В. П. ПОДОЛЯКО
БРЯНСК
ЗНАЧИМОСТЬ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
'  Н    1	"!	 :	‘ к- ь 
БРЯНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ БРЯНСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В.П. ПОДОЛЯКО
МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (практическое пособие для судебных медиков и юристов)
БРЯНСК 2000
УДК 616-091.1
ББК 58
П44
Рецензент - начальник Смоленского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, заведующий кафедрой судебной медицины и права Смоленской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медико-технических наук Хохлов В. В.
ПОДОЛЯКО В.П. Медико-правовая значимость телесных повреждений: Практическое пособие. - Брянск, 2000. - 296 с.
ISBN 5-88543-041-1
В пособии приведены данные, полученные путем собственных наблюдений и исследований, а также при анализе доступной для изучения литературы. Рассмотрены вопросы, касающиеся механизма формирования, морфологии и судебно-медицинской значимости телесных повреждений.
Пособие предназначено для судебных медиков и юристов. Использование приведенных в работе данных позволит последним не только правильно трактовать характер наружных повреждений, выявленных при первичном осмотре трупа на месте его обнаружения. но и дать должную профессионально-правовую оценку результатам, изложенным в выводах заключений эксперта экспертизы трупов и живых лиц.
Изложенный материал может быть также использован в практической деятельности врачей поликлиник и стационаров (где осуществляется прием и обследование пациентов с телесными повреждениями), в учебном процессе студентов медицинских и юридических вузов.
Охраняется законом РФ об авторском праве. Воспроизведение всей книги или любой се части как в печатном, так и в компьютерном исполнении запрещается без письменного разрешения автора.
Любые попытки нарушения закона будут преследоваться в судебном порядке.
Ответственный за выпуск - Дулькнн П.Я.
Предпечятная подготовка. Оформление. Верстка и дизайн -Пенков скин П.В., 2000. E-mail: pechkovski@mail.ru
ББК 58
© В.П. Подоляко, 2000
© Оригинал-макет. В.П. Подоляко, 2000 ISBN 5-88543-041-1	ЛР 020070 от 25.04.97
МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Автор выражает искреннюю благодарность за активное участие в издании пособия начальнику УВД Брянской области генерал-майору милиции
Фесунову Василию Алексеевичу
/
Заведующий городским отделением судебно-медицинской экспертизы трупов Брянского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, эксперт высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры правовых дисциплин юридического факультета Брянского государственного педагогического университета им. академика. И.Г. Петровского.
Автор и соавтор более 20 научных работ, в том числе одной монографии по актуальным вопросам судебной медицины.
THE BRYANSK STATE PEDAGOGICAL UNIVERSITY
THE BRYANSK REGIONAL BUREAU of JUDICIAL-MEDICAL EXPERTISE
V.P. PODOLYAKO
PHYSICIAN-LEGAL VALUE of FLESH-COLORED DAMAGES (the practical reference book for judicial physicians and lawyers)
BRYANSK
2000
ISBN 5-88543-041-1
The Reviewer - the head of Smolensk regional agency is judicial-medical expert operation, managing pulpit of judicial medical finding, the holder of the chair of judicial-medical and law of the Smolensk State Medical Academy, doctor of medical sciences, professor, academician of Russian academy of physician-technical sciences Khokhlov V.V.
PODOLYAKO V.P. PHYSICIAN-LEGAL VALUE of FLESH-COLORED DAMAGES. The practical reference book for judicial physicians and lawyers) - Bryansk, 2000. 296 p.
The proposal book is the publication which attempts to alescribe and systematize the data, having been got not only in practice. The author has analyzed hundreds of books and articles published in a variety of collected volumes and academic journals. The material of this reference book touches upon the questions, concerning the mechanism of shaping, morphologies and judicial-medical value of flesh-colored damages.
This publication is intended for specialists in problems of legal-medicine and law. They can use this book not only for correct interpreting the nature of external damages revealed under primary checkup of dead body on place of its finding, but to value the results of medical finding of dead todies and alive persons.
This information can be is also used in practical activity of physicians of polyclinics and permanent establishments (where is realized acceptance and examination of patients with flesh-colored damages), in educational process of students medical and legal high schools.
Responsible for issue - Dulkin I.J.
Prepress preparation. The veneering, make-up & design -Pechkovski P.V., 2000. E-mail: peclikovski@mail.ru
© Copyright. Podolyako V.P. 2000. All rights reserved.
© Copyright. The Camera ready copy. Podolyako V.P. 2000. All rights reserved.
ISBN 5-88543-041-1
ВВЕДЕНИЕ
Ухудшение криминогенной обстановки, рост правонарушений против здоровья и жизни населения постоянно обуславливают необходимость более своевременного и жесткого использования всей силы Российских законов в борьбе с преступностью.
Немаловажная роль в решении этой задачи возлагается и на тесное, согласованное взаимодействие органов правосудия с судебными медиками. Сотрудники следствен-нбго аппарата, уголовного розыска, инспекторский состав и т.д. должны обладать тем минимум знаний в области судебной медицины, который необходим при принятии неотложных следственных действий как в момент осмотра трупа на месте его обнаружения, так и при оценке экспертных суждений, изложенных в выводах заключения эксперта экспертизы трупов или живых лиц.
В соответствии с законом (ст. 180 УПК РФ) наружный осмотр трупа на месте его обнаружения или освидетельствование обвиняемого, подозреваемого, свидетеля, потерпевшего (ст. 181 УПК РФ) производит следователь в присутствии понятых и, при необходимости, с участием врача-специалиста в области судебной медицины. При отсутствии последнего может привлекаться врач другого профиля.
С нашей точки зрения привлечение других врачей может обусловить ряд не только диагностических (непра
вильная оценка характера повреждений, время их причинения, оценка тяжести вреда здоровья), но и правовых ошибок при принятии тех или иных решении в ведении следственных действий.
Иногда осмотр трупа или освидетельствование производит врач, а следователь записывает лишь результаты, что является недопустимым. Следователь сам должен непо
средственно изучать все изменения и повреждения на трупе, устанавливать при освидетельствовании на теле следы преступления, выявлять наличие особых примет. Врач-специалист в области судебной медицины, в данном случае, осуществляет свои функции лишь в лице помощника, работающего в соответствии с указаниями следователя, помогая последнему в квалифицированном описании трупных явлений и повреждений, в обнаружении, фиксации и изъятии следов биологического происхождения. Врач при этом обращает внимание следователя на все особенности, которые, по его мнению, имеют значение для данного случая, а также давать пояснения по поводу выполняемых действий.
Однако, в ряде случаев, в отдаленных регионах, где отсутствует структурное подразделение бюро судебно-медицинской экспертизы, первичный осмотр трупа (или освидетельствование) проводится следователем или участковым инспектором самостоятельно, без участия медика. В данной ситуации участники осмотра должны зафиксировать ту необходимую, специфическую медицинскую информацией, без которой все дальнейшие следственные действия окажутся не эффективными.
Вышеизложенное указывает на необходимость регулярного внедрения знаний отдельных разделов судебной
медицины в практическую деятельность правоохранительных органов.
Одним из первоочередных вопросов, непосредственно при осмотре трупа на месте его обнаружения, является выявление всех имеющихся на нем повреждений и их судебно-медицинская оценка. Следователь должен иметь четкое представление о видах повреждений и их морфологических особенностях, что позволит непосредственно при первичном осмотре мертвого тела предположить как варианты механизма их причинения, так и специфику самой травмы, планирование дальнейших розыскных действий.
Немаловажное значение приобретают данные вопросы и при ознакомлении выводов, изложенных в заключениях судебно-медицинских экспертиз трупов (или живых лиц), когда сотрудникам правоохранительных органов предстоит квалифицированно оценить судебно-медицинские аспекты проведенных исследований.
В практическом пособии изложены специфика описания, морфологические особенности и характер наружных телесных повреждений, частичное исследование которых доступно непосредственно при осмотре трупа на месте его обнаружения или при освидетельствовании живых лиц. Отображены вопросы, касающиеся клинического течения, давности причинения, критерии тяжести вреда здоровью и их судебно-медицинская значимость.
Пособие рассчитано на широкий круг лиц, работа которых осуществляется в региональных подразделениях системы МВД и прокуратуры, где нет штатного врача-специалиста в области судебной медицины.
Изложенный материал может быть использован в практической деятельности судебных медиков, врачей поликлиник и стационаров, где осуществляется прием и обследование пациентов с телесными повреждениями, т.к. грамотное описание морфологии и характера последних позволит в дальнейшем конкретизировать экспертные вопросы.
Заранее благодарен за все замечания и пожелания, которые могут возникнуть при изучении данной работы.
Автор.
/
ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
Изучением повреждений человеческого тела занимались и занимаются представители различных медицинских специальностей: хирурги, травматологи, спортивные врачи, врачи челюстно-лицевых отделений и т.д., изучая при этом общие и местные процессы, возникающие под влиянием действия разнообразных факторов внешней среды, разрабатывают методы лечения повреждений и их осложнений, а также методы их профилактики.
По сравнению с клиническими науками судебная медицина является одной из дисциплин, помогающих следственным органам в раскрытии преступлений. В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов (1998) отмечают, что для судебных медиков важность травмы не исчерпывается тем, что она часто приводит к смерти и является, таким образом, объектом судебно-медицинской экспертизы. Не менее важно и то, что каждый вид травматического воздействия имеет присущие ему морфологические проявления, знание которых необходимо для правильного и объективного разрешения вопросов, стоящих перед следователем и судебно-медицинским экспертом.
Изучая повреждения, исследователи определяют их морфологию и характер, конструктивные особенности травмирующей поверхности воздействующего предмета, механизм травмы, прижизненность или посмертность повреждений на трупе, длительность посттравматического периода при экспертизе, как трупа, так и живого лица, тяжесть вреда здоровью и т.д.
Травматология, в переводе с греческого, учение о повреждениях (trauma - рана, повреждение и logos - учение).
А.П. Громов, В.Г. Науменко (1977) судебно-медицинскую травматологию трактуют как учение о любых видах экзогенных воздействий, которые влекут за собой расстройство здоровья или смерть.
В настоящее время вопрос о травматизме и методах его профилактики стоит наиболее остро, т.к. тенденция к его росту неуклонно растет. Так В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов (1998), анализируя данные республиканского центра судебно-медицинской экспертизы отмечают, что в 1996 году от различных видов механического воздействия погибло 232321 человек.
При изучении аспектов судебно-медицинской травматологии приходится встречаться с такими понятиями как травма (или повреждения), травматизм.
Под повреждением (или травмой) понимают нарушения анатомической целости или физиологических функций организма человека, причиненные каким-либо фактором внешней среды и повлекшее за собой ту или иную степень расстройства здоровья или смерть (Огарков И.Ф., 1964; Деньковский А.Р., Матышев А.А., 1976).
А.С. Игнатовский (1910), останавливаясь на механизме формирования повреждений отмечал, что всякое механическое повреждение организма вызывается воздействием на него постороннего тела при условии движения. Действие механического насилия обуславливается передачей движения частицам органа, на который направлено насилие. Частицы такого органа, получая движение - или раздвигаются или надвигаются друг на друга.
В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов (1998) в понятие «травма» включают все повреждения, возникающие от воздействия факторов внешней среды.
Под травматизмом понимается повторение однородных травм у людей, находящихся в сходных условиях быта и труда (Громов А.П., Науменко В.Г., 1977).
В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов (1998) под травматизмом понимают совокупность возникших травм за определенный промежуток времени у определенных групп населения, находившихся в сходных условиях. Авторы, анализируя статистические данные отмечают, что за последние 10-15 лет произошло резкое увеличение всех видов травматизма, а, следовательно, возрос процент как смертельных, так и не смертельных повреждений. Исследователи связывают данный факт с участившимися случаями массовых катастроф, вызванных как стихией (землетрясения, смерчи, тайфуны, сели и т.п.), так и самими людьми по халатности или умышленно (трагедия Чернобыля, гибель сухогруза «Нахимова», железнодорожные, автомобильные и авиационные катастрофы и т.д.).
Классификация травматизма. А.Р. Деньковский, А.А. Матышев (1976) по условиям и обстоятельствам происхождения повреждений делят травматизм на следующие виды:
1.	Производственный травматизм (промышленный и сельскохозяйственный);
2.	Непроизводственный травматизм (транспортный, пешеходный, спортивный, бытовой);
3.	Военный травматизм (боевой и не боевой).
Более приемлемая для статистического анализа классификация предложена В.В. Хохловым и Л.Е. Кузнецовым (1998). Авторы различают 5 видов травматизма:
ТРАНСПОРТНЫЙ (автомобильный, мотоциклетный, железнодорожный, авиационный, тракторный, водный, гужевой, велосипедный);
БЫТОВОЙ (умышленный, неосторожный);
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ (промышленный, сельскохозяйственный) ;
СПОРТИВНЫЙ (при организованных или неорганизованных занятиях спортом);
ВОЕННЫЙ (мирного и военного времени).
Факторы, обуславливающие возникновение повреждений. В зависимости от характера внешних воздействий, вызывающих повреждения, И.Ф. Огарков (1964) разделяет их на следующие группы:
Повреждения физическими факторами: механическими (тупые и острые предметы, орудия и оружие, огнестрельное оружие); высокой и низкой температурой; электричеством; различными видами лучистой энергии; изменением барометрического давления;
Повреждения химическими факторами (разнообразными ядами, вызывающими химические ожоги и отравления);
Повреждения биологическими факторами (в основном биологическими агентами, при условии заражения ими искусственным путем);
Повреждения психическими факторами (действие испуга, угроз и т.п.);
В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов (1998) дают более развернутую характеристику данных групп:
ФИЗИЧЕСКИЕ: механические (действие тупых, острых предметов, огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ); температурные (действие высокой или низкой температуры); электрические (действие технического или атмосферного электричества); действие лучистой энергии; действие высокого или низкого атмосферного давления (баротравма).
ХИМИЧЕСКИЕ, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и, в ряде случаев, смерть. По цели применения разделяют на промышленные (органические растворители, топливо, красители и многие другие), ядохимикаты, лекарственные вещества, бытовые химикалии, боевые отравляющие вещества.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ: ядовитые животные; растения; микроорганизмы.
ПСИХИЧЕСКИЕ: макросоциальные (например, войны, вооруженные конфликты, массовые беспорядки и т.п.); макросоциальные, представляющие собой отрицательное воздействие человеческих отношений, чаще всего в быту.
Повреждения человеку наносятся различными физическими телами, имеющими самое разнообразное назначение и применение. При этом используются следующие термины (Авдеев, М.И., 1959):
орудие - это предмет, имеющий специальное назначение и применяемый в быту, на производстве, в технике (например, молоток, стамеска, топор и т.д.);
оружие - это предметы и средства, имеющие специальное назначение служить для нападения или защиты (холодное или огнестрельное оружие);
предметы - не имеют специального назначения как оружие или орудие труда, но они могут быть случайно или намеренно применяться для защиты или нападения, вызывать повреждения вследствие случайного стечения обстоятельств (например, булыжник, ледяная сосулька и т.д.).
Механические повреждения крайне разнообразны. Они зависят от многих моментов, но, прежде всего от орудия, оружия, предмета, каким они нанесены.
Анализируя их свойства и способы действия, сопоставляя полученные данные с последствиями, вызванными ими у человека установлено, что основным в повреждающем предмете, орудии и оружии при формировании повреждений являются форма травмирующей поверхности, кинетическая энергия, направление движения и угол соударения. Последние могут, находится в разнообразном сочетании, например, при одних условиях основное значение имеет форма, при других - кинетическая энергия, в третьей - направление движения и угол соударения.
Форма тел, каковыми могут быть причинены повреждения, различны, что и отображается на многообразии отображающих конструктивных параметров, причем четко намечается два основных типа.
При первом типе действующая на тело поверхность такова, что в месте приложения силы в зависимости от направления движения предмета и угла соприкосновения она сдавливает или растягивает ткани, а при большой силе раздавливает или разрывает их, вызывая соответствующие повреждения.
Поверхность, основным действием которой является давление, называется тупой, а тела с такими поверхностями
тупыми. Причиняемые ими различные повреждения тела составляют группу повреждений, возникающих от травма-тизации тупыми орудиями, оружием, предметами.
Н.С. Бокариус (1930) тупые орудия определял как орудия, которые действуют на тело путем давления. Действие тупого орудия сводится к тому, что оно сдавливает ткани и отдельные их элементы и одолевая их сопротивляемость, нарушает целость их путем размозжения или разрыва и если иногда и проникает внутрь, то путем только прорыва тканей.
При втором типе соприкасающаяся с телом, действующая на ткани поверхность, разрезает или расщепляет их. Такая поверхность называется острой, а соответствующие тела острыми. Возникающие от них повреждения составляют группу от травматизации острыми орудиями, оружием, предметами.
Форма предмета наиболее четко отображается в повреждениях, их свойствах и особенностях до тех пор, пока скорость предмета относительно невелика. С увеличением скорости повреждения начинают отражать не только форму предмета, но и результаты действия кинетической энергии, возникающей при движении. К таковым относятся штампованные и огнестрельные повреждения.
Форма травмирующей поверхности (круглая, квадратная, треугольная, сферическая) может находить свое отображение на форме повреждений на теле человека.
Таким образом, в судебно-медицинской практике приемлемы три вида механических повреждений - тупые, острые, огнестрельные, что позволяет классифицировать
их по форме на тупые и острые, по скорости - на огнестрельные (Попов Н.В., 1938).
Глава 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ
Все встречающиеся в практике повреждения по происхождению объединяются в три основные группы (Авдеев М.И., 1969): повреждения от тупых орудий, оружия и предметов; повреждения от острых орудий, оружия и предметов; повреждения от огнестрельного оружия.
К ПЕРВОЙ группе относятся повреждения от ударов тупыми орудиями (оружием, предметами):	z
-	от ударов о тупые предметы при падении;
-	различные виды транспортной травмы;
-	падение с высоты или на плоскости;
-	спортивная травма;
-	производственная травма.
В первой группе травм, являющейся наиболее распространенной, в результате удара и сотрясения возникают множественные повреждения как в месте соударения (прямые), так и на отдалении (непрямые).
В судебно-медицинской практике, при идентификации травмирующих предметов используется классификация, предложенная Мухановым А.И. (1969). Автор среди тупых предметов выделяет следующие виды:
Предметы с плоской, преобладающей поверхностью (фрагмент плиты, доски и т.д.);
Предметы с плоской, ограниченной поверхностью:
-	с плоской прямоугольной поверхностью;
-	с плоской продолговатой поверхностью;
-	с плоской круглой поверхностью;
-	с плоской треугольной поверхностью - с прочей плоской ограниченной поверхностью.
Предметы со сферической поверхностью (гиря, гантели, округлый булыжник и т.д.);
Предметы с цилиндрической поверхностью (трубы, стержни, палка и т.д.);
Предметы с трехгранным ребром;
Предметы с ребром или двухгранным углом:
-	предметы с прямолинейным ребром;
-	предметы с дуговидным ребром;
-	предметы с ребром прочей формы.
В	.А.Кодин, Ю.Ю. Шишкин (1997) предложили классификацию тупых орудий, в основу которой были положены не только форма травмирующего предмета, но и их следообразующая часть (таблица N1). Данная классификация дает основание эксперту судить о характерном рельефе предполагаемого тупого орудия (оружия).
По способу воздействия тупой силы большинство травм можно объединить в две основные группы: травмы, связанные с ускорением, т.е. с движением тела; травмы, не связанные с ускорением.
Среди тупых предметов, причиняющих повреждения человеку различают: твердые, мягкие и полужесткие (Цип-ковский В.П., 1960). Каждый из них обладает рядом свойств, таких как: вес, форма, размеры, объем, плотность, упругость и т.д., влияющих на морфологию и характер возникших повреждений.
Таблица N1 Классификация тупых орудий в зависимости от следообразующей поверхности
(по Кодину В. А., Шишкину Ю.Ю., 1997)
Тупые орудия травмы	Следообразующая Поверхность
Предметы с плоской прямоугольной поверхностью	Плоскость, угол, ребро
Предметы с плоской треугольной поверхностью	Плоскость, угол, ребро
Предметы с цилиндрической поверхностью	Боковая поверхность, ребрб
Предметы с ребром или двухгранным углом	Угол, ребро
Предметы со сферической поверхностью	Поверхность
Предметы с характерным рельефом	Молоток для отбивания мяса, арматурный стержень, боковая поверхность газового ключа, носок молотка с плоской круглой или с плоской прямоугольной ударной поверхностью
Масса (вес) травмирующего предмета влияет на характер повреждений следующим образом - чем больше масса или вес предмета, тем более массивны повреждения.
Размеры травмирующего предмета определяют размеры повреждений и их морфологию, глубину. Чем меньше соприкасающееся орудие, чем меньшему количеству частиц передается движение, тем поверхностнее бывает рана, тем меньшее количество частиц будет приведено в движение.
При большой поверхности ранящего орудия движение будет передано большему количеству частиц и на большем пространстве будет нарушена непрерывность ткани вследствие того, что масса частиц ткани сначала напирает и надвигается одна на другую, а потом уже частицы разъединяются, ткань рвется и таким образом получаются ранения с зазубренными краями.
Плотность и упругость контактирующей поверхности в соответствии с другими параметрами определяют характер и глубину повреждений.
Характер поверхности (ровная или неровная, гладкая или шероховатая) влияет на морфологию, форму, размеры, глубину, характер и массивность повреждений.
От времени воздействия (контакта) предмета зависит глубина повреждений, их форма и морфология, обширность повреждений.
Скорость движения. Немаловажное значение отводиться скорости движения травмирующего предмета. Кинетическая энергия определяет глубину повреждений, форму и морфологию. Чем меньше скорость и кинетическая энергия, тем поверхностнее повреждения и наоборот.
Угол контакта влияет на площадь, морфологию и глубину повреждений. Чем больше угол, тем глубже повреждение и меньше площадь. Чем меньше угол, тем поверхностнее и обширнее повреждение.
При перпендикулярном направлении движения орудия большему количеству частиц лежащих одна над другой передается движение, чем при движении по касательной, поэтому при ударах, нанесенных прямо перпендикулярно повреждения тканей организма будут более глубоки, чем при ударах нанесенных по касательной (Йгнатовский А.С., 1910).
Сила удара влияет на характер, морфологию, обширность и продолжительность заживления повреждений.
Таким образом, исходя из изложенного следует, что при оценке механизма формирования повреждений следует учитывать всю совокупность приведенных параметров, находящихся в определенной взаимосвязи. Так, например, характер повреждения будет зависеть от силы с которой действовало орудие, а сила от массы и скорости движения тела, от направления движения, объема тела, причинившего повреждение, величины и формы поверхности соприкосновения его с телом, анатомической области тела.
ВТОРУЮ группу составляют повреждения, нанесенные режущими, колющими, колюще-режущими, рубящими, рубяще-колющими орудиями (оружием, предметами).
В ТРЕТЬЕЙ группе различают повреждения от ручного огнестрельного оружия (боевого, спортивного, охотничьего, самодельного и атипичного), ручных гранат и их частей, мин, снарядов, детонаторов, взрывчатых веществ, боеприпасов.
В	.В. Хохловым, Л.Е. Кузнецовым (1998) представлена следующая классификация повреждений по происхождению.
Повреждения причиненные:
-	от частей тела человека;
-	от частей тела животных;
-	от ручных твердых тупых предметов;
-	от транспортных средств;
-	от падения с высоты;
-	от механизмов работающих машин;
-	от острых предметов (колющих, режущих, колющережущих, рубящих, пилящих);
-	от пуль, дроби, осколков гранат, мин, снарядов;
-	от взрывчатых веществ.
Предложенные классификации, с нашей точки зрения, дополняют друг друга и могут быть использованы при статистической обработке применительно как к определенным требованиям, так и к тем или иным запросам.
Глава II. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОПИСАНИЮ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Все повреждения, исходя из анатомофизиологической классификации (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998), подразделяются на:
ссадины;
кровоподтеки;
раны;
размятие (размозжение) подкожной жировой клетчатки;
разрывы связок;
вывихи;
переломы;
разрывы внутренних органов;
размятие (размозжение) органа;
отделение (неполное, полное - отрыв) части тела.
В нашей работе изложены повреждения, исследование которых доступно непосредственно или на месте обнаружения трупа, или при освидетельствовании живых лиц. Обнаружение внутренних повреждений является прерогативой врача стационара.
При выявлении повреждений на теле трупа исследователь должен придерживаться общих принципов их описания, используя при этом определенную схематичность изложения частных признаков. В протоколе осмотра необходимо отражать:
Вид, т.е. медицинское определение повреждения (рана, ссадина, кровоподтек, пергаментное пятно и т. д ).
Локализацию. Кроме указания топографоанатомической области тела, в которой расположено повреждение следует отметить расстояние от повреждения до ближайших известных анатомических точек по системе прямоугольных координат, например, «...в третьем межреберье слева, в 3-х см книзу от проекции средней части нижнего края ключицы и 4,0 см влево от проекции края грудины...». В ряде случаев, в частности, при огнестрельных, колотых и колото-резаных ранениях, при транспортных повреждениях и др., когда может возникнуть вопрос о ситуационном механизме травмы, необходимо указать высоту расположения повреждений от уровня подошвы, например, «... На передней поверхности правого бедра в средней трети, на расстоянии 63 см от подошвенной поверхности стоп локализуется...».
Форму. Описание формы повреждений осуществляется применительно к геометрическим фигурам, например, «...округлой формы кровоподтек, в диаметре до 2 см...», «...прямолинейная ссадина, длиной 3 см...», или общеизвестным предметам, например, «...рана звездчатой формы с тремя лучами...», «...полулунной формы ссадина...» и т. д.). Является неправильным, если исследователь отмечает, что повреждения (ссадины, кровоподтеки) имеют просто неправильную форму. Таковой в геометрии вообще не существует. Рекомендуем использовать формулировку, как, например, ссадина без четко дифференцируемой формы.
Цвет. Указание определяемого цвета рекомендуется осуществлять лишь при использовании существующих семи цветов радуги, поэтому пользоваться такими формулировками, как красно-фиолетовый, ало-красный цвета и т.д. будет не вполне грамотно. При невозможности дать характеристику определенного цвета рекомендуем пользоваться термином «окраска», например: ярко-красная окраска, темно-фиолетовая и т.д. При ссылке на тот или иной основной цвет (или окраску) необходимо отмечать наличие или отсутствие оттенков, например, «...кровоподтек фиолетовой окраски в центре и с желто-зеленым оттенком по периферии...».
Размеры. При определении размеров повреждений необходимо измерять длину и ширину, используя при этом соответствующие единицы измерения - сантиметры или миллиметры. Не допускается определение размеров на глаз и сравнение с величиной каких-либо предметов, например, с монетой, горошиной, яйцом и т. д. При коло
то-резаных, резаных и рубленых ранениях дефекта ткани не образуется, поэтому повреждения имеют лишь один размер - длину, измеряемую при сопоставлении краев. Второй размер, ошибочно принимаемый за ширину, характеризует степень зияния раны, обусловленную расположением эластических волокон в данной области тела.
Состояние краев. При описании кожных ран следует отмечать особенности их свободных краев. Они могут быть ровными, неровными, с мелкими или крупными лоскутами, с зазубринами, с перемычками. На границе с неповрежденными тканями может определяться по периферии припухлость, осаднение, кровоподтечносУгь и т.д., при этом необходимо уточнять их расположение, характер и морфологию. При описании кровоподтеков и ссадин необходимо отмечать контур и морфологию свободного края, например: края четкие, расплывчатые, с участками осаднений и т.д. В случаях, когда раны располагаются на гнилостно измененном трупе, или когда на поверхности ран могут быть инородные наложения (грязь, подсохшая кровь) детализировать характер краев непосредственно на месте происшествия не представляется возможным. Пользоваться в данных ситуациях смывом наложений водой категорически запрещено, т.к. дальнейшие исследования (например, реакция на металлизацию) заведомо обусловят «искусственно созданный» отрицательный результат.
Состояние концов. При описании концов ран (если последние не подвержены гнилостным изменениям и доступны для исследования) следует описывать их форму и
характер, например: остроугольные, закругленные, «П»-образные, с насечками и царапинами; с осаднением или без него, с кровоизлиянием у одного или двух концов и Т.д.
Специфические наложения и загрязнения. К таковым относятся плотно приставшие или отпадающие корочки гноя, крови, межтканевой жидкости; различные экзогенные загрязнения - копоть, не сгоревшие зерна пороха, смазочные масла, красящие вещества, земля, песок, ржавчина и т. д. При этом обязательному описанию подлежит их расположение по отношению к окружающей коже и структурным компонентам повреждений, форма (в виде капель, потеков, брызг и т.д.), размеры или общая площадь расположения, характер.
Глава Ш. ПРИНЦИПЫ ОПИСАНИЯ ЧАСТНЫХ ПРИЗНАКОВ ПОВРЕЖДЕНИЙ
При описании выявленных на мертвом теле наружных повреждений рекомендуем использовать следующие принципы описания частных признаков.
Кровоподтеки - отмечают точную их локализацию, определяют размер, форму, контуры границ, насыщенность цвета, локализацию (по отношению к самому кровоподтеку), наличие оттенков и возможных наложений.
Примеры: а). В проекции левого лобного бугра, на коже, локализуется округлой формы кровоподтек в диаметре до 2,1 см, (рис. 1). Внутренняя граница его соответствует проекции условной срединной линии тела, нижняя располагается на 1,8 см выше уровня надбровной дуги и на 118 см от подошвенной поверхности стоп. Контуры границ -четкие. Кровоподтек на всем протяжении красно-фиолетовой окраски,
без оттенков с несколько возвышающейся поверхностью. Воспалительных изменений на коже вокруг кровоподтека не установлено.
б). На передней поверхности груди, на расстоянии 148 см от подошвенной поверхности стоп, в проекции 4-го межреберья справа локализуется кровоподтек, левая граница которого отстоит от срединной линии на расстоянии 5 см. Кровоподтек квадратной формы, с длиною сторон 4,5 см., с желтоватым оттенком на всем протяжении. Контуры границ его выражены четко. В области расположения кровоподтека определяется незначительная припухлость мягких тканей. Инородных наложений на коже в проекции локализации кровоподтека не установлено.
Рис. 1. Кровоподтек на коже в проекции левого лобного бугра.
Ссадины - определяют точную локализацию, их размер, форму, характер поверхности при отсутствии корочки, особенности корочки (если таковая имеется), наличие участков слущенного эпидермиса, характер краев (их пологость или подрытость), наличие на поверхности более
глубоких полос скольжения, наличие воспалительных изменений, особенности окружающей ссадину кожи.
Пример ы: а). На передней поверхности левого коленного сустава локализуется ссадина без четко дифференцируемой формы, на общей площади 3,4x3,8 см. (рис. 2). Нижняя граница ее отстоит от подошвенной поверхности стоп на расстоянии 47 см. Контуры границ ссадины в виде зигзагообразно-ломаной линии, выражены четко. Поверхность красновато-буроватая, подсохшая, западает по отношению к неповрежденной ткани. Превалирования подрытости и пологости по краям не дифференцируется. По всей поверхности ссадины локализуются чешуйки спущенного эпидермиса, вершины чешуек которых заглажены вверх. Побочных наложений, как на поверхности ссадины, так и на кожных покровах в ее окружности не установлено. Воспалительных явлений на коже в области локализации ссадины не выявлено.
Рис. 2. Ссадина на левом коленном суставе.
б). По наружной поверхности правого плеча в нижней трети локализуется полосовидной формы, вертикально расположенная ссадина длиной 6 см., шириной до 0,4 см. Нижний конец ссадины, при приведенной к туловищу руке, отстоит от подошвенной поверхности стоп на
расстоянии 137 см. Контуры границ ссадины в виде относительно ровной линии, концы «П-образные». Ссадина покрыта красновато-бурой корочкой. При попытке отделения последняя отторгается со значительным затруднением, имеет плотную консистенцию. Признаков воспаления на прилежащих кожных покровах не определяется. Побочных наложений, как на поверхности ссадины, так и в ее окружности не выявлено.
Раны - при описании ран отмечают:
точную их локализацию;
расстояние от подошвенных поверхностей стоп и определенных анатомических областей;
форму при зиянии и сопоставлении краев;
размерные параметры;
осадненность, кровоподтечность и загрязненность (ме; таллизация) краев;
форму и осадненность концов;
наличие и локализацию соединительно-тканных перемычек;
наличие, число, форму, размеры, плотность и другие признаки инородных наложений (частиц);
характер повреждений волос;
при нескольких ранах - ориентацию их длинников по отношению к анатомической области и друг к другу.
При наличии зияния отмечают рельеф и направление скошенности стенок. Если имеется дефект, то указать, кроме выше изложенного, его форму, площадь, характер свободного края, по возможности глубину, какие ткани подлежат (мышца, кость и т.д.).
Определять форму, глубину (за исключением дефектов) и направление раневых каналов, непосредственно при первичном осмотре трупа на месте его обнаружения, не ре
комендуется, т.к. незнание принципов их правильного проведения может обусловить дополнительную травматизацию тканей, попадание в просвет раны инородных частиц, что в конечном итоге приведет к неправильно обоснованным выводам.
Примеры: а). Колото-резаная рана. В проекции реберной дуги слева на расстоянии 127 сантиметров от подошвенных поверхностей стоп локализуется зияющая рана щелевидного характера (рис. 3).
Рис. 3. Колото-резаная рана в левом подреберье.
Ширина зияния раны до 0,3 см. Края раны сопоставимы без образования «минус» ткани. Рана при сведенных краях по форме приближается к линейной, имеет длину 1,8 сантиметра. Правый и левый концы раны применительно к лимбу циферблата часов располагаются соответственно цифрам 10 и 4 относительно продольного длинника тела трупа. Левый конец раны, при сведенных краях, по форме приближается к П-образному и имеет ширину до 0,15 сантиметров. У правого конца раны определяется в виде продолжающейся полоски осаднение эпидермиса на ширину до 0,1 сантиметра. Правый конец раны по форме при-
ближается к остроугольному и отстоит от срединной линии тела на 9,5 сантиметров. Верхние слои кожи по краям и ткани на стенках раны пересечены относительно ровно. Нижняя стенка раны по глубине относительно пологая, несколько скошена в направлении верхней. Верхняя стенка раны по глубине относительно уступообразно нависает над нижней. Кожные покровы на передней поверхности туловища (преимущественно ниже раны) обильно испачканы подсохшей кровью. Четкой конфигурации следов крови определить не представляется возможным.
б). Огнестрельная рана. На коже правой поясничной области в 106 см от подошвенной поверхности стоп и на 6 см правее уровня проекции срединной линии тела локализуется зияющая рана дырчатого характера (рис. 4). Края раны неровные, не сопоставимы, кровоподтечные на вссхМ протяжении. При попытке сопоставления краев рана в своей центральной части образует дефект ткани, контуры которого по форме приближаются к округлому и имеет диаметр 5,6 мм. При попытке сопоставления краев дефекта отмечается наличие признака «мрнус-ткань». Правая стенка раны по глубине относительно пологая, несколько скошена в направлении левой стенки раны. Левая стенка раны по глубине относительно уступообразно нависает над правой. Верхняя стенка раны по глубине относительно пологая, несколько скошена в направлении нижней. Нижняя стенка раны по глубине относительно уступообразно нависает над верхней. Края раны на всем протяжении осаднены на ширину до 3 мм. Участок осаднения краев раны по форме приближается к кольцевидному (повторяя контур краев раны) и имеет диаметр наружной части 5,9 мм. Поверхность участка осаднения однородная на всем протяжении. Контур наружного края участка осаднения ровный, четкий, кромка его контура в профиль по форме приближается к серповидной (дугой от крытой в сторону центральной части участка осаднения). Кромка контура краев раны в профиль по форме приближается к выраженной зубцеобразно-волнообразной. На кожных покровах в области локализации данной раны зон наложения маслянистого вещества черно-пепельного цвета, зон опаления и уплотнения кожных покровов, инородных частиц, ворсинок войлока, «фрагментов» и «капель» полимерного материала не обнаружено. Следов крови не установлено.
в). Ушибленная рана. На коже правой височной области, на расстоянии 168 см от подошвенной поверхности стоп в косо
вертикальном направлении локализуется линейной формы рана, длиной 11,5 см (рис. 5). Края раны на всем протяжении сопоставимы, без образования «минус» ткани. При сопоставлении имеют зигзагообразноломаную форму. Кожные покровы по краям раны осаднены на ширину до 0,8 см. Поверхность осаднения красновато-буроватая, подсохшая, западает по отношению к неповрежденной ткани, спущенного эпидермиса на ней не определяется, превалирования подрытости и пологости по краям не выявлено. Концы раны закруглены. Просвет раны зияет, в глубине раны размозженная ткань и, преимущественно у краев, единичные тканевые перемычки. Рана проникает до апоневроза.
При наличии переломов рекомендуем отмечать лишь характер (открытые или закрытые), анатомическую область локализации, расстояние от подошвенных поверхностей стоп, наличие загрязнений или иных наложений. Определение степени патологической подвижности переломов недопустимо, т.к. это может обусловить формирование признаков повторной травматизации на костных отломках, что в последующем обусловит неправильное трактование механизма формирования данного перелома. Кроме того, в данной ситуации, не исключена возможность травматизации торцами костных отломков мягких тканей с посмертным формированием признаков открытого перелома.
Пример: а). Определяется патологическая подвижность и крепитация в средней трети левой голени на расстоянии 28 см от подошвенной поверхности стоп (закрытый перелом). Кожные покровы в области перелома чистые, без побочных наложений.
б). В средней трети левого плеча локализуется открытый перелом с выстоянием торца одного из костных отломков в просвет раны. При приведенной к туловищу руке перелом отстоит от подошвенной поверхности стоп на расстоянии 119 см. На кожных покровах, ниже перелома локализуются вертикальные подсохшие потеки красно-бурой окраски, похожей на кровь.
Рис. 4. Огнестрельная рана на коже правой поясничной области.
Рис. 5. Ушибленная рана правой височной области.
Таким образом, представленный нами для практического использования материал позволит грамотно и в достаточном объеме составить рубрику «повреждения на теле трупа» в протоколе осмотра места происшествия.
В случае наличия однотипных повреждений на определенных анатомических областях допускается их группировка, например: «... на передней поверхности левого плеча, на общей площади 21x18 см. локализуются 15 кровоподтеков округлых форм в диаметре от 0.2 см до 1.3 см. (рис. 6).
Рис. 6. Однотипные кровоподтеки на левом плече.
Контуры границ кровоподтеков относительно четкие. При пальпации их определяется припухлость мягких тканей. Оттенков на всех кровоподтеках не определяется. Нижний уровень расположения кровоподтеков при приведенной к туловищу руке отстоит от подошвенной поверхности стоп на расстоянии 118 см...».
Для полноты составления протокола осмотра, наряду с фотографированием, рекомендуем использовать схемы наружных повреждений на контурных изображениях частей тела человека (отобразить схему) с последующей их зарисовкой.
