаточно для рациона двух дней.
Чтобы понять значение отказа от такой пищи в оздоровлении
целого народа, приведутакой пример. 30-35 лет тому назад в Фин-
ляндии была чрезвычайно высокая смертность от ИБС. У населе-
ния был очень высокий уровень холестерина крови, даже у детей
он был выше 300 мг/дл, т.е. выше нормы для взрослых в полтора
раза. Речь шла о вымирании нации. Умные и энергичные правите-
ли и ученые медики забили тревогу и срочно приняли программу
профилактики атеросклеротических заболеваний. В первую оче-
редь, нужно было срочно в несколько раз снизить употребление
животных жиров, а именно сливочного масла и сыров. И это в стра-
не сливочного масла и сыров! Народу было объяснено, что даст
уменьшение потребления животного жира. Люди поняли, прислу-
шались и изменили свои нездоровые привычки. Потребление бу-
27
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Рис.4. Дина-
мика смертности от
ИБС в Северной Ка-
релии и в целом по
Финляндии под влия-
нием национальной
программы профи-
лактики сердечно-со-
судистыхзаболеваний
( P.Puska, Eur. Heart
J, 1999; 1; suppl. S).
годы
тербродов типа тех, которые мы упоминали чуть выше, снизилось
с 85% до 15%; для приготовления пищи применение раститель-
ного масла вместо животных жиров возросло с 1,5% до 35%. Эта
программа первоначально была разработана для провинции Се-
верная Карелия, где была наивысшая в Финляндии смертность
от заболеваний сердца и наивысший уровень холестерина крови
у населения.
Уже через несколько лет смертность в Северной Карелии на-
чала снижаться на 3% ежегодно. Это было настолько эффектив-
но, что правительство Финляндии решило применить эту програм-
му для всей страны. А теперь посмотрим на рис.4, где показаны
изменения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в
Северной Карелии и в целом в Финляндии. Как круто скатилась
вниз кривая смертности! Вот бы и нам такую кривую... Но для это-
го всего лишь нужно изменить наши традиционные пристрастия к
определенным продуктам (скажем прямо - вредоносным) на дру-
гие - полезные, чего и желаю Вам!
^^изическая активность после болезни
Физическая активность у больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями имеет двоякое значение:
- избыточная активность, интенсивные нагрузки опасны
тем, что могут провоцировать стенокардию, инфаркт мио-
карда, отек легких, гипертонический криз; поэтому больным
следует всячески их избегать;
28
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
-умеренные аэробные нагрузки, выполняемые системати-
чески по 30 минут не менее 3 раз в неделю, наоборот, являются
полезными: под их влиянием существенно улучшается состо-
яние сердечно-сосудистой системы, снижается уровень “пло-
хого” и увеличивается уровень “хорошего” холестерина; по-
казано, что у больных тренирующихся в течение нескольких лет, с
помощью умеренных систематических нагрузок, прекращается
прогрессирование атеросклероза сосудов сердца и происхо-
дит умеренное, но значимое “рассасывание” бляшек (регресс,
обратное развитие); диаметр артерии при этом увеличивается.
Недавно в США закончено большое и важное исследование.
Более 600 больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдались
в течение 7 лет в зависимости от их физической активности в жиз-
ни. Больные, которые после инфаркта поддерживали необ-
ходимую физическую активность, переносили повторные ин-
фаркты в 7 раз и умирали в 6 раз реже, чем больные,
придерживающиеся неактивного образа жизни.
Поэтому больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда или
просто страдающие стенокардией, как минимум должны выполнять
в жизни различные бытовые нагрузки, которые им не противопока-
заны, а в идеальном случае должны проходить курс тренировок по
программе физической реабилитации в специальных центрах.
К сожалению, в нашей стране таких медицинских центров, да
еще на бесплатной основе, практически не существует.
Современные коммерческие фитнес-центры (для накачива-
ния мускулатуры) не пригодны для тренировок больных с заболе-
ваниями сердца, поэтому их следует избегать.
