Текст
                    В. А. Мицкевич
А. О. Арсеньев

В. А. Мицкевич А. О. Арсеньев ПОДИАТРИЯ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2006
УДК 617.3 ББК 54.58 М70 Мицкевич В. А. М70 Подиатрия / В. А. Мицкевич, А. О. Арсеньев. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. — 136 с.: ил. ISBN 5-94774-293-4 Книга является первым в России руководством по подиатрии. Она имеет ряд особенностей. Этиология и патогенез заболеваний с точки зрения врача изложены непривычно скупо. В то же время, подробно описаны изменения биомеханики ходьбы и признаки ее нарушения при патологии стопы, что является отличительной чертой педиатрического подхода. Детализация и схематичность описания методов лечения позво- ляет использовать эту книгу, как практическое руководство. Для специалистов следующих областей: ортопедия, травматология, ре- абилитология, физиотерапия, биомеханика, невропатология, мануальная терапия, семейная медицина, ревматология, эндокринология, спортивная медицина, военная медицина, протезирование и протезостроение, конст- руирование и дизайн обуви, материаловедение. УДК 617.3 ББК 54.58 Научное издание Мицкевич Виктор Александрович Арсеньев Алексей Олегович Подиатрия Ведущий редактор И. Мокеев Корректор Е. Проколова Художник Ф. Йнфантэ Художественный редактор О. Лапко Компьютерная верстка Л. Катуркина Подписано в печать 03.11.2005. Формат 60x90 '/,6 Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 8,5. Бумага офсетная. Печать офсетная Тираж 2000 экз. Заказ № 6565 При участии ООО «ПФ «Сашко» Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний» Адрес для переписки: 119071, Москва, а/я 32 Телефон (095) 157-1902. E-mail: Lbz@aha.ru http //www.Lbz.ru Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов во ФГУП ИПК «Ульяновский Дом печати» 432980, г. Ульяновск ул. Гончарова, 14 ISBN 5-94774-293-4 © Мицкевич В. А, Арсеньев А О., 2006 © БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие......................................6 Глава 1. Стопа и ходьба.............................10 Анатомия и биомеханика стопы........................10 Анатомия стопы....................................10 Перекат стопы в ходьбе............................17 Анализ ходьбы.....................................21 Клиническое исследование стопы.................... 24 Нейтральное положение стопы.......................24 Исследование суставов по Нилу.....................26 Исследование суставов по Донателли................29 Исследование в положении стоя...............29 Исследование в положении лежа.............. 29 Гипермобильность сочленений стопы. .........30 Глава 2. Ортезы.....................................32 История обувных ортезов............................32. Изготовление индивидуальных ортезов.................33 Принцип действия ортезов..........................33 Снятие отпечатков стоп............................35 Обработка гипсового слепка........................36 Тактика ортезирования.............................38 Разновидности ортезов...............................39 Базовая модель....................................39 Ортез с наружным берцем...........................40 Ортез с наружным и внутренним высокими берцами .... 40 Ортез с высокими продленными берцами и углубленной пяткой............................................41 Ортез с одним внутренним и двумя наружными берцами...........................................41 Ортез с удлиненным наружным краем.................42
4 Оглавление Ортез с удлиненным внутренним краем...............42 Ортезирование у детей............................... 43 Глава 3. Обувь.......................................46 Роль обуви...........................................46 Конструкция обуви....................................48 Классификация обуви. ................................ 50 Требования к обуви...................................51 Женская обувь........................................55 Подбор обуви.........................................58 Кроссовки ........................................... 60 Спортивная обувь.....................................63 Ортопедическая обувь.................................64 Наружные корригирующие приспособления.............67 Коски . ........................................68 Латеральный подошвенный косок.................68 Медиальный косок..............................69 Форма каблука и подошвы.......................69 Шины..........................................70 Рокерная обувь. Подошва-качалка.................71 Комплексное воздействие педиатрических средств.......72 Глава 4. Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп..................................75 Типы стоп............................................ 75 Плоская (плоско-вальгусная) стопа.................76 Биомеханические формы плосковальгусной стопы ... 76 Врожденная плоско-вальгусная стопа............76 Приобретенная плоско-вальгусная стопа.........77 Варус заднего отдела стопы.................79 Варус переднего отдела стопы. ...... 79 Эквинус....................................81 Растяжение связок при плоской стопе...........83 Режим и лечебная гимнастика при плоско- вальгусной стопе..............................84 Небиомеханические формы плосковальгусной стопы ... 85 Полая стопа...................................86 Ригидный I палец............................ 90 Метатарзалгия.................................93 Подошвенный фасциит и ахиллобурсит............95
Оглавление 5 Неврома Мортона.............................96 Идиопатическая артралгия коленных суставов...98 Глава 5. Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей..................................99 Пронация и супинация стопы при перегрузке...........99 Факторы перегрузки конечности.......................102 Внешние факторы..................................102 Внутренние факторы...............................103 Принципы ортезирования при перегрузке нижних конечностей......................................106 Схемы лечения......................................109 Подвывих кубовидной кости.......................109 Ахиллотендинит, ахиллобурсит................... 111 Растяжение связок голеностопного сустава........112 Хондромаляция надколенника......................114 Подвздошно-большеберцовый синдром...............115 Растяжение связок I плюснефалангового сустава...117 Тейпинг голеностопного сустава и стопы.............119 Принцип тейпинга................................119 Методы и техника лейкопластырного бинтования....121 Глава 6. Материалы для изготовления ортопедических изделий............................................127 Гигиенические аспекты..............................127 Пластические материалы на основе полимеров.........127 Типы пластиков.....................................129 Список литературы...................................135
ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящее издание является первым в России руководством по подиатрии. Око предназначено для широкого круга специа- листов, целью деятельности которых является улучшение каче- ства жизни больных и здоровых людей. Подиатрия является наукой о стопе. По сравнению с другими органами и частями че- ловеческого тела, стопа выделяется в особый сегмент опор- но-двигательной системы (ОДС). Ее особенность заключается в том, что во-первых, стопа у частвует в осуществлении опоры и движения и, благодаря своему строению, выполняет достаточно сложную функцию. Во-вторых, выполнение этой функции в виде постоянного контакта стрпы с поверхностью опоры требует постоянной защиты стопы с помощью обуви, которая, в свою очередь, изменяет функцию стопы. Понятие «обувь» неразрывно связано с понятием «стопа», поэтому подиатрия, будучи наукой о стопе, в определенной степени, является также наукой об обу- ви. Для придания стопе в обуви максимальной комфортности применяются стельки, которые иначе называются ортетами. Конструирование, изготовление и подбор ортезов с целью кор- рекции стопы и оптимизации ее функции, является главной за- дачей подиатрии как науки. Стопа является объектом интереса двух специальностей: обувщиков и медиков. Обувщики изготавливают обувь, которая рассчитана на здоровые стопы. Медики, в частности ортопеды, занимаются лечением больных, деформированных стоп. Однако провести четкую грань между всеми вариантами нормы стопы и начальными стадиями ее деформации не представляется возмож- ным. Этому способствуют колоссальная вариативность формы стопы, отсутствие четких представлений об анатомической и функциональной норме стопы, расплывчатость понятия о функ- циональной недостаточности стопы, а также сложность регист- рации параметров функции стопы, которые связаны с ходьбой человека. Медицина оказывает краткосрочную или одноразовую помощь больному человеку с выраженной деформацией стопы.
Предисловие 7 В отличие от медицины, более постоянная помощь человеку с жалобами на затруднения в ходьбе, связанные с состоянием сто- пы, оказывают обувщики. Медицинские методы имеют ряд ограничений. Они не ориентированы на такие естественные жа- лобы, как чувство усталости и дискомфорта в ногах, так как ме- дицина не изучает все аспекты функционирования стопы. Врач может не рассматривать как пациента человека с жалобами на чувство усталости в стопах, если жалобы не подкрепляются нали- чием деформации стопы. Врач может дать такому пациенту реко- мендации, которые носят общий, бытовой характер. В то же время врач, понимающий причину жалоб, лишен возможности адекватно помочь пациенту, так как должен прибегнуть к помо- щи специалиста-обувщика, у которого может быть свой собст- венный подход к оказанию помощи больному. В результате этого несоответствия пациент с такими часто встречающимися жалобами, как усталость в ногах, оказывается вне рамок помощи специалистов потому, что обувщик и врач в попытках оказать помощь человеку двигаются параллельными путями. Для того чтобы устранить этот разрыв, на стыке нескольких наук возник ла подиатрия, т. е. наука о стопе. Это произошло потому, что для общества оказалось удобным и перспективным создание единой науки, которая объединяет ортопедию стопы и обувное дело. По сравнению с ортопедией, подиатрия, больше внимания уделяет норме, чем патологии, детально анализирует функцию разных ти- пов нормальных стоп, объясняет разные варианты ходьбы, изучает положение стопы в обуви, исследует весь спектр доклинических изменений стопы при развитии деформации, оптимизирует функцию стопы в обуви с помощью ортезов. Подиатрия изучает проблемы кожной омозолелости и лечения гиперкератозов, чем до настоящего времени занимались мозольные мастера, не име- ющие медицинской подготовки. Подиатрия выработала собст- венные хирургические методы лечения патологии стопы, которые отличаются от ортопедических операций меньшей радикально- стью и инвазивностью. По сути дела, подиатрия заняла место специальности, которая обеспечивает профилактику ортопеди- ческих заболеваний. Подиатрия оказывает помощь на доклини- ческом уровне и гем самым препятствует развитию тяжелых деформаций. Исторически сложилось так, что подиатрия начала развивать- ся в англоговорящих странах (в Великобритании подиатристов называют хироподистами.) В настоящее время подиатристов го- товят в университетах, которых только в Великобритании насчи-
8 Предисловие тывается 14. Срок обучения занимает 3 года. Большое количество таких учебных заведений есть в США и Австралии. Кроме уни- верситетов, имеется несколько хирургических школ дпя подиат- ристов. Для того чтобы стать оперирующим подиатристом, необходимо после окончания университета дополнительно пройти трех-пятилетний курс обучения хирургии. Хирург-подиатрист имеет право оперировать только на стопе и голени и назначать введение анальгетиков и антибиотиков. В курсе подиатрии изу- чаются следующие науки: анатомия, биомеханика, т.е. кинема- тика и динамика ОДС, а также физиология применительно к физиологии мышц. Значительное внимание уделено физиотера- пии и кинезитерапии. Отдельно изучается курс фармакологии, ревматологии, эндокринологии (диабетологии), гигиены, спор- тивной медицины и травматологии. Изучаются микробиология, иммунология и дерматология в аспекте лечения заболеваний кожи стопы. Рентгенология, компьютерная и магнитно-резонанс- ная томография излагаются применительно к нижним конечно- стям. Подиатристам читается курс неврологии. Из немедицинских специальностей проходится конструирование обуви и материало- ведение. Особое внимание уделяется таким специальным пред- метам, как изготовление ортезов, подбор стелек и обуви. После окончания курса подиатристы, как правило, специализируются в следующих направлениях: хирургия, диабетология, ревматоло- гия, детская, спортивная и военная подиатрия. Подиатристы объединены в национальные и международные ассоциации. Ас- социация подиатристов издает ряд журналов, из которых наиболее известными являются: Journal of the American Podiatric Medical As- sociation и Journal of the Foot Surgery, а также большое число бюллетеней и газет. В нашей работе не освещены все проблемы, которыми зани- мается подиатрия, в частности, хирургические методы лечения. В книге уделено больше внимания тем вопросам, которые не были описаны в отечественной литературе. Данная работа имеет ряд особенностей, которые заключаются в том, что этиология и патогенез заболеваний изложены непривычно скупо для врача. В то же время подробно описано изменение биомеханики ходь- бы и признаки ее нарушения при патологии стопы, что свойст- венно педиатрическому подходу. Детализация и схематичность описания методов лечения позволяет использовать эту книгу, как практическое руководство. В разделах книги, посвященных диагностике и лечению, дано описание не одного, а нескольких методов. Это сделано как для того, чтобы показать читателю
Предисловие 9 многообразие педиатрических подходов, так и для того, чтобы у специалиста, по мере накопления собственного опыта, появи- лась возможность выбора определенного метода. Мы руководст- вовались стремлением изложить базисные понятия подиатрии, основываясь на тех принципах, которые широко применяются за рубежом, и тех, которые были опробованы в нашей стране. Мы постарались перечислить и проиллюстрировать максималь- но большое число педиатрических средств для того, чтобы дан- ная книга могла служить справочником в дальнейшем изучении подиатрии. Авторы надеются, что данная работа будет полезна предста- вителям таких медицинских и немедицинских специальностей, как ортопедия, травматология, реабилитология, физиотерапия, биомеханика, невропатология, мануальная терапия, семейная медицина, ревматология, эндокринология спортивная медици- на, военная медицина, протезирование и протсзостросние, кон- струирование и дизайн обуви, материаловедение. Мы будем признательны за все критические замечания и по- желания, направленные на дальнейшее совершенствование книги. Мицкевич В. А., Арсеньев А. О. 115522, Москва, Каширское шоссе д 34-а Тел.: +7 (095) 933-0395 Тел/факс: +7 (095) 117-9352 E-mail: ortomedcentr@mail.ru, arseniev@post.ru http://www.ortez.ru
ГЛАВА 1 СТОПА И ХОДЬБА АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА СТОПЫ Анатомия стопы В анатомическом строении стопы выделяются три отдела: предплюсна, плюсна и фаланги пальцев. Стопа состоит из 28 ко- стей (рис. 1), которые соответственно разделены натри группы: 1. Кости предплюсны. В эту группу входят 7 костей- таран- ная, пяточная, кубовидная, ладьевидная, первая, вторая и третья клиновидные кости. 2. Кости плюсны. В эту группу входят 5 костей: I—V плюсне- вые кости. 3. Фаланги пальцев стопы. В эту группу входят 14 костей: у I пальца имеется две фаланги и у остальных — II—V паль- цев — имеется по три фаланги. Постоянными сесамовидными костями являются две кости, находящиеся под головкой I плюсневой кости. В стопе насчитывается 20 суставов, которые обладают 24 степенями свободы. Рис. 1. Кости и суставы стопы с медиальной (а) и латеральной (6) сторон!
Стопа и ходьба 11 Рис. 2. Связки голеностопного сустава с медиальной (а) и латеральной (6) стороны. Голеностопный сустав образован за счет эпифизов костей го- лени и таранной кос ги. Он укрепляется с медиальной стороны дельтовидной связкой, которая состоит из 4 связок (рис. 2, а), а с латеральной стороны тремя связками (рис. 2, б). Таранно-пяточный сустав обра >уется одними суставными поверхностями таранной и пяточной костей. Он укрепляется пятью связками (рис. 3). Таранно-пяточно-ладьевидный сустав обра |уется передними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, голов- кой таранной кости и суставной поверхностью ладьевидной кос- ти. Сустав укреплен двумя связками. Пяточно-кубовидный сустав образу ется суставными поверх- ностями пяточной и кубовидной костей, укрепляется двумя связками. Поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара) представля- ет собой сочленение между пяточной и таранной и между ладье- видной и кубовидной костями, укрепляется одной связкой. Рис. 3. Пяточная кость, передняя, средняя и задняя суставные фасетки. (вид сверху, таранная кость удалена).
12 Глава 1 Клиновидно-кубовидно-ладьевидный сустав образуется соеди- нением ладьевидной кости с первой, второй, третьей клиновид- ными костями, всех клиновидных костей между собой, а также соединением кубовидной, ладьевидной и третьей клиновидной костей. Он укреплен семью связками Плюсне-предплюсневые суставы. Сустав между I плюсневой и первой клиновидной, сустав между II и III плюсневыми костями со второй и третьей клиновидными костями, сустав между IV и V плюсневыми костями и кубовидной костью. Он укреплен кли- новидно-плюсневыми связками. Плюснефаланговые суставы в количестве пяти, в которых го- ловка плюсневой кости соединяется с основанием основной фа- ланги соответствующего пальца. Межфаланговые суставы в количестве девяти, образуются головками фаланг с основаниями дистально расположенных фа- ланг. Огромная сложность и взаимосвязанность всех движений, которые имеют место в стопе, дают основание выделить в стопе ряд функциональные единиц, что облегчает анализ биомеханики конечности. Функциональная единица представляет собой эле- мент системы, которая выполняет сложные движения. В состав функциональной единицы могут входить одна или несколько костей и суставов с окружающими их мягкими тканями. В зави- симости от цели исследования и применяемых методов в состав функциональной единицы могут вводиться новые анатомиче- ские образования. Для опенки функции стопы наиболее важными функциональными единицами являются периталарное сочленение и первый луч. Периталарное сочленение — это суставы вокруг таранной кости. В его состав входят голеностопный, подтаранный и среднеплюсневый суставы. Каждый из суставов, входящих в периталарное сочленение выполняет свою функцию, которая обусловлена анатомическим строением. Голеностопный сустав. Ось голеностопного сустава проходит через верхушки наружной и внутренней лодыжек (рис. 4). В голе- ностопном суставе осуществляются сгибание и разгибание стопы. Амплитуда этих движений колеблется в следующих пределах: сги- бание стопы 18—22°, разгибание — 15—52°. Кроме сгибания и раз- гибания в голеностопном суставе осуществляется трансляция, т. е. движение в сагиттальной плоскости вперед и назад. Таранно-пяточный, или подтаранный сустав. Ось таранно-пя- точного сочленения проходит сзади наперед, снаружи внутрь, от
Стопа и ходьба 13 подошвы стопы в направлении ее тыла (рис. 4). Движения в под- таранном суставе носят винтообразный характер. Между таран- ной и пяточной костями расположены три таранно-пяточные связки: передняя, межкостная и латеральная. Они регулируют движения в подтаранном суставе и стабилизируют его. В литерату- ре имеются данные об амплитуде движений в подтаранном суста- ве, которые имеют большой pa i6poc от 25° до 50°, что объясняется разными теоретико-методическими подходами исследователей, изучающих сустав [3]. Среднеплюсневый сустав включает в себя два сустава: таран- но-ладьевидный и пяточно-кубовидный. Суставы имеют две оси, которые позволяют осуществлять эверсию и инверсию пе- реднего отдела стопы (рис. 5). Эти движения считаются относи- тельно простыми. Эверсия — это поворот вну греннего края стопы в подошвен- ном направлении. Инверсия представляет собой подъем внутрен- него края стопы в тыльном направлении. Амплитуда этих движений колеблется от от 5° до 10°. При эверсии оси таран- но-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов оказываются параллельными, в результате чего в обоих суставах осуществля- ются содружественные движения. Эти движения обеспечивают гибкость и эластичность стопы для амортизации ударной на- грузки. При инверсии оси обоих суставов перестают быть парал- лельными и образуют между собой угол, открытый латерально и к тылу стопы. Инверсия блокирует возможность содружествен- Рис. 4. Оси голеностопного и подтаранного суставов. Рис. 5. Оси движения среднеплюснево- го сустава. Оси параллельны при эвер- сии и сходятся под углом при инверсии.
14 Глава 1 ных движений в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях и замыкает их, что приводит к возрастанию жест- кости всей стопы. В таком состоянии стопа используется в каче- стве рычага для отталкивания от опоры. В среднеплюсневом суставе осуществляются движения переднего отдела стопы отно- сительно заднею отдела. Это позволяет обеспечить во время ходьбы прилегание переднего отдела стопы к поверхности опо- ры. в то время как задний отдел стопы осуществляет пронацию или супинацию. В периталарном сочленении основными движениями явля- ются сгибание, разгибание, эверсия, инверсия и трансляция. Иногда эверсия и инверсия объединяются единым термином ро- тация. Поданным эксперимента общая амплитуда эверсии и ин- версии составляет в сумме 42—47°. Трансляция представляет собой поступательное движение в периталарном суставе в перед- не-заднем направлении. Общая передне-задняя трансляция в периталарном сочленении составляет в сумме 18±5 мм [25]. В периталарном сочленении имеются положения, в кото- рых эти сложные движения могут достигать как своего наи- большего, так и наименьшего значения. Максимальная пе- редне-задняя трансляция возможна в положении, когда стопа находится под углом 90° по отношению к голени. Максималь- ная ротация может быть получена при подошвенном сгибании в голеностопном суставе. Максимальная стабильность в пери- таларном сочленении достигается при тыльном разгибании в голеностопном суставе. По мере того как происходит сгибание стопы, в периталарном сочленении появляется возможность осуществлять сложные движения большой амплитуды, а по мере того как происходит разгибание стопы, амплитуда движе- ний становится меньше. К более сложным движениям по срав- нению с эверсией и инверсией относятся супинация и пронация стопы (рис. 6). В состав супинации входят такие дви- Рис. 6. Оси пронации и супинации в под- таранном суставе.
Стопа и ходьба 15 жения, как инверсия, аддукция (приведение) и подошвенное сгибание стопы. В состав пронации входят эверсия, абдукция (отведение) и тыльное разгибание стопы (рис. 7). Дистальней среднеплюсневого сочленения расположены пучи или сегменты стопы (рис. 8). По числу плюсневых костей насчи- тывается пять лучей. В состав 1-го, 2-го и 3-го медиальных сег- ментов входят первая, вторая, третья клиновидные и I, II, III плюсневые кости. В состав 4-го и 5-го сегментов входят IV и V плюсневые кости. Лучи стопы обладают способностью двигаться в подошвенном и тыльном направлении. Такие движения в сагит- тальной плоскости обеспечивают плотный контакт переднего от- дела стопы с поверхностью опоры. По сравнению с центральными 2-м, 3-м и 4-м лучами, боковые 1-й и 5-й лучи имеют относитель- но большую амплитуду движений, включая такие движения, как инверсия и эверсия. Центральные 2-й и 3-й лучи имеют относи- тельно большую стабильность в отношении тыльного разгибания, чем 1 й и 5-й лучи. Каждый из этих сегментов стопы может осу- ществлять движения независимо от другого сегмента. В связи с большой значимостью для переката стопы первый луч стопы выделяется в виде отдельной функциональной едини- цы. В состав первого луча входят I плюсневая и первая клиновид- ная кости. Подвижность первого луча определяется состоянием первого плюсне-клиновидного сустава. Существуют анатомиче- ские образования, которые стабилизируют сустав в сагиттальной и фронтальной плоскостей. К ним относятся тыльная и подо- швенная связки между первой клиновидной и I плюсневой костями, а также длинная малоберцовая мышца и ее сухожилие. Рис. 7. Оси сгибания-разгибания, приве- Рис. 8. Лучи стопы, дения-отведения и эверсии-инверсии
16 Глава 1 Рис. 9. Кости и суставы 1-го луча в боковой проекции. Первый луч может смещаться в сагиттальной плоскости как в тыльном, так и в подошвенном направлении. Амплитуда сме- щения первого луча к тылу более чем на 1/2 амплитуды обеспе- чивается движением в плюсне-клиновидном суставе и на 1/3 обеспечивается движением в клиновидно-ладьевидном суставе. В смещении первого луча к тылу таранно-пяточно-ладьевидное сочленение не играет практически никакой роли. Амплитуда смещения первого луча в подошвенном направлении более чем на 2/3 амплитуды обеспечивается движением в плюсне-клино- видном суставе и на 1/3 обеспечивается движением в клиновид- но-ладьевидном и в таранно-пяточно-ладьевидном суставах. При этом плюсне-клиновидный сусгав позволяет осуществлять отно- сительно большую амплитуду движений в медиальном направ- лении, чем в направлении тыла стопы (рис. 9). Пи данным рент- генометрии смещение первого луча в сагиттальной плоскости возможно в пределах 6,5±2.5 мм [15]. При движении в суставах стопы возникают значительные внутренние силы. Величина этих усилий зависит от действия многих факторов, в частности, от положения заднего отдела сто- пы, который оказывает В1ияние на все суставы стопы. Степень взаимосвязи движений в суставах заднего и переднего отделов стопы на практике оценивается с помощью визуального метода при пассивных движениях стопы, а также в стоянии. Установить соотношение костей в суставах стопы во время ходьбы практи- чески невозможно. Для решения этой задачи применяется ме- тод математического моделирования, в котором моделируется пронация и супинация в подтаранном суставе, а также нейтраль- ное положение стопы. По отношению к нейтральному положе- нию пронация в 5° вызывает следующие изменения: нагрузка на продольный свод увеличивается на 22%, а момент движения в подтаранном суставе увеличивается на 47%. По отношению к
Стопа и ходьба 17 нейтральному положению супинация в 5° вызывает следующие изменения: нагрузка на латеральный край стопы увеличивается на 47%, а момент движения в пяточно-кубовидном суставе уве- личивается на 55%. Есть основания предполагать, что во время ходьбы в реальных условиях происходит изменение сил в такой же степени, какая была рассчитана на модели [7]. Амплитуда движений в суставах стопы связана со степенью ее нагружения В ненагруженном состоянии имеется следующая амплитуда движений в суставах: в таранно-ладьевидном 17,7°, ладьевидно-клиновидном 7,3°, плюсне-клиновидном 1,5°. В на- груженном состоянии амплитуда движений составляет: в таран- но-ладьевидном суставе 7°, в ладьевидно-клиновидном 5°, в плюсне-клиновидном 3,5° [24]. Во время нагрузки на стопу изменяется степень соотноше- ния костей стопы. При ходьбе, по мере нарастания нагрузки, I плюсневая кость совершает несколько сложных движений отно- сительно других костей. По отношению к ладьевидной кости она совершает инверсию, а по отношению к таранной кости она осу- ществляет эверсию. Движения в суставах заднего отдела стопы происходят по типу винтообразных с незначительной трансля- цией таранной кости относительно пяточной. Во время супина- ции пяточная кость смещается кпереди по оси подтаранного сустава, а во время пронации возвращается обратно по той же оси. По мере увеличения нагрузки на стону одновременно про- исходит подошвенное сгибание пяточной кости относительно большеберцовой, разгибание ее к тылу относительно таранной кости, а также увеличение амплитуды ротации суставов. В та- ранно-ладьевидном суставе происходит ротация 9.4°, в плюс- не ладьевидном 7,2°, в голеностопном 5,2° [24]. Разница в изменении стопы в ненагруженном и нагруженном положениях имеет значение для изготовления ортеза. Перекат стопы в ходьбе Для ходьбы характерен постоянный контакт одной либо двух стоп с поверхностью опоры. Ходьбе присуще чередование двух периодов: 1) период опоры, при котором стопа соприкасается с опо- рой; 2) период переноса, когда свободная нога выносится вперед, т. е. делает очередной шаг. 2 Подиатрия
18 Глава 1 Во время периода опоры происходит перекат стопы по по- верхности опоры. Период опоры подразделяется на три фазы: 1) опора пяткой, 2) опора всей стопой; 3) опора на носок (рис. 10). Перекат стопы начинается с опоры на пятку (рис. 10, а). Кон- такт пятки с опорой происходит несколько латеральней середины заднего отдела стопы. По середине заднего отдела стопы проходит ось голени во фронтальной плоскости, по которой осуществляется передача действия веса тела на таранную и пяточную кости. Из-за того, что контакт пятки с опорой происходит латеральней линии действия веса тела, нагрузка на задний отдел стопы оказывается эксцентрической, что приводит к появлению вальгизирующего усилия в подтаранном суставе в начале реакции опоры. Это озна- чает, что вся пяточная кость смещается в латеральном направлении, а ее передний отдел наклоняется в подошвенном направлении. Пя- точная кость выворачивается наружу из-под .оловки таранной ко- сти, которая ротируется внутрь и, увлекая за собой малоберцовую кость, оказывает давление на большеберцовую кость. Это движе- ние в подтаранном суставе называется эверсией. Она имеет ампли- туду до 10° и занимает 8% времени опорного периода. Эверсия уменьшает вращательные нагрузки в суставах ноги (рис. 11). В это время происходит передний толчок реакции опоры (рис. 12) а) б) в) г) д) Рис. 11. Эверсия и инверсия при перекате стопы Рис. 10. Перекат стопы в норме. (а — опора пяткой; б,в — опора всей стопой; г, д — опора на носок).
Стопа и ходьба 19 В процессе переката стопы после фазы опоры на пятку на- ступает фа ia стояния на всей стопе (рис. 10, б, в). Она занимает 45% времени всего переката. В это время стопа под действием веса тела оказывается прижатой к опоре, а площадь опоры стопы достигает максимума. Плотная фиксация стопы к опоре позво- ляет осуществить смешение голени по блоку таранной кости в направлении сзади наперед. Амплитуда этого движения состав- ляет 20—25°. При опоре на <адний отдел стопы в контакт с опо- рой постепенно вступают пальцы стопы. По мере отрыва пятки от опоры пальцы начинают разгибаться в плюснефаланговых сус- тавах. После полного отрыва от опоры стопа опирается только своим передним отделом (рис. 10, г, д). В переднем отделе стопы линия плюснефаланговых суставов представляет собой ось, во- круг которой, оторвавшаяся от опоры пятка, описывает в сагит- тальной плоскости дугу, величиной около 60°. В фазе стояния на одной ноге свод стопы снижается до ~воей минимальной высоты, а площадь опоры достигает макси- мума. Снижение свода представляет собой, во-первых, результат амортизации нагрузки, которая приложена к стопе, и во-вторых, воспроизведение упругого состояния для того, чтобы оттолкну- ться от опоры. При отталкивании формируется задний толчок реакции опоры. Во время отталкивания, с момента отрыва пятки начинается натяжение подошвенного апоневроза. Этот процесс носит на- звание «эффекта лебедки» (рис. 13). Натягиваемой частью явля- ется сам апоневроз, а головки плюсневых костей выступают в Рис. 12. График реакции опоры Рис. 13. «Эффект лебедки», и ее составляющих.