Глава IV. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ ПРИЗНАКОВ ТРАВМЫ
Одним из наиболее сложных вопросов в практической деятельности при исследовании повреждений является определение их прижизненного или посмертного причинения. Наиболее остро данная проблема встает во время следствия и при судебных разбирательствах, когда преступник с целью сокрытия истины пытается запутать представителей органов правосудия.
В части случаев отличить прижизненные повреждения от посмертных не представляет особого труда. Однако, если повреждения причинены незадолго до смерти (в период умирания или же в ближайшие сроки после наступления смерти), то решение этого вопроса представляет большие трудности, а иногда оказывается и не разрешенным.
Дифференцировка прижизненных повреждений от посмертных претерпевает определенные трудности, что связано прежде всего с переживаемостью тканей и органов после остановки сердца. Так, например, полная жизнеспособность и пригодность для трансплантации сохраняется у костного мозга и кровеносных сосудов до 6 часов, у кожи и костной ткани до 18 часов, а у хряща до 24 часов?
Некоторые ткани и органы удается сохранить в искусственной среде неограниченно долгое время. Переживающие ткани, сохраняя свою жизнеспособность, могут реагировать на травму, как живые.
Артериальное давление при наступлении смерти не всегда падает до нуля. Посмертное передвижение крови обусловлено не только силой тяжести, капиллярностью, но и трупным окоченением мышечного слоя сосудистых стенок и скелетных мышц. В связи с этим возможно передвижение крови в артериях до 80 минут, в венах от 1 до 2 часа и в капиллярах до 4 часов. Этим и объясняется, что при нанесении повреждений сразу же после смерти могут возникать кровоизлияния, по внешнему виду не отличающиеся от прижизненных.
Характерными признаками прижизненных повреждений трупа считают:
кровотечение (кроме поверхностных ссадин) и свертывание вытекающей крови. Края прижизненных ран пропитаны кровью, отмечается отек, расширение сосудов, наблюдаются признаки свертывания крови в местах прикрепления сухожилий и суставов, преимущественно под фасциями мышц, выше или ниже места массивного повреждения;
реактивно-воспалительные явления;
характер зияния ран, обусловленное сократимостью эластичной кожи;
наличие обильных следов крови в виде потеков, луж, брызг и пятен на окружающих предметах.
В судебно-медицинской практике используется следующая классификация прижизненных и посмертных повреждений (Громов А.П., Науменко В.Г., 1977):
ПРИЖИЗНЕННЫЕ.
Повреждения, нанесенные за сутки и более до наступления смерти имеют макроскопически выраженные показатели ответной реакции организма, к каковой относятся: не зажившие раны; раны, заживающие под струпом или гранулирующиеся с выделением экссудата; ссадины под корочкой или выраженная припухлость с покраснением в области повреждений; «цветение» кровоподтеков и др.
Повреждения, нанесенные за несколько часов до наступления смерти также имеют выраженную реакцию, однако ее диагностика возможна только с использованием микроскопического метода исследования.
Повреждения, нанесенные в пределах часа до наступления смерти. При давности повреждений в несколько десятков минут признаки реактивного воспаления выражены умеренно и определяются лабораторными методами.
Повреждения, нанесенные за несколько минут до наступления смерти. Данные повреждения характеризуются слабо выраженными признаками, указывающими на прижизненное их происхождение и могут практически не отличаться от повреждений, причиненных непосредственно после смерти.
Повреждения, нанесенные в период умирания (агональный период, период клинической смерти), напри
мер, образование ссадин, кровоподтеков или ран во время судорожных движений в стадии эспираторной одышки при повешении, если рядом располагаются стена, стулья и т.д.; при падении с высоты или с высоты собственного роста, например, в результате внезапного прекращения сердечной деятельности (разрыв аорты, аневризмы сердца, тромбоз и эмболия венечных артерий, инфаркт миокарда и др.).
Повреждения при оказании экстренной медицинской помощи и при реанимационных манипуляциях наносят «повреждения» во время инъекций, срочной трахеостомии и др. В процессе реанимации, проводимой в состоянии клинической смерти, нередко возникают ссадины и кровоподтеки на предплечьях, передней и боковых поверхностях груди, иногда отмечаются переломы ребер и другие повреждения.
ПОСМЕРТНЫЕ
Случайные посмертные повреждения: повреждения, причиняемые на месте обнаружения трупа, при его транспортировке и при некоторых обстоятельствах, например, лопастями водного транспорта, баграми при поисках затонувших тел, при трении тела или его ударах о каменистое дно быстротекущих рек, при грубой транспортировке трупов, небрежном их раздевании. Случайные повреждения могут образоваться при вскрытии трупов, например, при недостаточно полном распиле свода черепа (в момент отделения черепной коробки иногда возникают дополнительные трещины), при извлечении органов грудной полости (переломы ребер, особенно у трупов лиц преклонного возраста) и т.д.;
повреждения насекомыми и животными, например тараканами, с последующим образованием «пергаментных пятен»; грызунами, хищными животными, некоторыми видами рыб, раками и др.
Умышленные посмертные повреждения: повреждения как следствие судебно-медицинского исследования трупа наносятся во всех случаях при судебно-медицинских исследованиях, а также при взятии органов и тканей с целью их трансплантации. Нанесение дополнительных повреждений на теле трупа недопустимо, однако при невозможности соблюдения этого условия необходимо предварительно тщательно описать имеющиеся повреждения и только после этого производить разрезы для детального изучения особенностей исследуемых тканей и органов;
повреждения, связанные с искусственной консервацией трупа наносят при необходимости производства дополнительных разрезов для обнажения крупных кровеносных сосудов, в которые вводят консервирующую жидкость;
повреждения, связанные с взятием трупной крови, тканей и органов, могут быть в виде ран (шея, локтевой сгиб, паховая область - при взятии трупной крови; различные части тела при заборе органов). Трансплантация тканей и органов в настоящее время находит все большее и большее применение. Изъятие органов и тканей от трупа следует производить с участием судебно-медицинского эксперта и составлением надлежащего документа (протокола), пользуясь при этом положениями приказа министра здравоохранения СССР за N 600 от
2 августа 1966 года «О пересадке органов и тканей в лечебной практике», инструкцией «По констатации смерти человека на основании диагноза смерть мозга», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 10.08.93 г. N189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологичской помощи населению Российской Федерации». Одним из важных моментов является констатация смерти, которая осуществляется не менее чем тремя врачами с составлением специального протокола. Повреждения, причиненные при этих действиях, подлежат тщательному описанию в специальном протоколе для ориентации судебно-медицинского эксперта при дальнейшем проведении экспертизы. При судебно-медицинском исследовании трупа, из которого взята кровь, изъяты органы и ткани, наблюдается выраженное малокровие кожных покровов, тканей и органов, наличие повреждений, связанных с посмертными манипуляциями по изъятию тканей и органов;
инсценировка другого вида смерти, когда преступник, убив человека, продолжает наносить ему повреждения. При,таких обстоятельствах различить прижизненное повреждение от посмертного крайне затруднительно. Иногда с целью сокрытия преступления трупу наносят повреждения для инсценировки несчастного случая или самоубийства, например, труп помещают на рельсы, наносят огнестрельное повреждение с учетом типичной локализации входного отверстия, характерного для самоубийства, или труп подвешивают в петле, инсценируя
самоповешение, и т.д. Если инсценировка несчастного случая или самоубийства производится сразу после совершенного преступления, то решение вопроса о прижизненном или посмертном происхождении всегда затруднительно. Если посмертные повреждения или инсценировка несчастного случая (самоубийства) были нанесены не сразу, а спустя некоторое время после смерти, то их установление не представляет особых затруднений и осуществляется обычными методами;
расчленение трупа, производимое преступником с целью сокрытия преступления, когда, например, отдельные части тела переносятся в различные места их захоронения.	,
Более детально вопрос о прижизненное™ и длительности посгтравматического периода будет изложен в соответствующих разделах.
ЧАСТЬП. КРОВОПОДТЕКИ
Глава I. ПОНЯТИЕ, ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ЧАСТОТА
Кровоподтеки являются одним из видов повреждений,•свидетельствующих о воздействии механических факторов при ударах, сдавлениях, сотрясениях, а в ряде случаев могут быть достоверным признаком насилия.
Частота выявляемых кровоподтеков у людей, обратившихся с побоями, по данным ряда авторов весьма вариабельна. Так, например, Н.В. Попов (1938) отмечал, что наличие установленных при освидетельствовании кровоподтеков достигало 80%, по данным М.И. Райского (1953) -60%. Причем, по данным Г.В. Ананьева (1985), до 1/3 наблюдений (29,6%) кровоподтеки локализуются на конечностях потерпевших.
Анализ архивного материала Брянского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 1988-1998 г.г. показал, что из расчета на 1000 обратившихся по поводу побоев в 89,8% случаев на теле обнаружены кровоподтеки. При смертельных исходах от тупой травмы данный показатель составлял 92%.
Многие авторы дают понятие кровоподтека в следующих интерпретациях:
А.С.Игнатовский (1910) - «... Если при ударе орудием большого объема, направленным вертикально к поверхности тела получаются повреждения, как в месте удара, так и в более отдаленных местах, куда доходит волна удара. Кожа, как более крепкая и эластичная ткань, Bbl-
носит значительные удары, оставаясь целой, более слабые, глубже лежащие ткани при этом могут разрываться, особенно легко образуются разрывы подкожных сосудов, сопровождающиеся излиянием крови в подкожную клетчатку...».
Н.С. Бокариус (1915) к повреждениям в глубине кожи при целости наружного покрова относит различного характера ушибы, при которых нарушается целость кожной ткани, а, значит, и всех входящих в ее состав отдельных образований, как сосуды и пр., за исключением поверхностного отдела - надкожицы. Последними обстоятельствами вызывается целый ряд явлений, свойственных различным видам нарушения целости кожной ткани; по наличности тех или других из этих явлений различают повреждения в виде желваков, ушибов, кровоизлияний и др. Для всех них обязательным признаком будет сумма явлений, определяющая понятие кровоподтека; этот последний характеризуется разлитием в толще поврежденной ткани крови, пропитывающей эту последнюю в различных размерах в зависимости от степени повреждения, вследствие чего места таких повреждений обозначаются на поверхности кожи соответствующей характерной окраской синяка. Причем на живом теле эта последняя при развитии последующих процессов разложения красящего вещества крови и рассасывания его принимает ряд характерных оттенков, постепенно бледнеющих до полного исчезания по восстановлении нормы в поврежденном отделе кожи. На трупе же эта окраска сохраняется некоторое время довольно стойко, и при исследовании толщи кожи (разрезом) можно легко
обнаружить ряд соответствующих явлений, которые и объяснят причину необычной окраски в данном месте кожи.
А.Х. Завальнюк (1982) в кратком словаре судебно-медицинских терминов дает следующее определение: «... КРОВОПОДТЕК (zpeu.ecchymosis) - кровоизлияние и просвечивание скопившейся крови в коже, слизистой оболочке и подкожной основе. К. образуется вследствие разрывов сосудов в месте удара или сдавления. Излившаяся кровь окрашивает кожу в сине-багровый или синий цвет (синяк). Кровь в тканях свертывается, форменные элементы распадаются, а восстановленный гемоглобин (буроватого цвета) переходит в метгемоглобин, затем постепенно в вердогемохромоген (зеленого цвета). Последний распадается и превращается в биливердин, который переходит в билирубин (желтого цвета). К. -показатель насилия, действия тупого предмета, по форме некоторых К. можно судить о форме и особенностях травмирующего орудия. К. дают иногда возможность определить характер насилия, (круглые К. на шее - признак сдавления ее руками, овальные и круглые К. на внутренней поверхности бедер женщин характерны для насильственного полового акта или попытки к нему и т.п.). “Цветение” К. позволяет судить о давности травмы. К. - показатель прижизненности повреждений...».
В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов (1998) в словаре судебно-медицинских терминов, йзложенных в своем руководстве дают следующую формулировку: «...Кровоподтек. - кровоизлияние в подкожно-жировую клетчатку в результате разрывов мелких кровеносных сосудов от воз
действия тупого предмета. В зависимости от срока его образования имеет различную окраску, что дает возможность судить о давности образования кровоподтека. Форма кровоподтека указывает на особенности поверхности травмирующего предмета...».
В.И. Акопов (1998) под кровоподтеком понимает подкожное кровоизлияние, которое может быть поверхностным или глубоким (гематома) и проявляться изменением окраски кожи.
Под термином кровоподтек автор «Толкового словаря» русского языка М.А. Даль понимает повреждение, вызванное ударом. Однако, излияние крови вызывается/не только ударом, но и сдавлением; сотрясением тела.
Внутренние изменения глубоких слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностных мышц может быть весьма различным - от мелкоочаговых до обширных, диффузно пропитанных кровью участков. Излившаяся кровь может локализоваться не только в коже и подкожной клетчатке, но и в мышцах, под оболочками и в толще органов.
С нашей точки зрения, с учетом медикоюридической направленности данного повреждения, под кровоподтеком следует понимать следствие механического воздействия на кожные покровы живого человека травмирующего тупого предмета, сопровождающееся нарушением целости сосудистых стенок и скоплением крови в коже, подкожно-жировой клетчатке, под слизистыми оболочками, проявляющееся на поверхности в виде сине-фиолетового пятна.
Глава И. КЛАССИФИКАЦИЯ
Излившаяся кровь может располагаться внутрикожно, подкожно, в мышцах, под фасциями и капсулами, в толще органов. В зависимости от глубины залегания излившейся крови Н.В. Попов (1938) различает поверхностные и глубокие кровоподтеки. Первые располагаются в коже, иногда только в сосочковом её слое, но чаще в подкожной рыхлой клетчатке. Глубокие кровоподтеки локализуются в мышцах и межмышечных прослойках, в надкостнице и прилегающей клетчатке, в стенках и органах полостей тела.
К поверхностным кровоподтекам относятся: петехии, это мелкие, круглые, точечные кровоизлияния крови (по Абрикосову А.И., 1949);
экхимозы - мелкие, неопределенной формы геморрагии; собственно кровоподтеки - тонкие распространенные скопления крови в толще кожи, подкожной клетчатке, под слизистыми и серозными оболочками (по Попову Н.В., 1946).
К глубоким кровоподтекам относятся гематомы -обильные и массивные скопления крови, приподнимающие покровы (кожу, слизистую оболочку) или разделяющие слои тканей, например между черепом и твердой мозговой оболочкой, между двумя мышцами, или же раздвигающие толщу мягких органов, например в мозгу, в печени (по Попову Н.В., 1946). Последние иногда именуют центральными гематомами.
Глубокий кровоподтек располагается не только в подкожной клетчатке, но и проникает в мышцы. При близком расположении кости он может захватывать надкостни
цу. Массивные глубокие кровоподтеки нередко имеют вид гематом. Если кровоизлияние не захватывает подкожную клетчатку, то в первые 2-3 суток на месте гематомы кожа может сохранять обычную окраску.
Ю. Краттер (1926) в зависимости от калибра и характера травмированного сосуда, окружающих его тканей, а также количества излившейся при этом вне сосудистого русла крови различал:
кровяные точки (экхимозы, петехии);
подкожные кровоподтеки;
обширные кровоизлияния, пропитывающие глубокие мышцы;	1
кровяные опухоли (гематомы).
УШИБ. Явления, определяющие понятие ушиба слагаются из болевых ощущений на месте удара, расстройства соответствующей функции и местного припухания вследствие непременного кровоизлияния. Излившаяся из разорванных сосудов кровь проникает в размозженные поврежденные ткани и с ними смешивается, пропитывая свободные промежутки между разделенными частями тканей. Такие кровоизлияния могут занимать различной величины пространства, достигая иногда очень широкого распространение как, например, на всю боковую поверхность груди. В подобных повреждениях происходит разлитие крови с проникновением в податливую рыхлую жировую клетчатку.
Однако в ряде случаев, кроме болезненности и припухлости в области удара, каких-либо конкретных видов повреждений (кровоподтек, ссадина, рана) не определяется. Учитывать же данные проявления как следствие травмы, с медико-правовой точки зрения, не всегда верно, т.к. болез
ненность и припухлость могут быть и следствием воспалительных процессов. В связи с изложенным, с нашей точки зрения, понятие «ушиб» следует рассматривать больше как клинический термин, чем судебно-медицинский, и юридическую основу (в случаях насилия) оно приобретет лишь при наличии свидетельских показаний.
При насильственном причинении множественных ушибов, в юридическом аспекте, используется понятие «побои». Согласно правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 г., N47, п.50): «... Побои не составляют особого вида повреждений. Они являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести. Если после нанесения ударов у освидетельствуемого обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют. Если побои не оставляют после себя объективных следов, то судебно
медицинский эксперт в заключении отмечает жалобы свидетельствуемого, в том числе на болезненность при пальпации тех или иных областей тела, отсутствие объективных признаков повреждений и не определяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев осуществляют органы дознания, предварительного следствия, прокуратуры или суда на основании следственных данных...».
Таким образом, использовать понятие «ушибы» или «побои» при составлении протокола осмотра трупа на месте его обнаружения мы не рекомендуем.
ГЕМАТОМА (по Бокариусу Н С. - желвак). Под гематомой понимают явление, развивающееся при травматическом воздействии, когда не вызывая повреждения (размозжения) тканей, на очень ограниченном участке, вследствие нарушения целости сосудистой стенки, происходит скопление излившейся крови. Подобные повреждения часто наблюдаются при несильных ушибах головы с образованием на неповрежденном месте шишкообразного возвышения. Подобного рода припухание обуславливается тем, что изливающаяся из разорванных сосудов кровь встречает в этих местах плотные ткани (фасции, надкостницу) и собираясь под ними, производит выпячивание их, образующее как бы опухоль. Эта последняя по содержимому в ней и причине происхождения называется кровяной опухолью или гематомой (Бокариус Н.С., 1930).
Глава III. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОПОДТЕКОВ
В.В.Хохлов, Л.Е.Кузнецов (1998), основываясь на сопромате, в формирование повреждений от контактного взаимодействия биологических тканей с огнестрельными снарядами, с тупыми или острыми предметами выделяют следующие фазы:
Фазы малых и подпороговых нагрузок, когда образования повреждений в тканях и органах не наблюдается, при этом могут оставаться лишь контактные следы.
Фаза пороговых нагрузок, характеризующаяся образованием повреждений на уровне микроразрывов или микротрещин.
Фаза разрушения, сопровождающаяся формированием очага макроразрушения вследствие слияния (объединения) микротрещин и микроразрывов путем перехода пороговых напряжений через критическую точку.
Вышеперечисленные фазы прослеживаются при формировании практически всех повреждений, одним из основных условий возникновения которых является присутствие движущегося травмирующего предмета.
Образование травматических кровоподтеков связано с разрушением мелких кровеносных сосудов при сдавлении или растяжении тканей тупыми предметами (Муханов А.И., 1974).
Давление - к нему очень чувствительны мелкие кровеносные сосуды, особенно капилляры, легко подвергающиеся травматизации при ударе или сжатии без удара.
Растяжение - ему подвержены более крупные кровеносные сосуды. Они повреждаются при сотрясении и огнестрельных ранениях, когда сосуды растягиваются в длину, при повышении внутрисосудистого давления стенка сосуда растягивается в ширину. Подобного рода разрывы образуют экхимозы, петехии и встречаются не только при механических насилиях, но и при понижении внесосудистого давления (кровоподтеки от банок, пятна Минакова), при действии холода (пятна Вишневского), при асфиксии (пятна Тардье).
Образованию кровоподтеков по типу сдавления благоприятствует наличие твердой подлежащей ткани, например, костей головы, передней поверхности голеней, области больших вертелов бедер, гребешков подвздошных костей с их осями, области ключиц, крестца, колен, локтей, лодыжек, больших массивов мышц - на плечах и предплечьях, бедрах и икрах, на шее и спине.
Наряду с этим кожа мягких частей тела легко смещается внутрь и не сдавливается, вследствие чего на животе и ягодицах кровоподтеков не образуется даже при применении значительной силы (Попов Н.В., 1946)
Исходя из механизма формирования по типу сдавления или растяжения следует, что:
в первом варианте кровоподтеки являются следствием прямого (локального) контактного взаимодействия травмирующего предмета с соответствующе расположенными сосудами кожных покровов;
во втором - непрямого (отдаленного).
Однако, подобные трактовки классифицировать непосредственно на месте первичного осмотра мертвого тела
практически невозможно. Они могут быть разграничены только на основании детальнейшего анализа всех полученных на вскрытии данных.
Исключительной редкостью являются случаи, когда эксперту приходится дифференцировать кровоподтеки, возникшие от создаваемого над кожей вакуума, например, при постановке медицинских банок, при действии губ человека и т.д. Образование кровоподтеков от медицинских банок характеризуется их множественностью на определенных участках тела с одинаковой округлой формой. В нашей практике имел место случай освидетельствования живого лица, когда на шее последнего локализовались кровоподтеки, возникшие от действия губ с образованием вакуума. При осмотре данные повреждения имели вид поверхностных мелкоточечных кровоизлияний, совокупность которых приобретала удлиненную форму.
Подобный случай описан К.И.Хижняковой (1972), когда освидетельствование живого лица производилось на 5-й день после травмы. Кровоподтек, локализовавшийся на подбородке, размерами 4,5x5 см, имел желтый цвет. Кровоподтек, локализовавшийся на передней поверхности шеи в проекции щитовидного хряща имел округлую форму диаметром 2,2 см, грязно-желтую окраску, более интенсивно выраженную по периферии. При использовании образцового вакуумметра (МЗМ) автором было установлено, что подобные кровоподтеки образуются при создании над кожей вакуума до 0,25 кг с/на квадратный сантиметр, что примерно аналогично вакууму, создаваемому медицинскими банками (0,2 кг с/на квадратный сантиметр).
Глава IV. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СРОКИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Кровоподтеки проявляются изменением окраски кожи и слизистых, припухлостью, болезненностью и уплотнением. У лиц с множественными кровоподтеками ухудшается общее состояние, может повышаться температура, появляются общая слабость, нарушается сон и аппетит. Такие явления могут проявляться до 10-12 дней (Смольянинов В.М., Бронштейн Е.З., 1964 ).
В практической деятельности, в ряде случаев, приходится непосредственно на месте обнаружения трупа или при освидетельствовании решать предварительно вопрос об идентификации «свежих» кровоподтеков от старых. В основе разграничения последних лежит изменение цвета, зависящее от состояния гемоглобина в кровоизлияниях.
Вытекающая из поврежденных сосудов кровь, скапливается в окружающих тканях, пропитывает их и подвергается ряду изменений, на что уходит более или менее продолжительное время. Только что излившаяся кровь начинает немедленно всасываться через лимфатические пути, причем эритроциты заносятся в ближайшие лимфатические узлы. Но всасывание быстро прекращается вследствие свертывания крови. Причем сыворотка продолжает всасываться, а кровяной сверток, состоящий из эритроцитов и фибрина, начинает медленно распадаться. Излившаяся кровь ярко-красная, кровь богатая кислородом содержит много оксигемоглобина. Окружающие кровоподтек ткани быстро отнимают от крови кислород и излившаяся кровь приобретает насыщенный темно-красный цвет. В дальнейшем гемогло
бина экстравазат в присутствии кислорода переходит в метгемоглобин, имеющий коричневый цвет. Вместе с тем начинают распадаться и эритроциты, красящее вещество пропитывает окружающие ткани. Метгемоглобин постепенно распадается, причем, прежде всего от белковой части отделяется красящее вещество гематин. Белковая часть (глобин) вместе с фибрином медленно расщепляется на более простые соединения типа аминокислот и протеиногенных аминов, которые и всасываются. Красящая часть гематин лишается железа и превращается в билирубин (гематоидин) оранжево-желтого цвета, отщепившееся от гематина железо окисляется и соединяется с органическими веществами белкового распада, образуя желто-бурый пигмент гемосидерин. Билирубин, окисляясь кислородом текущей крови, превращается в зеленый пигмент - биливердин, придающий кровоподтеку зеленый цвет, затем он постепенно переходит в растворимые модификации и всасывается. В глубоких слоях экстравазата билирубин, нерастворимый в воде, кристаллизируется и долго может оставаться в виде кристаллов. Гемосидерин может долго задерживаться на месте почти полностью рассасавшихся кровоизлияний, клетки и зерна распада, содержащие гемосидерин, уносятся по лимфатическим путям в ближайшие лимфатические узлы. Обширные скопления крови, гематомы всасываются с замедлением. По краям гематомы кровь свертывается, а в центральной части остается жидкой. Вокруг инфицированной гематомы развивается плотный слой воспалительного инфильтрата, затем гематома прорастает грануляционной тканью, позже переходящей в плотный рубец (Попов Н.В., 1946).
Основываясь на особенностях кровоподтеков изменять свой цвет с течением времени, с судебно-медицинской и правовой точек зрения встает вопрос о сроках их нанесе
ния.
Свежеобразовавшийся внутрикожный кровоподтек имеет вследствие смешения пигментов багрово-красный цвет, который по мере перехода оксигемоглобина в гемоглобин изменяется в сине-багровый, а при обильных кровоизлияниях в крови - в лиловый. Затем по мере образования метгемоглобина примесь красного начинает исчезать и кровоподтек становится голубым или синеватым, а при больших скоплениях крови - синим или даже серовато-синим. Это бывает обыкновенно через 1-2 дня после образования кровоподтека, поэтому глубокие кровоподтеки нередко появляются сразу в виде синяков. Далее синий цвет, начиная с краев, переходит в зеленый, а затем грязно-желтый или буроватый (гемосидерин), после чего постепенно исчезает.
Сроки этих изменений весьма вариабельны, в связи с чем судить о степени их достоверности без микроскопического исследования, весьма затруднительно.
В таблице N 2. отображены результаты собственных исследований по характеру цвета в зависимости от сроков посттравматического периода, полученных при анализе архивного материала Брянского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, где время причинения кровоподтеков у живых лиц было точно установлено следственным путем.
Таблица N2
Изменение цвета кровоподтека в зависимости от длительности посттравматического периода
Характер цвета кровоподтека	Длительность посттравматического периода
Красно-багровая припухлость	1 час
Сине-багровая припухлость	6-12 часов
Сине-фиолетовая или голубая припухлость	Появляется на 1-3 день и держится до 3-6 дней
Буро-зеленоватое окрашивание по краям	к концу 5-6 дня
Багрово-синее окрашивание в центре, зеленоватый оттенок в средней зоне, коричнево-желтоватая окраска по периферии	7-10 день
Желтоватая окраска на всем протяжении с нечеткими, трудно дифференцируемыми краями	10-14 суток
Кровоподтек полностью исчезает	Обычно спустя 2 недели с момента его причинения
Нередко эти сроки удлиняются, и через 3-4 недели еще можно видеть следы кровоподтека, особенно на ногах. С другой стороны мелкие кровоподтеки могут исчезать за 5-6 дней (лицо, шея, грудь).
Бывают случаи появления на коже сразу зеленых кровоподтеков. Это, так называемые, глубокие кровоподтеки, образовавшееся вследствие стекания крови из глубже лежащих тканей тела при переломах, разрывах и т.д. Пока кровь доходит до поверхности тела, она подвергается описанным изменениям.
Глава V. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОКРАСКИ КРОВОПОДТЕКОВ
Изменение цвета кровоподтека может зависеть от: локализации - немаловажное значение при формировании кровоподтеков имеет локализация поврежденного места. В тех областях, где имеется рыхлая клетчатка (веки, мошонка, большие срамные губы и т.д.), кровоизлияния распространяются на более значительное протяжение. На участках, где кожа плотно прикреплена к подлежащей ткани (на пальца, ладонях) условий для формирования больших скоплений крови нет.
Весьма своеобразно изменяют свою окраску со временем те кровоподтеки, которые образовались на коже век от непосредственного приложения силы в эту область (не путем перемещения из других зон). Первичная окраска таких повреждений была сине-багровой, реже темно-синей. На 3-4 день - по периферии появлялась полоска зеленого цвета, которая постепенно увеличивалась в размерах и к концу 4-5 суток по краям уже образовывались желтые полоски. К 12-16 дню кровоподтеки на коже в этой области полностью исчезали. Если кровоподтеки указанной локализации сочетаются с переломами костей носа, то смена цвета
кровоподтека осуществляется в таком же порядке. Полностью исчезают они уже на 20-22 день, т.е. темп их рассасывания замедляется.
Если же кровоизлияния в рыхлую клетчатку век спустились с другой части лица (кровоизлияний в слизистую век и конъюнктивы при этом не наблюдается), то первоначальная окраска таких кровоподтеков на веках была сине-багровой, на 3-4 день она переходила по периферии в желтую, минуя стадию зеленого «цветения». Исчезали такие кровоподтеки намного быстрее - на 8-10 сутки.
Кровоизлияния в собственно слизистую век и в конъюнктиву, как правило, не «цветут», полностью исчезая на 12-18 день. Однако имел место случай, когда в этих местах темно-красный цвет на 13-15 день после травмы сменялся желтым, а сроки полного исчезновения кровоподтека при этом не изменялись.
Оценка цветовой гаммы кровоподтеков на волосистой части головы затруднена из-за волосяного покрова, особенно если последний довольно густой и имеет темный цвет. В ряде случаев кровоподтеки на волосистой части головы имели вид «шышек», не изменяя своей окраски, т.е. ни чем не отличались от окружающей кожи. Полностью они исчезали на 10-12 день. Однако изредка и в области волосистой части головы может наблюдаться «цветение» кровоподтека: сперва он имел сине-багровый цвет или темно-синий, на 4-5 день появлялось грязно-зеленое окрашивание по периферии, распространявшееся на весь кровоподтек к 7-8 суткам, затем его окраска становилась менее интенсивной (без пожелтения) и, наконец, на 12-16 день кровоподтек полностью исчезал.
При наличии облысения изменение окраски в этой области отличается своеобразием. Кровоподтеки небольших размеров (от 0,3x0,5 см до 2x2,5 см) вначале имели синебагровый цвет, на 3-4 день они желтели, но в центре такого желтого кровоподтека еще в течение 2-3 дней окрашивание в виде сине-багровых точек. На 7-8 день окраска становилась буровато-коричневой, на 8-9 день наблюдалось полное исчезновение повреждения.
На коже губ окраска кровоподтеков вначале обычно имеет сине-багровый цвет, на 3-4 сутки частично переходит в зеленоватый, на 5-6 сутки к ней присоединяется желтоватое окрашивание.
Цвет кровоподтеков под слизистыми оболочками или в толще органов может давать весьма существенные отклонения от указанной последовательности изменений цвета, т.к. здесь отсутствует влияние собственного пигмента кожи, который поглощает часть красных лучей и, благодаря этому, обуславливает более резкую синюю или голубую окраску. Кровоизлияния в конъюнктиве и радужке остаются красными до своего исчезновения, только иногда приобретая желтоватый оттенок. Кровоподтеки под слизистыми губ и половых органов рассасываются быстрее, не успев приобрести зеленоватую окраску. Быстро меняют цвет и исчезают кровоподтеки, расположенные в толще кожи.
На слизистой губ цветение кровоподтеков осуществляется иначе: при размерах кровоподтеков от 1x1,5 см до 5x6 см кровоизлияния в первые сутки выглядят темнокрасными, реже синевато-багровыми с фиолетовым оттен
ком, затем постепенно исчезают, не изменяя своего цвета на 8-10 день (реже на 15 день).
Кровоподтеки в области ушных раковин вначале имеют синеватый или сине-багровый цвет, на 3 сутки эта окраска полностью сменяется на желтую, совсем исчезают такие кровоподтеки на 7-8 день.
В области кожи шеи цветение кровоподтеков осуществляется по-разному, в зависимости от их размеров. Небольшие кровоподтеки (от 0,5x0,7 см до 2x2,5 см) на 2 сутки становятся желтоватыми, в отдельных случаях в центре остается первоначальная окраска в виде мелких островков, которая на 4-5 сутки сменяется на желтую, исчезает на 6-8 сутки. Более разлитые кровоподтеки на 3-4 сутки по периферии приобретали зеленоватое, а на 5-6 сутки желтоватое окрашивание, полностью исчезая на 12-14 день.
При дифференцировке области расположения кровоподтеков необходимо учитывать и возможность их перемещения из мест первичного формирования, для чего также необходим определенный промежуток времени. Подобные случаи могут наблюдаться при перераспределении крови вдоль фасций и мышечных влагалищ, например смещение кровоподтека с внутренней поверхности бедра в область коленного сустава (Гамбург А.М., 1969), из паховой области на задние поверхности верхней трети бедер (Максимов П.И., 1966) и т.д. Подобные факты перемещения кровоподтеков подтверждают и ряд других авторов.
Что же касается цветовой гаммы кровоподтеков других областей (грудь, верхние и нижние конечности), то повреждения небольших размеров имеют первоначально темно-синюю окраску, на 3-4 день приобретают желтоватый
цвет, минуя стадию зеленого «цветения», и полностью исчезают на 6-7 день, оставляя после себя багровокоричневую окраску еще на 1-2 дня.
Кровоподтеки больших размеров (от 2,5x3 см до 4x5 см) чаще всего на 3-4 день меняют цвет с сине-багрового или темно-синего на зеленый с примесью темно-синего, на 5-6 день они становятся желтыми, полностью исчезая на 9-10 день.
Определенные особенности имеют кровоизлияния, возникшие у женщин на нижних конечностях при половых преступлениях. Скорость рассасывания кровоподтеков от ударов, давления и изменение их окраски в области бёдер, особенно у женщин, происходит быстрее на внутренней поверхности и медленнее на задней по сравнению с передней и наружной поверхностями бедер вследствие различной архитектоники и анатомических особенностей кровообращения и лимфооттока. Рыхлость и податливость поверхностных тканей передней области бедра, интенсивное кровообращение и широко развитая сеть лимфатических сосудов обеспечивает быстрое рассасывание кровоизлияния. На задней поверхности бедра, обычно богато снабженной жировой тканью и малым количеством сосудов, кровоснабжение и связанные с ним окислительно-восстановительные процессы происходят медленнее.
Изменение цвета кровоподтеков у лиц с парализованными конечностями так же имеет свои особенности. Так Д. Байрамовым (1965) было отмечено, что у пострадавшего 38 лет с парализованными конечностями после перенесенного в детстве полиомиелита цвет кровоподтеков менялся так: на момент первого освидетельствования кровоподтеки
имели бледный красно-синий цвет; на 4-6 день они стали темными, сине-красными; на 7-10 день - темно-синими; на 11-15 день - синими; на 15-20 день - светло-синими, после чего кровоподтеки постепенно исчезали (размеры кровоподтеков были 6x3 см, 4x3 см и 3x1,5 см).
У другого пострадавшего 22 лет кровоподтеки, локализовавшиеся на верхних и нижних конечностях изменяли свой цвет следующим образом: исходный цвет красносиний, на 3-5 день синий , на 8-10 день темно-синий, на 16-18 - вновь синий, затем цвет стал светло-синим и исчез полностью (размеры кровоподтеков были на правом бедре 10x6 см, правой голени 2x2,3 см, 3x2 см и 2x1 см, правом плече 5x4 см, у пострадавшего с 3-х летнего возраста был правосторонний паралич после полиомиэлита).
При изучении «цветения» кровоподтеков было установлено, что некоторые закономерности изменений цвета зависят от величины повреждений (Бойко О.И., 1958). Кровоподтеки, размерами превышающие 4x5 см и доходящие до 15x22 см, как правило, в процессе своего развития имели смешанную окраску. При этом отмечалась такая закономерность, чем больше был кровоподтек по своим размерам, тем более выражалась смешанность цветов, за исключением темно-красного и буро-коричневого. Кровоподтеки очень больших размеров (от 10x15 см до 15x22 см) имели темносинюю или сине-багровую исходную окраску, которая держалась почти до полного исчезновения кровоподтека, уменьшаясь в размерах от периферии к центру. Желтый и зеленый цвет, окружающие сине-багровый, так же уменьшались от периферии, следуя за первоначальным, т.е. у кровоподтеков таких значительных размеров первоначальная
окраска была чаще сине-багровой, на 3-4 день переходила по периферии в зеленую, на 5-6 - в желтую, но в центре по прежнему наблюдалась темно-синяя окраска. Кровоизлияния выше указанных размеров держались примерно от 15 до 22 дней, а в некоторых случаях и больше.
Исключительно важным является установленный факт, что множественные кровоподтеки у одного и того же лица, нанесенные одновременно, меняют свою окраску по разному, главным образом, в зависимости от величины. Поэтому при освидетельствовании потерпевших, особенно если по материалам дела усматривается систематичность причинения побоев, следует иметь ввиду, что кровоподтеки одинаковой давности могут находиться на разных стадиях
«цветения».
Количества излившейся крови, объема кровяного свертка и изменения пигмента. При тонких кровоподтеках рассасывание и исчезновение излившейся крови происходит быстрее, чем при толстых и объемистых кровяных свертках, у которых изменение цвета вообще идет неравномерно. Так, например, обычно оно начинается на периферии и позже в центре. В случае обширных кровоподтеков в центре цвет еще синий, на периферии - желтый, а между ними - зеленый.
Возраста. В молодом возрасте все процессы идут быстрее, чем у стариков.
Глубины. Появление кровоподтека зависит от глубины залегания. Чем глубже располагается скопление кро
ви, тем меньше окрашивание кожи и тем позднее оно появляется. При глубоко расположенных кровоподтеках первоначальный красновато-синий и синий цвета совсем могут
отсутствовать, т.к. до кожи, диффундируя из глубины, достигает только значительно измененный пигмент и окраска поэтому сразу бывает желтоватой. Глубокие кровоподтеки особенно в местах, где толщина кожи значительная, могут проявляются лишь на вторые-третьи сутки. Дифференцировать их в первые-вторые сутки после травмы возможно только при разрезах кожи и подлежащих тканей (Акопов В.И., 1978).
Поверхностные кровоподтеки становятся заметными вскоре после нанесения удара или спустя 10-12 часов.
Исследуя кровоподтеки, надо иметь ввиду, что даже их бесспорное наличие в глубоких мягких тканях, под фасциями и межмышечными пространствами не дает возможности проконтролировать их рассасывание визуально, т.к. кровоподтеки, распространяясь, не всегда достигают кожи. В этих случаях освидетельствуемый может предъявить жалобы на боли в определенном месте, и наличие кровоподтеков придется подтверждать рентгенологически.
Общего состояния организма, применяемого лечения.
Н.В.Попов (1946) и А.П.Райская (1936) установили 3 типа изменения окраски кровоподтеков:
первый - багровый кровоподтек переходит в зеленый. Зеленый оттенок остается до исчезновения кровоподтека;
второй - сине-багровый кровоподтек приобретает желтый оттенок и остается до полного его исчезновения;
третий - сине-багровый кровоподтек переходит в зеленый, а затем в желтый.
Л.М.Свердлов (1948) наряду с изложенными выделил еще четвертый тип - это кровоподтеки, которые в конечной стадии своего цветения становятся двухцветным или трехцветынм, и эта сложная окраска, иногда с повторным появлением какого-либо оттенка, ослабевая остается до конца. Кроме того автор дополнительно установил, что кровоподтеки на шее, а изредка и отдельные кровоподтеки на других частях тела не меняют своего оттенка.