Вместе с тем, есть возможность тренироваться самому. Са-
мый простой и удобный вид систематических тренировок - это
ходьба в умеренно-интенсивном для Вас темпе по 30 минут 3-5
раз в неделю. Эта ходьба не просто прогулка, а сеанс физической
тренировки, который надо выполнять как медицинскую процеду-
ру. Нагрузка не должна вызывать болевых ощущений в грудной
клетке, сильной одышки, удушья или затруднения дыхания (кро-
ме самой легкой одышки). В то же время этот сеанс дает человеку
ощущение определенного физического напряжения, при котором
частота сердечных сокращений должна увеличиться, но не более
чем на 10-15 ударов в минуту.
Человек, перенесший инфаркт миокарда или вообще стра-
дающий коронарным атеросклерозом и ИБС, должен быть физи-
чески активным в пределах возможностей своего класса тяжести
болезни (врачи его называют функциональным классом; этих клас-
сов четыре: самый тяжелый - IV, самый легкий - I класс).
В свое время в специально организованной лаборатории
Всесоюзного кардиологического научного центра, руководимого
Е.И.Чазовым, мы исследовали под контролем ЭКГ, артериально-
29
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Таблица 1
Допустимые виды и объем двигательной активности для больных
ИБС различного функционального класса (по Д.М. Аронову)
Виды активности Функциональный класс
I II III IV
Бег ++ i + - -
Ходьба: быстрая (130 шаг/мии) средняя (100-120 шаг/мии) медленная (<80-90шаг/мии) +++ +++ + ++ +
Подъем по лестнице (число этажей) 5 и более до 5 2-3 этажа •
Ношение тяжестей (кг) 15-16 8-10 3 -
Половой акт +++ ++ + -
Таблица 2
Допустимые виды и объем двигательной активности для больных
ИБС различного функционального класса (по Д.М. Аронову)
Виды активности Функциональный класс
I II III IV
Пиление - - -
Работа ручной дрелью: а)удобная пом б)неудо$ная пом + - -
Работа пылесосом - -
Мытье отвесных поверхностей (окон, стен, аатомашин): е)удобная воза б)неудобная лом ++ + + - -
Протирка пыли +++ ++ +
Мытье посуды ++ + ++ +
Стирка: а)удобная поза б)неудобнаи пом ++ + - -
Шитье, вышиванке ++ + •
Примечания:
(+) - активностьразрешается, число (+) отражает допустимый объем
или интенсивность выполнения нагрузки;
30 (-) - активность не разрешается.
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
го давления и общего самочувствия переносимость больными
различной тяжести всевозможных физических нагрузок и быто-
вых работ. Эти результаты суммированы в таблицах. В зависимо-
сти от Вашего функционального класса (его надо узнать у леча-
щего врача!) Вы можете выбрать виды и интенсивность обычной
физической активности (ходьба, подъем по лестнице, перенос тя-
жестей, секс - табл.1), домашние виды работ (табл.2) и работы
на садовом участке (табл.З).
Краткие примечания к выполнению физических нагрузок, свя-
занных с садовым участком.
Шесть соток для россиян имеют мистическое значение. Са-
довые или дачные участки - место краткосрочного ухода челове-
ка от реальной жизни, связанной с тревогами, проблемами и вся-
ческими неприятностями городской жизни. С этой точки зрения
наши загородные участки - это благодать.
Таблица 3
Работа на садовом участке
(по Д.М. Аронову)
Виды робот Фуикциоиаяьиый класс
1 II III IV
Земляные работы (рыхление почвы, копание грядок, рытье ям) ++ +
Переноска грузов вручную (вода, песок, цемент, кирпич, удобрения и т.д. в кг) до 13 до 8-10 до 3 -
Переноска грузов на тачке (кг) до 20-23 ДО 13 ДО 6-7 -
ПОЛИВ! шлангом +++ ++ + -
из большой лейки (10 кт) +++ ++ - -
из малой лейки (3 кг) +++ + -
Посадка: деревьев + • -
рассады +++ ++ + -
Сбор урожая: е деревьев +++ ++ + -
с кустов +++ +++ 4- -
Примечания:
(+) - активность разрешается, число (+) отражает допустимый объем
или интенсивность выполнения нагрузки;
(-) - активность не разрешается.
