МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им, ЛЕНИНСКОГО КОМСОМОЛА
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ МЕСТА И НАПРАВЛЕНИЯ УДАРА ОГРАНИЧЕННЫМ ТВЕРДЫМ ТУПЫМ ПРЕДМЕТОМ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДИНЫ И РЕБЕР МЕТОДОМ ВЕКТОРО-ГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
БАРНАУЛ - 1989

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ ЛЕНИНСКОГО КОМСОМОЛА
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УСТАНОВЛЕН 3 МЕСТА И НАПРАВЛЕНИЯ УДАРА ОГРАНИЧЕННА.. ТТГСРДЧМ tvttum ПРЕДМЕТОМ ПРИ ИЮКЕСТВВШЫХ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДШШ И РЕБЕР МЕТОДОМ ВЕКТОРО-ГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Барнаул - 1989
Учебно-методические рекомендации для судебно-» медицинских экспертов, врачей-интернов, курсантов и студентов.
Авторы: А.И.Зорькин, ВЛ.Клевно, В.Н.Крюков,, В.ОДлакоин, Б.А.Саркисян, В.В.Суворов, А.Е.Тупиков, В.Э.Янковский
Рецензент: зав. кафедрой судебной медицины Кемеровского государе внного медицинского института доцент А.Н Кишиневский
МетодичебЖе -р^йендаЖи утверждены ^ятр'алъ’ньйй координационный Жйэдйчёсййм Советом ЙЙ им-. -ЛК
‘ В случаях судебно-медицинского исследования переломов костей эксперт не только определяет механизм их образования по морфологическим свойствам, но и устанавливает вид травмы, направление и место внешнего воздействия. Причем решение двух послед-них вопросов нередко бывает затруднит гьным.
Известен признак определения места приложения вне тней силы при оскольчатых переломах диафизов длинных трубчатых костей. Он заключается в том, что основание неправильного треугольного фрагмента указывает на место воздействия, а вершинг - на надрав-л >ние внешнего воздействия. В дальнейшем было также установлено, что углы, образованные основной линией пе_ злом диафиза трубчатой кости о отходящими от нее "веерообразными" трещинами» ^называют направление действия внешней силы.
В результате исследования плоских костей выявлено, что место приложения силы можно определять по наличию на наружной косиной пластинке в области перелома выкрашивания, скола компактного вещества и других признаков, свидетельствующих о прогибе кости в месте воздействия.
Общим недостатком указанных признаков является' то, что они могут быть использованы лишь при исследовании локальных переломов, т.е. образующихся в месте воздействия в сочетании о повреждениями мягких тканей в этой же области, и не могут быть применены при наличии конструкционных переломов, возникающих на некотором с удалении.
При судебно-медицинских экспертизах, в случае механической травмы, эксперту довольно часто приходится проведать исследования повреждений костей, грудной клетки, которые по данным разных авторов составляют от 14 до 21%.
В случаях множественных локально-конструкционных переломов костей грудной клетки направление внешнего воздействия определяют по локализации и морфологическим особенностям переломов• Это относится прежде всего к сдавлению (компрессии) грудной клетки, как правило, массивными предметами с ширпкими плоскими поверхностями. Причем место приложения внешнего воздействия определяют по наличию как самих переломов так и повреждений мягких тканей. При ударном воздействии определение места и направление внешнего воздействия твердого тупого предмета проводят по локализации локального перелома» Однако нередко, при ударе в область грудины, локальные повреждения костей отсутствуют, а возникают только конструкционные, что особенно затрудняет установление места воздействия. Точное определение места и направления внешнего воздействия при множественных переломах костей трудной клетки возможно мг ?одом векторо-графического анализа о учетом ее морфологических свойств (формы грудной клетки, типа расположения ребер, степени окостенения' реберных хрящей).
Определение формы трудной клетку производится путем расчета ее индекса по формуле предложенной А.М.Кашулине; (1974).