Н.В.Попов (1946) в зависимости от изменения окраски выделял три стадии:
свежий кровоподтек (багрово-красного, сине-багрового, голубого или синего цвета, без всякой примеси зеленого даже по краям);
несвежий (с легкой примесью зеленого цвета, часто пестрые кровоподтеки, редко чисто зеленые, края нерезко отграничены);
давний (грязно-желтый или грязно-бурый, без следов зеленого цвета, края расплывчатые, незаметно переходят в нормальный цвет окружающей кожи).
Для первой стадии средний срок не более 3-4 дней, второй 3-8 дней, третьей - не менее 7-8 дней. Часто же переход в желтый цвет осуществляется только через 10-12 дней. Для очень небольших кровоподтеков эти сроки существенно сокращаются.
Таким образом, при макроскопической диагностике давности причинения кровоподтеков необходимо учитывать весь комплекс факторов, оказывающих непосредственное влияние на процессы течения и заживления.
Глава VI. ЛОКАЛИЗАЦИЯ, ФОРМА И РАЗМЕРЫ КРОВОПОДТЕКОВ
Локализация кровоподтеков бывает самой различной. Они могут встречаться в любой части тела, но наиболее часто на конечностях при борьбе и самообороне, на голове и под слизистой оболочкой губ и щек, что свидетельствует о причинении повреждений, как правило, другим лицом, в области лица и шеи при сдавлении руками, на внутренней поверхности бедер, под слизистыми оболочками женских половых органов при изнасиловании, растлении, развратных действиях, в толще различных тканей и органов.
Из тканей, в которые изливается кровь, особо надо выделить рыхлую подкожную клетчатку на веках, на мошонке у мужчин, на половых губах, бедрах и животе у женщин. При переломах основания черепа кровонатечность может локализоваться на шее, что объясняется натеканием крови по клетчатке сосудистого пучка. Плотность тканей препятствует возникновению кровоподтеков в месте приложения силы и способствует появлению натеков крови на отдалении. Так, например, при ударе в область переносицы, лба, костей лица кровенатеки обнаруживаются в области глазных щелей. В отличии от таковых при переломах основания черепа они проступают через много часов, а нередко и спустя 2-3 суток.
Форма наружного кровоподтека, иногда особенно в ранние сроки, может почти полностью отображать травмирующую поверхность. Чаще же всего она кругловатоовальная даже при самом разнообразном оружии. Это объясняется тем, что поверхность нашего тела и всех его частей -
более или менее закругленная. Каков бы предмет не был, но
если его поверхность достаточно широка, то он соприкасается с телом на протяжении круга или овала.
Немаловажное значение на форму кровоподтека оказывают и условия его формирования. При повреждении сосудов начинает вытекать кровь, которая встречает известное сопротивление в окружающих тканях. В зависимости от высоты давления и сопротивления окружающих тканей кровь в разорванных сосудах постепенно, более или менее быстро, преодолевая сопротивление тканей, раздвигает их и проникает между ними. Давление излившейся крови во всех направлениях одинаково, но сопротивляемость окружаю;, щих тканей неравномерна - она всегда меньше по ходу тканевых волокон и больше в поперечном направлении. Отсюда следует, что форма кровоподтеков кругловатая, но с преобладанием одного измерения над другими (длина над шириной), что дает овал, который является самой частой формой кровоподтеков.
Первостепенное значение для образования отчетливого отпечатка в кровоподтеке формы тупого предмета имеет сила воздействия его граней как на сосуды, так и на саму ткань. Характерную форму кровоподтека отображают твердые, тупые предметы с ограниченной вытянутой поверхностью, например, палка. Получается более или менее вытянутый широкий или даже овальной формы (на закругленных областях тела) кровоподтек, разделенный пополам неширокой, почти неокрашенной полосой кожи. Эта полоса-след от соприкосновения палки с кожей. Такая форма говорит, что кровеносные сосуды выдерживают более стойко давление и разрываются там, где в связи с поддатливостью
мягких тканей происходит наибольшее смещение и растяжение. Ряд авторов образование подобных кровоподтеков объясняют тем, что выпуклая часть предмета выдавливает кровь из сосудов поражаемой области в соседние участки, вызывая в них при этом повышение кровяного давления, что приводит к разрывам сосудистых стенок.
В экспертной практике встречаются кровоподтеки недифференцируемой формы. Это связано с неравномерным действием ударяющей поверхности вследствие её неровности, с неодинаковой плотностью участка тела, по которому пришелся удар, с неравномерным сопротивлением подлежащих тканей ввиду их неоднородности.
От сдавления всей поверхностью пальцев рук кровоподтеки могут иметь вид параллельно расположенных полос, овалов или прямоугольников. Иногда такие участки контурировались в виде тонких полосчатых кровоподтеков, окаймляющих место травматического воздействия.
Кончики пальцев при давлении причиняют типичные круглые или овальные кровоподтеки. Они, и в особенности ногти, могут вызывать серповидные (полулунные), дуговидные кровоподтеки. От кончиков пальцев возникают и полосчато-дуговидные кровоподтеки, контурирующие места травматического воздействия.
При скольжении пальцев в момент давления могут образовываться кровоподтеки в виде полос. В некоторых случаях они состоят из полосчатых кровоизлияний.
При укусах кровоподтеки от нескольких зубов одной челюсти располагаются по дуге, а от многих - имеют вид полуовала.
От удара полужесткими предметами, сложенными в виде петли (веревка и др.) возникают петлеобразные кровоподтеки.
При ударе предметом с плоской ограниченной или распространенной поверхностью кровоподтеки имеют соответствующую форму и состоят из внутрикожных точечных кровоизлияний.
По мере рассасывания края кровоподтека расплываются и контуры границ приобретают недифференцированный характер.
Размеры кровоподтеков зависят от количества поврежденных сосудов, их величины и принадлежности к венозной или артериальной системе, количества излившейся крови и свойств тех тканей, куда изливается кровь.
Если повреждены только капиллярные сосуды (например, кожи) в которых кровяное давление невелико, то кровоподтек соответствует площади поврежденных сосудов и имеет резко ограниченные края.
Повреждение более крупных сосудов влечет за собой обильный кровоток, нередко уже типа гематомы, особенно если повреждены артериальные сосуды. Если кровь изливается в плотную, трудно раздвигаемую ткань, хорошо противостоящую давлению излившейся крови, то кровоподтек бывает небольшой и более резко отграниченный. Таковы кровоподтеки в самой толще кожи.
Кровоподтеки под кожей имеют обратную тенденцию. Подкожные ткани рыхлы, легко раздвигаются и образуют полости, заполненные кровью, кровь изливается до тех пор, пока не уравновесится давление крови внутри и вне сосудов или пока сосуды не затромбируются.
В некоторых областях тела подкожная клетчатка очень рыхлая (клетчатка век, особенно нижнего, наружных половых органов у женщин, мошонки у мужчины, клетчатка средостения, межмышечная клетчатка) поэтому кровоподтеки на этих участках особенно обширны.
Мягкие ткани мозга тоже слабо противостоят давлению, особенно если разрывается более крупная веточка, поэтому в мозгу нередко обнаруживаются большие гематомы, раздвигающие и сдавливающие вещество мозга.
Глава VII. ДИФФЕРЕНЦИЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОПОДТЕКОВ И ТРУПНЫХ ПЯТЕН
К дифференцирующим, признакам наличия на теле человека кровоподтеков относятся:
основной - наличие багрово-синей окраски кожи с характерными изменением цвета;
сопуствующие - припухлость, плотность и определенная болезненность. В сомнительных случаях необходимо подозрительный участок промыть спиртом.
В судебной медицине основное значение имеют травматические кровоизлияния (кровоподтеки). Но бывают кровоизлияния, образующиеся при цинге, инфекционных заболеваниях, геморрагических диатезах, некоторых отравлениях, септических заболеваниях.
Для правильного дифференциального диагноза важно:
-	наличие или отсутствие этиологического момента травмы;
-	общее состояние свидетельствуемого, указывающее на его заболевание или отсутствие заболевания, сопровождающихся кровоизлиянием;
- характер самих кровоизлияний - месторасположение, количество, форма, величина и пр. В сомнительных случаях необходимо наблюдение за освидетельствуем и течением кровоизлияний.
При дифференциальной диагностике кровоподтека на фоне трупного пятна используют следующие критерии: КРОВОПОДТЕК:
находится в собственно коже под эпидермисом и подкожной клетчатке;
эпидермис, в ряде случаев, может быть отторжен вследствие давления от силы удара;
кровоподтек появляется в месте, или в окружности области травматического контакта;
края не резко отграничены из-за неравномерного рассасывания излившейся из травмированных сосудов крови;
края и середина приподняты как за счет скопления излившейся крови, так и вследствие травматического отека прилежащих тканей;
цвет может приобретать различные оттенки, что связано с изменением гемоглобина при рассасывании (относится в основном к кровоподтеком с давностью образования в несколько дней);
при надавливании на свежий кровоподтек может определяться незначительное его побледнение, полного исчезновения цвета при этом никогда не определяется;
кровоподтек занимает более возвышенное положение, сохраняется при надавливании, отграничен от других
участков, имеет определенную форму, может иметь ссадину на кровоподтечной основе, припухлость, неравномерную окраску;
На трупе диагноз «кровоподтек» подтверждается, помимо его цвета, наличием свертка или четко отграниченным пропитыванием ткани кровью, выявленной при разрезах кожи. Наличие крови вне сосудов - это наиболее верный критерий, наблюдаемый даже в незначительных кровоподтеках. Разрезы в области подозрительного участка всегда должны начинаться и кончаться в области неокрашенных тканей. На разрезе кровь в области кровоподтека свернувшаяся или жидкая, темно-красного или бурого цвета. Разрез позволяет точно установить наличие излившейся крови, местоположение, размеры и форму кровоподтека, примерное количество крови. При смывании струей воды и соскабливании ножом кровоподтек со свертком крови остается.
Особое внимание по выявлению кровоподтеков необходимо уделять на гнилостно измененном трупе. Ю.В.Калюжин и Д.Л.Кондрашов (1998), рекомендуя для практических целей метод окрашивания на гемоглобин по Данн-Томпсону, отмечают, что данная методика позволяет не только дифференцировать кровоподтеки, но и уточнять сроки их формирования.
ТРУПНОЕ ПЯТНО
Для трупных пятен более характерно расположение их на нижележащих частях трупа, т.е. там, где господствует закон силы тяжести.
При надавливании пальцем или динамометром могут изменять свой первоначальный цвет в течении первых двух суток посмертного периода.
Имеют преимущественно разлитой характер, без определенной формы и оттенков, характерных для кровоподтеков.
Припухлости не определяется, окраска на всем протяжении более равномерная.
Эпидермис цел, т.к. пятно происходит от опускания крови и нет основания для повреждения эпидермиса, края не приподняты.
Находится в эпидермисе или коже в качестве простого пятна, наполненные кровью капилляры просвечивают через эпидермис.
При разрезе кожи кровь в сосудах, иногда вытекает/ из них и легко смывается водой или снимается лезвием ножа.
Окружающие сосуды ткани бледны, цвет их одинаков, т.к. в мертвой ткани нет закономерности и быстроты в изменении цвета, не считая перемены цвета при гниении.
Края отграничены на уровне крови, еще содержащейся в сосудах.
На гипостазе в первую половину суток может быть белый отпечаток с ясно отграниченными краями, во вторую - это различие исчезает.
Глава VIII. ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ
Макроскопия. Прижизненные кровоподтеки по ходу и в окружности повреждения обусловлены активной инфильтрацией тканевой кровью при сохранившейся сердеч
ной деятельности. Они характеризуются свертыванием крови в тканях, поэтому не вымываются и не поддаются механическому удалению. Прижизненные кровоподтеки сочные, массивные, окружают зону повреждения, равномерно распространяются по периферии его, иногда на значительном расстоянии в зависимости от продолжительности сердечных сокращений.
При нарушении целости наиболее крупных сосудов, когда за короткий промежуток времени вытекает значительное количество крови, в окружности прижизненного повреждения определяется четко контурируемая ограниченность контуров массивного кровоизлияния. В окружности сосудов меньшего калибра кровоизлияния будут выражены слабее. Наличие ограниченности небольших (местных) кровоизлияний в ткани, в ряде случаев, может объясняться спазмом сосудов и падением артериального давления, что может наблюдаться при черепно-мозговой травме, при кровопотере.
Прижизненные кровоизлияния всегда сопровождаются с различной степенью выраженности травматическим отеком, что сопровождается припуханием тканей в области травмы.
В основе определения давности формирования прижизненных кровоподтеков у живых лиц лежит визуальная оценка химических превращений, происходящих с гемоглобином и его производными. Эти превращения весьма вариабельны, что связано с множеством влияющих на этот процесс таких факторов, как индивидуальные особенности потерпевших (пол, возраст, наличие заболеваний), характер кровоподтеков (объем излившейся крови, область локали
зации) и т.д. Так, например, Г.В.Ананьев (1985), изучая влияние различных факторов на возможности диагностики давности кровоподтеков у живых лиц пришел к выводам, что при местном применении медикаментозной терапии и алкогольной интоксикации потерпевших значительно изменяются показатели функционального состояния кожи в области кровоподтеков различной давности.
Исходя из изложенного следует, что выводы в отношении давности причинения кровоподтеков у живых лиц весьма предположительны.
Продольная реография. Для конкретизации давности причинения кровоподтеков Г.В.Ананьевым f и М.А.Нестеровым (1985) был предложен метод продольной реографии с использованием 4-х канального реографа 4 РГ-01 и 2-х канального электрокардиографа системы «Элкар», обеспечивающего устойчивое графическое изображение реограмм как области кровоподтека, так и интактного участка кожи, расположенного на симметричной поверхности тела.
Качественная оценка РГ кровоподтеков заключалась в изучении регулярности пульсовых волн, их внешнего вида - крутизны подъема и спуска, характера вершин, выраженности инцизуры, наличии и выраженности дополнительных волн, места их расположения на нисходящей кривой.
Статистическая обработка полученных результатов позволила авторам конкретизировать давность происхождения кровоподтеков с точностью: в пределах первых двух суток - до 10-12 часов; с 3 по 7-е сутки - с точностью до 24-30 часов и, начиная с 8-х суток до конца 2-й недели - с точностью до 48 часов.
Рентгенография. Определенное значение для установления давности травмы имеют так называемые гетеротопические посттравматические оссификаты (Корж А.А., 1961). По данным автора из 156 больных, наблюдавших по поводу оссификатов в 69 случаев было установлено их развитие на месте ушибов, подкожных разрывов мышц и сухожилий. Первые признаки оссифицирующего процесса, если таковой происходит, наблюдается через 2-3 недели. При этом отмечается неадекватная реакция на травму в виде трофических нарушений (отечность, избыточная пролиферация соединительной ткани в зоне травматизации, оссифи-кация).
Для диагностики процесса оссификации у живых лиц применяется рентгенография. При оценке процесса посттравматического внескелетного остеогенеза в рентгеновском изображении целесообразно различать 4 стадии:
1.	Скрытая стадия - период, во время которого развивается остеоидная ткань, не обезвестившаяся и не видимая на ренгенограмме. Эта стадия длится до 15-20 дней после травмы.
2.	Стадия обызвествления остеоидной ткани, рентгенологически проявляющаяся в виде слабо выраженных бесструктурных теней. Продолжительность этой стадии 2-3 недели.
3.	Стадия структурной дифференциации, длящаяся в среднем от 2 до 4-5 месяцев.
4.	Стадия зрелого оссификата, характеризующаяся уравновешенными процессами перестройки и определенной стабильностью костной структуры. Закономерное чередование этих стадий является наиболее характерным и досто
верным рентгенологическим признаком травматического оссификата независимо от величины, формы и локализации последнего.
Наиболее ранний срок в который удается рентгенологически наблюдать первые признаки оссификации после травмы - 16 дней. В ряде случаев, особенно при массивной травме, сопровождавшейся выраженной гематомой первые признаки оссификации определялись несколько позже, на 20-30 дней, а иногда и еще позже. Это объясняется тем, что при обширных гематомах с образованием полостей процесс организации излившейся крови протекает более длительно, прорастание организующейся гематомы кровеносными сосудами требует больше времени.
Вначале на рентгенограмме определяется нежная, едва заметная облачковидная тень оссификата в виде одиночного островка или же нескольких неясно очерченных бесформенных и бесструктурных пятен. С течением времени эта тень увеличивается, становится более плотной, отдельные островки ее сливаются, образуя бесструктурные, но уже более очерченные контуры оссификата. В этой стадии развитие оссификата бесструктурную рентгеновскую тень фактически еще нельзя отличить от дистрофического обезвествления мягких тканей, которые нередко наблюдаются при различных воспалительных процессах. Однако повторные снимки через небольшие промежутки времени (8-10 дней) дают возможность уточнить истинную природу процесса. При травматической оссификации динамическое наблюдение позволяет выявить ряд признаков, свидетельствующих о развитии оссификата в сторону дальнейшего отграничения его контуров, повышение интенсивности рент
геновской тени и прежде всего дифференциации структуры. На рентгенограммах, произведенных мягкими лучами, удается обнаружить с помощью лупы отдельные тяжи костных балок, которые со временем становятся более ясными и четкими. К 6-8 неделе после травмы оссификат уже имеет структурный рисунок костной ткани. На этой стадии развития окостеневшая гематома обычно приобретает окончательные размеры и форму.
В течение длительного периода, начиная от первых рентгенологически выявляемых признаков костной структуры оссификата, происходит закономерная дифференциация структуры новообразованной костной ткани. Эта дифференциация, именуемая «созреванием» оссификата (по Коржу А.А., 1961), обычно заканчивается не раньше 3-6 месяцев после травмы. В более поздние сроки (от 6 до 16 месяцев) гетеротопические оссификаты почти не меняют общую свою структуру, однако процессы перестройки их, как и в скелетных костях, продолжаются все это время.
Микроскопия. В разные сроки постгравматического периода картина прижизненных кровоподтеков существенно отличается друг от друга.
Эритроциты вне сосудов могут оставаться неизменными в течение нескольких часов и дней, при этом они переносятся в регионарные лимфатические узлы (показатель прижизненности кровоподтека). Гемоглобин при распаде эритроцитов превращается в гемосидерин и гематоидин.
К концу суток после травмы глыбки гемосидерина можно обнаружить в макрофагах как в месте повреждений, так и в регионарных лимфатических узлах. Кристаллы ге-матоидина обнаруживаются не раньше, чем через I неделю
после наступления смерти, дериваты гемоглобина могут со
храняться в тканях в течение нескольких месяцев и лет, особенно под надкостницей, сухожильным растяжением черепа.
В окружности кровоподтека быстро развивается травматический отек, что является доказательством прижизненного происхождения повреждения.
Наиболее обобщенная картина микроскопических изменений в кровоподтеках дана А.П.Громовым и В.Г.Науменко (1977). При микроскопическом исследовании кровоподтека определяется густая инфильтрация эритроцитами подкожной клетчатки и частично нижних слоев Собственно кожи. В верхних ее слоях местами могут обнаруживаться рассеянные эритроциты, а в сосочковом слое - мелкие геморрагии капиллярного типа. Кровоизлияния с локализацией только в собственно коже при механической травме не наблюдаются. Вокруг геморрагического фокуса, иногда на значительном от него расстоянии, постоянно, встречаются и мелкие группы эритроцитов.
Подкожное кровоизлияние возникает вследствие разрыва мелких артерий и вен. Однако обнаружить разорванный сосуд удается редко, даже на серии срезов. Из разорванных сосудов вместе с форменными элементами выходит плазма. Увидеть это в препарате трудно из-за массы эритроцитов. В зоне кровоподтека вместо петлистой структуры коллагеновые и эластичные волокна принимают преимущественно горизонтальное положение. При этом могут обнаруживаться надрывы коллагеновых волокон, а в центре кровоподтека возможны и разрывы их. Аргирофильный каркас кожи более устойчив к механическим повреждениям.
Непосредственно после травмы контуры эритроцитов четкие, ярко окрашены. На их фоне встречаются единичные клетки белой крови. Артерии и вены вблизи кровоизлияния на границе собственно кожи и подкожной клетчатки сужены. Их просветы щелевидной формы, заполнены кровью. Капилляры собственно кожи, при этом, обычного кровенаполнения. При исследовании нервных волокон и нервных окончаний (импрегнированние серебром) выявляются признаки раздражения, проявляющиеся повышенной извитостью, неравномерной импрегнацией, колбовидными утолщениями. В таблице N 3 представлены изменения, выявленные при микроскопическом исследовании травмированных мягких тканях в различные сроки посттравматического периода.
Таблица N3
Изменения, выявленные при микроскопическом исследовании травмированных мягких тканях в различные сроки посттравматического периода
(по Громову А.П., Науменко В.Г., 1977)
Длительность посттравматического периода		Микроскопическая Картина
К концу 1-го часа	На фоне начинающегося отека в травмированных тканях определяется значительное расширение ка-пилляров, мелких артерий и вен. Увеличивается пристеночное расположение лейкоцитов в просветах расширенных сосудов	
Ко 2-	Эритроциты начинают выщелачиваться и распа-	
му часу	даться, наблюдается выпадение кровяного пигмента. При этом определяется периваскулярное скопление хорошо окрашенных лейкоцитов с преобладанием в них сегментоядерных клеток ( по отношению к лимфоидными). Лейкоциты начинают проникать в кровяной сверток, конфигурация их ядер и цитоплазмы определяется четко
К 3-му часу	Нарастает отек кожи, обусловленный повышенной проницаемостью кровеносных и лимфатических сосудов, возникают массивные плазмо- и лимфоррагии. По краю кровоизлияния начинает определяться	лейкоцитарный вал в виде фоку- сов клеточных сгущений и разряжений, обусловленных скоплением клеток белой крови по краю кровоизлияния. Развивается перифокальное воспаление. Продукты распада крови распадаются, выделяя при этом протеолитические ферменты, частично фагоцитируются лейкоцитами. Дезинтеграция крови ускоряется
К 6-8 часу	Лейкоцитарная инфильтрация достигает максимальной степени, выражена как перифокаль-но, так и в самом кровоизлиянии. Наблюдаются лейкостазы. В результате увеличения числа гистиоцитов и появления единичных тучных клеток активируется макрофагальная функция. В макрофагах кровяной пигмент подвергается дальнейшим превращениям с образованием метгемоглобина
Конец 1-х суток	Происходит дальнейшая резорбция излившейся крови, наибольшее участие в которой принимают макрофаги. В их цитоплазме отмечается
	накопление кислых мукополисахаридов. Кровоподтек к этому времени приобретает синефиолетовый цвет за счет интенсивного превращения пигмента крови в метгемоглобин. Поврежденные коллагеновые волокна по Маллори окрашиваются в буро-желтый цвет (вместо обычного голубого). Изменения в нервных волокнах увеличиваются
К 3-м суткам	Экссудативное воспаление ослабевает. Образуются лимфоидные инфильтраты. Вокруг кровоизлияния выражена макрофагальная реакция, в которой наряду с гистиоцитами важную роль играют фибробласты, причем в эти сроки в основном проявляется их фагоцитарная и ферментативная функция
В последующие 3-6 сутки	Происходит дальнейшее превращение гемоглобина с образованием биливердина, что обуславливает появление зеленого оттенка кровоподтека
На 5-12 сутки	В макрофагах и внеклеточно появляется гемосидерин, наибольшее количество которого отмечается к 15-17-му дню. Кровоподтек приобретает желтую окраску
	В последующем происходит постепенное удаление этого пигмента по лимфатическим сосудам, окраска кровоподтека бледнеет
	
В.Л.Белянин (1996) изучая морфодинамику воспалительного процесса выделяет следующую характеристику реактивных изменений при повреждениях, сопровождавшихся кровоизлиянием (табл. 4).
Таблица N4
Морфодинамика реактивных изменений при повреждении, сопровождавшимся кровоизлиянием (по Белянину В.Л., 1996)
Длительность посттравматического периода	Морфодинамика реактивный изменений
Первые 10 мин	Спазм артериол
Через 10 мин	Парез артериол и вен
Через 30 мин	Феномен краевого стояния лейкоцитов в сосудах, эмиграция лейкоцитов и скопление их вокруг сосудов
Через 1 час	Скопление лейкоцитов (очаговая реакция)
Через 3 часа	Укрупнение скоплений лейкоцитов около сосудов (в очаге до 60 нейтрофилов)
Через 6 часов	Удвоение их количества
с 3-6 часов	Распад лейкоцитов (это отличительный показатель воспалительного процесса от воспалительной реакции. При 25-30% распадающихся лейкоцитов -воспалительный процесс выражен)
Через 12-14час	Слабое окрашивание эритроцитов
через 18-24часа	Обнаружение макрофагов
Через 48 часов	Появление групп макрофагов и первых лимфоцитов
Через 72 часа	Лимфоциты, плахмоциты, начало появления фибробластов, сосудистых почек, формирование капилляров
С 4-го дня	Гемосидерофаги
4-6 дни	Качественных изменений реактивных процессов не отмечается «немые дни»
7-й день	Развитие соединительной ткани, капилляров, формирование молодой грануляционной ткани, много фибробластов, фиброцитов нет; появление внеклеточного гемосидерина
8-14 дни	«немые»
14 день	Коллагенизация и фиброзирование очага воспаления
Через 1 месяц	Формируется рубец
По данным В.Г.Воробьева, А.Л.Шершевского (1998), обобщивших данные ряда авторов, воспалительная реакция в кровоподтеках, в зависимости от длительности посттравматического периода, представлена в таблице N5.
Большинство кровоподтеков в конечном итоге рассасывается, и только на месте гематом могут наблюдаться остаточные явления в виде очаговых разрастаний соединительной ткани, в которой можно встретить безжелезистые
пигменты - зернистый (гемофусцин)~ и кристаллический (гематоидин).
Таблица N5
Сводная таблица характера течения воспалительной реакции в кровоподтеках в зависимости от длительности посттравматического периода
(по Воробьеву В.Г., Шершевскому А.Л., 1998)
Длительность пост травматического периода	Характер течения воспалительной реакции	/
От несколько минут до 3-х часов	Выход единичных лейкоцитов за пределы сосудистой стенки
От 3-х до 6-и часов	Более интенсивный выход лейкоцитов за пределы сосудистой стенки. Лейкоцитарные инфильтраты в виде «муфт» вокруг сосудов. От инфильтратов отходят «дорожки» с формированием на границе поврежденной и неповрежденной ткани скоплений лейкоцитов, напоминающих лейкоцитарный вал. Количество клеток гистиофиброцитарного ряда и лейкоцитов увеличивается
От 6-и до 12-и часов	Пролиферация фибробластов и клеток сосудистых стенок; гемолиз эритроцитов; обширные лейкоцитарные инфильтраты; на-
	чальные признаки распада лейкоцитов в области кровоизлияния и лейкоцитарного вала; диффузная гистиофиброцитарная инфильтрация; появление единичнык макрофагов, тучных клеток
От 12-и до 24-х часов	Выход лейкоцитов в межуточную ткань с образованием максимальной диффузной лейкоцитарной инфильтрации геморрагических фокусов; гистиоциты; в окружности геморрагических фокусов появляюся периваскулярные лимфо-гистицитарные инфильтраты; обнаруживается большое количество макрофагов и тучных клеток
1-е - 3-и сутки	Лейкоцитарная инфильтрация может или нарастать, или уменьшаться с образованием по периферии кровоизлияния подобия лейкоцитарного вала; в большом количестве макрофаги и тучные клетки; пролиферация фибробластов, к концу 3-х суток появляются сидерофаги
3-с - 5-е сутки	Уменьшение количества лейкоцитов. Следы воспалительной реакции выявляются в основном в очагах геморрагических фокусов. К концу 5-х суток в цитоплазме макрофагов обнаруживался гемосидерин
Динамика патологоанатомической картины глубоких и поверхностных кровоподтеков в основном идентична, однако сроки появления и продолжительности тех или других изменений становятся иными. Некротические явления тканей выражены более отчетливо.
Интенсивность изменений, а следовательно и сроки течения кровоподтеков могут зависеть также от тяжести внутриполостных повреждений, массивности кровопотери, повторной травматизации, прижизненной патологии и т.д. Так, например, исследования В.А.Осьминкина и В.И.Витера, посвященные особенностям заживления кровоподтеков у лиц с тяжелыми травмами и с предшествующими заболеваниями, показали, что воспалительная клеточная реакция у них протекает значительно медленнее, лейкоцитарная реакция в виде пристеночного стояния и выхода единичных лейкоцитов за пределы сосудистой стенки проявлялась в интервале от 1-х до 10-и суток, гемолиза и пигмента гемосидерина при этом не отмечалось.
В.Г.Воробьев, А.Л.Шершевский (1998), изучая возможности установления давности образования травматических кровоподтеков в мягких тканях головы у погибших в стационаре после оперативного лечения травмы доказали, что выраженность воспалительных изменений в послеоперационных и посттравматических кровоизлияниях, расположенных в одной области, даже при одинаковой давности их образования существенно отличаются по интенсивности и клеточному составу инфильтрата. Авторы отмечают, что в
послеоперационных кровоизлияниях мелкие периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты в виде небольших скоплений в сетчатом слое дермы определялись спустя 24-48 ча
сов, причем лейкоцитарный вал по периферии и макрофаги при этом не дифференцировались. Через 2-3 суток состав и выраженность воспалительного инфильтрата не изменялись. Спустя 15 суток в послеоперационных кровоизлияниях отмечалась слабая лейкоцитарная инфильтрация мышечной ткани в зоне кровоизлияния, имелись мелкие периваскулярные инфильтраты в сетчатом слое дермы, образования лейкоцитарного вала по краю кровоизлияния не отмечалось, сидерофаги не выявлялись. С давностью кровоизлияния в 2,5 месяца отмечалось отложение зерен гемосидерина и скопление сидерофагов в зоне послеоперационного рубца, мелких лимфоидно-нейтрофильных инфильтратов в сетчатом слое дермы. Вокруг кровоизлияний определялись единичные сидерофаги и отдельные зерна внеклеточного гемосидерина.
Таким образом, при установлении сроков посттравматического периода необходим как учет всех факторов, воздействие которых может изменять показатели воспалительных явлений, так и правильный целенаправленный забор материала для гистологического исследования.
Посмертные кровоподтеки не сопровождаются изменениями цвета кожных покровов и не выступают над общим уровнем кожи. При разрезе они тонкие, имеют вид темно-красных пятен, образующихся в результате диффузного пропитывания мягких тканей кровью, причем не наблюдается свертывания крови. Микроскопически кровоизлияния не имеют большого распространения, в центре его эритроциты располагаются рыхло (Громов А.П., Науменко В.Г., 1977).
Глава IX. ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ
Большинство кровоподтеков рассасываются в определенные сроки, не оставляя после себя никаких следов. Кожные и подкожные кровоподтеки обычно не отражаются на состоянии всего организма, вызывая лишь иногда временное нарушение функций органа.
При определенных условиях (пониженная реактивность организма, сочетанная травма и т.д.) рассасывание кровоподтеков может замедляться на значительные сроки, исчисляемые иногда месяцами.
Обильные и глубоко распространяющиеся кроводте-ки могут вызывать омертвление тканей вследствие нарушения их питания и механического размозжения нервных волокон. Многочисленные кровоподтеки могут вызвать серьезное расстройство здоровья, интоксикацию продуктами распада крови с повышением температуры, острое малокровие и даже смерть. В последнем случае, несомненно, имеют значение и другие факторы, особенно шок.
Очень опасным осложнением кровоподтеков является их инфецирование. Возбудители инфекции могут .заноситься током крови или по лимфатическим путям из ссадин и ран, расположенных на отдаленных участках. Излившаяся кровь является благоприятнейшей средой для быстрого размножения септических микроорганизмов, что может осложниться нагноительными явлениями, развитием флегмоны или другими осложнениями септического порядка вплоть до летального исхода.
Изредка на месте бывших кровоподтеков могут образовываться злокачественные опухоли (Салтыков О.Ф.,
1966). Для установления прямой причинной связи злокачественного новообразования на месте бывшего кровоподтека необходим учет следующих условий:
факт травмы не должен вызывать каких-либо сомнений;
интенсивность травмы должна быть значительной;
локализация травмы должна соответствовать локализации развития опухоли;
с момента травмы до развития опухолевого образования должно пройти определенное время (от 3-х недель до 2-х лет);
характер опухоли должен быть подтвержден гистологическим исследованием.
Глава X. КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КРОВОПОДТЕКОВ
Вред здоровья, вызываемый кровоподтеками, зависит от их количества, локализации, степени повреждения прилегающих тканей и последствий.
Наиболее часто небольшие и немногочисленные кровоподтеки, не влекущие за собой кратковременного рас-тройства здоровья или незначительно стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется (Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 г. N407 «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, п. 25.4., п. 50»), В данной ситуации необходимо подробно описать
характер кровоподтеков, их точную локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давность и механизм образования. С правовой точки зрения данные деяния следствием могут расцениваться как побои и являются уголовно наказуемыми по ст. 116 УК РФ.
При множественных и глубоких кровоподтеках, при наличии гематом, сопровождавшихся кратковременным (не свыше трех недель)-или длительным (свыше трех недель) растройством здоровья данные повреждения могут обуславливать соответственно ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЯ или ВРЕД ЗДОРОВЬЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ.
Если тело пострадавшего представлено спдошным кровоподтеком, повлекшим за собой мгновенную смерть или угрожающее жизни состояние (шок тяжелой степени, массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, гнойно-септические состояни и т.д. - п.п. 33-35 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью»), то в данной ситуации следует говорить о ТЯЖКОМ ВРЕДЕ ЗДОРОВЬЮ, основываясь на признаке опасного для жизни вреда здоровью.
Судебно-медицинская значимость. Выявление и исследование кровоподтеков как на мертвом теле, так и на теле живого человека несет ряд необходимой для следствия медико-правовой информации, а именно:
Как правило, локализация кровоподтеков указывает на место контактного взаимодействия определенной области тела с травмирующей поверхностью.
Наличие кровоподтеков на соответствующих участках тела позволяет высказаться о возможном
взаиморасположении потерпевшего и наносившего повреждения (рис. 7).
Рис. 7. Множественные кровоподтеки спины, наносимые резиновой палкой потерпевшему, находившемуся в фиксированном положении лежа на земле лицом вниз.
Иногда форма кровоподтека отображает форму соуда-ряющей поверхности воздействующего предмета. При воздействии тупого предмета с Ограниченной контактирующей поверхностью может отображаться «штамп-отпечаток», имеющий важное значение при идентификации травмирующего орудия. Пример. В качестве примера приводим случай, когда при сопоставлении предполагаемой контактирующей поверхности с комплексом повреждений на теле трупа был идентифицирован травмирующий предмет. Труп гр-на А., доставлен в морг для проведения судебно-медицинской экспертизы. По следственным данным обвиняемые в данном преступлении утверждают. что выстрел из огнестрельного оружия был произведен
после того, как гр-н А., выхватив из-за пазухи пистолет начал угрожать расправой. В ходе розыскных мероприятий, впоследствии обнаружен пистолет с признаками деформации (рис. 8). При судебно-медицинской экспертизе трупа гр-на А., кроме других повреждений, на животе слева от пупка (рис. 9) обнаружен комплекс повреждений на общей площади 46,7x39,8 мм, представленный неопределенной формы прерывисто-пятнистым кровоподтеком, множественными, расположенными на его фоне участками осаднения кожных покровов и поверхностными щелевидными ранами кожи. При сопоставлении обнаруженного пистолета с кровоподтеком на животе слева (рис. 10) обнаружено полное совмещение контуров. Таким образом, проведенные исследования позволили следствию полностью исключить факт угрозы пистолетом, т.к. в момент выстрела последний находился за поясом гр-на А. слева
/
Рис.8. Пистолет с признаками деформации
Рис.9. Комплекс повреждений на животе слева.
Рис. 10. Совпадение контуров.
Наличие и характер оттенков кровоподтеков позволяют с учетом этиологических и патоморфологических факторов конкретизировать время их причинения.
Грамотное и в полном объеме проведенное исследование кровоподтеков позволяет дифференцировать при-жизненность или посмертность их формирования.
Характер и соответствующая локализация кровоподтеков свидетельствуют о факте насилия и его характере, например изнасилование, борьба или самооборона, нападение, причинение собственными руками и т.д.
Наличие кровоподтеков, характер и распространенность их на теле потерпевшего позволяют судить о квалификации тяжести вреда здоровью.
Таким образом, выявление кровоподтеков, профессиональное их исследование имеет важное медикоправовое значение при конкретизации суждений как непосредственно на месте обнаружения мертвого тела, так и при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа или живого лица.
Правильная оценка полученных результатов позволит более целенаправлено вести следственные действия, что найдет свое отражение как в качестве и объективности ведения уголовных дел, так и в сокращении сроков их проведения.
ЧАСТЬ Ш. ССАДИНЫ
Глава I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ.
Ссадина - механическое нарушение целости эпидермиса, иногда с повреждением всех его слоев вплоть до сосочкового. Ссадина - результат воздействия на тело тупого предмета, заживает без образования рубца (Завальнюк А.Х., 1982).
А.А. Матышев, А.Р.Деньковский (1985) определяют ссадины, как поверхностные нарушения целости кожи, захватывающие эпидермис и сосочковый слой дермы. Однако авторы отмечают, что не всякое повреждение эпидермиса является осаднением, т.к оно может возникнуть не только от механических, но и от других факторов (температурных, химических и пр).
В.Н.Крюков (1990) трактует следующим образом: «... Ссадины (осаднения) - нарушение целости эпидермиса при тангенциальном воздействии повреждающегося предмета. Отслоение и смещение эпидермиса чаще всего происходит в толще росткового слоя, реже на уровне верхушек сосочков кожи...».
В.Н.Волков, А.В.Датий (1997) понятие ссадины основывают на особенностях механизма их формирования -«...Ссадины возникают при нарушении целости поверхностного слоя кожи при небольшом давлении и скольжении по коже тупых предметов по касательной или в момент скольжения тела человека по таким предметам...».
В.И.Акопов (1998) под ссадиной понимает повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса) или слизистой. Ее разновидность - царапина -узкая линейная ссадина.
Таким образом под ссадиной (лат.ехсопайо) следует понимать механическое повреждение кожи или слизистой, захватывающее эпидермис, сосочковый слои дермы или верхний слой слизистой.
Более глубокие повреждения следует относить к ранам, окончательно отдифференцировать которые от ссадин возможно лишь после заживления у живых лиц (ссадины не оставляют после себя рубца) или при микроскопическом
исследовании препаратов кожи на трупах.
При воздействия острого орудия могут Образовываться небольшие ссадины, именуемые царапинами. При действии острого орудия на коже появляется беловатый след вследствие стирания эпителиальных чешуек. Если травмирующий предмет проник не глубже мальпигиева слоя, то на этом подобные незначительные изменения могут и окончиться, если более глубоко (через мальпигиев слой), то на месте беловатой черты проявиться валикообразное вспучивание с последующим присоединением вышедшей из раны лимфы, происходит воспаление.