31
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
С другой стороны, эти же участки для большинства россиян
являются средством к существованию, точнее - пропитанию. А
хлеб наш насущный (я имею ввиду овощи, фрукты, ягоды, получа-
емые с наших участков) еще с библейских времен был прокляти-
емчеловека “. .Волчцы’и тернии произрастит тебе земля. .В поте
лица твоего будешь есть хлеб свой...', - сказано в Библии.
Короче говоря, земля дает свои плоды только тогда, когда
вкладываешь в нее много своего труда, а точнее - здоровья.
Сложилась такая ситуация, что здоровая часть нашего насе-
ления не очень-то жалует тяжелый и неблагодарный труд на на-
ших сотках. Молодежь, людей среднего поколения, интенсивно
работающих на своих фирмах и в компаниях, редко увидишь на
грядках. Вся забота о земле практически ложится на плечи пожи-
лых людей, в основном, наших бабушек и дедушек. Именно эта
категория населения перекапывает землю, готовит грядки, сажа-
ет деревья, борется с сорняками и так далее. Дачный домик - это
еще и строительство, и тяжелые ремонтные работы. И всем этим
занимается та часть населения, у которой очень высокий риск раз-
вития инфаркта, инсульта, всяческих сосудистых кризов. Это хо-
рошо известно врачам. С начала и до конца дачного сезона насту-
пает эпидемия того, что я с болью и горечью называю “огородной
болезнью” или “смертью на грядке”.
Что делать, такова наша жизнь и национальные привычки.
Учитывая все это, я призываю Вас быть реалистами, смот-
реть на свои возможности трезво, не выходить за рамки того, что
Вам по Вашему функциональному классу разрешается (табл. 3).
И еще:
- никогда не стройте планов сделать столько-то и столько-то;
выполняйте работу не спеша, с перерывами каждые 20-30 минут.
Делайте столько, сколько получается, а не сколько хотите. Учти-
те, на участке Ваши желания всегда выше Ваших физичес-
ких возможностей!
Довольствуйтесь малым, чтобы не потерять большего. А это
- и жизнь, и здоровье.
^/1едикаментозное лечение атеросклероза
Крупные успехи, достигнутые в лечении и профилактике ате-
росклероза в последние два десятилетия, в основном связаны с
применением совершенно новых, для этой цели специально раз-
работанных, лекарственных средств.
Всего же насчитывается 4 класса лекарств, снижающих ате-
рогенные липиды и доказавших свое антиатеросклеротическое
действие.
К ним относятся:
- Препараты никотиновой кислоты медленного высвобождения.
1 сорная колючая трава (В. Даль).
32
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
- Секвестранты желчных кислот.
- Фибраты.
- Статины.
Среди этих классов самыми надежными, эффективными,
безопасными, показанными для подавляющего числа больных
атеросеклеротическимизаболеваниями, являются статины.
В 1986 г. ученые Браун и Гольдштейн сделали выдающееся
открытие. Они доказали, что на поверхности клеток печени су-
ществуют специальные рецепторы, распознающие и схватываю-
щие “плохой” холестерин. После поглощения ими "плохого” хо-
лестерина он в печени подвергается разрушению. Число
рецепторов на клетках печени постоянно меняется. Когда количе-
ство холестерина в крови не превышает нормальных значений, их
количество уменьшается. Когда в организм вводится много холес-
терина, или когда его синтез из съеденных животных жиров увели-
чивается - у здоровых людей тут же начинают образовываться все
новые и новые рецепторы, уничтожающие избыток холестерина.
У больных атеросклерозом, ожирением, гипертонией, у ве-
дущих малоподвижный образ жизни способность образовывать
рецепторы снижается - от умеренного до тяжелой степени. В та-
ких случаях механизм схватывания молекул холестерина резко
ослабевает, количество избыточного холестерина в крови посто-
янно остается повышенным или даже высоким и очень высоким. В
таких условиях развитие атеросклероза усиливается.
Новейший класс лекарств - статины - специально изобре-
тен для подавления синтеза холестерина в организме и повы-
шения образования рецепторов к “плохому” холестерину.