И = -----к-----х 100% , где
гк А х В
И_, - индекс грудной клетки; L - длина грудной клетки (акушерским циркулем измеряется расстояние между верхней пластинкой первого, ребра и наиболее выступающей нижней точкой реберной дуги);
А - передне-задний .диаметр (акушерским циркулем измеряется рассеяние между точкой в средней’ трети грудины и остистым отростком 6-го грудного позвонка); В — поперечный диаметр (расстояние мекд наиболее отдаленными течками на уровне сосков) • Крайними формами грудной клетки являются плоская (тип "А") - индекс 6,1-7,0 и
коническая (тип "С”) - индекс 4,0-5,0, а промежуточной - цилиндрическая (тип’"В") - индекс 5,1-6,б.
Для грудной клетки плоской формы характерен наименьший угол наклона тела и рукоятки грузины к вертикальной оси тела. Дня грудной клетки конической формы угол а клона тела и рукоятки грудины наибольший. Угол наклона тела и рукоятки 4груд”чы грудной клетки цилиндрический формы занимает промежуточное место между крайними формами.
Независимо от формы грудной клетки передние отделы Д-У пар хэбер могут располагаться по "горизонтальному” типу, когда угол наклона реберных хоящей к грудине состав; сет	т.е. перед-
няя часть ребер (до передней подмышечьэй линии) находили на одном уровне с креплением хрящевой части к грудане (рис. 1а ).
а.	б.
Рис. Виды расположения передних отделов ребер:
а.	- "горизонтальный"; б. - "наклонный".
фугой тип "наклонный", характеризуется тем, что при:^п*енио
реберных хрящей к грудине составляет от 65 до 85°. При этом передняя часть пебер располагается выше места 1фешсения хрящевой части (рис. 16).
Вышеуказанные конструкционные свойства грудной клетки оказы-вают значительное влияние на локализацию и морфологические особенности ее повреадений.
УДАР ОГРАНИЧЕННЫМ ТВЕРДЫМ ТУПЫМ ПРЕДМЕТОМ' В ОБЛАСТЬ ГРУДИНЫ
Симметричный удар под прямым углом в центральную (срединную) область грудины независимо от формы твердого тупого предмета, как правило, формирует локальный полный поперечный или косо-поперечный перелом с зоной разрыва на внутренней костной пластинке. 3: реберным краям грудины проходят продольные трещины. В отдельных случаях, при выраженном окостенения реберных хрящей, перелом имеет вид Т-образного или крестообразного, с образованием трех или четырех изолированных фрагментов с Х-образным разветвлением перелома на стороне разрыва.
фи действии твердого тупого предмета, имеющего ограниченную сферическую форму, чаще всречаются два близко расположенных перелома грудины. Оба перелома поперечные с зоной разрыва костной ткани на внутренней пластинке, которые соединены между собой .о реберным краям грудины продольными трещинами. При этом по срединной ли ° ии трудной кости от краев поперечных переломов, на внутпенней пластинке часто возникают продольные трещины (рис.2а ). фи смещении места удара относительно срединной линии, отме* чается перемещение зоны разрыва и продольных трещин к траю противоположному месту воздействия (рис. 26 ). Нередко на внутренг ней пластинке отмечается У-образное* разветвление перелома к
месту удара. У врал грудины, к которому был смещен удар, возникают разрывы задних грудинно-реберных связок (рис. 26 ).
б
а
Рис. 2. Схема механизмов образования и вида переломов грудины при действие ограниченного твердого тупого предмета сферической формы: а)'7- при ударе по ср данной линии;
б)	- при смещении удара, вправо.
При ударе в нижний отдел грудины могут формироваться конструкционные переломы грудины в области рукоятки или в верх-..зй трети ее тела, с зоной разрыва костной ткани на наружной пластинке, долома на внутренней с черепицеобразным наложением краев перелома с отгибанием вовну^ь компакты и смятием губчатого вещества. Данный конструкционный перелом грудины характерен для плоской формы грудной клетки.