Если на поверхности повреждения появляются капельки крови, то можно судить о проникновении травмирующего предмета до сосочкового слоя дермы, в данном случае речь будет идти о поверхностной ране.
Частота. По данным А.Ф.Тайкова (1952) ссадины, встречающиеся как единственные повреждения, наблюдались в 11,8% наблюдений. И.И. Райский (1953) установил, что у лиц, обратившихся с жалобами на побои, ссадины вы
являлись у 60-70% случаев. В 90% из них они сопровождают кровоподтеки. Почти одинаково ссадины встречаются на правой (42,7%) и левой (40%) половине тела, реже по средней линии (17,3%). На передней поверхности тела они наблюдаются в 81,8% случаев.
Анализ архивного материала Брянского областного бюро судебно-медицинской экспертизы показал, что у обратившихся по поводу нанесения телесных повреждений тупыми предметами в 13,7% случаев на теле выявлялись изолированные ссадины. При смертельных исходах от тупой травмы данный показатель составлял 7,8%.
Классификация. Ссадина характеризуется наличием отслойки эпидермиса в месте осаднения. В ряде случаев отслойка отсутствует, иногда располагается на уровне рогового слоя, но чаще в толще росткового. Реже отслоение
захватывает почти весь эпидермис до уровня верхушек сосочков кожи. В этом случае эпителий до верхушек полно
стью или частично отсутствует.
В зависимости от глубины повреждения кожи ссадины подразделяют на поверхностные и глубокие. Наиболее полная классифицирующая характеристика поверхностных и глубоких ссадин отображена А.П. Громовым, В.Г. Науменко (1977). Авторы отмечают, что в поверхностных ссадинах отсутствуют верхние и частично средние слои эпидермиса и полностью верхние, средние и частично ростковый (базальный) слои; последний обычно сохраняется в углублениях между сосочками собственно кожи. Под малым увеличением микроскопа в препаратах, окрашенных гема-токсилин-эозином, оставшиеся участки эпидермиса представляются в виде неровной гомогенной полосы светло
фиолетового цвета. Под большим увеличением видны нечеткие контуры клеток и ядер неправильной, вытянутой формы. Они преимущественно расположенны параллельно поверхности дермы, но вблизи краев ссадины менее уплощены. Здесь могут сохраняться как бы нависающие над ней участки рогового слоя. Клетки росткового слоя почти повсеместно достаточно хорошо выражены. Коллагеновые волокна собственно кожи имеют нормальное или несколько компактное расположение. При компактном их расположении меняются и тинкториальные свойства. При окраске ге-матоксилин-эозином наряду с обычными розовыми встречаются волокна сиреневого цвета. При окраске пикрофук-сином вместо ярко-красного цвета они могут приобретать оранжевый оттенок, а по Маллори вместо голубого - оранжево-красный цвет. Эластичные волокна принимают более параллельное расположение к поверхности кожи.
В глубокой ссадине отсутствует либо весь эпидермис с вершинами сосочков, которые как бы «срезаются», либо и верхние слои дермы. Местами в складках между оставшимися участками сосочков видны фрагменты росткового слоя с деформированными сморщенными ядрами. Во всех таких случаях происходит разрыв кровеносных и лимфатических сосудов и наблюдается довольно массивное скопление крови и лимфы на поверхности ссадины. Смешиваясь с остатками разрушенного эпидермиса и посторонними частицами, кровь свертывается, образуя вначале влажную, а затем подсыхающую корочку красного цвета. Вокруг корочки вследствие капиллярной гиперемии кожа имеет красноватый цвет. При глубоких осаднениях кровоизлияния в дерме встречаются чаще.
Глава П. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ССАДИН
При касательном контактном взаимодействии травмирующей поверхности твердого тупого (или плотноэластичного) предмета с телом, последнее при скольжении друг о друга придавливается, вследствие чего поверхностные слои кожи механически сдвигаются и возникают дефекты-ссадины.
Особенно легко формируются ссадины, когда ударяющий или сдавливающий предмет соприкасается с кожей под острым углом, т.к. тогда в данной ситуации выступает не столько центростремительное действие, сдавливающее ткани перпендикулярно, сколько боковое со скольжением тупого предмета по соответствующему участку кожи и осаднением эпидермиса.
В.В.Томилин (1978) и др. считают, что для образования ссадины большое значение имеет слоистое строение кожи. При небольшом тангенциальном воздействии эпителий только морщится, рыхлится и скользит. Более значительное усилие нарушает его непрерывность и он отслаивается от дермы на определенном участке. Образуются лоскутообразные отслоения, надрывы, разрывы эпителия. Выступы неровной травмирующей поверхности при скольжении по телу могут вначале причинять царапины, переходящие в надрывы треугольной формы. Механизм образования таких повреждений может наблюдаться при тангенциальном скольжении острия иглы. Игла в данной ситуации перескакивает через собранный в складки слой у основания треугольного дефекта и снова формирует царапину, треуголь
ный надрыв и т.д. Возникает прерывистая ссадина, так называемая «цепочка жемчуга».
Н.С.Бокариус (1915) отмечал, что для образования ссадины необходимо, чтобы соприкасающаяся с телом поверхность предмета была более или менее шероховата, вследствие чего на почве трения может получиться на коже различного размера снимание, снесение поверхностных роговых клеток кожного покрова, а иногда и подлежащих ему слоев включительно до поверхностных отделов собственно кожи в сосочковом слое. Такое явление получило название осаднение, а им обусловленные стойкие изменения в коже именуются ссадинами. При поверхностном движении даже режущего орудия по касательной сильно наклоненной к поверхности тела могут получиться осаднения, особенно при затуплении режущего края.
Таким образом, в основе образования ссадин лежит небольшое давление и трение, обусловленные в основном, тангенциальным контактным взаимодействием травмирующей поверхности воздействующего предметом с кожными покровами тела человека.
Глава Ш. ДАВНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ ССАДИН
3.1.	У живых лиц
Определение давности травмы в период заживления ссадин обычно для судебно-медицинского эксперта не представляет особой трудности. Однако в милицейской практике в ряде случаев с целью уточнения сроков причи
нения ссадин возникает необходимость при освидетельствовании потерпевшего дать правильную оценку состоянию поверхности.
У живого человека на месте осаднения сразу же выступает пропотевающая тканевая прозрачная лимфа. Поверхность ссадины при этом влажная, розово-красная, мягкая, безболезненная. Часть лимфы так или иначе самопроизвольно удаляется, а часть остается и подсыхает в промежутке от I до 12 часов. В результате подсыхания образуется желтоватая или буроватая корочка (струп), при загрязнении - буровато-темная. Вокруг осаднения появляется покраснение и припухлость в виде кольца шириной до 0,5 см. Возникает боль.
Если при ссадинах происходит повреждение сосочков, то к пропотевающей лимфе присоединяется кровь, которая смешиваясь с лимфой, придает корочке красноватый цвет. Он сохраняется недолго и скоро в связи с изменением гемоглобина переходит в буроватый.
В течение первых 12-и часов посттравматического периода дно ссадины располагается ниже окружающей кожи. В последующем, в результате пролиферации, подсох
шие клетки мальпигиева слоя, представляющие дно ссадины, начинают постепенно выравниваться и возвышаться над соседней кожей. Данный механизм объясняется тем, что за
счет размножения клеточных элементов под осадненным и высохшим эпидермисом засохший (мертвый) участок мальпигиева слоя как бы выталкивается снизу вверх.
К 24-36 часам поверхность ссадины уплотняется, припухлость и болезненность исчезают.
Корочка остается несколько дней. Начинающаяся эпителизация постепенно отделяет корочку, идя от периферии к центру.
На 4-6 день по краям корочки определяется подры-тость. Иногда к этому времени она отпадает, но чаще это происходит на 7-10 день или несколько позднее.
Для практической деятельности, при уточнении сроков посттравматического периода, при наличии ссадин, рекомендуем использовать таблицу N6.
Таблица N6
Характер поверхности ссадин в зависимости от длительности посттравматического периода
Характер поверхности ссадин	Длительность посттравматического периода
Поверхность западает по отношению к не-поврежденйрй ткани, влажная, красноватой окраски	1 час
Поверхность западает по отношению к неповрежденной ткани, влажная, красноватой окраски, несколько подсохшая	6 часов
Поверхность западает по отношению к неповрежденной ткани, влажная, красно-бурой окраски, подсохшая	12 часов
Поверхность на уровне неповрежденной кожи, красно-бурой окраски, сухая	1 сутки
Корочка возвышается над уровнем неповрежденной ткани, плотная на ощупь, бурой окраски, отторгается с большим затруднением	2-е суток
Корочка возвышается над уровнем неповрежденной ткани, плотная на ощупь, бурой окраски, отторгается с незначительным затруднением	3-5 суток
Корочка бурой окраски, плотная на ощупь, отторгается легко	7-10 суток
На месте ссадины участок депигментации с гладкой розовой поверхностью	10-15 суток
По данным В.И.Кононенко (1957) чаще на 5 сутки корочка по краю ссадины начинает отслаиваться и ссадина уменьшается вдвое. Затем появляется шелушение кожи вокруг ссадины, корочка отслаивается на большом протяжении и через 1-2 недели отпадает. Отпавшая корочка может не оставлять следа, что бывает при осаднении поверхностных слоев эпидермиса. При проникновении ссадины в ростковый слой или глубже место осаднения кажется то запавшим, то возвышающимся, более плотным, гладким и часто пигментированным. Постепенно отмеченные явления уменьшаются и исчезают, осадненный участок кожи становится неотличимым от соседних. Поверхность на месте отпавшей корочки сначала розовая, в течение недели эта окраска исчезает, место ссадины перестает отличаться от окружающей кожи.
А.Ф.Тайков (1952) установил при заживлении ссадин у живых лиц определенную последовательность в измене
ниях как на месте, так и вокруг поврежденного участка. Это реактивное явление - покраснение и припухлость, которые во времени происходит в определенные сроки.
Покраснение (38,2% случаев) вокруг ссадины появляется в первые 4 дня, чаще всего (61,9%) на второй день, исчезает на третий и позже, чаще (57,1%)- на третий - шестой день.
Припухлость (4,5%) появляется в первые пять суток, исчезает с четвертого по девятый день.
По результатам проведенных исследований автор установил, что в первые трое суток ссадины имеют неодинаковый уровень своей поверхности по отношении/ к неповрежденной коже, что (по мнению исследователя) зависит от глубины повреждения. По этому признаку А.Ф.Тайков (1952) разделил ссадины натри группы.
Первая - ссадины, начальный уровень которых лежит ниже уровня неосадненной кожи (ссадины с минус-тканью) - 18,2%.
Вторая - ссадины, начальный уровень которых находится на одном уровне с неповрежденной кожей (ссадины на уровне кожи) - 3,6%.
Третья - ссадины, расположенные выше уровня неповрежденной кожи (ссадины с плюс-тканью) -78,2%.
В этих группах заживление ссадин до исчезновения следов проходит 4 стадии:
первая -от первых часов до суток;
вторая -от нескольких часов до 2-4 суток. Дно ссадины выравнивается, а затем возвышается над ней (ссадины плюс ткань);
третья -от 4-5 дней до 7-9 дней. Эпителизация под корочкой, пролиферация эпителия по периферии корочки проявляется в подрытии или отслойки её краев, отпадение корочки;
четвертая -на 9-12 сутки. Исчезновение следов, остающихся на месте отпавшей корочки.
По наблюдениям В.И. Акопова (1962) белесоватый след на месте бывшей ссадины можно иногда обнаружить через 30-35 и более дней, а методом стереомикроскопии до нескольких месяцев. Стереомикроскопическими исследованиями, проведенными автором установлено, что на месте бывшей ссадины остается кратерообразное углубление, иногда с концентрическими белесоватыми колечками и точечным пятном в центре.
3.2.	Биологическая значимость корочки
В глубокой ссадине отсутствует либо весь эпидермис с вершинами сосочков, которые как бы «срезаются», либо и верхние слои дермы. Местами в складках между оставшимися участками сосочков видны фрагменты росткового слоя с деформированными сморщенными ядрами. Во всех таких случаях происходит разрыв кровеносных и лимфатических сосудов и наблюдается довольно массивное скопление крови и лимфы на поверхности ссадины. Смешиваясь с остатками разрушенного эпидермиса и посторонними частицами, кровь свертывается, образуя вначале влажную, а затем подсыхающую корочку красного цвета. Вокруг корочки вследствие капиллярной гиперемии кожа имеет красноватый
цвет. При глубоких осаднениях кровоизлияния в дерме встречаются чаще.
Корочка ссадины - некротизированная ткань осад-ненной поверхности кожи, инфильтрированная лейкоцитами и подсохшая, нередко с незначительным наслоением распада эритроцитов (по Райскому М.И., 1953).
При выхождении лимфа и кровь свертываются, образуя над раной корку - струп. В течение 1-2 дней опухоль исчезает, струп делается суше и в таком виде остается от 15 до 17 дней, после чего отпадает (Игнатовский А.С., 1910).
Если поврежден кориум, то поверхность по отпадении корочки будет розоватой, гладкой, с блеском./ Толща эпидермиса быстро нарастает, розоватая окраска и блеск слабеют. К 10-15 дню развития корочки уже нет и кожа на месте глубоких ссадин ничем уже не отличается от соседней (Райский М.И., 1953).
Корочка имеет очень важное значение. Она предохраняет ссадину от загрязнения, под ней со стороны здоровой кожи нарастает эпидермис, по мере образования которого корочка отделяется, начиная с краев. Когда эпидермис полностью покроет место ссадины, то корочка отпадает, и на данном участке сперва видно небольшое углубление, которое тоже исчезает. Существенной особенностью заживления ссадин является отсутствие каких-либо следов. Они могут изредка наблюдаться после заживления лишь инфицированных поверхностей.
Ссадины видимых слизистых оболочек тоже заживают под корочкой. На смачиваемых слизистых оболочках как таковая не образуется, представляет собой поврежденный эпителий, который удаляется в виде белых пленок, по-
еле чего остается слизистая оболочка, постепенно зарастающая новым эпителием (Попов Н.В., 1946).
Длительность заживления ссадин зависит от размеров, локализации, глубины, степени загрязнения. Быстрее заживают ссадины у здоровых людей, медленнее - у больных и пострадавших с тяжелыми повреждениями. По данным Л.Ф.Кулик (1975) на шее корочка отпадает через 5-6 дней, на верхних конечностях - 8-9 дней, на нижних - 9-11 дней, на животе -10-13 дней.
3.3.	Уточнение давности формирования ссадин при летальном исходе
Наряду с макроскопическим исследованием поверхности ссадин при исследовании трупа, с целью конкретизации срока травмы, немаловажное значение имеет и результаты микроскопии.
По данным А.П.Громова, В.Г.Науменко (1977) в сосочковом слое, уже через 30-40 минут после формирования ссадины отмечается быстро нарастающая гиперемия капилляров, количество лейкоцитов в них увеличивается. Капиллярные геморрагии практически не встречаются.
К 3-м часам посттравматического периода происходит быстрое нарастание количества периваскулярно расположенных лейкоцитов.
В последующем, ближе к 6-и часам после травмы, лейкоциты встречаются как в толще травмированных тканей, так и вокруг них. Одновременно с этим развивается отек собственно кожи. Тромбоз сосудов обычно не наблюдается. При глубоких ссадинах происходит изменение тинк-
ториальных свойств коллагеновых волокон, их набухание, может наблюдаться некроз.
К концу суток на фоне продолжающейся картины асептического воспаления корочка уплотняется, принимает темно-бурый цвет и возвышается над уровнем неповрежденной кожи.
На 2-е сутки начинается пролиферация клеток росткового слоя.
К 3-4 суткам от клеток росткового слоя отходят множественные эпителиальные тяжи, проникающие под омертвевшие слои кожи с последующим их отторжением. Проявления экссудативного воспаления обычно снижаются, появляются клетки макрофагального типа и фибробласты.
На 7-12-е сутки, при условии отсутствия вторичного инфицирования, корочка отпадает. Обнаженная поверхность относительно ровная, покрыта тонким слоем эпидермиса.
К концу 10-15-х суток эпидермис и собственно кожа принимают обычный вид. В местах крупных кровоизлияний и участков некроза собственно кожи могут возникать небольшие разрастания соединительной ткани.
Гнойные осложнения в ссадинах, особенно в неглубоких, встречаются редко, т.к. во-первых, нет открытых ворот для проникновения инфекции в периферическую кровеносную систему, во-вторых, в связи с быстрым образованием корочки возникает как бы защитный барьер, препятствующий попаданию и распространению инфекции.
Глава IV. ЦВЕТ И ХАРАКТЕР ПОВЕРХНОСТИ ССАДИН
Цвет ссадины зависит от происхождения (прижизненного или посмертного), глубины повреждения, стадии или давности причинения. На посмертно причиненной ссадине никогда не формируется корочка. Если ссадина причинена в первые 10-12 часов посмертного периода, то за счет незначительного выхода лимфы и крови поверхность ее в течении последующих 2-4 часов будет иметь слегка влажный вид. Поверхность посмертно причиненной ссадины никогда полностью не выравнивается с уровнем неповрежденной, окружающей кожи.
Характер поверхности ссадины зависит от твердости или жесткости предмета, угла соприкосновения и направления его действий, характера поверхности предмета, механизма образования, степени неровности и шероховатости.
При действии по касательной тупого твердого предмета образуется либо непрерывное нарушение целости эпидермиса, либо отслойка его на отдельных участках.
При действии мягкого предмета эпителий разрыхляется и несколько сморщивается. Касательное движение по коже гладким травмирующим предметом приводит не к отслойке эпидермиса, а к повреждению, сходному с таковыми при действии на кожу крайних температур. Ф.Орсос (1941) в таких случаях предлагает для дифференцировки обращать внимание на то, что при механическом воздействии не бывает резких границ между поврежденными и неповрежденными участками кожи. Изменения же возникшие в резуль
тате действия на кожу крайних температур, резко отграничены от окружающей кожи.
Поверхность свежей пергаментированной ссадины, как правило, представляется неравномерной и волнообразной. Это связано со смещением кожи, образованием на ней складок при скольжении предмета и более глубоким повреждением её по вершинам складок (Орсос Ф., 1943; Кононенко В.И., 1956; Прокоп А., 1966). Волнообразность поверхности формируется в процессе высыхания.
А.Н.Ратневский (1966) установил, что поверхность ссадин зубчатая и зубцы наклонены в сторону, противоположную направлению движения травмирующего предмета.
Глава V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ ССАДИН
В судебно-медицинской практике приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Последние представляют собой плотные подсохшие участки кожи желтого и желто-коричневого цвета, если они располагаются вне зоны трупных пятен. За плотность и цвет их называют «пергаментными» пятнами (Огарков И.Ф., 1964). Иногда пергаментные пятна могут иметь красноватый оттенок от просвечивающихся сосудов (Попов Н.В., 1938), в области трупных пятен их внешний вид напоминает прижизненные ссадины.
Бесспорными показателями прижизненности ссадин являются признаки заживления. Однако они выражены
лишь тогда, когда от момента причинения ссадины прошло не менее нескольких часов (Огарков И.Ф., 1964).
В прижизненных ссадинах часто бывают кровоизлияния, которые располагаются в сосочковом слое или в подкожной клетчатке. Иногда прижизненные ссадины могут образовываться без повреждения подлежащих сосудов кожи (Попов Н.В., 1938).
Посмертные ссадины отличаются от прижизненных прежде всего по отсутствию корочек. Пропотевание лимфы и тем более размножение клеток в месте осаднения не бы
вает, а наступает только высыхание осадненного участка (Попов Н.В., 1938, Зорин Б.Н., 1954).
В практичской деятельности иногда приходится дифференцировать ссадины с другими повреждениями. В нашей практике имел место случай, когда при первичном осмотре трупа на месте его обнаружения (без участия врача-специалиста в области судебной медицины) в протоколе было отмечено наличие ссадин на передней поверхности туловища (рис. 11), на передне-боковой поверхности левого бедра (рис. 12) и на передней поверхности левой голени (рис. 13). При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено, что на теле имелся след поражения молнией, представленный полосовидным ожогом с опалением рядом расположенных волос. Ожоговая поверхность имела слегка желтовато-буроватую окраску, плотноватую поверхность. Выводы эксперта основывались на данных метеорологической службы, на особенностях характера и морфологии выявленных повреждений с учетом результатов лабораторных методов исследования.
Рис. 11. След молнии на передней поверхности туловища.
Рис. 12. След молнии на передненаружной поверхности левого бедра.
Рис. 13. След молнии на передней поверхности левой голени.
Не следует забывать о возможности диагностической ошибки и при электротравме, когда наличие электрометки будет трактоваться как, например, точечная ссадина.
Электрометка - это участок повреждения тканей (кожи или слизистых оболочек) в месте контакта с проводником электрического тока значительной силы и (или) напряжения, характеризующийся сухим некрозом тканей и импрегнацией их металлом проводника (Назаров Г.Н., Николенко Л.П., 1992).
Поверхности электрометок обычно бледно-желтого цвета, иногда напоминают царапины, небольшие резаные или ушибленные раны, бородавки, мозоли, кровоизлияния в кожу, мелкоточечные татуировки (Каплан А.Д., 1948).
А.В.Габай (1938, 1943, 1964) отмечал зависимость формы и цвета электрометки от формы и вида металла про
водника.
В.П.Ципковский (1960) отмечал в ряде случаев сходство электрометок с входными отверстиями слепых огнестрельных повреждений с ранами, имеющими обожженные края.
В нашей практике имел место случай, когда на производстве в результате контакта пальцев рук человека с проводником высокого напряжения на входе сформировались рваные раны с обожженными краями (рис. 14). На выходе (на голенях) имелись кратеообразные углубления с плотными, обугленными краями (рис. 15), причем, возникший в последующем пожар вызвал посмертные ожоговые изменения всего тела. Проведенные лабораторные исследования подтвердили наличие электрометок.
Рис. 14. Элсктрометки в виде ран на ладонной поверхности 2-3 пальцев левой кисти.
Рис. 15. Элсктрометки в виде кратерообразных углублений на обоих голенях.
Глава VI. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ССАДИН
Наличие на теле ссадин указывает на факт контакта кожных покровов человека с травмирующей поверхностью воздействующего предмета.
Их локализация свидетельствует о месте приложения силы.
В ряде случаев наличие ссадин свидетельствует об имевшем место определенном виде насилия. В некоторых случаях по их локализации можно сказать о характере насильственных действий. Так, например, для задушения или попыток к нему характерны ссадины от ногтей на шее; при изнасиловании или при попытках изнасилования характерные ссадины локализуются в типичном для данного случая месте - на внутренних поверхностях бедер; удлиненные или пересекающиеся ссадины могут указывать на возможность их причинения при ударах розгами или кнутом; ссадины в окружности рта и отверстий носа свидетельствуют о возможном факте закрытия дыхательных путей руками преступника (рис. 16, 17).
Множественность, характер и типичность локализации ссадин может указывать на факт борьбы или самообороны.
Характер и морфология поверхности ссадин позволяют в ряде случаев конкретизировать вопросы, касающиеся направления движения травмирующего предмета (напр. при волочении - рис. 18; при переезде - рис. 19), его форме и угле соударения.
Рис. 16. Ссадины вокруг рта.
Рис. 17. Ссадины вокруг рта, кровоизлияния в соединительные оболочки глаз.
Рис. 18. Совокупность повреждений, возникших
при волочении.
Рис. 19. Ссадина, возникшая от колес транспортного средства при переезде.
Вследствие неравномерного действия травмирующей поверхности воздействующего предмета на кожу эпидермис целиком не удаляется, а разрывается и взлохмачивается, формируя так называемые чешуйки. Последние могут располагаться как у краев, так и на протяжении всей поверхности ссадин в случаях, если тупой предмет с ограниченной поверхностью воздействовал под углом, близким к прямому (Балаев В.В., 1966).
По наблюдениям В.И.Кононенко (1956, 1957) край начала ссадин волнообразный, пологий или ступенчатый, противоположный - подрытый или обрывистый, часто с нависающими пластами эпидермиса.	z
Отслоение эпидермиса всегда возникает со стороны движения предмета (Муханов А.И., 1974). У конца осадне-ний иногда располагаются посторонние включения, волокна одежды, частицы земли, песка, угля, древесины, металла и Др.
При движении по прямой линии ссадины имеют вид полос или прямых продолговатых лент, при движении по дуге - они дугообразны.
Размеры и форма ссадин в ряде случаев помогает в некоторых случаях предположить конструктивные особенности травмирующего предмета (рис. 20, 21), т.к. на данные параметры в значительной степени влияют размеры и форма соприкасающейся поверхности предмета; время, скорость и длина пройденного им пути в контакте с поверхностью тела; масса и угол соприкосновения предмета и тела. Так форма поверхности предмета четче отображается при ударе под углом 90-75° (Балаев В.В., 1966).
Рис. 20. Ссадины на бедре, отображающие в своей совокупности
контуры протектора колеса транспортного средства.
Рис.21. Ссадина отображающая контуры копыта лошади.
Характер поверхности (при макроскопическом исследовании), особенности тканевой реакции (при микроскопическом исследовании), позволяют констатировать прижизненность и давность происхождения ссадин.
Стереомикроскопическое исследование позволяет по включениям судить о металле, из которого изготовлена контактирующая поверхность воздействующего предмета.
Использование результатов оценки тяжести вреда здоровью позволяет работникам правоохранительных структур грамотно принимать решение по привлечению обвиняемых к той или иной статье УК РФ.
Вред здоровья, вызываемый ссадинами, зависит от их количества, локализации и последствий.
Наиболее часто небольшие и немногочисленные ссадины,'не влекущие за собой кратковременного растрой-ства здоровья или незначительно стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется (Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 г. N407 «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, п. 25.4., п. 50»),
Ссадины заживают быстро, не оставляя следов, на здоровье и жизнь в основном не отражаются. Однако, обширные ссадины могут иногда вызвать расстройство здоровья в виде реактивного воспаления, повышения температуры тела и общего недомогания на более продолжительный промежуток времени. В подобных случаях они могут обу
словить кратковременное (до 3-х недель) или длительное (свыше 3-х недель) растрейство здоровья, в связи с чем по тяжести вреда здоровью будут соответственно квалифицироваться как повреждения повлекшие ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ или ВРЕД ЗДОРОВЬЮ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
ЧАСТЬ IV. Р А Н Ы
Глава I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ
Под раной понимают один из видов повреждений, характеризующийся нарушением целости тканей организма. В практической деятельности наиболее часто приходится иметь дело с ранами кожных покровов, реже - слизистых оболочек, глубоких мышц. Главным отличием ран от ссадин является исход их заживления - после ссадин остаются впоследствии исчезающие участки пигментации, после ран - рубцы.	/
Раны образуются только тогда, когда ткани подвергаются сильному сдавлению тупым предметом или менее сильному - острым. Даже самый острый нож не производит разреза без давления. Реже раны возникают вследствие растяжения (рваные и некоторые огнестрельные - Н.В.Попов, 1946).
Все раны классифицируются в следующей интерпретации (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998):
По виду повреждающего агента.
от действия твердых тупых предметов;
от действия острых орудий;
от действия огнестрельного оружия.
По месту образования.
локальные; отдаленные.
По глубине.
Поверхностные в пределах кожи;
через толщу кожи - доходящие до подкожножировой клетчатки;
глубокие - повреждение кожи, подлежащих тканей и органов.
По форме.
щелевидные;
веретенообразные:
дуговидные;
зигзагообразные;
линейные;
звездчатые (лучистые);
древовидные;
прямоугольные;
треугольные;
круглые;
неопределенной формы и др.
По направлению.
продольные;
поперечные;
диагональные.
По свойствам краев и окружности.
простые - с ограниченной зоной повреждения;
осложненные - с большой зоной повреждения.
По характеру.
ушибленные;
рваные;
укушенные;
резанные;
колотые;
рубленные;
пиленые;
пулевые;
дробовые;
осколочные;
сочетанные.
По виду травматического воздействия.
от ударного действия;
от сдавления;
от растягивания;
от трения.	/
В зависимости от травмирующего предмета, раны, причиненные тупыми предметами подразделяют на: ушибленные;
рваные;
ушибленно-рваные.
Нанесенные острыми предметами на: резанные; колотые;
колото-резанные;
рубленные; пиленые.
Раны, причиненные огнестрельным оружием: пулевые;
дробовые;
осколочные.
Составные части раны. Все встречающиеся в экспертной практике раны состоят из краев, концов, раневого канала, раневого просвета стенок, стенок и дна.
Характер краев зависит от свойств предмета, орудия или оружия, степени их остроты, скорости движения, угла контакта.
Края ран могут быть неровными, размозженными, ровными, волнистыми, бахромчатыми, зубчатыми, фестончатыми, осадненными или неосадненными, кровоподтечными.
Формы концов ран определяют поверхность действующей части предмета, форму и толщину клинка контактирующей поверхности предмета, орудия или оружия, угол вхождения в тело, расстояние выстрела.
Концы ран бывают закругленными, П- и М-образными, остроугольными, кровоподтечными, размозженными, осадненными.
Просвет ран обусловлен зиянием, т.е. расхождением краев, что зависит от эластичности ткани, её напряжения, натянутости кожи, мышц, артерий, нервов.
Степень и форма зияния обусловливаются направлением раны по отношению к сократительным волокнам перерезанной ткани, длиной раны, глубиной раневого канала. Горизонтальные, длинные и глубокие раны зияют больше, чем продольные, короткие и поверхностные раны. По размерам зияния можно сказать о виде предмета (орудия, оружия), степени остроты предмета и орудия, определить последовательность причинения повреждений.
Характер поверхности стенки раны зависит от степени шероховатости или гладкости предмета (орудия или
оружия), степени их остроты, направления стенок от угла контакта, от количества движений предмета. Стенки ран могут быть шероховатыми, гладкими, вертикальными, круто и полого скошенными, нависающими, уступообразными.
Морфологию раневого канала определяют сила травматического воздействия, форма и размеры действующей части предмета, орудия, оружия, угол контакта.
Раневые каналы бывают:
прямыми;
ломаными (при смещении органов);
тангенциальными (по касательной);
открытыми;	>
закрытыми;
опоясывающими (например, пуля скользит по наружной пластинке костей черепа, по ребру и т.д.);
отклоненными (например, пуля рекошетирует при столкновении под углом менее 15 градусов);
прерванными (например, при прохождении пули через несколько областей тела - рука, грудь и т.д.);
множественными (например, при фрагментировании снаряда при прохождении через преграду).
Профиль дна ран обусловлен формой действующей поверхности предмета (орудия, оружия, снаряда) и может быть:
воронкообразным;
клиновидным;
ладьевидным.
Поверхность дна зависит от свойств предмета и орудия, количества воздействий, их направления. Она бывает:
гладкой;
ровной;
неровной;
шероховатой.
В последующих главах мы переходим к изложению свойств ран, причиненных соответствующими повреждающими агентами.
Глава II. РАНЫ, СФОРМИРОВАВШИЕСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО КОНТАКТА С ТВЕРДЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Одним из видов повреждений, формирующихся от контактного взаимодействия с твердыми тупыми предметами являются ушибленные раны.
Под названием ушибленных ран подразумеваются такие повреждения, при которых происходит разъединение тканей на месте удара не от внедрения вглубь их ранившего предмета, а только от сдавления этих тканей с такою силою, которая превышает способность их эластического сопротивления на растяжение или упругость на сжатие. При таких обстоятельствах получается разрыв ткани, которая несет на себе в области получаемого повреждения ряд характерных изменений, дающих возможность точно установить характер и способ происхождения ран (Бокариус Н.С., 1930).
Ушибленные раны могут формироваться при контактных взаимодействиях с определенными орудиями, для которых первым условием будет тупой характер контактирующей поверхности.
Форма ран, сформировавшихся от контактного взаимодействия с твердыми тупыми предметами, чрезвычайно разнообразна. Она зависит от направления действия предмета, угла контакта с телом, характера его поверхности (преобладающая или ограниченная), формы предмета, размеров ударяющей поверхности, анатомической области тела, скорости, времени взаимодействия энергии.
На рисунка NN 22-26 отображены кожные лоскуты тела человека с расположенными на них ушибленными ранами.
Рис. 22. Ушибленная рана.
Рис. 23. Ушибленная рана.
Рис. 24. Ушибленная рана.
Рис. 25. Ушибленная рана.

Рис. 26. Ушибленная рана.
2.1.	Классификация ран
В судебно-медицинской практике приемлемы следующие классификации при изучении ран, причиненных тупыми предметами.
Классификация ран по форме (по Муханову А.И., 1974).
Щелевидные (имеют узкий, выраженный по всей длине просвет, мало изменяющийся к концам, которые несколько закруглены, короткие).
Веретенообразные (похожие на щелевидные, только с более вытянутыми остроугольными концами).
Серповидные (полулунные).
Зигзагообразные.
Линейные (напоминают линию вследствие резкого преобладания одного из размеров - длины, ширина их незначительная). В зависимости от направления линейные раны могут быть:
прямолинейные;
дуговидные;
линейно-ломанные;
Лучистые (имеют разное количество и расположение лучей). Среди них различают:
Г- образные или угловидные;
Т- образные;
У- образные;
X- образные;
Н- образные;
Раны с иным количеством и расположением лучей.
Ветвистые (древовидные).
Прямоугольные.
Треугольные.
Трапецевидные.
Лоскутные.
Неопределенной формы.
Классификация ран по глубине (по Попову Н.В., 1946).	z
1.Поверхностные раны - раны, распространяющиеся на глубину толщины кожных покровов. Подразделяют:
не проникающие через всю толщу кожи;
кожные раны - раны, проникающие через всю толщу кожи, доходящие до тканей, расположенных под кожей (жировой клетчатки, мышцы, фасции).
2. Глубокие раны - раны, распространяющиеся через всю толщу кожи в ткани и органы, расположенные в этом участке (мышцы, крупные сосуды, нервы, хрящи, надкостница и даже кость).
3.Проникающие раны - раны, после причинения которых устанавливается сообщение какой-либо замкнутой полости (черепной, грудной, брюшной и внутрисуставной) с окружающей средой. При этом могут повреждаться и расположенные там внутренние органы - сердце, желудок, кишечник, мозг, легкие, печень, почки и др..
Классификация ран по направлению действующей силы (по Попову Н.В., 1946).
Перпендикулярные (когда кожа нарушается перпендикулярно к своей поверхности);
Лоскутные (при наклонном направлении орудия происходит образование лоскута, приподнимающегося над раной);
Сегментарные (глубокие узкие раны под острым углом);
Т ангенциальные или касательные (под очень косым углом, близким к 180 градусам);
Сквозные;
Другие.
Предложенные классификации ран по глубине и по направлению действующей силы приемлема не только для тупой и острой травмы, но и при исследовании огнестрельных ран.
2.2.	Механизм формирования
Основные механизмы при формировании повреждений от воздействия тупых предметов обусловлены ударом, сдавлением, растяжением, трением. В.В.Хохлов, Л.Е.Кузнецов (1998) все общепризнанные механизмы интерпретируют в следующем виде:
-	в основе ударного механизма лежит импульсное, центростремительное, одностороннее действие травмирующего предмета на тело или его часть в течение кратковременного промежутка времени - менее 0,1-0,01 с., при
этом формируются в совокупности с другими повреждениями ушибленные раны.
-	растягивающий механизм, длящийся от десятых долей секунды до (реже) нескольких секунд характеризуется взаимодействием тела или его части с двумя твердыми предметами, векторы силы которых ориентированы в расходящемся направлении, при этом на тело (или его часть) оказывается центробежное, растягивающее действие. Из двух предметов один всегда подвижен, другой - обычно неподвижен. Сформировавшиеся повреждения представлены, например, рваными ранами, тканевыми карманами вследствие отслойки кожи от подкожно-жировой клетчатки и т.д.
-	компрессионный механизм (сдавление) обусловлен двухсторонним, центростремительным действием (в направлении друг к другу) на тело или его часть двух массивных твердых тупых предметов в течении нескольких секунд или, в ряде случаев, минут. Данный механизм обуславливает наличие уплощений частей тела, размятие органов и тканей. Формирование ран при компрессии обычно обуславливается действием присовокупленного растягивающего механизма.
-	механизм внешнего воздействия в виде трения (скольжения) характеризуется наличием касательного (тангенциального) взаимодействия контактирующих поверхностей травмирующего предмета и травмируемой части тела. Подвижными могут быть как повреждающий предмет, так и часть тела, или и то и другое. Для данного механизма формирование ран обычно не характерно.
Немаловажное значение при формировании ушибленных ран, причиненных тупыми предметами имеет и угол соударения:
При погружении в ткани перпендикулярно (центростремительно) к поверхности тела тупой предмет скользит (Муханов А.И., 1974), сдавливает и стягивает ткани, а при достаточной силе удара орудие раздавливает, растягивает, разрывает и смещает ткани (Райский М.И., 1953) в стороны.
При действии предмета под углом (тангенциально) последовательность возникновения повреждений будет несколько иная. Действуя на ткани, тупой предмет скользя давит, смещает и разрывает ткань отделяя её от подлежащих тканей, образуя лоскут.
2.3.	Локализация, характер и морфологические особнности ушибленных ран
Локализация. Ушибленные раны могут локализоваться в любой области тела, но особенно благоприятным условием для их происхождения является расположение под местом воздействия тупого предмета (орудия) твердого основания, которым в нашем организме являются кости. Этим объясняется наиболее частая локализация ушибленных ран на голове, передней поверхности голеней, на локтевых и коленных суставах.
Отличительной особенностью ушибленной раны является наличие симптомов, определяющих кровоподтек.
Кровоподтечиостъ располагается обычно у самой раневой поверхности и усматривается еще на различном более или менее отдаленном пространстве от краев и поверхностей раны. На коже она проявляется синеватой или синеватобурой окраской (Бокариус Н.С., 1930).
При ударе в области большеберцовой кости происходит ранение кожи изнутри. Рану вызывает ребро большеберцовой кости, к которому орудием придавливается кожа. Надвигающееся орудие придавливает кожу в точке соприкосновения и придавливает кожу к заостренному ребру кости, которое в свою очередь, рассекает кожу изнутри кнаружи насквозь во всю толщу её, производя ушибленную рану. По ее краям ясно усматриваются явления кровоподтечно-сти, а самый край, раневые поверхности и просвет раны свидетельствует о её происхождении.
Размеры ран. На размеры ран существенное влияние оказывают:
форма, размеры и масса предмета (чем больше травмирующая поверхность, тем меньше травмирующей силы приходится на единицу измерения и тем труднее нарушается целостность покровов);
характер травмирующей поверхности;
скорость движения предмета;
время контакта;
направление действия тупого предмета и угол соударения;
локализация повреждения применительно к конкретной анатомической области тела (сфера или плоскость);
характер и строение подлежащих тканей (в области тела с толстым слоем мягких тканей трудно или почти невозможно лричинить рану);
Форма раны в сочетании с особенностями краев, концов, стенок, дна позволяет судить о свойствах травмирующего предмета (форме, величине травмирующей поверхности), угле соприкосновения и направлении действия силы, а следовательно о виде предмета и способе его применения.