Одной-двух таблеток в день такого лекарства достаточно, чтобы
снизить уровень “плохого” холестерина в крови до нужного.
Создание этого удивительного класса лекарств стало возмож-
ным после открытия рецепторного механизма регуляции уровня
холестерина.
Авторы открытия Браун и Гольдштейн получили Нобелевскую,
премию, а сотни миллионов людей, страдающих атеросклерозом,
- возможность эффективно лечиться, быть более здоровыми, жить
гораздо дольше, чем пациенты с такими же заболеваниями, но не
имевшие или не имеющие возможности пользоваться такими ле-
карствами.
Следует сказать, что лекарства класса статинов прошли
очень сложные, длительные, дорогостоящие клинические
испытания по требованиям медицины, основанной на дока-
зательствах. Согласно этим требованиям новое лекарство иссле-
дуется в так называемых кооперативных, рандомизирован-
ных, двойных-слепых исследованиях.
Кооперативное исследование означает, что оно проводит-
ся по единому протоколу сразу в сотнях больниц во многих стра-
нах, с участием тысяч подготовленных врачей.
33
Д.М. Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Рандомизированное исследование означает, что в нем
сравнивается эффективность разработанного лекарства с эффек-
тивностью так называемого плацебо (т.е. “пустышки’)- Плацебо
сделано так, что по виду не отличается от истинного лекарства, но
не содержит в себе действующего начала.
Истинный препарат и плацебо даются очередным больным на-
угад от англ, randomly, отсюда и идет слово “рандомизация”.
Двойное-слепое исследование означает, что ни больной,
ни его врач не знают - получает ли больной истинное лекарство
или пустышку. Это необходимо для того, чтобы избежать субъек-
тивизма врача и больного в оценке действия лекарства.
Применение плацебо (“пустышки”) играет важную роль. Иног-
да бывает так, что эффект нового лекарства не превышает эффек-
та плацебо. Даже если и наблюдалось что-то слабо-положитель-
ное у больного, это значит, что это было обусловлено чисто
психологическими факторами. При применении по-настоящему
эффективных лекарств число положительных эффектов много-
кратно превышает их частоту при приеме плацебо. Так решается
проблема истинной эффективности лекарств.
Плацебо оказывает неоценимую помощь в оценке безопасно-
сти испытуемого препарата. Учитывают любые неприятные явле-
ния, любые, казалось бы далекие от действия лекарства события.
Например, число травматических происшествий, самоубийств,
даже простуд. Если препарат действительно безвреден, то число
побочных явлений и различных происшествий, включая и различ-
ные виды смерти, бывает одинаковым в сравниваемых группах.
Если лекарство не является безопасным, то еще в ходе исследова-
ния удается выявить, что какие-то побочные явления достоверно
чаще наблюдаются у тех, кто принимает испытуемое средство. Если
эти побочные действия несут серьезную опасность человеку, то
исследование немедленно прекращается и дальнейшая судьба
препарата решается отрицательно. Такое решение принимается
специальным независимым наблюдательным комитетом. К нему
стекаются под кодовыми номерами результаты очередных прото-
колов осмотра и обследования всех больных.
Для получения надежных данных больные наблюдаются и об-
следуются помногу лет - от 4 до 10 лет, а иногда и дольше. Число
больных, как правило, исчисляется тысячами.
Может сложиться впечатление, что у больных, принимающих
участие в таких исследованиях, ущемляются интересы. Все эти ис-
следования проводятся в соответствии с положениями знамени-
тых Хельсинских соглашений о Правах человека. Больные, пригла-
шаемые к сотрудничеству, знакомятся с целями, задачами, схемой
построения исследования, возможными его осложнениями и зна-
34
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
ют, что они имеют одинаковые шансы попасть как в группу “плаце-
бо”, так и в группу “исследуемое средство". Кроме того, они пись-
менно подтверждают свое желание участвовать в исследовании и
указывают, что осведомлены о возможных побочных действиях.
