Автор: Славичек Р.
Теги: биология физиология переводная литература издательство санкт-петербург жевательный орган
ISBN: 3-9501261-1-2
Год: 2008
Текст
The Masticatory Organ
Functions and Dysfunctions
Rudolf Slavicek
2008-9
Жевательный орган
Функции и дисфункции
Рудольф Славичек
Перевод
Александра Островского, Евгения Ханина, Бориса Яблоновского
Научные редакторы
Наталья Волосок и Михаил Антоник
Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс
2008
First english edition _002
Slav reck, Rudolf:
Fhe Mast c itory Organ. Functions and D\ shinctions Rudolf Slavicck. Klosternct burg: Gamma Med. vviss. Fortbildungs-AG,
2002
ISBN 3-9501261-1-2
© 2002 GAMMA MEDIZINISCH-W1SSENSCHAFTLICHE FORTBILDUNGS-AG
Издатель
Переводчики
Наемные pc мкгоры перевода
Координатор нроскга
Коммерческий дпрск гор
А лсксандр Ос гровск! lii
Александр Островский
Евгений Ханин, кандидат медпцппскпх паук
Борис Яблононскнп
М.М. Антоппк, кандидат медицинских нал к,
доцент кафедры госпитальной ортопедической стоматологии MI МСЗ
Н.И. Волосок, к;и дпдаз медпцппскпх паук,
доцент кафедры апаюмпп человека медицинского факультета
Российского \ш верст ста Дружбы народов
Еднзавета Гельфанд, кап лпдаг медицинских наук
Вас 11Д11 н Гсраськов
Вся информация в книге проверена авюром и издателем. Все представленные в пей данные в целом удовлешо-
ряют научным стандартам, принятым в профессиональном обществе па момент из даппя книги. Одг ако, нс
смотря па всю тщательность проделанной работы, в тексте .могут встречаться ошибки. Возможность
использования полу ченнон информации в конкретных клинических случаях определяется только лечащим сто-
матологом пациента. В обязанность лечашего врача входи выбор оптимального и лапа лечения па основа! ин
наиболее сrpoi их научных данных и собственного опыта.
Автор и издатель не несут ответственное'! и за последегвия ировслепного лечения.
I (тнрованне в данной книге названий компаний и продукции не о шачас! необходимое гп использования только
конкретных фирм и и iac.xhii.
v 11зд.т1сльскнп дом «Азбука с тома 1олога», 2008
Россия, 119048 Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 1ч
Тел.: +7(495) 245-52-79. Тсл./факс: +7(495) 245-52-70
Е mail: info@dcntal-azbuka.ru
http //www.dentaliz.buka.ru
Вес нрава защищены.
Ни одна часп, настоящею издания не может быть воспрон тедепа
без письменною разрешения издательства
ISBN 978-5-91443-010-5
РОС НАЦ наПьНД*
БИБЛИОТЕКА
С.-ЛетвоСуог
оэ гол.
Оглавление
Оглавление
Предисловие научного редактора русского издания 11
Введение 13
Глава I: ЭВОЛЮЦИЯ 19
Эволюция человека и его жевательного органа 20
Научное обсуждение 21
Новый вид - Нолю 24
Теории эволюции человека с точки зрения развития жевательного органа 29
Вербальная коммуникация в эволюции человека 33
Экспрессивная и сигнальная (командная) речь 34
Коммуникативная и информативная речь 34
Описательная речь 35
Эволюция психики - лимбическая система 36
Влияние эволюции. Обзор 40
Эволюция жевательного органа с точки зрения морфоло! пи зуба 50
Новый орган - кибернетический контрольный механизм ответной реакции 52
Контрольная система обратной связи 53
Организм и жевательный орган. Определение 55
Глава 2: СТРУКТУРЫ 61
Черепно-нижнечелюстная система 62
Структуры черепно-нижнечелюстной системы (ЧНЧС=ВНЧС) 64
Костные структуры 64
Суставные связки 67
Суставной диск 68
Засуставные структуры 68
Мышцы черепно-нижнечелюстной системы 73
Глубокая головка жевательной мышцы 73
Верхняя головка латеральной кры ховпдной мышцы 76
Лобная головка височной мышцы 77
Синовиальный аппарат 86
Длинные связки 86
Клиновидно-нижнечелюстная связка 86
Шилонижнсчслюстная связка 88
Шилоподъязычная связка 88
Крылоостистая связка 88
Альфа связка 88
Зак мочение 91
Нейромышечная система жевательного органа 92
Височная мышца 98
Жевательная мышца 99
Медиальная крыловидная мышца 100
Нижняя головка латеральной крыловидной мышцы 101
Челюстно-подъязычная мышца 103
Двубрюшная мышца 105
Шилоподъязычная мышца 108
Подбородочно-подъязычная мышца 110
Подбородочно-язычная мышца 110
Подъязычно-язычная мышца 111
5
Р. Славичек • Жевательный орган
Шилоязычная мышца
Мышцы языка (язык) 111
Мышцы мягкого неба, преддверия глотки и собственно глотки 113
Мышца, поднимающая небную занавеску 113
Мышца, поднимающая язычок неба 114
Небно-язычная мышца 114
Небно-глоточная мышца 115
Мышца, напрягающая небную занавеску 115
Глотка Н5
Эпифаринкс (носоглотка) 116
М е з о фар и н кс 116
Гипофаринкс 116
Мышцы гортани ИЗ
Мышцы, обеспечивающие положение головы, глотки, шеи и плечевого пояса 120
Предпозвоночныс мышцы 127
Передняя прямая мышца головы 127
Длинная мышца головы 127
Длинная мышца шеи 127
Лесгничные мышцы 129
Подподъязычные мышцы 129
Грудпно-подьязычная мышца 129
Лопаточно-подъязычная мышца 131
Грудино-щитовидная мышца 131
Щитовидно-подъязычная мышца 131
Грудино-ключично-сосцевидная мышца 133
Трапециевидная мышца 134
Мышца, поднимающая лопатку 136
Заключение 136
Окклюзия и артикуляция 138
Онтогенез жевательного органа 139
Ранний постнатальный период 142
Развитие молочных зубов 158
Развитие речи 160
Проблемы, связанные с положением во время сна 160
Расстройства дыхания 161
Функциональные расстройства функциональных периодов зрелых молочных зубов 161
Резюме функциональных периодов молочных зубов 162
Первый функциональный период сменного прикуса 163
Второй функциональный период сменного прикуса 174
Третий функциональный период сменного прикуса 180
Обсуждение 185
Постоянный прикус 189
Компенсаторные механизмы 190
Зубоальвеолярная компенсация 191
Вертикальная компенсация 191
Суставная компенсация 191
Концепции окклюзии 194
Функциональные участки окклюзии 194
Фронтальная функциональная область 195
Фронтально-латеральная функциональная область 199
Функциональные зоны премоляров 199
Морфология премоляров 201
Окклюзионные плоскости 204
Определения 204
Сферы окклюзии 209
Анализ окклюзионных плоскостей и сфер окклюзии 209
Функциональные линии окклюзии 212
6
Оглавление
Нормальная окклюзия и нарушения окклюзии 214
Признаки идеальной окклюзии (I класс) 214
Аномалии челюстей (дисгнатии) 214
Морфологический синдром II класса 1-го подкласса 215
Морфологический синдром II класса 2-го подкласса 218
Морфологический синдром III класса 219
Глава 3: ФУНКЦИИ 221
Жевание 222
Инструмент поедания или инструмент пожирания 222
Рептилии 222
Хищники 223
Травоядные 227
Филогенетические изменения от Hominoids и Hominids до Homo sapiens 228
Человекообразные обезьяны 228
Homo sapiens 232
Жевание. Определение, обсуждение 236
Речь 260
Физиология и патофизиология речи при наличии интактных зубов 262
Окклюзия и речь 265
Осанка. Физиология и патофизиология осанки и положения головы тела
у современного человека 267
Осанка здорового человека 269
Вид сбоку 269
Вид спереди 269
Вид сзади 270
Эстетика - внешний вид человека как функция 273
Объективные и субъективные признаки эстетики 274
Гармония - симметрия - пропорция 276
Цефалометрия и эстетика 277
Общие теории пропорции с точки зрения эстетики человека 278
Борьба со стрессом 283
функциональные схемы стискивания зубов и бруксизма 293
Роль концепций окклюзии в парафункции 296
Концепции окклюзии 297
Концепция сбалансированной окклюзии 297
Концепция групповой функции на латеротрузионной стороне 298
Концепция окклюзии с клыковой направляющей 300
Концепция последовательной окклюзии 300
Аномалия окклюзии 302
Заключение 303
Пациенты с дисфункцией ЧНЧС и первичными психическими заболеваниями 304
Дх шевное состояние, жевательный орган и факторы окружающей среды 304
Глава 4: ДИАГНОСТИКА 307
Клиническая функциональная диагностика 308
Диагностика 313
Основные жалобы пациента 315
Подробный медицинский анамнез 315
Стоматологический анамнез 316
Анамнез боли 317
Клинический функциональный анализ (физиодиагностика) 317
Сравнительный анализ состояния мышц 318
Клинические этапы 319
Пальпация 322
7
Р. Славичек • Жевательный орган
Шейно-плечевая область 322
Атлантозатылочное соединение 325
Височная мышца 325
Черепно-нижнечелюстная система 327
Медиальная крыловидная мышца 332
Жевательная мышца 332
Дно полости рта 332
Язык 334
Подподъязычные мышцы 338
Исследование движений антагонпруюгцих групп мышц 339
Свободная мобильность атлантозатылочного сустава и шейною отдела позвоночника 345
Анализ движений нижней челюсти 345
Клиническое исследование движений нижней челюсти. Мануальные методики 347
Предварительные неврологические данные 347
Клиническая диагностика окклюзии и артикуляции (состояние зубов) 351
Пародонтологическое обследование 352
Инструментальный клинический функциональный анализ 354
Кондилографпя 354
11рпнцииы регистрации суставного пути относительно шарнирной оси ЗбО
Механическая графическая регистрация суставных движений 361
Электронная кондилографпя: этапы работы 362
Диагностика с использованием клинической регистрации движений нижней челюсти 374
Создание стандартов анализа 375
Систематизированный анализ восьми основных показателей 375
Введение в практическую описательную диагностику 376
Терминология количественного определения 376
Количество 379
Ограничение 379
Острое воспаление в ВНЧС 380
Острое воспаление вне ВНЧС 380
Ос трая травма 380
Последствия травмы (анкилоз) 381
Адгезия 381
Псевдоадгезия (синовиальные проблемы) 382
Суставная капсула (рубцы, системные заболевания) 382
Проблемы связочного аппарата ВНЧС 382
Функциональные проблемы суставного диска 383
Передний вывих 384
Механические препятствия 385
Дегенеративные изменения в суставе (артроз) 385
Проблемы мягких тканей лица 385
Ограничение движения в ВНЧС 385
Воль и мышечная задержка 386
Патология связочного аппарата ВНЧС 386
Механизмы избегания 390
Ограничения 393
Гни ерм об 11л ьность 393
Качество записи 398
Характеристики записи 398
Боковые сравнения (симметрия) записей 399
Временном период записей 399
Скоростные параметры записей 400
Внутрисуставные шумы 400
Причины внутрисуставных шумов 401
Щелчок при репозиции и вывихе (по Фаррару) 401
Реципрокный щелчок в шести основных движениях 402
Протрузия 402
8
Оглавление
Pc iрузия 403
Медмотрузмя 403
Мелиоре Грузия 403
Открывание рта 403
Закрывание рта 406
Направляемые (манипулируемые) движения 406
Давление направлено вверх 406
Передний щелчок при вывихе-репозиции 408
11агоморфоло1 ический щелчок 408
Связочный щелчок 410
Синовиальный шум 411
Изучение функции 411
Жевание 411
Речь 442
Борьба со стрессом 415
Глотание 417
Заключение 417
Инструментальный функциональный анализ
с помощью КАДИАКС Компакт 418
Инструментальный функциональный анализ 425
Инструмента льный фу нкциональный анализ. Определение 426
Процедуры (список рабочих процедур) 426
Создание точных зубных моделей 427
Верификация заднею физиологического или аномального положения ВНЧС 431
Открытые вопросы и обсуждение 432
Создание системы координат, соответствующей исходному положению 438
Установка моделей челюстей в артикуляторе 439
Анализ положения нижней челюсти 439
Анализ положения зубов 439
Анализ динамики движений нижней челюсти 444
Дополнительная диагностика 449
Рентгенография головы в боковой проекции (тслерентгенография, ТРГ) 449
Процедура получения боковой рентгенограммы 450
Инструктаж пациента 451
Фиксация и регулирование положения пациента в цефалостатс,
удаление ушных вставок, получение изображения 451
Скалькированный чертеж 452
Анализ боковой рентгенограммы 452
Скелетный анализ 453
Оценка вертикального размера 456
Дентальный анализ и оценка окклюзионной плоскости 456
Эстетический анализ и оценка 45/
Статический диагностический анализ 458
Динамический(функциональный)анализ 458
Рентгенологические процедуры и обработка изображения 460
Панорамная обзорная рентгенография и дру гие методики послойного изображения 460
Боковые транскраниальные рентгенограммы сустава 461
Томография ВНЧС 461
Компьютерная томография ВНЧС 462
Артрография 462
Магнитно-резонансная томография ВНЧС 462
Дополнительные диагностические манипуляции в артику хяторе 463
Диагностическое балансирование _ 463
Процедуры 464
Диагностическое восковое моделирование 464
Ортодонтическое и хирургическое операционное моделирование 464
Выводы по диагностике и постановке диагноза 465
9
Р. Славичек • Жевательный орган
Жевательный орган как .механизм, контролируемый обратной связью.
Человек как механизм, контролируемый обратной связью 465
Принципы корреляционной диагностики 467
Выбор результатов диагностических процедур 467
Форма корреляционной схемы 467
Введение данных в корреляционную схему 468
Анализ достоверности индивидуальных данных 468
Систематизация индивидуальных данных в соответствии с их значимостью 468
Обзор и диагноз (словесное заключение) 469
Определение терапевтической ценности 469
Планирование лечения 469
Осуществление и контроль лечения 470
Создание программы поддерживающего лечения 470
Современная ситуация с применением диагностических мероприятий 471
Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ 473
Некоторые аспекты лечения функциональных расстройств жевательного органа 474
Симптоматическая терапия острой боли 475
Этиотропная терапия дисфункции жевательного органа 475
Лечение дисфункции мышечной этиологии 475
Лечение дисфункции суставной этиологии 476
Лечение дисфункции окклюзионной этиологии 476
Лечение психогенной дисфункции 4Т1
Лечение нейрогенной дисфункции 478
Лечение сис темных заболеваний, влияющих на состояние жевательного органа 478
Лечение при неблагоприятном влиянии факторов окружающей среды 479
СТРУКТУРНОЙ анатомии черепа
(АВТОР - САДАО САТО) 485
Введение 486
Аспекты эволюции черепно-лицевых костей 488
Соединения костей черепно-лицевого комплекса 489
Клиновидная кость 489
Затылочная кость 490
Сошник 490
Височная кость 490
Динамическое соотношение костей лицевого черепа 492
Затылочно-клиновидно-верхнечелюстной комплекс и сошник 493
Рост верхней челюсти с точки зрения динамики основания черепа 494
Височно-нижнечелюстной комплекс 496
Влияние окклюзии на рост нижней челюсти 496
Влияние окклюзионной плоскости на рост и развитие костей лицевого черепа 497
Цефалометрический анализ зубного каркаса 500
Практическое применение в стоматологической практике -
механизм развития аномалий роста 505
Литература 516
Комментарии 518
Литература 524
Словарь 537
Благодарность 542
10
Предисловие
Предисловие
научного редактора
русского издания
С анатомической точки зрения авторское опреде-
ление жевательный орган., по-видимому, следует
рассматривать как совокупность органов, принад-
лежащих к разным системам - пищеварительной,
скелетной и мышечной. Верхняя и нижняя челю-
сти, ВНЧС, жевательные мышцы и мышцы шеи,
приводящие в движение нижнюю челюсть, могут
быть отнесены к опорно-двигательному аппарату.
Зубы, десны и язык относятся к пищеварительной
системе. В целом, все эти органы, принимающие
участие в акте жевания, могут быть объединены
понятием жевательный аппарат.
Что касается функции речи, то правомерно объе-
динение органов, принимающих участие в этохм
акте, в понятие речевой аппарат, к которому, по-
мимо структур жевательного аппарата, участвую-
щих в артикуляции речи, относятся также органы
дыхательной системы. В первую очередь, это гор-
тань как орган звукообразования. Таким образом,
с анатомической точки зрения понятия жеватель-
ный аппарат и речевой аппарат не являются тож-
дественньъми.
В филогенезе формирование речевой функции вто-
рично с точки зрения выживания вида, но, безу-
словно, играет одну из ведущих ролей в формиро-
вании человеческого сознания. Как бы то ни было,
речевой аппарат имеет более позднее происхожде-
ние по сравнению с жевательным. В связи с этим
утверждение о первичности речевой функции
является относительным и отражает больше фило-
софию автора данной монографии, нежели анато-
мическую и физиологическую реальность.