На рисунках NN27-34 отображены контактирующие поверхности травмирующих предметов и ушибленные раны, причиненные ими.
Рис.27. Ударная поверхность молотка.
Рис. 28. Травмирующая поверхность молотка.

Рис. 29. Ушибленная рана, причиненная ударной поверхностью молотка.
Рис. 31. Травмирующая поверхность носка молотка.
Рис. 32. Ушибленная рана, причиненная носком молотка.
Г*
*	f
Рис.33. Травмирующая поверхность металлической трубы.
Рис. 34. Ушибленная рана, причиненная металлической трубой.
Края ран определяют: форма, размеры и масса тупого предмета; угол удара и скорость движения;
характер поверхности;
Концы ран. Форма концов ран зависит от: угла контакта предмета с телом; формы предмета;
размеров его контактирующей поверхности; анатомической области тела.
Стпенки ран. Характер стенок ран определяют: направление удара; угол соударения.
Дно раны. Форму дна раны определяют: форма, размеры и масса предмета; направление движения предмета (перпендикулярно, параллельно, по дуге).
Раневой просвет. Степень зияния раневого просвета зависит от:
направления линий Лангера;
формы предмета и угла соударения.
2.4.	Зависимость морфологических особенностей ушибленных ран от характера травмирующей поверхности, угла соприкосновения и направления действия силы
Предметы с плоской преобладающей поверхностью причиняют ветвистые, зигзагообразные раны с ответвлениями, отходящими от основного повреждения в раз
ных направлениях. Концы разрывов-лучей (по Райскому М.И., 1953) острые. В центре раны определяется наиболее выраженное размозжение мягких тканей. Края извилисты, лоскутны, местами с размозжением и разрывами. На кожных покровах у краев раны широкое, сплошное осаднение, интенсивность которого наиболее выражено в центре, менее интенсивно - по периферии (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998). Между краями всегда есть перемычки.
По нашему мнению угловидные раны могут возникать при ударе под углом, близким к прямому от удара тупым предметом и близким к 180 градусам от удара о тупой предмет при падении на плоскости в точке схождения ребер тупого предмета.
Если предмет действовал по касательной или параллельно к поверхности повреждаемой области тела, то края раны будут лоскутными.
Г истологически: при ударах широкой плоской поверхностью волокна дермы уплотнены, как бы спрессованы (Слепышков И.В., 193'6).
Предметы с плоской ограниченной прямоугольной, продолговатой, треугольной, круглой и др. поверхностью могут контактировать с телом всей плоскостью, средней и концевой частью плоскости, ребром, под различными углами и в разных направлениях, что оказывает влияние на возникновение повреждений той или иной формы.
При соприкосновении тела со всей плоскостью орудия появляются неопределенной формы раны с расходящимися из их центра лучами и широкими ссадинами, соответствующими по форме краям орудия.
При отвесных ударах (угол 90 градусов) этими предметами чаще причиняются повреждения в виде 3-4 лучей разрывов, расходящихся от их центра, поэтому раны бывают У-и Х-образные (Муханов А.И., 1974).
Janesen (1963) исследовав 220 ран от удара квадратного, круглого молотков, гаечного ключа и обуха топора пришел к выводу, что почти в 50% случаев повреждения длиннее, занимают более значительный, чем травмирующий предмет участок, если длина края предмета не превышает 2,8 см. При большей величине контактирующей площадки, она причиняет, как правило, меньшие по размерам раны. Однако по нашему мнению, автор не объясняет этот нюанс.
По данным И.В.Слепышкова (1936) обух топора, молоток при отвесном или близком к нему ударе причиняет звездчатые раны или неправильно-угольчатые. Молоток с округлой поверхностью наносит кругловато-овальные раны с минус-тканью и круглым осаднением краев.
Четырехугольный молоток образует раны типа четырехугольника с линейными надрывами в углах. По наблюдениям В.И.Акопова (1978) от удара прямоугольной поверхностью молотка раны бывают квадратными или прямоугольными.
При ударах под острым углом или по касательной с телом соприкасается только часть ограниченной поверхности предмета, а именно ребро или угол.
Давление края предмета вызывает прямые, щелевидные, рвано-давленные раны с полосами осаднения по краям. У концов прямых щелеобразных ран, нанесенных давлением краев тупого ^предмета, нередко наблюдаются расщепле
ния кожи, отходящие под тупым углом. Их возникновение связано с расклинивающим действием углов предмета (происходит растяжение и разрыв кожи). Края ран осаднены, подрыты, отвесны, неровны. Осаднений не образуется, если повреждение произошло вследствие удара углом или краем тупого орудия.
При ударе ребром молотка образуется линейная (Слепышков И.В., 1936) или прямолинейная (Акопов В.И., 1978) рана. При ударе краем (ребром) круглого молотка возникают полулунные раны. При наклонном действии ребром молотка с прямоугольной поверхностью возникают лоскутные раны с тупыми углами (Акопов В.И., 1978). При этом один край обрывистый, другой размозженйый (Райский М.И., 1953).
Угол молотка или обуха топора обуславливают формирование угольчатых (Слепышков И.В., 1936), звездчатых или треугольных (Акопов В.И., 1978) ран.
При действии орудия, имеющего характерный рельеф (напильник, молоток для отбивания мяса и т.д.) формируются ушибленные раны, по краям которых возможно дифференцировать следы, отображающие данный рельеф (Шишкин Ю.Ю., Самойлов А.Г., 1998).
Г истологически: при действии предмета с ограниченной поверхностью зоны сгущения и разрыва эластических волокон имеют ширину 1-2 мм, разрушение ядер клеточного эпидермиса незначительно (Филипчук О.В., 1973). Оба края лишены эпидермиса, т.к. последний отслоен, стенки и дно неровные с наличием инородных включений (Акопов В.И., 1978), роговой слой расслоен и отсутствует, мальпигиев уплощен с отделением дермы. При ударах
под острым углом, по касательной наблюдается отслоение краев от костей.
Предметы со сферической поверхностью контактируют с телом выпуклой частью поверхности. При отвесных ударах такими предметами возникают Х-или У-образные раны, либо крестообразные раны, от центра которых отходят 3 или 4 луча разрыва. Центральная часть ран от внедрения выпуклой части поверхности блюдцеобразно углублена, края их размозжены, истончены, между ними весьма часто обнаруживается дефект треугольной или прямоугольной формы. Вокруг центральной части раны имеется осаднение в виде круга или круглого кольца. Края лучей соединены тканевыми перемычками, количество которых увеличивается к концам. Наибольшая глубина дна таких ран в центре, а наименьшая - у концов. Стенки ран неровные. В просвете ран видны мостики волос, в стенках - их луковицы. Действие шаровидного предмета нередко приводит к раздавливанию кожи правильным полукругом (при возникновении перелома и продавливания подлежащих костей), как и от удара круглым молотком.
В ранах, причиненных предметами со сферической поверхностью, гистологически наблюдаются широкие зоны повреждения эластических волокон до 1 -5 мм, определяется значительное разрушение клеточных элементов эпидермиса (Филипчук О.В., 1973). Отмечается большая неровность стенок, значительное осаднение (Акопов В.И., 1978).
Предметы с цилиндрической поверхностью как и предметы с плоской ограниченной поверхностью могут взаимодействовать с телом средней и концевой частью no-
верхности, ребром, под различными углами и в разных направлениях, что оказывает влияние на форму и морфологию повреждений. От ударов средней частью таких предметов возникают щелевидные, веретенообразные и прямолинейные раны, а концевой - серповидные, полулунные и дугообразные раны. В.И.Акопов (1978) считает характерной для ударов такими предметами веретенообразную форму ран с раздвоенным концом. От ударов средней частью под углом близким к 90 градусам края ран неровные, истончены, размозжены, отслоены (Слепышков Н.В., 1956), дно желобовато углублено. По краям ран обнаруживаются полосчатые осаднения равномерной ширины. Ширина их зависит от диаметра предмета. Чем больше диаметр, тем шире полоса осаднения. Иногда с осаднениями граничат параллельно расположенные кровоподтеки.
Иногда от одного удара возникают два параллельных разрыва. Они могут соединяться поперечной перемычкой. Длинник повреждения расположен всегда соответственно оси предмета в момент удара (Филипчук О.В., 1973).
Большая извилистость краев ран, как установлено О.В.Филипчуком (1968), неровность и осаднение (по Акопову В.И., 1975) бывают при большем диаметре травмирующей поверхности.
При ударах концевой частью длинник раны будет перпендикулярным к оси предмета, форма её будет серповидной, дугообразной или полулунной, края - неровные, больше осадненные со стороны длинной оси предмета, этот край будет размозженным, истонченным. У концов ран может быть от одного до четырех надрывов.
Г истологически цилиндрические предметы повреждают эластические волокна на участках шириной 0,3-1 мм и не вызывают изменения ядер эпидермиса (Филипчук О.В., 1969), затем следуют участки сгущения и выпрямления волокон (Акопов В.И., 1978).
Воздействие предметов с ребром сопровождается возникновением ран, по свойствам иногда близким к повреждениям от острых предметов. Прямолинейное ребро чаще причиняет веретенообразные раны с макроскопически ровными краями и остроугольными концами. Однако края таких повреждений могут быть и неровными, извилистыми, осадненными. В отличие от ран, образуемых другими видами тупых предметов, повреждения от ребра тупого предмета имеют иногда не осадненные, не отслоенные от подлежащих костей края (Филипчук О.В., 1968 и др.) без тканевых мостиков. По длине травмирующего ребра до 4 см они точно соответствовали отпечатку края орудия. Количество тканевых перемычек было больше у концов ран.
Г истологически от действия ребра тупого предмета ядра эпидермиса не изменены, эластические волокна повреждены на ширину 0,2-0,3 мм (Филипчук О.В., 1969).
Таким образом, ушибленные раны, сформировавшиеся от контактного взаимодействия с твердыми тупыми предметами характеризуются многообразием по своей морфологии, знание которой необходимо в практической деятельности специалистов.
Глава Ш. РАНЫ, ПРИЧИНЕННЫЕ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Повреждения, причиненные острыми предметами, в судебно-медицинской практике не являются редкостью. Анализ смертности от механической травмы (775 случаев), обусловившей летальный исход, в городском отделении судебно-медицинской экспертизы трупов Брянского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 1997-1999 г. г. показал, что смерть от повреждений (или их осложнений), причиненных острыми предметами, наступала в 169 случаях (21,8%).
Проблема повреждений острыми предметами начала разрабатываться главным образом в последние четверть века (Гамбург А.М., 1969). Приоритет в детальном исследовании повреждений, причиненных острыми предметами принадлежит украинским научным сотрудникам С.П.Прибылевой (1954) и Т А. Будак (1956).
Острые орудия (оружие) - это предметы, имеющие острый край. Основополагающими признаками острых предметов являются острый край (лезвие) или острый конец (острие).
С точки зрения криминалистики острые предметы могут рассматриваться или как холодное оружие, специально изготовленное для нанесения телесных повреждений при нападении, активной защите или как орудие, специально изготовленное для бытового обихода, для применения на производстве, в технике и т.д.
Для судебных медиков разграничение в понятиях «оружие» или «орудие» не имеют принципиального значе
ния, поэтому в основном эксперты используют такие формулировки, как «повреждения острыми предметами» или «повреждения острыми орудиями».
С судебно-медицинской точки зрения все раны, причиненные острыми предметами различной конструкции, в зависимости от особенностей и способа причинения повреждений, делятся на:
резаные;
колотые;
колото-резаные;
рубленые;
рублено-колющие< рублено-режущие; раны, причиненные пилящими предметами.
Данное деление является относительно условным, т.к. одним и тем же предметом (например, тесаком, охотничий ножом и т.д.), в зависимости от способа применения можно нанести резаные, рубленные или колото-резаные раны.
Наиболее часто в судебно-медицинской практике приходится иметь дела с колото-резаными ранами.
3.1.	Раны, причиненные режущими предметами
Резаные раны наносятся режущими предметами, имеющими острый травмирующий край (лезвие), например, различные разновидности ножей, опасная и безопасная бритвы, полотно косы, острый край металла, битое стекло и Т.Д.
Наиболее часто они локализуются на открытых участках тела (кисти рук, предплечья, лицо, шея) вследствие несчастных случаев в быту, например, в результате контакта с осколками битого стекла. Механизм формирования резаных ран основывается на рассечении тканей в результате одновременного давления и линейного движения травмирующей поверхности острого предмета по поверхности кожи. Резаные раны имеют веретенообразную или полулунную форму.
Форма. Вследствие сократимости кожи и мышц просвет их всегда зияет, при сопоставлении краев они становятся прямолинейными или дугообразными. В большинстве случаев длина раны превалирует над шириной (рис. 35).
Края. Края резаных ран в основном ровные, гладкие. Зубчатость и неровность по краям указывает на зазубренность или притупление лезвия. По краям ран могут встречаться линейные поверхностные надрезы с нерасходящими-ся краями. Более глубоко распространяющиеся надрезы с расходящимися краями называют дополнительными разрезами. Наличие надрезов и разрезов является характерным признаком резаных ран и указывает на факт наличия нескольких, последовательно совершенных движений режущим предметом.
По краям резаных ран осаднения не определяется (рис. 36).
Встречающиеся по краям подсохшие каемки кожи, принимаемые неквалифицированным специалистом за осаднение, исчезают при обработке кожного лоскута жидкостью Ратневского.
Рис. 35. Резаные раны.
Рис. 36. Резаные раны.
Концы. Концы резаных ран всегда острые. В их углах могут встречаться надрезы и дополнительные разрезы, по количеству которых, в совокупности с имеющимися по краям раны, можно предположить о количестве движений режущего предмета. При этом рекомендуется учитывать лишь повреждения одной половины раны, так как одним движением режущего предмета можно причинить дополнительные повреждения и в ее начале, и в конце, вывод делают лишь о минимальном числе движений. В ряде случаев конец дополнительного разреза приобретает вид «ласточкиного хвоста», сформировавшегося при изменении направления извлекаемой из раны лезвийной части острого предмета.
Стенки. Стенки резаных ран, на уровне кожи, мышечной и хрящевой ткани в основном ровные, гладкие, на уровне жировой клетчатки неровные, с некоторой зернистостью. На надкостнице и компактном слое костей могут оставаться линейные следы.
Немаловажное значение для решения экспертных вопросов, в частности, при подозрении на суицид имеет объективно обоснованное уточнение направления движения режущего предмета. Так, в начале раны ее глубина превалирует над глубиной в конце. При наличии волос последние пересекаются только вначале и в середине, в конце остаются не перерезанными. Резаные раны при суициде локализуются на доступных областях тела - на шее, внутренних поверхностях предплечий, в паховых областях (рис. 37-39), и т.д.
Рис. .37. Резаные раны шеи.
Рис. 38. Резаные раны на руке.
Рис. 39. Резаная рана паховой области.
Подтверждающим фактором суицида может являться множественность и относительная параллельность резаных ран на доступных для причинения собственной рукой участках тела (рис. 40). Однако, подобные раны могут быть причинены и другим лицом, особенно, если жертва находится в бессознательном состоянии.
Резаные раны характеризуются повышенной кровоточивостью, величина которой зависит от калибра пересеченных сосудов. Повреждение крупных сосудов может обусловить летальный исход. Наличие потеков на теле и одежде имеет важное судебно-медицинское значение при уточнении положения тела в момент нанесения повреждений.
Рис. 40. Параллельные резаные раны на туловище и конечностях.
3.1.1.	Длительность посттравматического периода при нанесении резаных ран
Установление сроков посттравматического периода вообще и, при наличии резаных ран, в частности, стоит в разряде наиболее сложных проблем в судебно-медицинской практике.
Немаловажное значение в решении данной проблемы имеет работа С.В.Хасанянова (1999), изучавшего характеристику резаных ран верхних конечностей в зависимости от давности их образования. Автором были исследованы края резанных ран, иссеченных в условиях травматологических поликлиник (при первичной хирургической обработке) на верхних конечностях у лиц в возрасте от 18 до 77 лет в
случаях точно известного анамнеза получения травмы. Анализ полученных результатов показал, что:
При сроке, не превышающим один час после травмы в некоторых препаратах отмечалось сглаживание сосочкового слоя дермы и истончение рогового слоя эпидермиса. В толще дермы всегда имелись различные по величине участки кровоизлияний с четко контурирующи-ми, равномерно окрашенными, с неизмененной формой эритроцитами. В дерме под участками сглаживания со-
сочкового слоя определяется полнокровие сосудов мик-роциркуляторного русла, в других участках сосуды малокровны. В сосудах пальцев рук отмечается пристеночное стояние единичных сегментоядерных лейкоцитов, в сосудах кисти - инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами сосудистой стенки и периваскулярная инфильтрация в виде «муфт», а в сосудах предплечья -диффузное расположение лейкоцитов в гиподерме до 50-80 в поле зрения.
В период с 1-го до 2-х часов после травмы на поверхности рогового слоя, в большинстве случаев, определялись свободно лежащие эритроциты. Наблюдается отслойка, неравномерное разрыхление, расслоение рогового слоя эпидермиса. В ряде случаев он отсутствует полностью, иногда выявляется лентовидное истончение клеточных слоев эпидермиса. Характерно вытягивание ядер клеток базального слоя с направлением их длинни-ков либо параллельно поверхности, либо перпендикулярно ей с расширением межклеточных пространств. Нередки частичные и полные разрывы эпидермиса, охватывающие в отдельных случаях и верхние слои дер-
мы. Отмечается снижение высоты, уплощение сосочков
дермы, сглаживание их контуров.
Во всех препаратах соответствующего посттравматического периода отмечалось наличие периваскулярных, очаговых и диффузных кровоизлияний. На фоне эритроцитов и по периферии кровоизлияний в ранах пальцев рук и кисти выявляются единичные лимфоциты, сегментоядерные лейкоциты от единичных до небольших инфильтратов (20-30 в п/зр), а вокруг кровоизлияний в ранах предплечья на границе с соединительной тканью - выраженная лейкоцитарная реакция в виде «вала».
Практически во всех случаях определялось неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляции. При этом в сосудах пальцев рук преобладает венозное полнокровие, в сосудах кисти - общее полнокровие, а в сосудах предплечья полнокровными являются лишь единичные артерии. Воспалительная реакция проявляется в виде пристеночного расположения сегментоядерных лейкоцитов, перехода лейкоцитов через сосудистую стенку, их периваскулярного расположения в виде «муфт», образования в отдельных участках лейкоцитарных дорожек между сосудами и кровоизлияниями.
В течение 2-х - 4-х часов после травмы воспалительная реакция становится более выраженной, в ранах предплечья происходит образование перифокальных очагов воспаления (количество лейкоцитов до 100-120 в п/зр), напоминающих образование лейкоцитарного вала.
Проведенный анализ полученных результатов позволил автору сделать вывод, что в изученных резанных ранах верхних конечностей воспалительная реакция в виде диф-
фузного расположения сегментоядерных лейкоцитов до 50-80 в поле зрения наблюдается уже в первые 50 минут после причинения повреждения в ранах предплечья. В первую очередь реактивные изменения развиваются в более глубоких слоях дермы. Образование лейкоцитарного вала происходит в срок от двух до четырех часов после ранения.
Основываясь на данных Р.А.Делль, 3.С.Чубаровой, Р.Ф.Афанасьевой (1991), доказавших, что поверхностная температура кожных покровов человека, находящегося в одежде, выше в области плеча и предплечья, а области кисти и пальцев рук - ниже, С.В.Хасанянов (1999) отмечает, что патологические процессы раньше развиваются в участках с более высокой поверхностной температурой (в дайном случае в ранах предплечья).
Данный аргумент, с нашей точки зрения, при конкретизации сроков посттравматического периода должен учитываться не только при наличии резанных ран верхних конечностей, но и при наличии других повреждений на различных участках тела человека.
3.2.	Раны, причиненные колющими предметами
Колющие предметы имеют узкую, удлиненную форму и острый конец. В зависимости от формы поперечного сечения можно различать:
конические;
цилиндрические с заостренным концом (шило, зубья вил, иглы, гвозди и т.п.);
граненые, в виде удлиненных пирамид (четырехгранный штык, стилет - трехгранный клинок с острым концом - и т.п.).
Близко к колющим по характеру образующихся повреждений стоят продолговатые предметы, на конце которых имеется небольшой, острый край, например, долото, стамеска и т.д. И.В.Скопин (1960) подобные предметы относил к группе колюще-рубящих.
Колющий предмет, проникая в тело, разрезает (разрывает) кожу, расщепляя и раздвигая в последующем ткани. При этом образуется колотая рана, имеющая небольшое входное отверстие, различной длины раневой канал, а изредка и выходное отверстие.
Форма входного отверстия зависит от формы поперечного сечения колющего предмета. Конические и цилиндрические предметы с острым концом образуют на коже линейные раны, имеющие при зиянии веретенообразную или близкую к овальной форму. Длинник такой раны расположен вдоль основного направления эластических волокон кожи.
При ранении гранеными клинками к расщепляющему действию присоединяются разрывы и разрезы острыми ребрами клинка. При этом получаются звездчатые раны с количеством лучей, соответствующим числу ребер клинка. Колющие предметы с числом граней более пяти действуют аналогично коническим.
Входное отверстие от колюще-рубящих предметов также отражает форму их острого края и поперечного сечения. Например, рана от долота и отвертки имеет прямолинейную форму, а от желобоватой стамески - дугообразную.
Концы их нередко имеют один-два надрыва за счет действия ребер боковых поверхностей предметов. Расположение длинника этих ран зависит не от хода эластических волокон кожи, а от положения лезвия травмирующего предмета в момент ранения.
Концы колотых ран обычно ровные и гладкие, но могут быть осадненными. Выраженность осаднения зависит от угла заточки острого конца и ребер колющего предмета, а также от того, насколько гладкими являются его боковые поверхности.
В.В.Хохлов, Л.Е.Кузнецов (1998) выделяют следующие морфологические признаки колотых ран:
Наличие входного раневого отверстия в коже и отходящего от него раневого канала, имеющего различную длину и заканчивающегося либо слепо (слепое ранение), либо выходным дефектом (сквозное ранение).
Наружные размеры входной раны (в коже) обычно меньше поперечного сечения клинка орудия на уровне его погружения за счет эластичности кожи и ее сокращения.
Форма входного отверстия в коже во многом зависит от формы поперечного сечения колющего орудия; она не повторяет его, но в нем сохраняются разрывы кожи соответственно ребрам и их числу (но не более 6, если число ребер больше, то они уже не отображаются). От цилиндрических и конических колющих орудий форма входного отверстия овальная, а не круглая (за счет опять-таки сокращения кожи).
Края раны могут иметь осаднение в виде узкого (до 0,1 см) пояска, циркулярно или в виде сегмента.
Стенки раны ровные и гладкие. Следует учесть, что раневой канал может быть закрыт жировой тканью, свернувшейся кровью. Дольки жировой ткани могут выступать в просвет раневого канала.
В отличие от режущих орудий, колющие орудия могут причинять повреждения плоских костей в виде дырчатых переломов, причем со стороны наружной пластинки форма перелома может отражать форму поперечного сечения орудия.
Для колотых ран характерно незначительное наружное кровотечение и, нередко, массивное внутреннее (при ранениях сердца, печени, крупных сосудов).
Изучая колющие предметы хотелось бы заострить внимание лечащих врачей, когда есть хоть какие-либо подозрения (по собранному анамнезу) на травматизацию мелкими остроколющими предметами. Последние, как правило, могут находиться в человеческом организме достаточно длительный промежуток времени, исчисляющийся иногда годами и в итоге повлиять на летальный исход (Сакович И.В., 1969).
3.3.	Раны, причиненные рубящими предметами
Рубленые раны формируются в результате ударного, контактного взаимодействия кожных покровов тела с лезвийной частью рубящего предмета, обладающего значительной массой. Наряду с рублеными ранами обычно повреждаются подлежащие мягкие ткани и, если есть, хрящевая и костная ткань, внутренние органы (головной мозг, op-
ганы грудной клетки и брюшной полостей). При ударах по пальцам последние могут быть полностью отрублены.
В основе механизма формирования рубленых ран лежит прижатие мягких тканей к костной основе вследствие удара с последующим их рассечением, раздвижение стенок и краев раны внедрившейся части рубящего предмета.
К рубящим предметам относятся тесак, топор, секира, шашка, ятаган и им подобные предметы.
Форма. Рубленые раны имеют веретенообразную или полулунную форму. Если удар наносился перпендикулярно телу (или близко к перпендикулярному), рана будет веретенообразной (рис. 41,42), при сведенных краях - прямолинейной (рис. 43), если под острым углом - то в виде дуги. Причем, чем острее угол, тем дуга будет более выражена.
Рис. 41. Рубленая рана волосистой части головы.
Рис. 42. Топор, каковым причинена рубленая рана, отображенная на рис. 41.
i  I ! ' । 1 I 1 I
Рис. 43. Рубленая рана при сведенных крях. *
Иногда рубленые раны бывают удлиненноклиновидными, что связано с особенностями погружения лезвийной части. Тупые топоры, типа колунов, причиняют повреждения, напоминающие ушибленные раны от ударов ребром тупогранных предметов.
Края. Края рубленых ран могут быть:
при остро заточенном лезвии - ровными, без осаднения;
при притупленом лезвии - зазубренными или мелкофестончатыми с пояском осаднения, что объясняется затягиванием кожи внутрь при погружении лезвия в просвет раны. Эпидермис при этом, за счет контакта с боковыми поверхностями травмирующей поверхности рубящего предмета, слущивается, оставляя в последующем подсохшую кайму осаднения. Осаднение по одному из краев раны наблюдается при ударах под углом рубящим орудием даже с острыми лезвием.
Концы. Характер концов рубленных ран зависит от особенностей погружения лезвийной части. Если погрузилась средняя часть, концы будут обоюдно острыми, напоминая при этом резаную рану. При ударе носком или пяткой топора один конец будет П-образным, другой - острым.
Если в рану погрузилось все лезвие, то оба конца будут иметь П-образную или приближенному к ней форму, при этом от них могут отходить небольшие разрывы или надрывы кожи, возникающие от действия ребер носка или пятки.
Стенки. Стенки раневого канала, при исследовании невооруженным глазом, ровные, гладкие. В глубине просвета могут определяться участки размозжения мягких
тканей, осколки или фрагменты костной ткани. На степень размозжения и количество костных осколков влияет как сила удара, так и острота заточки лезвия.
Глубина раневого канала зависит от особенностей погружения рубящей части травмирующего предмета. Так, например, при погружении топора в тело носком или пяткой глубина сформировавшейся раны на своем протяжении будет варьировать. В области закругленного или П-образного конца она наибольшая, а с противоположного остроугольного - наименьшая.
Особый интерес могут представлять случаи множественной травмы, когда на кожных покровах вместе с рублеными имеются, например, резаные раны. И.П.Краев (1992) характер подобных повреждений, в зависимости от взаиморасположения, подразделяют на:
перекрещивающиеся - когда дно следов пересекается, полости следов соединяются;
соприкасающиеся - дно следов не пересекается, полости следов соединяются;
изолированные - когда дно и полости следов изолированы друг от друга неповрежденной тканью.
Авторами установлено, что при перекрещивающихся ранах, где пересечение происходило под углом 40-60 градусов, имело место смещение частей второй раны по ходу первой на 1-4 мм вправо или влево. Направление смешения зависело от механизма травмы и происходило в сторону меньшего угла пересечения повреждений. Во всех экспериментах, когда пересечение продольных осей ран происходило под углом 90 градусов, отмеченного выше смещения не наблюдалось.
При перекрещивании трех ран, когда первый след пересекали два параллельных друг другу, вторая и третья раны располагались к длиннику первой "под углом 40-60 градусов. Во всех экспериментальных случаях исследователи отмечали смещение частей второй и третьей ран вдоль первой, что связано с зиянием последней. Причем, чем больше степень зияния, тем больше смещение. При этом углы пересечения ран и раневых каналов не влияют на степень смещения.
Во всех экспериментальных случаях раны имели Y-и X - образную форму. При наклоне травмирующего предмета под углом меньше 90 градусов полости ран были частично разделены перегородкой, представленной боковыми стенками каждой из ран. При смыкании этих повреждений рана, возникшая первой имела вид пологой дуги, вторая ломаной линии, состоящая из трех составляющих. Центральный участок, при этом, был представлен отрезком дуги первой раны. При нанесении изолированных ран взаимного влияния следов авторами не выявлено.
3.4.	Раны, причиненные пилящими предметами
В судебно-медицинской практике повреждения, причиненные пилящими предметами встречаюся крайне редко, в основном от несчастных случаев на производстве при нарушении техники безопасности, при расчленении трупа с целью сокрытия преступления. В имеющейся литературе описан случай самоубийства дисковой пилой. Возникшие при этом повреждения являются весьма характерными: края кожной раны неровные, зубчатые, с мелкими лоскутами;
поверхность распила костей относительно ровная, с характерными дугообразными следами.
В зависимости от применения различают пилы по металлу, дереву, камню, анатомические пилы.
Повреждения пилами с полосовидным полотном могут причиняться как ударами зубьев, так и при пилящем действии.
При ударах зубьями (в зависимости от силы удара, остроты наточки, развода) возникают множественные колотые или колото-резаные раны, отражающие размеры зубьев, их частоту и вид развода. При сильных ударах возникает одна рана в виде ломаной линии с перемычками в глубине. Концы ее или «П-образные», или несколько закругленные. От концов могут отходить поверхностные насечки (царапины). При пилящем (возвратно-поступательном) действии пилы образуется длинная прямолинейная рана с неровными, осадненными краями, с различимыми зазубринами на них. У концов раны, при распиле грязным, ржавым полотном, могут обнаруживаться инородные наложения (например, фрагменты ржавчины, древесные опилки и т.д.)
Весьма характерны повреждения костей, представленные надпилами или распилами, на поверхности которых обычно образуются параллельные валики и бороздки, позволяющие идентифицировать конструкцию полотна пилы.
3.5.	Раны, нанесенные колюще-режущими предметами
К данной группе относятся повреждения, причиненные орудием (оружием), конструктивные особенности ко
торых сочетают признаки как колющих (острие), так и ре-жущих (лезвие) предметов.
Различаются два вида колюще-режущих предметов: - предметы, имеющие обоюдоострый клинок с двумя лезвиями (кинжалы, кортики).
предметы, имеющие клинок с одним лезвием и другим затупленным краем (спинкой или обушком - ножи разнообразного вида и назначения).
Проникая в тело острым концом, колюще-режущие предметы, в отличие от колющих, не расщепляют, а разрезают ткани своим лезвием. Образуется колото-резаная рана, которая имеет входное отверстие, раневой канал, иногда и выходное отверстие.
Морфологические особенности колото-резаных ран хорошо изучены в эксперименте и практике экспертизы (Карякин В.Я., 1966; Загрядская А.П., 1968, и др ).
При ранении обоюдоострым клинком входное отверстие колото-резаной раны имеет линейную форму, а при расхождении краев - веретенообразную или близкую к овальной. Оба конца раны, особенно при сближении краев, имеют вид острых углов.
При ранении ножом, имеющим лезвие и обушок (рис. 44) кожная рана приобретает удлиненно-клиновидную форму (рис. 45), один конец которой острый, другой может быть закругленным или П-образным.
Иногда от концов, соответствующего действию обушка ножа, под углом к длиннику кожной раны, отходят один или два надрыва кожи, напоминающие по форме букву «Г», «Т» или «М».
Рис. 44. Колюще-режущий предмет.
Рис. 45. Колото-резаная рана, причиненная ножом, отображенным на рис. 44.
Форма конца раны, образованного обушком, зависит от толщины обушка, его формы и способа нанесения удара (с давлением на обушок или лезвие). При толщине обушка до 1-2 мм конец раны, как правило, имеет вид острого угла, при большей толщине наличие обушка обычно отражается на форме конца раны. Однако закругленный обушок без выраженных ребер даже при толщине клинка более 2 мм может образовать остроугольный конец раны.
Немаловажное значение имеет и способ нанесения повреждений. Так, например, при ударе даже тонким клинком с давлением на обушок конец раны уже не выглядит острым. Часто след обушка удается выявить только при стереомикроскопическом исследовании. При этом у конца раны, образованного обушком, можно выявить некоторое осаднение эпидермиса.
Конец раны, образованный лезвием ножа, как правило, имеет вид острого угла, однако иногда он может быть закругленным или же П-образным, что связано с дополнительной травматизацией бородка или тупого основания лезвия вблизи рукоятки.
Края колото-резаных ран ровные, гладкие, без осаднения (рис. 46, 47). Если рана локализуется в проекции складок кожи, то по краям могут быть неровности. При ударах под углом, со стороны наклона клинка, может сформироваться осаднение эпидермиса, представленное в виде узкой полоски.
Осаднение и кровоподтеки по краям и вокруг раны образуются при полном погружении клинка в тело за счет действия бородки, ограничителя, кольца или самой рукоят
ки клинка. Иногда эти следы помогают идентифицировать примененное оружие (орудие).
Рис. 46. Колюще-режущий предмет.
Рис. 47. Колото-резаная рана, причиненная ножом, отображении на рис. 46.
При перпендикулярном нанесении удара длина входной колото-резаной раны ориентировочно соответствует ширине клинка. Возможно уменьшение длины за счет эластических свойств кожи. Величина этого уменьшения находится в прямой зависимости от остроты лезвия. При очень остром лезвии кожа практически не растягивается и изменения длины раневого канала отверстия после извлечения клинка не происходит. При нанесении раны клинками с тупыми лезвиями уменьшение длины кожной раны может достигать 15%. Длина раны может так же уменьшаться при погружении клинка с нажимом на обушок.
При вхождении клинка под острым углом к поверхности тела длина кожной раны может быть значительно больше ширины клинка.
Если вкол сопровождается нажимом на лезвие, то длина кожного разреза, даже при перпендикулярном направлении раневого канала, также получается больше ширины клинка. В этих случаях высказаться о ширине клинка весьма затруднительно. Рекомендуется измерять длину разрезов на других тканях по ходу раневого канала.
Иногда входное отверстие состоит из двух разрезов, расходящихся под углом. Второй разрез образуется при извлечении или дополнительном погружении в рану не вынутого колюще-режущего оружия с поворотом клинка по оси. Поэтому у таких ран следует различать основной разрез, возникающий при погружении клинка, и дополнительный разрез, образующийся обычно при извлечении клинка. Если давления на лезвие и поворота клинка не было, то повреждение состоит только из основного разреза.
При экспертизе важно определить, какой разрез основной, а какой - дополнительный, так как только по длине основного разреза можно высказаться о ширине клинка.
Основной разрез:
Выявление характерных следов от действия обушка.
По краям основного разреза могут иметься следы трав-матизации клинком - участки или кайма осаднения.
В основном разрезе наблюдаются скошенность одного края и нависание над ним другого, если удар наносится под углом. Скошенный край имеет более выраженное осаднение.
По краям основного разреза можно выявить отложение ржавчины, частицы и нити поврежденной одежды.
Дополнительный разрез:
Следы от действия обушка отсутствуют.
Иногда дополнительный разрез отходит на некотором расстоянии от конца основного разреза, образованного лезвием.
Дополнительный разрез всегда заканчивается остроугольным концом.
У дополнительного разреза признаков травматизации клинком по краям не бывает.
Дополнительный разрез, как правило, не имеет скошенности краев.
Дополнительный разрез этих наложений по краям обычно не имеет.
Особенности основного и дополнительных разрезов хорошо заметны при непосредственной стереомикроскопии Раны.
Таким образом, в колото-резаной ране можно различать:
Повреждения от действия клинка при вколе:
надрез от острия;
разрез от скоса лезвия;
-	разрез от ребра скоса обуха;
повреждения от воздействия пятки, бородки, рукоятки или ограничителя;
Повреждения, возникающие при извлечении клинка: от разреза лезвием;
-	от разреза ребром обуха;
от надреза скользящего движения острия извлеченного клинка.
Длина раневого канала обычно равна длине клинка или, чаще, меньше ее. В некоторых случаях определяемый при экспертизе раневой канал может быть больше длины клинка за счет вдавления рукоятки в мягкие ткани, например, переднюю брюшную стенку.
Иногда в раневом канале в костях или около них обнаруживаются отломки клинка, которые необходимо передать следователю для идентификации оружия. Эти отломки могут оставаться у раненого долгие годы и выявляться лишь случайно при рентгенографии или на вскрытии.
Следует помнить, что множественные колоторезаные ранения (рис. 48, 49, 50) могут быть причинены разными колюще-режущими предметами. При первичном осмотре трупа на месте его обнаружения совместно с врачом-специалистом в области судебной медицины необходимо тщательнейшим образом (по мере возможности) изучить морфологию имеющихся ран и при подозрении на их
различие акцентировать внимание следователя на поиск нескольких травмирующих предметов
Рис. 48. Множественные колото-резаные раны спины.
Рис.49. Колото-резаные раны передней поверхности туловища.
Рис. 50. Колото-резаные раны на расчлененном трупе.
В практической деятельности могут встречаются случаи, когда несколько колото-резаных ранений наносятся одним ножом в одну и ту же точку. Эксперту же необходимо решить вопрос о количестве ударов колюще-режущим предметом. С.О.Ухов с соавт. (1992) нанося в эксперименте два удара одним и тем же ножом под различными углами относительно длиника раны при неизмененной точке вкола второго удара доказали, что с уменьшением угла, под которым наносится второе повреждение, дифференцировать наличие двух ран приходится сложнее.
Кроме того, авторами сделан вывод, что при причинении перекрещивающихся колото-резанных повреждений имеет значение лишь угол, под которым наносится второе повреждение по отношению к первому, указанный параметр влияет на морфологические особенности ран, тогда как раз-
верные характеристики ножа не оказывают на морфологию существенного влияния.
В нашей практике имел место единичный случай, когда вследствие одного удара колюще-режущим предметом, при определенном положении головы потерпевшего были причинены несколько параллельно расположенных кожных ран (рис. 51).
Рис. 51. Кожные раны, причиненные вследствие одного удара колюще-режущим предметом.
Таким образом, учитывая многообразие возможных вариантов причинения колото-резаных ранений, следует в каждом конкретном случае определить индивидуальный, Целенаправленный методологический подход к решению экспертных и следственных задач.
3.5.1.	Раны, нанесенные ножницами
Своеобразные повреждения наносятся ножницами. Каждая отдельная бранша ножниц действует как колюще-режущее орудие, сложенные ножницы действуют как колющий предмет (Загрядская А.П., Эделев Н.С., Фурман М.А., 1976). Авторы классифицируют повреждения, причиненные ножницами на:
повреждения, причиненные отдельной браншей ножниц;
повреждения, причиненные сложенными ножницами;
повреждения, причиненные ножницами с разошедшимися браншами.
3.5.1.1.	Повреждения отдельной браншей ножниц
При нанесении повреждения отдельной браншей ножниц последняя действует как колюще-режущий предмет с одним лезвием, обухом и заостренным или закругленным концом.