20 Глава 1 качестве барабана лебедки. Натяжение апоневроза происходит одновременно с напряжением трехглавой мышцы голени. Бла- годаря тяге апоневроза пяточная кость притягивается кпереди, а благодаря натяжению трехглавой мышцы голени пятка подтя- гивается кзади. Пяточная кость оказывается растянутой в двух направлениях, что приводит к стабилизации стопы. Это озна- чает уменьшение подвижности в периталарном сочленении и в первом луче стопы. Стабилизация придает стопе необходимую жесткость для того, чтобы выполнить функцию рычага при от- талкивании от опоры, т. е. улучшает качество переката стопы. Во время отталкивания от опоры происходит движение, на- зываемое инверсией стопы. Этот процесс обратный эверсии сто- пы. Инверсия осуществляется благодаря действию двух сил: натяжение подошвенного апоневроза и тяга трехглавой мышцы голени. В результате инверсии в подтаранном суставе возникает варизируюшее усилие. При этом вся пяточная кость совершает движение внутрь, в медиальном направлении, а таранная кость ротируется наружу. Инверсия, как и эверсия в подтаранном сус- таве нужны для того, чтобы погасить вращательные нагрузки, которые имеют место в вышележащих структурах нижней конеч- ности. Эти движения начинаются при отрыве пятки от опоры и оканчиваются к моменту полного отрыва пальцев от опоры. В завершающий момент отталкивания угол между осью стопы и поверхностью опоры в сагиттальной плоскости может достигать 90°. К этому моменту оканчивается сгибание в 1-м плюснефа- ланговом суставе. Полная амплитуда движений в этом сочлене- нии обеспечивает телу плавное ускорение по горизонтали, что снижает энергозатраты при ходьбе. При отталкивании от опоры положение стопы во фронталь- ной плоскости зависит от соотношения длины I и 11 плюсневых костей. Чаще более длинной является II плюсневая кость, а I плюсневая оответственно оказывается более короткой. В резуль- тате на уровне плюснефаланговых суставов создаются две оси переката: поперечная и косая (рис. 14). Поперечная ось прохо- дит по головкам I и II плюсневых костей. Косая ось проходит по головкам II—IV и, изредка, V плюсневых костей. Расстояние от оси голеностопнсго сустава до поперечной оси оказывается на 20% больше, чем до косой оси [9]. Разница в расстоянии приво- дит к тому, что, при перекате стопы через прямую ось затрачива- ется относительно больше усилий. В то же время при перекате через прямую ось отталкивание осуществляется первым паль- цем, сила которого в два раза больше, чем сила остальных паль-
Стопа и ходьба 21 Рис. 14. Поперечная (о) и косая (6) оси переката стопы. цев. Во время каждого шага осуществляется неосознанный выбор оси переката. При выборе оси переката происходит либо выиг- рыш в силе и проигрыш в расстоянии, либо выигрыш в расстоя- нии и проигрыш в силе. Выбор оси переката оказывает влияние на положение стопы. При перекате через прямую ось стопа во фронтальной плоскости сохраняет прямое положение, а при пе- рекате через косую ось оказывается наклоненной в латеральном направлении, что вызывает дополнительную нагрузку на связки голеностопного сустава. Наличие двух осей придает ходьбе зна- чительную вариативность, которая сильнее всего проявляется при быстрой ходьбе по неровной поверхности, когда требуется балансировка туловищем для адаптации стопы к рельефу повер- хности опоры. Анализ ходьбы Ходьба человека является сложным многокомпонентным процессом. Это результат взаимодействия между костными, сус- тавными, мышечными и нервными элементами, которые входят в опорно-двигательную систему. В настоящее время существует несколько методов анализа ходьбы. Они подразделяются на ви- зуальный метод и инструментальный метод. По времени появле- ния визуальный анализ является несравненно более старым и более распространенным методом, который по 1воляет оценить состояние пространственных и временных параметров ходьбы. Пространственные параметры ходьбы бывают основные и до- полнительные. К основным пространственным параметрам от- несены длина шага, ширина шага и угол разворота стопы. К дополнительным параметрам относятся боковые перемеще- ния тела, а также прямолинейность походки. К временным па-
22 Глава 1 раметрам ходьбы относятся темп и скорость ходьбы. Темп ходьбы представляет собой число шагов в 1 мин. Скорость ходьбы — это расстояние, которое человек может пройти за определенный промежуток времени. Скорость измеряется в км/час, однако в лабораторных условиях для исследования ходьбы больного чело- века скорость измеряется в м/мин. Пространственные параметры ходьбы зависят от ее скорости. На практике для характеристики ходьбы чаще всего пользуются двумя терминами, которые носят бытовой характер, а именно быстрая ходьба и медленная ходьба. Для объективной оценки ходьбы используются два понятия: 1) произвольно выбранная скорость движения, с которой человек предпочитает передвигаться в быту; 2) максимальная, т. е. наибольшая скорость движения, на которую способен человек, при условии что ему обеспечены комфорт и безопасность передвижения. Для того чтобы измерить скорость движения нужны часы (се- кундомер) и участок коридора или реабилитационного зала изве- стной длины. Объективно измеренная скорость ходьбы больного человека выражается как число метров, пройденное за 1 мин. В подиатрии максимум внимания уделяется движениям дис- тального отдела нижних конечностей, а именно голеностопному суставу и стопе во время опоры на поверхность и во время пере- носа. Процесс опоры стопы на поверхность или переката стопы правильнее всею исследовать по той ноге, которая во время хо- дьбы выносится вперед. Во время исследования видно, что вна- чале прикасается к поверхности опоры пятка стопы, затем следует опора на задний отдел и всю подошвенную поверхность стопы, и потом — на ее носочную часть. После этого происходит отрыв стопы от опоры и перенос ее по воздуху до того момента, пока она вновь не коснется опоры. Существуют различные подходы и термины дтя описания процесса переката стопы. Период опоры стопы визуально может быть подразделен на три фазы: ранняя, средняя и поздняя. С точки зрения биомеханики переката ран- няя фаза соответствует опоре на пятку, средняя фаза соответст- вует периоду опоры на всю стопу или одноопорному периоду переката, а поздняя стадия соотв :тствует опоре на передний от- дел стопы. Во время опоры на пятку происходит передний гол- чок реакции опоры, а во время опоры на носок имеет место задний толчок реакции опоры. Во время ходьбы человек способен широко варьировать та- кими функциональными параметрами, как скорость и темп
Стопа и ходьба 23 ходьбы, а также длина шага. Во время ходьбы происходит мно- жество мелких движений, которые составляют неповторимую индивидуальную характеристику ходьбы, которая иначе назы- вается рисунком ходьбы. Для наблюдателя одни из этих движе- ний оказываются более заметными, а другие менее заметными. Как правило, наблюдение за пациентом ведется сбоку, а движе- ния исследуются в сагиттальной плоскости. Эти движения раз- деляются на две группы: 1. Линейные движения представляют собой движения тела в верх и вниз. Они происходят от того, что стопа во время пере- ката в фазе опоры на всю стопу находится в самом низком поло- жении на плоскости, а в фазе заднего толчка приподнимается над горизонтальной плоскостью, приподнимая кверху все тело. Обычно о линейных движениях судят по тому, как во время хо- дьбы изменяется положение головы в сагиттальной плоскости. Линейные движения вверх и вниз визуально регистрируются от- носительно легко. 2. Угловые движения представляют собой движения в суста- вах. Угловые движения совершаются двумя сегментами. При ви- зуальном наблюдении угловые движения идентифицируются труднее, чем линейные движения. Больше всего при ходьбе уг- ловые движения заметны в коленном суставе, а движения в тазо- бедренном и голеностопном суставах регистрируются глазом относительно хуже. При исследовании отмечаются отклонение движений от нормы, которые имеют определенную пространственную и вре- менную характеристику. Изменения в пространстве могут на- блюдаться как на одной, так и на другой стороне тела, т. е. слева или справа. Изменения во времени могут быть связаны с фазами шага, т. е. иметь место либо во время опоры стопы, либо во вре- мя переноса ноги по воздуху. Для нормальной ходьбы характер- на прямолинейность и симметричность движений. Асимметрия движений является признаком патологии ходьбы, что устанав- ливается по следующим основным проявлениям: а) длина шага на больной стороне оказывается относительно меньше, чем на здоровой стороне; б) продолжительность опоры на больную ногу относительно меньше, чем на здоровую. Для интегральной оценки ходьбы наиболее простым и часто употребляемым параметром является число Шмидта (ЧШ). Оно представляет собой сумму максимальной скорости ходьбы (МС) и произвольной скорости ходьбы (ПС).
24 Глава 1 ЧШ = МС + ПС (метров в 1 минуту). Перед проведением тестов врач объясняет больному, что означает максимальная и произвольная скорость ходьбы. Потом врач отдает больному команду: «Идите с обычной (максималь- ной) скоростью». Для точности измерения производится три прохода как с обычной, так и с максимальной скоростью ходь- бы. В норме произвольно выбранная скорость оказывается мень- ше, чем максимальная скорость. Для патологии ходьбы характерно как снижение одного или обоих показателей, так и уменьшение их суммы. Число Шмидта (в метрах в минуту) для нормальной ходьбы составляет 215 и выше, для хорошей ходьбы от 140 до 214, для удовлетворительной ходьбы от 65 до 139 и для плохой ходьбы ниже 64. При всей своей распространенности и повсеместности визу- альная оценка ходьбы имеет ряд недостатков. С помощью визуа- льного метода кинематика движения сегментов конечностей определяется относительно легко, однако динамика движения, т. е. действие сил, визуально определяется значительно труднее. Для получения объективных данных о динамике ходьбы нужна специальная биомеханическая аппаратура. Из объективных ки- нематических данных можно определить только скорость ходь- бы и длину шага. Для решения о состоянии больного этих данных может оказаться мало. Ограниченное число временных и пространственных парамет ров, которое получается при визуаль- ном анализе ходьбы в условиях поликлинического приема, не дает полного представления о состоянии больного. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СТОПЫ Нейтральное положение стопы Необходимым условием правильной оценки состояния сто- пы является ее установка в нейтральном положении, которое иначе называется срединным. Основным признаком нейтраль- ного положения является конгруэнтность таранно-ладьевидного сустава стопы. Определение нейтрального положения стопы нужно для правильного изготовления гипсовых слепков стоп, по которым делаются ортезы. Все движения в суставах стопы от- считываются от срединного положения. Для того чтобы опреде- лить нейтральное положение стопы, пользуются тремя основными положениями:
Стопа и ходьба 25 1. Больной находится в положении лежа на спине. Пальцами одной руки стопу захватывают спереди в области IV—V плюсне- вых костей и совершают пассивные движения в подтаранном су- ставе. Пальцами другой руки спереди обхватывают с двух сторон гаранно-ладьевидный сустав и определяют взаиморасположение таранной и ладьевидной костей. Двигая стопой, устанавливают суставные поверхности таранно-ладьевидного сустава в макси- мально конгруэнтное положение. В этой позиции головка та- ранной кости располагается так, что ее край не выступает за пределы фасетки ладьевидной кости как в одну, так и в другую сторону. Когда такое соотношение элементов становится до- стигнутым, считается, что стопа установлена в нейтральное по- ложение. 2. Больной находится в положении лежа на животе. Соверша- ют пассивные движения в подтаранном суставе, захватив стопу сзади и снизу пальцами одной руки в области головок IV—V плюсневых костей. Двумя пальцами другой руки с двух сторон об- хватывают таранно-ладьевидный сустав и пальпаторно определяют взаиморасположение элементов сустава. Благодаря движениям стопы суставные поверхности устанавливаются в конгруэнтное положение. Для стопы, которая во время исследования находит- ся в состоянии свободного виса, нейтральное положение харак- теризуется неустойчивостью, так как стопа легко раскачивается в одну и другую сторону. О правильном соотношении переднего и заднего отделов стопы судят по контуру ахиллова сухожилия. В нейтральном положении внутренний и наружный контуры ахиллова сухожилия имеют вид плавной линии. 3. Больной стоит на двух ногах в удобной для него позе. Стопы полностью прилежат к поверхности опоры. Двумя пальцами од- ной руки пальпируют таранно-ладьевидный сустав, для того что- бы контролировать движения головки таранной кости по фасетке ладьевидной кости. Больной медленно производит ро- тационные движения туловищем вначале в одну, а затем в дру- гую стороны. При повороте туловища по направлению к исследуемой стопе происходит супинация стопы, а при повороте туловища в сторону от исследуемой стопы происходит пронация стопы. Во время движений туловищем наступает момент, когда пальпаторно ощутимо, что таранно-ладьевидное сочленение ока- зывается конгруэнтным. Это означает, что стопа находится в ней- тральном положении. После того как стопа установлена в нейтральное положение, оценивают соотношение элементов стопы между собой, которые
26 Глава 1 влияют на функциональное состояние стопы. Во первых, опре- деляется соотношение заднего и переднего отделов стопы во фронтальной плоскости, т. е. вальгус или варус. Во-вторых, определяется положение лучей стопы, а также соотношение плюсневых костей между собой и задним отделом стопы. Суще- ствует несколько подходов исследования стопы. Среди них име- ются как часто, так и редко употребляемые. Основными являются подходы, предложенные Нилом и Донателли [13, 28]. Исследование суставов по Нилу Голеностопный сустав. Больной находится в положении лежа на спине. Нога разогнута в коленном суставе. Стопа находится в нейтральном положении. В сагиттальной плоскости измеряется угол между осью голени и линией латерального края стопы, ко- торая проведена по оси V плюсневой кости и пятке. В положе- нии максимального тыльного разгибания стопы этот угол должен быть, как минимум, на 10° меньше прямого угла. Если обнару- жено уменьшение угла разгибания стопы, то измерение прово- дится повторно при согнутом коленном суставе для того, чтобы ослабить напряжение мышц голени. В положении подошвенно- го сгибания стопы угол между голенью и стопой должен быть на 40—50° больше прямого угла, а при максимальном подошвенном сгибании поверхность тыла стопы можно установить в одной плоскости с передней поверхностью голени. Подтаранный сустав. В норме в подтаранном суставе ампли- туда инверсии составляет 20°, а амплитуда эверсии — 10°. Таким образом, нейтральное положение находится на границе между 2/3 амплитуды инверсии и 1/3 амплитуды эверсии. Допустимы- ми являются колебания в 1—2°. Это положение стопы определя- ется двумя методами: 1. Метод пальпации головки таранной кости. Больной нахо- дится в положении лежа на животе. Мышцы ног полностью рас- слаблены, ноги уложены ровно. Голень и бедро расположены в горизонтальной плоскости. Стопа свешивается с края кушетки. С помощью большого и указательного пальцев определяют по- ложение головки таранной кости в таранно-ладьевидном сочле- нении. Если головка таранной кости не выступает в латеральном или в медиальном направлении, то подтаранный сустав находит- ся в нейтральном положении.
Стопа и ходьба 27 Рис. 15. Расположение срединной линии по центру голени и стопы. Угол инверсии и эверсии правой стопы. 2. Метод измерения углов. Больной находится в положении лежа на животе. Стопа устанавливается перпендикулярно голе- ни. Проводятся срединные линии отдельно по центру пятки и по центру голени, т. е. по ахиллову сухожилию. Производится пас- сивная инверсия и эверсия пятки в подтаранном суставе. В по- ложении максимально возможной инверсии и эверсии измеряется угол между срединными линиями голени и пятки с помощью угломера (рис. 15). Угол инверсии суммируется с углом эверсии, в результате чего получается общая амплитуда движений в суставе. Подта- ранный сустав устанавливается в нейтральное положение. Опре- деляется угол между срединной линией пятки и срединной линией голени. Наличие угла может указывать на варусную или вальгусную установку стопы. Величина угла отклонения нужна для того, чтобы знать размер коска, с помощью которого этот угол можно компенсировать при изготовлении ортеза. Эти рас- четы можно проиллюстрировать на примере обслецования трех человек (табл. 1). Пациент №1 У пациента угол инверсии стопы равен 21°, а угол эверсии 9°. В результате сложения этих величин получается амплитуда движений в подта- ранном суставе, которая равна 30°. Пятка будет находиться в нейтральном поло- жении, если угол инверсии составляет 2/3 амплитуды (2/3 от 30о=20о) и угол эверсии составляет 1/3 амплитуды (1/3 от 30°= 10°) Разница между реальным и расчетным углом инверсии равна 1° (21— 20), что находится в пределах допусти- мой погрешности. Следовательно, пятка у данного пациента находится в нейтра- льном положении. Пациент № 2, Угол инверсии пятки равен 27°, а угол эверсии 6° Амплитуда движений в подтаранном суставе равна 33° (27+6). Пятка будет находиться в нейтральном положении, если угол инверсии составляет 2/3 амплитуды (2/3 от 33°=22°) и если угол эверсии составляет 1/3 амплитуды (1/3 от 33°= 11°). Реаль- ный угол инверсии оказывается больше. Разница между реальным и расчетным уг-
28 Глава 1 Таблица 1. Измерение положения заднего отдела стопы при ин- версии и эверсии г, Реаль- Паци- xf ныи угол ент № инверсии Реаль- ный угол эверсии Общая ампли- туда (ОА=ин- версия + эверсия) Расчет- ный угол инверсии (2/3 ОА) Расчет- ный угол эверсии (1/3 ОА) Истинное положение пятки 1 21° 9° 30° 20° 10° 1° варуса (21-20=1) 2 27° 6° 33° 22° 11° 5° варуса (27-22=5) 3 18° 15° 33° 22° 11° 4° вальгуса (18—22=-4) лом инверсии равна 5° (27—22). Следовательно, пятка находится в положении ин- версии, т. е. угол варусного отклонения пятки равен 5°. Пациент № 3 Угол инверсии пятки равен 18°, а угол эверсии 15° Амплиту- да движений в подтаранном суставе составляет 33° (18+5). Пятка будет находить- ся в нейтральном положении, если угол инверсии составляет 2/3 амплитуды (2/3 от 33С=22О) и если угол эверсии составляет 1/3 амплитуды (1/3 от 33°=11°). Ре- альный угол инверсии оказался меньше необходимой величины. Разница между углом расчетной инверсии и реальным углом равна 4° (22—18) Следовательно, пятка находится в положении эверсии, т. е. угол вальгусного отклонения пятки равен 4°. Средне плюсневый сустав. Определяется инверсия, эверсия, аддукция и абдукция. Отмечается ограничение движений и боль. Предплюсне-плюсневые суставы. Важную роль играют состо- яния 1 -го и 5-го лучей, так как усиление подвижности в тыльном или подошвенном направлении является признаком гипермоби- льности стопы. Плюснефаланговые суставы. Исследуется каждый сустав по отдельности и все суставы вместе. Отмечаются деформации пальцев и подвывихи в плюснефаланговых суставах. Межфаланговые суставы. Отмечается гиперэкстензия в су- ставах, их деформация и ригидность, а также ротация фаланг.
Стопа и ходьба 29 Исследование суставов по Донателли ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ Больной стоит, расставив ноги на ширине плеч. Для опреде- ления угла варуса или вальгуса пятки одна бранша гониометра совмещается со срединной линией пятки, а другая бранша нахо- дится на поверхности опоры. Для определения угла варуса или вальгуса голени одна бранша гониометра совмещается со сред- ней линией голени, а другая бранша находится на поверхности опоры. Угол между браншами показывает величину варусной или вальгусной установки пятки. ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА Больной находится в положении лежа на животе. Стопы свободно свешиваются за край кушетки таким образом, что име- ется возможность измерить амплитуду движений в голеностоп- ном суставе. Свободная нога сгибается в коленном суставе и укладывается на заднюю поверхность бедра исследуемой ноги, для того чтобы не мешать измерению движений. Измеряется амплитуда движений в голеностопном суставе, вначале при согнутом, а затем при разогнутом коленном суставе. Чем больше разница амплитуд движений в этих двух положени- ях, гем сильнее воздействие мышц на движения стопы в голено- стопном суставе. Амплитуда движений в подтаранном суставе определяется следующим образом. Стопа устанавливается под прямым углом к голени, так как разгибание стопы к тылу вызывает изменение расположения переднего отдела стопы относительно заднего По задней поверхности пятки проводится срединная пиния. Одной рукой обхватывают пятку больного сзади со стороны подошвы, а другой рукой удерживают iолень больного. Пятку смещают вначале в положение инверсии, а затем в положение эверсии до ощущения предельного сопротивления. С помощью гониометра измеряется величина углов эверсии и инверсии. Для расчета нейтрального положения стопы производятся следующие вы- числения. Величина угла эверсии складывается с величиной угла инверсии, в результате чего получается величина амплитуды движений в подтаранном суставе. Величина амплитуды делится на 3. Частное отделения вычитается из величины угла эверсии, в результате чего получается величина угла нейтрального положе- ния стопы. Для нормальной функции стопы необходимо, чтобы относительно нейтрального положения были возможны, как ми- нимум, 4е эверсии и 8е инверсии.
30 Глава 1 Соотношение переднего и заднего отделов стопы во фронталь- ной плоскости определяется углом между браншей гониометра, установленного в плоскости головок плюсневых костей и бран- шей, которая расположена на срединной линии пятки. У здоро- вых людей передний отдел стопы по отношению к заднему отделу чаще расположен в варусном положении, относительно реже в вальгусном положении и реже всего в нейтральном поло- жении. У здоровых людей угол варуса переднего отдела стопы составляет 7—8°, а угол валыуса 4 -5 ° Само по себе, наличие вальгуса или варуса переднего отдела стопы не является призна- ком патологии, так как деформация переднего отдела стопы ком- пенсируется движениями в подтаранном суставе. При дисплазии и гипермобильности развивается декомпенсация, при которой подтаранный сустав оказывается не в состоянии компенсировать варус или вальгус стопы. Для декомпенсации характерно нару- шение ходьбы, чувство усталости, а также боль в мышцах голени и стопы. Такая ситуация является показанием для назначения ортезов стопы. ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СОЧЛЕНЕНИЙ СТОПЫ Гипермобильность суставов стопы и голеностопного сустава может носить как изолированный характер, так и сочетаться с гипермобильностью других суставов. Гипермобильность являет- ся одним из признаков диспластического синдрома, который поражает не только отдельные суставы, но и всю соединитель- ную ткань организма. Проявлением гипермобильности является увеличение амплитуды движений в суставе без нарушения соот- ношения его суставных поверхностей, т. е. без подвывиха или вывиха в суставе. Обычно для описания состояния больного с диспластическим синдромом пользуются такими терминами, как «гипермобильность сустава», или «гипермобильность сег- мента». В подиатрии и биомеханике для характеристики нару- шения движения в стопе вместо термина «сустав» или «сегмент» используется термин «функциональная единица». Применение термина «функциональная единица» связано с тем, что, во-пер- вых, нарушение подвижности одного определенного сустава стопы трудно дифференцировать с нарушением функции других суставов стопы, во-вторых, все суставы оказывают влияние на такой интегральный процесс, как ходьба, и вычленить влияние одного сустава затруднительно, и в-третьих, в результате педиат- рических мероприятий корригируется не только один сустав, а
Стопа и ходьба 31 функция всей стопы. Гипермобильность стопы снижает эффек- тивность ее работы при отталкивании от опоры, так как для стабилизации структур с большой свободой движений требует- ся относительно больше мышечных усилий. Это вызывает неа- декватную усталость и приводит к чрезмерным энергозатратам при ходьбе. В связи со значимостью этих нарушений в подиат- рии понятие «гипермобильности» связывается не с одним суста- вом, а с функциональной единицей, в состав которой входят несколько суставов и костей и окружающие их мягкие ткани, т. е. несколько анатомических образований. Гипермобильность такой функциональной единицы, как периталарное сочленение приводит к вальгусной установке заднего отдела стопы, растяже- нию подошвенного апоневроза и перегрузке внутреннего края переднего отдела в области головки I плюсневой кости и боль- шого пальца. Гипермобильность первого луча приводит к сни- жению опороспособности I плюсневой кости и всего внутреннего края стопы, что вызывает перегрузку II—III плюс- невых костей, протрузию их головок в подошвенном направле- нии, развитию мозолей, а также нарушению функции задней большеберцовой мышцы. Степень гипермобильности измеряется при выведении сто- пы в нейтральное положение с помощью косков, которые под- кладываются под разные отделы стопы пациента, находящегося в вертикальном положении. По величине коска можно судить о параметрах ортеза, необходимого для установки стопы в нейтраль- ное положение.
ГЛАВА 2 ОРТЕЗЫ ИСТОРИЯ ОБУВНЫХ ОРТЕЗОВ В настоящее время в отечественной литературе термин «ор- тез»- является относительно мало распространенным. «Ортезом» называется внешнее устройство или приспособление, которое осуществляет поддержку или помогает выполнять движения сег- ментов тела. В подиатрии под названием «ортез» подразумевает- ся обувной ортез. Еще менее привычным для русского языка названием, является термин «ортотик», которым пользуются в англоязычной литературе. В нашей стране обувной ортез чаще называют «стелька» или «супинатор». Это связано с тем, что ор- топедическая стелька чаще всего назначалась при избыточной пронации стопы с целью ее супинации. По сравнению с терми- ном «ортез», такое понятие, как «стелька», носит более обобща- ющий характер. Стелька представляет собой обувное изделие, которое вкладывается между подошвенной поверхностью стопы и низом обуви. Стельки могут выполнять разную функцию: гиги- еническую, утепляющую, лечебную и т. д. Стельки бывают посто- янные и вкладные. Постоянные стельки представляют собой единую конструкцию с подошвенной частью обуви. Вкладные стельки изготавливаются отдельно от обуви и могут меняться в зависимости от пожелания владельца обуви. Педиатрический ортез представляет собой одну из разновидностей вкладной ле- чебной стельки, с помощью которой осуществляется исправле- ние положения стопы в обуви. Первые обувные ортезы начал делать Петер Кемпер в XVIII веке в университете города Франекер на территории Ни дерландов. Вначале орте >ы делались из пробки, но на протяже- нии последующих двух столетий для ортезов были опробованы самые разные материалы, в том числе дерево, кожа и металл. До начгша XX века создание и изготовление ортезов, в основном, шло в Германии.