В случае удара ребром ограниченного предмета выходного оз
пределы грудины, в области углов ребра травмирующего предмета"; симметрично возникают поперечные переломы ребер с зоной разрыва на внутренней пластинке в средней трети, долома - на наружной. Возможно также образование двусторонних двойных поперечных ’’разгибательно-сгибательных” переломов. Разгибательные переломы располагаются ближе к хрящевой части и примернс соответствуют углам ребра предмета. Сгибательные переломы также поперечные и локализуются на позвоночном отломке на 1^1,5 см от разгибательных. Оба перелома соединены по верхнему и нижнему краям продольными трещинами с расслоением компактных пластинок.
При действии твердого тупого предмета сферической формы в случае выраженного окостенения хрящей образуются симметричные конструкционные разгибательные переломы ребер на хранице хрящевой и костной части с зоной разрыва в средней части внутренней пластинки.
Конструкционные переломы ребер при ударе ограниченным твердыми тупыми предметами в область грудины
Удары в область грудины сопровождаются формированием симметричных конструкционных переломов ребер» локализация л морфологические особенности которых зависят от ...ас та направления внешнего воздействия и формы трудной клетки. Так, для грудной клетки Гы--ос!юГ; формы более характерна локализация переломов по средне-’•лгпкчной линии-, дая цилиндрической формы - между средне-ключич-пой. а передней подмышечной линиями, для конической - между передней и средней лодмн^ечиыг/и линиям: .
При ударе в верхний отдал грудины характерно формирование симметричных конструкционных переломов I-ГУ ребер, при ударе в среднюю треть II-У ребер, в нкжнюю треть - 1-7Л ребер. При выраженном скостехснли реберных хрящу” ,го.' ытестю суомаышх ребер
увеличивается.
Переломы ребер выше уровня воздействия при "горизонтально?:" типе расположения ребер косо-поперечные и косые с зоной разрыва на наружной пластинке в “эрхней трети и по верхнему краю, с У-образным разветвлением перелом к нижнему краю. Линии переломов ориентированы сверху вниз и кнаружи.'При "накл< :ном" типе расположения ребер переломы поперечные с зоной разрыва на наружной пластинке т средней трети.
Переломы ребер на уровне воздействия при ^рпзэнталвном” тиле расположения ребер поперечные о зоной разрыва на наружно:: пластинке в средней трети, иногда с X- браз.ым разветвлением перелома. Цри "наклонном" типе расположения ребер переломы косопоперечные с.У-образным разветвлением перелома к верхнему тфаго. Линии переломов ориентированы о-низу вверх и кнаружи.
Ниже уровня воздействия, как при "горизонтальном", и "наклонном" типах расположения ребер переломы косо-поперечные и косые с зоной разрыва на наружной пластинке у нижнего края ребра. Линии переломов ориентированы снизу вверх.и кнаружи (рис. 3 )
а.	б.
Рис. 3. Схемы механизмов образования и виды конструкционных переломов: а) - при "горизонтально?/?" лпэ распсчо^енгиЯ ребер; б) - при "наклонном" типе расположения ребер.
Особенноете переломов первых ребер пои ударе е область грудины •
Удар в верхний отдел грудины сопровождается образованием симметричных конструкционных переломов первых ребер. Исходя из их морфологичес их свойств можно выделить четыре нипа»
Наиболее частыми являются винтообразные переломы, проходящие через суставной бугорок и ней j ребра. Причем, если грудная клетка имеет "горизонтальный” тип расположения ребер, а удар направлен сверху вниз, винтовая часть перелома локализуется на верхней поверхности ребра, прямая - на нижней (рис. 4а), Аналогичные переломы первых ребер формируются и при "наклонном” типе расположения реоер независимо от направления воздействия.
Винтообразные переломы первых ребер с расположением спиралевидной части на нижней поверхности характерны для грудной клет-имеще.. "горизонтальный" тип расположения ребер при ударе в направлении снизу вверх.
Вторым, по частоте встречаемости, является поперечный перелом между средне -лючичной и переднее подмышечной линиями с зоной разрыва на верхней поверхности, дол ома на нижней (рис. 46 )
Рис. 4. Схемы механизмов образования и видов переломов первых ребер (объяснение в тексте).