Наконец, о стоимости подобных гигантских исследований -
это десяТки и сотни миллионов долларов. Если лекарство окажет-
ся эффективным и безопасным, компания-разработчик патентует
его и является монополистом в течение определенного срока. С уче-
том тех затрат, о которых говорилось, цены на такие лекарства по
меркам нашей российской бедности кажутся высокими. Но компа-
нии должны оправдать свои огромные расходы. Для этого им по-
требуются годы. А если лекарство не оправдало надежд и оказа-
лось либо неэффективным, либо опасным своими осложнениями,
то все затраты фармакологической компании уходят впустую.
Разговор об экономической стороне новых препаратов нужен
с двух позиций:
- с позиции цены на новое эффективное лекарство - оно сто-
ит того, что за него требуют;
- с позиции отношения наших больных к так называемым “ес-
тественным" или пищевым добавкам, нещадно рекламируемым
по нашему телевидению с участием “звезд” кино, театра, эстра-
ды и других видных людей.
Эти так называемые добавки никогда и нигде не проходили той
тяжелой и дорогостоящей проверки, о которой мы только что гово-
рили. О них нет никаких научных статей в серьезных научных жур-
налах. Их регистрация в нашей стране представляет по сути пустя-
ковую формальность. Между тем, они порой стоят дороже истинных
лекарств. К вел и кому ужасу врачей рекламные зазывалы обещают
обывателю, поддающемуся на пустые обещания, немедленное и
полное выздоровление от всех болезней. Простодушные глупцы
(все по той же нашей привычке надеяться не на себя, а на чудо)
покупают эти бесполезные добавки (иногда продав свои ценнос-
ти) и тут же прекращают подобранное ранее лечение. В результате
- двойной вред, деньги растрачены впустую, нанесен ущерб здо-
ровью из-за прекращения лечения, иногда невосполнимый.
В нашей стране зарегистрированы следующие статины:
ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин (ли-
постат), флювастатин (лескол) и аторвастатин (липримар).
Все эти лекарства прошли проверку в соответствии с требо-
ваниями медицины, основанной на доказательствах.
С большинством из этих статинов, выработанных еще 20 лет
назад, врачи и население знакомы. Очень хорошо себя зареко-
мендовали симвастатин (зокор) и правастатин (липостат),
пользующиеся успехом у врачей и больных.
35
Д.М. Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
Менее знаком нашему обществу аторвастатин (липримар)
- статин последнего поколения. В мире он является лидером про-
даж среди статинов (37% всех продаж приходится на долю лип-
римара). По своей способности снижать уровень “плохого” холе-
стерина он превосходит все старые препараты. С ним
быстрее и у большего процента больных достигается так нам
уже хорошо знакомый “целевой” уровень липидов крови.
Вдобавоклипримар сильно влияет не только на уровень обще-
го и ‘плохого” холестерина, но и на уровень другого вида липи-
дов, о которых рассказывалось, - триглицеридов. Снижение уров-
ня последних в крови под влиянием липримара выражено в
значительно большей степени. Конечно, это все плюсы нового по-
коления статинов.
В последние годы оказалось, что статины имеют не менее
трех каскадов или этажей эффекта при атеросклерозе.
Основная задача статинов - снижая уровень “плохих'1 липи-
дов приостановить прогрессирование атеросклероза, а при воз-
можности и частично уменьшить его выраженность. Выяснилось,
что для достижения этой цели требуется не менее 3-4 лет. Но мно-
гочисленные крупные исследования с включением в них десятков
тысяч больных, наблюдавшихся от 4 до 10 лет, показали, что еще
до достижения стабилизации атеросклероза сосудов сердца и,
тем более, до уменьшения выраженности атеросклеротических
бляшек, т.е. гораздо раньше, чем нужные для этого 3-4 года, у
больных, получающих статины, уменьшается число внезапных
смертей, число инфарктов и инсультов, не заканчивающихся смер-
тью, реже наступает нестабильная стенокардия (или по-старому
“прединфарктное состояние”), требующее госпитализации в ре-
анимационные блоки.
Установлено, что уже через два месяца после начала ле-
чения статинами улучшается нарушенная функция эндоте-
лия, что приводит к:
- восстановлению расширительного резерва артерий,
-усилению кровотока к мышце сердца,
- подавлению наклонности к тромбообразованию,
- предотвращению некоторых видов нарушений ритма
сердца.