Определение черепно-нижнечелюстная система
также весьма условно, поскольку нижняя челюсть
является одной из костей лицевого черепа. Однако
11
Р. Славичек • Жевательный орган
этот термин оставлен в русском переводе в связи с
его частым использованием автором, который
таким образом подчеркивает особое значение ниж-
ней челюсти.
В русском переводе, по возможности, использу-
ется терминология, соответствующая междуна
родной анатомической номенклатуре, принятой в
Российской Федерации.
Определение жевательный орган сохранено в пс
реводс, включая название книги, для передачи ню-
ансов оригинального текста и взглядов автора на
данный вопрос.
Несмотря, а во многом даже благодаря особому от-
ношению профессора Рудо \ьфа Славичекг к жева-
тельному аппарату, гпатологип и окклюзии, его
книга по праву занимает достойное место средн
всей литературы, посвященной столь интересной
и сложной геме. Вис всяких сомнений, эта моно
графия станет полезной и познавательной для чн-
тат елей.
Наталья Ивановна Волосок,
кандидат медицинских наук,
доцеш кафедры анатомии человека
медицинского факулые i а
Российского университета Дружбы пародов
12
Введение
Введение
Функции
и дисфункции
жевательного органа
Жевательный орган человека уникален по своему
строению и функциям - это простое заявление
точно отражает убеждения автора, основанные на
его собственных знаниях и опыте.
В течение очень короткого эволюционного пе-
риода относительно примитивный жевательный
орган приматов превратился в исключительно
сложную многофункциональную систему.
Фактически термин «жевательный орган» явля-
ется некорректным, поскольку отраженная в на-
звании функция, безусловно, нс является ведущей.
Понимание филогенеза и характерных изменений,
произошедших у Нолю sapiens sapiens, позволяет
осознать всю красоту, возможности и уязвимость
этого уникального образования.
Понимание этапов филогенетического развития,
которые повторяются в онтогенезе организма, по-
зволяст выявить пробуемы, связанные с появле-
нием новых функциональных потребностей, что
приводит к подверженности различным наруше-
ниям. У подростков встречаются преходящие
«взрывы» симптомов дисфункции, связанные с
постоянными и быстрыми структурными измене-
ниями скелетного развития, к которым вынуждена
адаптироваться функциональная активность.
Одна из наиболее важных идеологических и кон-
цептуальных ошибок стоматологии заключается в
догматической декларации вымышленной цели -
эугнатии, которая стала стоматологическим Свя-
тым Граалем. Эта дово хьно опасная догма внедря-
ется в головы студентов-стоматологов и оказывает
влияние на всю их профессиональную деятельность.
Представление об эугнатии может быть использо
вано для лучшего понимания дисгнатии, которая в
большинстве случаев остается функциональной,
Развитие жевательного органа человека -
от примитивного уровня до полноценной
функциональной единицы, включающей
в себя полные зубные ряды и другие
структуры, - представхяст собой цепь
абсолютно логичных и в высшей степени
непредсказуемых событий. Функции
и дисфу нкцпи этого органа тесно
взаимосвязаны между собой, но совершенно
нс имеют отношения к нормальной
и ли аномальной окклюзии.
Одна из наиболее важных идеологических
и концептуальных ошибок стоматологии
заключается в догматической декларации
вымышленной цели эугнатии, которая стала
стоматологическим Святы yi Граалем.
13
Р. Славичек • Жевательный орган
«Речь создала мозг, мозг образует речь».
«Человек создал себя благодаря
описательной речи».
Равновесие относительно сбалансированной
до момента формирования речи лимбическои
системы было нарушено началом быстрого
развития речи и человека как вида.
Анатомия человеческого черепа, особенно
мозгового отдела, в определенной степени
зависит и от жевательного органа, и сильно
варьируется.
Popper, К. R., Lorenz К.: l)ii Z.iikiinft isl ojfcn
(Das Altenberger Gesprach). Serie Piper, iMiinchen 1985
Popper, K. R„ Eccles, J. C.: Das Ich und sein Gehirn. Serie
Piper, M'inchcn 1982
«несмотря на аномальность». Жизнь обеспечива-
ется нс формой, а функцией.
Следует отмстить, что основная роль жевательного
органа в эволюции человека заключалась в обеспе-
чении абстрактного общения и связанного с этим
развития мозга.
«Речь создала мозг, мозг образует речь». Эта
мысль Поппера (Popper), высказанная им в ходе
диалога с Лоренцем (Lorenz), указывает на значе-
ние вербальной коммуникации в антропогенезе.
Будучи ярким агностиком, Поппер упорно отстаи-
вал свои представления и при обсуждении вопро-
сов Создания с Экклсом (Eccles) заявил, что: «Че-
ловек создал себя благодаря описательной речи».
Тесная соматическая связь жевательного органа с
развитием мозга хорошо известна. Однако помимо
соматической между ними есть и психологическая
связь. Эмоциональная оценка, основанная на эти-
ческих ценностях, сформировавшихся в ходе ан-
тропогенеза, самосознание и понимание разницы
между эгоизмом, обеспечивающим самовыжива-
ние, и альтруизмом, обеспечивающим выживание
потомства, необходимы для выживания вида в
целом. Все это непосредственно связано с уровнем
развития мозга, что, как уже отмечалось, зависит
от жевательного органа.
Равновесие относительно сбалансированной до
момента формирования речи лимбической си-
стемы было нарушено началом быстрого развития
речи и человека как вида. Процесс перехода к пря-
мохождению и использованию ног для перемеще-
ния тела в пространстве создал не только новые
возможности, но неотъемлемые стратегические фи-
логенетические и онтогенетические проблемы со
стороны жевательного органа. Беспрецедентные
изменения анатомии основания черепа повлияли
на значительное развитие челюстей и з\ бных рядов.
Все эти морфологические изменения произошли в
исключительно короткий период филогенеза чело-
веческого вида и повторяются в онтогенезе в тече-
ние двух первых лет жизни каждого человека. С мо-
мента зарождения человека как вида его осанка и
жевательный орган существуют взаимосвязанно.
Анатомия человеческого черепа, особенно мозго-
вого отдела, в определенной степени зависит и от
жевательного органа, и сильно варьируется. Поло-
жение челюстных костей относительно черепа и
зубных дуг относительно челюстей заметно отли-
чается у представителей разных рас и индивиду-
умов одной и той же расы.
14
Введение
Индивидуальность является ключевым фактором
и подразумевает нсвоспроизводимость, уникаль-
ность, неподражаемость, отличие от кого бы то ни
было или чего бы то ни было. Именно индивиду-
альность составляет значительные сомнения в цен-
ности эпидемиологических исследований, кото-
рые во многом нс учитывают индивидуальные
различия. Такое стремление современного есте-
ствознания к редукционизму, или упрощению,
приводит к тому, что результаты эпидемиологиче-
ских исследований оказываются несостоятель-
ными в отношении конкретных индивидуумов.
Необходимо отмстить основные характеристики
человеческих рас и отличий между ними. Суще-
ствует только один вид человека! Человечество де-
лится на несколько этнических групп, характери-
зующихся фенотипическими отличиями, в пределах
только одного биологического вида.
В процессе развития человека изменились все
структуры и функции жевательного органа, их от-
ношение к мозгу и, таким образом, к психическому
развитию. Это позволяет считать жевательный
орган центральным в иерархии структур челове-
ческого организма. С функциональной точки зре-
ния этот орган не имеет аналогов. Именно благо-
даря жевательному органу и мозгу человеческие
существа смогли создать экологическую нишу и
сформировать собственную среду существования.
Связанные с этой особенностью опасность и
ответственность были тщательно изучены.
Жевательный орган, его функции и дисфункции,
их диагностика и лечение представляют собой
одну из самых сложных и интересных областей
современной стоматологии. Этот орган заслужи-
вает самого большого внимания и уважительного
отношения со стороны стоматологов, что требует
глу бокнх размышлений и отказа от холистического
(всеобъемлющего) подхода. Это означает необхо-
димость пересмотра механистической философии,
но без отказа от механических аспектов стомато-
логии. Современный стоматолог должен нс только
совершенствовать свои мануальные навыки, но и
понимать общесоматическое значение жеватель-
ного органа.
Данная книга во многом посвящена диагностике,
но читатель должен понимать, что диагностиче-
ская информация нс может существовать изоли-
рованно. Она представляет собой лишь первый
этап постановки диагноза, формулирование кото-
рого нс может возлагаться на какой-либо инстру -
Существует то лько один вид человека!
Это позволяет считать жевательный орган
центральным в иерархии структур
человеческого организма.
Жевательный орган, его функции
и дисфункции, их диагностика и лечение
представляют собой одну из самых сложных
и интересных областей современной
стоматологии.
Lorenz, К.: Die acht Todsimden der zii ilisierten
Menschheit. 18. Aufl., Piper Verlag, Munchen 1985.
Foldv R.: Das Arche Noah Syndrom Nicht alle baben Platz
Wircschafcsverlag Langen Miiller/Herbig, Munchen 199“
15
Р. Славичек • Жевательный орган
Напротив, постановка диагноза является
иск утомительно решением специалиста,
несущего полную ответс твенность
за пациента.
Несмотря на практически неограниченные
диагностические возможности, современном
медицине пс хватает умения делать выводы.
... опосредованно имеют отношение
к жевательному органу. Причем последний
может быть частью сложных медицинских
аномалий.
мент или, что еще опаснее, на кажущуюся логич-
ной компьютерную программу. Напротив, поста-
новка диагноза является исключительно решением
специалиста, несущего полную ответственность за
пациента.
Цель диагностики заключается в выявлении «за-
болевания» н формулировании плана его «лече-
ния». Бесспорность этого заявления является
мнимой, оно отражает ошибочный подход, рас-
пространенный в современной медицине. Счита-
ется, что диагноз должен вести к однозначному ре-
шению относительно необходимости проведения
лечения (да пли ист). Однако дн.н поз ставит чело-
век, которому, как известно, свойственно оши-
баться. К сожалению, с одной стороны, современ-
ное общественное мнение не предполагает
вероятности врачебной ошибки, а с другой - в
страхе перед юридической ответственностью
врачи злоупотребляют «безопасным» или «при-
крытым» подходом.
11о этой и другим причинам в копие XX века ме-
дицина встала на путь гипердиагностики, что
привело к проблемам с координацией действий
медиков и повысило вероятность ятрогенных ос-
ложнений.
Индивидуум представляет свой организм в каче-
стве биологической мозаики и. обнаруживая от-
клонения от предполагаемой «нормы», считает
их аномальными. Логическим заключением этого
является то, что он начинает считать себя больным.
Несмотря на практически неограниченные диаг-
ностические возможности, современной меди-
цине нс хватает умения делать выводы, для чего
требуется решение ответственного специалиста.
Это г фак гор является наиболее важным и, помимо
прочего, влияет па взаимоотношения межод вра-
чом и пациентом.
Парадоксально, по отчасти недостаток коммуни-
кативности в медицине коснулся и стоматологи-
ческой практики, поскольку перед современным
стоматологом встали новые задачи. Стоматолог
стал доверенным лицом пациента н получает всю
информацию, касающ) юся определенных про-
блем, многие из которых опосредованно имеют от-
ношение к жевательному органу. Причем послед-
ним может быть частью сложных медицинских
аномалий. Это вызывает неприятие сторонников
механистического подхода в пашей профессии, ко-
торые стремятся к строгому разграничению пол-
номочий практикующих специалистов.
16
Введение
В этот момент целесообразно вспомнить о собы-
тиях, произошедших во время конференции Ев-
ропейской академии черепно-нижнечелюстных
расстройств. Один из лекторов рекомендовал под-
робное обсуждение с пациентом его проблем
перед началом лечения. Председатель заседания
усомнился в достаточной квалификации стомато-
логов для проведения подобных дискуссий Такие
попытки искусственного ограничения ответ-
ственности заставляют стоматологов пересмо-
треть свое место в медицине и определить новые
горизонты с помощью лучших представителей как
своей, так и других медицинских специальностей.
Пока этого не произошло, стоматологи должны
помнить, что с функциональной точки зрения они
несут прямую ответственность за самый «челове-
ческий» и наиболее сложный из всех органов.
В медицине наступило время перемен, что имеет
самое непосредственное отношение к стоматоло-
гии, которая представляет собой наиболее инва-
зивную из всех медицинских специальностей. Без
строгого медицинского подхода невозможно по-
нять такой сложный орган, каким является жева-
тельный Более того, фактически именно от стома-
тологов требуют полной ответственности за
состояние этого органа.
Данная книга написана очень субъективно. Она
отражает философию и мнение автора о профес-
сии без попытки или намерения перечислить так
называемые объективные точки зрения в опреде-
ленной последовательности, как это принято в
тщательно структурированных и строгих научных
трудах. Однако созерцательный стиль книги не
имеет отношения к эмоциональности или само-
мнению автора. В ней отражено огромное значе-
ние вклада моих учителей - очных или заочных,
чьи взгляды оказали на меня большое влияние.
Кроме того, невозможно переоценить участие
многих моих коллег и студентов, общение с кото-
рыми обогатило меня.
Я посвящаю эту книгу моей жене Луизе и нашим
детям, поддерживающим меня на всем моем пути
в стоматологии или, вернее, в стоматологической
медицине.
Без строгого медицинского подхода
невозможно понять такой сложный орган,
каким является жевательный.
Данная книга написана очень субъективно.
В ней отражено огромное значение вклада
моих учителей - очных или заочных, чьи
взгляды оказали на меня большое влияние.
Кроме того, невозможно переоценить
участие многих моих коллег и студентов,
общение с которыми обогатило меня.
Capra, Е: Die Wendezeil - Bausteine jur ein neues
IVeltbild. Schcrz Verlag, Bern, Munchen 1983
17
Эволюция
Глава I
Эволюция
С момента опубликования
провокационной книги Чарльза Дарвина
«Происхождение видов» не прекращается
активное обсуждение вопроса
происхождения человека. Эта дискуссия
не раз заходила в тупик под влиянием
устаревших догм и самых невероятных
гипотез. Как бы то ни было, мы вынуждены
согласиться с мнением Дарвина о ведущей
роли стоматогнатической системы
в эволюции человека. «Человек создал
себя благодаря описательной речи», -
сказал Поппер, указывая на значение
«органа речи», который мы несправедливо
нарекли жевательным, для развития мозга
человека, что и позволило занять нашему
виду доминирующее место в природе.
Стоматогнатическая система относительно
молодого вида представляет собой
высокоспециализированную
кибернетическую систему, оказывающую
значительное влияние на организм
в целом. Знание эволюционного развития
жевательного органа является
обязательным для понимания его сложных
функций и соответствующего им развития
мозга.
Р. Славичек • Жевательный орган
Эволюция
«Все в биологии имеет смысл только с точки
зрения эволюции».
(Ф. Добжанский)
1)<>Ь/ 1 msky, I h., Ayala, F.J. Stebbins, G. I...
Valentine, J. W.: Emhition. San Francisco 1977
Эволюция человека
и его жевательного
органа
Занимаясь в течение десятилетий изучением функ-
циональных особенностей и дисфункций жева-
тельного органа, на основании данных научных ис-
следований и собственного клинического опыта, я
постоянно сталкивался с вопросами, ответить на
которые можно только имея доскональное пони-
мание антропогенеза. Многие годы я собирал
практическую мозаику, каркас для понимания зна-
чения жевательного органа в истории человече-
ской расы, и представляю собственный взгляд на
филогенез и функции этого органа. Сначала я сум-
мировал свои идеи в лекции под названием «Со-
творение» на конференции по ортопедии и гна-
тологии в г. Гаштейн (1994). Последующая работа
позволила мне лучше разобраться в этом непро-
стом вопросе. Известное высказывание Феодосия
Добжанского (Theodosius Dobzhansky) особенно
справедливо в отношении жевательного органа:
«Все в биологии имеет смысл только с точки зре-
ния эволюции».
Данная глава посвящена обсуждению вопросов
эволюции, филогенеза и ohtoi еиеза органа, перво-
начально предназначенного для добывания, обра-
ботки и переваривания пищи, а впоследствии тран-
сформировавшегося в многофункциональный
орган, чье название «жевательный» ие только не-
верно, по и ие позволяе г определит ь ei о место в ие-
рархии человеческого организма. Именно по этой
причине я уделяю отдельное внимание различным
функциям этого органа, присущим только людям.
20
Эволюция
Особенное!!! функции жевательного органа чело-
века и их быстрое развитие нс вписываются в дар-
виновскую теорию медленного, постепенного со-
вершенствования (филогенетически! I градуализм).
Концепция относительно внезапного появления
новых функции совершенно справедлива в отно-
шении жевательного органа, очень четко характе-
ризуя его функциональную уникальность. Эта
«внезапность» возникновения новых функций и
скорость развития анатомического образования
являются беспрецедентными в биологии. С точки
зрения гипотезы внезапного возникновения веро-
ятность возникновения новых качеств выше у вы-
сокоразвитых существ по сравнению с предше-
ственниками. Совершенно новые возможности
человечества непосредственно связаны с жеватель-
ным органом и сю тесной связи с высокоразвитым
мозгом.
