В. Г. Передерий, С. М. ТкачОсновывнутреннеймедициныТом 2■	Заболевания системы кровообращения■	Ревматические болезни
’ Заболевания почек* Общие вопросы внутренней медициныНо~£і* ІСнД/иІА
В. Г. Передерий, С. М. ТкачБібліотека Л ДМУ348864ОСНОВЫВНУТРЕННЕЙМЕДИЦИНЫТом 2ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯРЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
УДК
ББК !Министерством здравоохранения Ущшиннпепк учебник для студентов высших
медицинских учебных заведений IVуровня аккредитации.ПротоколЛЬ 08.01-22/2473 от 09.12.2008г.РЕЦЕНЗЕНТЫ:Ю. Н. Сиренко - д.м.н., профессор, заведующий отделом симптоматических гипер¬
тензий ННІI «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН УкраиныО. П. Борткевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела нскоронароген-
ных болезней сердца и клинической ревматологии ІПЩ «Институт кардиологии
им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН УкраиныТ. Д. Никуда - д.м.н,, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних бо¬
лезней № 2 Национального медицинского университет а имени А. А. БогомольнаАВТОРЫ:B.	Г. Передерий - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины
№1 Национального медицинского университета имени А. А. БогомольцаC.	М. Ткач - д.м.н.. профессор кафедры внутренней медицины №1 Национального
медицинского университета имени А. Л. БогомольцаПередерий В. Г., Ткач С. М.П 27 Основы внутренней медицины. Том 2. .'Учебник для студентов высших
медицинских учебных заведений. • К., 2009. 976 с.: ил.ISBN 978-966-382-194-8 (полное собрание)ISBN 978-966-382-226-6 {том 2)Учебник поліоговлен в полном соответствии с ноной учебной программой по
внутренней медицине, утвержденной М3 Украины в 2008 году. Во втором томе представле¬
ны основы внугренней медицины (актуальность, тшология н патогене.!, клинические про¬
явления, диагностические критерии н дифференциальный диагноз, лечение н профилакти¬
ка) по таким разделам, как кардиология, ревматология, нефрология. Отдельно представлены
некоторые общие вопросы внутренней медицины (основы доказательной медицины и кли¬
нической эпидемиологии, первичная и вторичная профилактика внутренних болезней, диа¬
гностика н лечение больных пожилого возраста, медицинские последствия ожирения).Для студентов высших медицинских учебных заведенні! IV уровня аккредитации,
врачем-интерпов. врачей общей практики.ББК 54.1 ,я73ISBN 978-966-382-194-8 (полное собрание)ISBN 978-966-382-226-6 (том 2)	В, Г. Передерий, С. М. Ткач, 2009
СОДЕРЖАНИЕРАЗДЕЛ 5.ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ	6Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеванийсистемы кровообращения			832.1.	Основные симптомы кардиальной патологии	832.2.	Методы исследования в кардиологии	16Глава 33. Артериальная гипертензия			3333.1.	Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная
гипертензия)	3933.2.	Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии	68Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз			76Глава 35. Ишемическая болезнь сердца	11235.1.	Стенокардия	11735.2.	Острый коронарный синдром без стойкой элевациисегмента ST	15035.3.	Острый инфаркт миокарда	165Глава 36. Сердечная недостаточность			224Глава 37. Клапанные пороки сердца			26237.1.	Приобретенные пороки сердца	26337.2.	Врожденные пороки сердца у взрослых	302Глава 38. Инфекционный эндокардит			324Глава 39. Некоронарої енные заболевания миокарда	34039.1.	Миокардиты	34039.2.	Кардиомиопатии	349Глава 40. Перикардиты	 	361Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии	376
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости	40142.1.	Подходы к классификации, диагностике и лечениюаритмий	40142.2.	Диагностика и лечение экстрасистолической аритмии	41042.3.	Диагностика и лечение наджелудочковых тахикардий	41542.4.	Диагностика и лечение фибрилляции предсердий	41942.5.	Диагностика и лечение желудочковых нарушений ритма	43442.6.	Диагностика и лечение блокад сердца	44842.7.	Диагностика и лечение синдрома слабости синусовогоузла	454Глава 43. Нейроциркуляторная дистония...			456РАЗДЕЛ 6РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ							466Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматическихзаболеваний			46744.3.	Основные симптомы ревматологической патологии	46744.2.	Методы исследования в ревматологии	476Глава 45. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)	485Глава 46. Ревматоидный артрит	....500Глава 47. Серонегативные спондилоартрити		53247.1.	Апкилозирующий спондилоартрит	53847.2.	Псориатический артрит	54647.3.	Реактивные артриты	551Глава 48. Подагра			560Глава 49. Остеоартроз					576Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани			59250.1.	Системная красная волчанка	59250.2.	Системная склеродермия	60950.3.	Полимиозит и дерматомиозит	620Глава 51. Системные васкулиты	...625РАЗДЕЛ 7ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК			647Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеванийпочек.	648
52.1.	Основные симптомы заболеваний почек	64852.2.	Методы исследования в нефрологии	65952.3.	Основные клинические синдромы в нефрологам	671Глава 53. Хроническая болезнь почек	686Глава 54. Гломєрулонбфриї ы 						70454.1.	Острый гломерулонефрит	71454.2.	Быстропрогрессирующий гломерулонефрит	72354.3.	Хронический гломерулонефрит	726Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек			74755.1.	Тубулоинтерстициальные нефриты	74855.2.	Пиелонефриты	75455.3.	Амилоидоз почек	766Глава 56. Почечная недостаточность	77356.1.	Острая почечная недостаточность	77356.2.	Хроническая почечная недостаточность			789РАЗДЕЛ 8ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ			811Глава 57. Основы доказательной медицины и клиническойэпидемиологии	81257.1.	Введение в доказательную медицину	8! 257.2.	Основы клинической эпидемиологии	81957.3.	Частные вопросы клинической эпидемиологии	832Глава 58.Первичная и вторичная профилактика внутреннихзаболеваний						85558.1.	Основы профилактики хронических неинфекционных
заболеваний	85958.2.	Скрининговые исследования	896Глава 59.Диагностика и лечение больных пожилоговозраста **.*•*•« ««•<*•« **«# •:•*•••*•#* « *••• #•* ****** 9 * « •••• ***** ■•****«*•**»#**** *•. * • * * * • •** • «*** 906
Глава 60.Ожирение и его медицинские последствия			929ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ			967
РАЗДЕЛ 5.ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕНИЯГлава 32. Современные подходы к диагностике заболеванийсистемы кровообращения	832.1.	Основные симптомы кардиальной патологии	832.2.	Методы исследования в кардиологии	16Глава 33. Артериальная гипертензия	3333.1.	Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная
гипертензия)	3933.2.	Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии... 68Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз	76Глава 35. Ишемическая болезнь сердца	11235.1.	Стенокардия	11735.2.	Острый коронарный синдром без стойкой элевации
сегмента ST	15035.3.	Острый инфаркт миокарда	165Глава 36. Сердечная недостаточность	224Глава 37. Клапанные пороки сердца	26237.1.	Приобретенные пороки сердца	26337.2.	Врожденные пороки сердца у взрослых	302Глава 38. Инфекционный эндокардит	324Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда	34039.1.	Миокардиты	34039.2.	Кардиомиопатии	349Глава 40. Перикардиты			361Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии	376
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости			40142.1.	Подходы к классификации, диагностике и лечениюаритмий	40142.2.	Диагностика и лечение экстрасистодической аритмии	41042.3.	Диагностика и лечение наджелудочковых тахикардий	41542.4.	Диагностика и лечение фибрилляции предсердий	41942.5.	Диагностика и лечение желудочковых нарушений ритма	43442.6.	Диагностика и лечение блокад сердца	44842.7.	Диагностика и лечение синдрома слабости синусовогоузла	454Глава 43. Нейроциркуляторная дистония					456
ГЛАВА 32.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ32.1.	ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИКардиальная патология в большинстве случаев может быть заподозрена
или диагностирована уже на основании проведения основных методов иссле¬
дования: расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. В даль¬
нейшем с целью подтверждения диагноза и оценки тяжести заболевания
используется целый ряд инструментальных (неинвазивных и инвазивных)
методов исследования. Хотя разработка этих методов является существенным
достижением современной медицины, их использование лишь дополняет, но
не заменяет прямого контакта врача с больным, являющегося краеугольным
камнем обследования больного с явной или скрытой сердечно-сосудистой па¬
тологией. К сожалению, в последнее время в медицине вообще и в кардио¬
логии в частности появилась тенденция к использованию дорогостоящих и
потенциально опасных для жизни инвазивных процедур даже в тех случаях,
когда без них можно обойтись. Адекватный выбор необходимых дополни¬
тельных инструментальных методов исследования может быть сделан врачом
только на основании квалифицированно проведенных основных методов ис¬
следования - опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.Опрос больного является источником обширной информации о больном
и его болезни. Общаясь с больным, необходимо постараться установить с ним
отношения, основанные на доверии, понимании и сотрудничестве, что име¬
ет чрезвычайно важное значение для дальнейших согласованных действий
по обследованию и, возможно, длительному (нередко - на всю оставшуюся
жизнь) лечению. К сожалению, нередко даже серьезные заболевания сердца
могут протекать бессимптомно. Однако в большинстве случаев у кардиаль¬
ных больных имеются симптомы, представленные в таблице 32.1.Основными жалобами кардиальных больных являются боль в грудной
клетке, одышка, сердцебиение или перебои в работе сердца, отеки, сла¬
бость или утомляемость, головокружение и синкопе, периферические оте¬
ки, боли и тяжесть в правом подреберье. Кроме того, больные могут предъ¬
являть и другие жалобы, связанные как с кардиальной, так и с сопутствующей
некардиальной патологией.Боль в грудной клетке является одним из основных проявлений кар¬
диальной патологии, однако нередко может быть вызвана и патологией дру¬
гих органов грудной клетки (легкие, бронхи, плевра, пищевод, средостение
и диафрагма), тканей шеи или грудной стенки (кожа, мышцы, позвоночник,
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения9реберно-хрящевые соединения, молочные железы, межпозвоночные чувстви¬
тельные нервы, позвоночник) и субдиафрагмальных органов (желудок, две¬
надцатиперстная кишка, поджелудочная железа, желчный пузырь).Таблица 32.1. Основные симптомы кардиальной патологииОсновные:•	Боль в грудной клетке (за грудиной)•	Одышка•	Сердцебиение, перебои в деятельности сердца•	Головные боли, головокружение, синкопе (обмороки)•	Периферические отеки, боли в правом подреберье, увеличение печени,
анасарка•	Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение переносимости
физических нагрузокВторостепенные:•	Кашель, охриплость г олоса•	Никтурия•	Анорексия•	ГипертермияЛюбая боль в области сердца называется кардиалгией. При опросе па¬
циента с болью в грудной клетке следует всегда выяснять ее характер, выра¬
женность, локализацию, иррадиацию, длительность, частоту, время возник¬
новения в течение суток, возможную причину (положение тела, движения,
физические нагрузки, прием пищи, изменение погоды и др.), сопутствующую
симптоматику, факторы, облегчающие боль (включая медикаменты). В тех
случаях, если боль локализуется за грудиной, врачу необходимо в первую оче¬
редь ответить на вопросы, представленные в таблице 32.2.Таблица 32.2.Вопросы, на которые необходимо ответить врачу
при загрудинной боли у пациента□	Имеет ли боль в грудной клетке кардиальный генез?□	Если боль кардиальная, не ишемическая ли она?□	Если боль ишемическая, что она отражает: стенокардию, неста¬
бильную стенокардию, или инфаркт миокарда?Какие же причины могут вызывать боли в области сердца? Их достаточно
много, они могут быть связаны как непосредственно с кардиальной патологи¬
ей, так и со внесердечными заболеваниями. Основные причины болей в груд¬
ной клетке представлены в таблице 32.3.
10Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 32,3. Основные причины болей в грудной клеткеКардиальные причины:•	ИБС и ее клинические формы•	Артериальные гипертензии•	Клапанные пороки сердца•	Кардиомиопатии•	Миокардиты•	Першряпт•	Васкулиты•	Алкогольное поражение сердца•	Расслаивающая аневризма аорты•	Патологическое спортивное сердце и др.Некардиальные причины:•	Вертеброгенные кардиалгии при остеохондрозе шейного и грудного
отделов позвоночника•	Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)•	Нейроциркуляторная дистония•	Дисгормональная миокардиодистрофия•	Болезни пищевода•	Болезни желудка•	Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы•	Диафрагмальные грыжи•	Заболевания плевры•	Заболевания мышц грудной клетки, хрящей и ребер•	Опоясывающий лишайНаиболее частая причина (более 50% всех кардиалгий) - это ИБС и ее
клинические формы (стенокардия, инфаркт миокарда). Стенокардия имеет
характерные признаки, которые обязательно следует активно выявлять или
уточнять при опросе больных (таблица 32,4.),Кардиалгии нередко являются симптомом гипертонической болезни. Как
правило, они не имеют типичных прнизнаков стенокардии, чаще носят не¬
определенный характер и возникают при повышении АД.Клапанные пороки сердца (особенно аортальные пороки) почти всегда
сопровождаются кардиалгиями, которые при выраженном аортальном стенозе
носят характер типичной стенокардии. Диагноз устанавливается на основании
наличия характерных шумов, физикальных, электрокардиографических, рент¬
генологических и эхокардиографических признаков гипертрофии различных
отделов сердца и патологии клапанного аппарата.Миокардиты также сопровождаются кардиалгиями. Однако боль при них
длительная, продолжительная, часто постоянная, ноющего характера, без чет¬
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения XIкой иррадиации. Часто болевой синдром при миокардитах сопровождается раз¬
личными нарушениями ритма (брадикардия, тахикардия, экстрасистолия), рас¬
ширением границ сердца, изменением мелодии сердца и появлением шумов на
верхушке, в той или иной степени выраженными признаками сердечной недо¬
статочности. Почти всегда в анамнезе имеется указание на предшествующую
вирусную или бактериальную инфекцию. Эти симптомы уменьшаются или ис¬
чезают после назначения патогенетической противовоспалительной терапии.Таблица 32.4. Характерные признаки стенокардии•	Загрудинная локализация с преимущественно левосторонней иррадиа¬
цией•	В типичных случаях боль интенсивна, носит сжимающий, давящий,
жгучий или режущий характер, сопровождается страхом смерти•	Продолжительность боли - почти всегда больше одной минуты и обыч¬
но меньше 15 минут•	Провоцирующие факторы - физическая нагрузка, эмоциональные
стрессы, холод, прием пищи•	Облегчающие факторы - прекращение нагрузки, прием нитроглицери¬
на и других нитратовПри перикардите боль в области сердца носит длительный и постоянный
характер, часто усиливается при дыхании. При экссудативном перикардите
боль уменьшается при положении больного сидя и усиливается в положении
лежа на спине. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца, а аус-
культативно - ослабление звучности тонов, шум трения перикарда.При гипертрофической кардиомиопатии (обструктивной или необструктив-
ной) болевые ощущения в области сердца не столь четко связаны с физической на¬
грузкой, как при ИБС, и иногда даже уменьшаются при холодной погоде.Вертеброгенные кардиалгии - это наиболее частая причина кардиалгий
после ИБС. Возникают они в результате сдавления нервных корешков при
остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника, который во многих
странах у людей старше 40 лет приобрел характер эпидемии. Характерными
являются довольно интенсивные и продолжительные боли за грудиной и в ле¬
вой половине грудной клетки, левой руке, левом надплечье или межлопаточ-
ной области, усиливающиеся при натяжении нервов (сгибании или отведении
рук при одновременном повороте головы, сгибании и разгибании шеи), со¬
провождающиеся пальпаторной болезненностью мягких тканей, по ходу меж-
реберных промежутков, болезненностью межостистых связок пораженных
позвонков и соответствующих паравертебральных точек.Очень часто приходится дифференцировать стенокардию от болевых ощу¬
щений, связанных с патологией пищевода (рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм,
12Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияопухоли и дивертикулы), гастродуоденальной зоны (язвенная болезнь же¬
лудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка), диафрагмы (грыжи пище¬
водного отверстия диафрагмы). Как правило, эта боль по времени связана с
приемом пищи, ее количеством и качеством, уменьшается (при пептической
язве) или усиливается после еды, может возникать при перемене положения
тела (при диафрагмальной грыже), сопровождается диспепсическими явлени¬
ями, (изжога, тошнота, отрыжки, рвота).Боли в области сердца, как при тиреотоксикозе, так и при гипотиреозе,
очень часто требуют проведения дифференциальной диагностики с ИБС. При
тиреотоксикозе, как правило, боли сопровождаются постоянной тахикардией,
потливостью, нарушениями сна, повышенной эмоциональной лабильностью,
тремором, различными глазными симптомами.Плевральная боль при крупозной пневмонии, экссудативном или сухом
плеврите, злокачественных опухолях плевры, спонтанном пневмоторак¬
се может продолжаться сутками, иррадиировать в плечо и надплечье, почти
всегда связана с актом дыхания, сопровождается такими симптомами, как по¬
вышение температуры, кашель с мокротой или без нее, одышка и кровохарка¬
нье. У больных с этой патологией будут соответствующие аускультативные и
перкуторные данные, а также рентгенологические признаки.Очень редко причиной интенсивных бодей в грудной клетке может стать
опоясывающий лишай, при котором интенсивные боли локализуются по
ходу всего межреберного промежутка слева. Диагноз проясняется в основ¬
ном после появления характерных герпетических высыпаний на коже по ходу
межреберного промежутка.Кардиалгический синдром также часто связывают с нейроциркуляторной
дистонией (вегетососудистой дистонией). Для этого состояния, кроме кар-
диалгического, характерны целый ряд других синдромов - тахикардиальный,
астеноневротический, ипохондрический, вегетативный, синдром невротических
дыхательных расстройств и др. Начало или обострение заболевания, как прави¬
ло, связаны со стрессовыми ситуациями или гормональной перестройкой (при
климаксе, беременности, абортах и т.д.). Лица с нейроциркуляторной дистони¬
ей почти никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, хотя органической
патологии сердца даже при длительном течении у них не выявляется.При проведении дифференциальной диагностики следует обязательно
помнить о том, что выявление одного или нескольких источников болей в
ірудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко
стенокардия и кардиалгии сочетаются. Поэтому всякий раз необходимо актив¬
но искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специаль¬
ных дополнительных исследований.Одышка является важным проявлением кардиальной и легочной патологии
(таблица 32.5). Одышка - это субъективное ощущение затрудненного, неполно¬
ценного дыхания, чувство нехватки воздуха. При кардиальной патологии она
Глава 32. Современные подхшы к диагностике заболеваний системы кровообращения j 3носит инспираторный или смешанный характер. Она значительно раньше субъ¬
ективно ощущается пациентом, чем диагностируется объективно врачом в виде
учащенного дыхания с поверхностными или углубленными дыхательными дви¬
жениями. Ее следует рассматривать как проявление патологии только в том слу¬
чае, если она возникает в покое либо на уровне нагрузки, ранее ее не вызывавшей.
Однако следует помнить, что одышка и ее крайняя степень - удушье, могут быть
симптомами не только сердечно-сосудистых, но и многих других заболеваний.Таблица 32.5. Основные причины одышкиКардиальные:•	Левожелудочковая и левопредсердная недостаточность (пароксиз¬
мальная ночная одышка, интерстициальный или альвеолярный отек
легких)•	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии•	Поражения сердечной мышцы (инфаркт миокарда, аневризма левого
желудочка, кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия)•	Пороки сердца•	Острые нарушения ритма сердца (тахиаритмии)•	Гипертонический криз•	Одышка как эквивалент стенокардии•	Узелковый периартериит
Пульмонологические:•	Бронхиальная астма•	Обструктивный бронхит•	Опухоли бронхов (аденома, карциноид)•	Инородное тело в бронхе•	Спонтанный пневмоторакс•	Пневмония и экссудативный плеврит•	Аномалии развития трахеи и бронхов•	БронхоаденитДругие болезни и состояния:•	Травма грудной клетки•	Острый нефрит•	Кровоизлияние в мозг•	Эпилепсия•	Дефицит 02 во вдыхаемом воздухе (высокогорье)•	Отравление веществами, вызывающими гемическую или тканевую
гипоксию•	Сепсис•	Нейроциркуляторная дистония•	Истерический невроз
14Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияКардиальная одышка является результатом не адекватного метаболиче¬
ским потребностям организма сердечного выброса и всегда усиливается при
нагрузке, уменьшаясь или полностью исчезая в покое. Одышка вследствие
повышенного легочного венозного и капиллярного давления может, напро¬
тив, увеличиваться в положении лежа и быстро уменьшаться при переходе в
положение сидя или стоя (ортопноэ). Если больной просыпается и вынужден
принять положение ортопноэ, то это явление называется пароксизмальной
ночной одышкой, связанной, как правило, с интерстициальным отеком
легких. Внезапное развитие одышки может указывать на тромбоэмболию ле¬
гочной артерии, отек легких, пневмоторакс, бронхиальную обструкцию или
пневмонию. Проводя опрос больного с одышкой, следует выяснять скорость
развития симптоматики (внезапное или постепенное), условия, которые про¬
воцируют или усиливают одышку, а также уменьшают либо устраняют ее.Сердцебиение, перебои в деятельности сердца. В норме человек не
ощущает работы сердца. Более того, пациенты часто могут не ощущать име¬
ющиеся нарушения ритма. Однако чаще симптоматичные больные ощущают
работу сердца, предъявляют жалобы на сердцебиение (сердце “выскакива¬
ет из груди”) и перебои (замирание, остановка) в деятельности сердца. Все
эти жалобы могут быть проявлением различных нарушений ритма и прово¬
димости сердца, связанных с изменениями частоты и регулярности сердеч¬
ных сокращений (тахикардии, тахиаритмии, экстрасистолии, брадикардии),
приводящими к изменению величины сердечного выброса. При расспро¬
се больного необходимо уточнять тяжесть симптоматики, сопутствующей
сердцебиению и перебоям (одышка, боль в грудной клетке, головокружение,
синкопе), провоцирующие факторы (физические нагрузки, стресс, алкоголь,
кофе и т.д.), регулярность сокращений сердца, характер начала и окончания
(внезапное или постепенное), а также их частоту (в сутки, неделю, месяц) и
время возникновения в течение суток.Головокружение, синкопе. Головокружение, пресинкопе или синкопе (об¬
морок, потеря сознания) наиболее часто возникают у больных с кардиальной
патологией вследствие уменьшения перфузии мозга. Причинами, вызывающи¬
ми синкопе, могут быть сердечные тахиаритмии или брадикардии (синдром
Морганьи-Эдемса-Слокса). Синкопе кардиального генеза возникают внезапно,
без ауры, обычно не сопровождаются судорогами, недержанием мочи, однако
часто приводят к различным повреждениям тела. Более медленное развитие
симптоматики и отсутствие повреждений может указывать на постуральную ги¬
потензию, вазо-вагалыюе синкопе или гипервентиляцию. При расспросе боль¬
ного следует выяснить скорость развития синкопе (внезапное, постепенное),
ощущения, непосредственно предшествовавшие ему (аура, сердцебиение), про¬
воцирующие факторы (нагрузка, перемена положения тела), длительность, на¬
личие повреждений, судорог, недержания мочи, семейный анамнез. В таблице32.6.	представлены основные причины кардиальных синкопальных состояний.
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращении J 5Таблица 32.6. Кардиальные причины синкопеАритмии•	Желудочковая тахикардия•	Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия•	Отказ синусового узла•	Атриовентрикулярный блок•	Недостаточность искусственного водителя ритма
Обструкция•	Аортальный/легочный стеноз•	Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия•	Тетрада Фалло•	Легочная гипертензия/эмболия•	Миксома левого предсердия•	Тромбоз предсердий•	Дефективный искусственный клапан, тромбоз искусственного кла¬
панаСитуационные•	Нейро-кардиогенный (вазо-вагальный)•	Постуральная гипотензияПериферические отеки, так же как боли и тяжесть в правом подреберье.
являются важнейшими признаками сердечной недостаточности. Отеки на
ранних стадиях сердечной недостаточности могут быть скрытыми, поскольку
задержка даже 5 литров жидкости в организме клинически может не обнару¬
живаться. В патогенезе отеков большое значение имеет повышенное гидро¬
статическое давление в венах большого круїа кровообращения, задержка в
организме жидкости и натрия, повышение проницаемости капилляров.При преимущественно правожелудочковой недостаточности первым клини¬
ческим признаком застоя служит набухание шейных вен, увеличение печени,
затем появляются отеки на ногах, а впоследствии жидкость может скапливаться
не только в подкожной клетчатке, но и в полостях организма с развитием ана-
сарки Появление увеличенной печени свидетельствует о переходе сердечной
недостаточности во 2-ю стадию. Болезненность печени при пальпации связана
с растяжением глиссоновой капсулы. При прогрессировании заболевания край
печени уплотняется и заостряется, что свидетельствует о развитии кардиально¬
го цирроза печени и переходе сердечной недостаточности в третью стадию.Обшая слабость, повышенная утомляемость. У больных с кардиальной
патологией указывает на неадекватность сердечного выброса метаболиче¬
ским потребностям организма. Чаще всего на общую слабость и повышенную
утомляемость предъявляют жалобы больные с сердечной недостаточностью.
!>ги ощущения могут усиливаться при нагрузке, полностью не проходят в по¬
16Раздел 5. Заболевания системы кровообращениякое и обычно связаны с гипоперфузией мышечной системы. Важной жалобой
может быть снижение толерантности к физической нагрузке.Кашель чаще вызывается различными инфекционными и аллергически¬
ми заболеваниями, опухолями легких и трахеобронхиального дерева. При
кардиальной патологии кашель, как правило, сухой, возникает ночью и обыч¬
но связан с легочной венозной гипертензией, кардиальной астмой и альвео¬
лярным отеком легких, инфарктом легких и сдавлением трахеобронхиально¬
го дерева (опухоли сердца, аневризма аорты). Кашель в сочетании с одышкой
при нагрузке характерен также для хронических обструктивных заболеваний
легких и сердечной недостаточности. Влажный кашель при кардиальной па¬
тологии возникает при отеке легких (мокрота розоватой окраски, пенистая) и
при инфаркте легких (мокрота с прожилками крови). В остальных случаях он
чаще всего связан с сопутствующей легочной патологией. Таким образом, при
опросе необходимо установить характер кашля (сухой, влажный), условия,
при которых он возникает (ночью, при нагрузке) и характеристику мокроты.Другие жалобы. Не являются обязательными, могут отражать поражение
других органов и систем и имеют значение, если возникают при доказанной
или подозреваемой кардиальной патологии. Никтурия является частей жало¬
бой у больных с застойной сердечной недостаточностью и связана с улучшени¬
ем перфузии почек. Гипертермия возникает у больных инфекционным эндо¬
кардитом, кардиальной эмболизацией любой локализации (периферической или
центральной) либо указывает на кардиальные осложнения инфекционного про¬
цесса. Анорексия с последующей потерей веса и развитием кахексии является
признаком выраженной сердечной недостаточности. Охриплость голоса может
быть вызвана компрессией возвратного гортанного нерва аневризмой аорты, ди-
латированной легочной артерией или увеличенным левым предсердием.При сборе анамнеза обязательно обращают внимание на наличие
факторов риска - наследственность, вредные привычки, характер питания,
гиподинамию и др., а также на характер течения заболевания, наличие в про¬
шлом осложнений, прием лекарственных препаратов и т.д.32.2.	МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ32.2.1.	ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕОсмотр больного начинается еще при опросе и заключается в оценке об¬
щего состояния больного, его положения в постели, наблюдении за его пове¬
дением, настроением, цветом кожных покровов, наличием цианоза, одышки,
ортопноэ, расширения шейных вен. Проводится полное обследование всех
органов и систем с целью выявления признаков не только кардиальной, но и
сопутствующей патологии. Напомним, что в nomTwzJmbitus (внешний вид
больного) входит 5 пунктов: рост, вес, осанка, похрдка, конституция.
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения |7Рост, вес, объем талии. Рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) - вес
в килограммах, разделенный на рост в м2. В норме ИМТ = 18,5-25. Величины
ИМТ менее 18,5 указывает на пониженную упитанность. 25-30 - на повышен¬
ную упитанность, более 30 - на ожирение. Нормальный объем талии у жен¬
щин на уровне пупка менее 88 см, у мужчин - менее 102 см.Кожные покровы. Определяется цвет кожных покровов (бледность, по¬
краснение, цианоз, желтушность), наличие подкожных узлов, петехий, ксан-
том, витилиго, телеангиэктазий, расширения подкожных вен.Конечности. Обращают внимание на деформации костей, суставов, объем
движений, влажность, температуру, тремор, наличие отеков.Грудная клетка. При осмотре фиксируется частота, регулярность и глубина
дыхания, форма грудной клетки, наличие деформаций, состояние межреберных
промежутков, затруднение вдоха или выдоха, наличие дистанционных хрипов.Артериальное давление. Измерение артериального давления (АД) про¬
водится в стандартных условиях (сидя, ноги на полу на ширине плеч, не пере¬
крещены). Больные должны сидеть, опершись на спинку стула, обнажив руки и
расположив локтевой сустав на уровне сердца. Мышцы плеча должны быть рас¬
слаблены. За 30 минут до измерения АД больной не должен курить и пить чай
или кофе, желательно опорожнить мочевой пузырь. Исследование проводится
как минимум после пятиминутного отдыха. Измерение АД может проводить¬
ся ртутным сфигмоманомстром, калиброванным анероидным или электронным
манометром. Манжетка должна иметь ширину 13-15 см, длину 30-35 см (но бо¬
лее 20% диаметра плеча), а ее нижний край располагаться минимум на 2-3 см
выше локтевой ямки. Мембрана стетоскопа располагается под или максимально
близко к нижнему краю манжетки. Манжетку быстро накачивают до величины
АД, на 30 мм рт.ст. превышающего величину систолического АД (исчезновения
пульса). Воздух выпускают со скоростью не более 3 мм рт.ст./сек. Первое по¬
явление тонов Короткова определяет систолическое, а их исчезновение - диа¬
столическое давление. Измерение повторяют через 2 минуты. Для определения
берутся средние величины. Однако если разница между двумя измерениями
превышает 5 мм рт.ст., проводятся дополнительные измерения. При первом
определении или при наличии признаков поражения периферических артерий
измерение АД производят на обеих руках и ногах, в дальнейшем - на руке с
большим давлением. В норме возможна разница между АД на левой и правой
руки до 15 мм рт.ст. Превышение этой величины указывает на обструктивное
поражение аорты или подключичной артерии.При измерении АД на ногах пациент должен лежать на животе, манжет¬
ка накладывается на середину бедра, аускультация проводится в подколен¬
ной ямке. Обычно систолическое АД на ногах до 20 мм рт.ст. выше, чем на
руках, диастолическое АД - одинаковое. Разница в систолическом АД более
20 мм рт.ст. ук-ячьшяула_аортальную регургитацию, а более низкое АД на но¬
гах - на коарктацию popTbijg j р -.г	^
18Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПри подозрении на постуральную гипотензию (пожилые лица, сахарный
диабет) измерение АД необходимо производить лежа и стоя, при этом ман¬
жетка сфигмоманометра должна находится на уровне сердца.Артериальный пульс. Определяется билатерально на каротидной, луче¬
вой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и
тыльной артерии стопы. Устанавливаются частота, регулярность, наполнение,
напряжение, величина и форма пульса, а также свойства сосудистой стенки. От¬
сутствие, слабое наполнение или несимметричность пульса могут указывать
на обструкцию артерии (стенозирование, эмболизация). При аускультации при
этом могут выслушиваться сосудистые шумы. Пальпация каротидного пульса
дает большую информацию о кардиальной патологии, чем о патологии пери¬
ферических артерий. У больных с фиксированной обструкцией выносящего
тракта левого желудочка каротидный пульс имеет низкую амплитуду (pulsus
parvus), медленно достигает своего максимума (pulsus tardus). Пульс с большой
амплитудой и быстрым (скачкообразным) достижением максимума характерен
для больных с артериальной гипертензией, гиперкинетическим синдромом,
аортальной регургитацией, с ригидной, склерозированной аортой, анемией и
брадикардией. Пульс, характеризующийся двумя систолическими пиками (pul¬
sus bifidus), выявляется у больных с гипертрофической кардиомиопатией и ком¬
бинацией стеноза и недостаточности аортальных клапанов. Pulsus bigeminus ха¬
рактеризуется нерегулярным ритмом, разной величиной наполнения и связан с
изменениями сердечного выброса у больных с аритмиями сердца. Изменения
наполнения при регулярном ритме (pulsus ahernans) являются признаком зна¬
чительного снижения сократимости миокарда. Уменьшение наполнения пуль¬
са или снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. на вдохе (pulsus
paradoxus) отмечается у больных констриктивным перикардитом, с тампонадой
сердца или рестриктивной кардиомиопатией и отражает уменьшение ударно¬
го объема левого желудочка вследствие падения легочного венозного давления
при развитии отрицательного давления в грудной клетке.Пальпапия прекарлиальной области. Позволяет определить пульсацию
сердца, крупных сосудов и болевые зоны. Наиболее выраженную пульсацию
в области сердца могут вызывать верхушечный толчок, увеличенный правый
желудочек, дилатированная легочная артерия или аневризма аорты. Смеще¬
ние верхушечного толчка латеральнес среднеключичной линии является чув¬
ствительным, но неспецифичным признаком увеличения левого желудочка.
Систолическая пульсация в левой парастернальной зоне в сочетании с реци-
прокным верхушечным толчком отражает увеличение правого желудочка. При
легочной гипертензии можно определить систолическую пульсацию легочной
артерии во втором межреберье слева возле грудины, часто в сочетании с пуль¬
сацией в левой парастернальной зоне. Аневризма восходящей части или дуги
аорты может давать видимую или пальпируемую систолическую пульсацию у
правого или левого грудинноключичного соединения. При некоторых пороках
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращении ] 9(чаще всего - при митральном стенозе) при пальпации выявляется своеобраз¬
ный феномен - диастолическое или систолическое дрожание грудной клетки
или, другими словами, «кошачье мурлыканье».Перкуссия серлпа. Перкуссия дополняет пальпацию прекардиальной обла¬
сти в определении размеров сердца и более информативна в тех случаях, когда
отсутствуют либо ослаблены верхушечный толчок и систолическая пульсация,
что часто бывает при выпотном перикардите и застойной сердечной недоста¬
точности. Кроме этого, перкуссия позволяет определить пространственные вза¬
имоотношения сердца, желудка и печени. При пальпации живота обращают
внимание на наличие гепатомегалии, силеномегалии, увеличения почек, пуль¬
сации абдоминальной аорты, выслушивание сосудистых шумов.Аускультация сердца.Первый тон сердца. Лучше всего выслушивается медиальнее верхушки
и вызывается закрытием митрального клапана. Его интенсивность увеличива¬
ется при митральном стенозе, пролапсе митрального клапана, гиперсимпати-
котонии, артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, анемии,
тиреотоксикозе, у худых. При фиброзе или кальцификации митрального кла¬
пана, митральной регургитации, сердечной недостаточности, ожирении его
громкость снижается.Второй тон сердца. Лучше всего выслушивается во втором или третьем
правом и левом межреберьях у края грудины. Имеет два компонента: легоч¬
ной, связанный с закрытием клапанов легочной артерии, и аортальный, свя¬
занный с закрытием аортальных клапанов. Громкость аортального компонента
второго тона увеличивается при артериальной гипертензии, а пульмональ¬
ного при легочной гипертензии. Снижение интенсивности происходит при
стенозе аортального и легочного клапанов.При выслушивании более чем двух тонов сердца необходимо определить, ког¬
да они возникают - в систолу или диастолу, рано или поздно, а также их высоту.Щелчки открытия. Это короткие звуки высокой частоты, возникающие
в систолу, связанные со стенозированисм митрального или трикуспидального
отверстий при сохраненной мобильности клапанов. Для них характерна ши¬
рокая иррадиация с максимумом выслушивания на верхушке и над аортой.Щелчки изгнания. Вызываются открытием фиброзно измененных полу¬
лунных клапанов или изгнанием крови в аорту или в легочные артерии. Аор¬
тальный щелчок изгнания лучше всего выслушивается на верхушке и во вто¬
ром межреберье справа, легочной - во втором межреберье слева. В середине и
в конце систолы могут выслушиваться высокочастотные щелчки, связанные с
аномальным напряжением хорд и створок клапанов при пролапсе митрально¬
го клапана или при аортальной регургитации.Дополнительные тоны сердца в диастоле (ритм галопа). Низкочастот¬
ные третий и четвертый тоны сердца у взрослых являются патологическими.
Третий тон возникает в ранней диастоле (фаза пассивного наполнения) вслед-
20Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияствис удара дилатированного желудочка об грудную стенку Лсвожслудочко-
вый третий тон лучше выслушивается на верхушке на выдохе, в положении
больного на левом боку. Правожслуд очко вый третий тон лучше выслушивает¬
ся у левого края грудины на вдохе. Четвертый тон возникает в конце диасто¬
лы и связан с вибрацией стенки желудочка вследствие быстрого поступления
крови при сокращении предсердия. Обычно отражает повышенное конечно¬
диастолическое давление в желудочке.Шумы. Большинство шумов сердца возникают из-за нарушения тока кро¬
ви и развития турбулентности. Шумы могут быть систолическими, диастоли¬
ческими и постоянными.Систолические шумы бывают двух видов - изгнания (движение крови
через сужение) и регургитации (обратный ток крови в предсердие, вследствие
низкого давления в полости желудочка).Функциональные (не связанные с кардиальной патологией) шумы лучше
всего выслушиваются у левого края грудины и связаны с движением крови в
выносящем тракте правого желудочка и устье легочной артерии.Систолический шум изгнания при аортальном стенозе выслушивается
во втором межреберье справа, проводится на сосуды шеи. Шум изгнания при
гипертрофической кардиомиопатии выслушивается у левого края грудины и
усиливается при пробе Вальсальвы и в положении стоя. Шум при стенозе ле¬
гочной артерии выслушивается во втором межреберье слева и не иррадиируст.
Шум при митральной регургитации лучше определяется на верхушке в по¬
ложении больного на левом боку. При этом он иррадиирует в левую подмышеч¬
ную область. Шум при трикуспидальной регургитации выслушивается над
ксифоидальным отростком. При дилатации правого желудочка максимум может
смещаться к верхушке. Дефект межжелудочковой перегородки вызывает шум
в третьем и четвертом межреберье слева, уменьшающийся к периферии.Диастолические шумы вызываются: 1) стенозом атриовентрикулярных от¬
верстий (митрального или трикуспидального); 2) увеличением кровотока через
клапан (аортальная или трикуспидальная регургитация). Митральный стеноз
вызывает низкочастотный шум на верхушке, лучше выслушиваемый в положении
больного на левом боку, усиливающийся после умеренной нагрузки. При стенозе
трикуспидального клапана шум локализуется в четвертом и пятом межреберье
и усиливается на вдохе. Значительные вариации интенсивности шумов при пере¬
мене положения тела может наблюдаться при миксоме левого предсердия.Диастолический шум при аортальной регургитации высокочастот¬
ный, локализован в третьем или четвертом межреберье у левого края груди¬
ны. Во время диастолы его интенсивность уменьшается. Вибрация передней
створки митрального клапана может вызвать диастолический шум Флинта,
выслушиваемый на верхушке. Регургитация трикуспидального клапана
вызывает убывающий по интенсивности диастолический шум во втором меж¬
реберье слева, более локализованный, чем шум при аортальной регургитации.
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения 21При возникновении у больных с легочной гипертензией без поражения клапа¬
на называется шумом Грехема - Стилла.Постоянные шумы выслушиваются на протяжении систолы и диастолы
и связаны с наличием соустья между аортой и легочной артерией, артериове-
нозными фистулами, нарушением кровотока в артериях и венах.В таблице 32.7 обобщены основные структурные причины сердечных шумов.Таблица 32.7. Основные структурные причины сердечных шумовШумПозиция, в которой шум лучше всего
выслушиваетсяСистолический:•	Аортальный стеноз (систолический
шум изгнания в середине систолы)•	Стеноз легочной артерии•	Дефект мсжпредсердной перегородки•	Обструкция левого (гипертрофическая
кардиомиопатия) или правого (тетрада
Фалло) выносящего тракта•	Над аортой, ключицей и сонных арте¬
риях•	Левый край грудины на вдохеПансистолический:•	Митральная регургитация (дующий)•	Трикуслидальная регургитация•	Дефект межжелудочковой перегород¬
ки (громкий и грубый)•	От верхушки к подмышечной впадине•	Левый край ірудиньї•	Левый край грудиныПоздний систолический:•	Динамическая обструкция вынося¬
щего тракта (при гипертрофической
кардиомиопатии)•	Пролапс митрального клапана•	Коарктация аорты•	Усиливается в положении стоя•	Над верхушкой•	Левый край грудиныДиастолический в середине диастолы:•	Митральный стеноз•	Трикуспидальный стеноз•	Шум Остина - ФлинтаРанний диастолический:•	Аортальная регургитация•	Недостаточность клапанов легочной
артерии•	Шум Грэхема — Стилла при легочной
гипертешии (вследствие митрального
стеноза)•	Над верхушкой, на левом боку•	Левый край грудины, усиливается на вдохе•	Верхушка•	Левый край грудины и верхушка, усили¬
вается при наклоне вперед и выдохе•	Правый край грудины, усиливается при
вдохе•	Левый край грудиныКомбинированные систолические
и диастолические:•	Открытый артериальный проток•	Аортальный стеноз и регургитация• Левый край грудины
22Раздел 5. Заболевания системы кровообращения32.2.2.	ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯЭлектрокардиография. Стандартная ЭКГ в покое (12 отведений) долж¬
на регистрироваться рутинно у всех кардиологических больных и у лиц с по¬
дозрением на кардиальную патологию. На рисунке 32.1. представлены схемы
расположения электродов в стандартных, усиленных и грудных отведениях.-Jа) стандартные	б) усиленные	с) грудные отведениябиполярные отведения биполярные отведенияРис.32.1.Схема расположения стандартных (а), усиленных (в)
и грудных (с) электродовНормальная ЭКГ (рис.32.2) не исключает наличие кардиальной па¬
тологии. При имеющейся симптоматике у лиц с нормальной ЭКГ следует
продолжить обследование. Это же необходимо делать при неопределенных
изменениях ЭКГ'. Польза ЭКГ заключается в регистрации следующих анома¬
лий: 1) признаков ишемии миокарда (динамика сегмента ST во время присту¬
па стенокардии; 2) признаков перенесенного ИМ (патологический зубец Q);
3) признаков гипертрофии разных отделов сердца; 4) AV-блокад и блокад но¬
жек пучка Гиса; 5) суправентрикулярных и желудочковых аритмий; 6) синдро¬
ма удлиненного интервала QT.В таблице 32.К и на рисунке 32.3 представлены характеристики нормаль¬
ной ЭКГ С помощью ЭКГ определяется электрическая позиция сердца, кото¬
рая может меняться при некоторых патологических состояниях.Амбулаторный (холтеровский) мониторинг ЭКГ представляет собой за¬
пись ЭКГ на магнитную ленту в течение 24-48 часов с последующим компью¬
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения 23терным анализом выявленных нарушений. Основные показания для проведе¬
ния холтеровского мониторинга представлены в таблице 32.9.Рис.32.2. Нормальная ЭКГВольтаж (mV)
10 мм = 1mV1 мм фR| Сегмент ST;'Рт: : 4 г і р ■ ; ■ іц 1Интервал С
PR (PQ): ■ L JS /Изоэлектрическая линия- - :Интервал QRS- '	-1	Интервал QT, Г ',1 I'j 1! I '!0.04 сек	' Щ-Л'0.20.4 0.6
Время, сек0.8Рис.32.3. Характеристики нормальной ЭКГАмбулаторный мониторинг артериального давления. Проводится при
помощи полуавтоматических или автоматических устройств, позволяющих
регистрировать АД каждые ! 5-30 минут в течение 24 и более часов. Показа¬
ния к этому исследованию представлены в таблице 32.10.о
24Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 32.8.Характеристика нормальной ЭКГЗубцы
и интервалыПродолжи¬
тельность, секХарактеристикаЗубец Рменьше 0,11Положителен в отведениях 1,11,aVF, отрицателен в
aVR, может быть отрицательным или двуфазным
в отведениях III, aVL, VI-2Интервал PQ0,12-0,20Зубец Qменьше 0,04Небольшой зубец Q (ширина < 0,04 с, амплитуда <
2 мм), бывает во всех отведениях, кроме aVR, V1-2Комплекс QRS0,06-0,10Переходная зона грудных отведений (отведение, в
котором амплитуды положительной и отрицатель¬
ной части комплекса QRS одинаковы) обычно
находится между V2 и V4Сегмент STОбычно на изолинии. В отведениях от конечностейвозможны депрессия до 0,5 мм. подъем до 1 ммЗубец Т0,10-0,25Положителен в отведениях 1,11, V3-6; отрица¬
телен в aVR, VI. Может быть положительным,
уплощенным, отрицательным или двуфазным в
отведениях III, aVL, aVF, V „ИнтервалОТ0,30-0,45Длительность обратно пропорциональна ЧСС:
QT=QT imicp.'VRRЭхокаодиография (ЭхоКГ) основана на локации сердца, паракардиаль-
ных структур и крупных сосудов при помощи ультразвуковых колебаний.
В зависимости от локализации датчика выделяют трансторакальную ЭхоКГ
(М-режим, двухмерная или секторальная, доплеровская цветная и спектраль¬
ная, контрастная, нагрузочная), чрезпищеводную и внутрисосудистую. На ри¬
сунке 32.4 представлена нормальная ЭхоКГ в разных проекциях.Эхокардиография в секторальном и М-режиме позволяет визуализиро¬
вать аномалии клапанов сердца, определить размеры полостей сердца, общую
и региональную функцию левого желудочка, степень гипертрофии разных от¬
делов сердца, наличие внутриполостных образований, поражение перикарда
и аорты, наличие выпота в полости перикарда.Доплерэхокардиография дает возможность определить скорость и направ¬
ление кровотока. При помощи данного метода можно установить дефекты пе¬
регородки, степень стенозирования и регургитации при клапанной патологии,
систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии, давление на¬
полнения левого желудочка, ударный объем, диастолическую и систолическую
функцию левого желудочка. При цветной доплерэхокардиографии ток крови
по направлению к датчику обозначается красным, а от датчика - синим цветом,
интенсивность цвета отражает различную скорость кровотока.
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболевании сис гемы кровообращения 2 5Таблица 32.9.Показания для проведения холтеровского
мониторинга•	Оценка симптоматики, которая может быть связана с нарушения¬
ми ритма:° Больные с синкопальными состояниями либо прссинкогте неясно¬
го генеза° Больные с нсдиагностированными рецидивирующими сердцебие¬
ниями•	Оценка антиаритмической терапии:п Эффективность антиаритмических препаратов° Выявление аритмогенного эффекта антиаритмических препаратов•	Оценка функции пейсмекера и кардиовертера-дефибриллятора:п Определение генеза симптоматики (сердцебиение, синкопе, пре-
синкопе) с целью оценки адекватности работы имплантированно¬
го устройства0	Выявление возможных нарушений функционирования импланти¬
рованного устройства, регулирующего ритм сердца° Определение эффективности дополнительной антиаритмической
терапии больных•	Мониторинг ишемии миокарда:п Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST ниже,
чем при нагрузочном тестировании, но полезно при ишемии,
которая не провоцируется нагрузкой° Обследование больных с подозрением на вариантную стенокардию•	Определение вариабельности ЧСС - показателя состояния вегетатив¬
ной нервной системы.Таблица 32.10. Основные показания для амбулаторного
мониторинга АД•	Выраженная вариабельность АД•	Артериальная гипертензия «белого халата»•	Наличие симптоматики гипотензии•	Гипертензия, резистентная к лечению•	Артериальная гипертензия беременныхКонтрастная ЭхоКГ заключается во введении в кровеносное русло эхокон¬
трастного вещества при исследовании в секторальном или М-режиме.Это улучша¬
ет визуализацию границ полостей сердца, а при доплер-ЭхоКГ способствует более
четкому выявлению слабых потоков крови, что очень важно при диагностике врож¬
26Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияденных и приобретенных пороков сердца. При чрезнищеводной ЭхоКГ датчик
находится па конце гибкого эндоскопа, что уменьшает расстояние до сердца и по¬
вышает разрешающую способность метода. Особое значение метод имеет при об¬
следовании больных с искусственными клапанами сердца, в идентификации тром¬
бов в левом предсердии и клапанных вегетаций, в диагностике поражений аорты.
Нагрузочную ЭхоКГ мы рассмотрим в разделе «нагрузочное тестирование».а)ДатчикРис.32.4.Нормальная ЭхоКГ в равных плоскостях: а) схематическое изображение;
б) ЭхоКГ' но длинной оси сердца; в) М-режим; г) верхушечная четырехкамерная
позиция (ЛЖ - левый желудочек; ІТЖ - правый желудочек; ЛІТ - левое
предсердие; IIII - правое предсердие; ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ; ІТСМК -
передняя створка митрального кланана; ЗСМК - задняя створка ЇЧК)Функциональные нообыНагрузочное тестирование - неинвазивное исследование, дающее важ¬
ную диагностическую и прогностическую информацию, и определяющее спо¬
собность пациента переносить динамические нагрузки, а также оценить реак¬
цию сердечно-сосудистой системы (пульс, АД, ЭКГ, сократимость и перфузия
миокарда) на нагрузку. Существуют три варианта нагрузочного тестирования:
ЭКГ-стресс-тест, Эхо-стресс-тест и радионуклидный стрссс-тсст. Показания к
проведению нагрузочного тестирования представлены в таблице 32.11.
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения 27Таблица 32.11. Показания для проведения нагрузочного тестированияДиагностика ИБС:•	Больные старше 30 лет, включая лиц с полной блокадой правой
ножки пучка Тиса и депрессией сегмента ST в покое менее 1 мм,
с умеренной вероятностью наличия ИБС•	Больные с подозрением на стенокардиюОценка степени риска и прогноза у больных ИБС:•	Первичное обследование больных ИБС•	Больные с доказанной ИБС при значительном изменении клиниче¬
ской картиныБольные после инфаркта миокарда:•	До выписки из стационара с целью определения прогноза, уровня
рекомендуемых нагрузок, оценки эффективности медикаментозной
терапии (субмаксимальный нагрузочный тест в первые 4-7 дней за¬
болевания), отбора на реваскуляризацию•	После выписки с целью определения прогноза, уровня рекомендуе¬
мых нагрузок, оценки эффективности медикаментозной терапиии реабилитации, если тест не был проведен до выписки (симптом-
лимитированный тест па 14-21 день заболевания)•	В поздние сроки после выписки с целью определения прогноза,
уровня рекомендуемой двигательной активности, оценки эффек¬
тивности медикаментозной терапии и реабилитации (симптом-
лимитированный тест на 3-6 неделе заболевания)Больные с нарушениями ритма:•	Обследование больных с аритмиями, провоцируемыми нагрузкой;•	Оценка медикаментозного или хирургического лечения больных
с аритмиями, провоцируемыми нагрузкойЭКГ-стресс-тест - широко распространенный и хорошо изученный ме¬
тод исследования. Он заключается в проведении нагрузки на велоэргометре
или тредмиле, начиная с 25-50 вахт, увеличивая ее каждые 5 минут на 25-50
ватт под контролем ЭКГ и АД. Тестирование прекращается при достижении
85% максимальной ЧСС для данного возраста (220 минус возраст пациента),
появлении боли, усталости, одышки, комбинации симптоматики и динамики
сегмента ST, значительных изменений сегмента ST, аригмий, снижения систо¬
лического АД или его повышения более 220 мм рт.ст. Проба расценивается
как положительная при возникновении горизонтальной или косонисходящей
депрессии либо элевации сегмента ST >1 мм в любом отведении, определяе¬
мой через 60-80 мсек после окончания комплекса QRS.Хотя нагрузочное тестирование является в целом безопасной процедурой,
развитие ИМ и внезапной смерти достигает 1-2 на 2500 тестирований. Поэто¬
28Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияму при назначении процедуры необходимо учитывать абсолютные и относи¬
тельные противопоказания (таблица 32.12).Таблица 32.12. Противопоказания к нагрузочному тестированиюАбсолютные:•	Острый инфаркт миокарда (первые 2 дня)•	Нестабильная стенокардия (до стабилизации)•	Аритмии сердца, вызывающие симптоматику или нарушение гемо¬
динамики•	Тяжелый симптоматический аортальный стеноз•	Симптоматика сердечной недостаточности выше II ФК•	Острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого•	Острый миокардит или перикардит•	Расслаивающая аневризма аорты•	Острая лихорадкаОтносительные (не учитываются, если польза исследования
выше риска):•	Стеноз ствола левой коронарной артерии•	Умеренный клапанный стеноз аорты•	Электролитные аномалии•	Тяжелая артериальная гипертензия (АД >200/110 мм рт.ст.)•	Тахиаритмии или брадиаритмии•	Гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции вы¬
носящего тракта•	Психические или физические расстройства, делающие невозмож¬
ным адекватное проведение нагрузки•	Высокая степень AV-блокадыЭхо-стресс-тест. Разработан как альтернатива классическому ЭКГ-
стресс-тесту для получения дополнительной информации о наличии и ло¬
кализации ишемии миокарда. Как минимум, у 10-20% больных проведение
ЭКГ-стресс-теста невозможно из-за неинформативности ЭКГ в диагностике
изменений сегмента ST (синдром WPW, исходная депрессия сегмента ST бо¬
лее 1 мм). При нагрузке мониторируется ЭКГ и двухмерная ЭхоКГ. Ишемия
определяется по уменьшению регионального утолщения стенки и транзитор-
ным аномалиям движения стенки. Метод имеет большую чувствительность
и специфичность, чем ЭКГ-стресс-тест, так как нарушения движения стенки
предшествуют ишемическим изменениям ЭКГ. Поэтому он более информати¬
вен в оценке анатомии и функции сердца (объемы полостей, толщина стенок,
состояние клапанного аппарата, величина фракции выброса). Маркерами не¬
благоприятного прогноза у больных ИБС являются исходная фракция выбро¬
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения 29са (ФВ) менее 40%, снижение ФВ более чем на 5% в ответ на нагрузку, размер
и выраженность аномалий движения стенки.Радионуклидный стресс-тест. Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия
миокарда - самый чувствительный и специфичный неинвазивный метод диа¬
гностики и определения прогноза ИБС, так как позволяет выявить нарушения
перфузии, самые ранние проявления ишемии. Изотопы 201Т1 или УЧтТс вводятся
внутривенно на максимуме нагрузки, приводящей к развитию симптоматики.
Сцинтиграфия проводится немедленно и через 3-4 часа после введения изотопа.
Преходящие дефекты перфузии отражают локализацию и выраженность ише¬
мии, необратимые дефекты - рубцовые изменения. Исследование информатив¬
но при всех аномалиях ЭКГ, делающих невозможным проведение ЭКГ-стресс-
теста, таких как блокада левой ножки пучка Гиса, исходная депрессия сегмента
ST, желудочковый ритм, навязанный стимулятором, синдром WPW. Маркерами
прогноза являются количество дефектов (обратимых и необратимых), степень
снижения перфузии, вызванная нагрузкой дилатация левого желудочка.Фармакологические пробы. Больным, которые не могут выполнить не¬
обходимый уровень нагрузки на велоэргометре или тредмиле вследствие де¬
тренированности, артрита, ампутаций, тяжелого атеросклероза артерий ниж¬
них конечностей или тяжелой формы хронической обструктивной патологии
легких, следует проводить фармакологические пробы. Выбор пробы зависит
от величины ЧСС и АД у больного, наличия или отсутствия бронхоспастиче¬
ской патологии, наличия блокады левой ножки пучка Гиса или пейсмекера, а
также вероятности развития аритмий. Наиболее распространенными вариан¬
тами фармакологических проб являются добутаминовая ЭхоКГ и аденози-
новая или дипиридамоловая перфузионная сцинтиграфия миокарда.Рентгенография грудной клетки дает возможность определить размеры
сердца и его отдельных полостей, заподозрить наличие пороков сердца, устано¬
вить наличие патологии легких и средостения (рис.32.5-32.7). Особое значение
рентгенография сердца имеет при невозможности проведения эхокардиографии.Радионуклидные исследования. Широко используются в кардиологии с
целью визуализации миокарда или инфаркта миокарда (перфузионная сцин¬
тиграфия миокарда) и определения движения стенок и функции сердца (ра¬
дионуклидная вентрикулография).При перфузионной сцинтиграфии с целью определения миокардиально¬
го кровотока и, следовательно, степени стенозирования коронарных артерий и
состояния коллатерального кровотока, внутривенно вводятся радиоактивные
талий (201Т1) или технеций (99тТс). Распределение изотопов в миокарде реги¬
стрируется гамма-камерой. Изотопы очень хорошо накапливаются жизнеспо¬
собными кардиомиоцитами, при этом выявляются зоны нежизнеспособного
миокарда (инфаркт, рубец) и жизнеспособного со сниженным кровотоком (зоны
дистальнее гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии). В по¬
следнее время для облегчения интерпретации данных исследования использует¬
зоРаздел 5. Заболевания системы кровообращенияся полуколичествснный анализ и томографическая реконструкция распределе¬
ния изотопа (SPECT). Обычно для выявления ишемии миокарда перфузионная
сцинтшрафия проводится в сочетании с нагрузочным или фармакологическим
тестированием (см. раздел «нагрузочное тестирование»). Введение изотопа
'"'"‘Тс пирофосфата позволяет визуализировать зону инфаркта миокарда, что ста¬
новится возможным через 48-72 часа после начала заболевания.Верхняя полая
вена
Правое
предсердие
Правый
желудочекАортаЛегочная артерия
Левое предсердие
Левый желудочекРис.32.5.Диаграмма демонстрирует различные структуры сердца и крупные
сосуды при рентгенографическом исследовании, карзиоторакальный индекс
(КТИ) и проекцию клананов (КТИ=С/ТхЮ0%, в норме К ГИ <50%)МитральныйклапанРис.32.6.Рентгенограмма сердца
при митральном пороке: а) и
в) - увеличенные левое и правое
предсердияРис.32.7.Рентгеноі рамма сердца
при ностинфарктнпй аневризмелевого желудочка (стрелка)
Глава 32. Современные подходы к диагностике заболеваний системы кровообращения 31При радиоизотопной вентрикулографии с 99п,Тс можно определить функ¬
цию левых и правых отделов сердца, решональную сократимость миокарда,
наличие шунтов между левой и правой половинами сердца. При использо¬
вании радионуклидных методов исследования лучевая нагрузка на организм
меньше, чем при проведении рентгенографии грудной клетки.Позитронная змисионная томография. Более чувствительный, но и бо¬
лее дорогой метод исследования перфузии и метаболизма миокарда.Компьютерная спиральная томография. Многосрезная (32-, 64-срезная и
более) спиральная компьютерная томография кроме визуализации самого серд¬
ца лает возможность оценить состояние магистральных сосудов, коронарных
артерий, наличие в них атеросклеротических бляшек, особенно если исследо-
■аішс сопровождается введением контрастного вещества (КТ-ангиография). В
настоящее время в диагностике ИБС составляет конкуренцию коронарографии.Ядерно-магнитный резонанс. Даст наиболее полную информацию о состоя¬
нии сердца при однократном применении. Позволяет судить о толщине и подвиж¬
ности стенок, размерах полостей сердца, наличии внутриполостных образований,
состоянии средостения и крупных сосудов (рис.32.8). После введения парамаг¬
нитного контраста даст возможность определить перфузию миокарда, скорость
движения крови в полостях сердца и коронарных артериях.Рис.32.8.ЯМР-томография сердца (срез на уровне митрального клапана) в норме
(а - конец систолы; в - конец диастолы)Коронарная ангиография (КАГ) - рентгенографическая визуализация
коронарных артерий после инъекции контрастного вещества через виутрисо-
сулистые катетеры, селективно введенные в коронарные артерии (рис.32.9).КАГ предназначена для определения анатомии коронарных артерий и сте¬
пени их обструкции. В основном используется для определения наличия и вы¬
раженности ИБС и выявления показаний к реваскуляризации, чрескожной или
хирургической. Риск основных осложнений КАГ менее 2%, однако он суще¬
ственно увеличивается при наличии шока, острой почечной недостаточности,
сердечной недостаточности. Являясь «золотым стандартом» в определении
коронарного атеросклероза в клинике, тем не менее он имеет ряд ограниче¬
32Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияний. Так, КАГ не является чувствительным индикатором функционального
компонента коронарного стеноза и неэффективна в определении «уязвимой»
бляшки, ведущей к развитию острых коронарных синдромов (нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда).Рис.32.9. Ангиограмма коронарной системыКатетеризация полостей сердца - инвазивное измерение давления в раз¬
личных камерах сердца, применяется в основном в кардиохирургии для уточ¬
нения внутрисердечной гемодинамики при пороках сердца, показаний для
оперативных вмешательств.
ГЛАВА 33.АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯМКБ-Х:НО Эссенциальная (первичная) гипертензия111	Гипертензивная болезнь сердца111.0	Гипертензивная болезнь с преобладающим поражением сердца
с сердечной недостаточностью111.9	Гипертензивная болезнь с преобладающим поражением сердца
без сердечной недостаточности112	Гипертензивная болезнь с преобладающим поражением почек112.0	Гипертензивная болезнь с преобладающим поражением почек
с почечной недостаточностью112.9	Гипертензивная болезнь с преобладающим поражением почек
без почечной недостаточности113	Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца
и почек115 Вторичная гипертензия115.0	Реноваскулярная гипертензия115.1	Вторичные гипертензии при болезнях почек115.2	Вторичные гипертензии при эндокринных расстройствах115.8 Другие вторичные гипертензииАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫАртериальная гипертензия (постоянно повышенное артериальное дав¬
ление) - одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболева¬
ний, которое в конце XX - начале XXI века приобрело характер неинфекци¬
онной эпидемии. Около 30-35% всего взрослого человечества (практически
пждый 3-й взрослый на земном шаре) имеет повышенное артериальное дав-
левие (АД), то есть страдает той или иной формой артериальной гипертензии.Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространен¬
ных заболеваний и в Украине, где зарегистрировано более II миллионов лю¬
дей с повышенным АД. Ежегодно при обращении в лечебно-профилактические
учреждения артериальная гипертензия впервые выявляется примерно у 430 ты¬
сяч пациентов. На самом деле людей с повышенным АД еще больше. Результа¬
ты эпидемиологических исследований показывают, что реальное число людей с
повышенным АД в Украине составляет примерно 13 миллионов человек. Все¬
го лишь 50% людей, имеющих повышенное АД, знают об этом, только 50% от
числа осведомленных лечится, и только у 50% из них принимаемые меры ока¬
зываются эффективными (достижение целевых уровней АД).
34Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияАртериальная гипертензия - один из основных факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний. У людей с высоким АД частота воз¬
никновения сердечной недостаточности и атеросклероза периферических
сосудов - в 2-3 раза, ИБС - в 3-5 раз, а мозговых инсультов - в 7-10 раз
выше, чем у людей с нормальным АД.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИИАГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ - это постоянно повы¬
шенное систолическое АД (свыше 140) и/ти диастолическое АД (свыше
90 мм рт.ст.).По определению Европейского общества кардиологов (2003), АГ - состо¬
яние, при котором уровень систолического АД (САД) выше 140 мм рт.ст. и/
или диастолического АД, (ДАД) выше 90 мм рт.ст. у лиц, не принимающих
антигипертензивные препараты, либо любой уровень у больных, принимаю¬
щих антигипертензивные препараты. Причем уровень АД должен опреде¬
ляться как среднее двух и более измерений при не менее двух осмотрах вра¬
ча в разные дни. Следует помнить о таком понятии, как «смотровая» АГ, то
есть повышение АД в связи с эмоциональной реакцией на врачебный осмотр
(«гипертензия белого халата»), что может встречаться почти в 20% случаев.
В таких случаях целесообразно измерять АД и в домашних условиях, исполь¬
зовать суточный мониторинг АД.Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия, гипертоническая
болезнь) - это повышенное АД при отсутствии очевидной причины его по¬
вышения. Термин «эссенциальная гипертензия» впервые использовал Е.Frank
в 1911 г, для обозначения повышения АД, не обусловленного заболеванием
почек (брайтовой болезнью) или другой патологией, вызывающей повышение
АД. Этот термин не вполне удачен, так как английское слово essential обозна¬
чает «существенный, необходимый», в связи с чем понятие «эссенциальная
гипертензия» может быть истолковано как повышение АД, необходимое для
обеспечения кровоснабжения тканей организма. Поэтому некоторые зарубеж¬
ные авторы предпочитают термин «первичная гипертензия». Эквивалентом
этих названий является термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), введенный
Г. Ф. Лангом в 1922 г. и применяемый в настоящее время в странах СНГ, в
частности, в России и Украине. Он более удачен, чем термин «эссенциальная
гипертензия», так как отражает сущность повышения АД как болезненного
состояния, а не компенсаторного процесса.Вторичная гипертензия (симптоматическая АГ) - это гипертензия,
причина которой может быть выявлена.ГБ отмечают у 95% лиц с повышенным АД. У остальных 5% АГ являет¬
ся симптоматической, то есть АД повышено вследствие различных заболе¬
ваний - поражения паренхимы почек, опухолей надпочечников, заболеваний
аорты (коарктация, аортоартериит), почечных артерий и многих других.
Глава 33. Артериальная гипертензия35В таблице 33.1. представлены оптимальные, нормальные и повышен¬
ные цифры АД. Согласно этой классификации, АГ - повышение САД до
140 мм рт.ст. и выше или ДАД до 90 мм рт.ст. и выше, если такое повышение
стабильно, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее
чем 2-3 раза в разные дни на протяжении нескольких недель).Таблица 33.1. Классификация АД в зависимости от его уровня
(ВОЗ, Европейское общество гипертензии,
Европейское общество кардиологов, 2007 г.)КатегорияСистолическое
(мм рт.ст.)Диастолическое
(мм рт.ст.)Оптимальное АД< 120<80Нормальное АД< 130<85Высокое нормальное АД130-13985-89Гипертензия:• 1 степень140-15990-99• 2 степень160-179100-109• 3 степень>180>110Изолированная систолическая гипер¬тензия:>140<90Для установления стадии АГ используется классификация ВОЗ в зависи¬
мости от поражения органов-мишеней (табл. 33.2), рекомендованная и Укра¬
инской ассоциацией кардиологов (1999; 2004).Эту классификацию следует использовать для установления стадии как ГБ
(эссенциальной гипертензии), так и вторичной АГ.Злокачественная АГ, или злокачественная фаза АГ, - это синдром, кото¬
рый характеризуется высоким уровнем АД (как правило, >220/120 мм рт.ст.)
с кровоизлияниями н экссудатами и сетчатке, часто с отеком зрительного нер¬
ва. Характерным (но не обязательным) является поражение почек с развитием
уремии. Злокачественное течение чаще всего отмечают при вторичной гипер¬
тензии (в 25% случаев), при гипертонической болезни это осложнение выяв¬
ляют в 13% случаев. При отсутствии адекватного лечения до 1 года доживает
лишь 10% больных. Чаше всего пациенты умирают вследствие прогрессирую¬
щей почечной недостаточности, хотя причиной смерти могут быть сердечные
осложнения или мозговые кровоизияния. Нет четко очерченного уровня АД,
которое характеризовало бы синдром злокачественной АГ. Чаще всего - это
ДАД выше 130 мм рт.ст. Но в некоторых случаях злокачественное течение мо¬
гут отмечать и при более низком давлении. Большое значение имеет скорость
повышения АД. Например, при гипертензии беременных злокачественная АГ
может развиться при относительно невысоком уровне АД.
36Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 33.2. Классификация артериальной гипертензиив зависимости от поражения органов-мишенейСтадия I. Объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.Стадия II. Имеются объективные признаки поражения органов-мишеней
при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения функции:1.	Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - по данным ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенографии1;2.	Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки;3.	Микроальбуминурия2 или незначительное повышение концен¬
трации креатинина в плазме крови (115-133 мкмоль/л у мужчин,
107-124 мкмоль/л у женщин).4.	Поражение сонных артерий - утолщение интимы-медии сонной
артерии > 0,9 мм или наличие атеросклеротической бляшкиСтадия III. Есть объективные признаки повреждения органов-мишеней
при наличии симптомов с их стороны и нарушения функции:1.	Сердца - инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность
(СН) ІІА-ІНБ стадии;2.	Мозга - мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака;
острая гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;3.	Глазного дна - кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком
диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномо-
ничны для злокачественной фазы АГ);4.	Почек - протеинурия и/или концентрация креатинина в плазме
крови >133 мкмоль/л у мужчин, >124 мкмоль/л у женщин;5.	Сосудов - расслаивающая аневризма аорты; окклюзивное пораже¬
ние периферических артерийПримечания:‘Критерии ГЛЖ: по данным ЭКГ: индекс Соколова -Лайона >38 мм. Корнехчьскийкритерий >2440 мм/ме: по данным ЭхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м2у мужчин. >110 г/м1 у женщин.2 Микроальбуминурия: экскреция альбумина 30-300мг/сут.Протеинурия: экскреция альбумина >300 мг/сут.ОЦЕНКА РИСКА АГИзвестно, что уровень АД и смертность вследствие сердечно-сосудистых
заболеваний находятся в прямой взаимосвязи: чем выше АД, тем выше смерт¬
ность. Даже АД 120/80 мм рт.ст. сопряжено с более существенным риском раз¬
вития сердечно-сосудистых заболеваний, чем, например, АД 110/75 мм рт.ст.
В таблице 33.3. приведены данные о влиянии АД на среднюю продолжитель¬
ность жизни 35-летнего мужчины.
Глава 33. Артериальная гипертензия37Таблица 33.3.Ожидаемая продолжительность жизни
в зависимости ог уровня АДАД, мм рт.ст.Ожидаемая продолжительность жизни,
годы120/8073,5130/9067.5140/9562,5150/10055Риск смертности прогрессивно повышается, когда АД достигает 140/90
мм рт.ст. и выше. Чем выше АД, тем выше риск развития инсульта, ИБС и
преждевременной смерти. Длительное течение гипертензии приводит к пора¬
жению органов-мишеней - сердца, головного мозга и почек. Даже незначи¬
тельное повышение АД представляет существенную опасность для здоровья.
Так, 60% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают у
больных с умеренным повышением ДАД (не выше 95 мм рт.ст.). Наблюда¬
ется положительная корреляция между уровнем АД и общей смертностью:
чем ниже САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смертность, и наобо¬
рот. С повышением АД на каждые 10 мм рт.сг. риск развития заболеваний
сердечно-сосудистой системы повышается на 10%.Общий риск АГ определяют, исходя из риска осложнений, который есть
у данного больного вследствие повышения АД, поражения органов-мишеней,
наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и основных фак¬
торов риска (табл. 33.4).Выделяют 5 групп риска - от 0 до 4 (табл. 33.5). К группе обычного риска
относят лиц с АД ниже 140/90 мм рт.ст. без дополнительных факторов риска.
Пациентов, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но
сравнительно невысокий, включили в группу низкого дополнительного риска.
Ее составляют лица с АД <140/90 мм рт.ст, которые имеют 1-2 фактора риска
атеросклероза, а также больные с мягкой АГ (АД 140-159/90-99 мм рт.ст.) без
дополнительных факторов риска. Повышение АД до 160-179/100-109 мм рт.ст.
увеличивает вероятность осложнений, и такие пациенты уже составляют груп¬
пу умеренного дополнительного риска, если у них нет поражения органов-■*» ■	■	ґ*	V» -|“-чмишенеи или сопутствующих сердечно-сосудистых заболевании. Если же эти
факторы имеются - риск становится высоким или очень высоким.Согласно Фремингемским критериям термины «низкий», «умерен¬
ный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероят¬
ность сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) <15%,
15-20%, 20-30% и >30% соответственно. С 2003 г. в практику европейской
кардиологии вводится еще одна модель оценки риска - шкала SCORE, которая
позволяет предвидеть вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий
38Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 33.4.Показатели, использующиеся для оценки суммарного
риска осложнений (рекомендации Европейского
общества гипертензии, Европейского общества
кардиологов, 2007)Основные факторы риска•	Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет)•	Высокое пульсовое давление (у пожилых)•	Курение•	Дислипидемия (общий ХС >5,0 ммоль/л или ХС ЛПНІТ >3,0 ммоль/л)
или ХС ЛПВІТ <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин,
или ТГ >1,7 ммоль/л•	Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л•	Нарушение толерантности к глюкозе•	Абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин
и >88 см у женщин)•	Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе
(до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин)Поражение органов-мишеней•	Гипсртрофия ЛЖ•	ЭКГ-критерии: Соколова - Лайона >38 мм, Корнелльский >2440 мм/мс•	ЭхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ для мужчин >125 г/м2,
для женщин >110 г/м2•	Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы -
мед и и сонной артерии >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки•	Скорость пульсовой волны >12 м/с•	Индекс АД голень/плечевая артерия <0,9•	Небольшое повышение концентрации креатинина(у мужчин 115-133 мкмоль/л, у женщин 107-124 мкмоль/л)•	Снижение расчетного показателя скорости клубочковой фильтрации
(<60 мл/мин/1,73 м2) или расчетного клиренса креатинина (<60 мл/мин)•	Микроальбуминурия (30-300 мг/сут)Сопутствующие заболевания•	Сахарный диабет•	Глюкоза плазмы крови натощак >7,0 ммоль/л•	Глюкоза плазмы крови через 2 ч после нагрузки >11,0 ммоль/л•	Цереброваскулярные болезни (ишемический инсульт, кровоизлияние
в мозг, транзиторная ишемическая атака)•	Болезни сердца (ИМ. стенокардия, перенесенная операция реваскуля-
ризации, СН)•	Болезни почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность
(креатинин сыворотки крови у мужчин >133 мкмоль/л,у женщин >124 мкмоль/л); протеинурия >300 мг/сут•	Поражение периферических артерий•	Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва)Примечание: 'По формуле MDRD; -по формуле Кокрофта - Гаулта.
Глава 33. Артериальная гипертензия39на протяжении 10 лет. Шкала SCORE отвечает такой вероятности фатальных
сердечно-сосудистых осложнений: <4% - низкий, 4-5% - умеренный, 5-8% -
высокий и >8% - очень высокий риск.Таблица 33.5. Сі ратификация риска для оценки прогноза при АГДругие факторы
риска и течениязаболеванияАД (мм рт.ст.)Нормальное120-129/80-84Нормальное
высокое
130-139 / 85-89Степень 1
140-159/
90-99Степень 2
160-79/
100-109Степень 3
>180 и >110Нет других
факторов рискаСредний в по¬
пуляции (0)Средний в по¬
пуляции (0)Низкий (I)Умерен¬
ный (II)Высокий(Ш)1 -2 фактора рискаНизкий (I)Низкий (I)Умерен¬
ный (II)Умерен¬
ный (II)Очень вы¬
сокий (IV)3 или больше
факторов риска,
поражение органов-
мишеней, сахарный
диабет или метабо¬
лический синдром1Умеренный (И)Высокий (III)Высокий(III)Высокий(III)Очень вы¬
сокий (IV)С опутствующие
клинические
осложненияВысокий (III)Очень высокий
(IV)Очень вы¬
сокий
(IV)Очень вы¬
сокий (IV)Очень вы¬
сокий (IV)Примечание: ‘Метаболический синдром — это сочетание 3 из следующих 5 факто¬
ров: абдоминальное ожирение; повышение уровня глюкозы натощак; ЛД >130/85 мм
рт.ст.; снижение ХС ЛПВП; повышение уровня ТГ.33.1.	ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
(ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ)Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) -это стойкое (в большинстве случаев - генетически обусловленное) хрони¬
ческое повышение систолического и/или диастолического давления (более
140/90 мм рт.ст.) на фоне длительного повышения активности прессорных
систем и истощения депрессорных механизмов, сопровождающееся пораже¬
нием органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки, сетчатка).ЭТИОЛОГИЯМ ПАТОГЕНЕЗДо настоящего времени этиология и патогенез эссенциальной гипертензии
(гипертонической болезни), которая составляет около 95% всех случаев арте¬
риальной гипертензии, до конца не известны. В ее развитии участвуют как
генные механизмы, так и внешние факгоры.
40Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияК факторам риска гипертензии относятся возраст, пол, наследственная
предрасположенность, повышенная масса тела и ожирение, курение, различ¬
ные алиментарные факторы, низкая физическая активность, психосоциальные
факторы (таблица 33.6).Таблица 33.6. Факторы риска гипертонической болезни•	Возраст•	Пол•	Генетические факторы (наследственная предрасположенность)•	Избыточный вес и ожирение•	Курение•	Алиментарные факторы•	Избыточное потребление соли•	Неправильное питание (переедание, низкое содержание калия, высокое
содержание соли и животных жиров, низкое содержание молочных
продуктов, овощей и фруктов)•	Злоупотребление кофе•	Избыточное потребление алкоголя•	Хронические стрессы•	Гиподинамия•	Социально-экономический статус•	Этнические особенностиРоль генетических факторов в развитии АГ. Наследственная предрас¬
положенность к АГ считается одним из наиболее достоверных факторов риска
возникновения и прогрессирования болезни и часто отмечается у ближайших
родственников. У 80% пациентов с АГ близкие или дальние родственники так¬
же имеют повышенное АД. Согласно современным представлениям, указанная
предрасположенность реализуется во взаимодействии с различными факторами
окружающей среды, вероятность наследования АГ составляет около 30%.В настоящее время существуют несколько теорий наследования предрас¬
положенности к АГ. Моногенная теория основана на предположении о еди¬
ном для всех больных дефекте в сердечно-сосудистой системе или в механиз¬
мах регуляции АД, обусловленных нарушениями на уровне одного гена. Этой
теории, однако, противоречат результаты экспериментальных исследований: к
настоящему времени получено несколько линий крыс с генетически обуслов¬
ленной АГ, существенно различающихся по механизмам наследования АГ.
Полигенная теория основана на предположении о дефекте нескольких генов
(сочетаний генов), контролирующих развитие сердечно-сосудистой системы
(метаболизм сосудистой стенки, определяющий ответ на регулирующие воз¬
действия), или же группы генов, ответственных за функционирование систем
Глава 33. Артериальная гипертеїпия41регуляции кровообращения, в том числе и АД. Допускается возможность, что
у конкретного больного какой-либо генный дефект является доминантным и
определяет особенности возникновения, развития и исхода АГ. Общепринято,
что эссенциальная гипертензия является мультифакториальным заболевани¬
ем. В последние десятилетия в результате широкомасштабных эпидемиологи¬
ческих исследований выявлены факторы риска гипертензии.Очень интересные данные получены при изучении особенностей неона¬
тального периода. Например, показана обратная связь между уровнем веса
новорожденных и уровнем АД как в детском, так и более взрослом возрасте
(т.с., у недоношенных уровень АД впоследствии выше).Наоборот, прямая связь установлена между уровнем АД и массой тела.
Например, повышение веса на 10 кг сопровождается повышением систоли¬
ческого АД на 2-3 мм рт.ст., а диастолического АД - на 1-3 мм рт.ст. Одним
из факторов риска артериальной гипертензии является гиподинамия, сидячий
образ жизни и детренированность. У таких лиц риск возникновения АГ на
20-50% выше по сравнению с людьми, ведущими активный образ жизни.Говоря об алиментарных факторах, следует подчеркнуть, что четко уста¬
новлена прямая связь между повышенным АД и потреблением соли и об¬
ратная - между уровнем АД и употреблением калия. Подсчитано также, что
употребление 2, 3 или больше доз алкоголя в день (в 1 дозе - 10 мл чистого
этанола) сопровождается повышением АД приблизительно на 1 мм рт.ст. Си¬
столическое и диастолическое АД у лиц, ежедневно употребляющих алкоголь,
соответственно на 6,6 и 4,7 мм рт.ст. выше, чем у тех, кто употребляет алко¬
голь 1 раз в неделю.Для лучшего понимания возможных причин и механизмов возникнове¬
ния артериальной гипертензии необходимо знать механизмы регуляции АД.
В норме, несмотря на значительные колебания АД, в организме существуют
некие сложные механизмы регуляции его уровня, стремящиеся вернуть дав¬
ление к норме по окончании действия каких-либо провоцирующих факторов.
Поддержание постоянства высогы АД обеспечивается четким, строго регу¬
лирующим взаимодействием нервной, гуморальной и эндокринной систем, а
также почками. У здорового человека функциональная активность лрессор-
ных и депрессорных гуморальных механизмов находится в динамическом
равновесии (таблица 33.7). При повышении активности прессорных систем и/
или недостатке депрессорных факторов, создаются условия для хронического
повышения АД.Основные прессорные системы организма - симпато-адреналовая (проду¬
цирующая катехоламины) и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы.Симпато-адреналовая система. Катехоламины - адреналин и норадрена-
лин, являющиеся медиаторами симпато-адреналовой системы и вырабатываю¬
щиеся главным образом в мозговом слое надпочечников, обладают мощным
непосредственным прессорным и вазоконстрикторным действием. Адреналин,
42Раздел 5. Заболевания системы кровообращениявозбуждая альфа- и бета-адренорецепторы, интенсивно, но кратковременно
повышает АД, увеличивает содержание сахара в крови, усиливает тканевый
обмен и потребность организма в кислороде, приводит к учащению сердеч¬
ных сокращений. Адреналин разрушается быстро, норадреналин - медленнее.
Норадреналин, как основной адренергический медиатор, возбуждает альфа-
адренорецепторы и действует более длительно. В основном он сокращает пе¬
риферические артериолы, что сопровождается повышением систолического и
диастолического АД. Он относительно слабо действует на углеводный обмен и
потребление кислорода, не расслабляет мышечные волокна бронхиол.Таблица 33.7.Прессорные и депрессорные гуморальные системы
регуляции АДПрессорныеДепрессорные•	Система ренин-ангиотензин-
альдостерон (РААС)•	Симпато-адреналовая система
(катехоламины)•	Аргинин-вазопрессин•	Эндотелии•	Тромбоксан А,•	НейропептидY•	Ингибиторы Na-помпы•	Натрийуретические петиды
(предсердный, мозговой, С-типа)•	Калликреин-кининовая система•	Окись азота (N0)•	Простагландины ПГІ2, ПГЕ,•	Гистамин•	Ацетилхолин•	Адреномедулин•	ИнсулинЕенин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) предназначена
поддерживать АД и баланс натрия в организме, соответственно реагируя на
изменение почечного кровотока. Ренин, секретируемый почками при ишемии
юкстагломерулярного комплекса, энзиматически расщепляет плазменный бе¬
лок ангиотензиноген и активирует образование в печени ангиотензина I, ко¬
торый затем под влиянием специфических ферментов в легких превращается
в активный октапептид - ангиотензин II, способный повышать АД непосред¬
ственно (путем вазоконстрикции периферических сосудов) и опосредованно
(через повышение секреции корковым веществом надпочечников альдостеро-
на, приводящего к увеличению содержания натрия и воды и повышению АД).Среди депрессорных факторов важнейшее значение имеет система вазо-
дилататорных простагландинов, калликреин-кининовая система и предсердный
натрийуретический фактор. Простагландины (название связано с простатой, в
которой они впервые были обнаружены) - циклические ненасыщенные жирные
кислоты, обладающие вазодилатирующим эффектом. Действие их противополож¬
но эффектам РААС. В ответ на увеличение концентрации ангиотензина II почками
выделяется простагландин Е2, который вызывает дилатацию почечных и других
артерий, артериол и венул, уменьшает действие катехоламинов, вазопрессина и
ангиотензина, снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС).
Глава 33. Артериальная гипертензия43В патогенезе АГ большую роль играют также нарушения электролитно¬
го баланса организма. Поваренная соль в избыточном количестве увеличивает
объем внеклеточной и внутрисосудистой жидкости, обусловливает набуха¬
ние стенки артерий, способствуя этим сужению просвета артериол, повышает
чувствительность гладкой мускулатуры к прессорным веществам и вызывает
увеличение ОГІС.На рисунке 33.1. представлены факторы, вовлеченные в контроль АД. Их
нарушение может приводить к стойкому повышению АД.,.	УменьшениеЧрезмерное числа Стресспотребление ,нефронов
сопи	^Гзнетическая
предрасположен¬
ностьОжирениеЭндотелиаль¬
ные факторыіЗадержкажидкостиіПочечная	Уменьшение Гипер¬
ретенция	фильтр. симпатико-
Na	поверхности
	*СократимостьФункциональнаяконстрикцияСтруктурнаягипертрофияАРТЕРИАЛЬНОЕДАВЛЕНИЕГИПЕРТЕНЗИЯСЕРДЕЧНЫЙВЫБРОСУвеличенный
сердечный выброси/илиАуторегуляцияПЕРИФЕРИЧЕСКОЕСОПРОТИВЛЕНИЕУвеличение периферического
сопротивления
_}Рис.33.1. Факторы, вовлеченные в регуляцию АД (но Kaplan N.M, 2002)Под воздействием внешних (избыточное потребление соды, избыточная
масса тела, стрессы) или генетических факторов может возникать неадек¬
ватная активация РААС, снижение выведения натрия почками, повышение
активности симпатической нервной системы. Все это по отдельности или в
комбинации вовлекается в патогенез всех типов гипертензии, независимо от
этиологии. Как прессорные, так и депрессорные системы воздействуют на
уровень АД через одни и те же неспецифические гемодинамические меха¬
низмы, которыми являются сердечный выброс, объем циркулирующей крови
(ОЦК) и общее периферическое сопротивление (ОПС). Острое и большей ча-
44Раздел 5. Заболевания системы кровообращениястью кратковременное повышение АД связано преимущественно с увеличе¬
нием сердечного выброса, а стойкая и хроническая гипертензия - с увеличе¬
нием ОЦК и ОПС сосудов.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯК сожалению, наиболее часто гипертоническая болезнь протекает бес¬
симптомно. Именно эта особенность гипертонической болезни определя¬
ет высокую частоту сосудистых осложнений, заканчивающихся инвали-
дизацией или летальным исходом (таблица 33.8).Таблица 33.8.Классификация осложнений АГОрган-ОсложнениямишеньГипертензивныеАтеросклеротическиеМозгГипертензивная энцефалопатия
Кровоизлияние в мозг
Лакунарные инфаркты мозгаПреходящее нарушение мозго¬
вого кровообращения (транзи-
торная ишемическая атака)
Инфаркт мозгаСердцеГЛЖснСтенокардияИМПочкиПервичный нефросклероз
Фибриноидный некрозСтеноз почечной артерииАртерииАневризмы артерийПеремежающаяся хромотаРасслоение аортыГангренаКлиника АГ обусловлена поражением органов-мишеней: головного моз¬
га, сердца, сосудов и почек. Поражение указанных органов длительное время
протекает бессимптомно и требует специальных методов для его выявления:
ЭхоКГ для оценки ГЛЖ, УЗИ сонных артерий для оценки гипертрофии со¬
судов и атеросклероза, расчета клиренса креатинина и определения микроаль¬
буминурии для выявления гипертензивной нефропатии. Больною необходимо
тщательно обследовать для выявления субклинических поражений органов-
мишеней, так как они определяют риск осложнений и смерти и влияют на вы¬
бор лечения. Длительный период бессимптомных органных поражений закан¬
чивается развитием осложнений, которые можно разделить на две большие
группы: 1) обусловленные повреждением сосудов вследствие длительного
воздействия повышенного АД (гипертензивные осложнения); 2) связанные с
атеросклеротическим поражением сосудов. Эти осложнения могут развивать¬
ся и при нормальном уровне АД, однако наличие АГ обусловливает более
раннее появление и более тяжелое течение.Сосудистые (гипертензивные) осложнения развиваются вследствие пря¬
мого механического действия повышенного давления на сердце и сосуды.
Глава 33. Артериальная гинертензии45К ним относятся: гипертензивная энцефалопатия, кровоизлияние в мозг, суба-
рахноидальное кровоизлияние, ГЛЖ, СН, кровоизлияние в сетчатку, отек сос¬
ка зрительного нерва и потеря зрения, первичный нефросклероз и почечная
недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, фибриноидный некроз ар-
териол и злокачественная АГ.Атеросклеротические осложнения проявляются ИБС, в том числе ИМ и
внезапной смертью, атсротромботическим инсультом, атеросклеротическим
поражением периферических артерий, стенозом почечной артерии и др.Цереброваскулярные проявления артериальной гипертензии могут
отмечаться в разных формах - от головной боли и головокружения, являю¬
щихся проявленим гипертензивной энцефалопатии, до транзиторной ишеми¬
ческой атаки, ишемического или геморрагического инсульта (рис.33.2).Рис. 33.2 Артериальная гинертензия - важнейший фактор риска церебрального
атеросклероза и инсультовКардиальные проявления артериальной гипертензии являются след¬
ствием гипертрофических эффектов повышенного ОПС и ускоренного разви¬
тия коронарного атеросклероза. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) являет¬
ся сильным и независимым фактором риска для кардиоваскулярной патологии
и смертности. У большинства пациентов с повышенным АД развивается кон¬
центрическая ГЛЖ, то есть относительно равномерное утолщение его стенок,
при котором систолическая функция, как правило, не страдает. Однако вслед¬
ствие постепенного развития миокардиального фиброза (в результате влияния
ангиотензина II и повышенного уровня альдостерона), у больных с артериаль¬
ной гипертензией формируется диастолическая дисфункция, которая впослед¬
ствии способствует развитию сердечной недостаточности.
46Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияГипертензия также является независимым фактором для коронарно¬
го атеросклероза и ИБС, проявляющихся стенокардией, инфарктом мио¬
карда, кардиосклерозом и сердечной недостаточностью (рис.33.3). Схема
развития сердечной недостаточности (СН) у больного артериальной гипертен¬
зией и гипертензивным сердцем представлена на рисунке 33.4.Гипертрофия ЛЖ и развитие ИБС
(инфаркт миокарда, кардиосклероз)fci7"4.—СтенокардияРис.33.3. Артериальная гипертензия - независимый фактор риска ИБСОжирение Гипертрофия Диастолическая
Диабет	ЛЖ 	дисфункция* Сердечная	снедостаточность^ Систолическая
дисфункцияРемоделирование	Субкпиническая	КлиническиеЛЖ	дисфункция ЛЖ	проявления СНРис.33.4. Схема развития сердечной недостаточности у больных артериальнойгипертензиейПоражение почек вследствие АГ или, точнее, в результате патологических
изменений в почечных артериях мелкого калибра называют первичным нефро¬
склерозом, в отличие от вторичного нефроскперот, развивающегося вследствие
заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз, обструкгивные забо¬
левания и др. В зарубежной литературе часто применяют термин «гипертензив¬
ная нефропатия», имеющий то же значение, что и «первичный нефросклероз».ГипертензияКурение	^	'ДислипидемияДиабет	Инфарктмиокарда
Глава 33. Артериальная гипертензия47Специфических клинических признаков, которые ясно указывали бы на
наличие гипертензивной нефропатии (первичного нефросклероза), нет. Часто
далеко зашедший, очевидный гистологически нефросклероз не имеет клини¬
ческих проявлений. Относительно ранними указаниями на вовлечение почек
в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются микро¬
альбуминурия (содержание белка в моче в пределах 30-300 мг/сут), которую
регистрируют у 10-30% пациентов с АГ. Считают, что ее наличие указывает
на заболевание почек в начальной стадии.К поздтт проявлениям патологии почек относят протеинурию и/или по¬
вышение содержания креатинина в плазме крови. Последний признак появ¬
ляется при снижении скорости клубочковой фильтрации примерно вдвое по
сравнению с нормой, то есть когда потеряна половина функционирующих
нефронов. Протеинурией считают уровень белка в суточной моче 300 мг и
выше, если он имеет постоянный (персистирующий) характер.При отсутствии адекватного контроля за АД течение гипертонической
болезни характеризуется периодами затишья и обострения, возникновени¬
ем гипертонических кризов, которые А. Л. Мясников охарактеризовал как
«квинтэссенцию гипертонической болезни, ее сгусток», а В. Ф. Зеленин — как
«вегетативную бурю».Гипертензивный криз - это внезапное значительное повышение АД, ко¬
торое почти всегда сопровождается появлением или усилением нарушений
со стороны органов-мииіеней ти вегетативной нервной системы. Крите¬
риями гипертензивного криза являются: 1) внезапное начало; 2) значительное
повышение АД; 3) появление или усиление симптомов со стороны органов-
мишеней.В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней
и необходимости срочного снижения АД, кризы делятся на две категории:
1) осложненные - характеризуются острым или прогрессирующим пораже¬
нием органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного,
требуют немедленного, в течение 1 ч, снижения АД; 2) неосложненные -
без признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней,
представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого,
в течение нескольких часов, снижения АД (табл. 33.9).Гипертонические кризы могут развиваться в любой стадии и при различ¬
ных формах артериальной гипертензии, а также в результате резкой отмены
некоторых гипотензивных препаратов (клонидин, бета-адреноблокаторы).
Появлению кризов могут способствовать различные факторы: нервное пере¬
напряжение, отрицательные эмоции, изменение метеорологических условий,
менструальный цикл у женщин. В зависимости от преобладающих патоге¬
нетических механизмов, они отличаются клиническими симптомами и тяже¬
стью течения. Гипертензивные кризы могут (но не обязательно) нести угрозу
или даже вызывать поражения органов-мишеней.
48Раздел S. Заболевания системы кровообращенияТаблица 33.9. Классификации гипертензивных кризовОсложненные гипертензивные кризы:
характер осложненияНеосложненные гипертензивные
кризы•	ИМ•	Инсульт•	Острая расслаивающая аневризма аорты•	Острая недостаточность ЛЖ•	Нестабильная стенокардия•	Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерца¬
тельной тахиаритмии, желудочковая экс-
трасистолия высоких градаций)•	Транзиторная ишемическая атака•	Эклампсия•	Острая гипертензивная энцефалопатия•	Кровотечение•	ОПІ1 (острая почечная недостаточность)•	Церебральный неосложненный
криз•	Гипоталамический пароксизм
(диэнцефально-вегетативный
криз)•	Кардиальный неосложненный
криз•	Повышение САД до 240 мм рт.ст.
или ДАД до 140 мм рт.ст.•	Значительное повышение АД
в ранний послеоперационный
периодТипичная симптоматика осложненного гипертензивного криза несет угро¬
зу или является проявлением поражения органов-мишеней (таблица 33.10).Таблица 33.10. Симптоматика и осложнения гипертензивного кризаПоражение органаКлиническая симптоматикаГоловной мозг• Острая гипертензивная энцефалопатияГоловная боль
Тошнота/рвота
Нарушение зрения
СудорогиТранзиторная ишемическая атака
Спутанность сознания/сонливость
Потеря сознанияСердце•	Острая левожелудочковая недостаточ¬
ность (отек легких)•	Ишемия миокарда/инфаркт миокарда
Почки•	Острая почечная недостаточность
Сосуды•	Расслоение аорты•	Разрыв мелких артерий
ГлазаОдышка/удушьеСтенокардияОлигурия/анурияИнтенсивная боль в грудной клетке
Носовое кровотечение
Кровоизлияние, отек сетчаткиКогда среднее АД превышает 150-180 мм рт.ст., не срабатывают механиз¬
мы ауторегуляции в сосудистом ложе мозга. Результатом этого является зави¬
симое от АД пассивное увеличение кровотока, ведущее к увеличению прони¬
Глава 33. Артериальная гипертензия49цаемости мозговых артериол и капилляров, что ведет к развитию отека мозга
и микрогеморрагий. В дальнейшем отек, сдавливая капилляры, приводит к
нарушению мозгового кровообращения и развитию локальной или генерали¬
зованной ишемии мозга.Острое нарушение мозгового кровообращения - одно из самых тяже¬
лых осложнений гипертонического криза. Нередко симптомы поражения
головного мозга, в частности выраженная головная боль, головокружение,
шум в ушах, нарушения сознания, выраженные в различной степени, вплоть
до его полной потери, чувствительные и двигательные нарушения, появляют¬
ся задолго до надвигающейся катастрофы. При отсутствии своевременной по¬
мощи и высоком АД общемозговые, очаговые и стволовые симптомы могут
нарастать и приводить к смерти.Внезапное повышение АД также приводит к спонтанному увеличению
постнагрузки, повышению давления наполнения левого желудочка, систоли¬
ческого напряжения стенки, потребности миокарда в кислороде и к уменьше¬
нию коронарного кровотока, что ведет к развитию ишемии. В итоге развива¬
ется стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная астма или отек легких.Довольно часто гипертонические кризы сопровождаются носовым крово¬
течением. В таких случаях общепринятые мероприятия (гемостатическая те¬
рапия, тампонада, холод) проводятся параллельно с применением гипотензив¬
ных средств.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДиагностика артериальной гипертензии включает в себя повторные из¬
мерения АД, целенаправленный сбор анамнеза, идентификацию вторичных
причин гипертензии (по данным объективного исследования, лабораторных и
инструментальных методов), определение общего риска сердечно-сосудистых
осложнений.Особенности сбора анамнеза у больного с артериальной гипертензией от¬
мечены в таблице 33.11.Поскольку кардинальным признаком АГ является повышение АД выше
установленных пределов, формальная диагностика гипертензивного синдро¬
ма не трудна - она осуществляется при повторных измерениях АД в состо¬
янии покоя. Следует помнить, что АД подвержено колебаниям и меняется в
течение суток. Самая низкая величина регистрируется ночью, к утру АД не¬
сколько повышается, затем с 8 часов несколько снижается в течение дня, а по¬
сле 17 часов - вновь повышается. При каждом врачебном осмотре АД изме¬
ряют дважды, а если разница между полученными результатами превышает
5 мм рт.ст. - трижды. В случаях, если АД на руках повышено, необходимо
определить АД на ногах - особенно у молодых (в связи с возможностью ко-
арктации аорты). Как уже было указано, повышенным считают АД 140/90 мм
рт.ст. и выше, и они подлежат специальному диспансерному наблюдению.
50Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 33.11 Особенности сбора анамнеза у больного
с артериальной гипертензией•	Уточнение давности и уровня повышения АД•	Выявление факторов риска:с Семейный и персональный анамнез по артериальной гипертен¬
зии, сердечно-сосудистым заболеваниям, гиперхолестеринемии,
сахарному диабету
° Курение° Особенности диеты (животные жиры, алкоголь, соль)° Ожирение (ИМТ>30, объем талии у мужчин > 102, у женщин
>88 см)в Уровень физической активности•	Симптоматика поражения органов-мишеней:п Мозга и органов зрения (головная боль, головокружение, наруше¬
ние зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорный и мо¬
торный дефицит)° Сердца (сердцебиение, заірудинная боль, одышка, перифериче¬
ские отеки или пастозность)
а Почек (полиурия, никтурия, гематурия, о геки)
а Периферических артерий (похолодание конечностей, перемежаю¬
щаяся хромота)•	Применявшееся ранее лечение (название препарата, доза, кратность,
эффективность, побочные эффекты)•	Персональные, семейные и производственные факторы•	Выявление признаков вторичной гипертензии:° Семейный анамнезп Почечная патология, инфекции мочевыводящих путей, гемату¬
рия, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозная почечная
патология)° Пароксизмы потливости, головной боли, страха, сердцебиения
(феохромоцитома)
п Эпизоды мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм)•	Сопутствующие заболевания:° Сахарный диабет
° Хроническое заболевание почек
° Атеросклероз, дислипидемияЦенным методом диагностики является амбулаторный мониторинг АД,
который четко показывает колебания АД в течение суток, в зависимости от
физиологического состояния организма, воздейстаия-внешних факторов, при¬
ема медикаментов (рис.33.5.).	' ’•
Глава 33. Артериальная гипертензия51190Систол.Диастол.*114090 -В больницеВ больнице40ggggggoogо S рВремяРис.33.5. 24-часовой мониторинг АД
(демонстрируется «гипертензия белого халата»)Кроме повышенного АД, характерным признаком артериальной гипертен¬
зии является гипертрофия левого желудочка, при которой левая граница серд¬
ца смещена влево, а в поздних стадиях - влево и вниз. При аускультации над
аортой выслушивается акцент II тона.Методы диагностики, применяющиеся при артериальной гипертензии,
можно разделить на обязательные и вспомогательные. Обязательные исследо¬
вания проводятся всем больным с повышенным АД, вспомогательные - про¬
водятся по специальным показаниям при подозрении на симптоматическую
(вторичную) гипертензию (таблица 33.12).Рентгенологически при длительной артериальной гипертензии обнаружи¬
вается увеличение левого желудочка и расширение аорты.При ЭКГ выявляются характерные признаки гипертрофии левого желу¬
дочка: лсвограмма, высокие зубцы R в отведениях V5 ( выше и больше по ам¬
плитуде, чем в отведении V4, глубокие зубцы S в отведениях V,, (рис.33.6).
При выраженной гипертрофии - может отмечаться уширение комплекса QRS,
косонисходящее смещение сегмента ST ниже изолинии в V, 6, отрицательные
зубцы Т в отведениях V, f.Характерным объективным признаком поражения сосудов при артериаль¬
ной гипертензии являются изменения глазного дна. Определяются сужение
и извилистость артерий сетчатки, расширение вен (симптомы Салюеа и Гви-
ста), геморрагии, дегенеративные очаги в сетчатке и в области соска зритель¬
ного нерва, иногда отслоение сетчатки и отек или атрофия зрительного нерва
с потерей зрения (ркі\ ї'.'Л, „„ ., .4 ;■В таблице 33.13 аумміфованьг основные 'диагностические критерии ГБ."	.гГ ''
52Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 33.12.Методы исследования при артериальной гипертензииОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ•	Измерение АД на руках и ногах•	Кровь: общий анализ, креатинин, сахар, холестерин и его фракции,
триглицериды, К, Na•	Моча: общий анализ, пробы по Зимницкому, Нсчипорснко, суточная
протеинурия•	Регистрация ЭКГ•	ЭхоКГ•	Рентгенологическое исследование сердца и легких•	УЗИ почек и сердца•	Исследование глазного дна•	Суточный мониторинг АДДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(по специальным показаниям, при подозрении
на симптоматическую гипертензию)•	УЗИ надпочечников, щитовидной железы, сонных артерий•	Кровь: мочевая кислота, уровень тиреоидных гормонов, альдостерон,
ренин, АКТ!’, кортизол, паратгормон•	Специальные методы исследования почек (экскреторная урография,
радиоизотопное исследование, ангиография, биопсия почек с морфоло¬
гическим исследованием)•	Компьютерная или ЯМР-томография мозга•	Моча: адреналин, норадреналин, 17-ОКС, ванилилминдальная кислота|:.1 :
.Ji—і I :В I 1L L J іII І"!Jїїі і і-і 11bЩуIdi.lAVF' 1:1{_± ..L
V.Рис.33.6. Характерные ЭКГ-изменения при артериальной гипертензии
(гипертрофия левого желудочка)
Глава 33. Аріериальная гипертензия53Рис. 33.7. Изменения глазного дна при артериальной гипертензии
(г еморрагии и экссудативные изменения на глазном дне)Таблица 33.13. Диагностические критерии гипертонической болезни•	Стойко повышенное АД (>140/90 мм рт.ст., зарегистрированноене менее чем при 2-х врачебных осмотрах) при отсутствии заболева¬
ний, сопровождающихся вторичной гипертензией•	Перкуторное увеличение размеров левого желудочка•	Аускультативно: акцент 2-го тона над аортой•	Рентгенологически: увеличение левого желудочка•	ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение амплитуды
зубцов R в левых грудных отведениях Vs /, (R/VJ + S/V ) >35 мм;
отклонение электрической оси сердца влево•	Эхокардиография: концентрическая или эксцентрическая гипертрофия
левого желудочка•	Изменения глазного дна (коррелируют с тяжестью гипертензии)•	Утолщение комплекса интима-медиа сонных и бедренных артерий•	Изменения мочи (микроальбуминурия, эритроцитурия) - при развитии
гипертензивной нефропатииДиагноз формулируют с указанием стадии заболевания, его степени, ха¬
рактера повреждения органов-мишеней, а также риска осложнений.Если ставится диагноз ГБ II стадии, необходимо конкретно указать, на
основании чего устанавливается эта стадия: наличие ГЛЖ или гипертензив¬
ной нефропатии, сужение артерий сетчатки.Диагноз ГБ III стадии также необходимо обосновать (наличием СН, пере¬
несенного мозгового инсульта и т.д), В соответствии с рекомендациями Укра¬
инской ассоциации кардиологов, диагноз ГБ III стадии при наличии ИМ,
54Раздел 5. Заболевания системы кровообращениямозгового инсульта или других признаков этой стадии следует устанавливать
только в тех случаях, когда эти осложнения со стороны сердечно-сосудистой
системы развились на фоне длительно протекающей ГБ, что подтверждает¬
ся имеющимися объективными признаками гипертензивного повреждения
органов-мишеней (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сетчатки и др.).
При отсутствии подобных изменений следует индивидуально подходить к ре¬
шению вопроса о наличии ГБ и ее стадии. Повышение АД на фоне мозгового
инсульта или болевого синдрома у больного с ИМ может быть реактивным,
преходящим. Кроме того, ГБ (как и вторичная гипертензия) может быть у та¬
ких больных сопутствующим заболеванием в начальной стадии развития. В
этих случаях устанавливают диагноз ГБ I стадии, несмотря на острый или
перенесенный ранее мозговой инсульт, ИМ или другие заболевания, характер¬
ные для III стадии ГБ.Примеры формулирования и кодирования диагнозов:•	Гипертоническая болезнь, I стадия, степень I, риск 1 (низкий). Рубрика по
МКБ-10:110	’•	Гипертоническая болезнь, II стадия, степень III. Гипертен.зивное сердце (ГЛЖ),
СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10:111.9•	Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень. ИБС: стабильная стено¬
кардия напряжения, II ФК, СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий).
Рубрика по МКБ-10:120.8,110•	Гипертоническая болезнь, II стадия, III степень, гипертензивная дисфунк¬
ция почек, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10:112.9•	Гипертоническая болезнь, III стадия, I степень. Гипертензивное сердце,
СН IIA стадии (или ІІБ, III стадии) с систолической дисфункцией, III ФК,
риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: II 1.0•	Гипертоническая болезнь, III стадия, II степень. Остаточные явления остро¬
го нарушения мозгового кровообращения (указать сосудистый бассейн, вид
инсульта), риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10:169.4,110•	Гипертоническая болезнь, III стадия, III степень. Транзиторная ишемиче¬
ская атака (указать сосудистый бассейн), риск 4 (очень высокий). Рубрика
по МКБ-10: G 45.8,110•	Гипертоническая болезнь, III стадия, III степень, злокачественное течение.
Гипертензивная ретинопатия (отек диска зрительного нерва, кровоизлия¬
ния в сетчатку), риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: 110•	Гипертоническая болезнь, III стадия, III степень. Первичный нефроскле¬
роз, ХПН I степени, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: 112.0ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗКак уже указывалось, 95% всех случаев повышенного АД составляет
эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь), диагностика ко¬
торой не вызывает каких-либо затруднений. Примерно 5% всех случаев арте¬
Глава 33. Артериальная гипертензия55риальной гипертензии приходится на симптоматические гипертензии, с кото¬
рыми и приходится в первую очередь проводить дифференциальный диагноз.
Более детально они будут рассмотрены ниже.ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИВсе виды лечения артериальной гипертензии направлены на достижение
максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерт¬
ности. Вопрос о том, необходима ли антигипертензивная терапия, особенно
часто стоит в тех случаях, когда повышение АД протекает бессимптомно. От¬
вет на него впервые был получен еще в 1967 году, когда исследования в США
показали, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ позволяет уменьшить
частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55% до 1 8%. В дальнейшем
было проведено еще много подобных исследований, на основании которых
было установлено, что снижение диастолического АД только на 5-6 мм рт.ст.
ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболева¬
ний на 21%, уменьшением частоты фатальных и нефатальных инсультов на
42%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда - на 14%. Особенно ве¬
лико значение антигипертензивной терапии у пожилых больных. Показано, что
антигипертензивная терапия у больных 70-79 лет с АД выше 180/90 мм рт.ст.
уменьшает частоту нефатальных инсультов на 47%, суммарную смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний - на 40%, а общую смертность - на 43%.Целью лечения является снижение АД ниже 140/90 мм рт.ст., а у мо¬
лодых людей с мягкой гипертензией - до 120-130/80 мм рт.ст. У больных
сахарным диабетом и хроническим заболеванием почек, после инфаркта
миокарда, инсульта, при сердечной недостаточности целевой уровень
АД - 130/80 мм рт.ст.Статистика в США показывает, что лица в возрасте 35 лет с АД 130/90 мм рт.
ст., не принимающие гипотензивных препаратов, умирают на 4 года раньше, с АД
140/90 мм рт.ст. - на 9 лет раньпіе, а с АД 150/100 - на 16,5 лет раньше, чем лица
тот же возраста, регулярно принимающие гипотензивные средства.Поражение органов-мишеней, таких как сердце или почки, а также дис-
липопротеинемия, сахарный диабет, метаболический синдром, существенно
ухудшают прогноз заболевания. Наличие одного или нескольких перечислен¬
ных факторов может быть более важной детерминантой риска, чем небольшое
повышение АД. В связи с этим, принимая решение о проведении лекарствен¬
ной терапии, необходимо взвесить все обстоятельства - и уровень АД, и на¬
личие факторов риска (рис.33.8).Если у больного диагностирована 2 или 3 степень АГ, то есть САД
>160 мм рт.ст. и/или ДАД >100 мм рт.ст., следует назначить медикаментозное
лечение сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факто¬
ры риска, так как само по себе повышение АД до такого уровня достаточно
опасно с точки зрения развития осложнений. Если у больного выявлена 1-я
56Раздел 5. Заболевания системы кровообращениястепень АГ, то есть САД <160 мм рт.ст., а ДАД <100 мм рт.ст., необходимо
повторить измерение АД несколько раз в течение 4 нед, не назначая медика¬
ментозного лечения. У 20-30% таких обследованных АД при повторных из¬
мерениях оказывается нормальным. В этом случае можно ограничиться неле¬
карственной терапией, рекомендацией повторно измерять АД каждые 3 мес в
течение 1 года. Если АД при повторных измерениях в этот 4-недельный пери¬
од остается повышенным (САД 140-159 мм рт.ст. или ДАД 90-99 мм рт.ст.),
следует рассмотреть вопрос о назначении лекарственных средств. При на¬
личии у больного, кроме повышенного АД, других факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний, особенно поражения органов-мишеней,
необходимо сразу начинать антигипертензивную терапию.Артериальная гипертензияАД 140/90-159/99 мм рт.ст. *	АД >160/100 мм рт.ст. *Оценка общего риска	Лекарственное лечение_ ^Низкий риск осложнений	Высокий риск осложненийРис.33.8. Тактика врача в случае выявления у больного АГ
(рекомендации Украинского общества кардиологов, 1999; 2008)Во всех случаях после первичного выявления повышенного АД, если толь¬
ко речь не идет о злокачественной или симптоматической гипертензии, группах
высокого и очень высокого риска, высоких цифрах АД, необходимости экстрен¬
ной терапии, лечение должно начинаться с немедикаментозных методов.В таблице 33.14 представлены основные мероприятия, направленные на
изменение образа жизни, то есть немедикаментозное лечение гипертензии.
Основными целями нефармакологического лечения являются снижение АД,
уменьшение потребности в гипотензивных препаратах и усиление их эффекта,
первичная профилактика гипертензии и воздействие на другие факторы риска.
Глава 33. Артериальная гипертензия57Таблица 33.14.Немедикаментозное лечение гипертонической болезни
(модификация стиля жизни)•	Нормализация веса•	Ограничение употребления насыщенных жиров и холестерина, увели¬
чение употребления фруктов, овощей и морской рыбы•	Ограничение употребления алкоголя (менее 30 мл этанола в день)•	Прекращение курения•	Увеличение аэробных физических нагрузок•	Ограничение употребления поваренной соли до 6 г/сут•	Устранение сопутствующих факторов рискаМедикаментозная терапия показана всем больным с
АД > 160/100 мм рт.ст., а также, если после 3-6 месяцев наблюдения и выпол¬
нения больным рекомендаций по изменению образа жизни, будет сохраняться
стойкое повышение АД выше 140 /90 мм рт.ст. в группе умеренного риска, и
выше 150/95 мм рт.ст. в группе низкого риска.Очень важный во всех отношениях вопрос: до каких цифр снижать
АД? К сожалению, до настоящего времени у нас в стране широко распро¬
странено такое понятие, как «рабочее давление», то есть АД, при котором
пациент чувствует себя комфортно, даже если оно повышено, и что целью
лечения является снижение АД именно до этого уровня. Исходя из совре¬
менных позиций, это является серьезной ошибкой и от таких представлений
давно следует отказаться.Основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертен¬
зии представлены в таблице 33.15.Согласно современным представлениям, к основным антигипертензивным
средствам или средствам первой линии лечения относятся 5 основных групп
препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых кана¬
лов (антагонисты Са), ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотен¬
зина II (таблица 33.16).Диуретики (табл. 33.17) широко используются при лечении гипертензии.
Механизм их гипотензивного действия - уменьшение объема циркулирующей
крови, внеклеточной жидкости и снижение сердечного выброса, вазодилати-
рующий эффект. С гипотензивной целью предпочтительнее использовать
тиазидные диуретики в небольших дозах (гидрохлортиазид по 6,25-12,5 мг
в сутки) или более эффективные тиазидоподобные диуретики (индапамид
1,25-2,5 -5 мг 1 раз в сутки). Поскольку большинство известных гипотензив¬
ных препаратов способствует задержке в организме натрия и воды, диуретики
часто входят в состав комбинированной терапии.
58Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 33.15,Принципы медикаментозного лечения
гипертонической болезни•	Лечение гипотензивными средствами должно проводиться постоянно (на
протяжении всей жизни) и непрерывно (полная резкая отмена большин¬
ства гипотензивных препаратов приводит к рецидиву гипертензии)•	Выбор медикаментозных средств должен осуществляться с учетом типа
гемодинамики, наличия или отсутствия коронарной недостаточности, нару¬
шений ритма сердца, переносимости, поражения органов-мишеней, факто¬
ров риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих заболеваний•	Недопустимо быстрое снижение АД до низкого уровня, особенно у боль¬
ных пожилого возраста•	Начинать лечение следует с минимально возможной дозы антигипертен-
зивного препарата (для уменьшения побочных эффектов); при хорошей
переносимости препарата дозу постепенно увеличивают с целью достиже¬
ния адекватного снижения АД под контролем переносимости•	Рекомендуемые комбинации (таблица 33.24) усиливают гипотензивный
эффект при минимизации побочных эффектов; предпочтительнее доба¬
вить небольшую дозу второго препарата, чем увеличить дозу базового•	При отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения лучше пере¬
йти к лечению препаратом другой группы, а не увеличивать дозу данного
препарата или комбинировать его с другим препаратом•	Желательно принимать препараты пролонгированного действия (с однократ¬
ным приемом в течение дня); преимущество данных препаратов заключаегся
в минимизации колебаний АД в течение суток и удобстве приемаТаблица 33.16. Классификация антигипертензивных средствПрепараты первой линии:•	Диуретики (в основном тиазидные и тиазидоподобные)•	Бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол и др.)•	Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин)•	Ингибиторы АИФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.)•	Ингибиторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан и др.)Препараты второй линии:•	Альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин)•	Препараты центрального действия (клофелин, метилдопа, моксонидин)•	Препараты периферического действия: симпатолитики (гуанетидин),
ганглиоблокаторы•	Препараты центрального и периферического действия: препараты рау-
вольфии (резерпин, раунатин)
Глава 33. Артериальная гипертензия59Петлевые диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия в восходящем ко¬
лене петли Генле (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота) существенной
роли в терапии гипертензии не играют, однако являются препаратами выбора
у больных гипертензией с почечной и сердечной недостаточностью. Калий-
сохраняющие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид) оказывают
слабый натрийуретический и гипотензивный эффект, поэтому применяют¬
ся обычно в комбинациях с другими диуретиками. Следует помнить, что ка-
лийсохраняющие диуретики нельзя назначать при уровне креатинина плазмы
>0,221 ммоль/'л, а тиазидные диуретики в этой сиутации будут неэффективны.Таблица 33.17. Диуретики, применяемые для лечения АГПрепаратСуточная доза, мгПродолжительность
действия, чТиазидные диуретики:Бсндрофлуметиазид2.5-5,018Бснтиазид12,5-5012-18Гидрохлоротиазид12,5-5012-18Гидрофлуметиазид12,5-5018-24Метиклоазид2,5-5,024Политиазид1,0-4,024-48Трихлоротиазид1,0-4,024Хлоротиазид125-5006-12Циклотиазид0.5-2.018-24Тиазидоподобные диуретики:Индапамид1.25-2,524Хинетазон25-1006-12Метол азон0,5-124Хлорталидон12,5-5024-72Петлевые диуретики:Буметанид0,5-5,04-6Торасемид5-4012Этакриновая кислота25-10012Фуросемид20-4804-6Калийсохраняющиедиуретики:Амилорид5-1024Спиронолактон25-1008-12Триамтерен50-15012Бета-адреноблокаторы - группа лекарственных препаратов, которые, свя¬
зываясь с бета-адренорецепторами, блокируют влияние на них адренергических
механизмов и снижают активность симпатоадреналовой системы. Основной
механизм антигипертензивного эффекта бета-блокаторов - снижение сердеч¬
60Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияного выброса и уменьшение активности ренина в плазме крови. Выделяют не¬
сколько групп бета-адреноблокаторов: кардиоселективные и неселективные, с
внутренней симпатомиметической активностью и без нее (табл.33.18).Таблица 33Л 8. Блокаторы р-адренореценторовПрепаратСуточная доза, мг/сутЧастота приема в
суткиКардиоселективные
Без внутренней симпатомиметиче¬
ской активности
Атенолол25-1002Бетаксолол5-401Бичопролол2,5-201Метопролол50-2001-3Небиволол5-101С внутренней симпатомиметиче¬
ской активностью
Ацебутолол200-12001Целинролол200-4001НекардиоселективныеБез внутренней симпатомиметиче¬
ской активности
Надолол40-1201Пропранолол40-2401-3Ти молол20-40С внутренней симпатомиметиче¬
ской активностью
Алпрснолол200-8004Картеолол2,5-101Окспренолол20-1602-3Пиндолол10-602С a-блокирующей способностью
Карведилол12,5-501-2Лабсталол200-12002Кардиоселективные (метопролол, атенолол) препараты имеют преиму¬
щество перед неселективными при назначении больным с бронхиальной
астмой, сахарным диабетом, перемежающейся хромотой, поскольку блокиру¬
ют только кардиальные (З^рецепторы. Среди бета-адреноблокаторов при ги¬
пертензии наиболее часто применяются метопролол - по 50-200 мг в день,
атенолол - по 50-100 мг в день. Особенно показаны бета-адреноблокаторы
при сочетании АГ со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.Антагонисты кальция обладают хорошим гипотензивным эффектом.
Они подразделяются на 3 группы: фенилалкиламины (веранамил), бензо-
Глава 33. Артериальная гипертензия61диазепины (дилтиазем) и дигидропиридины (нифедипин, амлодипин,
исрадипин и др.). Эти препараты эффективно снижают АД, однако суще¬
ственно отличаются по вазодилатирующим свойствам, влиянию на миокар¬
диальную функцию и побочным эффектам (табл. 33.19). Наиболее часто из
группы антагонистов Са применяются дилтиазем и верапамил, не потен¬
цирующие симпатоадреналовую активность. Следует только помнить, что
для достижения антигипертензивного эффекта необходимо использовать их
достаточные дозы (240-480 мг в сутки). Особенно эффективны они при соче¬
тании со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.Таблица 33.19. Антагонисты кальция, применяемые для лечения АГПрепаратСуточная
доза, мг/сутЧастота прие¬
ма в суткиПримечаниеПроизводные фенилалкиламинаВерапамилдлительногодействия120-4801-2Верапамил и дилтиазем бло¬
кируют медленные каналы в
синоатриальном и AV-узлах,
вследствие чего могут вызывать
брадикардию и AV-блокадуПроизводные бензотиазепинаДилтиаземдлительногодействия120-4801-2Верапамил и дилтиазем бло¬
кируют медленные каналы в
синоатриальном и AV-узлах,
вследствие чего могут вызывать
брадикардию и AV-блокадуПроизводные дигидропиридинаАмлодипин2,5-101Производные дигидропириди¬Исрадипин2,5-101-2на имеют более выраженныйЛацидипин2-41вазодилатирующий эффект, чемЛерканидипин10-201дилтиазем и верапамил, поэтомуНикардипиндлительногодействия60-1201могут вызвать головную боль,
покраснение лица, тахикардию,
периферические отекиНитрендипинНифедипиндлительного10-201-2действия20-1201Фелодипин2,5-101Что касается дигидропиридинов (группа нифедипина), то в настоящее вре¬
мя могут рекомендоваться только их пролонгированные формы либо их соче¬
тание с бета-блокаторами. Это связано с тем, что дигидропиридины, наряду
62Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияс выраженным сосудорасширяющим эффектом, рефлекторно активируют
симпатоадреналовую систему (особенно при использовании быстродейству-
ющх форм), что приводит к тахикардии, головной боли, покраснению лица и
другим эффектам. Поэтому препаратами выбора из этой группы являют¬
ся медленно высвобождающиеся формы нифедипина, обеспечивающие
пролонгированный эффект и применяющиеся длительно (амлодипин,
фелодипин).Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в настоя¬
щее время признаны одними из наиболее эффективных гипотензивных пре¬
паратов (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, моэксиприл,
периндоприл и др.). Их гипотензивный эффект обусловлен сосудорасши¬
ряющим действием, то есть снижением общего периферического сопро¬
тивления сосудов. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений при
этом изменяются мало, в связи с чем они очень эффективны при сопутству¬
ющей сердечной недостаточности. Гипотензивный эффект проявляется по¬
сле приема одной дозы (иногда он очень выражен, особенно при комбина¬
ции ингибитора АПФ с диуретиком). При продолжительном применении в
течение первых нескольких недель эффект усиливается. Побочные реакции
редки и проявляются обычно утратой вкусовой чувствительности, которая
в процессе дальнейшего лечения может восстановиться, сухим кашлем, ги-
перкалиемией.Таблица 33.20.Ингибиторы АПФ, применяемые для лечения АГПрепаратСуточная доза,
мг/сутЧастота приема
в суткиПримечаниеБеназеприл10-401-2Могут спровоцироватьЭналаприл5-401-2гиперкалиемию у больныхКаптоприл25-1002-3с СН или у тех, кто при¬Квинаприл10-801-2нимает калийсберегающиеЛизиноприл10-401-2диуретики. У больных,Моэксиприл7,5-301-2уровень креатинина в кровиПериндоприл5-Ю1которых 220 ммоль/л, дозуРамиприл2,5-201-2ингибиторов АПФ необхо¬Спираприл6]димо снизитьТрандолаприл1-41Фозиноприл10-401-2Цилазаприл2,5-101-2Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) - новый класс од¬
них из наиболее эффективных на сегодня гипотензивных препаратов с наи¬
лучшей переносимостью. Их механизм действия и основные свойства пред¬
ставлены в таблице 33.21. Основные представители - ирбесартан, лозартан,
кандесартан, телмисартан, валсартан (табл.33.22).
Глава 33. Артериальная гипертензия63Таблица 33.21. Механизм действия и основные свойства
антагонистов рецепторов ангиотензина II•	Селективно связывают рецепторы ангиотензина I типа и тем самымблокируют все физиологически значимые эффекты ангиотензина И•	Не связывают и не блокируют рецепторы другого типа•	Не ингибируют АПФ и, таким образом, не оказывают потенциирующе-
го воздействия на брадикинин, вызывающего кашель•	Не влияют на уровень ренина•	Обеспечивают эффективный 24-часовой контроль АД при приеме пре¬
парата 1 раз в суткиТаблица 33.22. Антагонисты рецепторов ангиотензина IIПрепаратСуточная доза, мг/сутЧастота приема в суткиВальеартан80-3201Эпросартан400-8001Ирбесартан150-3001Кандесартан8-32JЛозартан50-1001Ольмесартан20-401Тельмисартан20-801Согласно рекомендациям ВОЗ, каждый из представленных выше классов пре¬
паратов входит в так называемую первую линию лечения, то есть применяется
в виде начальной монотерапии АГ. Однако каждый из этих классов имеет свои
преимущественные показания и ограничения, представленные в таблице 33.23.В докладе Комитета экспертов ВОЗ по контролю за гипертензией четко
сказано (пункт 10), что вышеперечисленные группы препаратов являют¬
ся препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии. Все дру¬
гие классы препаратов для ее длительного лечения можно использовать
только в отдельных случаях, например, при беременности или для лече¬
ния лиц с низким уровнем доходов.Альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) исключены из
группы средств первой линии в 1999 году. Для длительного лечения могут приме¬
няться в комбинации с препаратами 1-й линии. По антигипертензивному эффекту
они не уступают другим препаратам первого ряда, однако имеют существенный
недостаток - при их длительном приеме возрастает риск сердечной недостаточно¬
сти, инсульта и смерти. Зато альфа-блокаторы, в отличие от всех других средств,
обладают уникальным свойством улучшать показатели липидного и углеводного
обмена, что делает их препаратами выбора у больных сахарным диабетом и дис-
липидемиями, а также у мужчин с аденомой предстательной железы.
64Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 33.23. Рекомендации ВОЗ по выбору антигипертензивных
препаратовКласс пре¬
паратовУстановленныепоказанияВозможныепоказанияПротивопо¬казанияОграничениепримененияДиуретикиСердечная недоста¬
точность, пожилой
возраст, систоличе¬
ская гипертензияСахарныйдиабетПодаграДислипидемия,сексуально
активные муж¬
чиныБета-блокагорыСтенокардия, пере¬
несенный инфаркт
миокарда, тахиа¬
ритмииСердечная
недостаточ¬
ность, бере¬
менность,
сахарный
диабетБронхиальная
атсма, хро¬
нические об-
структивные
заболевания
легких, AV-
блокады 2-3-й
степениДислипидемия,
физически
активные люди
с атлетическим
телосложени¬
ем, болезни пе¬
риферических
артерийИнгибито¬
ры АПФСердечная недоста¬
точность, дисфунк¬
ция левого желудоч¬
ка, перенесенный
ИМ, диабетическая
нефропатияБеременность,
двусторонний
стеноз почеч¬
ных артерий,
гиперкалие-
мияЛюди с черным
цветом кожиАнтагони¬
сты каль¬
цияСтенокардия,
пожилой возраст,
систолическая
гипертензияБолезниперифе¬рическихартерийAV-блокады
2-3-й ст. {для
верапамила и
дилтиазема)Застойная сер¬
дечная недоста¬
точностьАнтаго¬
нисты
рецепторов
ангиоген-
зина IIНепереносимость
ингибиторов АПФ
(кашель)Сердечнаянедостаточ¬ностьБеременность,
двусторонний
стеноз почеч¬
ных артерий,
гиперкалиемияОсновные антигипертензивные средства могут применяться как в виде моно¬
терапии, так и в различных комбинациях. Рекомендуемые комбинации препаратов
первой линии лечения приведены в таблице 33.24. Одной из наиболее эффектив¬
ных комбинаций, например, является сочетание ингибитора АІІФ и диуретика.
Такая комбинация обладает более сильным гипотензивным действием, чем каж¬
дый компонент в отдельности: при этом потеря калия, вызванная действием диу¬
ретика, уменьшается, поскольку эналаприл уменьшает выведение калия.Следует твердо помнить, что в каждом конкретном случае лечение прово¬
дится индивидуально у каждого больного. АД необходимо снижать постепен¬
но, препараты назначаются ступенчато, начиная с одного препарата, за исклю¬
чением случаев злокачественной АГ.
Глава 33. Артериальная гипертензия65Таблица 33.24. Рекомендуемые комбинации антигипертензивных средствБазовый препаратДополнительный препаратДиуретикИнгибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина ПР-блокаторДигидрониридиновый антагонист кальцияИнгибитор АПФАнтагонист кальция или диуретикКомбинированное лечение малыми дозами 2-х или более препаратов име¬
ет преимущество перед монотерапией в больших дозах. Всегда следует из¬
бегать назначения неадекватных доз любого препарата. Ни в коем случае
лечение нельзя прекращать резко, оно должно продолжаться в течение
неопределенного срока, всю оставшуюся жизнь. Не следует менять уста¬
новленную схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть
простым, при возможности - с приемом одной таблетки в день.Эти принципы лечения АГ разработаны потому, что при длительном прие¬
ме, особенно в высоких дозах, многие антигипертензивные препараты сопро¬
вождаются выраженными побочными эффектами. Основные побочные эф¬
фекты гипотензивных препаратов приведены в таблице 33.25.Таблица 33.25. Наиболее распространенные побочные эффекты
основных гипотензивных препаратовПрепаратыПобочные эффектыДиуретикиГииокалисмия, гипонагриемия, снижение толерантности к
углеводам, гиперурикемия, повышение уровня триглицери¬
дов, снижение уровня холестерина, липопротеидов высокой
плотности, сексуальные дисфункции, слабостьАнтагонисты СаГоловная боль, периферические отеки, чувство жараБета-блокаторыБронхоспазм, брадикардия, бессонница, негативный эффект [
на липидный профиль, снижение толерантности к углеводам,
утомляемость, похолодание конечностей, обострение хрони¬
ческой сердечной недостаточности 1Альфа-блокаторыОртостатическая гипотензия j1ВазодилататорыГоловная боль, задержка жидкости в организме |Ингибиторы АПФСухой кашель, нарушение вкусовых ощущений, гипотензия t
после приема первой дозы, ангионеврогический отек |Вероятная угроза развития или наличие осложнений при гипертоническом
кризе требуют экстренного терапевтического вмешательства и снижения АД
в течение первых 2-х часов «ургентного» лечения. Такая ситуация возникает
при возникновении отека легких, стенокардии или инфаркта миокарда, нару¬
шении зрения, нарушении деятельности ЦНС, расслаивающей аневризме аор¬
ты, острых нарушениях ритма.
66Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПри осложненном гипертензивном кризе больного госпитализируют в
палачу интенсивной терапии и немедленно приступают к интенсивной тера¬
пии (табл.33.26). В таких случаях антигипертензивные препараты вводятся
внутривенно. Одним из основных правил лечения гипертензивных кризов
является контролируемое снижение АД. Слишком агрессивное лечение (осо¬
бенно у пожилых) может привести к падению перфузионного давления ниже
уровня, требуемого для нормального функционирования органов. Результатом
неадекватной перфузии может быть дальнейшее повреждение мозга, миокар¬
да и/или почек. Поэтому разумной целью при осложненных кризах является
снижение среднего АД на 25% (или снижение диастолического АД до уровня
105-ПО мм рт.ст. в течение первых 2-х часов).Таблица 33.26. Лечение при гипертензивных кризах в зависимости
от клинических проявленийХарактеркризаЛечениеПрепараты,
противопоказанные
для примененияГипертензивнаяэнцефалопатияВнутривенная инфузия: натрия ни¬
тропруссид, лабеталол, нимодипин,
никардипин, триметафан камзилат,
фуросемид, магния сульфат, азамето-
ний бромид, аминофиллин
Внутрь: любые антигипертензивные
препараты, кроме центральных адре¬
нергических и блокаторов
[5-адренорецепгоровПрепараты, оказывающие
центральное депрессив¬
ное действие (клонидин,
метилдопа. резерпин)
Блокаторы Р-адрено¬
рецепторов без а-блоки-
рующих свойств (ухуд¬
шают мозговой кровоток)ИнсультВнутривенная инфузия: натрия ни-тропруссид, эналаприлат, лабеталол,
нимодипин (субарахноидальное кро¬
воизлияние), триметафан камзилат,
азаметоннй бромид
Внутрь: каптоприл, никардипинПрепараты, резко и
длительно снижающие
АД или оказывающие
центральное депрессив¬
ное действие (блокаторы
Р-адренорецепторов,
клонидин, метилдопа,
резерпин, гидралазин,
нифедипин)ОстрыйкоронарныйсиндромВнутривенная инфузия: нитроглице¬
рин, натрия нитропруссид, тримета¬
фан камзилат, лабеталол, пропранолол
Внутрь: нитраты, блокаторы
Р-адренорецепторов, ингибиторы АПФПрепараты, вызываю¬
щие тахикардию (ги¬
дралазин, миноксидил,
нифедипин,
празозин)Расслаивающая
аневризма аортыБлокаторы Р-адренорецепторов,
натрия нитропруссид -t блокатор
Р-адренорецепторов, триметафан
камзилат + блокатор
p-адренорецепторов, эналаприлатВазодилататоры (ги¬
дралазин, миноксидил,
дигидрогшридиновые
антагонисты кальция,
празозин)
Глава 33. Артериальная гинертснзия67Продолжение таблицы 33.26ЭклампсияСульфат магния, лабеталол, антагони¬
сты ионов кальция, диазепамИнгибиторы АПФ, бло¬
каторы рецепторов анги¬
отензина II, триметафан
камзилат, диуретики,
натрия нитропруссидГ иперкатехо-
ламинемия
(феохромоци-
тома, отмена
клонидина)Внутривенная инфузия: фентоламин,
лабеталол, натрия нитропруссид,
троподифенВнутрь: празозин, можно вместе с
блокатором Р-адренорецепторовБлокаторы
Р-адренорецепторов
(можно назначать
только в комбина¬
ции с блокаторами
а-адренорецепторовПри неосложненных кризах АД снижается постепенно в течение 24-48 часов
с использованием оральных препаратов. Препараты, применяющиеся при лече¬
нии осложненных и неосложненных кризов, представлены в таблице 33.27. Лече¬
ние осложненных гипертензивных кризов проводят под постоянным контролем
АД во время иf{фузии препаратов. Большинство вышеприведенных препаратов,
введенных внутривенно, начинают действовать уже через несколько минут.Таблица 33.27. Препараты для лечения гипертензивных кризов1. Препараты, применяющиеся для лечения осложненных кризовПрепаратСпособ введения
и дозаНачало и
продолжитель¬
ность действияПобочные эффекты,
комментарииНитропрус¬
сид натрияВ/в кап. 0,5-10
мкг/кг/мин на
250-500 мл 5% р-ра
глюкозы (со скоростью
10-20 кап. в минуту)Немедленное,
Продолжитель¬
ность -
1-2 мин.Тошнота, рвота, гипотен¬
зия; риск интоксикации;
осторожно используется
при высоком внутричереп¬
ном давлении или азотемииНитроглице¬ринВ/в капельно 5-100
мкг/мин.1-2 минуты,
продолжитель¬
ность - 3-5 ми¬
нутГоловная боль, тошнота;
развитие толерантности;
особенно показан при раз¬
витии ишемии миокардаЭналаприлат1,25-5 мг в/в15-30 мин., дей¬
ствует 6-12 часЭффективен при острой
левожелудочковой недо¬
статочностиПропранололВ/в кап. 2-5 мг10-20 мин, дей¬
ствует 2-4 часЭффективен при расслаи¬
вающей аневризме аорты,
остром коронарном
синдромеЭсмололВнутривенно капель¬
но 250-500 мкг/кг/мин
в течение 1 мин, затем
50-100 мкг/кг за 4 минЧерез 1-2 мин,действует
10-20 минПрепарат выбора при рас¬
слаивающей аневризме
аорты
68Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПродолжение таблицы 33.27ЛабеталолВ/в болюсно 20-80 мг
каждые 5-10 ми¬
нут; в/в канельно
0,5-2 мг/мин5-10 минут,
продолжитель¬
ность - 3-6 час.Гипотензия, тошнота,
бронхоспазм; не показан
при острой сердечной не¬
достаточностиКлонидинВ/в 0,075-0,3 мг10 минутГоловная боль, тошнота,
развитие толерантностиФентоламинВ/в 5-15 мг1-2 минуты,
продолжитель¬
ность-3-10 мин.Тахикардия, покраснение,
головная боль, показан
при фсохромоцитомеТак как осложненные кризы часто сопровождаются задержкой жидкости, лечение
обычно начинается с в/в болюсного введения фуросемида или торасемида (20-120 мг);
при увеличенном диурезе или массивной рвоте диуретики не показаны2.Препараты, применяющиеся для лечения неосложненных кризовНифедипинПод язык 5-20 мг;
внутрь 5-20 мг5-10 минут
15-20 минутГоловная боль, тахикар¬
дия, гипотензия, покрас¬
нение, стенокардияКлонидинВнутрь 0,075-0,3 мг30-60 минутСедативный эффект,
сухость во рту; не реко¬
мендован у больных с
AV-блокадой II-II1 ст.,
брадикардией, синдромом
слабости синусового узлаКаптоприлПод язык 6,25-50 мг20-60 минутНитроглице¬ринПод язык 0,8-2,45-10 минутВ Украине для лечения гипертонических кризов любой этиологии часто
используются такие препараты, как сульфат магния, дибазол, папаверин, эу-
филлин и др. Большинство из них не отличаются особой эффективностью,
приводят к чрезмерной симпатоадреналовой активации, рефлекторной тахи¬
кардии и, как следствие, - рикошетной гипертензии.33.2.	ВТОРИЧНЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИВторичная гииертензия (симптоматическая гинертензия) - это арте¬
риальная гипертензия, причина которой установлена (например, почечная или
эндокринная АГ). Основные причины симптоматических гипертензий схема¬
тически представлены на рисунке 33.9,Хотя удельный вес вторичных (симптоматических) артериальных ги¬
пертензий невысок и составляет около 5%, о них надо помнить, поскольку
Глава 33. Артериальная гипертензия69Паренхиматозные
заболевания почек
(рено-паренхиматозная
гипертензия)Сосудистая
патология почек
(рено-васкулярная
гипертензия)Гломерулонефриты
Хронические пиелонефриты
Диабетическая нефропатия
Интерстициальный нефрит
Поликистоз почек
Гидронефроз
Опухоли почекАтеросклеротическая, тромботическая илиэмболическая обструкцияФибромускулярная дисплазияАневризмаВоспалениеГипоплазияБолезнинадпочечников/~>гЛч™'1^	Корковый слой: гиперальдостеронизм,
болезнь КушингаМозговой слой: феохромоцитомаБолезни ЦНС§тПовышение внутричерепного давления
Опухоли мозга
Энцефалиты
Диэнцефальный синдром
Полиневриты и полинейропатииБолезни кровиПолицитемия
Введение эритропоэтинаТиреоиднаяпатология%Гипер- и гипотиреоз
ГиперпаратиореозКоарктация аортыЛіГруднойБрюшнойТоксикозбеременных■ц-#ІПреэклампсияЭклампсияПрименениемедикаментовОральные контрацептивы; эстрогены;
стероиды; симпатомиметики; ингибиторы МАО;
циклоспорин; амфетаминыПовышениесердечноговыбросаV7.iПолная AV-блокада
Аортальная недостаточность
ТиреотоксикозОткрытый артериальный проток
Выраженная анемияСнижениерастяжимостиаортыАтеросклероз аорты
Коарктация аортыРис,33.9. Основные причины вторичных гипертензий
70Раздел 5. Заболевания системы кровообращениястратегия и тактика лечения больных существенно отличается. Существование
симптоматических АГ можно заподозрить при стойком высоком АД (диастоличе¬
ское АД обычно выше 110 мм рт.ст.), резистентном к лечению, при быстропрогрес¬
сирующей или злокачественной гипертензии, особенно у молодых (до 30-летнего
возраста), ес быстром прогрессировании после 50 лет, при усугублении гипертен¬
зии, первоначально поддававшейся лечению, при отсутствии гипертензии в семей¬
ном анамнезе, некоторых соответствующих данных физикального обследования.Наиболее часто гипертензивный синдром наблюдается при заболеваниях почек.Реноваскулярная гипертензия обычно возникает при одностороннем пора¬
жении почечной артерии при ее атеросклерозе, фибромускулярной дисплазии
или травме. Ее патогенез представлен на рис.33.10. Причинами, заставляющими
заподозрить данную форму АГ, являются развитие высокой или злокачественной
гипертензии в молодом возрасте (до 30 лет), ее резистентность к гипотензивным
средствам, травмы или операции на почке, признаки почечной недостаточности,
гипертензия в сочетании с гипонатриемией, гипокалиемией. Диагноз устанавли¬
вается в основном при анг иографии почечных артерий (рисунок 33.11).Нормальная почкаИшемическая почкаВысокое перфузи-
онное давление
ингибирует про¬
дукцию ренина !
и реабсорб¬
цию натрияНормальная
почечная
^перфузияСтеноз почечной
артерииСнижение кровотока
стимулирует
продукцию ренина,
ангиотензина и
^альдостерона,
^задерживая
натрийАнгиотензин IVАнгиотензин I0 J	Вазоконстрикция ^АД1 ' лJ ! 4Рис.33.10. Патогене1} реноваскулярной гипертензииРенопаренхиматозные АГ возникают наиболее часто при хронических
болезнях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, моче-
Глава 33. Артериальная гипертензия	71каменная болезнь и др.), гипернефроме почки и остром гломерулонефри¬
те. Во всех случаях в той или иной мере выражен мочевой синдром.Рис.33.11. Ангиография почечных артерий
(стрелкой указан односторонний атеросклеротический стеноз
левой почечной артерии с постстенотической дилатацией)Для гломерулонефрите характерна протеинурия, микрогематурия, цилин-
друрия, для пиелонефрита - лейкоцитурия (с наличием «активных» клеток
Штейнгеймера - Мельбина), умеренная протеинурия, бактсриурия. При ис¬
следовании крови выявляются не характерные для эссенциальной гипертен¬
зии анемия, гипопротсинсмия, і ипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ. В
диагностике опухолей, камней или поликистоза почек незаменимы ультра¬
звуковое исследование, экскреторная урография и компьютерная томография.Дисфункция различных эндокринных желез сопровождается артериальной гипер¬
тензией при тиреотоксикозе, синдроме Кушинга, синдроме Конна, феохромопитоме.Тиреотоксикоз сопровождается гипертензией, в основном систолической,
которая связана с повышением минутного объема крови и массы циркулирую¬
щей крови.При синдроме Кушинга в основе гипертензивного синдрома лежит повы¬
шенная секрспия кортикостероидов, связанная с гиперплазией или опухолями коры
надпочечников или передней доли гипофиза, а также длительный прием стероидов
при лечении других заболеваний. Больные в таких случаях имеют характерный
«кушингоидный» облик: окруптое, лунообразное лицо с багрово-красным румян¬
цем на щеках (матронизм), своеобразное ожирение с отложением жира в области
живота, шеи, над ключинами, в области 7-го позвонка при значительном похудании
рук и ног, на коже - экхимозы, множественные акне и стрии, гинекомастия или ви¬
рилизм. У больных выражен остеопороз костей, нередко возникают язвы пищевого
канала и развивается сахарный диабет (рис.33.12). Специфическим методом диа-
гаостики является выявление повышенного уровня 17-кстостсроидов в моче.
72Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПричины синдрома КушингаГиперсекреция
АКТГ гипофизом
(болезнь Кушинга)ГиперплазиянадпочечниковАденома коры
надпочечниковКарциноманадпочечникаЭкзогенныестериодыГорб волаКлинические проявленияГиперемия
щекЛуно¬
образное
лицоЭкхимозыОстеопорозЭкотопическая
секреция АКТГ
неэндокринными
опухолямиИзбыточный
уровень кортизола
и деоксикортико-
стеронаИстончениекожиТонкие руки
и ногиГипертензияГипокалиемияСтрииОтвисшииживотПлохоезаживлениеРис.33.12. Причины и клинические проявления синдрома КушингаФеохромоцитома - опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества
надпочечников (чаще всего), проявляется приступами пароксизмального по¬
вышения АД в сочетании с повышением основного обмена, гиперпшкемией,
глюкозурией и лейкоцитозом. Надежным методом диагностики является опре¬
деление повышенного количества катехоламинов (адреналина и норадрена-
лина) и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче. Диа¬
гноз подтверждается также при УЗИ почек и надпочечников.Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм) налюдаегся при опу¬
холи или двусторонней гиперплазии коры надпочечников и является причи¬
ной гипертензии примерно в 1% случаев. Диагноз основывается на сочетании
клинических признаков гипертензии, приступов резчайшей мышечной слабо¬
сти, гипокалиемии, полиурии, полидипсии, высоком уровне экскреции альдо-
стерона с мочой, инструментальном выявлении опухоли надпочечника с по¬
мощью УЗИ или компьютерной томографии (рис.33. J3).Коарктация аорты - редкое врожденное сужение участка грудной или
брюшной аорты, часто сочетается с другими врожденными состояниями, таки¬
ми как синдром Тернера, открытый артериальный проток, дефект межпредсерд-
ной перегородки, двухстворчатый аортальный клапан и др. Обычно диагно-
Глава 33. Артериальная гипертензия73стирустся в детском возрасте. Недостаток кровотока через суженный участок
компенсируется развитием коллатерального кровообращения — расширением
межребсрных, внутренних грудных, поверхностной эпигастральной и других
артерий. Характерно повышенное АД в сочетании с систолическим шумом по
левому краю границы сердца, несинхронностью пульса на лучевой и бедренной
артериях (пульсовая волна на бедренной артерии обычно запаздывает), сниже¬
нием пульса и АД на нижних конечностях, повышенной пульсацией расширен¬
ных коллатеральных сосудов, подтверждением при компьютерной томографии
или аортографии участка сужения аорты (рис.33.14). Механизм гипертензии до
конца не выяснен, но, по-видимому, связан с недостатком депрессорных баро¬
рецепторов аорты и активацией ренин-ангиотензиновой системы,КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМАПовышение концентрации
альдостерона в плазмеПолидипсия иинтолерантностьглюкозыКомпьютерная томография
надпочечников позволяет
различить альдостерому
(указана стрелкой)
и идиопатический
гиперальдостеронизмГипокалиемический алкалоз
вызывает симптомы
Хвостека и ТруссоМышечная слабость
и судорогиСнижение активности
ренинаПолиурияf Выделение
. калия с мочойПовышениеАДПервичныйальдостеронизмАльдостерон в плазме
выше 20 мг/длРис.33.13, клинические проявления гиперальдостеронизмаАртериальные гипертензии нейтрального происхождения возникают
обычно при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек (энцефали¬
ты, арахноидиты), опухолях мозга, его травматических повреждениях и, по-
видимому, связаны с раздражением подкорковых областей, регулирующих со¬
судистый тонус. Гипертензия в этих случаях всегда сочетается с определенной
неврологической симптоматикой, на основании которой, а также в сочетании
с компьютерной томографией мозга, возможна топическая диагностика.
74Раздел S. Заболевания системы кровообращенияРис.33.14.Ан1 иография при коарктации аортыВ последнее время часто встречается гипертензия, индуцированная дли¬
тельным приемом некоторых медикаментов. К ней приводит прием корти¬
костероидов, оральных контрацептивов, вазопрессорных аминов, индомета-
цина. ДОКСА и др. препаратов.Течение симптоматических гипертензий во многом определяется характе¬
ром основного заболевания, его формой и особенностями течения. Важность
своевременной диагностики обусловлена высокой эффективностью во многих
случаях этиологического, в том числе оперативного лечения.Ниже представлены примеры диагнозов симптоматической АГ:•	Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит. Вторичная
(симптоматическая) AT, III стадия, III степень. Гипертензивное сердце. Посто¬
янная форма фибрилляций предсердий. СМ НА стадии с сохраненной систо¬
лической функцией, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10:115•	Стеноз правой почечной артерии. Состояние после баллонной ангиопла¬
стики (январь 2006 г.). Вторичная (симптоматическая) АГ, II стадия, I сте¬
пень. Гипертензивное сердце, ГЛЖ. Монотопная левожелудочковая экстра-
систолия. СН I стадии, II ФК, риск 3 (высокий). Рубрика по МКБ-10: 115•	Аденома правого надпочечника, первичный гиперальдостеронизм (син¬
дром Конна). Вторичная (симптоматическая) АГ, III стадия, II степень.
Остаточные явления ишемического нарушения мозгового кровообращения
в бассейне левой сонной артерии (январь, 1999 г.). Правосторонний гемипа¬
рез. СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: 115•	Феохромоцитома правого надпочечника. Вторичная АГ, II стадия, III сте¬
пень. Гипертензивное сердце. Пароксизмы фибрилляции предсердий.
Неосложненный гипертензивный криз (2 сентября 2007 г.). СН I стадии,
II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: 115•	Закрытая травма головы. Сотрясение головного мозга (15 августа 2007 г.).
Вторичная (симптоматическая) АГ, I стадия, II степень. Неосложненный
Глава 33, Артериальная гипертензия75гипертсизивный криз (20 августа 2007 г.). Дислипидемия, риск 2 (умерен¬
ный). Рубрика по МКБ-10:115Безусловно, лечение вторичных АГ имеет свои особенности, посколь¬
ку, наряду с проведеним антигипертензивной симптоматической тера¬
пии, рассмотренной выше, в первую очередь следует проводить лечение
основного заболевания (этиологическое или патогенетическое).Так, например, при реноваскулярной АГ на фоне стеноза почечной арте¬
рии проводится баллонная ангиопластика суженного сосуда с постановкой
или без постановки сосудистого стента (рис.33.15).Рис. 33.15. Баллонная ангиопластика как метод лечения реноваскулярной АГПри ренопаренхиматозных АГ проводится активное патогенетическое
лечение. При опухолях надпочечников основным методом является хирурги¬
ческое лечение. При патологии щитовидной железы или заболеваниях цен¬
тральной нервной системы также проводится соответствующее лечение.Заканчивая раздел артериальных гипертензий, хочется еще раз напомнить,
что их первичная диагностика - не самая сложная задача в медицине. Сто¬
ит только вовремя измерить АД и после этого контролировать его регулярно.
Своевременная диагностика артериальной гипертензии и контроль за
ней крайне необходимы, поскольку повышают шансы на выживаемость
огромному количеству людей.Еще раз подчеркнем важность этой проблемы, поскольку гипертензия яв¬
ляются одним из важнейших факторов риска для таких распространенных и
грозных заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью, как ИБС и
мозговые инсульты.кровоток
ГЛАВА 34.ДИСЛИПИДЕМИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ170 АтеросклерозI 70.1 Атеросклероз почечных артерий (почка Голдблатта)I 70.2 Атеросклероз артерий конечностей (атеросклеротическая гангрена,
склероз Менкеберга)I 70,9 Генерализованный атеросклерозЕ 78 Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемииПримечание: в банный раздел не включены атеросклероз церебральных, коронарных,
мезентериальных и легочных сосудов, поскольку эти состояния рассматриваются
отдельно, каждое в соответствующей рубрике.АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫАтеросклероз - хроническое прогрессирующее заболевание артерий
крупного и среднего калибра, связанное с нарушением обмена холестерина,
являющееся основной причиной развития сердечно-сосудистой патологии
(ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, заболевания пе¬
риферических артерий и т.д.).Атеросклероз является ведущей причиной смерти в западных странах,
обусловливая почти 50% всех летальных исходов. В настоящее время забо¬
левание приняло характер эпидемии, охватившей население высокоразвитых
стран. Ежегодно в США от различных проявлений атеросклероза умирает от
полумиллиона до 1 миллиона человек. Примерно у 20% взрослых американ¬
цев уровень общего холестерина повышенный (выше 6,5 ммоль/л), а у 31% -
пограничный (5,2-6,5 ммоль/л). Каждые двое из троих мужчин прямо или кос¬
венно погибают от заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом. По этой
же причине в Украине каждый второй мужчина не доживает до 60 лет.Атеросклероз - болезнь в принципе непрерывно прогрессирующая, которая
берет свое начало, как правило, еще в молодом возрасте. С каждым годом жиз¬
ни человека частота его обнаружения увеличивается. На вскрытии у лиц старше
60 лет те или иные проявления атеросклероза обнаруживаются в 100% случаев,ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯАтеросклероз - это хроническое заболевание, характеризующееся си¬
стемной липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластиче¬
ского и смешанного типа с последующим отложением солей кальция и раз¬
витием в их стенке соединительной ткани, ведущим к сужению просвета
сосудов и нарушению кровотока в органах.В зарубежных странах в клинике вместо термина «атеросклероз» часто
пользуются терминами «гиперхолестеринемия», «дислипидемия», «гиперлипо-
протеинемия» и «гиперлипидемия», что подчеркивает ведущую роль наруше¬
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз77ний липидного обмена и повышенного уровня холестерина в развитии этого
заболевания.Термин «дислипидемия» - наиболее широкий, поскольку включает по¬
вышение уровня липидов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНГТ)
выше оптимальных значений и/ или возможные снижения части липидного
спектра, а именно липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или альфа-
липопротеинов. Термин «гиперлипопротеинемия» означает любое повышение
уровня липидов и липопротеинов в плазме крови выше оптимального значе¬
ния. Термин «гиперлипидемия» - наиболее простой, так как для его использо¬
вания достаточно определения только повышения уровня в крови холестерина
(ХС) и триглицеридов (ТГ) выше оптимального значения.Для характеристики гиперлипопротеинемии наиболее употребляемыми яв¬
ляются классификации ВОЗ (табл. 34.1) и АТР-Ш (Adult Treatment Pannel-III,
табл. 34.2). Диагнозы дислипидемии, гиперлипопротеинемии и гиперлипи-
демии не являются самостоятельными, а должны быть включены в основной
клинический диагноз сердечно-сосудистого заболевания. Для широкого упо¬
требления в клиническом диагнозе предлагается применять упрощенный ва¬
риант классификации дислипидемии.Таблица 34.1.Классификация гиперлипопротеинемиипо D.Fredrickson (1970)Фено¬типОбщийХС плазмыхелпнпТриглицери¬
ды плазмыНарушения обмена ЛПАтероген-ность1Повышенили нор¬
мальныйПонижен
или нор¬
мальныйПовышеныИзбыток хиломикроновНеатеро-генныйфенотипПАПовышенПовышенНормальныйИзбыток ЛНПВысокаяПВПовышенПовышенПовышеныИзбыток ЛНП и ЛОНПВысокая111ПовышенПовышен
или нор¬
мальныйПовышеныИзбыток остатков хило¬
микронов и ЛП проме¬
жуточной плотностиВысокаяIVПовышен
или нор¬
мальныйНормаль¬ныйПовышеныИзбыток ЛОНПУмереннаяVПовышенНормаль¬ныйПовышеныИзбыток хиломикронов
и ЛОНПНизкаяКлиническая классификация дислипидемии Украинского научного обще¬
ства кардиологов приведена в таблице 34.3.Согласно четвертому пересмотру Рекомендаций Европейского общества
кардиологов относительно профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
(2007 г.) оптимальными считают характеристики липидов и липопротеинов,
78Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 34.2.Классификация АТР-Ш (2001), ХС ЛПНП, общего ХС,
ХС ЛПВП и ТГ (мг/дл)/(ммоль/л)ХС ЛПНП (липопротеины низкой плотности)<100 (<2,6)Оптимальный100-129 (2,6-3,3)Выше оптимального130-159 (3,4-4,0)Предельно высокий160-189 (4,1-4,8)Высокий>190 (>4,9)Очень высокийОбщий ХС<200 (<5,2)Желательный (нормальный)200-239 (5,2-6,1)Предельно высокий>240 (>6,2)ВысокийХС ЛПВП (липонротеины высокой плотности)<40 (< 1,0)Низкий>60 (>1,6)ВысокийТГ (триглицериды)<150 (<1,7)Нормальный150-199 (1,7-2,2)Предельно высокий200-499 (2,3-4,4)Высокий>500 (>4,5)Очень высокийТаблица 34.3. Клиническая классификация дислипидемииУкраинского научного общества кардиологов (2007)1.	Гиперхолестеринемия (соответствует типу Па по D.Fredrickson).2.	Смешанная дислипидемия (соответствует типу ПЬ и типу III
по D.Fredrickson).3.	Гипертриглицеридемия (соответствует типу IV по D.Fredrickson).представленные в табл. 34.4. При этом для реализации мероприятий относи¬
тельно первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложне¬
ний в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов
(2007 г.) врачи должны ориентироваться на целевые уровни общего ХС и ХС
ЛПНП:•	для общей популяции целевой уровень ХС плазмы крови должен быть
<5,0 ммоль/л (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть <3 ммоль/л
(115 мг/дл);•	целевые уровни для пациентов с ИБС, клиническими проявлениями
сердечно-сосудистых заболеваний и пациентов с сахарным диабетом: для
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз79общего ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности <4,0 ммоль/л (155
мг/дл) и для ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности <2,0
ммоль/л (80 мг/дл).Таблица 34.4. Оптимальные характеристики липидов
и липопротеинов (Европейское общество
кардиологов, 2007)ЛипидныеЗначение,Значение,параметрыммоль/лмг/длОбщий ХС<5,0<190ХС ЛПНП<3,0<115ХС ЛПВП>1,0 (муж);>40 (муж);1,3 (жен)50 (жен)ТГ<1,7<150ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОбъяснением причин возникновения атеросклероза занимались такие вид¬
ные ученые минувших дней, как Р. Вирхов и К. Рокитанский, которые пред¬
полагали основной его причиной первичное повреждение сосуда с последую¬
щим воспалительным набуханием, процессами организации и образованием
тромбов. Впервые термин «атеросклероз» был предложен известным не¬
мецким патологом Ф. Маршаном в 1904 году, однако в качестве самосто¬
ятельной нозологической формы стал применяться в клинической прак¬
тике только спустя 30 лет.Экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования,
выполненные за последние 50 лет, выявили тесную связь между нарушени¬
ем липидного спектра (дислипидемиями) и развитием атеросклероза. В то
же время выявлена прямая корреляционная связь между заболеваемостью и
смертностью от ИБС, с одной стороны, и уровнем ХС в крови - с другой, а
гиперхолестеринемия в сочетании с курением, ожирением, АГ, сахарным диа¬
бетом и возрастом является основным предиктором развития атеросклероза и
его осложнений. Подтверждение прогностического значения гиперхолестери-
немии получено в результате многоцентровых исследований, прежде всего та¬
ких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study,
согласно которым в больших популяциях продемонстрирован рост абсолют¬
ных и относительных характеристик смертности от ИБС в прямой зависимо¬
сти от уровня общего ХС.Определяющую роль в создании концепции факторов риска сыграло Фре-
мингемское исследование, его подходы послужили основой для разработки
концепции мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ.
80Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияСнижение смертности от ССЗ в развитых странах отмечали параллельно со
снижением среднего уровня ХС в крови у взрослого населения. В результа¬
те реализации Национальной образовательной программы по холестерину в
США было продемонстрировано, что снижение на 1% среднего уровня обще¬
го ХС у жителей страны приводило к снижению смертности от ССЗ на 2%.Исследования последних лет показали, что наряду с гиперхолестеринеми-
ей целый ряд других нарушений липидного спектра также является фактором
риска ИБС и атеросклероза. Это можно отнести к гипертриглицеридемии и
низкому уровню ХС ЛПВП в плазме крови. Главная особенность факторов
риска заключается в том, что они, как правило, усиливают действие друг дру¬
га, то есть при наличии двух факторов риска вероятность развития атероскле¬
роза увеличивается не в 2, а в 3 и более раз.Как уже указывалось, атеросклероз - основная причина развития сердечно¬
сосудистых заболеваний. Многочисленные эпидемиологические исследования
позволили выдвинуть современную концепцию «факторов риска» сердечно¬
сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, нашедшую свое под¬
тверждение среди обследования больших популяций населения. Факторы риска
возникновения атеросклероза и ИБС представлены в таблице 34.5.Такие факторы, как повышенный уровень холестерина (повышение ХС
ЛПНП и снижение ХС ЛПВП), курение и артериальная гипертензия, а также
ожирение и сахарный диабет, полностью или частично поддаются коррекции,
и им следует уделять первоочередное внимание. Что касается пола и возраста,
то следует отметить, что у женщин атеросклеротические проявления, как пра¬
вило, обнаруживаются примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, что связыва¬
ют с защитным действием эстрогенных гормонов.Основными (вызывающими) факторами риска развития атеросклеро¬
за и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются повышенный уровень
холестерина плазмы (или ХС ЛПНП), артериальная гипертензия, низкий уро¬
вень ЛПВП, курение и сахарный диабет (гипергликемия). Кроме того, риск
возникновения сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с возрастом.Одним из главных факторов риска ССЗ, является повышенное содержание
холестерина в крови, ведущее к развитию атеросклероза. Хотя точные меха¬
низмы, способствующие развитию атеросклероза, не вполне ясны, многочис¬
ленные доказательства подтверждают прямую причинно-следственную зави¬
симость. Более того, они действуют независимо друг от друга. Следовательно,
только повышения уровня холестерина в плазме уже достаточно для развития
атеросклероза. При низком уровне холестерина и ХС ЛПНП атерогенез разви¬
вается значительно медленнее даже при наличии других факторов риска. Ког¬
да холестерин плазмы достигает «разрешительного» уровня, другие основные
факторы риска независимо ускоряют атерогенез. В 85% случаев повышенный
риск преждевременного развития ССЗ, как показало исследование MRFIT,
связан с суммарным воздействием основных факторов риска.
Глава 34, Дислипидемия и атеросклероз81Таблица 34.5.Факторы риска атеросклероза и ИБС1.	Немодифицируемые:•	Возраст (мужчины >45 лет, женщины >55 лет и или раньше при ран¬
ней менопаузе и отсутствии заместительной терапии эстрогенами)•	Мужской пол•	Генетическая предрасположенность (преждевременное развитие
ИБС или других проявлений атеросклероза у ближайших родствен¬
ников: мужчины <55 лет, женщины <65 лет)2.	Модифицируемые:•	Курение (любое количество)•	Артериальная гипертензия (АД> 140/90 мм рт.ст.)•	Ожирение (индекс массы тела >30)•	Абдоминальный тип ожирения (окружность талии у мужчин
>102 см, у женщин >88 см)•	Сахарный диабет3.	Потенциально или частично обратимые:•	Повышенный уровень общего ХС >5,2 ммоль/л и ХС ЛПНП
>4,1 ммоль/л•	Сниженный уровень ХС ЛПВП <0,9 ммоль/л4.	Другие возможные факторы:•	Низкая физическая активность•	Психосоциальные факторы (депрессия, враждебность, социальная
изоляция)•	Злоупотребление алкоголем•	Прием пероральных контрацептивов•	Мягкая водаК предрасполагающим факторам риска, которые усиливают воздей¬
ствие основных факторов, относят ожирение (ИМТ >30 кг/м2), абдоминаль¬
ный тип ожирения (окружность талии у мужчин >102 см, у женщин >88 см),
низкую физическую активность, преждевременное развитие ИБС или дру¬
гих проявлений атеросклероза у ближайших родственников (мужчины <55
лет, женщины <65 лет), мужской пол, психосоциальные факторы (депрессия,
враждебность, социальная изоляция), социально-экономические факторы,
маркеры воспаления (С-реактивный протеин), резистентность к инсулину.Существуют также условные факторы риска, которые увеличивают риск
развития ССЗ, однако их причинно-следственная связь достоверно пока не
установлена. К ним относят повышение в плазме крови триглицеридов, ли-
попротеина (а), гомоцистеина, мелких частиц ЛНП, тромбогенные факторы
(фибриноген, активатор ингибитора плазминогена-1).
82Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияС практической точки зрения, факторы риска ССЗ следует разделить на
три группы (таблица 34.6). Первую составляют факторы риска, воздействие на
которые доказанно уменьшают смертность от ССЗ. К ним относят повышен¬
ный уровень холестерина плазмы, курение, артериальную гипертензию, тром¬
богенные факторы. Эти факторы риска широко распространены в популяции.
Средние величины их распространенности: курение - 25%, артериальная ги¬
пертензия - 30% и гиперхолестеринемия - 30%. Хотя в настоящее время не
существует специфического тромбогенного фактора, которой рекомендовано
определять, аспирин доказанно уменьшает риск ССЗ.Таблица 34.6.Факторы риска ССЗ с точки зрения
доказательной медицины•	Факторы риска, воздействие на которые доказанно уменьшает
смертность от ССЗ° Курение° Повышенный уровень общего холестерина и ХС ЛПНП плазмы.° Артериальная гипертензия
п Тромбогенные факторы•	Факторы риска, воздействие на которые вероятно уменьшает
смертность от ССЗ° Сахарный диабет
° Низкая физическая активность
° Низкий уровень ХС ЛПВП плазмы
° Ожирение•	Факторы риска, воздействие на которые может уменьшить смерт¬
ность от ССЗ° Менопаузап Психосоциальные факторы
° Повышенный уровень триглицеридов плазмы
° Повышенный уровень липопротеина (а) плазмы
п Повышенный уровень гомоцистеина плазмы
° Чрезмерное употребление алкоголя или абстиненция
п Оксидативный стрессВо вторую группу включены факторы риска, при воздействии на которые
возможно уменьшение смертности от ССЗ. Наличие этих факторов увеличивает
риск развития ССЗ, но большие рандомизированные исследования не показали
достоверного снижения смертности при их коррекции. Тем не менее, устранение
этих факторов в большинстве случаев считается полезным. Распространенность
в популяции этих факторов также очень высока: сахарный диабет - 10%, низкая
физическая активность - 50%, ожирение - 25%, низкий уровень ЛВП - 15%.
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз83Третью группу составляют факторы риска, которым уделяется много вни¬
мания в последнее время, однако их влияние на уменьшение смертности при
ССЗ неизвестно. Около 25% общей популяции имеют гомоцистеинемию,
20% - высокий уровень триглицеридов и 10% - повышенный уровень Lp(a)
липопротеина.В то время как имеющиеся данные позволяют предполагать неблагопри¬
ятное воздействие на риск развития ССЗ раздражительности, враждебности,
депрессии и социальной изоляции, отсутствуют убедительные данные, показы¬
вающие, что воздействие на эти факторы уменьшает заболеваемость и смерт¬
ность. Это касается также воздействий на триглицериды, липопротеин Lp(a) и
гомоцистеин, применения антиоксидантов и умеренного употребления алкого¬
ля. Поэтому указанные факторы не являются основной целью воздействия.Хотя атеросклероз является многофакторным заболеванием, сейчас
твердо установлено, что центральную роль в процессе атерогенеза играет
нарушение обмена липидов, что выражается в повышенном содержании
в крови холестерина и триглицеридов.Холестерин (ХС) представляет собой водонерастворимое жироподобное
вещество, входящее в состав клеточных мембран, необходимое для синтеза
желчных кислот и стероидных гормонов. В организм холестерин попадает эк¬
зогенным путем с животными жирами пищи (20-40%) и образуется эндоген¬
ным путем в печени (60-80%) при метаболизме глюкозы и алкоголя. Скорость
синтеза эндогенного холестерина на начальных его этапах в значительной сте¬
пени зависит от активности фермента З-гидрокси-З-метил-глютарил-коэнзим
А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). Ингибирование активности этого фер¬
мента лежит в основе гиполипидемического действия наиболее эффективного
класса препаратов - так называемых статинов.В организме холестерин связывается с транспортными белками, стано¬
вятся водорастворимым и циркулирует в крови в составе липопротеинов, ко¬
торые представляют собой макромолекулы с неполярным липидным ядром,
окруженные полярным монослоем фосфолипидов, полярной частью свобод¬
ного холестерина и аполипопротеинами (рис.34.1). Липопротеины классифи¬
цируются в зависимости от их плотности на хиломикроны, липопротеины
высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП).Основным атерогенным классом являются ЛПНП, содержащие до 60¬
70% общего холестерина сыворотки, способные проникать и откладываться в
артериальной стенке. На долю антиатерогенного класса - ЛПВП приходится
20-30% общего холестерина. Триглицериды представляют собой эфиры глице¬
рина и длинноцепочечных жирных кислот и составляют около 10-15% общего
ХС. Они входят в состав всех липопротеинов, но больше всего их в составе
хиломикронов, ЛПОНП и ЛПНІІ.От соотношения липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плот¬
ности во многом и зависит развитие атеросклероза. Если уровень ЛПОНП и
84Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияЛПНП в 3,5-4 раза превышает уровень ЛПВП, атеросклероз развивается прак¬
тически во всех случаях. В последние годы установлено, что еще большее
значение имеет рост концентрации так называемых аполипопротеинов - апоА
и апоВ, содержащихся соответственно в ЛПВП и ЛПНП. При соотношении
апоВ/апоА менее 1 атерогенность сыворотки крови меньше, а при величине
более 1 атерогенность растет.АРО-С
(С-I, It, III)СвободныйхолестеринФосфолипидыХолестеролэстерыАРО-6-48ХИЛОМИКРОНАРО-В-ЮОАП О-В-100АПО-С
(С-I, II, III)АРО-ЕАРО-ЕЛипопротеиды очень низкой
плотностиЛипопротеиды низкой плотностиАРО-А
А-1, II, III'Зй АРО-С
(С-I, II. Ill)■fjlx"Липопротеиды высокой плотностиАРО-ЕРис.34.1. Структура липопротеиновГиперлипопротеинемии могут быть первичными и вторичными, которые
не являются генетически обусловленными (при заболеваниях печени, сопро-
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз85вождающихся холестазом, гипотиреозе, плохо контролируемом сахарном диа¬
бете, почечной недостаточности и нефротическом синдроме, обусловленные
приемом лекарств). Основные причины вторичных гиперлипопротеинемий
представлены в таблице 34.7.Таблица 34.7. Причины вторичных гиперлипопротеинемийПреимущественное повышение уров¬
ня холестеринаПреимущественное повышение уров¬
ня триглицеридовГипотиреозНефротический синдромХолсстатические болезни печени (ПБЦ)Синдром Иценко КушингаГ иперпаратиреозПорфирииДисглобулинемияАлкоголизм
Г ипотиреоз
Сахарный диабетПрием диуретиков, глгококортикоидов,бета-блокаторовПанкреатитХроническая почечная недостаточностьСиндром Иценко - КушингаГипофизарная недостаточностьПорфирияЛиподистрофияСтрессБеременностьНа мембранах клеток существуют особые белки, которые были названы
рецепторами ЛНП. Эти рецепторы, которые в большинстве своем содержатся
в печени, обеспечивают удаление из крови до 75% частиц ЛНП. Уменьшение
количества рецепторов ЛНП приводит к повышению уровня этих липопро¬
теинов в плазме и раннему атеросклерозу и ИБС. Дефицит этих рецепторов
также может быть как генетически обусловленным, так и приобретенным.
Д. Гольдштейн и М. Браун установили, что при генетически наследуемой,
так называемой «семейной гиперхолестеринемии», которая встречает¬
ся примерно у 1 из 500 человек, в основе атерогенеза лежит генетически
детерминированный дефект конкретных генов в локусах В и С системы
гистосовместимости HLA. За это открытие ученые в 1985 году получили Но¬
белевскую премию в области медицины и физиологии. У детей с гомозигот¬
ной семейной гиперхолестеринемией уровень ХС ЛПНП превышает нормаль¬
ный в несколько раз (может достигать 10 г/л), а клинические проявления ИБС
возникают уже в 20-летнем возрасте даже при отсутствии каких-либо других
факторов риска. При гетерозиготной форме семейной гиперхолестеринемии
ИБС развивается несколько позднее, в 30-40-летнем возрасте.Существует несколько гипотез начальных этапов атерогенеза. В настоя¬
щее время общепризнаны и тесно между собой взаимосвязаны липидно-
инфильтративная гипотеза атеросклероза и гипотеза «ответа на поврежде¬
ние», схематически представленные на рисунке 34.2.
86Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПовышение уровня ЛПНП в плазме,
Снижение уровня ЛПВП в плазмеПрилипание моноцитовИнфильтрация интимы ЛПНПтНакопление макрофагов +іОкисление ЛПНПОбразование пенистых клетокЛипидная полоска 		►Повреждение эндотелияПрилипание тромбоцитовIПродукция фактора роста тромбоцитовПролиферация клетокФиброзная бляшкаРис.34.2. Схема патогенеза атеросклеротической бляшкиУстановлено, что отправной точкой развития атеросклеротического по¬
вреждения является поражение (injeiy) любого вида эндотелиального раз¬
делительного слоя между потоком крови и стенкой сосуда. При этом эн¬
дотелиальное «поражение» может проявиться только в функциональном
нарушении - без заметной анатомической деформации на эндотелиальных
клетках. Основные причины подобного рода функционального повреждения
эндотелия в настоящее время известны. Это повышенный уровень липопро¬
теинов в плазме, компоненты сигаретного дыма и повышенное артериальное
давление. В настоящее время эндотелий сосудов рассматривается как метабо¬
лически высокоактивный «орган», обладающий многочисленными функция¬
ми, обязательными для гомеостаза. Общая масса эндотелия сосудов состав¬
ляет примерно столько же, сколько весит печень, - около 2,5 кг. У каждого
человека сосудистая стенка имеет определенные слабые места, подвергающи¬
еся повышенному повреждению. Это бифуркации, места разветвлений и из¬
гибов сосудов, подвергающиеся гемодинамическим ударам. В этих участках
в первую очередь нарушается барьерная функция эндотелия и повышается
его проницаемость, происходит агрегация и адгезия тромбоцитов, выделяю¬
щих фактор роста и способствующих пролиферации гладкомышечных клеток.
Этот процесс сопровождается местным накоплением и инфильтрацией липи¬
дами участков сосудистой стенки (образованием так называемой «липидной
полоски»), локальным образованием коллагена и эластина, обусловливающих
в дальнейшем образование атеросклеротической бляшки.
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз87Следует, однако, подчеркнуть, что сегодня понимание патогенеза атероскле¬
роза вышло далеко за пределы оценки значимости гиперхолестеринемии как
ведущего механизма процесса. Одним из этапов становления нового подхода к
изучению атерогенеза стала работа английского ученого Росса «Атеросклероз -
воспалительный процесс» (1999 г.). В ней приводятся данные о том, что атеро¬
склероз - это ряд последовательних клеточных и молекулярных реакций,
которые свидетельствуют о его воспалительной природе: от первого эта¬
па - появления липидных пятен, до последнего - разрушения атеросклеро¬
тической бляшки и развития ИМ. После этой публикации ни одна из работ,
посвященных изучению как патогенеза, так и клинических проявлений атеро¬
склероза, не обходится без констатации его воспалительной природы.Сейчас причина и механизмы развития воспаления в стенках артерий до¬
статочно полно определены. Установлено, что противовоспалительные и ан-
тиатерогенные свойства сосудистой стенки определяются нормальным функ¬
ционированием эндотелия, его способностью продуцировать и высвобождать
оксид азота (N0) - мощное биологически активное соединение. N0 оказыва¬
ет аутокринное и паракринное действие, то есть действует как в месте своего
высвобождения, так и в непосредственной близости. В клетках эндотелия NO
подавляет активность ядерного фактора транскрипции NF-kB, который регу¬
лирует экспрессию генов, определяющих развитие воспалительного ответа.
В результате этого угнетается продукция провоспалительных и митогенных
факторов: эндотелина-1 и ангиотензина II, хемокина моноцитарного хемотак-
сического фактора; секреция супероксидного радикала - основного фактора
оксидантного стресса, экспрессия молекул адгезии. Высвобождаясь в стенку,
N0 вызывает расслабление гладкомышечных клеток, поэтому его называют
«эндотелийзависимый фактор расслабления». Помимо этого, N0 угнетает ми¬
грацию и пролиферацию гладкомышечных клеток, резидентных макрофагов,
предупреждает утолщение и ремоделирование стенки. N0 высвобождается
также в кровь, угнетает активность и адгезивность воспалительных клеток,
снижает тромбоцитарную активность.Процесс формирования фибросклеротических изменений в типичных зо¬
нах в результате вялотекущего локального воспаления начинается с первых
дней жизни. Однако в связи с низкой интенсивностью и скоростью прогрес¬
сирования, изменения структуры сосудистой стенки в нормальных условиях
достигают гемодинамической значимости, то есть влияния на возможность
кровоснабжения сердца, только в конце 7-8-й декады жизни. Помимо этого,
структурные изменения характеризуются как фибросклеротические и имеют
вид плотных бляшек, не склонных к распаду. При достаточной выраженности
они проявляются клинически приступами стабильной стенокардии, но прак¬
тически никогда не являются причиной развития острых коронарных явлений.
Поэтому истинное атеросклеротическое поражение стенки артерии возникает
только при сочетании первичных изменений в сосудистой стенке с системны¬
88Раздел 5. Заболевания системы кровообращениями нарушениями обмена липопротеинов, а значит, тезис Аничкова: «Без ли¬
пидов нет атеросклероза» - остается незыблемым.Сейчас вопрос о роли системного воспаления в прогрессировании ате¬
росклеротического поражения и дестабилизации этого процесса находится
в центре внимания. В соответствии с клиническими наблюдениями, систем¬
ный воспалительный процесс существенно ускоряет развитие атеросклероза,
что особенно характерно для хронических вялотекущих инфекций, вызван¬
ных грамотрицательными микроорганизмами типа Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori, а также вируса герпеса. Отмечено, что факторами, суще¬
ственно влияющими на динамику поражения при атеросклерозе, являются
пародонтоз, частые ангины. Появление в крови эндотоксина, которое раньше
рассматривалось как признак сепсиса, сейчас диагностируют при умеренно
выраженном обострении хронических инфекционных процессов. Показано
также, что риск развития острого ИМ у пациентов с ИБС значительно воз¬
растает в период эпидемии гриппа, после проведения оперативных вмеша¬
тельств, а у больных с пересаженным сердцем отмечается резко ускоренное
атеросклеротическое поражение венечных сосудов.Вопрос о том, каким образом системное воспаление участвует в развитии
острого коронарного синдрома, остается пока в сфере гипотез. Скорее всего,
этот эффект определяется преимущественно активацией локального воспале¬
ния, текущего в атеросклеротической бляшке, под влиянием медиаторов вос¬
паления, циркулирующих в крови. Однако он может быть связан и с прямым
действием факторов системного воспаления, прежде всего - фиксацией им¬
мунных комплексов на эндотелии, покрывающем бляшку, с активацией систе¬
мы комплемента, появлением комплекса мембранной атаки и разрушением
эндотелиоцитов.Важное значение в патогенезе атеросклероза имеют также нарушения
тромбоцитарного звена. Под влиянием особых липидов, так называемых
простаноидов, активность тромбоцитов, тромбоцитарного фактора и других
факторов свертывающей системы крови повышается, усиливается склонность
к образованию тромботических наложений.Атеросклеротическая бляшка проходит несколько стадий морфогенеза.
Ранние артериосклеротические повреждения (липоидоз) могут возникать уже
в детском и переходном возрасте. Макроскопически они представляют собой
немного приподнятые полосообразные отложения жира на обычно гладкой
стенке сосуда - так называемые липидные полоски. Микроскопически они
состоят из пропитанных холестерином макрофагов - так называемых «пени¬
стых клеток» и гладкомышечных клеток, проникающих из средней мышечной
оболочки сосуда в интиму. На следующей стадии - липосклероза - в местах
отложения липидов наблюдается реактивное разрастание соединительной
ткани, образующей так называемую фиброзную крышку, восстанавливающую
прочность сосудистой стенки. Под фиброзной крышкой нередко образуется
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз89некротическая зона с остатками клеток и распадом (атероматоз), кристаллами
холестерина и кальцинозом.Фиброзная атеросклеротическая бляшка на протяжении многих лет раз¬
вивается «исподтишка» и симптомы появляются, как правило, при ее раз¬
растании до 2/3 просвета сосуда. Однако длительное скрытое течение может
клинически быстро осложниться острым окклюзионным тромбозом даже без
продромальной симптоматики. Такая ситуация возникает, как правило, при
разрыве так называемых «молодых» атеросклеротических бляшек (с преиму¬
щественным преобладанием липидного компонента в ядре, занимающем бо¬
лее 50% общего объема), расположенных эксцентрично и имеющих тонкую
соединительнотканную капсулу. После разрыва бляшки может возникнуть
либо внутриинтимальный тромбоз, который быстро организуется и в боль¬
шинстве случаев не приводит к клиническим проявлениям, либо тромб, ча¬
стично или полностью перекрывающий просвет сосуда (рисунок 34.3.). Раз¬
личные типы и степень сужения сосуда вследствие атеросклеротического
процесса представлены на рис. 34.4.Ядро бляшки
(пенистые
клетки, жиро¬
вые депозиты,
лимфоциты,
фагоциты,
гладкомышеч¬
ные клетки)Фиброзная крышка
(гладкомышечные
клетки и коллаген)Глубокие повреждения
интимы, разрыв бляшкиЭндотелийТромбозПоверхностное
повреждение интимыРие.34.3.Схематическое изображение атеросклеротической бляшкиТаким образом, когда атеросклеротическая бляшка достигает определен¬
ной стадии своего развития, она сама становится фактором риска осложне¬
ний (смертности) сердечно-сосудистых заболеваний. Еще раз подчеркнем, что
это связано с эрозией или разрывом бляшки, приводящим к тромбозу сосу¬
да. Разрыв атеросклеротической бляшки с полным или частичным тромбозом
коронарной артерии -- это патофизиологическая основа нестабильной стено¬
кардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Кроме того, поступление в
сосудистый кровоток атероматозного содержимого бляшки может привести к
эмболии сосудов мозга или других органов (рис.34.5).
90Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТипы и степень атеросклеротического сужения или окклюзии сосудаУмеренное атеросклеротическое Почти полная атеросклеротическая
сужение просвета сосуда окклюзия сосуда с кальцинозом стенкиГеморрагии в атеросклеротическую бляшку. Полная тромботическая окклюзия
сохраняется незначительный просвет	значительно суженного сосудаРис.34.4. Типы и степень атеросклеротического сужения сосудаЛ
$ №Большая
• if атероматическаябляшка препятствует
достаточному
ш кровотоку при
: высоком; запросеіЛ
1 ■Может проявляться:■	только в неболь- і
шом ухудшении |Д
стеноза■	в тромботической М
окклюзии сосудаI:ffIT /
э, . 	Разрыв бляшки обнажает
тромбогенное ядро,
вызывает агрегацию /
тромбоцитов и активациюсистемы свертывания /ifI :;! 4г Щ-■ "Л■■■■ ц7 V«А\" Vs
\\\ hМожет проявляться в
эмболии дистальногомелкого сосуда%Рис.34.5. Последовательные стадии развития атеросклеротической бляшки
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз91С клинической точки зрения, согласно современной концепции, развитие
атеросклероза проходит 2 фазы. В первой фазе атерогенеза под воздействием
основных и предрасполагающих факторов риска образование бляшки в сосу¬
де приводит к стабильному, фиброзному повреждению. Когда сужение сосуда
вследствие прогрессирования обструктивного повреждения становится до¬
статочно тяжелым, возникает препятствие кровотоку, приводящее к развитию
клинических проявлений ССЗ. Во второй фазе атерогенеза образуется неста¬
бильная бляшка. Такая бляшка подвержена эрозии и разрыву, активирующим
каскад свертывания крови. В результате разрыва бляшки развивается острый
тромбоз сосуда, приводящий к развитию острых коронарных синдромов или
инсульта. Согласно исследованию PDAY («Патобиологические детерминанты
атеросклероза у молодых», 1997) каждый основной фактор риска способству¬
ет развитию фиброзной бляшки. При этом, повышенный уровень холестерина
плазмы и курение являются основными факторами дестабилизации бляшки.
Артериальная гипертензия в большей степени способствует росту бляшки,
чем ее дестабилизации. Гипергликемия также способствует росту бляшки, ее
эрозии и разрыву.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАДиагноз атеросклероза основывается на клинической симптоматике орган¬
ных поражений, учете факторов риска и их сочетании, данных лабораторных
исследований. Верификация атеросклероза по имеющимся клиническим про¬
явлениям ишемической болезни сердца и других заболеваний недостаточна,
а раннее выявление гиперхолестеринемии и дислипидемии может свидетель¬
ствовать лишь об определенной генетической обусловленности. Таким обра¬
зом, диагностика атеросклероза на его ранних стадиях являеіся достаточно
серьезной проблемой.Первым шагом в диагностике атеросклероза и определении возможного
риска является идентификация основных факторов риска. Это требует вы¬
яснения факта курения; регистрации АД; определения холестерина, ЛПНП,
ЛПВП в плазме; определения глюкозы крови. Возраст больного является пер¬
вым шагом в определении атеросклеротической бляшки как фактора риска.Наличие предрасполагающих факторов риска - ожирения, низкой фи¬
зической активности, семейного анамнеза по ранней сердечно-сосудистой па¬
тологии и, вероятно, резистентности к инсулину, - определяются по анамнезу
и данным объективного осмотра. Избыточный вес определяется по весу тела,
индексу массы тела и объему талии. Индекс массы тела отражает количество
жировых отложений тела, объем талии отражает степень резистентности к
инсулину. Объем талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин ука¬
зывает на выраженную резистентность к инсулину.Определение условных факторов риска - триглицеридов, мелких ЛНП,
Lp(a), гомоцистеина и фибриногена - могут дать некоторую дополнительную
92Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияинформацию о степени риска пациента, а их наличие может модифицировать
терапевтическую стратегию.Определив все факторы риска, можно клинически оценить общий риск у
данного пациента. В настоящее время крупные эпидемиологические исследо¬
вания определили связь между основными факторами риска и возникновени¬
ем ССЗ. На основании этих данных общий риск у данного больного опреде¬
ляется на основании количества и степени выраженности основных факторов
риска. Так, во Фремингемском исследовании у лиц, не имевших основных
факторов риска, риск развития ССЗ в ближайшие 10 лет был очень низким
(таблица 34.8). Наоборот, наличие одного или нескольких факторов риска
обусловливает разную степень риска развития сердечно-сосудистой патоло¬
гии (таблица 34.9).Таблица 34.8. Лица, имеющие низкий риск развития ССЗ
в любом возрасте•	Уровень холестерина плазмы 160-199 мг/дл (4,1-5,2 ммоль/л)•	Уровень ЛНП плазмы 100-129 мг/дл (2,6- 3,4 ммоль/л)•	Уровень ЛВП >45мг/дл (>1,1 ммоль/л) у мужчин и >55 мг/дл
(>1,4 ммоль/л) у женщин•	Артериальное давление (систолическое <120 мм рт.ст. и диастоличе¬
ское <80 мм рт.ст.)•	Некурящие•	Отсутствие сахарного диабетаСреди всех факторов риска ССЗ наибольшее значение имеет гиперхо-
лестеринемия. Ее средняя распространенность в США и странах Западной
Европы - около 30% популяции. Распространенность в Украине точно неиз¬
вестна. Повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности
находится в прямой связи с повышением смертности от последствий атеро¬
склероза. Что касается триглицеридов, то в настоящее время они не относят¬
ся к «официальным» факторам риска ИБС. Медикаментозное лечение изоли¬
рованной гипертриглицеридемии проводится только тогда, когда необходимо
понизить риск возникновения панкреатита.Фремингемское групповое исследование на 350 тысячах мужчин, которое
проводилось в течение 30 лет, показало, что опасность поражения коронар¬
ных сосудов постоянно возрастает, начиная с уровня холестерина 180 мг/дл
(4,65 ммоль/л). Риск резко возрастает, когда уровень холестерина поднимает¬
ся выше 220-240 мг/дл (5,70-6,20 ммоль/л) и увеличивается в 4 раза при пре¬
вышении уровня 260 мг/дл (6,7 ммоль/л), а это - 90% всех мужчин среднего
возраста.
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз93Таблица 34.9. Клиническая оценка степени риска развития ССЗСтепень 1 (низкая):•	Наличие одного фактора риска в умеренной выраженности у мужчины
средних лет:0	Холестерин плазмы 5,2-6.5 ммоль/л
п АД < 170/100 мм рт.ст.° Курение <10 сигарет в деньСтепень П (умеренная):•	Наличие одного фактора риска в большой степени выраженности у
мужчины средних лет:° Курение более 10 сигарет в день
° Холестерин плазмы >6.5 ммоль/л
° Сахарный диабет° Семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии у ближай¬
ших родственников
° АД >170/100 мм рт.ст.или•	Наличие двух факторов риска умеренной выраженности у мужчин
среднего возраста:° Холестерин плазмы 5,2-6,5 ммоль/л
п ЛВП в плазме <0,9 ммоль/л
п ОжирениеСтепень Ш (высокая):•	Наличие в анамнезе ИМ, стенокардии, инсульта или заболеваний пери¬
ферических сосудов, ЭКГ-признаков ИБС, или признаков коронарного
или каротидного атеросклероза,или•	Наличие двух факторов риска в большой степени выраженности° Холестерин плазмы >6,5 ммоль/л
° Курение более 20 сигарет в день
п Сахарный диабет
° Семейный анамнезили•	Наличие 3 факторов риска умеренной выраженности или семейной
гиперхолестеринемииМетоды инструментальной диагностики доклинических форм атероскле¬
роза должны быть простыми, недорогими, неинвазивными и широко до¬
ступными. В настоящее время нет ни одного метода, который бы полностью
удовлетворял указанным требованиям. С целью идентификации ранних ста¬
дий неокклюзирующего поражения артерий в клинике доступна каротидная
94Раздел 5. Заболевания системы кровообращениядоплеровская эхография, но она слишком зависит от умения исследователя и
слишком лорога для широкого использования.Определение риска общей сердечно-сосудистой смертности с исполь¬
зованием системы SCORE. Пациенты с установленными ССЗ являются
группой высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Таким
пациентам необходимы мероприятия по модификации образа жизни, при на¬
личии показаний - назначение медикаментозной терапии. В группах с бес¬
симптомным течением, то есть у относительно «здоровых» пациентов, про¬
филактические мероприятия необходимо проводить согласно уровню общего
риска развития ССЗ. Предложены различные модели для подсчета риска ССЗ
у пациентов с бессимптомным течением. Эти модели используют мультифак-
ториальный анализ разных комбинаций факторов риска в популяциях для
определения дальнейшего прогноза.На современном этапе предлагается использовать модель определения
общего риска, основанного на системе SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation - Систематическая оценка коронарного риска), впервые пред¬
ставленную в Рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2003 г.
Система SCORE базируется на данных ряда последних проспективных ев¬
ропейских многоцентровых исследований и учитывает все варианты фа¬
тальных атеросклеротических конечных точек, то есть фатальных сердечно¬
сосудистых событий за 10-летний период. В системе SCORE использованы
следующие факторы риска: пол, возраст, курение, САД, общий ХС или соот¬
ношение ХС и ЛПВП. Критерием высокого риска был определен риск >5%,
в отличие от предыдущего >20% в диаграммах с использованием комплекс¬
ной коронарной точки.Практикующие врачи должны использовать определение общего риска
ССЗ с целью интенсификации профилактических мероприятий, то есть при
необходимости рекомендовать диетические мероприятия, индивидуализиро¬
вать физическую активность, назначать или корригировать медикаментозную
терапию, адаптировать дозирование препаратов или их комбинаций для кон¬
троля над факторами риска.Общий сердечно-сосудистый риск может быть легко подсчитан с исполь¬
зованием диаграммы (рис.34.6), где практикующим врачам и пациентам пред¬
ложено использование системы SCORE для определения общего сердечно¬
сосудистого риска и путей его снижения (как путем модификации образа
жизни, так и медикаментозной терапией) согласно доказанной эффективности
и безопасности (основываясь на данных многоцентровых исследований).Инструкция по использованию диаграммы. Для оценки персональ¬
ного 10-летнего риска кардиоваскулярной смерти необходимо найти соот¬
ветствующее место в таблице с учетом пола, возраста, статуса курильщика.
Находят место в таблице с наиболее близким значением САД (мм рт.ст.) и
общего ХС (ммоль/л или мг/дл). Оценка факторов риска в возрастном аспек¬
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз95те определяется в верхней части таблицы. Это может быть полезным для
дачи рекомендаций людям молодого возраста. Лиц с низким уровнем риска
следует информировать о необходимости поддерживать этот низкий уровень
риска в дальнейшем. Максимальное внимание необходимо уделять лицам
среднего возраста, имеющим риск >5% и выше. Для определения относи¬
тельного персонального риска сравнивают полученные результаты с пара¬
метрами, соответствующими пациентам, которые не курят, того же возраста
и пола, с уровнем АД <140/90 мм рт.ст. и общим ХС <5 ммоль/л (200 мг/
дл). Диаграмму могут использовать для сравнительной оценки перехода из
одной категории риска в другую, например, при отказе от курения или сни¬
жении других факторов риска.:Женщины][ЖенщиныНе курят	Курят	возраст | Не курят _Курят18016014022Г) 12011 І80
60
4020 2 213 15 17 19 119 10 11 13 14
6 7 8 9 11■4- 5 5 6 7ИИІІИПЯіШВШІ^ВЕЖІРVI рт.00о22ОШЗ3 1601222 и5 1401111 |2осм91111 118011122160111111400111112000111221222111121111180000006000000400000020000006560555067810 124567 8■А.5 626 ЗО 35 41 47
18 21 29 29 24
13 19 17 20 24
9 10 12 14 1718 21 24 28 3312 14 17 20 248 10 12 14 1712 13 16 19 22
8 9 11 13 16
5 6 8 9 11
4 4 5 6 80001111122000004011111000000111100000001114567845678Шкала риска
SCORE15% и более
10-14%5-#*.3-4%1%<1«Общий ХС, ммоль/л150 200 250 300 мг/Рис.34.6.10-летний риск фатальных ССЗ в европейских реї ионах
высокого риска с учетом пола, возраста, САД, общего ХС и куренияСистема SCORE позволяет определить общий прогнозируемый сердечно¬
сосудистый риск до 60-летнего возраста. Определение этого риска особенно
важно для долгосрочного прогноза у пациентов молодого возраста (20-30 лет)
96Раздея 5. Забояевания системы кровообращенияпри низком абсолютном риске, но уже с неблагоприятным профилем факто¬
ров риска. Это позволяет отнести таких пациентов к категории более высоко¬
го риска (таблица 34.10), который с возрастом будет повышаться.Таблица 34.10. Категории высокого общего риска развития
фатальных сердечно-сосудистых событий1.	Пациенты с установленным ССЗ (больные с любыми клиническими
проявлениями ИБС, периферическим атеросклерозом, атеросклерозом
мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты).2.	Пациенты с бессимптомным течением, имеющие: множественные
факторы риска, определяющие 10-летний риск >5% в настоящий мо¬
мент и до достижения 60-летнего возраста; значительно повышенные
уровни единичного фактора риска: общего ХС >8 ммоль/л (320 мг/дл);
ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл); АД >180/110 мм рт.ст.; сахарный
диабет II типа или диабет I типа с микроальбуминурией.3.	Ближайшие родственники больных с ранним началом ССЗ: у мужчин
в возрасте до 55, у женщин - 65 лет.Клиническая картина атеросклероза определяется преимущественной ло¬
кализацией атеросклеротических бляшек и степенью обусловленных ими гемо-
динамических расстройств, а также осложнениями (прежде всего - тромбозом).
Основные клинические проявления атеросклероза представлены в таблице 34.11.Таблица 34.11. Клинические проявления атеросклероза•	ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз, нарушения рит¬
ма и проводимости, сердечная недостаточность)•	Острые (инсульты) или хронические нарушения мозгового кровообра¬
щения•	Артериальная гипертензия•	Тромбоз мезентериальных сосудов, «брюшная жаба»•	Аневризма аорты•	Перемежающаяся хромота, гангрена конечностиНаиболее частой локализацией атеросклероза в артериальной системе яв¬
ляется аорта и отходящие от нее крупные стволы. Атеросклероз коронарных
артерий клинически проявляется острыми или хроническими формами ише¬
мической болезни сердца, подробная характеристика которых будет представ¬
лена в соответствующем разделе.
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз97Атеросклероз преимущественно восходящей части или дуги аорты при¬
водит к снижению ее эластичности, поражению депрессорной рефлекторной
зоны, что проявляется изолированной систолической гипертензией.При поражении сонных и церебральных сосудов появляется соответствующая
неврологическая симптоматика, связанная с недостаточностью мозгового кровоо¬
бращения и нередко заканчивающаяся ишемическими инсультами (рис,34.7).Рис.34.7. Атеросклероз сонных артерий - одна из причин инсультовОсновным проявлением атеросклероза почечных артерий является стойкая
симптоматическая артериальная гипертензия, обычно рефрактерная к приме¬
нению комбинированного гипотензивного лечения. В таких случаях одного
приема антигипертензивных препаратов будет недостаточно, а лечебного эф¬
фекта можно достигнуть при применении эндоваскулярного лечения - бал¬
лонной ангиопластики почечной артерии (рис.34.8).Атеросклероз брюшного отдела аорты и мезентериальных сосудов может
клинически проявляться выраженным болевым синдромом в верхней полови¬
не живота (так называемой «брюшной жабой»), купирующимся приемом ни¬
троглицерина. В тяжелых случаях может возникнуть тромбоз мезентериаль¬
ных сосудов, заканчивающийся гангреной кишечника и перитонитом.Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется
болями в икроножных мышцах, перемежающейся хромотой, трофическими
язвами и нередко - гангреной конечности (рис.34.9).Наиболее частым и серьезным осложнением атеросклероза являет¬
ся тромбоз сосуда, ведущий к ишемическому некрозу. Еще одним грозным
98Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияосложнением является аневризма какого-либо отдела аорты. При разрыве
внутренней и средней оболочки аорты может возникнуть расслаивающая
аневризма аорты, проявляющаяся сильнейшим болевым синдромом и шо¬
ковым состоянием, в подавляющем большинстве случаев заканчивающимся
летально.кровотокРис.34.8. Атеросклероз почечной артерии - одна из причин рефрактерной
реноваскулярной гипертензииБольшинство методов инструментальной диагностики атеросклероза
основаны на верификацнн значимого атеросклеротического поражения сосу¬
дов, уже сопровождающегося изменениями стенки и нарушениями гемоди¬
намики. Это ангиографическое выявление сосудистых стенозов, диагностика
нарушений кровотока с помощью доплеровской ультрасонографии и реопле-
тизмографии, рентгенологическое и ультразвуковое выявление кальцинатов
(таблица 34.12).Таблица 34.12. Диагностика атеросклероза•	Определение уровня холестерина и липидного спектра•	Ангиография (выявление сосудистых стенозов)•	Ультразвуковое исследование сосудов (доплерография)•	Реоплетизмография•	Обзорное рентгенологическое и ультразвуковое выявление кальцина¬
тов в стенке сосудов•	Мультисрезная компьютерная томография
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз99Факторы риска и сопутствующие заболеванияВозраст Гиперхолестеринемия Артериальная гипертензия Курение Сахарный диабетРис.34.9. Признаки и факторы риска облитерирующего атеросклероза
сосудов нижних конечностейЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗАПоскольку проблема атеросклероза имеет важнейшее социальное значе¬
ние, на первом месте стоит исключительно серьезное отношение к своевре¬
менной профилактике этого состояния и, конечно, к лечению уже имеющихся
проявлений. Вполне реальной терапевтической целью является замедление
течения болезни в результате изменения образа жизни и медикаментозной
поддержки. Каждому взрослому даже практически здоровому человеку необ¬
ходимо ежегодно проверять уровень холестерина (он должен быть не более
200 мг/дл или 5,2 ммоль/л). В развитых странах уровень общего холестерина
и ЛВП определяют всем лицам старше 20 лет (анализы проводят при стабиль¬
ном весе и в отсутствие острых заболеваний, что может влиять на результаты
анализов).Особое внимание на этот показатель надо обращать курящим, стра¬
дающим избыточным весом, сахарным диабетом и лицам с артериальной
гипертензией.Первичная профилактика - предупреждение развития факторов риска
атеросклероза или их устранение, при отсутствии атеросклероза или субкли-
ническом атеросклерозе. Цель первичной профилактики ССЗ - предупрежде¬
100Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияние возникновения или замедление развития атеросклероза, или, другими
словами, предупреждение возникновения сердечно-сосудистой патологии.
Эффективная первичная профилактика приводит к замедлению развития ате¬
росклероза и к возникновению ССЗ в более позднем возрасте. В таблице 34.13
представлены рекомендации Европейского общества кардиологов по первич¬
ной профилактике ИБС и других проявлений атеросклероза.Главной целью первичной профилактики являются основные факто¬
ры риска. Фундаментальной догмой первичной профилактики является воз¬
врат всех основных факторов риска в пределы нормы. Любой некоррегиро-
ванный в течение длительного периода времени основной фактор риска может
вызвать развитие сердечно-сосудистой патологии. Первым этапом в первич¬
ной профилактике является определение степени риска у пациента на основа¬
нии наличия, количества и выраженности факторов риска (таблица 3.7). При¬
нятие решения о вмешательстве основывается на этой классификации.Таблица 34.13.Первичная профилактика атеросклероза и ССЗ•	Полное прекращение курения.•	Нормализация АД (<140/90 мм рт.ст.)•	Нормализация уровня холестерина (<5,0 ммоль/л) и ЛНП
(<3,0 ммоль/л)•	Изменения в диете (уменьшение потребления животных жиров и холе¬
стерина)•	Умеренное потребление алкоголя•	Аэробные физические нагрузки (чем больше, тем лучше, но не менее
3-4 раз в неделю по 30-60 минут)•	Нормализация веса (индекс массы тела 21-25 кг/м2)•	Устранения абдоминального типа ожирения (объем талии у мужчин
<94 см, у женщин <80 см)•	Оптимальный контроль уровня сахара в крови•	Аспирин 75 мг/сутки, при отсутствии противопоказанийНаличие признаков ИМ, инсульта или других проявлений атеросклероти¬
ческого поражения свидетельствует о высоком риске последующих сердечно¬
сосудистых осложнений и обозначается III степенью риска. Больные этой
категории требуют энергичной модификации факторов риска. Имеются убе¬
дительные данные, показывающие успешность такого подхода. Уменьше¬
ние степени риска у таких больных называется вторичной профилактикой, а
уменьшение степени риска у больных без указанных признаков называется
первичной профилактикой. Первичная профилактика у больных с III степе¬
нью риска также должна проводиться агрессивно, так как успешность такого
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз101подхода также убедительно показана. Так как 30% больных с первым проявле¬
нием ИБС (таким как ИМ) умирают в сроки менее 3 месяцев после развития
заболевания, а значительная часть становится длительно нетрудоспособными
или инвалидами, потенциальный успех первичной профилактики превышает
успех вторичной профилактики.С учетом признания концепции факторов риска, в первичной профилакти¬
ке основной упор делается на снижение уровня липидов путем изменения об¬
раза жизни, а именно - избежание употребления животных, молочных жиров,
снижение массы тела и активизация физической нагрузки организма.Диета. Содержание холестерина в крови поддается коррекции с помощью
диеты, которая должна предусматривать снижение общего калоража пищи
за счет животных жиров и богатых холестерином продуктов (яичный жел¬
ток, субпродукты, сливочные жиры, мясо животных и др.). В рацион питания
обязательно включаются продукты, содержащие полиненасыщенные жирные
кислоты (подсолнечное, кукурузное и соевое масло, рыбий жир, орехи). Важ¬
но обеспечить организм достаточным количеством витаминов, минеральных
солей и микроэлементов. В качестве источника белков рекомендуются мясо
птицы и рыба, обезжиренное молоко и творог. Широко включаются фрукты
и овощи, бобовые, злаки, витаминизированный хлеб. В пищу рекомендуется
добавлять пищевые волокна, нормализующие работу кишечника и снижаю¬
щие уровень холестерина плазмы (целлюлоза пшеничных отрубей, пектины,
содержащиеся в продуктах из овса и сои). Рекомендации по рациональному
питанию представлены в таблице 34.14.Таблица 34.14.Рекомендации по питанию в популяции
(Рабочая группа ВОЗ, 1990)•	Насыщенные жиры <10% калорий•	Общее количество жиров <30% калорий•	Полиненасыщенные жиры <10% калорий•	Холестерин <300 мг/сутки•	Углеводы >55% калорий•	Клетчатка >25 г/сутки•	Фрукты и овощи >400 г/сутки•	Бобовые >30 г/сутки•	Рыба >20 г/сутки•	Соль <6 г/сутки•	Общее число калорий должно обеспечить достижение и поддержание
нормального весаКурение. Первым подходом, часто эффективным, в лечении курения яв¬
ляется простой совет по его прекращению. Необходимо спросить курящего.
102Раздел 5. Заболевания системы кровообращениянасколько он озабочен фактом курения и хочет ли прекратить курить. В раз¬
говоре или предоставив письменные материалы, попытаться укрепить у куря¬
щего желание бросить курить, перечисляя достоинства прекращения курения
(таблица 34.15).Таблица 34.15. Достоинства прекращения курения•	Улучшение самочувствия после прекращения курения (улучшение вкусо¬
вых ощущений, переносимости нагрузок, устранение утреннего кашля).•	Риск продолжения курения, включающий высокий риск развития ССЗ
(стенокардия, внезапная смерть, ИМ, инсульт, заболевания перифе¬
рических сосудов), злокачественных опухолей, и инвалидизирующих
хронических заболеваний легких.•	Прогрессивное уменьшение указанного риска при прекращении курения.•	Экономия денежных средств.Повторные рекомендации больному прекратить курить часто более успеш¬
ны, чем однократная попытка. Следует попытаться заручиться поддержкой
родственников и близких пациента. Необходимо помочь курящему выявить
факторы, способствующие курению (алкоголь, кофе, разговор по телефону,
вождение автомобиля и т.д.).При неудачных попытках прекратить курить, следующая может быть бо¬
лее удачная, если ей будет предшествовать период «минимального курения».
Другой возможностью является обращение к психотерапевту. Никотиновая
зависимость может быть преодолена добавлением никотиновых пластырей
или интраназального спрея и прогрессивного уменьшения дозы у больных
без ИБС.Лечение избыточного веса и ожирения. При лечении больных с пробле¬
мами с весом очень важно отношение врача. Необходимо поощрение больно¬
го, настойчивость, терпение и энтузиазм в достижении цели. Необходимо ре¬
комендовать больному комбинировать физические нагрузки с изменениями
в диете. Полезно снижение веса даже при умеренном ожирении - все гипер-
липидемии при ожирении реагируют на нормализацию веса. Следует подчер¬
кнуть, что для достижения успеха в снижении веса, некоторые изменения в
образе жизни должны быть пожизненными. Немедленные и отсроченные (бу¬
дущие) успехи снижения веса, на которых следует акцентировать внимание
пациентов, представлены в таблице 34.16.Отсутствие достижения нормального веса осложняет лечение гиперлипи-
демии, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Лучший путь к нор¬
мальному весу - меньше кушать, особенно жиров. Целью является стойкое
снижение веса на 0,5 кг в неделю. Нагрузки не могут заменить снижение ка-
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз103лоража, но могут усилить диетический подход и обеспечить сохранение успе¬
ха, достигнутого при помощи диеты.Таблица 34.16. Достоинства снижения избыточной массы телаНемедленные:•	Улучшение способностей в выполнении нагрузок•	Улучшение внешнего вида, самоуважения
Ожидаемые:•	Увеличение длительности жизни•	Снижение уровня ЛПНП и триглицеридов и повышение уровня
ЛПВП•	Снижение АД•	Уменьшение риска сахарного диабета, некоторых видов злокаче¬
ственных опухолей, несчастных случаев и хронических заболеваний
легких.Снижающая вес диета состоит в сохранении или увеличении потребле¬
ния низкокалорийных продуктов (помогают контролировать аппетит), таких
как зеленые овощи и прозрачные супы, и уменьшения потребления высоко¬
калорийных продуктов и несытной пищи, включая алкоголь, все твердые и
жидкие жиры и продукты, содержащие сахар. Примеры диеты представлены
в таблицах 34.17.Физические нагрузки. Проспективные эпидемиологические исследо¬
вания показали, что сидячий образ жизни связан с негативным влиянием на
риск смерти от всех причин и ССЗ, а также с повышением риска развития
ИБС. Даже небольшие изменения образа жизни, в виде умеренных физиче¬
ских нагрузок в среднем и пожилом возрасте, может уменьшить риск разви¬
тия ИБС и смертность от ССЗ. Частично это может быть опосредовано через
взаимосвязь уровня физической активности и других детерминант риска ССЗ.
Высокий уровень физической активности предупреждает развитие ожирения,
снижает вес, уровень ЛНП и триглицеридов в плазме, уровень АД и повы¬
шает уровень ЛВП в плазме, толерантность к глюкозе и чувствительность к
инсулину. Адекватная программа физических нагрузок рекомендована всем
лицам, ведущим сидячий образ жизни. Для достижения максимальной эффек¬
тивности, безопасности и личной удовлетворенности программа должна быть
ясной и детально расписанной.Примерами адекватной аэробной физической нагрузки являются ходьба,
бег, езда на велосипеде, ритмическая гимнастика, аэробика и гребля. Для дли¬
тельного соблюдения рекомендаций необходимо учитывать индивидуальные
предпочтения.
104Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 34.17. Рекомендуемая диета при избыточном весеРекомендованные продукты при избыточном весе:•	Низкокалорийные овощи: свежие или замороженные, но не консер¬
вированные; применяются в отварном виде, салатах и в сыром виде
(артишоки, спаржа, кабачки, цветная капуста, морковь, сельдерей, ци¬
корий, салат, огурцы, баклажаны, фасоль, зеленый перец, зеленый лук,
грибы, отварной лук, отварная тыква, редис, помидоры и репа)•	Супы: бульон и другие прозрачные (чистые) супы, овощные супы•	Напитки: кофе или чай со снятыми сливками, напитки без сахара, мине¬
ральная вода; для подслащивания использовать аспартам и сахаринПродукты, разрешенные в ограниченных количествах:•	Фрукты: 4 штуки в день•	Овощи: одна небольшая картофелина, отварная или запеченная•	Злаки: 5 ед. в день. 1 ед.=1 тонкий кусочек хлеба из непросеянной муки,
отрезанных от большого куска, '/г стакана макарон или ’/г стакана риса•	Рыба, курица, индюшка, очень постное красное мясо: 120-180 г
в день•	Молочные продукты: 2 ед. в день (1 ед.=1 стакан снятого молока,
'Л стакана тощего молока, 1 стакан очень тощего йогурта без добавле¬
ния сахара, 30 г творога из снятого молока); 2 яйца в неделю•	Бобовые : по Уг стакана, 3-4 раза в неделю•	Жиры, твердые и жидкие: 10 г (2-3 чайные ложки) в день оливкового,
кукурузного, подсолнечного масла плюс 10 г в день маргарина с очень
низком содержанием жира (20%)Продукты, подлежащие исключению:•	Сладости: сдоба, мороженное, бисквиты, кремы, пирожные, шоколад,
конфеты•	Молочные продукты: цельное молоко, сгущенное молоко, сметана,
жирные сорта сыра, жирный йогурт•	Рыба: икра; рыба, жаренная в неизвестном или нерекомендованном
жире или масле, креветки•	Мясо: утка; все виды жирного мяса; сосиски; салями; шкурка птицы;
паштеты•	Жиры: масло; внутреннее сало; свиное сало; жир, образующийся при
жарке мяса; твердые маргарины; гидрогенезированные жиры; майонез•	Фрукты и овощи: жареный картофель или чипсы; овощи или рис жа¬
ренные в масле или жире; соленые, консервированные овощи•	Орехи: соленые•	Напитки: шоколадные; ирландское кофе; «турецкий» кофе; сладкие
напитки
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз105Физическая нагрузка определяется длительностью, интенсивностью и ча¬
стотой. Начальная нагрузка у лиц, ведущих сидячий образ жизни, больных
ССЗ или имеющих ІТІ степень риска, а также в возрасте более 40 лет, долж¬
на быть осторожной (например, 10-минутная ходьба в день). При увеличе¬
нии толерантности дозу увеличивают с частотой один раз в неделю, вначале
за счет увеличения длительности. В дальнейшем может быть увеличена ин¬
тенсивность за счет увеличения темпа ходьбы или перехода к бегу или пла¬
ванью. Молодые или тренированные лица среднего возраста могут давать
себе аэробную нагрузку но 20-30 минут 4-5 раз в неделю. Интенсивность на-
ірузки может контролироваться субъективно. Умеренная одышка при нагруз¬
ке должна проходить в течение 4 минут отдыха. Занимающийся должен быть
предупрежден о необходимости прекращения нагрузок и обращения к врачу
при удлинении восстановительного периода, появлении загрудинной боли,
синкопе или кашля. Другим способом контроля интенсивности нагрузки яв¬
ляется определение пульса при нагрузке. Тренировочный эффект достигается
при ЧСС, составляющей 60% максимальной величины для данного возраста и
она является первичной целью тренировок. С увеличением тренированности,
у лиц с низким сердечно-сосудистым риском, ЧСС можно постепенно увели¬
чить до 75% максимальной, например, за счет увеличения темна ходьбы.У больных с более высоким риском, как минимум в начале, нагрузка
должна проводиться при мониторинге ЭКГ. Это относится к больным со
стенокардией или безболевой ишемией, особенно при желудочковых арит¬
миях, низкой фракции выброса, гипотензии или неадекватной тахикардии
при нагрузке. Вид и длительность нагрузки должны учитывать также респи¬
раторную или мышечно-скелетную патологию и заболевания перифериче¬
ских сосудов.Лечение. При клинически проявляющемся атеросклерозе основной целью
является замедление течения болезни и предупреждение осложнений. Если
пациенты готовы резко отказаться от «рискованного» поведения, то результа¬
ты сказываются уже спустя относительно короткое время.Данные крупных клинических исследований убедительно обосновали зна¬
чение снижения уровня липидов как важной части первичной и вторичной
профилактики. Лечение сопутствующих факторов риска проводится одновре¬
менно. Сомнений в отношении безопасности снижения холестерина плазмы
больше не существует. Интенсивность гиполипидемической терапии опреде¬
ляется общим риском больного и его откликом на лечение. Значение консер¬
вативного лечения, то есть диеты (включая исключительно важный элемент -
снижение повышенного веса) и нагрузки не подвергается сомнению.В контролируемых исследованиях диета даже без снижения веса снижала
уровень холестерина плазмы на 10-25%. Следовательно, следует достичь мак¬
симально возможного умения в рекомендациях по диете. Больной должен знать,
что современные рекомендации по диете полностью сохраняют удовольствие от
106Раздел S. Заболевания системы кровообращенияпринятия пищи и сходны с привычной ДИС'ШЙ в тех странах, где смертность от
ИБС и многих видов рака намного ниже, чем в западных странах.Гиполипидемические препараты должны назначаться только после пе¬
риода консервативного немедикаментозного лечения, из-за высокой степени
риска, и всегда использоваться совместно с диетой. Хирургические методы
реваскуляризации показаны в основном при критической ишемии и в рефрак¬
терных к медикаментозному лечению случаях.В таблице 34.18 показаны рекомендованные уровни снижения липидов
плазмы на основании степени общего риска. Ожидаемые результаты проводи¬
мых исследований определят оптимальные уровни. Таблица содержит данные
эпидемиологических исследований и метаанализа крупных исследований. Ле¬
чение лучше проводить под контролем уровня ХС ЛПНГІ.Таблица 34Л8. Рекомендованные уровни снижения ХС ЛПНП
в плазме*Общий рискСнизить ХС ЛПНП
до уровня, ммоль/лI степень (некоторое увеличение риска)< 4,1II степень (умеренный риск)<3,4III степень (высокий риск, вторичная профилактика)<2,6* рекомендуемый уровень снижения триглицеридов - 1,7 ммоль/лНеобходимо снизить или нормализовать даже незначительную степень
избыточного веса, используя подходы, описанные выше, совместно с подхо¬
дами, описанными при характеристике нагрузки. Эти подходы имеют суще¬
ственное благоприятное воздействие на основные виды липидных аномалий
в плазме.Причины вторичных гиперлииидемий необходимо лечить или, при воз¬
можности, устранять. Среди причин могут быть медикаменты, включая кор¬
тикостероиды, анаболические стероиды, тиазидные диуретики и рстиноиды;
сахарный диабет; гипотиреоз; злоупотребление алкоголем; хроническая по¬
чечная недостаточность; нефротический синдром; булимия и анорексия.Гиполипидемическая диета была представлена выше. Она предназна¬
чена для лиц, привычной диетой для которых является западный вариант и
может потребовать адаптации к местным традициям. В гиполипидемической
диете жиры составляют 30% суточного калоража; насыщенные и гидрогени-
зированные жиры не должны превышать 7-10% калоража, мононенасыщен-
ные - 10-15% и полиненасыщенные - не более 7-8% суточного калоража.
Диета имеет высокое содержание сложных углеводов и не менее 25 г клетчат¬
ки в день, с акцентом на растворимую клетчатку. Такая диета содержит ме¬
нее 300 мг холестерина в день. Это достигается обилием продуктов из полно¬
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз107зернистых злаков, фруктов и овощей, обезжиренных и с низким содержанием
жиров молочных продуктов, рыбы, нежирной домашней птицы, умеренного
количества нежирного мяса и яиц и ненасыщенных растительных масел, как
основного источника жиров. Предпочтение отдается таким методам приго¬
товления пищи, как гриль, пар, варка, микроволновая печь. При недостаточ¬
ном эффекте от указанной диеты ее следует ужесточить, ограничив жиры до
25-27% суточного калоража (6-8% из которых - насыщенные жиры) и холе¬
стерин до 200-250 мг в сутки.Если диеты и изменения стиля жизни недостаточно, оказывается медика¬
ментозная поддержка. Согласно рекомендациям ВОЗ, лекарственная те¬
рапия должна начинаться при уровне холестерина плазмы выше 250 мг
(6,5 ммоль/л), а при наличии ИБС или наличии нескольких факторов ри¬
ска - при уровне ХС более 5 ммоль/л и ХС ЛПНП - более 3 ммоль/л.Медикаментозная терапия гиперлипопротеинемий проводится путем на¬
значения гиполипидемических средств. Основные гиполипидемические сред¬
ства представлены в таблице 34.19.Таблица 34.19. Клиническая характеристика гиполипидемических
препаратовКлассПрепаратыПоказанияПротивопоказанияИнгибиторыГМГ-КоА-редуктазы(статины)Симвастатин,ловастатин,правастатин,флувастатин,церивастатинТяжелая гиперхолестери-
немия, вторичная профи¬
лактика ИБС, семейная
гиперхолестеринемияОстрые и хронические
заболевания печени,
сопутствующее лечение
никотиновой кислотойСеквестран-
ты желчных
кислот
(резины)Холестира-
мин, холе-
стиполУмеренная гиперхоле¬
стеринемия, первичная
профилактика ИБС у мо¬
лодых мужчин и женщин
детородного возрастаСемейная гиперхоле¬
стеринемия, высокий
уровень триглицеридов
(выше 200 мг%)НикотиноваякислотаНикотиноваякислотаБольшинство дислипо-
протеинемийОстрые и хронические
заболевания печени, са¬
харный диабет, подагра,
язвенная болезньФибраты(производныефиброевойкислоты)Гемфибро-
зил, ципро-
фибратСемейная и смешан¬
ная гиперхолесте¬
ринемия, сахарный
диабет,триглицеридемияТяжелые нарушения
функции печени и почек,
ЖКБВ таблице 34.20 представлены эффекты гиполипидемических препаратов
на уровень липидов плазмы.
108Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 34.20. Эффекты гиполипидемических препаратов
на уровень липидов плазмыПрепаратыХолестеринЛНПЛВПТриглицеридыСтатины| 15-30%120-40%t 5-15%j 10-20%Никотиноваякислотаі 25%і 10-25%t 15-35%j 20-50%Резины110-20%| 10-30%t 3-5%+/-Фибраты| 10%| 10-15%f 10-15%і 20-50%К наиболее эффективным антисклеротическим препаратам, кото¬
рые применяются в качестве препаратов первой линии гиполипидеми-
ческой терапии, относят ингибиторы НМG-CoA-редуктазы (статины) -
ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин, церивастатин,увеличивающие активность рецепторов ЛНП печени и скорость рецептор-
опосредованного удаления ЛНП из плазмы крови. Они дают наибольший
успех в профилактике ССЗ, эффективно снижая ЛНП, холестерин, умерен¬
но - триглицериды и незначительно повышая уровень ЛВП. Статины явля¬
ются препаратами выбора в лечении семейной гиперхолестеринемии, а также
могут применяться при комбинированной (смешанной) гинерлииидемии. Они
все имеют доказанную эффективность в снижении ЛНП, но только ловаста¬
тин, правастатин и симвастатин в клинических исследованиях уменьшают
риск ИБС. Следовательно, придерживаясь принципов медицины, основанной
на доказательствах, в практической деятельности врачи должны использовать
дозы, которые тестировались в этих исследованиях (ловастатин 20-40 мг, пра¬
вастатин 40 мг, симвастатин 10-40 мг в сутки). Лечение начинается с мини¬
мальных доз, с постепенным их повышением каждые 6-8 недель.Препараты этой іруппьі при длительном применении значительно снижа¬
ют уровень холестерина и снижают смертность от ИБС. Это было доказано
в известном исследовании, в котором впервые было установлено сниже¬
ние общей летальности - исследовании 4S - «Scandinavian Simvastatin
Survival Study», продолжавшемся 6 лет в 94 лечебных центрах Дании, Фин¬
ляндии, Исландии, Норвегии и Швеции. В исследование, начатое в 1988 году
двойным слепым методом, были включены 4444 пациента с ИБС (инфарктом
миокарда или стенокардией в анамнезе) и повышенным холестерином. Боль¬
ные получали симвастатин в дозе от 10 до 40 мг в сутки для снижения общего
холестерина до диапазона от 115 до 200 мг/дл (3-5,2 ммоль/л). Через 6 недель
после начала лечения общий и холестерин ЛНП снизились соответственно на
28 и 38 процентов, триглицериды - на 15%, а липопротеиды высокой плотно¬
сти увеличились в среднем на 8 процентов. Это благоприятное воздействие на
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз109параметры липидов сохранялось в течение всего хода исследования, которое
продолжалось в среднем 5,4 года. За это время всего умерло 438 пациентов,
причем в группе больных, получавших симвастатин, смертность оказалась
почти на 1/3 ниже. Кроме этого, риск смерти от ИБС у этих больных также
оказался ниже на целых 42 процента, а частота возникновения несмертель¬
ных инфарктов и инсультов - на 30% ниже по сравнению с группой, получав¬
шей плацебо. Таким образом, исследование 4S блестяще показало абсолют¬
ную пользу гипохолестеринемичсской терапии симвастатином для продления
жизни больным ИБС и положило конец дебатам о якобы неблагоприятных по¬
следствиях снижения холестерина.Во время лечения следует мониторировать уровень липидов и АЛТ, по¬
скольку статины могут вызывать нарушение функции печени. В связи с этим
они противопоказаны при наличии активной патологии печении или повы¬
шенном уровне АЛТ. Тяжелая гиперхолестеринемия может потребовать ком¬
бинированного лечения с резинами. Большинство статинов не лицензирова¬
ны для применения у детей, и их нельзя назначать женщинам детородного
возраста без эффективной контрацепции. Наиболее частыми побочными эф¬
фектами являются головная боль, запоры, вздутие и диспепсия. Миопатия и
потенциально летальный рабдомиолиз возникают очень редко, риск возник¬
новения повышается при сочетанном назначении эритромицина, фибратов,
циклоспорина, азольных антигрибковых препаратов, никотиновой кислоты и
некоторых антагонистов кальция.В качестве препаратов второй линии гиполипидемической терапии приме¬
няются секрвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, фибраты, ры¬
бий жир, пробукол.Секвестранты желчных кислот (резины) связывают в кишечнике желч¬
ные кислоты, таким образом, препятствуя их всасыванию. В связи с этим ак¬
тивируется синтез новых желчных кислот из холестерина, уровень которого
соответственно снижается (на 4-5% после приема 1 ложечки или пакетика).
К побочным эффектам относятся симптомы раздражения ЖКТ, появление за¬
поров или поносов.Механизм действия никотиновой кислоты до конца неясен, хотя установ¬
лено, что она тормозит синтез и секрецию липопротеинов в печени. Препарат
в таблетках принимается во время или сразу после еды, запивая молоком, по
схеме: в 1 неделю - по 100 мг 3 раза в день, 2 неделю - 200 мг 3 раза в день,
3 неделю - 300 мг 3 раза в день, 4 неделю - 500 мг 3 раза в день, при необхо¬
димости - на протяжении 5 недели - по 1 г 3 раза в день. Во время приема
никотиновой кислоты нельзя употреблять алкоголь. К сожалению, никотино¬
вая кислота в большинстве случаев плохо переносится, вызывая покраснение
лица, зуд кожи, тошноту. Эти явления можно уменьшить, используя пролонги¬
рованные формы никотиновой кислоты - таблетки по 250 мг. При использо¬
110Раздел 5, Заболевания системы кровообращениявании в больших дозах никотиновая кислота может оказывать нежелательное
гепатотоксическое действие. Относительными противопоказаниями к назна¬
чению являются заболевания печени, подагра и диабет. К несомненным до¬
стоинствам никотиновой кислоты, наряду с ее эффективностью, относится ее
дешевизна (это самый дешевый гиполипидемический препарат).Фибраты (гемфнбрознл, фенофибрат, цнпрофнбрат) усиливают липо-
лиз путем активации липопротеинлипазы крови и тормозят синтез ЛОИП в
печени. Особенно эффективны у больных с повышенным уровнем триглице¬
ридов в крови. Среди нежелательных побочных эффектов следует отметить
симптомы раздражения ЖКТ, образование холестериновых камней в желчном
пузыре, гепатотоксическое действие, снижение потенции.При высоком уровне холестерина иногда применяют эфферентные методы
лечения, такие как плазмаферез.Еще несколько лет назад было распространено мнение, что добиться ре¬
грессии, то есть обратимости атеросклероза даже с применением современ¬
ных методов лечения и профилактики невозможно. В качестве основной цели
лечения ставилась задача замедления и стабилизации атеросклеротического
процесса, предупреждение образования новых атеросклеротических бля¬
шек и тромбоза. Однако в экспериментах на животных было показано, что
при их переводе с богатой холестерином диеты на вегетарианскую в течение
20-40 месяцев содержание холестерина, эластина и коллагена в интиме коро¬
нарных артерий уменьшается соответственно на 60, 50 и 20%. После этого в
последние 10 лет возможность регрессии коронарного атеросклероза у боль¬
ных ИБС под влиянием гиполипидемической диеты и медикаментозной тера¬
пии статинами быда подтверждена в нескольких многоцентровых коронаро-
графических исследованиях.Таким образом, способность интенсивной гиполипидемической терапии
вызывать регресс коронарного атеросклероза считается установленной. Одна¬
ко, определяющее значение в отношении предотвращения нефатальных и фа¬
тальных коронарных катастроф все же имеет стабилизация богатых липидами
и подверженных разрыву и тромбозу атеросклеротических бляшек, а также
уменьшение дисфункции измененного эндотелия. Поэтому, кроме гиполипи¬
демической терапии, больным показано длительное лечение антитромбоци-
тарными препаратами (аспирин, клопидогрель), витаминами, строгое поддер¬
жание нормального уровня АД и гликемии.При симптомах облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конеч¬
ностей используются вазоактивные препараты, такие как пентоксифилин, ци-
ластозоль. В случаях отсутствия эффекта от медикаментозного лечения или
его плохой переносимости проводится реваскуляризация - либо путем чрез-
кожной баллонной ангиопластики, либо путем хирургического наложения
анастомозов (рис. 34.11).
Глава 34. Дислипидемия и атеросклероз111ЧРЕЗКОЖНАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ АНГИОПЛАСТИКААртериограмма до ангиопластики
демонстрирует стеноз сосудаБаллонная
ангиопластика
и стентирование
общейподвздошнойартерииБаллонСтентХИРУРГИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ СОСУДАПораженныесегментыПораженныесегментыПораженныесегментыАорто-феморальное	Аорто-феморальное Феморально-подколенноешунтирование	шунтирование	шунтированиеРис.34.11. Методы хирургической реваскуляризапии
при облитерирующем атеросклерозе
ГЛАВА 35.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦАМКБ-Х:I 46 Внезапная коронарная смерть120 СтенокардияJ 21 Острый инфаркт миокарда125 КардиосклерозI	25.6 Безболевая ишемия миокардаАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫНастоящий раздел посвящен чрезвычайно важной медицинской проблеме,
которая, без сомнения, по своей актуальности выступает как проблема №1 во
многих странах мира и которая характеризуется самой высокой распростра¬
ненностью и смертностью. Эта проблема носит название ишемическая бо¬
лезнь сердца (ИБС) и является первоочередной медико-социальной пробле¬
мой в большинстве богатых и бедных стран. Из всех причин смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более половины
(около 53%). В возрасте 50-59 лет ИБС встречается примерно у 20% мужчин
(то есть у каждого пятого!). Ежегодная летальность от ИБС колеблется в раз¬
ных странах от 5 до 11 %.В Украине мы имеем еще более впечатляющие цифры - почти 64%
пациентов страдают и умирают как сердечно-сосудистые больные. К со¬
жалению, процент этих больных имеет постоянную тенденцию к увели¬
чению. Распространенность ИБС в Украине к концу XX века составила почти
13 ООО человек на 100000 населения, смертность - 447 на 100 000 населения.
Отмечается прогрессирующий рост распространенности и смертности при
ИБС на 5-10% в год. Основной причиной смерти при ИБС являются острые
коронарные синдромы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезап¬
ная смерть).ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИБСИБС - атеросклеротическое поражение коронарных артерий с разви¬
тием ишемии миокарда (коронарная недостаточность) вследствие дисба¬
ланса между доставкой и потребностью миокарда в кислороде.Синонимом ИБС, часто встречающимся в зарубежной литературе, являет¬
ся термин коронарная болезнь. Следует уточнить, что ишемические состоя¬
ния миокарда, связанные с неатеросклеротическим поражением коронарных
артерий (при системных заболеваниях соединительной ткани, кардиомиопа-
тиях, бактериальном эндокардите и др.), а также с гемодинамическими сдви¬
гами некоронарного генеза (при некоторых пороках сердца), к ИБС не отно-
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца113сятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующих
нозологических форм.Ниже (табл. 35.1) представлена клиническая классификация ИБС, реко¬
мендуемая Ассоциацией кардиологов Украины.Таблица 35.1.Клиническая классификация ИБС1.	Внезапная коронарная смерть1.1.	Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией.1.2.	Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развития
на фоне острой коронарной недостаточности или острого ИМ (124.8
или 122 по МКБ-10).2.	Стенокардия (120 по МКБ-10)2.1.1.	Стабильная стенокардия напряжения (с указанием 1-1V ФК по клас¬
сификации Канадской ассоциации кардиологов), у пациентов с IV
ФК стенокардия малых напряжений может клинически проявляться
как стенокардия покоя (120.8 по МКБ-10).2.1.2.	Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интакт-
ных сосудах (кардиальный синдром X, рубрика 120.8 по МКБ-10).2.2.	Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вари¬
антная, Принцметала, рубрика 120.1 по МКБ-10).3.	Нестабильная стенокардия (120.0 по МКБ-10)3.1.	Впервые возникшая стенокардия. Диагноз устанавливаю! на протяже¬
нии 28 сут от появления первого ангинозного приступа.3.2.	Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя, ноч¬
ных ангинозных приступов у больного со стенокардией напряжения,
повышение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерант¬
ности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в со¬
стоянии покоя).3.3.	Ранняя постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут).4.	Острый ИМ (121 по МКБ-10)Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут):
локализация (передняя стенка, передне-верхушечный, передне-боковой,
передне-септальный, диафрагмальный, нижне-боковой, нижне-задний,
нижне-базальный, верхушечно-боковой, базально-латеральный, верхне¬
боковой, боковой, задний, задне-базальный, задне-боковой, задне-
септальный, септальный, ПЖ); первичный, рецидивирующий (от 3 до 28
сут), повторный (отмечать размеры и локализацию не обязательно, если
возникают трудности в ЭКГ-диагностике).4.1.	Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (рубрика 121.0-121.3
по МКБ-10).
114Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПродолжение таблицы 35.14.2.	Острый ИМ без патологического зубца Q (рубрика 121.4 по МКБ-10).4.3.	Острый субэндокардиальный ИМ (рубрика 121.4 по МКБ-10).4.4.	Острый ИМ (неуточненный, рубрика 121.9 по МКБ-10).4.5.	Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут, рубрика 122 по МКБ-10).4.6.	Повторный ИМ (после 28 сут, рубрика 122 по МКБ-10).4.7.	Острая коронарная недостаточность. Предварительный диагноз - эле-
вация или депрессия сегмента ST, отображает ишемию до развития
некроза миокарда или внезапной коронарной смерти (срок до 3 сут,
рубрика 124.8 по МКБ-10).4.8.	Осложнения острого ИМ указывают по времени их возникновения
(123 по МКБ-10):•	Острая сердечная недостаточность (I-IV классы по Киллипу, 150.1
по МКБ-10);•	Нарушения сердечного ритма и проводимости (144, 145, 146, 147,
148,149 по МКБ-10);•	Разрыв сердца внешний (с гемоперикардом - 123.0 по МКБ-10; без
гемоперикарда - 123.3 по МКБ-10) и внутренний (дефект мсжпрсд-
сердпой перегородки - 123.1 по МКБ-10); дефект межжелудочковой
перегородки (123.2 по МКБ-10); разрыв сухожильной хорды (123.4
по МКБ-10); разрыв папиллярной мышцы (123.5 по МКБ-10);•	Тромбоэмболии разной локализации (123.8 по МКБ-10);•	Тромбообразование в полостях сердца (123.6 по МКБ-10);•	Острая аневризма сердца (123.8 по МКБ-10);•	Синдром Дресслера (рубрика 124.1 по МКБ-10);•	Эпистснокардитический перикардит;•	Постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут, 123.8 по МКБ-10).5.	Кардиосклероз5.1.	Очаговый кардиосклероз.5.1.1.	Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии СН, харак¬
тера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных ин¬
фарктов, их локализации и времени возникновения (125.2 по МКБ-10).5.1.2.	Аневризма сердца хроническая (125.3 по МКБ-10).5.2.	Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии ХСН, нару¬
шение ритма и проводимости (125.1 по МКБ-10).6.	Безболевая форма ИБС (125.6 по МКБ-10)Диагноз устанавливают больным с верифицированным диагнозом ИБС
(по данным коронаровентрикулографии, сцинтиграфии миокарда с техне¬
цием, стресс-ЭхоКГ с добутамином) на основании выявления признаков
ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой или холтеров-
ского мониторинга ЭКГ.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца115Основные клинические формы ИБС - стабильная стенокардия, неста¬
бильная стенокардия и острый инфаркт миокарда без зубца Q и с зубцом Q -
детально будут представлены ниже в соответствующих разделах.Внезапная коронарная смерть определяется как смерть в присутствии
свидетелей, наступившая мгновенно или в течение 1 часа от начала острой
симптоматики, которой предшествует внезапная потеря сознания, у здорово¬
го человека или больного, находившегося перед этим в удовлетворительном
состоянии. Приблизительно 2/3 всех внезапных нетравматических смертей у
лиц среднего и пожилого возраста - это смерть кардиального происхождения.
В большинстве случаев она связана с электрической нестабильностью мио¬
карда и фибрилляцией желудочков или асистолией сердца.Основным фактором риска внезапной смерти является нарушение функ¬
ции левого желудочка. К факторам риска внезапной смерти относят также
угрожающий инфаркт миокарда в 1-й час после появления симптомов, пере¬
несенный инфаркт миокарда с нарушениями сердечного ритма и проводимо¬
сти и наличием хронической недостаточности кровообращения, ИБС с не¬
сколькими факторами риска.Безболевая ишемия миокарда - транзиторное нарушение перфузии
миокарда, функции левого желудочка или электрофизиологические измене¬
ния при отсутствии стенокардии или ангинальных эквивалентов. Нередко в
моменты ишемии удается зарегистрировать изменения ЭКГ и нарушения со¬
кратительной способности миокарда, которые не сопровождаются болевым
синдромом. К сожалению, риск внезапной смерти или возникновения острого
инфаркта миокарда у таких пациентов значительно выше.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИБСДля возникновения ИБС и ее разновидностей характерны предшествую¬
щие факторы риска, которые представлены в таблице 35.2.Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагруз¬
ки сердечно-сосудистой системы, размеров сердца, интенсивности метаболиз¬
ма в кардиомиоцитах. Доставка кислорода к миокарду определяется состояни¬
ем коронарного кровотока, который может ухудшаться как при органических,
так и при функциональных нарушениях в коронарных артериях. Как уже было
сказано, в основе ИБС лежит нарушение коронарного кровообращения, разви¬
вающееся вследствие стенозирующего коронарного атеросклероза.Атеросклероз венечных артерий, преимущественно в проксимальных
отделах, выявляется примерно у 95% больных ИБС. Коронаросклероз мо¬
жет варьировать от едва заметной пристеночной бляшки до полной окклюзии
сосуда. Степень стенозирования просвета коронарной артерии и определяет,
какая клиническая форма ИБС разовьется у больного - стабильная стенокар¬
дия, острый коронарный синдром или инфаркт миокарда (рисунок 35.1).Чем проксимальнеє поражение, тем большая масса миокарда подвергает¬
ся ишемии в соответствующей зоне васкуляризации. Как правило, прогресси¬
116Раздел 5. Заболевания системы кровообращениярование ИБС связано с увеличением размеров атеросклеротических бляшек и
появлением новых, их разрывами и изъязвлениями, окклюзией сосудов тром¬
ботическими элементами. Скорость прогрессирования во многом зависит от
выраженности и сочетания различных факторов риска ИБС.Таблица 35.2. Факторы риска ИБСОсновные факторы ИБСВторостепенные факторы риска ИБС•	Дислипидемия•	Артериальная гипертензия•	Курение•	Сахарный диабет•	Возраст (мужчины >45 лет; жен¬
щины >55 лет либо ранняя мено¬
пауза без заместительной терапии
эстрогенами)•	Неблагоприятная наследственность
(ИМ либо внезапная смерть бли¬
жайших родственников в возрасте
до 55 лет для мужчин и до 65 лет
для женщин)•	Низкая физическая активность•	Избыточная масса тела•	Психосоциальные факторы•	Гормональная контрацепция и гормо¬
нальная заместительная терапия после
наступления менопаузы•	Злоупотребление алкоголем•	Гипертрофия ЛЖ•	Гипертриглицеридемия•	Повышение уровня липопротеина (а)•	Окислительный стресс•	Гипергомоцистеинемия•	Гиперфибриногенемия•	Инфекционные факторы (Helicobacter
pylori, Chlamydia pneumoniae, цитомега-
ловирус)•	Наличие маркеров воспаления
(С-реактивный белок)•	Повышение уровня проюагулянтовКроме того, после введения в практику селективной коронарографии уда¬
лось увидеть и зарегистрировать картину спазма коронарной артерии, тем са¬
мым доказав его патогенетическую роль. Необходимо подчеркнуть, что у по¬
давляющего большинства больных спазм коронарных артерий наблюдается на
фоне органического поражения венечных сосудов атеросклеротическим про¬
цессом, который извращает реактивность артерий.Обязательным фактором нарушения коронарного кровотока является так¬
же повышенная агрегация тромбоцитов в просвете сосудов. Этому спо¬
собствует нарушение физиологического равновесия между метаболитами ара-
хидоновой кислоты - простациклином и простагландином Е„, обладающими
вазодилатирующим и антиагрегационным эффектом, и тромбоксаном, являю¬
щимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов.Тяжесть ишемического поражения миокарда у больных ИБС увеличивает¬
ся при сопутствующей гипертрофии миокарда или дилатации полостей серд¬
ца различного генеза. Также усугубление ишемии вызывает повышенный ме¬
таболизм в миокарде, например, при тиреотоксикозе.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца117Стабильная стенокардияНестабильная стенокардияАтероскле¬ротическаябляшкаНекротический Изьяапенная
центр	фиброзная крышкаСубтотальнаяокклюзиятромбомНекротическийцентрСтенокардияПринцметаллаНекротическийцентрИнфаркт миокардаТотальная
окклюзия сосуда
тромбомРие.35.1, Степень коронарного стеноза определяет клиническую форму ИБС35.1.	СТЕНОКАРДИЯОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯСтенокардия - клиническая форма ИБС, характеризующаяся приступами
загрудинной боли в ответ на преходящую ишемию миокарда, возникающую под
действием провоцирующих факторов, ведущих к повышению метаболических
потребностей миокарда (физическая нагрузка, тахикардия, повышение АД).Термин «стенокардия» (дословно - сжатие сердца) был впервые приме¬
нен В. Геберденом, который еще в 1768 г. описал классическую картину анги¬
нозного приступа. Редко вместо термина «стенокардия» применяется термин
«ірудная жаба», что является неточным переводом латинского термина angina
pectoris (angina означает сужение).Стенокардия имеет характерные признаки, которые обязательно следует
активно выявлять или уточнять при опросе больных.Локализация и иррадиация боли. Для стенокардии наиболее типич¬
на загрудинная локализация боли. Она обычно начинается внутри грудной
клетки, чаще за верхней частью грудины и распространяется во все стороны.
Реже боль локализуется слева от грудины, в эпигастрии, под левой лопаткой
и левом плече. Характерна левосторонняя иррадиация боли - в левое плечо и
руку, лопатку, шего, лицо, челюсть, зубы. Чем тяжелее приступ, тем обширнее
зона иррадиации (рис.35.2).
118Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияРис.35.2. Характерная локализация и иррадиация боли при стенокардии(по Ф.Неттеру)Интенсивность боли. В типичных случаях боль интенсивная, иногда нестер¬
пимая, сопровождающаяся страхом смерти, однако может заметно варьировать.Характер боли. Как правило, боль сжимающая, давящая, жгучая или ре¬
жущая. Нередко ангинозный приступ воспринимается больным как трудно
определяемый дискомфорт в груди: тяжесть, сжатие, стеснение или сдавли¬
вание (рис.35.3). Надежным признаком является симптом «сжатого кулака»,
когда больной для описания своих ощущений кладет свой кулак или ладонь
на грудину. Если больной указывает локализацию и распространение боли од¬
ним пальцем, то эта боль вряд ли ангинозная.Рис.35.3. Типичная характеристика боли пациентами при стенокардии(по Ф.Неттеру)
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца119Продолжительность боли. Продолжительность ангинозного приступа
при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 ми¬
нут. Приступ протекает короче и легче, если больной прекращает наі~рузку
или принимает нитроглицерин. Следует помнить, что болевой приступ,
продолжающийся более 15 минут, требует вмешательства врача, так как
может закончиться развитием инфаркта.Провоцирующие факторы. Классический провоцирующий фактор - фи¬
зическая нагрузка (производственная работа, бытовые нагрузки - ходьба по
улице, подъем по лестнице, поднятие тяжестей). Важен не вид, а продолжи¬
тельность и интенсивность физической нагрузки, ее переносимость больны¬
ми, степень их тренированности.Часто приступы стенокардии провоцируются также психоэмоциональным
напряжением - как отрицательными, так и положительными эмоциями. Лю¬
бая психоэмоциональная нагрузка ведет к активизации симпатоадреналовой
системы, повышает частоту сердечных сокращений, АД и тем самым - по¬
требность миокарда в кислороде. При ИБС, как ни при какой другой болез¬
ни, реакция больного на внешние воздействия имеет важнейшее значение
для диагностики, определения тяжести, прогноза и выбора лечения. Нередко
приступ стенокардии возникает при половом акте, провоцируется обильным
приемом пищи или дефекацией, особенно если у больного запор. Важным
провоцирующим фактором является также общее или локальное воздействие
холода, способствующее системной вазоконстрикции (рис.35.4).Рис.35.4. Провоцирующие факторы при стенокардии - физическая нагрузка,
холод, обильная еда, курение (по Ф.Неттеру)
120Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияЧасто приступы стенокардии возникают или учащаются при обострении
сопутствующих заболеваний, чаще всего - некоторых заболеваний брюшной
полости (диафрагмальные грыжи, болезни пищевода, желудка, желчевыводя¬
щей системы, поджелудочной железы).Облегчающие факторы. Ангинозный приступ часто прекращается при
простом прекращении наїрузки. Классическим средством, купирующим при¬
ступ стенокардии, является нитроглицерин. Следует помнить, что принятый
под язык препарат начинает действовать через 1 -2 минуты. Еще один важный
признак - приступ быстрее купируется в вертикальном положении тела, если
больной стоит или сидит.Стенокардия как клиническая форма ИБС может проявляться не толь¬
ко болевым синдромом, но и атипично. У некоторых больных единственным
проявлением стенокардии бывает только боль в местах иррадиации (напри¬
мер, только в эпигастрии, руке или зубах) и они считают такую боль самосто¬
ятельным страданием, не связанным с сердцем. Эквивалентом стенокардии
может также быть изжога при быстрой ходьбе, приступы мышечной слабо¬
сти левой руки и онемения 4-5-го пальцев левой кисти, приступы одышки без
других проявлений сердечной недостаточности.С учетом вышесказанного, нередко используется клиническая классифи¬
кация загрудинной боли (таблица 35.3).Таблица 35.3.Клиническая классификация загрудинной боли1.	Типичная стенокардия•	Провоцирующие факторы: физическая нагрузка или эмоциональ¬
ный стресс, холодная погода, прием пищи•	Облегчающие факторы: прекращение физической нагрузки, при¬
ем нитроглицерина•	Характеристика болевого синдрома:° Локализация: загрудинная боль с иррадиацией в обе (одну) руки,
плечи, запястье, шею, челюсть, межлопаточную область
° Характер: боль сжимающая, давящая, жгучая; выраженность
боли значительно варьирует (от незначительного дискомфорга до
тяжелого болевого синдрома)
п Длительность: до 10-15 минут•	Продолжительность: прекращается спонтанно, через 1-3 минуты
после прекращения нагрузки (стресса)2.	Атипичная стенокардия•	Имеются 2 из 3 характеристик типичной стенокардии3.	Неишемическая загрудинная боль.•	Имеется =<] характеристики типичной стенокардии
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца121В зависимости от клинических проявлений и прогноза, выделяется не¬
сколько форм стенокардии - стабильная стенокардия напряжения, вазоспасти¬
ческая, смешанная и нестабильная стенокардия.35.1.1.	СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
(продолжительность более 1 месяца)Характеризуется стереотипными ангинозными приступами, возникающими
в ответ на одну и ту же физическую нагрузку и оканчивающимися при ее пре¬
кращении. Для характеристики тяжести состояния больных стенокардией на¬
пряжения используется функциональная классификация Канадской ассоци¬
ации кардиологов. В ее основе лежит толерантность больного к физическим и
прочим нагрузкам. В зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ,
в настоящее время выделяют 4 функциональных класса (таблица 35.4).Таблица 35.4. Классификация стабильной стенокардии Канадскогообщества по изучению сердечно-сосудистых заболеванийФК стено¬
кардииХарактеристика стенокардииIОбычная физическая активность (такая как ходьба, подъем по лестни¬
це) не вызывает стенокардию. Боль появляется во время интенсивной
или длительной нагрузкиIIУмеренное ограничение обычной физической активности. Стено¬
кардия появляется во время быстрой ходьбы, при подъеме в гору, по
лестнице, после приема пищи, на холоде, во время эмоционального
стресса или в течение нескольких часов после сна. Стенокардия появ¬
ляется при ходьбе на расстояние более чем 200-400 м или при подъеме
более чем на один пролет стандартной лестницы обычным шагом в
нормальных условияхIIIЗаметное ограничение обычной физической активности. Стенокардия
появляется при ходьбе на расстояние 100-200 м или при подъеме на
один пролет стандартной лестницы обычным шагом в нормальных
условияхIVНевозможность выполнения любой физической активности без появ¬
ления симптомов дискомфорта, последние могут возникать в покоеДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИОбследование больных со стенокардией проводится не только с целью ве¬
рификации диагноза, но и определения прогноза (в первую очередь - призна¬
ков высокого риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти), а также
для выбора оптимального метода лечения.
122Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияДиагностика стенокардии основывается не только на тщательном ана¬
лизе болевого синдрома в области грудной клетки (локализация, иррадиация,
особенности начала, характер, интенсивность и длительность боли, провоци¬
рующие и облегчающие факторы), проведении дифференциальной диагно¬
стики с другими кардиалгиями и выявлении факторов риска ИБС, о чем уже
было сказано выше, но и на инструментальном подтверждении ишемии мио¬
карда с помощью ЭКГ и других методов.Еще раз подчеркнем, что типичная стенокардия - боль за грудиной, вы¬
званная физической нагрузкой, проходящая во время отдыха или после
приема нитроглицерина менее чем за 10 минут.В диагностике стенокардии важнейшая роль принадлежит целенаправ¬
ленному выяснению жалоб больного и анамнеза заболевания. Сбор дан¬
ных анамнеза у больного с подозрением на стенокардию должен быть стан¬
дартизирован. С этой целью применяются специальные опросники (Rose,
Wilhelmsen и Hagman и др.). Основные инструментальные методы диагности¬
ки ИБС и стенокардии перечислены в таблице 35.5.Таблица 35.5.Инструментальная диагностика ИБС и стенокардии•	Стандартная ЭКГ•	ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой•	Фармакологические нагрузочные пробы•	Холтеровский мониторинг•	Стресс-эхокардиография•	Коронарография•	Радионуклидные методы диагностики•	Компьютерная спиральная томографияВсем больным с подозрением на стенокардию необходимо сразу записать
ЭКГ в 12 отведениях. Ишемия миокарда вызывает первичные нарушения ре¬
поляризации, проявляющиеся изменениями конечной части желудочкового
комплекса, не связанными с изменениями самого комплекса QRS. Сегмент ST
смещается книзу, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость
в сторону смещения. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфаз¬
ным с отрицательной начальной фазой, а также отрицательным с заостренной
вершиной - «коронарный» зубец Т. Следует помнить, что вышеперечислен¬
ные изменения ЭКГ покоя не являются сірого специфичными для ИБС. Они
иногда могут наблюдаться не только при ишемии миокарда, но и при пора¬
жениях миокарда другого генеза - воспалительно-дистрофических процессах,
электролитных нарушениях, интоксикациях, гипертрофии миокарда. Поэтому
правильная трактовка изменений ЭКГ покоя возможна только при их сопо¬
ставлении с клиникой заболевания. Следует также четко помнить, что отсут¬
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца123ствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза ИБС, так как в ряде
случаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелыми стенозирующими по¬
ражениями коронарных артерий.Исключительно важную информацию о патологическом процессе дает ре¬
гистрация ЭКГ в момент ангинозного приступа. У больных с неизмененной
ЭКГ покоя в момент приступа можно выявить горизонтальное смещение
сегмента ST ниже изолинии (депрессия сегмента ST), появление отрица¬
тельного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости. Пато-
гномоничным признаком вариантной стенокардии является преходящий подъ¬
ем сегмента ST в момент приступа.При отсутствии изменений ЭКГ покоя больным с подозрением на стено¬
кардию проводят специальные нагрузочные пробы. Поскольку наиболее
физиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка,
наиболее распространены велоэргометрическая проба и проба на тредмиле
(бегущей дорожке), позволяющие строго дозировать физическую нагрузку.Возникающая во время пробы ишемия миокарда равнозначна тем изменени¬
ям, которые происходят в момент обычного для больного приступа. Пробы с до¬
зированной физической нагрузкой (ДФН) позволяют объективно определить мак¬
симальную нагрузку, которую больной может перенести без развития ишемии и
дает весьма ценную информацию о связи болевых ощущений в грудной клетке
с состоянием коронарного кровотока. Кроме того, на основании их результатов
можно прогнозировать течение болезни и правильно спланировать лечение.Велоэргометрическая проба (или ЭКГ-стресс-тест) - широко распространен¬
ный и хорошо изученный метод исследования. Он заключается в проведении на¬
грузки на велоэргометре или тредмиле, начиная с 25-50 ватт, увеличивая ее каждые
5 минут на 25-50 ватт под контролем ЭКГ и АД. Тестирование прекращается при
достижении 85% максимальной ЧСС для данного возраста (220 минус возраст па¬
циента), появлении боли, усталости, одышки, комбинации симптоматики и дина¬
мики сегмента ST, значительных изменений сегмента ST, аритмий или снижения
систолического АД. Проба расценивается как положительная при возникновении
горизонтальной или косонисходящей депрессии либо элевации сегмента ST >1 мм
в любом отведении, определяемой через 60-80 мсек после окончания комплекса
QRS. Критерии прекращения пробы с ДФН представлены в таблице 35.6.На основании пробы с ДФН можно выявить прогностически неблагопри¬
ятные маркеры у больных ИБС, которые представлены в таблице 35.7. Эти
данные косвенно указывают на тяжелое поражение коронарных артерий (3 ко¬
ронарные артерии или ствол левой коронарной артерии) и является показани¬
ем для проведения коронарографии.Хотя нагрузочное тестирование является в целом безопасной процедурой,
развитие ИМ и внезапной смерти достигает 1-2 на 2500 тестирований. Поэто¬
му при назначении процедуры необходимо учитывать абсолютные и относи¬
тельные противопоказания (таблица 35.8).
124Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 35.6.Критерии прекращения пробы с ДФН•	Развитие типичного приступа стенокардии;•	Появление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: частая,
или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксиз¬
мальная тахикардия или пароксизмальная фибрилляция предсердий;
появление систолического шума митральной регургитации;•	Возникновение выраженной одышки (частота дыхания более 30 в ми¬
нуту) или приступа удушья;•	Развитие нарушений проводимости - блокады ножек пучка Гиса,
AV-блокады II степени и более;•	Ишемическое смещение сегмента ST вверх >1 мм в любом из отведений
(кроме aVR и V,); или вниз от изоэлектрической линии >2 мм (горизон¬
тальная или косонисходящая депрессия) через 60-80 мс после окончания
комплекса QRS (особенно если изменения сопровождаются ангинозной
болью и сохраняются более 3 мин после окончания теста; депрессия
сегмента ST>4 мм - абсолютное показание к прекращению теста);•	Повышение уровня САД >250 мм рт.ст., ДАД >115 мм рт.ст., снижении
САД на 20 мм рт.ст.;•	Появление неврологической симптоматики - головокружения, наруше¬
ния координации движений, сильной головной боли;•	Возникновение интенсивной боли в нижних конечностях;•	Развитие резкого утомления пациента, его отказ от дальнейшего вы¬
полнения пробы;•	Решение врача как мера предосторожности;•	Достижение 75-100% максимальной возрастной ЧССТаблица 35.7. Прогностически неблагоприятные маркерыу больных ИБС при проведении ЭКГ-стресс-теста•	Выполненная нагрузка менее 75 ватт•	Невозможность достичь ЧСС более 120/минуту•	Депрессия сегмента ST более 2 мм•	Регистрация депрессии сегмента ST более чем в 5 отведениях ЭКГ•	Длительность депрессии сегмента ST после прекращения нагрузки
более 5 минут•	Снижение систолического АД•	Развитие желудочковой тахикардии или частой желудочковой экстраси-
столии на фоне депрессии сегмента ST
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца125Таблица 35.8. Противопоказания к нагрузочному тестированиюАбсолютные:•	Острый инфаркт миокарда (первые 2 дня)•	Нестабильная стенокардия (до стабилизации)•	Аритмии сердца, вызывающие симптоматику или нарушение гемо¬
динамики•	Тяжелый симптоматический аортальный стеноз•	Симптоматика сердечной недостаточности выше II ФК•	Острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого•	Острый миокардит или перикардит•	Расслаивающая аневризма аорты•	Острая лихорадкаОтносительные (не учитываются, если польза исследования выше
риска):•	Стеноз ствола левой коронарной артерии•	Умеренный клапанный стеноз•	Электролитные аномалии•	Тяжелая артериальная гипертензия (АД >200/110 мм рт.ст.)•	Тахиаритмии или брадиаритмии•	Гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции
выносящего тракта•	Психические или физические расстройства, делающие невозмож¬
ным адекватное проведение нагрузки•	Высокая степень AV-блокадыИнформативным неинвазивным и безопасным методом диагностики
ИБС, который в настоящее время широко распространен, является эхокар-
диография и ее разновидность - стресс-эхокардиография. Эхокардиогра-
фия, основанная на способности ультразвука проникать в ткани и отражаться
от них, позволяет точно определить размер полости левого желудочка, диа¬
метр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого
желудочка, выявить аномалии движения створок митрального и аортального
клапанов, распознать образования в полостях сердца, обнаружить перикарди¬
альный выпот. Кроме этого, у больных ИБС удается выявить локальные на¬
рушения сократимости соответственно рубцовым или ишемическим зонам
миокарда, проявляющиеся асинергией разных типов. С целью диагностики
стенокардии обычно используется так называемая стресс-эхокардиография.Она разработана как альтернатива классическому ЭКГ-стресс-тесту для
получения дополнительной информации о наличии и локализации ишемии
миокарда. Как минимум у 10-20% больных проведение ЭКГ-стресс-теста не¬
возможно из-за неинформативности ЭКГ в диагностике изменений сегмента
126Раздел 5. Заболевании системы кровообращенияST (синдром WPW, исходная депрессия сегмента ST более 1 мм). При на¬
грузке мониторируется ЭКГ и двухмерная ЭхоКГ. Ишемия определяется по
уменьшению регионального утолщения стенки и транзиторным аномалиям
движения стенки. Метод имеет большую чувствительность и специфичность
чем ЭКГ-стресс-тест, так как нарушения движения стенки предшествуют
ишемическим изменениям ЭКГ. Поэтому он более информативен в оценке
анатомии и функции сердца (объемы полостей, толщина стенок, состояние
клапанного аппарата, величина фракции выброса). Маркерами неблагопри¬
ятного прогноза у больных ИБС являются исходная фракция выброса (ФВ)
менее 40%, снижение ФВ более чем на 5% в ответ на нагрузку, размер и вы¬
раженность аномалий движения стенки.Большую помощь в постановке диагноза оказывает амбулаторный холтеров-
ский мониторинг. При нем ЭКГ записывают на магнитную ленту с помощью
специального портативного устройства, закрепляемого на поясе больного. В
процессе исследования больной ведет дневник, в котором фиксирует приступы
стенокардии и другие болезненные ощущения, время и характер выполняемых
нагрузок. После окончания исследования специальный дешифратор позволяет
подсчитать число эпизодов смещения сегмента ST за исследование, частоту сер¬
дечных сокращений или нарушений ритма за любой отрезок времени (рис 35.5).Для диагностики ишемии миокарда у больных ИБС использование метода
холтеровского мониторинга ЭКГ наиболее обосновано и показано в следую¬
щих случаях: 1) больным с наличием бессимптомных транзиторных депрес¬
сий сегмента ST во время нагрузочных проб и на ЭКГ покоя - для объективи¬
зации клинического статуса; 2) больным, перенесшим безболевую форму ИМ;
3) больным с верифицированной безболевой формой ИБС; 4) для уточнения
диагноза «вазоспастическая стенокардия» (стенокардия Принцметала); 5) для
оценки результатов лечения и коррекции терапии.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца127Как кртерии ишемии миокарда приняты изменения на ЭКГ в виде смещений
сегмента ST относительно изолинии. Характеристики ишемической депрессии
сегмента ST у больных ИБС (формула 1x1x1) следующие: Г) горизонтальная или
косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80
мс от точки J; 2) продолжительность эпизода депрессии сегмента ST не менее 1
мин; 3) временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин.Применение холтеровского мониторинга позволило установить, что безбо-
левые эпизоды ишемии встречаются значительно чаще, чем предполагалось
ранее. Установлено, что приблизительно каждый второй-третий регистрируе¬
мый эпизод ишемии (по смещению ST) является безболевым.С целью диагностики ИБС применяются также различные фармаколо¬
гические пробы, в основе которых лежит медикаментозное индуцирование
преходящей контролируемой ишемии миокарда. Выбор пробы зависит от ве¬
личины ЧСС и АД у больного, наличия или отсутствия бронхоспастической
патологии, наличия блокады левой ножки пучка Гиса или пейсмекера, а так¬
же вероятности развития аритмий. Наиболее распространенными вариантами
фармакологических проб являются добутаминовая ЭхоКГ и аденознновая
или дипиридамоловая перфузионная сцинтиграфия миокарда.Добутамин - адреностимулятор, увеличивающий потребность миокарда в
кислороде за счет повышения сократимости, АД и ЧСС. Вызываемые добута-
мином нарушения сократимости миокарда регистрируются при помощи ЭхоКГ.
Препарат вводится внутривенно, дробными дозами, начиная с 10 мкг/кг/мин в
течение 3 минут, доза увеличивается на 10 мкг/кг/мин каждые 3 минуты до мак¬
симума - 40 мкг/кг/мин. Если не достигнуто 85% максимальной для данного
возраста ЧСС, при отсутствии симптоматики ишемии на фоне инфузии добута-
мина вводится атропин (по 0,25 мг до максимальной дозы 1,0 мг).Дипиридамол и аденозин являются вазодилататорами, приводящими
к дилатации коронарных артерий и увеличению перфузии миокарда при не¬
измененных сосудах и к развитию ишемии или уменьшению перфузии мио¬
карда дистальнее стеноза. Изменения перфузии определяются при помощи
перфузиопной сцинтиграфии миокарда с 20ITL сразу же после введения вазо-
дилататора и сравниваются с данными, полученными через 4 часа.Введение добутамина может привести к появлению желудочковых аритмий,
избыточному повышению АД и ЧСС, дипиридамола - к гипотензии, бронхо¬
спазму, тошноте и рвоте. Чувствительность и специфичность фармакологиче¬
ских проб в выявлении ИБС достаточно высока и составляет в среднем 85%.Среди радионуклидных методов диагностики ИБС наибольшее практи¬
ческое значение имеет метод определения перфузии миокарда с таллием-201.
Этот радиоактивный препарат поглощается нормальным миокардом желудоч¬
ков пропорционально кровотоку. У больных ИБС сцинтиграфия миокарда с
таллием-201 позволяет выявить очаговые зоны нарушения перфузии в виде
дефектов радионуклидного захвата. Радионуклидные методы диагностики
128Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияИБС за рубежом чрезвычайно распространены и рассматриваются как одни
из самых информативных. К сожалению, у нас в стране они только начинают
применяться.Сравнительная характеристика нагрузочных тестов в диагностике ИБС
представлена в таблице 35.9.Таблица 35.9. Нагрузочные тесты в диагностике ИБСЭКГ2»lTL/99mTcЭхоКГЧувстви гель-
ность (средн.)62%90%80%Специфичность(средн.)72%90%85%Наибольшая чув¬
ствительностьМногососудистоепоражениеПоражение одного
сосудаПоражение одного
сосудаАномалии ST
в покоеИнтерпретациязатрудненаНе затрудненаНе затрудненаПрименениеИсследованиевыбораДает дополнитель¬
ную информациюДает дополнитель¬
ную информациюНа основании данных неинвазивных нагрузочных проб можно выделить
группу больных с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезап¬
ной смерти (таблица 35.10), у которых тактика наблюдения и лечения будет
более активной и которые будут являться первоочередными кандидатами на
хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование или баллонную ко¬
ронарную ангиопластику).Неинвазивные методы определения анатомии коронарных артерий и
выявления их кальциноза.Компьютерная томография (КТ). Усовершенствование техники в течение
последних лет позволило расширить применение КТ, которое было ограничено
в связи с низкой разрешающей способностью и артефактами при регистрации
изображения. Также появилось новое программное обеспечение для анализа и
интерпретации полученных изображений, что облегчило и унифицировало ме¬
тод. Существуют два метода КТ - сверхскоростная или электроннолучевая КТ
и мультиспиральная (многослойная) КТ. Применение обоих методов КТ досто¬
верно подтвердило возможности оценки степени и протяженности коронарной
кальцификации. Наиболее часто используют шкалу Агатстона для количествен¬
ной оценки кальцификации коронарных артерий, которая основана на площади
и плотности кальцифицированных бляшек и требует специального программ¬
ного обеспечения. Чувствительность КТ для диагностики ИБС составляет 85¬
100%, а специфичность - только 41-76%; положительное прогностическое зна¬
чение колеблется в пределах 55-84%, а отрицательное - 84-100%.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца129Таблица 35.10. Данные неинвазивного обследования, указывающие
на высокий риск развития ИМ или смерти•	Клинические признаки сердечной недостаточности•	Желудочковые аритмии•	ЭКГ-стресс-тест:а Выполненная нагрузка менее 75 ватт
° Тахикардия >120 в минуту° Невозможность достичь ЧСС более 120 в минуту
° Депрессия сегмента ST более 2 мм	■с Депрессия сегмента ST после прекращения нагрузки более 5 минут
° Регистрация депрессии сегмента ST более чем в 5 отведениях ЭКГ
° Снижение систолического АД при нагрузке° Развитие желудочковой тахикардии на фоне депрессии сегмента ST•	ЭхоКГ стресс-тест/добутаминовая ЭхоКГ° Дисфункция левого желудочка в покое (ФВ менее 40%)° Дисфункция левого желудочка при нагрузке (ФВ при нагрузке
менее 40%)
с Снижение ФВ при нагрузке более 5%° Аномалии движения стенки (более 2 сегментов) при ЧСС менее
120 в минуту или при дозе добутамина менее 10 мкг/кг/мин•	Радионуклидный стресс-тест (аденозиновая/дипиридамоловая
сцинтиграфия миокарда):с Большие перфузионные дефекты (особенно передней стенки)° Многочисленные перфузионные дефекты небольших размеров
° Дефекты перфузии в сочетании с дилатацией левого желудочкаКачество изображения при КТ может быть значительно улучшено при
использовании внутривенных контрастных агентов. При этом КТ оказалась
наиболее многообещающим неинвазивным методом визуализации коронар¬
ных артерий с отличными способностями для выявления и характеристики
атеросклеротических бляшек. Так, чувствительность и специфичность КТ-
ангиографии для выявления ИБС составляют 95 и 98% соответственно при
использовании 16-слойного сканера. Исследования с использованием 64-слой¬
ных сканеров показали 90-94% чувствительность и 95-97% специфичность, а
отрицательное прогностическое значение 93-99%.МРТ с контрастированием коронарных артерий. Как и в случае с КТ, ис¬
пользование МРТ нашло применение при дополнительном внутривенном введении
контрастных средств. В настоящее время МРТ - предмет научного изучения и не
рекомендуется для рутинного использования в клинике с целью диагностики ИБС.Инвазивные методы выявления коронарного атеросклероза. Безу¬
словно, самым ценным методом диагностики ИБС, «золотым стандартом» на
130Раздел 5. Заболевания системы кровообращениясегодня остается селективная коронарография, позволяющая получить ин¬
формацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронар¬
ного кровообращения, наличии или отсутствии стеноза и окклюзий коронар¬
ных артерий, наличии коллатералей. В таблице 35,11 представлены основные
показания к проведению коронарографии при ИБС.Таблица 35.11. Основные показания для проведения
коронарографии при ИБС•	Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного
обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС•	Пациенты до 50 лет со стенокардией или инфарктом миокарда•	Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии•	Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному
лечению в течение 2-3 суток•	Постинфарктная стенокардия•	Выраженная левожелудочковая дисфункция после перенесенного
инфаркта миокарда•	Инфаркт миокарда без зубца Q•	Невозможность оценить риск осложнений с помощью неинвазивных
методов•	Предстоящая операция на открытом сердце у больного старше 35 летНа основе данних коронарографии (рис.35.6) устанавливается число по¬
раженных коронарных артерий, что позволяет определить риск для жизни и
окончательно установить показания и противопоказания к аорто-коронарному
шунтированию или ангиопластике.Коронароангиография является наиболее информативным методом диф¬
ференциальной диагностики ИБС и других заболеваний сердца. По результа¬
там коронарографии, в зависимости от того, какой коронарный сосуд или их
комбинация поражены стенозирующим коронаросклерозом, с высокой долей
вероятности можно определить прогноз и риск для жизни, а также 5-летнюю
выживаемость. Они ухудшаются по мере увеличения количества пораженных
сосудов, либо наличия поражения в их проксимальных отделах.Внутрисосудистое УЗИ позволяет получить ультразвуковое изображение из¬
нутри коронарной артерии, значительно улучшает качественную и количествен¬
ную оценку анатомии венечных сосудов: точное измерение диаметра коронарной
артерии, оценку эксцентрических атеросклеротических повреждений и ремоде¬
лирования артерий, состояние атеросклеротической бляшки; играет важную роль
в определении объема интервенционного вмешательства, помогает точнее произ¬
вести установку внутрикоронарного стента. В Украине это обследование прово-
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца131дат в высокоспециализированных клинических отделениях и в научных целях.