Все эти эффекты оказались не связанными с холестерин-
снижающим действием статинов, а явились следствием допол-
нительных свойств статинов. Выяснилось, что симвастатин,
правастатин, ловастатин (т.е. старые статины) хорошо по-
давляют воспаление атероматозных бляшек и за счет этого
существенно улучшают течение нестабильной стенокардии,
острого инфаркта миокарда, инсульта. Это свойство проявля-
36
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
ется даже в случаях нормального содержания в крови “плохого”
холестерина. Так, при инфаркте миокарда симвастатин (один из
старых и наиболее известных статинов) оказывает положитель-
ное действие даже при низком уровне холестерина, но при высо-
ких показателях воспаления. Иначе говоря, статины обладают про-
тивовоспалительным эффектом!
Оказалось, что липримар обладает этими же свойствами
в значительной степени. Это стало известно по результатам
очень важного исследования, как бы поставившего точку в изуче-
нии дополнительных свойств статинов. Свыше трех тысяч боль-
ных с нестабильной стенокардией, попавших по скорой помощи в
больницу, случайным методом включались в основную группу (им
давали с первых дней госпитализации липримар) и контрольную
группу (им давали плацебо). На сегодняшний день опубликованы
результаты наблюдений в течение первых четырех месяцев. Даже
за такой короткий срок получены достоверные доказательства
эффективности липримара в предотвращении серьезных
сердечно-сосудистых инцидентов. Дело в том, что нестабиль-
ная стенокардия (раньше ее называли прединфарктным состоя-
нием) очень опасная и коварная болезнь, у больных с этим диаг-
нозом в течение первого месяца и - несколько слабее - в течение
первого года очень высок риск смерти, повторных серьезных обо-
стрений, инфаркта миокарда, инсультов, госпитализаций по ско-
рой помощи и т.д. Оказалось, что в основной группе все эти слу-
чаи за 4 месяца произошли на 20% реже, чем в группе контроля.
Особенно впечатляет успех в предотвращении инсульта - риск его
развития снизился на 50%!
После этого исследования стало окончательно ясно, что
больные с острым инфарктом миокарда, нестабильной сте-
нокардией и инсультом с первых дней лечения должны при-
нимать статины, независимо от уровня холестерина крови. В
данном случае эффект достигается за счет нелипидных дополни-
тельных эффектов, о которых говорилось выше.
Напомним, что это - новое показание к применению стати-
нов в добавление к тем, которые существовали ранее.
Как принимают статины
Статины назначаются лечащим врачем, и принимаются боль-
ными под его длительным контролем.
Наиболее важным является начальный период, когда подби-
рается индивидуально эффективная доза лекарства.
Как правило, начальная доза лекарства должна приниматься
не менее 6 недель (для максимального проявления эффекта). Пос-
37
Д.М.Аронов «Как стать здоровым после инфаркта»
ле этого проводятся контрольные исследования крови - для оп-
ределения уровней разных липидов (так выявляется эффектив-
ность лечения) и маркеров возможного отрицательного побочно-
го действия лекарства на некоторые органы (проверяется
безопасность лечения). Если анализ показывает, что эффект еще
недостаточен, назначается большая доза лекарства; повторное ис-
следование производится еще через 4-6 недель. Как правило, у
большинства больных за это время удается достичь целевого уров-
ня “плохих” холестеринов и добиться достаточного снижения уров-
ня триглицеридов. Если этого не произошло, врач увеличивает
дозу лекарства и вновь производит проверку результатов через
4-6 недель. Если доза подобрана, то повторные биохимические
анализы крови производятся 1 раз в шесть месяцев.
Обычно статин назначается 1 раз в сутки, в вечернее время
(за ужином или после него).
Часто больные спрашивают: "Это на всю жизнь?” Ответить
однозначно на этот вопрос трудно. Пока еще нет подобных наблю-
дений. В любом случае следует настраиваться на лечение в тече-
ние ближайших 5-6 лет. Именно такой срок необходим для полного
проявления способностей этого лекарства (прекращение прогрес-
сирования атеросклероза, частичное “рассасывание” атероскле-
ротических бляшек с увеличением диаметра просвета артерии).