Ннезапность
Эта «внезапность» возникновения новых
функций и скорость развития анатомического
образования являются бсспрсцеден гнымн
в биологии.
Совершенно новые возможности
человечества непосредственно связаны
с жевательным органом и его тесной связи
с высокоразвитым молом.
Научное обсуждение
Теория эволюции Чарльза Дарвина оказала огром-
ное влияние на представление о биологии в XIX-
XX веках, в том числе это касалось филогенеза чс
ловека.
Сторонники теории Дарвина настаивают на том,
что различные виды, населяющие одну террито-
рию, в соответствии с принципом симиатричс-
скою наследования, подвергаются медленной
адаптивной эволюции в классическом, дарвинов-
ском, понимании. Гибридизация и скрещивание
схожих видов не имели отношения к развитию че-
ловека Каждый вид считается исключительным и
имеет специфический набор генов По теории
Дарвина - Уоллеса, биологические виды являются
«эволюционными единицами».
В основе теории филогенетического градуализма
развития видов лежит способность живых существ
выявлять доступные ниши и завладевать ими по
средством адаптивного поведения (Е. Мауг).
С этой точки зрения появление разных аллелей в
гомогенном наборе хромосом приводит к возник-
новению субпопуляций с минимальными феноти-
пическими отличиями. Такие субпопуляции могут
существовать в изоляции в течение очень продол-
жительного периода. Кроме того, изоляция суб-
популяций ограждает их от потока генов со сто-
роны основной популяции и способствует более
Симпатрия
... в соответствии с принципом
симпатрического наследования, подвергаются
медленной адаптивной эволюции
в классическом, дарвиновском, понимании.
Darwin. Ch.: On the Origin ofSpecies by Means of Natural
Selection London 1859 (dr. Die F.ntstehung tier Artcn
durch natiirlicbe Zaichtwabl Stuttgart 186”)
21
Р. Славичек • Жевательный орган
Каждым вид животного представляет собой
генетически целостную систему, которая
сформировалась в течение продолжительного
времени в соответствии с конкретными
условиями внешней среды.
(Е. Mayr)
В настоящее время недостаточно данных,
подтверждающих постепенное формирование
рода Пото.
\or.viai пческпп характер классического
дарвинизма и его ветвей (неодарвинизм
п синтетизм) не может повлиять на гот факт,
что принцип вторичной адаптации
к изменению условий окружающей среды
не позволяет ответить па многие вопросы.
Филогенетический градуализм
Mayr I- • hiimal Species and Evolution. 1963
(dr., Artbcgi iff und hl olution. 1967)
Mayr. E.: aus Wukctits. F. M.: Evolutioiistbatricn/
Dinicnsionen der nioderncn Biologic 7, Evolutionstbeoricn.
S. 171, Darmstadt 1988
Mayr, I'..’... and Darwin bat doeb rcibt. Piper Verlag,
Mimchen 1994
Eldredge, N„ Gould, S. J.: Punctuated Equilibria: Au
Alternative to Pbyletii Gradualism. In Schopf, T.J. M.
(ed. : Models in Paleobiology S. 82-115, Freeman, Cooper,
San Francisco 1972
быстрой и эффективной спецификации нового
вида. Однако Mayr также настаива \ на преимуще-
ственном влиянии принципа градуализма. 11од
давлением внешних селекционных механизмов
такие субпопуляции представляют собой первич-
ный этап спецификации видов при условии их со-
хранения и постепенной адаптации. В соответ-
ствии с синтетической теорией, селекция является
движущей силой эволюции. 11одобиые виды суб-
популяций существовали и на различных этанах
развития семейства гоминид (Hominidae), все
ветви которого характеризовались необычно ста-
тичным характером эволюции, несмотря на то что
исключительно низкая плотность популяции обес-
печивала изоляцию пли, по меньшей мере, спо-
собствовала ей. В настоящее время недостаточно
данных, подтверждающих постепенное формиро-
вание рода Ното. Более того, известно, что боль-
шое количество таких первичных этапов посте-
пенной эволюции, начиная от австралопитеков,
оказалось несостоятельным.
Догматический характер классического дарви-
низма и его ветвей (неодарвинизм и синтетизм) не
может повлиять на гот факт, что принцип нторич
ной адаптации к изменению условий окружающей
среды не позволяет ответить па многие вопросы.
Помимо прочего, временной фактор, играющий
основную роль в чисто адаптационном механизме
эволюции, в ряде случаев нс объясняет появления
некоторых видов и даже поднимает новые про-
блемы. Все эти противоречия и oiкрытые вопросы
привели к появлению новых теорий эволюции, ос-
паривающих справедливость гипотезы Дарвина -
Уоллеса.
Оказывается, в природе встречаются отклонения
от постепенного и безопасного пути развития,
связанного с мутацией генов, обеспечивающего
адаптацию. В результате эволюция идет по очень
рискованному и более активному пути регулиро-
вания I снов и хромосомной мутации. Исходя из
этого, Элдридж и Гульд (Eldredge и Gould) сочли,
что относительно «мягкая» биологическая мо-
дель филогенетического градуализма не является
«нормой» происхождения видов, и предложили
вместо нее гипотезу точечного равновесия. В со-
ответствии с этой гипотезой эволюции вспышки
беспорядочных изменений псремеж. ются продол-
жительными периодами практически полной стаг-
нации. Такое скачкообразное развитие, или кла-
догенез, происходи! очень быстро по сравнению с
22
Эволюция
обычными эволюционными периодами. Вероят-
ность быстрых изменений увеличивается при вы-
раженном нарушении равновесия окружающей
среды, особенно в периферической, изолирован-
ной части популяции, что приводит к аллопатри-
ческому видообразованию. Формирование изоли-
рованных групп объяснялось крайне низкой
плотностью популяции в то время. Благодаря
имеющимся особым признакам, некоторые пери-
ферические изоляты получили уникальную гене-
тическую структуру. Аллопатрня означает отсут-
ствие близких видов на одной! территории, что
обеспечивает возможность развития, испытания и
воспроизведения новых характеристик, функций
и структур в условиях отсутствия конкуренции.
После некоторого периода консолидации и при
повторном контакте с оригинальными представи-
телями вида новые виды получают возможность
сохранить свою генетическую целостность, даже
несмотря на конкуренцию с оригинальным видом.
При активном развитии таких изолированных
видов и наличии благоприятных условий они
могут нс только занимать доступные ниши, но и
создавать собственные!
Отделение от основной ветви, благодаря возник-
шим отличиям, может быть чревато гибелью но-
вого вида пли, напротив, привести к его процвета-
нию. Мифы, возникавшие в истории человечества,
изобилуют подобными примерами Подобная ак-
тивность далека от адаптивной борьбы за выжива-
ние, а скорее стремится к новым, более высок! гм до-
стижениям. Тут уместно вспомнить об известном
высказывании Поппера в ходе его дискуссии с Ло-
рейном в Альтенберге. Возможность быстрого об-
разования новою вида, у помянутая выше, была на-
звана авторами пунктуализмом.
По теории салтацпонпзма (салтация - мутация),
дополнительная возможность образования видов
заключается в полном отсутствии адаптационных
механизмов. Данная теория предполагает частое
возникновение большого количества значитель-
ных мутаций, приводящих к скачкообразному эво-
люционному развитию. Карсон (Carson) считал
такой гипотетический механизм видообразования
крайне рискованным и маловероятным, поскольку
внезапно появившийся «монстр» мог бы пода-
вить другие виды и полностью занять одну или не-
сколько ниш.
Мифы, возникавшие в истории человечества,
изобилуют подобными примерами.
Кладогенез
Аллопатрня
«Живые формы, которые не имеют
инициативы, любопытства, фантазии,
вынуждены бороться за место в уже занятых
экологических нишах. Тс, что имеют
инициативу, создают для себя новые пиши.
Интересен тот факт, что все эти экологические
ниши были образованы живыми формами.»
Из диалога между Поппером и Лоренцем
(Альтенберг)
...вероятно, что процессы ведущие
к образованию видов, начинаются
в результате случайных, значительных
изменении в результате вынужденной
реорганизации дезорганизованных
эпист этических супергсиов.
Пунктуализм
Онтогенез
Popper, К. R., Lorenz, К.: Die Zukunft ist of/en (Das
Altenberge) Gispracb). Serie Piper. Miindicn 1985
Lorenz, К . Die aebt Tods linden tier zivilisier ten Menscbbeit
Piper Verlag (18. Auflagc), Miinchcn 1985
Carson, H L.: The Genetics of Speciation at the Diploid
Level. In: Amer Nat 109, S. 83 92, 1985
23
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис, 1. Низкий «плосколицый» Australopithecus africanus
являлся носителем гена человеческой расы в течение мил-
лионов лет
Виды Homoid Hominid
Рис. 2. Масса мозга австралопитека относительно массы
мозга современного человека
Филогенез Homo habilus
Рис. За и ЗЬ. Боковые отделы нижней челюсти шимпанзе
почти параллельны между собой или даже немного схо-
дятся кзади, в отличие от австралопитека, у которого они
расходятся и образуют большее межмыщелковое расстоя
ние. Форма челюстей этих существ значительно отличается
Новый вид - Ното
Возвращаясь к развитию человека, мы видим, что
образование этого нового высокоорганизованного
вида произошло в беспрецедентно короткие
сроки. Во многом морфологическая дифферен-
циация этого вида коснулась жевательного органа.
Эволюционная функциональная адаптация жева-
тельного органа человека и преобразование его в
средство коммуникации более высокого уровня
требовали соответствующей организации мозго-
вой деятельности. Таким образом, эволюция же-
вательного органа тесно связана с развитием мозга.
Возможно, мозг уже имел отделы, способные под-
держать речевую активность. Другими словами, в
процессе эволюции человека происходила опреде-
ленная заблаговременная подготовка мозга к более
сложной деятельности.
Видообразование гоминид нс привело к немед-
ленному дальнейшему совершенствованию, но ха-
рактеризовалось продолжительным периодом
эволюционной стагнации. Вид Australopithecus aj-
ricanus (рис. 1, 2, За, 3b) являлся носителем гена в
течение миллионов лет лишь с редкими незначи-
тельными отклонениями фенотипа (рис. 4). С не-
которой натяжкой, гоминиды представляли собой
резервуар для сохранения генов в борьбе за суще-
ствование (Dawkins).
Внезапно, через миллионы лет, произошли значи-
тельные генетические изменения, которые при-
вели к отделению от ствола гоминид ветви Нотоу
представленной единственным видом Homo habi-
lis. Такой скачок может считаться примером пунк
туализма (рис. 5-7).
Возвращаясь к жевательному органу, следует отме-
тить, что путь в направлении нового вида - чело-
века - означает, что полное изменение функций в
течение короткого филогенетического периода
объясняется морфологической концепцией Гёте и
Бурдаха (Goethe и Burdach). Данная концепция
предполагает наличие концептуальной морфо-
функциональной единицы, под определение кото-
рой идеально вписывается «новый» жевательный
орган. Следует отметить, что в данном случае со-
вершенно новый, многофункциональный орган
сформировался под влиянием активного его ис-
пользования определенным видом для речевой
коммуникации. Подобная специализация привела
к самоформированию органа.
24
Эволюция
Рис. 4. Данные показывают минимальные изменения или полное их отсутствие между особями близких видов, населяющих
различные участки Земли
Рис. 5- Homo babilis, или человек уме-
лый, заканчивает эпоху эволюционной
стагнации. Он успешно использовал
имеющиеся у него качества: руки, мозг,
возможность коммуникации
Рис. 6. 01 носительная масса мозга
Н. habilis значительно возросла...
Рис. 7. ...и сильно варьировалась
25
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 8. Вертикальное положение лица орангутанга при его
передвижении по ровной поверхности
Организмы представляют собой машины,
предназначенные для выживания генов.
(R Dawkins)
Другие виды, ответвляющиеся от ствола
гоминид, стагнируют и вымирают. Такая
участь постигает даже «генный резервуар»,
т.е. сами гоминиды.
Висцеральный череп
Прогнатия
Верпгикогнатия
Dawkins, R.: The Se/fish Gene Oxford Universits Press,
Oxford 1976 (dt.; Das egoistische Gen. Springer Verlag,
New York 1978)
Совершенствование речевой функции и развитие
мозга укрепляют морфологические изменения
жевательного органа и ведут к дальнейшей струк-
турной перестройке черепа. С этого момента к
развитию человека применима распространенная
концепция эволюции, знаменующая период
очень активного «сотворения» экологической
ниши человека.
Упомянутые выше подготовленные области мозга
начинают активироваться и быстро развиваться
посредством совершенствования коммуникатив-
ной речи. Вербальная коммуникация приводит к
созданию более высокой речевой модели Бюхлера -
Поппера (Biichler-Popper). Объем мозга начинает
резко и постоянно увеличиваться. Другие виды,
ответвляющиеся от ствола гоминид, стагнируют и
вымирают. Такая участь постигает даже «генный
резервуар», т.е. сами гоминиды.
Особенно резкий скачок разви i ия отмечается при
появлении описательной и аргументированной
речи. В следующей главе отдельное внимание уде-
лено связи между жевательным opi аном и рсч! ю, а
также развитию мозга в результате совершенство-
вания коммуникативных способностей.
Исключительно быстрый с точки зрения эволю-
ции переход к прямохождению произошел именно
в период развития новой формы общения. Изме-
нению осанки, отмеченному еще у австра хопитека,
безусловно способствовала модификация формы
мозгового черепа. Известные иллюстрации черепа
человекообразных обезьян и австралопитека не-
верны и вводят в заблуждение. Они нс отражают
фактической осанки головы и тела живых существ,
а основываются на традиционно некорректном
сравнении (рис. 9-11).
Ното встал на две ноги и стал по-настоящему дву-
ногим существом. Сначала процесс прямохожде-
ния привел к изменению тазовых костей, позво-
ночного стохба и пропорций конечностей.
Выпрямленное положение тела повлияло на всю
систему контро ля, особенно на вестибулярный ап-
парат (рис. 12 14). Голова приматов, проводящих
больше ю часть жизни на земле, находится не в
прогнатическом, а в вертикогнатическом положе-
нии (см. рис. 8). Это объясняется необходимостью
обеспечения оптимального поля зрения, вклю-
чающего участок грунта под ногами. Поэтому лоб
взрослого шимпанзе или гориллы наклонен вниз
до определенной степени. Таким образом, прямо-
хождение повлияло на скелет всего черепа, осо-
26
Эволюция
Рис. 9- Прогнатическое изо-
бражение черепа живущих па
поверхности земли приматов
не соотвсте гвует дине гантель-
ное тн. Поле зрения в таком
положении не позволяет ви-
деть поверхность земли иод
нотами
Рис. 10. Сравнительное изо-
бражение черепов гориллы
II австралопитека некоррек-
тно из-за неправильного
положения черепа гориллы
(см. ниже)
Рис. 11. Правильное сравне-
ние черепов. Относительно
небольшая протяженность
лба юмннил позволяем осу-
ществить значительную рота-
нию головы кзади в резуль-
тате кладогениого изменения
осанки
27
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 12. Термин Homo erectus, или человек прямоходящим, характеризует
эволюционный прорыв, связанный с переходом к истинному прямохожде-
Рис. 13. Данному виду характерно значи
тельное увеличение массы мозга, которая
составляет приблизительно 70 % массы
мозга современного человека
нию на двух ногах
Homo erectus
Рис. 14. Процесс прямохождения повлиял на строение костей таза, позвоночный столб и пропорции конечностей. «Освобож-
дение» рук стало очень важным эволюционным этапом. Связочный аппарат черепа приматов изменился для обеспечения
«баланса» головы человека
28
Эволюция
бепио клиновидной, височной и затылочной ко-
стей, которым уделено отдельное внимание в сле-
дующей главе. На примере взросления человека
можно оценить значительные изменения по мерс
достижения прямого положения (рис. 15).
Теории эволюции человека
с точки зрения развития
жевательного органа
Одной из наиболее важных предпосылок возник-
новения человеческой расы было наличие морфо-
логических ус \овий для вербальной коммуника-
ции. Такие условия были достигнуты посредством
кладогсииой альтерации формы зубной дуги, воз-
можно, в результате случайного эволюционного
события. Смещение назад мозгового черепа в ре-
зультате сохранения «детской» формы зубной
дуги и одновременное выпрямление положения
тела облегчили контроль над положением гортани
со стороны высокоорганизованных мышц шеи.
Специфические изменения коснулись верхней
шейной части позвоночного столба и были на-
правлены па обеспечение контроля над положе-
нием головы. Воздуховод! 1ыс пути и, наиболее ве-
роятно, подготовленные области мозга человека
обеспечили сто способность говорить.