Оно является методикой первого порядка при диагностике ИБС.Рис.35.6. Коронарография при атеросклеротическом стенозе левой переднейнисходящей артерииДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЛюбая боль в облает сердца называется кардиалгией. Хотя кардиалгия явля¬
ется одним из основных проявлений кардиальной патологии, однако, нередко она
может быть вызвана и патологией других органов грудной клетки (легкие, бронхи,
плевра, пищевод, средостение и диафрагма), тканей шеи или грудной стенки (кожа,
мышцы, позвоночник, реберно-хрящевые соединения, молочные железы, межпоз¬
воночные чувствительные нервы, позвоночник) и субдиафрагмальных органов (же¬
лудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, желчный пузырь).При расспросе пациента с болью в грудной клетке следует всегда выяс¬
нять ее характер, выраженность, локализацию, иррадиацию, длительность,
частоту, время возникновения в течение суток, возможную причину (положе¬
ние тела, движения, физические нагрузки, прием пищи, изменение погоды и
др.), сопутствующую симптоматику, факторы, облегчающие боль (включая
медикаменты).Какие же причины могут вызывать боли в области сердца? Их достаточно
много, они могут быть связаны как непосредственно с кардиальной патологи¬
ей, так и с внесердечными заболеваниями. Наиболее частая причина (более
50% всех кардиалгий) - это ИБС и ее клинические формы (стенокардия, ин¬
фаркт миокарда). Стенокардия имеет характерные признаки, о которых под¬
робно было сказано выше. Основные причины неишемических кардиалгий и
других болей в грудной клетке представлены в таблице 35.12. Их характери¬
стика была приведена в главе 32.
132Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 35.12. Наиболее частые причины возникновения боли
в грудной клеткеСердечно-сосу дистые
неишемические•	Расслаивающая аневризма аорты•	Перикардит•	Гипертрофическая кардиомиопатия•	Аортальный стеноз•	ТЭЛАЛегочные•	Плеврит•	Пневмоторакс•	Пневмония•	Рак легкогоЖелудочно-кишечныеЗаболевания пищевода:•	Эзофагит•	Спазм пищевода•	Рефлюкс-эзофагитЖелудочно-кишечные и билиарные заболевания:•	Язвенная болезнь желудка•	СРК•	Заболевание желчного пузыря•	ПанкреатитыПсихическиеСостояния беспокойства:•	Нейроциркуляторная дистония•	Гипервентиляция•	Панические расстройства•	Первичная фобия•	Психогенная кардиалгия
Аффективные состояния:•	Соматогенный невроз•	Психические расстройства•	ДепрессияДругиеГрудная клетка:•	Остеохондроз грудного отдела позвоночника•	Фиброзит•	Травмы ребер и грудины•	Грудиноключичный артрит•	Межреберная невралгия•	Опоясывающий лишай (до стадии высыпания)При проведении дифференциальной диагностики следует обязательно
помнить о том, что выявление одного или нескольких источников болей в
грудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко
стенокардия и кардиалгии сочетаются. Поэтому всякий раз необходимо актив¬
но искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специаль¬
ных дополнительных исследований.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца133ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИЛечение стенокардии всегда преследует 2 основных цели: 1) увеличе¬
ние продолжительности жизни за счет предупреждения инфаркта миокарда
и смерти; 2) улучшение качества жизни за счет уменьшения или устранения
симптоматики. Эффективное лечение стенокардии достигается путем устра¬
нения по возможности наибольшего числа факторов - как вызывающих сте¬
нокардию, так и предрасполагающих к возникновению приступа и осложне¬
ний, угрожающих жизни больного.Терапевтические мероприятия при стенокардии включают: изменение об¬
раза жизни, противодействие факторам риска ИБС, назначение медикаментозных
препаратов, хирургические и эндоваскулярные методы лечения (таблица 35.13).Таблица 35.13. Лечение стенокардии•	Борьба с факторами риска ИБС•	Медикаментозное лечение:° Аспирин (160 мг/сут) и/или другие антитромбоцитарные
препараты (клопидогрель, тиклопидин)
а Симптоматическая (антиангинальная) терапия: нитраты,бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
в виде монотерапии или различных комбинациях
° Гиполипидемическая терапия
° Метаболические препараты•	Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика•	Аорто-коронарное шунтированиеДо назначения медикаментозного лечения врачу очень важно установить
правильный контакт с больным, подробно объяснить причину возникновения
приступов и возможные последствия таким образом, чтобы больной не поте¬
рял оптимизма, обсудить факторы риска ИБС у данного больного и опреде¬
лить тактику их устранения. Обязательными слагаемыми любой программы
лечения являются устранение физических и психоэмоциональных перегрузок,
прекращение курения, нормализация массы тела и соблюдение определенной
малоэнергетической гииохолестериновой диеты с низким содержанием соли.
Для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и
физической работоспособности целесообразно проводить дозированные фи¬
зические нагрузки соответственно функциональному классу больного.Диета должна быть построена таким образом, чтобы корригировать име¬
ющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного
введения холестерина. Весь пищевой жир должен составлять 25-30%, а на¬
сыщенные жиры - до 8-10% энергетической ценности пищи. Отношение по-
линенасыщенных жирных кислот к насыщенным должно составлять^,75-1,0,
134Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияпотребление холестерина - 200-250 мг/сут, употребление с пищей раститель¬
ной клетчатки - 50 г/сут, что достигается введением в рацион достаточного
количества овощей и фруктов. Полезны периодически назначаемые разгрузоч¬
ные дни: овощные, фруктовые, молочные. При сопутствующей артериальной
гипертензии и сердечной недостаточности резко ограничивается количество
поваренной соли (до 4-5 г в сутки). Еще один крайне важный момент - куре¬
ние должно быть полностью прекращено!Основной задачей медикаментозного лечения является избежание или
ограничение необратимых повреждений миокарда путем неотложного и по¬
стоянного лечения.Основными принципами медикаментозного лечения стенокардии явля¬
ются своевременное купирование приступа стенокардии, достижение ремис¬
сии в периоды обострения ангинозного синдрома, предупреждение осложне¬
ний и прогрессирования, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.Основные пути достижения этой цели - усиление коронарного кровото¬
ка, уменьшение потребности миокарда в кислороде, улучшение метаболизма
в сердечной мышце, улучшение реологических свойств крови.Целью лечения является коррекция нарушенного миокардиального баланса
между «предложением» и потребностью в кислороде путем медикаментозной
перестройки детерминант миокардиальной потребности в О, (сократимость,
частота сердечных сокращений, пред- и постнагрузка). С помощью различных
групп медикаментов создается возможность понизить миокардиальный тонус в
систолу и в диастолу и добиться перераспределения коронарного кровотока.Препараты для лечения стенокардии получили традиционное название ан-
тиангинальных средств. К основным «классическим» антиангинальным пре¬
паратам относятся нитраты, бета-адрсноблокаторы и антагонисты кальция. К
обязательным препаратам для лечения стенокардии относятся также гиполи-
пидемические, антитромбоцитарные и метаболические средства. В последние
годы для лечения стенокардии стали рекомендовать также и ингибиторы АПФ.Бета-адреноблокаторы. В настоящее время являются одними из основных
антиангинальных средств. Они уменьшают частоту сердечных сокращений, си¬
столическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки, благодаря
чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс
между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишеми¬
зированным зонам, оказывают антиаритмический эффект (таблица 35.14).Бета-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действую¬
щие преимущественно на сердечные р! - рецепторы и некардиоселективныс,
реагирующие как с р,-, так и с -рецепторами, находящимися в бронхах и
периферических артериях (таблица 35.15). Кроме того, бега-блокаторы под¬
разделяются в зависимости от способности проявлять собственную внутрен¬
нюю симпатикомиметическую активность (ВСА). Препараты с таким свой¬
ством обладают незначительной кардиодепрессией (меньше урежают частоту
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца135сердечных сокращений, снижают сердечный индекс и атриовентрикулярную
проводимость) и меньшим негативным влиянием на липидный и углевод¬
ный обмены (повышение триглицеридов и снижение липопротсидов высокой
плотности, гипогликемия), не имеют симптоматики отвыкания.Таблица 35.14. Механизмы действия бета-адреноблокаторов•	Замедление ЧСС в покос и при нагрузке•	Увеличение длительности диастолы (увеличение времени перфузии
миокарда)•	Снижение сократимости•	Уменьшение сердечного выброса•	Снижение АД•	Уменьшение активности ренина•	Уменьшение гипертрофии миокарда•	Уменьшение потребности миокарда в кислороде•	Уменьшение агрегации тромбоцитов•	Уменьшение напряжения стенки артерии и частоты разрывов атеро¬
склеротической бляшки•	Уменьшение индукции аритмий сердца•	Уменьшение дегенерации миофибриллОсновные показания для назначения бета-блокаторов - стабильная и
нестабильная стенокардия напряжения и покоя, особенно сочетающаяся
с артериальной гипертензией, тахикардиями и тахиаритмиями. Основные
противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов представлены в та¬
блице 35.16.Антагонисты кальция. Также являются одними из основных антианги-
нальных препаратов. Основной механизм их действия - блокада повышаю¬
щегося при ишемии тока ионов кальция внутрь миокардиальных и гладкомы¬
шечных клеток сосудов и ослабление процессов возбуждения и сокращения
(таблица 35.17). Это приводит к нормализации нарушенного из-за ишемии
процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического
давления левого желудочка, расширению периферических сосудов и сниже¬
нию посленагрузки, устранению спазмов в местах атеросклеротических суже¬
ний и расширению коллатералей.Известно 3 основных класса антагонистов кальция (таблица 35.18), при
этом эффекты недигидропиридиновых препаратов (верапамил и дилтиазем,
иногда обозначаемые как класс 1) отличаются от эффектов дигидропиридино-
вых производных (класс 2). Наиболее выраженный эффект антагонисты каль¬
ция оказывают при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и та¬
хикардиями (верапамил. дилтиазем).
136Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 35.15. Классификация бета-адреноблокаторовНазваниеДоза (мг/сутки)Частота приема в суткиКардиоселективныеБез ВСА:• атенолол25-1001-2• метопролол50-2001-2• бетаксолол5-401• бисопролол5-201• небиволол2.5-51С ВСА:• ацебутолол200-12002• талшюлол150-6003НекардиоселективныеБез ВСА:• пропранолол20-1602-3• тимолол20-402• надолол20-401-2С ВСА:• алпрснолол200-8004• картеолол2,5-101• окспренолол20-4802-3• пиндолол10-602Со свойствами альфа-блокаторов:• лабеталол200-12002• карведилол25-1001Таблица 35.16. Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов1.	Абсолютные:•	Бронхиальная астма•	AV-блокада 2-й степени и выше•	Синдром слабости синусового узла•	Брадикардия менее 50 в минуту•	Артериальная гипотония при снижении систолического АД
менее 100 мм рт.ст,•	Застойная сердечная недостаточность2.	Относительные:•	Перемежающаяся хромота•	Инсулинзависимый сахарный диабет•	Язвенная болезнь в активной фазе
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца137Таблица 35.17. Кардиальные механизмы действия антагонистов
кальцияВоздействие на кардиомиоциты:•	Отрицательный инотропный эффект (уменьшение потребности
миокарда в кислороде)•	Положи тельный люзитропный эффект (улучшение диастолических
свойств миокарда)Воздействие на гладкомышечные клетки:•	Дилатация коронарных артерий (улучшение перфузии миокарда)•	Дилатация периферических артерий (уменьшение постнагрузки)
Воздействие на проводящую систему сердца:•	Антиаритмическое действие (замедление AV-проведения)
Дополнительные свойства:•	Уменьшение агрегации тромбоцитов•	Регресс гипертрофии левою желудочка•	Замедление прогрессирования атеросклерозаТаблица 35.18. Эффекты и побочное действие антагонистов кальцияКласс 1 (недигидро-
пиридины - верапа¬
мил. дилтиазем)Класс 2 (дигидронириди-ны - нифедипин,амлоди¬
пин. фелодипин и др.)Эффекты• Угнетение синусового узла++-+• Угнетение AV-узлаФФФ+• Угнетение функции миокарда:-И-фф• Артериолярная дилатация+фффПобочные эффекты• Периферические отекиФфф• Брадпкардия, ухудшениефAV-проводимости• Усиление сердечной+недостаточности• Комбинация с бета-НетДаблокаторамиНитраты, являясь венозными и артериальными вазодилятаторами, оказы¬
вают многообразное воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном
итоге снижая потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряже¬
ния стенок миокарда и повышения доставки кислорода в ишемизированные
зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма
138Раздел S. Заболевания системы кровообращениякоронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный
возврат, уменьшая сердечный выброс и облегчая работу левого желудочка.
Они вызывают снижение систолического АД, уменьшают конечное диасто¬
лическое давление и объем левого желудочка, в результате чего уменьшается
напряжение миокарда. Нитраты являются экзогенными источниками оксида
азота, фактора релаксации гладкомышечных клеток сосудов, ингибирования
агрегации и адгезии тромбоцитов. Механизмы действия нитратов представле¬
ны в таблице 35.19,Таблица 35.19. Механизмы действия нитратов при ишемииВенозная дилатация:•	Уменьшение преднагрузки (давления наполнения и диастолических
объемов левого и правого желудочков)•	Уменьшение диастолического напряжения стенки
Артериальная дилатация:•	Уменьшение постнагрузки (системного сосудистого сопротивления и АД
Дилатация коронарных артерий:•	Стенозированных (эксцентрический стсноз)•	Коллатералей•	Перераспределение кровотока к ишемическим зонам•	Снятие и предупреждение спазма•	Увеличение коронарного кровотокаСамый известный препарат группы нитратов, так называемый «король»
ангиангинальных средств - это нитроглицерин, который применяется в ме¬
дицине более 100 лет. Он стал своеобразным эталоном антиангинальных
средств. Нитроглицерин наиболее эффективно прерывает приступ стенокар¬
дии. Применяется в виде таблеток по 0,5 мг или жидкого препарата (1% спир-
товый раствор, 2-3 капли на кусочек сахара) под язык, а также в виде спрея,
буккальных дисков, мази. Концентрация нитроглицерина при приеме под язык
достигает максимума в крови примерно через 5 минут и удерживается около
20 минут. Через 45 минут практически полностью выводится из организма.
Нитроглицерин следует принимать в период нарастания боли, не дожидаясь
развертывания приступа. В таких случаях эффект наступает быстрее, держит¬
ся длительнее и препарат действует надежнее. В течение суток при хорошей
переносимости может применяться многократно. С профилактической целью
показан за несколько минут до выполнения провоцирующей приступ физиче¬
ской нагрузки или перед возможным эмоциональным напряжением, перед вы¬
ходом из дома в морозную ветреную погоду, перед половым сношением и т.п.
Какого-либо долгосрочного влияния на прогноз больных со стенокардией
нитраты не оказывают.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца139В таблице 35.20 представлены наиболее употребляемые при стенокардии
нитраты.Таблица 35.20. Наиболее употребляемые при стенокардии нитратыНитроглицерин•	Таблетки под язык•	Спрей•	Мазь•	Кожные диски•	Буккальная форма•	Препараты депо-нитроглицерина
Изосорбид динитрат•	Под язык•	Внутрь•	Спрей•	Пролонгированная форма•	Мазь
Изосорбид мононитрат•	Внутрь•	Пролонгированная формаПри применении нитратов достаточно часто возникают побочные явления
в виде головной боли и головокружения, шума в ушах, гипотензии, сердцеби¬
ения. Нитраты противопоказаны больным с закрытоугольной формой глауко¬
мы, повышением внутричерепного давления, инсультом. При длительном не¬
прерывном использовании нитратов может развиться нитратная зависимость,
что может проявляться своеобразным синдромом отмены.Общей проблемой всех нитропрепаратов является развитие толерантно¬
сти - уменьшение эффекта на 20-50% в течение недели постоянного приема.
Единственным методом профилактики развития толерантности является при¬
менение нитратов в минимально эффективной дозе с 8-12 часовыми паузами
в приеме в течение суток.Ингибиторы АПФ. До недавнего времени основными показаниями к на¬
значению ингибиторов АПФ были СН, АГ и сахарный диабет, в первую оче¬
редь при наличии сопутствующей АГ или микроальбуминурии. Основанием
для их применения при стенокардии стали полученные в клинических испы¬
таниях данные, свидетельствующие об их кардиопротективных свойствах и
снижении частоты инфарктов и инсультов у больных с сопутствующим сахар¬
ным диабетом. В настоящее время для клинического применения рекоменду¬
ются 2 препарата этой группы - рамиприл и периндоприл.Назначение ингибиторов АПФ больным стабильной стенокардией
с целью вторичной профилактики изучали в трех больших исследованиях.
140Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияВ исследовании НОРЕ приняли участие пациенты с ИБС или сахарным диа¬
бетом и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, но без
СН, Исследуемый препарат - рамиприл в дозе 10 мг/сут, продолжительность
исследования - 5 лет. В исследование EUROPA включали разных по степе¬
ни риска больных стабильной стенокардией без клинических признаков СН.
Исследуемый препарат - периндоприл в дозе 8 мг/сут, продолжительность
исследования - 4,2 года. В исследование PEACE включали пациентов со ста¬
бильной стенокардией без СН. Исследуемый препарат - трандолаприл в дозе2-4 мг/сут, продолжительность наблюдения - 4,8 года. Исследования НОРЕ и
EUROPA продемонстрировали снижение сердечно-сосудистого риска (карди¬
альная смерть, нефатальный ИМ) под влиянием терапии ингибиторами АПФ
на 26 и 20% соответственно.Аспирин в дозе 325 мг в сутки обладает доказанной эффективностью в
лечении стенокардии и всех других форм ИБС. Даже при низкодозированной
терапии (30-100 мг в сутки) он эффективно подавляет тромбоцитарный синтез
тромбоксана и простациклина, не оказывая клинически значимого побочного
действия на слизистую оболочку желудка. Достоверно установлено, что аспи¬
рин в низких дозах снижает риск возникновения инфаркта миокарда и леталь¬
ность. Поэтому аспирин в настоящее время рассматривается как средство
базисной терапии ИБС, которое должно применяться годами.При противопоказаниях к применению аспирина в качестве специфиче¬
ского ингибитора функции тромбоцитов эффективно зарекомендовали себя
антагонисты аденозиндифосфата - тиклопидин (по 250 мг 2 раза в сутки) и
клоиидогрель.Клопидогрель и тиклопидин относятся к группе тиенопиридинов, по
механизму действия являются неконкурентными антагонистами рецепторов
АДФ. Их фармакодинамический эффект подобен эффекту АСК, Несмотря
на достаточно продолжительное использование тиклонидина в клинической
практике, его роль в лечении как хронических форм ИБС, так и ИМ оконча¬
тельно не определена. По сравнению с клопидогрелем, тиклопидин характе¬
ризуется несколько худшей переносимостью и большим количеством побоч¬
ных эффектов, в частности негативным влиянием на кроветворную функцию
костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения). Терапевтический эффект
препарата развивается медленно.Дипиридамол как антитромбоцитарный препарат для лечения ИБС в на¬
стоящее время не применяется.Гиполипидемические средства - важнейшая составляющая лечения
больных ИБС. Гиполипидемические препараты назначают в дополнение к ди¬
ете и мероприятиям по модификации стиля жизни (отказ от курения, адекват¬
ная физическая активность и т.д.).Основной фармакологической группой лекарственных средств для коррек¬
ции нарушений липидного обмена являются статины. Кроме них в некоторых
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца141особых случаях используют эзетимиб, ссквестранты желчных кислот (холе-
стирамин, холсстипол), никотиновую кислоту, фибраты (гемфиброзил, фено-
фибрат), а также препараты омега-3 ПНЖК (рыбьего жира).Статины рекомендуются для лечения всех больных с документирован¬
ной ИБС, включая стенокардию, независимо от уровня липопротеидов низкой
плотности. Доказано, что их применение на 25% снижает частоту развития
фатальных и нефатальных инфарктов миокарда. В Украине зарегистрированы
следующие препараты-статины: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розу-
вастатин, флувастатин. Статины снижают риск развития атеросклеротических
сердечно-сосудистых осложнений в среднем на 30%. Положительные про¬
гностические возможности статиновой терапии продемонстрированы в целом
ряде клинических исследований по первичной и вторичной профилактике ате¬
росклероза и его осложненийПоказания к приему антикоагулянтов (варфарин) при ИБС ограничива¬
ются левожелудочковыми аневризмами, сопутствующей мерцательной арит¬
мией и состояниями после аорто-коронарного шунтирования. Эффективность
новых классов антиагрегантов и антитромботиков из класса гликопротеинов
IJb/lIla и рекомбинантного гирудина у пациентов со стабильной стенокардией
в настоящее время только изучается.В таблице 35.21. представлены препараты, эффективные в лечении стено¬
кардии с точки зрения доказательной медицины, и указаны их предпочтитель¬
ные показания и конечные эффекты на выживаемость и прогноз больных.Из средств метаболической защиты миокарда в настоящее время основ¬
ным является триметазидин (предуктал). Среди практических врачей в
Украине по-прежнему велика популярность рибоксина и милдроната, одна¬
ко их эффективность при стенокардии не только не доказана, но вызывает
большие сомнения.В таблице 35.22 представлены показания для преимущественного первич¬
ного назначения антиангинального препарата в зависимости от сопутствую¬
щих состояний.При отсутствии достаточного эффекта от монотерапии или возникновения
побочных эффектов на лечебные дозы антиангинальных препаратов, приме¬
няется комбинированная терапия (таблица 35.23).При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, неста¬
бильной стенокардии, стенозе ствола левой коронарной артерии или трех¬
сосудистом поражении проводится хирургическое лечение - операция
аорто-коронарного шунтирования (АКШ), схема которой представлена
на рисунке 35.7. Она заключается в наложении анастомоза между аортой и
участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии (обычно на¬
кладывается 3-4 шунта). У подавляющего числа больных выраженный анти-
ангинальный эффект сохраняется в течение нескольких лет даже в условиях
обычной физической активности.
142Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 35.21. Фармакологическое лечение больных
со стабильной стенокардиейПрепаратДозаКому назначаетсяКонечные кардиова¬
скулярные эфектыАспирин80-325 мг в суткиВсем больным при
отсутствии проти¬
вопоказанийСнижает риск смерти,
ифнарктов и инсуль¬
товСтатиныОтличаются у разных
препаратовПри уровне ЛПНП
более 130 мг/дл
у всех больных; при
уровне ЛПНП более
100 мг/дл у больных
с установленной
стенокардиейСнижают риск смерти
у пациентов с пред¬
шествующим пере¬
несенным инфарктом
миокардаИнгибито¬
ры АПФОтличаются у разных
препаратов; начальная
доза зависит от уровня
АДВсем пациентам с
сосудистой пато¬
логией, особенно
при гипертензии и
сахарном диабетеРамиприл в дозе 10
мг показал снижение
смертности, инфар¬
ктов и инсультовБета-блокаторыНачинают с низких доз
(метопролол 6,25-12,5
мг 2 раза в день), затем
доза титруется в за¬
висимости от частоты
пульса и АДПациенты с перене¬
сенным инфарктом
миокарда и дила-
тационной кардио¬
миопатиейСнижение риска смер¬
ти у пациентов с пере¬
несенным инфарктом
миокарда и дилатаци-
онной кардиомиопа¬
тиейНитратыПрименяется сублинг¬
вально или в виде
спрея при приступе; в
виде таблеток и транс-
дермального пластыря
пролонгированного
действияПациенты с анги-
нальными симпто¬
мамиНе влияет на риск
смерти, частоту ин¬
фарктов или инсультовАнтаго¬нистыкальцияОтличаются у разных
препаратов; начальная
доза зависит от уровня
АДПациенты с анги-
нальными симпто¬
мамиНе влияет на риск
смерти, частоту ин¬
фарктов или инсуль¬
тов; нифедипин ухуд¬
шает выживаемость
при ОКС, дилтиазем -
при дисфункции ЛЖВарфаринДоза зависит от эффек¬
та, необходим монито¬
рингПолезен у отдель¬
ных пациентовСнижает риск смерти,
инфаркта и инсульта,
но в 1,9 раза увели¬
чивает риск кровоте¬
чения
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца143Таблица 35.22.Первоначальный выбор антиангинального препарата
в зависимости от сопутствующих состояний•	ЧСС менее 55/мин - нитраты, дигидропиридины.•	Артериальное давление менее 90 мм рт.ст. - аспирин/клопидогрель,
предуктал, статины.•	Бронхиальная астма, перемежающаяся хромота - нитраты, антагони¬
сты кальция.•	Артериальная гипертензия - бета-блокаторы (антагонисты кальция)•	Сахарный диабет - бета- блокаторы, ингибиторы АПФ или антагони¬
сты кальция•	Депрессия - антагонисты кальция•	Синусовая тахикардия - бета-блокаторы•	Суправентрикулярные тахиаритмии -- бета-блокаторы или верапамил,
дилтиазем•	Желудочковые аритмии - бета-блокаторы•	Сердечная недостаточностьо	фВ >40% - бета-блокаторы° ФВ <40% - амлодипин или фелодипин (или нитраты)Таблица 35.23. Комбинированная антиангинальная терапияПоказания;1.	Неэффективность монотерапии2.	Побочные эффекты монотерапии
Возможные комбинации:1.	Бета-блокаторы + нитраты2.	Бета-блокаторы + дигидропиридины3.	Нитраты + вераїіамил/дилти азем4.	Дигидропиридины + верапамил/дилтиаземТакже, начиная с 1977 года, применяется такой метод «малой» хирургии,
как чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), заклю¬
чающаяся в дилатации стенозированных участков артерии специальным бал¬
лонным катетером. При этом восстановление перфузии и улучшение состоя¬
ния достигается примерно в 80-90% случаев (рисунок 35.8). Однако частота
рестенозов при этом все же достаточно велика и в повторной ангиопластике
через 1 год нуждаются до 40% больных. Более эффективным является введе¬
ние во время этой процедуры в артерию специальных приспособлений - стен-
тов, позволяющих более длительное время удерживать ее в расширенном со¬
стоянии (рисунок 35.9).
144Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияV.Рис.35.7. Аорто-коронарное шунтирование при помощи артериального (а)
или венозного (б) шунтаРис.35.8.Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика(левый снимок демонстрирует 90% стеноз левой передней нисходящей артерии;
средний снимок - введение баллончика дистальнее места сужения; правый снимок -
почти полное устранение стеноза)Внутренняягруднаяартерия(a.mammaria)saphena
{с ноги)АортаСуженнаявенечнаяартерияСуженнаявенечнаяартерияРис.35.9. Внутрикоронарный стент
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца145Если говорить о процентном соотношении различных методов лечения
стенокардии, проводимых в так называемых «цивилизованных» странах, то
оно подразделяется примерно следующим образом: консервативное лечение -
25%, аорто-коронарное шунтирование - 25%, транслюминальная коронарная
ангиопластика - 50%.Современные рекомендации по лечению больных со стабильной стенокар¬
дией, рекомендуемые Украинской ассоциацией кардиологов, представлены в
таблице 35.24.Таблица 35.24.Рекомендации по лечению больных
со стабильной стенокардиейПеречень и объем обязательных медицинских услуг1.	Изменение образа жизни.2.	Ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут - для всех пациентов, кро¬
ме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения,
аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидо-
грель как альтернативное а нт итром б о ц тар н о е средство для пациентов
со стабильной стенокардией, которые не получают аспирин, а также
для лечения больных до и после ЧТКА.3.	Статины - - для всех пациентов с ИБС. Доза определяется индивиду¬
ально с учетом целевого уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС
ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень высокого риска целе¬
вой уровень ХС ЛПНП - до 1,8 ммоль/л.4.	Блокаторы В-рецепторов для всех пациентов с ИБС при отсут¬
ствии противопоказаний, обязательно - для пациентов с постин-
фарктным кардиосклерозом и СН, поскольку эти препараты улуч¬
шают прогноз таких больных. Преимущество предоставляется
селективным блокаторам Р-адренорецепторов длительного действия,
учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии.
Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомен¬
довано снижение ЧСС до 55-60 ударов/мин). При непереносимо¬
сти блокаторов Р-рецепторов в качестве альтернативы для снижения
ЧСС, целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).5.	Ингибиторы АПФ •- для пациентов со специальными показаниями
для их назначения, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар¬
ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные
доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов ИБС.
Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ин¬
гибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения по¬
тенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания),
146Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПродолжение таблицы 35.24одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагма-
зии, чрезмерной стоимости лечения - с другой.6.	Нитраты короткого действия - для устранения приступов стенокар¬
дии. Рекомедовано использование быстродействующих нитратов (ни¬
троглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальних таблеток,
спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической це¬
лью показаны больным с регулярными приступами стенокардии, а так¬
же перед значительными физическими нагрузками.7.	Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия по¬
казаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокато-
ров Р-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.Перечень и объем дополнительных медицинских услуг1.	Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты больным, которые
перенесли ИМ.2.	Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной
терапии или при непереносимости основных препаратов.3.	Фибраты - для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП,
с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.4.	При сопутствующей АГ - антигипертензивная терапия. Целевой уро¬
вень АД <130/85 мм рт.ст.5.	При сопутствующем сахарном диабете - сахароснижающая терапия.
Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.6.	Реваскуляризация миокарда - определяют объем и необходимость
вмешательства по данным коронаровентрикулографии.При медикаментозном лечении больные нуждаются в пожизненном еже¬
дневном применении препаратов. Критериями эффективности лечения явля¬
ется отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, уменьше¬
ние выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение
острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической на¬
грузке, снижение частоты госпитализации. Больные должны находиться на
диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное об¬
следование, при необходимости - обследование и коррекция терапии чаще,
чем 1 раз в год. После адекватной эндоваскулярной и хирургической реваску-
ляризации миокарда больные нуждаются в постоянном применении ацетил¬
салициловой кислоты (при необходимости - клопидогреля) и статинов при
уровне общего ХС крови >4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жиров
животного происхождения и других продуктов с большим содержанием ХС.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца147Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полине-
насыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничива¬
ется энергетическая ценность пищи. При наличии вредных привычек - отказ
от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени сниже¬
ния толерантности к физической нагрузке вследствие ишемии миокарда. Боль¬
шинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей
трудоспособности. После проведения АКП1 больные нуждаются в проведении
психофизической реабилитации, в том числе с санаторным этапом по показани¬
ям. Рекомендованы тренирующие дозированные физические нагрузки согласно
рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.Прогноз у больных стенокардией основывается на данных анамнеза, та¬
ких клинических проявлениях ИБС, как кардиомегалия, сердечная недоста¬
точность и определенные формы аритмий, результатах инструментального
исследования (в том числе коронарографии), противодействии факторам ри¬
ска ИБС и тактике лечения. Чем больше степень и распространенность сте-
нозирующих поражений коронарных артерий, тем хуже прогноз. Внезапная
смерть и нефатальные инфаркты миокарда возникают в среднем у 2-3% боль¬
ных ИБС в год. К группам высокого риска относятся пациенты с дисфункци¬
ей левого желудочка, сердечной недостаточностью, поражением ствола левой
коронарной артерии, поражением 3 коронарных артерий, поражением прокси¬
мального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии.•Для улучшения прогноза больных стабильной стенокардией (снижение
смертности и частоты нефатальных сердечно-сосудистых осложнений) в на¬
стоящее время рекомендуется назначение следующих лекарственных средств
(класс 1, уровень доказательности А):•	Аспирин 75-100 мг 1 раз в сутки - всем пациентам без противопоказаний
к его назначению.•	Статины - всем пациентам с установленной ИБС, при отсутствии проти¬
вопоказаний.•	Ингибиторы АПФ - пациентам со следующими сопутствующими забо¬
леваниями (при отсутствии противопоказаний): АГ, застойная СН, бес¬
симптомная дисфункция ЛЖ, предшествующий ИМ с дисфункцией ЛЖ,
сахарный диабет.•	Блокаторы Р-адренорецепторов - всем пациентам, особенно с постин-
фарктным кардиосклерозом или СН, при отсутствии противопоказаний.У больных стабильной стенокардией без сопутствующей патологии ин¬
гибиторы АПФ имеют более низкий уровень доказательности относительно
влияния на прогноз (класс Па, уровень В). Применение клопидогреля можно
рассматривать как альтернативную антитромботичсскую терапию у паци¬
ентов с непереносимостью АСК. Статины в высоких дозах могут быть реко¬
148Раздел 5. Заболевания системы кровообращениямендованы пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС и очень высоким
риском сердечно-сосудистых осложнений (риск сердечно-сосудистой смерт¬
ности >2% в год). По особым показаниям (класс Пв - уровни доказательности
В и С) можно назначать фибраты - больным с низким уровнем ХС ЛПВП и
гипертриглицеридемией при наличии сахарного диабета или метаболического
синдрома, а также фибраты или никотиновую кислоту в комбинации со стати-
нами больным очень высокого риска с низким уровнем ХС ЛПВП и гипертри¬
глицеридемией.35.1.2.	ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ
(СПОНТАННАЯ, ВАРИАНТНАЯ, СТЕНОКАРДИЯ
ПРИНЦМЕТАЛА)В МКБ 10-го пересмотра эта форма трактуется как стенокардия с доку¬
ментированным спазмом. При этой форме стенокардии приступы возникают
в покое, обычно в одно и то же время, чаще ночью или ранним утром, пло¬
хо поддаются действию нитроглицерина, лучший эффект отмечается от ни-
федипина. Болевым приступам, как правило, не предшествуют какие-либо
провоцирующие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде
(повышение ЧСС и АД, др.). Боль локализуется за грудиной и иррадиирует
в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли - 3-10 мин, реже -
до 20-30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия.
Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь
как следствие рефлекторной симпатической активации. Боль может сопрово¬
ждаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что связано с
дисфункцией ЛЖ и выраженными вегетативными нарушениями.ЭКГ-подтверждением вариантной стенокардии является быстропреходя¬
щий инфарктоподобный подъем или депрессия сегмента ST, или изменения
зубца Т, нормализующиеся после прекращения приступа. Коронарографиче-
скими исследованиями доказано, что в основе спонтанной стенокардии лежит
преходящий спазм артерии и образование динамического коронарного стеноза.
Во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие вну-
трижелудочковые и AV-блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких
градаций, пароксизмальная тахикардия и даже фибрилляция желудочков, вне¬
запное формирование AV-блокады II или III степени, остановка синусного узла,
что нередко сопровождается синкопальным состоянием.35.1.3.	КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ XХотя у большинства пациентов с типичной ангинозной болью в грудной
клетке при нагрузке и положительным стресс-тестом обычно выявляют вы¬
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца149раженную обструктивную коронарную болезнь сердца, приблизительно у
10-15% из них - коронароангиограмма в норме. Этих пациентов относят к
кардиальному синдрому X, для которого нет универсальною определения.
Кардиальный синдром X имеет три характерных признака; наличие каждого
из них возможно и при другой кардиологической патологии: 1) стенокардия
или похожая на нее боль в грудной клетке; 2) депрессия сегмента ST на ЭКГ
во время нагрузочного теста; 3) интактные коронарные артерии по данным
коронарографии с ненарушенной функцией ЛЖ. Кардиальный синдром X
прежде всего требует дифференциальной диагностики со стенокардией напря¬
жения - типичным проявлением ИБС, в основе которой лежит обструктивное
атеросклеротическое поражение венечных артерий. Группа больных с диа¬
гнозом синдрома X - гетерогенна. У большинства пациентов, предъявляющих
жалобы на боль в области сердца при нагрузке с интактными венечными арте¬
риями, отмечают неишемичсский механизм боли и часто повышение болевой
чувствительности. Поэтому диагноз «кардиальный синдром X» не следует
устанавливать при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда.35.1.4. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
(продолжительность - до 28 суток)В настоящее время выделена в отдельную форму, куда входят впервые воз¬
никшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения,
постинфарктная стенокардия.Впервые возникшая стенокардия. Диагностируется при появлении пер¬
вых симптомов стенокардии в течение 1 месяца со дня появления. Согласно
Е. Браунвальду (1996 г.), это стенокардия не менее 3 функционального класса,
которая развилась в течение 2-х месяцев со дня появления. Больной подлежит
дальнейшему наблюдению, так как течение может быть различным: перейти в
стабильную стенокардию, регрессировать или принять прогрессирующее те¬
чение, закончившись острым инфарктом миокарда.Прогрессирующая стенокардия. Внезапное изменение характера клиниче¬
ских проявлений стенокардии, привычного стереотипа боли под влиянием физи¬
ческих или эмоциональных нагрузок, учащение и утяжеление приступов, их воз¬
никновение в ответ на привычную хорошо переносимую нагрузку или в покое
(то есть переход в более высокий функциональный класс), уменьшение эффекта
от приема нитроглицерина - все это указывает на прогрессирование ИБС.Ранняя постинфарктная стенокардия проявляется в виде появления
приступов стенокардии покоя в раннем периоде после инфаркта миокарда (с3-го по 28 день, обычно через 10-14 дней).Нестабильная стенокардия - это период обострения ИБС, характеризую¬
щийся значительным изменением характера болевых приступов и представляет
собой повышенную угрозу возникновения крупноочагового инфаркта миокарда.
150Раздел S. Заболевания системы кровообращенияПоэтому сейчас нестабильная стенокардия обычно рассматривается в рам¬
ках «острого коронарного синдрома», куда входит также инфаркт миокарда.Чаще всего встречается прогрессирующая стенокардия напряжения. Нестабильная
стенокардия может закончиться стабилизацией процесса, то есть переходом в ста¬
бильную стенокардию, регрессией симптомов или инфарктом миокарда.Более подробно нестабильная стенокардия рассмотрена в следующем раз¬
деле в рамках острого коронарного синдрома.35.2.	ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ
ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА STОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯОстрый коронарный синдром (ОКС) - группа симптомов и признаков,позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Все
эти формы объединяет один механизм - острое нарушение коронарного кро¬
вотока. Чаще всего причиной этого является тромбоз коронарных сосудов
вследствие дестабилизации атеросклеротической бляшки, более редкими при¬
чинами является локальный спазм коронарных сосудов или их значительное
сужение без спазмирования или тромботической окклюзии. Важное значение
имеет процесс воспаления, который, в свою очередь, может привести к деста¬
билизации, разрыва бляшки и тромбообразования.Клинические формы, входящие в понятие «острой коронарный синдром»,
схематически представлены на рисунке 35.10.Острый коронарный синдромОКС без подъема STИМ без подъема STОКС с подъемом ST
		НестабильнаяК, =ИМИМстенокардиябез зубца Qс зубцом QРис.35.10. Острый коронарный синдромТермин «острый коронарный синдром» используется при первом кон¬
такте с больными как предварительный диагноз.Он включает ОКС со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без тако¬
вой. Первый в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q на
ЭКГ, второй - острому ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии (заклю¬
чительные клинические диагнозы).
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца151Острый ИМ - это некроз любой массы миокарда вследствие острой про¬
должительной ишемии.Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и про¬
должительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.Острый ИМ без подъема ST без Q отличается от нестабильной стенокар¬
дии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови,
которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.Согласно приказу № 436 Министерства здравоохранения Украины от
03.07.2006 г. в утвержденных протоколах предоставления медпомощи по спе¬
циальности «Кардиология» больные с острым коронарным синдромом без
элевации ST (ИМ без зубца Q и нестабильная стенокардия) относятся к ру¬
брике 120-122 по МКБ-10.Исходя из практических рекомендаций Европейского общества кардиологов
можно выделить две категории пациентов с острым коронарным синдромом:•	Пациенты с возможным ОКС с продолжительным дискомфортом в груд¬
ной клетке и персистирующей элевацией сегмента ST (или возникшей
блокадой левой ножки пучка Гиса). Сохранение элевации сегмента ST
обычно свидетельствует об острой тотальной коронарной окклюзии.
Цель терапии состоит в быстрой, пол г гой и стойкой реканализации путем
применения фибринолитиков (если они не противопоказаны) или выпол¬
нение первичной ангиопластики (если это технически возможно).•	Пациенты с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, которые мо¬
гут свидетельствовать об ИБС. При этом нет персистирующей элевадии
сегмента ST, но есть стойкая или краткосрочная депрессия сегмента ST
или инверсия зубца Т, уплощение зубца Т, псевдонормализация зубцов Т
или неспецифические изменения ЭКГ; при поступлении больного может
сохраняться нормальная картина ЭКГ. В эту категорию можно включить
также пациентов с характерными для ишемии изменениями ЭКГ, но без
симптомов («немая ишемия»),ПАТОФИЗИОЛОГИЯВ настоящее время общепризнано, что острые коронарные синдромы, а имен¬
но нестабильная стенокардия и ИМ, имеют общий анатомический субстрат. Па-
талогоанатомические, ангиоскопические и биологические наблюдения доказали,
что нестабильная стенокардия и ИМ характеризуются разными клиническими
проявлениями, но имеют одинаковый патофизиологический механизм, а именно
разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозию, с различной степенью
наложения тромба или дистальной эмболизацией (рис.35.11).В настоящее время доказано, что атеросклероз - это не постепенный, ли¬
нейный процесс, а скорее заболевание с фазами стабильности и нестабиль¬
ности, внезапное и непредусмотренное изменение симптомов, очевидно,
связанных с разрывом бляшки. Бляшки, склонные к разрыву, имеют большое
152Раздел 5. Заболевания системы кровообращениялипидное ядро, низкую плотность гладкомышечных клеток, высокую плот¬
ность макрофагов, тонкую фиброзную покрышку из дезорганизованного кол¬
лагена, а также высокую концентрацию тканевого фактора. Липидное ядро
формирует клеточную массу внутри коллагенового матрикса бляшки. После
гибели тучных клеток липидное ядро может создаваться путем активного
растворения коллагена мегаллопротеиназами, а не только путем пассивного
накопления. Липидное ядро бляшек, предрасположенных к разрыву, харак¬
теризуется высоким содержанием эфиров ХС со значительной долей поли-
ненасыщенных жирных кислот. На граничных участках разорванных бляшек
доля полиненасыщенных жирных кислот меньше по сравнению с их центром.
Относительная пропорция различных жирных кислот может влиять на ло¬
кальное формирование тромбоцитарных сгустков и тромба.лРис.35.11. Разрыв атеросклеротической бляшки и острый коронарный тромбоз(микрофотография х 30)Активный разрыв, вероятно, связан с секрецией протеолитических энзи¬
мов макрофагами, которые могут ослабить фиброзную покрышку. Пассивный
разрыв бляшки связан с физическими силами, которые действуют в наиболее
слабом участке фиброзной покрышки в месте соединения бляшки и близлежа¬
щей «нормальной» стенки. Уязвимость бляшки может зависеть от кругового
напряжения стенки, размещения, размера и состава липидного ядра, а также
влияния потока крови на поверхность стенки бляшки. Кроме разрыва бляш¬
ки как один из базисных механизмов патогенеза острого коронарного синдро¬
ма описывают эрозию бляшки, которую выявляют чаще у женщин, пациентов
с сахарным диабетом и АГ. Считается, что эрозия более распространена на
фоне стеноза высокой степени, а также при локализации стеноза в правой
коронарной артерии. При острой коронарной смерти ее распространенность
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца153оценивают в 40%, при остром ИМ - в 25%. Для разрыва бляшки эти показате¬
ли составляют соответственно 37% у женщин и 18% у мужчин. Когда возни¬
кает эрозия, тромб прилипает к поверхности бляшки, а когда бляшка разры¬
вается, тромб вовлекает более глубокие пласты бляшки, вплоть до липидного
ядра; когда последняя ситуация не корригируется соответствующими струк¬
турными изменениями, она может способствовать росту и быстрому прогрес¬
сированию атеросклеротической бляшки.В последнее время установлено, что большое значение в дестабилизации
ИБС и развитии ее острых клинических проявлений имеет также воспаление,
поскольку нестабильность бляшки определяется прежде всего текущим в ней
воспалительным процессом. Во многих случаях развитие острого коронар¬
ного синдрома провоцируется инфицированием, ведь известно, что частота
развития ИМ и кардиальная смертность значительно возрастают во время и
после бактериальных инфекций и эпидемий гриппа. Большинство исследова¬
телей разделяет точку зрения, что активация системного воспаления у боль¬
ных с острым коронарным синдромом является первичной и лежит в основе
его развития, а не отражает реакцию на повреждение миокарда, хотя сам по
себе некроз миокарда - мощный провоспалительный стимул. Повышенное со¬
держание в крови маркеров воспаления является особенно значимым прогно¬
стическим признаком коронарных событий у лиц со стабильным или бессим¬
птомным течением ИБС. В частности, секционные исследования погибших от
ИМ показали, что уровень С-реактивного белка (СРБ) коррелировал с количе¬
ством склонных к разрушению тонкостенных бляшек. Эти данные свидетель¬
ствуют о том, что повышенный уровень СРБ в первые 6 ч развития острого
коронарного синдрома отражает воспалительную активность в разрушенной
бляшке. Это убедительно свидетельствует в пользу того, что воспаление, ле¬
жащее в основе дестабилизации ИБС, имеет самостоятельный характер и в
значительной мере независимо как от выраженности стенозирующего пора¬
жения коронарных сосудов, так и некроза миокарда.Таким образом, причиной разрушения бляшки с развитием острого ко¬
ронарного синдрома является активация текущего в ней локального вос¬
палительного процесса, что приводит к деструкции фиброзной капсулы в
сочетании с возрастанием активности клеточных и плазменных факторов
свертывающей системы и угнетением фибринолитической системы.В месте разрыва или эрозии бляшки индуцируется тромбоз, который мо¬
жет привести к быстрым изменениям выраженности стеноза, субтотальной
или тотальной окклюзии сосуда. Наполненное липидами ядро, которое при¬
открывается после разрыва бляшки, является высокотромбогенным и харак¬
теризуется более высокой концентрацией тканевого фактора, чем другие ком¬
поненты бляшки. Более того, существует сильная связь между активностью
тканевого фактора и присутствием макрофагов. Системная прокоагулянт-
ная активность моноцитов при нестабильной стенокардии резко возрастает.
154Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияМогут вовлекаться и другие факторы, способствующие системной гиперкоа¬
гуляции; в образовании тромба принимают участие также гиперхолестери-
немия, фибриноген, нарушение фибринолиза и инфекция. Тромб, который
появляется при остром коронарном синдроме, преимущественно богат тром¬
боцитами. Преходящие эпизоды окклюзии или субтотальной окклюзии сосу¬
дов и ассоциированные с этим преходящие симптомы и изменения ЭКГ мож¬
но объяснить спонтанным тромболизисом.Вопрос о том, как окклюзирующий тромбоз коронарной артерии с после¬
дующим развитием ИМ может возникать на фоне умеренного стенозирова-
ния и уменьшения сосудистого просвета только на 50-60%, длительное время
оставался неясным.Известно, что для развития стабильного тромба в месте повреждения сосуди¬
стой стенки необходимо уменьшение просвета не менее чем на 90-95%, посколь¬
ку в противном случае пристеночный тромб смывается потоком крови в связи с
высокой скоростью движения в коронарных артериях и большим градиентом
давления, возникающим в месте окклюзии. В настоящее время доказано, что раз¬
рушение бляшки сочетается с геморрагией в нее и развитием интрамурального
тромба, в результате чего резко возрастает выраженность стеноза, возникают
условия для образования окклюзирующего внутрисосудистош тромба, прекра¬
щения кровотока и развития ИМ. Поэтому кровотечение в разрушенную бляшку,
развитие интрамурального тромба и резкое возрастание степени стеноза являют¬
ся компонентами острого коронарного синдрома, обусловливающими развитие
окклюзирующего тромба и острого ИМ у лиц, у которых за несколько дней до
обострения стеноз мог даже не достигать гемодинамически значимого уровня.Тромб, формируемый в месте разрыва бляшки, может делиться на небольшие
фрагменты, которые мигрируют вместе с течением крови, вызывая окклюзию ар-
териол и капилляров. Эти тромбоцитарные эмболы способны служить причиной
небольших участков некроза (минимальное повреждение миокарда, малые ин¬
фаркты) при отсутствии окклюзии эпикардиальной коронарной артерии.Богатый на тромбоциты тромб может выделять вазоконстрикторные субстан¬
ции, такие как серотонин и тромбокеан А2. Эго предопределяет вазоконстрикцию
в месте разрыва бляшки или в микроциркулягорном русле. Описанный эффект
является доминирующим фактором вариантной стенокардии Принцметала, что
характеризуется преходящим, внезапным сужением сегмента коронарной арте¬
рии, которому не предшествует повышение потребности миокарда в кислороде.
Эти эпизоды острой трансмуральной ишемии провоцируются локализованным
коронарным вазоспазмом, который ведет к сильному сужению или окклюзии
одной или больше больших зпикардиальных коронарных сосудов.Таким образом, натофилиологически острые коронарные синдромы обуслов¬
лены острым или подострым первичным снижением снабжения миокарда кисло¬
родом, которое провоцируется разрывом атеросклеротической бляшки, ассоции¬
рованным с воспалением, тромбозом, вазоконстрикцией и микроэмболизацией.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца155КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАКлиническая проявляения острого коронарного синдрома могут быть
многообразными, включающими в себя как классическую стенокардию, так
и различные атипичные варианты. Признаки типичной ишемической сердеч¬
ной боли были описаны выше. Обычно различают несколько вариантов кли¬
нического течения: продолжительный (>20 мин) - ангинозная боль в покое,
возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (III ФК по классифика¬
ции Канадского общества по сердечно-сосудистым заболеваниям) или недав¬
няя дестабилизация предварительно стабильной стенокардии с достижением
по крайней мере III ФК (прогрессирующая стенокардия). Продолжительную
боль отмечают у 80% пациентов, тогда как впервые возникшую тяжелую сте¬
нокардию или прогрессирующую стенокардию - лишь у 20%. Кроме типич¬
ного, довольно распространенными являются и атипические варианты тече¬
ния острого коронарного синдрома, которые чаще наблюдаются у пациентов
молодого (25-40 лет) и пожилого (>75 лет) возраста, пациентов с сахарным
диабетом и женщин. К атипичным проявлениям нестабильной стенокардии
относят боль, преимущественно в покое, боль в эпигастральной области, на¬
рушения со стороны ЖКТ, пульсирующая боль в грудной клетке, боль с неко¬
торыми признаками плеврита, нарастание одышки (таблица 35.25).Таблица 35.25. Признаки острого коронарного синдрома
без подъема сегмента STТипичные варианты течения:•	Наличие длительной (более 20 минут) ангинозной боли в покое•	Возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (не ниже III
функционального класса)•	Недавняя дестабилизация предыдущей стабильной стенокардии
и повышение ее функционального класса по меньшей мере до III
(прогрессирующая стенокардия)Атипичные варианты течения (чаще возникают у молодых - до 40 лет
и пожилых - после 75 лет, у женщин и больных сахарным диабетом):•	Сильная боль в эпигастрии•	Острое расстройство пищеварения•	Пульсирующая боль в грудной клетке•	Боль в грудной клетке, напоминающая плевральную боль•	Нарастающая одышкаПри физикальном обследовании каких-либо патологических отклонений зача¬
стую не обнаруживают. Поэтому в таких случаях основная цель обследования -
исключение наличия некардиальных причин боли в грудной клетке, возможно¬
сти неишемических сердечных расстройств (перикардит, заболевания клапанов
156Раздел 5. Заболевания системы кровообращениясердца), потенциальных способствующих экстракардиалъных факторов, пневмо¬
торакса, признаков гемодинамической нестабильности и дисфункции ЛЖ.Важнейшим диагностическим моментом является регистрация ЭКГ' в по¬
кое, которая у пациентов с атипическими жалобами позволяет выявить при¬
знаки других заболеваний, таких как перикардит, легочная эмболия или кар-
диомиопатия. Запись ЭКГ желательно осуществлять в момент возникновения
симптомов и сравнивать ее графику с моментом, когда симптомы исчезают.
Очень ценную информацию дает сравнение с предыдущими ЭКГ, особенно
у пациентов с сопутствующей сердечной патологией, такой как гипертрофия
левого желудочка или перенесенный ранее ИМ.Выраженные зубцы О. которые могут свидетельствовать о предыдущем ИМ,
позволяют заподозрить выраженный атеросклероз коронарных артерий, но не обя¬
зательно свидетельствуют о нестабильности состояния на момент обследования.
Сдвиги сегмента ST и изменения зубца Т - наиболее надежные ЭКГ-индикаторы
нестабильной фазы течения ИБС. Депрессия сегмента ST более чем на 1 мм в двух
или более отведениях ЭКГ, которая возникает на фоне соответствующего клиниче¬
ского состояния, с высокой вероятностью свидетельствует об остром коронарном
синдроме, равно как инверсия зубцов Т (более чем на 1 мм) в отведениях с доми¬
нирующим зубцом R, хотя последнее изменение менее специфично. Глубокая сим¬
метричная инверсия зубцов Т в передних грудных отведениях часто связана с тя¬
желым стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной
артерии. Неспецифические сдвиги сегмента ST и изменения зубца Т (менее чем
на 1 мм) менее специфичны. Иногда во время ишемических приступов возникают
эпизодах блокады ножки пучка Гиса. Всегда следует помнить, что нормальная кар¬
тина ЭКГ у пациентов с типичными ангинозными симптомами не исключает воз¬
можности острого коронарного синдрома (это отмечается примерно в 5% случаев).Элевация сегмента ST свидетельствует о наличии трансмуральной ишемии,
вызванной коронарной окклюзией. Персистирующая элевация сегмента ST ха¬
рактерна для формирования ИМ. Преходящую элевацию сегмента ST отмечают
при остром коронарном синдроме и особенно при стенокардии Принцметала.
Для выявления или исключения наличия изменений сегмента ST во время об¬
ратимых эпизодов боли в грудной клет ке или при немой ишемии миокарда по¬
лезно осуществлять мониторинг сегмента ST во множественных отведениях.Среди маркеров некроза миокарда сейчас преимущество отдают сердеч¬
ному тропонину Т или тропонину Г, которые являются более специфичными
и надежными в этих условиях, чем традиционные сердечные энзимы, такие
как КФК или ее изоэнзим - MB-фракция КФК. Установлено, что любое по¬
вышение содержания тропонина Т или I отображает некроз клеток миокарда.
При наличии признаков ишемии миокарда (боль в груди, изменения сегмента
ST) эти изменения расценивают как ИМ. Желательно проводить определение
тропонина в динамике, поскольку у 30-15% пациентов изменения содержания
тропонина выявляют в более поздние часы (через 6-12 часов).
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца157Основные рекомендации по диагностике острого коронарного синдрома
представлены в таблице 35.26.Таблица 35.26. Основные рекомендации по диагностике
острого коронарного синдрома•	У пациентов с подозрением на острые формы ИБС диагноз должен ба¬
зироваться на комплексном анализе клинической картины, ЭКГ, уровня
биомаркеров.•	Регистрацию 12 отведений ЭКГ в покое необходимо провести в пределах
10 мин от момента первого контакта больного с врачом и повторять при
возобновлении симптомов, через 6 и 24 ч и при выписке из стационара.•	Измерение уровня тропонина Т или I необходимо осуществлять при
поступлении больного на протяжении 60 мин и повторить через 6-12 ч
при первичном отрицательном результате.•	У пациентов без возобновления ангинозной боли при нормальной ЭКГ
и тронониновом тесте показано перед выпиской проведение неинвазив¬
ных стресс-тестов.При установлении диагноза «острый коронарный синдром» необходимо
оценить риск его прогрессирования в острый ИМ и риск смерти. Кроме воз¬
раста и предыдущего анамнеза ИБС, ключевыми элементами оценки риска яв¬
ляются клиническое обследование, оценка ЭКГ и биохимических параметров.
Установлено, что факторами риска являются пожилой возраст и мужской пол.
наличие в прошлом таких проявлений ИБС, как тяжелая или продолжитель¬
ная стенокардия или предыдущий ИМ, дисфункция ЛЖ или застойная СН, а
также сахарный диабет и АГ.ЛЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХСтратегия ведения пациентов с острыми коронарными синдромами заклю¬
чается в коррекции ишемии и симптомов, динамическом наблюдении путем
серийной регистрации ЭКГ, повторных измерениях маркеров некроза миокар¬
да (тропонина и MB-фракции КФК) и начала соответствующей терапии по¬
сле подтверждения диагноза. Эти рекомендации касаются лишь ведения па¬
циентов с подозрением на острый коронарный синдром без стойкой элевации
сегмента ST. В этом разделе обсуждается стратегия, приемлемая для боль¬
шинства пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Следует
признать, что специфические данные у отдельных пациентов могут обусло¬
вить необходимость отклонения от предложенной стратегии. В каждом случае
врач должен принимать решение, учитывая особенности анамнеза, клиниче¬
ские проявления, данные, полученные во время наблюдения и обследования
в клинике, доступное лечение. Эти рекомендации следует рассматривать как
158Раздел 5. Заболевания системы кровообращениитакие, которые подходят для большинства случаев, хотя у определенных па¬
циентов и при особых условиях возможен выбор других путей.Основные виды лечения больных с острым коронарным синдромом без
стойкой элевации сегмента ST, которые рекомендованы к применению в Укра¬
ине, перечислены в таблице 35.27.Таблица 35.27. Основные виды лечения больных с острым
коронарным синдромом без стойкой элевации
сегмента STПеречень и объем обязательных медицинских услуг1.	Антитромбоцитарные препараты:•	Ацетилсалициловая кислота: в начальной дозе 160-325 мг некишечно-
расворимой формы, в дальнейшем - 75-100 мг/сут;•	Тиенопиридиновые производные: клопидогрель - нагрузочная доза
300 мг (600 мг - если этого требует острота ситуации), затем 75 мг/сут
длительно (12 мес.);2.	Антикоагулянты (продолжительность терапии - 2-5 сут, а при сохра¬
нении клинических признаков ишемии и более длительно):•	Нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 60-70 МЕ/кг
(максимум - 5000 ME) с последующей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч (мак¬
симум - 1000 МЕ/ч), поддерживая АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше кон¬
трольного значения.•	Бизкомолекулярные гепарины или фондапаринукс подкожно всем
больным:D Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.
п Эноксапарин 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 ч.° Дальтепарин 120 МЕ/кг каждые 12 ч.D Бадропарин 86 МЕ/кг каждые 12 ч.3.	Антиишемическая терапия:•	Блокаторы Р-адренорецепторов без внутренней симпатомиметиче¬
ской активности;•	Битраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокар¬
да (как альтернативу можно использовать сиднонимины).•	Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем и верапамил целесообраз¬
но применять для лечения больных, которые имеют противопоказания
к р-адреноблокаторам и у больных с вариантной стенокардией (при
отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ); дигидропиридины
длительного действия можно использовать с целью анти гипертензив¬
ного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с
блокаторами Р-адренорецепторов; дигидропиридиновые производные
короткого действия противопоказаны.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца159Продолжение таблицы 35.274.	Статины: показаны всем больным (пациентам с общим ХС крови
<4,5 ммоль/л и/или ХСЛПНП <2,5 ммоль/л - по решению врача);5.	Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их непереносимости - БРА I
(блокаторы рецепторов ангиотензина);Перечень и объем медицинских услуг дополнительного выбора6.	Ненаркотические и наркотические анальгетики: для обе¬
зболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов
Р-адренорецепторов;7.	Антигипертензивная терапия: при повышении АД;8.	Хирургическая реваскуляризация миокарда: при рецидивирую¬
щей ишемии миокарда; показание и выбор метода реваскуляризации
определяются характером поражения коронарных артерий но данным
коронаровентрикулографин.Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без элевации ST]
рекомендуемая Европейским обществом кардиологов, представлена на рис.35.12.ОКС без стойкой элевации S-T-	А 		АСК, фондапаринукс / НМГ, нитраты,
блокаторы Р-адренорецепторовОпределение риска: клинические данные
ЭКГ, эхоКГ (ФВ), маркеры некрозаIВысокий рискБлокаторы
рецепторов
гликопротеинаАнгиографияЇ 'ЧТКА, АКШ или
медикаментозная тактикаНаблюдениеIНизкий риск
іКлопидогрель, Антагонисты Са,
р-р фондапаринукса / НМГ
ЇКлиника, маркеры
некроза, монитор,
ЭКГ1Положит.Отрицат,IСтресс-тестМедикаментозная терапияРис.35.12. Рекомендации Европейского общества кардиологов по тактике
ведения больных с подозрением на острый коронарный синдром
160Раздел S. Заболевания системы кровообращенияБолее подробно последовательность действия практического врача при по¬
дозрении на ОКС предст авляется в виде последовательных 5 шагов, которые
описаны ниже.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ1.	ПЕРВЫЙ ШАГ: ОЦЕНКА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИУ большинства пациентов можно выявить лишь дискомфорт в грудной
клетке (боль в грудной клетке), подозрение на острый коронарный синдром
является предварительным диагнозом.Начальное обследование включает:•	Детальный опрос и точное описание симптомов. Необходимо физикаль-
ное обследовании с учетом возможного наличия заболевания клапанов
сердца (аортальный стеноз), ГКМП, СН и заболевания легких.•	Определение вероятности ИБС (включая комплексный анализ возраста,
факторов риска, предыдущих ИМ, АКИ], перкутанного коронарного вме¬
шательства.•	Необходимо зарегистрировать ЭКГ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, если
такая имеется, очень полезно, в частности у пациентов с фоновой сердеч¬
ной патологией, такой как ГЛЖ или ранее диагностированная ИБС.•	На основе этих данных, которые необходимо получить за 10 мин после пер¬
вого общения с пациентом, больных подразделяют на три большие группы:° ИМ, который нуждается в немедленной реперфузии;
п острый коронарный синдром без элевации сегмента ST;-	сомнительный острый коронарный синдром.•	Проведение в дополнение к вышесказанному анализов крови, которые
должны быть получены в течение 60 мин (тропонин Т или I, МВ-фракция
КФК, креатинин, гемоглобин и количество лейкоцитов), позволяет перей¬
ти ко второму шагу определения стратегии лечения больных, отнесенных
в группу острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST.2.	ВТОРОЙ ШАГ: УТОЧНЕНИЕ ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ
РИСКАВ случаях ОКС без стойкой элевации сегмента ST (депрессия сегмента ST,
отрицательные зубцы Т, псевдонормализация Т или нормальная картина ЭКГ)
следует проводить начальное лечение согласно табл. 35.29. В течение этого
шага другие диагнозы должны быть подтверждены или исключены, особенно
острая анемия, эмболия J1A, расслаивающая аневризма аорты.Определение рискаВыбор стратегии лечения больных с ОКС без элевации сегмента ST дол¬
жен базироваться на объединении оценки рисков как коронарных событий,
так и возможных кровотечений, в том числе при проведении ангиографии (из
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца161места пункции артерии) и применении антитромботических мероприятий.Необходимо учитывать инструкции к соответствующим препаратам.Таблица 35.29. Начальное лечение при остром коронарном синдроме
без стойкой элевации сегмента STКислородИнгаляция (4-8 л/мин), если сатурация <90%НитратыСублингвальное или внутривенное применение
(при САД не ниже 90 мм рт.ст.)Ацетилсалицило¬
вая кислотаСтартовая доза 160-325 мг некишечно-растворимой формыс дальнейшим переходом на 75-150 мг/сут. Может рассматри¬
ваться внутривенное введениеКлопидоірельНагрузочная доза 300 мг (или 600 мг при быстром планирова¬
нии инвазивного вмешательства) с последующим переходом
на 75 мг/еутА нтикоа гулянтыВыбор зависит от стратегии лечения:*	Нефракцнонированный гепарин внутривенно болюсно
60-70 МЕ/кг массы тела (максимум - 5000 ME) с даль¬
нейшей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч (максимум — 1000 МЕ/ч)
до повышения АЧТВ в 1,5-2,5 раза*	Фондапаринукс 2,5 мг/еут подкожно*	Энокеапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно*	Дальтенарин 120 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно*	Надропарин 86 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно*	Бивалирудин 0,1 мг/кг болюсно с последующим введением
0,25 мг/кг/чМорфин3-5 мг внутривенно или подкожно, в зависимости
от интенсивности болиПероральные(3-адренобдокаторыПреимущественно при тахикардии или АГ
при отсутствии признаков СНАтропин0,5-1,0 мг внутривенно при брадикардии3.	ТРЕТИЙ ШАГ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕЙ СТРАТЕГИИ
(ИНВАЗИВНОЙ ИЛИ НЕИНВАЗИВНОЙ)Сердечная катетеризация рекомендуется как средство предотвращения
осложнений заболевания и оценки отсроченного прогноза. Необходимость и
срочность инвазивной стратегии устанавливают после определения риска и
отнесения больных к одной из 3 групп: консервативной, ранней инвазивной
или ургентной инвазивной.Консервативная стратегия:Пациенты, которые целиком соответствуют нижеследующим крите¬
риям, относятся к группе низкого риска без необходимости применения
ранней инвазивной стратегии:
162Раздел 5. Заболевания системы кровообращения•	Без повторной ангинозной боли;•	Без симптомов СН;•	Без патологических изменений на ЭКГ при поступлении или при повтор¬
ной ее регистрации через 6-12 ч;•	Без повышения уровня тропонина (исходного и через 6-12 ч).Такие пациенты в дальнейшем могут проходить лечение как лица с хрониче¬
ской ИБС, перед выпиской им проводят стресс-тест. Пациентов, не соответству¬
ющих всем приведенным критериям, следует направлять на катетеризацию.Ургентная инвазивная стратегия:Эту стратегию необходимо применять у больных, которые находятся на
ранней стадии миокардиального повреждения по данным ЭКГ или отно¬
сятся к группе высокого риска кардиальных осложнений. Это пациенты:•	С рефрактерной ангинозной болью;•	С повторяющейся болью с депрессией сегмента ST, несмотря на интен¬
сивную антиангинальную терапию;•	С клиническими симптомами СН или гемодинамической нестабильности
(в том числе шок);•	С угрожающей жизни аритмией (фибрилляция желудочков или желудоч¬
ковая тахикардия).Ранняя инвазивная стратегия:Значительная часть пациентов положительно отвечают на оптимальную
медикаментозную терапию, но все же имеют повышенный риск и нуждают¬
ся в проведении ангиографии. Время ее проведения устанавливают с учетом
имеющихся возможностей, но не позднее 72 ч от начала заболевания.Следующие критерии требуют проведения ранней ангиографии:•	Повышенный уровень тропонина;•	Динамика сегмента ST или зубца Т на ЭКГ (болевая или немая) >0,5 мм;•	Наличие сахарного диабета;•	Сниженная функция почек (гломерулярная фильтрация <60 мл/мин/1,73 м2);•	Снижение ФВ ЛЖ <40%;•	Ранняя постинфарктная стенокардия;•	Проведенное в течение предыдущих 6 мес перкутанное коронарное
вмешательство;•	Предыдущее АКШ;•	Умеренный риск в соответствии с таблицей определения риска.Блокаторы гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa (тирофибан, эптифиба-тид) необходимо добавлять к стандартной терапии перед проведением катете¬
ризации в случаях повышенного уровня тропонина, динамики ST/T, сахарного
диабета (табл. 35.30).
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца163Таблица 35.30. Применение ингибиторов гликопротеиновыхрецепторов ПЬ/ІІІа при высоком риске осложнений•	Абциксимаб 0,25 мг/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией0,125 мг/кг/мин (максимум - 10 мг/мин) на протяжении 12-24 ч.•	Эптифибатид 180 мг/кг внутривенно болюсно (второй болюс через
10 мин после перкутаннош коронарного вмешательства), в дальней¬
шем - инфузия 2,0 мг/кг/мин на протяжении 72-96 ч.•	Тирофибан 0,4 мг/кг/мин внутривенно на протяжении 30 мин с после¬
дующей инфузией 0,10 мг/кг/мин на протяжении 48-96 ч.4.	ЧЕТВЕРТЫЙ ШАГ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТОДИКИ РЕВАСКУЛЯ-
РИЗАЦИИЕсли на ангиограммах не выявлено критического повреждения коронар¬
ных сосудов, больному назначают медикаментозную терапию, одновременно
уточняют диагноз «острый коронарный синдром». Отсутствие ангиографиче-
ских признаков повреждения коронарных сосудов не может служить поводом
для снятия диагноза «острый коронарный синдром» при наличии симптомов
ишемии, подтвержденных биомаркерами. В этих случаях больные продолжа¬
ют принимать лечение, определенное для острого коронарного синдрома без
элевации сегмента ST. У пациентов с поражением одного сосуда показано
перкутанное коронарное вмешательство со стентированием этой артерии.У пациентов со множественным поражением сосудов тактику реваскуля-
ризации (перкутанного коронарного вмешательства или АКШ) следует опре¬
делять индивидуально. Преимущественно проводят последовательное ис¬
пользование перкутанного коронарного вмешательства пораженной артерии,
ответственной за острую ишемию, с последующим шунтированием.Не рекомендуется менять антикоагулянты при проведении перкутанного
коронарного вмешательства. Пациентам, принимавшим фондапаринукс, перед
проведением перкутанного коронарного вмешательства может быть добавлен
нефракционированный гепарин.Пациенты, получавшие тирофибан или эптифибатид, должны получать
инфузии этих препаратов во время перкутанного коронарного вмешательства.
Пациентам, не получавшим терапию блокаторами гликопротеиновых рецеп¬
торов ИЬ/Ша, следует преимущественно назначать абциксимаб перед перку-
танным коронарным вмешательством.При планировании АКШ необходимо отменить клопидогрел и отложить
операцию на 5 сут, если клиническая ситуация позволяет.5.	ПЯТЫЙ ШАГ: ВЫПИСКА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ВЫ¬
ПИСКИХотя большинство кардиальных событий у больных с острым коронарным
синдромом без элевации сегмента ST приходится на острый период, риск ИМ
164Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияи смерти может возрастать в течение следующих месяцев, поэтому пациенты
нуждаются в усиленном наблюдении. Проведение ранней реваскуляризации
снижает риск аритмической смерти до 2,5% по сравнению с почти 80% в пер¬
вые 12 ч, но прогрессирование атеросклеротического поражения при ненадле¬
жащем медикаментозном лечении и наблюдении может приводить к повтор¬
ным эпизодам острого коронарного синдрома. Необходима также интенсивная
модификация факторов риска у всех пациентов.В качестве критериев эффективности и качества лечения рассматривают
отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, отсутствие при¬
знаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрес¬
сия сегмента ST>2 мм, толерантность к физической наїрузке менее 5 METS
(imetabolic equivalents), 75 Вт или при общей работе <22 кДж, снижение САД
во время нагрузки).Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отде¬
лениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному поряд¬
ку направления. Перевод больных в специализированное отделение санаториев
осуществляется после выполнения следующего уровня физической активно¬
сти - дозированная ходьба на 1000 м в 1-2 приема и подъем на 17-22 ступеньки.
При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствовать¬
ся функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня
двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной
стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима необходим
тест с физической нагрузкой на велоэргометре или коронароангиография, после
чего решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Показа¬
ния для санаторного этапа перечислены в таблице 35.31.Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жи¬
тельства на протяжении всей жизни. Необходимо ежегодное обязательное
обследование, при необходимости - обследование и коррекция терапии. Ре¬
комендованы временные ограниченные дозированные физические наїрузки и
ЛФК под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямы¬
ми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабили¬
тация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных сана¬
ториях (при отсутствии противопоказаний). Больные должны получать диету
с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих
ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жир¬
ными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается
калорийность пищи. При наличии вредных привычек необходим отказ от та¬
бакокурения, ограничение употребления алкоголя.В заключение следует подчеркнуть, что острый коронарный синдром без
элевации сегмента STчасто дает худший прогноз, чем острый ИМ, и учитывая
это, требует такого же интенсивного лечения в острый период и наблюдения
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца165после выписки. Следует помнить, что подтвержденный острый коронарный
синдром является наиболее надежной верификацией ИБС, что требует даль¬
нейшего лечения согласно рекомендациям по лечению хронической ИБС как
пациентов с наиболее высоким риском осложнений.Таблица 35.31. Показания для санаторного этапа1.	Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном
выполнении необходимого уровня физической нагрузки.2.	Больные, которые перенесли нестабильную стенокардию при усло¬
вии адекватного выполнения необходимого уровня физической
активности.3.	После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронар¬
ных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений
сердечного ритма не ранее чем через 15-18 дней после операции
(без послеоперационных осложнений).4.	Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствую¬
щих заболеваний на момент направления их в санаторий:•	СН не выше IIA стадии;•	Нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной
аритмии;•	Единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя
(R на Г) экстрасистолия;•	AV-блокада не выше I степени;•	Аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше
I степени;•	АГ с контролированным АД и бескризисным течением;•	Сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсиро-
ванный)35.3.	ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДААКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫИнфаркт миокарда (ИМ) - одно из наиболее грозных заболеваний в кли¬
нике внутренних болезней, до настоящего времени характеризующееся чрез¬
вычайно высокой смертностью и продолжающее ежегодно уносить в разви¬
тых странах миллионы человеческих жизней.Несмотря на определенные успехи в лечении острого ИМ в большинстве
индустриальных стран, эта патология остается в списке лидирующих при¬
чин заболеваемости и смертности. Согласно статистическим данным, частота
166Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияострого ИМ среди мужского населения в возрасте старше 40 лет колеблется в
разных регионах мира от 2 до 6 на 1000. Заболеваемость острым ИМ в США
составляет 1,5 млн человек/год, дестабилизация ИБС становится причиной еже¬
годной смерти приблизительно 500 000 человек. Показатель смертности вслед¬
ствие дестабилизации ИБС в Украине за 2005 г. составляет 707 на 100 000 насе¬
ления. Среди женщин острый ИМ отмечают приблизительно в 2 раза реже.Информация о догоспитальной летальности неоднородна (в частности,
в США данный показатель составляет приблизительно 50% всех случаев
острого ИМ; по данным регистра MONICA - приблизительно 30%, причем
отношение количества случаев догоспитальной смерти к случаям госпиталь¬
ной снижается с возрастом, составляя от 15,6% у лиц моложе 50 лет до 2,0%
у пациентов старше 70 лет). Наибольшее количество случаев догоспитальной
смерти у больных с острым ИМ составляет внезапная смерть в первый час за¬
болевания. Более половины пациентов с установленным диагнозом ИБС уми¬
рают внезапно. Примерно в 30% случаев внезапная смерть является первым
проявлением ИБС и чаще всего связана со злокачественными желудочковыми
аритмиями (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков). Практи¬
чески все случаи первичной фибрилляции желудочков происходят в первые
4 ч острой ишемии миокарда. Стойкую желудочковую тахикардию с пере¬
ходом в фибрилляцию желудочков отмечают несколько позже, она достигает
максимальной частоты развития через 24 ч и более после развития острого
ИМ. Значительно реже первичным нарушением ритма является асистолия.Внутрибольничная летальность в наиболее квалифицированных лечеб¬
ных учреждениях составляла в 1960 г. 20-25%, а к концу 80-х гг. снизилась
до 10-15%. Согласно итальянскому регистру BLITZ, в настоящее время этот
показатель составляет 7,4% (7,5% для острого ИМ с элевацией сегмента ST,
5,2% для острого коронарного синдрома (ОКС) без элевации сегмента ST).
После перенесенного ИМ в течение 1 -го года умирает примерно каждый де¬
сятый больной, причем половина из них - внезапно. Цифры годичной смерт¬
ности после ИМ представлены в таблице 35.32.Таблица 35.32. Годичная смертность после инфаркта мокарда•	При отсутствии осложнений (50% больных) - 1-3%•	При наличии признаков ишемии, снижении фракции выброса менее
40% (25% больных) - 15-20%•	При наличии признаков ишемии, сердечной недостаточности или же¬
лудочковых аритмий (25%) - 25-45%Первое описание ИМ было проведено в 1882 году петербургским врачом
В. М. Кернигом. Огромная заслуга в изучении ИМ принадлежит выдающим¬
ся отечественным клиницистам, длительно работавшим на нашей кафедре и
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца167в разное время возглавлявшим ее, - В. П, Образцову и Н. Д. Стражеско. Они
в 1909 году наиболее полно и четко описали и доложили на X съезде россий¬
ских терапевтов клиническую картину прижизненного тромбоза коронарных
артерий в виде 3-х его классических форм: status anginosus, status asthmaticus,
status gastralgicus.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДАИнфаркт миокарда (ИМ) - острый коронарный синдром, который воз¬
никает вследствие внезапного прекращения коронарного кровотока в свя¬
зи с тромбозом коронарного сосуда и развитием одного или нескольких
очагов ишемического некроза в сердечной мышце. То есть, термин «острый
инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длитель¬
ной ишемией миокарда.Согласно МКБ-10 среди разновидностей острого ИМ выделяют:•	Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (121.0-121.3);•	Острый ИМ без патологического зубца Q (121.4);•	Острый ИМ (неуточненный - в случае затрудненной диагностики 121.9);•	Рецидивирующий ИМ (122);•	Повторный ИМ (122);•	Острая коронарная недостаточность (промежуточный 124.8).Исходя из клинических признаков, выделяют две основных формы остро¬
го ИМ: ИМ с зубцом Q и ИМ без зубца Q.Острый ИМ с зубцом Q. В отечественных классификациях данный термин
ранее подразделяли на крупноочаговый и трансмуральный острый ИМ, что яв¬
лялось одним из основных расхождений с международной классификацией. В
соответствии с глубиной расположения очага поражения в толще сердечной
мышцы, крупноочаговый ИМ может преимущественно занимать субэпикарди-
альный, субэндокардиальный или интрамуральный слои миокарда, что будет
отображаться в специфической графике ЭКГ (если в очаг поражения вовлечен
субэпикардиальный слой, на ЭКГ превалируют элевации сегмента ST, интра¬
муральное и субэндокардиальное поражение сопровождаются формированием
выраженных депрессий ST с глубокими отрицательными зубцами Т). Общей
чертой этих подвариантов является формирование патологического зубца Q и в
большинстве случаев - снижение амплитуды зубца R в отведениях, соответству¬
ющих локализации поражения, тогда как мелкоочаговые субэпикардиальный,
субэндокардиальный или интрамуральный ИМ протекают без формирования
зубца Q и выраженного снижения амплитуды зубца R. Дополнительную инфор¬
мацию для уточнения глубины поражения могут дать уровень ферментемии и
степень нарушений регионарной сократимости по данным двухмерной ЭхоКГ.Острый ИМ без патологического зубца Q. Этот термин соответствует
понятию «мелкоочаговый ИМ» и подразумевает острый коронарный синдром,
завершившийся формированием очага поражения (некроза) миокарда, но все
168Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияже недостаточно большого (по глубине), чтобы привести к формированию па¬
тологических зубцов Q на ЭКГ, Неточность данного соответствия заключает¬
ся в том, 410 из-за отсутствия патологических зубцов Q можно говорить не о
незначительном распространении инфаркта, а только о незначительной глуби¬
не поражения миокарда. В качестве примера приводят случаи, когда стойкие
изменения на ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т отмечены во всех грудных
отведениях, и при соответствующей клинике и высоком уровне ферментемии
очаг поражения можно расценивать как распространенный интрамуральный,
тогда как отсутствие патологических зубцов Q относит его к «острому ИМ
без зубца Q».По клиническому течению выделяют несколько периодов ИМ: острейший (пер¬
вые 2 часа заболевания), острый (в среднем первые 2 сугок, иногда - до 10 дней),
подострый (примерно 28 дней) и постинфарктнош кардиосклероза (до 6 мес.).Диагноз ИМ устанавливают с указанием даты возникновения (до
28 сут), локализации (передняя стенка, передне-верхушечный, передне¬
боковой, передне-перегородочный, диафрагмальный, нижне-боковой, нижне¬
задний, нижне-базальный, верхушечно-боковой, базально-латеральный,
верхне-боковой, боковой, задний, задне-базальный, задне-боковой, задне¬
перегородочный, перегородочный, ПЖ). Указывают также тип острого ИМ:
первичный, рецидивирующий или повторный (в этом случае указывать раз¬
меры и локализацию необязательно).При наличии различных осложнений острого ИМ их включают в форму¬
лировку диагноза с указанием даты развития (отдельно не шифруют). Ослож¬
нения острого инфаркта классифицируют следующим образом:•	Острая сердечная недостаточность (классы I-IV по Killip, 150.1);•	Нарушения сердечного ритма и проводимости (желудочковая тахикар¬
дия, фибрилляция желудочков, ускоренный идиовентрикулярный ритм,
фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярная аритмия,
сулравентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, атриовентрику¬
лярная блокада I-1IJ степени, отказ синусового узла, асистолия 144-149);•	Наружный разрыв сердца (острый и подострый - с формированием псев¬
доаневризмы) с гемоперикардом (123.0) и без гемоперикарда (123.3);•	Внутренний разрыв сердца (с формированием дефекта межпредсердной
перегородки 123.1, дефекта межжелудочковой перегородки 123.2, разрыв
сухожильной хорды 123.4, надрыв и отрыв папиллярной мышцы 123.5);•	Тромбообразование в полостях сердца (123.6);•	Тромбоэмболия малого и большого круга кровообращения (123.8);•	Ранняя постинфарктная дилатация с формированием острой аневризмы
сердца (123.7);•	Эпистенокардитический перикардит (Pericarditis epistenocardica);•	Синдром Дресслера (124.1);•	Ранняя (от 72 ч до 28 сут) постинфарктная стенокардия (120.0).
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца169Также в диагнозе указывают такие лечебные вмешательства, как АКШ
(с указанием количества шунтов), транслюминальная ангиопластика и стенти-
рование с указанием сосудов, баллонная контрапульсация, электроимпульсная
терапия, временная (указать сроки) или постоянная электрокардиостимуляция
(ЭКС), абляция.Для каждой лечебной процедуры необходимо указывать дату (сроки) про¬
ведения. Формулировать диагноз следует в такой последовательности: причина
развития острого ИМ (например, ИБС); внезапная коронарная смерть с оживле¬
нием; острый ИМ (с соответствующими уточнениями); осложнения ИМ (с со¬
ответствующими уточнениями); наличие различных форм кардиосклероза (при
постинфарктном кардиосклерозе по возможности указывать дату, глубину и ло¬
кализацию всех предшествовавших ИМ); СН (с указанием степени).Примеры форулировки диагнозов (Украинская ассоциация кардиологов):ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансмуральный) передне-верхушечного
отдела ЛЖ (5.07.2006). Острая левожелудочковая недостаточность (класс III
по Killip, 5.07.2006-7.07.2006; класс II по Killip, 8.07.2006-9.07.2006). Острая
аневризма сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (5.07.2006). СНI	стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006). Постинфарктный кардиоскле¬
роз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ - 23.03.2002). Пароксизмальная
форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая
форма). СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.ИБС: острый ИМ с зубцом Q задне-базального и диафрагмального отделов
ЛЖ (18.05.2006). Острая AV-блокада (II степени - 18.05.2006-20.05.2006; III
степени - 6.06.2006-9.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006). Рецидивирую¬
щий ИМ (в зоне поражения - 5.06.2006). Временная элекгрокардиостимуляция
(6.06.2006-9.06.2006). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.ИБС: острый ИМ с зубцом Q передне-бокового отдела ЛЖ (11.01.2007).
Первичная транслюминальная ангиопластика и стентирование (11.01.2007,
передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии - 2 стента, оги¬
бающей ветви левой коронарной артерии - 1 стент). Острая левожелудоч¬
ковая недостаточность (класс IV по Killip - 11.01.2007; класс II по Killip -
12.01.2007-15.01.2007). Стойкая мономорфная желудочковая тахикардия
(11.01.2007). Электроимпульсная терапия (11.01.2007). СН IIA стадии с сохра¬
ненной систолической функцией ЛЖ.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ подавляющем большинстве случаев (более 98% всех инфарктов мио¬
карда) непосредственной причиной развития ИМ является острый тромбоз
коронарного сосуда вследствие разрыва нестабильной «набухшей» ате¬
росклеротической бляшки с наличием или без сопутствующей вазокон-
стрикции. При этом обнажаются коллагеновые волокна, происходит актива¬
170Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияция тромбоцитов, запускается каскад реакций свертывания, что приводит к
острой полной или частичной окклюзии коронарной артерии (рис.35.13).Жировая полоска Тотальная иличастичная окклюзияПросветТромбозкоронарной артерии
вследстие разрыва
бляшки приводит к
инфаркту или ОКСФиброзная
крышка
V Разрыв бляшкиНестабильная бляшка склонна к разрыву, который обычно
происходит по периферии, где много жировых полосок,
богатых липидами и пенистыми клетками. В результате
возникает тромбоз и артериальная окклюзияФибринФибрознаякрышкаФибриноген
Эритроциты**0Тромбоцит1 І. ^	V.У'•>- / .Рис Л 5.13. Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки приводит
к тромбозу, окклюзии коронарного сосуда и развитию инфаркта миокарда(по Ф.Неттеру)Редко отмечают острый ИМ как следствие септической (тромбо-) эмболии
коронарной артерии или внутрикоронарный тромбоз как следствие воспали¬
тельного процесса в эндотелии сосуда при коронаритах различного генеза.
Также описаны случаи острого ИМ, развившиеся на фоне изолированного ко-
ронароспазма интактных артерий (чаще интоксикационной природы).
1 лава 35. Ишемическая болезнь сердцаПри нормальном функционировании системы свертывания крови в о
на чрезмерное тромбообразование сразу же активируется фибринолитиче
система. У больных острым ИМ в большинстве случаев она угнетена. По
му степень ее функционирования и активности во многом определяют у<
лечения больных острым ИМ.Центральным компонентом фибринолитической системы является пла
ноген, являющийся неактивным предшественником плазмина - протеол
ческого фермента с выраженной фибринспецифичностью. Активация пла:
ногена, приводящая к образованию плазмина и последующему растворе
тромба, является сложным процессом, зависящим от многих факторов. Изе
но несколько активаторов плазминогена, наибольшее значение из которых и
ет тканевой, являющийся основным медиатором фибринолиза. Детальное
чение тонких патофизиологических механизмов тромбообразования iioiboj
создать целый ряд препаратов, обладающих тромболитическими свойствам
разработать основы тромболитической терапии острого ИМ, являющейся і
стоящее время наиболее эффективным методом лечения больных.Основные этапы и механизмы тромбогенеза схематически представл
на рисунке 35.14._ Разрыв (трещина)
Повреждение стенки 	^ Адгезия ^	 тромбоцитов бляшки илисосуда ^ субинтимальная геморрагия
Агрегация тромбоцитов
Тромбопластин
Протромбин 		► ТромбинФибриноген 	Фибрин(растворимый) (нерастворимый)ІТромбРис.35.і4. Основные этапы тромбогенезаПо мере наступления коронарного тромбоза миокард дистальнее м
окклюзии начинает испытывать острую нехватку кислорода, и возни
ишемия. В результате этого возникает систолическая и диастолическая
функция, которая приводит к снижению сократительной функции миокар
изменению проводимости в области ишемии. Если процесс не останавл
ется, возникает некроз миокарда. Чем дольше сохраняется окклюзия сос
тем более выражен некроз. При полной окклюзии сосуда формируется тр
муральный инфаркт миокарда, часто сопровождающийся жизнеопасн
осложнениями. Если тромбоз и окклюзия неполные, может формирова
172Раздел 5. Заболевания системы кровообращениямелкоочаговый инфаркт без зубца Q, при котором серьезные осложнения и ге-
модинамические нарушения выражены реже и меньше (рис.35.15).Нормальнаяартерия Формированиеатеросклероза СтенозирующаяСтабильнаястенокардияИзъязвлениебляшкиНестабильнаястенокардияАтеротромбозIИнфарктмиокардаРис.35.15. Степень ухудшения коронарного кровотока обусловливает
клинические проявления ИБСИМ, вызванный полной окклюзией коронарной артерии, развивается через
20-30 мин после начала выраженной ишемии (отсутствие кровотока по арте¬
рии или коллатералям) и прогрессирует со временем от субэндокардиального к
субэпикардиальному участку (феномен фронта волны). Реперфузия и вовлече¬
ние коллатералей могут предотвращать возникновение некроза или способству¬
ют уменьшению его размера (сохраняя в среднем до 70% ишемизированного
миокарда периинфарктной зоны). Наличие же длительной стенокардии перед
острым ИМ может способствовать формированию развитых коллатералей, что
обусловливает сохранение или длительное поддержание жизнеспособности
зоны ишемии. У таких больных отмечена тенденция к менее выраженному по¬
вреждению миокарда, более редкому развитию СН и меньшей летальности; в
отдаленном периоде после острого ИМ насосная функция сердца у них сохра¬
няется в большей степени. При длительности коронарной окклюзии более 6 ч
лишь небольшая часть (10-15%) ишемизированного миокарда остается жизне¬
способной. Наличие субкритического, но стойкого кровотока может расширить
временное окно для спасения миокарда путем полной реперфузии.Нарушение коронарного кровотока и развитие некроза миокарда запуска¬
ют каскад нейрогуморальных реакций, воспалительного и пролиферативного
процесса. Все эти структурно-функциональные и метаболические перестрой¬
ки миокарда ведут к ремоделированию полости ЛЖ: дилатации полости ЛЖ,
изменению его геометрии и развитию гипертрофии, что может вести к появ-
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца173лению сердечной недостаточности и определяет отдаленный прогноз у паци¬
ентов, перенесших острый ИМ.В течении острого ИМ можно выделить несколько патогенетических пе¬
риодов. Продромальный период, или так называемое предынфарктное состоя¬
ние, отмечают по разным данным в 30-60% случаев. Средняя длительность
этого периода 7 дней, часто его начало сопряжено с физической или психоэ¬
моциональной нагрузкой, причем наиболее неблагоприятными являются «ма¬
лые», но регулярные стрессы, постоянное стрессовое состояние. Клинически
его характеризуют возникновение или значительное учащение и усиление
тяжести приступов стенокардии (так называемая нестабильная стенокардия),
а также изменения общего состояния (слабость, утомляемость, снижение на¬
строения, тревога, нарушение сна). Действие антиангинальных средств стано¬
вится, как правило, менее эффективным.Острейший период (время от возникновения ишемии миокарда до первых
проявлений его некроза) продолжается обычно от 30 мин до 2 ч. Начало этого
периода, как правило, соответствует моменту максимальной ангинозной боли,
к которой может присоединяться характерная иррадиация (в руку, плечо, над-
плечье, ключицу, шею, нижнюю челюсть, межлопаточнос пространство). В
ряде случаев боль носит затяжной или волнообразный характер, что при со¬
хранении «острофазовой» графики ЭКГ без формирования отрицательных зуб¬
цов Т может свидетельствовать об интермиттирующей коронарной обструкции
(флотирующий тромб, активация спонтанного фибринолиза) или присоедине¬
нии новых участков поражения сердечной мышцы. Безболевую форму острого
ИМ диагностируют редко, чаще всего такой диагноз устанавливают post factum.
Другие клинические проявления связаны с гиперактивацией вегетативной (как
симпатической, так и парасимпатической) нервной системы и в ряде случаев
выраженным рефлекторным снижением насосной функции сердца (резкая сла¬
бость, ощущение нехват ки воздуха, страх смерти, профузный пот, одышка в по¬
кос, тошнота и рвота). СН в этот период заболевания развивается прежде всего
как левожелудочковая, наиболее ранние ее проявления - одышка и снижение
пульсового давления, в тяжелых случаях — сердечная астма или отек легких, ко¬
торый нередко сочетается с развитием кардиогенного шока. Различные наруше¬
ния сердечного ритма и проводимости отмечают практически у всех больных.Острый период наступает по окончании острейшего периода и продолжа¬
ется около 2 сут - до окончательного отграничения очага некроза. При реци¬
дивирующем течении острого ИМ продолжительность острого периода может
увеличиваться до 10 и более дней; часто осложняется выраженным резорбци-
онным синдромом. В течение этого периода происходит вымывание в перифе¬
рическую кровь кардиоспецифичных ферментов; по динамике их вымывания
можно также судить о размерах поражения.Подострый период, соответствующий интервалу времени от полного от¬
граничения очага некроза до замещения его первичной соединительной тка¬
174Раздел 5. Заболевания системы кровообращениянью, продолжается примерно 28 дней. В это время у некоторых больных
проявляются клинические симптомы, связанные с уменьшением массы функ¬
ционирующего миокарда (СН) и его электрической нестабильностью (арит¬
мии сердца). Проявления резорбционного синдрома постепенно уменьшают¬
ся, осложнения острого периода в эти сроки обычно разрешаются; если же
выявляют усугубление СН, аритмии сердца, постинфарктной стенокардии,
это требует медикаментозной и в ряде случаев инвазивной коррекции. Обыч¬
но в этот период больные проходят реабилитационное лечение в стационаре.Постинфарктный период завершает течение острого ИМ, поскольку на
исходе этого периода предполагается окончательное формирование плотного
рубца в зоне инфаркта. Считают, что при типичном течении крупноочагово¬
го ИМ послеинфарктный период длится примерно 6 мес. В это время посте¬
пенно развивается компенсаторная гипертрофия сохранившегося миокарда,
благодаря которой СН, возникшая в более ранний период ИМ, у некоторых
больных может быть ликвидирована. Однако при больших размерах пораже¬
ния миокарда полная компенсация не всегда возможна и признаки СН сохра¬
няются или нарастают. Процессы рубцевания также могут сопровождаться
формированием стойкого аритмогенного субстрата и хронической аневризмы
сердца, дилатацией полостей сердца с развитием вторичной клапанной недо¬
статочности, что, как и стойкая постинфарктная стенокардия, может потребо¬
вать хирургической коррекции.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлиническая картина острейшего и острого периода многообразна и яв¬
ляется отражением тех глубоких изменений, которые развиваются в ответ на
некробиотические процессы в миокарде. Они обусловлены нарушением ана¬
томической и функциональной целостности миокарда, электрической неста¬
бильностью сердца, резким снижением сократительной способности сердца и
другими осложнениями.Наиболее частым и типичным признаком (в 70-90%) развивающегося ИМ
является status anginosus - неожиданный тяжелый и продолжительный при¬
ступ мучительной, со страхом смерти, боли за грудиной (рис.35.16). В отличие
от обычной стенокардии, боль не снимается приемом нитроглицерина, а ино¬
гда и наркотиками. Больные возбуждены, нередко испытывают страх смерти.
Цвет кожных покровов бледный, слизистые оболочки цианотичны. Чаще ха¬
рактерна тахикардия, однако иногда может отмечаться брадикардия или дру¬
гие нарушения ритма. Тоны сердца ослабленной звучности, иногда выслуши¬
вается протодиастолический ритм галопа.Более, чем у половины больных ИМ, выявляется так называемое предын¬
фарктное состояние, продолжающееся от 1 дня до 3-4-х недель. Как правило,
проявляется в виде прогрессирующей стенокардии напряжения - внезапном
увеличении частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца175ответ на обычную для данного больного нагрузку, необходимости увеличения
количества принимаемых таблеток нитроглицерина, трансформации стенокар¬
дии напряжения в стенокардию покоя, присоединении одышки и тахикардии.Стискивающая	Сдавливающая	Чувство тяжести и давленияРис. 35.16. Характер боли и другие проявления при остром инфаркте миокарда(по Ф.Неттеру)Однако не у всех больных ИМ начинается в виде типичного ангинозно¬
го приступа. Первым клиническим проявлением ИМ может быть приступ
сердечной астмы или отек легких (status asthmaticus), чаще встречающийся
у пожилых больных (примерно 10% всех случаев ИМ). Реже ИМ (чаще при
диафрагмальной локализации) проявляется сильными болями в надчревной
области, тошнотой, рвотой, парезом кишечника. Такая форма, называемая
status gastralgicus, может симулировать клинику острого живота и требует
тщательного проведения дифференциальной диагностики. В редких случаях
ИМ может впервые проявиться внезапным возникновением тяжелых наруше¬
ний ритма сердца, симптомами нарушения мозгового кровообращения, нео¬
жиданно возникшей интенсивной болью атипичной локализации (например, в
обеих руках, в области нижней челюсти).
176Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияОсновные варианты клинического течения острого ИМ представлены в
таблице 35.33.Таблица 35.33.Варианты клинического течения острого ИМ•	Ангинозный - наиболее частый и типичный вариант, проявляющийся
status anginosus•	Астматический - но типу сердечной астмы или отека легких, без
выраженного болевого синдрома•	Абдоминальный - боли (или иррадиация болей) в верхней части
живота, диспепсические явления (тошнота, рвота)•	Аритмический - различные острые нарушения ритма при отсутствии
типичного ангинозного приступа•	Цереброваскулярная форма - протекает в виде обморока или
инсульта, возможны очаговые симптомы, помрачение сознания,
головокружение, рвота (вследствие одновременного тромбоза или
спазма коронарных и мозговых артерий)•	ИМ с атипичным болевым синдромом - при локализации болей
в правой половине грудной клетки, спине, руках•	Безболевая или малосимптомная форма ИМ - определяется, как
правило, по ЭКГНе существует специфических физикальных признаков, позволяющих
установить диагноз «инфаркт миокарда». Однако у многих пациентов появ¬
ляются симптомы, характерные для активации вегетативной нервной систе¬
мы (бледная кожа, потливость), а также развивается гипотензия или снижение
пульсового давления. Могут отмечать нерегулярный пульс, брадикардию или
тахикардию, третий тон сердца, влажные хрипы в нижних отделах легких.При благоприятном течении к концу 1 -х суток острота болевого синдро¬
ма, как правило, стихает. Повышение температуры тела является проявлением
так называемого резорбционно-некротического синдрома, обычно она не пре¬
вышает субфебрильных цифр и продолжается до 6-7 дней.Клиническое течение неосложненного ИМ в подостром периоде и периоде
рубцевания относительно спокойное, однако нередко могут наблюдаться боли
в области сердца и различные преходящие нарушения ритма.Осложнения острого инфаркта миокардаКлиническое течение инфаркта миокарда чрезвычайно часто отягощается
различными осложнениями (таблица 35.34), которые во многом определяют
его течение и прогноз.Внезапная смерть обычно возникает в первые минуты или часы развития
ИМ, на ее долю приходится от 30 до 60% всех летальных исходов при этом
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца177заболевании. Наиболее частой причиной внезапной смерти является острое
нарушение сердечного ритма в виде фибрилляции желудочков или асистолии.
Клинически проявляется потерей сознания, остановкой дыхания, отсутстви¬
ем пульса на крупных сосудах. В некоторых случаях развиваются судороги,
через 30-60 секунд после остановки сердца расширяются зрачки. На ЭКГ при
фибрилляции вместо желудочковых комплексов регистрируются беспорядоч¬
ные волны различной величины и формы, следующие одна за одной без вся¬
ких интервалов.Таблица 35.34. Осложнения острого инфаркта миокарда•	Остановка сердца (внезапная смерть)•	Разрыв сердца (свободной стенки или межжелудочковой перегородки)•	Острая сердечная недостаточность (различной степени выраженности)•	Нарушения ритма (желудочковые и наджелудочковые) и проводимости
(синусовая брадикардия и блокады сердца)•	Митральная регургитация•	Острая аневризма сердца•	Тромбозы и эмболии•	Желудочно-кишечное кровотечение•	Парез ЖКТ•	Нарушения мочеиспускания•	Психические нарушения•	Синдром Дресслера•	Постинфарктная стенокардия•	Рецидив ИМ•	Хроническая аневризма сердца•	Хроническая сердечная недостаточностьМеханические осложнения острого ИМ являются 3-м по частоте ослож¬
нением ИМ и причиной смерти у 10-15% больных ИМ. Проявляются в виде
формирования аневризмы ЛЖ, разрыва межжелудочковой перегородкиРанняя постинфарктная дилатация и формирование аневризмы ЛЖ. Од¬
ним из наиболее типичных последствий обширного острого ИМ является ре¬
моделирование ЛЖ. Полость ЛЖ теряет свою эллипсовидную форму за счет
гибели кардиомиоцитов и замещения погибших клеток соединительной тка¬
нью, перераспределения объемной нагрузки на неповрежденный миокард.
С первых по 14-е сутки острого ИМ в изменении геометрии полости ЛЖ пре¬
обладает процесс дилатации, в последующем на первый план выходит ком¬
пенсаторная гипертрофия непораженного миокарда. Первый период (раннее
ремоделирование) регистрируют в первые 24-72 ч; длится до 7-14 сут от на¬
чала ИМ. Процессы ремоделирования в первые 24-72 ч (некротическая фаза
178Раздел S. Заболевания системы кровообращенияострого ИМ) в большей мере зависят от величины поражения миокарда, уров¬
ня поражения коронарного русла, проходимости инфарктобусловившей коро¬
нарной артерии, состояния тканевой перфузии. Наиболее неблагоприятным
вариантом постинфарктного ремоделирования является ранняя сегментарная
постинфарктная дилатация с формированием аневризмы ЛЖ. Клинически
острая аневризма сердца может проявляться усугублением явлений прогрес¬
сирующей недостаточности кровообращения по левожелудочковому типу с
одышкой, акроцианозом, застойными явлениями в легких, приступами сердеч¬
ной астмы и отека легких, появлением прекордиальной пульсации. Эхокардио¬
графически (рисунок 35.17) отмечается участок выпячивания стенки ЛЖ (при
инфаркте перегородочной локализации выпячивание ее происходит в полость
ПЖ согласно градиенту давления) с ее истончением, ограниченный по перифе¬
рии перешейком. ЭКГ-признаком аневризмы сердца является застывший харак¬
тер монофазной кривой, характерной для острого периода ИМ (комплекс QS,
смещение интервала ST и инверсия зубца Т в соответствующих отведениях).
Рентгенологически определяется закругленное выбухание стенки левого желу¬
дочка. Наиболее неблагоприятным последствием острой аневризмы сердца яв¬
ляется ее разрыв. По локализации разрыв очага поражения бывает перифериче¬
ским (ранним, возникающим преимущественно в первые 72 ч) и центральным
(возникающим в период относительной стабилизации зоны некроза). Поздний
разрыв происходит на фоне истончения стенки аневризмы и характеризуется
несостоятельностью процессов рубцевания. К другим последствиям формиро¬
вания острой аневризмы следует отнести усугубление на ее фоне явлений СН,
турбулентность кровотока в ЛЖ, формирование тромба в полости аневризмы с
возможными тромбоэмболическими осложнениями.іПП ЛПРис.35.17. ЭхоКГ при аневризме сердца
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца179Острый разрыв свободной стенки. Клиническая картина характеризует¬
ся сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханической диссоциацией, то
есть сохранением электрической активности при потере сердечного выброса
и отсутствии пульса. Стандартные мероприятия сердечно-легочной реанима¬
ции неэффективны, поскольку обычно это заканчивается фатальным исходом
в течение нескольких минут.Разрыв межжелудочковой перегородки. Дефект межжелудочковой перего¬
родки, или синдром Бернгейма, может развиться в ранние сроки ИМ; частота
этого осложнения составляет приблизительно 1-2% всех случаев инфаркта.
Если не выполнить хирургическую коррекцию, летальность составляет 54%
в течение первой недели и 92% в течение первого года. Диагноз можно за¬
подозрить при значительном ухудшении клинических проявлений. Его под¬
тверждают аускультативно (появление громкого систолического шума), ме¬
тодом ЭхоКГ, который позволяет установить локализацию и размер дефекта
межжелудочковой перегородки. Шунтирование крови слева направо под¬
тверждают цветным доплеровским методом и количественно оценивают ме¬
тодом пульсовой доплерэхокардиографии.Митральная регургитация. Митральная регургитация является распро¬
страненным осложнением острого ИМ. Существуют три механизма острой
митральной регургитации: 1) расширение кольца митрального клапана в
результате дилатации и дисфункции ЛЖ; 2) дисфункция папиллярной мыш¬
цы, обычно в результате ИМ нижней локализации; 3) разрыв папиллярной
мышцы. Разрыв папиллярной мышцы обычно проявляется внезапным ухуд¬
шением состояния гемодинамики. Ввиду внезапности и тяжести повышения
давления в левом предсердии систолический шум часто является мягким.
Степень митральной регургитации лучше всего оценить методом цветной
доплерэхокардиографии.Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Наиболее частым вари¬
антом нарушений гемодинамики во время острой фазы ИМ является левоже¬
лудочковая недостаточность, ассоциируемая с плохим коротко- и долговре¬
менным прогнозом выживания. Ее клинические черты - одышка, синусовая
тахикардия, третий тон сердца и влажные хрипы в легких, первоначально в
базальных участках, позже - по всем легочным полям. Впрочем, даже вы¬
раженный застой в легких может не сопровождаться аускультативными при¬
знаками. В ряде случаев левожелудочковая недостаточность сопровождает¬
ся острой недостаточностью митрального клапана (вследствие дисфункции
или отрыва папиллярной мышцы, растяжения митрального кольца). Если
же к левожелудочковой недостаточности присоединяется острая правоже¬
лудочковая недостаточность, развивается так называемый синдром малого
выброса (low output). К его клиническим проявлениям относят уменьшение
или исчезновение застойных явлений в легких при выраженном снижении
системного давления, не корригируемые инотропами. Ввиду разгрузки ЛЖ
180Раздел 5. Заболевания системы кровообращениятакже могут отмечать временное улучшение его сократимости, но снижение
проявлений его ишемии и перегрузки носит временный характер. Некорри-
гированный синдром малого выброса часто трансформируется в истинный
кардиогенный шок. Повторная аускультация сердца и легких должна осу¬
ществляться у всех пациентов в ранний период ИМ вместе с оценкой других
жизненно важных признаков.Степень левожелудочковой недостаточности, которая чаще возникает при
ИМ передней стенки левого желудочка и проявляется в виде сердечной аст¬
мы, отека легких и кардиогенного шока, классифицируют по Киллипу (Killip)
(таблица 35.35).Сердечная астма и отек легких развиваются как следствие острой лево¬
желудочковой недостаточности у 10-15% больных. Вследствие перенанолне-
ния кровью легочных вен и капилляров и повышения проницаемости сосудов,
жидкая часть крови пропотевает в альвеолы. Вначале жидкость накапливается
в стенках альвеол (интерстициальный отек), а затем и в просвете самих аль¬
веол (альвеолярный отек), что значительно утяжеляет состояние больного и
ухудшает прогноз.Выделяют 3 степени тяжести отека легких. 1 степень - интерстициаль¬
ный отек легких проявляется сердечной астмой. Больные принимают вынуж¬
денное положение, у них появляется чувство страха, определяется цианоз, в
легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. 2-я степень - альвеолярный
отек легких, проявляется удушьем, в легких появляются влажные мелко- и
среднепузырчатые хрипы в нижних отделах. При 3-й степени удушье резко
выражено, дыхание клокочущее, отделяется большое количество пенистой, с
розовым оттенком мокроты, над всей поверхностью легких выслушиваются
разнокалиберные влажные хрипы.Таблица 35.35.Классификация острой сердечной недостаточности
при инфаркте миокарда (по Killip, 1969)
и летальность больных•	I класс. Отсутствие сердечной недостаточности (отсутствие хрипов
в легких и 3-го тона сердца, 35-40% больных). Летальность - 11%(при тромболизисе - 5%)•	П класс. Легкая левожелудочковая недостаточность (хрипы
занимают менее 50% легочных полей или имеется 3 тон сердца,35-40% больных). Летальность - 34% (при тромболизисе - 21%)•	Ш класс. Отек легких (хрипы более 50% легочных полей, 10-15%
больных). Летальность 45-50% (при тромболизисе -35-40%)•	IV класс. Кардиогенный шок (10-15% больных). Летальность 85-90%
(при тромболизисе - 67%)
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца181Кардиогенный шок - тяжелейшее осложнение острого ИМ, встречаю¬
щееся у 10-15% больных. Основные причины кардиогенного шока - большой
размер ИМ, рецидив ИМ, повторный ИМ, механические дефекты межжелу¬
дочковой перегородки, папиллярных мышц или папиллярная дисфункция.Кардиогенный шок (истинный) - клиническое состояние гипоперфузии,
которое характеризуется снижением систолического АД <90 мм рт.ст. и по¬
вышением центрального давления наполнения >20 мм рт.ст. или снижением
сердечного индекса <1,8 л/мин/м2. Другие характеристики шока - необходи¬
мость введения внутривенных инотропных средств и/или внутриаортальной
баллонной контрпульсации для поддержания систолического АД на уровне
>90 мм рт.ст. и сердечного индекса >1,8 л/мин/м2.Диагноз кардиогенного шока устанавливается в случаях снижения систо¬
лического АД < 90 мм рт.ст. в сочетании с появлением признаков перифери¬
ческой вазоконстрикции, снижении мочеотделения <20 мл/час, спутанности
сознания (таблица 35.36). В результате резкого снижения сократительной спо¬
собности миокарда уменьшается минутный объем, увеличивается выброс в
кровь катехоламинов, ангиотензина и глюкокортикоидов, повышается общее
периферическое сопротивление, развивается вазоконстрикция в области вну¬
тренних органов, кожи и мышц, происходит централизация кровообращения,
возникает метаболический ацидоз. При шоке артериальное систолическое
давления снижается ниже 90 мм рт.ст., тахикардия обычно превышает 100¬
110 уд/мин. Кожа бледная, с цианотичным оттенком, больной покрыт холод¬
ным потом, пульс частый, нитевидный. Больной не способен адекватно оце¬
нить свое состояние, сознание часто помрачено.Таблица 35.36. Диагностика кардиогенного шока при ИМ (Killip IV)Клиническая картина:•	Систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.•	Признаки периферической гипоперфузии:° диурез <20 мл/часп спутанность сознания
п бледная, холодная, влажная кожа
Катетеризация правых отделов сердца (гиповолемия, механические
осложнения)ДоплерЭхоКГ (механические осложнения)Ранняя тромболитическая терапия уменьшает вероятность возникновения
кардиогенного шока. Для установления диагноза кардиогенного шока нужно
исключить другие причины гипотензии, такие как гиповолемия, вазовагаль¬
ные реакции, электролитные расстройства, побочные эффекты лекарственных
средств или аритмии.
182Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияНарушения ритма и проводимости сердца являются наиболее частыми
осложнениями ИМ, встречаются примерно у 90% больных в остром перио¬
де. Особенно часты и опасны желудочковые нарушения ритма, являющиеся
одной из основных причин смерти (желудочковая экстрасистолия встречает¬
ся примерно в 70-80%, пароксизмальная желудочковая тахикардия - в 10%, а
фибрилляция - в 6-7% случаев). Менее опасны и легче подвергаются коррек¬
ции синусовые нарушения ритма (синусовая тахикардия - примерно у 50%
больных), предсердная экстрасистолия (20-30% всех случаев) и мерцательная
аритмия. Более редко (в основном при заднедиафрагмальных инфарктах) раз¬
вивается полная поперечная блокада (около 5% всех больных).Внутриполостное тромбообразование, как правило, сопровождает распро¬
страненный инфаркт передней стенки ЛЖ сердца. Появление данного феноме¬
на в первую очередь носит защитный характер. При большом поражении перед¬
ней стенки ЛЖ происходит истончение стенки, нарушение ее сократительной
способности, вплоть до парадоксального движения, что вызывает местные тур¬
булентные движения крови. В месте инфаркта часто отмечают воспалительную
реакцию эндокарда. Все эти явления способствуют пристеночному тромбооб-
разованию. При выраженном нарушении сократительной функции, особенно
сегментарной, с формированием аневризмы сердца пристеночное тромбообра¬
зование может перерастать во внутриполостное. Внутриполостной тромб теря¬
ет профилактическое значение, может существенно нарушать кардиогемодина¬
мику и несет угрозу тромбоэмболических осложнений.Тромбоэмболические осложнения развиваются в остром и подостром
периоде, чаще всего между 2 и 15-м днями заболевания. По данным аутопсий,
локализация тромбоэмболий в порядке убывания следующая: пристеночный
тромб полостей сердца, тромбоэмболия сосудов легких, почек, селезенки, го¬
ловного мозга, мезентериальных и подвздошных сосудов, артерий нижних
конечностей. Возникновению тромбоэмболий способствуют острые или хро¬
нические аневризмы сердца, нарушения свертывающей и противосвертываю-
щей систем крови, острые нарушения ритма, длительный постельный режим
вследствие развившейся сердечной недостаточности.Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) зависит
от калибра пораженного сосуца. При тромбоэмболии основного ствола легочной
артерии наступает мгновенная смерть. При закупорке крупной ветви легочной
артерии возникает симптомокомплекс острого легочного сердца с острой дыха¬
тельной и сердечно-сосудистой недостаточностью: выраженная одышка, цианоз,
коллапс, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс. В случае благопри¬
ятного исхода в первые сутки после ТЭЛА развивается картина инфаркта легко¬
го и так называемая инфаркт-пневмония. Клиническая картина характеризует¬
ся болями в груцной клетке, связанными с актом дыхания, одышкой, кашлем и
кровохарканьем, цианозом, застойными явлениями в легких, нередко - серозно¬
геморрагическим выпотом. На ЭКГ выявляются признаки острого легочного
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца183сердца: глубокие зубцы S в I отведении и Q в III отведении (синдром	отри¬цательный зубец Т в отведения III, aVF. Повышается активность «легочного» изо¬
фермента - ЛДГ . Рентгенологически выявляются признаки инфаркт-пневмонии,
симптом «ампутации» корня, гипертрофия правого желудочка.Тромбоэмболия почечной артерии проявляется сильными болями в по¬
яснице, артериальной гипертензией, олигурией, гематурией. Тромбоэмболия
мезентериальных сосудов проявляется клиникой острого живота, сильными
болями в животе, парезом кишечника, дегтеобразным стулом, летально закан¬
чиваясь почти в половине случаев. Тромбоэмболия церебральных артерий со¬
провождается острым нарушением мозгового кровообращения с соответству¬
ющей неврологической симптоматикой.Постинфарктный синдром Дресслера был описан в 1956 году. Встреча¬
ется примерно у 2-3% больных в период со 2-й по 11-ю неделю ИМ. Харак¬
теризуется симптомокомплексом в виде перикардита, плеврита и пневмони-
та. Считается, что в его основе лежат аутоиммунные процессы, связанные с
накоплением в крови антикардиальных аутоантител. Клинически проявляется
лихорадкой, болями в области сердца различной интенсивности и характера.
Нередко появляются признаки плечевого периартрита и поражения кожи. Из¬
менения со стороны крови характеризуются лейкоцитозом, эозинофилией, по¬
вышением СОЭ, о,- и у-глобулинов, С-реактивного белка.Рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда. Данные понятия
относят соответственно к тем случаям, когда после первого перенесенного
острого ИМ формируется второй и более. Причем сроки развития рецидива
острого ИМ - от 3 до 28 сут с момента развития исходного инфаркта, а по ис¬
течении этого срока нужно говорить о повторном ИМ.Постинфарктная сердечная недостаточность может протекать в виде
«скрытой» и выраженной форм. Латентная недостаточность кровообращения
выявляется только при проведении специальных функциональных нагрузоч¬
ных проб. Клинически сердечная недостаточность проявляется в основном по
левожелудочковому типу.ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДАДостоверность диагностики ИМ основывается на триаде признаков - ха¬
рактерной клинической картине, характерных изменениях ЭКГ и убеди¬
тельной гиперферментемии (таблица 35.37).Сначала следует установить рабочий диагноз - острый коронарный
синдром с элевацией сегмента ST, который в большинстве случаев предше¬
ствует острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ - это некроз любой массы мио¬
карда вследствие острой продолжительной ишемии. Клиническими диагно¬
стическими критериями нужно считать:•	затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое, которая не умень¬
шается после приема нитроглицерина;
184Раздел 5. Заболевания системы кровообращения•	наличие типичных изменений ЭКГ (элевация 5Г>0,1 мВ в стандартных
отведениях и/или >0,2 мВ в прекардиальных отведениях с характерной
динамикой, появление патологического зубца Q, остро возникшая бло¬
када левой ножки пучка Гиса);•	повышение биохимических маркеров некроза миокарда (критерии ве¬
рификации в противоречивых случаях).Таблица 35.37. Диагностика инфаркта миокардаДиагноз ИМ выставляется при наличии 2 из следующих критериев:•	Типичная ангинозная боль, длящаяся более 15-20 минут, не реагирую¬
щая на прием нитроглицерина*•	Динамика ЭКГ: элевация сегмента ST более 1 мм в передних отведениях
и более 2 мм в задних отведениях с последующим образованием зубцов
Q и/или Т**; внезапно возникшая блокада левой ножки пучка Гиса•	Диагностически значимое повышение активности сывороточных фер¬
ментов: КФК, MB-КФК, миоглобин, тропонины* Болевой синдром может быть атипичным. Поэтому любое изменение обычного для
больного характера болевого синдрома либо появление новой симптоматики требует
немедленной регистрации ЭКГ.** Учитывая, что своевременное начало лечения для больного жизненно важно,
диагноз ИМ выставляется только на основании элевации сегмента ST, не ожидая
появления зубцов Q. У 90% больных с элевацией сегмента ST в последующем развива¬
ется зубец Q.ЭК Г-диагностика ИМ. Несмотря на то, что типичный ангинозный
вариант ИМ развивается у 70-80% больных, для подтверждения диагно¬
за требуется регистрация стандартной ЭКГ (12 отведений). Ее следует за¬
регистрировать как можно быстрее уже при малейшем подозрении на
острый ИМ. Особая роль ЭКГ заключается в диагностике ИМ у больных с
атипичной клиникой. Поэтому следует регистрировать ЭКГ как можно бы¬
стрее при любом изменении характера болевого синдрома или появлении
новой симптоматики.Электрокардиографически острый ИМ с зубцом Q может быть опре¬
делен при наличии патологического зубца Q в отведениях Vj-V3 или при
наличии зубца Q длительностью >0,03 с в отведениях I, II, aVL, aVF, V4,
V5 или V6 (таблица 35.38). Патологическим считается зубец Q, составляю¬
щий 0,25 и более амплитуды зубца R в том же отведении (рисунок 35.18).С осторожностью нужно относиться к трактовке подобных изменений в от¬
ведении III (особенно не подтвержденных в отведении aVF), поскольку они мо¬
гут быть вызваны особенностями расположения сердца в грудной клетке (в этом
случае обязательно нужно зарегистрировать отведение III на вдохе, дополнитель-
Глава 35. Ишемическая бшіезнь сердца185ные отведения). Характерным признаком крупноочагового трансмурального ИМ
является отсутствие в грудных отведениях зубца R и наличие зубца QS, который
непосредственно переходит в куполообразный ST и отрицательный Т.Таблица 35.38. ЭКГ-критерии определенного инфаркта миокарда•	Зубец Q в I,aVL-отведениях 20% и более от R, отрицательный зубец Т•	Зубец Q во II,III, aVF-отведениях не менее 25% от R1Mn не менее 0,03 с•	Зубец QS в V, с отрицательным Т•	Зубец Q в V4 5не мснес 4 мм, в V6 - не менее 2 мм с отрицательным Т•	Подъем сегмента ST с последующим его снижением и формированием
отрицательного зубца ТRПатологический зубец Q:Q >1 мм шириной (0,04 сек)Q >2 мм глубиной (0,2 мВ)ОРис.3$.18. Патологический зубец Q при трансмуральном инфаркте миокардаЭКГ должна быть зарегистрирована в первые 10 минут после поступления
больного в стационар. В течение времение ЭК Г-кривая претерпевает определн-
ную динамику, на основании которой можно судить о времени развития острого
ИМ. В самые ранние часы после начала ИМ повышается сегмент ST и зубец Т,
которые отражают повреждение миокарда. В ближайшие часы сегмент ST ку¬
полообразно приподнимается над изолинией (кривая Парди), зубец Т становит¬
ся отрицательным и деформируется комплекс QRS. В дальнейшем начальная
часть желудочкового комплекса приобретает вид QR или QS, а зубец Т стано¬
вится равнобедренно отрицательным. Через 1-2 недели сегмент ST постепен¬
но спускается к изолинии, а отрицательный «коронарный» зубец Т сохраняется
длительное время. Если через 2 недели сегмент ST остается выше изолинии,
это может свидетельствовать о формировании аневризмы сердца. На рисун¬
ке 35.19 схематически отражены изменения ЭКГ при ИМ в течение времени.В случае злеваций сегмента ST или появления новой или вероятно новой
блокады левой ножки пучка Гиса назначают специфическую терапию или
проводят соответствующие мероприятия до начала реперфузионной терапии,
назначают ацетилсалициловую кислоту или при ее непереносимости или на¬
личии данных о предыдущей неэффективности - тиенопиридины, а также ан¬
186Раздел 5. Заболевания системы кровообращениятикоагулянты; в случае передней локализации острого ИМ или сопутствую¬
щей АГ - ингибиторы АПФ, блокаторы Р-адренорецепторов, нитропрепараты
и т.п.). Использование ЭКГ при указанных признаках является ключевым при
ведении острой фазы острого ИМ, поскольку ранняя диагностика ИМ позво¬
ляет своевременно начать реперфузионное лечение.Исходная ЭКГЭКГ спустя минутыЭКГ спустя часыЭКГ спустя дниЭКГ спустя неделиРис.35.19. Эволюция ЭКГ при остром инфаркте миокардаЛокализация инфаркта миокарда определяется на основе анализа изме¬
нений ЭКГ в 12 общепринятых отведениях (рис.35.20).При мелкоочаговом инфаркте миокарда изменения касаются только
сегмента ST и зубца Т, а патологического зубца Q не образуется. Топиче¬
ски можно выделить изолированные субэпикардиальный (диагностируют ред¬
ко ввиду специфической анатомии коронарного дерева), субэндокардиальный
и интрамуральный подварианты мелкоочагового ИМ, которые различаются
по ЭКГ-графике. В частности, одним из типичных ЭКГ-проявлений интраму¬
рального острого ИМ является наличие стойких отрицательных зубцов Т. Тем
не менее этот признак недостаточно специфичен и может выявляться при не¬
стабильной стенокардии, гипертрофии миокарда, метаболических нарушени¬
ях и быть следствием ранее перенесенного структурного поражения миокарда
(коронарной или некоронарной природы) и перикарда. Субэндокардиальный
вариант инфаркта характеризуется поражением преимущественно субэндо-
кардиальных отделов миокарда, тогда как интрамуральные и субэпикардиаль-
ные отделы миокарда могут сохранять свою жизнеспособность. Чаще всегоJ~\-IV->Tv
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца187Окклюзия
проксимальной
левой передней
нисходящей
артерииИнфарктПередний инфаркт•ФШШШШ |Я*Ш1І гПатологический зубец Q и отрицательный зубец Т
в I отведении, комплексы QS, дугообразный п
сегмента ST и отрицательный зубец Т в V2-4Окклюзия левой
огибающей
артерии или
ее маргинальной
ветвиОкклюзиялевойнисходящейартерииПередне-боковой инфарктПатологический зубец Q и отрицательные зубцы
Инфаркт Т в отведениях I и aVL, комплексы QS, подъем ST
и отрицательный Т в отведениях V5-6Диафрагмальный или нижний инфаркткоронарнойартерииИнфарктВШКШSHIPP!ШіпШШІй
•НІ1ЖЙииш. доІщШішштявпиши штш аніОкклюзиядистальнойогибающейартерииОкклюзия
задней
" нисходящей
или правой
дистальной
коронарной
артерииИнфарктПатологические комплексы QS, подъем ST
и отрицательные Т в отведениях II, III aVF.При вовлечении боковой стенки изменения могут быть
в V6Истинный задний инфарктОпределяется по реципрокным изменениям
в передней стенке (аномально высокие зубцы R и Т
в отведении V1)Рис.35.20. Локализация инфаркта миокарда
188Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияявляется следствием дистального поражения коронарных артерий, микроэм-
болизации коронарного русла. ЭКГ-картина (рис. 35.21) имеет ряд особенно¬
стей: могут быть отмечены неглубокий патологический зубец Q (необязатель¬
но), небольшое снижение зубца R, депрессия сегмента ST, возможна инверсия
или двухфазность зубца Т в отведениях I, V1-V4 при передней локализации
инфаркта, в отведениях III и aVF - при нижней (задней) и в отведениях aVL,
V5-V6 - при боковой локализации. По мере развития ИМ происходит частич¬
ная или полная нивелировка депрессии сегмента ST, с формированием устой¬
чивых отрицательных зубцов Т. Следует акцентировать внимание на глубину
депрессии сегмента ST, в отведениях, расположенных над областью инфар¬
кта более 0,2 мВ, поскольку менее выраженные смещения сегмента ST, на¬
пример 0,1 мВ, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту.AVRAVLAVFч— -f-Рис.35.21. Распространенный передней-боковой субэндокардиальный ИМ
(глубокие Т и депрессия сегмента ST)Следует подчеркнуть, что хотя ЭКГ и является основным диагностиче¬
ским методом при ИМ, картина ЭКГ часто неоднозначна, и даже при под¬
твержденном инфаркте могут сразу не проявиться его классические призна¬
ки - элевация сегмента ST и новые патологические зубцы Q. Поэтому следует
проводить ЭКГ в динамике и по возможности проводить сравнение новых
ЭКГ с предыдущими записями. Для установления диагноза в отдельных слу¬
чаях (инфаркт задней стенки) полезно зарегистрировать ЭКГ в дополнитель¬
ных отведениях, например V? и V .У всех больных нужно как можно быстрее начать мониторинг ЭКГ для
выявления жизненно опасных аритмий. В острой фазе заболевания следует
проводить анализ крови на сывороточные маркеры, но для решения вопросао	начале реперфузионной терапии в большинстве случаев не нужно ожидать
результатов этого анализа.
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца189Сывороточные маркеры ИМ. Хотя элевация сегмента ST и зубцы Q ука¬
зывают на развитие ИМ, у 50% больных таких изменений может не быть. В
этой ситуации важную роль в диагностике ИМ играет определение активно¬
сти сывороточных ферментов.При некрозе кардиомиоцитов внутриклеточные макромолекулы попадают
в периферическое кровообращение через микрососуды сердца. В настоящее
время в клинике в качестве биохимических маркеров ИМ используют КФК,
MB-КФК, J-ІДГ, миоглобин, тролонины Т и Т, К сожалению, все они не явля¬
ются идеальными маркерами ИМ. В настоящее время наиболее точными мар¬
керами ИМ, позволяющими подтвердить диагноз в первые 6 часов заболева¬
ния, являются MB-КФК и миоглобин. Появившиеся автоматические тестеры
позволяют определить активность фермента в течение 25 минут. В более
поздние сроки ИМ (10-22 часа) более точными маркерами ИМ являются МВ-
КФК, ЛДГ, тропонины Т и I. С практической точки зрения, для диагностики
ИМ в первые 48 часов достаточно определения только МВ-КФК.На рисунке 35.22 показана динамика некоторых сердечных ферментных
маркеров при остром инфаркте миокарда.Кроме того, в первые дни появляется умеренный нейтрофильный лейко¬
цитоз, положительная реакция на С-реактивный протеин. К концу 1 -й недели
количество лейкоцитов снижается, тогда как СОЭ начинает повышаться (так
называемый симптом перекреста). Все эти изменения являются отражением
так называемого резорбционно-некротического синдрома.Время (часы)Рис.35.22. Динамика сывороточных маркеров при остром инфаркте миокарда
(КФК - креатинфосфокиназа, АсД'1 - аспартатаминотрансфераза,ІІДГ -лактатдегидрогеназа)Полезной методикой обследования больных с острой грудной болью явля¬
ется двухмерная ЭхоКГ. Региональные нарушения подвижности стенки появ¬
ляются в течение секунд после возникновения коронарной окклюзии, до фор¬
190Раздел 5. Заболевания системы кровообращениямирования некроза. Впрочем, нарушения подвижности стенки не являются
специфическими для острого ИМ и могут быть обусловлены ишемией, ранее
перенесенным инфарктом (особенно в сочетании с истончением соответству¬
ющих участков стенки ЛЖ), выраженными нарушениями внутрижелудочко-
вой проводимости. Двухмерная ЭхоКГ исключительно важна для постановки
диагноза в других случаях боли в груди, в частности острого расслоения аор¬
ты, экссудативного перикардита, массивной легочной эмболии. Отсутствие
нарушений подвижности стенки позволяет исключить только наличие распро¬
страненного ИМ - в ряде случаев мелкоочаговое поражение миокарда может
не сопровождаться явным нарушением сегментарной сократимости (особенно
в сочетании с гипертрофией миокарда). Когда анамнез, ЭКГ и маркеры некро¬
за не свидетельствуют о диагнозе «острый инфаркт миокарда», пациенту сле¬
дует провести стресс-тестирование с целью установления диагноза ИБС.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗВозможные причины острых нестерпимых болей в грудной клетке представ¬
лены в таблице 35.39. Типичный клинический случай острого ИМ чаще всего
приходится дифференцировать с такими причинами синдрома боли в грудной
клетке, как расслоение грудного отдела аорты, тромбоэмболия в системе ЛА,
острый (чаще вирусный) перикардит, выраженный корешковый синдром.Таблица 35.39.Причины острых нестерпимых болей в грудной клетке•	Болезни сердца:° Острый инфаркт миокарда
° Стенокардия
° Острый перикардит
° Острый миокардит•	Болезни сосудов (аорты и легочной артерии):° Расслаивающая аневризма аорты
° Тромбоэмболия легочной артерии•	Болезни легких:° Спонтанный пневмоторакс
° Плеврит и плевропневмония•	Болезни брюшной полости, сопровождающиеся клиникой «острого живота»:° Острый панкреатит
D Острый холецистит
° Прободная язва•	Корешковый синдром (остеохондроз)Во внимание принимают наличие факторов риска коронарного атероскле¬
роза, ангинозный анамнез, характер и динамику болевого приступа, реакцию
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца191пациента на вазодилататоры и наркотические анальгетики, динамику АД,
в дальнейшем - результаты объективного осмотра, ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторных
анализов.Расслаивающая аневризма аорты возникает обычно на фоне длитель¬
ной артериальной гипертензии, характеризуется интенсивной болью за гру¬
диной, в межлопаточном пространстве, мигрирующей в спину, поясницу,
брюшную полость, резистентной к применению нитратов, сопровождается
снижением артериального давления, ослаблением пульса на лучевых артери¬
ях, шумом над аортой, снижением сегмента ST и зубца Т на ЭКГ; уточнение
диагноза возможно при проведении ЭхоКГ, контрастной аортографии, КТ.Тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает на фоне тромбо¬
флебита вен нижних конечностей, геморроя, после операций на органах мало¬
го таза, костных переломов и обширных травм мягких тканей или длитель¬
ного постельного режима. Характерна резкая глубокая боль без типичной
локализации в сочетании с внезапно наступившей выраженной одышкой или
удушьем, снижением артериального давления, набуханием шейных вен, гипе¬
ремией верхней половины тела, акцентом II тона над легочной артерией ги-
перферментемия не характерна; данные ЭхоКГ подтверждают выраженную
легочную гипертензию. При ЭКГ обнаруживают глубокие зубцы S, и Q., бло¬
каду правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale. В дальнейшем возможны клини¬
ческие проявления сегментарной или долевой пневмонии, увеличение печени
и другие признаки правожелудочковой недостаточности, кровохарканье.При остром перикардите боль в грудной клетке возникает после перене¬
сенных респираторных вирусных инфекций, как правило, связана с положе¬
нием тела и дыханием, сопровождается одышкой, увеличением абсолютной
тупости сердца (при экссудативном перикардите) и шумом трения перикарда.
Характерным изменением на ЭКГ является конкордантное смещение сегмен¬
та ST вверх с дугой, обращенной книзу. Рентгенологически выявляется увели¬
чение границ сердца и его вялая пульсация. Диагноз экссудативного перикар¬
дита легко подтверждается при эхокардиографии.Спонтанный пневмоторакс характеризуется резкой, внезапно наступив¬
шей болью в боку или области сердца и нарастающей одышкой, ослаблением
дыхания и тимпанитом на пораженной стороне, отсутствием характерных из¬
менений ЭКГ, рентгенологическим выявлением газа в плевральной полости.При остром панкреатите боли локализуются в надчревье и носят опоя¬
сывающий характер, иррадиируют в спину, часто сопровождаются не прино¬
сящей облегчения многократной рвотой, метеоризмом, болезненностью при
пальпации в эпигастральной области, повышением уровня диастазы, воспа¬
лительными сдвигами со стороны крови.Прободение язвы сопровождается «кинжальной» болью в эпигастрии, ис¬
чезновением печеночной тупости, наличием свободного газа в брюшной по¬
лости при рентгеноскопии, подтверждается данными гастрофиброскопии.
192Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПри плексите и обострении остеохондроза с корешковым синдромом
боль чаше локализована слева или справа от грудины и зависит от положе¬
ния тела, фазы дыхания. Почти всегда при пальпации удается выявить точ¬
ки наибольшей болезненности в месте выхода соответствующих нервных
корешков при отсутствии других специфичных для острого ИМ клинико¬
инструментальных признаков.Безболевая форма острого ИМ, протекающая с левожелудочковой недо¬
статочностью, у больных с АГ клинически может напоминать выраженный
гипертонический криз.В сомнительных случаях предпочтительно предположить возникновение
острого ИМ и срочно госпитализировать больного. Одно из самых важных по¬
ложений, которое необходимо твердо запомнить: даже при малейшем подозрении
на острый ИМ должна быть выполнена стандартная ЭКГ, которая в подавляю¬
щем большинстве случаев позволяет уже на догоспитальном этапе правильно по¬
ставить диагноз острого ИМ. И еще один важный момент: до проведения ЭКГ и
уточнения диагноза больной должен сохранять абсолютный постельный режим.ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДАПервичная цель лечения заключается в предотвращении смерти, а также
сведении к минимуму дискомфорта пациентов и ограничении степени по¬
вреждения миокарда, предотвращении развития сердечной недостаточности.
Удобно выделение четырех фаз лечения:1.	Неотложные мероприятия. Основные задачи этой фазы предоставления
помощи заключаются в быстром установлении диагноза, снятии боли,
профилактике или лечении осложнений заболевания (гемодинамиче-
ских и аритмических).2.	Ранние мероприятия. Принципиальное задание этой фазы - как можно
более быстрое начало реперфузионной терапии для ограничения разме¬
ров инфаркта, предупреждения расширения зоны некроза (extension) и
раннего ремодслирования (expansion), лечения таких осложнений, как
СН, шок, уірожающие жизни аритмии.3.	Последующие мероприятия с целью преодоления осложнений, возни¬
кающих позже.4.	Оценка риска и мероприятия с целью профилактики прогресса ИБС, но¬
вого инфаркта, СН и смерти.Эти фазы осуществляют па этапах догоспитальной помощи, в отделении/
блоке неотложной кардиологической помощи, в специализированном отделе¬
нии для постинфарктных больных или в обычном отделении кардиологиче¬
ского профиля (при отсутствии специализированных отделений).ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ИЛИ РАННЯЯ ГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬВ случае развития острого ИМ наиболее ответственным периодом в его
лечении являются первые 2 часа после развития острой коронарной недоста¬
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца193точности. У нас в стране на начальном, как правило, догоспитальном этапе
квалифицированное лечение осуществляется специализированными кардио¬
логическими бригадами станции скорой помощи.Мероприятия при остановке кровообращения и дыхания. Базисную
поддержку жизни и развернутые мероприятия по поддержке жизни необходимо
осуществлять в расширенном объеме в условиях специализированной помощи
согласно соответствующим рекомендациям. Лица, не имеющие надлежащей
подготовки или оборудования, должны начать мероприятия по базисной под¬
держке жизни в соответствии с Европейскими рекомендациями по сердечно¬
легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых забо¬
леваниях и внезапной смерти 2001 г., дополненными в 2005 г. В кратком виде
общие положения этих рекомендаций перечислены в таблице 35.40.Во многих зарубежных странах первую неотложную помощь, как прави¬
ло, оказывают представители так называемых парамедицинских специально¬
стей - службы спасения, полиции, пожарных. От эффективности купирования
ангинозного приступа, первоначального предупреждения имеющихся и воз¬
можных осложнений, а также своевременности госпитализации больного во
многом зависит его дальнейшая судьба.Симптоматическое лечение на раннем этапе. Уменьшение боли име¬
ет первоочередное значение, не только с гуманной точки зрения, но и из-за
того, что боль связана с симпатической активацией, которая приводит к ва-
зоконстрикции и увеличению постнагрузки на сердце (хотя нет прямых до¬
казательств того, что симптоматическое снятие болевого синдрома опиоидами
улучшает отдаленный прогноз по сравнению с другими антиангинальными
средствами). В этом контексте чаще всего применяют внутривенные опиои-
ды - морфин (например, в дозе 4-10 мг морфина с дополнительным введе¬
нием по 2 мг с интервалами 5 мин до исчезновения боли); следует избегать
внутримышечных и подкожных инъекций, учитывая больший промежуток
времени до максимального клинического эффекта и его неконтролируемость.
Может возникнуть необходимость в повторном введении препарата. Возмож¬
ны побочные эффекты - тошнота, рвота, гипотензия с брадикардией, затруд¬
нение дыхания, у мужчин - задержка мочеотделения спазматического генеза.
В случаях, когда опиоиды не позволяют снять боль при повторном назначе¬
нии, иногда эффективным средством являются внутривенное введение блока-
торов (3-адренорецепторов и/или нитратов. Кислород (2-4 л/мин через маску
или носовой катетер) следует назначать пациентам с признаками сердечной
недостаточности (СН) или шока. Как правило, реакцией на боль и обстоятель¬
ства, вследствие которых возникает сердечный приступ, является возбужде¬
ние. Очень важно успокоить пациента. При сильном возбуждении полезно
назначить препарат группы транквилизаторов (бензодиазепинового ряда), но
в большинстве случаев достаточный эффект может быть получен после тера¬
пии опиоидами.
194Раздел S. Заболевания системы кровообращенияТаблица 35.40. Основные положения по сердечно-легочнойреанимации и неотложной помощи при сердечно¬
сосудистых заболеваниях•	Интервал времени от первого контакта с пациентом лица (лиц), про¬
водящих реанимационные мероприятия, до начала этих мероприятий,
должен быть минимальным (желательно около 10 с). Ни сбор данныхо	больном, ни оформление документации, ни нюансы транспортировки
не должны приводить к увеличению этого интервала (или к возникнове¬
нию длительных пауз в проведении реанимационных мероприятий);•	Первичные реанимационные мероприятия, включающие как минимум
непрямой массаж сердца в области нижней трети грудины (100-120
толчков /мин), в ряде случаев способны поддержать жизнеспособность
пациента в течение времени, достаточного для начала развернутых реа¬
нимационных мероприятий;•	В то время как непрямой массаж сердца больного уже сам по себе помо¬
гает поддерживать легочную вентиляцию на минимальном уровне при
условии обеспечения проходимости дыхательных путей, искусственная
вентиляция легких методами «рот в рот» или «рот в нос» не является
адекватной заменой физиологическому акту дыхания, поскольку в полу¬
чаемой больным газовой смеси процентное содержание СО, повышено.
Кроме того, такие подходы к вентиляции легких сопряжены с риском
инфекции. Более рационально использовать дыхательные маски;•	При проведении непрямого массажа сердца и вентиляции легких их соот¬
ношение по частоте должно составлять 30:2. Эффективность мероприя¬
тий следует оценивать по появлению пульсации магистральных артерий;•	При нарушении сердечной деятельности, сопровождающейся отсут¬
ствием пульсации на магистральных сосудах, до уточнения причины
остановки кровообращения при помощи ЭКГ в первую очередь следует
предполагать наличие у больного фибрилляции желудочков или гемоди¬
намически неэффективной желудочковой тахикардии;•	Электрическая дефибрилляция является единственным эффективным мето¬
дом восстановления сердечной деятельности в большинстве случаев внезап¬
ной остановки кровообращения. Каждая минута после наступления останов¬
ки сердца снижает вероятность успешного исхода дефибрилляции на 10%;•	В настоящее время рекомендуют проводить дефибрилляцию ударами
прямого тока с двухфазной формой волны пониженной амплитуды и
энергией 200 Дж для первых двух ударов и 360 Дж для последующих;•	Бригады скорой помощи (минимум 3 человека), направляемые на слу¬
чаи с потерей сознания и/или болью в груди, должны быть оснаще¬
ны дефибриллятором (желательно автоматическим внешним дефи¬
бриллятором), электрокардиографом и средствами подачи кислорода,
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца195Продолжение таблицы 35.40а медицинский персонал должен иметь опыт работы с ними и навыки
проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР);•	Во многих случаях СЛР и дефибрилляция сами по себе не позволяют
вернуть или сохранить больному жизнь, поэтому для увеличения шан¬
сов пациента на выживание необходимо оказывать также специализи¬
рованную кардиологическую помощь (включающую восстановление
коронарного кровотока в случае развития острого ИМ);•	ЭКГ больного с остановкой кровообращения и дыхания должна быть полу¬
чена в максимально короткие сроки. Интерпретацию ЭКГ должен произво¬
дить квалифицированный персонал на месте или посредством трансляции;•	Медикаментозную поддержку следует начать сразу после верификации
состояния сердечной деятельности по данным ЭКГ (внутривенное или
внутрисердечное введение эпинефрина, атропина при асистолии и мел¬
коволновой фибрилляции, применение амиодарона и лидокаина при же¬
лудочковых тахиаритмиях);•	Для обеспечения своевременности и адекватности проведения общих,
а затем и специализированных, реанимационных мероприятий необхо¬
дима координация действий бригад скорой помощи и сотрудников кар¬
диореанимационных отделений (в частности извещение стационара о
планирующейся доставке пациента);•	Длительность реанимационных мероприятий при отсутствии эффекта долж¬
на составлять на догоспитальном этапе минимум 30 мин, в стационаре - ми¬
нимум 15 мин с момента констатации факта остановки кровообращения.Для устранения тошноты и рвоты можно использовать противорвотные
средства, например, метоклопрамид (20 мг внутривенно). Выраженность бра¬
дикардии, которую отмечают в сочетании с гипотонией или без нее и которая
сохраняется после купирования боли и тошноты, можно уменьшить с помо¬
щью атропина. При рефлекторной гипотонии, вызванной снижением чувстви¬
тельности сосудистой стенки к вазопрессорам, также целесообразно введение
глюкокортикостероидов. Стойкая гипотония скорее всего является признаком
кардиогенного шока как проявления тяжелого поражения миокарда.Больных с острым коронарным синдромом следует обязательно срочно
госпитализировать в специализированное инфарктное (кардиологическое) от¬
деление стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и
реанимации. Всем больным проводится ЭКГ в 12 отведениях в динамике, ла¬
бораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3
раза, желательно определение MB-фракции КФК или тропонина Т или I при
необходимости в динамике 2 раза, А'лАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин,
креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови), ЭхоКГ.В качестве дополнительных исследований рассматривают коронаровен-
трикулографию (она обязательна при давности острого коронарного синдрома
196Раздел 5. Заболевания системы кровообращениядо 12 ч и возможности выполнения процедуры на протяжении 90 мин после
первого контакта с врачом), АЧТВ (при лечении нефракционированным гепа¬
рином), рентгенографию органов грудной клетки.Основные (базисные) мероприятия у больного на догоспитальном и ран¬
нем госпитальном этапе представлены в таблице 35.41.Таблица 35.41.Базисная терапия у больного в острой фазе ИМ•	Морфий 2-5 мг внутривенно каждые 10-15 минут до 15 мг (при тошноте
и рвоте - добавить атропин)•	Реперфузионная терапия:D Тромболитическая терапия° Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластикаD Хирургическое шунтирование коронарных артерий•	Антикоагулянтная терапия (нефракционированный гепарин, низкомоле¬
кулярные гепарины, фондапаринукс)•	Антитромбоцитарная терапия:° Ацетилсалициловая кислота 150-325 мг (форма без оболочки) -
разжевать° Клопидогрель у пациентов, которым проводилась реперфузион¬
ная терапия•	р-блокаторы:° Перорально - всем больным при отсутствии противопоказаний° Внутривенно (пропранолол в/в медленно в дозе 5-10 мг со скоро¬
стью 1 мг/мин/, атенолол (5-10 мг в/в), метопролол (5 мг в/в): при
наличии ангинозных болей, гипертензии и тахикардии•	Нитроглицерин под язык с интервалом 3-5 минут, при неэффективности
после трех таблеток - нитроглицерин внутривенно: при наличии анги¬
нозных болей или левожелудочковой недостаточности (при систоличе¬
ском АД >90 мм рт.ст., ЧСС >50 и <100/мин)•	Пероральный ингибитор АПФ на первый день заболевания всем паци¬
ентам без противопоказаний•	02 интраназально (4-6 л/мин)В основе современной стратегии лечения ИМ лежит восстановление пер¬
фузии миокарда до развития необратимых изменений. Это можно сделать
двумя путями: механическим (с помощью коронарной ангиопластики) и фар¬
макологическим (с помощью тромболизиса).Тромболитическая терапия (ТЛТ). Один из основных современных и
наиболее эффективных методов лечения острого ИМ - это срочная реперфузия
с помощью тромболитических препаратов (стрептокиназа, урокиназа, рекомби¬
нантный активатор плазминогена). Данный метод широко применяется с 1989
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца197года, когда известным американским кардиологом Е.Браунвальдом была пред¬
ложена и обоснована концепция «открытой коронарной артерии» (хотя клини¬
ческая эффективность тромболитической терапии была впервые доказана еще
в 1978 году известным советским кардиологом Е.И.Чазовым, продемонстриро¬
вавшим растворение коронарного тромба после внутрикоронарного введения
фибринолизина). Своевременный тромболизис позволяет осуществить лизис
тромба и быстрое восстановление кровотока в КА, ограничить размер некроза,
сохранить функционирующий миокард и функцию левого желудочка, умень¬
шить риска осложнений ИМ, уменьшить смертность.В настоящее время невыполнение тромболизиса считается одним из
3-х основных факторов, увеличивающих летальность при остром ИМ
(наряду с наличием сахарного диабета и передней локализацией ИМ).С помощью тромболитической терапии, начатой на начальной стадии ИМ
(в течение 4-6-ти часов от предполагаемого начала инфаркта), в 50-70% слу¬
чаев удастся добиться реперфузии инфарктной зоны. В первую очередь про¬
ведение тромболитической терапии при ИМ показано у пациентов, начинаю¬
щих лечение в течение первых 4 часов после начала ангинозного приступа,
имеющих ИМ передней стенки левого желудочка, в возрасте менее 75 лет.Для уменьшения количества осложнений и летальности у больных с острым
ИМ, если у них нет очевидных противопоказаний, следует как можно быстрее
применять фибринолитические средства и ацетилсалициловую кислоту, кото¬
рые создают взаимодополняющий эффект. На данном этапе цель - начать фи-
бринолиз в течение 90 мин с момента обращения пациента за медицинской
помощью («от обращения до введения иглы») или в течение 30 мин после по¬
ступления в госпиталь («от двери до введения иглы»), Фибринолитическую те¬
рапию не следует назначать пациентам, у которых ИМ развился более 12 ч на¬
зад, если нет признаков сохранения ишемии (с надлежащими ЭКГ-критериями
для проведения фибринолиза). Пациенты пожилого возраста при отсутствии
противопоказаний также должны получать фибринолитическую терапию, если
нет условий для своевременного выполнения механической реперфузии.Показания и противопоказания для проведения тромболитической тера¬
пии представлены в таблице 35.42.Тромболитическая терапия не должна проводиться в следующих случаях: при
нормальной ЭКГ, изменениях только зубца Т, депрессии сегмента ST, сроках
ИМ более 12 часов. Не допускается также повторное использование стрепто-
киназы или антистреплазы в течение 2-х лет (из-за иммуногенности).Основные тромболитические препараты при остром ИМ показаны в таб¬
лице 35.43.Одним из современных тромболитиков, обладающих высокой эффек¬
тивностью, является рекомбинантный тканевой активатор плазминоге-на (ТАЛ), который высокоэффективен при обширных ИМ передней стенки,
гемодинамической и электрической нестабильности миокарда. Он является
198Раздел S. Заболевания системы кровообращенияТаблица 35.42.Показания и противопоказания к тромболитической
терапии при остром инфаркте миокардаПоказания:•	Острый инфаркт с зубцом Q и подъемом сегмента ST на 1 мм и более
не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ и давностью от 30 ми¬
нут до 4-6 часов;•	Острый инфаркт с зубцом Q продолжительностью до 12 часов
при условии продолжения ангинозных болей;•	Отсутствие абсолютных противопоказаний;•	Согласие больного.Абсолютные противопоказания:•	Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения
любой давности•	Ишемический инсульт в течение последних 6 мес•	Структурные цереброваскулярные нарушения (например, артериове-
нозная мальформация). интракраниальные новообразования•	Недавняя значительная травма/операция/повреждение головы (в тече¬
ние последних 3 мес.)•	Желудочно-кишечные кровотечения в течение последнего месяца•	Диагностированные расстройства, которые сопровождаются кровоте¬
чением•	Расслоение аортыОтносительные противопоказания:•	Транзиторные нарушения мозгового кровообращения в течение по¬
следних 3 мес•	Терапия пероральными антикоагулянтами при МНО >1,5•	Беременность или первая неделя после родов•	Пункции несжимаемых (то есть недоступных компрессии) сосудов•	Травматичная или продолжительная (>10 мин) реанимация•	Рефрактерная АГ (АД >180/110 мм рт.ст.)•	Значительные нарушения функции печени•	Инфекционный эндокардит•	Активная пептическая язвагликонротеидом, который активирует превращение плазминогена непосред¬
ственно в плазмин. При внутривенном введении остается относительно неак¬
тивным в кровеносной системе до тех пор, пока не вступит во взаимодействие
с фибрином сгустка. Поскольку он обладает высоким сродством к фибрину,
то, связываясь с ним, он активирует превращение плазминогена в плазмин,
что приводит к растворению фибринового сгустка. В отличие от других ана¬
логичных препаратов, риск развития системных кровотечений после введения
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца199ТАП крайне мал. Кроме того, он не обладает антигенными свойствами, в свя¬
зи с чем может вводиться повторно. Следует подчеркнуть, что ТАП являет¬
ся препаратом выбора в тех случаях, если в предыдущие 1 -2 года у больного
применялись стрептокиназа или антистреплаза. Согласно схеме лечения, до
начала введения альтеплазы необходимо в/в ввести 5000 ЕД гепарина.Таблица 35.43. Тромболитические препараты при остром инфаркте
миокардаТромбо¬литическиепрепаратыНачальное лече¬
ниеСопутствующие антитром-
биныСпецифическиепротивопока¬занияСтрептоки¬наза1,5 млн ME в
100 мл 5% глюко¬
зы или изотопи¬
ческого раствора
NaCl в течение
30-60 минГепарин внутривенно болюс¬
но (60 МЕ/кг) с последующей
инфузией в течение 48 ч под
контролем АЧТВ (в пределах
50-70 мс) илиэноксапарин 30
мг болюсно (у пациентов стар¬
ше 75 лет без болюса), потом
подкожно 1 мг/кг (у пациентов
старше 75 лет - 0,75 мг/кг) не
больше 80 мг дважды (при по¬
вышении уровня креатинина
>2.5 мг/дл у мужчин или 2 мг/
дл у женщин или если клиренс
креатинина <30 мл/мин — один
раз) в сутки на протяжении
3-8 сут, или фондапаринукс
(если уровень сывороточного
креатинина <3 мг/дя) 2,5 мг
болюсно, потом 2,5 мг под¬
кожно один раз в сутки от 3 до
8 сутПредыдущеевведениестрептокиназыАльтеплаза(t-PA)15 мг внутри¬
венно болюсно;
0,75 мг/кг в тече¬
ние 30 мин, дальше
0.5 мг/кг в течение
60 мин; общая доза
не должна превы¬
шать 100 мгТенекте-плазаВнутривенно
болюсно в дозе
0,5 мг/кг в течение
10 с; общая доза не
должна превышать
50 мг (10000 ЕД)Стрептокиназа является наиболее дешевым и наиболее применяемым
в Украине тромболитиком, препаратом выбора у пожилых больных (старше
75 лет) и при тяжелой артериальной гипертензии, не требует предварительно¬
го введения гепарина.Критерии эффективности системного или внутрикоронарного тромболи-
зиса представлены в таблице 35.44.К осложнениям тромболитической терапии (в случаях применения стреп-
токиназы) относятся побочные реакции в виде головной боли, аллергических
реакций, подъемов температуры тела, ознобов и кровотечений.С целью профилактики реокклюзии (рсинфаркта) после успешного тром-
болизиса, проводится в/в введение гепарина со скоростью 12 ед/кг в час в те-
200Раздел 5. Заболевания системы кровообращениячсние 24-48 часов, но не более 1000 ед/час, поддерживая АЧТВ (контроль на3,	6, 12, 24 часу после начала инфузии) в пределах 50-70 мсек. С этой же це¬
лью, даже при подозрении на ИМ, назначается аспирин (сначала 325 мг раз¬
жевать, затем внутрь по 75-325 мг в сутки).Таблица 35.44.Критерии эффективности тромболизиса■	Инвазивные:° Проходимость коронарной аріерии по данным коронарографии■	Ненивазивные:° Купирование или значительное уменьшение боли через
30-60 минут от начала введения тромболитика
° Уменьшение элевации ST >50% от исходной
° Брадиаритмия при заднем ИМ.° Резкое повышение активности ферментов (>2 раза)° Реперфузионные аритмии:■	Ускоренный идиовентрикулярный ритм■	Желудочковая экстрасистолия■	Желудочковая тахикардия■	Фибрилляция желудочковАнтитромбоцитарная терапия. Независимые и дополнительные бла¬
гоприятные эффекты ацетилсалициловой кислоты при остром ИМ хорошо
изучены и описаны. Ее нужно как можно раньше назначать всем пациентам
с острым ИМ или подозрением на инфаркт. Этот препарат должны получать
85-95% пациентов с ИМ. Следует помнить о необходимости контроля коли¬
чества тромбоцитов и нейтрофилов. Сначала пациент должен разжевать пер¬
вую дозу 150-325 мг (не применять ацетилсалициловую кислоту в защитной
оболочке!), затем ежедневно применять более низкую дозу (125-175 мг) пе¬
рорально. Если пероральный прием невозможен, ацетилсалициловую кис¬
лоту можно ввести внутривенно (250 мг). При наличии противопоказаний к
применению ацетилсалициловой кислоты следует рассмотреть возможность
назначения тиенопиридинов, которые имеют другой механизм действия и
лишены присущих ацетилсалициловой кислоте побочных эффектов. Самый
существенный недостаток первых тиенопиридинов (тиклопидин) при приме¬
нении их у больных с острым ИМ - слишком длительный период достижения
максимума их клинической эффективности, в то время как ацетилсалицило¬
вая кислота начинает действовать с первых минут после приема под язык или
в качестве внутривенной инфузии. Появление тиенопиридинов нового по¬
коления (клопидогрель, празугрель) с разработкой нагрузочных режимов их
применения приблизили скорость их клинического эффекта к таковой у аце¬
тилсалициловой кислоты, В случае ее непереносимости показано назначение
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца201клопидогреля. При комбинации клопидогреля с ацетилсалициловой кислотой
доза последней может составлять 75-100 мг.Агрегация и адгезия тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой подавля¬
ется лишь частично. Более полный эффект получается при применении ин¬
гибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов Ilb/HIa (абсиксимаб
и др.), которые блокируют конечный этап агрегации тромбоцитов и их адге¬
зию к участкам поврежденного эндотелия. Ангиографические исследования
доказали способность этих препаратов вместе с половинной дозой фибрино-
литиков и уменьшенной дозой гепарина улучшать коронарный кровоток по¬
добно полной дозе фибринолитиков, но с более полной тканевой рсперфузи-
ей. Применение этих препаратов в двух больших исследованиях не снижало
летальность в течение 30 дней и количество внутричерепных кровотечений,
хотя уменьшало количество рецидивов инфарктов. Также на фоне их приме¬
нения отмечено увеличение количества немозговых кровотечений (преимуще¬
ственно спонтанных), особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому не
рекомендуют рутинное применение уменьшенной дозы фибринолитического
средства вместе с абсиксимабом или другими парентеральными ингибитора¬
ми гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ІІЬ/ Ша.Антикоагулянтная терапия (таблица 35.45). Не обладая собственной
тромборазрушающей активностью, гепарин (по крайней мере при контро¬
лируемом внутривенном инфузионном введении) обладает профилактиче¬
скими свойствами в отношении коронарного ретромбоза, особенно в пери¬
од прокоагулянтного сдвига в системе свертывания, вызванного системным
фибринолизом. Эффективность применения гепарина изучали во многих
исследованиях во время или после фибринолиза, особенно вместе с приме¬
нением тканевого активатора плазминогена. Гепарин не улучшает результа¬
тов лизиса сгустка фибринолитиком, болюсное введение даже больших доз
(до 300 МЕ/кг), по данным ангиографии, не приводит к увеличению часто¬
ты спонтанного открытия коронарной артерии. Тем не менее, проходимость
коронарной артерии через часы и дни после тромболитической терапии тка¬
невым активатором плазминогена лучше при одновременном внутривенном
применении гепарина.Во время внутривенной терапии гепарином необходим тщательный мо¬
ниторинг показателя АЧТВ (который не должен превышать 70 с, так как
сверхвысокие его значения ассоциируются с большей вероятностью смерти,
кровотечения и реинфаркта). Несмотря на отсутствие прямых доказательств
развития клинически значимого синдрома «рикошета» при резкой отмене
гепарина у больных с острым ИМ, теоретические предпосылки для исполь¬
зования схемы лечения с постепенным уменьшением дозы препарата (и воз¬
можным переходом на подкожное введение) все же достаточно убедительны.
Таким образом, инфузию гепарина после терапии фибринолитиком можно
прекратить через 48 ч и перейти на подкожное введение низкомолекулярно¬
202Раздел S. Заболевания системы кровообращенияго или обычного гепарина. Продление терапии гепарином внутривенно мо¬
жет быть сопряжено с развитием специфического осложнения - «гепарин-
индуцируемой» тромбоцитопении и увеличением количества геморрагий,
что следует принимать во внимание. Поводом для принятия такой тактики
может быть длительно сохраняющаяся ишемия (особенно при отсутствии
возможности осуществить механическую или повторную фармакологиче¬
скую реперфузию).Таблица 35.45. Применение гепаринов при остром ИМА) Сопутствующая терапия антикоагулянтамиНефракционированный гепарин:внутривенно болюсно; 60 МЕ/кг, максимум 4000 MEвнутривенная инфузия: 12 Ед/кг на протяжении 24-48 ч, максимум1000 Ед/ч, целевой АЧТВ 50-70 мс1мониторинг АЧТВ: 3; 6; 12; 24 ч после начала терапииЭноксапарин (если уровень сывороточного креатинина <2,5 мг/дл у муж¬
чин или <2 мг/дл у женщин или клиренс креатинина >30 мл/мин):1
для пациентов младше 75 лет: внутривенно болюсно 30 мг и через
15 мин - подкожная инъекция 1 мг/кг (повторять каждые 12 ч на протяже¬
нии госпитального периода, но не больше 8 сут);для патентов старше 75лет: подкожная инъекция 0,75 мг/кг (повторять
каждые 12 ч на протяжении госпитального периода, но не больше 8 сут)Фондапаринукс (если уровень сывороточного креатинина <3 мг/дл):
внутривенно болюсно: 2,5 мгподкожные инъекции: 2,5 мг і раз в сутки в течение госпитального перио¬
да, но не больше 8 сут.Б) Сопутствующая терапия антикоагулянтами,если больному требуется проведение коронарных вмешательствНефракционированный гепарин: внутривенное (болюсное) введение
в дозе, необходимой для проведения процедуры (в случае одновременно¬
го использования блокаторов ІІВ/ІІІА рецепторов дозу гепарина нужно
уменьшить)Эноксапарин (если после последнего введения прошло >8 ч): внутри¬
венно болюсно 30 мг независимо от возраста и уровня креатининаВ) Терапия антикоагулянтами у пациентов,
которые не получали реперфузионной терапииЭноксапарин (если уровень сывороточного креатинина <2,5 мг/дл у муж¬
чин или <2 мг/дл у женщин или клиренс креатинина >30 мл/мин)2:
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца203Продолжение таблицы 35.45для патентов младше 75 лет: внутривенно болюсно 30 мг и через
15 мин - подкожная инъекция 1 мг/кг (повторять каждые 12 ч на протяже¬
нии госпитального периода, но не больше 8 сут);для пациентов старше 75лет: подкожная инъекция 0,75 мг/кг (повторять
каждые 12 ч на протяжении госпитального периода, но не больше 8 сут)Фондапаринукс (если уровень сывороточного креатинина <3 мг/дл):
внутривенно болюсно: 2,5 мгподкожные инъекции: 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитального перио¬
да, но не больше 8 сут.Примечание:' При необходимости возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного
гепарина или фондапаринукса;■ если клиренс креатинина (по формуле Cockroft- Gault) на протяжении периода
лечения составляет 30.т/мин и менее, единая дозировка эноксапарина составляет
/ мг/кг подкожно 1 раз в сутки.Низкомолекулярный гепарин - подфракция стандартного гепарина с
молекулярной массой около 4500 Да (молекулярная масса нефракциониро-
ванного гепарина 12 000-15 000 Да). Характеризуется рядом теоретических
преимуществ по сравнению со стандартным гепарином. Среди них - лучшее
предотвращение нового образования тромбина в результате большей степени
подавления фактора Ха, лучший предполагаемый фармакокинетический про¬
филь, меньшее связывание с протеинами, меньшая активация тромбоцитов,
более низкая частота возникновения тромбоцитопении, отсутствие необхо¬
димости контроля АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины изучены в больших
исследованиях у пациентов с острым коронарным синдромом без элевации
сегмента ST, но лишь недавно их применение начали исследовать в комбина¬
ции с фибринолитическими средствами при остром ИМ. Ранее выполненные
клинические исследования позволяют допустить, что низкомолекулярный ге¬
парин по сравнению с нефракционированным гепарином может уменьшить
риск возвратной ишемии и формирования тромбов в желудочках, хотя и за
счет большей частоты кровотечений. В трех недавно проведенных ангиогра-
фических исследованиях применение эноксапарина натрия или дальтепарина
натрия ассоциировалось с тенденцией к уменьшению риска реокклюзии и/или
более длительным сохранением проходимости инфарктобусловившего сосуда.В последние годы появилась еще одна новая группа препаратов, с кото¬
рой связаны надежды в отношении оптимизации лечения больных с ОКС, так
называемые селективные ингибиторы Ха-фактора. Пентасахарид фонда¬
паринукс натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки так же эффективен, как и энок¬
сапарин натрия в предотвращении смерти, нефатального ИМ и рефрактер¬
ной ишемии. Его применение на 17% снижает 30-дневную летальность, на
204Раздел 5. Заболевания системы кровообращения11% - 6-месячную летальность и на 47% - частоту больших геморрагических
осложнений. Более того, при применении фондапаринукса значительно сни¬
зилась частота возникновения гепарининдуцируемой тромбоцитопении.Блокаторы Р-адренорецепторов. Эти препараты способны продлевать
диастолу, улучшать перфузию миокарда, в особенности субэндокарда, ограни¬
чивать зону некроза, уменьшать частоту фатальных аритмий, ослаблять боль
и снижать частоту других осложнений, особенно у больных без сопутствую¬
щей ТЛТ. Также среди эффектов блокаторов p-адренорецепторов - доказанное
уменьшение количества реинфарктов после ТЛТ и снижение ранней леталь¬
ности. Применение блокаторов Р-адренорецепторов обеспечивает абсолютное
уменьшение летальности через 7 дней с 4,3% до 3,7%, или 6 спасенных жиз¬
ней на 1000 лечившихся пациентов. Последние систематические обзоры не
свидетельствуют в пользу рутинного раннего внутривенного применения бло¬
каторов Р-адренорецепторов. Но длительное их применение в постинфаркт-
ный период имеет определенные преимущества. Назначение внутривенных
блокаторов Р-адренорецепторов особенно показано при тахикардии ( когда неї
СН), относительной гипертензии, или когда боль не проходит после введения
опиоидов. Все больные, не имеющие противопоказаний, должны получать пе¬
рорально блокаторы Р-адренорецепторов, однако сначала целесообразно оце¬
нить ответ пациента на эту форму терапии путем использования препарата
короткого действия.Нитраты. При рутинном назначении нитратов достоверного уменьшения ле¬
тальности не отмечено. Внутривенное применение нитратов показано при нали¬
чии болевого синдрома, острой СН, в отдельных случаях - для коррекции АГ. До¬
казано, что внутривенное введение нитратов может способствовать ограничению
зоны некроза. Применение форм нитратов внутривенно позволяет предотвращать
дилатацию полости ЛЖ, развитие ишемических осложнений инфаркта и снижать
внутригоспитальную летальность приблизительно на Уз. Эффективность комби¬
нации нитратов и ингибиторов АПФ относительно снижения случаев смерти и
ишемических осложнений превосходит таковую для каждого из этих препаратов
в отдельности. Таким образом, пероральные нитраты следует назначать больным
для лечения и профилактики дисфункции ЛЖ в сочетании с ингибиторами АПФ.
Кроме того, есть данные, свидетельствующие о том, что нитроглицерин способен
подавлять адгезию и агрегацию тромбоцитов.Ингибиторы АПФ. Установлено, что ингибиторы АПФ следует назначать
пациентам со сниженной фракцией выброса или проявлениями СН в ранней
фазе заболевания. Их применение с первого дня заболевания незначительно,
но достоверно уменьшало летальность в течение следующих 4-6 недель. Си¬
стематический анализ исследований эффективности ингибиторов АПФ в ран¬
ний период ИМ указывает на безопасность и хорошую переносимость этих
препаратов в умеренных дозах. Их прием ассоциируют с небольшим, но до¬
стоверным уменьшением летальности после 30 дней от начала заболевания,
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца205причем в основном благоприятный эффект достигают в течение первой не¬
дели. В настоящее время существует общее согласие относительно начала
применения ингибиторов АПФ в острый период ИМ больным с дисфункцией
ЛЖ, наличием СН, сахарного диабета, АГ, с передней локализацией инфар¬
кта, при отсутствии противопоказаний.Перкутанные коронарные вмешательства. Среди перкутанных коро¬
нарных вмешательств, которые осуществляют в первые часы ИМ, различают
первичную чрезкожную транслюминальную ангиопластику (ЧТКА), ЧТКА в
сочетании с фармакологической реперфузионной терапией и «ЧТКА спасе¬
ния» (rescue PCI) после неудачной попытки фармакологической реперфузии.
В последнее время большое внимание уделяют сопоставлению клинической
эффективности разных стратегий, которые комбинируют фармакологические
и хирургические подходы.Первичная ЧТКА. Под этим термином понимают ангиопластику и/или
стентирование без предыдущей или сопутствующей фибринолитической те¬
рапии. Первичной ЧТКА предоставляют преимущество, если ее можно вы¬
полнить в течение 90 мин с момента контакта больного с медицинским пер¬
соналом. Наибольшие преимущества первичная ЧТКА имеет по сравнению
с тромболитической терапией у больных пожилого возраста (свыше 65 лет)
и у молодых пациентов, которые находятся в состоянии кардиогенного шока
к моменту начала лечения. Осуществление первичной ЧТКА возможно при
наличии опытной бригады, в которую включены не только интервенционные
кардиологи, но и вспомогательный персонал с соответствующими навыками.
Первичная ЧТКА эффективна для обеспечения и поддержания проходимости
коронарной артерии и при этом лишена риска кровотечений, присущего фи¬
бринолитической терапии. В настоящее время считается, что эффективность
тромболизиса и первичной ангиопластики в снижении смертности при ИМ
практически одинакова. Первичная ангиопластика имеет преимущество лишь
при лечении кардиогенного шока.«ЧТКА спасения». «ЧТКА спасения» (Rescue PCI) определяют как вы¬
полнение ЧТКА на коронарной артерии, которая после фибринолитической
терапии остается закрытой. Она обычно проводится после неудачного тром¬
болизиса у пациентов с распространенным инфарктом, если: а) пациент мо¬
ложе 75 лет; б) у пациента острая СН или он в состоянии кардиогенного шока
(в том числе вследствие гемодинамически значимых аритмий сердца); в) у па¬
циента признаки кардиальной ишемии или электрической нестабильностиХирургическое шунтирование коронарных артерий. Количество паци¬
ентов, которые нуждаются в хирургическом шунтировании коронарных арте¬
рий в острой фазе ИМ, ограничено. Впрочем, это вмешательство может быть
показано после неудачной ЧТКА, когда во время катетеризации внезапно воз¬
никла окклюзия коронарной артерии или в случаях, когда выполнение ЧТКА
по результатам ангиографии не может считаться эффективным решением про¬
206Раздел S. Заболевания системы кровообращенияблемы. Кроме того, шунтирование коронарных артерий осуществляют у от¬
дельных пациентов с кардиогенным шоком или в сочетании с хирургическим
лечением дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургита¬
ции, обусловленной дисфункцией или разрывом папиллярной мышцы. Пока¬
заниями для хирургического шунтирования коронарных артерий было и есть
наличие многососудистого повреждения коронарного дерева в подострый пе¬
риод заболевания.ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТАМИОКАРДАНарушения гемодинамики. В данную группу объединены наибо¬
лее типичные нарушения гемодинамики, которые могут возникать при ИМ
(табл. 35.46). Кроме того, сердечная недостаточность (СН) может быть след¬
ствием аритмических или механических осложнений.Таблица 35.46. Клинический спектр состояний гемодинамики
при ИМ и их коррекцияСостояниегемодинамикиПоказатели гемодинамики, клиниче¬
ские особенностиЛечениеНормальноеНормальные показатели АД, ЧСС и дыха¬
ния, адекватное периферическое кровоо¬
бращениеГипердинами-ческоеТахикардия, звучные тона сердца, аде¬
кватное периферическое кровообращениеПоказаны блокаторы
Р-адренорецепторовБрадикардия -
гипотензия«Теплая» гипотензия, брадикардия, вено-
дилатация, нормальное давление в ярем¬
ных венах, сниженная перфузия тканей.
Обычно - при нижней локализации ИМ,
иногда провоцируется опиатамиПрименение атропинаи/или кардиостиму¬
ляцииГиповолемияВеноконетрикция, сниженное давление
в яремных венах, сниженная перфузия
тканейИнфузия жидкостиНасосная не¬
достаточностьТахикардия, тахипноэ, сниженное пуль¬
совое давление, сниженная перфузия
тканей, гипоксемия, отек легкихКислород, петлевые ди¬
уретики, нитроглицерин
в/в, морфин, инотроп-
ные средства, ранняя
реваскуляризацияКардиогенныйшокРезко сниженная перфузия тканей, олигурия,
тяжелая гипотензия, сниженное пульсовое
давление, тахикардия, отек легких, похоло¬
дание конечностей, гипергидроз, нарушения
сознания различной степени тяжестиКислород, инотроп-
ные средства, инту¬
бация и ИВЛ, ВБК,
ранняя реваскуляри¬
зация
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца207К общим мероприятиям при возникающих нарушениях гемодинамики от¬
носят мониторинг нарушений ритма, оценку электролитных нарушений, сво¬
евременную диагностику сопутствующих состояний, в частности дисфунк¬
цию клапанов или заболевания легких. Степень выраженности застойных
явлений в легких можно оценить с помощью рентгенографии. ЭхоКГ необхо¬
дима для оценки выраженности повреждения миокарда, механической функ¬
ции желудочков и выявления осложнений, в частности митральной регурги¬
тации и дефекта межжелудочковой перегородки, которые могут вызывать
нарушение насосной функции сердца. У пациентов с тяжелой СН, шоком и
синдромом малого выброса перкутанная или хирургическая реваскуляризация
могут улучшить выживание.Незначительная и умеренная СН. Следует с самого начала назначать кис¬
лород, но быть осторожным при наличии хронического заболевания легких. Ре¬
комендуют мониторинг насыщения крови кислородом. Наиболее удобная и до¬
ступная методика оценки эффективности внешнего дыхания - пульсоксиметрия,
которая является опцией большинства современных кардиореанимационных
систем мониторов. Незначительная СН корригируется нитратами, диуретиками
(фуросемид 20-40 мг или торасемид в дозе 5-10 мг медленно внутривенно, при
необходимости с повторным введением через 1-4 ч; нитроглицерин внутривенно
или нитраты перорально). Дозу нитроглицерина следует титровать под контро¬
лем АД, для того чтобы избежать гипотензии. Ингибиторы АПФ должны быть
назначены в течение 24 ч при отсутствии гипотензии, гиповолемии или тяжелой
почечной недостаточности. В последнее время все большую роль в терапии лево¬
желудочковой недостаточности при остром ИМ отводят антагонистам альдосте-
рона (спиронолактон, элперенон), которые демонстрируют снижение смертности
вследствие любой причины в течение 2 лет на 24%.Выраженная СН. При ее развитии необходимы дополнительные диагности¬
ческие и лечебные мероприятия, такие как исследование газового состава арте¬
риальной крови, пульсоксиметрия, постановка артериального или центрального
венозного катетера, катетера в легочную артерию, назначение кислорода, диуре¬
тиков, периферических вазодилататоров и инотропных препаратов, респиратор¬
ная поддержка, внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВБК) и др.Исследование газового состава артериальной крови (по Аструпу) показа¬
но всем пациентам с тяжелой СН, поскольку позволяет оценить степень окси-
генации (р02), дыхательную функцию (рС02), кислотно-щелочное состояние
(pH) и его нарушения.Пульсоксиметрия позволяет при помощи простого неинвазивного устрой¬
ства определять артериальную сатурацию гемоглобина кислородом (Sa02,
Sp02). Пульсоксиметрию следует проводить непрерывно любому пациенту,
находящемуся в нестабильном состоянии, или при респираторной поддержке
с концентрацией кислорода в вдыхаемом воздухе (Fi02) больше, чем в возду¬
хе. Также необходимо проводить измерение данного показателя через опреде¬
208Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияленные промежутки времени (каждый час) любому падиеніу, получающему
оксигенотерапию в связи с острой декомпенсацией.Артериальный катетер. Показаниями к введению артериального катетера
является необходимость непрерывного анализа АД вследствие гемодинамиче-
ской нестабильности или при необходимости повторного лабораторного ис¬
следования артериальной крови.Центральный венозный катетер позволяет получить доступ к венозной
крови, и, таким образом, его установка полезна при объемной инфузионной
терапии, введении различных лекарственных средств, мониторинге ЦВД и
определении венозной сатурации кислорода (Sv02) в верхней полой вене или
правом предсердии, что дает важные сведения о транспорте кислорода. Изме¬
рение ЦВД неинформативно при трикуспидальной регургитации и вентиля¬
ции легких в режиме положительного давления в конце выдоха.Катетер в легочной артерии (ЛА). Катетер в JIA (KJIA) представляет со¬
бой флотирующий баллонный катетер, с помощью которого можно измерить
давление в верхней полой вене, правом предсердии, ПЖ, Л А, а также опреде¬
лить сердечный выброс. Использование KJIA рекомендовано у пациентов с
гемодинамической нестабильностью, неудовлетворительным ответом на клас¬
сическую терапию, а также у пациентов с комбинацией застоя и гипоперфу¬
зии. В этих случаях имплантация катетера необходима с целью обеспечения
оптимальной инфузионной терапии и для контроля введения вазоактивных и
инотропных средств.Кислород и медикаментозная поддержка (петлевой диуретик и перифе¬
рический вазодилататор). Эти мероприятия следует назначать при наличии
признаков периферической гипоперфузии и выраженного застоя в легких
при сохраненном системном давлении. Если нет выраженной гипотензии, ре¬
комендуется начать введение нитроглицерина с дозы 0,25 мкг/кг/мин, с уве¬
личением дозы каждые 5 мин до снижения АД на 15 мм рт.ст. или до сни¬
жения систолического АД до не менее 90 мм рт.ст. Рекомендуется провести
измерение давления в JIA и давление заклинивания в легочных капиллярах,
а также сердечного выброса с помощью баллонного флотационного катетера
(Сван-Ганза). Давление заклинивания должно быть менее 20 мм рт.ст., сердеч¬
ный индекс - превышать 2 л/мин/м2. Среди диуретиков предпочтение следует
отдавать петлевым: рекомендовано начать терапию с внутривенного введения
(возможно капельное введение на изотоническом растворе NaCl) фуросемида
в дозе 40-80 мг (суточная доза не должна превышать 120 мг), а при недоста¬
точном диуретическом эффекте целесообразно продолжить диуретическую
терапию торасемидом (внутривенное капельное введение в изотоническом
растворе NaCl в дозе 5-20 мг). Также дополнительный эффект может быть по¬
лучен при применении антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплери-
нон). При выраженном ацидозе препаратом выбора может быть этакриновая
кислота. При наличии у больного выраженной толерантности к диуретикам
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца209(особенно в сочетании со значительными застойными явлениями в легких), в
качестве адъювантной терапии в последнее время испытывают рекомбинант¬
ный мозговой натрийуретический пептид - несиритид.При выраженной левожелудочковой недостаточности с застойными яв¬
лениями в легких и сердечной астмой, рефрактерными к нитратам и моче¬
гонным средствам, препаратом выбора может служить морфин. При внутри¬
венном введении в виде гидрохлорида в дозе 0,5-1 мл 1% раствора снижает
давление в малом круге кровообращения, блокирует симпатическую гиперак¬
тивацию, замедляет ЧСС, оказывает выраженное седативное действие.Если, невзирая на вышеуказанные меры и введение 100% кислорода через
маску со скоростью 8-10 л/мин (при адекватном применении бронходилата-
торов), не удается поддерживать парциальное напряжение кислорода свыше
60 мм рт.ст. (при прямом измерении в крови), показана зндотрахеальная инту¬
бация с искусственной вентиляцией легких.Инотропные средства. Применяются при наличии стойкой и выраженной
системной гипотензии. Если имеются признаки гипоперфузии почек, реко¬
мендуют допамин внутривенно в дозе 2,5-5,0 мкг/ кг/ мин. Если доминирует
застой в легких, преимущество отдают добутамину, начиная с дозы 2,5 мкг/
кг/мин. Дозу можно постепенно увеличивать с 5-10-минутными интервалами
до 10 мкг/кг/мин или до улучшения состояния гемодинамики. Следует отме¬
тить, что в отношении применения инотропных аген тов для компенсации на¬
рушений системной гемодинамики в последнее время существует точка зре¬
ния, что. невзирая на улучшение качества жизни и показателей гемодинамики
(системное АД, скорость клубочковой фильтрации, периферический крово¬
ток, органная функция), эта терапия ассоциируется с увеличением кардиаль¬
ной смертности в результате более быстрого исчерпания контрактильного
ресурса сердечной мышцы, развития толерантности к экзогенным (и эндоген¬
ным) вазопрессорам и вызванного их избыточной концентрацией проаритмо-
геиного эффекта. Это утверждение справедливо для таких инотропов, как до¬
памин, добутамин, норэнинефрин, ингибиторы ФДЭ и сердечные гликозиды,
что подтверждено результатами больших рандомизированных исследований.
Такой эффект связан с тем, что большинство из этих препаратов повышает
миокардиальную сократимость за счет повышения внутриклеточной концен¬
трации свободного кальция. Это значительно увеличивает энергозатраты и
утилизацию кислорода миокардом, лишенного внешних источников кислоро¬
да и макроэргов. Определенное изменение взглядов в этом направлении воз¬
можно с появлением нового класса инотропных препаратов, в частности лево-
симендана. Результаты сравнения эффективности левосимендана (8-24 мкг/кг
нагрузочная доза в течение 10 мин со следующей инфузией 0,1-0,2 мкг/кг/мин
на протяжении суток) и добутамина (инфузия 5-10 мкг/кг/мин) у больных с
декомпенсированной застойной СН свидетельствуют о более выраженном
улучшении кардиогемодинамики, вазодилатирующего эффекта и уменьшении
210Раздел 5. Заболевания системы кровообращения30-дневной летальности (6,8% по сравнению с 17% в группе добутамина).
В табл. 35.47 приведена сравнительная характеристика наиболее известных из
существующих в настоящее время инотропных агентов.Таблица 35.47. Сравнительная характеристика инотропных агентов,используемых при остром ИМ, осложненном тяжелой СНЛевосименданМильринонДобутаминДопаминКласс препа¬
ратаКальциевыйсенситайзерИнгибиторФДЭКатехоламинКатехоламин"f внутрикле¬
точного содер¬
жания Са++НетДаДаДаПовышениеконтрактиль-ностиДаДаДаДаВазодилатиру-
ющий эффектКоронарный и
системныйПерифериче¬скийСлабый пери¬
ферическийСлабый пери¬
ферическийПовышение
потребления О,НетНетДаДаАритмогенныйпотенциалНе отмеченЖелудочковые
(12,1%) и над-
желудочковые
(3,8%) аритмииЖелудочковаяэктопическаяактивность(5%)Желудочковаяэктопическаяактивность(5%)СпособвведенияВнутривенныйВнутривенный,пероральныйВнутривенныйВнутривенныйСочетание
с Р-адренобло-
каторамиВозможноВозможноВозможноВозможноПобочныеэффектыГоловная боль,
гипотензияЖелудочковые
аритмии,
гипотензия,
головная больТахикардия,желудочковыетахиаритмииТахикардия,желудочковыетахиаритмииКардиогенный шок. Функцию ЛЖ и наличие ассоциируемых механиче¬
ских осложнений при развитии кардиогенного шока следует оценивать ме¬
тодом двухмерной доплерэхокардиографии, а оценку состояния гемодинами¬
ки - баллонным флотирующим катетером. Следует стремиться к достижению
давления наполнения (заклинивания в легочных капиллярах), по крайней
мере 15 мм рт.ст. с сердечным индексом >2 л/кг/мин. С целью улучшения
функции почек можно применить низкие дозы допамина (2,5-5 мкг/кг/мин),
а также при необходимости - дополнительное назначение добутамина
(5-10 мкг/кг/мин). В клинической практике обычно предполагают, что кардио-
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца211генный шок сопровождается ацидозом. Ввиду того, что катехоламины мало¬
эффективны в кислой среде, коррекция ацидоза имеет важное значение.Назначение сердечных гликозидов в острейшем и остром периодах
ИМ противопоказано в связи с высокой опасностью провоцирования фа¬
тальных желудочковых нарушений ритма.Стандартным компонентом лечения пациентов с кардиогенным шоком или
тяжелой левожелудочковой недостаточностью является внутриаортальная
баллонная контрпульсация (ВБК), которая показана при соблюдении следу¬
ющих условий: ]) улучшение не наступает, несмотря на объемную инфузию.
инотропную поддержку и введение вазодилататоров; 2) имеется выраженная
митральная регургитация или разрыв межжелудочковой перегородки - с це¬
лью гемодинамической стабилизации для проведения диагностических меро¬
приятий или лечения; 3) имеется тяжелая ишемия миокарда - для подготовки
к коронарной ангиографии и реваскуляризации.Синхронизированную внутриаортальную баллонную контрпульсацию
производят путем раздувания и сдувания баллона объемом 30-50 мл, разме¬
щенного в грудной аорте через бедренный доступ. Раздувание баллона в фазу
диастолы увеличивает аортальное диастолическое давление и коронарный
кровоток, тогда как сдувание во время систолы уменьшает постнагрузку и об¬
легчает выброс крови из ЛЖ. Внутриаортальная баллонная контрпульсация
может значительно улучшить гемодинамику; при наличии определенных со¬
стояний ее использование облегчает проведение дальнейших мероприятий
(например, коронарную реваскуляризацию, замену клапана, пересадку сердца)
или помогает добиться полного выздоровления (например раннее оглушение
миокарда после острого ИМ или операции на сердце, миокардит). Внутри¬
аортальная баллонная контрпульсация противопоказана при расслаивающей
аневризме аорты или клинически значимой аортальной недостаточности. Ее
также не следует применять при тяжелых поражениях периферических сосу¬
дов, некорригируемых причинах острой СН, полиорганной недостаточности.На ранних стадиях заболевания следует рассмотреть возможность осу¬
ществления безотлагательной ЧТКА или хирургического вмешательства.
Если это невозможно или эти вмешательства могут быть выполнены лишь по¬
сле длительной задержки, следует применить фибринолитическую терапию.
Пересадка сердца может рассматриваться в качестве лечебного мероприятия
при тяжелой острой СН с заведомо неблагоприятным прогнозом. Примером
может служить циркулярный трансмуральный острый ИМ с неблагоприят¬
ным прогнозом после реваскуляризации. Тем не менее пересадка сердца не¬
возможна до тех пор, пока не достигнута стабилизация состояния естествен¬
ным способом или с помощью вспомогательного кровообращения (баллонной
контрпульсации).В общем виде рекомендации по ведению больных с острым ИМ, тяжелой
СН и кардиогенным шоком представлены в табл. 35.48.
212Раздел 5, Заболевания системы кровообращенияТаблица 35.48. Лечебно-диагностические мероприятия
при насосной недостаточности и шокеДиагностика:•	Рентгенография органов грудной клетки•	Эхокардиография•	Катетеризация правых отделов сердца и J1A
Лечение незначительной или умеренной СН:•	Кислород•	Фуросемид: 20-40 мг внутривенно, при необходимости повторно
с интервалами 1-4 ч•	Нитроглицерин, если нет гипотензии•	Ингибиторы АПФ при отсутствии гипотензии, гиповолемии
или почечной недостаточностиЛечение тяжелой СН:•	Кислород•	Фуросемид•	Нитроглицерин, если нет гипотензии•	Инотропные средства: допамин, добутамин и/или левосимендан•	Оценка состояния гемодинамики баллонным флотирующим
катетером•	Поддержание вентиляции при неадекватном напряжении кислорода•	Оценка возможности ранней реваскуляризацииЛечение шока:•	Кислород•	Оценка состояния гемодинамики баллонным флотирующим катетером•	Инотропные средства: допамин и добутамин•	Поддержание вентиляции при неадекватном напряжении кислорода•	Внутриаортальная баллонная контрпульсация•	Оценка возможности применения ранней реваскуляризации миокардаМеханические осложнения острого ИМ. При небольших разрывах
межжелудочковой перегородки медикаментозное лечение вазодилататора-
ми, например внутривенным нитроглицерином, может обеспечить некоторое
улучшение состояния в случае, если нет кардиогенного шока. Но наиболее
эффективным методом поддержания кровообращения в период подготовки к
хирургической коррекции является внутриаортальная баллонная контрпуль¬
сация. Единственным шансом для выживания при большом постинфарктном
дефекте межжелудочковой перегородки с кардиогенным шоком является ур-
гентное хирургическое вмешательство. Даже если нет гемодинамической не¬
стабильности, раннее хирургическое вмешательство показано также ввиду того,
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца213что размер дефекта может увеличиться. При решении вопроса о проведении хи¬
рургического вмешательства следует выполнить дооперационную коронарную
ангиографию и при необходимости установить шунты. Предикторами плохих
последствий заболевания после хирургического вмешательства являются кар¬
диогенный шок, задняя локализация процесса, дисфункция ПЖ, возраст, значи¬
тельный временной промежуток между моментом разрыва перегородки и осу¬
ществлением вмешательства. Госпитальная смертность после хирургических
вмешательств в пределах 25-60%, а среди выживших пациентов функциональ¬
ное состояние в 95% соответствует СН класса I или II по NYHA.Кардиогенный шок и отек легких с тяжелой митральной регургитацией также
требуют безотлагательного хирургического лечения. Во время подготовки прово¬
дят внутриаортальную баллонную контрпульсацию, целесообразно выполнение
коронарной ангиографии. Протезирование клапана является методом выбора при
разрыве папиллярной мышцы, хотя в некоторых случаях можно попробовать от¬
корректировать дефект. Если нет разрыва папиллярной мышцы, целесообразно
осуществить попытку механической реперфузии инфарктобусловившей артерии.При возникновении внутриполостного тромба необходимо проведение ак¬
тивной антикоагулянтной терапии с включением гепаринов и непрямых анти¬
коагулянтов. При развитии дилатации полости ЛЖ с наличием постинфарктной
аневризмы и внутриполостного тромба возможно проведение оперативного
вмешательства, включающего аневризмэктомию, тромбэктомию и АКШ.Нарушения ритма и проводимости. Эпизоды неустойчивой (до 30 с)
желудочковой тахикардии (ЖТ) могут быть хорошо переносимы и не обя¬
зательно требуют лечения. Более длительные эпизоды могут вызывать гипо¬
тензию и сердечную недостаточность с возможным переходом в фибрилля¬
цию желудочков. Выделяют раннюю ЖТ (возникает в первые 48 ч острого
ИМ) и позднюю, которую ассоциируют с более плохим прогнозом. По мор¬
фологии различают мономорфную и полиморфную ЖТ, по ЧСС - быструю
(>170 комплексов в мин) и медленную (120-170 комплексов в мин). Препара¬
тами первой линии в случае отсутствия противопоказаний являются блокато¬
ры Р-адренорецепторов. При стабильной стойкой мономорфной ЖТ в каче¬
стве начального лечения может быть применен прокаинамид и/или лидокаин
в случае, если ЖТ носит явно ишемический характер. Сначала применяют на¬
грузочную дозу лидокаина 1 мг/кг в/в, затем - половину этой дозы каждые
8-10 мин до максимальной дозы - 4 мг/кг или осуществляют длительную ин-
фузию в дозе 1-3 мг/мин. У пациентов с возвратной стойкой желудочковой
тахикардией, которая требует кардиоверсии, или в случае фибрилляции же¬
лудочков преимущество может быть отдано внутривенному введению амио-
дарона (5 мг/кг в течение первого часа, затем 900-1200 мг в течение 24 ч). При
сохранении гемодинамически значимой желудочковой тахикардии показана
электрическая кардиоверсия. При отсутствии или временной недоступности
дефибриллятора следует попробовать применить прекардиальный удар.
214Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПри фибрилляции желудочков следует немедленно выполнить дефибрил¬
ляцию согласно международным рекомендациям по сердечно-легочной реани¬
мации (таблица 35.49).Таблица 35.49. Лечение длительной гемодинамически нестабильной
желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков1.	Остановка сердца2.	Контроль пульса3.	Удар в прекардиальную область4.	Массаж сердца/искусственное дыхание5.	Дефибрилляция 200 Дж (для ЖТ 50 Дж)6.	Дефибрилляция 200 Дж (для ЖТ 100 Дж)7.	Дефибрилляция 360 Дж (для ЖТ 200 Дж)8.	Массаж/искусственное дыхание9.	Связь с веной10.	Интубация11.	Адреналин 1 мг в/в струйно (каждые 5 минут реанимации)12.	Дефибрилляция 360 Дж (трехкратная)13.	Бикарбонат натрия 1 мэкв/кг14.	Лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно15.	Повторение пунктов 11-14.В тех случаях, когда на ЭКГ диагностируется асистолия (прямая изоли¬
ния), продолжают сердечно-легочную реанимацию и дополнительно вводится1	мл 0,1% р-ра атропина (введение можно повторить через 5 минут).Фибрилляция предсердий является осложнением ИМ в 15-20% случаев
и часто ассоциируется с тяжелым повреждением ЛЖ и СН. Обычно аритмия
проходит спонтанно. Эпизоды могут продолжаться от минут до часов и часто
повторяются. Во многих случаях частота желудочкового ритма не увеличива¬
ется, аритмия хорошо переносится и лечение не требуется. В других ситуаци¬
ях тахикардия способствует возникновению СН и поэтому необходимо немед¬
ленное лечение (таблица 35.50). С целью замедления частоты ритма у многих
пациентов эффективны блокаторы (3-адренорецепторов, но амиодарон может
быть более эффективным для прекращения аритмии. Использование прокаи-
намида или пропафенона менее приемлемо, учитывая значительный кардио-
депрессивный эффект первого и проаритмогенный эффект второго. Возможно
также выполнение кардиоверсии. Впрочем, ее применяют лишь при необхо¬
димости, принимая во внимание большую частоту рецидивов.Другие суправентрикулярные тахикардии диагностируют редко; обыч¬
но проходят самостоятельно. Они могут также прекращаться при масса¬
же каротидного синуса. Эффективными нередко оказываются блокаторы
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца215Р-адренорецепторов; не рекомендуют применять верапамил. Если исключено
трепетание предсердий и состояние гемодинамики стабильно, одним из воз¬
можных средств лечения является аденозин; во время введения препарата не¬
обходим мониторинг ЭКГ. При плохой переносимости аритмии следует осу¬
ществить кардиоверсию.Таблица 35.50. Лечение фибрилляции предсердий при ИМ•	Асимптомная ФП лечения не требует•	При симптоматике (высокая ЧСС):° Бета-блокаторы внутривенно: атенолол (2,5-5,0 мг в течение2	минут до общей дозы 10 мг за 10-15 минут) или метопролол
(2,5-5,0 мг каждые 2-5 минут до общей дозы 15 мг
за 10-15 минут)п Дигоксин внутривенно (0,25-0,5 мг дважды с 4-х часовым интер¬
валом) - при левожелудочковой недостаточности
п Кордарон•	Гемодинамическая нестабильность - кардиоверсия 100 Дж, 200 Дж
и 300 Дж•	ГепаринСинусовая брадикардия может отмечаться в течение первых часов забо¬
левания, особенно при ИМ нижней локализации или применении больших
доз опиоидов. Ее может сопровождать достаточно выраженная гипотензия.
В этом случае следует применить атропин внутривенно, начиная с дозы 0,3¬0,5 мг с повторными введениями через каждые 5 мин до достижения общей
дозы 1,5-2,0 мг. Если в этом случае нет реакции на введение атропина, мо¬
жет быть рекомендована временная кардиостимуляция. Следует отметить, что
фармакологические стимуляторы сердечной деятельности (аминофиллин) не
рекомендованы к применению в этой ситуации.AV-блокада возникает в 14% случаев острого ИМ с элевацией сегмента ST,
наиболее часто ассоциируется с ИМ нижней локализации и имеет прогностиче¬
ское значение для внутригоспитальной летальности. AV-блокада первой степени
не требует лечения. AV-блокада второй степени типа І (Мобитц I или Венкеба-
ха) обычно редко вызывает негативные гемодинамические эффекты: При нару¬
шениях гемодинамики следует сначала ввести атропин, а при его неэффективно¬
сти проводить кардиостимуляцию. AV-блокада второй степени типа II (Мобитц
II) и полная AV-блокада являются показаниями для введения стимулирующего
электрода, обьино если брадикардия вызывает гипотензию или СН. При наличии
AV-блокады высокой степени, а также во многих случаях двух- или трехпучковой
блокады следует установить трансвенозный элекгрод для кардиостимуляции.
216Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПринципы лечения брадиаритмий и блокад сердца при ИМ представлены
в таблице 35.51.Таблица 35.51. Лечение брадиаритмий и блокад сердца при ИМ•	Асимптомные брадиаритмии и блокады сердца при заднем ИМ лечения
не требуют•	Атропин 0,5 мг внутривенно каждые 5 минут до получения эффекта
или до максимума 2 мг:° Синусовая брадикардия (ЧСС <50/мин в сочетании с гипотензи¬
ей, ишемией или желудочковой экстрасистолией)° Симптоматическая AV-блокада П-ІІІ степени (Мобитц I)
у больных с задним ИМ
п Асистолия желудочков•	Временная эндокардиальная стимуляция в следующих случаях:° Асистолия° Симптоматическая брадикардия, не реагирующая на атропин
° Острая блокада левой ножки пучка Гиса
° Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с AV-блокадойI	степени.° Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передневерхних
или задненижних разветвлений левой ножки пучка Гиса.° AV-блокада II степени (Мобитц II)° AV-блокада III степениПрограмма лечения острого ИМ на раннем госпитальном этапе, рекомен¬
дуемая Украинской ассоциацией кардиологов и оформленная в виде стандарта
диагностики и лечения, представлена в таблице 35.52.ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТАМИОКАРДАГоворя о ведении больных в более поздних периодах заболевания, следует
подчеркнуть, что за последнее время режимы активизации больных ИМ ко¬
ренным образом пересмотрены в сторону их резкого сокращения. Большин¬
ство больных острым ИМ должны оставаться в блоке интенсивной терапии и
реанимации на протяжении первых 12-48 часов, поскольку за это время ста¬
новится понятным, будет ли ИМ осложняться. В неосложненных случаях па¬
циент может начинать садиться на 3-й сутки, ему позволяют самообслужива¬
ние и самостоятельный прием пищи. На 5-е сутки больным позволяют стоять,
на 7-е - ходить по палате. Расширение физического режима начинают со вто¬
рой недели, увеличивая ходьбу на 50-75-100 м в день, а с 12-х суток начинают
осваивать подъем по ступеням (по 2 ступеньки в день). Если ИМ осложнялся
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца217СН, шоком или тяжелыми аритмиями, следует продлевать постельный режим.
В этом случае расширение физической активности должно осуществляться
медленнее, в зависимости от симптомов и обширности повреждения миокарда.Таблица 35.52. Лечение острого ИМ (стандарт диагностики и лечения)Перечень и объем обязательных медицинских услуг:>	Тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, альтеплазы
или тенектеплазы проводится при отсутствии противопоказаний и возмож¬
ности проведения на протяжении 12 ч от начала ангинозного приступа.>	Первичные коронарные вмешательства показаны при давности клиники
острого коронарного синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновле¬
нии ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ, осложненного кардиоген¬
ным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и
в условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 мин от
первого контакта с врачом, являются методом выбора. Показания и выбор
метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных
артерий (по данным коронаровентрикулографии) и возможностью клиники.>	Ацетилсалициловая кислота.>	Тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты (тиклопидин, клопидогрел)
показаны больным с реваскуляризацией миокарда, постинфарктной стенокардией,
при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или резистентности к ней.>	Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении мини¬
мум 1-2 сут с последующим подкожным введением) или низкомолекулярные
гепарины подкожно всем больным. Фондапаринукс назначается больным,
которым не планируется проведение реваскуляризации миокарда. Продолжи¬
тельность терапии 2- 5 сут, а при сохранении признаков ишемии - и больше.'г' Блокаторы Р-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической ак¬
тивности.>	Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно
применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к ис¬
пользованию блокаторов p-адренорецепторов при отсутствии сердечной
недостаточности с систолической дисфункцией. Дигидропиридины дли¬
тельного действия можно использовать с целью антигипертензивного и до¬
полнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами
Р-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого дей¬
ствия противопоказаны.>	Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда, ОСН
или значительной дилатации ЛЖ для уменьшения преднагрузки. Как альтер¬
нативу можно использовать сиднонимины.>	Ингибиторы АПФ, при непереносимости ^блокаторы ATI-рецепторов к ан-
гиотензину И
218Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПродолжение таблицы 35,52У Статины: показаны всем больным. Пациентам с общим ХС в крови
<4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л - по решению врача.Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:>	Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов
Р-адренорецепторов - ненаркотические и наркотические анальгетики.У При повышении АД - антигипертензивная терапия, прежде всего ингиби¬
торы АПФ.>	Для снижения риска внезапной смерти показано назначение препаратов, со¬
держащих этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.>	Лечение основных осложнений:•	Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по
T.Killip, J.KimbalC 1969):° начальная и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты
(внутривенно или перорально), блокаторы рецепторов альдостерона;° тяжелая (Killip III): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутри¬
венно), левосимендан (внутривенно), допамин (при нарушении ге¬
модинамики), добутамин, ИВЛ; в случае развития альвеолярного
отека легких: пеногаситсли, морфин, кровопускание;° Кардиогенный шок:•	рефлекторный - наркотические анальгетики, симпатомиметики;•	аритмичный: электроимпульсная терапия или электрокардио¬
стимуляция;•	истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация ми¬
окарда (перкутанное коронарное вмешательство, АКШ), вну¬
триаортальная баллонная контрпульсация (при возможности).•	Тяжелые желудочковые нарушения ритма: блокаторы р-адрено-
рецепторов, амиодарон (при необходимости дальнейшей профилак¬
тики), лидокаин.•	AV-блокады: профилактическое установление эндокардиального
электрода в ПЖ (AV-блокада II степени Мобитц I при заднем ИМ,
AV-блокада II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при нару¬
шении гемодинамики - элекгрокардиостимуляция.•	При наличии тромбообразования в полости ЛЖ показана длительная
пероральная антикоагулянтная терапия.Обязательное стационарное лечение продолжается 10-14 дней. Продление
сроков лечения возможно при наличии осложнений, прежде всего СН, после-
инфарктной стенокардии, тяжелых нарушений ритма и AV-блокад.На момент выписки из стационара больной должен достичь такого уровня
физической активности, чтобы мог самостоятельно себя обслуживать, подни-
Глава 35, Ишемическая болезнь сердца219маться по лестнице на 1 этаж, совершать прогулки до 2 км в 2 приема в тече¬
ние дня без отрицательных реакций. Перед выпиской больной должен пройти
ряд обследований для определения прогноза (таблица 35.53).Таблица 35.53. Обследование больного перед выпиской
(определение прогноза)1.	Выявление дисфункции левого желудочка•	ЭхоКГ (ФВ <40%)•	Клинические признаки сердечной недостаточности (тахикардия,
тахипноэ, ритм галопа, застойные хрипы в легких)2.	Выявление рецидивирующей ишемии (годичная смертность 15-25%)•	Клинические признаки (стенокардия напряжения, стенокардия покоя)•	ЭКГ стресс-тест:° 4-6 сутки от начала заболевания - субмаксимальный
0 10-14 сутки - лимитированный
° 14-21 сутки от начала заболевания° 3-6 неделя от начала заболевания, если ранее тест был субмакси-
мальным•	Радионуклидный стресс-тест или Эхо стресс-тест при аномалиях ЭКГ•	Дипиридамоловая/аденозиновая перфузионная сцинтиграфия или
добутаминовая ЭхоКГ при невозможности выполнить нагрузку•	Амбулаторный мониторинг сегмента ST3.	Выявление желудочковых аритмий•	Жалобы больного(перебои,сердцебиение)•	Стандартная ЭКГ•	Амбулаторный мониторинг ЭКГРяд больных, перенесших тяжелый ИМ и имеющих высокую вероятность
возникновения повторного ИМ или внезапной смерти, то есть неблагоприят¬
ный прогноз, нуждаются в проведении коронарной ангиографии и, возможно,
последующей коронарной ангиопластике (таблица 35.54).Таблица 35.54. Показания к коронарной ангиографии и возможной
коронарной ангиопластике после перенесенного ИМ•	Стенокардия покоя или признаки ишемии при небольшой нах рузке•	Клинические признаки сердечной недостаточности•	Дисфункция левого желудочка (ФВ <40%)•	Реанимированные после фибрилляции желудочков•	Больные, имевшие сердечную недостаточность в остром периоде ИМ.
220Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияОценка риска перед выпиской является неотъемлемой частью дальней¬
шего прогноза, в зависимости от которого должны формироваться индивиду¬
альные терапевтические программы для пациентов, выживших после острого
ИМ. Эта оценка зависит как от клинических данных, включая возраст, пред¬
шествующие факторы риска, предыдущие ИМ, сахарный диабет, гемодинами-
ческие нарушения и аритмии во время острой фазы, так и от функциональных
исследований. Основные группы пациентов в зависимости от степени риска
представлены в таблице 35.55.Таблица 35.55. Оценка риска после перенесенного острого инфаркта
миокарда
1.	Критерии высокого риска:•	Пожилой возраст (выше 70 лет)•	Застойная сердечная недостаточность•	Фракция выброса левого желудочка ниже 40%•	Наличие постинфарктной стенокардии покоя или минимального
напряжения•	Невозможность выполнения теста с физической нагрузкой•	Наличие предшествующего ИМ•	Сопутствующий сахарный диабет•	Сопутствующая АГ или «обезглавленная гипертензия»2.	Критерии среднего риска:•	Возраст 55-70 лет•	Существование нескольких факторов рисков•	Умеренно выраженная или латентная сердечная недостаточность3.	Критерии низкого риска:•	Молодой возраст•	Нераспространенные ИМ•	Хорошая функция левого желудочка (ФВ >50%)•	Отсутствие сердечной недостаточности•	Отсутствие ишемии (отрицательный стресс-тест)•	Отсутствие желудочковых аритмийПосле выписки больные должны находиться на диспансерном учете по
месту жительства на протяжении всей жизни. Следует проводить ежегодное
обязательное обследование, при необходимости - обследование и коррекцию
терапии. Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жи¬
вотных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обогащен¬
ная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При
избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи. При
Глава 35. Ишемическая болезнь сердца221наличии вредных привычек - отказ от табакокурения, ограничение употреб¬
ления алкоголя.Рекомендуются ограниченные дозированные физические нагрузки под кон¬
тролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными
лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабилитация в амбулаторных
условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии
противопоказаний). Перевод больных в специализированное отделение санатори¬
ев осуществляется после достижения адекватного требованиям ВОЗ, по данным
клинического и ЭКГ’-контроля, такого уровня физической активности: дозиро¬
ванная ходьба на 1000 м в 1-2 приема и подъем на 17-22 ступеньки. Показания и
противопоказания для санаторного этапа приведены в таблице 35.56.Таблица 35.56. Показания и противопоказания для санаторного этапа
после перенесенного острого ИМПоказания для санаторного этапа•	Больные с первичным или повторным Q (крупноочаговым трансму¬
ральным) или без зубца Q (мелкоочаговым) ИМ, при удовлетворитель¬
ном выполнении необходимого уровня физического режима.•	После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронар¬
ных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений
сердечного ритма не ранее чем через 15-18 дней после операции (без
послеоперационных осложнений).•	Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих
заболеваний на момент направления их в санаторий:° СН не выше НА стадии;° нормо- или брадиаритмическая форма постоянной формы фи¬
брилляции предсердий;D единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя
(R на 7) экстрасистолия;° AV-блокада не выше f степени;° аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше
НА стадии;0 АГ с корригированным АД и бескризовым течением;D сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсиро-
вапный).Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения•	Общие противопоказания, которые исключают направление больных
в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические забо¬
левания, психические заболевания, заболевания крови в острой стадии
и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствую¬
щие заболевания в стадии декомпенсации или обострения).
222Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПродолжение таблицы 35.56•	СН выше IIA стадии.•	Стенокардия IV ФК.•	Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (частые парок¬
сизмы мерцания и трепетания предсердий или пароксизмальная тахи¬
кардия, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада
II-III степени, трехпучковая блокада).•	АГ III степени с некорригированным АД, кризовим течением и значи¬
тельными нарушениями функции почек.•	Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.•	Сахарный диабет декомпенсированный и/ или тяжелого течения.•	Невозможность выполнять дальнейшее расширение двигательного ре¬
жима вследствие других причин.На санаторном этапе реабилитации (специализированные отделения мест¬
ных санаториев) продолжается физическая, психологическая и профессио¬
нальная реабилитация больных. Большое значение придается постепенному
расширению двигательного режима путем ступенчато возрастающих физиче¬
ских нагрузок. После завершения санаторного этапа в условиях поликлиники
определяются сроки адаптации к условиям обычного режима (обычно 3 неде¬
ли: 1 неделя - в домашних условиях, 2-я - перемещение в городских условиях
и 3-я - пробный выход на работу), характер медикаментозного лечения и сро¬
ки диспансерных осмотров.Больным с высоким и средним риском должна проводиться как вторичная
профилактика ИБС, так и медикаментозная поддержка. Основные цели неме¬
дикаментозного лечения направлены на борьбу с основными факторами риска
ИБС - гиподинамию, ожирение, артериальную гипертензию, курение и др.
Лечение, улучшающее выживаемость после перенесенного ИМ, представлено
в таблице 35.57.Таблица 35.57. Лечение, улучшающее выживаемость
после перенесенного ИМ•	Прекращение курения (на 50%)•	Физические нагрузки•	Диета•	Антитромбоцитарные препараты (аспирин, ютопидогрель)•	Бета-блокаторы без ВСА•	Статины•	Ингибиторы АПФ•	Амиодарон
Глава 36. Сердечная недостаточность223Доказано, что длительное применение после перенесенного ИМ таких
препаратов, как аспирин (в дозе 75-160 мг в сутки), бета-блокаторов, вера-
памила и дилтиазема (при отсутствии сердечной недостаточности), нитра¬
тов (особенно при сопутствующей стенокардии напряжения), ингибиторов
АПФ, а также гиполипидемических препаратов (в первую очередь - стати-
нов, предпочтительнее - симвастатина и правастатина до достижения уров¬
ня ЛНП менее 2,6 ммоль/л) позволяет снизить частоту возникновения ре¬
инфарктов и достоверно снижает летальность у этой категории больных.
ГЛАВА 36.СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬМКБ-Х:150.0	Застойная сердечная недостаточность (Правожелудочковая
недостаточность, вторичная по отношению к левожелудочковой)150.1	Левожелудочковая недостаточность
(Острый отек легких, сердечная астма)150.9 Бивентрикулярная недостаточностьАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫСердечная недостаточность (СН) - часто встречающееся патологическое со¬
стояние, являющееся закономерным исходом многих кардиологических заболе¬
ваний. СН - это единственная патология сердечно-сосудистой системы, распро¬
страненность которой во всем мире продолжает увеличиваться, что во многом
связано с увеличением продолжительности жизни и постарением населения.В развитых странах СН страдает 1-2% всего населения, хотя асимптомная
дисфункция левого желудочка встречается у 2-5% популяции. В США сердечной
недостаточностью страдает около 5 миллионов человек, ежегодно она впервые воз¬
никает и диагностируется у 550 000 человек. Предполагаемая частота больных с
СІ 1 в Украине - 480 000-560 000 человек. Среди них в течение 1 года умирает около
20% (96 000-112 000) больных, в течение 5 лет - 50-75% больных. СН является наи¬
более частой причиной госпитализации больных в возрасте старше 65 леї;ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯВ западных странах применяется термин ‘“сердечная недостаточность”,
что в русскоязычных странах традиционно считается эквивалентным термину
“хроническая недостаточность кровообращения” (ХНК). Однако ХНК - по¬
нятие значительно более широкое, чем сердечная недостаточность, поскольку
включает в себя еще и сосудистые нарушения.Сердечная недостаточность - патофизиологическое состояние, при кото¬
ром сердце вследствие нарушения своей насосной функции не может удовлет¬
ворять потребности метаболизма тканей.Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологическое
состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым
количеством крови. По определению Рабочей группы по сердечной недоста¬
точности Украинской ассоциации кардиологов (2006), ХСН - это клинический
синдром, типичными чертами которого являются снижение толерантности к
физическим нагрузкам, задержка в организме жидкости, прогрессирующий
характер и ограничение продолжительности жизни.Рабочая классификация СН, основанная на рекомендациях Украинского
научного общества кардиологов (2006), выделяет клинические стадии, вари¬
анты и ФК (таблица 36.1).
Глава 36. Сердечная недостаточность225Таблица 36.1.Рабочая классификация сердечной недостаточности
Украинского научного общества кардиологов (2006 г.)Клинические стадии: I; IIА; ІІБ; III.СН І, СН НА; СН ІІБ; СН III отвечают критериям I, ILA, ІІБ и III стадий
хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стра¬
жеско и В.Х. Василенко (1935 г.):I.	Начальная недостаточность кровообращения; отмечают только при
физической нагрузке (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое
гемодинамика и функции органов не нарушены;И. Выраженная продолжительная недостаточность кровообращения; нару¬
шение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения
и т.п.), наличие нарушения функции органов и обмена веществ в покое;° период А - начало стадии, нарушение гемодинамики выражено
умеренно; отмечают нарушение функции сердца или только неко¬
торых его отделов;
п период Б - конец продолжительной стадии: глубокие нарушения
гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система;III.	Конечная, дистрофическая недостаточность кровообращения; тяжелое
нарушение гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функ¬
ций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.Варианты СН:•	С систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ 45% и меньше;•	С сохраненной систолической функцией ЛЖ: ФВ ЛЖ более 45%.Функциональный класс (ФК) пациентов по критериям NYHA:>	I ФК - пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычных
физических нагрузок не вызывает одышки, усталости или сердцебиения;>	II ФК - пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением
физической активности. Одышку, усталость, сердцебиение выявляют
при выполнении обычных физических нагрузок;>	III ФК - пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничени¬
ем физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют,
но даже при незначительных физических нагрузках возникают одыш¬
ка, усталость, сердцебиение;>	IV ФК - пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень
физической активности вызывает вышеуказанные субъективные сим¬
птомы. Последние возникают также в состоянии покоя.Примечание: Стадия СН отражает этап клинической эволюции данного синдрома,
тогда как ФК пациента является динамической характеристикой, которая может
изменяться под влиянием лечения (табл. 36.2): определение вариантов СН (с систоли¬
ческой дисфункцией или с сохраненной систолической функцией ЛЖ) возможно лишь
при наличии соответствующих данных ЭхоКГ-иселедования.
226Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 36.2.Ориентировочное соответствие клинических стадий
СН и ФКСтадия СНФК пациентаIII (на фоне адекватного лечения -1 ФК)ПАIII (на фоне адекватного лечения - II, иногда I)ІІБIV (на фоне адекватного лечения - III, иногда II)IIIIV (иногда на фоне адекватного лечения - - III)Примеры формулирования клинических диагнозов:•	Предварительный или клинический диагноз - ИБС: постинфаркгный
кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ 10.02.2003 г.),
хроническая аневризма переднеперегородочного отдела ЛЖ. СН ПА
стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК. Заключительный
диагноз (после лечения): такой же; II ФК.•	ДКМП, постоянная форма фибрилляции предсердий. СН ІІБ стадии с
систолической дисфункцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диагноз: та¬
кой же; III ФК.•	ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК, постинфарктный
кардиосклероз, СН I стадии с сохраненной систолической функцией
ЛЖ (если у больного отмечают стабильную стенокардию напряжения,
то в диагнозе указывают только ФК последней, ФК ХСН не приводят).
Заключительный диагноз: такой же.•	Гипертоническая болезнь III стадии, гипертензивное сердце. СН НА
стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключи¬
тельный диагноз: такой же; II ФК.•	ГКМП, обструктивная форма, СН ІІА стадии с сохраненной систоличе¬
ской функцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз: такой же; II ФК.•	Ревматизм, активность I степени, ревмокардит, комбинированный аор¬
тальный порок с преобладанием недостаточности IV стадии, СН IIА
стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключи¬
тельный диагноз: такой же; III ФК.•	Ревматизм, активность I степени, ревмокардит, митральный стеноз IV
стадии, трикуспидальная недостаточность, СН IIБ стадии с сохранен¬
ной систолической функцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диагноз:
такой же; III ФК.•	Гипертоническая болезнь III стадии, ГЛЖ, ИБС: постинфарктный кар¬
диосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, СН ІІБ ста¬
дии с систолической дисфункцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диа¬
гноз: такой же; III ФК.
Глава 36. Сердечная недостаточность227ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ подавляющем большинстве в качестве основной причины СН выступа¬
ет ИБС (более 60% всех случаев) и артериальная гипертензия. Далее идут
кардиомиопатии, патология клапанов сердиа, миокардиты, эндокринная
и другая патология, причем отмечается ее широкая вариабельность в
разных странах. В наиболее общем виде основные причины сердечной недо¬
статочности представлены в таблице 36.3.Таблица 36.3. Причины сердечной недостаточностиОсновные (75-85%):•	Ишемическая болезнь сердца (60-70% всех случаев сердечной недо¬
статочности)•	Артериальная гипертензия (около 15%)Менее частые (15-25%):•	Болезни миокарда:° Кардиомиопатии° Воспалительные заболевания сердца (эндокардит, миокардит)•	Врожденные и приобретенные пороки сердцаРедкие (менее 5%):•	Болезни перикарда (адгезивный или экссудативный перикардит)•	Нарушения сердечного ритма и проводимости•	Химические и токсические повреждения миокарда•	Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, системная скле¬
родермия, дерматомиозит, системные васкулиты, саркоидоз)•	Заболевания нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипер- и
гипотиреоз, феохромиоцитома, синдром Кона, болезнь Аддисона, за¬
болевания гипофиза и гипоталамуса)•	Ожирение•	Анемия•	Хроническая легочная гипертензия•	Нарушения обмена веществ (амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз,
мукополисахаридоз)•	Опухоли сердца (первичные злокачественные и доброкачественные,
метастазы)•	Медикаментозная и лучевая терапия•	БеременностьМожно выделить целый ряд факторов, которые способствуют появлению
или обострению уже имеющейся сердечной недостаточности. Кроме указан¬
ных заболеваний, сердечная недостаточность может появиться и усилиться
при беременности (особенно на фоне существующего порока сердца), почеч¬
228Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияной недостаточности (за счет задержки жидкости в организме), появлении
аритмий, возникновении простудных заболеваний или воспаления легких (что
особенно часто отмечается у пожилых людей), после в/в введения больших
объемов жидкости, при анемиях, тиреотоксикозе, чрезмерных физических
нагрузках и эмоциональных стрессах, в неблагоприятных условиях внешней
среды (высокая влажность, жара).Особенно следует помнить о таком факторе, как невыполнение больным
врачебных рекомендаций (низкий комплайенс), что особенно характерно для
пациентов постсоветских стран (например, самовольное прекращение или не¬
регулярный прием препаратов для лечения СН или артериальной гипертен¬
зии, нарушение диеты, повышенное потребление соли, алкоголя и т.д.).Еще один немаловажный фактор, способствующий появлению или обостре¬
нию СН, которому, к сожалению, многие врачи уделяют недостаточно внима¬
ния. Это - необоснованное или плохо контролируемое назначение препаратов,
обладающих отрицательным инотропным действием, задерживающих жид¬
кость в организме и др. В связи с важностью этого вопроса, в таблице 36.4 при¬
ведены основные препараты, прием которых может способствовать появлению
или обострению сердечной недостаточности. Следует также помнить о том, что
проведение лучевой терапии на область средостения (в дозе свыше 4000 рад)
может также способствовать появлению сердечной недостаточности.Таблица 36.4.Медикаменты, способствующие появлению
или обострению сердечной недостаточностиПрепараты с отрицательным инотропным эффектом:•	Антагонисты кальция (кроме амлодипина и фелодипина)•	Некоторые противоопухолевые препараты (доксорубицин, рубомици-
на гидрохлорид)•	Антиаритмические препараты I класса (дизопирамид, новокаинамид,
этацизин, пропафенон)•	Некоторые трициклические антидепрессанты (амитриптилин), фено-
тиазиновые нейролептики (аминазин), препараты литияПрепараты, вызывающие задержку натрия и воды в организме:•	НПВП, включая коксибы•	Гормональные препараты (глюкокортикоиды, эстрогены, андрогены)•	Вазодилататор миноксидилНеправильное назначение препаратов с положительным инотропнымдействием (сердечные гликозиды, добутамин) больным с гипертрофиче¬
ской кардиомиопатией и диастолической дисфункциейС патофизиологической точки зрения СН - это неспособность сердца обе¬
спечить ткани кровью в соответствии с их метаболическими потребностями в
Глава 36. Сердечная недостаточность229состоянии покоя и/или при умеренной физической нагрузке, если не снижен
объем циркулирующей крови и нет анемии. Основные патофизиологические
причины сердечной недостаточности представлены в таблице 36.5.Таблица 36.5. Патофизиологические причины сердечной
недостаточности•	Гемодинамическая перегрузка желудочков (в большинстве случаев ЛЖ);•	Первичное поражение миокарда;•	Нарушение наполнения ПЖ или ЛЖ.Перегрузка ЛЖ может быть обусловлена повышенным сопротивлением
систолическому выбросу крови («перегрузка давлением») или повышенным
диастолическим объемом крови («перегрузка объемом»). Первый вариант от¬
мечают при АГ и аортальном стенозе, второй - при аортальной недостаточ¬
ности. Перегрузка ПЖ давлением характерна для легочной гипертензии и
стеноза Л А, объемом - для септальных дефектов со сбросом слева направо.
При перегрузке давлением (например, при стенозе устья аорты), сердце вы¬
нуждено работать против повышенного сопротивления, затрачивая дополни¬
тельную энергию. При этом повышается внутримиокардиальное напряжение
и рано возникает гипертрофия миокарда. Пока компенсаторные механизмы
не истощены, гипертрофированный миокард справляется с повышенным со¬
противлением. При декомпенсации полости сердца расширяются и снижается
сердечный выброс. При перегрузке объемом (например, при аортальной недо¬
статочности), наоборот, сердечный выброс (из-за перерастяжения желудочков
в диастолу) увеличивается, происходит ранняя дилатация желудочка, а затем -
запаздывающая гипертрофия, повышение диастолического давления в левом
желудочке и вторичная перегрузка давлением левого предсердия.Первичное поражение сердечной мышцы выявляют при ИБС и некоронаро-
генных поражениях. При ИБС такое поражение по характеру не является диффузным
и может проявляться некрозом (при остром ИМ), постинфарктными рубцовыми из¬
менениями, ишемией и гибернацией миокарда. Наоборот; для некоронарогенных за¬
болеваний миокарда характерно диффузное поражение последнего (дилатационная
кардиомиопахия, большинство миокардитов, вторичные кардиомиопатии).Нарушение наполнения ЛЖ или ПЖ отмечают при укорочении диасто¬
лы (тахисистолии), при наличии механического препятствия его наполнению
(перикардит, AV-стеноз, миксома) и при нарушениях его расслабления в диа¬
столу. Последнее наблюдают при рестриктивных поражениях миокарда, его
ишемии, концентрической гипертрофии (АГ, гипертрофическая кардиомиопа-
тия, аортальный стеноз).Приведенные патофизиологические факторы снижения насосной способ¬
ности сердца нередко сочетаются. Например, при аортальном стенозе или АГ
230Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияс ГЛЖ перегрузка последнего давлением сочетается с нарушением его диа¬
столического наполнения; а при наличии постинфарктного кардиосклероза у
пациента с ИБС и сопутствующей АГ перегрузка давлением и диастолическая
дисфункция ЛЖ сочетаются с первичным поражением миокарда.Механизмы компенсации и прогрессирования СН. Несмотря на широкий
спектр причин, которые лежат в основе возникновения сердечной недостаточности,
ее развитие проходит несколько этапов: начальный (когда имеется первичное по¬
ражение миокарда или сердце начинает подвергаться повышенному гемодинамиче-
скому напряжению), второй этап (процесс адаптации, включающий гипертрофию,
дилатацию и ремоделирование) и конечный (когда изменения становятся необра¬
тимыми). Вследствие этих изменений формируется систолическая и/или диастоли¬
ческая дисфункция левого желудочка с появлением клинических признаков СН.Как только вследствие той или иной причины (чаще всего - ИМ) снижа¬
ется сердечный выброс и минутный объем крови, в организме сразу же вклю¬
чаются компенсаторные механизмы, направленные на его увеличение. Они до
поры до времени задерживают развитие хронической сердечной недостаточ¬
ности, иногда - на долгие годы. Наиболее важные механизмы компенсации
представлены в таблице 36.6.Таблица Зб.б.Компенсаторные механизмы при сердечной
недостаточности1.	Механизм Франка-Старлинга (усиление систолы при диастолической
перегрузке);2.	Ремоделирование миокарда:•	Гипертрофия левого желудочка (приводит к уменьшению нагруз¬
ки на единицу массы сердечной мышцы)° Концентрическая (при перегрузке давлением)0 Эксцентрическая (при перегрузке объемом и дилатации)•	Дилатация левого желудочка3.	Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий;4.	Повышение функции симпатической нервной системы в ответ на
снижение перфузии органов и тканей (облегчает условия функцио¬
нирования сердечно-сосудистой системы за счет акселерации мета¬
болических процессов, тахикардии, мобилизации крови из депо);5.	Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (в ответ на
снижение почечного кровотока);6.	Стимуляция секреции предсердного натрийуретическої о фактора и
антидиуретического гормона;7.	Вазоконстрикция;8.	Задержка натрия и воды, увеличение ОЦК.
Глава 36, Сердечная недостаточность231Указанные выше компенсаторные механизмы имеют свои преимущества
и недостатки. До поры до времени они компенсируют нарушенную функцию
сердечной мышцы. Но на определенном этапе компенсаторные механизмы ис¬
тощаются и возникает сердечная недостаточность. Биофизически это проявля¬
ется снижением максимальной скорости сокращения и расслабления мышеч¬
ных волокон, уменьшением мощности сокращений на единицу массы мышцы
сердца, нарушением синхронности сокращений желудочков, снижением эф¬
фективности использования кислорода, возникновением дефицита богатых
энергией фосфорных соединений, снижением транспорта креатинфосфата и
интенсивности реакций анаэробного гликолиза.Основными нейрогуморальними механизмами компенсации явля¬
ются: активация симпато-адреналовой системы (САС), ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы (РААС), выработки предсердного натрийуретиче-
ского фактора (ПНУФ), простагландинов, антидиуретического гормона, окиси
азота, эндотелина.Одним из ранних компенсаторных механизмов в случае развития дисфунк¬
ции миокарда, играющим важнейшую роль в физиологической адаптации ор¬
ганизма к нагрузкам, является активация симпато-адреналовой системы
(САС). Все ее эффекты определяются двумя нейрогормонами - норадрена-
лином (синтезируется хромаффинными клетками мозгового вещества надпо¬
чечников, в головном мозге, в окончаниях симпатических нервов) и адренали¬
ном (синтезируется из норадреналина в мозговом веществе надпочечников).
Активация САС - одна из ранних адаптивных реакций организма в ответ на
повреждение миокарда, которая направлена на сохранение сниженного сер¬
дечного выброса, поддержание адекватного АД и обеспечение перфузии жиз¬
ненно важных органов. Активация САС сопровождается увеличением ЧСС,
повышением сократимости миокарда, увеличением системного сосудистого
сопротивления, повышением АД и увеличением венозного возврата. Если бы¬
строго восстановления функции не происходит, эти механизмы могут высту¬
пать в роли факторов длительной компенсации. Однако длительная гиперак¬
тивация САС оказывает отрицательное воздействие па организм и является
одним из ведущих механизмов формирования и прогрессирования СН.К ранним адаптационным реакциям организма в ответ на миокардиаль¬
ную дисфункцию относится также увеличение выработки ПНУФ, что про¬
исходит одновременно с активацией САС и зависит от степени дилатации по¬
лостей сердца. К более поздним механизмам адаптации в ответ на нарушение
сердечной функции относится активация РААС. Локальная миокардиальная
РААС играет активную роль в процессах ремоделирования миокарда. Акти¬
вация почечной РААС приводит к почечной вазоконстрикции, повышению
выработки ренина и ангиотензина II. Если вначале активация РААС является
компенсаторным механизмом, то ее длительная активация сопровождается це¬
лым рядом негативных эффектов, усугубляющих СН (таблица 36.7)
232Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 36.7. Негативные последствия длительной активации
нейрогуморальных системСистемаНегативные эффектыПоследствияСАС•	Выраженная вазоконстрикция,
задержка натрия и воды, активация
РААС•	Увеличение напряжения стенки
сердца, развитие ишемии миокарда•	Прямой кардиотоксический эффект
катехоламинов, запуск процессов
ремоделирования миокарда,
стимулирование патологической
гипертрофии миокарда•	Снижение порога фибрилляции
желудочков•	Увеличение пред- и
постнагрузки•	Повышение потребления 02
и энергии•	Нарушение нормального
функционирования
кардиомиоцитов и миокарда•	Развитие желудочковых
нарушений ритмаРААС•	Усиление вазоконстрикции•	Увеличение выброса в кровь
норадреналина, содержащегося в
ЦНС и периферических нервных
окончаниях•	Стимуляция синтеза альдостерона•	Инициирование развития
гипертрофии и ремоделирования
кардиомиоцитов•	Увеличение ОПС, снижение
перфузии тканей•	Усиление вазоконстрикции•	Увеличение задержки соли
и жидкости, инициирование
процессов кардиофиброза•	Нарушение функционирования
отдельных кардиомиоцитов и
миокарда в целомОсновными кардиальными механизмами компенсации при СН явля¬
ются механизм Франка-Старлинга и ремоделирование миокарда. В последние
годы большое значение в формировании СН придают механизму ремоделиро¬
вания левого желудочка, то есть изменению формы и толщины его стенок.В процессах ремоделирования при повреждении миокарда ключевую роль
играют особенности развития фиброзной ткани, а именно - значительное уве¬
личение содержания коллагена относительно кардиомиоцитов. В тех случаях,
когда избыточный рост фиброзной ткани сопровождается увеличением кардио¬
миоцитов, развивается патологическая гипертрофия кардиомиоцитов с увеличе¬
нием их длины. В тех случаях, когда такого увеличения нет, происходит патоло¬
гическое ремоделирование с преобладанием дилатации полостей сердца.Этот механизм хорошо демонстрируется на примере инфаркта миокарда.
После возникновения большого ИМ через несколько дней зона инфаркта ис¬
тончается и растягивается, вплоть до развития аневризмы, вследствие чего
левый желудочек в зоне ИМ приобретает эллиптическую конфигурацию.
Глава 36. Сердечная недостаточность233Однако одновременно отмечается гиперфункция и развитие гипертрофии не¬
поврежденных участков миокарда, вследствие чего возникает его диастоли¬
ческая дисфункция. Эти процессы поддерживают ненормальную геометрию
левого желудочка, приводят к нарушению его сократительной способности.
Со временем (недели, месяцы) неповрежденные участки миокарда также ис¬
тончаются, вследствие чего левый желудочек приобретает форму шара.При преобладании дилатации сердца нарушения гемодинамики обуслов¬
лены, в первую очередь, нарушением систолической сократительной функ¬
ции миокарда. При гипертрофии сердца начальным звеном в патогенетиче¬
ской цепи развития сердечной недостаточности является нарушение процесса
диастолического расслабления миокарда, то есть диастолическая дисфункция
желудочков, так называемый «синдром незавершенной диастолы».Соответственно этому, из-за принципиальных подходов к лечению, в на¬
стоящее время всю сердечную недостаточность делят на 2 варианта; систоли¬
ческий и диастолический.Систолический вариант СН (вариант с систолической дисфункцией) ха¬
рактерен для миокардитов, кардиомиопатий, постинфарктного кардиосклеро¬
за с дилатацией ЛЖ, декомпенсированных клапанных регургитации). Основ¬
ной критерий - величина выброса ЛЖ менее 45%.Диастолический вариант СН характерен для гипертрофической кар¬
диомиопатии, рестриктивных поражений сердца, гипертензивного сердца,
констриктивного перикардита, декомпенсированного аортального стеноза.
Основные критерии - отек легких или сердечная астма, рентгенологические
признаки застойных явлений в малом круге при величине фракции выброса
более 45%, уменьшение размера полости желудочков.При первичном поражении миокарда, которое может быть локализо¬
ванным (например, постинфарктный кардиосклероз) и генерализован¬
ным (при дилатационных кардиомиопатиях) большое значение шрает аси¬
нергия - дискоординация мышечных сокращений (например, акинезия или
гипокинезия участка постинфарктного кардиосклероза и гиперкинезия ин-
тактных участков).Роль ремоделирования миокарда в прогрессировании СН схематично
представлена на рисунке 36.1.Общая схема развития систолической (застойной) сердечной недостаточ¬
ности в общих чертах может быть представлена в виде замкнутого круга (ри¬
сунок 36.2).КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАОсновные клинические проявления сердечной недостаточности представ¬
лены в таблице 36.8.Наиболее ранними клиническими проявлениями ХСН обычно являются
тахикардия и одышка при нагрузке.
234Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПерегрузкадавлениемIПерегрузкаобъемомПовреждение
миокардаI	IСнижение МО, уменьшение перфузии органов и тканей
іНейрогуморальная активация ■<—Нарушение синтеза
макроэргических фосфатов
и ионного обменаКоллагенообразование4 tПроцессы
распада
коллагенаГипертрофия
tГибель кардиомиоцитов, развитие фиброзной ткани
Нарушение расслабления и сократимости миокардаДилатацияt-* Сердечная недостаточностьРис.36.1.Процессы ремоделирования миокарда и развитие сердечной
недостаточностиСнижение насосной функции сердцаСнижение сердечного выброса
Снижение минутного объема
Снижение АДIПовышение активности САС,
вазоконстрикция почечных сосудовУхудшение кровоснабжения почек
Активизация системы РААСIПовышение реабсорбции Na, _
увеличение продукции АДГДилатация сердца,
снижение сердечного выбросаУвеличение диастолического
наполнения левого желудочкаtУвеличение венозного
возврата к сердцуtЗадержка жидкости,
повышение ОЦКРис.36.2.Схема развития систолической сердечной недостаточностиТахикардия обусловлена повышением функции симпатической нервной
системы и рефлексом Бейнбриджа и на ранних этапах является компенсатор¬
ным механизмом, направленным на поддержание нормальной насосной функ¬
ции сердца. При прогрессировании сердечной недостаточности тахикардия
утрачивает свои защитные компенсаторные свойства, становится постоянной
и истощает миокард.Одышка (компенсаторное повышение частоты дыхательных движе¬
ний), ограничивающее переносимость физических нагрузок, является наи-
Глава 36. Сердечная недостаточность235более ранним и частым клиническим симптомом СН у больных с насосной
недостаточностью левых отделов сердца. Одышка является результатом
рефлекторного возбуждения дыхательного центра в ответ на повышение
легочно-капиллярного давления и наличие транссудата в интерстициальном
пространстве легких, что ограничивает экскурсию (повышает ригидность)
легких, снижая эффективность каждого дыхательного цикла. Если на началь¬
ном этапе СН одышка возникает при выполнении бытовых нагрузок средней
интенсивности (типично - при ходьбе), то при тяжелой ХСН сопровождает
наименьшее физическое усилие пациента.Таблица 36.8. Клинические проявления сердечной недостаточностиСубъективные:•	одышка при физической нагрузке;•	ночная пароксизмальная одышка;•	ортопноэ;•	кашель при физической нагрузке и/или ночью;•	слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке;•	никтурия;•	олигурия;•	жалобы на уменьшение массы тела;•	симптомы со стороны ЖКТ и ЦНС.Объективные:•	двусторонние периферические отеки;•	гепатомегалия;•	набухание и пульсация шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс;•	асцит, гидроторакс (двусторонний или правосторонний);•	выслушивание двусторонних влажных хрипов в легких;•	тахипноэ;•	тахисистолия;•	альтернирующий пульс;•	расширение перкуторных границ сердца;•	III (протодиастолический) тон;•	IV (пресистолический) тон;•	акцент II тона над ЯА;•	снижение нутритивного статуса пациента при общем осмотре.Пароксизмальная ночная одышка - это внезапное пробуждение паци¬
ента от ощущения удушья с немедленной потребностью сесть или встать на
ноги, с сопутствующим частым дыханием. Пребывание в вертикальном по¬
ложении способствует уменьшению выраженности указанных симптомов от
нескольких до 30-40 мин. Пароксизмальная ночная одышка обусловлена на¬
236Раздел 5. Заболевания системы кровообращениясосной недостаточностью левых отделов сердца, вызванной увеличением
притока к ним крови в горизонтальном положении тела, вследствие чего по¬
вышается легочно-венозное и легочно-капиллярное давление и формируется
интерстициальный отек легких.Ортопноэ (рис.36.3) - ощущение удушья и одышки в горизонтальном по¬
ложении, которое исчезает или значительно уменьшается после перехода в
вертикальное. По гемодинамическому механизму возникновение ортопноэ
сходно с пароксизмальной ночной одышкой.Левожелудочковая недостаточность:
положение ортолное и одышка в покоеЛевожелудочковая
недостаточность:
застой в легкихРис.36.3. Левожелудочковая недостаточность и застои в легких (но Ф.Неттеру)Непродуктивный (сухой) кашель, рефлекторно возникающий при физи¬
ческой нагрузке и/или ночью, тоже является следствием легочного застоя, рас¬
пространяющегося в том числе и на бронхиальную систему.Слабость и утомляемость являются следствием уменьшения силы, вы¬
носливости и массы скелетных мышц, особенно нижних конечностей, обу¬
словленных их гипоперфузией.Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) - довольно
частый и ранний признак ХСН. В дневной период в условиях сниженно¬
го сердечного выброса вертикальное положение тела (преимущественно)
Глава 36. Сердечная недостаточность237и физическая активность (как факторы перераспределения крови), а также
адренергическая вазоконстрикция приводят к снижению почечного кровотока
и соответственно клубочковой фильтрации. Ночью в горизонтальном положе¬
нии приток крови к почкам увеличивается, во время сна снижается секреция
норадреналина (соответственно увеличивается почечный кровоток) и потому
количество выделяемой мочи увеличивается.Олигурия, в отличие от никтурии, характеризует тяжелую ХСН с низким
сердечным выбросом, высоким уровнем циркулирующих ангиотензина II,
альдостерона, вазопрессина и критически сниженным почечным кровотоком.Периферические отеки у пациентов с ХСН являются признаком деком¬
пенсации большого круга кровообращения. Если причиной ХСН является
дисфункция левых отделов сердца, этот признак характеризует поздний этап
развития этого синдрома. Известно, что появлению отеков предшествует акку¬
муляция в организме приблизительно 5 л внесосудистой жидкости. Наиболее
типична локализация отеков на стопах и голенях, хотя при значительно выра¬
женных застойных явлениях они могут охватывать бедра, мошонку, крестец.
Характерным признаком периферических отеков, вызванных декомпенсацией
сердца, является их двусторонняя локализация. Наличие отеков обоих нижних
конечностей разной степени выраженности не исключает ХСН, поскольку мо¬
жет отражать сопутствующее одностороннее нарушение лимфо- и венозного
оттока. При изолированной недостаточности правых отделов сердца отеки по¬
являются на более раннем этапе декомпенсации.Гепатомегалия, набухание и пульсация шейных вен, гепатоюгулярный
рефлюкс являются признаками системной венозной гипертензии, возникаю¬
щей вследствие невозможности сердца адекватно перекачивать кровь из веноз¬
ной систем в артериальную. Простым признаком повышения венозного давле¬
ния является отсутствие спадения яремных вен на вдохе. При этом, в отличие
от механической обструкции верхней полой вены, пульсация яремных вен со¬
храняется. Другим объективным признаком кардиогенной системной венозной
гипертензии является гепатоюгулярный рефлюкс, а именно увеличение набуха¬
ния и пульсации яремных вен при нажатии на область живота (правый верхний
квадрант) в течение 20-30 с в горизонтальном положении больного.Асцит - позднее проявление декомпенсации большого круга кровообра¬
щения, обусловленное транссудацией жидкости в брюшную полость из ее вен
на фоне значительно и длительно повышенного венозного давления у боль¬
ных с ХСН. Наиболее выражен асцит при констриктивном перикардите и по¬
роках трикуспидалъных клапанов. Выраженный напряженный асцит требует
дифференциальной диагностики с синдромом портальной гипертензии, обу¬
словленным прежде всего циррозом печени.Гидроторакс выявляют приблизительно у Уз больных с бивентрикулярной
СН. Хотя по своему характеру он является двусторонним, в большинстве слу¬
чаев значительное количество жидкости накапливается справа. Гидроторакс
238Раздел S. Заболевания системы кровообращенияпри ХСН представляет собой транссудат из плевральных вен. У больных с
ХСН при наличии гидроторакса необходимо проведение дифференциальной
диагностики, прежде всего с экссудативным плевритом инфекционного и он¬
кологического происхождения.Крепитирующие влажные хрипы в легких возникают вследствие транс¬
судации жидкости в альвеолы с дальнейшим перемещением в бронхиолы и
обусловлены гиперволемией малого круга кровообращения при насосной
недостаточности левых отделов сердца. Указанные хрипы выслушивают¬
ся с двух сторон, локализуются в нижних отделах легких и сопровождают¬
ся притуплением перкуторного тона. Их наличие свидетельствует о высоком
риске возникновения острого альвеолярного отека легких, а также является
сигналом для проведения неотложной диуретической терапии. Если на фоне
адекватного ответа на диуретическую терапию на протяжении 1 -2 сут отсут¬
ствует положительная динамика в виде значительного уменьшения или исчез¬
новения хрипов в легких, следует исключить сопутствующую двустороннюю
нижнедолевую пневмонию, которая нередко развивается у этих больных.Расширение перкуторных границ сердца одновременно влево и вверх
отмечают при ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ, что свидетельствует
о дилатации ЛЖ и левого предсердия (ИБС, декомпенсированное гипертен¬
зивное сердце, аортальная и митральная регургитации без бивентрикулярной
недостаточности). На этапе развития последней наблюдается также и рас¬
ширение правой границы относительной тупости сердца вправо (указывает
на дилатацию правого предсердия). Расширение перкуторных траниц сердца
только вправо характерно для изолированной недостаточности его правых
отделов (первичная или вторичная легочная гипертензия, трикуспидальные
пороки, стеноз ЛА), а также для митрального стеноза, осложненного легоч¬
ной гипертензией. В последнем случае указанный признак объединяется со
смещением границы относительной тупости сердца вверх. Тотальное расши¬
рение перкуторных границ сердца выявляют у пациентов с СН, вызванной
экссудативным перикардитом, декомпенсированным митральным пороком,
диффузным миокардитом с систолической дисфункцией обоих желудочков, а
также в случаях, когда к насосной недостаточности ЛЖ присоединяется недо¬
статочность правых отделов сердца (см. выше). Для больных с констриктив-
ным перикардитом характерны нормальные границы сердца.III	(протодиастолический) тон может быть определен только у больных
с синусовым ритмом. Является маркером значительно выраженной систоли¬
ческой дисфункции, возникает вследствие резкого замедления притока крови
в ЛЖ в конце фазы его быстрого наполнения. Аускультативный феномен в
виде трехчленного ритма с указанным дополнительным (низкочастотным) III
тоном в протодиастолу получил название «протодиастолический ритм гало¬
па», который наши корифеи образно называли «криком миокарда о помощи».IV	(предсердный) тон, в отличие от III патологического, отражает нару¬
Глава 36. Сердечная недостаточность239шение не систолической, а диастолической функции ЛЖ. Возникает вслед¬
ствие затрудненного изгнания крови левым предсердием в условиях сни¬
женной эластичности ЛЖ в последнюю фазу диастолы. IV предсердный тон
может наблюдаться у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ как с кли¬
ническими признаками застойной СН, так и без них.Акцент її тона на легочной артерии у больных с насосной недостаточно¬
стью левых отделов сердца свидетельствует о наличии легочной гипертензии.В терминальной стадии сердечной недостаточности глубокая гипоксиче-
ская дистрофия развивается во всех органах, нарушается белковый и электро¬
литный баланс, кислотно-щелочное равновесие, наступает кахексия. Основ¬
ные осложнения сердечной недостаточности представлены в таблице 36.9.Таблица 36.9. Осложнения сердечной недостаточности•	Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, желудочковые экто¬
пические сокращения)•	Тромбоэмболии большого и малого круга кровообращения•	Застойная пневмония•	Кардиальный цирроз печени и печеночная недостаточность•	Хроническая почечная недостаточность (застойная почка)•	Нарушения мозгового кровообращения•	Сердечная кахексияОсновные инструментальные диагностические критерии сердечной недо¬
статочности представлены в таблице 36.10. Наряду с клиническими призна¬
ками, которые являются основными диагностическими критериями, дополни¬
тельные сведения в пользу сердечной недостаточности можно получить при
рентгеноскопии сердца и крупных сосудов, ЭКГ, а также ЭхоКГ.ЭхоКГ в настоящее время является одним из основных методов диагно¬
стики сердечной недостаточности, в том числе ее ранних стадий, когда кли¬
нические проявления не выражены или сомнительны. Так, в зависимости от
величины фракции выброса (ФВ), отражающей дисфункцию левого же¬
лудочка, диагностируют степень выраженности СН. При ФВ >45% сер¬
дечная недостаточность отсутствует, при ФВ 35-45% диагностируют лег¬
кую степень, 25-35% - средней тяжести и менее 25% - тяжелую степень.Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить уве¬
личение размеров сердца, что сразу делает диагноз СН высокодостоверным.
Общепринятый объективный критерий кардиомегалии - повышение кардио-
торакального индекса (отношение наибольшего поперечного размера сердца
к наибольшему внутреннему поперечному размеру грудной клетки) >50%
(рис.36.4). В то же время величина кардиоторакального индекса <50% авто¬
матически не исключает наличия СН, поскольку при некоторых заболеваниях
240Раздел 5. Заболевания системы кровообращениясердца признаки СН возможны при нормальных или незначительно увеличен¬
ных его размерах (в первую очередь, это касается диастолической СН).Таблица 36.10. Инструментальная диагностика сердечной
недостаточностиРентгенологические признаки:•	Увеличение размеров сердца и магистральных сосудов в зависимости
от основного заболевания (увеличение КТИ >50%)•	Признаки застоя в легкихЭКГ:•	Различные изменения в зависимости от основного заболевания
(мерцательная аритмия и другие нарушения ритма и проводимости,
патологический зубец Q, изменения сегмента ST и зубца Т,
гипертрофия левого желудочка, низкий вольтаж)ЭхоКГ:•	Признаки основного заболевания (ИБС, пороки сердца,
кардиомиопатии и т.д.)•	Признаки нарушенной гемодинамики (увеличение полостей сердца,
регургитация при относительной недостаточности)•	Снижение общей сократимости желудочков (снижение ФВ <45%,
уменьшение ударного объема сердца, сердечного индекса и т.д.)
и/или снижение диастолической функции желудочков.Рис. 36.4. Значительное увеличение кардиоторакального индекса
у пациента с дилатационной кардиомиопатиейРентгенографическое исследование предоставляет также ценную информа¬
цию относительно наличия и выраженности застойных явлений в легких как
Глава 36. Сердечная недостаточность241при установлении диагноза СН, так и при динамическом наблюдении больно¬
го, Ранними признаками легочно-венозного застоя является перераспределение
кровотока в верхних отделах легких с соответствующим обогащением в них
сосудистого рисунка. Большая степень гиперволемии легких (в случае если
легочно-капиллярное давление >20 мм рт.ст.) сопровождается признаками на¬
личия транссудата, который локашпуется периваскулярно и лергтбромхи&тьно в
области корней легких, делая последние визуалвно малоструктурированными,
«размытыми», и постепенно распространяется на периферию. Маркером интер¬
стициального отека легких являются так называемые В-линии Керли - обычно
3-5 тонких (1-2 мм) параллельных затемненных линий длиной 0,5-3 см, локали¬
зованных в области реберно-диафрагмального угла и боковых базальных отде¬
лах легких. В случае превышения легочно-капиллярного давления >25 мм рт.ст.
может возникать массивный плевральный выпот и/ или альвеолярный отек лег¬
ких (типичная рентгенологическая картина последнего - массивное двусторон¬
нее затемнение, которое распространяется от корней легких в направлении пе¬
риферии, подобно «крыльям мотылька» (рис. 36.5).Рис, 36.5. Рентгенограмма грудной клетки в передне-задней проекции при
кардиогенном альвеолярном отеке легкихРутинная ЭКГ в 12 отведениях на начальном этапе формирования диа¬
гноза может предоставить помощь в определении этиологии и отягчающих
факторов возможной СН - например в случаях выявления признаков крупно¬
очагового рубцового кардиосклероза ЛЖ, гипертрофии отделов сердца, пол¬
ной блокады ножек (прежде всего левой) пучка Гиса, тахиаритмии.Лабораторные методы диагностики СН. Ранним маркером систолической
и диастолической дисфункции ЛЖ является повышение концентрации цирку¬
лирующих НУП - предсердного, так называемого МНУП, и его N-концевого
242Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияфрагмента (NT-МНУП). В последние годы этот подход получил статус диагно¬
стического стандарта. При повышенном уровне МНУП или NT-МНУП, выяв¬
ленном по экспресс-методике, следующим шагом является проведение ЭхоКГ.Рекомендованными стандартными (обязательными) лабораторными иссле¬
дованиями при ХСН являются: 1) общий анализ крови (гемоглобин, количе¬
ство эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гематокрит); 2) общий анализ
мочи; 3) биохимический анализ крови, а именно электролиты (К\ Na') плаз¬
мы крови, креатинин плазмы крови, печеночные ферменты и билирубин, уро¬
вень глюкозы крови.Определение наличия анемии имеет клиническое значение в связи с тем,
что коррекция анемии как фактора, усугубляющего симптоматику ХСН, спо¬
собствует улучшению клинико-функционального состояния больного. Повы¬
шение гематокрита может свидетельствовать о наличии полицитемии при ле¬
гочном генезе одышки, с другой же стороны - своевременно сигнализировать
о сіущении крови на фоне чрезмерно интенсивной диуретической терапии.Контроль электролитов крови является важным элементом оценки клини¬
ческого состояния больного и мониторинга безопасности проводимой терапии.
Гипокалиемия, с одной стороны, является одним из возможных проявлений вто¬
ричного гиперальдостеронизма, характерного для декомпенсированной ХСН,
с другой же - может возникать во время активной терапии петлевыми и/или
тиазидными диуретиками. Гипокалиемия повышает риск развития фатальных
желудочковых аритмий, в связи с чем ее необходимо свое временно корриги¬
ровать повышением доз калийсберегающих диуретиков и, при необходимости,
инфузией глюкозо-инсулино-калиевой смеси. Гиперкалиемия (К* плазмы крови
>5,5 ммоль/ л) хактеризуется повышенным риском возникновения блокад и бра-
дисистолических нарушений ритма, вплоть до асистолии.Повышение уровня креатинина в плазме крови может свидетельство¬
вать о наличии как самостоятельного декомпенсированного заболевания по¬
чек, так и о переходе ХСН в терминальную фазу. Повышение активности
печеночных ферментов в плазме крови (АлАТ, ГГТ), а также циркулирую¬
щего билирубина может быть маркером дисфункции печени, вызванной за¬
стойными явлениями в ней. Успешное лечение декомпенсации кровообраще¬
ния обычно сопровождается их обратной динамикой.Определение уровня тиреотропного гормона в крови целесообразно с
целью исключения гипер- или гипотиреоза как причины или как отягощаю¬
щего фактора СН, а также при подозрении на дисфункцию щитовидной желе¬
зы на фоне продолжительного приема амиодарона.Кардиоспецифические ферменты необходимо определять в случаях
внезапного ухудшения показателей гемодинамики с целью исключения ИМ.
Определение уровня СРБ в крови помогает при исключении воспалительно¬
го генеза СН (диффузный миокардит). Определение МНО является между¬
народным стандартом диспансерного наблюдения больных, принимающих
Глава 36. Сердечная недостаточность243непрямые антикоагулянты. Определение протромбинового индекса является
суррогатным подходом, который по определенным объективным причинам до
сих пор практикуется в странах СНГ.На рисунке 36.6. представлен алгоритм диагностики хронической СН, ре¬
комендуемый рабочей группой ВОЗ по сердечной недостаточности.Вероятность хронической сердечной недостаточностиIОдышка, утомляемость, отекиIПоиск возможной патологии сердцаКлиническое Инструментальное
обследование	обследованиеАнамнезРис.36.6. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточностиДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗДифференциальная диагностика СН подразумевает как исключение
других патологических состояний, проявляющихся подобными субъектив¬
ными симптомами (табл. 36.11), так и исключение самой ХСН с дальнейшим
установлением альтернативного диагноза.Особое значение дифференциальная диагностика СН приобретает в ур-
гентных ситуациях (как правило, при остром приступе одышки), когда точ¬
ность и оперативность диагностики имеют решающее значение для больного.
Внезапное развитие одышки может указывать на тромбоэмболию легочной
артерии, отек легких, пневмоторакс, бронхиальную обструкцию или пневмо¬
нию. Проводя опрос больного с одышкой следует выяснить скорость развития
симптоматики (внезапное или постепенное), ситуации, которые провоцируют
или усиливают одышку, а также уменьшают либо устраняют ее. В клинической
244Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 36.11. Симптомы, наблюдаемые как при ХСН,так и при других патологических состоянияхОдышка•	Заболевания дыхательной системы•	Анемия•	Ожирение•	Выраженная детренированность•	Заболевания ЦНС•	НЦЦ, истерия•	АгравацияКашель•	Заболевания дыхательной системы•	Побочное действие ингибиторов АПФСлабость•	Злокачественные опухоли•	Сахарный диабет•	Неврологические заболевания•	Анемия•	ДетренированностьТахисиетолия•	Тиреотоксикоз•	Анемия•	Употребление кофе, некоторых медикаментовПериферические01ЄКИ•	Заболевания почек•	Заболевания тонкого кишечника с дефицитом белка•	Микседема•	Венозная недостаточность, лимфостаз•	Побочное действие антагонистов кальцияГепатомегалии•	Гепатит•	Опухоль печени•	Цирроз печени•	Эхинококкоз печени•	Хронический миелолейкоз•	Портальная гипертензия сосудистого генеза
(синдром Бадда-Киари)•	Хронический тромбоз воротной веныГидроторакс•	Плеврит инфекционного и метастатического генеза•	Диффузные болезни соединительной ткани•	МикседемаАсцит•	Нефротический синдром•	Метастазы в брюшину•	Портальная гипертензия•	Микседема•	Туберкулезный перитонитпрактике кардиальная одышка и ее крайнее выражение - кардиальная астма,
встречается наиболее часто, особенно у пожилых людей. В молодом и среднем
Глава 36. Сердечная недостаточность245возрасте чаще встречается бронхиальная астма. В клиническом плане, особен¬
но для начинающих врачей, важно уметь разграничивать кардиальную и брон¬
хиальную астмы, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), поскольку
во всех случаях лечение будет принципиально отличаться (таблица 36.12).Таблица 36.12. Дифференциальная диагностика сердечной астмы
(интерстициального отека легких)ДанныеСердечная астмаБронхиальнаяастмаТромбоэмболия легоч¬
ной артерииАнамне¬стическиеданныеЗаболевание сердца
(ИБС, пороки), ЛГ,
СНБА; сенная
лихорадка;
аллергические
реакцииТромбофлебит, продолжи¬
тельная иммобилизация;
оперативное вмешатель¬
ство; фибрилляция пред¬
сердийОбъективныйстатусБледность; холод¬
ный нот; холодный
акроцианозУмеренный теплый
цианозТеплый цианоз верхней
части туловища
(возможно)1 Іоложение
больногоСидя со спущенными
ногамиСидя или стоя
с упором на рукиСидя или лежаОдышкаИнспираторная, ино¬
гда смешаннаяЭкспираторнаяИнспираторная или
смешаннаяАускультацияВлажные хрипыЖесткое дыхание с
удлиненным выдо¬
хом; сухие свистя¬
щие хрипыАкцент II тона над Л АХарактермокротыМного, пенистаяПлохо отходит,
стеклообразнаяМало, иногда с кровьюАДЧаще повышенноеЧасто повышенноеЧаще нормальное или
сниженноеЭКГЧасто признаки ги¬
пертрофии ЛЖ и его
перегрузки; Р mitraleЧасто Р pulmonaleВозможно появление в
динамике правограм-
мы, синдрома QIIJ-S1,
Р pulmonaleРентгеногра¬
фия легкихУсиленный рисунок;
сниженная нневмати-
зация; линии КерлиДиффузноеповышениепнсвматизацииЧаще обеднение рисунка;
возможно наличие кли¬
нообразной тениЭхоКГДилатация и сниже¬
ние ФВ ЛЖ; дилата¬
ция левого пред¬
сердияВизуализация
затруднена; часто
дилатация ПЖВозможна дилатация ПЖКроме общеизвестных дифференциально-диагностических признаков
исключению ХСН или констатации ее высокой вероятности способству¬
246Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияет экспресс-определение циркулирующего МНУП или NT-МНУП. Следует
помнить о возможности сочетания СН с любым заболеванием, сопровождаю¬
щимся теми или иными общими с ней признаками (например отечный син¬
дром - при сопутствующем заболевании почек; тахикардия и одышка при на¬
грузке - в случае анемии). В подобных случаях правильная оценка истинной
тяжести ХСН и эффективности ее лечения базируется на клиническом опыте
врача и обязательном применении объективных инструментальных и лабора¬
торных методов, в том числе при динамическом наблюдении больного.ЛЕЧЕНИЕВ ряде случаев возможно эгиотропное лечение СН, в частности радикальное
устранение ее причины (таблица 36.13). В случае отсутствия такой возможности
необходимо постоянное, в течение всей жизни, лечение больного с четким осозна¬
нием врачом тех целей, которых они должны достичь в процессе этого лечения.Основными целями лечения СН является уменьшение смертности (про¬
дление жизни), улучшение качества жизни больных (устранение симптомати¬
ки, улучшение переносимости физических нагрузок), предупреждение про¬
грессирования дисфункции миокарда.Основные принципы и методы лечения сердечной недостаточности пред¬
ставлены в таблицах 36.14 и 36.15. На тактику и выбор лечения хронической
сердечной недостаточности влияют такие факторы, как: 1) характер основного
заболевания; 2) сопутствующие состояния и осложнения (нарушения ритма,
анемия, гипоксия и т.д.); 3) выраженность недостаточности кровообращения;
4) характер нарушений гемодинамики.Немедикаментозному лечению сердечной недостаточности следу¬
ет уделять очень большое внимание. Большое значение имеют санитарно¬
просветительные беседы с больным, объяснение ему причины возникновения
СН, симптомов, свидетельствующих о ее прогрессировании, общего плана ле¬
чения, необходимости полного отказа от курения, ограничения приема соли и
алкоголя, необходимости ежедневного контроля за массой тела, информация
членов семьи о возможности внезапной смерти больного.К обязательным компонентам немедикаментозного лечения относят: физиче¬
ский и психический покой, нормализация сна, низкосолевую диету (количество
соли не должно превышать 3 г в сутки), при избыточном весе - низкокалорийную
диету, а при сочетании с ИБС - гипохолестеринемическую диету. В случаях ле¬
чения салуретиками, в диету следует включать продукты, богатые калием. Жела¬
тельно, чтобы больной бросил пить, в любом случае ежедневная доза спиртного
не должна превышать 30 г алкоголя. Следует избегать резких перепадов темпера¬
тур, повышенной влажности и пронизывающего ветра. Крайне нежелательны для
больного любые простудные заболевания или пневмония. Больным с 3-4 функ¬
циональным классом СН следует отказаться от авиаперелетов. Пациенткам с СН
нежелательна беременность. Следует соблюдать осторожность при приеме неко¬
Глава 36. Сердечная недостаточность247торых препаратов (не рекомендуются антиаритмические препараты 1 -го класса,
НПВП, цитостатики, большинство антагонистов кальция, профилактические при¬
вивки). Необходимо строго контролировать массу тела (ее увеличение на 2-3 кг в
течение 2-4 дней может быть ранним признаком прогрессирования СН).Таблица 36.13. Этиотропное лечение при СН: современныевозможности (модифицировано по A. Timmis, 2003)Причина СНПуть коррекцииВедущая детерминанта
успехаВероят¬ностьустраненияСНХроническаяИБСРеваскуляризация
( АКШ или стентиро-
вание)Достаточная масса ги-
бернированного мио¬
кардаУмереннаяАневризма ЛЖАневризмэктомияРезидуальная функцияЛЖВысокаяАГНормализация АДРегресс гипертрофии ЛЖУмереннаядкмп---ГКМІІХирургическое или
ш е кгр о ф И 3 И О Л 0 г ич с -
ское устранение гради¬
ента обструкции ЛЖНеизвестнаНизкая/уме¬реннаяРестриктивнаякардиомиопа-тия---Алкогольнаякардиомиопа-тияОтказ от употребления
алкоголяПродолжительность
3 лоу nOTpc6j генияУмереннаяКлапанные по¬
рокиКлапанное протезиро¬
ваниеСтепень дисфункции ЛЖВысокаяКоррекция митрально¬
го стенозаВыраженность структур¬
ных изменений легочных
артериолВысокаяКонстриктив-
ный перикардитПерикардэктомияАдекватность выпол¬
нения хирургического
вмешательстваВысокаяТахисистоличе-
ская фибрилля¬
ция предсердийВосстановление сину¬
сового ритма
Медикаментозный или
хирургический (абляция
с ЭКС) контроль ЧСССтабильное удержание
синусового ритма
Продолжительность
тахисистолииВысокаяУмеренная
248Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 36.14. Основные принципы лечения сердечной недостаточности•	Выявление и устранение провоцирующих факторов (в том числе
некоторых лекарственных средств, алкоголя, курения)•	Нормализация сердечного выброса•	Борьба с повышенной задержкой жидкости в организме
(воздействие на почечное звено)•	Снижение периферического сосудистого тонуса•	Снижение симпатоадреналовых влияний на сердце•	Улучшение кровоснабжения и метаболизма миокардаТаблица 36.15. Основные методы лечения сердечной недостаточностиНемедикаментозные:•	Ограничение привычных физических нагрузок (до порога
переносимости - появления одышки)•	Физические тренировки - 70-80% ЧСС при появлении одышки
(ходьба 20-30 минут 3-5 раз в неделю)•	Прекращение курения•	Алкоголь - запрещен при алкогольной кардиомиопатии. В остальных
случаях - не более 40 г в день.•	Диетический и водно-солевой режим (5-6-разовое питание с употре¬
блением легкоусвояемой, витаминизированной пищи, ограничение
употребления жидкости до 1-1,2 л и соли - до 2 г/сутки)•	Снижение веса при ожирении (назначение разгрузочных дней)Фармакотерапия•	Диуретики	• Негликозидные средства•	Ингибиторы АПФ	с положительным инотропным•	Сердечные гликозиды	действием•	Периферические	• Антиаритмические средства
вазодилататоры • Антикоагулянты•	Бета-адреноблокаторы	• Метаболические средстваМеханическое удаление жидкости•	Торакоцентез	• Диализ•	Парацентез	• УльтрафильтрацияХирургическое лечение и различные устройства•	Пейсмекеры	• Коронарная реваскуляризация•	Имплантация кардиовертера-	• Пересадка сердца
дефибриллятора
Глава 36. Сердечная недостаточность249Говоря о медикаментозных методах лечения сердечной недостаточности,
следует подчеркнуть, что в последние годы в этой области произошли опреде¬
ленные изменения. Если раньше в качестве основных средств лечения СН
рассматривали сердечные гликозиды, то в настоящее время они «отодви¬
нуты» на 3-4-е место, пропустив вперед диуретики и ингибиторы АПФ.Точки приложения медикаментов на основные моменты патогенеза при
СН представлены на рисунке 36.7.Снижение сократительной
функции ЛЖСердечныегликозидыПовышение ОПССИнгибиторыАПФВазодилататоры
Ремоделирование ЛЖI *Уменьшение минутного объема
P-блокаторыВыраженная
вазоконстрикция
Задержка Na и воды
\Диуретики. Нейрогуморальные изменения:
Повышенная активность САС,
РААС, ПНУФ,АДГИнгибиторы АПФРис.36.7. Точки приложения медикаментов на основные звенья патогенеза
сердечной недостаточностиДиуретики. Это проверенные временем эффективные средства лечения
как острой, так и хронической сердечной недостаточности, способствующие
выведению избыточного количества натрия и воды, которое возникает на
определенной стадии развития сердечной недостаточности. Следует сказать,
что эта цель должна достигаться постепенно. Оптимальная скорость умень¬
шения отеков, хорошо переносимая больными, должна составлять около 1 л
в сутки, т.е. потеря массы за этот срок может достигать примерно 1 кг. Диу¬
ретики оказывают действие на различные участки нефрона. Местом действия
самого популярного и эффективного диуретика - фуросемида является вос¬
ходящая часть петли Генле, тиазидных диуретиков - лишь часть восходящей
петли Генле, которая расположена в кортикальном слое. Спиронолактон, три¬
амтерен и амилорид оказывают действие в дистальной части канальца и ока¬
зывают калийсберегающий эффект.Выбор эффективной поддерживающей дозы, схемы назначения диуре¬
тиков осуществляется в процессе наблюдения за результатом лечения путем
изменения схемы применения диуретика (ежедневный прием, через день, не¬
сколько раз в неделю или реже). Основные диуретики, применяющиеся при
СН и принципы их назначения представлены в таблице 36.16.
250Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 36.16. Применение диуретиков при сердечной
недостаточностиПрепаратыНачальная
доза (мг)Макс. суточ¬
ная доза (мг)ОсобенностиПетлевые:Фуросемид20-40 мг1 -2 р/сут240Снижение абсорбции при
системном венозном застоеТорасемид5-20 мг
1 р/сут200Единственный диуре тик с
почти 100% биодоступностьюТиазиды*:Гидрохлортиазид25-50 мг
1 р/сут75Неэффективен при СКФ
<30 мл/ минКалийсберегаю-щие диуретики:Спиронолактон25-200 мг200Максимальный эффект
при регулярном приеме
наступает в течение 3 сутТриамтерен50-200200Не комбинировать с фу¬
росемидом (влияет на элими¬
нацию)Примечание:При лечении диуретиками необходим контроль:•	Веса (снижение на 0,5-1.0 кг в сутки, увеличение веса - коррекция лечения)•	Калий плазмы•	Креатитт•	Артериапыюе давлениеПри недостаточном эффекте:•	Комбинация: петлевые диуретики + тиазиды•	Увеличение дозы диуретика (рассмотреть внутривенное введение)•	Применение петлевых диуретиков дважды в день•	Добавление спиронолактона 25-50 мг в сутки* Применяются всегда в комбинации с ингибиторами АПФ. дигоксином, fl-блокаторамиПри небольшой задержке жидкости назначают тиазидные диуретики, в
основном - гидрохлортиазид. При тяжелой сердечной недостаточности обяза¬
тельно назначается один из петлевых диуретиков - фуросемид (20-40 мг/сут¬
ки) или торасемид (5-20 мг/сутки). В острых ситуациях эти препараты назна¬
чаются внутривенно. Нередко при выраженной сердечной недостаточности и
большой задержке жидкости одного диуретика бывает недостаточно, В таких
случаях прибегают к комбинированному назначению диуретиков из различных
групп или комбинированных препаратов. Следует помнить, что длительное бес¬
прерывное лечение тиазидовыми диуретиками (гипотиазид) или фуросемидом,
как правило, сочетается с возникновением той или иной степени выраженности
Глава 36. Сердечная недостаточность251гипокалиемии. В таких случаях целесообразно эти препараты комбинировать
с калийсберегающими диуретиками - антагонистами альдостерона (спироно¬
лактон -до 100-200 мг/сут) и препаратами калия.Спектр нежелательных реакций среди разных групп диуретиков суще¬
ственно не отличается. Это такие проявления, как: ортостатическая ги¬
потензия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, урикемия, гипер-
кальциемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, импотенция, слабость,
аллергические кожные высыпания. Общим противопоказанием для назначе¬
ния салуретиков является тяжелый сахарный диабет.Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, пе¬
риндоприл и др.) - препараты выбора для лечения застойной недостаточности
кровообращения. Эти препараты, снижая образование ангиотензина 11, ваю-
прессина и норадреналина, оказывают вазодилатирующее действие, уменьша¬
ют давление наполнения желудочков и правопредсердное давление, умеренно
увеличивая сердечный выброс. Очень важно, что при длительном применении
эти эффекты не только не уменьшаются, но и сохраняются или даже нарастают.Следует, однако, помнить, что ингибиторы АПФ у некоторых больных могут
вызывать значительную артериальную гипотензию, в связи с чем, их дозу следует
подбирать очень осторожно. Начальная доза каптоприла - 6,25-12,5 мг, а его эффек¬
тивные дозы - 25-50 мг 3 раза в день, хотя не все больные их переносят из-за арте¬
риальной гипотензии. Постоянные дозы эналаприла составляют 2,5-20 мг 2 раза в
день, лизиноприла - 10-40 мг 1 раз в день. Как уже было сказано выше, в последние
годы ингибиторы АПФ, наряду с сердечными гликозидами и диуретиками, рассма¬
триваются как первая линия терапии застойной сердечной недостаточности.Все больные с хронической СН (фракция выброса менее 40%), за исклю¬
чением случаев индивидуальной непереносимости или наличия противопока¬
заний, должны получать лечение с использованием ингибитора АПФ. Лече¬
ние должно быть длительным (по существу, пожизненным), с использованием
доз, максимально переносимых пациентом.В таблице 36.17 представлены основные принципы назначения ингибиторов
АПФ (согласно рекомендациям ВОЗ) при застойной сердечной недостаточности.Начальные и целевые дозы различных ингибиторов АПФ с доказанной и
предполагаемой эффективностью представлены в таблице 36.18.В таблице 36.19 указаны побочные эффекты ингибиторов АПФ, а также
ограничения и противопоказания к их применению.В-адреноблокаторы. Учитывая отрицательных инотропный эффект
Р-блокаторов, раньше их применения у больных сердечной недостаточностью тра¬
диционно избегали. Однако последние крупные клинические исследования показа¬
ли, что комбинированное лечение В-блокаторами в сочетании с диуретиками и ин¬
гибиторами АПФ приводит к улучшению функции левого желудочка, уменьшению
симптоматики, частоты повторных госпитализаций и снижению смертносте. Ме¬
ханизмом эффективности (3-блокаторов при сердечной недостаточности является
252Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 36.17.Лринципы назначения ингибиторов АПФ при СН,
связанной с дисфункцией левого желудочка
(рекомендации ВОЗ)Лечение начинается при:•	Подтвержденной сердечной недостаточности (все больные с систоли¬
ческой дисфункцией и сердечной недостаточностью должны получать
ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний с целью замедле¬
ния прогрессирования, уменьшения симптоматики и смертности)•	Систолическом АД >90 мм рт.ст.•	Нормальных биохимических анализах крови•	Назначается осторожно при состояниях высокого риска*•	Сначала назначается пробная низкая дозаВ процессе лечения:•	Прекращается {за 24 часа до начала лечения) употребление калиевых
добавок и диуретиков•	Пациент информируется о возможном головокружении•	Не следует ожидать немедленного эффекта•	Доза постепенно титруется (увеличивается) в течение месяца в два
раза каждые 3-5 дней под контролем самочувствия и АД до макси¬
мальной, применявшейся в крупных клинических исследованиях:° каптоприл 50 мг 3 раза в день
° эналаприл 10-20 мг 2 раза в день
° рамиприл 5 мг 2 раза в день
° лизиноприл 10-40 мг в сутки•	При отсутствии эффекта от терапевтической дозы ингибиторов АПФ
переходят к комбинированному лечению (дигоксин, бета-блокаторы,
нитраты)•	При хорошей переносимости лечение продолжается всю жизнь•	Через 1 неделю, 3 и 6 мес. проверяется биохимия крови*Состояния высокого сердечного риска при СН:•	Ши IV класс СН (одышка при незначительной нагрузке и в покое)•	Пациенты, принимающие 80 мг фуросемида•	Низкое систолическое давление (<90 мм рт.ст.)•	Низкая концентрация Na в плазме (<130 ммоль/л) или высокая концен¬
трация калия (>5,5 ммоль/л)•	Почечная недостаточность (креатинин >200 мкмоль/л)•	Тяжелый атеросклероз, подозрение на стеноз почечной артерии•	Хронические обструктивные заболевания органов дыхания и легочное
сердце.
Глава 36. Сердечная недостаточность253уменьшение тонуса симпатической нервной системы с последующим уменьшени¬
ем ишемии и потребности миокарда в О,, степени гипертрофии, задержки натрия,
частоты аритмий, уровня ренина и ангиотензина П, некроза кардиомиоцитов.Таблица Зб.18.Ингибиторы АПФ при ХСН и/или систолической
дисфункции ЛЖПрепаратДоза, кратность приема препарата в суткиначальнаяцелеваяА - с доказанным
влиянием на прогноз• Эналаприл2,5 мг 1-2 раза10-20 мг 2 раза• Каптоприл6,25 мг 3 раза25-50 мг 3 раза• Лизиноприл2,5 мг 1 раз20-40 мг 1 раз• Рамиприл1,25-2,5 мг 1 раз5 мг 2 раза• Трандолаприл1 мг 1 раз40 мг 1 разБ - можно применять• Фозиноприл5 мг 1 раз40 мг I раз•' Периндоприл2 мг 1 раз8 мг 1 раз• Хинаприл5 мг 2 раза20 мг 2 разаТаблица 36.19. Основные побочные эффекты, ограниченияи противопоказания для лечения ингибиторами АПФПобочные эффекты:•	Артериальная гипотензия•	Ухудшение функции почек у 5-30% (необходимо контролировать
уровень креатинина)•	Гиперкалиемия•	Кашель у 5-15%•	Ангионевротический отекОграничения (следует применять с осторожностью):•	Артериальная гипотензия (систолическое АД 90-100 мм рт.ст.)•	Повышение уровня креатинина плазмы крови (более 3 мг/дл)•	Повышение уровня калия в плазме крови (более 5,5 ммоль/л)•	Гипонатриемия (менее 130 ммоль/л)•	Стеноз устья аорты и митральный стеноз
Противопоказания:•	Индивидуальная непереносимость•	Двусторонний стеноз почечных артерий•	Беременность•	Выраженная артериальная гипотензия (АД менее 85 мм рт.ст.)
254Раздел S. Заболевания системы кровообращенияВ таблице 36.20 представлены основные принципы назначения бета-
блокаторов при СН.Таблица 36.20.Принципы лечения сердечной недостаточности
(1-блокаторами•	Назначаются больным с NYHA П-Ш при отсутствии противопоказа¬
ний в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ с целью улуч¬
шения качества жизни и уменьшения риска смерти•	Начинать лечение можно только после стабилизации клинических
симптомов хронической СН•	Лечение начинается с очень малых доз:а Метопролола 6,25 мг 2 раза в сутки
° Карведилола 3,125 мг 2 раза в сутки
° Бисопролола 1,25 мг в сутки (однократно)•	Доза медленно повышается (в два раза каждые 1 -2 недели)
до максимальной дозы:п Метопролол 100-150 мг/сутки
а Карведилол 50 мг/сутки
° Бисопролол 10 мг/сутки•	Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, задержка жидкости,
усугубление сердечной недостаточностиВ таблице 36.21 сформулированы ограничения и противопоказания для
применения бета-адреноблокаторов при СН.Таблица 36.21. Ограничения и противопоказания для применения
бета-адреноблокаторов при СНОграничения (следует применять с осторожностью):•	IV класс NYHA•	Сахарный диабет•	Брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту)•	Полная атриовентрикулярная или синоатриальная блокада,
искусственный водитель ритмаПротивопоказания:•	Заболевания легких с явлениями бронхоспазма или бронхообструкции•	Брадикардия в сочетании с симптомами СН•	Прогрессирующая атриовентрикулярная или синоаурикулярная блокада•	Декомпенсация хронической СН (выраженный отечный синдром,
необходимость в проведении внутривенных инфузий препаратов)
Глава 36. Сердечная недостаточность255Один из основных принципов лечения сердечной недостаточности - это
нормализация сердечного выброса. Основные средства, с помощью которых
можно этого достичь, - это сердечные гликозиды и негликозидные инотроп¬
ные средства.Сердечные гликозиды (дигоксин) - вещества растительного происхо¬
ждения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и отно¬
сятся к одним из основных средств лечения недостаточности кровообращения
различной этиологии. Они являются препаратами выбора при сердечной
недостаточности, сочетающейся с мерцательной аритмией.Основой применения сердечных гликозидов при недостаточности кровоо¬
бращения является оказываемый ими кардиотонический эффекг. Этот эффект
состоит в том, что они увеличивают силу и скорость сокращения сердечной
мышцы, оказывая положительное инотропное действие. Кардиотонический
эффект является результатом прямого действия гликозидов на сократительный
миокард, он сохраняется при имплантации искусственного водителя сердца, на
денервированном изолированном сердце и даже на отдельной миокардиальной
клетке, сокращающейся в условиях культуры тканей. Механизм влияния сер¬
дечных гликозидов на миокард до настоящего времени дискутируется, однако
большинство авторов считают, что рецептором кардиотонического действия
гликозидов является магнийзависимая натрий-калиевая аденозинтрифосфатаза
(Na-K-ATF-аза), активность которой они угнетают. В результате этого угнетает¬
ся транспортная система натрия и калия, повышается внутриклеточное содер¬
жание кальция, что способствует усилению сердечных сокращений.Основные фармакологические эффекты сердечных гликозидов представ¬
лены в таблице 36.22.Таблица 36.22. Фармакологические эффекты сердечных гликозидов•	Повышение сократительной функции - положительное инотропное
действие•	Уменьшение частоты сердечных сокращений - отрицательное
хронотропное действие•	Замедление проводимости в AV-соединснии - отрицательное
дромотропное действие•	Повышение возбудимости - положительное батмотропное действие•	Опосредованное и прямое диуретическое действиеПри лечении гликозидами основной задачей является назначение адекват¬
ной дозы препарата, необходимой для осуществления кардиотонического эф¬
фекта и не вызывающей явления хликозидной интоксикации. Действие и ток¬
сичность гликозидов определяются способностью препаратов кумулировать.
В результате кумуляции и достигается тот уровень гликозида, который необхо-
256Раздел 5. Заболевания системы кровообращениядим для получения оптимального инотропного эффекта. Процесс насыщения
организма сердечным гликозидом принято называть дигитализацией, которая
в зависимости от клинической ситуации может проводиться быстрым, сред¬
ним или медленным методом. Наибольшей кумуляцией в организме обладает
дигитоксин (до 14 дней).При быстрой дигитализации оптимальную терапевтическую дозу вводят
в первый день лечения в один прием или в три приема через равные проме¬
жутки времени, а на следующий день переходят на поддерживающую дозу.
Преимуществом данного метода является быстрота наступления желаемого
эффекта, недостатком - высокий риск развития дигиталисной интоксикации.
Данный метод противопоказан при остром инфаркте миокарда или выражен¬
ном митральном стенозе. Для лечения хронической сердечной недостаточно¬
сти чаще всего применяется дигоксин. Основные принципы лечения сердеч¬
ной недостаточности сердечными гликозидами представлены в таблице 36.23.Таблица 36.23. Принципы лечения сердечной недостаточности
сердечными гликозидами*	Сердечные гликозиды применяются в сочетании с диуретиками, инги¬
биторами АПФ и |3-блокаторами с целью улучшения качества жизни*	При фибрилляции предсердий сердечные гликозиды назначаются для
замедления частоты сокращений желудочков в суточной дозе:с Дигоксин 0,125-0,375 мг
° Дигитоксин 0,07-0,1 мг*	Доза уменьшается у пожилых, при почечной недостаточности, при
сочетанном применении кордарона или непрямых антикоагулянтов*	Необходим контроль за калием плазмы, креатинином*	Следует помнить о частых побочных эффектах и дигиталисной
интоксикации (тошнота, рвота, нарушение зрения, спутанность
сознания, головная боль, желудочковые аритмии, предсердная
тахикардия, AV-блокада)Обычно применяется средний темп насыщения, когда в первый день дают
50% насыщающей дозы, остальную часть - в последующие 2-3 дня, а затем
переходят на поддерживающую дозу. Клиническими признаками адекватно¬
сти дигитализации служат улучшение субъективного состояния больного и
улучшение или исчезновение признаков недостаточности кровообращения.Поскольку застойная сердечная недостаточность в преобладающем
большинстве случаев представляет собой хроническое состояние, требую¬
щее пожизненного медикаментозного лечения, поддерживающую дозу гли-
козида принимают внутрь. Чаще всего с этой целью используют дигоксин
(таб.0,25 мг) - от 1/2 до 1 таб. в день.
Глава 36. Сердечная недостаточность257Помимо влияния на сократительную функцию, гликозиды замедляют ритм
сердца, угнетают атриовентрикулярную проводимость и повышают возбуди¬
мость миокарда, что в подавляющем большинстве случаев является отрица¬
тельным моментом, поскольку способствует появлению экстрасистолии и при
некоторых состояниях (например, при остром инфаркте миокарда) создает
угрозу развития фибрилляции желудочков. Противопоказания для назначения
сердечных гликозидов представлены в таблице36.24.Таблица 36.24. Противопоказания для назначения сердечных
гликозидов•	Брадикардия менее 55 в минуту•	AV-блокада I ст. и выше•	Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия•	Желудочковые экстрасистолы•	Синдромы WPW, слабости синусового узла и Морганьи-Адамса-Стокса•	Гипокалиемия и ХПН•	Микседема•	Все проявления дигиталисной интоксикацииКроме того, выделяют состояния, при которых применять сердечные гликози¬
ды нецелесообразно. К таким состояниям относятся: митральный стеноз без мер¬
цательной аритмии, обструктивная гипертрофическая и рестриктивная кардиоми¬
опатии, хронический констрикгивный перикардит, аортальная недостаточность.Поскольку между терапевтической и токсической дозами интервал очень
мал, во многих случаях (почти у 50% больных) возможна дигиталисная ин¬
токсикация, чаще всего проявляющаяся желудочно-кишечными (тошнота,
рвота, боли в животе) или кардиальными (замедление AV-проводимости, же¬
лудочковая экстрасистолия по типу бигеминии) симптомами. В таких случаях
гликозиды временно отменяют и назначают препараты калия и панангин.Антагонисты ангиотензина II. Механизм их действия состоит в высокосе¬
лективной полной блокаде тканевых рецепторов к ангиотензину II первого типа
(ATI-рецепторы), посредством которых реализуются его основные патогенные
эффекты при ХСН. Теоретическая почва для клинического применения антаго¬
нистов рецепторов ангиотензина II состоит в достижении полной блокады эф¬
фектов ангиотензина II при одновременном преодолении наиболее значимых
проявлений их побочного действия. Исходя из современных представлений, ан¬
тагонисты рецепторов ангиотензина II: а) следует назначать в тех случаях, когда
клиническая непереносимость ингибиторов АПФ проявляется кашлем или идио¬
синкразией (ангионевротический отек); б) могут присоединяться к ингибиторам
АПФ с целью улучшения клинического течения ХСН в случаях непереносимо¬
сти блокаторов Р-адренорецепторов; в) кандесартан можно назначать больным с
258Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияХСН II-III ФК по NYHA, которые уже принимают ингибиторы АПФ и блокаторы
Р-адренорецепторов, с целью дальнейшего снижения риска сердечно-сосудистой
смерти и повторных госпитализаций. Антагонисты рецепторов ангиотензина II не
следует назначать при ХСН раньше, чем ингибиторы АПФ, и заменять ими по¬
следние у пациентов, которые нормально переносят ингибиторы АПФ. Учитывая
то, что данные доказательной медицины, заложенные в основу рекомендаций по
применению антагонистов рецепторов ангиотензина II при ХСН, получены пре¬
жде всего в результате соответствующих исследований вальзартана и кандесарта-
на, именно эти антагонисты рецепторов ангиотензина II желательно применять у
таких больных. Начальная доза вальзартана - 20-40 мг 2 раза в сутки, кандесарта-
на - 4—8 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем при адекватной переносимости дозу по¬
вышают в 2 раза каждые 2 нед до достижения целевой (для вальзартана - 160 мг2	раза в сутки, кандесартана - 32 мг 1 раз в сутки).Алгоритм применения основных средств патогенетической терапии ХСН
с систолической дисфункцией ЛЖ приведен в табл. 36.25.Таблица 36.25. Стандартные средства медикаментозноголечения ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ:
алгоритм примененияСтепеньХСНИнги¬биторАПФАнтагонист
рецепторов ан¬
гиотензина IIДиуре¬тикБлокаторР-адрено-рецепто¬ровАнта¬гонистальдосте-ронаДигоксинБессим¬
птомная
дисфункция
ЛЖ (I ФК)Пока¬занПри непереноси¬
мости ингибито¬
ра АПФНе по¬
казанПослеИМПосле ИМ
(эплере-
нон)При фибрил¬
ляции пред¬
сердийУмереннаяСН(ІГФК)Пока¬занПри неперено¬
симости ингиби¬
тора АПФ или
в комбинации
с ингибитором
АПФПри
склон¬
ности к
задержке
жидко¬
стиПоказанПосле ИМ
(эплере-
нон)а)	При фибрил¬
ляции пред¬
сердийб)	при синусо¬
вом ритме - со¬
хранитьв случаях пере¬
хода
из III-IV ФКВыражен¬
ная
СН (III-IV
ФК)Пока¬занПри неперено¬
симости ингиби¬
тора АПФ или
в комбинации
с ингибитором
АПФПоказан;комбина¬циядиурети¬ковПоказанПоказан(спироно¬лактон)ПоказанКонечная
стадия СН
(необрати¬
мый IV ФК)Пока¬занПри неперено¬
симости ингиби¬
тора АПФ или
в комбинации
с ингибитором
АПФПоказан;комбина¬циядиурети¬ковПоказанПоказан(спироно¬лактон)Показан
Глава 36. Сердечная недостаточность259У отдельных категорий больных СН могут применяться и другие средства:
антитромботические, антитромбоцитарные, нитраты, негликозидные инотроп¬
ные средства.Антагонисты альдостерони. Целесообразность применения антагонистов
альдостерона (спиронолактон, эплеренон) как нейрогуморальных антагонистов,
способных улучшать прогноз больных с ХСН, имеет серьезное патофизиологиче¬
ское обоснование. Во-первых, установлено, что снижение уровня циркулирующе¬
го альдостерона под влиянием ингибиторов АПФ у значительной части больных
с ХСН не достигается или утрачивается со временем (так называемый эффект
выскальзывания альдостерона). Это связано с тем, что, кроме ангиотензина II,
синтез альдостерона стимулируется и другими физиологическими факторами
(АКТГ, повышение уровня циркулирующего К* и др.). Во-вторых, альдостерон -
самостоятельный мощный фактор формирования миокардиального фиброза и
развития диеэлектролитемии (гипокалиемии, гипомагниемии), которые играют
важную роль в возникновении опасных для жизни желудочковых аритмий. Кро¬
ме того, альдостерон оказывает самостоятельное вазо ко і гетр и ктор нос действие и
угнетающее действие на барорефлекс (последнее обстоятельство является допол¬
нительным фактором активации САС). Длительное применение спиронолактона
в дозе 25 мг/сут показано как средство стандартной терапии у больных с выра¬
женной ХСН (III-IV ФК), эплеренона - при бессимптомной дисфункции ЛЖ и
умеренной СН после перенесенного инфаркта миокарда.Непрямые антикоагулянты, согласно современным рекомендациям, для
постоянного профилактического приема показаны таким категориям пациентов
с ХСН: а) с постоянной или пароксизмальной формой фибрилляции предсер¬
дий; б) перенесенным тромбоэмболическим эпизодом любой локализации; в)
с мобильным тромбом в полости ЛЖ; г) с неоперированным гемодинамически
значимым митральным стенозом. Прием непрямых антикоагулянтов должен со¬
провождаться регулярным мониторингом МНО (в пределах 2,0-3,0) или в каче¬
стве суррогатного подхода - протромбинового индекса (в пределах 50-60%).Антитромбоцитарные средства. Длительное применение ацетилсалици¬
ловой кислоты (100-160 мг/сут) у пациентов с ХСН показано в 2 случаях: а) как
вынужденная альтернатива при наличии противопоказаний к непрямым анти¬
коагулянтам; б) как составляющая стандартной терапии больных после ИМ.Нитраты. Инфузионную или пероральную терапию нитратами можно при¬
менять у больных с декомпенсированной ХСН, особенно ишемической этиоло¬
гии, с уровнем САД >100 мм рт.ст. и клиническими признаками легочного застоя,
поскольку она ускоряет преодоление застойных явлений по сравнению с тера¬
пией только диуретиками и облегчает субъективное состояние этих пациентов.
Назначаются внутривенно или в віще сублингвального приема производных ни-
трошицерина или изосорбида динитрата - при наличии признаков левожелудоч¬
ковой недостаточности - с отменой после стабилизации гемодинамики. Длитель¬
ное применение целесообразно лишь у больных с сопутствующей стенокардией.
260Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияНегликозидные инотропные средства (допамин, добутамин, левосимен-
дан). У больных с ХСН их применение оправдано как паллиативный подход с
целью улучшения системной гемодинамики и симптоматики в конечной клини¬
ческой стадии этого синдрома, при наличии признаков периферической гипо¬
перфузии, олигурии и рефрактерное™ к другим терапевтическим средствам.Ко вспомогательным методам лечения сердечной недостаточности отно¬
сится назначение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, таких как
триметазидин (предуктал).Выбор медикаментозной терапии основывается на степени выраженности
сердечной недостаточности и носит этапный характер. В начальной стадии сер¬
дечной недостаточности бывает достаточно ограничить физическую нагрузку и
потребление поваренной соли. Медикаментозное лечение обычно начинается с
монотерапии диуретиками, ингибиторами АПФ или сердечными гликозидами.
При отсутствии эффекта, а также в тяжелых стадиях недостаточности крово¬
обращения прибегают к комбинированному назначению препаратов.При рефрактерной сердечной недостаточности, наряду с комбинирован¬
ным применением медикаментов, прибегают к в/в введению препаратов. Так,
например, в/в введение диуретиков почти всегда эффективнее, чем прием
аналогичных доз внутрь. Более того, короткий курс в/в терапии диуретиками
уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания различных
препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности.В тех случаях, когда в качестве основной причины сердечной недостаточ¬
ности выступают нарушения ритма и проводимости, следует придерживаться
принципов, представленных в таблице 36.26.Таблица 36.26. Лечение аритмий у больных сердечной
недостаточностью•	Амиодарон - единственный антиаритмический препарат, разрешенный
к применению у больных с дисфункцией левого желудочка и сердечной
недостаточностью, так как не обладает отрицательным инотропным
эффектом и имеет минимальный аритмогенный потенциал.•	При СН на фоне фибрилляции предсердий:° Замедление ритма - дигоксин, амиодаронп Восстановление синусового ритма - электроимпульсная терапия, амиодарон
° Профилактика рецидивов - амиодарон•	При СН в сочетании с желудочковыми аритмиями:° Уменьшение симптоматики - амиодарон° Уменьшение риска внезапной смерти - амиодарон, имплантация
кардиовертера-дефибриллятора.•	Пр СН и симптоматических брадиаритмиях - имплантация искусствен¬
ного водителя ритма
Глава 36. Сердечная недостаточность261Нередко при тяжелой сердечной недостаточности, особенно при подго¬
товке к оперативному лечению, прибегают к специальным методам лечения,
таким как диализ, ультрафильтрация крови, электрокардиостимуляция в спе¬
циальном режиме DDD, внутриаортальная баллонная контрапульсация либо
вспомогательное кровообращения (как этап подготовки к трансплантации
сердца). Такие методы удаления жидкости как лечебная плевральная пункция,
парацентез, кровопускание или наложение жгутов на конечности могут на
время уменьшить одышку и асцит, а также отеки и застой в легких.При рефрактерной сердечной недостаточности и выраженной дисфункции
левого желудочка (при снижении фракции выброса менее 20%) на фоне ИБС
проводятся различные хирургические методы реваскуляризации миокар¬
да, наиболее широкое распространение из которых получила операция аорто¬
коронарного шунтирования. Однако следует помнить, что она проводится
только при условиях наличия жизнеспособного миокарда и адекватных «в
техническом плане» для шунтирования коронарных сосудов.Действенным способом лечения отдельных больных в терминальной
стадии сердечной недостаточности, при неэффективности интенсивной ме¬
дикаментозной терапии и нецелесообразности выполнения другого вмеша¬
тельства (коронарного шунтирования, протезирования клапанов, коронарной
баллонной ангиопластики) является трансплантация сердца. Обязательные
условия трансплантации сердца: возраст моложе 65 лет, поздняя стадия за¬
болевания сердца (3-4 класс по классификации Нью-Йоркской кардиологиче¬
ской ассоциации), психосоциальная адаптация, неэффективность всех других
методов лечения и отсутствие тяжелых несердечных заболеваний, способных
нарушить восстановление после операции или привести к посттранспланта-
ционным осложнениям. В послеоперационном периоде проводится мощная
иммуносупрессивная терапия, направленная против отторжения трансплан¬
тата и включающая циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиды, К пост-
трансплантационным осложнениям относятся острое и хроническое оттор¬
жение трансплантата, инфекции, обусловленные подавлением иммунитета,
побочные эффекты иммуносупрессивных средств и посттрансплантационная
коронарная артериопатия. По данным регистра Международного общества
по трансплантации сердца и легких, в который занесено 21942 больных, ко¬
торых прооперировали за период с 1967 по 1992 год, средняя выживаемость
составила 79,1%, 67,8% и 55,8% на протяжении соответственно 1 года, 5-ти
и 10 лет. В лучших клиниках эти показатели еще выше и достигают 90% в
первый год и до 80% через 5 лет. Как правило, функциональные возможно¬
сти после трансплантации значительно улучшаются и более 65% реципиен¬
тов возвращаются к прежней профессиональной деятельности. К сожалению,
важнейшей проблемой является отсутствие донорских органов: мировой
банк донорских органов способен обеспечить только 2500-3000 транспланта¬
ций сердца в год.
ГЛАВА 37.КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦАПороки сердца - врожденные или приобретенные аномалии и деформа¬
ции клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца,
нарушающие внутрисердечную и системную гемодинамику, предрасполагаю¬
щие к развитию острой или хронической недостаточности кровообращения.Основные механизмы нарушения гемодинамики ири пороках сердца.
При формировании порока сердца возникает перегрузка определенных его от¬
делов и меняется гемодинамика. Сужение отверстий (митральный стеноз, сте¬
ноз устья аорты) создают преграду нормальному кровотоку, при этом на рас¬
положенные перед сужением отделы падает дополнительная нагрузка и в них
повышается внутриполостное давление (перегрузка сопротивлением). Возни¬
кает так называемый градиент (перепад) давления - разница давлений выше и
ниже места сужения. При нагрузке у больного со стенозом минутный объем
кровообращения почти не увеличивается, так как сердце не в состоянии прео¬
долеть резко возрастающее сопротивление. При недостаточности клапанов в
результате неполного смыкания створок клапана часть крови во время систо¬
лы возвращается обратно и возникает переірузка объемом тех отделов сердца,
в которые происходит регургитация крови.Поэтому нарушения гемодинамики ири стенозе и недостаточности
кланана имеют существенные различия. При стенозе избыточная работа
сердца расходуется на преодоление сопротивления путем повышения давле¬
ния. При недостаточности клапана повышенные энергетические затраты вы¬
званы перекачиванием дополнительного количества крови при неизменном
сопротивлении изгнанию. Таким образом, при стенозе наблюдается систоли¬
ческая перегрузка, или изометрическая гиперфункция, а при недостаточности
клапана - диастолическая перегрузка, или изотоническая гиперфункция.При стенозе по мере увеличения минутного объема сердца доля бесполез¬
ной работы неуклонно прогрессирует и возможности нарастания минутного
объема сердца резко ограничены. При недостаточности же количество бес¬
полезной работы по мере увеличения минутного объема сердца существенно
не возрастает и при небольшой недостаточности клапана остается возмож¬
ность увеличения минутного объема сердца. Таким образом, умеренная недо¬
статочность клапана является относительно благоприятным пороком.Поскольку порок сердца развивается обычно в течение довольно длитель¬
ного времени, внутрисердечная гемодинамика нарушается постепенно и ее
изменения носят компенсаторный характер.Основной механизм компенсации - гипертрофия и дилатация пере¬
груженных отделов сердца. При перегрузке сопротивлением гипертрофия
Глава 37. Клапанные пороки сердца263развивается раньше, чем при перегрузке объемом. Развивающаяся параллель¬
но с гипертрофией тоногенная дилатация носит компенсаторный характер, так
как обеспечивает выполнение механизма Франка-Старлинга - усиление со¬
кращений сердца в ответ на дополнительное растяжение миокарда. Пристойких или прогрессирующих гемодинамических расстройствах, изнаши¬
вании, фиброзе и кальцинозе клапанов, активном воспалительном процессе
в эндокарде и миокарде, компенсаторные резервы исчерпываются, наступает
миогенная дилатация, при которой механизм Франка-Старлинга не работает,
возникает недостаточность кровообращения.Выявление гипертрофии различных отделов сердца с помощью раз¬
личных методов исследования - это важнейший этап диагностики пороков.
Однако не меньшее диагностическое значение придается рутинным методам
обследования больных - пальпации, перкуссии и аускультации сердца.Ниже рассмотрены особенности гемодинамики, клиники, диагностики и
лечения основных приобретенных пороков сердца.37.1.	ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦААКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫПриобретенные пороки сердца встречаются довольно часто, в среднем у0,5-10 (в зависимости от уровня развития страны) человек на 1000 населе¬
ния, что составляет около 20% среди всех органических поражений сердца.
На врожденные пороки сердца приходится всего 1-2%.Основной причиной возникновения приобретенных пороков сердца явля¬
ется ревматизим. Он является основным этиологическим фактором митрально¬
го стеноза (85%), значительно реже поражает аортальный клапан (26%), может
быть причиной различных комбинаций стеноза и недостаточности аортально¬
го или митрального клапанов сердца. Изолированная митральная недостаточ¬
ность, аортальный стеноз и аортальная недостаточность часто бывают нерев¬
матического происхождения и вызываются дегенеративными изменениями.
К развитию приобретенных пороков сердца могут также приводить инфекцион¬
ный эндокардит, атеросклероз, сепсис, сифилис, травмы, в незначительной доле
случаев - системная красная волчанка (эндокардит Либмана - Сакса), систем¬
ная склеродермия, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями.Наиболее часто поражается митральный клапан - 70-80% всех пороков (на
изолированное поражение митрального клапана приходится около _50% всех
пороков), затем аортальные, сравнительно редко - трехстворчатый и клапаны
легочной артерии. Приобретенные пороки сердца встречаются у людей раз¬
ных возрастных групп. Интересно, что соотношение ревматизма и атероскле¬
роза как основных причин пороков у мужчин до 60 лет - 4:1, а после 60 лет -
1:6. Известно, что примерно каждый 2-й больной с пороком сердца нуждается
ГЛАВА 37.КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦАПороки сердца - врожденные или приобретенные аномалии и деформа¬
ции клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца,
нарушающие внутриесрдечную и системную гемодинамику, предрасполагаю¬
щие к развитию острой или хронической недостаточности кровообращения.Основные механизмы нарушения гемодинамики при пороках сердца.
При формировании порока сердца возникает перегрузка определенных его от¬
делов и меняется гемодинамика. Сужение отверстий (митральный стеноз, сте¬
ноз устья аорты) создают преграду нормальному кровотоку, при этом на рас¬
положенные перед сужением отделы падает дополнительная нагрузка и в них
повышается внутриполостное давление (перегрузка сопротивлением). Возни¬
кает так называемый градиент (перепад) давления - разница давлений выше и
ниже места сужения. При нагрузке у больного со стенозом минутный объем
кровообращения почти не увеличивается, так как сердце не в состоянии прео¬
долеть резко возрастающее сопротивление. При недостаточности клапанов в
результате неполного смыкания створок клапана часть крови во время систо¬
лы возвращается обратно и возникает перегрузка объемом тех отделов сердца,
в которые происходи і регургитация крови.Поэтому нарушения гемодинамики при стенозе и недостаточности
клапана имеют существенные различия. При стенозе избыточная работа
сердца расходуется на преодоление сопротивления путем повышения давле¬
ния. При недостаточности клапана повышенные энергетические затраты вы¬
званы перекачиванием дополнительного количества крови при неизменном
сопротивлении изгнанию. Таким образом, при стенозе наблюдается систоли¬
ческая перегрузка, или изометрическая гиперфункция, а при недостаточности
клапана - диастолическая перегрузка, или изотоническая гиперфункция.При стенозе по мере увеличения минутного объема сердца доля бесполез¬
ной работы неуклонно прогрессирует и возможности нарастания минутного
объема сердца резко ограничены. При недостаточности же количество бес¬
полезной работы по мере увеличения минутного объема сердца существенно
не возрастает и при небольшой недостаточности клапана остается возмож¬
ность увеличения минутного объема сердца. Таким образом, умеренная недо¬
статочность клапана является относительно благоприятным пороком.Поскольку порок сердца развивается обычно в течение довольно длитель¬
ного времени, внутрисердечная гемодинамика нарушается постепенно и ее
изменения носят компенсаторный характер.Основной механизм компенсации - гипертрофия и дилатация пере¬
груженных отделов сердца. При перегрузке сопротивлением гипертрофия
Глава 37. Клапанные пороки сердца263развивается раньше, чем при перегрузке объемом. Развивающаяся параллель¬
но с гипертрофией тоногенная дилатация носит компенсаторный характер, так
как обеспечивает выполнение механизма Франка-Старлинга - усиление со¬
кращений сердца в ответ на дополнительное растяжение миокарда. При
стойких или прогрессирующих гемодинамичсских расстройствах, изнаши¬
вании, фиброзе и кальцинозе клапанов, активном воспалительном процессе
в эндокарде и миокарде, компенсаторные резервы исчерпываются, наступает
миогенная дилатация. при которой механизм Франка-Старлинга не работает,
возникает недостаточность кровообращения.Выявление гипертрофии различных отделов сердца с помощью раз¬
личных методов исследования - это важнейший этап диагностики пороков.
Однако не меньшее диагностическое значение придается рутинным методам
обследования больных - пальпации, перкуссии и аускультации сердца.Ниже рассмотрены особенности гемодинамики, клиники, диагностики и
лечения основных приобретенных пороков сердца.37.1.	ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦААКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫПриобретенные пороки сердца встречаются довольно часто, в среднем у0,5-10 (в зависимости от уровня развития страны) человек на 1000 населе¬
ния, что составляет около 20% среди всех органических поражений сердца.
На врожденные пороки сердца приходится всего 1-2%.Основной причиной возникновения приобретенных пороков сердца явля¬
ется ревматизим. Он является основным этиологическим фактором митрально¬
го стеноза (85%), значительно реже поражает аортальный клапан (26%), может
быть причиной различных комбинаций стеноза и недостаточности аортально¬
го или митрального клапанов сердца. Изолированная митральная недостаточ¬
ность, аортальный стеноз и аортальная недостаточность часто бывают нсрсв-
матичсского происхождения и вызываются дегенеративными изменениями.
К развитию приобретенных пороков сердца могут также приводить инфекцион¬
ный эндокардит, атеросклероз, сепсис, сифилис, травмы, в незначительной доле
случаев - системная красная волчанка (эндокардит Либмана - Сакса), систем¬
ная склеродермия, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями.Наиболее часто поражается митральный клапан - 70-80% всех пороков (на
изолированное поражение митрального клапана приходится около 50% всех
пороков), затем аортальные, сравнительно редко - трсхстворчатый и клапаны
легочной артерии. Приобретенные пороки сердца встречаются у людей раз¬
ных возрастных групп. Интересно, что соотношение ревматизма и атероскле¬
роза как основных причин пороков у мужчин до 60 лет - 4:1, а после 60 лет -
1:6, Известно, что примерно каждый 2-й больной с пороком сердца нуждается
264Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияв оперативном лечении. Данные Украинского НИИ сердечно-сосудистой хи¬
рургии свидетельствуют о том, что в Украине, к сожалению, оперируется при¬
мерно только каждый 3-4-й пациент. Во многом это связано с ошибками диа¬
гностики пороков, которые достигают 40%.В таблице 37.1 представлена классификация приобретенных пороков сердца.КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ
Таблица 37.1. Классификация приобретенных пороков сердца
(Н.Мухарлямов, Г.Кассирский, В.Соловьев, 1978)I. Происхождение1.	Органические пороки:a.	Ревматизмb.	Бактериальный эндокардитc.	Коллагенозыd.	Атеросклерозe.	Сифилисf.	Травма и др.2.	«Относительные» (неорганические) порокиa.	Пролапс (выбухание створки)b.	Относительная недостаточность или стенок клапана
при измененных объемах полостей сердца или
магистральных сосудовc.	Нарушение тонуса папиллярных мыщц
П. Анатомическая характеристика•	Пороки митрального клапана•	Пороки аортального клапана•	Пороки трехстворчатого клапана•	Пороки клапана легочной артерии•	Митрально-аортальные, митрально-трикуспидальные,
митрально-аортально-трикуспидальные пороки, а также
сочетание с недостаточностью клапанов легочной артерииШ. Степень проявления•	I(незначительная)•	II (умеренная)•	III (выраженная)IV. Недостаточность кровообращения:•	Сердечная недостаточность (степень)•	Сердечная астма•	Нарушения ритма сердца•	Тромбозы и эмболии
Глава 37. Клапанные пороки сердца265По мнению рабочей группы Украинского общества кардиологов, выделение3	степеней клинических проявлений пороков неприменимо для кардиохирургии,
являющейся единственным радикальным методом лечения этой группы больных.
Поэтому в Украине принято выделять 5 стадий течения каждого порока.Порок сердца считают «комбинированным» при наличии стеноза и недо¬
статочности одного клапана и «сочетанным» при поражении нескольких кла¬
панов. При наличии нескольких пороков их перечисляют, первым указывая
порок, выраженность которого больше. При постановке диагноза желательно
указывать степень кальциноза клапанов:•	I + Отдельные глыбки кальция в толще комиссур или створок•	II ++ Значительное обызвествление створок и комиссур без вовлечения
клапанного кольца•	III +++ Массивный кальциноз клапана с переходом на фиброзное коль¬
цо, а иногда на стенку аорты и миокард желудочковКроме анатомической локализации порока в диагнозе необходимо также
указывать его этиологию (ревматизм, инфекционный эндокардит, дегенера¬
тивные изменения) и стадию СН. Для больных, перенесших операцию на кла¬
панах сердца, следует обозначить имевшийся ранее порок, указать дату опера¬
тивного лечения, характер осложнений.37.1.1.	МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
(СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ)МКБ-Х :Митральный стеноз:	■1.05.0	Ревматический1.34.2 Неревматический (с уточнением этиологии)Это один из наиболее частых приобретенных пороков сердца, формирую¬
щийся чаще у женщин в молодом возрасте, встречается примерно у..5 больных
на 1000 населения. Митральный стеноз относится к числу наиболее неблаго¬
приятно протекающих приобретенных пороков (больные без операции живут
в среднем 40-45 лет, только 20-25% больных переживают 50-летний возраст).КЛАССИФИКАЦИЯДля того чтобы определить показания и противопоказания к операции,
А.М.Бакулевым и Е.Д.Дамиром разработана хирургическая классификация
митрального стеноза по стадиям (таблица 37.2), в зависимости от расстройств
системной и легочной гемодинамики.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОсновная причина возникновения митрального стеноза - ревматизм (фор¬
мируется примерно у 40% больных ревмокардитом, из них 60% составляют
266Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияженщины). Значительно реже митральный стеноз развивается при инфекци¬
онном эндокардите, волчаночном эндокардите Либмана-Сакса, ревматоидном
артрите. Очень редко бывает врожденным, в таких случаях почти всегда соче¬
тается с другими поражениями (коарктацией аорты, субаортальным стенозом,
фиброэластозом миокарда). Сочетание митрального стеноза и дефекта меж-
предсердной перегородки носит название синдрома Лютембаше. Частота ми¬
трального стеноза среди школьников в странах третьего мира достигает 6 на
1000.Таблица 37.2.Классификация стадий митрального стеноза•	1 стадия - компенсации. Жалоб нет, выявляются только аускультатив¬
ные и инструментальные признаки порока при полной компенсации
кровообращения; при ЭхоКГ площадь митрального отверстия более2	см2. Хирургическое лечение не показано.•	2 стадия - легочного застоя. Начальные признаки нарушения в малом круге
кровообращения (одышка при обычной физической нагрузке); нередко по¬
являются осложнения - кровохарканье, сердечная астма, отек легких. При
ЭхоКГ площадь отверстия 1-2 см2. Показано хирургическое лечение.•	3 стадия - правожелудочковой недостаточности. Выраженные признаки
нарушения кровообращения в малом круге, увеличение правых отделов
сердца, начальные признаки застоя в большом круге. Показано хирурги¬
ческое лечение.•	4 стадия - дистрофическая. Выраженный застой в малом и большом
круге кровообращения, симптомы выраженного «изнашивания» мио¬
карда, относительная недостаточность трикуспидального клапана, мер¬
цательная аритмия. Хирургическое лечение возможно.•	5 стадия - терминальная. Соответствует 3 стадии недостаточности кро¬
вообращения. Хирургическое лечение не показано.Митральный клапан в норме состоит из 2-х створок, фиброзно-мышечного
кольца, папиллярных мышц и отходящих от них к краям створок сухожиль¬
ных нитей - хорд, которые препятствуют выворачиванию створок клапана в
полость левого предсердия во время систолы желудочков. В норме площадь
левого атриовентрикулярного отверстия равна 4-6 кв.см. Клинические прояв¬
ления появляются обычно при сужении площади отверстия до 2-х см2, а рез¬
кое ограничение физической активности происходит при сужении площади
менее 1 кв.см. В норме давление в левом предсердии составляет 5-6 мм рт.ст.,
а диастолический градиент давления на митральном клапане - 1 -2 мм рт.ст.Сужение левого атриовентрикулярного отверстия создает барьер на пути
кровотока и изменяет внутрисердечную гемодинамику. При сужении митраль¬
ного отверстия до 1 кв.см. давление в левом предсердии и впадающих в него
Глава 37. Клапанные пороки сердца267легочных венах значительно повышается - до 25-30 мм рт.ст. при увеличе¬
нии диастолического градиента до 30-40 мм рт.ст. В результате повышенно¬
го внутриполостного давления мышца левого предсердия гипертрофируется
и полость его дилатируется. Через суженое отверстие кровь из предсердия
поступает в левый желудочек в меньшем объеме, под более высоким дав¬
лением и более длительно, то есть время опорожнения левого предсердия
удлиняется. В итоге наполнение левого желудочка кровью уменьшается, что
влечет за собой снижение ударного и минутного объемов. Вследствие пассив¬
ной ретроградной передачи повышенного давления в левом предсердии на
легочные вены, а затем и капилляры, возникает легочная гипертензия и по¬
вышается давление в легочной артерии. Критический уровень давления в ле¬
гочных капиллярах 30 мм рт.ст. При его превышении создается опасность
просачивания жидкости в альвеолы и развитие отека легких. На данном этапе
в результате раздражения барорецепторов левого предсердия и легочных вен
включается еще один защитный компенсаторный механизм - рефлекторное
сужение артериол малого круга, что носит название рефлекса Китаева.
Активное сужение артериол может увеличивать уже имеющуюся легочную
гипертензию до 150-180 мм рт.ст. (вместо 30 мм рт.ст. в норме). Градиент дав¬
ления между легочной артерией и левым предсердием резко увеличивается,
однако левое предсердие и легочные капилляры оказываются защищенными
от избыточного наполнения кровью. Длительный спазм легочных артериол
постепенно приводит к их склерозированию, сопутствующим изменениям в
легочной ткани и недостаточности кровообращения в малом круге. Высокая
легочная гипертензия приводит к значительной гипертрофии, последующей
дилатации правого желудочка и расширению легочной артерии с постепен¬
ным формированием относительной недостаточности ее клапанов.При исчерпывании компенсаторных возможностей правого желудоч¬
ка наступает его тоногенная дилатация и относительная недостаточность
трехстворчатого клапана. Итогом вышеуказанных гемодинамических нару¬
шений является декомпенсация кровообращения в большом круге.Нарушения гемодинамики при митральном стенозе и возникающие
вследствие этого изменения и клинические проявления схематично представ¬
лены на рисунке 37.1.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАПри нерезком стенозе (уменьшении площади отверстия до 2,5-2 кв.см.)
жалобы могут отсутствовать, физическая активность больных существенно не
ограничена. Первыми жалобами, свидетельствующими о пассивной легочной
гипертензии, являются одышка и кашель с небольшим количеством мокроты,
а также сердцебиение и повышенная утомляемость. При дальнейшем сужении
митрального отверстия и увеличении легочной гипертензии могут появляться
кровохарканье и приступы сердечной астмы. Редко первыми проявлениями
268Раздел 5. Заболевания системы кровообращениямитрального стеноза являются отек легких, тромбоэмболические осложнения
или мерцательная аритмия. Кардиалгии возникают примерно у 10_%_^больных.
Их появление связывают со 'сдавлением левой коронарной артерии увеличен¬
ным левым предсердием, недостаточным кровоснабжением гипертрофирован¬
ного правого желудочка и его давлением на грудную клетку.ОдышкаЛегочной«ДявгЧКтпатапия 1
предсердия ВТоны Щ®174011 открытияДилатацияправогожелудочкаГипертрофия пШг [ вЧЙН1!1 '. ^	ДиастолическийНедостаточность {пресистолический
ж,	шум над верхушкойМалоенаполнениежелудочкаГрадиентдавленияФиксированный
сердечный
выброс А► АсцитПортальная гипертензияПортальный кровотокВысокоевенозноедавлениеОтекиСистемный кровотокМИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗПовышение давления «заклинивания t
Кровохарканье
Сужение и/или склероз
легочных артериол \
Повышение давления
в легочной артерии
Склероз легочной
артерииЛегочная венозная гипертензияПовышение давления
в левом предсердии
Мерцательная аритмия
\ Тромбозы, эмболиизастоиАкроцианозРис.37.1. Нарушения гемодинамики и клинические проявления
при митральном стенозеХарактерные проявлення «трального стеноза представлены в таблице 37.3.Характерным внешним признаком выраженного митрального етечоза яв¬
ляется акроцианоз и так называемый fades mitralis - цианотичеекий румянец
на щеках. В случае возникновения порока в молодом возрасте, гипертрофиро¬
ванный правый желудочек может деформировать грудную клетку с развитием
Глава 37. Клапанные пороки сердца269«сердечного-горба». Характерны тахикардия, а в выраженных случаях - мер¬
цательная аритмия и pulsus differens.. (симптом Попова - Савельева) - осла¬
бление пульса на левой руке за счет сдавления левой" подключичной артерии
увеличенным левым предсердием. При пальпации в области верхушки сердца
определяется диастолическое дрожание грудной клетки («кошачье мурлыка¬
нье») - своеобразное пальпаторное ощущение шума, возникающего при про¬
хождении крови через суженое митральное отверстие, симптом «двух моло¬
точков» - последовательное ощущение усиленного 1 тона над верхушкой и
пульсации легочной артерии во 2-3 межреберье слева от грудины.Таблица 37.3.Клинические проявления митрального стеноза•	Одышка и кашель, кровохарканье•	Приступы сердечной астмы, отек легких•	Акроцианоз, fades mitralis•	«Сердечный горб», эпигастральная пульсация (при увеличении правых
отделов сердца)•	Признаки правожелудочковой недостаточности (в поздних стадиях) -
периферические отеки, увеличение печени, гидроторакс, асцит•	Тахикардия, мерцательная аритмия, pulsus differens•	Увеличение границ сердца вверх (за счет левого предсердия) и вправо
(за счет правых отделов)•	Диастолическое дрожание грудной стенки («кошачье мурлыканье»)•	Аускультативные данные:с Диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопаю¬
щий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана
(«ритм перепела»)D Акцепт 2 тона над легочной артерией° Диастолический шум Грэхема - Стилла (шум относительной не¬
достаточности клапанов легочной артерии при высокой легочной
гипертензии)При перкуссии определяется увеличение границ сердца вверх (за счет ле¬
вого предсердия) и вправо (за счет правых отделов). Аускультативная картина
очень характерна и обладает высокой диагностической ценностью. Над вер¬
хушкой сердца выслушивается усиленный, хлопающий 1 тон, возникающий
в результате ускоренного сокращения недостаточно наполненного левого же¬
лудочка и более быстрого смыкания фиброзированных створок митрально¬
го клапана. После 2-го тона выслушивается щелчок открытия митрального
клапана, возникающий в результате колебания резко открывающихся ство¬
рок под воздействием поступающей под высоким давлением крови из левого
предсердия. Чем больше степень стеноза и давления в левом предсердии, тем
270Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияраньше открывается митральный клапан и звук открытия выслушивается бли¬
же к 2-му тону. Он обычно отстоит, от 2-го тона на 0,04-0,12 сек. Следующий
признак - диастолический шум, который может звучать по-разному в зави¬
симости от степени порока. В типичных случаях он имеет пресистолическое
усиление, возникающее из-за ускорения кровотока через стенозированное от¬
верстие под воздействием систолы предсердий. Вышеописанные аускульта¬
тивные феномены (диастолический шум с пресистолическим усилением, хло¬
пающий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана) вместе
образуют своеобразную мелодию, получившую название «ритм перепела».
Дополнительными аускультативными признаками являются акцент 2-го тона
и убывающий диастолический шум Грэхема - Стилла на легочной артерии,
отражающий относительную недостаточность ее клапанов в результате гипер¬
трофии и дилатации правого желудочка, наступившей вследствие высокой ле¬
гочной гипертензии. При появлении мерцательной аритмии, аускультативная
картина резко меняется и становится нехарактерной для того или иного по¬
рока сердца.Для подтверждения предварительного диагноза, уточнения степени выра¬
женности стеноза, проведения окончательной дифференциальной диагностики
и определения тактики лечения, необходимо провести ряд инструментальных
исследований, которые (таблица 37.4) позволяют верифицировать диагноз.Таблица 37.4,Инструментальная диагностика митрального стеноза•	Изменения ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия P. mitrale
(расширенный двугорбый зубец Р в 1,11 отведениях); признаки гипертро¬
фии правого желудочка (рис.37.2);•	Изменения ФКГ (диастолический шум, усиленный 1 тон, удлинение ин¬
тервала Q-Т свыше 0,07 сек);•	Рентгенологические изменения со стороны сердца (сглаживание талии
сердца за счет увеличенного левого предсердия, расширения дуги легоч¬
ной артерии, увеличения правых камер сердца; отклонение контрасти-
рованного пищевода назад по дуге малого радиуса) - рис.37.3;•	Характерные изменения ЭхоКГ (однонаправленное движение обеих
створок митрального клапана - патогномоничный признак, увеличение
диаметра левого предсердия и правого желудочка) - рис.37.4.Наибольшую диагностическую ценность имеет эхокардиография, при ко¬
торой обнаруживается патогномоничный признак стеноза - однонаправлен¬
ное движение обеих створок митрального клапана, а также его кальциноз и
ограничение подвижности, увеличение диаметра левого предсердия и правого
желудочка (рисунок 37.4).Осложнения митрального стеноза представлены в таблице 37.5.
Глава 37. Клапанные пороки сердца271Рис.37.2. Характерные изменения ЭКГ при митральном стенозе
а) P. mitrale в I, П отведении; гипертрофия правого желудочка
(преобладание S в I и Vs, R - в V1>;
б) мерцательная аритмияРис. 37.3. Характерные изменения рентгенограммы при митральном стенозе
(сглаживание талии сердца за счет увеличенного левого предсердия, расширения
дуги легочной артерии, увеличения правых камер сердца)
272Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияа)б)Рис. 37.4. ЭхоКГ при митральном стенозе (ПСМК, ЗСМК - передняя и задняя
створки митрального клапана, ЛЖ - левый желудочек, МО - митральное отверстие)
а) двухмерная ЭхоКГ - сужение МО, дилатация левого предсердия, ограничение
движения створок митрального клапана; б) одномерная ЭхоКГ - однонаправленноедвижение ПСМК и ЗСМКТаблица 37.5. Осложнения митрального стеноза1.	Со стороны малого круга кровообращения:•	Сердечная астма и острый отек легких•	Кровохарканье, легочное кровотечение•	Аневризма легочной артерии•	Инфекционные бронхо-легочные осложнения (бронхит)2.	Со стороны большого круга кровообращения:•	Хроническая недостаточность кровообращения3.	Нарушения сердечного ритма и проводимости:•	Мерцательная аритмия•	Другие нарушения ритма и проводимости4.	Тромбоэмболические осложнения5.	Прочие осложнения (парез гортани, сдавление левого основного
бронха)
Глава 37. Клапанные пороки сердца273Сердечная астма и отек легких при митральном стенозе являются про¬
явлением левопредсердной недостаточности, возникающей в результате высо¬
кой легочной гипертензии.Кровохарканье является результатом гипертензии в малом круге крово¬
обращения и диапедеза эритроцитов, то есть их выхода через неповрежден¬
ную стенку сосудов, а также разрыва варикозно расширенных сосудистых
анастомозов между венами малого круга и бронхиальными венами большого
круга. Иногда может достигать степени легочного кровотечения.Частые повторные бронхиты и пневмонии возникают вследствие дли¬
тельного застоя крови в легких и нарушения их вентиляционной и дренажной
функций.Одно из наиболее частых и типичных осложнений митрального стеноза -
мерцательная аритмия, связанная с развитием дистрофических процессов в
миокарде гипертрофированного и растянутого сначала левого, а затем и пра¬
вого предсердия.Дилатированное левое предсердие и измененные клапаны являются источ¬
ником тромбов, попадающих через левый желудочек и аорту в сосуды боль¬
шого круга кровообращения (сосуды головного мозга, почек, селезенки, ниж¬
них конечностей, кишечника). Развитию тромбоэмболических осложнений
всегда способствует мерцательная аритмия.Очень редкое осложнение - парез левой голосовой связки из-за механи¬
ческого сдавления левого возвратного нерва увеличенным левым предсерди¬
ем. Проявляется симптомом Ортнера - осиплостью голоса.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗСуществует ряд состояний, при которых можно ошибочно диагностиро¬
вать митральный стеноз или, наоборот, пропустить его (таблица 37.6).Таблица 37.6. Дифференциальная диагностика митрального стеноза•	Выраженная митральная недостаточность•	Аортальная недостаточность (шум Флинта)•	Изолированный стеноз правого AV-отверстия (редко)•	Туберкулез, бронхоэктазы•	Первичная легочная гипертензия•	Дефект межпредсердной перегородки•	Миксома левого предсердияГипердиагностика может быть связана с миксомой левого предсердия,
первичной легочной гипертензией, дефектом межпредсердной перегородки,
недостаточностью аортальных клапанов, изолированным стенозом правого
атриовентрикулярного отверстия (редко).
274Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияМиксому сердца - доброкачественную опухоль, чаще всего распола¬
гающуюся в левом предсердии, - можно заподозрить на основании при¬
ступов удушья и обмороков, усиливающихся в вертикальном положении
при подвижной опухоли, когда она прикрывает левое атриовентрикуляр¬
ное отверстие, упорных рецидивирующих отеков легких и появлении
меняющейся мелодии митрального стеноза в вертикальном положении
больного. Основным моментом в дифференциальной диагностике явля¬
ются данные ЭхоКГ, при которой хорошо видна сама опухоль, смещаю¬
щаяся из левого предсердия в левый желудочек во время сердечных со¬
кращений (рис.37.5).Рис.37.5. ЭхоКГ при миксоме левого предсердияДиагноз митрального стеноза особенно трудно поставить у больных с
пороками аортального клапана. При аортальной недостаточности можег
выслушиваться широко известный функциональный диастолический (пре-
систолический) шум Флинта, возникающий вследствие приподнимания пе¬
редней митральной створки возвратной волной крови из аорты и образовани¬
ем из-за этого функционального сужения митрального отверстия. В отличие
от митрального стеноза, шум не сочетается с усиленным 1 тоном и щелчком
открытия митрального клапана, а, наоборот, сопровождается ослаблением 1
тона, выраженной гипертрофией левого желудочка и другими известными
признаками аортальной недостаточности.Диастолический шум Грэхема - Стилла может сопровождать врож¬
денные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком (дефекты
межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый арте¬
Глава 37. Клапанные пороки сердца275риальный проток), первичную легочную гипертензию. В таких случаях
значение имеет указание на заболевание с детства, отсутствие щелчка от¬
крытия митрального клапана и хлопающего 1 тона, для них не характерна
мерцательная аритмия.За щелчок открытия митрального клапана могут быть неправильно
приняты 3 тон или расщепление 2-го тона. В таких случаях диагностиче¬
ские трудности разрешает ФК Г. У лиц старших возрастных групп могут
возникнуть диагностические трудности при мерцательной аритмии на
фоне атеросклеротического кардиосклероза. Кроме анамнеза, следует
обращать внимание на признаки гипертрофии левого желудочка при ИБС.
отсутствие диастолического шума и тона открытия митрального клапана.
Следует подчеркнуть, что практически во всех затруднительных случаях
правильно поставить или исключить диагноз митрального стеноза позво¬
ляет эхокардиография.ЛЕЧЕНИЕПоскольку основной причиной формирования митральног о стеноза явля¬
ется ревматизм, первым принципом лечения является своевременное и аде¬
кватное (полное) лечение ревматической инфекции. Вовремя начатое лечение
ревматизма может не только затормозить, но и полностью остановить вос¬
палительный процесс и, соответственно, формирование и прогрессирование
порока. Отсутствие или не вовремя начатое противоревматическое лечение,
повторные ревматические атаки приводят к тому, что с каждой атакой сте¬
пень и выраженность порока увеличиваются. К сожалению, следует конста¬
тировать, что основной и единственный радикальный метод лечения этого
порока - митральная комиссуротомия, это уже, по сути, лечение осложнений
основного заболевания.Митральная комиссуротомия показана больным с «чистым» или прева¬
лирующим стенозом 2,3 и 4 стадий. Следует подчеркнуть, что нужно стре¬
миться к проведению операции при 2-3 стадиях, так как в этих случаях
функциональные исходы значительно лучше, а летальность ниже, чем при
коррекции 4 стадии порока. Средняя летальность после комиссуротомий ко¬
леблется в пределах 1-5% и напрямую связана со стадией (тяжестью) порока.Операция при митральном стенозе 1 стадии не показана ввиду его
благоприятного течения без существенных нарушений гемодинамики.
Такие больные подлежат диспансерному наблюдению. При 5 стадии по¬
рока операция также не показана, так как функциональные возможности
миокарда уже исчерпаны и наступили необратимые изменения жизненно
важных органов. В таких случаях медикаментозное лечение направлено в
основном на лечение осложнений, коррекцию гемодинамических наруше¬
ний и сердечных аритмий.
276Раздел 5. Заболевания системы кровообращения37.1.2.	НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНАМКБ-Х:Митральная недостаточность:1.05.1 Ревматическая1.34.0	Неревматическая (с уточнением этиологии)Митральная недостаточность (за рубежом часто - митральная регур¬
гитация) относится к часто встречающимся порокам, хотя значительная ми¬
тральная недостаточность встречается реже митральных стенозов.КЛАССИФИКАЦИЯВ зависимости от расстройств системной и легочной гемодинамики, по¬
казаний для кардиохирургического лечения, выделяют 5 стадий митральной
недостаточности (таблица 37.7).Таблица 37.7. Классификация стадий митральной недостаточности•	1 стадия - компенсации. Жалоб и нарушений гемодинамики практиче¬
ски нет, выявляются только аускультативные и инструментальные при¬
знаки порока при полной компенсации кровообращения; при ЭхоКГ -
незначительная регургитация на митральном клапане. Хирургическое
лечение не показано.•	2 стадия - субкомпенсации. Нарушения гемодинамики приводят к дила-
тации левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Одышка воз¬
никает' только при существенной физической нагрузке. Регургитация на
митральном клапане в пределах 2+. Хирургическое лечение не показано.•	3 стадия - правожелудочковой декомпенсации. Одышка при небольшой
физической нагрузке Дилатация левого желудочка, увеличение правых от¬
делов сердца, начальные признаки застоя в большом круге. Регургитация
на митральном клапане больше 2-*-. Показано хирургическое лечение.•	4 стадия - дистрофическая. Выраженный застой в малом и большом
круге кровообращения, симптомы выраженного «изнашивания» мио¬
карда, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Хи¬
рургическое лечение показано.•	5 ст адия - терминальная. Соответствует 3 стадии недостаточности кро¬
вообращения. Хирургическое лечение не показано.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗМожет быть органической (при деформации и укорочении створок) и от¬
носительной (при неизмененных створках и дисфункции других элементов
Глава 37. Клапанные пороки сердца277клапана - папиллярных мышц, фиброзного кольца, хорд). В-75-80% случаев
имеет ревматическую природу и тогда в подавляющем большинстве случа¬
ев сочетается с митральным стенозом. Кроме того, органическая митральная
недостаточность может возникать при инфекционном эндокардите, бородав¬
чатом эндокардите Либмана - Сакса при системных заболеваниях соедини¬
тельной ткани, как следствие неудачно выполненной комиссуротомии. Функ¬
циональная (относительная) митральная регургитация может сопутствовать
резкой дилатации левого желудочка ири аортальных пороках («митрализация»
аортальных пороков), дилатационной кардиомиопатии, аневризме левого же¬
лудочка, возникать как осложнение ИБС. и инфаркта миокарда, возникать при
кальцификации и пролапсе митрального клапана, синдроме Марфана, эндо¬
миокардиальном фиброзе.Особенности гемодинамики при митральной недостаточности представле¬
ны в таблице 37.8.Таблица 37.8.Особенности гемодинамики при митральной
недостаточности•	Регургитация до 5 мл не имеет практическою значения; клинические
проявления - при регургитации в левое предсердие не менее 10 мл;•	Длительная компенсация порока (обеспечивается гипертрофированным
левым желудочком по механизму Франка - Старлинга);•	Более выраженная, чем при стенозе, дилатация левого предсердия при
меньшей легочной гипертензии;•	Быстрое прогрессирование при декомпенсацииНа рисунке 37.6 схематично представлены нарушения гемодинамики при
митральном стенозе и возникающие вследствие этого изменения и клиниче¬
ские проявления. В норме левый желудочек за одно сокращение выбрасывает
в аорту около 70-80 мл крови. В случае неполного закрытия левого атрио¬
вентрикулярного отверстия, во время систолы желудочков кровь поступает
не только в аорту, но частично возвращается обратно в левое предсердие.
В результате регургитации левое предсердие переполняется кровью, полость
его расширяется и гипертрофируется. Во время диастолы в левый желудочек
поступает увеличенный объем крови (обычный предсердный объем + объ¬
ем регургитации), что приводит к его дилатации и гипертрофии в результате
перегрузки объемом. Компенсаторная гипертрофия левого желудочка дли-I	слыю обеспечивает компенсацию порока за счет механизма Франка - Стар¬
линга. Левое предсердие при митральной недостаточности днлатнруется в
большей степени, однако среднее давление в левом предсердии и легочная
гипертензия ниже, чем при стенозе, так как в диастолу вся кровь беспрепят¬
ственно уходит в левый желудочек и давление в предсердии надает. По мере
278Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияразвития порока левое предсердие теряет способность к полному опорож¬
нению, развивается пассивная легочная гипертензия, что приводит к гипер¬
трофии и расширению правого желудочка, которое заканчивается прогрес¬
сирующей правожелудочковой декомпенсацией. Следует подчеркнуть, что
норок длительно компенсируется за счет мощного левого желудочка, однако
при исчерпывании его резервов декомпенсация кровообращения наступает и
прогрессирует очень быстро.МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПовышение давления «заклинивания»
Сужение легочных артериолРасширение легочной
артерии и повышениев ней давленияЛегочная венозная гипертензия
Регургитация в систолуIУменьшение
сердечного выбросаРис.37.6. Нарушения гемодинамики при митральной недостаточностиКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
Учитывая, что гемодинамические нарушения в основном ложатся на наи¬
более сильный в функциональном отношении левый желудочек, митральная
Глава 37. Клапанные пороки сердца279недостаточность длительно может протекать без субъективных ощущений и
клинических проявлений и выявляться только при объективном исследовании.
По мерс прогрессирования порока на стадии легочной гипертензии и сниже¬
ния сократительной способности левого желудочка появляются одышка, серд¬
цебиение, иногда кашель и кровохарканье, боли в области сердца, боли и тя¬
жесть в правом подреберье из-за увеличенной печени и периферические отеки.
Следует отметить, что кардиалгии выражены чаще, чем при митральном сте¬
нозе, вследствие относительной недостаточности кровоснабжения гипертро¬
фированного левого желудочка и его давления на переднюю грудную стенку.Клинические проявления митральной недостаточности представлены в та¬
блице 37.9.Таблица 37.9.Клинические проявления митральной недостаточности•	Немотивированная одышка, сердцебиение, кашель и кровохарканье по¬
являются в основном при декомпенсации порока;•	Кардиалгии (отмечаются чаще, чем при митральном стенозе);•	Верхушечный толчок (визуально и пальпагорно) смещен влево и вниз;•	При значительной гипертрофии правого желудочка - появление сер¬
дечного толчка и эпигастральной пульсации;•	Перкуторное увеличение зоны относительной сердечной тупости вле¬
во, вверх и вниз;•	Аускультативно:-	Ослабление 1 тона на верхушке° Систолический (чаще убывающий) шум на верхушке, проводя¬
щийся в левую подмышечную область° Акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, появление3	тона (при выраженной митральной недостаточности)При осмотре больных определяется акроцианоз и fades mitralis, иногда -
выпячивание в области сердца («сердечный горб»). Верхушечный толчок ви¬
зуально и пальпагорно смещен влево и вниз, нередко появляется видимый
сердечный толчок и эпигастральная пульсация за счет гипертрофированного
правого желудочка. Перкуторная зона относительной сердечной тупости уве¬
личивается влево, вверх и вниз за счет дилатации и гипертрофии левых отде¬
лов сердца, а в далеко зашедших стадиях - еще и вправо.Наиболее важный аускультативный признак митральной недостаточно¬
сти - «дующий» систолический шум на верхушке, который проводится в
левую подмышечную область или вдоль левого края грудины и обусловлен ре-
гургитацией крови в левое предсердие через дефект клапана. Чем больше вы¬
раженность порока, тем громче шум. Как правило, шум занимает всю систо¬
лу, начинается одновременно с 1 тоном, заглушая его, и заканчивается после
280Раздел 5. Заболевания системы кровообращения2	тона. Вследствие отсутствия «периода закрытых клапанов», 1 тон на вер¬
хушке ослаблен, а иногда при выраженной недостаточности даже исчезает.
Еще один аускультативный признак - появление на верхушке патологиче¬
ского 3 тона, обусловленного колебаниями стенок левого желудочка при по¬
ступлении повышенного количества крови из предсердия (на ФКГ он отстоит
от 2 тона не менее чем на 0,12 сек.). При развитии легочной гипертензии по¬
является акцент 2 тона над легочной артерией, выраженный меньше, чем
при митральном стенозе.На поздних стадиях порока при объективном исследовании выявляются
признаки застоя в малом и большом круге кровообращения.Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения необходимо
провести ряд инструментальных исследований, которые позволяют верифи¬
цировать диагноз (таблица 37.10).Таблица 37.10.Инструментальная диагностика митральной
недостаточности•	Изменения ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, отклонение
электрической оси сердца влево; при появлении легочной гипертензии -
признаки гипертрофии правого желудочка, различные нарушения сер¬
дечного ритма; - рис.37.7;•	Изменения ФКГ (на верхушке систолический шум, ослабленный I тон);•	Рентгенологические изменения со стороны сердца (увеличение разме¬
ров сердца за счет левых, а затем и правых отделов сердца, признаки
застоя в малом круге; симптом «коромысла» толчкообразное расшире¬
ние левого предсердия во время систолы желудочков; отклонение кон-
трастированного пищевода по дуге большого радиуса) рис.37.8;•	Изменения ЭхоКГ (гипертрофия и дилатация левого желудочка и левого
предсердия, увеличение амплитуды движения межжелудочковой пере¬
городки, кальциноз створок клапанов) и доплерэхокардиографии (вы¬
явление регургитации через митральное отверстие).Осложнения митральной недостаточности зависят от выраженности
и стадии порока и встречаются не так часто, как при митральном стенозе.
Наиболее значимые осложнения - кровохарканье, приступы сердечной аст¬
мы, мерцательная аритмия, более редко - тромбоэмболии. В связи с этим,
прогноз при недостаточности митрального клапана значительно лучше, чем
при митральном стенозе. Он зависит от выраженности анатомических нару¬
шений и связанных с ними гемодинамических расстройств, течения ревма¬
тического процесса. Исследования показывают, что в среднем после начала
диспансерного наблюдения через 5 лет остаются в живых 80% больных, а к
10 годам - 60%.
Глава 37. Клапанные пороки сердца281Рис.37.7. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка
(глубокий S в V, и высокий R в V4) и левого предсердия (широкий Р)Рис.37.8. Характерные изменения рентгенограммы сердца при митральнойнедостаточности (митральная конфигурация сердца, увеличение левых и правыхотделов сердца)ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗВвиду большой практической важности и различной хирургической так¬
тики, точной дифференциальной диагностики требуют митральная недо¬
статочность и митральный стеноз. Неправильная диагностика приводит к
неоправданным, бесполезным вмешательствам, которых больной может не
перенести. Основные дифференциально-диагностические признаки митраль¬
ных пороков приведены на рисунке 37.9.Кроме того, митральная недостаточность требует проведения дифферен¬
циальной диагностики с такими состояниями как: стеноз устья аорты, трику-
282Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияспидалъная недостаточность, врожденные пороки (дефект межпредсердной и
межжелудочковой перегородок, коарктация аорты, стеноз легочной артерии),
пролапс митрального клапана. Уже одно знание основных характеристик си¬
столического шума при этих состояниях в большинстве случаев позволяет
точно провести дифференциальный диагноз.Митральная
недостаточностьСистолический шумfmm | -I	И III IVХарактерные признакиМитральнаянедостаточностьМитральный стенозОдышкаМенее выражена, возникает
поздноВыраженная, возникает
в началеКровохарканьеРедкоЧастоОтек легкихРедкоЧастоНедостаточностькровообращенияПоявляется поздноПоявляется раноВерхушечный толчокУсилен, смещен влевоНе смещенЛевый желудочекУвеличен значительноНе увеличенЛевое предсердиеЗначительно увеличено,
пульсируетУмеренно увеличеноПравый желудочекНе увеличенУвеличен1 тон над верхушкойОслабленУсиленный, хлопающийШум над верхушкойСистолическийДиастолическийТрехчленный ритмНетХарактеренРис. 37.9, Дифференциально-диагностические различия митральных пороковТак, при трикуспидальной недостаточности систолический шум выслу¬
шивается лучше слева у основания грудины и усиливается при вдохе (симптом
Риверо - Карвалло). сопровождается систолическим венным пульсом на шее,
систолической пульсацией печени (симптом Фридрейха), гипертрофией правых
отделов сердца. При стенозе устья аорты грубый систолический шум выслу¬
шивается во втором межреберье справа от грудины и проводится на сонные ар¬
терии, а на ФКГ имеет «ромбовидный» характер. При дефекте межжелудоч-Митральный стенозІІI II IIIДиастолический шум
Глава 37. Клапанные пороки сердца283ковой перегородки систолический шум продолжается в течение всей систолы,
однако локализуется не на верхушке, а в 4-5 межреберьях у края грудины.Такое патологическое состояние, как пролапс митрального клапана, тре¬
бует более подробного описания. Это не настоящий порок сердца, а своеоб¬
разная дисфункция митрального клапана, при которой одна или обе створки
во время систолы желудочков выворачиваются в полость левого предсердия, в
связи с чем может возникать небольшая митральная регургитация. Внедрение
в клиническую практику эхокардиографии позволило установить, что пролапс
митрального клапана встречается в популяции примерно у 4% населения. Со¬
гласно клапанной теории, пролапс возникает в результате миксоматозной де¬
генерации и снижения плотности коллагеновых структур клапана, вследствие
чего снижается его механическая прочность и створки начинают выворачи¬
ваться в левое предсердие даже при нормальном давлении в левом желудоч¬
ке. В пользу клапанной теории свидетельствует наличие пролапса у больных
с врожденными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана,
Дауна, Шерешевского - Тернера). Согласно миокардиальной теории, пролапс
митрального клапана является вторичным и возникает в результате снижения
тонуса миокарда левого желудочка и папиллярных мышц, что может наблю¬
даться при ИБС, кардиомиопатиях, миокардиодистрофиях.В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимп¬
томно и выявляется лишь при целенаправленном обследовании больных. Ти¬
пичным признаком является аускультативная картина в виде систолического
щелчка (клика) и позднего систолического шума. Увеличения границ сердца и
нарушений гемодинамики, как правило, не выявляется. Диагноз подтверждает¬
ся при ФКГ и верифицируется при эхокардиографии, во время которой опреде¬
ляется систолическое смещение и провисание одной или двух створок митраль¬
ного клапана в полость левого предсердия в виде «гамака». Течение и прогноз
пролапса митрального клапана в подавляющем большинстве случаев благопри¬
ятные, однако иногда он может осложняться различными нарушениями ритма.ЛЕЧЕНИЕМедикаментозная терапия в первую очередь направлена на лечение основ¬
ного заболевания (ревматизм, бактериальный эндокардит), а также на кор¬
рекцию нарушений сердечного ритма и гемодинамических расстройств по
общепринятым методикам. В далеко зашедших стадиях митральная недо¬
статочность протекает тяжело, представляя непосредственную угрозу жиз¬
ни больных. В таких случаях консервативное лечение малоэффективно и
основные надежды возлагаются на хирургические методы - протезирование
митрального клапана (чаще всего используется шаровой протез типа Стар¬
ра - Эдвардса). Летальность при таких операциях, проводящихся в условиях
искусственного кровообращения, достаточно высока - от 8 до 20%. Это связа¬
но с тем, что большинство больных поступают на операцию в стадии право¬
284Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияжелудочковой недостаточности, когда уже имеются глубокие дистрофические
изменения миокарда, печени и других органов, однако риск операции все же
меньше, чем опасность самой болезни.37.1.3.	АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗПороки аортальных клапанов по частоте занимают 2 место после митраль¬
ных. При этом аортальный стеноз составляет от 5 до 20% всех приобретенных
пороков сердца.МКБ-Х:Аортальный стеноз:1.06.0	Ревматический1.35.0	Неревматический (с уточнением этиологии)КЛАССИФИКАЦИЯВ зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют сле¬
дующие стадии аортального стеноза (таблица 37.11):Таблица 37.11. Классификация аортального стеноза•	1 стадия - полная компенсация, проявляется только аускультативно; на
ЭхоКГ градиент давления на клапане 26-30 мм рт.ст.; хирургическое ле¬
чение не показано;•	2 стадия - скрыгая недостаточность кровообращения (одышка, головокруже¬
ние при неадекватной физической нагрузке, наряду с аускультативными дан¬
ными появляются признаки гипертрофии левого желудочка); на ЭхоКГ гради¬
ент давления на клапане до 50 мм рт.ст.; хирургическое лечение показано;•	3 стадия - относительная коронарная недостаточность (ангинозные
боли, прогрессирующая одышка, обмороки при физической нагрузке,
выраженная гипертрофия левого желудочка, ЭКГ-признаки коронарной
недостаточности); на ЭхоКГ градиент давления на клапане выше 50 мм
рт.ст.; хирургическое лечение показано;•	4 стадия - выраженная левожелудочковая недостаточность; на ЭхоКГ -
значительный градиент давления на клапане; вопрос о хирургическом
лечении решается индивидуально;•	5 стадия - терминальная; хирургическое лечение не показаноЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПриобретенный аортальный стеноз чаще всего возникает на почве ревма¬
тического вальвулита, при котором створки срастаются по краям, деформиру¬
ются, утолщаются и в них часто наблюдается отложение солей кальция. Реже
Глава 37. Клапанные пороки сердца285данный порок обусловлен атеросклеротическим кальцинозом клапана и бак¬
териальным эндокардитом.Нарушения гемодинамики и возникающие изменения при аорталь¬
ном стенозе схематически представлены на рисунке 37.10. Аортальный кла¬
пан состоит из 3-х полулунных створок, которые крепятся к фиброзному аор¬
тальному кольцу. Непосредственно над аортальными клапанами в начальном
отделе аорты располагаются три расширения - синусы Вальсальвы, в которые
створки клапанов «вкладываются» во время изгнания крови из желудочка. Во
время диастолы обратным движением крови происходит закрытие клапанов
и заполнение синусов. В правом и левом синусах от аорты отходят коронар¬
ные артерии, соответственно створки аортальных клапанов определяются как
правая и левая коронарные, а также некоронарная задняя. В норме площадь
аортального отверстия около 3 кв.см.Гемодинамические проявления стеноза аорты возникают при уменьше¬
нии площади отверстия до 1,0-0,75 кв.см., а критический его размер - около
0,5 кв.см. Снижение минутного объема кровообращения наступает при су¬
жении клапанного отверстия на 75%, но сохранение даже 15-20% от его нор¬
мальной величины еще совместимо с жизнью.Расстройства гемодинамики обусловлены прогрессирующим затруднени¬
ем прохождения крови из левого желудочка в аорту во время систолы. Если
во время систолы в нормальных условиях давление в левом желудочке и аор¬
те практически одинаковое, то при стенозе устья аорты внутрижелудочковое
давление резко повышается и возникает градиент давления на клапане, кото¬
рый может достигать значительных величин - 150 мм рт.ст. Степень повыше¬
ния внутрижелудочкового давления пропорциональна степени сужения аор¬
тального отверстия.Повышение давления в полости желудочка в сочетании с удлинением си¬
столы левого желудочка являются компенсаторными механизмами, обеспечи¬
вающими увеличение скорости прохождения крови через суженное аорталь¬
ное отверстие. В результате усиленной работы левого желудочка возникает
выраженная гипертрофия левого желудочка, благодаря которой длительное
время обеспечивается нормальный уровень ударного и минутного объемов
крови. Масса сердца у больных с аортальным стенозом в некоторых случаях в
3-4 раза превышает нормальную величину.По мере истощения резервов миокарда развивается тоногенная, а затем
и миогенная дилатация с увеличением конечного диастолического давления,
что приводит к относительной недостаточности митрального клапана (так
называемая «митрализация» порока) и застою крови в левом предсердии с
последующей «пассивной» (венозной) легочной гипертензией. Вскоре при¬
соединяется и правожелудочковая недостаточность, возникновению которой
способствуют дегенеративные изменения миокарда правого желудочка, тесно
связанного с левым.
286Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияСистолическое
дрожание во 2-3
межреберьеАОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗPulsus parvus
et tardusНизкое систолическое АД
и пульсовое АДv '	Церебральнаяf	недостаточность:головокружение,
потеря сознания-Т.*БледностьОдышка -
іЛегочнаягипертензияIОтек __Правожелудоч¬
ковая недоста¬
точностьПостстено-тическоерасширениеКоронарнаянедостаточ¬ностьОбструкциякровотокуГипертрофия и
дилатация ле¬
вого желудочкаГипертрофия левого желудочка и уме¬
ренная постеностичеекая дилатация:
восходя щей аортыСердечнаянедостаточностьПериферическая
вазоконстрикция
помогает поддер¬
живать АДВерхушечный толчок
усилен, смещен: влевоРис. 37.10. Нарушения гемодинамики и клинические проявления
при аортальном стенозеОтличительной особенностью гемодинамики при аортальном стенозе является
выраженная недостаточность коронарного кровообращения, возникающая вслед¬
ствие нескольких причин; вовлечения в патологический процесс околоктшпаннош
пространства и устьев венечных артерий, возникновения инжекторного эффекта
(отсасывания крови из венечных артерий по принципу водоструйного насоса при
выходе крови в аорту с большой скоростью из узкош клапанного отверстия), несо¬
ответствия венечного кровотока большой массе гипертрофированного миокарда.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАЗначительные компенсаторные возможности левого желудочка, на который
ложится основная нагрузка при аортальном стенозе, обусловливает его дли¬
тельное бессимптомное течение. Нередко больные узнают о выраженном сте-
Глава 37. Клапанные пороки сердца287нозе устья аорты случайно при профилактических осмотрах. В таблице 37.12
представлены основные клинические проявления аортального стеноза.Таблица 37.12. Клинические проявления аортального стенозаСубьектнвные проявления:•	Одышка при неадекватной нагрузке•	Головокружения и обмороки (связаны с недостаточностью
мозгового кровообращения)•	Ангинозные боли•	Тяжесть в правом подреберье и отеки
Обьективная симптоматика:•	Бледность кожи или цианоз•	Pulsus parvus ct tardus•	Систолическое дрожание над аортой при пальпации•	Перкуторное смещение границы сердца влево•	Некоторое снижение систолического и повышение диастолического АД
Аускультативные проявления:•	Грубый систолический шум над аортой с максимумомво 2 межреберье справа, нарастагоще-убывающего характера,
хорошо проводится на сонную артерию•	Ослабление 2 тона над аортойПервые жалобы обычно связаны с неадекватностью минутного объема
кровообращения к увеличению нагрузки. Среди них следует выделить повы¬
шенную утомляемость, головокружение и обмороки, связанные с недостаточ¬
ностью церебрального кровообращения, а также ангинозные боли. По мере
снижения сократительной способности левого желудочка возникает одышка
при неадекватной нагрузке или в покос, приступы сердечной астмы и неред¬
ко отек легких. В поздних стадиях порока появляются тяжесть и боли в пра¬
вом подреберье, периферические отеки, являющиеся результатом правожслу-
дочковой декомпенсации.При осмотре больного можно выявить бледность кожных покровов (в ре¬
зультате уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов кожи) или цианоз.
При выраженном стенозе отмечается тенденция к снижению систолического и
пульсового артериального давления, pulsus parvus et tardus (с уменьшенным на¬
полнением и медленным нарастанием пульсовой волны). Верхушечный толчок
усилен и смещен влево и иногда - вниз. При пальпации грудной клетки над аор¬
той нередко можно определить систолическое дрожание, обусловленное завих¬
рениями крови при прохождении через суженное аортальное отверстие. Перку¬
торная сердечная тупость смещается влево и вниз, вследствие чего сердечная
талия (угол между левым предсердием и левым желудочком) подчеркнута.
288Раздел S. Заболевания системы кровообращенияКардинальный аускультативный признак аортального стеноза -грубый «скребущий» систолический шум с эпицентром во 2 межреберье
справа у грудины или в точке Боткина, Шум хорошо проводится на сон¬
ную и подключичную артерии, носит нарастающе-убывающий характер
(crescendo-decrescendo), вследствие чего на ФКГ имеет характерный «ром¬
бообразный» вид.Для подтверждения диагноза необходимы инструментальные исследования.На ЭКГ при выраженном стенозе появляются признаки гипертрофии и
систолической перегрузки левого желудочка, нередко - проявления коро¬
нарной недостаточности (отрицательные зубцы Т в 1-Й и левых грудных от¬
ведениях). Характерные для стеноза устья аорты признаки можно получить
при сфигмографии сонной артерии - замедление подъема пульсовой волны
с появлением зазубрин на ее восходящей части и вершине («петушиный
гребешок») и сглаженностью дикротической волны. Поскольку шум при
аортальном стенозе носит нарастающе-убывающий характер (crescendo-
decrescendo)■, на ФКГ он имеет характерный «ромбообразный» вид. Вслед¬
ствие ригидности и уменьшения подвижности полулунных створок и сни¬
жения давления в аорте 2 тон ослабляется или исчезает совсем, 1 тон может
быть ослаблен или раздвоен (рис.37.11).Рис.37.11. Изменения ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы при аортальном стенозе
Глава 37. Клапанные пороки сердца289Рентгенологически выявляется увеличение левого желудочка без выра¬
женной дилатации, расширение восходящей части аорты и обызвествление
аортальных клапанов. Сердце приобретает форму «сидящей утки». В позд¬
них стадиях увеличивается и правый желудочек.При эхокардиографии выявляются плотные кальцинированные створки с
уменьшением степени их раскрытия, гипертрофия стенок левого желудочка.
С помощью доплерэхокардиографии проводится вычисление градиента дав¬
ления между левым желудочком и аортой (рис.37.12).а)б)Рис.37.12. ЭхоКГ при аортальном стенозе
(АК - аортальный клапан; МК митральный клпан; ЛЖ - левый желудочек; ЛП -
левое предсердие; МЖП- межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка
левого желудочка) а) на двумерной ЭхоКГ видны плотные кальцинированные створки
аортального клапана; б) доплер-ЭхоКГ диагностирует сужение аортального отверстияДля определения градиента давления на клапане и решения вопросе об
операции в случаях выраженного стеноза проводят катетеризацию и зондиро¬
вание полостей сердца. Считается, что аортальный стеноз выражен, если гра¬
диент систолического давления на уровне клапана аорты выше 50 мм рт.ст.Инструментальные признаки аортального стеноза суммированы в табли¬
це 37.13.
290Раздел 5. Заболевании системы кровообращенииТечение. Благодаря большим компенсаторным возможностям левого же¬
лудочка, жалобы у больных появляются довольно поздно. Нередко бессимп¬
томный период длится 10-15 лет. Однако с возникновением субъективной
симптоматики состояние больных довольно быстро ухудшается: с момента
появления одышки продолжительность жизни в среднем составляет 4-5 лет,
ангинозных болей - 4-5 лет, обмороков при нагрузке - 3-4 года. При гради¬
енте давления на клапане 50 мм рт.ст. без операции в течение 5 лет погибают
почти все больные. Характерных для стеноза устья аорты осложнений нет.
При возникновении правожелудочковой декомпенсации большинство боль¬
ных не переживают 2-летний период.Таблица 37.13. Инструментальные признаки аортального стеноза•	ЭКГ: признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желу¬
дочка, проявления коронарной недостаточности (отрицательные зубцы
Т в I—II и левых грудных отведениях);•	ФКГ: ромбовидный систолический шум с максимумом на аорте;•	Рентгенография: увеличение левого желудочка без выраженной ди¬
латации, расширение восходящей части аорты, обызвествление клапа¬
нов;•	Эхо-КГ: выявление плотных кальцинированных створок, уменьшение
степени их раскрытия•	Катетеризация и зондирование полостей сердца: для определения
градиента давления на клапане и решения вопроса об операции.ЛЕЧЕНИЕРадикальное лечение стеноза устья аорты - хирургическое протезирова¬
ние аортального клапана. Показания к хирургическому лечению возникают
при градиенте систолического давления на клапане выше 60 мм рт.ст. при
относительно удовлетворительной функции миокарда (то есть во 2, 3 и ча¬
стично в 4 стадии порока). Однако при градиенте, превышающем 150 мм
рт.ст., дистрофические изменения миокарда настолько выражены, что риск
хирургического вмешательства очень велик.Медикаментозное лечение порока предусматривает коррекцию гемо-
динамических расстройств и устранение нарушений сердечного ритма.
Лечение сердечной недостаточности у больных аортальным стенозом
имеет некоторые особенности, так сердечные гликозиды при этом пороке
могут повышать градиент давления между левым желудочком и аортой,
а также усугублять имеющуюся коронарную недостаточность. Поэтому
предпочтение отдается периферическим вазодилататорам и мочегонным
средствам.
Глава 37. Клапанные пороки сердца29137.1.4.	АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬМКБ-10:Аортальная недостаточность1.06.1	Ревматическая1.35.1	Неревматическая (с уточнением этиологии)Недостаточность аортальных клапанов и их комбинированные поражения
составляют 3-20% всех приобретенных пороков сердца. До-75%~больных со¬
ставляют лица мужского пола.КЛАССИФИКАЦИЯС целью определения прогноза, показаний и противопоказаний к операции,
в течении аортальной недостаточности выделяют 5 стадий (таблица 37.14).Таблица 37.14. Стадии аортальной недостаточности•	1 стадия - подная_шмдеысация (начальные симптомы порока при от¬
сутствии жалоб); при ЭхоКГ незначительная регургитация на аорталь¬
ном клапане (1+); хирургическое лечение не показано;•	2 стадия - скрытая недостаточность кровообращения (характерные
физикальные данные, повышенное пульсовое давление, умеренная ги¬
пертрофия левого желудочка); при ЭхоКГ регургитация на аортальном
клапане (2+); хирургическое лечение не показано;•	3 стадия - субкомпенсация (значительное снижение физической актив¬
ности, появление ангинозных болей, диастолическое давление состав¬
ляет менее половины систолического, ЭКГ признаки коронарной не¬
достаточности); при ЭхоКГ значительная регургитация на аортальном
клапане (3+ и больше); хирургическое лечение показано;•	4 стадия - декомпенсация (выраженная одышка и ангинозные присту¬
пы при незначительной нагрузке, митрализация порока); хирургическое
лечение показано;•	5 стадия - терминальная (недостаточность кровообращения III стадии);
хирургическое лечение не показано.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗАортальная недостаточность может быть органической (в результате де¬
струкции полулунных створок) и относительной. Органическая недостаточ¬
ность наиболее часто развивается на почве ревматизма (60-80% всех случаев),
бактериального эндокардита, сифилитического аортита, диффузных заболева¬
ний соединительной ткани, кальциноза клапана, тупой травмы грудной клетки
с частичным отрывом аортальных створок. Относительная недостаточность
292Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияможет возникать в результате значительного увеличения полости левого желу¬
дочка (при ИБС, дилатационной кардиомиопатии, артериальной гипертензии)
или заболеваний корня аорты с его расширением (аортиты, расслаивающая
аневризма аорты, аневризма синусов Вальсальвы, синдром Марфана и др.).Нарушения гемодинамики и возникающие изменения обусловлены ре-
гургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (рису¬
нок 37.13). В зависимости от выраженности порока в левый желудочек может
возвращатьсяот 5 до 50% и более систолического объема крови. При дефекте
створок 0,5 кв.см обратный ток крови из аорты в левый желудочек может со¬
ставлять от 2 до 5 л/мин. Вследствие длительной компенсации гемодинамиче-
ских нарушений порок длительное время протекает бессимптомно.ПульсациярасширеннойаортыАОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬДвойной тон Траубе,
шум ДюрозьеPulsus celer
et altusЦеребральная
недостаточность:
головокружение,
пульсирующая
головная больПовышение систолического АД
и пульсового АДБледностьОдышкаtЛегочнаягипертензия«Пляска
ка роти д»□текРегургитация
крови через
клапан
в диастолуПравожелу- чл
дочковая не¬
достаточностьКоронарная
недостаточность
прекордиальнаяболь)Гипертрофия .
и дилатация
левого желудочкаСердечнаянедостаточностьВерхушечный толчок
смещен влево и вниз 1Увеличение левого желудочкаРис. 37.13. Нарушения гемодинамики и возникающие изменения
при аортальной недостаточности
Глава 37. Клапанные пороки сердца293. Компенсация обеспечивается: возрастанием систолического объема лево¬
го желудочка, объем которого может достигать 200 мл и более; гипертрофией
и тоногенной дилатацией левого желудочка (вес сердца может достигать 1 кг
и выше); удлинением систолы, укорочением диастолы и сопутствующей тахи¬
кардией; снижением периферического сосудистого сопротивления.Поступление увеличенного объема крови в аорту во время систолы, а за¬
тем быстрый ее отток обратно во время диастолы сопровождается резким ко¬
лебанием давления в артериальной системе. Систолическое давление повы¬
шается, а диастолическое - снижается, вследствие чего пульсовое давление
значительно увеличивается.Декомпенсация гемодинамических нарушений связана с развитием мио-
генной дилатации левого желудочка и снижением его сократительной функ¬
ции, относительной митральной недостаточностью и перегрузкой левого
предсердия с застоем крови сначала в малом, а затем и в большом круге кро¬
вообращения.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКААортальная недостаточность длительное время может протекать бес¬
симптомно и нередко порок выявляется случайно при профилактических
осмотрах. Наиболее ранней и частой жалобой является сердцебиение и не¬
приятное ощущение биения сердца, усиливающиеся в положении лежа. В
результате резких колебаний артериального давления возникает ощущение
«распространенной пульсации» артерий, особенно сонных артерий. Из-
за ухудшения кровоснабжения головного мозга появляются головные боли
пульсирующего характера, головокружение и склонность к обморочным
состояниям. К типичным жалобам относятся ангинозные боли в области
сердца, обусловленные ухудшением коронарного кровообращения. По мере
развития декомпенсации и снижения сократительной функции миокарда по¬
является и усиливается одышка, которая может беспокоить и в покое, возни¬
кают приступы сердечной астмы, а в поздних стадиях появляются симптомы
правожелудочковой недостаточности - тяжесть и боли в правом подреберье
и периферические отеки.Клинические проявления аортальной недостаточности суммированы в
таблице 37.15.При объективном исследовании в развернутых стадиях порока харак¬
терна бледность кожных покровов, видимая усиленная пульсация сонных
артерий («пляска каротид»), а также пульсация других крупных артерий
(подключичных, височных, плечевых). Характерен симптом Мюссе - син¬
хронное с пульсом покачивание головы, синхронное с пульсом сужение и
расширение зрачков (симптом Ландольфи), псевдокагшллярный пульс
Квинке (пульсирующее изменение окраски ногтевого ложа при надавли¬
вании на конец ногтевой пластинки или пульсация пятна гиперемии после
294Раздел S. Заболевания системы кровообращениярастирания кожи лба). Все эти симптомы связаны с резкими колебаниями
давления в артериальной системе. Иногда внешний вид больного с аорталь¬
ной недостаточностью определяется как homo pulsans - «пульсирующий
человек».Таблица 37.15. Клинические признаки аортальной недостаточностиСубъективные проявления:•	В стадии компенсации длительное время протекает бессимп¬
томно, затем проявляется рядом субъективных расстройств:° Сердцебиение и неприятное ощущение биения сердца, усили¬
вающиеся в положении лежа;° Ощущение «распространенной пульсации» артерий;° Головные боли пульсирующего характера, головокружения и
склонность к обморочным состояниям;° Боли в области сердца стенокардитического характера.•	В стадии декомпенсации:° Одышка (первый признак снижения сократительной функции
миокарда);° Приступы сердечной астмы вплоть до отеков легкого;
п Периферические отеки (в поздних стадиях).Объективная симптоматика:•	Бледность кожных покровов;•	Видимая усиленная пульсация крупных артерий («пляска каротид»);•	Симптом Мюссе (синхронное с пульсом качание головы), симптом
Ландольфи (сужение и расширение зрачков);•	Pulsus celer et altus (пульс Корригена);•	Псевдокапиллярный пульс Квинке;•	Усиленный, видимый на глаз верхушечный толчок;•	Перкуторное смещение границ сердца влево и вниз;•	Низкое диастолическое и повышенное пульсовое АД;•	Двойной тон Траубе над крупными артериями; шум Дюрозье на
бедренной артерии;Аускультативные проявления:•	Ослабление 1 тона над верхушкой и 2 тона над аортой;•	Звучный убывающий диастолический шум над аортой, который хо¬
рошо проводится по току крови влево и вниз (лучше всего выслуши¬
вается во 2 межреберье справа от грудины и в 3 межреберье слева);•	Пресистолический шум Флинта (шум функционального митрально¬
го стеноза);•	При митрализации порока - иногда систолический шум.
Глава 37. Клапанные пороки сердца295Изменения артериального давления имеют важнейшее диагностическое
значение и проявляются увеличением систолического, снижением диастоли¬
ческого (вплоть до нуля) и соответственно значительным увеличением пуль¬
сового давления. Ориентировочно считается, что если при наличии основных
признаков порока диастолическое давление составляет менее половины си¬
столического, то аортальная недостаточность значительна. На нижних конеч¬
ностях систолическое давление значительно выше, чем на верхних. Пульс ха¬
рактеризуется быстрым нарастанием и спадом пульсовой волны - pulsus celer
et alms. Обычно отмечается тахикардия.Верхушечный толчок - усиленный и разлитой, смещен влево и вниз
в шестое межреберье. Перкуторная сердечная тупость также расширяется
влево и вниз.При аускультации основным признаком порока является звучный убыва¬
ющий диастолический шум мягкого, «дующего» характера с эпицентром над
аортой во 2 межреберье справа от грудины, который хорошо проводится по току
крови влево и вниз (в 3-4 межреберье по левому краю грудины). Вследствие пе¬
реполнения левого желудочка кровью и отсутствия периода замкнутых клапа¬
нов, ] топ над верхушкой и 2 тон над аортой ослабевают. Довольно часто над
аортой кроме диастолического шума выслушивается систолический шум изгна¬
ния, возникающий от тока крови через поврежденный клапан. Дополнительные
аускультативные симптомы связаны с митрализацией порока, то есть возникно¬
вением вследствие дилатации левого желудочка относительной недостаточно¬
сти митрального клапана, которая проявляется появлением дующего систоли¬
ческого шума над верхушкой сердца. Еще один своеобразный аускультативный
феномен - пресистолический шум Флинта, возникающий вследствие припод¬
нимания передней створки митрального клапана регургитационной волной и
образования относительного функционального сужения митрального отверстия.
Такую ситуацию очень важно отличать от истинного митрального стеноза, при
котором, кроме пресисюлического шума, будет выслушиваться усиленный хло¬
пающий 1 тон и щелчок открытия митрального клапана.При аортальной недостаточности можно также выявить своеобразные аус¬
культативные явления над крупными сосудами (бедренной, локтевой арте¬
рии) - двойной тон Траубе и шум Дюрозье.При ЭКГ определяется смещение электрической оси влево и признаки
гипертрофии левого желудочка, а при митрализации порока - признаки ги¬
пертрофии левого предсердия, нередко - мерцательная аритмия. На ФКГ
диастолический шум регистрируется на высокочастотном диапазоне, имеет
убывающую интенсивность к концу диастолы (decrescendo), определяется
ослабление обеих тонов сердца (рис.37.14).При рентгенологическом исследовании выявляются гипертрофия и рас¬
ширение левого желудочка, дуги и восходящей части аорты, которые форми¬
руют типичную аортальную конфигурацию сердца в форме «сидячей утки».
296Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияЭхокардиографическое исследование позволяет подтвердить увеличе¬
ние левого желудочка, а также установить увеличение систолической экс¬
курсии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки,
высокочастотное диастолическое трепетание передней створки митраль¬
ного клапана (под воздействием волны регургитации). Наиболее информа¬
тивным исследованием является доплерэхокардиография, при которой не¬
посредственно регистрируется регургитация крови в левый желудочек и ее
степень. В случае инфекционного эндокардита при ЭхоКГ на аортальном
клапане выявляются вегетации, что является одним из его достоверных диа¬
гностических признаков.I Тоны IIМягкий дующий убывающий
диастолический шумРис.37.14. ЭКГ, ФКГ и сфигмометрия при аортальной недостаточностиВ таблице 37.16. суммированы характерные данные инструментальных
методов исследования, которые позволяют уточнить характер гемодинамиче-
ских нарушений при аортальной недостаточности.
Глава 37. Клапанные пороки сердца297Течение. Как уже указывалось, для аортальной недостаточности харак¬
терно относительно благоприятное течение с длительной компенсацией
кровообращения. Однако при декомпенсации наступает быстропрогресси¬
рующее ухудшение, и продолжительность жизни таких больных ограничива¬
ется 2-7 годами (после возникновения одышки - 5-6 лет, ангинозных болей-	4-5 лет, правожелудочковой недостаточности - 2-3 года).Таблица 37.16.Инструментальная диагностика аортальной
недостаточности*	ЭКГ: смещение электрической оси влево и признаки гипертрофии
левого желудочка (высокий зубец R и смещение книзу сегмента ST
в V4-V6, глубокий S и смещение кверху сегмента ST в V^V,);*	ФКГ: высокочастотный характер диастолического шума;*	Рентгенография: гипертрофия и расширение левого желудочка,
подчеркнутость талии сердца, тень сердца в форме «сидячей утки»;*	ЭхоКГ: увеличенная систолическая экскурсия ЗСЛЖ и МЖП,
высокочастотное трепетание передней створки митрального клапана;*	Доплерография: наиболее чувствительный метод в количественной
оценке аортальной недостаточности.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗОсновные дифференциально-диагностические критерии аортальной недо¬
статочности и аортального стеноза представлены на рисунке 37,15.ЛЕЧЕНИЕПроводится этиотропное лечение ревмокардита, бактериального эндокар¬
дита или сифилиса. При инфекционном эндокардите антибиотики обязатель¬
но должны назначаться с учетом результатов исследования чувствительности
к ним возбудителя, в больших дозах, преимущественно внутривенно.Одним из современных методов лечения сформировавшейся выраженной
аортальной недостаточности является хирургическая операция - протезирова¬
ние клапана. Показания к ней возникают в ill и IV стадиях аортальной недоста¬
точности. При і и II стадиях хирургическое лечение не показано, так как риск
операции значительно превышает риск самого заболевания. В V стадии опера¬
тивное лечение бесперспективно. После операции протезирования клапана по¬
жизненная антикоагулянтная терапия является абсолютно обязательной.При коррекции гемодинамических нарушений сердечные гликозиды на¬
значаются оіраничеио и с осторожностью, преимущество отдается перифери¬
ческим вазодилататорам (например, нитраты пролонгированного действия) и
мочегонным средствам.
298Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияАортальный стенозСистолический шумПризнакиАортальный стенозАортальная недостаточностьПульсParvus et tardusCeler et altusАДСнижение систолического и
повышение диастолическогоПовышение систолического и сни¬
жение диастолическогоВерхушечныйтолчокСмещен влевоРазлитой, смещен влево и вниз,
усиленный, видимый на глазШум над аор¬
тойСистолический, проводится
на сосуды шеиРанний диастолический, проводит¬
ся влево и внизШум на вер¬
хушкеСистолический шум при
мигрализации порокаСистолический шум при митрали-
зацгш порока
Диастолический шум Ост ина-ФлинтаПерифериче¬
ские сосудыШумы и дополнительные
тоны не выслушиваютсяДвойной тон Траубе и шум Дюро-
зье на бедренной артерииРис. 37.15. Дифференциально-диагностические признаки аортальных пороков37.1.5.	СТЕНОЗ ПРАВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО
ОТВЕРСТИЯТрикуспидальный стеноз (ТС) - сужение правого предсердно¬
желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического гради¬
ента давления между правым предсердием и правым желудочком, вследствие
чего затрудняется наполнение правого желудочка. Изолированный ТС встре¬
чается крайне редко. Обычно он сочетается с недостаточностью трехствор¬
чатого клапана, часто сопутствует митральному стенозу, чаще выявляется у
женщин. Основная причина - ревматическое поражение клапана и инфекци¬
онный эндокардит.Нарушения гемодинамики. В норме площадь правого атрио¬
вентрикулярного отверстия - около..? см2. Его сужение (до 2-1,5 см2) приво¬
дит к повышению давления в правом предсердии более чем на 10 мм рт.ст.,
застою крови в правом предсердии и ретроградно - к застою крови в большом
круге кровообращения. Это обычно проявляется возникновением перифери¬
ческих отеков, асцита, гепатомегалии, мерцательной аритмии. В тех случаях,гАортальнаянедостаточностьДиастолический шум
Глава 37. Клапанные пороки сердца299если имеются сопутствующие митральные или аортальные пороки, снижение
выброса крови из правого желудочка может приводить к снижению легочной
гипертензии и некоторому улучшению состояния больных.Клиника и диагностика. Как уже было сказано, изолированный ТС
встречается крайне редко и чаще всего сочетается с митральным стенозом,
чья клиника и превалирует. Заподозрить ТС можно на основании появления
правопредсердной недостаточности и некотором уменьшении одышки из-за
уменьшения кровотока в малом круге кровообращения. Основные критерии
диагностики ТС представлены в таблице 37.17.Таблица 37.17. Основные критерии диагностики стеноза
правого атриовентрикулярного отверстия•	Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения:отеки, асцит, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит•	Перкуссия: смещение границы относительной тупости сердца вправо•	Аускультация: усиление 1 тона, диастолический шум на вдохе над
мечевидным отростком, щелчок открытия трикуспидального клапана
(обычно маскируются аускультативной картиной митрального стеноза)•	ЭКГ: признаки гипертрофии правого предсердия, фибрилляция пред¬
сердий•	ЭхоКГ: утолщение и кальциноз створок трикуспидального клапана, ди¬
латация правого предсердия•	Рентгеноскопия сердца: дилатация правого предсердияЛечение. Проводится симптоматическое лечение правопредсердной недо¬
статочности. При выраженном ТС применяется хирургическое лечение (бал¬
лонная вальвулопластика, открытая комиссуротомия, протезирование).37.1.6.	НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНАТрикуспидальная недостаточность - несмыкание створок трехстворча¬
того клапана в систолу желудочков, что приводит к патологическому забросу
крови в правое предсердие, его переполнению и дилатации.Первичное поражение трехстворчатого клапана чаще всего возникает при
ревматизме и инфекционном эндокардите (особенно у инъекционных нарко¬
манов), реже - при ревматоидном артрите, миокардите, миксоме, травме.Чаще встречается вторичная относительная недостаточность трехстворчатого
клапана, которая в большинстве случаев является осложнением других приобре¬
тенных и врожденных пороков сердца, сопровождающихся легочной гипертензи¬
ей и сопутствующей правожелудочковой недостаточностью. Отмечается практи¬
чески у каждого третьего больного с митральными пороками сердца.
300Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияНарушения гемодинамики. Вследствие патологической регургитации
крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие в нем повышается
давление, в дальнейшем происходит его дилатация и ретроградное повыше¬
ние давления в полых венах, застой крови в большом круге кровообращения.
В диастолу из правого предсердия в правый желудочек поступает избыточное
количество крови, что приводит к его дилатации и усугубляет явления право¬
желудочковой недостаточности.Клиника и диагностика. Жалобы и симптомы у больных обусловлены
явлениями правожелудочковой недостаточности (одышка, боли в правом под¬
реберье, увеличение печени и асцит, периферические отеки, набухание шей¬
ных вен и их пульсация). Основные диагностические критерии трикуспидаль-
ной недостаточности представлены в таблице 37.18.Таблица 37.18.Основные диагностические критерии
трикуспидальной недостаточности•	Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения:отеки, асцит, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит•	Пальпация: систолическое дрожание вдоль левого края грудины, пуль¬
сация в надчревной области, симптом «качелей» (пульсация печени
в противовес с пульсацией правого желудочка)•	Аускультации: систолический шум вдоль левого края грудины, усиливаю¬
щийся на высоте вдоха (симптом Риверо - Карвалло), ослабление 1 тона•	ЭКГ: гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, фибрилляция
предсердий•	ЭхоКГ: доплерография позволяет полуколичественно оценить степень
регургитации и систолическое давление в правом желудочке•	Рентгеноскопия: дилатация правых отделов сердцаЛечение. Проводится симптоматическое лечение правожелудочковой не¬
достаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды). В тяже¬
лых случаях - хирургическая коррекция порока.37.1.7.	СТЕНОЗ УСТЬЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИСтеноз устья легочной артерии - сужение выходного тракта правого желу¬
дочка, чаще бывает врожденным. Приобретенный стеноз устья легочной ар¬
терии может возникать вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита,
опухолей сердца. Встречается редко.Нарушения гемодинамики. Сужение отверстия между правым желудоч¬
ком и стволом легочной артерии приводит к перегрузке давлением правого
желудочка и его гипертрофии. После развития декомпенсации возникает пра¬
Глава 37. Клапанные пороки сердца301вожелудочковая недостаточность и относительная недостаточность трехствор¬
чатого клапана.Клиника и диагностика. Частыми жалобами бывают быстрая утомляе¬
мость и обмороки. При длительном течении выявляются признаки правоже¬
лудочковой недостаточности. Характерными признаками являются систо¬
лический шум с максимумом во 2-м межреберье слева, расширение ствола
легочной артерии, гипертрофия правого желудочка (таблица 37.19).Таблица 37.19, Диагностические критерии стеноза устья легочной артерии•	Жалобы неспецифичны, при выраженном пороке связаны с правожелу¬
дочковой недостаточностью•	Аускультация: систолический шум с максимумом во 2-м межреберье слева•	ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка•	Рентгеноскопия: постстенотическое расширение ствола легочной
артерии, обеднение легочного сосудистого рисунка, увеличение правых
отделов сердца•	ЭхоКГ: при доплерографии измеряется градиент давления между пра¬
вым желудочком и легочной артерией и устанавливается степень стенозаЛечение. Проводится лечение основного заболевания. Хирургическая
коррекция (вальвулопластика) проводится в выраженных случаях.37.1.8.	НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИНедостаточность клапана легочной артерии - отсутствие полного смы¬
кания створок клапана легочной артерии во время диастолы, вследствие чего
возникает патологическая регургитация крови в правый желудочек. Первич¬
ная недостаточность клапана легочной артерии встречается редко. Значи¬
тельно чаще встречается относительная недостаточность клапана легочной
артерии при пороках сердца, осложненных тяжелой легочной гипертензией,
хронических заболеваниях легких, тромбоэмболии легочной артерии. Причи¬
нами вторичной недостаточности клапана легочной артерии также могут быть
инфекционный эндокардит, ревматизм, сифилис, синдром Марфана.Нарушения гемодинамики. Патологическая регургитация крови в пра¬
вый желудочек во время диастолы приводит к его объемной перегрузке, ги¬
пертрофии и последующей дилатации, относительной недостаточности трех¬
створчатого клапана и развитию правожелудочковой недостаточности.Клиника и диагностика. При небольшом дефекте долгое время может
протекать бессимптомно. При выраженном пороке симптоматика обусловле¬
на правожелудочковой недостаточностью. Характерными диагностическими
признаками являются шум Грэхема — Стилла (высокочастотный диастоличе¬
302Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияский шум вдоль левого края грудины), акцент 2-го тона над легочной артери¬
ей, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, выявление регургита¬
ции при доплерографии (таблица 37.20).Таблица 37.20.Диагностические критерии недостаточности клапана
легочной артерии•	Жалобы: клинические признаки правожелудочковой недостаточности•	Аускультации: диастолический шум Грэхема - Стилла вдоль левого
края грудины•	ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка•	Рентгеноскопия; выбухание ствола легочной артерии, признаки легоч¬
ной гипертензии•	ЭхоКГ: выявление диастолической регургитации из легочной артерии
в правый желудочекЛечение. Проводится лечение основного заболевания, правожелудочковой
недостаточности, легочной гипертензии.37.2.	ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
АКУТАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫВрожденные пороки сердца встречаются с частотой примерно 1% среди
всех новорожденных, преимущественно мужского пола. То есть, это доста¬
точно частая патология. Если раньше большинство новорожденных с тяже¬
лыми пороками умирали в ранние сроки жизни, то в последнее время в ре¬
зультате интенсивного развития детской кардиохирургии большинство детей
с врожденными пороками выживают, оперируются в раннем детском возрасте
и возвращаются к нормальной жизни. Например, в США популяция взрослых
с врожденной патологией, корригированной или некорригированной хирурги¬
чески, увеличивается с частотой 5% в год. В настоящее время там насчитыва¬
ется около 1 миллиона таких больных. В Великобритании и Ирландии в год
проводится 3000-4000 операций по поводу коррекции врожденных пороков
сердца и смертность не превышает 10%. Своевременная диагностика врож¬
денной патологии и при необходимости - ее коррекция, позволяют многим де¬
тям дожить до зрелого возраста. В том случае, если больной с недиагности-
рованным врожденным пороком дожил до зрелого возраста, необходимо
определить тактику его дальнейшего ведения и потребность в оператив¬
ном лечении. Около 85% детей с врожденными пороками сердца пережи¬
вают ранний детский и подростковый период, после чего они должны на¬
блюдаться терапевтами, кардиологами и кардиохирургами. Таким образом,
Глава 37. Клапанные пороки сердца303врожденные пороки сердца - это не узкая проблема неонатологов или пе¬
диатров. Их следует рассматривать как достаточно актуальную проблему
кардиологии у взрослых.Сразу следует сказать, что выслушивание шумов в сердце у молодых лю¬
дей при отсутствии каких-либо жалоб заставляет думать о том, какова при¬
рода этого шума - функциональная или органическая? О том, что в данном
случае шум является- органическим, свидетельствуют физикальные (пульса¬
ция правого желудочка в надчревье) и инструментальные (фиксированное раз¬
двоение 2-го тона над легочной артерией, блокада правой ножки пучка Гиса,
рентгенологические данные). Отсутствие в анамнезе острой ревматической
лихорадки и ангин предварительно позволяют резко уменьшить вероятность
ревматического порока сердца, хотя для полной уверенности необходима
ЭхоКГ. Чаще всего подобная ситуация может наблюдаться при наличии не-
цианотического врожденного порока сердца.В данном разделе мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся врож¬
денные пороки сердца, которые врачу необходимо обязательно знать. Их
обычно делят на 2 большие группы - так называемые цианотические и не-
цианотические пороки. Средняя частота встречаемости врожденных пороков
сердца представлена в таблице 37.21.Таблица 37.21. Структура и частота врожденных пороков сердцаВид врожденного порокаЧастота встречаемости, %Дефект межжелудочковой перегородки39Дефект межпредсердной перегородки10Открытый артериальный (боталлов) проток10Стеноз легочной артерии7Коарктация аорты7Аортальный стеноз6Тетрада Фалло6Другие1537.2.1.	НЕЦИАНОТИЧЕСКИЕ ПОРОКИДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (ДМПП)Это часто встречающийся врожденный порок, у женщин он диагностиру¬
ется в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Анатомически 75% всех ДМПП представ¬
ляют собой отверстие в районе fossa ovalis; 15% - отверстие в нижней части
МПП, 10% - в верхней части МПП. Независимо от анатомической локали¬
зации, физиологические последствия ДМПП являются результатом шунти¬
рования крови из одного предсердия в другое. Направление и выраженность
304Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияшунтирования определяются размером дефекта и относительной жесткостью
желудочков. Небольшие дефекты (в диаметре менее 0,5 см) приводят к не¬
большому шунтированию и не имеют гемодинамических последствий. Де¬
фект, превышающий 2 см в диаметре, может привести к выраженному шун¬
тированию и значительным гемодинамическим последствиям. У взрослых с
ДМПП, как правило, правый желудочек более податлив, чем левый, вслед¬
ствие чего кровь из левого предсердия поступает в правое, приводя к увеличе¬
нию кровотока в легочной артерии и дилатации предсердий, правого желудоч¬
ка и легочной артерии. При дисфункции или повышении жесткости правого
желудочка сброс крови слева направо уменьшается, при этом может даже воз¬
никнуть сброс крови справа налево.У больных с большим ДМПП при пальпации прекардиальной области
можно выявить пульсацию правого желудочка или легочной артерии. Пер¬
вый тон сердца нормальный, второй - постоянно расщеплен. Это связано с
тем, что циклические изменения венозного возврата к правому предсердию
при дыхании сочетаются с реципрокными изменениями объема шунтируемой
крови из левого предсердия в правое, что минимизирует дыхательные изме¬
нения ударного объема правого и левого желудочка, что в норме приводит к
расщеплению П тона. Во втором межреберье слева выслушивается систоли¬
ческий шум изгнания с максимумом в середине систолы, прекращающийся
до качала II тона. Он обычно настолько нежный, что его часто расценивают
как функциональный.На ЭКГ у больных с ДМПП часто отмечается отклонение электрической
оси вправо и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Отклонение элек¬
трической оси влево возможно при локализации ДМПП в нижней части пере¬
городки. При локализации ДМПП в верхних отделах перегородки возможно
появление узлового или редкого предсердного ритма (инвертированные зуб¬
цы Р в нижних отведениях). Первые тридцать лет жизни у больных с ДМПГІ
обычно сохраняется нормальный синусовый ритм, в дальнейшем могут воз¬
никнуть предсердные аритмии (фибрилляция предсердий, трепетание пред¬
сердий, предсердная тахикардия).При ЭхоКГ регистрируется дилатация обоих предсердий и правого желу¬
дочка, при этом хорошо визуализируются ДМПП в нижних отделах перего¬
родки и в районе fossa ovalis, но не в верхних отделах (рис.37.16.). Чувстви¬
тельность ЭхоКГ может быть повышена при использовании контраста в виде
взвеси микропузырьков воздуха в растворе. При этом можно заметить дви¬
жение пузырьков через дефект перегородки. Особое значение в диагностике
и определении локализации ДМПП имеют чрезпищеводная и доплер-ЭхоКГ.
Хотя ЭхоКГ дает достаточную информацию для выбора лечения ДМПП, мо¬
жет потребоваться катетеризация полостей сердца для определения выражен¬
ности и направления шунтирования, а также наличия легочной гипертензии и
ее тяжести.
Глава 37. Клапанные пороки сердца305JSРис. 37.16. ЭхоКГ 6-го Г, с дефектом межпредсердной перегородки
(на 4-х камерной позиции визуализируется септальный дефект,
увеличенное правое предсердие)На рентгенограмме грудной клетки отмечается увеличение правого желу¬
дочка и легочной артерии, увеличение кровенаполнения мелких легочных ар¬
терий по периферии обоих легких (рисунок 37.17).Рис. 37.17. Рентгеноскопия сердца при дефекте межпредсердной перегородки
с легочной гипертензией (увеличение правого желудочка, легочной артерии)
306Раздел S. Заболевания системы кровообращенияКритерии диагностики ДМПП суммированы в таблице 37.22.Таблица 37.22. Критерии диагностики дефекта межпредсердной
перегородки•	Аускультация: систолический шум в середине систолы
во 2-м межреберье слева, расщепление 2-го тона•	ЭКГ: отклонение электрической оси вправо и неполная блокада
правой ножки пучка Гиса•	ЭхоКГ: дилатация обеих предсердий и правого желудочка,
визуализация дефекта•	Рентгеноскопия: увеличение и пульсация правого желудочка
и легочной артерииСледует подчеркнуть, что небольшие дефекты с минимальным шунтиро¬
ванием слева направо (отношение легочного и системного кровотока менее
1,5) обычно асимптомны, могут не выявляться при обследовании и оставать¬
ся недиагностированными в течение многих лет, не вызывают гемодинами-
ческих расстройств и, следовательно, не требуют хирургической коррекции.
У больных со средними и большими ДМПП симптоматика часто появляется
только в 30-40 лет, несмотря на выраженное шунтирование слева направо (от¬
ношение более 1,5). За это время увеличенный объем крови в правых отделах
сердца обычно приводит к дилатации правого желудочка и его недостаточно¬
сти. Именно это и имеется в представленном случае.Симптоматические больные с ДМПП обычно предъявляют жалобы на
утомляемость или одышку при нагрузке. За врачебной помощью больные об¬
ращаются самостоятельно, как правило, уже при развитии осложнений, таких
как суправентрикулярные тахиаритмии, правожелудочковая недостаточность,
парадоксальная эмболизация или рецидивирующие инфекции легких. Хотя
небольшое число больных с ДМПП доживает до глубокой старости без опе¬
ративного вмешательства, при значительных размерах дефекта смерть часто
наступает от правожелудочковой недостаточности или аритмий в 30-40 лет.ДМПП с отношением легочного кровотока к системному более 1,5 должны
корригироваться оперативно с целью профилактики дисфункции правого желу¬
дочка. Таким образом, представленному в начале раздела молодому человеку, даже
несмотря на отсугствие жалоб, необходима хирургическая коррекция порока.Хирургическое лечение не рекомендовано больным с необратимой легоч¬
ной сосудистой патологией и легочной гипертензией. В настоящее время про¬
водится изучение чрезкожной методики закрытия ДМПП, но пока ее безопас¬
ность и эффективность до конца не изучена. Профилактика инфекционного
эндокардита больным ДМПП (корригированного или нет) проводится только
при сопутствующей клапанной патологии.
Глава 37. Клапанные пороки сердиа307ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (ДМЖП)Является наиболее распространенным врожденным пороком у детей,
встречающимся одинаково часто у девочек и мальчиков. Около 25-40% де¬
фектов закрываются спонтанно ко 2 году жизни; 90% - к 10-му году жиз¬
ни. Анатомически около 70% дефектов локализованы в мембранозной части
МЖП, 20% - в мышечной части, 5% - ниже клапанов аорты (могут вызы¬
вать регургитацию) и 5% - ниже соединения митрального и трикуспидаль-
ного клапанов.Физиологические последствия ДМЖП определяются размером дефекта и
относительной резистентностью системного и легочного сосудистого ложа.
При небольшом дефекте функциональные нарушения минимальны либо от¬
сутствуют, так как легочной кровоток увеличивается незначительно. Если де¬
фект большой, то систолическое давление в желудочках одинаково и величина
кровотока в легочной артерии и большом круге кровообращения определяется
резистентностью сосудов. Вначале системное сосудистое сопротивление пре¬
вышает легочное сосудистое сопротивление, что приводит к шунтированию
крови слева направо. Затем происходит увеличение легочного сосудистого со¬
противления и выраженность шунтирования слева направо уменьшается. В
том случае, если легочное сосудистое сопротивление эквивалентно или пре¬
вышает системное сопротивление, шунтирование крови слева направо пре¬
кращается и начинается обратный сброс крови - справа налево.При значительном шунтировании слева направо и отсутствии легочной ги¬
пертензии верхушечный толчок смещается влево. Систолический шум макси¬
мальный в нижней части грудины слева, обычно сочетается с пальпируемым
дрожанием. При локализации ДМЖП у аортальных клапанов можно выслу¬
шать убывающий диастолический шум аортальной регургитации. Неболь¬
шой дефект мышечной части межжелудочковой перегородки может вызвать
высокочастотный систолический шум изгнания, исчезающий до завершения
систолы (когда дефект закрывается сокращающимся миокардом). Развитие
легочной гипертензии приводит к появлению пульсации правого желудочка.
Систолический шум и дрожание уменьшаются и могут исчезнуть по мере
уменьшения кровотока через дефект. При этом может возникнуть шум легоч¬
ной регургитации (Грехэма - Стилла).Данные ЭКГ и рентгенографии зависят от выраженности гемодинамиче-
ских нарушений. При небольших ДМЖП они нормальные. Большие дефек¬
ты приводят к появлению ЭКГ-признаков гипертрофии левого предсердия и
желудочка. На рентгенограмме выявляются увеличенный левый желудочек и
признаки увеличения кровенаполнения легочных артерий. Развитие легочной
гипертензии приводит к отклонению электрической оси сердца вправо и по¬
явлению на ЭКГ признаков гипертрофии правого предсердия и желудочка. На
рентгенограмме больного с легочной гипертензией определяется увеличение
легочных артерий и усиление легочного рисунка.
308Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияДвухмерная и доплер-ЭхоКГ подтверждают наличие и локализацию
ДМЖП (рис .37.18), а цветной доплер дает дополнительную информацию о
величине и направлении шунтирования. Катетеризация сердца подтверждает
наличие и локализацию дефекта, выраженность шунтирования и легочной со¬
судистой резистентности.Рис. 37.18. ЭхоКГ при дефекте межжелудочковой перегородки
(стрелками указан ДМЖП)Критерии диагностики ДМЖП представлены в таблице 37.23.Таблица 37.23. Критерии диагностики дефекта межжелудочковой
перегородки•	Пальпация: систолическое дрожание грудной клетки•	Аускультация: систолический шум слева в нижней части грудины•	ЭКГ: гипертрофия левого и правого желудочков•	ЭхоКГ: визуализация дефекта, величина и направление шунтирования
крови•	Рентгеноскопия: кардиомегалия, увеличение легочной артерии,
усиление легочного рисункаТечение ДМЖП определяется размером дефекта, величиной легочной
сосудистой резистентности. У лиц с небольшими дефектами и нормальным
Глава 37. Клапанные пороки сердца309давлением в легочной артерии симптоматика отсутствует. Такие пациенты не
требуют хирургической коррекции, но имеют риск развития инфекционного
эндокардита. Они нуждаются в проведении профилактики инфекционного эн¬
докардита антибиотиками. У больных с большими дефектами, доживших до
зрелого возраста, обычно имеется левожелудочковая недостаточность или ле¬
гочная гипертензия в сочетании с правожелудочковой недостаточностью. Хи¬
рургическая коррекция ДМЖП проводится в том случае, если у больного нет
выраженной обструктивной патологии легких. При соотношении легочной и
системной сосудистой резистентности более 0,7, риск операции очень велик.ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ (БОТАЛЛОВ) ПРОТОКБоталлов проток соединяет нисходящий отдел аорты (дистальнее левой
подключичной артерии) с левой легочной артерией. У плода это приводит к
поступлению крови из легочной артерии, минуя нерасправленные легкие, в
нисходящую аорту для оксигенации в плаценте. В норме он закрывается вско¬
ре после рождения, но у некоторых детей спонтанное закрытие не происхо¬
дит, и между аортой и легочной артерией сохраняется кровоток (шунтирова¬
ние слева направо). Открытый боталлов проток (ОБП) составляет 10% всех
врожденных пороков сердца. Его частота выше при беременности, осложнен¬
ной стойкой перинатальной гипоксемией или коревой инфекцией, а также при
преждевременных родах.У больных с ОБП и умеренным или большим шунтированием наблюда¬
ется удлиненный периферический артериальный пульс, большое пульсовое
АД и выраженная пульсация левого желудочка. При аускультации первый тон
сердца нормальный, выслушивается постоянный грубый «машинный» шум
во втором межреберье слева, возникающий сразу после I тона сердца с мак¬
симальной громкостью после II тона, уменьшающейся во время диастолы.
При большом шунтировании возможно появление систолического и мезодиа-
столическош шумов, связанных с увеличением кровотока через аортальный
и митральный клапаны, соответственно. При развитии легочной гипертензии
интенсивность и длительность постоянного шума уменьшается, вплоть до его
исчезновения, и может появиться диастолический убывающий шум легочной
регургитации и щелчок изгнания.При небольшом ОБП рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ нормальные.
При большом ОБП и выраженном шунтировании слева направо имеются при¬
знаки гипертрофии правого предсердия и желудочка, а при рентгенографии
определяется выбухание проксимальных отделов легочной артерии, полно¬
кровие легких и увеличение восходящей части аорты. При развитии легочной
гипертензии отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка. Двухмер¬
ная ЭхоКГ может визуализировать боталлов проток, а доплер-ЭхоКГ показы¬
вает постоянный кровоток в стволе легочной артерии. Катетеризация сердца
дает возможность количественно определить выраженность шунтирования и
310Раздел 5. Заболевания системы кровообращениялегочное сосудистое сопротивление, а также визуализировать боталлов про¬
ток. Критерии диагностики ОБП представлены в таблице 37.24.Таблица 37.24. Критерии диагностики открытого боталлова протока•	Аускультация: грубый «машинный» систоло-диастолический шум во
2-м межреберье слева•	Рентгеноскопия: гипертрофия правых отделов, выбухание легочной
артерии•	ЭхоКГ: постоянный кровоток в стволе легочной артерии, визуализация
протока•	Катетеризация: выраженность шунтирования, визуализация протокаОБП очень редко закрывается спонтанно, если этого не произошло в ран¬
нем детстве.Небольшие ОБП не вызывают симптоматики и не влияют на длительность
жизни. Однако наличие даже небольшого ОБП несет повышенный риск развития
инфекционного эндокардита, возникающего в легочной части боталлова протока.ОБП средних размеров может не приводить к развитию симптоматики в
детском возрасте, но у подростков и взрослых вызывать утомляемость, одыш¬
ку или сердцебиение. Кроме этого, иногда развивается аневризма и кальцифи¬
кация боталлова протока, что может привести к его разрыву.При большом шунтировании значительно увеличивается кровоток, что
приводит к развитию левожелудочковой недостаточности. Если легочное со¬
судистое сопротивление равно или превышает периферическое сопротивле¬
ние, направление шунтирования становится обратным. Около 30% больных,
которым не была проведена хирургическая коррекция ОБП, умирает от сер¬
дечной недостаточности, легочной гипертензии или эндартериита до 40 лет,
около 70% больных - до 60 лет.Хирургическая перевязка ОБП проводится без аппарата искусственного
кровообращения. Операционная смертность менее 0,5%. Однако у больных с
аневризматической дилатацией или кальцификацией может потребоваться ре¬
зекция с использованием аппарата искусственного кровообращения. Так как у
больных с некорригированным ОБП возрастает риск развития эндартериита
(до 4,5% в год), рекомендуется хирургическая перевязка или чрезкожное за¬
крытие даже небольших ОБП. При тяжелой легочной гипертензии хирургиче¬
ское лечение противопоказано.СТЕНОЗ АОРТЫНаиболее частой патологией у больных с симптоматикой стеноза аорты
(СА) моложе 65 лет является двухстворчатый клапан аорты, выявляемый у
2-3% популяции. Он встречается в четыре раза чаще у мужчин, чем у жен-
Глава 37. Клапанные пороки сердца311шин. Около 20% больных с СА имеют сопутствующую сердечно-сосудистую
патологию, такую как ОБП или коарктацию аорты. Двухстворчатый клапан
аорты имеет только одну сросшуюся комиссуру и эксцентрически располо¬
женное отверстие. Хотя деформированный клапан при рождении не является
стенотическим, иод воздействием гемодинамического стресса его створки мо¬
гут утолщаться и кальцифицироваться с последующей потерей подвижности.
У многих больных это сочетается с аномалиями среднего слоя аорты над кла¬
паном, с последующим развитием дилатации корня аорты. Площадь аорталь¬
ного отверстия у взрослых в норме составляет 3-4 см2. СА становится гемоди¬
намически значимым при уменьшении его площади менее 1 см2.Классической симптоматикой СА является наличие стенокардии, синко¬
пе или пресинкопе и сердечной недостаточности. У больных с тяжелым аор¬
тальным стенозом каротидный пульс обычно отсрочен и уменьшен, но может
быть нормальным у пожилых лиц с неподатливыми каротидными артериями.
Аортальный компонент II тона уменьшен или не выслушивается вообще, име¬
ется IV тон. Над аортой выслушивается грубый систолический возрастающе-
убывающий шум, часто иррадиирующий в сосуды шеи.Постепенное прогрессирование СА приводит к развитию гипертрофии ле¬
вого желудочка, которую можно выявить на ЭКГ. До тех пор, пока не возник¬
нет дилатация левого желудочка, силуэт сердца на рентгенограмме грудной
клетки остается нормальным. У большинства больных точная оценка тяжести
стеноза и функции левого желудочка получается при помощи доплер-ЭхоКГ.
Катетеризация сердца проводится в тех случаях, когда тяжесть СА не удается
определить неинвазивными методами. Ангиография коронарных артерий про¬
водится при подозрении на сопутствующую ИБС.Асимптомные больные с СА имеют нормальную продолжительность жиз¬
ни, однако относятся к группе риска по инфекционному эндокардиту, в свя¬
зи с чем должны проходить профилактику антибиотиками. При появлении
симптоматики выживаемость уменьшается, в среднем составляет 5 лет после
появления стенокардии, три года после появления синкопе и 2 года - после
появления симптоматики сердечной недостаточности. Поэтому больным с
симптоматическим СА показана имплантация искусственного клапана аорты.СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИСтеноз легочной артерии (CJIA) составляет 10-12% всех врожденных по¬
роков у взрослых. Обструкция выносящего тракта правого желудочка у 90%
больных клапанная, у остальных под- или надклапанная. Надютапанный СЛА
является следствием сужения ствола легочной артерии, ее бифуркации или пе¬
риферических ветвей. Он часто сочетается с другими врожденными пороками
сердца (клапанный СЛА, ДМПП, ДМЖП, ОБП или тетрада Фалло). Подкла-
панный СЛА является результатом сужения воронки правого желудочка, часто
сочетается с ДЖП,
312Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияКлапанный СЛА обычно является изолированной патологией, но может со¬
четаться с ДМЖП или приводить к развитию вторичного гипертрофического
подклапанного стеноза. Створки клапана обычно тонкие и податливые, имеют¬
ся все три створки, однако комиссуры срастаются таким образом, что при си¬
столе желудочка клапан образует купол над небольшим отверстием в центре.
У 10-15% больных с клапанным стенозом имеется дисплазия створок в виде их
утолщения, уменьшения і юдвижности и разрастания миксоматозиой ткани.Площадь отверстия легочного клапана у взрослых составляет в норме около
2-3 см2, при этом не существует градиента давления. При развитии стенозирова-
ния систолическое давление в правом желудочке увеличивается и возникает си¬
столический фадиент давления между правым желудочком и легочной артерией.
CJIA считается небольшим, если площадь отверстия больше 1,0 см2 на квадрат¬
ный метр, а чрезклапанный градиент меньше 50 мм рт.ст. и систолическое давле¬
ние в правом желудочке меньше 75 мм ст.сг. Умеренный стеноз диагностируется в
том случае, если площадь отверстия 0,5-1,0 см2 на квадратный метр, чрезклапан¬
ный градиент давления - 50-80 мм рт.ст. или систолическое давление в правом же¬
лудочке - 75-100 мм рт.ст. Тяжелый СЛА характеризуется площадью клапанного
отверстия менее 0,5 см2 на квадратный метр, чрезклаї іанньїм градиентом более 80
мм рт.ст. или систолическим давлением в правом желудочке более 100 мм рт.ст.У больных с умеренным или тяжелым СЛА у левого края грудины можно
определить пульсацию правого желудочка и дрожание во втором межреберье
слева. 1 тон сердца нормальный, 11 тон - расщеплен, его легочной компонент
мягкий и отсроченный. Грубый возрастающе-убывающий систолический
шум, усиливающийся на вдохе, выслушивается вдоль левого края грудины.
Если клапан подвижный, систолическому шуму часто предшествует щелчок,
исчезающий на вдохе. При более тяжелом стенозе шум имеет максимум в кон¬
це систолы, а щелчок становится ближе к 1 тону.При умеренном или тяжелом СЛА на ЭКГ можно выявить отклонение
электрической оси вправо и гипертрофию правого желудочка. Постстеноти-
ческая дилатация ствола легочной артерии и признаки уменьшение кровена¬
полнения легких могут быть выявлены на рентгенограмме. Увеличение силуэ¬
та сердца происходит у больных с правожелудочковой недостаточностью или
трикуспидальной регургитацией. При ЭхоКГ определяется гипертрофия пра¬
вого желудочка и парадоксальное движение перегородки в систолу. У боль¬
шинства больных можно визуализировать место обструкции. ДоплерЭхоКГ
позволяет определить тяжесть стенозирования, что делает проведение катете¬
ризации сердца необязательным.У больных со СЛА симптоматика часто отсутствует и заболевание можно
заподозрить при выслушивании грубого систолического шума. При тяжелом
стенозе возникает одышка при нагрузке или повышенная утомляемость, реже
загрудинная боль или синкопе при нагрузке. Возможно появление клиниче¬
ских признаков правожелудочковой недостаточности.
Глава 37. Клапанные пороки сердца313Больные с асимптомным клапанным СЛА не требуют лечения. Выживае¬
мость таких больных отличная, примерно 94% через 20 лет после диагности¬
ки заболевания. Больным с умеренным CJ1A следует проводить профилакти¬
ку инфекционного эндокардита. Больным с тяжелым СЛА стеноз необходимо
устранять. При медикаментозном или интервенционном лечении умеренного
СЛА прогноз хороший. Интервенционное лечение в этом случае проводится
при наличии симптоматики на фоне медикаментозного лечения. Клапанный
стеноз легко и безопасно устраняется при помощи баллонной вальвулопла-
стики. Это лечение выбора, обычно успешное, приводящее к восстановлению
мобильности клапана, а отдаленные результаты, как правило, хорошие. Вто¬
ричный гипертрофический подклапанный стеноз после интервенционного ле¬
чения обычно претерпевает обратное развитие. Имплантация искусственного
клапана требуется при дисплазии или кальцификации створок или при значи¬
тельной регургитации.КОАРКТАЦИЯ АОРТЫКоарктация аорты (КА) обычно заключается в сужении нисходящей
части аорты дистальнее левой подключичной артерии в месте прикрепления
боталлова протока (Ugamentum arteriosum). Это приводит к гипертензии в
верхних конечностях. Реже КА возникает сразу же проксимальнеє левой под¬
ключичной артерии, что приводит к разнице в артериальном давлении между
верхними и нижними конечностями. Эта патология возникает в 2-5 раз чаще
у мужчин, чем у женщин, и может сочетаться с гонадным дисгенезом (напр.,
синдром Тернера), бикуспидальными клапанами аорты, ОБП, митральным
стенозом или регургитацией, аневризмами виллизиева круга. У больных с КА
развивается интенсивное коллатеральное кровообращение в дистальной части
тела через внутренние грудные, межреберные и лопаточные артерии.У большинства взрослых с КА симптоматика отсутствует. Диагноз пред¬
полагается на основании рутинного объективного исследования, при выявле¬
нии артериальной гипертензии на верхних конечностях и уменьшении либо
отсутствии пульса на бедренной артерии. Симптоматика обычно подобна
симптоматике гипертензии: головная боль, головокружение, сердцебиение.
Иногда сниженный кровоток в нижних конечностях вызывает перемежающу¬
юся хромоту. Нередко больных заставляет обратиться за врачебной помощью
симптоматика сердечной недостаточности или расслоения аорты.При объективном обследовании систолическое АД на руках выше, чем
на ногах, но диастолическое АД одинаковое, поэтому пульсовое давление на
руках большое. Пульс на бедренной артерии ослабленный и медленный. В
супрастернальной выемке можно определить систолическое дрожание, вер¬
хушечный толчок усилен и смещен влево. Часто выслушивается систоличе¬
ский щелчок изгнания (вызванный бикуспидальным клапаном аорты) и ак¬
цент II тона над аортой. Вдоль левого края грудины, со спины и особенно над
314Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияместом коарктации, выслушивается грубый систолический шум. У 30% боль¬
ных с КА систолический шум выслушивается на основании сердца, что ука¬
зывает на наличие бикуспидального клапана аорты.На ЭКГ обычно имеются признаки гипертрофии левого желудочка. На рент¬
генограмме ірудноіі клетки выявляются симметричные выемки в задней третиII	і-VIII ребер («узурация» ребер), образованные увеличенным коллатеральнымкровотоком через межреберные артерии. КА может быть визуализирована при
помощи ЭхоКГ. Доплер-ЭхоКГ позволяет определить транскоаркгационный
градиент давления. Используя компьютерную томографию, магнитный резо¬
нанс и контрастную аортографию (рис.37.19), можно получить точную анато¬
мическую информацию о локализации и протяженности коарктации, а при аор-
тографии также визуализировать коллатеральный кровоток.Рис. 37.19. Контрастная аортография при коарктации аортыКритерии диагностики КА представлены в таблице 37.25.Осложнениям КА являются гипертензия, сердечная недостаточность, рас¬
слоение аорты, ускоренное развитие ИБС, инфекционный эндокардит и раз¬
рывы аневризм мозговых артерий. Около 70% больных с некорригированной
КА имеют симптоматику сердечной недостаточности. Около 75% больных
умирает к 50 годам, около 90% - к 60 годам.Хирургическую коррекцию КА следует проводить при транскоарктацион-
ном градиенте давления более 30 мм рт.ст. Хотя баллонная дилатация является
лечебной альтернативой, эта процедура связана с большей частотой развития
аневризм аорты и рецидивов КА, чем хирургическая коррекция. Послеопера¬
ционными осложнениями являются гипертензия и рецидивы коарктации. Ча¬
стота гипертензии, так же как и выживаемость больных, зависит от возраста
больного к моменту операции. При проведении операции в детском возрасте,
Глава 37. Клапанные пороки сердца31590% больных нормотензивны спустя 5 лет, 50% - через 20 лет и 25% - через
25 лет. Если операция проводится после 40 лет, у половины больных сохра¬
няется гипертензия и у многих больных с нормальными цифрами АД после
операции отмечается гипертензивный ответ на физическую нагрузку».Таблица 37.25. Критерии диагностики коарктации аоргы•	Периферические симптомы: систолическое АД повышено, на руках
больше, чем на ногах; пульс на бедренной артерии ослаблен или отсут¬
ствует•	Аускультация: систолический шум вдоль левого края грудины, акцент
2-го тона над аортой•	Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, «узуры» на нижней
поверхности ребер•	ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка•	ЭхоКГ: визуализация КА, определение градиента давления•	Компьютерная томография, магнитный резонанс и аортография:
визуализация КАВыживаемость после коррекции КА также зависит от возраста больного и
к моменту операции. Так, после хирургической коррекции в детском возрас¬
те, 89% остаются в живых через 15 лет и 83% - через 25 лет. При проведении
операции у больных в возрасте 20-40 лет 25-летняя выживаемость составляет
75%, а в возрасте старше 40 лет 15-летняя выживаемость - только 50%.37.2.2. ЦИАНОТИЧЕСКИЕ ПОРОКИУ больных с цианотическими врожденными пороками сердца ненасы-
щение артериальной крови кислородом связано с шунтированием венозной
крови в большой круг кровообращения. Выраженность шунтирования опре¬
деляет степень недостаточного насыщения крови кислородом. Большинство
детей с врожденными цианотическими пороками сердца без хирургического
вмешательства не доживают до зрелого возраста. У взрослых наиболее часты¬
ми причинами цианотических врожденных пороков сердца являются тетрада
Фалло и синдром (комплекс) Эйзенменгера.ТЕТРАДА ФАЛЛОТетрада Фалло (ТФ) - наиболее частый врожденный цианотический по¬
рок сердца у взрослых, характеризуется большим ДМЖП, отхождением аорты
от левого и правого желудочков, обструкцией выносящего тракта правого же¬
лудочка (подклапанной. клапанной или ветвей легочной артерии) и гипертро¬
фией правого желудочка (рис.37.20). ТФ может сочетаться с другими анома-
316Раздел 5. Заболевания системы кровообращениялиями: у 25% больных - с правой аортальной дугой, у 10% - с ДМП (пентада
Фалло) и у 10% - с аномалиями коронарных артерий.Декстрапозиция аортыПульмональный(инфундибулярный)стенозДефект МЖПГипертрофия правого
желудочкаРис. 37.20. Схематическое изображение тетрады ФаллоУ большинства больных ТФ имеется выраженное шунтирование справа
налево, приводящее к развитию цианоза. Вследствие большого ДМЖП дав¬
ление в правом и левом желудочке одинаковое, а шунтирование справа налево
возникает из-за повышенного сопротивления кровотоку в выносящем тракте
правого желудочка, тяжесть которого и определяет выраженность шунтирова¬
ния. Так как сопротивление кровотоку в выносящем тракте правого желудоч¬
ка - величина относительно фиксированная, степень шунтирования зависит
от изменений периферического сосудистого сопротивления. Уменьшение пе¬
риферического сопротивления увеличивает, а увеличение - уменьшает выра¬
женность шунтирования справа налево.Большинство больных с ТФ цианотичны с момента рождения или с нача¬
ла первого года жизни. В детстве у больных могут развиваться гипоксические
пароксизмы, проявляющиеся одышкой, с последующим усугублением цианоза
и, в некоторых случаях, потерей сознания, обмороками, цереброваскулярными
осложнениями и смертью. У подростков и взрослых такие пароксизмы обыч¬
но не возникают. У взрослых пациентов с ТФ отмечается одышка и уменьше¬
ние переносимости физической нагрузки. У них выявляются осложнения хро¬
нического цианоза в виде эритроцитоза, аномалий гемостаза, абсцессы мозга
Глава 37. Клапанные пороки сердца317или инсульт, эндокардит. Без хирургического вмешательства большинство
больных умирает в детстве: выживаемость составляет 66% к 1 году жизни,
40% - к 3 году, 11 % - к 20 годам, 6% - к 30 годам и 3% - к 40 годам.У больных с ТФ наблюдается цианоз и пальцы в виде «барабанных пало¬
чек», тяжесть которых определяется степенью обструкции выносящего тракта
правого желудочка. Периферический пульс нормальный. Пальпируется пуль¬
сация увеличенного правого желудочка. У некоторых больных пальпируется
систолическое дрожание, связанное с турбулентностью кровотока в вынося¬
щем тракте правого желудочка. Первый тон сердца нормальный, второй тон
не раздвоен, так как его легочной компонент не выслушивается. Определяется
щелчок изгнания над аортой, вызванный дилатированной аортой. Обструкция
выносящего тракта приводит к образованию систолического шума, выслуши¬
ваемого вдоль левого края грудины. Интенсивность и длительность шума име¬
ют обратную зависимость от тяжести обструкции выносящего тракта правого
желудочка; мягкий, короткий шум отражает наличие тяжелой обструкции.На ЭКГ имеются отклонение электрической оси вправо и признаки ги¬
пертрофии правого желудочка. На рентгенограмме грудной клетки сердце
нормальных размеров, но имеет форму «деревянного башмака», в связи с от¬
сутствием контура легочной артерии. Может определяться правосторонняя
аортальная дуга.ЭхоКГ позволяет подтвердить диагноз, наличие сопутствующей патоло¬
гии, уровень и тяжесть обструкции выносящего тракта правого желудочка,
размер ствола легочной артерии и ее ветвей, а также количество и локали¬
зацию ДЖП. Шунтирование справа налево визуализирует цветная доплер-
ЭхоКГ, а тяжесть обструкции выносящего тракта можно определить при по¬
мощи спектральной доплер-ЭхоКГ. Катетеризация сердца проводится с целью
подтверждения диагноза и получения дополнительных анатомических и гемо-
динамических данных, включая локализацию и выраженность шунтирования
справа налево, уровень и тяжесть обструкции выносящего тракта правого же¬
лудочка, анатомические особенности выносящего тракта правого желудочка,
ствола легочной артерии и ее ветвей, а также особенности коронарных арте¬
рий. Подобную информацию дает также магнитный резонанс.Оперативная коррекция проводится с целью уменьшения симптоматики и
продления жизни. В настоящее время полную хирургическую коррекцию (за¬
крытие ДМЖП и уменьшение обструкции выносящего тракта правого желу¬
дочка) проводят в раннем возрасте. Операционная смертность в детском воз¬
расте менее 3%, в то время как у взрослых - 2,5-8,5%. Детям, находящимся в
тяжелом состоянии, когда полная коррекция невозможна, проводят палиатив-
ное шунтирование или баллонную легочную вальвулопластику. Эти процеду¬
ры повышают легочной кровоток, что приводит к увеличению легочных арте¬
рий и позволяет провести хирургическую коррекцию в более поздние сроки.
Больные с ТФ (корригированной или некорригированной) имееют повышен¬
318Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияный риск развития инфекционного эндокардита и поэтому им следует прово¬
дить профилактическую антибиотикотерапию.Хотя после оперативной коррекции ТФ симптоматика у больных обычно
отсутствует, их выживаемость несколько хуже, чем в сопоставимой возраст¬
ной группе в популяции из-за повышенного риска внезапной сердечной смер¬
ти (выживаемость в течение 32 лет у больных после оперативной коррекции
ТФ - 86%, в контрольной популяции - 96%). У 40-50% больных после кор¬
рекции ТФ при амбулаторном мониторинге ЭКГ выявляются желудочковые
аритмии. Вероятность их появления выше при проведении операции в более
позднем возрасте и при наличии умеренной или тяжелой легочной регургита¬
ции, систолической или диастолической дисфункции желудочков. После кор¬
рекции ТФ часто возникает фибрилляция или трепетание предсердий.У больных с корригированной ТФ повышен риск и других осложнений.
Последствием хирургической коррекции выносящего тракта правого желу¬
дочка может быть развитие легочной регургитации. Хотя даже выраженная
регургитация может хорошо переноситься в течение длительного времени,
происходит увеличение правого желудочка с последующим развитием его
дисфункции. В этой ситуации может потребоваться пластика или импланта¬
ция искусственного легочного клапана. В месте коррекции выносящего тракта
правого желудочка может развиться аневризма. Описаны случаи ее разрыва.В то же время, может возникнуть потребность в повторном хирургическом
вмешательстве при рецидиве или резидуальной обструкции выносящего тракта
правого желудочка. У 10-20% больных после коррекции ТФ сохраняется ДМЖП,
что может потребовать повторного хирургического вмешательства, если дефект
значительного размера. После оперативного вмешательства часто возникает бло¬
када правой ножки пучка Гиса, но полная AV-блокада развивается редко.АНОМАЛИЯ ЭБШТЕЙНААномалия Эбштейна (АЭ) - патология трикуспидального клапана, при
которой септальная и часто задняя створки смещены в правый желудочек, а
передняя створка обычно деформирована, увеличена в размерах и аномально
сращена со свободной стенкой правого желудочка. Таким образом, происхо¬
дит «атриализация» части правого желудочка, расположенной над трикуспи-
дальным клапаном, а правый желудочек непропорционально мал. Возможны
как недостаточность, так и стеноз трикуспидального клапана. У 80% больных
с АЭ возможно аномальное сообщение между предсердиями (ДМП или от¬
крытое овальное окно), приводящее к шунтированию крови справа налево.Тяжесть гемодинамических нарушений у больных с АЭ зависит от степе¬
ни дисплазии и функционального состояния створок трикуспидального кла¬
пана. У больных с умеренным апикальным смещением створок сохраняет¬
ся нормальная функция правого желудочка, при выраженном смещении или
аномалиях прикрепления передней створки развивается дисфункция правого
Глава 37. Клапанные пороки сердца319желудочка с повышением давления в правом предсердии и межпредсердном
шунтировании крови справа налево. Клинические проявления АЭ варьируют
от тяжелой сердечной недостаточности у плода или новорожденного до от¬
сутствия симптоматики у взрослых.Внутриутробная смертность при АЭ очень высока. У новорожденных с
тяжелой патологией с первых дней жизни выражен цианоз и признаки сердеч¬
ной недостаточности. Временное улучшение может наступать при снижении
легочного сосудистого сопротивления, но ситуация ухудшается после закры¬
тия боталлова протока вследствие уменьшения легочного кровотока. В более
позднем детском возрасте АЭ часто выявляют из-за наличия шума сердца, у
подростков и взрослых - при возникновении суправентрикулярных аритмий.
У взрослых с АЭ наиболее важными прогностическими факторами являются
функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), размер сердца,
наличие цианоза, предсердных тахиаритмий. Тахиаритмии могут привести
к сердечной недостаточности, усугублению цианоза и развитию синкопе. У
больных с АЭ и межпредсердным сообщением повышен риск парадоксальной
эмболизации, абсцессов мозга и внезапной смерти.При аускультации: первый и второй тоны сердца расщеплены, часто выслу¬
шиваются третий и четвертый тоны. В нижней трети грудины, у ее левого края
выслушивается систолический шум трикуспидальной регургитации. Определя¬
ется гепатомегалия, вызванная повышенным давлением в правом предсердии.На ЭКГ часто определяются высокий уширенный зубец Р, блокада правой
ножки пучка Гиса и AV-блокада первой степени. У 20% больных с АЭ имеют¬
ся признаки синдрома WPW. Рентгенографические данные зависят от тяжести
анатомических аномалий. В легких случаях размеры сердца и васкуляризация
легких нормальные. В более тяжелых случаях имеется выраженная кардиоме-
галия, в основном, за счет увеличения правого желудочка. В тяжелых случаях
(с небольшим правым желудочком и выраженным шунтированием справа на¬
лево) понижена васкуляризация легких. ЭхоКГ позволяет определить степень
дилатации правого желудочка, дисплазию и деформацию створок трикуспи¬
дального клапана, выраженность регургитации или стенозирования, наличие
и выраженность межпредсердного шунтирования (цветной доплер или кон¬
трастная ЭхоКГ), а также наличие сопутствующих аномалий.Лечение АЭ направлено на предупреждение и устранение осложнений. Ре¬
комендована профилактика инфекционного.эндокардита. Больные с симпто¬
матикой сердечной недостаточности должны получать диуретики и дигоксин.
Предсердные аритмии можно лечить фармакологически или хирургически
(катетерная абляция дополнительных путей проведения). У тяжелобольных
детей с целью уменьшения цианоза и увеличения легочного кровотока созда¬
ют шунт между большим и малым кругом кровообращения.В старшем возрасте при наличии симптоматики, несмотря на медикамен¬
тозную терапию, проводят пластику или имплантацию искусственного три-
320Раздел 5. Заболевания системы кровообращениякуспидального клапана с закрытием межпредсердного сообщения. Пластику
или имплантацию следует также проводить у больных с менее тяжелой сим¬
птоматикой при увеличении сердца, так как это указывает на плохой прогноз.
Там, где это возможно, пластика предпочтительнее имплантации, так как дает
меньшую смертность и меньшую частоту поздних осложнений. В том случае,
когда необходима имплантация, предпочтительнее использование биопроте¬
зов, а не механических клапанов. Осложнениями хирургического вмешатель¬
ства при коррекции АЭ являются полная AV-блокада, суправентрикулярные
аритмии, резидуальная трикуспидальная регургитация после пластики клапа¬
на и дисфункция искусственного клапана.ТРАНСПОЗИЦИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИЙПри транспозиции крупных артерий (ТКА, известна также под названием
полная транспозиция) аорта берет начало из правого желудочка, а легочная
артерия - из левого. Таким образом, малый и большой круг кровообращения
полностью разобщены: венозная кровь из большого круга кровообращения
попадает в правое предсердие, правый желудочек, аорту и в большой круг
кровообращения, в то время как легочная венозная кровь попадает в левое
предсердие, левый желудочек, легочную артерию и в малый круг кровообра¬
щения. Следовательно, в большой круг кровообращения не попадает кровь,
обогащенная кислородом. Сохранение жизни в этой ситуации возможно толь¬
ко при наличии сообщения между двумя кругами кровообращения, ОБП и от¬
крытом овальном окне. У детей с данной патологией имеется тяжелый цианоз.
У 33% больных с ТКА и другой врожденной патологией, обеспечивающей
внутрисердечное смешивание крови (ДМП, ДЖП, ОБП), состояние менее тя¬
желое, цианоз у них выражен меньше.У больных с ТКА цианоз появляется с момента рождения и уже в перио¬
де новорожденное™ развивается сердечная недостаточность. Данные объек¬
тивного исследования неспецифичны. У детей отмечается цианоз и одышка.
Второй тон сердца громкий и не расщеплен (это связано с передним распо¬
ложением аорты). При ДЖП может выслушиваться мягкий систолический
шум изгнания, связанный со стенозом легочной артерии и изгнанием крови
в аорту. На ЭКГ - отклонение электрической оси вправо и признаки гипер¬
трофии правого желудочка (правый желудочек выбрасывает кровь в большой
круг кровообращения). У больных с большим ДЖП или ОБП, а также с ле¬
гочным стенозом, имеется гипертрофия левого желудочка. На рентгенограмме
грудной клетки выявляются признаки кардиомегалии с увеличением кровена¬
полнения легочных сосудов. Классически силуэт сердца имеет форму яйца на
узкой «ножке».Без хирургического вмешательства прогноз у больных с ТКА плохой. Не¬
смотря на внутрисердечное смешивание крови, развиваются прогрессирующие
гипоксемия и ацидоз, смертность к 6 месяцу жизни составляет 90%. У детей с
Глава 37. Клапанные пороки сердца321менее выраженным цианозом (вследствие ДЖП или ОБП и увеличения легочно¬
го кровотока) более высокая операционная смертность и меньшая вероятность
полной коррекции дефекта из-за развития легочной сосудистой обструкции.Неотложное лечение ТКА заключается в создании или увеличении степе¬
ни внутрисердечного смешивания крови. Оно состоит в инфузии простаглан-
дина Е (для сохранения или восстановления проходимости боталлова прото¬
ка) и/или создания ДМПП при помощи баллонной предсердной септостомии.
Кроме этого, всем больным дается кислород (для уменьшения легочного сосу¬
дистого сопротивления и для увеличения легочного кровотока), назначаются
дигоксин и диуретики (лечение сердечной недостаточности).У больных с ТКА применяются два оперативных вмешательства. При одном
иссекается межпредсердная перегородка, затем создается проход в предсердиях,
позволяющий венозной крови из большого круга через митральный клапан по¬
падать в левый желудочек, а легочной венозной крови через трикуспидальный
клапан - в правый. Таким образом, восстанавливается физиологическое крово¬
обращение. Однако после этой операции правый желудочек продолжает функ¬
ционировать в качестве левого. Эта операция устраняет цианоз и улучшает вы¬
живаемость. Осложнениями операции являются дисфункция синусового узла,
предсердные аритмии, особенно трепетание предсердий, дисфункция правого
желудочка, увеличение риска внезапной смерти.Операцию на предсердиях в настоящее время заменила операция на сосу¬
дах, при которой ствол легочной артерии и восходящая аорта рассекаются над
полулунными клапанами и коронарными артериями. Затем аорту присоединя¬
ют к клапану легочной артерии, а легочную артерию - к аортальным клапа¬
нам. Коронарные артерии пришивают к воссозданной аорте, восстанавливая
нормальное коронарное кровообращение. Эта операция проводится у ново¬
рожденных, имеет низкую операционную смертность и отличные отдаленные
результаты.СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРАОбычно развивается у больных с ДМЖП. У больных с синдромом Эйзен-
менгера (СЭ) имеется выраженное шунтирование слева направо, вызываю¬
щее тяжелую легочную сосудистую гипертензию, приводящую к изменению
направления шунтирования. В ответ на возникающее при выраженном шун¬
тировании слева направо увеличение кровотока и давления происходит повы¬
шение сопротивления и необратимый склероз легочных артериол. Начальные
морфологические изменения (гипертрофия медии легочных артериол, проли¬
ферация и фиброз интимы, окклюзия капилляров и мелких артериол) потен¬
циально обратимы. При прогрессировании болезни более выраженные мор¬
фологические изменения (плексиформные повреждения и некротизирующий
артериит) уже необратимы. Результатом является облитерация большей части
легочного сосудистого ложа, ведущая к повышению легочного сосудистого
322Раздел 5. Заболевания системы кровообращениясопротивления. Так как легочное сосудистое сопротивление равно или превы¬
шает периферическое сопротивление, направление тока крови в шунте меня¬
ется на обратное.Морфологические изменения легочных сосудов при СЭ обычно начи¬
наются в детстве, но симптоматика может не появляться вплоть до позднего
детства. У многих больных застойные явления в легких в раннем детстве (в
результате выраженного шунтирования слева направо) исчезают в позднем
детстве, так как сопротивление легочных сосудов увеличивается и степень
шунтирования уменьшается. Таким же образом систолический шум, имев¬
шийся в раннем детстве, может исчезнуть, приводя к ошибочному мнению о
закрытии внутрисердечного дефекта. Иногда у больных в детстве легочной
застой или шумы сердца отсутствуют.При развитии шунтирования справа налево возникает цианоз. Большин¬
ство больных отмечают ухудшение переносимости нагрузок и одышку при
нагрузке, но эта симптоматика может быть хорошо компенсирована в течение
многих лет. Сердцебиение обычно вызвано наличием фибрилляции или трепе¬
тания предсердий. Развитие эритроцитоза вследствие нарушения оксигенации
крови может привести к появлению симптоматики, связанной с повышением
вязкости крови (нарушение зрения, головная боль, головокружение и паресте¬
зии). В результате инфаркта легкого или разрыва дилатированных легочных
артериол или аорто-легочных коллатералей может появиться кровохарканье.
Так как больные с пониженной оксигенацией крови имеют нарушения гемо¬
стаза, повышается риск кровотечения и тромбоза. В результате парадоксаль¬
ной эмболизации возможно развитие цереброваскулярных осложнений, тром¬
боза мозговых сосудов или внутричерепной геморрагии, абсцесса мозга. У
больных с СЭ может развиться синкопе вследствие неадекватного сердечного
выброса или аритмий сердца. У больных возможно появление клиники сер¬
дечной недостаточности, указывающей на плохой прогноз.При объективном осмотре у больных отмечаются деформация пальцев
в виде «барабанных палочек» и цианоз, выраженность которого зависит от
степени шунтирования справа налево. Артериальный пульс небольшого на¬
полнения. В правой парастернальной области имеется видимая пульсация
гипертрофированного правого желудочка. При развитии СЭ шум, вызванный
ДМЖП, ДМПП или ОБП, исчезает. У многих больных выслушивается убы¬
вающий диастолический шум легочной регургитации или систолический шум
трикуспидальной регургитации, а также четвертый тон сердца. При развитии
правожелудочковой недостаточности отмечаются периферические отеки и
увеличение печени.На ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого желудочка. Возможно
наличие предсердных аритмий, особенно у больных с ДМПП. При рентгено¬
графии грудной клетки обнаруживается значительная выпуклость легочной
дуги и уменьшение легочного рисунка. Размеры сердца у больных с ДМЖП
Глава 37. Клапанные пороки сердца323и ОБП нормальные, у больных с ДМПП обычно выявляется кардиомегалия
(вызванная увеличением правого желудочка). При ЭхоКГ имеются призна¬
ки перегрузки давлением правого желудочка и легочной гипертензии. Могут
быть визуализированы сопутствующие пороки сердца, хотя определение шун¬
тирования при помощи цветного доплера может быть затруднено из-за низ¬
кой скорости кровотока. Контрастная ЭхоКГ позволяет уточнить локализацию
шунтов. Катетеризация сердца должна проводиться у каждого больного с по¬
дозрением на СЭ для оценки тяжести легочной сосудистой патологии и коли¬
чественного определения выраженности внутрисердечного шунтирования.Выживаемость больных с СЭ составляет 80% через 10 лет после диагно¬
стики, 77% - через 15 лет и 42% - через 25 лет. Смерть обычно внезапная,
возникает вследствие аритмий сердца, сердечной недостаточности, абсцесса
мозга либо инсульта. Маркерами плохого прогноза являются синкопе, кли¬
нические признаки дисфункции правого желудочка, низкие цифры выброса
сердца и тяжелая гипоксемия.Больным с СЭ следует избегать внутривенного введения жидкостей, тя¬
желой наї-рузки, разреженного воздуха (горы) и применения вазодилататоров.
Из-за высокой смертности матери и плода следует избегать беременности.
Хотя доказанное лечение, снижающее легочное сосудистое сопротивление от¬
сутствует, может быть успешным внутривенное введение эпопростенола.Больным с СЭ и плохим прогнозом (синкопе, рефрактерная правожелудоч¬
ковая недостаточность, высокий функциональный класс NYHA или тяжелая
гипоксемия) проводят трансплантацию легких с коррекцией дефекта сердца
либо комбинированную трансплантацию легких и сердца. Однако, поскольку
выживаемость у больных на медикаментозном лечении достаточно хорошая,
необходим тщательный отбор больных для оперативного лечения.
ГЛАВА 38.ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТМКБ-Х:I 39 Бактериальный эндокардитАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫИнфекционный (септический) эндокардит (ИЭ) - воспалительное по¬
ражение клапанных структур и пристеночного эндокарда с последующим по¬
ражением многих органов и систем, возникающее вследствие развития бакте¬
риемии и прямого внедрения возбудителя в структуры сердца. Представляет
собой своеобразную форму сепсиса, о чем свидетельствует даже его старое
название - sepsis lenta.Частота инфекционного эндокардита постоянно растет и составляет от0,2 до 5,4 на 1000 госпитализированных больных. В США регистрируются от
1500 до 2000 новых случаев в год, в Англии за год выявляют около 1000 боль¬
ных. Инфекционный эндокардит является 4-й по значимости причиной смер¬
ти при инфекционных заболеваниях (после уросепсиса, пневмонии и интра-
абдоминального сепсиса),Увеличению заболеваемости ИЭ в последние десятилетия способствуют
такие факторы, как увеличение оперативных вмешательств на сердце, вклю¬
чая протезирование клапанов, после которого ИЭ развивается в 1,2-9,5% слу¬
чаев; широкое использование инвазивной инструментальной техники, вво¬
димой в сердце и сосуды (в 40% случаев возникновению ИЭ предшествуют
лечебные или диагностические инструментальные процедуры); угрожающее
распространение наркомании.ИЭ может возникнуть в любом возрасте, но наиболее распространен у лиц в
возрасте от 20 до 50 лет. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще женщин.Хотя прогресс в антимикробной терапии, диагностике и хирургических
методах лечения уменьшил смертность и частоту осложнений, ИЭ остается
потенциально опасным для жизни заболеванием. Поскольку развитие инфек¬
ционного эндокардита приводит к высокой смертности, его своевременная
профилактика, быстрая диагностика, эффективное лечение и своевременное
выявление осложнений крайне важны для улучшения прогноза.КЛАССИФИКАЦИЯВыделяют острую и подострую формы ИЭ, а также ИЭ протезированных
клапанов и правых отделов сердца.1.	Подострый инфекционный эндокардит (ИЭ) - вызывается в основном
стрептококками (особенно Str. viridans, микроаэрофильными и анаэробными
стрептококками, стрептококками неэнтерококковой группы D и энтерококками)
Глава 38. Инфекционный эндокардит325и реже стафилококками (5'. aureus, S. epidermidis). Подострый ИЭ часто разви¬
вается на аномальных клапанах после асимптомной бактериемии из инфициро¬
ванных десен или мочевыводящего или желудочно-кишечного тракта.2.	Острый ИЭ - обычно вызывается S. aureus, гемолитическими стрепто¬
кокками, пневмококками или гонококками и реже - менее вирулентными микро¬
организмами. Развивается, как правило, на интактных клапанах. К острому отно¬
сят случаи заболевания длительностью до 2 мес, более 2 мес. - к подострому.3.	ИЭ протезированных клапанов возникает у 2-3% больных в тече¬
ние первого года после операции, затем - примерно 0,5% в год. Раннее раз¬
витие связано с заражением во время операции устойчивыми к антибиоти¬
кам S. epidermidis, дифтерийно- и колиподобными бациллами, грибами рода
Candida, Aspergillus. Позднее развитие связано с заражением во время опера¬
ции низковирулентными организмами или с асимптомными бакгериемиями,
чаще стрептококками, S. epidermidis, грамнегативными бациллами группы
НАСЕК - Haemophilus parainfluenzae. Hemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominism, Eikinella, Kingella spp.4.	ИЭ правых отделов сердца поражает трикуспидальный клапан и, ме¬
нее часто, клапаны легочной артерии при внутривенном введении наркотиче¬
ских препаратов или катетеризации центральных вен, что позволяет микро¬
организмам проникать в организм и повреждать эндокард. Как правило, это
микрофлора кожи (S. aureus, Candida, колиподобные бациллы).В настоящее время чаще классифицируют ИЭ в зависимости от типов воз¬
будителя, анатомического субстрата (естественные или протезированные кла¬
паны) и локализации (таблица 38.1).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ доантибиотическую эру основным микроорганизмом, вызывающим по¬
дострый септический эндокардит, был зеленящий стрептококк - до 90% всех
случаев. В настоящее время его этиологическая роль уменьшилась примерно
до 20-40%. Значительно возросла роль стафилококков (40-50% всех случаев;
золотистый - 8-35%, эпидермальный 3-25% случаев), энтерококков (10-15%
всех случаев), грамотрицательной флоры (эшерихии, протей, сальмонеллы,
синегнойная палочка, клебсиеллы - около 8% всех случаев, особенно часто
у наркоманов), грибковой инфекции (грибы рода Candida, Aspergillus - 5-8%
случаев). Попадая в кровоток, микроорганизмы достигают сердца и повреж¬
дают эндотелий, однако далеко не у всех пациентов. Обычно преходящая бак¬
териемия не приводит к оседанию бактерий на эндокарде клапанов, так как
нормальные органы достаточно хорошо защищены.Бактериемия может возникать спонтанно или быть осложнением фокаль¬
ной инфекции (например, инфекция мочевого тракта, пневмония и т.д.). При¬
чин бактериемии достаточно много, и во многом развитие заболевания зави¬
сит от «входных ворот» инфекции и локализации основного его очага. Очень
326Раздел 5. Заболевания системы кровообращениячасто бактериемия возникает при проведении многочисленных инвазивных
процедур. Некоторые часто использующиеся хирургические и зубоврачеб¬
ные процедуры на инфицированных слизистых или тканях нередко вызывают
транзиторную бактериемию (у 40% больных - после экстракции зуба, у 61%
больных - после снятия зубных камней), которая чаще всего не продолжает¬
ся более 15 мин. Однако в ряде случаев при определенных способствующих
условиях бактерии могут оседать на поврежденных или аномальных клапанах
сердца, эндокарде вблизи анатомических дефектов, приводя к развитию ин¬
фекционного эндокардита.Таблица 38.1. Классификация инфекционного эндокардита1.	Активность процесса: активный, неактивный2.	Эндокардит:2.1.	Естественных клапанов•	Первичный•	Вторичный (приобретенные или врожденные пороки
сердца, травмы, инородные тела)2.2.	Протезированного клапана3.	Локализация•	Аортальный клапан•	Митральный клапан•	Трехстворчатый клапан•	Клапан легочной артерии•	Эндокард предсердий или желудочков4.	Возбудитель (грампозитивные, грамнегативные микроорганизмы,
L-формы бактерий, риккетсии, грибы)5.	Стадия клапанного порока; стадия СН6.	ОсложненияПриблизительная формулировка диагноза:1.	Стафилококковый первичный эндокардит, активность Ш ст., недостаточ¬
ность аортального клапана, СН Ш ст.2.	Инфекционный (неизвестной этиологии) вторичный хронический эндо¬
кардит, активность Ш ст., врожденный порок сердца: дефект межжелу-
дочковой перегородки, СН И ст.Таким образом, существует ряд предрасполагающих факторов, способ¬
ствующих фиксации микробов на структурах сердца. К ним относятся: пред¬
шествующая кардиальная патология, чаще всего - поражение клапанов серд¬
ца (приобретенное, врожденное, искусственные клапаны и др.), изменение
реактивности самого эндокарда, катетер или другое инородное тело, длитель¬
но пребывающие в просвете сосуда, артериовенозные фистулы, пристеночные
Глава 38. Инфекционный эндокардит327внутрисосудистые тромбы, на которых нередко оседают и фиксируются па¬
тогенные микроорганизмы. Степень риска возникновения ИЭ при различной
предшествующей кардиальной патологии представлена в таблице 38.2.Таблица 38.2.Кардиальная патология, способствующая развитию
инфекционного эндокардитаВысокая степень риска•	Искусственные клапаны сердца•	ИЭ в анамнезе•	Сложные дианетические врожденные пороки сердца (транспозиция
крупных артерий, тетрада Фалло и т.п.)•	Коарктация аорты•	Дефект межжелудочковой перегородки•	Аортальный/митральный стеноз или недостаточность•	Синдром Марфана•	Хирургические легочные шунты
Умеренная степень риска•	Большинство врожденных пороков сердца (кроме указанных выше
и ниже)•	Приобретенная патология трехстворчатого клапана или клапана
легочной артерии•	Гипертрофическая кардиомиопатия•	Пролапс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением
створокРиск не больше, чем в общей популяции•	Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки•	Корригированный хирургически дефект межпредсердной или меж¬
желудочковой перегородки, незаращенного боталлова протока•	Аорто-коронарное шунтирование в анамнезе•	Пролапс митрального клапана без регургитации•	Функциональные шумы сердца•	Болезнь Кавасаки без дисфункции клапанов•	Ревматическая лихорадка без клапанной патологии•	Имплантированные водители ритма и кардиовертеры-
дефибрилляторыВ клинической практике нередки ситуации, когда больным с кардиальной
патологией по медицинским показаниям приходится производить различные
манипуляции, в том числе зубоврачебные процедуры. В таких случаях всегда
следует помнить о том, что риск возникновения ИЭ у таких больных повы¬
шен. В таблице 38.3 представлены различные инструментальные манипуля¬
328Раздел 5, Заболевания системы кровообращенияции, потенциально способствующие возникновению ИЭ у лиц с предшеству¬
ющей кардиальной патологией.Таблица 38.3.Манипуляции, способствующие возникновению ИЭ
у больных с кардиальной патологиейА. У больных кардиальной патологией с умеренной степенью риска
Респираторный тракт:•	Тонзиллэкгомия и/или аденоидэктомия•	Хирургические манипуляции, вовлекающие слизистую дыхатель¬
ных путей•	Бронхоскопия ригидным бронхоскопом
Пищевой тракт:•	Склеротерапия варикоза пищевода•	Дилатация стриктур пищевода•	Эндоскопическая ретроградная холангиография при обтурации
желчных протоков•	Хирургия желчных протоков•	Оперативные вмешательства, вовлекающие слизистую кишечника
Мочеполовой тракт:•	Операции на предстательной железе•	Цистоскопия•	Дилатация уретрыБ. У больных кардиальной патологией с высокой степенью риска
Респираторный тракт•	Бронхоскопия гибким бронхоскопом с биопсией или без биопсии
Пищевой тракт:•	Чрезпищеводная ЭхоКГ•	Эндоскопия с биопсией или без биопсии
Мочеполовой тракт:•	Чрезвлагалищная гистерэктомия•	РодыК гемодинамическим факторам, предрасполагающим к развитию ИЭ, от¬
носят: регургитацию крови, повышенный градиент внутриполостного давле¬
ния, сужение межполостных сообщений. Изменению иммунобиологической
реактивности организма способствуют такие факторы, как: перенесенные
болезни и интоксикации, переутомление, перенапряжение, охлаждение, не¬
доедание, беременность и роды, аборты, оперативные вмешательства, резкие
ухудшения условий труда и быта.В месте повреждения выделяется тканевый фактор, приводящий к обра¬
зованию вегетаций, состоящих из тромбоцитов и фибрина. Затем происходит
Глава 38. Инфекционный эндокардит329инфицирование. Микроорганизмы, покрывая фибрин и тромбоциты, пред¬
упреждают доступ нейтрофилов и иммуноглобулинов, тем самым формируя
резистентность инфекции. Вегетации образуются при всех формах ИЭ. Ин¬
фицированные тромботические массы могут попадать в сосудистое русло и
быть причиной развития различных осложнений, обусловленных эмболиями
и инфекционно-токсическим поражением органов и систем. Дальнейшее про¬
грессирование патологического процесса приводит к возникновению имму-
новоспалительной (генерализованной) фазы, характеризующейся развитием
иммунокомплексного нефрита, гепатита, капиллярита, анемии, лейкоците- и
тромбоцитопении. В итоге развиваются тяжелые дистрофические изменения
во многих органах (миокард, почки, печень, сосуды) и недостаточность их
функции, тяжелые гемодинамические расстройства.ИЭ чаще всего возникает в левых отделах сердца, поражая митральный и
аортальный клапаны. Раньше считалось, что ИЭ трикуспидального клапана
и клапанов легочной артерии встречается относительно редко. Однако в по¬
следнее время эта патология регистрируется все чаще и чаще, что связано с
резким увеличением числа инъекционных наркоманов.Как уже было сказано, врожденная и приобретенная клапанная патология
является основным предрасполагающим фактором. Частота поражения раз¬
личных клапанов при ИЭ представлена в таблице 38.4.Таблица 38.4. Частота поражения различных клапанов при ИЭЛокализация поражения (клапаны)Частота поражения %Аортальный20-50,4Митральный16-48,6Аортальный и митральный15-36,7Аортальный, митральный и прочие комбинации1,9-12,5Трикуспидальный0,7-10Врожденный порок0,7-8,5Клапан легочной артерии0,1-0,4При ИЭ происходит некроз пораженных клапанов, приводящий к аневризме
и/или перфорации створок. Инфекционный процесс может вовлекать основание
аорты и распространяться на перикард, вызывая развитие перикардита; межже-
лудочковую перегородку, приводя к ее перфорации; папиллярные мышцы, явля¬
ясь причиной их некроза и разрыва хорд. ИЭ искусственных клапанов приводит к
развитию абсцесса клапанного кольца или к некрозу окружающих клапан мягких
тканей, вызывая его дисфункцию. Поражается также эндотелий мелких сосудов,
что обусловливает развитие васкулитов и тромбоваскулитов с нарушением про¬
ницаемости сосудистой стенки и возникновением мелких кровоизлияний в коже
и слизистых оболочках. Поражаются мелкие сосуды почек, печени, сетчатки гла¬
за, головного мозга с нередким возникновением эмболий и тромбозов.
330Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияСмерть обычно наступает вследствие сердечной недостаточности, разви¬
вающейся в результате острой дисфункции клапанов сердца или усугубления
сопутствующей кардиальной патологии; эмболизации вегетаций в жизненно
важные органы; разрыва аневризмы; септического шока; почечной недоста¬
точности и осложнений хирургического вмешательства. Средняя летальность
при ИЭ в зависимости от типа возбудителя представлена в таблице 38.5.Таблица 38.5. Средняя летальность при ИЭ в зависимости
от возбудителяВозбудительСредний % летальностиСтрептококк зеленящий14,1Энтерококк32,4Стафилококк золотистый43,4Стафилококк эпидермальный23,8Синегнойная палочка53,5Сальмонелла68Бруцелла83Возбудитель не установлен41КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАСимптомы ИЭ обычно появляются в течение недели после провоцирую¬
щего события (например, экстракция зуба). Начало может быть как острым
(чаще вызывается S. aureus), так и постепенным (чаще при наличии зеленя¬
щего стрептококка). В таблице 38.6 представлены основные клинические, ла¬
бораторные и инструментальные признаки ИЭ.Случаи заболевания ИЭ до 2-х месяцев относят к острому, свыше этого сро¬
ка - к подострому ИЭ. К хроническому рецидивирующему варианту течения
болезни относят случаи ИЭ продолжительностью свыше 1,5 лет. В редких слу¬
чаях ИЭ может протекать латентно при минимальной активности процесса.Подострый ИЭ. Вьивляются общие признаки инфекционного процесса:
повышенная температура, озноб, ночные поты, общая слабость, потеря в весе.
При аускультации отмечается появление нового шума при ранее интактных
клапанах либо изменение характера шума при имевшемся клапанном пораже¬
нии. Проявлением иммунных сдвигов является артралгия или артрит, гломеру¬
лонефрит с развитием гематурии, геморрагический васкулит (петехии верхней
половины туловища и конечностей, коньюнктивы; болезненные эритематозные
подкожные узлы Ослера; ретинальные геморрагии). Проявлением артериаль¬
ной эмболизации могут быть: инфаркт почек; инсульт (возможны также тран-
зиторные ишемические атаки, токсическая энцефалопатия вследствие абсцесса
мозга, субарахноидальная геморрагия); острая артериальная недостаточность
конечностей (чаще бедренно-подколенный сегмент); инфаркт миокарда; обту-
рация мезентериальных, селезеночных и ретинальных артерий.
Глава 38. Инфекционный эндокардит331Таблица 38.6. Основные признаки инфекционного эндокардита•	Общие симптомы: перемежающаяся лихорадка с ознобами, недомога¬
ние, ночные поты, анорексия, артралгии. У пожилых, ослабленных боль¬
ных и при почечной недостаточности лихорадка может отсутствовать•	Поражение сердца: шум, появление нового шума или изменение харак¬
тера старого, сердцебиение, проявления сердечной недостаточности•	Септическая эмболия ветвей легочной артерии (при поражении трех¬
створчатого клапана)•	Почечная недостаточность (вследствие гломерулонефрита, эмболии
почечных артерий, токсического действия антибиотиков, сердечной не¬
достаточности)•	Поражение ЦНС: головная боль и очаговые нарушения, вызванные эм¬
болией церебральных артерий, абсцессом головного мозга или септиче¬
ской аневризмой•	Диссеминирование инфекции (обычно S. aureus): менингит, остеомие¬
лит, абсцесс селезенки, пиелонефрит•	Эмболические поражения: образование абсцессов, септической анев¬
ризмы, инфаркты селезенки, головного мозга, почек и т.д.•	Периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой рта,
неба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей,
пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна диаметром1-4 мм на ладонях и стопах), узелки Ослера (небольшие болезненные
узелки, обычно на пальцах рук и ног; сохраняются от нескольких часов
до нескольких дней, отмечаются у 10-20% больных), пятна Рота (крово¬
излияния в сетчатку с белой точкой в центре, рядом с диском зритель¬
ного нерва)•	Иммуноопосредованные нарушения: васкулит, гломерулонефрит, си-
новииты, спленомегалия•	Лабораторные показатели: нормохромно-нормоцитарная анемия, лей¬
коцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, в 50% случаев - наличие
ревматоидного фактора, изменения в моче•	ЭхоКГ: наличие вегетаций на клапанах (они видны, если их размер пре¬
вышает 5 мм). Вегетации обычно появляются спустя 2 недели после по¬
становки диагноза и сохраняются в течение нескольких месяцев после
выздоровления)Острый ИЭ. Клинические проявления острого ИЭ те же, что и подостро-
го ИЭ. Отличия заключаются в более быстром течении, возможном развитии
септического шока и гнойного менингита.Частота некоторых симптомов и осложнений при остром и подостром ИЭ
представлены в таблице 38.7.
332Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 38.7. Частота некоторых симптомов и осложнений
при остром и подостром ИЭСимптомы и осложненияПодострый ИЭОстрый ИЭТемпература выше 37,5 °С75,5100Спленомегалия59,885,2Эмболии и инфаркты49,625,9Очаговый гломерулонефрит31,311,1Нефрит*2129,6Миокардит**30,444,4Менингит2,714,8Абсцессы3,170,4*Нефрит при подостром ИЭ - диффузный, при остром ИЭ - апостематозный
**Миокардит при подостром ИЭ - очаговый, при остром ИЭ - абсцедирующийИЭ искусственных клапанов проявляется симптоматикой острого или
подострого ИЭ.ИЭ правых отделов сердца характеризуется признаками септического
флебита, повышенной температурой, плевритом, кровохарканьем, септиче¬
ским инфарктом легкого и трикуспидальной регургитацией.Диагноз ясен у больных с классическими проявлениями заболевания: бакте¬
риемия или фунгемия, признаки активного поражения клапанов (шумы в серд¬
це), периферической эмболизации и иммунных сосудистых феноменов. Однако
классическая клиническая картина может быть неполной либо отсутствовать.
Например, классический признак ИЭ - изменение характера шума или появле¬
ние нового шума - в настоящее время обнаруживается лишь в 15% случаев.Любому больному с подозрением на развитие ИЭ (клиника, предраспола¬
гающая кардиальная патология, хирургические, инструментальные и зубовра¬
чебные манипуляции) следует проводить посев крови, так как положительный
его результат является одним из важнейших диагностических критериев. Так
как бактериемия бывает непостоянной, может потребоваться взятие до
5 проб крови в течение суток. Идентификация возбудителя важна не толь¬
ко для подтверждения диагноза, но и для адекватной антимикробной терапии.
Для ИЭ характерна постоянная бактериемия и высокая частота положитель¬
ных результатов посева крови. Однако выраженность бактериемии может
быть небольшой, менее 50 колониеобразующих единиц на миллилитр.При соблюдении определенных правил забора крови возбудителя ИЭ уда¬
ется обнаружить более чем у 95% больных. Следует, однако, помнить, что
после 2-х недельной антимикробной терапии и при грибковом эндокарди¬
те результат посева может быть отрицательным. Забор крови для посева
проводят из разных вен не менее 3-х раз с интервалами не менее 15 ми¬
нут. В каждую пробирку набирают не менее 10-15 мл крови, так как веро¬
ятность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови
Глава 38. Инфекционный эндокардит333для посева. Приблизительно у 5% больных результаты посева крови могут
быть отрицательными. Это может быть следствием неадекватной микробио¬
логической техники, инвазии возбудителем, не растущим на обычных лабо¬
раторных средах, небактериального характера возбудителя или, что наиболее
важно, начала антимикробной терапии до взятия проб крови. Когда посевы
остаются отрицательными после 48-72 часов, следует продолжить инкубацию
до 2-3 недель. На фоне лечения посевы крови повторяют каждые 2 суток,
пока не будет получен отрицательный результат.ЭхоКГ имеет очень важное значение в диагностике и лечении ИЭ, под¬
тверждая диагноз и у разбираемого пациента (рис.38.1).Рис.38.1. ЭхоКГ при инфекционном эндокардите
(МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого
желудочка; ЛП - левое предсерлие; Вег - вегетации на митральном клапане)Четырьмя основными эхокардиографическими признаками ИЭ явля¬
ются: вегетации, абсцессы, новое несмыкание искусственных клапанов
или новая регургитация. ЭхоКГ - быстрый и неинвазивный тест с высокой
специфичностью к вегетациям (98%). Чувствительность в выявлении веге¬
таций, однако, менее 60%, поскольку вегетации менее 3-4 мм обычно не ви¬
зуализируются. Кроме этого, ЭхоКГ может быть неинформативна у больных
(около 20%) из-за ожирения, хронических заболеваний легких или деформа¬
ции грудной клетки.При проблемах в диагностике ИЭ при помощи ЭхоКГ методом выбора яв¬
ляется чрезпищеводная ЭхоКГ. Чрезпищеводная ЭхоКГ безопасна в опытных
руках и обладает более высокой чувствительностью (76-100%) и специфично¬
стью (94%), чем обычная ЭхоКГ. При отрицательных результатах эхокардио¬
графических исследований, их следует повторить через 7-10 дней.
334Раздел S. Заболевания системы кровообращенияПри выраженной клинической картине ИЭ возможно развитие нормохром-
ной анемии, повышение СОЭ, нейтрофилия, увеличение иммуноглобулинов,
циркулирующих иммунных комплексов и наличие ревматоидного фактора.Вариабельность клинических проявлений ИЭ требует диагностической
стратегии, которая была бы, с одной стороны, чувствительной в определении
болезни и, с другой стороны, специфичной в ее исключении.Современная диагностическая стратегия (критерии Duke, 1994) включает
самые важные клинические параметры (бактериемия, новый шум регургита¬
ции и сосудистые осложнения) и данные ЭхоКГ (таблица 38.8).Критерии Duke на основании клиники или патологоанатомических данных
разделяют больных с подозрением на ИЭ на 3 категории: «определенный или
достоверный» (ИЭ, доказанный при хирургическом вмешательстве или вскры¬
тии), «возможный» (не имеющий критериев «определенный ИЭ» и «исключен¬
ный» (отсутствие патологоанатомических признаков ИЭ на вскрытии или при
хирургическом вмешательстве, быстрое исчезновение клиники при отсутствии
либо кратковременном лечении антибиотиками, или при диагностике другого за¬
болевания). Данные критерии диагностики представлены в таблице 38.9.ЛЕЧЕНИЕУспешное лечение ИЭ требует выбора адекватного антибиотика, поддержа¬
ние высокой концентрации его в крови и своевременного хирургического вме¬
шательства при резистентности к антибиотикам либо возникновении осложне¬
ний. В таблице 38.10 представлена этиотропная антибиотикотерапия ИЭ.У больных с чувствительной к пенициллину стрептококковой инфекцией насту¬
пает улучшение через 3-7 дней лечения. Стафилококковые эндокардиты поддаются
лечению с трудом. Эмболизация и разрывы клапанов могут возникать на протяже¬
нии года после лечения. В первые 4 недели лечения возможно развитие рецидивов.Отсутствие лечения ИЭ почти всегда приводит к летальному исходу. После
начала лечения его исход зависит от возраста больного, сопутствующей патоло¬
гии, времени начала лечения, локализации поражения, вирулентности микроор¬
ганизма, его чувствительности к антибиотикам и наличия осложнений. Плохой
прогноз у пожилых; при поражении искусственных клапанов, аортального или
нескольких клапанов; ИЭ левых отделов сердца; вегетациях большого размера;
полимикробной бактериемии; резистентности к антибиотикам; длительности
симптоматики более 3-х месяцев; врожденных цианотических пороках сердца;
ИЭ, вызванном S.aureus и грибками; сердечной недостаточности; системной эм¬
болизации; распространении ИЭ за пределы клапанного кольца.Хирургическое лечение заключается в имплантации искусственного кла¬
пана. Время проведения оперативного вмешательства зависит от клинической
картины заболевания. Показания к хирургическому лечению ИЭ представле¬
ны в таблице 38.11. Перед проведением операции требуется оптимальная ан¬
тибиотикотерапия в течение 24-72 часов.
Глава 38. Инфекционный эндокардит335Таблица 38.8.Определение терминов, использующихся в критериях
диагностики ИЭ (Duke, 1994)•	Патоморфологические критерии:Обнаружение микроорганизмов при бактериологическом или гистологиче¬
ском исследованиях вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцес¬
сов либо патологические изменения: вегетации, внутрисердечный абсцесс с
гистологическим подтверждением активного эндокардита•	Клинические критерии:Большие критерии:1.	Положительный результат посева крови:А.Типичные микроорганизмы, вызывающие ИЭ в 2-х отдельных
посевах крови: Str.viridans, Str.bovis или группа НАСЕК
(Hemophilus parainfluenzae, Hemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella и Kingella)илиS.aureus или энтерококки, даже при отсутствии первичного гнойного очагаилиБ.Микроорганизмы, вызывающие ИЭ в постоянно положительных
посевах крови: более 2-х положительных посевов проб крови, взятых
с интервалом более 12 часов
иливсе 3 или большинство из более 4-х посевов крови
(первая и последняя пробы с интервалом более 1 часа)Признаки поражения эндокарда:А. ЭхоКГ-признаки ИЭ (осциллирующая интракардиальная масса на кла¬
пане, эндокарде или имплантированном материале при отсутствии альтерна¬
тивного анатомического объяснения; абсцесс; новое частичное несмыкание
искусственных клапанов)Б. Новая клапанная регургитацияМалые критерии:•	Предрасполагающая кардиальная патология или применение препаратов
внутривенно•	Температура более 38°С•	Сосудистые проявления: большие артериальные эмболы, септический
инфаркт легкого, микотическая аневризма, интракраниальная геморрагия,
коньюнктивальная геморрагия•	Иммунные проявления: узлы Ослера, гломерулонефрит и ревматоидный фактор•	Микробиологические признаки: положительные результаты посева крови,
но не входящие в большие критерии или серологические признаки активной
инфекции организмами, вызывающими ИЭ•	Эхокардиографические данные: указывающие на ИЭ, но не входящие
в большие критерии
336Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 38.9, Клинические критерии диагностики (Duke, 1994)•	Определенный ИЭПатологоанатомические критерии:° Микроорганизмы: в посеве или гистологии вегетаций, в веге¬
тациях - эмболах или интракардиальных абсцессах,или° Повреждение: наличие вегетаций или интракардиального
абсцесса (при гистологии - активный эндокардит)
Клинические критерии (см.определение в таб.38.8):0	2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5
малых критериев•	Исключенный ИЭАльтернативный эндокардиту диагноз или исчезновение проявлений
эндокардита при лечении антибиотиками менее 4-х дней, или отсутствие
патологоанатомических признаков ИЭ при хирургическом вмешательстве
или вскрытии после лечения антибиотиками менее 4-х дней•	Возможный ИЭДанные, не входящие в понятие «определенный» и «исключенный» ИЭПРОФИЛАКТИКААнтимикробная профилактика показана больным с кардиальной патологи¬
ей, при которой риск развития ИЭ выше среднего, при определенных проце¬
дурах, приводящих к бактериемии микроорганизмами, вызывающими ИЭ.Профилактические режимы. Профилактика наиболее эффекгивна при
назначении перед процедурой в дозах, достаточных для достижения адекват¬
ной антимикробной концентрации в плазме во время и после процедуры. Для
уменьшения вероятности развития микробной резистентности важно, чтобы
антибиотики использовались только в перипроцедурный период. Лечение
должно назначаться до процедуры и длиться не более 6-8 часов.1.	Профилактический режим при зубоврачебных процедурах и проце¬
дурах на дыхательном тракте и пищеводе. Наиболее частая причина ИЭ при
этих процедурах - Str. viridans. Поэтому, для всех этих процедур рекомендован
одинаковый режим профилактики - прием амоксициллина внутрь, так как этот
антибиотик лучше других абсорбируется из пищевого тракта и дает более высо¬
кую и длительную концентрацию в плазме. Для лиц с нарушением глотания мо¬
жет потребоваться парентеральное введение антибиотиков. При аллергии к пе-
нициллинам проводится альтернативная пероральная терапия (таблица 38.12).2.	Профилактический режим при процедурах на мочеполовом тракте
и непищеводных процедурах на пищевом тракте. Наиболее частая причи¬
на ИЭ при данных процедурах - Enterococcus faecaflis (энтерококки). Следо¬
вательно, антибактериальная профилактика ИЭ должна проводиться против
Глава 38. Инфекционный эндокардит337этих микроорганизмов (таблица 38.13). У больных с высоким риском реко¬
мендуется парентеральное введение антибиотиков. У больных с умеренным
риском профилактика может проводиться парентерально (ампициллин) или
внутрь (амоксициллин).Таблица 38.10. Этиотропная антибиотикотерапия при инфекционном
эндокардитеСтрептококки,
чувствительные
к пенициллинуПостоянная внутривенная инфузия пенициллина G в дозе
12-18 млн. ЕД/сутки или прокаинпенициллина G в дозе 1,2 млн.
ЕД каждые 6-12 часов в/м в течение 4-х недель. При сочетанном
применении с гентамицином (1 мг/кг внутримышечно каждые
8 часов, но не более 80 мг) продолжительность лечения может
быть уменьшена до 2-х недель. При аллергии к пенициллину
возможно применение цефтриаксона (2 г один раз в сутки вну¬
тривенно в течение 4 недель).Стрептококки,
резистентные
к пенициллину,
энтерококкиПостоянная внутривенная инфузия пенициллина G (18-30 млн.
ЕД в сутки) или ампициллина (12 г в сутки) или внутримышечно
равными дозами каждые 4-6 часов, в сочетании с гентамицином
(1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов) на протяжение 4-6 недель.
При аллергии к пенициллину назначает ся ванкомицин (30 мг/кг
внутривенно, до 1 г, каждые 12 часов) и гентамицин.Пневмококки
или стрептокок¬
ки группы АПенициллин G в дозе 10-20 млн. ЕД в сутки в течение 4 недельS.aureusПенициллин G в дозе 15-24 млн. ЕД в сутки внутривенно. Боль¬
шое число штаммов являются резистентными к пенициллину.В этой ситуации назначают оксациллин 2 г внутривенно каждые
4 часа на протяжении 4-6 недель. При резистентности к океа-
циллину назначают ванкомицин 30 мг/кг внутривенно каждые
12 часов. При аллергии к оксациллину показан цефазолин 2 г
внутривенно каждые 8 часов.S.epidermidis(наиболее частая
причина ИЭ
искусственных
клапанов)При пенициллин — или оксациллин-чувствительных штам¬
мах лечение такое же, как и S.aureus, но в течение 6-8 недель.
Лечение оксациллином комбинируется с рифампицином 300 мг
внутрь каждые 8 часов и гентамицином 1 мг/кг внутривенно
каждые 8 часов. При резистентности к оксациллину следует на¬
значать ванкомицин 15-30 мг/кг внутривенно каждые 12 часов,
гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов и рифампицин
300 мг внутрь каждые 8 часов на протяжении 6-8 недель.Микроорга¬
низмы группы
НАСЕКЛечение заключается в назначении цефтриаксона 2 г в сутки
внутривенно в течение 4-х недель или гентамицина в сочетании
с ампициллином в течение 4-х недель, как при энтерококковой
инфекции.
338Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 38.11. Показания к хирургическому лечению
инфекционного эндокардитаВегетации:•	Сохранение вегетаций после эмболизациип Вегетации передней створки митрального клапана, особенно
более 10 ммп Более одной эмболизации в первые 2 недели антимикробной
терапии° Две и более эмболизации во время или после антимикробной
терапии•	Увеличение размеров вегетаций после 4 недель антимикробной терапии
Клапанная дисфункция:•	Острая аортальная или митральная недостаточность с признаками
сердечной недостаточности•	Сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии•	Перфорация или разрыв клапана
Распространение за пределы клапанного кольца:•	Абсцессы•	Блокады сердца•	Внутрисердечная фистулаВыявление резистентных или высокоагрессивных микроорганизмов:•	Выявление возбудителей, часто не поддающихся антибактериальной
терапии (грибы, Brucella, Coxiella);•	Выявление микроорганизмов с высоким потенциалом к быстрой де¬
струкции структур сердца (S. Iugdunensis);Таблица 38.12. Профилактические режимы при зубоврачебных проце¬
дурах и процедурах на пищеводе и дыхательном трактеСитуацияПрепаратРежимСтандартнаяпрофилактикаАмоксициллині2,0 г внутрь за час до процедурыНевозможность
приема внутрьАмпициллин2,0 г в/м или в/в за 30 мин до про¬
цедурыАллергия
к пенициллинуКлиндамицин или Це-
фалексин/Цефадрок-
сил или Азитромицин/
Кларитромицин600 мг внутрь за 1 час до процедуры;
2,0 г внутрь за 1 час до процедуры;
500 мг внутрь за 1 час до процедурыАллергия к пеницил¬
лину и невозмож¬
ность приема внутрьКлиндамицин или
Цефазолин600 мг в/в за 30 мин до процедуры;
1,0 г в/м или в/в за 30 мин до про¬
цедуры
Глава 38. Инфекционный эндокардит339Таблица 38.13.Профилактические режимы при процедурахна мочеполовом и пищевом (кроме пищевода) трактеБольные с высоким рискомАмпициллин 2,0 г в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг
за 30 мин до процедуры;6 часов спустя - ампициллин
1г в/м, /в/в или амоксициллин 1 г внутрьБольные с высоким риском
ири аллергии к ампицил¬
лину и амоксициллинуВанкомицин 1,0 в/в в течение 1-2 часов + гентамицин
1,5 мг/кг в/в/, в/м; закончить введение за 30 мин до
процедурыБольные с умеренным
рискомАмоксициллин 2,0 г внутрь за 1 час до процедуры или
ампициллин 2,0 г в/м/, в/м за 30 мин до начала про¬
цедурыБольные с умеренным ри¬
ском аллергии к ампицил¬
лину и амоксициллинуВанкомицин 1,0 г в/в в течение 1-2-х часов, инфузию
закончить за 30 мин. до начала процедурыСледует отметить, что в большинстве случаев ИЭ, связанный с процеду¬
рой, развивается после короткого инкубационного периода составляющего
около 2 недель, что затрудняет установление причинно-следственной зависи¬
мости. При таких манипуляциях как катетеризация сердца, коронарография,
кесарево сечение, неосложненные роды через естественные родовые пути,
имплантация внутриматочных контрацептивов, выскабливание матки при от¬
сутствии цервицита, установка мочевого катетера при отсутствии инфекции
антимикробной профилактики, как правило, не требуется.
ГЛАВА 39.НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДАНекоронарогенные заболевания миокарда представляют собой группу
различных по этиологии и патогенезу преимущественно диффузных пораже¬
ний сердечной мышцы воспалительного (миокардиты) или дегенеративного
(кардиомиопатии) характера, проявляющихся нарушениями ее сократимости,
возбудимости, проводимости, и в тяжелых случаях протекающих с кардиоме-
галией, недостаточностью кровообращения, аритмиями.В данную группу традиционно не включаются поражения миокарда,
обусловленные артериальной гипертензией, ИБС, ревматизмом, врожден¬
ными пороками сердца и системной легочной гипертензией.39.1.	МИОКАРДИТЫМКБ-Х:141.0	Бактериальный миокардит141.1	Вирусный миокардит141.2	Паразитарный миокардит1 41.8 Миокардит при других заболеваниях1	51.4 Хронический неуточненный миокардит151.4 МиокардиофиброзДанные о распространенности миокардитов весьма разноречивы, так как
четких диагностических критериев и прижизненной морфологической диа¬
гностики нет, а клиническая картина вариабельна. По-видимому, миокардиты
встречаются чаще, чем диагностируются. Они выявляются примерно в 3-5%
всех патологоанатомических исследований. Распространенность миокардита
по данным разных авторов составляет от 4 до 11% всех заболеваний сердечно¬
сосудистой системы и 20% некоронарогенных заболеваний сердца. Особенно
часто миокардиты обнаруживают при ЭКГ-исследовании во время или после
спорадических или эпидемических вирусных инфекций и их частота состав¬
ляет в этом случае 6-8%.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯМиокардит - это воспалительное заболевание мышцы сердца, обуслов¬
ленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы
воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических
и физических факторов, а также возникающее при аллергических, аутоиммун¬
ных заболеваниях и трансплантации сердца.
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда341В Украине в настоящее время рекомендуется использовать классифика¬
цию миокардитов на базе МКБ-10, в основу которой положен этиологический
принцип с дополнениями, позволяющими использовать ее в клинической
практике (таблица 39.1),Таблица 39.1. Классификация миокардитов (на основе МКБ-10)1.	Острый миокардит•	а) с установленной этиологией (140,141): инфекционные (140),
бактериальные (141.0), вирусные (141.1), паразитарные (141.2),
при других заболеваниях (141.8)•	б) неуточненный (140.9)2.	Хронический неуточненный (151.4)3.	Миокардиофиброз (151.4)4.	Распространенность•	Изолированный (очаговый) - (140.1)•	Диффузный (140.8)5.Течение:	легкое, средней тяжести, тяжелое6.Клинический	вариант: аритмия, нарушения реполяризации,
кардиалгия и т.д.7.	СН 0-Ш стадииПоражение миокарда может быть очаговым и диффузным, что во многом
определяет тяжесть миокардита. При диффузных миокардитах патологиче¬
ские изменения наблюдаются в основном в мышечных клетках миокарда (па¬
ренхиматозное воспаление), а при очаговых — в межуточной соединительной
ткани (интерстициальные миокардиты). После перенесенных миокардитов в
миокарде на месте очагов некроза развивается фиброзная ткань и формирует¬
ся миокардитический кардиосклероз.Примерная формулировка диагноза:•	Острый гриппозный очаговый миокардит, острая правожелудочковая
недо статочно сть•	Первичный хронический постгриппозный инфекционно-аллергический
диффузный миокардит, пароксизмальная форма мерцательной аритмии,
СН ПА, преимущественно по левожелудочковому типу.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОстрое воспаление в миокарде может быть вызвано многими при¬
чинами, представленными в таблице 39.2.Основным этиологическим фактором миокардитов является вирусная ин¬
фекция (вирусы Коксаки и аденовирусы, гриппа, ECHO и др.). Особое место в
происхождении миокардитов занимают вирусы Коксаки В, составляющие сре¬
342Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияди всех неревматических миокардитов в настоящее время от 30 до 50%. В на¬
стоящее время миокардит имеется у каждого 5-го больного с ВИЧ-инфекцией.
Миокардиты могут развиваться после укусов пауков и змей.Таблица 39.2. Причины миокардитов•	Идиопатические•	Инфекционные:п Вирусные: вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, гепати¬
та, ВИЧ, цитомегаловирус
° Паразитарные: трипаносома (болезнь Чагаса - основная причина
миокардитов в Южной Америке), токсоплазма
° Бактериальные: стрептококки (в основном - ревматический мио¬
кардит), дифтерия
° Спирохетозныс: болезнь Лайма (характерна полная AV-блокада),
лептоспыроз
° Грибковые
° Риккетсиозные•	Токсические•	Лекарственные (лечебные сыворотки и вакцины, доксорубицин, суль¬
фаниламиды, НПВП, противотуберкулезные препараты, трицикличе-
ские антидепрессанты)•	Радиационные (чаще в сочетании с перикардитом)•	Аутоиммунные (при системных воспалительных заболеваниях)•	ПосттрансплантационныйПосле попадания в миокард вирусы начинают интенсивно реплицировать¬
ся, непосредственно повреждая миокард, нарушая его антигенную структуру и
активируя реакции клеточного и гуморального иммунитета. Это сопровожда¬
ется усиленным синтезом вирусонейтрализующих антител классов IgM и IgG,
которые препятствуют репликации вирусов и способствуют их элиминации.
В большинстве случаев вирусы фагоцитируются и выводятся из организма в
течение 10-14 дней. Однако в поврежденных клетках миокарда еще довольно
длительное время могут сохраняться тяжелые нарушения нуклеинового обме¬
на, способствующие выработке аутоантител класса G, перекрестно реагирую¬
щих с неповрежденными клетками миокарда. Таким образом, запускается и
поддерживается аутоиммунное воспаление миокарда, способствующее хрони-
зации болезни. Большое значение в патогенезе миокардитов играют наруше¬
ния микроциркуляции, что проявляется в повышении проницаемости сосудов,
появлении сосудистых стазов и отека миокарда, облегчающих проникновение
в клетки миокарда как инфекционных агентов, так и иммунных комплексов.
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда343Развитию и поддержанию аутоиммунного воспаления способствуют опреде¬
ленные нарушения (генетические или приобретенные) иммунного статуса, в
частности - снижение функциональной активности Т-супрессоров, тормозя¬
щих аутоиммунные реакции.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАСуществует клиническая классификация миокардитов, согласно которой
выделяют несколько вариантов течения (таблица 39.3).Таблица 39.3. Клинические варианты течения миокардитов•	Малосимптомный•	Псевдокоронарный (болевой)•	Декомпенсационный (с нарушением кровообращения)•	Аритмический•	Псевдоклапанный (с признаками дисфункции клапанов)•	Тромбоэмболический•	СмешанныйПри декомпенсационном варианте основным признаком миокардита явля¬
ется развитие острой или хронической сердечной недостаточности. Чаще все¬
го это проявляется слабостью, одышкой, сухостью во рту, шумом и звоном в
ушах, сердцебиением, учащенным, иногда - нитевидным пульсом, аритмией.
Характерны снижение АД, бледность кожных покровов, приглушенность то¬
нов сердца, расширение перкуторной сердечной тупости. Подобное течение
заболевания наблюдается у нашей больной. Нередко миокардит начинается с
появления кардиалгии, одышки, аритмии и изменений ЭКГ в виде увеличе¬
ния зубца Т, смещения сегмента ST выше изолинии и деформации комплекса
QRS, что вызывает необходимость проводить дифференциальный диагноз с
острым инфарктом миокарда.При псевдокоронарном варианте на первое место выходит болевой син¬
дром, который может имитировать стенокардию. Аритмический вариант
проявляется, в основном, нарушениями ритма и проводимости. При псевдо-
клапанном варианте миокардита, который проявляется кардиомегалией и си¬
столическим шумом в результате возникающей относительной недостаточно¬
сти или пролапса створок митрального клапана, нередко возникают трудности
в дифференциации с митральным пороком сердца. В пользу миокардита сви¬
детельствует уменьшение систолического шума после назначения кардиото-
нических средств, преобладающее увеличение .желудочков, снижение ам¬
плитуды сокращений желудочков, отсутствие отчетливой систолической
пульсации левого предсердия, нормальное движение створок митрального
клапана, определяемое на ЭхоЮГ.
344Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияВо многих случаях диагноз миокардита не представляет трудностей, по¬
скольку изменения со стороны сердца сочетаются с клинико-лабораторными
признаками воспаления. Упрощает диагностику развитие этой симптоматики
у больного, недавно перенесшего или переносящего острое воспалительное
или бактериальное заболевание.Наиболее частыми жалобами при миокардите являются боли в области
сердца, сердцебиение, перебои, общая слабость, одышка. С целью упроще¬
ния диагностики миокардитов обычно выделяют 3 основные группы диа¬
гностических признаков: 1) признаки, свидетельствующие о нарушении
сократительной способности миокарда; 2) соответствующие изменения ЭКГ
(нарушения ритма, проводимости, реполяризации); 3) повышение активности
кардиоспецифичных ферментов (ЛДГ и ЛДГ1, КФК).Критерии диагностики миокардитов были впервые предложены Нью-
Йоркской кардиологической ассоциацией в 1964 году (таблица 39.4).Таблица 39.4. Диагностические критерии миокардитов
(Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)•	Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лаборатор¬
ными данными (включая выделение возбудителя) или другое основное
заболевание (например, лекарственная аллергия и др.);•	Синусовая тахикардия (иногда - брадикардия);•	Ослабленный 1 тон;•	Нарушения ритма и проводимости, ритм галопа;•	Увеличение размеров сердца;•	Застойная сердечная недостаточность;•	Патологические изменения ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма и
проводимости);•	Повышение активности сывороточных ферментов и изоферментов
(ЛДГ и ЛДГ,, КФК).Такие признаки, как лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ и сиаловых
кислот, в качестве критериев собственно миокардита не учитываются, так как
могут быть следствием заболевания, являющегося причиной миокардита. Пред¬
шествующую ОРВИ верхних дыхательных путей можно выявить примерно у
80% больных гриппозным миокардитом и 65% больных миокардитом Коксаки.При постановке диагноза миокардита обязательными признаками счита¬
ются наличие патологических изменений ЭКГ и динамика этих проявлений в
процессе лечения. Наиболее частыми патологическими изменениями ЭКГ яв¬
ляются нарушения реполяризации (примерно в 80% случаев), нарушения рит¬
ма (52%), замедление внутрижелудочковой проводимости (10%) и сочетание
этих изменений (в 35-40% случаев). Такие критерии, как повышение актив¬
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда345ности кардиоспецифичных ферментов отмечается более чем у 90% больных,
снижение сердечного выброса (по данным эхокардиографии) - у 60%, тахи¬
кардия и ослабленный 1 тон - у 35% пациентов.Выделяют также большие и малые диагностические критерии миокар¬
дитов, на основе которых можно выделить степень тяжести миокардита (та¬
блица 39.5).Таблица 39.5. Диагностические критерии миокардитов1.	Большие:Появление в течение 10 дней после перенесенной инфекции:•	Застойная сердечная недостаточность•	Кардиогенный шок•	Синдром Морганьи-Адамса-Стокса•	Патологические изменения ЭКГ•	Повышение активности миокардиальных ферментов2.	Малые:•	Стойкая тахикардия, ритм галопа, ослабление 1 тона•	Лабораторное подтверждение перенесенной вирусной инфекции
(положительные реакции нейтрализации, РТГА, и РСК)•	Результаты эндомиокардиальной биопсииДля диагностики легкой формы миокардита достаточно наличия двух боль¬
ших симптомов или одного большого и двух малых. Наличие же в числе кри¬
териев одного из трех первых вышеуказанных признаков (застойная сердечная
недостаточность, кардиогенный шок или приступы Морганьи-Адамса-Стокса)
дают основание ставить среднетяжелую или тяжелую форму миокардита.Диагноз очагового миокардита может быть подтвержден с помощью сцин-
тиграфии с 67Ga, который, обладая афинностью к активированным лимфоци¬
там. моноцитам и нейтрофилам, накапливается в воспалительных инфильтра¬
тах и делает их радиологически выявляемыми.В современных кардиологических клиниках для верификации диагноза и
проведения дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями применя¬
ется эндомиокардиальная биопсия, предложенная в 1962 г. P.Kohn. Основ¬
ными морфологическими признаками миокардита являются лимфоцитарные
инфильтраты и миоцитарные некрозы. Показания для эндомиокардиальной
биопсии сформулированы в таблице 39.6Современный алгоритм диагностики и подходов к лечению миокардита с
учетом гистоморфологических и молекулярно-биологический исследований
представлен на рисунке 39.1.Течение миокардитов может быть различным. Выделяют острое, абортив¬
ное, рецидивирующее, латентное и хроническое течение.
346Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 39.6. Показания для эндомиокардиальной биопсии•	Необъяснимая вновь возникшая СН в течение менее 2 нед при нор¬
мальном или дилатированном ЛЖ и нарушениях гемодинамики (может
определяться лимфоцитарный миокардит, гигантоклеточный миокардит
и некротизирующий эозинофильный миокардит);•	Необъяснимая вновь возникшая СН в течение от 2 нед до 3 мес при ди¬
латированном ЛЖ и с вновь возникшими желудочковыми аритмиями,
блокадой типа Мобитц II 2-3 степени или недостаточной эффективно¬
стью обычной терапии в течение 1-2 нед (может определяться гиганто¬
клеточный миокардит);•	Необъяснимая СН в течение более 3 мес при дилатированном ЛЖ и с
вновь возникшими желудочковыми аритмиями, блокадой типа МобитцII	2-3 степени или недостаточной эффективностью обычной терапии в
течение 1-2 нед (может определяться идиопатический грануломатозный
миокардит);•	Необъяснимая СН, связанная с дилатационной кардиомиопатией любой
продолжительности, которая ассоциируется с подозрением на аллерги¬
ческую реакцию с эозинофилией (гиперсенситивный миокардит, некро¬
тизирующий эозинофильный миокардит);•	В исключительных случаях при необъяснимой желудочковой аритмии
(лимфоцитарный миокардит, грануломатозный миокардит).СпецифическаяпротивовируснаятерапияВоспаление (+)
>14 л/м/мм2
ПЦР (+)*-Воспаление(+)
>14 л/м/мм2
ПЦР (-)Воспаление (-)
>14 л/м/мм2
ПЦР (-)г■■гВирусныйАуто реактивныйИзлеченныймиокардитмиокардитмиокард ит/ДКМПіIгИммуносупрессорнаяимунномодулирующаятерапияРис.39.1. Алгоритм диагностики и лечения миокардита
(ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия, ПЦР - полимеразная цепная реакция)
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда347Наиболее тяжело протекает так называемый идиопатический миокардит
Абрамова-Фидлера, для которого характерна стойкая рефрактерная недостаточ¬
ность кровообращения, тяжелые нарушения ритма и тромбоэмболические ослож¬
нения и который в большинстве случаев заканчивается летально. Ретроспек¬
тивное изучение клинической картины идиопатического миокардита позволяет
сделать вывод, что С.С.Абрамов и А.Фидлер наблюдали два различных заболева¬
ния - алкогольную дилатационную кардиомиопатию (С.С Абрамов) и острый ви¬
русный интерстициальный миокардит (А.Фидлер). В настоящее время эту форму
миокардита рассматривают как полиэтиологическое и полиморфное заболевание,
как тяжелую малообратимую форму некоронарогеннош поражения миокарда.Прогноз и исхода миокардитов при легком и среднетяжелом течении, как
правило благоприятные. У большинства перенесших миокардит полное выздо¬
ровление наступает в течение 1 года от начала болезни. Однако у многих больных
длительное время сохраняются или навсегда остаются определенные изменения
ЭКГ, указывающие на развитие очагового миокардиосклероза. При тяжелом тече¬
нии миокардита повышен риск внезапной смерти, возникающей в половине всех
случаев в результате фибрилляции желудочков. Очень редко летальный исход воз¬
можен при тяжелом течении миокардита в результате рефрактерной некурабель-
ной недостаточности кровообращения или тромбоэмболических осложнений.ЛЕЧЕНИЕК основным принципам лечения (таблица 39.7) миокардитов относятся лик¬
видация инфекционною фактора, противовоспалительная терапия, направлен¬
ная на аутоиммунные и аллергические процессы, уменьшение повреждающего
действия антимиокардиальных антител, восстановление и поддержание гемо¬
динамики, воздействие на метаболизм миокарда. Существенную роль играют
выработка рациональных режимов двигательной активности и реабилитации.Этиотропная терапия наиболее эффективна при инфекционных миокар¬
дитах. При бактериальных миокардитах назначают антибиотики и проводят
санацию очагов инфекции. Лечение при вирусной инфекции до настоящего
времени нельзя признать успешным, так эффективность существующих про¬
тивовирусных препаратов (интерферона) при миокардитах невелика.В качестве средств патогенетической терапии чаще всего используются
нестероидные противовоспалительные средства: индометацин или диклофе-
нак (по 75-150 мг в сутки), которые по силе противовоспалительного эффек¬
та в указанных дозах приближаются к глюкокортикоидам. Реже применяются
менее эффективный, но более безопасный ибупрофен (600 мг в сутки). Не¬
стероидные противовоспалительные средства обычно назначаются в течение
5-6 недель и с учетом их ульцерогенного эффекта принимаются после еды,
нередко - в сочетании с антацидными препаратами.При тяжелом течении миокардитов, примерно у 10% больных используются
кортикостероидные препараты. Их эффективность особенно четко проявляется
348Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияпри аллергических миокардитах в сочетании с другими аллергическими синдро¬
мами - артритом, дерматитом, васкулитом, эозинофильным легочным инфильтра¬
том. Начальная доза предннзолона обычно составляет 1 мг/кг/суткн, с посте¬
пенным снижением дозы вплоть (в зависимости от активности воспаления)
до полной отмены и переходом на прием делагила. Показанием для назначе¬
ния кортикостероидов является также тяжелое поражение миокарда, проявляю¬
щееся кардиомегалией и рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью.Таблица 39.7. Лечение миокардитовЭтиотропное лечение (при наличии инфекционного фактора):•	Антибактериальные средства, антитоксин (при дифтерийном
миокардите), санация инфекционных очагов;•	Противовирусное лечение (эффективность применения
интерферона и его производных невысока и изучена недостаточно);•	Противопаразитарные средстваПатогенетическое лечение:•	Нестероидные противовоспалительные средств
(индометацин, диьслофенак);•	Глюкокортикостероиды (только при тяжелом течении)•	Иммуносупрессорная терапия (циклофосфан, азатиоприн, колхицин) -
резервный метод лечения для пациентов с миоперикардитамиСимптоматическое лечение:•	Лечение осложнений и нарушенных функций миокарда
(мочегонные, вазодилататоры, антиаритмические средства,
сердечные гликозиды, непрямые антикоагулянты, средства
метаболического воздействия)Трансплантация сердцаИз средств, воздействующих на метаболизм миокарда, применяются такие
препараты, как предуктал, милдронат, рибоксин и оротат калия, анаболиче¬
ские стероиды, кокарбоксилаза.При развитии выраженной недостаточности кровообращения показано
применение ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и диуретиков в мини¬
мальной эффективной дозе. Постепенная дигитализация малыми дозами сер¬
дечных гликозидов (дигоксин) показана только привыраженной СН, причем
следует помнить о высоком риске возникновения дигиталисной интоксикации
у таких больных. Одновременно назначаются препараты калия (панангин,
аспаркам) в сочетании с верошпироном или другими диуретиками. При
конкретных нарушениях ритма показано осторожное назначение соответству¬
ющих антиаритмических средств (амиодарона, бета-адреноблокаторов, ве-
рапамила и др.). Лечение миокардитов должно быть достаточно длительным,
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда349с назначением постельного режима на 1-2 месяца и последующим постепен¬
ным восстановлением физической активности.39.2.	КАРДИОМИОПАТИИ142.0	Дилатадионная кардиомиопатия142.1	Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная)142,3-142.5 Рестриктивная кардиомиопатия142.8 Аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка142.6	Алкогольная кардиомиопатия142.7	Токсическая кардиомиопатия (вследствие приема лекарств
или других внешних факторов)143.1-143.2 Метаболическая кардиомиопатия (при метаболических
нарушениях, при нарушениях питания)АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫЧастота дилатадионных кардиомиопатий в Западном полушарии - 36-40
случаев на 100000 населения. В слаборазвитых странах этот уровень зна¬
чительно выше и в некоторых из них достигает 30% и более всех смертей в
результате заболеваний сердца. В течение 2-х лет от ДКМП при отсутствии
симптоматики умирает 12-15% больных, при наличии симптоматики 10-50%
(в зависимости от тяжести). Внезапно вследствие ДКМП умирает 28-50%
больных и на нее приходится 10% всех случаев внезапной смерти взросло¬
го населения. Непосредственной причиной смерти служит прогрессирующая
рефрактерная сердечная недостаточность и желудочковые аритмии. Распро¬
страненность ГКМП - 0,02%, годичная смертность - 0,5-6%. Является причи¬
ной внезапной смерти 2-4% взрослого населения и основной причиной вне¬
запной смерти у спортсменов в возрасте до 35 лет (50%).ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯКардиомиопатии - самостоятельные первичные формы поражения сердца
неясной или спорной этиологии с прогрессирующим неблагоприятным тече¬
нием, которые не могут быть отнесены к миокардиту и миокардиодистрофии,
и не являются следствием артериальной гипертензии, врожденных заболева¬
ний, поражений клапанов, венечных артерий, перикарда.Согласно определению, принятому ВОЗ, кардиомиопатии - это невоспа¬
лительные некоронарогенные заболевания миокарда неизвестной или неясной
этиологии, которые разделяются на 4 формы: дилатационную (ДКМП), ги¬
пертрофическую (ГКМП), облитерирующую и рестриктивную (таблица 39.8).
Каждая из этих форм является самостоятельным заболеванием.В Украине в настоящее время принята клиническая классификации кар¬
диомиопатий в соответствии с МКБ-10 (таблица 39.9).
350Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 39.8.Морфологическая классификация и характеристика
кардиомиопатий•	Дилатационная (застойная) кардиомиопатия: характеризуется расши¬
рением полостей левого и/или правого желудочков с нарушением их
систолической функции и выраженной застойной сердечной недоста¬
точностью;•	Гипертрофическая кардиомиопатия: характеризуется первичной ги¬
пертрофией сердечной мышцы, не связанной с усиленной работой серд¬
ца. Выделяют 2 вида ГКМП:° Ассиметрическая обструктивная гипертрофия (идиопатиче-
ский гипертрофический субаортальный стеноз)° Диффузная симметричная (концентрическая) гипертрофия
левого желудочка без обструкции путей оттока при обычно ые
расширенной полости левого желудочка (чаще гипертрофируется
перегородка, чем свободная стенка);•	Облитерирующая кардиомиопатия; особая редкая форма поражения мио¬
карда, характеризующаяся чрезмерным развитием соединительной ткани в
правом или левом желудочке, снижением сократительной функции миокар¬
да. К ней относятся эндомиокардиальный фиброз, распространенный в
тропических регионах, фиброэластоз эндокарда, встречающийся у ново¬
рожденных и маленьких детей, а также эозинофильный париетальный
фибропластический эндокардит Леффлера.•	Констриктивная (рестриктивная) кардиомиопатия. Наиболее частая
причина - амилоидоз миокарда. По клиническому течению напоминает
констриктивный перикардит.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология и патогенез кардиомиопатий до настоящего времени окончательно
не ясны. Наиболее вероятные причины дилатационной кардиомиопатии представ¬
лены в таблице 39.10. Предполагается, что наиболее значимыми факторами, пред¬
располагающими к возникновению ДКМП, является вирусная инфекция, беремен¬
ность и послеродовый период, наследственная предрасположенность (примерно у
25% больных). В качестве одного из этиологических факторов дилатационной кар¬
диомиопатии также рассматривается алкоголь. Считается, чго алкогольная миокар-
диодистрофия склонна в трансформацию в дилатационную кардиомиопатию.В развитии ГКМП в настоящее время многочисленные исследования подтвер¬
дили роль генетических нарушений. Причиной болезни являются различные мута¬
ции генов, кодирующих саркомерные протеи ны, что позволяет определить заболе¬
вание как нарушение контрактильного аппарата миоцита. У большинства пациентов
заболевание наследуется по аугосомно-доминантному типу, приблизительно у 50¬
60% больных выявляют мутации в одном из восьми генов, которые кодируют раз¬
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда351личные компоненты сердечного саркомера и ассоциированных белков. Описана так
называемая «семейная кардиомиопатия» (J.Evans, 1949), наследуемая по аутосомно-
доминантному типу в трех поколениях. У 75% больных гипертрофической кардио¬
миопатией вдвое чаще, чем в общей популяции, выявляется генетический маркер -
антиген DR4 системы HLA, а наследственный характер прослеживается более чем
у 50% больных. В отдельных случаях установлена связь гипертрофической кардио¬
миопатии с семейной атаксией Фридрейха и нейрофиброматозом.Таблица 39.9. Клиническая классификация кардиомиопатий (МКБ-10)1.Нозологическая	форма•	Дилатационная кардиомиопатия -142.0•	Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная) -142.1•	Рестриктивная кардиомиопатия - І42.3-І42.5•	Аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка -142.8•	Алкогольная кардиомиопатия - 142.6•	Метаболическая кардиомиопатия (при метаболических нарушениях,
при нарушениях питания) - 143.1 - 143.2•	Токсическая кардиомиопатия (вследствие приема лекарств
или других внешних факторов) - 142.72.Клинический	вариант: аритмия, кардиалгия и др.3.СН	0-ІІІ ст.Таблица 39.10. Причины дилатационной кардиомиопатии•	Генетические (около 25% всех случаев)•	Воспалительные (постинфекционные, аутоиммунные,
при заболеваниях соединительной ткани)•	Метаболические (болезни накопления гликогена)•	Нутритивные (недостаток тиамина, селена)•	Эндокринные (акромегалия, тиреотоксикоз, микседема, сахарный диабет)•	Инфильтративные (наследственный гемохроматоз)•	Нейромускулярные (атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия)•	Токсические (алкоголь, кокаин, доксорубицин, циклофосфамид, кобальт)•	Гематологические (тромбоцитопеническая пурпура,
серповидноклеточная анемия)КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАКлиническая картина кардиомиопатий очень сходна с симптоматикой мио¬
кардитов, поэтому прижизненная дифференциальная диагностика этих состо¬
яний весьма затруднена.
352Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПри дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) основными клиниче¬
скими признаками (таблица 39.11) являются: кардиомегалия, упорная и ре¬
зистентная к терапии застойная сердечная недостаточность, а также раз¬
нообразные ранние нарушения ритма и проводимости (от желудочковых и
предсердных аритмий до сложно сочетающихся нарушений атриовентрику¬
лярной и внутрижелудочковой проводимости). Нередко дилатационная карди¬
омиопатия проявляется внезапной тромбоэмболией, причиной которой служат
тромбофлебиты, пристеночные внутрисердечные тромбозы.Таблица 39.11. Критерии диагностики ДКМП*1.	Клинические:•	Кардиомегалия•	Глухость сердечных тонов, 3-4-й патологические тоны, систолический
шум митральной недостаточности•	Застойная недостаточность кровообращения (не менее, чем у 90% больных)•	Тяжелые нарушения ритма и проводимости•	Тромбоэмболический синдром2.	ЭКГ-признаки:•	Признаки гипертрофии обоих желудочков•	Внутрижелудочковые блокады•	Нарушения ритма и проводимости•	Изменения сегмента ST-T•	Глубокие зубцы Q и QS3.	Рентгенологические:•	Значительное увеличение всех камер сердца4.	ФКГ-признаки:•	Снижение амплитуды 1-го тона, систолический шум над верхушкой5.	Эхокардиография (рис.39.1):•	Резкая дилатация полостей сердца•	Тотальная гипокинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки
левого желудочка•	Увеличение конечного систолического и диастолического объемов левого
желудочка > 117% нормы•	Значительное снижение ударного объема и фракции выброса (ФВ <45%)6.	Радионуклидные методы, коронарография и вентрикулография:•	Снижение сердечного выброса и фракции выброса•	Тотальная гипокинезия стенок желудочков•	Интактные коронарные сосудыПримечание: * При отсутствии ИБС, артериальной гипертензии, легочного сердца,
клапанной патологии, ускоренной ЧСС при суправентрикулярных аритмиях, злоупо¬
требления алкоголеи (более 40 г спирта/сутки для женщин и 80 г для мужчин)
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда353б)Рис. 39.1. ЭхоКГ при дилатационной кардиомиопатии:
а) 4-камерная позиция; б) М-режим: выраженная дилатация левого (ЛЖ)
и правого (ПЖ) желудочка, гипокинезия межжелудочковой перегородки (МЖП)
и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ)Каких-либо специфических лабораторных данных нет. На ЭКГ фиксируются
снижение вольтажа, деформация комплекса QRS, характерная для блокад ножек
пучка Гиса, патологические зубцы Q, различные нарушения ритма. При эхокар¬
диографии (рис.39.1) определяется увеличение систолического и диастолического
диаметра левого желудочка с относительным уменьшением толщины его задней
стенки и снижением амплитуды ее движений, свидетельствующих о снижении
сократительной функции. Нередко в полости желудочков определяются тромбы.
Прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный и при уменьшении
фракции сердечного выброса до 30% и менее больные обычно не проживают более2-х лет, О критической стадии дилатации сердца свидетельствует увеличение ко¬
нечного систолического объема более 190 мл и диастолического - более 260 мл.Клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) могут
быть разнообразными (таблица 39.12). Нередко заболевание длительное время про¬
текает бессимптомно и выявляется случайно при врачебных осмотрах в связи с об¬
наружением грубого систолического шума, нарушен™ ритма или изменений ЭКГ.О	гипертрофической кардиомиопатии всегда следует думать при выяв¬
лении у лиц молодого и среднего возраста гипертрофии и перегрузки левого
354Раздел S. Заболевания системы кровообращенияжелудочка, кардиомегалии, нарушений ритма и проводимости, немотивиро¬
ванных артериальной гипертензией, ИБС, пороками сердца или спортивными
нагрузками, а также при отсутствии объясняющих эти изменения анамнеза.Таблица 39.12. Критерии диагностики ГКМП1.	Клинические:•Приступы стенокардии•	Одышка•	Синкопальные состояния, сердцебиение, нарушения ритма•	Грубый систолический шум на верхушке 4-й тон сердца2.	ЭКГ-исследование:•	Признаки гипертрофии левого желудочка•	Патологические зубцы Q в V, м•	Глубокие отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях•	Различные экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии3.	Рентгенологическое исследование:•	Увеличение размеров левого желудочка•	Восходящая часть аорты не расширена4.	ФКГ:•	Систолический шум на верхушке и в 4-м межреберье слева от грудины5.	ЭхоКГ (рис.39.2):•	Асимметрическая гипертрофия и гипоки нез межжелудочковой перегородки•	Увеличение толщины задней стенки ЛЖ•	Уменьшение размера полости ЛЖ6.	Радионуклидные методы, коронарографии и вентрикулография:•	Сужение полости ЛЖ•	Гипертрофия пораженного миокарда•	Неизмененные коронарные артерии7.	Катетеризация сердца:•	Точное определение градиент давления выносящего тракта ЛЖ, давления
наполнения ЛЖ и сердечного выброса8.	Магнитный резонанс:•	Точная диагностика регионального утолщения стенки, функции и мас¬
сы ЛЖ,При асимметрической гипертрофии межжелудочковой перегородки с суб-
аортальным стенозом клинический симптомокомплекс может быть таким же.
как и при органическом (ревматическом, атеросклеротическом) клапанном сте¬
нозе устья аорты. Во многих случаях дифференциальный диагноз возможен
только на основании данных ЭхоКГ, при которой выявляется подклапанное
клювовидное утолщение межжелудочковой перегородки до 1,7-2 см и более.
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда	355а)б)Рис.39.2.ЭхоКГ при концентрической ГКМП: резкое утолщение задней стенки
левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП)Гипертрофическая кардиомиопатия может быть причиной внезапной смер¬
ти или терминальных нарушений ритма, требующих реанимационных меро¬
приятий. Механизмы и факторы риска внезапной смерти у больных ГКМП
представлены в таблице 39.13.Диагностика облитерирующей и рестриктивной кардиомионатии (в стра¬
нах Восточной Европы практически не встречается) затруднена отсутствием
кардиомегалии и многообразием клинических вариантов застойного симпто-
мокомплекса. В ее основе лежит первичная аномалия диастолической функции
миокарда (затрудненное наполнение), приводящая к увеличению конечно¬
диастолического давления и дилатации предсердий. На ранних этапах большую
помощь в диагностике оказывает обнаружение эозинофилии и признаков актив¬
ного иммунного воспаления. При преобладании правожслудочкового поражения
рестрикгивную кардиомиопатию приходится дифференцировать с констрикгив-
ным перикардитом и развивающимся при нем псевдоциррозом Пика. Критерии
диагностики и прогноз при РКМ П представлены в таблице 39.14.Диагноз кардиомиопатии может быть поставлен только после исключения
кардиальных и зкстракардиальных заболеваний и состояний, которые могли бы
привести к гипертрофии и/или дилатации полостей сердца. Нередко дифферен¬
циальная диагностика кардиомиопатий и миокардитов и верификация диагноза
356Раздел 5. Заболевания системы кровообращениявозможна только после проведения эндомиокардиальной биопсии. При мор¬
фологическом изучении биоптатов диагностическими критериями кардиомио¬
патий являются гипертрофия или истончение мышечных волокон и изменения
ядер, очаговый фиброз, интерстициальный отек, гипертрофия эндокарда. Для
миокардитов характерна инфильтрация лимфоцитами интерстициальной ткани
в сочетании с дегенеративными и/или некротическими изменениями мышеч¬
ных волокон. Диагностическую ценность при миокардитах представляет поло¬
жительный эффект противовоспалительной терапии кортикостероидами, в то
время как при кардиомиопатиях терапия преднизолоном неэффективна.Таблица 39.13.Факторы риска и механизмы внезапной смерти
у больных ГКМПФакторы риска:•	Появление клиники в молодом возрасте (< 35 лет)•	Синкопе в анамнезе•	Кратковременная желудочковая тахикардия при амбулаторном
мониторинге•	Семейный анамнез по внезапной смерти•	Гипертрофия межжелудочковой перегородки >35 мм•	Гипотензия при нагрузке•	Ишемия миокарда•	Индукция длительной желудочковой тахикардии при ЭФИ
(при электрофизиологическом исследовании)Механизмы смерти:•	Желудочковые аритмии (90% больных) —*• фибрилляция желудочков•	Фибрилляция предсердий (22% больных) —» инсульт, сердечная не¬
достаточность, гемодинамический коллапс.•	Ишемия миокарда —> инфаркт миокарда•	Гемодинамический коллапс —» периферическая вазодилатация при
нагрузке•	Брадикардия (нарушения функции синусового узла. AV проведения)
—> асистолия•	Миокардиальный фиброз —> сердечная недостаточностьЛЕЧЕНИЕОсновные принципы лечения кардиомиопатий представлены в таблице 39.15.При дилатационной кардиомиопатии лечение направлено на уменьшение
явлений застойной сердечной недостаточности, устранение нарушений сер¬
дечного ритма и предупреждение тромбоэмболических нарушений. С учетом
систолического характера застойной сердечной недостаточности, основными
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда357средствами ее лечения являются диуретики, кардиотонические препараты и
периферические вазодилататоры.Таблица 39.14. Критерии диагностики и прогноз при РКМПКлиника:•	Одышка•	Периферические отеки•	Атипичная загрудинная боль•	Сердцебиение•	Клинические признаки сердечной недостаточности•	Набухание шейных вен•	Систолический шум митральной или трикуспидальной регургитации
Диагностика:ЭКГ:•	Фибрилляция предсердий•	Аномалии сегмента ST и зубца Т
Рентгенография грудной клетки:•	На ранних стадиях - нормальная,•	на поздних - кардиомегалия, застой в легких, плевральный
выпот, кальцификация перикардаЭхоКГ (доплер-ЭхоКГ):•	Отсутствие дилатации и гипертрофии желудочков•	Дилатация обоих предсердий•	Сохраненная функция левого желудочка•	Умеренная митральная и трикуспидальная регургитация•	Увеличение отношения раннего к позднему наполнению (Е/А >2)•	Увеличение скорости митрального кровотока (< 150 мсек)
Катетеризация сердца:•	Конечно-диастолическое давление в правом желудочке ниже, чем
в левом (в отличие от констриктивного перикардита)Биопсия миокарда:•	Дифференциальная диагностика от вторичных форм рестриктив¬
ной патологии миокарда: амилоидоз, гемохроматоз, саркоидозДиуретики высокоэффективны в отношении уменьшения симптомов пере¬
грузки объемом, связанной с задержкой Na и воды, включая ортопноэ. Одна¬
ко уменьшение внутрисосудистого объема жидкости обычно сопровождается
рефлекторной стимуляцией ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой
систем. В связи с этим, диуретики обычно применяются в комбинации с сер¬
дечным гликозидами и/или ингибиторами АПФ.
358Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 39.15. Лечение кардиомиопатийПри ГКМП:1.	Запрещение занятий профессиональным спортом или интенсивными
физическими нагрузками.2.	p-блокаторы (пропранолол 120-240 мг/сутки) - уменьшают болевой
синдром, одышку и прссинкопе/синкопе при нагрузке за счет инги¬
бирования симпатической стимуляции, уменьшения потребности ми¬
окарда в О,, улучшения диастолической функции и уменьшения об¬
струкции выносящего тракта.3.	Верапамил (120-240 мг/сутки) - у больных, рефрактерных к лечению
p-блокаторами. предпочтительнее у больных без обструкции.4.	Кордарон (200-400 мг/сутки) - первичная профилактика внезапной
смерти, восстановление синусового ритма у больных с фибрилляцией
предсердий; профилактика рецидивов фибрилляции предсердий; за¬
медление ритма у больных с постоянной формой фибрилляции пред¬
сердий; улучшение качества жизни у больных с симптоматическими
суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями.5.	Непрямые антикоагулянты (варфарин) - у больных с фибрилляцией
предсердий.6.	При рефрактерное™ к медикаментозному лечению:•	миотомия и миоэктомия левого желудочка, пластика митрального
клапана•	чрезкожная абляция межжелудочковой перегородки•	стимуляционное лечение7.	Имплантация кардиовертера-дефибриллятора:•	реанимированные после внезапной смерти•	больные с синкопе•	больные с индукцией длительной желудочковой тахикардии при ЭФИ8.	Аортокоронарное шунтирование (при ишемии)При ДКМП:1.	Симптоматическое лечение сердечной недостаточности:•	Ингибиторы АПФ•	Диуретики•	Периферические вазодилататоры•	Сердечные гликозиды (только при ДКМП, при обструктивной гипер¬
трофической кардиомиопатии сердечные гликозиды противопоказаны)•	Негликозидные кардиотоники2.	Хирургическое лечение:•	пересадка сердца (только в США к настоящему времени осущест¬
влено более 25000 трансплантаций сердца с 70-90% выживаемостью)
Глава 39. Некоронарогенные заболевания миокарда359Традиционно назначаемые больным дилатационной кардиомиопатией сер¬
дечные гликозиды безусловно эффективны лишь в случаях сопутствующей
мерцательной аритмии. Их клиническая эффективность при застойной сер¬
дечной недостаточности и синусовом ритме долгое время являлась предметом
дискуссии. В последние годы считается, что в таких случаях они моїут при¬
меняться только в сочетании с ингибиторами АПФ и диуретиками, причем
предпочтение отдается дигоксину в маленьких дозах (0,125-0,375 мг в сутки).В последние годы активно изучается клиническая эффективность селек¬
тивных бета-блокаторов в лечении не только ГКМП, но и ДКМП (метопроло-
ла, карведилола, бисопролола), однако эти препараты можно применять толь¬
ко после стабилизации состояния больных с помощью стандартной терапии
ингибиторами АПФ, диуретиками и дигоксином.При нарушениях ритма, которые часто встречаются при ДКМП (парок¬
сизмальная тахикардия - в 40-60%, мерцательная аритмия - в 25-30% случа¬
ев). предпочтение отдают амиодарону (кордарону), который, обладая высокой
противоаритмической активностью, существенно не ухудшает сократимость
миокарда и обладает свойствами периферического вазодилататора,В связи с частыми тромбоэмболическими осложнениями (у 10-44% боль¬
ных ДКМП, причем в 7-11% случаев они служат причиной летального исхо¬
да) во всех случаях мерцательной аритмии, а также при наличии в анамнезе
хотя бы одного тромбоэмболического эпизода (независимо от ритма сердца),
больным показано лечение непрямыми антикоагулянтами.В странах с высокоразвитой кардиохирургией дилатационная кардиомио¬
патия является показанием к трансплантации сердца. Показаниями к транс¬
плантации являются тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность и
плохой ближайший прогноз, отсутствие неконтролируемой инфекции, пепти¬
ческой язвы желудка, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а так¬
же других сопутствующих заболеваний. В настоящее время максимальная вы¬
живаемость после пересадки сердца составляет 20 и более лет. К настоящему
времени в мире выполнено уже более 25000 операций трансплантации серд¬
ца. При современной иммуносупрессивной терапии выживаемость больных в
течение года достигает 90%, в течение 5 лет - 70-80%, а более 65% больных
спустя год после операции возвращаются к труду.При гипертрофической кардиомиопатии препаратами выбора являются
бета-адреноблокаторы (пропранолол 120-240 мг/'сутки), которые уменьша¬
ют внутрижелудочковый градиент давления и способствуют увеличению на¬
полнения левого желудочка, а также оказывают антиаритмическое действие.
К сожалению, возможность их применения ограничена степенью выражен¬
ности сердечной недостаточности и низким АД. Применяется также антаго¬
нист кальция верапамил (120-240 мг/сутки) и антиадренергический препарат
кордарон (200-600 мг/сутки). Сердечные гликозиды при субаорталыюм
стенозе противопоказаны, так как могут увеличивать систолическую об¬
360Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияструкцию кровотока. При высоком внутрижслудочковом градиенте давления
(более 50 мм рт.ст.) применяется хирургическая резекция межжелудочковой
перегородки с одновременным протезированием митрального клапана.На ранних стадиях рестриктивной кардиомиопатии при выраженной
эозинофилии используют глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Салурети-
ки и периферические вазодилататоры назначают по показаниям, а для преду¬
преждения тромбоэмболий используют антикоагулянты и антиагреганты.
ГЛАВА 40.
ПЕРИКАРДИТЫМКБ-Х:I 30 Острый перикардитI	31,0 Хронический конструктивный перикардит131.3	ГидроперикардI	32.8 Перикардит при других болезняхОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИИПерикардит - это инфекционное или неинфекционное воспаление висце¬
рального и париетального листков перикарда, проявляющееся фиброзными изме¬
нениями и/или накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может
быть острым (сухим или экссудативным) или хроническим (констриктивным или
выпотным). Острый перикардит длится менее 6 нед, хронический - более 6 нед.Частота острых перикардитов составляет от 2 до 6% по данным вскрытия
и 1 на 1000 госпитализированных. Это указывает на то, что перикардит часто
не диагностируется, хотя довольно часто возникает при различной патологии.
Такие состояния и осложнения перикардита как тампонада сердца, констрик-
тивный и гнойный перикардит создают непосредственную угрозу для жизни
больного, требуют своевременной диагностики и энергичного лечения.В настоящее время в Украине принята классификация перикардита (табли¬
ца 40.1), утвержденная на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПерикардит чаще всего возникает как проявление или осложнение обще¬
го инфекционного заболевания, пневмонии, ИБС, некоронарогенных болез¬
ней сердца, системных заболеваний соединительной ткани, аллергической
реакции, опухолевого или аутоиммунного процесса. Этиологические факторы
острого перикардита представлены в таблице 40.2.Наиболее частыми причинами острого перикардита являются вирусная и
бактериальная инфекция, острый инфаркт миокарда, туберкулез, уремия, опу¬
холи и травма. Нередко выступает как проявление или осложнение общего
инфекционного заболевания, пневмонии, ИБС или некоронарогенных пораже¬
ний миокарда, системных заболеваний соединительной ткани, аллергической
реакции, опухолевого или аутоиммунного процесса.Хронический констриктивный перикардит может быть следствием всех
причин, вызывающих острый перикардит. Наиболее частыми причинами яв¬
ляются туберкулез либо другая инфекция, неоплазмы, облучение, ревматоид¬
ный артрит, травма и сердечная хирургия. Хронический выпотной перикар¬
362Раздел 5. Заболевания системы кровообращениядит обычно вызывается туберкулезом, грибковой инфекцией и неоплазмами.
Метастазы опухолей - карциномы (особенно легких или молочной железы),
саркомы (особенно меланома), лейкемия, лимфома - наиболее частые причи¬
ны большого перикардиального выпота в клинической практике. Опухолевая
инвазия часто осложняется серозным или геморрагическим выпотом, который
может быть ограниченным или диффузным, приводящим к тампонаде сердца.Таблица 40.1. Классификация перикардитовI.	Этиологическая характеристика:•	перикардит при бактериальных инфекциях 132.0•	перикардит при инфекционных и паразитарных болезнях 132.1•	перикардит при других болезнях 132.8•	перикардит неуточненный ІЗ 1.9II.	Патогенетические и морфологические варианты:•	хронический адгезивный ІЗ 1.0•	хронический констриктивный ІЗ 1.0, в том числе кальциноз перикарда•	гемоперикард 131.2•	перикардиальный выпот (невоспалителъный) - гидроперикард
(131.3), в том числе хилоперикардIII.	Характер течения: острый (130), хронический, прогрессирующийIV.	Оценка степени выраженности перикардиального выпота по дан¬
ным ультразвуковых и других методов исследования (незначитель¬
ная, умеренная, выраженная)V СЯ (0- III стадия, I IV ФК)Острый перикардит может быть серозным, фибринозным, геморрагическим
или гнойным. При этом в процесс могут вовлекаться поверхностные слои субэпи-
кардиальных участков миокарда. Патоморфологические изменения при перикар¬
дите - острое воспаление, включающее наличие полиморфноядерных лейкоцитов,
увеличение васкуляризации перикарда и отложение фибрина. Возможно развитие
фиброзных сращений между перикардом и эпикардом, ірудиной и плеврой. Вис¬
церальный перикард реагирует на острое воспаление накоплением жидкости.Хронический перикардит может быть выпотным (серозным, хилезным или ге¬
моррагическим); или фиброзным, адгезивным, кальцифицированным (констрик¬
тивный перикардит). Фиброз может быть локальным или распространенным,
часто с отложениями кальция. Фиброз перикарда может не иметь гемодинами-
ческих последствий, либо приводит к постепенному развитию констриктивнош
перикардита, который заключается в препятствии диастолическому наполнению
полостей сердца кровью вследствие фиброза, утолщения и слипания листков
перикарда. Процесс прогрессирует, приводя к утолщению перикарда с облите¬
рацией его полости. В дальнейшем отложение кальция приводит к увеличению
Глава 40. Перикардиты363жесткости перикарда, что приводит к повышению системного венозною давле¬
ния и венозному застою, проявляющемуся ортопноэ, периферическими отеками,
застойной печенью, асцитом, застойным явлением в легких.Таблица 40.2. Этиология перикардита•	Инфекции:° вирусы (30-50%); Коксаки, ECHO, Эпштейна - Барра,
эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи,
иммунодефицита человека, цитомегаловирус, парвовирус В19;
° бактерии (5-10%); пневмококк, стафилококк, менингококк,
трепонема, боррелия, хламидия, микобактерии туберкулеза;•	Грибы: кандида, гистоплазма;•	Паразиты: амеба, эхинококк;•	Острый РТМ (эиистенокардитический перикардит) (5-20%);•	Миокардит (30%);•	Метаболические нарушения: уремия, почечная недостаточность,
микседема (30%), холестериновый перикардит;•	Новообразования;•	Травмы: при прямом или непрямом повреждении перикарда;•	Системные аутоиммунные заболевания: острая ревматическая
лихорадка (20-50%); коллагенозы: ревматоидный артрит (30%),
склеродермия (>50%), системная красная волчанка (30%);•	Аутоиммунные процессы (повреждения): постинфарктный синдром
Дресслера (1-5%), постперикардиотомный синдром (через 10-14 сут
после операции) (<20%), перфорация катетером;•	Идиопатический (вирусная этиология не установлена) (3-50%),При хроническом выпотном перикардите повышение внутриперикардиаль-
ного давления вследствие накопления жидкости зависит от нескольких факто¬
ров: 1) объема выпога; 2) скорости накопления выпота и 3) физических характе¬
ристик перикарда. В норме в полости перикарда содержится до 50 мл жидкости.
При патологии оно может достигать 1-2 литров без увеличения внутрипери-
кардиального давления при условии медленного ее накопления. При быстром
накоплении повышение внутриперикардиального давления происходит при
величине выпота уже более 100-200 мл. В случаях уменьшения податливости
перикарда вследствие фиброза, кальцификации или опухоли ограничивается на¬
полнение желудочков в диастолу. В этой ситуации конечно-диастолическое дав¬
ление в желудочках лимитируется выпотом или степенью утолщения перикарда
и диастолическое давление в желудочках, предсердиях и венозное давление ста¬
новится практически одинаковым, обычно 13-32 мм рт.ст. Системный венозный
застой возникает вследствие трансудации жидкости из капилляров с развитием
364Раздел S. Заболевания системы кровообращениипериферических отеков и позже асцита. Признаки периферического застоя в си¬
стеме большого круга кровообращения выражены больше, чем в малом.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАОстрый перикардитОстрый перикардит может проявляться болью в грудной клетке, одыш¬
кой, повышением температуры, шумом трения перикарда, тампонадой, ЭКГ-
и рентгенографическими изменениями. Боль локализуется в прекардиальной
или субстернальной области с иррадиацией в шею или левое плечо. Боль ва¬
риабельна по выраженности и часто усиливается в положении лежа, при каш¬
ле, глубоком дыхании, глотании и уменьшается в положении сидя и наклонах
вперед. Боль при перикардите следует отличать от болевого синдрома ири
плеврите, инфаркте миокарда и инфаркіе легких. Одышка обычно связана с
поверхностным дыханием, предпринимаемом с целью уменьшения болевого
синдрома, а также с гипертермией или большим выпотом в перикард.Характеристика отдельных клинических симптомов и данных инструмен¬
тальных и лабораторных исследований при остром перикардите представлена
в таблице 40.3.Патогномоничным признаком острого перикардита является преси-
столический, систолический и диастолический шум трения перикарда,
отражающий трение поверхностей перикарда и эндокарда. Особенностью
его является частос изменение аускультативной картины. Шум трения пери¬
карда отличается от других сердечных шумов тем, что: 1) не изменяется при
нагрузке; 2) не меняется при разных фазах дыхания и положении тела. Зна¬
чительный перикардиальный выпот может приглушать тоны сердца, увеличи¬
вать зону сердечной тупости и изменять размер и форму сердца.В классических случаях для острого перикардита характерна триада клини¬
ческих признаков: боль в груди, шум трения перикарда и меняющаяся ЭКГ.ЭКГ-измснения (рис.40.1) могут возникать уже через несколько часов по¬
сле развития шума трения перикарда и проходят 4 стадии развития: 1) элева-
ция сегмента ST, депрессия сегмента PR; 2) сегменты ST и PR изоэлектричны;
3) уплощение зубца Т на фоне изоэлектричного сегмента ST; 4) нормализация
ЭКГ. Этиология этих изменений связана с воспалением миокарда либо обра¬
тимым эпикардиальным повреждением.При выпотном перикардите ЭКГ имеет неспецифические признаки в виде
снижения вольтажа комплекса QRS и уплощения зубца Т.ЭКГ аномалии возникают у 90% больных острым перикардитом, но все стадии
можно выявить приблизительно лишь у 50%. ЭКГ-изменсния обычно возникают во
всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда, изменения сегмента ST не реци-
прокны (кроме отведений aVR и V ) и отсутствуют патологические зубцы Q. После
уплощения зубцов Т возможна их инверсия (кроме отведения aVR). Различия ЭКГ
при перикардитах и остром инфаркте миокарда представлены в таблице 40.4.
Глава 40. Перикардиты365Таблица 40.3.Клинико-диагностические признаки острого
перикардитаКлинические:•	Боль в груди: боль обычно длительная (от нескольких часов до нескольких су¬
ток), острая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, трапециевидную
мышцу, в шею, усиливается при глубоком дыхании (возможен ошибочный диа¬
гноз плеврита), кашле, глотании, зависит от положения тела (усиливается в по¬
ложении лежа на спине и уменьшается в положении сидя или лежа на животе)•	Другие симптомы (одышка, лихорадка, недомогание, миалгии, проявле¬
ния основного заболевания)Физикальные:•	Шум трения перикарда (грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпо¬
нентный шум, захватывающий систолу предсердий и желудочков, носит
непостоянный характер; в 50% случаев имеется третий компонент шума-
в период раннего диастолического наполнения желудочков)•	Перкуторное увеличение перикардиальной тупости (при выпоте в по¬
лость перикарда)•	Ослабление сердечных тонов•	Набухание шейных вен, парадоксальный пульс при тампонадеИнструментальные:•	ЭКГ-изменсния (ранние изменения - депрессия сегмента PQ и корытоо¬
бразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других от¬
ведениях и патологического зубца Q; изменения ST и Т носят динамиче¬
ский характер, причем сегмент ST возвращается к изолинии раньше,чем
зубец Т становится отрицательным)•	ЭхоКГ (наличие выпота в полости перикарда)•	Рентгенологические изменения (увеличение размеров «сердечной тени»,
сглаживание талии сердца, «псевдомитральная» конфигурация сердца,
ослабление пульсации контура «сердечной тени» при наличии выпота)•	Изменения югулярной флебограммы (пологий Y-спад, крутой Х-спад)
при выраженном выпоте в полости перикардаЛабораторные:•	Туберкулиновые пробы (для диагностики туберкулеза)•	Посевы крови (для диагностики инфекционного эндокардита)•	Вирусологические исследования•	Определение антител к ВИЧ-инфекции•	Серологические исследования на грибы•	Определение аптинуклеарных антител, ревматоидного фактора, повыше¬
ние СОЭ (для диагностики СКВ, ревматоидного артрита)•	Определение антистрептолизина-0 (для диагностики ревматизма)•	Определение холодовых антител (для диагностики микоплазменной инфекции)•	Определение гетерофильных антител (для диагностики мононуклеоза)•	Определение уровня гормонов щитовидной железы (для диагностики ги¬
потиреоза)•	Определение уровня креатинина (для диагностики уремии)Перикардиоцентез и биопсия перикарда
366Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияРис. 40.1. ЭКГ в различных фазах перикардита:
а) острый перикардит; б) хроническая фаза перикардита, сопровождающаяся
выпотом (электрическая альтернация комплекса QRS, отсутствие зубца Т);
в) нормализация комплекса QRS и зубца Т после пункции перикарда
и эвакуации выпотаТаблица 40.4. Различия ЭКГ при перикардитах и остром инфаркте
миокарда•	При перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS•	Изменения периода реподяризации при перикардите чаще имеют кон-
кордантный характер•	При перикардите нередко прослеживается динамика охвата все новых
отведений, в которых ранее изменения отсутствовали•	Сегмент ST в ранний период при перикардите приподнят больше к кон¬
цу систолы и обращен вогнутостью вверх, а зубец Т сохранен и даже
повышен в отличие от пардиобразной кривой при инфаркте миокарда•	При перикардите наблюдается более быстрая динамика изменений зуб¬
ца Т (уже в течение 1-2-х дней)•	Переход зубца Т в отрицательный при перикардите происходит только
после возвращения интервала ST к изоэлектрической линииВыпот в перикард может быть заподозрен при быстром увеличении силуэ¬
та сердца по данным рентгенограмм, особенно в том случае, когда легочные
Глава 40. Перикардиты367поля остаются чистыми. При быстрых изменениях размера сердца при сер¬
дечной недостаточности более вероятен застой в легких. Выпот в перикард
при остром перикардите определяется при ЭхоКГ, однако она может быть
нормальной при фибринозном перикардите.Эхокардиографии - наиболее чувствительный и специфичный неинва¬
зивный метод диагностики перикардиального выпота, его величины, ди¬
намики и оценки функционального состояния миокарда и клапанов серд¬
ца. При наличии выпота отмечается два эхосигнала возле задней стенки левого
желудочка, один от эпикарда, другой - от перикарда. Эхосвободное простран¬
ство отражает наличие жидкости (рис.40.2). При большом выпоте жидкость
определяется также возле передней стенки левого желудочка (больше в области
верхушки). Уменьшение размеров правого предсердия и желудочка в диастолу в
сочетании с перикардиальным выпотом является признаком тампонады сердца.Рис. 40.2. ЭхоКГ при экссудативном перикардитеРентгенография грудной клетки для диагностики острого перикардита
имеет небольшое значение. При возникновении выпота на рентгенограмме
можно выявить увеличение размеров сердца при отсутствии застоя в легких.
Увеличение тени сердца не происходит, если объем выпота меньше 250 мл.
Характерные рентгенологические признаки тампонады сердца отсутствуют.
Сердце может быть нормального размера либо увеличено.Компьютерная томография или магнитный резонанс имеют то же зна¬
чение, что и эхокардиография, выявляя утолщение перикарда либо наличие
выпота в перикард.При остром перикардите часто наблюдается лейкоцитоз и увеличение ско¬
рости оседания эритроцитов.
368Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияВыпотной перикардит с компрессией сердца (тампонада сердца)Повышение внутриперикардиального давления вследствие накопления
жидкости приводит к тампонаде сердца, характеризующейся: 1) повышением
давления в полостях сердца; 2) прогрессирующим ухудшением диастоличе¬
ского наполнения желудочков и 3) уменьшением ударного объема и системно¬
го артериального давления. Тампонада сердца может возникнуть при любой
форме перикардита и протекать остро или хронически. Наиболее частыми объ¬
ективными признаками тампонады сердца являются расширение яремных вен.
тахипноэ, тахикардия, парадоксальный пульс (снижение систолического АД
при вдохе), гепатомегалия, глухость тонов сердца и гипотензия. При медленном
развитии тампонады первой жалобой является одышка, затем общая слабость,
анорексия и боль в грудной клетке. Типичной для тампонады сердца при вну-
триперикардиальной геморрагии вследствие проникающих ранений сердца,
разрыве расслаивающей аневризмы аорты или разрыве сердца при инфаркте
миокарда является триада признаков: 1) снижение системного артериального
давления; 2) повышение системного венозного давления и 3) небольшие разме¬
ры сердца. Этот синдром возникает когда перикард не растянут и добавочное
количество крови менее 200 мл приводит к резкому повышению внутрипери¬
кардиального давления. Возникает клиника кардиогенного шока и смерть.Региональная тампонада с локальным выпотом может возникнуть после
операций на сердце, инфекций или при опухолях. Определение может быть
затруднительно ввиду локальной (предсердной или желудочковой) компрес¬
сии, когда системное венозное давление существенно не повышено.При тампонаде сердца могут наблюдаться ЭКГ-признаки острого перикар¬
дита и перикардиального выпота. Более специфичным признаком тампонады
перикарда является электрическая альтернация комплекса QRS (реже зубцов
Р и Т), проявляющаяся в разной их амплитуде, что связано с альтернацией на¬
полнения левых и правых отделов сердца.В таблице 40.5 представлены основные признаки тампонады сердца.Хронический перикаптитХронический констриктивный перикардит (фиброзный или кальцифи¬
цированный) может быть асимптомным до тех пор, пока уменьшение диа¬
столического наполнения не приведет к повышению системного венозно¬
го давления. При умеренном повышении системного венозного давления
(10-15 мм рт.ст.) возможно появление признаков венозного застоя: перифери¬
ческих отеков, асцита, застойной печени. При более высоком системном ве¬
нозном давлении (15-30 мм рт.ст.) возможна симптоматика застоя в легких,
сопровождающаяся одышкой, кашлем и ортопноэ.Наиболее важными признаками при объективном осмотре являются повы¬
шение давления в яремной вене, пальпируемой в положении лежа над вырезкой
грудины и ранний диастолический шум, лучше выслушиваемый у левого края
Глава 40. Перикардиты369грудины на вдохе (перикардиальный удар), возникающий вследствие быстрого
замедления диастолического наполнения желудочков из-за ригидности пери¬
карда, и иногда - парадоксальный пульс. Хронический перикардит и фиброз
перикарда может быть заподозрен при кальцификации перикарда, иногда без
констрикции перикарда, либо по застойным явлениям. Хронический констрик-
тивный перикардит следует дифференцировать с патологией миокарда, клапа¬
нов сердца с застоем и с некардиальным циррозом печени. Как правило, при¬
знаки повышенного давления в шейных венах выявляются при копстриктивпой
или рестриктивной кардиальной патологии, но не при циррозе. Констриктив-
ный перикардит следует дифференцировать с рес триктивной кардиомиопатией.Таблица 40.5. Клинические признаки тампонады сердца•	Фискальные признаки:° Набухание шейных вен° Выраженный парадоксальный пульс (на вдохе систолическое АД
снижается на 10-15 мм рт.ст. (вследствие расширение правых
отделов сердца на вдохе, выбухания межжелудочковой перего¬
родки в полость левого желудочка, уменьшения его наполнения и
падения сердечного выброса)° Тахикардия, тахипно')° 1 лухие сердечные тоны
u Исчезновение шума трения перикарда•	ЭКГ:г Низкая амплитуда комплексов QRS
с Альтернация комплекса QRS•	ЭхоКГ:с Жидкость к полости перикарда° Диастолическое спадение нижней полой вены и правых отделов
сердца•	Катетеризация сердца:u Выравнивание давлений в полости перикарда, среднего давления
в правом предсердии, диастолического давления в правом и левом
желудочкахПри конетрикгивном перикардите можно выявить низкий вольтаж ком¬
плекса QRS, генерализованную инверсию зубца Т либо его уплощение, а так¬
же P. mitrale. Более чем у 50% больных возникает фибрилляция предсердий.Эхокардиографические данные при конетрикгивном перикардите менее
специфичны. При эхокардиографии выявляются малоподвижный, утолщенный
перикард, дилатация нижней полой вены, уплощение задней стенки в период мед¬
ленного наполнения, нормальные или уменьшенные размеры полостей сердца.
370Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияДоплерэхокардиографии позволяет провести дифференциальную диагно¬
стику между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией.
При констриктивном перикардите митральный кровоток в диастолу при вдохе
обычно уменьшается более, чем на 25%, а при рестриктивной кардиомиопатии -
менее 15%. Увеличение трикуспидального кровотока на вдохе более характерно
для констриктивнош перикардита, но не для рестриктивной кардиомиопатии.При констриктивном перикардите рентгенологически силуэт сердца мо-
жеть быть уменьшенным, нормальным или увеличенным. Увеличение сердца
может быть связано с выпотом в перикард, выраженным утолщением пери¬
карда, имеющейся гипертрофией миокарда либо увеличением полостей серд¬
ца. Правое верхнее средостение может быть выпуклым вследствие увеличе¬
ния верхней полой вены и левого предсердия. Кроме того, рентгенография
грудной клетки может быть незаменима для выявления возможных этиологи¬
ческих факторов перикардита (туберкулез, опухоль), установления кальцифи¬
кации (рис.40.3). Наиболее часто встречающиеся данные при рентгенографии
у больных с констриктивным перикардитом представлены в таблице 40.6.Рис.40.3. Относительно небольшие размеры сердца и кальцификации перикарда
(стрелка) при констриктивном перикардитеТаблица 40.6.Рентегнологические данные при констриктивном
перикардите• Нормальные размеры сердца33%• Увеличение сердца67%• Кальцификация перикарда43%• Плевральный выпот83%• Застой в легких86%• Увеличение левого предсердия85%
Глава 40. Перикардиты371Гемодинамические исследования при диагностике констриктивного пе¬
рикардита могут быть весьма полезными. Среднее давление заклинивания
в легочной артерии, диастолическое давление в легочной артерии, конечно¬
диастолическое давление в правом желудочке и давление в правом предсер¬
дии обычно составляет 10-30 мм рт.ст, и практически идентичны при тампо¬
наде сердца или при констриктивном перикардите. Систолическое давление
в легочной артерии и в правом желудочке нормальное или несколько повы¬
шенное, таким образом, пульсовое давление невелико. При тяжелой застой¬
ной сердечной недостаточности давление заклинивания в легочной артерии
или конечно-диастолическое давление в левом желудочке обычно превышает
среднее давление в правом предсердии и конечно-диастолическое давление в
правом желудочке более, чем на 4 мм рт.ст. Систолическое давление в правом
желудочке более 40 мм рт.ст. больше характерно для рестриктивной кардио-
миопатии, чем для констриктивного перикардита.Эндомиокардиальная биопсия. При констриктивном перикардите миокард
обычно не изменен. У больных рестриктивной кардиомиопатией выявляется
фиброз, амилоидоз либо другие причины, приводящие к этому заболеванию.Основные диагностические критерии констриктивного перикардита сум¬
мированы в таблице 40.7.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗУчитывая серьезные последствия недиагностированного туберкулезного пе¬
рикардита, необходимо исключить наличие у больного туберкулеза, проведя кож¬
ную туберкулиновую пробу. При туберкулезе кожные тесты обычно позитивны.
Иногда для подтверждения диагноза может потребоваться посев содержимого
перикарда. Перикардит при гнойной, вирусной или грибковой инфекциях, ревма¬
тической лихорадке; коллагеновых заболеваниях; уремии или инфаркте миокарда
обычно диагностируется на основании других проявлений данных заболеваний.Для этиологической диагностики обычно необходимы также следующие диа¬
гностические тесты: 1) посев крови для исключения бактериального эндокардита
и бактериемии; 2) посев крови, мочи , мазка из глотки (подозрение на вирусную
этиологию); 3) серологические тесты на грибковую инфекцию; 4) серологические
тесты на ревматизм; 5) холодовые агглютинины для исключения микоплазменной
этиологии; 6)определение антител для исключения инфекционного мононуклео-
за; 7) тироксин и трииодтиронин для исключения гипотиреоза; 8) креатинин для
исключения уремической этиологии; 9) ревматоидный фактор с целью исключе¬
ния системной красной волчанки и ревматоидного артрита.Травма перикарда обычно предполагается на основании анамнеза, выслу¬
шивании шума трения перикарда, изменений ЭКГ и быстрому накоплению
крови в перикарде, приводящему к тампонаде. Появление предсердных арит¬
мий и признаков тампонады или констрикции перикарда на фоне неопласти¬
ческого процесса предполагает метастазирование в перикард.
372Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 40.7.Диагностические признаки констриктивного
перикардита•	Фискальные:° Усиление пульсации шейных вен
° Симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе)° Перикардиальный щелчок при аускультации (выслушивается
через 0,1 с после аортального компонента 2-го тона, напоминает
щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе,
вызван резким прекращением наполнения желудочков)D Гепато- спленомегалия, асцит (псевдоцирроз Пика)° Периферические отеки
п Тахикардия•	ЭКГ:° Низкий вольтаж, иногда - мерцательная аритмия•	Рентгенография грудной клетки:° Кальциноз перикарда•	Катетеризация сердца:п Разница между средним давлением в правом предсердии,
диастолическим давлением в обеих желудочках и давлением
заклинивания в легочной артерии не превышает 5 мм рт.ст.0	Крутой Y-спад и Х-спад на кривой давления в правом предсердии
u «Диастолическое западение и плато» на кривой давления
в желудочках° Давление в правом желудочке не снижается на вдохе
° Ударный объем сниженПостперикардиотомический или постинфарктный синдром бывает сложно
отличить от послеоперационного инфицирования перикарда, острого инфар¬
кта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии. Боль, шум трения перикар¬
да и повышение температуры, возникающие через две недели или несколько
месяцев после указанных ситуаций, и быстрый ответ на применение кортико¬
стероидов позволяют подтвердить диагноз.ЛЕЧЕНИЕОетпый пепикаплитПервым этапом в лечении острого перикардита является определение свя¬
зи перикардита с какой-либо сопутствующей патологией, требующем специ¬
фического лечения.Неспецифическая терапия перикардита включает постельный режим
до исчезновения болевого синдрома и лихорадки, так как активность може г
усугубить симптоматику. Все больные с перикардитом должны быть госпи¬
Глава 40. Перикардиты373тализированы с целью обследования и наблюдения за возможным развитием
осложнений, включая тампонаду перикарда.Воль ири перикардите обычно устраняется нестероидными противовос¬
палительными препаратами (аспирин 500-700 мг каждые 4 часа или индоме-
тацин 25-50 мг 3 раза в день). Тяжелый болевой синдром, устойчивый к не¬
стероидным противовоспалительным препаратам в течение 48 часов, лечат
кортикостероидами и наркотическими анальгетиками. Прсднизолон в дозе
20-60 мг в сутки в несколько приемов назначают на 3-4 дня. Дозу постепенно
уменьшают вплоть до отмены через 7-14 дней при благоприятном течении за¬
болевания. В ряде случаев может потребоваться многомесячное лечение. Учи¬
тывая побочные эффекты длительной терапии кортикостероидами, их следует
применять ири лечении болевого синдрома только в указанных случаях, при¬
меняя, при необходимости, в дальнейшем через день либо переходя на лече¬
ние нестероидными препаратами. Морфин в дозе 10-15 мг внутримышечно
назначается каждые 4-6 часа до купирования болевого синдрома.Антибиотики применяются только при доказанном инфекционном генезе
перикардита. Тревожное состояние пациента или бессонница может потре¬
бовать назначения бензодиазепинов. Антикоагулянты противопоказаны ири
перикардитах из-за риска развития внутриперикардиального кровотечения,
вплоть до развития тампонады.Перикардиты, вызванные бактериальной или грибковой инфекцией, лечатся
специфическими антимикробными препаратами. При постперикардиотомиче-
ском синдроме, постинфарктном перикардите антибиотики не показаны. При рев¬
матической лихорадке либо других болезнях соединительной ткани и поражении
перикарда при злокачественных опухолях требуется лечение основного процесса.Уремический перикардит лечат гемодиализом и кортикостероидами.При выпотном перикардите перикардиоцентез не проводится до момента
развития компрессии сердца. Клиническое значение любого выпота в пери¬
кард зависит от: 1) наличия либо отсутствия гемодинамических нарушений и
2) наличия и выраженности сопутствующей патологии, Перикардиоцентез по¬
казал для уменьшения тампонады и при подозрении на гнойный перикардит.