Ортезы 33 В 1887 году в США Витман сделал ортез, который известен до настоящего времени. Он был изготовлен из тонкого медного листа и имел в заднем отделе высокие внутренние и наружные края. Ортез Ви гмана был предназначен для поддержки заднего и среднего отделов стопы. Ортез был индиви 1уальным, так как де- лался на основе гипсового слепка стопы. Отпечаток стопы сни- мался с больного, который находился в сидячем положении. При этом конечности больного нагружались не полностью, в ре- зультате чего у ортеза Витмана была слишком высокая подсвод- ная часть. С 1914 года Лейндж изменил методику получения отпечатков стоп. Отпечатки начали делать в положении стоя, когда ноги полностью нагружались,что привело к снижению вы- соты продольного свода ортеза. Эти ортезы делались из целлуло- ида, армированного металлическим каркасом. В начале XX века в США началось массовое изготовление стандартных обувных ортезов. По сравнению с индивидуальны- ми ортезами, стандартные ортезы имели как преимущество, так и недостаток. Преимущество заключалось в дешевизне ортезов, так как они делались по колодкам нескольких типоразмеров и не требовали гипсовых отпечатков. Недостаток стандартных ор- тезов заключался в том, что они не учитывали особенностей стро- ения стопы каждого больного, т. е. не могли претендовать на то, чтобы быть индивидуальным лечебным средством. Внедрение пластических масс оказало революционное влияние на производ- ство ортезов. Появились ортезы Шолля (1924), Мана (1933), Блаунта (1931), Шустера (1967) и множество других. Со временем были предложены разные формы ортезов и разные технологии для их изготовления. На протяжении времени своего существования форма ортезов постоянно совершенствовалась. В настоящее вре- мя количество фирм, производящих ортезы, в Европе и Америке исчисляется сотнями. Обычно это мелкие предприятия, на кото- рых работают несколько человек. В нашей стране ортезирование стопы завоевывает все большую популярность. Этому способствует активный образ жизни, распространение западной культуры и применение для изготовления ортезов новейших технологий. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОРТЕЗОВ Принцип действия ортезов Боль в стопе, дискомфорт, нарушение ходьбы свидетельствуют о том, что стопа человека находится в неправильном положении, 3 Подиатрия
34 Глава 2 которое может иметь либо врожденный, либо приобретенный ха- рактер. В последнем случае стопа может принять неправильное положение в результате физической перегрузки, заболевания и травмы опорно-двигательной системы, либо возрастных измене- ний. Для того чтобы устранить негативные ощущения, стопа устанавливается в нейтральное положение (рис. 16). Нейтраль- ное положение стопы может казаться человеку непривычным в связи с тем, что стопа частично перестает прикасаться к опоре и под стопой возникает пустое пространство. Для того чтобы за- полнить пустое пространство, применяется ортез, который по- мещается между подошвенной поверхностью стопы и низом обуви и приближает ненагружаемые участки поверхности стопы к опоре. Ортез устанавливает стопу в нейтральном положении и заполняет вынужденную пустоту под стопой (рис. 17). Благодаря ортезу создаются выгодные биомеханические условия функциони- рования стопы, и оптимальное распределение нагрузки по стопе. Ортез устраняет дискомфорт, вызванный неправильным положе- нием стопы и облегчает процесс ходьбы и стояния. Наиболее ча- стой причиной назначения ортезов является плоскостопие. При плоскостопии, когда имеется нормальное положение пятки и варусная установка переднего отдела стопы, ортез заполняет пу- стое пространство между низом обуви и подошвенной поверхно- стью переднего отдела стопы по ее внутреннему краю. Применение ортезов в каждом во $расте имеет свои особен- ности. Принципы ортезирования у взрослых отличаются от принципов ортезирования у детей. Взрослому человеку невоз- можно исправить деформацию стопы с помощью ортеза. У взрослого ортез предназначен для оптимального распределения по стопе той нагрузки, которая действует на конечность во время ходьбы и стояния. Ортез перераспределяет нагрузку по стопе таким образом, чтобы уменьшить давление в болезненных местах. У взрослого главной целью применения ортеза является уменьшение боли и компенсация недостаточности функции. Конструкция взрослого ортеза предусматривает наличие в нем заднего и переднего отделов или частей. Задняя часть ортеза устанавливает задний отдел стопы в нейтральное положение и ограничивает избыточную пронацию и супинацию стопы, позво- ляя подтаранному суставу совершать движения только в пределах определенной амплитуды. Основная пронация стопы происходит в фазу опоры на пятку. Задняя часть ортеза ограничивает прона- цию, в связи с чем максимум воздействия ортеза проявляется в фазу опоры на пятку. Передняя часть ортеза предназначена для
Ортезы 35 Рис. 16. Коррекция положения сто- пы: а — всей стопы; б — заднего от- дела, в — невозможность коррекции из-за фиксированной деформации. Рис. 17. Принцип установки ортеза для компенсации варуса переднего отдела стопы. оказания поддержки переднему отделу стопы с тем, чтобы при- близить стопу к поверхности опоры. Кроме этого, в ортезе делается выкладка продольного и поперечного сводов. Выкладка попереч- ного свода способна уменьшить либо полностью ликвидировать высокое давление под головками плюсневых костей, которое вы- зывает боль. Снятие отпечатков стоп После установки стопы в нейтральное положение (см. гл. 1) с нее снимается отпечаток. Существует несколько методов получения отпечатков стоп: 1. Снятие отпечатков стоп с помощью сухой полиуретано- вой пены является наиболее современным методом. Пациент оставляет отпечатки стоп, наступив ими в коробку с пеной. За- тем негативные отпечатки в пене заполняются жидкой гипсовой
36 Глава 2 смесью. После ее застывания образуются позитивные слепки стопы. По слепку стопы изготавливается ортез, таким образом, что внутренняя поверхность ортеза представляет собой копию подошвенной поверхности стопы. 2. Снятие отпечатков стоп с помощью гипсовой лонгеты яв- ляется старым и хорошо опробованным методом. Больной нахо- дится в лежачем положении, стопа не нагружена. На стопу накладывают глубокую гипсовую лонгету ниже уровня лодыжек. В результате получается негативный отпечаток стопы. После того как гипс высохнет, края лонгеты обрезаются. В отпечаток заливают жидкую смесь из гипса или алебастра, которая, засты- вая, образует позитивный слепок стопы, пригодный для изго- товления ортеза. Недостатком гипсового метода является то, что в ненагруженном состоянии продольный свод оказывается чрез- мерно высоким, что приводит к излишнему подъему свода в ор- тезе. Это приводит к необходимости заполнения свода на слепке с помощью гипсовой накладки. 3. Снятие отпечатков стоп с помощью гипсовой лонгеты в нагруженном положении. Для этого гипсовые бинты раскатыва- ются на поролоновой подушке высотой 4—5 см. При наступании пациента на бинты и подушку, гипсовый бинт прилегает к на- груженному своду стопы, принимая его форму. В это время быстро проводят коррекцию положения стопы, выводя ее в нейтральное положение с помощью методов, описанных выше. В результате получается слепок свода адекватной высоты. 4. Метод получения отпечатков стоп на сыпучих наполните- лях известен давно, и в настоящее время имеет много сторонни- ков. Наполнитель находится в мешках из эластичной ткани. В качестве наполнителя используют манную крупу, речной песок или поливинилбутирол. Мешки соединены с вакуумной уста- новкой. Пациент наступает двумя ногами на мешки с наполни- телем. Стопу выводят в нейтральное положение. После включения вакуума сыпучий материал, находящийся в эластичной упаковке принимает форму стопы. После отключения вакуума сохраняет- ся отпечаток стопы, в который заливается жидкая гипсовая смесь, либо парафин. Получается слепок, по которому делается ортез [1]. Обработка гипсового слепка Обработка гипсового слепка зависит от того, является ли де- формация стопы фиксированной или нет.
Ортезы 37 При фиксированной деформации стопы гипсовый слепок не корректируется. Процедура обработки слепка ограничивается его шлифованием. При нефиксированной деформации стопы имеется возмож- ность ее исправления с помощью ортеза. Для этого в конструк- ции ортеза предусмотрены корригирующие коски. Возможность вывести стопу в нейтральное положение свидетельствует о том, что деформация стопы является нефиксированной. Если отпе- чаток стопы был получен без выведения стопы в нейтральное положение, а конечность была под нагрузкой, то гипсовый сле- пок нуждается в обработке. При обработке исправляются два основных элемента слепка: высота продольного свода и положе- ние заднего отдела стопы. Высота продольного свода определяется под нагрузкой с по- мощью линейки до установки стопы в нейтральное положение и после установки стопы в нейтральное положение. Разница меж- ду одной и другой величинами является той величиной, на кото- рую необходимо сточить гипсовый слепок. Для этого в области свода высверливаются анкерные отверстия. Выработка слепка производится на глубину анкерного отверстия с помощью раш- пиля по гипсу. Стачивание слепка на нет в области свода произ- водится до исчезновения на его поверхности следа от анкерного отверстия. Положение заднего отдела стопы устанавливается путем вы- работки заднего отдела слепка стопы. Место стачивания зависит от типа деформации заднего отдела стопы. При вальгусной установке производится стачивание внутренней поверхности пя- точной части слепка. При варусной установке производится стачи- вание наружной поверхности пяточной части слепка. Регулируется соотношение между передним и задним отделами стопы во фронтальной плоскости с тем, чтобы нижняя поверхность ортеза была горизонтальной. Для этого на нижнюю поверхность ортеза наклеиваются коски, которые затем дорабатываются по высоте. Верхняя поверхность ортеза, обращенная к стопе, повторяет форму стопы, а нижняя поверхность оказывается ровной. Таким образом стопа устанавливается в нейтральное положение. В ор- тезе при валыусе заднего отдела стопы внутренний край получает- ся выше наружного, а при варусе заднего отдела стопы наружный край получается выше внутреннего. Для изготовления основы ортеза подбирают твердый термо- пластический материал. Пластина из этого материала формуется в соответствии со слепком. На нижнюю поверхность пластины на-
38 Глава 2 клеивают каблучок и коски, которые изменяют положение стопы относительно поверхности опоры и, тем самым, устанавливают ее в нейтральное положение. На наружную поверхность пластины наклеивают выкладку поперечного свода. Снаружи, для контакта с кожей, ортез обклеивают мягким материалом, который обладает хорошими гигиеническими свойствами и уменьшает смещающие усилия между ортезом и стопой. Ортез, изготовленный по индиви- дуальному заказу, может использоваться в стандартной обуви. Тактика ортезирования Существует несколько вариантов тактики ортезирования. Бо- лее опытные подиатристы способны после однократного осмотра сделать больному постоянный ортез. Больной делает два визита к специалисту. Во время первого визита собирается анамнез, проводится осмотр больного, изучается ходьба, оценивается функ- ция стопы, а также снимаются отпечатки стоп. По отпечаткам изготавливаются постоянные ортезы. Во время второго визига больной получает готовые ортезы. Он примеряет их в присутст- вии специалиста, делает в них несколько пробных проходов, по- сле чего пользуется ими согласно полученным рекомендациям. Обычно лечение взрослого на этом заканчивается. В отличие от взрослых, детям назначаются конгрольные консультации через каждые 6 месяцев что связано с ростом ребенка. Во время после- дующих визитов ребенку могут быть изготовлены новые ортезы. При отсутствии у специалиста большого опыта, а также в случае сложной деформации процесс ортезирования разбивает- ся на этапы. Вначале больному делают временные ортезы, кото- рые выполняют пробную функцию. Временный ортез позволяет отработать наиболее приемлемый вариант установки стопы в правильное положение. После того как больной отметил измене- ние своего состояния, вызванное ношением временного ортеза, ему делается постоянный ортез. Весь процесс ортезирования раз- бит на четыре визита больного к специалисту. Во время первого визита производится осмотр больного, изучаются особенности его ходьбы, оценивается функция стопы, и снимаются отпечатки стоп. По отпечаткам изготавливаются временные ортезы. Во вре- мя второго визита происходит примерка временных ортезов, ко- торые больной носит в течение 2 недель. Во время третьего визита оценивается результат временного ортезирования. В зависимости от его результатов принимается решение о конструкции постоян- ного ортеза. Больному изготавливаю шя постоянные ортезы. Во
Ортезы 39 время четвертого визита происходит примерка постоянных орте- зов, которыми больной пользуется в дальнейшем. Установка ортеза в обувь приводит к тому, что, вся стопа располагается относительно высоко над поверхностью опоры. Происходит увеличение расстояния между осями вращения го- леностопного, подтаранного суставов и поверхностью опоры, в результате чего изменяются рычаги сил. что приводит к измене- нию моментов движения в дистальном отделе ноги и появлению у больного новых ощущений. Это требует адаптации больного к ортезу. Обычно больному разъясняют, что в течение нескольких дней он будет привыкать к новому положению стоп. Критиче- ская ситуация развивается в том случае, если высота ортеза пре- вышает 1,5 см. Высокое положение стопы приводит к тому, что ее пятка перестает удерживаться задником обуви, в результате чего он быстро истирается. В связи с этим для ношения сложных многослойных ортезов больному рекомендуется пользоваться глубокой обувью. РАЗНОВИДНОСТИ ОРТЕЗОВ В зависимости от конструктивных особенностей существует несколько типов ортезов. Базовая модель Базовая модель (рис. 18) характеризуется наличием основ- ных корригирующих элементов и имеет выкладку продольного свода или ольфус. Ортез применяется при начальных стадиях уплощения продольного свода стопы при ровном положении Рис. 18. Базовая модель ортеза.
40 Глава 2 заднего отдела стопы. Ортез предназначен для поддержки свода и улучшения рессорной функции стопы. При опускании II—Ш плюсневых костей делается выкладка поперечного свода или ме- татарзал для уменьшения давления под их головками и нормали- зации распределения нагрузки по стопе. Ортез с наружным берцем В этом ортезе базовая модель дополняется высоким берцем, который расположен по наружному краю в заднем отделе орте и и служит прогивоупором для пятки (рис. 19). Предназначен дзя кор- рекции вальгусной деформации заднего отдела стопы при выра- женном опускании продольного свода Ортез с наружным и внутренним высокими берцами В этом ортезе берцы предназначены для контроля за средним отделом стопы при плоско-вальгусной деформации (рис. 20). Рис. 19. Ортез с наружным берцем. Рис. 20. Ортез с наружным и внутренним высокими берцами
Ортезь1 41 Ортез с высокими продленными берцами и углубленной пяткой Конструкция данного ортега (рис. 21) позволяет контроли- ровать состояние среднего отдела при врожденной плоско-валь- гусной деформации. Ортез с одним внутренним и двумя наружными берцами Расположение берцев в этом ортезе (рис. 22) обеспечивает контроль за положением среднего отдела стопы и предотвращает отведение переднего отдела. Ортез показан при выраженной плоско-вальгусной деформации с выраженным отведением пе- реднего отдела стопы. Рис. 21. Ортез с высокими продленными берцами. Рис. 22. Ортез с одним внутренним и двумя наружными берцами
42 Глава 2 Ортез с удлиненным наружным краем Наружный край ортеза с удлиненным наружным краем (рис. 23) достигает головок IV—V плюсневых костей, а внутрен- ний край находится проксимальней головки I плюсневой кости таким образом, что передний край оказывается скошенным внутрь. В результате уменьшается амплитуда движений в IV—V плюснефаланговых суставах и увеличивается амплитуда движе- ний в I плюснефаланговом суставе, что приводит к развороту стопы наружу. Ортез применяется при приведении переднего отдела стопы. Ортез с удлиненным внутренним краем Внутренний край ортеза с удлиненным внутренним краем (рис. 24) достигает ногтевой фаланги большого пальца в резуль- тате чего достигается иммобилизация I плюснефалангового сус- тава. Ортез применяется при ригидном I пальце и болях в I плюснефаланговом суставе. Рис. 23. Ортез с удлиненным наружным краем Рис. 24. Ортез с удлиненным внутренним краем.
Ортезы 43 На практике используется огромное количество ортезов са- мых разных типов. Чаще всего эксплуатируются разные варианты базовой модели ортеза, либо модели с одним или двумя берцами Ортезы, изготавливаемые разными специалистами, имеют разные названия и, зачастую, не классифицируются согласно общепри- нятым типам и категориям. Некоторые ортезы имеют собствен- ные названия, иногда по фамилии автора, иногда название, носящее произвольный характер. Зачастую успех ортезов у по- требителя обусловлен их коммерческой доступностью. Для изготовления ортезов используются различные матери- алы (см. гл. 6). При выборе материала для ортеза L. Bordelon (1993) рекомендовал руководствоваться следующим принципом: для эластичной (гипермобильной) стопы требуется более жест- кий ортез, в то время как для ригидной стопы требуется более эластичная конструкция [10]. В зависимости от наличия в конструкции ортезов сводофор- мирующих и армирующих материалов и их характеристик, могут быть выделены три категории ортезов: 1. Жесткий ортез. Изделие предназначено для контроля за положением стопы, а также для перераспределения нагрузки под стопой Считается наиболее приемлемым для коррекции нефиксированной деформации стопы. Чаще всего жесткий ор- тез изготавливается индивидуально с использованием различ- ных термопластичных материалов или литьевых смол. 2. Мягкий ортез. Изделие предназначено для поддержки сво- дов стопы и перераспределения нагрузки под стопой. Применя- ется на ранних стадиях деформации стопы, при болях в стопе, мозолях, натоптышах и нарушении чувствительности. Обеспе- чивает удобство и комфортность стопы в обуви. Мягкие ортезы носятся либо в глубокой обуви, либо в стандартной обуви, кото- рая имеет достаточную глубину. Ортезы изготавливаются из эла- стичных материалов. Наиболее часто применяются различные вспененные материалы (пластазот, эвазот), материалы на основе полиуретана (ППТ, динофлекс), а также латекс и силикон. При необходимости в ортезе применяется выкладка в области диафи- юв плюсневых костей для разгрузки их i оловок. 3. По. жесткий ортез. Является промежуточным между же- стким и мягким ортезами. ОРТЕЗИРОВАНИЕ У ДЕТЕЙ По сравнению со стопами взрослых, детские стопы являют- ся более эластичными и поэтому легче поддаются действию ор-
44 Глава 2 тезов. У детей ортезы выполняют следующие задачи. Во-первых, они выполняют задачу коррекции стопы, т. е. исправляют ее де- формацию. Во-вторых, они выполняют задачу профилактики деформации стопы, которая может произойти в будущем по мере роста ребенка. Ортезы конструируются так, что они огра- ничивают избыточные движения заднего отдела стопы во время ее переката. Для удержания заднего отдела стопы в правильном положении в заднем отделе ортеза имеются высокие боковые берцы. Для изготовления детских ортезов используются как же- сткие, так и эластичные материалы. Для коррекции гипермобиль- ных стоп ортез делают из жесткого материала. Существуют два варианта ортезирования ребенка: 1. Подбор ортеза из моделей разных типоразмеров, которые имеются в наличии. Такой подход применяется относительно часто. 2. Изготовление индивидуального ортеза по слепку стопы. Такой метод является более предпочтительным, однако на практике применяется относительно реже, так как требует го- раздо больших материальных затрат, чем подбор ортеза. Детям обычно назначаются следующие типы ортезов с бер- цами: ортез Шустера, ортез Витмана—Робертса, ортез Шаффера, а также разные варианты пяточных стабилизаторов. Отводящий ортез Шустера был предложен для коррекции внутренней ротации ноги у детей. Ортез Шустера делается из твердого пластика. Латеральный край ортеза достигает головки V плюсневой кости, а медиальный край расположен проксимальнее головки I плюсневой кости, т. е. передний край ортеза, который подходит к головкам плюсневых костей оказывается скошенным кнутри. Угол скоса достигает 45°. Основным показанием к на- значению ортеза является внутренняя ротация стоп ребенка при ходьбе. Идея ортеза заключается в следующем. В системе сто- па-обувь существует общая ось ш ибания и разгибания в плюсне- фаланговых суставах. Движения в плюснефаланговых суставах происходят во время отталкивания от опоры. Скошенный пе- редний край ортеза ограничивает движения в латеральных плюс- нефаланговых суставах и увеличивает амплитуду движений в медиальных плюснефаланговых суставах. Происходит усилен- ный перекат стопы снаружи внутрь, что способствует отведению стопы и ее развороту наружу. Для максимальной эффективности действия ортез вкладывается в обувь с мягкой подошвой, кото- рая позволяет получить большую амплитуду движений в плюс- нефаланговых суставах. Ортез Шустера назначается детям в
Ортезы 45 возрасте от полутора до четырех лет, когда у ребенка идет фор- мирование стереотипа ходьбы, что выражается в увеличении амп- литуды движений в голеностопном суставе и появлении переднего толчка реакции опоры. Применение ортеза в полуторагодовалом возрасте позволяет оказать на ходьбу максимальное воздействие и достичь наибольшего успеха в исправлении ротации ноги. Ортез Витмана—Робертса удерживает пятку в правильном положении и ограничивает пронацию стопы с помощью двух высоких берцев в заднем отделе. Внутренний берц ограничивает ротацию таранной кости внутрь, а наружный берц ограничивает эверсию пятки. Ортез применяется у детей старше 9 лет. Ортез Шаффера поддерживает внутренний край стопы бла- годаря медиальному берцу. Он не ограничивает избыточную эверсию пятки, в связи с чем показан у детей с умеренно выра- женной деформацией стопы. Ортез применяется в подростковом возрасте. Пяточные стабилизаторы применяются у детей до достиже- ния возраста 8—10 лет. Это наиболее распространенный вариант ортезирования у детей. Ортезы делятся на типы, которые обо- значаются разными буквами. Ортез типа А предназначен для ограничения инверсии и эверсии заднего отдела стопы Он не оказывает влияния на состояние переднего отдела стопы и не поддерживает ее свод. Ортез применяется при пронации стопы незначительной степени выраженности. Ортез типа В предназ- начен для контроля за состоянием заднего, среднего и переднего отделов стопы. В ортезе типа С имеется возможность исправить положение переднего отдела стопы. Ортез типа D применяется для коррекции приведения переднего отдела стопы у детей в возрасте до 8 лет. Наружный край этого ортеза достигает IV и V плюсневых суставов, а внутренний край скошен внутрь. Такая конструкция приводит к ограничению разгибания в латеральных плюснефа- ланговых суставах и компенсаторному усилению разгибания в медиальных плюснефаланговых суставах. Это способствует уси- лению переката стопы снаружи внутрь, во время которого про- исходит отведение стопы, что исправляет приведение ее переднего отдела.
ГЛАВА 3 ОБУВЬ РОЛЬ ОБУВИ Общее назначение обуви состоит в защите стопы от дейст- вия внешних факторов. Выделяются несколько основных ас- пектов влияния обуви на ходьбу. Во-первых, обувь способна увеличить реакцию опоры ниж- них конечностей благодаря увеличению скорости и темпа ходь- бы. По сравнению с ходьбой босиком, при ходьбе в обуви увеличивается нагрузка на стопу и происходит изменение рисун- ка ходьбы. Во-вторых, обувь влияет на подвижность в суставах стопы. Амплитуда движений в суставах стопы зависит от жесткости низа обуви. Разгибание в плюснефаланговых суставах при ходь- бе на твердой подошве составляет 20- 25°, а при ходьбе на мяг- кой подошве достигает 45—50°. Мягкая подошва приближает движения в суставах стопы к натуральным движениям, т. е. тем, которые имеют место при ходьбе босиком. При натуральных дви- жениях выбор одной из двух поперечных осей переката стопы осуществляется относительно легче и быстрее. В-третьих, обувь влияет на распределение нагрузки по сто- пе. В то время, как при ходьбе босиком самая большая нагрузка чаще определяется под головками II и III плюсневых костей, при ходьбе в обуви самая большая нагрузка чаще регистрируется под головкой I плюсневой кости. В-четвертых, обувь амортизирует ударные нагрузки. Амор- тизация зависит от жесткости низа обуви. По сравнению с жест- кой подошвой, мягкая подошва амортизирует нагрузки на стопу относительно хуже. В обуви с жестким низом стопа подвергается меньшей травматизации и меньше реагирует на неровности по- верхности опоры.
Обувь 47 Во время ходьбы реакция опоры распространяется по телу человека снизу вверх от стопы к голове. Тело способно воспри- нимать и уменьшать реакцию опоры благодаря деятельности внутренних амортизирующих механизмов, которых насчитыва- ется два: активный и пассивный. К активному механизму отно- сятся мышцы. К пассивному механизму относятся мягкие ткани на подошвенной поверхности стопы, хрящевое покрытие суста- вов, тела позвонков и межпозвонковые диски. Благодаря дейст- вию активного и пассивного механизмов величина реакции опоры по мере прохождения от стопы к коленному суставу сни- жается на 90%, а по мере достижения головы уменьшается еще на 8%, в результате чего головы достигают только 2% реакции опоры. В норме эти нагрузки не должны ощущаться. Человек начинает чувствовать нагрузку в следующих случаях: во-первых, если нагрузки часто повторяются, во-вторых, если между на- грузками нет достаточного перерыва, в-третьих, если имеется нарушение работы внутренних амортизирующих механизмов. Существуют два пути улучшения амортизации: укрепление внут- ренних амортизирующих механизмов и применение дополни- тельных наружных амортизаторов. К наружным амортизаторам относится обувь и вкладная стелька. Основным амортизирующим элементом обуви является каблук (рис. 25). Рис. 25. Перекат стопы в обуви на каблуке.
48 Глава 3 Амортизирующие свойства обуви зависят от материала, из ко- торого изготовлен низ обуви. Свойства материала и его качество оценивается с помощью материаловедческих методов по сумме та- ких параметров, как твердость и способность поглощать энергию. Амортизирующее влияние обуви на ходьбу исследуется с помощью биомеханических методов. Для этого с помощью акселерометров определяется величина ускорения в разных местах тела человека, а с помощь многокомпонентных динамических платформ определя- ются величина реакции опоры и ее компоненты. Работа внутреннего амортизирующего механизма тела че- ловека находится под контролем проприорецептивной систе- мы При ходьбе реакция проприорецептивной системы зависит от твердости материала, из которого сделан низ обуви. Во время ходьбы более мягкий материал сильнее деформируется, снижает величину ударной нагрузки, притупляет ощущение толчка. В отличие от мягкого материала, более твердый матери- ал усиливает ощущение толчка и повышает степень подготов- ленности организма к нагрузке. Оптимальной твердостью низа обуви считается та, которая амортизирует реакцию опоры, но не нарушает восприятия нагрузки. При сохранной проприорецеп- ции нервная система реагирует на изменение величины нагруз- ки на ноги от шага к шагу. При нарушенной проприорецепции разная величина нагрузки может ощущаться одинаково, что приводит к отсутствию адекватной реакции на нагрузку. Для больных с нарушением ощущений низ обуви делается из такого материала, который в одно и то же время позволяет чувствовать разницу в нагрузке на ноги и адаптировать процесс ходьбы к этим изменениям. КОНСТРУКЦИЯ ОБУВИ Рант. Рант представляет собой полоску кожи, которая сое- диняет верх обуви с подошвой. Это несущая деталь обуви (рис. 26). Рис. 26. Элементы конструкции обуви: 1 — жесткий подносок, 2 — союзка, 3 — берцы, 4 — подкладка, 5 — жесткий задник, 6 — обводка, 7 — каблук, 8 — теленок, 9 — про- стилка, 10 — основная стелька, 11 — внутренняя стелька, 12 — подошва.
Обувь 49 Жесткий подносок. Промежуточная деталь верха обуви, рас- положенная в носочной части между верхом и подкладкой. Ее функцией является сохранение формы носочной части и защита тыла стопы от механических воздействий. Союзка. Наружная деталь верха обуви, которая закрывает тыльную поверхность стопы. Обычно союзка усиливается тек- стильными деталями в виде межподкладки и боковинки, кото- рые препятствуют растягиванию и деформации верха и боков обуви. Берцы. Наружные детали верха обуви, которые закрывают тыльную поверхность стопы. На берцах крепятся шнурки или ремни с пряжками. Подкладка. Внутренняя деталь верха обуви из кожи расти- тельного дубления, которая непосредственно соприкасается с кожей. Подкладка должна быть мягкой и пропускать воздух. Жесткий задник. Упрочняющий элемент из кожи на заднем соединении обеих деталей верха обуви. Задник может быть внутренним и наружным. Он способствует фиксации ноги в обуви. Обводка. Полоска кожи, которая является продолжением ранта. Образует базу для подошвы и каблука. Для обуви с при- шитым рантом обводку прикрепляют деревянными шпильками. Для обуви без ранта ее прибивают гвоздями к стельке. Каблук. Деталь, которая состоит из 2 или 3 кусков кожи, ко- торые называются фликами, а также наружной резиновой на- бойки, которая препятствует скольжению. Геленок. Деревянная или стальная пружина, размером око- ло 10x1,5 см. Она размещается в полости, которая образована между рантом и стелькой на расстоянии от середины каблука до начала подъема. Геленок создает стабильный упор ноги и препятствует скручиванию обуви по оси. Простилка. Заполняет полости, которые образовались в процессе пришивания ранта. Подпружинивает ходьбу и стаби- лизирует процесс опоры. Основная стелька. Деталь низа обуви, к которой закрепляет- ся обувной верх. Изготавливается из кожи, толщина которой определяет жесткость обуви. В среднем, толщина стельки колеб- лется от 2,5 до 3,5 мм. 4 Подиатрия
50 Глава 3 Внутренняя стелька. Слой кожи, который соприкасается с опорной поверхностью стопы. Ену гренняя стелька должна быть особенно мягкой. Подошва. Деталь низа обуви, которая соприкасается с по- верхностью опоры. Толщина подошвы у модельной обуви со- ставляет 5 мм, а у более грубой обуви делается больше 5 мм. КЛАССИФИКАЦИЯ ОБУВИ Обувь классифицируется на основании нескольких положе- ний. По общему назначению обувь подразделяется на мужскую, женскую и детскую, по условию использования — на нарядную, повседневную и домашнюю, по сезону использования — на зим- нюю и летнюю, по моделям — на модельную и рядовую, по ви- дам — на сапоги, ботинки, полуботинки и сандалеты, по типу крепления деталей низа — на рантовую, клеевую и т. д. Существует два основных типа полуботинок, которые по традиции называют английскими терминами (рис. 27): «блюхер» и «балморал». «Блюхер» или «дерби» — полуботинки с открытой шнуров- кой. Берцы полуботинок нашиты поверх союзки и соединяются шнуровкой по типу латинской цифры II. Блюхер имеет относи- тельно широкий каблук. Такие туфли предпочтительны при па- тологии стопы, так как они относительно легко снимаются и надеваются на ногу (рис. 27, а). Рис. 27. Типы обуви «блюхер» (а) и «балморал» (6).