Доминирующие клыки человекообразных обе-
зьян, особенно самцов, расположены совершенно
отдельно от других зубов и сильно выступают па
верхней челюсти. При переходе к прямохождению
промежутки между клыками и соседними зубами
исчезли, а разница зубных рядов у разных полов
практически исчезла. Жевательный орган стал
больше приспособлен к речи, в том числе благо-
даря изменению строения зубной дуги н уменьше-
нию доминирования клыков. Эта возможность
была успешно использована, что позволило раз-
виться абстрактной коммуникации. Способность
выражать мысли с помощью языка позволила пе-
редавать накопленный опыт и обмениваться зна-
ниями. Все это еще больше способствовало разви-
тию мозга и привело к эволюции Ното в Ното
sapiens, пли человека разумного. Как уже отмеча-
лось, это стало возможным благодаря подготов-
ленным, но не использованным до определенного
Рис 15. Мышечный баланс головы человека вокруг сустав-
ных поверхностей. Увеличение объема мозга полностью за-
вершено у неандертальца. Дальнейшего увеличения объема
мозга нс происходило
Воздуховодные ну ти и, наиболее вероя гно,
подготовленные области мозга человека
обеспечили его способность говорить.
Эта возмож'ность была успешно использован 1,
что позволи \о развиться абс рактной
комму никации.
29
Р. Славичек • Жевательный орган
«Речь - это мозг, а мозг - это речь»
Все это еще больше способствовало развитию
мозга.
Благодаря относительной изоляции,
они смогли развиться и закрепить новые
характеристики в условиях отсутствия
конкуренции.
Фенотип
Eldredge, N., Gould, S. J.: Punctuated Equilibria: An
Alternative to Pbylctic Gradualism. In: Schopf, T.J. M.
(ed.): Models in Paleobiology. Freeman, Cooper, San Francisco
1972
Eccles, J. C . Die Evolution des Gehirns - die Erscbaffung
des Selbst Piper \ erlag, Munchen 1989
Popper k R„ Eccles, J. C.: Das lib undsein Gehirn.
Piper Vcrl.rg, Munchen 1982
времени мозговым центрам. Используя физиче-
ские термины, можно сказать, что развитие речи
(передатчика) приводи \о к одновременной функ-
циональной адаптации слуха (приемника) и фор
мированию новой функции, а именно понимания.
Данная гипотеза постулирует, что способность (не
возможность!) говорить, обеспеченная морфоло-
гией жевательного органа, является предпосылкой
развития мозга. Развитие новых видов и их кладо-
генная организация могут об вменяться возмож-
ным «точечным равновесием» и могли возник-
нуть в так называемых периферических изолятах
(по Элдриджу и Гульду). Таким образом, жеватель-
ный орган человека сформировался нс в результате
медленного адаптивного процесса и вторичных
эффектов селекционных механизмов, соотвст-
ств\ ющих теории фи логспетпческого граду а \изма.
Появление периферических нзолятов привело к
возможности появления случайных фенотипиче-
ских признаков у некоторых представителе!! по-
пуляции. Благодаря относительной изоляции,
они смогли развиться и закрепить новые харак-
теристики в условиях отсутствия конкуренции.
Наиболее важные изменения коснулись мозга и
жевательного органа, включая развитие комму-
никативной речи.
Следует сравнить гипотезу отсутствия концеп-
ции, или стохастическую концепцию, т.е. прин-
ципа проб и ошибок, и случайную концепцию
происхождения, обращаясь к монографии Экклза
«Эволюция мозга — самосозданпе» (Eccles «The
Evolution of the Brain - the Creation of Self») и
его диалогу с Поппером. Сравнение двух воз-
можных механизмов привело к обсуждению
путей происхождения человечества, из которого
стало ясно, что вероятность второй концепции
выше, - как сказал Поппер: «Речь - это мозг, а
мозг - это речь»!
В отличие от естественного отбора Дарвина,
инволюция резцов произошла нс в результате
осмысленной замены природного оружия на
инструментальное, а скорее в результате возник-
новения отдельных нзолятов, обладающих раз-
личными структурными вариациями. В опреде-
ленный момент возникли особи с особым
вариантом строения жевательного органа, харак-
теризующиеся ретрогнатичсскпм положением че-
люстей и меньшими клыками, а также имеющие
прямую осанку, меньший рост и относите \ыго раз-
витый интеллект, что все вмест е позволило этим
30
Эволюция
особям воспользоваться своими преимуществами.
Вероятно, значительное отличие от представите-
лен стволовой ветви семейства привело к их отде-
лению от нес. Все это было необходимо для фор-
мирования высокоинтеллектуального изолята,
способного выжить в суровых условиях окружаю-
щей среды, и является обязательным условием об-
разования нового вида. Это противоречит гипо-
тезе Дарвина, считавшего, что изготовление и
использование орудий труда привело к изменению
морфологии жевательного органа. Более вероятно,
что модифицированный, более слабый фенотип
мог выжить в ходе естественного отбора, благодаря
достаточному созидательному потенциалу, обес-
печивающему способность создавать инстру-
менты, компенсирующие недостаток физических
возможностей. Одновременное развитие диффе-
ренцированной коммуникации, наряду с особым
жевательным органом и соответствующими мыс-
лительными возможностями, было необходимым
условием происхождения человека (рис. 16 и 17),
чему также способствовали освобождение рук и
пря.мохожден I ie.
Это показывает, что процесс создания человече-
ской расы протекал крайне быстро, причем тер-
мин «созидательный» подходит к определению
этого процесса как нельзя лучше. Неудачные по-
пытки дальнейшей эволюции человека с возвра-
щением некоторых утраченных физических атри-
бутов, например Australopithecus robustus и
Australopithecus boisei, только подчеркивают огром-
ное значение вторичного развития мозга по отно-
шению к коммуникативной речи. Эти ветви древа
гоминид исчезли с лица Земли.
Развитие абстрактной, коммуникативной речи не-
избежно привело к функциональной поляризации
мозга, а вследствие этого органов слуха и зрения
(Поппер). Опосредованно это связано с возник-
новением доминирующей половины. Таким обра-
зом, сообщение с окружающим миром посрсд-
ством слуха и зрения также стало полярным.
... и относительно развитый интеллект,
что все вместе позволило этим особям
воспользоваться своими преимуществами
Ретрогнатия
Видообразование
Одновременное развитие
дифференцированной коммуникации,
наряду с особым жевательным органом
и соответствующими мыслительными
возможностями, было необходимым условием
происхождения человека, чему также
способствова ли освобождение pj к
и прямохождение.
Гоминизация
Сообщение с окружающим миром
посредством слуха и зрения также стало
полярным.
31
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 16. На старой
иллюстрации пред-
ставлены значитель-
ные изменения зуб-
ных рядов приматов
и человека
Рис 17. Изменение
струю уры зубного
ряда, характеризую-
щееся уменьшением
роли клыка» связано
нс с появлением
более аффективных
охотничьих орудий,
а является призна-
ком начала зволю
ции гоминид п изме
пением структуры
мозгового черепа
32
Эволюция
Идиоматическое выражение «положить на кого-
либо глаз» отражает доминирование одного из
двух симметричных- органов зрения Интересно
отметить, что немецкий эквивалент английского
выражения «одолжи мне своп уши» звучит как
«одолжи мне свое ухо». То есть немецкая идиома,
в отличие от английской, отражает доминирова-
ние одного из двух органов слуха. Восприятие чув-
ствительных ра здражитслей также полярно. Поэ-
тому для понимания стоматогнатическои системы
человека очень важно изучить морфологические
изменения органа и требования к нему со стороны
такой сложной функции, как речь, которая нераз-
рывно связана со слухом. Развитие передающего
механизма, известного под названием речь, тре
бует значительной морфологической дифферен-
циации жевательного органа для полного соответ-
ствия повой функции.
Так называемое продуцирование речи имеет
огромный интерес с морфологической точки зре-
ния. Сравнение речевого аппарата приматов, осо-
бенно шимпанзе, и человека демонстрирует посто-
янное снижение источника звука. Исследования
показали, что гортань шимпанзе достаточно раз-
вита для воспроизведения звуков (Tobias). Наибо
лее выраженная разница заключается в отсутствии
у приматов мозговой «готовности », необходимой
для использования такой возможности. В отличие
от них, гоминиды, при возникновении благопри-
ятных условий, смогли ею воспользоваться.
«Положить на кого-либо глаз».
«Одолжи мне свои уши».
Восприятие чу вствительных раздражителей
также полярно.
Tobias, Р. V.: Recent Advances in the Evolution of tbe
Hominids with Special Reference to Brain and Speech. In:
Chagas, C. (cd.): Recent Advances in tbe Evolution of
Primates. Pontificiae Acadcmiae Scicnturuin. Vatican City
Scripta \ aria 50. S. 85-140. 1983
Вербальная коммуникация
в эволюции человека
Бюхдер (Biihler) сформулировал несколько л ров-
ней концепции речи, включая «речьживотных» и
«человеческую речь». Впоследствии схема Бюх-
лера была расширена и усовершенствована Поп-
пером. Речь представляет собой абстрактное сред-
ство коммуникации, она вырабатывает символы и
их комбинации, передающие информацию дру-
гому индивиду. По сути, речь является семиотиче-
ской системой. Схема Бюхлсра-Поппера включает
в себя четыре функциональные группы.
Речь Бюхлер - Поппер)
Функции
Экспрессивная
Сигнальная
Описательная
Аргументативная
Характеристика
реактивная /
спонтанная
эффективность /
неэффективность
ложь истина
ценность/
бесполезность
Biihler. К.: Sprachtheorie: Die Darstellungsfunkt ion der
Sprache. Gustav Fischer, Jena 1934
33
Р. Славичек • Жевательный орган
Экспрессивная и сигнальная
(командная) речь
Новорожденные производят гласные звуки,
выражающие опредс ленные чу вства.
В результате интенсивной вербальной
имитации услышанного ребенок
осуществляет переход к формированию
абстрактной коммуникации.
Эти два нижних уровня коммуникативного обще-
ния имеются уже у животных и используются но-
J J
ворожденными сразу после появления на свет. Од-
нако по мере развития человека, с онтогенетической
точки зрения, в процессе формирования речи могут
возникнуть некоторые препятствия.
Новорожденные производят гласные звуки, выра-
жающие определенные чувства. «Подготовленное»
ухо (обычно матери) быстро распознает разнит
между проявлениями голода, боли, удовольствия и
злости. Таким образом, возникает первичная комму-
никация, которая, при условии адекватного восирия
тия информации, активирует обучающий процесс.
В результате интенсивной вербальной имитации
услышанного ребенок осуществляет переход к
формированию абстрактной коммуникации.
Таким образом, слух является обязательным усло-
вием этого процесса. Вербальная имитация вклю-
чает в себя первичные попытки обогащения экс-
прессии посредством чередования исходно
исключительно гласных звуков согласными. На-
пример, гуление ребенка представляет собой свое-
образный и вполне эффективный урок. Из-за от-
сутствия зубов, на этом этапе успешное общение,
о котором ребенок сигнализирует повторением
слотов, включает в себя только согласные звуки, об-
разованные с помощью мягких тканей. Повторе-
ние слогов (например, ма-ма, па-па, да-да и т.д.)
является первым признаком коммуникации и оди-
наково во всем мире. В одном из исследований
была использована интенсивная программа тести-
рования способности шимпанзе перейти к аб-
страктной оральной коммуникации. Несмотря на
все усилия, попытки обучения приматов абстракт
нон коммуникации оказались безуспешными, ве-
роятно, из-за отсутствия готовности мозга обезьян.
Коммуникативная
и информативная речь
У гоминид отсутсппопало это ограничение разви-
тия прогрессивной вербальной коммуникации.
Подготовленные участки мозга и повышенные «ре-
34
Эволюция
чсвые способности» жевательного органа способ-
ствовали быстрому формированию нового вида в
одной или нескольких малочисленных субпопуля-
цпях. Возможность обмена информацией позво-
лила одних обогащать опытом других. Такое разви-
тие вербальной коммуникации на более высоком
уровне о тмечалось у Homo habilus, что указывало на
значительное увеличение объема мозга, в час тности
фронтальною н дорсального речевых центров.
И наконец, абсолютным прорывом в эволюции че-
ловека стало появление Homo erectus, представляв-
шего собой наиболее успешный вариант генетиче-
ского усовершенствования. Человек встал па ноги.
Объем мозга и речевых центров еще более увели-
чился. что способствовало быстрому распростра-
нению вида, в том числе благодаря высокой ско-
рости размножения.
Увеличение способности к воспроизведению
имело ряд причин, одной из которых явилось об-
разование гак называемой нуклеарной, или малой,
семьи. Такая семья, состоящая из родителей и
детей, зависела от коммуникации и характеризо-
валась социальной целостностью и заботой ее чле-
нов друг о друге. Подобная модель поведения уже
существовала у высших живот ных и контролиро-
валась инстинктами. Однако в результате значи-
тельно большего развития мозга у человека воз-
росло влияние альтруистических составляющих,
что способе гвовало формированию вида. Наряду с
переходом к более высокому уровню речи про-
грессировало совершенствование человека в каче-
стве социального существа.
« Вначале было Слово, и это было Слово
у Бога, и Слово было Бог. Оно было в начале
у Бога. Все через Него начало быть, и без Hei о
ничего не начало быть, что начало быть.
В Нем была жизнь, и жизнь была свет
человеков.»
(Иоанн 1:1-4)
«Слово» является физической связью между
мной и окружающими.
(Tarouca)
Описательная речь
Вне всяких сомнений, развитие описательной, или
абстрактной, речи стало наиболее важным этапом
эволюции человека. Значение речи признано ос-
новными религиями. В Ветхом Завете созидатель-
ная сила названа Словом. «Сначала было Слово!»
Это прекрасное высказывание подчеркивает зна-
чение речи в человеческих отношениях.
В этот момент эволюции развитие речи в качестве
«передатчика информации» о накопленном
опыте послужило основным импульсом для уско-
рения антропогенеза. Вербальное общение, безу-
словно, стало основным фактором становления со-
развитис речи в качестве «передатчика
информации» о накопленном опыте ...
35
Р. Славичек • Жевательный орган
Гипотеза
Следующий речевой уровень заключался
в формулировании предположений и,
конечно, во введении в заблуждение,
а проще говоря - во лжи.
циального поведения и социальных структур.
Новые речевые способности далеко вышли за пре-
делы экспрессивной и коммуникативной речи, че-
ловек научился задавать вопросы и понимать
ответы, а также формулировать разумные аргу-
менты и проводить их индивидуальную интерпре-
тацию. Все это открыло новые, невиданные ранее
возможности передачи и приема информации.
Следующий речевой уровень заключался в форму-
лировании предположений и, конечно, во введе-
нии в заблуждение, а проще говоря - во лжи.
Эволюция психики -
лимбическая система
Лимбическая система имеет
непосредственное отношение к эмоциям.
McLean, Р. 1).: Evolution of the Ptychocnicphalon.
Zygon 17. S. 187-211. 1982
Наряду с физическими переменами на пути к с та-
новлению современного человека произошло зна-
чительное изменение менталитета. Помимо моди-
фикации осанки и коммуникативной способности,
завершающий этап антропогенеза сопровождался
эмоциональным дисбалансом. В результате «оче-
ловечивания» отмечалось все во зрастающее нару-
шение исходного полярного равновесия лимбиче-
ской системы (рис. 18), которую коротко можно
описать как филогенегичсски древнюю функцио-
нальную систему, относящуюся к древней коре го-
ловного мозга. Топографически, опа залегает
между стволом мозга и неокортексом и включает
в себя лимбическую кору, слабовыражеиный слой
серого вещества с гиппокампом, тонкий слой се-
рого вещества па дорсальной поверхности мозо-
листого тела {indusium griseum), поясную {Gyrus
cinguli} и парагиппокампальную {Gyrus parahippo-
campalis) извилины. Большое .значение также
имеют подкорковые зоны миндалевидного ядра.
Area pyriformis и septalis и гак называемого лимби
чсского среднего мозга с группами срединных кле-
ток {median cell groups}.
Лимбическая система имеет непосредственное от-
ношение к эмоциям. Стимуляция ее центров запу-
скает эмоциональные реакции - как положитель-
ные, так и отрицательные. Короче говоря,
предполагается, что лимбическая система разде-
лена на две основные составляющие, ко горые отвс-
чают за положительные (удовольствие, желание,
сексуальное возбуждение) и отрицательные (страх,
защитная реакция) эмоции (McLean). В ходе эво-
Л6
Эволюция
Рис. 18. Лимбическая система:
- топот рафия ствола мозга и неокорт екса;
- лимбическая кора гнппок.ииы;
- подкорковая област ь включает в себя миндалевидное ядро, грушевидную область и перегородку.
- лимбический средний мозг с группами медиальных клеток
37
Р. Славичек • Жевательный орган
Агрессия
Контролируемая агрессия позволяет особи
выживать и является абсолютно
необходимым механизмом самосохранения.
Эгоизм
Альтруизм
Даже поведение современного человека
сохраняет признаки территориальности,
что проявляется в клановом менталитете.
Следует уделить внимание взаимосвязи между
психикой и жевательным органом с точки
зрения подсознательного решения проблем
на соматическом уровне.
люции отмечается смешение в сторону приятных,
доставляющих удовольствие эмоции. Объем так на-
зываемых центров удовольствия лимбической си-
стемы увеличился больше, чем центров агрессии.
Кортикобазолатсральные (нсокортпкальпыс) зоны
занимают 81 % объема мозга человека, а цен-
трально-средние зоны (древняя кора) - не более
19%. Такое выраженное снижение части, ответ-
ственной за злость и агрессию, во многом повлияло
на уменьшение выражения агрессивности.