Его следует также использовать с диагностической целью, если выпот и сим¬
птоматика прогрессирует после 1-3 недель лечения.Показания к пункции перикарда представлены в таблице 40.8.Перикардиоцентез требуется при быстром развитии тампонады сердца,
падении артериального давления и развитии симптоматики шока. Жидкость
из полости перикарда эвакуируется путем: 1) чрезкожного перикардиоцентеза
при помощи иглы и катетера через субксифоидальный доступ или 2) частич¬
ной или обширной хирургической перикардэктомии при торакотомии. Мани¬
пуляция должна проводится в катетеризационной лаборатории под контролем
•)хокардиограммы. Необходим мониторинг ЭКГ для своевременного выявле¬
ния аритмий сердца, возникающих при возможном пунктировании миокарда.
374Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияКак правило, мониторируется давление в правом предсердии, давление за¬
клинивания в легочном артерии и внутриперикардиальное давление. После
удаления жидкости при перикардиоцентезе происходит быстрое улучшение
клиники. В настоящее время это относительно безопасная процедура, если
проводится опытным оператором, имеющая риск возникновения опасных для
жизни осложнений до 5%.Таблица 40.8. Показания к пункции перикарда•	Тампонада сердца (пункция проводится срочно, по жизненным показа¬
ниям)•	Гнойный характер процесса и затяжное рассасывание экссудата (пунк¬
ция проводится с лечебно-диагностической целью)•	Выпотной перикардит, природа которого нуждается в уточнении или
верификации (пункция проводится с диагностической целью)Наиболее часто пункция перикарда проводится по Ларрею - Марфану.
При этом игла (троакар) вводится на глубину 1,5 см в углу между хрящом 7-го
ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от него
(по Марфану). Затем конец иглы направляют вверх параллельно задней по¬
верхности грудины и проводят на 2-3 см. При таком способе ведения угроза
ранения плевры отсутствует, игла попадает в нижне-передний угол перикар¬
диального мешка, где при экссудативном перикардите скапливается большое
количество жидкости. Положение иглы (параллельно передней стенке пери¬
карда) позволяет при соприкосновении ее с сердцем отвести иглу, сильнее
прижав ее к передней стенке перикарда. Пункцию перикарда целесообразно
проводить по Сельдингеру, введя через иглу сначала струну, а затем по ней-	катетер. Это позволяет не только полностью эвакуировать жидкость из по¬
лости перикарда, ввести в нее кислород, но и оставить катетер на 72 часа для
последующих манипуляций.Хпонический пеоикаплитКонстриктивный перикардит - прогрессирующее заболевание. Только
небольшое число больных могут прожить много лет при умеренном увеличе¬
нии яремных вен и периферических отеках на фоне ограничения поваренной
соли, жидкости и приема диуретиков. При развитии суправентрикулярных
аритмий или систолической дисфункции миокарда показан дигоксин.У большинства больных с симптоматикой прогрессивно нарастает слабость,
асцит, периферические отеки, в дальнейшем приводящие к развитию сердечной
кахексии. В этой ситуации лечение констриктивного перикардита заключается
в полной резекции перикарда. Операция не проводится у пожилых лиц, при тя¬
желой дисфункции печени, выраженной кальцификации перикарда и дилатации
Глава 40. Перикардиты375сердца. Значительное улучшение состояния гемодинамики и уменьшение сим¬
птоматики у некоторых больных происходит сразу же после операции, у других
это происходит постепенно, в течение недель или месяцев.Лечение хронического выпотного перикардита зависит от его этиологии.
Прогрессирующее или рецидивирующее течение выпотного перикардита мо¬
жет потребовать баллонной перикардиотомии, создания хирургического окна
в перикарде либо применения склерозирующих перапаратов (тетрациклин),
Асимптомный выпот неизвестной этиологии требует только наблюдения.
ГЛАВА 41.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИМКБ-10:1	26. Легочная эмболияАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫТромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее распространен¬
ных осложнений многих заболеваний, представляющее угрозу для жизни боль¬
ного. В мире ТЭЛА считается третьей из наиболее частых причин смерти. Еже¬
годно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара. По данным Европейского
общества кардиологов, во Франции ежегодно регистрируют до 100 тыс. случаев
ТЭЛА, в Англии и Шотландии - 65 тыс., в Италии - 60 тыс., а в США - около
650 тыс. Большинство случаев ТЭЛА развивается в стационарах, причем 70-80%
составляют больные терапевтического профиля. Среди пациентов терапевтиче¬
ского профиля наиболее часто ТЭЛА развивается при инсульте (56%), ИМ (22%),
острых терапевтических заболеваниях (16%), новообразованиях (более чем в 15%
случаев), а также у лиц преклонного возраста (9%). При обшей хирургической па¬
тологии частота тромбоза глубоких вен составляет 32%, при переломах головки
бедренной кости - 45%, множественных іравмах - 50%, при гинекологических
операциях по поводу злокачественных образований - 22%, при гинекологических
операциях по поводу доброкачественных образований - 14%.По данным Фремингемского исследования, смертность от ТЭЛА состав¬
ляет 15,6% всей госпитальной смертности, причем 18% составляют больные
хирургического профиля, а 82% - с терапевтической патологией.Точные статистические данные о частоте случаев ТЭЛА в Украине отсут¬
ствуют, а вероятная частота заболевания составляет около 50 тыс. случаев в
год, в том числе с летальным исходом - более 10 тыс. В Украине развитие
ТЭЛА осложняет 0,1-0,3% оперативных вмешательств и является причиной
20-40% смерти в послеоперационный период. Не менее часто ТЭЛА выявля¬
ют и у больных терапевтического профиля.По данным Европейского общества кардиологов, прижизненно ТЭЛА
диагностируют приблизительно в 25% случаев. Уровень смертности при не-
леченной ТЭЛА достигает 30%, тем не менее, проведение адекватной анти-
коагулянтлой терапии позволяет снизить его до 2-8%. Вероятность рецидивов
ТЭЛА у нелеченных больных составляет около 50%, половина из которых
также имеют неблагоприятный прогноз.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯТромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это окклюзия основного
ствола или ветвей легочной артерии (ЛА) частицами тромба, которые
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии377формируются в венах большого круга кровообращения или полостях
правых отделов сердца и переносятся в малый круг кровообращения с
током крови.Тромбоз ЛА - локальное тромбообразование в системе легочных артерий.
Иногда очень сложно отличить локальное тромбообразование в малом круге
кровообращения (у больных с сердечной недостаточностью, опухолями и др.)
от эмболизации из других сосудистых регионов, поэтому чаще всего их рас¬
сматривают вместе как единый симптомокомплекс.ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой
распространенное и прогностически весьма неблагоприятное осложнение
разных болезней, травм и оперативных вмешательств.Согласно МКБ 10-го пересмотра ТЭЛА относится к заболеваниям
сердечно-сосудистой системы. Международная классификация, разработан¬
ная Европейским обществом кардиологов в 2000 г., предусматривает выделе¬
ние 2 основных групп ТЭЛА - массивную и немассивную.ТЭЛА считают массивной, если у пациентов развиваются явления кардио¬
генного шока и/или артериальная гипотензия (снижение САД ниже 90 мм рт.ст.,
или снижение на 40 мм рт.ст. и более от изначального уровня, которое длится
дольше 15 мин и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная
ТЭЛА развивается при обструкции более 50% сосудистою русла легких.Немассивную ТЭЛА диагностируют у пациентов со стабильной гемодина¬
микой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности. Не¬
массивная ТЭЛА развивается при обструкции менее 50% сосудистого русла
легких. Среди пациентов с немассивной ТЭЛА, при условии выявления при¬
знаков гипокинезии ПЖ (при проведении эхоКГ) и стабильной гемодинамики,
выделяют подгруппу субмассивной ТЭЛА.Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции не менее 30% сосуди¬
стого русла легких. По остроте развития патологического процесса выделяют
такие формы ТЭЛА:•	острая - характеризуется внезапным началом, болью за грудиной,
одышкой, снижением АД, признаками острого легочного сердца, воз¬
можно развитие обструктивного шока;•	подострая - характерны прогрессирование дыхательной и правожелу¬
дочковой недостаточности, признаки тромбоинфарктной пневмонии;•	хроническая рецидивирующая - характерны повторные эпизоды одыш¬
ки, симптомы тромбоинфарктной пневмонии, появление и прогресси¬
рование ХСН с периодами обострений, появление и прогрессирование
признаков хронического легочного сердца.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВенозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием
ТЭЛА. Наибольшую угрозу представляет бассейн нижней полой вены, с тром-
378Раздел 5. Заболевания системы кровообращениябообразованием в котором связано около 90% всех эпизодов ТЭЛА. Частой
причиной ТЭЛА (70%) является острый тромбоз глубоких вен подвздошно¬
бедренного сегмента и проксимальных отделов вен нижних конечностей
(подколенно-бедренный сегмент). Венозный тромбоз с локализацией в дис¬
тальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голень) осложняется
ТЭЛА с частотой 1-5%, а тромбоз поверхностных вен почти никогда не при¬
водит к развитию ТЭЛА. Наибольшую угрозу представляю! так называемые
флотирующие тромбы. Они имеют единственную точку фиксации в дисталь¬
ном отделе, а длина их иногда достигает 15-20 см.Оторвавшись от венозной стенки у места образования, тромбы с пото¬
ком крови относятся в ЛА. Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле
легких во многом зависит от их размеров. Обычно эмболы задерживаются в
местах разветвления артерий, вызывая частичную или, что случается реже,
полную окклюзию ди стальных ветвей. В 65% случаев поражаются ЛА обеих
легких, в 20% - только правого легкого, в 10% - только левого легкого, при¬
чем нижние сегменты поражаются в 4 раза чаще, чем верхние.В клинических исследованиях и во время аутопсий установить источник
іромба при ТЭЛА удавалось в 50-70% случаев. Из них в 70-90% источником
ТЭЛА был тромбоз сосудов, впадающих в нижнюю полую вену, а в 10-20% -
в верхнюю полую вену. В 30-50% ТЭЛА источник эмболии и факторы риска
установить не удается. Вероятно, во многих случаях имеет место локальное
тромбообразование в системе самой ЛА. Первичный тромбоз ЛА чаще разви¬
вается при застойных явлениях в малом круге кровообращения при тяжелых
заболеваниях сердца и легких, а также врожденной склонности к тромбозу.
Важное значение имеют изменения в системе гемостаза, спонтанного фибри-
нолиза, ретракции и организации венозныхл ромбов.Поскольку тромбоз магистральных вен и ТЭЛА - проявления одной патоло¬
гии, они имеют общие факторы риска. В последних рекомендациях Европейского
общества кардиологов (2000 г.) выделяют первичные (наследственные) и вторич¬
ные (приобретенные) факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечно¬
стей и ТЭЛА (табл. 41.1). Многие пациенты имеют наследственную склонность к
тромбозу, которая развивается под воздействием провоцирующих факторов.Один из ведущих факторов, способствующих тромбообразованию в глу¬
боких венах нижних конечностей, - гиподинамия. Значительное уменьшение
работы мышц нижних конечностей приводит к замедлению кровотока в венах,
что способствует образованию тромбов. Тромбоэмболии часто выявляют при
сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе у 30-60% больных с инсуль¬
том, 5-35% - с острым ИМ и у 12% - с хронической СН. Развитию тромбоза
глубоких вен и ТЭЛА способствует иммобилизация пациента, даже непродол¬
жительная (на І нед), и хирургические вмешательства (например, после опе¬
ративных вмешательств по поводу перелома бедренной кости частота тромбо¬
эмболии при отсутствии профилактической терапии составляет 50-75%).
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии379Таблица 41.1.Факторы риска тромбозов (Рекомендации Европейского
кардиологического общества, 2000)ПервичныеВторичные•	Дефицит антитромбина•	Врожденная диефибриногенемия•	Дефицит тромбомодулина•	Гипершмоцистеинемия•	Антитела к кардиолипину•	Повышение активности
ингибитора активатора
плазминогена•	Мутация 20210А протромбина•	Дефицит протеина С•	Фактор V Лейдена•	Дефицит плазминогена•	Дисплазминогенемия•	Дефицит протеина S•	Дефицит фактора XII•	Травма/переломы•	Инсульт•	Пожилой возраст•	Наличие катетера в центральной вене•	Хроническая венозная недостаточность•	Курение•	Беременность/послеродовой период•	Болезнь Крона•	Нефротический синдром•	Повышенная вязкость крови (полицитемия,
болезнь Вальденстрема)•	Тромбоцитарные нарушения•	Хирургические вмешательства•	Иммобилизация пациента•	Злокачественное новообразование
и химиотерапия•	Ожирение
•СН•	Путешествия на большие расстояния•	Прием пероральных контрацептивов•	Системная красная волчанка•	Наличие искусственных тканейВесомым фактором риска развития ТЭЛА являются путешествия на боль¬
шие расстояния. Так, при продолжительных перелетах, начиная с 2500 км,
вероятность развития ТЭЛА повышается с увеличением расстояния. Поэтому
при длительности полета более 6 ч всем пассажирам рекомендуется избегать
пережатия одеждой нижних конечностей и развития дегидратации, а при на¬
личии дополнительных факторов риска ТЭЛА - проводить профилактическую
компрессию ног с помощью медицинских трикотажных изделий или эластич¬
ного бинта. Альтернативный метод - однократное введение перед полетом
низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе. Профилактическое
использование ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется.К важным факторам риска ТЭЛА (около 30%) относятся злокачественные
новообразования, которые сопровождаются синдромом гиперкоагуляции и
угнетением системы фибринолиза. Нередко ТЭЛА осложняет течение послео¬
перационного периода (оперативные вмешательства на матке, яичниках, пред¬
стательной железе, мочевом пузыре, желудке, толстой кишке и т.д.), особенно
при наличии гнойно-септических осложнений.В период беременности риск развития тромбоэмболии повышается в 5 раз.
Заместительная гормональная терапия после менопаузы приводит к повыше¬
380Раздел 5. Заболевания системы кровообращениянию риска тромбозов и эмболии в 3 раза. К самостоятельным факторам риска
относят также курение и ожирение.Говоря о патогенезе, следует напомнить, что еще более столетия назад
Р. Вирхов установил, что к развитию венозного тромбоза приводят три фак¬
тора (знаменитая «триада Вирхова»): 1) локальное повреждение эндотелия:2)	повышение свертывающей способности крови; 3) локальное замедление
кровотока (стаз).Начальным этапом тромбогенеза в большинстве случаев является повреж¬
дение эндотелия сосудистой стенки, который обладает мощным влиянием на
состояние коагуляционного гемостаза. Клетки нормально функционирующего
эндотелия синтезируют эндотелии, простациклин, оксид азота - вещества, ко¬
торые предупреждают спазм сосудов и тромбообразование, тормозят адгезию
и агрегацию тромбоцитов. Кроме этого, эндотелиальные клетки выделяют
тканевой активатор плазминогена, запускающий фибринолиз в ответ на тром¬
бообразование. При повреждении эндотелия наряду с угнетением его защит¬
ного влияния на свертывающие свойства крови происходит высвобождение в
кровоток прокоагулянтных веществ, в частности фактора Виллебранда. Кроме
того, обнаженный субэндотелиальный слой сосудов сам становится мощным
стимулятором адгезии и агрегации тромбоцитов, из которых высвобождает¬
ся ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, фактор III, тромбо-
пластин и др.). Активация тромбоцитов стимулирует запуск коагуляционного
каскада при участии всех факторов свертывания крови с образованием тром¬
бина, который превращает фибриноген в фибрин и приводит к формированию
фибрин-тромбоцитарного тромба.Тромб от места возникновения переносится с током крови в ПЖ, где ча¬
стично разрушается и в виде отдельных фрагментов попадает в малый круг
кровообращения. Поэтому в большинстве случаев отмечают множественную
окклюзию нескольких ветвей ЛА разного калибра. Значительно реже проис¬
ходит массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола J1A, сопровожда¬
ющаяся острым развитием клинической картины тяжелой тромбоэмболии, в
частности быстро наступающей внезапной смертью. При субмассивной ТЭЛА
эмболизируются долевые и сегментарные ветви ЛА.Ведущее значение в генезе респираторных и гемодинамических рас¬
стройств, выраженности клинических проявлений и степени тяжести ТЭЛА
имеют механическая обструкция артериального русла легких тромбоэмболом,
и возникающая в ответ нейрогуморальная реакция. Действие гуморальных
факторов не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия даже мелкой вет¬
ви ЛА может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Это объ¬
ясняет частое несоответствие между объемом эмболической окклюзии легоч¬
ных сосудов и тяжестью клинической картины ТЭЛА.Гемодинамические расстройства. Вследствие частичной или полной
механической обструкции легочно-артериального русла тромбоэмболом про¬
І'лава 41. Тромбоэмболия легочной артерии381исходит резко выраженный генерализованный спазм артериол малого круга
(прекапиллярная гипертензия), преимущественно за счет барорефлекса и вы¬
свобождения вазоконстрикторных субстанций (тромбоксана А2, серотонина,
гистамина и др.) из тромбоцитов, которые оседают на поверхности тромбоэм-
бола. В результате этого значительно возрастает легочное сосудистое сопро¬
тивление и развивается легочная гипертензия. У больных без сопутствующих
заболеваний сердца и легких острая гипертензия малого круга кровообраще¬
ния возникает при обструкции около 40-50% легочного артериального русла.
Окклюзия 60-75% легочной циркуляции является критической и приводит к
развитию острой правожелудочковой недостаточности и резкому уменьше¬
нию объема циркулирующей крови.Повышение легочного сосудистого сопротивления и чрезмерная нагрузка
на ПЖ сердца (повышение постнагрузки) на фоне значительного уменьшения
емкости артериального русла (снижение преднагрузки) приводит к значитель¬
ному ограничению венозного притока крови в левые отделы сердца и разви¬
тию синдрома малого сердечного выброса: уменьшению минутного объема,
сердечного индекса, снижению АД, нарушению кровоснабжения жизненно
важных органов (головного мозга, сердца, почек). Нарушения центральной
гемодинамики при ТЭЛА могут быть разной степени выраженности: от уме¬
ренно выраженной дилатации ПЖ сердца без существенного уменьшения
сердечного выброса до кардиогенного шока. Это может привести к уменьше¬
нию коронарного кровотока и ухудшить перфузию миокарда, преимуществен¬
но ПЖ сердца. В некоторых случаях возможно развитие острою отека легких,
имеющего сложный патофизиологический механизм.Респираторные расстройства. Полное или частичное прекращение ле¬
гочного кровотока в результате ТЭЛА приводит к выраженному нарушению
вентиляционно-перфузионного соотношения, вследствие чего развивается
дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия. Эти изменения
усиливается выраженным бронхоспазмом, связанным с действием на гладкие
мышцы мелких бронхов биологически активных веществ, которые выделяют¬
ся из тромбоцитов (тромбоксан А2, серотонин и др.). Кроме того, в результате
ишемии альвеол, обусловленной их недостаточной перфузией, нарушается не
только их вентиляция, но и продукция сурфактанта, что нередко приводит к
развитию ателектазов на 1-2-е сутки после тромбоэмболии.Вследствие недостаточности кровоснабжения альвеол может развиться
инфаркт легкого. Кроме того, снижение вентиляции альвеол с сохраненной
перфузией еще больше нарушает газообмен в легких и приводит к усилению
артериальной гипоксемии.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлиническая картина заболевания неспецифическая и характеризуется по¬
лиморфизмом симптомов - от бессимптомного течения заболевания до выра¬
382Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияженных гемодинамических нарушений и развития острой правожелудочковой
недостаточности. Выраженность клинических проявлений определяется объе¬
мом эмболизации легочного сосудистого русла, локализацией тромбоэмбола,
уровнем легочной АГ, степенью гемодинамических расстройств, исходным
кардиопульмональным статусом больного, наличием инфаркта легких, тром¬
боинфарктной пневмонии и другими факторами. В 90% случаев ТЭЛА можно
заподозрить на основании наличия таких клинических симптомов: одышка,
боль в грудной клетке и потеря сознания. Совокупность одышки, тахип-
ноэ и боли в грудной клетке выявляют у 97% больных. Частота регистрации
основных клинических признаков ТЭЛА приведена в табл. 41.2.Таблица 41.2.Частота регистрации основных клинических
симптомов у больных с ТЭЛАКлинические признакиЧастота выявления признака, %Одышка82Тахииноэ (частота дыхания более 20/мин)60Тахикардия (ЧСС более 100 уд./мин)40Боль в грудной клетке49Кашель20Потеря сознанияJ4Кровохарканье7Кардиальный синдромОстрая недостаточность кровообращения (преимущественно право¬
желудочковая) проявляется артериальной гипотензией., которая обусловлена
резким снижением сердечного выброса, развивающегося вследствие острой
перегрузки правых отделов сердца и резкого уменьшения притока крови к ле¬
вым отделам сердца. Как правило, чем выраженнее артериальная гипотензия,
тем массивнее ТЭЛА.Обструктивний шок развивается приблизительно у 20% больных.Синдром острого легочного сердца возникает при массивной ТЭЛА. При
объективном исследовании определяется набухание шейных вен, патологи¬
ческая пульсация в эпигастральной области, расширение правой границы
сердца, акцент и раздвоение II тона над ЛА, систолический шум над мече¬
видным отростком или в четвертом межреберье по левому краю грудины; в
пятом межреберье по левому краю грудины прослушивается патологический
III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа). Почти всегда
отмечают повышение центрального венозного давления, увеличение печени и
абдоминально-югулярный рефлюкс.Ангинозная боль за грудиной, напоминающая стенокардию, связана с ди-
латацией выносного тракта ПЖ и резким уменьшением коронарного кровото¬
ка вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца.
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии383Тахикардия обычно бывает синусовой, возможно возникновение тахиси-
столической формы фибрилляции или трепетания предсердий, суправентри-
кулярной тахикардии. Часто развивается острая блокада правой ножки пучка
Гиса. Могут возникать угрожающие жизни нарушения ритма: желудочковая
тахикардия и фибрилляция желудочков.Острый отек легких при ТЭЛА возникает редко, преимущественно при
наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.. Ici очно-плевральный синдромОдышка - ведущий и наиболее характерный симптом ТЭЛА, который яв¬
ляется проявлением дыхательной недостаточности. Одышка возникает вне¬
запно в состоянии покоя, имеет инспираторный характер и бывает разной
степени выраженности. Остро возникающая изолированная одышка обычно
является результатом массивной ТЭЛА, нередко сопровождающейся болью
за грудиной и выраженными гемодинамическими нарушениями. Иногда,
при немассивной ТЭЛА, одышка развивается постепенно на протяжении не¬
скольких недель. При отсутствии хронических бронхолегочных и сердечно¬
сосудистых заболеваний одышка не сопровождается дистанционными хрипа¬
ми, клокочущим дыханием и не зависит от локализации ТЭЛА, ортопноэ не
отмечают. Обычно одышка сопровождается тахипноэ и тахикардией, степень
выраженности которых зависит от массивности ТЭЛА и исходного кардио¬
пульмонального статуса больного. Повышение показателей частоты дыхания
более 40/мин и ЧСС выше 120 уд./мин имеет неблагоприятное прогностиче¬
ское значение.Боль в грудной клетке плеврального характера, усиливается при дыхании,
кашле, обусловлена развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или
сухого плеврита (легочно-плевральный синдром) и не является ведущим диа¬
гностическим критерием.Кашель непродуктивный. У 10-30% больных выявляю! кровохарканье,
обусловленное развитием инфаркта легких, часто в зиде прожилок крови в
мокроте, возможно легочное кровотечение. Характерна бледность кожных
покровов, приобретающих пепельный оттенок. При массивной ТЭЛА по¬
является выраженный «чугунный» цианоз области шеи и верхней поло¬
вины туловища. При развитии инфаркта легкого и инфарктной пневмонии
отмечается притупление перкуторногозвука, усиление голосового дрожания,
влажные хрипы и крепитация. В период формирования инфаркта легкого по¬
является шум трения плевры, который прослушивается на протяжении не¬
скольких часов или дней и исчезает при уменьшении выраженности явлений
фибринозного плеврита или накоплении экссудата в плевральной полости.
У 50% больных с инфарктом легкого развивается экссудативный плеврит.Температура тела повышается, как правило, с 1-2-го дня болезни, со¬
храняется несколько дней (реже - 1-3 нед). Она обычно субфебрильная, а при
развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5-39 °С.
384Раздел 5. Заболевании системы кровообращенияЦеребральный синдромПри массивной ТЭЛА могут отмечать нарушения со стороны ЦНС (потеря
сознания, судороги, рвота, кома), в основе которых лежит гипоксия головною
мозга.Почечный синдромИногда течение ТЭЛА осложняется развитием острой почечной недоста¬
точности, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит резкому сниже¬
нию уровня АД в сочетании с констрикцией гокстагломерулярных сосудов,
что приводит к снижению фильтрационного давления в клубочках.Абдоминальный синдромМожет отмечаться резкая боль в нравом подреберье, которая сопровожда¬
ется парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины. Она
связана с острым увеличением печени при правожелудочковой недостаточно¬
сти или с развитием обширного инфаркта правого легкого.Клиническое течение различных форм ТЭЛА.Массивная ТЭЛА развивается при обструкции более 50% легочного арте¬
риального русла. Течение заболевания характеризуется бурной симптоматикой
и часто заканчивается внезапной смертью. Клиническая картина тромбоэмбо¬
лии ствола или крупных ветвей ЛА в большинстве случаев характеризуется
острым началом заболевания, бурным прогрессированием симптомов эмбо¬
лии, развитием дыхательной и правожелудочковой недостаточности, сниже¬
нием АД и нарушением перфузии внутренних органов.Выделяют три формы массивной ТЭЛА: 1) мгновенная - заканчивается
внезапной смертью; 2) циркуляторная - характеризуется развитием кардио¬
генного шока с выраженной картиной правожелудочковой недостаточности;3)	респираторная - характеризуется выраженной одышкой, тахипноэ, диффуз¬
ным цианозом.Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции более 30% легочного
артериального русла. Характеризуется дисфункцией ПЖ и стабильной ге¬
модинамикой. Однако такие больные имеют высокий риск развития ослож¬
нений, в том числе фатальных (острое легочное сердце, кардиогенный шок).
Протекает с выраженными клиническими симптомами.Немассивная ТЭЛА обычно развивается при обструкции менее 30% ле¬
гочного артериального русла. Часто протекает с менее выраженными симпто¬
мами или бессимптомно и остается нераспознанной. В большинстве случаев
немассивная ТЭЛА протекает под маской других заболеваний и синдромов. В
клинической картине на первый план выступают явления тромбоинфарктной
пневмонии. Манифестирует одышкой, которая возникает остро и усиливается
при принятии пациентом вертикального положения, кровохарканьем, тахикар¬
дией, болью в грудной клетке в месте поражения легкого (в результате вовле¬
чения в патологический процесс плевры).
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии385Следует подчеркнуть, что нередко тяжесть клинической картины заболевания
не соответствует объему тромбоэмболической окклюзии. Так, эмболия мелких
ветвей ЛА может протекать с отчетливо выраженными симптомами инфаркта
легкого, интенсивной плевральной болью, признаками дыхательной недостаточ¬
ности и артериальной гипотензией, тогда как некоторые случаи массивной ТЭЛА
могут проявляться лишь умеренно выраженной одышкой и тахикардией.Инфаркт легкого. В 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием
инфаркта легкого. Инфаркт легкого развивается преимущественно лри тромбо¬
эмболии долевых и сегментарных ветвей ЛА. Большое значение в распростра¬
нении инфаркта легкого имеет угнетение эндогенного фибринолиза. Необходи¬
мым условием его развития, наряду с окклюзией ветвей ЛА, является снижение
кровотока в бронхиальных артериях, развитие коллатералей и нарушение про¬
ходимости бронхов. Поэтому наиболее час то инфаркт легкого развивается при
ТЭЛА, осложняющей течение застойной СН, митрального стеноза, пневмонии,
ХОБЛ. Обычно инфаркт легкого имеет геморрагический характер за счет кро¬
воизлияния из бронхиальных артерий в легочную ткань и обратного тока крови
из легочных вен. Формирование инфаркта легкого начинается через 24 ч после
начала заболевания, а полное его развитие происходит через 5-6 сут. Инфициро¬
вание инфаркта легкого приводит к развитию перифокальной пневмонии.Клинические признаки инфаркта легкого - внезапность возникновения,
острая боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепита¬
ция и влажные хрипы при аускультации над соответствующим участком лег¬
кого, повышение температуры тела. Боль, обусловленная реактивным плев¬
ритом над поврежденным участком легкого, появляется в соответствующей
половине грудной клетки и характеризуется усилением при глубоком ды¬
хании, кашле, иногда при нажатии на соответствующие межреберные про¬
межутки. При накоплении экссудата в плевральной полости боль исчезает.
В случае вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры мо¬
гут отмечать псевдосимптомы острого живота. Кровохарканье при инфаркте
легкого возникает у 10-56% больных, в большинстве случаев незначительное.
Повышение температуры тела, как правило, отмечают с 1-2-го дня болезни.
Температура тела субфебрильная, при развитии инфарктной пневмонии по¬
вышается до 38,5-39 °С. Притупление перкуторного звука, усиление голосо¬
вого дрожания, влажные хрипы и крепитацию отмечают только при обшир¬
ных инфарктах легкого и инфарктных пневмониях. В период формирования
инфаркта легкого появляется шум трения плевры. Экссудативный плеврит
развивается у половины больных инфарктом легкого при его субплевральной
локализации. Серозный или геморрагический экссудат имеет небольшой объ¬
ем. Иногда развивается стойкий экссудативный плеврит, который способству¬
ет затяжному течению заболевания. В редких случаях инфаркт легкого может
осложняться развитием абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и спон¬
танного пневмоторакса.
386Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияРецидивирующая ТЭЛА. Больные, перенесшие первый эпизод ТЭЛА, име¬
ют высокий риск рецидива в ближайшие годы. Рецидивирующее течение забо¬
левания отмечают у 9,4-34,6% больных с ТЭЛА. У трети больных с массивной
ТЭЛА ее развитию предшествуют эмболии мелких ветвей ЛА, а на протяжении
4-6 нед послспервого эпизода существует высокий риск повторной ТЭЛА. Этот
риск приблизительно в 2,5 раза выше у мужчин, чем у женщин. Кроме того,
риск рецидива ТЭЛА в 2 раза выше у женщин, принимающих гормональные
контрацептивы, и у пациентов с идиопатической формой заболевания. Рециди¬
вирующая ТЭЛА чаще всего возникает на фоне сердечно-сосудистых заболева¬
ний, протекающих с нарушениями ритма и СН, злокачественных новообразова¬
ний, а также после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИСвоевременная диагностика ТЭЛА до настоящего времени представляет
значительные трудности в связи с неспецифичностью и полиморфизмом раз¬
вивающихся клинических синдромов, внезапностью развития, катастрофи¬
ческой быстротой течения заболевания и невозможностью использования во
многих лечебных учреждениях высокоинформативных методов исследования
(перфузионная сцинтиграфия легких, ан г и о п ул ьм о н о і р а ф и я). При жизни за¬
болевание диагностируют в 50-70% случаев, гипердиагностика отмечается в
65% случаев. Огромное значение в своевременной диагностике ТЭЛА имеет
настороженность врача, основанная на оценке факторов риска и клинических
симптомов заболевания.Определение клинической вероятности ТЭЛАОпределение клинической вероятности - важный компонент ведения па¬
циентов с подозрением на ТЭЛА. В клинической практике наиболее часто ис¬
пользуют правило (шкалу) P.S.Wells (табл. 41.3) и пересмотренный женевский
счет, рекомендованный для использования Европейским обществом кардио¬
логов в качестве первого этапа диагностики ТЭЛА (табл. 41.4).Лабораторная диагностикаD-димер. У большинства больных с венозным тромбозом отмечают эндо¬
генный фибринолиз, который недостаточно эффективен для открытия сосуда,
но вызывает разрушение определенного количества фибрина с образовани¬
ем продукта распада перекрестносвязанного фибрина - D-димера. Повыше¬
ние концентрации D-димера, установленного методом иммуноферментного
анализа (ELISA), больше 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации
фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной
системе. Метод характеризуется высокой чувствительностью (96-99%) и от¬
рицательной предсказательной ценностью (99,6%), однако низкой специфич¬
ностью (около 50%). Нормальный уровень D-димера в периферической крови
больного с высокой вероятностью позволяет исключить ТЭЛА, а повышен¬
ный - требует продолжения обследования пациента с использованием инстру¬
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии387ментальных методов диагностики. При рецидивирующей ТЭЛА повышение
уровня D-димера не является маркером повторного тромбообразования, хотя
нормальные значения показателя позволяют исключить рецидив заболевания
(чувствительность около 100%).Таблица 41.3. Шкала оценки вероятности ТЭЛА на основанииклинических признаков (Wells P.S., Rodger М., 2000)ПризнакБаллы*Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей
(как минимум - их отечность и болезненность при пальпации по ходу
глубоких вен)+3При проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна,
чем альтернативный диагноз+3Тахикардия (ЧСС более 100 уд./мин)+1,5Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении
последних 4 нед+1,5Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе+1,5Кровохарканье+1Онкологические заболевания в настоящее время или давностью до 6 мес+1*Если сумма баллов по шкале не больше 2, вероятность ТЭЛА низкая;
при 2-6-умеренная; более б балчов - вероятность высокая.Таблица 41.4. Пересмотренный женевский счет клинической
вероятности ТЭЛА (Le Gal G. et al., 2006)ПоказательБаллы*Возраст старше 70 лет+1Предшествующие ТЭЛА или тромбоз глубоких вен+3Хирургическое вмешательство (под общей анестезией) или травма
(нижних конечностей) в течение предшествующего месяца+2Активное злокачественное новообразование+2Кровохарканье+2ЧСС 75-94 уд./мин+3>94 уд./мин+5Односторонняя боль в нижних конечностях+3Боль при пальпации по ходу глубоких вен и односторонний отек нижней
конечности+4*При сумме 0 -3 балла клиническая вероятность ТЭЛА низкая,
4-Ю-промежуточная, >11 - высокая
388Раздел S. Заболевания системы кровообращенияИсследование газового состава крови. При массивной ТЭЛА могут выяв¬
лять развитие гипоксемии, гипокапнии и дыхательного алкалоза.Инструментальная диагностикаЭлектрокардиография. Наиболее часто отмечают и корригируют с тя¬
жестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, отражающие острую
перегрузку правых отделов сердца и легочную гипертензию (таблица 41.5,
рис.41.1).Таблица 41.5. ЭКГ-изменения, характерные для ТЭЛА•	Появление зубца Q в III отведении, одновременное увеличение ампли¬
туды зубца S в I отведении и отрицательного зубца Г в III отведении
(синдром Мак-Джина - Уайта, или синдром SfQ^;•	Появление отрицательных симметричных зубцов Тв отведениях V]-VJ;•	Подъем сегмента STв отведениях III, aVF, aVR и V^V,;•	Блокада правой ножки пучка Гиса;•	P-pulmonale;•	Смешение переходной зоны влево к отведениям V5-V6;•	Синусовая тахикардия и/или другие нарушения ритма (фибрилляция/
трепетание предсердий, экстрасистолия и др.)Рис. 41.1. Синдром S(— Qlfl, отрицательный зубец Т в отведениях III и V,,
сглаженный зубец Т в отведении V2 и двухфазный bV3, неполная блокада правой
ножки пучка Гиса при ТЭЛАПосле эффективного лечения ТЭЛА и нормализации давления в ЛА выра¬
женность этих явлений быстро уменьшается и они исчезают. Следует отметить,
что у 20-25% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать.
Кроме того, все указанные ЭКГ-признаки не являются специфичными для
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии389ТЭЛА, поскольку могут регистрироваться при других заболеваниях, сопрово¬
ждающихся явлениями острой гемодинамической перегрузки ПЖ.Рентгенография органов грудной клетки. Довольно редко можно выя¬
вить классические признаки инфаркта легкого - клиновидную тень в легоч¬
ном поле, основанием обращенную к плевре (симптом Хемптона) (рис.41.2).
Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани за¬
темнение чаще принимает округлую или неправильную форму.Рис. 41.2. Клиновидная тень в средней доле при инфаркте правого легкогоВ большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгено¬
грамме непостоянных и малоспецифичных рентгенологических признаков.
Наиболее специфичными являются симптомы острого легочного сердца: уве¬
личение правых отделов сердца, расширение верхней полой вены, выбухание
легочного конуса по левому контуру сердечной тени. Частый признак - увели¬
чение размера центральных ЛА. Обеднение легочного рисунка (симптом Ве-
стермарка) - специфичный, но относительно редкий признак ТЭЛА (выявля¬
ют не более чем в 5% случаев), свидетельствующий о массивной эмболии ЛА.
Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения
легкого отмечают в 40% случаев, наиболее вероятно, это обусловлено рефлек¬
торным сморщиванием легкого в ответ на эмболию. В развитии этого синдро¬
ма возможно также участие и других факторов: поражение диафрагмальной
плевры, уменьшенное кровенаполнение пораженного сегмента или доли, уве¬
личение объема печени, рефлекторное влияние на диафрагмальный и возврат¬
ный нервы, уменьшение легочного объема в результате появления ателекта¬
зов и воспалительных инфильтратов. Дисковидные ателектазы легких обычно
предшествуют развитию инфаркта легкого. Инфильтраты легочной ткани -
390Раздел 5. Заболевания системы кровообращениячасто двусторонние, характерны для инфарктной пневмонии и могут сопро¬
вождаться плевральным выпотом. У ряда больных можно выявить признак
застоя в малом круге кровообращения. Корни легких могут быть расширены
вследствие повышения давления в ЛА проксимальнеє места ее окклюзии.Эхокардиография. ЭхоКГ-исследование позволяет неинвазивным спо¬
собом в режиме реального времени оценить размеры и движение сердечных
структур, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, опреде¬
лить давление в камерах сердца и ЛА. ЭхоКГ-исследование при ТЭЛА по¬
зволяет также исключить ряд заболеваний, которые имеют сходные клини¬
ческие симптомы и могут быть причиной острой легочной гипертензии: ИМ,
острая декомпенсированная СН, острый миокардит, перикардит, расслаиваю¬
щая аневризма аорты и т.д. Несмотря на это, не стоит переоценивать значе¬
ние данного метода, так как во многих случаях у больных с ТЭЛА изменения
при проведении ЭхоКГ выявить не удается. Основные изменения при ЭхоКГ-
исследовании при ТЭЛА относятся к правым отделам сердца (таблица 41.6).Таблица 41.6. ЭхоКГ признаки ТЭЛА•	Гипокинезия и дилатация ПЖ;•	Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;•	Трикуспидальная регургитация;•	Отсутствие/уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены;•	Дилатация ЛА;•	Признаки легочной гипертензии;•	Тромб в полости правого предсердия и желудочка;•	Могут отмечать перикардиальный выпот, шунтирование крови справа
налево через открытое овальное окно.Применение доплеровских режимов исследования повышает диагности¬
ческие возможности ЭхоКГ, что особенно информативно в отношении опре¬
деления степени легочной гипертензии. Доплеровская регистрация скорости
потока в ЛА позволяет не только качественно, но и количественно оценить
выраженность легочной гипертензии, определить среднее давление в ЛА.
Однако наибольшее значение для выявления легочной гипертензии имеет
выраженность трикуспидальной регургитации. Использование струи трику-
спидальной регургитации лежит в основе неинвазивного определения систо¬
лического давления в ЛА, по величине которого выделяют такие степени ле¬
гочной гипертензии: 1) умеренной гипертензии соответствует систолическое
давление в ЛА, составляющее 30-50 мм рт.ст,; 2) значительной гипертензии -
50-80 мм рт.ст.; 3) выраженной гипертензии - >80 мм рт.ст. По скорости струи
регургитации на створках клапана ЛА также можно рассчитать конечно¬
диастолическое давление в ЛА.
141. Тромбоэмболия легочной артерии	391В» Катетеризация правых отделов сердца. Катетеризация ЛА позволяет по-
Ррчитї наиболее точную и полную информацию о нарушениях гемодинамики
В шравых отделах ссрдца. Метод позволяет измерить давление в ЛА, правом
■^Сдсердии, ПЖ, оценить давление в левом предсердии по давлению закли-
Ьивания в ЛА (ДЗЛА), определить легочное сосудистое сопротивление, сер-
лгчный выброс (методом термодилюции) и насыщение смешанной венозной
врови кислородом. Для катетеризации ЛА используют катетер Свана - Ганца,
шгорый снабжен баллончиком и термистором. Катетер вводят через одну из
вентральных вен в полую вену и правое предсердие. Здесь баллончик разду¬
вают и катетер проводят в ПЖ, а затем в ЛА, где продвигают до точки закли¬
нивания. Положение катетера определяют но форме кривой давления, а если
это не удается, то рентгенологически. Катетеризация ЛА позволяет выявить
гемодинамические нарушения и определить степень их выраженности при
ТЭЛА. В типичных случаях выявляют повышение давления в правом пред¬
сердии, среднего давления в ЛА, снижение сердечного индекса, нормальное
ДЗЛА, повышение легочного сосудистого сопротивления.Вентиляционно-перфушонная сцинтиграфия легких. Ключевую роль в
диагностике ТЭЛА имеет вентиляционно-перфузионная сцинтиірафия легких
(ВПСЛ), которая представляет собой сочетание радионуклидного исследова¬
ния региональных нарушений легочной вентиляции (пневмосцинтиграфии)
и перфузии легких (пульмоносцинтшрафии). Наибольшее значение имеет
методика перфузионной пульмоносцинтиграфии с внутривенным введением
микросфер альбумина, меченных 99гпТс.Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кро¬
вотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сег¬
менте и изменениями на обзорной рентгенограмме ірудной клетки. При отсут¬
ствии строгой сегмснтарности и множественности перфузионных дефектов на
сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА средняя. В таких случаях требуется
проведение дифференциального диагноза между пневмонией, ателектазом, опу¬
холью, туберкулезом и другими заболеваниями легких. Как правило, для уста¬
новления диагноза необходимо проведение ангиопульмонографии. Если резуль¬
таты перфузионной сцинтиграфии легких соответствуют норме, то вероятность
ТЭЛА низка и проведение вентиляционной сцинтиграфии нецелесообразно.Ангиопульмонография - эталонный метод диагностики ТЭЛА, заключаю¬
щийся в введении контрастного вещества непосредственно в легочное сосу¬
дистое русло. Метод дает возможность получить максимальную информацию
об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Выделяют
специфические и неспецифические ангиографические критерии ТЭЛА (та¬
блица 41.7). Чувствительность ангиопульмонографии в диагностике ТЭЛА
составляет около 98%, а специфичность - 95-98%.Компьютерная томография (КТ). В последние годы в диагностике ТЭЛА
все чаще используют спиральную КТ с внутривенным введением рентгенокон-
392Раздел 5. Заболевания системы кровообращениятрастного препарата, позволяющую получать высококачественное изображение
легочных сосудов и определять точную локализацию тромбоэмболов. Метод
позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, но и получить информацию
об альтернативных заболеваниях. Кроме того, при проведении КТ есть возмож¬
ность получить ценную информацию о размерах и функции ІІЖ сердца.Таблица 41.7. Аигиографические критерии ТЭЛАСпецифические аигиографические критерии:1,	Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее характерный
ангиографический признак ТЭЛА.2.	Полная обструкция сосуда (ампутация сосуда, обрыв его контра¬
стирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне доле¬
вых артерий отмечают в 5% случаев, чаще (в 45%) его выявляют
на уровне долевых артерий, дистальнеє тромбоэмбола, располо¬
женного в главной ЛА.Неспецифические аигиографические критерии:1.	Расширение главных ЛА.2.	Уменьшение количества контрастированных периферических
ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева).3.	Деформация легочного рисунка.4.	Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Значение МРА легких в диа¬
гностике ТЭЛА сегодня точно не определено. Однако по сравнению с ангио¬
графией и КТ метод имеет ряд преимуществ: обеспечивает лучшую визуали¬
зацию сосудов, проводится без облучения пациента и введения контрастного
вещества, практически не вызывает осложнений, позволяет оценить размеры
и функцию желудочков сердца. МРА можно использовать у пациентов с нару¬
шенной функцией почек, при непереносимости рентгенконтрастных веществ.
Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)Как уже указывалось, источником ТЭЛА в 90% случаев являются тромбы
в глубоких венах нижних конечностей. Поэтому диагностика ТГВ при подо¬
зрении на ТЭЛА имеет важное значение, так как наличие тромба в венах ниж¬
них конечностей само по себе обосновывает применение антикоагулянтной
терапии и снижает необходимость в проведении дополнительных (в частно¬
сти инвазивных) исследований. Ранние клинические признаки ТГВ представ¬
лены в таблице 41.8.Существует шкала оценки вероятности наличия TI B (Wells P.S., 1995) на основа¬
нии основных и дополнительных прогностических признаков, в том числе клинико¬
анамнестические данные и результаты объективного осмогра (табл.41.9,41.10).
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии393Таблица 41.8. Ранние клинические признаки ТГВ•	Спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе;•	Появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы
(симптом Хоманса);•	Локальная болезненность при пальпации по ходу вен;•	Односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре
в горизонтальном и вертикальном положении пациента.Таблица 41.9. Прогностические признаки, позволяющие определить
претестовую вероятность наличия ТГВОсновные прогностические признаки:•	Рак (лечение, проводимое в настоящее время; проведенное в течение
предшествующих 6 мес; паллиативная терапия);•	Паралич, парез, недавняя иммобилизация нижних конечностей
с помощью гипсовой повязки;•	Недавнее заболевание с соблюдением постельного режимав течение более 3 дней и/или обширное оперативное вмешательство
в предшествующие 4 нед;•	Локальная болезненность по ходу глубоких вен;•	Отечность бедра и голени (следует измерить окружность);•	Окружность отечной голени, измеренная на 10 см ниже мыщелка
большеберцовой кости, на 3 см больше окружности непораженной голени;•	Выраженная семейная предрасположенность к ТГВ (наличие ТГВ
в анамнезе у 2 и более ближайших родственников).Дополнительные прогностические признаки:•	Недавняя (менее 60 дней) травма отечной конечности;•	Отек, при надавливании на который образуется ямка, выявляют
только на пораженной конечности;•	Неварикозное расширение поверхностных вен отмечают только
на пораженной конечности;•	Пребывание в стационаре предшествующие 6 мес;•	Эритема.Следует отметить, что отчетливые клинические признаки ТГВ нижних ко¬
нечностей выявляют лишь у 20% больных с подтвержденными результатами
флебографии и радионуклидных исследований. В 80% случаев ТГВ характе¬
ризуется бессимптомным течением. Поэтому проведение инструментальных
исследований вен нижних конечностей обязательно для всех больных с подо-
394Раздел 5. Заболевании системы кровообращениязрением на ТЭЛА. В настоящее время основным методом диагностики ТГВ
является УЗИ с доплерографией вен нижних конечностей.Таблица 41.10. Претестовая вероятность наличия ТГВВысокая (80% и больше):•	Наличие 3 и более основных признаков и отсутствие альтернативного
диагноза;•	Наличие 2 и более основных признаков, 2 и более дополнительных
признаков, отсутствие альтернативного диагноза.Низкая (19% и менее):•	Наличие одного основного, 1-2 дополнительных признаков
и альтернативного диагноза;•	Наличие одного основного, одного дополнительного признаков
и отсутствие альтернативного диагноза;•	Отсутствие основных признаков, наличие 1-3 дополнительных
признаков и альтернативного диагноза;•	Отсутствие основных признаков и альтернативного диагноза,
наличие!-2 дополнительных признаков.Умеренная (20-79%):•	Все остальные сочетания.УЗИ вен нижних конечностей. Ультразвуковое дутексное ангиосканиро¬
вание с цветным картированием кровотока позволяет оценить состояние стенок
и просвета вен, наличие вних тромботических масс, характер тромба (окюпозив-
ный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы,
проходимость глубоких и перфорантных вен, и даже ориентировочно судить о
давности процесса по степени организации тромба и выраженности воспали¬
тельной инфильтрации подкожной клетчатки. Признаками тромбоза при УЗИ вен
нижних конечностей считают неподатливость стенок вены при сдавлении и по¬
вышенную эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Критериями ТГВ
при ультразвуковой доплерографии являются: отсутствие или снижение скорости
кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных пробах, уве¬
личение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появ¬
ление ретроірадного кровотока при сдавлении ноги проксимальнеє исследуемого
сегмента. УЗИ позволяет надежно диагностировать проксимальный ТГВ при на¬
личии клинических симптомов (специфичность 97%), но обладает низкой чув¬
ствительностью при выявлении бессимптомного тромбоза. Нормальный резуль¬
тат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удается выявить только у
30-50% пациентов с подтвержденной ТЭЛА. Однако, учитывая простоту, доступ¬
ность и отсутствие побочных эффектов, УЗИ является обязательным методом ис¬
следования у больных с подозрением на ТЭЛА.
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии395ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВыраженный полиморфизм клинических симптомов, отсутствие специфи¬
ческих признаков заболевания при общедоступных исследования (ЭКГ, рент¬
генография, лабораторные показатели) определяют сложность диагностики
ТЭЛА и необходимость проведения дифференциальной диагностики со мно¬
гими заболеваниями.Заболевания, с которыми приходится дифференцировать ТЭЛА, приведе¬
ны в таблице 41.11.Таблица 41.11. Заболевания для дифференциальной диагностикиТЭЛА*	ИМ, нестабильная стенокардия;*	Пневмония, бронхит, ХОБЛ в фазе обострения;*	Сердечная недостаточность;*	Бронхиальная астма;*	Перикардит;*	Первичная легочная гипертензия;*	Пневмоторакс, перелом ребра;*	Синдром Титце, артралгия и миалгия.ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛАТерапию больных с ТЭЛА следует проводить в соответствии с клиническим
статусом пациента, объемом эмболизации, наличием сопутствующей сердечно¬
легочной патологии, уровнем маркеров некроза миокарда (тропонин), а также
со степенью дисфункции правых отделов сердца, которую оценивают на осно¬
вании физикального обследования, ЭКГ и ЭхоКГ. Пациентам с высоким риском
развития неблагоприятных событий необходимо проводить тромболитическую
терапию или эмболэктомию для восстановления проходимости магистральных
ЛА на фоне введения гепарина для профилактики повторной эмболизации. В
то же время пациенты с низким риском нуждаются только в проведении аде¬
кватной антикоагулянтной терапии. Чрезкожные катетерные вмешательства
(интервенционные процедуры) могут стать альтернативой хирургической эмбо-
лэкгомии у пациентов с высоким риском развития осложнений или у больных с
противопоказаниями для тромболитической терапии.Тромболитическая терапия. Тромболитическая терапия позволяет спа¬
сти жизнь больным с кардиогенным шоком на фоне ТЭЛА. Физическое рас¬
творение тромба, закрывающего просвет магистральной ЛА, приводит к
предотвращению быстропрогрессирующего развития правожелудочковой
недостаточности и уменьшению высвобождения серотонина и других нейро-
гуморальных факгоров, способствующих усилению легочной гипертензии.
396Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияСистемная тромболитическая терапия также способствует растворению тром¬
бов в малом тазу и/или глубоких венах нижних конечностей, которые могут
быть источниками рецидивирования ТЭЛА.Для проведения тромболитической терапии при ТЭЛА могут применяться
различные фибринолитичсские препараты, такие как альтеплаза, стрептокина¬
за, урокинача. Несмотря на некоторые отличия между различными препарата¬
ми и режимами их введения в отношении влияния на показатели центральной
гемодинамики в ранние сроки, не установлено достоверных различий между
отдельными режимами по влиянию на смертность. По данным последних ис¬
следований, введение альтеплазы (100 мг в течение 2 ч) позволяет быстрее до¬
стичь тромболитического и гемодинамического эффекта, чем введение уроки-
назы (4400 ME кг/ч в течение 12-24 ч), стрсптокиназы (1,5 млн ME в течение 2ч)	или альтеплазы (0,6 мг/ кг в течение 15 мин). В отличие от острого инфар¬
кта миокарда терапевтическое окно для эффективного проведения тром¬
болитической терапии у больных с ТЭЛА намного шире и составляет до 14
дней от развития симптомов заболевания. Такая эффективность, вероятно,
обусловлена существованием коллатерального бронхиального кровообращения.
Таким образом, больных с подозрением на ТЭЛА следует рассматривать в ка¬
честве потенциальных кандидатов для проведения тромболитической терапии
при развитии новых симптомов заболевания в течение 2 нед, предшествующих
госпитализации. Абсолютные и относительные противопоказания к проведе¬
нию тромболитической терапии у больных с ТЭЛА приведены в табл. 41.12.Относительно новым тромболитическим препаратом, который может применять¬
ся у больных с ТЭЛА, является тенекгеплаза (TNK-tPA). Тенектеплаза имеет ряд су¬
щественных преимуществ перед своими предшественниками, которые заключаются
в большей фибриноспецифичности, резистентности к инактивации, а также возмож¬
ности в/в болюсного введения (за 5-10 с) и дозирования на кг массы тела больного.Хирургическая эмболэктомия. Высокая частота периоперационных
осложнений и высокая смертность больных при проведении хирургической
эмболэктомии на протяжении ряда лет ограничивали использование этого ме¬
тода лечения. Однако усовершенствование техники оперативного вмешатель¬
ства и методов анестезиологической поддержки позволило несколько улуч¬
шить результаты хирургического лечения. В настоящее время хирургическая
эмболэктомия является методом лечения больных с массивной ТЭЛА, пациен¬
тов с противопоказаниями к проведению тромболитической терапии, а также
при неэффективности последней. Наличие тромба в правых отделах сердца
или незаращение овального отверстия в межпредсердной перегородке служат
дополнительными критериями в пользу хирургического вмешательства. Ре¬
зультаты оперативного лечения значительно лучше при возможности его про¬
ведения до развития стойкого снижения АД и/или кардиогенного шока.Чрезкожная эмболэктомия, катетерная фрагментация и тромбэктомия.
Больные с ТЭЛА зачастую имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, которые
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии397не позволяют провести им тромболитическую терапию или хирургическое удале¬
ние тромба. Доступность круглосуточной хирургической помощи таким больным
в Украине, как и в мире в целом,также ограничена. Единственным альтернативным
методом лечения в таком случае является чрезкожная кагетерная тромбэктомия.Таблица 41.12. Противопоказания к проведению тромболитической
терапии у больных с ТЭЛААбсолютные противопоказания•	Активное внутреннее кровотечение•	Внутричерепное кровоизлияние
Относительные противопоказания•	Обширное хирургическое вмешательство, родоразрешение,
органная биопсия или пункция не подлежащего прижатию сосуда
на протяжении ближайших 10 дней•	Геморрагический инсульт, перенесенный в предшествующие 2 мес•	Перенесенное в предшествующие 10 дней желудочно-кишечное
кровотечение•	Травма, перенесенная в предшествующие 15 дней•	Нейро- или офтальмологическое хирургическое вмешательство
в течение ближайшего месяца•	Неконтролируемая АГ (САД >180 мм рт.ст.; ДАД >110 мм рт.ст.)•	Проведение сердечно-легочной реанимации•	Количество тромбоцитов <100 000/ммЗ, протромбиновое время
менее 50%•	Период беременности•	Бактериальный эндокардит•	Диабетическая геморрагическая ретинопатияАнтикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия - основной ме¬
тод лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет. Нефракционированный ге¬
парин связывается с антитромбином III и повышает его активность, что
предотвращает тромбообразование и способствует растворению уже сфор¬
мировавшихся тромбов путем активации эндогенных фибринолитических
механизмов. Таким образом, гепаринотерапия в основном направлена на ис¬
точник тромбоэмболии, а не на тромб-эмбол в ЛА, а основной ее целью явля¬
ется профилактика повторных тромбозов и эмболизации. Актуальность такой
профилактики объясняется тем, что при отсутствии антикоагулянтной тера¬
пии у больных, перенесших эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии с
летальным исходом колеблется от 18 до 30%.Гепарин должен быть назначен всем больным с подозрением на ТЭЛА (при
отсутствии противопоказаний) еще на этапе диагностики. После подтверждения
398Раздел 5. Заболевания системы кровообращениядиагноза большинство противопоказаний для гепаринотерапии, таких как актив¬
ное кровотечение, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза, некон¬
тролируемая артериальная гипертензия или недавно перенесенное хирургическое
вмешательство должны рассматриваться как относительные. Начинать антикоагу-
лянтную терапию при ТЭЛА с самостоятельного назначения пероральных анти¬
коагулянтов без предварительного введения гепарина менее эффективно, а в не¬
которых случаях может привести к ухудшению клинического состояния больного
(начальный протромбогенный эффект непрямых антикоагулянтов).По рекомендациям Европейского общества кардиологов вначале внутривенно
струйно (болюсно) вводят 5-10 тыс. ME гепарина, а затем начинают внутривен¬
ное капельное введение препарата. Начальная скорость инфузии зависит от мас¬
сы тела больного и рассчитывается по номограмме, однако не должна быть ниже
1250 МЕ/ч. Гепаринотерапия проводится под обязательным контролем показате¬
ля АЧТВ. Первое определение АЧТВ проводится через 4-6 ч от начала терапии,
а скорость последующей инфузии корригируется в зависимости от достигнуто¬
го антикоагулянтного эффекта. Рекомендовано поддержание показателя АЧТВ на
уровне в 1,5-2,5 раза выше, чем контрольное значение для данной лаборатории.В последние годы для лечения больных с ТЭЛА успешно используют
низкомолекулярные гепарины (НМГ). Они имеют ряд преимуществ перед не-
фракционированным гепарином, в частности повышенную биодоступность
при подкожном введении, более продолжительный период полувыведения,
низкую частоту развития тромбоцитопении и остеопороза. НМГ имеют также
более предсказуемый антикоагулянтный эффект, так как в меньшей степени,
чем нефракционированный гепарин, связываются с белками плазмы крови.
Это обусловливает возможность их назначения с учетом массы тела больного.
Необходимость в специальном лабораторном контроле при их применении в
большинстве случаев отсутствует.Из зарегистрированных в настоящее время в Украине НМГ наиболее изу¬
ченным для терапии больных с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА является .энок¬
сапарин натрий (зарегистрирован FDA для лечения ТЭЛА). Его применяют в
дозе 1 мг/кг через 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения
больных с ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами составляет 5-10 дней.Одновременно с применением гепарина больным с ТЭЛА назначают непрямые
антикоагулянты, механизм действия которых заключается в нарушении нормаль¬
ного метаболизма витамина К в печени. Витамин К необходим для синтеза целого
ряда факторов свертывающей системы крови (И, VII, IX, X), а также играет роль в
активации протеинов С и S, обладающих антикоагулянтными свойствами. Посколь¬
ку период полувыведения протеинов С и S меньше, чем у факторов свертывающей
системы крови, то в первые несколько дней приема пероральные ангикоагупянты
могут вызывать временное парадоксальное состояние гиперкоагуляции, В связи с
этим, а также исходя из необходимости 4—5-дневного периода для достижения адек¬
ватного антикоагулянтного эффекта, прием непрямых антикоагулянтов следует на-
Глава 41. Тромбоэмболия легочной артерии399чинатьуже с первых дней гспаринотерапии. Из препаратов этой группы в Украине
зарегистрированы варфарин, аценокумарол, фенипдион. Начальная доза варфарина
у больных с ТЭЛА обычно составляет 5 мг. Существуют различные схемы насы¬
щения варфарином. Время появления противотоомботичеекого эффекта одинаково
для всех непрямых антикоагулянтов и в среднем составляет 3-5 дней. На протяже¬
нии всего периода клинического применения непрямых антикоагулянтов основным
методом контроля является определение протромбинового времени (ПВ). Единый
показатель результатов определения ПВ получил название Международного нор¬
мализующего отношения МНО). После насыщения варфарином дальнейшую кор¬
рекцию дозы осуществляют в зависимости от МНО, которое должно оставаться на
уровне 2,0-3,0. Общая длительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна
составлять не менее 3 мес. В некоторых случаях, например, у больных с отчетливо
выраженным гиперкоагуляционным синдромом, непрямые антикоагулянты приме¬
няют в течение года и более.Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных, находящихся
на лечении в стационаре. Профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних
конечностей является одной из основных задач в тактике ведения пациентов, нахо¬
дящихся на лечении в стационаре. Именно этот пункт занимает 1-е место среди 79
основных профилактических мероприятий, которые могут повысить безопасность
больного, согласно последнему огчету Агентства по изучению качества здравоох¬
ранения США (The Agency for Healthcare Research and Quality, США).У пациентов, у которых выявлены факторы риска развития ТГВ, нужно еже¬
дневно проводить осмотр нижних конечностей с определением симптомов Хоманса
и Мозеса, а при необходимости - УЗИ вен нижних конечностей. С целью профилак¬
тики ТГВ/ТЭЛА проводят немедикаментозные (механические), медикаментозные
мероприятия, возможна также их комбинация у больных с высоким риском.Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю акгивизацию
больных в после операционным период, при ИМ, инсульте головного мозга; эласти¬
ческую компрессию ног (эластические бинты, противотромбозные чулки и гольфы,
прерывистая пневматическая компрессия). Проводить эластическую компрессию
следует до восстановления обычного двигательного режима больного, продолжая
ее в амбулаторных условиях. Важную роль играет лечебная физкулыура (ЛФК), за¬
нятия которой также проводят у всех без исключения больных. ЛФК приводит к
увеличению объемной скорости кровотока и оттока по венам, являясь важным фак¬
тором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность
является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простаци-
клина, снижающего вероятность пристеночного тромбообразования. Применяют
и другие средства неспецифической профилактики, направленные на активизацию
кровотока в нижних конечностях. Определенный эффект может дагь горизонталь¬
ное положение больного с приподнятыми голенями (чтобы угол сгибания в колен¬
ных и тазобед ренных суставах составлял 20-30*’). Эффективна также интраопера-
ционная электромиостимуляция, требующая наличия специальной аппаратуры,
поэтому она пока не получила широкого распространения.
400Раздел S. Заболевания системы кровообращенияМетоды фармакологической профилактики. С целью медикаментозной про¬
филактики применяют антиюаіупянтную (нефракционированный гепарин/НМГ.
фондапаринукс натрий, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантную терапию.Большой шаг вперед в отношении предупреждения ТГВ/ТЭЛА был сделан по¬
сле появления НМГ, а впоследствии и фондапаринукса натрия. В трех рандомизи¬
рованных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у больных
нехирургического профиля было установлено, что использование НМГ (эноксапа¬
рина натрия или дальтепарина натрия) или синтетического пентасахарида (фонда¬
паринукса натрия) 1 раз в сутки является безопасным и позволяет практически на¬
половину снизить риск тромбоза тлубоких вен по сравнению с плацебо.Вторичная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Всем пациентам, перенесшим ТГВ
ТЭЛА, показано лечение непрямыми антикоагулянтами. При терапевтическом
значении МНО 2,0-3,0 основными методами хирургической профилактики яв¬
ляются тромбэктомия, в том числе с использованием эндоваскулярных мето¬
дов, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены
бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-филътра (КФ).
В настоящее время наиболее широко применяют чрезкожную имплантацию
КФ, показания к которой перечислены в таблице 41.13.Таблица 41.13. Показания к имплантации кава-фильтра•	Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии или тяжелые
геморрагические осложнения при ее применении;•	Рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на
фоне адекватной антикоагулянтной терапии;•	Тромбоэмболэктомия из ЛА;•	Протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте;•	ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и
тяжелой легочной гипертензией;•	Высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (обширные оперативные вмешатель¬
ства, переломы костей и позвоночника) у больных, перенесших ТЭЛА;•	ТЭЛА у беременных (как дополнение к терапии гепарином или при на¬
личии противопоказаний к применению антикоагулянтов);•	Безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;•	Тромбэндартерэктомия, проведенная больным с постэмболической
легочной гипертензией;•	ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.Противопоказаниями к имплантации КФ являются: тяжелая коагулопатия
при наличии риска возникновения кровотечения; обструктивный тромбоз той
части вены, в которую должен быть имплантирован КФ; септическая эмболи-
зация и септикопиемия.
ГЛАВА 42.НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
И ПРОВОДИМОСТИНарушения сердечного ритма не являются отдельными нозологическими
формами, а представляют собой симптомы различных патологических состоя¬
ний, хотя в большинстве случаев и связанных с болезнями сердца, но нередко
встречающихся и при внесердечных заболеваниях. Иногда аритмии выступа¬
ют в качестве очень опасных для жизни больного неотложных состояний и
поэтому при многих заболеваниях могут выходить на первое место при веде¬
нии и лечении больных.Как часто возникают нарушения сердечного ритма, точно не известно. Об¬
щепринято, что гораздо чаще, чем они регистрируются врачами. Во многом
это объясняется тем, что часть аритмий, особенно экстрасистолий и блокад,
зачастую клинически не проявляются. Можно констатировать, что истинная
частота аритмий не поддается точной оценке. Поэтому о частоте возникнове¬
ния тех или иных видов аритмий судят по степени их встречаемости при тех
или иных заболеваниях.Более 80% всех нарушений ритма приходится на долю 2-х наиболее рас¬
пространенных аритмий - экстрасистолии и мерцательной аритмии (фибрил¬
ляция предсердий).42.1.	ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ АРИТМИЙКЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙСуществует несколько классификаций нарушений ритма и проводимости.
Подавляющее большинство из них основано на данных ЭКГ, позволяющих
выявить и разграничить аритмии, связанные с нарушением образования им¬
пульса, его проведения и комбинированные нарушения ритма. Ниже приво¬
дится одна из таких классификаций, рекомендуемая Украинским обществом
кардиологов и адаптированная к МКХ-10 (таблица 42.1).Число различных нарушений ритма велико и в рамках общетерапевтиче¬
ского учебника все их подробно разобрать не представляется возможным. И
вряд ли в этом есть смысл для врача общей практики. Хорошее знание нор¬
мальной ЭКГ и ее вариаций достаточно свободно позволяет в большинстве
случаев ориентироваться, диагностировать и лечить наиболее широко распро¬
страненные в клинике нарушения ритма.
402Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 42.1. Классификация нарушений ритма и проводимости1.	Нарушения образования импульса149.8	Синусовая тахикардия (более 90 комплексов в минуту)Синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в минуту)
Синусовая аритмия145.5	Остановка синусового узла149.8	Выскакивающие комплексы и ритмы145.8	АВ-диссоциации149.8	Миграция суправентрикулярного водителя ритма
Экстрасистолия149.1	Предсердная экстрасистолия149.2	Атриовентрикулярная экстрасистолия149.3	Желудочковая экстрасистолия:•	единичные - менее 30 в 1 час;•	частые - 30 и более в 1 час;•	аллоритмия (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)•	полиморфные•	парные•	ранние (R на Т)147.1	Тахикардии•	Рециирокные° хронические
° пароксизмальные•	Очаговые (эктопические)в хронические
D пароксизмальные
Наджелудочковые тахикардии:•	Синоатриальные•	Предсердные•	Атриовентрикулярные:° Узловые-	С дополнительными путями проведения
Желудочковые тахикардии:147.2	Нестойкие (от 3 желудочковых комплексов до 30 сек)•	Мономорфные•	Полиморфные147.2	Стойкие (длительность более 30 сек)•	Мономорфные•	Полиморфные148.0	Фибрилляция и трепетание предсердий•	Пароксизм, возникший впервые° Тахисистолический вариант (ЧСС больше 90в минуту)D Брадисистолический вариант (ЧСС меньше 60 в минуту)
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости403Продолжение таблицы 42.1■	Рецидивирующая форма° Пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоятельно
в течение 48 часов)■	Тахисистолический вариант (ЧСС больше 90 в минуту)■	Брадисистолический вариант (ЧСС меньше 60 в минуту)
° Персистирующая (для восстановления ритма необходимовмешательство)■	Тахисистолический вариант (ЧСС больше 90в минуту)■	Брадисистолический вариант (ЧСС меньше 60 в минуту)■	Постоянная (синусовый ритм восстановить невозможно
или нецелесообразно)■	Тахисистолический вариант (ЧСС больше 90в минуту)■	Брадисистолический вариант (ЧСС меньше 60 в минуту)149.0	Фибрилляция и трепетание желудочковП.Нарушения проведения импульса
145.5 Синоаурикулярная блокадаАтриовентрикулярные блокады:144.0	Атриовентрикулярная блокада I степени144.1	Атриовентрикулярная блокада II степени (I и 2 типа)144.2	Атриовентрикулярная блокада III степени
Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса)
Однопучковые145.0	Блокада правой ножки пучка Гиса144.4 Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса145.2	Двупучковые (блокада левой ножки пучка Гиса и др.)145.3	ТрехпучковыеIII. Комбинированные нарушения образования
и проведения импульса149.4	ПарасистолияIV. Заболевания, синдромы и феномены149.8	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Синдром ранней реполяризации желудочков
Синдром удлинения интервала QT149.5	Синдром слабости синусового узла146.9	Синдром Морганьи-Адамса-Стокса146.1	Внезапная сердечная смерть (аритмичная)ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙКак уже было сказано, аритмии могут быть связаны как с заболеваниями
сердца, так и быть следствием некардиальных заболеваний или каких-либо
внешних воздействий. Основные причины возникновения аритмий в обоб¬
щенном виде представлены в таблице 42.2.
404Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияВ норме импульс, возникший в синусовом узле, распространяется на пред¬
сердия и желудочки, вызывая их сокращения (рис.42.1). Проходя на своем
пути центры автоматизма 2- и 3-го порядков, импульс каждый раз вызывает
разрядку этих центров. Поэтому в норме эктопические (то есть расположен¬
ные вне синусового узла) водители ритма не вызывают сокращений сердца.Таблица 42.2. Основные причины аритмий•	Структурные и метаболические изменения миокарда (ИБС, рев¬
матические пороки сердца, некоронарогенные поражения миокарда,
артериальная гипертензия);•	Некардиальная патология (нарушения нервно-рефлекторной, гумо¬
ральной, эндокринной регуляции, электролитного обмена, кислотно¬
щелочного равновесия):п Заболевания ЖКТ (диафрагмальные грыжи, билиарная патология,
ЖКБ и др.)п Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз и др.)
п Поражения ЦНС
п Интоксикации•	Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение
регуляции сердечной деятельности:п Аритмогенное действие лекарств
п Гипоксия
п Гипо- и гипертермияп Механические воздействия (травмы, вибрация)
п Ионизирующие излучения, СВЧ-, КВЧ-поле•	Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.д.СинусовыйузелАтриове нтрикулярный
узелПравый
желудочекПравая ножка
пучка ГисаЛевая ножка
пучка ГисаПравоепредсердиеЛевоепредсердиеПучок ГисаЛевыйжелудочекРис.42.1. Проводящая система сердца
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости405Нормальное распространение импульса из синусового узла по предсердиям и
желудочкам приводит к последовательной регистрации обычных зубцов Р, QRS и
Т. Признаки нормального синусового ритма представлены в таблице 42.3.Таблица 42.3. Характеристики нормального синусового ритма•	Наличие зубца Р синусового происхождения, постоянно
предшествующего комплексу QRS•	Постоянное и нормальное расстояние PQ (0,12-0,20 с)•	Постоянная форма зубца Р во всех отведениях(зубец Р положителен в I, II, aVF, отрицателен в aVR-отведении)•	Частота ритма 60-85 в 1 минуту (в зарубежной литературе -
до 100 в 1 минуту)•	Постоянное расстояние Р-Р или R-RОсновные электропатофизиологические механизмы аритмий представле¬
ны в таблице 42.4.Таблица 42.4.Основные электропатофизиологические механизмы
аритмийI.	Нарушение механизмов формирования импульсов1.	Нарушение автоматизма синусового узла и латентных центров
автоматизма2.	Формирование патологического автоматизма3.	Механизмы осцилляторной (триггерной) активностиII.	Нарушение проведения импульсов1.	Удлинение рефрактерности и затухающее проведение
в проводящей системе сердца2.	Анатомическое (органическое) повреждение проводящей
системы сердца3.	Феномен повторного входа возбуждения {re-entry)III.	Комбинированные механизмы нарушения образования
и проведения импульсовДля того, чтобы лучше понять механизмы нарушения ритма, следует
вспомнить также такие понятия как рефрактерность и аберрантность.Рефрактерность - это невозможность возбужденных клеток миокарда сно¬
ва активироваться под влиянием дополнительного импульса. Например, во вре¬
мя систолы клетки сердца не возбуждаются, то есть они рефрактерны к раздра¬
жению. Различают состояние абсолютной и относительной рефрактерности.
Во время абсолютного рефрактерного периода сердце не может возбуждаться и
406Раздел 5. Заболевания системы кровообращениясокращаться независимо от силы поступающего к нему импульса (на ЭКГ в
основном соответствует продолжительности комплекса QRS и сегмента ST). Во
время относительного рефрактерного периода сердце сохраняет способность к
возбуждению, если сила поступающего к нему импульса сильнее, чем обычно (на
ЭКГ соответствует зубцу Т). Во время диастолы рефрактерность отсутствует, в
связи с чем, проводящая система сердца и миокард способны возбуждаться.Аберрантность (аберрантное проведение) - патологическое проведение
импульса по предсердиям или желудочкам. Аберрантное проведение возникает
в тех случаях, когда импульс, поступающий в какой-либо отдел сердца, застает
один или несколько пучков в состоянии рефрактерности, что приводит к изме¬
нению распространения возбуждения по этому отделу сердца. Наиболее часто
наблюдается аберрантное внутрижелудочковое проведение, под которым пони¬
мают патологическое проведение импульса по ножкам пучка Гиса, когда одна из
них еще не вышла из состояния рефрактерности. Неравномерное распростране¬
ние возбуждения по разным ножкам приводит к изменению формы комплекса
QRS в тех случаях, когда ожидается регистрация нормального желудочкового
комплекса ЭКГ. Такие деформированные и уширенные комплексы QRS могут
наблюдаться при любом суправентрикулярных нарушениях ритма, включая си¬
нусовый ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения, предсердные и же¬
лудочковые экстрасистолы, предсердную и атриовентрикулярную тахикардию,
мерцание и трепетание предсердий. Таким образом, эти нарушения ритма мо¬
гут быть связаны с неодинаковым рефрактерным периодом ножек пучка Гиса.Нередко причиной нарушений сердечного ритма является нарушение функ¬
ции автоматизма, что может привести не только к изменению ЧСС, но и служит
причиной многочисленных эктопических нарушений ритма. Повышение автома¬
тизма эктопических центров 2- и 3-іх) порядка может быть связано с воспалени¬
ем, гипоксией, склерозом, электролитными или метаболическими нарушениями.Возникновение и поддержание многих видов тахиаритмий обусловлено
механизмом повторного входа возбуждения (феномен re-entry'). Основой для
поддержания непрерывной циркуляции импульса между возбудимыми струк¬
турами миокарда становится продольное разделение проводящих путей на 2
тракта и более с различными электрофизиологическими свойствами. Круго¬
вое движение импульса может возникать в различных структурах миокарда,
включая синусовый узел, предсердия, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье.Другими механизмами нарушений ритма являются электрическая альтерна¬
ция (чередование различных комплексов), скрытое или сверхнормальное прове¬
дение импульса, атриовентрикулярная диссоциация (существование двух неза¬
висимых ритмов: одного - для предсердий, другого - для желудочков).КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕВ норме человек не ощущает работы сердца. Более того, пациенты часто мо¬
гут не ощущать имеющиеся нарушения ритма. Клинические проявления аритмий
І лава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости407разнообразны (таблица 42.5). Они могут протекать как бессимптомно, так и с раз¬
личными симптомами, вплоть до гемодинамически значимых и внезапной смерти.Часто симптоматичные больные ощущают работу сердца, предъявляют жа¬
лобы на сердцебиение (сердце выскакивает из груди) и перебои (замирание,
остановка) в деятельности сердца. Все эти жалобы могут быть проявлением
различных нарушений ритма и проводимости сердца, связанных с изменения¬
ми частоты и регулярности сердечных сокращений (тахикардии, тахиаритмии,
экстрасистолии, брадикардии), приводящими к изменению величины сердечно¬
го выброса. Тяжесть симптомов зависит от комплекса взаимодействий между
гемодинамическими последствиями аритмии и подлежащим нарушением сер¬
дечной функции. При расспросе больного с аритмией необходимо уточнять тя¬
жесть симптоматики, сопутствующей сердцебиению и перебоям (одышка, боль
в грудной клетке, головокружение, синкопе), провоцирующие факторы (физиче¬
ские нагрузки, стресс, алкоголь, кофе и т.д.), регулярность сокращений сердца,
характер начала и окончания (внезапное или постепенное), а также их частоту
(в сутки, неделю, месяц) и время возникновения в течение суток.Таблица 42.5. Клинические проявления аритмий сердца•	Асимнтомные аритмии•	Симптоматические аритмии:° перебои
° сердцебиение
п головокружение
п одышка
D слабость
° загрудинная боль
° чувство страха*	Гемодинамически значимые аритмии (выраженность зависит от
ЧСС, длительности аритмии и наличия кардиальной патологии):° пресинкопе
° синкопе
° гипотензия
°' сердечная астма
° отек легких
D аритмический шок
° аритмогенная кардиомиопатия*	Внезапная смертьНередко артимии могут сопровождаться гемодинамически выраженными
клиническими проявлениями, такими как падение АД, потеря сознания, сер¬
дечная астма, отек легких или аритмический шок. Головокружение, пресинкопе
или синкопе (обморок, потеря сознания) наиболее часто возникают у больных с
408Раздел 5. Заболевания системы кровообращениякардиальной патологией вследствие уменьшения перфузии мозга. Причинами,
вызывающими синкопе, могут быть сердечные тахиаритмии или брадикардии
(синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). Синкопе кардиального генеза возникают
внезапно, без ауры, обычно не сопровождаются судорогами, недержанием мочи,
однако часто приводят к различным повреждениям тела. Более медленное разви¬
тие симптоматики и отсутствие повреждений может указывать на постуральную
гипотензию, вазо-вагальное синкопе или гипервентиляцию. При расспросе боль¬
ного с синкопе следует выяснить скорость его развития (внезапное, постепенное),
ощущения, непосредственно предшествовавшие ему (аура, сердцебиение), прово¬
цирующие факторы (нагрузка, перемена положения тела), длительность, наличие
повреждений, судорог, недержания мочи, семейный анамнез. Нередко фатальные
нарушения ритма приводят к внезапной аритмической смерти.Наличие гемодинамически значимых аритмий обычно требует проведения
срочного дообследования. В таблице 42.6 представлены основные принципы
обследования больного с аритмиями.Таблица 42.6. Обследование больных с аритмиями.Оценка симптоматики:п тяжесть симптоматики
° связь симптоматики с аритмиями
п частота возникновения аритмийТочная идентификация аритмии:° стандартная ЭКГ
° суточный мониторинг ЭКГ0	велоэргометрия (при аритмиях, возникающих при нагрузке)° электрофизиологическое исследование (ЭФИ)Выявление факторов, провоцирующих возникновение аритмий:° физическая нагрузка	° артериальная гипертензия° психологический стресс п ишемия
° курение	0 гипертиреоидизм° алкоголь, кофе, чай	° гипоксия° гипокалиемия	° дисбаланс вегетативной нервной° аритмогенный эффект	системы(гликозиды, антидепрес¬
санты, симпатомиметики,
антиаритмики)Верификация кардиальной патологии:
п анамнез, объективное	° стресс-тестобследование	° коронарная ангиография-	ЭхоКГОпределение эффективности и переносимости применявшихся ранее
препаратов (разовые и суточные дозы)
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости409ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АРИТМИЙДля лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи¬
ческие, электрические, хирургические, физические (рефлекторные) методы.
Выбор лечебной тактики при нарушениях сердечного ритма с одной стороны
зависит от той клинической ситуации, которая создается аритмией, а с дру¬
гой - учитывает основное заболевание, на фоне которого возникла аритмия.
Успешное лечение основного патологического процесса, как правило, сопро¬
вождается и устранением нарушений сердечного ритма. До настоящего вре¬
мени универсального антиаритмического средства не существует.Классификация современных антиаритмических препаратов (ААП) пред¬
ставлена в таблице 42.7.Таблица 42.7. Классификация антиаритмических препаратов
(по В. Уильямсу)КлассПрепаратыЭлектрофизиологический эффектIAХинидин, новокаи-
намид, дизопирамид,
этмозин, этацизин,
гилуритмалСтабилизируют клеточную мембрану, препят¬
ствуют входу ионов Na+ в клетку, замедляя 0-фазу
потенциала действия, подавляют эктопический
автоматизм, увеличивают эффективный рефрактер¬
ный период, замедляют проведение, пролонгируют
реполяризацию, снижают АД и сердечный выброс.IBЛидокаин, мексиле-
тин, дифенинНезначительно угнетают 0-фазу потенциала действия,
подавляют автоматизм, уменьшают эффективный
рефрактерный период и реполяризацию, ускоряют
проведение по AV-соединению и волокнам Пуркинье1CПропафенон,лоркаи-
нид, флекаинидСильно угнетают 0-фазу потенциала действия,
увеличивают проводимость, слабо влияют на репо¬
ляризациюИ(3-адреноблокаторыСнижают активность симпатоадреналовой систе¬
мы, блокируют бета-рецепторыIIIАмиодарон, бретилия
тозилат, соталолУвеличивают потенциал действия и эффективный
рефрактерный периодIVАнтагонисты кальция:
верапамил, дилтиаземБлокируют медленные кальциевые каналы клеточ¬
ной мембраныВ вышеприведенную классификацию не включены многие другие препа¬
раты, использующиеся в лечении аритмий, такие как соли калия, сердечные
гликозиды, некоторые холинолитики (атропин и др.), бета-адреностимуляторы
(изадрин и др.), так как эти препараты обладают широким спектром действия
и не могут быть отнесены к собственно антиаритмическим средствам.На рисунке 42.2. схематически представлены точки приложения основных
препаратов, применяющихся в лечении аритмий и блокад.
410Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияЖелудочки:ДизопирамидХинидинПрокаинамидЛидокаинМексилетинПропафенонСоталолБретилиумАмиодаронAV-узел
(3-блокаторы
Верапамил
Дигиталис
АденозинСиноатриальный узел
Р-блокаторы
Атропин
ДигиталисПредсердия
Дизопирамид
Хинидин
Прокаинамид
Флекаинамид
Пропафенон
Амиодарон
ДигиталисДополнительные пути
проведения:
Дизопирамид
Хинидин
Прокаинамид
Пропафенон
АмиодаронРис.42.2.Точки приложения антиаритмических препаратов42.2.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИЭкстрасистолическая аритмия - самое распространенное нарушение сер¬
дечного ритма, она с различной частотой может регистрироваться как при раз¬
личных заболеваниях миокарда, так и при многих некардиальных заболеваниях.Экстрасистолы - это преждевременные возбуждения и сокраще¬
ния всего сердца или его отделов, импульс для которых обычно исходит
из различных участков проводящей системы сердца (предсердий, AV-
соединения или желудочков).В зависимости от этого, экстрасистолы делятся на 2 большие группы: над-
желудочковые (предсердные и исходящие из AV-соединения) и желудочковые.
Экстрасистолы могут возникать в ранней диастоле после предшествующего
сокращения (ранние экстрасистолы), в середине диастолы или в конце ее, в
момент регистрации очередного зубца Р или интервала PQ (поздние экстраси¬
столы). После экстрасистол наблюдается удлиненная по сравнению с обычной
пауза неполная или полная компенсаторная пауза.Механизмом экстрасистолии является феномен re-entry (повторный вход
возбуждения) вследствие однонаправленной блокады проведения в одном из
участков предсердий или AV-узла и замедления проведения в другом, а также
повышенный автоматизм нормальных и латентных пейсмекерных клеток или
триггерная активность.
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости411Установлено, что примерно у половины людей со здоровым сердцем при
суточном мониторинге могут выявляться редкие «функциональные» пред¬
сердные или желудочковые экстрасистолы. Среди всех экстрасистол наджелу-
дочковые регистрируются примерно в 30%, желудочковые - в 60%, а их соче¬
тания - в 10% случаев.Экстрасистолы в большинстве случаев больными ощущаются субъектив¬
но в виде одиночных или следующих друг за другом отдельных «перебоев» в
деятельности сердца.Наджелудочны£_(предсердньш_и: АУ-узловые) экстрасистолы (НЭ) воз¬
никают в эктопических очагах предсердий или AV-узла. Они возникают в
одном или нескольких очагах и могут, но не обязательно, проводится на же¬
лудочки, в зависимости от степени преждевременности и состояния проводи¬
мости AV узла. НЭ часто возникают у больных без кардиальной патологии,
обычно асимптомны и не требуют лечения при любой частоте. Часто бывают
результатом внесердечных внешних причин, таких как психоэмоциональные
перегрузки, состояние тревоги, злоупотребление алкоголем, курение, прием
крепкого чая или кофе и заметных перемен в физическое состояние пациен¬
тов не вносят. Нередко единичные предсердные экстрасистолы фиксируют и у
практически здоровых людей. Клиническое значение имеют только симптома¬
тические НЭ.Однако НЭ могут быть и проявлением кардиальной патологии, например,
миокардитов или атеросклеротического кардиосклероза, легочного сердца.
Диагностика НЭ осуществляется на основании жалоб больных на ощущение
«перебоев» в работе сердца, неритмичности пульса и сердечных сокращенийи,	конечно же, в первую очередь, данных ЭКГ (таблица 42.8, рис.42.3).Таблица 42.8. ЭКГ-признаки наджелудочковых экстрасистолI.	Предсердные экстрасистолы•	Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует нормаль¬
ный или аберрантный комплекс QRS•	Интервал PQ от 0,09 до 0,20 с•	Неполная компенсаторная пауза (интервал между пред- и постэк-
страсистолическими зубцами Р меньше удвоенного интервала Р-Р)•	При блокированной предсердной экстрасистоле комплекс QRS
отсутствуетII.	AV-узловые экстрасистолы•	Зубец Р не определяется или может следовать за комплексом QRS
(отрицательный во II,III,aVF и положительный в aVR отведениях)•	Внеочередной обычно не уширенный комплекс QRS•	Неполная компенсаторная пауза
412Раздел 5. Заболевания системы кровообращения[	IРис.42.3. Суправентрикулярная экстрасистолияЖелудочковые экстрасистолы по сравнению с суправентрикулярными
прогностически более неблагоприятны. Хотя они также могут иметь рефлек¬
торную природу (например, при заболеваниях билиарной системы, диафраг¬
мальных грыжах) или возникать в результате электролитного дисбаланса, од¬
нако, чаще являются признаком повреждения миокарда или его последствия.
В связи с этим, при выявлении ЖЭ всегда следует проводить целенаправлен¬
ное комплексное обследование для уточнения их природы. Наиболее часто
ЖЭ встречаются при ИБС (как при остром инфаркте миокарда, так и хрони¬
ческих формах), некоронарогенных поражениях. миокарда, приобретенных
клапанных пороках сердца, гипертонической болезни. Следует помнить о том,
что существует тесная корреляция между выявлением ЖЭ и частотой внезап¬
ной смерти. Более чем у 80% больных, умерших внезапно, регистрировалась
ЖЭ. В таких случаях очень высок риск ее перехода в желудочковую тахикар¬
дию и фибрилляцию желудочков. Основные ЭКГ-признаки желудочковой экс-
трасистолии представлены в таблице 42.8 и на рисунке 42.4.Таблица 42.8. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии•	Появление внеочередного уширенного (>0,12 с) и деформированного
комплекса QRS•	Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS•	В экстрасистолическом комплексе зубец Р отсутствует•	Полная компенсаторная пауза•	При экстрасистолах из правого желудочка комплекс QRS деформи¬
рован по типу блокады левой ножки пучка Гиса; при экстрасистолах
из левого желудочка - по типу блокады правой ножки пучка ГисаЛечение экстрасистолической аритмии. Наджелудочковые эксграсисто-
лы, как правило, хорошо переносятся больными и специального лечения не
требуют. При их лечении следует приниматьво внимание; а) наличие или от¬
сутствие структурного заболевания сердца, степень риска жизненно опасных
желудочковых аритмий; б) субъективную переносимость аритмии.
Глава 42. Нарушения сердечної о ритма и проводимости413Две полиморфных желудочковых экстрасистолыДве следующих одна за одной ЖЭРис.42.4. ЭКГ при желудочковой экстраеиетолииПри симптомных НЭ лечение заключается в устранении провоцирующих
факторов, если такие имеются, и в коррекции патологии, на фоне которой они
развились. Рекомендуется избегать кофе, крепкого чая, алкоголя, иногда назна¬
чаются седативные препараты. Антиаритмические препараты назначают только
в тех случаях, когда больные субъективно плохо переносят экстрасистолы или
они могут провоцировать приступы пароксизмальных тахиаритмий.Основные показания для назначения ААП при экстрасистолической арит¬
мии представлены в таблице 42.10.Препаратами выбора в лечении выраженной наджелудочковой экстраси-
столии на фоне структурного заболевания сердца без признаков сердечной
недостаточности являются антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем),
а препаратами резерва - p-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол,
бисопролол и др.). При отсутствии эффекта от приеа этих ААП, переходят к
применению ААП I класса или комбинации ААП с различными механизмами
действия (таблица 42.11).Лечение желудочковой экстрасистолии в первую очередь зависит от кон¬
кретной причины, вызвавшей ее появление. При так называемых «безопас¬
ных» аритмиях, не вызывающих нарушений гемодинамики, у лиц без призна¬
ков органического поражения сердца, обусловленных нервно-рефлекторными
влияниями, повышением активности симпатоадреналовой системы и другими
воздействиями, не создающими угрозы для жизни, абсолютных показаний для
проведения антиаритмической терапии нет.
414Раздел S. Заболевания системы кровообращенияТаблица 42.10. Показания для назначения ААП при экстрасистолии•	Значительное увеличение числа экстрасистол на фоне прогрессирующе¬
го течения заболевания•	Частые, политопные, парные, групповые и ранние «R на Т» ЖЭ, которые
опасны в плане перехода в желудочковую тахикардию и фибрилляцию
желудочков•	Аллоритмия (би-, три-, квадрогеминия), короткие пробежки предсерд¬
ной тахикардии, которые сопровождаются сердечной недостаточностью•	Экстрасистолия, возникающая при заболеваниях, которые способствуют
развитию аритмогенных эффектов (пролапс митрального клапана, син¬
дром удлинения интервала QT и др.)•	Возникновение или увеличение частоты экстрасистол во время присту¬
пов стенокардии или инфаркта миокарда•	ЖЭ после прекращения приступа желудочковой тахикардии и фибрил¬
ляции желудочков•	Экстрасистолия, возникающая на фоне аномальных путей проведения
(синдром WPW и др.)Таблица 42.11. Комбинированная терапия экстрасистолии•	p-блокатор + ААП IА класса•	p-блокатор + амиодарон•	амиодарон + дизопирамид или препарат депо-хинидина•	амиодарон + пропафенон•	верапамил + ААП 1А или 1В класса•	пропафенон + Р-блокаторПри опасных для жизни желудочковых экстрасистолах высоких градаций
требуется безотлагательное медикаментозное лечение. В таких случаях вы¬
бор препарата осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Наи¬
более опасным является возникновение частых желудочковых экстрасистол в
остром периоде ИМ. В таких случаях препаратом выбора является лидокаин,
который вводится в/в аккордно (в виде болюса) 100 мг, а затем для поддержа¬
ния эффекта в/в капельно со скоростью около 100 мг/час. Применяются также
бета-блокаторы, препараты калия.При желудочковой экстрасистолии, не требующей ургентных мер, обыч¬
но применяют препараты ІА, 1В и 111 классов: этмозин (в/в 2-6 мл 2,5% р-ра;
внутрь по 0,15-0,2 г 3 раза в день) или этацизин (0,05 г 3 раза в день), ами¬
одарон (0,2 г 2-3 раза/день), новокаинамид, дизопирамид, мскситил (600¬
800 мг/сут). Лечение, как правило, продолжается 2-4 недели в соответствии
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости415с течением основного заболевания, являющегося причиной аритмии. Крите¬
рием успешного лечения является уменьшение числа экстрасистол на 70%
по сравнению с исходными результатами мониторинга ЭКГ в одинаковых
условиях.Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать с препаратами
калия (панангин, аспаркам по 1 -2 таб. 3 раза в день). В случаях развития же¬
лудочковой экстрасистолии при дигиталисной интоксикации препараты калия
назначаются внутривенно, в сочетании с в/в введением лидокаина, в/м введе¬
нием унитиола и назначением дифенина по 1 т. 3 раза в день.42.3.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ
ТАХИКАРДИЙНаджел уд очковые тахикардии имеют пароксизмальный характер, внезап¬
ное начало и конец, в большинстве случаев - регулярный ритм с частотой сер¬
дечных сокращений от 100 до 250 (обычно 140-220) в минуту. Частота сокра¬
щений желудочков соответствует частоте сокращений желудочков (если нет
сопутствующей AV-блокады), а комплексы QRS являются узкими. Главными
механизмами возникновения являются механизм re-entry, эктопический авто¬
матизм и триггерная активность.Предсердная тахикардия (таблица 42.12, рисунок 42.5) бывает 2-х видов:
монофокусная и мультифокальная.Таблица 42.12. ЭКГ-признаки предсердных тахикардийПредсердная монофокусная тахикардия•	Частота сокращений предсердий 140-250 в 1 мин.•	Комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы (зубцы Р)•	Морфология зубца Р может быть различной, в зависимости от места
расположения эктопического очага•	Форма комплексов QRS, как правило, сунравентрикулярная•	Может наблюдаться AV-блокада Мобитц 1 или фиксированная
AV-блокада (2:1, 3:1, 4:1) с периодическим выпадением отдельных
комплексов QRSПредсердная мультифокальная тахикардия•	Частота сокращения предсердий более 100/мин и минимум 3 зубца
Р различной морфологии.•	Ритм часто нерегулярный и его ошибочно принимают за ФП.•	Интервал Р-R варьирует от сокращения к сокращению, возможна
разная степень AV-блокады.
416Раздел S. Заболевания системы кровообращенияПредсердная монофокусная тахикардия (ПМТ) возникает в результа¬
те повышенного автоматизма или триггерной активности эктопического оча¬
га, расположенного в предсердиях. Монофокусная предсердная тахикардия
клинически характеризуется внезапным появлением приступа сердцебиения,
часто может возникать у больных без кардиальной патологии и вызываться
симпатической стимуляцией (эндогенной или экзогенной) и интоксикацией
гликозидами (50-70% всех случаев ПТ). Нелеченная ПТ может привести к раз¬
витию аритмогенной кардиомиопатии.Мультифокальная предсердная тахикардия (МПТ). Вызывается экто¬
пической активностью многих участков предсердий. Возникает у пожилых
больных с дыхательной или сердечной недостаточностью. Основной причи¬
ной является гипоксия. В отличие от других суправентрикулярных аритмий
характеризуется плохим прогнозом. Смертность больных с МПТ составляет
30-40% и зависит в основном от сопутствующей патологии. МПТ редко вызы¬
вает симптоматику, которая обычно связана с сопутствующей патологией.Рис.42.5. ЭКГ при прелсердной монофокусной тахикардии
(а - во время присіупа; б - восстановление нормального ритма)АУ-узловая тахикардия. Патофизиологическим субстратом AV-узловой
тахикардии является наличие быстрого и медленного пути проведения в
AV-узле. В обычных условиях импульс из предсердия проводится на желу¬
дочки по быстрому пути. AV-узловую тахикардию запускает предсердная
экстрасистола, блокирующая антероградное проведение по быстрому пути.
Импульс проводится на желудочки по медленному пути, который остается не-
заблокированным и может вернуться на предсердия ретроградно по быстрому
пути (механизм re-entry). Такое частое и повторяющееся re-entry и приводит к
AV-узловой тахикардии. ЭКГ-критерии AV-узловой тахикардии представлены
в таблице 42.13.
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости417Таблица 42.13. ЭКГ-критерии AV-узловой тахикардии•	Внезапное начало и окончание пароксизма•	Правильный ритм с ЧСС 140-220 в минуту•	Комплексы QRS не уширены и не деформированы (редко возможна
аберрация), одинаковой величины•	Зубцы ? не определяются (иногда можно выявить отрицательные
зубцы Р позади комплексов QRS в отведениях 11,111 и aVF).Многие AV-узловые тахикардии при пароксизме асимптомны. У молодых
лиц симптоматика может заключаться в ощущении сердцебиения, иногда по¬
является общая слабость или легкая одышка. У больных зрелого возраста,
особенно с ИБС, дисфункцией левого желудочка или церебральным атеро¬
склерозом могут развиться стенокардия, признаки сердечной недостаточности
или сосудисто-мозговой недостаточности. Синкопе возникает редко.АУ-узловая ренипрокнаа тахикардия, Это тахикардия с участием до¬
полнительных путей AV-проведения. Большинство AV-реципрокных тахи¬
кардий используют дополнительный путь проведения в ретроградном на¬
правлении (скрытый дополнительный путь проведения). Таким образом, в
большинстве случаев петля ри-знтри образована антероградным проведением
через AV-узел, возбуждением желудочков, ретроградным проведением по до¬
полнительному пути до предсердий (ортодромный вариант проведения). Ме¬
нее часто импульс распространяется по дополнительному пути антероградпо,
деполяризует желудочки и возвращается к предсердиям через AV-узел в ре¬
троградном направлении (антидромный вариант проведения).Наиболее частая AV-узловая реципрокная тахикардия - синдром WPW
(Вольфа-ГІаркинсона-Уайта), что связанно с его характерными ЭКГ признака¬
ми (таблица 42.14, рисунок 42.6).Таблица 42.14. ЭКГ признаки феномена WPW:1.	Укорочение интервала PQ (<0,12 с)2.	Наличие дельта волны в комплексе QRS3.	Деформация и уширёние комплекса QRS4.	Дискордантное комплексу QRS смещение сегмента STРаспространенность синдрома WPW в популяции составляет ОД-0,3%. Об¬
щий риск смерти невысок - 2% в течение 15 лет. У 50% больных синдром WPW
асимптомный. Самой частой аритмией при синдроме WPW является ортодром-
ная суправснтрикулярная тахикардия с узкими комплексами. Развитие фибрил¬
ляции или трепетания предсердий у больных синдромом WPW и коротким реф¬
рактерным периодом ДП может привести к очень высокой частоте сокращений
418Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияжелудочков и развитию фибрилляции желудочков. ЭКГ -диагностика ортодром-
ной тахикардии идентична диагностике AV-узловой тахикардии.Рис.42.6. ЭКГ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW)Лечение наджелудочковых тахикардий. Для назначения эффективного
терапевтического или хирургического лечения необходимо четко определить
механизм аритмии (re-entry, наличие эктопического очага или дополнительно¬
го пути проведения). В зависимости от этого и рекомендуют методы неотлож¬
ной и профилактической антиаритмической терапии (таблица 42.15).Таблица 42,15. Дифференцированное лечение наджелудочковых
тахикардийНеотложная терапия:Тахикардии с механизмом ри-энтри:•	Проба Вальсальвы/вагусные пробы (провоцирование рвоты, глоток
холодной воды, опустить лицо в холодную воду, натуживание) как
можно быстрее•	АТФ (аденозин 6-12 мг в/в струйно, эффективен в 98% случаев)•	Верапамил - 5-10 мг в/в струйно, эффективен в 85% случаев
(применяется у больных без нарушений гемодинамики)•	Дилтиазем•	(3-блокаторы•	ПропафенонТахикардии с участием дополнительных путей проведения:•	Пропафенон, флекаинид, соталол, амиодаронТахикардии с участием эктопического очага:•	(3-блокаторы, верапамил, дилтиазем, пропафенонПредупреждение приступов:•	Верапамил (ретардные формы)•	р-блокаторы•	Дилтиазем•	Пропафенон•	Соталол•	Амиодарон
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости419Показания для хирургического лечения тахикардий представлены в табли¬
це 42.16,Таблица 42.16. Показания для хирургического лечения тахикардий•	Частота сердечных сокращений во время приступа более 200 в мин•	Нарушение гемодинамики во время приступа•	Молодой возраст•	Беременность•	Сочетание дополнительного пути проведения и мерцательной аритмии•	Неэффективность медикаментозной терапииДлительный прием флекаинида или пропафенона обеспечивает стойкий
противорецидивный эффект у 50% больных с пароксизмальной формой ПТ.
Однако эти препараты не следует назначать у больных с дисфункцией левого
желудочка. Абляция эктопического очага эффективна у 85% больных. В ле¬
чении мультифокальной ПТ самым важным является коррекция дыхательной
и сердечной недостаточности, назначение калия и магния, оксигенотерапия,
возможна вспомогательная вентиляция.42.4.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙПо распространенности фибрилляция предсердий (ФП) стоит на втором
месте вслед за экстрасистол ией и является самым распространенным видом
тахиаритмий. Распространенность фибрилляции предсердий в популяции со¬
ставляет 2,2% у мужчин и 1,7% у женщин. По данным американских кардио¬
логов, более чем у 1 миллиона жителей США в тот или иной период жизни
возникают пароксизмы ФП. Кроме высокой частоты, ФП создает значитель¬
ные трудности в лечении и занимает первое место среди всех нарушений рит¬
ма сердца по частоте поступления и количеству дней проведенных в стаци¬
онаре. ФП связана с повышенным риском осложнений (в 5-7 раз возрастает
опасность инсульта) и снижением качества жизни (снижение переносимости
физической нагрузки). Ее синонимами являются мерцательная аритмия
(МА), мерцание предсердий, абсолютная аритмия, delirium cordis.При ФП отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого,
а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий, напо¬
минающих рябь на воде. Число хаотических возбуждений предсердий состав¬
ляет от 350 до 700 в 1 минуту. В связи с тем, что в AV-узел в единицу вре¬
мени поступает различное количество разных по силе импульсов и часть из
них застают его в рефрактерной фазе, только часть импульсов, беспорядочно
420Раздел 5. Заболевания системы кровообращениябомбардирующих AV-узел, поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение
и беспорядочные сокращения.Большинство авторов считают, что в основе фибрилляции предсердий лежит
механизм повторного входа волны возбуждения в большей части миокарда пред¬
сердий (macro-re-entry) или на ограниченном участке (micro-re-entry). В основе тре¬
петания предсердий (ТП) лежит одна макро-петля re-entry в правом предсердии.
ТП может быть постоянной либо пароксизмальной. Часто имеет коэффициент про¬
ведения на желудочки 2:1, возможно развитие проведения 1:1с развитием синкопе.Фибрилляция предсердий может возникнуть в любом возрасте, однако
частота ее с возрастом увеличивается и в основе, как правило, лежит орга¬
ническое повреждение миокарда, чаще всего ИБС. Примерно в 30% случаев
причиной ФП являются приобретенные пороки сердца и другие некорона¬
рогенные поражения миокарда. У лиц молодого возраста обнаружение ФП в
первую очередь должно ориентировать на мысль о двух заболеваниях: ревма¬
тическом пороке сердца (чаще всего - митральном стенозе) и тиреотоксикозе.
В пожилом возрасте ФП обычно является следствием атеросклеротического
кардиосклероза, реже - тиреотоксикоза и легочного сердца.ФП может быть асимптомной, но чаще ее развитие приводит к существен¬
ному ухудшению качества жизни. Клинические проявления ФП представлены
в таблице 42.17. Они имеют прямую зависимость от частоты сердечных со¬
кращений, давности аритмии, а также наличия и выраженности сопутствую¬
щей кардиальной патологии.Неблагоприятное влияние ФП на прогноз больных с кардиальной патоло¬
гией нашло подтверждение в многочисленных популяционных исследовани¬
ях. Распространенная ранее точка зрения о безопасности ФП в настоящее вре¬
мя пересмотрена. Считается доказанным, что возникновение ФП увеличивает
риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти (таблица 42.18).По результатам обследования должна быть определена форма ФП и выра¬
ботана тактика ведения больного (рис.42.7). Выделяют пароксизм ФП, перси-
стирующую форму ФП и постоянную форму ФП.Пароксизмом называется длительность ФП менее 48 часов. Пароксизм мо¬
жет быть впервые возникшим, очередным, либо проявлением персистирую¬
щей или постоянной формы аритмии. Это связано с тем, что симптоматика
или документация больного не всегда позволяет определить давность ФП.Персистирующей называется ФП давностью более 48 часов, а для восста¬
новления синусового ритма, как правило, требуется вмешательство.Постоянной называется фибрилляция предсердий любой давности, в тех
случаях, когда восстановление синусового ритма не предполагается. Ча¬
стота сокращений желудочков у больных с постоянной формой ФП обычно
вьпие, чем при синусовом ритме.В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют: тахисистоли-
ческую форму - при ЧСС более 90 в 1 минуту; брадисистолическую форму -
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости421при ЧСС менее 60 в 1 минуту; нормосистолическую форму - при ЧСС 60-90 в1	минуту.Таблица 42.17. Клинические проявления ФП•	Асимптомные (25% больных)•	Симптоматика (75% больных):° перебои
п сердцебиение
D головокружение
° одышка
п слабость
° загрудинная боль
° повышенная утомляемость
п чувство страха•	Гемодинамически значимая ФП (выраженность зависит от ЧСС,
длительности аритмии и наличия кардиальной патологии):° пресинкопе
п синкопе
° гипотензия
п сердечная астма
п отек легких
п аритмический шокп хроническая сердечная недостаточность (аритмогенная кардио¬
миопатия)Таблица 42.18. Прогностическое значение ФП•	Кардиальная патология отсутствует - смертность 4% в год, развитие
сердечной недостаточности - 3% в год•	Наличие кардиальной патологии - риск смерти выше в 2.8 раза
(коронарной - в 3.5, цереброваскулярной - в 2.7 раза)•	Постоянная форма ФП - смертность 9.6% в год, инсульт - 6.4% в год,
развитие сердечной недостаточности - 11.6% в год.Наиболее частой кардиальной патологией, встречающейся у больных ФП,
является: артериальная гипертензия, ИБС, клапанная патология, сердечная
недостаточность, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии, сахар¬
ный диабет. Наличие кардиальной патологии может усугублять клинические
проявления ФП, снижать эффективность антиаритмической терапии, а также
увеличивать риск развития побочных эффектов при лечении. У 30% больных
ФП возникает при отсутствии кардиальной патологии.
422Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияРис. 42.7. Классификация фибрилляции предсердийДиагностика ФП не представляет больших сложностей. При пароксизме
ФП больные обычно внезапно ощущают ухудшение самочувствия, возникнове¬
ние «беспорядочных сердцебиений», неравномерность пульсовых волн, неред¬
ко возникает одышка и боли в области сердца. Если пароксизм ФП не являет¬
ся осложнением таких грозных состояний, как острый инфаркт миокарда или
тромбоэмболия легочной артерии, АД существенно не меняется. При осмотре
обнаруживаются аритмичность пульса и сердечных сокращений, меняющаяся
звучность 1 и 2-го тонов. При тахисистолической форме ФП часто определяет¬
ся так называемый «дефицит пульса» (то есть, разница между ЧСС и частотой
периферического пульса), имеющий важнейшее диагностическое значение и
коррелирующий с тяжестью состояния пациентов. Фибрилляция предсердий
может приводить к тромбообразованию в предсердиях (чаще в ушках пред¬
сердий) и эмболиям в различные сосудистые области.Снижение наполнения желудочков, отсутствие полноценных систол пред¬
сердий и гемодинамически неэффективное сокращение желудочков после ко¬
роткой диастолы при тахисистолической форме ФП приводит к уменьшению
минутного объема сердца на 25-30% и развитию сердечной недостаточности в
60-70% случаев. Основные диагностические клинические критерии ФП пред¬
ставлены в таблице 42.19.При трепетании предсердий, которое наблюдается значительно реже фи¬
брилляции, в связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого, зубец Р
не регистрируется, а имеются пилообразные волны F с частотой 220-350 в 1 ми¬
нуту, наиболее отчетливо определяемые в отведениях II, III, aVF или VI. В связи
с возникающей функциональной AV-блокадой, к желудочкам обычно проводится
толы® каждый 2, 3,4, 5-й и т.д. импульс. Поэтому каждому комплексу QRS пред¬
шествует строго определенное число предсердных волн F - 2-3-4 - 5-6.
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости423Таблица 42.19. Клинические критерии диагностики мерцательной
аритмииI. Пароксизм ФП (как правило, тахисистолическая форма):•	Внезапное сердцебиение, слабость, ощущение тупых ударов, чувство
сдавливания, дискомфорт в области сердца, страх, возбуждение;•	Неправильный сердечный ритм и неодинаковая звучность сердеч¬
ных тонов;•	Неправильный пульс различного наполнения;•	Дефицит пульса;•	Замедление ЧСС и отсутствие купирующего эффекта после вагус¬
ных проб;•	Полиурия (спастический мочевой синдром) после приступов;•	Признаки сердечной недостаточности (одышка, сердечная астма
или отек легких, увеличение печени, периферические отеки);•	Ишемическая депрессия сегмента ST на высоте тахиаритмии и по¬
сле купирования приступа;•	Признаки основного заболевания (митральные пороки, ИБС, ти¬
реотоксикоз, легочное сердце и др.)П. Постоянная форма:•	Одышка, кашель, быстрая утомляемость при незначительной физи¬
ческой нагрузке и другие проявления сердечной недостаточности;•	Сердцебиение и ощущение перебоев, тупых ударов в области серд¬
ца, особенно после небольших физических усилий;•	Склонность к головокружениям, обморокам* общая слабость;•	Бессимптомное течение при замедленной или нормальной ЧСС;•	Признаки основного заболеванияЭКГ диагностика ФП несложна. Основные ЭКГ признаки мерцания и тре¬
петания предсердий представлены в таблице 42.20 и на рисунках 42.8 и 42.9.Таблица 42.20. ЭТСГ-признаки фибрилляции и трепетания предсердийФибрилляция предсердий•	Ритм «неправильно неправильный», интервалы R-R нерегулярные•	Отсутствие зубцов Р•	Беспорядочные мелко-, средне- или крупноволновые колебания
изолинии (волны f)Трепетание предсердий•	Частые (200-400) регулярные волны F•	Чаще регулярный (проведение 2:1), реже нерегулярный (изменения
степени проведения по AV-узлу 3-5:1) желудочковый ритм
424Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияРис.42.8. ЭКГ при фибрилляции предсердийРис.42.9. ЭКГ при трепетании предсердийПредсердные волны f лучше всего видны во II, III, aVF-отведениях и пра¬
вых грудных отведениях VI-2. Желудочковые комплексы QRS, как правило,
не изменены. В нелеченных случаях частота сокращения желудочков обычно
составляет 100-120-150 в 1 минуту. Частота ритма при ФП на ЭКГ определя¬
ется как средняя частота из 10 сердечных циклов или как средняя частота при
измерении наибольшего и наименьшего расстояния R-R. Интервалы PQ и QT
не высчитываются. Фибрилляция предсердий может сочетаться с полной по¬
перечной блокадой, что носит название феномена Фредерика.Дифференциальный диагноз ФП проводится с частыми политопными и
групповыми предсердными экстрасистолами, синусовой тахикардией, супра-
вентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий
и осуществляется в первую очередь на основе ЭКГ. При наджелудочковой па¬
роксизмальной тахикардии, в отличие от ФП, органического заболевания серд¬
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости425ца обычно нет, начало приступа всегда возникает внезапно и четко улавливается
больными, отмечается математически правильность (с абсолютно правильными
интервалами R-R) сердечного ритма с ЧСС, как правило, выше 150 в 1 минуту
без дефицита пульса, часто приступ прекращается после вагусных проб.Лечение фибрилляции предсердийТактика лечения ФП во многом будет зависеть от степени симптоматики,
наличия и выраженности гемодинамических нарушений, сопутствующей кар¬
диальной патологии. Основной целью лечения фибрилляции предсердий яв¬
ляется улучшение качества жизни и предупреждение осложнений и смертно¬
сти. Однако до настоящего времени вид лечения, который бы доказанно
уменьшал смертность, не определен. Лечение должно быть направлено на
восстановление и сохранение синусового ритма, или когда это невозможно, на
замедление частоты сокращений желудочков и профилактику тромбоэмболи¬
ческих осложнений.Купирование пароксизма ФП. Как уже указывалось, пароксизмом назы¬
вается длительность ФП менее 48 часов. Решение о восстановлении синусо¬
вого ритма зависит от давности ФП. Если нет уверенности в сроках аритмии,
то считают, что у больного персистирующая либо постоянная форма ФП.Целью лечения пароксизма является нормализация ритма. При этом, чем
раньше диагностирован пароксизм ФП и раньше начато лечение, тем выше
его эффективность. За редким исключением, пароксизм ФП не представляет
опасности для жизни, поэтому лечение должно быть безопасным. Известно,
что у половины больных с пароксизмом ФП в первые 24 часа синусовый ритм
восстанавливается спонтанно. Причем, у лиц без кардиальной патологии он
спонтанно восстанавливается у 90% пациентов. Спонтанная конверсия парок¬
сизма ФП (то есть спонтанное восстановление синусового ритма) у лиц с кар¬
диальной патологией происходит гораздо реже - у 15-25% больных.Фармакологическая конверсия ФП может проводиться при стабильном
состоянии больного и не требует дополнительной антикоагулянтной терапии,
если длительность пароксизма не превышает 72 часа, нет тромбоэмболиче¬
ских факторов риска и нет явных тромбов на ЭхоКГ. Профилактическая ан-
тикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарин) показана боль¬
ным с персистирующей формой ФП (продолжительностью более 48 часов),
которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсия, в
течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии.Основные схемы медикаментозной кардиоверсии указаны в таблице 42.21.Электрическая кардиоверсия. Показания к электрической кардиоверсии
представлены в таблице 42.22. При пароксизмальной форме она может быть
проведена в основном по экстренным показаниям при нестабильной гемоди¬
намике (острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, ангинозный
болевой синдром, синкопе и гипотензия).
426Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 42.21. Схемы медикаментозной кардиоверсии при МАКардиоверсия амиодароном:•	Амиодарон 5 мг/кг в/в (растворяется в 250 мл 5% р-ра глюкозы)
в течение 1 часа;•	После этого - 15 мг/кг (растворяется в 250 мл 5% р-ра глюкозы)
в течение последующих 23 часовКардиоверсия пропафеноном:•	Пропафенон 2 мг/кг медленно в/в за 10 минут;•	Далее продолжать по 0,007 мг/кг/мин до восстановления ритма, не
более 2 часовКардиоверсия флекаинидом:•	Флекаинид 2 мг/кг в/в медленно за 10 минут•	Кардиоверсия ибутилидом:•	Ибутилид в/в 1 мг в течение 10 минКардиоверсия дофетилидом:•	Дофетилид 250-500 мкг 2 раза/сутки внутрьКардиоверсия хинидином:•	Быстрый дигиталисный болюс (дигоксин 0,25 мг в/в) или•	Верапамил 5 мг в/в за 5 минут, через 5 минут можно повторить, затем•	Хинидина полигалактуронат 275 мг внутрь 2 таблетки (через 15 минут
после дигоксина или верапамила), затем•	1 таблетка хинидина через 2 часа после дигиталиса, затем•	1 таблетка хинидина через 3 часа после дигиталиса, затем•	1 таблетка хинидина каждые 8 часов до восстановления ритма (не бо¬
лее 2 дней)Таблица 42.22. Показания к электрической кардиоверсии при ФППлановая электрическая кардиоверсия:•	Неэффективность медикаментозной терапии•	Непереносимость ААП или риск, связанный с их применением•	Прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение кровоснаб¬
жения сердца, мозга, нижних конечностей, связанное с ФП•	Свидетельства того, что только кардиоверсия ранее была эффективнаНеотложная электрическая кардиоверсия:•	При пароксизме ФП с высокой частотой желудочковых сокращений на
фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии•	При пароксизме ФП, который сопровождается выраженной гипотензией,
острой или прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью•	При тяжелом пароксизме ФП, который не поддается медикаментозному
лечению
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости427Следует подчеркнуть, что пароксизм ФП желательно купировать как мож¬
но быстрее. В противном случае происходит, так называемое электрическое
ремоделирование предсердий, приводящее к увеличению частоты и длитель¬
ности пароксизмов и, в итоге, к развитию постоянной формы ФП.После восстановления синусового ритма обязательно продолжается прием
ААП, таких как амиодарон, пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид.Параллельно с препаратами, предназначенными для кардиоверсии, а так¬
же в тех случаях, если восстановления синусового ритма добиться не удалось,
назначаются медикаментозные средства, замедляющие ЧСС (таблица 42.23).Таблица 42.23. Препараты, применяемые для замедления ритма
желудочков при фибрилляции предсердийПрепаратНагрузочная дозаПоддерживающая дозаДигоксинв/в/ 0.25 мг каждые 2 часа,
не более 1,5 мгВ/в/per os: 0.125-0.375 мг/суткиМетопрололв/в 2,5-5 мг за 2-4 мин,
не более 3 дозВнутрь 25-100 мг 2 раза/суткиПропранололв/в 0.15 мг/кгPer os 40-240 мг/сутки (3-4 приема)Верапамилв/в 2.5-10 мг за 2 мин
каждые 30 минутВнутрь 120-360 мг/сутки
(в несколько приемов), есть
ретардные формыДилтиаземв/в 0.25 мг/кг за 2 минВнутрь 120-360 мг/сутки (в несколь¬
ко приемов), есть ретардные формыКупирование пєрсистируюшєй Фибрилляции предсердий. Персистиру-
ющей называется ФП давностью более 48 часов. Тактика лечения этой формы
ФП существенно отличается от лечения пароксизмальной формы ФП. Прежде
всего, это заключается в целесообразности восстановления синусового ритма.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма представлены в та¬
блице 42.24. Другими особенностями являются более низкая эффективность
фармакологического восстановления синусового ритма, в связи с чем, более
часто используется электрическая кардиоверсия и при этом необходимо обяза¬
тельное применение антикоагулянтной терапии. Согласно статистики, частота
кардиальной патологии у больных с персистирующей ФП достигает 75%.Протцвопоказаниями к плановой кардиоверсии являются насыщение сер¬
дечными гликозидами (ее проводят не ранее, чем через 3 дня после их отме¬
ны), гипокалиемия (при содержании калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л),
тромбоэмболические осложнения.Антикоагулянтная терапия при восстановлении синусового ритма
показана всем больным с давностью фибрилляции предсердий >48 часов
(либо неизвестной давности) при отсутствии противопоказаний и про¬
428Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияводится с целью профилактики развития инсульта. Непрямые антикоа¬
гулянты назначают за 3-4 недели до и после восстановления ритма под
контролем международного нормализованного отношения (МНО), кото¬
рое должно поддерживаться на уровне 2,0-3,0. Оценку МНО следует про¬
водить 1 раз в неделю с начала пероральной антикоагулянтной терапии и
1 раз в месяц после достижения целевых уровней. После восстановления
ритма лечение антикоагулянтами продолжается еще 3-4 недели. При этом
риск развития инсульта уменьшается на 84% (с 5.3 до 0.8%). Следует отме¬
тить, что отсутствие тромба в полостях сердца по данным ЭхоКГ и транс-
эзофагальной ЭхоКГ не исключают риска тромбоэмболических осложне¬
ний.Таблица 42.24. Противопоказания к восстановлению синусового
ритма при ФП•	Давность ФП более 2-х лет•	Размер левого предсердия >6 см•	Неэффективность противорецидивной антиаритмической терапии•	Побочные эффекты противорецидивной антиаритмической терапии•	Синдром слабости синусового узла, полная AV-блокада•	Наличие тромба в полости сердца•	Дигиталисная интоксикация•	Активный воспалительный процесс в миокарде•	Выраженная дилатация полостей сердца и сердечная недостаточность с
тяжелыми изменениями миокарда•	Эмболии в течение последних 2-х месяцев•	Возраст старше 65-70 лет•	Нелеченный тиреотоксикозПри давности ФП несколько больше 48 часов антикоагулянтную терапию
до восстановления ритма можно сократить до 3 дней, используя лечебную
дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Неиспользо¬
вание антикоагулянтов перед фармакологической или электрической кардио¬
версией у больных с персистирующей ФП является недопустимым, так как
несет ничем не оправданный риск развития фатального или инвалидизирую-
щего инсульта. Общие показания для проведения антикоагулянтной терапии
при ФП представлены в таблице 42.25.Профилактика рецидивов ФП. После восстановления синусового рит¬
ма у больных с первым в жизни пароксизмом ФП профилактика рецидивов
может не проводиться. Все усилия должны быть направлены на выявление и
коррекцию сопутствующей кардиальной патологии, а пароксизмы ФП требу¬
ют только купирующего лечения.
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости429Необходимость в лечении асимптомной пароксизмальной ФП не установ¬
лена. Профилактика рецидивов ФП проводится у больных с частыми симпто¬
матическими пароксизмами ФП, редкими, но гемодинамически значимыми
или трудно купирующимися пароксизмами ФП, а также после восстановле¬
ния синусового ритма у больных с персистирующей ФП.Таблица 42.25. Показания для назначения непрямыхантикоагулянтов при ФП (под контролем МНО)•	Возраст >60 лет, при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2,0-3,0,
целевое значение - 2,5)•	Возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0-3,0, целевое значение - 2,5)•	Сердечная недостаточность и/или ФВ <35% (МНО 2,0-3,0, целевое
значение - 2,5)•	Тиреотоксикоз (МНО 2,0-3,0, целевое значение - 2,5)•	Артериальная гипертензия (МНО 2,0-3,0, целевое значение - 2,5)•	Ревматический митральный стеноз (МНО 2,5-3,5, целевое значение - 3,0)•	Протезированные клапаны сердца (МНО 2,5-3,5, целевое значение - 3,0)•	Тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5-3,5, целевое значение - 3,0)•	Тромбообразование в полостях сердца по данным ЭхоКГ (МНО 2,5-3,5,
целевое значение - 3,0)Большинство рецидивов ФП возникает в первые 4 недели после вос¬
становления синусового ритма. Только у 25% больных с персистирующей
ФП синусовый ритм без антиаритмической терапии сохраняется в тече¬
ние 12 месяцев. Факторами риска рецидива ФП являются: отсутствие профи¬
лактической антиаритмической терапии, давность ФП более года, сердечная
недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца,
размеры левого предсердия более 45 мм, безуспешность ранее проводимого
противорецидивного лечения и возраст более 70 лет.В профилактике рецидивов ФП используют препараты I и III классов. Ан-
тиаритмическая терапия не гарантирует стабильности синусового ритма, но
значительно уменьшает частоту рецидивов ФП. В настоящее время не суще¬
ствует объективного метода выбора антиаритмического препарата и подбор
осуществляется методом проб и ошибок.Постоянная Форма фибрилляции предсердий. Постоянной называется
фибрилляция предсердий любой давности, в тех случаях, когда восстанов¬
ление синусового ритма не предполагается. Частота сокращений желудоч¬
ков у больных с постоянной формой ФП обычно выше, чем при синусовом
ритме. Оптимальной величиной частоты сокращений желудочков при посто¬
янной фибрилляции предсердий в покое является 60-80/мин, при умеренной
нагрузке - 90-115/мин. При этих величинах ЧСС больные обычно жалоб не
430Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияпредъявляют и лечение, направленное на замедление ЧСС не требуется. Од¬
нако следует осуществлять частый контроль за изменением ЧСС в покое и
при нагрузке. При превышении указанных оптимальных величин ЧСС по¬
является симптоматика, выражающаяся в одышке, сердцебиении, снижении
толерантности к нагрузке, повышенная утомляемость, и, в дальнейшем, при
отсутствии адекватного контроля ЧСС, у больных развивается аритмогенная
кардиомиопатия.Применение дигоксина с целью замедления ЧСС предпочтительнее у боль¬
ных с дисфункцией левого желудочка, при этом необходимо помнить, что он
не замедляет ритм при нагрузках, а лишь в состоянии покоя. Поэтому, дигок¬
син часто комбинируют с Р-блокаторами либо верапамилом (дилтиаземом), за¬
медляющими ЧСС при нагрузке. Возможна и монотерапия Р-блокаторами либо
верапамилом/дилтиаземом, которые обычно применяют у больных с противо¬
показаниями к назначению либо побочными эффектами (3-блокаторов. Но, их
нельзя применять у больных с дисфункцией левого желудочка и сердечной не¬
достаточностью, из-за выраженного отрицательного инотропного потенциала.Тактика ведения больных с впервые выявленной ФП, пароксизмом ФП,
персистирующей и постоянной формой ФП, а также поддержание синусового
ритма при пароксизмальной и персистирующей форме ФП представлены на
рисунках 42.10-42.13.Рнс.42.10. Медикаментозная терапия пациентов с впервые выявленной ФП
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости431Рие.42.11. Медикаментозная терапия пациентов с пароксизмальной формой ФІІРис.42.12. Медикаментозная терапия пациентов с персистирующей
и постоянной формой ФП
432Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияСтепень тяжести заболевания сердца повышается слева направо. При нескольких
заболеваниях терапию проводят в соответствии с самым тяжелым состояниемРис.42.13. Медикаментозная терапия антиаритмическими препаратами
для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной
и персистирующей ФППринципы и методы лечения ФП, входящие в стандарт ее лечения, пред¬
ставлены в таблице 42.26.Лечение трепетания предсердий ГГШ отличается от лечения ФП. ТП к
медикаментозной терапии обычно резистентна. Методом выбора в купиро¬
вании ТП является электрическая кардиоверсия (достаточно 20-50 Дж). Хо¬
роший эффект можно получить при использовании учащающей стимуляции
предсердий при чрезпищеводной стимуляции. Фармакологическое купиро¬
вание имеет небольшую эффективность и может быть опасным, так как тре¬
буются большие дозы препаратов, что приводит к аритмогенному эффекту.
Частоту сердечных сокращений удается замедлить, но восстановление и со¬
хранение синусового ритма является большой проблемой. Противорецидив-
ная терапия такая же, как при фибрилляции предсердий. Антитромботическая
терапия не назначается. ТП - основное показание к чрезкожной радиочастот¬
ной абляции субстрата аритмии. Эффективность абляции достигает 95%.
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости433Таблица 42.26. Методы лечения фибрилляции предсердий•	Аспирин показан всем больным неопределенно долгое время при от¬
сутствии показаний для непрямых антикоагулянтов (табл.42.25)•	Для контроля частоты желудочковых сокращений:° У больных без дополнительных путей проведения - в/в
p-блокаторы и верапамил, дилтиазем
п При сердечной недостаточности - амиодарон + дигоксин
° У больных с дополнительными путями проведения - в/в амиодарон•	ААП, показанные для восстановления синусового ритма: пропафе-
нон, амиодарон, дофетилид, флекаинид•	ААП, показанные для сохранения восстановленного синусового
ритма:° При идиопатической ФП: пропафенон, этацизин, соталол, фле¬
каинид, при их неэффективности - амиодарон, дофетилид
° При ФП на фоне артериальной гипертензии при отсутствии
гипертрофии левого желудочка - пропафенон, этацизин, соталол,
флекаинид, при отсутствии эфекта - амиодарон, дофетилид; при
наличии гипертрофии ЛЖ - амиодарон
° При ФП на фоне ИБС - соталол, дофетилид, амиодарон
° При ФП и сердечной недостаточности - амиодарон, дофетилид•	Препараты, применяющиеся при постоянной форме ФП для кон¬
троля ЧСС:° Дигоксин - при наличии сердечной недостаточности (в комбина¬
ции с Р-блокаторами)° Р-блокаторы - при ИБС, артериальной гипертензии, сердечной
недостаточности (в сочетании с дигоксином)° Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дил¬
тиазем) - при артериальной гипертензии, ИБС
° Соталол, амиодарон - при неэффективности препаратов или на¬
личии дополнительных путей проведения•	Электрическая кардиоверсия (табл.42.22)•	Чрезпищеводная электрокардиостимуляция — при трепетании пред¬
сердий с целью восстановления синусового ритма•	Дополнительные методы лечения:D Имплантация кардиостимулятора в соответствующем режиме:
при сопутствующих нарушениях атриовентрикулярной проводи¬
мости и СССУ° Катетерное лечение: при неэффективности медикаментозной
терапии, аритмогенном действии ААП, пароксизмах ФП с нару¬
шением гемодинамики, изолированном трепетании предсердий
434Раздел 5. Заболевания сиоемы кровообращения42.5.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ
НАРУШЕНИЙ РИТМАЖелудочковые аритмии (ЖА) являются очень частыми нарушениями рит¬
ма, возникающими как у здоровых, так и у больных. Клинические проявлення
желудочковых аритмий широко варьируют от ощущения перебоев в деятель¬
ности сердца до развития внезапной смерти (ВС). Поэтому основными про¬
блемами ЖА являются: выявление, определение прогноза и адекватное лече¬
ние, направленное на улучшение качества жизни и на предупреждение ВС.
Клиническая систематизация ЖА представлена в таблице 42.27.В настоящее время в клинической практике используется прогностическая
классификация ЖА (таблица 42.28), которая учитывает тяжесть аритмии и со¬
путствующей кардиальной патологии. Согласно данной классификации все ЖА
делят на три іруппьі: доброкачественные (безопасные), потенциально опасные
для жизни (потенциально летальные), и опасные для жизни (летальные).Желудочковые нарушения ритма считают доброкачественными, если они
не вызывают нарушений гемодинамики, не связаны со структурным пораже¬
нием сердечной мышцы и имеют низкую градацию (единичные желудочковые
экстрасистолы). Желудочковые нарушения ритма расценивают как доброкаче¬
ственные приблизительно у 30% всех больных с симптоматическими желу¬
дочковыми аритмиями.Потенциально злокачественные желудочковые нарушения ритма связаны
со структурной патологией миокарда, дисфункцией сердечной мышцы, но
также не вызывают существенных гемодинамических симптомов. Потенци¬
ально злокачественными могут быть желудочковые нарушения ритма любых
градаций, за исключением стойкой желудочковой тахикардии. К этому классу
относится около 65% всех случаев желудочковых нарушений ритма.Злокачественные желудочковые нарушения ритма почти всегда возникают на
фоне тяжелой структурной патологии и дисфункции миокарда, вызывают значи¬
мые гемодинамические нарушения и являются желудочковыми нарушениями вы¬
сокой градации (обычно это пароксизмы стойкой желудочковой тахикардии). К
злокачественным относят до 5% всех случаев желудочковых нарушений ритма.Клинически наиболее тяжелой формой ЖА является желудочковая тахи¬
кардия (ЖТ), которая диагностируется при наличии 3 и более ЖЭ подряд при
ширине комплексов QRS более 0,12 с при частоте сокращений более 100 в ми¬
нуту. ЖТ классифицируют по форме желудочковых комплексов и по длитель¬
ности (таблица 42.29, рисунок 42.14).Фибрилляция желудочков - несинхронизированные сокращения отдель¬
ных волокон и мышечных групп. Этот процесс крайне энергоемкий, исполь¬
зование кислорода очень высокое, в условиях гипоксии миокард нечувстви¬
телен к импульсам, которые генерируются в синусном узле, поэтому условий
для самостоятельного восстановления эффективного ритма практически нет.
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости435Таблица 42.27.Клиническая систематизация желудочковых
нарушений ритмаКритериисистематизацииСистематизацияI. Количество, мор¬
фология и градация
желудочковых экстра¬
систол (Lown В., 1971)I	- одиночные желудочковые экстрасистолы (<30/ч)II	- частые мономорфные желудочковые экстрасистолы(ЗО/ч)III	- полиморфные желудочковые экстрасистолы
IVa - парные желудочковые экстрасистолыIVb - пробежки желудочковой тахикардии
V - ранние (R на 7) желудочковые экстрасистолы11, Продолжитель¬
ность пароксизма
желудочковой тахи¬
кардииПробежка желудочковой тахикардии - 3-5 последователь¬
ных желудочковых комплексовНестойкая желудочковая тахикардия - 6 и более последо¬
вательных желудочковых сокращений длительностью до29	с, с частотой сокращений более 100 уд./мин (длитель¬
ность цикла менее 600 мс), купирующихся самостоятельно
Стойкая желудочковая тахикардия - продолжительность30	с и/или необходимость купирования в связи с наруше¬
нием гемодинамикиIII. Характер изме¬
нений ЭКГ во время
пароксизма желудоч¬
ковой тахикардииМономорфная желудочковая тахикардия - с однородной
ЭКТ'-морфологией комплекса QRSПолиморфная желудочковая тахикардия - с нестабильной
или полиморфной ЭКГ-морфологией комплекса QRS с
продолжительностью цикла 600- 180 мс
Тахикардия re-entry с блокадой ножки пучка Гиса - желу¬
дочковая тахикардия по механизму re-entry с вовлечением
системы Гиса-Пуркинье, как правило, с ЭКГ-морфологией
блокады левой ножки пучка Гиса, которая обычно развива¬
ется при наличии кардиомиопатииПируэт-тахикардия - желудочковая тахикардия, ассоции¬
рованная с удлиненным интервалом Q-Т или корректи¬
рованным Q-Т, что электрокардиографически характери¬
зуется оборачиванием верхушки комплексов QRS вокруг
изоэлектрической линии ири аритмии
Двунаправленная желудочковая тахикардия - желудоч¬
ковая тахикардия с отклонением при сокращениях оси
комплекса QRS во фронтальной плоскости, часто ассоции¬
рованная с интоксикацией сердечными гликозидамиIV. Прогностическое
значение желудочко¬
вых аритмийДоброкачественные
Потенциально злокачественные
Злокачественные
436Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияТаблица 42.28.Классификация желудочковых аритмий
по прогностической значимостиСравниваемые кри¬
терииДоброкаче¬ственныеПотенциально зло¬
качественныеЗлокачественныеРиск внезапной смертиОчень низкийНизкий
или умеренныйВысокийКлиническиепроявленияСердцебиение,
выявленное
при плановом
осмотреСердцебиение, выяв¬
ленное при плановом
осмотре или массо¬
вом обследованииСердцебиение,
синкопальные со¬
стояния, остановка
сердца в анамнезеСтруктурное пораже¬
ние сердцаКак правило,
нетЕстьЕстьРубец или гипертро¬
фия сердцаНетЕстьЕстьФВ ЛЖНормальная(более 55%)Умеренно снижена
(30-55%)Значительно сни¬
жена (менее 30%)Частота желудочковой
экстрасистолииНезначи¬
тельная или
умереннаяУмеренная или зна¬
чительнаяУмеренная или
значительнаяПарные желудочковые
экстрасистолы или не¬
стойкая (длительностью
меньше 30 с) желудоч¬
ковая тахикардияНетЕстьЕстьСтойкая (длительно¬
стью более 30 с) желу¬
дочковая тахикардияНетНетЕстьГемодинамические по¬
следствия аритмииНетНет или незначи¬
тельныеУмеренные или
выраженныеВ развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии:•	А - трепетание желудочков, длящееся 2 с, при котором происходят ко¬
ординированные сокращения, а на ЭКГ регистрируют высокоампли¬
тудные ритмические волны с частотой 250-300/мин.•	Б - судорожная стадия (1 мин), при которой происходят хаотические
некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с по¬
явлением на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600/мин.•	В - стадия мерцания желудочков (мелковолновая фибрилляция желу¬
дочков) продолжительностью около 3 мин. Хаотическое возбуждение
отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на ЭКГ хаотическими
низкоамплитудными волнами с частотой > 1000/мин.•	Г - атоническая стадия - затухающие возбуждения отдельных участков
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости437миокарда, на ЭКГ нарастает длительность и снижается амплитуда волн
при их частоте <400/мин.ЧСС более 120 в ми нуту - - желудочковая*	-'■-■--■v ; Инфаркт:Замедление
проводимости по
краю зоны ишемии
приводит к цирку¬
ляции импульса
и его повторному
входу с быстрой
повторной реполя¬
ризациейтахикардияФибрилляция желудочковХаотичная
деполяризацияжелудочковКрупноволновая	Мелковолноваяфибрилляция	фибрилляцияРис*42.14. ЭКГ при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочковТаблица 42.29. ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии•	Частота сердечных сокращений 140-200 в 1 минуту•	Широкие (чаще более 0,14 с), однофазные или двуфазные
(расщепленные) комплексы QRS•	AV-диссоциация (в 50% случаев)•	Наличие проведенных или сливных комплексов QRS (регистрируется
при невысокой ЧСС - 120-140 в 1 минуту)•	Отклонение электрической оси сердца вверх (левее - 30° и правее +120°)•	Альтернация желудочковых комплексов•	Изменение формы комплексов QRS при исходном нарушении
внутрижелудочковой проводимостиМеханизмы фибрилляции желудочков заключаются в повышении авто¬
матизма в одном или нескольких участках миокарда, повторном входе волны
возбуждения (re-entry) и сочетании этих механизмов.Через 15-30 с от начала фибрилляции желудочков больной теряет созна¬
ние, через 40-50 с развиваются характерные судороги - одновременное тони¬
ческое сокращение скелетных мышц. Расширяются зрачки, достигая макси¬
мального размера через 1,5 мин. Шумное и частое дыхание прекращается на
2-й минуте клинической смерти.
438Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияВедение больных с желудочковыми нарушениями ритмаК важнейшим задачам ведения больных с желудочковыми нарушениями
ритма относятся:1) устранение гемодинамических изменений и симптомов, вызванных
аритмией (в тех случаях, когда аритмия симптоматическая); 2) предотвраще¬
ние желудочковых нарушений ритма высоких градаций, внезапной сердечной
смерти и улучшение долгосрочного прогноза (в тех случаях, когда имеются
маркеры риска внезапной сердечной смерти).Во многих случаях желудочковые нарушения ритма не сопровождаются
клиническими симптомами, а устранение аритмии далеко не всегда целесоо¬
бразно, учитывая риск внезапной сердечной смерти. Обобщение результатов
многоцентровых исследований CAST, проведенных в конце 1980-х годов, по¬
казало, что устранение желудочковой экстрасистолии мощными и эффектив¬
ными антиаритмическими средствами I класса не позволяло предотвратить
внезапную смерть и более того сопровождалось ухудшением долговременно¬
го прогноза больных с постинфарктной дисфункцией миокарда, прежде всего
за счет повышения опасности проявлений аритмогенного действия.Поэтому назначению терапевтических мероприятий при желудочковых на¬
рушениях ритма должна предшествовать оценка ютинико-гемодинамического
и прогностического значения аритмии у конкретного больного.Клинико-гемодинамическое значение желудочковых нарушений ритма со¬
стоит в возможности становиться причиной симптомов и синдромов, которые
или непосредственно связаны с нарушениями гемодинамики (синкопальные со¬
стояния, стенокардия, СН, артериальная гипотензия и коллапс), или, не ухуд¬
шая состояния гемодинамики, отрицательно влияют на качество жизни больно¬
го (головокружение, тошнота, тревога, иногда страх и предсинкопе). Впрочем,
очень часто желудочковые нарушения ритма протекают бессимптомно.Тщательный сбор анамнеза и обследование больного дают возможность устано¬
вить прогностическое значение желудочковых нарушений ритма, которые в опреде¬
ленной степени связаны с кдинико-гемодинамическими нарушениями, но не всегда
соответствуют выявленным симптомам. В частности, в отдельных случаях прогно¬
стически незначимые желудочковые нарушения ритма могут сопровождаться ин-
валидизующими симптомами. С другой стороны, бессимптомные желудочковые
нарушения ритма у больных с тяжелыми структурными поражєниями миокарда
(прежде всего постинфаркгным кардиосклерозом и/или СН) значительно ухудшают
прогноз. У больных с систолической дисфункцией миокарда и СН прогноз выжива¬
емости зависит от градации аритмии: появление желудочковой экстрасистолии от¬
ражает тяжесть поражения сердечной мышцы и является своеобразным маркером
умирающего сердца, а желудочковые нарушения ритма высоких градаций - еще и
свидетельством повышения вероятности внезапной аритмической смерти.С целью установления частоты и градации аритмии у больных с желу¬
дочковыми нарушениями ритма достаточно зарегистрировать обычную ЭКГ
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости439покоя. Показанием для осуществления холтеровского мониторинга ЭКГ с диа¬
гностической целью является периодическое появление приступов сильного
сердцебиения, синкопальных состояний неустановленной этиологии и других
симптомов, вероятно обусловленных тахиаритмией, не зарегистрированной
на ЭКГ. Холтеровский мониторинг используют не только для верификации
риска внезапной сердечной смерти, а и оценки эффекта антиаритмической те¬
рапии. Чаще всего в клинической практике используют критерии эффекгив-
ности антиаритмической терапии, которые были предложены Хоровицем и
Лауном:•	уменьшение на 50% общего количества желудочковых экстрасистол;•	снижение на 90% парных желудочковых экстрасистол;•	полное исчезновение пробежек желудочковой тахикардии.Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой должно быть ре¬
комендовано взрослым пациентам с желудочковой аритмией, имеющим уме¬
ренную или высокую достоверность наличия ИБС (с учетом возраста, пола и
симптоматики), которая может инициировать развитие ишемических измене¬
ний или желудочковую аритмию.Обязательным элементом обследования больных и оценки прогностиче¬
ского значения аритмии является ЭхоКГ-исследование, которое дает важную
информацию о структурном поражении сердца, наличии рубцовых изменений
миокарда и его гипертрофии, а также о степени дисфункции ЛЖ. Проведе¬
ние ЭхоКГ рекомендуется больным с желудочковыми нарушениями с подо¬
зрением на органическое заболевание сердца или родственникам больных с
наследственными нарушениями, ассоциированными с внезапной сердечной
смертью.Рекомендуется проведение стресс-тестов с фармакологическими проба¬
ми или пробы с дозированной физической нагрузкой с каким-либо методом ви¬
зуализации (ЭхоК1') для выявления немой ишемии у больных с желудочковы¬
ми аритмиями, у которых отмечают умеренную достоверность наличия ИБС.Проведение МРТ, КТ сердца или радиоизотопа ой ангиографии может
быть необходимым у пациентов с желудочковыми аритмиями в случаях, когда
ЭхоКГ не позволяет точно оценить функцию ЛЖ или ПЖ сердца и/или выя¬
вить характер его структурных изменений.Проведение коронарной ангиографии помогает установить или исключить
наличие ИБС с выраженной окклюзией коронарных артерий у пациентов с
угрожающими жизни желудочковыми аритмиями или у лиц, перенесших вне¬
запную сердечную смерть, у которых отмечают умеренную достоверность
наличия ИБС (с учетом возраста, пола и симптоматики). Визуализация ЛЖ
может быть целесообразна у пациентов, которым планируют установить би-
вентрикулярный кардиостимулятор.Программированное внутрисердечное ЭФИ является эталонным (хотя и
нерутинным) методом диагностики желудочковых нарушений ритма у боль¬
440Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияных с приступами сердцебиения и синкопалъными состояниями неустанов¬
ленной этиологии.В 90-х годах XX в. стратегия лечения желудочковых нарушений рит¬
ма кардиначьно изменилась, были пересмотрены показания к применению
антиаритмических препаратов у разных категорий больных на основании
прогностического аспекта оценки эффективности терапии. Суть современ¬
ной стратегии лечения злокачественных желудочковых нарушений рит¬
ма в том, что уже не так часто используют антиаритмические средства
1 класса, а в основном эмпирически назначают амиодарон и блокаторы
Р-адренорецепторов (в развитых странах, кроме того, имплантируют
кардиовертер-дефибриллятор).Ведение больных с желудочковыми нарушениями ритма обязательно
предусматривает коррекцию образа жизни, диетические мероприятия, лече¬
ние основного заболевания, а также попытки устранения всех вероятных фак¬
торов, способствующих появлению аритмии, в том числе препаратов, кото¬
рые в определенных условиях могут приводить к возникновению и усилению
аритмий (табл. 42.30).Таблица 42.30.Предикторы возникновения аритмогенного действия
антиаритмических препаратовАнтиаритмические препараты
1А и 111 классаАнтиаритмические препараты
1C классаУдлиненный интервал Q- T (Q-Tc >460 мс)
Синдром удлиненного интервала Q-T
Структурные заболевания сердца, ГКМП
Дисфункция ЛЖ
Г ипокалиемия/гипомагниемия
Женский пол
Дисфункция почек
Исходная брадикардия
Быстрое повышение дозы препаратов
Высокие дозы (соталол, дофетилид)
Накопление препарата
Добавление других препаратов:
•диуретиков;•	антиаритмических средств,
•удлиняющих интервал Q-T;•	неантиаритмических препаратов, кото¬
рые удлиняют интервал Q-TАритмогенные эффекты в анамнезе
Значительное увеличение продолжительно¬
сти интервала Q-Tпосле приема препаратаШирокий комплекс QRS (>120 мс)
Желудочковая тахикардия, ассоции¬
рованная со структурным заболева¬
нием сердца
Дисфункция ЛЖВысокая частота желудочковых со¬
кращений:•	во время физической нагрузки;•	вследствие ускорения проводимо¬
сти через AV-узелБыстрое повышение дозы
Высокие дозы дополнительных пре¬
паратовСредства с отрицательным инотроп-
нымэффектомЧрезмерное (более чем на 150%)
распространение комплекса QRS от
начального (на момент назначения
терапии)
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости441Только при неэффективности этих мероприятий начинают антиаритми-
ческую терапию (табл. 42.31), У больных с доброкачественными желудочко¬
выми нарушениями ритма единственной целью лечения является устранение
симптомов, отрицательно влияющих на качество жизни больных; поэтому
если больной не предъявляет жалоб, назначение антиаритмической терапии
нецелесообразно.Таблица 42.31. Средства первого выбора при лечении желудочковых
нарушений ритма в зависимости от их клинико-
гемодинамического и прогностического значенияКлинико-
гемодинами-
ческое значение
аритмииПрогностическое значениеДоброкаче¬ственныеПотенциальнозлокачественныеЗлокачественныеНет клиниче¬
ских симптомовНе требую)
леченияЛечение основного
заболевания-Есть клиниче¬
ские симптомы
и/или наруше¬
ние гемодина¬
микиСедативные,
блокаторы
р-алренорецс-
пторов, про¬
пафенонПосле пере¬
несенного
ИМ - блокаторы
р-адренорсцепто-
ров, при хрони¬
ческой ИБС -
соталол, при
систолической
дисфункции
миокарда и СН -
ингибиторы АПФ,
амиодаронПри систолической дис¬
функции миокарда и СН
амиодарон или соталол в
сочетании с ингибиторами
АПФ и низкими дозами
блокаторов Р-адреноре-
цепторов, в других случаях
возможны отбор препаратов
I класса, радиочастотная
катетерная абляция, им¬
плантация кардиовертера-
дефибриллятораВ противном случае препаратами выбора прежде всего являются седатив¬
ные средства и блокаторы р-адренорецепторов (пропранолол 60-80 мг/сут или
метопролол 50-100 мг/сут), терапия которыми связана с минимальным риском
кардиальных побочных эффектов. Критерием дальнейшего выбора при их
неэффективности, учитывая относительно незначительный риск аритмоген-
ных проявлений у этой категории больных, является риск развития экстра-
кардиальных побочных эффектов. В дальнейшем целесообразно применять
пропафенон (450-600 мг/сут), сочетающий свойства класса 1C и блокаторов
p-адренорецепторов, или морацизин (400-800 мг/сут). Эти препараты эффек¬
тивны и менее токсичны, чем препараты классов 1А и ТВ.Цель лечения при потенциально злокачественных желудочковых на¬
рушениях ритма - не только устранение аритмии, но и улучшение прогноза
больных. У многих больных с СН уменьшения количества желудочковых на¬
рушений ритма по данным холтеровского мониторинга ЭКГ достигают уже
442Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияпри традиционном лечении ингибиторами АПФ, которые достоверно улуч¬
шают долгосрочный прогноз. Определенное значение имеет также коррек¬
ция уровня калия и магния в крови, особенно на фоне терапии петлевыми или
тиазидными диуретиками. При неэфективности этих мер осторожно исполь¬
зуют блокаторы (3-адреиорецепторов или амиодарон. При отсутствии противо¬
показаний блокаторы [3-адренорецепторов обязательно рекомендуют больным,
перенесшим острый ИМ, поскольку эти препараты предотвращают внезапную
сердечную смерть и повышают выживаемость больных. Но в этом случае их
доза выше, чем при лечении доброкачественных аритмий (пропранолол 80-120
мг/сут). При частых клинически выраженных желудочковых нарушениях рит¬
ма у больных после перенесенного ИМ при недостаточной эффективности бло-
каторов (3-адренорецепторов наиболее безопасным, учитывая риск аритмоген-
ных проявлений, является применение соталола (160-240, иногда 320 мг/сут) и
амиодарона. Обычно доза амиодарона при длительном применении не должна
превышать 200-300 мг/сут, что позволяет существенно снизить риск экстракар-
диальных побочных эффектов препарата. Только при неэффективности этого
средства оценивают эффективность антиаритмических лекарственных средств
I класса, причем преимущество отдают менее аритмогенным препаратам клас¬
сов IA и IB. Средствами выбора для прекращения пароксизма мопоморфпой
желудочковой тахикардии является новокаинамид или амиодарон внутривенно.При злокачественных желудочковых нарушениях ритма у больных с тяже¬
лой дисфункцией ЛЖ бесспорным препаратом выбора является амиодарон,
возможно, в комбинации с низкими дозами блокаторов [3-адрснорецепторов
(метопролол 6,25-25,0 иногда 50 мг/сут) и, конечно, в сочетании с ингибито¬
рами АПФ. Доза амиодарона в период насыщения составляет 600-1200 мг/сут,
в дальнейшем ее снижают до минимально эффективной. При отсутствии при¬
знаков тяжелой дисфункции миокарда и/или СН можно применить соталол в
терапевтической дозе (160-320 мг/сут). При неэффективности или противопо¬
казаниях к применению этих препаратов оценивают эффективность антиарит¬
мических средств классов IA или IB (лидокаин, мексилетин, новокаинамид,
дизопирамид, хинидин) и только потом - препаратов класса 1C. Подчеркнем,
что до настоящего времени ни в одном из выполненных исследований антиа¬
ритмические препараты I класса не улучшили долгосрочный прогноз больных
со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма.При пароксизмах желудочковой тахикардии, которые сопровождаются вы¬
раженными нарушениями гемодинамики (отек легких, кардиогенный шок,
потеря сознания), средством выбора является электрическая кардиоверсия.
Алгоритм, рекомендованный Европейским кардиологическим обществом,
определяет тактику лечения пароксизма стойкой желудочковой тахикардии в
зависимости от наличия проявлений нарушения гемодинамики, уровня элек¬
тролитов крови, эффективности лекарственных средств и электрической кар¬
диоверсии (рис. 42.15).
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости443С 2000 г. в алгоритмы сердечно-легочной реанимации при фибрилляции
желудочков включили рекомендацию вводить амиодарон в дополнение к стан¬
дартным реанимационным средствам, Амиодарон - единственный антиарит-
мический препарат, рекомендованный в настоящее время для внутривенного
применения при рефрактерности к повторным процедурам электрической де¬
фибрилляции сердца.Рис. 42.15. Алгоритм лечения стойкой желудочковой тахикардииВ развитых странах при злокачественных желудочковых нарушений рит¬
ма широко применяются радикальные немедикаментозные методы лечения:
радиочастотная абляция эктопических очагов и имплантация искусственного
кард иовертера-дефибриллятора.Внедрение КД (рис.42.16) заменило оперативные вмешательства при ЖА.
Сейчас это лучший способ первичной и вторичной профилактики ВСС. Вы¬
живаемость больных достигает 75% в течение 3-х лет (при ФВ <40% смерт¬
444Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияность больных - 10-30% за 2 года), при этом операционный риск меньше 1%.
Однако, серьезной проблемой, тормозящей широкое применение этого спосо¬
ба лечения, является высокая стоимость устройства и дополнительного обсле¬
дования. Так, стоимость одной спасенной жизни составляет 27 тысяч $ в год.
Поэтому частота имплантации КД в Европе значительно варьирует, от 24 на
1 млн. населения в Бельгии, до 0.9 на 1 млн. населения в Польше. Для сравне¬
ния, частота имплантаций КД в США - 89 на 1 млн. населения.Рис.42.16. Кардиовертер-дефибриллятор на рентгенограммеНеотложная помощь при внезапной остановке кровообращения на
фоне фибрилляции желудочков. Единственной наиболее важной детерми¬
нантой выживаемости пациентов после внезапной смерти является время от
начала остановки кровообращения до проведения электрической дефибрилля¬
ции. К сожалению, время, отпущенное на проведение реанимации со значи¬
тельными шансами на успех, мизерное - немногим более 1 мин (этот период
соответствует крупноволновой фибрилляции: трепетание и судорожная ста¬
дии). В этот период необходимо проведение электрической дефибрилляции.
Электрический разряд при кардиоверсии вызывает кратковременную асисто¬
лию и полную деполяризацию миокарда, что дает возможность собственным
центрам автоматизма восстановить гемодинамически значимую электриче¬
скую активность. В этом заключается цель дефибрилляции. Использование
дефибрилляторов с устройством для немедленной регистрации ЭКГ с элек¬
тродов дефибриллятора обеспечивает быстрое определение механизма оста¬
новки кровообращения и позволяет ускорить проведение кардиоверсии.До внедрения автоматических внешних дефибрилляторов спонтанное
восстановление кровообращения отмечали только у 15% больных с внезап¬
ной смертью вне стационара. Из них только 50% доживало до выписки (то
есть 5-7%). Если рассматривать только фибрилляции желудочков, то выжи¬
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости445ваемость к выписке составляла 15-20%. Если амбулаторный персонал быстро
прибывал на место события и имел внешние дефибрилляторы, выживаемость
повышалась до 25-28%. Остановка кровообращения чаще случается дома (2/3
случаев), у мужчин старше 50 лет (3/4 случаев), в течение дня (8-18 ч), при
свидетелях (2/3 случаев).Предложена так называемая цепочка выживания для наиболее эффективного
предоставления помощи пациентам с внезапной остановкой кровообращения:•	первое звено - ранний приступ, который включает распознавание дан¬
ной ситуации, вызов и доставку опытного персонала к пациенту;•	второе - ранняя сердечно-легочная реанимация, которой обычно до¬
статочно для поддержания пациента до приезда опытной бригады
(алгоритм BLS, рис. 42.17). Следует отметить, что по данным литера¬
туры любая сердечно-легочная реанимация, даже только компрессия
грудной клетки, значительно лучше, чем ее отсутствие;•	третье - ранняя дефибрилляция;•	четвертое - наиболее раннее предоставление квалифицированной
и специализированной медицинской помощи (алгоритм Advanced
Cardiac Life Support, схема 42.18).Если причиной внезапной остановки кровообращения является фибрилля¬
ция предсердий желудочков, то неотложная помощь сводится к немедленному
проведению дефибрилляции. Если восстановить сердечный ритм не удалось,
необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) в соответствии с алгоритмом ACLS. Приведенный
алгоритм BLS во многом совпадает с известным перечнем реанимационных
мероприятий, которые входят в реанимационный алфавит П. Сафара, извест¬
ный также как система ABC:А - Airway - обеспечение проходимости дыхательных путей.В - Breath - искусственная вентиляция легких приступообразным мето¬
дом, например при дыхании способом «рот в рот».С - Circulation - обеспечение гемоциркуляции - непрямой массаж сердца.
D - Drugs - введение лекарственных препаратов.Е - Electrocardiography - регистрация ЭКГ.F - Fibrillation - проведение при необходимости электрической дефибрил¬
ляции (кардиоверсии).G - Gauge - оценка первичных результатов.Н - Hypothermy - охлаждение головы.I - Intensive саге - проведение интенсивной терапии постреанимационных
синдромов.До недавнего времени рекомендации по сердечно-легочной реанимации
рассматривали отсутствие пульса на каротидных артериях как диагностиче¬
446Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияский шаг, который является определяющим для начала проведения непрямого
массажа сердца. Последние исследования показали, что время, необходимое
для определения наличия или отсутствия пульсации сонных артерий, значи¬
тельно больше, чем рекомендуемые 5-10 с. В результате этих исследований
появились рекомендации о том, что определение каротидного пульса должно
выполняться только медицинскими работниками, а критерием для начала ком¬
прессии грудной клетки должны быть признаки отсутствия кровообращения,
включающие отсутствие движений, кашля, дыхания, появление паралитиче¬
ского мидриаза. Время, которое отводится на их определение, - 10 с. Компрес¬
сию грудной клетки следует проводить с частотой 100 в 1 мин как у взрослых,
так и у детей при положении рук на грудине на 2 поперечных пальца выше
мечевидного отростка, строго по средней линии. При комбинации вентиляции
легких способом изо рта в рот с непрямым массажем сердца рекомендовано
соотношение 15 компрессий грудной клетки на 2 вдоха.КровообращениевосстановленоПроверить кровообращение
в течение минутыКровообращение не восстановле¬
но. Продолжить массаж сердца100 в минуту соотношение 15:2Рис.42.17. Алгоритм первичных мероприятий при остановке сердца
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости447Фибрилляция желудочков/гемодинамически неэффективная желудочковая
тахикардия (фибрилляция желудочков / трепетание желудочков)іПервичные мероприятия
Концентрация на основных реанимационных мероприятиях и дефибрилляция:•	проверить реакцию;•	активизировать неотложную систему связи•	вызвать персонал с дефибрилляторомA.	Воздушные пути: обеспечить проходимость верхних дыхательных путейB.	Дыхание: провести вентиляцию легких перед повышением давленияC.	Кровообращение: провести непрямой массаж сердцаD.	Дефибриляция: подготовить доступ и навести разряд при фибрилляции
желудочков/трепетании желудочков с отсутствием пульса - до 3 раз
(200-300 Дж, при необходимости - 360 дж)іРитм восстановился после первых трех разрядов?
іСтойкая или рецидивующая фибрилляция желудочков / трепетание желудочковіВторичные мероприятия
Более углубленная оценка состояния и лечениеA.	Дыхательные пути: провести интубацию как можно раньшеB.	Дыхание:•	проверить правильность установки интубационной трубки путем объ-
ективнго обследования и с помощью специальных средств (ларинге¬
альная маска, воздуховод);•	обеспечить.безопасное положение интубационной трубки (отдают
предпочтение специальным манжетам для фиксирования трубки);•	Убедиться в эффективности оксигенации вентиляцииC.	Кровообращение•	обеспечить внутривенный доступ;•	мониторинг сердечного ритма;•	назначить препараты в соответствии с ритмом и состоянием больногоD.	Дифференциальный диагноз: поиск причин данного состояния и лечение:1эпинефрин (адреналин) 1 мг внутривенно струйно каждые 3-5 мин или вазопрессин40 ЕД однократноЧПовторить попытку дефибрилляции
т(360 Дж однократно на протяжении 30-60 с)
іОценить целесообразность введения антиаритмических препаратов:•	амидарон (lib), лидокаин (промежуточный);•	магния сульфат (lb), в случае гипомагниемии;•	прокаинамид (lb при рецидивирующей фибрилляции)Оценить целесообразность введеня буферных растворов
Повторить попытку дефибрилляции(по данным АНА)Рис.42.18. Алгоритм ACLS лечения остановки сердца
448Раздел 5. Заболевания сисіемьі кровообращения42.6.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БЛОКАД СЕРДЦАБлокады ножек пучка Гиса (БНПГ). В физиологических условиях по¬
сле предсердно-желудочкового узла возбуждение идет по пучку и ножкам
пучка Гиса, В случаях торможения или полного прекращения прохождения
импульса на этом уровне могут возникать полные или неполные блокады
ножек пучка Гиса (или продольные блокады). Их распространенность в по¬
пуляции - 0,3%, в среднем возрасте - 1-2%, у лиц старше 65 лет ■ 5-6%.
старше 75 лет - у 12%.Наличие БНПГ не влияет на длительность жизни и не указывает на риск
развития полной AV-блокады. При этом ИБС в развитии БН1ІГ значитель¬
ной роли не играет. Так, развитие БНПГ происходит только у 13% больных
острым ИМ. Сочетание БНПГ и ИБС не имеет причинно следственную зави¬
симость, а является лишь сочетанием. В то же время, во многих исследова¬
ниях найдена прямая связь между смертностью при кардиальной патологии
(ИБС, ИМ, сердечная недостаточность) и наличием БНГІГ. Причем, смерт¬
ность связана с высоким риском развития желудочковых тахиаритмий, а не
брадиаритмий. Таким образом, определяющим фактором риска является не
наличие БНПГ, а характер сопутствующей кардиальной патологии. Следова¬
тельно, при выявлении у больного БНПГ, необходимо направить все свои уси¬
лия на идентификацию и адекватное лечение кардиальной патологии. Ниже
приведены основные ЭКГ-характеристики БНПГ (таблица 42.32, рисунки
42.19 и 42.20).Кроме однонучковых блокад нередко встречаются и двухпучковые, ЭКГ-
признаки которых представлены в таблице 42.33. На такие блокады следу¬
ет обращать большее внимание, поскольку они иногда трансформируются в
трехпучковую и полную поперечную блокаду.Атриовентрикулярные (AV1 блокады. Возникнувший в синусовом узле
импульс быстро достигает атриовентрикулярного соединения, где происхо¬
дит его физиологическая задержка. Однако при ряде патологических состоя¬
ний именно здесь может формироваться не просто более длительная задерж¬
ка проведения импульса, но и полное прекращение его прохождения, то есть
формирование атриовентрикулярных (поперечных) блокад различной сте¬
пени. В зависимости от степени задержки проведения импульса поперечные
блокады делятся на неполные (1 и 2 степени) и полную (3 степени).Атриовентрикулярная блокада 1 степени (рис. 42.21) диагностируется
только электрокардиографически на основании удлинения интервала PQ бо¬
лее 0.20 сек.Атриовентрикулярная блокада II степени делится на 2 типа.Тип Мобитц Т (периодическая, Венкебаховскан блокада), характеризу¬
ется прогрессирующим удлинением интервала PQ с последующим выпадени¬
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости449ем (через 3-5 сокращений) желудочкового комплекса QRS и появлением так
называемых периодов Самойлова - Венкебаха (рисунок 42.22).Таблица 42.32. ЭКГ-признаки блокад ножек пучка ГисаБлокада левой ветви пучка Гиса•	Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 сек. (неполная блокада)
или 0, 12 сек. и более (полная блокада)•	Широкий, зазубренный или сглаженный зубец R или М-образный ком¬
плекс QRS в отведениях V5 , типа rS или QS в отведениях V| 2•	Дискордантное изменение сегмента ST: снижение сегмента ST и от¬
рицательный зубец Т в отведениях с доминирующим зубцом R (I, aVL,V5 ), приподнятый сегмент ST и положительный зубец Т в отведениях
с преимущественно отрицательным комплексом QRS (III, V, )•	Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR (0,05
и более в отведениях V,ь)•	Отклонение электрической'ОСИ сердца влевоБлокада правой ветви пучка Гиса•	Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 сек. (неполная блокада)
или 0,12 с и более (полная блокада)•	Кривая RSR или М-образный, или зазубренный комплекс QRS в от¬
ведениях 2и широкая кривая RS с широким сглаженным зубцом S
вотведениях V.•	Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях с доми¬
нирующим зубцом R (III, VJ 2), приподнятый сегмент ST в отведениях
с преимущественно отрицательным комплексом QRS (I, aVL, V, J•	Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR
(0,03 сек. и более в отведениях V. ,)•	Отклонение электрической оси сердца вправоТип Мобитц II (постоянная) характеризуется регулярным внезапным вы¬
падением комплекса QRS (чаще после каждого 2 или 4 зубца Р, соотношение
P:QRS - 2:1, 4:1). Как правило блокада тина Мобитц 2 отображает нижнеузло¬
вую блокаду и считается развернутой формой билатеральной блокады пучка
Гиса (рисунок 42.23). Клиническое значение этого типа блокады гораздо се¬
рьезнее, чем предыдущих типов блокад, поскольку в случаях выпадения под¬
ряд нескольких комплексов QRS может возникнуть желудочковая асистолия,
клинически проявляющаяся типичным приступом Морганьи-Адамса-Стокса,
вплоть до смертельного исхода.Атриовентрикулярная блокада III степени (или полная попереч¬
ная блокада) характеризуется потерей связи между возбуждением предсер¬
дий и желудочков, вследствие чего они сокращаются каждые в своем ритме
450Раздел S. Заболевания системы кровообращения(то сеть, предсердия - более часто, под влиянием импульсов из синусового
узла, а желудочки - более медленно - под влиянием импульсов, исходящих
из центров автоматизма 2 или 3 порядка). Электрокардиографически проявля¬
ется тем, что число регулярных зубцов Р больше числа регулярных комплек¬
сов QRS, частота которых обычно 30-40 в 1 минуту, интервал PQ варьирует
(АВ-дисеоциация), а зубец Р периодически наслаивается на комплекс QRS
(рисунок 42.24). Комплексы QRS могут быть нормальными (идиоузловыми)
или уширенными (идиовентрикулярными), причем, чем ниже расположен
центр автоматизма, тем шире комплекс QRS. Клиническое значение полной
поперечной блокады также велико, так как оно потенциально опасно для жиз¬
ни, особенно в момент перехода неполной AV-блокады в полную, что часто
осложняется фибрилляцией желудочков.Рис.42.19. Блокада левой ножки пучка Гисаf-1-4-шAVRAVIAVFV.шптvРис.42.20. Блокада правой ножки пучка Гиса
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости451Таблица 42.33. ЭКГ-признаки двупучковых блокадБлокада правой и левой передней ветви пучка Гиса:•	Резкое отклонение электрической оси влево (больше - 30°), при этом
R >Rjj и Sn >Rni и Rn•	Типичные признаки блокады правой ножки в грудных отведениях
(широкий, деформированный положительный QRS в правых грудных и
отрицательный в левых грудных отведениях, дискордантность ST-T)Блокада правой и левой задней ветви пучка Гиса:•	Резкое отклонение электрической оси вправо•	Типичные признаки блокады блокады правой ножки в грудных отведенияхAV-блокада I степениЧастичный блокИнтервал PR (PQ) постоянный во всех комплексах, но превышает 0,2 секРис.42.21. AV-блокада 1 степениAV-блокада II степени (Мобитц I) - прогрессирующее удлинение интервала PR
(PQ) с периодическим выпадением всего сердечного комплексаХорошее AV-	Проведение хуже. Проведение еще, Проведение нет, AV-узел воеста-проведение интервал интервал PR (PQ) сохранено, PR (PQ) комплекс QRS новился PR (PQ)
PR (PQ) нормальный длиннее	еще длиннее выпадает	нормальныйРис.42.22. AV-блокада 2 степени (Мобитц I)
452Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияAV-блокада II степени (Мобитц II) - выпадение комплекса QRS
без предшествующего удлинения интервала PR (PQ)Рис.42.23. AV-блокада II степени (Мобитц II)1. Импульсы
возникают и
в СА-уале, и
ниже уровня
блока - в AV-
узле (ритм
соединения)
и проводится
на желудочкиБлок2. Импульсы
возникают
в СА-уале
и ниже места
блока - в же¬
лудочках
(идиовен-
трикулярный
ритм)	£локПредсердия и желудочки деполяризуются независимо:
частота комплексов QRS значительно меньше (40-55 в 1 мин.),
их форма не измененаПредсердия и желудочки деполяризуются независимо:
частота комплексов QRS значительно меньше (20-40 в 1 мин.),
их форма не измененаРис.42.24. Полная поперечная AV-блокадаЛечение блокад сердцаAV-блокада I степени и типа Мобитц I. как правило, не требуют специ¬
ального лечения, за исключением, пожалуй, тех случаев, когда они вызваны
дигиталисной интоксикацией. В таких случаях эффективным бывает приме¬
нение препаратов атропина, изопротеренол (изадрин) в таблетках по 5 мг каж¬
дые 2 часа. В отличие от них, блокада тина Мобитц II практически во всех
случаях требует установления искусственного водителя ритма, так как отра¬
жает нижнеузловую блокаду.Полная AV-блокала в принципе является относительно доброкачествен¬
ной и самоограничивающейся. Терапевтический подход зависит от частоты
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости453желудочкового ритма, точного места блокады и степени выраженности сим¬
птомов. Как правило, в случаях, когда частота желудочкового ритма выше 40
в 1 минуту, активного лечения не требуется. Необходимость имплантации по¬
стоянного искусственного водителя ритма возникает при снижении частоты
желудочкого ритма ниже 40 в 1 минуту и появлении обморочных состояния,
приступов Морганьи-Адамса-Стокса. Ниже (табл.42.34) представлены основ¬
ные показания к имплантации искусственного водителя ритма.Таблица 42.34. Показания к имплантации искусственного водителяритма (постоянной кардиостимуляции) при AV-блокадах•	Полная AV-блокада:° При наличии потерь сознания (приступы Морганьи-Адамса-
Стокса) или головокружении
° При отсутствии клиники и стойкой брадикардии (менее 40 в
минуту) или паузах более 3 секунд, желудочковой аритмии или
сердечной недостаточности•	AV-блокада II ст. типа Мобитц 1-2 при наличии симптоматики•	AV-блокада II-III ст., возникающая при физической нагрузке, независи¬
мо от наличия или отсутствия симптоматики•	AV-блокада IT-III ст. после пересадки сердца при наличии симптоматики•	Нарушения проводимости после инфаркта миокарда;° AV-блокада IT-III ст. в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса,
независимо от наличия симптоматики
° Периоды AV-блокады IT-III ст. с симптомамиПеред решением вопроса об имплантации искусственного водителя ритма
следует определить: 1) характер нарушения проводимости, 2) риск, связанный
с нарушением проводимости и 3) сопутствующую нарушению проводимости
симптоматику.Симптоматику можно разделить на две категории. Первую из них со¬
ставляют последствия нарушения деятельности сердца: нарушение созна¬
ния, головокружения. Ко второй категории относят симптоматику, связан¬
ную с длительно существующей редкой ЧСС и уменьшением минутного
объема сердца. Это проявляется в снижении толерантности к физической
нагрузки, сердечной недостаточностью, нарушениями мозгового кровоо¬
бращения, снижением интеллектуальных способностей, включая память,
дезориентацию и нарушение концентрации. Следует также исключить
причины, приводящие к временному нарушению AV-проводимости, ме¬
дикаментозные воздействия, электролитные нарушения, воспалительные
процессы или острую ишемию миокарда.
454Раздел 5. Заболевания системы кровообращении42.7.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА СЛАБОСТИСИНУСОВОГО УЗЛАПод термином «синдром слабости синусового узла» понимают органиче¬
ское (необратимое) поражение синусового узла, независимо от того, имеет¬
ся ли у больного клиническая симптоматика или нет. Развитие СССУ может
привести к значительному ухудшению качества жизни, однако не увеличивает
риск внезапной смерти. Причины, приводящие к развитию синдрома слабости
синусового узла (СССУ) представлены в таблице 42.35. Диагноз выставляется
на основании изменений ЭКГ (таблица 42.36).Таблица 42.35. Причины, приводящие к развитию СССУ•	Иитемия и некроз (ИБС, инфаркт миокарда)•	Травматизация (постоперационная)•	Воспаление (ревматизм, коллагеновые болезни)•	Кальцификация•	Инфильтрация (амилоидоз, опухоли, абсцессы, геморрагии, перикар¬
дит)•	Склерозно-дегенеративное поражение•	Эндокринные болезни (микседема, гипертиреоидизм, феохромоцитома)•	Врожденные (гипоплазия синусового узла)Таблица 42.36. ЭКТ-проявления СССУ•	Стойкая синусовая брадикардия (менее 50 в минуту днем и менее 20-30
во время сна).•	Отказ синусового узла с периодами асистолии (более 2,5 с) или появле¬
нием выскальзывающих ритмов.•	Синоатриальная блокада II ст.•	Пароксизмальная или постоянная ФП при ЧСС менее 50 в минуту.•	Синдром бради-тахикардии (чередование синусовой брадикардии или
синоатриальной блокады с пароксизмами ТП или ФП).СССУ может быть асимптомным и выявляться при рутинной регистра¬
ции ЭКГ. Появление симптоматики обусловлено редкой ЧСС и/или различ¬
ными аритмиями и связано с уменьшением сердечного выброса. Клиниче¬
ские проявления СССУ могут варьировать от повышенной утомляемости
до стенокардии, сердечной недостаточности, головокружения и приступов
Морганьи-Адамса-Стокса. Главной целью обследования является подтверж¬
дение взаимосвязи симптоматики и ЭКГ проявлениями СССУ. С этой целью
Глава 42. Нарушения сердечного ритма и проводимости455используют регистрацию стандартной ЭКГ или мониторинг ЭКГ в течение
24-48 часов. Наличие стойкой синусовой брадикардии легко определить при
объективном исследовании - ЧСС не увеличивается более 50 в минуту после
приседаний или нагрузочного тестирования.Лечение СССУ направлено на уменьшение или устранение симптомати¬
ки. Медикаментозная терапия, как правило, неэффективна. Больным показана
имплантация искусственного водителя ритма (таблица 42.37). Около 50% всех
имплантаций стимуляторов сердца у больных пожилого возраста произво¬
дится по поводу СССУ в виде выраженной брадикардии или синдрома бради-
тахикардии.Таблица 42.37.Показания к имплантации искусственного водителя
ритма при СССУ•	Симптомный СССУ (синусовая брадикардия, синоатриальная блока¬
да)•	Синдром бради-тахикардии (пароксизмы суправентрикулярных арит¬
мий, чередующиеся с синусовой брадикардией или асистолией)•	Асимптомный СССУ (ЧСС менее 40 в минуту в течение 30-60 с, пау¬
зы более 2,5 с)Еще не так давно представление о СССУ связывалось с непосредственной
угрозой для жизни. Поэтому длительное время показания к профилактической
имплантации кардиостимулятора были необоснованно расширены. В настоя¬
щее время установлено, что прогноз СССУ определяется характером основ¬
ного заболевания, а СССУ сам по себе не является фактором риска внезапной
смерти. Имплантация кардиостимулятора не увеличивает продолжительности
жизни больных даже с выраженными клиническими проявлениями СССУ, а
является средством улучшения качества жизни.
ГЛАВА 43.НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯF45.3 Соматоформная вегетативная дисфункцияОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯНейроциркуляторная дистония (НЦД) -- иолиэтиологическое функцио¬
нальное нейрогенное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе ко¬
торого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными
и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубля¬
ющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачествен¬
ным течением и благоприятным прогнозом. Термин НЦД предложен Н.Н. Са¬
вицким (1948) и Г.Ф. Лангом (1950) и употребляется только в странах СНГ.Следует подчеркнуть, что в настоящее время функциональные нарушения
деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распростра¬
нены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. По данным много¬
численных эпидемиологических исследований в популяции вегетативные
нарушения отмечают в 25-80% наблюдений. В общей структуре сердечно¬
сосудистых заболеваний НЦД, в основе которой лежат вегетативные рас¬
стройства, составляет 32-50%.Согласно МКБ-10 НЦД относится к соматоформной вегетативной дис¬
функции (рубрика F45.3), протекающей с нарушением нервной регуляции
системы кровообращения. В Украине принята классификация НЦД, представ¬
ленная в таблице 43.1.Таблица 43.1. Классификация НЦД1.	НЦД по кардиальному типуВарианты:•	кардиалгический;•	аритмический.2.	НЦД по гипертензивному типу3.	НЦД по гипотензивному типу4.	НЦД по смешанному типуНЦД по кардиальному тину соответствует кардиальному неврозу по МКБ-
10: у этих больных вегетативные расстройства, проявляющиеся преимуще¬
ственно со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождаются кар¬
диалгией и нарушениями ритма сердца (чаще всего синусовой тахикардией
и экстрасистолической аритмией). Гипертензивный и гипотензивный типы
Глава 43. Нейроциркуляторная дистония457НЦД соответствуют нейроциркуляторной астении по МКБ-10. Эти состоя¬
ния характеризуются изменениями АД в сторону повышения или снижения
в результате стрессовых перегрузок, метеозависимости и т.д. Повышение АД
кратковременное, не превышает 160/100 мм рт. ст., его нормализация проис¬
ходит без медикаментозного или немедикаментозного вмешательства. Сме¬
шанный тип НЦД характеризуется сочетанием кардиального невроза с суще¬
ственными колебаниями сосудистого тонуса - гипотензией или транзиторной
(преимущественно систолической) гипертензией.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПричины развития НЦД, как и многих других функциональных забо¬
леваний, точно неизвестны. Функциональные нарушения деятельности
сердечно-сосудистой системы могут возникать вследствие самых различных
воздействий - стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно¬
конституциональной предрасположенности, физических и химических факто¬
ров. Основное значение имеет длительное психоэмоциональное напряжение,
вызываемое значительными острыми и хроническими стрессовыми ситуа¬
циями вследствие затруднения социальной адаптации, в некоторых случаях -
психическая или черепно-мозговая травма.Немаловажное значение имеют умственное и физическое переутомление,
курение, злоупотребление алкоголем, воздействие профессиональной вред¬
ности: высокой температуры окружающего воздуха (перегревания), шума,
вибрации, длительного воздействия ионизирующего и неионизирующего из¬
лучения в малых дозах, некоторых химических агентов, чрезмерного физиче¬
ского напряжения при занятиях спортом.Функциональные расстройства реализуются в виде нарушений функции
вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие
на систему кровообращения через симпатический и парасимпатический от¬
делы вегетативной нервной системы. Под влиянием этиологических факто¬
ров происходит дезинтеграция нейрогормонально-метаболической регуля¬
ции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что
приводит к дисрегуляции функции автономной нервной системы в целом и
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в частности, изменению ней¬
роэндокринной реактивности, системы микроциркуляции и функции эндоте¬
лия, что обусловливает развитие НЦД.Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основных кли¬
нических симптомов НЦД, приведены в таблице 43.2.Больные с НЦД представляют группу риска, поскольку у них чаще впо¬
следствии развиваются органические заболевания сердечно-сосудистой
системы, включая ИБС и гипертоническую болезнь. Вдобавок к прямым
физиологическим механизмам отрицательные эмоции могут повлиять на
ключевые факторы риска, включая курение, переедание, сниженную физи¬
458Раздел 5. Заболевании системы кровообращенияческую активность, нарушение сна, злоупотребление алкоголем и употреб¬
ление наркотиков.Таблица 43.2. Осыовыые звенья патогенеза НЦД•	Нарушение корково-гипоталамических и птоталамо-висцеральных
взаимоотношений;•	Чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эффекта¬
ми гиперкатехоламинемии;•	Повышенная реактивность периферических вегетативных образова¬
ний, ответственных за функции внутренних органов;•	Трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутрен¬
них органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или измене¬
нием нейроэндокринной регуляции.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлиническая картина заболевания в рамках каждого типа НЦД складыва¬
ется из общеневротического, цереброваскулярного, кардиального, респира¬
торного, периферического сосудистого синдромов и их сочетаний. У МНОХ'ИХ
больных выражена метеолабильность.Кардиалгический синдром наблюдается у 80-100% больных с НЦД:
боль носит разнообразный характер, может возникать после физической на¬
грузки или длительной ходьбы, продолжаться в течение нескольких часов и
даже суток. Кардиалгия на фоне гипертонуса симпатической нервной систе¬
мы сопровождается беспокойством, повышением уровня АД, тахикардией,
ознобом, бледностью кожи, снижением температуры тела. Кардиалгия на
фоне активации парасимпатической нервной системы сопровождается бради-
кардией, снижением уровня АД, гиперемией кожи лица. Прием нитроглице¬
рина и валидола, как правило, не дает эффекта, болевые ощущения исчеза¬
ют при применении анальгетиков, горчичников. У больных часто возникают
сердцебиение и нарушения ритма сердца, иногда сопровождающиеся ощу¬
щением пульсации сосудов шеи, головы, замирания, временной «остановки»
сердца. Наиболее характерна тахикардия, ЧСС при которой варьирует от 90
до 130-140 уд./мин в покое, на фоне которой нередко повышается АД (осо¬
бенно САД). У 15% больных тахикардия преобладает в клинической картине,
прослеживается на протяжении многих лет и плохо поддается терапии.Респираторный синдром возникает лишь эпизодически, в основном во
время эмоционального напряжения и характеризуется учащенным поверх¬
ностным дыханием при физической нагрузке и волнении, ощущением неудо¬
влетворенность вдохом, потребностью периодически глубоко вдыхать воз¬
дух («тоскливый вздох»). Иногда нарушения дыхания достигают степени
Глава 43. Нейроциркуляторная дистония459«удушья» или «невротической астмы», дыхательного криза с повышением ча¬
стоты дыхания до 30-50 уд./мин, нередко сопровождаются головокружением,
сердцебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, умереть. Аускультатив-
но хрипы не определяются, выдох укорочен, многие больные не могут сделать
форсированный выдох.Астенический синдром периодически отмечают у всех больных, а у мно¬
гих постоянно, проявляется ухудшением физического состояния (слабость
или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, на¬
рушения координации и точности движений и др.), понижением настроения, а
также умственной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, не¬
способностью к концентрации внимания, часто возникают нарушения сна.У пациентов часто отмечаются расстройства сосудистого тонуса (дис¬
тонии), которые клинически проявляются головной болью, покраснением
кожи (пятнами) лица, шеи («сосудистое ожерелье») и верхней части тулови¬
ща, выраженным красным дермографизмом («игра вазомоторов»), лабильно¬
стью артериального и венозного давления, временными нарушениями зрения,
«мельканием мушек» перед глазами, ощущением пульсации в голове, пуль¬
сирующим шумом в ушах, похолодением конечностей. У некоторых больных
отмечают субфебрильную температуру тела.При физикальном обследовании выявляют болезненность мягких тканей
и вегетативных точек на левой половине груди (гипералгезия кардиальной об¬
ласти). Нередко выявляются тахикардия, экстрасистолия. Другие физикаль-
ные данные чаще всего в норме. Частыми и наиболее клинически значимыми
проявлениями НЦД являются вегетативные кризы (у 64% больных), которые
возникают обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время
сна или при пробуждении (таблица 43.3),По тяжести течения кризы подразделяют на легкий (с преимущественной
моносимптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями продолжи¬
тельностью 10-15 мин); средней тяжести (с полисимптоматикой, выраженны¬
ми вегетативными нарушениями продолжительностью от 15-20 мин до 1 ч, с
выраженной послекризовой астенией в течение 24-36 ч); тяжелый (полисим-
птомный криз с тяжелыми вегетативными расстройствами, гиперкинезами,
судорогами продолжительностью более 1 ч, с послекризовой астенией на про¬
тяжении нескольких дней).ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИНа ЭКГ у большинства пациентов патологических изменений не выяв¬
ляют, иногда отмечают неспецифические изменения зубца Р, нередко - рас¬
стройства функции автоматизма и возбудимости (синусовая тахикардия,
миграция водителя ритма, политопная экстрасистолия), а также такие нару¬
шения ритма, как суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Часто¬
та экстрасистолической аритмии у пациентов с НЦЦ колеблется от 3 до 30%.
460Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияЭкстрасистолы часто возникают в покое, особенно ночью, а также под воз¬
действием различных эмоциональных факторов. Обычно антиаритмические
средства малоэффективны, могут возникать длительные спонтанные ремис¬
сии. У некоторых больных (от 2 до 50%) на ЭКГ выявляют неспецифические
изменения зубца Т (таблица 43.4).Таблица 43.3, Клиника вегетативных кризовСимпатоадреналовый криз (1-й тип)•	Ощущение тревоги, безотчетного страха;•	Сильная головная боль, ощущение пульсации в голове;•	Неприятные ощущения или боль в области сердца;•	Повышение АД;•	Мидриаз;•	Сильное ощущение сердцебиения, тахикардия, перебои в работе сердца;•	Бледность и сухость кожи;•	Озноб с тремором, гипертермия.•	Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделением
мочи с низким удельным весом, общей слабостью.Вагоинсулярный (парасимпатический) криз (2-й тип)•	Слабость, головокружение, тошнота;•	Артериальная гипотензия;•	Ощущение замирания и перебоев в работе сердца, брадикардия;•	Нарушение дыхания, ощущение нехватки воздуха;•	Легкое головокружение, ощущение «проваливания»;•	Влажность и гиперемия кожи, повышенная потливость;•	Дисфункция пищеварительного тракта;•	Выраженная нослекризовая астения.Смешанный криз (3-й тип)•	Сочетает симптомы симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов.При выявлении изменений зубца Т диагностическое значение имеют ЭКГ -
пробы, перечисленные в таблице 43.5.Состояние тонуса вегетативной нервной системы исследуют с помощью спе¬
циальных анкет (опросников), заполняемых пациентом, а также схемы, запол¬
няемой врачом, которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной
дисфункции. Маркером вегетативной дисфункции является нарушение суточных
ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы, определяемое при изучении
вариабельности ритма сердца при непрерывной регистрации ЭКГ (холтеровский
мониторинг) и расчетом временных и частотных показателей.Основой диагностики НЦД является исключение всех органических забо¬
леваний, протекающих с аналогичными симптомами.
Глава 43. Нейроциркуляторная дистония461Таблица 43.4. Характерные изменения зубца Т при НЦД•	Зубец Т асимметричный, неправильной формы, с отлогим нисходящим
и более крутым восходящим коленом, нередко двугорбый, двухфазный;•	«Гигантские»» зубцы Т в правых грудных отведениях;•	При повторной регистрации ЭКГ возможна спонтанная разнонаправ¬
ленная динамика зубцов Г;•	Несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома;•	Стабильность изменений зубца Т при многолетних наблюдениях;•	Отрицательные зубцы Т не группируются в отведениях, указывающих
на поражение извест нош коронарного бассейна;•	Лабильность отрицательного зубца Т в зависимости от приема пищи,
дыхания, положения тела, менструального цикла (часто становится от¬
рицательным в предменструальный период), приема симпатолитиков.Таблица 43.5. ЭКГ пробы при НЦД1.	Проба с гипервентиляцией: форсированное дыхание в течение 35-45 с.•	Проба считается положительной при повышении ЧСС на
50-100% и появлении отрицательных зубцов Т преимущественно
в грудных отведениях (у 75% больных с НЦД);2.	Ортостатическая проба: запись ЭКГ производят в положении лежа,
затем через 10 мин после принятия вертикального положения.•	Проба считается положительной при повышении ЧСС, инверсии
положительных зубцов Т и углублении отрицательных зубцов Т
в грудных отведениях (у 52% больных с НЦД);3.	Калиевая проба: пробу выполняют утром натощак, пациент принимает 6-8 г ка¬
лия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят повторно через 40 мин и 1,5 ч.•	Проба считается положительной при реверсии исходно отрица¬
тельных зубцов Т (у 74% больных с НЦД);4.	Проба с блокаторами Р-адренорецепторов: запись ЭКГ производят
через 60 и 90 мин после приема 60-120 мг пропранолола.•	Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов Т
и увеличении вольтажа уплощенных зубцов Т (у 49% больных с НЦД).5.	Проба с дозированной физической нагрузкой при НЦД имеет следую¬
щие особенности:•	Толерантность к физической нагрузке ниже, чем в норме;•	Быстрое и неадекватное повышение ЧСС (более чем на 50%
от исходной на 1-2-й минуте выполнения нагрузки);•	Восстановительный период сопровождается длительной
(20-30 мин) остаточной тахикардией.
462Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияПримеры формулирования диагнозов:]. НЦД по кардиальному типу, аритмический вариант, желудочковая
экстрасистолическая аритмия. СН 0 стадии, степень 1.2.	НЦД по гипертоническому типу. СН 0 стадии, степень I.ЛЕЧЕНИЕПрограмма лечения НЦД представлена в таблице 43.6.Таблица 43.6. Программа лечения при НЦД•	Общие мероприятия по формированию правильного образа жизни•	Медикаментозная поддержка:° Блокаторы Р-адренорецепторов (рекомендуют больным с симпа-
тоадреналовыми кризами и тахикардией).° Антиаритмические препараты при симптомных аритмиях.
а Седативные препараты, анксиолитики, сальбутиамин.•	Психотерапевтические воздействия•	Лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки.•	Физиотерапевтические процедуры.Лечение следует начинать с формирования правильного образа жизни,
нормализации режима труда и отдыха, сна и бодрствования, создания усло¬
вий для полноценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное
питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения.
Комплексное лечение при НЦД должно включать психотерапевтическое воз¬
действие, дифференцированное медикаментозное лечение, физиотерапию, ле¬
чебную физкультуру. Основным немедикаментозным лечебным мероприятием
является рациональная психотерапия и аутотренинг для уменьшения стресса,
достижения психологического комфорта и облегчения возврата к нормально¬
му психологическому функционированию пациента. Выраженным лечебным
эффектом обладают различные релаксационные методики (диафрагмальное
дыхание, мышечное расслабление), а также психологические тренинги с эле¬
ментами рациональной психотерапии (построение визуальных образов, обу¬
чение навыкам решения проблем).Положительный эффект при психоэмоциональном переутомлении оказы¬
вает повышение физической активности: регулярная ходьба, дозированные
физические тренировки в тренажерном зале, плавание, несмотря на возмож¬
ное временное усиление симптомов.Для медикаментозного лечения больным можно назначать валидол, комби¬
нированные препараты, включающие фенобарбитал, ментол, настойку корня ва¬
лерианы, ландыша, боярышника, пустырника, красавки. Средствами выбора при
Глава 43. Нейроциркуляторная дистония463терапии НЦД являются транквилизаторы, которые оказывают анксиолитическое
и вегетостабилизирующее действие, уменьшают невротическую симптоматику,
оказывают седативное действие. Вегетативные пароксизмы полностью исчезают
или становятся менее тяжелыми, более редкими и менее продолжительными.Транквилизаторы (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид) вызывают вы¬
раженный антифобический эффект, у больных исчезает эмоциональная напря¬
женность, постоянная фиксация внимания на симптомах заболевания, мысли
об инвалидизации. Эти транквилизаторы с преимущественным седативным
действием следует с осторожностью назначать лицам, характер работы кото¬
рых требует быстрой психической и двигательной реакции (водителям транс¬
порта, работникам сложных, особо точных и опасных производств). При вы¬
раженной психической астенизации, повышенной утомляемости, слабости,
умеренных вегета тивных расстройствах хороший эффект дает диазепам в
низких дозах. При выраженной ипохондрии, стойком снижении настроения,
при отчетливой кардиофобии со страхом смерти, вегетативных пароксизмах
симпатоадреналового типа улучшить состояние чаще удается, применив диа¬
зепам и феназепам в средних и относительно высоких дозах. Наиболее бла¬
гоприятное терапевтическое воздействие феназепам оказывает при наличии
симптомов тревоги, плохого настроения, раздражительности, нарушениях
сна. При резком прекращении приема транквилизаторов нередко возникает
синдром отмены - нарастание всей симптоматики заболевания.При назначении транквилизаторов необходимо помнить, что их дозу под¬
бирают индивидуально с учетом особенностей реагирования пациента на пре¬
парат и возраст, при этом повышение дозы проводят постепенно. С целью из¬
бежания синдрома отмены дозу препарата необходимо снижать постепенно.У пациентов, ведущих активный образ жизни и продолжающих работать,
препаратами выбора могут быть так называемые «дневные» транквилизаторы
(гидазепам, мебикар, фенибут), которые не влияют негативно на работоспо¬
собность, эффективны при выраженных вегетативных расстройствах и про¬
являют вегеторегулирующее и активирующее действие. Фенибут особенно
эффективен при неврозе, психопатическом состоянии, а также в конце курса
лечения другими, более сильными транквилизаторами незадолго перед их от¬
меной для длительной поддерживающей терапии.Патогенетической терапии наиболее соответствует применение блокато-
ров (3-адренорецепторов, назначение которых входит в перечень обязательных
медицинских услуг у больных с симпатоадреналовыми кризами и тахикарди¬
ей (приказ М3 Украины № 436 от 03.07.2006 г.). Показания для назначения
Р-адреноблокаторов при НЦД перечислены в таблице 43.7. Длительный при¬
ем блокаторов (3-адренорецепторов больными с НЦД не сопровождается при¬
выканием или развитием побочных эффектов.При сочетании НЦД с астеническим синдромом патогенетическим сред¬
ством лечения астении является сальбутиамин. Препарат является синтетиче¬
464Раздел 5. Заболевания системы кровообращенияским соединением, по структуре близким к тиамину, который легко проникает
через ГЭБ и избирательно накапливается в клетках ретикулярной формации - в
результате усиливается захват холина и проявляется прохолинергическое дей¬
ствие, потенцируется серотонинергическая активность, восстанавливается
циркадный ритм сна и бодрствования. Также улучшаются процессы мышле¬
ния, запоминания, интеллектуального функционирования. У больных с функ¬
циональным астеническим синдромом, развившимся на фоне переутомления и
психоэмоциональных перегрузок, сальбутиамин оказывал выраженный проти-
воастенический, вегетокорригирующий, активирующий и адаптогенный эффек¬
ты, способствовал нормализации сна, уменьшению тревожных и депрессивных
тенденций. Продолжительность курса лечения сальбутиамином - 1-2 мес.Таблица 43.7. Показания для назначения р-адреноблокаторов
при НЦД•	Тахикардия >90 уд./мин в покое и неадекватное повышение ЧССдо >120 уд./мин при перемещении в вертикальное положение, при ми¬
нимальной физической нагрузке, легком эмоциональном напряжении,
приеме пищи;•	Частые вегетососудистые пароксизмы, для которых не характерно
спонтанное исчезновение;•	Пароксизмальные болевые синдромы;•	Склонность к повышению АД;•	Экстрасистолия или пароксизмальные нарушения ритма (пароксизмы
суправентрикулярной тахикардии);•	Низкая толерантность к физической нагрузке в сочетании со склонно¬
стью к тахикардии и повышению АД.Респираторный синдром хорошо поддается лечению дыхательной гимна¬
стикой. Астенический синдром может уменьшаться под воздействием блока¬
торов Р-адренорецепторов, помимо них можно курсами назначать адаптогены,
витамины группы В, препараты с метаболическим действием (триметилги-
дразиния пропионат). Следует учитывать, что сердечные гликозиды при НЦД
абсолютно неэффективны (не снижают ЧСС) и плохо переносятся больными.
Анти аритмические средства рекомендованы при аритмии с симптоматикой,
однако они не уменьшают выраженность тахикардии. Более выраженный ан-
тиаритмический эффект обусловливает сочетанное применение блокаторов
Р-адренорецепторов и психотропных средств.При НЦД с симпатоадреналовыми кризами обязательна психотерапия в со¬
четании с блокаторами Р-адренорецепторов в эффективных дозах и анксиоли-
тиками. При противопоказаниях к назначению блокаторов Р-адренорецепторов
психотропные средства комбинируют с блокаторами а-адренорецепторов.
Глава 43. Нейроциркуляторная дисгония465В период ремиссии возможно снижение дозы лекарственных препаратов,
включая психотропные средства, и даже полная их отмена. Со временем по¬
требность в длительном ириеме лекарственных средств исчезает, их назнача¬
ют лишь в период обострения.Благоприятный эффект1 дают физиотерапевтические процедуры: циркуляр¬
ный, веерный и контрастный душ. Лечебная физкультура повышает адаптаци¬
онные способности организма, способствует нормализации соотношения про¬
цессов торможения и возбуждения в коре и подкорковой области головного
мозга, позволяет тренировать систему кровообращения, нервную систему и
скелетные мышцы. В начале курса лечения большую часть упражнений реко¬
мендуется выполнять в положении лежа или сидя.
РАЗДЕЛ 6.РЕВМАТИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИГлава 44. Современные подходы к диагностике ревматическихзаболеваний • * » * ■*»* «tit«.« «** »• « * *:«#•#;* « * <**• ••*»« »•»•»«**■ »;*#» *•* **:•»** 	46744.1.	Основные симп томы ревматологической патологии	46744.2.	Методы исследования в ревматологии			476Глава 45. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)			485Глава 46. Ревматоидный артрит	500Глава 47. Серонегативные спондилоартрити	53247.1.	Анкилозиругощий спондилоартрит	53847.2.	Псориатический артрит	54647.3.	Реактивные артриты	551Глава 48. Подагра			560Глава 49. Остеоартроз					576Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани	59250.1.	Системная красная волчанка	59250.2.	Системная склеродермия	60950.3.	Полимиозит и дерматомиозит	620, Глава 51. Системные васкулиты	625
ГЛАВА 44.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ44.1. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИСогласно рекомендациям ВОЗ, под термином «Ревматизм и ревматические
болезни» понимают разные по происхождению группы заболеваний, имею¬
щие общие черты и закономерности развития, относящиеся к системным
поражениям соединительной ткани с преимущественно иммунологическим
механизмом развития, протекающие со стойким или преходящим суставным
синдромом. Кроме ревматизма, это такие заболевания соединительной ткани,
как системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, дерматомио¬
зит, системные васкулиты, многообразные заболевания суставов, болезни по¬
звоночника воспалительного и дегенеративного характера и так называемые
болезни околосуставных мягких тканей (периартриты, бурситы, миозиты и
др). Несмотря на разное происхождение ревматических болезней, почти все
они в ранней фазе развития моїут иметь сходную клиническую картину (боли
в суставах, их дефигурация, затруднение движений), что требует от врача зна¬
ния клинических симптомов, умения тщательно собрать анамнез, детально
обследовать больного, используя современные методы.Обследование пациентов, жалующихся на состояние костно-мышечной
системы, должно начинаться с тщательного анализа имеющихся жалоб, сбора
анамнеза, всеобъемлющего функционального обследования и проведения со¬
ответствующих лабораторных исследований. При таком подходе первоначаль¬
но правильный диагноз удается поставить примерно у большей части.Расспрос и фискальное обследование больного. Типичные проявле¬
ния некоторых ревматических болезней можно заподозрить уже при обычном
осмотре больных. Так, своеобразная «поза просителя» характерна для анки-
лозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева); деформация и ульнар-
ная девиация кистей характерны для «запущенного» ревматоидного артрита;
типичная эритематозная «бабочка» в области носа и щек симптоматична для
СКВ; анемичное маскообразное лицо с «кисетом» вокруг рта характерно для
склеродермии; псориатические бляшки помогают установить природу псо-
риатического артрита; выявление тофусов (специфических узелков в области
ушных раковин или на других участках тела) характерно для подагры.Важную информацию могут обеспечить отдельные демографические дан¬
ные, включая возраст, пол, семейный анамнез. Например, СКВ чаще возни¬
кает у женщин, болезнь Рейтера чаще встречается у молодых, в то время как
468Раздел 6. Ревматические болезнкостеоартроз - у пожилых пациентов. Подагра и спондилоартрит чаще встреча¬
ются у мужчин, тогда как ревматоидный артрит и СКВ - у женщин. Семейная
взаимосвязь достаточно характерна для анкилозирующего спондилоартрита.
подагры, ревматоидного артрита, остеоартроза.Внимательное изучение анамнеза заболевания примерно в 70% случаев
позволяет достоверно установить диагноз. При опросе больного необходимо
особое внимание обращать на возможное наличие или перенесенные специ¬
фические инфекционные болезни (гонорея, бруцеллез, туберкулез, дизентерия
и др.), наличие хронических заболеваний (тонзиллит, колит, уретрит, болезни
крови, эндокринные нарушения и др.), связь с острыми инфекциями верхних
дыхательных путей (грипп, ангина и др.).Следует выяснить не только характер начала заболевания, но и провоцирую¬
щие события, такие как травмы, прием медикаментов, предшествующие болезни.
Нередко реактивные артриты развиваются после кишечных (дизентерия, иерси-
ниоз и др.) и урогенитальных инфекций. Употребление алкоголя, обильной мяс¬
ной пищи или мочегонных средств может спровоцировать приступ подагры.Необходимо учитывать биоритмологические аспекты патологии су¬
ставов. Например, при ревматоидном артрите выраженная общая утрен¬
няя скованность чаще возникает до 10 часов утра, повышение температуры
тела - в 16-17 часов, а приступ подагры - преимущественно в 18-20 часов.
Специалист должен отличать общую утреннюю скованность, наблюдаемую
при ревматоидном артрите, от местной, которая отмечается при остеоартрозе,
спондилезе. Необходимо уточнить продолжительность скованности, время ее
появления, связь с другими симптомами заболевания. Длительность утренней
скованности отражает активность патологического процесса.Следует уточнить локализацию патологического процесса в дебюте болез¬
ни. Например, начало заболевания с поражения мелких суставов рук чаще на¬
блюдается при ревматоидном артрите, в то время как поражение крупных су¬
ставов - преимущественно при деформирующем остеоартрозе. Моноартрит
верхних конечностей более характерен для гриппозного поражения, а артрит
нижних конечностей - для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит,
особенно симметричный, в дебюте чаще всего наблюдается при ревматоидном
артрите. Изолированное поражение грудного отдела позвоночника встречается
в основном при межпозвоночном остеохондрозе или болезни Бехтерева. Воспа¬
ление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще свидетель¬
ствует о периартрите. Острое воспаление I пальца стопы, голеностопного су¬
става у лиц среднего возраста указывает на типичное течение подагры.Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинается
остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается по¬
степенно. Начало заболевания после острой инфекции, интоксикации, пере¬
охлаждения, на фоне аллергии заставляет предполагать артрит, спондилоар¬
трит. Возникновение болезни после длительной травматизации, физического
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний469перенапряжения более характерно для периартрита, остеоартроза, межпоз¬
вонкового остеохондроза.В большинстве случаев у ревматологических больных имеются симптомы,
представленные в таблице 44.1.Таблица 44.І.Основные симптомы ревматологической патологии•	Признаки поражения суставов:° Боль в суставах (артралгии)п Припухлость, дефигурация и деформация суставов° Гипертермия кожи над пораженными суставами° Ограничения движений в суставах° Изменения в сухожильно-связочном аппарате суставов, измене¬
ния мышц•	Признаки полисистемного поражения:п Поражение кожи и слизистых: эритема в виде бабочки, кольце¬
видная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая
эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, узелки (ревма¬
тические, ревматоидные, геберденовские), подагрические тофусы,
ксантомы° Поражение глаз: ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эпи¬
склерит, склеритп Поражение сердца и сосудов: миокардит, эндокардит, перикардит,
васкулитыа Поражение легких: пневмонит, плеврит° Поражение мочевыделительной системы: гломерулонефрит,
гломерулит, амилоидоз, «истинная склеродермическая почка»,
уретрит, простатит° Поражение ЖКТ: дисфагия, абдоминальные кризы, гепатолие-
нальный синдромПтпнаки поражения суставов. При большинстве ревматических болез¬
ней основной жалобой пациентов являются боли (артралгии) и ограничение
движений в суставах.Боли могут быть различной степени выраженности - от слабых, не влияю¬
щих на физическую активность больного, до сильных, резко ограничивающих
активность больного и вынуждающих его пользоваться обезболивающими пре¬
паратами. В возникновении болей, их инициации играют роль механические
факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата,
раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; об¬
менные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и
дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов нака¬
470Раздел б. Ревматические болезнипливаются биологически активные вещества (тканевые протеазы, кинины, про-
стагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы
и дают начало дуге болевого рефлекса. Очень важно проанализировать харак¬
тер боли, время и условия ее появления, точную локализацию, интенсивность,
длительность, связь с движениями, время появления в течение суток, эффект
принимаемых препаратов. Например, жалобы на утреннюю скованность харак¬
терны для ревматоидного артрита. Наоборот, при остеоартрозе боли в суставах
усиливаются к концу дня и носят ноющий характер. При подагре боли часто
возникают остро, под утро и носят интенсивный характер.Второй субъективный симптом - ограничение движений в суставах. Сте¬
пень выраженности этого признака обычно прямо пропорционально тяжести ор¬
ганических и функциональных изменений в суставах. Объём движений варьиру¬
ет у разных больных и уменьшается с возрастом. Уменьшение объёма движений
возможно при артрите, воспалении периартикулярных тканей, их фиброзе.Следует обращать внимание не только на любое ограничение нормального
объёма движений, но и на чрезмерную подвижность сустава (гипермобильность).Обследование пораженных и непораженных суставов позволяет выявить
повышение (или асимметрию) местной температуры, эритему, припухлость
или деформацию. При таком обследовании определяется различие между ис¬
тинным артритом, вызванным выпотом в полость сустава и поражением око¬
лосуставных тканей, которое обычно распространяется за нормальные грани¬
цы сустава. При пальпации суставов двумя пальцами обязательно определяют
особенности болевых ощущений. При истинном артрите больной, как прави¬
ло, пытается уменьшить боль, поддерживая сустав в положении, при котором
сохраняется его максимальный объем и имеет место наименьшее внутрису¬
ставное давление (обычно это достигается сгибанием). Объем активных и
пассивных движений в суставе оценивается во всех плоскостях и объектив¬
нее всего достигается с помощью специального прибора - гониометра, полу¬
ченные результаты сравниваются с объемом движений в таком же суставе на
противоположной стороне. Ограничение движений в суставе наиболее часто
обусловлено наличием выпота в полости сустава, болью, деформацией или
контрактурой. Обследование мышц позволяет документировать силу их со¬
кращений и наличие атрофии, а также выявить боль или спазм.Тщательное обследование вовлеченных в процесс и незатронутых суста¬
вов и окружающих тканей необходимо провести в определенной последова¬
тельности - от головы до ног и от конечностей до головы и туловища, обратив
особое внимание на отсутствие или наличие следующих признаков: 1) отек,
эритема, местный жар; 2) выпот в суставы и суставные сумки; 3) подвывих,
смещение, деформация суставов; 4) утолщение синовиальной оболочки; 5)
неустойчивость суставов; 6) ограничение амплитуды пассивных и активных
движений; 7) хруст (крепитация); 8) изменения в тканях, окружающих сустав;
9) поражение мышц, включая атрофию и слабость.
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний471К объективным признакам поражения суставов относят дефигурацию и
деформацию суставов, припухлость, покраснение кожи над суставами,
нарушение функции суставов. Дефигурация сустава (или суставов) - это
изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной обо¬
лочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии
синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосустав¬
ных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов
за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов. Припухлость в
области сустава может быть при обоих указанных состояниях.Индекс припухлости суставов (ИПС) - суммарное числовое выражение
припухлости, которое оценивается визуально в 28 суставах по такой града¬
ции: 0 - отсутствие припухлости; 1 - сомнительная или слабо выраженная
припухлость; 2 - явная припухлость; 3 - сильно выраженная припухлость.
Оценка ИПС проводится на локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых,
проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных
суставов с обеих сторон. Этот индекс объединяет все припухлости суставов,
которые могут быть обусловлены костными разрастаниями, утолщением кап¬
сулы, интраартикулярных тканей, накоплением экссудата, воспалением пери¬
артикулярных тканей и т.д.Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным
повышением кожной температуры и свидетельствует об активном воспали¬
тельном процессе в суставе.При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно устанав¬
ливается ограничение объема движений, свойственных данному суставу. Оце¬
нивается ограничение активных и пассивных движений в суставах. Выделяют
такие понятия, как тугоподвижность, контрактура, подвывих, анкилоз.Тугоподвижность в суставах - это функциональное нарушение за счет
ограничения амплитуды и скорости движений.Подвывих - это смещение в пределах суставной капсулы поверхностей го¬
ловок костей, образующих сустав, вследствие разрушения хряща.Контрактура - стойкая фиксация сустава в определенном положении. Вы¬
деляют сгибательные и разгибательные контрактуры, которые могут быть обу¬
словлены как первичным поражением суставов (при ревматоидном артрите -
сгибательные контрактуры), так и болезнями нервной системы или мышц.Анкилоз - это отсутствие движений в суставе. Выделяют фиброзный ан¬
килоз, при котором суставная щель заполнена фиброзной тканью (например,
при псориатическом артрите), и костный, при котором суставные концы сое¬
динены костными балками (например, при ревматоидном артрите).Если поражен один сустав, говорят о моноартрите; два-три сустава - оли¬
гоартрите, более трех - полиартрите. Поражение может быть симметричным
и асимметричным. Ревматоидный артрит характеризуются чаще симметрич¬
ными поражениями, в то время как спондилоартрит - несимметричными.
472Раздел б. Ревматические болезниСледует выявлять любые признаки воспаления, В первую очередь, это отёк во¬
круг сустава. Отёк чаще обусловлен вовлечением в воспалительный процесс синови¬
альной оболочки, или реже - чрезмерным образованием синовиальной жидкости в
полости сустава. Иногда причиной отёка бывает не сам сустав, а периартикулярные
ткани, такие, как сухожилия, сухожильные влагалища, синовиальные сумки и жиро¬
вые ткани. Травма любой из этих тканей может вызвать отёк. Пастозная, тестоватая
при пальпации синовиальная оболочка свидетельствует о синовите. Флюктуация при
пальпации является признаком наличия выпота в полости сустава Синовит часто со¬
провождается скоплением жидкости в суставс.При пальпации выявляют болезненность тканей вокруг сустава, при этом
следует установить, какое конкретное анатомическое образование болезнен¬
но. При этом оценивается суставной индекс (СИ) - суммарное числовое вы¬
ражение болезненности во всех 76 суставах, которое возникает в ответ на
стандартное нажатие (побеление фаланги 1 пальца руки исследователя) на
каждый сустав в области его суставной щели. СИ оценивается по болезнен¬
ности при пассивных и активных движениях по такой шкале: 0 - отсутствие
боли; 1 - незначительная болезненность при пальпации; 2 - ощущение болез¬
ненности средней интенсивности (больной морщится); 3 - сильная болезнен¬
ность (больной резко морщится и отказывается от обследования). Болезнен¬
ность наблюдается при артрите, бурсите, тендините, остеомиелите.Для определения локального повышения температуры тыльной поверхно¬
стью своих пальцев сравнивают температуру поражённого сустава с таковой
симметричного ему здорового сустава или, если поражены оба сустава, со
смежными участками кожи. Болезненность и локальное повышение темпера¬
туры над утолщённой синовиальной оболочкой свидетельствуют об артрите.Покраснение кожи над суставом - наиболее редкий из признаков, встре¬
чающихся при воспалении суставов. Его наличие над болезненным суставом
позволяет думать о гнойном или подагрическом артрите или о возможности
ревматического поражения.Крепитация представляет собой ощущаемый или даже слышный при
пальпации хруст, возникающий при движениях сустава или сухожилия. Кре¬
питация имеет большее клиническое значение при её сочетании с другими
симптомами. Похрустывание или щёлканье, которые вызываются скольжени¬
ем сухожилий или связок по кости, могут наблюдаться и в норме (например,
в коленных суставах). Нежный хруст может ощущаться над воспалённым су¬
ставом. Более грубый хруст свидетельствует об изменениях суставного хряща
(например, при воспалении сустава или остеоартрите). Скрип, напоминающий
трение кожи, может наблюдаться при воспалении сухожильного влагалища.Обязательно выясняется особенность течения суставного синдрома во време¬
ни - по типу острых атак с длительными безболевыми периодами между ними,
либо постоянный хронический характер, медленно или быстро развивающуюся
деформацию суставов, вплоть до полной обездвиженности сустава (анкилоза).
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний473Исследование суставов позволяет оценить их функциональную способ¬
ность и степень ее нарушения: 1 - жизненно важные манипуляции выполня¬
ются без затруднений; 2-е затруднением; 3 - требуют посторонней помощи.Особенности суставного синдрома при основных нозологических формах
суставной патологии представлены в таблице 44.2.Для многих ревматических болезней характерны жалобы общего си¬
стемного характера: лихорадка с ознобами (СКВ), миалгии, кожные измене¬
ния (СКВ, болезнь Рейтера), потливость, слабость, похудание, недомогание,
поражение других органов (глаз и мочеполовых путей при болезни Рейтера,
желудочно-кишечного факта при склеродермии, воспалительных заболевани¬
ях кишечника, нервной системы при ревматоидном артрите, васкулитах).Боли в мышцах (миалгии), сочетающиеся с выраженной мышечной сла¬
бостью, характерны для дерматомиозита. Онемение и побеление пальцев ки¬
стей под влиянием охлаждения характерно для синдрома Рейно, который не¬
редко является признаком СКВ, склеродермии, ревматоидного артрита).Поражения кожи и слизистых. Поражения кожи и слизистых при диф¬
фузных заболеваниях соединительной ткани относятся к числу постоянных
симптомов и чрезвычайно многообразны. Наблюдаются эритема в виде ба¬
бочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узлова¬
тая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, различного рода узелки,
подагрические тофусы. Эритема в виде бабочки на щеках, спинке носа наблю¬
дается у больных системной красной волчанкой. При дерматомиозите отме¬
чается пурпурно-лиловая эритема на лице, на разгибательных поверхностях
мелких суставов кистей. Кольцевидная эритема на туловище и конечностях -
типичный, хотя и довольно редкий, признак у больных ревматизмом, чаще
бывает у детей. Пятнистого характера, мигрирующая эритема бывает у боль¬
ных ювенильным ревматоидным артритом. Локализованная многоформная
экссудативная эритема может быть у больных ревматизмом, системной крас¬
ной волчанкой, дерматомиозитом. Генерализованная многоформная эритема с
зудом и быстрым развитием пузырей является признаком синдрома Лайелла -
тяжелейшего проявления лекарственной болезни. Узловатая эритема ранее
рассматривалась как проявление ревматизма, однако в последние годы основ¬
ными причинами ее считают саркоидоз, язвенный колит, туберкулез, иерсини-оз.	Пурпура характерна для васкулита Шенляйна - Геноха, может встречаться
при системной красной волчанке, лекарственных поражениях.Узелки могут встречаться при ряде ревматических заболеваний. У боль¬
ных ревматизмом они мелкие, плотные, безболезненные; располагаются не¬
большими группами над пораженными суставами, в затылочной области, на
предплечьях и голенях. При ревматоидном артрите узелки располагаются в
области отростка локтевой кости. Это патогномоничный симптом ревмато¬
идного артрита. Геберденовские узелки наблюдаются у больных остеоартро¬
зом мелких суставов кистей. Подагрические узлы - тофусы - локализуются
474Раздел б. Ревматические болезнина ушных раковинах, в области локтей, коленных суставов, мелких суставов
кистей и стоп.Таблица 44.2. Особенности суставного синдрома при основных
нозологических формах суставной патологииПредполагаемаянозологическаяформаОсобенности суставного синдромаРевматоидныйартритУтренняя скованность в суставах более 30 минут. Полиартрит,
реже олиш- и моноартрит. Поражаются мелкие суставы кистей
и стон - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые.В период обострения и по мере прогрессирования заболевания
выраженная деформация суставов, нарушение их функции,Как правило, отсутствие связи с инфекциейРевматическийполиартритСуставные проявления появляются через 2,5-3 недели после
ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, харак¬
терны летучесть, симметричность поражения, достаточно
быстрый эффект НПВП. Нет суставной инвалидизации.Реактивный артритПрослеживается четкая связь с инфекцией - урогенной, энтеро-
генной, тонзилогенной. Поражение суставов по типу моно- или
олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной дефор¬
мации суставов нет. Отмечается эффект антибиотиков и НПВПСиндром РейтераТриада признаков - олигоартрит, конъюнктивит, уретритАнкилозирующийспондилоартритПрогрессирующее поражение позвоночника - спондилоар¬
трит, могут поражаться крупные суставы, но без их суставной
инвалидизацииПодаграРецидивирующие артриты, особенно поражение
1 і и і юс нефал анго во го суставаИнфекционныеспецифическиеартритыВ анамнезе указания на туберкулез, гонорею. Преимуществен¬
но асимметричные моно- олигоартритыПсориазПоражение межфаланговых, в основном дистальных, суставов
кистей (пальцы в виде сардельки или редиски). Есть признаки
сакроилеитаДеформирующийостеоартрозПоражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются
при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов,
вторично - признаки синовитаПоражения глаз при ревматической патологии протекает в виде ирита,
иридоциклита, увеита, конъюнктивита, эписклерита, склерита.Поражения сердца и сосудов. Сердце закономерно поражается при рев¬
матизме, развиваются миокардит, эндокардит, перикардит, вследствие эндо¬
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний475кардита развиваются приобретенные пороки сердца. Особенно характерно по¬
ражение митрального клапана. Недостаточность митрального клапана может
развиться при ревматоидном артрите, недостаточность клапанов аорты - у
больных болезнью Бехтерева, при синдроме Рейтера. Панкардит - поражение
всех трех оболочек сердца - может быть у больных системной красной вол¬
чанкой. Экссудативный перикардит может развиваться при системной склеро¬
дермии, узелковом периартериите, ревматоидном артрите, реактивных и ин¬
фекционных артритах.Поражения легких. На ранних этапах системной склеродермии развива¬
ется диффузный хронический интерстициальный фиброз легких в базальных
отделах с обеих сторон. Поражение сосудов легких и интерстиция характерно
также для системной красной волчанки. Узелковые образования в легких на¬
блюдаются при ревматоидном артрите. Очень часто поражаются сосуды лег¬
ких, что приводит к развитию легочной гипертензии. Практически при всех
диффузных заболеваниях соединительной ткани поражается плевра в виде
сухого, экссудативного или адгезивного плеврита. Помимо первичных, в из¬
вестной степени специфичных форм поражения легких, у больных часто раз¬
виваются вторичные бронхиты, пневмонии.Поражения мочевыделительной системы. У больных системной крас¬
ной волчанкой часто развивается тяжелый диффузный гломерулонефрит
(люпус-нефрит). При узелковом периартериите почки поражаются по типу
гломерулита с быстрым развитием вторичной артериальной гипертензии. Наи¬
более типичной формой поражения почек у больных ревматоидным артритом
является амилоидоз. Самым тяжелым осложнением системной склеродермии
является истинная склеродермическая почка, при которой закономерно бы¬
стро развивается почечная недостаточность. Уремией обычно заканчивается
поражение почек при подагре. Гонококковый артрит и болезнь Рейтера связа¬
ны с инфекционными поражениями мочеполового тракта.Поражение желудочно-кишечного тракта. Реактивные артриты нередко
развиваются после острых кишечных инфекций. Поражение пищевода и дисфа-
гия хараюерны для системной склеродермии, дерматомиозита. Острые боли в
животе по типу абдоминальных кризов характерны для узелкового периартери-
ита, системной красной волчанки, периодической болезни. Увеличение печени
и селезенки наблюдается при одной из форм ревматоидного артрита - синдроме
Фелти, может встречаться у больных системной красной волчанкой.При расспросе пациентов, особенно среднего и пожилого возраста, особен¬
но женщин или лиц с семейной предрасположенностью следует помнить, что
многие жалобы, характерные для ревматических болезней, могут быть связаны
с остеопорозом. Факторы риска остеопороза, распространенность которого уве¬
личивается как в богатых (во многом благодаря увеличению продолжительно¬
сти жизни и сопутствующей возрастной потерей костной массы), так и бедных
(недостаток Са, Р, витамина D в пище) странах, представлены в таблице 44.3.
476Раздел 6, Ревматические болезниТаблица 44.3. Основные факторы риска развития остеопороза*	Женский пол*	Старческий возраст*	Ранняя менопауза ( возрасте до 45 лет)*	Дисгормональные нарушения*	Курение и злоупотребление алкоголем*	Лекарственные средства (глюкокортикоиды и др.)*	Гиподинамия*	Наследственные факторы*	Различные заболевания с развитием вторичного остеопороза:° тиреотоксикозD первичный гиперпаратиреоидизм
° синдром мальабсорбции
° билиарный цирроз печени
° ревматоидный артрит
° метастазы опухолей в кости
п миеломная болезнь44.2.	МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В РЕВМАТОЛОГИИМногие заболевания суставов легко диагностируются после тщательного
сбора анамнеза и физикального обследования. Однако в ряде случаев требу¬
ются дополнительные исследования. В первую очередь это больные с остры¬
ми моноартритами, больные с травматическими или воспалительным пораже¬
ниями суставов, больные с системными или неврологическими проявлениями
заболевания, а также пациенты с хроническими (длительностью 6 и более не¬
дель) симптомами даже небольшой тяжести.Основные дополнительные методы исследования, применяющиеся в рев¬
матологии, представлены в таблице 43.4.Функциональное исследование. Объективная оценка двигательной
функции суставов производится с помощью измерения углов тех или иных
направлений движения в данном суставе. Такое исследование называется го¬
ниометрией, проводится специальными приборами - гониометрами. Гонио¬
метр представляет собой градуированный полукруг, к основанию которого
прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Их устанавливают по про¬
екции осей конечностей, и при движении бранш синхронно с движениями в
суставах образуются углы, величина которых измеряется в градусах.Методы исследования активности воспалительного процесса. В большин¬
стве случаев при ревматических болезнях имеет место воспалительный процесс.
В этой связи методы оценки его активности широко применяются в ревматоло-
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний	477гии. Количество их достаточно велиш, но существует чаще всего применяемый
комплекс исследований активности воспалительного процесса. Это определение
лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы и СОЭ в клиническом анализе крови.Таблица 44.4. Дополнительные методы исследования в ревматологииФункциональные:•	Гониометрия
Индикаторные:•	Оценка болевого синдрома•	Исследование активности воспалительного процесса•	Исследование иммунологического статуса•	Исследование синовиальной жидкости
Визуализирующие:•	Рентгенологическое исследование•	Компьютерная томография•	МРТ•	Радиоизотопное исследование•	УЗИv Артроскопия•	ТермографияГ истоморфол огическое:•	Биопсия синовиальной оболочкиПри активном воспалении отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтро-
филез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. «Показатели
острой фазы» или «острофазовые показатели» - С-реактивный белок, фибри¬
ноген, сиаловые кислоты, протеинограмма. У больных с активным воспали¬
тельным процессом в крови обнаруживается С-реактивный белок (в норме он
присутствует в крови в количестве до 0,8 мкг/мл). При воспалении его кон¬
центрация может возрастать в 100 и более раз, его повышение коррелирует
с повышением СОЭ и концентрации провоспалительных цитокинов - интер¬
лейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли-а. Характерно также повышение
уровня фибриногена свыше 0,4 г/л, содержания сиаловых кислот свыше 200
усл.ед., отмечается диспротеинемия, повышение уровня а,-, а2~, -у-глобулинов.
Довольно информативно определение в крови серомукоида.Для СКВ характерно также появление в периферической крови так назы¬
ваемых «волчаночных клеток» (LE-клеток), представляющих собой зрелые
нейтрофилы в цитоплазме которых определяются гомогенные крупные вклю¬
чения (гематоксилиновые тельца). Для диагностики подагры большое значе¬
ние имеет определение содержания в крови мочевой кислоты (гиперурике-
мия) и величина ее экскреции с мочой (гиперурикозурия).
478Раздел 6. Ревматические болезниИсследование нарушений иммунного статуса. Для клинической оцен¬
ки иммунитета при ревматических заболеваниях необходимо исследование
четырех главных компонентов иммунной системы, принимающих участие
в защите организма и патогенезе аутоиммунных заболеваний: гуморального
иммунитета (В-клетки); клеточно-опосредованного иммунитета (Т-клетки,
моноциты); фагоцитарных клеток ретикулоэндотелиальной системы (ней-
трофилы, макрофаги); комплемента. Выделяют три уровня исследований (по
М.Куперу и соавт.) иммунного статуса: 1) предварительный скрининг; 2) ме¬
тоды определения иммунного ответа; 3) специальные углубленные исследова¬
ния. В таблице 44.5 приводятся методы 1 и II уровня.Таблица 44.5.Методы исследования иммунитетаНаправлениеисследованийМетодикиГуморальныйиммунитет• Количественное определение IgG, IgM, IgA, IgE.
•Тесты специфического антителообразования (против
столбнячного токсина)Клеточно-опосрсдованныйиммунитет•	Лейкоцитоз с подсчетом лейкоцитарной формулы -
оценка общего количества лимфоцитов•	Количественное определение Т- и В-лимфоцитов и их
субпопуляций с помощью моноклональных антител.
Кожные тесты замедленной гиперчувствительности:
оценка специфического ответа Т-клеток и макрофагов
на антигенФагоцитоз•	Лейкоцитоз с подсчетом лейкоцитарной формулы -
оценка общего числа нейтрофилов•	Тест с нитросиним тетразолием (NBT), продукция
супероксидов: оценка метаболической функции•	Хемотаксис - оценка подвижности клеток•	Количественное измерение внутриклеточного
киллинга бактерийКомплемент•	Общая гемолитическая активность - оценка активно¬
сти комплемента•	Определение отдельных компонентов комплемента -
оценка дефицита компонентов комплементаКроме того, в ревматологии применяется ряд специальных иммунологиче¬
ских методов, позволяющих устанавливать нозологический диагноз, расшиф¬
ровывать некоторые звенья патогенеза и, что очень важно, контролировать
лечение. К таким методам относятся определение циркулирующих антител к
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний479экзоферментам стрептококка - антистрептолизина-О, антистрептогиалурони-
дазы, антистрептокиназы, анти-ДНК-азы. К этой же группе методов относят¬
ся определение антител к иерсиниям, хламидиям при реактивном артрите и
болезни Рейтера.При ревматоидном артрите определяются ревматоидные факторы - анти¬
тела, реагирующие с Fe-фрагмснтом IgG. Высокие титры этих факторов под¬
тверждают диагноз ревматоидного артрита. Следует, однако, помнить, что
ревматоидный фактор нередко выявляется и при неревматических заболева¬
ниях и даже у здоровых, поэтому его диагностическая ценность меньше, чем
данные анамнеза и клинического обследования (таблица 44.6).Таблица 44.6.Наличие ревматоидного фактора при неревматических
заболеванияхПри ревматоидоподобных артритах:•	Бактериальный эндокардит (25-50%)•	Гепатит В и С (20-75%)•	Саркоидоз (3-33%)•	Первичный билиарный цирроз печени (45-70%)•	Опухоли (5-25%)•	Сифилис (13%)•	Jlenpa (5-58%)•	Вирусные инфекции (15-65%)Без ревматоидоподобных артритов:•	Туберкулез (8%)•	Паразитарные болезни (20-90%)•	Легочный фиброз (10-50%)•	Силикоз (30-50%)•	Асбестоз (30%)•	После вакцинации (до 15%)•	Возраст старше 60 лет (5-25%)Определенное диагностическое значение при диффузных воспалитель¬
ных заболеваниях соединительной ткани имеет определение антинуклеарных
антител, антифосфолипидных антител, антинейтрофильных цитоплазматиче¬
ских антител, циркулирующих иммунных комплексов.Антинуклеарные антитела - гетерогенная группа антител, которые реа¬
гируют с различными компонентами клеточного ядра и рассматриваются как
диагностический маркер системных аутоиммунных ревматических заболева¬
ний. Основной скрининговый тест для определения антинуклеарных антител
с любой специфичностью (в этом случае их обычно обозначают как антину-
клеарный фактор) - реакция непрямой иммунофлюоресценции.
480Раздел 6. Ревматические болезниАнтифосфоттидные антитела - гетерогенная популяция аутоантител, кото¬
рая реагирует с анионными (реже - с нейтральными) фосфолипидами и широ¬
ким спектром фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови, большинство из
которых принимает участие в регуляции свертываемости крови. Гиперпродукция
антифосфолипидных антител ассоциируется с развитием антифосфолипидного
синдрома, к клиническим проявлениям которого относятся венозные и артериаль¬
ные тромбозы, акушерская патология (первичное невынашивание беременности
и др.), тромбоцнтопсния и некоторые другие проявления. Вторичный антифосфо-
липидный синдром чаще всего связан с СКВ, реже - с другими аутоиммунными
или инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями или
приемом некоторых медикаментов. Первичный антифосфолипидный синдром
развивается в отсутствие СКВ или другого какого-либо основного заболевания.Условно к иммунологическим методам можно отнести исследование си¬
стемы HLA - главной генетической системы гистосовместимости. Открытие
иммунологами антигенов тканевой совместимости во многом расширило воз¬
можности изучения патогенеза и ранней диагностики ряда заболеваний. Для
определения предрасположенности к заболеванию, характера и специфичности
иммунной реакции, в частности болезни Бехтерева, большое значение имеет
определение HLA В-27. HLA-комплекс обнаруживается в клеточной мембране
и выделяется с помощью иммунологических методов. Дальнейшее изучение
комплекса HLA как кровяных клеток, так и различных органов позволит уточ¬
нить роль отдельных субклассов в патогенезе других заболеваний суставов.Исследование болевого синдрома. Боль доминирует в клинике большин¬
ства заболеваний опорно-двигательного аппарата. Количественная оценка болей
и выраженность противоболевого эффекта лечения чаще всего проводится кли¬
нически, а также с помощью визуально-аналоговых или вербально-аналоговых
шкал. Однако эти шкалы измеряют боль только по одному параметру - интен¬
сивности. Боль же, согласно современным представлениям, относится к кате¬
гории сложных восприятий, охватывающих разнообразные качества. Для ее
оценки целесообразно использовать клинико-психологические методики, в
частности, различные варианты макгиловского болевого опросника, составлен¬
ного в виде анкеты, на вопросы которой отвечает больной. Он состоит из трех
шкал: сенсорной, аффективной и эвалюативной (оценочной). Сенсорная шка¬
ла, в свою очередь, включает 13 подшкал (1-13), в каждой из которых имеют¬
ся слова-определители - дескрипторы. Ими больной характеризует свою боль.
При этом каждому дескриптору в шкале присвоен свой ранг, и чем он выше,
тем «выразительней» в плане соответствия интенсивности боли. Аффектив¬
ная шкала состоит из 6 подшкал (14-19), построенных по такому же принци¬
пу. Здесь больной отвечает на вопрос, какие чувства и переживания вызывает
у него боль. Эвалюативная шкала состоит из одной подшкалы (20). Больной
оценивает свою боль от «слабой» до «сильнейшей». После заполнения анкеты
рассчитывается ряд показателей, из которых главный - индекс рангов общий
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний	481(ИРО). Составляется также графический болевой профиль больного. Опросник
используется также для оценки противоболевого эффекта проводимой терапии.
Есть возможность с его помощью выделять градации противоболевого эффекта,
что клинически иногда бывает оценить очень трудно.Исследование синовиальной жидкости. На любой патологический про¬
цесс, возникающий в суставе, - воспалительный, дегенеративный или трав¬
матический - синовиальная оболочка бурно реагирует и может вырабатывать
при этом большое количество экссудата. Последний смешивается с постоянно
содержащейся в полости сустава синовиальной жидкостью, в связи с чем она
приобретает новые иммунобиохимические и гистохимические свойства. Из¬
менение гистологических, физических и биохимических свойств синовиаль¬
ной жидкости зависит от характера поражения, стадии и степени выраженно¬
сти патологического процесса.Исследование синовиальной жидкости позволяет дифференцировать забо¬
левания суставов с преимущественно дегенеративным компонентом и воспали¬
тельные заболевания суставов, выделять в ряде случаев определенные нозоло¬
гические формы. Синовиальную жидкость получают путем пункции сустава.
Показанием к аспирации являются все случаи острых моноартритов или подо¬
зрение на инфицированность сустава или индуцированную кристаллами солей
артропатию. Особенно большое значение исследование синовиальной жидкости
имеет при дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных
заболеваний суставов. При развитии патологических, процессов в суставе воз¬
никают различной выраженности изменения физико-химических свойств сино¬
виальной жидкости, нарушаются биохимические и иммунологические реакции.Синовиальная жидкость классифицируется в зависимости от внешнего вида,
вязкости, концентрации глюкозы и наличия в ней клеток. Характерные изменения
при различных типах синовиальной жидкости представлены в таблице 44.7.Острый воспалительный процесс сопровождается увеличением количества фор¬
менных элементов (моноциты, лимфоциты и др.) в синовиальной жидкости. Боль¬
шое значение для диагностики имеет обнаружение ревматоидного фактора, содер¬
жащегося в цитоплазме нейтрофилов, а также рашцитов (псшинуклеаров), которые,
как и ревматоидный фактор, содержатся в цитоплазме в виде включений и по фор¬
ме напоминают грозди винограда. При ревматоидном синовите обнаруживается до
15000 клеток, с преобладанием нейтрофилов, а также до 20-40% рагоцигов. Для бо¬
лезни Бехтерева характерно увеличение количества нейтрофилов, рагоциты встре¬
чаются редко. При болезни Рейтера наблюдаются снижение вязкости синовиаль¬
ной жидкости, увеличение количества гистиоцитов, моноцитов, макрофагов, реже
обнаруживается инфекционный возбудитель - хламидии, количество нейтрофилов
доходит до 60%, цитоз - до 6000 в 1 мм3. Для подагрического артрита характерно
значительное увеличение количества клеток - до 1 000 000 в 1 мм3, в период при¬
ступа внутриклеточно выявляются кристаллы мочевой кислоты. При туберкулезном
поражении отмечаются снижение вязкости, увеличение количества клеток до 50000
482Раздел 6. Ревматические болезнис преобладанием лимфоцитов. При артрозах вязкость снижается незначительно,
цвет синовиальной жидкости нормальный, число клеток доходит до 10ОО в 1 мм3.Таблица 44.7.Характеристика различных типов синовиальной
жидкостиХарактеристикаНевоспалительнаяВоспалительнаяИнфицированнаяЦвет и прозрач¬
ностьПрозрачная, янтарно¬
желтого цветаМутная, желтого
цветаМутная, непро¬
зрачнаяКоличество лей¬
коцитовМенее ЗхЮ’/л, пре¬
обладают монону-
кпеары3-5х10-/л, преобла¬
дание полиморфноя¬
дерных лейкоцитовБолее 5х 109/лВязкостьНормальнаяСниженаСниженаКонцентрацияглюкозыНормальнаяНормальная или
пониженнаяНизкаяХарактерные за¬
болеванияОстеоартрит, травмыРевматоидный
артрит, подаграСептический (ин¬
фекционный) артритРентгенологическое исследование позволяет обнаружить околосуставной
остеопороз, наличие остеофитов, изменение суставной щели, состояние субхон-
дрального отдела кости, подвывихи, узурацию, анкилозирование. Следует, од¬
нако, признать, что в ранних стадиях заболеваний суставов рентгенологическое
исследование малоинформативно, а вышеперечисленные изменения появляют¬
ся уже на поздних стадиях (при потере костной ткани >30%). Рентгенологиче¬
ское исследование суставов - один из наиболее информативных методов визу¬
ализирующего исследования у больных суставной патологией. При этом надо
учитывать стадии развития процесса. Наиболее важные и типичные рентгено¬
логические изменения при суставных синдромах представлены в таблице 44.8.Таблица 44.8. Типичные рентгенологические изменения
при суставных синдромахРентгенологические признакиЗаболеваниеКраевые костные эрозии эпифизовРевматоидный артритОстеолиз дистальных фаланг пальцевПсориатическая артропатияПодхрящевой остеосклероз, остеофитыДеформирующий артрозДеструктивный артроз, симптом «пробойника»ПодаграСакронлеит, кальцификация связок позвоночникаБолезнь БехтереваРентгеноденситометрия - специальная рентгенография скелета, позволяю¬
щая определять степень минерализации и плотность костной ткани, является
незаменимой для определения наличия и степени выраженности остеопороза.
Глава 44. Современные подходы к диагностике ревматических заболеваний483Магнитно-резонансная томография (МРТ). На ранних стадиях, когда
обычная рентгеновская диагностика бессильна, МРТ позволяет увидеть отек
костной ткани, а иногда и мельчайшие эрозии. Иногда МРТ дает возможность
поставить диагноз уже через месяцы после начала заболевания. Получение
изображения с помощью магнитно-резонансной томографии основано на
определении в тканях организма плотности ядер водорода и на регистрации
некоторых их физических характеристик, что позволяет четко отличать здо¬
ровые ткани от поврежденных. В отличие от компьютерной томографии (КТ)
и обычного рентгеновского обследования, при МРТ используют не радиацию,
а магнитные поля и радиоволны. В процессе МРТ мощные магнитные поля
взаимодействуют с атомами водорода, входящими в состав молекул воды. Ра¬
диосигналы заставляют эти атомы водорода выделять энергию, а компьютер
анализирует изменения энергии и строит трехмерные изображения - «срезы»
органов и тканей - с высокой разрешающей способностью. Метод МРТ очень
чувствителен и часто позволяет выявить повреждения, которые не обнаружи¬
ваются с помощью КТ и тем более - обычной рентгенографии.Ультразвуковое исследование суставов позволяет неинвазивным путем
визуализировать те анатомические структуры, которые плохо доступны иссле¬
дованию другими методами (определить толщину суставного хряща, выявить
признаки воспаления, разрывы сухожилий). Особое значение УЗИ имеет для
диагностики синовита и бурсита, поскольку позволяет хорошо визуализиро¬
вать накопление жидкости в полости сумок суставов.Термография (тепловидение) - метод исследования интенсивности ин¬
фракрасного излучения тканями. С помощью данного метода дистанционно
измеряется температура кожи в области суставов, что записывается на фото¬
бумаге в виде контурной тени сустава. Метод может считаться визуализирую¬
щим и в то же время индикаторным, поскольку позволяет судить об активно¬
сти воспалительного поражения суставов.Радиоизотопная сцинтиграфия суставов проводится с помощью остео-
тропных радиофармпрепаратов (пирофосфат, фосфон), меченых 99гаТс. Ука¬
занные препараты активно накапливаются в местах активного костного и
коллагенового метаболизма. Особенно интенсивно они накапливаются в вос¬
паленных тканях суставов, что отражается в виде сцинтиграммы суставов.
Метод радионуклидной сцинтиграфии используется для ранней диагностики
артритов, выявления субклинических фаз поражения суставов, дифференци¬
альной диагностики воспалительных и дистрофических поражений суставов.Артроскопия - прямое визуальное исследование полости сустава с помо¬
щью специальной оптической системы, которое позволяет устанавливать воспа¬
лительные, травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного
аппарата, поражений хряща, синовиальной оболочки. При этом есть возможность
прицельной биопсии пораженных участков суставов. Следует сказать, что в рев¬
матологии и терапии, в отличие от травматологии, данный метод используется
484Раздел 6. Ревматические болезнизначительно реже. Указанный метод исследования артрологического больного
приобретает особую практическую ценность в тех случаях, когда возникает необ¬
ходимость дифференциальной диагностики моноолигоартритов в ранней стадии
развития патологического процесса. Противопоказаниями к артроскопии служат
анкилозы, контрактуры, спаечные процессы, инфекционные артриты. При артро¬
скопии могут возникать осложнения: инфицирование, травматизация суставных
тканей, особенно хряща, кровоизлияние с последующим развитием гемартроза,
снижение функции четырехглавой мышцы бедра.Гистоморфологические методы - биопсия синовиальной оболочки. Изучение
биопсийного материала при различных заболеваниях - как суставов, так и внутрен¬
них органов - все шире входит в медицинскую практику. Гистологическое исследо¬
вание биоптата синовиальной оболочки часто является решающим при диагности¬
ке ранних и атипичных форм болезни Бехтерева, болезни Рейтера, подагрическом
артрите, туберкулезном гоните, хондроматозе и ряде других поражений.Биопсия синовиальной оболочки проводится двумя способами - с по¬
мощью пункции сустава или во время артроскопии. Техника биопсии не¬
сложна. Исследование можно производить как в стационаре, так и в поли¬
клинических условиях. Биоптат синовиальной ткани получают с помощью
специального троакара. Прежде чем производить пункционную биопсию,
следует убедиться в отсутствии септического поражения и нарушения коа¬
гуляции. Наибольшую ценность изучение биоптатов синовиальной оболочки
имеет при подагрическом гоните (макрофагальная реакция, кристаллы моче¬
вой кислоты, гигантские клетки), ревматоидном синовите (гиперплазия вор¬
син, диффузная лимфо- и плазмоклеточная инфильтрация), васкулитах, пе¬
риферической форме болезни Бехтерева (маловыраженный воспалительный
процесс, наложение фибрина, околососудистые инфильтраты). При туберку¬
лезном поражении (синовиальная форма) в биопсийном материале обнаружи¬
вают туберкулезные фолликулы, казеозный некроз, гигантские клетки Ланг-
ганса. При суставном хондроматозе в синовиальной оболочке выявляются
островки хондроидной метаплазии. При хондрокальцинозе в синовиальной
оболочке и суставной капсуле обнаруживаются кристаллы пирофосфата
кальция. При синдроме Рейтера в остром периоде выявляется околососуди-
стая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Для гонартроза с реактивным
воспалением характерны сосудистая реакция, иногда слабо выраженная кле¬
точная инфильтрация.При диффузных заболеваниях соединительной ткани производится также
биопсия кожи, внутренних органов (в первую очередь - почек при СКВ).Поскольку системные ревматические заболевания нередко сопровождают¬
ся поражением почек, необходимы повторные общие анализы мочи, исследо¬
вание креатинина сыворотки крови, УЗИ почек. При подозрении на кардио¬
пульмональные проявления проводятся рентгенологическое и ультразвуковое
исследования легких и сердца, ЭКГ
ГЛАВА 45.
РЕВМАТИЗМ (ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ
ЛИХОРАДКА)МКБ-Х:Острая ревматическая лихорадка (100-102)1 00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
I 01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
I 01.0 Острый ревматический перикардит
I 01.1 Острый ревматический эндокардит
I 01.2 Острый ревматический миокардитI 01.8 Другие острые ревматические поражения сердца (различные
сочетания вышеприведенных поражений или панкардит)I 02 Ревматическая хореяI 02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
I 02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца
Хронические ревматические болезни сердца (105-109)I 05 Ревматические болезни митрального клапана
I 05.0 Митральный стеноз
105.1 Митральная недостаточность
I 05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
I 06 Ревматические болезни аортальных клапанов
I 06.0 Ревматический аортальный стеноз
I 06.1 Ревматическая аортальная недостаточность
I 06.2 Ревматический аортальный стеноз и недостаточность
I 07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
I 08 Множественные поражения клапанов
I 09 Другие ревматические поражения сердца
I 09.0 Ревматический миокардит
I 09.1 Хронический эндокардит, вальвулит
I 09.2 Хронический ревматический перикардитАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫАктуальность проблемы острой ревматической лихорадки (OPJI) обусловлена
как ее распространенностью, так и теми последствиями, к которым она приводит.
Заболеваемость острым ревматизмом колеблется от 1-2 в развитых странах до 60 на
10000 детского населения в развивающихся странах и напрямую связана с уровнем
социально-экономического развития страны. Так, если в развитых странах распро¬
страненность хронических ревматических болезней сердца (пороков сердца), явля¬
ющихся следствием вовремя не выпеченной ОРЛ, примерно равняется 5 на 100 000
486Раздел 6. Ревматические болезнинаселения, то в развивающихся странах она колеблется от 100 до 1000 на 100 000
населения. В Украине распространенность ОРЛ среди взрослого населения состав¬
ляет 0,7-0,8%, а первичная инвалидность, обусловленная всеми формами ревма¬
тизма, достигает 12 на 100 000 населения. В Украине к 2000 году на диспансерном
учете стояло около 275 000 больных ревматическими пороками сердца.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯВыделяют острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматиче¬
скую болезнь сердца, характеризующуюся развитием приобретенных пороков
сердца (они были подробно рассмотрены в предыдущем разделе). Ниже будет
рассмотрена только острая ревматическая лихорадка.Ревматическая лихорадка (ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо) - это
системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локали¬
зацией процесса в сердечно-сос5яистой системе, которое развивается в связи
с острой инфекцией р-гемолитическим стрептококком группы А у предрас¬
положенных лиц, главным образом детей и подростков в возрасте 7-15 лет.У нас в стране к клиническому применению предложена классификация
Института ревматологии РАМН, модифицированная рабочей группой Ассо¬
циацией ревматологов Украины (2002, 2004) (таблица 45.1). Ее отличиями от
прежних классификаций является то, что термин «ревматизм» заменен на тер¬
мин «острая ревматическая лихорадка», исключен характер течения болезни
и ее варианты, включены последствия болезни, а при установлении стадии
сердечной недостаточности указываются ее функциональные класс по Нью-
Йоркской классификации.Выделяют 3 степени активности ОРЛ (таблица 45.2): максимальную
(III ст.), умеренную (11 ст.) и минимальную (I ст.).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОсновной этиологический фактор ОРЛ - р-гемолитический стрептококк
группы А. Его этиологическая роль доказана как эпидемиологическими на¬
блюдениями, так и нахождением у подавляющего числа больных высоких ти¬
тров противострептококковых антител - антистрептолизина-0 (АСЛ-О), анти-
стрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК) и др.ОРЛ развивается в среднем у 0,3% лиц, перенесших спорадическую, и 3%
лиц, перенесших эпидемическую А-стрептококковую инфекцию носоглотки.
Хотя известно около 70 серотипов стрептококка, у подавляющего большин¬
ства из них ревматогенных факторов не найдено. Только р-гемолитический
стрептококк, описанный в 1884 году Розенбахом, содержит особый ревмато-
генный фактор, определяющий развитие ревматизма. Вирулентность стреп¬
тококка определяется М-протеином клеточной стенки, Т-протеином (фактор
типоспецифичности стрептококка), гиалуроновой кислотой капсулы, яв¬
ляющейся важнейшим фактором проницаемости тканей, гемолизинами
Глава 45. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)487Таблица 45.1.Клиническая классификация острой ревматической
лихорадки1.	Клинические проявления:Основные:•	Кардит•	Артрит•	Хорея•	Кольцевидная эритема•	Ревматические узелки
Дополнительные:•	Лихорадка•	Артралгии•	Абдоминальный синдром•	Серозиты2.	Активность процесса: III - высокая; II - умеренная; I - минимальная3.	Последствия: 1) без пороков сердца; 2) пороки сердца; 3) выздоровление.4.	Сердечная недостаточность (СН): стадия (І, ПА, ІІБ , III); функцио¬
нальный класс (1,11,III,IV).Таблица 45.2. Степени активности ревматизма•	III (максимальная) степень активности:Характеризуется яркими общими и местными проявлениями с наличи¬
ем лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления
в пораженных органах и системах (острый полиартрит, панкардит,
серозиты и др.); в крови выражен нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ
повышена до 40 мм/час и выше, резко положительная реакция на
С-реактивный белок (+++) или (++++), соответственное повышение
содержания а,-глобулинов, фибриногена, серомукоида, высокие титры
АСЛ-О, АСГ, АСК.•	II (умеренная) степень активности:Протекает без выраженного экссудативного компонента, с умерен¬
ной лихорадкой или без нее, с умеренно выраженными признаками
кардита; количество лейкоцитов может быть нормальным, СОЭ -
20-40 мм/час, умеренно повышены другие лабораторные показатели.•	I (минимальная) степень активности:Клинические симптомы выражены слабо, с преимущественно моно-
синдромным характером поражения, минимальным отклонением или
нормальными лабораторными показателями.
488Раздел 6. Ревматические болезия(стрептолизины О и S), стрептокиназой, гиалуронидазой, протеиназой, дезок¬
сирибонуклеазой В. Экзоферменты стрептококка могут непосредственно вы¬
зывать тканевые повреждения, например, гиалуронидаза - деполимеризацию
гиалуроновой кислоты, стрептокиназа - активацию кининовой системы.Поскольку острая ревматическая лихорадка возникает только у 0,3-3%
лиц, перенесших острую стрептококковую инфекцию, в качестве второй
причины рассматривают наследственную предрасположенность к ревматизму,
а именно - генетически наследуемый определенный иммунный статус (табли¬
ца 45.3). Это доказано семейной отягощенностью по данному заболеванию
(частота семейного ревматизма в 6 раз выше, чем в популяции), наличием
генетического маркера восприимчивости к ревматизму - В-лимфоцитарного
аллоантигена Д8/17, преобладанием определенных антигенов главного ком¬
плекса гистосовместимости (HLA), таких как А2, В5, В35, DR5, DR7 и др.
Разработана концепция о генетической детерминированности перекрестной
реактивности между В-лимфоцитами, тканями сердца и антигенами стрепто¬
кокка. По-видимому, для возникновения заболевания необходим еще и такой
компонент, как внешние и/или внутренние провоцирующие факторы.Таблица 45.3. Этиология ревматической лихорадки
Для развития ОРЛ необходимо сочетание 3-х факторов:•	Р-гемолитический стрептококк группы А (патогенность определяется
М-протеином и гемолизинами - стрептолизинами S и О) - является
пусковым фактором•	Генетически наследуемый иммунный статус (доказана семейная
отягощенность, наличие специфического 883-го аллоантигена
В-лимфоцитов, являющегося генетическим маркером восприимчиво¬
сти к ревматизму, преобладание определенных локусов гисто совме¬
стимости - HLA В5, В27, B35,DR5,DR7)•	Провоцирующие факторыВ сложном патогенезе развития таких классических проявлений ревматиз¬
ма, как ревмокардит, артрит, хорея, наибольшее значение придается иммунно¬
му воспалению. Схематически в развитии ОРЛ можно выделить 3 этапа. На
первом - иммунном, происходит образование иммунных комплексов (анти¬
ген + антитело + комплемент). Наиболее важным моментом иммунного этапа
следует считать ведущую роль перекрестно реагирующих антигенов - анти¬
генных компонентов стрептококка и тканей организма. В настоящее время
установлено сходство антигенной структуры (а точнее Fc-фрагментов) стреп¬
тококков группы А и кардиомиоцитов (между компонентами стрептококковой
мембраны и сарколеммными антигенами, стрептококками и компонентами
предсердно-желудочкового пучка, стрептококковыми мембранами и цитоплаз¬
Глава 45. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)489матическими нейрональными антигенами у детей с острой ревматической хо¬
реей). Общность антигенной структуры, получившей название «молекулярной
мимикрии», приводит к тому, что вырабатывающиеся в большом количестве
антистрептококковые аутоантитела (АСЛ-О, АСГ) и иммунные комплексы
оказывают кардиотоксическое действие, разрушают мембраны лизосом, что
способствует высвобождению кислых гидролаз и развитию воспалительной
реакции и тканевой деструкции. Впоследствие в результате вырабатываемых
воспалительными клетками пептидов активируются фибробласты и форми¬
руется рубцовая ткань. Основные этапы патогенеза ревматического процесса
представлены в таблице 45.4.Таблица 45.4. Этапы патогенеза ревматизма•	Иммунный (аутоиммунный):° Формирование иммунных комплексов Аг + Ат + комплемент
° Прямое цитотоксическое воздействие гемолизинов, «обнажение»
антигенной структуры миокарда, выработка аутоантител (общ¬
ность антигенной структуры Fc-фрагментов клеточной стенки
стрептококка с кардиомиоцитами дает перекрестную реакцию)•	Сосудистый (нарушение микроциркуляции и процессов свертываемости
крови приводит к возникновению микротромбозов и микронекрозов)•	Вторичная реакция воспаления (преобладание пролиферативных
или экссудативных реакций)Патоморфология. Как уже было указано, одной из отличительных харак¬
теристик ревматического процесса является преимущественное поражение
соединительной ткани. Морфологически это проявляется характерными по¬
следовательными фазовыми изменениями соединительной ткани: 1) мукоид-
ное набухание; 2) фибриноидные изменения (образование гранулем Ашоф-
фа - Талалаева); 3) фибриноидный некроз; 4) склерозирование.Основным проявлением ревматизма является воспаление сердечных обо¬
лочек - кардит (частота его достигает 100%), морфологическим маркером
которого служат гранулемы Ашоффа - Талалаева. Цикл их формирования и
рубцевания занимает в среднем около 5-6 месяцев. Они чаще всего располага¬
ются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда
(преимущественно левого желудочка), а также в эндокарде, адвентиции сосу¬
дов. По частоте поражения на первом месте стоит митральный клапан, затем
аортальный и, наконец, трехстворчатый. При максимальной степени воспале¬
ния преобладает экссудативный компонент, при умеренной - продуктивный
тип реакции, часто имеющий очаговый характер. В миокарде чаще всего раз¬
вивается склероз соединительнотканных прослоек, в который могут вовле¬
каться и волокна проводящей системы.
490Раздел 6. Ревматические болезниРевматический полиартрит встречается у 90-95% больных и характе¬
ризуется преимущественно экссудативным воспалением без остаточных про¬
явлений, спаек, деформаций. Подкожные ревматические узелки возникают
только в острой фазе и характеризуются развитием гранулем и фибриноид¬
ного некроза подкожного коллагена. Серозные оболочки пос тоянно вовлека¬
ются в процесс при высокой активности процесса, давая картину серозного,
серозно-фибринозного и фибринозного воспаления. В легких могут наблю¬
даться изменения, которые расцениваются как ревматический пневмонит.
В основе большей части изменений нервной системы лежат васкулиты, при¬
водящие к атрофическим и дистрофическим изменениям ганглиозных клеток,
главным образом подкорковых узлов, что имеет место при хорее,КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОсновные клинические проявления острого ревматизма, возникающие
обычно через 2-4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции,
представлены в таблице 45.5.Таблица 45.5. Клинические проявления ревматизма•	Полиартрит: припухлость, гиперемия, нарушение функции и выра¬
женные боли преимущественно в крупных суставах, типичная лету¬
честь (мигрирующий характер) болей, симметричность поражения,
отсутствие необратимых изменений.•	Кардит: увеличение размеров сердца или отдельных его отделов, по¬
явление шумов, признаков недостаточности кровообращения, наруше¬
ний ритма, характерные изменения ЭКГ. Наиболее часто поражается
митральный клапан.•	Хорея (хорея Сиденхема, малая хорея, пляска Святого Витта): вне¬
запное появление гиперкинезов, дизартрия, нарушение координации
движений, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. Сим¬
птомы «дряблых плеч», симптом Филатова, «хореическая рука».•	Подкожные узелки: маленькая безболезненная припухлость в обла¬
сти костных образований, на разгибательных поверхностях локтевых,
коленных, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек, вдоль
остистых отростков позвонков.•	Кольцевидная (краевая) эритема: розовая эритематозная сыпь на туло¬
вище и проксимальных отделах конечностей с четко очерченными края¬
ми и бледным центром; исчезает или уменьшается при надавливанииРевматический кардит, частота которого достигает 100%, является самым
частым признаком ревматизма, одним из ее основных критериев, определяющим
нозологическую специфичность и исход заболевания. В патологический процесс
Глава 45. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)491вовлекаются все оболочки сердца, однако, более часто и на ранних этапах - мио¬
кард и эндокард. Ревматический панкардит в настоящее время встречается редко.
Поражение миокарда проявляется обычными симптомами миокардита: одышкой
и сердцебиением, повышением темпераіурьі тела, тахикардией или различными
нарушениями ритма, увеличением границ сердца, ослаблением звучности сердеч¬
ных тонов, систолическим шумом, иногда - ритмом галопа, снижением вольтажа
на ЭКГ, удлинением интервала PQ, изменениями зубца Т.Симптомы поражения эндокарда зависят от вовлечения в патологический
процесс того или иного клапана. Чаще поражается митральный клапан с фор¬
мированием стеноза или недостаточности, реже - аортальный, еще реже - трех¬
створчатый или несколько клапанов. Перикардит отмечается примерно в 30%
случаев, протекает, как правило, стерто, с незначительным количествомчвьягота,
в связи с чем его диагностика затруднена. В таких случаях наибольшее диагно¬
стическое значение имеет эхокардиография, позволяющая выявить небольшое
количество жидкости в полости перикарда. В связи с трудностями диагностики
поражения каждой из оболочек сердца, в клинике распространен термин «рев¬
мокардит» как обобщающее понятие поражения сердца при ревматизме.Ревматический полиартрит - также одно из главных клинических про¬
явлений и диагностических критериев ревматизма. В его основе лежит острое
экссудативное воспаление преимущественно крупных суставов (коленных, го¬
леностопных, локтевых, плечевых, реже - лучезапястных). Характерны симме¬
тричность поражения, мигрирующий характер поражения (летучесть болей),
припухлость, гиперемия и дефигурация суставов с выраженным болевым син¬
дромом и нарушением функции, быстрый эффект после назначения ацетилса¬
лициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств.
Обычно ревматический полиартрит (в отличие от ревматоидного артрита) под¬
вергается полному обратному развитию без стойких остаточных явлений.Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденхема, «пляска Святого
Витта») является «абсолютным» признаком ревматизма, хотя встречается не
часто. Развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и
беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая симптоматика
весьма характерна. Проявляется внезапным изменением психического состоя¬
ния, развитием эгоистичности, агрессивности, эмоциональной неустойчиво¬
сти, пассивности или рассеянности, утомляемости. Одновременно возникает
двигательное беспокойство с гиперкинезами, гримасничанье, дизартрия, на¬
рушения почерка, невозможность удержать предметы сервировки за столом,
некоординированные беспорядочные движения. Нередко развивается выра¬
женная мышечная гипотония и мышечная слабость, вследствие чего больной
не может сидеть или ходить. Характерны симптомы «дряблых плеч» (при
поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи),
Черни (втяжение подложечной области при вдохе), «глаз и языка Филато¬
ва» (невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык), «хореи¬
492Раздел 6, Ревматические болезнической руки» (сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых
и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки).Поражение кожи проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узел¬
ками, которые считаются патогномоничными симптомами, хотя встречаются редко.
Кольцевидная эритема - бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонко¬
го кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями,
локализующиеся обычно на плечах и туловище, реже - на ногах, шее, лице. Кож¬
ная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно
проходит бесследно. Ревматические узелки - плотные, малоподвижные, безбо¬
лезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагаются на
разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, в
области лодыжек, остистых отростков позвонков. Появляются незаметно для боль¬
ных и быстро подвергаются обратному развитию без остаточных явлений.Ревматическое поражение легких проявляется главным образом при
остром течении в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита, ха¬
рактеризуется усилением одышки, иногда кровохарканьем, обилием разнокали¬
берных влажных хрипов при отсутствии притупления перкуторного звука.Ревматический плеврит - одно из проявлений полисерозита, сопрово¬
ждается болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накопления экссу¬
дата, повышением температуры тела и достаточно быстро исчезает под влия¬
нием противовоспалительного лечения.Поражения почек при ревматизме разнообразны - от преходящего по-
стинфекционного токсического нефрита до гломерулонефрита и застойной
почки при тяжелой сердечной недостаточности.Абдоминальный синдром характеризуется внезапным появлением диф¬
фузных или локальных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, рво¬
той, нарушениями стула, болезненностью и мышечным напряжением при
пальпации. В основе лежит ревматический перитонит.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИСогласно рекомендациям ВОЗ (1989), начальное обследование больного с
подозрением на ревматизм включает культивирование материала из зева, опре¬
деление титров антител к стрептококкам группы А, рентгенографию органов
грудной клетки, электрокардиографию и определение реактантов острой фазы
воспаления - С-реактивного белка и/или СОЭ. Для исключения бактериального
эндокардита необходимо произвести бактериологическое исследование крови.Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы
советским педиатром А.А.Киселем (1940) в виде пяти «абсолютных» призна¬
ков: ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея, мигрирующий поли¬
артрит и кардит. Позже Jones (1944) выделил их как основные критерии рев¬
матизма. Для облегчения диагностики А.И.Нестеровым в 1976 г. была также
предложена синдромная диагностика первичного ревматизма (таблица 45.6).
Глава 45. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)493Таблица 45.6. Основные синдромы при ОРЛ•	Клинико-эпидемиологический синдром (данные, свидетельствую¬
щие о связи заболевания со стрептококковой инфекцией);•	Клинико-иммунологический синдром:•	а) немотивированная задержка восстановления общего состояния по¬
сле перенесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебие¬
ние, артралгии, непостоянный субфебрилитет;•	б) признаки, связанные непосредственно со стрептококком (повышение
титра антистреггголизина-О - тест положителен у 80% больных, антистреп-
тогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептодезоксирибонуклеазы;•	в) биохимические признаки воспаления (диспротеинемия, увеличение
СОЭ, появление С-реактивного белка).•	Кардиоваскулярный синдром (клиническое, инструментально¬
графическое, рентгенологическое подтверждение кардита и васкулита).В настоящее время в клинике применяются диагностические критерии
ревматизма Американской ассоциации кардиологов (1965), в основу которой
положены критерии Киселя - Джонса, с дополнениями ВОЗ (таблица 45.7).Таблица 45.7.Диагностические критерии ревматизма(Американская ассоциация кардиологов, 1982, 1992;
Исследовательская группа ВОЗ, 1989)Большие критерии:•	Кардит;•	Полиартрит;•	Хорея;•	Подкожные ревматические узлы;•	Кольцевидная эритема;Малые критерии:•	Клинические (предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь
сердца; артралгии; лихорадка);•	Лабораторные (увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз);•	Инструментальные (удлинение интервала PQ на ЭКГ);Данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию:•	Повышение титров антистрептококковых антител (АСЛ-О, АСГ, АСК и др.);•	Высевание из зева стрептококка группы А;•	Недавно перенесенная скарлатина.Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух
дополнительных при наличии доказательств перенесенной стрептококковой ин¬
фекции достаточно для постановки диагноза острой ревматической лихорадки.
494Раздел 6. Ревматические болезниВажным этапом диагностики, имеющим определяющее значение при на¬
значении лечения, является уточнение активности и тяжести острого вос¬
палительного процесса. При этом наибольшее диагностическое значение
придается уровню повышения СОЭ и С-реактивного белка. В таблице 45.8
представлены лабораторные признаки активности и степени тяжести OPJI.Таблица 45.8. Лабораторные показатели активности ревматизмаПоказателиНеактивнаяфазаАктивная фазаI степеньII степеньIII степеньЛейкоциты, 109/л6-78-1010-1212 и вышеОсобенностилекоформулыНетНетНерезковыраженныенейтрофилез,моноцитозВыраженныйнейтрофилез,моноцитоз,эозинофилияСОЭ, мм/часДо 10До 2020-4040 и вышеФибриноген, г/лДо 4,04-55-67 и вышеСеромукоид,
ед. опт. пл.0,200,20-0,220,22-0,300,30 и вышеСеромукоид, моль/л0,99-1,320,99-1,321,65-4,44,95-5,5Гексозы, г/л0,8-1,01,0-1,21,2-1,81,9 и вышеСиаловые кислоты,
ед. опт. пл.0,200,20-0,250,25-0,300,35-0,40СРБ-- или ++++++ или
++++а,-глобулины, %
г/л6-10
До 0,08До 10
0,08-0,1211,5-160,12-0,1516-25
Выше 0,15у-глобулины, %г/л12-21
До 0,16До 19
0,16-0,2021-230,20-0,2523-25
Выше 0,25Титр АСЛ-01:160-1:2501:2501:300-1:6001:600-1:1200Титр АСГ1:3001:300Выше 1:300Выше 1:300Титр АСК1:3001:300Выше 1:300Выше 1:300ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗОсновные заболевания, с которыми следует дифференцировать острый
ревматизм, представлены в таблице 45.9.В тех случаях, если доминирующим синдромом заболевания является кар¬
дит, следует проводить дифференциальный диагноз с бактериальным эндо¬
кардитом, неревматическими миокардитами, тиреотоксическим сердцем, ней-
роциркуляторной дистонией.
Глава 45. Ревматизм (осі рая ревматическая лихорадка)495Таблица 45.9.Дифференциальная диагностика острой ревматической
лихорадки•	Бактериальный эндокардит•	Тиреотоксикоз•	Неревматические миокардиты•	Хроническая очаговая инфекция (тонзиллиты, заболевания прида¬
точных пазух носа, холецистит, пиелонефрит и др.) и связанная с ней
миокардиодистрофия•	Нейроциркуляторная дистония•	Полиартриты другой этиологии (ревматоидный артрит, реактивные
артриты, инфекционные артриты и др.)•	Первичный туберкулез•	СКВ•	Нарушение центральных механизмов регуляции температуры телаПервичный ревмокардит следует дифференцировать с многочисленными не¬
ревматическими миокардитами (вирусными, бактериальными и др.), для ко¬
торых характерны: связь с вирусными инфекциями, укорочение или отсутствие
латентного периода после перенесенной инфекции, возникновение в среднем и
пожилом возрасте, постепенное развитие болезни, отсутствие суставного синдро¬
ма в начале заболевания, слабая выраженность лабораторных признаков активно¬
сти воспаления при выраженных клинических проявлениях кардита.Иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагно¬
стики с миокардитом Абрамова - Фидлера, для которого характерна рефрак¬
терная прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения ритма, гипо¬
тония и глухость сердечных тонов, значительное увеличение размеров сердца.При возвратном ревмокардите на фоне сформированного аортального по¬
рока очень трудно исключить бактериальный эндокардит, для которого ха¬
рактерны: длительная ремиттирующая лихорадка с ознобами, проливными
потами, бледностью кожных покровов, симптомами деформации ногтей или
ногтевых фаланг (по типу барабанных палочек), увеличение печени и селе¬
зенки, склонность к тромбоэмболиям, бактериемия. При подозрении на сеп¬
тическое состояние, большое значение имеет выявление первичных очагов
инфекции, результаты посева крови на стерильность.Достаточно трудна дифференциальная диагностика ревмокардита с мини¬
мальной активностью и нейроциркуляторной дистонии, при которой субъ¬
ективные проявления болезни преобладают над объективными.При преимущественном поражении суставов дифференциальный диагноз
проводится с ревматоидным артритом, реактивными артритами, инфекцион¬
ными артритами (иерсиниозным, сальмонеллезным, туберкулезным, гонокок¬
ковым), подагрой.
496Раздел 6. Ревматические болезниКак уже было сказано выше, для ревматического полиартрита характерны:1)	хронологическая связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией;2)	поражение преимущественно крупных суставов, симметричность поражения:3)	мигрирующий характер поражения суставов; 4) относительно быстрый пере¬
ход с одного сустава на другой; 5) быстрый (в течение 3-5 дней) эффект от приме¬
нения нестероидных противовоспалительных средств. По сравнению с другими
системными болезнями не отмечается утренней скованности, тугоподвижности.
нарушения функции, остеопороза, стойких деформаций или анкилоза при более
длительном течении. Основное отличие ревматического полиартрита от ревмато¬
идного - мигрирующий характер первого и стойкость второго (таблица 45.10).При наличии полисерозита следует исключать наличие системной крас¬
ной волчанки, туберкулеза. В дифференциальной диагностике ревматической
и туберкулезной лихорадки решающее значение придается характерным
рентгенологическим изменениям при туберкулезе и положительным туберку¬
линовым пробам.ЛЕЧЕНИЕГлавная задача лечения после установления диагноза острой ревмати¬
ческой лихорадки - вылечить воспалительный процесс на первом этапе,
то есть не дать ему перейти в хроническую форму.Лечебная программа при остром ревматизме представлена в таблице 45.11.
Всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения
диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Ре¬
жим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности. При ак¬
тивном кардите и артрите назначается постельный и сидячий режим, который отме¬
няется только после стихания активности процесса, когда реактанты острой фазы
нормализуются или приближаются к норме. Согласно рекомендациям ВОЗ, боль¬
ному разрешаюі' двигаться, если СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм
час и уровень С-реактивнош белка сохраняется в норме в течение 2 недель.Питание больного назначается соответственно столу N10 с достаточным
количеством полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела), витамина
С и калия, ограничением поваренной соли.Фармакотерапия должна быть рациональной, непрерывной и продолжаться
не менее 4-6 месяцев. Поскольку ревматическая лихорадка этиологически свя¬
зана со стрептококковой инфекцией, первым компонентом лечения является
санация выявленных очагов инфекции и антистрептококковая терапия - двух¬
недельная пенициллинотерапия по 0,5-1 млн ЕД 4 раза в день в/м, после чего
переходят на препараты пролонгированного действия - бензатин бензилпени-
циллин (экстенциллин, ретарпен) по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели. При непере¬
носимости препаратов группы пенициллина их можно заменить антибиотиками
группы цефалоспоринов (средняя доза - 2 г в сутки), макролидов (кларитроми-
цин, рокситромицин, азитромицин) или линкозаминов в течение 10 дней
Глава 45, Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)497Таблица 45.10.Дифференциальная диагностика ревматического
и ревматоидного артритаПризнакиРевматический артритРевматоидный артритНачалоОстроеХроническое или подостроеПреимущественная лока¬
лизация, симметричность
пораженийКрупные суставы, сим¬
метричное поражениеМелкие суставы кистей,
симметричное поражениеВовлечение тех же суста¬
вов во время обостренийНе характерноХарактерноЧастота и периодичность
рецидивовРецидивы возникают
редкоВозникают часто, постоянно
прогрессирующее течениеСвязь со стрептококковой
инфекциейХарактернаНе характернаИнтенсивность и продол¬
жительность болиВыраженные непродол¬
жительные болиПостоянная боль, усиливаю¬
щаяся со временем, суточ¬
ный ритмЭффект от НПВПБолее быстрыйСимптоматическийУтренняя скованностьНе характернаХарактернаМестное воспаление,
дефигурация суставаПрисутствует, быстро
проходитВыраженное, прогресси¬
рующееДеформации суставовНе развиваютсяХарактерныПодкожные узелкиПоявляются редко, ис¬
чезают за 2-3 месяцаТипичный внесуставной
признак, существуют долгоПоказатели активного вос¬
палительного процессаВыражены в острой
фазеХарактерны, стойкиеРевматоидный фактор в
сыворотке и синовиальной
жидкостиНетОпределяется в 70-90%ВисцеропатииКардит с формировани¬
ем порока сердцаВозможные поражения
сердца, легких, почекРентгенологические при¬
знаки поражения суставовНетВ зависимости от стадии -
остеопороз, сужение сустав¬
ной щели, эрозии, анкилозыВ качестве средств патогенетической терапии применяют стероидные и
нестероидные противовоспалительные средства. Следует отметить, что в на¬
стоящее время глюкокортикоиды применяются значительно реже, показания
к их назначению ограничены, в основном, наиболее тяжелыми случаями кар¬
дита, полисерозита и хореи (начальная суточная доза - 20-30 мг преднизолона
в течение 2 недель до снижения активности процесса, с последующим посте¬
498Раздел 6. Ревматические болезнипенным снижением дозы на 2,5 мг в неделю, длительность - 5-6 недель). Со¬
гласно рекомендациям ВОЗ, глюкокортикоиды следует применять лишь
для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита.Таблица 45.11. Лечение острого ревматизма•	Постельный режим•	Антибиотикотерапия:° Бензатинбензилпенициллин (ретарпен) - 2,5 млн Ед1	раз/3 недели° Бензилпенициллин (0,5-1 млн ЕД 4 раза/день в/м 10-12 дней)•	Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП):Диклофенак (150 мг/сут в течение 1-1,5 месяцев, возможно больше)
° Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 7,5-15 мг/сут,
нимесулид 100-200 мг/сут)° Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб 200 мг/сут и др.)•	Глюкокортикоиды (только при тяжелом течении):п Преднизолон 20-30 мг/сут с постепенным снижением дозы
в течение 1,5-2 месяцев•	Аминохинолоновые производные (делагил или плаквенил)Значительно более широкое применение нашли нестероидные противо¬
воспалительные средства (НПВП). Чаще всего назначается диклофенак (по
25-50 мг 3 раза в день после еды), при хорошей переносимости - длительно, с
постепенным снижением дозы до 2-3 таблеток в сутки. К сожалению, приме¬
нение почти всех НПВП ограничивается их гастротоксическим и ульцероген-
ным эффектом, способностью вызывать так называемые НПВП-гастропатии,
которые были подробно освещены ранее. Современные НПВП, так называемые
ингибиторы циклооксигеназы-2 (селективные - мелоксикам 7,5-15 мг/сут, ни¬
месулид 100-200 мг/сут; специфические - целекоксиб 200 мг/сут) характери¬
зуются лучшим профилем безопасности и переносимости. При необходимости
длительного приема эти препараты сочетают с кислотоснижающими препара¬
тами - блокаторами протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол,
рабепразол) или синтетическими простагландинами.При затяжном течении дополнительно или в качестве монотерапии при¬
меняются противовоспалительные препараты аминохинолинового ряда - де¬
лагил или плаквенил (соответственно по 0,25 и 0,2 г 2 раза в день) длитель¬
но -до 6-12 месяцев. Основными побочными эффектами делагила являются
пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром,
диспепсические явления.При своевременной диагностике и адекватном лечении острая ревматиче¬
ская лихорадка у 90% больных стихает в течение 6-12 недель.
Глава 45. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)499Симптоматическое лечение проводят в зависимости от видов осложнений
ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются ди¬
уретики, периферические вазодилататоры, небольшие дозы сердечных глико¬
зидов (с большой осторожностью!).Решение об оперативном лечении хронического тонзиллита решается су¬
губо индивидуально, но показания в активной фазе очень сужены (тонзиллэк-
томия проводится на фоне пенициллинотерапии только при гнойном расплав¬
лении миндалин, не поддающемся консервативной терапии). В неактивной
фазе оперативное лечение назначается не ранее чем через 6 месяцев после
окончания активного процесса.Профилактика. Первичная профилактика включает комплекс индивиду¬
альных и общественных мер, направленных на предупреждение первичной
заболеваемости - улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в
детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах с целью умень¬
шения стрептококкового воздействия, закаливание организма. Самый важный
момент первичной профилактики, направленный на предупреждение пер¬
вой ревматической атаки - раннее и эффективное лечение ангины и других
острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей.При антибиотикотерапии острого тонзиллита, вызванного (3-гемолитическим
стрептококком группы А, на 10 дней назначаются бета-лакгамы (амоксицил-
лин или феноксиметилпенициллин в дозе 1,5 г/сутки; бензатинпенициллин
2,4 млн ЕД в/м) или цефалоспорины (цефадроксил 1 г 2 p/сутки), а при их не¬
переносимости - макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, рок-
ситромицип) или линкозамины (линкомицин, клиндамицин).Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и
прогрессирование болезни. После окончания стационарного курса пеницил¬
линотерапии всем больным с достоверно установленным диагнозом OPJI на¬
значают пенициллин пролонгированного действия - бензатинбензилпеницил-
лин (экстенциллин, ретарпен) от 600 тыс. ЕД до 2,4 млн ЕД (в зависимости от
массы тела) 1 раз в 3 недели в течение 5 лет (при ОРЛ без кардита) или более
(при поражении сердца, формировании порока сердца).Для оценки трудоспособности после перенесенной острой ревматической
лихорадки решающее значение имеет наличие или отсутствие порока сердца,
выраженность гемодинамических нарушений и степень недостаточности кро¬
вообращения.
ГЛАВА 46.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТМКБ-Х:М 05 Серопозитивный ревматоидный артритМ 05.0 Синдром Фелти (ревматоидный артрит со спленомегалией
и лейкопенией)М 05.1 Ревматоидная болезнь легких
М 05.2 Ревматоидный васкулитМ 05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и системМ 06 Другие ревматоидные артритыМ 06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
М 06.1 Болезнь Стилла взрослых
М 06.2 Ревматоидный бурсит
М 06.3 Ревматоидные узелкиАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫСреди заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом, особое ме¬
сто занимает ревматоидный артрит (РА). Это заболевание представляет собой
не только большую медицинскую проблему (из-за прогрессирующего течения,
недостаточной эффективности лечения), но и имеет большое социальное значе¬
ние из-за относительно высокой заболеваемости и высокой частоты потери тру¬
доспособности (не менее 50% больных теряют трудоспособность через 3-5 лет
после начала заболевания). По сравнению с лицами того же пола и возраста, не
страдающими РА, смертность выше в 2,5 раза, а в целом по разным причинам
РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет.Средняя распространенность достоверного РА составляет около 1% всей
популяции. Женщины болеют примерно в 3-4 раза чаще мужчин. Частота за¬
болевания с возрастом увеличивается, а в старших возрастных группах поло¬
вое различие уменьшается. Чаще всего заболевают лица в возрасте 30-40 лет
(около 80% всех заболевших РА приходится на возраст 35-50 лет).ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯРевматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соеди¬
нительной ткани неясной этиологии, клинически проявляющееся прогресси¬
рующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) су¬
ставов по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного
полиартрита. В данном определении следует подчеркнуть две важные состав¬
ляющие: системность поражения, предполагающую возможность других (экс-
траартикулярных) поражений; деструктивный характер артрита, характери-
Глава 46. Ревматоидный артрит501зующийся развитием на месте суставного воспаления грубой грануляционной
ткани (паннуса), замещающей нормальные структуры сустава, деформирую¬
щей его и приводящей к нарушению его функции.Рабочая классификация РА, рекомендуемая Ассоциацией ревматологов
Украины (2002, 2004), включает в себя пять рубрик (таблица 46.1).Таблица 46.1. Рабочая классификация РА1.	Клинико-иммунологическая характеристика.•	Серопозитивный РА и его варианты: полиартрит (М05); ревматоид¬
ный васкулит (М052) - дигитальный артериит, хронические язвы
кожи, синдром Рейно и др.; ревматоидные узлы (М05.3); полиней¬
ропатия (М05.3); ревматоидная болезнь легких (М05.1); синдром
Фелти (М05.0)•	Серонегативный РА; полиартрит (М06.0), синдром Стилла взрослых.2.	Степень активности (таблица 45.2): 0 - ремиссия, I - минимальная,II	- умеренная, III - высокая3.	Морфологическая стадия (определяется при наивности УЗИ суста¬
вов и морфологического исследования синовии): I. Синовит (острый,
подострый, хронический); II. Продуктивно-дистрофический; III. Ан-
килозирование4.	Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру): I - околосустав¬
ной остеопороз; II - то же + сужение суставных щелей (могут быть
единичные узуры); III	то же + множественная узурация костей;IV	- то же + костные анкилозы. В настоящее время предлагается даже
единичные узуры относить к III стадии.5.	Функциональная активность: I - жизненно важные манипуляции
выполняются без ограничений; II - жизненно важные манипуляции
выполняются с затруднениями; III - жизненно важные манипуляции
выполняются с посторонней помощью.Установление активности болезни (DAS) в соответствии с рекомендациями Ев¬
ропейской антиревматической лиги (EULAR) определяется по формуле, недостат¬
ком которой является определение индекса болезненности (суставной индекс Ричи)
и числа припухших суставов обученным медицинским работником (при балльной
оценке болезненности учитывается 53 сустава, а припухлости - 44) и наличие про¬
граммированного калькулятора или компьютера. Упрощенный вариант определе¬
ния активности заключается в оценке числа болезненных и числа припухших из 28
суставов (DAS28): плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, прок¬
симальных и дистальных межфаланшвых, коленных. Безусловно, точное количе¬
ственное измерение активности важно как с точки зрения объективной оценки со¬
стояния пациента, так и объективизации проводимого лечения. Это, однако, вовсе
502Раздел 6. Ревматические болезнине означает, что практический врач, не имеющий навыка клинического исследова¬
ния суставов (определения суставного индекса Ричи), не может оценить степень ак¬
тивности болезни. Практический опыт показывает, что на уровне врача первичного
звена важными ее характеристиками являются две, которые ранее были рекомен¬
дованы Американской ревматологической ассоциацией: продолжительность утрен¬
ней скованности (на основании которой можно даже при первичном осмотре без
данных дополнительных исследований говорить о степени активности достаточно
уверенно) и «проверенная временем» СОЭ. Согласно этим рекомендациям (таблица
46.2), минимальная активность характеризуется утренней скованностью не более 1
часа и величиной СОЭ от 16 до 30 мм/ч; умеренная активность - продолжительно¬
стью скованности до полудня и ускорением СОЭ от 31 до 45 мм/ч; высокая - ско¬
ванностью в течение всего дня и СОЭ свыше 45 мм/ч.Таблица 46.2.Степень активности РАПоказателиСтепень активности0IIIIIIБоль, ВАШ (см)0ДоЗ4-6>6Утренняя скованностьНет30-60 мин.До 12 час.|В течение дня 1СОЭ, мм/час<1516-3031-45>45СРБ, усл.ед.<1<2<3>3ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология РА до настоящего времени точно не установлена. В разное вре¬
мя в литературе широко обсуждались его различные возможные причины.
Так, наибольшее распространение в отечественной литературе 50-60-х годов
имела теория инфекционного происхождения РА. Многие исследователи не¬
однократно пытались установить связь РА со стрептококковой, стафилокок¬
ковой, микоплазме иной инфекцией, однако достоверных данных получено
не было. В последние 15-20 лет получила распространение вирусная тео¬
рия возникновения РА, особенно его возможная причинная связь с вирусом
Эпштейна-Барра, который обладает тропностью к В-лимфоцитам и способно¬
стью нарушать синтез иммуноглобулинов, парвовирусами, Proteus mirabilis.
Однако до настоящего времени прямых доказательств этой связи, в частности
выделения данного вируса из синовиальной жидкости, получено не было.С другой стороны, генетические исследования четко указывают на имею¬
щуюся семейную предрасположенность к РА. Более 30% монозиготных близне¬
цов являются конкордатными по отношению к РА, в то время как эта конкор-
дантность отмечается только у 5% дизиготных близнецов. Отмечается высокая
частота среди родственников первой линии родства (3,5%), особенно среди
женщин (5,1%). Тяжелый серопозитивный РА у родственников первой степени
Глава 46. Ревматоидный артрит503родства обнаруживается примерно в 4 раза чаще общепопуляционной часто¬
ты. Роль генетических факторов была неоднократно подтверждена и демон¬
страцией четкой связи РА с системой антигенов HLA, в частности с HLA-DR4.
Данный антиген обнаруживается примерно у 70% лиц европеоидной расы или
представителей японской популяции, страдающих классическим РА, особенно
его наиболее тяжелыми, эрозивными формами, в то время как в контроле он об¬
наруживается только в 28% случаев. По данным американских авторов, связь
РА с этим антигеном отмечена также у лиц негроидной расы, у латиноамерикан¬
цев и североамериканских индейцев племени Chippewa, однако все же частота
его обнаружения в этих группах населения не так высока, как у европейцев.Кроме того, имеются исследования, указывающие на то, что у больных РА су¬
ществует определенная генетическая предрасположенность к развитию опреде¬
ленных токсических реакций в ответ на прием некоторых препаратов для лечения
РА (коллоидное золото, D-пеницилламин), а также побочные эффекты в ответ на
лечение данными препаратами связаны с наличием НЬА-ГЖЗ-антигена.В настоящее время большинство исследователей считают, что обе приве¬
денные выше теории (инфекционная и генетическая) следует объединять, то
есть, предполагается, что различные микроорганизмы, не являясь прямым
причинным повреждающим фактором, выступают в качестве триггеров и сти¬
мулируют развитие аутоиммунных реакций, направленных против собствен¬
ных компонентов синовиальной оболочки, хрящей и костей.Хотя этиология РА до конца остается неясной, патогенез РА изучен доста¬
точно подробно. В его основе лежит механизм аутоиммунного иммунноком¬
плексного процесса. Это положение основывается на установленных фактах,
представленных в таблице 46.3.Таблица 46.3. Признаки, подтверждающие иммуннокомплексный
характер РАСиновиальная ткань•	Инфильтрация Т-, В-лимфоцитами и плазматическими клетками•	Зернистые отложения иммунных комплексов (ИК)•	Активация системы комплемента, макрофагов и фагоцитоза ИК
Синовиальная жидкость•	Наличие большого количества ИК•	Признаки активации и потребления комплемента•	Признаки фагоцитоза ИК
Кровь•	Наличие аутоантител (ревматоидный фактор - РФ,
антилимфоцитарные аутоантитела и др.)•	Наличие циркулирующих ИК
504Раздел б. Ревматические болезниСледует отдельно остановиться на том, что собой представляет так назы¬
ваемый ревматоидный фактор и какова его роль в развитии РА. Ревматоидный
фактор (РФ) - это аутоантитела к Fc’-фрагменту Ig (обычно класса IgM), обна¬
руживаемые в сыворотке крови и синовиальной жидкости с помощью класси¬
ческой реакции Ваалера - Роузе примерно у 80% больных РА. Патогенетиче¬
ская роль РФ состоит в том, что он, соединяясь с lgG, приводит к образованию
ИК, присоединению комплемента и активизации системы свертывания крови,
выделению лимфокинов, нейтрофильных энзимов, простагландинов и других
медиаторов воспаления, которые и приводят к патологическим процессам в
синовиальной ткани, хрящах и костях.Кроме РФ и гуморальных реакций, большая роль принадлежит клеточным
механизмам, а именно активации лимфоцитов и макрофагов. Вырабатываемые
лимфоцитами лимфокины обладают многими свойствами, в частности активи¬
руют Т-хелперы, способствующие дифференциации В-клеток, активизируют ма¬
крофаги и стимулируют фибробласты к выработке коллагена, что в дальнейшем
приводит к развитию фиброзных изменений синовиальной мембраны. Активиро¬
ванные макрофаги вырабатывают простагландины и другие медиаторы воспале¬
ния, энзимы, в частности коллагеназу, которая разрушает синовиальную ткань и
коллаген суставного хряща, а также фактор, активирующий остеокласты (послед¬
ние, соответственно названию, активируют остеокласты к резорбции кости). Ма¬
крофаги также ответственны за выработку катаболина - белка, который проника¬
ет через суставной хрящ, ингибирует синтетическую активность хондроцитов и
стимулирует их к освобождению энзимов, способных повреждать сам хрящ.Схематически основные иммунопатологические события при ревматоид¬
ном артрите и, по-видимому, при других ревматоидных болезнях, представле¬
ны на рисунке 46.1.Патоморфология. Патологический процесс при РА преимущественно разви¬
вается в суставах и околосуставных тканях. Воспалительный процесс в синови¬
альной оболочке суставов приобретает хронический характер и сопровождается
разрушением хряща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза.Почти всегда патологический процесс при РА начинается с синови-
та, то есть с поражения синовиальной оболочки, которая инфильтрируется
Т-клетками, преимущественно Т-хелперами и макрофагами. В дальнейшем
происходит пролиферация синовиальной оболочки с последующим разрас¬
танием грануляционной ткани, так называемого паннуса, который состоит из
пролиферирующих фибробластов, лимфоидных клеток, макрофагов и богат
сосудами. При прогрессировании болезни паннус постепенно проникает из
синовиальной ткани в хрящ и разрушает его, приводя в дальнейшем к разви¬
тию фиброза и фиброзного анкилоза сначала хряща, а затем и кости.Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто¬
тканевой проницаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной обо¬
лочки, мукоидным набуханием, выпотеванием фибрина и развитием очагов
Глава 46. Ревматоидный артрит505фибриноида. Последующая стадия характеризуется разрастанием грануляци¬
онной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плаз¬
матическими клетками. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев си¬
новиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ разрушается с
образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную
кость. Разрушение хряща происходит также за счет грануляционной ткани,
растущей со стороны субхондралъной кости. Макроскопически отмечается су¬
хость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разруше¬
ние суставных поверхностей. Созревание грануляционной ткани приводит к
тому, что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тка¬
нью, сближаются, суставная щель суживается, образуются фиброзные спай¬
ки. Одновременное разрастание костных балок с переходом их с одного конца
сустава на другой приводит к образованию фиброзно-костного анкилоза, что
характеризует конечную стадию суставных изменений при РА.ТРИГГЕРЫ:ИММУНИТЕТ:ПАТОЛОГИЯ:Рис.46.1. Схема основных иммунопатологических моментов при РАИзменения в костях особенно выражены в субхондральной пластинке, ко¬
торая также подвергается резорбции грануляционной тканью. В эпифизах ко¬
стей могут образовываться ревматоидные гранулемы. Воспалительные изме¬
нения наблюдаются также в капсуле сустава. В исходе воспаления эти ткани
уплотняются, склерозируются, что приводит к деформации сустава, образова¬
нию подвывихов и контрактур.Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки пред¬
ставляют собой ограниченные или сливающиеся между собой очаги фибрино¬
506Раздел 6. Ревматические болезниидного некроза, окруженные крупными гистиоцитами с пиронинофштьной цито¬
плазмой; иногда наблюдается примесь многоядерных гигантских клеток. Далее к
периферии узелка располагаются лимфоидные и плазматические клетки, фибро-
бласты, нейтрофилы. Вокруг узелка формируется фиброзная капсула, в которой
видны новообразованные сосуды. В свежих узелках в зоне некроза выявляются
плазменные белки, в частности фибрин, клеточный детрит. Формированием узел¬
ка заканчивается склероз, часто сопровождающийся отложением извести.Кроме поражения синовиальной ткани, хряща и кости, характерным па¬
томорфологическим признаком РА является развитие васкулитов. Поражение
сосудов при РА носит генерализованный характер и очень полиморфно: от
умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до
некроза средней оболочки стенки сосуда. Поражаются сосуды всех калибров,
но преобладает поражение сосудов мелкого калибра кожи, скелетной муску¬
латуры; внутренних органов. Наиболее часто наблюдаются продуктивные ва-
скулиты и тромбоваскулиты, реже панваскулит типа узелкового периартерии-
та. Генерализованное поражение сосудистого русла при РА приводит к тому,
что в процесс вовлекаются кожа, скелетная мускулатура, серозные оболочки,
внутренние органы. В основе поражения многих органов и систем лежат ви¬
ску питы, носящие иммуннокомплексный характер. При РА поражаются так¬
же мышцы в виде картины очагового, реже диффузного миозита. Наиболее
выраженные изменения выявляются в мышцах, прилегающих к пораженным
суставам.К настоящему времени установлено, что при РА может иметь место пора¬
жение сердца (ревматоидный кардит) с развитием в соединительнотканной
строме сердца фибриноидных наложений, неспецифических экесудативно-
пролиферагивных реакций, характерных ревматоидных узелков, поражения
мышечных волокон, главным образом дистрофического характера, изменений
сосудов и, наконец, склероза как возможного исхода всех процессов. По частоте
поражения отдельных оболочек на первом месте стоит перикард, затем миокарди,	наконец, эндокард. Наиболее патогномоничным признаком ревматоидного
поражения сердца являются ревматоидные узелки размером не более просяного
зерна, располагающиеся в миокарде, перикарде, клапанах сердца, преимуще¬
ственно в основании митрального и аортального клапанов, и в области фиброз¬
ных колец. Склероз, развивающийся в исходе узелка, может способствовать
формированию порока сердца (обычно -- недостаточности клапанов).Поражение легких и плевры проявляется чаще всего сухим или неэкссуда¬
тивным плевритом с незначительным фибринозным выпотом, который редко
определяется клинически. Организация фибрина ведет к образованию спаек,
которые часто обнаруживаются при вскрытии. В легочной ткани процесс раз¬
вивается по типу хронической межуточной пневмонии, очагового или диф¬
фузного пневмосклероза или, наконец, сопровождается развитием в легочной
ткани характерных для этого заболевания узелков.
Глава 46. Ревматоидный артрит507Почки при РА поражаются примерно в 60% случаев. Поражения почек мо¬
гут быть разнообразными. Наиболее частым проявлением ревматоидной не¬
фропатии является амилоидоз. Более редкими поражениями при РА являются
гломерулонефрит, хронический интерстициальный нефрит, пиелонефрит.Наиболее тяжелые поражения желудочно-кишечного тракта проявляют¬
ся в виде амилоидоза и сочетаются с амилоидозом других внутренних органов.
При этом отмечаются атрофия слизистого и подслизистого слоя, а массивные
отложения амилоида могут привести к изъязвлениям. Кроме амилоидоза, могут
наблюдаться умеренно выраженные явления гастрита, энтерита, колита, кото¬
рые, однако, не всегда можно связать с основным патологическим процессом.При РА поражаются также различные отделы нервной системы и различ¬
ные ее элементы (сосуды, соединительная ткань). Постоянно вовлекается в про¬
цесс периферическая нервная система, главным образом за счет поражения со¬
судов, в которых, кроме выявленных при световой микроскопии васкулитов и
тромбоваскулитов, отмечается иммуногистохимическос отложение иммуногло¬
булинов и комплемента. Поражение сосудов, особенно микроциркуляторного
русла, наблюдается и в других отделах нервной системы, в частности в голов¬
ном мозге, преимущественно при высокой активности основного процесса.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯВ большинстве случаев (примерно у 65% больных) РА, являясь хрониче¬
ским полиартритом с прогрессирующим течением, начинается исподволь с
общих симптомов - повышенной утомляемости, снижения аппетита, общей
мышечной слабости, летучих болей в опорно-двигательном аппарате, которые
могут продолжаться несколько недель или даже месяцев. Постепенно появля¬
ется стойкая полиартралгия (у 1/3 больных) или артрит (у 2/3 больных) чаще
всего мелких суставов кистей и стоп, сопровождающиеся в ряде случаев суб-
фебрилъной температурой и ускорением СОЭ. Однако примерно у 25% забо¬
левание сразу начинается с появления утренней скованности в суставах, а у
10% сразу проявляется возникновением полиартрита.Боли в суставах постепенно усиливаются при движении. Характерен «вос¬
палительный ритм» болей - наибольшая интенсивность их наблюдается во
второй половине ночи и утром. В течение дня боли становятся слабее, к вече¬
ру они незначительны. Боли сопровождаются ощущением общей или местной
скованности. Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета»,
что часто затрудняет самостоятельное вставание с постели, одевание, при¬
чесывание и т.д. В раннем периоде болезни все описанные выше симптомы
обычно нестойки и могут исчезать на несколько месяцев и даже лет, в течение
которых больной не обращается к врачу. Чаще артрит становится стойким и
воспалительный процесс прогрессирует.Характерный для РА симптом - общая скованность движений, обычно утрен¬
няя или после периода неподвижности. Данный симптом, особенно утренняя
508Раздел 6. Ревматические болезнискованность (симптом «тугих перчаток), продолжающаяся более 1 часа, явля¬
ется одним из важнейших дифференциально-диагностических клинических
признаков РА от «невоспалительных» поражений суставов - остеоартрозов.Продолжительность и интенсивность скованности традиционно используется в
качестве ориентировочного клинического критерия активности РА.Суставные проявления. Сначала боль, припухлость и болезненность
нечетко локализуются в области сустава или суставов. Обычное проявление
установившегося РА - болезненность в пораженных суставах, усиливающая¬
ся при движениях. В раннем периоде болезни чаще РА проявляется в виде по¬
лиартрита, реже моно- или олигоартрита.Характерной для данного заболевания ранней локализацией артрита явля¬
ются второй и третий пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые
суставы. На втором месте по частоте поражения в этот ранний период стоят
коленные и лучезапястные суставы, реже - локтевые и голеностопные (та¬
блица 46.4). Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми.
Это так называемые суставы исключения (дистальные межфаланговые суста¬
вы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксималь¬
ный межфаланговый сустав мизинца). В 70% случаев поражение суставов яв¬
ляется симметричным.Таблица 46.4.Характерные и нехарактерные для начала РА
поражения суставовХарактерная частота поражения суставов
в начале РА (по частоте встречаемости)«Суставы исключения» для начала
РА1.2-й, 3-й пястно-фаланговые и прокси¬
мальные межфаланговые суставы кистей2.	Коленные и лучезапястные суставы3.	Локтевые и голеностопные суставы1. Дистальные межфаланговые суста¬
вы кистей
2.1-й пястно-фаланговый сустав кисти
3.Проксимальный межфаланговый
сустав 5-го пальца кистиВ ранней фазе болезни в пораженных суставах преобладают экссудатив¬
ные явления. При пальпации, которая обычно резко болезненна, может опре¬
деляться симптом флюктуации, указывающий на наличие внутрисуставного
выпота. Суставы горячие на ощупь, иногда в мелких суставах кистей наблю¬
дается небольшая гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гипе¬
ремия кожи, как правило, не наблюдается. Движения в пораженных суставах
болезненны и ограничены вследствие отечности суставных тканей и рефлек¬
торного спазма близлежащих мышц. Болевое ограничение движений и ощу¬
щение скованности отмечаются главным образом по утрам. Вначале движения
в суставах ограничены из-за болевых ощущений, связанных с растяжением
суставной капсулы, богатой нервными окончаниями, поэтому больные стре¬
мятся держать пораженный сустав в положении сгибания, с тем чтобы макси¬
Глава 46. Ревматоидный артрит509мально увеличить объем полости сустава и уменьшить растяжение капсулы.
Позже развиваются фиксированные деформации суставов, обусловленные их
фиброзным или костным анкилозом или контрактурами мягких тканей.Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер.
С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы,
вследствие чего одни суставы находятся в более ранней, другие в более позд¬
ней стадии процесса. Движения в суставах становятся все более ограничен¬
ными и в терминальной стадии болезни вследствие образования анкилозов
наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.Хотя воспаление при РА в развернутой стадии может возникнуть прак¬
тически в любом суставе, для РА характерно симметричное поражение
суставов с типичной локализацией в проксимальных межфаланговых и
пястно-фаланговых суставах. Характерны их припухание, болезненность, а
затем деформация и ограничение движений. Вследствие утолщения послед¬
них и интактности дистальных межфаланговых суставов пальцы приобрета¬
ют веретенообразную форму. При дальнейшем течении процесса образуются
подвывихи и контрактуры суставов пальцев различных типов: наиболее ча¬
сто происходит «ульнарная девиация» кисти - отклонение пальцев в сторону
локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах.
При этом кисть приобретает форму «плавника моржа». Весьма характерна де¬
формация пальцев в виде «шеи лебедя» - сгибательная контрактура в пястно¬
фаланговых суставах, сочетающаяся с переразгибанием в проксимальных
межфаланговых суставах и сгибанием ногтевых фаланг. В некоторых случа¬
ях развивается деформация в виде «бутоньерки» - значительное сгибание в
пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых су¬
ставов Длительные воспалительные изменения в суставах приводят к их стой¬
ким деформациям. Поскольку наиболее часто у больных поражаются суставы
кистей (так называемая ульнарная девиация кистей), очень важен их вниматель¬
ный осмотр. Среди клиницистов существует известное высказывание: «рев¬
матоидная кисть - визитная карточка заболевания». Больной обычно не может
сжать кисть в кулак, крепко удержать предмет, совершать обычный утренний
туалет и т.д. Может быть поражен пястно-трапециевидный сустав большого
пальца, что может привести к его сгибательной контрактуре. Характерные виды
деформации кистей представлены в таблице 46.5, на рисунках 46.2 и 46.3.При поражении лучезапястного сустава обычно в процесс вовлекаются и
суставы запястья. Артрит запястья приводит к деструкции суставной поверх¬
ности мелких костей и их слиянию в «костный блок». При этом происходит
анкилозирование как мелких костей запястья, так и пястно-запястных суста¬
вов. Анкилоз самого лучезапястного сустава развивается реже. Клинически
воспалительный процесс в этих суставах проявляется болезненной припухло¬
стью в области лучезапястного сустава и на тыле кисти вблизи этого сустава.
Все движения в пальцах и кисти болезненны и ограничены. При лучелокте¬
510Раздел 6. Ревматические болезнивом артрите болезненны пронация и супинация. Иногда это сопровождается
задним подвывихом головки локтевой кости, которая делается подвижной.
В редких случаях развивается тяжелый околосуставной остеолиз кисти и
пальцев с их выраженной сгибательной контрактурой (кисть в виде «лорнет¬
ки»), Изменениям суставных тканей часто сопутствует воспаление синовиаль¬
ной оболочки сухожилий - тендосиновит.Таблица 46.5. Характерные виды деформации суставов кисти при РА•	Радиальное искривление запястья с ульнарным искривлением пальцев
кисти при пальмарном подвывихе проксимальных фаланг (Z-образная
деформация)•	Переразгибание проксимальных межфаланговых суставов с компенса¬
торным сгибанием дистальных межфаланговых суставов (деформация
по типу «лебединой шеи»)•	Сгибательная деформация проксимальных межфаланговых суста¬
вов и разгибание дистальных межфаланговых суставов (деформация
по типу «бутоньерки»)•	Переразгибание первого межфалангового сустава и сгибание перво¬
го пястно-фалангового сустава с последующей потерей подвижности
большого пальцаРис.46.2. Схематическое изображение характерных деформаций кистей при РАТипичные деформации могут развиваться и в стопах - выворот подтаран-
ного сустава, плантарный подвывих плюсневых костей, расширение передней
части стопы, искривление большого пальца наружу, латеральное искривление
и дорсальный подвывих пальцев стопы.Упьнарная девиацияДеформация по типу
«бутоньерки»Деформация по типу«лебединой шеи»I t
Глава 46. Ревматоидный артрит511Изменения суставов кистей при ревматоидном артритеВыраженные изменения,
включающие подкожные
узепки и ульнарную
девиацию кистейУмеренное поражение прок¬
симальных межфаланговых,
метакарпофаланговых и
лучезапястных суставовВеретенообразное утол¬
щение проксимальных
межфаланговых суставов
характерно для раннего
пораженияРис.46.3. Характерные изменения суставов кистей при РА (но Ф.Неттеру)Ранний (экссудативный) период болезни продолжается в среднем около года:
у части больных может наблюдаться уменьшение симптомов артрита или даже
наступить полная ремиссия болезни, но чаще болезнь постепенно прогрессиру¬
ет и вступает в следующую, экссуцативно-пролиферативную фазу. В период раз¬
вернутой картины болезни у больных появляются общая слабость, астения, по¬
худание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная температура и развивается
стойкое, типичное для РА поражение суставов. Вследствие развития пролифера-
тивных процессов суставные тканях утолщаются, в них появляется стойкая при¬
пухлость периартикулярных тканей, обусловливающая дефигурацию поражен¬
ных суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, затем суставов
запястья, лучезапястных коленных и локтевых. Развитие фиброзных изменений
в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, су¬
хожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению выраженных дефор¬
маций суставов, подвывихов и мышечных контрактур особенно пальцев кистей,
локтевых и коленных суставов. Одновременно развиваются атрофия близлежа¬
щих мышц (обычно выше пораженного сустава) и трофические изменения кожи.Как уже было сказано, у большинства больных имеются общие симптомы,
такие как общая слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита и сниже¬
ние массы тела, субфебрильная температура. Хотя в отдельных случаях лихо¬
радка может превышать 39°С, все же повышение температуры выше 38°С счи¬
512Раздел 6. Ревматические болезнитается необычным и предполагает интеркуррентное заболевание (например,
инфекцию или опухолевый процесс).Внесуставные (системные! проявления РА. Поскольку РА относится к
системным заболеваниям, он сопровождается и различными внесуставными
проявлениями, которые хоть и встречаются часто, однако не всегда имеют кли¬
ническое значение. Только в отдельных случаях они становятся главными про¬
явлениями активности процесса и требуют активных лечебных мероприятий.
На рисунке 46.4 схематически представлены внесуставные проявления РА.Атланто-аксиальный
подвывих (иногда может
вызвать компрессию
спинного мозга)ПерикардитБурситы/узелки —-1,Г:ГТендовагиниты -—_t>:f щ уТендосиновиты ІСклеритыСклеромаляцияСухой синдром
ШегренаЛ имфаденопатияПлевральный выпот
Фиброзирующий альвеолит
Ревматоидные узелкиАнемия«Туннельный синдром»АмилоидозПоражение ногтейСпленомегалия
(синдром Фелти)Язвы голенейОтек суставов:Рис.46.4. Внесуставные проявления ревматоидного артритаРевматоидные узелки (рис.46.5) развиваются у 20-30% больных РА, пред¬
ставляют собой изменения под кожей размером от горошины до лесного оре¬
ха, часто локализуются в области локтевого отростка, на разгибательных по¬
верхностях предплечья, в области ахиллова сухожилия и других местах, как
Глава 46. Ревматоидный артрит513правило, безболезненны и редко причиняют беспокойство больному. Они ча¬
сто сочетаются с атрофией мышц, которая может стать очевидной уже через
несколько недель после начала болезни и всегда более выражена в области
пораженных суставов, что также является характерным признаком РА.Внесуставные проявления при ревматоидном артритеПодкожные
над суставами,
деформация
пальцев,ульнарная
девиация
мышцПодкожные узелки над локтевым
суставом и дистальнеє
олекранонаСрез через ревматоидный узелок. Центральная	Рентгенограмма демонстрирует ревмато-зона фибриноидного некроза окружена мезен-	идный узелок в правом лёгком, которыйхимальными клетками и фиброзной капсулой,	может быть ошибочно принят за опухоль
содержащей воспалительные клетки (пока не будет проведена биопсия)Узелковый эписклерит
со склеромаляциейРис.46.5. Локализация ревматоидных узелков при РА (по Ф.Неттеру)Ревматоидный васкулит может встречаться у больных с тяжелым тече¬
нием РА и высоким титром РФ. Проявляется в виде полинейропатии, изъязв¬
лений и некротизации кожи, гангрены пальцев в результате дигитального ар¬
териита, висцеральных инфарктов различной локализации.Поражение легких и плевры (чаще отмечается у мужчин) включает в себя
плеврит, интерстициальный фиброз, плевропульмональные ревматоидные
514Раздел 6. Ревматические болезниузелки, пневмонит и артериит. Следует подчеркнуть, что по данным аутопсии
ревматоидный плеврит встречается достаточно часто, хотя симптоматически в
течение жизни проявляется редко.Редко РЛ сопровождается поражением сердца (как правило, асимптома-
тический перикардит), глаз (эписклерит или склерит), почек (гломерулонеф¬
рит, амилоидоз), ЦНС.В клинической картине РА иногда встречается и необычное тяжелое тече¬
ние, заключающееся в сочетании РА, спленомегалии, лейкопении, иногда ане¬
мии и тромбоцитопении. Это так называемый синдром Фелти, описанный
автором в 1924 году. Чаще он возникает у лиц, длительно болеющих РА с на¬
личием высоких титров ревматоидного фактора в крови, с подкожными рев¬
матоидными узелками и другими системными проявлениями. Особенностями
синдрома Фелти является также то, что больные склонны к присоединению
вторичных инфекций, а положительный эффект лечения иногда отмечается
после спленэктомии и под влиянием препаратов лития или пульстерапии сте¬
роидными гормонами.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИСпецифических 100% лабораторных тестов для диагностики РА пока нет.
Наиболее чувствительным лабораторным маркером РА является АЦЦТТ, антите¬
ла к модифицированному цитрулиннированному виментину (anti-MCV). однако
их применение в клинике ограничено. Классическим лабораторным чувстви¬
тельным маркером считается ревматоидный фактор (РФ), который обнаружива¬
ется в крови более чем у 60% взрослых больных. К сожалению, до 6 месяцев
течения РА ревматоидный фактор в крови обнаруживается не более чем у 25%
больных. В то же время РФ обнаруживается и у примерно 5% здорового насе¬
ления, а у лиц старше 60 лет - даже у 10-20% здоровых лиц. Кроме того, РФ
в крови обнаруживается и при других заболеваниях (СКВ, гепатиты, бактери¬
альный эндокардит, туберкулез, проказа, сифилис и др.) и, поэтому, не может
считаться абсолютно специфичным. Поэтому обнаружение РФ не устанавлива¬
ет диагноза РА, но имеет определенное прогностическое значение, поскольку
больные с высокими титрами РФ имеют тенденцию к развитию более тяжелой
и прогрессирующей формы РА с системными проявлениями.Почти у всех больных с активным РА повышена СОЭ, С-реактивный про¬
теин, имеются лейкоцитоз, умеренная анемия, диспротеинемия (повышение
а,-глобулинов и у-глобулинов.Анализ синовиальной жидкости обычно подтверждает наличие воспали¬
тельного поражения сустава, однако ни один из исследуемых параметров не
является специфичным.Рентгенологическое исследование на ранних стадиях РА диагностической
информации обычно не дает. По мере прогрессирования болезни рентгеноло¬
гические изменения становятся все более выраженными, и их совокупность
Глава 46. Ревматоидный артрит515поддерживает диагноз РА. Особенно это касается установления симметрич¬
ности поражения суставов. Кроме того, уже через несколько недель после на¬
чала заболевания рентгенологически можно определить остеопороз, который
характерен для РА. Через несколько месяцев активного процесса отмечается
потеря суставного хряща и появление костных эрозий (рис.46.6).Рис.46.6. Характерные изменения проксимальных межфаланговых
и лучезапястного суставов в начальной стадии РА (стрелками указаны эрозии)При этом диагностическая ценность рентгенологического исследования
пораженных суставов в основном сводится к определению степени разруше¬
ния суставного хряща и распространенности костных эрозий. Характерные
рентгенологические изменения при РА по стадиям (по Штейнброкеру) пред¬
ставлены в таблице 46.6.Таблица 46,6. Характерные рентгенологические данные при РА1	стадия: отсутствие деструктивных изменений, остеопороз эпифизов2	стадия: незначительное разрушение хряща и кости, сужение суставныхщелей, единичные узуры костей3	стадия: значительное разрушение хряща и костей, выраженное сужениесуставной щели, множественные узуры костей, подвывихи,
ульнарная девиация кисти4	стадия: симптомы 3-й стадии в сочетании с анкилозом сустава
516Раздел 6. Ревматические болезниПри типичных проявлениях диагностика РА не представляет особых затруд¬
нений, В большинстве случаев заболевание приобретает характерные симптомы и
течение в период 1-2 лет после его начала. В типичных случаях развивается сим¬
метричное воспалительное поражение суставов с вовлечением мелких и крупных
суставов верхних и нижних конечностей без вовлечения суставов позвоночника (за
исключением шейного отдела). Утренняя скованность лишь подчеркивает воспали-
тельїіую природу полиартрита. Диагноз РА подтверждается обнаружением ревма¬
тоидных узелков, наличием в крови РФ, рентгенологическими изменениями. Диа¬
гностика затруднена на ранних стадиях заболевания, когда имеются лишь общие
симптомы, артралгии или несимметричное поражение суставов.Общеприняты диагностические критерии Американской коллегии ревма¬
тологов (ACR), принятые в 1987 г. (таблица 46.7).Таблица 46.7. Критерии диагностики ревматоидного артрита•	Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по крайней мере, 1 час
до исчезновения или существенного улучшения;•	Артрит трех или более суставных зон. Данный признак означает, что
врач (не больной!) должен констатировать припухлость сустава в трех су¬
ставных зонах из 14 (семь справа и семь слева): 1 - проксимальные меж¬
фаланговые суставы кистей; 2 - пястнофаланговые; 3 - лучезапястные;4 - локтевые; 5 - коленные; 6 - голеностопные; 7 - плюснефаланшвые;•	Артрит суставов кисти. Констатируется припухлость в одной из трех
суставных зон кистей: 1 - проксимальные межфаланговые суставы;2	- пястнофаланговые; 3 - лучезапястные;•	Симметричный артрит (в межфаланговых суставах абсолютная сим¬
метричность не обязательна);•	Ревматоидные узелки. Подкожные узелки чаще всего на разгибатель-
ной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей). Узелки
плотно-эластичной консистенции, иногда бывают спаяны с надкостни¬
цей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение
болезни в зависимости от активности процесса (не путать с плотными,
иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагриче¬
скими тофусами!);•	Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора;•	Рентгенологические признаки в виде явной декальцификации кости кост¬
ные эрозии (на прямых рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов).Примечание: Для постановки диагноза необходимо наличие четырех критериев. В слу¬
чае использования первых четырех их продолжительность должна быть не менее
б недель. Критерии 1-4 должны иметь продолжительность не менее 6 недель и быть
наблюдаемы врачом. Наличие семи или более критериев указывает на классическую
форму заболевания; наличие пяти-шести критериев говорит о достоверном диагнозе;
три-четыре критерия указывают на вероятный диагноз.
Глава 46. Ревматоидный артрит5Ї7Иногда выделяют также такие дополнительные критерии, как: а) скуд¬
ность муцина в синовиальной жидкости; б) характерные гистологические из¬
менения в синовиальной оболочке; в) характерные гистологические измене¬
ния в ревматоидных узелках.На ранней стадии верифицировать диагноз РА непросто, на протяжении
нескольких месяцев мы можем лишь подозревать наличие болезни, фактиче¬
ски имея дело с так называемым «недифференцированным артритом». Под
термином «ранний РА» подразумевается длительность процесса, не превыша¬
ющая 12 месяцев (некоторые считают - 6 месяцев). Желательно утвердиться в
диагнозе РА в течение первых трех месяцев («очень ранний РА»); считается,
что лишь тогда с помощью адекватной базисной терапии можно контролиро¬
вать процесс.У больного, жалующегося на боли в суставах, признаками, позволяющи¬
ми заподозрить РА, являются критерии Европейской антиревматической лиги
(EULAR): 1) три или более припухших сустава; 2) симметричное поражение
пястно-фаланговых и плюсне-фалаиговых суст авов (определяется по положи¬
тельному тесту «бокового сжатия»); 3) утренняя скованность, по продолжи¬
тельности превышающая 30 минут. Эти клинические признаки будут тем бо¬
лее весомыми, если они будут протекать на фоне ускорения СОЭ.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗДифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях бо¬
лезни. Можно перечислить несколько десятков заболеваний, характеризую¬
щихся суставным синдромом, относящихся и не относящихся к категории
ревматических заболеваний и нередко требующих подтверждения специ¬
альными, в том числе морфологическими методами в специализированных
учреждениях или отделениях (гепатит, туберкулез, амилоидоз, гемобласто-
зы, Лайм-боррелиоз и др.). В практике врача первичного звена чаще всего РА
приходится дифференцировать с поражениями суставов, представленными в
таблице 46.8.Таблица 46.8.Заболевания суставов, с которыми следует
дифференцировать РА•	Остеоартроз•	Реактивные артриты и другие серонегативные спондилоартропатии•	Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и
системных васкулитах•	Паранеопластические артриты•	Ревматическая полимиалгия•	Острая ревматическая лихорадка и постстрепгококковые артриты
518Раздел 6. Ревматические болезниОстеоартроз. Наиболее часто проявляется моно-олигоартрозом суставов,
несущих весовую (нижние конечности) или «рабочую» (профессиональную)
нагрузку, когда на фоне нормальных или субнормальных показателей, характе¬
ризующих активность воспалительного процесса (С-реактивный белок, СОЭ).
имеется «нагрузочный» характер боли. При остеоартрозе тоже может быть
утренняя скованность (она даже включена в его критерии), но она обычно огра¬
ничивается минутами, а не часами. Один из вариантов остеоартроза, который
может напоминать ревматоидный артрит, это остеоартроз суставов кистей,
причем врача смущает обычно припухлость проксимальных межфаланговых
суставов. Известно, что как узелки Гебердена (костные разрастания в области
дистальных межфаланговых суставов, патогномоничные для остеоартроза су¬
ставов кисти), так и узелки Бушара (в области проксимальных межфаланговых
суставов) могут периодически припухать, сопровождаясь гиперемией и умерен¬
ной болезненностью. Это может провоцировать как нагрузочный фактор, так и
различные интеркуррентные (часто носоглоточные) инфекции. Поставить пра¬
вильный диагноз обычно помогает отсутствие изменений лабораторных показа¬
телей, относительно не выраженная клиническая картина (незначительные при¬
пухлость и болезненность), относительно быстрая динамика процесса (менее
3-4 недель) и отсутствие поражений лучезапястных суставов.Реактивный артрит и другие серонегативные спондилоартриты. Со¬
гласно классификации ревматических заболеваний, реактивными обозначают
артриты, связанные с кишечной и урогенитальной инфекцией. Главный от¬
личительный признак этих артритов - их локализация: это моноартрит или
асимметричные олигоартриты нижних конечностей с энтезопатиями, пяточ¬
ными бурситами, «сосискообразным» припуханием пальцев стоп. При такой
клинике следует быть очень внимательным к анамнезу, наличию признаков
мочеполовой инфекции, клинических признаков сопутствующего сакроилеи¬
та. Подобная клиника свойственна и другим серонегативным спондилоартри¬
там (анкилозирующему спондилоартриту, псориатичеекому артриту и артри¬
там при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона).Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и си¬
стемных васкулитах. Иногда приходится дифференцировать с системной
красной волчанкой и системной склеродермией, поскольку артрит суставов
кистей, особенно волчаночный, по своим клиническим проявлениям практи¬
чески может ничем не отличаться от ревматоидного. На мысль о волчаночном
характере артрита наталкивает относительно молодой возраст, наличие вне-
суставных поражений (особенно почек); положительный LE-феномсн и выяв¬
ление антител к ДНК при отсутствии ревматоидного фактора в крови делают
диапюз волчанки более убедительным. При системной склеродермии обра¬
щает внимание не столько артрит, сколько сосудистые расстройства на кистях
в виде синдрома Рсйно, плотный отек кожи, обусловливающий тугоподвиж¬
ность, и сгибательная контрактура пальцев.
Глава 46. Ревматоидный артрит519Артриты, как проявление паранемпластическога синдрома. В этих слу¬
чаях ревматоидоподобный артрит возникает в ответ на опухолевый антш ен.У	пожилых лиц, у которых наряду с явлениями артрита (выраженность кото¬
рого находится в диссонансе с лихорадочным синдромом и похуданием), всег¬
да следует иметь в виду наточие опухоли, поиски которой следует проводить
достаточно настойчиво.Ревматическая полимиалгия иногда может стать предметом дифферен¬
циальной диагностики. Обычно это наблюдается в тех редких случаях, когда
выявляется заинтересованность суставов кистей. Но доминирование болевого
синдрома со стороны плечевого пояса и шеи, сочетающегося со значительной
слабостью мышц проксимальных отделов конечностей и лихорадкой застав¬
ляет склоняться в пользу диагноза ревматической полимиалгии.Острия ревматическая лихорадка не часто, но все же может характери¬
зоваться не «летучими» артралгиями и динамичными артритами, как обычно
принято считать, а достаточно упорным суставным синдромом. Однако анам¬
нестические указания на стрептококковую инфекцию и доказательства по¬
следней в виде нарастания титра антител наряду с другими критериями рев¬
матической лихорадки все ставят на свои места.ЛЕЧЕНИЕПоскольку этиология РА до конца неясна, специфического лечения при
этом заболевании нет. Основная цель лечения - достижение длительной
клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозивно¬
деструктивных изменений.Лечебная программа при РА представлена в таблице 46.9. Фармакотерапия
РА предусматривает использование трех групп препаратов: 1) базисных пре¬
паратов; 2) нестероидных противовоспалительных (НПВГІ) и 3) глюкокорти-
коидов. Возможно использование и других средств, которые можно было бы
считать патогенетическими (например, средства, воздействующие на микро¬
циркуляцию и реологические свойства, антиоксиданты и т.д.), но перечислен¬
ные выше три группы являются принципиальными.Следует подчеркнуть, что некоторые базисные средства, которыми лечили
еще в конце XX века, такие как препараты золота или D-неницилламин, в на¬
стоящее время практически не применяются. В противовес этому в настоящее
время в лечении стала доминировать концепция ранней агрессивной базис¬
ной терапии РА, в том числе с помощью иммунобиологических препаратов -
«биологических агентов».Базисные средства - лекарственные препараты, которые способны
модифицировать течение РА, тормозить деструкцию суставов и замед¬
лять прогрессирование болезни, чего не могут сделать НПВП и ГК. Эти
препараты рекомендуется назначать сразу после постановки достоверного ди¬
агноза активного РА по тем критериям, которые были представлены в табли-
520Раздел 6. Ревматические болезнице 46.6 (то сеть не ранее 6 недель от начала заболевания). Основные средства
базисной терапии представлены в таблице 46.10.Таблица 46.9. Лечебная программа при ревматоидном артрите1.	Фармакотерапия:•	Базисная терапия:а Метотрексат, лефлунамид и другие цитостатичсские
иммунодепрессанты
° Биологические агенты (инфликсимаб и др.)° Сульфасалазин° 4-аминохинолиновые соединения•	Гяюкокортикоиды•	Нестероидные противовоспалительные препараты2.	Эфферентные методы лечения (плазмаферез)3.	Ортопедическое лечение4.	ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечениеТаблица 46.10. Средства базисной терапии при ревматоидном артритеПрепаратПериод ожиданияэффекта, мес.Обычная поддерживающая дозаМетотрексат1-2j-' i^Mr\ 7,5-20 мг в неделюЛефлунамид1-320 мг в суткиСульфасалазин1-31000 мг 2-3 раза в деньГидроксихлорохин2-4200 мг 2 раза в суткиАзатиоприн2-350 мг 1 -3 раза в суткиЦиклоспорин А2-42,5-3 мг/кг в суткиБиологические агентыСм. табл. 46.12Метотрексат. Является «золотым стандартом» базисной терапии активно¬
го серопозитивного РА. Являясь антиметаболитом фолиевой кислоты, он сни¬
жает синтез нуринов и ДНК, способствует переключению на ТЪ2-тип синтеза
цитокинов, влияет на клетки-предшественники синовиоцитов типа А, индуци¬
рует аноптоз в синовии. Его клиническая эффективность у 90% пациентов, ко¬
торые не отвечают на другие средства базисной терапия, достигает 50%.Метотрексат - самый распространенный базисный препарат, претендую¬
щий на роль «золотого стандарта». Ранее он использовался в т.н. низкодозо-
вом режиме приема - 7,5 мг/недслю, т.е. 3 таблетки в неделю, принимаемые
обычно в течение двух дней. Сегодня рекомендуемые недельные дозы повы¬
Глава 46. Ревматоидный артриї521шены в 1,5-2 раза: 12,5-15 мг. Считается, что лишь такие дозы обеспечивают
подавление иммунного воспаления. При этом необходим контроль за функци¬
ей печени, гематологический контроль. Возможна комбинация метотрексата
со всеми другими средствами базисной терапии.Метотрексат необходимо применять длительно, поскольку он способен об¬
условить развитие стойкого эффекта на 3-7 лет и более. Показаниями к преры¬
ванию лечения чаще является не отсутствие эффективности, а развивающиеся
побочные эффекты (гепатотоксичность, тератогенность, эрозивно-язвенные
поражения ЖКТ, кожные высыпания, алопеция, миедосупрессия).Лефлунамид, так же как и метотрексат, является препаратом перво¬
го ряда базисной терапии РА. Он тормозит пролиферацию активированных
Т-лимфоцитов и Т-зависимый синтез антител IgG и IgA В-клетками. Основ¬
ным показанием для его применения является неэффективность или плохая
переносимость метотрексата. К его преимуществам относится более быстрое
начало терапевтического действия (уже через 2-4 недели), независимость эф¬
фективности от длительности РА, выраженное улучшение функционального
состояния больных. Наиболее частыми побочными эффектами являются дис¬
пепсические явления, реже возникает транзиторное повышение трансаминаз,
аллергические реакции.Сульфасалазин применяется как средство базисной терапии РА уже более
50 лет. Показан в основном также при непереносимости метотрексата, лучше
переносится, однако по эффективности уступает ему. Сульфосалазин в основ¬
ном эффективен при легких или реже - среднетяжелых вариантах болезни.
Механизм действия связан с торможением синтеза простаноидов и провоспа-
лительных цитокинов. Прием начинают с 1 таблетки, далее повышают дозу на
0,5 в неделю, и с 4 недели принимают длительно по 2,0 в сутки. Противопо¬
казан при гиперчувствительности к сульфаниламидам, тяжелых поражениях
печени и почек, лейко- и тромбоцитопении.Противомалярийные средства. Среди всех аминохилоновых произво¬
дных в настоящее время при РА применяется гидроксихлорохин (плаквенил)
в суточной дозе 200-400 мг. Применяется в основном при легких суставных
формах РА. Через год по достижении эффекта возможен прием ч/день с 1-3
месячными перерывам в год.Другие базисные средства, такие как азатиоприн, пеницилламин, цикло¬
спорин А, в лечении РА применяются реже, поскольку их эффективность в
отношении рентгенологически подтвержденного прогрессирования болезни
достоверно не доказана, а частые и выраженные побочные эффекты ограни¬
чивают их применение. Назначаются, в основном, в случаях резистентности к
метотрексату и лефлунамиду.Азатиоприн (табл. 0.05), как базисный препарат цитостатического действия,
используется обычно в рефрактерных случаях, при тяжелых экстраартикуляр-
ных проявлениях, ревматоидном васкулите в суточной дозе 50-100-150 мг.
522Раздел 6. Ревматические болезниЦиклоспорин, табл. 0,05, обладающий противовоспалительной (антицито-
киновой) активностью, может быть эффективен в суточной дозе 150-200 мг
даже в случаях тяжелого рефрактерного РА. Вместе с тем высокая стоимость,
возможность гипертензивного эффекта и потенциальная нефротоксичность,
требующие систематического мониторирования, существенно лимитируют
его применение в практической ревматологии.Благоприятное влияние средств базисной терапии на течение РА обыч¬
но наступает спустя недели или месяцы после начала их применения. Около
60% больных РА положительно реагируют на лечение «базисными» препара¬
тами, однако наступление при этом истинной ремиссии - большая редкость.
Поскольку прямой неспецифический противовоспалительный и аналгези-
рующий эффект у средств базисной терапии минимальны, их назначение, как
правило, комбинируют с приемом НПВП или малых доз ГК. Кроме того, су¬
ществует немало схсм комбинированного применения различных средств ба¬
зисной терапии. Все «базисные» средства достаточно токсичны, поэтому при
их применении постоянно должен проводиться мониторинг (таблица 46.11).Таблица 46.11. Мониторинг за лечением ревматоидного артрита
«базисными» средствами (для своевременного
выявления побочных эффектов) (Porter, 1993, с изм.)Базисные средстваПрограмма обследованияМетотрексатПолный анализ крови и мочи, электролиты крови,
функциональные пробы печени каждые 2-4 неделиАминохинолино-
вые соединенияОфтальмологическое исследование каждые 6 месяцевСульфасалазинПолный анализ крови каждые 2 недели в течение 3-х
месяцев, затем каждый месяц в течение 3-х месяцев и далее
каждые 6 недель, печеночные пробы каждые 6 недельБиологическая терапия. Под термином «биологическая терапия» обыч¬
но понимают использование средств (моноклональные антитела, растворимые
рецепторы, антагонисты рецепторов), воздействующих на молекулярные ме¬
ханизмы межклеточного взаимодействия в процессе воспалительной реакции.
Биологические агенты - это моноклональные антитела против определенных
провоспалительных цитокинов, таких как TNF-a (инфликсимаб, адалимубаб):
рекомбинантные противовоспалительные цитокины; природные ингибиторы
цитокинов (таблица 46.12). Наиболее изучен инфликсимаб (ремикейд), который
демонстрирует высокую эффективность в резистентных к метотрексату слу¬
чаях, а также наиболее тяжелых случаях РА с высокой активностью. Препарат
вводится в/в из расчета 3 мг/кг в 250 мл физиологического раствора в течение2	часов со скоростью 2 мл/мин. Повторное введение производится через 2 не¬
Глава 46. Ревматоидный артрит523дели, третье - через 6 недель и далее - каждые 8 недель. Даже в случаях тяже¬
лого, рефрактерного к предыдущей терапии РА очевиден клинический эффект,
особенно разительный после первого введения. В отличие от других средств ба¬
зисной терапии, клинический эффект наблюдается уже после первой инфузии,
становится явным после 2-3 инфузий и возрастает до 14-16 недели наблюдения.Таблица 46.12. Биологические агенты в лечении РАПрепаратПериод ожидания
эффекта, мес.Обычная поддерживающая дозаИнфликсимабОт нескольких дней
до 16 недель3-кратное введение (3 мг/кг) в/в с интерва¬
лом 2 и 4 недели (недели 0, 2, 6), в дальней¬
шем - ч/з каждые 8 недель (всего 9 инфузий)ЕтанерцептОт нескольких дней
до 16 недель25 мг п/к 2 раза в неделюАдалимубабВ течение 12 недель20-40 мг п/к 2 раза в неделюАнакинраВ течение 12 недель75-100 мг п/к ежедневноКомбинированная терапия инфликсимабом и метотрексатом имеет очевид¬
ные преимущества перед монотерапией метотрексатом в отношении влияния
на динамику деструктивных изменений в суставах и является высокоэффек¬
тивным методом лечения раннего РА. Это послужило основанием для реги¬
страции нового показания для назначения инфликсимаба, а именно - при¬
менения его не только в развернутой, но и на ранней стадии заболевания в
качестве терапии 1-й линии.Следует указать, что существенным фактором, ограничивающим применение
инфликсимаба, является риск возникновения рефрактерного туберкулеза различных
локализаций, а также прогрессирование застойной сердечной недостаточности.Лечение противовоспалительными препаратами быстрого действия на¬
правлено на достаточно быстрое уменьшение выраженности симптомов, од¬
нако их влияние на течение и проірессирование самого РА незначительно.
В эту группу входят НПВП и глюкокортикоиды в небольших дозах.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это одни
из наиболее широко применяемых в мире лекарств (их назначают примерно
20% стационарных больных, страдающих различными заболеваниями вну¬
тренних органов), фармакологическая активность которых направлена на пре¬
дотвращение развития или снижение интенсивности воспаления. В настоящее
время существует не менее 50 различающихся по структуре лекарственных
форм, которые отличаются как выраженности противовоспалительного эф¬
фекта, так и по частоте и выраженности побочных эффектов (таблица 46.10).Классическим неселективным НПВП для лечения РА и других ревматиче¬
ских заболеваний является диклофенак. который достаточно стойко и сильно
524Раздел 6. Ревматические болезниподавляет синтез провоспалительных простагландинов, по своему противо¬
воспалительному эффекту приближается к глюкокортикоидам, однако нередко
(15-20% случаев) вызывают нежелательные побочные реакции, ограничиваю¬
щие его применение. При плохой переносимости диклофенака могут исполь¬
зоваться другие НПВП (таблица 46.13), которые обладают менее выраженным
противовоспалительным эффектом, однако значительно лучше переносятся
даже при длительном применении. Длительное применение НПВП ограниче¬
но достаточно частым развитием побочных эффектов (таблица 46.14).Таблица 46.13. НПВП в лечении ревматоидного артрита•	Неселективные НПВП:Диклофенак (50-150 мг/сут). ' М* Индометацин (50-150 мг/сут)° Кетопрофен (100-400 мг/сут)' ’ ; ° Напроксен (500-1500 мг/сут)° Пироксикам (20-40 мх’/сут)Ибупрофен (1200 мг/сут)^Селективные ингибиторы ЦОГ-2:' і	Мелоксикам (мовалис) -7,5-15 мг/сутч	< Іимссулид (100-200 мг/сут)•	Специфические ингибиторы ЦОГ-2:\0jpf ; ° Целекоксиб (100-400 мг/сут), рофекоксиб, люмиракоксиб и др.	- ■ ■ т	Наиболее частое осложнение при лечении классическими НПВП - пораже¬
ние ЖКТ, так называемая НПВП-гастропатия. Диспепсические явления той или
иной степени выраженности наблюдаются у 30-40% больных, принимающих
НПВП, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны - у 10-20%
больных, а такие осложнения, как кровотечения или перфорации - у 2-5% боль¬
ных. Наибольшей ульцерогенной активностью обладают аспирин, индометацин
и пироксикам. Установлено, что в основе возникновения НПВП-гастропатий ле¬
жит нарушение защитных свойств слизистой оболочки желудка из-за угнетения
под воздействием НПВП синтеза гастроцитопротективных простагландинов.Основной путь профилактики НПВП-гастропатий - одновременное примене¬
ние препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (ингибиторы протонной
помпы - омепразол, пантопразол; синтетические аналоги простагландинов - мизо-
простол), а также прием кишечно-растворимых форм и ректальных форм НПВП.
Другой путь уменьшения частоты побочных эффектов НПВП - применение селек¬
тивных препаратов - различных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).В конце 70 годов работами Д.Вейна было установлено, что основным фермен¬
том в продуцировании воспалительных простагландинов, являющихся терапев¬
тической мишенью НПВП, является циклооксигеназа (ЦОГ). Являясь ингибито-
Глава 46. Ревматоидный артрит525рами ЦОГ, большинство классических НПВП блокируют ее, тем самым угнетая
синтез нростапландинов, оказывающих цитопротективный эффект в отношении
желудочно-кишечного тракта. В последние годы установлено, что циклоксигена-
за в тканях организма существует в 2-х формах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является
конститутивной, вырабатывается непрерывно, обнаруживается почти во всех тка¬
нях организма (больше всего - в тромбоцитах, желудке и почках), при воспале¬
нии ее количества возрастает в 2-4 раза. ЦОГ-2 является индуцированной, ответ¬
ственной за синтез простагландинов во время воспалительного процесса, когда ее
количество увеличивается не менее чем в 20 раз (рис.46.7).Таблица 46.14. Побочные эффекты НПВПЖелудочно-кишечные:•	НПВП-гастропатии•	НПВП-энтеропатии•	Поражения пищевода•	Гепатотоксичность (повышение активности трансаминаз)
Почечные•	Нарушение клубочковой фильтрации•	Интерстициальный нефрит•	Сосочковый некроз•	Повышение АДНеврологические (головные боли, асептический менингит)
Кожные (зуд, кожная сыпь)Гематологические (цитопении, включая агранулоцитоз)ГиперчувствительностьОтотоксичностьБесплодие у женщинДругие (стоматит, кардит, васкулит, панкреатит)Клиническое значение двух форм ЦОГ заключается в том, что различные
НПВП обладают разной тропностью к ЦОГ-1 или ЦОГ-2 и, тем самым, оказы¬
вают большее или меньшее повреждающее действие на желудочно-кишечный
тракт (рис.46.8). В последнее время в клиническую практику широко вошли
селективные препараты, ингибирующие только ЦОГ-2 и оказывающие зна¬
чительно меньшее повреждающее действие на ЖКТ, включая ульцерогенные
эффекты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб).С другой стороны, есть опасения, что новые НПВП, являющиеся высоко¬
селективными ингибиторами ЦОГ-2, могут обладать протромбогенным сосу¬
дистым эффектом, в связи с чем, у больных с сосудистыми катастрофами в
анамнезе (инсульт, инфаркт) или с угрозой их возникновения рекомендуется
сочетать их прием с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
526Раздел 6. Ревматические болезнижелудоктромбоцитыРаспределение по тканям,
чувствительным к НПВП
опосредованно через ЦОГ-1Физиологический процессРевматические заболевания -
индуцированное распределение
ЦОГ-2Воспалительный процессРис.46.7. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 уменьшают воспаление, не снижая
гастроцитопротективные эффекты ЦОГ-1Глюкокортикоилы (ГК). В лечении РА применяются низкие дозы ГК (по
преднизолону - до 10 мг/сутки внутрь), мегадозы (различные варианты пульс-
терапии) или локальная ГК-терапия. Основные механизмы действия ГК, кото¬
рые, в конечном итоге суммируясь, приводят к подавлению воспалительного
эффекта, представлены в таблице 46.15.
Глава 46. Ревматоидный арірит527ИбупрофенИндометацинКетопрофенКеторолакхЮОО х100 х10
ЦОГ-2іхЮ хЮО хЮООЦОГ-2Рис.46.8. Относительная селективность различных ині ибиторов циклооксшх'назыТаблица 46.15. Основные механизмы действия глюкокортикоидов
при ревматоидном артрите•	Подавление генов провоспалительных цитокинов - интерлейкинов-1,2,	6; тумор-некротического фактора•	Подавление активности фосфолипазы А2 и торможение вследствие
этого синтеза провоспалительных простагландинов и лейкотриенов•	Подавление транскрипции генов металлопротеиназ (коллагеназа,
стромелизин), участвующих в конечных этапах деструкции хряща•	Уменьшение проницаемости капилляров и лизосомальных мембран,
выхода из лизосом протеолитических ферментов•	Подавление фагоцитоза и миграции нейтрофилов в очаг воспаления•	Блокада компонентов комплемента С1-СЗ•	Выраженный иммунодепрессивный эффект (в первую очередь на
Т-хелперы)•	Подавление активности фибробластов и развития соединительной
ткани, торможение процессов фиброзаВ отношении системной глюкокортикоидной терапии существуют различ¬
ные (и даже полярные) точки зрения. После первых ярких успехов их при¬
менения в ревматологии пришли и разочарования, отражением чего являют¬
528Раздел 6. Ревматические болезнися слова Е.М. Тареева: «Стероидная терапия трудна, сложна и опасна. Она не
противодействует при коллагенезах какому-либо патогенетическому (и, конеч¬
но, этиологическому) механизму. Гораздо легче начать стероидную терапию,
чем прекратить ее, выйти из нее».Несмотря на то, что симптоматическое лечение ГК дает удовлетворитель¬
ные результаты, следует по возможности избегать назначения их больным РА,
так как, не изменяя по сути течения основного заболевания, при длительном
применении они оказывают на организм существенное токсическое действие.
ГК не должны быть препаратами первой линии в лечении РА, а показания для
их назначения должны быть строго обоснованы. Особенности применения ГК
при РА приведены в таблице 46.16.Таблица 46.16. Особенности системного действия глюкокортикоидовпри РА•	Применение ГК замедляет суставную деструкцию, особенно при
раннем РА;•	Снижает активность РА до начала действия базисных средств
(мост-терапия);•	Позволяет снизить активность РА на короткий промежуток времени
при обострении РА или развитии осложнений базисной терапии;•	Показаны при неэффективности НПВП и противопоказаниях для них;•	Позволяют достичь ремиссии при определенных вариантах болезни
(например, серонегативный РА у пожилых).Побочные эффекты и противопоказания для системного применения ГК
представлены в таблице 46.17.Безусловно, вышеприведенные побочные эффекты резко ограничивают
применение ГК при РА. В то же время следует отметить, что адекватная сте¬
роидная терапия на самых ранних стадиях ревматоидного артрита может пре¬
дотвратить его прогрессию в хроническую и деструктивную фазу и при рев¬
матоидном артрите продолжительное лечение глюкокортикоидами в низкой
дозе является достаточно эффективным противовоспалительным средством.При наиболее тяжелых, быстро прогрессирующих формах РА с системны¬
ми проявлениями, а также при особых формах РА (синдром Стилла у взрослых,
синдром Фелти) может применяться классическая пульс-терапия - в/в введе¬
ние мегадоз ГК (15-20 мг/кг). При этом в/венно капельно в течение 30-60 минут
вводятся мегадозы метилпреднизолона (не менее 1 г) 1 раз в день на протяжении3-х сугок. К методикам лульс-тсрапии относят также применение мегадоз мета-
трексата (40 мг), мегадоз ішклофосфамида (1 r/м2), а также комбинация мегадоз
глюкокортикоидов и цитостатиков, что целесообразно в случае возникновения у
больного РА ревматоидного васкулита, полинейропатии или нефрита.
Глава 46. Ревматоидный артрит529Таблица 46.17. Побочные эффекты и противопоказаниядля назначения глюкокортикоидовПобочные эффекты:•	Ульцерогенный эффект на ЖКТ•	Появление кушингоидного синдрома: ожирение с преимущественным
отложением жира в области лица (лунообразное лицо); появление
багрово-фиолетовых стрий (полос растяжения) в области бедер, внизу
живота, в подмышечных впадинах; гипертрихоз у женщин•	Артериальная гипертензия•	Стероидный сахарный диабет•	Атрофия кожи и мышц, мышечная слабость•	Остеопороз костей и позвоночника (вплоть до асептических переломов)•	Задержка натрия и воды в организме•	Повышенное выделение калия и кальция из организма•	Обострение хронических инфекций (в первую очередь туберкулеза)•	Нарушение менструального цикла•	Недостаточность коры надпочечников (при длительном применении)Противопоказания:•	Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки•	Выраженная артериальная гипертензия•	Сердечная недостаточность II и III степени•	Сахарный диабет•	Активный туберкулез и другие активные формы инфекций•	Выраженный остеопороз•	Повторные тромбоэмболииЛокальная ГК-терапия (внутрисуставное введение, местные апплика¬
ции) в лечении РА имеют вспомогательное значение, поскольку только вре¬
менно тормозят местное воспаление при системном заболевании. Противо¬
показаниями для в/с введения ГК являются наличие гнойного очага и угроза
инфекционного арі рита, выраженная костная деструкция или статическая
деформация сустава, выраженный субхондральный остсопороз, сложный до¬
ступ к суставу (в тазобедренный сустав перапараты не вводятся). Применя¬
ются такие препараты как бетаметазон (дипроспан), триамцинолон (кеналог)
метилпреднизолон-ацетат (метипред, дспо-медрол) и другие.Интенсивная терапия показана в наиболее тяжелых случаях РА. Она может
предполагать «классическую» пульс-терапию, заключающуюся во внутривенном
введении 1,0 г метилпреднизолона в течение трех дней и 1,0 г циклофосфами-
да (или 100 мг метотрексата). Эта процедура может быть повторена через месяц
и далее носить характер программной терапии, исходя из дальнейшего течения
процесса. Еще более эффективна методика, заключающаяся в проведении плаз-
530Раздел 6. Ревматические болезнимафереза, введении 200 мг метилпреднизолона и 40 мг метотрексата. Эту трех¬
компонентную процедуру проводят трижды на первой неделе, далее повторяют
еще раз на второй, третьей и четвертой неделях; далее каждую неделю до года
вводят метотрексат по 10-20 мг в/мышечно. В качестве показаний для интенсив¬
ной терапии рассматривают критические состояния (прогрессирующая полиней¬
ропатия, ревматоидное легкое, прогрессирующий нефрит, трофические язвы и
гангрена) и неблагоприятный прогноз (таблица 46.18).Таблица 46.18. Неблагоприятные прогностические факторы при РА•	Высокий титр РФ (по латекс-тесту свыше 1:640);•	Появление новых костных эрозий в течение 6 месяцев;•	Нарастание функциональной недостаточности суставов на протяжении6	месяцев;•	Сохраняющаяся за этот период ускоренная СОЭ (свыше 30 мм/ч);•	Наличие системных экстраартикулярных проявлений болезниБольные РА подлежат диспансерному наблюдению 4 раза в год. Оценка
прогрессирования РА проводится с учетом динамики клинических симптомов
(каждые 3 месяца), данных рентгенографии (1 раз в год) и динамике состоя¬
ния костной ткани (денситометрия ежегодно). Критерии клинической ремис¬
сии РА представлены в таблице 46.19.Таблица 46.19. Критерии клинической ремиссии РА•	Утренняя скованность продолжается не более 15 минут•	Отсутствует общая слабость•	Отсутствуют жалобы на боль в суставах•	Болей в суставах при пальпации и движениях не определяется•	Припухлости параартикулярных тканей не определяется•	СОЭ не превышает 30 мм/час у женщин и 200 мм/час у мужчинПримечание: наличие 5 критериев свидетельствует о клинической ремиссииНемедикаментозные методы лечения РА включают также широкий круг
физиотерапевтических процедур, хотя доказательность последних оставляет
желать лучшего. Более реальный вклад в улучшение функционального статуса
вносят систематические занятия лечебной физкультурой, а также изменение
стереотипа двигательной активности, предохраняющие от развития наруше¬
ния функции суставов. Лечебная физкультура и массаж применяются только
после стихания острых явлений. Санаторно-курортное лечение (Хмельник,
Белая Церковь, Пятигорск, Цхалтубо) возможно только при суставной форме
РА с минимальной активностью и в неактивной фазе.
Глава 46. Ревматоидный артрит531Важное значение имеют методы консервативной и оперативной ортопе¬
дии. На ортопедическое лечение направляют больных РА с затяжным сино-
витом, рефрактерном к консервативному лечению в течение 10-12 месяцев
(синовэктомия) или при наличии (формировании) контрактур или анкилозов.
Хирургическое лечение (протезирование) проводится при выраженной де¬
струкции крупных (тазобедренные и коленные) суставов. В лечении пораже¬
ний мелких суставов нашла свое место синовэктомия, а также артродез и ар¬
тропластика.Прогноз при РА во многом зависит от того, вовремя ли поставлен диагноз
и начато адекватное лечение у ревматолога. Для улучшения своевременной
диагностики на амбулаторном этапе, обязательной консультации ревматоло¬
га подлежат больные, имеющие триаду признаков: 1) артрит по крайней мере3	суставов; 2) поражение пястно-фаланговых и плгосне-фаланговых суставов
(позитивный тест «поперечного сжатия»); и 3) утреннюю скованность, про¬
должающуюся более 30 минут.В таблице 46.19. представлены важные факторы риска прогрессирования
раннего РА.Таблица 46.19.Клинические важные факторы риска при раннем РАРиск-факторырентгенологическогопрогрессированияРиск-факторыинвалидизацииРиск-факторы
хронизации раннего
РА•	Титры РФ свыше 1:80;•	Поражение хотя бы 2-х
суставов;•	Высокая активность РА
в дебюте;•	Раннее выявление эрозий;•	Ноеительство HLA-Dw4,
HLA-Dwl4•	Высокий счет по анкете
оценки здоровья (НЛО);•	Поражение крупных суставов;•	РФ-сероиозитивность;•	Возраст свыше 60 лет;•	Наличие более 4 поражен¬
ных суставов;•	Раннее выявление эрозий•	Длительность РА
свыше 12 недель;•	РФ-серопозитнвность;•	СОЭ свыше 30 мм/часПрогноз при ревматоидном артрите не слишком хороший, что связано, как
ни странно, не с самим основным заболеванием, а с повышенным риском раз¬
вития сердечно-сосудистых заболеваний. В официальной статистике ревмато¬
идный артрит не является причиной высокой смертности, но у таких больных
значительно выше частота инсультов и инфарктов, в 2 раза чаще развивается
сердечная недостаточность.Продолжительность жизни больных РА меньше (на 3 года - у женщин, на7	лет - у мужчин). Основными причинами смерти являются ревматоидный
васкулит, способствующий раннему развитию атеросклероза и сосудистых
осложнений, инфекции, поражение почек, ЖКТ, респираторные заболевания.
ГЛАВА 47.СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫМКБ-Х:М 45 Анкилозирующий спондилитМ 46 Другие воспалительные спондилопатииМ 02 Реактивные артропатииМ 02,3 Болезнь РейтераМ 07 Псориатические и энтеропатические артропатииОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯСеронегативные спондилоартропатии (СпА) - гетерогенная группа
воспалительных заболеваний соединительной ткани, протекающих без на¬
личия в крови ревматоидного фактора IgM, которым свойственно поражение
крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), позвоночника, перифериче¬
ских суставов и семейная предрасположенность.К их числу относят болезнь Бехтерева (первичный анкилозирующий спон¬
дилоартрит), реактивные артриты, псориатический артрит, энтеропатические
артриты (при язвенном колите, болезни Крона, болезни Уиппла), ювенильный
хронический артрит, острый передний увеит, SAPHO-синдром (synovitis, acne,
pustulosis, hyperostosis, osteomyelitis), недифференцированную спондилоар-
тропатию и некоторые другие (рис.47.1).ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ
СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙАС - анкилозирующий спондилоартрит
РеА - реактивные артриты
ПА - псориатический артрит
ЭПА - энтеропатический артрит
ЮАС- ювенильный АС
ОПУ - острый передний увеит? - болезни Уиппла, Бехчета,SAPHO-синдромРис.47.1. Основные формы спондилоартропатийХотя истинная распространенность серонегативных СпА неизвестна, счи¬
тается, что она не меньше, чем распространенность ревматоидного артрита. В
некоторых популяциях она существенно выше (например, в Ливане - 8,5%, в
чукотской популяции - 1,7%).Все серонегативные спондилоартриты объединены рядом общих черт, ко¬
торые позволяют отнести их в одну группу. Эти особенности представлены в
таблице 47.1.
Глава 47. Серонегативные спондилоартриты533Таблица 47.1.Характерные особенности серонегативных
спондилоартронатий•	Частое наличие клинико-рентгенологических признаков сакроилеита,
при некоторых формах сочетающегося со спондилоартритом•	Асимметричный периферический моно- или олигоартрит нижних
конечностей•	Энтезопатии осевого и периферического скелета•	Тенденция к семейной предрасположенности•	Частая ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27,
особенно при наличии сакроилеита или спондилоартрита•	Отсутствие ревматоидного фактора IgM, антинуклеарного фактора
и подкожных ревматоидных узелков•	Сопутствующие внесуставные проявления:“ Со стороны глаз (увеит, иридоциклит, конъюнктивит)° Со стороны кожи (псориаз, кератодермия, баланит, узловатая
эритема)° Со стороны слизистой оболочки рта (эрозии, язвы)° Со стороны урогенитального тракта (неспецифические инфекции,
эрозии,язвы)п Со стороны желудочно-кишечного тракта (воспалительные
заболевания кишечника)•	Клинические перекресты между болезнями, входящими в эту группу
(overlap-синдром)Концепцию о серонегативных спондилоартритах/спондилоартропатиях в
начале 70-х годов прошлого столетия выдвинули ученые Moll J.M. и Wright V.
Эта концепция имела огромное значение для практической ревматологии, по¬
скольку обращала серьезное внимание на правильную и своевременную диа¬
гностику артритов, большинство из которых в прошлом рассматривали как
клинические варианты серонегативного ревматоидного артрита. В последую¬
щем было выяснено, что они принципиально отличаются от этого наиболее
тяжелого ревматического заболевания суставов. Кроме того, концепция наме¬
чала и перспективы дальнейших исследований в области изучения этиологии
и патогенеза обозначенных заболеваний, при которых предполагалось участие
как внешних, главным образом, инфекционных факторов, так и генетических
особенностей макроорганизма, что обеспечивает своеобразие иммунопатоло¬
гических реакций в организме больного.Большое значение имела публикация в 1991 -1995 гг. двух вариантов общих
классификационных критериев спондилоартропатий - критериев ESSG (European
Spondyloarthropathy Study Group) и критериев Amor В. et al. (таблицы 47.2 и 47.3),
что позволило унифицировать во всем мире подходы к их диагностике.
534Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 47.2.Предварительные критерии для классификации
спондилоартропатий (ESSG, 1991)ПризнакиОпределениеБольшие критерииБоли в спине
воспалительного
характера1Боли в спине (в момент наблюдения или в анамнезе), соответ¬
ствующие по крайней мере 4 признакам:а) начало в возрасте до 65 лет; б) постепенное развитие; в) улуч¬
шение после физических упражнений; г) сочетание с утренней
скованностью; д) длительность не менее 3 месяцевСиновитАссиметричный артрит или артрит с поражением нижних ко¬
нечностей (в момент наблюдения или анамнезе) 1Малые критерииСемейныйанамнезНаличие у родственников первой или второй степени родства
одного из следующих признаков;а) анкшюзирующий спондилит; б) псориаз; в) острый увеит;
г) реактивный артрит; д) воспалительное заболевание кишечникаПсориазНаличие псориаза, диагностированного врачом (в момент на¬
блюдения или в анамнезе)ВоспалительноезаболеваниекишечникаНаличие болезни Крона или язвенного колита, диагностирован¬
ных врачом и подтвержденных рентгенологическим методом
или колоноскопией (в момент обследования или в анамнезе)Альтернирующие
боли в крестцеБоли между правой и левой ягодицами (в момент обследования
или в анамнезе) 1ЭнтезопатииСпонтанные боли или болезненость при исследовании мест
прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасцииОстрая диареяЭпизоды диареи в течение 1 месяца до развития артритаУретритНегонококковый уретрит или цервицит в течение 1 месяца
до развития артритаСакроилеитДвусторонний 2-4 степеней или односторонний 3-4 степеней
в соответствии со следующей рентгенологической оценкой:0 норма, 1 - возможный, 2 - минимальный, 3 — умеренный,
4 - анкилозНаличие больших критериев (1 или 2) в сочетании по крайней мере с одним из
остальных (малых) критериев позволяет поставить диагноз спондипоартропатии
беч определенной нозологической принадлежности с чувствительностью 87% и
специфичностью 87%.С практической точки зрения наиболее приемлемы критерии Amor В.
et al, оценивающие в баллах симптоматику, выявляемую у каждого конкрет¬
ного больного, и допускающие определение степени достоверности диагноза
(таб.47.3). Этим критериям отвечают не только перечисленные выше основ¬
Глава 47. Серонегативные спондилоартриты535ные нозологические формы спондилоартропатий, для большинства из кото¬
рых диагностические подходы были и ранее достаточно хорошо известны.
Они помогают также разобраться и в тех неясных случаях, когда встречаются
лишь отдельные признаки заболеваний, что характерно для большого спектра
недавно описанных так называемых недифференцированных серонегативных
спондилоартропатий, которые часто (но не всегда) ассоциируются с энтезита-
ми, сакроилеитом или воспалительной болью в нижней части спины. Во мно¬
гих таких случаях предпринимаются попытки исключить или удается доста¬
точно часто подтвердить диагноз какого-либо реактивного артрита.Таблица 47.3. Критерии спондилоартропатий по Ашог.В. et al. (1995)А. Клинико-анамнестические признакиБаллы1Ночные боли и/или утренняя скованность в позвоночнике или спине12Асимметричный олигоартрит23Перемежающаяся боль в ягодицах24Сосискообразные пальцы кистей и стогт (дактилит)25Энтезопатии пяточных (талалгии) и других областей26Ирит27Негонококковый уретриг/цервицит за 1 мес. до появления артрита18Диарея за 1 мес. до появления артрита19На момент осмотра или в анамнезе - псориаз и/или баланит и/или
хронический энтероколит2Б. Рентгенографические изменения10Сакроилсит (двусторонний 2 стадии или одностороннийЗ-4 стадии) 3В. Генетические факторыиНаличие HLA В27 и/или СпА у родственников2Г. Эффект лечения12Улучшение в течение 48 часов после назначения НПВП и/или стаби¬
лизация в случае раннего рецидива1Примечание: больной, у которого отмечается 6 баллов и более, считается страдаю¬
щим серонегативной СпАК числу «недифференцированных спондилоартропатий» могут быть
отнесены также изолированный дактилит, SEA-синдром (Seronegative
Enthcsopathy and Arthropathy syndrome, синдром серонегативных знтезо-
патий и артропатий), встречающийся у детей, а также отдельные формы
ювенильного хронического артрита или HLA В27-ассоциированный увеит/
иридоциклит, сопровождающийся или не сопровождающийся признаками
поражения илеосакральных суставов. Четкие подходы к возможно более
536Раздел 6. Ревматические болезнираннему решению нозологической принадлежности всех этих синдромов
предстоит решить в будущем.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ настоящее время доказана наследственная и генетически детерминиро¬
ванная предрасположенность к болезням этой группы, что подтверждается
высокой частотой HLA В27 у больных анкилозирующим спондилоартритом
(около 95%), в популяциях с высокой распространенностью СпА. Подтверж¬
дены факты триггерной роли ряда инфекционных факторов, например, опре¬
деленных видов урогенной или кишечной инфекции при реактивных артри¬
тах, АС, псориатическом артрите.Исследования в эксперименте и клинике показали, что в патогенезе спон¬
дилоартропатий наибольшее значение имеют нарушения не гуморального,
а клеточного звена иммунитета. Существенным достижением в понимании
этого положения, как и безусловного участия в процессе HLA В27, а также
каких-то внешних (вероятно, микробных) факторов, явились проведенные не¬
сколько лет назад исследования на экспериментальной модели, полученной у
трансгенных (с введенным в оплодотворенную яйцеклетку HLA В27) крыс и
мышей. Спондилоартропатия, возникающая спонтанно в ходе разви тия таких
животных, проявлялась характерными признаками: преимущественно у сам¬
цов возникали артриты задних лап, орхит, воспаление глаз, энтерит, пораже¬
ние кожи и ногтей. Она не наблюдалась у тимусэктомированных особей, если
им предварительно не вводили популяции Т-клеток или если их содержали в
строго стерильных условиях, т. е. ассоциация антигена HLA В27, Т-клеток и
неизвестных компонентов внешней среды (микробов?) была обязательной для
успеха эксперимента. Оказалось, что у экспериментальных животных более
активными в плане индукции спондилоартропатии оказались CD4+ Т-клетки
(хелперы), которые распознают антигенные детерминанты микробов с участи¬
ем антигенов DR. У больных спондилоартропатиями в инфильтратах синови¬
альной ткани периферических, крестцово-подвздошных суставов, в синови¬
альной жидкости и энтезисах сухожилий чаще всего обнаруживают именно
эти клетки, в то время как число CD8+ клеток было не столь велико.Высказывается мнение, что при спондилоартропатиях имеет место де¬
прессия или дисбаланс CD8+ Т-клеточного ответа, причина которого недоста¬
точно ясна. При этом физиологическая роль HLA В27, его отдельных субти¬
пов, которых известно уже 25 (от В270І до В2725) до сих пор окончательно
не расшифрована. Предполагаются различные варианты взаимодействия
микробов и HLA В27 при спондилоартропатиях. В частности, на основе экс¬
периментального моделирования высказывается гипотеза, согласно которой
отдельные пептиды молекулы HLA В27, вследствие возможного антигенного
сходства (мимикрии) с бактериальными пептидами способны участвовать в
перекрестных реакциях, направленных против собственных тканей организ¬
Глава 47. Серонеї атнвные спондилоартрити537ма, например, богатых коллагеном и протеогликанами. Вот почему при спон-
дилоартропатиях преимущественно поражаются именно эти ткани и активи¬
руются CD4+ Т-клетки, выявляемые обычно при аутоиммунных реакциях с
тенденцией к хронизации процессов.Известно также, что помимо HLAB27. в формировании клинических про¬
явлений различных спондилоартропатий участвуют и другие генетические
факторы, изучение взаимоотношений между которыми заслуживает внима¬
ния. Так, показано, что развитие неспецифических воспалительных заболе¬
ваний кишечника связано с HLA В60, а наличие у таких больных суставной
патологии с тяжелым и прогрессирующим течением, вплоть до развития клас¬
сического анкилозирующего спондилоартрите, - с одновременным обнаруже¬
нием у них HLA В27, Недавно высказано предположение, что при псориати-
ческом артрите, возможно, играют роль и иные гены, а не только те, которые
входят в главный комплекс гистосовмсстимости, расположенный на 6-й хро¬
мосоме (ВІЗ, В27, В39, С6, DQw3).Прогресс, достигнутый в последние годы в молекулярной биологии и био¬
технологии, позволил исследователям изучать при спондилоартропатиях моле¬
кулярные механизмы воспалительного процесса, в частности, роль отдельных
цитокинов. Показано, что макрофаги и Т-клетки, сскретирующие интерферон-
гамма. помогают элиминации некоторых бактерий, напротив, клетки, выраба¬
тывающие интерлейкины (ИЛ-4 и ИЛ-10), препятствуют эффективному удале¬
нию их из организма. На рис.47.2 приведена схема развития воспалительною
процесса при реактивном артрите, который, вероятно, является самым частым
представителем спондилоартропатий. Показано, что интактные микробы или
их антигены (липополисахариды), как фагоцитированные макрофагами, так и
находящиеся вне фагоцитов, индуцируют всех участников клеточной коопера¬
ции, включая Т-лимфоциты, к выработке разнообразных цитокинов.В последние годы роль ключевого регуляторного цитокина, индуцирующего
в воспалительном каскаде продукцию различных провоспалительных цитокинов
(ИЛ і, ИЛ 6), придается фактору некрозу опухолей-альфа (TNFa), что, прежде
всего, было доказано при изучении ревматоидного синовита и изменений сли¬
зистой оболочки кишечника при болезни Крона, артриты при которой входят в
группу спондилоартропатий. Имеются основания также предполагать роль TNFa
при других спондилоартропатиях, в связи с его повышенным содержанием в
илео-сакральных суставах при АС, в синовиальной жидкости и суставной ткани
при псориатическом артрите. Это предположение поддерживается также положи¬
тельными результатами эмпирического применения при перечисленных спонди¬
лоартропатиях лечебных методик, направленных на нейтрализацию биологиче¬
ских эффектов TNFa, а именно препаратов инфликсимаба и этанерцепта,В последние годы вновь привлечено внимание к характеристике морфо¬
логических изменений в опорно-двигательном аппарате при обсуждаемой
патологии. Ряд авторов на основании использования магнитно-резонансного
538Раздел 6. Ревматические болезниисследования утверждают, как это полагали и в прошлом, что морфологиче¬
ской основой поражения крестцово-подвздошных суставов, позвоночного
столба и суставов конечностей при анкилозирующем спондилоартрите явля¬
ются энтезопатии (воспаление мест прикрепления к кости суставных капсул,
связок, сухожилий], а развивающийся при этом синовит, в отличие от ревма¬
тоидного артрита, рассматривают как вторичный процесс.ИНДУКЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РеА(L .Koehler et al, 1999)Мирофяг	LPS •*	 _ МакрофагМикробАнтиген* -лАктивация'	IL-2	IFN-y!■’	IFN-y	IL-2*.ґГ	LPS - липополисахарид,О I „	INF-y - интерферон-гамма,i-CELL )L - интерлеикины,TNF - фактор некроза опухолей,
T-cell - T-лимфоцит,N - ядроРис.47.2. Индукция воспаления при реактивном артрите47.1.	АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯАнкилозирующий спондилоартрит (АС), который часто называют болез¬
нью Бехтерева или болезнью Штрюмпель-Мари-Бехтерева - хроническое систем¬
ное воспалительное заболевание неизвестной этиологии с преимущественным
поражением подвздошно-крестцовых сочленений и позвоночника, а также пери¬
ферических суставов, вовлечением внутренних органов, склонностью к прогрес¬
сирующему течению с развитием ограничения подвижности позвоночника.Выделяют первичный (идиопатический) АС и вторичный, связанный с реак¬
тивными артритами, псориазом и воспалительными заболеваниями кишечника.Поражаются крестцово-подвздошные сочленения (суставные поверхности
эрозируются, постепенно подвергаются фиброхрящевой регенерации и оеси-
фикации и, в конечном итоге, - к полной облитерации суставов), позвоноч¬
ник (артриты межпозвоночных суставов сопровождаются эрозированием их
Глава 47, Серонегативные спондилоартриты539суставных поверхностей, образованием паннуса и анкилозированием), пери¬
ферические суставы и связки (воспалительные изменения с оссификацией),
иногда - аортальные клапаны (формируется аортальная недостаточность) и
проводящая система сердца (развитие атриовентрикулярных блокад).Классификация АС, применяемая в Украине, представлена в таблице 47.4,Таблица 47.4. Классификация АС (Ассоциация ревматологов
Украины, 2004)Формы АС:•	Центральная (поражение позвоночника и осевых суставов)•	Периферическая (поражение периферических суставов с поражени¬
ем или без поражения позвоночника)•	Висцеральная (сопутствующее поражение внутренних органов -
сердца, аорты, почек и др.)•	Течение:•	Медленнопрогрессирующее•	Медленнопрогрессирующее с периодами обострений•	Быстропрогрессирующее
Клинико-рентгенологические стадии:•	I стадия (начальная или ранняя): умеренное ограничение движений,
рентгенологические изменения отсутствуют или выявляется нечет¬
кость/неровность поверхности сакроилеальных соединений, очаги
субхондрального остеосклероза, расширение суставной щели•	II стадия (умеренных изменений): ограничение движений в позво¬
ночнике или периферических суставах, сужение суставных щелей
сакроилеальных соединений или их частичный анкилоз, сужение
межпозвонковых суставных щелей или признаки анкилоза позво¬
ночника•	III стадия (поздняя): значительное ограничение движений вслед¬
ствие анкилоза суставов и оссификации связочного аппаратаСтепени активности АС (табл.47.5): отсутствует (степень 0), минималь¬
ная (I степень), умеренная (II степень), выраженная (III степень)Степень функциональной недостаточности:•	I - изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение
движений в нем или в суставах, самообслуживание больного сохра¬
нено или незначительно нарушено•	II - подвижность позвоночника и суставов значительно ограничены,
самообслуживание больного нарушено значительно•	III - анкилоз всех отделов позвоночника, утрата трудоспособности
и возможности самообслуживанияРентгенологические стадии сакроилеита: стадии 0,1, II, III
540Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 47.5.Степени активности АСПоказательСтепень активности0IIIIIIСкованность и
боль в позвоноч¬
нике и суставахНетНезначитель¬
ная по утрамПостоянная боль,
скованность в течение
нескольких часовПостоянная
боль и скован¬
ностьСОЭ, мм/часДо 20До 2020-40Более 40СРБ--г+++/>+++КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАПринято считать, что АС (как, впрочем, и другие спондилоартропатии) -
болезнь молодых людей, мужчин и женщин, соотношение между которыми со¬
ставляет 3:1. Болезнь начинается чаще всего во втором десятилетии жизни и
средний возраст заболевших составляет 25-26 лет (начало заболевания после
40-45 лет наблюдается крайне редко). Из-за слабо выраженной у многих боль¬
ных локальной клинической симптоматики (особенно у женщин), очень мед¬
ленного (спустя несколько месяцев, а то и лет) появления явных рентгеновских
признаков сакроилеита или в связи с ошибочной первоначальной диагностикой
какого-либо иного заболевания, распознавание АС затягивается на годы. По
данным немецких исследователей, у мужчин временной разрыв между началом
АС и его диагностикой составляет 8,5 лет, а у женщин - 10 лет.Характерный признак, позволяющий поставить диагноз АС уже при внеш¬
нем осмотре и первом контакте с больным -- «поза просителя», заключающаяся
в фиксированном сгибании в шейно-грудном отделе позвоночника из-за стой¬
кого кифоза. Для выявления подвижности различных отделов позвоночника ис¬
пользуют ряд симптомов, представленных в таблице 47.6 и на рис.47.3.К ранним признакам относят постепенно нарастающая по интенсивности
боль и скованность в нижней части спины, грудной клетки или ягодицах. Сна¬
чала боли усиливаются при наклонах, поворотах туловища, что ошибочно трак-
іуется как остеохондроз позвоночника. По мере развития АС боли возникают и
усиливаются в покое, в ночное время и в ранние утренние часы, уменьшаются
при физической нагрузке. Характерны энтезопатии - боль и воспаление в ме¬
сте прикрепления связки, сухожилия или суставной капсулы к кости. Они воз¬
никают в крестцово-подвздошных и реберно-грудинных сочленениях, межпоз¬
воночных дисках, лобковом симфизе, надколеннике, вертелах бедренных костейи,	особенно, в пяточной кости (ахиллодиния, подошвенный фасциит).Системные проявления АС (рис.47.4) заключаются в поражении глаз
(острый ирит или иридоциклит), сердечно-сосудистой системы (аортит с раз¬
витием аортальной недостаточности, перикардит, нарушения проводимости),
поражение почек (IgA-нефропатия и амилоидоз), легких (апикальный фиброз
Глава 47. Серонегативные спондилоартриті»!541Анкилозирующий спондилоартритБилатеральный сакроилеит-
ранняя рентгенологическая
находкаПередняя
продольная связкаРадиальная связка
головки ребраПоперечные
реберные
связкиНа ранних стадиях (только
сакроилеит) контур спины
остается ровным, хотя
сгибание ограниченоВ развернутых стадиях
(сакроилеит + вовлечение
нижнего отдела
позвоночника)спина
остается выпрямленной
и «сглаженной»РеброОссификация фиброзных
колец межпозвоночных дисков,
апофизеальных суставов,
передних продольных
и межпозвонковых связокОссификация радиальныхи поперечных связок
ограничивает расширение
грудной клеткиХарактерная позана поздних стадиях.Измерениедемонстрируетуменьшениеэкскурсии груднойклеткиРис,47.3. Ранние и поздние изменения при АС (по Ф.Неттеру)
542Раздел 6. Ревматические болезнилегких), нервной системы (синдром «конского хвоста», нарушение функции
тазовых органов).Таблица 47,6.Симптомы для выявления подвижности различных
отделов позвоночника•	Симптом «подбородок - грудина» - способность прижать подбородок
к грудине (в норме между ними расстояния не остается)•	Симптом Форестье (больного просят плотно прижаться спиной к стен¬
ке и измеряют расстояние между стеной и затылком), позволяет опре¬
делить выраженность шейного кифоза•	Симптом Отта (от 1 грудного позвонка по линии остистых отрост¬
ков отмеряют вниз 30 см, затем больной максимально сгибает спину
и в этом положении вновь измеряется расстояние до метки; при огра¬
ничении подвижности позвоночника это расстояние меньшее 35 см)•	Экскурсия грудной стенки на максимальном вдохе и выдохе на уровне4-го межреберного промежутка при АС менее 5 см•	Симптом Томайера (при АС увеличивается расстояние между кончи¬
ками пальцев и полом при сгибании спины и полностью разогнутых
коленных суставах)•	Симптом Кушелевского-Патрика (появление болей при надавливании
ладонями на гребни подвздошных костей в положении лежа на спине
и на боку)ОсложненияРасширение
аортального кольца
и аортальная
недостаточностьИридоциклит с неровным зрачком
вседствие синехийРис.47.4. Некоторые системные изменения при АСИзменения лабораторных показателей выражаются в увеличении СОЭ и
С-реактивного белка, что имеет место у 75% больных, иногда - развитии нор-
моцитарной анемии.
Глава 47. Серонегативные снондилоаргриты543Стандартом ранней диагностики АС в настоящее время считается МРТ позво¬
ночника. При ее отсутствии основное значение в диагностике имеет рентгеноло¬
гическое исследование подвздошно-крестцовых сочленений и позвоночника. На
ранних этапах выявляется размытость контуров и псевдорасширение суставной
щели крестцово-подвздошных сочленений, позднее - субхондральные эрозии,
сужение, а затем полное исчезновение (анкилоз) суставной щели. На рентгено¬
граммах позвоночника выявляются эрозии тел позвонков, оссификация передней
продольной связки, исчезновение нормальной вогнутости позвонков (симптом
«квадратизации позвонков»). Позднее между позвонками образуются костные
сращения и позвоночник выглядит в виде «бамбуковой палки» (рис.47.5).Анкилозирующий спондилоартритРентгенологически выявляется полный анкилоз обоих Позвоночник в виде «бамбуковой
сакроилеальных соединений (в поздней стадии)	папки», анкилоз поясничного отделапозвоночникаРис.47.5. Рентгенологические изменения при анкилозируннцем спондилоартритеПри диагностике АС пользуются модифицированными Нью-Йоркскими
критериями диагностики (таблица 47.7),Дифференциальный диагноз АС чаще всего приходится проводить с осте¬
охондрозом позвоночника, для которого характерно усиление болей после
физических нагрузок, отсутствие ограничений при сгибании в сагиттальной
плоскости, отсутствие сакроилеита и воспалительных изменений в крови.
Следует помнить и про другие заболевания с поражением позвоночника, та¬
кие как туберкулезный спондилит (характерно поражение в первую очередь
грудного отдела, наличие характерных изменений в легких), бруцеллезный
544Раздел 6. Ревматические болезниспондилит (характерная триада - гепатолиенальный синдром, генерализован¬
ная лимфаденопатия, гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз).Таблица 47.7. Модифицированные Нью-Йоркские критериидиагностики анкилозирующсго спондилоартрита•	Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной
области (воспалительная боль - боль с постепенным началом у лиц
моложе 40 лет, длящаяся не менее 3 месяцев, сопровождающаяся
утренней скованностью, усиливающаяся в покое и уменьшающаяся
при физической нагрузке)•	Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагит¬
тальной и фронтальной плоскостях•	Ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности груд¬
ной клетки на вдохе и выдохе менее 2,5 см на уровне 4 межреберья)•	Рентгенологические критерии:° Двусторонний сакроилеит 2-4 стадии
п Односторонний сакроилеит 3-4 стадииПримечание: достоверный АС диагностируется при наличии 4-го критерия (рентге¬
нологического) и одного из клинических критериевЛЕЧЕНИЕОснову лечения АС составляет фармакотерапия, сочетающаяся с физиче¬
скими и курортными лечебными факторами (таблица 46.8).По-прежнему центральное место в терапии анкилозирующсго спондило¬
артрита и других спондилоартропатий занимают нестероидные противовос¬
палительные препараты, достаточно быстро снимающие болевой синдром.
Практически все исследователи считают, что наибольший эффект при этом
оказывает индометацин. Однако наличие большого числа побочных реакций,
прежде всего в форме гастропатий, которые иногда бывают тяжелыми (кро¬
вотечения и перфорации), ограничивают его применение. Тем не менее, в
1999 г. 81% американских ревматологов назвали индометацин «очень эффек¬
тивным» при лечении активного АС. Новые НПВП - селективные ингибито¬
ры циклооксигеназы-2 не более эффективны, чем индометацин, диклофенак
и другие распространенные нестероидные препараты. Частота же нетяжелых
гастропатий, таких как тошнота, диспепсия и пр., при их использовании ока¬
зывается практически такой же, как и в случае применения традиционных, но
менее дорогостоящих, чем ингибиторы циклооксигеназы-2, препаратов.При рефрактерности к НПВП, особенно при наличии периферических артри¬
тов, рекомендуется применять лекарства второй линии - сульфасалазин и мето¬
трексат, хотя относительно эффективности последнего мнения клиницистов рас¬
Глава 47. Серонегативные спондилоартриты545ходятся. Принципиально новым и дорогостоящим методом лечения АС следует
признать упомянутое выше использование биологических препаратов - ингибито¬
ров TNFa (инфликсимаб). Однако окончательного мнения об их способности за¬
держивать прогрессирование патологии позвоночника, развитие его деформаций,
функциональных нарушений, а также побочных эффектах пока еще не получено.Таблица 47.8. Лечение анкилозирующего спондилоартрита•	НПВП-терапия:“ Неселективные НПВП (индометацин 150 мг/сутки, диклофена-
ка 150 мг/сутки, бутадион 600 мг/сутки) - обладают наибольшей
активностью при АС
“ Селективные НПВП (целекоксиб 200-400 мг/сутки, мелоксика-
ми 15-22,5 мг/сутки, нимесулид 200-400 мг/сутки)•	Центральные миорелаксанты (скутамил-Ц, толперизон)•	Глюкокортикоиды (преднизолон 15-20 мг/сутки по 2-3 мес.) - только
при максимальной активности, резистентности к другим препаратам,
наличии системных проявлений•	Базисные препараты (сульфосалазин 2-4 г/сутки длительно, реже -
метотрексат или азатиоприн)•	Биологические агенты (инфликсимаб, этанерцепт)•	Лечебная физкультура (лечебная гимнастика, плавание, игры и т.д.)•	Физиотерапия (индуктотермия, магнито- и лазеротерапия, бальнеоте¬
рапия, массаж)•	Ортопедо-хирургическое лечение•	Санаторно-куроротное лечениеОтношение клиницистов к назначению глюкокортикоидов внутрь при АС
весьма сдержанное, поскольку они, как правило, не дают существенного эффек¬
та. В то же время внутрисуставные инъекции глюкокортикоидных препаратов и
введение их в места воспаленных энтезитов оцениваются и врачами и больными
как весьма эффективные. Имеются положительные отзывы о пульс-терапии ме-
тилнреднизолоном больных АС с выраженным болевым синдромом и высокой,
торпидной активностью процесса. Важное мес то в лечении и реабилитации зани¬
мают методы лечебной гимнастики, физио- и курортной терапии, особенно при
низкой воспалительной активности АС, а также выполнение советов врачей по
предупреждению нарушений осанки в быту и во время трудовой деятельности.К сожалению, АС продолжает оставаться заболеванием, при котором все
еще отсутствуют методы полной приостановки болезненного процесса, за ис¬
ключением раннего АС. Конечно, в целом, это заболевание более доброкаче¬
ственное по своему исходу, чем ревматоидный артрит. Течение его у большин¬
ства больных нетяжелое, хорошо отвечающее на НПВП. Нередко отмечается
персистирующая активность, что быстро приводит к инвалидности. Примерно
546Раздел б. Ревматические болезниу 80% больных уже через 10 лет от начала болезни обнаруживаются функцио¬
нальные нарушения со стороны позвоночника, вплоть до развития его тяжелей¬
ших сгибательных деформаций. Инвалидизация преимущественно связана с
поражением периферических суставов. Относительно хорошее функциональ¬
ное состояние и способность работать обнаруживаются у большинства больных
даже с продвинутыми стадиями заболевания, если их деятельность не связана
с длительным пребыванием на ногах, ношением тяжестей, тряской, работой в
согнутом положении. При нетяжелом течении заболевания продолжительность
жизни большинства больных не отличается от общей популяции.К факторам неблагоприятного течения АС относят: начало болезни в возрасте
до 16 лет и ранее, начало с поражения тазобедренных суставов, наличие внесу-
ставных проявлений (поражение глаз, сердечно-сосудистой системы и пр.), вы¬
раженная болезненность и ограничение движений в позвоночнике, продвинутая
рентгеновская стадия к моменту постановки диагноза и началу терапии, недоста¬
точная эффективность НПВП, необходимость приема метотрексата, кортикосте¬
роидов или сульфасалазина, отказ больного от выполнения предписаний врача.Причины смерти, связанные с основным процессом, - это поражения
сердечно-сосудистой системы (блокады сердца, аортальная недостаточность),
амилоидоз, который в наши дни достаточно редок, переломы позвоночника на
почве его остеопороза и травм, осложнения, обусловленные присоединением
к АС неспецифического язвенного колита или болезни Крона.47.2.	ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯПсориатический артрит (ПсА) - хроническое прогрессирующее систем¬
ное заболевание, ассоциирующееся с псориазом, с преимущественной локали¬
зацией процесса в тканях опорно-двигательного аппарата, развитие эрозивного
артрита, множественных энтезитов, остеолиза, спондилоартрита и сакроилеита.К сожалению, за прошедшие годы не было получено каких-либо принци¬
пиально новых сведений о происхождении псориатического артрита (ПА), ко¬
торый встречается, по данным различных авторов, у 10-20% больных, страда¬
ющих псориатическим поражением кожных покровов. Известно, что псориаз
как дерматоз выявляется примерно у 1% населения. Но в настоящее время
уже ни у кого не вызывает сомнения, что у отдельных больных в определен¬
ные периоды их жизни типичная клиническая картина псориатического ар¬
трита может наблюдаться без симптоматики дерматоза, несмотря на то, что
согласно распространенной дефиниции, псориатический артрит - это воспа¬
лительное заболевание суставов, ассоциирующееся с псориазом, при котором
особенно яркой и даже диагностически значимой признается семейная пред¬
расположенность к развитию болезни.Клиническая классификация ПсА представлена в таблице 47.9.
Глава 47. Серонегативные спондилоартрити547Таблииа 47.9. Клиническая классификация ПсА (Ассоциация
ревматологов Украины, 2004)•	Клиническая форма: обычная, тяжелая, злокачественная, в сочетании
с СЗСИ, ревматизмом, синдромом Рейтера, подагрой•	Клинико-анатомический вариант суставного синдрома: монооли-
гоартритический, дистальный, полиартритический, остсолитический,
спондилоартритический•	Системные проявления:° А. Без системных проявлений° Б. С системными проявлениями (трофические нарушения, гене¬
рализованная амиотрофия, кардит, пороки сердца, реактивный
гепатит, цирроз печени, амилоидоз, гломерулонефрит, поражение
глаз и др.)•	Степени активности: отсутствует (степень 0), минимальная (I сте¬
пень), умеренная (II степень), выраженная (III степень)•	Рентгенологическая стадия: I (начальная - остеосклероз и остеопо-
роз), II (умеренных изменений - сужение суставных щелей, сакроиле-
альных сочленений), III (поздняя - анкилоз)•	Степень функциональной недостаточности: 0 (функциональная
активность сохранена), I (профессиональная способность сохранена),II	(профессиональная способность утрачена), III (утрачена способность
самообслуживания)Этиология и патогенез ПсА неизвестны, однако предполагается, что важ¬
ную роль играют наследственные факторы. Примерно у 50% больных псориа-
тическим артритом выявляется антиген гистосовместимости В27.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАБолезнь начинается обычно в возрасте 30-40 лег, причем мужчины и жен¬
щины заболевают одинаково часто. Примерно у 85% больных артрит развива¬
ется уже на фоне имеющихся (несколько месяцев или лет) кожных проявлений,
однако у 15% пациентов артрит может предшествовать кожным изменениям.
Достаточно часто артрит появляется одновременно с поражением ногтей.Поражение суставов чаще (у 70% больных) протекает в виде асимметрич¬
ного олиі шртрита, причем чаще поражаются проксимальные суставы кистей и
стоп. Характерны так называемые «сосискообразные» пальцы рук и стоп. У 15%
больных отмечают симметричное поражение суставов, которое достаточно труд¬
но отдифференцировать от ревматоидного артрита. Еще у части больных (около
10%) поражаются дистальные межфаланговые суставы, причем псориатически-
ми изменениями обычно затронут прилегающий к суставу ноготь (рис.47.6).
548Раздел 6. Ревматические болезниРентгенография сакроилеальных
сочленений показывает истончение
хрящей с неровной поверхностью
и уплотнением прилегающей кости
в крестде и подвздошных костяхНапёрсткообразные обесцвеченные
эрозированные ногти, веретенообразное
утолщение дистальных межфаланговых
суставовСосискообраэные утолщения пальцев стопы,
псориатические поражения кожи и ногтейПсориатические бляшки
на тыле кистей с утолщением
и дисторзией многих
межфаланговых суставов
и укорочением пальцевРентгенологические изменения
дистальных межфаланговых
суставов. Слева: краевые
эрозии кости на ранних стадиях.
Справа: изменения кости по типу
«кончик карандаша» на поздних
стадияхРис.47.б. «Сосиекообраліьіе» пальцы и изменение дистальных межфалаш-овых
суставов и ногтей при псориазе (по Ф.Неттеру)
Глава 47. Серонегативные спондилоартрити549Примерно у 20% больных отмечается вовлечение позвоночника (ассиме-
тричный сакроилеи т и/или спондилоартрит), которые зачастую протекают бес¬
симптомно и выявляются только на рентгенограммах. Пораженные перифери¬
ческие суставы ігри псориатическом артрите теплые, отечные и болезненные,
периоды стойкого воспаления достаточно длительные. Иногда при длительном
течении могут развиваться контрактуры и анкилозы. Четкой корреляции между
степенью поражения кожи и активностью артрита, как правило, нет.Лабораторные изменения включают в себя умеренную анемию, повыше¬
ние СОЭ, диспротеинемию, нередко - повышение уровня мочевой кислоты. Рев¬
матоидный фактор в сыворотке крови отсутствует. Для псориатического артрита
характерны некоторые рентгенологические особенности, однако они появля¬
ются при длительном течении заболевания. К их числу относятся деструкция
отдельных суставов, остеолів, костный анкилоз, «стачивание» верхушек тер¬
минальных фаланг и деформация по типу «карандаши в чашке» (рис.47.7). Аб¬
сорбция костей фаланг приводит к деформации кистей рук в виде театрального
бинокля («телескопические пальцы»). Так же как и при болезни Рейтера, к кото¬
рой псориатический артрит очень близок по клинической картине, на рентгено¬
граммах определяется односторонний сакроилеит или спондилит.Рис.47.7. Ренті енограмма при псориатическом артрите
(остеолиз головок метатарзальные костей и центральные
эрозии проксимальных фаланг, феномен «карандаш в чашке»)Диагностические критерии и критерии исключения ПсА представлены в
таблице 47.10.
550Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 47.10.Диагностические критерии и критерии
исключения ПсА№Диагностические критерииБаллыIПсориаз: Псориатическая кожная сыпь
Псориаз ногтевых пластинок
Псориаз кожи у близких родственников+5
•)2
н 12Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей+ 53Артрит трех суставов одного пальца (осевое поражение)1-54Разнонаправленные подвывихи пальцев кистей+45Асимметричный хронический артрит+26Багряно-цианотическая кожа над пораженными суставами со слабой
болезненностью+57Сосискообразная дефигурация пальцев ног+38Параллелизм течения кожного и суставного синдромов+49Боль и утренняя скованность у каком-либо отделе позвоночника,
сохраняющаяся по меньшей мере 3 мес.+ 110Серонегативность но РФ+2IIАкральный остеолиз+512Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей
и/или плесне-фаланговых суставов+513Рентгенологические признаки сакроилеита 2=4 стадии+214Синдесмофиты или паравертебральные осеификаты+4Критерии исключенияIОтсутствие псориаза-52Серопозитивность но РФ-53Ревматоидные узелки-54Тофусы-55Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной
инфекцией‘5Примечание: при сумме баллов 1 б диагностируют классический ПсА; 11-15 — досто¬
верный; Н-10 - возможный; до 7 бачлов - сомнительныйЛЕЧЕНИЕПо мнению большинства клиницистов, больные ПсА нуждаются только
в применении НПВП, а при необходимости - во внутрисуставных инъекциях
глюкокортикоидов. При наличии небольшой, но сохраняющейся активности
процесса средством выбора является дополнительное использование суль-
фасалазина, а при более значительной и высокой активности - метотрексата.
Глава 47. Серонегативные спондилоартрити551В последние годы все чаще при ПсА в качестве монотерапии применяются
биологические агенты (инфликсимаб и др.), демонстрирующие очень хоро¬
шие результаты.47.3.	РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯРеактивные артриты (РеА) - группа воспалительных заболеваний суста¬
вов негнойного характера, возникающие во время или после определенных
видов инфекции (чаще всего мочеполового или кишечного тракта) в резуль¬
тате последовательного развития каскада иммунных нарушений и тесно свя¬
занные с антигеном гистосовместимости HLA В27. Следует подчеркнуть, что
при этом сам инфекционный агент или его антигены в полости сустава
отсутствуют.Большинство реактивных артритов укладывается в устаревший диагноз,
который был предложен А.И.Нестеровым еще в 60-е годы, однако стереотип¬
но применяющийся и до настоящего времени, особенно среди практических
врачей со стажем - «инфекционно-аллергический полиартрит». Однако, по¬
скольку в этот термин нередко укладывают самые различные заболевания су¬
ставов, его использование в настоящее время нецелесообразно. С 1973 г. по
предложению финского ученого K.Aho группа артритов, связанная с ин¬
фекцией, но без признаков наличия возбудителя или его антигенов в су¬
ставе, называется реактивными артритами.Отличительной особенностью РеА является доказанная роль определен¬
ной инфекции, источником которой является обычно кишечник и/или моче¬
половая система, реже - носоглотка. Наиболее часто возбудителями РеА явля¬
ются Chlamydia trachomatis. Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis,
Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Campylobacter jeuni, Shigella
flexneri, Shigella sonnei.Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины (2004), вы¬
деляют следующие формы РеА: 1) артриты урогенитального происхождения;2)	артриты, связанные с кишечными инфекциями; 3) артриты, связанные с
другими инфекциями (вирусы, бактерии, спирохеты).Острым считают такое течение, при котором симптоматика продолжается
от 1 до 6 месяцев. В дальнейшем возможно выздоровление, либо течение ста¬
новится рецидивирующим и хроническим.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАХотя четкой клинической классификации и диагностических критериев
реактивных артритов не разработано, имеются ряд отличительных признаков,
характерных для них (таблица 47.11, рис.47.8).
552Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 47.11. Отличительные признаки реактивных артритов•	Развитие у лиц молодого и среднего возраста (до 30-40 лет)•	Хронологическая связь с инфекцией (возникновение на фоне
или через 1,5-2 месяца после перенесенной инфекции)•	Как правило, острое начало с выраженными общими и местными
признаками воспаления•	Выраженная асимметрия суставного происхождения (моно-,
олиго-, реже полиартрит преимущественно суставов нижних
конечностей, нередко с поражением связочно-сухожильного аппарата
и синовиальных сумок) (рис.48.9)•	Частое одностороннее наличие сакроилеита или спондилита•	Наличие признаков системности процесса (поражение глаз, кожи,
слизистых оболочек, внутренних органов)•	Отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора•	Частое выявление антигена гистосовместимости В27•	Относительно доброкачественное течение процесса с полным
восстановлением функции у большинства больных (рецидивы
и хронизация отмечаются примерно у 30% больных)КонъюнктивитУретритБаланитСиновитАртралгияу' (энтезогтатия), КератодермияРис.47.8. Отличительные признаки реактивных артритов
Глава 47. Серонегативные спондилоартрити553Классический обособленным примером реактивного артрита является
синдром (болезнь) Рейтера, которая может протекать в 2-х формах: постэн-
тероколитической (постдизентерийнои) и урогенитальной. Эпидемическая
форма болезни Рейтера развивается вследствие перенесенного энтероколита
иерсиниозной, сальмонеллезной или иной этиологии, спорадическая - вслед¬
ствие мочеполовой (обычно хламидийной) инфекции. Последняя среди муж¬
чин встречается примерно в 20 раз чаще, чем у женщин, и связана с наличием
так называемого неспецифического уретрита и простатита.Для болезни Рейтера («уретро-окуло-синовиальный синдром»), которая
была описана еще в 1916 году, характерна триада признаков: артрит, уре¬
трит, конъюнктивит. В тех случаях, когда поражается кожа, слизистые обо¬
лочки (кератодермия, баланит, проктит, язвенный стоматит, псориазоформные
высыпания) или ногти, говорят о клинической тетраде болезни.Поражение суставов начинается остро или подостро, сопровождается вы¬
раженными экссудативными проявлениями, ассиметрично вовлекается несколько
(обычно 4-5) суставов, чаще нижних конечностей. Характерно вовлечение связок
и синовиальных сумок, возникновение ахиллодиний, энтезопатий, периоститов
(рис.47.9). Суставной синдром может продолжаться 3-9 месяцев и чаще всею за¬
канчивается полным разрешением. Однако, как уже было сказано, примерно у 30%
больных, особенно при недостаточно эффективной антибактериальной терапии
или реинфекции, болезнь может принять хроническое рецидивирующее течение.Поражение глаз обычно имеет характер быстропреходящего одно- или
двустороннего конъюнктивита. Поражение урогенитального тракта чаще
протекает малосимптомно, что требует тщательного урологического исследо¬
вания для выявления и лечения уретрита и/или простатита.Энтероколитическая форма болезни Рейтера подтверждается иденти¬
фикацией возбудителя по результатам повторных посевов кала или серологи¬
ческого исследования.Среди поражений кожи и слизистых оболочек наиболее характерна ке¬
ратодермия с поражением подошвенной поверхности стоп.Поражение внутренних органов встречается примерно у 50% больных,
но, как правило, протекает без выраженной клиники. Достаточно часто может
возникать легкий миокардит, который чаще проявляется нарушениями ритма
и проводимости, выявляемыми на ЭКГ.Лабораторные показатели при болезни Рейтера характеризуются все¬
ми признаками неспецифического воспалительного процесса - повышением
СОЭ (нередко значительным), лейкоцитозом, диспротеинемией, появлением
острофазовых белков, гипергаммаглобулинемией.Рентгенологически при длительном хроническом течении характерно на¬
хождение остеофитов в области подвздошных, лонных костей, седалищных
бугров, пяточных костей («пяточные шпоры»), У 50% больных обнаруживает¬
ся односторонний сакроилеит.
554Раздел 6. Ревматические болезниРеактивные артритыКлассическаятриада:КонъюнктивитКонъюнктивитАртрит (обычно Г
асимметричное |
множественное Г
поражение J,
суставов) V.Уретрит, псориазоформные
поражения головки полового
Як	членаУретритФиброзные внутрисуставные
изменения без повреждения
самих суставовПоражение суставов
напоминает
ранние стадии
ревматоидного
артрита / ядуПодногтевойкератитСакроилеитЭрозии мягкого
неба и язычкаАхиллобурсит, эритема,
припухлость, болезненностьКератодермия и пустулезные
изменения на подошвахРис.47.9. Клинические проявления синдрома Рейтера и других реактивных
артритов (по Ф.Неттеру)Следует подчеркнуть, что реактивный артрит - это в первую очередь кли¬
нический диагноз, не имеющий специфических диагностических или лабора¬
торных подтверждений. Этот диагноз необходимо принимать во внимание
у любого больного с острым воспалительным, ассиметричным, распро¬
страняющимся артритом или тендинитом. И такого больного необходимо в
первую очередь тщательно расспрашивать в отношении возможных пусковых
событий, каковыми могут быть эпизоды диареи или дизурии.До настоящего времени многие вопросы, возникающие в связи с пробле¬
мой реактивных артритов, все еще не решены, и остаются предметом обсуж¬
дений. В 2000 г. были опубликованы результаты дискуссии, состоявшейся в
Глава 47. Серонегативные спондилоартрити555Германии на 4-м Международном совещании по реактивным артритам, на
котором выявились существующие трудности в достижении согласия по де¬
финиции и диагностическим исследованиям при РеА. На этом совещании
было решено называть «реактивными артритами» только те, для которых ха¬
рактерны следующие четыре обстоятельства: (а) развитие после бактериаль¬
ной инфекции, обусловленной Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella,
Campylobacter или Shigella; (б) наличие олигоартрита; (в) соответствие крите¬
риям СпА; (г) ассоциация с HLA В27.Не было достигнуто согласованного мнения об отнесении к числу РеА тех
артритов, при которых подозревается возможная триггерная роль Chlamydia
pneumoniae, уреаплазмы, микоплазмы, ююстридии. Решено, что артриты, разви¬
вающиеся после стрептококковой инфекции, вирусных инфекций, при болезни
Лайма и т.п., не должны называться «реактивными», их следует относить к разря¬
ду «артритов, связанных с инфекцией» (кроме септических/гнойных артритов).Международная группа экспертов по РеА, подчеркивая трудности выра¬
ботки единых диагностических подходов при этих заболеваниях, тем не ме¬
нее, предложила предварительные классификационные критерии этих забо¬
леваний (таблица 47.12). Они включают два больших и два малых критерия,
а также дополнительные характеристики РеА: урогенный или энтерогенный,
острый или хронический. Диагноз определенного РеА ставят при наличии
обоих больших и соответствующего малого критерия, а о возможном РеА го¬
ворят в тех случаях, когда имеются только оба больших критерия без соответ¬
ствующего лабораторного подтверждения (малого критерия) или если имеет¬
ся первый большой критерий и один или оба малых критерия.В комплекс классификационных критериев РеА входят также необходи¬
мость исключения целого ряда ревматических заболеваний, что осуществля¬
ется на основании анамнеза, результатов клинического обследования с при¬
менением по крайней мере следующих тестов: (1) микроскопия, анализ на
кристаллы и посев на питательные среды синовиальной жидкости (если ее
удается получить); (2) определение ревматоидного фактора, антинуклеарных
и стрептококковых антител в крови, и, при возможности, антитела против
боррелии; (3) рентгенография пораженных суставов для исключения хондро-
кальциноза и сужения суставной щели.В связи с тем, что инфекция, предшествующая развитию реактивных ар¬
тритов, не всегда бывает ярко выражена, в процессе диагностики особую зна¬
чимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований.Диагностические возможности при одном из самых распространенных
РеА, индуцированном Chlamydia trachomatis представлены на рис.47.10.Как видно из рисунка, при типичной картине артрита (несимметричный
олигоартрит с преимущественным поражением суставов ног) и наличии вто¬
рого из больших критериев - предшествующего клинически выраженного
уретрита/цервицита - диагноз возможного урогенного РеА может быть по¬
556Раздел б. Ревматические болезниставлен в 50% случаев. При использовании серологических тестов на хлами-
дию эта возможность увеличивается до 77%, а при обнаружении антигенов
хламидий в соскобах эпителия уретры/цервикса или в случае выявления ДНК
этого микроба в моче - до 93%. В случаях же отсутствия перед развитием
артрита выраженного предшествующего обострения инфекции урогениталь¬
ного тракта (что свойственно хламидийной инфекции, особенно н хрониче¬
ских случаях) вероятность установления диагноза составляет всего 12%.
В такой ситуации выявление лабораторных признаков инфекции, вызванной
Chlamydia trachomatis, с помощью серологических методов повышает вероят¬
ность установления диагноза РеА до 31%, с помощью исследования ДНК это¬
го микроба в моче (или при культуральном исследовании соскоба) - до 63%,
а с помощью исследования_ДНК хламидии в синовиальной жидкости или си¬
новиальной ткани - до 72%. Еще в большей степени повышает вероятность
диагноза обнаружение HLA В27.Таблица 47.12. Предварительные критерии реактивных артритовБольшие критерии:•	Артрит (2 из 3):° а) асимметричный
° б) моно-олигоартрит
° в) нижние конечности•	Клиника предшествующей инфекции (за 1 день - 6 недель до артри¬
та) - уретрит, энтерит.Малые критерии:•	Доказательства (1 из 2) триггерной инфекции:для Chlamydia trachomatis: + соскоб из уретры/ церникса или + ПЦР
в моче;для энтеробактерий: т копрокультура.•	Доказательство персистирующей инфекции в суставе: + ПЦР для
Chlamydia trachomatis.Примечание;•	Определенный РеА: оба больших критерия и один малый.•	Возможный РеА: оба больших или первый большой + один/два
малых.Несколько проще обстоят дела с диагностикой исрсиниозного или саль-
монеллезного реактивного артрита (рис.47.11), когда существенную помощь
при клинически выраженной предшествующей инфекции оказывают серо¬
логические исследования и, в меньшей степени, получение копрокультуры,
а при стертой клинике энтерита - серологические исследования и обнаруже¬
ние HLAB27.
Глава 47. Серонегативные спондилоартрити557ПОДХОДЫ К ДИАГНОЗУ УРОГЕННОГО РеА(SieperJ. eta!., 2002)Клиника, типичная для РеАПредшествующийуретрит/цервицит(возможность
диагноза 50%)Нет клиники
инфекции(возможностьдиагноза 12%)+ Серология (77%)
или + моча / соскоб
(93%)+ Серология
(31%)/ 'Моча / соскоб
(63%)ч+ ПЦР сж/ст(72%)+ HLA В27 (60%) + HLA В27 (85%)Рис.47,10. Подходы к диагностике урогенного РеА (по SieperJ. et al., 2002)ПОДХОДЫ К ДИАГНОЗУ ЭНТЕРОГЕННОГО РеА(SieperJ, et а!., 2002)Клиника, типичная для РеААґ~~~~	“'“іПредшествующий	Нет клиникиэнтерит	энтерита(возможность	(возможностьдиагноза 50%)	диагноза 12%)it ^+ Серология (80%)	+ Серология+ копрокультура	(56%)(68%)і■ HLA В27 (80%)Рис.47.11. Подходы к диагностике эн герогенного РеАСледует подчеркнуть, что Chlamydia trachomatis, по-прежнему рассматри¬
вается как один из наиболее частых возбудителей реактивных аріритов. По
данным Feudler С. et а]. [98], этот микроорганизм выявляется у 50% всех боль¬
ных РеА и у 63% больных урогенным РеА. Причем это единственный из триг¬
геров реактивных артритов, который выявляется в тканях воспаленных суста¬
вов всеми известными в настоящее время методами, в том числе и с помощью
культивирования, позволяющего продемонстрировать жизнеспособность ми¬
кроорганизма. Иными словами, в суставных тканях могут быть обнаружены и
антигены этого микроба, и ДНК/РНК хламидии, и выделена (хоть и не всегда)
культура Chlamydia trachomatis. Что касается других, наиболее частых триг¬
геров РеА, то сведения об их обнаружении в тканях суставов единичны или
558Раздел 6. Ревматические болезнипротиворечивы; жизнеспособные микробы обнаружить, как правило, не уда¬
ется, выявляются лишь фрагменты ДНК или РНК этих возбудителей,ЛЕЧЕНИЕУ большинства больных с реактивным артритом наблюдают благоприятный
эффект от приема НПВП, хотя полное исчезновение симптомов острого артрита на¬
блюдается редко, а некоторые больные совсем не реагируют на лечение этими пре¬
паратами. Как правило, вначале НПВП назначают в виде инъекций (диклофенак), а
через 5-7 дней по мере стихания болевого синдрома и острых воспалительных про¬
явлений, переходят на пероральный прием НПВП (мелоксикам, нимесулид, целе¬
коксиб, ицдомстацин, диклофенак и др.). При неэффективности лечения, высокой
активности процесса и при условии исключения инфекционного артрита можно
внутрисуставно вводить глюкокортикоиды (гидрокортизон, бетаметазон, триамци-
нолон) или (реже) назначать их внутрь с постепенным снижением дозы и назначе¬
нием аминохинолиновых препаратов. Лечение дополняется местными аппликация¬
ми 50% р-ра димексида в виде компрессов на 2 сустава одновременно по 40 мин.
ежедневно. В особо упорных случаях и при высокой активности процесса может
дополнительно потребоваться назначение цитостатиков (метотрексат, азатиоприн).Традиционные представления о лечении реактивных артритов включают
также обязательное выявление и санацию очага инфекции. При болезни Рей¬
тера обязательно раннее и эффективное лечение урогенитальной инфекции
как у больного, так и у его полового партнера (как правило, антибиотики те-
трациклинового ряда - доксициклин, рондомицин). Обязательно применяют
также лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.47.4.	ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЕ АРТРИТЫК энтеропатическим артритам относят: 1) артриты при воспалительных
заболеваниях кишечника - неспецифическом язвенном колите и болезни Кро¬
на; 2) артриты при интестинальной липодистрофии (болезни Уиппла); 3) ар¬
триты при кишечных анастомозах.Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК, бо¬
лезнь Крона) сходны между собой и протекают в виде 2-х клинических форм:
артрита периферических суставов и спондилита. Клинические проявления
НЯК и болезни Крона детально были представлены ранее. Частота развития
периферического артрита при НЯК - около 10%, при болезни Крона - око¬
ло 20%. В подавляющем большинстве случаев артрит появляется на фоне уже
существующего колита (как правило, через 6 и более месяцев), хотя в редких
случаях они могут появляться одновременно. Артриты рассматриваются как
внекишечные проявления НЯК и болезни Крона и почти всегда коррелируют
с активностью процесса, распространенностью кишечного поражения, нали¬
чием псевдополипов и поражением перианальной области.
Глава 47. Серонегативные спондилоартрити559Типичная атака артрита начинается остро, достигая своего пика через
24 часа, чаще поражается какой-либо сустав нижних конечностей (коленный
или голеностопный). Через несколько дней может последовать поражение дру¬
гих суставов, однако выраженной симметрии поражений нет. Чаще всего атака
артрита продолжается несколько недель и заканчивается полным разрешением.Лечение в первую очередь направлено на лечение НЯК или болезни Крона
(5-аминосалициловая кислота, стероиды, иммуносупрессанты). Для уменьше¬
ния выраженности суставных симптомов назначают НПВП в обычных тера¬
певтических дозах и по общим принципам.Артриты при болезни Уиппла. Болезнь Уиппла (интестинальная липоди-
строфия) - редкое заболевание тонкой кишки, вызванное Tropheryma whippeli,
протекающее с синдромом мальабсорбции и полистемными проявлениями.
Болезнь Уиппла относится к редким заболеваниям, может возникать в лю¬
бом возрасте. Характерными симптомами являются диарея, боль в животе,
метеоризм, снижение массы тела. В зависимости от выраженности синдрома
мальабсорбции могут также наблюдаться железодефицитная анемия, отеки
(вследствие гипоальбумннемии), судороги (вследствие электролитных нару¬
шений). Характерно также наличие системных проявлений, таких как: ннтер-
миттнрующая лихорадка (более чем у 50%), полиартрит (80% случаев), лим-
фаденопатия (у 50%), гиперпигментация кожи (у 50%), поражение глаз (увеит,
ретинит, кератит), миокардит, эндокардит, поражение ЦНС (слабоумие, эпи¬
лептические припадки, гипоталамические симптомы).Суст авной синдром при болезни Уиппла может проявляться в виде интен¬
сивных артралгий, мигрирующего «палиндромного» полиартрита с симметрич¬
ным поражением коленных, голеностопных, лучезапястных и межфаланговых
суставов кистей, развития хронического неэрозивного артрита, часто в сочета¬
нии со спондилитом или сакроилеитом. Диагноз болезни Уиппла подтвержда¬
ется при выявлении возбудителя с помощью ПЦР, выявлении PAS-позитивных
макрофагов в биоптатах постбульбарного отдела 12-пертсной кишки.Лечение заключается в длительном многомесячном применении антибио¬
тиков (преимущественно - тетрациклинов), НПВП, реже - глюкокортикоидов.
ГЛАВА 48.ПОДАГРАМКБ-Х:М 10 ПодаграМ 10.0 Идиопатическая подаграМ 10.2 Подагра вследствие приема лекарствМ 10.3 Подагра вследствие нарушения функции почекМ 10.4 Другая вторичная подаграОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯПодагра - это хроническое заболевание, связанное с нарушением пури¬
нового обмена, характеризующееся повышением содержания в крови моче¬
вой кислоты (гииерурикемией) и отложением кристаллов ее натриевой соли
(уратов) в суставных или околосуставных тканях, почках и других органах.
Клинически это проявляется рецидивирующими острыми артритами и обра¬
зованием специфических подагрических узлов -тофусов.Подагра известна на протяжении многих веков. Ею страдали такие вы¬
дающиеся люди как Александр Македонский, Чарльз Дарвин, Исаак Ньютон.
Иммануил Кант и многие другие. Подагра относится к распространенным
заболеваниям и в настоящее время отмечается четкое увеличение ее распро¬
страненности. Считается, что в развитых странах гиперурикемия встречается
у 2-12%, а подагра - в среднем у 2% всего взрослого населения. Мужчины
заболевают чаще женщин, в частности в возрасте до 70 лет - в 20 раз чаще.
Правильный диагноз в течение первого года болезни устанавливается только
в 10% случаев, в течение последующих 5-6 лет - в 30% случаев.Клиническая классификация подагры представлена в таблице 48.1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗМочевая кислота - конечный продукт расщепления пуринов. Запасы мочевой
кислоты в организме составляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в
пределах 650 мг/сутки, то есть ежесуточно из запасов убывает 650 мг кислоты и
столько же пополняется. Выделяется почками, клиренс составляет 9 мп/минуту
Источник образования мочевой кислоты в организме - пуриновые соединения. Не¬
посредственный предшественник мочевой кислоты - гуанин и ксантин. В плазме
крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное со¬
держание урата натрия в сыворотке (калориметрический метод): для женщин: 0,24¬0,36 ммоль/л; дня мужчин: 0,30-0,42 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты выше
этих цифр расценивается как шперурикемия с высоким риском развития подагры.К факторам риска подагры относят мужской пол, пожилой возраст, склон¬
ность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина (в них содержит¬
Глава 48. Подагра561ся молибден, являющийся кофактором фермента ксантинокеидазы, перево¬
дящей ксантин в гииоксантин - непосредственный предшественник мочевой
кислоты), колебания уровня pH крови и синовиальной жидкости, физические
перегрузки, в том числе и статические - в тесной обуви (особенно частое по¬
ражение большого пальца стопы), переохлаждение, уменьшение выведения
мочевой кислоты почками.Таблица 48.1. Клиническая классификация подагры
•	Клинические стадии:3 Острый подагрический артритс Мсжприступная (интервальная) подаграD Хронический подагрический артрит (обострение, ремиссия)11 Хронический тофусный арі рит•	Рентгенологические стадии поражения суставов:° ] - большие кисты (тофусы) в субхондральной кости и более глу¬
боких слоях, иногда уплотнение мягких тканей
° 2 - большие кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных
поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких
тканей, иногда с кальцификатами
с 3 - большие эрозии (по меньшей мере МЪ суставной поверхно¬
сти), остеолиз эпифизов, значительное уплотнение мягких тканей
с кальциевыми депозитами•	Степень функциональной недостаточности: 0 - сохранена; ] - со¬
хранена профессиональная способность; 2 - профессиональная спо¬
собность утрачена; 3 • утрачена способность к самообслуживанию•	Нефролитиаз; подагрическая нефропатияГиперурикемия может быть обусловлена либо высокой продукцией мочевой
кислоты (вследствие повышение синтеза эндогенных пуринов), либо ее низкой
экскрецией, либо сочетанием этих двух механизмов. Различают первичную и
вторичную подагру. Первичная подагра - самостоятельное заболевание, вто¬
ричная подагра - проявление других болезней (миелолейкозы, псориаз, ХПН,
гемоглобинопатии, врожденные пороки сердца с эритроцитозом) или следствие
применения лекарственных средств (рибоксин, цитостатики, салуретики и др.).При первичной подагре нередко обнаруживаются генетически обу¬
словленные дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов:
снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и
аденинфосфорибозилпирофосфат-синтетазы и повышенная активность
5-фосфорибозил-1-синтетазы, что ведет к повышению синтеза моче¬
вой кислоты. Активность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы
и 5-фосфорибозил-1 -синтетазы контролируется генами, связанными с
562Раздел 6. Ревматические болезниХ-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин. С ге¬
нетическим дефектом связана и гипофункция ферментных систем почек, ре¬
гулирующих экскрецию мочевой кислоты. Развитию подагры способствуют
также избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алко¬
гольных напитков (особенно пива, сухих виноградных вин), а также малопод¬
вижный образ жизни. Наиболее частой причиной вторичной подагры являют¬
ся болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (полицитемия.
лейкозы), сопровождающиеся распадом клеток и гиперурикемией.В основе развития болезни лежит нарушение метаболизма мочевой кис¬
лоты. Выделяют 4 фазы патогенеза: гиперурикемия и накопление уратов в
организме; отложение уратов в тканях; острое подагрическое воспаление;
хроническое подагрическое воспаление. Им отвечают соответствующие кли¬
нические стадии заболевания.Гиперурикемия и накопление уратов в организме развиваются вследствие
повышенного их биосинтеза и снижения экскреции с мочой. При гиперурике-
мии секреция мочевой кислоты в дистальных канальцах нефрона возрастает,
но почка не в состоянии удалить из организма весь избыток мочевой кисло¬
ты. В зависимости от степени урикозурии различают три типа подагры. При
метаболическом типе (у 7% больных первичной подагрой) имеются высокая
уратурия (более 3.6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты (7-9
мл/сут). При почечном типе (у 90% больных) отмечаются низкая уратурия
(менее 1.8 ммоль/сут) и сниженный клиренс мочевой кислоты (3-3.5 мл/мин).
Смешанный тип характеризуется нормальной или сниженной уратурией и
нормальным клиренсом мочевой кислоты.Для дифференциации типа гиперурикемии рекомендуется следующий тест.
Пациента переводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным
запрещением алкоголя. В суточных количествах мочи, собранных раздельно за
6 и 7 сутки, определяется содержание мочевой кислоты и таким образом уста¬
навливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считается, что при
выведении за 24 ч 600 мг (3,6 моль) или более мочевой кислоты подагра раз¬
вивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1,8 ммоль) и
менее - вследствие их недостаточной экскреции почками.На функцию почек могут отрицательно влиять НПВП, особенно содержа¬
щие фенацетин (их используют для снятия мигренозных болей, приступы ко¬
торых типичны для лиц с подагрой). Одним из эпидемиологически важных
факторов, снижающих почечную экскрецию мочевой кислоты, признают из¬
быточное накопление свинца. В Англии издавна наблюдались и четко доку¬
ментировались локальные эпидемии подагры, связанные с потреблением вина
из Португалии (вино доставляли в сосудах, которые покрывали составом с со¬
держанием свинца). Большое значение, как фактора риска имеет парциальное
уменьшение почечной экскреции уратов под действием алкоголя, диуретиков.
Широкое использование диуретиков при такой патологии, как гипертониче-
Глава 48. Подагра563ская болезнь, существенно увеличивает количество лип с гиперурикемией и
риском развития подагрических кризов.Гиперурикемия и снижение экскреции уратов с мочой ведут к отложению
уратов в тканях. При подагре кристаллы моноурата натрия откладываются в
синовиальных оболочках, хрящах и суставных отделах костей, сухожилиях,
склерах глаз, интерстиции почек, сосудах. При преципитации кристаллов ура¬
тов развиваются острые подагрические артриты (подагрические кризы) и об¬
разуются узелки (подагрические тофусы). Острое подагрическое воспаление
развивается вследствие отложения в суставной полости уратовых микрокри¬
сталлов, способных активизировать фактор Хагемана, компоненты компле¬
мента, кинины, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, при¬
току нейтрофилов. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением
лизосомальных ферментов и цитокинов (11-1, ІГ6, 11-8, TNF-альфа), в резуль¬
тате чего развивается воспаление. Кристаллы уратов откладываются также в
интерстиции почек и канальцах, что приводит к развитию подагрической не¬
фропатии - второго важнейшего клинического признака подагры.Подагрическая нефропатия - собирательное понятие, включающее в себя
всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре: тофусы в паренхиме
почек (50%); уратные камни (10-25%); интерстициальный нефрит; гломеру-
лосклероз; артериолосклероз с развитием нефросклероза. Тофусы и уратные
камни создают условия для инфицирования мочевых путей. Отличительной
особенностью подагры является интерстициальный нефрит в результате по¬
всеместного отложения уратов в межуточной ткани. Причиной смерти могут
явиться уремия, сердечная недостаточность и инсульты в результате почечной
гипертензии.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАПолная естественная эволюция подагры представлена на рисунке 48.1.
Она проходит четыре стадии: 1) бессимптомная гиперурикемия; 2) острый по¬
дагрический артрит; 3) межкритический период; 4) хронические подагриче¬
ские отложения в суставах.Бессимптомная гиперурикемия - первая стадия болезни, при которой
уровень уратов в сыворотке повышен, но симптомы артрита, подагрические
отложения в суставах или камни в почках отсутствуют. У мужчин, подвержен¬
ных классической подагре, гиперурикемия начинается уже в период полового
созревания, тогда как у женщин из группы риска она обычно не проявляется
до периода менопаузы. Несмотря на то, что гиперурикемия наблюдается прак¬
тически у всех больных подагрой, сама болезнь в течение жизни клинически
проявляется только лишь примерно у 5% лиц. Стадия гиперурикемия закан¬
чивается с первым приступом подагрического артрита или нефролитиаза, ко¬
торый обычно развивается через 20-30 лет стойкой гиперурикемии. Однако у
10-40% больных почечные колики возникают до первого приступа артрита.
564Раздел 6. Ревматические болезниНоворожденныеВрожденные метаболические
дефекты без гиперурикемии
и подагрыПоловоесозреваниеУ мальчиков
развивается
гиперурике-
мия без кли¬
ники подагры.
У девочек она
развивается
позже и режеВзрослые
{30-50 лет)Острый при¬
ступ пода¬
гры. Артрит
) ллюснефа-
лангового
суставаПосле по¬
вторных
приступовХронический
подагриче¬
ский артритРанние стадии
подагрического
артритаТот же пациент через
12 лет (без лечения)Свободные и фагоцитиро¬
ванные кристаллы уратов
в аспирате суставной жидкости
под микроскопомРис.48.1. Естественное течение подагры (по Ф.Нетгеру)Острый подагрический артрит. В типичных случаях болезнь впервые
клинически проявляется ассиметричным острым подагрическим артритом,
который наиболее часто провоцируется перееданием, употреблением алкого¬
Глава 48. Подагра565ля, травмой, переохлаждением, физической или психоэмоциональной пере¬
грузкой. Как правило, приступ начинается ночью, внезапно и бурно. Больные
часто отмечают, что «лег спать здоровым, а, проснувшись, не смог встать на
ногу». Классическое описание приступа острого подагрического артрита дал
еще в 17 веке в своей книге «Трактат о подагре и водянке» известный кли¬
ницист Сиденхайм, сам, кстати, страдающий подагрой. Он так описывал воз¬
никновение приступа: «Больной ложится в постель и засыпает в добром
здравый. Примерно в 2 часа ночи он просыпается от острой боли в 1 пальце
ноги, реже - в пяточной кости, голеностопном суставе или костях плюсны.
Боль такая же, как при вывихе, да еще присоединяется ощущение холодного
душа. Затем начинаются озноб и дрожь, несколько повышается температу¬
ра тела. Боль, которая вначале была умеренной, становится все сильнее. По
мере ее усиления усиливаются озноб и дрожь. Через некоторое время они до¬
стигают своего максимума, распространяясь на кости и связки предплюсны
и плюсны. Присоединяется ощущение растяжения и разрыва связок: грызу¬
щая боль, чувство давления и распирания. Больные суставы становятся на¬
столько чувствительными, что не переносят прикосновения простыни или
сотрясений от шагов окружающих. Ночь проходит в мучениях и бессоннице,
попытках поудобнее уложить больную ногу и постоянных поисках положе¬
ния тела, не причиняющего боли; метания столь же продолжительны, что
и боль в пораженном суставе, и усиливаются при обострении боли, поэтому
все попытки изменить положение тела и больной ноги оказываются тщет¬
ными». К этому классическому описанию трудно что-то добавить.Первый приступ подагры свидетельствует о том, что концентрация со¬
лей мочевой кислоты в сыворотке уже повысилась в такой степени, что они в
большом количестве начинают накапливаться и в тканях.Классическая локализация подагрического артрита - 1-й плюснефалан-
говый сустав. В дальнейшем могут поражаться суставы свода стопы, голено¬
стопный с формированием так называемой «подагрической стопы». Острый
подагрический артрит протекает со всеми элементами острого воспаления:
кожа в окружности сустава гиперсмирована. иногда синюшна, на ощупь горя¬
чая, сустав отечен, резко болезненный (особенно при опускании конечности),
движения в суставе резко ограничены или даже невозможны. Нередко отмеча¬
ется повышение температуры, иногда до 39°С, наблюдаются лейкоцитоз, по¬
вышение СОЭ. В тех случаях, когда отек распространяется далеко за пределы
пораженных суставов стопы на голень, приходится проводить дифференци¬
альную диагностику с тромбофлебитом или рожистым воспалением.Приступ острого артрита продолжается обычно от 3 до 10 дней, обычно
нроходит даже без лечения и характеризуется полным восстановлением функ¬
ции суставов. Следующий приступ наступает через какое-то время (иногда
через месяцы, даже годы), но с течением времени светлые промежутки уко¬
рачиваются. Во время приступа увеличены СОЭ, уровень в крови сиаловых
566Раздел 6. Ревматические болезникислот, фибрина, серомукоида, появляется С-реактивный протеин. Для перво¬
го приступа подагры у мужчин характерны моноартрит и преимущественное
поражение суставов стопы (суставов большого пальца, плюснефаланговых.
предплюсневых и др.). Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных
суставов и очень редко поражаются плечевые, грудинно-ключичные, тазобе¬
дренные суставы. У женщин нередко может наблюдаться олиго- или полиар¬
трит и более часто во время первого приступа вовлекаются суставы кисти (у
1/3 больных). В некоторых случаях первым признаком болезни могут быть
поражения суставов плюсны, голеностопного, коленного, лучезапястного,
реже - мелких суставов кисти.Следует отметить, что в настоящее время классический острый подагри¬
ческий моноартрит встречается все реже, все чаще заболевание проявляется
полиартритом, даже у женщин.Межкритический период. В первые годы заболевания единичные по¬
хожие друг на друга приступы чередуются с длительными межприступными
периодами, когда в суставах нет никаких воспалительных изменений. Если
примерно у 7% больных второго приступа вообще не наступает, то примерно
у 60% больных болезнь рецидивирует в течение 1-го года. Иногда межкрити¬
ческий период может продолжаться годами (до 10 лет). По мере прогрессиро¬
вания болезни длительность самих приступов острого артрита увеличивается,
промежутки между ними укорачиваются, может меняться локализация пора¬
жения, но, как правило, артрит носит ассиметричный характер.Скопления уратов и хронический подагрический артрит. У нелече¬
ных больных скорость продукции уратов превышает скорость его элимина¬
ции. В результате количество его увеличивается и в конце концов в хрящах,
синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопле¬
ния кристаллов однозамещенного урата натрия. Формируются подагрические
тофусы - отложения кристаллов в ушных раковинах, по задней поверхности
локтевых суставов, реже - на пальцах кистей и стоп (рис.48.2). Иногда тофу¬
сы вскрываются с образованием свищей и выделением белой массы, которая
состоит из кристаллов солей мочевой кислоты.Подагрическая нефропатия. Та или иная степень нарушения функции по¬
чек отмечается почти у 90% больных с подагрическим артритом. Серьезным
осложнением является развитие мочекаменной болезни и «подагрической поч¬
ки» по типу интерстициального нефрита или гломерулонефрита с характерны¬
ми для них артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточно¬
стью. Следует уточнить, что мочекислые камни при подагре образуются далеко
не у всех больных (например, в США подагрой страдают 10-25% населения, в
то время как число лиц с мочекислыми камнями составляет примерно 0,01%).
Для образования камней необходимы определенные условия. В первую оче¬
редь, это гиперурикоацидурия. При повышении экскреции мочевой кислоты
с мочой более 1100 мг/сут (либо при уровне гиперурикемии выше 130 мг/л).
Глава 48. Подагра567Тофусы
на ушной
раковинеТофусы в области локтевого
отростка, запястий и кистейМножественные тофусы на кисти
(некоторые изъязвлены)Депозиты уратов в паренхиме
почек, уратные камни в
почечной лоханкеИсчезновение тофусов
после 27 месяцев лечения
урикозурическими
средствамиРис.48.2. Локализация тофусов при подагре (по Ф.Неттеру)
568Раздел 6. Ревматические болезничастота камнеобразования (характерны кальцийсодержащие камни) достигает
50%. Кроме того, способствующими факторами являются чрезмерное закисле-
ние мочи, ее концентрированность и нарушение самого состава.У больных подагрой часто обнаруживаются такие сопутствующие со¬
стояния, как ожирение, гипертриглицеридемия и гипертензия, формирующие
метаболический синдром, повышающий вероятность сердечно-сосудистых
осложнений.Течение подагры может варьировать от легкого до тяжелого. При легком
течении приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не бо¬
лее 2-х суставов, на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не
отмечается поражения почек, тофусы отсутствуют или единичные, мелкие.
Среднетяжелое течение характеризуется частотой приступов 3-5 раз в год, по¬
ражением 2-4 суставов, умеренно выраженной костно-суставная деструкцией,
множественными мелкими тофусами и нефролитиазом. При тяжелом тече¬
нии частота приступов более 5 раз в год, имеются множественные поражения
суставов, резко выраженная костно-суставная деструкция, множественные
крупные тофусы и выраженная нефропатия.В общем анализе крови вне приступа особых изменений нет, во время
приступа обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, по¬
вышение СОЭ. В биохимическом анализе крови в периоде обострения об¬
наруживается повышение содержания серомукоида, фибрина, гаптоглобина,
сиаловых кислот, а,- и у-глобулинов, мочевой кислоты (нормальное содер¬
жание мочевой кислоты в крови у мужчин - 0.24-0.42, у женщин - 0,16¬0,36 ммоль/л).При исследовании синовиальной жидкости характерно: цвет прозрачный,
вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов 10-60х109/л, гранулоци-
тов 25-75%, микроскопически определяются кристаллы натрия урата.Рентгенография суставов выявляет изменения преимущественно при хро¬
ническом подагрическом полиартрите. На фоне остеопороза обнаруживаются
изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов про¬
светления величиной от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре (рент¬
генологический феномен «пробойника»). Эти патологические проявления
связаны с костными тофусами (рис.48.3). Крупные узлы, увеличиваясь, разру¬
шают корковое вещество - симптом «вздутия костного края». В редких и да¬
леко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение
их уратными массами. Достоверные рентгенологические признаки подагры
появляются не ранее чем через 5 лет от начала заболевания.Кроме рентгенографии, в диагностике в последнее время широко приме¬
няется УЗИ суставов и мягких тканей, при котором выявляются характерные
для подагры признаки.Для верификации диагноза разработаны различные диагностические кри¬
терии, представленные в таблице 48.2.
Глава 48. Подагра569Рис.48.3. Рентгенография пальцев кисти (слева) и локтя (справа) при
хроническом подагрическом артрите ( ірозирование и деструкция фалані,
вторичные гипертрофические изменения, кальцификация мягких тканей,тофусы)Таблица 48.2.Диагностические критерии подагры
(Институт ревматологии РАМН)Диагностические признакиДиагности¬
ческий баллНаличие не менее 2-х атак опухания и/или покраснения и сильной
боли в суставе конечности с ремиссией через 1-2 недели2Острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца стопы
(в анамнезе или статусе)4Тофусы4Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови(у мужчин более 0.413 моль/л, у женщин - более 0.354 ммоль<'л3Мочекаменная болезнь1Симптом «пробойника» на рентгенограмме или крупные кисты2Примечание: диагноз подагры считается определенным при сумме 8 баллов, вероят¬
ным — 5-7 баллов, подагра отрицается - 4 баллаЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАБессимптомная гиперурикемия требует лечения только в том случае, если
содержание мочевой КПСЛО'ГЫ постоянно выше 0,54 ммоль/л или большом ри¬
ске развития острого приступа или образования камней из уратов.
570Раздел 6. Ревматические болезниЛечебная программа при первичной подагре представлена в таблице 48.3.
Таблица 48.3. Лечебная программа при первичной подагреКупирование острого приступа подагры:•	Применение колхицина•	Применение НПВП•	Локальное применение глюкокортикоидов
Длительное профилактическое лечение:•	Режим•	Нормализация массы тела•	Исключение алкоголя•	Лечебное питание•	Лечение средствами, уменьшающими гиперурикемию (урикоде-
прессантами и•	урикоэлиминаторами)•	Физиотерапия, санаторно-курортное лечениеКупирование острого приступа подагры. При остром приступе подагры
больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конеч¬
ности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить
под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции - пузырь
со льдом, а после стихания боли — согревающий компресс. Рекомендуется так¬
же обильное питье (2-2,5 литра жидкости в день - щелочные растворы, разве¬
денный лимонный сок, кисели, компоты, молоко).Медикаментозное купирование приступа подагры. Применение кол¬
хицина. Колхицин - препарат, получаемый из безвременника, выпускается
в таблетках по 0,5 мг, является наиболее сильным средством, купирующим
острый подагрический артрит. Механизм действия колхицина заключается в
угнетении миграции лейкоцитов, затруднении фагоцитоза уратов, задержке
дегрануляции лизосом. Кроме того, колхицин оказывает антигистаминное,
антикининовое и слабое противовоспалительное действие. Лечение колхи¬
цином острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше
(оптимально - в продроме). В начале суставного криза, до возникновения от¬
ечности сустава, больной сразу принимает 2 таблетки колхицина (1 мг), за¬
тем по 1 мг каждые 2 часа или по 0,5 мг каждый час, но не более 8 таблеток
(4 мг) в первые сутки с последующим постепенным снижением дозы, то есть
на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг в сутки, на 4-й и 5-й день на
2 и 2,5 мг в сутки соответственно. После прекращения приступа колхицино-
терапию продолжают в течение 3-4 дней, постепенно уменьшая дозу препа¬
рата. Улучшение наступает в течение 12 часов от начала лечения. Действие
колхицина специфично для подагры. Отсутствие лечебного эффекта может
Глава 48. Подагра571быть обусловлено поздним приемом препарата. Колхицин вызывает побочные
эффекты со стороны ЖКТ (понос, тошнота, реже рвота), вследствие чего при¬
ходится снижать дозу или даже отменять препарат. При длительном лечении
колхицином возможно развитие анемии, лейкопении. Лечение колхицином
противопоказано при почечной недостаточности с азотемией, сердечной не¬
достаточности, язвенной болезни желудка, беременности.Применение НПВП. Для эффективного купирования острого подагрическо¬
го артрита НПВП применяются в большой разовой дозе, применяя неретардные
формы как неселективных (индометацин 150 мг/сутки, диклофенака 150 мг/сут¬
ки, бутадион 600 мг/сутки), так и селективных НПВП (целекоксиб 200-400 мг/
сутки, мелоксикам 15-22,5 мг/сутки, нимесулид 200-400 мг/сутки).Длительное лечение подагры. Рациональный режим включает создание
благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе и дома, борьбу с
гиподинамией, ведение активного образа жизни. Нормализация массы тела
является важнейшим мероприятием, так как способствует снижению уровня
мочевой кислоты. Запрещают алкоголь, так как гиперлактацидемия тормозит
почечную экскрецию уратов. В первую очередь это относится к винам (в осо¬
бенности к портвейну и хересу) и пиву темных сортов.При лечении больных подагрой особое значение имеет правильное питание.
Диета должна быть полноценной и в то же время низкокалорийной, с ограниче¬
нием продуктов, богатых пуринами. Из питания исключаются мясные бульоны,
печень, почки, мозги, ограничивают щавель, шпинат, салат, бобовые. Рыбу или
мясо употребляют только в отварном виде и не чаще 1 раза в день. Рекоменду¬
ется обильное питье с включением щелочных минеральных вод.Лечение лекарственными средствами, уменьшающими гиперурике-
мию. Основной принцип базисной терапии - длительное применение средств,
нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их от¬
мены опять могут возникнуть приступы подагры. Показания к длительному
медикаментозному лечению подагры перечислены в таблице 48.4.Таблице 48.4. Показании к длительному медикаментозному
лечению подагры•	Частые атаки подагрического артрита (3 и более на протяжении
года, предшествующего наблюдению, длительность острого периода
на протяжении года не менее 1,5 месяца).•	Подагра, сопровождающаяся гиперурикемией - 0,48 ммоль/л и выше.•	Развитие или прогрессирование хронического подагрического артрита,
появление и рост тофусов.•	Подагра с поражением почек (с почечно-каменной болезнью)
при отсутствии выраженной ХПН.
572Раздел 6, Ревматические болезниПри легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжитель¬
ных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией,
необходимо воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не
следует прибегать к нему и при сомнениях в диагнозе подагры, даже при ста¬
бильной умеренной гиперурикемии. Общие принципы лечения препаратами,
уменьшающими гиперурикемию, представлены в таблице 48.5.Таблица 48.5. Общие принципы лечения препаратами,
уменьшающими гиперурикемию•	Нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого присту¬
па, лечение проводится только в межприступном периоде.•	Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать не¬
большие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой
кислоты в крови.•	Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболи¬
ческий, почечный, смешанный). Если тип не установлен, то применять
урикоингибиторы, но не урикозурические средства.•	Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2,5
литров жидкости в сутки), назначать средства, повышающие pH мочи
(натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран).•	Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику су¬
ставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или ипдометацином (75 мг
в сутки).Антиподагрические средства делятся на 3 группы: 1) урикодспрсссивные
средства (уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантинок-
сидазы); 2) урикозурические средства (повышают экскрецию мочевой кислоты
путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках); 3)
средства смешанного действия. Перед назначением аптиподагрических средств
целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический,
почечный, смешанный). Больным с гиперэкскреторпой подагрой следует назна¬
чать урикозурические препараты, а при гиперпродукции мочевой кислоты - ан¬
тагонисты синтеза пуринов. У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты
подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскрешш
уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если
суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2,7 ммоль), и ингибиторы,
если оно составляет 450 мг (2,7 ммоль) и более.Урикодепрессивные средства. Наиболее известным препаратом является
аллопурипол, ингибирующий ксантиноксидазу, которая катализирует окис¬
ление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту, содержание се
в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска
Глава 48. Подагра573образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и
при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточ¬
ности). Лллопуринол обычно назначают в дозе 200-400 мг/сут длительно (до1	года), начиная лечение с меньших доз (100 мг/сут в течение 1-2 недель, за¬
тем дозу увеличивают до указанной выше). Предпочтительные показания для
назначения аллопуринола представлены в таблице 48.6.Таблица 48.6. Предпочтительные показания для назначения
аллопуринола•	Повышенная экскреция мочевой кислоты (более 700 мг/сут при соблю¬
дении общей диеты)•	Наличие тофусов•	Нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 80 мл/мин)•	Подагрические отложения в суставах независимо от функции почек•	Мочекислый нефролитиаз•	Профилактика уратных отложений, уролитиаза или пшерурикомиче¬
ской нефропатии у больных лейкемией, лимфомой и злокачественными
новообразованиями, получающих химиотерапию, способствующую
возникновению гиперурикемии;•	Подагра, не поддающаяся лечению урикозуричсскими средствами (при
их неэффективности или непереносимости)Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллоггу-
ринолом в сочетании с урикозоэлиминаторами, так как при этом снижается
действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной тера¬
пии ускоряется элиминация оксипурииола и понижается ингибирование ксан-
тиноксидазы. Побочные эффекты: аллергические реакции, небольшая дис¬
пепсия, повышение температуры. В начале лечения аллопуринолом возможно
появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и их
кристаллизацией из-за колебания урикемии. Для профилактики рекомендует¬
ся в первые 10 дней применять колхицин 2-3 раза в день гго 0,5 мг. Противо¬
показаниями к назначению аллопуринола являются выраженные нарушения
функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст.Урикозурические средства. Обладают свойством снижать канальцевую
реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кис¬
лоты почками. Показаниями к назначению являются: почечный (гпперэк-
скреторнын) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефро¬
патии; смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты
менее 2,7 ммоль; непереносимость аллопуринола. При лечении урикозури-
ческими средствами необходимо иметь в виду, что основным способом вы¬
деления уратов почками является увеличение диуреза. При большом диуре¬
574Раздел 6. Ревматические болезнизе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к
кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует
росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выведения уратов необ¬
ходимо производить ощелачивание мочи (ежедневно принимать утром 1 чай¬
ную ложку гидрокарбоната натрия). Таким образом, для усиления выведения
уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидко¬
сти (не менее 2-2,5 литров) и производить ощелачивание мочи. Наиболее эф¬
фективными уроэлиминаторами являются пробенецид - по 250 мг 2-4 раза в
сутки и сульфинпиразон (200-400 мг в сутки). Лечение проводится под кон¬
тролем содержания мочевой кислоты в сыворотке. Идеальным кандидатом
для применения урикозурических средств является больной в возрасте до 60
лет, соблюдающий обычную диету, с нормальной функцией почек и экскре¬
цией мочевой кислоты менее 700 мг/сут, у которого в анамнезе отсутствуют
указания на почечные камни.Ачтиподагрические средства смешанного действия. Алломарон - комби¬
нированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензоброма-
рона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез
мочевой кислоты и увеличивает ее экскрецию с мочой. Назначают по 1 та¬
блетке в сутки. Лечение продолжается 3-6 месяцев и дольше. Алломарон ис¬
пользуют при гиперурикемии любого происхождения и подагре для предупре¬
ждения рецидивов артрита, поражения почек, образования тофусов.Следует отметить, что сколь бы быстрым и надежным ни было снижение
уровня урата в сыворотке крови, даже на фоне лечения может развиться острый
подагрический артрит, то есть начало лечения любым антигиперурикемическим
препаратом может спровоцировать острый приступ. Поэтому больных следует
предупреждать о возможности обострения в ранний период лечения.Физиотерапевтические методы лечения обладают рассасывающим, про¬
тивовоспалительным действием, способствуют уменьшению тофусов, сни¬
жению частоты и длительности подагрических приступов. В остром периоде
применяется УФО сустава в эритемной дозе, импульсные токи по методике
электросна, апликация димексида на пораженный сустав (перед началом ле¬
чения проводят пробу на толерантность, лечение через 24 часа после про¬
бы) - 10-15 процедур. В межприступном периоде применяется ультразвуко¬
вое воздействие на пораженные суставы, что способствует раздроблению и
уменьшению кристаллов урата натрия, повышает фагоцитоз, оказывает бо¬
леутоляющее и противовоспалительное действие; фонофорез с гидрокортизо¬
ном способствует повышению функции почек, удалению уратов из организма.
Курс лечения - 6-8 процедур.Бальнеотерапия проводится в межприступный период. Способствует
улучшению системы микроциркуляции, оказывает урикозурическое действие,
улучшает трофику тканей и синовиальной оболочки. Применяют радоновые,
сероводородные, йодобромистые, хлоридно-натриевыс ванны.
Глава 48. Подагра575Первичная профилактика подагры заключается прежде всего в рацио¬
нальном питании, в первую очередь в семьях, где имеются случаи подагры,
запрещении алкоголя, особенно красных вин, шампанского, предупреждении
ожирения и т.д. Вопрос о необходимости медикаментозного лечения больных
с бессимптомной гипсрурикемисй не имеет однозначного ответа. Как прави¬
ло, лечения не требуется, если отсутствуют жалобы, нет семейного анамне¬
за подагры или нефролитиаза и экскреция мочевой кислоты не превышает
1100 мг/сут.
ГЛАВА 49.ОСТЕОАРТРОЗМКБ-Х:М 15 ПолиартрозМ 15.0 Первичный генерализованный остеоартроз
М 15.1 Узелки Гебсрдена
М 15.2 Узелки Бушара
М 15.3 Вторичный множественный артроз
М 16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)М 17 Гонартроз (артроз коленного сустава)М 18 Артроз первого запястно-пястного сустава
М 19 Другие артрозыОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯОстеоартроз (остеоартрит) гетерогенная группа заболеваний различ¬
ной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиниче¬
скими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех ком¬
понентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка
кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.
При остсоартрозе могут поражаться почти все суставы, но чаще тс, на кото¬
рые приходится нагрузка всей массы тела (тазобедренные, коленные), а также
часто функционирующие суставы. Следует подчеркнуть, что в англоязычной
литературе чаще используется термин «остеоартрит» или «дегенеративное за¬
болевание суставов».Остеоартроз (ОА) - самое распространенное заболевание суставов, на
долю которого приходится около 60-70% всех ревматических заболева¬
ний. Этим заболеванием страдают до 10-12% населения всех возрастов,
а с увеличением возраста частота ОА возрастает. ОА поражает почти оди¬
наково как мужчин, так и женщин, несколько чаще встречаясь у мужчин до 45
лет, а у женщин - после 55 лет. Однако ОА дистальных межфаланговых суста¬
вов, главным проявлением которого служат узелки Гебердена, среди женщин
встречается почти в 10 раз чаще.Существующая рабочая клиническая классификация ОА, применяемая в
Украине, представлена в таблице 49.1.Выделяют идиопатический и вторичный ОА, локальную (моно- и олиго¬
артроз) и генерализованную (полиостсоартроз) формы болезни. По скорости
прогрессирования болезни иногда выделяют вариант течения без заметного
прогрессирования, медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий.
В диагнозе также указываются наличие или отсутствие реактивного синовита,
рентгенологическую стадию и функциональную способность больного.
Глава 49. Оетеоартроз577Таблица 49.1. Клиническая классификация ОАПатогене¬тическиевариантыКлиниче¬
ская формаЛокализацияРентгено¬логическаястадияНаличиесиновитаФунк¬циональнаяспособность1) Идио-
пахическнй
(первич¬
ный)2) Вторич¬
ный1)	Моно¬
остеоартроз2)	Олиго¬
остеоартроз3)	Полио¬
стеоартрозКоксартроз,
гонартроз, меж¬
фаланговые и
другие суставы
кисти, позвоноч¬
ника, стоны, дру¬
гих локализаций0, I, II,
III, IV1)	Без реактив¬
ного синовита2)С	реактив¬
ным синовитом3) С часто
рецидивирую¬
щим синовитом1,2,3ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗРаньше господствовали представления о том, что ОА - это болезнь пожи¬
лого и старческого возраста. В настоящее время эти представления полностью
пересмотрены.В зависимости от того, какие факторы преобладают, ОА традиционно под¬
разделяют на первичный и вторичный. Под первичным (структурным) понима¬
ют ОА, который развился в здоровом до этого суставе. Под вторичным пони¬
мают ОА, который возникает на фоне уже дегенеративно измененного хряща в
результате различных причин - врожденной или приобретенной эпифизарной
дисплазии, однократной травмы или хронической микротравматизации сустава,
асептического некроза, эндокринных, метаболических нарушений, заболеваний
крови, перенесенных артритов, инфекционных болезней. Такое деление в из¬
вестной мере условно, поскольку встречаются и смешанные формы.Большое значение в настоящее время придается наследственности. В частно¬
сти, при семейном ОА выявлена мутация гена, кодирующего проколлаген типа II.
Считается, что наследование у женщин происходит по аутосомно-доминантаому.
а у мужчин - по аутосомно-рецессивному признаку. Так, узелки Гебердена встре¬
чаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА.Основной причиной ОА является несоответствие между механической на¬
грузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями
сопротивляться этой нагрузке, вследствие чего возникает дегенерация и де¬
струкция хряща. Этому способствует тяжелая физическая нагрузка с часто по¬
вторяющимися стереотипными движениями (суставы позвоночника у грузчиков,
плечо у кузнеца); чрезмерное занятие спортом (ОА коленного сустава у футболи¬
стов); выраженное ожирение; нарушение нормальной конгруэнтности суставных
поверхностей здорового хряща (неравномерное распределение нагрузки по его
поверхности при плоскостопии, сколиозе, кифозе, гиперлордозе и т.д.)В основе ОА, как системного дегенеративно-дистрофического заболева¬
ния суставов и околосуставных тканей, лежит различное сочетание целого
ряда внешних и внутренних факторов (таблица 49.2).
578Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 49.2.Возможные этиологические факторы остеоартроза
(факторы риска)•	Дисплазия суставов (ведет к уменьшению конгруэнтности)•	Нарушения статики (смещение оси тела, гиперподвижность)•	Функциональная перегрузка хряща, ведущая к его микротравматизации•	Травма сустава - внутрисуставные переломы, вывихи, контузия•	Перенесенный артрит•	Хронический гемартроз (гемофилия, ангиома)•	Ишемия кости и остеонекроз•	Остеодистрофия (болезнь Педжета)•	Нарушение метаболизма (хондрокальципоз, подагра)•	Нервные нарушения с потерей чувствительности (нейродистрофия,
артропатия)•	Эндокринные нарушения•	Наследственность (роль наследственного фактора безусловна лишь при2	типах остеоартроза):0 Первичный генерализованный остеоартроз Келлгрена
а Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов
(узелки Гебердена)В норме суставной хрящ (рис.49Л) состоит из хондроцитов, коллагеновых
волокон и основного вещества, в состав которого входят высокополимеризо-
ванные протеогликаны, главным образом хондроитинсульфат, обеспечиваю¬
щие упругость и эластичность сустава. Хрящ не имеет нервных окончаний,
сосудов и получает питание из синовиальной жидкости. В связи с этим хрящ
обладает слабыми регенераторными свойствами.Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с на¬
рушением его метаболизма и последовательной дегенерацией. В основе нару¬
шений метаболизма при ОА лежат количественные и качественные изменения
протеогликанов основного вещества (в основном за счет хондроитинсульфа-
та), обеспечивающего стабильность структуры коллагеновой сети. При ОА
происходит уменьшение размеров молекулы протеогликанов, они могут ухо¬
дить из матрикса хряща и при этом они не могут прочно удерживать воду (из¬
быточная вода поглощается коллагеном, он набухает и разволокняется, рези¬
стентности хряща снижается).Существует несколько гипотез протеогликановой недостаточности. Соот¬
ветственно механической теории, под влиянием постоянно повышенного дав¬
ления на хрящ происходит разрыв коллагеновой сети в поверхностном слое
хряща с образованием глубоких трещин и диффузией протеогликанов сквозь
поверхностные ткани, т.е. дефицит протеогликанов вторичен. Согласно дру¬
гой теории, в основе протеогликановой недостаточности лежат первичные
Глава 49. Остеоартроз579нарушения: 1) качественная несостоятельность протеогликанов вследствие
нарушения их синтеза хондроцитами (генетически обусловленное или вто¬
ричное); 2) повышенное разрушение протеогликанов лизосомальными фер¬
ментами. При нарушениях циркуляции в суставе, механическом повреждении
поверхностного слоя хряща, метаболических нарушениях хондроциты некро-
тизируются. При этом происходит выделение катепсина Д и нейтральной про-
теиназы, гидролиз белковой части протеогликанов с образованием более мел¬
ких белково-полисахаридных комплексов.Нормальный сустав и его поверхностьАрхитектоника хряща
и субхондральной костиКапсуласуставовСустав с нормальной суставной
щелью и хрящевой поверхностьюСуставной хрящ
и суставная щельСиновиальнаямембранаРис.49.1. Нормальный сустав и его поверхность (по Ф.Неттеру)При первичном ОА фиксируются значительные нервно-эндокринные и
гуморальные сдвиги. Имеются сообщения о снижении активности сомато¬
тропного гормона, эстрогенов, инсулиноподобного фактора роста, которые
обладают хондроцитопротекторным действием. Большое значение уделя¬
ется таким гуморальным регуляторным провоспалительным факторам, как
интерлейкин-1 и тумор-некротический фактор-альфа, которые тормозят син¬
тез «полноценных» типов коллагена II и X типов, а также способствуют про¬
дукции металлопротеиназ (коллагеназа, стромелизин), тем самым, способ¬
ствуя дегенерации и неполноценной репарации хряща.Под влиянием указанных выше факторов метаболизм хряща нарушается,
ухудшается функция хондроцитов, которые начинают вырабатывать неполно¬
580Раздел 6. Ревматические болезниценные протеогликаны. В свою очередь вырабатывающиеся в повышенном
количестве протеазы также разрушают протеогликаны, ведут к нарушению
структуры коллагеновых волокон, разволокнению хряща, его растрескиванию
на отдельные фрагменты (рис.49.2-49.3), Ответная реакция подлежащей кост¬
ной ткани выражается в ее разрастании, субхондральном остеосклерозе и об¬
разовании остеофитов (рис.49.4).Ранние дегенеративные измененияРазрыхление поверхности
суставного хрящаРанний разрыв матрикс-молекулярной сети
(повышение содержания воды и снижение
содержания протеогликановПоверхностные трещиныГрубая и шероховатая
суставная поверхность,
минимальное сужениеСклерозСужение верхней часги суставной щели
ранними дегенеративными изменениями хрящасуставной щелиСклероз (утолщение) субхондрапьной
кости, ранние признаки дегенерациисРис.49.2. Ранние дегенеративные изменения суставного хряща (по Ф.Нетгеру)Наряду с дегенеративными изменениями в хряще, субхондралъной кости
и связочном аппарате сустава, существенно меняется и состав синовиальной
жидкости - в ней значительно уменьшается количество гиалуроновой кисло¬
ты, обеспечивающей соответствующую вязкость внутрисуставной жидкости и
возрастает количество протеаз, способствуя развитию реактивного синовита.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАКлинически ОА проявляется поражением одного или нескольких суста¬
вов. Чаще всего поражаются наиболее нагруженные крупные суставы ниж¬
них конечностей - тазобедренные и коленные, однако процесс может быть и
генерализованным. Симптомы обычно возникают постепенно с хруста в су¬
ставах при активных движениях, затем - небольших болей в суставе при не¬
большой физической нагрузке, исчезающих в покое. С развитием болезни
Глава 49. Остеоартроз581Выраженные изменения сустава и суставных хрящейВыраженные дегенеративные	Потеря хряща и сужениеименения	суставной щелиЧастички хряща
отрываются и попадают
внутрь суставаСубхондральная
кость пенетрируется
микротрещинами
Ферментативная
деградация
и истончение хрящаWВыраженный склероз
субхондральной костиОстеофитыРеактивный синовиитЗначительное сужение суставной щели
с потерей хряща, формированием
остеофитов и ремоделированием костиРис.49.3. Выраженные дегенеративные изменения суставного хряща и сустава(по Ф.Неттеру)СубхондральныекистыкапсулыСуставной хрящ утерян и суставная щель
сужена. Кость ремоделируется за счет
остеофитов и субхондраяьных кистПоздние дегенеративные измененияПовреждения суставной поверхности
субхондральной костиСубхондральный
хрящСубхондральныекисты	_ ,	.СубхондральныйсклерозПотеря суставного хряща
(суставные поверхности
«кость наРис.49.4. Поздние дегенеративные изменения суставного хряща и сустава(по Ф.Неттеру)
582Раздел б. Ревматические болезниинтенсивность болей возрастает, боли появляются уже при любой нагрузке в
данном суставе и, что очень существенно, сохраняются и после нее. Подчер¬
кнем, что боль в пораженном суставе имеет четко выраженный «механиче¬
ский» характер, то есть возникает при нагрузке и исчезает после ее прекраще¬
ния. Это один из важнейших дифференциально-диагностических признаков,
отличающих ОА от ревматоидного артрита, при котором боль в суставах мо¬
жет быть не связана с физической нагрузкой. Кроме того, для ОА характерен
так называемый «стартовый» характер боли, то есть боль в суставе возникает
с начала движения, а затем может пройти (рис.49.5).Клинические проявления остеоартритапериода отдыха (стартовая боль)Рис.49.5. Клинические проявления остеоартритаБолевой синдром при ОА может протекать в виде следующих клинико¬
патогенетических вариантов:1)	Боли вследствие реактивного синовита (при механической перегрузке,
инфекции, травмах увеличивается фрагментация хряща, происходит фагоци¬
тоз лейкоцитами хрящевых фрагментов). Характерны стартовые боли (при
первых шагах, после исчезают и возобновляются при продолжении нагрузки;2)	Стартовые боли при трении пораженных хрящей (на поверхность хря¬
щей оседает хрящевой некротизированный детрит, при первых движениях
этот детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются);3)	Боли вследствие рефлекторного спазма близлежащих мышц (постоян¬
ные боли при любом движении в суставе);4)	Боли вследствие прогрессирующего фиброза капсулы (боли, связанные
с растяжением капсулы при ходьбе);
Глава 49. Остеоартроз5835)	Боли вследствие венозной гиперемии и стаза в субхондральной кости
(тупые, непрерывные ночные боли, исчезающие при ходьбе);6)	Боли в коленных суставах при коксартрозе (иррадиация по
n.obturatorius);7)	Боли вследствие «суставной мыши» - крупного костного или суставно¬
го отломка (внезапная острая боль, блокада сустава в результате ущемления
мыши между суставными поверхностями, при каком-то движении мышь вы¬
скальзывает и боль прекращается).Для развернутой стадии артроза наиболее характерна боль при стоянии и
ходьбе, усиливающаяся к вечеру, объясняющаяся снижением способности к
нагрузке костных суставных поверхностей, так как ввиду отсутствия амор¬
тизатора - хряща, давление на кость значительно усиливается, что вызывает
смещение костных балок в сторону спонгиозного слоя.Кроме болевого синдрома, в начальных стадиях артроза отмечается неболь¬
шая крепитация при движениях в суставе (с развитием болезни переходит в гру¬
бый хруст), кратковременная тугоподвижность сустава при переходе из состоя¬
ния покоя к активной деятельности, быстрая утомляемость регионарных мышц.Периодически при наличии реактивного синовита появляется небольшая
припухлость, активные и пассивные движения в пораженных суставах огра¬
ничиваются. Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в ре¬
зультате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, разрастания краевых
остеофитов, разрастания хряща и кости с ремоделированием суставных по¬
верхностей эпифизов и подвывихами (вследствие атрофии мышц и растяже¬
ния связок). Эта деформация отличается от таковой при артритах тем, что она
происходит за счет костного компонента сустава, без участия мягких периар-
тикулярных тканей. Лишь периодически возникает небольшая припухлость
в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при
пальпации, особенно по ходу суставной щели (реактивный синовит). Иногда
в полости сустава определяется небольшой выпот. Синовит сопровождается
явлениями тендобурсита (в области прикрепления сухожилия - небольшая
ограниченная опухоль, повышение кожной температуры, болезненные точки).
Синовит никогда не достигает такой интенсивности, как при артрите. Движе¬
ния в суставах болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при
подъеме и особенно при спуске по лестнице.В поздней стадии артроза при выраженном обезображивании сустава, под¬
вижность больного может быть ограничена (особенно при коксартрозе), но
полного отсутствия движений не наблюдается (анкилоза не бывает).Наиболее тяжелым видом является ОА тазобедренных суставов (кок-
сартроз), который встречается примерно в 40% случаев. Чаще он имеет вто¬
ричный характер, связанный с врожденной дисплазией тазобедренного суста¬
ва (примерно в 80% случаев) и в этих случаях развивается в возрасте до 40
лет. Реже он возникает у женщин в климактерическом периоде. Клинически
584Раздел 6. Ревматические болезнипроявляется болью, которая локализуется в паху, над большим вертелом, в
ягодице или вдоль передней и внутренней поверхности бедра. По мере про¬
грессирования процесса у больного развивается хромота и появляются жало¬
бы на затруднение вставания из положения сидя. При обследовании вначале
обнаруживается ограничение ротации бедра внутрь, затем ограничение раз¬
гибания, приведения и сгибания. Приводящая, или сгибательная, контрактура
может привести к функциональному укорочению конечности на пораженной
стороне, что вызывает появление у больного шаркающей или «утиной» по¬
ходки. Характерные рентгенологические данные развиваются в следующем
порядке: вначале возникает заострение краев вертлужной впадины и отложе¬
ние кальция у ее наружного края, затем - остеосклероз суставной поверхно¬
сти вертлужной впадины, сужение суставной щели, формирование остеофи¬
тов, укорочение шейки и ірибовидная деформация головки бедра, подвывих
или полный вывих бедра кнаружи.В таблице 49.3 представлены основные диагностические критерии коксар-
троза (по R.Altman et al., 1991).Таблица 49.3. Диагностические критерии коксартрозаКлинические симптомы:•	Боль в тазобедренном суставе в течение большинства дней предыдуще¬
го месяца•	Внутренняя ротация бедра менее 15°•	Сгибание в тазобедренном суставе менее 115° (или СОЭ не выше 14
мм/час)•	Боль при внутренней ротации бедра•	Возраст более 50 лет•	Утренняя скованность менее 60 минутДля диагноза необходимы пункты 1,2,3 или 1,2,4,5,6 (чувствительность
86%, специфичность 75%)Клинико-инструментальные симптомы:•	Боль в тазобедренном суставе в течение большинства дней предыдуще¬
го месяца•	СОЭ <20 мм/час•	Рентгенологически - наличие феморальных или ацебутолярных остео¬
фитов, сужение суставной щелиДля диагноза необходимы пункты 1,2 или 1,3,4 (чувствительность 91%,
специфичность 89%)При проведении дифференциальной диагностики коксартроза следует
помнить о других заболеваниях, сопровождающихся болью в тазобедренных
суставах (таблица 49.4).
Глава 49. Остсоартроз585Таблица 49.4.Дифференциальная диагностика боли в тазобедренных
суставах (по B.Mazieres et al.,1999)Заболевания суставов:•	воспалительные (РА, спондилоартрити)•	дегенеративные (первичный и вторич¬
ный ОА)•	метаболические (подагра, пирофосфат-
ная артропатия, охроноз, гемохроматоз,
болезнь Вильсона, акромегалия)Периартикулярные заболевания:•	бурситы в области трохантера, ягодиц,
m. iliopsoas•	тендиниты в области трохантера или
m.adductor•	острый кальцифицирующий периаргрит•	гетеротопичеекая кальцификацияИнфекцииБолезнь Легга - ПертесаОпухоли:•	доброкачественные (остехондроматоз)•	злокачественные (синовиальная сарко¬
ма)Кости:поражение костей, переломы, опухоли,
инфекции, остеонекроз головки бедра,
метаболические заболевания, альгоди-
строфияГемартрозРиккетсиозУ детей:•	транзиторный токсический синовит•	ювенильный хронический артритУ детей:•	врожденный вывих бедра•	дисплазия вертлужной впадиныИррадиация боли:•	торако-люмбальной•	абдоминальной•	забрюшиннойНеврологические заболевания:•	нейропатии, связанные с ущемлением
латерального бедренно-кожного нерва•	компрессия поперечного нервного
пучка LlfL]VСосудистые заболевания
(атеросклероз аорты)Другим проявлением ОА является гонартроз - поражение коленного
сустава. Гонартроз обычно протекает менее тяжело по сравнению с коксартро-
зом. Основным его проявлением являются боли механического типа, особенно
при ходьбе по лестнице. При пальпации сустава ощущаются остеофиты и кре¬
питация при движениях. После периодов отсутствия движений в суставе может
возникать тугоподвижность. При прогрессировании болезни последовательно
развиваются слабость связочного аппарата, атрофия мышц, ограничение движе¬
ний, сгибательная контрактура и деформация сустава (рис.49.6). Из-за ослабле¬
ния боковых связок при латеральных движениях может появиться нестабиль¬
ность сустава и характерный симптом «выдвижного» ящика.Классификационные критерии гонартроза представлены в таблице 49.5.Остеоартроз межфаланговых суставов. Самый распространенный при¬
знак, обнаруживаемый при первичном остеоартрозе - узелки Гебердена, ко¬
торые обычно появляются у лиц старше 45 лет (рис.49.7). Как правило, они
развиваются медленно (в течение нескольких месяцев или лет) и сочетают¬
586Раздел 6. Ревматические болезнися с остеоартрозом дистальных межфаланговых суставов. Они представляют
собой плотные, иногда болезненные разрастания на боковых поверхностях.
Обычно он возникает у женщин в менопаузе, чаще страдают 1 и 3-й пальцы.
У 50% больных геберденовскими узелками отмечаются аналогичные пораже¬
ния проксимальных межфаланговых суставов - узелки Бушера. По форме они
отличаются от геберденовских узелков тем, что располагаются не по задней,
а по боковой поверхности пальцев (боковое увеличение суставов, веретеноо¬
бразная форма). Движения в суставах несколько ограничены. При реактивном
синовите картина может напоминать ревматоидный артрит.Пальпируемые ипи
видимые остеофитыАтрофия мышц
в тяжелых случаяхАсгшрируемая
жидкость обычно
прозрачная, с низким
содержанием клетокПри пальпации сустава
ощущаются остеофиты
и крепитация при движенияхРис.49.6. Клинические проявления гонартрозаОбщелабораторные исследования в большинстве случаев ОА малоинфор¬
мативны. Небольшое повышение СОЭ и С-реактивного белка может отме¬
чаться только в случаях присоединения синовита. Каких-либо специфических
серологических маркеров ОА не существует.Общепринятыми рентгенологическими признаками ОА являются сужение
суставной щели, субхондральный остеосклероз и остеофиты. При УЗИ мож¬
но выявить признаки синовита (суставной выпот, утолщение синовиальной
оболочки и периартикулярные поражения (кисты Бейкера, бурситы, тендова-
гиниты). С помощью МРТ суставов оценивают толщину и качественные ха¬
рактеристики хряща, наличие его дефектов, содержание в нем воды, выявля¬
ют признаки острого синовита, остеонекрозы и периартикулярные изменения.
Глава 49, Остеоартроз587Артроскопия позволяет непосредственно обследовать полость сустава, уста¬
новить наличие воспалительных, травматических и дегенеративных измене¬
ний менисков, связок, хрящей и синовиальных оболочек, а также провести
прицельную биопсию.Таблица 49.5. Диагностические критерии гонартроза
(по R.Altman et al., 1991)Клинические симптомы:•	Боль в коленном суставе в течение большинства дней предыдущего
месяца•	Крепитация при активных движениях в суставе•	Утренняя скованность в течение не более 30 минут•	Возраст более 37 лет•	Костные разрастания коленного сустава при осмотреДля диагноза необходимы пункты 1,2,3,4 или 1,2,5 (чувствительность
89%, специфичность 88%)Клинико-инструментальные симптомы:•	Боль в коленном суставе в течение большинства дней предыдущего
месяца•	Рентгенологически - наличие остеофитов•	Типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число
клеток менее 2000/мл•	Возраст более 39 лет•	Утренняя скованность в течение не более 30 минут•	Крепитация при активных движениях в суставеДля диагноза необходимы пункты 1,2 или 1,3,5,6 (чувствительность 94%,
специфичность 88%)Дифференциальная диагностика ОА с другими артритами иногда, ког¬
да нет таких типичных проявлений, как геберденовские узелки, может вы¬
зывать затруднения. В таких случаях следует учитывать возраст больных,
характер боли в суставах (боль «механического» характера с усилением к
концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию про¬
цесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы при ревматоидном ар¬
трите и межфаланговые суставы при ОА), отсутствие признаков сакроилеита
(при дифференциальной диагностике со спондилоартритами), отсутствие или
меньшую выраженность воспалительных изменений по данным клинико¬
биохимических исследований крови (лишь при присоединении реактивного
синовита), характерные рентгенологические признаки (сужение суставной
щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, ки¬
стовидная перестройка эпифизов).
588Раздел 6. Ревматические болезниПоражение рук при остеоартритеХронические узелки Гебердена. В деге- Узелки Гебердена с ранними
неративный процесс вовлечены также	воспалительными изменениями4 и 5 проксимальные межфаланговые
суставыКонечные стадии дегенеративных став показывает гиперпластические узелки
изменений в карпометакарпальных неправильной формы на суставных краях
суставах кисти	дистальных фаланг (узелки Гебердена)Рис.49.7. Поражение суставов кистей при остеоартритеЛЕЧЕНИЕВ настоящее время выделяют три основные цели лечения при ОА: умень¬
шение болей, улучшение или поддержание функции сустава, предотвраще¬
Глава 49. Остеоартроз589ние прогрессирования дегенеративных процессов в самом хряще. Ведение
больного с ОА должно быть комплексным - в разные периоды болезни может
потребоваться участие физиотерапевта, специалиста по профзаболеваниям,
ортопеда, работника социальных служб. Выделяют немедикаментозное и ме¬
дикаментозное лечение.Чрезвычайно важно санитарное просвещение пациентов. Больным рекомен¬
дуется не носить тяжестей, уменьшить массу тела, избегать длительной ходьбы,
советуют пользоваться тростью. Мышечно-связочный аппарат укрепляют с по¬
мощью лечебной физкультуры, массажа, электростимуляции, различных мето¬
дов физио- и бальнеотерапии. При нарушениях статики проводится ее коррек¬
ция при помощи ортопедической обуви, супинаторов, корсетов.Лечение болевого синдрома при ОА несколько иного типа, чем при РА. С
учетом токсичности и необходимости длительного приема на первое место
ставят неопиоидный простой анальгетик ацетаминофен по 0,5-1 г 4 раза в
сутки. В общем, побочные эффекты терапевтических доз ацетаминофена до¬
статочно мягкие и возникают не часто. Редко он может оказывать гепатоток¬
сическое воздействие (у лиц, злоупотребляющих алкоголем) или нефротокси-
ческое действие (у лиц, одновременно принимающих НПВГТ).Если пациенты плохо реагируют на ацетаминофен, прибегают к исполь¬
зованию НПВП, при этом предпочтение отдается ибупрофену (400 мг 4 раза
в сутки), как препарату с наименьшим числом побочных эффектов. При от¬
сутствии эффекта или возникновении реактивного синовита, используют дру¬
гие, более сильные НПВП (индометацин, диклофенак) в полных дозах. Од¬
нако особенностью применения НПВП при ОА, в отличие от РА, является то,
что длительно применять их не рекомендуется (назначаются, как правило, на
10-14 дней, до стихания проявлений реактивного синовита).Кроме анальгетиков и НПВП к симптоматическим препаратам быстрого
действия относят зинаксин (препарат имбиря), ликофелон (ингибитор ЦОГ-2
и 5 дипоксигеназы), диацерейи (дериват антрохинона).Особенностями лечения ОА коленного сустава является то, что при отсутствии
достаточной эффективности ог медикаментозной терапии, целесообразно прово¬
дить внутрисуставные инъекции кортикостероидов, которые быстро и эффективно
купируют болевой синдром. Однако следует запомнить, что внутрисуставные инъ¬
екции кортикостероидов проводятся не чаще, чем 3-4 раза в год из-за опасности
прогрессирующей дегенерации хряща. Как наиболее эффективные препараты при¬
меняют метилпреднизолона ацетат (20-40 мг) или бетаметазоп (дипрослан). Широ¬
ко используются наружные аппликации 50% р-ра димексида в виде компресса про¬
должительностью 40 минут, применение противовоспалительных мазей. Имеются
сообщения об эффективности внутрисуставного орошения и очищения коленного
сустава солевым раствором слепым способом или при артроскопии.Для улучшения метаболизма хряща и предупреждения прогрессирования
его дегенерации традиционно назначаются так называемые хондропротекторы
590Раздел 6. Ревматические болезни(хондроитина сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота, афлутоп), а также
биогенные стимуляторы (гумизоль, алоэ, стекловидное тело).Препараты и методы лечения, применяющиеся в лечении остеоартроза в
Украине, представлены в таблице 48.6.Таблица 49.6. Методы лечения остеоартроза (АРУ, 2003 г.)1.	Противовоспалительная и аналгетическая терапия:•	НПВП - неселективные ингибиторы ЦОГ-2 (диклофенак, ибупро-
фен и др.)•	НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2:° Мелоксикам 7,5-15 мг 1 раз в сутки
° Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки
0 Целекоксиб 100-200 мг в сутки•	Антагонисты рецепторов ИЛ-1 (диацерейн 20 мг 2 раза в сутки в
течение 3 мес.)•	Препараты системной энзимотерапии (флогэнзим, вобэнзим
2-5 таб. 3 раза в сутки в течение 3 недель)•	Глюкокортикоиды внутрисуставно (при неэффективности других
препаратов) - не более 4 инъекций в год:а Метилпреднизолон 20-40 мг
° Гидрокортизон 50-125 мг2.	2.Хондропротекторы:•	Глюкозамин 1500 мг 1 раз в сутки в течение 2-3 мес. (вместе
с НПВП)•	Хондроитин сульфат 750 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель,
затем 500 мг 2 раза в сутки длительно•	Кислота гиалуроновая 20 мг внутрисуставно 1 раз в неделю
в течение 2 недель, 3 цикла каждые 3 недели•	Афлутоп - при поражении нескольких суставов (1 мл 1 раз в
сутки в/м 20 дней, при поражении крупных суставов - в/с или в/м
по 2 мл 1 раз в 3 дня в течение 18 дней)3.	Местное применение мазевых и гелевых форм НПВП (ибупрофен,
пироксикам, диклофенак)4.	Антиоксидантная терапия (токоферола ацетат 1-2 мл 10% р-ра 1 раз
в сутки 20 дней)5.	Препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин
100 мг 3 раза в сутки, дипиридамол)6.	Системная энзимотерапия (флогензим) при синовите7.	Ортопедическое лечение8.	ЛФК9.	Физиотерапия10.	Санаторно-курортное лечение
Глава 49. Остеоартроз591Физиотерапевтическое лечение является направлением базисной тера¬
пии, так как улучшает метаболизм хряща, замедляет его деструкцию, поло¬
жительно влияет на микроциркуляцию в костях, синовиальной оболочке,
околосуставных тканях. Кроме того, физиотерапия купирует боли и синовит.
Применяются индуктотермия (10-12 процедур), микроволновая терапия (8-10
процедур), ультразвуковая терапия, синусоидальные модулированные токи и
диадинамические токи Бернара, электрофорез и фонофорез, лазерная терапия
гелий-неоновым лазером, магнитотерапия.Для улучшения функции суставов назначают ЛФК и массаж. При этом
движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмиру¬
ющими. Лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном для сустава
положении больного - лежа или сидя. Таким образом, больные ОА должны
двигаться, но избегать перегрузок.В далеко зашедших случаях, неэффективности других методов лечения,
при выраженных нарушениях функции суставов, особенно при коксартрозах,
единственно радикальным методом лечения является хирургическая коррек¬
ция - остеотомия, артропластика или протезирование суставов.Остеоартроз является основной причиной протезирования суставов, таких
операций в США проводится около 500 тысяч (!) в год, то есть больше, чем
операций аортокоронарного шунтирования. Естественно, это очень дорого
стоит, требует применения высоких технологий и филигранной хирургиче¬
ской техники. Вместе с тем хирургическое вмешательство - реальное спасе¬
ние для многих больных.Не менее 2-х раз в год больным ОА показаны бал ьнеоф из и отерапевти че-
ские процедуры. Курортное лечение рекомендуется больным без синовита
и лабораторных признаков активности процесса (на Южном берегу Крыма,
в Одессе, Саках, Хмельнике).
ГЛАВА 50.СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИСреди внутренних болезней имеется іруппа заболеваний неясной этиоло¬
гии, которая отличается системным поражением многих органов, тяжестью
течения и склонностью к прогрессированию, неудовлетворительными во мно¬
гих случаях результатами лечения, отсутствием полного выздоровления. Речь
идет о системных заболеваниях соединительной ткани - коллагенозах, к кото¬
рым относятся системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия,
дерматомиозит, некоторые разновидности рематоидного артрита. Особенно¬
стью данной группы заболеваний, кроме системности поражения, является
преимущественное иммунокомплексное поражение соединительной ткани и
ее производных, высокий уровень аутоиммунных реакций, неясность причин
возникновения большинства из них.Хотя специфическая этиология этих заболеваний различна, патофизиоло¬
гическая сущность у них общая и заключается в следующем. Из образовав¬
шихся и циркулирующих в крови иммунных комплексов (антиген-антитело)
формируются иммунные депозиты, которые накапливаются в различных ор¬
ганов и тканях, в том числе в клубочках почек и стенках сосудов, потенциру¬
ют большое количество медиаторов воспаления, таких как комплементарные
белки, которые вызывают миграцию в очаг воспаления полиморфноядерных
нейтрофилов и моноцитов. Из этих активированных клеток высвобождают¬
ся токсические продукты окислительного метаболизма (протеазы, различные
другие ферменты), неизбежно повреждающие ткани.Французский клиницист Сигье так образно описал основные симптомы
этих заболеваний: «На балу коллагенозов красная волчанка с волчьей маской
на лице, склеродермия, одетая в медь, дерматомиозит с фарфоровыми веками,
узелковый периартериит в своей мишуре арлекина, представлены в виде яр¬
ких силуэтов, занимающих в кадрили коллагенозов свои совершенно опреде¬
ленные места». Тем самым ученый подчеркнул, что данные заболевания сто¬
ят как бы особняком, являются одними из наиболее тяжело подвергающихся
успешной терапии и в них отражена системность поражения.50.1.	СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
МКБ-Х:М 32 Системная красная волчанкаМ 32.0 Системная красная волчанка вследствие приема медикаментовМ 32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов и систем
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани593ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯКлассическим представителем группы системных заболеваний соедини¬
тельной ткани является системная красная волчанка (СКВ).Системная красная волчанка (СКВ) - одно из наиболее тяжелых диф¬
фузных заболеваний соединительной ткани неизвестной этиологии, которое
чаще всего развивается у молодых женщин и девушек на фоне генетически
обусловленного дефекта иммунорегуляторных процессов, приводящего к не¬
контролируемой продукции и отложению в тканях и клетках организма пато¬
генных аутоантител и иммунных комплексов и возникающей вследствие этого
полисиндромной патологии.Заболеваемость СКВ в среднем составляет 10-20 на 100 000 населения.
В 80-90% всех случаев заболевают женщины молодого возраста.Клиническая классификация СКВ (В.А.Насонова, 1972-1986) представле¬
на в таблице 50.1.Таблица 50.1. Клиническая классификация СКВ1.	Характер течения (начало болезни и дальнейшее прогрессирование):•	Острый•	Подострый•	Хронический:п Рецидивирующий полиартрит или серозит
п Синдром дискоидной волчанки
п Синдром Рейно
а Синдром Верльгофа
п Эпилептиформный синдром2.Активность	(таблица 50.2):•	Активная фаза:•	высокая (3 ст.)•	умеренная (2 ст.)•	минимальная (1 ст.)•	Неактивная фаза (ремиссия)3.Клинико-морфологическая	характеристика поражений:•	Кожи:° «бабочка»0 экссудативная эритема
ц дискоидная волчанка
п капилляриты
0 пурпура
•Суставов:° артралгия° полиартриты (острый, подострый, хронический)
594Раздел 6. Ревматические болезниПродолжение таблицы 50.1•	Серозных оболочекD Полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит): выпотной,
сухой, адгезивный
•Сердца:° миокардит° эндокардит° недостаточность митрального клапана
п кардиосклероз
° дистрофия миокарда
•Легких:° пневмонии
° пневмосклероз•	Почек:° диффузный гломерулонефрит с нефротическим компонентом,
смешанный очаговый нефрит•	Нервной системы:° менингоэнцефалополирадикулоневрит
° энцефалоневрит
° полиневритЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология СКВ до настоящего времени точно не установлена и продолжа¬
ет всесторонне изучаться. Установлен факт семейной предрасположенности к
СКВ. Генетическая предрасположенность к СКВ подтверждается многими фак¬
тами, в частности: 1) имеется большое сходство клинических проявлений бо¬
лезни у монозиготных, а не дизиготных близнецов; 2) у 10% больных близкие
родственники также страдают СКВ; 3) у многих больных выявляется гаплотип
МВ1/МТ1 HLA; HLA-DR2 и DR3; 4) у 6% больных СКВ обнаружен наслед¬
ственный дефицит в компонентах комплементарной системы, особенно в отно¬
шении С2. Заболеваемость СКВ в семьях значительно выше популяционной.В последние годы наиболее распространена теория о роли РНК-
содержащих вирусов (корь, краснуха, парагрипп и др.) и ДНК-содержащих
вирусов (вирус Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса) в возникновении
СКВ, однако до настоящего времени это точно не доказано. Несомненно, что
в патогенезе СКВ принимают участие половые гормоны. Эстрогены усили¬
вают, а андрогены тормозят выработку антител. У взрослых больных с СКВ
отмечено повышенное гидроксилирование эстрогенов и эстрона в 16-альфа-
гидроксиэстрон, что и вызывает пролонгированную стимуляцию эстрогенов.
В конечном итоге повышается активность В-лимфоцитов, что и сопровожда¬
ется разнообразными нарушениями иммунорегуляции.
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани595Таблица 50.2. Клинико-лабораторная характеристика степени
активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)ПоказательСтепень активностиIIIIIIТемпература тела38"С и выгаеНиже 38°СНормальнаяПохуданиеВыраженноеУмеренноеНетНарушениетрофикиВыраженноеУмеренноеНетПоражение кожи«Бабочка» и эритема
волчаночного типаЭкссудативнаяэритемаДискоидные очагиПолиартритОстрыйПодострыйДеформирующий,артралгииПерикардитВыпотнойСухойАдгезивныйМиокардитДиффузныйОчаговыйМиокардиодистро-
фия, кардиосклерозЭндокардитПоражение многих
клапановПоражение одно¬
го клапана(чаще
митрального)МитральнаянедостаточностьПлевритВыпотнойСухойАдгезивныйПневмонитОстрый (васкулит)Хронический (ин¬
терстициальный)ПневмофиброзНефритНефротическийсиндромНефротический
или изолированный
мочевой синдромХроническийгломерулонефритПоражение ЦНСОстрый энцефалора-
дикулоневритЭнцефалоневритПолиневритГемоглобин, г/лМенее 100100-110120 и болееСОЭ, мм/ч45 и более30-4016-20Фибриноген, г/л6 и более55Альбумины, %30-3540-4548-60Глобулины, %
о,У13-1730-4011-1224-2510-1120-23LE-клетки5:1000 лейкоцитов1-2 : 1000Единичные или нетАНФ1:128 и выше1:641:32Антитела и ДНК
(титры)ВысокиеСредниеНизкие
596Раздел 6. Ревматические болезниСуть заболевания состоит в продукции патогенных антител и иммунных
комплексов при неспособности организма подавлять их активность. Перечень
некоторых аутоантител, имеющих клиническое значение при СКВ, представ¬
лен в таблице 50.3.Как видно из таблицы 50.3, выявляется множество антител, как специфич¬
ных, так и относительно специфичных или неспецифичных. Такое обилие
аутоантител против ядра клетки и его компонентов позволило некото¬
рым ревматологам назвать СКВ антиядерной болезнью. Аутоантитела
формируют иммунные комплексы, которые откладываются в тканях и вызы¬
вают их повреждение. Происходит системное аутоиммунное поражение сое¬
динительной ткани и сосудов. Клинические проявления СКВ зависят от того,
какая субпопуляция аутоантител и иммунных комплексов присутствует или
преобладает на данном этапе у конкретного больного, какие органы, клегки
или клеточные продукты служат мишенями для них, а также от способности
больного корригировать эти нарушения.Патоморфологические изменения в органах и тканях при СКВ харак¬
теризуются дезорганизацией соединительной ткани и васкулитами, которые
носят универсальный характер. У половины больных обнаруживается небак¬
териальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса (обычно поражается
митральный и трикуспидальный клапаны), серозпо-фибринозный перикар¬
дит, миокардит. Характерны поражения почек в виде так называемого люпус-
нефрита с патогномоничным для СКВ феноменом «проволочной петли» за
счет отложения на базальной мембране клубочков иммунных комплексов,
комплемента и иммуноглобулинов.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯВ типичных случаях заболевания развивается обычно у молодых женщин
в возрасте 20-30 лет, начинаясь с общих симптомов - слабости, похудания,
снижения аппетита, субфебрильной температуры, различных кожных высыпа¬
ний, нервно-психических нарушений (включая эпилептиформный синдром),
болей в мышцах и суставах. Нередко заболевание возникает после родов,
аборта, избыточной инсоляции. У многих больных анамнестически можно
выявить аллергические реакции на медикаменты или пищевые продукты.На первом этапе в патологический процесс чаще вовлекается лишь одна
система органов, лишь затем болезнь распространяется на другие органы и
ткани организма. Однако в ряде случаев возможно и мультисистемное начало
заболевания. Наиболее характерна триада признаков: дерматит, артрит,
серозит.Основные клинические проявления и частота их выявления у больных
СКВ представлены в таблице 50.4. Системность поражения при системной
красной волчанке схематично представлена на рисунке 50.1.
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани597Таблица 50.3. Аутоантитела, выявляемые у больных СКВТип аутоан¬
тителаЧастота,%ВыявленныйантигенКлиническое значениеАнтинуклеар-
ные антитела95Множественные
ядерные и цито¬
плазматические
антигеныОтносительно специфичны для СКВ
(использование для их выявления
субстратов из человеческих клеток
более чувствительно, чем стандарт¬
ные субстраты из тканей мышей)Анти-ДНК70ДНКАнти-ds ДНК нозологически отно¬
сительно специфичны; анти-ss ДНК
этой специфичностью не обладают
и могут обнаруживаться также при
гломерулонефритеАнти-Sm30І Іолипептидьі,
входящие в состав
6 разновидностей
коротких ядерных
РНКСпецифичны для СКВАнти-RNP40Полипептиды,
входящие в состав
U1 РНКИх высокий титр наблюдается при
синдромах с проявлениями полимиози¬
та, склеродермии, СКВ и сочетанною
поражения соединительной тканиАнти-Ro(SSA)30РНК-полимеразаВстречается при синдроме Шегрена.
при подострой кожной волчанке,
при дефицитах в комплементарной
системе, при СКВ у лиц пожилого
возраста, послеродовой СКВАнтигистон70ГистоныЧаше бывает при СКВ, вызванной
лекарственными средствами (95%)Антикардио-липин50ФосфолипидПовышен риск возникновения
венозных и артериальных тромбо¬
зов, самопроизвольного аборта.
Часто сочетается с обнаружением
волчаночного антикоагулянтаАнтиэритро-цитарные60АнтигеныповерхностиэритроцитаУ части таких больных развивается
явный гемолизАнтилимфо-цитарные70АнтигеныповерхностилимфоцитаСочетается с лейкопенией и наруше¬
нием функции Т-лимфоцитовАнтитромбо¬цитарные60Антигены поверх¬
ности тромбоцитаЧасто сочетается с
тромбоцитопениейАнтинейро-нальные60Антигены поверх¬
ности нейроновКоррелирует с диффузным пораже¬
нием ЦНС
598Раздел б. Ревматические болезниТаблица 50.4. Клинические проявления СКВСимптоматикаЧастота, %Общие симптомы:95Утомляемость, слабость, лихорадка, отсутствие аппетита, снижениемассы тела, тошнота95Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата:95• Артралгия, миалгия95• Неэрозивный полиартрит60• Деформация суставов кистей рук10• Миопатия, миозит40/5• Асептический некроз кости15Кожные проявления:75-80• «Бабочка»50• Дискоидная волчанка15• Фотосенсибилизация40• Язвочки в полости рта40• Кожные высыпания - макулопапулезные, уртикарные, буллезные,40подострая кожная волчанка• Алопеция40• Васкулит20• Панникулит5Гематологические проявления:75• Анемия (вторичная)85• Гемолитическая анемия70• Лейкопения (менее 4x10’ л)10• Лимфопения (менее 1,5х109 л)65• Тромбоцитопения (менее 100x109 л)50• Циркулирующий антикоагулянт15• Спленомегалия10-20• Лимфаденопатия15Неврологические проявления:60• Синдром органического поражения мозга60• Психозы35• Судорожные припадки10• Периферическая нейропатия15• Другие проявления со стороны ЦНС20Кардиальные проявления;25• Перикардит50• Миокардит30• Эндокардит Либмана-Сакса10
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани599Продолжение таблицы 50.4Пульмональные проявления:50• Плеврит60* Выпот в плевральную полость10• Люпус-пневмония30• Интерстициальный фиброз10• Легочная гипертензия5• Геморрагиименее 5Почечные проявления:50-90• Протеинурия (более 500 мг в сутки)50* Тени эритроцитов (и других клеток)25* Нефротический синдром25• Почечная недостаточность5-10Желудочно-кишечные проявления:40-50■ Неснецифические симптомы (потеря аппетита, тошнота, поносы,5нерезкие боли)* Васкулит с гастроинтестинальным кровотечением или перфорациейменее 5* Асцит40■ Повышение активности сывороточных печеночных ферментов15Тромбозы:15• Венозные10• Артериальные5Глазная патология:15• Васкулит сетчатки5• Конъюнктивит, эписклерит10■ Сухой синдром15Поражение суставов - наиболее частый признак, встречающийся у 90%
больных, обычно проявляется рецидивирующими артритами или артралгиями/
миалгиями, которые наблюдаются у 80-90% больных. Поражаются преимуще¬
ственно мелкие симметричные суставы кистей, лучезапястные, голеностопные
суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Ритм болей - воспали¬
тельный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изме¬
нены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередко
развиваются миалгии, иногда - миозит. При рентгенологическом исследовании
обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых су¬
ставов кистей, при длительном течении возможно небольшое сужение меж¬
суставной щели. У 5-10% больных отмечаются асептические некрозы костей,
преимущественно головок бедренных и плечевых. В основе асептического не¬
кроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Посте¬
пенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся
при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своео¬
600Раздел б. Ревматические болезнибразная «утиная походка». При рентгенологическом обследовании выявляется
уплощение шловок бедренных или плечевых костей, неравномерность структу¬
ры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются.Общие:
Лихорадка (50%)
ДепрессияКожа:Бабочка
ФотосенсибилизацияВаскулиты ____
Пурпура
УртикарииЛегкие (50%):
Плеврит/выпот
РестрикцияСиндром
Рейно (20%)Суставы (90%):
Асептический
некроз
Артрит мелких
суставовНервная система (60%):СудорогиГемиплегияАтаксияПолинейропатияПсихозыСердце (25%):Перикардит
ЭндокардитАортальные и митральные
порокиБоль в животеПоражение почек (30%):
Гломерулонефриты
(всех типов)Миопатия (<5%)Кровь (75%)Анемия (нормохромная
нормоцитарная илигемолитическая)Лейкопения/лимфоцитопенияТромбоцитопенияРис.50.1. Клинические проявления системной красной волчанкиПоражения кожи характеризуются эритематозными высыпаниями на
лице в области спинки носа и скуловых костей, напоминающих «бабочку»,
которая может быть уплощенной или приподнятой, нередко распространяю¬
щейся на подбородок (рис.50.2).Эритема лица может быть нестойкой, периодически усиливается, особенно
после инсоляции и почти всегда указывает на обострение заболевания. Кожные
изменения, связанные с васкулитом, включают подкожные узелки, язвочки (обыч¬
но на нижних конечностях), пурпуру и инфаркты кожи (некрозы) на пальцах.Поражение слизистых оболочек выражено незначительно, обычно не¬
глубокое и безболезненное. Чаще всего это изъязвления на слизистой оболоч¬
ке полости рта (обычно на небе) и носа.Серозиты 	третий характерный признак диагностической триады. Про¬
является чаще сухим или выпотным (с небольшим количеством жидкости)
плевритом и перикардитом, реже - поражением брюшины.
Глава 50, Системные заболевании соединительной ткани601Рис.50.2. Волчаночная «бабочка» на лицеПочти у 1/3 больных в патологический процесс вовлекается сердечно¬
сосудистая система. Волчаночный миокардит может явиться причиной по¬
явления аритмий и/или сердечной недостаточности. Бородавчатый (неинфек-
дионный) эндокардит Либмана-Сакса, хотя и-может вызывать митральную,
трикуепидальную или аортальную рсгургитацию, чаще клинически не прояв¬
ляется, поэтому нередко обнаруживается только на аутопсии (рис.50.3).Поражение сердца при СКВКожаПерикард и
другие серозные
оболочкиСелезенкаПочкиСосудыСуставыПерикардит и вегетации на
митральном клапане, хордах,
папиллярных мышцах,
эндокардеНаиболее частая локализация
поражений при СКВРис.50.3. Поражение сердца при СКВ
602Раздел 6. Ревматические болезниПоражение легких возникает достаточно часто и протекает в виде плев¬
рита и люпус-пневмонита, для которого характерны рецидивирующая лихо¬
радка, одышка, кашель, рентгенологически - быстро исчезающие (в течение
нескольких дней или недель) инфильтраты или дисковидные ателектазы. Од¬
нако самой частой причиной инфильтратов в легких у таких больных является
инфекция.Поражение почек клинически проявляется и сопровождается прогеину-
рией примерно у 50% больных, хотя почти у всех больных СКВ имеются де¬
позиты иммунных комплексов в гломерулах. Поэтому больные, если только
у них не развивается нефротический синдром, жалоб со стороны почек мо¬
гут не предъявлять. Прогностически большое значение имеет фокальный или
диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит), который при наиболее тяже¬
лых формах СКВ приводит к развитию почечной недостаточности, являющей¬
ся причиной смерти больных.Поражения ЖКТ обычно протекают в виде неспецифической диспепсии.
Наиболее опасен для жизни васкулит тонкого кишечника, который может за¬
канчиваться перфорацией и служить причиной смерти до 50% больных с этим
осложнением.Поражения нервной системы разнообразны. В начале заболевания обыч¬
но возникает астсновсгетативный синдром, затем может наблюдаться картина
полирадикулоневрита, поперечного миелита с тазовыми расстройствами, ва-
скулита сосудов головного мозга с тяжелой энцефалопатией, возможны эпи-
лептиформные припадки.Поражение ретикулоэндотелиальной системы проявляется увеличени¬
ем всех групп лимфоузлов, печени и селезенки.Проявления со стороны глаз могут протекать в виде конъюнктивита,
эписклерита, неврита зрительного нерва. Однако самое опасное поражение
глаз при СКВ - это ретинальный васкулит с возникновением инфарктов сет¬
чатки, которые могут привести к слепоте в течение нескольких дней.Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симпто-
мокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различ¬
ные формы акушерской патологии (в первую очередь - привычное невына¬
шивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные
неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические наруше¬
ния. АФС развивается примерно у 20-30% больных СКВ. Его характерный
иммунологический признак - наличие антител, реагирующих с фосфолипида¬
ми и фосфолипидсвязывающими белками. Венозный тромбоз - наиболее ча¬
стое проявление АФС. Тромбы чаще всего образуются в глубоких венах ниж¬
них конечностей, реже — в поверхностных, а также в печеночных и воротной
венах. Характерны повторные эмболии сосудов легких. Артериальный тром¬
боз чаще всего развивается артериях головного мозга, что приводит к инсуль¬
ту и транзиторным ишемическим атакам.
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани603ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИВ диагностике СКВ большую помощь оказывают дополнительные лабора¬
торные исследования крови, хотя патогномоничных изменений нет. При этом
выделяют две группы показателей (таблица 50.5).Таблица 50.5.Диагностически значимые лабораторные показатели
при СКВ•	Имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие вы¬
раженные иммунологические нарушения):° LE - клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фа¬
гоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся
под действием антинуклеарного фактора.0 Антинуклеарный фактор - комплекс антинуклеарных антител,
циркулирующих в крови.° Антитела к нативной (т.е. двуспиральной молекуле) ДНК.° Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тка¬
нях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.•	Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:° Диспротеинемия с повышенным уровнем альфа-2 - и гамма -
глобулинов
° Появление С-реактивного белка
° Увеличение содержания фибриногена
° Повышение СОЭВ 50-80% случаев выявляются LE-клетки, которые считаются одним из
патогномоничных лабораторных признаков СКВ. Практически у всех боль¬
ных выявляются те или иные антинуклеарные антитела, аутоаититела к лейо-
цитам, тромбоцитам, что отражается в наличии анемии, лейкопении, тромбо-
цитопении. Обычно положителен тест Кумбса, даже при отсутствии явного
гемолиза. Характерно повышение уровня гамма-глобулинов, уровня IgG и
IgM, снижение уровня IgA и комплемента СН50 и его компонентов. При вы¬
раженных суставных поражениях может наблюдаться в небольшом титре РФ
(ревматоидный фактор) - антитело к Fc-фрагмеиту иммуноглобулина класса
М. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера - Розе или латекс-теста.Кроме исследований крови, проводятся и другие дополнительные инстру¬
ментальные исследования. Рентгенография грудной клетки и эхокардиогра-
фия позволяют выявить поражение легких и сердца (перикардит, поражение
клапанов). КТ и МРТ позволяют выявлять патологически изменения со сто¬
роны ЦНС. Биопсия почек применяется для установления морфологического
варианта волчаночного нефрита, что особенно важно для выявления группы
больных, нуждающихся в агрессивной цитотоксической терапии.
604Раздел б. Ревматические болезниВ типичных случаях диагноз СКВ не вызывает затруднений. Основные
диагностические критерии СКВ представлены в таблице 50.6.Таблица 50.6. Диагностические критерии СКВ * (Американская
ревматологическая ассоциация, 1982, 1997)тКритерийЗначениеіВысыпания вскуловой обла¬
сти (волчаноч-
ная «бабочка»)Стойкая эритема, плоская или возвышающаяся, на скулах, с
тенденцией распространения на назолабиальные складки2Дискоидное вы¬
сыпаниеВозвышающиеся эритематозные папулы с прилегающими
кератозными рубцами и фолликулярными бляшками; на месте
старых повреждений могут возникать атрофические рубцы3Фотоеенсиби-лизацияВысыпания на коже вследствие необычной реакции на инсо¬
ляцию в анамнезе или при физикальном врачебном осмотре4Эрозии и язвы в
полости ртаОбычно безболезненные, диагностируются врачом5АртритНеэрозивный артрит 2-х и более периферических суставов,
с характерными болезненностью, припухлостью или выпотом6Серозиты*	Плеврит: в анамнезе, шум трения плевры или плевральный
выпот при физикальном обследовании или*	Перикардит: диагностированный при помощи ЭКГ или
шум трения перикарда или перикардиальный выпот при
физикальном обследовании7Поражениепочек*	Стойкая протеинурия (более 0,5 г в сутки или +++ при
качественном определении) или*	Цилиндрурия (наличие эритроцитарных, гемоглобиновых,
іранулярньїх, тубулярных или смешанных цилиндров)8Неврологиче¬
ские нарушения*	Эпилептиформные приступы или*	Психозы (при отсутствии ятрогенных воздействий или ме¬
таболических расстройств (например, уремия, кетоацидоз,
электролитный дисбаланс)9Гематологиче¬
ские нарушения*	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или*	Лейкопения менее 4х109/л не менее чем при 2-х определе¬
ниях или*	Лимфопения менее 1,5х10'7л не менее чем при 2-х опреде¬
лениях или*	Тромбоцитопенію менее 100х109/л при отсутствии ятроген¬
ных воздействий
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани605Продолжение таблицы 50.6К)Иммунные на¬
рушения•	Анти-ДНК-антитела: повышенный титр антител к натив¬
ной ДНК или•	Анти-Бш-антитела: наличие антител к Sm-ядерному анти¬
гену или•	Наличие антифосфолипидных антител, базирующихся на:° Патологическом уровне в сыворотке антикардиолипино-
вых антител IgG или IgM
° Положительный результат теста на волчаночный анти¬
коагулянт при использовании стандартных методик
с Ложноположительная реакция на сифилис, наблюдаю¬
щаяся не менее 6 месяцев11АнтиядерныеантителаПатологический титр антинуклеарных антител в реакции
нммунофлюоресценции или другой эквивалентной реакции
в любой промежуток времени при отсутствии лекарств, спо¬
собных вызывать волчаночноподобный синдром* При наличии 4-х и Лол ее критериев диагтп СКВ достоверен (с 96%-ной чувстви¬
тельностью и специфичностьюІ.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАНаиболее часто СКВ приходится дифференцировать с такими заболевани¬
ями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы, другие систем¬
ные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП). Основным при
этом является особенности, представленные в таблице 50.7.ЛЕЧЕНИЕЛечение СКВ, так же как и лечение других системных заболеваний, яв¬
ляется сложной задачей. Полностью вылечить СКВ нельзя. ОсБіовная цель
лечения - предупреждение прогрессирования заболевания и возникновения
осложнений, которые инвалидизируют больных или непосредственно угрожа¬
ют их жизни.Основные препараты, применяющиеся в лечении СКВ, представлены в та¬
блице 50.8.Основой лечения является длительный прием системных глюкокортикоидов
(ГК). При активном процессе преднизолон и метилпреднизолон назначается в
средней дозе 1 мг/кг (при высокой активности - до 1,5 мг/кг/сутки). При поло¬
жительном эффекте и удовлетворительной переносимости назначаются поддер¬
живающие дозы (60 мг в сутки до снижения активности процесса, 35 мг - на
протяжении последующих 3 месяцев, затем 15-20 мг на протяжении еще 6 ме¬
сяцев). Ориентировочная схема снижения доз преднизолона после достижения
терапевтического эффекта представлена в таблице 50.9. Отмена ГК не рекомен¬
дуется даже при хорошем самочувствии больных, поскольку всегда существует
606Раздел 6. Ревматические болезнивысокая вероятность обострения СКВ. По возможности терапия ГК продолжа¬
ется всю жизнь на поддерживающих минимальных дозах (5-7,5-10 мг).Таблица 50.7.Дифференциально-диагностические особенности СКВ
и других заболеваний•	При РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит), а не рас¬
пространенное поражение внутренних органов, точно так же при ССД
преобладает своеобразное поражение кожи, а при ДМ - поражение
мышц и кожи.•	Ни при одном из коллагенозов не встречается с такой закономерностью
поражение почек, которое в дальнейшем определяет судьбу больного.•	В отличие от ревматизма при СКВ никогда не развивается стеноз устья
аорты, митральный стеноз.•	Гемобластозы, имея ряд общих черт с СКВ, четко отличаются характер¬
ными изменениями периферической крови и особенно костного мозга.•	Ни при одном из перечисленных заболеваний в развернутой стадии бо¬
лезни не развивается такого распространенного поражения внутренних
органов, как при СКВ.•	При СКВ глюкокортикоиды оказывают наиболее яркий лечебный эф¬
фект, быстрое снижение дозы препарата ведет к бурному возврату ис¬
чезнувших или «поблекших» симптомов.•	Отсутствие столь важных иммунологических нарушений при ревматизме,
инфекционном эндокардите, гемобластозах. Наблюдаемые при других кол-
лагенозах аналогичные лабораторные признаки (LE - клетки, антитела к
ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.В наиболее тяжелых случаях, при выраженной активности процесса
(люпус-нефрит, полисерозиты, нейро-люпус, пневмонит, васкулит, тромбоци-
топения) методом выбора является пульстерапия - краткосрочное введение
мегадоз глюкокортикоидов (метилпреднизолон - 15-20 мг/кг/сутки ежедневно
в течение 3 дней), после чего больной переводится на обычный режим дози¬
рования гормонов. В тех случаях, когда глюкокортикоидная терапия оказывает
недостаточный противовоспалительный эффект или дозы глюкокортикоидов
необходимо уменьшать из-за побочных эффектов, дополнительно назначают¬
ся иммуносупрессоры - циклофосфан, азатиоприн или метотрексат.Цитостатические иммунодепрессанты - важная составляющая часть
лечения СКВ. Основные показания и противопоказания для их применения
представлены в таблице 50.10.Иногда в лечении СКВ используются циклоспорин А, иммуноглобулин,
человеческий лейкоцитарный интерферон, однако их эффективность пока не
доказана в контролируемых исследованиях.
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани607Таблица 50.8. Медикаментозное лечение СКВ•	Глюкокортикоиды:° Высокие дозы преднизолона (1-1,5 мг/кг/сутки) до снижения
активности, затем - поддерживающие дозы
° Пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг/сутки 1 раз вдень
на протяжении 3 дней) - при высокой активности процесса
(активный люпус-нефрит, генерализованный васкулит, другие
органные поражения), с последующим приемом высоких доз
преднизолона (3 мг/кг в сутки)•	Иммуносунрессоры (при высокой активности процесса, в сочета¬
нии с преднизолоном):° Циклофосфан (50-100 мг в сутки в течение 10 недель, затем -
поддерживающие дозы - 25-50 мг/сутки)° Метотрексат 10-15 мг/неделю (4-6 недель)“ Азатиоприн 50-200 мг/сутки не менее 10 недель•	Аминохинолоновые препараты (при низкой активности процесса в
сочетании с глюкокортикоидами):° Делагил 0,5 г/сутки
° Плаквенил 0,4 г/сутки•	НПВП (при бурситах, артритах, нолимиалгиях):° Диклофенак натрия 150 мг/сутки
° Индометацин 150 мг/сутки•	Антиагреганты и антикоагулянты:° Гепарин 5000-10000 ЕД 4 раза в сутки (при васкулитах,
ДВС-синдроме)
u Дипиридамол 75-210 мг в сутки
п Пентоксифиллин 100-200 мг 3 раза в суткиТаблица 50.9.Ориентировочная схема снижения доз преднизолона
после достижения терапевтического эффектаНачальная
доза, мг/сутДозы преднизолона в разные периоды от начала болезни (недели)123456787570606050-...--5047,5454542,542,540--4037,537,5353532,532,530303027,527,5252522,522,52020** Далее снижение дозы проводится очень медленно, по 2,5 мг через каждые 1-3 меся¬
ца, « заваашоста от состояния больного и лабораторных показателей
608Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 50.10.Показания и противопоказания для назначенияцитостагиков при СКВПоказания:•	Высокая активность и быстропрогрессирующее течение•	Активный нефротический и нефритический синдром•	Генерализованный васкулит•	Недостаточная эффективность стероидов•	Необходимость быстро уменьшить дозу ГК•	СтероидозависимостьПротивопоказания:•	Инфекции•	Беременность•	Злокачественные новообразованияЭкстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция, им¬
муносорбция) всегда проводятся на фоне стероидной или цитостатической те¬
рапии и часто позволяют снизить высокую активность болезни, а также пред¬
упредить ее прогрессирование.При стабилизации процесса и низкой активности в качестве средств ба¬
зисной терапии нередко длительно используют аминохинолоновые пре¬
параты - делагил или плаквенил. При выраженном суставном синдроме
рекомендуется назначение НПВП - диклофенака натрия или индометацина
(по 150 мг/сутки). Следует помнить о том, что НПВП противопоказаны при
люпус-нефрите и цитопениях. В случаях развития васкулитов назначаются
антиагреганты и антикоагулянты (гепарин, дипиридамол, пентоксифиллип).Тактика лечения СКВ в зависимости от степени активности представлена
в таблице 50.11.Таблица 50,11. Тактика лечения СКВ в зависимости ог степени
активностиПри П-Ш степени активности СКВ применяется агрессивная тактика:•	Высокие дозы ГК (1-1,5 мг/кг/сутки перорально)•	Цитостатики (циклофосфан, реже - хлорбутин, азатиоприн, метотрексат)•	Пульс-терапия мегадозами ГК (15-20 мг/кг/сутки в течение 3 суток)•	Экстракорпоральные методы в сочетании с мегадозами ГК•	Синхронная пульс-терапия с плазмаферезомПри І-ІІ степени активности - консервативная тактика:•	Преднизолон перорально по 15-20 и 30-40 мг/сутки соответственно•	НПВП•	Аминохинолоновые производные
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани609Прогноз при СКВ при отсутствии стероидной терапии неблагоприятный,
5-летняя выживаемость не превышает 30%, 10-летняя выживаемость - не пре¬
вышает 20%. При правильно проводимой стероидной или комбинированной
терапии 10-летняя выживаемость больных даже с тяжелыми формами СКВ
увеличиваются до 70-80%.50.2.	СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯМКБ-Х:М 34 Системный склерозМ 34 Ситемный прогрессирующий склерозМ 34.1 Синдром CR(E)ST (сочетание кальциноза, синдрома Рейно,
дисфункции пищевода, склеродактилии, телеангиэктазии)М 34.2 Системный склероз вследствие приема медикаментов
и химических веществМ 34.8 Другие формы системного склерозаВ данном разделе речь пойдет еще об одном системном заболевании со¬
единительной ткани, которое по частоте стоит на 2-м месте после СКВ - си¬
стемной склеродермии (ССД). Эта болезнь распространена во всем мире, но
редко встречается в Азии, особенно среди китайской, индусской и малазий¬
ской популяции. Средняя заболеваемость составляет 12-14 на 1 миллион на¬
селения. Заболевают обычно лица 30-40 лет, женщины болеют в 4-6 раз чаще
мужчин.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯСистемная склеродермия (ССД) - тяжелое системное заболевание сое¬
динительной ткани, характеризующееся генерализованным дегенеративно¬
склеротическим изменением соединительной ткани со своеобразным по¬
ражением кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и
вазоспастическими нарушениями типа синдрома Рейно. В зарубежной лите¬
ратуре в качестве синонима ССД нередко встречается термин «прогрессирую¬
щий системный склероз».Клиническая классификация ССД, применяющаяся у нас в стране, приве¬
дена в таблице 50.12.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗКак и при других диффузных заболеваниях соединительной ткани, этиоло¬
гия ССД до конца не выяснена, а роль наследственности не уточнена. Развитие
ССД неоднократно пытались связать с различными провоцирующими факторами
(вибрация, контакты с химическими веществами, длительное переохлаждение,
психоэмоциональные перенапряжения) и профессиональными воздействиями.
610Раздел б. Ревматические болезниТак, например, считается, что ССД несколько чаще встречается среди работников
угольных шахт и золотодобывающих копей, из чего был сделан вывод, что крем¬
ниевая пыль может1 играть роль предрасполагающего фактора. У работников, под¬
вергшихся воздействию поливинилхлорида, нередко развиваются синдром Рейно.
акроостеолиз и поражения кожи, сходные со склеродермией. Распространенный
фиброз подкожной клетчатки был отмечен у больных, получавших пентазоцин -
ненаркотический анальгетик. Противораковый препарат блеомицин вызывает об¬
разование в коже фиброзных узелков, линейных полосок гиперпигментации, об¬
лысение, гангрену пальцев рук и легочной фиброз.Таблица 50.12. Клиническая классификация ССД•	Течение: острое (быстропрогрессирующее), подострое, хроническое•	Стадия развития: I - начальная, II - генерализованная, III - терми¬
нальная•	Степень активности : 0 (отсутствует), I - низкая, II - умеренная, III -
высокая•	Клиническая форма: диффузная ССД; лимитированная ССД (преиму¬
щественное поражение кожи кистей и лица); перекрестный (overlap)
синдром (ССД + ДМ и др.)•	Клинико-морфологическая характеристика поражений:п Кожа и сосуды (плотный отек, индурация, атрофия, гиперпигмен¬
тация, телеангиэктазии, синдром Рейно, ульцерация)= Опорно-двигательный аппарат (полиартрит, контрактуры, ноли-
миозит, кальциноз, остеолиз)° Сердце (интерстициальный миокардит, кардиосклероз, порок
сердца, перикардит)° Легкие (интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвео-
лит, двусторонний базальный пневмосклероз, плеврит)
а Система ЖКТ (эзофагит, гастро- и энтеропатия, панкреатопатия,
нарушения всасывания)° Почки (острая и хроническая нефропатия)с Нервная и эндокринная система (полинейропатия, невриты, гипо¬
тиреоз и др.)В патогенезе ССД важное значение имеет нарушение метаболизма колла¬
гена I и III типов (резкое повышение его продукции) и других компонентов
соединительной ткани вследствие нарушения функции фибробластов и глад¬
комышечных клеток сосудистой стенки. При ССД повышено образование
коллагена I и III типов, фибронектина, протеогликанов, гликопротеинов. По¬
вышается активность микрофибробластов сосудистой стенки, что ведет к из¬
быточному синтезу растворимых форм коллагена, повреждению эндотелия и
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани611повышенной склонности сосудов к спазму. Это может сопровождаться адгези¬
ей и агрегацией клеточных элементов крови, стазом, вн утр и со суди сто й коагу¬
ляцией и микротромбозами.ССД сопровождается выраженными нарушениями гуморального и мест¬
ного иммунитета. В крови больных часто обнаруживается гипергаммаглобу-
линемия, антинуклеарные антитела, антитела к клеточным мембранам фибро-
бластов и к коллагену.При патоморфологическом исследовании видно, что в коже больных ССД
тонкий эпидермис покрыт компактными пучками коллагена, расположенными
параллельно эпидермису. Пальцевидные выросты коллагена направляются от
дермы в подкожную клетчатку и, таким образом, связывают кожу с подлежа¬
щими тканями. Гистологические изменения в нижней трети пищевода харак¬
теризуются истончением слизистой оболочки, увеличением массы коллагена
в собственной пластинке, подслизистом слое и серозной оболочке, хотя сте¬
пень фиброза здесь выражена меньше, чем в коже. Поражение легких харак¬
теризуется диффузным интерстициальным фиброзом, утолщением мембраны
и перибронхиальным фиброзом. Гистологические изменения мышечной тка¬
ни характеризуются интерстициальной и периваскулярной лимфоцитарной
инфильтрацией, дегенерацией мышечных волокон и интерстициальным фи¬
брозом. Фиброзный процесс затрагивает также мышцу сердца и его проводя¬
щую систему. Более чем у 50% больных отмечается поражение сосудов почек
в виде интимальной гиперплазии и фибриноидного некроза артериол, утол¬
щения базальной мембраны клубочка, что может приводить к кортикальным
инфарктам почки и гломеруяосклерозу,КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯЗаболевание отличается разнообразием, в процесс вовлекаются много¬
численные органы и ткани. ССД обычно начинается исподволь, нередко пер¬
вым симптомом является феномен Рейно - эпизодическая вазоконстрикция
артерий и артериол пальцев рук, стоп, иногда кожи лица, наступающая в ре¬
зультате воздействия холода или эмоционального стресса. При классическом
синдроме Рейно наблюдаются 3 стадии: в пораженных участках кожа сначала
бледнеет, затем делается цианотичной, а затем краснеет. Феномен Рейно кон¬
статируют в том случае, если больной отмечает одно из вышеназванных изме¬
нений на коже или их комбинацию. Бледность и цианоз чаще всего ассоции¬
руются с онемением и похолоданием пальцев, а покраснение кожи - с болью
и покалыванием. Феномен Рейно может предшествовать кожным проявлени¬
ям ССД за несколько месяцев и даже лет.Один из основных диагностических критериев ССД - характерное по¬
ражение кожи, которое в своем развитии проходит последовательно стадии
отека, индурации и атрофии. В первой стадии отмечается отек кожи, покрас¬
нение или бледность. Эта стадия вскоре переходит во вторую, наиболее дли¬
612Раздел 6. Ревматические болезнительную, - стадию индурации (фиброза). В этой стадии наблюдается плотный
отск, кожа сухая, гладкая, связана с подлежащими тканями, отмечается ее пиг¬
ментация или гиперкератоз (рис.50.4). Третья - атрофическая стадия - харак¬
теризуется значительным истончением кожи, атрофии подлежащих тканей,
отсутствием мимики и деформацией пальцев кистей.Рис 50.4. Изменения кожи при ССД (слева - нормальная кожа; справа -
индурация и гиперпигментация кожи, невозможность ее взятия в складку)Натянутость кожи на пальцах постепенно ограничивает их движения и при¬
водит к фиксированной сгибательной контрактуре. На кончиках пальцев, а также
над костными выступами могут появляться изъязвления, которые в последующем
инфицируются. Происходит потеря мягких тканей на кончиках пальцев, а в не¬
которых случаях кость терминальной фаланги подвергается резорбции. Нередко,
независимо от воздействия солнечных лучей, кожа становится пигментирован¬
ной, с участками депигментации и телеангиэктатической сеточки. Характерные
изменения кожи и пальцев при склеродермии представлены на рисунке 50.5.Кожа становится сухой и грубой. Характерна потеря волос. Иногда в под¬
кожной клетчатке и периартикулярных тканях выявляется отложение кальция,
а кожа в этих участках подвергается растрескиванию с последующим истече¬
нием кальцифицирующего материала. Если в патологический процесс вовле¬
кается область лица, исчезают нормальные кожные складки и ограничивается
мимика лица, нос и уши истончаются, ротовая щель сужается, вокруг нее об¬
разуются «кисетообразные» морщины, больной не может полностью открыть
рот, веки смыкаются не полностью (рис.50.6).Сосуществование кальциноза (С), синдрома Рейно (R), поражение пище¬
вода (Е), характерных изменений пальцев - склеродактилии (S), и телсанги-
экгазий (Т) получило название CREST-синдрома (синдром Винтербауэра-
Карра), который характерен для хронического течения ССД и чаще всего
протекает доброкачественно.
Глава SO. Системные заболевания соединительной ткани613Типичные изменения кожи
при склеродермии:чрезмерное
отложение коллагена и атрофия
эпидермисачастично фиксированы в полусогнутом положении;
терминальные фаланги атрофичны; кончики пальцев изъязвленыРис.50.5. Характерные изменения пальцев при ССД - склеродактилия
(фиксированная сгибательная контрактура)Суставной синдром характерен для ССД и проявляется в виде рециди¬
вирующих артралгии, симметричных артритов (напоминающих ревматоид¬
ный) и периаргритов - поражения периартикулярных тканей с развитием
деформаций суставов и контрактур. Поражение мышц проявляется интер¬
стициальным фиброзным миозитом, сопровождающимся атрофией мышц и
развитием миастенического синдрома (в таких случаях болезнь тяжело от¬
личить от полимиозита).Поражение слизистых оболочек при ССД отмечается достаточно часто
и происходит по типу «сухого» синдрома Шеірена, при котором поражаются
преимущественно экзокринные железы и возникает их секреторная недоста¬
точность: сухость слизистых оболочек глаз (кссрофтальмия), рта (ксеросто-
мия), трахеи и бронхов, желудка, влагалища, кожи.
614Раздел 6, Ревматические болезниРис 50.6. Изменения кожи лица при склеродермии («кисетообразный» рог)Желудочно-кишечные расстройства наблюдаются у большинства боль¬
ных (до 80% случаев). Поражение пищевода наблюдается не менее, чем в
50% случаев и иногда может возникать раньше поражений кожи. Проявляет¬
ся дисфагическими и диспепсическими расстройствами (частые срыгивания,
чувство жжения за грудиной, изжоги, чувство тяжести в эпигастрии). усили¬
вающимися в горизонтальном положении больного или наклонах туловища
вперед, что связано с ослаблением тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Нередко развивается типичный пептический рефлюкс-эзофагит. Поражение
желудка выражается в его дилатации, атонии и замедленном опорожнении.
Поражение кишечника проявляется метеоризмом, нарушениями стула, ино¬
гда - синдромом мальабсорбции. Поражения печени отмечаются примерно у
40% больных и протекают в виде фиброза ее стромы, сочетающимся с фибро¬
зом мелких желчных ходов и стенок сосудов.Изменения в легких (рис.50.7) очень характерны для ССД и проходят в
своем развитии 4 стадии: 1) без выраженного пневмофиброза; 2) с ограничен¬
ным фиброзом; 3) с рассеянным умеренным фиброзом и 4) с тяжелым диссе¬
минированным фиброзом. Отмечаются одышка, затруднение глубокого вдоха,
жесткое дыхание, хрипы при аускультации легких, коробочный оттенок пер¬
куторного звука, снижение жизненной емкости до 40-60% должной. Возможно
формирование бронхоэктазов, эмфиземы, возникновение частых пневмоний,
двустороннее усиление и деформация легочного рисунка иногда с мелкоячеи¬
стой структурой («медовые соты»); при рентгенологическом исследовании -
признаки, которые обычно характеризуют еклеродермический пневмофиброз.
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани615Сетчатое затемнение в
обеих легких с мелкими
рентген п розрач ны ми
просветлениямиПоражение пищевода, почек,
сердца, кожи, суставовРнв.50.7. Клинические проявленияРигидное маскообразное лицо
и склеродэктилиясистемной склеродермии (но Ф.Нетіеру)Микроскопический срез легкого. Фиброз
с формированием микрокист, многие из
которых представлены расширенными
бронхиоламиЧрезмерный фиброз
легких и множественные
мелкие кисты. Утолщение
висцеральной плевры.
616Раздел 6. Ревматические болезниВовлечение в патологический процесс сердца при ССД часто клиниче¬
ски не выражено, хотя могут иметь место различные степени нарушения атри¬
овентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и аритмии вследствие
фиброзных изменений в оболочках сердца. Другие кардиальные проявления
могут быть обусловлены патологией легких (развитие легочного сердца) или
артериальной гипертензией. Может возникать как острый, так и хронический
перикардит, иногда даже с развитием тампонады сердца. Поражение сердца
служит причиной смерти до 15% больных с ССД.Поражения почек характерны для ССД, в целом определяют прогноз бо¬
лезни и варьируют от преходящей протеинурии до развития тяжелейшей не¬
фропатии. которая приводит к возникновению почечной недостаточности,
являющейся причиной смерти у 50% больных. Ведущим и первичным при
склеродермичсской нефропатии становится поражение сосудов с множества¬
ми кортикальных некрозов - «истинная склеродермическая почка».Неврологические нарушения проявляются как периферическими, так и
центральными нарушениями. Наиболее характерен полиневритический синдром.Выделяют 3 варианта течения ССД: острое, подострое и хроническое.
Чаще имеет место хроническое течение, заболевание продолжается десятки
лет с минимальной активностью процесса и постепенным распространением
поражений на разные внутренние органы, функция которых долго не наруша¬
ется. Такие больные страдают преимущественно от поражения кожи, суставов
и трофических нарушений. При подостром течении заболевание начинается с
артралгий, похудания, быстро нарастает висцеральная патология, а заболевание
приобретает неуклонно прогрессирующее течение с распространением патоло¬
гического процесса на многие органы и системы. При остром течении тяжелые
сосудистые и висцеральные нарушения и органная недостаточность (часто -
острая склеродермическая почка) часто развиваются уже в течение первых не¬
скольких месяцев заболевания. При этом характерно раннее и быстрое развитие
генерализованного фиброзного процесса. При отсутствии адекватного лечения
смерть обычно наступает через 1-2 года от начала заболевания.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИЛабораторные данные обычно неспецифичны и имеют относительную ди¬
агностическую ценность, как правило, отражают степень активности воспа¬
лительного процесса и глубину иммунных поражений. Характерны гипергам-
маглобулинсмия с преимущественным повышением уровня IgG, повышение
СОЭ, умеренная гипохромная анемия, наличие в крови антинуклеарных анти¬
тел (у 40-90% больных), ревматоидного фактора в низком титре (у 25% боль¬
ных). О выраженных нарушениях коллагенового обмена может свидетель¬
ствовать повышение содержания оксипролина в крови и моче (определяется
примерно у 50% больных). Специфическими для ССД являются анти-8с1-70 и
антицентромерные антитела.
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани617Клинические критерии диагностики, рекомендуемые Американской рев¬
матологической ассоциацией, представлены в таблице 50.13.Таблица 50.13. Диагностические критерии ССД*(Американская ревматологическая ассоциация, 1980)•	А. Большой критерий:0 Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплот¬
нение и индурация кожи пальцев и кожи проксимальнеє пястно¬
фаланговых или плюсне-фаланговых суставов; изменения могут
затрагивать конечности, лицо, шею, грудную клетку и живот.•	Б. Малые критерии:° Склеродактилия: вышеприведенные изменения кожи ограничены
пальцами° Затвердение кончиков пальцев или утрата подкожного слоя на по¬
душечках пальцев° Двусторонний базальный фиброз легких: билатеральное сетчатое
линейное или линейноузловое усиление легочного рисунка по
типу пневмофиброза, более выраженное в базальных отделах лег¬
ких; возможно появление очагов различной формы или «сотовых»
легких». Эти изменения не относятся к первичному поражению
легких.* Диагноз считается достоверным (9?°Ь-ная чувствительность и специфичность}при наличии 1 большого критерия ти 2-х малых критериев.В зависимости от клинико-лабораторных показателей выделяют 3 степе¬
ни активности. Кроме того, выделяют типичную форму ССД и ее атипичные
формы (с очаговым поражением кожи, преимущественно висцеральную, су¬
ставную, мышечную или сосудистую формы).ЛЕЧЕНИЕЛечение ССД (таблица 50.14) определяется вариантом течения и активно¬
стью процесса, должно быть ранним и комплексным.Основой лечения являются антифиброзные средства. Базисный препарат
при лечении ССД - D-пеницилламин, тормозящий избыточное фиброзообразова-
ние и ускоряющий распад коллагена. Его назначаю) во всех случаях ССД, особен¬
но при остром быстропрогрессирующем течении. Клинический эффекг препа¬
рата проявляется прежде всего в улучшении состояния кожи, функций суставов,
облегчении проявлений синдрома Рейно. Лечение рекомендуется начинать с не¬
больших доз - 150-300 мг в день в течение 2-х недель, затем повышать дозу каж¬
дые 2 недели на 300 мг до максимальной дозы (1800 мг). Эта доза назначается на
618Раздел 6. Ревматические болезни2 месяца, а затем переходят на поддерживающие дозы (300-600 мг сутки), кото¬
рые принимают месяцами и годами. Основные побочные эффекты - появление
кожных сыпей, дерматита, диспепсические явления, развитие лейко- и тромбоци¬
топении, выпадение волос, нефротоксическое действие. Препарат противопока¬
зан при нарушениях функции печени и почек, тромбоците- и лейкопении.Таблица 50.14. Лечение системной склеродермии1.	Антифиброзные средства:•	D-пеницилламин (купренил): начальная доза 150-300 мг в сутки2	недели, затем каждые 2 недели дозу повышают на 300 мг до
максимальной - 1800 мг, которую назначают на 2 месяца, затем
дозу медленно снижают до поддерживающей - 300-600 мг в сутки•	Пиаскледин - 1 капе. 3 раза в день 2-3 мес.•	Мадекасол - внутрь по 10 мг 3 раза в день на протяжении 3-6
мес., местно в виде мази2.	НПВП (при выраженном суставном синдроме) в комбинации с
аминохинолоновыми препаратами или стероидами:•	Диклофенак натрия 150 мг в сутки•	Индометацин 150 мг в сутки3.	Глюкокортикоиды (при остром и подостром течении, 2 и 3 степе¬
ни активности) - 20-60 мг преднизолона в зависимости от степе¬
ни активности4.	Иммуносупрессанты (при остром и подостром течении)•	Азатиоприн 100-200 мг в сутки•	Циклофосфамид 100-200 мг в сутки•	Метотрексат 5-10 мг в неделю5.	Антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол, тиклопидин)6.	Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин)7.	Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин)8.	Ингибиторы АПФ (каптоприл 25-30 мг/сутки)9.	Блокаторы рецепторов ангиотензина II (телмисартан 80 мг/сутки)
Ю.Унитиол 5% р-р по 5-10 мо в/м через день (20-25 инъекций на курс)11.	Ферментные препараты (лидаза, ронидаза)12.Ангиопротекторы	(пармидин)13.Простагландиньї	(вазапростан в/в капельно 20-40 мг на 250 мл
физраствора)14.Системная	энзимотерапия15.Лечебная	физкультура, массажПри высокой активности процесса (2 и 3-я степень), при остром и подо¬
стром течении, выраженных иммунных нарушениях дополнительно назна-
Глава 50. Системные заболевания соединительной ткани619чают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и/или аминохинолиновые
препараты примерно по тем же схемам, как и при СКВ. В тех случаях, когда
кортикостероиды противопоказаны, при поражении суставов можно исполь¬
зовать НПВП (диклофенак, индометацин, ибупрофен). Аминохинолиновые
препараты показаны при всех вариантах течения. Делагил (по 0,25 г 1 раз в
день) или плаквенил (по 0,2 г 2 раза в день) можно назначать длительно, года¬
ми, особенно при ведущем суставном синдроме.Обязательно применение так называемых сосудистых средств - дигидро-
пиридиновых антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов рецеп¬
торов ангиотензина II. Препаратом выбора при синдроме Рейно являются ан¬
тагонист кальция нифедипин (в суточной дозе 30-80 мг в 3-4 приема).Антиагреганты (дипиридамол, пентокеифиллин, тиклопидин) уменьша¬
ют агрегацию тромбоцитов и снижают склонность к микротромбообразова-
нию, тем самым значительно улучшая микроциркуляцию. С этой же целью
рекомендуются в/венное введение реополиглюкина, в/м введение солкосерила
(актовегина), низких доз аспирина внутрь.При наличии рефлюкс-эзофагита рекомендуется применение антисекре-
торных препаратов (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы,
антациды), прокинетиков (метоклопрамид, домперидон). Поскольку легочный
фиброз при ССД является необратимым состоянием, его лечение направлено
на соответствующие симптомы и осложнения (в первую очередь - антибио¬
тики). Очень важно своевременно распознать начальные стадии почечной не¬
достаточности для того, чтобы максимально сохранить остаточную функцию
почек. Поскольку у большинства больных повышено содержание ренина в
крови, эффективны ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл). Больные с сер¬
дечной недостаточностью также должны получать лечение сердечными гли¬
козидами и диуретиками и находиться под тщательным наблюдением.При хроническом течении рекомендуется лидаза (гиалуронидаза), под
влиянием которой уменьшается скованность и увеличивается подвижность в
суставах, преимущественно за счет размягчения кожи и подлежащих тканей.
Лидазу вводят через день по 64 ЕД в 0,5% растворе новокаина п/к (12 инъек¬
ций на курс). Через 1-2 месяцев куре лечения лндазой можно повторить (всего
4-6 курсов в год). При выраженном ангиоснастическом компоненте (синдроме
Рейно) показаны повторные курсы ангиотрофина (по 1 мл п/к, на курс 30 инъ¬
екций), калликреин-депо, андекалин (по 1 мл в/м, на курс 30 инъекций). Обе¬
зболивающий и противовоспалительный местный эффект оказывают аппли¬
кации 50% р-ра димексида на наиболее пораженные области, которые можно
сочетать с вазоактивными веществами (1% р-р никотиновой кислоты).При всех вариантах течения болезни рекомендуется активная витаминотерапия,
АГФ. При хроническом течении показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и
сероводородные ванны), парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез гиалу-
ронидазы, аппликации с 30-50% раствором диметилсульфоксида (20-30 сеансов) на
620Раздел 6. Ревматические болезнипораженные конечности. Важное значение имеют лечебная физкультура и массаж,
которые, однако, проводятся только в периоды наименьшей активности процесса
под контролем общего состояния и состояния сердечно-сосуцистой системы. При
подостром течении рекомендуется угренняя гигиеническая гимнастика и активное
положение в постели, при хроническом - настойчивое и длительное применение
лечебной гимнастики в сочетании с массажем и различными труцовыми процесса¬
ми (лепка из теплого парафина, плетение, пиление и т.п.).Во всех случаях больные должны избегать инсоляции, переохлаждения, ви¬
брации, контакта с химическими агентами и аллергизирующими факторами.ПРОГНОЗВ большинстве случаев ССД характеризуется продолжительным течением
без ремиссий с прогрессированием кожных и/или висцеральных поражений.
Ремиссии с частичным улучшением состояния кожи наблюдаются только у от¬
дельных больных. Больные, у которых в патологический процесс вовлечена
главным образом кожа, имеют более благоприятное и медленное течение забо¬
левания по сравнению с больными, у которых поражены внутренние органы.
Среди представителей европеоидной расы прогноз менее благоприятен, особен¬
но у мужчин, у которых заболевание началось после 45 лет. Чаще всего смерть
наступает от поражения почек, легких и сердца. При остром быстропрогресси¬
рующем течении ССД в течение первых 2-х лет погибают около 80% больных,
а через 5 лет выживаемость не превышает 5%. При подостром течении 5-летняя
выживаемость составляет около 70%, 15-летняя - около 50%. При хроническом
течении выживаемость через 10-15 лет относительно высока-около 85-90%.50.3.	ПОЛИМИОЗИТ И ДЕРМАТОМИОЗИТМКБ-Х:М 33 ДерматополимиозитМ 33.0 Юношеский дерматомиозитМ33.1 Другие дерматомиозитыМ 33.2 ПолимиозитОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯПолимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) -- системные заболевания сое¬
динительной ткани неясной этиологии, характеризующиеся системным пора¬
жением поперечнополосатой мускулатуры и своеобразным поражением кож¬
ных покровов. В тех случаях, когда поражение кожи отсутствует, применяется
термин «полимиозит» (болезнь Вагнера).В детском возрасте дерматомиозит является одной из наиболее частых
форм поражения соединительной ткани. Женщины заболевают примерно в
Глава 50, Системные заболевания соединительной ткани6213	раза чаще мужчин. Выделяют первичный (идиопатический) и вторич¬
ный, симптоматический (чаще всего опухолевый) дерматомиозит, ко¬
торый иногда может за несколько лет предшествовать появлению опухоли.
Чаще всего дерматомиозит является вторичным процессом и развива¬
ется при злокачественных опухолях (10-80% всех случаев), после травм,
вакцинаций, при трихинеллезе.Клиническая классификация ДМ/ПМ, предложенная Ассоциацией ревма¬
тологов Украины (2002), представлена в таблице 50.15.Таблица 50.15. Клиническая классификация ДМ/ПМ•	Форма: ПМ идиопатический; ДМ идиопатический; ДМ/ІТМ, связан¬
ный с опухолями; ДМ/ПМ, связанный с васкулитами (детский, юве¬
нильный); перекрестный синдром (сочетание с другими коллагенеза¬
ми); антисинтетазный синдром•	Течение: острое, подострое, хроническое•	Степень активности: 0 (отсутствует), I - низкая, II - умеренная, III -
высокая•	Клинико-морфологическая характеристика поражений:п Поражение мышц (миозит, миопатия)- Поражение кожи (кальциноз, телеангиэктазии, гелиотропный
периорбитальный отек,итема шеи и др.)° Поражение сердца (миокардит, кардиомиопатия)° Поражение легких (фиброзирующий альвеолит, пульмонит)° Поражение ЖКТ (эзофагит, гастропатия и др.)° Поражение суставов (артралгии, полиартрит мелких и крупных
суставов)° Поражение нервной системы (полинейропатия)° Поражение почек (гломерулонефрит)ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология полимиозита и дерматомиозита, как и других диффузных за¬
болеваний соединительной ткани, до конца не известна. Предполагается ви¬
русная природа заболевания, которая, однако, до конца не подтверждена. Про¬
воцирующими факторами являются бактериальные и вирусные инфекции,
фотосенсибилизация, генетическая предрасположенность. Дополнительными
риск-факторами являются нервные стрессы, физические перенапряжения,
обострения хронических инфекций, вакцинации, аллергические реакции на
лекарства, перегревание и переохлаждение.В основе патогенеза лежат аутоиммунные нарушения, обусловленные вышепе¬
речисленными причинами вследствие сенсибилизация организма различными ан¬
622Раздел 6. Ревматические болезнитигенами и другими раздражителями. Появляются аутоантитела к мышцам и запу¬
скается каскад аутоиммунных реакций. Выделяют 4 группы миозит-специфичных
аутоантител: 1) антитела к аминоацилсинтетазе тРНК (20% случаев); 2) антитела к
частицам сигнального распознавания (5% случаев); 3) антитела к белково-ядерному
комплексу (15% случаев); 4) антитела к фактору і-альфа.Основное морфологическое проявление полимиозита и дерматомиозита -
системный некротический миозит с потерей поперечной исчерченности мы¬
шечных волокон, их фрагментацией, зернистой и восковидной дегенерацией,
очагами некроза. При этом мышцы макроскопически выглядят бледными, от¬
ечными, напоминают «вареные». Исходом является развитие атрофии мышеч¬
ных волокон и фиброза.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯТечение полимиозита и дерматомиозита может быть острым, подострым или
хроническим, что и обусловливает выраженность клинических проявлений.Мышечный синдром - наиболее характерный и решающий в клиниче¬
ской диагностике. Наиболее характерно поражение проксимальных мышц
конечностей, проявляющееся выраженной генерализованной нарастающей
мышечной слабостью и болью в пораженных мышцах. В типичных случаях
больные не могут поднять руки и причесаться («симптом расчески»), одеться
(«симптом рубашки»), подпять ногу на ступеньку («симптом автобуса»), лег¬
ко падают при ходьбе, не могут самостоятельно встать со стула, поднять голо¬
ву. При поражении мышц гортани и глотки развивается дисфагия, гнусавость,
охриплость голоса. При вовлечении мышц глаз может возникать птоз век, при
поражении мимической мускулатуры - маскообразиость лица; сфинктеров -
недержание кала и мочи. При пальпации пораженные мышцы болезненны,
отечны, тестоваты на ощупь, иногда уплотняются и в них откладывается каль¬
ций, отчетливо видимый на рентгенограммах.Поражение кожи при ДМ проявляется в виде отека и эритемы, которая
может быть яркой (напоминающей солнечный ожог) или более темной (ли¬
ловой), сочетающейся с гиперпигментацией кожи. Чаще всего эритема лока¬
лизуется па лице, шее и груди, разгибательных поверхностях конечностей.
Вокруг глаз эритема образует «очки» с лиловым оттенком (за счет пери-
орбигального отека), которые, подобно «бабочке» при СКВ, считаются
патогномоничными для дерматомиозита. Эритема при дерматомиозите от¬
личается стойкостью, часто сопровождается отеком, который иногда напоми¬
нает отек Квинке, особенно в начале заболевания. Эритематозные изменения
кожи часто сочетаются и с другими поражениями - появлением стойких папу¬
лезных, буллезных, петехиальпых высыпаний, телеангиэктазий и др. Нередко
отмечается трофическое поражение ногтей, выпадение волос.Поражение внутренних органов (висцериты) встречаются редко и не
характерны для дерматомиозита так, как для СКВ или ССД. Может возни¬
Глава 50. Системные заболевании соединительной ткани623кать очаговый или диффузный миокардит с соответствующей симптоматикой
(аритмии, признаки сердечной недостаточности). Нарушения глотания часто
осложняются аспирационной пневмонией. Поражение легких может также
проявляться в виде пнемонитов с нарушением дыхательной функции, ино¬
гда с исходом в фиброз и кальциноз легких. Изменения со стороны пищево¬
го канала чаще обусловлены дисфагией или поражением сосудов, что может
сопровождаться эрозивно-язвенными поражениями, иногда - кровотечения¬
ми или перфорацией. Поражение почек возникает редко, чаще проявляется в
виде очагового или диффузного гломерулонсфрита, сопровождающегося ар¬
териальной гипертензией и развитием почечной недостаточности. Поражения
суставов мало характерны и оіраничиваются полиартралгией.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИЛабораторные данные обычно показывают умеренную анемию и лей¬
коцитоз, повышение СОЭ, эозинофилиго, гипергаммаглобулинемию. Патог-
номоничными для дерматомиозита являются лабораторные данные,
отражающие некротические изменения в мышцах; повышение уровня
креатинфосфокиназы (КФК), трансаминаз, альдолазы, креатининурия.К необходимым инструментальным исследованиям относят
электромиограмму.инцизионную биопсию кожно-мышечного лоскута, ЭКГ,
спирографию, ЭГДС, рентгенографию грудной клетки и костей.Диагноз дерматомиозита достоверно устанавливается при гистологическом ис¬
следований кожи и пораженных мышц. Кроме того, в настоящее время разработа¬
ны диагностические критерии, позволяющие верифицировать диагноз. Наиболее
часто используются критерии, предложенные Tanimoto с соавт, (таблица 50.16)ЛЕЧЕНИЕПеред назначением лечения следует учитывать, что паранеопластический
дерматомиозит встречается чаще всего, в связи с чем, в первую очередь необ¬
ходимо тщательно обследовать больных на предмет возможных злокачествен¬
ных новообразований (чаще всего - рак легкого, кишечника, предстательной
железы, яичников, гемобластозы). У лиц старше 60 лет появление дермато¬
миозита чаще всего указывает на его опухолевое происхождение.В целом лечение полимиозита и дерматомиозита, особенно при остром
и подостром течении, сходно с таковым при СКВ. Основными препаратами
(средства первого ряда) при лечении дерматомиозита являются глюкокорти¬
коиды, как правило, в больших дозах (30-100 мг в сутки в зависимости от
остроты процесса) на протяжении 2-3 месяцев с последующим снижением
дозы и переходом на длительный прием поддерживающих доз. Параллель¬
но с глюкокортикоидами и особенно при хроническом течении рекомендуется
применение аминохинолиновых производных (плаквенил, делагил). При
остром течении или невозможности применения стероидов используют ци¬
624Раздел 6. Ревматические болезнитостатики (циклофосфан, азатиоприн) из расчета 1-3 мг/кг массы тела
больного. Наряду с перечисленными средствами назначают НПВП, витами¬
ны, анаболические стероиды (ретаболил, неробол), а также рибоксин, мил-
дронат, фосфаден, витамины группы В. При появлении кальциноза рекомен¬
дуют внутривенные введения динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной
кислоты (Ыа,-ЭДТА, трилон Б) - до 20-30 введений.Таблица 50.16. Диагностические критерии дерматомиозита
(по Tanimoto et al., 1995)•	Кожные критерии:° Гелиотропная эритема (фотосенсибилизация): пурпурно-красная
отечная эритема на верхних веках
° Признак Готрона: пурпурно-красная, атрофическая или макулез¬
ная эритема на разгибательных поверхностях суставов пальцев
0 Эритема на разгибательных поверхностях суставов конечностей
(локтевые и коленные суставы)•	Критерии полимиозита (мышечные критерии):° Проксимальная мышечная слабость (пояс верхних и нижних ко¬
нечностей, туловище)° Повышение сывороточной КФК или альдолазы
° Мышечная боль (спонтанная или при сдавливании мышц)0	Миогенные изменения на электромиограмме (короткие поли-
фазные моторные потенциалы, чередующиеся с потенциалами
спонтанной фибрилляции)° Положительный анализ на антитела к гистадил-тРНК-синтетазе
° Недеструктивные артриты или артралгии° Признаки системного воспаления (повышение температуры тела,
повышение СОЭ более 20 мм/час, появление С-реактивного белка)° Патологические гистологические изменения (воспалительная
инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом
мышечных волокон)Диагноз считается достоверным (чувствительность - 94%, специфич¬
ность - 90%) при наличии 1 из 3-х кожных критериев в сочетании
с 4-мя из S-ми мышечных критериев.Лечебная физкультура начинается в острой фазе заболевания выполнени¬
ем пассивных движений в суставах в полном объеме. В фазу ремиссии для
предупреждения мышечных контрактур переходят к активным движениям.
Широко применяется физиотерапия (массаж, парафинолечение, электрофорез
лидазы). После стихания активности процесса целесообразны бальнеотера¬
пия, санаторно-курортное лечение.