Такой перелом характерен только при ударе сверху вниз независимо от типа расположения ребер.
Третий вид, - поперечные переломы по средне-ключичной лини с зоной разрыва по переднему краю, наблюдается при "горизонталь ном” типе в случае удара под прямым углом (рис* 4в ).
При выраженном окостенении хрящевой части ребер могут формироваться поперечные неполные . преломи на границе хряшевой и костной его части с зоной разрыва на переднем крае. При этом на середине ребра, начинаясь от края перелома отходит продольная трещина (рис. 4г ). Данный вид переломов образуется при "горизонтальном" типе расположения ребер в случае удара в наира лении снизу вверх.
АСИММЕТРИЧНЫЕ УДАРЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ОТДЕЛЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При ударе в область ребер по любой анатомической линии, как правило, формируются локальные поперечные переломы с зоной разрыва на внутренней пластинке, возможно с Х-образным разве тьл? нием линии пер ел ла. Переломы часто могут быть двойными разгибу, тельными с зоной разрыва на внутренней пластинке, соединенными по верхнему и нижнему краям продольными трещинами.
Возможно формирование двойных локально-конструкционшг: переломов. При этом разгибательный перелом, в месте непосредственного воздействия, другой - сгибательный располагается рядом. Оба перелегла такте соединяются по верхнему и нижнему краям продольными трещинами.
Взаиморасположение этих переломов зависит от н^ пр? глени." и угла внешнег'' воздействия. Так, если удар наносится в правую половину грудной клетх и год б напранлеш'и спереди назад и справа налево, то дополгптельинй перелом сгибательного херак-
тера располагается на позвонковом отломке на 1-1,5см гзада от основного. Причем часта дополнительный перелом неполный.
При ударе под углом 90° к области соударения, иногда возникай? два дополнительных перетама сгибательного характера, расположенных симметрично от основного разгибательного. Все переломы соединены между собой продольными трещинами по верхнему и нижнему краям. При этом расстояние между крайними переломами примерно соответствует ширине травмирующего предмета.
Кроме локальных переломов в области соударения та рядом расположенных ребрах и по той же анатомической линии (выше и ниже места воздействия) возникают дополнительные разгибательного характера переломы. Причем, ниже уровня воздействия на внутренней пластинке зона разрыва локализуется у нижнего края ребра, а перелом У-образно разветвляется к верхнему £фаю. По верхнему краю ребра проходит продольная трещина. На.наиболее отдаленных ребрах возможно формирование только продольной трещины по верхнему краю ребра и ограниченного валикоооразного вспучивания компактного вещества на наружной костной пластинке в верхней трети.
На ребрах, расположенных выше места воздействия, переломы У-образно разветвляются к нижнему краю, где всегда формируется продольная трещина.	г-
При воздействии на ребра грудина травмируется^ только при ударах по средне-ключичной линии, и ее переломы, независимо от формы грудной клетки локализуются примерно на уровне удара. Переломы поперечные или косо-поперечные, полные с зоной разрыва на внутренней пластинке у края, противоположного месту удара, и зоной долома на наружной пластинке у тфая, у ^положенного на стороне удара. На внутренней костной пластинке перелом нередко
У-образно разветвляется в сторону удара. По реберному краю грудины, со стороны удара, впереди крепления реберных хрящей располагается продольная трещина с признаками разрыва костной ткани. Во всех случаях при достаточной энергий удара кроме разгибательных переломов формируются односторонние конструкционные переломы ребер по другим анатомическим линиям располагающиеся как на уровне, так и выше и ниже уровня воздействия аналогичные конструк ционным переломам,возникающим при ударе в грудину. Локализация конструкционных переломов зависит от формы трудной клетки. Так, при ударе по средне-ключичной линии для грудной клетки плоской формы более характерна локализация конструкционных переломов между средней и передней подмышечными линиями, для цилилшрической форш - по средней подмышечной линии, для конической - между средней подмышечн; I и лопаточной линиями. При ударе’по средней подмышечной линии фопма грудной клетки также оказывает влияние на локализацию конструкционных переломов. Для плоской формы грудной клетки более характерно формирование переломов по задней подмышечной линии, для цилиндрической - между задней подмышечной и лопаточной лин: .ими, для конической - по лопаточной линии.