Дальнейшее развитие центро-медиальных центров
агрессии лимбической системы прекратилось, воз-
можно, в результате усиления социального (семей-
ственного) харак тера поведения, необходимого для
выживания вида. Другими словами, альтруизм раз-
вивался за счет эгоизма и постепенно вытесия \ по-
следний. Однако контролируемая агрессия позво-
ляет особи выживать и является абсолютно
необходимым механизмом самосохранения.
Таким образом, эволюция человека привела к фун-
даментальным изменениям эмоций. Альтруисти-
ческий элемент - основа самосохранения вида -
развился за счет снижения значения самозащнт-
ного эгоизма, создавая условия для образования и
развития социальных структур и сосуществова-
ния Интересен то г факт, что альтруизм был весьма
избирательным и носил выраженный территори-
альный характер. Даже поведение современного
человека сохраняет признаки территориальности,
что проявляется в клановом мента хптете. (Теория
разу много э! оизма Ганса Селье.)
Значительные изменения лимбической системы ока-
зали большое влияние па жевательный орган, кото-
рый начал использоваться в качестве средства по-
тенциального органического преобразователя
проблем психологического характера. Разви тие ин-
дивидуума было вынуждено подчиняться этическим,
религиозным, семейным и юридическим правилам
социального окружения. В соответствии с этими
правилами свободное формирование самозащит-
ного эгоизма подавляется и считает ся зазорным или
даже греховным. Непосредственное немедленное
решение проб тем стало затруднительным пли не-
возможным. Следует удели п> внимание взаимосвязи
между психикой и жевательным органом с точки зре-
ния подсознательного решения проблем пасомати
ческом уровне. Жизнь ставит перед памп все новые
и новые задачи, вызывая значительный стресс кото-
рый можно считать совершенно необходимым для
постоянной стимуляции всех жизненных процессов.
38
Эволюция
Стрессу противостоит положительная агрессивная
реакция организма с целью выживания (здесь необ-
ходимо отмстить довольно абсурдное, сугубо отри-
цательное значение слова «агрессия» в современ-
ной бытовой речи). Жизнь есть борьба с внешними
и внутренними проблемами, однако борьба связана
с разрешением и (или) устранением этих проблем.
Взаимосвязь между психикой и соматикой, в кон-
тексте проблем мозга, играет центральную роль в
эволюции человека. За формированием сознания
последовало зарождение самосознания, являюще-
гося уникальным признаком человеческой расы и
имеющего также большое значение. Самосознание
включает в себя осознание смерти со всеми ее атри-
бутами, а также отрицание прекращения соб-
ственного существования. Скорее всего, на таком
уровне самосознание было развито уже у неандер-
тальцев {Нопю sapiens neanderthalis).
Отчетливое изменение эмоционально-агрессив-
ного поведения отмечается у человекообразных
обезьян, особенно у наиболее близких человеку
высокоорганизованных шимпанзе. Несмотря па
возможность употребления мяса, этих обезьян ни
в коем случае нельзя считать хищниками из-за от-
сутствия v них необходимых атрибутов. Однако
время от времени шимпанзе демонстрируют агрес-
сивна ю тягу к охоте, которую они реализую! либо
за счет гиббонов, с которыми обычно мирно сосу-
щее гвх юг, либо охотясь на другие семьи шимпанзе
(вполне человеческая характеристика!). В такие
периоды эмоциональное поведение стаи живот-
ных изменяется, они становятся подозритель-
ными, особенно молодые самцы, которые и ини-
циируют инциденты. Происходящие в результате
указанных изменений непрофессиональные убий-
ства отличаются от действий истинных хищников.
Часто шимпанзе демонстрируют абсурдное пове-
дение, характеризующееся сочувствием к своим
жертвам. Vogel верно характеризовал такое пове-
дение как переход от охоты (умерщвление ради
пропитания, самозащиты, защиты потомства пли
территории) к убийству ради убийства.
Дальнейшее влияние на эмоциональное поведе-
ние затрагивает сексуальную активность и вос-
произведение себе подобных. Поляризация лим-
бической системы и доминирование центров
удовольствия, прямохождение, приводящее к де-
монстрации эрогенных зон, неизбежно вызвали
изменения сексуального поведения человека по
сравнению с гоминидами.
... однако борьба связана с разрешением
и (или) устранением этих проблем.
Самосознание вк нечаст в себя осознание
смерти со всеми ее атрибутами.
Эмоция
Несмотря на возможность употребления
мяса, этих обезьян ни в косм случае нс хьзя
считать хищниками из-за отсутствия у них
необходимых атрибутов.
Молодые самцы, которые и инициируют
инциденты.
Vogel верно характеризовал такое поведение
как переход от охоты к у бийству ради
убийства.
Vogel, Ch.: I от Tolen zum Morel. Carl 1 lamer Verlag
Miinchen, Wien 1989
39
Р. Славичек • Жевательный орган
Влияние эволюции. Обзор
- развитием коммуникативной речи;
- развитием функциональной
асимметрии мозга;
- развитием сознания и формированием
самосознания;
- психологическим дисбалансом
в результате эволюционных изменений
л11м611ческой системы.
Клыки - символическое оружие приматов
(особенно, самцов) - полностью
интегрировались в зубной ряд, они
продолжают считаться агрессивными зубами
и признаком внутренней и внешней агрессии.
В общем, развитие человеческого мозга можно
обозначить следующими эволюционными эффек
тамп:
развитием коммуникативной речи;
- развитием функциональной асимметрии
мозга;
- развитием сознания и формированием са-
мосознания;
- психологическим дисбалансом в резуль-
тате эволюционных изменений лимбиче-
ской системы.
Необходимо уделить отдельное внимание значе-
нию зубов в управлении эмоциями. Можно ска-
зать, что человек «показывает зубы», «оскалива-
ется» или «огрызается». Этот эмоциональный
аспект зубного ряда нс яв.хяется исключительной
привилегией человеческой расы, но представляет
собой традиционный признак мощи и устраше-
ния, используемый многими животными. Олнако
демонстрация зубов может быть проявлением дру-
желюбия, происходить при смехе и усыбке. По-
мимо прочих факторов, зубы во многом опреде-
ляют выражение лица.
Несмотря на то что в процессе эволюции человека
его клыки - символическое оружие приматов (осо-
бенно, самцов) — полностью интегрировались в
зубной ряд, они продолжают считаться агрессив-
ными зубами и признаком внутренней и внешней
агрессии (рис. 19 и 20). Помимо мозга и его раз-
вития, исключительно быстрый период эволюции
человека привел к значительным изменениям ор-
гана, который, как уже говорилось, учитывая все
многообразие его функции, некорректно назы-
вают жевательным. Основной причиной столь ус-
пешного процесса сотворения человеческой расы
и занятия ею огромной экологической ниши, бе-
зусловно, является разработка сложной абстракт-
ной формы коммуникации, котору ю мы называем
речью. По сути, звукообразование представляет
собой высокоспециализированную манеру дыха-
ния, которая привела к взрывному совершенство-
ванию мозговой деятельности и связанному с этим
дальнейшему повышению эффективности обще-
ния. Все эти события, вне всяких сомнений,
являются наиболее значительными в эволюции че
ловека.
40
Эволюция
Рис 19. Доми
пирующий oi-
делыюс гоящий
клык человеко-
образных обе
зьяп (самцов)
является при-
знаком силы
и агрессии.
Это «символи-
ческое» оружие
необходимо о т-
личать. напри
мер, 0'1 клыков
титра, которые
являются
истинным ору
днем убийс гва
Рис 20. Клыки человека интегрированы
в зубной ряд и участвуют в функциони-
ровании челюстей
41
Р. Славичек • Жевательный орган
Человек создал себя благодаря
описательной речи.
Таким образом, форма зубных дуг
современного человека является
одновременно причиной и следствием
антропогенеза.
Весь позвоночный столб претерпел
значительные изменения, обусловленные
уве сичепием па пего нагрузки.
Кифоз
Лордоз
В момент рождения положение позвоночного
столба и головы человека и приматов очень
похоже.
«Рука об руку» с этими событиями шел процесс
модификации верхних конечностей в высоко-
дифференцированный хватательный аппарат.
Формирование истинных мануальных навыков
стало возможным только после перехода к пря-
мохождению.
Совершенствование речи и появление более аб-
страктной формы общения, а именно письменно-
сти, ускорили эволюцию человека разумного -
Homo sapiens. Развитие речи стало возможным
благодаря наличию структурных условий, в ре-
зультате влияние значительных развивающих им-
пульсов привело к изменению всего мозга чело-
века. В свою очередь, развитие мозга неизбежно
вызвало дальнейшие структурные изменения сто-
матогнатической системы. Так> м образом, форма
зубных дуг современного человека является од-
новременно причиной и следствием антропоге-
неза (рис. 21-23).
В то же время предшественники человека пе-
решли к прямохождению. I Iomiimo высвобожде
ния рук, такая позиция во многом расширила
функциональные обязанности стоматогнатиче-
ской системы. Кроме того, в результате развития
мозга изменились пропорции головы, она пере-
стала свешиваться далеко вперед, что устранило
необходимость в сильной затылочной связке и
мощных мышцах шеи для удержания головы.
Мышцы стали осуществлять баланс головы с ис-
пользованием относительно маленьких суставных
поверхностей атлантозатылочного соединения
подобно оснастке парусного судна. Кроме мышц,
непосредственно осуществляющих координацию
в атлантозатылочном суставе, в этом процессе уча-
ствуют надподъязычные и подподъязычные
мышцы, которые, прикрепляясь к нижней челю-
сти, опосредованно определяют положение го-
ловы с помощью жевательных мышц.
Весь позвоночный столб претерпел значительные
изменения, обусловленные увеличением на него
нагрузки. Кифозный характер шейного отдела по-
звоночника приматов в процессе филогенеза мо-
дифицировался в сложную структуру с чередую-
щимся лордозом (рис. 24). Интересно, что в
момент рождения положение позвоночного
столба и головы человека и приматов очень по-
хоже (рис. 25 и 26).
Изменения позвоночного столба, ирош ходив-
шие в течение миллионов лет филогенеза, можно
проследить онтогенетически за короткий период
42
Эволюция
Рис. 21. Сомкнутые тубы человека
Рис. 22. Схематичное изображение
зхбного ряда. Интеграция клыков,
увеличение расстояния между боко-
выми отделами кзади. Изгиб дуги мог
сформироваться в результате выра-
женного развития мозга
Рис. 23. Совершенно различное
строение позвоночного столба
V обезьян, проводящих значительную
часть жизни на земле, и человека
43
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 21. Сравнение человека и приматов нодгвср лае> наличие схожей черепно-позвоночной оруктуры. 11оложеипс большого
затылочного отверстия обозначено красной линией. Очевидны и тиснения у взрослых. 1 [родемоиорироваио зиачпкжыюс изме
пенис наклона большого затылочно!о о|перстня - новорог на а.\у человека и вешрам.иая ротания у человекообра иых обезьян
Иц 167.
Рис. 25. Ощерь тис относительно широкое и не накладывается на иеАкранпум
44
Эволюция
Рис. 26. Небольшая черепная коробка с выраженным i ребне.м для прикрепления л.пи, обеспечивающих осанку
Рис. 2,. Наложение схематичных изображений черепа шимпанзе доказывает отсутствие значительных ивмепспий направления
основания черепа в период роста
Р Славичек • Жевательный орган
Рис. 28. В ходе онтогенетического перехода в вертикальное
положение горизонтальные полукружные каналы должны
оставаться в горизонтальном положении, что привело к из-
менению дайной системы
Tilscher, Н . Die Kopfgclenke - ein zusatzliches Sinnesorgan?
Sonderdruck aus: Reinhardt, B. (Hrsg Das Bavegungssegment
der H irbelsanle ini Blickjeld der orthopadischen
Ritckenschule. Med. Lit. VerlagsgesmbH., Uelzen 1993
от рождения ребенка до его перехода к прямо-
хождению.
Момент вставания на ноги требует значительной
реструктуризации и модификации функциональ-
ных участков в течение всего нескольких месяцев
жизни человека (рис. 28).
Филогенетически эти изменения сильно повлияли
на строение таза, а значит, на родовой путь, за-
труднив прохождение плода. Проблема еще и усу-
губилась из-за увеличения объема мозгового че-
репа, что потребовало «преждевременных»
родов. Такая стратегическая и полная модифика-
ция позвоночного столба и тазового пояса также
объясняет возможность связи между проблемами
осанки и функциями и дисфункциями жеватель-
ного органа. Более подробно эта тема обсуждается
ниже.
Эволюция Homo sapiens привела к концептуаль-
ному изменению мышечных структур черепа и же-
вательного органа. Это произошло нс только бла-
годаря осанке, но и в результате появления
дополнительных важных функций жевательного
органа. Одна только стабилизация нижней челю-
сти относительно функциональной поверхности
суставного возвышения при прямом положении
тела требует целой системы управления. Эволю-
ционное развитие баланса головы привело к надо
лению атлантозатылочного сустава особой функ-
цией, которую по сути представляет собой
дополнительный адаптационный орган координа-
ции (Tilscher).
Выпрямление тела человека также потребовало
модификации дыхательного аппарата. Дыхание
и речь оказали значительное влияние на эволю-
цию. Воздухоносные пути погрузились более дор-
сально, а и без того кажущийся нелогичным пе-
рекресток между воздухоносными путями и
пищеварительным трактом стал еще более про-
блематичным, поскольку затруднил функциони-
рование надгортанника. Сужение воздухонос-
ных путей часто компенсируется модификацией
осанки.
Как уже отмечалось выше, изменение тазового
пояса и увеличение объема черепа привели к стра-
тегически «преждевременным» родам. В пост-
натальном периоде объем человеческого мозга
практически утраивается в отличие от человеко-
образных обезьян. Только у шимпанзе, наиболее
развитого вида обезьян, отмечается небольшое
46
Эволюция
увеличение объема мозга в постнатальном периоде.
Мозговой череп начинает значительно перекры-
ват ь висцеральный череп, что помимо прочего вли-
яет на относительное положение височно-нижне-
челюстных суставов.
Филогенетически прямое положение тела потре-
бовало реструктуризации основания черепа, осо-
бенно положения большого затылочного отвер-
стия. Дорсальная ротация черепа при переходе к
прямохождению компенсировалась антиротацией
вестибулярного аппарата (рис. 29-32). В процессе
онтогенеза в течение первого года постнатального
развития человека происходит поворот большого
затыуочного отверстия приблизительно на 45°.
I Вменение динамической архитектуры позвоноч-
ного столба влияет на череп в целом, и особенно
на височные и клиновидную кости из-за коррек-
ции положения вестибулярного аппарата (гори-
зонтальных полу кружных каналов).
Степень изменений зависит от индивидуальных
особенностей клиновидно-затылочного синдес-
моза. Изменение соотношения оказывает значи-
тельное влияние на характер и направление роста
структур верхней челюсти (рис. 33 и 34). Причем
особенности развития основания черепа (сгиба-
ние или растягивание) в процессе онтогенеза
определяют положение и соотношение челюстей
(Sato). Эволюция мозгового черепа повлияла на
развитие висцерального черепа (рис. 35), в ответ
на рост его объема автоматически увеличились
размеры швов.
Рис. 29. По мерс роста приматов нс происходит значитель-
ных вертикальных п горизонтальных изменении пропор-
ций черепа
Рис 30. Схема онтогенетических изменений. Положение
большого затылочного отверстия после перехода к прямо
хождению составляет 35—45°. в отличие от шимпанзе
Сгибание
Растягивание
Delattrc, Л.: Du Crane Animal аи Crane Htimain. Masson
edit., S 10-i, Paris 1951
Sato, S.: Alteration of Occlusal Plane due to Posterior Dis-
crepancy Related to Development oj Malocclusion -
Introduction to Denture Frame Analysts. Bulletin of
Kanagawa Dent. Col., Vol. 15, No. 2, S 115 123, 19S~
47
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 31. Амплитуда движений (Dclartrc и Fenart)
Рис. 32. Ротания и контрротация - прямое положение и
вестибулярная си стема
Рис. 33. Структура основания черепа имеет большое значе-
ние при проведении цефалометрического анализа
Рис. 34.1 IpfiMcp наложения цефалометрических показате-
лей иа портрет пациентки в профиль
Рис. 35. График увеличения массы мозга в послеродовом пе-
риоде демоне фирус г значительное ее увеличение у человека
ио сравнению с гоминоидами
48
Эволюция
Рис. 36. Окклюзионная схема из исторической монографии
Selenka. Морфология моляров практически и лентична со-
временному человеку, однако отмечается некоторая тенден-
ция к меднокклюмш
Рис. 37. Четко выраженные признаки травоядного животного:
очевидна поперечная сгораемость зубов взрослого шимпанзе
Рис. 38. Границы жевательного движения нижней челюсти при
пиле спереди несимметричны у человека, в отличие от обезьян
Тест значительности асимметрии угла AOI
во время жевания моркови у человека
и макаки {Масам fascicularis)
Кодичсстио испытуемых Количество жевательных движений Средний vro\ АО! Значение 7
Слева Справа Слева Справа
Масаса
fascicularis 3 60 60 87,33 ± 0,30’ 87,93 ± 0,26’ 1.50-1 (d.f.= II8)
Человек 5 60 60 88,70 ± 1,1 Iе 8301 + 0,89° 4.0 Г (d.f.= 118)
•р<0,01
Рнс. 39. Различия индекса AOI у обезьяны и человека
49
Р. Славичек • Жевательный орган
Процесс ремоделирования продолжается
в течение всей жизни человека и адаптируется
к изменяющимся условиям.