При перпендикулярном погружении в тело отдельной бранши прямолинейных ножниц под углом 45 градусов и извлечении ее без дополнительного режущего действия на коже возникают прямолинейные колото-резанные повреждения (Загрядская А.П. с соавт., 1976). Если лезвие бранши имеет достаточно острую наточку длина образовавшихся ран или соответствовала максимальной ширине погрузившейся бранши, или же немного меньше ее (до 1 мм). При использовании затупленных бранш или бранш с
закругленным концом образуются раны, длина которых меньше максимальной ширины введенной части бранши на 2-3 мм.
Края ран ровные и гладкие. Конец ран, образованный лезвием бранши, всегда остроугольный.
Стенки раневого канала при введении бранши под углом 45 градусов без упора на какую-либо сторону отвесные, без осаднения эпидермиса по краям раны. При упоре на одну из боковых сторон отмечаются скошенность и. осаднение одного из краев (соответственно наклону бранши).
Форма обуха бранши может быть или П-образной (все виды хозяйственных ножниц, портняжные, маникюрные и парикмахерские), или закругленной (хирургические ножницы), что отображается на форме одного из концов раны. Поэтому при перпендикулярном погружении бранш прямолинейных ножниц один край будет острым, другой неравномерно закругленным или П-образно скошенным.
Иногда от П-образного конца могут отходить дополнительные надрывы, например, при перпендикулярном погружении бранш портняжных ножниц с обухом толщиной до 4-5 мм от конца раны, образованного им, нередко отходит дополнительный надрыв длинной 1-2 мм, и конец в целом имеет Г-образный вид.
При погружении прямолинейных бранш с упором на обух и равномерном извлечении без образования дополнительного разреза на коже возникают прямолинейные ко-лото-резанные раны с одним остроугольным и другим закругленным или П-образно скошенным концами.
У конца раны, образованного обухом микростереоскопически, а иногда и макроскопически ( при посмертном подсыхании) определяется осаднение, причем, ширина и форма осадненного конца ориентировочно указывает на конструктивные особенности (толщина, форма) использованной бранши ножниц.
При перпендикулярном введении бранши и извлечении с давлением на лезвие в кожной ране определяется дополнительный разрез. Если при извлечении лезвия имело место одновременное вращение бранши вокруг продольной оси, то дополнительный разрез от основного будет отходить под углом, если без вращения - то дополнительный разрез является продолжением основного и отдифференцировать конкретно их параметры весьма трудно. Возникающая при этом на коже прямолинейная колото-резаная рана по длине значительно превышает максимальную ширину погрузившейся части бранши. Края дополнительного разреза всегда ровные, свободные конец - острый.
3.5.1.2.	Повреждения сложенными ножницами
При перпендикулярном погружении сложенных ножниц в тело с равномерным их извлечением также под прямым углом и при погружении под углом 45 градусов к поражаемой коже с упором на одну из боковых сторон и извлечением под тем же углом независимо от хода ланге-ровских линий повреждения на коже имеют вид прямолинейных колотых ран.
При использовании ножниц с острым концом длина кожных ран меньше максимальной ширины погрузившейся
части на 1-2 мм, от ножниц с закругленными концами - на 2-4 мм (Загрядская А.П. с соавт., 1976). При перпендикулярном введении сложенных'бранш края ран ровные, гладкие, стенки отвесные. Авторы отмечают, что при наклонном введении ножниц отмечается подрытость одной стенки раневого канала, скошенность другой, причем, на коже в области последней через 5-6 часов после проведенного эксперимента дифференцировался плотноватый, вследствие подсыхания, участок осаднения. Форма концов ран будет или закругленной или П-образно скошенной.
Важным диагностическим признаком кожных ран, причиненных сложенными ножницами, являются выявленные стереомикроскопически небольшие насечки по краям, возникновение которых авторы связывают с ограниченным режущим действием лезвий бранш в момент введения ножниц. Насечки длиной 1-2 мм могут располагаться как по обоим краям кожной раны (при перпендикулярном введении сложенных ножниц с хорошо заточенными лезвиями бранш), так и по одному их них, однако иногда могут и отсутствовать. Возникновение односторонних насечек по краям кожных ран характерно при воздействии хозяйственных, парикмахерских, маникюрных и портняжных ножниц с остро заточенными браншами. Погружение при этом должно происходить под углом 45 градусов к коже с упором на одну из боковых сторон и извлечении под тем же углом. Насечки при этом располагались по скошенному краю раны, на который приходился упор ножниц при введении.
По отношению к концам повреждения насечки могут располагаться симметрично или асимметрично. Если действуют ножницы с равными по ширине браншами (хозяйст
венные, парикмахерские, портняжные), то насечки симметричны, если с разными (хирургические, некоторые хозяйственные) - асимметричны. Края насечек ровные, свободный конец - остроугольный.
З.5.1.З.	Повреждения ножницами с разошедшими браншами
При повреждениях ножницами с разошедшимися браншами возможны два варианта механизма их действия.
Первый вариант - бранши подвижны относительно друг друга. Возникающие парные колото-резаные раны имеют прямолинейную форму. Если лезвия бранш острые, длина кожных ран будет соответствовать или максимальной ширине погрузившейся части бранши, или меньше ее на 1-2 мм. При использовании ножниц с затупленными браншами длина ран будет меньше ширины бранши на 2-3 мм.
Края парных ран ровные, гладкие, остроугольные концы всегда направлены друг к другу. П-образно скошенные (или закругленные) концы ориентированы в противоположные стороны. Сами раны разделены кожным мостиком, величина (ширина) которого зависит от степени развода бранш во время их вкола.
А.П.Загрядская с соавт., (1976) установили, что проекции длинников ран всегда располагаются одна над другой на расстоянии 1-2 мм, что объясняется наложением бранш в момент удара.
Второй вариант - бранши неподвижны относительно друг друга. При введении разведенных браншей образуются парные повреждения, аналогичные описанным выше.
С увеличением глубины погружения ножниц режущее действие сближающихся лезвий бранш уменьшает величину кожного «мостика», который при полном погружении практически полностью исчезает. Образуется одно прямолинейное повреждение, концы которого соответствуют форме обухов бранш.
В месте схождения лезвийных частей по краям могут сформироваться симметричные кожные насечки за счет разницы уровней погружения бранш.
В ряде случаев, при первичном исследовании ран, дифференцировать повреждения, причиненные браншами ножниц достаточно сложно.
Труп гра-на К., обнаружен на лестничной площадке. При осмотре места происшествия были обнаружены вилка и ножницы. На ножницах имелись красно-бурые наложения, похожие на кровь.
Следствием были установлены двое мужчин, причастных к убийству, которые пояснили, что находясь в состоянии сильного алкогольного опьянения, за столом, они начали выяснять между’ собой отношения, причем у одного из них при этом в руках была вилка, у другого - ножницы (по показаниям обоих), что в последующем и было подтверждено методом дактелоскопии. Однако оба на предварительном следствии полностью отрицали нанесение повреждений этими предметами.
При исследовании трупа на передней поверхности грудной клетки выявлена две раны (рис. 52), при первичном исследовании которых детализировать конструктивные особенности травмирующего предмета было затруднительно. При судебно-биологическом исследовании установлено, что кровь на ножницах принадлежит убитому.
На основании проведенного медико-криминалистического исследования предъявленных на экспертизу вилки и ножниц, исследовав методом непосредственной микроскопии кожный лоскут от трупа К., с расположенными на нем ранами, проведя экспериментальные действия были сделаны следующие выводы: «...Морфологические характеристики и размерные параметры повреждений кожного лоскута от трупа К.
свидетельствуют о том, что данные повреждения были причинены в результате действия одного колюще-режущего предмета, имевшего наибольшую ширину следообразующей части при различных встречных углах и на различных уровнях погружения от 10,1-11,1 мм до 10,2-11,2 мм; два недостаточно выраженных острия, расположенных на некотором удалении друг от друга; два взаимно расположенных обушка, имевших наибольшую ширину следообразующих поверхностей 0,9-1,9 мм, правые достаточно выраженные ребра и левые невыраженные ребра; однородную фрактуру поверхности; ломано - зигзагообразную кромку контура. Конструктивные особенности представленных на экспертизу ножниц (рис. 53), результаты раздельного, сравнительного и экспериментального исследования, свидетельствуют о том, что раны (рис. 54) на теле трупа К. были причинены рабочей частью сведенных браншей ножниц, представленных на экспертизу. Конструктивные особенности представленной на экспертизу вилки (рис. 55), результаты раздельного, сравнительного и экспериментального исследования, свидетельствуют о том, что причинение повреждений тела трупа К. представленной на экспертизу вилкой исключается...
Контактно-диффузионной металлографией повышенного содержания металлов по краям повреждений кожного лоскута не установлено, в пределах чувствительности примененного метода. Отрицательный результат может свидетельствовать о кратковременном контакте следообразующего предмета с краями повреждений...».
Так, используя комплекс специальных исследований была доказана виновность одного из подозреваемых.
Иногда бранши при ударе расходятся или заходят друг за друга, возникают парные колото-резаные повреждения с одним острым концом и другим П-образным. Расхождение бранш и их захождение друг за друга могут происходить уже в теле раненого. В этом случае раневой канал раздваивается.
Рис. 52. Две раны, обнаруженные на теле трупа К..
Рис. 53. Ножницы, представленные на экспертизу.
Рис. 54. Одна из ран, причиненных ножницами, отображенных на рис. 53.
Рис. 55. Представленная на экспертизу вилка.
Осколки стекла с острым концом также действуют как колюще-режущее оружие. Концы ран при этом нередко имеют вид буквы «М». По краям и в глубине раны можно выявить микрочастицы стекла.
Глава IV. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Огнестрельное оружие - это специально сконструированное и изготовленное устройство, в котором для придания движения огнестрельному снаряду используется энергия пороховых газов (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998). Оружие подразделяется на боевое, служебное и гражданское (Закон Российской Федерации «Об оружии», 1993, с дополнением от 1997 г.).
Повреждения, причиненный в результате выстрела из огнестрельного оружия, называются огнестрельными. К категории огнестрельных относятся также повреждения, возникшие при взрыве гранаты, мины, взрывчатых веществ И т.д.
В основе механизма образования огнестрельных повреждений лежит комплекс физических и химических явлений, последствия действия которых носит название повреждающие факторы выстрела.
Формирование повреждений при выстреле из огнестрельного оружия обусловлено воздействием следующих повреждающих факторов выстрела (Попов В.Л., Дыскин Е.А., 1994):
-	огнестрельный снаряд (пули обыкновенные и специального назначения; дробь, картечь; разорвавшийся огнестрельный снаряд; атипичный снаряд);
-	продукты выстрела (предпулевой воздух канала ствола, пороховые газы, копоть выстрела, порошинки, металлические частицы, другие продукты выстрела);
-	части оружия (дульный конец оружия, подвижные части оружия, приклад, осколки и части разорвавшегося оружия);
-	вторичные снаряды (части одежды, осколки преграды, осколки костей, другие вторичные снаряды).
На характер огнестрельных повреждений влияют дистанция выстрела, характер снаряжения патрона и особенности продвижения снаряда в теле человека, область травматизации.
В зависимости от дистанции выстрела подразделяют (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998):
выстрел в упор;
выстрел с близкой дистанции, определяемый от упора до 5 метров, когда одновременно действуют дополнительные (сопутствующие) факторы выстрела;
выстрел с неблизкой дистанции, когда сопутствующие компоненты выстрела не оказывают своего воздействия на тело человека.
4.1.	Раны, сформировавшиеся при выстреле в упор
Выстрел в упор - выстрел, при котором дульный срез ствола или торец компенсатора соприкасается с одеждой или кожными покровами человека. При этом подразделяют: плотный (герметическим) упор; выстрел в упор на соприкосновение; выстрел в упор под углом.
Газы, проникая под большим давлением в начальную часть раневого канала, на своем пути встречают сопротивление подлежащих тканей, что ведет к отслойке и растяжению кожи изнутри. Края входной раны, при этом, за счет разрывного эффекта, разрываются в радиальных направлениях. Подобные огнестрельные раны формируются на участках близкого прилежания кожных покровов к костной основе.
Огнестрельные входные раны, при выстреле в упор, имеют круглую или неправильно-круглую без надрывов форму. Радиальные разрывы придают входным ранам на коже при выстрелах в упор звездчатую, крестообразную, X-образную, иногда угловатую или линейную формы. Края раны (за исключением разрывов) размозжены, кровопод-течны, неровные, отслоены от подлежащих тканей и покрыты изнутри копотью. При сопоставлении краев разрывов в центре раны определяется дефект кожи за счет небольших закругленных выемок на вершинах лоскутов. В ряде случаев края выемок бывают истончены, отчего центр раны западает.
Края круглых отверстий или вершины лоскутов звездчатых ран обычно закопчены (рис. 56).
Отложение копоти, при плотном упоре, определяется в виде узкой каемки темно-серого или черного цвета, при неплотном упоре имеет вид круга диаметром до 3-5 см. При выстрелах под углом отложение копоти происходит неравномерно, площадь закопчения обычно больше с той стороны, на которой имеется просвет между дульным срезом и поверхностью тела.
Рис. 56. Огнестрельная рана при выстреле в упор.
Отложения или внедрения пороховых частиц по краям входного отверстия при выстрелах в упор обычно не наблюдается.
При выстреле в упор в окружности входной раны могут формироваться штамп-отпечатки (штанц-марки), являющиеся, по своей сути, дополнительными повреждениями в виде ссадин, кровоподтеков, неглубоких ран. Штамп-отпечатки могут отображать контуры дульного среза, на-мушника, головки шомпола длинноствольного оружия, передней планки кожуха затвора пистолетов, второго ствола охотничьих ружей.
4.2.	Раны, сформировавшиеся при выстреле с близкой дистанции
При выстрелах с близкой дистанции происходит контактное взаимодействие как самого огнестрельного снаряда (пули, дроби или картечи), так и действие сопутствующих факторов (компонентов) выстрела. К таковым относятся:
предпулевой воздух;
пороховые газы;
металлическая пыль;
копоть;
несгоревшие зерна пороха; оружейная смазка.
Выявление следов действия хотя бы одного из перечисленных сопутствующих факторов выстрела является доказательством выстрела, произведенного с близкой дистанции.
В зависимости от характера воздействия сопутствующих компонентов выстрела на поражаемый объект выделяются следующие три зоны (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998):
Зона выраженного механического, химического и термического действия пороховых газов (5-10 см). Основополагающим при этом является механическое их действие (рис. 57). Входное отверстие часто с рваными крестообразными или лучеобразными краями, при сопоставлении которых определяется «минус ткань». Края отслоены от подлежащих тканей. В окружности входной огнестрельной раны отмечается отложение копоти и no-
вреждения от внедренных зерен пороха. Причем, площадь отложения копоти и внедрение зерен пороха с увеличением зазора между дульным срезом оружия и поверхностью объекта быстро возрастают (Молчанов В.И. и др., 1990).
Рис.57. Огнестрельная рана при выстреле с близкой дистанции.
Зона отложения копоти выстрела, частиц металла и зерен пороха (до 35-40 см). Основное повреждение в этой зоне причиняет огнестрельный снаряд. В окружности входного отверстия определяются наложения копоти, пороховых зерен и мелких металлических частиц. Копоть в зависимости от расстояния выстрела может распространятся в эпидермис или поверхностный слой дермы. На фоне копоти, в окружности входной раны, определяются фрагменты не полностью сгоревших по
роховых зерен, расположенных или на поверхность кожи или внедрившихся в поверхностный ее слой. Общая площадь участка наложения или внедрения пороховых частиц, густота их расположения зависят от расстояния выстрела, длины ствола оружия, сорта и качества пороха, свойств самого объекта поражения. При использовании специальных методов исследования на участках расположения копоти и пороховых зерен можно выявить наличие мелких металлических частиц, образовавшихся в момент прохождения пули по каналу ствола.
Зона отложения пороховых зерен - до 3-х метров (редко до 5 метров). В этой зоне близкого выстрела оказывают действие металлический снаряд, пороховые зерна и металлические частицы, причем с увеличением расстояния выстрела скорость их скорость быстро теряется, площадь рассеивания увеличивается, плотность уменьшается.
Учитывая зависимость особенностей действия сопутствующих факторов выстрела от дистанции, следует помнить, что чем дальше расположен объект поражения от дульного средства, тем меньше ценных дифференцирующих критериев может обнаружиться на одежде (коже), тем больше вероятность утери имеющихся частиц при транспортировке трупа, при снятии одежды и т.д. В данных ситуациях немаловажное значение приобретает назначение производства специальных методов исследования. Так, например, А.М.Хромова с соавт. (1996, 1998), предлагает использовать люминисцентную микроскопию, использование которой позволяет при гистологическом исследовании маркированных препаратов кожи с гиподермой, изъятой из KPa-
ев огнестрельной раны, дифференцировать дополнительные факторы выстрела (частиц бездымного Пороха).
Для конкретизации расстояния выстрела рекомендуется производить экспериментальные отстрелы из соответствующего оружия с использованием необходимых патронов, при сходных метореологических условиях.
Немаловажное значение имеют данные В ДИсакова, Р.В.Бабаханяна, Ю.Д.Кузнецова, Ф.А.Сигалова (1998), изучавшими состав и особенности распространения продуктов выстрела из газового ствольного оружия. Авторами были сделаны выводы, что:
При выстрелах из газового ствольного оружия на поражаемую преграду воздействуют практически те же дополнительные факторы выстрела, которые характерны для ручного огнестрельного оружия.
Качественные и количественные характеристики зон близкой дистанции выстрела для газового ствольного оружия примерно соответствуют характеристикам аналогичных зон для короткоствольного ручного огнестрельного оружия (например, пистолета Макарова 9 мм).
Для выявления и изучения продуктов выстрела из газового ствольного оружия пригодны практически .все стандартные методики, широко применяемые в судебной медицине и криминалистике для исследования огнестрельных повреждений.
Описанные особенности состава и распространения продуктов выстрела из газового ствольного оружия могут быть использованы в экспертной практике для целей дифференциальной диагностики повреждений.
4.3.	Повреждения при выстреле холостыми патронами
Составной частью холостого патрона является пороховой заряд без снаряда. Поражающими факторами холостого выстрела являются пороховые газы, воздух канала ствола, пыжи, пороховые зерна и продукты разложения капсульного состава (Будрин Ю.П., 1963).
Повреждения в виде больших дефектов кожи, разрывов и отслойки кожи, переломов и разрывов внутренних органов, при выстреле холостыми патронами, по мнению Ю.П.Будрина (1963), возникают только при выстреле в упор или с расстояния, не превышающего 10 см. Разрывное действие пороховых газов на одежду может наблюдаться на расстоянии 35-50 см. Термическое действие продуктов холостого выстрела из охотничьего оружия, патрон которого снаряжен дымным порохом, проявляется в виде опаления пушковых волос и ворса текстильной ткани на расстоянии до 200 см. Следы действия порошинок обнаруживаются на расстоянии 5 м. Копоть фиксируется на мишени, удаленной от дульного конца оружия на 100-150 см.
В.В.Хохлов, Л.Е.Кузнецов (1998) судебно-медицинскую оценку повреждений, причиненных при холостом выстреле сводят к:
доказательству отсутствия признаков действия огнестрельного снаряда;
дифференцированному определению последствий травмирующего действия каждого из повреждающих факторов холостого выстрела;
- моделированию экспериментальных повреждений с учетом конкретного образца оружия, боеприпаса и способа заряжения.
В качестве примера приводим случай, описанный из собственной практики Н.В.Бастуевым, А.Ф.Беликовым, В.П.Подоляко (1991), когда смертельная черепно-мозговая травма была причинена при холостом выстреле из обреза охотничьего ружья 16-го калибра.
Труп гр-на К., обнаружен в лесном массиве. По следственным данным, поспорив с друзьями и предупредив, что «ничего опасного не произойдет», он приставил к правом}’ виску ствол обреза охотничьего ружья длиной 355 мм и нажал на спусковой крючок. После выстрела гр-н К. скончался на месте. При судебно-медицинской экспертизе трупа в правой височной области обнаружена зияющая рана овальной формы размеров 20x17 мм с дефектом ткани в центральной части и радиальными разрывами кожи в области краев (рис. 58). Дефект мягких тканей имел округлую форму диаметром 19 мм, неровные осадненные фестончатые края. После обработки препарата кожи в спиртово-уксусном растворе по краям кожной раны обнаружен штамп-отпечаток дульного среза диаметром 20,5 мм (рис. 59). Непосредственной микроскопией с помощью МБС-10 установлены пергаментация краев кожи и опаление волос. Кроме того на стенках раны обнаружены не полностью сгоревшие зерна бездымного охотничьего пороха. Рентгенографическим исследованием и контактно-диффузионным методом признаков металлизации в области краев раны и дырчатого перелома чешуи правой височной кости не обнаружено. Имелась обширная отслойка мягких тканей в области краев раны, которая проникла в полость черепа. На внутренней поверхности отслоенного кожно-мышечного лоскута головы и на надкостнице густой налет копоти. В чешуе правой височной кости локализовался дырчатый перелом неправильно-овальной формы, диаметром 31.1 мм. Перелом имел морфологические характеристики огнестрельного повреждения (воронкообразный дефект костной ткани со сколом и выкрашиванием компактной пластинки, с основанием обращенным в сторону полости черепа; радиальные сквозные трещины костей свода черепа - рис. 60, 61). На твердой мозговой оболочке в правой височной
области крестообразной формы повреждение на участке 30x33 мм с фестончатыми краями. В правой средней черепной ямке жидкая субдуральная гематома объемом 150 кубических сантиметров. В веществе правой височной доли головного мозга раневой канал длиной 50 мм, который проходил в направлении справа налево и прерывался в правом боковом желудочке мозга, где были обнаружены два пыжа диаметром по 18,6 мм. Ткань мозга по ходу раневого канала размозжена, с налетом копоти и частичками, напоминающими по внешнему виду пороховые зерна. Огнестрельного снаряда в полости черепа обнаружено не было. В результате проведенных исследований был сделан вывод о том, что черепно-мозговая травма причинена в результате выстрела в упор из гладкоствольного огнестрельного оружия, снаряженного холостым патроном.
Рис. 58. Входная огнестрельная рана в правой височной области до изъятия препарата кожи.
после обработки кожи уксусно-спиртовым раствором (виден штамп-отпечаток дульного среза оружия).
Рис. 60. Огнестрельное входное повреждение наружной компактной пластинки правой височной кости.
компактной пластинки правой височной кости.
Наше наблюдение иллюстрирует возможность образования при холостом выстреле в упор дырчатого перелома костей свода черепа с морфологическими признаками, характерными для воздействия на плоскую кость огнестрельного снаряда, но гораздо больших размеров за счет пробивного действия пороховых газов, воздуха канала ствола и пыжей.
4.4.	Пулевые повреждения при выстрелах с неблизкой дистанции
При выстрелах с неблизкой дистанции в большинстве случаев образуются сквозные, слепые и касательные пулевые ранения, обусловленные в основном действием огнестрельного снаряда - пули, дроби, картечи.
При сквозных, пулевых ранениях входное огнестрельное отверстие имеет свои типичные параметры:
небольшие размеры;
круглую форму;
дефект кожи в центре;
неровные, иногда кратерообразно приподнятые края, от которых отходят короткие радиальные разрывы поверхностных слоев кожи, ограниченные контурами окружающего дефект пояска осаднения (или пояска обтирания, пояска загрязнения вследствие наличия загрязнения металлом грязно-серого цвета).
Поясок осаднения, в ряде случаев, прикрыт треугольными лоскутами отслоенного эпидермиса, наружный диаметр его примерно равен калибру огнестрельного снаряда или превышает его. При действии пули под прямым углом поясок осаднения имеет кольцевидную форму и равномерно окаймляет края дефекта, при действии под углом осаднение будет иметь наибольшую ширину со стороны пологой стенки раны. Далее оно постепенно истончаегся и у противоположного края раны либо отсутствует, либо имеет вид полоски шириной менее 0,5 мм.
Поясок осаднения является весьма вариабельным признаком. Он всегда образуется при выстрелах через одежду и в открытые части тела при выстрелах под острым углом, при выстрелах под прямым углом к поверхности обнаженной кожи малоскоростными крупнокалиберными пулями. При выстрелах высокоскоростными пулями среднего калибра поясок осаднения образуется непостоянно, а малого калибра - отсутствует.
Поясок загрязнения (металлизации, обтирания) располагается в проекции пояска осаднения. Влияние различных условий на особенности их локализации, формы и размеров во многом совпадают. Поясок загрязнения лучше выражен при выстреле в обнаженную часть тела.
Круглая форма ран формируется за счет перпендикулярного, контактного взаимодействия головной части пули с относительно плоским участком поверхности кожи.
Однако подобную форму имеют далеко не все входные пулевые повреждения. Если пуля подходит к телу под углом к искривленной или закругленной поверхности контакта, то возникают раны овальной формы, причем, чем острее угол, тем больше ее продольный размер. При очень острых углах образуется касательное повреждение. Пуля при этом не проникает в тело, ранение ограничивается поверхностным повреждением кожи и прилегающих тканей. Если пуля с небольшой кинетической энергией оказывает клиновидное действие, то она способна вызвать только линейные или звездчатые разрывы кожи.
Края как входных, так и выходных ран могут быть вывернуты кнаружи (Огарков И.Ф., 1958; Эйдлин Л.М., 1963; Авдеев М.И, 1976; В.Л.Попов и В.Л.Исаков, 1988 и Др ). Объяснение этому факту дают результаты экспериментов, проведенных В.П.Петровым (1953) и И.Ф.Огарковым (1958). Исследуя методом высокоскоростной киносъемки механизм образования огнестрельного повреждения, они Установили явление обратного выброса поврежденных тканей через сформировавшееся входное пулевое отверстие.
Края входной раны могут оказаться вывернутыми наружу и в результате посмертных процессов, связанных с
образованием трупной эмфиземы и выделением из раны гнилостного содержимого (Авдеев М.И., 1976). Вместе с тем края входной раны могут оказаться и втянутыми внутрь вследствие сокращения поврежденной кожи, тесно связанной с подлежащими тканями.
Дефект кожи в области входной пулевой раны является следствием пробивного воздействия поражающего снаряда за счет его высокой кинетической энергии (рис. 62, 63).
При перпендикулярном контакте пули с контактирующей поверхностью кожи дефект имеет округлую форму, при контакте под углом - овальную.
Входная пулевая рана отличается своеобразным повреждением волос (Эйдлин Л.М., 1963). Волосы, рост которых направлен в сторону раны, нависают над ней и обрываются на некотором расстоянии от краев дефекта кожи. Концы поврежденных волос размозжены, разделены на отдельные тяжи с дополнительными тонкими волокнами и напоминают метелочку. На • поверхности концов поврежденных волос иногда заметен черноватый сплошной или прерывистый налет. У противоположного края волосы не изменены, так как в момент возникновения повреждения они находились вне зоны контакта пули.
Для выходных огнестрельных ран не характерно наличие дефекта кожи, пояска осаднения и метализации.
Форма, размер и характер краев весьма вариабелен. Чаще всего выходные огнестрельные раны имеют неправильную геометрическую форму (звездчатая с лучами разной длины, щелевидная, дугообразная и др.), иногда -круглую или овальную.
Рис. 62. Вид дефекта кожного лоскута.
Рис. 63. Стереопара дефекта кожного лоскута
Размеры выходной раны весьма вариабельны и зависят от величины сохранившейся энергии пули, наличия вторичных внутренних снарядов и их возможного участия в образовании выходной раны, характера раневой баллистики и, прежде всего, степени неустойчивости движения огнестрельного снаряда в теле.
Наименьшие выходные раны формируются при поражении только мягких тканей остроконечной пулей средней или относительно большой массы, имеющей значительную кинетическую энергию и устойчивость при движении в тканях.
Выходные огнестрельные раны значительных размеров могут формироваться, например, при прохождении через плотные (костные) ткани малокалиберной пули, обладающей высокоскоростными, неустойчивыми в полете и при движении в теле особенностями. На размерные параметры раны в данном случае влияет наличие образовавшихся вторичных костных снарядов.
Обычно одному входному огнестрельному отверстию соответствует одна выходная рана. Вместе с тем при одном входном могут быть обнаружены 2, 3 и более выходных отверстия. Они образуются за счет действия фрагментов демонтированной пули (оболочки, сердечника, их частей) или костных осколков.
Дефект кожи по данным В.В.Некрасова и К.М.Пантелеева (1985) в области выходной раны образуется достаточно часто и определяется даже тогда, когда края поврежденного эпидермиса сопоставляются друг с другом на всем протяжении. Дефект при этом имеет вид конуса, основание которого расположено в дерме, а вершина у поверх'
пости кожи. Описанный авторами дефект является одним из важнейших морфологических признаков выходной раны.
Дефект выходной раны распознавать в ряде случаев достаточно сложно. Наглядным документирующим признаком является выявление его на рентгенограмме бокового профиля выходной раны (Гальцев Ю.В. и Калмыков К.Н., 1986).
Поясок осаднения у выходной раны может сформироваться в случае близкого взаиморасположения выходной раны и плотной преграды, например поясного ремня, стены, деревянного забора и т.д. В этих случаях края выходной раны соударяясь с плотной поверхностью способствуют формированию пояска осаднения.
В ряде случаев, когда область выходной раны плотно прижата к твердой преграде (например, стена), пуля, оставив на ней часть металла повторно контактирует с кожей. При этом, вокруг краев выходной раны формируется ореа-лоподобный участок бледно-серого цвета, выявление которого доступно специальными лабораторными методами.
Таким образом, дифференциальная диагностика входных и выходных огнестрельных ран, в большинстве случаев не представляет больших затруднений если в основе сравнительной оценки лежит вся совокупность существующих дифференцирующих морфологических признаков.
4.5.	Слепые пулевые ранения
Пулевые ранения, при которых снаряд остается в те-Ле называются слепыми. Они формируются в случаях:
когда пуля, обладая малой начальной скоростью, имеет небольшую кинетическую энергию, обуславливая при этом неустойчивую траекторию полета;
когда пуля, ввиду определенных конструктивных особенностей, быстро разрушается в тканях;
в случаях большого расстояния до поражаемого объекта; при наличии преград;
когда пуля проходит через слои костной ткани.
Определенный интерес в настоящее время представляют повреждения, причиненные сверхскоростными снарядами. К сверхскоростным относят снаряды, имеющие начальную скорость внедрения около 300-1500 м/с, что практически соответствует скорости звука. Повреждения, возникающие от действия сверхскоростного снаряда имеют свои патоморфологические особенности. При ранении мягких тканей бедра (эксперимент производился на крупных животных Кузнецовым Н.М., 1992) все раны были слепыми, причем, с нарастанием скорости снаряда отмечалось уменьшение глубины проникновения и увеличение входного отверстия. На коже определялись крестообразные разрывы, подкожно-жировая клетчатка на значительном протяжении была пропитана кровью. Стенки раневой полости имели вид вареного мяса при глубине зоны непосредственного некроза до 3-5 мм.
4.6.	Касательные пулевые ранения
Касательные пулевые ранения образуются в случаях-если пуля не проникает в тело и образует открытый раневой канал в виде ссадины или удлиненной раны, истончаюшей'
ся к выходному концу. Входной конец раны наиболее глубокий, обычно закруглен, имеет мелкие радиальные разрывы кожи в пределах полукольцевидного осаднения.
Форма касательных ран может быть продолговатой, эллипсоидной, ромбовидной.
При проникновении пули на всю толщу кожи края раны расходятся и чем глубже повреждение, тем больше зияет рана. Наиболее зияют раны, длинник которых располагается перпендикулярно направлению эластических воло
кон кожи.
Ширина зияющих касательных ран может достигнуть 2-3 см. Наибольшая ширина обычно в средних отделах раны, наименьшая - у ее выходного конца. При сведении краев ширина раны не превышает 7-8 мм.
Длина касательных ран зависит от области их локализации на теле и колеблется, в основном, от 1,5 см до 8 см.
И.Ф.Огарков (1956) описывал прерывистую касательную огнестрельную рану, начинавшуюся у основания лучевой поверхности II пальца кисти, переходящую на предплечье и заканчивающуюся в нескольких сантиметрах от локтевого сгиба. Общая длина раны составила около 30 см.
В.И.Молчанов, В.Л.Попов, К.Н.Калмыков (1990) отмечают, что практически всегда у выходного конца касательной раны можно заметить полукольцевидное или серповидное осаднение шириной от 1 до 10 мм. В начальной части оно поверхностное и, постепенно углубляясь, переходит в открытый раневой канал. Чем более острым был угол встречи, тем шире краевое осаднение у выходного конца. При скользящем действии пули по поверхности кожи каса
тельная рана не возникает и повреждение ограничивается узким полосовидным осаднением с заостренными концами. У выходного конца касательной раны осаднение обычно отсутствует, но иногда наблюдается и имеет форму вытянутого треугольника. В отдельных случаях у выходного конца раны наблюдаются 1-3 коротких и поверхностных разрыва кожи, еще реже находят отслойку эпидермиса и его смещение в направлении движения пули.
4.7.	Повреждения дробовыми и картечными снарядами
При выстрелах из дробового огнестрельного оружия различают те же самые дистанции выстрела, что и при выстрелах из пулевого огнестрельного оружия:
Выстрел в упор.
Выстрел в пределах действия сопутствующих компонентов выстрела (предпулевой воздух, газы, копоть, металлическая пыль, зерна не сгоревшего воздуха, наличие оружейной смазки.
Выстрел вне пределов действия сопутствующих компонентов, т.е. выстрел с дальнего расстояния.
Степень рассыпания дробового (картечного) снаряда в полете обусловливает 3 основных вида повреждающего действия этого снаряда:
-	сплошное (или компактное) действие;
-	относительно сплошное (или относительно компактное); - действие дробовой сыпи.
Сплошное действие наблюдается при выстрелах в упор или с близкого расстояния (обычно до 50-70 см), когда
дробовой снаряд, обладая большой скоростью и кинетической энергией, еще не успел рассыпаться и действует на одежду и тело как компактный снаряд. При этом образуется одно входное отверстие круглой или овальной формы, диаметром от 1,5 см до 4 см, с четким дефектом ткани, края которого относительно ровные, немного осадненные и закопченные. К концу указанной дистанции они становятся фестончатыми и зазубренными от воздействия начинающих расходиться в стороны периферических дробин.
Разрывы по краям отверстия за счет действия пороховых газов как на одежде, так и на теле, даже при выстрелах в упор или почти в упор, встречаются относительно редко, так как давление газов у дульного среза охотничьих ружей обычно небольшое - примерно 2,9-4,9 мПа (Блюм М.М., Шишкин И.Б., 1983). Разрывы образуются главным образом в случаях применения усиленного порохового заряда при выстрелах под острым углом в те области тела, где близко к коже прилежит кость (череп, передняя поверхность голени).
Характер ранения при сплошном действии дробового (или картечного) снаряда может зависеть от области тела. Так, например, на туловище и бедрах обычно возникают либо слепые, либо частично сквозные раны, а при касательном прохождении снаряда - часто касательно-слепые раны; при выстреле в кисть или стопу могут произойти разрушение и отрыв пальцев.
При выстрелах в голову череп, за счет гидродинамического действия снаряда и пороховых газов может почти полностью разрушиться, мягкие покровы оказываются лоскутообразно разорванными, кости черепа сломанными,
фрагментированными на крупные и мелкие осколки, а головной мозг вместе с частью костных осколков выброшенным из черепа. При выстреле в висок, разрывы мягких покровов могут идти от краев входного отверстия через темя на противоположную сторону головы, что затрудняет диаг
ностику входного и выходного отверстия.
При выстреле в рот на основании черепа образуется широкий оскольчато-дырчатый перелом, а на своде - крупнооскольчатый, причем часть осколков вместе с головным мозгом через обширные разрывы мягких покровов оказываются выброшенными наружу.
При выстрелах с расстояния более 50-100 см и до 2-5 м проявляется относительно сплошное, или относительно компактное действие дроби (картечи). При этом вокруг большого центрального входного отверстия возникает несколько мелких отверстий, образованных отделившимися в стороны дробинами. Чем больше дистанция выстрела, тем больше число этих отверстий и больше радиус их распространения. Центральное отверстие причиняют кучно летящие в центре снаряда дробины.
При выстрелах с расстояния более 2-5 м центрального большого отверстия не образуется, возникают лишь множественные мелкие раны, разбросанные на той или иной площади тела. Каждая из этих ран может быть образована либо одной дробиной (картечиной), либо несколькими, еще не разошедшимися или слипшимися друг с другом. Такой характер поражения называют ранением осыпью дроби
или осыпью картечи.
В зависимости от дистанции выстрела и степени рассыпания снаряда осыпь может причинить либо одну, либо
множественные раны. Сочетание слепых, сквозных и касательных ран может быть различным. Сквозные раны обычно причиняют лишь картечины, поскольку они дольше сохраняют скорость и обладают большей энергией, чем дробины.
Входные отверстия всех этих ран могут быть овальной, нередко щелевидной формы с пояском осаднения и обтирания. Размеры их зависят от диаметра дроби или картечин. Дробовые раны всегда меньше картечных. Картечные раны иногда очень похожи на пулевые.
Большую помощь в диагностике дробовых ранений оказывает рентгеновское исследование.
4.8.	Вопросы, разрешение которых входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы при огнестрельной травме
При производстве экспертизы огнестрельной травмы судебно-медицинский эксперт компетентен дать ответ на следующие вопросы:
Является ли огнестрельное ранение огнестрельным?
Каков характер этого повреждения (сквозной, слепой или касательный)?
Локализация входного и выходного отверстия? Каково направление раневого канала?
Каким огнестрельным снарядом (пулей, дробью, картечью, осколком или иным снарядом) причинено повреждение?
Каковы свойства (форма, калибр, материал и т.д.) повреждающего снаряда?
Из какого вида (образца) оружия причинено огнестрельное ранение?
С какого расстояния произведен выстрел?
Одним или несколькими выстрелами причинены ранения?
Какова последовательность причинения нескольких огнестрельных ранений?
Не причинены ли ранения автоматической очередью выстрелов?
Не возникло ли повреждение после взаимодействия огнестрельного снаряда с преградой?
Каким в момент выстрела было взаиморасположение оружия и пострадавшего?
Могло ли быть причинено огнестрельное ранение при выстреле из оружия, находящегося в руках самого потерпевшего?
Не менялось ли взаиморасположение оружия и пострадавшего в процессе производства нескольких выстрелов?
Возможно ли причинение конкретного повреждения при заданных условиях происшествия?
Глава V. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РАН В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА, ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ
В процессе заживления ран различают три основных периода.
В первом периоде в ране развиваются некротические и воспалительные изменения. Однако морфологические признаки некроза можно обнаружить лишь спустя некоторое время после ранения. В мышечной ткани они выявляются микроскопически примерно через 6 часов, в коже и подкожной клетчатке - через 12-15 часов. Объем тканей, подвергшихся некрозу в ране, обычно увеличивается первые трое суток за счет растройства кровообращения в стенках раны.