ГЛАВА 51.СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫМКБ-Х:М 30 Узелковый полиартериит и родственные состояния
М 30,0 Узелковый полиартериитМ 30.1 Полиартериит с поражением легких (Чарджа-Стросса)М 30.2 Ювенильный полиартериитМ 30.3 Слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром (Кавасаки)М 31 Другие некротические васкулопатии
М 31.0 Гиперсенситивный васкулит
М 31.1 Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
М31.3 Гранулематоз Вегенера
М 31.4 Синдром дуги аорты (Такаясу)М 31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгиейСистемные васкулиты (СВ) - группа заболеваний, в основе которых ле¬
жит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосуди¬
стой стенки, что приводит к ишемическим изменениям органов и тканей.Под первичным васкулитом подразумевают генерализованное поражение
сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание. Вторичные ва¬
скулиты развиваются как реакция на инфекцию, инвазию гельминтами, при
воздействии химических факторов, радиации, при опухолях. К вторичным от¬
носятся также васкулиты, возникающие при других системных заболеваниях.Большинство системных васкулитов входят в группу XIII (системные по¬
ражения соединительной ткани) и отнесены к подгруппам М30 и М31, Рас¬
пространенность системных васкулитов колеблется от 0.4 до 14 л более слу¬
чаев на 100 тыс. населения. Это относительно редкие заболевания, однако их
социально-экономическое значение определяется отчетливым нарастанием в
последние годы их распространенности, поражением лиц молодого, трудо¬
способного возраста, ранней инвалидизацией больных и высокой смертно¬
стью при отсутствии лечения.Современная классификация СВ - анатомическая (таблица 51.1). Разно¬
видности СВ в зависимости от калибра пораженных сосудов схематически
представлены на рис.51.1. В зависимости от характера иммунопатологическо¬
го процесса, первичные системные васкулиты подразделяются на три группы
(таблица 51.2).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна.
Возможные этиологические факторы СВ перечислены в таблице 51.3.
626Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 51.1. Анатомическая классификация системных васкулитов
(Jennete J., 1997)1.	Поражение сосудов крупного калибра:•	Гигантоклеточный (височный) артериит•	Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит - НАА)2.	Поражение сосудов среднего калибра:•	Узелковый полиартериит (УП)•	Болезнь Кавасаки3.	Поражение сосудов мелкого калибра с отложением иммунных
комплексов:•	Гнпереенеитивный васкулит (ГСВ)•	Васкулит Шенляйна-Геноха (ВШГ)•	Болезнь Бсхчета•	Эссенциальный криоглобулинемический васкулит4.	Поражение сосудов мелкого калибра без иммуннокомплексных
депозитов:•	Гранулематоз Вегенера•	Синдром Черджа-Стросса•	Микроскопический полиангиит (пониартериит)Таблица 51.2. Патогенетическая классификация СВ•	Васкулиты, связанные с иммунными комплексами:° Геморрагический васкулит.° Васкулиты при системной красной волчанке и ревматоидном
артрите.° Болезнь Бехчета.° Криоглобулинемический васкули•	Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами:п Болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию).•	Васкулиты связанные с антинейтрофильными цитоплазматиче¬
скими антителами.° Гранулематоз Вегенера.° Микроскопический полиартериит.п Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит
(синдром Чарджа-Стросса).
п Классический узелковый полиартериит.
Глава 51. Системные васкулиты627Мелкие сосуды (микроскопический
попиангиит, гранулематоз Вегенера)Средние артерии (УП, болезнь Кавасаки)Крупные сосуды {гигантоклеточный артериит,болезнь Такаясу)КапиллярыВенулыАртериолыАртерии_ -V-&5ч Вены
£Синдром ГудпасчераҐИзолированный кожный васкулитАортаПурпура Шенляйн-Геноха, криоглобулинемияМикроскопический полиангиит, гранулематоз
Вегенера, синдром Чарджа-СтроссаРис.51.1. Поражение сосудов различного калибра при разных васкулнтах
Таблица 51.3. Возможные этиологические факторы СВ•	Вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, парвовирус В] 9, цитоме-
галовирус, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра и др.): особенно много данных
имеется о роли вирусов гепатита В и С в развитии узелкового периар-
териита.•	Бактериальная (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др.
бактерии) инфекция: наиболее частой формой васкулитов, связанныхс инфекцией, является васкулит мелких сосудов кожи, а также геморра¬
гический васкулит, васкулит артерий мелкого и среднего калибра.•	Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам
(антибиотикам, антитуберкулезным, антивирусным и др.).•	Гиперчувствительность к компонентам табака вызывает развитие об-
литерирующего тромбангиита.•	Генетические факторы: доказана их роль в развитии гигантоклеточно¬
го артериита (связь с HLA DR4), болезни Такаясу (связь с HLA Bw52,
Dwl2. DR2 и DQwl),Основой патогенеза системных васкулитов являются иммунные меха¬
низмы. Ниже представлены основные патогенетические факторы систем¬
ных васкулитов.
628Раздел 6. Ревматические болезниОбразование под влиянием этиологического фактора циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК) (антиген-антитело) с фиксацией их в стенке
сосуда. При реакции антиген-антитело происходит активация комплемен¬
та, который путем хемотаксиса действует на полиморфноядерные лейко¬
циты. Они выделяют лизосомальные ферменты, которые повреждают со¬
судистую стенку, при этом повышается ее проницаемость. Таким образом,
повреждающие действие иммунных комплексов связано с системой ком¬
племента и фагоцитозом. Иммунное воспаление сосуда часто сопровожда¬
ется его тромбозом.Развитие гиперчувствительности замедленного типа связано с участи¬
ем цитотоксических Т-лимфоцитов, Этот механизм имеет большое значение
в развитии гранулематоза Вегенера. В результате взаимодействия с антителом
сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют лимфокины, которые угнета¬
ют миграцию макрофагов и концентрируют их в месте скопления антигенов.
Макрофаги активируются (об этом свидетельствует увеличение концентрации
неоптерина - маркера у-интерферон-зависимой активации макрофагов), вы¬
деляют лизосомальные ферменты, повреждают сосудистую стенку. Указанные
механизмы способствуют развитию гранулемы.Появление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).
АНЦА - это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различны¬
ми ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь с протеиназой-3,
миелопероксидазой, реже - лактоферином, катепсином G и другими антиге¬
нами, АНЦА имеют большое патогенетическое значение при гранулематозе
Вегенера (антиген протеиназа-З), микроскопическом полиартериите (антиген
миелопероксидаза), аллергическом (эозинофильном) гранулематозном ангии-
те (антигенмиелопероксидаза). При системных васкулитах происходит экс¬
прессия на мембране нейтрофилов цитоплазматических ферментов, которые
становятся доступными для взаимодействия с АНЦА. Это приводит к акти¬
вации нейтрофилов, продукции ими активных кислородных радикалов и ли-
зосомальных ферментов. Все это повреждает сосудистую стенку, индуцирует
лизис клеток эндотелия. Кроме того, АНЦА взаимодействуют непосредствен¬
но с эндотелиальными клетками, которые также содержат протеиназу-3, как и
нейтрофилы. При активации эндотелия цитокинами (интерлейкином-1, фак¬
тором некроза опухоли, у-интерфероном) на его мембране экспрессируется
протеиназа-З, с ней связываются АНЦА. В результате эндотелий повреждает¬
ся, на его поверхности появляются молекулы адгезии (Е-селектин, молекула
адгезии-1), которые вызывают прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эн¬
дотелию и способствуют проникновению их в ткани.Появление антиэндотелиалъных антител. При системных васкулитах ча¬
сто продуцируются антиэндотелиальные антитела, которые повреждают клет¬
ки эндотелия. Особенно важен этот механизм в развитии болезни Кавасаки,
Глава 51. Системные васкулиты629гранулематста Вегенера. Мишенями для антиэндотелиальных антител служат
2 белковых антигена: протеин аза-3 и бета2-гликопротеин. Такие цитокины, как
фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1-альфа/бета, интерферон-у увеличи¬
вают экспрессию протеиназы-3 в эндотелиальных клетках. Антиэндотелиаль-
ные антитела вызывают повреждение эндотелиальных клеток путем антите¬
лозависимой цитотоксичности.Появление антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела ча¬
сто обнаруживаются при системных васкулитах. Они перекрестно реагируют
с эндотелиальными белками (тромбомодулином и белками С и S), что способ¬
ствует повышению коагулирующих свойств крови.Продукция эндотелием и тромбоцитами противовоспалительных ци¬
токинов. Эндотелиальные клетки вырабатывают интерлейкин-8 (он активи¬
зирует нейтрофилы, вызывает высвобождение лизосомальных ферментов,
обладает хемотаксической активностью); эндотелии (вызывает вазоконстрик-
цию, повышает агрегацию тромбоцитов, способствует сосудистой окклюзии);
интерлейкин-1 (участвует в иммунном воспалении). Эти цитокины поддержи¬
вают иммунное воспаление сосудистой стенки. Этому процессу способству¬
ют и тромбоциты, синтезируя различные медиаторы воспаления, которые об¬
ладают вазоспастическими, тромбогенными, протеолитическими свойствами,
активируют комплемент, в конечном итоге усиливая иммуновоспалительный
процесс в сосудистой стенке.КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА
СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВОсновные симптомы, на основании которых можно клинически заподо¬
зрить наличие СВ, представлены в таблице 51.4.Таблица 51.4. Симптомы, характерные для системных васкулитов•	Симптомы системного воспалительного процесса•	Быстропрогрессирующее нарушение функций внутренних органов•	Общие симптомы - лихорадка, слабость, недомогание•	Увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитоз. • Острые неврологические нарушения (ОНМК, психозы и др.)•	Признаки воспаления сосудов мелкого калибра (возможны почти при
всех СВ, кроме ГГА и НАА) - мочевой синдром, экзантема (геморра¬
гии, пальпируемая пурпура), одышка и кровохарканьеСущность и основные клинические признаки отдельных СВ представлены
в таблице 51.5.
630Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 51.5.Сущность и отличительные признаки различных
васкулитовСистемныйваскулитСущность СВОсновные клинические
признакиГиганто¬клеточный(височный)артериитГранулематозное воспаление аорты
и ее крупных ветвей с поражением
экстракраниальных ветвей сонной
артерии, преимущественно височной
артерии (обычно развивается у боль¬
ных старше 50 лет, чаще - женщин,
часто сочетается с ревматической
полимиалгией)Головная боль, болезнен¬
ность и ослабление пуль¬
сации височных артерий,
нарушения зрения, ревмати¬
ческая полимиалгияАртериитТакаясуГранулематозное воспаление аорты
и ее основных ветвей, обычно на¬
чинающееся в возрасте до 40 лет, в
основном - женщинПеремежающаяся хромо¬
та, сосудистые шумы на
подключичных артериях и
брюшной аорте, ослабле¬
ние (отсутствие) пульса на
плечевой артерии, разница
систолического АД на пле¬
чевых артериях >10 мм рт.ст.Узелковыйполиарте¬риитНскротизирующее воспаление сред¬
них и мелких артерий без гломеру-
лонефрита или васкулита артериол,
капилляров и венул.чаще болеют
мужчины в возрасте 40-60 летКахексия, сетчатое ливедо,
боли/болезненность яичек,
миалгии/артралгии, поли¬
нейропатия, повышение диа¬
столического АД, поражение
почек (инфаркты, ХПІІ),
коронаритыБолезньКавасакиАртериит, обычно встречающийся у
детей, поражающий крупные, средние
и мелкие артерии, преимуществен¬
но коронарные, иногда вены, часто
сочетающийся со слизисто-кожным
лимфонодулярным синдромомЛихорадка, двусторонний
конъюнктивит, изменения
губ и ротовой полости, лим-
фаденопатия. полиморфная
сыпь, изменения перифери¬
ческих отделов конечностейГиперсен-ситивныйваскулитИзолированный кожный лейкоцито-
клаетический ангиит без системного
васкулита или гломерулонефрита,
начинающийся в возрасте до 16 летПальпируемая пурпура, не
связанная с тромбоцито-
пенией, макулопапулезная
сыпьВаскулитШенляйна-ГенохаВаскулит с преимущественными IgA-
депозитами, поражающий мелкие
сосуды {капилляры, венулы, артерио-
лы), для которого типично вовлече¬
ние кожи, кишечника и клубочков
почекСимметричная пальпи¬
руемая петехиальная сыпь/
пурпура, чаще на ногах,
артралгии/артриты, абдоми¬
нальный болевой синдром,
мочевой синдром, иногда -
нефротический синдром
Глава 51. Системные васкулиты631Продолжение таблицы 51.5БолезньБехчетаСистемный васкулит вен, артерий и
капилляров, проявляющийся пораже¬
нием слизистых оболочек, кожи, нерв¬
ной и сердечно-сосудистой системы,
легких, ЖКТ, урогенитального трактаЯзвенные поражения поло¬
сти рта (афтозный стоматит)
и гениталий, глаз (увеиты),
поражение кожи, сосудов
(тромбофлебиты)Эссенциаль-
ный крио¬
глобулине-
мический
васкулитВаскулит с криоглобулиновыми им¬
мунными депозитами, поражающий
мелкие сосуды кожи и почек, соче¬
тающийся с криоглобулинемиейНекротизирующие пораже¬
ния кожи (пурпура), артрал-
гии, слабость, появляющие¬
ся или усиливающиеся на
холоде, гломерулонефритГранулема¬
тоз ВегенераГранулематозное воспаление с во¬
влечением респираторного тракта и
некротизирующий васкулит, пора¬
жающий мелкие и средние сосуды
(капилляры, венулы, артериолы и ар¬
терии), с развитием шомерулонефритаПоражение верхних (ЛОР-
органов) и нижних ды¬
хательных путей, легких
(инфильтраты с распадом),
почек (гломерулонефрит)СиндромЧерджа-СтроссаГранулематозное воспаление, во¬
влекающее дыхательный тракт,
связанное с астмой и эозинофилией,
и некротизирующий васкулит, пора¬
жающий мелкие и средние сосудыАстма, аллергический ринит,
легочные инфильтраты,
эозинофильный гастроэн¬
терит, кожные изменения,
моно- или полинейропатия,
поражения сердцаМикроско¬пическийполиангиит(полиарте¬риит)Некротизирующий васкулит с не¬
большим количеством или отсут¬
ствием иммунных депозитов, пора¬
жающий преимущественно мелкие
сосуды (капилляры, венулы или
артериолы), в клинической картине
которого доминируют явления не-
кротизирующего гломерулонефрита
и легочные капилляритыБыстропрогрессирующий
гломерулонефрит, артрит,
легочные инфильтраты, по¬
линейропатия, поражения
кожи (пурпура, некрозы)ВАСКУЛИТЫ КРУПНЫХ СОСУДОВ51.1.	ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТГигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона) - систем¬
ное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением бассейна
сонных артерий (височных, черепных и др.). Болеют чаще женщины, болезнь
обычно начинается в 60-70 лет.Клиника. Наблюдаются общие симптомы - недомогание, похудение, по¬
теря аппетита, высокая лихорадка; симптомы ревматической полимиалгии -
миалгия и скованность в мышцах плечевого пояса и бедер, преимущественно
632Раздел б. Ревматические болезниутром; симптомы артериита - односторонняя пульсирующая головная боль,
затруднение жевания, болезненность при пальпации височной области, отсут¬
ствие пульса на поверхности височной артерии; могут отмечаться нечеткость
зрения и преходящая слепота.Диагностика. Лабораторные данные свидетельствуют о высокой воспали¬
тельной активности: значительно повышенная СОЭ, увеличение содержания
альфа- и гамма-глобулинов, присутствие С-реактивного белка, наличие ане¬
мии. Для подтверждения диагноза может быть проведена биопсия поверх¬
ностной височной артерии.51.2. АРТЕРИИТ ТАКАЯСУАртериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, болезнь отсут¬
ствия пульса) - системное заболевание, характеризующееся гранулематоз¬
ным воспалением аорты и отходящих от нее ветвей с частичной или полной
облитерацией.Клиника. Артериит Такаясу развивается прежде всего у женщин, преиму¬
щественно в молодом возрасте. Постепенно нарастают признаки нарушения
кровообращения в зонах пораженных сосудов. Основной симптом - отсут¬
ствие пульса на одной или обеих руках. Беспокоят боли и парестезии в конеч¬
ностях, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость в руках, приступы
головокружения, нередко с потерей сознания. Вовлечение в процесс коронар¬
ных артерий вызывает стенокардию или даже инфаркт миокарда. Поражение
брюшной аорты с почечными артериями сопровождается картиной вазоре-
нальной гипертензии. Общие признаки болезни - субфебрилитет, астениза-
ция. Лабораторные признаки изменены умеренно.Диагностика базируется на обязательном исследовании пульса на обеих
лучевых артериях, измерении артериального давления на руках и ногах. Осла¬
бление или отсутствие пульса, разница артериального давления на правой и
левой плечевых артериях более 10 мм, систолический шум на подключичных
артериях или брюшной аорте, лихорадка, похудение, положительные остро¬
фазовые реакции свидетельствуют в пользу артериита Такаясу. Пациента кон¬
сультируют у ревматолога и ангиохирурга.ВАСКУЛИТЫ СОСУДОВ СРЕДНЕГО КАЛИБРА
51.3.	УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТУзелковый полиартериит (УП) - системный некротизирующий васкулит
мышечных артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм со¬
судов и вторичным поражением органов и систем. После развития учения о
Глава 51. Системные васкулиты633коллагенозах УП длительное время относили к группе диффузных заболева¬
ний соединительной ткани, наряду с СКВ, ССД, дерматомиозитом. Однако в
последнее время взгляды на природу УП пересмотрены и его относят к до¬
статочно большой группе системных васкулитов или васкулитных синдромов,
классификация которых была представлена выше.В своей классической форме УГТ был описан в 1866 года Куссмаулем и
Майером. Эпидемиология УП до конца не изучена ввиду достаточной редко¬
сти заболевания. Мужчины заболевают в 3-5 раз чаще женщин.Этиология и патогенез. УП чаще развивается после перенесенных ОРЗ
(включая стрептококковые), вирусных инфекций (гепатит В), интоксикаций,
введения вакцин и сывороток, реакций лекарственной непереносимости. Пре¬
паратов, с которыми может быть связано возникновение системных васкули¬
тов, известно более 100 наименований. В первую очередь, это антибиотики,
сульфаниламиды, туберкулостатические препараты, рентгенконтрастные ве¬
щества, препараты золота, альфа-метилдофа и многие другие.В патогенезе УП ведущую роль играют иммунокомплексные процессы с
активацией комплемента по классическому и альтернативному путям с раз¬
витием иммунокомплексного воспаления. Большое значение имеют выражен¬
ные гемореологические нарушения, развитие ДВС-синдрома, распространен¬
ное поражение микроциркуляторного звена.При классическом УП развивается некротизирующее воспаление
мышечных артерий маленького и среднего калибра, которые носят сег¬
ментарный характер и имеют тенденцию локализоваться в местах би¬
фуркации и ветвления артерий. При классическом УП легочные артерии в
патологический процесс не вовлекаются, а также не образуются гранулемы,
нет выраженной эозинофилии и аллергического диатеза.В острых стадиях УП полиморфноядерные нейтрофилы инфильтрируют все
слои стенки сосуда и околососудистые ткани, что в конечном итоге приводит к
пролиферации внутренней оболочки и дегенерации стенки сосуда. Фибриноид¬
ный некроз стенок сосудов приводит к сужению просвета, тромбозу, инфарктам
тканей. Характерным признаком классического УП являются аневризмы
размером до 1 см, располагающиеся вдоль пораженных артерий.Клиника. Отличительными чертами классического УП являются неспеци¬
фические признаки и симптомы. Более чем у 50% больных наблюдается лихо¬
радка, снижение массы тела и недомогание, головные боли, миалгии. Однако
нередко больные предъявляют и специфические жалобы, связанные с преиму¬
щественным поражением определенных органов и систем (таблица 51.6).Поражение почек является наиболее частым признаком УП и у 2/3 боль¬
ных протекает в виде нефропатии с транзиторной гипертензией и умеренным
мочевым синдромом или диффузного гломерулонефрита (у 30-40% больных)
со стойкой артериальной гипертензией, развитием нефротического синдрома
и почечной недостаточности, которые плохо поддаются кортикостероидной
634Раздел 6. Ревматические болезнитерапии и являются наиболее частой причиной смерти. Реже наблюдаются ин¬
фаркты почек или разрывы аневризм на почве артериита.Таблица 51.6. Клинические проявления при классическом УПСистема органовЧастота
поражения, %Клинические проявленияПочки60Почечная недостаточность, гипертензияМышечно-скелетная64Артрит, артралгии, миалгииПериферическая
нервная система51Периферическая невропатия,
множественный мононевритЖелудочно¬
кишечный тракт44Диспепсические явления, кровотечение,
инфаркт кишечника и его перфорация,
инфаркт печени и поджелудочной железыКожа43Сыпь, пурпура, узелки, кожные инфаркты,
мраморная кожа, синдром РейноСердце36Застойная сердечная недостаточность,
инфаркт миокарда, перикардитМочеполовая25Боль в яичках, яичниках или придаткахЦентральная
нервная система23Инсульты, изменения психики, судорожные
припадкиЛегкие20Астматический синдромПоражение нервной системы у 50% больных характеризуется симме¬
тричными множественными чувствительными и двигательными моно- или
полиневритами, иногда - менингоэнцефалитами, тромбозом церебральных
сосудов, разрывами аневризм. Поражение ЦНС - вторая по частоте причина
смерти больных.Абдоминальный синдром также наблюдается у половины больных и часто
характеризуется диспепсическими явлениями. В наиболее тяжелых случаях
развивается инфаркт кишечника и/или его перфорация с перитонитом. Весьма
характерен «абдоминальный ангинальный синдром» («брюшная жаба»), про¬
являющийся выраженной болью в животе через 30 минут - 1 час после еды,
вследствие которого больные отказываются от пищи и катастрофически худеют.Поражение сердца наблюдается в 30% случаев, являясь третьей причи¬
ной смерти. В процесс вовлекаются коронарные сосуды и возникают типич¬
ные приступы стенокардии, вплоть до развития острого инфаркта миокарда.Поражение легких может проявляться типичным астматическим синдро¬
мом с высокой стойкой эозинофилией, которые за несколько лет могут пред¬
шествовать развернутой картине УП.Из других клинических признаков следует отметить лихорадку, не под¬
дающуюся антибиотикотерапии, почти у 70% больных, артралгии и артри¬
Глава 51. Системные васкулиты635ты, разнообразные поражения кожи (эритематозные, пятнисто-папулезные,
геморрагические, уртикарные, везикулярные, некротические), болезненные
подкожные узелки по ходу пораженных сосудов.Диагностика и диагностические критерии. Лабораторные данные неспец¬
ифичны. Может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипергам-
маглобулинемия, СОЭ повышена всегда. Почти у 2/3 больных повышено со¬
держание циркулирующих иммунных комплексов. В таблице 51.7 приведены
характерные диагностические критерии УП, предлагаемые американской кол¬
легией ревматологии.Таблица 51.7.Диагностические критерии узелкового полиартериита
(Американская коллегия по ревматологии, 1990)1.	Потеря массы тела более 4 кг после начала заболевания, не связанная
с диетой или другими факторами2.	Livedo reticularis (очаговое сетчатое поражение кожи на конечностях
или туловище)3.	Тестикулярная боль или болезненность, не связанные с инфекцией,
травмой или другими факторами4.	Миалгия, слабость или болезненность в ногах (исключается плечевой
и тазовый пояс)5.	Моно- или полинейропатия6.	Диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.7.	Повышение азота мочевины и креатинина крови более 1,5 мг/дл, не
связанные с дегидратацией или обструкцией8.	Вирус гепатита В (наличие поверхностного антигена гепатита В или
антител в сыворотке)9.	Артериографические отклонения (обнаружение аневризм или окклю¬
зий висцеральных артерий, не связанные с артериосклерозом, фибро-
мускулярной дисплазией или другими воспалительными процессами)Ю.Биопсия малых или среднего калибра артерий, показывающая их ин¬
фильтрацию гранулоцитами и мононуклеарами.Для постановки диагноза достаточно наличие 3-х критериев(чувствительность -82,2%, специфичность - 86,6%).Лечение. При отсутствии лечения прогноз при классическом УII чрезвы¬
чайно неблагоприятный. Обычно клиническое течение характеризуется или
молниеносным ухудшением состояния, или неотступным прогрессированием
болезни, связанным с перемежающимися обострениями.Глюкокортикоиды эффективны в начальных стадиях заболевания и в
больших дозах (60-100 мг преднизолона в сутки, иногда до 300 мг). При не¬
достаточной эффективности, а также при быстропрогрессирующем тяжелом
636Раздел б. Ревматические болезнипоражении почек, астматическом синдроме и в наиболее тяжелых случаях
проводится сочетанное лечение кортикостероидами и цитостатиками (цикло-
фоефамид, азатиоприн). Такое лечение позволяет добиться ремиссии у мно¬
гих больных и значительно повышает 5-летнюю выживаемость (примерно
у 75%). В комплексную терапию желательно включать гепарин (20 ООО ЕД в
сутки в 4 приема в течение 30-45 дней), пентоксифиллин (200-600 мг в сутки)
или дипиридамол (150-200 мг в сутки), пармидин. В тяжелых случаях прово¬
дят гемосорбцию и/или плазмаферез. В зависимости от преобладающих кли¬
нических проявлений проводится симптоматическая терапия (гипотензивные
препараты, коронаролитики, аналгетики и т.д.).51.4.	БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИБолезнь Кавасаки - это артериит, поражающий артерии крупного,
среднего и мелкого калибра и протекающий с картиной кожно-слизисто¬
лимфожелезистого синдрома. Наблюдается преимущественно у детей.Клиника. Характерные симгаомы: персистирующая лихорадка (не менее 5
дней), резистентная к антибактериальной терапии; негнойный билатеральный
конъюнктивит; воспаление слизистой оболочки полости рта; макулопапулез-
ные высыпания или диффузная эритематозная сыпь; унилатеральная шейная
лимфаденопатия. Возможно развитие таких опасных для жизни осложнений,
как левожелудочковая сердечная недостаточность и коронарные аневризмы на
фоне тяжелых коронаритов.Диагностика основывается на данных клинического течения заболевания.ВАСКУЛИТЫ МЕЛКИХ СОСУДОВ51.5.	ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
(ПУРПУРА ШЕНЛЯЙНА-ГЕНОХА)Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха) - системное со¬
судистое заболевание с преимущественным поражением капилляров, артери¬
ол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек.Этиология и патогенез. Заболевание обычно возникает у детей и подрост¬
ков, реже у взрослых обоего пола, после перенесенной инфекции (стрепто¬
кокковая ангина или обострение тонзиллита, фарингита), введения вакцин и
сывороток, а также в связи с лекарственной непереносимостью, охлаждени¬
ем. Наиболее вероятен аутоиммунный генез - повреждение эпителия сосудов
циркулирующими иммунными комплексами.Клиника. Заболевание проявляется триадой признаков: геморрагическими
высыпаниями на коже (пурпура), артралгией и (или) артритом, преимуще¬
Глава 51. Системные васкулиты637ственно крупных суставов, и реже — абдоминальным синдромом. Последние
два признака обычно сопровождаются лихорадкой. Наиболее часто встреча¬
ется кожный (простой) вариант, характеризующийся кожными геморрагиями
с симметричным высыпанием на конечностях, ягодицах, реже на туловище.
Возникает папулезно-геморрагическая сыпь (пальпируемая пурпура), иногда
с уртикарными элементами (рис.51.2). При надавливании элементы сыпи не
исчезают.Рис.51.2. Геморрагические высыпания на кожеСуставной вариант возникает вместе с кожным или спустя несколько дней
после него и проявляется болями в крупных суставах. Через несколько дней
боль проходит, но при новой волне может возникнуть опять. Для абдоминаль¬
ного синдрома характерны геморрагические высыпания в слизистой оболочке
желудочно-кишечного тракта, брыжейке, брюшине, что приводит в ряде слу¬
чаев к изъязвлению и перфорации с развитием перитонита. Клинически про¬
является внезапными болями по типу кишечной колики, рвотой и поносом с
кровью, напоминая брюшную патологию другой природы (язвенная болезнь,
язвенный колит, дизентерия). Абдоминальный синдром обычно проходит че¬
рез 2-3 дня. Нередко наблюдается сочетание абдоминальной формы с пораже¬
нием почек - с микро- или макрогематурией, протеинурией (рис.51.3). Край¬
няя тяжесть молниеносной формы обусловлена генерализованным характером
высыпаний, что нередко приводит к летальному исходу от кровоизлияний в
головной мозг и его оболочки.Диагностика основывается на наличии характерной триады признаков
или только геморрагических высыпаний на коже.Лечение проводят гепарином (25-30 тыс. ЕД/сут), который вводят под¬
кожно через 4 ч под контролем количества тромбоцитов. При абдоминальном
синдроме показаны глюкокортикоиды.
638Раздел 6. Ревматические болезниГипертензияАзогемияВ тяжелых
случаяхОтеки, иногда
нефротический
синдромГематурия, нередко тяжелая,
цилиндры (гиалиновые,
зернистые)ПротеинурияСимптомыпоражения ЦНСЛихорадкаБоль в животе,
тошнота, рвота,
кровь в калеПурпураАнемияАртралгииРис.51.3. Клинические проявления геморрагического васкулита51.6.	ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКИЙ
ВАСКУЛИТЭссенциальный криоглобулинемический васкулит - это иммуноком-
плексное повреждение мелких сосудов криоглобулинемическими депозитами
с поражением кожи и почечных клубочков.Этиология и патогенез. Причиной криоглобулинемического васкулита мо¬
гут быть длительное переохлаждение, вирусы гепатита В и С. Криоглобулины -
это иммуноглобулины или иммуноглобулин-содержащие комплексы, которые
при низких температурах спонтанно прсципитируют (выпадают в осадок), об¬
разуя і«ль; при повышении температуры они снова становятся растворимыми.Клиника. Болеют преимущественно женщины старше 50 лет. Ведущим
признаком является петехиальная сыпь (пальпируемая пурпура) на коже голе¬
ней и стоп, сопровождающаяся зудом или жжением. Кожные изменения могуг
быть инициированы Холодовым воздействием, давлением на кожу или дли¬
Глава 51. Системные васкулиты639тельным стоянием. Появление сыпи сопровождается артралгиями и миалгия-
ми. На месте кожной пурпуры возможно развитие некроза и трофических язв
(особенно на тленях). Возможно поражение почки по типу гломерул о нефри¬
та и легочного васкулита с одышкой и кровохарканьем.Диагностика. Диагноз подтверждается обнаружением в сыворотке крови
криоглобулинов.51.7.	СИНДРОМ ЧЕРДЖА-СТРОССААллергический васкулит, или гранулематозный ангиит Черджа-
Строса, представляет собой гранулематозное воспаление мелких и средних
сосудов, главным образом кожи, периферических нервов и легких. Болеют
люди в возрасте 30-40 лет.Клиника. Заболевание характеризуется клинической картиной бронхиаль¬
ной астмы и высокой эозинофилией крови. В продромальном периоде, кото¬
рый может длиться до 10 лет, у больных отмечаются различные аллергиче¬
ские проявления, включающие ринит, поллиноз и бронхиальную астму.Диагностика основывается на клинических и морфологических данных.
Синдром Черджа-Строса следует предполагать в том случае, если у пациента,
имеющего в анамнезе симптомы аллергии или бронхиальной астмы, выявляет¬
ся эозинофилия в сочетании с системным заболеванием, при котором наблюда¬
ются инфильтраты в легких (70%) или полиорганное поражение. Диагноз под¬
тверждается в стационаре результатами биопсии поврежденных тканей.51.8.	МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТМикроскопический полиангиит (полиартериит) - это системный не¬
кротизирующий васкулит, поражающий капилляры, венулы и артериолы лег¬
ких, почек и кожи.Клиника и диагностика. Микроскопический полиангиит в основном наблю¬
дается у мужчин среднего возраста. Отмечается появление лихорадки, рези¬
стентной к антибиотической терапии, слабости, похудения, артралгии. На коже
может быть петехиальная сыпь с язвенно-некротическими изменениями. Разви¬
вается некротизирующий легочный капиллярит с одышкой, кровохарканьем и
возможным тяжелым легочным кровотечением. В отличие от гранулематоза Ве¬
генера рентгенологически в легких обнаруживаются инфильтраты без распада.
Возможно развитие геморрагического или быстропрогрессирующего фибрози-
рующеш альвеолита. Поражение почечных клубочков проявляется протеину-
рией и гематурией, возможно развитие нефротического синдрома. Стойкая ги¬
пертензия нехарактерна. В случае быстропрогрессирующего гломерулонефрита
через 3-6 мес. развивается картина почечной недостаточности.
640Раздел 6. Ревматические болезни51.9.	ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРАГранулематоз Вегенера - гигантоклеточный гранулематозно¬
некротический васкулит с преимущественным поражением верхних и нижних
дыхательных путей, легких и почек.Клиника и диагностика. Заболевание начинается в любом возрасте, но
чаще в 40-45 лет. Поражаются верхние дыхательные пути - появляются изъяз¬
вление, некроз; легкие - инфильтраты с распадом; почки - гломерулонефрит.
Симптоматология; общие симптомы поражения дыхательных путей: кашель,
ринит, синусит, носовые кровотечения. Рентгенография легких выявляет дву¬
сторонние округлые инфильтраты с распадом и образованием полостей.ВАСКУЛИТ С ПОРАЖЕНИЕМ КАПИЛЛЯРОВ
51.10. СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРАСиндром Гудпасчера - это редко встречающийся системный васкулит с
антительным механизмом повреждения базальной мембраны капилляров лег¬
ких и почек с последующим развитием быстропрогрессирующего гломеруло-
нефрита и геморрагического пневмонита.Клиника. Болезнь начинается остро с высокой лихорадки, одышки, крово¬
харканья или легочного кровотечения. При рентгенологическом исследовании
определяются инфильтраты в легких с распадом. В мокроте выявляются си-
дерофаги. Параллельно или чуть позже развивается симптоматика быстро¬
прогрессирующего гломерулонефрита со скрытым исходом в почечную не¬
достаточность. В анализах мочи отмечается появление белка и эритроцитов.
Повторные кровохарканья и гематурия ведут к развитию железодефицитной
анемии (рис.51.4). Выявляются увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Прогноз в
большинстве случаев неблагоприятный.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХВАСКУЛИТОВНесмотря на целый ряд общих признаков, для отдельных СВ имеются бо¬
лее характерные клинические симптомы и синдромы. Так, для узелкового по¬
лиартериита, гранулематоза Вегенера, синдрома Черджа-Стросса, пурпуры
Шенляйна-Геноха характерны недеструктивный олигоартрит, поражения кожи
(сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки), мононевриты или по¬
линейропатия. Пальпируемая пурпура характерна для любой формы васкулита.
за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу. Ишемиче¬
ское поражение почек характерно для узелкового полиартериита и артериита
Такаясу, а развитие гломерулонефрита - для микроскопического полиангиита,
гранулематоза Вегенера, криоглобулинемического васкулита, синдрома Черджа-
Глава 51. Системные васкулиты641Стросса, пурпуры Шенляйна-Геноха. Поражение ЛОР-органов в сочетании с
поражением легких характерно для гранулематоза Вегенера, микроскопическо¬
го полиангиита и синдрома Черджа-Стросса. Для последнего также характер¬
ным является сочетание бронхиальной астмы с аллергическим ринитом.В 20% случаях
предшествует
респираторная острая
вирусная инфекцияКровохарканье,
одышка, кашельАнемияИнфильтрация легочной тканиГематурия (обычно -
микроскопическая), ^
иногда - цилиндрурия)Рис. 51.4. Клинические проявления синдрома ГудпасчераСравнительная частота отдельных клинико-лабораторных синдромов при
некоторых СВ представлена в таблице 51.8.ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВНеобходимость в своевременной диагностике системных васкулитов про¬
диктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения
жизненно важных органов) назначении агрессивной терапин. Диагноз заболе¬
вания основывается на детальном клиническом обследовании больного и ис¬
ключении других заболеваний, обязательно подтверждается данными биопсии
тканей или результатами инструментальных и лабораторных методов обсле¬
дования (таблица 51.9). В каждом конкретном случае болезнь следует класси¬
фицировать согласно классификационным критериям Американской коллегии
ревматологов (1990 г.). которые однако предназначены для эпидемиологиче¬
ских исследований, а не для диагностики системных васкулитов, особенно на
ранних стадиях болезни.
642Раздел 6. Ревматические болезниТаблица 51.8.Сравнительная частота отдельныхклинико-лабораторных симптомов при СВПризнакГранулема¬
тоз ВегенераМикроско¬пическийполиангиитУзелковыйполиартериитСиндромЧерджа-СтроссаПоражение верхних
дыхательных путей95%Не характерноНе характерно50-65%Легочные инфильтраты85%50-75%Не характерно40-70%Легочные геморрагии5-15%10-50%Не характерно40-70%Нефрит80%90%Не характерно10-25%Поражение ЖКТМенее 5%30%25-40%30-50%Поражение ЦНС20-50%60-70%50-70%70-80%Поражение сердца10%10-15%5-30%10-15%Рецидивирующеетечение50%35%20%30-50%Связь е вирусным
гепатитомНе характерноНе характерноХарактерноНе харак¬
терноЭозинофилияРедкоРедкоРедкоЧастоМикроаневризмы по
данным ангиографииНе характерноНе характерноХарактерноНе харак¬
терноАнтинейтрофильныс
антитоксические анти¬
тела (АНЦА)Более 85%50-80%Менее 20%50-70%Следует помнить, что клинические признаки, наблюдаемые при системных
васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани
(включая антифосфолипидный синдром), инфекциях (инфекционный эндокар¬
дит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома,
лимфопролиферативиые опухоли и др.), тяжелом атеросклеротическом пора¬
жении сосудов. Системные васкулиты должны исключаться у всех больных с
лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая
пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром). Ведение больных си¬
стемными васкулитами требует мультидисцинлинарного подхода.ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВЛечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических
проявлений заболевания и типа васкулитаК основным группам препаратов, используемым при системных васку¬
литах, относятся глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, мето¬
трексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используются
Глава 51. Системные васкулиты643экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) в сочетании с
глюкокортикоидами и введение внутривенного иммуноглобулина.Таблица 51.9, Дополнительные исследования при подозрении на СВ•	Общеклинические и биохимические анализы•	Креатинфосфокиназа: при подозрении на миопатию•	Бактериологическое исследование крови: для исключения сепсиса•	Серологические тесты на сифилис: для исключения сифилитической
инфекции•	Серологическое обследование:° Антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор - для исключе¬
ния системного ревматического заболеванияп АНЦА - для подтверждения гранулематоза Вегенера, микроско¬
пического полиангиита, синдрома Чарга-Стросса° Криоглобулины - для подтверждения криоглобулинемического
васкулитап Антифосфолипидные антитела - для исключения первичного
антифосфолипидного синдрома° Антитела к базальной мембране клубочков -- для исключения
синдрома Гудпасчера•	Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соответствен¬
но на узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит);
цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, парвовируса В19 - по мере
необходимости•	Биопсия тканей - для диагностики гранулематоза Вегенера, микро¬
скопического полиартериита, узелкового полиартериита, синдрома
Чарджа-Стросса, криоглобулинемического васкулита, гигантоклеточно¬
го артериита (по мере необходимости)•	Инструментальное обследование:° Ангиография: выполняется при узелковом полиартериите, арте¬
риите Такаясу, облитерирующем тромбангиите: имеет важное
значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки дина¬
мики и распространения воспалительного процесса;° Эхокардиография - для исключения бактериального эндокардита;° Ультразвуковая допплерография - при артериите Такаясу и об¬
литерирующем тромбангиите;° R-графия легких - при поражении легких при гранулематозе Веге¬
нера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарджа-Стросса;° Компьютерная и магниторезонансная томография: определение
локализации процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопиче¬
ском полиангиите, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу
644Раздел 6. Ревматические болезниГлюкокортикоиды. Основной метод лечения гигантоклеточного арте¬
риита и артериита Такаясу. а также отдельных системных некротизирующих
васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например, синдро¬
ма Чарджа-Стросса и криоглобулинсмического васкулита: применяются для
лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и
почек. Быстрый эффект глюкокортикоидов может рассматриваться как диа¬
гностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической поли-
мналгии.В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания моноте¬
рапия глюкокортикоидами не используется для лечения гранулематоза Веге¬
нера, микроскопического полиангиитаи узелкового полиартериита.Циклофосфамид. Препарат выбора при системных нскротизирующих васку¬
лит ах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит), узелковом по¬
лиартериите (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В), тяжелых
формах геморрагического васкулита и синдрома Черджа-Стросса, у которых на¬
блюдается тяжелое, быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже
несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды.Азатиоприн. Используется для поддержания ремиссии при пекротизи-
рующих васкулитах: реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид.
Оптимальная доза 1 -3 мг/кг/сут: поддерживающая доза - 50 мг/депь.Метотрексат. В сочетании с глюкокортикоидами применяется для лече¬
ния гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжело¬
го поражения легких, как правило, при непереносимости циклофоефамида или
для поддержания ремиссии заболевания. При артериите Такаясу применение
метотрексата (17,5 мг/нед) в сочетании с небольшими дозами глюкокортикои¬
дов позволяет быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более
длительную ремиссию; низкие дозы метотрексата (7.5 мг/нед) не эффективны.Внутривенный иммуноглобулин. Имеются наблюдения о положитель¬
ном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 2 мг/кг
(ежемесячно в течение 6 месяцев) в сочетании с нлазмаферезом при синдроме
Чарга-Строееа. При других системных некротизирующих васкулитах его эф¬
фективность не доказана.Плизмаферез. Основное показание: в составе комбинированной терапии
при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся бы-
етропрогреееирующим нефритом (уровень креатинина более 500 мкмоль/л) и
тяжелым васкулитом. В сочетании с глюкокортикоидами применяют для ле¬
чения эееенциального криоглобулинсмического васкулита и узелкового поли-
ар'їсрииіа, ассоциированного с вирусом гепатита В.В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирую¬
щих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узел¬
ковый полиартериит, синдром Черджа-Стросса) применяется комбинирован¬
ная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.
І .шва 51. Системные васкулиты645Комбинированная терапия системных некротишрующих васкулитов.Индукционная терапия (4-6 мес): пиклофосфамид 2 мг/кг/сутки в те¬
чение мес. (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному
> 60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4,0x109/л) в сочетании с пред-
низолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до
10 мг/сутки в течение 6 месяцев.Поддерживающая терапия: азатионрин 2 мг/кг/сут или циююфосфан1	мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном 5-10 мг/сутЭскалационная терапия (активное тяжелое заболевание с повышением
креатинина >500 ммолыл или с легочными геморрагиями): 7-10 процедур
илазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с заме¬
щением ее равным объемом 4,5-5%-ного человеческого альбумина) или пульс-
терапия метилиредни іолоі сом (15 мг/кг/сутки), декеаметазоном (2 мг/кг) в
течение 3 дней; если возраст больных <60 лет, возможно назначение цикло-
фосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сутки.Вспомогательные препарат ы.Мофетила микофенолат. В дозе 2 r/сутки применяют для поддержания
ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.Циклоспорин А. В начальной дозе 5 мг/кг/день с последующим снижением
до 2 мг/кг/день эффективнее колхицина в отношении подавления прогресси¬
рования увеита при болезни Бсхчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сутки более эффекти¬
вен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.Сульфаметоксазол/триметоприм (160/800 мг 2 раза в день) использует¬
ся для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую
очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю
фазу заболевания; в дозе (160/800 мг 3 раза в неделю) применяется для про¬
филактики инфекционных осложнений, вызываемых P.earinii, на фоне имму-
носупрессивной терапии метотрексатом. Применение препарата в качестве
монотерапии или в сочетании с преднизолоном не эффективно для поддержа¬
ния ремиссии ири генерализованной форме гранулематоза Вегенера.Колхицин. При болезни Бехчета назначение колхицина (0.5-1,5 мг/сутки)
уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.Противовирусные препараты. При наличии маркеров репликации вируса
гепатита В показано назначение препаратов интерферона, ламивудина в дозе
100 мг/сутки (длительностью до 6 месяцев) в сочетании с глюкокортикоидами
и плазмаферезом. При инфекции вирусом гепатита С (HCV) и криопюбушше-
мическом васкулите применяются препараты интерферона и рибавирин в со¬
четании с глюкокортикоидами, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимо¬
сти от степени тяжести состояния).Пентоксифиллин применяется для лечения системных васкулитов, особен¬
но при вазоспастичсском и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек.Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически
значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных ар¬
646Раздел 6. Ревматические болезнитерий при артериите Такаясу. облитсрирующем тромбангиите, развитии необ¬
ратимых изменений тканей (периферическая гангрена); субглоточном стенозе
при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с
местным введением глюкокортикостероидов).ПРОГНОЗПри узелковом полиартериите, микроскопическом полиартериите, грану¬
лематозе Вегенера, синдроме Черджа - Стросса, криоглобулинемическом ва-
скулитс пятилетняя выживаемость на фоне комбинированной терапии глюко¬
кортикоидами и цитостатиками колеблется от 65% до 80%. Прогноз во многом
зависит от степени поражения почек, дыхательной недостаточности, пораже¬
ния сердечно-сосудистой системы и развития лимфопролиферативных забо¬
леваний. Кроме того, причиной смерти являются массивные легочные крово¬
течения, инфекционные осложнения, злокачественные новообразования (рак
мочевого пузыря), связанные с проводимой терапией.При пурпуре Шенляйна - Геноха, несмотря на достаточно частое рециди-
вирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагиче¬
ском васкулите благоприятен. Пятилетняя выживаемость больных составляет
95%. Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни,
является персистирующее поражение почек.При гигантоклеточном артериите и артериите Такаясу в целом прогноз для
жизни больных благоприятен. 5-летняя выживаемость составляет почти 100%.
Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений за¬
болевания, в первую очередь симптомов кардиальной патологии (артериальная
гипертензия, инсульт, аортальная недостаточность, аневризма аорты), пораже¬
ния артерий глаз, приводящие к частичной или полной потере зрения.
РАЗДЕЛ 7.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕКГлава 52. Современные подходы к диагностике заболеванийпочек	64852.1.	Основные симптомы заболеваний почек	64852.2.	Методы исследования в нефрологии	65952.3.	Основные клинические синдромы в нефрологии	671Глава 53. Хроническая болезнь почек	686Глава 54. Гломерулонефрити	70454.1.	Острый гломерулонефрит	71454.2.	Быстропрогрессирующий гломерулонефрит	72354.3.	Хронический гломерулонефрит	726Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек	74755.1.	Тубулоинтерстициальные нефриты	74855.2.	Пиелонефриты	75455.3.	Амилоидоз почек	766Глава 56. Почечная недостаточность	77356.1.	Острая почечная недостаточность	77356.2.	Хроническая почечная недостаточность	789
ГЛАВА 52.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК52.1.	ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕКПочки относятся к одним из наиболее сложных по структуре и функции
органов человека. Их роль и значение в сохранении нормальной жизнедея¬
тельности организма незаменимы. Нарушение чакро- и микроструктуры но¬
чек под воздействием различных эндогенных или экзогенных факторов при¬
водит к снижению или резкому падению их функциональной способности и
тяжелым расстройствам гомеостаза, нередко несовместимых с жизнью.Изучение морфологии и гистологии, суммарной и парциальных функций
почек до настоящего времени остается предметом пристального внимания
анатомов, патологоанатомов, физиологов, патофизиологов и клиницистов.Почки - парный орган, расположенный забрюшинно по обе стороны от
позвоночника. Сверху почка покрыта плотной соединительнотканной капсу¬
лой. Поверхность почки ровная, гладкая, коричневого цвета. На разрезе вид¬
ны два слоя - внешнее корковое и внутреннее мозговое вещество. В ткани
коркового вещества при тщательном осмотре с помощью лупы видны много¬
численные точечные образования красного цвета - почечные (мальпигиевы)
тельца. Во многих местах корковое вещество глубоко проникает в толщу моз¬
гового вещества в виде радиально расположенных почечных столбов (Бер¬
тина), которые, в свою очередь разделяют его на почечные пирамиды, обра¬
щенные вершинами внутрь. Таких пирамид от 8 до 12-18. Вершины пирамид
заканчиваются малыми почечными чашечками, которые объединяются в одну
большую чашку - почечную лоханку, переходящую в мочеточник, впадающий
в мочевой пузырь (рис.52.1).Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон,
состоящий из почечного (мальпигиева) тельца, проксимального канальца, пет¬
ли 1 енле и дистального канальца. Каждая почка содержит около от 0,8 до 1,2
миллионов нефронов.Почечное тельце состоит из клубочка и покрывающей его капсулы
(Шумлянского-Боумена). Клубочек (гломерула) представляет собой сосуди¬
стое образование, которое содержит около 50 капиллярных петель, начинаю¬
щихся от приносящей клубочковой артериолы и собирающихся в выносящую
клубочковую артериолу. Подсчитано, что общая длина всех клубочковых
капилляров всех нефронов обеих почек составляет около 25 км, а их общая
фильтрующая поверхность - около 1,5 кв.м.
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек649ЧашечкиКапсулаКорковыйслойПочечнаяартерияПочечнаявенаПочечнаялоханкаПериренальный
жир в синусеМочеточникПочечныесосочкиКортико¬медуллярноесоединениеПочечныепирамидыАркуатнаяартерияМозговойслойПочечные столбы
{Бертина)Рис.52.1. Схема строения почки (сагиттальный срез)ИнтрагломерулярныеклеткиКлубочек	—ПроксимальныеканальцыMacula densaЭкстрагломерулярные
мезангиальные клеткиСосудистыйполюсМезангиальнаяобластьКапсулярноепространствоПодоцитыКапсула БоумэнаПариетальныйслойМочевой полюсЮкстагломерулярные
клеткиДистальныеканальцыАфферентнаяклубочковаяартериолаЭфферентнаяклубочковаяартериолаРис.52.2. Трехмерная схема строении почечного клубочка
650Раздел 7. Заболевания почекСтенка клубочковых капилляров состоит из трех слоев. Внутренний эндоте¬
лиальный слой представлен клетками эндотелия, которые не прилегают близко
друг к другу и между ними образуются микроскопические отверстия до 100¬
150 нм. Наружный слой стенки клубочкового капилляра состоит из клеток эпи¬
гелия, называемых подоцитами. Они имеют тело и множество ножек, которые
располагаются на базальной мембране. Между подоцитами есть отверстия,
через которые проходят незначительное количество альбуминов и других ииз-
комолскулярных белков. Средний слой стенки клубочкового капилляра состав¬
ляет базальная мембрана толщиной 250-400 нм, которая является двухслойным
гидратированным гелем. Из всех трех слоев лишь она одна представляет собой
непрерывный барьер между кровью, циркулирующей в капиллярах, и полостью
капсулы почечного клубочка. Кроме клеток эндотелия (интракапиллярных) и
иодоцитов (■> кст р а ка 11 и л л я р 11 ы х), между петлями клубочковых капилляров рас¬
положены мезаигиальные клетки, окруженные аморфным веществом - мезан-
гиальным матриксом, который непосредственно соединен с базальной мембра¬
ной и обладает способностью продуцировать се составляющие.Почечный каналец нефрона условно делится на 3 основных отдела: прок¬
симальный (каналец 1 порядка), петлю Генле (петля нефропа) и дистальный
(каналец 2-го порядка). Длина канальца составляет 35-50 мм. Наиболее слож¬
ное строение имеет эпителий проксимального канальца. Для его клеток харак¬
терно наличие щеточной каемки в виде множества микроворсинок, которые
увеличивают рабочую поверхность каждой клетки примерно в 40 раз. Систе¬
ма почечных канальцев схематически представлена на рис 52.3.Между приносящей и выносящей клубочковыми артериолами расположен
юкстагломерулярный аппарат, в котором вырабатывается ренин.Основная функция почек - экскреторная, заключающаяся в выведении из
организма чужеродных веществ и вредных конечных продуктов обмена, пре¬
жде всего азотистого, а также веществ, необходимых для нормальной жиз¬
недеятельности организма, но образующихся в повышенных количествах.
Конечным результатом деятельности почек является моча, представляющая
собой сложную биологическую жидкость.В течение суток у взрослого здорового человека образуется 1,0-1,5 л мочи
(у мужчин на 300-400 мл больше, чем у женщин). Выделение мочи менее 500
мл и более 2000 мл следует расценивать как патологическое. Значительное
уменьшение образования мочи (менее 500 мл в сутки) - олигурия, а полное
прекращение мочеотделения - анурия.В механизме образования мочи участвуют 3 механизма: клубочковая филь¬
трация, канальцевая реабсорбция и секреция. Процесс мочеобразования начи¬
нается с клубочковой фильтрации, при котором образуется так называемая пер¬
вичная моча, содержащая все элементы плазмы крови в той же концентрации, за
исключением белка (его концентрация не превышает 30 мг%). Образовавшаяся
первичная моча поступает в просвет почечных канальцев, где подвергается ре¬
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек651абсорбции. При этом в проксимальных канальцах наряду с обильным всасыва¬
нием воды (до 60-80%) полностью реабсорбируется глюкоза и белок, до 70-80%
натрия, 90-95% калия, до 60-65% мочевины, в значительном количестве ионы
хлора, фосфаты, большая часть аминокислот и другие вещества. Реабсорбция
воды и натрия продолжается и в дистальных канальцах, однако интенсивность
всасывания здесь воды зависит от потребности организма в ней. Еще один ме¬
ханизм - канальцевая секреция, предназначен для выведения из организма не¬
которых чужеродных веществ, ионов водорода и калия, а также веществ, обра¬
зуемых в клетках канальцевого эпителия (например, аммиак).Рис.52.3. Поверхностные и юкстаиелуллярные канальцы
(КППК - кортикальный прямой почечный каналец; СС - соединительный сегмент;KTBB - кортикальная толстая восходящая ветвь; ДИК	листальный извитой каналец;ГХВМПК - первичный внутренний медуллярный прямой каналец;'ГВМПК - терминальный внутренний медуллярный прямой каналец;М ГВВ - медуллярная толстая восходящая ветвь; ВМПК - внешний медуллярный прямой
каналец; 1111К - проксимальный прямой каналец; ОИК - проксимальный извитой
каналец; ТВПГ - тонкая ветвь петли Генле)Помимо экскреторной, почки обладают инкреторной функцией, благода¬
ря которой в них вырабатываются такие биологически активные вещества как
ренин, почечные кинины (брадикинин, брадикипиноген) и калликреин, про-
стагаандины, урокиназа, эритропоэтин и др.
652Раздел 7. Заболевания почекРасспрос и физикальное обследование больногоЖалобы и анамнез. Самочувствие больного с заболеванием мочек нередко
длительно остается удовлетворительным, в связи с чем, часто необходим ак¬
тивный целенаправленный расспрос с уточнением жалоб и анамнеза болезни.Нередко больные могут предъявлять жалобы общего характера, так как по¬
ражение почек нередко является ведущим при ряде общих и системных заболева¬
ний (подагре, сахарном диабете, системной красной волчанке и др.). Очень часто
больного беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, снижение тру¬
доспособности, которые отмечают пациен ты любою возраста. Чаще всего это
бывает в период обострения заболеваний почек - обычно при увеличении почеч¬
ных отеков или артериальной гипертензии, то есть во время усиления патологи¬
ческой активности. Могут отмечаться такие жалобы, как тошнота, рвота, потеря
аппетита, кожный зуд, диспепсия. Все эти явления обычно связаны с продуктами
белкового распада при почечной недостаточности (уремии) - т ерминальном эта¬
пе почечного заболевания (длительного и латентного протекавшего), о котором
больной не знал. Ряд жалоб может быть связан с нарушениями гомеостаза, под¬
держание которого во многом зависит от деятельности почек, то есть с большой
потерей вместе с мочой альбумина, микроэлементов, ферментов и других ве¬
ществ. Например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с
нею жалоб, потеря цинка вызывает снижение вкусовых ощущений и т.д. При вос¬
палительных заболеваниях почек, мочевыводящих путей и околопочечной клет¬
чатки, вызванных инфекцией, основным проявлением может быть лихорадка.При расспросе больного с заболеваниями почек следует попытаться восста¬
новить связь с предшествовавшей инфекцией (ангиной, скарлатиной, отитом,
острыми респираторными заболеваниями). Кроме того поражения почек часто
развиваются после охлаждения, аллергических реакций (лекарственных, по-
ствакцинальных, реже - пищевой аллергии), при токсикозе беременных. Специ¬
ально следует выяснить характер предшествующего лечения, в частности лече¬
ние и/или злоупотребление анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героином),
антибиотиками и другими нефротоксическими препаратами. Особое внимание
необходимо уделить выяснению наличия у больного « прошлом заболеваний по¬
чек и мочевыводящей системы (острого нефрита, пиелита, цистита) или сим¬
птомов, подозрительных на таковые (выделение кровавой мочи, отеков, артери¬
альной гипертонии, приступов почечной колики и т. д.), поскольку они могут
иметь связь с имеющейся у больного в настоящее время почечной патологией.Безусловно, при выяснении анамнеза следует учитывать тот факт, что по¬
ражение почек может развиваться при системных заболеваниях (системной
красной волчанке, ревматоидном артрите), циррозе печени, сахарном диабе¬
те, подагре, атеросклерозе, гипертонической болезни, хронических гнойных
(остеомиелите, бронхоэктатической болезни) и онкологических заболеваниях.Следует уточнить не было ли у больного в анамнезе туберкулеза, вирусно¬
го гепатита, сифилиса, не находился ли он в эпидемических очагах лептоепи-
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек653роза, геморрагической лихорадки, шистосомоза, малярии и других инфекци¬
онных болезней, при которых возможно поражение почек.При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание
на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими
растворителями, тяжелыми и редкими металлами (ртутью, свинцом, хромом,
кадмием, медью, ураном), соединениями бензола, гемолитическими ядами
(мышьяковистым водородом, нитробензолом, фенилгидразитом).Имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока, кол¬
лапса. гсмотрансфузии, септического аборта, применения антибиотиков (ами-
ногликозидов).Необходимо обязательно расспросить больного о характере течения за¬
болевания: постепенное или острое, рецидивирующее с периодическими обо¬
стрениями, а также с чем связаны эти обострения, выяснить их частоту, кли¬
нические проявления, характер лечения и его эффективность, предыдущие
лабораторно-инструментальные исследования.При расспросе больного, страдающего заболеваниями почек, важно знание
семейного анамнеза для исключения наследственных нефритов, генетического
амилоидоза. тубулопатий и ферментопатий. В анамнез жизни входят также вы¬
яснение характера и условий работы, наличие переохлаждений, тряской езды,
длительной ходьбы, подъема тяжестей и др. При опросе женщин важно иметь в
виду, что беременность может вызвать обострение заболевания почек или слу¬
жить причиной возникновения так называемой нефропатии беременных.Предъявляются также жалобы на отеки, которые традиционно связывают
непосредственно с поражением почек, хотя в первую очередь отеки связаны с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы (декомпенсированными поро¬
ками сердца, сердечной недостаточностью на фоне ишемии сердца и гиперто¬
нической болезни) и эндокринной патологией (микседемой и др.). Кроме того,
отеки также моїут быть аллергическими, лимфатическими, кахексическими,
ангионевротическими. Почечные отеки развиваются при остром гломерулонеф¬
рите (нефротический отек), хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек,
диабетическом гломерулосклерозе, нефропатии беременных. При заболеваниях
почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации и стойкости.
При остром гломерулонефрите отеки локализуются на лице и конечностях и
возникают остро. Отечная кожа бледна, обычной температуры, иногда наблю¬
даются гидроторакс и гидроперикард. При хроническом процессе отеки появля¬
ются постоянно, они явно выражены на лице, в клетчатке вокруг глаз (особенно
заметны по утрам), нередко ноют поясница, передняя брюшная стенка, половые
органы. Отечная кожа суховата, мягкая, бледная, иногда блестящая. Выражен¬
ные отеки могут доходить до анасарки и входят в симптомокомплекс нефроти¬
ческого синдрома. Обычно отеки сочетаются с олигурией или анурией.Больные могут жаловаться на изменение вида мочи: интенсивную окраску
мочи, появление в ней мути, примесей крови, изменение ес запаха. Изменение
654Раздел 7. Заболевания ночекцвета мочи при заболеваниях почек связано с циститом, уретритом, мочека¬
менной болезнью, пиелонефритом, острым гломерулонефритом. Помутнение
мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, жирами,
бактериями, гноем.Следующей жалобой, сопровождающей заболевания мочевыделитель¬
ной системы, является нарушение образования и выделения мочи. Выделение
мочи за известный промежуток времени называется диурезом. Диурез может
быть положительным (если больной в течение суток выделяет мочи больше,
чем выпивает жидкости) и отрицательным (при обратном соотношении). По¬
ложительный диурез наблюдается при схождении отеков, приеме диуретиков
и в ряде других случаев. Отрицательный диурез наблюдается при задержке
в организме жидкости (при отеках) и при избыточном выделении ее кожей и
легкими (в жарком и сухом климате).Полиурия - увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки. Она может
быть связана не только с заболеваниями почек, но и с некоторыми особенно¬
стями питания, питьевого режима, приемом мочегонных средств и т. д. Од¬
нако сочетание полиурии с никтурией (преобладанием ночного диуреза над
дневным) нередко обнаруживается у больного с хроническим заболеванием
почек как признак хронической почечной недостаточности и может длитель¬
ное время оставаться единственным ее проявлением. Полиурия наблюдается
при сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в
почечных канальцах из-за большого осмотического давления мочи, богатой
глюкозой; при несахарном диабете она возникает вследствие недостаточного
поступления в кровь антидиуретического гормона гипофиза.Олигурия - уменьшение выделения количества мочи до величины менее
500 мл в сутки. Физиологическая олигурия может быть связана с недостаточ¬
ной гидратацией организма и повышенным потоотделением. Патогенетически
различают преренальную, ренальную и постренальную олигурию.Преренапьнсія олигурия чаще всего возникает при шоке, сопровождаю¬
щемся гемолизом, и диссеминированном внутрисосудистом свертывании кро¬
ви. Частой причиной преренальной олигурии является потеря воды и солей
при пилоростенозе, кишечной непроходимости, энтероколите, лихорадочных
состояниях, декомпенсированном сахарном диабете, в результате неконтро¬
лируемого приема диуретиков. Преренальная олигурия также возможна при
хронической недостаточности кровообращения, портальной гипертензии, ги-
попротеинемии, микседеме.Реналъная (почечная) олигурия возникает при травме почек, тромбозе и эм¬
болии почечных артерий, остром гломерулонефрите, двустороннем нефрите,
геморрагической лихорадке с почечным синдромом, некоторых отравлениях,
токсическом или аллергическом воздействии ряда лекарственных препаратов, ги-
перурикемии (повышенном выделении мочевой кислоты). Ренальная олигурия
также появляется в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек655Пострепальная опигурия наблюдается при частичной двусторонней об¬
струкции мочеточников.Анурия - уменьшение количества мочи до величины менее 200 мл вплоть
до полного ее отсутствия. Экскреторная анурия может возникать при наличии
препятствия в мочевыводящих путях, при этом отделение мочи не наруше¬
но. Это возможно при закупорке мочеточника камнем, воспалительном отеке
слизистой оболочки или прорастании злокачественной опухоли. В отличие от
острой задержки мочеиспускания, при анурии мочевой пузырь пуст, моча не
выделяется почками или не поступает в мочевой пузырь из-за вышеперечис¬
ленных причин. В зависимости от причины различают аренальную, прере-
нальную, ренальную и субренальную анурию.Аренальная анурия обусловлена отсутствием почек, что бывает при врож¬
денном отсутствии обеих почек или в связи с ошибочным удалением един¬
ственной почки. Преренадьная анурия возникает вследствие прекращения или
недостаточности притока крови к почке (при сердечной недостаточности II-
III степени, когда имеются выраженные отеки). Ренальная анурия обусловле¬
на заболеванием или травмой почек со значительным повреждением почеч¬
ной паренхимы. Субренальная анурия является следствием нарушения оттока
мочи при обтурации или сдавливании верхних мочевых путей.Анурия подразделяется также на секреторную, связанную с нарушениями
клубочковой фильтрации (уремию, синдром длительного сдавливания) и экс¬
креторную (ишурию), связанную с нарушением выделения мочи по мочеи¬
спускательному каналу (при сдавливании или повреждении спинного мозга,
при коме). Ишурия также может быть связана с некоторыми заболеваниями
предстательной железы, целым рядом заболеваний нервной системы, связан¬
ными с парезами и параплегией, стриктурой уретры.Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) ~ результат повышенной чув¬
ствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря,
раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возни¬
кающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре. У здорового
человека мочеиспускание в течение дня происходит 4-7 раз, ночью необходи¬
мость в мочеиспускании появляется не реже 1 раза. Количество выделяемой
при этом мочи колеблется в среднем от 200 до 300 мл (1000-2000 мл в сутки),
однако возможны и более широкие колебания частоты мочеиспускания, зави¬
сящие от определенных условий: употребления чересчур соленой пищи, сухо-
едения, обильного потоотделения, лихорадки и т. д. Поллакиурию (состояние,
когда число мочеиспусканий достигает 10-15 в 1 час) могут вызывать различ¬
ные рефлекторные влияния на мускулатуру мочевого пузыря со стороны по¬
чек и мочеточников при наличии в них патологических процессов (например,
при мочекаменной болезни).Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением каждый раз незна¬
чительного количества мочи является признаком цистита. У женщин полла-
656Раздел 7. Заболевания ночеккиурию могут вызвать различные патологические состояния со стороны по¬
ловых органов (давление матки на мочевой пузырь при неправильном се
положении, а гакже при беременности). Физиологическая поллакиурия на¬
блюдается при стрессах и сильном волнении. Иногда поллакиурия связана с
приемом лекарственных препаратов (уротропина). Поллакиурия развивается
также ири всех заболеваниях, сопровождающихся выделением большого ко¬
личества мочи (полиурии). в частности нефросклерозе, сахарном и несахар¬
ном диабетах, при снятии отеков диуретическими средствами.При определенных патологических состояниях днем ритм мочеиспуска¬
ний нормальный, а ночью учащен (это характерно для аденомы предстатель¬
ной железы).Пиктурия - преобладание ночного диуреза над дневным (в норме соотно¬
шение дневного диуреза к ночному составляет 3:1 или 4:1).Странгурш (болезненность и рези при мочеиспускании, часто сочетаю¬
щиеся с поллакиурией) признак воспалительных изменений в уретре и моче¬
вом пузыре при цистите, уретрите, пиелонефрите, мочекаменной болезни.Боли при заболеваниях почек и мочевыводящих путей встречаются не при
всякой патологии. При наиболее распространенном заболевании почек - хро¬
ническом гломерулонефрите они отсутствуют. Если больной жалуется на
боли, то прежде всего надо выяснить их локализацию. Двусторонние болевые
ощущения в области поясницы обычно бывают тупого характера (иногда - бо¬
лее выраженные) и беспокоят пациентов с острым нефритом. Резкие пояснич¬
ные боли (часто односторонние) вызываются инфарктом почки или острым
пиелонефритом. У некоторых больных наблюдаются сильные приступообраз¬
ные боли, локализующиеся в одной из половин поясницы, иррадиируюнше
в паховую область, по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал, про¬
межность и бедро, то есть имеют характер колики (почечные колики). Часто
причиной таких болей является закупорка мочеточника камнем, гнойником,
тромбом, реже - тканевым детритом (при распаде опухоли). Сильные боли
постоянного характера в поясничной области также возникают при остром
паранефрите (остром воспалении околопочечной клетчагки). Боли в области
поясницы, вызываемые резкими движениями, обусловлены подвижной сме¬
щающейся почкой. Различают и другие локализации болевых ощущений: вни¬
зу живота при остром воспалении мочевого пузыря (ост ром цистите), в обла¬
сти мочеточников по их ходу, в области мочеиспускательного канала при его
воспалении (уретрите). В последнем случае боли сочетаются с неприятными
ощущениями при мочеиспускании. Как правило, боли зависят от 3-х основ¬
ных механизмов: спазма мочевыводящих путей, воспалительного отека сли¬
зистой оболочки и растяжения почечной капсулы.При расспросе больных о локализации боли важно также установить фак¬
торы, спровоцировавшие ее. Например, при мочекаменной болезни они мо¬
гут провоцироваться обильным питьем, тряской ездой или переохлаждением.
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек657Некоторое значение в возникновении болей могут иметь особенности диеты,
прием медикаментов, перенесенные ранее острые инфекционные заболевания
или воздействие профессиональных вредностей. Важно выяснить у больного,
чем купируются или облегчаются боли. Например, при почечной колике боли
могут облегчаться при приеме спазмолитиков и тепловых процедурах. Боли
типа почечной колики при подвижной почке могут успокаиваться от переме¬
ны положения тела, при остром паранефрите - от пузыря со льдом или при
приеме анальгетиков.Очень часто больные с заболеванием почек ощущают просто чувство тя¬
жести в поясничной области.Фискальное обследование. При осмотре необходимо обращать внима¬
ние на особенности общего и физического развития, состояние подкожного
жировою слоя и мышц, наличие отеков, изменение цвета кожных покровов,
появление геморрагических и других изменений.Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной по¬
чечной недостаточностью, когда развивается уремическая кома, сопровожда¬
ющаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля.
При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных нередко наблюда¬
ются возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием
языка и нарушением зрения (так называемая почечная эклампсия), связанные
с высокой артериальной гипертензией, гиперволемией и отеком мозга.Отеки - важный и характерный признак почечной патологии. Почечные
отеки обычно мягкие на ощупь, с четко обнаруживающимися при надавлива¬
нии следами, чаще на нижних конечностях, а также в областях с рыхлой под¬
кожной клетчаткой (например, веки, мошонка). В тяжелых случаях возникают
асцит и гидроторакс, а иногда ■- и гидроперикард. Выраженные отеки приводят
к значительному ограничению активности больного, затрудняя передвижение и
выполнение даже минимального объема работ. Характерны также трофические
изменения кожи, ее сухость, шелушение, бледность. Как уже указывалось, в
клинической пракгике отеки чаще встречаются при сердечно-сосудистых забо¬
леваниях, сопровождающихся в той или иной степени выраженной сердечной
недостаточностью. Поэтому в таблице 52.1 мы приводим основные клиниче¬
ские различия между «сердечными» и «почечными» отеками.При осмотре обычно обращает на себя внимание также бледность кож¬
ных покровов, которая может развиваться в ранней стадии гломерулонефри¬
те даже при отсутствии анемии. При хронической почечной недостаточности
кроме анемической бледности отмечаются также сухость кожи и ее легкий
желтушно-зеленоватый оттенок.При значительном увеличении почки (большая киста или опухоль, гидронеф¬
роз) может отмечаться асимметрия живота, а при паранефрите - сглаживание
соответствующей половины поясницы. При этом может быть вынужденное по¬
ложение больного -лежа с согнутой в суставах ногой на больной стороне.
658Раздел 7. Заболевания почекТаблица 52.1.Основные различия между почечными
и сердечными отекамиДиагностическиекритерииПочечные отекиСердечные отекиЛокализацияВ начальных стадиях
появляются на веках, но
может быть и анасаркаВ начальных стадиях появля¬
ются на ногах, анасарка раз¬
вивается в поздних стадияхВремя появленияЧаще по утрам после снаБольше выражены в конце дняЦвет кожиБледныйЦианозІ Ілотноеть отековЧаще мягкиеЧаще плотныеБыстротавозникновенияОбычно быстро (в течение
нескольких часов)Медленное, постепенноеНаличие заболевания
сердцаНетЕстьИзменения в мочеИмеются с самого началаНет или появляютсяв поздних стадияхПальпация почек по-прежнему остается важным физикальным методом
обследования. Обследование лучше всего выполнять бимануально, располо¬
жив одну руну позади пациента в костовертебральном углу, а другую - впере¬
ди, непосредственно под реберной дугой. На вдохе можно почувствовать, как
почка опускается вниз. Правую почку обычно без труда можно пропальпиро-
вать у детей и у худых взрослых. Левую почку пальпировать труднее, так как
по сравнению с правой она расположена выше в забрюшинном пространстве.Определенное клиническое значение имеют близкие по происхождению сим¬
птомы Пастернацкого и «поколачивания». Положительный симптом Пастернац-
кого - возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела
пациента из положения «стоя на носках» в положение «стоя на пятках». Поло¬
жительный симптом «поколачивания» - возникновение болевых ощущений в со¬
ответствующей половине поясницы при умеренном поколачивании по ней рукой
(ребром ладони, кулаком) через приложенную к телу ладонь другой руки врача.У всех больных с почечной патологией, особенно при подозрении на по¬
чечную артериальную гипертензию, следует обязательно проводить аускуль¬
тацию живота в околопочечной зоне с обеих сторон. Наличие шума при
аускультации в эпигастральной области или в верхней части живота не
является специфичным симптомом, однако при соответствующей клиниче¬
ской картине может свидетельствовать о стенозе почечной артерии. На это,
в частности, указывает длительность шума (систолическо-диастолический).
Шум может варьироваться по интенсивности и сопровождаться колебаниями
системного артериального давления, а также исчезать, если стеноз почечной
артерии прогрессирует до полной или почти полной окклюзии сосуда. Шум в
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболевании почек659проекции живота может появляться ири развитии аневризмы почечной арте¬
рии и наличии артериовенозной фистулы.52.2.	МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕФРОЛОГИИИсследование функции почекОбщий анализ мочи. В диагностике заболеваний почек, определении степени
их активности, стадии болезни и функционального состояния почек наряду с дан¬
ными анамнеза и клинической картины принадлежит лабораторным методам ис¬
следования. Наиболее простым методом, правильная интерпретация результатов
которого, тем не менее, несет большую диагностическую информацию, является
общий анализ мочи (ОАМ). При исследовании желательно собирать утреннюю
мочу, так как она более концентрированная. Перед сбором мочи проводится тща¬
тельный туалет. Для исследования используется средняя порния мочи. Микроско¬
пия мочевого осадка должна проводиться не позднее чем через 2 часа после сбо¬
ра мочи. В противном случае происходит загрязнение мочи микроорганизмами.
При более долгом хранении нужно содержать мочу в холодильнике.У здорового человека моча обычно прозрачная, соломенно-желтого цвета,
имеет кислую реакцию. Цвет мочи определяется наличием в ней пигментов,
главным образом цитохромов. Цвет мочи становится светло-желтым при по¬
чечной недостаточности, приеме мочегонных. Моча темнеет при состояниях,
сопровождающихся распадом белков, лихорадкой, опухолью или токсикозом,
ири беременности. Окраска мочи может меняться при изменении количества
эритроцитов, свободного гемоглобина, миоглобина, уробилина. Цвет мочи мо¬
жет меняться в зависимости от приема пищевых продуктов. Помутнение мочи
может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий.Реакция мочи обусловлена наличием в ней свободных Н" ионов. Колеблется в
различных пределах, зависит в основном ог характера питания и приема различ¬
ных лекарств. Щелочная реакция остается следствием рациона богатого фрукта¬
ми и овощами. Кислая моча бывает при канальцевом ацидозе, мочевой инфекции.
Кислотность мочи имеет значение для образования мочевых камней. Уратные
камни образуются в кислой моче, а оксалатные, кальциевые и фосфатные - в ще¬
лочной. Необходимо обращать внимание на пенистость мочи. Нормальная моча
пенится слегка. При выраженной протеинурии пенистость мочи увеличивается.
Очень важным показателем является относительная плотность мочи.Выделение белка с мочой является наиболее важным признаком поражения
почек. В норме выделение белка с мочой не превышает 50-200 мг/сутки. Каче¬
ственные реакции на белок становятся положительными ири концентрации бел¬
ка 0,033 г/л. Выделение белка с мочой в течение суток происходит неравномер¬
но. Больше выделяется белка у больных, когда они находятся в горизонтальном
положении, днем. Поэтому важно исследовать суточную протеинурию.
660Раздел 7. Заболевания ночекСахар в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев,
связанных с избыточным употреблением углеводом или в том случае, если бе¬
рется не утренняя порция мочи. Нели при глкжозурии сахар крови нормаль¬
ный, то нужно думать о канальцевой дисфункции. Это встречается при тяже¬
лом нефротическом синдроме, при различных видах гломерулосклероза.При микроскопии мочевого осадка определяется наличие и количество
форменных элементов, эпителия, цилиндров, бактерий.В моче здорового человека не должно быть больше 3-4 лейкоцитов у муж¬
чин и 4-6 у женщин. Эритроциты в ОАМ либо отсутствуют, либо они единич¬
ные и встречаются непостоянно. Если количество форменных элементов мочи
превышает указанную норму, то обычно анализ мочи повторяется (желательно
брать мочу катетером) и проводятся количественные методы подсчета формен¬
ных элементов мочи (таблица 52.2). в основном - анализ мочи по Нечипоренко.
Методом Штернгеймера - Мальбина выявляются так называемые «активные»
лейкоциты, увеличение количества которых свыше 25% по отношению ко всем
лейкоцитам, экскретируемым с мочой, специфично для пиелонефрита.Таблица 52.2, Количественные методы подсчета форменных
элементов мочи•	По Нечипоренко - количество эритроци тов и лейкоцитов в 1 мл мочи
(в норме не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов);•	По Амбуржс - количество форменных элементов за 1 минуту (нормы
те же);•	По Аддису-Каковскому- количество форменных элементов и цилин¬
дров в суточной моче (в норме не более 2 миллионов эритроцитов,4	миллиона лейкоци тов и 100 тысяч цилиндров).Цилиндры в нормальной моче отсутствуют, за исключением единичных
гиалиновых. Эпителиальные клетки существенного диагностического значе¬
ния не имеют, поскольку попадают в мочу из любых отделов мочевых путей.
Бактерии могут определяться в моче и в норме, особенно после длительного
стояния. Для более точного определения типа бактериурии проводится посев
мочи. Моча должна быть свежей и взятой в отдельную посуду. О бактериу¬
рии говорят в том случае, если в 1 мл. мочи определяется более 50-100 тыс.
микробных клеток (истинная бактериурия). Если бактерий менее 50 тыс., то
это ложная бактериурия. Наличие в осадке значительного количества солей
может свидетельствовать о мочекаменной болезни.Почки поддерживают гомеостаз организма и выполняют очень много
функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, регуляция ион¬
ного состава крови, регуляция кислотно-щелочного равновесия, регуляция
АЛ, регуляция эритропоэза, экскреция продуктов азотистого обмена.
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний ночек661Определение функции почек. Наиболее важное практическое значение
для определения функции почек имеют следующие пробы и анализы: Г) опре¬
деление относительной плотности мочи в однократном анализе и ири пробе
Зимницкого; 2) определение креатинина и клиренса креатинина; 3) определе¬
ние скорости клубочковой фильтрации (СКФ); 4) определение способности
почек к разведению и концентрированию.Относительная плотность мочи свидетельствует о способности почек к раз¬
ведению и концентрированию, то есть регуляции внеклеточной жидкости. Она
может колебаться в пределах 1005-1025. Относительная плотность мочи зави¬
сит от выпитой жидкости и диуреза. Обильное потребление жидкости приво¬
дит к значительному выделению мочи низкой плотности, а оіраниченнос по¬
требление жидкости, потери ее при потоотделении, поносах, сопровождается
уменьшением выделения мочи и повышением се плотности. Практически кон¬
центрационную функцию почек можно считать нормальной при относительной
плотности в утренней порции 1020-1018. Низкая относительная плотность при
повторном исследовании свидетельствует о снижении концентрационной функ¬
ции почек. Наблюдается при хронической почечной недостаточности, хрониче¬
ских интерстициальных нефритах, пиелонефритах, канальцевых дисфункциях,
почечном несахарном диабете, поликистозе, гидронефрозе. Высокая относи¬
тельная плотность мочи определяется при нефротическом синдроме за счет
белка в моче, при сахарном диабете за счет глюкозы.Для уточнения концетрациопной функции используются специальные
пробы. Самой простой является проба по Зииницкат. При этом суточное коли¬
чество мочи собирается через каждые 3 часа в отдельную посуду. У здорового
человека суточное выделение мочи составляет 70-75% от выпитой жидкости.
Дневной диурез составляет 65-80% от суточного. Колебания относительной
плотности мочи в пробе Зимницкого составляют не менее 12-16 (например,
1006-1020). При нарушении способности почек к разведению ни в одной пор¬
ции относительная плотность не снижается ниже ! 011-1013, а при снижении
концентрационной функции - не превышает 1020. Показатели относительной
плотности мочи ниже 1011-1013 указывают на гипостенурию. Низкая относи¬
тельная плотность и снижение ее колебаний называется изогипостенурией и
характерна для хронической почечной недостаточности. Умеренное снижение
относительной плотности наблюдается при хронических пиелонефритах, осо¬
бенно при обострениях (нарушение реабсорбции в канальцах).Определение способности почек к разведению и концентрированию осу¬
ществляется с помощью пробы с суїхоедением. Это более точный метод, чем
проба Зимницкого. При этом больной в течении 24 часов, а в классической про¬
бе по Фальтарду в течении 36 часов, не употребляет жидкую пищу. Мочу соби¬
рают как при пробе Зимницкого. При хорошей концентрационной функции по¬
чек количество мочи резко снижается до 500-600 мл, а относительная плотность
мочи возрастает до 1028-1034 и выше. Когда снижена концентрационная функ¬
662Раздел 7. Заболевании почекция почек, то суточный диурез больше указанного, а относительная плотность
мочи не превышает 1028. Колебания в пределах 1020-1024 свидетельствуют об
отчетливом нарушении, а менее 1020 - о резком снижении способности почек
к концентрированию. Не следует проводить эту пробу у больных, получающих
мочегонные препараты. На практике чаще пользуются модифицированной про¬
бой с сухоядением (18 часовая). Больной не пьет с 2 часов дня до 8 часов утра.
В 8 часов больной мочится (эта моча не исследуется). Затем в течении 1-1,5
часа собирают мочу. Предельное значение относительной плотности - 1024, ее
снижение менее 1024 свидетельствует и снижении функции почек.Проба на разведение характеризует способность почек максимально раз¬
водить мочу в условиях искусственной гипергидратации. Водная нагрузка
чаще однократная или длится в течении суток. При однократной пробе боль¬
ной в течении 30-90 минут выпивает воду или слабый чай из расчета 20 мл
на килограмм веса. При этом у здоровых лиц относительная плотность мочи
снижается до 1003, причем в течение первых 2 часов выделяется более 50%
выпитой жидкости, в течение 4 часов — более 80%. При нарушении функции
почек относительная плотность мочи не снижается менее 1004.Определение креатинина. Креатинин продуцируется мышечными клетка¬
ми и фильтруется клубочками, практически не реабсорбируясь. Поэтому со¬
держание креатинина крови точно отражает экскреторную функцию почек.
Содержание креатинина не зависит от физических нагрузок, от диеты, что
встречается при исследовании мочевины и остаточного азота. Концентрацию
креат инина выявляют с помощью реактивов химическим путем. В норме кон¬
центрация креатинина в крови составляет 0,06-0,123 ммоль/л, при снижении
функции почек уровень креатинина крови возрастает.Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Более тонкие ме¬
тоды оценки функции почек основаны на определении клиренса эндогенного
креатинина, который позволяет количественно оценить величину клубочковой
фильтрации. Клиренс - это условное понятие, характеризующееся скоростью
очищения крови. Он определяется объемом плазмы, который целиком очищается
почками оттого или иного вещества за 1 минуту по формуле Реберга-Тареева:С - v'v ' 100,Ргде С - клиренс, U и Р - концентрация тест-вещества (креатинина) соответственно
в моче и плепие (моль/л), V — величина минутного диуреза (мл/мин).К сожалению, отличия между клиническими лабораториями в калибров¬
ке креатинина достигают 20%. Сама по себе концентрация креатинина сыво¬
ротки крови не должна использоваться для оценки функции почек. Клини¬
ческие лаборатории могут рассчитывать СКФ с использованием формулы в
дополнение к выдаче результата уровня креатинина сыворотки. Производи¬
тели автоматических анализаторов и клинические лаборатории, как правило,
Глава 52. Современные подходы к диагностике забшіеваний почек663калибруют оборудование для определения креатинина сыворотки, используя
международный стандарт. Определение клиренса креатинина с использовани¬
ем мочи, собранной за определенный промежуток времени (например, суточ¬
ной), не улучшает оценку СКФ сравнительно с формулой.Потому в настоящее время предлагается вообще отказаться от широкой
практики рутинного определения СКФ (пробы Реберга-Тареева). В настоящее
время исследование клиренса креатинина по формуле Реберга-Тареева целе¬
сообразно только в следующих случаях:•	Оценки СКФ у лиц с необычным пищевым рационом (вегетарианская
диета, пищевые добавки с креатином) или особенностями мышечной
массы (профессиональные спортсмены, лица с ампутированными ко¬
нечностями, гипотрофия, атрофия)•	Пациентов с первой стадией диабетической нефропатии (гиперфильтра¬
ция при нормальном АД и отсутствии микроальбуминурии)•	Оценки диеты и пищевого статуса•	Необходимости начала диализаВо всех остальных случаях более корректно определять уровень клубочковой
фильтрации по данным креатинина крови с учетом массы тела и возраста паци¬
ента или менее доступного проведения радионуклидного определения СКФ при
проведении реносцинтиграфии, о чем более подробно будет сказано в главе 52.В норме СКФ составляет 90-145 мл/мин для мужчин и 80-120 мл/мин для
женщин. До 30 лет СКФ составляет в среднем 125 мл/мин, затем начинает
снижаться на 1 мл/мин ежегодно. В возрасте 80-89 лет она может составлять
от 40 до 100 мл/мин. При заболеваниях почек функция почек снижается. При¬
чиной нарушения функции почек является снижение массы действующих не-
фронов, уменьшение фильтрационной способности клубочков, снижение по¬
чечного плазмотока, обструкция почечных канальцев, избыточная фильтрация
через поврежденный эпителий канальцев и др. Это встречается при хрониче¬
ском гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом интерсти¬
циальном нефрите, амилоидозе, нефросклерозе, артериальной гипертензии.
При наличии гипертензии или хронической болезни почек потеря СКФ может
достигать 4-6 мл/мин/год, а развитие диабетической болезни почек сопрово¬
ждается уменьшением СКФ до 12 мл/мин/год. При хронической почечной не¬
достаточности СКФ может быть 2-5 мл/мин. СКФ может снижаться не только
при почечной патологии, но и в условиях гипотонии, при шоках, при гипово-
лемии, при выраженной сердечной недостаточности.Значительно реже при патологических состояниях в почках развивается
состояние гинерфильтрации (СКФ выше 120 мл/мин). Это бывает на ранней
стадии сахарного диабета, при гипертонической болезни, хронических гломе¬
рулонефритах. В настоящее время рассматривается как один из механизмов
прогрессирования почечной недостаточности.
664Раздел 7. Заболевания почекИсследование некоторых биохимических и иммунологических показате¬
лей. Важное клиническое значение имеет определение белка и белковых фракций
крови, липидного сиекгра крови, величины СОЭ. Так, гипоиротеинемия (в пер¬
вую очередь, гипоальбуминемия) и гиперлипидемия характерны для нефротиче¬
ского синдрома. Гипер-с^-глобулинемия. как и увеличение СОЭ, подтверждает
наличие активною воспаления при заболеваниях почек. Об этом же могут свиде¬
тельствовать и некоторые иммунологические показатели, помогающие уточнить
этиоло! ию заболевания почек. Например, выявление антинуклеарных антител в
высоком титре и «волчаночных» клеток может свидетельствовать о волчаночном
нефрите, антител к базальної! мембране клубочков почек - о синдроме Гудпасче-
ра, антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) - - о гранулематозс Вегенера, мар¬
керов вирусов гепатита В и С - о гепато-ренальном синдроме.Важное клиническое значение имеет также изучение электролитного соста¬
ва крови (например, гиперкалиемия - важнейший показатель выраженности по¬
чечной недостаточности), исследование кислотно-щелочного состояния.Визуализирующие методы исследования почекУльтразвуковое исследование почек (УЗИ). Улырасонография неинва¬
зивное исследование почек, которая очень широко используется в настоящие
время и, по сути, является скрининговым методом визуализации ночек. Метод
позволяет уточнить размеры почек, положение, аномалии почек, выявить опу¬
холи, кисты почек, конкременты, гидронефроз. Хотя УЗИ и является визуали¬
зирующим методом диагностики первой линии, оно должно проводиться в ком¬
плексе с другими исследованиями. Возможности УЗИ в диагностике почечной
патологии представлены в таблице 52.4, Нормальные почки и некоторые пато¬
логические находки в почках при УЗИ представлены на рисунках 52.4.-52.7.Таблица 52.4. Возможности УЗИ в диагностике почечной патологии•	Измерение размеров почек•	Визуализация расширения чашечно-лоханочной системы почек как
показателя почечной обструкции•	Визуализация кистозных или плотных новообразовании в почках•	Диагностика поликистоза почек•	Диагностика мочекаменной болезни•	Оценка состояния паранефральной клетчатки•	Оценка почечного кровотока (при допплерографии)•	Диагностика тромбоза почечной вены (при допплерографии)•	ГТункционная биопсия кист почекКроме почек, УЗИ позволяет оценить состояние предстательной железы,
диагностировать ее доброкачественную гипертрофию, наличие конкрементов
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек665или простатита, а также провести обследование мочевого пузыря с измерени¬
ем количества остаточной мочи. При подозрении на рак предстательной желе¬
зы более точным исследованием является трансректальное УЗИ при помощи
специального датчика.Рис.52.4. Ультразвуковое изображение нормальной почкиРис.52.5. УЗИ почки при мочекаменной болезни (1 - крупный конкремент в виде
гиперэхогенного образования с акустической тенью; 2 - расширенная чашечно¬
лоханочная система)Обзорная рентгенография почек также является обязательным методом
исследования при подозрении на заболевание почек. Для ее проведения не¬
обходима подготовка больного с помощью безуглеводной диеты и клизмы на¬
кануне. Позволяет уточнить форму, величину, наличие, количество почек, их
расположение, а также наличие рентгеноконтрастных камней. Левая почка
666Раздел 7. Заболевании почекобычно расположена выше правой на 1,5-2 см. Тень левой почки должна де¬
литься пополам ХП ребром. При переходе из горизонтального в вертикальное
положение почки смещаются на 1-1,5 см.Рис.52.6. УЗИ при гилронефротической трансформации почкиРис.52.7. УЗИ при гипернефроме почкиВнутривенная урография - рентгенконтрастное исследование почек, по¬
зволяет последовательно контрастировать тень почек, мочеточников и мо¬
чевого пузыря. Можно оценить не только анатомическое состояние почек,
но и функциональное, так как можно проследить как быстро и хорошо вы¬
деляется контраст. Рентгеновские снимки производятся через 5-10-15-20-30¬
60 мин после введения контраста. Особенно информативно исследование для
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек667диагностики хронических пиелонефритов, так как можно оценить состояние
чашечно-лоханочной системы. Модификацией внутривенной урографии явля¬
ется метод инфузионной урографии.Ретроградная пиелография используется в урологии для диагностики
опухолей, туберкулеза, аномалий развития, стриктур мочеточников, мочека¬
менной болезни. Контраст вводится через мочевой пузырь и мочеточники в
лоханки. При этом возможно инфицирование почек, поэтому в настоящее вре¬
мя ее применение ограничено.Антеградная пиелография заключается в введении контраста в лоханку
путем чрезкожной пункции. Используется редко, в основном при так называе¬
мой нефункционирующей почке (при неинформативности других методов).К дополнительным рентгенологическим методам относится рентгеновское
исследование в условиях ретропневмоперитонеума (введение газа в забрюшин-
ное пространство), ангиография (при подозрении на опухоль почки, надпочеч¬
ников, при гидронефрозе, при вазоренальной гипертензии). В последнее время
в клиническую практику внедрен метод почечной ангиографии с компьютер¬
ной обработкой получаемого изображения, так называемая цифровая субтрак-
ционная ангиография. Контраст, количество которого в 2-3 раза меньше, чем
при обыкновенной внутривенной урографии, вводится внутривенно. Компью¬
тером производится цифровая обработка звуковых сигналов для получения изо¬
бражения почек. Реже в клинической практике используется такие рентгеноло¬
гические методы, как почечная венография и венокаваграфия, лимфография.Рентгенологические контрастные методы противопоказаны при выражен¬
ной почечной недостаточности, при повышенной чувствительности к йоду и
при тяжелых заболеваниях печени. При проведении этих исследований возмож¬
ны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, коллапс, острая
печеночная недостаточность. Эти методы обязательно выполняются в присут¬
ствии лечащего доктора. К побочным реакциям относится головная боль, голо¬
вокружение, гиперемия лица, падение артериального давления. При аллергиче¬
ских реакциях прежде всего используется тиосульфат натрия, как антидот йода.Компьютерная томография (КТ) является визуализирующим методом диа¬
гностики второй линии. Используется в основном для диагностики объемных об¬
разований почек (опухолей, кист), а также камней в почках, гидронефроза, опу¬
холей предстательной железы, мочевого пузыря. На рисунке 52.8. представлена
КТ, демонстрирующая изменения со стороны левой почки (расширение почечной
лоханки при обструктивной уропатии вследствие камня мочеточника).КТ в основном применяется для диагностики и определения границ объ¬
емных образований почки. Это один из лучших методов для их выявления
дифференциальной диагностики тканевых и жидкостных образований. Кроме
того, этот метод используется при диагностике и определении стадии злокаче¬
ственных новообразований почки, а также в ходе наблюдения за пациентами,
страдающими этими заболеваниями. КТ позволяет выявить воспалительные
668Раздел 7. Заболевания почекпочечные, околопочечные и забрюшинные образования, а также определить их
размеры. Это исследование - диагностический метод выбора для определения
степени повреждения при травме почки. КТ является высокочувствительным
методом в диагностике мочекаменной болезни. Обычно уратные конкременты
не определяются на обзорной урограмме, однако они отчетливо видны при КТ
(рис. 52.8). Показания для проведения КТ почек представлены в таблице 52.5.Рис. 52.8. КТ почек: левосторонняя пиелоэктазия (стрелка) при обструктивної!
уропатии вследствие камня мочеточникаТаблица 52.5. Показания для проведения КТ ночек•	Выявление новообразований почек, которые плохо визуализируются
при УЗИ•	Установление стадии опухолей почек•	Выявление рентгеннегативных почечных камней низкой плотности•	Оценка состояния ретроперитонеального пространства (при подозре¬
нии на забрюшинные опухоли, ретроперитонеальный фиброз) и других
причин мочеточниковой обструкции•	Оценка тяжести травм почек•	Визуализация почечных артерий и вен (спиральная КТ)•	Установление стадий опухолей мочевого пузыря и простатыПри КТ-контроле можно выполнять биопсию, аспирацию, установку дре¬
нажей, в частности при заболеваниях почек. Обычно при данных манипуляци¬
ях используется ультразвуковой контроль, так как при этом они выполняются
быстрее, кроме того, ультразвуковой аппарат является более доступным ви-
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний ночек669дом оборудования. Тем не менее, в некоторых случаях операционный доступ
или сами исследуемые объекты имеют лучшее качество изображения при КТ.
Несмотря на то, что недиагностированный по обзорной урограмме гидронеф¬
роз может быть выявлен при КТ, в этом случае также часто используется уль¬
тразвуковое исследование, которое является более точным и менее дорогим
методом. КТ - менее чувствительный метод по сравнению с ультразвуковым
при дифференциальной диагностике жидкостных и тканевых образований.В настоящее время все чаще применяется мультиеретая спиральная ком¬
пьютерная томография, диагностические возможности которой значительно
выше, чем обычной КТ.Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). ЯМР-томоірафия применяется как
вторая линия обследования в тех случаях, когда опухоли почек плохо визуали¬
зируются при КТ. для установления стадии гипернефромы, рака предстательной
железы и мочевого пузыря, для оценки состояния почечных аргерий (рис.52.9).Рис. 52.9. ЯМР-томография почек
(стрелкой указан стеноз правой почечной артерии)Радиоизотопные методы исследования. Самостоятельного значения для
постановки диагноза не имеют и используются в комплексном обследова¬
нии. При радиототопной ренографии со стороны спины в положении сидя
больному устанавливаются два датчика, третий - в проекции сердца. После
внутривенного введения йод-гипурана регистрируются ірафики выделения
изотопа из крови. Каждая ренограмма состоит из трех отделов: васкулярно¬
го, секреторного и экскреторного. Сравнивая функцию правой и левой почки
можно оценить эти три сегмента: сосудистый, секреторный и экскреторный.Биопсия почекЭто прижизненное морфологическое исследование почечной ткани, кото¬
рое широко используется с 50-х годов. Проводится закрытым и открытым мс-
670Раздел 7. Заболевания почектодом. Открытый - это операционный метод, используется редко, в основном
пользуются закрытым методом (пункционная биопсия почек). Биопсия почек
проводится с диагностической целью и примерно в 30% случаев она меняет
диагноз. Кроме того, биопсия проводится для оценки характера изменений в
почках и выбора терапии. Биопсия уточняет причины почечной протеинурии,
гематурии, устанавливает природу нефротического синдрома, различных ва¬
риантов хронических гломерулонефритов, амилоидоза, диабетического гломе-
рулосклероза, подагрической почки и т.д. При оценки биопсийного материала
используют различные методы окраски, включая гистохимию, а также элек¬
тронную и/или люминесцентную микроскопию (выявляет отложения иммун¬
ных комплексов). Показания и противопоказания к чрезкожной биопсии по¬
чек, а также возможные осложнения представлены в таблице 52.6.Таблица 52.6.Показания, противопоказания и осложнения
чрезкожной биопсии почекПоказания:•	Нефротический синдром неясной этиологии•	Необъяснимая почечная недостаточность при нормальных разме¬
рах почек•	Недостаточное восстановление функции после предполагаемой
острой почечной недостаточности•	Диагностика системного заболевания с вовлечением почек (ами-
лоидоз, саркоидоз)•	Асимптоматические протеинурия или гематурия•	Определение морфологического типа гломерулонефрита для вы¬
бора рационального лечения•	Подозрение на наследственные нефропатии
Абсолютные противопоказания к биопсии:•	Наличие единственной почки•	Нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тром-
боцитоиения, геморрагический диатез), тромбоз почечных вен•	Гидронефроз, пионефроз•	Поликистоз почек•	Паранефрит•	Опухоли и туберкулез почек•	Аневризма и аномалии сосудов почек•	Несогласие больного (должна быть сделана запись, что больной не
против исследования)Относительные противопоказания:•	Тяжелая артериальная гипертензия (более 110 мм.рт.ст.),•	ХПН (креатинин более 0.44 ммоль/л)
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек671Продолжение таблицы 52.6•	Патологическая подвижность почек•	Маленькие размеры почек•	Выраженное ожирение и анасарка•	Выраженный распространенный атеросклероз
Осложнения:•	Кровотечение в лоханку, под капсулу, в клетчатку•	Выраженный болевой синдром•	Образование (нагноение) гематомы•	Формирование артериовснозной аневризмы (обычно не имеющей
клинического значения)•	Повреждение соседних органов.52.3. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В
НЕФРОЛОГИИВажнейшими клиническими синдромами первичных и вторичных забо¬
леваний' почек являются мочевой, гипертензивный и нефротический. Кроме
того, выделяют нефритический (остронефритический) синдром, синдром ка¬
нальцевой дисфункции, острую и хроническую почечную недостаточность.52.3.1.	МОЧЕВОЙ СИНДРОМДля оценки изменений в анализе мочи введено понятие мочевой сипдром
(МС). Наличие МС всегда является важнейшим доказательством поражения
ночек. Более того, большая часть нефрологических заболеваний длительное
время проявляется только МС, так как имеет латентное бессимптомное тече¬
ние. Следует подчеркнуть, что термин «мочевой синдром» может отображать¬
ся в диагнозе, если он неясного генеза или изолированный. Во всех других
случаях это понятие самостоятельно или в нефрологических диагнозах не ис¬
пользуют, поскольку наличие МС у подавляющего большинства нефрологи¬
ческих больных очевидно.МС - это изменения в анализах мочи в виде протеинурии, уровень ко¬
торой не превышает 3,5 г/сутки, которая может сопровождаться эритро-
цитурией и цилиндрурией.Иротеинурия - самый частый признак поражения почек. ГІротеинурия
может быть физиологической и патологической (таблица 52.7).Даже у практически здоровых людей под влиянием различных факторов
(охлаждение, физическое или нервное напряжение, инсоляция) может появ¬
ляться преходящая физиологическая протеипурия, которая не сопровожда-
672Раздел 7. Заболевания почекстся структурными изменениями нефрона, Протеинурия может наблюдаться
при лихорадочных состояниях, особенно у детей и пожилых (носит преиму¬
щественно гломерулярный характер). Протеинурия напряжения бывает у здо¬
ровых при тяжелых физических, нагрузках, при стрессах, переохлаждении
(появление белка в моче объясняется нарушением почечной динамики, замед¬
лением кровотока и повышенной проницаемостью базальной мембраны).Особый интерес и практическое значение представляет ортостатиче¬
ская (яордоттеская, постуральная) протеинурия, которая может встречаться
у совершенно здоровых молодых людей, обычно в возрасте до 22 лет, чаше
астенического телосложения с лордозом позвоночника в поясничной области,
обычно самостоятельно проходит к 30 годам. Она возникает при длительном
(более 30 минут) нахождении их в вертикальном положении и исчезает в го¬
ризонтальном положении. Поэтому у лиц с ортостатической протеинурией
в утренней моче белок не обнаруживается. Для подтверждения проводится
ортостатическая проба: утром больные не вставая мочатся в отдельную посу¬
ду; затем в течении 2 часов больной ходит держа палку за спиной для усиле¬
ния лордоза, после чего повторно сдается моча. Функциональная протеинурия
обычно преходящая, не превышает 100 мг/сут, не сопровождается другими из¬
менениями в моче (эритроцитурией, лейкоцитурией, бактериурией).Таблица 52.7. Основные причины нрогеинурииПатологическая протеинурия:•	Гломерулопефриты•	Пиелонефриты•	Амилоидоз почек•	Нефротический синдром•	Диабетический гломерулосклероз•	Канальцевые нарушения (синдром Фанкони. почечный ацидоз, от¬
равление кадмием и др.)•	Нефропатия беременных•	Гипертоническая болезнь•	«Застойная почка» при недостаточности кровообращения•	Тромбоз почечных вен•	Миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема
Физиологическая протеинурия (альбуминурия):•	Ортостатическая протеинурия•	Лихорадочная протеинурия•	Протеинурия напряженияПатологической считается протеинурия, ири которой суточная потеря
белка превышает нормальный уровень (30-100 мг/сутки). Под массивной (вы¬
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек673раженной) протеинурией понимают патологическую потерю белка с мочой,
превышающую 3,0-3,5 г в сутки. Такая протеинурия обычно свойственна не¬
фротическому синдрому и часто называется протеинурией нефротическо¬
го типа. Большое значение имеет также определение селективности протеи-
нурии. Селективная протеинурия характеризуется наличием в моче белков с
относительной молекулярной массой менее 85000 (альбумин, трансферрин
и др.). Неселективная протеинурия обусловлена фильтрацией в мочу всех
плазменных белков без различия молекулярных фракций и является неблаго¬
приятным прогностическим признаком.В патогенезе протеинурии (таблица 52.8) имеют значение такие факто¬
ры как повышение проницаемости клубочкового фильтра и снижение ка¬
нальцевой реабсорбции (клубочковая протеинурия), повреждение тубуло-
интерстициальной ткани почек (канальцевая протеинурия, характеризующаяся
потерей низкомолекулярных белков), секреция белка клетками патологически
измененного эпителия канальцев или выделение белка вследствие распада
клеток канальцевого эпителия и из воспалительного экссудата мочевых путей
(секреторная протеинурия).Таблица 52.8. Основные патогенетические факторы протеинурии•	Повышение проницаемости клубочкового фильтра•	Повреждение тубулоинтерстициальной ткани почки
(потеря низкомолекулярных белков)•	Секреция белка клетками патологически измененного эпителия ка¬
нальцев или выделение белка вследствие распада клеток канальцевого
эпителия и из воспалительного экссудата мочевых путей (секреторная
протеинурия)Основные формы патологической протеинурии представлены в таблице 52.9.
Таблица 52.9. Формы патологической протеинурии1.	Почечная:•	гломерулярная (клубочковая)•	тубулярная(канальцевая)•	смешанная2.	Непочечная:•	переполнения•	гемодинамическаяКлубочковая протеинурия определяется в основном состоянием почечно¬
го фильтра, его структурой, проницаемостью, электростатическим зарядом.
674Раздел 7. Заболевания почекЧерез клубочек в норме фильтруется 0,2-0,05 г в сутки белка, а в выходящей
части петли Генли происходит секреция особого белка уропротеина. Основ¬
ная масса альбуминов не проходит через почечный фильтр, так как имеет оди¬
наковый с ним положительный заряд и отталкивается от него. При почечной
патологии меняется заряд базальной мембраны, эндотелия, подоцитов, и аль¬
бумины свободно проходят через фильтр. В повреждении почечного фильтра
имеют значение иммунные комплексы, воспалительные, дегенеративные про¬
цессы, склерозирование клубочков. На процесс клубочковой фильтрации ока¬
зывают влияние также гемодинамические факторы. Снижение скорости кро¬
вотока и увеличение давления в клубочках ведет к гиперфильтрации. Такой
характер протеинурии имеет место при сердечной недостаточности, тромбо¬
зе почечных вен, повышении онкотического давления плазмы за счет избыт¬
ка белков, например при миеломной болезни. Однако все-таки основной при¬
чиной клубочковой протеинурии является повреждение почечного фильтра.
Это возникает при гломерулонефритах, амилоидозе, диабетическом гломеру-
лосклерозе, гипертонической болезни. Чаще клубочковая протеинурия бывает
неселективной.Канальцевая протеинурия встречается реже, чем клубочковая. Она свя¬
занная со снижением способности проксимальных канальцев к реабсорб¬
ции белка. Количество белка обычно не превышает 2 г/'сут. Канальцевая
протеинурия является селективной, она представлена альбуминами, а так¬
же Ь2-микроглобулином, легкими цепями иммуноглобулинов и другими
белками. Характерным для канальцевой протеинурии является преобла¬
дание Ь2-микроглобулинов над альбуминами. В норме Ь,-микроптобулины
свободно фильтруются в клубочках и полностью реабсорбируются в ка¬
нальцах. Канальцевая протеинурия встречается при хронических пие¬
лонефритах, остром тубулярном некрозе, отторжении почечного транс¬
плантанта, врожденных тубулопатиях. При тяжелых заболеваниях почек
характер протеинурии смешанный.Непочечная протеинурия возникает при повышении гидростатического
давления в клубочках, несвязанного с заболеваниями почек, а также с замед¬
лением кровотока, что наблюдается при «застойной» почке. Такая протеину¬
рия обычно умеренная, не достигает 3 г/сут.При миеломной болезни развивается так называемая протеинурия пере¬
полнения. когда при повышенном образовании плазменных низкомолеку¬
лярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина)
белков, последние фильтруются нормальными клубочками. Аналогичный
процесс протеинурии встречается при гемолизе, миоглобинурии, синдроме
длительного раздавливания.Следует помнить, что при выраженной эритроцитурии и лейкоцитурии в
анализе мочи может определяться умеренная протеинурия за счет этих фор¬
менных элементов. Ложноположительные результаты также могут давать
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболевании почек675йодисто-контрастные препараты, а также большое количество пенициллинов,
цефалоспоринов и сульфаниламидов в моче.Гематурия. Гематурия также является одним из наиболее постоянных и ча¬
стых признаков мочевого синдрома. Характеризуется выделением с мочой эри¬
троцитов. Встречается не только при патологии почек, а и при тромбоцитопени-
ях, лейкозах, передозировке антикоагулянтов. Она почти постоянно встречается
при остром и хроническом ГН, а в некоторых случаях может быть и единствен¬
ным проявлением этого заболевания (гематурический вариант ГН).По характеру гематурии выделяют инициальную (в начале акта мочеиспу¬
скания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гемату¬
рию. Для разграничения этих трех форм используется трехстаканная проба.
Инициальная гематурия свидетельствует о поражении начальной части уре¬
тры (травмы, язвы, опухоли). Терминальная гематурия (появление крови в
средней порции и конце мочеиспускания) свидетельствует о воспалении, опу¬
холевом процессе в простате и мочевом пузыре, может быть ущемление кам¬
ня во внутреннем сфинктере мочевого пузыря. Тотальная гематурия (кровь во
всех трех порциях) определяется при различных заболеваниях мочевого пузы¬
ря, мочеточников и почек.В зависимости от интенсивности выделяют макро- и микрогематурию.
При микрогематурии количество эритроцитов колеблется от единичных до
10-15-100 в поле зрения, однако цвет мочи при этом не меняется. При макро¬
гематурии эритроциты не поддаются подсчету и под микроскопом густо по¬
крывают все поле зрения (чаще встречается при опухолях почек и мочевого
пузыря).Среди многообразных причин (таблица 52.10), приводящих к гематурии,
можно выделить 3 группы: внепочечные (чаще всего связанные с нарушени¬
ем свертывающей системы крови), почечные (чаще связанные с повышением
проницаемости базальных мембран клубочков либо кровоизлиянием в клу¬
бочки на фоне разрыва капилляров) и обусловленные поражением мочевыво¬
дящего тракта (механическое повреждение при мочекаменной болезни, опу¬
холях и др.).Почечная гематурия как правило стойкая, двухсторонняя и безболевая,
почти всегда это микрогематурия. Исключением является болезнь Берже
(форма хронического гломерулонефрита), которая протекает с болевой ма¬
крогематурией. Почечная гематурия как правило сочетается с протеинурией
и лейкоцитурией. Выделяют гломерулярную и негломерулярную почечную ге¬
матурию. Для этого изучается структура эритроцитов в фазово-контрастном
микроскопе. Выявление в моче более 80% измененных эритроцитов свиде¬
тельствует о гломерулярном происхождении гематурии (в основном причиной
является гломерулонефрит). Нахождение 80% неизмененных эритроцитов го¬
ворит о негломерулярной природе гематурии. Понятия выщелоченные и не-
выщелоченные эритроциты в современной нефрологии уже не используются,
676Раздел 1. Заболевания почекпоскольку это зависит не от качества самих эритроцитов, их повреждения, а
от осмолярности мочи.Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, которая встречает¬
ся в случаях массивного гемолиза (гемолитическая анемия, переливание несо¬
вместимой крови, малярия, отравление гемолитическими ядами), а также при
пароксизмальной ночной гемоглобинурии.Таблица 52.10. Основные причины гематурии•	Гломерулонефриты•	Мочекаменная болезнь•	Опухоли почки и мочевыводящих путей•	IgA-нефропатия (болезнь Берже)•	Острые и хронические (особенно калькулезные) пиелонефриты•	Туберкулез почек•	Амилоидоз почек•	Инфаркт почек•	Травмы почек•	Геморрагический цистит•	Аденома простаты•	Лекарственные воздействия (сульфаниламиды, стрептомицин, гентами-
цин, аспирин, бутадион, антикоагулянты и др.)•	Системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты,
тромбоцитопенияНилиндруоия. Цилиндрурия - это экскреция с мочой цилиндров, пред¬
ставляющих собой «слепок», образующийся в просвете канальцев из белка
или клеточных элементов. Цилиндры бывают белковыми (гиалиновые и вос¬
ковидные) и содержащими в белковом матриксе различные включения (эри-
троцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые). Гиалиновые цилиндры
являются наиболее часто встречающимися. В норме у здоровых их не более
100 в 1 мл. Повышение их количества характерно для нефротического син¬
дрома и хронического гломерулонефрита. Восковидные цилиндры образуются
при длительном стазе мочи в канальцах, характерны для гломерулонефрита.
Эритроцитарные цилиндры в основном определяются при почечной гемату¬
рии (гломерулонефрит, васкулиты, интерстициальные нефриты, инфаркт поч¬
ки). Лейкоцитарные цилиндры характерны для острого и интерстициального
нефрита; жировые - для нефротического синдрома. Зернистые цилиндры,
имеющие в своем составе клеточные включения, иногда считают предстадией
восковидных цилиндров. Они всегда являются признаком органического за¬
болевания почек, встречаются при хроническом гломерулонефрите, хрониче¬
ской почечной недостаточности.
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек67752.3.2.	НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМНефротический синдром (НС) - это клинико-лабораторный симпто-
мокомплекс, характеризующийся протеинурией (альбуминурией) более
3,5 г/сутки, гипопротеинемией с гипоальбуминемией менее 25 г/л, гипер-
к.-глобулинемией, гиперлипидемией и генерализованными отеками.Нефротический синдром встречается среди больных с различными заболе¬
ваниями почек примерно в 20% случаев и может быть первичным и вторич¬
ным. Первичный НС формируется при заболеваниях почек, вторичный - при
системных заболеваниях. Наиболее частой причиной вторичнош НС является
сахарный диабет. Основные причины нефротического синдрома представле¬
ны в таблице 52.11. и на рис.52.10.Нефротический синдром всегда проявляется однотипно, независимо от
причины, вызвавшей его. Однако о первичном НС практически всегда можно
говорить только после морфологического изучения биоптатов почечной тка¬
ни, в то время как при вторичном НС в большинстве случаев выявляются и
другие (клинико-лабораторные, инструментальные) признаки, свидетельству¬
ющие о вторичном характере поражения.Ведущим и исходным лабораторным признаком НС считается протеину¬
рия, возникающая вследствие повышения проницаемости стенки капилляров
клубочков для белков плазмы вследствие тех или иных причин. До 80-90%
экскретируемого белка состоит из альбуминов. Массивная альбуминурия при¬
водит к развитию гипо- и диспротеинемии. Уровень общего белка снижается
ниже 60 г/л (в тяжелых случаях - до 30-40 г/л), а гипоальбуминемия может
достигать значительной степени (менее 20 г/л).Одним из ведущих клинических симптомов являются также отеки, схема
возникновения которых представлена на рисунке 52.11.Отеки чаще локализуются на нижних конечностях, а также в областях с
рыхлой подкожной клетчаткой (веки, мошонка), сочетаются с бледностью
кожных покровов. В тяжелых случаях возникают асцит и гидроторакс, а ино¬
гда - и гидроперикард.Достаточно характерным является появление различных психоневрологи¬
ческих расстройств в виде немотивированной усталости, повышенной сонли¬
вости, анорексии, депрессии. Примерно в 50% случаев повышается артери¬
альное давление.Клинические и лабораторные данные, которые могут наблюдаться при не¬
фротическом синдроме, в обобщенном виде представлены на рисунке 52.12.Олигурия также является одним из характерных и постоянных признаков
НС. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, составляя нередко всего
400-600 мл. При этом у больных с сохраненной функцией почек относитель¬
ная плотность мочи нормальная или повышена (до 1030-1040) за счет высо¬
кой концентрации в ней белка и других осмотически акгивных веществ.
678Раздел 7. Заболевания почекТаблица 52.11. Причины первичного и вторичного нефротического
синдрома>	Гломерулонефриты (первичный НС):•	Болезнь минимальных изменений•	Фокальный сегментарный гломерулосклероз•	Мембранозный гломерулонефрит•	Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (различных типов)•	Болезнь Бержс (IgA-нефропатия)>	Вторичные поражения почек (вторичный НС)•	Инфекции (постстрептококковый гломерулонефрит, бактериаль¬
ный эндокардит, вторичный сифилис, гепатит В, мононуклеоз,
малярия, лепра, шистосомоз и др.)•	Диабетический гломерулосклероз•	Лекарственные нефротоксические воздействия (препараты золо¬
та, висмута, ртути, пеницилламин, каптоприл, пробенецид, геро¬
ин, амфетамины, антитоксины и противоядия, сульфаниламиды,
рентгеноконтрастные средства)•	Системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь
Шенляйн-Геноха, системные васкулиты, синдром Гудпасчера,
амилоидоз, саркоидоз)•	Аллергия (в том числе - пищевая)•	Гемодинамические нарушения (застойная сердечная недостаточ¬
ность, констриктивный перикардит, тромбоз почечной вены)•	Опухоли (лимфогранулематоз, лимфома, лейкозы, меланома и др.)•	Семейно-наследственные заболевания (синдром Альпорта,
серповидно-клеточная болезнь, врожденный нефротический син¬
дром и др.)•	Смешанные (микседема, тиреоидит, ожирение, беременность,
вазоренальная гипертензия, хронический интерстициальный не¬
фрит с везико-уретеральным рефлюксом, хроническая реакция
отторжения аллотрансплантата)Гиперлипидемия при НС обусловлена главным образом увеличением со¬
держания в сыворотке крови холестерина и триглицеридов, что придает сы¬
воротке крови молочно-белый (хилезный) цвет. Иногда гиперхолестеринсмия
может достигать очень высокого уровня - 20-26 ммоль/л и более. Ее патогенез
связывают с повышением синтеза липидов в печени, их задержкой в сосуди¬
стом русле из-за высокой молекулярной массы, снижением катаболизма.Лечение первичного НС включает в себя назначение стероидов или ци-
тостатиков (более подробно - см. в главе 53), вторичного - терапию основ¬
ного заболевания. Для уменьшения отеков применяются тиазидные (в легких
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек679Пер¬вичныеболезнипочекОстрый ихроническийгломерулонефрит}НаиболеечастаяпричинаСистем¬ныезаболе¬ванияЦиркуля¬
торные на¬
рушенияУзелковыйполиартериитк.Нефроток-синыТромбоз почечной Серповидно-
вены	клеточная анемияРтутьВисмутЗолотоАллергияРастительные Контактная Укусы Реакция на
антигены аллергия насекомых лекарства,
(шерсть) или змей сывороткиИнфекцииЦО 1 Л/'ЭкгермтыСмешан¬ныеЖ БеріМалярия Туберкулез СифилисУсиление
проницаемости
гломерулярных
капилляров для
белков плазмыПротеинурияIГ ипопротеинемияНефротическийсиндромБеременность Наследственность КриптогенныйМетабо¬лическиеболезниСахарныйдиабетАмилоидозМиеломнаяболезньРис.52.10. Основные причины нефротического синдрома
680Раздел 7. Заболевания почекРеакция антиген-антитело,у' Воспалительнаяреакция в
клубочкахУсилениепроницаемостикапилляровклубочковМассивнаяпротеинурияСнижениесердечноговыбросаВозможно снижение
почечного кровотока▼РенинАнгиотензин IУвеличениевенозноговозвратаПоражениекапиляровГипопротеи-немияУсилениекатаболизмабелковПотеряАнгиотензиногенПовышениесекрецииальдостеронаСнижение --
онкотического
давления
плазмыВода и
электролиты I
диффундируют
в интерстицийА1белка.черезкишкуУхудшение
абсорбции
из кишкидВозможноПовышение
секреции АДГ£>. * f
н20Задержка натрия
и воды в почкахПовышение (1р*|
“► водыв интерстиции ,■\Рис.52.11. Схема возникновения отеков при нефротическом синдромеслучаях) или петлевые (в более тяжелых случаях) диуретики. Для коррекции
гиперлипидемии используются гипохолестеринемические средства, главным
образом - ингибиторы HMG-CoA-редуктазы и секвестранты желчных кис¬
лот. При лечении больных НС с артериальной гипертензией ввиду своего ре-
нопротективного эффекта препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и
блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек681ЛетаргияУсталостьАнорексияДепрессияБелые полоски
на ногтяхАсцит,гидроторакс,перикардит,отекмошонкиГипертензияБледность кожи
с отеком лица
(или без него)Отеки крестца, голеней
я стопРис 52.12. Клинические и лабораторные данные, которые могут наблюдаться
при нефротическом синдромеПротеинурияГипопротеинемия
Гиперхолестеринемия
Гипертриглицеридемия
Может развиться азотемия
АльбуминилезнаясывороткаГлобулиныПовышение уровня альфа-2-глобулинов,
снижение альбуминов (пунктирная линия
показывает норму)Мочевой осадок: гиалиновые (А), зернистые
(В), эритроцитарные (С) цилиндры; цилиндры,
содержащие капли жира (D, Е); свободные
капли жира (F) и эритроциты (G); кристаллы
холестерол-эстера (Н) при поляризованноймикроскопии
682Раздел 7. Заболевания почек51.3.3.	НЕФРИТИЧЕСКИЙ (ОСТРОНЕФРИТИ ЧЕСКИЙ) СИНДРОМНефритический синдром характеризуется появлении протеинурии (в пре¬
делах МС), эритроцитурии и цилиндрурии различной степени выраженности,
а также экстраренальными проявлениями заболевания в виде отеков и (или)
артериальной гипертензии, нередко - нарушением азотвыделительной функ¬
ции почек. Его основные причины представлены таблице 52.12.Таблица 52.12. Причины остронефритического синдрома•	Острый гломерулонефрит:° Лостетрептококковыйа Другие постинфекционные гломерулонефрите•	Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит•	Хронический гломерулонефрит (обострение)•	IgA-нефролатия•	Вторичное поражение почек:° Системные заболевания соединительной ткани (СКВ,
ревматоидный артрит)° Системные васкулиты0 Бактериальный эндокардит•	Острый тубулоинтерстициальный нефритВозникновение остронефритического синдрома наиболее характерно для
острого постстрептококкового гломерулонефрита, особенно у молодых па¬
циентов. Характерно бурное появление или нарастание отеков с типичной
бледной одутловатостью лица, сопровождающееся олигурией, увеличением
протеинурии, почечной гематурии (моча вида «мясных помоев»), возникно¬
вением или нарастанием артериальной гипертензии, нередко сочетающейся с
нарушением функции почек. Нередко возникают такие осложнения как острая
левожелудочковая недостаточность (отек легких), почечная эклампсия, острая
почечная недостаточность и др.Изменения лабораторных и инструментальных методов исследования, ха¬
рактерные для нефритического синдрома, представлены в таблице 52.13.Таблица 52.13. Характерные изменения при остронефритическом
синдромеИсследованиеХарактерные измененияМикроскопия мочиЭритроцитурия, цилиндрурияУровень мочевины сывороткиМожет быть повышенУровень креатинина сывороткиМожет быть повышен
Глава 52. Современные подходы к диагностике заболеваний почек683Продолжение таблицы 52.13Бактериологические данные
(посевы из зева и т.д.)Нефритогенные микроорганизмы (не всегда)Антистрентолизин-0 (титр)Повышен при постстрептококковом нефритеУровень компонентов комплементаСЗ и С4Может быть сниженАнтинуклеарные антителаОпределяются в повышенном титре при СКВАнтитела к цитоплазме
нейтрофилов (ANCA)Положительны при системных васкулитахАнтитела к базальной мембране
клубочковПозитивны при синдроме ГудпасчераКриоглобулиныПовышены при криоглобулинемииКлиренс креатининаСниженБелок в мочеПротеинурия различной степени выраженностиРентгенография органов грудной
клеткиКардиомегалия, отек и застой в легких
(не всегда)Визуализация почекОбычно нормаБиопсия ночекГломерулонефрит52.3.4.СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИАртериальная гипертензия (АГ) - один из наиболее частых и характерных
признаков многих первичных и вторичных поражений почек (как двусторонних,
так и односторонних). Среди других симптоматических АГ она занимает ведущее
место. Данный синдром характеризуется длительной и стойкой АГ е более или
менее выраженными изменениями в моче, на глазном дне и с гипертрофией лево¬
го желудочка. Основные причины синдрома АГ представлены в таблице 52.14.В основе патогенеза почечной АГ лежат 3 основных механиз¬
ма: 1) задержка натрия и воды; 2) активация ренин-ангиотензин-
альдосгероновой системы (РААС); 3) снижение функции депрессорных
систем (калликреин-кининовой, простагландинов).Нарушение функции почек, снижение клубочковой фильтрации сопро¬
вождаются задержкой нагрия и воды, гиперволемией, увеличением объема
циркулирующей крови (ОЦК), повышением содержания натрия в сосудистой
стенке, что приводит к ее набуханию и повышению чувствительности к пре-
ссорным агентам. Возникающая при заболеваниях паренхимы почек или по¬
ражении почечных сосудов ишемия юкстагломерулярного аппарата приводит
к повышенной секреции ренина, который при взаимодействии в печени с ан-
гиотензияогеном превращает его в ангиогензин I, который затем под влия¬
нием ангиотензинпревращающего фермента превращается в ангиотензин II,
684Раздел 7. Заболевания почекявляющийся самым мощным из известных прессорных агентов (рис.). Вслед¬
ствие разрушения структуры почечной ткани снижается выработка депрес-
сорных веществ, что способствует формированию стабильной и высокой АГ.Таблица 52.14. Основные причины почечной артериальной
гипертензии1.	Ренопаренхиматозные:•	Острые и хронические гломерулонефрит;•	Хронические пиелонефриты;•	Обструктивные нефропатии;•	Амилоидоз почек;•	Диабетический гломерулосклероз;•	Интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии;•	Поликистоз почек;•	Гидронефроз;•	Опухоли почек;•	Поражение почек при системных заболеваниях.2.Реноваскулярные:•	Фиброзно-мышечная дисплазия почечныхартерий;•	Атеросклероз почечных артерий;•	Неспецифический аорто-артериит;•	Врожденные аномалии развития почечных артерий;•	Тромбоз почечных артерий;•	Сдавление почечных артерий извне.52.3.5.	СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ
(ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ)Тубулоинтерстициальные нарушения (синдром канальцевой дисфунк¬
ции) - совокупность различных функционально-метаболических нарушений,
развивающихся при различных заболеваниях, которые можно объединить в
несколько групп - это кистозная болезнь почек, интерстициальные нефриты,
функциональные канальцевые нарушения, почечный канальцевый ацидоз,
синдром Фанкони, цистинурия, псевдогиперпаратиреоз, нефрогенный сахар¬
ный диабет.Клинические проявления тубулоинтерстициальных нарушений заключа¬
ются в снижении клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи,
полиурии, сочетающейся с болями в области поясницы, почечной коликой,
гематурией, увеличением размеров почек, артериальной гипертензией, что
характерно для поликистоза почек. Другая группа клинико-лабораторных из¬
Глава 52. Современные подходы к диагностике їаболеваний почек685менений отражает метаболические нарушения: различные варианты каналь¬
цевого ацидоза с развитием нсфрокальциноза и нефролитиаза, аминоацидурия
(например, цистинурия), глюкозурия и др. Более подробно данный синдромбудет представлен в главе 55.52.3.6.	ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬСиндромы острой и хронической недостаточности будут отдельно пред¬
ставлены в главе 56.
ГЛАВА 53.ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫС 2002 года по инициативе NKF (National Kidney Foundation, Inc - Нацио¬
нальный Почечный Фонд, США) в современной нефрологии используется по¬
нятие хронической болезни почек (CKD - chronic renal disease - ХБП) и класси¬
фикация стадий ХБП, которые в настоящее время приняты и в Украине. В 2005
г. самая авторитетная организация - KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global
Outcomes) - подтвердила инициативу NKF 2002 г. широкого использования тер¬
мина ХБП. Эта терминология носит собирательный характер и сходна с такими
понятиями, как например, ИБС, ХОЗЛ, неисследованная диспепсия, анемия.Целесообразность использования термина «ХБП» в качестве диагноза
несколько отличается для общей практики и специалистов. Так, в разъясне¬
нии определения и классификации ХБП Levey A.S. с соавт. было отмечено,
что врачам общей праюики нецелесообразно включать название заболевания
почек в диагноз ХБП. Врач общей практики, кардиолог, эндокринолог чаще
диагностируют ХБП без нозологической верификации, заменяя известное ра¬
нее понятие «нефропатии». Нефрологом, прежде всего, подразумевается, что
ХБП, как правило, прогрессирует с развитием хронической почечной недоста¬
точности (ХПН). Именно понимание прогрессирования почечного процесса,
его необратимости легли в основу терминологического выделения «хрониче¬
ская болезнь почек», а не «хроническое заболевание почек».Считается, что в популяции 10-11% людей страдают ХБП. При этом диа¬
гностирована болезнь лишь примерно у 1% населения. Ежегодный прирост
диализной ХПН (ХБП 5 ст.) составляет около 100 пациентов на 1 млн. насе¬
ления, находясь в пределах от 60 в странах с холодным климатом до 150 боль¬
ных в южных государствах. Данные о распространенности ХБП представле¬
ны в исследовании NeoERICA (таблица 53.1).Таблица 53.1. Распространенность ХБП (среди 41296 пациентов,
по данным исследования NeoERICA)Стадия ХБПКоличество пациентовРаспространенность (в % среди
населения Великобритании)1 стадия640,042 стадия253230,173 стадия68844,24 стадия28015,45 стадия645,3 !
Глава 53. Хроническая болезнь почек687К сожалению, гиподиагностика ХБП наблюдается часто. Например, ХБП
в США страдают около 20 миллионов жителей. Анализ, приведенный в ис¬
следовании NHANES III, свидетельствует о наличии у 11% из обследованных
19,2 миллионов американцев хронических заболеваний почек, а именно: 3,3%
имели первую стадию ХБП (персистирующая микроальбуминурия со СКФ>90
мл/мин.); 3% - вторую стадию ХБП (СКФ 60-89 мл/мин.); 4,3% - третью ста¬
дию (СКФ 30-59 мл/мин.); 0,2% - четвертую (СКФ 15-29 мл/мин.) и 0,1% -
пятую (СКФ <15 мл/мин.).ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯХБП - наличие признаков поражения почек и/или снижение скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин в течение 3-х и более месяцев
независимо от их причины. Критерии определения ХБП приведены в табли¬
це 53.2.Таблица 53.2. Критерии определения ХБППациент имеет ХБП, если присутствует любой из следующих критериев:1.	Повреждение почек >3 месяцев, которое обнаружено по структурным или функ¬
циональным нарушениям почек с или без снижения СКФ, и проявляется 1 или
более из следующих признаков:•	нарушения в анализах крови или мочи•	нарушения, выявленные при визуализирующих исследованиях•	нарушения, обнаруженные при биопсии почки2.	СКФ <60 мл/мин./1.73 м2 на протяжении >3 месяцев с или без других признаков
повреждения почек, приведенных вышеНаличие ХБП должно устанавливаться независимо от первичного диагноза,
базируясь на признаках повреждения почек и/или скорости клубочковой филь¬
трации. В МКБ-Х диагноз ХБП не классифицируется. Вместе с тем в междуна¬
родной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стади¬
ям ХБП уже были присвоены свои коды. Классификация ХБП в соответствие с
МКБ-Х, рекомендуемая к применению в Украине, представлена в таблице 52.3.Как уже указывалось выше, ХБП может быть установлена без известной
причины, поскольку для установления причины могут потребоваться специ¬
фические знания и/или проведение диагностических процедур, не доступных
широкому кругу врачей.ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим
термином. Например, если у пациента впервые случайно выявлена протеи¬
нурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех
месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз. В другом
случае при наличии проі'рессирующего течения гломерулонефрита или пер¬
вичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП -
688Раздел 7. Заболевания ночекхронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП - тубулопатия
(с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП про¬
водится независимо от причинного заболевания, подразумевая дальнейшее
прогрессирование процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ. По¬
нятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет
нозологического подхода к диагностике конкретного заболевания, но в ряде
случаев подчеркивает его значимость.Таблица 53.3. Классификация ХБП1.	Первичные гломерулярные поражения (N00-N07).2.	Вторичные гломерулярные поражения, обусловленные:•	системными заболеваниями соединительной ткани (системная крас¬
ная волчанка с поражением почек (М32.1 t(N08.5*)•	системными васкулитами (геморрагический васкулит с поражением
почек (I77.8t(N08,5*), микроскопический полиангиит с поражением
почек (M31.8t(N08.5*), гранулематоз Вегенера с поражением почек
(М31.3 t(N08.5*)•	сахарным диабетом 1-го или П-го типа (Е10.2, El 1.2)•	первичным или вторичным амилоидозом (E85.0.3.4+(N08.5*)•	вирусным гепатитом В или С (В 17.1, В18.2), или ВИЧ/ СПИД (В22.)•	артериальной гипертензией с поражением почек (112)•	поздним гестозом (012-015)3.	Наследственные нефропатии (N07)•	гломерулярные•	тубулярные•	кистозные4.	Хронический неинфекционный тубулоинтерстициальный не¬
фрит (N11, включая хронический пиелонефрит)•	осложненный•	неосложненный° хронический инфекционный интерстициальный нефрит (N11.8)
п хронический неинфекционный тубулоинтерстициальний
нефрит (N11.9)5.	Хронические поражения (болезнь) трансплантированной почки(Т86.1)Примечание: при кодировании некоторых диагнозов ХБП допустимо использование
методики двойного кодирования, которая заключается в использовании одновременно
кодов 2-х заболеваний с применением системы «крестика» (f) и «звездочки» (*).
Рубрика с «крестиком» является основной и означает этиологию данного
заболевания, а рубрика со «звездочкой» - это проявление основного заболевания.
Глава S3. Хроническая болезнь почек689Основным показателем стадии ХБП является величина СКФ, которая
точно и просто {одно числовое значение) характеризует функциональное со¬
стояние почек; для ее определения (среди взрослых) используют формулы
Cockroft-Gault, MDRD (таблица 53.4) или радиоизотопные методики.Таблица 53.4. Формулы для расчета СКФ>	Формула Cockroft-Gault:_ (140-возраст) х масса тела (кг)810 х креатинин крови в ммоль/лили(140-возраст в годах) х масса тела (кг) х (1,23 для cj или 1,05 для 9)
рСКФ	креатинин крови (мкмоль/л)>	Формула исследования MDRDрСКФ =186 х (S^)'1154 х (возраст)-0203 х (0.742 для 2)Примечание: рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации в мл/мин/1,73 лг;8Сгкреатинин сыворотки вмг/бл (для перевода сывороточного креатинина с .тюль,ав мг/дя значение в ммоль/л следует умножить на 0.0113); MDRD - modification of dietin renal disease.Для облегчения подсчета в сети Інтернет имеется свободный доступ к
калькулятору рСКФ по адресам: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/
gfr.cfm, или http://www.kidney.org.uk/Medical-Info/kidney-basics/calc-kidney-
fn.html или www.nephrology.kiev.ua.Существует перечень состояний, при наличии которых СКФ следует изме¬
рять с помощью экзогенных маркеров, например, инулина или радионуклид¬
ных исследований (таблица 53.5).У пациентов с ХБП стадия заболевания должна устанавливаться базируясь
на расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (таблица 53.6).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХБППеречень основных ХБП в зависимости от этиологического и патоморфо¬
логического факторов приведен в таблице 53.7.Как следует из таблицы 53.7, самыми весомыми причинами ХБП (свыше
50%) во взрослом возрасте является диабет и гипертензия. Потому чаще все¬
го они могут быть обнаружены терапевтом, семейным врачом, эндокриноло¬
гом или кардиологом. При наличии микроальбуминурии и при подозрении
на ХБП пациенты должны быть направлены к нефрологу для консультации и
коррекции лечения. При достижении уровня СКФ <30 мл/хв/1.73м2 пациенты
обязательно должны консультироваться нефрологом.
690Раздел 7. Заболевания почекТаблица 53.5.Состояния, при которых СКФ измеряется с помощью
экзогенных маркеров или радионуклидного исследования•	Экстремальные размеры тела (ИМТ меньше 19 и больше 35 кг/м2)•	Преклонный возраст•	Беременность•	Нарушение питания или ожирение•	Параплегия или тетраплегия•	Болезни скелетных мышц•	Вегетарианская диета•	Быстрые изменения функции почек•	Необходимость назначения токсичных лекарств, которые выводятся
почками•	У возможных доноров ночки•	Клинические исследования, в которых влияние на СКФ является
конечной точкойТаблица 53.6. Стадии ХБПСтадииОписаниерСКФ (мл/
мии/1,732)Симптомы и смертность1Повреждение почки с нор¬
мальной или повышенной
рСКФ>90Анемия - 4%
Гипертензия - 40%
5-летняя смертность — 19%2Небольшое снижение рСКФ60-89Анемия - 4%
Гипертензия - 40%
5-летняя смертность - 19%3Умеренное снижение рСКФ30-59Анемия - 7%
Гипертензия- 55%
5-летняя смертность - 24%4Выраженное снижение рСКФ15-29Гиперфосфатемия - 20%
Анемия - 29%
Гипертензия - 77%
5-летняя смертность - 46%5Почечная недостаточность<15 илидиализГиперфосфатемия - 50%
Анемия 59%
Гипертензия - 75%
3-летняя смертность - 14%В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на раз¬
витие и течение ХБП. Это факторы, которые могут влиять на развитие ХБП;
факторы, которые инициируют ХБП; факторы, которые приводят к прогресси¬
рованию ХБП; и факторы риска конечной степени ХБП (таблица 53.8).
Глава 53. Хроническая болезнь почек691Таблица 53.7. Перечень основных ХБППатоморфологиче¬
ская характеристикаПричинное заболевание% среди
всех паци¬
ентов с ХБПДиабетическийгломерулосклерозСахарный диабет 1 и 2 типов33%Сосудистые пораженияПатология крупных артерий, артериальная
гипертензия, микроангиопатии21%Гломерулярные по¬
раженияАутоиммунные заболевания, системные
инфекции, действие токсических веществ
и лекарств, опухоли19%Кистозное поражениеАутосомно-доминантный и аутоеомно-
рецессивный полнкистоз почек6%Тубулоинтерстициаль-
ная патологияИнфекции мочевых путей, МКБ, обструк¬
ция мочевых путей, действие токсических
веществ и лекарств, ПМР4%Поражение трансплан¬
тированной почкиРеакция отторжения, действие токсических
веществ и лекарств, (циклоспорина, такро-
лимуса), гломерулопатия трансплантатаТаблица 53.8. Риск-факгоры ХБПРиск-факторы, имею¬
щие возможное влия¬
ние на развитие ХБПРиск-факторы,
провоцирующие
развитие ХБПРиск-факторы
прогрессирова¬
ния ХБПРиск-факторы
конечной ста¬
дии ХБПОтягощенный семей¬
ный анамнез по нали¬
чию ХБП, уменьшение
размеров и объема
почек, низкая масса
при рождении или не¬
доношенность, низкий
материальный доста¬
ток или социальный
уровеньНаличие СД 1 и 2
типов, гипертен¬
зии. аутоиммун¬
ные заболевания,
инфекции мочевых
путей, МКБ, об¬
струкция мочевых
путей, токсическое
воздействие лекар¬
ственных средствВысокая степень
протеинурии
или гипертен¬
зии, недостаточ¬
ный контроль
гликемии, куре¬
ние и потребле¬
ние наркотиковПозднее начало
почечнозамести¬
тельной терапии,
низкая диализная
доза, времен¬
ный сосудистый
доступ, анемия,
низкий уровень
альбуминов
кровиВ настоящее время достигнуты значительные успехи в раскрытии патоге¬
нетических механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек.
При этом особое внимание уделяется так называемым неиммунным факто¬
рам (функционально-адаптивным, метаболическим и др.). Такие механизмы в
той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой
этиологии, значимость их возрастает по мере уменьшения количества дей¬
692Раздел 7. Заболевания почекствующих нефронов, и именно эти факторы во многом определяют скорость
прогрессирования и исход заболевания. Механизмы прогрессирования хрони¬
ческих заболеваний почек представлены в таблице 53.9.Таблица 53.9. Механизмы прогрессирования хронических
заболеваний почек•	Функционально-адаптивные:° Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках, внутриклубоч-
ковая гипертензия, гипоперфузия почек, гипоксия интерстиция,
нарушение почечного транспорта белка (протеинурия).•	Структурно-клеточные адаптивные:п Увеличение диаметра капилляров клубочка, гипертрофия струк¬
тур почек, дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса
соединительной ткани почек, гломерулосклероз, тубулоинтерсти-
циальный склероз.•	Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного по¬
вреждения: цитокинов, факторов роста, пептидов.•	Метаболические и эндокринные:п Высокое потребление белка, дислипопротеидемия, нарушения
минерального обмена, гипсрпаратиреоидизм, гиперурикемия,
анемия.•	Врожденные и генетические факторы:0	Врожденное уменьшение количества нефронов, полиморфизм
генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически
активных веществ.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОсновные клинические проявления ХБП перечислены в таблице 52.10.Таблица 53.10. Основные клинические проявления ХБПСтадияКлинические проявления1Нефротический синдром, нефритический синдром, тубулоинтерсти-
циальный синдром, асимптомный мочевой синдром, аеимптомные
изменения при визуализации почек, нефрогенная гипертензия2Легкие осложнения3Умеренные осложнения4Тяжелые осложнения5Уремия, сердечно-сосудистые заболевания
Глава SJ. Хроническая болезнь почек69?Артериальная гипертензия является одним из самых часгых проявлений
ХБП. Гипертензия может быть причиной ХБП и наоборот, наличие ХПН всег¬
да вызывает гипертензию de novo за счет развития гиперактивности симпа¬
тичной системы и эритропоэтиндефицитной анемии (таблица 53.11). Ар¬
териальная гипертензия может приводить к нефросклерозу. Формирование
нефросклероза сопровождается развитием компенсаторной гиперфильтрации,
развивающейся в результате гиперактивности симпатической системы. Чем
меньше размеры почек, тем выше активность симпатической системы. Имен¬
но поэтому симпатолитики являются эффективными в снижении АД и, к со¬
жалению, их доза становится огромной в терминальной ХПН.Таблица 53.11. Наличие гипертензии при ХБПСтадияХБПСКФ (мл/мин.)Распространенность,%Наличиегипертензии1>903.3Нет260-893.0Возможна330-594.3Мягкая415-290.2средняя5<15 или диализ0.1ТяжелаяПримечание: гипертензия определена как АД> 140/90 мм рт.ст.Следующим за частотой после гипертензии патологическим проявлением
ХБП являются метаболические нарушения (таблица 53.12).Таблица S3.12.Метаболические нарушения при различных стадиях ХБПСтадия ХБПСКФ (мл/мин)Метаболические нарушения1>90Не обусловленные ХБП, например,
метаболический синдром260-89Повышение уровня паратгормона330-59Снижение абсорбции кальция, уменьшение
активности липопротеидов, развитие мальну-
триции, развитие анемии и левожелудочковой
гипертрофии (синдром кардиоренальной анемии)415-29Гипертриглицеридемия, гиперфосфатемия, мета¬
болический ацидоз, тенденция к гиперкалиемии5<15 или диализВыраженная азотемияНаличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных ис¬
ходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП - это прогресси¬
694Раздел 7. Заболевания почекрование почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточ¬
ности (ХПН). Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование
нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек,ДИАГНОСТИКАНеблагоприятные последствия ХБП часто могут быть предупреждены или
отсрочены путем ранней диагностики и лечения. Первые стадии ХБП могут
быть обнаружены с помощью рутинных лабораторных исследований. По¬
вреждение почки может быть выявлено но показателям крови, мочи или по
данным визуализационных исследований, а не с помощью биопсии почки.Чаще всего ХБП диагностируется при наличии ироїсинурии и гипертен¬
зии, в том числе, на фоне сахарного диабета и кардиоваскулярных заболева¬
ний, а также у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по ХБП.В определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой
группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические из¬
менения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если резуль¬
таты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек - это очевидные крите¬
рии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую
значимость. Наиболее неблагоприятным является наличие протеинурии, кото¬
рая рассматривается в современной нефрологии как нсфротоксичсский фак¬
тор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степе¬
ни, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.При подозрении на наличие ХБП руководство NKF/KDOQI рекомендует;
1) исследовать уровень креатинина крови для последующего расчета скоро¬
сти клубочковой фильтрации (рСКФ); 2) тестировать анализ мочи на наличие
альбуминурии/протеинурии. Эти рекомендации исходят из того, что наиболее
часто ХБП сопровождается снижением СКФ и наличием микроальбуминурии.Учитывая, что протеинурия наряду со сниженным удельным весом мочи
является самым неблагоприятным прогностическим компонентом нефротиче¬
ского синдрома, ее выявлению уделяется огромное значение. При этом наи¬
более точным является определение микроальбуминурии в соотношении с
креатинином, для чего применяются индикаторные тест-полоски. В Украине
широко используются полоски для выявления микроальбуминурии, которую
следует исследовать в утренней моче. При наличии микроальбуминурии це¬
лесообразно исследовать суточную мочу на белок.Метод, который чаще всего используется в развитых странах для выявле¬
ния протеинурии в общей практике, - это индикаторная тест-полоска, кото¬
рая в первую очередь, обнаруживает альбумин, и является нечувствительным
к низкомолекулярным белкам. Цветная реакция между альбумином мочи и
тетрабромфеноловим синим дает разные оттенки зеленой расцветки в зави¬
симости от концентрации альбумина в образце. Напротив, когда клинические
лаборатории определяют «протеинурию», оборудование выявляет как низко-,
так и высокомолекулярные глобулины — дополнительно к альбумину.
Глава 53. Хроническая болезнь почек695Определение белка в суточной моче долгое время было «золотым стан¬
дартом» для количественной оценки протеинурии. Альтернативным методом
является измерение отношения белка или альбумина к креатинину в разовой
порции мочи. Граничным является уровень в соотношении альбумин/креати-
нин свыше 30 мг/г у взрослых. Значение соотношения альбумин/креатинин
>300 мг/г у женщин и >200 мг/г у мужчин соответствует терминам «макро¬
альбуминурия» или «клиническая протеинурия». Эти отношения сглаживают
колебания концентрации белка в моче при различных питьевых режимах и
удобнее в сравнении со сбором суточной мочи.Следует, однако, помнить, что ХБП может протекать и без протеинурии.
Так, результаты исследования NHANES III (National Health and Nutrition
Examination Survey) свидетельствуют, что у 20% с диабетом и 43% с гипертен¬
зией при отсутствии протеинурии имеет место СКФ менее 30 мл/мин. У 20%
пациентов с диабетом и 14,2% с гипертензией без наличия диабета имела ме¬
сто СКФ менее 60 мл/мин, а количество таких пациентов росло с увеличением
возраста. Результаты этого показали, что распространенность ХБП значитель¬
но выше, чем она выявляется.Поэтому второй критерий ХБП - наличие СКФ менее 60 мл/мин - свиде¬
тельствует о возможности развития ХПН без клинико-лабораторных признаков
почечного заболевания. Это значение скорости клубочковой фильтрации выбра¬
но ввиду соответствия гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови
может находиться в пределах верхней границы нормы. В связи с этим для выяв¬
ления ХБП следует применять формулы расчета СКФ, являющейся интеграль¬
ным показателем функции почек, которые были представлены выше. Кроме
определения уровня СКФ, существуют также методы оценки индивидуальной
скорости прогрессирования ХБП, расчет которой производится по методу Mitch
и соавт. по показателям величины, обратной уровню креатинина плазмы (1/Scr).Основания для определения СКФ меньше 60 мл/мин. как необратимого
снижения СКФ приведены в таблице 53.12.Таблица 53.12. СКФ <60 мл/мин - необратимый уровень снижения•	Наличие СКФ выше отмеченных цифр оставляет время и возможность
для лечения почечного заболевания и предупреждения ХПН•	СКФ ниже 60 мл/мин очень редко имеет место в норме у лиц до 40 лет•	Уровни СКФ ниже 60 мл/мин связаны с ростом числа осложнений ХБП•	СКФ ниже 60 мл/мин ассоциируется с ухудшением прогноза,в частности кардиоваскулярных событий и смертности у пациентов
с/без сахарного диабета•	Такой граничный уровень и более низкие значения СКФ могут быть
определены по формулам расчета СКФ, принимающих во внимание
помимо креатинина сыворотки, массу, пол и возраст пациента.
696Раздел 7. Заболевания ночекДо 30 лет СКФ составляет в среднем 125 мл/мин, затем начинает снижать¬
ся на 1 мл/мин ежегодно. При наличии гипертензии, ХБП такое потеря СКФ
может достигать 4-6 мл/мин/год, а развитие диабетической болезни почек со¬
провождается уменьшением СКФ до 12 мл/мин/год.Результаты анализа мочевого осадка, визуализационные исследования поч¬
ки и некоторые клинические симптомы позволяют обнаружить разные варианты
ХБП, в том числе гломерулярные, сосудистые, тубулоинтерстициальные и кистоз¬
ные. При этом считается, что все реципиенты с почечным трансплантатом, неза¬
висимо от СКФ, наличия или отсутствия маркеров поражения почек имеют ХБП.Следует обратить внимание, что стадии ХБП определяются согласно
СКФ, а не креатинина крови. Это связано с тем, что креатинин крови на¬
чинает увеличиваться, когда СКФ уменьшается наполовину от нормальной.
У пациентов с ХПН начинается компенсаторная секреция креатинина каналь¬
цами, что в норме не происходит. То есть, гиперкреатининемия наблюдается
при наличии свыше 50% неработающих нефронов. Уровень креатинина крови
зависит от возраста, пола, расы и поверхности тела пациента. Кроме того, от¬
личия между клиническими лабораториями в калибровке креатинина достига¬
ют 20%. Поэтому сама по себе концентрация креатинина сыворотки кро¬
ви не должна использоваться для оценки функции почек. Тем не менее,
для большего удобства и национальной стандартизации уровень креатинина
крови может (хоть и не совсем корректно!) быть сопоставлен со значениями
СКФ. Именно такие ориентировочные значения для удобства приведены в
приказе М3 Украины №65 от 30.09.2003. (таблица 53.13).Таблица S3.13. Стадии ХБП и степени ХПН у взрослых(приказ М3 Украины №65/462 от 30.09.03. и решение 2ши съезда УАН, 2005)СтадияХБПСтепеньХПНСКФ (мл/мин./1,73 м2)Ориен шровочный уровень
креатинина крови (ммоль/л)10>90<0,1232190-600,123-0.1763260-300,177-0,3524330-150,353-0,52854<15>0,528С ростом креатинина крови увеличивается риск развития фатальных кар¬
диоваскулярных событий. Так, при уровне креатинина крови, превышающего
130 мкмоль/л, риск тяжелых кардиоваскулярных осложнений возрастает в 2,05
раза, общая смертность - в 2,86 раза, а кардиоваскулярная смертность - в 3,24
раза. То есть, риск повышенного креатинина крови для наступления смерти
выше других факторов, например, наличия диабета или предыдущего инфаркта
Глава 53. Хроническая болезнь почек697миокарда. Поэтому показанием для направления пациента к нефрологу являет¬
ся уровень креатинина 133-177 мкмоль/л (или СКФ менее 60 мл/мин.).Выявление причинного фактора ХБП позволяет назначить специфиче¬
скую терапию и значительно отсрочить развитие хронической почечной недо¬
статочности (ХПН). При возможности определения причинного фактора ХБП
диагноз может быть сформулирован следующим образом:Гииертоническая болезнь II стадии, 2-я степень. ХБП 3 стадии: микроальбумину¬
рия. Высокая степень риска. Дефицитная анемия 1 ст.Сахарный диабет 2 типа. ХБП 3 стадии: диабетическая нефронатия 3 ст., гипертен¬
зия Ш стадии, 2-я степень.ХБП 4 стадии: аутосомно-доминантний поликистоз почек, взрослый тип, артери¬
альная гипертензия И стадия, 2 степень, дефицитная анемия 1 ст.ЛЕЧЕНИЕЛечение пациентов с ХБП требует анализа причинного заболевания и его
активности, его осложнений, сопутствующих состояний, риска потери функ¬
ции почек и кардиоваскулярных событий. Основные принципы лечения ХБП
представлены в таблице 53.14.Таблица 53.14. Основные принципы лечения ХБП•	Специфическая терапия, основанная на причинном диагнозе ХБП•	Выявление и лечение сопутствующих состояний•	Замедление потери функции почек•	Профилактика и лечение сердечно-сосудистых болезней•	Профилактика и лечение осложнений снижения функции почек (таких
как гипертензия, анемия, ацидоз, задержка физического развития -
для детей)•	Подготовка к терапии терминальной почечной недостаточности•	Замещение функции почек путем трансплантации или диализа
при терминальной ХПН.На основе стадии ХБП для каждого пациента должен быть разработан
план клинических действий. При этом при каждом визите пациента следует
индивидуализировать лечение для: 1) подбора доз на основе СКФ; 2) выявле¬
ния потенциальных неблагоприятных осложнений, обусловленных снижени¬
ем СКФ; 3) определения взаимодействия лекарственных средств; 4) осущест¬
вления, при возможности, мониторинга содержания лекарств в организме.Терапевтическая тактика в зависимости от установленной стадии ХБП
представлена в таблице 53.15.
698Раздел 7. Заболевания почекТаблица 53.15. Тактика ведения ХБП в зависимости от стадии ХБПСтадияХБПСКФ (мл/мин)Тактика (каждый последующий этап включает
выполнение предыдущих)Нет>60 (с риск-
факторами ХБП)Выявление и устранение риск-факторов ХБП1>90Диагностика и лечение причинных и сопутствующих
состояний, торможение прогрессирования (ренопро-
текция), уменьшение кардиоваскулярных рисков260-89Торможение прогрессирования330-59Диагностика та лечение осложнений ХБП415-29І Іодготовка к почечнозаместительной терапии5<15 или диализ11очечнозаместительная терапияТерапевтическая тактика ХБП и целевые значения важнейших показате¬
лей приведены в таблице 53.16.В лечении ХБП возможны три варианта событий: 1) обратное развитие
ХБП (вероятно, при рСКФ более 60 мл/мин.); 2) стабилизация ХБП со значи¬
мым удлинением додиализного периода; 3) продолжающееся прогрессирова¬
ние ХБП до диализной ХПН.Пациенты с ХБП 1-4 стадии имеют в 6-12 раз больший риск умереть, чем до¬
жить до терминальной стадии. У пациентов с 3 ст. ХБП в пятилетнем наблюдении,
к сожалению, погибает каждый чегвертый. При этом риск смерти от кардиоваску¬
лярных событий выше риска прогрессирования до терминальной ХПН. Риски раз¬
вития середечно-сосудистых осложнений начинаются при снижении СКФ менее 90
мл/мин, и остаются, несмотря на коррекцию других кардиоваскулярных рисков, т.е.
являются независимыми от ХПН риск факторами. Т.е. практическим выводом яв¬
ляется то, что модификация образа жизни, призванная снижать повышенное АД,
не является достаточной для безмедикаментозного ведения пациентов с ХБП. Та¬
ким образом, в наблюдении и лечении пациентов с ХБП одновременно решаются
две задачи: сохранение СКФ и профилактика/лечения кардиоваскулярных осложне¬
ний. При этом последние имеют больший прогностически негативный эффект на
длительность жизни пациента с ХБП. Для выявления и подтверждения диагноза
кардиоваскулярного поражения и сердечной недостаточности изначально следует
использовать неинвазивные методы, такие как ЭКГ с физической нагрузкой, стресс-
эхокардиографию или перфузионную миокардиальную сцинтиграфию.Таким образом, при подборе препаратов для антигипертензивной терапии и
ликвидации протеинурии (т.е. замедления прогрессирования ХБП) следует учи¬
тывать необходимость профилактики развития кардиоваскулярных событий.Назначая лечение в связи с ХБП следует помнить, что комплексный тера¬
певтический подход позволяет остановить/затормозить прогрессирование по¬
тери функции почек.
Глава 53. Хроническая болезнь почек699Таблица 53.16.Целевые значения показателей при ХБП и методы
леченияПоказательЦелевые значенияПрепараты выбораАртериальноедавлениеМенее 130/80ИАПФ, БРА IIj мокеонидин,
тиазидоподобные диуретикиПротеинурияОтсутствие или менее
30 мг/суткиТо же, кроме диуретиковАнемия
(Нв<120 г/л)110-120Эритропоэтинстимулирующие
агенты (при Нв<110 г/л), желе¬
зо, витамин В12Гиперпарати-реозСтадияХБПЦелевые
значения
ПТГ (пг/мл) /
пмоль/лЦелевыезначенияфосфора(ммоль/л)Уменьшение фосфора в диете
до 1 г/сутки, фосфатбиндеры,
активные метаболиты витами¬
на D, (кальций до 1,5-2 г/сутки
при гипокальциемии), кальци-
тонин335-700,87-1,48470-110/7,7-12,10,87-1,485150-300/16,6-33,01,13-1,78Оксидантный
стресс, дефи¬
цит карниіи-
на, гинергомо-
цистенемия,
липидограммаНормальные значения соответ¬
ствующих показателейL-карнитин (контроль в кро¬
ви!), фолиевая кислота, стати¬
ны (не доказательно!)Реолоіические
свойства кровиНормальные значенияАспирин, клопидогрель, ти-
клопедин, низкомолекулярные
гепарини (не доказательно!)Гиперглике¬мияНормальные значения глике¬
мии (НвА1я<6,2)Рекомендации ААСЕ, 2001,
ADA 2004-2008АзотемияМаксимальное снижение
шлаковМалобелковая диета (кроме
детей), низкобелковая диета
+ кетостерил, энтеропассаж
(лактувит, дуфалак), еимбиоти-
ки, нолифенан, мультисорб (нс-
кремнийеодержащие сорбенты)Примечание: ИАПФ — ингибиторы аигиотензинпревращающего фермента;
БРА //; - блокаторы рецепторов ангиотензина IltПринимая во внимание, что сахарный диабет является самой частой причи¬
ной ХПН, антигипертензивные препараты с диабетогенними свойствами не могут
быть первым рядом выбора в лечении гипертензии у пациентов с ХБП. Уже на
700Раздел 7. Заболевания почекэтапе развития инсулинорезистентности следует отдавать предпочтение ИАПФ
и симпатолитикам (таблица 20). (3-блокаторы и диуретики в начале терапии ги¬
пертензии у пациентов с диабетической нефропатией не используются. Через 4
года после начала исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial) у пациентов, которые получали тиазидопо-
дибний диуретик было документируемое повышение уровню глюкозы натощак
на 0,17 ммоль/л, амлодипин - на 0,03 ммоль/л против снижения на 0,08 ммоль/л
у пациентов, которые лечились лизиноприлом. В последующем были получены
убедительные данные об уменьшении риска развития диабета при назначении
ИАПФ, БРА И,, а карведилол и небиволол признаны безопасными препаратами в
лечении метаболического синдрома, также моксонидин получил показание в ле¬
чении гиперактивности симпатической системы и метаболического синдрома.Основные положения (KDOQ1, 2004) относительно лечения гипертензии у
больных ХБП с акцентом на применение ИАПФ и БРА II представлены в табли¬
це 53.17. Эти рекомендации предложены для пациентов с 1-4 стадией ХБП, то
есть для скорости клубочковой фильтрации свыше 15 мл/мин (креатинин крови
меньше 0,528 ммоль/л согласно к приказу МОЗ Украины №65/462 от 30.09.03).Согласно этим рекомендациям ХБП приравнивается к коронарной болезни
сердца. Отмечено также, что возникновение побочных действий при приме¬
нении препаратов, которые снижают холестерин, могут возникать за счет сни¬
женной функции почек. Также определенно, что лечение протеинурии может
быть составляющей лечения дислипидемии, так как статины обладают анти-
протеинурическим эффектом.ИАПФ на сегодня признаны стартовым препаратом в лечении ХБГІ. Не по¬
лучено убедительных данных о преимуществах БРА или прямых ингибиторов
ренина, как и не признана целесообразной практика повсеместного назначе¬
ния в нефрологии комбинации ИАПФ+БРА. Выбор конкретного ИАПФ опре¬
деляется доказательной базой в снижении кардиоваскулярной смертности,
ренопротекторной эффективности и возможности использования препарата в
полной лозе согласно имеющейся у пациента СКФ.Следует отметить, что различные ИАПФ неодинаково влияют на цирку¬
лирующее и тканевое содержание АПФ. При этом для длительной терапии
наибольшее значение имеет органопротекторний эффект. Так, периндоприл
имеет преимущества перед нифедипином (30-60 мг), амлодипином (5-10 мг),
атенололом (50-100 мг), небивололом (5-10 мг) и телмизартаном (80-160 мг)
в реализации эндотелий - зависимой вазодилятации. Имеются данные о том,
что рамиприл и периндоприл имеют преимущества при ишемический болез¬
ни сердца без сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка.
Таким образом, индивидуальный подбор ИАПФ является важной составляю¬
щей лечения пациентов с ХБП.При назначении ИАПФ следует расспрашивать пациента о предыдущем
наличии ангионевротического отека, а в последующем динамично наблюдать
Глава 53. Хроническая болезнь почек701за уровнем калию и креатинина сыворотки крови. Следует отметить, что дозу
ИАПФ титруют к целевой или максимально переносимой дозе. Чем выше то¬
лерантно переносимая доза ИАПФ, тем выше антипротеинурический и, веро¬
ятно, антисклеротический эффект. Следует помнить, что препараты с почеч¬
ным путем выведения (периндоприл, лизиноприл, эналаприл) имеют более
выраженный антигипертензивный (и, вероятно, антипротеинурический эф¬
фект). Напротив, препараты с печеночным путем выведения (квинаприл, мо¬
эксиприл) более безопасны при значительном снижении СКФ.Таблица 53.17. Основные принципы лечения гипертензии у больных
ХБП•	Для всех стадий ХБП целевым АД является 130/80 мм рт.ст.•	Все пациенты с ХБП должны рассматриваться как кандидаты для на¬
значения фармакологической терапии с целью замедления прогресса
почечной болезни•	Белок в моче в дополнение к АД рассматривается в качестве критери¬
ев оценки эффективности антнгипертензнвных препаратов; целевого
'уровня протеинурии нет, она должна быть минимально возможной или
отсутствовать; сроки уменьшения протеинурии в два раза не должны,
по-возможности, превышать 6 месяцев (Redon J, 2006);•	Достижение целевого давления и ликвидация протеннурии являются
независимыми задачами и предполагают использование всех возмож¬
ных антигипертензнвных средств, соблюдая определенную последова¬
тельность•	ИАПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочте¬
ние в лечении диабетической нефропатии и недиабетических пораже¬
ниях почек с нротеинурией•	Препараты выбора (как правило, в комбинации) в этой последователь¬
ности: ИАПФ, сартаны, диурегики/моксонидин, селективные анта¬
гонисты кальция, селективные Р-блокаторы. При этом предпочтение
среди кальциевых блокаторов отдается дилтиазему (верапамнду),
фелодипину, леркандипину, среди бета-блокаторов -невибололу, карве-
дилолу, бисопрололу и метопрололу сукцинату•	Диуретики должны применяться у большинства пациентов (таким об¬
разом большинство пациентов нуждаются в комбинированной терапии
ИАПФ (БРА IIj) + диуретик•	Пациенты с ХБП относятся к высокой группе риска по частоте возник¬
новения осложнений фармакологической терапии в сравнении с общей
популяцией и соответственно должны наблюдаться чаще•	Модификация стиля жизни для уменьшения АД и риска кардиоваску¬
лярной патологии должны рекомендоваться всем пациентам с ХБП
702Раздел 7. Заболевания почекДругая группа препаратов - БРА II, (сартаны) также позиционируются для
лечения ХБП с учетом выведения внепочечным путем. Ряд исследований сви¬
детельствует об эффективности сартанов в уменьшении левожелудочковой
гипертрофии и снижении сердечно-сосудистой смерти, развитии инфарктов
и инсультов. При этом ренопротекторные свойства сартанов более характер¬
ны для высоких доз. Механизм действия БРА отличается от ИАПФ, в связи с
чем количество побочных эффектов у этой группы препаратов не отличается
от плацебо. Однако кардиопротскторные свойства БРА уступают ИАПФ, что
следует принимать во внимание в оценке рисков у пациентов с ХБП.Следует отметить также, что эффективность БРА в снижении микроаль¬
буминурии не зависит от полиморфизма ренин-ангиотензинового гена. Как и
для ИАПФ, БРА свойственно внутригрупповое разнообразие, в первую оче¬
редь связанное из липофильностью/водорастворимостью и степенью выве¬
дения почками. По мере прогрессирования ХБП доза сартанов с почечным
выведением (кандесартан) и двойным выведением (ирбесартан, валсартан)
уменьшается. Только доза телмисартана, на 98% выводящегося печенью, и
эпросартана (75%) не корригируется в зависимости от стадии ХБП-ХПН.Основные комбинации препаратов при наличии АД более 130/90 мм рт.ст.
при ХБП представлены в таблице 53.18.Таблица 53.18.Комбинации препаратов для лечения гипертензии
при ХБП•	Антигипертензивная, антипролиферативная и антипротеинурическая
терапия:° ИАПФ (БРА), моксонидин, индапамид (или тиазидный диуретик
12,5-25 мг) или спиронолактон 25 мг (при отсутствии диабе¬
та), селективный P-блокатор (небиволол, бисопролол) или а,р-
блокатор (карведилол), отдельные антагонисты кальция (фелоди-
пин,леркандипин)•	Терапия анемии: железо + эритропоэтинстимулирующий агент•	Снижение шлаков и фосфора (при необходимости):° Кальций-Д3 или фосфатбиндер или цинакальцет, кетостерил,
энтеросорбент•	Антитромбоцитарный препарат (аспирин, клопидогрсль, тиклопидин)•	Статины (при выраженной дислипидемии)При наличии терминальной ХПН, вероятно, целесообразным является
применение препаратов с преимущественным выведением внепочечным пу¬
тем, например, схема ЗМ: моэкс+микардис (теветен) +моксонидин.Липидоснижающая терапия является составляющей защиты сосудов в кор¬
рекции АД и применяется для первичной и вторичной профилактики. В нефро¬
Глава 53. Хроническая болезнь почек703логии доказательная база недостаточная, опираясь на кардиологические иссле¬
дования возможно применение симвастатина, аторвастатина и розувастатина.Среди диуретиков предпочтение отдается тиазидоподобным (индапамид,
ксипамид) или петлевым - торасемид. Следует помнить, что торасемид имеет
лучший в сравнении с фуросемидом профиль по кардиоваскулярным рискам.
Однако в терминальной ХПН мочегонный эффект фуросемида более выра¬
женный. Доза индаламида - 0,625 или 1,25 в сутки для длительного приема,
ксипамида -- от 10 до 60 мг/сутки (выше при меньшей СКФ!), торасемида - от
5 до 200 мг/сутки (при диабетической болезни почек), фуросемида - от 10 до
500 мг/сутки (при диабете). Большие дозы торасемида и фуросемида назнача¬
ются по 1-2 дня, затем 1-2 дня перерыв.В современной медицине антигипертензивная терапия проводится с уче¬
том факторов риска, обеспечивая защиту конечного органа-мишени. В нефро¬
логии - это ренопротекция, применяющаяся для сохранения функции почек
и защиты сердечно-сосудистой системы (для предотвращения преждевремен¬
ной смерти). Мероприятия к предотвращению поражения конечного органа
(адаптировано B.Dahlof, 2003) представлены в таблице 53.19.Таблица 53.19. Основные составляющие ренопротекции•	Снижение и нормализация АД•	Круглосуточный контроль АД, включая подъем АД утром•	Воздействие на независимые от АД эффекты: синдром-специфические
(например, альбуминурию), орган-специфические (например, гипер¬
трофию левого желудочка, ХПН)•	Уменьшение других факторов риска (например, холестерина или
гипергликемии): использование синергичных эффектов (например,
ИАПФ + моксонидин в подавлении гиперактивности симпатической
системы)•	Комплексный подход (например, ИАПФ+БРА 11т + статин + аспирин +
витамин D)•	Назначение ИАПФ или БРА при ХБП даже без наличия гипертензииЕще раз подчеркнем, что своевременный комплексный терапевтический
подход позволяет остановить или существенно затормозить прогрессирую¬
щую потерю функции почек и развитие ХПН.
ГЛАВА 54.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫМКБ - X:N 00 Острый нефритический синдром, гломерулонефритN 02 Рецидивирующая и стойкая гематурияN 03 Хронический нефритический синдромN 05 Нефритический синдром неуточненныйN 06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим
поражением (N06.0-N06.8)N 07 Наследственная нефропатия, неклассифицированная в других
рубрикахN 08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных
в других рубриках (N08.0-N08.5, N08.8)АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫГТо данным ERA-EDTA в 2006 году распространенность гломерулонеф¬
рита как причины почечной недостаточности составляла от 10,3 на і 000 000
населения в Голландии до 21 на 1 000 000 населення в Австрии. В Украине
в 2007 году среди пациентов с хронической болезнью почек V стадии распро¬
страненность гломерулонефрита составляла 5,2 на 100 000 населения.Однако социальное значение проблемы ГН не столько в его распростра¬
ненности, сколько в заболеваемости лиц молодого возраста, ранней инвалиди¬
зации и смертности пациентов. Сложность медицинских аспектов ГН состо¬
ит в неуклонном прогрессировании его хронических форм с формированием
хронической почечной недостаточности и в неопределенности эффекта вслед¬
ствие применения современных способов и методов его лечения.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯГломерулонефрити (ГН) - это гетерогенная группа иммуновоспали-
тельных заболеваний почек с различной клинико-морфологической кар¬
тиной, течением и последствиями.Основой рабочей клинической классификации ГН является классифика¬
ция Пелещука А.П., Пырига Л.А., принятая еще в 1976 р. (таблица 54.1), Для
удобства в Украине к практическому применению рекомендована классифика¬
ция ГН, которая полностью согласуется с МКБ-Х (таблица 54.2).Термин «гломерулонефрит» объединяет разные но этиологии и патогене¬
зу состояния. По клиническому течению выделяют острый, подострый (бы¬
стропрогрессирующий) и хронический ГН.Острый ГН возникает через 2-6 недель после бактериального, вирусного или
паразитарного заболевания. Em продолжительность ограничена 1 годом от на¬
Глава 54. Гломерулонефрити705чала болезни. Сохранение клинических проявлений свыше 4 месяцев свидетель¬
ствует про затяжное течение, более 1 года - про переход в хронический ГН.По механизму развития выделяют иммунокомнлексные, антительные и
малоиммунные (pauci-иммунные) ГН, когда выявить два первых механизма
не удается.Гломерулонефрит может быть первичным (идиопатическим) и вторич¬
ным, возникшим на фоне другого заболевания, в частности системных забо¬
леваний соединительной ткани, системных васкулитов и опухолей.Таблица 54.1. Классификация ГН (по А.П.Пелещуку, Л.А.Пыригу)ФормаСиндромСтадияДо пол нительн ая
характеристикаОстрыйМочевойНефротическийНефритическийГематурический компонент(ГК)***
Гипертензия
Затяжное течение **ХроническийМочевойНефротическийДогипертензивнаяГинертензивнаяХПН*Гематурический компонент ***
Гипертензия
Фаза обострения, ремиссииБыстропро¬грессирующийДоазотемическаяАзотемнческая* выделяют 4 стадии хронической почечной недостаточности
** при продолжительности свыше 4 мес;*** при количестве эритроцитов более 5x104 в 1 мл мочи в пробе по НечипоренкоТаблица 54.2. Практическая классификация ГНГломеруло¬нефритСиндромАктивность(фаза)НаличиегипертензииФункция почекОстрыйХрониче¬скийМочевойНефритическийНефротическийАктивныйРемиссияИмеетсяОтсутствуетБез нарушения
функцин
С нарушением функ¬
ции, степеньМочевойНефритическийНефротическийАктивныйРемиссияОбострениеИмеетсяОтсутствуетБез нарушения
функции
С нарушением функ¬
ции, степеньБыстро-прогрес¬сирующийИмеетсяОтсутствуетБез нарушенияфункции
С нарушением функ¬
ции, степень
706Раздел 7. Заболевания почекВ практической работе нефрологи пользуются морфологической класси¬
фикацией (таблица 54.3), поскольку именно морфологические особенности
позволяют в должной мере оценить состояние воспалительного процесса,
прогноз и тактику лечения.Таблица 54.3. Морфологические формы гломерулонефритов•	ГН с минимальными изменениями клубочков•	Диффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН•	ГН с «полулуниями» (быстропрогрессирующий ГН)•	Мезангиопролиферативный ГН, в т.ч. болезнь Берже•	Мембранозный гломерулонефрит•	Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит
(тип I и тип II)•	Фокально-сегментарный гломерулосклероз/ гиалиноз•	Фибриллярно-иммунотактоидный ГН•	Фибропластический ГНДля всех ГН характерны определенные черты, представленные в таблице
54.4.Таблица 54.4. Характерные особенности всех ГН•	Первичным всегда является иммуновоспалительное поражение клубоч¬
ков, хотя имеется и повреждение интерстициальной ткани•	Всегда симметрично поражаются обе почки•	Вторичные механизмы гломерулярного повреждения часто вначале
индуцируются иммунными воздействиями (активация комплемента,
отложение фибрина, агрегация тромбоцитов, воспаление вследствие
воздействия провоспалительных цитокинов или повреждения свобод¬
ными радикалами)•	Поражение почек может может являться частью системного процесса
(например, системной красной волчанки, системных васкулитов и т.д.)ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ПАТОМОРФОЛОГИЯВ настоящее время общепризнана иммуновоспалительная теория патоге¬
неза гломерулонефритов, согласно которой в возникновении и развитии это¬
го заболевания решающее значение играют иммунные процессы, определяю¬
щие не только возникновение, но и прогрессирование ГН, переход его острых
форм в хронические. С помощью электронной и иммунофлюоресцентной ми¬
кроскопии биоптатов почечной ткани больных ГН показано отложение иммун¬
ных комплексов, состоящих из антигена и антитела (чаще IgG) в сочетании
Глава 54. Гломерулонефрити707с компонентом комплемента в почечных клубочках либо в мезангии, либо на
базальной мембране клубочковых капилляров с ее наружной (субэпителиаль-
ной) или внутренней (субэндотелиальной) стороны (рис.54.1). Аутоиммунный
генез ГН подтверждается наличием в крови этих больных противопочечных
аутоантител (их титр при хроническом течении ГН выше, чем при остром), а
также эффективностью глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии.Циркулирующие иммунные комплексы,
формирующиеся где-либо в организме, со¬
стоящие иэ антигена, антитела и компонен¬
тов комплемента, в больших количествах
за короткое время поступают в гломеруляр¬
ные капиллярыАнтителоКомпоненты
комплемента	— АнтигенСостав комплексовКомплексы пенетрируют эндотелий и базальную
мембрану гломерулярных капилляров, формируя
плоские депозиты (горбы); отростки подоцитов
срастаются; мезангиальные и эндотелиальные
клетки набухают и пролиферируют, захватывая
стенку капилляра; между клеток депозируется
фибриллярный мембраноподобный материал
(мезангиальный матрикс); повышается проницае¬
мость капилляров, что способствует потере белка
и эритроцитов, возникновению протеинурии и
гематурииБелкиплазмыИммунныекомплексыЭндотелийМезангийБазальнаямембранаЭритроцитыЭпителиальные клеткиНожныеотросткиРис.54.1. Острое гломерулярное повреждение иммунными комплексамиОсновные патогенетические механизмы ГН представлены в таблице 54.4.В зависимости от механизма образования иммунных комплексов возмож¬
ны 2 иммунопатологических варианта развития ГН. Чаще всего (около 80%
всех случаев) в результате образования и связывания антител с внепочечны-
ми и внеклубочковыми антигенами (в том числе стрептококковыми), сначала
образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые впослед¬
ствии осаждаются на базальных мембранах клубочковых капилляров либо в
мезангии. Циркулирующие комплексы антиген-антитело либо пассивно за¬
носятся в клубочки, либо формируются там локально, когда гломерула стано¬
вится своеобразной «ловушкой» для свободного циркулирующего антигена.
Такой вариант развития ГН носит название иммунокомплексного.
708Раздел 7. Заболевания почекТаблица 54.4, Основные патогенетические механизмы ГН•	Отложение в клубочках иммунных комплексов (либо вследствие пас¬
сивного заноса, либо вследствие формирования in situ)•	Отложение в клубочках антител к гломерулярной базальной мембране
(менее 5% всех ГН)•	Отложение в клубочках иммуноглобулинов атипичной конфигурации
(например, при IgA-нефропатии)Антигены могут быть экзогенными (например, нефритогенные штаммы
Р-гемолитического стрептококка группы А, которые могут вызывать ГН у здо¬
ровых людей) или эндогенными (например, элементы ДНК хозяина систем¬
ной красной волчанке). Основные причины иммунокомплексного ГН приве¬
дены в таблице 54.5.Таблица 54.5. Основные причины иммунокомплексного ГНВирусы:•	Эпидемический паротит•	Корь•	Гепатиты В и С•	Эпштейна-Барра•	Группа Коксаки•	Ветряная оспа•	ВИЧ
Бактерии:•	Нефритогенные штаммы Р-гемолитического стрептококка группы А•	Streptococcus viridans (при инфекционном эндокардите)•	Treponema pallidum•	Гонококки•	Сальмонеллы
Паразиты:•	Малярийный плазмодий•	Шистосомоз•	Филяриоз
Антигены хозяина:•	ДНК (при СКВ)•	Криоглобулины•	Антигены злокачественных опухолей
Лекарства:•	Пеницилламин
Глава 54. Гломерулонефрити709Второй вариант встречается реже и называется аутоиммунным (антитель-
ным). В этих случаях иммунные комплексы образуются непосредственно на
гломерулярной базальной мембране (ГБМ) стенки клубочковых капилляров в
результате взаимодействия аутоантител с аутоантигенами, являющимися бел¬
ковыми частицами самой БМ. Основным компонентом БМ является коллаген
IV типа. Анти-ГБМ-аититела - это аутоантитела, связывающиеся главным об¬
разом с неколлагеновым доменом а-3-цепи коллагена IV типа. Эта антигенная
мишень имеется также на базальных мембранах легочных альвеол, поэтому
кроме почек поражаются и легкие. Такой механизм характерен для почечно¬
легочного синдрома Гудпасчера.Общая схема патогенеза ГН представлена на рис.54.2.Иммунокомплексный механизм
80-95%Анти-ГБМ-антительный механизм
(аутоиммунный)5%АнтигеныЭндогенные (фиксированные
антигены - элементы ГБМ)+Аутоантитела к элементам ГБМЭкзогенные(бактериальные,небактериальные)Антитела
Образование ЦИК+КомплементіПассивный занос ЦИК в клубочкиАктивация каскада биохимических и клеточных реакций(хемотаксис нейтрофилов и моноцитов к ГБМ, дегрануляция тучных
клеток, высвобождение гистамина, лизосомальных ферментов и др.
медиаторов воспаления)Повышение проницаемости и энзимоперфорация БМК
Нарушение микроциркуляции, микротромбоз,
фибриноидный некрозВОСПАЛЕНИЕРис.54.2. Схема патогенеза гломерулонефритаПосле образования иммунных комплексов или аутоантител к базальной
мембране активируется система комплемента, в результате чего образуют¬
ся факторы, вызывающие хемотаксис нейтрофилов и моноцитов к базальной
мембране с последующим их разрушением, а также дегрануляцию базофилов
и тучных клеток.
710Раздел 7. Заболевания почекОсобенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета, в кото¬
рых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты-макрофаги. В
местах отложения иммунных комплексов или в местах их образования про¬
исходит активация системы комплемента, вероятно, по альтернативному
пути - без участия факторов С2 и С4, Это приводит к образованию мембра¬
ноатакующего комплекса: С5Ь-С9 или поли-С9, встраивающихся в базальные
мембраны клеток и ГБМ и нарушающих их проницаемость. У нейтрофилов и
моноцитов имеются рецепторы к СЗЬ, которые могут активировать эти клетки
с последующим повреждением окружающих тканей. Компоненты комплемен¬
та С5а и СЗа, являющиеся анафшютоксинами, способствуют запуску местных
процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию в сосудистой системе
клубочков. На передовом рубеже иммунологической защиты организма на¬
ходятся клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Под влиянием разноо¬
бразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты тромбоцитов,
компоненты комплемента и др.) моноциты активируются и выделяют в кровь
широкий спектр биологически активных провоспалитсльиых веществ: ИЛ-1,
фактор некроза опухоли-альфа, фибронектин и др. Основная часть ИЛ-1 вы¬
водится через почки, где его концентрация в 4-8 раз выше, чем в других тка¬
нях. Следовательно, независимо от места образования в организме ИЛ-1 мо¬
жет концентрироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций
острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток н про¬
дукцию мезангиального матрикса.Все эти факторы приводят к высвобождению лизосомальных ферментов, по¬
вышению проницаемости и энзимоперфорации базальной мембраны, последую¬
щей активации системы свертывания и развитию местного внутрисосудистот
свертывания крови. В капиллярах клубочков происходит агрегация тромбоцитов
с активацией тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания, превраще¬
ния фибриногена в фибрин с последующим запустеванием и гибелью клубочков.Следует сказать, что в современной нефрологии ГН рассматриваются в
первую очередь как морфологический диагноз, который основан на прижиз¬
ненном исследовании биоптатов почечной ткани.По патоморфологичсс-ким признакам, определяемым при пункционной
биопсии почки, выделяют несколько морфологических форм ГН, характери¬
стика которых приведена в таблице 54.6.Считается, что любая из этих патоморфологических форм может протекать
как в остром, так и в хроническом варианте. Острый ГН наиболее часто представ¬
лен диффузным пролиферативным вариантом, быстропрогрессирующий - гломе¬
рулонефритом с «полулуниями». Все остальные варианты более характерны для
хронического ГН. Многие авторы подчеркивают приблизительный характер мор¬
фологической классификации, поскольку она основана на гистоморфологическом
исследовании ограниченного числа нефронов (от 5 до 30 из 2-3 миллионов) и,
кроме того, хорошо известна возможность перехода одного типа ХГН в другой.
І лава 54. Гломерулонефрити711Таблица 54.6. Морфологическая характеристика гломерулонефритовМорфологи¬
ческий типХарактеристикаЧастотаГН с мини¬
мальными
изменениями
клубочковПри световой микроскопии изменения почти не
определяются; при электронной микроскопии
отмечается слияние малых отростков подопи-
тов~ 80% всех слу¬
чаев нефротиче¬
ского синдрома
у детейЭндокапидяр-
ный диффуз¬
ный пролифе-
ративный ГНМорфологический эквивалент острого пост-
стрептококкового ГН; клубочки увеличены,
малокровны; интеретиций отечный, с инфиль¬
трацией полиморфноядерными лейкоцитами; из¬
менений структуры клубочкового капилляра нетОсновная часть
острых ПОСТ-
стрептококковых
ГНГН с «поду-
луниями» (бы-
етропрогрес-
сирующий
ГН)Экстракапиллярная пролиферация клеток в
пространстве Боумена, ведущая к образованию
«полулуний» в 60-100% всех клубочков, которые
сдавливают его с наружной стороны и приводит
к спадению капиллярных нетель; в терминаль¬
ной фазе почечная ткань замещается фибрознойОсновная часть
быстропро¬
грессирующих
нефритовМезангиопро-лиферативныйГНРасширение мезангия за счет пролиферации
мезангиальных клеток и инфильтрации моно¬
цитами; болезнь Берже - форма мезангио-
пролиферативного ГН с отложением в мезангии
иммунных комплексов, содержащих IgA~ 5-10% всех
случаев идио-
патического
нефротического
синдромаМезангиока-пиллярный(мембрано-пролифе-ративный)Пролиферация преимущественно мезанги¬
альных клеток, увеличение мезангиального
матрикса и диффузное расширение гломеруляр¬
ных базальных мембран; выделяют три подти¬
па этой формы~ 15% случаев
идиопатического
нефротического
синдрома у детей
и 30% у взрослыхМембраноз¬
ный ГНДиффузное утолщение ГБМ капилляра; преиму¬
щественно субэпителиальные депозиты; у боль¬
ных с III-IV стадией (по данным электронной
микроскопии) иммунодепрессивная терапия не¬
эффективна; очень часто эта форма ГН является
вторичной на фоне других заболеваний	30-40 случаевнефротическо¬
го синдрома у
взрослых и 5% -
у детейФокально¬сегментарныйгломеру¬лосклероз(гиалиноз)Характеризуется поражением отдельных
клубочков (фокальноеть процесса), в которых
склерозируется часть петель (сегментарноеть);
склерозированные петли срастаются с грубой
и склерозированной капсулой Боумена, что в
дальнейшем приводит к гломерулосклерозу~ 15-25% случа¬
ев нефротиче¬
ского синдрома
у взрослых и
10-15% - у детейФибропласта-
ческии ГНСклерозирующий ГН, конечный этап морфо¬
логической эволюции ГН, характеризуется
диффузным склерозом структур нефронаИсход большин¬
ства ГН
712Раздел 7. Заболевания почекВозможные варианты отложения иммунных комплексов (депозитов) и вос¬
паления, обуславливающих возникновение той или иной морфологической
формы ГН, схематически представлены на рисунке 54.3.Основные морфологические типы гломерулонефритовМинимальная болезнь	Мембранозная болезнь Пролиферативная болезньЭпителиальные клетки
1 Базальная мамбрана
\ \ Сращение ножек
\ \ подоцитовX Субэндоте-
/\ лиальныйПросвет
J-fy гломерулярного Щ\
It. капилляра Жг\Iв -щ/ ] Т;%
' Эндотелиальные
1 клеткиМезангиальные клеткиСубэпителиальные депозиты
\ Утолщение базальной
\ мембраны СращениеV	V ножек^Доцитое
^ fПролиферация
эпителиальных клеток
Пролиферация
эндотелиальных клетокі
. . V , Сращение ножекфХ Іщ j■А *^ 1 Фибриноид *
Базальный мамебра-
1 ноподобный материалПролиферация мазангиаль-
ных клетокЭлектронная микроскопия:
только сращение ножек подо¬
цитов и небольшое количество
субэндотелиального «пуха»Электронная микроскопия:
депозиты под эпителиальными
клетками; утолщение базаль¬
ной мембраны (БМ); сращение
ножек подоцитовЭлектронная микроскопия:
пролиферация эпителиальных,
эндотелиальных и меэангиаль-
ных клеток; отсутствие утолще¬
ния БМ; депозиты мембранопо¬
добного материала в мезангии;
сращение отростков подоцитовРис.54.3. Основные морфологические типы гломерулонефритовКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВПри ГН формируется один из 4-х основных нефрологических синдромов:
мочевой синдром (МС), нефритический синдром, нефротический синдром,
хроническая почечная недостаточность.Мочевой синдром - это изменения в анализах мочи в виде протеинурии,
уровень которой не превышает 3,5 г/сутки, которая может сопровождаться
эритроцитурией ицилиндрурией.
Глава 54. Гломерулонефриті,!713Нефритический синдром характеризуется появлением протеинурии (в преде¬
лах МС), эритроцитурии и цилиндрурии различной степени выраженности, а также
экстрареналъными проявлениями заболевания в виде отеков и (или) артериальной ги¬
пертензии, нередко - нарушением азотвыделительной функции почек.Нефротический синдром - это клинико-лабораторный симптомоком-
плекс, характеризующийся протеинурией более 3,5 г/сутки, гипопротеинеми-
ей с гипоальбуминемией менее 25 г/л, гипер-а,-глобулинемией, гиперлипо-
протеинемией, липидурией, отеками.Клинические проявления ГН коррелируют с иатоморфологической кар¬
тиной - более агрессивное поражение почек сопровождается более тяжелой
клиникой. У некоторых пациентов ГН проявляется только асимптоматической
гематурией или рецидивирующей массивной гематурией, у других - асимпто-
матической микрогематурией с протеинурией, у третьих - клиникой острого
или быстропрогрессирующего ГН. В тех случаях, когда ГН является вторич¬
ным, в клинической картине обязательно будут присутствовать или домини¬
ровать признаки системного заболевания соединительной ткани (чаще все¬
го - СКВ) или системного васкулита. Клиническая манифестация различных
гломерулонефритов в зависимости от патоморфологического типа представле¬
ны в таблице 54.7.Таблица 54.7.Морфологические формы ГН и их клинические
проявления*Морфологический типКлинико-лабораторные проявленияГН с минимальными изменениями
клубочковНефротический синдром, особенно
у детейЭндокапилярный диффузный
нролиферативный ГНОстрый нефритический синдромГН с «иолулуниями»
(быетропрогрссеирующий ГН)Прогрессирующая почечная
недостаточностьМезангиопролиферативный ГНМочевой синдром, нефритический или
нефротический синдром, асимптомати-
ческая гематурияМез ан гиокапиллярны й
(мембрано-пролиферативный)I ематурия, протеинурия, острый нефри¬
тический или нефротический синдромМембранозный ГННефротический синдром у взрослыхФокально-сегментарный
гломсрулосклсроз (гиалиноз)Гематурия, протеинурия, нефротическийсиндромФибропластический ГНПротеинурия или нефротическийсиндром
714Раздел 7. Заболевания почекБолее детально клиника, диагностика и лечение гломерулонефритов в за¬
висимости от их клинического течения представлены ниже.54,1.	ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОстрый ГН (ОГН) - острое двустороннее иммуновоспалительное за¬
болевание с преимущественным поражением почечных клубочков и
распространением патологического процесса на другие отделы нефрона(реже - на интерстициальную ткань). Обычно развивается после антиген¬
ного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы) и клинически,
как правило, проявляется остронефритическим синдромом.Он относится к наиболее частым диффузным воспалительным заболева¬
ниям почек и составляет около 1% всех терапевтических заболеваний. ОГН
чаще возникает у мужчин (соотношение 2:1), может возникать в любом воз¬
расте, однако у детей моложе 2-х лет, так же как и у пожилых, он встречает¬
ся очень редко. У взрослых ОГ Н наблюдается преимущественно в возрасте
20-40 лет, а наиболее высокая заболеваемость отмечается с октября по март,
то есть в холодный период года.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ настоящее время общепризнано, что основным этиологическим фактором
ОГН является стрептококк, точнее те предшествующие ему заболевания, разви¬
тие которых связано с возникновением стрептококковой инфекции (ангина, хро¬
нический тонзиллит, скарлатина, рожистое воспаление, синуситы, отиты). Чаще
всего, примерно в 70-75% случаев возникновению ОГН предшествуют острые
и хронические заболевания глоточного кольца. Реже ОПI является следствием
пневмонии, ревматизма, инфекционного эндокардита и др. заболеваний.Наиболее часто ОГН возникает при инфицировании (3-гемолитическим
стрептококком XII типа группы А (острый постстрептококковый ГН). Важ¬
ным фактором, способствующим развитию ОГН у лиц, сенсибилизированных
стрептококком или другой инфекцией, является охлаждение, особенно воздей¬
ствие влажного холода. В настоящее время установлена этиологическая роль
в развитии ОГН вирусной инфекции (вирус гепатита В, краснухи, инфекцион¬
ного мононуклеоза, герпеса и др.). Доказана возможность развития ОГН при
лептоспирозах, риккетсиозах, бруцеллезе, вторичном сифилисе, паразитарных
заболеваниях. ОГН также может возникать после введения (особенно повтор¬
ного) сывороток или вакцин, а также вследствие индивидуальной неперено¬
симости или повышенной чувствительности к ряду химических и лекарствен¬
ных веществ. Основные причины ОГН представлены в таблице 54.8,Общая схема патогенеза ГН была представлена выше. ОГН в 70-80% слу¬
чаев носит иммуннокомплексный характер, то есть ЦИК пассивно заносятся
в почечные клубочки и вызывают их повреждение. Наиболее изучен острый
Глава 54. Гломерулонефрити715постстрептококковый ГН, характерным морфологическим признаком которо¬
го является диффузный пролиферативный гломерулонефрит, выражающийся
в значительной пролиферации эндотелия стенки клубочковых капилляров,
набухании эндотелиальных клеток, приводящих к сужению просвета капил¬
ляров и ухудшению кровообращения в них. Этому также способствует и со¬
путствующая экссудативная реакция - скопление нейтрофилов в просвете
капилляра. Кроме этого наблюдается нарушение структуры базальной мем¬
браны в виде очаговых или диффузных утолщений, разрыхления и повыше¬
ния ее проницаемости (см. рис.54.1).Таблица 54.8. Основные причины ОГН>	Первичные:■	Инфекционные:0	Постстрептококковый ОГН
° Непостстрептококковые ОГН:■	Бактериальные (при инфекционном эндокардите,
пневмококковой пневмонии, сепсисе, брюшном тифе,
менингококкемии, вторичном сифилисе)■	Вирусные (гепатит В, инфекционный мононуклеоз,
эпидемический паротит, вирусы Коксаки и ECHO и др.)■	Паразитарные (малярия, токсоплазмоз)■	Неинфекционные:° Лекарственные° IgA-нефропатия (болезнь Берже)>	Вторичные:° Системные заболевания (СКВ, системные васкулиты, синдромы
Гудпасчера, Шенляйна-Геноха и др.)>	Смешанные (поствакцинальные, после введения сывороток и др.)В отдельных случаях поражение базальной мембраны приобретает веду¬
щее значение, что позволяет выделить особую гистоморфологическую форму
ОГН - мембранозный ГН (см. рис.53.3). При затяжном течении ОГН возмож¬
ны фибропластические изменения как в самом клубочке (эндокапиллярно),
так и в клубочковой капсуле (экстракапиллярно), что в сочетании с лейкоци¬
тарной инфильтрацией в почечном интерстиции, развитием очагового скле¬
роза и атрофии канальцевого эпителия может свидетельствовать о переходе
ОГН в хронический.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАВ классических случаях клинически ОГН проявляется нефритическим син¬
дромом, который характеризуется появлением протеинурии (в пределах мочевого
716Раздел 7. Заболевания почексиндрома), эритроцитурии и цилиндрурии различной степени выраженности, а
также экстрарснальными проявлениями заболевания в виде отеков и (или) артериаль¬
ной гипертензии, нередко - нарушением азсггвыделительной фу ни щи почек. Острый
гломерупонефриг может сопровождаться и нефротическим синдромам.В типичных случаях ОГН развивается остро, бурно, с выраженной клини¬
ческой картиной, через 2-3 недели после перенесенной ангины, обострения
хронического тонзиллита, фарингита или другой очаговой стрептококковой
инфекции. На первый план выступают жалобы на головную боль, слабость,
недомогание, снижение аппетита, одышку, сердцебиение, боли в области
сердца и поясницы, иногда - уменьшение количества и изменение цвета мочи.
Нередко боли в поясничной области могут быть доминирующими (за счет на¬
бухания почек, повышения внутрипочечного давления и растяжения почечной
капсулы), что носит название nephritis dolorosa.При осмотре больных характерными являются бледность кожных покро¬
вов и одутловатость лица. В наиболее тяжелых случаях (при левожелудочко¬
вой недостаточности) больные занимают вынужденное сидячее или полуси-
дячее положение, у них отмечаются акроцианоз и учащение числа дыханий.Наиболее характерный симптом - отеки, которые при ОГН возникают бы¬
стро (в течение нескольких часов или суток) и носят распространенный харак¬
тер (на лине, туловище, конечностях). В наиболее тяжелых случаях развивается
асцит, гидроторакс или гидроперикард. Отечный синдром наблюдается в 70¬
90% всех случаев ОГН. У остальных больных задержка жидкости носит скры¬
тый характер и ее можно определить лишь при систематическом взвешивании
больных, а также с помощью волдырной пробы Мак-Клюра - Олдрича. Харак¬
терным для ОГН является и то, что отеки не только быстро возникают, но и при
благоприятном течении заболевания быстро исчезают (в течение 10-14 дней).К ранним и важным признакам ОПІ относится и гипертензивный синдром,
который также наблюдается у подавляющего большинства больных (80-85% слу¬
чаев). Как и некоторые другие признаки ОГН, гипертензия может быть кратков¬
ременной (в течение нескольких дней и даже «однодневной»). Чаще всего АД
повышается умеренно и в большей степени за счег диастолического (обычно 140¬
160/95-110 мм рт.ст.). При благоприятном течении нормализация АД происходи!
в среднем в течение 2-3 недель. Реже гипертензия достигав! высоких цифр (220¬
230/115-130 мм рт.ст.) и сохраняется длительно, что является неблагоприятным
прогностическим признаком. Одним из характерных признаков ОГН в типичных
случаях является гипертензия в сочетании с брадикардией.В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия
(снижение выделения мочи менее 500 мл в сутки). Практически у всех больных
ОГН имеется протеинурия, которая может колебаться в широких пределах - от1	г/л и менее до 15-20 г/л и более, быть высоко- средне- и низкоселективной.
Наиболее высокая степень протеинурии отмечается в первые дни заболевания,
а при благоприятном течении она уменьшается и полностью исчезает в течение
Глава 54, Гломерулонефрити7172-8 недель. Гематурия (или эритроцитурия) также появляется уже в первые
дни болезни, чаще в виде микрогематурии, когда число эритроцитов в моче со¬
ставляет от 5 до 30-50 и более в поле зрения. Реже (примерно в 10-15% случаев)
может наблюдаться макрогематурия, когда моча носит цвет «мясных помоев».Появляясь в первые часы и дни от начала заболевания и исчезая позже дру¬
гих клинико-лабораторных признаков, протеинурия и гематурия наиболее ярко
отражают динамику ОГН, его активность, течение и процесс выздоровления,
которое у детей отмечается в 80-85% случаев (у взрослых, к сожалению, реже).Изменения периферической крови и биохимических показателей при
ОГН не являются специфичными. В начале заболевания обычно отмечается
незначительная анемия и лейкоцитоз с лимфоцитопенией и эозинофилией,
СОЭ повышается до 20-50 мм/час и служит показателем активности процес¬
са. Уровень общего белка снижается только при выраженных отеках и протеи¬
нурии, а диспротеинемия выражается в умеренном снижении концентрации
альбуминов и увеличении содержания а,- и у-глобулинов, в результате чего
альбумино-глобулиновый коэффициент снижается менее 1,0. Нередко в крови
появляются С-реактивный белок, повышаются титры антистрептококковых
антител (ACJI-0, АСК, АСГ), определяется гиперхолестеринемия и гиперли-
пидемия, иногда - незначительная или умеренная гиперазотемия.В типичных случаях диагностика ОГН несложна, особенно при наличии
отчетливой связи со стрептококковой инфекцией. Для верификации диагноза
острого постстрептококкового гломерулонефрита необходимость проведения
биопсии почки возникает редко. Основные диагностические критерии ОГН
представлены в таблице 54.9.По течению различают две наиболее характерные формы острого гломеру¬
лонефрита.Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, голов¬
ная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анали¬
зах мочи - высокие цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки
держатся 2-3 нед. Затем в течении болезни наступает перелом: развивается по¬
лиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипо-
стенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практиче¬
ски полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами,
наблюдаться небольшая протеинурия (0,03-0,1 г/л) и остаточная гематурия.Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет боль¬
шое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хрони¬
ческим. Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным началом
без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь
небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломерулонеф¬
рит удается диагностировать только при систематическом исследовании мочи.
Длительность относительно активного периода при латентной форме заболе¬
вания может быть значительной (2-6 месяцев и более).
718Раздел 7. Заболевания почекТаблица 54.9. Основные диагностические критерии ОГНКлинические:•	Возникновение через 1-3 недели после перенесенной бактериаль¬
ной (в т.ч. стрептококковой), вирусной (в т.ч. вирусы гепатита Ви С), микст-инфекции; вакцинации; введения белковых препара¬
тов; массивной сенсибилизации; переохлаждения•	Отеки•	Красная моча (мясные помои)•	Дизурия•	Головная боль•	Повышение АД выше 140/90 мм рт.ст.•	Повышение температуры тела•	Боль в пояснице
Лабораторные:•	Раннее появление протеинурии и гематурии; цилиндрурия;
возможна абактериальная лейкоцитурия•	Повышение СОЭ, появление С-реактивного белка•	Гипоальбуминемия, диспротеинемия•	Незначительная или умеренная азотемия•	Повышение титров антистрептококковых антител•	Возможна гиперкоагуляция крови•	Уменьшение СЗ-фракции комплемента•	Морфологические признаки диффузного пролиферативного
или мезангиопролиферативного ГНВсякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение
года (по мнению некоторых авторов - в течение 3 месяцев), нужно считать
перешедшим в хронический ГН. Следует помнить, что в ряде случаев остро
начавшийся диффузный гломерулонефрит может принять характер подостро-
го злокачественного экстракапиллярного гломерулонефрита с бурно прогрес¬
сирующим течением.Клиническое течение ОГН схематически представлено на рис.54.4.ОСЛОЖНЕНИЯНаиболее опасными осложнениями ОГН, возникающими в тяжелых слу¬
чаях, являются эклампсия, острая сердечная недостаточность и острая почеч¬
ная недостаточность.Острая левожелудочковая недостаточность может возникнуть при бурном
развитии ОГН вследствие внезапного и значительного повышения АД, увели¬
чения объема циркулирующей крови и связанной с этими факторами большой
нагрузкой на левый желудочек. Проявляется клинической картиной кардиаль-
Глава 54. Гломерулонефрити719ной астмы и отека легких, который издавна расценивается как одна из веду¬
щих причин летального исхода при ОГН, особенно у лиц старшего возраста с
предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями._Инфекция ротоглотки
или других локализаций
бета-гемолитическим
стрептококком гр. А
(типы 12,4, 18, 25)
или другими инфекцион¬
ными агентамиПатентный период
от 1 до 3-х недельОстрый гломерулонефрит различной степени тяжестиОстрое неожиданное началоЛс <«• с жЦилиндрурия,микрогематурияМакрогематурия;
легкая, умеренная
или тяжелая олигурия
(анурия)Умеренные или
выраженные отекиПротеинурия
VV, различной
L	степени	Азотемия(ОТ-ДО++++)Ослабление
симптомов
и признаковПолное выздоровление(80-85% у детей;
реже - у взрослых)Артериальная
гипертензия
(от легкой
до тяжелой)фильтрацииСнижение ^ Антистрептокок-клубочковой ковые антитела
в кровиСнижение
титра компле¬
мента :Быстроепрогрес¬сированиенефритаПерсисти-рующаяпротеину¬рияСмертьв острой
фазе (2-5%)Смерть от3-х до 18
месяцев (4%)Хронический (латентный)
гломерулонефрит (10%
(?) у детей; чаще (?)
у взрослых)Рис.54.4. Клинико-лабораторные признаки и естесгвенное течение ОГН (по Ф.Неттеру)
720Раздел 7, Заболевания почекЭклампсия в настоящее время встречается крайне редко и может возник¬
нуть лишь при отсутствии врачебного наблюдения у больных с выраженны¬
ми отеками, особенно в период их нарастания, если больные не соблюдают
водно-солевого режима. Клинически проявляется внезапной потерей созна¬
ния и судорогами, которые вначале носят тонический характер, а затем стано¬
вятся клоническими. Судороги продолжаются обычно от нескольких секунд
до 2-3 минут и прекращаются также внезапно, как и начались, в течение су¬
ток могут повторяться несколько раз. Возникает сильная головная боль, вы¬
званная резким повышением АД (180-220/100-120 мм рт.ст. и выше). В основе
патогенеза почечной эклампсии лежит ангиоспастическая гипертоническая
энцефалопатия с развитием спазма сосудов и ишемии головного мозга, с по¬
следующим повышением внутричерепного давления и отеком мозга. Приступ
эклампсии может закончиться летально вследствие кровоизлияния в жизнен¬
но важные центры головного мозга или их сдавления вследствие отека мозга.Острая почечная недостаточность иногда может осложнять ОГН с бурным
и тяжелым течением и по клинической картине не отличается от таковой, вы¬
званной другими причинами. В последнее время она является основной при¬
чиной летальности.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПри дифференциальной диагностике ОГН прежде всего следует иметь в
виду хронический ГН в фазе обострения, острый или обострение хроническо¬
го пиелонефрита, тубулоинтерстициальные нефриты, амилоидоз почек, деком-
пенсированные заболевания сердца, протекающие с «застойной» протеинури¬
ей, мочекаменную болезнь, туберкулез и опухоль почки. Кроме того первичный
ОГН следует дифференцировать со вторичным гломерулонефритом при СКВ,
геморрагическим васкулите и инфекционном эндокардите, для которых харак¬
терны соответствующие системные экстраренальные проявления.Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом
и обострением хронического гломерулонефрита. Здесь имеет значение уточ¬
нение срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений
нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет 1-3 нед, а при
обострении хронического процесса - всего несколько дней (1-2 дня). Мочевой
синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение
относительной плотности мочи ниже 1015 и снижение фильтрационной функ¬
ции почек более характерно для обострения хронического процесса. Особо
трудно диагностировать латентную форму острого гломерулонефрита.Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие ак¬
тивных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру-Мальбину), от¬
сутствие в анамнезе дизурических явлений помогают его отличить от хрониче¬
ского, латентно протекающего пиелонефрита. Данные рентгеноурологических
исследований могут иметь значение для дифференциальной диагностики с
Глава 54. Гломерулонефрити721пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом, опухолями почек и
другими заболеваниями, протекающими с мочевым синдромом.Решающее значение в дифференциации с этими заболеваниями кроме
клинико-анамнестических данных, имеет использование комплекса клинико¬
лабораторных, биохимических, рентгенологических, радиоизотопных, ультра¬
звуковых и других методов исследования. Следует, однако, помнить, что без
особых показаний больным ОГН контрастную рентгенографию почек прово¬
дить не надо, поскольку нефротоксическое воздействие йодсодержащих кон¬
трастных средств может ухудшить течение заболевания.Данные о прогнозе и частоте выздоровления при ОГН разноречивы. По
данным разных авторов, полное выздоровление при ОГН у детей наступает
примерно в 80-85% случаев, у взрослых - реже. При благоприятном течении
ОГН выздоровление наступает обычно в первые 2-3 месяца. При затянувшем¬
ся течении ОГН (более 3-4 месяцев) больные выздоравливают в 2-3 раза реже,
особенно при стойком гипертензивном и нефротическом синдроме.ЛЕЧЕНИЕОстрый постстрептококковый ГН является самоограничивающимся за¬
болеванием, которое во многих случаях разрешается самопроизвольно и без
применения специального медикаментозного лечения, только под влиянием
бессолевой диеты и постельного режима.Лечение острого ГН с мочевым синдромом, особенно при четко докумен¬
тованном впервые выявленном МС после респираторной вирусной инфекции,
ангины, переохлаждения и т.д. следует начинать через 2 месяца после дебю¬
та заболевания, учитывая время возможного развития спонтанной клинико¬
лабораторной ремиссии. Лечение проводят больным ОГН при условии уров¬
ня протеинурии, превышающего 0,5 г/сутки без гематурического компонента
(ГК); в случае сопутствующего ГК - при уровне протеинурии <0,5 г/сутки.Базисная терапия предусматривает назначение щадящего режима, диеты
с резким ограничением поваренной соли в пище (не более 1,5-2 г/сутки или
бессолевой - стол 7а, 7). Длительное ограничение потребления белков при
остром гломерулонефрите недостаточно обосновано, так как задержки азо¬
тистых шлаков, как правило, не наблюдается. Из белковых продуктов лучше
употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве
50-80 г/сут. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы.
Жидкости можно потреблять до 600-1000 мл/сут.Антибактериальная терапия показана при явной связи гломерулонефри¬
та с имеющейся инфекцией, например, при бактериальном эндокардите, хро¬
ническом тонзиллите. При хроническом тонзиллите через 2-3 месяца после
стихания острых явлений гломерулонефрита показана тонзиллэктомия. При
некоторых состояниях, например, при сопутствующем гепатите С может по¬
требоваться и специфическая противовирусная терапия.
722Раздел 7. Заболевания почекСимптоматическая терапия заключается в применении антигипертен-
зивных препаратов (препараты выбора - ингибиторы АПФ или блокаторы ре¬
цепторов ангиотензина II) и мочегонных средств (2,4% эуфиллин из расчета1	мл на 10 кг массы тела в сочетании с фуросемидом внутривенно; фуросемид
или торасемид перорально).Патогенетическая терапия. При некоторых типах ОГН, особенно про¬
являющихся нефротическим синдромом, ухудшением функции почек или за¬
тянувшимся течением острого гломерулонефрита, целесообразно пероральное
применение стероидных гормонов. В таких случаях лечение преднизолоном в
дозе 1 мг/кг/сутки назначают в первые 2-4 недели от начала заболевания. Эту
дозу продолжают давать в течение 2-3 нед, затем ее постепенно уменьшают.
Курс лечения в среднем длится 5-6 недель. Если за это время не достигается
достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими
дозами преднизолона (по 10-15 мг/сут) до 3-4 месяцев под врачебным контро¬
лем. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой син¬
дром. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода
острого гломерулонефрита в хронический процесс. Умеренная артериальная
гипертензия не является противопоказанием к применению кортикостероидных
препаратов. При тенденции к повышению АД и нарастании отеков лечение кор¬
тикостероидными гормонами следует- сочетать с гипотензивными и диуретиче¬
скими средствами. Цитостатики назначают редко, либо при неэффективности
стероидов, либо при наличии противопоказаний к их назначению.Следует помнить, что стероиды всегда с самого начала назначаются при
вторичном гломерулонефрите, когда причиной ОГН выступают системные
заболевания (СКВ) или системные васкулиты (например, болезнь Шенляйн-
Геноха), В таких случаях значительно чаще применяются и комбинация сте¬
роидов и цитостатиков.При наличии артериальной гипертензии и особенно при возникновении
эклампсии показана комплексная гипотензивная терапия периферическими
вазодилататорами (верапамил, гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид)
или симпатолитиками (резерпин, клофелин) в сочетании с салуретиками (фу¬
росемид, этакриновая кислота) и транквилизаторами (диазепам и др.).ПРОГНОЗПри своевременной диагностике и лечении в большинстве типичных слу¬
чаев в течение 2-3 месяцев наступает полное выздоровление. Смертельный
исход в остром периоде заболевания бывает очень редко. Перенесшие забо¬
левание могуг возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии уме¬
ренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии. Всякий острый
гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать
перешедшим в латентную форму хронического ГН, что у детей отмечается в
примерно 10% случаев, у взрослых - чаще (в 30% случаев - ?). Лица, пере¬
Глава 54. Гломерулонефриті»!723несшие острый гломерулонефрит, подлежат диспансерному наблюдению, так
как клиническое выздоровление нередко может быть кажущимся.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика в основном сводится к предупреждению и раннему ин¬
тенсивному лечению острых инфекционных болезней, устранению очаго¬
вой инфекции, особенно в миндалинах. Профилактическое значение имеет и
предупреждение переохлаждения тела. Лицам, страдающим аллергическими
заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма, сенная лихорадка), проти¬
вопоказаны профилактические вакцинации.54.2.	БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТБыстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый, злокаче¬
ственный, экстракапиллярный, ГН с «полулуниями») - наиболее тяжелая
форма диффузного гломерулонефрита, которая характеризуется чрезвычайно
высокой активностью патологического процесса, тяжёлым прогрессирующим
течением, нарастающей почечной недостаточностью с развитием терминаль¬
ной уремии в течение нескольких недель или месяцев.Частота первичного быстропрогрессирующего ГН (БПГН) составляет
2-10% всех форм ГН, регистрируемых в специализированных нефрологиче-
ских стационарах.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВыделяют первичный и вторичный БПГН. В зависимости от наличия и ха¬
рактера иммунных депозитов в клубочках почек выделяют три типа первич¬
ного идиопатического БПГН (таблица 54.10).В большинстве случаев отмечаются иммунологические механизмы разви¬
тия болезни - образование антител к гломерулярной базальной мембране (ан-
тительный вариант БПГН), к цитоплазме нейтрофилов или нефропатогенных
иммунных комплексов (иммунокомплексный вариант БПГН). При идиопати-
ческом БПГН гломерулярное отложение антител, иммунных комплексов часто
не обнаруживают.Морфологическая картина БПГН представлена тяжелым диффузным по¬
ражением клубочков с экстракапиллярной пролиферацией («полулуниями»)
в 60-90% гломерул. Наблюдаются также фибриноидный некроз сосудистых
петель клубочков и тяжелая дистрофия эпителия извитых канальцев. Харак¬
терный признак антительного БПГН - линейное отложение IgA и СЗ-фракции
вдоль гломерулярной базальной мембраны.При БПГН спонтанного разрешения воспалительного процесса, как это
бывает при остром гломерулонефрите, не происходит - обычно развиваются
фиброзные изменения.
724Раздел 1. Заболевания ночекТаблица 54.10. Типы БПГНПервичный БПГН:•	Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с антителами к анти¬
генам гломерулярной базальной мембраны•	Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит•	Быстропрогрессирующий малоиммунный (пауци-иммунный) гло¬
мерулонефрит без иммунных комплексов, но часто с антителами к
цитоплазме нейтрофилов.Вторичный БПГН:•	Мембранопролиферативный БПГН•	Постстрептококковый БПГН•	БПГН при других заболеваниях:° Системная красная волчанка° Системные васкулиты (узелковый полиартериит, гранулематоз
Вегенера, микроскопический полиангиит, геморрагический
васкулит, синдром Гудпасчера)° Бактериальный эндокардит
ц Эссенциальная и смешанная криоглобулинемияКЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАБыстропрогрессирующий гломерулонефрит может начинаться как с не¬
фритического, так и нефротического синдрома. Клиническая картина заболе¬
вания характеризуется тяжёлым общим состоянием больного, обусловленным
быстрым нарастанием отёков (вплоть до анасарки) и макрогематурии, значи¬
тельным и стойким повышением артериального давления, олигурией, сни¬
жением функции почек. Приблизительно со 2-3-й недели болезни выявляют
гиперазотемию с неуклонным увеличением концентрации мочевины и креа¬
тинина, анемию, гиперхолестеринемию, В осадке мочи наряду с эритроцита¬
ми обнаруживают лейкоциты, цилиндры.Нефротический синдром в сочетании с высокой постоянной артериальной
гипертензией характерен для вторичных БПГН при волчанке, различных васку¬
литах, смешанной криоглобулинемии. Идиопатическому БПГН, а также БПГН
при синдроме Гудпасчера и подостром инфекционном эндокардите нефротиче¬
ский синдром и гипертензия несвойственны. Характерны выраженный мочевой
синдром: протеинурия (2-3 г/л), выраженная микрогематурия, цилиндрурия.
При БПГН, вызванном узелковым полиартериитом, наблюдается тяжелая, часто
злокачественная гипертензия в сочетании с массивной протеинурией и микро¬
гематурией, нефротический синдром встречается крайне редко.Поражение почек может маскироваться неспецифическими проявлениями
(лихорадка, артралгия, похудание). Для всех форм БПГН характерно неуклон-
Глава 54. Гломерулонефриті»!725но прогрессирующее течение. Если не проводится активная терапия, больные
умирают от уремии через 6-18 месяцев от начала заболевания.Клинически на первом этапе диагностики БПГН может быть установлен
лишь после исключения других заболеваний, сопровождающихся быстро¬
прогрессирующей почечной недостаточностью, при которых требуется прин¬
ципиально иная терапия. Сходную клиническую картину имеют истинная
склеродермическая почка, острый тубулоинтерстициальный нефрит, апосте-
матозный нефрит, острый канальцевый и билатеральный кортикальный не¬
кроз, тромбоз почечных вен, гемолитико-уремический синдром, злокачествен¬
ная гипертоническая болезнь.Цель второго этапа диагностики - разграничение первичного БПГН с вторич¬
ными формами и установление по возможности нозологического диагноза. Со¬
четание БПГН с поражением легких (кровохарканье, инфильтрация) свойственно
синдрому Гудпасчера, гранулематозу Вегенера. Кожная эритема, полисерозиты,
поражение ЦНС и мелких суставов свидетельствуют в пользу волчаночной этио¬
логии БПГН. При БПГН со злокачественной гипертензией, периферическими по¬
линевритами, кахексией вероятен диагноз узелкового полиартериита.Важное значение в дифференциальной диагностике имеют иммуноло¬
гические тесты: обнаружение LE-клеток и гипокомплементемии (при СКВ),
криоглобулинов (при эссенциальной криоглобулинемии), выявление циркули¬
рующих антител к гломерулярной базальной мембране (при синдроме Гудпас¬
чера), к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) при некротизирующих васкулитах,
к стрептококковым антигенам (при остром ГН). Высокоинформативна биоп¬
сия почки, однако ее выполнение при БПГН связано с высоким риском раз¬
вития осложнений.ЛЕЧЕНИЕВвиду чрезвычайно высокой активности процесса, быстрой отрицательной
динамики заболевания и неблагоприятного прогноза при быстропрогрессирую¬
щем гломерулонефрите активную терапию следует начинать незамедлительно
или как можно раньше, до наступления выраженной олигурии (анурии).Лечение начинают с пульс-терапии метилпреднизолоном (метипред) в
высоких дозах - по 20-30 мг/кг внутривенно в течение 3 дней с последую¬
щим переходом на прием преднизолона внутрь (1 мг/кг/сутки). Курсы пульс-
терапии повторяют каждые 3-4 недели, в тяжелых случаях - каждые 2 недели
(при этом прием преднизолона внутрь продолжают). По достижении клини¬
ческого эффекта дозу преднизолона постепенно (в течение 12 недель) умень¬
шают до минимальной поддерживающей, которую при наличии системного
заболевания (СКВ) принимают годами.При антительном или иммунокомплексном БПНГ (в том числе при сме¬
шанной криоглобулинемии) эффективен плазмаферез (2-3 раза в неделю), ко¬
торый обычно сочетают со стероидной пульс-терапией. В отсутствие эффекта
726Раздел 7. Заболевания почекк этой комбинации присоединяют пульс-терапию циклофосфамидом (15 мг/
кг внутривенно капельно через день или 3 дня подряд). Однако при сочетании
плазмафереза с циклофосфамидом увеличивается риск развития инфекцион¬
ных (септических) осложнений.После стабилизации функции почек может быть применен другой (еже¬
месячный) режим пульс-терапии и плазмафереза или 4-компонентная схема
(глюкокортикоиды + цитостатики + антикоагулянты + антиагреганты) в обыч¬
ных терапевтических дозах.В терапии БПГН важное место занимает гипотензивная (ингибиторы
АПФ в сочетании с диуретиками или без них, недигидропиридиновые блока¬
торы кальциевых каналов в сочетании с диуретиками или без них), диурети¬
ческая (фуросемид, этакриновая кислота) и антибактериальная терапия (при
присоединении инфекции). При рефрактерной злокачественной артериаль¬
ной гипертензии назначается комбинация ингибиторов АПФ, диуретиков и
р-адреноблокаторов. При рефрактерности нефротического синдрома и гипер¬
тензии к диуретикам и антигипертензивным препаратам проводят изолиро¬
ванную ультрафильтрацию и гемодиализ.При стойкой азотемии и гиперкалиемии выполняют гемодиализ или пери¬
тонеальный диализ.В случае развития необратимой терминальной уремии, что наблюдается у
половины больных с БПГН, может быть проведена трансплантация почки. Од¬
нако ее результаты неодинаковы при разных формах БПГН. Так, при синдроме
Гудпасчера в 30% случаев наблюдается рецидив БПГН в трансплантате почки.ПРОГНОЗПрогноз быстронрогрессирующего гломерулонефрита при наличии «по-
лулуний» в 75% клубочков и более неблагоприятный даже при своевремен¬
но начатом активном лечении. У большинства детей через несколько месяцев
от начала заболевания наступает летальный исход от хронической почечной
недостаточности. У нелеченных взрослых больных болезнь прогрессирует до
терминальной стадии в течение 1-2 лет. При постинфекционных гломеруло¬
нефритах и гломерулонефритах при СКВ, гранулематозе Вегенера, узелковом
полиартериите лечение улучшает функции почек. При быстропрогрессирую¬
щем гломерулонефрите, ассоциированном с постстрептококковый гломеру¬
лонефритом, возможны благоприятный исход в ремиссию с восстановлением
функции почек и даже выздоровление (крайне редко).54.3.	ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТХронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое двустороннее им-
муновоспалителънос поражение преимущественно клубочкового аппарата по¬
Глава 54. Гломерулонефрити727чек с выраженной тенденцией к прогрессированию и развитию хронической
почечной недостаточности.ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ 20-30% он является следствием перенесенного ОГН. Условно считает¬
ся, что в случае возникновения ХГН после ОГН, последний классифициру¬
ется как хронический, если клинико-лабораторные симптомы заболевания
сохраняются более 12 месяцев после их появления (по мнению некоторых ав¬
торов - более 3 месяцев). Выше уже было сказано, что зачастую дифференци¬
ация ОГН и ХГН затруднена и главным образом основывается на данных при¬
жизненной биопсии почек. Однако можно твердо утверждать, что основным
клиническим дифференциально-диагностическим критерием ОГН и ХГН яв¬
ляется возможность полного излечения первого и невозможность полного из¬
лечения второго (хотя не исключается возможность полной ремиссии ХГН).По сравнению с ОГН хронический гломерулонефрит встречается в 3-4
раза чаще, и такие больные составляют около 1-2% среди всех больных те¬
рапевтического профиля. ХГН часто является следствием неизлеченного либо
своевременно недиагностированного ОГН (в таких случаях он является вто¬
ричным), поэтому в таких случаях причины его возникновения такие же, как
и при ОГН. Считается, что в таких случаях факторами, способствующими
переходу ОГН в ХГН могут быть длительная асимптоматическая персистен-
ция инфекции (стрептококки, стафилококки, микоплазмы, вирус гепатита В,
цитомегаловирусная, риновирусная, аденовирусная инфекция, сифилис, маля¬
рия), а также воздействие множества фармакологических препаратов, вакцин,
органических растворителей, алкоголя. Однако в подавляющем большинстве
случаев он возникает как первично-хронический «беспричинный» процесс,
когда его явную причину не удается выявить при тщательном анамнестиче¬
ском, клинико-лабораторном и инструментальном обследовании.Возможная этиология различных морфологических форм ХГН приведена
в таблице 54.11.Кроме патогенетических механизмов, характерных для всех гломеруло¬
нефритов, уже приведенных выше в начале главы, для прогрессирования ХГН
имеют значение и неиммунные факторы, такие как изменения гемодинамики
(внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация), гиперлипидемия, ин-
теркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей, наличие тубуло-
интерстициальных изменений.Патологические изменения в почках при ХГН касаются всех их струк¬
турных элементов - клубочков, канальцев, сосудов, стромы и отличаются
большим многообразием. Макроскопически почки значительно уменьше¬
ны в размерах, кора истончена и имеет неровную, зернистую поверхность
(«вторично-сморщенная почка»). На разрезе кора неравномерно истончена,
граница между корой и мозговым веществом нечеткая, сосуды почки хорошо
728Раздел 7. Заболевании почеквыражены из-за утолщения их стенок. Микроскопически в истонченной коре
определяется значительное уменьшение количества нефронов, диффузный
склероз клубочков, многие из которых превращаются в гиалинизированные
шары. Лежащие между ними канальцы атрофируются, остатки их иногда рас¬
ширяются и заполняются розовым белковым материалом. Часто развивается
выраженный интерстициальный фиброз.Таблица 54.11. Этиология хронических гломерулонефритовМорфологическая
форма ХГНЭтиологияМезангиопролифера-
тивный ГНIgA-нефропатия; вирус гепатита В; болезнь Крона;
синдром Шеірена; анкилозирующий спондилоартрит;
аденокарциномы ЖКТМембранозный ГНКарциномы легкого, ЖКТ, молочных желез и почек; лей¬
козы и неходжкинскис лимфомы; СКВ; вирус гепатита В;
сифилис; паразиты; лекарства (препараты золота и ртути,
пеницилламин)Мембранопролифера-
тивный (мезангиока-
пиллярный) ГНИдиопатический; вторичный при СКВ, криоглобулине¬
мии, вирусном гепатите С, бактериальных инфекциях,
повреждении клубочков лекарствами, токсинами1 Н с минимальными
изменениями клубочковОРВИ; вакцинации; прием НПВП, рифампицина, интерфе¬
рона; болезнь Фабри; сахарный диабет; лимфогранулематозФокально¬
сегментарный гломеру¬
лосклерозИдиопатический; вторичный при серповидноклеточной
анемии, отторжении почечного трансплантата, токсиче¬
ском воздействии циклоспорина, героина, ВИЧ-инфекцииФибриллярно-
иммунотактоидный ГНЧасто ассоциирован с лимфогранулематозомФибропластический ГНИсход большинства гломерулопатийПри иммунофлюоресценции и электронной микроскопии изменения могут
бьггь различными. В некоторых склерозированных клубочках обнаруживаются
отложения электронно-плотных комплексов IgA, IgG и СЗ. Нахождение этих от¬
ложений важно для диагностики хронического гломерулонефрита, т.к. при хро¬
ническом пиелонефрите и гипертензионном нефросклерозе, которые макро- и
микроскопически могут быть похожими, таких отложений никогда не бывает.Патоморфология и патогенез отдельных форм.Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Пролиферация мезан-
гиальных клеток как самостоятельная патология при исследовании биопсий
является неспецифической. Эта пролиферация часто носит одновременно
фокальный и сегментарный характер. Патогенез во многих случаях неизве¬
стен. При световой микроскопии определяется увеличение количества мезан-
Глава 54. Гломерулонефрити729гиальных клеток (более трех ядер в одной дольке). При электронной микро¬
скопии обнаруживаются увеличение количества мезангиального матрикса и
электронно-плотные отложения в нем. Мезангиопролиферативный гломеру¬
лонефрит классифицируют на основе доминирующего иммуноглобулина, на¬
капливающегося в клубочке. Наиболее часто в мезангиуме накапливается IgG
и СЗ. Накопление IgA наблюдается при геморрагическом васкулите Шенляйн-
Геноха, системном васкулите с вовлечением почек. Известно всего лишь одно
заболевание, имеющее фокальный тин поражения почек, при котором почки
поражаются первично - IgA нефропатия.Этиология JgA нефропатии неизвестна, однако имеются сообщения, ука¬
зывающие на географическую предрасположенность, причем наиболее ча¬
сто болезнь встречается во Франции, Австралии и Сингапуре. Имеется сла¬
бая связь с HLA-DR4, но большее внимание в исследованиях направлено на
обнаружение факторов, которые являются причиной повышения IgA; пред¬
положительно, ими могут быть вирусы или пищевые белки. При световой
микроскопии обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и
увеличение количества мезангиального вещества. При проірессировании за¬
болевания развивается склероз. При иммунофлюоресцентных методах иссле¬
дования обнаруживается накопление IgA в мезангиуме в виде сливающихся
между собой отдельных гранул. Также часто обнаруживается СЗ. При элек¬
тронной микроскопии определяются электронно-плотные отложения. При
слабой фокальной мезангиальной пролиферации, с накоплением IgA и СЗ в
мезангиуме всех клубочков, с соответствующими парамезангиальными отло¬
жениями, прогноз хороший. С другой стороны, при развитии мезангиокапил-
лярного типа поражения, иногда с сегментарным некрозом, прогноз значи¬
тельно ухудшается, нарушение функции почек нарастает очень быстро.Мембранозный гломерулонефрит имеет определенную гистологию, но
множество причин. Как предполагается, морфологические изменения отража¬
ют размер и скорость формирования иммунных комплексов. У 85% больных
определить причину заболевания не удается и тогда говорят об идиопатиче-
ском мембранозном гломерулонефрите.Наиболее частыми причинами вторичного мембранозного гломерулонеф¬
рита являются: 1) инфекционные (сифилис, малярия, гепатит В, шистосомиаз,
лепра); 2) лекарственные (пеницилламин, золото, ртуть, героин); 3) опухоли
(злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина, бронхогенный рак легкого;
4) системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка,
прогрессирующий системный склероз. Очень важно выявлять больных, у кото¬
рых причиной заболевания почек являются выше перечисленные заболевания,
т.к. после устранения причины почечные проявления утихают. Во всех клубоч¬
ках обнаруживается утолщение стенок капилляров без признаков пролиферации
и воспаления. При иммунофлюоресценции обнаруживаются гранулярные отло¬
жения IgG и СЗ в утолщенной капиллярной стенке. При электронной микро¬
730Раздел 7. Заболевания почекскопии определяется отложение электронно-плотных масс под эпителиальными
клетками на внешней стороне базальной мембраны. При чисто мембранозном
гломерулонефрите в клубочке не обнаруживается пролиферация каких-либо
клеток. При прогрессировании заболевания в результате утолщения мембра¬
ны клубочек превращается в гиалиновую массу. Морфологические изменения
при идиопатическом и вторичном мембранозном гломерулонефрите сходны. По
мере прогрессирования заболевания стенка все более утолщается в результате
накопления отложений, которые в конце концов подвергаются разрушению и
лизису. В результате пораженный клубочек склерозируется.Мембранопролиферативный гломерулонефрит характеризуется наличи¬
ем двух признаков: утолщения стенки капилляров и пролиферации мезанги-
альных клеток. При нем также подчеркивается дольчатая структура клубочка.
МПГН не является диагностическим маркером для одного заболевания; это
только определение конкретного типа поражения почек при воздействии раз¬
личных факторов. Он был впервые описан в 1965 году, при этом были выделе¬
ны два основных типа; через 10 лет был описан редко встречающийся третий
тип, но он не имеет особых клинических проявлений.Тип 1 мембранопролиферативного гломерулонефрита (с субэндотелиаль-
ными отложениям) обусловливается иммунокомплексным повреждением;
он также называется мезангиоканиллярным гломерулонефритом (МКГН) с
субэндотел и ал ы і ы ми отложениями. Этот тип развивается при различных со¬
стояниях - инфекциях, опухолях, системных заболеваниях соединительной
ткани, дефиците комплемента, реакциях на лекарства и генетических нару¬
шениях. Однако у большинства больных выяснить причину заболевания не
удается. При световой микроскопии обнаруживается диффузное утолщение
капиллярной стенки и пролиферация мезангиальных клеток. Базальная мем¬
брана обычно расщеплена (с двойным контуром или в виде трамвайных рель¬
сов). При иммунофлюоресценции обнаруживается отложение IgG и СЗ в ка¬
пиллярной стенке. При электронной микроскопии диагностическим является
субэндотелиальное отложение иммунных комплексов.Тип 11 мембранопролиферативного гломерулонефрита («болезнь плотных
отложений»), несмотря на то, что он еще не полностью раскрыт, связан с ак¬
тивацией комплемента по альтернативному пути без участия иммунных ком¬
плексов. Он часто развивается при различных инфекциях, однако отсутствие
иммунных комплексов в электронноплотных отложениях исключает участие в
развивающемся процессе иммунных комплексов. Поэтому иногда использует¬
ся альтернативное название - болезнь плотных депозитов. При световой ми¬
кроскопии обнаруживается эозинофильная, преломляющая свет, однообразно
утолщенная базальная мембрана. Пролиферация мезангиальных клеток менее
выражена, чем при I типе. При иммунофлюоресцентном исследовании обна¬
руживается отложение СЗ в сосудистой стенке и мезангиуме. Иммуноглобу¬
лины не определяются. Чаще поражаются дети и подростки.
Глава 54. Гломерулонефрити731Фокальный сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз является важной
патологией, так как он является причиной нефротического синдрома пример¬
но у 10% детей и 15% взрослых. Его причины и патогенез точно неизвестны;
некоторые авторы считают его осложнением заболевания с минимальными
изменениями. У некоторых больных фокальный сегментарный гломеруло-
склероз связан с внугривенным введением героина, несколько случаев забо¬
левания было описано у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых вирус
обнаруживали в эпителиальных клетках клубочков и канальцев. Фокальный
сегментарный гломерулосклероз характеризуется присутствием фокальных
сегментарных склеротических зон (розовый гиалиновый материал) в перифе¬
рической части клубочка. В склеротических зонах часто обнаруживаются ка¬
пельки жира. Первоначально поражаются клубочки в юкстамедуллярной зоне
(глубоко в коре), поэтому при поверхностной биопсии ночки они не попада¬
ют в срез, в результате чего данным больным ошибочно ставиться диагноз
гломерулонефрита с минимальными изменениями (предполагается, что из-за
данной ошибки при биопсии большинство случаев «стероидо-резистентного»
гломерулонефрита с минимальными изменениями представляют собой имен¬
но фокальный гломерулосклероз). При иммунофлюоресцентных методах ис¬
следования в пораженных клубочках находят гранулярные отложения IgM,
СЗ, иногда IgA и фибриногена. При электронной микроскопии определяется
увеличение количества мезангиального матрикса и спадение капилляров клу¬
бочка в зонах гломерулосклероза. Отростки эпителиальных клеток капсулы
Боумена сливаются между собой и исчезают. В некоторых местах эпителиаль¬
ный покров исчезает. Предполагается, что ведущую роль в патогенезе игра¬
ет повреждение эндотелиальных клеток. При фокальном гломерулосклерозе
проявления могут варьировать от асимптоматической протеинурии до нефро¬
тического синдрома. Протеинурия является неселективной. Прогноз плохой,
болезнь медленно прогрессирует с развитием хронической почечной недоста¬
точности в течение 10 лет. Лечение кортикостероидами неэффективно. У не¬
которых больных подобное заболевание развивается в пересаженной почке.Фибропластический ГН является исходом любой формы ГН, в основе
его лежит тотальный прогрессирующий нефросклероз.По статистике наиболее часто встречаются такие формы ГН - минималь¬
ные изменения, фокально-сегментарный склероз-гиалиноз и мембранозный
ГН; на их долю приходится около 80% всех ГН.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАОсновные клинико-лабораторные проявления ХГН представлены в табли¬
це 54.12.Клиническая симптоматика во многом зависит от преобладающего син¬
дрома, активности (фазы) процесса, наличия артериальной гипертензии и на¬
рушения функции почек.
732Раздел 7. Заболевания ночекТаблица 54.12. Основные клинические проявления ХГН•	Мочевой синдром (протеинурия до 3,5 г/сутки, которая может сопро¬
вождаться эритроцитурией и цилиндрурией)•	Нефритический синдром (протеинурия до 3,5 г/сутки, эритроцитурии
и цилиндрурии различной степени выраженности, а также экстраре-
налъные проявления в виде отеков и (или) артериальной гипертензии,
нередко - нарушение азотвыделительной функции почек)•	Нефротический синдром (протеинурия более 3,5 г/сутки, гипопро-
теинемия с гипоальбуминемией менее 25 г/л, гипер-а3-глобулинемией,
гиперлипопротеинемией, липидурией, отеками)•	ХПНВ тех случаях, если не имеется нефротического синдрома, больные могут
чувствовать себя вполне удовлетворительно не только в фазе ремиссии, но
и в фазе обострения. В таких случаях ХГН может проявляться только лишь
изолированным мочевым синдромом (ИМС), когда суточная протеинурия
не превышает 3,5 г/сутки, эритроцитурия не превышает 30-50 в поле/зрения,
цилиндрурия незначительна, а отеки, как правило, отсутствуют или проявля¬
ются пастозностью под глазами или, реже, на голенях. При изучении протеи¬
нурии крайне важным является не только количественный, но и качественный
состав белков в моче. В нормальной почке свободно фильтруются и реабсор-
бируются около 4 г/сут низкомолекулярных белков: альбумины, фрагменты
легких цепей Ig, микроглобулины, гормоны (вазопрессин, инсулин, глюкагон,
АКТГ, паратгормон, гормон роста), лизоцим, некоторые ферменты. Появление
в моче высокомолекулярных белков (глобулинов, трансферринов и т.п.) свиде¬
тельствует о грубой мембранной патологии.В случаях первоначального развития нефротического варианта, кото¬
рый, к счастью, встречается реже, наиболее характерными признаками явля¬
ются выраженные в различной степени периферические или внутриполост-
ные отеки, олигурия, значительная протеинурия (от 3,5 до десятков граммов
в сутки), связанная с ней диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипер-а,- и
у-глобулинемия), гиперхолестеринемия. Гиперлипопротеидемия возникает в
результате активизации синтеза липидов печенью (в ответ на гипоальбумине-
мию) и торможения процессов липолиза (в первую очередь - в ткани почек).
Отеки имеют смешанный генез - падение онкотического давления плазмы
крови, задержка натрия и воды в результате повышенного образования альдо¬
стерона. Отеки отличаются большим упорством и резистентностью даже к са¬
мым мощным диуретикам, сохраняются месяцами или годами, периодически
уменьшаясь или нарастая. Присоединение артериальной гипертензии еще бо¬
лее ухудшает состояние больных. При развитии гидроторакса или асцита воз¬
никают дыхательные и сердечные расстройства, больные резко ослабляются,
Глава 54. Гломерулонефрити733склонны к инфекционным и тромбоэмболическим осложнениям. С переходом
в стадию хронической почечной недостаточности отеки могут уменьшиться,
что составляет ложное представление о мнимом наступающем улучшении.Гипертензивный синдром включает в себя выраженное стойкое повыше¬
ние артериального давления (как систолического АД, так и диастолического
АД), резистентное к медикаментозной терапии; изменение сосудов глазного
дна (гипертоническая ангиопатия) с ухудшением зрения; признаками гипер¬
трофии миокарда левого желудочка. Изменения в моче при данной форме но¬
сят умеренный характер и не являются определяющими.Смешанная форма ХГН определяется комбинацией нефротического син¬
дромах артериальной гипертензией, совмещая патологические признаки обе¬
их форм.Наиболее благоприятный прогноз при изолированном мочевом синдроме,
наихудшим отличаются варианты непрерывно рецидивирующего нефротиче¬
ского синдрома, а также его сочетание с артериальной гипертензией {смешан¬
ная форма ХГН).Следует отметить, что большинство вариантов ХГН способно длительное
время протекать практически бессимптомно. Более чем у половины больных
патологические изменения в крови и моче, повышение АД обнаруживаются
при случайных (профилактических) обследованиях. Часто заболевание впер¬
вые диагностируется уже на стадии хронической почечной недостаточности.В зависимости от морфологического варианта течение ХГН имеет ряд
особенностей.Мезангиальнопролиферативный ГН составляет 60-70% всех случаев ГН,
является наиболее благоприятным, 10-летняя выживаемость достигает 90%. В
клинической картине преобладает ИМС, у 10% - в сочетании с артериальной
гипертензией. У 10% больных описывается развитие НС, что вызывает опреде¬
ленную настороженность в плане недиагностированной мембранной (или по-
доцитарной) патологии. Клинико-морфологическая неоднородность МзПГН
привела к выделению его вариантов по типу преобладающего в мезангиальных
депозитах класса Ig: IgM, IgG, IgE, IgA-нефропатии (болезнь Берже).IgA нефропатия (болезнь Берже) сейчас признается одной из самых
распространенных причин хронической почечной недостаточности во всем
мире. Она обнаруживается приблизительно у 10% больных с нефротическим
синдромом, как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто она встречается у
мужчин в возрасте от 10 до 30 лет. Ее характерными признаками являются: I)
частое поражение детей и подростков; 2) эпизодическая гематурия, совпадаю¬
щая по времени с респираторными инфекциями; 3) легкая протеинурия, очень
редко нефротический синдром; 4) гипертензия; 5) повышение в сыворот¬
ке уровня IgA. Хотя болезнь прогрессирует довольно медленно, отдаленный
прогноз плохой. У большинства больных в течение 6 лет развивается хрони¬
ческая почечная недостаточность.
734Раздел 7. Заболевания ночекМембранозный ГН составляет около 2% всех случаев ГН, примерно у 70%
пациентов характеризуется развитием НС, в 20% - ИМС. 10-летняя выживае¬
мость, составляющая около 70-85%, уменьшается практически вдвое при со¬
четании с артериальной гипертензией. Мембранозный ГН выявляется во всех
возрастных группах, но все-таки чаще болеют взрослые (наиболее часто - в
возрасте около 35 лет). Мужчины поражаются несколько чаще женщин. Клини¬
чески мембранозный гломерулонефрит может проявляться как нефротическим
синдромом, так и асимптоматической протеинурией. Протеинурия является не¬
селективной. Гематурия на ранних этапах обычно отсутствует. Циркулирующие
иммунные комплексы обнаруживаются редко. Гипертензия наблюдается у поло¬
вины больных. При МГН часто наблюдается повышение свертываемости кро¬
ви, что может привести к тромбозу почечной вены. Лечение кортикостероидами
в большинстве случаев не дает эффекта, почечная недостаточность в результате
гломерулосклсроза развивается в течение 2-20 лет. У большинства больных на¬
блюдается медленная прогрессия с развитием хронический почечной недоста¬
точности. По современным данным, 70% больных живут более 10 лет. Прогноз
лучше у женщин и еще лучше - у детей. При вторичном МГН прогноз при из¬
лечении основного заболевания отличный.Мембранопролиферативный ГН встречается у 20% больных ХГН, как
правило, протекает тяжелее и труднее поддается терапии. 10-летняя выживае¬
мость при нем достигает лишь 50-60%. В клинической картине почти с рав¬
ной частотой встречаются все синдромы.Тип I мембранопролиферативного гломерулонефрита (с субэндотелиаль-
ными отложениям) проявляется нефротическим синдромом, однако иногда
развивается и гематурия. У 2/3 пациентов определяется гипокомплементемия.
Хроническая почечная недостаточность развивается в течение 10 и более лет.
Клинически I тип является болезнью детей и подростков, у которых развива¬
ется нефротический синдром или смешанный (нефротически-нефритический)
синдром. В крови обычно снижается уровень СЗ. Скорость прогрессии варьи¬
рует, но в целом прогноз плохой.Тип II мембранопролиферативного гломерулонефрита («болезнь плотных
депозитов») чаще поражается детей и подростков. Клинические проявления
идентичны таковым при I типе. Уровень СЗ в сыворотке снижен, однако уров¬
ни Clq, С2 и С4 в пределах нормы, что является подтверждением того, что
комплемент активируется по альтернативному пути. Практически у всех боль¬
ных в крови обнаруживается СЗ нефритогенный фактор. Механизм связи его
с повреждением клубочков неизвестен. Прогноз плохой.Фокальный сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз в 70% случаев
проявляется нефротическим синдромом. Протеинурия является нсселектив-
ной, в мочевом осадке выявляются эритроциты и лейкоциты. Важным ком¬
понентом клинической картины является артериальная гипертензия, которая
часто носит злокачественный характер. Прогноз плохой, болезнь медленно
Глава 54. Гломерулонефрити735прогрессирует с развитием хронической почечной недостаточности в течение
10 лет. У 20% больных ХПН отмечается в дебюте заболевания. Лечение кор¬
тикостероидами неэффективно. У некоторых больных подобное заболевание
развивается в пересаженной почке.Гломерулонефрит с минимальными изменениями чаще всего прояв¬
ляется нефротическим синдромом. Протеинурия массивная, преимуществен¬
но за счет альбуминов. Постепенно селективность протеинурии исчезает.
В 20-30% случаев отмечается микрогематурия. Артериальная гипертензия
и и почечная недостаточность возникают редко, процесс имеет тенденцию к
спонтанному разрешению.Фибриллярно-тактоидный ГН проявляется выраженной протеинурией, в
50% случаев - нефротическим синдромом. У большинства больных также на¬
блюдается гематурия, артериальная гипертензия и нарушение функции почек.Фибронластичеекий ГН в 43% случаев проявляется нефротическим
синдромом. В результате склероза нефронов и потери ими функциональных
свойств развивается и прогрессирует ХПН.Закономерным исходом всех вариантов ХГН является формирование
ХПН, чему активно способствует рецидивирование НС, присоединение арте¬
риальной гипертензии, канальцевых поражений, высокая иммунологическая
активность воспалительною процесса в ткани почек и развитие инфекцион¬
ных осложнений на фоне вторичного иммунодефицита.Основные критерии диагностики ХГН представлены в таблице 54.13.Клинико-лабораторные критерии прогрессирования ХГН представлены в
таблице 54.14.Осложнения. При НС возможно развитие нефротического криза с цирку¬
ляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускорен¬
ное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии,
сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные
тромбозы. Как закономерное осложнение артериальной гипертензии могут
возникать инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, сердечная
астма, прогрессирующее нарушение зрения. Закономерным исходом ХГН яв¬
ляется нефросклероз с развитием ХПН. Первые признаки необратимой азоте¬
мии появляются при гибели 60-70% всех нефронов.Естественное течение ХГН схематически представлено на рисунке 54.5.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОсновные клинико-лабораторные проявления ХГН (до развития ХПН)
необходимо дифференцировать от острого гломерулонефрита, хроническо¬
го интерстициального нефрита, хронического пиелонефрита, амилоидоза
почек. При дифференциальной диагностике целесообразно выделять клю¬
чевые анамнестические данные и клинические симптомы, перечисленные в
таблице 54.15.
736Раздел 7. Заболевания ночекТаблица 54.13. Основные диагностические критерии ХГН•	Постоянная протеинурия (возможны колебания уровня протеинурии
в течение суток);•	Постоянная гематурия (микро- или макрогематурия);•	Снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как признак ХПН,
преходящее - при обострении заболевания);•	Наличие гиперфильтрации (по результатам пробы с белковой
нагрузкой);•	Падение клиренса эндогенного креатинина (мочевины, мочевой кис¬
лоты, МСМ, электролитов) и уменьшение суточной экскреции этих
веществ;•	Нарушение ацидо- и аммониогенеза;•	Снижение относительной плотности мочи;•	Появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост креатини¬
на, мочевины), диеэлектролитемии;•	Иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобули¬
нов, гамма-глобулинов, падение СЗ-фракции комплемента, снижение
абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функциональной
активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной активности моно¬
цитов (макрофагов), повышение концентрации в крови ИЛ-1, ФНО-а,
фибронектина;•	Нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при иммуноэ¬
лектрофорезе белков мочи;•	Симметричное нарушение функции почек при изотопной рено-
графии, изменения почечного кровотока по данным динамической
сцинтиграфии;•	Морфологическое подтверждение диагноза ХГН при пункционной
биопсии ночек.Таблица 54.14. Клинико-лабораторные критерии прогрессированияХГН•	Развитие НС;•	Возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии, отеков,
гематурии (с развитием макрогематурии);•	Увеличение суточной протеинурии (в 5 и >раз);•	Трансформация в более тяжелую клиническую форму;•	Прогрессирующее падение функции почек;•	Прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани по¬
чек (по данным повторной биопсии).
Глава 54. Гломерулонефрит	737Скрытое начало:
без острого гломерулонефрита или
стрептококковой инфекции в анамнезе (85-90%)Предшествующий острыйгломерулонефрит (10%?)\Фокальныйгломерулосклероз (?)\Латентный гломерулонефрит: только
умеренная персистирующая протеинурия,
иногда - умеренная гипертензияот 5
до 30 лет1ГематурияГипертензияОтекиОбострение
(одно или несколько)Выраженная |||
протеинурияОтекиНефротическийсиндромПовышениекреатининаОтеки
различнойСнижениеСКФВысокаягипертензияГипертрофиясердцаПрогрес¬сирующаяазотемияУремияj. *АнемияСМЕРТЬРис.54,5. Естественное течение ХГН (по Ф.Неттеру)
738Раздел 7. Заболевания ночекТаблица 54.15. Основные симптомы и данные анамнеза, необходимые
для дифференциальной диагностики*	Связь с приемом лекарств (нефротропных ядов), наличие врожденных
аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек, стойкая гипостенурия - харак¬
терны для хронического интерстициального нефрита;*	Лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически значимым ми¬
кробным числом - 2 х 107мл), гипостенурия, деформации полостной
системы - характерны для хронического пиелонефрита;*	Связь с длительно текущим в организме (хроническим) воспалением,
особенно гнойным, высокая протеинурия с частым развитием НС, гс-
патолиенальный синдром, обнаружение амилоида в слизистых поло¬
сти рта и кишки, ткани печени (при биопсии) - характерны для ами¬
лоидоза;*	Постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие анемии (как пер¬
вого признака приближающейся ХПН), возникновение и прогрессиро¬
вание артериальной гипертензии, отсутствие деформаций полостной
системы и симметричный характер поражения почек - характерно для
ХГН;*	Детский и подростковый возраст больных, развитие заболевания по
прошествии латентного периода после бактериальной (преимуществен¬
но - стрептококковой) инфекции, нарастание титра антител к стрепто¬
кокку с развитием гипокомплементемии, цикличность развития, разви¬
тие спонтанной ремиссии заболевания, транзиторная гипертензия при
отсутствии морфологических изменений в миокарде и на глазном дне -
характерно для ОГН.Особенно важное значение в дифференциальной диагностике данных за¬
болеваний имеет морфологическое исследование нефробиоптатов с обяза¬
тельной окраской их на амилоид.Некоторые заболевания, с которыми приходится дифференцировать ХНГ,
представлены в таблице 54.16.ЛЕЧЕНИЕВ настоящее время в качестве основных целей лечения при ХГ Н рассма¬
тривается замедление темпов проірессирования заболевания и предупрежде¬
ния развития ХПН, достижение максимально возможной по длительности и
выраженности клинико-лабораторной или клинической ремиссии, а также со¬
хранение трудоспособности больных.Лечение ГН должно быть комплексным и включает соответствующий ре¬
жим, диету, санацию очагов инфекции, симптоматическую и патогенетиче¬
скую терапию, а также санаторно-курортное лечение.
Глава 54. Гломерулонефриті,!739Таблица 54.16. Дифференциальная диагностика ХГНЗаболева¬ниеОбщсклиническиепоказателиОсобенностимочевогосиндромаВспомогатель¬
ные показателиРешающий
метод диа¬
гностикиХрони¬ческийгломеруло¬нефритОстрый гломеруло¬
нефрит в анамнезе,
молодой возрастПротеинурия
свыше 1 I'/
суткиОтсутствие
инструментально¬
устанавливаемых
признаков, гипер-
CL-глобулинемияБиопсияпочкиПиелонеф¬ритДизурия, периоди¬
ческий фебрилитет,
болевой синдром,
отсутствие НСПротеинурия
до 1 г/суткиПосевы мочи,
2-3 порционная
проба, ассиметрия
почек при УЗИ
или КТРентгеноло¬
гический,
радионуклид¬
ный, бактери¬
ологическийИнтерсти¬циальныйнефритПрофессиональный
анамнез, длитель¬
ное применение
нефротоксических
лекарств, склон¬
ность к гипотонии,
отсутствие НСПротеинурия
до 0,5 г/сутки,
асептическая
лейкоцитурия,
изогипостену-
рияСклонность к ане¬
мииБиоисияпочкиНефропатиябеременныхВозникновение во
2-й половине бере¬
менностиПротеину¬
рия, «пустой
осадок»Уменьшение
или исчезно¬
вение после
прерывания
беременно¬
сти или родовСистемныеболезнисоедини¬тельнойтканиМолодой возраст,
женский пол, фе¬
брилитет, полиор-
ганность симпто¬
матикиРазный харак¬
тер, лимфоци-
турияБиопсия кожи,
мышц, наличие
LE-клеток (в
зависимости от
заболевания)Биопсия
почки,
анти-ДНК-
антитела (при
СКВ)Диабетиче¬
ский гломе¬
рулосклерозСахарный диабет,
ангиопатииПреобладаниепротеинурииУменьшение гли¬
кемии и глюкозу-
рииБиопсияпочкиМочекамен¬
ная болезньБолевой синдром,
отсутствие НС,
семейный анамнезЭритроциту-
рия, макроге¬
матурияОтхожденис кам¬
ней, нарушение
обмена солейРентгеноло¬
гический,
УЗИ, КТОпухольпочкиПреимущественно
мужчины среднего
и старшего возрас¬
та, болевой син¬
дром, фебрилитетЭритроциту-
рия, макроге¬
матурияУЗИ, рент¬
генологиче¬
ский, КТ
740Раздел 7. Заболевания почекПродолжение таблицы 54.16АномалииразвитияпочекСемейный анамнез,
отсутствие НСПротеинурия
до 0,5 г/сутки,
эритроциту-
рияИнструмен¬
тальные ви-
зуализацион-
ные методы«Сердечнаяпочка»Сердечная недо¬
статочность 2-3
степениУмереннаяпротеинурия,эритроциту-рияУменьшение или
исчезновение МС
при успешном
лечении деком¬
пенсацииЛордотиче-
ская эритро-
цитурияПреимущественно
мужчины, отсут¬
ствие НСЭритроциту-
рия, увели¬
чивающаяся
после ходьбы,
длительного
стоянияЛордоз
поперечно¬
крестцового отде¬
ла позвоночникаБиопсияпочкиОртостати¬
ческая про¬
теинурияВозаст от 15 до 20
лет, астеническая
конституция, от¬
сутствие НССвязь не¬
значительной
протеинурии
с физической
нагрузкой, вы¬
сокая селек¬
тивностьБиопсияпочкиРежим больных исключает тяжелый физический труд, работу на вредных
производствах, связанную с длительным стоянием, ходьбой, перегреванием или
переохлаждением, работу в ночную смену. Больным запрещается курение и при¬
ем алкоголя. Все больные с обострениями ХГН должны быть госпитализирова¬
ны в специализированные нефрологические отделения. Продолжительность со¬
блюдения постельного режима зависит от тяжести заболевания и выраженности
основных симптомов и может колебаться от 2-4 недель до 2-3 месяцев.Диета больных является одним из основных элементов комплексной тера¬
пии, которая применятся еще с античных времен, хотя по некоторым вопросам
лечебного питания при ГН единого мнения нет. Основной принцип диетотера¬
пии - ограничение или полное исключение (в случаях массивных отеков, вы¬
сокой гипертензии) поваренной соли и ограничение жидкости при достаточном
калораже и содержании витаминов и калия (особенно при лечении тиазидны-
ми диуретиками). Кроме соли исключаются экстрактивные вещества, специи и
приправы. Поскольку основной принцип - это безнатриевая диета (ограниче¬
ние жидкости имеет второстепенное значение), больным не следует назначать
и препараты натрия (например, натрия гидрокарбонат). Соотношение калия и
натрия в диете составляет примерно 20:1. Не рекомендуется злоупотреблять
белковой пищей (содержание белков животного происхождения не должно пре¬
вышать 1 г на 1 кг массы тела) и жирами животного происхождения.
Глава 54. Гломерулонефрити741Медикаментозное лечение ХГН состоит из 2-х фаз - фазы индукции ре¬
миссии и фазы закрепления ремиссии. Как правило, для этого с патогенетиче¬
ской целью в первую очередь применяются глюкокортикоиды в комбинации с
цитостатическими средствами. Паралельно с симптоматической целью назна¬
чаются мочегонные средства для коррекции отечного синдрома и гипотензив¬
ные средства для коррекции артериальной гипертензии.Патогенетическая терапия ГН включает в себя применение глюкокорти¬
коидов, цитостатиков, циклоспорина А, антикоагулянтов, антиагрегантов, инги¬
биторов фосфодиэстеразы, мембраностабилизаторов и эфферентных методов.Глюкокортикоиды (преднизолон, урбазон, метипред и др.) широко ис¬
пользуются в терапии ХГН. Препараты этой группы осуществляют торможе¬
ние захвата и распознавания антигена, блокируют синтез иммуноглобулинов,
в том числе - аутоантител, изменяют проницаемость клеточных мембран,
оказывая выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее дей¬
ствие. Под влиянием стероидов значительно уменьшается проницаемость
лизосомальных мембран, выход из клетки различных высокоактивных био¬
логических веществ и протеолитических ферментов. Отмечено выраженное
угнетающее действие стероидов на лимфопоэз, торможение продукции и
функциональной активности Т- и В-клеточного звена иммунитета. Стероиды
обладают способностью блокировать образование различных интерлейкинов
и актора некроза опухоли-а, но одновременно сами способны при определен¬
ных условиях потенциировать дифференцировку В-лимфоцитов, действуя
синергично с ИЛ-1 и ИЛ-6. Показано, что глюкокортикоиды блокируют хе¬
мотаксис и поступление моно-нуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки,
синтез и секрецию ими ИЛ-1 и ФНО-а, усиливая опосредованно синтез ме-
зангиальными клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезанги¬
ального матрикса в целом. Глюкокортикоиды повышают фибринолитическую
активность крови, подавляют секрецию альдостерона, активизируют кинино-
вую систему, улучшают внутрипочечную гемодинамику.Глюкокортикоиды показаны при мезангиопролифсративном хроническом
гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными из¬
менениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите
эффект нечёткий. При мембранопролиферативном хроническом гломеруло¬
нефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды ма¬
лоэффективны.Преднизолон назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с после¬
дующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным
(2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены. Пульс-терапию преднизолоном
проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения - по 1000 мг
в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического
гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до до¬
стижения ремиссии.
742Раздел 7. Заболевания ночекЦитостатики. Цитостатические иммунодепрессанты подавляют био¬
синтетические реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (ме¬
тотрексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к ДНК
клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации (циклофосфан,
хлорбутин, лейкеран). Отмечено влияние этих препаратов на функции имму-
нокомпетентных клеток с подавлением выработки и снижением активности
ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение дефицита ИЛ-2 в циркуля¬
ции, угнетение хемотаксиса нейтрофилов и активности их ферментативных
реакций. В нефрологической практике наибольшее применение из препаратов
этой группы нашел циклофосфан (циклофосфамид) - алкилирующий цито¬
статик. Разработаны многочисленные схемы его применения как в варианте
монотерапии, так и комплексном лечении ХГН.Цитостатики показаны при активных формах хронического гломерулонеф¬
рита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также
при наличии противопоказаний для назначения глкжокртикоидов, неэффек¬
тивности или появлении осложнений при применении последних (в послед¬
нем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу
глюкокортикоидов). Назначается циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или
в/м или в/в, хлорамбунил по 0,1 -0,2 мг/кг/сут внутрь; в качестве альтернатив¬
ных препаратов - циклоспорин - по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь, азатиоприн по
1,5-3 мг/кг/сут внутрь. Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой
активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией
преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изоли¬
рованно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае
доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м2 поверхно¬
сти тела) в/в ежемесячно. Одновременное применение глюкокортикоидов и ци-
тостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами.Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с
антиагрегантами, антикоагулянтами - так называемые многокомпонентные
схемы (таблица 54.17).Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. Среди возможных
подходов в лечении ГН с мочевым синдромом применяют дипиридамол (ку-
рантил) - антиагрегант, который угнетает адгезию тромбоцитов между собой
и к сосудистой стенке, имеет позитивное вазоактивное действие, способствует
улучшению микроциркуляции, стимулирует образование простациклина. Кли¬
ническим эквивалентом действия дипиридамолу является антипротеинуриче¬
ский и антигематурический эффекты в результате улучшения почечной гемо¬
динамики. Препарат применяют в дозе - 200-400-600 мг/сутки под контролем
коагулограммы. Дипиридамол можно применять параллельно с назначением
гепарина и аспирина с целью влияния на плазменные факторы тромбообразо-
вания. Продолжительность лечения - 4 недели с оценкой эффективности нооб	щему и суточному анализу мочи. С этой же целью применяются пентокси-
Глава 54. Гломерулонефрити743филлин по 0,2-0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут, клопидогрель. Ацетил¬
салициловая кислота (ингибитор фермента простагландинсинтетазы), норма¬
лизует тромбоксан-простациклиновое соотношение, назначается в небольших
дозах 0,25-0,5 г/сутки, что снижает вероятность возникновения побочных
эффектов (ульцерогенез в ЖКТ, агранулоцитоз).Таблица 54.17. Многокомпонентные патогенетические схемы
лечения ХГН•	3-компонентная схема (без цитостатиков):Преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день,
далее снижают на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Гепарин по 5 ООО ЕД
4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсали¬
циловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME
2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в,•	4-компонентная схема Кинкайд—Смит:Преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение
дозы на 1,25-2,5 мг/пед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг
в течение 1-2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии
(циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн)+ Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фенин¬
дион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол
по 400 мг/сут внутрь или в/в.•	Схема Понтичелли:1, 3, 5-й месяц - начало терапии с пульс-терапии метилпреднизоло-
ном - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизо¬
лон 30 мг/сутки внутрь; в течение 2, 4, 6-го месяца - хлорамбуцил
0,2 мг/кг/сутки•	Схема Стейнберга:Пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение
года; в последующие 2 года - 1 раз в 3 мес.; в последующие 2 года -¬1	раз в 6 мсс.Гепарин можно применять в виде монотерапии ГН с мочевым синдромом
с/без гематурического компонента, а также в комплексе с дипиридамолом и
аспирином. Гепарин как антикоагулянт універсального действия, антагонист
тромбопластина, активатор проантитромбина, снижает активность тромбина,
увеличивает фибринолиз, улучшает микроциркуляцию, имеет липолитическое
и натрийуретическое действие, обладает антиалергичнеским эффектом, угне¬
тает синтез альдостерона. Клиническим эквивалентом механизма действия
гепарина является диуретический и гипопротеинурический эффекты. Приме¬
няют гепарин в подкожных инъекциях в околопупочную зону дважды в сутки
744Раздел 7. Заболевания почекпо 10-12,5 тыс. ЕД каждые 12 часов в течение 21 дня. Доза гепарина считает¬
ся адекватной в случае увеличения времени свертываемости крови в 2-3 раза
по сравнению с начальным, тромбинового времени - в 2 раза. Дозу гепарина в
конце лечения снижают постепенно, после чего на 1-2 недели рекомендуется
назначать антикоагулянты непрямого действия (варфарин).В практической нефрологии предпочтение следует отдавать низкамолекуляр-
ным гепаринам (НМГ) - фраксипарину, калъципарину, эноксапарину. Они почти
полностью усваиваются в организме, дольше циркулируют в крови, значительно
длительнее инактивируют фактор Ха (Стюарта-Прауера), что позволяет приме¬
нять меньшие суточные дозы, значительно эффективнее нефракционированного
гепарина, поскольку преимущественно тормозят профазу коагуляции, очень ред¬
ко приводять к тромбоцитопении. Фраксипарин вводят дважды в сутки в дозах
0,6-0,8-1,0 мл соответственномассе тела больного (60, 80 и свыше 90 кг).Мембраностабилизирующая терапия показана больным ГН с минималь¬
ной и небольшой протеинурией. Применяется комбинация препаратов, которые
влияют на мембраны клеток почек путем коррекции активности системы ПОЛ та
АОЗ. Лечение включает унитиол (по 5 мл 5% р-ра 1 раз в сутки в/м в течение 1
месяца), димефосфон (100 мг/кг/сутки в течение 1 месяца), делагил (0,25 г дваж¬
ды в сутки) или плаквенил (0,4 г в сутки) в течение 6 месяцев, после чего еще 6
мес. в половинной дозе; а-токоферол (50 мг 1 -2 раза в день в течение 1 месяца, с
последующим назначением 50 мг в течение 2-3 месяцев). Препараты назначают
последовательно (через 2-3 дня) для определения возможных побочных реакций.Ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов АПФ патогенетически обо¬
сновано у больных ГН с мочевым синдрмом независимо от уровней АД и про¬
теинурии. Позитивное влияние ингибиторов АПФ у больных ХГН связано не
только с улучшением показателей гемодинамики (системной и внутрипочеч-
ной), но и с іншими «негемодинамическими» эффектами ингибиторов АПФ.
Продолжительность лечения ингибиторами АПФ - 6 мес с дальнейшим реше¬
нием про временное прекращение лечения при условии достижения хорошого
эффекта (или продолжение до 12 месяцев).Среди ингибиторов АПФ препаратами выбора являются эналаприл, лизи-
ноприл, квинаприл, рамиприл, а при повышении креатинина - моноприл або
моэксиприл в средних терапевтических дозах.С целью антипротеинурическо-
го эффекта доза ингибитора АПФ повышается в 2-4 раза от начальной. Дозы
ингибиторов АПФ на примере эналаприлу: гипотензивный эффект - 0,3-0,4
мг/кг, антипротеинурический - 0,5-0,8 мг/кг, противосклеротический - 0,9-2,0
мг/кг. Целесообразно применение ингибиторов АПФ как в виде монотерапии,
так и в комплексе с гепарином, низкомолекулярными гепаринами, дипирида-
молом, мембраностабилизирующей терапией, гипербариче ской оксигенацией.При прогрессировании процесса и формировании нарушения функции по¬
чек назначается сочетанная терапия ингибитором АПФ и блокатором рецепто¬
ров ангиотензина II в максимальной дозе (например, моноприл 5-10 мг дваж¬
Глава 54. Гломерулонефрити745ды в день + апровель 75 мг в день) в условиях стационара под контролем АД
(щоденно) и показателей азотемии (1 раз в неделю).Гиполипидемические препараты применяются при нефротическом син¬
дроме, для которого характерна гиперлипидемия. Применяются ашваста-
тин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение
4-6 недель с последующим снижением дозы.Плазмаферез. в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или цикло-
фосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и
отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.Симптоматическая терапия заключается в применении антигипертензив-
ных препаратов (препараты выбора - ингибиторы АПФ или блокаторы рецепто¬
ров ангиотензина II) и мочегонных средств. Из диуретиков чаще всего исполь¬
зуются еалуретики: тиазидные (индапамид) и петлевые (фуросемид, торасемид,
зтакриновая кислота). Как правило, эти препараты применяются кратковремен¬
ными (по несколько дней) курсами. Их длительное применение в высоких дозах
чревато возникновением гипокалиемии и требует дополнительного применения
калиевых препаратов (панангин, хлорид калия) или сочетанного применения
кальийсберигающих диуретиков (триамтерен, спиронолактон, амилорид). У
больных с выраженным НС вследствие снижения онкотического давления плаз¬
мы еалуретики часто совсем неэффективны. В таких случаях прибегают к вну¬
тривенному введению 15-20% раствора маннита (из расчета 1-1,5 г/кг массы 1
раз в день или через день), препаратов на основе декстрана - полиглюкина или
реополиглюкина (по 500 мл), белковых препаратов (10% альбумин, свежезамо¬
роженная плазма) и эуфиллина. При необходимости длительной диуретической
терапии рекомендуются растительные мочегонные - отвары березовых листьев,
спорыша, толокнянки, листьев ортосифона и др.Хирургическое лечение. Трансплантация почки при ХГН в 50% осложня¬
ется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.В таблице 54.18 представлено патогенетическое лечение наиболее распро¬
страненных форм ХГН.Критерии эффективности лечения ХГН. Непосредственный эффект лече¬
ния оценивается после завершения индукции ремиссии (таблица 54.19).Отдаленные результаты оценивают через год после индукции ремисии с
учетом АД, уровня суточной протеинурии, функционального состояния почек
и т.д. Они могут квалифицироваться как полная ремиссия, частичная ремис¬
сия, улучшение, без изменений или ухудшение. Все больные, кроме пациентов
с полной клинико-лабораторной ремиссией при отсутствии противопоказаний
пожизненно принимают ренопротекторную терапию в виде ингибиторов АПФ
и/или блокаторов рецепторов ангиотензина И, независимо от уровня АД, но
соответственно уровню креатининемии. Механизм ренопротекции заключает¬
ся в уменьшении уровня клубочковой гиперфильтрации, которая приводит к
прогрессированию склероза почек.