Обувь 51 «Балморал» — полуботинки с закрытой шнуровкой. Берцы, т. е. боковые стороны полуботинок соединены в нижней части между собой и вшиты в союзку. Берцы соединяются шнуровкой по типу латинской цифры V. Ношение такого типа обуви затруд- нительно у лиц с высоким подъемом или широкой, распластан- ной стопой (рис. 27, б). ТРЕБОВАНИЯ К ОБУВИ Обувь является неотъемлемой частью человеческого быта. К обуви предъявляется ряд требований, которые подразделяют- ся на общие и специфические. Общим требованием является ка- чество. Под качеством обуви понимается совокупность ее свойств, которые обусловливают способность удовлетворять потребно- стям человека. Основным общим критерием качества обуви яв- ляется комфортность, которая представляет собой совокупность понятий: 1) соответствие внутренних размеров и формы обуви размерам и форме стопы; 2) способность поддерживать влаго- температурный режим стопы; 3) отсутствие вредного физи- ко-химического воздействия на организм человека. Оценка качества производится по следующим показателям: 1. Эксплуатационно-потребительские показатели. Это удовлетворенность обувью через уровень основных тех- нических параметров (прочность крепления каблука, низа обуви и т. д.), эксплуатационные свойства (устойчивость формы, окрас- ки), бытовые требования (удобство надевания, крепления на ноге, снятия обуви и т. д.). 2. Показатели надежности и долговечности. Это безотказность использования обуви в определенных условиях в течение гарантийного срока службы с сохранением основных эксплуатационных свойств. Основным показателем надежности является гарантийный срок носки, или наработка на отказ, а также ремонтопригодность, т. е. возможность ремон- та обуви в течение гарантийного срока службы. 3. Эргономические показатели. В состав этих показателей входят антропометрические, ги- гиенические и физиологические показатели. Сумма этих показа- телей свидетельствует о комфортности обуви. Они характеризуют удобство ношения обуви и отсутствие побочных эффектов от ее ношения. К последним относятся боль, изменение осанки, уста-
52 Глава 3 лость, нарушение целостности кожного покрова столпы, неза- щищенность ног от внешних воздействия. Ан гропомез рические показатели. Эти показатели представляют собой соответствие размеров и формы обуви размерам и форме стопы. Гигиенические пока- затели включают в себя водонепроницаемость верха и низа обуви, вентилируемость внутренних полостей, токсичность материалов, контактирующих с телом человека, а также теплозащитные свойства. 4 Эстетические показатели. Они включают в себя форму верха обуви и ее каблука, кроя, внешнего оформления, отделку, декоративность в соответствии с модой и требованиями потребителя. 5. Технологические показатели. Это характеристика производства обуви с точки зрения тех- нологических процессов и материалов. 6. Экономические показатели. Они отражают затраты на производство обуви. Основным экономическим показателем является себестоимость изделия. Существуют следующие основные методы определения по- казателей качества обуви: 1. Экспериментальный метод. Изделие подвергается лабораторным испытаниям. 2. Органолептический метод. Эксперты оценивают состояние обуви с помощью органов чувств, на основе данных носки, на собственном опыте, а также по отзывам потребителей 3. Расчетный метод. Правильность конструкции обуви оценивается с помощью математической программы на компьютере или с помощью ма- тематических формул. На основании оценки качества делается заключение об уровне качеств обуви. Это относительная характеристика каче- ства конкретного образца, основанная на сравнении суммы по- казазелей качества с суммой показателей базового образца. Выбор базового образца осуществляется коллегией экспертов.
Обувь 53 Оценка уровня качества обуви производится в двух направ- лениях: 1. Аттестация обуви, т. е. отнесение изделия к одной из кате- горий качества. 2. Сравнительная оценка, когда из ряда имеющихся изделий выбирается наилучшее. К обуви предъявляется ряд специфических требований, основным из которых является жесткость обуви. Имеется три вида жесткости обуви: 1. Распорная жесткость — сумма жесткости всех материалов, из которых сделана обувь. 2. Опорная жесткость — способность низа обуви приформо- вываться к стопе и, тем самым, равномерно распределять давле- ние по опорной поверхности стопы. 3. Изгибная жесткость — определяется свойствами обувной стельки, которая является основным элементом обуви, влияю- щим на ее жесткость. При эксплуатации обуви происходит ее износ. Степень из- носа обуви зависит от действия таких факторов, как вес тела, состояние поверхности опоры и особенности рисунка ходьбы владельца обуви. Истирание обуви происходит по оси подо- швы Ось подошвы — это линия, которая соединяет на подошве три участка: 1. Участок, которым каблук контактирует с опорой в момент начала переката стопы. Он расположен латеральней срединной оси подошвы. В этом месте происходит наиболее выраженное истирание каблука. 2. Участок, расположенный в области головок плюсневых костей, медиальнее серединной оси подошвы. В этом месте про- исходит наиболее интенсивное истирание подошвы. 3. Участок, который расположен медиальнее носка обуви. Это место отталкивания от опоры. В этом месте происходит из- нашивание носочной части (рис. 28). Правильно сделанная обувь изнашивается в определенных местах. Износ обуви, который происходит не по оси, свидетель- ствует об ошибках конструкции обуви, либо о нарушении ходь- бы. Стертая обувь, сама по себе, способствует нарушению ходьбы
54 Глава 3 Рис. 28. Ось подошвы и места Рис. 29. Оценка состояния обув- износа низа обуви. ного задника. и может стать причиной развития деформации стопы, которая называется вестиментарной. Своевременный ремонт изношен- ной обуви предупреждает развитие деформации стопы. Обувной задник обеспечивает формоустойчивость обуви и создает удобное ложе для заднего отдела стопы (рис. 29). Состоя- ние задника имеет значение для функции стопы. Задник должен быть достаточно жестким, для того чтобы удерживать пятку в правильном положении при ходьбе. Для того чтобы определить жесткость обувного задника, его сжимают пальцами одной руки с двух сторон Обязательным элементом конструкции обуви является стелька. Существует ряд требований к обувной стельке: 1. Габариты стельки должны соответствовать размеру обув- ной колодки. 2. Стелька должна быть отформована по всей поверхности так, чтобы создавать удобное ложе для подошвенной поверхно- сти стопы. 3. Стелька не должна препятствовать движениям в плюсне- фаланговых сус тавах. 4. Стелька должна быть эластичной. 5. Стелька должна иметь высокие гигиенические свойства. Для функции стопы в обуви имеет значение длина свода стопы, т. е. место распотожения головок плюсневых костей (рис 30). У разных людей стопы могут иметь одинаковую длину, однако их плюснефаланговые суставы могут быть расположены на разном удалении от заднего края стопы. В стандартной обуви ось сгибания подошвы может совпадать, или не совпадать с осью движения в плюснефаланговых суставах (рис. 31). В том
Обувь 55 Рис 30. Варианты расположе- ния головок плюсневых костей при одинаковой длине стопы. Рис. 31. Варианты соотношения оси сгибания плюснефаланговых су< га- вов и оси сгибания подошвы. случае, если ось сгибания плюснефалангоьых суставов совпадает с осью, по которой происходит сгибание подошвы, обувь под- держивает свод стопы. В том случае, если ось сгибания плюс не- фапанговых суставов не совпадает с осью, по которой происходит сгибание подошвы, свод стопы не имеет достаточной поддержки со стороны обуви, в результате чего стопа проскальзывает в обу- ви вперед. Это приводит к увеличению нагрузки на головки плюсневых костей и развитию мозоли и метатарзалгии. Для та- кой стопы целесообразно подобрать обувь относительно боль- шого размера. Состояние внутреннего объема обуви имеет значение для состояния стопы. Маленький внутренний объем может быть причиной деформации стопы. Для деформированной стопы не- обходима обувь большой глубины, с большим внутренним объ- емом. Преимуществом большого объема является отсутствие сдавления стопы, а также возможность поместить в обуви сте- лечный ортез. При движениях стопы в обуви между ее внутренней поверх- ностью и кожей стопы возникает сила трения и развиваются сдвигающие усилия. В результате действия этих сил начинается процесс ороговения кожи стопы, что завершается образованием мозоли. При правильном подборе обуви сдвигающие усилия между мягкими тканями стопы могут быть сведены к минимуму, что предотвращает образование мозолей. ЖЕНСКАЯ ОБУВЬ По сравнению с мужской обувью, женская обувь имеет ряд специфических отличий в отношения действия на организм.
56 Глава 3 Среди всего здорового женского населения, только 20% женщин не страдают от деформации стоп, никогда не жалуются на боли в стопе и не испытывают трудности при подборе обуви. У осталь- ных 80% женщин есть либо жалобы на боли в стопе, либо есть деформация стопы разной степени выраженности. Самой рас- пространенной деформацией переднего отдела стопы является вальгусная деформация большого пальца и молоткообразная де- формация II—III пальцев. Широко распространенным мнением является то, что у женщин неправильно подобранная или плохо сделанная обувь является причиной развития таких патологиче- ских состояний, как вальгусня деформация большого пальца, бурсит, молоткообразная деформация пальцев, кожная омозоле- лость, метатарзалгия и т. д. Этому положению противоречат дан- ные научных исследований, которые свидетельствуют в пользу того, что развитие деформации переднего отдела стопы не зави- сит от типа обуви, которой пользуются женщины. Существует индивидуальная предрасположенность к развитию деформации стопы, в основе которой лежит диспластический синдром с врожденной слабостью соединительной ткани. У женщин с дис- пластическим синдромом развитие деформации переднего отде- ла стопы начинается при одновременном действии нескольких факторов. Как правило, это увеличение нагрузки на ноги, вы- званное беременностью или ожирением, высокий каблук, кото- рый вызывает перераспределение нагрузки по стопе, а также короткая и узкая обувь, которая сжимает передний отдел стопы. Действие последнего фактора целиком зависит от владельца обуви. Большинство женщин носят обувь меньшего размера, чем того требует анатомия и физиология стопы. Размер стопы изменяется с возрастом. К 60 годам размер стопы изменяется практически у всех женщин. Почти половина женщин в возрасте старше 40 лет не обращают на это внимание и не знают, что раз- мер их обуви изменился за последние 20 лет [17]. Возрастные изменения размера стопы имеют значение при производстве обуви Для каждого возраста и размера существуют свои соотношения поперечных и продольного размеров. С воз- растом увеличение длины стопы сопровождается увеличением ширины переднего отдела стопы, в то время, как ширина задне- го отдела стопы практически не претерпевает никаких измене- ний. Если эти правила не учитываются, то при изготовлении стандартной обуви увеличение продольного размера колодки ошибочно сопровождается увеличением всех остальных разме- ров, в том числе и ширины задника Широкий задник недоста-
Обувь 57 точно плотно охватывает пятку, которая при ходьбе свободно движется в обуви вверх и вниз, что приводит к развитию омозо- лелости кожи или ахилобурсита. Женщины с относительно большим размером стопы жалу- ются на боль в ногах чаще, чем женщины с меньшим размером стопы. Это можно объяснить действием двух факторов: 1) более крупные женщины чаще сталкиваются с трудностя- ми в подборе любых вещей; 2) женщины с большим размером стопы имеют относитель- но большую массу тела, что приводит к росту среднего давления под стопой и к ухудшению условий функционирования стопы. Прибчизительно половина работающих женщин предпочи- тают как на работе, так и дома пользоваться обувью на низком каблуке. Другая половина женщин на работе носят обувь на вы- соком каблуке, а для отдыха предпочитают обувь на низком каб- луке. Обувь для отдыха имеет свои специфические требования. В обуви для отдыха низкий каблук должен сочетаться с простор- ным передним отделом. В обуви для отдыха должен быть исполь- зован минимум синтетических материалов. Согласно исторической традиции высота каблука женской обуви рассматривается с точки зрения эстетики, т. е. насколько красиво на ноге выглядят туфли на шпильке. Однако эстетика и мода пренебрегают такими понятиями, как оптимальная высота каблука, которая обеспечивает нормальные условия функциони- рования нижних конечностей. Проблема женской обуви заклю- чается не в абсолютной высоте каблука, а в изменении функции стопы в обуви на высоком каблуке. Эти изменения объективно сложно зарегистрировать, так как исслетование функции стопы в обуви представляет собой трудоемкую научную задачу. Для этого требуются специальные сенсорные стельки, которые вкла- дываются в обувь и соединяются с электронным измерительным устройством с помощью проводов. Для получения достоверных результатов методика таких экспериментов должна быть идеаль- но отработанной с тем. чтобы добиться максимально естествен- ной ходьбы. В результате биомеханических исследований было установлено, что по мере увеличения высоты каблука, функция стопы претерпевает следующие изменения: 1. Стопа на высоком каблуке находится в положении экви- нуса, который уменьшает площадь опоры стопы, что приводит к росту среднего давления под стопой (рис. 32). Высокое среднее
58 Глава 3 Рис. 32. Стопа в обуви на каблуке в положении эквинуса. давление предрасполагает к ухудшению условий функциониро- вания стопы и к развитию метатарзалгии. 2. По сравнению с обычным каблуком, высокий каблук (шпилька) имеет значительно меньшую площадь опоры. Каблук расположен в центральной части заднего отдела стопы. Для того чтобы во время ходьбы приземлиться таким каблуком на поверх- ность опоры, стопа должна совершить пронацию. Эта пронация способствует перегрузке медиального края стопы и ее 1-го луча. 3. Малая площадь опоры каблука является причиной неу- стойчивости стопы во время переднего толчка. Неустойчивость конечности и колебания туловища приводят к тому, что во время переката стопы нагрузка на стопу изменяется как по вели- чине, так и по направлению, а одни и те же структуры переднего отдела стопы нагружаются несколько раз. Влияние перечисленных факторов способствует тому, что по мере увеличения высоты каблука ухудшаются условия функ- ционирования стопы, а биомеханическая ситуация для стопы становится менее выгодной. Оптимальной высотой каблука счи- тается 3 см. ПОДБОР ОБУВИ Обувь способна оказывать влияние на общее состояние че- ловека, который ее носит. Правильно подобранную и хорошо сделанную обувь человек может не ощущать на ноге, в то время как неправильно подобранная, неудобная, короткая или узкая обувь может причинять ее владельцу значительные неудобства. Основным правилом подбора обуви является то, что обувь дол- жна подбираться по стопе, а не наоборот. При выборе обуви це- лесообразно руководствоваться некоторым минимумом знаний о функции стопы. Основным требованием является подбор обуви
Обувь 59 Рис. 33. Варианты соотношения отпечатка стопы и контура обуви. соответствующей длины так как приблизительно у одной грети населения обе стопы имеют одинаковый размер, а у двух третей — одна стопа длиннее другой на 10—11 мм. Представление о необхо- димом размере обуви дает следующий тест. В положении челове- ка стоя, когда на каждую ногу приходится действие половины веса тела, делается обчерк босой стопы. На полученный обчерк накладывается обувь. Разница в величине размеров обуви и об черка позволяет понять, насколько правильно подобрана обувь (рис. 33). Существуют следующие основные правила подбора обуви: 1. Размер обеих стоп измеряется с помощью специального приспособления в положении стоя, когда обе стопы оказывают- ся в состоянии нагружения под действием собственного веса. 2. Посадка обуви на ноге проверяется не только в стоянии, но и в ходьбе. 3. Первый плюснефаланговый сустав должен находиться в самой широкой части переднего отдела обуви. 4. Расстояние между самым длинным пальцем и внутренней поверхностью обуви должно быть не меньше, чем 9—12 мм. 5. Внутренний объем обуви должен обеспечивать свобо, (ные движения в плюснефаланговых суставах и пальцах стопы. 6. Пятка должна надежно удерживаться задником во время ходьбы. 7. Кожа и подкожная клетчатка стопы не должны выступать над краем обуви, который прилежит к коже. 8. Переменная часть должна иметь соответствующую высоту для обеспечения свободы свода стопы, что лучше всего регули- ровать с помощью шнуровки.
60 Глава 3 Таблица 2. Соотношение обувных размеров Страна Обувные размеры Мужская обувь Европа 39,5 41 42 43 44,5 46 47 Великобритания 6 7 8 9 10 11 12 США 7 8 9 10 11 12 13 Женская обувь Европа 35,5 36 36,5 37 37,5 38 38,5 39 39,5 Великобритания 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 США 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9. При разгибании в плюснефаланговых суставах верх обуви не должен морщить. 10. Примерять обувь лучше в конце дня, когда размер стопы максимально увеличивается. В Европе, Великобритании и США существуют разные сис- темы нумерации обуви. Между ними имеется определенное со- ответствие (табл. 2). Правила рационального ношения обуви сводятся к следую- щим положениям: 1. После приобретения новой пары обуви первые два дня она носится только в домашних условиях не более полуто- ра-двух часов. С третьего до седьмого дня обувь носится только по полдня. 2. Одна и та же пара туфель не носится более двух дней по- дряд, так как обувь должна отдыхать. 3. При надевании обуви необходимо пользоваться язычком для того, чтобы задник обуви дольше сохранял свою прочность. 4. Обувь следуе г хранить на специальных деревянных распо- рках. 5 Каждый раз после возвращения с улицы обувь надо чис- тить. КРОССОВКИ В настоящее время ношение кроссовок стало повсеместным. Это объясняется тем, что кроссовки оказались практичной и
Обувь 61 Рис. 34. Элементы конструкции кроссовок. удобной обувью (рис. 34). Люди, носящие кроссовки отмечают, что у них стала легче походка, а шаги стали более пружинисты- ми. По сравнению с обычной обувью кроссовки обладают следу- ющими отличительными чертами: 1. Многослойная подошва. В подошве имеется, как мини- мум, два слоя. Наружный слой, или протектор представляет со- бой износостойкое покрытие. Рифление, которое нанесено на протекторе позволяет повысить силу сцепления ноги с поверх- ностью опоры. Чаще всего протектор делается из поливинилаце- тата, либо из каучука и карбоновой резины. Под протектором находятся внутренние слои, которые делаются из относительно мягкой резины. Они выполняют амортизационную роль, сглажи- вая ощущения от неровностей на поверхности опоры. Внутрен- ние слои обеспечивают комфоргное самочувствие стопы в обуви. 2. Амортизатор или воздушная подушка. Как правило, амор- тизатор, является элементом кроссовок, которые применяются идя занятий профессиональным спортом. Роль амортизатора заключается, во-первых, в уменьшении ударных нагрузок, и, во-вторых, в равномерном распределении давления по всей по- верхности стопы. 3. Многослойная стелька. В стельке может быть несколько слоев из разного материала, а также амортизатор, который рас- положен либо под пяткой, либо по всей поверхности стопы. В стечьке делается выкладка свода стопы. Стелька препятствует проскальзыванию стопы внутри обуви, т. е. повышает впорность обуви. Назначением стельки является максимальная адаптация стопы к обуви. 4. Устройство для теплообмена. Теплообмен осуществляется с помощью воздухопроницаемых вставок. Они делаются из тек- стиля и имеют перфорации. Благодаря такой конструкции, во время переката стопы теплый воздух уходит изнутри обуви, а во время переноса стопы прохладный воздух из окружающей среды попадает внутрь обуви. Этот механизм обеспечивает гигиену стопы, препятствуя потливости стоп.
62 Глава 3 5. Повышенная прочность обуви. Прочность кроссовок обес- печивается двумя конструктивными особенностями. Во-первых, это применение синтетических материалов, которые имеют вы- сокую износостойкость. Во-вторых, это прошивка обуви по всему периметру, что позволяет переносить кроссовкам значительные нагрузки. Подбор кроссовок зависит от цели, с которой они использу- ются. 1. Для прогулок, а также для активного отдыха можно поль- зоваться кроссовками без амортизаторов и без специального рифления на подошве. 2. Для занятия бегом целесообразно использовать кроссовки с повышенной износостойкостью амортизационной системой и глубоким рифлением подошвы. 3. Для игры в теннис нужны кроссовки с глубоким обхватом заднего отдела стопы для ее надежной фиксации. 4. Для участия в игровых видах спорта, которые происходят в зале, используются кроссовки со специальным протектором, который не оставляет следов на дощатой поверхности пола. 5. Для бега по твердой поверхности, при котором на стопу приходятся большие ударные нагрузки, требуется обувь, сделан- ная из материала, обладающего достаточными амортизационными свойствами. Наибольшая поглощаемость ударных нагрузок дол- жна быть в заднем и среднем отделах обуви (рис. 35) Рис. 35. Бег по твердо- му (я) и мягкому (б) покрытию.
Обувь 63 При беге по мягкому покрытию или при беге по наклонной плоскости существует опасность травмы стопы в результате под- вывиха в суставах стопы. Для такого вида бега требуется обувь, которая имеет прочную посадку на ноге и плотную фиксацию стопы. СПОРТИВНАЯ ОБУВЬ Спортивная обувь конструируется так, чтобы соответство- вать специфике спорта и быть удобной. Специфика спортивной деятельности определяется действием двух факторов: 1) биомеханикой спортивных движений; 2) свойствами поверхности, на которой происходят эти движе- ния. Одним из важнейших параметров, по которым оценивается спортивная обувь, является удобство. Под термином «удобство» понимается соответствие следующим требованиям: 1) обувь помогает спортсмену в выполнении специальных движений, от которых зависит спортивный результат; 2) обувь быстро приспосабливается к изменению парамет- ров стопы в процессе выполнения спортивных движений; 3) обувь не способствует нарастанию чувства усталости в но- гах во время выполнения спортивных движений. При конструировании спортивной обуви соблюдаются сле- дующие принципы: 1) обувь должна амортизировать нагрузки, которые в 3- 5 раз превышают вес тела; 2) обувь должна иметь стельку, рельеф которой соответству- ет своду стопы; 3) задник обуви должен обладать достаточной прочностью; 4) задник обуви должен быть приподнятым относительно переднею отдела стопы для облегчения приземления и отталки- вания; 5) носочная часть должна иметь достаточный объем для того, чтобы пальцы стопы могли свободно двигаться и не под- вергаться сдавлению; 6) обувь для бега с большой скоростью должна обладать амортизационными свойствами в переднем и заднем отделах для того, чтобы выдерживать значительные нагрузки; 7) обувь, которая используется элитными спортсменами для достижения высоких результатов, должна определяться парамет- рами бега.
64 Глава 3 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ОБУВЬ Ортопедическая обувь подразделяется на малосложную и сложную. Малосложная ортопедическая обувь — это обычная обувь массового производства, которая имеет вкладные или встроенные элементы для коррекции стопы. Эта обувь показана пациентам с жалобами на дискомфорт в стопах и умеренно выраженной де- формацией стоп. Обувь назначается с целью поддержки сводов стопы и увеличения площади опоры стопы с помощью стелек или полустелек. Малосложная обувь классифицируется по тому же принципу, что и обычная обувь, однако, в отличие от обыч- ной обуви, малосложная обувь подразделяется в зависимости от вида патологии, для которого она показана, например, продоль- ное и поперечное плоскостопие, вальгусная деформация большого пальца, а также молоткообразная и когтеобразная деформация остальных пальцев, протрузия головок плюсневых костей, мозо- ли и натоптыши на стопе. Сложная ортопедическая обувь изготавливается больному с выраженной деформацией стопы. Обувь назначается как взрос- лым, так и детям. Корригирующее действие обуви для исправле- ния деформации стопы оказывается наиболее эффективным в детском возрасте. Назначение обуви преследует несколько за- дач: 1) воздействие на скелет стопы с целью формирования рос- та костей; 2) предупреждение прогрессирования деформации стопы; 3) создание условий для нормальной функции стопы; 4) ликвидация дефектов мягких тканей стопы; 5) перераспреде- ление нагрузки по стопе с целью уменьшения боли и усталости. К ортопедической обуви предъявляются два типа требований. Во первых, это те же эксплуатационно-потребительские требования, которые предъявляются к обычной обуви. Ортопе- дическая обувь должна иметь высокие потребительские свойст- ва. По сравнению со стандартной обувью в ортопедической обуви прочность крепления деталей заготовок и прочность креп- ления каблуков повышены на 5—10%, гибкость увеличена на 3—5%, масса обуви снижена на 3—5%. Во-вторых, это медико-технические требования, которые базируются на медицинских показателях. Эти показатели обес- печиваются конструкционными элементами, которые осуществ- ляют поддержку сводов стопы, увеличивают площадь опоры и снижают ощущения боли и усталости в стопе. ^Ортопедическая обувь направлена на получение медицинского эффекта, кото-
Обувь 65 рый заключается в оптимизации распределения давления под стопой. Распределение давления определяется с помощью дат- чиков, которые могут быть скомпонованы в мерную стельку или использоваться в виде отдельных сенсоров. Критерием оценки эффективности обуви является равномерность распределения давления по опорной поверхности стопы в статике или в дина- мике. Для ортопедической обуви имеет значение такие характе- ристики, как глубина, высота, величина внутреннего объема, мягкость материала и выкладка сводов. Обувь считается глубокой, если ее глубина по всей протяжен- ности увеличена на 5—9 мм (рис. 36). Такая глубина создает доста- точное пространство для того, чтобы поместить внутрь обуви корригирующую стельку. Глубокая обувь носится при разных де- формациях стоп, а также при неврологических и эндокриноло- гических заболеваниях с нарушением кожной чувствительности, например при диабетической нейропатии. Глубокая обувь может быть рекомендована лицам обоего пола. Обувь классифицируется по высоте в зависимости от распо- ложения ее верхнего края (рис. 37). Если край обуви находится ниже лодыжек, то это полуботинки, если выше лодыжек, то в анг- лоязычных странах такая обувь называется чукки, если край обу- ви выше каблука на 15 см, то это ботинки, а если выше каблука на 20 см, то это обувь с высокими берцами. Просторная обувь обладает большим внутренним объемом (рис. 38). В просторной обуви плюснефаланговые суставы и пальцы чувствуют себя свободно и не испытывают сдавления. В просторной обуви делается широкая носочная часть. Передний отдел такой обуви имеет полукруглую форму и выглядит наподо- Рис. 36. Глубокая обувь. Рис. 37. Классификация обуви по высоте. 5 Подиатрия
66 Глава 3 бие рукавицы. Просторная обувь обычно делается глубокой Она применяется при ортопедических деформациях, а также как обувь для отдыха или домашняя обувь. Назначением мягкой обуви является создание максимально- го комфорта для стопы (рис. 39). Главным элементом, создающим комфорт, является стелька, которая в настоящее время чаще всего делается из пластазота. Внутренняя поверхность стельки форму- ется по подошвенной поверхности стопы при нагревании. Верх обуви делается из сукна. Для облегчения надевания обувь снабже- на застежкой велкро. Обувь производится из материалов с низкой прочностью, поэтому ею пользуются только в домашних услови- ях, а в условиях улицы она имеет ограниченное применение [30]. Выкладка продольного свода, или ольфус, предназначена для того, чтобы заполнить свободное подсводное пространство (рис. 40). Выкладка делается из различных материалов, но чаще Bcei о из резины или войлока. Она имеет следующее назначение: 1) поддержка свода стопы; 2) равномерное распределение на- грузки по стопе; 3) поглощение ударной нагрузки. Рис. 40. Выкладка продольного Рис. 41. Выкладка поперечного свода. с вида
Обувь 67 Выкладка поперечного свода, или выкладка плюсны, или метатарзад, предназначена для перераспределения давления в переднем отделе стопы (рис. 41). Выкладка располагается под диафизами плюсневых костей, проксимальнее их головок, чго способствует нагружению диафизов и разгрузке головок плюс- невых костей. Выкладка может иметь разную форму для того, чтобы адаптироваться к любому типу стоны. Поверхность вы- кладки, которая обращена в сторону стопы, делается гладкой. Коски располагаются под наружным или под внутренним краем пятки. Они помогают установить пятку в правильное по- ложение, если задний отдел стопы находится в положении супи- нации или пронации (рис. 42). Наружные корригирующие приспособления Каблук Томаса. Существует два типа конструкции каблука Томаса: медиальный и латеральный. Медиальный каблук Томаса (рис. 43). Внутренний край каб- лука делается длиннее наружного на 10 мм. Каблук предназна- чен для того, чтобы дать дополнительную поддержку своду стопы по его внутреннему краю. Латеральный каблук Томаса (рис. 44). В отличие от медиаль- ного, наружный край каблука делается длиннее внутреннего на 10 мм. Каблук обеспечивает поддержку свода стопы по наружно- му краю, в области расположения кубовидной косги, пяточ- но-кубовидного и кубовидно-клиновидного сочленений. Каблук способствует абдукции стопы, т. е. ее отведению наружу. При необходимости дополнительной поддержки впереди каблука на подошве крепится косок, который позволяет стабилизировать стопу путем переноса действия веса тела с одного края обуви на другой [30]. Внутренние Рис. 43. Медиальный Рис. 44. Латеральный каблук Томаса. каблук Томаса. Рис. 42. (внутриобувные) коски.