Существует понятие длительного последействия некото-
рых лекарств. В частности, при шестилетнем приеме никотино-
вой кислоты как антиатеросклеротического средства (в настоя-
щее время применяется редко из-за многих побочных действий)
стратегические эффекты - сокращение смертности среди прини-
мавших лечение и удлинение средней продолжительности их жиз-
ни - наблюдались в последующие 9 лет после лечения.
Лекарство принимается ежедневно без перерывов. Не суще-
ствует так называемых “курсов” лечения, потому что с помощью
статинов мы решаем стратегические задачи - предотвраще-
ние преждевременной смерти, инфарктов, инсультов и дру-
гих серьезных осложнений атеросклероза.
Возможны ли осложнения и побочные эффекты лечения?
Среди всех антиатеросклеротических средств статины явля-
ются самыми безопасными и самыми простыми для приема.
Тем не менее, 2 раза в год надо исследовать так называемые
печеночные ферменты для контроля за состоянием печени и
ферментКФК для контроля за состоянием мышечной системы.
Патологическими, указывающими наухудшение функции пе-
чени, считаются уровни некоторых ферментов (АЛТ, ГГТ, ЩФ),
превышающие верхнюю границу нормы в 3 раза. Для поражения
мышечной системы характерно увеличение фермента КФК в 10
раз и более.
38
Памятка для больных ишемической болезнью сердца
К счастью, легкое нарушение функции печени встречается при
лечении статинами менее, чем в 1% случаев и, во всяком случае,
является обратимым.
Наиболее опасное осложнение статинов - это системное
поражение мышц. Оно наблкщается примерно у одного человека
на несколько сотен тысяч принимающих статины. При этом фермент
КФК, характеризующий состояние мускулатуры, увеличивается не
менее чем в 10 раз. Человек испытывает мышечные боли, сильную
мышечную слабость. В России это осложнение не наблюдалось.
Некоторые ответы на вопросы, которые часто возникают у
больных.
- Если Вы забыли принять очередную таблетку, ничего страш-
ного. Случайные пропуски приема таблетки особого значения не
имеют. Но, тем не менее, не следует их допускать. Для того, что-
бы точнее знать приняли Вы положенные Вам лекарства вовремя
или забыли сделать это, смастерите себе коробочку, разделен-
ную по дням недели на 7 частей, напишите на них: “понедельник”,
“вторник”, “среда” и т.д. Разделите каждую часть перегородочкой
для отдельного хранения лекарств, принимаемых утром, днем,
вечером. Разложите заранее в образовавшиеся клеточки лекар-
ства на все дни по времени их приема. Такие удобные для боль-
ных коробочки в западных странах продаются в аптеках. К сожа-
лению, мы еще не дошли до такого уровня заботы о больных.
Поэтому мне приходится описывать то, что я видел в других стра-
нах и что мне показалось удобным для больных. В принципе не-
обязательно иметь отделения для дней недели в едином блоке.
Можно иметь 7 отдельных длинных коробочек на каждый день не-
дели, разделенных на 3 части. Если Вы обнаружили, что лекар-
ство осталось на месте, хотя время его приема прошло, Вы може-
те исправить свой промах.
- Не бойтесь, что при длительном приеме статинов организм
к ним “привыкнет” и не сможет дальше обходиться без них. Тако-
го привыкания или зависимости не развивается.
- Прием пищи, а также ее характер не влияют на эффектив-
ность статинов. Более того, мы испытывали влияние статинов на
специальную жировую нагрузку. У больных, принимавших стати-
ны, повышение уровней “плохих” жиров в крови на фоне регуляр-
ного приема статинов было в 2 раза менее выражено и короче по
времени, чем у таких же больных, не лечившихся статинами. Тем
не менее, все же лучше соблюдать основное правило профилак-
тики атеросклероза - избегать жиров животного происхождения,
пользоваться растительными маслами.
- Если у Вас возникают какие-то сомнения, вопросы, жела-
ние посоветоваться, не стесняйтесь, обращайтесь к врачу. Этим
Вы застрахуете себя от неверного шага и предупредите возмож-
ные ошибки и неприятности.
39