Первыми проявлениями воспаления являются травматический отек и начальная лейкоцитарная инфильтрация тканей краев раны. Уже через 1-2 часа в сосудах наблюдается краевое стояние полиморфно-ядерных лейкоцитов. В дальнейшем лейкоцитарная инфильтрация нарастает и к концу суток она становится отчетливой. Образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий инфицированные участки некроза.
Второй период заживления характеризуется развитием пролиферативных процессов на 2-3 сутки после ранения в виде образования молодой соединительной ткани и пролиферации покровного эпителия. Формирование грануляционной ткани в основном происходит в жировой клет
чатке. Второй период заканчивается закрытием раны эпителием. Сроки закрытия раны разнообразны. Они определяются характером раны, её размерами, наличием или отсутствием раневой инфекции, общим состоянием организма.
В третьем периоде заживления раны происходит формирование рубца. Свежие рубцы, относительно мягкие на ощупь, имеют розовато-синюю окраску. Со временем они бледнеют, становятся плотнее. При микроскопическом исследовании можно наблюдать постепенное исчезновение в рубцовой ткани, капиллярной сети и клеточных элементов, развитие волокнистой соединительной ткани. На 4-5 недели, а нередко спустя 3-6 месяцев в рубцовой ткани появляются эластичные волокна, количество которых со временем увеличивается. Первоначально рубцы лишены нервов, но затем постепенно происходит прорастание рубцовой ткани волокнами. Заметные изменения в строении рубцов могут наблюдаться примерно в течение года. После 8-12 месяцев строение рубца изменяется мало и судить о его давности не представляется возможным (Огарков И.Ф., 1964).
Таким образом, учитывая клиническое течение в заживлении ран эксперт может судить о времени нанесения или давности ран.
Влияние на организм может быть самым разнообразным. Некоторые раны заживают легко и быстро, другие требуют длительного и тщательного лечения и влекут за собой осложнения, третьи сопровождаются более или менее резким растройством функции глубжележащих и анатомически не поврежденных органов и тканей. Многие раны приводят к смерти. К таковым относятся, например, все ра
нения продолговатого мозга и аорты, некоторые ранения большого мозга, сердца и других важных для жизни органов.
Глава VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ РАН
(макро- и микроскопически)
ПРИЖИЗНЕННЫЕ раны характеризуются прежде всего зиянием вследствие сокращения кожи, кровоизлиянием в окружающие ткани и началом воспалительной реакции, устанавливаемой микроскопически и гистохимически.
Края прижизненных ран, особенно от действия тупых предметов, инфильтрированы кровью, набухшие, отечные. Инфильтрация распространяется за пределы площади ушиба тупым орудием. Прижизненно поврежденные мышцы резко сокращаются. Первым и неоспоримым признаком прижизненности повреждения мышц является воспалительная реакция, а кожных ран - кровоизлияния, травматический отек соединительной ткани, жировой клетчатки и воспалительная реакция (Авдеев М.И., 1976), сосуды расширены, мышцы резко сокращены. В местах прикрепления сухожилий и суставов, преимущественно под фасциями мышц, выше или ниже места массивного повреждения наблюдаются признаки свертывания крови (Громов А.П., Науменко В.Г., 1977). Свертки крови довольно прочно фиксированы.
МИКРОСКОПИЧЕСКИ: наблюдается набухание мышечных волокон, гомогенизация, некроз. Иногда они могут отделяться от сократившихся неповрежденных волокон
(Авдеев М.И., 1975). Немаловажное значение при определении прижизненности и давности ран имеет уровень эффективности экспертных действий и, в частности, правильность забора гистологического материала (Толстолуцкий В.Ю. с соавт., 1993).
ПОСМЕРТНЫЕ раны. Края посмертных ран не расходятся. Ткани по ходу раневого канала бледные, вялые. Кровоизлияние в окружающих тканях отсутствует, иногда ткани пропитываются кровью, натекающей в рану и вытекающей наружу.
Глава VH. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ, ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ НАЛИЧИИ РАНЕНИЙ
Вред здоровью. Степень тяжести вреда здоровью при наличии ран зависит от их множественности, обширности, глубины, течения, сроков заживления или же от сочетания названных показателей.
Поверхностные и небольшие раны, не влекущие за собой кратковременного растройства здоровья или незначительно стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется (Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 г. N407 «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, п. 25.4., п.50»).
При наличии более глубоких ран, при продолжительности процесса заживления с более или менее резко выраженными воспалительными явлениями, сопровождающимися кратковременным (не свыше трех недель) или дли
тельным (свыше трех недель) растройством здоровья данные повреждения могут обуславливать соответственно ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЯ или ВРЕД ЗДОРОВЬЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ.
Резаные раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, проникающие раны повлекшие за собой мгновенную смерть или угрожающее жизни состояние (шок тяжелой степени, массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, гнойно-септические со-стояни и т.д. - «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью») относятся к повреждениям, повлекшим ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ
Причины смерти.
Оценка танатогенеза смерти требует правильного установление основной (нозологической) и непосредственной (ближайшей) причин. Особое значение этот вопрос приобрел в последнее время, что связано с возросшим количеством случаев, когда последствия травмы необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, т.е. при наличии конкурирующих причин смерти.
Причины смерти при нанесении ранений могут быть весьма разнообразными. В.В.Хохлов, Л.Е.Кузнецов (1998) подразделяют их на две группы:
первичные (прямые);
вторичные (осложнения).
Мы предлагаем более расширенную классификацию причин смерти, использование которой возможно как при наличии различного вида ранений, так и при других видах травм.
Смерть от непосредственного воздействия травмы, например, несовместимые с жизнью повреждения - множественные колото-резаные и резаные ранения шеи с повреждением всех кровеносных сосудов; огнестрельные ранения с массивной травматиза-цией внутренних органов, с множественными повреждениями костного скелета и т.д.;
Смерть в период ранних осложнений:
в первые сутки посттравматического периода, например, острая кровопотеря, асфиксия аспирированной кровью и т.д.;
в последующие!-7 сутки, например, шок, массивная кровопотеря, сдавление важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом, жировая эмболия легких при переломах трубчатых костей и т.д.;
Смерть в период поздних осложнений (свыше 7 суток), травматический токсикоз, синдром позиционной ишемии, анаэробная гангрена, перитониты, менингиты, аспирационная пневмония, травматическая анурия и т.д.;
Смерть раненых-инвалидов. К этой группе относится значительное количество внутренних заболеваний, как, например, туберкулез, амилоидоз, эпилепсия, острая желтая дистрофия печени, остеомиелит и т.д.
Смерть, обусловленная медицинскими мероприятиями, например, операционный шок, смерть от передозировки наркотических средств, гемотрансфузионная смерть и т.д.
Глава VIII. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАН
Выявление наличия ран на теле человека имеет важное медико-правовое значение, т.к. позволяет высказаться; - об имевшем месте насилии;
-	механизме и давности травмы;
-	количестве повреждений и их последовательности;
-	месте приложения силы;
-	положении пострадавшего в момент травмы;
-	возможном причинении при борьбе и самообороне;
-	собственной или посторонней рукой;
-	об идентификационных характеристиках предмета;
-	характере контактирующей поверхности предмета (плоская, сферическая, ребристая, углевидная);
-	геометрической форме контактирующей части предмета по контурам повреждений;
-	о размерах травмирующей поверхности предмета;
-	направлении движения предмета;
-	направлении выстрела и дистанции;
-	степени тяжести вреда здоровью.
Таким образом, выявление ран, качественное и детальное их исследование имеет важное медико-правовое значение при установлении истины совершенного преступления.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Таким образом, анализ изложенного теоритического и практического материала показал, что вопрос о медикоправовой значимости наружных повреждений до настоящего времени не утратил своей актуальности.
Существующие разработки в отношении длительности посттравматического периода весьма ограничены в использовании, что связано с недостаточным исследованием факторов и условий, влияющих на течение воспалительных процессов.
Остается проблематичным и вопрос, касающийся оценки тяжести вреда здоровью при наличии единичных или небольших кровоподтеков, ссадин, поверхностных ран, что связано с невозможностью проведения должной параллели между длительностью растройста здоровья и утратой трудоспособности. Повреждение - это нарушение анатомической целостности ткани и, независимо на каком уровне (организменном, системном, тканевом, клеточном и т.д.) оно произошло на его восстановление требуется определенный срок. Поэтому, говоря о длительности растройства здоровья с медико-правовой точки зрения, в первую очередь необходимо иметь ввиду время восстановления анатомической целостности и физиологических функций травмированных тканей, а не основываться на продолжительности утраты трудоспособности. Так, например, небольшие кровоподтеки и ссадины на лице по эстетическим канонам У артиста могут обусловить временную утрату трудоспособности, подтвержденную листком временной нетрудоспособности, у дворника при наличии подобного повреждения
- не всегда. Выводы же эксперта в отношении оценки тяжести вреда здоровью кровоподтеков у этих труп лиц могут быть различными, или «...обусловили ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ (у артиста)...», или «... указанные повреждения не расцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется (у дворника)...».
Подобный подход не является проявлением объективности, судебно-медицинский эксперт берет на себя определенную ответственность при определении тяжести вреда здоровью, что в ряде случаев может обусловить законные правовые притензии к выводам экспертиз при рассмотрении уголовных дел в судебных заседаниях.

ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРАВИЛА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
Согласовано с
Генеральной прокуратурой РФ,
Верховным судом РФ, Министерством внутренних дел РФ
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 № 407
РАЗДЕЛ ПЕРВЫЙ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.	Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью производят в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.
2.	Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.
3.	Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью производят только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда.
При наличии письменного поручения органов прокуратуры, МВД и суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.
4.	При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют «Заключение эксперта», а при судебно-медицинском освидетельствовании - «Акт судебно-медицинского освидететельство-вания».
5.	Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью производит судебно-медицинский эксперт путем медицинского обследования потерпевших. При этом обязательно устанавливают личность свидетсль-ствуехмого по паспорту или иному заменяющему7 его документу; предъявленный освидетельствуемым паспорт или заменяющий его документ указывают в «Заключении эксперта» («Акте»).
6.	Производство экспертизы без обследования потерпевшего только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования потерпевшего и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы (К данному пункту имеются комментарии).
7.	Если необходимые медицинские документы эксперту не предоставлены, он заявляет лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство о представлении соответствующих материалов. В необходимых случаях судебно-медицинский эксперт, помимо непосредственного обследования потерпевших, может направлять их в лечебные учреждения для проведения консультаций, клинического и инструментального обследований.
8.	Руководители и врачи лечебно-профилактических учреждений обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту, производящему судебно-медицинскую экспертизу, содействие в проведении консультаций, клинического и инструментального обследований. Полученные при этом данные эксперт отражает в «Заключении» и вправе использовать их при формулировании выводов.
9.	При производстве судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью судебно-медицинский эксперт обязан дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении (определении суда), за исключением тех, для решения которых эксперт не располагает необходимыми данными.
10.	При производстве судебно-медицинского освидетельствования судебно-медицинский эксперт должен выявить и описать имеющиеся повреждения, их характер с медицинской точки зрения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), локализацию и свойства, определить тяжесть причиненного вреда здоровью. Другие вопросы решают только при проведении судебно-медицинской экспертизы.
11.	УК Российской Федерации различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в
компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда.
12.	Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются: опасность вреда здоровью для жизни человека;
длительность расстройства здоровья;
стойкая утрата общей трудоспособности;
утрата какого-либо органа или утрата органом его функций; утрата зрения, речи, слуха;
полная утрата профессиональной трудоспособности;
прерывание беременности;
неизгладимое обезображение лица;
психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.
Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.
Установление неизгладимого обезображения лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским.
13.	Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.
14.	Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.
15.	С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.
16.	При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности судебно-медицинский эксперт руководствуется прилагае
мой таблицей. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности эксперт руководствуется «Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей», которое утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 1994г. № 392. собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 2, стр. 127-133.
17.	У детей утрату трудоспособности определяют исходя из общих положений, установленных настоящими Правилами.
18.	Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью. должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.
Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. С другой стороны, может иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу’ по личному желанию. Во всех этих случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.
19.	Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих специалистов и не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.
20.	Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифици
руются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с положениями настоящих Правил. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно.
Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.
21.	При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля.
22.	При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно.
В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью.
При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.
23.	При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы.
24.	При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной травмы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа.
25.	В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью:
25.1.	Вред здоровью оценивают как тяжкий: - если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного
исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений;
-	если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью;
-	если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствиехм причинения данного вреда здоровью;
-	если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха,
-	производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций;
-	если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, или на полную утрату профессиональной трудоспособности.
25.2.	При отсутствии признаков, перечисленных в п. 25.1 настоящих Правил, вред здоровью оценивают как средней тяжести:
-	если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья);
-	если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности хменее одной трети.
25.3.	Если Схмерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности. Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью.
25.4.	Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой Утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью.
25.5.	Если при исследовании трупа и изучении медицинских Документов нс находят объективных признаков для суждения об исходе
причиненного вреда здоровью, то в заключении следует указать, что оценить тяжесть не опасного для жизни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход вреда здоровью.
26.	Тяжесть вреда здоровью не определяют, если: - диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
-	исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;
-	©свидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или нс явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
-	отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и др.), а также определяет срок повторного освидетельствования.
Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.
27.	Составление каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести вреда здоровью, не разрешается.
28.	«Заключение эксперта», «Акт судебно-медицинского освидетельствования» выдают на руки лицу, назначившему экспертизу, или пересылают по почте.
РАЗДЕЛ ВТОРОЙ ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ
29.	Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью:
-	потеря зрения, речи, слуха;
-	потеря какого-либо органа либо у грата органом его функций;
-	неизгладимое обезображение лица;
-	расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
-	полная утрата профессиональной трудоспособности;
.- прерывание беременности;
-	психическое расстройство;
-	заболевание наркоманией или токсикоманией.
Опасный для жизни вред здоровью
30.	Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.
31.	Опасными для жизни повреждениями являются:
31.1.	Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти.
31.2.	Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.
При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том. являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности.
32.	К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:
32.1.	Проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;
Ь^=:=:::==========:
32.2.	Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;
32.3.	Ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;
32.4.	Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;
32.5.	Переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
32.6.	Вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
32.7.	Закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;
32.8.	Перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;
32.9.	Ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;
32.10.	Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;
32.11.	Ранение живота, проникающие в полость брюшины;
32.12.	Ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);
32.13.	Открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
32.14.	Разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;
32.15.	Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;
32.16.	Открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой. бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
32.17.	Повреждение крупного кровеносного сосуда: аоргы, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
32.18.	Термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела.
33.	Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние.
34.	Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.
35.	К угрожающим жизни состояниям относятся.
35.1.	Шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;
35.2.	Кома различной этиологии;
35.3.	Массивная кровопотеря;
35.4.	Острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
35.5.	Острая почечная или острая печеночная недостаточность;
35.6.	Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
35.7.	Гнойно-септические состояния;
35.8.	Расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;
35.9.	Сочетание угрожающих жизни состояний.
Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям
36.	Вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой Снимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние,
когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения).
Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью.
Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности рассто-ройства здоровья.
37.	Вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса.
38.	Вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.
Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью.
При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (коррегирующие очки, слуховые аппараты и т.п.).
39.	Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций, под которыми следует понимать:
39.1.	Потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность).
Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью;
39.2.	Повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению, либо потерю способности к оплодотворе' нию, зачатию, вынашиванию и деторождению;
39.3.	Потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.
40.	Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебнопсихиатрическая экспертиза.
Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога.
Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоятельным проявлением вреда здоровью, определяет судебнопсихиатрическая экспертиза.
41.	К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть.
42.	Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой.
Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога.
43.	При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в настоящих Правилах. Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изглади-мым.
Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т.е. выраженности рубцов, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени, или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.
Вред здоровью средней тяжести
44.	Признаками вреда здоровью средней тяжести являются:
44.1.	Отсутствие опасности для жизни;
44.2.	Отсутствие последствий, указанных в статье 112 УК Российской Федерации и изложенных в разделе втором настоящих Правил;
44.3.	Длительное расстройство здоровья;
44.4.	Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть.
45.	Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату’ трудоспособности продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня).
46.	Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну7 треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.
Легкий вред здоровью
47.	Признаками легкого вреда здоровью являются:
47.1.	Кратковременное расстройство здоровья;
47.2.	Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
48.	Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3-х недель (21 день).
49.	Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%. ’
Побои, мучения, истязания
50.	Побои не составляют особого вида повреждений. Они являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.
Если после нанесения ударов у освидетельствуемого обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не вле' кущие за собой временной утраты трудоспособности или незначитедь-
ной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.
Если побои не оставляют после себя объективных следов, то судебно-медицинский эксперт в заключении отмечает жалобы свидетельствуемого, в том числе на болезненность при пальпации тех или иных областей тела, отсутствие объективных признаков повреждений и не определяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев осуществляют органа дознания, предварительного следствия, прокуратура или суд на основании немедицинских данных.
51.	Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью.
Судебно-медицинский эксперт не устанавливает мучений и истязаний. Однако он должен определить:
51.1.	Тяжесть вреда здоровью, причиненного мучениями, под которыми понимают действия, причиняющие страдании! (заболевание) путем длительного лишения пищи, питья или тепла; либо помещения (или оставления) потерпевшего во вредные для здоровья условия, либо другие сходные действия.
51.2.	Наличие, характер повреждений, их локализация, орудие и механизмы возникновения повреждений, давность и не одновременность их нанесения, тяжесть вреда здоровью в случаях причинения его способом, носящим характер истязания.
Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших повреждений тупыми или острыми предхметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).
ТАБЛИЦА ПРОЦЕНТОВ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМ
№ № п/п	Последствия различных травм	Процент стой? кой утраты трудоспособ-ности
ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА		
1	Остаточные явления тяжелой черепно-мозговой травмы: частые эпилептические припадки (не реже одного раза в неделю), выраженное слабоумие, параличи, нарушение процессов узнавания (агнозия), нарушение целенаправленного действия (апраксия), резкое нарушение речи (афазия), отсутствие координации движений (атаксия), резкие вестибулярные и мозжечковые расстройства	100
2	Остаточные явления тяжелой черепно-мозговой травмы: значительное расстройство объема движений и силы в конечностях, резкое или значительное нарушение координации, значительное расстройство тонуса мышц, зна-	чительное ослабление памяти и снижение интеллекта,частые эпилептические припадки (не реже одного раза в месяц)	75
3	Остаточные явления тяжелой черепно-мозговой травмы (повреждения костей свода и основания черепа, эпидуральных и субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний, ушиба головного мозга), а также наличие трепанационного дефекта, в том числе и закрытого пластикой: а)	органическое поражение нескольких черепномозговых нервов, значительное нарушение координации, выраженное повышение тонуса мышц и силы в конечностях, снижение интеллекта,ослабление памяти, эпилептические припадки (4-10 раз в год),наличие трепанационного дефекта площадью не менее 20 см2 б)	органическое поражение нескольких черепномозговых нервов, умеренное нарушение координации, умеренное повышение тонуса мышц и силы в конечностях, нерезко выраженные двигательные расстройства,	60
	редкие эпилептические припадки (2-3 раза в год), наличие трепанационного дефекта площадью не менее 10 см2 в) органическое поражение нескольких черепномозговых нервов, расстройство обоняния, вкуса,легкие нарушения координации, легкое повышение тонуса мышц и силы в конечностях,умеренные двигательные расстройства, умеренные нарушения чувствительности, единичные эпилептические припадки, наличие трепанационного дефекта площадью не менее 4 см2	45 30
4	Остаточные	явления	черепно-мозговой трав- мы,перелома костей свода черепа, ушибы мозга, эпидуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния: а) отдельные очаговые симптомы - неравенство глазных щелей, отклонение языка, нистагм, сглаженность носогубной складки и др., а также трепанационный де-	
	фект площадью менее 4 см2 б) вегетативные симптомы - тремор век и пальцев	20
	рук, высокие сухожильные рефлексы, вазомоторные нарушения и др...	15
5	Остаточные явления сотрясения головного мозга: а) отдельные объективные признаки - сглаженность носогубной складки, неравенство глазных щелей, откло-	
	нение языка и др.... б) вегетативные симптомы, установленные при освидетельствовании, - выраженный тремор век и пальцев рук, высокие сухожильные рефлексы, вазомоторные на-	10
	рушения (вегето-сосудистая дистония)...	-
6	Нарушение функции спинного мозга на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника: а) грубые расстройства чувствительности, движений в конечностях (-пара и тетраплегии), резкие нарушения функции тазовых органов, грубые нарушения трофики,	
	нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания б) значительные расстройства чувствительности, движений в конечностях (выраженные монопарезы или умеренно выраженные парапарезы), нерезко выраженная	100
	спастичность, нарушения трофики и функций тазовых органов в) умеренные нарушения чувствительности, сухожильных рефлексов, легкие монопарезы корешкового или	60
	спинального характера, нерезко выраженные атрофии мышц и нарушения движений, умеренные нарушения трофики и функции тазовых органов г) частичное нарушение проводниковой функции спинного мозга с легкими расстройствами чувствительности, сухожильных рефлексов, без нарушений движений в конечностях, а также функции тазовых органов и трофики	40 15	
7	Нарушение функции конского хвоста: а)	резкие нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующего кореш- ка или группы корешков, выпадение движений, значительное нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства (язвы, цианоз, отеки) б)	значительные расстройства чувствитель ности, гиперпатия, гипералгезия, выраженный болевой синдром, нарушение рефлекторной дуги (снижение или выпадение рефлексов), грубая атрофия мышц соответственно иннервации области корешков, умеренные вегетативные расстройства (похолодание конечностей), умеренные нарушения функции тазовых органов в)	легкие расстройства чувствительности без нарушения рефлексов и движений в конечностях, без нарушения трофики и функции тазовых органов (болевой синдром)	40 20 5	
8	Травматический радикулит различной локализации (в результате прямой травмы позвоночника)	5	
9	Нарушение функции тройничного, лицевого и подъязычного нервов (при периферических повреждениях): а)	легкая степень - умеренные нарушения функции б)	средняя степень - значительные нарушения функции в)	сильная степень - резкие нарушения функции	15 25	
10	Нарушения функции шейного и плечевого сплетений и их нервов: а)	легкое нарушение чувствительности и рефлексов без двигательных расстройств, атрофий, парезов, контрактур б)	легкое выпадение движений, снижение силы, чувствительности, нерезко выраженная атрофия мышц в)	значительное выпадение движений, значительное снижение силы и расстройство чувствительности, значительная атрофия мышц	Прав. 5 15 25	Лев. 5 10 20
	г) резкие нарушения движений, чувствительности, нарушения трофики, трофические язвы	40	30
11	Нарушение функции поясничного и крестцового сплетений и их нервов: а)	легкое нарушение чувствительности и рефлексов без двигательных расстройств, атрофий, парезов, контрактур б)	легкое выпадение движений, снижение силы, чувствительности, нерезко выраженная атрофия мышц в)	значительное выпадение движений, значительное снижение силы и расстройство чувствительности, значительная атрофия мышц г)	резкие нарушения движений, чувствительности, нарушения трофики, трофические язвы	5 10 25 40	
ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ			
12	Паралич аккомодации: а) одного глаза б) обоих глаз	15 30	
13	Одноименная гемианопсия	30	
14	Концентрическое сужение поля зрения: в каждом до 60° глазу	до 30° До 5°	10 20 30	
15	Опущение века (птоз) и др. параличи глазных мышц, дефект век, мешающий закрытию глазной щели, а также сращение век: а)	одного глаза: в средней степени (веко закрывает верхнюю половину зрачка) в сильной степени (веко закрывает зрачок полностью) б)	обоих глаз: в средней степени (веки закрывают верхние половины зрачков) в сильной степени (веки за- крывают зрачки полностью)	10 20 25 50	
16	Пульсирующий экзофтальм 1) одного глаза: а) легкая степень - умеренно выраженный	20	
	б)	средняя степень - значительно выраженный в)	сильная степень - резко выраженный 2) обоих глаз: а)	легкая степень - умеренно выраженный б)	средняя степень - значительно выраженный в)	сильная степень - резко выраженный	30	' 40 35 60 85
17	Коньюнкгивит (кератит), установленный при освидетельствовании: а)	одного глаза б)	обоих глаз	5 10
18	Иридоциклит или хориоретинит а) одного глаза б) обоих глаз	10 20
19	Нарушение функции слезопроводящих путей: а)	рубцовая непроходимость слезных каналов или слезноносового канала б)	травматический дакриоцистит	10 20
20	Полная потеря зрения: а)	единственного глаза, обладающего зрением б)	обоих глаз, обладающих зрением	65 100
21	Удаление в результате травмы глазного яблока, не обладавшего зрением	-
22	Последствия перелома орбиты: а)	без повреждения мышц и смещения глазного яблока б)	с повреждением глазных мышц и смещением глазного яблока	10 20
23	Снижение остроты зрения каждого глаза в результате прямой травмы (см. таблицу)	20
ОРГАНЫ СЛУХА
24 | Постравматическое гнойное воспаление среднего уха (типа |
	мезотимпанита)	10
' 25	Постравматический эпитимпанит или эпитимпанит, ослож-	
	ненный холестеатомой, грануляциями	20
26	Объективные нарушения вестибулярной функции в результате травмы: а) легкая степень - неуверенность походки, головокру-	
	жение при поворотах головы и наклонах туловища б) средняя степень - бледность, приступы головокружения с тошнотой, рвотой (не реже шести раз в год), не-	10
	уверенность походки в) сильная степень - многократные, продолжительные приступы головкружения с выраженными вегетативными	30
	реакциями, неуверенность походки	50
27	Отсутствие двух ушных раковин	25
28	Понижение слуха одного уха: а) шепотная речь на расстоянии не более одного метра, разговорная - от 1 до 3 м, понижение слуха на 30-	
	50 дб. на частотах 500,1000, 2000, 4000 гц б) шепотная речь - 0, разговорная речь до 1 м, пони-	5
	жение слуха на 60-80 дб, на частотах 500, 1000, 2000,4000	15
	ГЦ г) полная глухота - шепотная и разговорная речь - 0	25
	ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА	
29	Отсутствие носа (костей, хряща и мягких тканей)	30
30	Отсутствие мягких частей носа (крыльев и кончика)	15
31	Нарушение носового дыхания: а) средняя степень - значительное одностороннее,	-
	умеренное двухстороннее б) сильная степень - резкое одностороннее, значи-	10
	тельное двухстороннее в) полное двухстороннее - резкая деформация носа,	15
	гнусавость	30
32	Нарушение функции гортани или трахеи в результате их повреждения: а) легкая степень - осиплость голоса при физической	
	нагрузке	10
	б) средняя степень - дистрофия, нарушение дыхания	
	(одышка) в покое в) сильная степень - постоянное ношение трахеостомической трубки, афония (потеря голоса)	35	" 60
33	Остаточные явления после травматического плеврита, пневмонии, гемоторакса, пневмоторакса, повреждения легкого и т.д., сопровождающиеся уменьшением дыхательной поверхности легкого, ателектазом, нагноитель-ными процессами с развитием легочной недостаточности: а) легкая степень - одышка при физической нагрузке,	
	сердцебиение, боли в груди б) средняя степень - одышка при незначительной физической нагрузке, синюшность лица, слабость, снижение артериального давления, увеличение печени, пульсация	15
	подложечной области в) сильная степень - одышка в покое, резкая одышка при незначительной физической нагрузке,синюшность, застойные явления в легких, мраморность кожи, расширенная	25
	сеть венозных сосудов	40
34	Удаление части легкого	40
35	Удаление легкого	60
36	Деформация грудной клетки, явившаяся результатом травмы: а) умеренное ограничение подвижности при акте ды-	
	хания б) значительное ограничение подвижности при акте	15
	дыхания	30
	в) резкое ограничение подвижности при акте дыхания	40
37	Деформация грудины в результате перелома ее: а) умеренная - без нарушения функции органов средо-	
	стения и акта дыхания б) значительная - с ограничением подвижности грудной	10
	клетки при акте дыхания	20
	в) резкая - с нарушением функции органов средостения	35
	СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА	
38	Сердечно-сосудистая недостаточность вследствии ранения сердца, его оболочек или крупных магистральных сосудов:	
	а) 1 степени - учащение пульса, одышка после физиче-		
	ской нагрузки, увеличение размеров сердца, отеки б) II степени - значительная одышка, застойные явления в легких и печени, постоянные отеки, асцит, набухание вен шеи в) III степени - нарушение ритма дыхания, застойные явления в легких, выпот в полости плевры, кровохарканье, выпот в сердечной сорочке, асцит, цирроз печени и др.	30 60 90
39	Нарушение кровообращения вследствие повреж дения крупных периферических сосудов: а)	легкая степень - умеренная отечность, снижение пульсации б)	средняя степень - значительная отечность, синюшность, резкое ослабление пульсации в)	сильная степень - резкая отечность, синюшность, лимфостаз, трофические нарушения (язвы)	10 15 20
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ		
40	Нарушение акта жевания в результате перелома скуловой кости, верхней или нижней челюсти, а также вывиха нижней челюсти: а)	легкая степень - умеренное нарушение прикуса и акта жевания б)	средняя степень - значительное нарушение прикуса и акта жевания в)	сильная степень - резкое нарушение прикуса и открывания рта, деформация челюсти	10 15 20
41	Отсутствие части верхней или нижней челюсти	40
42	Отсутствие челюсти	80
	Примечание: Проценты постоянной утраты общей трудоспособности, указанные в п. 41-42, учитывают потерю зубов (независимо от их количества).	
43	Отсутствие языка: а)	на уровне дистальной трети б)	на уровне средней трети в)	полное	15 35 70
44	Потеря постоянных зубов: 1 зуба 2-3 зубов	-
	4-6 зубов 7-10 зубов 11 и более зубов	-
	Примечание: 1. Перелом зуба в результате травмы приравнивается к его потере. 2. При потере зубов в результате перелома челюсти процент утраты трудоспособности определяется по п. 40 или 44 путем суммирования.	
45	Сужение рта, образование слюнной фистулы:	
	а) легкая степень	10
	б) средняя степень	20
	в) сильная степень	30
46	Сужение пищевода или глотки в результате ожога или ранения: а) умеренное - затрудненное при прохождении твердой	
	пищи б) значительное - затрудненное при прохождении мяг-	25
	кой пищи	40
	в) резкое - затрудненное при прохождении жидкой пи-	70
	щи г) непроходимость (гастростома)	90
47	Нарушение функции желудочно-кишечного тракта: а) диспептические расстройства, гастрит, панкреатит,	
	энтерит, колит б) спаечная болезнь, спаечная непроходимость (состояние после операции по поводу спаечной непроходимо-	15
	сти)	30
	в) кишечный свищ	50
	г) противоестественный задний проход	75
48	Повреждение печени в результате травмы или удаление желчного пузыря, гепатит, развившийся в результате остро-	
	го отравления	20
49	Удаление части печени в результате травмы	35
50	Удаление селезенки в результате травмы	30
51	Удаление желудка в результате травмы	80
52	Удаление части желудка, поджелудочной железы или ки-	
	шечника	30
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА		
53	Удаление почки	50
^54	Нарушение функции мочевыделительной системы: а)	цистит, уретрит, пиелоцистит, умеренное сужение мочеточника, мочеиспускательного канала, ушивание стенки мочевого пузыря б)	значительное сужение мочеточника, мочеиспускательного канала, уменьшение объема мочевого пузыря, удаление части почки в)	мочеполовые свищи, непроходимость мочеточника, мочеиспускательного канала	10 25 40
55	Последствия повреждений органов половой системы с учетом тяжести повреждения	15, 30, 50
МЯГКИЕ ТКАНИ		
56	Рубцы в результате ожогов, отморожений или ранений, расположенные на лице или передне-боковой поверхности шеи: а) сильная степень	25
	Примечание: Область лица имеет условные границы: верхняя - край волосистого покрова головы; боковая - передний край основания ушной раковины, задней край ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти.	
57 -—-	Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате различных травм: а)	площадью 1-2% б)	площадью 3-4% в)	площадью 5-10% г)	площадью более 10%	10 15 25 35
	Примечание: 1. Один процент поверхности тела равен площади ладонной поверхности кисти и	
	пальцев исследуемого. 2. При нарушении функции, вызванном наличием рубцов, п. 57 не применяется. В этих случаях следует применять соответствующие “Таблицы” с учетом степени функциональных нарушений. 3. 3. При определении площади рубцов следует учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.	"——	
	ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ		
Позвоночник			
58	Нарушение функции позвоночниа в результате травмы любого его отдела (за исключением копчика): а)	легкая степень - умеренное ограничение подвижности без деформации с умеренно выраженным болевым синдромом б)	средняя степень - значительное ограничение подвижности, умеренная деформация, болевой синдром в)	сильная степень - резкое ограничение подвижности, значительная деформация, болевой синдром	15 30 50	
59	Удаление копчика или части его в результате травмы	20	
ВЕХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ			
	Лопатка и ключица		
60	Нарушение функции плечевого пояса в результате перелома лопатки, ключицы, разрыва ключично-акромиального или грудинно-ключичного сочлений: а)	легкая степень - умеренная деформация, гипотрофия мышц, снижение силы конечности, умеренное ограничение движений в плечевом суставе б)	средняя степень - значительная деформация, гипотрофия, значительное ограничение движений в плечевом суставе в)	сильная степень - резкая деформация, резкая атрофия мышц плечевого пояса, резкое ограничение движений в плечевом суставе	Прав. 10 20 25	Лев. Ю 15
Плечевой сустав			
61	Анкилоз (неподвижность) плечевого сустава	40	30
62	Болтающийся плечевой сустав в результате резекции части плечевой кости или лопатки в связи с травмой	60	50
63	Ограничение движений в плечевом суставе (контракту-ра):	10	10
	а) легкая степнь - умеренно выраженная контрактура:		
	отведение руки кпереди (сгибание) --170°-120°		
	отведение руки кзади (разгибание) --60°- 40°		
	отведение руки в сторону --150°-120°		
	б) средняя степень - значительно выраженная контрак-	20	
	тура:		15
	отведение руки кпереди (сгибание) --115°-75°		
	отведение руки кзади (разгибание) --35°- 30°		
	отведение руки в сторону --115°-75°	30	
	в) сильная степень - резко выраженная контрактура:		
	отведение руки кпереди (сгибание) -- меньше 75°		25
	отведение руки кзади (разгибание) --меньше 30°		
	отведение руки в сторону -- меньше 75°		
	Примечание: Объем движений в плечевом суставе в норме: отведение руки кпереди (сгибание) - 180°; отведение руки кзади (разгибание) - 60° - 70°; отведение руки в сторону -180°. Ротация: внутренняя - 90°; наружняя - 50°.	20	15
64	Привычный вывих плеча		
	Примечание: При вывихе плеча, повлекшем за собой нарушение функции плечевого сустава, процент постоянной утраты общей трудоспособности определяется по п.63.		
Плечо			
65	Отсутствие верхней конечности и лопатки (или части ее)	80	75
66	Отсутствие верхней конечности после экзартикуляции в плечевом суставе или культя на уровне верхней трети плеча	75	70
67	Культя плеча на уровне средней или нижней трети	70	65
68	Ложный сустав или несросшийся перелом плечевой кости (см. п. 41)	40	35
Локтевой сустав			
69	Болтающийся локтевой сустав в результате резекции костей, составляющих его	50	40
70	Анкилоз (неподвижность) локтевого сустава: а) в функционально выгодном положении (угол от 60° до 90°) б) в функционально невыгодном положении (угол меньше 60° или больше 90°)	35 40	30 35
71	Ограничение движений в локтевом суставе (контрактура): а) легкая степень - умеренно выраженная контрактура сгибание - 50° - 60° разгибание -175° -1600 б) средняя степень - значительно выраженная контрактура сгибание - 65° - 90° разгибание -155° -1400 в) сильная степень -резко выраженная контрактура сгибание - меньше 90° разгибание - меньше 140°	10 20 30	10 15 25
	Примечание: Объем движений в локтевом суставе в норме: сгибание - 30° - 40°; разгибание -180°; ротация -180°.		
Предплечье			
72	Отсутствие предплечья в результате экзартикуляции в локтевом суставе или культя на уровне верхней трети его	70	65
73	Культя предплечья на уровне средней или нижней трети	65	60
74	Ложный сустав, несросшийся перелом а) одной кости предплечья б) обеих костей предплечья	25 - 40	20 35
	Примечание: При несросшемся переломе одной кости предплечья и сросшемся переломе второй постоянная утрата общей трудоспособности определяется по п. 74		
75	Нарушение функции предплечья: а)	легкая степень - умеренное нарушение пронации и супинации (до 60°) без ограничения движений в локтевом и лучезапястном суставах, гипотрофия мышц б)	средняя степень - значительное нарушение пронации и супинация (до 45°), умеренная деформация, умеренное ограничение движений в локтевом, лучезапястном суставах в)	сильная степень - резкое нарушение пронации и супинации (до 30°), значительная деформация, значительное ограничение движений в локтевом, лучезапястном суставах	10 15 25	10 15 20
Лучезапястный сустав			
76	Анкилоз лучезапястного сустава: а)	в функционально выгодном положении б)	в функционально невыгодном положении	30 40	25 35
77	Ограничение движений в лучезапястном суставе (контрактура): а)	легкая степень - умеренно выраженная контрактура сгибание -140° -160° разгибание -145° -150 0 б)	средняя степень - значительно выраженная контрактура сгибание -155° -160° разгибание -155° -160 0 в)	сильная степень -резко выраженная контрактура сгибание - меньше 160° разгибание - меньше 160°	10 15 25	10 15 20
	Примечание: Объем движений в лучезапястном суставе в норме: сгибание -110° -115°; разгибание -135° -140°.		