68 Глава 3 КОСКИ Все коски предназначены для перераспределения нагрузки под стопой. Коски подразделяются на латеральные и медиаль- ные. Латеральный пяточный косок устанавливается под пяточ- ным бугром по наружному краю стопы (рис. 45). Латеральный пяточный продленный косок предназначен для перераспределения нагрузки под стопой. Разгружает головку и диафиз V плюсневой кости, перенося нагрузку на 1-й луч (рис. 46). Латеральный подошвенный косок Косок предназначен для того, чтобы перенести действие веса тела с латерального края стопы на медиальный (рис. 47). Применяется для исправления варусной деформации стопы и коленного сустава, а также торсии бедра и голени, которые явля- ются причиной нарушения ходьбы. Рис. 45. Латеральный пяточный Рис. 46. Схема расположения ла- терального продленного коска. косок. Рис. 47. Типы латеральных подошвенных косков.
Обувь 69 Косок применяется для исправления варусной деформации коленного сустава, когда имеется супинация стопы и перегрузка ее наружного края. Укрепленный продленный задник препятст- вует перегрузке свода стопы по его внутреннему краю, а также ограничивает пронацию стопы. Косок может быть удлинен на всю длину подошвы для укрепления всего свода стопы. Медиальный косок Медиальный носочный косок (рис. 48). Предназначен для поворота стопы внутрь. Обычно комбинируется с медиальным коском под каблук. Комбинация медиального носочного коска и коска под каб- лук с укрепленным продленным задником предназначена для исправления вальгусной деформации коленного сустава. Медиальный косок может быть продлен на всю длину подо- швы, если есть необходимость в укрепления конструкции обуви. У подростков применяется комбинация каблука Томаса, внутреннего коска под пятку и укрепленного продленного зад- ника для исправления пронации стопы. Форма каблука и подошвы Расширяющийся книзу каблук усиливает рычажные свойст- ва стопы. Выступ каблука может быть расположен как по его внутренней, так и по его наружной стороне (рис. 49). Расширяющимся может быть сделан не только нижний край каблука, но и нижний край всей подошвы. Такая подошва пред- назначена для исправления приведенной стопы [30]. При приведении переднего отдела стопы применение толь- ко одного расширяющегося каблука может оказаться неэффек- тивным, так как деформированная стопа не помещается в тесном Рис. 48. Типы медиальных подошвенных косков
70 Глава 3 внутриобувном пространстве. В таком случае расширяющийся каблук комбинируется с большим внутриобувным объемом. Шины Плюсневая шина (рис. 50). Действие шины оказывается эф- фективным тогда, когда размер и форма обуви соответствует размеру и форме стопы. Шина должна быть расположена про- ксимальнее головок I и V плюсневых костей и не давить на них. Косая шина (денверская) (рис. 51). Она делается из резины, кожи, или из комбинации этих материалов Задний край шины может быть сделан разной высоты, что влияет на величину дав- ления под головками плюсневых костей. Денверский каблук (рис. 52) представляет собой набойку, кото- рая устанавливается на подошве в области свода. Задний край ден- верской набойки выше, чем передний край каблука. В такой обуви основная часть нагрузки приходится на средний отдел стопы и диафиз плюсневых костей, что приводит к разгрузке их головок. Шина Мейо (рис. 53). Дистальный край серповидной шины Мейо расположен проксимальнее головок всех плюсневых кос- тей. Шина предназначена для разгрузки головок плюсневых ко- стей. Шина аккуратно скошена на нет, благодаря чему полностью помешается в переходной части обуви. Конструкция считается наиболее приемлемой с эстетической точки зрения, так как она оказывается незаметной со стороны [30]. Шина Джонса (рис. 54). Шина расположена между подо- швой обуви и стелькой. Передний и задний края шины делаются скошеными на нет. Край шины находится на 5—6 мм проксималь- нее головок плюсневых костей. Шина предназначена для раз- грузки головок плюсневых костей. Рис. 49. Форма каблука и по- дошвы Рис. 50. Плюсне- Рис. 51. Косая вая шина. шина.
Обувь 71 Рис. 52. Денверский каблук. Рис. 53. Серповидная шина Мейо. Рис. 54. Шина Джонса. РОКЕРНАЯ ОБУВЬ. ПОДОШВА-КАЧАЛКА Особенностью рокерной обуви является то, что нижняя по- верхность подошвы-качалки короче, чем верхняя на 30—50%, в результате чего носочная часть подошвы оказывается скошен- ной на нет, а угол скоса достигает 20° (рис. 55). Рокерная обувь способна обеспечить увеличение амплитуды движений стопы в голеностопном суставе, что способствуют уменьшению нагрузки на плюсневые кости. Во время ходьбы при переносе тяжести тела на носочную часть стопы отсутствие опоры приводит к тому, что в фазе опоры движения в суставе на чинаются относительно рано. Ранние движения способствуют увеличению амплитуды сгибания и разгибания в голеностопном суставе, что облегчает перекат стопы и приводит к уменьшению давления под головками плюсневых костей При правильно по- добранной форме и жесткости подошвы-качалки давление под головками плюсневых костей может быть уменьшено в 2 раза [11]. По сравнению с плюсневой шиной подошва-качалка ока- зывается более эффективным приспособлением для того, чтобы уменьшить боль в стопе. Имеются следующие показания к на- значению рокера: 1) метатарзал! ия; 2) тугоподвижность голеностопного сустава; Рис. 55. Принцип конструкции рокерной обуви.
72 Глава 3 3) ригидный I палец с болевым синдромом; 4) диабетическая нейропатия и ревматоидный артрит 117, 30]. Легкий рокер (рис. 56) приводит к уменьшению нагрузки на плюсневые кости, усилению отталкивания от опоры, уменьше- нию энергозатрат при ходьбе. Носочный рокер (рис. 57) приводит к уменьшению нагрузки на плюсневые кости, стабилизации ходьбы в фазе опоры на всю сто- пу, уменьшению ударной нагрузки при отталкивании от опоры. Пяточно-носочный рокер (рис. 58) приводит к уменьшению ударной нагрузки при переднем толчке и при отталкивании от опоры, увеличению амплитуды движений в голеностопном сус- таве, усилению отталкивания от опоры. Безпяточный рокер (рис. 59) приводит к разгрузке переднего отдела стопы за счет нагружения среднего и заднего отделов, адаптации к фиксированной разгибательной контрактуре голе- ностопного сустава. Безносочный рокер (рис. 60) дает полную разгрузку пальцев стопы и плюснефаланговых суставов. Двойной рокер (рис. 61) приводит к уменьшению ударной на- грузки во время переднего толчка, усилению отталкивания от опоры. КОМПЛЕКСНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПОДИАТРИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Подиатрические средства направлены на уменьшение боли в ногах и улучшение ходьбы. Эффект от педиатрических средств Рис. 56. Легкий рокер. Рис. 57. Носочный ро- кер. Рис. 59. Безпяточный Рис. 60. Безносочный рокер. рокер. Рис. 58. Пяточно-но- сочный рокер Рис. 61. Двойной ро- кер.
Обувь 73 может быть получен при применении как ортезов, так и ортопе- дической обуви. Выбор средств может зависеть от действия боль- шого количества факторов: от времени года, стиля жизни, привычки, запросов, материальных возможностей и т. д. В табл. 3 дан перечень разных патологических состояний, которые могут быть компенсированы с помощью разных методов. Таблица 3. Комплексное действие обуви и ортезов при заболева- ниях и деформациях стоп Патология Цель лечения Педиатрическое пособие Протрузия голо- вок плюсневых костей, изъязвле- ние кожи. Сахар- ный диабет Уменьшение давления под головками плюсне- вых костей Глубокая обувь, обувь с формованной стелькой, подошва-качалка Сохранение целостности кожных покровов Полноконтактный ортез из мягкого материала Ригидный I палец Ограничение движений I пальца Обувь с достаточным внутренним объемом Уменьшение пронации стопы Подошва-качалка. Обувь с металлической шиной, индивидуальный ортез Вальгусная де- формация боль- шого пальца Уменьшение давления обуви на I плюснефалан- говый сустав Глубокая оьувь с доста- точным внутренним объ- емом Ограничение избыточной пронации стопы Индивидуальный ортез для коррекции положе- ния стопы Метатарзалгия, сесамоидит Уменьшение ударной на- грузки на стопу Подошва-качалка Уменьшение давления под головками плюсне- вых костей Индивидуальный ортез с выкладкой поперечного свода Полая стопа Уменьшение ударной на- грузки во время передне- го толчка Каблук с выступом нару- жу, стабилизатор Усиление поддержки ла- терального края стопы Полноконтактный ортез из мягкого материала с твердой вставкой в пе- редне-наружном отделе
74 Глава 3 Продолжение таблииы 3 Патология Цель лечения Педиатрическое пособие Плоская стопа Усиление поддержки ме- диального края стопы Каблук с выступом внутрь, стабилизатор Уменьшение пронации стопы Индивидуальный ортез из твердого материала для коррекции положе- ния стопы Тендинит задней большеберцовой мышцы Уменьшение избыточной пронации стопы. Предот- вращение вальгусной де- формации заднего отдела стопы Глубокая обувь с твердым задником и укрепленным внутренним краем Уменьшение давления на ладьевидную кость Косок под пятку по внут- реннему краю. Индиви- дуальный ортез с твердой поде водной частью и эла- стичной вставкой под ладьевидную кость Тендинит мало- берцовых мышц Коррекция стопы для уменьшения давления на сухожилия мышц Обувь с укрепленным задником по наружному краю Уменьшение избыточной супинации Каблук с выступом нару- жу. Полноконтактный ор- тез с поддержкой среднего и заднего отделов стопы по наружному краю Подошвенный фасциит Ослабление натяжения фасции и уменьшение давления по внутреннему краю стопы Обувь с пяточным амор- тизатором Уменьшение пронации Косок под пятку или под- держка свода стопы. Ин- дивидуальный ортез для коррекции положения стопы и эластичной вставкой под болезнен- ную область Анкилоз голено- стопного сустава Восстановление движений в голеностопном суставе Глубокая обувь с подо- швой-качалкой Уменьшение боли Полноконтактный ортез из мягкого материала
ГЛАВА 4 ПОДИАТРИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ СТОП ТИПЫ СТОП В подиатрии выделяются три основных типа стоп. Это нор- мальная, плоская и полая стопа (рис. 62). Они отличаются по ана- томическим и функциональным признакам, которые могут быть отдифференцированы при клиническом исследовании человека. Между основными типами стоп существует большое количество переходных форм. Нормальная стопа. Основной характеристикой нормальной стопы является способность изменять свою жесткость в про- цессе переката. В начале процесса переката стопа представляет собой сравнительно эластичный сегмент с относительно неболь- шой жесткостью. В процессе переката стопы происходит изме- нение соотношения костей в суставах стопы. В результате этих изменений, в конце периода переката стопа приобретает необ- ходимую жесткость для того, чтобы при отталкивании от опо- ры, действовать, как рыча! Плоская стопа (pesplanus). Основной анатомической харак- теристикой плоской стопы является отсутствие способности образовывать жесткий свод. Основной функциональной харак- теристикой является низкая способность к супинации при от- талкивании от опоры. Полая стопа (pes excavatus). Основной анатомической харак- теристикой полой стопы является высокий свод. Основной функ- циональной характеристикой является неизменная жесткость стопы с ограничением способности к эверсии на протяжении всего периода переката.
76 Глава 4 Рис. 62. Нормальная (а), плоская (6) и полая (в) стопы. Плоская (плоско-вальгусная) стопа Основной анатомической характеристикой плоско-вальгусной стопы является комбинация низкого свода с вальгусом (эверсией) заднего отдела стопы, которые могут иметь разную степень вы- раженности. Основным функциональным признаком плоско- вальгусной стопы является избыточная пронация. В подиатрии применяется следующая классификация плоско-вальгусной де- формации стопы, которая выделяет формы и типы стоп (табл. 4) [14, 28]. БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ СТОПЫ Врожденная плоско-вальгусная стопа При врожденной плоско-вальгусной стопе у детей почти всегда имеется вальгус заднего отдела стопы. Ребенок жалуется на боль по внутреннему краю стопы и в области ее свода, что Таблица 4. Классификация плоско-вальгусной деформации стопы Формы стопы Типы стопы Биомеханические формы 1. Врожденная плоско вальгусная стопа. 2. Приобретенная плоско-вальгусная стопа: а) варус заднего отдела стопы; б) варус переднего отдела стопы, в) эквинус (конская стопа, pes equinus) Небиомехапические фор- мы 1. Паралитическая плоско-вальгусная стопа. 2 Спастическая плоская стопа. 3. Падающая стопа. 4. Артритическая плоская стопа. 5. Посттравматическая плоская стопа
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 77 приводит к ограничению его физической активности. При об- следовании больного часто обнаруживаются признаки дис- пластического развития. В подтаранном суставе определяется увеличение амплитуды движений до 50°. При стоянии видна из- быточная эверсия пятки, которая возрастает при увеличении на- грузки на ногу. На рентгенограмме стопы имеется вертикальное положение таранной кости и горизонтальное положение пяточ- ной кости, в результате чего угол инклинации пятки оказывается уменьшенным. При комбинации врожденного плоскостопия и вальгуса зад- него отдела стопы назначается ортез, который устанавливает подтаранный сустав в нейтральное положение. Ортез выполняет две задачи: 1) стабилизация заднего отдела стопы, что приводит к кор- рекции соотношения переднего и заднего отделов стопы; 2) поддержка заднего, среднего и переднего отделов стопы для оптимизации распределения нагрузки по стопе. Ребенку, который носит ортезы, контрольные осмотры на- значаются один раз в полгода в связи с ростом стопы. По мере взросления режим наблюдения за ребенком может быть изменен и осмотры становятся более редкими. По мере взросления сте- пень ограничения эверсии пятки может быть уменьшена. При врожденной плоско-вальгусная стопе у взрослых жало- бы могут полностью отсуствовать. Появление боли может быть связано с развитием деформирующего артроза суставов стопы. Уплощению свода стопы сопутствует отведение ее переднего от- дела, в результате чего происходит увеличение нагрузки на внут- ренний край стопы. При этом появляются боли в области 1-го луча и отмечается изнашивание обуви по внутреннему краю. Для того чтобы избавить пациента от боли, рекомендуется обувь на низком каблуке или на сплошной подошве из микропористой резины (табл. 5) [14, 28]. Приобретенная плоско-вальгусная стопа По сравнению с врожденной деформацией приобретенная деформация стопы встречается относительно чаще. Развитию приобретенной деформации способствует врожденная предрас- положенность к уплощению свода стопы и постоянная перегрузка ног, чаще всего при беременности или при ожирении Развитию плоско-вальгусной деформации способствуют варус заднего или переднего отделов стопы, либо эквинус стопы. В отличие от
78 Глава 4 Таблица 5. Врожденная плоско-вальгусная стопа Вальгус задне- го отдела стопы Стопа в ненагруженном состоянии. Эверсия пят- ки. Низкий свод. Выпячивание медиальной ло- дыжки. Жесткая предплюсна. Отведение и эверсия переднего отдела стопы относительно заднего отдела. Стопа в нагруженном состоянии. Эверсия задне- го отдела стопы Дугообразная деформация ахил- лова сухожилия. Супинация переднего отдела стопы относительно заднего. Гипермобильность, приподнятость и инверсия I плюсневой кости Отведение стопы при ходьбе. Износ обуви по внутреннему краю подошвы и каблука. Скручи- вание и уплошение обувной подошвы в среднем отделе. Обширная омозолелость на подошвенной повер- хности стопы. Лечение Берцы охватывают пятку с двух сторон для умень- шения пронации. Мягкий вкладыш под головка- ми плюсневых костей. Наружный берц в заднем отделе. врожденной формы, при приобретенном плоскостопии имеется выраженный продольный свод стопы и гипермобильность ее со- членений Под действием нагрузки на нижние конечности проис- ходит увеличение продольного размера стопы, что сопровождается пронацией и отведением ее переднего отдела относительно задне- го отдела. После прекращения действия нагрузки стопа способна восстановить свою.первоначальную длину и форму. Прогрессиро-
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 79 вание деформации стопы приводит к нарушению движения в подтаранном суставе. К этому предрасполагают варус переднего или заднего отдела стопы, а также эквинус стопы. Варус заднего отдела стопы При варусе заднего отдела стопы свод стопы может иметь нормальную высоту или быть слегка пониженным. Пятка нахо- дится в положении фиксированной инверсии, а передний отдел стопы находится в состоянии инверсии и незначительного при- ведения. Анатомическое строение предрасполагает к тому, что при стоянии стопа опирается больше на свой наружный край. При ходьбе инверсия стопы сменяется ее эверсией и пронацией в подтаранном суставе, вследствие чего происходит опора на вну гренний край стопы. В результате вынужденной опоры на внутренний край стопы развивается болезненная омозолелость кожи под головками I и П плюсневых костей, а также под I паль- цем. Вынужденная эверсия стопы сопровождается растяжением связок и сухожилий голеностопного и подтаранного суставов, что приводит к появлению боли. Коррекция варуса заднего отдела стопы осуществляется с помощью следующих средств: 1) клиновидный косок под медиальный край пятки для ста- билизация пятки в положении инверсии с целью предотвраще- ния избыточной пронации стопы; 2) поддержка медиального края стопы; 3) выкладка поперечного свода для разгрузки головок плюс- невых костей; 4) обувь с широким каблуком средней высоты (табл. 6) [14,28]. Варус переднего отдела стопы Фиксированный варус переднего отдела препятствует нор- мальной пронации стопы при перекате. Пронация оказывается возможной только при гипермобильности 1-го луча, которая про- является в виде подъема I плюсневой кости к тылу. При этом 1-й луч теряет опороспособность, в результате чего наступает вынужденная перегрузка головок II—III плюсневых костей. Ги- пермобильность 1-го луча компенсируется его вынужденной стабилизацией, которая достигается сгибанием основной фалан- ги I пальца. Длительно существующее подошвенное сгибание в I плюснефаланговом суставе приводит к ограничению разгибания
80 Глава 4 Таблица 6. Приобретенная плоско-вальгусная стопа. Варус зад- него отдела стопы Ригидным варус пятки в ненагруженном состоя- нии. Свод средней высоты или высокий свод. Не- значительное приведение переднего отдела В нагруженном состоянии перегрузка латерально- го края, несмотря на пронацию заднего отдела. Неустойчивость. Возможность растяжения связок сухожилий и мышц. Пяточный бурсит. Износ обу- ви в направлении от наружного края каблука к внутреннему краю подошвы. Выпячивание внут реннего края каблука Мозоли на подошвенной поверхности стопы по медиальному краю пятки, головках I и II плюсне- вых костей и внутреннем крае I пальца Лечение. Гейпинг с выкладкой свода. Корригирующий вальгусный ортез с коском по внутреннему краю для стабилизации инверсии пятки и переднего отдела с цел! ю предупреждения избыточной пронации. Мягкая выкладка под головками плюсневых ко- стей оольшого пальца и образованию hallux limitus или сгибательной контрактуры 1 пальца (hallus flexus). Контрактура может носить как фиксированный, так и нефиксированный характер. Ограни- чение разшбания в I плюснефаланговом суставе компенсирует- ся увеличением амплитуды движений в I межфаланговом суставе большого пальца, что приводит к формированию разги-
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 81 бательной установки ногтевой фаланги I пальца. Эти изменения приводят к образованию омозолелости кожи в двух местах: под межфаланговым суставом I пальца и под головками II—III плюс- невых костей. При варусе переднего отдела стопы I плюсневая кость изна- чально может находиться в положении приведения, что спо- собствует отведению I пальца в латеральном направлении, в результате чего образуется вальгусная деформация большого паль- ца (hallos valgus). При выраженной деформации I пальца может произойти подвывих в I плюснефаланговом суставе. Сместив- шийся большой палец оказывает давление на остальные пальцы стопы, что способствует их подвывиху в плюснефаланговых сус- тавах и развитию молоткообразной деформации пальцев. Коррекция варуса переднего отдела стопы осуществляется с помощью следующих средств: 1) косок под медиальный край пятки для предотвращения избыточной пронации; 2) поддержка медиального края стопы; 3) выкладка под I плюсневую кость и под проксимальную фалангу I пальца; 4) выкладка под плюсневые кости с С-образным углублени- ем под головкой II плюсневой кости для ее разгрузки; 5) каблук, расширяющийся книзу с внутренней стороны (табл. 7) [14, 28]. Эквинус При эквинусе свод стопы хорошо выражен. Свод имеет по- вышенную жесткость При эквинусной деформациии имеется характерная особенность походки. Создается впечатление, что во время ходьбы человек при каждом шаге слегка подпрыгивает. Это связано с укорочением ахиллова сухожилия, что приводит при перекате стопы к раннему отрыву пятки от опоры. При эк- винусе имеется ограничение амплитуды разгибания стопы в голе- ностопном суставе, что приводит к компенсаторному увеличению разгибания в среднеплюсневом суставе. При перекате стопы разгибание в среднеплюсневом суставе сопровождается компен- саторным отведением и пронацией в подтаранном суставе. Про нация сопровождается увеличением амплитуды разгибания в суставах переднего отдела стопы и растяжением подошвенно го апоневроза, что приводит к образованию пяточной шпоры. Больные жалуются на боли в мышцах голени при ходьбе боси- *ком, а также на невозможность носить обувь на низком каблуке. 6 Подиатрия
82 Глава 4 Таблица 7 Приобретенная плоско-вальгусная стопа. Варус пе- реднего отдела стопы Инверсия и варус переднего отдела стопы в не- нагруженном состоянии В нагруженном состоянии компенсаторная про- нация заднего отдела стопы для установки пе- реднего отдела б горизонтальное положении. Гипермобильность переднего отдела, приподня- тость 1-го луча. Перегрузка 2-го луча. Подо- швенное сгибание I пальца. Износ обуви от внутреннего края каблука к внутренней части подошвы, перегиб подошвы в узкой части, вы- ступание внутреннего края подошвы. Растяжение связок стопы. Уплощение и удлине- ние свода стопы Сгибательная контрактура I пальца, вальгусная деформация I пальца Мо- золи под головкой II плюсневой кости и межфа- ланговым суставом I пальца. Лечение: Вальгусная выкладка для поддержки внутреннего края и супинации стопы. U-образная прокладка под II плюсневую кость Симптоматическое лечение боли и омозолелости кожи. Медиальный косок под пятку для исправления избыточной пронации. Полукаблук Томаса или расширенный каблук при наличии выраженной деформации обуви
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 83 Таблица 8. Приобретенная плоско-вальгусная стопа. Эквинус В ненагруженном состоянии ограничение тыль- ного разгибания в голеностопном суставе. Свод стопы хорошо выражен. Ригидная стопа. В нагруженном состоянии компенсаторная про- нация в подтаранном суставе для увеличения ам- плитуды тыльного разгибания в среднеплюсневом суставе. Гипермобильность и супинация переднего отдела стопы Растяжение связок стопы, подошвенный фасци- ит, пяточная шпора, метатарзалгия, hallux valgus, молоткообразные пальцы, омозолелость Лечение: Подъем заднего отдела стопы для компенсации эквинуса. Вальгусная стелька под головки плюсневых кос- тей. Коррекция эквинуса стопы производится с помощью следу- ющих средств: 1) увеличение высоты каблука; 2) вальгусная выкладка для ликвидаци боли в стопе; 3) лечебная гимнастика с целью растяжения задней группы мышц голени (табл. 8) [14, 28]. Растяжение связок при плоской стопе Все типы деформаций стоп могут осложниться растяжением связок и сухожилий мышц. Степень растяжения зависит от сте-
84 Глава 4 пени нагрузки, которая приходится на нижние конечности. Рас- тяжение бывает острым и хроническим. Острое растяжение связок происходит при форсированной нагрузке на конечность. Резкое силовое воздействие может при- вести к растяжению или частичному надрыву сухожилий и свя- зок в месте их прикрепления к кости. В этой области скапливает- ся гематома, развивается воспалительная реакция и фиброз. В области растяжения связок отмечается местная болезненность, отечность и гиперемия. Обычно боль проходит после прекраще- ния физической нагрузки, назначения покоя и иммобилизации конечности. Хроническое растяжение связок и сухожилий чаше встреча- ется у людей, чья деятельность больше связана со стоянием на одном месте, чем с движением. Пациент с хроническим растя- жением жалуется на боль в суставах стопы и на ощущение болез- ненного напряжения в мышцах голени. Этим жалобам часто сопутствует метатарзалгии. При осмотре больного отмечается уплощение свода, эверсия пятки со смешением ахиллова сухо- жилия наружу, а также деформация и омозолелость пальцев. При исследовании ходьбы обращает на себя внимание усиление пронации стопы. Больной снашивает обувь в направлении от наружного края каблука к внутреннему краю подошвы с обра- зованием выступа внутреннего края каблука. Режим и лечебная гимнастика при плоско-вальгусной стопе Лечение проводится в два этапа. Первый этап называется доортезным и продолжается до момента изготовления постоян- ного ортеза. На первом этапе целью лечения является ликвида- ция боли. Цель достигается пузем тейпинга или бинтования стопы восьмиобразной повязкой, что обеспечивает фиксацию пятки в положении инверсии и фиксацию I плюсневой кости в положении подошвенного сгибания. Осу ществляется поддержка медиального края стопы с помощью выкладки, которая фикси- руется к стопе турами той же повязки для того, чтобы предотвра- тить развитие стойкой деформации стопы Для снятия острых явлений тейпинг осуществляется в течение 10 дней. Рекоменду- ется ношение обуви с жесткой подошвой. Назначается щадящий режим с ограничением стояния и ходьбы. На доортезном этапе больной получает следующий комп- лекс физических упражнений для восстановления функции мышц
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 85 1. В положении сидя на стуле больной укладывает одну ногу поверх другой ноги. Одной рукой бочьной удерживает коленный сустав верхней ноги, а другой рукой делает вращательные движе- ния в голеностопном суставе и суставах стопы, чтобы носок сто- пы описывал в воздухе круги. 2. На пол кладется полотенце. Больной прижимает пятками полотенце к полу и совершает инверсионные и эверсионные движения стопой, при этом стопа скользит по полу вместе с по- лотенцем. Для создания дополнительного сопротивления дви- жениям стопы на полотенце сверху можно положить тяжелый предмет. 3. Больной прижимает пятками полотенце к полу и произво- дит червеобразные движения в суставах стопы по направлению от пальцев к пятке с тем, чтобы сжать и укоротить всю стопу и ее свод. 4. Стопа в ненагруженном состоянии свешивается с края ку- шетки. Больной вначале медленно разводит пальцы стопы в сторо- ны, а затем собирает их вместе. При этом происходит тренировка межкостных мышц. Второй этап лечения называется ортезным и начинается с момента применения постоянного ортеза, который предназна- чен для ликвидации причины избыточной пронации стопы. По сравнению с доортезным этапом, на втором этапе проводится более специфическое лечение, которое дает продолжительный эффект. Целью лечения на втором этапе является коррекция де- формации стопы и предупреждение развития вторичных изме- нений со стороны костей и суставов стопы. НЕБИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ СТОПЫ Существует пять типов небиомеханической формы плоско- вальгусной стопы. Паралитическая плоская стопа, или вялая стопа Патология развивается в результате пареза мышц, которые осуществляют сгибание и инверсию стопы. Встречается при поражении задне- го большеберцового нерва. Падающая или отвисающая стопа. Патология характеризует- ся полным отсутствием активного разгибания в голеностопном суставе. Характерна для больных, перенесших полиомиелит.