Морфология зубов приматов и человека,
особенно моляров, близка, но
взаиморасположение зубов отличается.
Для адеквагиого соответствия поперечному росту
черепа нижняя челюсть также подверглась ремо-
делированию, в том числе височно-нижнечелюст-
ной сустав. Однако процесс ремоделирования
продолжается в течение всей жизни человека и
адаптируется к изменяющимся условиям. Сустав-
ная ямка ВНЧС человекообразных обезьян рас-
полагается довольно далеко от мозгового черепа,
в то время как по мере развития человека она все
больше и больше «перекрывалась» черепом.
В конце эволюционного процесса эта ямка оказа-
лась погруженной относи гелыю i уубоко под сво-
дом черепа, а дорсальное ограничение со стороны
заднесуставного отростка исчезло.
Эволюция жевательного органа
с точки зрения
морфологии зуба
Морфология зубов приматов и человека, особенно
моляров, близка, но взаиморасположение зубов
отличается.
Зубные ряды прима!ов характеризуются парал-
лельным расположением боковых оiделов, причем
иногда они сходя!ся кзади. Клыки выстоят от-
дельно (особенно у самцов), продолжают расти по-
стоянно и имеют открытое апикальное отверстие
в течение очень длительного периода. Четыре пе-
редних зуба образуют отдельную группу и высту-
пают вперед. Между передними зубами и клыками
формируется так называемый обезьяний зазор.
Передняя часть зубной дуги и морфология пе-
редних зубов также отличаются от человеческих.
Передние зубы приматов значительно больше вы-
ступают кпереди и в стороны и никак не ограни-
чивают движения нижней челюсти.
Жевательные движения обезьян направлены в ос-
новном поперечно, что характерно для травояд-
ных, и сопровождаются выраженной абразией
(рис. 37). При виде спереди границы жевательных
движений кажутся относительно симметричными.
Асимметрия жевательной петли, вероятно, явля-
ется результатом поляризации мозговой деятель-
ности.
Зубные ряды обезьян имеют тенденцию к меди
окклюзии. Таким образом, у обезьян передние
50
Эволюция
з\ бы нс играют значительной роли, а боковые бы-
стро стираются в результате употребления расти-
тельной пищи.
Зубные ряды современных людей обычно характе-
ризуются вертикальным перекрыванием резцов.
За последние 150 лет в результате изменения пи-
тания в западном обществе появился новый фено-
тип человека. Кроме того, современные люди
живут пампою дольше, чем век назад, ие подвер-
гая зубы абразии в результате приема грубой
пищи, т.е. окклюзионные поверхности жеватель-
ных зубов дольше сохраняют свою структуру. Все
это вместе взятое изменяет функциональную мо-
дель жевательного органа. Смена условий окру-
жающей среды н социальной структуры привела к
увеличению экзогенной нагрузки на человека, что
неблагоприятно влияет на соматический и психо-
логический статус индивидуума. Кроме того, зна-
чительный ростчисла и форм коммуникаций в по-
следнее время, вероятно, приведет к заметной
модификации мозга человека в будущем.
За последние 150 лет в результате изменения
питания в западном обществе появился
новый фенотип человека.
Alt К W, Tiirp J. С.: Die Evolution tier Zahnc. Phylogcnie
Ontogenie - l7uriution. Quincessenz Verlag, Berlin 1997
51
Р. Славичек • Жевательный орган
Новый орган -
кибернетический
Кибернетика контрольный механизм
ответной реакции
Уникальное н крайне успешное развитие
нового вида стало возможным благодаря
способности человека мыслить.
... представление об эстетике и выражении
«лица», на которое влияет жевательный
орган.
... обеспечила возможность борьбы
со стрессом, появившимся в результате новых
социальных конфликтов.
Резонно предположить, что жевательный
орган предс гавляе г собой самостоятельна ю
конгрольну ю систему организма, способную
создать индивидуальную среду, зависящую
от самосознания.
В результате всех у казанных эволюционных изме-
нений сформировалась человеческая раса. Уни-
кальное и крайне успешное развитие нового вида
стало возможным благодаря способности человека
мыслить. Краеугольным камнем эволюции мозга
стало появление самосознания. Новые функции же-
вательного органа тесно связаны с дея тельностью
мозга. В дополнение к поминальной функции - же-
ванию - он обеспечивает речь. Переход к истин-
ному прямохождению потребовал многих измене-
ний со стороны нейромышечных структур,
связанных с положением головы и тела.
По мере формирования самосознания и следую-
щего за этим образования личности возникает
представление об эстетике п выражении «лица»,
на которое влияет жевательный орган. Утрата сба
лансированной психо логической полярности
расширила функциональные возможности органа
и обеспечила возможность борьбы со стрессом,
появившимся в результате новых социальных
конфликтов. Эти новые задачи могли быть вы-
полнены только посредством стру к ту рных пзме
нений.
Резонно предположить, что жевательный орган
представляет собой самостоятельную коптроль-
ну ю систему организма, способпл ю создать ипди
вндуальную среду, зависящую от самосознания
11одобная теория контрольного механизма образ-
ной связи облегчает понимание значения диагно-
стических и терапевтических этапов сточки зре
ния влияния па жевательный орган.
52
Эволюция
Контрольная система
обратной связи
Концепция кибернетического контроля обратной
связи была прелхожена в 1948 г. Винером (Norbert
Wiener), хотя несколько раньше похожую концеп-
цию автоматического регулирования разработал
Шмидт (Н. Schmidt, 1941). Кибернетика проис-
ходит oi греческого слова «рулевой», т.е. человек,
определяющий курс. Кибернетическая система
представляет собоп комплекс взаимосвязанных
структур, способных воспринимать, запоминать,
перерабатывать информацию и реагировать на нее,
вызывая изменения во всех зависимых внутренних
субспстемах.
11ростая аналогия с парусным судном позволяет
лучше представить себе такую систему. При изме-
нении рл левым курса вся система вынуждена из-
менить направление движения. Внешние воздей-
ствия па корабль могут изменяться или оставаться
стабильными. Сила и направление ветра могут
сохраняться, но модификация положения паруса
влияет па скорость и положение судна. Все дина
мичсскпе параметры адаптируются несмотря на
отсутствие изменений окружающей среды. С дру-
гой стороны, при изменении условий окружающей
среды, например силы и (или) направления ветра,
требуется ист инная адап тация всех динамических
систем судна. Необходимо отметить, что позиция
рулевого является нс статичной, а вполне дина-
мичной и способной к самому разнообразному ис-
пользованию. При потере судном способности
адаптироваться катастрофа неизбежна.
Концепция обратной связи может применяться в
отношении живых организмов с соматической,
психической и, естественно, психосоматической
точек зрения
Для понимания систем обратной связи можно ис-
пользовать два примера из литературы. Ниже при-
ведена связь организма с окружающей средой от-
носительно двух аспектов: принимающего
влияние среды п реагирующего на нее. Для этого
можно использовать упрошенную схему Укскуэлля
(Uexkuell) (рис. 40). При возникновении в непо-
средственной близости от организма проблемы,
которая кажется ему' достаточно важной, он не-
медленно реагирует, стараясь ее решить (рис. 41).
Простые механизмы контроля обратной связи де-
При потере судном способности
адаптироваться катастрофа неизбежна.
Wiener, N.: Cybernetics or Control and Communication in
the Animal and the Machine. Hermann Verlag, Paris I 948
Fasching G- Kaleidoskop der H 'irklichkeiten Springer
Verlag, Wien 1999
53
Р. Славичек • Жевательный орган
Система
Кожа
Соматическая Психическая
Рис. •40. Теоретическая схема но Укскуэллю отображает
любой произвольный организм (животное пли человек)
в качестве единицы, состоящей из двух составляющих -
соматической и психической - в пределах кожной обо-
лочки
Рис. 41. Когда организм сталкивается с неблагоприятными
условиями окружающей среды, он выявляет проблему
и определяет степень ее значения. Реакция организма
направлена на решение проблемы
Психосоматика
Ucxkuell, Пт. v. (Hg.): Lebrbuih tierpsycbosomatischcn
Medizin. Urban und Schwai zenberg Verlag, Munchen 1986
Eccles, J. C.: Die Evolution des Gebirns - die Erscbaffung
dis Selbst. In: Ixcles, J. C.: Die Mikrolokalisationsbypo-
thesc. Piper Verlag, New York, Heidelberg, Berlin 1989
Eccles, J. C.: Do Mental Events Cause Neural Events
Analogously to tbe Probability Euld of Quantum
Mechanics^ 227: 411-28, Proc. R. Soc. Lend. (Biol.) 1986
монстрируют непосредственное решение про-
блемы без значительных затрат времени на обра-
ботку информации, т.е. практически немедленно.
Например, дикое животное обнаруживает другое
животное и оценивает ситуацию, возможно с уче-
том опыта, и в итоге определяет порядок после-
дующих действий. В результате животное может
убежать, что является прямым решением про-
блемы и при успешном исходе оставляет отпеча-
ток в сенсорной области и называется опытом.
С точки зрения современных представлений о фи-
зиологии мозга, слово «опыт» можно интерпре-
тировать в качестве структурирования виртуаль-
ных психонов.
Исследователь мозга Экклс в своей гипотезе мп-
кролокализации сформулировал этот тезис в от-
ношении взаимодействия мышления и мозга, ос-
нованного на теории квантовой физики. В этой
гипотезе он сравнил минимальные функциональ-
ные единицы нервной системы, или нейроны, с
минимальными функциональными един и нами
мышления, или психонамп.
Психон (единица мышления) относится к конк-
ретному дендрону (нервной единице) и может
инициировать определенное нейрогенное собы-
тие. Способность к обучению, построенная на ос-
новании жизненного опыта, ведет к развитию ха-
рактерных реакций в ответ на типичное
воздействие, но может вызывать реакции и на не
встречавшиеся ранее ситуации. Большинство про-
цессов, связанных с экзогенными раздражителями,
у человека очень сложны, поскольку в отличие от
других живых организмов мы обладаем развитым
самосознанием. Поэтому вместо понятия «си-
стема - организм» к человеку применимо «су-
прасистсма - индивидуум». Последнее предпола-
гает возможность создания индивидуальной
окружающей среды. Кибернетическая схема ин-
дивидуума намного сложнее, чем у организмов без
самосознания (рис. 42).
Человек, как супрасистема, получает и обрабаты-
вает информацию с помощью специализирован-
ной субсистемы - психики (рис. 43). С эюй точки
зрения особого внимания заслуживает различие
между сознательными, бессознательными и под-
сознательными процессами. Бессознательная и
подсознательная обработка информации оказы-
вает очень большое влияние на психическое регу-
лирование функции жевательного органа, что слу
жит основой для управления стрессом. С этой
54
Эволюция
точки зрения заслуживают внимания схема орга-
нической окклюзии Сталларда (Stallard) и на-
много более динамичная схема Фролиха (Frohlich)
(рис. 44 и 45 .
В своих лекциях и публикациях я часто использо-
вал расширенную схему взаимодействия жева-
тельного органа и организма (рис. 46). В данной
схеме соматические зоны основных структур срав-
ниваются с функциями жевательного органа, прп-
1см соматическая п психическая зоны централь-
ной нервной системы также интегрируют с
системой контроля обратной связи, что под-
тверждает тесную связь между мозгом и жеватель-
ным органом (рис. 47). Следует уделить внимание
центральным функциям, возникшим в ходе эво
люцнонного процесса (рис. 48 и 49), одной нз ко-
торых является речь (рис. 50 и 51). Кроме того,
нейромышечная система головы и шеи участвует
в обеспечении осанки человека (рис. 52). Осозна-
ние эстетики отнесено к функциям жевательного
органа, поскольку лицо представлено в том числе
структурами висцерального черепа (рис. 53).
Одной нз самых важных функций жевательного
органа явуяется управление стрессом, который
тесно связан с психикой и окружающей средой.
Зубной ряд представляет собой своеобразную со-
матическую площадку для снижения психологиче-
ской нагрузки посредством стискивания зубов и
бруксизма (рис. 54).
11оложеппе жевательного opi ана относительно ор-
ганизма в целом и его роль вполне подпадают под
определение кибернетической системы. Многие,
если не большинство, функциональных расстройств
следует рассматривать с точки зрения влияния фак-
торов внешней среды. Безусловно, весь организм
участвует в реакции на постоянно изменяющиеся
условия внутренней и внешней среды.
Супрасистема
Индивидуальная реальность
Организм
Соматическая Психическая
система система
Рис. 42. Направление век торов при отделении височной
мышцы
Человек (супрасистема)
Функция органа
Функция системы
Сознательные процессы
Подсознательные процессы
Бессознательные процессы
Эмоции
Рис. 43.1 Ipoc гране 1 венное изображение, полученное с по
мощью КТ. позволяет определить переднюю часть поло-
сти сосуда, которая но суш иредс 1 ап \яс 1 собой мышеч-
ную ЯМКУ
Многие, если нс большинство,
фу нкцнональных расстройств слсдуст
рассматривать с точки зрения влияния
факторов внешней среды.
Организм и жевательный орган.
Определение
Само слово «орган» происходит от греческого
слова organon, что означает инструмент.
Орган - это отдельное анатомическое образование,
являющееся частью сист емы органов и состоящее
преимущественно из одного типа ткани. Каждый
Frohlich Е: Die okklusionsbcdingten Scbmerze» ini Kicfer-
Gesichts-Bercicb Schweiz. Mschr. Zahnhcilkundc 76,
S. 764-776, 1966
Stallard, H : Oral Rehabilitation anti Occlusion.
Postgraduate Education School of Dentistry. University of
California S. E
55
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 45. При накусывании на режущие края одновременно
акнитруются средняя доля височной мышцы и нижняя
головка крыловидной мышцы
Рис. ЧЦ. 11рн удерживании полости рта в открытом состоя-
нии активируется только нижняя головка латеральной
крыловидном М Ы1111(Ы
ганизм
ЧНЧС (ВНЧС)
нмс
Артикуляция (окклюзия)
Жевание
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Сома
ЦНС
Психика
Рис. 46. Сравнение результатов теста при нормальной и аномальной функциях показываег, что в последнем слсчае при посту-
кивании зубов верхняя и нижняя головки функционируют несинхронно, в отличие от первого случая
56
Эволюция
Рис. 47. Аналогичные результаты до-
стигаются при быстром выполнении
движения
Функции
Жевание
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Рис. 50. Интрузнонное движение
снижает это давление и приводи г к
втягиванию синовиальной оболочки
Функции
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Функции
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Рис. 48. У пациентов с выраженным
функциональным нарушением отме-
чается постоянное сокращение обеих
головок латеральной крыловидной
мышцы
Функции
Жевание
Речь
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Рис. 51. Схема фиксации нижней че-
люсти к черепу посредством связоч-
ного аппарата (вил сзади)
Функции
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Функции
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Рис. 49. Обычное иротру.нюннос
движение создаст положительное
направленное наружу давление
на нижнюю головку латеральной
крыловидной мышцы, выталкивая
синовиальную оболочку
Функции
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Рис. 52. Шилоподъязычная и шило-
ннжисчслюстная связки (вид сзади)
Борьба со стрессом
Рис. 53. Лицо человека является цен-
тром восприятия и самовоснрнятия
Борьба со стрессом
Рис. 54. Бр\ ксизм и стискивание зубов
затра! ивают соматические структуры
и направлены на снижение стресса
57
Р. Славичек • Жевательный орган
Само слово «орган» происходит
от греческого слова organon., что означает
инструмент.
орган занимает определенное положение, имеет
определенную форму и собственные источники
кровоснабжения и иннервации.
Система органов - это комплекс органов, детер-
минированных для выполнения определенной
функции или функций, например дыхательной,
пищеварительной, размножения и др Выделяют
интегративные системы: нервную, сердечно-сосу-
дистую, эндокринную, иммунную.
Возможно объединение систем органов в более
сложные комплексы — аппараты. Так, например,
скелетная система (опорная функция) и мышечная
система (двигательная функция) могут рассматри-
ваться как опорно-двигательный аппарат.
Организмом называют обособленный от внешней
среды биологический объект, детерминированный
для существования в данной среде. Организм
представляет собой единое целое, включающее в
себя комплекс различных систем, подчиненных
функции жизнеобеспечения данного биологиче-
ского объекта.
В случае с жевательным органом идеально подхо-
дит концепция всесторонней динамики Гёте и
Бурдаха, которая применима не только к орга-
низму, но и к другим динамическим формам, на-
пример к искусству.
Органы, системы и аппараты являются частью
организма и, несмотря на структурные и функ-
циональные отличия, подчиняются определенной
В соответствии с кибернетическими
принципами весь организм является системой
динамического кош роля ответной реакции.