	Кисть		
	Запястье, пястье		
	Отсутствие кисти на уровне запястья или пястных костей |	|65|	60
			
79	Ложные суставы или несросшиеся переломы костей запястья или пястных костей см. п. 41)	15	10
80	Нарушение функции кисти в результате травмы запястья, пястья (деформация, снижение мышечной силы, нарушение хватательной способности): а)	легкая степень - умеренно выраженное б)	средняя степень - значительно выраженное в)	сильная степень - резко выраженное	10 15 20	5 10 15
Пальцы кисти			
Первый (большой) палец			
81	Значительные дефекты мягких тканей ногтевой фаланги, вызвавшие ее деформацию	5	5
82	Культя на уровне: а)	ногтевой фаланги б)	межфалангового сустава в)	основной фаланги	10 15 20	10 15 15
83	Отсутствие пальца	25	20
84	Отсутствие пальца с пястной костью или частью ее	30	25
85	Анкилоз (неподвижность) межфалангового сустава: а)	в функционально выгодном (полусогнутом) положении пальца б)	в функционально невыгодном (выпрямленном или согнутом) положении пальца	10 15	10 10
86	Анкилоз (неподвижность) двух суставов: а)	в функционально выгодном (полусогнутом) положении пальца б)	в функционально невыгодном (выпрямленном или согнутом) положении пальца	15 20	10 15
87	Анкилоз (неподвижность) запястно-пястного сустава и двух суставов пальца: а)	в функционально выгодном (полусогнутом) положении пальца б)	в функционально невыгодном (выпрямленном или согнутом) положении пальца	20 25	15 20_
			
"88	Нарушение функции пальца вследствие контрактуры: а)	умеренно выраженной или тугоподвижности б)	значительно выраженной в функционально выгодном (полусогнутом) положении в)	резко выраженной в функционально невыгодном (выпрямленном или согнутом) положении	10 15 20	10 10 15
Второй (указательный) палец			
89	Значительные дефекты мягких тканей ногтевой фаланги, вызвавшие ее деформацию,а также культя на уровне дистальной половины ногтевой фаланги	5	5
90	Культя на уровне: а)	проксимальной половины ногтевой фаланги или второго (дистального) межфалангового сустава б)	средней фаланги или первого (проксимального) межфалангового сустава в)	основной фаланги или пястно-фалангового сустава (отсутствие пальца)	10 15 20	10 10 15
91	Отсутствие пальца с пястной костью или частью ее	25	20
92	Нарушение функции пальца: а)умеренно выраженная контрактура или тугоподвиж-ность суставов или сустава пальца, а также анкилоз второго (дистального) межфалангового сустава б) контрактура пальца в функционально выгодном (полусогнутом) положении, а также анкилоз первого (проксимального) или пястно-фалангового сустава в) контрактура пальца в функционально невыгодном (согнутом или выпрямленном) положении, а также анкилоз двух или трех суставов	10 15 20	5 10 15
Третий (средний), четвертый (безымянный) или пятый (мизинец) пальцы			
93	Культя на уровне: а)	ногтевой фаланги или второго (дистального) межфалангового сустава б)	средней фаланги или первого (проксимального) межфалангового сустава в)	основной фаланги или пястно-фалангового сустава (отсутствие пальца)	5 10 15	5 10 10
94	Отсутствие пальца с пястной костью или часть ее	15	15 "
95	Нарушение функции пальца: а)умеренно выраженная контрактура или тугоподвиж-ность суставов или сустава пальца, а также анкилоз второго (дистального) межфалангового сустава б) контрактура пальца в функционально выгодном (полусогнутом) положении, а также анкилоз первого (проксимального) или пястно-фалангового сустава в) контрактура пальца в функционально невыгодном (согнутом или выпрямленном) положении, а также анкилоз двух или трех суставов	5 10 15	5 10 15
	ТАЗ		
96	Нарушение функции таза в результате перелома костей, разрыва лонного или крестцово-подвздошного сочленений: а) легкая степень - умеренное нарушение статики б) средняя степень - значительное нарушение статики, ограничение движений в тазобедренном суставе в) сильная степень - значительное нарушение статики, ограничение движений в обоих тазобедренных суставах	20 30 50	
	НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ		
	Тазобедренный сустав		
97	Анкилоз (неподвижность) тазобедренного сустава: а)	в функционально выгодном (разогнутом) положении б)	в функционально невыгодном (согнутом) положении	45 60	
98	Ограничение движений в тазобедренном суставе (контрак-тура): а)	легкая степень - умеренно выраженная контрактура сгибание - 80° разгибание - 50° отведение - 55° - 40° б)	средняя степень - значительно выраженная контрактура сгибание - 75° - 60° разгибание - 45° - 35° отведение - 35° - 30° в)	сильная степень -резко выраженная контрактура	15 25 35	
	сгибание - меньше 60° разгибание - меньше 35° отведение - меньше 30°	
	Примечание: Объем движений в тазобедренном суставе в норме: сгибание - 90° -100°; разгибание - 60° - 70°; отведение-600	
БЕДРО		
99	Отсутствие нижней конечности в результате экзартику-ляции в тазобедренном суставе или культя бедра на уровне	70
100	Культя бедра на уровне средней или нижней трети	60
101	Ложный сустав или несросшийся перелом бедра (см. п. 41)	55
102	Нарушение функции конечности в результате травмы бедра: а)	умеренное нарушение статики, незнательная деформация, умеренное ограничение движений в тазобедренном или коленном суставах б)	значительное нарушение статики, выраженная деформация, умеренное ограничение движений в тазобедренном и коленном суставах или значительное ограничение движений в одном из этих суставов в)	резкое нарушение статики, деформация, значительное ограничение движений в тазобедренном и коленном суставах или резкое ограничение движений в одном из этих суставов	15 30 45
Коленный сустав		
103	Болтающийся коленный сустав	45
104	Анкилоз (неподвижность) сустава: а)	в функционально выгодном (разогнутом) положении б)	в функционально невыгодном (согнутом) положении	35 50
105	Избыточная (патологическая) подвижность в суставе в результате разрыва связочного аппарата	10
106	Ограничение движений в коленном суставе (контракту- .м		10
	а)	легкая степень - умеренно выраженная контрактура сгибание - 80° - 85° разгибание -170°-175° б)	средняя степень - значительно выраженная контрактура сгибание - 90° -100° разгибание -165° -1500 в)	сильная степень -резко выраженная контрактура сгибание - меньше 100° разгибание - меньше 150°	20 30
	Примечание: Объем движений в коленном суставе в норме: сгибание - 30° - 40°; разгибание -180°	
Голень		
107	Отсутствие голени в результате экзартикуляции в коленном суставе или культя на уровне верхней трети голени	60
108	Культя на уровне средней или нижней трети голени	50
109	Ложный сустав или несросшийся перелом костей голени (см. п. 41): а)	обеих костей б)	большеберцовой кости в)	малоберцовой кости	45 35 10
	Примечание: При несросшемся переломе одной кисти голени постоянная утрата общей трудоспособности определяется по п. 109.	
110	Нарушение функции голени: а)	легкая степень - умеренное нарушение статики, болевой синдром, незначительная деформация (укорочение на 1-2 см), умеренное ограничение движений в коленном или голеностопном суставах б)	средняя степень - значительное нарушение статики, болевой синдром, отечность, деформация, умеренное ограничение движений в коленном и голеностопном суставе или значительное ограничение движений в одном из этих сус та вов в)	сильная степень - резкое нарушение статики, болевой синдром, отечность, значительное ограничение движений в коленном и голеностопном суставе или резкое ограничение движений в одном из этих суставов, выраженная деформация	15 25 40		
Г	1		
Голеностопный сустав		
111	Болтающийся голеностопный сустав	35
112	Анкилоз (неподвижность) голеностопного сустава: а)	в функционально выгодном положении (под углом 90° - 95°) б)	в функционально невыгодном (каком-либо ином) положении	25 35
113	Ограничение движений в голеностопном суставе (контрактура): а)	легкая степень - умеренно выраженная контрактура б)	средняя степень - значительно выраженная контрактура в)	сильная степень - резко выраженная контрактура	10 15 20
114	Внутрисуставной перелом костей голеностопного сустава, разрыв связок, вывих стопы без нарушения функции сустава на день освидетельствования	-
Стопа		
115	Отсутствие стопы в результате экзартикуляции в голеностопном суставе или ампутации на уровне предплюсны, пяточной или таранной кости	40
116	Отсутствие дистального отдела стопы в результате ампутации на уровне плюсневых костей	30
117	Нарушение функции стопы в результате перелома таранной или пяточной кости, подтаранного вывиха стопы: а)	легкая степень - умеренное нарушение статики, отечность, болевой синдром б)	средняя степень - значительное нарушение статики, выраженный болевой синдром, деформация, умеренное ограничение движений в голеностопном суставе в)	сильная степень - резкое нарушение статики, выраженный болевой синдром, значительная деформация, значительное ограничение движений в голеностопном суставе	10 15 25
118	Нарушение функции стопы в результате ее травмы (перелома костей, вывиха, ранения, ожога, отморожения): а)	легкая степень - умеренно выраженное нарушение статики, незначительная деформация, болевой синдром б)	средняя степень - значительно выраженное нару-	10
	шение статики, выраженная деформация, болевой синдром в) сильная степень - резкое нарушение статики, значительная деформация, стойкий болевой синдром, в том числе ложный сустав или несросшийся перелом одной или нескольких костей	15	’ 20
Пальцы стопы		
119	Отсутствие всех пальцев стопы в результате экзартикуля-ции в плюсне - фаланговых суставах или ампутации на уровне основных фаланг	25
120	Отсутствие первого пальца с плюсневой костью или частью ее	15
121	Отсутствие первого пальца в результате экзартикуляции в плюсне-фаланговом суставе или культи на уровне основной фаланги	10
122	Нарушение функции первого пальца в результате травмы или отсутствие ногтевой фаланги	5
123	Отсутствие какого-либо пальца стопы в результате экзартикуляции в плюсне-фаланговом суставе или культя на уровне основной фаланги (кроме первого)	5
124	Отсутствие пальца с плюсневой костью или частью ее (кроме первого)	10
125	Нарушение функции пальцев или отсутствие одной-двух фаланг (кроме первого): одного-двух пальцев трех-четырех пальцев	5 10
	Примечание: Если в результате перелома двух пальцев стопы (кроме первого) функция одного из них оказалась нарушенной, постоянная утрата общей трудоспособности определяется в размере 5% по п. 125.	
126	Постравматические тромбофлебит, лимфостаз, нарушение трофики: а)	легкая степень б)	средняя степень в)	сильная степень	5 10 15
127	Травматический остеомиелит, функционирующие свищи, нагноительные процессы	10
Начальник управления организации Медицинской помощи населению Минздрава Российской Федерации А. А. Кареев
АЛ. Карпеев
Главный судебно-медицинский эксперт Минздрава Российской Федерации
В.В. Томилин
Для заметок
ТАБЛИЦЫ
(В данном разделе приведены таблицы, использование которых необходимо в повседневной практике).
Изменение цвета кровоподтеков в зависимости от длительности посттравматического периода
Характер цвета кровоподтека	Длительность	посттрав- матического периода
Красно-багровая припухлость	1 час
Сине-багровая припухлость	6-12 часов
Сине-фиолетовая или голубая припухлость	Появляется на 1-3 день и держится до 3-6 дней
Буро-зеленоватое окрашивание по краям	к концу 5-6 дня
Багрово-синее окрашивание в центре, зеленоватый оттенок в средней зоне, коричневожелтоватая окраска по периферии	7-10 день
Желтоватая окраска на всем протяжении с нечеткими, трудно дифференцируемыми краями	10-14 суток
Изменение цвета кровоподтеков на коже век, возникших от непосредственного приложения силы в даную область
Характер изменения цвета кровоподтека	Сроки проявления
Первичная окраска синебагровая, реже темно-синяя Появление полоски зеленого цвета по периферии Образование по краям полоски желтой окраски Полностью исчезает В сочетании с переломом костей носа кровоподтек полностью исчезает	До 3-х дней. На 3-4 день. К 4-5 дню. К 12-16 дню. На 20-22 день.
Дифференциальная диагностика кровоподтеков и трупных пятен
Кровоподтек	Трупные пятна
Находится в собственно коже под эпидермисом и подкожной клетчатке в области травматического воздействия	Находится в эпидермисе или коже в качестве простого пятна, наполненные кровью капилляры просвечивают через эпидермис
Эпидермис, в ряде случаев, может быть оторжен вследствие давления от силы удара	Эпидермис цел, т.к. пятно происходит от опускания крови и нет основания для повреждения эпидермиса, края не приподняты
Кровоподтек появляется в месте или в окружности области травматического контакта	Наиболее характерное расположение - на нижележащих частях трупа, т.е. там, где господствует закон силы тяжести. Имеют преимущественно разлитой характер, без определенной формы и оттенков, характерных для кровоподтеков	 _
Края не резко отграничены из-за неравномерного рассасывания излившейся из травмированных сосудов	Окружающие	сосуды ткани бледны, цвет их одинаков, т.к. в мертвой ткани нет закономерности и быст^.
крови	роты в изменении цвета
Края и середина приподняты как за счет скопления излившейся крови, так и вследствие травматического отека прилежащих тканей	Припухлости не определяется, окраска на всем протяжении более равномерная
На разрезе кровь в области кровоподтека свернувшаяся или жидкая, темнокрасного или бурого цвета. При смывании струей воды и соскабливании ножом кровоподтек со свертком крови остается	Свертков крови никогда не определяется. Легко смывается струей воды
Цвет может приобретать различные оттенки, что связано с изменением гемоглобина при рассасывании (относится в основном к кровоподтеком с давностью образования в несколько дней)	Различие в цвете зависит от причины смерти (напр. Отравление окисью углерода, тяжелыми металлами и т.д.)
При надавливании на свежий кровоподтек может определяться незначительное его побледнение, полного исчезновения цвета при этом никогда не определяется	При надавливании пальцем или динамометром могут полностью исчезать (или бледнеть) в течение первых двух суток посмертного периода.
Кровоподтек занимает _более возвышенное положе-	Поверхность трупного пятна без определенной
ние, сохраняется при надавливании, отграничен от других участков, имеет определенную форму, может иметь ссадину на кровоподтечной основе, припухлость, неравномерную окраску	формы, находится на одном уровне с другими тканями
Наличие свертка или четко отграниченного участка пропитывания ткани кровью, выявленного при разрезах кожи	Края отграничены на уровне крови, еще содержащейся в сосудах
Наличие крови вне сосудов	При разрезе кожи кровь в сосудах, иногда вытекает из них
	
Изменения, выявленные при микроскопическом исследовании травмированных мягких тканях в различные сроки посттравматического периода
(по Громову А.П., Науменко В.Г.1977)
Длительность посттравма- Микроскопические изме-тического периода______ нения__________________
К концу 1-го часа	На фоне начинающегося отека в травмированных тканях определяется значительное расширение капилляров, мелких артерий и вен. Увеличивается пристеночное расположение лейкоцитов в просветах расширенных сосудов
Ко 2-му часу	Эритроциты начинают выщелачиваться и распадаться, наблюдается выпадение кровяного пигмента. При этом определяется периваскулярное скопление хорошо окрашенных лейкоцитов с преобладанием в них сегментоядерных клеток ( по отношению к лимфоидными). Лейкоциты начинают проникать в кровяной сверток, конфигурация их ядер и цитоплазмы определяется четко
К 3-му часу	Нарастает отек кожи, обусловленный повышенной проницаемостью кровеносных и лимфатических сосудов, возникают массивные плазмо- и лимфоррагии. По краю кровоизлияния начинает определяться	лейкоцитарный вал в виде фоку- сов клеточных сгущений и разряжений, обусловленных скоплением клеток белой крови по краю кровоизлияния. Развивается перифокальное воспа-
	ление. Продукты распада крови распадаются, выделяя при этом протеолитические ферменты, частично фагоцитируются лейкоцитами. Дезинтеграция крови ускоряется
К 6-8 часу	Лейкоцитарная инфильтрация достигает максимальной степени, выражена как перифокаль-но, так и в самом кровоизлиянии. Наблюдаются лейкостазы. В результате увеличения числа гистиоцитов и появления единичных тучных клеток активируется макрофагальная функция. В макрофагах кровяной пигмент подвергается дальнейшим превращениям с образованием метгемоглобина
Конец 1-х суток	Происходит дальнейшая резорбция излившейся крови, наибольшее участие в которой принимают макрофаги. В их цитоплазме отмечается накопление кислых мукополисахаридов. Кровоподтек к этому времени приобретает синефиолетовый цвет зр. счет интенсивного превращения пигмента крови в метгемоглобин. Поврежденные коллагеновые волокна по Маллори окрашиваются в буро-желтый цвет (вместо обычного голубого). Изменения в нервных волокнах увеличиваются
К 3-м суткам	Экссудативное воспаление ослабевает. Образуются лимфоидные инфильтраты. Вокруг кровоизлияния выражена макрофагальная реакция, в которой наряду с гистиоцитами важную роль играют фибробласты, причем в эти сроки в основном проявляется их фагоцитарная и ферментативная функция
В последую щие 3-6 сутки	Происходит дальнейшее превращение гемоглобина с образованием биливердина, что обуславливает появление зеленого оттенка кровоподтека
На 5-12 сутки	В макрофагах и внеклеточно появляется гемосидерин, наибольшее количество которого отмечается к 15-17-му дню. Кровоподтек приобретает желтую окраску
	В последующем происходит постепенное удаление этого пигмента по лимфатическим сосудам, окраска кровоподтека бледнеет
Морфодинамика реактивных изменений при повреждении, сопровождавшимся кровоизлиянием (по Белянину В.Л., 1996)
Длительность посттравматического периода	Морфодинамика реактивных Изменений
Первые 10 мин	Спазм артериол
Через 10 мин	Парез артериол и вен
Через 30 мин.	Феномен краевого стояния лейкоцитов в сосудах, эмиграция лейкоцитов и скопление их вокруг сосудов
Через 1 час.	Скопление лейкоцитов (очаговая реакция)
Через 3 часа	Укрупнение скоплений лейкоцитов около сосудов (в очаге до 60 нейтрофилов)
Через 6 часов	Удвоение их количества
с 3-6 часов	Распад лейкоцитов (это отличительный показатель воспалительного процесса от воспалительной реакции. При 25-30% распадающихся лейкоцитов -воспалительный процесс выражен)
Через 12-14час	Слабое окрашивание эритроцитов.
через 18-24часа	Обнаружение макрофагов
Через 48 часов	Появление групп макрофагов и первых лимфоцитов
Через 72 часа	Лимфоциты, плахмоциты, начало появления фибробластов, сосудистых
	почек, формирование капилляров
С 4-го дня	Г емосидерофаги
4-6 дни	Качественных изменений реактивных процессов не отмечается (немые дни)
7-й день	Развитие соединительной ткани, капилляров, формирование молодой грануляционной ткани, много фибробластов, фиброцитов нет; появление внеклеточного гемосидерина
8-14 дни	«немые»
14 день	Коллагенизация и фиброзирование очага воспаления
Через 1 месяц	Формируется рубец
Сводная таблица характера течения воспалительной реакции в кровоподтеках в зависимости от длительности посттравматического периода (по Воробьеву В.Г., Шершевскому А.Л., 1998)
Длительность пост травматического периода	Характер течения воспалительной реакции
От несколько минут до 3-х часов	Выход единичных лейкоцитов за пределы сосудистой стенки
От 3-х до 6-и часов	Более интенсивный выход лейкоцитов за пределы сосудистой стенки. Лейкоцитарные инфильтраты в виде «муфт» вокруг сосудов. От инфильтратов отходят «дорожки» с формированием на границе поврежденной и неповрежденной ткани скоплений лейкоцитов, напоминающих лейкоцитарный вал. Количество клеток гистиофиброцитарного ряда и лейкоцитов увеличивается
От 6-и до 12-и часов	Пролиферация фибробластов и клеток сосудистых стенок; гемолиз эритроцитов; обширные лейкоцитарные инфильтраты; начальные признаки распада лейкоцитов в области кровоизлияния и лейкоцитарного вала; диффузная гистиофиброцитарная инфильтрация; появление единичных макрофагов, тучных клеток
От 12-и до 24-х часов	Выход лейкоцитов в межуточную ткань с образованием максимальной диффузной лейкоцитарной инфильтрации геморрагических фокусов; гистиоциты; в окружности геморрагических фокусов появляюся периваскулярные лимфо-гистицитарные инфильтраты; обнаруживается большое количество макрофагов и тучных клеток
1-е - 3-и сутки	Лейкоцитарная инфильтрация может или нарастать, или уменьшаться с образованием по периферии кровоизлияния подобия лейкоцитарного вала; в большом количестве макрофаги и тучные клетки; пролиферация фибробластов, к концу 3-х суток появляются сидерофаги
3-с - 5-е сутки	Уменьшение количества лейкоцитов. Следы воспалительной реакции выявляются в основном в очагах геморрагических фокусов. К концу 5-х суток в цитоплазме макрофагов обнаруживался гемосидерин
Характер поверхности ссадин в зависимости от длительности посттравматического периода
Характер поверхности ссадин	Длительность по-сттрав-матиче-ского периода
Поверхность западает по отношению к неповрежденной ткани, влажная, красноватой окраски	1 час
Поверхность западает по отношению к неповрежденной ткани, влажная, красноватой окраски, несколько подсохшая	6 часов
Поверхность западает по отношению к неповрежденной ткани, влажная, красно-бурой окраски, подсохшая	12 часов
Поверхность на уровне неповрежденной кожи, красно-бурой окраски, сухая	1 сутки
Корочка возвышается над уровнем неповрежденной ткани, плотная на ощупь, бурой окраски, отторгается с большим затруднением	2-е суток
Корочка возвышается над уровнем неповрежденной ткани, плотная на ощупь бурой окраски, отторгается с незначительным затруднением	3-5 суток
Корочка бурой окраски, плотная на ощупь, отторгается легко	7-10 суток
На месте ссадины участок депигментации с гладкой розовой поверхностью	10-15 суток
Харакетр микроскопических изменений, происходящих в тканях при заживлении ссадин (по данным Громова А.П., Науменко В.Г., 1977)
Длительность посттравматического периода.	Характер микроскопических изменений
через 30-40 минут	В сосочковом слое отмечается быстро нарастающая гиперемия капилляров, количество лейкоцитов в них увеличивается. Капиллярные геморрагии практически не встречаются
К 3-м часам	Происходит быстрое нарастание количества периваскулярно расположенных лейкоцитов
К 6-и часам	Лейкоциты встречаются как в толще травмированных тканей, так и вокруг них. Одновременно с этим развивается отек собственно кожи. Тромбоз сосудов обычно не наблюдается. При глубоких ссадинах происходит изменение тинкториальных свойств коллагеновых волокон, их набухание, может наблюдаться некроз
К концу суток	На фоне продолжающейся картины асептического воспаления корочка уплотняется, принимает темнобурый цвет и возвышается над уров-
	не неповрежденной кожи
На 2-е сутки	Начинается пролиферация клеток росткового слоя
К 3-4 суткам	От клеток росткового слоя отходят множественные эпителиальные тяжи, проникающие под омертвевшие слои кожи с последующим их отторжением. Проявления экссудативного воспаления обычно снижаются, появляются клетки макрофагального типа и фибробласты
На 7-12-е сутки	При условии отсутствия вторичного инфицирования, корочка отпадает. Обнаженная поверхность относительно ровная, покрыта тонким слоем эпидермиса
К концу 10-15-х суток	Эпидермис и собственно кожа принимают обычный вид. В местах крупных кровоизлияний и участков некроза собственно кожи могут возникать небольшие разрастания соединительной ткани
Микроскопическая характеристика резаных ран верхних конечностей в зависимости от давности их образования (по Хасанянову С.В., 1999)
Длительность посттравматического периода	Микроскопические особенности
До 1-го часа	В некоторых препаратах отмечалось сглаживание сосочкового слоя дермы и истончение рогового слоя эпидермиса. В толще дермы всегда имелись различные по величине участки кровоизлияний с четко конту-рирующими, равномерно окрашенными, с неизмененной формой эритроцитами. В дерме под участками сглаживания сосочкового слоя определяется полнокровие сосудов мик-роциркуляторного русла, в других участках сосуды малокровны. В сосудах пальцев рук отмечается пристеночное стояние единичных сегментоядерных лейкоцитов, в сосудах кисти - инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами сосудистой стенки и периваскулярная инфильтрация в виде «муфт», а в сосудах предплечья - диффузное расположение лейкоцитов в гиподерме до 50-80 в поле
	зрения
С 1-го до 2-х часов	На поверхности рогового слоя, в большинстве случаев, определялись свободно лежащие эритроциты. Наблюдается отслойка, неравномерное разрыхление, расслоение рогового слоя эпидермиса. В ряде случаев он отсутствует полностью, иногда выявляется лентовидное истончение клеточных слоев эпидермиса. Характерно вытягивание ядер клеток базального слоя с направлением их длинников либо параллельно поверхности, либо перпендикулярно ей с расширением межклеточных пространств. Нередки частичные и полные разрывы эпидермиса, охватывающие в отдельных случаях и верхние слои дермы. Отмечается снижение высоты, уплощение сосочков дермы, сглаживание их контуров. Во всех препаратах соответствующего посттравматического периода отмечалось наличие периваскулярных, очаговых и диффузных кровоизлияний. На фоне эритроцитов и по периферии кровоизлияний в ранах пальцев рук и кисти выявляются единичные лимфоциты, сегментоядерные лейкоциты от единичных до
	небольших инфильтратов (20-30 в п/эр), а вокруг кровоизлияний в ранах предплечья на границе с соединительной тканью - выраженная лейкоцитарная реакция в виде «вала». Практически во всех случаях определялось неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляции. При этом в сосудах пальцев рук преобладает венозное полнокровие, в сосудах кисти - общее полнокровие, а в сосудах предплечья полнокровными являются лишь единичные артерии. Воспалительная реакция проявляется в виде пристеночного расположения сегментоядерных лейкоцитов, перехода лейкоцитов через сосудистую стенку, их периваскулярного расположения в виде «муфт», образования в отдельных участках лейкоцитарных дорожек между сосудами и кровоизлияниями
В течении 2-х - 4-х часов	Воспалительная реакция становится более выраженной, в ранах предплечья происходит образование перифокальных очагов воспаления (количество лейкоцитов до 100-120 в п/зр), напоминающих образование лейкоцитарного вала
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.	Акопов В.И. Значение и возможности непосредственной микроскопии кожи в комплексе методов исследования телесных повреждений. Автореф. канд. дис. - Самарканд, 1962.
2.	Акопов В.И. Комплексные исследования при судебно-медицинской экспертизе повреждений кожи и одежды тупыми твердыми предметами. Автореф. докт. дисс. -М., 1972.
3.	Акопов В.И., Судебная медицина в вопросах и ответах. -Ростов-на Дону, 1998. - 448 с.
4.	Ананьев Г.В. Диагностика давности возникновения кровоподтеков на конечностях потерпевших, обвиняемых и других лиц. Первый съезд судебных медиков Латвийской ССР. - Рига, 1985. - с. 176-178.
5.	Ананьев Г.В. Влияние медикаментозной терапии и аль-когольного опьянения на возможности диагностики давности кровоподтеков у живых лиц. Первый съезд судебных медиков Латвийской ССР. - Рига, 1985. - с. 178-179.
6.	Ананьев Г.В., Нестеров М.А. Установление давности происхождения кровоподтеков методом продольной реографии. Первый съезд судебных медиков Латвийской ССР. - Рига, 1985. - с. 179-180.
7.	Балаев В.В. Определение направления действующей силы по характеру травматизации кожи - осаднению (экспериментальное исследование).- М., 1966.
8.	Бастуев Н.В., Беликов А.Ф., Подоляко В.П. Смертельная черепно-мозговая травма при холостом выстреле из об
реза охотничьего ружья 16-го калибра. Судебно-медицинская экспертам. - М., 1991, вып.4. - с. 53-54.
9.	Белянин В.Л. Морфодинамика воспалительного процесса. Патоморфологические критерии давности механической травмы и некоторых патологических процессов. Методическое пособие. - СПбГУ, 1996. - с. 9-10.
10.	Бокариус Н.С. Судебная медицина. В изложении для юристов. - Харьков, 1915. - 779 с.
11.	Будак Т А. Судебно-медицинское исследование повреждений кожи и одежды остро-колющим оружием. Авто-реф. канд. дис. - Киев, 1956.
12.	Будрин Ю.П. Повреждения холостыми выстрелами из охотничьего гладкоствольного ружья. Автореф. канд. дис. - Иркутск. - 1963.
13.	Волков В.Н., Датий, А.В. Судебная медицина. Курс лекций. -М., 1997.-334 с.
14.	Воробьев В.Г., Шершевский А.Л. Установление давности образования травматичеких кровоподтеков в мягких тканях головы у погибших в стационаре после оперативного лечения травмы. Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. - Екатеринбург, 1998. - с. 107-111.
15.	Воронкин Г.В. О сократимости кожи при ее повреждениях. Автореф. канд. дис. - Рязань, 1952.
16.	Габай А.В. Повреждения от электрического тока. - Запорожье, 1938. - 103 с.
17.	Габай А.В. Внешние повреждения от электрического тока. Автореф. док. дис. - М., 1943. - 410 с.
18.	Габай А.В. Повреждения электрическим током. Руководство по хирургии. - М., 1964, т. 2. - с. 124-131.
19.	Гамбург А.М. О повреждениях острыми предметами в трудах украинских судебных медиков. Вопросы судебной травматологии. -Киев, 1969. - с. 61-65.
20.	Громов А.П., Науменко В.Г. Судебно-медицинская травматология. Руководство. - М., «Медицина», 1977-368 с.
21.	Завальнюк А.Х. Краткий словарь судебно-медицинских терминов. - Киев, 1982, с. 140.
22.	Загрядская А.П., Эделев Н.С., Фурман М.А. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами. - Горький, 1976. - 119 с.
23.	Закон Российской федерации «Об оружии», от 20.05.1993 г. N4992-1. Введен в действие постановлением ВС РФ с 1 сентября 1993 г. Российская газета. 15 июня 1993 г.
24.	Зорин Б.Н. Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных ссадин на трупе. Автореф. канд. дис. - Харьков, 1954.
25.	Игнатовский А.С. Судебная медицина. - Юрьев, 1910. -с. 94-95.
26.	Индиаминов С. К вопросам оценки танатогенеза и установления причины смерти при повреждениях острыми орудиями. Материалы III всероссийского съезда судебных медиков. Ч. 1. - Саратов, 1992. с. 96-99.
27.	Исаков В.Д., Бабаханян, Кузнецов Ю.Д., Сигалов Ф.А. Состав и особенности распространения продуктов выстрела из газового ствольного оружия. Судебно-медицинская экспертиза. -М., том 41 - с. 10-16.
28.	Кажев В.А. О происхождении и судебно-медицинском значении пергаментных пятен на коже трупа. Автореф. канд. дис. - Л. - 1955.
29.	Калюжин Ю.В., Кондрашов Д.Л. К вопросу выявления кровоизлияний в материале от гнилостно-измененных трупов в судебно-гистологической практике. Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. - Екатеринбург, 1998,- с. 159-161.
30.	Каплан А.Д. Поражение электрическим током и молнией.-М., 1948,- 91 с.
31.	Кононенко В.И. Ссадины как объект судебно-медицинского исследования. Автореф. канд. дис. -Харьков, 1957.
32.	Кодин В.А., Шишкин Ю.Ю. Вопросы классификации тупых орудий. Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск IX. - Ижевск, 1997. -с. 110-114.
33.	Краев И.П., Эделев Н.С. Хомутова И.С. О последовательности образования резаных и рубленных кожных ран. Материалы III всеросийского съезда судебных медиков. 4.1. - Саратов, 1992. - с. 196-199.
34.	Крюков В.Н. Судебная медицина. Учебник. - М. «Медицина», 1990. - 448 с.
35.	Кузнецов Н.М. Особенности ран, нанесенных сверхскоростными снарядами. Материалы III всеросийского съезда судебных медиков. 4.1. - Саратов, 1992. - с. 205-207.
36.	Мазур В.Ф. Материалы4 для экспертной оценки травматизации мышечной ткани тупыми орудиями. Автореф. канд. дис.-Барнаул, 1972.
37.	Матышев А.А., Денисовский, А.Р. Судебная медицина. Руководство для врачей. - Москва, 1985. 488 с.
38.	Назаров Г.Н., Николенко Л.П. Судебно-медицинское исследование электротравмы. - М., 1992. - 144с.
39.	Попов В.Л., Дыскин Е.А. Раневая баллистика. - Санкт-Петербург, 1994. - 164 с.
40.	Петросян Н.Г. Характеристика повреждений головы тупыми твердыми предметами и определение их по повреждениям. Автореф. канд. дис. - Харьков, 1956.
41.	Прибылева С.П. Колото-резаные раны в судебно-медицинском отношении. Автореф. канд. дис. - Харьков, 1954.
42.	Приказ министра здравоохранения СССР за N 600 от 2 августа 1966 года «О пересадке органов и тканей в лечебной практике».
43.	Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 10.08.93 г. N189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологичской помощи населению Российской Федерации».
44.	Райский М.И. Судебная медицина. - М., Медгиз, 1953. -467с.
45.	Рйская А.П.(1936) Сакович И.В. К вопросу о смертельных повреждениях мелкими остроколющими предметами. Вопросы судебной травматологии. - Киев, 1969. - с. 71-72.
46.	Тайков А.Ф. О ссадинах в судебно-медицинском отношении. Автореф. канд. дис., Л., 1952.
47.	Толстолуцкий В.Ю., Жвакин А.Г., Рамишвили А.Д. Вероятная оценка эффективности экспертных действий
при определении прижизненное™ и давности кожных ран. Актуальные аспекты судебной медицины. - Ижевск, 1993.-е. 66-68.
48.	УПК РФ, ст. 180, 1997.
49.	УПК РФ, ст. 181, 1997.
50.	Ухов С.О., Колпащиков Е.Г., Володин С.А. Особенности морфологии и механизма нанесения перекрещивающихся колото-резаных повреждений. Материалы III всеро-сийского съезда судебных медиков. - Саратов, 1992. - с. 194-196.
51.	Филипчук О.В. Судебно-медицинская характеристика и оценка ран головы, причиненных тупыми предметами. Автореф. канд. дис. - Тернополь, 1973.
52.	Хасанянова С.В. Характеристика резаных ран верхних конечностей в зависимости от давности их образования. Актуальные аспекты судебной медицины. Вып. V. -Ижевск, 1999. - с. 75-77.
53.	Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., Судебная медицина. Руководство. - Смоленск, 1998. - 800 с.
54.	Хохлов В.В. Судебная медицина. Практическое пособие. - Смоленск, 1999. - 118 с.
55.	Хромова А.М., Давыдов М.Д., Калянов В.А. Возможности судебно-гистологического исследования диагностики огнестрельной травмы. Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Ижевск, 1996. -с. 148-152.
56.	Хромова А.М., Губеева Е.Г, Сарандаев Е.В. Особенности проведения судебно-гистологической экспертизы при огнестрельной травме. Материалы ХП1-го пленума
Всеросийского общества судебных медиков. - М., 1998. - с. 30-31.
57.	Ципковский В.П. Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения. - Киев, 1960. - 320 с.
58.	Шишкин Ю.Ю., Самойлов А.Г. Анализ повреждений мягких тканей и костей свода черепа, причиненных орудиями с характерным рельефом. Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. -Екатеринбург, 1998. - с. 132-134.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.......................... 7
ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ.........11
Глава 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ..................18
Глава II. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОПИСАНИЮ ПОВРЕЖДЕНИЙ.......................23
Глава III. ПРИНЦИПЫ ОПИСАНИЯ ЧАСТНЫХ ПРИЗНАКОВ ПОВРЕЖДЕНИЙ.............27
Глава IV. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ
ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ ПРИЗНАКОВ
ТРАВМЫ............................36
ЧАСТЬ II. КРОВОПОДТЕКИ........... 43
Глава I. ПОНЯТИЕ, ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ЧАСТОТА...........................43
Глава II. КЛАССИФИКАЦИЯ...........47
Глава III. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОПОДТЕКОВ.....................51
Глава IV. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СРОКИ ПРОЯВЛЕНИЯ........................54
Глава V. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОКРАСКИ
КРОВОПОДТЕКОВ...........................58
Глава VI. ЛОКАЛИЗАЦИЯ, ФОРМА И РАЗМЕРЫ КРОВОПОДТЕКОВ..........................67
Глава VII. ДИФФЕРЕНЦИЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОПОДТЕКОВ И ТРУПНЫХ ПЯТЕН..........71
Глава VIII. ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ..............74
Глава IX. ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ..........90
Глава X. КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КРОВОПОДТЕКОВ..........................91
ЧАСТЬ III. ССАДИНЫ.....................97
Глава I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ.....97
Глава II. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ССАДИН....101
Глава III. ДАВНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ ССАДИН.102
3.1.	У живых лиц......................102
3.2.	Биологическая значимость корочки.107
3.3.	Уточнение давности формирования сад ин при летальном исходе..........109
Глава IV. ЦВЕТ И ХАРАКТЕР ПОВЕРХНОСТИ ССАДИН................................111
Глава V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ ССАДИН...........112
Глава VI. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ССАДИН..................................117
ЧАСТЬ IV. РАНЫ.............................124
Глава I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ............................124
Глава II. РАНЫ, СФОРМИРОВАВШИЕСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО КОНТАКТА
С ТВЕРДЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ...............129
2.1.	Классификация ран.....................133
2.2.	Механизм формирования.................135
2.3.	Локализация, характер и морфологические особенности ушибленных ран.................137
2.4.	Зависимость морфологических особенностей ушибленных ран от характера травмирующей поверхности, угла соприкосновения и направления действия силы..............................143
Глава III. РАНЫ, ПРИЧИНЕННЫЕ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТМИ..................................150
3.1.	Раны, причиненные режущими предметами.151
3.1.1.	Длительность посттравматического периода при нанесении резаных ран...............157
3.2.	Раны, причиненные колющими предметами.160
3.3.	Раны, причиненные рубящими предметами.163
3.4.	Раны, причиненные пилящими предметами.168
3.5.	Раны, нанесенные колюще-режущими предметами..............................169
3.5.1.	Раны, нанесенные ножницами..........180
3.5.1.1.	Повреждения отдельной браншей ножниц.180
3.5.1.2.	Повреждения сложенными ножницами.182
3.5.1.3.	Повреждения ножницами с разошедшими браншами.................................184
Глава IV. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ...........189
4.1.	Раны, сформировавшиеся при выстреле в упор... 190
4.2.	Раны, сформировавшиеся при выстреле с близкой дистанции.............................193
4.3.	Повреждения при выстреле холостыми патронами.................................197
4.4.	Пулевые повреждения при выстрелах с неблизкой дистанции.......................201
4.5.	Слепые пулевые ранения...............207
4.6.	Касательные пулеве ранения...........208
4.7.	Повреждения дробовыми и картечными снарядами................................210
4.8.	Вопросы, разрешение которых входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы при огнестрельной травме.................213
Глава V. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА, ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ.......................215
Глава VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ РАН (макро- и микроскопически)................217
Глава VII. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЮ, ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ НАЛИЧИИ РАНЕНИЙ. .218
Глава VIII. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
РАН................................221
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................222
ПРИЛОЖЕНИЕ.........................225
ПРАВИЛА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ..226
ТАБЛИЦЫ............................263
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.........283
ОГЛАВЛЕНИЕ.........................290
Для заметок
Подоляко Виталий Петрович Медико-правовая значимость телесных повреждений (Практическое пособие)
Ответственный за выпуск - Дулькин И.Я.
Предпечатная подготовка. Оформление. Верстка и дизайн -Печковский П.В. 2000. Контакты: pechkovski@mail.ru
Оригинал-макет. В.П. Подоляко, 2000. Все права защищены.
Брянск. Проспект Станке-Димитрова 96.
ISBN 5-88543-041-1 ЛР 020070 от 25.04.97.
Подписано в печать 04.02.2000. Формат 60х84‘/1б. Объем 17,2 печ. л. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 1000 экз. Цена договорная. Заказ № 230.
Налоговая льгота — Общероссийский классификатор продукции ОК-005-93-953000
Отпечатано в Клинцовской городской типографии. 243100 Брянская обл., г. Клинцы, пер. Богунского полка, 4а.
Тел.: (08336) 2-24-56, 2-04-18, 2-35-89.