746Раздел 7, Заболевания почекТаблица 54.18. Патогенетическая терапия наиболее
распространенных форм ХГН•	Гломерулонефрит с минимальными изменениями:Индукция ремиссии: преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки в течение
4-8 недель или до исчезновения протеинурии; затем доза преднизо¬
лона постепенно снижается до 30 мг/день и добавляют циклофосфан2	мг/кг/сутки или хлорамбуцил 0,2 мг/кг/сутки на 8-12 недель.•	Фокально-сегментарный склероз-гиалиноз:Индукцияремиссии: преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки в течение
6-16 недель; при достижении эффекта доза уменьшается и добавля¬
ется циклофосфан 2 мг/кг/сутки или хлорамбуцил 0,2 мг/кг/сутки на
8-12 недель; на фоне цитостатической терапии дозу преднизолона
снижают до полной отмены (при отсутствии рецидив).•	Мембранозный ГН:Единого подхода к лечению нет. Приблизительно у 50-60% такой ГН
является вторичным и требует соответствующего лечения. В слу¬
чаях идиопатического ГН чаще используют схему Понтичелли: 1,3, 5-й месяц - начало терапии с пулъс-терапии метилпреднизоло-
ном - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон
0,5 мг/кг/сутки внутрь; в течение 2, 4, 6-го месяца - хлорамбуцил
0,2 мг/кг/суткиТаблица 54.19. Критерии эффективности лечения ХГН•	Полная клинико-лабораторная ремиссия: нормализация АД, отсутствие
анемии, протеинурии, нормализация функции почек;•	Частичная клинико-лабораторная ремиссия: нормализация функцио¬
нального состояния почек, протеинурия <3,5 г/сутки;•	Улучшение: нормализация АД, функционального состояния почек,
снижение суточной протеинурии до уровня >3,5 г/сутки и <8 г/сутки;•	Без эффекта - отсутствие позитивной динамики клинико-лабораторных
показателей;•	Ухудшение - - негативная динамика клинико-лабораторных показателей.Санаторно-курортное лечение играет важную роль в комплексной тера¬
пии ХГН, проводится в фазе ремиссии. Санатории нефрологического профиля
расположены в климатических зонах пустынь или полупустынь (Байрам-Али,
Бухара), а также на Южном берегу Крыма (зона Мисхор-Гурзуф). Продолжи¬
тельность лечения обычно составляет 48 дней.
ГЛАВА 55.
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕКМКБ-Х:N 10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
N 11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.Включено: хронический: инфекционный интерстициальный
нефрит; пиелит; пиелонефрит
N 11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный
с рефлюксомN11.1 Хронический обструктивний пиелонефрит
N 11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N 12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый
или хронический
N 13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатияN 13.0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового
соединенияN 13.2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем
N 13.6 ПионефрозN 13.7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым
рефлюксомN 14 Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные
лекарственными средствами и тяжелыми металлами
N 14.0 Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами
N 14.1 Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами,
медикаментами или биологически активными веществами
N 14.3 Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами
N 15 Другие тубулоинтерстициальные болезни почек
N15.0 Балканская нефропатия
N15.1 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки
N15.8 Другие уточненные тубулоинтерстициальные поражения почек
N 16 Тубулоинтерстициальные поражения почек при болезнях,
классифицированных в других рубриках
N 16.0 Тубулоинтерстициальное поражение почекпри инфекционныхи паразитарных болезнях,
классифицированных в других рубриках
N 16.1 Тубулоинтерстициальное поражение почек при новообразованиях
N 16.2 Тубулоинтерстициальное поражение почек при болезнях
крови и нарушениях, вовлекающих иммунный механизм
N 16.3 Тубулоинтерстициальное поражение почек при нарушениях
обмена веществ
748Раздел 7, Заболевания почекN 1б.4Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных
болезнях соединительной тканиN 1б.5Тубулоинтерстициальное поражение почек при отторжениях
трансплантата (Т86.-+)ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯТубулоинтерстициальные заболевания почек представляют собой ге¬
терогенную группу острых и хронических наследственных и приобретенных
заболеваний различной этиологии с преимущественным поражением каналь¬
цев и интерстициальной ткани. Следует понимать, что интерстиций не играет
ведущей роли в патогенезе болезни, с него лишь начинается воспалительный
процесс. В основе заболевания и его проявлений лежит тубулярная дисфунк¬
ция, а изменения в сосудах и гломерулярном аппарате наступают позднее. Ин¬
терстиций, в свою очередь, может также поражаться и при гломерулонефри¬
тах, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах,
что приводит к их более быстрому прогрессированию.Тубулоинтерстициальные заболевания почек являются причиной острой по¬
чечной недостаточности в 10-25% и хронической почечной недостаточности - в
20-30% случаев. Они могут вести к нефрогенному несахарному диабету с поли-
урией, никтурией, ацидозом, потерей солей и гипо- или гиперкалиемией. Азо¬
темия является общим признаком, вследствие сочетания с гломерулофиброзом
или ишемией. По сравнению с гломерулопатиями, протеинурия более скромная,
АГ - менее типичный признак, но анемия выражена более значительно.В зависимости от этиологии тубулоинтерстициальные заболевания почек
разделяют на медикаментозные, инфекционные, при системных заболевани¬
ях, паранеопластические и идиопатические. По патогенезу они разделяются
на антительные, иммунокомплексные, клеточно-опосредованные и возникшие
вследствие прямой реакции гиперчувствительности.Основные причины тубулоинтерстициальных заболеваний почек пред¬
ставлены в таблице 55.1.В рамках данного учебника рассматриваются тубулоинтерстициальные не¬
фриты, пиелонефриты и амилоидоз почек.55.1.	ТУ.БУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТТубулоинтерстициальные нефриты (ТИН) - воспалительные и метаболи¬
ческие поражения интерстициальной ткани почек. Для ТИН характерно отно¬
сительно длительное сохранение функции клубочков вплоть до поздних ста¬
дий заболевания, однако уже с самого начала возникают нарушения функций
канальцев почек (концентрирование, разведение, подкисление мочи, экскре¬
ция ионов калия).
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек749Таблица 55.1. Основные причины тубулоинтерстициального заболеванияТоксины•	Экзогенные токсины° Анальгетическая нефропатия
° Свинцовая нефропатия° Смешанные нефротоксины (антибиотики, циклоспорин, рент¬
генологические контрастирующие средства, тяжелые металлы)•	Метаболические токсиныи Острая мочекислая нефропатия
а Подагрическая нефропатия
° Гиперкальциемическая нефропатия
° Гипокалиемическая нефропатия° Смешанные метаболические токсины (гипероксалурия,
цистиноз, болезнь Фабри)Инфекционное поражение•	Острый пиелонефрит•	Хронический пиелонефрит
Опухоли•	Лимфома•	Лейкемия•	Множественная миелома
Иммунные нарушения•	Аллергическая нефропатия•	Синдром Шегрена•	Амилоидоз•	Отторжение трансплантата•	Тубулоинтерстициальные нарушения, связанные с гломерулонефритом•	СПИД
Сосудистые нарушения•	Артериальный нефросклероз•	Атероэмболическое заболевание•	Серповидноклеточная нефропатия•	Острый канальцевый некроз
Смешанные нарушения•	Хроническая обструкция мочевыделительной системы•	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс•	Радиационный нефрит
Наследственные заболевания почек•	Наследственный нефрит (синдром Альпорта)•	Мелкокистозная дегенерация мозгового слоя почек•	Медуллярная спонгиозная почка•	Поликистоз почек
750Раздел 7. Заболевания почекГлавными причинами первичного тубулоинтерстициального нефрита
(ТИН), помимо инфекционных агентов, выступают экзогенные токсины, неко¬
торые лекарства, включая лекарственные травы и пищевые добавки, а также
обменные и иммунные расстройства. Выделяют также вторичный ТИН, раз¬
вивающийся при других заболеваниях почек, в частности при хроническом
гломерулонефрите, амилоидозе, многих наследственных нефропатиях, пара-
неопластической нефропатии, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите,
балканской эндемической нефропатии.По клиническим и морфологическим признакам выделяют острый тубуло¬
интерстициальный нефрит и хронический тубулоинтерстициальный нефрит.ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТПричины. Наиболее часто острые ТИН возникают после применения НПВП,
антибиотиков (особенно бета-лакгамных, аминогликозидов, рифампицина, амфо-
терицина В), сульфаниламидов, тиазидных и некоторых петлевых диуретиков,
противоопухолевых (циклофосфамид, производные нитрозомочевины) и проти¬
вовирусных препаратов, аллопуринола, противосудорожных средств.Токсический ТИН чаще всего возникает вследствие прямого или непрямо¬
го (реже) воздействия различных веществ на эпителий почечных канальцев.
К нефротоксическим веществам, способным вызывать поражение почек по
типу ТИН относят рентенконтрастные вещества (особеннойодсодержащис),
соли тяжелых металлов (свинец, железо, золото, медь), растворители (мета¬
нол, этиленгликоль, чстыреххлористый углерод) и алкоголь, гербициды и пе¬
стициды, биологические токсины (грибы, яды змей и насекомых).В качестве причины острого ТИН нередко выступают бактериальные (ле-
гионеллы, бруцеллы, дифтерийная палочка, сальмонеллы, кишечная палочка,
стрептококки, стафилококки, микоплазмы, хламидии и др.) и вирусные (виру¬
сы Эпштейн-Барра, простого герпеса, гепатит В и др.) инфекции.Клиника и диагностика. Клинические признаки острого ТИН зависят от
его этиологии и во многом неспецифичны. Может отмечаться лихорадка, кож¬
ный зуд и высыпания, артралгии, признаки медикаментозного гепатита. Наи¬
более постоянным признаком медикаментозного острого ТИН является раз¬
витие острой почечной недостаточности (ОПП), выражающейся в снижении
скорости клубочковой фильтрации, повышении уровня креатинина и мочеви¬
ны в плазме. Наряду с этим, олигурия для острого ТИН не характерна, чаще
наблюдается увеличение диуреза. Отмечается незначительная или умеренная
протеинурия (до 1-2 г/сутки). Нефротический синдром развивается редко, в
случае сопутствующею гломерулонефрита. В общем анализе мочи наблюда¬
ется незначительная лейкоцитурия и эритроцитурия (иногда - макрогемату¬
рия), иногда - эозинофилы.Критерии диагностики медикаментозного острого ТИН перечислены в та¬
блице 55.2.
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек751Таблица 55.2.Критерии диагностики острого медикаментозного ТИН•	Временная связь между приемом лекарственных препаратов и появле¬
нием симптомов•	Внезапное начало•	Умеренный мочевой синдром с протеинурией, не превышающей
1 -2 г/сутки•	Преобладание эритроцитурии, цилиндрурии, иногда появление эозино-
филов•	Неолигурическая ОГ1П, не сопровождающаяся артериальной гипертензией•	Различные канальцевые дисфункции•	Анемия, эозинофилия, і ипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия•	Нормальные или увеличенные размеры почек при УЗИ•	Сопутствующее поражение печени и кожиЛечение. Все пациенты с острым ТИН должны лечиться в стационаре. Ле¬
чение включает немедленную отмену препарата или пищевой добавки, которые
предполагаются в качестве возможной причины острого ТИН, или лечение за¬
болевания, которое является причиной ТИН; применение глюкокортикостерои¬
дов (преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 1 недели или более) или им-
муносупрсссантов (циклофосфан в дозе 1-2 мг/кг/сутки несколько недель) при
их неэффективности, а также заместительную почечную терапию. Острый ТИН
может завершиться выздоровлением или переходом в хронический ТИН.ХРОНИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТТИН группа, к которой относятся все виды хронических заболеваний почек,
при которых генерализованные или локальные изменения в тубулоинтерстициаль-
ной обласги преобладают над гломерулярными или сосудистыми поражениями. По
различным данным от одной трети до половины случаев хронической почечной не¬
достаточности (ХПН) связаны с хроническим тубулоинтерстициальным воспале¬
нием и около 20% случаев связано с хроническим употреблением анальгетиков.Причины. Анальгетичсская нефропатия - важная причина хронического
ТИН и хронической почечной недостаточности (ХПН), возникает в результат
длительного потребления (5-10 таблеток в день в течение 2-3 лет) анальгети¬
ков (фенацетин, аспирин) и их комбинаций. К другим медикаментам, вызыва¬
ющим хронический интерстициальный нефрит, относятся литий (характерна
полиурия, но почечная недостаточность при отсутствии интоксикации редка),
цис-нлатина (нефротоксичность уменьшается салуретиками) и др.Метаболические причины включают в себя: 1) хроническую гиперкальци-
емию (фиброз с отложением Са в канальцах; сначала возникает нефрогенный
несахарный диабет, а позднее - ХПН); 2) гипокалиемию (может вызвать фи¬
броз через много лет) и 3) нефропатию, вызванную избытком мочевой кисло-
752Раздел 7. Заболевания почекты (ОПН обусловлена острой гиперурикемией или ХПН вызвана хронической
гиперурикемией, АГ и конкрементами мочевой кислоты).Значительное число случаев хронического ТИН обусловлено обструктив-
ной уропатией вследствие опухолей мочевого пузыря, аденомы простаты или
карциномы шейки матки, мочекаменной болезни, пузырно-мочеточникового
рефлюкса. Хронический ТИН также может возникнуть при множественной
миеломе, когда прогрессирующая почечная недостаточность следует за осаж¬
дением в канальцах легких цепей иммуноглобулина и фиброзом («миеломная
почка») и коррелирует с протеинурией Бенс-Джонса. Другие почечные про¬
явления миеломы включают ОПН, протеинурию, амилоидоз, канальцевые де¬
фекты и гиперкальциемическую нефропатию.Хронический ТИН появляется также при синдроме Шегрена, СКВ, сарко-
идозе, туберкулезе и радиационном нефрите.Некоторые наследственные заболевания также сопровождаются пора¬
жением почечных канальцев и интерстиция. Поликистоз почек (поликистоз¬
ная дегенерация, поликистозная болезнь) - аутосомно-доминантная причина
ХПН, которая поражает в одинаковой степени мужчин и женщин.Патоморфология, Патолого-анатомическая картина довольно характерна
для хронического ТИН, несмотря на различные причины и морфологические
признаки. Макроскопически почки уменьшены в размере, атрофичны. При
воздействии токсинов, нарушениях метаболизма, наследственных аномалиях
наблюдается симметричное и двустороннее поражение; при других причинах
возможно асимметричное рубцевание почки или вовлечение в процесс только
одной почки. При обструктивной уропатии и при бактериальном пиелонефри¬
те. в отличие от других заболеваний, обязательно поражаются почечные ло¬
ханки. Однако при нефротоксических поражениях, при серповидно-клеточной
анемии, обструктивных уропатиях и сахарном диабете возможно поврежде¬
ние почечных сосочков и растяжение чашечек с последующим рубцеванием
коркового вещества над ними. Клубочки могут быть не поврежденными, а
могут быть полностью разрушены. Канальцы подвергаются атрофии, просвет
может быть расширен, в нем при гистологическом исследовании возможно
обнаружить гомогенные цилиндры. Интерстициальная ткань инфильтрирова¬
на полиморфно-ядерными лейкоцитами, фиброзирована.Клиника и диагностика. Клинические проявления хронического ТИН
определяются поражением канальцев и клиническими признаками прогресси¬
рования поражения почек. Первичный хронический ТИН, как правило, имеет
многолетнее течение с постепенным медленным формированием ХПН, тече¬
ние вторичного зависит от тяжести основного заболевания.Часто хронический ТИН, особенно на ранних этапах, протекает бессим¬
птомно, либо симптоматика не выражена. Могут наблюдаться симптомы ка¬
нальцевой дисфункции: полиурия и снижение относительной плотности
мочи, гиповолемия вследствие недостаточности реабсорбции натрия, гипер-
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек753калиемия, гипонатриемия и метаболический ацидоз. На ранних этапах отекн
минимальны, возможна небольшая протеинурия, гематурия бывает редко, ар¬
териальное давление может быть повышено, но необязательно. Прн присоеди¬
нении массивной протеинурии и гематурии следует думать об осложнившем
течение интерстициального нефрита гломерулонефрите. Если хронический
ТИН связан с оксалатурией, гиперкальциемией, саркондозом, то в качестве
осложнений возможно развитие уролнтиаза.Диагностические методы, необходимые при ТИН, представлены в таблице 55.3.Таблица 55.3. Диагностика тубулоинтерстициального нефрита•	Определение максимальной относительной плотности мочи (осмоляр-
ности), суточной экскреции натрия, кальция, фосфатов, pH и титруе¬
мой кислотности мочи до н после специальных нагрузок•	УЗИ почек (позволяет выявить уменьшение размеров почек в сочета¬
нии с неровностью контуров или кальцификацией сосочков)•	КТ (с высокой точностью выявляет важнейший признак анальгетиче-
ской нефропатии - кальцификацию сосочков) - рис.55.1.Обьем почкиПравая почка ПВ Левая почка
ПА 1 ПАУменьшение: А+В <103 мм (мужчины)
<96 мм (женщины)Вдавленности (зубцы)1-2	3-5 >5Горбатые контурыПапиллярнаякальцификацияОРис.55.1. Изменения почек на КТ при анальгетической нефропатии
(структурные изменения, включающие уменьшение объема, неровные контурыи кальцификацию)
754Раздел 7. Заболевания почекЛечение. Как и в случае с острым ТИН, лечение хронического ТИН в пер¬
вую очередь заключается в ликвидации причин, вызвавших развитие заболе¬
вания (устранение обструкции, инфекции, отмена лекарств и т.д.) и симпто¬
матической терапии. При медленном прогрессировании ТИН применяются
ингибиторы АПФ. При ацидозе перорально применяются цитратные смеси,
при анемии - эритропоэтин, при вторичном гиперпаратиреозе - кальций и
кальцитриол. До настоящего времени остается неясной роль иммуносупрес-
сивной терапии при ТИН, за исключением случаев раннего саркоидоза.55.2.	ПИЕЛОНЕФРИТЫМКБ-Х:N 10 Острый тубулоинтерстициальный нефритN 11 Хронический тубулоинтерстициальный нефритВключено: хронический: инфекционный интерстициальный
нефрит; пиелит; пиелонефрит
N 11.0 Необструкгивный хронический пиелонефрш, связанный
с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефритАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫПо данным ВОЗ, в структуре нефрологических заболеваний хронический
пиелонефрит встречается у каждог о второго. По данным патоморфологов, хрони¬
ческий пиелонефрит обнаруживается при каждом десятом вскрытии. По данным
ERA-EDTA в 2006 году распространенность ПН как причины почечной недоста¬
точности составляет от 4,3 на 1 ООО ООО населения в Швеции до 14,6 на 1 ООО ООО
населения в Бельгии. Причиной терминальной почечной недостаточности в этих
странах ПН был соответственно в 3,4% и 7,9% случаев. В Украине в 2007 году в
структуре хронической болезни почек V стадии среди впервые выявленных слу¬
чаев ПН составил 15,4%. Распространенность ПН среди пациентов с ХБП V ст. в
Украине в 2007 году составил 1,5 на 10 000 населения.Среди заболевших женщины преобладают над мужчинами (6 к 1). Хрониче¬
ский пиелонефрит развивается в определённые периоды жизни женщины - деф¬
лорация, беременность, менопауза. Удельный вес мужчин увеличивается среди
пожилых больных хроническим пиелонефритом за счёт осложнённых форм.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯПиелонефрит (ПН) - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболева¬
ние почек (одно- или двустороннее), при котором в патологический процесс вовлека¬
ются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки (в первую очередь и в основном
интерстиций и канальцевый аппарат), а также клубочки и почечные сосуцы.
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек755В международной статистической классификации болезней X пересмотра
(1990) острый и хронический пиелонефрит собственного статистического кода не
имеют и отнесены к группе тубулоинтерстициальных нефритов (N10, N11). Дру¬
гими словами, пиелонефриты - это бактериальные интерстициальные нефриты.До настоящего времени унифицированной классификации пиелонефри¬
тов, охватывающей все этиопатогснстичсскис и клинические аспекты ПН, не
существует. Одна из классификаций, использующихся в практической нефро¬
логии, представлена в таблице 55.4.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗНаиболее частыми возбудтелями ПН является E.culi (до 80%), Proteus
spp., Klebsiella spp., Streptococcus faecalis, Enterococcus spp. Pseudomonas
spp. и Staphylococcus spp.; в 20% имеет место ассоциация нескольких воз¬
будителей. Чаще всего воспаление вызывается кишечной палочкой. Ее
штаммы обладают способностями к адгезии (прилипанию), обусловлен¬
ной наличием специальных органслл у этих бактерий. В связи с феноменом
«прилипания» кишечная палочка не вымывается током мочи из мочевых
путей. Кроме того, токсины кишечной палочки угнетают перистальтику мо¬
четочников, что повышает внутрилоханочное давление, способствует вос¬
хождению инфекции и стазу мочи.Инфицирование может происходить двумя путями - гематогенным и ури¬
ногенным. При остром пиелонефрите проникновение возбудителя в почку
чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме
вследствие развития бактериемии (чаще наблюдается у мужчин, при иммуно-
дефицитных состояниях). При хроническом ПН, особенно у женщин инфек¬
ция в почку чаще проникает восходящим (уриногенным) путём из нижних мо¬
чевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом
случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последую¬
щим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточни¬
ка вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис.55.2)Возникновению и развитию ПН способствуют такие факторы риска как ано¬
малии почек и/или мочеточников, наличие конкрементов и/или механической
или функциональной обструкции на любом уровне, сахарный диабет, беремен¬
ность. инвазивные манипуляции на мочевых путях (таблица 55.5, рис.55.2).Патолого-анатомическая картина хронического бактериального пиело¬
нефрита неспецифична и сходна с наблюдаемой при других поражениях, вы¬
зывающих тубулоинтерстициальную нефропатию. Наиболее специфичное
изменение - это рубцевание паренхимы с ретракцией прилежащих сосочков.
Вероятно, что инициирующим фактором является первичное поражение со¬
сочков бактериальным или иным агентом. Это повреждение приводит к по¬
следующей ту було интерстициальной атрофии, расширению чашечек и скле¬
розу лежащего над ними коркового вещества.
756Раздел 7. Заболевания почекТаблица 55.4. Классификация пиелонефритовПо количеству пораженных почек:•	Односторонний•	ДвустороннийПо условиям возникновения:•	Первичный•	ВторичныйПо характеру течения:•	Острый•	ХроническийПо пути проникновения инфекционного агента:•	Гематогенный•	Восходящий (уриногенный):•	По просвету мочеточника•	По стенке мочеточникаПо состоянию проходимости мочевыводящих путей:•	Необструктивный•	ОбструктивнийФормы острого пиелонефрита:•	Серозный•	Гнойный° Апостематозный пиелонефрит
° Карбункул почки
D Абсцесс почки
Фазы течения хронического пиелонефрита:•	Фаза активного воспаления•	Фаза латентного воспаления•	Фаза ремиссииИсходы острого пиелонефрита:•	Выздоровление•	Хронизация процессаИсходы хронического пиелонефрита:•	Вторичное сморщивание почки•	Пионефроз
Осложнения:•	Острая почечная недостаточность (ОПН)•	Хроническая почечная недостаточность (ХПН)•	Некротический папиллит•	Паранефрит•	УросепсисРедкие формы пиелонефрита:•	Эмфизематозный пиелонефрит•	Ксантогранулематозный пиелонефрит
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек757ПИЕЛОНЕФРИТВозможные пути почечной инфекции	Факторы риска острого пиелонефритаАномалии почек и/или
мочеточникаИнструментальныеА: ГематогенныйВ: Восходящий
(уретеральный
рефлюкс)манипуляцииНейрогенныймочевой пузырьКамниОбструкция на любом
уровне (механическаяРис.55.2. Возможные пути инфицирования и факторы риска при остром ПН(по Ф.Неттеру)При остром ПН выделяют серозную и гнойную формы, которая может
осложняться апостематозным нефритом, карбункулом или абсцессом поч¬
ки (рис.55.3). При хроническом ПН инфекционно-воспалительный процесс
в почках имеет очаговый характер и характеризуется полиморфизмом. При¬
знак, отличающий хронический ПН от других тубулоинтерстициальных по¬
ражений - содружественное воспаление чашечно-лоханочной системы. При
прогрессировании процесса особенно отчетливо прослеживается неравномер¬
ность, очаговость, асимметрия изменений в почках.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАОстрый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами. К
общим симптомам относят повышение температуры тела до фебрильных цифр
с ознобами, проливными потами, артралгиями и миалгиями, общей слабостью,
головной болью тошнотой, рвотой. Может отмечаться картина бактериеми-
ческого шока с резко выраженной тахикардией, артериальной гипотензией. К
местным симптомам относятся боли и напряжение мышц в пояснице, болезнен¬
ность при надавливании в костовертебральном углу, положительный симптом
Пастернацкого, дизурия, никтурия, поллакиурия, императивное мочеиспуска¬
ние. Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а так¬
758Раздел 7. Заболевания почекже развитие т. н. абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной
области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается
атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженны¬
ми общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. У беремен¬
ных пиелонефрит часто возникает на фоне выраженного уретерогидронефроза.Таблица 55.5. Факторы риска развития хронического пиелонефрита
•	Женский пол:° Короткий и широкий женский мочеиспускательный канал не соз¬
даёт препятствий для восходящей инфекции, тогда как длинный
и извитой мужской мочеиспускательный канал мешает развитию
восходящей инфекции.•	Ослабление местной защиты:° Слизистая мочевого пузыря обладает бактерицидными способ¬
ностями. Этим способности могут ослабевать в результате воспа¬
лительных заболеваний (циститы) или перерастяжения слизистой
(редкое мочеиспускание).•	Ослабление общего иммунитета:° Иммунодефицит увеличивает риск инфицирования мочевыводя¬
щих путей.•	Абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит:° Подагра, радиация, лекарства и др. факторы могут способствовать
присоединению инфекции.•	Сахарный диабет:п Сочетается с высокой частотой развития инфекции мочевыводя¬
щих путей, что обусловлено нейрогенной дисфункцией мочевого
пузыря и иммунными нарушениями при диабете.•	Нарушение уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлнжс):° В норме пассаж мочи имеет однонаправленный ток, который
обеспечивается ритмической деятельностью чашечек и лоханок,
работающих в ритме систолы-диастолы, и последовательным от¬
крытием сфинктеров для прохождения мочи.Если почечная инфекция сопровождается поражением почечных сосудов
или обструкцией мочевых путей, может развиваться некротический напиллит,
особенно у больных с сахарным диабетом, подагрой, хроническим алкоголиз¬
мом. При этом наряду с болевым синдромом и повышением температуры по¬
является гематурия и может развиваться острая почечная недостаточность.Среди методов лабораторной диагностики информативны такие методы
исследования как общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повыше¬
ние СОЭ), общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитурия;
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек759протеинурия; зритроцитурия может быть минимальной или отсутствовать),
бактериологическое исследование мочи и видовая идентификаци возбудителя
(уровень бактериурии >105 КОЕ/мл).Рис.55.3. Морфологические изменения в почках при пиелонефритеТипичные клинические и лабораторные признаки острого пиелонефрита
представлены на рисунке 54.4.Из методов инструментальной диагностики практическое значение име¬
ют УЗИ, рентгенологическое исследование, КТ.Ультразвуковое исследование почек в фазе серозного воспаления при
остром первичном пиелонефрите может либо не выявить патологических изме¬
нений, либо выявить увеличение почек (или одной почке при одностороннем
поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании. При апо-
стематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе сероз¬
ного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности).
Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без
четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При
формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок сПоверхность почек: в некоторых
случаях могут появляться мелкие
поверхностные абсцессыРазрез почки: радиальные желтовато-серые
полоски в пирамидах и абсцессы в паренхиме
почек; умеренный инфицированный гидронефроз;
изменение формы чашечек (восходящая инфекция)
760Раздел 7. Заболевания почекчеткими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными
участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы
капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечеткость пара-
нефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анзхогенных компонентов.Типичные клинические и лабораторные признаки острого пиелонефритаБактериурия	Протеинурия(свыше 100 ООО мл) (минимальная или
ее отсутствие)Анализ мочи. ч	<'.М ІЧР	ЗЭД fЛейкоциты' • - I» и цилиндры; §Тенезмы: боль и/или
чувство жжения: при
мочеиспусканииОтсутствие
гипертензии и
азотемии в остройфазе &гъ/ЛихорадкаВозникает чаще
у женщинПоясничная или
абдоминальная
боль(болезненность
в реберно¬
позвоночном угле)Рис.55.4. Типичные клинические и лабораторные признаки острого
пиелонефрита (по Ф.Неттеру)Рентгенологические методы исследования, такие как обзорная и экскретор¬
ная урографии, дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный
снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном
снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура
(при карбункуле и абсцессе), нечеткость контура большой поясничной мышцы
на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие
теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных урограм-
мах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нару¬
шена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при
ортостатической пробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы
отёчной паренхимой почки. При апостсматозном пиелонефрите к перечислен¬
ным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни ночек761функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограм-
мах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки
и чашечек абсцессом, инфильтратом.При своевременной диагностике и лечении острый пиелонефрит протекает
без осложнений. Однако запоздалая диагностика, несвоевременная или неадек¬
ватная антибиотикотерапия повышают риск развития таких гнойных ослонений
как апостематозный нефрит, абсцессы и карбункулы почек. Критерии осложнен¬
ных и неосложненных пиелонефритов представлены в таблице 55.6.Таблица 55.6.Критерии неосложненных и осложненных
пиелонефритов	—										Критерии- 1 —					-	НеосложненныйОсложненныйДемографическиеМолодые небеременные
женщиныМужской пол; женщины чаще
старшего возрастаСостояние
мочевыводящих путейАнатомические и функ¬
циональные аномалии
отсутствуютАнатомические и функцио¬
нальные аномалииИнвазивныеурологическиепроцедурыНетЦистоскопия, уретроскопия,
катетеризация почки и другие
эндоуретральные манипуляцииСопутствующиезаболеванияОтсутствуютМочекаменная болезнь, кисты
почек, сахарный диабет,
гиперплазия простаты и др.Репродуктивный статусСексуально активные
женщиныБеременные,
постменопаузальный периодВозбудителиПреимущественно одинМожет быть микст-инфекцияЛечениеАмбулаторноеСтационарноеХронический пиелонефрит - хроническое, негомогенное, часто двусто¬
роннее гнойное инфекционное поражение почек, приводящее к атрофии и
деформации почечных чашечек с рубцеванием расположенной над ними па¬
ренхимой. В 2-3% случаев заболевание приводит к герминальной стадии по¬
чечной недостаточности дальнейшее лечение проводится путем хронического
гемодиализа или трансплантации почки. Несмотря на хроническую почечную
бактериурию, хронический бактериальный пиелонефрит редко приводит к
прогрессирующей почечной недостаточности, за исключением случаев, когда
пиелонефрит сочетается с обструктивной уропатией.Клинические проявления неспецифичны. В период обострения возможны
общие и местные симптомы, аналогичные таковым при остром ПН, но менее
интенсивные. Боли в пояснице - наиболее частая жалоба. Выраженность боли
762Раздел 7. Заболевания почекварьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при реци¬
диве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений, положительный
симптом Пастернацкого. Среди дизурических явлений обычно отмечается
поллакиурия и странгурия, при нарушении функции почек возникает ник-
турия. Наличие в анамнезе инфекции мочевых путей или рецидивирующего
острого пиелонефрита помогает постановке диагноза.Изменения лабораторных анализов в активной фазе хронического ПН сходны
с таковыми при остром ПН. Бактериологическое исследование мочи (посев мочи
на стерильность) - решающий метод диагностики хронического пиелонефрита.
Посев мочи проводят с целью идентификации возбудителя и определения его
чувствительности к антибиотикам. При диагнозе хронический пиелонефрит по¬
сев мочи желательно провести в следующих случаях: 1) при рецидиве хрониче¬
ского пиелонефрита в фазе активного воспаления; 2) при отсутствии положитель¬
ной динамики у амбулаторных больных через 5-7 дней от начала эмпирической
антимикробной терапии; 3) у госпитализированных больных по поводу хрониче¬
ского пиелонефрита (при поступлении). Посев мочи не требуется, если хрониче¬
ский пиелонефрит является неосложнённым, общее состояние пациента остаётся
удовлетворительным и получен хороший ответ на лечение антибиотиками.Вне обострения хронический ПН протекает мало- или бессимптомно, клиниче¬
ские проявления определеляются наличием артериальной гипертензии и/или ХПН.Протеинурия на начальных этапах отсутствует, либо бывает минимальной
до тех пор, пока не сформируются фиброзные изменения в почках. Но и тогда
протеинурия редко достигает значительных величин (отношение белок/креа-
тинин меньше единицы). Минимальная протеинурия на ранних стадиях мо¬
жет быть обусловлена не нарушениями функции почек, а лейкоцитурией и
бактериурией. Мочевой осадок скудный, но в нем обнаруживаются клетки по¬
чечного эпителия, зернистые цилиндры и изредка лейкоцитарные цилиндры.
При определении функциональных возможностей почек могут быть выявле¬
ны нарушения концентрационной способности и гиперхлоремический ацидоз
еще до появления азотемии.Артериальная гипертензия является характерным признаком хроническо¬
го ПН. На ранних его стадиях она встречается в 15-25% случаев, на поздних
стадиях - в 70-75%) случаев.Диагноз хронического ПН в известной мере может быть подтвержден ви-
зуализационными методами - УЗИ, экскреторной урографией, КТ.УЗИ является скрининговым методом, поэтому инструментальное обследова¬
ние пациента с подозрением на хронический пиелонефрит должно всегда начи¬
наться с УЗИ. Экскреторная урография - это второй по очереди метод инстру¬
ментальной диагностики пиелонефрита, к которому прибегают, если при УЗИ
выявлена патология. Экскреторная урография имеет преимущество перед УЗИ в
ряде ситуаций: визуализация мочевыводящих путей, выявление обструктивной
уропатии и др. Радионуклидные методы (изотопная ренография, сканирование
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек763е технецием) позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, что
имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Компью¬
терная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) показаны,
если УЗИ оказалось неинформативным либо подозревается опухолевый процесс.
Компьютерная томография по сравнению с УЗИ обладает несомненными преи¬
муществами в визуализации распространённости воспалительного процесса за
пределы почки и оценки вовлечения в процесс соседних органов; получении изо¬
бражения висцеральных органов у пациентов с ожирением.Основные данные визуализационных исследований, характерные для хро¬
нического ПН, представлены в таблице 55.7.Таблица 55.7.Визуализационные критерии хронического
пиелонефритаУльтразвуковое исследование (УЗИ);•	асимметрия размеров почек, уменьшение в размерах поражённой почки;•	изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её уплотнение;•	расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;•	при обструкции мочевых путей - гидронефроз, конкременты.
Экскреторная урография:•	запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования;•	неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки;•	симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса
(симптом Ходсона ~ уменьшение толщины паренхимы почек на по¬
люсах по сравнению с толщиной в средней части);•	деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение;•	нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.Радионуклидные методы;•	одно- или двустороннее нарушение выведения радиофармпрепарата
КТ и МРТ;•	асимметрия размеров почек, уменьшение в размерах поражённой
почки;•	изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её уплотнение;•	расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;•	при обструкции мочевых путей - гидронефроз, конкременты;•	изменения паранефральной клетчатки.Клиническое течение хронического ПН очень разнообразно. В типичных
случаях болезнь прогрессирует очень медленно, причем функция почек оста¬
ется нормальной в течение длительного времени - 20 лет и более. Прогноз
зависит от следующих факторов: частота рецидивов и тип обструкции моче¬
выводящих путей. Чем выше частота рецидивов острого пиелонефрита или
764Раздел 7. Заболевания почекобострений течения хронического пиелонефрита, и чем сильнее степень об¬
струкции, тем неблагоприятнее прогноз. Постоянные нарушения уродинами-
ки приводят к повышению давления в чашечно-лоханочной системе и приво¬
дят к повреждениям в почке, и в то же время, создают благоприятные условия
для бактериальной инфекции.Учитывая хроническое течение ПН следует различать такие понятия как
реинфекция и обострение.Реинфекция - 80% рецидивирующей инфекции - это возобновление бакте-
риурии с ранее выделенным или другим микроорганизмом как этиологическим
фактором через 7-10 дней после адекватной терапии. Тот же микроорганизм
встречается, если он персистирует в периуретральной области. Реинфекцию
можно предупредить различными профилактическими методами.Обострение -- это возобновление бактериурии (тем же самым микроорга¬
низмом) до 7-2і дня после адекватного лечения антибиотиками, что сначала
привело к стерилизации мочи. Поэтому бакпосев мочи необходимо проводить
на 7-11 день после окончания курса антибактериальной терапии. Чаще всего
встречается при урологической патологии.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАХронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с
хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломе-
рулосклерозом и гипертонической болезнью.Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначитель¬
ной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать
латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиело¬
нефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются ак¬
тивные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концен¬
трационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита
(почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме
того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хро¬
нических заболеваний, чаще гнойно-воспалительных.Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диа¬
бетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболева¬
ния. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изме¬
нения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.).
Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгено¬
логические признаки пиелонефрита.Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особен¬
но при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертониче¬
ская болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представля¬
ет большие трудности, особенно в терминальной стадии. Если из анамнеза
или медицинской документации удастся установить, что изменения в моче
Глава SS. Тубулоинтерстициальные болезни почек765(лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появ¬
лению гипертензии либо задолго до ее развития наблюдались циститы, уре¬
триты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то
симптоматическое происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита
обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо
учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отли¬
чается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначи¬
тельной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существен¬
ным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с
противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии до¬
статочно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипо¬
тензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации ар¬
териального давления. Нередко приходится прибегать к исследованию мочи
по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и
степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной
анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в про¬
бе Зимницкого, которые свойственны пиелонефрите В пользу пиелонефрита
могут говорить и некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (дефор¬
мация чашек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, не¬
одинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.), радиоизотопной ре-
нографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой)
и почечной ангиографии (сужение, деформация и уменьшение числа мелких
и средних артерий). Если диагноз вызывает сомнение даже после проведения
всех перечисленных методов исследования, необходимо (при возможности и
отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек.ЛЕЧЕНИЕЛечение должно быть направлено одновременно на устранение наруше¬
ний уродинамики и на ликвидацию инфекции.При остром ПН антибактериальная терапия назначается эмпирично, после
посева мочи на стерильность и определения чувствительности к антибіотикам
и уточнения диагноза. При необходимости начать антимикробную терапию до
получения результатов бактериологического исследования мочи, учитывая из¬
вестный спектр возбудителей, препаратами выбора являются фторхинолоны,
при их непереносимости - цефалоспориновые препараты с грамнегативной
активностью.При обострении хронического ПН учитывают данные предыдущих бактери¬
альных посевов мочи. Объем и продолжительность терапии зависит от возраста,
пола, наличия осложнений, сопутствующей патологии и частоты рецидивов.В тех случаях, если возникает рецидив, необходимо обязательно ликви¬
дировать обструкцию (если она имеется), провести лечение простатита, анти¬
бактериальная терапия пролонгируется до 6-8 недель, как при остром ПН.
766Раздел 7. Заболевания почекПри реинфекции - если более 3 эпизодов в год, необходима длительная про¬
филактика: триметоприм-сульфометоксазол - 180/90 мг/сутки или 3 дня в неде¬
лю; нитрофурантоин - 50 мг/день; триметоприм - 50 мг (1/2 таблетка/день).Первый контрольный бакпосев мочи следует проводить на 7-10 день после
нормализации клинико-лабораторных показателей заболевания. При подтверж¬
денной эрадикации возбудителя - обследование через 1 месяц или продолжение
лечения (при рецидивирующем течении). Если при бакпосеве мочи возбудитель
по-прежнему выявляется - курс лечения продолжае тся альтернативной группой
препаратов в течение 7-14 дней до полной эрадикации возбудителя.Одновременно по соответствующим схемам проводится симптоматиче¬
ское лечение таких проявлений или осложнений ПН как гипертензия и почеч¬
ная недостаточность.Диспансеризация осуществляется нефрологом в поликлинике по месту
жительства. При ремиссии ПН - полное клинико-лабораторное обследование,
а затем рентгенологическое обследование - 1 раз в 6 месяцев. При ХПН - об¬
следование 1 раз в 2-3 месяца, при ее быстром прогрессировании - ежемесяч¬
но полное клинико-лабораторное обследование. При латентном ПН - исклю¬
чаются физические перегрузки, переохлаждение, перегрев, работа в ночную
смену. При рецидивирующем течении с частыми обострениями показана
дневная работа в теплом, сухом помещении. II группа инвалидности показана
при наличии злокачественной гипертензии и ХПН II степени.55.3.	АМИЛОИДОЗ ПОЧЕКМКБ-Х:Е 85.0 Наследственный семейный амилоидоз без нейропатииЕ 85.1 Нейропатичный наследственный семейный амилоидозЕ 85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточненныйЕ 85.3 Вторичный системный амилоидозЕ 85.4 Локальный амилоидозЕ 85.8 Другие формы амилоидозаОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯАмилоидоз - это нарушение метаболизма протеинов, характеризующее¬
ся внеклеточным отложением патологического нерастворимого волокнистого
белка (амилоида) в органах и тканях.Термин «амилоид», означающий «подобный крахмалу», ввел Рудольф
Вирхов еще в 1854 году, так как это вещество вступало в реакцию с йодом и
серной кислотой. Термин сохранился до наших дней, несмотря на то что был
установлен белковый характер этого вещества. Амилоидные депозиты нака¬
пливаются в паренхиматозной ткани органа, нарушая функцию как самой тка¬
Г.іана 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек767ни, так и всего органа; степень нарушения зависит от локализации амилоида,
его количества и скорости накопления.Амилоид различают по характерной электронно-микроскопической уль¬
траструктуре. Тонкие неразветвленньге фибриллы белка составляют 90% его
структуры. Фибриллы соединяются друг с другом боковыми участками, фор¬
мируя волокна. Исследование дифракции рентгеновских лучей обнаружива¬
ет полинептидные связи, ориентированные перпендикулярно к длинной оси
волокна, что образует поперечную трехскладчатую конформацию. Около 5%
амилоида составляет так называемый P-компонент, который образован двумя
пятиугольными субъединицами. Оставшаяся часть содержит небольшое коли¬
чество углеводов и мукополисахаридов.При световой микроскопии неокрашенный амилоид выглядит как гомоген¬
ная, аморфная гиалиновая масса, располагающаяся во внеклеточном матриксе.
Он имеет эозинофильную окраску, если применяется гематоксилин и эозин, ме-
тахромную при окрашивании генцианвиолетом и гомогенную - при окрашива¬
нии конго-ротом. При микроскопии в поляризованном свете ткани, окрашенные
конго-ротом, имеют двойное лучепреломление и цвет зеленого яблока.Амилоидоз может быть приобретенным и врожденным. Амилоидоз - это
сборный термин, который включает в себя все формы, в частности, болезни,
обусловленные накоплением легких цепей, амилоида А, и врожденные формы
амилоиддза, являющиеся следствием накопления транстиретина, алолипопро-
теина. лизоцима и фибриногена. Также сюда относятся формы локализован¬
ного амилоидоза, который откладывается в головном мозге (болезнь Альцгей¬
мера), урогенитальном тракте, трахеобронхиальном дереве и коже.Чаще всего встречается первичный (AL) и вторичный (АА) амилоидоз. Пер¬
вичный амилоидоз (AL) является результатом дискразии плазматических клеток,
которые продуцируют легкие цепи иммуноглобулинов (например, при множествен¬
ной миеломс). Вторичный амилоидоз является результатом накопления сывороточ¬
ного амилоида А, который продуцируется у пациентов с наличием хронического
воспалительного процесса, в частности, при ревматичных заболеваниях, хрониче¬
ских воспалительных заболеваниях кишечника, туберкулезе, хроническом гнойном
бронхите, бронхоэкгатической болезни, хроническом остеомиелите; описаны еди¬
ничные случаи развития вторичного амилоидоза на фоне хронического пиелонеф¬
рита. Клиническая классификация амилоидоза представлена в таблице 55.8.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКААмилоидоз не является распространенным заболеванием. Например, в
США фиксируется приблизительно 1500-2500 новых случаев AL-амилоидоза
ежегодно, или 5,1-12,8 больных на 1 000 000 населения в год. В Великобрита¬
нии ежегодно фиксируется около 600 новых случаев AL-амилоидоза.Наиболее часто встречается первичный AL-амилоидоз (до 56% всех случа¬
ев) HAL-амилоидоз, связанный с мисломной болезнью (до 25% всех случаев).
768Раздел 7. Заболевания почекЧастота вторичного реактивного АА-амияоидоза при хронических воспали¬
тельных и ревматических заболеваниях не превышает 10%, частота локально¬
го амилоидоза - 10%,Таблица 55.8. Клиническая классификация амилоидоза•	Первичный амилоидоз: отсутствуют признаки предсуществуюшего
или сосуществующего заболевания; AL тип отложений.•	Амилоидоз, сочетающийся с миеломой: AL тип.•	Вторичный (реактивный) амилоидоз: АА тип; связан с хроническими
инфекциями или воспалительными заболеваниями.•	Наследственно-семейный амилоидоз AF типа; амилоидоз связанс наследственной средиземноморской лихорадкой (АА тип) и рядом
других синдромов.•	Локальный амилоидоз.•	Сенильный амилоидоз: связан со старением; особенно поражает
сердце и мозг.•	Амилоидоз, связанный с хроническим гемодиализом.AL-амилоидоз встречается в среднем в два раза чаще у мужчин, чем у
женщин. Средний возраст больных при постановке диагноза 65 лет, 99%
больных - старше 40 лет. Люди белой расы страдают чаще. AL-амилоидоз
редко встречается у детей.Клинические проявления определяются анатомическим расположением и
интенсивностью отложения амилоида и варьируют от незначимого местного
отложения до вовлечения любой системы органов с последующими тяжелы¬
ми патофизиологическими расстройствами.К наиболее частым первым симптомам первичного амилоидоза относят
слабость и усталость (54%), снижение массы тела (42%), боли (15%), пурпуру
(16%) и кровотечения (8%). Снижение массы тела иногда настолько выражено
(превышает 15-20 кг у некоторых пациентов), что заставляет задуматься о на¬
личии опухоли. Боль наиболее характерна у больных с миеломой (40%), чем
без нее (8%). У последних боль связана с наличием периферической нейропа¬
тии и(или) запястным туннельным синдромом. Другие симптомы наблюдают¬
ся у больных со специфическими органными расстройствами (диспноэ, отеки
стоп и гемодинамическая сердечная недостаточность, парестезии с перифери¬
ческой нейропатией, ортостаз, обмороки при вегетативной нейропатии и син¬
дроме малого выброса при сердечной недостаточности).Наиболее частыми клиническими симптомами являються отеки (наиболее
часто), гепатомегалия (34%), макроглоссия (22%), пурпура (16%). Отеки яв¬
ляются следствием нефротического синдрома, застойной (гемодинамической)
сердечной недостаточности и, редко, энтеропатии с потерей белка. Гепатоме-
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек769галия обычно умеренная. Наличие макроглоссии и пурпуры должно усили¬
вать подозрение на амилоидоз, обе могут быть источниками жалоб пациента,
но не всегда выявляются. При макроглоссии отмечается повышенная плот¬
ность языка и десен. Пурпура чаще всего бывает на коже лица, шеи, верхней
части грудной клетки. Пурпура на веках - тоже симптом амилоидоза, его мож¬
но наблюдать только когда глаза пациента закрыты.Поскольку симптомы и клинические признаки амилоидоза зачастую не¬
специфичны, на мысль о наличии амилоидоза должно наводить сочетание
клинических синдромов, представленных в таблице 55.9.Таблица 55.9. Синдромы и признаки, характерные для амилоидоза•	Нефротический синдром•	Вегетативная нейропатия•	Застойная сердечная недостаточность•	Запястный туннельный синдром•	Периферическая нейропатия•	ГепатомегалияПочечные проявления амилоидоза. Приблизительно у трети пациентов
с амилоидозом основным органом поражения являються почки. Признаки во¬
влечения почек характерны как для АА-, так и для AL-амилоидоза. Их не от¬
мечается только при семейной амилоидной полинейропатии и болезни Аль¬
цгеймера.Клинические проявления амилоидоза почек варьируют от легкой протеи¬
нурии до развернутого нефротического синдрома, который относят к наибо¬
лее ранним проявлениям амилоидоза. Клиническая картина амилоидоза почек
весьма разнообразна и зависит от его течения и стадии, а также от клиниче¬
ских проявлений заболевания, в результате которого он возник.В течении вторичного амилоидоза различаются четыре стадии, что во мно¬
гом и определяет его клинико-лабораторную характеристику. Латентная (докли¬
ническая, диспротеинемическая) стадия характеризуется отсутствием клиниче¬
ских симптомов заболевания, диспротеинемией с гипер-а2- и р-глобулинемией,
увеличением СОЭ. Изменения в моче в виде микропротеинурии непостоянны.
Для протеинурической стадии помимо диспротеинемии и увеличения СОЭ наи¬
более характерна постоянная (или почти постоянная) протеинурия, обычно не
превышающая 1 г/л и лишь изредка достигающая 2-3 г/л. Возможны незначи¬
тельные эритроцитурия и цилиндрурия. Функция почек не нарушена. Продол¬
жительность этой стадии - от нескольких месяцев до 5-10 лет и больше. Нефри¬
тическая стадия проявляется нефротическим синдромом, клиническая картина
которого существенно не отличается от таковой при нефротическом синдроме
другого происхождения. Основной признак, отличающий нефротический син¬
770Раздел 7. Заболевании почекдром при амилоидозе от других гломерулонефритов,	 наличие моноклональ¬
ного белка в плазме крови или в моче (необходимо провести электрофорез и
иммунофиксацию). Артериальная гипертензия развивается в 20-25% случаев,
в основном при длительно существующем АА-амилоидозе. Среди сопутствую¬
щих тубулярных дисфункций наблюдается канальцевый ацидоз, почечный диа¬
бет. На фоне амилоидоза возможно развитие тромбоза почечных вен. Азотеми-
ческая стадия - следствие амилоидного сморщивания почек - характеризуется
развитием на фоне нефротического синдрома ХПН.У пациентов на хроническом диализе концентрация сывороточного р -
микроглобулина повышена в 50-100 раз, хотя сама по себе высокая концен¬
трация сывороточного р,-микроглобулина не предвещает развития амилоида.
Обычно пациентам с амилоидозом диализ проводился по крайней мере не
менее пяти лет, при этом наиболее частым клиническим проявлением ами¬
лоидоза является запястный туннельный синдром. Могут также встречаться
хронические артралгии, особенно плечевого сустава; развиваются кистозные
изменения в костях и деструктивная артропатия. Иногда поражаются и другие
структуры (кожа, желудочно-кишечный тракт).Внепочечные проявления. Включают в себя кардиомегалию, арит¬
мии, застойную сердечную недостаточность, поражение ЖКТ с желудочно¬
кишечными кровотечениями, энтеропатией с потерей белка, диареей, наруше¬
нием перистальтики пищевода, гепатомегалией, макроглоссию, нейропатию,
поражение кожи с формированием восковых папул, полиартрит, полисерози¬
ты, дыхательную обструкцию и избирательную недостаточность факторов
свертывания крови с геморрагическим синдромом.Хотя клинически явная застойная сердечная недостаточность может встре¬
чаться примерно у 1/3 пациентов, признаки амилоидной кардиомиопатии, как
показывают данные эхокардиографии, обнаруживаются гораздо чаще. По те¬
чению периферическая нейропатия при амилоиде клинически сходна с диабе¬
тической. Вегетативная нейропатия может наслаиваться на периферическую,
а может встречаться и одна. Запястный туннельный синдром - важный диа¬
гностический признак амилоидоза, обычно он двусторонний и хирургическое
вмешательство полностью его не устраняет.Диагностика. При диагностике амилоидоза наиболее важны результаты би¬
опсии и выявление амилоида в биоптатах пораженных тканей после специаль¬
ного окрашивания (конго красный). Сначала необходимо провести скрининг-
биопсию. Чувствительность метода довольно высока, а осложнений немного.
Чувствительность биопсии аспирата подкожной клетчатки на животе составля¬
ет примерно 90 %. Место проведения биопсии определяет следующую точность
диагноза: подкожная жировая клетчатка на животе - 90%; костный мозг - 30¬
50%; слизистая оболочка прямой кишки - 73-84 %; десна - 60%; кожа - 50%.
При световой микроскопии в пучке поляризованного света отмечают характер¬
ное цвета зеленого яблока свечение в тканях, окрашенных конго-ротом.
Глава 55. Тубулоинтерстициальные болезни почек771В тех случаях, если при скрининг-биопсии получен отрицательный резуль¬
тат, можно провести биопсию пораженного органа или ткани, хотя риск кро¬
вотечения при этом возрастает. Именно поэтому не рекомендуется проводить
биопсию печени при увеличении ее размеров. Место проведения биопсии и
точность диагноза следующие: почки - 90-98%; связка запястья - 90-95%; пе¬
чень - 92-96 %; икроножный нерв - 100%; кожа - 45-83%.Все пациенты с вторичным амилоидозом должны быть обследованы на
наличие дискразии плазматических клеток. Белок сыворотки и мочи анали¬
зируют методами электро- и иммуноэлектрофореза. Скрининг-электрофорез
сыворотки крови и мочи не позволяет исключить наличие в крови монокло¬
нального белка, поэтому у пациентов с амилоидозом, сочетанным с множе¬
ственной миеломой, определяется в сыворотке крови и моче моноклональный
белок. Однако у 12% больных с первичным амилоидозом (не связанным с ми¬
еломной болезнью) результат этого исследования будет отрицательный.ЛЕЧЕНИЕПри первичном амилоидозе рациональная терапия заключается в мнними-
зации продукции легких цепей посредством снижения количества пролифери¬
рующих клеток крови. С этой целью назначаются цитостатические средства.
Препаратом выбора является мелфалан в дозе 0,15-0,25 мг/кг 4 дня каждого
месяца (1 -4 дни) и дексаметазона (20-40 мг/день) - с 15 по 18 день. Продол¬
жительность лечения мелфаланом не должна превышать 2 года из-за резкого
увеличения риска развития лимфопролиферативных заболеваний. Мелфалану
свойственны все побочные эффекты, характерные для алкилирующих цито-
статиков.Лечение по схемам, в которые включен мелфалан, дает лучшие результа¬
ты, чем использование других препаратов, таких как колхицин, диметилсуль-
фоксид, витамин Е, рекомбинантный интерферон-альфа, которые при моноте¬
рапии, как правило, не дают положительного результатаПри вторичном АА-амилоидозе возможно и описано рассасывание амило¬
идных депозитов. Основной принцип - ликвидация основного воспалитель¬
ного процесса. Например, описано, что ампутация при остеомиелите и агрес¬
сивное хирургическое лечение при болезни Крона приводят к уменьшению и
разрешению проявлений нефротического синдрома. Колхицин доказал свою
эффективность при лечении почечного амилоидоза, осложняющего воспали¬
тельные заболевания кишки. Хлорамбуцил широко используется в терапии
амилоидоза при ювенильном ревматоидном артрите Клиническая ремиссия в
этом случае сочеталась со снижением протеинурии, концентрации сывороточ¬
ного амилоида, нормализацией рентгенологической картины, что свидетель¬
ствовало о рассасывании амилоида Однако при использовании хлорамбуцила
увеличивался риск развития опухолевых болезней крови у всех пациентов и
азооспермии у мужчин.
772Раздел 7. Заболевания почекРазвитие ХПН - показание к плановому гемодиализу; предпочтите¬
лен перитонеальный диализ, так как он создает условия для выведения (3,,-
микроглобулина. Выживаемость больных с амилоидозом почек, находящихся
га гемодиализе, ниже, чем у больных с другими причинами ХПН (годичная
выживаемость - около 60%).Трансплантацию почек проводят при АА-амилоидозе (при условии успеш¬
ного лечения фонового заболевания) и AL-амилоидозе. Однако показатели
выживаемости также ниже, чем при другой почечной патологии, что связа¬
но с серьезными внепочечными органными поражениями, главным образом
сердечно-сосудистыми.ПРОГНОЗПрогноз различен и зависит от причины заболевания. Прогноз плохой при
миеломе, но при хронических инфекциях, поддающихся лечению, возможна
ремиссия. Основной причиной смерти больных с амилоидозом является раз¬
витие сердечной или почечной недостаточности. После развития ХПН боль¬
ные обычно живут менее одного года, после развития сердечной недостаточ¬
ности - около 4 месяцев.Среди всех форм амилоидоза уменьшение выживания пациентов и плохой
прогноз как правило характерны для первичного (AL) амилоидоза. При про¬
грессировании AL амилоидоза в течение 2-х лет умирают 80% пациентов, а
десятилетнее выживание составляет лишь 5%.
ГЛАВА 56.ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ56.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬМКБ-Х:N 17 Острая почечная недостаточностьN 17.0 Острая почечная недостаточность с канальцевым некрозомN 17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным
некрозомN 17.2Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозомN 17.8 Другая острая почечная недостаточностьN 17.9 Острая почечная недостаточность неуточненнаяОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯОстрая почечная недостаточность (ОПН) - синдром внезапного (в боль¬
шинстве случаев развивается в течение 1 -7 дней) и длительного (более 24 ча¬
сов) снижения функции почек с задержкой выведения из организма продуктов
азотистого обмена и расстройствами водного, электролитного и кислотно¬
щелочного баланса. Параллельно термину ОПН используют термин «острое
повреждение почек».В настоящее время частота острой почечной недостаточности достига¬
ет 200 на 1 ООО ООО населения, при этом около 50% заболевших нуждаются в
почечной заместительной терапии (гемодиализе). Большинство случаев ОПН
развивается в больницах (средняя частота - 5-7%). Для сравнения, частота
внебольничных случаев ОПН составляет около 1%. Независимо от места воз¬
никновения, смертность вследствие ОПН высокая и в зависимости от возрас¬
та больных и характера причины ОПН колеблется от 36% до 86%.ОПН подразделяется на олигурическую (величина суточного диуреза менее
500 мл) и неолигурическую (соответственно, суточный диурез свыше 500 мл).В 2003 г. Рабочей группой по качеству острого диализа (Acute Dialysis
Quality Initiative - ADQI) была предложена классификация ОПН, основною
целью которой была стандартизация подходов к диагностике, классификации
и лечению ОПН (таблица 56.1).При установлении класса ОПН соответственно RIFLE предлагается ис¬
пользовать наихудший показатель из трех маркеров (диурез, СКФ и уровень
креатинина плазмы).Другая общепринятая классификация ОПН основывается на выделении уров¬
ня повреждающего фактора (Ж.Амбурже, 1968 г.). Соответственно этой класси¬
фикации выделяют преренальную, ренальную и постренальную ОПН (рис.56.1).
774Раздел 7. Заболевания почекТаблица 56.1. Критерии RIFLE острого повреждения почек
(ADQI, 2003)Критерии СКФКритерии образо¬
вании мочиРиск (Risk)Снижение СКФ более чем на 25% или повы¬
шение концентрации креатинина плазмы в
1,5 раза или абсолютное повышение креати¬
нина плазмы на 26,5 мкмоль/лДиурез <0,5 мл/
кг/час в течение
6 часовПовреждение(Injury)Снижение СКФ более чем на 50% или удво¬
ение концентрации креатинина плазмыДиурез <0,5 мл/
кг/час в течение
12 часовНедостаточ¬
ность (Failure)Снижение СКФ более чем на 75% или по¬
вышение концентрации креатинина плазмы
в 3 раза;Острое увеличение концентрации креатини¬
на плазмы на 44 мкмоль/л или более*
Повышение уровня креатинина плазмы
свыше 350 мкмоль/л**Диурез <0,3 мл/
кг/час в течение
суток или анурия
в течение 12 часовУтрата функ¬
ции (Loss)Стойкая ОПН - полная утрата функции почек в течение более
чем 4 недельХПН (ESKD)Терминальная стадия болезни почек (>3 месяцев)* и ** - критерии прішеняются для диагностики «острой и хронической» почечной
недостаточностиРис.56.1. Виды и причины ОПН
Глава 56. Почечная недостаточность775ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗРазделение ОПН на преренальную, ренальную и постренальную ОПН
имеет важное практическое значение, так как позволяет наметить конкретные
мероприятия по предупреждению и борьбе с ОПН.Преренальная острая почечная недостаточность обусловлена наруше¬
нием гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови,
что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кро¬
вообращения. В результате возникает гипоперфузия почек, кровь недостаточ¬
но очищается от азотистых метаболитов, возникает азотемия. Преренальная
ОПН - наиболее частая причина ОПН, на долю которой приходится около 60¬
70% внебольничных и около 40% случаев больничных случаев ОПН.Среди пусковых механизмов иреренальной ОПН - снижение сердечного вы¬
броса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема
циркулирующей крови. Нарушение общей гемодинамики и циркуляции и резкое
обеднение почечного кровообращения индуцируют почечную афферентную вазо-
констрикцию (рис.56.2) с перераспределением (шунтированием) почечного крово¬
тока, ишемией коркового слоя почки и снижением скорости клубочковой фильтра¬
ции (СКФ). При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может перейти
в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.ГломерулаВазоконстрикцияАфферентная	. ЭфферентнаяРис.56.2. Механизмы возникновения ijpt pt iia.ii,кой ОПНОсновными причинами преренальной ОПН являются кардиогенный шок,
тампонада сердца, аритмия, сердечная недостаточность, эмболия легочной
776Раздел 7. Заболевания почекартерии, т.е. состояния, сопровождающиеся снижением сердечного выброса.
Другой причиной может быть выраженная вазодилатация, вызванная анафи¬
лактическим или бактериотоксическим шоком. Преренальная ОПН часто вы¬
зывается уменьшением объема внеклеточной жидкости, причиной которой
могут быть такие состояния, как ожоги, кровопотеря, дегидратация, диарея,
цирроз печени и вызванный им асцит.При ОПН, обусловленной преренальными факторами, причиной, запускаю¬
щей патологический механизм, является ишемия почечной паренхимы. Патогене¬
тические механизмы и причины ишемической ОПН представлены в таблице 56.2.Таблица S6.2.Патогенетические механизмы и причины преренальной
ишемической ОПНМеханизмСостоянияУменьшение внутрисосуди-
стого объема и гипотензияКровотечения (желудочно-кишечные, почечные,
наружные)Уменьшение эффективного
внутрисосудистого объемаЗастойная сердечная недостаточность, цирроз
печени, гепаторенальный синдром, перитонитСистемная вазодилатация /
почечная вазоконстрикцияСепсис, гепаторенальный синдромЗаболевания крупных
почечных сосудовТромбоз или эмболия почечной артерии, стеноз
почечной артерии, интраоперационное пережатие
почечной артерииЗаболевания мелких почечных
сосудовСепсис, васкулиты, гемолитико-уремический син¬
дром, злокачественная гипертензия, склеродермия,
гиперкальцнемия, серповидно-клеточная анемия,
отторжение трансплантатаУхудшение почечного
кровотокаЦиклоспорин, такролимус, ингибиторы АПФ,
НПВП, рентгенконтрастные средстваДаже кратковременное снижение артериального давления ниже
80 мм рт.ст. приводит к резкому снижению кровотока в паренхиме почки за
счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне. Подобное состояние может
возникнуть при шоке любой этиологии, а также в результате кровотечения, в
том числе при хирургическом вмешательстве. В ответ на ишемию начинается
некроз и отторжение эпителия проксимальных канальцев, причем процесс за¬
частую доходит до острого тубулярного некроза. Резко нарушается реабсорб¬
ция натрия, что приводит к повышенному его поступлению в область macula
densa и стимулирует выработку ренина, который поддерживает спазм прино¬
сящих артериол и ишемизацию паренхимы.Ренальная ОПН в 75% случаев вызвана острым канальцевым некрозом
(ОКН). Чаще всего это ишемический ОКН. осложняющий шок (кардиоген-
Глава 56. Почечная недостаточность777ный, гиповолемический, анафилактический, септический), коматозные состо¬
яния, дегидратацию. Среди других факторов, повреждающих эпителий изви¬
тых почечных канальцев, важное место занимают лекарственные препараты и
химические соединения, вызывающие нсфротоксический ОКН (таблица 56.3).Таблица 56.3.Нефротоксины, часто вызывающие ОКН
и ренальную ОПН•	Аминогликозиды•	Рентгенконтрастные средства•	Ацикловир•	Цисплатина•	Сульфаниламиды•	Метотрексат•	Циклоспорин•	Амфотерицин В•	Этиленгликоль•	Кокаин•	Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазыНефротоксический ОКН диагностируется у каждого 10-го больного ОПН,поступившего в центр острого гемодиализа (ГД). Среди более чем 100 извест¬
ных нефротоксинов одно из первых мест занимают лекарственные препара¬
ты, главным образом аминошикозидные антибиотики, применение которых в
10-15% случаев приводит к умеренной, а в 1-2% - к тяжелой ОПН. Из про¬
мышленных нефротоксинов наиболее опасны соли тяжелых металлов (ртути,
меди, золота, свинца, бария, мышьяка) и органические растворители (гликоли,
дихлорэтан, четыреххлористый углерод).В 25% случаев ренальная ОПН обусловлена другими причинами: вос¬
палением в почечной паренхиме и интерстиции (острый и быстропрогрес¬
сирующий гломерулонефрит - ОГН и БПГН), интерстициальный нефрит,
поражением почечных сосудов (тромбоз почечных артерий, вен, расслаи¬
вающая аневризма аорты, васкулиты, склеродермическая почка, гемолитико-
уремический синдром, злокачественная гипертоническая болезнь) и др.Одна из частых причин ренальной ОПН - миоренальный синдром, пигмент¬
ный миоглобинурийный нефроз, вызванный массивным рабдомиолизом. На¬
ряду с травматическим рабдомиолизом (краш-синдром, судороги, чрезмерные
физические нагрузки) нередко развивается и нетравматический рабдомиолиз
вследствие действия различных токсических и физических факторов (отрав¬
ления СО, соединениями цинка, меди, ртути, героином, электротравма, отмо¬
рожения), вирусных миозитов, ишемии мышц и электролитных расстройств
(хронический алкоголизм, коматозные состояния, тяжелая гипокалиемия, гипо-
778Раздел 7. Заболевания почекфосфатемия), а также длительной лихорадки, эклампсии, пролонгированного
астматического статуса и пароксизмальной миоглобинурии.Причиной ренальной ОПН может выступать также острый интерстици¬
альный нефрит, который чаше возникает вследствие побочных медикаментоз¬
ных эффектов (таблица 56,4), бактериальных и вирусных инфекций, систем¬
ных аутоиммунных процессов (СКВ, синдром Шегрена, криоглобулинемии,
первичный билиарный цирроз печени).Таблица 56.4.Медикаментозные причины острого интерстициального
нефрита, сопровождающегося развитием ОПНР-лактамные антибиотики:•	Пенициллин•	Цефалоспорины•	Ампициллин•	Мстициллин
Диуретики:•	Фуросемид•	Гипотиазид•	ТриамтеренДругие антибактериальные средства:•	Сульфаниламиды•	Ванкомицин•	Рифампицин•	Ацикловир•	Индинавир
НПВП:•	Ибупрофен•	Напроксен•	ИндометацинТяжелые воспалительные изменения в почечных клубочках с диффузной
экстракапшшярной пролиферацией, микротромбозами и фибриноидным не¬
крозом сосудистых петель клубочков ведут к ОПН при БПГН (первичном,
волчаночном, при синдроме Гудпасчера) и реже при остром постстрептокок-
ковом гломерулонефрите.Наконец, причиной ренальной ОПН могут быть тяжелые воспалительные измене¬
ния почечных артерий: некротический артериит с множественными аневризмами ду¬
гообразных и интерлобупярных артерий (узелковый периаргериит), тромботическая
окклюзирующая микроангиопатия сосудов почек, фибриноидный аргериолонекроз
(злокачественная гипертоническая болезнь, склеродермическая почка, гемолишко-
урсмический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).
Глава 56. Почечная недостаточность779Постренальная ОПН чаще других видов сопровождается анурией и воз¬
никает в результате обструкции на любом уровне экстраренальных мочевых
путей. Постренальная ОПН составляет примерно 5-10% всех случаев нару¬
шения функции почек. Причиной ее является механическое нарушение от¬
тока мочи из почек, чаще всего за счет обструкции конкрементами верхних
мочевых путей с двух сторон. Другими причинами нарушенного оттока мочи
служат уретериты и периуретериты, опухоли мочеточников, мочевого пузы¬
ря, предстательной железы, гениталий, сужения и туберкулезные поражения
мочевыводящих путей, метастазы рака молочной железы или матки в забрю-
шинную клетчатку, двусторонний склеротический периуретерит неясного ге-
неза, дистрофические процессы забрюшинной клетчатки.При оостренальной ОПН нарушение оттока мочи из почек вызывает пере-
расгяжение мочеточников, лоханок, собирательных канальцев и дистального
и проксимального отделов нефрона. Следствием этого является массивный
интерстициальный отек. Механизм развития постренальной ОПН связан с
афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое
повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина 11 и тром-
боксана А2. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, измене¬
ния почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции возни¬
кают тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться
тубулярным некрозом.Особо выделяют ОПН, развивающуюся в рамках полиорганной не¬
достаточности, ввиду крайней тяжести состояния и сложности лечения.
Синдром полиорганной недостаточности проявляется сочетанием ОПН с
дыхательной, сердечной, печеночной, эндокринной (надпочечниковой) недо¬
статочностью. Он встречается в практике реаниматологов, хирургов, в кли¬
нике внутренних болезней, осложняет терминальные состояния у. кардиоло¬
гических, пульмонологических, гастроэнтерологических, геронтологических
больных, при остром сепсисе, при множественной травме.Основной патогенетический механизм развития ОПН - ишемия но¬
чек. Шоковая перестройка почечного кровотока — внутрипочечное шунтиро¬
вание крови через юкстагломерулярную систему со снижением давления в
гломерулярных афферентных артериолах ниже 60-70 мм рт.ст. - является при¬
чиной ишемии коркового слоя, индуцирует выброс катехоламинов, активиру¬
ет ренин-альдостероновую систему с выработкой ренина, антидиуретического
гормона и тем самым вызывает почечную афферентную вазоконстрикцию с
дальнейшим снижением СКФ, ишемическим повреждением эпителия изви¬
тых канальцев с повышением концентрации кальция и свободных радикалов
в клетках канальцевого эпителия. Ишемическое поражение почечных каналь¬
цев при ОПН часто усугубляется их одновременным ПРЯМЫМ ТОКСИЧЄСКИМ ПО¬
вреждением, вызванным эндотоксинами. Вслед за некрозом (ишемическим,
токсическим) эпителия извитых канальцев развивается утечка гломерулярного
780Раздел 7, Заболевания почекфильтрата в интерстиции через поврежденные канальцы, которые блокируют¬
ся клеточным детритом, а также в результате интерстициального отека почеч¬
ной ткани. Интерстициальный отек усиливает ишемию ночки и способствует
дальнейшему снижению клубочковой фильтрации. Степень увеличения ин¬
терстициального объема почки, а также степень снижения высоты щеточной
каймы и площади базальной мембраны эпителия извитых канальцев коррели¬
руют с тяжестью ООН.Помимо универсальных, имеются и частные механизмы патогенеза от¬
дельных форм ренальной ОПН. Так, ДВС-синдром с билатеральным корти¬
кальным некрозом характерен для акушерской ОПН, острого сепсиса, гемор¬
рагического и анафилактического шока, быстропрогрессирующего нефрита
при системной красной волчанке. Внутриканальцевая блокада за счет связы¬
вания канальцевого белка Tamm-Horsfall с белком Бенс-Джонса, со свободным
гемоглобином, миоглобином определяет патогенез ОПН при миеломной бо¬
лезни, рабдомиолизе, гемолизе. Отложение кристаллов в просвете почечных
канальцев характерно для мочекислой блокады (лервичная, вторичная пода¬
гра), отравления эгиленгликолем, передозировки сульфаниламидов, метотрек¬
сата. При некротическом папиллите (некрозе почечных сосочков) возможно
развитие как постренальной, так и ренальной ОПН. Чаще встречается по-
етренальная ОПН, вызванная обструкцией мочеточников некротизированны-
ми сосочками и сгустками крови при хроническом некротическом папиллите
(диабет, анальгетическая нефропатия, алкогольная нефропатия, серповидно¬
клеточная анемия). Ренальная ОПН за счет тотального некротического папил-
лита развивается при гнойном пиелонефрите и часто приводит к необратимой
уремии. Ренальная ОПН может развиться при остром пиелонефрите в резуль¬
тате выраженного интерстициального отека стромы, инфильтрированной ней-
трофилами, особенно при присоединении апостематоза и бактериемическош
шока. Выраженные воспалительные изменения в виде диффузной инфиль¬
трации интерстициальной ткани почек эозинофилами и лимфоцитами - при¬
чина ОПН при лекарственном остром интерстициальном нефрите. Тяжелые
воспалительные изменения в почечных клубочках с диффузной экстракапил-
лярной пролиферацией, микротромбозами и фибриноидным некрозом сосу¬
дистых петель клубочков ведут к ОПН при быстропрогрессирующем нефри¬
те (первичном, волчаночном, при синдроме Гудпасчера) и реже при остром
постстрептококковом нефрите. Наконец, причиной ренальной ОПН могут
быть тяжелые воспалительные изменения почечных артерий: некротический
артериит с множественными аневризмами дугообразных и интерлобулярных
артерий (узелковый периартериит), тромботическая окклюзирующая микро-
ангиопатия сосудов почек, фибриноидный артериолонекроз (злокачественная
гипертоническая болезнь, склеродермическая почка, гемолитико-уремический
синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).
Глава 56. Почечная недостаточность781КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯРанние клинические признаки (предвестники) ОПН часто минималь¬
ны и непродолжительны - почечная колика при постренальной ОПН, эпизод
острой сердечной недостаточности, циркуляторный коллапс при пререналь-
ной ОПН, Нередко клинический дебют ОПН замаскирован экстраренальными
симптомами (острый гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых метал¬
лов, местные и инфекционные проявления при множественной травме, си¬
стемные проявления при лекарственном остром интерстициальном нефрите).
Кроме того, многие ранние симптомы ОПН (слабость, анорексия, тошнота,
сонливость) неспецифичны. Поэтому наибольшую ценность для ранней диа¬
гностики имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мо¬
чевины и калия в крови.Среди признаков клинически развернутой ОПН - симптомов выпадения
гомеостатической функции почек - выделяют острые нарушения водно¬
электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС), нараста¬
ющую азотемию, поражение центральной нервной системы (уремическая
интоксикация), легких, желудочно-кишечного тракта, острые бактери¬
альные и грибковые инфекции.Олигурия (диурез менее 500 мл) обнаруживается у большинства больных
ОПН. У 3-10% больных развивается анурическая ОПН (диурез менее 50 мл в
сутки). К олигурии и особенно анурии могут быстро присоединиться симпто¬
мы гипергидратации - вначале внеклеточной (периферические и полостные
отеки), затем внутриклеточной (отек легких, острая левожелудочковая недо¬
статочность, отек мозга). В то же время почти у 30% больных развивается не-
олигурическая ОПН в отсутствие признаков гипергидратации.Азотемия - кардинальный признак ОПН. Выраженность азотемии, как
правило, отражает тяжесть ОПН. Для ОПН в отличие от хронической почеч¬
ной недостаточности характерны быстрые темпы нарастания азотемии. При
ежесуточном приросте уровня мочевины крови на 10-20 мг%, а креатинина
на 0,5-1 мг% говорят о некатаболической форме ОПН. Гиперкатаболическая
форма ОПН (при остром сепсисе, ожоговой болезни, множественной травме
с краш-синдромом, хирургических операциях на сердце и крупных сосудах)
отличается значительно более высокими темпами ежесуточного прироста мо¬
чевины и креатинина крови (соответственно 30-100 и 2-5 мг%), а также более
выраженными нарушениями обмена калия и КОС. При неолигурической ОПН
высокая азотемия, как правило, появляется при присоединении гиперкатабо¬
лизма. Нередко на фоне уремии возникает перикардит. Другим проявлением
повышения содержания мочевины сыворотки крови является уремический га¬
строэнтероколит, следствием которого являются желудочно-кишечные крово¬
течения, возникающие у 10% больных с острой почечной недостаточности.Гиперкалиемия - повышение концентрации калия в сыворотке до уровня
более 5,5 ммоль/л - чаще выявляется при олигурической и анурической ОПН,
782Раздел 7. Заболевания ночекособенно при гиперкатаболических формах, когда накопление калия в орга¬
низме происходит не только за счет снижения его почечной экскреции, но и
вследствие его поступления из некротизированных мышц, гемолизированных
эритроцитов. При этом критическая, опасная для жизни гинеркалиемия (более7	ммоль/л) может развиться в первые сугки болезни и определить темп на¬
растания уремии. Гиперкалиемия обусловливает выраженные нарушения сер¬
дечного ритма. Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня
калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ.Метаболический ацидоз со снижением уровня бикарбонатов в сыворот¬
ке до 13 ммоль/л обнаруживается у большинства больных ОПН. При более
выраженных нарушениях КОС с большим дефицитом бикарбонатов и сниже¬
нием pH крови, что характерно для гиперкатаболических форм ОПН, присое¬
диняются большое шумное дыхание Куссмауля и другие признаки поражения
центральной нервной системы, усугубляются нарушения сердечного ритма,
вызванные гиперкалиемией.Тяжелое угнетение функции иммунной системы характерно для ОПН. При
ОПН угнетаются фагоцитарная функция и хемотаксис лейкоцитов, подавляется
синтез антител, нарушается клеточный иммунитет (лимфопения). Острые инфек¬
ции - бактериальные (чаше вызванные условно-патогенной грамположительной
и ірамотрицательной флорой) и грибковые (вплоть до кандидаеепсиса) развива¬
ются у 30-70% больных ОПН и часто определяют прогноз больного. Типичны
острая пневмония, стоматиты, паротиты, инфекция мочевых путей и др.Среди легочных поражений при ОПН одно из наиболее тяжелых - аб-
сцедирующая пневмония. Однако часты и другие формы поражения легких,
которые приходится дифференцировать с пневмонией. Развивающийся при
тяжелой гипергидратации уремический отек легких проявляется острой ды¬
хательной недостаточностью, рентгенологически характеризуется множе¬
ственными облаковидными инфильтратами в обоих легких. Респираторный
дистресс-синдром, часто ассоциирующийся с тяжелой ОПН, также проявля¬
ется острой дыхательной недостаточностью с прогрессирующим ухудшением
легочного газообмена и диффузными изменениями в легких (интерстициаль¬
ный отек, множественные ателектазы) с признаками острой легочной гипер¬
тензии и последующим присоединением бактериальной пневмонии. Леталь¬
ность от дистресс-синдрома очень высока.Для ОПН характерно циклическое, потенциально обратимое течение. Вы¬
деляют кратковременную начальную стадию, олигурическую или ануриче-
скую (2-3 нед), восстановительную полиурическую (5-10 дней) и фазу пол¬
ного выздоровления. О необратимом течении ОПН следует думать, когда
длительность анурии превысила 4 нед. Этот более редкий вариант течения
тяжелой ОПН наблюдается при билатеральном кортикальном некрозе, БПГН,
тяжелых воспалительных поражениях почечных сосудов (системные васкули¬
ты, злокачественная гипертоническая болезнь).
Глава 56. Почечная недостаточность783Восстановительная полиуреттеская фаза продолжается 9-11 дней. По¬
степенно начинает увеличиваться количество выделяемой мочи и по проше¬
ствии 4-5 суток достигает 2-4 л за сутки и болсс. У многих больных отмеча¬
ется потеря большого количества калия с мочой - гиперкалиемия сменяется
гипокалиемией, что может привести к гипотонии и, даже, парезу скелетных
мышц, нарушениям сердечного ритма. Моча имеет низкую плотность, в ней
понижено содержание креатинина и мочевины, однако по прошествии 1 не¬
дели диуретической фазы при благоприятном течении заболевания исчезает
гиперазотемия и восстанавливается электролитный баланс. В фазу полного
выздоровления происходит дальнейшее восстановление функции почек. Про¬
должительность этого периода достигает 6-12 месяцев, по прошествии кото¬
рых функция ночек восстанавливается полностью.ДИАГНОСТИКАДиагностика острой почечной недостаточности, как правило, не представ¬
ляет затруднений. Основным ее маркером является непрерывное повыше¬
ние уровня азотистых метаболитов и калия в крови наряду с уменьшени¬
ем количества выделяемой мочи.У больного с клиническими проявлениями острой почечной недостаточ¬
ности обязательным является определение ее причины. Проведение диффе¬
ренциального диагноза преренальной острой почечной недостаточности от
ренальной предельно важно, так как первая форма может быстро перейти во
вторую, что усугубит течение заболевания и ухудшит прогноз. В первую оче¬
редь необходимо провести дифференциальную диагностику по с тропиль ной
ОПН от других ее видов, для чего выполняют УЗИ почек, которое позволяет
определить или исключить факт двусторонней обструкции верхних мочевых
путей по наличию или отсутствию дилатации чашечно-лоханочной системы.
При необходимости может быть выполнена двусторонняя катетеризация по¬
чечных лоханок. При свободном проведении мочеточниковых катетеров до
лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью от¬
вергнуть постренальную анурию.Лабораторная диагностика построена на измерении объема мочи, уровня
креатинина, мочевины и электролитов сыворотки крови. Иногда для характе¬
ристики почечного кровотока приходится прибегать к почечной ангиографии.
Биопсию почки следует выполнять по строгим показаниям: при подозрении
на острый гломерулонефрит, канальцевый некроз или системное заболевание.Основные диагностические критерии ОПН представлены в таблице 56.5.На первом этапе диагностики ОПН важно разграничить анурию от острой
задержки мочи. Следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре (пер-
куторно, ультразвуковым методом или с помощью катетеризации) и срочно
определить уровень мочевины, креатинина и калия сыворотки крови.
784Раздел 7. Заболевания почекТаблица §6.5. Основные диагностические критерии ОПНАнамнестические и клинические критерии:•	Установление или подтверждение факта воздействия нефротокси-
нов, НПВП и других возможных этиологических факторов;•	Олигурия, олигоанурия, анурия•	Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота, сонливость, затормо¬
женность, одышка (возможен отек легких), судороги•	Признаки гипергидратации (увеличение массы тела, повышение
ЦВД, отек легких, периферические отеки)•	Сердечно-сосудистые проявления: тахикардия, расширение границ
сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, иногда
шум трения перикарда; у части больных - артериальная гипертен¬
зия; нарушения ритма и проводимости, высокий зубец Т на ЭКГ
при гиперкалиемии (рис.55.2); возможен острый инфаркт миокарда•	Поражение ЖКТ: болевой абдоминальный синдром, гепатомега¬
лия, поносы; в 10-30% случаев - острые язвенные кровотечения•	Интеркуррентные инфекции (50-90% случаев): пневмонии, стома¬
титы, панкреатиты, инфицирование мочевых путей и послеопера¬
ционных ран; возможно развитие сепсиса.Лабораторные критерии:•	Относительная плотность мочи выше 1018 при ренальной и ниже
1012 при ренальной ОПН•	Изменения анализов мочи: умеренная протеинурия (менее 1 г/сут¬
ки) при ренальной ОПН, микрогематурия и цилиндрурия - при
канальцевом некрозе, гломерулонефрите, остром интерстициальном
нефрите; эозинофилурия - при медикаментозном тубулоинтерсти-
циальном нефрите; макрогематурия - при постренальной ОПН на
фоне мочекаменной болезни или опухоли•	Азотемия (быстрое повышение уровня креатинина и мочевины)•	Электролитные расстройства: гииеркалиемия (более 7 ммоль/л -
угроза остановки сердца!), гиперфосфатемия, гипермагниемия,
гипокальциемия•	Фракционная экскреция ионов натрия (отношение клиренса ионов натрия
к клиренсу креатинина) позволяет отличить преренальную и ренальную
ОПН (менее 1% при преренальной и более 1% при ренальной ОПН)•	Метаболический ацидоз (pH артериальной крови менее 7,35)Инструментальные данные:•	УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить возможную обструкцию мочевых путей
как причину постренальной ОПН; допплерография или почечная ангио¬
графия позволяет выявить стеноз почечной артерии, каваграфия - тромбоз
нижней полой вены; внутривенная урография противопоказана (!)
Глава 56. Почечная недостаточность785Продолжение таблицы 56.5•	Биопсия показана только при ренальной ОПН, когда клиническая
картина оставляет сомнения в нозологической форме острого по¬
чечного поражения•	ЭКГ проводится во всех случаях для выявления аритмий и призна¬
ков гиперкалиемии или гипокалиемии (рис.56.3)Следующий этап диагностики заключается в установлении формы ОПН
(преренальная, ренальная, постренальная). В первую очередь исключает¬
ся обструкция мочевых путей с помощью ультразвуковых, радионуклидных,
рентгенологических и эндоскопических методов. Имеет значение также ис¬
следование мочи. При преренальной ОПН содержание в моче натрия и хло¬
ра снижено, а отношение креатинин мочи/креатинин плазмы повышено, что
свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности
почек. Обратное соотношение наблюдается при ренальной ОПН. Показатель
фракционной экскреции натрия (ФЭН) при преренальной ОПН составляет
менее 1%, а при ренальной ОПН равен 2% и более.После исключения преренальной ОПН необходимо установить форму
ренальной ОПН. Присутствие в осадке эритроцитарных и белковых цилин¬
дров свидетельствует о поражении клубочков (например, при ОГН и БПГН),
обильный клеточный детрит и тубулярные цилиндры указывают на ОКН, на¬
личие полиморфно-ядерных лейкоцитов и эозинофилов характерно для остро¬
го тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), обнаружение патологических
цилиндров (миоглобиновых, гемоглобиновых, миеломных), а также кристал-
лурии типично для внутриканальцевой блокады. Следует, однако, учитывать,
что исследование состава мочи в некоторых случаях не имеет решающего ди¬а) Гиперкалиемия - высокий, острый
и узкий зубец Т, удлинение интервалов
PQ и ST, уширение QRSВ) Гипокалиемия - уширение ком¬
плекса QRS, снижение и уплощение
зубца Т, снижение амплитуды ST,
появление зубца UРис.56.3. Типичные изменения ЭКГ при нарушении баланса калия
786Раздел 7. Заболевания почекагностического значения. Например, при назначении диуретиков содержание
натрия в моче при преренальной ОПН может быть повышено, а при хрони¬
ческих нефропатиях преренальный компонент (снижение натрийуреза) может
не выявляться. В дебюте острого нефрита электролитный состав мочи может
быть аналогичным таковому при преренальной ОПН, а в дальнейшем - схо¬
ден с таковым при ренальной ОПН. Острая обструкция мочевых путей при¬
водит к изменениям состава мочи, характерным для преренальной ОПН, а
хроническая вызывает изменения, характерные для ренальной ОПН. Низкую
экскретируемую фракцию натрия находят у больных с гемоглобин- и миогло-
бинурической ОПН. На заключительных этапах используется биопсия поч¬
ки. Она показана при затянувшемся течении анурического периода ОПН, при
ОПН неясной этиологии, при подозрении на лекарственный ОТИН, при ОПН,
ассоциированной с гломерулонефритом или системным васкулитом.Осложнения и прогноз. Летальность при острой почечной недостаточ¬
ности зависит от тяжести течения, возраста больного, а главное - тяжести
основного заболевания, послужившего причиной развития острой почечной
недостаточности. У выживших после острой почечной недостаточности боль¬
ных полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40% случаев,
частичное - в 10-15%, а от 1 до 3% пациентов нуждаются в постоянном гемо¬
диализе. При этом последний показатель зависит от генеза острой почечной
недостаточности: при ренальных формах необходимость в постоянном диали¬
зе достигает 41%, тогда как при травматической острой почечной недостаточ¬
ности этот показатель не превышает 3%.Самым частым осложнением острой почечной недостаточности является
инфицирование мочевых путей с дальнейшим развитием хронического пиело¬
нефрита и исходом в хроническую почечную недостаточность.Диагноз формируется в зависимости от вида и этиологии ОПН. Примеры
формулировки диагноза приведены ниже:•	Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Острая ренальная неолигури-
ческая почечная недостаточность от 18.03.09. RIFLE-I.•	Пищевая токсикоинфекция. Острая преренальная олигурическая почеч¬
ная недостаточность от 18.02.09. RIFLE-F. Полное выздоровление.•	Мочекаменная болезнь. Конкремент правой почки. Острая постреналь-
ная неолигурическая почечная недостаточность от 20.03.09. RIFLE-R.ЛЕЧЕНИЕВ начальной фазе ОПН лечение прежде всего должно быть направлено на
устранение причины вызвавшей развитие патологического механизма. При
шоке, который является причиной 90% острой почечной недостаточности,
главным является терапия, направленная на нормализацию артериального
давления и восполнение объема циркулирующей крови. Эффективно введе¬
ние белковых растворов и крупномолекулярных декстранов, которые следует
Глава 56. Почечная недостаточность787вводить под контролем показателя центрального венозного давления, чтобы
не вызвать гипергидратацию.При отравлении нефротоксическими ядами необходимо удаление их путем
промывания жеігудка и кишечника. Унитиол является универсальным антидотом
ири отравлениях солями тяжелых металлов. Особенно эффективным может быть
гемосорбция, предпринятая еще до развития острой почечной недостаточности.Лечение преренальной ОПН. Если диагностирована прерснальная ОПН,
важно направить усилия на устранение факторов, вызвавших острую сосуди¬
стую недостаточность или гиповолемию, отменить лекарства, индуцирующие
преренальную ОПН (нестероидные противовоспалительные препараты, инги¬
биторы ангиотензин-конвертирующего фермента, циклоспорин). Никогда не
следует до установления причины ОГІН лечить ее с использованием еалурети-
ков, так как данный подход может усугубить явления гиповолемии и замкнуть
порочный круг. Установление причины весьма важно для терапии сердечной не¬
достаточности с синдромом малого выброса, так как кардиогенный «малый вы¬
брос» является противопоказанием для массивной инфузионно-трансфузионной
терапии, но является показанием для инотропной поддержки.Дня выведения из шока и восполнения объема циркулирующей крови прибе¬
гают к внутривенному введению больших доз стероидов, крупномолекудярных
декстранов (полиглкжин, реополиглюкин), плазмы, раствора альбумина. При кро-
вологере переливают эритроцитную массу. При гипонатриемии и дегидратации
внутривенно вводят солевые растворы. Все виды ірансфузионной терапии долж¬
ны проводиться под контролем диуреза и уровня центрального венозного давления.
Только после стабилизации АД и восполнения внутрисосудистого русла рекомен¬
дуется перейти на внутривенное, длительное (6-24 ч) введение фуросемида с допа-
мином, что позволяет уменьшить почечную афферентную вазоконсгрикцию.Лечение ренальной ОПН. При развитии олигурии у больных с миелом¬
ной болезнью, уратным кризом, рабдомиолизом, гемолизом рекомендуется
непрерывная (до 60 ч) инфузионная ощелачивающая терапия, включающая
введение маннитола вместе с изотоническим раствором хлорида натрия,
бикарбоната натрия и глюкозы (в среднем 400-600 мл/ч) и фуросемидом.
Благодаря такой терапии диурез поддерживается на уровне 200-300 мл/ч,
сохраняется щелочная реакция мочи (pH >6,5), что предотвращает внутрика-
нальцевую преципитацию цилиндров и обеспечивает выведение свободного
миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.На ранней стадии ренальной ОПН, в первые 2-3 сут развития ОКН, при
отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма также оправдана попытка
консервативной терапии (фуросемид, маннитол, инфузии жидкостей). Об эф¬
фективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с
ежедневным снижением массы тела на 0,25-0,5 кг. Потеря массы тела более
0,8 кг/сут, часто сочетающаяся с нарастанием уровня калия в крови, - тревож¬
ный признак гипергидратации, требующей ужесточения водного режима.
788Раздел 7. Заболевания почекПри некоторых вариантах ренальной ОПН (БПГН, лекарственный ОПН,
острый пиелонефрит) базисная консервативная терапия дополняется имму¬
нодепрессантами, антибиотиками, плазмаферезом. Последний рекомендуется
также больным с краш-синдромом для удаления миоглобина и купирования
ДВС. При ОПН в результате сепсиса и при отравлениях используют гемо¬
сорбцию, которая обеспечивает удаление из крови различных токсинов.При отсутствии эффекта консервативной терапии продолжение этого лече¬
ния более 2-3 сут бесперспективно и опасно ввиду увеличения риска ослож¬
нений от применения больших доз фуросемида (поражение слуха) и маннито-
ла (острая сердечная недостаточность, гиперосмолярность, гиперкалиемия).Диализное лечение. Диализное лечение начинают немедленно, не прибе¬
гая к консервативной терапии, в следующих случаях:•	при выраженном гиперкатаболизме (прирост уровня мочевины в крови
более 15-20 мг/сут с нарастающей гиперкалиемией, метаболическим аци¬
дозом);•	при тяжелой внутриклеточной гипергидратации (угроза отека легких,
мозга, развитие перикардита);•	при полной ренальной анурии;•	при ОПН с необратимым течением (билатеральный кортикальный не¬
кроз, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертония).Выбор диализного лечения определяется особенностями ОПН. При не-
катаболической ОПН в отсутствие тяжелой гипергидратации (с остаточной
функцией почек) используют острый гемодиализ (ГД). В то же время при не-
катаболической ОПН у детей, пациентов старческого возраста, при тяжелом
атеросклерозе, лекарственной ОПН (аминогликозидный ОКН) эффективен
острый перитонеальный диализ.Для лечения больных с критической гипергидратацией и метаболически¬
ми нарушениями с успехом используют гемофильтрацию (ГФ). У больных
ОПН без остаточной функции почек ГФ проводят непрерывно в течение все¬
го периода анурии (постоянная ГФ). При наличии минимальной остаточной
функции почек проведение процедуры возможно в интермиттирующем ре¬
жиме (интермиттирующая ГФ). В зависимости от вида сосудистого доступа
постоянная ГФ может быть артериовенозной и вено-венозной. Непременное
условие для проведения артериовенозной ГФ - стабильность гемодинамики.
У больных ОПН с критической гипергидратацией и нестабильной гемодина¬
микой (гипотония, падение сердечного выброса) проводится вено-венозная
ГФ - с использованием венозного доступа.Лечение постренальной ОПН. Главная задача лечения постренальной
ОПН заключается в устранении обструкции и восстановлении нормального
пассажа мочи. После этого постренальная ОПН в большинстве случаев бы¬
стро ликвидируется. Диализные методы применяют при постренальной ОПН
Глава 56. Почечная недостаточность789в тех случаях, если, несмотря на восстановление проходимости мочеточников,
анурия сохраняется. Это наблюдается при присоединении агтостематозного
нефрита, уросепсиса.56.2.	ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬN 18 Хроническая почечная недостаточностьВключено: диффузный склерозирующий гломерулонефрит;
хроническая уремияИсключено: хроническая почечная недостаточность
с гипертензией ([12.0)N 1 В.ОТерминальная стадия поражения почекN 18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточностиN 18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненнаяОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯХроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс,
обусловленный прогрессирующим уменьшением числа и функции нефро¬
нов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек,
гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного
равновесия, развитию анемии и гипертензии, нарушению деятельности всех
органов и систем.ХПН наиболее часто является конечной стадией хронической болезни по¬
чек (ХБП), которая была подробно рассмотрена в главе 53. Поэтому по совре¬
менным представлениям все стадии ХБП, кроме первой, являются эквивален¬
том ХПН (рис.56.4). Значительно реже ХПН является исходом ОПН.ХБП	ХБП - ХПН	ХПНБолее 90	89-60	59-30	29-15	Менее 15скорость клубочковой фильтрации (мл/мин)
отражает % функционирующих нефронов	*-прогрессирование почечной недостаточности
Рис.56.4. Взаимоотношения стадий ХБП и степеней ХПНЕдиным морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз.
В отличие от ОПН, часто завершающейся выздоровлением, ХПН - необрати¬
мый процесс, который может вести к формированию порочного круга с про¬
грессирующей потерей оставшихся нефронов.
790Раздел 7. Заболевания почекДиагноз ХПН верифицируется на основании снижения скорости клубоч¬
ковой фильтрации (СКФ) менее 90 мл/минуту или эквивалентного ей повыше¬
ния креатинина крови. Указанные изменения должны быть документированы
на протяжении 3 и более месяцев и дифференцируются по стадиям согласно
классификациям, утвержденным соответствующими приказами М3 Украины
и 2-ым съездом нефрологов Украины (2005) - таблица 56.6.Об актуальности проблемы ХПН свидетельствуют большое число боль¬
ных и высокая частота осложнений и смертности (таблица 56.7).Таблица 56.6. Стадии ХБП и степени ХПН у взрослых(согласно приказу М3 Украины №65/462 от 30.09.03.)СтадияХБПСтепеньХПНСКФ (мл/мин./1,73 м2)Уровень креатинина крови(ммоль/л)10>90<0,1232190-600.123-0,1763260-300,177-0,3524330-150,353-0,52854<15 или диализ>0,528Таблица 56.7.Прогнозируемое число больных и частота осложнений
и смертности при ХБП-ХПНСтадияХБПСтепеньХПНСКФ (мл/
мин./1,73 м2)Число боль¬
ных (х 1000)Проявления и смертность10>905900Анемия 4%
Гипертензия 40%
5-летняя смертность 19%2190-605300Анемия 4%Г ипертензия 40%
5-летняя смертность 19%3260-307600Анемия 7%
Гипертензия 55%5-летняя смертность 24%4330-15400Гиперфосфатемия 20%
Анемия 29%
Гипертензия 77%
5-летняя смертность 46%54<15 или диа¬
лиз300Гиперфосфатемия 50%
Анемия 59%
Гипертензия >75%
3-летняя смертность 14%
І лава 56. Почечная недостаточность791ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОсновные причины ХПН представлены в таблице 56.8. У взрослых наи¬
более частыми причинами ХПН являются диабетическая нефропатия, гипер¬
тоническая болезнь, гломерулонефрит.Таблица 56.8. Причины ХПН•	Диабетический їломерулосклероз (~ 31-33%)•	Гиггертензивный нефросклероз (вследствие артериальной гипертензии~ 20%)•	Гломерулонефриты (~ 18-19%):° Первичные гломерулонефриты° Вторичные гломерулонефриты (при системных заболеваниях
соединительной ткани, системных васкулитах, амилоидозе)•	Поликистоз почек (~ 6%)•	Тубулоинтерстициальные заболевания (~ 4%):° Хронические пиелонефриты
° Анальгетическая нефропатия° Обструктивная нефропатия (мочекаменная болезнь, гипертрофия
простаты)° Миеломная нефропатия•	Поражение сосудов почек (васкулиты, атеросклероз, тромбозы и эмболии)Говоря о патогенезе ХПН, следует иметь в виду задержку азотистых
шлаков, нарушения водно-электролитного, углеводного и жирового обмена,
кислотно-щелочного равновесия, эндокринной и ферментативной функции,
развитие анемии и артериальной гипертензии.Азотемия - повышение в крови концентрации мочевины, аминоазота,
креатинина, мочевой кислоты, метилгуанидина, фосфатов и т.д. Мочевина яв¬
ляется конечным продуктом метаболизма белков, образуется в печени из азо¬
та дезаминированных аминокислот. В условиях почечной недостаточности
отмечается не только затруднение ее выделения, но и, по неизвестным еще
причинам, усиление продукции ее печенью. Креатинин образуется в мышцах
тела из своего предшественника. Содержание креатинина в крови довольно
стабильно, нарастание креатинемии параллельно повышению уровня мочеви¬
ны в крови происходит, как правило, при снижении клубочковой фильтрации
до 20-30% от нормального уровня. Следует помнить, что изолированное по¬
вышение мочевины может наблюдаться при наличии усиленного катаболизма,
при кровотечениях гастроинтестинального тракта, приеме кортикостероидов
и заболеваниях печени. Изолированное повышение креатинина может быть
проявлением гиперактивности симпатичной системы, а также наблюдается у
пациентов, принимающих цефалоспорины или бисептол.
792Раздел 7, Заболевания почекЕще большее внимание привлекает избыточная продукция паратгормона как
одного из основных токсинов уремии. Подтверждением этого является эффектив¬
ность хотя бы частичной паратиреоидэкгомии. Появляется все больше фактов,
свидетельствующих о токсичности веществ неизвестной природы, относительная
молекулярная масса которых 100-2000, вследствие чего они получили название
«средние молекулы«. Именно они накапливаются в сыворотке крови больных с
ХПН. Однако все более очевидным становится то, что синдром азотемии (уремии)
не обусловлен одним или несколькими токсинами, а зависит от перестройки клеток
всех тканей и изменения трансмембранного потенциала. Это происходит в резуль¬
тате нарушении, как функции почек, так и систем, регулирующих их деятельность.Последствия ХПН и уремия неблагоприятно влияют на клеточные функ¬
ции и метаболизм, а также на объем и состав жидкостей организма. Нарушение
белкового питания, неадекватное поступление пищи и гипертриглицеридемия
типичны для больных ХПН, хотя содержание холестерина в крови остается
нормальным. С прогрессирующей гибелью нефронов концентрационная спо¬
собность больной почки ухудшается, что ведет к изостенурии, а также полиу-
рии и никтурии. Таким образом, ограничение жидкости опасно, так как внепо-
чечная потеря жидкости может вызвать истощение внеклеточного объема.Основные нарушения электролитного обмена выражаются в гипо-
натриемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и гипокапъциемии. Водно¬
электролитный баланс длительно сохраняется близким к физиологическому,
вплоть до терминальной фазы. В условиях нарушения ионного транспорта в
канальцах при тубулярных дефектах потеря натрия возрастает, что при недо¬
статочности его восполнения приводит к синдрому гипонатриемии. Это в свою
очередь способствует развитию артериальной гипертензии, гиперволемии с за¬
стойной сердечной недостаточностью и отекам. Гиперкалиемия расценивается
как второй но значимости признак ХПН. Это связано не только с нарастающим
катаболизмом, характерным для почечной недостаточности, но и с увеличением
ацидоза, а главное - с изменением распределения калия вне и внутри клеток.С прогрессированием поражения почек баланс фосфатов достигается сниже¬
нием фракционной реабсорбции фосфатов, вызываемой повышенной секрецией
паратиреоидного гормона (паратгормона); это обусловлено снижением Са2+ в сы¬
воротке крови, в сочетании с задержкой фосфата по мере снижения СКФ. Повы¬
шенная концентрация паратгормона определяет изменения в костях и развитие
почечной остеодистрофии. Остеодистрофия при ХПН обусловлена нарушением
метаболизма кальциферола. В почках происходит образование активного мета¬
болита 1,25-дегидроксикальциферола, влияющего на транспорт кальция путем
регуляции синтеза связывающих его специфических белков. При ХПН перевод
кальциферола в обменно-активные фирмы блокируется. Гиперфосфатемия и ги-
покалъциемия развиваются при снижении СКФ до 25% от нормы.Нарушения кислотно-щелочного равновесия заключаются в развитии мета¬
болического ацидоза. В крови изменений в уровнях pH, НСО, или Рсп (или эти
Глава 56. Почечная недостаточность793изменения невелики) нет до тех пор, пока степень клубочковой фильтрации не
уменьшится на 50% от нормы. В результате этого развивается метаболический
ацидоз, в частности, вызванный снижением экскреции кислых продуктов обмена
белков. Однако положительный баланс № ведет только к легкому непрогресси¬
рующему метаболическому ацидозу. При умеренной почечной недостаточности
задержка хлоридов ведет к гиперхлоремическому ацидозу (ацидоз с нормальным
анионным промежутком). Задержка сульфата, фосфата и других неизмеряемых
анионов при тяжелой ХПН также приводит к развитию этого вида ацидоза.Причинами развития (таблица 56.9) при ХПН анемии являются снижение
синтеза эритропоэтина в почках, укорочение продолжительности жизни эри¬
троцитов вследствие дефицита белка и железа в организме, токсическое влия¬
ние продуктов азотистого обмена, кровопотери, гемолиз (дефицит глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы, избыток гуанидина).Таблица 56,9. Причины анемии при ХПН•	Недостаточная выработка эндогенного эритропоэтина•	Угнетение эритропоэза гемотрансфузиями•	Уменьшение времени жизни эритроцитов (гемолиз)•	Дефицит железа в результате его мальабсорбции, недостатка фолиевой
кислоты и витамина Вг•	Хронические и острые кровопотериВ возникновении артериальной гипертензии несомненна роль угнетения
продукции вазодилататоров (кининов) и активации системы ренин-ангиотензин-
альдостерон, вазопрессина, катехоламинов. Дисбаланс вазоконстрикторов и
вазодилататоров при ХПН обусловлен также потерей почкой способности кон¬
тролировать в организме уровень натрия и объем циркулирующей крови, что
приводит к их увеличению, накоплению ионов натрия в стенке сосудов и по¬
следующим отеком и повышением чувствительности к прессорным агентам. В
терминальной фазе ХПН стойкая гипертензионная реакция может быть адап¬
тационной, поддерживающей фильтрационное давление. В этих случаях резкое
снижение артериального давления может быть фатальным.Геморрагические проявления связаны с нарушением тромбообразования,
коагуляции, с состоянием сосудистого русла. Возможно появление ДВС-
синдрома. Для ХПН не столько характерно уменьшение количества тромбо¬
цитов, сколько тромбоцитарная дисфункция (снижение функциональной
активности 3-го тромбоцитарного фактора), генерализованное поражение эн¬
дотелия сосудов в звеньях коагуляции и фибринолиза.Иммунодефицитное состояние при ХПН возникает вследствие сниже¬
ния эффекторных функций фагоцитов, лимфопении, дефицита как Т-, так и
794Раздел 7. Заболевания почекВ-лимфоцитов, что предрасполагает к инфекционным заболеваниям, афе-
брильному течению инфекционного процесса. Развитию вторичного им¬
мунодефицита и усилению риска интеркуррентных инфекций нередко спо¬
собствуют проводимая патогенетическая иммуносупрессивная терапия,
наличие артериовенозных шунтов (при гемодиализе), которые могут стано¬
виться «входными воротами» инфекций.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАВ начале заболевания клинические признаки отсутствуют. Снижение функ¬
циональных резервов почек можно определить только при проведении специ¬
альных исследований. Основные клинические симптомы и проявления, появля¬
ющиеся по мере прогрессирования ХПН представлены в таблице 56.10.Таблица 56.10. Основные клинические симптомы при ХПН•	Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия,
левожелудочковая гипертрофия, застойная сердечная недостаточность,
отек легких, атеросклероз, кальцификация сердца и сосудов, перикар¬
дит, дилятационная кардиомиопатия;•	Со стороны нервной системы: полиневрит, мышечная слабость, ин-
сомния, тремор, нарушение памяти, снижения внимания и как крайние
проявления - ступор и кома;•	Со стороны гастроинтестинального тракта: анорексия, тошнота, рвота,
диарея, стоматит, гастрит, язвы гастродуоденальной зоны, панкреатит;•	Со стороны легких: плеврит, отек легких, «.уремические легкие»•	Со стороны гематологической системы: дефицитная анемия, кровото¬
чивость, метроррагия;•	Со стороны эндокринной системы: задержка роста у детей, инсулино-
резистентность, гипогликемия, аменорея, импотенция, инфертильность,
нарушенный эутиреоидный синдром;•	Со стороны почек: полиурия и никтурия - типичные особенности пре-
диализных стадий ХПН, олигурия с последующей анурией - характерна
для терминальной ХПН, генерализованные отеки;•	Со стороны кожи: бледность, зуд, кровоподтеки (экхимозы), гиперпиг¬
ментация, замедление заживления ран, атрофия ногтей;•	Со стороны иммунной системы: склонность к инфекциям, новообра¬
зованиям, снижение активности фагоцитоза;•	Со стороны фосфорно-кальциевого обмена: ренальная остеодистро¬
фия (вторичный гиперпаратиреоидизм и гипокальциемия, остеомаля¬
ция, остеосклероз);•	Электролитные нарушения: гиперкалисмия, гипонатриемия (очень
редко - гипернатриемия), гипокальциемия, гиперфосфатемия
Глава 56. Почечная недостаточность795В таблице 56.11. представлены основные либораторные и инструменталь¬
ные диагностические критерии хронической почечной недостаточности.Таблица 56.11. Диагностические критерии ХПН•	Изменения анализов мочи: гипоизостенурия, а также изменения, ха¬
рактерные для фонового заболевания (причины ХПН) - гематурия, про¬
теинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия и бактериурия, глюкозурия;•	Изменение биохимических анализов: повышение уровня креатинина
и мочевины;•	Изменения со стороны общего анализа крови: анемия, а также изме¬
нения, характерные для фонового заболевания (причины ХПН) - эози-
нофилия (аллергические тубулоинтерстициальные нефриты), значитель¬
ное увеличение СОЭ (системные заболевания, системные васкулиты,
миеломная болезнь), тромбоцитопения (гемолитико-уремический син¬
дром, тромбоцитопеническая пурпура);•	Изменения электролитов крови: гипонатриемия, гиперкалиемия, ги¬
перфосфатемия, гипокальциемия;•	Изменения иммунологических анализов: снижение уровня компле¬
мента (при СКВ, мезангиокапиллярном гломерулонефрите, криоглобу¬
линемии), аутоантитела (при СКВ, склеродермии, микроскопическом
полиангиите, синдроме Гудпасчера);•	Изменения микробиологических/вирусологических показателей:
положительные результаты посевов мочи, повышение титров анти-
стрептококковых антител, положительные маркеры вирусных гепатитов
В и С, ВИЧ;•	Визуализационные методы (УЗИ и КТ): уменьшение размеров почек,
диагностика фоновых заболеваний (конкременты, поликистоз, обструк¬
тивная уропатия, ретроперитонеальный фиброз и др.);•	Биопсия почки: при наличии необъяснимой почечной недостаточности
и нормальных размерах почек.Все проявления ХПН можно классифицировать на четыре синдрома:
1) кардиоваскулярный, включающий в себя гиперактивность симпатической
системы и кардиоренальную анемию; 2) синдром белково-энергетического
дефицита и воспаления; 3) синдром костно-минеральных нарушений и 4) син¬
дром нарушения гомеостаза.Обобщение всей клинической картины ХПН в данные синдромы облегчает
оценку прогноза почечной недостаточности и выбор приоритетов в тактики лече¬
ния. Так, в долговременном прогнозе ведущую роль играет кардиоваскулярный
синдром, определяющий основную причину смертности пациентов от сердечно¬
сосудистых катастроф. Напротив, внезапная смерть при ХПН чаще возникает при
796Раздел 7. Заболевания почекнарушениях гомеостаза. Кроме того, синдром нарушений гомеостаза определяет
сроки начала иочечнозаместительной терапии. Одна из составляющих синдрома
белково-энергетического дефицита - так называемый MIA-синдром (мальнутриция
+ воспаление + атеросклероз) вызывает эндотелиальную дисфункцию и также опре¬
деляет высокую смертность больных. Синдром костно-минеральных нарушений вы¬
зывает ремодуляцию костной ткани и кальцификацию сердечно-сосудистой системы.Критерии диагностики вышеперечисленных синдромов представлены в
таблице 56.12.Таблица 56.12. Критерии диагностики основных синдромов при ХПН•	Кардиоваскулярный синдром (ХПН + анемия + сердечная недоста¬
точность):п Гемоглобин <135 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин
а Дефицит железа: сатурация трансферрина <20%, ферритин
<100 нг/мл
3 АД >135/85 мм рт.ст.
п Микроальбуминурия/протеинурия
п Гипертрофия левого желудочкап Сердечная недостаточность (ФВ по данным ЭхоКГ <45%)•	Синдром белково-энергетического дефицита и воспаления:° Гипоальбуминемия <35 г/л, гипотрансферринемия <2 г/дл
° Индекс массы тела <18
° Лимфопения° Отставание в росте >2 о (для детей)° Повышение уровня С-реактивного белка•	Синдром костно-минеральных нарушений:п Ориентировочный тест - произведение Са х Р <4,44 ммоль/л
п Уровень паратгормона не более 70-150 пг/л
п Снижение плотности костей при денситометрии (остеопения,
остеопороз)D Выявление кальцификации сосудов и сердца при визуализирую¬
щих исследованиях•	Синдром нарушений гомеостаза:° Повышение уровня креатинина и мочевины, метаболический ацидоз
° Гиперкалиемия
° СКФ <10-15 мл/минутуВ течении почечной недостаточности можно выделить три фазы: 1) сни¬
жение функциональных резервов почек; 2) декомпенсация - собственно по¬
чечная недостаточность; 3) уремия. Причины резкого прогрессирования хро¬
нической почечной недостаточности представлены в таблице 56.13.
Глава 56. Почечная недостаточность797Таблица 56.13. Причины резкого прогрессирования ХПН1.	Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови:a)	снижение объема циркулирующей кровиb)	прогрессирующая сердечная недостаточность2.	Изменение артериального давления:a)	артериальная гипотонияb)	ятрогенная артериальная гипотензия3.	Инфекционные заболевания4.	Обструкция мочевыводящих путей5.	Воздействие нефротоксических веществ (аминогликозиды, некоторые
НПВП и др.)6.	Тромбоз почечных венЛЕЧЕНИЕПринципы ведения больных с ХПН предсташтены на рисунке 56.5.Тактика лечения ХПН определяется причинным заболеванием и синдро¬
мами, развивающимися у данного пациента (рисунок 56.6).Лечение кардиоваскулярного синдрома. Пациенты со сниженной функ¬
цией почек имеют повышенный риск развития кардиоваскулярной патологии.
При ее коррекции принципиально важно помнить следующие положения.Стабилизация кровяного давления при СКФ менее 60 мл/минуту преду¬
сматривает применение ингибиторов АПФ с двойным механизмом выведения
(фозиноприл, квадроприл, моэксиприл), БРА И, (эпросартан, телмисартан),
бета-блокаторов, рекомендованных для лечения сердечной недостаточности
(бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол, карведилол), антагонистов
кальция, которые не ухудшают почечный кровоток (фелодипин, леркандипин),
блокаторов центральных имидазолинових рецепторов (моксонидин), тиазидо-
подобных диуретиков (арифон, ксипамид) или петлевых диуретиков. При на¬
личии креатинина свыше 0,124 ммоль/л назначение ингибиторов АПФ может
приводить к повышению креатининемии до 30% и выше и гиперкалиемии, а
при наличии креатинина 0,4-0,6 ммоль/л применение ингибиторов АПФ не¬
редко сопровождается драматичным приростом азотистых шлаков. Поэтому
ингибиторы АПФ и БРА II, назначаются при уровне креатинина ниже 300
мкмоль/л. Если в течение 1-2 недель уровень креатинина увеличился более
чем на 20% от исходного, эти препараты отменяют. Ввиду возможного про¬
грессивного снижения функции почек пациентам с ХПН следует крайне осто¬
рожно относиться к использованию комбинации ингибиторы АПФ + БРА. На¬
значение сердечных гликозидов и прямых вазодилятаторов следует проводить
при неэффективности терапии ингибиторами АПФ и [3-блокаторами.
798Раздел 7. Заболевания ночекРис.56.5. Принципы ведения больных с ХПНЛечение причинного заболевания (СКФ>30 мл/мин.)Специфическое	Неспецифическое - ренопротекция (ИАПФ)Посиндромное лечение ХПНПри СКФ260 (избирательно)	При СКФ<60 (обязательно)Заместительная терапия при СКФ менее 15 мл/мин.Трансплантация	ДиализРис.56.6. Тактика лечения ХПН
Глава 56. Почечная недостаточность799В большинстве случаев проводится комбинированная гипотензивная тера¬
пия. Целевым АД для больных ХПН в додиализном периоде, после трансплан¬
тации или на фоне диализа является <130/80. В начале диализной процедуры
больные должны иметь корригированное АД <140/90, во время гемодиализа
(но не перитонеального диализа) и после него >110/80 для предупреждения ко¬
ронарной ишемии. Следует заметить, что пациентам с ХПН следует выбирать
среднее давление после трех измерений. Контроль за состоянием сердечно¬
сосудистой системы целесообразно проводить совместно с кардиологом, регу¬
лярно выполняя ЭКГ и УЗИ сердца. Восстановление реологических параметров
крови осуществляется под контролем фибриногенемии за счет назначения аспи¬
рина, клопидогреля, гиклопидина или низкомолекулярных гепаринов (реже).Пациентам, не получающим диализ, справедливы все мероприятия для
понижения давления, что и у пациентов без ХПН: снижение лишнего веса,
уменьшение соли в пищевом рационе до 3 г/сутки, отказ от курения, умерен¬
ные физические нагрузки. У больных, которые получают диализ, необходимы
контроль сухого веса и эффективности диализных процедур для профилакти¬
ки гипертензии.Основные методы коррекции кардиоваскулярного синдрома представлены
в таблице 56.12.чТаблица 56.12. Лечение кардиоваскулярного синдрома ири ХПН>	Лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточностив сочетании с ренопрогекцией:•	Ингибиторы АПФ с двойным механизмом выведения - препараты
выбора (фозиноприл, квадроприл, моэксиприл)•	Блокаторы рецепторов ангиотензина (эпросартан, телмисартан)•	|3-блокаторы, рекомендованные для лечения сердечной недостаточ¬
ности (бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол, карведилол)•	Антагонисты кальция, которые не ухудшают почечный кровоток
(фелодипин, леркандипин)•	Блокаторы центральных имидазолинових рецепторов (моксонидин)•	Тиазидоподобные диуретики (арифон, ксипамид) или петлевые
диуретики>	Лечение анемии:•	Эритропоэтинстимулирующие агенты а, р, 5, CERA (зпрекс, эпо-
витан, эпобиокрин и др.; рекормон; дарбспоэтин; мирцера) - до
целевого уровня гемоглобина 110-120 г/л•	Препараты железа (глобирон, фенюльс, ранфсрон-12, тардиферон,
сорбифер-дурулес, фенюльс и др.) - до целевой сатурации транс-
феррина 30-50%, уровня ферритина 200-500 нг/мл
800Раздел 7. Заболевания почекИзвестно, что у больных с ХПН в разные сроки развивается анемия, обу¬
словленная недостаточной выработкой эритропоэтина пораженными почками.
Анемия возникает у 70-90% пациентов с терминальной стадией ХПН. Сниже¬
ние синтеза эндогенного эритропоэтина происходит в результате гибели пери-
тубулярних клеток интерстиция почек. Этот процесс коррелирует с уровнем
клубочковой фильтрации, демонстрируя более низкие значения при снижении
функции почек. Анемия является важной составляющей кардиоваскулярного
синдрома и входит в триаду кардио-ренальной анемии. Кроме того, анемия
считается независимым кардиоваскулярным фактором, осложняющим про¬
гноз заболевания (Silverberg, 2003).Накоплены доказательные данные, свидетельствующие о снижении часто¬
ты сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХПН при своевременном на¬
чале лечения патологии почек и связанной с ней анемией. На сегодняшний
день принципиальными способами лечения ренальной анемии являются ге¬
мотрансфузии и применение эритропоэтипстимулирующих агентов. Одна¬
ко ввиду довольно широкого спектра побочных эффектов гемотрансфузию
следует относить к неотложным мероприятиям. В этой связи назначение эри-
тропоэтинстимулирующих агентов с момента установления диагноза анемии
признано целесообразным и эффективным.Начинать лечение следует при уровне гемоглобина менее 120 г/л. Анемию
необходимо лечить, как только она обнаружена, и так же агрессивно, как ги¬
пертензию, сахарный диабет и дислипидемию. Ранняя коррекция анемии спо¬
собствует увеличению додиализного времени, замедляет снижение функции
почек, повышает качество и продолжительность жизни больных за счет ор¬
ганопротекции других органов, в первую очередь сердца и головного мозга
(снижение риска развития сердечнососудистой заболеваемости и связанной с
ней смертности). Эти органы имеют наибольшую после почек капиллярную
систему и высокочувствительны к гипоксии. Кроме того, ткани головного
мозга содержит рецепторы к эритропоэтину. Потому назначение заместитель¬
ной эпо-терапии способствует восстановлению конгестивних функций.Для больных более удобным является подкожный путь введения эритро-
поэтинов, в том числе, когда они самостоятельно могут выполнить инъекцию.
Вспомогательными преимуществами подкожного пути введения является вы¬
сокая эффективность, возможность уменьшения частоты введения, снижения
финансовых затрат. У пациентов, которые находятся на гемодиализе, препарат
обычно вводится после диализа внутривенно или подкожно, при перитонеаль¬
ном диализе - внутрибрюшинно или подкожно. Препараты эритропоэтинсти-
мулируюгцих агентов в качестве заместительной терапии необходимо при¬
менять постоянно. Эффективность лечения зависит от дозы эритропоэтина и
исходных показателей гемоглобина и обмена железа.Лечение эритропоэтинстимулирующими агентами проводится в 2 этапа;
начальная терапия (стадия коррекции) и поддерживающая терапия. Контроль
Глава 56. Почечная недостаточность801гемоглобина на фоне терапии следует проводить через 1-2 недели от начала
лечения или после изменения назначенной дозы и до достижения целевых
значений гемоглобина. После ликвидации анемии мониторинг гемоглобина и
гематокрита проводится 1 раз в 2 недели у больных, получающих диализ, и 1
раз в месяц на додиализном этапе.Необходимой составляющей успешного лечения анемии является поддер¬
жание баланса железа. Даже при отсутствии нарушений обмена железа, его
дефицит развивается при интенсивной терапии эритропоэтинстимулирую-
щими агентами. В клинической практике для достижения целевых значений
обмена железа целесообразно использовать комбинированные с витаминами
препараты. Следует помнить, что без адекватного содержания железа дости¬
жение целевых значений гемоглобина практически невозможно.Терапия проводится препаратами железа для внутривенного введения (фе-
ролек, венофер) и перорального приема (при отсутствии уремического стома¬
тита, паротита, язвенного эзофагита, эрозивного гастрита, пептической язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагического энтероколита). Прием
препаратов железа не следует прекращать после нормализации уровня гемогло¬
бина, следует использовать прерывистое их введение или уменьшить дозу.Препараты выбора для додиализной коррекции железа являются комбини¬
рованными двухвалентными солями железа, которые значительно улучшают
всасывание в кишечнике по сравнению с трехвалентным соединением. Целе¬
сообразно использовать фумараты и сульфаты двухвалентного железа в ком¬
бинации с витаминами. К ним относятся глобирон, фенюльс и ранферон-12
или тардиферон (необходимо контролировать повышенную концентрацию
витамина В)2). Препараты сорбифер-дурулес, фенюльс, фефол, фефол-вит,
глобирон имеют замедленное высвобождение за счет содержания инертных
мелкопористых субстанций. Для лучшей переносимости препараты железа
следует принимать во время или после еды.Лечение синдрома белково-энергетического дефицита и воспаления.
Рекомендуется ограничение приема белка: при наличии ХПН I - до 0,6-0,8
г/кг/сутки, при ХПН II - до 0,5-0,6 г/кг, при ХПН III - возможно снижение
до 0,4-0,5 г/кг. С началом диализа суточный прием протеинов составляет 0,8¬
1,0 г/кг. Желаемым является увеличение применения рыбного и соевого белка.
Для снижения азотистых шлаков в консервативной терапии применяют кето-
стерил до 16 таблеток в сутки постоянно (1 таблетка на 5 кг массы тела).Для уменьшения образования аммиака и увеличения выведения его из ор¬
ганизма больного применяется лактулозу (дуфалак). Препарат применяют по
10-15 мл у детей и 30-60 мл у взрослых один раз в сутки утром. Хорошо за¬
рекомендовали себя также полифепан и мультисорб - некремнийсодержащие
энтеросербенты. Эти препараты существенно уменьшают проявления уремии
и предупреждают развитие дисбиоза. Использование энтеросорбентов по¬
зволяет более уверенно контролировать содержание азотистых продуктов в
802Раздел 7. Заболевания ночекдодиализном этапе лечения. Использование леспенсфрила и его аналогов не
демонстрирует устойчивого контроля за уровнем азотистых шлаков. Длитель¬
ность применения гипоазотемичних препаратов не ограничена.У больных, которые не получают адекватный диализ, целесообразным
является увеличение пероральной нагрузки бикарбонатом натрия (щелочные
минеральные воды, ксилат). Это улучшает выживаемость пациентов. Коррек¬
ции метаболического ацидоза способствует также назначение цитрата каль¬
ция и цитрулина малаата (стимол).Лечение синдрома костно-минеральных нарушений. Проводится кон¬
троль за состоянием сердечно-сосудистой системы и сохранением вен, что
предусматривает проведение ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ каротидных, феморальних ар¬
терий, аорты, периферических сосудов, сетчатки и при ожидаемой кальцифи¬
кации - компьютерной томографии.Для снижения фосфора сыворотки крови в пределах 1,0-1,61 ммоль/л ис¬
пользуют простые соли кальция (карбонат и хлорид кальция, глицерофос¬
фат кальция, глюконат кальция и др.), фосфатные биндеры, не содержащие
кальция (соли севеламера), карбонат лантана (фосренол) в форме раство¬
ряющихся во рту таблеток в дозе 0,75-3 г/сутки. Ренагель рекомендован К/
DOQ1 в дозе по 800 мг в несколько приемов как препарат первого ряда вы¬
бора при 5 стадии ХБП.Для повышения уровня кальция используют нативные витамины D, и D
(эргокальциферол и холекальциферол); структурные аналоги витамина D2 (та-
хистин или дигидротахистерол); активные формы витамина D, (парикальци-
тол); синтетические аналоги витамина D2; активные метаболиты витамина D
(кальцитриол). Возможны комбинации препаратов - кальций ІХ-никомед (0,5
граммов кальция и 200 Мед витамина). Назначение лечения витамином D со¬
гласно к K/DOQI 2002 следует начинать при уменьшении уровня клубочко¬
вой фильтрации менее 60 мл/мин, поддерживая концентрацию паратгормона
в пределах 150-300 пг/мл.Кроме препаратов кальция и витамина D очень эффективным в лечении вто¬
ричного гиперпаратиреоза является использование кальцимиметиков, снижаю¬
щих уровень кальция и фосфора и уменьшающих кальцификацию органов.Коррекцию дислипидемии проводят, как правило, статинами. Комбиниро¬
ванная терапия статинами и фибратами при ХПН не рекомендуется, и в первую
очередь при диабетической болезни почек, в виду высокого риска рабдомиоли-
за. Гемфиброзил назначается при уровне СКФ не менее 15 мл/мин. Исходя из
кардиологических руководств, целевые значения общего холестерина составля¬
ют менее 4,5 ммоль/л, липонротсидов низкой плотности - менее 2,6 ммоль/л.Коррекция нарушений гомеостаза. Плановая коррекция нарушений го¬
меостаза включает весь комплекс реноиротекторных мероприятий и заме¬
стительной почечной терапии (ЗПТ). На этапе предиализа нередко назнача¬
ют стимол по 1 пакетику два раза в сутки для коррекции ацидоза и азотистых
Глава 56. Почечная недостаточность803шлаков. При снижении СКФ менее 15 мл/минуту ставится вопрос о ЗПТ. Как
неотложные мероприятия при гиперкалиемии вводятся гипертонические рас¬
творы глюкозы, медленно струйно препараты кальция и сода. Из наиболее со¬
временных препаратов следует отметить соду-буфер, инновационный для на¬
шего рынка раствор. Это раствор, доведенный до показателя pH 7,3-7,8, что
предупреждает скачкообразное ощелачивание и обеспечивает плавную кор¬
рекцию ацидоза при одновременном увеличении щелочных резервов крови.
Препарат увеличивает также выделение из организма ионов натрия и хлора,
повышает осмотический диурез, ощелачивает мочу, предупреждает образо¬
вание осадка мочевой кислоты в мочевыделительной системе. Внутрь клеток
бикарбонатный анион не проникает. Абсолютным показанием для примене¬
ния Соды-Буфер является снижение pH крови ниже 7,2, что характеризует
наличие хронической почечной недостаточности, приближающейся к терми¬
нальной стадии. Обычно за сутки не рекомендуется превышать дозу 300-400
мл взрослым и 100-200 мл - детям.Заместительная почечная терапия (ЗПТ). Почечнозаместительная те¬
рапия является результатом неэффективного или несвоевременного консер¬
вативного лечения хронических заболеваний почек. Составляющими ЗПТ яв¬
ляются диализ (гемо- и перитонеальный) и трансплантация почки. Пациент
может получать такую терапию в любой последовательности, но считается
рациональным ее начало с трансплантации почки либо, при ее невозможно¬
сти, при сохранении остаточной функции почек следует начинать с перито¬
неального диализа, и затем, при снижении его эффективности, переходить на
гемодиализ с последующей трансплантацией почки (рисунки 55.7).Рис.56.7. Виды заместительной почечной терапииТрансплантация почки. Самой перспективной является додиализная
трансплантация почки как по соображениям сохранения здоровья пациен¬
та, так и с финансовой точки зрения. Так, средняя стоимость гемодиализа на
одного пациента в год в США достигает 65 тыс. долларов, посттрансплан-
тационное обеспечение 45 тыс., додиализная терапия - 25 тыс. (данные за
2005/2006 годы). Тенденция роста расходов на почечнозаместительную тера¬
пию создает проблему даже для таких высокоразвитых стран как США, Япо¬
ния и страны ЕС.
804Раздел 7. Заболевания ночекВ Украине обеспеченность почечнозаместительной терапией в 2006 году
составляла 57,6 на 1 миллион населения, что в 12 раз меньше, чем в развитых
странах.Сегодня трансплантация почки постепенно становится основным методом
заместительной терапии. Трансплантация может быть проведена от трупно¬
го донора, который является уже трупом, или от донора, у которого конста¬
тирована смерть мозга, но сердце еще бьется, то есть кровообращение со¬
храняется. Трансплантация также может быть проведена от живого донора,
который может быть с реципиентом в семейных (living relating) и несемейных
(unrelating) отношениях (рисунок 56.8).Трансплантация почки:Трупная или от донора
с констатированной
смертью мозгаОт живого донора,
находящегося с реципиентом
в родственных отношенияхОт живого: донора: нерод¬
ственного происхождения
(альтруистическоедонорство)Рис.56.8. Виды трансплантации ночекВ большинстве развитых стран законодательством разрешены все виды
трансплантации. Так, например. Испания лидирует по количеству проведен¬
ных трансплантаций почек в Европе. Вместе с тем, в Италии, например, не раз¬
решено альтруистичное донорство, то есть живой донор должен находиться с
реципиентом в семейных отношениях. И если в Украине существует проблема
обеспечения диализной помощью, то за рубежом - донорства почки. Донор¬
ство почки в развитых странах определено законодательными актами относи¬
тельно возможности забора почек в случае отсутствия документированного от¬
каза. В зависимости от потенциальных возможностей реципиенту проводится
трансплантация от детского трупного донора -- детям, от трупного донора пре¬
клонных лет - реципиенту преклонных лет. Поддерживается трансплантация в
браке - друг другу от супругов, а также популярное в последнее время альтруи¬
стичное донорство тому, кто нуждается в почечнозаместительной терапии.Вполне понятно, что выживаемость трансплантируемой почки от жи¬
вого донора более высокая, чем от трупного донора. Вообще выживаемость
трансплантанта определяется многими факторами, среди которых правиль¬
ный подбор донора, техническое проведение трансплантации и эффектив¬
ность иммуносупрессии. Для подбора донора практически не используется
HLA-типирование, определяющим является совпадение группы крови и нега¬
тивный кросс матч. Возможности современной иммуносупрессии позволяют
успешно проводить трансплантацию даже от АВО-несовместимого донора.Во время проведения трансплантации очень важным является ишемиче¬
ский период, который по возможности должен быть кратчайшим и сопрово¬
Глава 56. Почечная недостаточность805ждаться корректными медикаментозными мероприятиями. Предпочитаемый
фактический протокол применения иммунодепрессантов сегодня выглядит
как: метилпреднизолон + такролимус + Cellcept + Zenepax + ATG + IV Ig и,
при необходимости, дополняется имуноадеорбцией. Ранняя дисфункция
трансплантата документируется в сроки от 2 до 12 недель, острое отторже¬
ние трансплантата - до 1 года, после чи о при успешном функционировании
трансплантанта ушивается фистула. Выживаемость трансплантанта составля¬
ет до 97% в первый год, 87-92% в течение 3 лет, 75-85% - 5 лет и менее 40%
при 15-летнем наблюдении. Как не кажется парадоксальным, выживаемость
от неродственного донора выше, чем родственного.В Украине на 31.12.2005 было 384 пациента с трансплантированной поч¬
кой (8,2 на 1 млн. населения). Ежегодно проводится трансплантация более,
чем 100 пациентам, что соответствует трансплантационной активности одно¬
го небольшого центра в странах Европы.Диализ. При невозможности проведения трансплантации почки как вида
почечнозаместительной терапии пациенту проводится лечение диализом. Г1о
данным ERA-EDTA в 2006 году методами ЗПТ лечилось от 81 в Финляндии
до 172,2 в Греции пациентов на 1 млн. населения. Основным методом ЗНТ
остается гемодиализ - в большинстве Европейских стран на него приходится
от 60 до 80% в структуре ЗПТ. По данным Национального почечного реестра
Украины в 2007 году распространенность ХБП составляла 937,2 на 100 000
населения, а методами ЗПТ лечилось 8,4 пациента на 100 000 населения. Сре¬
ди них 75% лечилось гемодиализом, 11% - методом перитонеального диализа
и 14% имели трансплантированную почку.Плановый диализ начинается при наличии клубочковой фильтрации ниже
15 мл/минуту (обычно при 8-10 мл/мин.). Неотложный диализ начинается при
наличии pH крови менее 7,2, ВЕ<-10; гиперкалисмии выше 6,5 ммоль/л; клу¬
бочковой фильтрации менее 6 мл/минуту или развитии осложнений, таких как
острая почечная недостаточность, злокачественная гипертензия, сердечносо¬
судистая недостаточность, отек легких.В основе как гемодиализа (ГД), так и перитонеального диализа (ПД) лежат
процессы диффузии и ультрафильтрации через полупроницаемую мембрану.
Во время классического ГД этой мембраной служит мембрана диализатора,
во время ПД этой мембраной является брюшина пациента. За счет пассивной
диффузии через полупроницаемую мембрану против градиента концентрации
удаляются вещества (метаболиты). Излишек жидкости в случае ГД удаляет¬
ся за счет позитивного гидростатического давления, во время ПД — за счет
осмотического давления (наиболее распространенным осмотическим агентом
является глюкоза). Для оценки адекватности диализной терапии используют
показатель Kt/V, который характеризует динамику удаления мочевины из ор¬
ганизма во время диализа и рассчитывается по специальным формулам. Для
пациентов, которые лечатся диализом, ограничивается потребление продук¬
806Раздел 7. Заболевания почектов, богатых калием и фосфором, а также объем потребления жидкости, уда¬
ляемой во время процедуры.Гемодиализ - основной метод лечения больных с ОПН и Х11Н, основанный
на диффузии из крови в диализирующий раствор через полупрозрачную мем¬
брану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ,
задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводится с помощью ап¬
парата «искусственная почка», представляющего гемодиализатор и устройство, с
помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий рас¬
твор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирую¬
щий раствор различных веществ. Аппарат «искусственная почка» может быть
индивидуальным для проведения гемодиализа одному больному или многомест¬
ным, когда процедура проводится одновременно 6-10 больным. Гемодиализ мо¬
жет проводиться в стационаре под наблюдением медицинского персонала, в цен¬
тре гемодиализа, или, как в некоторых странах, на дому (домашний гемодиализ).
С экономической точки зрения предпочтительнее домашний гемодиализ, он дает
также более полную социальную и психологическую реабилитацию больного.Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости
от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диа-
лизирующего раствора следующие; натрий 130-132 ммоль/л, калий - 2.5-3
ммоль/л, кальций - 1.75-1.87 ммоль/л, хлор ~ 1.3-1.5 ммоль/л. Специального
добавления магния в раствор не требуется, потому что уровень магния в во¬
допроводной воде близок к содержанию его в плазме больного. Сеанс гемо¬
диализа обычно продолжается 5-6 ч, его повторяют 2-3 раза в неделю (про¬
граммный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу
возникают при усилении уремической интоксикации.Общая схема проведения гемодиализа представлена на рисунке 56.9.Для проведения ГД формируют сосудистый доступ для обеспечения воз¬
можностей забора крови со скоростью свыше 200 мл/минуту. Основными ти¬
пами сосудистого доступа являются артерио-венозная фистула (оптимальный
вариант), сосудистый протез и центральный венозный катетер (внутренняя
яремная или подключичная вена). Формировать артерио-венозную фистулу
следуют за 3 месяца до ожидаемого начала лечения ГД. Во время классическо¬
го ГД используют два процесса - пассивную диффузию за счет перемещения
веществ через полупроницаемую мембрану против градиента концентрации
(удаляются метаболиты) и активную ультрафильтрацию за счет позитивного
гидростатического давления (удаляется избыток жидкости). Программа ГД,
как правило, состоит из 3-х сеансов ГД в неделю (кроме случаев сохранения
остаточной функции почек) продолжительностью не менее 4-х часов в амбу¬
латорном режиме. Перед началом гемодиализа пациенты должны быть вакци¬
нированы против гепатита В (четыре инъекции в двойной дозе). Во время ди¬
ализных процедур показаны ежегодные прививки против гриппа и плановые
прививки против дифтерии и столбняка.
Глава 56. Почечная недостаточность807ВодаКислотный __ Раствор соды
концентрат “Т ,РазведениеконцентратаНасос|	| L Концентриро¬ванный растворLОДатчикпроводимости —j—1| Миксер ig- ТермометрГі<5— ДиализаторФлоуметрIКонтрольфильтрацииДетектор воздухаМониторингфизическихсвойствраствораУдаление водыРис.56.9. Общая схема проведения гемодиализаХронический программный гемодиализ показан больным с терминальной
стадией ХПН в возрасте от 5 (масса тела более 20 кг) до 50 лет, страдающим
хроническим гломерулонефритом, первичным хроническим пиелонефритом,
вторичным пиелонефритом диспластических почек, врожденными формами
уретерогидронефроза без признаков активной инфекции или массивной бак-
териурии, согласным на проведение гемодиализа и последующую трансплан¬
тацию почек. В настоящее время гемодиализ проводят и при диабетическом
гломерудосклерозе. Основные показания и противопоказания для проведения
программного ГД сформулированы в таблице 56.13.Большинство пациентов, находящихся на ГД, нуждаются в назначении
эритропоэтинстимулирующих агентов, железа, фосфатных биндеров, актив¬
ных метаболитов витаминов D, или D , а также симптоматической терапии.
Надлежащий диализ позволяет уменьшить расходы на сопровождающую те-
808Раздел 7. Заболевания почекрапию и увеличить выживаемость диализных пациентов. Смертность среди
больных, которые получают диализ, может достигать 5-10% в год в зависимо¬
сти от сопутствующей патологии. Так, 5-ти летняя выживаемость пациентов с
сахарным диабетом не достигает 50%.Таблица 56.13. Основные показания и противопоказании
к проведению программного ГДПоказания:•	СКФ менее 5 мл/мин;•	Скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин;•	Содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;•	Содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;•	Содержание «средних молекул» в плазме крови более 1 ЕД;•	Содержание калия в плазме крови более 6,5 ммоль/л;•	Снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;•	Дефицит буферных оснований более 15 ммоль/л;•	Развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки);•	Начинающийся отек легких на фоне гипергидратации;•	Фибринозный или реже экссудативный перикардит;•	Признаки нарастающей периферической нейропатии.Абсолютные противопоказания:•	Сердечная декомпенсация с застойными явлениями в большом и малом
кругах кровообращения независимо от заболевания почек;•	Инфекционные заболевания любой локализации с активным воспали¬
тельным процессом;•	Онкологические заболевания любой локализации;•	Туберкулез внутренних органов;•	Язва ЖКТ в активной фазе;•	Тяжелые поражения печени;•	Психические заболевания с негативным отношением к гемодиализу;•	Геморрагический синдром любого генеза;•	Злокачественная артериальная гипертензия и ее последствия.При сохранении остаточной функции почек ведущим методом замести¬
тельной терапии у детей и методом выбора у взрослых является перитоне¬
альный диализ, которому отдается предпочтение в сравнении с гемодиа¬
лизом. Для проведения ПД пациенту в брюшную полость устанавливают
специальный катетер, через который вводится и выводится диализирующий
раствор. При отсутствии противопоказаний ПД начинают через 2 недели по¬
сле установления катетера. Основными режимами ПД являются постоянный
амбулаторный перитонеальний диализ (ПАПД) и аппаратный перитонеаль¬
Глава 56. Почечная недостаточность809ный диализ (АПД), когда раствор в брюшную полость вводится специальным
аппаратом - циклсром, как правило, ночью во время сна. При ПАПД диа¬
лизат всегда находится в брюшной полости и меняется 4-5 раз в день самим
больным. При АПД диализ начинается вечером, когда пациент подключается
к циклеру, который периодически меняет раствор на свежий в течение ночи
(обычно это 3-5 замен). Утром пациент отсоединяется от циклера. В течение
дня диализный раствор находится в брюшной полости, но не меняется.Предпочтительные показания для проведения перитонеального диализа
представлены в таблице 56.14.Таблица 56.14.Предпочтительные показания для проведения
перитонеального диализа•	Детский возраст•	Наличие сопутствующих заболеваний или осложнений:° Рефрактерная хроническая сердечная недостаточность
п Болезнь протезных клапанов° Хронические болезни (миеломная болезнь, лабильный сахарный
диабет, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция)D Пациенты, которые ожидают проведение трансплантации почки
0 Нарушения свертывания кровиD Возникновение осложнений при проведении гемодиализа.0	Гипотензия-	Отдаленность от центра гемодиализа и желание больного продол¬
жать активный образ жизни
° Выраженная депрессия и необходимость социальной помощиПеритонеальный и гемодиализ одинаково показаны при наличии сахар¬
ного диабета у больных до 50 лет (введение инсулина интраперитонеально),
хронической ишемической болезни сердца, заболеваний периферических со¬
судов, поликистозе почек, склеродермии. Перитонеальный диализ не показан,
но может выполняться при наличии дополнительных условий при ожирении,
наличии дивертикулита, грыжах, многоразовых хирургических вмешатель¬
ствах на животе, длительных болях в пояснице и слепоте.Относительными противопоказаниями для проведения перитонеального
диализа является синдром мальабсорбции, протеинурия более 10 г/сутки, вы¬
раженный диабетический гастропарез, выраженная гипертриглицеридемия, ас¬
цит, вентрикулоперитонеальний шунт, хронические обструктивные заболевания
легких, предварительно проведенная трансплантация до 1 месяца в анамнезе,
резекции тонкой кишки, наличие внешней кишечной стомы. Психосоциальны¬
ми показателями является несоблюдение пациентом правил гигиены, наличие
деменции, отсутствие постоянного места жительства, плохие бытовые условия.
810Раздел 7. Заболевания почекПеритонеальный диализ абсолютно противопоказан при наличии выра¬
женного воспалительного процесса кишечника, активного острого дивертику-
лита, острого ишемического заболевания кишечника, абдоминального абсцес¬
са, в третьем триместре беременности. Психосоциальными причинами для
отказа в проведении перитонеального диализа являются выраженные психи¬
ческие заболевания и интеллектуальные расстройства.На фоне проведения диализа, кроме ранее наблюдавшихся при ХБП, воз¬
никает ряд осложнений, связанных преимущественно с доступом (перитоне¬
альным или сосудистым) и изменениями со стороны эндокринной системы.
Основные эндокринные нарушения у пациентов на диализе представлены
дисфункцией половых гормонов, тиреоидными изменениями, задержкой ро¬
ста и вторичным гиперпаратиреоидизмом. Отдельным неблагоприятным риск-
фактором является повышение С-реактивного белка. Задержка роста наиболее
значима для пациентов детского возраста, у которых контроль роста и физиче¬
ского развития является крайне важным. При отставании в росте назначается
соматотропний гормон из расчета 1 МЕ/кг/нсделю подкожно до достижения
нормального роста.
РАЗДЕЛ 8.ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫГлава 57. Основы доказательной медицины и клиническойэпидемиологии			81257.1.	Введение в доказательную медицину	81257.2.	Основы клинической эпидемиологи»	81957.3.	Частные вопросы клинической эпидемиологии	832Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутреннихзаболеваний • #•«•* * *•#•*•* *# * «**• *•»:*•♦♦*«»* ►»»«■«»*»-*»* *;•*•*■* * *♦*•♦;* * **»•* • • • ««»* * *«;**» »«*» «»;•«* * *;*.« 85558.1.	Основы профилактики хронических неинфекционных
заболеваний	85958.2.	Скрининговые исследования	896Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилоговозраста				906Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия. *»«♦»■%*«»*» * *♦»»** » *.*■*.# *»* 929
ГЛАВА 57.ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
И КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ57.1.	ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУВ прошедшем XX веке клиническая медицина сделала ошеломляющие
успехи: были созданы антибиотики, вакцины, препараты гормонов, гипотен¬
зивные и противоопухолевые средства, которые спасли и продлили жизнь
миллионам людей. Головокружение от успехов проявилось прогрессирующим
увеличением числа специалистов, занимающихся клинической и теоретиче¬
ской медициной, появилось огромное число медицинских журналов, работ и
публикаций. Базой для всего этого явилось тысячекратное увеличение финан¬
сирования медицины. Так, в 1991 году в США расходы на медицину состави¬
ли 725 млрд. долларов, или 13,2% от валового национального продукта.В связи с этим в обществе, тратящем на медицинскую науку колоссальные
средства, возник вопрос: «А как именно тратятся эти деньги, кем они тратят¬
ся и кому эти деньги выделять в дальнейшем'?». С другой стороны, у самой
медицинской общественности и, что не менее важно, у организаторов здраво¬
охранения возникли вопросы: «Результатам каких именно работ следует до¬
верять? Какие результаты использовать в качестве клинических рекомендаций
для практического здравоохранения?».Вот именно для ответа на эти вопросы и была разработана концепция дока¬
зательной медицины (ДМ) - концепция осознанного, точного и обоснованного
применения наиболее доказано эффективного лечения для конкретного больно¬
го. А вообще в настоящее время в связи с бурным развитием этого направления
в медицине, разные авторы по-разному трактуют это понятие. Вначале этот тер¬
мин вообще использовался как альтернатива понятию клинический опыт, но в
дальнейшем стал обозначать подход, позволяющий улучшить качество практи¬
ческой медицины, используя более доказанные способы лечения.Основоположники концепции ДМ, пионеры клинической эпидемиологии
Роберт и Сюзанна Флетчеры определили ее как «медицинскую практику, осно¬
ванную на результатах правильно организованных клинических исследо¬
ваний». В соответствии с концепцией ДМ каждое клиническое решение врача
должно базироваться на научных фактах, а «вес» каждого факта ст ановится тем
больше, чем строже методика исследования, в ходе которого этот факт получен.Ученые из Университета Мак Мастера (Торонто, Онтарио, Канада) D.Sacket,
B.Haynes, G.Guyatt, P.Tugwell, которые в конце 1980-х годов ввели в обиход тер¬
мин «Evidence-based medicine», что на русский язык переводится как „медицина,
основанная на доказательствах» или «доказательная медицина», дали следующее
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии813определение термину: «добросовестное, точное и осмысленное применение
лучших современных доказательств для принятия решения при лечении от¬
дельных пациентов». Другие определения термина «доказательная медицина»,
данные разными авторами в разное время, приведены в таблице 57.1.Таблица 57.1. Определения термина «Доказательная медицина»•	Гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного
лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств;•	Сбор, интерпретация и интеграция надежных клинических данных, по¬
лученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специали¬
стов и при проведении испытаний;•	Технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской ин¬
формации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения;•	Процесс непрерывного самоуправляемого обучения, позволяющий ин¬
тегрировать наиболее надежные из существующих доказательств с ин¬
дивидуальным опытом;•	Набор эволюционирующих принципов, стратегий и тактик лечения;•	Новая парадигма клинической медицины, отличающаяся от прежней
меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диа¬
гностики и лечения и требующая от врача критической оценки мнений
различных экспертов и результатов клинических исследований;•	Информационная технология выбора оптимальных вариантов медицин¬
ской деятельности;•	Раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий
поиск, сравнение, обобщение и распространение полученных доказа¬
тельств для использования в интересах больных.•	Современная технология поиска, анализа и обобщения новейшей и до¬
стоверной научной информации о наиболее эффективных, безопасных и
экономичных подходах к лечению, позволяющих принимать оптимальные
решения на государственном, популяционном и индивидуальном уровнях.•	Особый стиль практической деятельности, при котором во главу угла
ставится общеизвестный тезис о том, что в медицине любые решения
от проведения реформ до назначения индивидуальной терапии должны
базироваться лишь на достоверно доказанных научных данных.То есть, исходя из всех этих многочисленных определений, в принципе
ДМ - это не какая-то новая медицинская наука, а новый подход к анализу,
обобщению и интерпретации научной информации. И поскольку основным
результатом такого нового подхода является оптимизация лечения для каждо¬
го конкретного больного, принципы ДМ наиболее активно используются как
раз в области клинической фармакологии и лечения больных.
814Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныПротивники ДМ нередко оппонируют тем, что и раньше наши опытные
практические врачи эффективно диагностировали, лечили и вылечивали мно¬
жество заболеваний, исходя из собственного большого опыта, что врачебная
деятельность - это решение проблем конкретного больного, за которого вра¬
чи несут персональную ответственность, а не большой популяции больных.
Поэтому при обсуждении принципов ДМ можно часто слышать возражения о
том, что они ставят под сомнение личный опыт и значение всех тех медицин¬
ских знаний, которые накапливались тысячелетиями.Конечно же, это не совсем так. ДМ просто подразумевает более совершен¬
ную методологию исследования медицинских вмешательств с неочевидной
или недоказанной эффективностью. Безусловно, в медицине субъективный
фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.д., играет боль¬
шую роль. Но, к сожалению, он далеко не всегда в состоянии правильно оце¬
нить эффективность вмешательства.В определенных ситуациях, например при выборе антибиотика для эмпири¬
ческого лечения инфекции, индивидуальный опыт имеет очень важное значе¬
ние, поскольку врач видит непосредственные результаты лечения. Эффектив¬
ность жгута при кровотечении также доказать достаточно просто: после его
наложения кровотечение останавливается. Очевидно, что это вмешательство
эффективно. Аналогичным образом обстоит дело с заместительной гормональ¬
ной терапией. Вы знаете, что классическая экспериментальная эндокринология19	века базировалась на удалении эндокринной железы и демонстрации регрес¬
са развившихся изменений путем введения в организм экспериментального жи¬
вотного экстракта этой железы. Так же исчерпывающе доказателен эффект ин¬
сулина при лечении сахарного диабета 1-го типа и препаратов L-тироксина при
лечении гипотиреоза. В данном случае теоретические представления исследо¬
вателя о причинах нарушения функции совпадают с объективными патофизио¬
логическими фактами, и поэтому подтверждается клинической практикой.Однако в ряде случаев оценить эффективность определенных меди¬
цинских вмешательств на основе индивидуального опыта трудно или
невозможно. Так, значительно сложнее проблема различных лечебных вме¬
шательств обстоит в тех случаях, когда осуществляется попытка воздействия
на патологический процесс, представляющий собой каскад взаимосвязанных
биохимических реакций, развертывающихся в самой клетке и в окружающих
ее структурах. При этом динамика цепных реакций, сигналы, определяющие
их начало и завершение, как правило, остаются неизвестными. В результате
представления о патологическом процессе, являющемся целостной динамиче¬
ской системой, сводятся к частностям: фрагментам и звеньям отдельных био¬
химических реакций, на которые направлены многочисленные фармакологи¬
ческие влияния. В этих случаях реализация теоретических предпосылок,
основанных даже на высокотехнологичных экспериментальных данных,
не дает явного клинического эффекта. На практике мы часто сталкиваемся
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии815с обратной ситуацией. Например, одним из основных медиаторов бронхоспаз¬
ма является гистамин, однако антигистаминныс средства в лечении бронхи¬
альной астмы малоэффективны. Это же касается применения различных клас¬
сов ангиопротекторов при атеросклерозе: их клинические испытания в рамках
рандомизированных клинических испытаний пока не привели к положитель¬
ному результату. Некоторые антиаритмические препараты сами по себе вызы¬
вают аритмии, нередко жизнеопасные. Таких примеров можно привести еще
много. То есть, получается, что теоретические предпосылки далеко не всегда
соответствуют практике. Таким образом, подтверждается известное выраже¬
ние о том, что только «практика - критерий истины».Именно это и является одной из особенностей всей концепции ДМ, соглас¬
но которой теоретические представления о патогенезе (обычно неполные),
мнения авторитетных специалистов, традиции, личный опыт, соображе¬
ния приоритетности не считаются убедительными, научными основа¬
ниями для использования того или иного медицинского вмешательства.1	(енность теоретических представлений о свойствах лекарственных препара¬
тов бесспорна, но вместе с тем, их истинные терапевтические возможности
можно определить лишь в результате клинических испытаний, выполненных
по правилам, принятым в международном медицинском сообществе.Индивидуальный опыт, как правило, также не может принести какой-либо
пользы и при назначении профилактического лечения. В таких случаях врач
может ориентироваться только на результаты клинических исследований.В известном авторитетном английском журнале «British Medical Journal»
была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов «медицин¬
ской практики, не основанной на доказательных фактах», в противовес дока¬
зательной медицине. Авторы указали на то, что если медицинская практика не
базируется на доказанных фактах, то в ее основе как правило лежат факторы,
перечисленные в таблице 57.2.То есть, личный опыт и авторитет врача не являются основными критери¬
ями правильного обследования и лечения! Ведь никто не поспорит с тем, что
личный опыт врача или даже какого-нибудь крупного медицинского авторите¬
та может быть ошибочным!Нередко ошибочный личный опыт приводит к формированию ложных пред¬
ставлений о лекарственном препарате. Например, многие врачи, которые следят
за новинками фармацевтического рынка, сразу же пытаются использовать но¬
вые препараты для лечения наиболее тяжелых форм болезни, полагая, раз пре¬
парат новый и дорогой, то он должен помогать абсолютно всем. Отсутствие же
ожидаемого эффекта в одном, двух или трех случаях нередко приводит к полно¬
му разочарованию, хотя в последствие оказывается, что этот препарат был при¬
менен не по показаниям, не у тех групп больных, не в той дозировке и т.д.Следует подчеркнуть, что ДМ ни в коей мере не отрицает полностью лич¬
ный опыт врача. Практика ДМ предполагает объединение индивидуального
816Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныклинического практического опыта с наилучшими доступными независимы¬
ми клиническими доказательствами из систематизированных исследований.Таблица 57.2. Факторы, на которых основывается бездоказательная
медицина•	авторитет врача («увеличение числа однотипных ошибок с увеличени¬
ем стажа работы»);•	страстность («эмоциональное воздействие на более спокойных коллег
и родственников больных»);•	внешний облик и красноречие («хороший загар, шелковый галстук,
вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам»);•	провидение («когда неизвестно, что делать с больным, вместо обосно¬
ванного решения полагаются на волю божью»);•	чувство неуверенности («при чувстве растерянности и отчаяния реше¬
ния вовсе не принимаются»);•	нервозность («в условиях постоянного страха перед судебным процес¬
сом врач назначает чрезмерное обследование и лечение»);•	самоуверенность («в основном для хирургов»).Как раз под индивидуальным клиническим опытом подразумевают
профессионализм и суждения, которые были получены отдельным кли¬
ницистом посредством его клинической практики.Под наилучшими доступными независимыми клиническими доказатель¬
ствами подразумеваются данные клинически релевантных исследований, часто
в фундаментальных областях медицины, но, в основном, рандомизированных
клинических исследований с соблюдением аккуратности и точности диагности¬
ческих тестов (включая клиническое обследование пациентов), оценки адекват¬
ности прогностических маркеров, а также эффективности и безопасности тера¬
певтических, реабилитационных и профилактических мероприятий.По современным стандартам, надежная оценка эффективности методов
лечения и профилактики может быть получена только в ходе рандомизирован¬
ных клинических испытаний (РКИ). Такие испытания проводятся не только
для фармакологических препаратов, но и для хирургических методов лечения,
физиотерапевтических процедур, мероприятий в области организации меди¬
цинской помощи, диагностических методов.Хорошие доктора используют как индивидуальный клинический
практический опыт, так и наилучшие доступные клинические доказа¬
тельства и никогда - только что-то одно. Без индивидуального практиче¬
ского клинического опыта на принятие практических решений значительно
влияют доказательства, полученные даже при безупречно проведенных иссле¬
дованиях, которые могут оказаться неадекватными для отдельно взятого па¬
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии817циента. С другой стороны, принятие практических решений без учета незави¬
симых клинических доказательств может также нанести вред пациенту.Использование принципов ДМ только на индивидуальном уровне позволяет
избежать уже до 90% ошибок, возникающих, если лечебные воздействия осущест¬
вляются на основании индивидуальных впечатлений, субъективного опыта, мнений
авторитетов или в соответствии с традиционными, но научно необоснованными
подходами. При этом ни в коей мере не уменьшается значение личного профес¬
сионализма и способности к клиническому мышлению. Наоборот, примене¬
ние принципов ДМ позволяет грамотно спланировать как личную исследова¬
тельскую работу и оценить ее результаты в соответствии с международными
стандартами, так и при принятии решения «у постели больного» соотносить
свой индивидуальный клинический опыт с современными «базисными» зна¬
ниями, протоколами диагностики и лечения, принятыми в мире.Нередко со стороны практических врачей приходится выслушивать утверж¬
дение о том, что медицина - это не «наука», а в первую очередь «искусство».
Оппонентами медицины, основанной на доказательствах, как правило, являются
врачи, которые предпочитают видеть медицину, как «искусство», где индивиду¬
альная точка зрения и имеющаяся устаревшая аппаратура позволяет считать себя
высшим стандартом в лечении больного. Однако это порочный подход, который
приводит к сопротивлению инновациям в медицине, использованию устаревших
или недоказанных методов лечения и к снижению профессионализма врачей.На самом же деле медицина - это и «наука» и искусство» одновременно.
Врачебное искусство в настоящее время необходимо рассматривать как знание
современных рекомендаций по лечению и умение их применить в конкретной
ситуации. Существенной проблемой, однако, является постоянная работа по
уменьшению различий между уровнем современных знаний, основанных на
принципах доказательной медицины и практической деятельностью. К сожале¬
нию, в нашей практике - это чаще всего различия между тем, что мы делаем и
тем, что должны делать. Чем больше эта разница, тем хуже качество лечения.К сожалению, многие широко применяющиеся нами в повседневной прак¬
тике методы лечения, ранее считавшиеся эффективными, с точки зрения ДМ
являются неэффективными, необоснованными и даже вредными.По этому поводу очень хорошо высказался еще в 1972 году выдающийся
британский эпидемиолог Арчи Кокран: «...общество пребывает в неведе¬
нии относительно истинной эффективности врачебных вмешательств».
А.Кокран, который явился основоположником так называемого Кокрановско-
го сотрудничества, совершенно справедливо и сурово критиковал медицину за
отсутствие критического обобщения всех рандомизированных контролируе¬
мых клинических испытаний с периодическим обновлением этих обобщений.
Действительно, многие методы лечения, которые раньше в практической
медицине широко использовались и считались эффективными, в настоя¬
щее время признаны необоснованными.
818Раздел 8. Обицие вопросы внутренней медициныВ качестве примеров можно привести много устоявшихся положений из те¬
рапевтической практики. Например, применение сульфаниламидов при острых
респираторных вирусных инфекциях; широкое использование клофелина и
комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения ар¬
териальной гипертензии; применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения
сердечной недостаточности; парентеральное введение витаминов с целью вспо¬
могательного лечения заболеваний внутренних органов; назначение антибиоти¬
ков больным «инфекционно-аллергическим миокардитом»; использование «им¬
мунокорректоров» при герпетической инфекции; применение антигистаминных
препаратов для лечения среднетяжелой астмы; сезонная осенне-весенняя про-
тиворецидивная противоязвенная терапия; широкое применение так называе¬
мых «репарантов» и «гастропротекторов», эндоскопических и хирургических
методов для лечения неосложненных пептических язв; назначение ангиопро¬
текторов для лечения диабетической микроангиопатии и многие другие.Среди основных предпосылок для развития принципов ДМ и их внедрения
в практику можно выделить резкое увеличение финансирования медицины, о
котором уже было сказано, интенсификацию науки, увеличение необходимость
подтверждения достоверности сведений, содержащихся в публикациях, возник¬
шие проблемы профессионального обучения, формирование рыночных отно¬
шений в медицине, так называемый «эффект запаздывания».Одной из основных особенностей современного этапа развития медици¬
ны является интенсификация медицинской науки и связанное с ней «лави¬
нообразное» нарастание информационных потоков, отражающих результаты
многочисленных биомедицинских исследований. Так, согласно современным
данным, количество ежегодных публикаций по проблемам медицины дости¬
гает 2 млн., а число медицинских журналов превышает 40 тыс.Особенностью современного этапа развития медицины в развитых стра¬
нах является также прогрессивное возрастание стоимости научных исследова¬
ний, индивидуальных медицинских услуг и всего здравоохранения в целом, а
также общая коммерциализация отрасли. Здравоохранение стало сферой дея¬
тельности, не только требующей больших затрат, но и приносящей колоссаль¬
ные прибыли. Недостаточная информированность пациента как «покупателя»
привела к тому, что спрос в медицине стал формироваться не только врачами,
но и фармацевтическими фирмами, рекламой, публикациями в широкой прес¬
се, знахарями и т.д. Поэтому как никогда остро встал вопрос о необходимости
строгого объективного научного контроля за качеством новых медицинских
технологий, новых препаратов, новых методов обследования и лечения.Следует помнить и про так называемый «эффект запаздывания», который за¬
ключается в том, что в условиях «информационного бума» для специалиста любого
профиля и уровня становится реально невозможным в рамках индивидуальной дея¬
тельности своевременно отслеживать, обобщать и главное - критически оценивать
новую научную информацию для использования ее на практике. Проблемы, свя¬
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии819занные с «информационным бумом», остро встают не только перед рядовыми спе¬
циалистами, но и перед ведущими учеными во всех странах, признанными автори¬
тетами в своей области, являющимися, как правило, участниками многочисленных
экспертиз и экспертных советов. «Эффект запаздывапия» приводит к тому, что в со¬
знание таких «лидеров» данные о новых научных достижениях внедряются с опо¬
зданием в 5-10 лет, а, как известно, роль субъективного фактора в любых оценках и,
особенно, при принятии решений, неизбежно остается высокой. Характерный при¬
мер «эффекта запаздывания» в украинском здравоохранении - начало внедрения
МКБ 10-го пересмоіра с опозданием в 6 лет. Можно привести множество приме¬
ров и из области клинической медицины, например, из кардиологической практи¬
ки. Так, уже в 1980 г. были опубликованы результаты 12 рандомизированных кли¬
нических исследований «профилактического» применения лидокаина при остром
инфаркте миокарда. Все они показали отсутствие благоприятного воздействия, и
даже вред от его применения. Тем не менее, авторы большинства обзорных статей
и руководств, изданных в 1980-е и даже 90-е годы, продолжали рекомендовать ли-
докаин в качестве стандартного лечебного подхода.В заключение этого введения подчеркнем, что при отсутствии перспектив
нормального финансирования медицины в ближайшем будущем необходимо
принципиально менять подходы к научной и практической медицинской де¬
ятельности. Один из путей постепенного выхода из кризиса - широкое вне¬
дрение принципов ДМ на всех уровнях: индивидуальном, популяционном
и государственном. Для того, чтобы изменить отношение к ДМ со стороны
практикующих врачей, в первую очередь необходимо в корне изменить отно¬
шение к ней со стороны ведущих специалистов и авторитетов.57.2.	ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИПринципы ДМ наиболее активно используются в области клинической
фармакологии. Это касается многих аспектов: определения целей и конеч¬
ных критериев эффективности лечения, проведения научных исследований
по доказательству эффективности лекарств, составления клинических реко¬
мендаций для практических врачей, внедрения этих рекомендаций в практи¬
ческую медицину.Методологической основой ДМ является клиническая эпидемиология -
наука о том, как правильно надо организовывать клинические исследования.
Клиническая эпидемиология - это наука, позволяющая осуществить прогно¬
зирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клини¬
ческого течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих на¬
учных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких
методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать
820Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинысправедливые заключения, избегая влияния систематических и случай¬
ных ошибок. Она повышает эффективность восприятия информации, по¬
скольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разо¬
браться, какие статьи или источники информации заслуживают доверия. Это
обеспечивает достойную альтернативу тем признакам, по которым обычно су¬
дят о правоте собеседника в процессе общения с коллегами - убежденности,
красноречию, профессиональному стажу или глубине специализации.Сам термин «клиническая эпидемиология» произошел от названия двух
«родительских» дисциплин - клинической медицины и эпидемиологии.
Когда-то они составляли одно целое, поскольку большинство основателей
эпидемиологии были клиницистами. Лишь в нашем столетии две дисциплины
разошлись. У каждой из них свои школы, системы подготовки специалистов,
журналы и области интересов. Клиническая эпидемиология является «клини¬
ческой» потому, что стремится ответить на клинические вопросы и рекомен¬
довать клинические решения, основанные на самых надежных клинических
фактах. Она называется «эпидемиология», поскольку многие из ее методов
разработаны эпидемиологами и помощь конкретному больному здесь рассма¬
тривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.Основные вопросы, которые ставит перед собой клиническая эпидемиоло¬
гия, перечислены в таблице 57.3.Таблица 57.3. Основные клинические вопросы, на которые отвечает
клиническая эпидемиологияПредмет обсужденияВопросОтклонение от нормыЗдоров больной или нет?ДиагнозНасколько точны методы, которые использовались
для диагностики заболевания?ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание?РискКакие факторы связаны с риском заболевания?ПрогнозКаковы последствия заболевания?ЛечениеКак изменится течение заболевания при лечении?ПрофилактикаСуществуют ли меры предупреждения болезни у здоровых
людей? Улучшается ли течение заболевания при его
раннем распознавании и лечении?ПричинаКакие факторы приводят к заболеванию?
Каковы его патогенетические механизмы?СтоимостьСколько стоит лечение данного заболевания?Практический опыт показывает, что именно эти вопросы наиболее часто
обсуждают между собой врачи и пациенты. С точки зрения клинической эпи¬
( лава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии821демиологии, наибольший интерес среди клинических явлений представляют
собой клинические исходы, имеющие наибольшее клиническое значение для
больных и медицинского персонала (таблица 57.4).Таблица 57.4.Исходы заболевания (а англоязычном варианте -шесть «D»)Смерть (Death)Неблагоприятный исход, если смерть преждевременнаЗаболевание (Disease)Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных,
отклоняющихся 01 нормыДискомфорт(Discomfort)Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум
в ушах и т.д.Инвалидизация(Disability)Неспособность к обычной деятельности дома, на работе,
во время отдыхаНеудовлетворенность(Dissatisfaction)Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое
лечение, например тоска или гневФинанеоіше затрудне¬
ния (Destitution)Финансовые затраты для самого пациента и для обществаВажное отличие клинической эпидемиологии от других медицинских
наук состоит в том, все явления изучаются непосредственно на людях, а
не на животных или элементах человеческого организма, таких как куль¬
туры тканей, клеточные мембраны, химические медиаторы, генетические по¬
следовательности нуклеиновых кислот и т.д.То есть, биологические явления не могут считаться эквивалентом
клинических исходов, пока не получено прямого доказательства их вза¬
имосвязи. Поэтому в настоящее время оценка терапевтических эффектов на
основании так называемых «суррогатных» (косвенных) критериев, то есть,
по динамике физиологических показателей или клинических симптомов, или
уменьшения койко-дней и дней нетрудоспособности, не считается коррект¬
ной. Достоверной считается оценка так называемых прямых показате¬
лей - конечных или клинических исходов - заболеваемости, смертности,
инвалидизации, количества осложнений и т.д.Говоря о лечении, нужно четко представлять себе, что может служить до¬
стоверным доказательством его эффективности. Любая научная гипотеза (на¬
пример, имеет ли изучаемый препарат преимущества перед другими сред¬
ствами?) должна быть проверена в клиническом исследовании. Различные
варианты исследований эффективности лечения в порядке убывания степени
их «доказательности» (таблица 57.5.).Как уже указывалось, по современным стандартам, надежная оценка эф¬
фективности методов лечения и профилактики может быть получена только в
ходе рандомизированных клинических испытаний (РКП).
822Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныТаблица 57.5. Типы научных исследований.•	Двойные слепые контролируемые рандомизированные исследования•	Нерандомизированные когортные исследования с одновременным
контролем•	Нерандомизированные когортные испытания с историческим контролем•	Исследования типа «случай-контроль»•	Перекрестные испытания•	Результаты наблюдений•	Описания отдельных случаевРандомизированное двойное слепое контролируемое испытание этоисследование с наиболее высокой степенью доказательности. Слово «контроли¬
руемое» в широком смысле означает проведение исследования в соответствии с
протоколом и под контролем монитора, этического комитета и официальных ин¬
станций; в узком смысле такое исследование предполагает наличие контрольной
группы пациентов, получающих плацебо, или лечение с известной эффективно¬
стью и переносимостью. То есть врач сравнивает конечные эффекты в двух груп¬
пах больных, из которых одна получает лечение изучаемым препаратом, а дру¬
гая - плацебо, то есть индифферентным средством, которое в конкретном случае
должно выглядеть точно так же, как и испытуемое средство. При простом слепом
контроле больной не знает, каким именно лекарством его лечат, хотя и предвари¬
тельно он дает и подписывает свое так называемое информированное согласие.
Двойной слепой метод означает, что ни врач, ни больной не знают, какой препарат
получит пациент, так как результаты лечения расшифровываются и оцениваются
третьими лицами, которые не участвовали в процессе лечения, только после пол¬
ного завершения исследования (т.е. после того, как будет прекращено лечение у
последнего пациента, включенного в испытание). Под рандомизацией понимает¬
ся процесс случайного распределения больных по группам сравнения, позволяю¬
щий добиться эквивалентности по полу, возрасту, сопутствующей терапии и т.д.-	групп между собой и максимально уменьшить необъективность при получении
данных. Все это предпринимается для того, чтобы, чтобы избежать субъективиз¬
ма при оценке эффективности лекарств.Крупные исследования обычно проводятся по единому протоколу одно¬
временно в нескольких центрах, которые могут находиться в разных стра¬
нах мира (мультицентрические исследования). Это позволяет' ускорить набор
больных и быстрее завершить исследование. Кроме того, данные, полученные
в крупном международном исследовании, имеют большее практическое зна¬
чение, так как они применимы к более широкому региону.Нерандомизированное когортное испытание с одновременным контро¬
лем (контролируемое исследование без рандомизации). В этом случае группы
сравнения могут оказаться не полностью сопоставимыми, что снижает цен¬
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии823ность полученных результатов, так как на них могут сказываться различия по¬
лового или возрастного состава, наличие сопутствующих заболеваний и др.Нерандомизированное когортное испытание с историческим контро¬
лем. При этом в качестве исторического контроля используют анамнестиче¬
ские данные самих пациентов, участвующих в исследовании, или анамне¬
стические данные других пациентов. Отношение к историческому контролю
сегодня скептическое, так как при этом невозможно избежать субъективности
при подборе больных в группу сравнения.Исследование типа «случай - контроль». При этом каждому пациенту
подбирают пару, то есть больного, сопоставимого по ряду характеристик; тем
не менее, при формировании групп сравнения предпочтительным считают ис¬
пользование метода рандомизации.Перекрестное испытание. При этом одни и те же больные сначала полу¬
чают одно лечение, а затем - другое. Его можно проводить только у больных
со стабильным течением болезни, и при этом, конечно же, нельзя исключить
влияния предшествующей терапии.Результаты наблюдений. Это открытое нерандомизированное исследо¬
вание без группы сравнения, котрое позволяет составить впечатление об эф¬
фективности вмешательства, но не подтверждает ее.Описания отдельных случаев. Они представляют собой интерес только
на самом начальном этапе оценки эффективности вмешательства, однако мо¬
гут быть источником информации о редких нежелательных явлениях.Все эти исследования отличаются между собой по степени доказательно¬
сти и в зависимости от этого выделяют малодоказательные (описания случая,
описание серии случаев), промежуточные («случай-контроль», перекрестные
исследования) и высокодоказательные (рандомизированные двойные слепые
плацебо-контролируемые или сравнительные исследования, включающие, как
правило, более 1000 больных) исследования. В настоящее время существует
иерархия доказательств в медицине (таблица 57.6).Исходя из этой таблицы, видно, какое доказательство является наилуч¬
шим. В настоящее время золотым стандартом доказательства эффективности
лечения являются рандомизированные клинические исследования (РКИ) в
особенности, метаанализ нескольких РКИ. В них легко сравнить разные спо¬
собы лечения. Поэтому они занимают самый высокий уровень в иерархии до¬
казательной медицины (Уровень доказательства А).Роль нерандомизированных (обсервационных) исследований в оценке ле¬
чения спорна: индивидуальный подбор лечения для каждого больного приво¬
дит к тому, что полученные результаты могут быть связаны с различиями в
характеристиках больных, которым проводилось разные виды лечения, а не
вследствие только лечения. Они имеют более низкий уровень доказательства
(Уровень доказательства В). Самый низкий уровень - неконтролируемые ис¬
следования и мнения (консенсус) экспертов.
824Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныТаблица 57.6. Иерархия доказательств в медицинеУровень доказательства А:•	Данные получены в многочисленных рандомизированных контро¬
лируемых клинических исследованиях (плацебо-контролируемые
или сравнительные)Уровень доказательства В:•	Данные одного рандомизированного исследования или нескольких
нерандомизированных (обсервационных) контролированных ис¬
следованийУровень доказательства С:■ Неконтролируемые исследования и консенсус мнений экспертовТаким образом, наилучшее доказательство - наивысшее в иерархии. До¬
казательства более низкой степени должны использоваться только тогда, когда
нет хорошо спланированных РКИ, отвечающих на особенно важные клиниче¬
ские вопросы,К сожалению, у нас до сих пор наиболее широко проводятся открытые,
неконтролируемые, нерандомизированные клинические исследования, цен¬
ность которых невелика. В такие исследования обычно включают небольшое
число больных, которым назначают одинаковое лечение, и через короткий
срок оценивают частоту достижения эффекта, как правило - по суррогатным
показателям эффективности, и частоту побочных эффектов. По сути дела, от¬
крытые контролируемые испытания позволяют лишь составить определенное
впечатление об эффективности и переносимости препарата, которое может
оказаться далеким от действительности.И, наконец, самое їлавное: открытые неконтролируемые исследования не
позволяют оценить влияние терапии на выживаемость, риск развития ослож¬
нений и т.п., то есть на те эффекты, которые имеют наибольшее значение для
больного. Поэтому знание конечных точек исследования (таблица 57.7), на¬
ряду с типом исследования, всегда необходимо для того, чтобы судить о каче¬
стве самого исследования.Конечные точки могут быть строгими, когда результат проведенного лече¬
ния оценивают на основании уровня смертности, и суррогатными, когда ре¬
зультатом лечения является изменение клинических или функциональных ха¬
рактеристик больного. Суррогатные точки используют как предикторы риска
развития осложнений болезни и смерти только в тех случаях, когда требуется
сокращение времени апробации препарата.Например, как видно из таблицы 57.8, при лечении основной кардиальной
патологии, применение суррогатных конечных точек допускается только в ле¬
чении артериальной гипертензии, стенокардии, некоторых видов желудочко¬
вых и суправентрикулярных аритмий, хотя и это можно оспаривать. Приме-
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии825нение суррогатных точек основано на том, что коррекция известных факторов
риска смерти (АД, холестерин, желудочковые аритмии) приведет к снижению
смертности. В остальных же случаях требуются более строгие конечные точ¬
ки, смертность и частота развития ИМ. Почему? Это становится понятным
после просмотра таблицы 57.9, где показано, к чему может привести ориенти¬
ровка только на суррогатные конечные точки.Таблица 57.7. Иерархия конечных точек в исследованиях•	Смертность•	Смертность и госпитализация•	Смертность, госпитализация и частота осложнений (инфаркт, инсульт)•	Специфические причины смертип внезапная смерть
° инфаркт миокарда° прогрессирование сердечной недостаточности•	Качество жизни•	Изменение клинических или функциональных характеристик.Таблица 57.8.Рекомендуемые конечные точки в исследованиях
у больных с ССЗ (Temple R., 1999)СостояниеРекомендуемая конечная точкаАртериальная гипертензияИзменения АДГ иперлипидемияСмертность, частота ИМСердечная недостаточностьСмертность, частота госпитализацийСтенокардияСимптоматика, переносимость нагрузкиБезболевая ишемияСмертность, частота развития ИМЖелудочковые аритмии:
• СимптоматическиеСимптоматика• Опасные для жизниСмертностьСуправентрикулярные аритмииСимптоматика, частота рецидивов,
смертностьОстрые коронарные синдромыСмертность, частота развития ИМ,
хирургияОстрый инфаркт миокардаСмертностьКак видно из таблицы 57.9., ориентировка только на суррогатную эффектив¬
ность в доказательстве благотворного воздействия кардиологических препарата
на здоровье приводила к серьезным проблемам. Это связано с тем, что в таких
исследованиях делался акцент на эффективности препарата. Препараты могут
826Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныснизить АД и уровень холестерина, уменьшить частоту желудочковых аритмий
и улучшить фракцию выброса. Но, это автоматически не означает уменьшения
смертности. При длительном исследовании, которое требует оценки влияния
препарата на смертность, проявились скрытые побочные эффекты препарата,
в ряде случае увеличивающие смертность.То есть, оценка эффективности по
«суррогатным» критериям некорректна и может оказаться ошибочной.Таблица 57.9.Суррогатные конечные точки клинических
исследований кардиологических препаратовЛечениеСуррогатные конечные точкиПоследствияЭнкаинидЖелудочковая экстрасистолияУвеличение частоты
внезапной смертиФлекаинидЖелудочковая экстрасистолияУвеличение частоты
внезапной смертиМорицизинЖелудочковая экстрасистолияУвеличение частоты
внезапной смертиИнотропныепрепаратыГемодинамикаУвеличениесмертностиКлофибратСнижение уровня липидовУвеличение некоронар¬
ной смертиЛидокаинПрофилакгика желудочковых
аритмий при ИМУвеличение частоты
асистолийИнгибиторыфосфодиэстеразыГемодинамикаУвеличениесмертностиВпервые подобная ситуация возникла в 1960 году, когда применение снот¬
ворного талидомида рекомендованного беременным, привело к уродствам
развития у новорожденных. Наиболее ярко в кардиологии это было выявлено
в исследованиях CAST (1991) CAST II (1992), где подавление желудочковой
экстрасистолии у больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардио¬
склерозом при назначении антиаритмических препаратов 1C класса флекаи-
нида, энкаинида и морицизина (этмозина) привело к достоверному увеличе¬
нию смертности в 2-5 раз в результате аритмогенных эффектов.Сходной оказалась ситуация с негликозидными инотропными средствами,
на которые возлагались большие надежды в лечении сердечной недостаточ¬
ности. Доказано, что длительное применение таких препаратов повышает
риск смерти, поэтому их применение может считаться частично оправданным
только лишь при коротком применении.Поэтому суррогатные конечные точки в исследованиях не являются цен¬
ными предикторами исходов лечения. Для оценки воздействия препарата на
основные конечные точки требуются большие и длительные клинические ис¬
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии827следования. Исторический прецедент использования в исследованиях сурро¬
гатных точек с целью сокращения времени апробации препарата, в настоящее
время следует считать нецелесообразным.К сожалению, у нас в стране до сих пор наиболее часто в качестве кри¬
териев эффективности лечения используются различные лабораторные пока¬
затели, например, оценивается влияние «иммунокоректора» на субпопуляции
лимфоцитов и делается вывод о его эффективности в терапии того или ино¬
го заболевания, хотя динамика подобных показателей далеко не всегда имеет
какое-либо клиническое значение. Использование таких «суррогатных» кри¬
териев эффективности допустимо только в тех случаях, когда их информатив¬
ность доказана в адекватных клинических исследованиях (например, динами¬
ка вирусной нагрузки и числа CD4'-клеток при ВИЧ-инфекции).Ориентировка на суррогатную, быструю эффективность не позволяет в
полной мере определить безопасность препарата. А это особенно важно при
длительном лечении хронических болезней. В связи с этим, не понятна при¬
верженность некоторых наших врачей к новым препаратам. Следует сразу
сказать, что новое не означает лучшее. Довольно часто лечение новым препа¬
ратом при отсутствии рандомизированных исследований (на что необходимо
обязательно обращать внимание), является менее проверенным, а значит по¬
тенциально более опасным лечением.Таким образом, эффективность лечения можно считать окончательно дока¬
занной, если она изучалась в рандомизированном клиническом исследовании.
Однако тут также есть достаточно много нюансов. Ведь результаты исследо¬
вания зависят от его дизайна, выбранной цели, критериев отбора больных, ме¬
тодов диагностики и оценки эффективности, длительности, числа пациентов,
схемы терапии и т.д. Уже само неадекватное планирование испытания может
сделать бессмысленными полученные данные. Вот именно для такого, чтобы
правильно планировать и проводить испытания лекарственных средств, необ¬
ходима такая наука как клиническая эпидемиология.Однако следует сказать, что даже результаты хорошо спланированного кли¬
нического исследования могут оказаться неинформативными, если авторам не
удается продемонстрировать наличие статистически значимого эффекта, кото¬
рый на самом деле существует. Как правило, это связано с небольшим объемом
исследования, которое не обладает статистической мощностью необходимой
для получения достоверных результатов. И, наоборот, положительный резуль¬
тат исследования может быть случайным, когда авторы выявляют ложнополо¬
жительный эффект (вероятность такой ошибки соответствует значению р).Для того, чтобы исключить вероятность ошибок и результаты исследова¬
ния максимально соответствовали истине, необходима такая паука как меди¬
цинская биостатистика. Многие практические врачи, особенно у нас в стране,
мало верят в статистические закономерности и не пользуются статистически¬
ми методами. Хорошо известно скептическое выражение, уже давно ставшее
828Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныкрылатым: «Существует ложь, наглая ложь и математическая статистика».
Однако это известное выражение принадлежит бывшему премьер-министру
Великобритании Б.Дизраэли (1804-1881), который так высказывался еще в
позапрошлом веке. Оно как раз и характеризует давно устаревший подход к
проведению научных исследований, когда сначала проводят исследования,
получают какие-то результаты, и только потом думают, как их статистиче¬
ски обработать. Вот тут действительно существуют различные математиче¬
ские варианты, которые позволяют получать и математически обосновывать
«нужные» результаты. Это глубоко ошибочный, и, к сожалению, типичный
для Украины и других постсоветских стран, подход к проведению и оценке
результатов исследований.Современная биостатистика характеризуется принципиально другим под¬
ходом, который всегда начинается с математического планирования экспери¬
мента. Один из основоположников последовательного анализа американский
математик А.Вальд подчеркивает, что «статистика - это совокупность мето¬
дов, которые дают нам возможность принимать оптимальные решения в усло¬
виях неопределенности».Внедрение таких международных интеграционных процессов и стан¬
дартов в области разработки и обращения лекарственных средств, как GLP
(Good Laboratory practice - надлежащая лабораторная практика), GMP (Good
Manufacturing Practice - надлежащая производственная практика), GCP (Good
Clinical Practice - надлежащая клиническая практика), GDP (Good Distribution
Practice - надлежащая практика дистрибьюции лекарственных средств), GPP
(Good Pharmacy Practice - надлежащая аптечная практика) без корректно¬
го применения статистических методов при обработке данных, полученных
в эксперименте и клинике, практически нереально. К сожалению, междуна¬
родные статистические стандарты GSP (Good Statistical Practice - надлежащая
статистическая практика), которые влияют на все вышеупомянутые стандар¬
ты, в Украине практически не применяютсяСовременная биостатистика, соответствующая принципам GSP, - это мощ¬
нейший и эффективный инструмент оценки эффективности различных вме¬
шательств, прогнозирования результатов, рисков, исходов лечения, исходов
болезни и т.д. За рубежом биостатистика преподается в медицинских универ¬
ситетах уже на начальных курсах и рассматривается как одна из важнейших
и обязательных медицинских дисциплин! За рубежом во многих университе¬
тах уже созданы и эффективно функционируют самостоятельные факультеты
эпидемиологии и биостатистики! То есть, биостатистика, как и клиническая
эпидемиология, является неотъемлемой частью доказательной медицины.С позиций ДМ сегодня в странах с развитой медициной создаются клиниче¬
ские рекомендации нового типа - «Guidelines», являющиеся во многих странах
официально признанными стандартами клинической практики. Эти клинические
рекомендации разрабатываются профессиональными медицинскими объединени¬
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии829ями, университетскими центрами, крупными клиниками, в том числе и в рамках
государственных программ. Об их практической значимости свидетельствует
хотя бы тот факт, что на подготовку одного документа клинических реко¬
мендаций объемом до 100 стр. в США затрачивается более 500 тыс. долла¬
ров, однако это считается оправданным, поскольку их внедрение в практику
окупает себя многократно. Все это обеспечивает улучшение качества медицин¬
ской помощи населению, сокращение неоправданных финансовых затрат, то есть
повышение экономической эффективности отрасли. Существенно, что исполь¬
зование подходов ДМ считается перспективным именно для развивающих¬
ся и/или экономически нестабильных стран, поскольку необоснованные фи¬
нансовые потери для них особенно болезненны.Первые рекомендации для клинической практики появились лет 20 на¬
зад и были вначале основаны преимущественно на мнении экспертов. В по¬
следние 10 лет мнение экспертов берется во внимание только при отсутствии
доказательств, полученных из РКИ. В рекомендациях рассматриваются раз¬
личные аспекты лечения, кому и когда проводить диагностические тесты, как
выбрать лечение, когда его начинать и как долго лечить. Это систематически
разработанные положения, помогающие практическому врачу и его пациенту
принять правильное решение по лечению специфической клинической пато¬
логии. Уровни достоверности и уровень доказательств в современных клини¬
ческих рекомендациях представлены в таблицах 57,10. и 57.11.Таблица 57.10. Уровни достоверности клинических рекомендацийАВысокаядостоверностьОснована на заключениях систематических обзоров. Си¬
стематический обзор получают путем системного поиска
данных из всех опубликованных клинических испытаний,
критической оценки их качества и обобщения результатов
методом мегаанализаВУмереннаядостоверностьОснована на результатах по меньшей мере нескольких не¬
зависимых рандомизированных контролируемых клиниче¬
ских испытанийСОграниченнаядостоверностьОснована на результатах по меньшей мере одного клиниче¬
ского испытания, не удовлетворяющего критериям каче¬
ства, например, без рандомизацииDНеопределеннаядостоверностьУтверждение основано на мнении экспертов; клинические
исследования отсутствуютТаким образом, чем выше класс, тем менее доказанная эффективность ле¬
чения, а при Ш классе доказательств лечение вообще может приносить вред.
Международная практика выделяет определенные признаки, по которым мож¬
но хотя бы косвенно судить о том, что эффективность данного вида лечения
не доказана (таблица 56.12).
830Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныТаблица 57.11. Классы доказательств, принятые в современных
рекомендациях•	Класс 1: ситуации при которых есть доказательства или общая точка
зрения, что данное лечение или процедура полезна и эффективна•	Класс 11: ситуации, при которых существуют противоречивые доказа¬
тельства или различия в точках зрения о пользе/эффективности проце¬
дуры или лечения.D Класс 11А: доказательства/мнения перевешивают в сторону поль¬
зы/эффективности
0 Класс 11Б: польза/эффективность с позиций доказательства/мне¬
ния не установлены•	Класс 111: ситуации, при которых есть доказательства и/или общая точ¬
ка зрения, что данное лечение или процедура, полезная в ряде случаев,
может быть вредна.Таблица 57.12. Характерные признаки недоказанного лечения•	Лечение разрабатывается и рекламируется в изоляции от научных
центров, их разработчики обычно не имеют достаточных клинического
или научного уровня;•	Предлагаемые подходы часто не согласуются с данными научной лите¬
ратуры;•	Разработчики представляют нереальные данные о возможностях ново¬
го лечения;•	Лечение дает финансовую выгоду его разработчику или распространи¬
телю идеи;•	Информация обычно распространяется, минуя научные и клинические
каналы, детали лечения часто являются секретом;•	Разработчики обычно говорят о противодействии со стороны медиков
и ученых.Исходя из принципов ДМ, новое и инновационное, но недоказанное лечение
или диагностическая процедура, могут использоваться только как часть клини¬
ческого исследования (испытания). Последствия назначения неэффективного
препарата, к сожалению, могут быть катастрофическими (таблица 57.13).В то же время назначение эффективного лечения обеспечивает высокое
качество лечения, большую вероятность достижение целей лечения. Приме¬
нение доказано эффективного лечения является одной из основных причин
уменьшения смертности в странах Западной Европе и Северной Америке (та¬
блица 57.14).
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии831Таблица 57.13. Последствия назначения неэффективного препарата•	Уменьшение эффективности лечения (до уровня плацебо-эффекта)•	Ухудшение течения заболевания•	Увеличение частоты госпитализации•	Увеличение стоимости лечения•	Увеличение смертностиТаблица 57.14. Причины снижения заболеваемости и смертности
в развитых странах•	Строгое научное обоснование подходов к профилактике и лечению (ме¬
дицина, основанная на доказательствах)•	Наличие программ борьбы и стандартов лечения основных заболеваний•	Повышение профессионализма врачей•	Медицинское образование населения•	Эффективная первичная профилактика заболеваний•	Ранняя идентификация заболеваний•	Выявление больных с высоким риском смерти•	Своевременное начало лечения, доказано уменьшающего смертность•	Эффективная вторичная профилактика.Таким образом, знание клинических рекомендаций, основанных на принци¬
пах ДМ, то есть знание современных стандартов диагностики и лечения является
абсолютно необходимым для любого врача. Все современные требования к обя¬
занностям врача и этика качественного лечения связаны именно с доказательной
медициной. Так, любой врач, не выполняющий требований современных
стандартов лечения, должен учесть, что независимо от причины такого по¬
ведения, он берет всю ответственность за лечение больного на себя.Существует такое понятие как медицинская небрежность, куда включены 3
условия: 1) наличие жалоб на качество лечения; 2) врач не обеспечивает лече¬
ния согласно существующим стандартам; 3) это несоответствие наносит вред
больному, который можно было предвидеть и избежать (Hurwitz В., 2004).А теперь давайте зададим сами себе один вопрос. Почему в своей прак¬
тике мы часто используем неэффективные способы и методы лечения? Или,
другими словами, те способы лечения, которые не имеют доказанной эф¬
фективности. Ведь это является грубейшим нарушением принципов меди¬
цины, основанной на доказательствах. И здесь речь уже может идти даже не
о пользе и вреде, а скорее о праве врача проводить эксперименты над боль¬
ным, которые заключаются в использовании нерекомендованного или недо¬
казанного лечения.
832Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныОтвет на этот вопрос простой. Мы просто-напросто не знакомы или пло¬
хо знакомы с основными принципами доказательной медицины, клинической
эпидемиологии и современной биостатистики, которые были представлены
выше. Ниже мы остановимся на некоторых частных вопросах клинической
эпидемиологии.57.3.	ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ57.3.1.	ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ТЕСТОВДиагностический тест — любое прямое измерение клинических (физикаль-
ных) признаков, лабораторных и инструментальных данных, являющихся аб¬
солютным или (в приемлемой степени) суррогатным предиктором заболева¬
ния или наличия патогена.Результаты теста могут быть выражены в количественной шкале (напри¬
мер, гликемия), порядковой (ацетон мочи), или в виде дихотомических дан¬
ных (например, чаши Клойбера). Иногда, с целью облегчить принятие кли¬
нического решения (decision-making), количественные и порядковые данные
редуцируют до дихотомических.Основными характеристиками диагностических тестов являются 1) пре-
тестовая вероятность (pre-test probabilities) наличия заболевания; 2) чув¬
ствительность (sensitivity) и специфичность (specificity) диагностического
исследования; 3) отношение правдоподобия (likelihood ratio) результатов диа¬
гностического теста; 4) предсказательная ценность диагностического теста.Пре-тестовая вероятность (pre-test probabilities).Пре-тестовая вероятность - это вероятность наличия заболевания, прежде
чем станут известны результаты диагностического теста. Например, это вероят¬
ность, что определенный пациент, скажем, мужчина средних лет, с определен¬
ным анамнезом (артериальная гипертензия и курение), находящийся в специ¬
фических клинических условиях (отделение неотложной помощи) с наличием
определенной клиники (загрудинные давяшие боли, одышка, потливость) имеет
определенный диагноз, такой как острый инфаркт миокарда. Пре-тестовая ве¬
роятность особенно полезна в четырех случаях: 1) интерпретация результатов
диагностического исследования; 2) отбор одного или более диагностических
исследований; 3) принятие решения, начинать ли терапию без дальнейшего ис¬
следования (treatment threshold - порог лечения) или следует ожидать результа¬
тов дальнейшего дообследования; 4) принятие решения, стоит ли вообще про¬
водить исследование (test threshold - порог тестирования).
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии833Вероятность заболевания (probability), сокращенно Р (D+), может быть рас¬
считана как соотношение пациентов с заболеванием ко всем пациентам с на¬
личием симптоматики, как имеющим искомое заболевание, так и без него:Р (D ) = D /(D + D )где D' - количество пациентов с заболеванием; D - количество пациентов без за¬
болевания; Р (D') - вероятность заболевания.Например, группа исследователей в Нидерландах изучила основные бо¬
лезни, диагностированные у пациентов, обратившихся за первичной помо¬
щью с жалобами на наличие диспепсии. Они изучили 100 пациентов с дис¬
пепсией, обнаружив у 16 из них дуоденальные язвы, как причину диспепсии.
Таким образом, в этом исследовании язва 12-перстной кишки была причиной
диспепсии у 16% пациентов, и пре-тестовая вероятность наличия дуоденаль¬
ной язвы равна 16%. Если эта информация окажется достоверной и примени¬
мой к вашей практике, то пре-тестовая вероятность наличия язвы 12-перстной
кишки, как причины диспепсических явлений у пациента, обратившегося к
вам за первичной помощью, может быть оценена в 16%.Чувствительность и специфичность диагностического исследования.Клинические тесты, используемые в клиническом обследовании, не явля¬
ются идеальными. Всегда остается вероятность того, что результаты диагно¬
стического исследования не отражают объективное наличие или отсутствие
заболевания. Обычно для любого клинического теста существует несколько (в
различной степени точных) альтернатив. Различная доступность, стоимость,
безопасность (а также факторы времени и здравого смысла) ограничивают
широкое применение тех или иных методов обследования.Для каждого заболевания существует «золотой стандарт диагностики» -
наиболее точный (референтный) диагностический метод, с помощью которого
можно установить наличие или отсутствие данного заболевания. Как правило,
применение эталонного метода диагностики ограничивается его неудобства¬
ми - от высокого риска осложнений до стоимости. К сожалению, референт¬
ный метод диагностики так же не является на 100% точным и с развитием
знаний и технологий один эталонный метод может быть сменен другим.Сравнивая новый более точный метод со старым стандартным, будут вы¬
являться дополнительный позитивные и негативные результаты. Эти резуль¬
таты будут лишь казаться ложно-позитивными и ложно-негативными. Для
того, чтобы судить, насколько хорош данный клинический (диагностический
или скрининговый) тест относительно эталонного, рассчитывают долю паци¬
ентов с нормальным и патологическим результатом, которые действительно
правильно диагностированы этим тестом.
834Раздел 8. Общие вопросы внутренней медииинмТермины позитивный результат теста и негативный результат теста ис¬
пользуются в их обычном значении - для обозначения наличия или отсут¬
ствия заболевания соответственно.Для иллюстрации соотношений между результатами данного клиническо¬
го теста и «золотым стандартом диагностики» и вычисления необходимых па¬
раметров строится так называемая четырехпольная таблица (таблица 57.15).Таблица 57.15. Четырехпольная таблица для вычисления
достоверности диагностического тестаЗаболеваниеПрисутствуетОтсутствуетТсстПоложительныйИстинноположительныйаЛожно¬положительныйьa+bОтрицательныйсЛожно-отрицательныйdИстинно отрица¬
тельныйc+dа+сb+dТочностью (accuracy) диагностического теста называется отношение пра¬
вильных (истинно-положительных и истинно-отрицательных) результатов ко
всем обследованным больным. Рассчитывается следующим образом:Точность = (a+d)/(a+d+c+d)Из результатов таблицы видно, ч то всего обследовалось а+с больных па¬
циентов (по результатам другого теста!) и b+d здоровых пациентов. Нашим
гипотетическим тестом правильно выявлено а больных (из а+с всего боль¬
ных) и d здоровых (из b+d всего здоровых).Эти соотношения правильно диагностированных пациентов носят назва¬
ния чувствительности и специфичности клинического исследования.Чувствительность (Se) = а/(а+с)иСпецифичность (Sp) = d/(b+d)Чувствительность (sensitivity) - это доля позитивных результатов теста в
группе (в популяции) больных пациентов.Специфичность (specificity) - это доля негативных результатов теста в
группе здоровых пациентовПроиллюстрируем вычисление чувствительности и специфичности на
конкретном примере. Представьте, что к вам обратился пациент с анемией и
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии835уровнем железа сыворотки 60 ммоль/л. Вы обнаружили систематический об¬
зор по сывороточному железу, как диагностическому тесту на железодефицит¬
ную анемию, с результатами, представленными ниже в таблице 57.16.Таблица 57.16.Данные для вычисления достоверности
диагностического тестаЗаболевание(железодефицитная анемия)ПрисутствуетОтсутствуетТест(железосыворотки)Положительный7312701001(<65 ммоль/л)аba+bОтрицательный
(>=65 ммоль/л)78с1500d1578c+d80917702579а+сb+da+b+c+dЭти данные показывают, что у 90% пациентов с железодефицитной ане¬
мией результаты диагностического теста положительны. Этот показатель из¬
вестен как чувствительность тсста, и вычисляется:Чувствительность (Se) = а/(а+с) = 731/809 = 90%Кроме того, приведенные данные показывают, что у 85% пациентов без
железодефицитной анемии результаты диагностического теста отрицательны.
Этот показатель называется специфичность теста, и вычисляется:Специфичность (Sp) = d/'Cb+d) = 1500/1770 = 85%Чувствительный тест часто дает положительный результат при наличии за¬
болевания (обнаруживает его). Однако, особенно информативен он, когда дает
отрицательный результат, т.к. редко пропускает пациентов с заболеванием.Специфичный тест редко даст положительный результат при отсутствии
заболевания. Особенно информативен при положительном результате, под¬
тверждая (предположенный) диагноз.Существует два мнемонических правила, значительно помогающих в исполь¬
зовании данных о чувствительности и специфичности диагностического теста.SnNout: мнемоническое правило, напоминающее о том, что признак, тест
или симптом, имеющий высокую чувствительность (high Sensitivity test), при
отрицательном его результате исключает заболевание (Negative result rules out).SpPin: мнемоническое правило, напоминающее о том, что признак, тест
или симптом, имеющий высокую специфичность (high Specificity test), при по¬
ложительном его результате подтверждает заболевание (Positive result rules in).
836Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныЧувствительность и специфичность являются пропорциями, поэтому к ним
применимо понятие доверительного интервала, о котором будет сказано ниже.Чувствительность и специфичность являются только одним из подходов
к количественной оценке диагностической способности клинического теста.
В реальной клинической практике все, что нам известно - лишь конкретный
результат диагностического исследования, и мы хотим знать, насколько хоро¬
шо результат теста предсказывает заболевание. Этот ответ можно получить,
исследуя предсказательную ценность диагностического теста.Предсказательная ценность диагностического тестаПосле проведения клинического теста (не обязательно лабораторного) не¬
обходимо ответить на основной вопрос - болен ли исследуемый. Здесь нам и
помогает понятие о прогностической ценности теста.Прогностическая ценность теста {predictive value) - вероятность наличия
(отсутствия) заболевания при известном результате исследования.Прогностическая ценность положительного результата (+PV, positive
predictive value) - вероятность наличия заболевания при положительном па¬
тологическом) результате тсста. То есть, она рассчитывается в случаях, когда
возникает вопрос: «Если у пациента тест положительный, насколько велика
вероятность того, что он болен?».Прогностическая ценность отрицательного результата (-PV, negative
predictive value) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном
(нормальном) результате теста, позволяет ответить на вопрос: «Если тест от¬
рицательный, то какова вероятность того, что пациент не болен?».Прогностическая ценность зависит от чувствительности и специфичности
метода диагностики, а также от распространенности заболевания в исследуе¬
мой популяции. Рассчитывается следующим образом:Прогностическая ценность заболевшие с положительным результатом (а)
положительного результата =	(+PV) *	все обследованные с положительнымрезультатом (а+Ь)Прогностическая ценность заболевшие с отрицательным результатом (d)
отрицательного результата =	(-PV) "	все обследованные с отрицательнымрезультатом (c+d)Проиллюстрируем их вычисление на приведенном в таблице 56.13 примере:+PV = а/(а+Ь) = 731/1001 = 73%-	PV = d/(c+d) = 1500/1578 = 95%и
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии837В данном случае прогностическая ценность отрицательного результата те¬
ста, то есть вероятность того, что пациенты с отрицательным результатом не
страдают железодефицитной анемией, составляет 95%, Чем чувствительнее
тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (т.е.
возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают
наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогности¬
ческая ценность его положительного результата (т.е. возрастает вероятность
того, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый ди¬
агноз). В данном примере прогностическая ценность положительного резуль¬
тата теста менее убедительна, поскольку равна 73%.Интерпретация прогностической ценности положительного или отрица¬
тельного результата теста меняется в зависимости от распространенности за¬
болевания.Распространенность (Р, prevalence) определяется как отношение числа лиц
с наличием заболевания (или любого другого состояния) ко всей исследуемой
популяции. Распространенность называется априорной (претестовой) веро¬
ятностью, т.е. это вероятность выявления болезни до того как стали извест¬
ны результаты теста. Прогностическая ценность называется апостериорной
(посттестовой) вероятностью заболевания.Проиллюстрируем величину распространенности на приведенном выше
примере:Распространенность (претестовая вероятность) = (а+с) / (а+b-c+d) =809 / 2579 = 31%Формула, связывающая чувствительность, специфичность и распростра¬
ненность заболевания с прогностической ценностью положительного резуль¬
тата, выводится из теоремы Байеса:+PV = (Se х Р) / [ (Sc х Р) + (І-Sc) х (1-Р) ]где +PV— прогностическая ценность положительного результата;Se - чунствителыюсть; Р - распространенностьЕсли положительные результаты даже высокоспецифичного теста получе¬
ны в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преиму¬
щественно ложноположительными. В популяции, в которой нет изучаемого
заболевания, все положительные результаты будут ложно пол ожительными.
Т.о., когда распространенность заболевания стремится к нулю, прогностиче¬
ская ценность положительного результата тоже стремится к нулю.Отрицательные результаты высокочувствительного тсста, полученные в
популяции с высокой вероятностью наличия заболевания, скорее всего, бу¬
дут ложноотрицательными. В популяции, где заболевание есть у каждого,
838Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинывсе отрицательные результаты даже высокочувствительного теста окажутся
ложноотрицатсльными. Когда распространенность стремится к 100%, про¬
гностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю. Кроме
того, указанные связи можно иллюстрировать анализом таблицы. Фиксируя
чувствительность и специфичность на постоянном уровне, и изменяя распро¬
страненность, можно вычислять ценность теста.Отношение правдоподобия результатов диагностического теста.Эффективность диагностического теста можно охарактеризовать через
отношения правдоподобия, которые обобщают ту же информацию, что и по¬
казатели чувствительности и специфичности, и могут использоваться для вы¬
числения вероятности болезни на основании положительного или отрицатель¬
ного результата тсста.Отношение правдоподобия (likelihood ratio) - вероятность того, что дан¬
ный результат диагностического теста будет ожидаться у пациента с заболе¬
ванием по сравнению с вероятностью, что тот же самый результат будет ожи¬
даться у пациента без заболевания. Показывает, во сколько раз выше (ниже)
вероятность получить данный результат теста у больных, нежели у здоровых.Используя четырехпольную таблицу и вычислив значения чувствительно¬
сти и специфичности, можно вычислить отношение правдоподобия для поло¬
жительного результата:LR+ = чувствительность / (1-специфичность)Аналогично можно вычислить отношение правдоподобия для отрицатель¬
ного результата:LR^ = (1-чувствительность) / специфичностьОтношение правдоподобия для положительного результата теста — это
чувствительность, деленная на 1 минус специфичность. Таким образом, от¬
ношение правдоподобия отражает одновременно и чувствительность, и спец¬
ифичность теста. Если отношение правдоподобия положительного результа¬
та теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного результата
теста у больного такая же, как вероятность положительного результата теста
у здорового. Если отношение правдоподобия положительного результата те¬
ста равно 5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного
в 5 раз выше, чем вероятность положительного результата теста у здорового.
Преимущество отношений правдоподобия состоит в том, что они помогают
выйти за рамки грубой классификации результатов теста (норма-патология),
с которой сталкиваются, если описывают точность теста только в терминах
чувствительности и специфичности при единственной точке разделения.
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии839Проиллюстрируем вычисление отношения правдоподобия на конкретном
приведенном выше (таблица 56.13) примере. Данные показали, что чувстви¬
тельность теста составила 90%, а его специфичность - 85%. Из полученных
значений вычисляем отношения правдоподобия для положительного и отри¬
цательного результатов диагностического исследования:LR+ = чувствительность / (1-специфичность) = 90% / 15% = 6
LR = (1-чувствительность) / специфичность = 10% / 85% = 0.12Таким образом, из вычисленного LR+ видно, что положительный резуль¬
тат теста будет в 6 раз более вероятен у пациента с железодефицитной анеми¬
ей, чем у пациента без нее. Если отношение правдоподобия больше 1, увели¬
чивается вероятность наличия заболевания, а если отношение правдоподобия
меньше 1, то увеличивается вероятность отсутствия заболевания. Интерпре¬
тация различных отношений правдоподобия представлена в таблице 57.17.Таблица 57.17. Интерпретация различных отношений правдоподобияЗначение LRИнтерпретация (вероятность болезни)>10Значительное увеличение вероятности заболевания
(подтверждение диагноза)5-10Среднее увеличение вероятности заболевания2-5Небольшое увеличение вероятности заболевания1-2Минимальное увеличение вероятности заболевания1Вероятность заболевания без изменений0,5-1,0Минимальное уменьшение вероятности заболевания0,2-0,5Небольшое уменьшение вероятности заболевания0,1-0,2Среднее уменьшение вероятности заболевания<0,1Значительное уменьшение вероятности заболевания
(исключение диагноза)Использование отношения правдоподобия тесно связано с понятием шансов,
поскольку они содержат одну и ту же информацию, но по-разному ее выражают. По¬
этому следует объяснить, чем шансы отличаются от вероятности. Вероятность - это
доля обследуемых, обладающих определенной характеристикой, то есть положи¬
тельным или отрицательным результатом. Шансы - это отношение двух вероятно¬
стей: вероятности наличия заболевания к вероятности его отсутствия. Эти понятия
легко могут быгь преобразованы друг в друга с помощью двух простых формул:Шансы события = (вероятность события) / (1 - вероятность события)
Вероятность события = (шансы события) / (1 + шансы события)
840Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныЭти понятия знакомы большинству читателей из обыденной жизни. На¬
пример, когда мы говорим, что шансы футбольной команды «Динамо» Киев
выиграть матч одной восьмой финала Кубка УЕФА составляют 4:1, это то же
самое, что вероятность их выигрыша 80%.Если в группе из 10 человек у 3 из них имеется железодефинитная ане¬
мия, то у одного случайно выбранного пациента из этой групігы вероятность
ее наличия составляет 3/10 или 0,3, или 30%. В свою очередь, шансы наличия
анемии в этой группе равны (3/10)/(7/10) = 3:7. Связь шансов и вероятности
представлена в таблице 57.18.Таблица 57.18. Связь шансов и вероятностиВероятностьШансы1%1:995%1:1910%1:920%1:433%1:250%1:167%2:180%4:190%9:199%99:1С отношением правдоподобия тесно связано также такое очень важное
понятие как посттестовая вероятность/шансы (post-test probability/odds),
характеризующая вероятность выявления заболевания после того, как стали
известны результаты теста. Когда мы точно знаем престестовую вероятность
заболевания, следует определить, насколько будет отличаться вероятность за¬
болевания уже после проведения теста. Диагностические тесты, в которых
пре- и посттестовые вероятности сильно отличаются, следует оценивать с
осторожностью, и на практике они вряд ли могут быть применимы. Постте¬
стовая вероятность/шансы вычисляются следующим образом:Претестовые шансы = распространенность / (1 - распространенность)
Посттестовые шансы = отношение правдоподобия х претестовые шансы
Посттестовая вероятность = посттестовые шансы / (посттестовые шансы + 1)Возвращаясь к нашему примеру, рассчитаем посттестовую вероятность
железодефицитной анемии:
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии8411.	Переводим претестовую вероятность (распространенность) в претесто-
вые шансы: 31% / (100%-31 %) = 31 / 69 = 0,452.	Посттестовые шансы «+» = 0,45 х 6 = 2,7
Поеттеетовые шансы «-» = 0,45 х 0,12 = 0,0543.	Посттестовая вероятность «+» = 2,7 / (2,7+1) = 0,74 (74%)Посттестовая вероятность «-» = 0,054 / (0,054+1) - 0,05 (5%)Определение посттестовой вероятности имеет большое значение, так как
является специфическим для конкретного пациента, поскольку для ее расчета
необходима претестовая вероятность, учитывающая индивидуальные характе¬
ристики (возраст, пол, симптоматика, риск, вредные привычки и др.)57.3.2.	ОЦЕНКА РИСКОВПод риском обычно понимают вероятное гь какого-то неблагоприятно¬
го события. В данном разделе термин «риск» мы будем использовать в более
узком смысле - как вероятность того, что у лиц, подвергающихся влиянию не¬
которых факторов («факторов риска»), возникает определенное заболевание.
Оценка рисков очень важна, поскольку практически каждого человека волну¬
ет, насколько велик риск возникновения у него того или иного заболевания и
каким образом можно снизить этот риск.Факторы риска - это особенности организма или внешние воздействия,
приводящие к увеличению риска возникновения заболевания. Некоторые
факторы риска - наследственные, то есть связанные с генами или наличием
определенных антигенов системы HLA. Другие факторы риска, такие как воз¬
будители инфекций, фармакологические препараты и токсины, находятся в
окружающей среде. Третьи - связаны с психоэмоциональным перенапряже¬
нием, четвертые - с определенными вредными привычками (курение, злоупо¬
требление алкоголем и т.д).Значение факторов риска используется прежде всего для прогнозирования
заболевания, так как уже по определению факторы риска предсказывают не¬
которые будущие события. Следует, однако, помнить, что присутствие даже
очень сильного фактора риска вовсе не означает, что этот человек обязатель¬
но заболеет. Например, у заядлого курильщика риск развития рака легкого в20	раз выше, чем у некурящего, и тем не менее его шансы заболеть раком лег¬
кого в течение ближайших 10 лет составляют 1 на 100.Таким образом, существует принципиальное несоответствие между за¬
болеваемостью в популяции и шансом заболеть у конкретного индивидуума.
Естественно, что и больные, и врачи хотели бы иметь как можно более точ¬
ный ответ на вопрос о вероятности развития болезни в будущемЛучшим способом выяснить, действительно ли воздействие потенциально¬
го фактора риска увеличивает вероятность заболевания, был бы эксперимент. К
842Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинысожалению, воздействие большинства факторов риска на человека изучить с по¬
мощью эксперимента невозможно, поскольку, во-первых, он должен продолжать¬
ся долго (иногда - десятилетия), а, во-вторых, подвергать іруппу людей воздей¬
ствию возможного фактора риска просто неэтично. Кроме того, большинство
людей просто не захотят, чтобы их диета и поведение в течение длительного вре¬
мени контролировались посторонними людьми. Следовательно, для изучения ри¬
ска необходимы более щадящие методы.К таким методам относятся обсерваци¬
онные исследования, в которых исследователь собирает данные путем простого
наблюдения событий в их естественном течении, активно в них не вмешиваясь.
Сюда относятся когортные исследования и исследования “случай - контроль”.Исследования типа “случай - контроль” - это ретроспективные иссле¬
дования на основе архивных документов или данных опроса, в которых па¬
циенты, уже имеющие определенное состояние, сравниваются с пациентами,
не имеющими его, на предмет наличия у них в прошлом изучаемого фактора
риска заболевания. Исследования типа “случай - контроль” в целом менее на¬
дежны, чем рандомизированные контролируемые исследования или когортные
исследования. Однако, в связи с присущими этому дизайну исследования преи¬
муществами, доля исследований типа “случай - контроль” среди всех научных
публикаций постоянно растет. В зависимости от особенностей условий прове¬
дения исследования, может быть выбран вариант исследования на основе по¬
пуляции или на основе больницы. В популяционных исследованиях включают
либо все установленные случаи заболевания в популяции, либо, определенная
часть из них. Контрольная группа должна быть сходной с основной группой и
может быть подобрана случайным образом на основе регистров, списков вы¬
борщиков или подобных реестров, включающих всех субъектов в популяции.В исследованиях типа “случай - контроль” отсутствуют данные для под¬
счета частоты встречаемости изучаемого заболевания, так как группы фор¬
мируются не естественным образом, а создаются согласно критериям отбора.
Следовательно, величина относительного риска, рассчитываемая в когортных
исследованиях, не может быть определена. Мерой ассоциации между экспози¬
цией и развитием заболевания в исследованиях типа “случай - контроль” яв¬
ляется так называемое отношение шансов. Этот показатель равен отношению
шанса наличия изучаемой экспозиции у пациентов с заболеванием к шансу
наличия экспозиции у пациентов без заболевания. Если шанс наличия экспо¬
зиции в группе с заболеванием равен а/с (а - есть экспозиция, с - нет экспози¬
ции), а шанс наличия экспозиции в группе контроля (нет заболевания) равен
b/d (b - есть экспозиция, d - нет экспозиции), то отношение шансов будет рав¬
но a/b : b/d или ad/bc. Отношение шансов обычно является хорошей оценкой
относительного риска, эти показатели имеют сходный смысл. Термины отно¬
шение шансов и относительный риск в исследованиях типа случай-контроль
часто являются взаимозаменяемыми. Преимущества и недостатки исследова¬
ний типа “случай - контроль” представлены в таблице 57.19.
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии843Таблица 57.19. Преимущества и недостатки исследований типа
случай-контрольПреимущества:•	Выполняются быстро, могут быть начаты и проведены за сравнительно
короткий отрезок времени4•	Путем выяснения анамнеза у пациентов, исследователи могут быстро
выявить эффекты, которые при другом подходе проявили бы себя толь¬
ко через многие годы;•	Позволяют изучать редкие заболевания;•	Позволяют изучать заболевания с длительным латентным периодом
между экспозицией и манифестацией;•	Недорогие исследования сравнительно с когортпыми исследованиями;•	Могут быть изучены множественные потенциальные причинные аген¬
ты заболеваний;Недостатки:•	Информация об экспозиции и анамнезе основана прежде всего на дан¬
ных опроса и может быть подвержена предвзятости (систематической
ошибке) отбора;•	Подтверждение информации относительно экспозиции затруднитель¬
но, неполно или даже невозможно;•	По определению, изучается только одно заболевание;•	Обычно нельзя получить информацию относительно заболеваемости;•	Обычно неполный контроль внешних параметров;•	Выбор хорошей контрольной группы может быть затруднительным.•	Методология может быть трудна для понимания неспециалистами,
корректная интерпретация результатов может быть затруднительна.Когортные исследования. Когорга - это группа лиц, объединенных каким либо
общим признаком. В когортных исследованиях сначала регистрируются здоровые
пациенты и уже затем, как экспонированные, так и неэкспонированные пациенты
прослеживаются и изучаются одинаковым образом в течение определенного време¬
ни. В когортных исследованиях могут быть использованы как рутинные данные, так
и данные собранные специально в соответствии с целями исследования.Когортные исследования не так надежны, как рандомизированные контро¬
лируемые исследования в связи с тем, что две группы могут различаться не
только по исследуемому параметру, но и по другим параметрам. Например,
курящие субъекты могут иметь меньший доход и меньший доступ к медицин¬
ским услугам. Однако, рандомизированные контролируемые исследования не
всегда выполнимы. Так, рандомизированное исследование влияния того же
курения на здоровье является неэтичным. В этом случае, разумным альтерна¬
тивным дизайном исследования может быть когортное исследование.
844Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныГлавная проблема когортных исследований, заключается в том, что они
могут продолжаться очень длительное время и исследователи должны ждать
развития изучаемого состояния. Вместе с тем, с течением времени многие ха¬
рактеристики групп могут измениться. Люди умирают, уезжают, переносят
другие заболевания, появляются другие методы лечения и т.д. Тем не менее,
когортные исследования являются в целом все же более предпочтительными
по сравнению с исследованиями типа случай-контроль. Им свойственно мень¬
ше статистических проблем и они дают более надежные результаты.В когортных исследованиях возможна оценка заболеваемости, которая
представляет из себя пропорцию пациентов, у которых изучаемое заболевание
развивается за определенный период времени. В числителе этого показате¬
ля находится количество заболевших пациентов, в знаменателе - количество
человеко-лет исследования. Заболеваемость экспонированных и неэкспониро¬
ванных пациентов рассчитываются отдельно. Мерой ассоциации между экс¬
позицией и заболеванием в когортных исследованиях является относительный
риск. Относительный риск - это отношение заболеваемостей в основной и
контрольной группах. Относительный риск равный 1.0 говорит об отсутствии
ассоциации между экспонированной группой и группой контроля.Когортные исследования называют также продольными, или лонгитуди-
нальными, чем подчеркивается тот факт, что пациенты прослеживаются в
течение определенного времени. В зависимости от времени начала исследо¬
вания относительно времени появления заболевания различают текущие ко¬
гортные исследования и исторические когортные исследования. В текущем
когортном исследовании, данные относительно экспозиции собираются до
развития заболевания. Такое исследование является истинным проспектив¬
ным исследованием. При историческом когортном исследовании, данные по
экспозиции и частоте встречаемости заболевания собираются уже после того,
как события имели место. Информация собирается на основе имеющихся за¬
писей или регистров. Исторические исследования некоторые авторы также
называют ретроспективными когортными исследованиями. Однако, методоло¬
гические принципы таких исследований схожи с принципами проспективных
исследований.Преимущества и недостатки когортных исследований представлены в та¬
блице 57.20.Оценка риска совпадает с оценкой заболеваемости, которая определяется
как число новых случаев заболевания, возникших в популяции в течение за¬
данного срока. Однако часто требуется сравнить заболеваемость в двух или
более группах, отличающихся по степени воздействия предполагаемого фак¬
тора риска. Существует несколько способов оценки взаимосвязи между воз¬
действием фактора риска и заболеванием. Эти способы обычно применяются
для сравнения рисков и называются оценками эффекта. Они соответствуют
разным концепциям риска и применяются для разных целей. Различают че¬
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии845тыре вида оценки эффекта. Их характеристика дана в таблице 57,21. Расчет
оценки эффекта на примере курения и смертности от рака легкого представ¬
лен в таблице 57.22.Таблица 57,20. Преимущества и недостатки когортных исследованийПреимущества:•	Позволяют получить полную информацию относительно экспозиции
пациента, включая контроль качества, с последующим проведением
исследования;•	Дают ясное представление о временной последовательности между
экспозицией и заболеванием;•	Дают возможность изучить множественные исходы имеющие отноше¬
ние к определенной экспозиции;•	Позволяют произвести расчет частоты встречаемости (абсолютный
риск) и относительный риск;•	Методология и результаты исследования хорошо понятны неспециалистам;•	Позволяют исследовать относительно редкие экспозиции.Недостатки:•	Не подходят для исследования редких заболеваний в связи с тем, что
требуется включение в исследования большого количества субъектов;•	Не подходят для исследования в тех случаях, когда между экспозици¬
ей и манифес тацией заболевания проходит очень много времени. Это
ограничение можно обойти в исторических когортных исследованиях;•	Особенности экспозиции, например, состав комбинированных ораль¬
ных контрацептивов, может меняться за время исследования. Вслед¬
ствие такого изменения результаты окажутся недостоверными;•	Поддержание высокого уровня прослеживания пациентов может быть
затруднительным;•	Высокозатратное исследование, так как требуется включение большого
количества пациентов;•	Базисные данные обычно невелики в связи с тем, что при большом
количестве пациентов затруднителен сбор детализированных данных.Добавочный (атрибутивный) риск определяется как заболеваемость у
лиц, подвергшихся воздействию фактора риска, минус заболеваемости у лиц,
не подвергавшихся этому воздействию. То есть, по сути, добавочный риск -
это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздей¬
ствием фактора риска.Относительный риск (или отношение рисков) - это отношение забо¬
леваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию
факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсо¬
846Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинылютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительно¬
го риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание
редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и за¬
болеванием, поэтому его вычисление важно при изучении этиологии болезни.Таблица 57.21. Оценки эффектаТерминВопросОпределение*Добавочный риск
(разница рисков) ARКакова заболеваемость, обусловленная
воздействием фактора риска?ar = i-ie.Относительный риск
(отношение рисков)
RRВо сколько раз заболеваемость лиц, под¬
вергшихся воздействию, выше, чем не
подвергшихся?RR = Ie/IeДобавочный
популяционный риск
ARpКакова заболеваемость в популяции, свя¬
занная с распространенностью фактора
риска?ARp = AR x PДобавочная доля
популяционного рискаAFpКакая доля случаев заболевания обуслов¬
лена воздействием факторов риска?AFp=ARp/IT* Где Iзаболеваемость среди лиц, подвергшихся воздействию фактора риска;заболеваемость среди лиц, не подвергшихся этому воздействию; Р -распростра¬
ненность фактора риска; /_- общая заболеваемость в популяцииТаблица 57.22. Расчет оценки эффекта: курение и смертность
от рака легкогоПоказателиВеличиныПростые рискиСмертность от рака легкого среди
курящих0,96/1000/годСмертность от рака легкого среди
некурящих0,07/1000/годРаспространенность курения56%Общая смертность от рака легкого0,56/1000/годСравнительные рискиДобавочный риск0,96/1000/год - 0,07/1000/год = 0,89/1000/годОтносительный риск0,96/1000/год : 0,07/1000/год = 13,7Добавочный популяционный риск0,96/1000/год х 0,56 = 0,50/1000/годДобавочная доля популяционного
риска0,50/1000/год : 0,56/1000/год = 0,89
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии847Популяционный добавочный риск рассчитывается как произведение до¬
бавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. Этот по¬
казатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную
фактором риска.Добавочная доля популяционного риска рассчитывается путем деления
добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.57.3.3.	ОЦЕНКА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯЛечение - это различные меры, назначаемые врачом пациенту с опреде¬
ленным заболеванием; проведение хирургической операции, прием лекарств,
соблюдение диеты или занятия физическими упражнениями. Кроме того,
сюда относятся меры по предотвращению заболевания у конкретного паци¬
ента, профилактика заболеваний среди населения, изменение организации си¬
стемы здравоохранения и др. Независимо от того, какие действия предприни¬
маются для лечения, методы проверки их эффективности не меняются.Оценка эффективности лечения может проводиться методом наблюдения (об¬
сервационные исследования) или путем эксперимента (клинические испытания).Обсервационные исследования эффективности лечения - это особый
вид исследований прогноза, где в качестве изучаемого прогностического фак¬
тора выступает терапевтическое вмешательство. При этом изучается клини¬
ческое течение болезни при назначении определенного вида лечения. Обыч¬
но проводится когортное исследование, когда изучается когорта - группа лиц,
изначально объединенная каким-либо общим признаком и наблюдаемая в те¬
чение определенного времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в
дальнейшем. При этом когорта составляется в зависимости от того, какое ле¬
чебное вмешательство изучается. Главное преимущество этих исследований -
относительная простота проведения. Главный недостаток - существование в
исследуемых группах различий не только в самом лечении, но и других систе¬
матических различий, которые могут приводить к ошибочным выводам.Клинические испытания (clinical trials) - специальный вид когортных
исследований. Условия проведения которых (отбор групп вмешательства, ха¬
рактер вмешательства, организация наблюдения и оценка исходов) обеспечи¬
вает устранение систематических ошибок. Проводя клиническое испытание,
исследователь изучает влияние только одного отдельно взятого фактора; дру¬
гие факторы, влияющие на исход, должны быть, насколько это возможно, оди¬
наковыми в сравниваемых группах.Согласно Консолидированному руководству по Надлежащей клинической
практике - Good Clinical Practice (International Conference of Harmonisation
GCP), клиническое исследование - это любое организованное изучение ис¬
следуемых препаратов, проводимое на людях, направленное на выяснение
или уточнение клинических, фармакологических и/или фармакодинамических
848Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныэффектов, и/или для выявления нежелательных реакций на исследуемые пре¬
параты, и/или для изучения всасывания, распределения, метаболизма и вы¬
ведения из организма препаратов, осуществляемое с целью определения их
безопасности и/или эффективности. Термины клиническое исследование и
клиническое испытание эквивалентны.Выше уже указывалось, что надежная оценка эффективности методов
лечения и профилактики может быть получена только в ходе рандомизиро¬
ванных клинических испытаний (РКИ), которые являются исследованиями с
наиболее высокой степенью доказательности, то есть стандартом качеств на¬
учных исследований эффективности лечения.Для оценки надежности результатов исследования оценивают пределы ко¬
лебаний эффекта данного вмешательства и определяют степень его точности.Определение пределов колебаний эффективного вмешательства.В первую очередь это предполагает сравнение частоты изучаемого собы¬
тия в группе с применением экспериментальной терапии (EER, experimental
event rate) с частотой в группе контроля, где применяют стандартное лечение
или плацебо (CER, control event rate). Для получения наиболее полной карти¬
ны рассчитывают как абсолютные, так и относительные параметры - умень¬
шение или увеличение абсолютного и относительного риска, число больных,
которых необходимо лечить, индекс потенциального вреда. Расчет этих пара¬
метров продемонстрируем на 2-х клинических примерах.Пример 1. На основе мультицентрического РКИ изучалась эффективность
ингибитора протонной помпы (омепразола) в профилактике рецидивов дуо¬
денальных язв. В изучаемых группах наблюдали влияние терапии на частоту
ближайших рецидивов язв (таблица 57.23).Пример 2. На основе мультицентрического РКИ изучалась эффективность
НПВП (целекоксиб) в лечении остеоартроза. Кроме благоприятного влияния
НПВП в обеих группах изучались также его побочные эффекты - возникнове¬
ние НПВП-гастропатий (таблица 57.24).Таблица 57.23. Оценка эффективности ИПП в профилактике
рецидивирования пептических язвИсходЧастота событияУменьшение
абсолют¬
ного риска
(ARR =
CER-EER)Уменьшение
относитель¬
ного риска
(RRR = CER¬
EER/CERЧисло боль¬
ных, кото¬
рых надо ле¬
чить (NNT =
1 / ARR)CER(кон¬трольнаягруппа)EER
(исследуе¬
мая груп¬
па - приме¬
нение ИПП)Частотарецидивов67%19%67%-19% =
47%67% - 19%/
67% = 70%1 /47% = 2,1
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии849Таблица 57.24. Оценка риска терапии остеоартроза НПВПИсходЧастота событияПовышение
абсолютного
риска (ARI)Повышение от¬
носительного
риска (RRI)Индекс по-
тенциадьного
вреда (NNH) 1CEREERРазвитиеНПВП-гастропагий12%22%10%83,3%1/10% =101Уменьшение абсолютного риска (absolute risk reduction, ARR) - ариф¬
метическая разность частоты исходов в контрольной ipynne (CER) и частоты
исходов в экспериментальной группе (EER): ARR = CER EER. Данный пара¬
метр отражает уменьшение риска развития события в случае применения экс¬
периментального (нового) лечения. В первом примере при назначении ИПП
риск рецидивов язв снижался на 47% по сравнению с контрольной группой.Уменьшение относительного риска (relative risk reduction, RRR) - про¬
центное отношение частоты событий в экспериментальной группе к частоте со¬
бытий в контрольной і руппе: RRR = (CER	EER)/CERx 100. Из примера 1 вид¬
но, что применение ИПП снижает относительный риск рецидивов язв на 70%.Количество больных, которых необходимо лечить (number needed to treat,
NNT) - количество пациентов, которых необходимо лечить для предотвращения
одного неблагоприятного исхода. Эта величина обратная абсолютному снижению
риска (ARR): ТЧТЧТ=1 /ARR. Из примера 1 следует, что ИПП необходимо было на¬
значить 2 больным, чтобы предупредить развитие рецидива у 1 пациента.Повышение абсолютного риска (absolute risk increase, ARI) - абсолютная
арифметическая разница между частотой событий (ухудшений) в экспери¬
ментальной и контрольной группах. Обычно вычисляется при повышении ве¬
роятности плохих исходов в результате экспериментального лечения. В при¬
веденном примере 2 при применении НПВП для лечения остеоартроза риск
возникновения НПВП-гастропатий увеличился на 37%.Повышение относительного риска (relative risk increase, RR1) - рассчи¬
тывается по аналогичной формуле и отражает процент увеличения частоты
побочных эффектов и осложнений.Индекс потенциального вреда (number needed to harm, NNH) - иногда
используется в противовес количеству больных, которое необходимо лечить;
NNH = 1/ARJ. В приведенном примере NNH целекоксиба будет равен 10. Это
означает, пролечив этим препаратом 10 больных с остеоартрозом, мы получим
еще один побочный эффект препарата.Определение точности оценки эффекта терапии.Для того, чтобы точно оценить эффект терапии, в исследовании должна
быть проведена оценка вероятности того, что такой же эффект, как и наблю¬
даемый при испытании, мог бы возникнуть случайно (без применения экспе¬
850Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныриментального вмешательства). Для оценки роли случайности в клинических
наблюдениях используют два общих подхода.Первый называется проверкой гипотез и ставит вопрос о том, присутству¬
ет ли обнаруженный эффект (различие) в действительности. Для ответа на
этот вопрос применяются статистические методы проверки гипотезы об от¬
сутствии различия, или так называемой «нулевой гипотезы». Этот традицион¬
ный способ оценки роли случайности пользуется популярностью уже на про¬
тяжении многих десятков лет и ассоциируется с известным показателем <</»>.
Другой подход - это метод доверительных интервалов, с помощью стати¬
стических методов определяющий диапазон значений, который с определен¬
ной вероятнос тью включает в себя истинную величину. Этот подход стал при¬
меняться только в последнее время и является более предпочтительным.Метод проверки гипотез. В обычной ситуации, когда главные выводы ис¬
следования выражаются в дихотомической форме (например, лечение рассма¬
тривается либо как успешное, либо нет), результаты статистической проверки
тоже имеют дихотомический характер (результат либо статистически значим,
то есть, неслучаен, либо статистически незначим).Если мы построим четырехпольную таблицу (таблица 57.25), аналогичную
той, в которой результаты диагностических тестов сравниваются с истинным
диагнозом, то увидим, что существует четыре варианта соотношений между
выводами исследования и действительностью, из которых только два являют¬
ся правильными: а) эффекты разных методов лечения действительно различны
и б) методы лечения не различаются по своему эффекту. Два других варианта
ошибочны. Это бывает в случае, если изучаемые методы лечения в действи¬
тельности равноэффективны, но сделан вывод, что один из методов лечения
лучше. Такого рода ошибка, приводящая к ложноположительному заключению
об эффективности изучаемого метода лечения, называется альфа-ошибкой, или
ошибкой 1 рода. С другой стороны, лечение может быть эффективным, хотя ис¬
следование привело к выводу об отсутствии эффекта. Такое ложноотрицатель¬
ное заключение называется бета-ошибкой, или ошибкой 2 рода.Таблица 57.25. Соотношение между заключением статистического
теста и истинным различием двух групп больных,
леченных разными методамиИстинное различиеПрисутствуетОтсутствуетРезультатстатистическоготестаРазличие значимоВерноОшибка 1 рода
(альфа)Различие незначимоОшибка 2 рода
(бета)Верно
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии851Таким образом, если проводить аналогию с эффективностью диагности¬
ческих тестов, то альфа-ошибка аналогична ложноположительным, а бета-
ошибка - ложноотрицательным результатам теста.В современной медицинской литературе статистические показатели в
основном рассчитываются для определения вероятности альфа-ошибки, выра¬
жаемой в виде всем знакомой величины р. Это количественная оценка того, с
какой вероятностью выявленные в конкретном исследовании различия между
лечебными вмешательствами обусловлены случайностью, исходя из предполо¬
жения, что в действительности различий между сравниваемыми группами нет.Стало привычным придавать особое значение тем случаям, когда р<0,05,
поскольку риск ошибочного заключения менее одного шанса из 20 считается
очень низким. Поэтому о различиях, при которых /л<0,05 говорят как о стати¬
стически значимых. Однако важно помнить, что точка разделения устанавли¬
вается на уровне 0,05 произвольно. Специалист может принять более высокие
или более низкие оценки в зависимости от последствий ложноположитслыю-
го заключения в конкретной ситуации. Некоторые исследователи нередко при¬
водят точные значения вероятностейр (например, 0,03; 0,07; 0,11 и т.д.), при
этом уже сам читатель должен судить, что считать статистически значимым,
а что - нет. Однако, если величина р больше, чем 1 из 5, то обычно пишут
просто /?>0,20, так как практически все согласятся, что вероятность альфа-
ошибки более чем 1 из 5 неприемлемо высока.Для оценки вероятности альфа-ошибки используются обычные статисти¬
ческие критерии (таблица 57.26), Достоверность каждого критерия зависит от
определенных допущений относительно данных. Описание этих статистиче¬
ских критериев имеются в любом пособии по биостатистике.В настоящее время наиболее часто используется критерий который
дает количественную оценку расхождения между наблюдаемым и ожидаемым
числом больных и представляет собой сумму четырех выражений, рассчиты¬
ваемых по выстраиваемым таблицам:(Наблюдаемое число больных - Ожидаемое число больных)2
Ожидаемое число больныхПолученные значения затем сравниваются с табличными величинами
этого критерия, соответствующими определенным вероятностям (таблицы
имеются в книгах и компьютерных программах), чтобы найти вероятность
такого же или большего значения %2- Чем меньше значение х2> тем меньше
вероятность того, что наблюдаемое различие имеет случайный характер. На¬
пример. если х2 равен 8,8, то р = 0,004, то есть такова вероятность ложнополо¬
жительного заключения о различии эффективности двух методов лечения.Точечная оценка и метод доверительных интервалов. Величина эф¬
фекта (например, лечебный эффект в клинических испытаниях или относи¬
852Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медицинытельный риск в когортных исследованиях), наблюдаемая в конкретном иссле¬
довании, называется точечной оценкой эффекта. Эта оценка лучше отражает
истинную эффективность вмешательства и, кроме того, является обобщенным
статистическим показателем, на который обычно делается основной акцент в
научных публикациях.Таблица 57.26.Некоторые статистические методы, широко
используемые в клинических исследованияхМетодОбласть примененияПроверка статистически значимых различийХи-квадрат (%2)Между относительными частотами двух или боль¬
шего числа событий (когда имеется большое число
наблюдений)Точный критерий ФитераМежду относительными частотами двух событий
(когда имеется малое число наблюдений)Критерий Манна-Уитни (U)Между двумя медианамиКритерий Стьюдента (г)Между двумя среднимиКритерий Фишера (F)Между двумя и более среднимиОпределение степени связиКоэффициент регрессииМежду независимой (прогностический фактор)
и зависимой (исход) переменнымиКритерий Пирсона (г)Между двумя неременнымиМоделирование влияния множества переменныхЛогистическая регрессияПри дихотомических исходахМодель пропорционального
риска КоксаЕсли исходом считается время наступления событияСтатистическая точность оценки наблюдаемой величины эффекта выража¬
ется доверительным интервалом (confidence interval, Cl), обычно 95% (CI4J%),
охватывающим область по обе стороны от точечной оценки. Он является диа¬
пазоном значений, внутри которого (с уверенностью в 95%) лежат истинные
значения (изучаемого показателя) всей популяции. Чем уже доверительный
интервал, тем ближе точечная оценка эффекта к истинной величине. Истин¬
ная величина с наибольшей вероятностью находится вблизи точечной оценки,
менее вероятно - границ доверительного интервала и с еще меньшей вероят¬
ностью (5 из 100) может выходить за пределы интервала (рис.57,1).Доверительные интервалы дают информацию, аналогичную статистиче¬
ской значимости. Если точка, соответствующая полному отсутствию лечеб¬
ного эффекта (относительный риск, равный 1, или различие в эффективности
лечения, равное 0), лежит за пределами 95% доверительного интервала на¬
Глава 57. Основы доказательной медицины и клинической эпидемиологии853блюдаемого эффекта, то результаты скорее всего статистически значимы при
уровне значимости 0,05. Если эта точка находится внутри доверительного ин¬
тервала, то результаты статистически незначимы.Рис.57.1. Двусторонний 95% интервал для среднего арифметическогоВ общем виде для случаев нормального распределения доверительный ин¬
тервал с вероятностью P(t) вычисляется по формуле:аv ■■ X і ♦	ср.ген ' ср.выб. лррСвязь значения t со значением вероятности P(t), с которой мы хотим знать
доверительный интервал, можно взять из следующей таблицы:Р(1)0,6830.9500,9540,9900.997t1,001,962,002,583,00То есть, для вероятности 95% формула будет иметь следующий вид:X - X , * 1,И —ср.ген ср.выб.	JjjТ| -а для вероятности 99%:X = X , ± 2,58 —
ср.ген ср.выб.	^Доверительные интервалы имеют ряд преимуществ. Они позволяют сде¬
лать акцент на величине эффекта. Доверительный интервал позволяет чита¬
телям увидеть диапазон правдоподобных оценок и с учетом этого решить, со¬
гласуется ли величина эффекта, которую они считают клинически значимой,
854Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныс результатами исследования. Чем меньшее количество пациентов включено
в данное исследование, тем шире будут границы доверительного интервала,
в пределах которых окажется изучаемая величина. В таком случае результат
не будет считаться убедительным и потребуются дальнейшие исследования с
увеличением их мощности.Точечные оценки и доверительные интервалы используются для характе¬
ристики статистической точности любого показателя частоты (заболеваемо¬
сти и распространенности), сравнения показателей частоты (относительных и
добавочных рисков) и других обобщающих статистических показателей.В этом разделе мы осветили только основные положения и некоторые част¬
ные вопросы доказательной медицины и клинической эпидемиологии, с кото¬
рыми должен быть знаком любой начинающий врач. Накопление практического
опыта общения с больными и необходимость постоянного медицинского обуче¬
ния неизбежно поставят перед ним вопросы, на которые он вынужден будет са¬
мостоятельно искать ответы в специализированной литературе.В заключение еще раз подчеркнем, что на сегодняшний день ДМ - это
наиболее совершенный и объективный критерий доказательности, наиболее
эффективный и рациональный подход к медицинской науке и практике. Про¬
должающееся игнорирование принципов ДМ будет неизбежно вести к эко¬
номической неэффективности и ресурсным потерям в отрасли, оказывать не¬
гативное влияние на качество медицинской помощи населению, увеличивать
заболеваемость, смертность и количество осложнений, сокращать среднюю
продолжительность жизни. Внедрение ДМ в Украине явится не только осно¬
вой успешности реформ в отечественной медицине, но и будет способство¬
вать интеграции Украины в международное сообщество.
ГЛАВА 58.ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВНУТРЕННИХ ЗАБОЛЕВАНИЙГлобальное бремя неинфекционных, болезней продолжает возрастать, по¬
этому решение этой проблемы является одной из основных задач в области
развития в двадцать первом веке. По оценкам ВОЗ, в 2005 г. неинфекционные
болезни, главным образом сердечно-сосудистые болезни, диабет, рак и хро¬
нические респираторные заболевания унесли жизни 35 миллионов человек.
Эта цифра составляет 60% всех случаев смерти в мире, причем 80% случаев
смерти вызвано неинфекционными болезнями в странах с низкими и средни¬
ми доходами, а примерно 16 миллионов человек умерло в возрасте до 70 лет.
В следующие 10 лет прогнозируется увеличение общего числа случаев смер¬
ти еще тіа 17%. Быстро увеличивающееся бремя этих болезней затрагивает в
непропорциональной степени бедные и находящиеся в неблагоприятном по¬
ложении іруппьі населения, что способствует углублению разрыва в состоя¬
нии здоровья населения между странами и внутри стран.К сожалению, в начале XXI века в связи со сложной социально¬
экономической ситуацией Украина, одна из крупнейших стран Европы с
населением почти 48 млн. человек, оказалась во главе печального списка
по показателям общей смертности и числу летальных исходов от сердечно¬
сосудистых заболеваний, опережая все страны Европы и многие страны мира.
Смертность в Украине в 2 раза выше, чем в Европе, в 4 раза - чем в Японии.
Смертность от хронических неинфскционных заболеваний (ХНИЗ) в общей
структуре смертности составляет 82%, причем на долю сердечно-сосудистых
заболеваний приходится 61,6%. ХНИЗ, склонные к прогрессированию и про¬
текающие с обострениями, существенно ограничивают вес составляющие
нормального существования человека и в 30% случаев приводят к первичной
инвалидности взрослого населения.Поскольку ХНИЗ в значительной степени поддаются профилактике, чис¬
ло преждевременных случаев смерти можно намного сократить. Именно это и
является основной целью профилактической медицины.Профилактика (prophylaktikos - предохранительный) - термин, означаю¬
щий комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупрежде¬
ние какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Словарь Вебстера
определяет профилактику как «действие, направленное на предупреждение со¬
бытия». Исходя из такого определения, можно утверждать, что почти вся дея¬
тельность в медицине может быть описана как профилактика, В конечно счете
усилия врачей направлены на предотвращение преждевременной смерти, болез¬
ни, инвалидизации, дискомфорта, неудовлетворенности и лишений. Тем не ме¬
856Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинынее, в практической медицине дается более строгое определение профилактики.
Хотя в настоящее время профилактические мероприятия применяются намного
шире, чем ранее, клиницисты по-прежнему тратят основную часть своего вре¬
мени на диагностику и лечение, а не на предупреждение заболеваний.Вопросы предупреждения болезней на основе соблюдения правил личной
гигиены и рациональной диететики занимали значительное место в медицине
древнего мира. Необходимость профилактики была доказана ещё в Древней Гре¬
ции, Однако разработка научных основ профилактики началась лишь в 19 веке,
благодаря развитию общебиологических наук, медицинской науки в целом и по¬
явлению ее многочисленных дисциплин, занимающихся частными вопросами, в
особенности физиологии, гигиены и эпидемиологии; большую роль сыграло рас¬
пространение общественных идей в клинической медицине. Передовые врачи
и деятели медицинской науки (как в России, так и за рубежом) видели будущее
медицины в развитии общественной профилактики и связи лечебной и профи¬
лактической медицины. Выдающийся хирург Н. И, Пирогов говорил: «Будущее
принадлежит медицине профилактической». Матвей Яковлевич Мудров •- один
из основоположников терапии и профилактического направления в медицине, -
утверждал: «Задача врача не столько лечить болезни, сколько предупреждать их.
а важнее всего учить пациентов беречь свое здоровье».Сегодня не вызывает сомнений, что медикаментозное лечение при всех
его достижениях и достоинствах дает меньший результат, чем профилакти¬
ческие мероприятия. Любой медикаментозный препарат - это обоюдоострое
оружие, и последствия его применения могут быть неблагоприятными даже
при явной, доказанной эффективности.В настоящее время профилактическая медицина становится особенно ак¬
туальной, так как стареющее население сталкивается как с обострением боль¬
шого числа хронических болезней, так и с резким увеличением затрат на их
лечение. Работодатели, страховщики, правительство и сами пациенты пы¬
таются бороться с увеличивающимся бюджетом системы здравоохранения.
Угрожающее нарастание этих тенденций как для здоровья населения, так и
для экономики подчеркивает стратегическое значение профилактики в прод¬
лении ремиссии и снижении затрат на лечение.Выделяют общественную и индивидуальную профилактику. Индивиду¬
альная профилактика предусматривает соблюдение правил личной гигиены
в быту и на производстве, общественная включает систему мероприятий по
охране здоровья коллекгивов. В зависимости от того, на каком этапе осущест¬
вляется профилактическое вмешательство, возможны три типа, или уровня,
профилактики (рис.58.1).Первичная профилактика предупреждает само возникновение болезни,
устраняя ее причины. Она основана на усилиях здоровых лиц предупредить
появление болезни, например, путем вакцинации или следования здоровому
образу жизни (отказ от курения, рациональный режим труда и отдыха, раци¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний857ональное качественное питание, физическая активность). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства
(например, хлорирование и фторирование воды и др.).Начало заболевания	Клинический диагнозОтсутствие	Бессимптомное	ини •заболевания	течение болезни	. течение болезни -Первичная	Вторичная	ТретичнаяУстранение факторов	Раннее обнаружение	Уменьшение осложненийриска	и лечениеРис.58.1. Три уровня профилактических вмешательствВторичная профилактика позволяет обнаруживать болезнь на ранних
стадиях, когда она протекает бессимптомно и своевременное лечение может
остановить ее развитие. Она основана на профилактическом осмотре «бес¬
симптомных лиц» для раннего выявления доклинической стадии болезни или
факторов риска (например, мазок по Папаниколау для ранней диагностики
рака шейки матки, определение уровня липидов сыворотки крови для выявле¬
ния гиперхолестеринемии, маммография, анализ кала на скрытую кровь). Эф¬
фективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как
комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюде¬
ния, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.Третичная профилактика относится к действиям, направленным на пре¬
дотвращение ухудшения или осложнений заболевания после того, как бо¬
лезнь проявилась. В качестве примеров можно привести использование бета-
блокаторов для уменьшения риска смерти у пациентов, перенесших инфаркт
миокарда, прием варфарина для предупреждения тромбообразования при
мерцательной аритмии. Третичная профилактика совпадает с лечением, од¬
нако при достаточно высоком уровне организации она способна решать еще
ряд проблем, связанных с болезнью. Например, для больных сахарным диа¬
бетом третичная профилактика выходит за рамки простого контроля уровня
гликемии: требуются регулярное обследование офтальмолога для раннего об¬
наружения диабетической ретинопатии, обучение ухода за стопами, поиск и
устранение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.
Третичная профилактика особенно важна при уходе за больными со смертель¬
ными заболеваниями. Здесь задача состоит не в предотвращении смерти, а в
максимальном продлении периода с приемлемым качеством жизни.Хотя каждая форма профилактики может быть эффективной, но первичная
профилактика обычно дает самые лучшие результаты. Например, поскольку
такие факторы риска как табакокурение, нерациональное питание и отсут¬
ствие физической активности в развитых странах являются причиной прак-
858Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныгически каждой третьей смерти, то эффективное воздействие на них могут
иметь важнейшее влияние на здоровье населения и уменьшение числа связан¬
ных с ними болезней (ишемической болезни сердца, инсульта, рака, диабета,
хронических обе груктивных болезней лёгких). Число жизней, которые можно
было бы спасти благодаря первичной профилактике, гораздо больше, чем чис¬
ло смертей, предотвращенных благодаря вторичной или третичной профилак-
тикам (таблица 58.1).Таблица 58.1. Потенциально предотвратимая смертность
в год от разных видов профилактики в СШАВид профилактикиКоличество
предотвратимых смертейПервичная профилактикаОтказ от курения328.044Физическая активность177,940Снижение обшего холестерина крови на 10%132,777Контроль артериальной гипертензии68,382Пневмококковая вакцинация пожилых людей9,922Вторичная профилактикаМаммография4,475Анализ кала на скрытую кровь9,632ПАП-тест (мазок по Папаниколау)3,644Третичная профилактикаИнгибиторы АПФ при сердечной недостаточности11,000Р-блокаторы после острого инфаркта миокарда17,023Аспирин после острого инфаркта миокарда10,365Варфарин при мерцании предсердий3,418Всего776,622Даже несколько минут беседы врача с пациентом увеличивают показатели
воздержания от курения и могут быть эффективными в изменении характера
питания у больных с высоким риском заболевания сердечно-сосудистой си¬
стемы или диабетом. Однако изменение образа жизни на здоровый является
очень сложной и трудно выполнимой задачей, зависящей как от врача, кото¬
рый дает рекомендации, так и от самого пациента. Другую форму первичной
профилактики - иммунизацию - осуществить намного легче. Среди наиболее
клинически эффективных и рентабельных мероприятий в здравоохранении
она наиболее доступна. Например, пневмококковая вакцинация, которая про¬
изводиться за считанные секунды, может снизить случаи заболевания пнев¬
монией на 50%. Между тем, пневмония и грипп, который также может быть
предотвращен путём вакцинации, вместе составляют в Соединенных Штатах
седьмую причину смерти.
Глава 58. Первичная н вторичная профилактика внутренних заболеваний859Вторичная профилактика при определенных болезнях также достаточно эф¬
фективна. Например, маммография как метод скрининга рака молочной железы
и анализ кала на скрытую кровь как метод скрининга колоректального рака мо¬
гут снизить смертность вследствие этих заболеваний на 15-20%. Также прове¬
ренными средствами вторичной профилактики (раннего выявления) являются и
другие методы диагностики рака (например, мазок по Папаниколау, сигмоско-
пия/колоноскопия), измерение уровня липидов сыворотки крови, анализ мине¬
рального состава кости, выявление иммунодефицитных состояний.Наконец, имеются доказательства большого значения и третичной профилакти¬
ки в уменьшении осложнений определенных болезней. Это, например, различные
эффективные профилактические режимы в кардиологии (лечение ИБС, артериаль¬
ной гипертензии, сердечной недостаточности), физическая активность для замедле¬
ния прогрессирования диабета, отказ от курения больных с ХОЗЛ.58.1.	ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙВажнейшей составной частью всех первичных профилактических меро¬
приятий является формирование у населения медико-социальной активности
и установок на здоровый образ жизни. Вот уже многие годы за границей по¬
пулярна профилактическая медицина. В развитых странах совершенно иное
отношение людей к собственному здоровью, чем в нашей стране. У жителей
этих стран другой менталитет - медицина должна быть, прежде всего, направ¬
лена на профилактику и предупреждение, недопущение развития всех заболе¬
ваний. Другими словами проще заниматься профилактикой и оздоровлением,
чем без конца болеть и тратить на это огромные средства. У нас же традици¬
онно медицина сугубо лечебная, и часто люди приходят к врачу, когда болезнь
уже запущена. К сожалению, в Украине кроме экономической и социальной
нестабильности, увеличения числа курильщиков и алкоголиков, тяжелого ма¬
териального положения населения, нерационального питания, увеличения
числа стрессов и депрессий, большую негативную роль играют отсутствие у
большинства популяции мотивации здорового образа жизни и негативные из¬
менения системы здравоохранения, которые обусловили недостаточную эф¬
фективность профилактических мероприятий.Иными словами, что имеем - не храним, потерявши - плачем. А ведь еще в
древности обращали внимание именно на профилактику заболеваний и говори¬
ли: «Болезнь легче предупредить, чем лечить». Повышенного внимания заслу¬
живают пациенты с факторами риска, которые не имеют симптомов того или
иного заболевания, в первую очередь - мужчины трудоспособного возраста,
представители сильного пола. Не случайно утвердилось такое мнение: сомати¬
ческая патология второй половины жизни - это болезни образа жизни, тогда как
заболевания молодого возраста чаще связаны с психогенным компонентом.
860Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныСпециальные компоненты периодических исследований включают исто¬
рию и оценку риска, поиск заболеваний на ранних стадиях, пропаганда здоро¬
вого образа жизни, иммунизацию, и беседы о хемопревенции.История и оценка риска важны при принятии решений о других профи¬
лактических вмешательствах. Оценка риска может выделить пациентов, кото¬
рым могут понадобится дополнительные скрининговые исследования, имму¬
низация, не рекомендуемые в целом в их возрастной группе.Официально проводимую оценку рисков могут улучшить профилактиче¬
ские мероприятия, но только если они соединены в систему для обеспечения
специфической обратной связи и возможностью целевых вмешательств.При оценке риска выделяют следующее:•	Курение, алкоголь, прием наркотиков (особенно инъекционных);•	Диета;•	Физическая активность;•	Сексуальное поведение, которое может увеличить риск заболеваний пе¬
редающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека,
или нежелательную беременность;•	Семейный анамнез раковых заболеваний и болезней сердца;•	Проживание (общественный риск инфекционных болезней);•	Наличие хронических заболеваний и факторов кардиоваскулярного рискаКак уже было сказано, первичная профилактика направлена на предупре¬
ждение возникновения болезни и устранение ее причины. В первую очередь
она основывается на борьбе с факторами риска - наиболее значимыми факто¬
рами, выраженность которых ассоциируется с наибольшей распространенно¬
стью клинических проявлений заболеваний.Факторы риска - чаще условия возникновения и только иногда причина
заболевания. Однако их разделение на те, которые являются причиной болез¬
ни, и те, что способствуют ее развитию, не всегда удается, поскольку суще¬
ствует очень тонкий переход от группы «норма» к понятию «патология» как
для всей популяции, так и для каждого ее члена. То, что с наибольшей досто¬
верностью является патологическим для значительной группы людей, может
быть мало значимым для одного из ее представителей. Препятствует опреде¬
лению факторов риска как причины ССЗ и то, что далеко не все из них могут
быть измерены и выражены в абсолютных значениях. Это психоэмоциональ¬
ные нагрузки, наследственность, недостаточная физическая активность и т.п.P. Houpkins (1981) сделал вывод о том, что среди изучаемых факторов ри¬
ска (а их свыше 240) можно выделить инициаторы, то есть дающие начало
болезни; активаторы - способствующие ее распространению; потенциаторы -
усиливаю щие ее прогрессирование, и преципитаторы - ускоряющие развитие
патологии. На основании многолетних исследований установлено, что здоро¬
вье населения на 49-53% зависит от образа жизни, на 17-20% от внешней сре¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний861ды (экология, климат), на 18-22% от наследственных причин (генотип, биоло¬
гия человека) и на 8-10% от состояния системы здравоохранения.В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2002 год) указано, что
с точки зрения тяжести вызываемых ими заболеваний в глобальном масштабе
имеется 10 основных факторов риска (таблица 58.2). Эти факторы в совокупно¬
сти выступают причиной более одной трети случаев смерти во всем мире.Таблица 58.2. Основные глобальные факторы риска•	Пониженная масса тела•	Небезопасный секс•	Повышенное артериальное давление•	Потребление табака•	Потребление алкоголя•	Небезопасная вода и санитарно-гигиенические условия•	Железодефицитная анемия•	Дым внутри помещений от сжигания твердых видов топлива•	Высокое содержание холестерина крови•	ОжирениеКак минимум 30% всех заболеваний, отмечающихся во многих развиваю¬
щихся странах мира (страны Африки, Юго-восточной Азии), являются след¬
ствием действия менее пяти из десяти перечисленных выше факторов риска.
Один лишь фактор пониженной массы тела является причиной того, что в раз¬
вивающихся странах ежегодно умирает более 3 миллионов детей.В других более развитых странах, таких как Китай или страны Централь¬
ной и Южной Америки, пять из десяти факторов риска являются причиной
как минимум одной шестой части общего числа заболеваний.В то же время в наиболее развитых странах Европы, Северной Америки
и Азиатско-Тихоокеанского региона причиной, по крайней мере, одной трети
всех заболеваний является табак, алкоголь, артериальное давление, холесте¬
рин и ожирение.Кроме того, более трех четвертей сердечно-сосудистых заболеваний -
главной причины смерти людей в мире - связаны с потреблением табака, вы¬
соким кровяным давлением или высоким содержанием холестерина в крови
или их сочетанием.В целом высокое содержание холестерина в крови является причиной преждев¬
ременной смерти более 4 млн. человек в год, потребление табака - почти 5 млн.
человек, повышенное артериальное давление - 7 млн. человек в год. Железодефи¬
цитная анемия, которой в мире страдает около 2 млрд. человек, является причиной
смерги примерно 1 млн. человек в год. Приблизительно полмиллиона человек в За¬
падной Европе и Северной Америке умирает от болезней, связанных с ожирением.
862Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныУчитывая то, что основными причинами смертности являются
сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования,
ниже мы рассмотрим основы профилактики именно этой патологии.58.1.1.	ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙСердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой частой причи¬
ной смерти мужчин и женщин в Европе. Они обусловливают почти половину
всей смертности в Европе, что составляет 4,35 миллиона смертей ежегодно в
53 странах-членах ВОЗ Европейского региона и более 1,9 миллиона смертей
ежегодно в Европейском Союзе. ССЗ также являются основной причиной не¬
трудоспособности и ухудшения качества жизни. В то же время развитие ССЗ
в значительной степени можно профилактировать. По оценкам ВОЗ, умерен¬
ное снижение в масштабах популяции артериального давления, ожирения, хо¬
лестерина и курения одновременно приведет к сокращению частоты ССЗ в 2
раза. В то время как в Северной, Южной и Западной Европе заболеваемость и
смертность от ССЗ снижается, то в странах Центральной и Восточной Европы
эти показатели либо не снижаются, либо растут. Несмотря на то что Европей¬
ский Союз декларирует снижение смертности от ССЗ, в настоящее время все
большее количество мужчин и женщин живет с ССЗ. Этот парадокс связан с
увеличением продолжительности жизни и улучшением выживаемости людей,
страдающих от ССЗ. ССЗ убивают больше людей, чем все виды рака вместе
взятые, с большей долей среди женщин (55% всех смертей) по сравнению с
мужчинами (43% всех смертей) и более высокой смертностью среди мужчин
и женщин с низким социально-экономическим статусом.Затраты на ССЗ в экономике Европы оцениваются в 169 миллиардов евро
в год, что составляет 372 евро на человека в год. Эти затраты в странах ЕС
могут отличаться в 10 и более раз - например, от менее 50 евро на 1 челове¬
ка на Мальте до 600 евро в Германии и Великобритании. В странах с высо¬
ких уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости, наблюдается замедление
экономического развития. Так, в ЕС потери недопроизведенной продукции,
обусловленные сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью состав¬
ляют более 35 миллиардов долларов, т.е. 21% от общих затрат на эти заболе¬
вания, около 2/3 затрат, обусловленных преждевременной смертностью (24,4
миллиарда евро) и одну треть затрат, обусловленных заболеваемостью (10,8
миллиарда евро) среди всех людей трудоспособного возраста.В документах ЕС высокого уровня, в особенности в Заключениях Сове¬
та от 2004 года по улучшению сердечно-сосудистого здоровья, подчеркивает¬
ся важность мероприятий, как на популяционном, так и на индивидуальном
уровнях, особенно выявления лиц с высоким риском. С целью борьбы с ССЗ
и другими значимыми неинфекционными заболеваниями было разработано и
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний863переработано несколько резолюций и хартий ВОЗ. При поддержке Европей¬
ской комиссии и ВОЗ, European Heart Network и Европейскою общества кар¬
диологов принята Европейская хартия здорового сердца, предусматривающая
обязательства по снижению преждевременной смертности и заболеваемости
ССЗ профилактическими методами. Одним из ключевых является положение,
известное как Декларация Валентина, принятая на Конференции заболеваний
сердца 14 февраля 2000 года: «Каждый ребенок, рожденный в новом тыся¬
челетии имеет права дожить до 65 лет без предотвратимых ССЗ».J.Stamler (1973) предложил классификацию основных факторов риска, разделив
их на биологические, не подлежащие влиянию экзогенных условий (возраст, пол);
эндогенные, подлежащие влиянию экзогенных причин (АГ, повышенное содержа¬
ние ХС в крови, уровень мочевой кислоты, ЧСС); факторы окружающей среды и
образ жизни (курение, питание, физическая активность) и патологаческие измене¬
ния во внутренней системе самого организма (изменения на ЭКГ). Позднее было
предложено разделять факторы на обусловливающие заболевание (психоэмоцио¬
нальные, генетические, алиментарные), способствующие возникновению заболева¬
ния (особенности конституции, возраст, профессиональная вредность), а также уси¬
ливающие или ускоряющие процесс его развития (АГ, инфекция, интоксикация).Доказано, что возникновение ССЗ в значительной степени зависит от обра¬
за жизни людей (табл.58.3). Все разнообразие факторов, влияющих на здоро¬
вье, разделяют на 2 основные фуппы: внутренние (биологические) и внешние
(естественные и социальные). К первой группе факторов относят пол, возраст,
конституциональные особенности, наследственность, тип высшей нервной
деятельности. Вторая группа касается образа жизни и социальных условий
(географические, климатические, экологические, профессиональные факторы,
особенности образа жизни и т.п.). Поскольку для разработки конкретных про¬
филактических мероприятий важнейшее значение имеют факторы, на которые
можно влиять, наибольший интерес из них вызывают артериальная гипертензия
(АГ), нарушение обмена липидов, курение, избыточная масса тела и прочие.Таблица 58.3. Факторы рискаОбраз жизниБиохимические и физио¬
логические параметрыПараметры, которые
не модифицируются•	Высококалорийное
питание с повышенным
содержанием жира и ХС•	Курение•	Чрезмерное употребле¬
ние алкоголя•	Недостаточная физиче¬
ская активность•	Повышенный уровень
общего ХС в кровиза счет ЛПНП•	Повышенное АД•	Высокий уровень ТГ•	Гипергликемия, сахар¬
ный диабет•	Ожирение/избыточная
масса тела•	Тромбогенные факторы•	Возраст•	Пол•	Наследственность•	Наличие в семье гипер-
холестеринсмии
864Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныФакторы риска можно разделить на категории в зависимости от доказан¬
ности их влияния на возникновение и течение заболевания. К факторам риска
I категории, при уменьшении выраженности которых доказано достоверно по¬
ложительное профилактическое влияние на течение ИБС, относят АГ, таба¬
кокурение. повышенный уровень ХС ЛПНП в крови, тромбогенные факторы.
К факторам риска II категории, при уменьшении выраженности которых дока¬
зана вероятность положительного влияния на течение ИБС, относят сахарный
диабет, ожирение, недостаточную физическую активность, низкий уровень
ХС ЛПВП в крови. К факторам риска III категории, уменьшение выраженно¬
сти которых, вероятно, положительно влияет на течение ИБС, относят повы¬
шенный уровень ТГ в крови, злоупотребление алкоголем, психосоциальные
факторы. К IV категории относят факторы риска, которые не модифицируют¬
ся: возраст, пол, наследственность. Поиск и определение факторов, частота и
уровни которых коррелируют с заболеваемостью и смертностью, - предмет
эпидемиологических исследований, проводившихся в последнее время. В ре¬
зультате была сформулирована концепция о факторах риска, то есть привыч¬
ки, черты и отклонения от нормы, связанные со значительным увеличением
склонности к развитии ССЗ, которые чаще всего регистрируют у пока еще
здоровых людей. Эпидемиологические исследования с длительным проспек¬
тивным наблюдением за заболеваемостью и смертностью населения показа¬
ли, что в классическом варианте фактор риска отвечает трем требованиям:
1) с повышением его уровня возрастает заболеваемость и смертность от опре¬
деленной бо-лезни; 2) пациенты с клиническими проявлениями заболевания
имеют более высокие уровни факторов риска, чем здоровые люди; 3) при не¬
медикаментозном и медикаментозном снижении уровня фактора риска умень¬
шается частота осложнений и смертность от заболевания.Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что тре¬
мя наиболее значимыми факторами риска развития заболеваний, связанных с
атеросклерозом, являются гиперхолестеринемия, повышенное АД и курение.
Весьма опасна комбинация этих факторов, даже умеренно выраженных, у
одного человека, поскольку их действие значительно усиливается.Все большее распространение получает оценка суммарного риска ИБС
у конкретного пациента. По результатам проведенных проспективных эпи¬
демиологических исследований разработаны таблицы и модели риска ИБС.
Система оценки риска SCORE учитывает все варианты фатальных сердечно¬
сосудистых событий за 10-летний период и позволяет определить прогнози¬
руемый общий сердечно-сосудистый риск и пути его снижения.Показателями высокого общего риска ССЗ являются наличие, количество
и выраженность факторов риска. Чем выше суммарный риск ИБС, тем хуже
прогноз заболевания, тем более решительной должна быть тактика врача от¬
носительно медикаментозной коррекции факторов риска с целью снижения
их до наиболее низкого уровня.
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний865Рекомендации по профилактике сравнительно просты, но добиться их
реализации достаточно трудно. Конечная цель профилактики заключается в
устранении или хотя бы уменьшении влияния на отдельных людей и обще¬
ство в целом известных причин, которых можно избежать, а значит, предупре¬
ждении возникновения заболевания (первичная профилактика). Еще одна
цель состоит в благоприятном изменении течения заболевания благодаря его
выявлению и лечению на ранних, доклинических стадиях.Профилактика гиперлипидемии. Результаты исследований доказывают, что
немедикаментозные и медикаментозные вмешательства, связанные с высоким
уровнем липидов крови, приводят к уменьшению количества новых случаев ССЗ
и смертности от них. Существуют 3 пуш снижения уровня липидов; 1) диета с
низким содержанием жиров и ХС; 2) применение препаратов, снижающих уро¬
вень ХС и era отдельных фракций в крови; 3) многофакторная профилактика.Диета, способствующая снижению липидов, предусматривает два эта¬
па: на первом - ограничение употребления жиров до 30% общей калорий¬
ности пищи, перераспределение в рационе насыщенных животных и поли-
ненасыщенных жиров в соотношении 1:2. Количество ХС в пище - не более
300 мг/сут. Если снижение ХС в крови не достигнуто на протяжении трех ме¬
сяцев, начинают второй этап, то есть дальнейшее оіраничение употребления
жиров до 7% общей калорийности и пищевого ХС до 200 мг/сут.Питание должно быть сбалансированным, регулярным, разнообразным, с
достаточным количеством витаминов, минеральных солей и микроэлементов.
Нужно увеличить употребление овощей, фруктов, зерновых продуктов. Диета
назначается до медикаментозного вмешательства и соблюдается на протяже¬
нии всего периода лечения.Медикаментозную терапию назначают только после применения неме¬
дикаментозных методов лечения, если это не способствовало снижению ко¬
личества липидов в крови до желаемого уровня. Используют такие классы
гиполипидемических препаратов: секвестранты желчных кислот, статины,
никотиновая кислота и фибраты. Врач назначает гиполипидемические препа¬
раты с учетом имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний. Больному
необходимо объяснить медицинские и экономические аспекты лечения, сни¬
жающие риск осложнений ИБС, развитие новых случаев ИМ, риск смерти. В
последние годы завершен целый ряд крупных многоцентровых клинических
исследований, в которых доказана эффективность гиполипидемических пре¬
паратов относительно снижения уровня липидов у людей с ССЗ, их влияние
на прогрессирование коронарного атеросклероза.Многофакторная профилактика направлена на устранение причин, приво¬
дящих к повышению уровня липидов в крови и включает борьбу с избыточ¬
ной массой тела, регулярные физические нагрузки, отказ от табакокурения.При лечении пациентов с гиперлипидемией с использованием диеты и/гоги
медикаментозной терапии необходимо применять как индивидуальный (сіра-
866Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинытегия высокого риска), так и нопуляциониый подход. Гиполипидемическая
терапия эффективна как при первичной, так и вторичной профилактике ССЗ.