иерархии. В соответствии с кибернетическими
принципами весь opi аннзм является системой ди-
намического контроля ответной реакции. Как уже
отмечалось, иерархический порядок в данной си-
стеме не является статическим. Напротив, эта си-
стема крайне динамична в зависимости от обстоя-
тельств. Живой организм организует собственную
деятельность в соответствии с определенными
приоритетами в конкретный момент. Это означает,
что жизненно важные функции определяют значе-
ние и доминирование индивидуальных органов в
данный период при наличии имеющихся условий.
В качестве примера можно привести банальное и
одновременно т очное высказывание «plenus vent о
non studet hbenter», т.е. «сытое брюхо к учению
глухо». На самом деле, увеличение кровоснабже-
ния желудочно-кишечного тракта при переварива-
нии пищи снижает кровоснабжение мозга.
Жизнедеятельность организма определяется еле
дующими принципами.
5S
Эволюция
• Организм представляет собой саморегули-
рующуюся, самоорганизующуюся и самовос-
пропзводнмую динамическую систему.
• Организм реагирует на условия окружающей
среды и постоянно подвергается ее влиянию.
• Организм должен i юстоянно адаптироваться
к изменяющимся условиям окружающей
среды.
• Постоянная адаптация необходима для вы-
живания организма.
• Все органы и системы участвуют в процессе
адаптации.
• Организм использует функции всех органов
и систем с целью обеспечения выживания.
Адаптация
Организм использует функции всех органов
и систем с целью обеспечения выживания.
На каждый конкретный человеческий индивидуум
действуют уникальные индивидуальные факторы
окружающей среды, что не позволяет проводить
их объективную оценку. У каждого человека фор-
мируется собственное отношение к окружающей
действительности, основанное на собственном
опыте. Это необходимо учитывать при проведе-
нии обследования пациента.
• Функции жевательного органа непосред-
ственно связаны с деятельностью мозга как
соматически, так и психически.
• С функциональной точки зрения жеватель-
ный орган занимает центральное положение в
организме.
• Жевательный орган обеспечивает контакт ор
гаиизма с окружающей средой.
• Факторы окружающей среды играют значи
тельную роль в развитии функциональных
расстройств жевательного органа.
• Жевательный орган является соматической
площадкой реализации психологических
проблем на сознательном и бессознательном
уровнях.
Концепция механизма обратной связи предста-
вляет собой главную тему данной книги. Доско-
нальное знание основных анатомических структур
жевательного органа позволяет лучше понять его
функции.
• Функции жевательного ор>ана
непосредственно связаны с деятельностью
мозга как соматически, так и психически.
• С функциональной точки зрения
жевательный орган занимает центральное
положение в организме.
• Жевательный орган обеспечивает контакт
организма с окружающей средой.
• Факторы окружающей среды играют
значительную роль в развитии
функциональных расстройств
жевательного органа.
• Жевательный орган является
соматической площадкой реализации
психологических проблем на сознательном
и бессознательном уровнях.
59
Глава 2
Строение жевательного органа отражает
процесс эволюционной адаптации
к изменившимся условиям существования
Наиболее значительные изменения
произошли в структурах, определяющих
положение нижней челюсти по отношению
к основанию черепа, что было связано
с прямохождением и изменением положения
окклюзионной плоскости относительно
вектора силы тяжести. Зубы человека
образуют полную дугу, т.е. контактируют
между собой,
что связано с новыми функциями.
Стоматологи должны понимать,
что использование концепции
«минимизации избыточных знаний»,
особенно в области окклюзии,
как практикуется «законодателями моды»
от стоматологии, может иметь пагубные
последствия.
Р. Славичек • Жевательный орган
Черепно-
нижнечелюстная
система
Синовиальная жидкость
Синовиальный скользящий сустав
с подвижной суставной поверхностью.
При нормальном состоянии
внутрисуставного связочного аппарата
скольжение происходит преимущественно
в верхней части сустава,
а вращение - в нижней.
Sichcr, Н : Zur Mechanik des Kiefergelenkes. 27: 27-33, Z.
Stomatol. 1929
Sichcr, H.: Functional Anatomy of the Temporomandibular
Articulation. Austral. J. Dent. 55: 73-85, Apr.-Oct. 1951,
Austral J. Dent. 24: Jan.-Feb, 1952
Sichcr, H.: Functional Anatomy of tbe Temporomandibular
Joint. In: Sarnat, В. C.: The Temporomandibular Joint.
2nd cd. 28-58, III, Springfield 1964
Gerber, A., Stcinhardt, G.: Kicfcrgclcnkstbrungen —
Diagnostic und Therapie. Quintessenz Verlags GmbH,
Berlin 1989
Weinberg, L. A.: Correlations of Temporomandibular
Dysfunction with Radiographic Findings.}. Prost. Dent. 28:
519, 1972
Weinberg, L. A.: Evaluation of the Duplicability ofTMJ
Radiographs.}. Prost. Dent. 24: 512-514 1970
Прошедшие несколько десятилетий характеризо-
вались частой сменой взглядов на нормальную и
патологическую физиологию височно-нижнече-
люстного сустава (ВНЧС). Классическое опреде-
ление ВНЧС принадлежит венскому стоматологу
Зихеру (Harry Sichcr): «Синовиальный скользя-
щий сустав с подвижной суставной поверхно-
стью». Эта трактовка заменила некорректное ана-
томическое определение «суставной поверхности
на височной кости». Определение функциональ-
ной подвижной суставной поверхности очень
точное, собственно говоря, Зихер имел в виду су-
ставной диск. Кроме того, из определения ясно
следует, что скольжение суставного диска является
основным движением в суставе, а вращение го-
ловки нижней челюсти лишь поддерживает фи-
зиологическое скольжение.
Этот факт имеет большое диагностическое значе-
ние, поскольку до настоящего времени важность
взаиморасположения суставной поверхности ви-
сочной кости и головки нижней челюсти переоце-
нивалась. Черепно-нижнечелюстная система
(ЧНЧС) является динамичной, статическое взаи-
морасположение костных структур имеет относи-
тельно небольшое значение.
При нормальном состоянии внутрисуставного
связочного аппарата скольжение происходит
преимущественно в верхней части сустава, а вра-
щение - в нижней. При движении нижней челю-
сти суставной диск (подвижная суставная поверх-
ность) движется пассивно благодаря связочному
аппарату. Мышцы, окружающие сустав, играют
62
Структуры
вспомогательную роль благодаря волокнам, кото-
рые вплетаются в капсулу сустава, суставной диск
н (большинство волокон) в мыщелковый отро-
сток. Основываясь па исследованиях макро- и ми-
кроморфологии сустава, а также прочих литера-
турных данных, целесообразно заменить термин
«височно-нижнечелюстной сустав» на «черепно-
пнжнсчслюстная система». ЧНЧС является
структурной единицей жевательного органа и
включает в себя костные структуры челюсти,
связки (пассивный аппарат) и мышцы (активный
аппарат) (рис. 1).
В норме головка нижней челюсти постоянно на
холится в нижней части сустава, т.с. под суставным
диском. Положение мыщелка относительно диска
динамически стаби визируется сложным связоч
ным аппаратом. Для ЧНЧС характерна значи-
тельная амплитуда ротационных движений. Ам-
плитуда скольжения в нижней части сустава, как
правило, минимальна и увеличивается при ослаб-
лении связочного аппарата (вследствие индивиду-
альных особенностей или патологических измене-
ний). При развитии патологии, а также при вывихе
или подвывихе сустава мыщелок или его часть на-
ходится в неправильном положении относительно
суставного диска. Несмотря на это, в большинстве
случаев такое состояние компенсируется и функ-
ция практически не страдает.
Связки, соединяющие нижнюю челюсть и шило
видный отросток с другими структурами ЧНЧС
(длинные связки), можно классифицировать по
функции. Обычно их не принимают во внимание
при обсуждении физиологии и патологии сустава.
Связки н весь фасциальный аппарат головы и шеи
следует оценивать с позиции практической значи
мости в стоматогнатической системе. Длинные
связки эволюционировали благодаря прямохож-
дению, поскольку противодействовали гравита-
ции, стабилизируя нижнюю челюсть
Все структурные элементы ЧНЧС находятся в не
прерывном процессе адаптации на протяжении
всей жизни. В норме адаптация минимальна и не
прерывна.
Основываясь на исследованиях макро-
и микроморфологии сустава, а также прочих
литературных данных, целесообразно
заменить термин «височно-нижнечелюстной
сустав» на «черепно-нижнечелюстная
система».
Смещение суставных поверхностей
Репозиция
При развитии патологии, а также при вывихе
или подвывихе сустава мыщелок или его часть
находится в неправильном положении
относительно суставного диска. Несмотря
на это, в большинстве случаев такое состояние
компенсируется и функция практически нс
страдает.
Все структурные элементы ЧНЧС находятся
в непрерывном процессе адаптации
на протяжении всей жизни.
63
Р. Славичек • Жевательный орган
Структуры ЧНЧС
(ЧНЧС=ВНЧС)
• Костные структуры.
• Суставные связки, включая латеральную (ви-
сочно-нижнечелюстную).
• Суставной диск.
• Засуставные структуры
(биламинарная зона).
• Мышечная система.
• Синовиальный аппарат.
• Длинные связки.
Небольшое углубление, соответствующее ямке
ВНЧС, образуется во время внутриутробного
развития, а суставное возвышение на этом
этапе практически отсутствует.
Морфология костных структур сильно
зависит от морфологии обеих зубных дуг.
Steii hank. С.: Die Redeeming /unltllonelier liinfliisse fiir die
Entn'ickliing and Eormung des Kiefergeluikes. Deutsche
Zahn-, Mund ind Kieferheilkundc 2, 19^5
Костные структуры
Костные структуры включают в себя мыщелковый
отросток нижней челюсти и височную кость. Не-
большое углубление, соответствующее ямке
ВНЧС, образуется во время внутриутробного
развития, а суставное возвышение на этом этапе
практически отсутствует. Оно формируется после
прорезывания молочных зубов и начала прорезы-
вания постоянных под влиянием динамически из-
меняющейся окклюзии и модифицируется на
протяжении всей жизни под воздействием функ-
циональных стимулов. На вершине мыщелкового
отростка формируется головка нижней челюсти в
форме блока, длинная ось которого направлена к
большому затылочному отверстию. Угол наклона
оси может варьироваться, как и форма головки,
которая напоминает регбийный мяч. Довольно
часто суставное возвышение и мыщелковый отро-
сток немного асимметричны, но иногда асимме-
трия может быть выраженной. Морфология кост-
ных структур сильно зависит от морфологии
обеих зубных дуг (рис. 2-5).
К мыщелковому отрос тку прикрепляются важные
жевательные мышцы. Суставные поверхности
ВНЧС покрыты фиброзным хрящом. Для ВНЧС
человека характерно отсутствие засуставного про-
странства или засуставного отростка. Костные су-
ставные структуры нижней челюсти и височной
кости объединены слабой (что обусловлено функ-
цией сустава) суставной! капсулой; жесткая фикса-
ция этих структур невозможна.
64
Структуры
Рис. 1. Схематическое изображение целостной системы, которая включает в себя не только сустав, но и связочный аппарат
и мышцы
Рис. 2. Вид черепа снизу. Суставная ямка ограничена спе-
реди суставным бугорком
Рис 3. Вид черепа сбоку. Мыщелковый отросток находится
позади суставного бугорка. Сомкнутые зубы предопреде-
ляют и фиксируют это положение
65
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 4. Влд нижней челюсти спереди сверхт. Длинные оси Рис. 5. Конгруэнтность поверхностей очевидна ил сангпаль-
головок нижней челюсти направлены клади ном срезе
Рис. 6. Нижняя челюси. соединяется с черепом посредством просторной суставной капсулы, которая ооссисчпваеТиолыпую
амили гуду дв11ЖС1 иIи
66
Структуры
Суставные связки
Суставная капсула представляет собой непрочное
мешковидное образование (рис. 6). «Слабость»
суставной капсулы варьируется и обусловлена
большой фи зоологической амплитудой движений
в суставе. Латеральная (височно-нижнечелюстная)
связка является единственной собственно сустав-
ной связкой, хотя анатомически отделить се от кап-
сулы сустава довольно сложно. Связка отходит от
скулового отростка и суставного возвышения ви-
сочной кости, затем идет вниз кзади и прикрепля-
ется к участку сразу ниже головки нижней челю-
сти и задней части шейки мыщелкового отростка
(рис. 7).
Некоторые волокна проходят горизонтально к
мыщелку, а их направление совпадает с крыло-
вндпо-жсвателыюй петлей. [Так называют функ-
циональную единицу, образованную медиальной
крыловидной н жевательной мышцами (Dauber),
а также сухожильную перемычку между ними. -
Примеч. nep. Е.Х. Функция данной связки за-
ключается в защите от сил, направленных спереди
назад. Например, при ударе в подбородок энергия
удара направляется краниально благодаря упомя-
нутой связке. Место прикрепления связки к шейке
мыщелкового отростка часто является «расчет-
ным» местом перелома при тяжелых травмах, осо-
бенно у детей и подростков.
Впсочно-нижнечелюстная связка является одной
из наиболее важных в противодействии гравита-
ции при прямохождении.
Рис. 7. Схема направления волокон суставной капсулы.
Данная схема условна из-за значительного числа вариантов
строения
Височно-нижнечелюстная связка является
одной из наиболее важных в противодействии
гравитации при прямохождении.
67
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 8. Несмотря на прочное соединение головки нижней
челюсти с диском, в нижней части сустава возможно сво-
бодное вращение
Рис. 9 Схема коллатеральных связок. Латеральная связка
больше медиальной
Zenker, W.: Uber die mediate Portion des M. temporalis und
deren Funktion. Osterr. Zschr. fiir Stomatol. 51: 550-554,
1954
Zenker, W. Zenker, A.: Die Tatigkeit dcr Kiefermuskeln
und ihre elektromyographiscbe Analyse. Zschr. fiir Anatomic
und Entw. Gcschichte 119, 1955
Rees, A., Leonard, A., I he Structure and Function of the
Mandibular Joint. J. of the British Dental Association
Vol. XCVI, No 6, March 16 125-133,1954
Bumann, A., Groot-Landewcer, G.: Zur Diagnostik und
I herapie des Komprissionsgclenkes. Dtsch. Zahnarzt. Zschr
Jul. 45 (7 Spec No): 4-6, 1990
Special thanks to the Royal Dental College in
Aarhus/Denmark, for providing pictures (III. 10, 11, 14, 15)
Суставной диск
Суставной диск прикреплен к головке нижней че-
люсти медиальной и более мощной латеральной
коллатеральными связками. Связки прикреп-
ляются таким образом, чтобы не препятствовать
ротации в нижней камере сустава (рис. 8-11).
Суставной диск также фиксируется двумя другими
связками - височно-дисковой (disco-temporal) и
мы Щелково - дисковой (disco-condylar).
Височно-дисковая связка отходит от каменисто-
барабанной борозды к диску, формируя верхний
слой биламинарной зоны. В заднем положении
нижней челюсти эта связка расслаблена. Мыщел-
ково-дисковая связка крупнее и в заднем положе-
нии нижней челюсти плотно прилежит к мыщелку,
фиксируя диск к головке нижней челюсти. Эта
связка расслаблена при протрузионном положе-
нии. Височно-мыщелковая связка натягивается
при широком открывании рта и тянет суставной
диск кзади (рис. 12 и 13). Морфология связочного
аппарата характеризуется индивидуальной вариа-
бельностью и может изменяться при патологии.
Область образования каменисто-барабанной бо-
розды играет определенную роль при патологии
ВНЧС.
Засуставные структуры
Между двумя пластинками, приведенными выше,
находится обильно васкуляризованная подушка
(рис. 14 и 15), которую еще называют засуставной
или гидродинамической. Она регулирует давление
при скользящих движениях в суставе, предопреде-
ляет физиологическое положение головки нижней
челюсти и амортизирует нагрузку, которая на-
правлена кзади (рис. 16-18). Функция этой струк-
туры обсуждалась в нескольких работах, наилуч-
шая из которых принадлежит венскому анатому
Ценкеру (Zenker).
68
Структуры
Рис. 10. Вид сзади. Диск прочно прикреплен к полюсам головки нижней челюсти
Рис 11. Область прикрепления мышечных волокон к мыщелковому отростку
69
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 12. Сагиттальный срез. Красной линией отмечен жест-
кий дисково-мыщелковый слой бпламнпарцой юны, синей -
гонкая днеково-впеочпая связка, расслабленная в заднем
положении. В заднем положении диск позиционируется
поверх головки нижней челюсти благодаря жесткому ди-
сково-мыщелковому сдою билампнарпоп зоны
Рис 13 В положении протрузии тисково-височная связка
натянута, а нижний слои расслаблен. Засуставная часть би
ламинарной зоны заполнена венозным сплетением
Рис. 14. Сагиттальный срез. Относительное положение структур сустава. Хороню bimiki биламинарная зона
"О
Структуры
Рис. 15. Диск и звсгставпыс структуры отслоены и отведены от мыщелкового отростка
Рис. 16. Схема границ биламппарпой зоны при среднем наклоне суставного бугорка. Зенит головки нпжнеп челюсти проходит
через край диска при прямом положении головы. Синяя линия, проходящая через мыщелковый отросток, яв ляется проекцией
медиальной (раницы бпламинарной зоны
~1
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 17. При плоском суставном бугорке диск расположен более кзади. Благодаря эластичности ткани бплампнариой зоны
могут смещать мыщелок вперед
Рис. 18. При значительной крутизне суставного бугорка диск расположен кпереди. Зенит головки нижнеи челюсти проходит
через биламинарную зону. На схеме также видно преимущественно вертикальное расположение сосудистого аппарата
72
Структуры
Мышцы ЧНЧС
Положение нижней челюсти относительно су-
ставного возвышения, расстояние между верхней
и нижней челюстями, изометрически точное
управление зубных дуг в значительной степени
зависят и управляются мускулатурой ЧНЧС.