86 Глава 4 Спастическая стопа. Патология развивается при спазме ма- лоберцовых мышц, которые осуществляют эверсию и отведение стопы. При спастической стопе пациент жалуется на боль в сус- тавах предплюсны. Артритическая стопа. Встречается при воспалительных за- болеваниях суставов разной этиологии: ревматоидном артрите, псориазе, болезни Бехтерева, подагре и т. д. Для артритической стопы характерно положение эверсии и отведения. Посттравматическая плоская стопа или травматическое плоскостопие. Деформация развивается у больных после перело- ма костей заднего отдела стопы или голеностопного сустава. Перечисленные небиомеханические формы плоско-вальгус- ной стопы представляют оббей стойкие деформации, которые корригируются как ортезами, так и ортопедической обувью. В обуви имеются приспособления, которые позволяют предотвра- тить прогрессирование деформации, правильно распределить давление по стопе и уменьшить боль. Полая стопа Термином «полая стопа» обозначается деформация стопы, характерной чертой которой является высокий свод. Происхож- дение полой стопы может быть различным. Выделяются следую- щие формы полой стопы: Идиопатическая полая стопа. Вс гречается в виде наследст- венной патологии. У больных с наследственной формой патоло- гии степень деформации левой и правой стоп оказывается одинаковой. Деформация стоп представляет собой один из при- знаков дисплазии. Неврогенная полая стопа. Встречается при патологии нер- вной системы и сопровождается соответствующей неврологиче- ской симптоматикой. Деформация развивается в результате дисбаланса работы различных групп мышц бедра и голени при болезни Шарко—Мари, Фридрейха, полиомиелите, ДЦП. Де- формация левой и правой стоп может быть симметричной либо несимметричной. Полая стопа имеет ряд характерных клинических проявле- ний: 1. Большая высота свода стопы за счет подошвенного сгиба- ния переднего отдела стопы в среднеплюсневом или предплюс-
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 87 не-плюсневых суставах. Увеличение высоты свода приводит к его укорочению, т. е. уменьшению расстояния между точками опоры стопы в области пятки и в области головок плюсневых костей. 2. Выраженное натяжение подошвенного апоневроза. При исследовании больного плотно натянутый апоневроз лучше все- го определяется по медиальному краю стопы в месте прикрепле- ния к I плюсневой кости, которая находится в положении подошвенного сгибания. 3. Выпуклая деформация тыла стопы. На тыльной поверхно- сти ладьевидной и клиновидных костей, развиваются экзостозы. В области медиального плюсне-клиновидного сочленения экзо- стоз может осложниться болезненным бурситом. 4. Когтеобразная деформация пальцев. Наблюдается при тя- желой степени полой деформации стопы. Представляет собой комбинацию тыльного разгибания основных фаланг пальцев в плюсне-фаланговых суставах и подошвенного сгибания ногте- вых фаланг в межфаланговых суставах. 5. Укорочение ахиллова сухожилия и натяжение задней группы мышц 1 олени. 6. Приведение костей плюсны. Приведенными могут ока- заться как все пять костей плюсны, так и только первая плюсне- вая кость. 7. Большая жесткость стопы. Увеличение жесткости приво- дит к ухудшению амортизирующих свойств стопы, что затрудня- ет ходьбу и бег. Нарушение аморти рационных свойств стопы приводит к повышению давления под стопой, что может стать причиной боли. При полой деформации стопы увеличение ее свода приво- дит к уменьшению площади опоры стопы, что, во-первых, ведет к увеличению среднего давления под стопой, и, во-вторых, к по- тере устойчивости в процессе стояния и ходьбы. Неустойчивость способствует повышению нагрузки на связочный аппарат голе- ностопного сустава, что сопровождается растяжением связок по наружной поверхности сустава и болью. При полой стопе сгибание I плюсневой кости в подошвен- ном направлении способствует развитию вальгусной деформа- ции переднего отдела стопы, которая значительно ухудшает опороспособность стопы. Для восстановления опороспособно- сти вальгус переднего отдела стопы компенсируется пронацией заднего отдела стопы, В то же время пронация заднего отдела стопы приводит к растяжению связок по внутренней поверхно- сти голеностопного сустава, что сопровождается болью.
88 Глава 4 Рис. 63. Большой угол инклина- ции пяточной и плюсневых кос- тей (а). Подвывих в плюснефа- ланговых суставах. Когтсобраз- ная деформация пальцев (б). При полой стопе действует ряд факгоров, которые приводят к развитию вторичных осложнений: 1. Большой угол наклона плюсневых костей по отношению к поверхности опоры способствует опусканию плюсневых костей в подошвенном направлении и протрузии их головок (рис. 63). Давление головок плюсневых костей приводит к деформации обувной подошвы в переднем отделе. Низ обуви теряет свои амортизирующие свойства, что приводит к соударению деформи- рованной обувной подошвы с головками плюсневых костей. Это вызывает их хроническую микротравму и приводит к развитию дегенеративных изменений в тканях плюснефаланговых суставов. 2. Ограничение тыльного разгибания II—IV плюсневых кос- тей в связи с их плотной фиксацией в предплюсне-плюсневых суставах. В норме, по сравнению со II—IV плюсневыми костями, I и V плюсневые кости сильнее согнуты в подошвенном направ- лении и плотнее удерживаются подошвенным апоневрозом. При жесткой полой стопе плотная фиксация I и V плюсневых костей приводит к тому, что их головки могут испытывать большую на- 1рузку, чем головки центральных плюсневых костей, так как они подвергаются давлению во-первых, со стороны низа обуви, во-вторых, с боков, и, в-третьих, со стороны верхнего покрытия обуви. Это приводит к их хронической микротравме. 3. Подвывих в плюснефаланговых суставах. При полой сто- пе вторичной деформации сильнее всего подвергаются I и V пальцы с образованием hallux valgus и quintus varus. Вальгусная деформация I пальца и варусная деформация V пальца приводят
Подиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 89 Таблица 9. Полая стопа. Валыус переднего отдела стопы В ненагруженном состоянии высокий свод, эвер- сия переднего отдела стопы относительно задне- го. Подошвенное сгибание 1-го луча. Натяжение подошвенного апоневроза. Возможно приведе- ние переднего отдела стопы. В нагруженном состоянии неустойчивость в сто- янии в связи с инверсией заднего отдела стопы. Хроническое растяжение связок голеностопного сустава. Если 1-й и 5-й лучи жесткие, то под головками I и V плюсневых костей образуются мозоли Если 1-й и 5-й лучи гипермобильны и припод- няты, то под головками II—III плюсневых костей образуются мозоли Лечение. Первый этап. Выкладка с выступом кзади для нагружения латерального края стопы. Выкладка в обуви под плюсневые кости. Корригирующие межпальцевые прокладки При ригидности плюснещаланговых суставов вы кладка доходит до латерального края стопы. В ьыкладке делаются углубления для головок плюсневых костей. Выкладка под плюсневые ко- сти. Корригирующие межпальцевые прокладки. Второй этап Стелька с плюсневой платформой под II—IV плюсневые кости. Выкладка под плюсневые кости. Корригирующие межпальце- вые прокладки. При мобильности плюснефаланговых суставов стельки варианта № 1. При ригидности плюсне- фаланговых суставов мягкие прокладки под го- ловки плюсневых костей, плюсневая платформа продолжается вперед под I и V плюсневые кос- ти. Выкладка под плюсневые кости. Корригиру- ющие межпальцевые прокладки. Каблук с наружным выступом для устойчивости
90 Глава 4 к образованию грубых мозолей на подошвенной и тыльной по- верхности стопы, а также бурситу межфаланговых суставов. При подвывихе I и V плюснефаланговых суставов происходит увели- чение давления под головками I и V плюсневых костей, что приво- дит к нарушению трофики в этих местах. Трофические нарушения хуже всего протекают при нейрогенной полой стопе. На подо- швенной поверхности стопы образуются кожные язвы, которые при инфицировании приводят к развитию остеомиелита или гнойного артрита (табл. 9). Ригидный I палец Ригидный I палец (hallux rigidus) является многокомпонент- ной патологией. Основным клиническим проявлением ригидного I пальца является ограничение движений в I плюснефаланговом суставе. Причиной развития hallux rigidus является деформиру- ющий артроз I плюснефалангового сустава, который, в свою очередь, развивается в связи с гипермобильностью 1-го луча и и збыточной пронацией стопы. В развитии hallux rigidus выделя- ется острая и хроническая стадии, в связи с чем его лечение но- сит стадийный характер. В острой стадии основными составляющими лечения явля- ются тейпинг и ортез. Тейпинг стопы с помощью восьмиобразной повязки устраняет гипермобильность стопы благодаря фиксации I плюсневой кости в положении подошвенного сгибания. Тей- пинг позволяет фиксировать к стопе вальгусную выкладку и ко- сок под пятку для исправления избыточной пронации стопы. Тейпинг стопы применяется для обезболивания движений при обычной ходьбе и стоянии. Больному рекомендуется ношение обуви с жестким низом, которая легко надевается и снимается, не вызывая дополнительных движений в суставах стопы. Оптималь- ным методом разгрузки большого пальца является ортез. В ортезе делается углубление под большим пальцем для его разгрузки. Применение ортеза оказывает на стопу комплексное действие: 1) стабилизация стопы путем ограничения избыточной про- нации и супинации, 2) обезболивание и сохранение имеющихся движений в I плюснефаланговом суставе; 3) перераспределение нагрузки по стопе с целью уменьше- ния давления на болезненные участки. Целью лечения больного с ригидным I пальцем является устранение гипермобильности сочленений стопы. Ликвидиро-
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 91 вать гипермобильность одного только 1-го луча не представляет- ся возможным, поэтому в процессе лечения устраняется избыточная подвижность всех сочленений стопы. Частичная стабилизация I плюсневой кости может быть достигнута выклад- кой под 1-й луч, что повышает его опороспособность, но не ограничивает пронацию стопы. Существуют два пути уменьше- ния пронации стопы: 1) стабилизация пятки медиальным коском; 2) вальгусная выкладка под плюсневые кости. Выкладка уменьшает тыльное разгибание I плюсневой кости, при этом по- зволяет увеличить нагрузку на медиальный край стопы, не пере- гружая I пл юс нефаланговый сустав. При ригидном I пальце боль в I плюснефаланговом суставе приводит к развитию компенсаторной супинации стопы. Супи- нация вызывает растяжение связок по латеральной поверхности голеностопного сустава и смещение нагрузки на латеральный край стопы под головку и основание V плюсневой кости. Супи- нация стопы исправляется с помощью плюсневой платформы. Платформа имеет форму крыла и располагается между пяткой и головками П—III плюсневых костей по латеральному краю сто- пы. Платформа выполняет следующие функции: 1) равномерное распределение давления по стопе; 2) стабилизация голеностопного сустава. После снятия острых болей в стопе пациенту с hallux rigidus рекомендуют в течение 2—3 недель ходить в домашних условиях без обуви или в тапочках на тонкой подошве. Это нужно для того, чтобы сохранить подвижность в суставе, оставшуюся после купирования болевого синдрома. Если больной получает согре- вающие физиопроцедуры, то после сеанса ему рекомендуют са- мостоятельно производить ручное вытяжение большого пальца и ротационные движения в I плюснефаланговом суставе. Ситуация осложняется в том случае, если hallux rigidus раз- вивается у больного с полой стопой и распласганностью перед- него отдела стопы. У такого пациента боль в I плюснефаланговом суставе вызывает развитие супинации стопы, которая во время переката стопы подавляется рано начинающейся пронацией. Для исправления сложившейся ситуации применяется ортез, ко- торый устанавливает стопу в нейтральное положение. Эффект нейтрализации стопы достигается сочетанием тарзальной плат- формы и выкладки, которые одновременно стабилизируют как внутренний, так и наружный отделы стопы.
92 Глава 4 Таблица 10. Ригидный I палец Мозоли на подошвенной поверхности стопы Лечение Выкладка вну греннего края стопы для ограниче- ния пронации, .стабилизации приподнятой I плюсневой кости и уменьшения движений в I плюснефаланговом суставе. Плюсневая пл ггформа для стабилизации ком- пенсаторной супинации и уменьшения нагрузки на латеральный край стопы и голеностопного су- става. Выкладка плюсны для облегчения перека- та и уменьшения супинации переднего отдела стопы Расширенный книзу каблук или каблук Томаса для ограничения супинации Комбинация плюсневой платформы и выкладки под плюсневые кости для разгрузки головок П— V плюсневых костей и межфалангового суста- ва I пальца. Расширенный каблук.
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 93 С целью уменьшения избыточного давления под головками плюсневых костей, под их диафизы устанавливается плюсневая выкладка. Для того чтобы предотвратить ударные нагрузки на большой палец, уменьшить давление на I плюснефаланговый сустав и уменьшить амплитуду движений в суставе подбирается обувь, которая имеет достаточную длину и полноту, низкий каб- лук и максимально жесткий низ (табл. 10) [14, 28]. Метатарзалгии Метатарзалгия является собирательным понятием. Под мета- тарзалгией принято понимать болевой синдром в переднем отделе стопы. Выделяются несколько причин развития этого патологиче- ского состояния: 1. Опускание плюсневых костей в подошвенном направлении. Под головками опустившихся плюсневых костей развивается высокое давление, что является причиной развития боли и кожной омозолелости в этом месте Выраженное опускание плюсневых ко- стей осложняется подвывихом в плюснефаланговых суставах. При гипермобильности суставов стопы степень опускания плюсне- вых костей выражена сильнее, чем в нормальной стопе. 2. Распластанность переднего отдела стопы. Уплощение стопы приводит к растяжению поперечных связок и межкостных мышц. 3 Повышенная физическая нагрузка на нижние конечности. Наиболее частыми причинами повышения нагрузки на конеч- ности являются избыточный вес тела вследствие ожирения или беременности, подъем и ношение тяжестей или вынужденное дли гельное стояние. 4. Хроническая микротравма. Микротравма мягких тканей подошвенной поверхности стопы приводит к образованию гема- томы, воспаления и фиброза. Степень фиброза определяется ве- личиной давления в этом месте. Развитие фиброза в тканях стопы сопровождается истончением слоя подкожной жировой клетчатки и появлением кожной омозолелости на подошвенной поверхности стопы. Фиброзные тяжи и мозоли ухудшают трофи- ку тканей стопы. 5. Ишемия. Недостаточность кровоснабжения нижних ко- нечностей приводит к нарушению трофики тканей, проявляется истончением кожи и подкожной клетчатки, что приводит к сни- жению эластичности тканей стопы и ухудшению амортизацион- ных свойств стопы. Ишемия чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, а также у больных облитерирующим эндартеритом и артритом.
94 Глава 4 6. Смещающие нагрузки. Смещающие усилия возникают в мягких тканях стопы между кожей, подкожной клетчаткой и по- дошвенным апоневрозом. Большие смещающие усилия возни- кают в результате неадекватной нагрузки на конечности. Большие усилия приводят к развитию фиброза в мягких тканях стопы, что сопровождается развитием болевого синдрома. 7. Нерациональная обувь. Короткая или у зкая обувь вызывает сдавление переднего отдела стопы и пальцев, что приводит к развитию боли. Тонкая обувная подошва не амортизирует на- грузки, которые приходятся на стопу, что приводит к росту дав- ления под стопой и появлению боли. Лечение метатарзалгии является комплексным. Метатарзал- гия чаще развивается в деформированной, чем в недеформиро- ванной стопе, в связи с чем лечение и профилактика боли одновременно является лечением и профилактикой деформации стопы. Для лечения метатарзалгии применяются следующие средства: 1. Ортезы с выкладкой поперечного свода приводят к пере- распределению нагрузки по стопе и уменьшению давления под головками плюсневых костей, что дает обезболивающий эф- фект. 2. Межпальцевые корригирующие прокладки. Целью примене- ния межпальцевых прокладок является коррекция деформации пальцев, исправление соотношения пальцев между собой, восста - новление соосности пальцев с плюсневыми костями, а также обеспечение нормальной функции пальцев. Межпальцевые про- кладки могут приме няться в комбинации с другими средствами лечения. 3. Плюсневая манжета показана при распластанное™ пе- реднего отдела стопы. Манжета делается из корсажной резины. Она удерживает плюсну и предотвращает распластывание плюс- невых костей в стороны. 4. Обувь, которая обладает достаточными амортизационны- ми свойствами. Такая обувь сделана из эластичных материалов. Для пациента с болями подбор обуви и стелек имеет как профи- лактическое, так и лечебное значение. 5. Лечебная гимнастика в виде пассивных и активных упраж- нений. Для увеличения амплитуды движений в плюснефаланго- вых суставах производятся упражнения на растяжение. С целью укрепления мышц голени проводится их массаж и электрости- муляция в покое и в ходьбе.
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 95 6. Показанием к оперативному лечению может быть выра- женное опускание плюсневых костей, высокое давление под их головками, образование мозолей, прогрессирование болевого синдрома Подошвенный фасциит и ахиллобурсит Больные с подошвенным фасциитом жалуются на боль по подошвенной поверхности стопы, больше по ее внутреннему краю. Боль связана с нагрузкой на нижние конечности. При объективном исследовании больного может быть не обнаружено никаких отклонений от нормы. При наблюдении за ходьбой боль- ного создается впечатление, что во время отталкивания от опоры имеется избыточная подвижность сочленений стопы и отведе- ние стопы во время опоры на ее внутренний край в области 1-го луча. Это связано с тем, что во время отталкивания от опо- ры происходит опора на 1-й луч, что приводит к растяжению по- дошвенного апоневроза и вызывает защитную болевую реакцию (рис. 64). Реакция заключается в том, что больной стремится уменьшить величину тыльного разгибания I плюсневой кости во время on ал кивания от опоры путем отведения стопы наружу. При длительно текущем подошвенном фасциите на рентгено- граммах стопы может быть обнаружена пяточная шпора в месте прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости. Для лечения подошвенного фасциита применяются ортезы, которые корригируют передний и задний отделы стопы. Ортез устанавливает передний отдел стопы в варусное положение. Приподнятое положение внутреннего края переднего отдела стопы уменьшает ее пронацию и приводит к уменьшению боли Рис. 64. Подошвенный апонев- роз в боковой (о) и передне-зад- ней (б) проекции.
96 Глава 4 Рис. 65. Тяга ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза при ходьбе. При фасциите больному рекомендуют носить ортез как в остром периоде для снятия боли, так и после того, как она прекратится, для того, чтобы постоянно поддерживать стопу в правильном положении. При сочетании подошвенного фасциита с ахиллобурситом пациента беспокоит боль в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кос- ти. При объективном исследовании в этих местах отмечается бо- лезненность. Во время ходьбы в фазе опоры на всю стопу и в фазе отталкивания от опоры отмечается супинация стопы и ограничение пронации в подтаранном и средне-плюсневом сус - тавах При супинации стопы ее амортизационные свойства сни- жены, что ухудшает ходьбу. Для лечение фасциита как самостоятельного заоолевания или фасциита в сочетании с ахиллобурситом применяются ор- тезы. Задачей ортеза является амортизация переднего толчка и увеличение пронации стопы. Задняя часть ортеза приподнима- ется с помощью коска высотой 5 мм, для того чтобы уменьшить натяжение ахиллова сухожилия (рис. 65) В ортезе стопа устанав ливается в вальгусное положение Вальгус заднего отдела спо- собствует тому, что во время переднего толчка происходит увеличение пронации стопы, что приводит к улучшению ее амортизационных свойств. Неврома Мортона Неврома Мортона представляет собой доброкачественную опухоль общего пальцевого нерва, который проходит между го- ловками III и IV плюсневых костей (рис. 66). Основным прояв- лением невромы является резкая локальная боль между III и IV плюсневыми костями. При объективном исследовании стопа больного может не отличаться от нормальной. При пальпации в промежутке между III и IV плюсневыми костями определяется резкая болезненность и зона кожной парестезии У больного с длительным болевым анамнезом может наблюдаться варус перед- него отдела стопы.
Педиатрическое пособие при деформациях и заболеваниях стоп 97 Рис. 66. Ход пальцевого нерва между головками III и IV плюсневых костей. Существует ряд биомеханических предпосылок, которые спо- собен ют развитию невромы: 1. Гипермоби гъность суставов стопы. Повышенная подвиж- ность в сочленениях стопы сильнее всего проявляется при ее пронации во время отталкивания от опоры. Избыточная прона- ция приводит к тому, что во время переката стопы III и IV плюсне- вые кости оказывают давление на межпальцевой нерв и вызывают его хроническую микротравму. 2 Сдавление подошвенных нервов. Сдавление нерва происхо- дит между головками плюсневых костей, когда растянутая меж- плюсневая связка не способна предохранить нерв от попадания между головками плюсневых костей. 3. Натяжение подошвенных нервов. Медиальная и латераль- ная ветви подошвенного нерва охватывают мышцу короткого сгибателя пальцев с двух сторон. Натяжение нервов происходит во время разгибания пальцев, а также во время пронации стопы при ходьбе, в связи с чем степень болевого синдрома возрастает по мере пронации стопы. Приблизительно в 20% случаев болевой синдром при не- вроме Мортона может быть ликвидирован с помощью ортезов. Он не и сбавляет пациента полностью от боли, однако способ- ствует уменьшению степени ее выраженности. Для лечения не- вромы Мортона больному изготавливаются следующие типы ортезов: 1. Ортез для ограничения пронации и отведения стопы. Ор- тез устанавливает стопу в варусное положение, приближает передний отдел стопы к поверхности опоры, уменьшает по- движность между костями плюсны, которые возникают при ходьбе, и обеспечивает щажение нервов от хронической мик- ротравмы. 7 Подиатрия
98 Глава 4 Рис. 67. Супинирующий ортез типа «кобра». 2. Супинирующий ортез типа «кобра» (рис. 67). Задний отдел ортеза имеет чашеобразные берцы. Совместно с выкладкой сво- да они придают стопе положение супинации, ограничивают пронацию и, таким образом избавляют пацента от боли. Идиопатическая артралгия коленных суставов Пациент предъявляет жалобы на боль, которая сильнее вы- ражена по внутренней поверхности одного либо обоих коленных суставов. Форма сустава и амплитуда движений в нем может быть нормальной. Развитию идиопатической артралгии способ- ствует усиленная пронация стопы во время ходьбы, которая приводит к перегрузке структур коленного сустава. Больная ам- плитуда пронации сопровождается отсутствием супинации во время отталкивания от опоры, вследствие чего при перекате сто- пы пятка остается в положении эверсии. Лечение идиопатической артралгии производится с помо- щью ортеза, который устанавливает передний отдел стопы в по- ложение варуса. Варус приводит к уменьшению избыточной пронации стопы во время переднего толчка, а также к увеличе- нию супинации во время отталкивания от опори При укороче- нии одной из ног осуществляется компенсация разницы в длине с помощью коска под пя гку более короткой ноги
ГЛАВА 5 ПОДИАТРИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ПЕРЕГРУЗКЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРОНАЦИЯ И СУПИНАЦИЯ СТОПЫ ПРИ ПЕРЕГРУЗКЕ Перегрузка нижних конечностей характерна для спортсме- нов, артистов балета и цирка, военнослужащих, а также людей, занимающихся физкультурой и оздоровительным бегом. К осо- бенностям современного спорта относится большая интенсив- ность и длительность напряжения опорно-двигательной системы. Длительная нагрузка приобретает характер перегрузки, приво- дит к развитию перенапряжения и способствует нарушению трофики тканей. Как хроническая, так и острая перегрузка стано- вятся причиной нарушения функции конечности и снижения трудоспособности человека. Самым распространенным видом нагрузки, который приво- дит к перегрузкам и травмам, является бег. В отличие от ходьбы, при беге отсутствует период двойной опоры, т. е. период, когда человек одновременно опирается на ту ногу, которой отталкива- ется от опоры, и на ту ногу, которая выносится вперед. Бегущий человек опирается попеременно то на одну, то на другую ногу. При беге нижняя конечность испытывает значительные нагруз- ки. В зависимости от интенсивности бега, реакция опоры ниж- ней конечности составляет от 3 до 5 величин веса тела (рис. 68). Во время бега, как и во время ходьбы, стопа совершает про- нацию и супинацию (риб. 69). Эти движения имеют место во всей системе стопа-обувь. При беге в обуви степень пронации стопы оказывается всегда больше, чем при беге босиком, что связано с наличием подошвы. Жесткая подошва способствует усилению отталкивания от опоры, в результате чего происходит увеличение амплитуды движений в периталарном сочленении и, в первую очередь, увеличение пронации стопы. Избыточные дви- жения стопы при беге являются негативным фактором. 11аряду с
100 Глава 5 Рис. 68. График реакции опоры при беге. большой ударной нагрузкой они могут стать причиной хрониче- ской травматизации стопы. Существуют способы уменьшения избыточной пронации стопы. Пронация стопы при беге может быть уменьшена двумя путями: во-первых, изменением рельефа обувной стельки и, во-вторых, изменением жесткости низа обуви. Изменение внутреннего рельефа стельки производится с по- мощью медиальной выкладки. Местоположение медиальной выкладки влияет на степень пронации, которая происходит с момента начала переката стопы. Смещение выкладки ближе к заднему отделу стопы задерживает по времени начало пронации стопы и таким образом уменьшает ее. Это оптимизирует распре- деление нагрузки по стопе и приводит к тому, что процесс бега становиться более комфортным. Жесткость материала, из которого сделан низ обуви, оказы- вает влияние на процесс переката стопы. При беге в обуви кон- такт с опорой начинается с наружной части каблука. Здесь берет начало движение общего центра массы (ОЦМ) по стопе. Траек- тория ОЦМ проходит от наружного края стопы к ее внутреннему краю и оканчивается в области большого пальца (рис. 70). Рис. 69. Пронация (а) и супинация (6) сто- пы при беге. Рис. 70. Движения ОЦМ при беге
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 101 В системе стопа-обувь степень пронации стопы зависит от жесткости низа обуви, г. е. от свойств каблука и всей подошвы. Низ обуви испытывает сдавливающие и скручивающие Hai руз- ки. При малой жесткости вначале происходит сжатие подошвы, а затем ее скручивание по оси. При большой жесткости вначале происходит скручивание подошвы, а затем ее сжатие. Для того чтобы регулировать процесс деформации подошвы, задник обу- ви составляется из нескольких материалов, которые обладают разной жес гкоегью. Латеральная часть каблука делается из отно- сительно мягкого материала, а медиальная част ь — из более же- сткого материала (рис. 71). В такой обуви при переднем толчке контакт обуви с опорой начинается с относительно мягкой, латеральной части каблука. Мягкий материал сжимается и амортизирует передний толчок, в результате чего происходит поглощение ударной нагрузки и скручивающее усилие на всю подошву не передается. Смя1 чение переднего толчка не позволяет подошве начать скручиваться до начала физиологической пронации стопы и вовлечь стопу в ран- нюю пронацию. По мере продолжения переката стопы наг рузка перемещается с латеральной части каблука на его медиальную часть, сделанную из более жесткого материала, который не сжи- мается. Медиальная часть каблука передает скручивающее уси- лие на всю подошву. В этот период переката стопы скручивание подошвы совпадает по времени с естественной пронацией сто- пы. В результате в системе стопа-обувь пронация стопы является адекватной по времени и амплитуде Таким образом, комбини- рованная конструкция каблука из разных материалов позволяет регулировать процесс деформации подошвы, синхронизировать его с физиологическими движениями и предотвратить избыточ- ную пронацию стопы. Супинация стопы происходит при отталкивании от опоры. При беге босиком во время отталкивания от опоры стопа опира- Рис. 71. Комбинация вставок из жесткого и мягкого материала.
102 Глава 5 ется на относительно податливый 1-й луч, а при беге в обуви стопа опирается на более жесткий край подошвы, поэтому амп- литуда супинации при беге в обуви всегда больше, чем при беге босиком. В отличии от пронации, степень супинация не меняет- ся при изменении жесткости низа обуви и не связана со скоростью бега, а зависит от рельефа стельки [29]. Избыточная супинация стопы оказывается негативным фактором. У бегунов избыточная супинация приводит к развитию ахиллобурсита. Избыточная су- пинация стопы может носить ятрогенный характер. Она встре- чается при применении неправильно сделанного ортеза, целью которого является ограничение пронации. В таком ортезе меди- альная супинирующая выкладка ошибочно помещена слишком близко к заднему краю стопы. Выкладка ограничивает прона- цию стопы и, соответственно, приводит к увеличению супи- нации, что влечет за собой появление боли в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Избыточная супинация устраняется с помощью ортеза, в котором делается латеральная выкладка. Она препятствует избыточным движениям в перита- ларном сочленении и показана для устранения ахиллобурсита. ФАКТОРЫ ПЕРЕГРУЗКИ КОНЕЧНОСТИ Факторы, которые приводят к перегрузке нижних конечно- стей, условно разделяются на внешние и внутренние (табл. 11). В реальных условиях перегрузка нижних конечностей развивает- ся в результате комбинированного действия внешних и внутрен- них факторов. Внешние факторы Основным внешним фактором перегрузки является непра- вильный режим тренировочных и соревновательных нагрузок. Ошибки в процессе тренировки и недостатки в процессе подю- Таблица 11. Факторы перегрузки Внешние факторы Внутренние факторы 1. Неправильный режим физиче- ской нагрузки. 2. Особенности конструкции обуви и поверхности опоры тем. гл. 3). 1. Особенности формы стопы. 2. Неправильное соотношение эле- ментов нижней конечности. 3. Разная длина ног. 4. Мышечный дисбаланс.
Подиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 103 товки бе1уна в половине процентов случаев являются причиной травм. Из них приблизительно 1/3 травм происходит в связи с перетренированностью бегуна и неадекватностью физических нагрузок из-за того, что на тренировках расстояние для бега оказывае гея излишне большим. К другим ошибкам, которые составляют остальные 2/3, относятся: высокая интенсивность физической нагрузки, бег по пересеченной местности, бег по слишком твердой поверхнос ги, резкая смена режимов движе- ния, а также отсутствие рационального чередования нагру жи с отдыхом [14]. Внутренние факторы Тип и форма стопы оказывают влияние на частоту травм у спортсменов. По данным L. Bordelon (1993) у бегунов с травмой стопы плоская стопа наблюдалась в 44%, полая — в 30% и нор- мальная — в 26% случаев [10]. Поданным В. Nigg (1986) прони- рованная стопа встречалась в 58%, полая — в 20%, нейтральная — в 22% случаев [29]. Не смотря на разницу в цифрах, которая встречается в разных публикациях, подиатристы выработали собственную травматологическую концепцию, в которой трав- ма стопы связана с ее типом и функциональными особенностя- ми [14]: 1) нормальная, т. е нейтральная стопа, травмируется реже, чем полая или плоская стопа; 2) плосковальгусная стопа, т. е. стопа с избыточной прона- цией, травмируется относительно чаще; 3) травмированная полая стопа поддается лечебному воздей- ствию от но*. ительно труднее, чем плоская стопа. По сравнению со здоровыми бегунами, у травмированных спортсменов достоверно чаше встречаемся нарушение соотно- шения элементов нижней конечности, разница в длине ног, ан- теверсия бедра и избыточная пронация в подтаранном суставе. Неправильное соотношение элементов нижней конечности ока- зывает влияние на движение в суставах и ухудшает биомеханиче- ские условия функционирования конечности. В норме во время бега бедро и голень совершают ротационные движения, которые передаются на подгаранный сустав. Он частично гасит эти дви- жения, а частично преобразует их в ротационные движения, ко- торые имеют место не во всей стопе, а только в отдельных ее сочленениях. Во время переднего толчка в подтаранном суставе происходит пронация, при которой пяточная кость совершает
104 Глава 5 эверсию, а таранная кость ротируется внутрь. Вместе с таранной костью ротационное движение внутрь делает большеберцовая кость. Затем, во время однооперного периода происходит ин- версия пяточной кости, которая смещает таранную кость нару- жу. При этом осуществляется замыкание среднеплюсневого сустава, в результате чего стопа приобретает жесткость, необхо- димую для того, чтобы служить рычагом при отталкивании По времени супинация стопы совпа тает с разворотом голени и бед- ра наружу. При избыточной пронации стопы происходит увеличение нагрузки на переднюю и заднюю группы мышц голени, которые поддерживают свод стопы, что приводит к их перегрузке. Во время обычной ходьбы перегрузка мышц может быть незначитель- ной и не ощущаться человеком. Во время бега увеличение реак- ции опоры и увеличение амплитуды движения в суставах вызывает перегрузку всей ОДС, что способствует хронической микротрав- ме мышц и сухожилий. В области миг ротравмы образуется гема- тома, развивается воспалительная реакция и фиброз, что служит источником боли. Существует ряд индивидуальных анатомических особенно- стей, которые предрасполагают к развитию перегрузки конечно- стей. К ним относятся антеверсия бедренной кости, торсия верхнего отдела большеберцовой кости, варусное искривление большеберцовой кости, а также избыточная пронация в подта- ранном суставе. Увеличение торсии большеберцовой кости при- водит к увеличению угла между ее осью и вектором силы четырехглавой мышцы, что вызывает смещение надколенника наружу. Во время движения происходит постоянное соударение смещенного надколенника с мыщелком бедренной кости, что ведет к микротравме коленной чашечки и развитию хондрома- ляции, которая сопровождается болью. При гипермобильности стопы в подтаранном суставе проис- ходит избыточная пронация, которая приводит к увеличению амплитуды внутренней ротации большеберцовой кости. Прона- ция задерживает начало супинации в подтаранном суставе, и, соответственно, наружную ротацию большеберцовой кости. За- держка супинации компенсируется внутренней ротацией бед- ренной кости с нарушением движения в пателло-феморальном сочленении. В результате происходит увеличение давления лате- ральной фасетки надколенника на наружный мыщелок бедрен- ной кости, что ведет к развитию хондромаляции и болевого синдрома.
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 105 Разница в длине нижних конечностей отражается на функ- ции всей опорно-двигательной системы. Среди спортсменов, жалующихся на боль в поясничном отделе позвоночника, в два раза больше людей с разницей в длине ног в 10 мм и более, чем с одинаковой длиной ног [14]. Разница в длине ног компенсирует- ся при ходьбе путем ротации более длинной ноги внутрь. Ротация сопровождается соответствующей пронацией в подтаранном сус- таве, что приводит к функциональному укорочению конечности Однако при беге избыточная пронация приводит к перегрузке связок и сухожилий мышц, расположенных по медиальной по- верхности коленного и голеностопного суставов. Перегрузка спо- собствует хронической микротравме этих структур, которая осложняется воспалительной реакцией, фиброзом и болью по внутренней поверхности ноги. Мышечный дисбаланс представляет собой нарушение рав- новесия работы мышп-антагонистов. Работа мышц является ме- ханизмом активной амортизации, которая уменьшает нагрузку, приходящуюся на ОДС при ходьбе. Амортизация проявляется в том, что во время переднего толчка четырехглавая мышца регу- лирует степень подгибания ноги в коленном суставе, а в фазе стояния на всей стопе передняя большеберцовая мышца, длин- ный разгибатель первого пальца и длинный разгибатель пальцев регулируют степень сгибания стопы в голеностопном суставе. При дисбалансе мышц нижней конечности наступает наруше- ние движения в суставах. В результате дисбаланса между четы- рехглавой мышцей бедра, с одной стороны, и задней группой мышц бедра, с другой стороны, происходит нарушение функции коленного сустава. В результате дисбаланса между задней груп- пой мышц голени, с одной стороны, и передней большеберцо- вой мышцей, с другой стороны, происходит нарушение функции голеностопного сустава. Чаще всего мышечный дисбаланс на- ступает при ослаблении мышц. При обычной ходьбе изменения амплитуды движения в суставах компенсируются относительно легко. При беге, в условиях увеличенной нагрузки, ослабление мышц сопровождается ранним появлением усталости. Это спо- собствует дальнейшему прогрессированию мышечного дисба- ланса и хронической травматизации ОДС. При ослаблении четырехглавой мышцы бедра наступает на- рушение функции пателло-феморального сочленения. Во время ходьбы и бега слабость внутренней головки мышцы приводит к латеральному смещению надколенника. При контакте латераль- ной фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра проис- 8 Подиатрия
106 Глава 5 ходит хроническая микротравматизация сочленяющихся структур. Она приводит к дегенерации хрящевого покрытия костей и раз- витию хондромаляции надколенника с болевым синдромом. Ослабление четырехглавой мышцы бедра уменьшает ее способ- ность к амортизации нагрузки на конечность в результате чего происходит увеличение ударной нагрузки на коленный и голе- ностопный суставы. Снижение амортизационной способности оказывается особенно важным при беге, когда увеличение реак- ции опоры и рост частоты нагрузки приводит к хронической микротравме и разрушению суставного хряща. При ослаблении претибиальных мышц голени, к которым относятся передняя большеберцовая мышца, длинный разгиба- тель первого пальца и длинные разгибатели пальцев, наступает дисбаланс между этой группой мышц, с одной стороны, и задней группой мышц голени, с другой стороны. Дисбаланс проявляет- ся в том, что при увеличении физической нагрузки при ходьбе и беге по пересеченной местности появляются болезненные ощу- щения по передней поверхности голени. Движения по пересечен- ной местности способствуют усилению нагрузки на определенные группы мышц. При беге в гору происходит усиление работы мышц-разгибателей стопы для того, чтобы во время переноса ноги стопа не цеплялась за землю, а при беге с горы во время пе- реднего толчка происходит усиление работы большеберцовых мышц для удержания стопы в положении сгибания для того, чтобы предотвратить шлепок стопы о землю. В результате уси- ленной работы мышц при их дисбалансе происходит микротрав- матизация сухожилий претибиальных мышц в месте их фиксации к костям, что приводит к развитию воспаления, фиброза и появ- лению боли по передне-наружной поверхности голени. ПРИНЦИПЫ ОРТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕГРУЗКЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Перегрузка нижних конечностей у спортсменов является ис- точником дискомфорта, усталости и повышенного травматизма. На протяжении длительного времени для того, чтобы уменьшить эти негативные явления, в спортивной обуви применялись стель- ки. В конструкции спортивных стельках были применены все разработки, которые были опробованы в обычных ортезах, в первую очередь, для ус гановки стопы в правильное положение и расположения выкладок продольного и поперечного сводов.
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 107 Положение о гом. что травмы стопы у бегунов связаны с ее избыточной пронацией, привело к тому, что первые стельки для спортивной обуви делались с целью стабилизации стопы В 1945 году была создана стелька с приподнятыми краями во внутрен- нем переднем и наружном заднем отделах [8]. Стелька приводи- ла к стабилизации стопы путем уменьшения ее пронации. В дальнейшем стабилизирующая конструкция с успехом исполь- зовалась в различных модификациях. Для ограничения прона- ции в ранних моделях спортивной обуви самая высокая часть выкладки своза была расположена относительно близко к пятке. Однако такая конструкция оказалась нефизиологичной в связи с увеличением супинации стопы и постепенно была снята с про- изводства. По мере накопления опыта, самая высокая часть вы- кладки свода заняла положение под ладьевидной костью [19], где и находится в современных моделях [29]. Стелька с подъемом внутреннего края для установки стопы в варусное положение с целью ограничения ее пронации делалась многими фирма- ми-производителями спортивной обуви. Мягкая стелька с вари- зирующей выкладкой переднего отдела выпускалась фирмой Адидас с 1977 года. Идея ограничения пронации стопы распро- странилась за пределы спорта и какое-то время мягкие варизи- рующие стельки выпускались по заказу министерства обороны США для стандартных общевойсковых ботинок. Однако эти масштабные мероприятия не принесли желаемого результата, так как стельки делались на массового потребителя без учета ин- дивидуальных особенностей строения стопы. Военнослужащие, которым требовались индивидуальные ортезы, продолжали стра- дать от усталости и боли в ногах после ходьбы и бега, что снижало их работоспособность. Постепенно концепция типового мас- сового ортезирования солдат, спортсменов и физкультурников отошла в прошлое. В настоящее время определена роль педиат- рического пособия для лиц, у которых есть перегрузка нижних конечностей. При наличии показаний к ортезированию мягкая варизирующая стелька не рекомендуется, так как в большинстве случаев не приводит к избавлению от боли в ногах. Лицам, нуж- дающиеся в педиатрической помощи, целесообразно изготовле- ние жесткого индивидуального ортеза, который сделан по слепку стопы. Существует ряд патологических состояний, которые связа- ны с перегрузкой нижних конечностей и могут быть скорриги- рованы с помощью ортезов. К ним относятся: пяточный бурсит, тендинит ахиллова сухожилия, тендинит задних большеберцо-
108 Глава 5 вой и малоберцовой мышц, подошвенный фасциит, импиндж- мент-синдром в I плюснефа шнговом и голеностопном сусгавах, стрессовые переломы костей стопы, компартмент-синдром мышц голени, синдром илиотибиального тракта, тендинит подколен- ной и четырехглавой мышц, препателлярный бурсит, трохантер- ный бурсит, синдромы перегрузки тазобедренного сустава. Показанием для назначения орте юв являются дискомфорт и боль как в стопе, так и во всей нижней конечности, а также хроническая микротравма стопы, что связано с физическими нагрузками. Ортез исправляет соотношения между разными от- делами стопы и позволяет оптимально распределить нагрузку по поверхности стопы. Во время бега ортез дает возможность функ- ционировать стопе в нейтральном положении. При избыточной пронации стопы ортез ограничивает движения в суставах стопы, корригирует положение заднего отдела стопы и укрепляет сред- ний отдел стопы. При избыточной супинации стопы лечение может ока <аться более сложным. Супинированная стопа облада- ет пониженной упругостью и эластичностью, что делает ее плохо приспособленной для восприятия ударных нагрузок. В таких условиях применение ортеза, как единственного лечебного сред- ства может оказаться недостаточным. При супинированной сто- пе возникает необходимость в изготовлении или подборе обуви, которая имеет высокие амортизационные свойства При подборе или изготовлении ортеза для бегуна принято руководствоваться правилом соответствия, согласно которому тип деформации стопы должен быть компенсирован материа- лом, из которого изготовлен ортез. При полой стопе применяется относительно мягкий материал, который позволяет амортизиро- вать реакцию опоры. При плоской стопе применяется относите- льно жесткий материал для того, чтобы была возможность исп- равить положение стопы. Применение ортезов является составной частью лечения па- циента, у которого жалобы на боли связаны с перегрузкой нижних конечностей. Лечение с помощью ортезов не является одномо- ментным процессом. Больному вначале целесообразно привык- нуть к ортезам в ходьбе и только потом, постепенно начинать использовать ортезы во время бега При этом у спортсмена мо- гут появиться новые жалобы, которые связаны с применением ортезов. Основными жалобами являются боль и дискомфорт при физических нагрузках. Возвращение спортсмена к уровню физической на1рузки, которая была по начала заболевания, осу- ществляется постепенно. Для поддержания спортивной формы
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 109 занятия бегом могут быть заменены на другие физические упраж- нения, например, занятия плаванием. С момента применения ортезов режим физической нагрузки и дистанция для бега пре- терпевают изменения. В течение первой недели осуществляется бег трусцой со скоростью 1 км за 4—5 минут. Занятия бегом про- ходят один раз в день и продолжаются не более 15 минут. Ежене- дельно время нагрузки увеличивается на 5 минут. В течение 5 недель бегун выходит на уровень бега по 40 минут в день. Если такие нагрузки переносятся бегуном адекватно, то применение ортезов становится постоянным [26, 32]. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Педиатрическое лечение строится по единой схеме, которая состоит из ряда этапов или визитов к специалисту. Эти этапы являются перечислением вариантов течения заболевания, а так- же алгоритмом действия врача. Если одного визита больного к врачу оказывается недостаточно, то назначается повторный ви- зит. Во время очередного визита отмечается реакция больного на проводимое лечение. Лечение больного может быть продол- жено или скорректировано на основании данных о динамике его состояния. Сроки между визитами больного к врачу строго не регламентируются, а определяются состоянием больного. Пока- зания к оперативному лечению рассматриваются при отсутствии эффекта от консервативного лечения [10, 14, 26, 28]. Подвывих кубовидной кости Подвывих кубовидной кости происходит при резкой нагруз- ке на латеральный край стопы. При подвывихе кубовидной кос- ти пациент жалуется на боль в области наружного края стопы спереди от наружной лодыжки. Боль в стопе возникает при ходьбе по лестнице и при беге по неровной поверхности. Во время об- следования больного при проверке движений в среднеплюсневом суставе определяется крепитация. При пальпации латерального края стопы ощущается участок припухлости в проекции кубо- видной кости. Подвывих кубовидной кости вправляется следующим обра- зом. Больной стоит на здоровой ноге, держась руками за спинку стула, согнув больную ногу в коленном суставе. Врач сзади об- хватывает больную стопу с двух сторон. Большие пальцы обеих рук врач устанавливает на подошвенную поверхность стопы в проекции кубовидной кости. После фиксации стопы руками.
по Глава 5 врач делает резкое хлыстовидное движение, встряхивая весь дис- тальный отдел ноги. Одновременно при встряхивании произво- дится подошвенное сгибание и приведение подошвенного отдела стопы, а большие пальцы врача путем давления на кубовидную кость возвращают ее в правильное положение. После вправле- ния подвывиха ощущение боли проходит. Стопа иммобилизиру- ется обычным или эластичным бинтом. Для удержания эффекта вправления на подошвенную поверхность стопы под кубовид- ную кость может быть установлена выкладка, которая фиксиру- ется турами бинта. На этом этапе лечения занятия спортом прекращаются полностью. Бег может быть возобновлен через 7—8 дней после репозиции, при отсутствии боли в стопе. Хрони- ческие подвывихи кубовидной кости и нестабильность пяточ- но-кубовидного сустава являются показаниями для тейпиша стопы и для применения ортеза Лечение острого и хроническо- го подвывиха строится по следующей схеме Первый визит 1. Вправление подвывиха кубовидной кости. 2. Массаж со льдом болезненного места в течение 5 минут 5 раз в день. 3. Назначение ортеза с целью удержания 5-го луча в положе- нии разгибания к тылу. 4. Упражнения на растяжение и укрепление перонеальной группы мышц. 5. Бинтование с выкладкой в области среднеплюсневого сус- тава для стабилизации латералоного края стопы. Второй визит 1. Повторное вправление подвывиха кубовидной кости. 2. Назначение функционального ортеза для удержания кубо- видной кости в правильном положении. 3. Бинтование среднеплюсневого сустава. 4. Блокады с гидрокортизоном болезненных точек на стопе. 5. Фонофорез с гидрокортизоном при явлениях тендинита перонеальной группы мышц. Третий визит 1. Назначение ортезов при положительном эффекте ог бин- тования стопы несмотря на неправильное положение кубовид- ной кости. 2. Блокады с гидрокортизоном болезненных точек на стопе.
Подиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 111 Ахиллотендинит, ахиллобурсит Чаще всего причиной воспаления ахиллова сухожилия явля- ется хроническая микротравма в результате контакта сухожилия с задником обуви. Тендинит часто встречается у спортсменов, которые, в силу специфики движений, прибегают к жесткой фиксации стопы, особенно в области ее заднего отдела. К таким видам спорта, в первую очередь, относятся бег на коньках и ходь- ба на лыжах Для этих видов спорта характерно форсированное сгибание в голеностопном суставе. Тендинит также наблюдается у игроков в футбол, ручной мяч и регби. Для этих видов спорта характерна резкая смена направления движения. Если у спортс- мена имеется супинация стопы и склонность к инверсии стопы, то тендинит может развиваться на фоне хронического растяжения связок стопы. Больному назначается ортез, который корригирует положение стопы в одноопорном периоде и при отталкивании от опоры [13, 28]. Развитию тендинита могут способствовать особенности ана- томического строения заднего отдела стопы: 1) увеличение угла инклинации пяточной кости в сагитталь- ной плоскости приводит к увеличению натяжения ахиллова су- хожилия; 2) увеличение варусного или вальгусного положения пяточ- ной кости во фронтальной плоскости приводит к тому, что сила натяжения ахиллова сухожилия действует эксцентрично и, тем самым, провоцирует развитие ахиллобурсита. Ахиллобурсит относительно легче лечить у человека, кото- рый не занимается спортом. Такому пациенту рекомендуют но- сить обувь с низким задником, которая не травмирует место прикрепления ахилова сухожилия к пяточной кости. Однако та- кая рекомендация является неприемлемой для профессиональ- ного спортсмена, для человека, который ведет активный образ жизни или занимается оздоровительным бегом. Лицам этой ка- Рис. 72. Избыточное натяжение ахиллова сухожилия при супи- нации (а) и пронации (б) стопы.
112 Глава 5 тегории применяется специальное педиатрическое пособие. Во время осмотра больного обращают внимание на: а) амплитуду движений в суставах нижней конечности; б) стабильность сочле- нений; в) положение пятки во фронтальной плоскости; г) напряжение задней группы мышц бедра и голени; д) эластич- ность и стабильность низа обуви; е) твердость и высота задника обуви (рис. 72). Первый визит I. Массаж стопы и голени со льдом в амбулаторных усло- виях. 2. Контроль за тренировочным процессом, ограничение ско- рости бега. Второй визит 1. Контроль за физической активностью. Отмена занятий бегом. Смена физической деятельности для сохранения спор- тивной формы. 2. Упражнения на растяжение мышц. Теплые ножные ванны. 3. Массаж стопы со льдом при болях. 4. Прием НПВП в течение 2 недель. 5. Фонофорез с гидрокортизоном 3 рага в неделю в течение 2 недель. 6. Смена обуви для занятий бегом. 7. Изготовление ортезов. Третий визит 1. Оценка эффективности применения ортезов. 2. Массаж стопы со льдом. Фонофорез с гидрокортизоном. Последующие визиты 1. Блокады с гидрокортизоном в области болезненных точек. Иммобилизация стопы лонгетой или тейпингом. 2. Направление на санаторно-курортное лечение. Растяжение связок голеностопного сустава По наружной поверхности голеностопного сустава находят- ся три связки, а по внутренней поверхности сустава расположе- на дельтовидная связка, в состав которой входят четыре связки.
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 113 Повреждения связок зависят от механизма травмы. Во время су- пинации стопы растяжению подвергается таранно-малоберцо- вая связка. В положении тыльного разгибания наибольшему растяжению подвергается пяточно-малоберцовая связка. Растя- жение латеральных связок голеностопного сустава происходит чаще, чем медиальных связок. Растяжение связок является наи- более частой травмой у спортсменов, которые занимаются лег- кой атлетикой и игровыми видами спорта. Первый визит 1. Рентгенограмма голеностопного сустава при подозрении на перелом костей. 2. Тейпинг голеностопного сустава. 3. Массаж голеностопного сустава и стопы со льдом. 4. Контрастные ванны. Фонофорез с гидрокортизоном. 5. Ходьба на костылях для разгрузки конечности Второй визит 1. Контроль за движением в суставе после уменьшения отека ноги. 2. Тейпинг сустава. 3. Упражнения на растяжение задней группы мышц голени. 4 Контрастные ванны для ног. 5. Упражнения на увеличение амплитуды движений в суста- ве. Разработка движений в голеностопном суставе в ванне с теп- лой водой. Третий визит 1. Упражнения на укрепление мышц голени и на увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе. 2. Контрастные ванны для ног. Четвертый визит 1. Упражнение на укрепление и на растяжение пероне- альной группы мышц. 2. Контрастные ванны для ног. 3. Ортез для коррекции стопы. 4. Подбор спортивной обуви с высокими берцами. 5. Обучение больного тейпингу стопы
г 114 Глава 5 Последующие визиты 1. Контроль за стабильностью сустава. 2. Комплекс лечебной гимнастики по стабилизации голено- стопного сустава при наличии признаков его нестабильности. Хондромаляция надколенника В норме надколенник обеспечивает баланс сил между четы- рехглавой мышцей бедра и задней группой мышц бедра. Строение коленной чашечки способствует равномерному распределению нагрузок по структурам коленного сустава во время движений в пателло-феморальном сочленении. Задняя поверхность надко- ленника покрыта хрящом, который позволяет ему беспрепятствен- но скользить по мыщелкам бедренной кости во время движений в коленном суставе (рис. 73). Хондромаляция надколенника пред- ставляет собой дегенерацию его хрящевого покрытия, в резуль- тате чего происходит нарушение процесса его скольжения по мыщелкам. Основным симптомом хондромаляци является боль по передней поверхности коленного сустава. Если хондромаля- ция осложняется синовитом коленного сустава, то сам сустав вы- глядит припухшим, а надколенник оказывается баллотирующим и смещенным в латеральном направлении При хондромаляции отмечается слабость медиальной головки четырехглавой мышцы бедра. Лечение хондромаляции заключается в установке колен- ной чашечки в правильное положение и укреплении внутренней порции четырехглавой мышцы бедра. Основным средством кон- сервативного лечения является ортезирование нижней конечно- сти с помощью наколенника, брейса и стелечного ортеза, а также массаж мышц нижней конечности. Рис. 73. Коленный сустав в боковой проек- ции.
Подиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 115 Первый визит 1. Ограничение движений в коленном суставе 2. Массаж коленного сустава со льдом. 3. Упражнения на растяжение четырехглавой мышцы бедра 5 раз в день. 4. Наколенник с пелотом (брейс) для удержания коленной чашечки в правильном положении. Второй визит 1. Ограничение активных движений в коленном суставе. 2. Рентгеншрамма надколенника в трех проекциях. 3. Ортез для стопы при наличии ее избыточной пронации. 4. Электростимуляция мышц-разгибателей голени с целью их укрепления. Третий визит 1. Упражнения для укрепления мышц-разгибателей голени. 2. Ортез для стопы с целью ограничения движений в подта- ранном суставе Подвздошно-большеберцовый синдром Подвздошно-большеберцовый тракт (ПБТ), или илио-тиби- альный тракт представляет собой утолщение широкой фасции бедра, которая прикрепляется к наружному мыщелку больше- берцовой кости (рис. 74). Синдром ПБТ представляет собой ре- зультат его хронической травматизации при перегрузке мышц бедра. При хронической микротравме в месте прикрепления ПБТ к мыщелку большеберцовой кости развивается воспалитель- ная реакция, которая может распространиться на сумку сустава и надкостницу, вызывая припухлость мягких тканей и напряже- ние мышц бедра. Воспалительной реакции сопутствует боль, ко- торая ирадиирует вверх по бедру. Существуют анатомические предпосылки, которые способствуют развитию синдрома ПБТ. Во-первых, это разная длина ног и, во-вторых, это варусная установка стопы. Существуют внешние факторы, которые могут привести к синдрому ПБТ. Синдром ПБТ развивается у спортс- менов, которые практикуют такие нагрузки, как бег с препятст- виями, а также бег по наклонной плоскости.
116 Глава 5 Рис. 74. Подвздошно-большеберцовый тракт. При исследовании больного врач одной рукой надавливает на латеральный мыщелок бедренной кости, а другой рукой про- изводит медленное сгибание и разгибание в коленном суставе. Приблизительно на уровне угла в 30° сгибания больной ощущает характерную боль по латеральной поверхности коленного сустава. Лечение пациента, который занимается спортом, в первую очередь, заключается в ограничении специфической физиче- ской нагрузки Бегуну рекомендуется исключить бег с препятст- виями и перейти на бег по ровной поверхности с мягким покрытием. Первый визит 1. Массаж со льдом коленного сустава и области ПБТ по на- ружной поверхности бедра. 2. Упражнения на растяжение чегырехглавой мышцы бедра и ПБТ. 3. Упражнения на укрепление приводящих мышц бедра 4. Подбор новой обуви для бега. 5. Компенсация разницы в длине ног с помощью коска или стельки. Второй визит 1. Массаж со льдом коленного сустава и наружной поверх- ности бедра. 2. Фонофорез с гидрокортизоном. Третий визит 1. Рентгенограмма коленного сустава в двух проекциях при наличии непрекращающихся болей
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 117 Растяжение связок I плюснефалангового сустава Растяжение связок 1 плюснефалангового сустава встречается при избыточной амплитуде движений в этом сочленении. У спортсменов встречается два основных типа патологии: «торфя- ной палец» и «песчаный палец». Торфяной палец встречается у футболистов, регбистов и баскетболистов. Патология развивается в результате избыточного разгибания большого пальца в тыльном направлении. Это происходит во время форсированного отталки- вания от опоры, во время которого может произойти частичный разрыв капсулы I плюснефалангового сустава. Хроническая мик- ротравма может привести к развитию фиксированной сгибатель- ной установки пальца или его контрактуры. Песчаный палец встречается у лиц, занимающихся бегом босиком, либо играющих в волейбол или футбол на песчаном покрытии. Патология разви- вается в результате избыточного сгибания большоэ о пальца в по- дошвенном направлении, которое наблюдается в двух ситуациях: 1. Отталкивание от песчаной опоры. Во время отталкивания палец или весь передний отдел стопы уходит в песок, не встре- чая опоры, в результате чего происходит потеря устойчивости, перенос тела на эту ногу и перегрузка пальца, который фиксиро- ван со всех сторон песком. 2. Приземление на согнутые пальцы после прыжка, когда происходит перерастяжение капсулы сустава под действием по- вышенной нагрузки. Лечение заключается в массаже сустава со льдом, теипише сустава, ношении обуви на жесткой подошве, аппликаций мазей с НПВП. Существует специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления капсулы суставов пальцев (рис. 75): 1. Разделение пальцев (рис. 75, а). Показано при молоткооб- разной деформации пальцев и судоргах в стопе. Между всеми пальцами устанавливаются кусочки поролона или пробки. В га- ком положении производится сжимание пальцев вместе. Сжи- мающее усилие продолжается в течение 10 с. Упражнение делается 8—10 раз. 2. Отведение больших пальцев (рис. 75, б). Показано при ва- льгусной деформации большого пальца и бурсите I плюснефа- лангового сустава, судоргах в стопе. На большие пальцы обеих ног надевается полоска резины. Стопы разводятся в стороны, благодаря чему происходит отведение пальцев и устранение де- формации. Положение отведения пальцев удерживается в тече- ние 10—15 с. Упражнение повторяется 8—10 раз.
118 Глава 5 Рис. 75. Гимнастика для пальцев стопы а — разделение пальцев; б — отведение больших пальцев; в — разведение пальцев; г — катание шари- ка; д — удерживание шарика, е — собирание полотенца. 3. Разведение пальцев (рис. 75, в). Показано при вальгусной деформации большого пальца, бурсите, судоргах в стопе. На паль- цы надевается резиновая полоска. Пальцы разводятся в стороны и удерживаются в таком положении 10 с. Упраженение повторя- ется 8—10 раз. 4. Катание шарика (рис. 75, г). Показано при подошвенном фасциите, судиргах в стопе, метатрарзалгии, вызванной плоско- стопием Шарик катается под сводом стопы на протяжении 2—3 мин в результате чего осуществляется массаж подошвенной поверхности стопы. 5. Удерживание шарика (рис. 75, д). Показано при мета- тарзалгии, связанной с физической перегрузкой стопы, мо- лоткообразной деформации пальцев, судоргах в стопе. Шарик захватывается всеми пальцами и удерживается ими в течение Юс, либо медленно переносится с места на место. Делается 20—25 упражнений. 6. Собирание полотенца (рис. 75, е). Показано при молотко- образной деформации пальцев, метатарзалгии, вызванной физи- ческой перегрузкой. Полотенце укладывается на пол. Одна нога устанавливается на полотенце, а другая нога захватывает пальца- ми полотенце и тянет ею в сторону. Тяга осуществляется на про- тяжении 10—15 с. Упражнение повторяется 10 раз.
Подиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 119 ТЕЙПИНГ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ Принцип тейпинга Тейпингом называется лейкопластырная повязка, которая создает внешний каркас и поддерживает стопу. Лейкопластыр- ное бинтование применяется с целью временной иммобилиза- ции стопы. Основное действие тейпинга заключается в устра- нении нестабильности голеностопного сустава и стопы, которое вызывает чувство неуверенности при ходьбе и ограничивает фи- зическую активность больного. Выделяются следующие факторы риска развития нестабильности голеностопного сустава: слишком высокий или слишком низкий свод стопы, неправильное поло- жение заднего отдела стопы, слабость мышц голени, механическая недостаточность связок вследствие их растяжения или разрыва, а также дефицит проприорецепции. Хроническая нестабильность сустава приводит к замедлению реакции мышц, окружающих су- став, в ответ на действие внешнего травмирующего фактора. Для того чтобы компенсировать неблагоприятное действие внешних сил, необходимо противодействие активных и пассивных стаби- лизаторов опорно-двигательной системы. Лейкопластырная лента представляет собой пассивный стабилизатор сустава Лечебное действие стабилизатора голеностопного сустава и стопы базиру- ется на двух положениях: I Тейпинг ограничивает амплитуду движений, в первую очередь, инверсию стопы. С помощью тейпинга амплитуда ин- версии стопы может быть vMeHbinena на одну треть, что при не- ожиданных и резких нагрузках снижает риск повреждения связок. 2. Тейпинг обеспечивает снижение скорости движения в су- ставах. Снижение скорости движения позволяет больному эф- фективно мобилизовать опорно-двигательную систему, в результа- те чего ее реакция в ответ на действие внешних сил может преду- предить развитие травмаопасной ситуации в суставах. Эффективность тейпинга зависит от свойств материала, из которого сделана лейкопластырная лента, от длины лен гы, от методики наложения ленты на сустав и от характера движений, которые должны быть ограничены тейпингом. Действие тей- пинга ослабевает со временем. Это связано с постепенным ухудшением фиксации лейкопластырной лен гы к коже при движениях в суставе. Приблизительно через полчаса после на- чала интенсивных движений ногой эффективность тейпинга снижается на 10—15%, что приводит к возвращению признаков
120 Глава 5 нестабильности сустава. Ухудшение фиксации связано с повы- шением температуры кожи под лейкопластырем на 5°, что вы- звано работой мышц. Степень изменения температуры зависит от свойств лейкопластырной ленты, от ее способности пропус- кать воздух, а также от объема бинтования. Не смотря на то, что степень фиксации в процессе физических упражнений посте- пенно снижается, тейпинг остается незаменимым средством у спортсменов для увеличения стабильности голеностопного сус- тава. Тейпинг применяется как с лечебной, так и с профилак- тической целью. Основным результатом лейкопластырного бинтования голеностопного сустава и стопы является сниже- ние травматизма при занятиях спортом. Тейпинг может быть применен как самостоятельный лечебный метод, так и в ком- бинации с другими средствами, например с ортезами Тейпинг не ограничивает физическую активность больного, который в повязке продолжает вести привычный образ жизни. Тейпинг может быть применен в качестве метода подготовки больного к ношению ортезов. Правильно и аккуратно наложенный тей- пинг не требует ношения специальной обуви. При применении теипинга необходимо учитывать то, что его эффективность за- висит от степени мобильности суставов и эластичности тканей, а также то, что на первых этапах применения тейпинга спортс- мен нуждается в контроле со стороны специалиста. Целями лейкопластырного бинтования стопы являются: 1. Коррекция положения костей в суставах стопы. Тейпинг позволяет установить правильные соотношения в подтаранном, среднеплюсневом и I плюснефаланговом суставах. 2. Иммобилизация суставов стопы. Тейпинг ограничивает амплитуду движений в суставах стопы, что позволяет избежать растяжения мышц и связок, которые возникают при физической нагрузке. 3. Внешняя поддержка стопы. Лейкопластырная повязка по- зволяет оптимально распределять нагрузку по стопе, в результа- те чего происходит уменьшение боли в стопе. Имеются следующие противопоказания к тейпингу: 1. Повышенная чувствительность кожных покровов к лип- кому слою пластыря. 2. Гипергидроз. 3. Поверхностные дефекты кожных покровов. 4. Отек стопы.
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 121 5. Выраженные сосудистые и трофические нарушения ниж- ней конечности. Методы и техника лейкопластырного бинтования Основным видом иммобилизации голеностопного сустава и стопы является восьмиобразная повязка, которая охватывает стопу и голеностопный сустав в виде восьмерки. Целью этой ма- нипуляции являются: I. Стабилизация голеностопного сустава при ослаблении или растяжении связок. 2. Поддержка свода стопы при его перегрузке для устране- ния боли, дискомфорта и усталости. 3. Ограничение болезненных движений в подтаранном или среднеплюсневом суставах. 4. Уменьшение натяжения подошвенного апоневроза. 5. Установка и удержание стопы в нейтральном положении. Лейкопластырное бинтование может осуществляться как с выкладкой свода, так и без нее. Выкладка делается из мягкого материала, например из фетра. Форма выкладки соответствует форме свода стопы. С помощью выкладки можно осущес гвлять поддержку как медиального, так и латерального края стопы. Поддержка медиального края стопы применяется в следующих случаях: 1. Растяжение дельтовидной связки голеностопного сустава. 2. Острое или хроническое растяжение связок суставов стопы. 3. Подошвенный фасциит. Рис. 76. Тейпинг при нестабильно- сти голеностопного сустава с по- мощью длинной ленты (белый цвет), короткой ленты (темный цвет). 9 Подиатрия
122 Глава 5 Поддержка латерального края стопы применяется в следую- щих случаях: 1. Растяжение связок по наружной поверхности голеностоп- ного сустава. 2. Неустойчивая ходьба при полой стопе. Перед наложением лейкопластырной ленты производится предварительная обработка кожи, которая заключается в следу- ющем: 1. Бритье волос в области наложения лейкопластырной ленты. 2. Обработка кожи дезинфицирующим раствором. Тейпинг осуществляется лейкопластырной лентой шириной от 5 до 8 см (рис. 76). Ширина ленты зависит от размера стопы. Для тейпинга стопы взрослого мужчины подбирается более ши- рокая лента, чем для стопы ребенка Во время бинтования лента на здоровой стороне стопы накладывается относительно свобод- но, а на стороне растяжения связок лента накладывается более туго для того, чтобы стянуть ткани стопы вместе. При гипергид- розе кожи повязка может накладываться не на кожу, а на слой марли. Если после наложения одного-двух туров ленты достига- ется необходимая коррекция стопы, то последующие туры слу- жат для укрепления предыдущих туров ленты. Поддержка медиального края стопы осуществляется следу- ющим образом: 1. Бинтование начинается с латерального края стопы (рис. 77). Первый тур ленты накладывается на латеральный край стопы и ведется от дистальною края стопы к пятке (а). Лента проводится максимально низко вокруг пятки. Во время наложения этого тура осуществляется пассивная инверсия пятки, которая удер- живается лентой (б). После этого лента проводится с подошвенной поверхности стопы на ее тыльную поверхность, перекидываясь че- рез I плюсневую кость, которой придается положение подо- швенного сгибания. В результате наложения этого тура ленты осуществляется супинация в подтаранном суставе и замыкание пятки в положении инверсии (в). Рис. 77. Тейпинг голеностопного сустава 8-образной повязкой.
Педиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 123 2. На тыле стопы проксимальней плюснефаланговых суста- вов накладывается тур ленты изнутри наружу и делается полный оборот вокруг переднего отдела стопы. Один тур ленты охваты- вает плюсну и один тур ленты охватывает предплюсну. При этом осуществляется подъем медиального края стопы. Затем, для уси- ления инверсии стопы лента захватывает пятку и голеностопный сустав. 3. Последующие туры продолжают накладываться на пред- плюсну снаружи внутрь, постепенно поднимаясь кверху до го- леностопного сустава. Каждый последующий тур перекрывает предыдущий тур на половину ширины ленты. Область голено- стопного сустава охватывается лентой циркулярно со всех сторон. 4. Последний тур лейкопластыря накладывается без натяже- ния в виде восьмерки, которая охватывает плюсну и лодыжки. Тур вокруг плюсны служит базовым Для плотной фиксации стопы к голени лента проводится от плюсны к голеностопному суставу. Лейкопластырная лента в области костей плюсны накладыва- ется без излишнего натяжения. Плотный обхват плюсны в области диафизов плюсневых костей нежелателен, так как это препятст- вует свободному распластыванию плюсны под нагрузкой. При необходимости поддержки свода стопы под свод помещается выкладка, которая фиксируется циркулярными турами пласты- ря. При жалобах пациента на боль в стопе тейпинг комбинирует- ся с ношением обуви на жесткой подошве, которая должна плотно сидеть на ноге. Ходьба и стояние разрешаются только в обуви. Бинтование осуществляется ежедневно в течение 10 дней. Поддержка латерального края стопы отличается от поддерж- ки медиального края стопы. Туры пластыря накладываются так же, как и при поддержке медиального края, но в противополож- ном направлении для того, чтобы установить латеральный край стопы в положение эверсии. Поддержка стопы в нейтральном положении чаще всего производится при деформирующем артрозе суставов стопы. Целью тейпинга является ограничение болезненных движений в суставах стопы. Перед бинтованием стопа устанавливается в нейтральное положение. Наложение туров пластыря идет в той же последовательности, что и при поддержании медиального края стопы, однако, без асимметричного натяжения ленты. Лен- та накладывается так, чтобы ее натяжение по латеральному и ме- диальному краям стопы было одинаковым, и стопа сохраняла правильное положение относительно голени. Дополнительная
124 Глава 5 поддержка латерального или медиального края стопы может быть обеспечена в обуви благодаря предплюсневой платформе или вальгусной выкладки. Тейпинг используется для ограничения движений в голено- стопном суставе у больных с ахиллобурситом и ахиллотендини- том, растяжением связок, пяточной шпорой и сочетанием этих патологических состояний (рис. 78). Тейпинг используется для поддержки стопы при ее отвисании вследствие слабости мышц-разгибателей стопы, для приведения отведенной стопы, при слабости малоберцовой мышцы, а также при подошвенном фасциите (рис. 79). Тейпинг предплюсны производится для ограничения избы- точного распластывания плюсневых костей, которое может но- сить как первичный, так и вторичный характер. Первичное Рис. 78. Тейпинг при ахиллобурсите, ахиллотендините, пяточной шпо- ре и отвисании стопы. Рис. 79. Тейпинг при отведении стопы, слабости малоберцовой мыш- цы, подошвенном фасциите.
Подиатрическое пособие при перегрузке нижних конечностей 125 распластывание происходит под действием веса тела. В таком случае тейпинг делается вместе с выкладкой свода. Выкладка предупреждает опускание свода стопы, что чревато развитием метатарзалгии Вторичное распластывание костей плюсны про- исходит благодаря избыточной пронации стопы. В таком случае тейпинга одной только предплюсны оказывается недостаточно, а более целесообразным является наложение восьмиобразной повязки. При вальгусной деформации большого пальца, варусной деформации V пальца и других деформациях стопы, которые сопровождаются бурситом, туры пластыря накладываются про- Рис. 80. Тейпинг при распластан ности перед- него отдела стопы и при вальгусной деформации большого паль.ча. Рис. 81. Тейпинг при ме- татарзалгии. Рис. 82. Тейпинг при под- вывихе в I, II, III плюсне- фаланговых суставах.
126 Глава 5 ксимальнее головок I и V плюсневых кос гей (рис. 80). Кости плюсны могут быть фиксированы кольцевыми турами лейкопла- стыря без излишнего стягивания плюсны. Лента накладывается в несколько рядов только на подошвенную поверхнос гь стопы от головок плюсневых костей до плюсне-клиновидных суставов таким образом, что тыл стопы остается свободным (рис. 81). Для получения лечебного эффекта достаточно наложить 3—4 ряда ленты, которые наполовину покрывают друг друга. Шири- на ленты составляет от 2 до 4 см. При вальгусной деформации большого пальца и при варусной деформации пятого пальца тейпинг применяется для того, чтобы достичь обезболивающего эффекта при физических нагрузках. Бинтование лейкопластырной лентой находит применение при нестабильности плюснефаланговых суставов, особенно I, II и III суставов (рис. 82). При такой патологии часто возникают жалобы на боли в пальцах при ходьбе без обуви, по мягкой по- верхности, особенно по песку. В таких случаях большой палец фиксируется к плюсне, а II палец фиксируется к III пальцу.
ГЛАВА 6 МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Использование полимерных материалов для изготовления обуви обусловчено их экономичностью, высокими эксплуата- ционными свойствами и технологическими возможностями. Изделия из них должны отвечать требованиям, предъявляе- мым к обуви. Некачественные полимеры не обладают доста- точной химической стабильностью, что приводит к миграции химических веществ, входящих в их состав, в окружающую среду и в кожу человека. Общетоксическое, аллергизирующее и раздражающее действие при использовании некачественной обуви из синтетических материалов обусловливает развитие аллергических дерматитов и экзем [4]. Для их профилактики необходима всесторонняя гигиеническая оценка обувных из- делий, которая позволит дать рекомендации в отношении ре- цептуры и технологии изготовления полимерных материалов и их сочетания в зависимости от назначения и конструкции обуви. ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ НА ОСНОВЕ ПОЛИМЕРОВ Полимеры являются основным материалом цля изготовле- ния ортезов. Физические характеристики полимеров зависят от свойств полимерной цепи, молекулярной массы, разветвленно- сти полимерной цепи и способности к кристаллизации, типа межмолекулярных связей и способности молекулярных цепей к образованию сети.
128 Глава 6 На основании этих характеристик полимеры подразделя- ют на следующие основные группы: 1) термопласты (пластоме- ры); 2) дуропласты (дуромеры); 3) эластопласты (эластомеры) [4, 26, 30]. Полимер — это комбинация мономеров. Мономеры пред- ставляют собой основную структурную единицу полимеров. Тер- мопласты представляют собой результат реакции полимериза- ции. Если они состоят из мономеров одного типа, то они называются гомополимерами. Представителями гомополимеров являются полиэтилен, полипропилен, поливинилхлорид. Термо- пласты подразделяются на аморфные и термопласты с частично организованной кристаллической структурой. Аморфные термо- пласты характеризуются большей степенью свободы между мо- лекулярными цепями, так как они не организованы в кристалли- ческую структуру. Их состояние зависит от температуры. Они могут быть либо твердыми эластичными, либо пластичными. При низкой температуре они становятся твердыми и ломкими. По мере нагревания их твердость уменьшается, а способность к растя* ению возрастает. Дальнейшее нагревание приводит к тому, что они теряют не только твердость, но и эластичность и перехо- дят в жидкое состояние. К подобным материалам относятся поли- стирен, полиметилметакрилаг, поливинилхлорид, поликарбонат, а также производные целлюлозы. По сравнению с аморфными термопластами, частично кристаллизованные термопласты име- ют четкое распределение молекулярных цепей, которые способ- ны к образованию кристаллических структур, занимающих часть объема полимера. К этим веществам относятся полиэтилен, по- липропилен, полиамид и т. д. Дуропласты состоят из молекулярных цепей, объединенных в сеть. Связи между цепями определяют устойчивость полиме- ров к нагреванию. Прочность дуропластов не изменяется до тех пор, пока они в результате нагревания не достигают состояния дезинтеграции. Эластомеры по своей структуре напоминают дуропласты. Изменение температуры до определенной точки не влияет на их физические свойства. Ниже точки замерзания эластомеры ста- новятся твердыми и ломкими. При комнатной температуре термопласты находятся в твер- дом эластическом состоянии, эластомеры в мягком эластиче- ском состоянии, а дуропласты в твердом и ломком состоянии [4, 26].
Материалы для изготовления ортопедических изделий 129 ТИПЫ ПЛАСТИКОВ1 Полиэтилен Обладает самой простой структурой из всех термопластов. В ор- тезировании нашли применение несколько типов полиэтилена. Полиэтилен с низкой вязкостью (мягкий полиэтилен) В связи с мягкостью применяется для изготовления корсе- тов для туловища. Коммерческие названия: термолин, тролен. Полиэтиленовая пена Применяется для водостойкой выкладки в тех местах, где нужно смягчить или уменьшить давление. Вещество химически инертно, обладает хорошими гигиеническими качествами, не раздражает кожу, устойчиво к действию кислот и щелочей, мочи, пота. Коммерческое название: педилин. Полиэтилен с большой вязкостью (твердый полиэтилен) Подвергается термической обработке при температуре от + 150...-1180 °C. Применяется для изготовления прочных и твер- дых изделий и их деталей. Материал хорошо переносится кожей, устойчив к действию агрессивных химических сред, не поглоща- ет пот и запах. В холодном состоянии легко обрабатывается острым инструментом. Коммерческое название: термолин. Полиэтилен со сверхвысокой вязкостью Подвергается термической обработке при температуре + 190 °C в течение 20—45 мин. Изделия из этого материала долгое время сохраняют форму и эластичность Хорошо обрабатывают- ся острым инструментом. Острые края изделия необходимо тща- тельно заглаживать, так как они могут растрескиваться и стать причиной травмы. Полиэтилен низкой вязкости Подвергается термической обработке при температуре + 140...+160 °C. Для структуры материала характерно расположе- ние макромолекул в определенном порядке, в связи с чем мате- 1 По материалам компании «Отто Бокк».
130 Глава 6 риал обладает значительной растяжимостью в термопластическом состоянии, и может растягиваться после окончания обработки. Употребляется в протезных гильзах. Полипропилен Подвергается термической обработке при температуре + 190 °C. По сравнению с полиэтиленом, легче становится мяг- ким и быстрее застывает при охлаждении. Коммерческое назва- ние: термолин гомополимер, термолин кополимер. Диноформ (Dynoform) Мягкий прокладочный материал: подвергается термической обработки при температуре +110...+ 130 °C, восстанавливает пер- воначальную форму, устойчив к давлению, может обрабатываться методом глубокой вытяжки, не садится, хорошо обрабатывается механически. Не содержит AZO- и РСР-элементов. Суперформ (Superform) Мягкий подкладочный материал: термическая обработка при температуре +170 °C, высокая степень восстановления пер- воначальной формы, может обрабатываться механически и ме- тодом глубокой вытяжки. Суперформ Софт (Superform Soft) Мягкий подкладочный материал: термическая обработка при темперагуре +170 °C, высокая степень восстановления пер- воначальной формы, устойчив к давлению, может обрабатывать- ся механически и методом глубокой вытяжки. Мультиколор OD (Multicolor OD) Мягкий почкладочный материал: термическая обработка при температуре +140 °C, не садится, восстанавливает первона- чачьную форму, устойчив к давлению, может обрабатываться методом глубокой вытяжки. Пластазот (Plastazote) Мягкий подкладочный материал: термическая обработка при температуре 4 160...+ 180 °C, не сатич ся, обрабатывается ме- ханически, может обрабатываться методом глубокой вытяжки.
Материалы для изготовления ортопеди .еских изделий 131 Динолайт (Dynolight) Мя1 кий подкладочный материал: закрытоклеточный поролон. Подвергается термической обработки при температуре г 100 °C. Не садится, очень хорошо приклеивается, хорошо обрабатывается механически. Разработан специально для диабетиков. Динософт (Dynosoft) Мягкий подкладочный материал: особенно подходит для диабетической стопы. Подвергается термической обработке при температуре +120 °C. Высокая степень восстановления первона- чальной формы, очень небольшая усадка, хороший нагрев, хоро- шо моделируется. Идеален для чувствительных стоп и подходит как подкладочный материал в клинической ортопедии. PS-2 PS-2 — комбинация полиуретанового материала РРТ (светло голубой) и пластазота (телесного цвета) Преимущество заклю- чается в ламинировании РРТ с пластазотом. Особенно хорошо подходит для диабетических стоп. Динофлекс (Dynoflex) Полиуретановый пенопласт: высокая степень амортизации, абсорбирует давление и удары, гладкий с обеих сторон. РРТ Полиуретановый пенопласт со 100% восстановлением пер- воначальной формы, хорошими амортизационными свойства- ми, шероховатый с одной стороны. Диношаум (Dinoschaum) Подкладочный материал с двусторонней окраской: термиче- ская обработка при температуре +100 °C. Высокая степень вос- становления первоначальной формы, хорошее сопротивление давлению, моющийся. Нора-Лунаирмед (Nora-Lunairmed) Подкладочный материал Фройденберг: термическая обра- ботка при температуре +110...+ 130 °C. Хорошее восстановление первоначальной формы.
132 Глава 6 Нора Лунасофт SL, SLW Подкладочный материал Фройденберг термическая обра- ботка при температуре 4 120...+170 °C, легкий, эластичный и формостабил ьн ы й. PS Foam Мягкий пенопластовый материал: термическая обработка при температуре +100 °C. Высокая степень сопротивления дав- лению. Небольшая толщина, возможна обработка глубокой вы- тяжкой, незначительная усадка Мусгумми (Moosgummi) Клеточный каучук, с двух сторон без кожи. Пробка (Dynokork) Смесь пробковой крошки с латексом: термическая обработ ка при температуре + 140...+160 °C. Очень хорошо подвергается термической обработке и шлифованию, эластичная и очень лег- кая, дает незначительную усадку, хорошо обрабатывается меха- ническим способом, износостойкая и прочная. Гибкая пробка (Flexokork) Оригинальная гибкая пробка, хорошо шлифуется, легкая и эластичная. Специальная пробка. Тонкая и гибкая пробковая крошка. ТНК-материал для усиления Материал для усиления и для капп: термическая обработ- ка при температуре +100...+140 °C, хорошо обрабатывается методом глубокой вытяжки, не садится, возможна повторная обработка, хорошо обрабатывается механически. Приятен в носке. PS-Флиз Отделочная хлопчатобумажная ткань: моющаяся, активно дышащая, не выгорающая, пото- и влагостойкая.
Материалы для изготовления ортопедических изделий 133 PS-Велюр Микроволокнистый флиз (60% полиамид, 40% полиуретан): моющийся, прочный, дышащий, водопроницаемый, не выгора- ющий, износостойкий, не линяющий от пота. Не содержит фор- мальдегидов, РСР-соединений. Зуета Микроволокнистый флиз: моющийся, износостойкий, вы- сокая сила натяжения, активно дышащий, нелиняющий, водо- проницаемый. Резур (Resur) Полиэтилен низкого давления: очень хорошо обрабатывает- ся термически при температуре +150...+170 °C. Высокая проч- ность, не ломкий, хорошо держит форму, садится на 5 % при нагревании, сваривается сам с собой, с диноформом и пластазо- том. Резурфлекс (Resurflex) Полиэтилен низкого давления (с высокой степенью сжа- тия): существенно эластичней, чем резур или резур плюс. Тер- мическая обработка при температуре +170 °C. Подвергается обработке глубокой вытяжкой, очень эластичный, садится при нагревании на 3 %. Возможно усиление при сваривании резура или резура плюс. Резур плюс Полиэтилен низкого давления (с высокой степенью сжа- тия): термическая обработка при температуре +170...+180 °C. Свойства как у ре iypa. Садится при нагревании на 3 %. RCH 500 Высокомолекулярный полиэтилен: термическая обработка при температуре + 170...+ 180 °C. Подвергается обработке глубо- кой вытяжкой, очень вязкий, прочный, абсолютно держит фор- му, не садится, сваривается сам с собой, с диноформом и пластазотом. Высокая прочность по сравнению с резуром, в ре- зультате чего может использоваться материал толщиной 1 мм.
134 Глава 6 Супрален RCH 1000 Полиэтилен с плотной клеточной структурой. Термическая обработка при температуре +180 °C, Не садится, не ломкий, очень высокая жесткость, абсолютно сохраняет форму. Не сва- ривается сам с собой или с подкладочными материалами. Полипропилен (РР) Небольшой специфический вес. Термическая обработка при температуре +180 °C. Не садится, высокая прочность и жест- кость. Европлекс (Europlex) Европлекс для плексидура: термическая обработка при тем- пературе + 170 °C. Высокая жесткость, хорошая вязкость, про- зрачный, хорошая механическая обработка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бакурский С. Н., Кутепов М. М., Быков А. В., Пахомов А. В. Способ изготовления индивидуальных ортезов для стоп. Вестник гильдии протезистов-ортопедов 2002; 4 (10): 29—32. 2. Мицкевич В А., Жилые А. А., Попова Т. П. Клинико-биомеханиче- ская оценка функции тазобедренного сустава при коксартрозе. Ве- стник травматологии и ортопедии 1999; 4: 38—42 3. Скворцов Д. В. Клинический анализ движений. М , 1996. 4. Стопа и вопросы построения рациональной обуви. Сб. трудов ЦИТО. М., 1972. 5. Стопа и вопросы построения рациональной обуви. Сб. трудов ЦИТО. М., 1980. 6. Alt W. Functional properties of adhesive ankle taping: neuromuscular and mechanical effects before and after exercise. Foot Ankle Int 1999; 20 (4): 238-243. 7. Arangio G. A. et al. Subtalar pronation — relationship to the medial lon- gitudinal arch loading in the normal foot. Foot Ankle Int 2000; 21 (3): 216-220. 8. Bierregaard S. A. Semelie interieure orthopedique. Nr. 913.372, Paris, Ministere de la production industrielle, 1945. 9. BojSen-Moller F. Anatomy of the forefoot, normal and pathologic. Clin Orthop 1979; 142:10-18. 10. Bordelon L. Foot care, 1993. 11. Cavanagh P., Lafortune M. Ground reaction forces in distance running. J Biomechanics 1980; 13: 397. 12. Corrigan J. et al. Effect of heel height on forefoot loading. Foot & Ankle 1993; 14 (3): 148-152. 13. Donatelli R., Wolf S. The biomechanics of the foot and ankle, 1986. 14. Donatelli R., Wooden M. Orthopedic phisical therapy, 1991. 15. Faber F. et al. Mobility of the 1-st tarsometatarsal joint in relation to hal- lux valgus deformity. Foot Ankle Int 1999; 20 (10): 651—658. 16. Fasciani G. C. Plantalgie, 1985. 17. Frey C. et al. American orthopaedic foot and ankle society womens shoe survey. Foot & Ankle 1993; 14 (2): 78—82. 18. Gowitzke B., Milner M. Scientific bases of human movement, 1993. 19. Hayward G. J. Orthopedic canvas shoe. US patent, 1975.
136 Список литературы 20. Janisse D. The art and science of fitting shoes. Foot & Ankle 1992; 13 (5): 257-262. 21. Janisse D. Pedorthics, Foot & Ankle 1997; 18 (8): 526—527. 22. Kapandji /. A. Funktionelle Anatomic der Gelenke, 1985. 23. Kilmarin E. K, Wallace A. Effect of pronation and supination orthosis on Mortons neuroma and lower extremity function. Foot Ankle Int 1994; 15 (5): 257-262. 24. Kitaoka H B. et al. Kinematics of the normal arch of the foot and ankle under physiologic loading. Foot Ankle Int 1995; 16 (8): 493—499. 25. Kovalevsky J. et al. Instrumented measurment of anteroposterior and in- version-eversion laxity of the normal ankle joint complex. Foot Ankle Int 1999; 20 (12): 80L-814. 26. Levy L, Hetherington V. Podiatnc medicine, 1985. 27. Mitskewitch V., Bennett P. Clinical analysis of plantar foot pressure, 1993. 28. Neale D., Adams I. Common foot disorders, 1985. 29. Nigg B. Biomechanics of Running Shoes, 1986. 30. Pedorthic Desk Reference Guide. Pedorthic Footware Association. 31. Redmond A. An evaluation of the use of gait plate inlays in the short-term management of the intoeing child. Foot Ankle Int 1998; 19 (3): 144-150. 32 Segesser B., Pforringer W Der Schuh im Sport, 1987. 33. Siegel K. L. et al. A technique to evaluate foot function during the stance phase of gait. Foot Ankle Int 1995; 16 (12): 765—771. 34 Smidt G. Gait in reabilitation, 1991
ПОДИАТРИ j Анатомия и биомеханика стопы j Клиническое исследование стопы J Подиатрические средства: / обувные ортезы ' ортопедическая обувь j Подиатрическое пособие: ' при деформациях и заболеваниях стоп > при перегрузке нижних конечностей J Материаловедение в подиатрии