OIIPWlESxE ?ЛЕСТА И НАЛРАЕШЙЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ограниченного ТВЕРДОГО ТУГОГО ПРЕСЕТА, в СЛУЧАЕ
ПЕРЕЖОГОВ РЕБЕ? МЕТОДОМ ВЕ1ДГОРО-ГРАФ1Г-1ЕСКОГС АНАЛИЗА
' Для определения места к направления внешнего воздействия в случае .множественных переломов костей грудной клетки нужно пользоваться векторо-графическим анализом определения места приложения силы. Он прост в исполнении. обеспечивает достаточную точность и может быть гсс.упон :1ри экспертизе гнилостно измененных трупов, ° также костей и костных останков, когда
эксперт лишен возможности одновременно анализировать п вревде-*' пия мягких тканей. Мест и направление внешнего воздействия могут быть определены и в тех случаях, когда локальные переломы костей 0Tct/ рствуют.
Суть метода состоит в следующем: При судебно-медицинском исследовании трупа в случае множественных переломов костей грудной клетки кожно-мышечный лоскут груди отсепаровывач? до’задних подмышечных линий, так, чтобы на ребрах оставалось как можно .меньше мышечной ткани. Очищают области переломов от г^гких тканей. л(а грудную клетку накладывают тфозрачную полиэтиленовую пленку, ?ia которой схематично, Фломастером, отображают контуры грудины и ребер и указывают локализацию переломов (рис. 5).
Рис. 5. Схематическое изображение расположения ребер, реберных хрящей и грудины, а также локализации переломов на полиэтиленовой пленке.
За том, полученную схему переносят на лист бумаги. После изъятия сломанных костей и их исследования, на полученной схеме ?т.7С'Т'Ют вид переломов й направление линий сгибательных передо— ’та .па наружной костной пластинке относительно длинной оси ребер, тт где пи и разветвления линий р-згпба тльных пеэеяоглов на
внутренней костной пластинке. С помощью транспортира от средней части линии, соединяющей верхний и нижний концы контура края сгибательных переломов,восстанавливают перпендикуляры в направлении грудины или,в случае локальных переломов ребер,к ним. Область их пересечения указывает на место внешнего воздействия (рис. 6).
Рис. 6. Схема векторо-графического анализа определения места воздействия ограниченного твердого тупого предмета . в область грудины по конструкционным переломам ребер.
При воздействии в область ребер на место контакта твердого тупого предмета указывают также У-образные разветвления разгибательных переломов, рас положенных рядом ( по одной анатомической линии) с местом удара ребер. В случае перелома грудины (при ударе в область средне-ключичной линии) - на место воздействия указывает У-образное разветвление лилии перелома на ее внутренней пластинке (рис. 7 ).
Рис7. Определение места воздействия ограниченного твердого тупого предмета векторо-графическим способом в случае асимметричного воздействия*
После общего определения места воздействия векторо-графим ческим способом возможно уточнение направления удара по морфологическим особенностям локальных передо, ;в грудины (смещение вправо или влево от срединной линии, удар под углом к вертикальной оси тела - /сверху вниз или снизу вверх по наличию дополнительного повреждения в виде прогибания компакту по верхнему или нижнему краям отломков грудины на наружной костной пластинке и ребер) под углом к области воздействия (по взаиморасположению относительно локального перелома дополнительных сгибательного характера гтого же ребра).
После проведения векторо-графического анализа графическая схема грудной клетки фотографируют и прилагают к акту.
Га ним образом, только комплексное изучение локализации и
морфо логических особенностей переломов костей грудной клетки с учетом ее морфологических свойств с использованием метода векторо—графического анализа позволяет достаточно точно определить место и направление ударного воздействия ограниченным твердым тупым предметом.
1983 г. Барнаул, п. о, «Полиграфист». Зак.^0^