Уровень липидов в крови желательно измерять каждые 5 лет, а лицам группы
высокого риска (таблица 58.4) - по назначению врача.Таблица 58.4. Группы высокого риска гиперлипидемии•	Лица с установленными клиническими проявлениями ИБС или сахар¬
ного диабета II типа, или диабета I типа с микроальбуминурией;•	Лица без проявлений ИБС, но имеющих 2 и больше факторов риска
(АГ, курение, ожирение);•	Лица в возрасте до 50 лет с ксантелазмами или с ксантомами в любом
возрасте;•	Лица, в анамнезе которых есть преждевременная смерть членов семьи
в возрасте до 50 лет вследствие ИБС;•	Лица без симптомов заболевания с семейной гиперхолестеринемией (ГХС).При проведении немедикаментозной и, особенно, медикаментозной кор¬
рекции повышенного уровня ХС следует измерять его каждые 3-6 мес одно¬
временно с проведением клинико-биохимических тестов на выявление побоч¬
ного действия лекарственного средства (активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, КФК,
уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, мочевины). Каждое измере¬
ние уровня липидов в крови должно сопровождаться соответствующими со¬
ветами относительно диеты и пояснением пациенту значения результатов об¬
следования (особенно при повышенных уровнях показателей). Необходимо
учитывать также другие факторы риска ИБС, поскольку уровень липидов в
крови в значительной мере зависит и от них.Диетологические рекомендации относительно снижения уровня липидов в
крови полезны не только лицам, находящимся в группе высокого риска, но и
всему населению, независимо от того, измерялся уровень липидов в их крови
или нет. Работники первичных структур здравоохранения должны; 1) выяв¬
лять и направлять для определения уровня липидов в крови пациентов, отно¬
сящихся к группе высокого риска развития ССЗ; 2) информировать больных
относительно необходимости и возможности диетологической и медикамен¬
тозной коррекции липидных нарушений; 3) пациентам с повышенным уров¬
нем липидов рекомендовать придерживаться диеты с низким содержанием
жира, калорий и ХС; 4) пропагандировать здоровый образ жизни, подчеркивая
его преимущества не только для пациентов с умеренно повышенным уровнем
липидов, но и для здоровых лиц.Профилактика артериальной гипертензии. Превентивные мероприятия
по артериальной гипертензии (АГ) направлены на внедрение здорового обра¬
за жизни и коррекцию выявленных факторов риск (таблица 58.5).
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний867Таблица 58.5. Мероприятия по профилактике АГ•	Ограничение употребления поваренной соли•	Уменьшение массы тела при ее избытке•	Ограничение употребления алкогольных напитков•	Уменьшение употребления насыщенных жиров, сладостей и ХС•	Достаточное употребление калия, кальция и магния•	Повышение физической активности в часы досуга•	Отказ от табакокурения•	Психоэмоциональная разгрузка и релаксацияДоказано, что уменьшение употребления поваренной соли с пищей до
5,0 г (столько соли содержится в 1/2 чайной ложки), ассоциируется со сниже¬
нием САД на 3-5 мм рт.ст., а ДАД - на 1-3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие
ограничения употребления соли более важно для людей пожилого возраста.
Увеличение массы тела коррелирует с повышением АД, а ее уменьшение у
больных с ожирением оказывает значительный антигипертензивный эффект.
Так, уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением САД на 1 -2
мм рт.ст, а ДАД - на 0.5-1 мм рт.ст. Чрезмерное употребление алкоголя приво¬
дит к повышению АД и вызывает резистентность к антигипсртензивной тера¬
пии. Употребление алкоголя не должно превышать 30 мл этанола в сутки для
мужчин и 15 мл - для женщин. Необходимо уменьшить в рационе количество
сахара и продуктов, содержащих его, до 60 г/сут, количество жиров животного
происхождения, ограничить употребление продуктов, богатых ХС. Рекомен¬
дуется употреблять рыбу 3 раза в неделю. В пищевом рационе должно быть
достаточное количество калия и магния (ежедневное потребление фруктов и
овощей до 400-500 г), а также кальция (молочные продукты) (табл. 58.6).Таблица 58.6.Продукты питания с высоким содержанием
микроэлементовКалийАбрикосы, курага, урюк, изюм, черная смородина, чернослив, кар¬
тофель, тыква, свекла, редькаКальцийМолоко, сыр, йогурт и другие молочные продукты, рыба и рыбо¬
продуктыМагнийГречка, пшено, горох, подсолнечник, петрушка, хрен, тыква, карто¬
фель, свеклаРегулярные аэробные физические нагрузки способствуют снижению АД.
Достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30-45 мин каждый день или хотя
бы 5 раз в неделю. Статические физические нагрузки, наоборот, способству¬
ют прессорному эффекту.
868Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныПри наличии высокой степени никотиновой зависимости у больных с АГ
целесообразно назначение препаратов никотинзамсстительной терапии (НЗТ),
в частности, жевательной резинки, содержащей никотин.Мировой опыт показывает, что профилактика, основанная на изменении
образа жизни, является универсальной «вакциной» против АГ, а проведение
перечисленных мероприятий способствует уменьшению появления новых
случаев АГ на 50%.Основным методом выявления АГ является измерение АД, на точность
которого может влиять: 1) оборудование: применение некалиброванного при¬
бора или несоответствие размеров манжеты могут привести к ошибочным
результатам. Анероидные манометры, автоматические и полуавтоматические
аппараты с дисплеями должны калиброваться 1 раз в 6 мес; 2) подготовка па¬
циента: измерение должно происходить в положении сидя после 5 мин отды¬
ха; повторное измерение осуществляется через 30 с; 3) процедура измерения:
выпускание воздуха из манжеты со скоростью 2 мм/сек; избегать цифровых
преимуществ, а именно, округления значений АД до таких, которые заканчи¬
ваются на 0 и 5; 4) условия, в которых происходит измерение: следует пом¬
нить о так называемой «АГ белого халата» - состоянии, при котором АД по¬
вышается в присутствии медицинского работника и снижается, когда пациент
выходит из кабинета. Измерения, осуществляемые медработниками в домаш¬
них условиях, уменьшают, но не устраняют эффект «белого халата».Людям необходимо знать уровень своего АД, понимать повышен он или
нет; при наличии АГ - лечить ее. Для этого необходимо регулярно измерять
АД практически здоровым людям. Общспризнана необходимость своевремен¬
ного выявления повышенного АД, учитывая высокую распространенность АГ
и доказательства того, что лечение АГ уменьшает количество ее осложнений.
Подсчитано, что снижение уровня САД на 2 мм рт.ст. в популяции обуслов¬
ливает уменьшение ежегодной смертности от ИМ на 6%, от ИБС - на 4% и
вследствие всех причин - на 3%. Снижение же САД на 3 мм рт. ст. обусловит
уменьшение уровня смертности соответственно на 8%; 5%; 4%.Повышенное АД отмечают во время обращения человека по любым при¬
чинам к медицинским работникам первичных структур здравоохранения. Ор¬
ганизационные мероприятия по контролю АГ приведены в таблице 58.7.Профилактика табакокурения. Контроль за курением в обществе дол¬
жен быть многоплановым и включать: 1) запрет любой рекламы табачных из¬
делий, а также спонсорства их производителями молодежных и спортивных
мероприятий; 2) всестороннюю информацию о вредности табачных изделий
для здоровья; 3) защиту на законодательном уровне прав некурищих люден.
4) налоговую и ценообразовательную политику, а также другие экономиче¬
ские меры, не поддерживающие производство и продажу табачных изделий.Указанные выше мероприятия требуют определенных действий со сто¬
роны правительства, но и медицинские работники должны способствовать
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний869предотвращению курения среди населения и помогать желающим бросить ку¬
рить. Информируя своих пациентов о вреде курения для здоровья, они долж¬
ны подчеркивать положительные аспекты жизни без табака, быть образцом
для больных, воздерживаясь от курения.Таблица 58.7. Рекомендуемые мероприят ия по контролю АГ•	Необходимо периодически измерять АД взрослому населению с мини¬
мальным интервалом 1 раз в 2 года, лицам в возрасте старше 45 лет -
ежегодно;•	Вышеупомянутая рекомендация не распространяется на детей и под¬
ростков, тем не менее, измерение АД нужно включать в перечень обяза¬
тельных процедур медицинских осмотров этих контингентов;•	Пациента необходимо информировать об уровне АД и объяснять его
значение;•	Для получения наиболее точных показателей измерение АД необходимо
проводить дважды, фиксируя среднее значение - это весьма важно для
лиц с повышенным АД в анамнезе или при выявлении повышенного АД
во время измерения;•	После измерения АД определяется тактика наблюдения. Если уровень АД
ниже 140/90 мм рт.ст., пациенту рекомендуют измерять АД ежегодно;•	При выявлении повышенного АД более 140/90 мм рт.ст. медицинский
работник должен убедиться в этом путем повторных измерений во вре¬
мя трех отдельных визитов пациента. Нельзя диагностировать А Г по ре¬
зультатам только одного измерения;•	Если повышенное АД подтверждено, врач определяет такгику лечения;•	Независимо от назначенного медикаментозного лечения всем больным
АГ необходимы рекомендации относительно изменения образа жизни;•	Медикаментозная тактика должна соответствовать современным клини¬
ческим подходам.•	Выбор фармакологических средс тв для конкретного больного не должен
ограничиваться экономическими факторами.Результаты исследований показали, что отказ от курения существенно
снижает риск возникновения ССЗ и заболеваний онкологического профиля. У
людей, бросивших курить, риск смерти вследствие рака легкого на протяже¬
нии 5 лет постепенно снижается, достигая уровня некурящих. Риск ССЗ сни¬
жается на 50% на протяжении двух лет после отказа от курения. Высокая ин¬
формированность медицинских работников о проблеме курения и осознание
ими своего значения в борьбе с этим фактором риска является предпосылкой
для успешной деятельности, направленной на прекращение курения. Работ¬
ники здравоохранения должны понимать, что: 1) каждый медицинский ра¬
870Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныботник несет ответственность в борьбе с эпидемией курения; 2) прекращение
курения - не только вопрос профилактики: это одно из назначений врача паци¬
енту при лечении заболевания и проведении реабилитационных мероприятий;3)	привычки самих медицинских работников - хороший пример для пациентов.Усилие врачей и медицинских сестер должны быть направлены на устра¬
нение трех основных препятствий отказа от курения: 1) недостаточная инфор¬
мированность населения о последствиях курения; 2) отсутствие личной моти¬
вации отказа от курения; 3) возникшая никотиновая зависимость.Повышение качества индивидуальной работы всех врачей в Украине по
борьбе с табакокурением позволит сохранить жизнь тысячам пациентов и по¬
влиять на общественное сознание о пользе отказа от него. Если пациент курит,
врач или медицинская сестра должны: 1) дать совет или доступно объяснить,
почему он должен бросить курить; при наличии памяток или брошюр по та¬
бакокурению предложить больному ознакомиться с ними; 2) при повторном
визите поинтересоваться, изменилась ли привычка относительно курения; 3) в
случае отказа от курения предложить больному помощь, используя никотинза-
местительную терапию (НЗТ) с целью уменьшения проявлений абстинентного
синдрома. При этом важно объяснить, как правильно применять эти средства.Прекращение курения - длительный и сложный процесс; подход к каждо¬
му пациенту должен быть индивидуальным и зависеть от того, на какой стадии
отказа от курения в данный момент он находится. При лечении никотиновой
зависимости используются методы психотерапии, иглорефлексотерапии, ме¬
дикаментозной терапии и различные их комбинации. С помощью методов до¬
казательной медицины была проведена оценка эффективности методик, при¬
меняющихся чаще всего. Показано, что индивидуальные беседы с врачом и
медицинской сестрой, их персонифицированная и твердая рекомендация с уче¬
том состояния здоровья пациентов повышают достоверность успешного отказа
от курения на 6%, психотерапия - на 71%, пособия для самостоятельного изу¬
чения - на 23%, тогда как рефлексотерапия, акупунктура, коллективное прослу¬
шивание лекций - только на 2-5%. Как и при других хронических состояниях,
наиболее целесообразен комплексный подход к лечению никотиновой зависи¬
мости, неотъемлемым компонентом которого является фармакотерапия.Отказ от курения с помощью препаратов НЗТ предусматривает продолжи¬
тельное получение никотина. Безопасность этих препаратов обусловлена мед¬
ленным поступлением в организм никотина (в отличие от табакокурения) и
более низкой (на 50%) его концентрацией в крови. К препаратам первого ряда,
рекомендованным ВОЗ, относят 4 основные лекарственные формы НЗТ: же¬
вательная резинка, трансдермальный пластырь, ингалятор и назальный спрей.
Их эффективность, безопасность, надежность и рентабельность использова¬
ния доказана в ходе многочисленных плацебо-контролируемых исследований
и многолетним опытом применения во многих странах мира. В целом медика¬
ментозная терапия повышает шансы на успех в 1,5-2,0 раза.
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеванийДоступная форма НЗТ в Украине - жевательная резинка, содержащая ни¬
котин. Рекомендованный курс лечения - 12 нед. Жевательная резинка снижает
тяжесть синдрома отмены и позволяет направить силы курильщика на прео¬
доление психологической зависимости. Показания к применению: 1) с целью
полного отказа от курения для облегчения или устранения симптомов отме¬
ны никотина; 2) при необходимости временного воздержания от курения (во
время продолжительных перелетов, пребывания в стационаре и т.п.); 3) для
уменьшения количества выкуриваемых сигарет.Сейчас на территории Украины широко применяются препараты, имити¬
рующие действие никотина и средства аверсионной терапии. Они доступнее
по цене, хотя нет данных научно обоснованной оценки их эффективности.
К препаратам, имитирующим действие никотина, относят Н-холиномиметик
цитизин. К препаратам аверсионной терапии принадлежат отвар корневища
змеевика, раствор ляписа и танина. Полоскание ротовой полости этими рас¬
творами вызывает отвращение к табаку или курению.Профилактика гиподинамии. Результаты проведенных исследований
убедительно доказали, что регулярные продолжительные аэробные физи¬
ческие нагрузки, при выполнении которых работают все основные группы
мышц и возрастает частота пульса, оказывают защитный эффект относитель¬
но риска, связанного с недостаточной физической активностью. Физическая
нагрузка характеризуется интенсивностью, объемом и типом.Интенсивность - это количество энергии, которое тратится за единицу
времени физической активности. Она определяется соотношением фактиче¬
ского показателя потребления кислорода с показателем максимального потре¬
бления кислорода (VO, ), который зависит от возраста, пола и массы тела
человека. О максимальных возможностях отдельного человека свидетельству¬
ет мощность выполненной нагрузки, ЧСС на уровне порога толерантности и
появление одышки, препятствующей обычному разговору. Объем физической
нагрузки определяется общим количеством энергии, затраченной на выполне¬
ние физического упражнения или физического занятия в целом.Тип определяется характером энергетического метаболизма, обеспечива¬
ющего двигательную активность (аэробная, аэробно-анаэробная, анаэробная).
Существует взаимосвязь между этими показателями и защитным эффектом
физической нагрузки. Основными стратегическими положениями выполне¬
ния программ повышения уровня физической активности отдельных лиц и
населения в целом являются: 1) создание окружения, поддерживающего физи¬
ческое, социальное и культурное развитие населения; 2) повышение осведом¬
ленности населения о роли гиподинамии в развитии ССЗ с помощью средств
массовой информации; 3) непосредственное обучение и консультирование на¬
селения представителями первичных структур здравоохранения.Результаты исследований свидетельствуют, что снижение риска, связан¬
ного с недостаточной физической активностью, прямо пропорционально ин¬
872Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинытенсивности индивидуальных физических нагрузок, их продолжительности и
участию в тренировочных профилактических программах. Только постоянная
достаточная физическая активность может поддерживать уровень достигну¬
тых показателей; прекращение тренировок вызывает возврат показателей к
начальному (дотренировочному) уровню. В выборе и назначении профилак¬
тических тренировочных программ необходимо сосредоточить внимание на 4
основных компонентах:•	Частота. Физическая акгивность 5 раз в неделю считается оптимальной.•	Продолжительность тренировки колеблется от 30 до 60 мин и состоит
из трех частей: 1) вводная (5-10 мин); 2) основная (20-40 мин); 3) заклю¬
чительная (5-10 мин). Чем старше и менее тренирован человек, тем боль¬
шее значение приобретает вводная часть.•	Интенсивность. Для большинства взрослых людей интенсивность суб-
максимальной физической нагрузки, которая рекомендуется с целью по¬
вышения тренированности, соответствует частоте пульса, рассчитанной
по формуле: частота пульса = 200 - возраст человека (лет). Интенсив¬
ность вводной и заключительной части вдвое ниже.•	Тип физической активности. Рекомендуют аэробные физические упраж¬
нения: темповая ходьба, езда на велосипеде, подъем по ступенькам, работа
в саду, бег трусцой, плавание, гребля, катание на коньках и лыжах, танцы.Частота, продолжительность и интенсивность рекомендованных физиче¬
ских нагрузок должны соответствовать возможностям человека и зависеть от
уровня его тренированности. Лица, ведущие малоподвижный образ жизни,
должны постепенно, но регулярно, начиная с непродолжительных и не очень
интенсивных физических нагрузок, повышать свою физическую активность
на протяжении нескольких недель.Профилактика нерационального питания. Разнообразные профилак¬
тические программы убедительно показали, что здоровое питание базируется
главным образом на продуктах растительного, а не животного происхожде¬
ния. Рацион питания со значительным количеством насыщенных жиров, жир¬
ных мясных и молочных продуктов и недостаточным количеством овощей и
фруктов в значительной мере способствует развитию ССЗ, некоторых онкоза¬
болеваний и ожирения.Традиционной единицей измерения пищевой энергии является килокалория
или килоджоуль (1 ккал =4,2 кДж). Энергетические затраты взрослого человека
составляют около 1500-3300 ккал/сут в зависимости от пола, возраста, массы
тела и уровня физической активности. С учетом диапазона потребления энер¬
гии (низкий - 1500-2200 ккал; средний - 2200-2800 ккал; высокий - свыше 2800
ккал) определяют соответствующий рацион питания. Чем выше уровень физи¬
ческой активности человека, тем больше пищевой энергии ему нужно.Поскольку ни один из продуктов не может обеспечить организм всем необ¬
ходимым, растительная пища должна быть разнообразной. Например, карто-
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний873фель обеспечивает витамином С, но не железом, а зерновые продукты - нао¬
борот. Продукты растительного происхождения содержат много биологически
активных составляющих, которые предопределяют их потенциально защитное
действие относительно многих заболеваний. Большинство из них не являются
пищевыми веществами в традиционном понимании и называются непищевы¬
ми. Сюда входят пищевые волокна, фитостеролы, лигнины, флавоноиды, глю-
козинолаты, фенолы, терпены, соединения, содержащиеся в луке и чесноке,
свыше 2000 различных пигментов. По рекомендациям ВОЗ больше половины
суточной калорийности должно поступать в организм со следующими про¬
дуктами: хлебом, зерновыми, макаронными изделиями, рисом и картофелем.
Эти продукты содержат мало жиров, но богаты белками, в их состав входят
пищевые волокна, микроэлементы калий, кальций, магний и витамины С, В6,
фолиевая кислота, каротиноиды. Необходимо широко информировать насе¬
ление о питательной ценности этих продуктов и особенно об их значении в
предотвращении заболеваний. К сожалению, многие ошибочно считают, что
от хлеба и картофеля полнеют. В действительности калорийность крахмала
намного ниже таковой жира или спирта: 1 г крахмала содержит 3,8 ккал, тогда
как 1 г жира - 9,0 ккал, air спирта - 6,9 ккал. Рацион питания с большим со¬
держанием жиров, рафинированного сахара и алкоголя и малым содержанием
микроэлементов, а также непищевых веществ приводит к перееданию, веду¬
щему к ожирению. Все виды хлеба, зерновые и картофель, бобы, фасоль, ово¬
щи и фрукты содержат разнообразные пищевые волокна, значение которых в
профилактике многих заболеваний тяжело переоценить.К сожалению, медицинские работники склонны недооценивать важность
потребления этих продуктов и уделяют слишком большое значение употреб¬
лению белков животного происхождения. Необходимо всячески пропаганди¬
ровать и поощрять потребление зерновых продуктов, картофеля и хлеба как
основу здорового питания. ВОЗ рекомендует употреблять ежедневно не мень¬
ше 400 г овощей (дополнительно к картофелю) и фруктов. Результаты эпиде¬
миологических исследований подтвердили, что при употреблении овощей и
фруктов в таком или большем количестве распространенность ССЗ и некото¬
рых заболеваний онкологического профиля среди населения ниже.Одним из алиментарных факторов, возможно, ведущих к повышению за¬
болеваемости БСК, является недостаточность антиоксидантов, а именно: ка-
ротиноидов, витаминов С и Е. Употребление витамина С, содержащегося
в большинстве овощей и фрукгов, вместе с продуктами, богатыми железом,
улучшает усвоение последнего и таким образом снижает риск возникновения
железодефицитной анемии. Лучшие источники железа - листовая зелень, ка¬
пуста, шпинат, фасоль. Усвоение улучшается при потреблении овощей вме¬
сте с небольшим количеством нежирного красного мяса, рыбы или печени.
Овощи и фрукты также содержат калий, магний и кальций, снижающие риск
возникновения АГ. В овощах и фруктах присутствуют витамины группы В и
874Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныфолиевая кислота. Общеизвестна роль последней в профилактике анемии. Ис¬
точники фолиевой кислоты - красная фасоль, соевые бобы, горох и арахис,
зеленые овощи: шпинат, капуста брюссельская и брокколи, цитрусовые, а так¬
же хлеб и печень. Фолиевая кислота за счет снижения уровня гомоцистеина в
крови уменьшает риск развития ССЗ.Организму человека необходимы пищевые волокна - как растворимые,
гак и нерастворимые. Растворимые волокна принимают участие в обмене жи¬
ров и углеводов, регулируя уровень ХС и глюкозы крови. Растительные стеро-
лы способствуют снижению уровня ХС в плазме крови, а флавоноиды, кроме
антиоксидантного действия, уменьшают тромбообразованис. Лучше употреб¬
лять свежие овощи и фрукты, желательно выращенные в стране проживания.
Допустимо также употребление свежезамороженных и сушеных овощей и
фруктов, полезны и консервированные, хотя они и не содержат витамина С.С осторожностью и в небольших количествах рекомендуется употреблять
мясные и рыбные продукты, яйца, орехи и бобовые. Жирные сорта мяса и
мясопродуктов целесообразно заменять фасолью, бобовыми, рыбой, яйцами,
птицей и постным мясом. Поскольку организму необходимо ежедневно всего0,8 г белка на I кг идеальной массы тела, употреблять эти продукты следует в
малых количествах.Жиры обеспечивают организм энергией и незаменимыми жирными кис¬
лотами, способствующими усвоению жирорастворимых витаминов Л, D, Е,
К". Употребление избыточного количества жира связано с риском развития
ССЗ. По рекомендациям ВОЗ, в здоровом рационе питания количество жи¬
ров не должно превышать 30% суточной калорийности, в том числе насы¬
щенных жиров - 10%, полинснасыщенных - 7%, мононенасыщенных - 13%.
Насыщенные жиры содержатся главным образом в продуктах животного
происхождения: салс, мясе и мясопродуктах, молоке и молочных продуктах,
растительных маргаринах, которые остаются твердыми при комнатной темпе¬
ратуре. Существует тссная взаимосвязь между употреблением большого коли¬
чества насыщенных жиров и высоким уровнем ХС ЛПНП в крови. Насыщен¬
ные жиры повышают риск возникновения тромбоза, являющегося причиной
мозгового инсульта и ИМ. Полиненасыщенные жиры содержатся в раститель¬
ных маслах и жирной рыбе. Некоторые из них являются незаменимыми для
человека, так как не синтезируются в организме. Группа полиненасыщенных
жирных кислот омега-3 содержится в жирной рыбе (сельдь, скумбрия, форель
и сардины). Научные данные свидетельствуют о том, что употребление жир¬
ной рыбы дважды в неделю снижает риск тромбообразования, способствует
снижению уровня ХС и ТГ в крови, высокие концентрации которых повыша¬
ют риск возникновения ССЗ. Мононенасыщенные жиры содержатся преиму¬
щественно в оливковом, рапсовом, арахисовом маслах и авокадо. Они повы¬
шают уровень ХС ЛПВП. Трансжирные кислоты образуются при переработке
жидкого растительного масла и рыбьего жира в твердые маргарины. Их био¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний875логическое действие подобно влиянию насыщенных жиров: они способству¬
ют повышению уровня ХС ЛПНП и снижению концентрации ХС ЛПВП.Фасоль, горох, бобы, орехи, мясо, птица, рыба и яйца - важные источники
белка и железа. Употребление фасоли и бобов вместе с небольшим количе¬
ством нежирного мяса, рыбы или печени значительно улучшает усвоение же¬
леза и является эффективным средством при профилактике и лечении железо¬
дефицитной анемии.Мясо и продукты животного происхождения содержат наибольшее коли¬
чество насыщенных жиров; поэтому предпочтение следует отдавать нежир¬
ным сортам мяса, срезая во время приготовления пищи заметный жир. Кол¬
басу, запеченное мясо, мясные консервы целесообразно заменять фасолью,
бобами, горохом, рыбой, яйцами, птицей или нежирными сортами мяса, огра¬
ничивая употребление красного мяса до 80 г в сутки.Молоко и молочные продукты нужны организму также в умеренном ко¬
личестве. Старайтесь ограничивать потребление сливок и сметаны, в которых
содержится много насыщенных жиров, но мало белка и незаменимых микро¬
элементов. Большинство молочных продуктов - важный источник белка и
кальция. Последний обеспечивает развитие здоровых зубов и костей, играет
важную роль в клеточном метаболизме. В нашей стране суточная норма упо¬
требления кальция для взрослого населения колеблется в пределах 800-1200 мг.
Достаточное количество кальция можно получать, потребляя нежирное молоко
и молочные продукты. Люди, которые не переносят или не любят продукты
этой группы, могут получать кальций с другими продуктами: рыбными кон¬
сервами, зерновыми, листовыми овощами, малосолеными сортами сыра.Наконец, существуют продукты, перед употреблением которых нужно хо¬
рошо подумать. Сюда входят продукты с высокой энергетической ценностью
и незначительным содержанием микроэлементов. Продукты этой группы в
чрезвычайно малых, количествах нужны лишь в качестве источника допол¬
нительной энергии. Углеводы разделяют на две основные группы: крахмалы
(включая некоторые пищевые волокна) и простые сахариды, такие как моно-
и дисахариды. В подавляющем большинстве пищевых продуктов углеводы
присутствуют в виде крахмала. Все сахариды, независимо от их сладости,
вносят в рацион питания одинаковое количество калорий. Рафинированный
сахар любого типа (патока, фруктоза, концентрат фруктового сока, глюкоза,
мед, лактоза, мальтоза, сахар-сырец, сахароза) вреден для здорового питания,
поскольку является высококалорийным. Для подслащивания в пищу можно
добавлять искусственные подсластители - заменители сахара, такие как саха¬
рин и аспартам. Они могут использоваться в рационе питания больных сахар¬
ным диабетом. Но не все заменители имеют низкую калорийность, например
сорбитол. Большинство людей любят сладкое и во время приготовления пищи
широко используют сахар. Однако по рекомендациям ВОЗ и в соответствии с
отечественными нормами физиологических потребностей населения в основ¬
876Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныных пищевых веществах и энергии, сахар должен составлять не более 10%
суточной калорийности.С употреблением большого количества соли связана высокая распростра¬
ненность АГ, повышение заболеваемости и смертности вследствие БСК. По
рекомендациям ВОЗ, суточное количество употребляемой соли не должно
превышать 6 г. Большинство людей потребляют ее намного больше, даже не
подозревая об этом, поскольку соль содержится в хлебе, сыре, консервирован¬
ных продуктах. Многие привыкли к вкусу соли и часто прибавляют ее в пищу
для усиления соленого вкуса. Тем не менее постепенное снижение потребле¬
ния соли ослабляет это желание. С целью уменьшения потребления соли не¬
обходимо: 1) пищевые продукты с большим содержанием соли (копченые,
консервированные, маринованные и вяленые) употреблять в небольших коли¬
чествах и редко; 2) увеличить употребление овощей и фруктов, содержащих
небольшое количество соли; 3) уменьшить количество соли во время приго¬
товления блюд, заменяя ее приправами и специями; 4) не добавлять соль в
еду, первоначально се не попробовав. Пищевые продукты, прошедшие специ¬
альную обработку (технологическую), должны маркироваться относительно
содержания соли,ВОЗ определены 12 основных принципов здорового питания (таблица 58.8).Основные принципы политики рационального питания для населения
представлены в таблице 58.9.Профилактика алкоголизма. Существуют 4 основные стратегии профи-
лакгики алкоголизма. Первая - национальная политика профилактики злоу¬
потребления алкоголем, включающая законодательство по налогообложению,
ограничение рекламы алкоголя, времени и места продажи алкогольных напит¬
ков. Вторая направлена на информирование населения об опасности алкоголя
для здоровья, его психологическом и социальном вреде. Третья стратегия - вы¬
явление лиц, злоупотребляющих алкоголем, путем опроса пациентов о при¬
вычках относительно употребления алкогольных напитков или использования
анкет, содержащих вопросы о частоте употребления алкоголя на протяжении
определенного периода времени (неделя, месяц), типе алкогольного напитка и
обычном количестве выпитого за день. Такие анкеты несложны в использова¬
нии и имеют высокую степень надежности и достоверности. Четвертая страте¬
гия - участие медицинских работников первичных структур здравоохранения,
которые на протяжении нескольких минут беседы с пациентом могут: 1) отме¬
тить определенные проблемы, связанные с алкоголем, и определить связь меж¬
ду ними и употреблением алкоголя; 2) убедиться, что пациент осознает свою
принадлежность к категории людей, которым угрожает алкоголизм; 3) убедить
человека в необходимости отказаться от употребления алкоголя. При этом жела¬
тельно использовать соответствующие брошюры и буклеты. Следует помнить,
что: 1) граница наименьшего уровня риска для взрослых мужчин составляет
140-280 г этанола в неделю; для женщин, которые подвергаются токсическому
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний877влиянию алкоголя в большей степени, и людей пожилого возраста такая грани¬
ца ниже и составляет 140 г этанола в неделю; 2) степень риска для здоровья
пациента не зависит от типа алкогольного напитка.Таблица 58. 8. Двенадцать основных принципов здорового питания1.	Рацион питания - разнообразные продукты преимущественно рас¬
тительного, а не животного происхождения.2.	Потребление хлеба, зерновых продуктов, макаронных изделий, риса
или картофеля - несколько раз в день.3.	Употребление разнообразных овощей и фруктов, желательно свежих
и выращенных в местных условиях экологически чистых зон, не ме¬
нее 400 г в сутки.4.	Поддержание массы тела в рекомендованных границах (значение ИМТ
20-25 кг/м2) с помощью диеты и ежедневных физических нагрузок.5.	Контроль потребления жиров, удельный вес которых не должен пре¬
вышать 30% суточной калорийности; замена большинства насыщен¬
ных жиров ненасыщенными растительными маслами или мягкими
маргаринами.6.	Замена жирного мяса и мясопродуктов фасолью, бобами, рыбой,
птицей или нежирными сортами мяса.7.	Употребление молока и молочных продуктов (кефир, кислое молоко,
йогурт, сыр) с низким содержанием жира и соли.8.	Выбор продуктов с низким содержанием сахара, ограничение часто¬
ты употребления рафинированного сахара, сладких напитков и дру¬
гих сладостей.9.	Предпочтение продуктам с низким содержанием соли, общее коли¬
чество которой не должно превышать 6 г в сутки, включая соль, на¬
ходящуюся в готовых продуктах. В эндемических зонах необходимо
употреблять йодированную соль.10.	Ограничение употребления алкоголя до 20 мл этанола в сутки или
эквивалентных алкогольных напитков.11.	Приготовление пищи на пару, ее варка, тушение, запекание или об¬
работка в микроволновой печи помогают уменьшить количество до¬
бавляемого жира.12.	Кормление детей первых 6 мес. жизни исключительно материнским
молоком.Профилактика психоэмоциональных нарушений. Учитывая тот факт,
что психоэмоциональные нарушения большинство исследователей считают
доказанными факторами риска ССЗ, психопрофилактике и психотерапии не¬
обходимо уделять достаточное внимание. К сожалению, сейчас психодиаг-
878Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныностичееким, асихопрофилактическим и психотерапевтическим методам в
кардиологии не отводится должного места. Это, возможно, связано с недоста¬
точной осведомленностью кардиологов о современных методах психодиагно¬
стики, психокоррекции и бытующим мнением о нецелесообразности психоте¬
рапевтического вмешательства.Таблица 58.9. Принципы политики рационального питания
населения•	Снижение потребления жиров до 30% калорийности суточного рациона,
но не менее 15%, благодаря переходу от насыщенных (максимально 10%
общей калорийности пищи) к полиненасыщенным жирам (максимально
7% калорийности); коэффициент соотношения между полиненасыщен-
ными и насыщенными жирами должен составлять 0,45; потребление
ХС - до 300 мг/сут;•	Большее потребление сложных углеводов (максимально - до 70%, ми¬
нимально до 50% общей калорийности пищи) и клетчатки (максималь¬
но - 40 г/сут, минимально - 27 г/сут) вследствие использования овощей
и фруктов (среднесуточное потребление должно быть не менее 400 г);•	Уменьшение потребления сахара (максимально 10% общей калорийно¬
сти пищи, что эквивалентно 60 г/сут);•	Уменьшение количества потребляемой соли (максимально 6 г/сут);•	Ограничение приема алкоголя;•	Стремление устранить избыточную массу тела.Стратегии первичной профилактики направлены на выявление и под¬
держку людей, входящих в группу высокого риска. Коррекция психоэмоцио¬
нальных факторов предусматривает формирование здорового образа жиз¬
ни, обучение поведенческим методикам избежания стрессовых ситуаций,
саморегуляции, мышечной и психической релаксации. Следует использовать
также психостабилизирующий эффект физических упражнений, санаторно¬
курортное лечение, психофизические методы и психофармакотерапию. При
лечении депрессивных состояний у пациентов с ССЗ необходимо отдавать
предпочтение антидепрессантам нового поколения, имеющим благоприятный
кардиологический профиль.58.1.2.	ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙЗлокачественные новообразования являются второй по частоте причиной
смертности после ССЗ. Многие из них можно предупредить, воздействуя на
хорошо изученные и доказанные факторы риска, рассмотренные ниже.
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний879Курение. Влияние курения на риск возникновения злокачественных опухо¬
лей изучено досконально. На основании обобщения результатов эпидемиологи¬
ческих и экспериментальных исследований, рабочие группы Международного
агентства по изучению рака (МАИР), созванные в 1985 г, и 2002 г., пришли к за¬
ключению, что курение табака является канцерогенным для человека и являет¬
ся непосредственной причиной рака губы, языка и других отделов полости рта,
глотки, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, гортани, трахеи,
бронхов, мочевого пузыря, почки, шейки матки и миелоидного лейкоза. В со¬
став табачного дыма, кроме никотина, входят несколько десятков токсических
и канцерогенных веществ, в том числе полициклические ароматические угле¬
водороды (ПАУ), например, бензо(а)пирен, ароматические амины (нафтиламин,
аминобифенил), летучие нитрозосоединения, табак-специфические нитрозоа-
мины (ТСНА), бензол, фенолы, хром, кадмий, полоний-210, свободные радика¬
лы и т.д. Этиологическая связь между курением и злокачественными опухоля¬
ми показана во многих эпидемиологических исследованиях.Показатель относительного риска (ОР), связанный с курением, различен для
опухолей различных локализаций и зависит от возраста начала курения, длитель¬
ности курения и количества сигарет, выкуриваемых в день. Атрибутивный риск
(АР), т.е. процент всех случаев рака, этиологически связанных с курением, раз¬
личен для различных форм злокачественных опухолей. Например, по самым кон¬
сервативным оценкам курение сигарет является непосредственной причиной 87¬
91% рака легкого у мужчин и 57-86% у женщин. От 43 до 60% раковых опухолей
полости рта, пищевода и гортани вызваны курением или курением в комбинации
с чрезмерным потреблением алкогольных напитков. Значительный процент опу¬
холей мочевого пузыря и поджелудочной железы и небольшая часть рака почки,
желудка, шейки матки и миелоидного лейкоза причинно связаны с курением. Ку¬
рение сигарет является причиной 25-30% всех злокачественных опухолей.Несмотря на распространенное мнение, что курение сигар не является
канцерогенным, получены убедительные эпидемиологические данные, что
курение сигар повышает риск рака полости рта, глотки, гортани, легкого, пи¬
щевода и поджелудочной железы. Сигарный дым содержит практически все
те же токсические и канцерогенные вещества, что и табачный дым сигарет.На основании нескольких десятков эпидемиологических исследований,
рабочая группа МАИР (2003) пришла к заключению, что пассивное курение
также является канцерогенным. ОР рака легкого у некурящих женщин, мужья
которых курят, равен по данным различных исследований 1,2-1,3; т.е. пассив¬
ное курение повышает риск возникновения рака легкого на 20-30%.Снижение частоты курения среди населения некоторых развитых стран
как, например, США и Великобритании, уже привело к снижению заболе¬
ваемости и смертности от рака легкого и других форм рака, этиологически
связанных с курением. Кроме злокачественных опухолей, курение является
основной причиной хронических обструктивных болезней легких и одной из
880Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныважнейших причин инфаркта миокарда и инсульта головного мозга. Каждый
второй курильщик умирает от причин, связанных с курением. Смертность
курильщиков в среднем возрасте (35-69 лет) в 3 раза выше, чем некурящих.
Причем продолжительность их жизни на 20-25 лет ниже, чем некурящих.Отказ от курения даже в среднем возрасте приводит к снижению риска
умереть от рака и других причин, связанных с курением. Например, если ку¬
мулятивный риск смерти от рака легкого (до 70 лет) мужчин, куривших всю
жизнь, равен 17%, то среди бросивших курить в 60 лет этот показатель равен
11%. Кумулятивный риск умереть от рака легкого снижается до 5 и 3% среди
бросивших курить в 50 и 40 лет, соответственно.Основным направлением профилактики рака является борьба с курением.
Во всех известных национальных и международных программах профилак¬
тики рака контролю курения придается первостепенное значение. Например,
первый пункт рекомендаций по профилактике рака, программы Европейского
Союза «Европа против рака» гласит: «Не курите! Курение является главной
причиной преждевременной смерти. Откажитесь от курения и сделайте это
как можно скорее! Отказ от курения приведет к улучшению вашего здоровья.
Если вы бросите курить даже в среднем возрасте, до того как заболеете раком
или другой серьезной болезнью, вы избежите последующего дополнительно¬
го риска смерти от болезней, причиной которых является курение. Если вам
не удается бросить курить, то не курите в присутствии некурящих!»Особенности питания. Известно, что заболеваемость и смертность от зло¬
качественных опухолей значительно варьирует в различных географических ре¬
гионах. Например, заболеваемость раком желудка очень высока в Японии, Кореи,
Китае и низка в Северной Америке. В то же время заболеваемость злокачествен¬
ными опухолями толстой кишки, молочной железы, простаты низка в странах
Юго-Восточной Азии и высока в Северной Америке и Западной Европе.Экологические (корреляционные) исследования показали, что потребление
жиров, а особенно животных жиров, мяса и молока на душу населения и ко¬
личество потребляемых калорий положительно коррелируют с заболеваемо¬
стью раком толстой кишки, молочной железы, матки и простаты. Ограничение
потребление калорий, а также насыщенных жиров животного происхождения
ингибирует процесс канцерогенеза, индуцированного химическими канцеро¬
генными веществами в экспериментах на лабораторных животных. Снижение
потребления жиров приводит к снижению уровней эстрона и эстрадиола у жен¬
щин детородного возраста. У женщин в менопаузе снижение потребления жи¬
ров с 40 до 20% потребляемых калорий привело к выраженному (на 17%) сни¬
жению концентрации в плазме крови общего эстрадиола. Потребление жиров
влияет также на концентрацию мужского полового гормона тестостерона. По¬
казано, что концентрация в крови тестостерона достоверно коррелирует с по¬
треблением жиров. Например, концентрация в крови тестостерона значительно
выше у американских африканцев, чем африканцев, проживающих в Африке.
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний881У последних значительно ниже и потребление жиров, В ю же время заболевае¬
мость раком простаты значительно выше у американских африканцев.Пот ребление животных жиров повышает концентрацию вторичных жирных
кислот, которые являются промоторами канцерогенеза у лабораторных живот¬
ных. Кроме того, жиры стимулируют образование в толстой кишке фекапента-
нов и фекальных стеролов - веществ, обладающих мутагенным действием,В большинстве эпидемиологических исследований было выявлено, что
риск рака толстой кишки, молочной железы, простаты повышен у людей с вы¬
соким потреблением животных жиров, говядины, свинины, баранины и кол¬
басных изделий. Риск рака этих органов зависит от соотношения потребления
мяса к потреблению птицы и рыбы, т.е. чем выше потребление мяса по срав¬
нению с потреблением птицы и рыбы, тем выше риск рака этого органа.Углеводы наряду с жирами являются важным источником калорий. В про¬
дуктах питания углеводы представлены в виде крахмала, сахаров и других
полисахаридов, большая часть которых составляет так называемую клетчат¬
ку. Основным источником крахмала являются злаки (хлеб), крупы, картофель,
горох, бобы. Клетчатка является неотъемлемым компонентом растительной
пищи, овощей, фруктов и нерафинированных (неочищенных) круп. Гипотеза
о защитной роли клетчатки была сформулирована английским врачом Беркит-
том на основании наблюдений в Африке, где заболеваемость раком толстой
кишки низкая, а потребление продуктов питания с высоким содержанием
клетчатки высокое. Предполагается, что у людей, потребляющих много клет¬
чатки, увеличен объем каловых масс, что ведет к снижению в толстой кишке
концентрации канцерогенных веществ. Клинические метаболические иссле¬
дования показали, что добавление к ежедневному рациону 10-13 граммов цел¬
люлозы или клетчатки зерновых значительно снижает концентрацию в кале
вторичных желчных кислот, их метаболическую и мутагенную активность.
Большинство аналитических эпидемиологических исследований подтвердили
гипотезу о протективном эффекте клетчатки. Защитное влияние потребления
овощей и фруктов против развития злокачественных опухолей у человека до¬
казано для рака полости рта и глотки, гортани, пищевода, легкого, желудка,
ободочной и прямой кишки. Выраженным защитным эффектом обладают лук
и чеснок. Антиканцерогенный эффект чеснока можно объяснить его бактери¬
цидными свойствами, в частности против Helicobacter pylori, инфицирован-
ность которым является известным фактором риска рака желудка.Овощи и фрукты содержат активные вещества, которые в эксперименте
на лабораторных животных ингибируют развитие опухолей, К ним в первую
очередь относятся витамины С, Е, бета-каротин, селен, обладающие антиок-
сидантными свойствами, витамин А, фолиевая кислота, а также фитоэстроге¬
ны (изофлавоны), флавоноиды, такие как кверцитин, индолы и т.д. Ингибиру¬
ющий канцерогенез эффект витаминов и минералов показан в экспериментах
на животных. В большинстве аналитических (эмпирических) эпидемиологи¬
882Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныческих исследований также выявлен защитный эффект потребления в пище¬
вом рационе витаминов А, Е, С, бета-каротина и фолиевой кислоты против
развития большинства форм злокачественных опухолей.Изменение типа питания в сгоропу увеличения потребления овощей, зе¬
лени и фруктов и снижения потребления жира, особенно животного проис¬
хождения. и пиши, богатой жиром, приведет к снижению заболеваемости зло¬
качественными опухолями. Программа «Европа против рака», как и многие
другие аналогичные программы, рекомендует «ежедневно потреблять больше
различных овощей и фруктов: есть в день как минимум 5 порций (не менее
400 г). Ограничить потребление жиров животного происхождения».Избыточный вес и физическая активность. Ожирение является одной из
важнейших причин заболеваемости и смертности в развитых сіранах и по зна¬
чимости занимает второе место (после курения). Ожирение (и избыточный вес)
повышает риск развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака. По¬
казано, что ожирение является доминирующим фактором риска для рака эндоме¬
трия, толстой кишки, молочной железы (в менопаузе), почки и аденокарциномы
кардиального отдела пищевода и желудка. На основании результатов эпидемио¬
логических исследований, проведенных в Западной Европе, сделано заключение,
что избыточный вес и ожирение являются причиной 11% рака толстой кишки, 9%
рака молочной железы, 39% рака эндометрия, 37% - аденокарциномы кардиаль¬
ного отдела пищевода, 25% рака почки и 24% рака желчного пузыря.Что же касается физической активности, то достоверно доказано, что повы¬
шенная физическая активность, как профессиональная, так и связанная со спор¬
тивными занятиями, снижает риск развития рака ободочной кишки, молочной
железы, эндометрия и простаты. Чем выше физическая активность, тем ниже
риск. Суммирования результатов эпидемиологических исследований показало,
что повышенная физическая активность снижает риск рака на 60%.Таким образом, важным компонентом профилактики рака является кон¬
троль избыточного веса (ИМТ не должен превышать 25 кг/м2) и занятие фи¬
зическими упражнениями. Это особенно касается людей с сидячим образом
жизни, а таких в современном обществе большинство. Рекомендуется избе¬
гать избыточного веса и ежедневно заниматься физкультурой.Потребление алкоголя. Чрезмерное потребление алкогольных напитков
повышают риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желуд¬
ка, печени, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки и молочной
железы. На основании анализа имеющихся научных данных, рабочая группа
МАИР пришла к заключению, что алкогольные напитки являются канцеро¬
генными для человека.В экологических (корреляционных) исследованиях было показано, что потреб¬
ление алкоголя на душу населения коррелирует со смертностью от злокачествен¬
ных опухолей. Так, например, во Франции была отмечена корреляция между
потреблением алкоголя, смертностью от цирроза печени и смертностью от рака по¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний883лости рта, глотки, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки. Аналитические
эпидемиологические исследования подтвердили роль потребления алкогольных
напитков в канцерогенезе у человека. Статистически достоверное повышение ОР
развития рака полости рта и глотки, гортани, пищевода, желудка, печени было вы¬
явлено во всех проведенных когортных и ретроспективных эпидемиологических
исследованиях. Выявлен синергизм влияния алкоголя и курения на ОР.Результаты метаанализа 38 эпидемиологических исследований, в которых
изучалась связь между потреблением алкоголя и риском рака молочной желе¬
зы, показали, что ОР рака молочной железы на 30% выше у женщин, потре¬
бляющих спиртные напитки, чем у непьющих.В экспериментальных исследованиях этанол как таковой не канцерогенен.
Однако этанол играет роль промотора канцерогенеза в экспериментах на мы¬
шах, которые получали бензо(а)пирен. Скорее всего, подобный эффект спирта
можно объяснить его способностью повышать проницаемость мембран кле¬
ток. Кроме того, этанол, скорее всего, воздействует и на метаболизм ксено¬
биотиков и усиливает их повреждающее действие на ДНК.Ограничение потребления алкогольных напитков является важным направ¬
лением профилактики рака. На основании результатов эпидемиологических
исследований, в которых отмечена количественная дозозависимая связь между
потреблением алкоголя и риском злокачественных опухолей, мужчинам необ¬
ходимо ограничить потребление алкогольных напитков 2-3 рюмками водки или
2-3 бокалами вина или 2-3 кружками пива в день. Женщины должны пить не
более 1-2 рюмок водки или 1-2 бокалов вина или 1-2 кружек пива в день.Ультрафиолетовое излучение. Данные экспериментальных и эпидемио¬
логических исследований показали, что ультрафиолетовое (УФ) излучение
является канцерогенным для человека и приводит к развитию базалиомы,
плоскоклеточного рака и меланомы кожи. УФ-излучение является невидимой
частью спектра солнечного света с длиной волн 100-400 нанометров (нм).
Спектр УФ-радиации условно делится на три части: УФ-С с длиной волны
менее 280 нм, или так называемые гербицидные УФ-лучи; УФ-А радиация с
длиной волны 330-44 нм, которая вызывает эритему и пигментацию кожи у
людей и опухоли у лабораторных животных, и УФ-В радиация с длиной вол¬
ны 280-330 нм. УФ-В лучи с длиной волны менее 290 нм поглощаются атмо¬
сферой и практически никогда не достигают земли, небольшая же часть УФ-В
радиации до земли доходит. Именно эта часть спектра УФ-радиации является
наиболее опасной. Ее влияние на кожу человека, в том числе и канцерогенное,
значительно сильнее, чем аналогичный эффект УФ-А радиации. УФ-В радиа¬
ция играет важную роль и в процессе старения кожи. С другой стороны, УФ-В
радиация способствует повышению в организме уровней витамина D и каль¬
ция, что особенно важно для населения с неадекватным питанием.Основным компонентом атмосферы, который защищает нас от чрезмерной
УФ-радиации, является озон (О,). Озон поглощает УФ радиацию в стратосфе¬
884Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныре, пропуская на землю лишь очень небольшое количество УФ-В-лучей. По¬
теря озона может привести к увеличению количества УФ-В-радиации, дости¬
гающей поверхности земли.Некоторые исследователи связывают нынешний рост заболеваемости
плоскоклеточным раком и меланомой кожи с повышением уровня УФ-В-
радиации, Однако в целом в мире повышение уровня УФ-В-радиации пока не
отмечено, а рост заболеваемости злокачественными опухолями кожи, скорее
всего, можно объяснить тем, что больше людей из экономически развитых
стран проводят отпуска в жарких странах.Учитывая важную роль ультрафиолетовых лучей для профилактики всех
трех форм злокачественных опухолей кожи, необходимо избегать длительного
нахождения под солнцем, особенно между 11 и 15 часами, когда активность
наиболее опасного, с точки зрения канцерогенеза, спектра солнечных лучей
наиболее высока. Применение защитных кремов, хотя и оберегает от ожогов,
скорее всего не снижает риска развития меланомы. Кроме того, не рекоменду¬
ется использования соляриев без соответствующих медицинских показаний.Профессиональные канцерогены. Имеющиеся эпидемиологические
данные, а также оценка канцерогенного риска для человека профессиональ¬
ных факторов, показали, что более 30 химических веществ, сложных смесей
и факторов, которые чаще всего встречаются на рабочем месте, повышают
риск развития злокачественных опухолей и являются доказанными канцеро¬
генами для человека и включены в группу 1. В тех случаях, когда на основа¬
нии имеющихся научных данных невозможно выделить конкретное вещество,
обладающее канцерогенным воздействием, принято классифицировать как
канцерогенный - производственный процесс, занятость в котором приводит к
повышению риска развития злокачественных опухолей.Заболеваемость раком мочевого пузыря повышена среди рабочих, заня¬
тых на производстве некоторых красителей, а именно аурамина и фуксина, и
резины. Канцерогенность резиновой промышленности, скорее всего, связана
с использованием на этом производстве 2-нафтиламина. Риск рака мочевого
пузыря и легкого повышен у рабочих, занятых в производственном процессе
коксования угля и в алюминиевой промышленности. На этих производствах
канцерогенное воздействие на человека оказывают полициклические арома¬
тические углеводороды (ПАУ). Эти соединения являются также причиной
повышенной заболеваемости раком легкого среди рабочих литейных цехов.
Необходимо отметить, что канцерогенность литейного производства не огра¬
ничивается воздействием ПАУ, Литейщики также подвержены воздействию
паров хрома, никеля, формальдегида, а также кремниевой пыли. ПАУ явля¬
ются, скорее всего, непосредственной причиной рака кожи (в том числе и мо¬
шонки) у рабочих, контактирующих с продуктами сгорания угля. Производ¬
ственный контакт с бензолом повышает риск лейкоза. Вдыхание паров серной
кислоты приводит к увеличению ОР рака гортани и легкого. Повышение ри¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболевании	885ска ангиосаркомы печени, рака легкого и кожи связано с добычей и выплав¬
кой мышьяка. Кроме того, мощным канцерогенным действием на печень об¬
ладает винилхлорид. Профессиональный контакт с винилхлоридом повышает
риск развития рака легкого, опухолей мозга и лимфогемопоэтической ткани.
Производственный контакт с асбестом является непосредственной причиной
развития мезотелиомы плевры и брюшины, а также рака легкого. Повышен¬
ный риск рака легкого среди шахтеров, добывающих руду и, в частности, ра¬
диоактивную руду, скорее всего, связан с воздействием радона. Кроме того,
шахтеры подвержены воздействию других соединений, например, кремние¬
вой пыли и мышьяка, которые или сами являются канцерогенными, или могут
усиливать канцерогенный эффект других веществ. У рабочих, занятых в про¬
изводстве обуви и деревообрабатывающей промышленности, значительно по¬
вышен риск развития рака носа и носовых пазух. Данных о конкретных кан¬
церогенных веществах, воздействующих на рабочих, на этих производствах
нет. Скорее всего, пыль, возникающая на рабочем месте в результате обработ¬
ки кожи и дерева, оказывает раздражающее влияние на слизистую оболочку и
стимулирует пролиферацию эпителия. Профессиональный рак кожи описан у
фермеров и рыбаков. Риск рака кожи повышен у рабочих, контактирующих с
продуктами сгорания угля и минеральными маслами, используемых при об¬
работке металла. Профессиональная экспозиция различными источниками
ионизирующего излучения приводит к росту риска возникновения лейкозов,
опухолей костей, рака легкого, носа и носовых пазух и кожи.Долю случаев рака, причинно связанных с профессиональным воздействием,
оценить трудно, но по имеющимся данным она составляет до 5% всех злокаче¬
ственных новообразований в развитых странах. Злокачественные новообразова¬
ния профессионального происхождения, особенно когда причина установлена,
легче поддаются профилактике. Необходимы соответствующие гигиенические
регламенты, регулирующие концентрации в рабочей зоне канцерогенных и ток¬
сических веществ. Соблюдения правил и инструкций по безопасности является
также важным компонентом профилактики профессионального рака.Загрязнение воздуха Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха
городов и близость места проживания к некоторым промышленным предприяти¬
ям могут быть связаны с повышенным риском рака легкого. К канцерогенным
веществам, загрязняющим воздух, относятся ПАУ, хром, бензол, формальдегид,
асбест и т.д. В качестве индикатора загрязнения воздуха ПАУ принят бенз(а)пи-
рен (БП). Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются
предприятия металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей и
алюминиевой промышленности, а также ТЭЦ и автомобильный транспорт.Эпидемиологические данные указывают на повышение риска рака легкого
в связи с загрязнением атмосферного воздуха. В исследовании, проведенном в
26 промышленных городах СССР, показано, что заболеваемость раком легкого
среди мужчин коррелирует с показателями загрязнения атмосферного воздуха.
886Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныОднако в этом же исследовании показано, что корреляция лучше с показателя¬
ми, характеризующими уровни потребления в этих городах табачных изделий.
На основании аналитических эпидемиологических исследований можно сде¬
лать вывод, что после учета курения, ОР рака легкого, связанный с загрязнени¬
ем атмосферного воздуха, не превышает 1,2, В большинстве работ повышение
риска рака легкого было отмечено только среди курящих. Наибольшее повы¬
шение риска было выявлено у людей, проживающих вблизи металлургических
заводов. Повышение риска рака легкого у женщин, проживающих рядом с ме¬
таллургическим заводом, было связано с уровнем загрязнения воздуха мышья¬
ком. На основании анализа данных эпидемиологических и экспериментальных
исследований можно сделать вывод, что процент злокачественных опухолей,
связанных с загрязнением атмосферного воздуха, не превышает 2 и колеблется
в различных странах в пределах 0,1-2%. Несмотря на существующую неопреде¬
ленность в отношении влияния загрязнения атмосферного воздуха на риск зло¬
качественных опухолей, контроль и мониторинг загрязнения окружающей сре¬
ды канцерогенными веществами должен быть усилен.Загрязнение воды. Основными и наиболее распространенными загрязни¬
телями воды являются химические вещества, образующиеся в результате хло¬
рирования воды, хлороформ и другие тригалометаны. Заболеваемость и смерт¬
ность от рака мочевого пузыря, ободочной и прямой кишки выше среди людей,
потребляющих хлорированную воду. Такие результаты получены в экологиче¬
ских (корреляционных) и исследованиях методом «случай контроль», которые
были опубликованы в начале 1980-х гг. Дальнейшие исследования, в которых
была сделана попытка изучить тип воды, потребляемой в течение всей жизни
больными раком, и контрольной группой показало, что риск рака мочевого пу¬
зыря, печени и поджелудочной железы повышен у людей, которые в течение
большей части своей жизни потребляли хлорированную воду из поверхност¬
ных источников. Причем была отмечена дозозависимая связь между величиной
ОР и длительностью потребления хлорированной воды.В воде могут содержаться ряд неорганических и органических токсических
и канцерогенных веществ, таких как бериллий, кадмий, мышьяк, хром и никель,
свинец, пестициды, органические растворители, применяемые для очистки вод¬
ных резервуаров, и многие другие вещества, попадающие в воду из мусорных
свалок, септиков и т.д. Наряду с канцерогенными химическими веществами
питьевая вода может быть загрязнена асбестовыми волокнами, попадающими в
воду чаще всего из асбестоцементных труб. Показана связь между загрязнени¬
ем воды асбестовыми волокнами и риском рака желудка, а также раком почки и
полости рта. Содержание нитратов в воде может колебаться между 1 и 100 мг/л.
В большинстве стран мира, в основном для профилактики метгемоглобинемии,
введены ПДК (40-45 мг/л) на содержание нитратов в воде. Нитраты попадают
в питьевую воду из многих источников и в первую очередь из почвы сельско¬
хозяйственных угодий, удобряемых азотными удобрениями. Нитраты, превра¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний887щаясь в нитриты и попадая в желудок, взаимодействуют с аминами и образуют
канцерогенные нитрозоамины. В некоторых исследованиях было выявлено по¬
вышение риска рака желудка, опухолей мозга, лимфогранулематоза среди на¬
селения, потребляющего воду с высоким содержанием нитратов. В то же вре¬
мя, профессиональная экспозиция высоким уровнем нитратов на производстве
азотных удобрений не приводила к повышению риска злокачественных опухо¬
лей. В целом данные эпидемиологических исследований не подтверждают роль
нитратов, независимо от их источника (вода, продукты питания) в процессе
канцерогенеза у человека.Загрязнение питьевой воды может представлять определенный канцероген¬
ный риск. В связи с этим необходимой профилактической мерой является мони¬
торинг химического состава питьевой воды и меры по ее очистке. Несмотря на
то, что длительное потребление хлорированной воды связано с канцерогенным
риском, необходимо принять во внимание, что хлорирование является наиболее
эффективным методом дезинфекции воды, который пока не имеет экономически
приемлемой альтернативы. Однако хлорирование воды надо проводить с учетом
данных канцерогенное™ вторичных продуктов хлорирования, хлороформа и дру¬
гих тригалометанов и постоянно вести мониторинг их содержания в воде.Ионизирующая радиация. Канцсрогенность ионизирующей радиации
неоднократно была показана в эпидемиологических исследованиях, проведен¬
ных среди различных групп населения, подвергавшихся облучению по меди¬
цинским показателям, на рабочем месте, включая ядерные производства, при
испытании атомного оружия, в результате аварии на АЭС и других ядерных
установках, и, наконец, при атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки.
Эти исследования показали, что ионизирующая радиация вызывает практиче¬
ски все формы злокачественных опухолей, кроме хронического лимфобласт¬
ного лейкоза, лимфогранулематоза, рака шейки матки и простаты. Длитель¬
ное (более 40 лет) наблюдение за когортой из 93 ООО человек, переживших
атомную бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки, выявило, что рост заболе¬
ваемости злокачественными опухолями в этой когорте начался с лейкозов,
пик заболеваемости которыми был достигнут через 10 лет после взрыва. Рак
щитовидной железы был первой солидной опухолью, заболеваемость кото¬
рой была повышена в когорте жителей Хиросимы и Нагасаки, подвергшихся
атомной бомбардировке. Выявлена линейная зависимость риска заболевания
от дозы облучения. В когорте значительно повышен риск рака молочной же¬
лезы, рост заболеваемости которой начался через 10 лет после взрыва, а фор¬
ма зависимости частоты возникновения опухоли от дозы имела линейный ха¬
рактер. Среди населения, пережившего атомную бомбардировку, отмечалось
также повышение риска всех гистологических форм рака легкого, желудка,
толстой кишки, печени, яичника, мочевого пузыря и кожи. В когорте, которая
наблюдалась тридцать пять лет (1945-1985) и состояла из 41 791 человек, по¬
лучивших при взрыве дозу более 1 сГр, 55,4% (112 из 209) всех смертей от
888Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медицинылейкозов и 10,2% смертей от других злокачественных новообразований (585
из 5734) были признаны этиологически связанными с радиацией.Самым важным источником радиации для человека является естественная
фоновая радиация, представляющая собой комплекс излучений разного вида
(2,4 мЗв/год). Его составляющими являются космические лучи, интенсивность
которых колеблется в зависимости от высоты над уровнем моря, и радиация,
излучаемая Землей, уровень которой зависит от содержания радиоактивных
элементов в почве и горных породах, и радон. Следующую по величине дозу
радиации в течение жизни человек получает от источников, применяемых в
медицинской практике для диагностики и лечения (0,3 мЗв/год). Доля радиа¬
ции, получаемая на рабочем месте и в результате деятельности АЭС, испы¬
тания атомного оружия, аварий на АЭС и других искусственных источников,
значительно ниже (0,008 мЗв/год). Расчеты проведенные Научным комитетом
ООН по оценке эффектов атомной радиации (UNSCEAR) показали, что сред¬
негодовая эффективная доза радиации в мире равна 2,4 мЗв. На основании
этих расчетов ученые пришли к выводу, что не более 3-4% всех злокачествен¬
ных опухолей человека причинно связаны с ионизирующей радиацией.Применение ионизирующей радиации в медицине. Первые данные о кан¬
церогенное™ ионизирующей радиации получены в результате наблюдения за
больными, которые часто подвергались воздействию радиации. Наблюдение
за когортой женщин, больных туберкулезом, показало, что частое флюорогра¬
фическое обследование, применявшееся для контроля над пневмотораксом
(одним из методов лечения туберкулеза), приводило через 10-15 лет после
начала лечения к повышению риска рака молочной железы. Данные о канце¬
рогенном риске, связанном с маммографией, указывают на то, что, несмотря
на возможное небольшое повышения риска развития рака молочной железы в
результате облучения, в конечном счете такой тип скрининга снижает смерт¬
ность от рака этого органа. Расчеты, проведенные в Швеции, показали, что
при маммографическом скрининге 100 тыс. женщин в возрасте 50-69 лет об¬
лучение может привести к смерти от рака молочной железы от 1 до 5 женщин.
В то же время в результате скрининга смертность от рака молочной железы
снизилась на 25%, т.е. в результате скрининга были сохранены жизни 560
женщин. Дозы облучения при других методах лучевой диагностики, в част¬
ности флюорографии, выше. Поэтому принятие решения о каждом дополни¬
тельной лучевой диагностической процедуре должно быть обосновано.Лучевая терапия повышает риск возникновения второй злокачественной
опухоли у онкологических больных.Воздействие радиации на рабочем месте. Первая злокачественная опухоль -
рак кожи, вызванный радиацией, - была диагностирована в 1902 г. у рентгеноло¬
гов. Далее было показано, что у радиологов повышен риск лейкозов, миеломы, а
также большинства солидных опухолей. Однако принятие защитных мер значи¬
тельно снизило риск опухолей среди представителей этой профессии. Риск разви¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний889тия рака легкого у шахтеров, связанный с высокой концентрации в шахтах радио¬
активного газа радона, изучался в ряде работ, проведенных в Чехословакии, США,
Швеции, Китае. Во всех этих исследованиях показано значительное повышение
риска смерти от рака легкого. Данные о повышенном риске развития злокаче¬
ственных опухолей среди работников различных ядерных установок противоречи¬
вы. Большинство эпидемиологических исследований, основанных на наблюдении
за этими контингентами, не выявили повышения заболеваемости, а в ряде из них
выявлен «дефицит» заболевания раком, что можно объяснить так называемым эф¬
фектом «здорового рабочего». Нужно подчеркнуть, что доза радиации, получен¬
ная работниками на этих предприятиях, не превышала 5 сГр (0,05 Гр).Отдаленные последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Эпидемиологи¬
ческие исследования отдаленных последствий аварии на ЧАЕС выявили до¬
стоверное повышение риска рака щитовидной железы среди детей.Риск злокачественных опухолей, связанный с воздействием радона в поме¬
щениях. Уровень радона в жилых помещениях значительно ниже, чем в шах¬
тах, и поэтому изучение канцерогенного воздействия радона в помещениях
крайне трудно. Метаанализ эпидемиологических исследований, проведенных
в разных странах, показал, что ОР рака легкого, связанный с воздействием ра¬
дона в жилых помещениях, равен 1,2, а процент рака легкого, который этиоло¬
гически связан с этим фактором, не превышает 2%. Необходимо подчеркнуть,
что высокие уровни радона характерны для домов из камня и особенно грани¬
та, а также для первых этажей домов, построенных в скалистой местности.Существующие гигиенические нормы допустимых уровней радиации
вполне удовлетворительны с точки зрения современных знаний о канцероген¬
ном эффекте ионизирующей радиации. Сказанное не исключает необходимо¬
сти мониторинга радиоактивности в окружающей среде, и в первую очередь
на территориях, прилегающих к АЭС и другим атомным предприятиям.Неионизирующая радиация. Линии высокого напряжения генерируют
низкочастотное (50-60 Гц) электромагнитное поле (ЭМП). Электромагнитное
излучение проникает в жилые помещения, и в домах, расположенных на рас¬
стоянии 50 метров от линии высокого напряжения, имеет место некоторое по¬
вышение фонового уровня. Эпидемиологические исследования, посвященные
оценке влияния линии высокого напряжения на риск злокачественных опухо¬
лей, показали, что у детей, проживающих вблизи них, повышен риск разви¬
тия лейкоза. Метаанализ этих исследований показал, что относительный риск
развития лейкоза у детей, которые были экспонированы ЭМП высокой мощ¬
ности, повышен и равен 1,7-2,0. Необходимо отметить, что линии высокого
напряжения, которые генерируют ЭМП такой высокой мощности, крайне ред¬
ки. Заболеваемость злокачественными опухолями среди взрослого населения,
проживающего вблизи линий высокого напряжения, не повышена.Результаты эпидемиологических исследований указывают на возможное
повышение риска возникновения злокачественных опухолей в связи с экспо¬
890Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинызицией ЭМП высокой мощности. На основании анализа эпидемиологических
исследований рабочая группа МАИР пришла к заключению, что ЭМП следует
классифицировать как фактор, который, возможно, является канцерогенным
для человека (группа 26).ЭМП, связанное с мобильными (сотовыми) телефонами, находится в спек¬
тре микроволнового излучения и имеет частоту 450-2200 МГц. За последние
годы было опубликовано несколько наблюдений, указывающих на повышение
риска развития опухолей мозга, связанное с использованием сотовых телефо¬
нов. Доскональный анализ существующих данных, проведенный по заказу
Агентства по защите от радиации Швеции, не выявил связи между использо¬
ванием мобильных телефонов и риском развития опухолей мозга или других
форм рака. Однако это заключение нельзя считать окончательным, учитывая то.
что мобильные телефоны вошли в нашу повседневную жизнь еще относитель¬
но недавно, а для развития рака требуется длительный латентный период (15-20
лет). С другой стороны, возможность канцерогенного влияния ЭМП, излучае¬
мого мобильными телефонами, не укладывается в наши знания о механизмах
канцерогенеза. Кроме того, исследования с использованием лабораторных жи¬
вотных не указывают на канцерогенность ЭМП. Использование мобильных те¬
лефонов не повышает риска развития злокачественных опухолей.Инфекционные факторы. Вирус гепатита В (HBV). Частота хрониче¬
ской инфекции HBV очень высока в странах Юго-Восточной Азии и Цен¬
тральной Африки, где носителями хронической инфекции являются более 8%
населения. В Европе и Северной Америке частота инфекции не превышает
2%. В эндемических регионах HBV чаще всего передается перинатально от
матери к ребенку, а также в раннем детском возрасте от ребенка к ребенку.
В 70-90% этих случаев инфицированность не проявляется клинически и при¬
обретает хронический характер. В развитых странах инфекция HBV в основ¬
ном распространяется среди взрослых парентерально и половым путем, что
приводит к развитию гепатита, и только в 5-10% случаях инфицированность
приобретает хронический характер. Основным серологическим маркером
инфицированное™ HBV является поверхностный антиген (HBsAg). Если
HBsAg определяется в сыворотке более 6 мес, это указывает на то, что ин¬
фицированность приобрела хронический характер. Имеется выраженная кор¬
реляция между инфицированностью населения HBV и заболеваемостью ге-
патоцеллюлярным раком. Результаты более десятка когортных исследований
показали, что хроническая инфицированность HBV в сто и более раз повыша¬
ет риск развития гепатоцеллюлярного рака.Вирус гепатита С (HCV). Частота носительства HCV в различных регио¬
нах колеблется от менее чем 1% в Европе до 1-3% в странах Ближнего Востока
и Азии, HCV чаще всего передается парентеральным путем. К группе риска в
первую очередь относятся наркоманы, больные, которым проводится гемо¬
диализ и частые переливания крови, а также медицинские работники. Переда¬
Глава S8. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний891ча HCV половым путем или перинатально происходит реже. Инфекция HCV
обычно приобретает хронический характер и вызывает тяжелый хронический
гепатит, а в дальнейшем цирроз. Тестом инфицированное™ HCV является вы¬
явление в сыворотке крови антител к HCV или непосредственно РНК вируса.
Результаты эпидемиологических исследований показали, что наличие антител к
HCV, т.е. инфицированность HCV, является маркером повышенного риска пече¬
ночноклеточного рака. На основании анализа существующих эпидемиологиче¬
ских данных, рабочая группа МАИР по оценке канцерогенного риска пришла к
выводу, что хроническое носительство вируса гепатита С является канцероген¬
ным для человека, a HCV отнесен к группе 1 (доказанных канцерогенов).Для профилактики гепатита В и первичного рака печени успешно приме¬
няется вакцина против HBV (вакцины против HCV не существует). Во многих
странах Азии и Африки принята практика массовой вакцинации новорожден¬
ных. В западных странах рекомендуется тестирование на HBsAg всех беремен¬
ных женщин, а младенцам, рожденным от HBsAg-положительных женщин,
проводится вакцинация. Однако, учитывая рост распространенности инфекции
HBV, связанный с увеличением количества перемещающихся и мигрирующих
из страны в страну, с континента на континент людей, необходимо рассмотреть
возможность повсеместной вакцинации против HBV. Кроме того, важное зна¬
чение имеет гигиеническая профилактика, включая строгий контроль пере¬
ливаемой крови и ее дериватов, использование одноразовых шприцов и игл.
Необходимо строго контролировать использование одноразовых игл и при их
немедицинском применении, как, например, при акупунктуре, татуировке и т.д.Вирус папилломы человека. Вирус папилломы человека (HPV) чаще все¬
го передается половым путем. Возможны также перинатальный и оральный
путь передачи инфекции. Процент носительства HPV наиболее высок среди
сексуально активных молодых людей. Частота инфицированное™ одинаково
высока среди обоих полов. Заражение HPV приводит к развитию кондилом и
папиллом половых органов и других слизистых оболочек, а также папиллом и
бородавок на коже. Результаты эпидемиологических исследований подтверж¬
дают, что HPV 16 и 18 типов этиологически связаны с раком шейки матки.
Суммируя результаты этих исследований, в которых для выявления ДНК HPV
использовался метод PCR, показатели ОР по данным большинства исследова¬
ний варьируют в пределах 25-100. На основании анализа существующих на¬
учных данных рабочая группа МАИР пришла к заключению, что HPV 16 и 18
типов являются канцерогенными для человека.Получена и успешно апробирована профилактическая вакцина против
HPV 16 типа. Разрабатывается мультивалентная вакцина против наиболее ча¬
сто встречающихся типов HPV, применение которой может стать наиболее
эффективным методом профилактики рака шейки матки. Первостепенное зна¬
чение для профилактики HPV инфекции имеет половая гигиена, исключение
случайных половых контактов и использование кондомов.
892Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныHelicobacter pylori. Инфицированность Helicobacter pylori (HP) тссно кор¬
релирует с возрастом и выше среди бедных слоев населения. Инфицирован¬
ность этой бактерией выше среди населения, проживающего в неадекватных
коммунальных условиях, скученно. Частота HP положительных людей значи¬
тельно ниже среди населения развитых стран и продолжает снижаться. Инфи¬
цированность HP приводит к развитию хронического гастрита и язвы желуд¬
ка. Кроме того, у очень небольшой части HP-инфицированных развивается
аденокарцинома или В-клеточная лимфома желудка. Метаанализ 10 когорт¬
ных исследований, в которых изучались образцы крови, взятые у здоровых
людей, у которых впоследствии развился рак желудка, и контрольной группы,
которая также представляла членов когорты, показал, что у инфицированных
HP статистически достоверно повышен риск развития рака желудка. Ассоци¬
ация наиболее выражена для рака дистального отдела желудка, при котором
ОР, связанный с HP, повышен в 6 раз. В Европе причиной более 60% рака же¬
лудка является инфекция HP. Рабочая группа МАИР пришла к заключению,
что инфицированность HP является канцерогенной для человека (группа 1).Работа над вакциной против Helicobacter pylori пока не принесла успеха.
В настоящее время разрабатывается глобальная стратегия «Превенция рака
желудка путем эрадикации НР», однако ее внедрение связано с большими
экономическими проблемами, а также возрастающей резистентностью НР к
антибиотикам и частотой рецидивов инфекции. Для профилактики инфекции
НР необходимо создание нормальных коммунальных условий и соблюдение
элементарных гигиенических норм, использование индивидуальной посуды,
мытье рук перед приемом пищи и т.д.Вирус Эпштейна - Барра. Вирусом Эпштейна - Барра (EBV) инфициро¬
ваны более 90% взрослого населения. Заражение EBV обычно происходит в
раннем детском возрасте и не сопровождается никакими клиническими про¬
явлениями. Если же человек заражается EBV во взрослом возрасте, у него
развивается инфекционный мононуклеоз. Перенос EBV от человека к чело¬
веку происходит через слюну, и носительство вируса приобретает хрониче¬
ский характер. Первой злокачественной опухолью, для которой была дока¬
зана этиологическая роль EBV, является лимфома Беркитга. Большинство
случаев (до 100%) лимфомы Беркитта в эндемических регионах Африки ас¬
социированы с EBV, в то же время в неэндемических реї ионах частота EBV-
ассоциированных случаев колеблется от 20% до 87%. Этиологическая роль
EBV показана также для других типов неходжинских лимфом. У больных
различными формами иммунодефицита, в том числе и у реципиентов транс¬
плантатов и больных врожденным и приобретенным иммунодефицитом, за¬
болевание лимфомой практически всегда ассоциировано с EBV. Связь между
заболеванием инфекционным мононуклеозом и последующим риском раз¬
вития лимфогранулематоза установлена как в когортных проспективных
исследованиях, так и в исследованиях методом “случай - контроль”. Лим¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболевании893фогранулематоз развивается примерно у 0,1% больных, перенесших инфек¬
ционный мононуклеоз, в среднем через 8-10 лет после первого диагноза. В
эпидемиологических исследованиях, проведенных в Юго-Восточной Азии и
США, была показана этиологическая связь между EBV и раком носоглотки.
EBV с различной частотой обнаруживается в лимфоэпителиальных опухолях
различной локализации и в первую очередь - лимфомах желудка. EBV так¬
же обнаружен при аденокарциноме желудка. Рабочая группа МАИР отнесла
EBV к группе 1, к которой относятся факторы доказанной канцерогенное™
для человека.Вирус Т-клеточного лейкоза взрослых. Распространенность среди населе¬
ния вируса Т-клеточного лейкоза взрослых (HTLV-f) значительно ниже, чем
других онкогенных вирусов, и варьирует от 0.2-2% в регионах с низкой инфи-
цированностью до 2-15% в эндемических регионах. К эндемическим регио¬
нам относятся Япония, Карибские острова, Южная Америка, Ближний Вос¬
ток и Центральная Африка. В Европе и Америке инфицированность HTLV-f
крайне редка и встречается в основном у эмигрантов из стран с высокой ин-
фицированностью. В целом в мире HTLV-I инфицированы 15-20 млн человек.
Чаще всего HTLV-I передается от матери к ребенку при грудном вскармлива¬
нии. Известны также два других пути передачи инфекции: половой и гема¬
тогенный. В эндемических по инфицированное™ HTLV-1 регионах отмеча¬
ется высокая заболеваемость Т-клеточным лейкозом взрослых (Adult T-cell
leukemia/lymphoma -ATLL). Дескриптивные эпидемиологические исследова¬
ния выявили кластеры с высокой заболеваемостью ATLL в Японии, Экватори¬
альной Африке и Центральной Америке, которые совпадали с районами, энде¬
мическими по HTLV-f. В эндемических районах до 100% всех больных ATLL,
HTLV-f с еро позитивны. Процент серопозитивных больных ATLL также очень
высок (>90%) в неэндемических регионах. В то время как частота HTLV-f но-
сительства среди контрольной популяции не превышает в неэндемических ре¬
гионах 1%, а в эндемических - 8%. Процент HTLV-f положительных больных
значительно ниже и при других формах Т-клеточных лимфом (3-52%) и дру¬
гих лимфом (3-25%). В результате анализа научных данных рабочая группа
МАИР пришла к заключению, что данных, указывающих на канцерогенность
HTLV-1 для человека, достаточно, и отнесла HTLV-f к группе 1 доказанных
канцерогенов.Вирус штунодефицита человека (ВИЧ). Вирус иммунодефицита человека
является возбудителем синдрома приобретенного иммунодефицита человека
(СПИД). ВИЧ-инфицированность повышает риск саркомы Капоти (СК). Бо¬
лее того, СК является одним из патологических состояний, на основании ко¬
торых ставится диагноз СПИДа. В когортных исследованиях было показано,
чго среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом заболеваемость СК зна¬
чительно выше, чем среди здорового населения. ВИЧ отнесен МАИР к груп¬
пе 1, т.е. факторам, канцерогенность которых для человека доказана.
894Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныЭкзогенные гормоны. Гормональный статус является фактором, опреде¬
ляющим риск многих злокачественных опухолей, и прежде всего, рака тела
матки, яичников, молочной железы, простаты и яичка. Скорее всего, злокаче¬
ственная опухоль развивается в результате повышенной (чрезмерной) гормо¬
нальной стимуляции органа, нормальный рост, развитие и функция которого
находятся под контролем того или иного стероидного или полипептидного
гормона. С точки зрения возможного канцерогенного риска наибольший инте¬
рес представляют фармакологические гормональные препараты, получившие
значительное распространение в мире, а именно - оральные контрацептивы
(ОК) и препараты, применяемые в качестве гормонзаместительной терапии
при менопаузе. Исследованию канцерогенного потенциала гормональных
противозачаточных средств посвящено огромное количество работ. При оцен¬
ке этих работ необходимо помнить, что предметом их изучения были разные
типы ОК, состав которых менялся в течение всей истории их применения. Так
называемые последовательные противозачаточные препараты, поставляющие
в организм в течение 14-16 дней достаточно высокие дозы эстрогенов, а в по¬
следующие 5-6 дней - комбинацию эстрогеннов и прогестинов, были изъяты
из продажи в конце 1970-х гг., так как было показано, что они повышают риск
рака эндометрия. Разработанные в последующие годы комбинированные ОК,
которые содержат относительно низкие дозы эстрогеннов и прогестинов, по¬
стоянно совершенствовались в сторону снижения доз входящих в их состав
гормонов и являются в настоящее время наиболее распространенной формой
противозачаточных средств в мире. В отличие от последовательных ОК, ком¬
бинированные препараты не только не повышают риск рака тела матки, но об¬
ладают протективным эффектов. Эпидемиологические исследования показа¬
ли, что у женщин, которые применяли комбинированные противозачаточные
препараты, на 50% снижен риск рака тела матки. В то же время применение
ОК связано с небольшим повышением риска развития рака молочной желе¬
зы. Однако риск рака молочной железы быстро снижается после прекраще¬
ния приема ОК. Кроме того, применение ОК повышает риск развития рака
шейки матки у HPV-положительных женщин. Длительное применение ораль¬
ных контрацептивов, скорее всего, повышает риск печеночноклеточного рака
и аденом печени. ОК применяются уже более 40 лет и в течение всего этого
времени они постоянно совершенствуются. Однако все еще нет абсолютно
безопасных, с точки зрения канцерогенного риска, препаратов. Все это указы¬
вает на необходимость сокращения срока (длительности) их применения.Гормонзаместительная терапия получила широкое распространение в США в
1970-х гг. Однако выяснилось, что женщины, получавшие это лечение, часто за¬
болевали раком тела матки. В 1980-х гг. на смену препаратам, содержащим толь¬
ко эстрогены, пришли так называемые циклические препараты, которые содержат
эстрогены и прогестерон. В настоящее время интерес с точки зрения возможного
канцерогенного риска представляют именно эти препараты. Гормонзаместитель-
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний895ная терапия повышает ОР рака молочной железы. Однако через 5 лет после за¬
вершения приема этих препаратов ОР рака молочной железы снижается до нор¬
мального. Рандомизированное контролируемое исследование здоровья женщин,
в котором участвовали 16 ООО женщин, половина которых получала комбиниро¬
ванные эстроген-прогестин-содержащие препараты, показало, что применение
этих препаратов более 7 лет приводит к 24%-ному повышению риска рака мо¬
лочной железы. Применение комбинированных эстроген-прогестинсодержащих
препаратов снижает риск развития рака тела матки и толстой кишки. На основа¬
нии полученных эпидемиологических данных не рекомендуется длительное при¬
менение гормонзаместительной терапии. Этот метод может быть рекомендован
лишь для краткосрочного лечения симптомов климакса.Наследственность. Прогресс в молекулярной биологии привел к откры¬
тию наследственных генетических дефектов, приводящих к развитию рака.
В ряде случаев вероятность развития рака у носителей этого наследуемого де¬
фекта достигает 100%. Однако подобные генетические дефекты чрезвычайно
редки (1 случай на 100 ООО населения), в связи с чем редки и этиологически
связанные с ними злокачественные опухоли. Расчеты, произведенные в раз¬
личных странах, показали, что процент злокачественных опухолей, этиоло¬
гически связанных с редкими наследственными синдромами, не превышает
0,1-0,5%. Молекулярным субстратом наследственной формы рака являются
унаследованные от родителей герминальные мутации в одном аллеле гена-
супрессора. Этот дефект поражает все соматические клетки потомков, а му¬
тации во втором аллеле, которые приводят к малигнизации клетки, являются
приобретенными и чаще всего носят случайный характер.К наиболее хорошо изученным наследственным злокачественным опу¬
холям и наследственным синдромам относятся ретинобластома, опухоль
Вильмса, семейный аденоматозный полипоз толстой кишки. Описаны также
наследственные, семейные формы первично-множественных опухолей. Син¬
дром Линча, или синдром множественных аденокарцином, характеризуется
семейным распространением первично-множественных аденокарцином обо¬
дочной кишки, молочной железы, эндометрия, яичника, поджелудочной же¬
лезы, желудка, а также лейкозов и опухолей мозга. Наследуется синдром по
аутосомально-доминантному типу. Значительно лучше изучен синдром Ли-
Фраумени, причиной которого является наследуемая мутация в одном из алле¬
лей гена-супрессора р53. В семьях с этим синдромом повышен риск раннего
рака молочной железы и детских опухолей, а именно мягкотканной саркомы,
острого лейкоза, опухолей мозга, надпочечников, а возможно, и других опу¬
холей. Риск рака молочной железы в 2-3 раза выше у женщин, родственницы
которых болели раком молочной железы. Повышенный риск рака молочной
железы передается от родителей детям. В этих семьях раком молочной желе¬
зы часто болеют и мужчины. Наследственный рак молочной железы чаще ди¬
агностируется у молодых женщин репродуктивного возраста. Молекулярные
896Раздел 8. Обгаие вопросы внутренней медициныисследования показали, что наследственный рак молочной железы у молодых
женщин этиологически связан с генами BRCA1 и BRCA2. Наследуемая мута¬
ция в гене-супрессоре BRCA2 предрасполагает к раку молочной железы и у
мужчин. Ген BRCA1 также ответствен за семейный рак яичника.Мониторинг и генетическое консультирование семей, в которых были диа¬
гностированы 2 и более случаев злокачественных опухолей среди кровных
родственников, является первым этапом профилактики наследственных форм
рака. В дальнейшем необходимо проведение молекулярной диагностики на¬
следственных синдромов и их лечение. Так, например, при аденоматозном по-
липозе толстой кишки, молекулярным маркером которого является ген АРС,
рекомендуется регулярное колоноскопическое обследование и удаление поли¬
пов, а в некоторых случаях и колэктомия. Женщинам с наследственными му¬
тациями в генах BRCA 1 и BRCA 2, у которых риск развития рака молочной
железы может достигать 95-100%, в некоторых клиниках рекомендуют прове¬
дение двухсторонней мастэктомии.58.2.	СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯС понятиями первичной и вторичной профилактики тесно связано поня¬
тие скрининга.Скрининг - это идентификация не распознанного ранее у пациента забо¬
левания или фактора риска путем опроса (например, относительно курения),
физикального исследования (например, пальпация предстательной железы),
лабораторного исследования (например, фенилаланина в сыворотке) или с
помощью других процедур (например, сигмоскопия), которые могут быть
выполнены относительно быстро. Среди лиц, считающих себя здоровыми, с
помощью скрининга выделяют тех, у кого имеется заболевание или факторы
риска. Скрининг входит в комплекс многих мероприятий по первичной про¬
филактике и всех мероприятий по вторичной профилактике. Скрининговые
тесты являются ориентировочными, они не предназначены для диагностики.
Если врач не собирается проводить дальнейшее обследование и лечение лиц с
отклонениями от нормы, то в таких тестах вообще нет смысла.Для решения вопроса о том, какие состояния требуют скрининга, важны 3
критерия: 1) тяжесть заболевания; 2) достоинства метода, применяемого для
скрининга; 3) эффективность мер первичной профилактики или эффектив¬
ность лечения при вторичной профилактике, если заболевание будет обнару¬
жено при скрининге (таблица 58.10).Тяжесть заболевания. Считается, что скрининг целесообразен только на
состояния, угрожающие жизни или здоровью. Серьезность заболевания опре¬
деляется в первую очередь его прогнозом или потенциальным риском для здо¬
ровья. Например, последствия бессимптомной бактериурии, за исключением
беременности или предстоящей урологической операции, для здоровья неяс¬
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний897ны. Неизвестно, может ли она стать причиной почечной недостаточности или
артериальной гипертензии. И тем не менее бактериологический анализ мочи
при периодических исследованиях часто проводится. Некоторые тяжелые за¬
болевания встречаются редко, чтобы стать поводом для скрининга. Например,
заболеваемость раком молочной железы у молодых 20-летних женщин со¬
ставляет всего 1 на 100 ООО, что в 5-6 раз меньше, чем в возрасте после 50 лет.
Поэтому и скрининг на рак молочной железы оправдан для женщин старше
50 лет, но не для 20-летних женщин. Кроме того, врачам следует помнить, что
скрининг бесполезен, если отсутствует ранняя эффективная терапия.Таблица 58.10. Критерии необходимости проведения скрининга•	Насколько велика тяжесть заболевания с точки зрения вызываемых им:° Смерти
° Болезни
° Инвалидизации
° Дискомфорта
п Неудовлетворенности•	Насколько эффективен тест, используемый для скрининга, с точки
зрения его:D Чувствительности и специфичности
° Простоты и стоимости
° Безопасности
° Приемлемости
° Эффекта “ярлыка”•	Какова эффективность вмешательства в качестве меры первичной про¬
филактики или какова эффективность лечения при вторичной профи¬
лактике с точки зрения:° Идеальной эффективности
п Соблюдения пациентом назначений° Большей эффективности раннего лечения по сравнению с позднимТребования, предъявляемые к скрининговым тестам. Для любых
скрининговых тестов, будь то опрос, физикальное или лабораторное иссле¬
дование, применимы такие критерии оценки качества, как чувствительность,
специфичность, простота, стоимость, безопасность, приемлемость.Чувствительность и специфичность. Хороший скрининговый тест должен
обладать высокой чувствительностью (чтобы не пропустить те немногие слу¬
чаи болезни, которые имеются) и иметь высокую специфичность (чтобы сни¬
зить число лиц с ложноположительными результатами). Чувствительность и
специфичность для скрининговых тестов устанавливается точно так же, как и
для диагностических тестов (глава 56), за исключением того, что в качестве «зо-
898Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинылотого стандарта» используется не какой-либо другой тест, а результаты про¬
спективных наблюдений. Например, чувствительность скринингового теста на
скрытую кровь в кале для выявления колоректального рака определяется отно¬
шением числа случаев рака, обнаруженных во время скрининга, к сумме этого
числа и числа случаев рака, впоследствии обнаруженных в течение года среди
лиц с отрицательными результатами теста (т.е. пропущенных при первичном
скрининге). Подобный метод иногда называют методом выявляемости.Однако применение этого метода возможно при следующих условиях. Во-
первых, необходимо, чтобы был известен период, в течение которого должно про¬
водиться наблюдение (часто этот период неизвестен и его определяют наугад).
Во-вторых, необходимо, чтобы у всех лиц с положительными результатами скри¬
нингового теста обязательно развилось бы заболевание, если они не будут лечить¬
ся. Справиться с этими проблемами позволяет метод заболеваемости, с помощью
которого рассчитывают чувствительность, используя величину заболеваемости
среди не подвергавшихся скринингу, а также частоту возникновения заболеваемо¬
сти за определенный период времени среди лиц, подвергавшихся скринингу.Точность скрининговою теста сильно зависит от распространенности забо¬
левания. Высокая специфичность не гаран тирует, что обследование будет иметь
высокое положительное прогностическое значение (вероятность того, что патоло¬
гические значения теста являются истинноположительными). І Іапример, если рас¬
пространенность рака в популяции составляет 1%, результаты обследования вместе
с чувствительностью и специфичностью в 95% будут давать пять ложпоположи-
тельных результатов на каждый истинный случай рака. Если распространенность
рака в популяции 0,1%, те же результаты исследований будут иметь намного более
низкое положительное прогностическое значение (ППЗ) и давать уже 53 ложпоио-
ложительных результата на каждый истинный случай рака (таблица 58.11).То есть, применение, казалось бы, точного метода исследования на рак в
предполагаемой группе населения из 100 ООО лиц, может давать больший про¬
цент ложноположительных результатов, если распространенность данного за¬
болевания низкая. Так, в первом случае при распространенности рака в 1% из
5900 лиц, у которых тест был бы положительным, только 950 (16%) имели бы
рак; то есть на каждый истинноположительный случай рака было бы 5,2 лож¬
ноположительных результата. Во втором случае при распространенности рака
у 0.1%, из 5090 особ, у которых результаты были бы положительными, только
95 (2%) имели бы рак; то есть на каждый истинноположительный случай рака
было бы уже 52,6 ложноположительных результата.Из-за низкой распространенности большинства заболеваний прогности¬
ческая ценность положительного результата для основной массы скринговых
тестов (даже для тестов с высокой специфичностью) низка. Поэтому врачи,
осуществляющие проилактические мероприятия с помощью скриниговых те¬
стов, должны смириться с тем, что им приходится затрачивать массу усилий
впустую, проводя исследования у лиц, которые никогда не заболеют. Однако
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний899эту ошибку можно существенно уменьшить, применяя скрининг только у лиц
с более высокой вероятностью заболевания.Таблица 58.11. Точность результатов обследования в зависимостиот распространенностиНаселение = 100 ООО, распространённость рака = 1%,
чувствительность теста = 95%, специфичность теста = 95%РезультаттестаРак об¬
наруженРак не
обнару¬
женВсего+ ППЗЛожноположительные/истинноположительныерезультатыПоложи¬тельный950495059000,165,2 (4950/950)Негативный5094 05094 100Всего100099000100 000Население = 100 ООО, распространённость рака = 1%,
чувствительность теста = 95%, специфичность теста = 95%Положи¬тельный95499550900,0252,6 (4995/95)Негативный594 90594 910Всего10099 000100 000Простота и дешевизна. Идеальный екриниговый тест должен проводить¬
ся буквально в течение нескольких минут, не требовать особой подготовки па¬
циента или дополнительного визита к врачу и быть недорогим. Классический
пример физикального скринингового теста - простое и быстрое измерение
артериального давления. Сложные высокоинформативные и дорогостоящие
диагностические тесты, такие как, например, колоноскопия, требуют специ¬
ального визита к врачу и специальной подготовки кишечника. Поэтому они
показаны в первую очередь для обследования пациентов с симптомами и кли¬
ническими признаками, а не для скрининга.Стоимость скрининга зависит не только от стоимости самой процедуры,
но и от стоимости дальнейших исследований в случае положительного ре¬
зультата первичного теста. Таким образом, на стоимость теста будет влиять
чувствительность, специфичность и предсказательная ценность положитель¬
ного результата, а также необходимость специального визита к врачу.Безопасность. К безопасности скриниговых тестов предъявляются специ¬
альные требования, поскольку риску подвергаются люди, считающиеся здоро¬
выми. Поэтому во всех случаях предпочтение следует отдавать неинвазивным
исследованиям с меньшим риском.Приемлемость для больного и врача. Это критерий, показывающий готов¬
ность разных больных или врачей к скринингу. Например, люди, посещающие
900Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныврача по собственной инициативе, проявляют высокую степень сотрудниче¬
ства. Пациенты, которые сами к врачу без необходимости не обращаются, ме¬
нее склонны к сотрудничеству. Наименьшая готовность к участию в скринин¬
ге характерна для пожилых людей, при том что вероятность наличия у них
заболеваний наиболее высока. Приемлемость теста для врачей во многом за¬
висит от сложности и продолжительности процедуры, ее информативности и
готовности пациентов проходить это исследование.Эффект "ярлыка ”. Под этим термином понимают психологическое воздей¬
ствие результатов теста или диагноза на пациента, который может ему либо по¬
мочь, либо навредить. Если пациент узнает, что результаты теста у него нормаль¬
ные, то эффект положительный. С другой стороны, если человеку сказать, что
результаты теста сомнительные, это может оказать отрицательное психологиче¬
ское воздействие, поскольку человек будет испытывать тревогу по поводу своего
здоровья. Особую тревогу эффект “ярлыка” приобретает у лиц с ложноположи¬
тельными результатами тестов, поскольку может причинить больше вреда, чем
пользы.Эффективность лечения. К мероприятиям первичной профилактики от¬
носят вакцинацию, рекомендации по коррекции образа жизни (например,
отказ от курения и алкоголя) или назначение определенных лекарственных
препаратов (например, аспирина для предупреждения инфаркта миокарда).
Каково бы ни было вмешательство, оно должно быть эффективным как в иде¬
альной, так и в реальной ситуации. Так, для профилактики должны приме¬
няться только препараты, эффективность которых доказана в строгих научных
исследованиях, таких как рандомизированные контролируемые испытания.Меры вторичной профилактики обычно те же, что при лечении. Они также
должны быть доказанно эффективными. Как уже говорилось, если не суще¬
ствует эффективного раннего лечения, то скрининг в отношении этого заболе¬
вания не оправдан, независимо от того, насколько легко оно обнаруживается.При оценке эффективности скрининга и лечения следует помнить о воз¬
можных систематических ошибках, связанных с задержкой диагностики, бы¬
стрым прогрессированием болезни, несоблюдением больными врачебных на¬
значений (комплайенса).Таким образом, учитывая то, что ежегодно появляются новые скрининго¬
вые тесты, различающиеся по своей способности выявлять непрогнозируе¬
мые заболевания или факторы риска заболеваний, тест должен отвечать мно¬
гим условиям, чтобы быть рассмотренным для повседневного применения
(таблица 58.12).Первичная и вторичная профилактика занимают все более важное место в
системе здравоохранения. Традиционная концепция ежегодных визитов с физи-
кальным осмотром и стандартном набором тестов дала возможность выделить
набор профилактических услуг, нацеленных строго индивидуально. Соответ¬
ствующие сервисы и частота их использования варьируют в зависимости от
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний901возраста, пола, и индивидуальных факторов риска каждого пациента. Также эти
сервисы могут быть использованы в процессе постоянного лечения, периодиче¬
ских исследований, направленных на предотвращение ухудшений, выбор под¬
ходящего режима наблюдений и рекомендаций по нормализации образа жизни.
В США Medicare (служба страхования здоровья) недавно ввела покрытие для
одного профилактического визита для каждого нового зарегистрированного.Таблица 58.12. Требования для эффективных скрининговых гестов•	Заболевание является важной причиной заболеваемости и смертности•	Скрининг может выявлять заболевание в ранней, пресимптоматической
фазе•	Скрининг и лечение пациента в ранней фазе болезни дает лучшие ис¬
ходы, чем лечение, начатое в симптоматической стадии•	Скрининговый тест приемлем для пациента и доктора - безопасен, удо¬
бен, с приемлемым уровнем ложнопозитивных результатов и стоимо¬
стью•	Выгоды от раннего обнаружения и проведения лечения перевешивают
возможный вред и стоимость скринингаНаиболее всесторонние профилактические рекомендации в США выраба¬
тываются USPSTF - действующей группой экспертов, которых поддержива¬
ет Федеральное Агентство Исследования и качества охраны здоровья (http://
preventiveservices.ahrq.gov). Рекомендации USPSTF основаны на доказатель¬
ствах того, что вмешательство способно снижать специфичную для заболевания
заболеваемость и смертность. Для рекомендаций уровня А необходимы в пря¬
мые доказательства полученные в высококачественных исследованиях (боль¬
шие скрининговые исследования) и наличие преимуществ, которые значитель¬
но превышают вред. Рекомендации USPSTF, возможно, более консервативны,
чем рекомендации других специализированных организаций, которые могут
быть основаны на менее четких доказательствах - например, раннее выявление
заболевания без доказанного воздействия на длительные исходы. Основные ре¬
комендации USPSTF включают следующее: врачам нужно быть избирательны¬
ми при использовании скрининговых исследований; врачи и пациенты должны
совместно принимать решения по поводу специальных услуг, особенно в слу¬
чаях, когда выгоды должны быть сбалансированы с возможным вредом; врачи
должны использовать преимущества существования возможности назначения
услуг вне специфического расписания профилактических визитов.Выгоды от проведения исследований должны быть сбалансированы с воз¬
можными рисками, включая ложноположительные или ложноотрицательные
результаты, а также рисками и стоимостью последующих процедур или ле¬
чения. Даже если тест высокоспецифичен, при скрининге какого-либо рсд-
902Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныкого состояния (например, рак) среди большого количества здоровых людей
появится большое количество ложнопозитивных результатов. Количество
скрининговых тестов, которые доказанно будут полезными для населения,
сравнительно мало (таблица 58.13), но для специфических популяций при
возросшем риске возможно использование дополнительных тестов (таблица
58.14). Некоторые часто используемые тесты не рекомендованы к повседнев¬
ному использованию (таблица 58.15). Для большинства тестов имеющихся
фактов за и против использования недостаточно.Таблица 58.13. Рекомендации комиссии США по профилактике
(USPSTF) для общей популяцииСкрининг•	Рост, вес и расчет индекса массы тела (ИМТ): периодически•	Артериальное давление: по меньшей мере 1 раз в два года•	Скрининг на проблемы с употреблением алкоголя•	Краткий скрининг на депрессию*•	Общий холестерин и ЛПВП: мужчины >35 лет. женщины >45 лет, и
все с факторами риска кардиоваскулярных заболеваний: каждые 5 лет•	Скрининг колоректального рака: возраст >50 лет•	Маммография: каждые 1-2 года (± оценка груди доктором): женщи¬
на >40 лет•	Тест Папаниколау: сексуально активным женщинам, в возрасте от
21 до 65 лет: по меньшей мере, 1 раз в 3 года•	Хламидиоз: сексуально активным женщинам <25 лет и более стар¬
шим женщинам с факторами риска•	Минеральная плотность костей: женщины >65 лет и женщины
с факторами риска, начиная с 60-64 лет•	Исследование зрения: возраст >65 лет•	Оценка слуха: возраст >65 лет
Рекомендации•	Отказ от курения•	Снижение рискованного или вредного употребления алкоголя•	Избегать приема алкоголя и фармакологических средств во время
вождения автомобиля, при плаванье, гребле**•	Диета и физические упражнения•	Избегать приема насыщенных жиров, соблюдать баланс калорий,
увеличивать потребление зерновых, плодов и овощей***•	Адекватное потребление кальция (женщины)•	Регулярная физическая активность**Сексуальное поведение•	Неожидаемая беременность: контрацепция
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний903Продолжение таблицы 5Н. !3•	Предупреждение венерических заболеваний: избегать рискованно¬
го сексуального поведения**, использовать презервативы**Здоровье зубов•	Регулярные визиты к стоматологу**•	Использование зубных нитей, фторированной зубной пасты**Иммунизация•	Пневмококковая вакцина (однократно, возраст >65 лет)•	Противогриппозная вакцина (ежегодно, возраст >50 лет)•	Противостолбнячно-антидифтерийная вакцина (каждые 10 лет)•	Вакцины против кори, эпидемического паротита, ветрянки (от 19
до 49 лет)****•	Вакцина против вируса папилломы человека (3 дозы, женщинам
<26 лет)Хемопревенция•	Мультивитамины с фолиевой кислотой (беременным или женщи¬
нам, планирующим беременность)•	Обсудить преимущества и недостатки аспирина для предотвраще¬
ния инфаркта миокарда у взрослых среднего возраста и других с
высоким риском болезни сердца* Скрининг депрессии наиболее эффективен в условиях существования системы улуч¬
шения ведения пациентов с депрессией.** Способность рекомендации доктора повлиять на выработку соответствующего
поведения неубедительна*** Диетические рекомендации наиболее эффективны тогда, когда нацелены на
группу риска.**** Иммунизация должна быть проверена серологическим тестированием, задоку¬
ментирована в истории болезни ит истории вакцинаций.Вред и польза профилактики. Наряду с тем, что профилактические ме¬
роприятия несут очевидную выгоду, мероприятия по поддержанию здоровья
могут нанести и вред, хотя и непреднамеренный. Профилактические меры
стоят денег, отнимают у пациента время и причиняют неудобства. В худшем
варианте у некоторых пациентов могут возникнуть серьезные осложнения,
связанные либо с самим скрининговым тестом (особенно инвазивным), либо
с побочным эффектами последующих тестов и лечения - особенно у пациен¬
тов с ложноположительиым результатом, который, к тому же, может оказать
отрицательное психологическое воздействие.Поэтому, прежде чем проводить профилактическое мероприятие, осо¬
бенно если оценка его специалистами неоднозначна, врач должен обсудить с
пациентом все доводы «за» (вероятность известных и предполагаемых эффек¬
тов для здоровья) и «против» (вероятность отрицательных последствий).
904Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныТаблица 58.14. Скрининговые исследования и вмешательства,
рекомендуемые в США (USPSTF) для популяций
с высоким рискомВозможное вмешательствоПопуляцияУЗИ для исключения аневризм
абдоминальной аортыНастоящие или в прошлом курильщики, возраст
от 65 до 75 летТест на ВИЧРискованное сексуальное поведение или в/в ис¬
пользование препаратов; в зависимости от мест¬
ной эпидемиологии может быть обязательнымУскоренная реакция насифилисРискованное сексуальное поведение; в зависи¬
мости от местной эпидемиологии может быть
обязательнымТест на гонореюРискованное сексуальное поведение; в зависимо¬
сти от местной эпидемиологииТуберкулиновая пробаИммигранты, контактирующие с больными тубер¬
кулезом, алкоголики; в зависимости от местной
эпидемиологии может быть обязательнымВакцина против гепатита ВРабота с препаратами крови; в/в наркотики;
рискованное сексуальное поведение; путешествен¬
ники в некоторые страныВакцина против гепатита АПроживание или путешествия в области высокого
риска; работники научно-исследовательских лабо¬
раторий; некоторые хронические заболеванияМенингококковая вакцинаСтуденты первых курсов в общежитиях;
призывники; пациенты с аспленией; путешествен¬
ники в зоны высокого рискаВакцина против ветряной
оспыВзрослые, рожденные после 1980 года без дока¬
занной иммунизацииОбсуждение хемопревенцииЖенщины с повышенным риском рака молочной
железы, низким риском тромбоэмболических
осложненийСкрининг диабетаПациенты с повышенным кровяным давлением
и высоким холестериномТаким образом, еще раз подчеркнем, что отрицательные последствия бо¬
лезни можно предупредить путем проведения скрининга, позволяющего выя¬
вить заболевание на бессимптомной стадии, когда лечение (вторичная профи¬
лактика) наиболее эффективно. Основания для проведения скрининга таковы:
заболевание является достаточно серьезным; существует хороший скрининго¬
вый тест; лечение в начальной стадии болезни более эффективно, чем при¬
меняемое после появления симптомов. Скрининговые тесты должны быть
Глава 58. Первичная и вторичная профилактика внутренних заболеваний905достаточно чувствительны, чтобы обнаружить большинство случаев заболе¬
вания; специфичны, чтобы не давать слишком много ложноположительных
результатов; недороги, безопасны и приемлемы с точки зрения как пациентов,
так и врачей.Таблица 58.15. Вмешательства, не рекомендуемые USPSTF)
для рутинного использования среди взрослых,
у которых нет симптомов•	ЭКГ при нагрузке/в покое или спиральная КТ для выявления асимпто-
матического поражения коронарных артерий•	УЗИ для исключения асимптоматического поражения сонных артерий•	Рентген грудной клетки иди спиральная КТ для ранней диагностики
рака легкого•	Рутинный анализ крови для исключения анемии•	Рутинный анализ мочи•	Анализы крови или УЗИ для исключения рака яичников•	КТ всего тела•	Анализ крови для исключения гепатита С•	Определение уровня С-реактивного протеина в крови для диагностики
коронарного риска•	Прием витаминных добавокПримечание: Эти тесты не рекомендуются для рутинного использования, потому
что не существует доказательств улучшения клинических исходов. Эти тесты
могут быть приемлемы у некоторых пациентов исходя из клинических соображений.Более широкое использование некоторых из них сейчас исследуется.Исследования вторичной профилактики и эффективности раннего лечения
подвержены систематическим ошибкам трех видов: из-за впечатления, что
больные живут дольше, создаваемого более ранним обнаружением заболева¬
ния; из-за тенденции скрининга выявлять непропорционально большое число
медленно прогрессирующих случаев вследствие более высокой их распро¬
страненности; из-за относительно большего числа случаев благоприятного
прогноза, обусловленного участием в скрининге пациентов с высокой степе¬
нью сотрудничества.В результате этого лишь ограниченное число мер первичной и вторичной
профилактики может быть рекомендовано для включения в программы по
здравоохранению. Они должны проводиться с учетом пола, возраста и клини¬
ческого состояния пациентов.
ГЛАВА 59.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТАМногочисленные демографические исследования свидетельствуют о том, что
в развитых странах общество постепенно стареет, то есть в популяции постоянно
увеличивается число пожилых. Например, если в 1900 году в США было всего 3
миллиона человек в возрасте 65 лет и старше (4% населения), то на сегодняшний
день - более 35 миллионов человек (более 12% населения), а к 2030 шду в воз¬
расте старше 65 лет будет приблизительно 20% американского населения.Эти данные отражают увеличение продолжительности жизни за про¬
шлое столетие. Если в 1900 году при рождении мужчины могли рассчиты¬
вать на жизнь продолжительностью в среднем 48 лет, а женщины - 51 год.
то к 2002 году продолжительность жизни увеличилась до 75 и 80 лет соот¬
ветственно. Таким образом, сегодня в возрасте более 65 лет живет достаточно
большая часть населения.По данным международной статистики, только за вторую половину про¬
шедшего столетия средняя продолжительность жизни на Земле возросла на 20
лет, и к 2005 году более 1 миллиарда человек перешагнуло 60-летний рубеж.
К 2050 году число людей старше 65 лет во многих развитых странах увели¬
чится более чем в 2 раза, а общая цифра составит 2 миллиарда человек. Еще
через три десятилетия треть жителей в развитых странах будут старше 60 лет.
а весь мир достигнет этой пропорции к 2150 году. Демографическая ситуа¬
ция, при которой население планеты стареет быстрее, чем молодеет, заставля¬
ет задуматься над необходимостью создания для пожилых людей приемлемых
условий жизни. Огромное медико-социальное значение приобретают вопросы
диагностики и лечения болезных пожилого возраста.В связи с существенными демографическими изменениями люди с возрас¬
том стали больше пользоваться услугами здравоохранения. Об этом свидетель¬
ствует то, что основная часть людей с большинством хронических заболева¬
ний - это люди старше 65 лет. В результате этого процесса на лечение людей
в возрасте 65 лет и старше тратится 25-30% от суммы всего финансированиі
всего здравоохранения развитых стран. В развитых странах пожилые люди в
среднем совершают 11 амбулаторных визитов ежегодно. Люди в возрасте 75 лет
и старше в два раза чаще обращаются к врачу. В целом, пожилые люди - это
пользователи большинства медицинских услуг, включая амбулаторные посеще¬
ния, больничный уход, домашний уход и медсестринский уход.Благодаря различным мерам и усилиям уровень медицинских услуг длі
пожилых людей на сегодняшний день по сравнению с предыдущим време¬
нем стал значительно лучше. В связи с этим, в развитых странах повысился
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста907и уровень здоровья пожилых людей. Например, в 2002 году в США 37% лю¬
дей в возрасте 65 лет и более сообщали о превосходном или очень хорошем
здоровье, а около 60% - сохраняли обычную трудоспособность. Изменилась
и структура заболеваемости и смертности. Например, в 1900 году ведущими
причинами смерти, составляющими около 30% всех смертельных случаев у
людей старше 65 лет, были нневмония и грипп, туберкулез, диарея и энтерит.
В 2002 году ведущими причинами смерти у людей старше 65 лет стали бо¬
лезни сердца, рак, травмы, хронические обструктивные заболевания легких,
пневмония и грипп, а также болезнь Альцгеймера, причем первые три заболе¬
вания составили 60% всех смертельных случаев. Среди людей 85 лет и стар¬
ше за 40% всех смертельных случаев ответственны болезни сердца.Однако с 1981 до 2002 года фактические показатели смертности для заболе¬
ваний сердца уменьшились на 38%, для травм -- на 37%. Такая положительная
динамика связана с комбинацией улучшения медицинского обслуживания, сокра¬
щения факторов риска и изменений в образе жизни. Наоборот, смертность, вы¬
званная раком, пневмонией и гриппом, болезнями легких и диабетом, немнош
увеличилась. Такое улучшение статуса здоровья и снижения смертности свиде¬
тельствует о том, что многих неблагоприятных последствий, связанных со ста¬
рением, можно избежать или их начало может быть потенциально отсрочено по¬
средством эффективного предотвращения или превентивного лечения.Обычно смертность среди пожилых людей связана с множественными
причинами, которые взаимодействуют между собой, даже если одну причи¬
ну можно считать первичной. В одном из исследований было показано, что
возможная 5-летняя смертность в старших группах людей связана с социо-
демографическими особенностями, привычками, сердечно-сосудистыми
факторами риска, наличием клинически выраженных и скрытых болезней,
физической слабостью, снижением умственных возможностей. После при¬
нятия во внимание этих факторов риска и условий, сам возраст становится
существенно менее важным в качестве «предсказателя» смертности, вплоть
до возраста 85 лет.После 65-летнего возраста 80% людей сообщают об одной или более хро¬
нических болезнях (таблица 58.1). Частота почти всех хронических болезней с
возрастом увеличивается. Например, артритом страдает около 8% взрослых в
возрасте 18-44 лет, 30% взрослых в возрасте 45-64 лет и 48% взрослых в воз¬
расте 65 лет и старше. В целом пропорция среди тех, кто имеет хорошее или
удовлетворительное здоровье, по мере увеличения возраста снижается от 72%
людей в возрасте 25-44 лет, до 60% людей в возрасте 45-54 лет, 52% людей в
возрасте 55-64 лет и 37% людей в возрасте 65 лет и старше.Таким образом, неуклонное старение населения развитых стран увеличи¬
вает удельный вес пожилых пациентов в практике врачей многих специаль¬
ностей. Поэтому знание гериатрических аспектов - важный элемент знаний
любого современного врача-интерниста.
908Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныАссоциированные с возрастом изменения здоровья и течения болезней яв¬
ляются результатом: 1) вариаций возрастных изменений психики; 2) наличия
сопутствующих болезней или медицинских состояний, которые развиваются со
временем; 3) генетической предрасположенности к некоторым заболеваниям;4)	влияния факторов образа жизни, включая целенаправленное поведение по
укреплению здоровья, диету, физические упражнения, воздействие токсинов и
лекарств; и 5) изменчивости, свойственной различным болезням и состояниям.Таблица 59.1. Распространенность различных заболеваний(состояний) в возрасте 65 лет и старше (население США)Заболевание или условиеРаспространенность (на 1000)Артриты48,3Общая нетрудоспособность40,0Артериальная гипертензия36,4Падения и травмы30,0Ухудшение слуха30,3Болезни сердца26,9Грипп21,4Невозможность выполнения ежедневных
привычных общепринятых действий21,0Катаракта17,2Ортопедические нарушения15,8Депрессия14,7Злокачественные новообразования14,5Хронические синуситы11,7Диабет10,0Недержание мочи8,8Нарушения зрения8,4Астма, эмфизема легких7,7Болезнь Альцгеймера7,0Шаткость при ходьбе6,9Цереброваскулярные заболевания6,5Не существует единой гипотезы, которая бы полностью объясняла процессы
старения, но существуют два основных направления. Первая группа - это теории,
основанные на генетической запрограммированности. Они предполагают, что
старение - это результат воздействия генов на способность клеток к репродук¬
ции (вследствие гормональных, иммунологических и других изменений). Вторая
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста909группа теорий - это теории стохастических причин, которые предполагают, что
жизнеспособность ограничивается влиянием не только генов, но и окружения,
в результате чего нарушается метаболизм, накапливаются свободные радикалы
кислорода, происходят мутации, и части клеток со временем изнашиваются.Основные особенности больных пожилого и старческого возраста пред¬
ставлены в таблице 59.2.Таблица 59.2. Особенности больных пожилого и старческого возраста•	Наличие инволюционных функциональных и морфологических изме¬
нений со стороны различных органов и систем;•	Часто наличие двух и более заболеваний у одного больного (полимор-
бидность);•	Преимущественно хроническое течение заболеваний;•	Атипичность клинических проявлений заболеваний;•	Наличие «старческих» болезней;•	Социально-психологическая дезадаптация.Спектр изменений, вызванных старениемПроисходящие по мере старения организма изменения в структуре и ме¬
таболизме тканей неизбежно отражаются в той или иной степени на функции
ряда органов и систем, а следовательно, и на количественных показателях, по¬
лучаемых при лабораторно-инструментальных обследованиях пожилых (таб¬
лица 59.3).Так, с возрастом отмечаются изменения функционирования сердечно¬
сосудистой системы. Снижение симпатической реактивности способствует из¬
менению реакции сердца на нагрузку. Сосудистое сопротивление по мере сни¬
жения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и
повышает потребление им кислорода (сердечный выброс в состоянии покоя
с возрастом снижается - к 70 годам он на 25% меньше, чем в 20 лет; урежа-
ется ЧСС, снижается ударный объем; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, ми¬
нутный объем). Увеличивается продолжительность сокращения левого же¬
лудочка. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной
жесткости сердца, т.е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто
наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация
способствует гемодинамическим сдвигам. При старении в клапанах уменьша¬
ется количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, де¬
генерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем
митральный, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц
старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митраль¬
ная недостаточность. Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и мик¬
рокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и
910Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныфиброз увеличивают ригидность сосудов, что выражается в росте общего пери¬
ферического сопротивления. Реактивность барорецепторов уменьшается, число
[3-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.Таблица 59.3. Некоторые возрастные изменения в организме человека
и их последствииОрган,системаоргановВозрастные измененияПоследствия возраст¬
ных измененийПризнакизаболеванияСоотноше¬
ние жира
и водыf общего содержания
жира1 общего содержания
водыf объема распределе¬
ния жирорастворимых
препаратов
1 объема распределе¬
ния водорастворимых
препаратовОжирение
Снижение аппе¬
титаОрганы
зрения
и слухадальнозоркость, ката¬
ракта1 восприятие высокоча¬
стотных звуков1 зрительной аккомо¬
дацииf чувствительности к
яркому свеїуСлепота, тугоу¬
хостьДыхатель¬
ная система1 податливости грудной
клетки и легкихНарушение равно¬
мерности вентиляции
легких, 1 оксигенации
кровиОдышка, гипок¬
сияЭндокрин¬
ная системаНарушение обменаглюкозы4 синтеза и элиминации
тироксина1 концентрации в плазме
ренина и альдостерона
t концентрации АДГ
! концентрации в плазме
тестостерона
1 всасывания и образова¬
ния витамина DГипергликемия при
острых заболеваниях
Лечение гипотиреоза
требует более высоких
доз левотироксинаСахарный диа¬
бетДисфункциящитовиднойжелезыГипонатриемия,гиперкалиемияИмпотенцияСердечно¬сосудистаясистема^податливости артерий
t систолического АД,
гипертрофия миокарда
левого желудочка
1 чувствительности
(3-адренорецепторов
1 чувствительности каро¬
тидных барорецепторов
4 автоматизма синусово¬
го узлаАртериальная гипото¬
ния при тахикардии,
снижении объема
циркулирующей крови,
в отсутствие «пред¬
сердной систолы»
Снижение сердечного
выбросаОртостатическая арте¬
риальная гипотонияОбмороки
Сердечная недо¬
статочность
Синдром слабо¬
сти синусового
узла
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста911Продолжение твблицы 59.3Желудочно¬кишечныйтрактJ, функции печени
1 кислотности желудоч¬
ной среды
1 моторики и тонуса
сфинктеров
желудочно-кишечного
трактаЗамедление метаболиз¬
ма многих лекарствен¬
ных средств
J. всасывания кальция
натощак
ЗапорыЦирроз печени
Остеопороз, ги¬
повитаминоз В,
грыжа пищевод¬
ного отверстия
диафрагмы, не¬
держание кала,
каловый завалПочки1 скорости клубочковой
фильтрации, наруше¬
ние концентрационной
функцииНарушение выведения
некоторых лекарствен¬
ных средств
Замедленная реак¬
ция на изменение
потребления соли и
жидкости, никтурия,
полиурияТ уровня креати-
нлна плазмы
Гипо- и гиперна-
триемияЦентраль¬
ная нервная
системаОрганические и функ¬
циональные изменения
мозга1 синтеза катехоламинов
4 синтеза дофамина
1 постуральных
рефлексов
4 4-й стадии снаСтарческая забывчи¬
востьЗатруднение, шаткость
походкиРанее пробуждение,
бессонницаДеменция,спутанностьсознанияДепрессияБолезньПаркинсонаПаденияСиндромночного апноэС возрастом также снижаются показатели жизненной емкости легких
(ЖЕЛ), бронхиальной проходимости. По мере старения происходит относи¬
тельное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в том
числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть од¬
ним из факторов развития дыхательной недостаточности и снижения с воз¬
растом величины ЖЕЛ. Функция легких у здорового 70-летнего человека
равняется 50% от соответствующей функции у здорового 30-летнего челове¬
ка. К 70-летнему возрасту также на 50% и более снижается функция почек.
Скорость оседания эритроцитов с возрастом имеет тенденцию к возрастанию.
Недостаток физиологических резервов может не сказываться в повседневной
жизни, но стать определяющим в случае какой-то болезни.Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со
стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эм¬
физемы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможно выявление воз¬
растных изменений при эндоскопических и ультразвуковых исследованиях
желудочно-кишечного тракта. Возрастные инволюционные изменения со сто¬
роны различных органов и систем при отсутствии у врача соответствующих
знаний могут ошибочно расцениваться как проявление той или иной пато¬
912Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинылогии, в результате чего врач проводит все новые и новые обследования, а в
ряде случаев и назначает неоправданное лечение.Для больных пожилого и старческого возраста характерна социально¬
психическая дезадаптация. Социальный статус пожилого с возрастом меняет¬
ся, что связано прежде всего с выходом на пенсию, утратой близких и друзей
в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися
в живых, трудностями самообслуживания (тяжелые инвалидизирующие за¬
болевания, ухудшение экономического положения). Неспособность адапти¬
роваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться
с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает
у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В ре¬
зультате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные состояния, де¬
прессии, ипохондрический синдром.Указанные симптомы или синдромы могут исчезать после устранения не¬
благоприятных условий, однако в ряде случаев требуют врачебного вмеша¬
тельства. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом общей
практики навыков и умений в области ведения данной категории пациентов,
тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего
возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдрома¬
ми, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных
функций.Особенности течения заболеваний в пожилом возрастеЗначительная часть пожилых пациентов характеризуется атипичными
проявлениями болезней или атипичными реакциями на лечение. Діяуспешного лечения пожилых пациентов врач должен понимать изменения в
течении болезней, возникающие в результате воздействия процессов старения
или сопутствующих заболеваний.Изменения, возникающие со временем, связаны скорее не просто с фак¬
том времени, а с понятием “доза - время”. Например, длительное воздействие
с постепенным накоплением повреждения может привести к болезням и от¬
клонениям. Так, хотя основную часть солнечного облучения люди получают
до 20-летнего возраста, рак кожи возникает десятилетия спустя. Другой при¬
мер - поликистозная болезнь почек, являющаяся врожденной патологией, но
проявляющаяся только во взрослой жизни. То есть, прохождение времени
позволяет генетическому фактору полностью реализоваться, но само по себе
старение не является ключевым фактором.Некоторые состояния с течением времени становятся менее вероятными в
связи с изменениями в иммунной системе. Например, иммунные заболевания,
такие как системная красная волчанка и склеродермия, редко возникают у по¬
жилых, что большей частью связано с изменениями в системе иммунитета,
в результате которых он становится менее агрессивным. Хотя в целом рак \
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста913пожилых возникает чаще, многие наиболее агрессивные его формы чаще на¬
блюдаются у молодых, что связывают с развитием иммунной толерантности.Физиологически старение меняет пути, которыми заболевание проявляет
свои признаки и симптомы. Так, гипертиреоз у пожилых чаще проявляется не
возбуждением, раздражительностью, гиперактивностью, повышенным аппети¬
том и активностью кишечника, а скорее апатией, анорексией и фибрилляцией
предсердий. Лежащие в основе этого патофизиологические процессы могут не
отличаться, но возрастные изменения физиологии могут изменять чувствитель¬
ность тела к различным нарушениям и влиять на клинические проявления. Са¬
мое главное физиологическое изменение при старении - предрасположенность
к более общим клиническим синдромам и более тяжелым формам болезни.В результате таких возрастных изменений появляются общие гериартриче-
ские синдромы. Например, многие системы, поддерживающие нас в вертикаль¬
ном состоянии, с возрастом оказываются скомпрометированными, что увеличи¬
вает постуральное влияние. Поэтому пожилой человек гораздо более склонен к
падениям после толчка или промаха. Последствия таких падений также более
серьезны в связи с возрастной потерей костной массы, что приводит к ассоции¬
рованным с падениями переломам и повреждениям спинного мозга.Некоторые физиологические изменения имитируют болезнь, хотя могут
быть нормальной частью старения. Так, сахарный диабет может «появляться»
и «исчезать» в пожилом возрасте. С возрастом снижается способность инсу¬
лина стимулировать утилизацию глюкозы, изначально это проявляется пост-
прандиальной гипергликемией, но нормальными уровнями глюкозы и инсули¬
на натощак. В стрессовых ситуациях пожилые могут казаться диабетиками,
но вне ситуации проявления диабета исчезают. Однако это снижение физио¬
логического резерва ощутимо влияет на увеличение с возрастом количества
диабетиков. Возрастные изменения, которые делают пожилых людей более
уязвимыми, в повседневной жизни являются очень тонкими. Пожилые люди
более склонны к развитию гипотермии и гипертермии при длительном нахож¬
дении на природе. Это связано с неврологическими и терморегуляторными
изменениями. Потеря нейромедиаторов ствола мозга приводит к формирова¬
нию старческой походки и условий, предрасполагающих к развитию болезни
Паркинсона. Снижение функции центра ингибирования во фронтальной доле
предрасполагает к появлению срочных мочеиспусканий.Некоторые возрастные изменения вызывают особые медицинские ослож¬
нения. Например, менопауза - это нормальный процесс старения, который
сопровождается определенными симптомами и возникновением предрасполо¬
женности к переломам костей, урогенитальной атрофии и атеросклерозу.Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста явля¬
ется полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них нескольких за¬
болеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, осо¬
бенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на
914Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныкачество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии.
Следует иметь в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное
переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагности¬
ческая ценность. В то же время различные проявления могут потенцировать
друг друга, усиливая клинические симптомы (например, умеренная анемия у
пожилого больного с сопутствующей ИБС может ухудшать функциональный
класс стенокардии или вызывать клинические проявления сердечной недо¬
статочности). Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает
у пожилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например, манифе¬
стация или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или
гипертонической болезни, декомпенсация сахарного диабета при пневмониях
или травмах и т.д. Наличие у пожилого больного полиморбидности требует от
курирующего врача максимальной осведомленности и практической ориента¬
ции в различных смежных областях и интегрального клинического подхода к
ведению больного.Кроме клинически проявляющихся болезней, среди старших групп насе¬
ления значительно более распространены и скрытые заболевания. Напри¬
мер, в одном из исследований распространенности сердечно-сосудистых за¬
болеваний (обследовано 6000 мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше)
клинически выраженная кардиальная патология выявлялась у 31 % пациентов,
а скрытая (определяемая дополнительными неинвазивными методами) - еще
у 37% пациентов. В целом установлено, что скрытое сердечно-сосудистое за¬
болевание является более сильным предиктором неблагоприятного прогноза
среди старших групп населения в отношении развития клинической сердечно¬
сосудистой болезни, чем другие классические факторы риска. Эти эпидемио¬
логические данные предполагают, что обнаружение скрытой болезни в буду¬
щем должно быть центром диагностического внимания и профилактических
вмешательств.Не менее важной клинической проблемой гериатрии являются трудности
диагностики, одной из причин которых принято считать особенности тече¬
ния заболеваний у пожилых. Нередко такие острые заболевания, как пневмо¬
ния, патология органов брюшной полости и ряд других, протекают со стер¬
тыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими
симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.). В целях
своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привыч¬
ные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеу¬
казанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявле¬
ния заболевания. Так, лихорадка у пожилых может быть одним из основных,
а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного.
инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости. Симптоматика со
стороны ЦНС (заторможенность, неадекватность, спутанность сознания), тра¬
диционно расценивающаяся у стариков как проявление сосудистого или атро¬
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста915фического процесса, нередко является клиническим дебютом пневмоний, в то
время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать,
особенно у обезвоженных больных. Неясные анемии в пожилом возрасте тре¬
буют исключения не только В]2-дефицитной анемии или скрытой кровопотери
из желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний, как сепсис, пиело¬
нефрит, туберкулез (анемии хронических заболеваний).Особенности ведения больных пожилого возрастаПри ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходит¬
ся решать не только чисто клинические, но также психологические, деонто-
логические, социальные и другие проблемы, что требует он него професси¬
ональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного
возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить
стратегию и тактику ведения пожилого больного.В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в
позднем возрасте и необходимостью специфического подхода к ведению по¬
жилого больного еще в начале нашего столетия делались попытки выделения
гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную
клиническую дисциплину. Однако большинство проблем, связанных с диагно¬
стикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему прихо¬
дится решать врачу-терапевту, от которого в связи с этим требуются широкая
общеклиническая подготовка, умение решать многие смежные, междисципли¬
нарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении
пожилого больного практически постоянно обращается за помощью к узким
специалистам, возлагая на них большие надежды как в диагностическом, так
и в лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределение вра¬
чебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от
характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания
врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занима¬
ется лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в
целом с его особенными гериатрическими проблемами.Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты-
специалисты назначают малоинформативные, обременительные для их воз¬
раста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования.
В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагности¬
ческом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту
запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний,
как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей,
злокачественные опухоли.Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе
широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проил¬
люстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер
916Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинытечения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопут¬
ствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не
только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной
терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериаль¬
ная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность),
нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыво¬
дящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропа¬
тия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и
хирургия (диабетическая стопа). Нетрудно себе представить, что одни толь¬
ко визиты (нередко повторные) к соответствующим специалистам с целью
своевременного распознавания осложнений и назначения терапии не всегда
под силу пожилому пациенту.С учетом современных тенденций в гериатрии основной акцент должен
быть сделан на внебольничные формы ведения больного, главным образом
в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т.д. Врач должен отдавать
себе отчет в том, что помещение пожилого больного в стационар само по себе
является для него стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировав¬
шиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние
ритуалы), лишает возможности общения с близкими или ограничивает его.
Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми
расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессий и деменции,
у которых сравнительно быстро и порой неожиданно для лечащего врача на¬
ступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности со¬
знания, делирия, нарушения сна. Особенно высока вероятность наступления
делирия в первую неделю госпитализации. Установлено, что факторами, уско¬
ряющими наступление делирия у госпитализированных пожилых больных,
являются физическое ограничение, плохое питание, прием более трех медика¬
ментов, катетеризация мочевого пузыря, ятрогенные воздействия. Приходится
сталкиваться с ситуациями, когда больные, госпитализированные, например,
по поводу обострения ИБС, гипертонической болезни или сосудистой мозго¬
вой недостаточности, буквально в первые же дни начинают отказываться от
еды, плохо ориентируются в окружающей обстановке, у некоторых отмечают¬
ся эпизоды спутанности, недержание мочи, необъяснимые падения. Травмы
при падениях представляют одну из проблем ведения пожилых госпитализи¬
рованных больных. Около 36% больных падают при этом с кровати, главным
образом вечером и ночью при попытке встать с кровати или во сне, 28% боль¬
ных падают с кресел, не имеющих запирательного механизма. По мере увели¬
чения длительности госпитализации риск падений возрастает, особенно при
недостаточном наблюдении за больными, инсультах или их последствиях, на¬
значении седативных препаратов.Другой госпитальной проблемой больных пожилого и старческого воз¬
раста являются внутрибольничные инфекции, смертность от которых в этом
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста917возрасте довольно высока и достигает 60-80%. Основными формами внутри¬
больничных (госпитальных) инфекций являются пневмонии, инфекции мо¬
чевыводящих путей, раневые инфекции. К развитию внутрибольничных ин¬
фекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная
микробная колонизация слизистых оболочек дыхательных путей в больнич¬
ных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных и дру¬
гих заболеваний, иммунодефицитные состояния. В связи с этим необходимы
строгие показания к госпитализации пожилых больных, у которых имеются
факторы риска развития инфекций. Недооценка этого может приводить в ряде
случаев к тяжелым, трудноизлечимым инфекционным осложнениям. Разуме¬
ется, целесообразность и обоснованность госпитализации не подлежат сомне¬
нию в ситуациях, требующих стационарного наблюдения и проведения ин¬
тенсивной терапии (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, тяжелые
формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на
острую патологию в брюшной полости и т.д.).Вместе с тем аргументы типа «давайте Вас пообследуем», «Вам необходимо
подобрать лечение в стационаре», «Вам следует провести курс лечения» следу¬
ет считать некорректными. Необходимо всегда помнить, что связанный с госпи¬
тализацией риск у данной категории пациентов может превышать возможную
пользу, в частности, у больных с хроническим лимфолейкозом, не требующих
интенсивной терапии (тяжелые пневмонии, иммунные цитопении).К сожалению, из-за плохо развитых внебольничных форм медико¬
социальной помощи пожилым в нашей стране госпитализация таких больных
нередко проводится главным образом по социальным показаниям, ввиду стой¬
кой утраты способности к самообслуживанию в результате сосудистых за¬
болеваний головного мозга, хронических заболеваний опорно-двигательного
аппарата, тяжелых форм сердечной недостаточности, социальною статуса по¬
жилого (одиночество). При этом невольно приходится игнорировать риск вы¬
шеуказанных «госпитальных проблем», поскольку в подобных ситуациях го¬
спитализация может нести в себе определенные позитивные стороны (уход,
регулярное питание и т.д.), хотя использование больничной койки с такой це¬
лью нерационально и неэкономично. Тенденция как можно дольше сохранять
привычные жизненные условия больным преклонного возраста объясняется
не только экономическими соображениями, но главным образом гуманисти¬
ческой направленностью помощи пожилым и старикам с учетом неблагопри¬
ятного воздействия, которое оказывает на них пребывание в стационаре.Реализация принципа внебольничной курации пожилых больных с тяже¬
лыми хроническими заболеваниями (сердечная недостаточность, обструктив-
ные заболевания легких) во многом зависит от просвещения больного и его
семьи, обеспечения согласия с назначенным лечением, диетой, режимом, ча¬
стых домашних визитов врача и медсестры, своевременного выявления сим¬
птомов, поддающихся коррекции в амбулаторных условиях.
918Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныОсобенности медикаментозного лечения пожилых больныхПодсчитано, что использование медикаментов лицами старше 65 лет в раз¬
витых странах составляет 25-30% от всех назначений. Пожилые лица, живу¬
щие в обществе, получают подчас в среднем 3-4 медикамента, а тем, которые
помещены в специальные лечебные учреждения, предписывается в среднем
около 8 препаратов. Кроме того, старшие люди подвержены высокому риску
развития серьезных побочных эффектов вследствие взаимодействия между
многими препаратами и наличием хронических заболеваний.Так же как и в других возрастных труппах, главные цели лечения у по¬
жилых - улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для
врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фарма¬
кологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы.Назначая лечение пожилым людям, важно знать целый ряд особенностей,
свойственных возрастному пациенгу (таблица 59.4).Таблица 59.4. Что надо знать, назначая лечение пожилому пациенту•	Особенности течения заболеваний в пожилом возрасте (другая симпто¬
матика, полиморбидность)•	Особенности обмена веществ у пожилых, влияющие на фармакокине¬
тику и фармакодинамику препаратов•	Особенности назначения препаратов•	Особенности контроля за эффективностью и безопасностью лечения•	Препараты, часто вызывающие побочные эффекты у пожилыхТри «золотых» правила назначения лекарств больным преклонного возрас¬
та сформулировал J. В. Schwartz (1998): 1) начинать лечение с небольших доз
препарата (1/2 обычной дозы); 2) медленно повышать дозировку; 3) следить
за возможным появлением побочного действия. Основные принципы назначе¬
ния лекарственных средств пожилым больным в настоящее время представле¬
ны в таблице 59.5.Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозно¬
го. является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного
и нередко представляет серьезную, постоянно возникающую в гериатриче¬
ской практике проблему выбора - лечить или не лечить? При принятии ре¬
шения следует не только и не столько ориентироваться на различные клини¬
ческие симптомы и отклонения в лабораторных показателях, сколько оценить
влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально¬
психологическую адаптацию и другие показатели качества жизни.Врач должен постоянно отрабатывать и совершенствовать умение выде¬
лять в структуре симптоматики у пожилых людей именно те признаки, которые
влияют на качество жизни и, следовательно, требуют терапевтического воздей¬
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста919ствия. В некоторых ситуациях гораздо важнее и целесообразнее воздержаться
от активной, в том числе и медикаментозной, терапии и ограничиться психо¬
терапией, диетологическими рекомендациями, кинезотерапией. Осторожный и
взвешенный подход к назначению лекарственных препаратов пожилым оправ¬
дан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у
данной категории пациентов в 2-3 раза превышает таковую у больных моло¬
дого и среднего возраста. Между тем приходится сталкиваться с ситуациями,
когда врач с необычайной легкостью назначает больным лекарственные пре¬
параты, не будучи уверенным в точности своего диагноза, наличии причинно¬
следственных связей между имеющейся симптоматикой и состоянием боль¬
ного. Так, нередко назначают гипотензивные препараты пожилым больным с
нестабильным аргериальным давлением при эпизодическом его повышении, в
результате чего могут возникать побочные реакции в виде ортостатической ги¬
потонии, сопровождающейся падениями и травматическими повреждениями,
признаков недостаточного кровоснабжения миокарда и головного мозга.Таблица 59.5. Основные принципы назначения лекарственных
средств пожилым больным•	Лечение начинают с малых доз препаратов, затем медленно повышают
дозу до минимально эффективной•	На этапе подбора дозы предпочтительнее препараты короткого дей¬
ствия, в стадии длительного лечения - пролонгированные препараты•	Лечение не должно ухудшать течение сопутствующих заболеваний•	Следует избегать полипрагмазии (одновременного назначения множе¬
ства препаратов)•	Желательно выбирать простые схемы лечения (прием лекарств 1-2 раза
в день)•	Схемы лечения и методы контроля следует согласовывать с членами
семьи и родственниками больногоОшибочное назначение транквилизаторов больным депрессиями, прояв¬
ляющимися нарушениями сна, приводит к выраженной седации, ухудшению
психического статуса, является одной из причин падений пожилых. Попытки
коррекции выявленного при лабораторном исследовании увеличения протром-
бинового времени или умеренного повышения уровня холестерина помимо
своей нецелесообразности чреваты также возникновением тяжелых осложне¬
ний (геморрагии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта).Стремление назначить пожилому больному лекарство нередко обусловлено
субъективными факторами, в частности сформировавшимся стереотипом от¬
ношений врача и больного. Дело в том, что большинство пациентов, особенно
пожилого и старческого возраста, ожидают от посещения врача обязательного
920Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныназначения какого-либо лекарственного препарата, а не получив его, недоуме¬
вают или проявляют недовольство. Врач же, в свою очередь, стараясь оправдать
ожидание больного, идет на уступки и необоснованно назначает лекарство,
несмотря на отсутствие внутренней убежденности в его необходимости. При
этом основанные на современных научных представлениях разъяснения (если
они проводятся) ненужности медикаментозной терапии в данной ситуации не
всегда оказываются убедительными для пациента. Последний остается в итоге
неудовлетворенным действиями врача и его рекомендациями, поскольку «вра¬
чебный рейтинг« в представлении многих больных определяется главным обра¬
зом приверженностью врача к лекарственному лечению, количеством назначае¬
мых препаратов, предпочтением инъекционных способов введения лекарства.
Следует учитывать, что удовлетворенность больного проведенным лечением не
всегда совпадает с реально полученными результатами.Таким образом, принятие решения о целесообразности назначения лекар¬
ственного препарата пожилому больному с наличием множественной хрони¬
ческой патологии должно быть не только оправдано ожиданием непосред¬
ственного эффекта, но и рассчитано на облегчение проявлений заболевания,
улучшение качества жизни пациента (сердечная недостаточность, суставной
синдром, депрессии и др.) с учетом дальнейших перспектив длительной ме¬
дикаментозной терапии, в том числе и ее переносимости. По-прежнему важ¬
ное место в ведении больного должна занимать рациональная психотерапия,
заключающаяся в информировании больного и его родственников об имею¬
щемся заболевании, обоснованности и целесообразности того или иного ме¬
тода лечения, в том числе и медикаментозного, возможной его пользе и риске
осложнений. При разъяснении и обосновании ненужности лекарственного ле¬
чения наиболее действенными для больного оказываются аргументы относи¬
тельно риска лекарственных осложнений, которые могут нарушать состояние
больного в значительно большей степени, чем основное заболевание.Ответ на вопрос «Как лечить пожилого пациента?» в значительной степе¬
ни связан с ответом на предыдущий, т.е. решение тактических задач опреде¬
ляется принятой стратегией ведения пожилого больного.В практической деятельности в гериатрии приходится сталкиваться с двумя
крайними позициями, отражающими в известной мере менталитет врача, выра¬
ботанный в отношении пожилых пациентов. Негативный подход, укоренившийся
в представлении многих практикующих врачей, тракгующих большинство жалоб
больных как результат возрастных изменений со стороны различных органов и
систем, ведет, как правило, к недолечиванию больных и нередко к самолечению с
неизбежными осложнениями. Так, неадекватный контроль сердечной недостаточ¬
ности ухудшает качество жизни пожилых, их социально-психологический статус,
является причиной частых госпитализаций, удорожает лечение.Аналогичная ситуация складывается у больных с патологией костно¬
суставного аппарата (остеопороз, деформирующий остеоартроз), приводящей
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста921к гипомобильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бес¬
контрольному (часто необоснованному) приему нестероидных противовос¬
палительных препаратов и других активно рекламируемых обезболивающих
средств с риском развития осложнений.Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач
с помощью главным образом медикаментозной терапии пытается воздейство¬
вать на все имеющиеся отклонения (артериальная гипертония, нарушения сна,
отечность ног, умеренная гипергликемия и гиперлипидемия и т.д.) без учета
адекватности назначаемого препарата выявленным отклонениям и функцио¬
нальным особенностям старческого организма.При ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реаль¬
но достижимые цели. Так, если при лечении различных заболеваний у моло¬
дых, не отягощенных сопутствующей патологией пациентов с сохраненными
функциональными возможностями, целью является излечение от основного
заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функций (изле¬
чивающая терапия), то у больных пожилого и старческого возраста необходи¬
мо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и
компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Такой подход по¬
зволяет избежать вышеуказанных крайностей, и, по-видимому, в большей сте¬
пени отвечает современной тенденции в гериатрической практике - «лечить,
не всегда излечивая». Фактически лечащий врач должен ориентироваться на
сохранение и улучшение качества жизни, что, очевидно, и следует считать
основной стратегической задачей гериатрии.Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не толь¬
ко выраженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное
состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслужива¬
нию), его психическое состояние, социальную активность, удовлетворенность
состоянием собственного здоровья, физическим и психическим благополучием.Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает зани¬
мать медикаментозная терапия, врачу необходимо постоянно отрабатывать ра¬
циональную тактику, позволяющую обеспечить наибольшую эффективность
при минимальном риске осложнений.Основные проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом
возрасте приведены в таблице 59.6.Наличие в позднем возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в
выраженности клинических симптомов, влиянии на прогноз и качество жизни,
является объективной предпосылкой полипрагмазии. Сочетанное применение
нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое, так и ток¬
сическое побочное действие некоторых из них. Так, салицилаты и другие не¬
стероидные противовоспалительные препараты усиливают антикоагулянтную
активность антивитаминов К и гипогликемическое действие оральных противо-
диабетических препаратов. Токсическое воздействие теофиллиновых препара¬
922Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинытов может усиливаться при одновременном назначении антибиотиков макро-
лидной группы, антагонистов кальция, ингибиторов синтеза мочевой кислоты.
При одновременном назначении пожилым таких медикаментов, как трицикли-
ческие антидепрессанты, производные белладонны, противопаркинсонические
и антигистаминные препараты, некоторые антиаритмические средства (ди-
зопирамид), риск развития побочного действия выше за счет потенцирования
антихолинергического действия, присущего каждому из названных препаратов.
Возникающие при этом побочные реакции могут быть разнообразными как по
характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тяжести
(задержка мочи, расстройства сознания, нарушения координации и падения).
Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет возможной свя¬
зи с лечением препаратами, обладающими антихолинергическими свойствами,
могут приводить к диагностическим ошибкам и, следовательно, к неадекватной
терапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата.Таблица 59.6. Основные проблемы медикаментозной терапии
в пожилом и старческом возрасте•	Необходимость назначения более одного лекарственного препаратав силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужден¬
ная полипрагмазия);•	Необходимость длительного применения медикаментов в связи с хро¬
ническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность,
заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертонияи др.);•	Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на
фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющей¬
ся гериатрической патологии;•	Нарушение комплайенса - недостаточное или неправильное выполне¬
ние предписанного режима медикаментозной терапии.В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармаколо¬
гического эффекта некоторых препаратов, в частности, ослабление диурети¬
ческого эффекта фуросемида, верошнирона при сочетанном назначении аце¬
тилсалициловой кислоты, индометацина. Эффективность дигоксина может
снижаться при одновременном применении метоклопрамида, пленкообразу¬
ющих препаратов (фосфалюгель и др.), вазодилататоров за счет уменьшения
всасывания и ускоренного выведения.Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамикиФармакокинетические процессы основываются на биодоступности, рас¬
пределении и выделении. Биодоступность, т.е. часть препарата, попадающая
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста923в системную циркуляцию после приема, напрямую связана с абсорбцией пе-
роральных препаратов. Несмотря на очевидность тош, что секреция кислоты
и кровоснабжение желудочно-кишечного тракта снижаются с возрастом, от¬
сутствуют данные, подтверждающие клинически значимое воздействие на об¬
щий уровень и длительность абсорбции для большинства медикаментов.Распределение медикаментов в основном определяется связывающими
характеристиками протеинов плазмы и связывающими свойствами тканей. В
общем, препараты, хорошо связывающиеся с белками, имеют меньший объ¬
ем распределения. Уменьшение мышечной массы тела и общего содержания
воды в организме являются важными, связанными с возрастом изменениями,
которые уменьшают объем распределения препаратов у пожилых людей, осо¬
бенно у женщин, и могут приводить к повышению начальной концентрации
водорастворимых препаратов. Жирорастворимые препараты, такие как диазе¬
пам, имеют более широкое распределение в организме, что приводит к про¬
лонгированию времени выведения. Снижение сывороточного белка может
приводить к повышению уровня свободного вещества таких препаратов, как
фенитоин и варфарин, имеющих высокое сродство к альбуминам. Поэтому
изменения, сопряженные с возрастом в объемах распределения и связывания
с протеинами, могут влиять на общий и свободный уровень, так же как и на
время выведения многих препаратов.Выведение препаратов в основном базируется на почечном и печеночном
клиренсе. Со снижением мышечной массы уровень сывороточного креатини¬
на становится неточным маркером для клиренса креатинина и обычно исполь¬
зующиеся формулы для оценки фильтрации не всегда достоверны. Препара¬
ты, такие как дигоксин, гентамицин, литий и триметоприм-сульфаметоксазол,
требуют осторожного назначения у лиц с нарушенной почечной экскрецией.
У пожилых лиц необходимо предвидеть возрастные изменения почечного
клиренса, даже при нормальном уровне сывороточного креатинина.Печеночные механизмы, осуществляемые преимущественно с помощью
цитохрома Р450, очищают препараты, инактивируя их окислительными или
коньюгационными реакциями. Эта система отвечает за метаболизм большо¬
го числа медикаментов, включая бензодиазепины, кларитромицин, блокаторы
кальциевых каналов, кетоконазол, лидокаин, варфарин, фенитоин и множество
нестероидных противовоспалительных препаратов. Индукция или ингибиро¬
вание этих ферментов основывается на многих лекарственно-лекарственных
или лекарственно-пищевых взаимодействиях. Несмотря на снижение пече¬
ночного кровотока и уменьшение размеров печени, наблюдающихся у пожи¬
лых людей, в исследованиях не обнаружено очевидных доказательств, чтобы
предполагать клинически значимое снижение уровня метаболизма или актив¬
ности ферментов. Отчетливые эффекты снижения печеночного мегаболизма
отражают лекарственные взаимодействия, которые чаще возникают у пожи¬
лых пациентов, принимающих несколько препаратов.
924Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медициныПериод полувыведения - эго время, необходимое для того, чтобы количе¬
ство лекарственного вещества в организме уменьшилось наполовину. Это также
количество времени, необходимое для достижения 50% постоянной концентра¬
ции после введения препарата. Для достижения 90% стабильной концентрации
препарата требуется увеличение периода его полувыведения в 3,3 раза. Доказа¬
но, что у многих препаратов снижение времени полувыведения связано со ста¬
рением, но эти изменения отражают основные изменения в выведении и рас¬
пределении препаратов, которые обсуждались ранее. Необходим определенный
интервал между дозами препаратов у пожилых пациентов и адекватное время
для выведения, когда подозревается токсичность препаратов.Основные причины нарушений лекарственного воздействия у пожилых
представлены в таблице 59.7.Таблица 59.7. Основные причины нарушений лекарственного
воздействия у пожилыхИзменениеФармакологическая причинаЗамедление всасыванияУвеличение pH желудочного сока
Замедление эвакуации из желудка
Снижение моторики кишечника и скорости
его опорожненияЗамедление распределенияТенденция к гипоальбуминемии
Снижение органного кровотока
Уменьшение межклеточной жидкости
Увеличение массы жировой тканиСнижение скорости трансформацииСнижение активности печеночных
ферментов, печеночного кровотокаЗамедление экскрецииУменьшение почечного кровотокаЗамедление метаболизмаУвеличение биодоступности лекарств,
высокий эффект первичного прохожденияФармакодинамические изменения относятся к отклонениям в ожи¬
даемых эффектах препарата при одинаковой сывороточной концентрации
между разными индивидами. У пожилых эти эффекты включают более глу¬
бокую седацию, связанную с применением бензодиазепинов, снижение бета-
адреноблокирующей активности, наблюдаемое у пропранолола, более выра¬
женное снижение кровяного давления антагонистами кальциевых каналов и
увеличение чувствительности к антикоагулянтному эффекту варфарина. «Те¬
рапевтическая» концентрация препарата может давать побочные эффеюгы,
вынуждая снижать начальные дозы многих препаратов у пожилых людей и
проводить более тщательное титрование.Таким образом, нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекар¬
ственных препаратов является основной клинической проблемой медика¬
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста925ментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокине¬
тические нарушения связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями
различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы
печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой филь¬
трации, увеличение массы жировой ткани и др.), а с другой - с имеющейся ге¬
риатрической патологией, например, снижением кровотока в печени на фоне
застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефро-
ангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшени¬
ем общего содержания воды у пожилых объем распределения водораствори¬
мых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же
время в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объем рас¬
творения жирорастворимых препаратов (диазепам, нитразепам) больше, что
увеличивает период полураспада и продолжительность их действия. На фоне
применения бензодиазепинов наблюдаются падения больных, которым эти
препараты назначаются без учета длительного периода полувыведения и соот¬
ветствующей коррекции дозы. Метаболизм многих антидепрессантов, в част¬
ности четвертичных аминов (амитриптилин, имипрамин), у пожилых замед¬
лен из-за возрастного уменьшения способности печени к деметилированию, в
связи с чем при назначении этих препаратов у них часто развиваются ортоста¬
тическая гипотония, седация, задержка мочи. С учетом сказанного начальные
дозы этих препаратов должны быть меньше. Альтернативой препаратам этой
группы у больных преклонного возраста могут считаться ингибиторы обрат¬
ного захваїа серотонина (флуоксетии), вызывающие значительно меньше по¬
бочных антихолинергических реакций.Наряду с возрастными нарушениями фармакокинетики у пожилых отме¬
чается изменение чувствительности рецепторов, определяющей особенности
фармакодинамического действия некоторых медикаментов. Так, выявлено
уменьшение с возрастом числа высокоаффинных (3-рецепторов и снижение
аффинности Р-рецепторов, в то время как функция а-рецепторов с возрастом
не меняется. Возможно, что это отчасти объясняет отмечающуюся меньшую
эффективность Р,-адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол) по сравнению с
таковой М-холинолитиков (атровент, тровентол) или комбинации, содержащей
М-холинолитики (беродуал), у пожилых больных с хроническими обструктив-
ными заболеваниями легких. Аналогичное предположение может быть сдела¬
но относительно недостаточного эффекта p-блокаторов у некоторых пожилых
больных с артериальной гипертонией, ИБС, хотя для конкретных практиче¬
ских рекомендаций необходимо накопление клинических данных. Пожилые
пациенты по сравнению с более молодыми менее чувствительны к влиянию
верапамила на атриовентрикулярную проводимость. В то же время более вы¬
раженное уменьшение артериального давления и частоты сердечных сокра¬
щений у пожилых на фоне назначения верапамила обусловлено, вероятно,
большим негативным инотропным и вазодилатирующим эффектом препарата
926Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинынаряду с ослабленной с возрастом функцией барорецепторов. С учетом этого
антагонисты кальция из группы верапамила и дилтиазема могут быть препа¬
ратами выбора в лечении артериальной гипертонии у пожилых, поскольку их
гипотензивный эффект сравним с таковым других препаратов, а риск побоч¬
ных реакций меньше.Побочные эффекты препаратов у пожилыхВажное значение в ведении пожилых больных приобретает своевремен¬
ное выявление побочных реакций на медикаментозную терапию. При этом
следует не только ориентироваться на выявляемые врачом при осмотре или
лабораторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию,
получаемую от самого больного и его родственников относительно каче¬
ства жизни. Только сам больной, разумеется, при отсутствии грубых когни¬
тивных нарушений, может оценить даже минимальные нарушения качества
жизни, на которые врач нередко не обращает особого внимания, оценивая
лишь ближайший эффект (снижение АД, устранение боли и т.д.). Например,
ири проведении гипотензивной терапии такие проявления, как сухость во рту
(особенно у больных сахарным диабетом), снижение потенции при использо¬
вании Р-блокаторов или головная боль и ощущение приливов на фоне назна¬
чения і [репаратов группы нифедипина, имеют для больного большее значение
с точки зрения нарушения его качества жизни, чем удовлетворяющий врача
гипотензивный эффект. Поэтому неудивительно, что оценки качества жизни
самим больным, его окружающими и лечащим врачом нередко не совпадают.
Особенности контроля за эффективностью и безопасностью медикаментозно¬
го лечения у пожилых представлены в таблице 59.7.Таблица 59.7. Особенности контроля за эффективностьюи безопасностью медикаментозного лечения у пожилых•	Активный расспрос больного о нежелательных явлениях•	Тщательный анализ сопутствующей медицинской документации•	Контроль за функцией желудочно-кишечного тракта, кроветворением,
функцией почек и печени•	Контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, активное
измерение АД, ЧСС, запись ЭКГ’Побочные действия препаратов у пожилых людей обычны и часто не распозна¬
ются в связи с тем, что могут возникнуть вторично по отношению к другим нару¬
шениям (слабость, анорексия, утомляемость, нарушения сознания, недержание, за¬
пор) (таблица 59.8). Несмотря на то, что пожилые люди более склонны к развитию
побочных эффектов препаратов, среднее количество медикаментов, принимаемое
индивидуумом, независимо от возраста, является основным фактором риска.
Глава 59. Диагностика и лечение больных пожилого возраста927Таблица 59.8. Клинические примеры побочных эффектов препаратов
у пожилых людейПрепаратПотенциальный эффектАминогликозиды. при
применении 1 раз в суткиВозможно увеличение нефротоксичносш, коррелируе¬
мое с наивысшей точкойДиуретикиНедержание мочи, постуральная гипотензия, гипона-
триемия, гииокалиемияПразозинПостуральная гипотензия, недержаниеДигоксинТошнота, нарушение сознанияВерапамилЗапорТеофиллинТошнота, тремор, нарушение сознания, аритмияЦиметидин, РанитидинНарушение сознанияЛсводопаНарушение сознания, галлюцинации, дистония, посту¬
ральная гипотензияБромкриптинНарушение сознания и постуральная гипотензияФенитоинАтаксия, слабость, нарушения сознанияФенотиазиныНарушение сознания, паркинсонизм, запор, задержка
мочи, постуральная гипотензияПрохлорперазины и Мето-
клопрамидНаиболее частая причина лекарственно-
индуцированного паркинсонизма у пожилых лиц;
нарушение сознанияТрициклическиеантиде¬
прессантыНарушение сознания, слабость, гипотензия, запор,
задержка мочиБснзодиазепиныНарушение сознания, слабостьНаркотикиНарушение сознания, запорНифедипин и ФелодипинПериферические отекиВарфаринПовышенная чувствительность, связанная с возрастомДифснгидраминВозбуждение, задержка мочи, нарушение сознанияЛекарственные взаимодействия могут приводить к изменению фармако¬
кинетики, при которых один препарат меняет концентрацию другого, также
как и фармакодинамические изменения, при которых один препарат меняет
физиологический ответ на второй препарат. Взаимодействия могут быть ку¬
мулятивными и антагонистическими. Клинически важные межлекарственные
взаимоотношения включают значительную гипотензию, наблюдающуюся у
некоторых пожилых пациентов, при применении комбинации вазодилатато-
ров, антихолинергических препаратов и диуретиков.Взаимоотношения между лекарством и заболеванием не менее часты. На¬
блюдаемые взаимосвязи включают возрастающую задержку воды у пациен¬
928Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинытов с застойной сердечной недостаточностью, которые принимают НПВП, не¬
держание мочи на фоне приема диуретиков или задержку мочи у пациентов с
гипертрофией простаты, принимающих антихолинергетики.Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное до¬
стижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом. Степень вы¬
полнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим,
диета и др.) обозначается в литературе термином «комплайенс» (compliance -
согласие). Имеются данные, что около половины больных пожилого возраста
неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов
или не выполняют их вообще. Основными факторами, обусловливающими на¬
рушения комплайенса, являются недостаточность общения с врачом, наруше¬
ние когнитивных функций, а также другие причины, включая попытки избе¬
жать побочных явлений. Врач не всегда придает должное значение достижению
комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореаль¬
ным. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе
не является причиной недостаточного комплайенса, достижение которого у по¬
жилых вполне реально при соответствующем подходе (вербальные и письмен¬
ные инструкции, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование
ретардных лекарственных форм, комбинированных препаратов и др.).Подытоживая вышесказанное, еще раз подчеркнем, что дозировки боль¬
шинства препаратов у пожилых людей должны быть снижены. Они должны
титроваться медленно, предоставляя достаточно времени для достижения ста¬
бильной концентрации. Одновременное назначение нескольких лекарственных
средств - это сложная проблема, которая ассоциируется с повышенным риском
побочных реакций на препараты. Количество препаратов, а не только возраст,
может быть важным фактором риска для таких реакций у пожилых. Исходя из
текущих руководств по лечению хронических заболеваний, обычных в данной
популяции, таких как диабет, застойная сердечная недостаточность, гипертен¬
зия и ИБС, становится все тяжелее избегать полипрагмазии. Следует помнить и
про медикаменты, которые либо противопоказаны для применения у пожилых
пациентов, либо должны применяться с большой осторожностью.Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспе¬
чение и поддержание качества жизни пожилого больного; ее решение во многом
зависит от профессиональных навыков и умений врача-терапевта. Последний в
системе первичного звена здравоохранения является на сегодняшний день глав¬
ной фигурой, обеспечивающей решение этой задачи, и поэтому должен иметь
широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных
вопросах, знать особенности течения различных заболеваний в пожилом и стар¬
ческом возрасте, учитывать психосоциальный статус пожилого больного. Необ¬
ходимо расширять и совершенствовать внебольничные формы ведения пожилых,
по возможности избегать полипрагмазии, назначать медикаментозную терапию с
учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений.
ГЛАВА 60.ОЖИРЕНИЕ И ЕГО МЕДИЦИНСКИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫЗа последние 20-25 лет как в развитых, так и в развивающихся странах
катастрофически увеличилась численность лиц, страдающих не просто избы¬
точной массой тела, а именно ожирением. По данным ВОЗ, число таких лиц
чрезвычайно велико и постоянно увеличивается. Достаточно сказать, что если
в 1995 г. избыточной массой тела и ожирением страдало 200 млн человек,
то через 5 лет их число возросло до 300 млн человек, а еще через 7 лет - до1,6 млрд, причем 400 млн из них уже имели ожирение (ИМТ >30). По оцен¬
кам специалистов, в 2007 году в развитых западных странах избыточный вес
или ожирение уже имело большинство взрослого населения.Печально и то, что ожирение уже не является только болезнью взрослых.
Так, количество детей, страдающих избыточным весом, оценивается в 20 млн
и больше. К сожалению, избыточный вес в детстве - это значимый предиктор
ожирения в будущем: 50% детей, имевших избыточный вес в 6-летнем возрас¬
те, став взрослыми, страдают ожирением. Для подростков, имеющих лишний
вес, эта вероятность возрастает до 80%.Такой катастрофический рост распространенности ожирения в обществе сви¬
детельствует о том, что ожирение с начала 80-х годов начало приобретать харак¬
тер глобальной эпидемии. Так, в США в период между 1980 и 2004 г. распростра¬
ненность ожирения возросла с 15 до 33% среди взрослых, а избыточный вес у
детей и подростков увеличился с 6 до 19% всей популяции. В 2003-2004 годах
32,9% всей взрослой популяции (20-74 года) уже имели ожирение, а у 17% под¬
ростков (12-19 лет) был выявлен избыточный вес. В Англии только за 9 лет (с
1993 по 2002 г.) частота ожирения среди молодых женщин 25-34 лет возросла с
12 до 24%. В России до 30% людей трудоспособного возраста имеют ожирение
(ИМТ больше 30) и 25% - избыточную массу тела (ИМТ больше 25). Кроме того,
ожирение уже не является патологией, характерной только для высокоразвитых
стран. Даже в Китае частота ожирения в урбанизированных областях среди дет¬
ского дошкольного населения с 1989 по 1997 год возросла с 1,5% до 12,6%.Ожидается, что в ближайшие два десятилетия число больных с избыточной
массой тела увеличится еще в 2 раза. Согласно эпидемиологическим прогно¬
зам, к 2025 г. ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В связи с
таким неутешительными данными ожирение признано ВОЗ новой неинфек¬
ционной эпидемией XXI века. В опубликованном еще в 1997 году сообщении
Всемирной организации здравоохранения подчеркивается, что «распространен¬
ность ожирения стремительно прогрессирует и имеет неблагоприятные послед¬
930Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныствия, поэтому нельзя пренебрегать этой социальной проблемой нашего време¬
ни, влияющей на здоровье людей». Основанием для этого утверждения стали
результаты как эпидемиологических, так и клинических наблюдений. Ожире¬
ние становится одним из лидирующих факторов риска ишемической болезни
сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), цереброваскулярной патологии.
Наряду с этим при ожирении возрастает вероятность развития других заболе¬
ваний и метаболических нарушений: сахарного диабета 2 типа, дислипидемии,
синдрома апноэ во сне, неалкогольной жировой болезни печени, желудочно¬
пищеводного рефлюкса, желчнокаменной болезни, репродуктивной дисфунк¬
ции, деформирующего остеоартроза, хронической венозной недостаточности
нижних конечностей, некоторых форм рака. Ожирение четко ассоциируется с
повышением риска общей смертности (вследствие всех причин).Все эти заболевания тяжелым бременем ложатся не только на больного, его
семью, но также и на общество в целом. Ожирение - это не только медицин¬
ская, но и социальная, экономическая проблема современного общества, так
как в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих
ему заболеваний оценивают в 8-10% всех затрат на здравоохранение. Так, на¬
пример, прямые и косвенные затраты на лечение ожирения в США составляют
около 10% всего государственного бюджета на здравоохранение. Одни только
прямые расходы на ожирение в США в 2002 году составили 92 млрд долларов.Таким образом, ожирение является важнейшей медико-социальной про¬
блемой во всем мире, поскольку отрицательно отражается на работоспособ¬
ности, качестве и продолжительности жизни людей. По рекомендациям ВОЗ,
с точки зрения тяжести вызываемых ими заболеваний, ожирение вошло в де¬
сятку основных факторов риска, которые в совокупности выступают причи¬
ной более одной трети случаев всех смертей во всем мире.К сожалению, не только пациенты, но и некоторые врачи не считают ожире¬
ние серьезным заболеванием и часто недооценивают его отрицательное влия¬
ние на состояние здоровья, особенно на сердечно-сосудистую систему. Проводя
лечение заболеваний, причинно связанных с ожирением, врачи не всегда наста¬
ивают на снижении массы тела, несмотря на то, что эта мера позволяет умень¬
шить клинические проявления данных заболеваний и повысить эффективность
терапии. Так, на каждый 1,0 кг снижения массы тела концентрация общего хо¬
лестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, ХС ЛПНП - на 0,02 ммоль/л, тригли¬
церидов - на 0,015 ммоль/л, а уровень ХС ЛПВП повышается на 0,009 ммоль/л.
Кроме того, снижение массы тела на 5-6 кг уменьшает на 58% риск дальнейше¬
го прогрессирования нарушений углеводного обмена - развития сахарного диа¬
бета типа 2 у больных с нарушением толерантности к глюкозе.Часто больные ожирением практикуют самолечение, ухудшающее течение за¬
болевания и снижающее эффективность терапии. При этом практика показывает,
что более чем 90% людей, снизивших массу тела, в течение года вновь набирают
свой вес, а в некоторых случаях масса тела становится даже больше исходной.
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия931Все вышеперечисленное свидетельствует о чрезвычайной актуальности
данной проблемы, которая в настоящее время интенсивно изучается во всех
своих аспектах - патофизиологических, клинических, эпидемиологических,
фармакологических.Перед тем как более подробно осветить связь ожирения с этими заболева¬
ниями, коротко напомним, что же такое ожирение, как оно классифицируется,
каковы современные взгляды на его этиологию и патогенез.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯНаиболее простое определение рассматривает ожирение как хроническое
заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в организме.М. М. Гинсбург и Н. Н. Крюков дают следующее определение: «Под ожи¬
рением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявля¬
ющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при есте¬
ственном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее
высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения».Существует много классификаций ожирения. Согласно этиопатогенетиче-
ской классификации (И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев) выделя¬
ют первичное (алиментарно-конституциональное) и вторичное (симптомати¬
ческое) ожирение (таблица 60.1).Абсолютное большинство (не менее 95%) всех случаев приходится на
первичное алиментарно-конституциональное ожирение. При этом большое
клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и
характер распределения подкожно-жировой клетчатки. В зависимости от это¬
го ./. Vague в 1947 году выделил два типа ожирения: гиноидный и андроидный
(абдоминал ь ный).Значительно чаще встречается абдоминальный тип ожирения, характери¬
зующийся отложением жира в верхней половине туловища, на животе, лице и в
виде висцерального жира. Его ещё называют андроидным, центральным, висце¬
ральным. Наличие висцерального ожирения достоверно выявляется с помощью
компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но в практической дея¬
тельности применение этих методов ограничено из-за их высокой стоимости.Для выявления характера распределения жира более приемлемы антро¬
пометрические измерения. В качестве критерия в них выступает показатель
соотношения окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ). Окружность
талии измеряется на середине расстояния от нижнего края реберной дуги до
і-ребня подвздошной кости, окружность бедер - на уровне вертелов бедрен¬
ных костей. Результаты исследований последних лет показали, что надежным
признаком избыточного накопления жировой ткани в абдоминальной области
является величина окружности талии при ИМТ <35.В пользу абдоминального ожирения свидетельствует окружность талии
>102 см, окружность бедра >94 см и соотношение ОТ/ОБ — >1,0 у мужчин.
932Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныУ женщин эти показатели соответственно: окружность талии >88 см и соот¬
ношение ОТ/ОБ >0,85.Таблица 60.1. Клиническая классификация ожиренияПервичное ожирениеI. Алиментарно-конституциональное:1.	Абдоминальное (верхний тип, андроидное, висцеральное)а)	с компонентами метаболического синдромаб)	с развёрнутой симптоматикой метаболического синдрома2.	Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное).3.	С выраженными нарушениями пищевого поведения:а)	синдром ночной едыб)	сезонные аффективные поведенияв)	с гиперфагической реакцией на стрессг)	с синдромом Пиквикад)	с вторичным поликистозом яичникове)	при пубертатно-юношеском диспитуитаризмеж)	смешанноеСимптоматическое (вторичное) ожирениеI.	С установленным генетическим дефектомII.	Церебральное1.	Опухоли, травмы головного мозга2.	Системные поражения мозга, инфекционные заболевания3.	Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром
«пустого» турецкого седла4.	На фоне психических заболеванийIII.	Эндокринное1.	Гипотиреоидное2.	Гипоталамо-гипофизарное3.	Гипоовариальное4.	ГиперкортикоидноеАбдоминальное ожирение является прогностически более неблагопри¬
ятным. Для него характерна инсулинорезистентность, составляющая основу
метаболического синдрома, оно сопровождается гипертрофией липоцитов.
При этом типе ожирения серьезные гормонально-метаболические нарушения
наблюдаются уже в молодом возрасте, даже при относительно невысоких ве¬
личинах ИМТ, и резко увеличивается риск развития связанных с этим заболе¬
ваний.Реже встречается периферическое ожирение (гиноидное, гаютеофемораль-
ное), которое характеризуется распределением жира в области ягодиц и бёдер.
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия933Оно развивается с детства и сохраняется во взрослом состоянии и называется
ещё «ожирением в течение жизни».При проведении клинических наблюдений, эпидемиологических проспек¬
тивных исследований в практической деятельности терапевта, кардиолога,
семейного врача необходимо придерживаться стандартных подходов при раз¬
граничении людей по степени их упитанности. В качестве критерия выбран
такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ), который выражается в кг/м2
и рассчитывается по формуле:ИМТ = W/H2 (кг/м2),
где W - масса тела (кг), - Н - рост (м)На основании этого показателя рабочая группа экспертов ВОЗ в 1997 году
в Женеве разработала классификацию избыточной массы тела и ожирения у
взрослых. Следует отметить, что при оценке ИМТ не учитываются возраст
и пол, ИМТ не является достоверным для детей с незаконченным периодом
роста, лиц старше 65 лет. Возможно ложнопозитивное заключение о наличии
ожирения у лиц с атлетическим телосложением, с очень развитой мускулату¬
рой, если оно основано на изолированном определении ИМТ. Существенным
недостатком метода определения ИМТ следует считать то, что этот показатель
не учитывает характер распределения жира.В зависимости от ИМТ, выделяют норму, избыточную массу тела и 3 сте¬
пени ожирения (таблица 60.2).Таблица 60.2. Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)Степень ожиренияИМТ кг/м2Риск сопутствующих заболеванийНормаИзбыточная масса тела
Ожирение I степени
Ожирение II степени
Ожирение III степени (морбидное)18,5-24,925.0-29,930.0-34,935.0-39,9
>40,0Обычный
Повышенный
Высокий
Очень высокий
Чрезвычайно высокийЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВыполняя в организме роль обеспечения энергетических, обменных и
механических функций, жировая ткань находится в самых разнообразных
участках тела. В зависимости от локализации, она подразделяется на перифе¬
рическую, подкожную, и висцеральную жировую клетчатку. Жировая ткань
в тканях и органах распределяется неравномерно: периферическая жиро¬
вая ткань находится под кожей передней брюшной стенки, поясничной, яго¬
дичной областей, на бедрах, под кожей других областей тела она практиче¬
ски отсутствует; висцеральная - в виде скоплений располагается в брыжейке
934Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныкишечника, сальнике, средостении, за брюшиной, по ходу сосудов и нервов,
как прослойка между мышцами и органами, а также обволакивает некоторые
органы. При гистологическом исследовании основными клеточными элемен¬
тами жировой ткани являются липоциты (в соответствии с международной
гистологической номенклатурой), хотя в зарубежной литературе и в отече¬
ственных публикациях чаще упоминается термин «адипоциты».Жировая ткань - источник энергетического обеспечения организма.
Поддержание нормальной массы тела во многом зависит от баланса анабо¬
лических и катаболических механизмов, которые выработаны в процессе
эволюции и имеют адаптивную сущность, направленную на создание и под¬
держание достаточного энергетического депо в случае усиленного расхода
энергии или голода до восполнения необходимых запасов энергии.Нормальный энергетический баланс определяется равновесием между
поступлением энергии с нищей и энергозатратами организма, которые состо¬
ят из трех компонентов: основного обмена (поддержание жизненно важных
физиологических функций в состоянии покоя), термогенеза и энергозатрат на
физическую активность.Согласно теории об энергетическом дисбалансе, ожирение развива¬
ется, когда энергия потребления преобладает над энергией расхода. Та¬
кая ситуация обычно возникает при избыточном поступлении энергии с
нищей и (или) малоподвижном образе жизни. Логичным подтверждением
этой схемы являются общеизвестные факты - при увеличении потребления
пищи масса тела человека нарастает, ири отказе от пищи - снижается. Следо¬
вательно, важную роль в накоплении избыточной массы тела играет положи¬
тельный энергетический баланс, образующийся в основном за счет чрезмер¬
ного потребления энергии, что определяется пищевым поведением человека,
которое управляется командами, исходящими из пищевого центра - совокуп¬
ности клеток, расположенных на разных уровнях нервной системы.Существуют разнообразные факторы, способствующие ожирению: осо¬
бенности генотипа, диерегуляция процессов липолиза и липогенеза, наруше¬
ние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, дисфункция различ¬
ных пептидов и нейротрансмиттеров, нарушение функции центров аппетита.
Все эти метаболические изменения действуют во взаимодействии с фактора¬
ми окружающей среды и социальными условиями, определяющими семейные
и национальные привычки в питании, общественный статус человека, количе¬
ство и качество продуктов питания.Развитие данного заболевания во многом зависит от генетических фак¬
торов. Ожирение - полигенно наследуемое заболевание. У большинства
больных ожирением неэффективно работает механизм, обеспечивающий ба¬
ланс между потреблением и расходом энергии, включающий в себя быстрое
окисление жира в ответ на его повышенное потребление. В настоящее время
установлены определенные генетические «поломки», приводящие к разви¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствии935тию ожирения. Выделен ген рецептора к лептину, существует множество ге¬
нов - кандидатов в гены ожирения; гены, кодирующие образование Ьг и Ь,-
адреноредепторов, липопротеинлипазы, fat-ген (ген карбоксипсптидазы Е),
гены tub, aguti, Ьеасоп-ген, ген рецептора 4-го типа меланоцитостимулирую-
щего гормона и т.д.Недавно обнаружен ген, регулирующий расход энергии в человеческом
организме. Ген, который отвечает за синтез белка UCP1, воздействует на
мембраны митохондрий - своеобразных внутриклеточных энергетических
установок, «сжигающих» углеводы и получающих из них энергию для рабо¬
ты. Если ген выключен, избыточная энергия накапливается в виде отложений
жира. Если он включен, излишки рассеиваются в виде тепла. Активация этого
гена у лабораторных мышей приводит к тому, что даже перекармливание не
вызывает увеличения массы тела подопытных животных.Чаще ожирение отмечается у носителей фенотипа HLA-B18. Если болен один
из родителей, шансы заболеть ожирением у ребенка составляют 50%. Дети из се¬
мей, где тучными были и мать, и отец, страдают ожирением в 75% случаев.В развитии ожирения имеет значение возраст больных. Новорожденные и
дети до 5 лет имеют значительно меньшее количество адицоцитов, чем взрос¬
лые. В среднем оно составляет 20% от общего числа адицоцитов взрослого. С
возрастом отмечается прогрессивное увеличение количества жира в области
живота, причем как за счет подкожного, так и висцерального жира. Напротив,
на нижних конечностях количество подкожного жира с возрастом уменьшает¬
ся, но увеличивается объем межмышечного и внутримышечного жира.Демографические факторы связаны с увеличением продолжительности
жизни, женским полом, расовой и национальной принадлежностью. Как пра¬
вило, женщины имеют более высокий процент жировой ткани от веса зела,
чем мужчины, ч то проявляется болсс толстым слоем подкожно-жировой клет¬
чатки. Типичным для женщин является отложение жира в области верхней
трети наружной и внутренней поверхности бедер, ягодиц, нижней части туло¬
вища, У мужчин жир накапливается равномерно по всему туловищу.Отмечается расовая разница зон накопления жира. Так, например, у черно¬
кожих людей по сравнению с другими расами отмечается преимущественное
отложение жира в области ягодиц, что связано с характерным для этой расы
поясничным лордозом (специфическое искривление позвоночника кпереди).Различные внешние фаю'оры имеют не меньшее значение для развития
ожирения, чем генетическая предрасположенность. Это такие типичные черты
современного образа жизни, как переедание, высококалорийное питание, пре¬
обладание в пищевом рационе жиров, низкая и нерегулярная физическая актив¬
ность, вредные привычки, а также ряд социальных и поведенческих факторов
(уровень образования и обеспеченности, трудоустройство, родственники и др.).Считается, что основные причины избыточной массы тела кроются в
особенностях стиля жизни и пищевого поведения. Пищевое поведение -
936Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинытермин, который определяет наше поведение в количестве приема пищи,
количестве раз ее приема, качества принимаемой пищи и т.д.При ожирении избыточная калорийность пищи с преобладанием в рационе
жиров, а также извращение суточного ритма приема пищи сочетаются с недо¬
статочной физической активностью. Сейчас установлено, что в основе накоп¬
ления массы жира лежит не только энергетический дисбаланс, но и дисбаланс
нутриентов, и прежде всего - жира. Ожирение прогрессирует, когда масса съе¬
денного жира превосходит возможности организма по его окислению. Извест¬
но, что возможности утилизации жиров и углеводов существенно различаются.
Так, емкость депо углеводов в организме лимитирована и составляет 70 г в пе¬
чени и 120 г - в виде гликогена в мышцах. В отличие от углеводов, жира может
накапливаться в организме до нескольких десятков килограммов.Почему, зная о том, что жирной пищи много есть нельзя, человек все-таки
употребляет ее в избыточных количествах? В некоторой степени это вытекает
из характеристик жирной пищи: она вкусная, не требует тщательного переже¬
вывания, в то же время чувство насыщения приходит медленно.Для алиментарно-конституционально-гиподинамического ожирения
характерно хроническое превышение калорийности потребляемой еды над
энергозатратами организма, сопровождающееся накоплением триглице¬
ридов в жировой ткани. В зависимости от патогенеза формирования избытка
триглицеридов в жировой ткани выделяют первичное и вторичное ожирение.Первичное ожирение вызвано дисбалансом гормонов, секретируе-
мых жировой тканью, и связанными с этим нарушениями адипоцитарно-
гипоталамических нейрогормональных взаимосвязей, из-за которых пове¬
дение больного, пищевые привычки, выбор продуктов, психология и образ
жизни изменяются в сторону переедания и гиподинамии. У лиц с наклонно¬
стью к первичному ожирению значительно усилена также секреция эндоген¬
ных опиатов, создающих в процессе еды положительное эмоциональное под¬
крепление процесса приема пищи.Вторичное ожирение возникает при наличии каких-либо симптоматиче¬
ских расстройств, усиливающих запасы и ослабляющих темпы расходования
триглицеридов на фоне изначально нормальных сигнальных взаимоотноше¬
ний адипоцитов и гипоталамуса. Возникновению вторичных форм ожирения
способствуют прежде всего различные эндокринопатии. Важную роль в раз¬
витии вторичного ожирения играют гормональные факторы - гиперинсули-
немия, избыток кортизола, недостаток эстрогенов. Кроме того, в клинической
практике всегда необходимо учитывать, что при систематическом использова¬
нии некоторые лекарственные препараты (табл. 60.3) также способствуют по¬
вышению массы тела.Говоря о патогенезе ожирения, следует подчеркнуть, что в последние годы
в этой области достигнут существенный прорыв. В первую очередь это каса¬
ется открытия и установления роли гормонов жировой ткани и пищеваритель-
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия937ного тракта, гипоталамуса и других органов в регуляции аппетита, насыще¬
ния и расхода энергии.Таблица 60.3. Медикаменты, способствующие повышению массы тела•	Антипсихотические препараты (оланзепин, клозепин, респиридон);•	Трициклические антидепрессанты;•	Препараты лития;•	Антиконвульсанты (вальпроат, карбамазепин);•	а-, В-блокаторы;•	Сахароснижающие препараты: производные сульфанилмочевины,
тиазолидиндионы;•	Глюкокортикоиды;•	Гормональные контрацептивы;•	Антигистаминные препараты.Роль гормонов жировой ткани в развитии ожирения. В последнее вре¬
мя роли жировой ткани как самостоятельного эндокринного органа уделяет¬
ся огромное внимание. Сегодня есть серьёзные доказательства, что жировая
ткань является эндокринным органом, в котором образуются цитокины и гор¬
моны, обеспечивающие гомеостаз энергии.Жировая ткань синтезирует вещества, которые называют адипоцитокинами
(или адипокинами), в связи с тем, что они синтезируются адипоцитами. Адипо-
цитокины включают медиаторы воспаления (IL-6, IL-8), ангиогенные протеи¬
ны (VEGF) и регуляторы метаболизма, расхода энергии и массы тела (лептин,
адипонектин, резистин, адипсин, ретиноидсвязывающий пептид, висфатин,
васпин, ингибитор активации плазминогена 1, ангиопоэтиноподобный пептид4,	различные цитокины и хемокины, а также кортикостероиды). Основными ак¬
тивными гормонами жировой ткани являются лептин, адипонектин и резистин.Лептин является продуктом Ob-гена, продуцируемого в липоцитах белой
жировой ткани. Уровень лептина в крови коррелирует с массой жировой тка¬
ни, для больных с ожирением характерен его дефицит. Лептин является липо¬
статическим гормоном, который регулирует гомеостаз энергии. Он действует
на аркуатные ядра гипоталамуса и регулирует пищевое поведение. Высокие
концентрации лептина наблюдаются при инсулинорезистентности, а низкие -
коррелируют с угнетённым иммунным ответом. В настоящее время лептин
рассматривается как основной гормон похудения.Около 20% больных ожирением имеют абсолютную лептиновую недо¬
статочность; 80% больных, наоборот, страдают первичной лептинорезистент-
ностью, их статус характеризуется гиперлептинемией, что рассматривается
как относительная лептиновая недостаточность. Лептиновая недостаточ¬
ность при первичном ожирении меняет деятельность центров голода (аппе¬
938Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медицинытита) и насыщения, локализованных соответственно в вентролатеральных и
вентромедиальных ядрах подбугорья. Кроме того, нарушается эмоционально¬
поведенческий акт приема пищи, регулируемый центрами, расположенными в
кортикальной части лимбической системы, ответственной за так называемую
«пищевую слепоту» (безразличие к виду и характеру принимаемой пищи).Адипонектин синтезируется в липоцитах и также находится в обратной
зависимости с массой жировой ткани и в прямой зависимости с чувствитель¬
ностью тканей к инсулину. Он повышает чувствительность ткани печени и
мышц к инсулину, подавляет глюкогенез печени, стимулирует окисление жир¬
ных кислот в мышцах. Высокие концентрации адипонектина повышают чув¬
ствительность тканей к инсулину, а низкий уровень сопровождается появле¬
нием метаболического синдрома и сахарного диабета.Резистин изучен недостаточно. Известно, что этот гормон является анта¬
гонистом адипонектина. Его содержание повышается при инсулинорезистент-
ности, а невысокий уровень сопровождается повышением чувствительности к
инсулину.Жировой тканью также синтезируется множество других цитокинов и хс-
мокинов. Цитокины - это гормоноподобные молекулы, которые регулируют
иммунный ответ паракринным путем. Их выделяют не только лейкоциты и
макрофаги, а и эндотелиальные клетки, нейроны, глиальные и другие виды
клеток. В частности, адипоцитами продуцируются TNF-a, интерлейкины IL-6,
IL-1, IL-10,1L-8.Все указанные выше, а также некоторые другие гормоны и цитокины, син¬
тезируемые жировой тканью, участвуют в механизме регуляции потребления
пищи, энергетического баланса, а следовательно, и постоянства массы тела.
Эта регуляция осуществляется путем воздействия гормонов, синтезируемых
адипоцитами, на гипоталамические центры голода и насыщения, а также
периферические органы-мишени, такие как печень, мышцы, поджелудочная
железа, иммунная система.Роль гипоталамуса и других органов в регуляции аппетита и пищевого
поведения. В развитии ожирения большую роль играет повышенный аппетит,
хотя только им объяснить все аспекты ожирения нельзя. Тем не менее, нейро¬
биология аппетита и пищевого поведения представляет собой быстро расши¬
ряющуюся область познания. При рассмотрении этой проблемы следует пра¬
вильно понимать основные термины, такие как голод, аппетит, насыщение.Голод - это термин, который означает страстное желание употребления
любой пищи, вызванное отсутствием приема пищи в течение многих часов,
голодными сокращениями желудка.Аппетит - термин, который часто используется для описания того же чув¬
ства, что и голод, за исключением того, что возникает желание употребления
не любой пищи, а определенной, выбор качества пищи. В последнее время
термины “голод” и “аппетит” для человека используют как синонимы.
Глава 6Q. Ожирение и его медицинские последствия939Насыщение - термин, характеризующий состояние организма, противо¬
положное голоду: оно означает состояние отказа от пищи после приема пищи,
особенно в связи с заполнением жировых депо и накоплением гликогена.В регуляции аппетита и пищевого поведения принимает участие мно¬
жество органов. Ключевым из них является гипоталамус, который получает
множество нейрогормональных сигналов не только от жировой ткани, но и
от других периферических органов, таких как печень, поджелудочная железа,
пищеварительный канал, мышцы (рис.60.1).Питание
Расход энергии
Нейроэндокринная осьГипоталамусГ релинЛептинПеченьЖелудок: ПІК*.Адипонектинt TN F-альфа
'/V, РАЙ
RBP4Инкретины-Инсулин-;Поджелудочная
’гйеіівііа 'Рис. 6Q.1. Органы и гормоны, вовлеченные в регуляцию пищевого поведенияи расход энергииВ гипоталамусе расположены латеральное ядро, которое выполняет функ¬
цию центра голода (аппетита) или пищевого центра, и вентромедиальное
ядро, являющееся центром насыщения. Центры голода и насыщения гипо¬
таламуса содержат рецепторы для нейромедиаторов и гормонов, стимулиру¬
ющих (нейропептид Y, меланинконцентрирующий гормон, грелин, эндорфи-
ны, галанин, глутамат, ГАМК, кортизол) или подавляющих (холецистокинин,
инсулин, а-меланоцитостимулирующий гормон, кортиколиберин, лептин,
серотонин, норадреналин, глюкагоноподобные пептиды) эти центры (табли¬
ца 60.4). Следствием этого является регуляция потребления (соответствующее
пищевое поведение) и расхода энергии.
940Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныТаблица 60.4.Гипоталамические регуляторы пищевого поведения.Увеличивают потребление пищиУменьшают потребление пищиНсйроиептид Y (NPY)Холецистокинин (ССК)Меланоконцентрирующий гормон
(МСН)Кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH),
кортиколиберинГ аланинМеланоцитостимулирующий гормон
(a-MSH)Орексин аирИнсулинПептид YYБомбезинНорадреналин (сц-рецептор)УрокортинРаздражение пищевого центра у человека сопровождается формировани¬
ем мотивационного поведения, которое предшествует процессу приема пищи,
а деструкция этого центра вызывает анорексию. Пищевой центр постоянно
активен, но его активность периодически тормозится после приема пищи бла¬
годаря активности центра насыщения. Раздражение центра насыщения при¬
водит к отказу от пищи, а повреждение этого участка приводит к гиперфагии.
Также в гипоталамусе расположены паравентрикулярное, дорсомедиальное
и дугоообразное ядра, принимающие участие в регуляции пищевого поведе¬
ния, регулируя секрецию гормонов, влияющих на баланс энергии и метабо¬
лизм (тироксин, глюкокортикоиды, инсулин). Кроме того, существуют другие
нервные центры, тесно связанные с гипоталамусом (например, миндалина и
лобный отдел коры больших полушарий), которые контролируют аппетит, и
способность выбирать пищу в зависимости от её качества.Роль гормонов пищеварительного тракта в регуляции аппетита и на¬
сыщения. Важное участие в регуляции потребления пищи, энергетического
баланса и постоянства массы тела принимает пищеварительный тракт, ко¬
торый, по-видимому, является одним из самых удивительных эндокринных
органов нашего тела. Поступление пищевых веществ в результате приема
пищи и образование продуктов их гидролиза приводит к секреции гастроин¬
тестинальных гормонов в пищеварительном канале. Гастроинтестинальные
гормоны - это биологически активные пептиды, которые секретируются в
пищеварительном тракте железистыми клетками и нейронами. Они влияют
как паракринным, так и гуморальным образом, так как поступают в кровь, и
принимают участие не только в регуляции секреции и моторики пищевари¬
тельного канала, но также и в регуляции массы тела. К основным гормонам,
участвующим в регуляции аппетита и массы тела, относятся грелин, холеци-
стокинин, панкреатический полипептид, пептид YY, нейропептид Y, оксинто-
медулин, глюкагоноподобный пептид GLP-1.Грелин, называемый еще гормоном голода, - это пептид, который состо¬
ит из 28 аминокислот, открытый японскими учеными сравнительно недавно -
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия941в 1999 г, Он представляет собой орексигенный гормон, синтезирующийся в
пищеварительном канале. Преимущественно (от 2/3 до 3/4) грелин образует¬
ся в Х/А-подобных или грелиновых клетках желудка, в меньшей степени - в
12-перстной и тонкой кишке. Грелин - основной инициатор приема пищи. Он
является гормоном голода, который стимулирует аппетит и прием пищи, как
у грызунов, так и людей. Это свойство грелина уникально, и им не обладают
никакие другие известные нейропептиды или циркулирующие гормоны. Его
стимулирующее действие короткое. Он действует на NPY/AgRP нейроны ду¬
гообразных ядер гипоталамуса, стимулируя их.Уровень грелина коррелирует со степенью голода. Он снижается по¬
сле еды, в зависимости от количества полученных калорий, а объем приня¬
той пищи и состав не влияют на его уровень. Грелин регулирует массу тела,
и снижение его уровня в плазме вызывает потерю массы, а повышение кон¬
центрации грелина приводит к восстановлению прежней массы тела. У лю¬
дей уровень грелина обратно пропорционален степени ожирения: высокий - у
худых и низкий - у полных. Очень высокие уровни грелина у людей с кахек¬
сией, которая связана с нервной анорексией, раком, хронической сердечной
недостаточностью. В настоящее время синтезирована новая группа молекул -
РНК-шпильгельмеры (олигонуклеотиды, содержащие L-рибозу), которые бло¬
кируют грелин, не давая ему связываться с рецепторами, в результате чего,
снижается потребление пищи и уменьшается степень ожирения у мышей при
высокожировой диете. Не менее важным является использование грелина для
стимуляции аппетита у больных с анорексией и кахексией при СН, ХПН и
ХОЗЛ. Что интересно, калории, полученные с жирами и алкоголем, менее ин¬
тенсивно снижают уровни грелина, чем «углеводные» и «белковые» калории.Холецистокинин (ССК) - это наиболее изученный гормон, который об¬
разуется 1-клетками слизистой оболочки проксимальной части тонкой киш¬
ки, нервными окончаниями дистальной части подвздошной и ободочной
кишки. ССК выделяется в результате поступления пищи (в основном жиров
и протеинов), его концентрация после еды в 5 раз выше, чем натощак. При
поступлении переваренных продуктов пищи в дистальные отделы пищевари¬
тельного тракта секреция ССК уменьшается. ССК стимулирует синтез пан¬
креатических ферментов, вызывает сокращение желчного пузыря и выход
желчи в 12-перстную кишку, а также вызывает сокращение пилорического
сфинктера и замедление эвакуации химуса из желудка. Кроме того, ССК сти¬
мулирует секрецию глюкагона при переваривании белков. Назначение ССК
людям и животным приводит к снижению потребления пищи за счет умень¬
шения количества и времени приема. Взаимодействие ССК с афферентными
волокнами вагуса вызывает насыщение. Повышение эндогенной концентра¬
ции ССК играет физиологическую роль в регуляции аппетита как кратковре¬
менный сигнал о насыщении (период его полураспада - 1-2 минуты, а при на¬
значении ССК более чем за 15 минут до еды он в роли регулятора аппетита
942Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныи насыщения неэффективен). Более выраженное действие на снижение массы
тела имеет комбинация ССК с лептином.В пищеварительном тракте также синтезируется семейство полипептидов,
к которым относятся панкреатический полипептид (РР), пептид YY (PYY)
и нейропептид Y (NPY). Это полипептиды рассматриваются как циркулиру¬
ющие факторы насыщения.Пептид YY секретируется эндокринными L-клетками, которые расположены
по всему пищеварительному каналу от желудка до прямой кишки, причем их кон¬
центрация увеличивается ближе к дистальным отделам пищеварительного канала
(максимальная в прямой кишке). Уровень PYY в плазме повышается натощак и
снижается после приема пищи. Системное применение PYY как у людей, так и
у животных угнетает потребление пищи. PYY является длительнодействующим
регулятором массы тела, аналогично лептину. Но, в отличие от лептина, уровни
PYY в плазме при ожирении не повышаются. Люди, страдающие ожирением, со¬
храняю! чувствительность к анорексигенному действию этого пептида и имеют
более низкие его уровни натощак и после еды, чем худые субъекты, что делает
гормон привлекательным для применения его при ожирении.Панкреатический полипептид (РР) - это полипептид, который состоит
из 36 аминокислотных остатков и синтезируется F-клетками поджелудочной
железы (как в эндокринной, так и в экзокринной ее частях), а также в тол¬
стой и прямой кишках. РР выделяется в ответ на прием пищи в зависимости
от ее калорийности и снижает аппетит. Выработку РР стимулируют грелин и
секретин, в то время как соматостатин - угнетает. Периферическое введение
РР мышам в физиологических концентрациях снижает потребление пищи, за¬
медляет опорожнение желудка, снижает выработку грелина и повышает тонус
вагуса, а также стимулирует симпатическую систему и повышает потребление
кислорода, что говорит о его способности увеличивать расход энергии. РР мо¬
жет принимать участие в регуляции длительного энергобаланса. Введение РР
трансгенным мышам с ожирением приводило к снижению массы тела, умень¬
шению инсулинорезистентности и дислипидемии.Оксинтомодулин (ОХМ) и глюкагоноподобный пептид GLP-1 яв¬
ляются продуктами препроглюкагонового гена. Препроглюкагон у челове¬
ка продуцируется а-клетками поджелудочной железы, L-клетками в ниж¬
них отделах кишечника, ядром одиночного тракта в продолговатом мозгу.
В а-клетках поджелудочной железы из препроглюкагона образуется глюка¬
гон, в L-клетках кишки - глицентин и глюкагоноподобные пептиды (GLP-1,
GLP-2), а также оксинтомодулин, кроме того в а-клетках и L-клетках об¬
разуется глицентинсвязанный полипептид (GRPP). Длительное централь¬
ное введение GLP-1 животным уменьшает потребление пищи и набор веса.
Лица с ожирением, получающие подкожно введение в течение 5 дней гормо¬
на GLP-1 перед каждым приемом пищи, снижали потребление калорий на
15% и теряли в весе около 0,5 кг.
Глава 60. Ожирение и ei о медицинские последствия943Оксинтомодулин обладает выраженным анорексигенным действием и
снижает потребление калорий с пищей у крыс как при центральном, так и при
периферическом введении, что приводит к уменьшению веса. Инфузия гор¬
мона лицам с нормальным весом снижает усвоение калорий на 19,3%, и это
действие продолжается в течение 12 часов. Периферическое введение оксин-
томодулина снижает концентрацию грелина у людей на 44%. Оксинтомодулин
более выраженно действует на потерю веса, чем GLP-1. Инфузия оксинтомо-
дулина человеку снижает потребление пищи и лишь незначительно повышает
уровень инсулина в плазме, не действуя на глюкозу в сыворотке крови. При
назначении его лицам с ожирением (подкожно, 3 раза в сутки, в течение 4 не¬
дель), они худели на 2,3 кг, тогда как в контрольной группе масса уменьши¬
лась только на 0,5 кг.Таким образом, исходя из современных данных, считается, что клю¬
чевыми патогенетическими моментами абдоминального ожирения в пер¬
вую очередь являются нейроэндокринные расстройства жировой ткани и
гипоталамо-гипофизарной системы. В качестве пусковых механизмов высту¬
пают внешние, внутренние, демографические, социальные, наследственные и
гормональные факторы, о которых шла речь выше.МЕДИЦИНСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОЖИРЕНИЯГруппа экспертов ВОЗ по ожирению еще в 1997 году определила риск потери
здоровья, связанный с ожирением. Увеличение этого показателя более чем в три
раза характерно при наличии сахарного диабета типа 2, заболеваний жёлчного
пузыря, дислипопротеинемии, дыхательной недостаточности. При наличии ожи¬
рения в 2-3 раза увеличивается риск ишемической болезни сердца, артериальной
гипертензии, остеопороза, гиперурикемии. У этих же больных увеличивается
риск рака молочных желёз у женщин в постменопаузальный период, рака эндоме¬
трия, толстой кишки, синдрома поликистозных яичников, патологии беременных
и новорождённых. У больных ожирением нарушается менструальная функция,
развивается бесплодие, гинекомастия и гипогонадизм у мужчин.За прошедшие после этого годы перечень заболеваний, при которых ожи¬
рение выступает в качестве одного из основных факторов риска, еще больше
увеличился (таблица 60.5).Ожирение оказывает значительное влияние на заболеваемость и смерт¬
ность. Как об этом четко свидетельствуют крупные эпидемиологические ис¬
следования, диабет второго типа и сердечно-сосудистые заболевания, такие как
инфаркт миокарда и ишемический инсульт, являются двумя наиболее важными
неинфекционными болезнями, причина которых - ожирение. В научных кругах
для описания выраженной корреляции между абдоминальным ожирением, с
одной стороны, и гипертензией, дислипидемией и нарушениями резистентно¬
сти к инсулину, с другой, все чаще используется термин «метаболический син¬
дром», от которого страдает 20-30% населения развитых стран.
944Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныТаблица 60.5.Заболевания, при которых ожирение рассматривается
в качестве одного из основных факторов риска•	Сердечно-сосудистые заболевания° ИБСD Артериальная гипертензия
° Дислипидемия•	Заболевания эндокринной системы° Сахарный диабет II типа
° Синдром поликистозных яичниковп Нарушение менструально-овариального цикла, бесплодие у
женщин0 Гинекомастия, гипогонадизм у мужчин•	Метаболический синдром•	Заболевания желудочно-кишечного тракта° ГЭРБ и пищевод Барретта» ЖКБ° Неалкогольная жировая болезнь печени
° Хронические панкреатиты
° Функциональная диспепсия•	Онкологические заболевания° Рак молочных желез и эндометрия
0 Рак толстой кишки
° Аденокарцинома пищевода
° Рак поджелудочной железы
° Рак предстательной железы•	Мышечно-скелетные расстройства° Остеоартрозы•	Сосудистые расстройства° Повышение свертываемости крови, склонность к тромбозам
° Хроническая венозная недостаточность•	Метаболические расстройства0 Остеопороз° Гиперурикемия и подагра•	Заболевания органов дыхания° Астма° Синдром апноэ во сне
п Дыхательная недостаточность
° Синдром Пиквика•	Нарушение функции почек•	Депрессии
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия945Ожирение и сердечно-сосудистый риск. Ожирение провоцирует ускоре¬
ние развития факторов, которые определяют сердечно-сосудистый риск. Избы¬
точная масса тела ассоциируется с такими состояниями, как АГ, инсулиноре-
зистентностъ, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, тромбогеморрагическая
готовность (рис. 60.2). Именно такая комбинация фатальна для ранней сердечно¬
сосудистой смерти. Ожирение является частым спутником и лидирующим фак¬
тором риска АГ. По данным Фремингемского исследования, 70% мужчин и 61%
женщин с АГ имеют ожирение, прибавка в весе на каждые 10 фунтов (4 кило¬
грамма) увеличивает среднее систолическое артериальное давление на 4,5 мм рт.
ст. В исследовании Intersalt Cross-sectional survey, проведенном на основании 52
выборок по всему миру, выявлена значительная корреляция ИМТ с артериаль¬
ным давлением независимо от употребления с пищей натрия и калия.Избыточный жир в
сердце, мышцах,
поджелудочной железе,
печени и т.д.ЭндотелиальнаядисфункцияДислипидемияПрокоагулянтное,протромботическоесостояниеСиндром апноэ
во снеАртериальнаягипертензияГипертрофия ЛЖСердечнаянедостаточностьИнсулино-
резистентность
Сахарный диабет
2 типаВоспалительныйответРис.60.2. Ожирение и кардиоваскулярный рискПримечательно, что риск АГ драматически повышается при ожирении.
По данным Фремингемского исследования, увеличение массы тела на 5%
повышает риск гипертензии в течение четырех лет на 30%. В исследовании
Ausburg Monica Survey распространенность АГ у лиц среднего возраста без
ожирения составила 19%, частота АГ увеличивалась до 55% у тех, кто имел
ИМТ более 30 независимо от пола и возраста. Установлена закономерность
распределения систолического и диастолического артериального давления в
соответствии с вариациями массы тела. В последние годы появился термин
obesity induced Hypertension - «гипертензия, индуцированная ожирением».Распространенность артериальной гипертензии среди больных ожирением
мужчин и женщин составляет 41,9 и 37,8% соответственно. В возрасте старше 18
лет повышение массы тела на 1,0 кг увеличивает риск развития АГ на 5%, а при¬
бавка 8,0-10,9 кг повышает в 1,6 раза риск развития сердечно-сосудистых заболе-
946Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинываний. У лиц среднего возраста с избыточной массой тела вероятность развития
АГ на 50% выше, чем у людей с нормальным весом. Ожирение способствует на¬
растанию АГ, повышает риск возникновения ранних сосудистых осложнений, а
также непосредственно вызывает нарушение сократимости миокарда и ускоряет
развитие гипертрофии левого желудочка, что в настоящее время рассматривается
как важный фактор повышенного риска внезапной смерти. Снижение массы тела
в пределах 5,0-9,9 кг уменьшает риск развития АГ на 15%.При ожирении нарастают атерогенные нарушения липидного спектра
крови с быстрым развитием и прогрессированием атеросклероза сосудов.
Нарушения обмена липопротеидов - известный фактор риска развития забо¬
леваний сердечно-сосудистой системы. Патоморфологические исследования
показали, что первичные атеросклеротические изменения появляются даже у
молодых пациентов, страдающих ожирением. Так, у 12% подростков с ожире¬
нием имеют место атеросклеротические изменения правой коронарной арте¬
рии, а у 50% детей с избыточной массой тела и ожирением в возрасте 2-15 лет
в коронарных артериях выявляются жировые полоски. Наряду с гиперхоле-
стеринемией, особенно характерным является повышение концентрации три¬
глицеридов и снижение концентрации ХС ЛПВП.Изменения в сердце при ожирении разнообразны и проявляются как струк¬
турными нарушениями в виде гипертрофии различных отделов желудочков,
предсердий, дилатации полостей, так и функциональными нарушениями - си¬
столической и диастолической дисфункциями, которые трансформируются в
сердечную недостаточность. Эти изменения представляют собой интегральный
ответ на множественные гемодинамические, воспалительные факторы, которые
ассоциируются с дисфункцией жировой ткани. Ожирение взаимосвязано с целым
комплексом сердечно-сосудистых нарушений, возникающих в ответ на гемоди-
намическую переірузку. Повышенные метаболические потребности в результате
ожирения и увеличения количества свободной жировой ткани приводят к гипер-
динамическому (гиперкинеіическому) типу кровообращения с последующим
увеличением сердечного выброса, которое возрастает параллельно степени ожи¬
рения, представляя собой адаптивную реакцию сердца. Сердце у лиц с ожирени¬
ем претерпевает изменения, которые можно рассматривать как адаптивные меха¬
низмы, повышающие по принципу синергизма объем крови, сердечный выброс,
частоту сердечных сокращений. По мере нарастания степени ожирения снижа¬
ются компенсаторные механизмы адаптации, что проявляется прогрессирующим
уменьшением минутного объема крови вследствие снижения ударного объема и
ЧСС у лиц с ожирением 2-3 степени.Установлено, что изменения морфологии сердца при ожирении затра¬
гивают практически все его отделы - желудочки и предсердия, становятся
предшественником дисфункции миокарда. Ожирение, даже не осложненное
артериальной гипертензией и сахарным диабетом, часто ассоциируется с гипер¬
трофией левого желудочка (ГЛЖ), установленной в соответствии как с ЭКГ, так
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствии947и с ЭхоКГ критериями. По данным клинических и эпидемиологических иссле¬
дований, получены свидетельства взаимосвязи увеличения массы левого желу¬
дочка с ИМТ независимо от уровня АД и других гемодинамических факторов.Морфологическая перестройка при ожирении затрагивает не только левые
отделы сердца, но и правые. Это обусловлено тем, что у лиц с избыточной мас¬
сой тела повышаются общий объем крови, конечное диастолическое давление
в левом желудочке, что приводит к дилатации желудочка, а в дальнейшем - к
увеличению левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия.Комплекс структурных и функциональных изменений миокарда, транс¬
формирующихся в сердечную недостаточность и приводящих к смерти
больных, дал основание для выделения клинического синдрома в резуль¬
тате ожирения - кардиомиопатии. Пусковыми моментами формирования
этого синдрома являются гемодинамические изменения, обусловленные
ожирением, - гиперциркуляция, повышенное периферическое сосудистое со¬
противление, которые приводят к увеличению сердечного выброса и массы
миокарда левого желудочка. Ремоделироваїше миокарда на начальных стади¬
ях формируется по типу концентрической гипертрофии и в соответствии с за¬
коном Франка - Старлинга имеет адаптивный характер, направленный на под¬
держание адекватной насосной функции сердца. Увеличение толщины стенки
левого желудочка резко повышает интрамиокардиальное напряжение и на¬
грузку на миокард, закономерно сопровождается ростом конечного диастоли¬
ческого объема и дилатацией левого желудочка, сопровождающейся систоли¬
ческой дисфункцией, что обнаруживается у лиц с выраженным ожирением.Следующим этапом кардиомиопатии при ожирении является правожелу¬
дочковая недостаточность, возникающая вслед за дисфункцией левого желу¬
дочка. В ряде случаев фактором, способствующим развитию правожелудоч¬
ковой недостаточности, служит легочная гипертензия, ассоциированная с
гипоксией и альвеолярной гиповентиляцией. У 50% таких пациентов опреде¬
ляется симптом ночного апноэ, при прогрессировании заболевания, особенно
при быстрой прибавке массы тела, присоединяются пароксизмальная ночная
одышка, отеки нижних конечностей. Таким образом, ожирение - это про¬
гностически неблагоприятный фактор, определяющий сердечно-сосудистый
риск, такие патологические состояния, как артериальная гипертензия, атеро¬
склероз, ишемическая болезнь сердца, дисфункция миокарда, трансформиру¬
ющаяся в сердечную недостаточность.Ожирение и сахарный диабет. Сахарный диабет 2 типа является мульти-
факторным заболеванием, для возникновения которого ведущее значение при¬
обретают внешние (негенетические) факторы. Один из основных - ожирение,
особенно абдоминальное, которое всегда сопровождается инсулинорезистент-
ностью - совокупностью патологических явлений, когда нарушаются биоло¬
гические эффекты инсулина. Инсулинорезистентность определяется у 83,9%
больных сахарным диабетом 2 типа, у 65,9% людей с нарушенной толерант¬
948Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныностью к глюкозе, у 53,5% лиц с гиперхолестеринемией, у 84,2% при нали¬
чии гипертриглицеридемии, у 88,1% пациентов со сниженным содержанием в
плазме крови липопротеинов высокой плотности, у 62,8% при гиперурикемии
и у 62,8% пациентов с артериальной гипертензией.В патогенезе СД 2 типа жировой ткани принадлежит значительная роль. На ее
долю приходится 10-20% массы тела у мужчин и 20-30% у женщин. Риск разви¬
тия диабета 2 типа представляет избыток жировой ткани, ожирение, особенно его
абдоминальный тип, для которого характерно преимущественное отложение жира
в большом сальнике и позадибрюшном пространстве. В абдоминальной жировой
ткани скорость липолиза выше, чем в подкожной жировой клетчатке. Поэтому она
является источником большого количества свободных жирных кислот, поступаю¬
щих в печень. В ней стимулируется повышенное образование липопротеинов и
избыточное поступление их в кровь. Гиперлипопротеинемия способствует инсули-
норезистентности. Жировая ткань является местом образования фактора некроза
опухолей-а, который подавляет связывание инсулина с рецептором.Ожирение отмечается у 60-80% больных сахарным диабетом 2 типа. Жен¬
щины среднего возраста с ИМТ менее 22 имеют в 40 раз меньше шансов забо¬
леть диабетом, чем полные. При этом у 75% женщин (65% мужчин) диабет не
развился бы, если бы их ИМТ был ниже 25. Многие из больных инсулинне-
зависимым диабетом способны значительно улучшить свое состояние и даже
избавиться от заболевания, если снизят вес.Ожирение и метаболический синдром. Ожирение представляет собой
обязательный компонент комплекса метаболических нарушений, которое по¬
лучило название «метаболический синдром» (МС). Говоря об эволюции этого
понятия, следует упомянуть, что еще в 1930-е годы М. П. Кончаловский объе¬
динил избыточную массу тела, подагру, склонность к заболеваниям сердечно¬
сосудистой системы и бронхиальной астме термином “артритическая консти¬
туция” (диатез). В 1960-е годы Е. Camus выделил метаболический трисиндром
(сахарный диабет, гипертриглицеридемия, подагра). В 1988 г. G. М. Reaven
предложил термин “метаболический синдром X”, которым обозначил соче¬
тание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений толерантно¬
сти к глюкозе, дислипопротеинемии, гипертриглицеридемии и АГ. В 1989 г.
N. М. Kaplan охарактеризовал сочетание абдоминального ожирения, нару¬
шенной толерантности к глюкозе, АГ и гипертриглицеридемии как “смертель¬
ный квартет”. В 1998 г. введено такое понятие, как синдром Z - “смертельный
квартет” плюс синдром апноэ во сне. Существующие в настоящее время де¬
финиции метаболического синдрома представлены в таблице 60.6.Если проанализировать классификации метаболического синдрома,
представленные экспертами различных медицинских ассоциаций, то обра¬
щает на себя внимание то, что ожирению по степени важности отведены
определенные места. Так, в классификации Всемирной организации здра¬
воохранения на первом месте располагаются нарушения углеводного обме¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия949на (сахарный диабет, изменение толерантности к глюкозе, инсулинорези-
стентность, выявленная по методу НОМА), а такой фактор, как ожирение,
занимает четвертое место. В остальных трех последующих классифика¬
циях ожирение в перечне компонентов МС стоит на первом месте. В трех
классификациях из четырех первостепенное значение придается именно
абдоминальному ожирению, которое имеет различные количественные ха¬
рактеристики окружности талии, причем предложенные критерии доста¬
точно строги. Более того, на международной конференции по предиабету и
МС в Берлине (2005) эти требования были ужесточены, размеры окружно¬
сти талии в качестве норматива уменьшены.Таблица 60.6. Существующие дефиниции метаболического синдромаПараметрыNCEPATP32005IDF 2005EGIR 1999WHO 1999ААСЕ 2003ТребуемыеТалия >94 см
(м), >80 см
(ж)Инсулиноре-
зистентность
или гиперин-
сулинемия
натощакГлюкоза >6,1
ммоль/л на¬
тощак; >7,8
ммоль/л ч/з 2
часаВысокий
риск ИР,
ИМТ >25,
талия >102
(м), >88 (ж)К-во откло¬
нений>3 из:>2 из:>2 из:>2 из:>2 из:Глюкоза>5,6 ммоль/л
или прием
препаратов>5,6 ммоль/л
или установ¬
ленный СД6,1-6,9
ммоль/л>6,1 ммоль/л
натощак;
>7,8 ммоль/л
ч/з 2 часаХолестеринЛВП<1.0 ммоль/л
(м);<1.3 ммоль/л
(ж)<1.0 ммоль/л
(м);<1.3 ммоль/л(Ж)<1.0 ммоль/л<0.9 ммоль/л
(м);<1.0 ммоль/л
(ж)<1.0 ммоль/л
(м);<1.3 ммоль/л
(ж)Триглице¬риды>1,7 ммоль/л>1,7 ммоль/л>2,0 ммоль/л>1,7 ммоль/л>1,7 ммоль/лОжирение>102 см (м);
>80 см (ж)80 см (ж)>30 кг/м2Гипертензия>130/85 мм
рт.ст. или
прием гипо¬
тензивных>130/85 мм
рт.ст. или
прием гипо¬
тензивных>140/90 мм
рт.ст. или
прием гипо¬
тензивных>140/90 мм
рт.ст.>130/85 мм
рт.ст.Международная федерация диабета предложила универсальную систему,
в соответствии с которой размеры окружности талии, выбранные в качестве
пограничных показателей, должны быть специфичны для разных этнических
групп. Это логично и оправданно, так как вряд ли сопоставимы талии пред¬
ставителей азиатской и европейской популяций.
950Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныТаким образом, метаболический синдром - совокупность факторов ри¬
ска, включающая абдоминальное (висцеральное) ожирение, снижение уров¬
ня липопротеинов высокой плотности, высокий уровень триглицеридов, по¬
вышение артериального давления, ухудшение толерантности к глюкозе. Хотя
значение метаболического синдрома как нозологической единицы остается
неоднозначным, однако бесспорным является то, что увеличение количества и
выраженности метаболических и кардиоваскулярных факторов риска приво¬
дит повышению заболеваемости и смертности у взрослых.Ожирение и заболевания желудочно-кишечного тракта. Заболевания
ЖКТ, при которых ожирение как фактор риска играет существенную роль,
представлены в таблице 60.7.Таблица 60.7. Ожирение и заболевания желудочно-кишечного тракта•	Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)•	ЖКБ•	Панкреатическая патология (хронический панкреатит, ВНПЖ)•	Рак толстого кишечника и поджелудочной железы•	ГЭРБ, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода•	Функциональная диспепсияНеалкогольная жировая болезнь печени. Согласно современным представ¬
лениям, наряду с вирусами гепатита и алкоголем, ожирение следует рассмат¬
ривать как один из основных этиологических факторов хронических диффуз¬
ных заболеваний печени, а именно неалкогольной жировой болезни печени
(НАЖБТ1), которая включает в себя группу патологий, не связанных с прие¬
мом алкоголя, характеризующуюся избыточным отложением жира в гепатоци-
тах. В настоящее время НАЖБП входит в число наиболее распространенных
заболеваний печени в США (Consensus Conference of the NIH, USA, 1998).
При наличии таких факторов риска, как ожирение, сахарный диабет типа 2,
женский пол, прием некоторых медикаментов (в популяции встречаются у
каждого 4-го жителя), НАЖБП развивается примерно в 80% случаев. При¬
мерно у 20% пациентов развивается неалкогольный стеатогепатит, который в
10% случаев трансформируется в цирроз печени. Считается, что вероятность
наличия неалкогольного стеатогспатита как основного фактора развития так
называемых криптогенных циррозов печени составляет до 70% случаев.Панкреатическая патология. То, что ожирение и возникающие при нем
метаболические нарушения являются одним из этиологических факторов пан¬
креатической патологии, в частности, развития панкреатитов, известно давно.
Систематическое употребление жирной пищи приводит к чрезмерной про¬
дукции холецистокинина-панкреозимина и липолитических ферментов под¬
желудочной железы (ПЖ) при прежнем объеме секрета и бикарбонатов. В ре¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия951зультате концентрация ферментов в панкреатическом соке растет, происходит
преципитация белка с образованием «белковых пробок» в просвете ацинусов
и мелких протоков, нарушающих опок секрета и способствующих развитию
панкреатита. Возникающая при ожирении гиперлипидемия также является
установленным фактором жировой инфильтрации ПЖ и развития панкреати¬
та. Формирующийся при ожирении метаболический синдром с повышенным
уровнем эстрогенов способствует перенасыщению желчи холестерином и
образованию микролитов в желчном пузыре. Постоянное выделение послед¬
них в холедох может приводить к развитию папиллита (вплоть до развития
папиллярного стеноза), ретроірадному повышению давления в протоках, эпи¬
зодам панкреатита с повреждением экзокринных и эндокринных тканей, раз¬
витию хронического обструктивного панкреатита с последующей деструкци¬
ей островков ПЖ и развитием сахарного диабета. Кроме того, исследования
последних лет, посвященные изучению внешнесекреторной функции ПЖ у
больных с ожирением, установили, что она встречается достоверно чаще как
у тучных пациентов с хроническим панкреатитом, так и у бессимптомных па¬
циентов с избыточной массой тела.Большие когортные исследования последних лет свидетельствуют об уве¬
личении доказательств о взаимосвязи ожирения и сахарного диабета с раком
ПЖ. Длительно существующий сахарный диабет 2 типа повышает риск рака
ПЖ примерно на 50%. Большие когортные исследования более 10 ООО случа¬
ев рака ПЖ показали, что при ожирении с ИМТ >30 относительный риск раз¬
вития рака ПЖ увеличивался в 1,2-3 раза по сравнению с лицами, имеющи¬
ми ИМТ <25. Механизмы взаимосвязи ожирения и рака ПЖ пока остаются
до конца не ясными и требуют дальнейшего изучения. На сегодняшний день
установлено, что важную роль в панкреатическом канцерогенезе играет воз¬
никающая при ожирении гиперинсулинемия, повышение уровня инсулино¬
подобного фактора роста-1 и гипері ликемия, провоцирующая оксидативный
стресс, повреждение и пролиферативный рост в протоковых клетках ПЖ.Колоректальный рак. Подобные данные, свидетельствующие о возможном
участии избыточной массы тела и ожирения, имеются и в отношении разви¬
тия колоректального рака (КРР), который в настоящее время вышел на первое
место среди всех гастроинтестинальных раков. Многочисленные исследова¬
ния последних лет свидетельствуют о том, что ожирение является одним из
основных факторов риска КРР. В большинстве проведенных исследований
ожирение у мужчин ассоциировалось с повышением относительного риска
КРР примерно в 1,5-2 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальный
ИМТ. Среди женщин с повышенным ИМТ такой строгой взаимосвязи пока не
установлено, хотя имеются данные о том, что у них существует взаимосвязь
между повышением окружности талии и усилением риска КРР. В одном из
исследований показана строгая взаимосвязь между КРР и количеством висце¬
рального жира (по данным компьютерной томографии). Кроме ожирения по
952Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныабдоминальному типу, факторами риска для развития КРР признаны малопо¬
движный образ жизни, сахарный диабет, гипергликемия и гиперинсулинемия.Заболевания пищевода. Кроме НАЖБП, панкреатической патологии и
КРР, большой интерес исследователей в последние годы вызывает изучение
роли избыточной массы тела и ожирения в возникновении и прогрессирова¬
нии такой широко распространенной патологии, как гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Данные эпидемиологических исследований сви¬
детельствуют о том, что распространенность ГЭРБ лидирует в странах с вы¬
сокой распространенностью ожирения. Во многих эпидемиологических ис¬
следованиях показана положительная коррелятивная связь между ожирением
и ГЭРБ: высокий ИМТ ассоциируется с повышением риска ГЭРБ, причем эта
корреляция носит дозозависимый характер. Предполагается, что у пациентов
с ожирением повышена предрасположенность к возникновению диафрагмаль¬
ных грыж и механическому повреждению гастроэзофагеального соединения,
что возникает на фоне повышенного интрагастрального давления и повышен¬
ного градиента давления между желудком и пищеводом, а также вследствие
растяжения проксимального отдела желудка. При ожирении частота пост-
прандиальных спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера уве¬
личивается даже при отсутствии диафрагмальных грыж, неэрозивной ГЭРБ и
рефлюкс-эзофагита. Это подтверждает данные о том, что ожирение следует
считать важным фактором риска ГЭРБ и пищевода Барретта.Функциональная диспепсия. В последние годы появились также данные о
том, что ожирение является одним из факторов риска развития функциональ¬
ной диспепсии. Патогенетическими механизмами в данном случае выступа¬
ют замедление скорости опорожнения желудка, которое у тучных пациентов
встречается значительно чаще. Кроме того, у тучных пациентов с сахарным
диабетом 2-го типа значительно чаще развивается диабетическая гастро¬
патия, основным проявлением которой является существенное нарушение
эвакуаторно-моторной функции желудка.Ожирение и заболевания органов дыхания. Распространенность бронхи¬
альной астмы за последние два десятилетия удвоилась. Во многом это связано
с эпидемией ожирения. Ожирение чрезвычайно часто встречается у городского
детского населения, среди которого повышен и риск возникновения бронхиаль¬
ной астмы. И ожирение, и бронхиальная астма являются провоспалительными
состояниями. Хотя взаимоотношения между ожирением и астмой до конца не
поняты, тем не менее повышенный ИМТ является независимым фактором ри¬
ска развития астмы как у детей, так и у взрослых. Например, у девочек, у кото¬
рых в возрасте 6-11 лет фиксировалась избыточная масса тела, в 7 раз чаще раз¬
вивается бронхиальная астма в возрасте 11-13 лет. Среди взрослых с ИМТ >30
относительный риск развития бронхиальной астмы выше в 3 раза.Ожирение является основной причиной синдрома обструктивного апноэ
во сне, который тесно связан с развитием острых и хронических кардиоваску¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия953лярных заболеваний, значительно снижает продолжительность жизни и может
стать причиной внезапной смерти. Клинически выраженный данный синдром
фиксируется у 40-55% больных с ожирением, что значительно выше, чем в
популяции в целом. Уменьшение массы тела на 1 % приводит к снижению вы¬
раженности этого синдрома на 3%.Ожирение является основной составляющей синдрома Пиквика, названного
в честь толстяка в произведении Диккенса «Записки Пиквикского клуба». Он ха¬
рактеризуется ожирением, гиповентиляцией, сонливостью, вторичной полиците-
мией, правожелудочковой недостаточностью и приступами апноэ во сне. Основ¬
ной жалобой в дневное время может быть гипертензия. Признаки и симптомы
синдрома заметно уменьшаются с потерей веса; удивительно то, что легочные на¬
рушения могут заметно ослабевать даже при потере веса порядка 9-13 кг.Ожирение и заболевания опорно-двигательного аппарата. О прямой за¬
висимости заболеваний суставов от ожирения свидетельствует такой факт: сре¬
ди больных деформирующим артрозом примерно половина имеет избыточную
массу тела. Эта закономерность объясняется тем. что у тучного человека увели¬
чивается нагрузка на суставы, связочный аппарат ног и позвоночник.Приведем простой арифметический расчет. В коленном суставе мыщелки
бедренной кости опираются на мениски. Площадь каждого мениска составляет
14,5 квадратных сантиметров. Во время ходьбы у человека, масса тела которого
не более 65-70 килограммов, нагрузка на каждый квадратный сантиметр мениска
составляет 4,5 килограмма. Давление на опорную поверхность сустава возраста¬
ет соответственно увеличению массы тела. Так, при массе тела 100 килограммов
оно увеличивается до 6,9 килограмма, а при массе тела 120 килограммов - уже
до 8,3 килограмма на каждый квадратный сантиметр. Таким образом, избыточная
масса тела играет важнейшую роль в развитии заболевания суставов, при этом
чем большую нагрузку испытывает сустав, тем быстрее он изнашивается.Избыточная масса тела способствует также нарушению крово- и лимфо¬
обращения, что, в свою очередь, приводит к застойным явлениям и ухудше¬
нию питания тканей сустава. У тучных людей обычно страдают и обменные
процессы, развивается плоскостопие.Ожирение становится одной из причин невоспалительных заболева¬
ний суставов ног и позвоночника, которые наблюдаются в 4 раза чаще, чем
воспалительные. Большинство из них относится к группе так называемых
дегенеративно-дистрофических. Это деформирующий артроз различных су¬
ставов конечностей, остеохондроз, спондилез. При этих заболеваниях патоло¬
гический процесс развивается прежде всего в межпозвонковых дисках и хря¬
щевой ткани, покрывающей суставные концы костей.При заболеваниях, о которых идет речь, происходит размягчение, разво-
локнение хряща, появление в нем трещин, а в некоторых местах он даже пол¬
ностью разрушается, вследствие чего суставные концы костей сближаются и
возникает трение их при движении. Наряду с этим разрастается костная ткань
954Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныпо краям суставных поверхностей костей, где механическая нагрузка меньше.
Образуются различной формы шипы, которые повреждают находящиеся ря¬
дом мягкие ткани - суставную сумку и связки. Чаще и тяжелее поражаются
коленные, тазобедренные, голеностопные суставы.Ожирение и нарушение функции почек. Установлено, что клиническое
течение многих хронических нефропатий значительно ухудшается при нали¬
чии ожирения. Так, показано, что у больных IgA-нефропатией, страдающих
ожирением, морфологические признаки поражения почек, в том числе скле¬
роз сосудистых петель, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, ока¬
зываются более выраженными, чем у пациентов с нормальной массой тела.
Кроме того, при ожирении чаще обнаруживается артериальная гипертензия, а
темпы ухудшения функции ночек более высокие.Установлено, что развитие и прогрессирование поражения почек при ожи¬
рении реализуются при участии некоторых гормонов, факторов роста и ци¬
токинов, продуцируемых непосредственно адипоцитами. В настоящее время
наиболее изучена роль лептина, а также фактора некроза опухоли а (ФНОа),
ингибитора активатора плазминогена I (РАИ) и ATII.Ожирение рассматривают в качестве одного из наиболее существенных фак¬
торов риска осложнений у реципиентов почечного трансплантата. Помимо соб¬
ственно трансплантационной нефропатии, больные с ожирением более склон¬
ны к развитию сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. Некоторые
авторы указывают, что значение ожирения в развитии трансплантационной не¬
фропатии в настоящее время уменьшилось благодаря внедрению высокоселек¬
тивных иммунодепрессантов, в первую очередь циклоспорина А (установлено,
что препарат уменьшает концентрацию лептина, считающегося ведущим меди¬
атором повреждения почечной ткани у больных ожирением). Вместе с тем мож¬
но утверждать: даже при адекватной иммуносупрессивной терапии нарушения
функции почечного трансплантата, а также сердечно-сосудистые осложнения в
первую очередь угрожают пациентам с высоким ИМТ. При проспективном на¬
блюдении за больными ожирением, по разным причинам подвергнутыми одно¬
сторонней нефрэктомии, у большинства отмечались быстрое появление протеи¬
нурии и необратимое ухудшение функции почек.При сравнении течения различных морфологических вариантов латентно¬
го гломерулонефрита у больных с ожирением и нормальной массой тела было
показано, что ожирение предрасполагает к повышению АД, гиперурикемии и
дислипопротеинемии, в свою очередь усугубляющих поражение почек. Анализ
взаимосвязи ожирения с величиной экскреции белков с мочой показал, что риск
нарастания протеинурии у пациентов с ИМТ >30 оказался максимальным.Ожирение и опухоли. Само по себе ожирение не вызывает возникнове¬
ние рака, однако значительно влияет на его возникновение вместе с другими
факторами. Считается, что с ожирением связано около 25-30% случаев рака
толстой кишки, рака молочной железы (у женщин в постменопаузе), рака мат¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия955ки (рак эндометрия), рака почки, рака пищевода. В некоторых исследованиях
была найдена связь между ожирением и раком желчного пузыря, яичников и
поджелудочной железы. Всего ожирение связано примерно с 3.2% всех злока¬
чественных опухолей. Результаты крупного исследования, изучавшего 750 ООО
человек в течение 12 лет, показали, что смертность от рака у мужчин, страда¬
ющих ожирением, выше на 33%, а у полных женщин на 55%.Увеличение веса у женщин во взрослом возрасте связывают с повышением
риска развития рака груди. Еще сильнее этот риск повышается в случае абдо¬
минального отложения жира или ожирения в период постменопаузы. Считается
также, что у женщин с увеличением веса также повышается риск развития рака
яичников, матки, шейки матки и эндометрия, хотя степень связи этих видов рака
с ожирением пока точно не выяснена. Согласно исследованиям, у тучных мужчин
риск развития рака простаты выше, чем у лиц с нормальной массой тела.Ожирение и сосудистые нарушения. Хорошо известна связь между ожи¬
рением и тромбообразованием в крови, хотя причина этой связи остаётся до
конца не ясной. В настоящее время исследователи связывают это с высоким
уровнем лептина и лептинорезистентностыо. Ожирение является фактором
риска развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий, особенно при на¬
личии других предрасполагающих факторов, таких как перелом шейки бедра,
большие хирургические операции, продолжительные авиаперелеты. У лиц с
ожирением, путешествующих на длинные расстрояния, риск венозного тром-
бообразования увеличивается в десять раз.Ожирение также является доказанным фактором риска варикозной болез¬
ни. При этом увеличение индекса массы тела до 27 и выше ведет к возраста¬
нию частоты заболевания на 33%.ЛЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМОжирение - это мировая проблема, поэтому усилия ученых всего мира в
настоящее время сконцентрированы на поиске эффективных методов контро¬
ля за весом и лечения ожирения. К сожалению, доступные сегодня методы ле¬
чения, за исключением бариатрической хирургии, не обладают достаточной
эффективностью. Экспертные мнения, представленные Всемирной органи¬
зацией здравоохранения и Национальным институтом здоровья, свидетель¬
ствуют, что с помощью низкокалорийной диеты и увеличения физической
активности люди с избыточной массой тела могут потерять не более 10% из¬
начального веса. Однако все равно этот подход к изменению образа жизни яв¬
ляется краеугольным камнем для всех людей, страдающих избыточным весом
и ожирением. Такой подход даёт возможность снизить общую смертность на
20%, смертность от онкологических заболеваний - на 40%, риск развития са¬
харного диабета - на 50%.Как показано в таблице 60.8, фармакотерапия рекомендована людям с ин¬
дексом массы тела 30 или более (или при индексе массы тела 27 с осложнения¬
956Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициными), которые не в состоянии уменьшить массу тела только с помощью измене¬
ния образа жизни. Хирургия по уменьшению массы тела показана для людей с
индексом массы тела более 40 (или 35 с осложнениями), которые не преуспели
в похудении с помощью изменения образа жизни и фармакотерапии.Таблица 60.8. Гид по выбору лечения ожиренияИндекс массы тела (кг/м2)Лечение25-26,927-29,930-34,935-39,9Более 40Диета, физическая
активность, пове¬
денческая терапияС ослож¬
нениямиС ослож¬
нениями+++ФармакотерапияС ослож¬
нениями+++ХирургияС ослож¬
нениями++ — означает пользу выбранного лечения, несмотря на осложнения.На сегодня схема лечения ожирения включает несколько методов, объем
которых зависит от выраженности избыточной массы тела: диетотерапию, ре¬
жим физической активности, поведенческую терапию, назначение фармаколо¬
гических препаратов (анорексигенного действия, блокаторы гидролиза и вса¬
сывания жиров) и хирургические методы лечения. Вне зависимости от того,
какой способ лечения выбран, все они направлены на то, чтобы помочь паци¬
енту потреблять меньше калорий и увеличить его физическую активность с
целью достижения оптимального состояния сердечно-сосудистой системы и
контроля массы тела на протяжении длительного времени.Лечебное питание. Основу лечения составляет диетический режим с
ограничением энергетической ценности пищи. Классической является низко¬
калорийная низкожировая диета, при которой потребление жиров обеспечива¬
ет менее 30% калорий. Реальной целью лечения ожирения является снижение
массы тела на 5-10% в течение 3 месяцев.Низкокалорийная низкожировая диета. Основу терапии ожирения
составляют низкокалорийное питание и ограничение жиров. Снижение
массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются умень¬
шением физиологической калорийности рациона на 500-600 ккал/сут., при
этом суточная калорийность не должна быть менее 1200 ккал у женщин и
1500 ккал у мужчин. Диета должна содержать углеводов (медленноусвояе¬
мых) 55-60%, белков - 15%, а жира не более 25-30% от суточного рацио¬
на, в т.ч. насыщенных жиров - менее 7-10%, полиненасыщенных - до 10%,
мононенасыщенных - менее 20%, холестерина менее 300-200 мг. Содержа¬
ние клетчатки должно составлять более 20-25 г/сут. Рекомендуется умерен¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия957ное употребление соли (до 5 г в день). Для контроля эффективности лечения
пациент должен вести дневник питания, куда ежедневно заносить сведения
о всех приемах пищи: полный перечень продуктов и их объем, количество
выпитой жидкости.В 1998 г. экспертами ВОЗ предложены рекомендации по диетотерапии
ожирения (таблица 60.9).Таблица 60.9. Рекомендации ВОЗ по диетотерапии ожирения (1998 г.)1.	Гипокалорийное питание на этапе снижения массы тела•	Не менее 1200-1500 ккал в сутки2.	Эукалорийное питание на этапе стабилизации массы тела•	Расчет по формуле ВОЗ, 1998 г.:0 Для женщин 18-30 лет (0,06 х вес в кг + 2) х 240
° Для женщин 31-60 лет (0,03 х вес в кг + 3,5) х 240
° Для мужчин 18-30 лет (0,06 х вес в кг + 3) * 240
0 Для мужчин 31-60 лет (0,05 * вес в кг + 3,7) х 2403.	Сбалансированное по макронутриентам:•	Белки	15%, жиры - 25%, углеводы - 60%4.	Регулярное•	3 основных приема пищи и 2 перекуса5.	Разнообразное•	С учетом вкусов, материальных возможностей, традицийСоблюдение такой диеты позволяет в течение 6 месяцев сбросить от 5%
до 10% изначального веса, улучшить липидный профиль за счет снижения хо¬
лестерина, липопротеидов низкой плотности.В настоящее время популярны и другие «модные», более разнообраз¬
ные, диетические подходы. Некоторые из них разработаны для того, чтобы
еще больше снижать изначальный вес. К таким популярным диетическим
подходам относятся: очень низкокалорийная диета; диета, основанная на ис¬
пользовании заменителей блюд; приемы пищи с контролем объемов блюд;
низкоуглеводная диета с повышенным содержанием жира; диета с низким
гликемическим индексом.Очень низкокалорийная диета предусматривает от 400 до 800 ккал в
день и употребление значительного количества белка (70-100 г в день), она
предназначена для сохранения массы тела с минимальным количеством жира.
В состав такой диеты, как правило, входит пища в жидкой форме в виде шей¬
ков. Такая диета считается достаточно безопасной при соответствующем ме¬
дицинском наблюдении, однако ее часто связывают с повышенным риском
возникновения желчных конкрементов. В сочетании с комплексной поведен¬
958Раздел 8. Общие вопросы внутренней медициныческой терапией, очень низкокалорийная диета способствует потере веса на
15-25 % от изначальной массы тела за первые 12-16 недель лечения, что в 2
раза больше, чем при обычной низкокалорийной диете. Отрицательные аспек¬
ты данной диеты включают высокую стоимость (в связи с необходимым по¬
стоянным наблюдением) и вновь набранный вес, который составляет 30-35%
потерянной при диете массы на протяжении 1-2 лет.Диета с использованием заменителей блюд обеспечивает от 900 до
1500 ккал в день, она включает 2-3 кратный прием жидкой пищи в день в со¬
четании с обычной едой. Заменители пищи имеют четко определенный объем
и калорийность, не нуждаются в сложном приготовлении и позволяют избе¬
гать контакта с проблемной пищей. Отмечено, что пациенты, которые заменя¬
ли 2 легкие закуски и 2 приема пищи, потеряли 8% от исходной массы тела в
течение 3 месяцев лечения, т.е. на 1,5% больше, чем пациенты, которые упо¬
требляли то же количество калорий, но в виде продуктов на свой выбор. Па¬
циенты, которые продолжали заменять 1 прием пищи и 1 легкую закуску на
жидкие добавки, потеряли 11% веса за 27 месяцев. Заменители пищи также
показаны взрослым с избыточной массой тела и диабетом 2-го типа.Приемы пищи с контролированным объемом из обычных продуктов так¬
же способствуют потере веса. Отмечено, что пациенты, которые обеспечива¬
лись 5 упакованными завтраками и обедами в неделю (1000 ккал в день), по¬
теряли значительно больше веса, чем участники, которым назначалось такое же
количество калорий, но которые выбирали продукты самостоятельно. Несколь¬
ко других исследований подтвердили преимущества использования упакован¬
ной, подготовленной к употреблению пищи, с контролированным объемом пор¬
ции. Этот вид диеты подходит тем пациентам, которые не любят жидкую пищу.Низкоуглеводные диеты (пример - диета Аткинса) также способствуют
потере веса. В таких диетах полностью исключаются углеводы, что облег¬
чает выбор пищи, а высокое потребление увеличивает чувство насыщения.
Недавнее исследование пациентов с ожирением, у многих из которых был
метаболический синдром или диабет 2-го типа, показало, что назначение низ¬
коуглеводной диеты способствует большей потере веса, чем при применении
низкожировой диеты в течение 6 месяцев лечения. Кроме того, у данных па¬
циентов улучшаются показатели уровней триглицеридов и холестерина липо-
протеидов высокой плотности, а также чувствительность к инсулину. Низко¬
углеводные диеты являются безопасными и достаточно эффективными, когда
используются в период до 1 года.В последнее время стали популярны диеты с низким гликемическим ин¬
дексом. Гликемический индекс еды рассчитывается в результате измерения
уровня глюкозы в крови после употребления 50 г продукта (например, белый
хлеб, глюкоза). При диете с низким гликемическим индексом рекомендуют
употреблять злаковые с цельными зернами, овощи и фрукты, которые могут
обеспечить насыщение, поддерживая низкий уровень инсулина, не требуют
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия959выраженного ограничения пищи. Однако исследования взрослых людей с
ожирением не показали, что использование диеты с низким гликемическим
индексом обеспечивает более значительную потерю в весе по сравнению с
низкожировыми диетами. Несмотря на отсутствие значительных потерь в
весе, диеты с низким гликемическим индексом могут способствовать сниже¬
нию риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.Все вышеперечисленные диеты предназначены для потери массы тела и
отличаются по макронутриентному составу. При выборе той или иной диеты,
нужно учитывать предпочтения пациента, а также ценовой фактор. Низкоуг¬
леводные диеты, а также диеты с низким гликемическим индексом предпоч¬
тительны для людей с ожирением в сочетании с сахарным диабетом или нару¬
шением толерантности к глюкозе. Важным моментом при подборе диеты для
конкретного пациента является то, что данная диета должна нравиться ему и
не вызывать негативизма.Физическая активность. Важным компонентом лечения ожирения явля¬
ются физические нагрузки. Они должны быть строго индивидуализирован¬
ными, с учётом возраста, физических возможностей, наличия сопутствующей
патологии. Кроме того, что физическая активность способствует потере веса,
она улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, особенно у людей,
страдающих ожирением и сопутствующей патологией. Регулярные занятия
аэробикой могут снизить уровень липидов, артериальное давление и риск раз¬
вития остеопороза, а у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа - улучшить
чувствительность к инсулину, уменьшить абдоминальное ожирение и облег¬
чить гликемический контроль. Больным с умеренным ожирением показаны
ходьба, плавание, теннис, гимнастика, водные процедуры. Повышение физи¬
ческой активности необходимо проводить постепенно от 30 минут трижды в
неделю до 45 минут 5 раз в неделю. Физическая активность, как и субкало-
рийное питание, должны соблюдаться постоянно.К сожалению, сама по себе физическая активность на снижение массы
тела имеет ограниченное влияние. Это связано с тем, что большинство людей
не могут найти времени и желания для продолжительных занятий, которые
требуются для потери 0,5 кг в неделю. Такая потеря веса достигается участ¬
никами просто при ограничении питания на 500 ккал в день. Проведенные
исследования показали незначительный результат в потере массы тела нри
использовании только физических упражнений. Люди, которые бегали трус¬
цой 20 миль в неделю и не ограничивали себя в еде, потеряли всего 3,5 кг
после 8 месяцев тренировок, а люди, которые занимались ходьбой по 12 миль
в неделю - только 1,1 кг. Это приводит к выводу, что следует поощрять паци¬
ентов к физической активности скорее ради улучшения состояния сердечно¬
сосудистой системы, чем для снижения веса.Тем не менее, физическая активность является важной составляющей для
потери веса в связи с тем, что она способствует долгосрочное™ сохранения
960Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медицинымассы тела на должном уровне. Недавнее рандомизированное контролирован¬
ное исследование, например, показало, что пациенты поведенческой програм¬
мы по контролю за весом, которым были предписаны более высокие уровни
физической активности (расход энергии - 2500 ккал в неделю) поддержива¬
ли более высокие уровни потери веса через 12 и 18 месяцев, чем участники
с более традиционными спортивными целями (расход энергии - 1000 ккал в
неделю). Долгосрочные преимущества физической активности были проде¬
монстрированы многочисленными исследованиями. Чтобы получить опти¬
мальный контроль за весом в долгосрочной перспективе, пациентам рекомен¬
дуется расходовать от 2500 до 3000 ккал в неделю, что является эквивалентом
25-30 миль ходьбы в неделю.Люди, страдающие ожирением, могут увеличить расход энергии двумя спо¬
собами: с помощью программированной активности и повседневной активно¬
сти.Программированная активность, обычно называемая упражнениями, пла¬
нируется и проводится за определенный промежуток времени (30-60 минут)
с высоким уровнем интенсивности. Примерами такого вида активности явля¬
ются бег трусцой, велосипедный спорт, плавание, упражнения под видео.Повседневная активность требует увеличения активности в течение дня без
конкретной интенсивности и продолжительности упражнений. Пациенты могут
увеличить свою активность, паркуя машину дальше от работы или входа в тор¬
говые центры, поднимаясь по лестницам, а не на лифте или эскалаторе, выходя
из автобуса на 3 остановки раньше и проходя пешком оставшийся отрезок пути
и т.п. Результаты исследований показывают, что повседневная активность явля¬
ется идеальным вариантом для тех пациентов, которые не желают заниматься.Поведенческая терапия. Важным компонентом лечения больного ожирени¬
ем является поведенческая терапия. Она помогает пациенту осознать свои пище¬
вые привычки, обстоятельства, способствующие перееданию, осознать и обду¬
мать необходимые изменения и реализовать их. Важно проводить среди людей
просветительную работу по профилактике ожирения и хронических заболеваний.Прекрасным примером компонентов поведенческой терапии и пользы это¬
го подхода является Программа по предотвращению диабета, которую ре¬
комендуется проводить пациентам со сниженной толерантностью к глюкозе.
Эта программа предусматривает изменение образа жизни, направленное на
снижение веса до 7% и увеличение физической активности. Изменение об¬
раза жизни предусматривает 16 индивидуальных лечебных сессий в течение
первых 6 месяцев для каждого участника. Сессии проводятся официальными
диетологами и обычно включают взвешивание, пересмотр питания, физиче¬
ских показателей и обсуждение нововведений, исходя из общих полученных
данных. Участники также идентифицируют препятствия в достижении цели,
нуждающиеся в изменении, и фиксируют цели для домашней работы перед
следующей сессией.
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия961Диетические изменения заставляют участников уменьшить употребление
жира до уровня менее 25% от дневного потребления калорий. К тому же им
рекомендуется уменьшать калорийность питания до 1200-2000 килокалорий
в день, в зависимости от их изначального веса. В результате энергетический
дефицит должен провоцировать уменьшение веса от 0,5 до 1 кг в неделю.
Участники ежедневно записывают потребление калорий и жира; эта задача
облегчается тем, что им выдаются пищевые весы, мерные кружки и ложки.
Участники также записывают количество минут физической активности, в
основном спортивной ходьбы (минимум 150 минут в неделю). Дважды в не¬
делю проводятся занятия физическими упражнениями под руководством спе¬
циалиста, обычно в группах, что предоставляет дополнительные возможности
для физической активности. Участники также постоянно отслеживают свой
вес, чтобы зафиксировать весь ход программы. В течение 6-месячного курса
по уменьшению веса участники посещают групповые или индивидуальные
встречи минимум раз в 2 месяца (в основном чаще).Исследования показали, что участники такой программы по изменению
образа жизни сбрасывают значительно больше веса во время всего устано¬
вочного периода (в среднем 5,6 кг), чем участники других видов лечения. Что
еще более важно, риск развития диабета второго типа уменьшается на 58%, а
риск развития метаболического синдрома - на 41%.Другой пример поведенческой терапии - Программа по контролю за ве¬
сом, В академических медицинских центрах, изменение образа жизни в со¬
ответствии с этой программой обычно проводится на еженедельной осно¬
ве с изначальным периодом от 16 до 26 недель, что сходно с программой по
предотвращению диабета. Этот ограниченный по времени подход позволяет
четко определить начальную и финальную линии, что помогает участникам
проверить свои усилия. Лечение обычно предоставляется группам от 10 до
20 человек ( в течении 60-90 минутных занятий) под руководством офици¬
альных диетологов, поведенческих психологов, специалистов по физическим
упражнениям или связанных с этими вопросами врачей. Групповая терапия
обычно более эффективна, чем индивидуальное лечение. Рандомизированные
контролированные исследования показали, что групповое лечение способ¬
ствует значительно большей потере веса, чем индивидуальное лечение даже
у пациентов, которые настаивали на индивидуальном лечении и получали его.
В дополнение к тому, что групповое лечение менее дорогостоящее, групповые
занятия предоставляют сочетание сопереживания, социальной поддержки и
здорового соревнования. Еженедельное взвешивание также является сильной
мотивацией для участников, которые официально или неофициально сравни¬
вают потери веса друг с другом.Занятия обычно начинаются с рассмотрения питания и физических до¬
стижений. Лидер группы (например, врач) помогает участникам идентифици¬
ровать стратегии, чтобы справляться с проблемами, и таким образом увели¬
962Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинычивает привязанность к предписанному питанию и физической активности.
Несмотря на то, что лидер группы обсуждает новую тему каждую неделю, за¬
нятия больше фокусируются на рассмотрении прогресса участников, чем на
лекциях. Еженедельные домашние задания являются критическим компонен¬
том изменения образа жизни. Выполнение пациентом ежедневных заданий по
питанию является стабильным предусловием для потери веса.Недавние исследования показали, что участники, лечившиеся в соответ¬
ствии с комплексным поведенческим подходом, в среднем сбрасывают 10,7
кг, что равносильно 11% изначального веса. К тому же приблизительно 80%
пациентов, начав лечение, завершают его полностью. Таким образом, про¬
грамма по изменению образа жизни приносит положительные результаты со¬
ответственно критериям успеха (от 5 до 10% уменьшения исходного веса), ре¬
комендуемым Всемирной организацией здравоохранения.Управление весом в долгосрочной перспективе. К сожалению, про¬
блема повторного набора веса преследует практически всех диетологов и
специалистов по поведенческой терапии. Пациенты, которые подвергаются
поведенческой терапии от 20 до 30 недель, обычно набирают от 30 до 35%
потерянного веса через год после лечения. Повторный набор веса замедляет¬
ся после первого года, но через 5 лет 50% и более пациентов возвращаются
к своему исходному весу. К факторам, способствующим повторному набору
веса, относят уменьшение расходов энергии, снижение уровня лептина и уве¬
личение уровня грелина, отвечающего за чувство голода. Прекращая лечение,
пациенты каждый день сталкиваются с окружающей средой, которая поощря¬
ет их употреблять большое количество пищи, богатой жирами и сахаром. По¬
вторный набор веса является практически неизбежным ответом на это окру¬
жение, о чем ярко свидетельствует глобальная эпидемия ожирения.Поэтому мероприятия, направленные на снижение веса, должны прово¬
диться постоянно. В дополнение к высокому уровню физической активности,
возможно, наилучшим способом для пациентов достичь долгосрочного кон¬
троля за весом является посещение занятий по поддержанию веса. Такие за¬
нятия обеспечивают участников поддержкой и мотивацией, необходимыми
для продолжения поведения по контролю за весом, которое включает посто¬
янное наблюдение за употребляемой едой, физической активностью и массой
тела. В контролированных исследованиях показано, что люди, которые посе¬
щали еженедельные занятия по поддержанию веса в течение года после по¬
худения, поддержали потерю веса на уровне 13 кг из 13,2 кг после окончания
курса, в то время как пациенты, не посещавшие таких занятий, смогли сохра¬
нить только 5,7 кг из потери веса 10,8 кг.Несмотря на эти преимущества, долгосрочное поведенческое лечение име¬
ет свои границы; в принципе, оно скорее откладывает, чем предотвращает по¬
вторный набор веса, который обычно начинается с 72-й недели после оконча¬
ния поддерживающего лечения. Пациенты, естественно, устают от посещения
занятий дважды в месяц, но визиты раз в месяц оказываются недостаточны¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия963ми, чтобы поддерживать результат проведенного лечения. В этом отношении
большую помощь могут оказать консультации по телефону и использование
многочисленных образовательных программ Интернета.Считается, что индивидуальное лечение по поддержанию веса более ре¬
зультативно, чем групповое, в связи с различными потребностями в про¬
цедурах пациента в это время. Некоторые пациенты обычно набирают вес и
нуждаются в помощи для избежания рецидива, вес же других остается ста¬
бильным или они хотят похудеть еще сильнее. Врачи и пациенты считают,
что тяжело сочетать такие различные потребности в одной группе, и говорято	возможных преимуществах дополнительных индивидуальных советов или
индивидуального лечения самого по себе.Фармакотерапия рекомендована людям с ИМТ 30 или более (или при
ИМТ 27 с осложнениями), которые не в состоянии уменьшить массу тела
только с помощью изменения образа жизни. В настоящее время для долго¬
срочного использования в лечении ожирения одобрены и доступны три пре¬
парата: сибутрамин (одобренный FDAb 1997 г.), орлистат (одобренный FDAb
1999 г.) и римонабант (одобренный FDA в 2006 г.). Как показало большинство
долговременных клинических испытаний, эти лекарства значительно увели¬
чивают потерю веса по сравнению с плацебо; потеря веса с этими препарата¬
ми максимально достигается в период между 20 и 28 неделями применения и
в среднем составляет 8-10% (с плацебо - 4-6%). Снижение веса наблюдается
так долго, как используется препарат.Сибутрамин (меридиа) - селективный ингибитор обратного захвата серо¬
тонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Он способствует нормализации пи¬
щевого поведения, поскольку усиливает и пролонгирует чувство насыщения,
что вызывает уменьшение поступления энергии за счет снижения количества
потребляемой пищи, а также увеличивает расход энергии, стимулируя термо¬
генез. Важным механизмом действия препарата является увеличение скорости
метаболизма, происходящее в процессе снижения массы тела. Это способству¬
ет удержанию достигнутой массы тела в процессе терапии. Помимо снижения
массы тела, достигается положительная динамика со стороны показателей ли¬
пидного и углеводного обмена. Согласно рекомендациям, сибутрамин принима¬
ют по 10 мг 1 раз в день перед завтраком. Если через 4 недели снижение веса
составило менее 2 кг, то суточную дозу увеличивают до 15 мг. Терапию следует
прекратить, если после 12 недель лечения не удалось достичь снижения мас¬
сы тела на 5%. Наиболее существенными побочными эффектами препарата яв¬
ляются АГ и увеличение ЧСС. К другим нежелательным эффектам относятся
сухость во рту, головная боль, бессонница, запор, снижение эффективности ги¬
потензивной терапии. Препарат противопоказан при рефрактерной АГ, тяжелой
ИБС, недостаточности кровообращения, а также при почечной и печеночной
недостаточности, эпилепсии, закрытоугольной глаукоме.Орлистат (ксеникал) - препарат периферического действия, не обладаю¬
щий системными эффектами. Фармакологическое действие препарата обу¬
964Раздел 8. Общие вопросы внутренней медицинысловлено его способностью инактивировать липазу ЖКТ, что препятствует
расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров. В результате
возникает хронический дефицит энергии, что способствует снижению массы
тела. Орлистат назначается по 120 мг 3 раза в день во время или в течение часа
после еды, при условии наличия жиров в пище. В комбинации с умеренно гипо-
калорийной диетой препарат значительно уменьшает массу тела, препятствует
повторной прибавке веса, улучшает течение сопутствующих заболеваний и по¬
вышает качество жизни. Орлистат рекомендован для длительного контроля веса
у больных ожирением. Противопоказаниями к назначению являются; синдром
мальабсорбции, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.Большой интерес с точки зрения возможного применения для терапии ожи¬
рения, особенно при наличии нарушений углеводного обмена, представляет
метформин, повышающий печеночную и периферическую чувствительность к
эндогенному инсулину, не действуя на его секрецию. Препарат замедляет всасы¬
вание углеводов в ЖКТ, а также снижает аппетит. В связи с этим терапия мет-
формином сопровождается уменьшением или стабилизацией массы тела, а также
снижением отложения висцерального жира. Важно заметить, что метформин об¬
ладает кардиоваскулярным протективным эффектом, связанным с гиполипидеми-
ческим и антиатерогенным действием препарата, его благоприятным влиянием
на липидный обмен (снижает на 10-30% окисление свободных жирных кислот),
эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реоло¬
гию крови, в частности за счет уменьшения гиперкоагуляции и гиперактивности
тромбоцитов. Лечение препаратом начинают с дозы 500-850 мг, принимаемой во
время ужина или на ночь. В дальнейшем суточная доза препарата увеличивается
на 500-850 мг каждую 1 -2 нед. Максимальная рекомендованная доза для больных
с ожирением составляет 1500-1700 мг/сутки в режиме 2-3 приемов.Для краткосрочного лечения ожирения могут применяться анорексиген-
ные препараты, снижающие потребление пищи (фепранон, дезопимон, те-
ронак). Эти препараты имеют психотропный эффект, поэтому их длительное
применение не показано. В США для краткосрочного лечения ожирения (не¬
сколько недель, не более 12) рекомендуют также такие препараты, как фен-
термин и диэтилпропион. При наличии у пациентов с избыточной массой тела
депрессии препаратами выбора могуі' быть бупропион и флюоксетин. Бупропи-
он может также использоваться с целью сокращения или предотвращения уве¬
личения массы тела у людей, пытающихся бросить курить.Комбинация поведенческого и фармакологического подходов. Долго¬
срочное использование лекарств для потери веса является еще одним вариан¬
том для похудения. Этот подход признает ожирение хроническим заболеванием,
которое требует долгосрочного фармакологического лечения, в той же мере, как
диабет второго типа или гипертензия требуют долгосрочного фармакологиче¬
ского лечения, чтобы получить оптимальный контроль за этими показателями.Для длительного применения (1-2 года) в настоящее время разрешены 2
препарата - сибутрамин (меридиа) и орлистат (ксеникал). Несмотря на отчетли¬
Глава 60. Ожирение и его медицинские последствия965во различные механизмы действия и побочные эффекты, эти препараты предо¬
ставляют примерно одинаковую потерю в весе от 7 до 10% изначального веса за1	год лечения. К сожалению, больные часто прекращают принимать лекарства
после первых 3-6 месяцев, когда потери в весе замедляются. Пациенты часто
думают, что лекарство больше не действует, потому что они больше не сбрасы¬
вают вес (несмотря на оставшееся ожирение и желание сбросить больше веса).
Врачи должны информировать пациентов, что лекарства работают после пер¬
вых 6 месяцев не на уменьшение веса, а на его поддержание. Повторный набор
веса после окончания фармакотерапии представляет убедительное доказатель¬
ство, что лекарство было направлено на поддержание веса.Наилучшие кратко- и долгосрочные результаты в потере веса могут быть
получены при комбинации препаратов для похудения с комплексной програм¬
мой по изменению образа жизни. Это объясняется тем, что эти два подхода
имеют взаимодополняющие эффекты. Лекарства для похудения изменяют
внутренние сигналы, которые регулируют чувства голода и/или насыщения (в
случае сибутрамина) или способствуют мальабсорбции (в случае орлистата).
Поэтому они в первую очередь уменьшают желание больных нарушать диету,
делают людей менее восприимчивыми к пище в повсеместной окружающей
среде. Изменение образа жизни, наоборот, уменьшает массу тела, помогая
пациенту контролировать внешнее пищевое окружение. Пациентам рекомен¬
дуют избегать ресторанов быстрого питания и небольших магазинов, торгу¬
ющих всеми видами продуктов, покупать продукты по списку и хранить их
дома не на виду, а также избегать другой деятельности в процессе еды (напри¬
мер, просмотра телевизионных передач). Желание есть контролируется огра¬
ничением доступа к стимуляции, связанной с пищей. Таким образом, фарма¬
котерапия и изменение образа жизни имеют взаимодополняющие механизмы
действия. Соединяя эти два подхода, можно добиться лучших результатов,
чем, если использовать их по отдельности.Хирургические методы. Бариатрическая хирургия, направленная на
уменьшение массы тела, показана для людей с ИМТ более 40 (или 35 с ослож¬
нениями), которые не могут похудеть с помощью изменения образа жизни и
фармакотерапии. На сегодня существует около 64 методов бариатрических опера¬
ций, которые можно разделить на три группы: мальабсорбтивные вмешательства;
операции, которые уменьшают объем желуцка (желудочно-ограничительные, или
гастрорестриктивные) и комбинированные оперативные (гибридные) вмешатель¬
ства. Пластические операции (дерматолипэктомия, липосакция, абдоминопластика
и др.) к бариатрическим операциям не относятся.К мальабсорбтивной группе относятся различные модификации еюноиле-
ошунтирования и еюноколошунтирования, которые на данный момент в боль¬
шинстве стран уже не производят. Желудочно-ограничительные, или гастро¬
рестриктивные операции подразумевают формирование небольшого по объему
(15-30 мл) проксимального резервуара желудка. К таким операциям относятся
966Раздел 8. Обшиє вопросы внутренней медицинывертикальная бандажированная гастропластика, бандажирование желудка, а
также лонгитудинальная резекция желудка. К комбинированным (гибридным)
операциям относятся те вмешательства, которые объединяют гастрорестрик-
тивный и мальабсорбтивный компоненты операции: шунтирование желудка,
билиопанкреатическое шунтирование и билиопанкреатическое шунтирование
с сохранением привратника желудка, выключением двенадцатиперстной кишки
и лонгитудинальной резекцией желудка. Самой распространенной на сегодня в
Европе является операция лапароскопического бандажирования желудка.Вне зависимости от выбранного способа лечения, все хирургические ме¬
тодики направлены на помощь пациенту по уменьшению потребления кало¬
рий и увеличению физической активности с целью достижения оптимального
состояния сердечно-сосудистой системы и контроля веса на протяжении дли¬
тельного периода времени.Сегодня бариатрическаях хирургия является наиболее эффективным методом
лечения ожирения, позволяющим уменьшать избыточную массу тела на 70-80%.
Кроме того, хирургическое вмешательство при ожирении является единственной
мерой, доказавшей свою эффективность в плане снижения веса у больных с тя¬
желым ожирением на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение веса соче¬
тается со значительным положительным эффектом в отношении обмена веществ,
в частности, способствуя снижению частоты случаев диабета второго типа.Хирургическое вмешательство эффективно для лечения ожирения в тех слу¬
чаях, когда все другие нехирургические методы оказались безрезультатными. В
то же время эти методы лечения требуют очень больших затрат, а риск смертно¬
сти при их применении составляет 0,5%. Создание любой службы такого рода
требует наличия многопрофильных бригад специалистов должной квалифика¬
ции для проведения операций и обеспечения долгосрочной поддержки.Таким образом, ожирение является широко распространенным хроническим
заболеванием, имеющим серьезные медицинские последствия. К сожалению, ле¬
чение само по себе не может остановить эпидемию ожирения, с шторой столкну¬
лись развитые страны. Комплексная программа по изменению образа жизни явля¬
ется эффективной для похудения на 10% от изначального веса и поддержания веса
на этом уровне. Потеря такого количества массы тела предотвращает осложнения,
связанные с ожирением, включая диабет второго типа и гипертензию, либо облег¬
чает их течение. Сейчас необходимы усилия, чтобы сделать программы по изме¬
нению образа жизни доступными для миллионов людей, которым они потенци¬
ально могут помочь. Кроме тош, значительные усилия должны быть затрачены на
предотвращение ожирения у детей и взрослых. Фармакотерапия ожирения должна
рассматриваться в качестве дополнения к немедикаментозным методам лечения
этого заболевания, базирующимся на изменении образа жизни. Лечение ожирения
является сложной, не до конца разработанной проблемой, и ее решение позволит
не только улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов, но
и существенно снизить заболеваемость и смертность от осложнений ожирения.
Предметный
указательААберрантность	406Азотемия	775, 781Альбуминурия	672, 677Амилоидоз	766Анасарка	653, 658Ангиография-	коронарная	31-	магнитно-резонансная	392Аневризма аорты	16, 18, 66, 178Антитела-	антинуклеарные	479-	антифосфолипидные	480-	к кардиолипину	379Анурия	655Аппетит	938Аритмия синусовая	402, 403Артралгии	469Артрит-	псориатический	546-	реактивный	551-	ревматоидный	500Артроскопия	483Астма сердечная	180Атеросклероз-аорты	69, 585-артерий конечностей	76-артерий почечных	76-	генерализованный	76ББактериурия	660Бигеминия	257, 402Биопсия почки	669Блокада(ы)-	атриовентрикулярные	448-	синоатриальная	454,455-	ножек пучка Гиса	448Болезнь(и)-Берже	675,711,733-	Бехтерева	467, 533, 538-	гипертоническая	39-	ишемическая сердца	112-	Кавасаки,	636-Лайма	 342, 555-	«плотных отложений»	730-	мочекаменная	668, 791-	ревматическая сердца	485-	Уиппла	559-	Чагаса	342Боли-	в грудной клетке	8-	в области сердца	9-в мышцах	473-	в суставах	469-	за грудиной	382Брадикардия синусовая	215Бушара узелкн	518ВВаскулит системный	625Волчанка красная системная	592ГГематурия	717Гемоглобинурия пароксизмальнаяночная	676Гемодиализ	806
968Предметный указательГемосорбция	608Гидронефроз	747Гидроперикард	 362, 716Гипертензия(и)-	вазоренальная	667-	первичная	33-	портальная	244-	симптоматические	68Гиперурикемия	477Гипопротеинемия	664Гипотензия-	артериальная.	 253, 377-	ортостатическая	 65, 251Гломерулонефрит-	быстропрогрессирующий	723-	острый	714-	хронический	726Гломерулосклероз	 	731Голод	938Гранулематоз Вегенера	640Гранулемы Ашоффа-Талалаева... 489дДерматомиозит	 		620Дефект перегородки-	межжелудочковой	307-межпредсердной		 303Дизурия	757Дислипидемии	 	77Диссоциацияатриовентрикулярная	179, 406Дистония нейроциркуляторная	456Дюрозье шум	 	293, 295ЖЖжение за грудиной	614ИИнфаркт миокарда	165ККардиалгии	9Кардиомиопатия-	гипертрофическая	350-	дилатационная	350-	рестриктивная	350Кардиосклероз	113Кардиоспазм	11Катетеризация сердца	308, 311Кахексия	239Клетки волчаночные	477Клиническое исследование	847Коарктация аорты	313Колл агенозы	502Комплексыиммунные циркулирующие ...628
Контрпульсациявнутриаортальная	211Криз гипертензивный	47ЛЛейкоцитурия	71ММакрогематурия	676Массаж каротидного синуса	214Мидриаз	446Микроальбуминурия	36, 38Микрогематурия	675Миокардиты	340ННагрузочное тестирование	26Недостаточность-	аортальная	291
Предметный указатель969-	митральная	276-почечная острая	773-	почечная хроническая	789-	сердечная	224Нефрит-	тубулоинтерстициальный	747-	лекарственный	786-	свинцовый	749Нефрокальциноз	685Нефропатия диабетическая	916Нефросклероз	44—47Никтурия	656ООдышка	12Ожирение	929Олигурия	654Ослера узелки	331Остеоартроз	576Остеопороз	476Отек легких	224Отеки	657ППанкреатический полипептид	942Парасистолия	403Пентада Фалло	316Перебои в работе сердца	8,460Периартериит узелковый	632Перикардиты	361Пиелонефрит-	острый	757-	хронический	761Пляска каротид	293Подагра	560Полиурия	654Поллакиурия	655Порок(и) сердца-	врожденные	302-	приобретенные	263Проба(ы)-	вагусные	418-	Вальсальвы	418-	фармакологическая	29Проводимостисердца нарушения	401Протеинурия	671Пролапс митрального клапана	283Проток артериальный открытый ..309
Профилактикавнутренних заболеваний	855Пульс-	Квинке	293-	Корригена	294Пятна-	Джейнуэя	331-	Рота	331РРазрыв сердца-	внутренний	168-наружный	168Ревматизм	485Ремоделирование миокарда ..177, 230Ренография радиоизотопная	762Рентгеноденситометрия	482Рефрактерность	405Ритм галопа	19ССимптом-	«автобуса»	622-	Вестермарка	389-	«вздутия костного края»	568-	Гвиста	51
970Предметный указатель-	двух молоточков	269-	«качелей»	300-	«квадратизации позвонков» ,.543-	«коромысла»	280-	«корсета»	507-	Куссмауля	372-	Кушелевского - Патрика	542-	Ландольфи	293-	Мюссе	293-Ортнера	273-	Отта	542-	Пастернацкого	658-	перекреста	189-	«подбородок - грудина»	542-	«пробойника»	568-	«пульсирующий человек»	294-	«расчески»	622-	Риверо — Карвалло	282, 300-	«рубашки»	622-	Савельева - Попова	269-	Салюса	51-	«сжатого кулака»	118-	Томайера	 	542-	«тугих перчаток»	508-	Форестье	 	...542-	Фридрейха	 	282-	Хемптона	389-Ходсона	763-	Хоманса	393Синдром-	Альпорта		 678, 749-	антифосфолипидный	602-	Бадда - Киари	244-	Бернгейма	179-	Винтербауэра - Карра	612-	Вольфа - Паркинсона - Уайта....
	417,418-	Гудпасчера	640-	Дресслера	183-	Кавасаки	636-Конна	72-	Кушинга	71-	Лайелла			473-	Лютембаше	266-	Мак-Джина - Уайта	388-	мальабсорбции	614-	метаболический	39-	Морганьи - Эдемса - Стокса		14, 453-	мочевой	671-	нефритический	682-	нефротический	677-	Рейно			473, 619-Рейтера	474,484-	«рикошета»	201-	слабости синусового узла	454-	Сокольского - Буйо	486-Такаясу	632-	тромбоэмболический	352-	Фелти	475, 514-	Черджа - Стросса	639-	Шегрена	613-	Эйзенменгера	321-CREST			612-	SAPHO	532-	X кардиальный	148Синкопэ	..9, 14Склеродермия системная	 	609Скованность утренняя	468Скрининг	896Спондилоартританкилозирующий		 538Стенозаортальный	284артерии легочной	311митральный	265
Предметный указатель971Стенокардиявазоспастическая	148вариантная	 148напряжения	121нестабильная	149Принцметала	148-	прогрессирующая	113, 149-	стабильная	121Стентирование	205Странгурия	656ТТахикардия-	пароксизмальная	435-	синусовая	402, 459Тетрада Фалло	315Толчок верхушечный	18, 19Тофусы	566Транспозиция крупных артерий ...320
Трепетание-	желудочков	436, 447-	предсердий	422Тригеминия	402Тромбоэмболия легочной артерии..376
Тупость сердечная-	абсолютная	191-	относительная	238, 279УУровень доказательства-	А	824-В	824-С	824ФФактор ревматоидный	504Факторы риска	841Феохромоцитома	72Фибрилляция-	желудочков	434-	предсердий	419Франка - Старлинга закон	230, 263XХолецистокинин	941Холтеровский мониторинг	22Хорея ревматическая	490, 491ЦЦистит	655, 656ШШок кардиогенный	181ЭЭКГ-сгресс-тест	27Эклампсия	718-720Экстрасистолия-	желудочковая	412-	суправентрикулярная	411Электрокардиостимуляция.... 169,433Эндокардит инфекционный	324Эритема кольцевидная	492Эритроцитурия	682, 713FFades mitralis	268
Навчальне виданняПередерім В’ячеслав Григорович
Ткач Сергій МихайловичОСНОВИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ
ТОМ 2ПідручникРосійською мовоюПідписано до друку 15.07.09. Формат 70* І00|/16.
Гарнітура Тайме. Папір офсетний. Друк офсетний.
Ум. друк. арк. 79,1 • Тираж 5000 прим. Зам. № 9149.Віддруковано з готових діапозитивів
на СПД Каштелянов 1.1.21100, м. Вінниця, вул. Воїнів-інтернаціоналістів, 10/121