функционально мышцы ЧНЧС отличаются от
жевательных мышц в классическом понимании.
К мышцам ЧНЧС относят верхнюю головку ла-
теральной крыловидной мышцы, глубокую го-
ловку жевательной мышцы и примерно в 30-40 %
случаев переднюю головку височной мышцы
(Zenker).
Глубокая головка жевательной мышцы
Так называемая глубокая головка жевательной
мышцы {caput profundum masseteris) требует под-
робного рассмотрения рис. 19).
Эта мышца нс однородна, а состоит из двух слоев,
которые сливаются в передней части и расходятся
кзади, образуя «открытый мешок». Поверхност-
ный слой начинается сухожильными волокнами от
нижнего края скуловой кости, достигая скулови-
сочного шва, и прикрепляется к наружной по-
верхности ветви нижней челюсти. Глубокий слой
также прикрепляется к наружной поверхности
нижней челюсти, а начинается от скуловой дуги и
частично от височной фасции. Часть волокон впле-
тается в капсулу' сустава и латеральную треть го-
ховки нижней челюсти.
В топографической анатомии Пернкопфа (Регп-
kopf) глубокая часть жевательной мышцы назы-
вается не головкой, а скулонижнечелюстными
мышцами {musculi zygomatico-mandibulares)
(рис 20-23). В современной анатомической но-
менклатуре т. massetter рассматривают как одну’
мышцу, имеющую поверхностную и глубокую
части. Тем не менее, с функциональной точки зре-
ния удобно рассматривать жевательную мышцу как
две независимые мышцы, каждая из которых вы
полняет отдельную функцию. Wilkinson назвал эту
мышцу «активным сухожилием» между верхней
и нижней челюстями.
Такое определение указывает на возможность про-
граммирования идеальной амплитуды движений
челюсти в зависимости от параметров пищевого
комка. Волокна, вплетающиеся в мыщелок, су-
ставную капсулу и диск, сокращают капсулу, а зна-
чит, тянут диск латерально.
Рис. 19. Векторы го ловок жевательной мышцы
В топографической анатомии Пернкопфа
глубокая часть жевательной мышцы
называется не головкой,
а скулонижнечелюстными мышцами
... «активным сухожилием» между верхней и
нижней челюстями.
Wilkinson, Т. personal communication
Pernkopf, Е.: Atlas der topographischen und angewandten
Anatomic des Menschen. Platzer, W. (Hrsg.), Urban &
Schwarzenberg Verlag, Munchen 1957
73
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 20 Глубокая головка жевательной мышцы расположена близко к суставу
Рис. 21. Поверхностная головка жевательной мышцы полносп.ю Покрывает глубокую
74
Структуры
Рис. 22. Размер глубокой головки можно оценить только после удаления поверхностной
Рис. 23. Глубокая головка жевательной мышцы в свою очередь состоит из двух головок с различными функциями
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 24. Векторы тяги глубокой головки жевательной
мышцы. Задняя часть мышцы функционально относится
к височной фасции и латеральной части сустава
Рис. 25. Вектор тяги нижней головки латеральной крыло-
видной мышцы. Последняя является .мощным протракто-
ром нижней челюсти
Kunzl, G.: Makroskopische Untersuchungen der Kaumus-
kulatur und ihre Beziehungen zum Kiefergelenksdiscus.
Dissertation a. d. Med. Fakiiltat Univ. Wien, 1994
Juniper, R. P.: Temporomandibular Joint Disjunction:
A Theory Based upon Electromyographic Studies of the
Lateral Pterygoid Muscle. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. Feb.
22(1). P. 1-8/1984
Juniper, R. P.: Electromyography of tbe Two Heads
oj External Pterygoid Muscle via the Intra-Oral Route.
Elcctromyogr. Clin. Neurophysiol. Jan.-Feb. 23 (1-2).
P. 21-33,1983
Jumper, R. P.: The Superior Pterygoid Muscle?
Br. J. Oral Surg. Jun. 19 (2). P. 121-8, 1981
Исследование, проведенное Kunzl, подтверждает
правомочность и логичность выделения поверх-
ностной и глубокой головок жевательной мышцы
в качестве отдельных мышц. Части жевательной
мышцы нс только развивают силу в разных на-
правлениях, но и отличаются с точки зрения фи-
зиологии и иннервации. Они стабилизируют от-
крытое латеральное пространство. Сокращение
мышц при накусывании приводит к смещению
мыщелков к середине (рис. 24 и 25). Kunzl и соавт.
изучили функциональное значение волокон жева-
тельной мышцы, вплетающихся в височную фас-
цию.
Верхняя головка латеральной
крыловидной мышцы
Эта мышца была предметом споров на протяже-
нии последних 20 лет. Ранее считалось, что верх-
няя головка функционирует синергично с ниж-
ней, поэтому в старых учебниках анатомии ее
называли активным «протрактором» суставного
диска. В электромиографических исследованиях
доказано, что в норме головки наружной крыло-
видной мышцы функционируют асинхронно, а
нижняя выполняет роль протрактора нижней че-
люсти при синхронных и асинхронных движе-
ниях (рис. 26). Верхняя головка латеральной кры-
ловидной мышцы начинается от подвисочной
поверхности большого крыла клиновидной
кости, следует кзади вниз и прикрепляется к мы-
щелку, причем возвышение играет роль точки
опоры (греч. hypomochiion}. Волокна этой части
мышцы вплетаются прямо или опосредованно в
капсулу сустава и суставной диск. Вплетение во-
локон в диск легко определяется у новорожден-
ных, детей и подростков, но с возрастом это впле-
тение становится менее заметным. Возможно, с
возрастом волокна отрываются от диска (Juniper
et al.). Функция мышцы рассматривается в мно-
гочисленных электромиографических исследова-
ниях. Как и глубокая часть жевательной мышцы,
она активна при накусывании. Она также пози-
ционирует мыщелки относительно суставных
возвышений и участвует в поддержании нижней
челюсти в положении покоя (при несомкнутых
зубах) или так называемом плавающем положе-
нии покоя, что подчеркивает ее важность как ан-
тигравитационной центрирующей системы
(рис. 27). Эта мышца связана с капсулой сустава и
диском и выполняет роль жесткою стабилиза-
76
Структуры
тора данной области при быстрых движениях.
Hallniann считал суставной диск активной су-
ставной поверхностью (рис. 28).
Лобная головка височной мышцы
Примерно в 30 % случаев (Zenker, Kunzl) данная
часть височной мышцы прикрепляется к мыщел-
ковому отростку, суставной капсуле и диску между
жевательной и крыловидной мышцами. Она уча-
ствует в закрывании рта и в ориентировании по-
ложения головок нижней челюсти.
Мышечные волокна всех мышц ЧНЧС имеют
переднезаднюю составляющую. Благодаря этому
контакт с суставным бугром осуществляется при
практически расслабленной мускулатуре. Одной
из наиболее важных задач этих мышц является
ориентирование нижней челюсти относительно
черепа. Вплетение мышечных волокон в сустав-
ную капсулу приводит к ее своеобразному «со-
кращению». Кроме того, эти волокна впле-
таются и в суставной диск, что особенно
очевидно при анализе движений в суставе у
детей и подростков (рис. 29-36). Таким образом,
практически целесообразно разделять мышцы
ЧНЧС (рис. 37—42). Вся вентральная часть мы-
щелкового отростка используется для прикрепле-
ния мышц (рис. 43). Данные электромиографии
подтверждают несинхронное функционирова-
ние обеих головок латеральных крыловидных
мышц (Tauber) (рис. 4-4-48).
Рис. 26 У человека верхняя и нижияя головки .латеральной
кры ховилиой мышцы функционируют асимметрично,
а волокна первой вплетаю гея в мыщелковый отросток,
клисулу сустава и суставной диск
Wilkinson, Г.: The Relationship between the Disc ancl
Lateral Pterygoid Muscle in the Human
Temporomandibular Joint. J. Prosthct. Dent. 60: 715 1988
Wilkinson T. M., Mahan, P E., Gibbs, C. FL, Mauderli A.,
Bronnon, L. S.: Superior and Inferior Kellies of the Lateral
Pterygoid Muscle EMG Activity it Rasic Jan Positions.
J. Prosth. Dent. 50:710, 1983
Wilkinson, T., Chan. E. K.: The Anatomic Relationship oj
the Insertion of the Superior Lateral Pterygoid Muscle to
the Articular Disc in the Temporomandibular Joint of
Human Cadavers. Aust. Dent. J. Aug. 34 (4): 315-22, 1989
\\ ifkinson, T., Crowley, C Piehshnger, E., Wilson, D.
Czcrns, C.: Correlations between Anatomic and MR!
Sections oj Human Cadaver Temporomandibular Joints
in tin Coronal and Sagittal Plants.]. Orofac. Pant. 10 (3):
199-216, 1996
Fukuda, Y„ Yoshida, K„ Inoue, H„ Suwa, E, Ohta, Y.:
An Experimental Study on Inserting an EMG Electrode to
the Superior Head of the Human Lateral Pterygoid Muscle.
J. Jpn. Prosthodont. Soc. 34: 902, 1990
Yoshida, K., Fukuda, Y, Takahashi, R., Nishiura, K., Inoue. FL:
A Methodfor Insertion the EMG Elektrode into the
Superior Head of the Human Lateral Pterygoid Muscle.
J. Jpn. Prosthodont. Soc. 36: 88, 1992
Merenberg, K., Kubik, S., Palla S.: Relationship oj the
Muscles of Mastication to the Articular Disc of the
Temporomandibular Joint Schweiz. Monatsschr. Zahnmcd.
96:815 1986
Yoshida K., Inoue. FL. An Electromyographic Study on the
Lateral Pterygoid Muscle during Mastication in Patients
with Internal Derangement of I MJ. J. Jpn. Prosthodont.
Soc. 36: 1261-1272, 1992
Dauber, W.: Die Nachbarscbaftsbeziehungen des Discus
articularis des Kiefergelenkes und ihre Junktionelle
Deutung Schweiz. Mschr Zahnmcd 97:427, 1987
77
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 27. Элекгромнографпя так называемого плавающего положения покоя. Верхняя головка выполняет функцию постураль-
ной мышцы. 1-с активность фиксирует мыщелковый cwpoc ток отпоен гелыю диска и диск оч поситслыю бугра
Рис. 28. Батут
78
Структуры
Рис. 29. Верхняя головка латеральной крыловидной
мышцы может состоять нз нескольких головок, другими
словами, головка имеет несколько участков прикрепления
(Wilkinson)
Рис. 30. На анатомическом препарате новорож лепного видно
вплетение мышечных волокон в суставной диск. Тем нс менее,
основная часть верхней головки латеральной крыловидной
мышцы прикрепляется к мыщелковому отростку
Рнс 31 Мышечные волокна вплетаются в капсулу сустава и краевой у часток диска
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 32 и 33. Участки того же среза при большем увеличении. Мышечные волокна продолжаются непосредственно в капсулу
80
Структуры
Рис. 34. В поляризованном
свете мышечные волокна
(синие) легче
дифференцировать
от волнист ых коллагеновых
Рис. 35. Интересно отмстить,
чю па точном сагиттальном
срезе имеется значительное
количество поперечных воло-
кон. относительно ориенти-
рованных вперед волокон,
которые совершенно не сов-
падают с сагиттальным векто-
ром крыловидной мышцы
Рис. 36.1-L1 виде сбоку трудно
изобразить векторы тяги
мышц:
зеленый - часш глубокой го-
ловки жевательной мышцы:
белый — диск;
красный - верхняя головка
латеральной крыловидной
мышцы;
желт ый - головка височной
мышцы
81
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 37. Средняя черепная ямка
Рис. 38.11роскцпя головки
нижней челюсти в полость
черепа
Рис. 39. Тот же анатомиче-
ский препарат после удаления
костной стенки
82
Структуры
Рис. 40. Краниальный распил:
белый - суставной диск;
зеленый - час гн глубокой
1ОЛОВКП жевательной мышцы;
красный - верхняя головка
лагера \ыюн крыловидной
мышцы;
черный - жевательный пери
Рис. 41. На данном анатоми-
ческом препарате хорошо
видна височная часть
(жел! ып)
Рис. 42. Векторы частей
височной мышцы
83
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 43. Компьютерная томограмма передней части сустава
п мышечной ЯМ КП
Височная мышца
Жевательная мышца
Верхнее брюшко
латеральной крыловидной мь шцы
Нижнее брюшко
латеральной крыловидной мышцы
Скорость движения бумаги 200 мм/с
Рис. 44. При открытом рте активны только нижние головки латеральных крыловидных мышц
Височная мышца
Жевательная мышца
Верхнее брюшко
латеральной крыловидной мышцы
Нижнее брюшко
латеральной крьшовидной мышцы
Скорость движения бумаги 200 мм/с
Рис. 45. При накусывании одновременно активны средняя часть височной мышцы и нижняя головка крычовпдноп мышцы
84
Структуры
Рис. 46. Сравнение актив-
ности мыши при IIOCIVKH-
напип зубами у здоровою
нациста и нацией га
с функциональными
расе ipoiici нами. В норме
верхняя и нижняя головки
латеральной крыловидной
мышиы работают асин-
хронно. а при патологии -
синхронно
400 я V| 50 msec
50 msec 1
Рис. 47. Аналогичная кар-
тина при 6ыс1рых движе-
ниях нижней челюсти
вверх-внпз
Жевательная мышца
Верхняя головка
латеральной
крыловидной мышцы
Нижняя головка
латеральной
крыловидной мышцы
400Mv]
I
50 msec
Рис. 48. У пациента с тяже-
лым функциональным рас
строй ст вом ВНЧС видна
ciI.MMCIричпая активность
головок латеральной крыло
видной мышцы
85
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. ч9. Сокращение нижней головки латеральной крыло-
видной мышцы создаст положительное давление в суставе,
при этом суставная жидкость выдавливается
Рис. 50. 11рп обратном движении в полости сустава возни-
кает отрицательное давление, которое обусловливает заса-
сывание синовиальной жидкости обратно в сустав
Синовиальный аппарат
Преимущественно скользящая составляющая дви-
жения в ВНЧС обусловливает минимальное тре-
ние при перемещении мыщелка и диска относи-
тельно суставного бугорка (tuberetdum articulare).
Сокращение нижней головки латеральной крыло-
видной мышцы создает положительное давление
в суставе, при этом суставная жидкость выдавли-
вается. При обратном движении в полости сустава
возникает отрицательное давление, которое обу-
словливает засасывание синовиальной жидкости
обратно в сустав. Данный феномен обеспечивает
метаболизм тканей сустава (рис. 49 и 50). При
функциональных расстройствах мыщелка и диска
происходит нарушение метаболизма из-за отсут-
ствия обильной системы кровоснабжения.
Длинные связки
Позиционирование нижней челюсти и подъязыч-
ной кости обеспечивается тремя парами связок
(рис. 51) при минимальной активное гн осаиочных
мышц. Выделяют следующие связки:
• клиновндно-иижиече постную связку
{lig spbenomandibtdare);
• шилонижнечслюстную связку
{lig. stylomandibidare);
• шилоподьязычную связку
{lig. stylohyoideum}-,
• крылоостистую связку {lig. ptcrygospinale).
• Клиновидно-нижнечелюстная связка
• Шилонижиечелюстная связка
• Шилоподъязычная связка
• Крылоостис гая связка
Клиновидно-нижнечелюстная связка
Данная связка начинается от крыловидного
крючка клиновидной кости, проходит между ниж-
ней головкой латеральной крыловидной мышцы и
медиальной крыловидной мышцей и прикрепля-
ется к язычку нижней челюсти в области входа со-
судисто-нсрвиого пучка в канал нижней челюсти.
Вектор клиновидно-нижнечелюстной связки
практически совпадаете вектором перечисленных
мышц. Эта связка удерживает ветвь нижней челю-
сти между крыловидными мышцами и цен грирзет
нижнюю челюсть к срединном линии и кпереди от
суставных бугорков без участия крыловидной и
жевательной мышц.
86
Структуры
Рис. 51 Вид длинных связок сзади
87
Р. Славичек • Жевательный орган
Шилонижнечелюстная связка
Шилонижнечс пост пая связка начинается от шило-
видного отростка и прикрепляется к внутренней по-
верхности мда нижней челюсти, где ее волокна рас-
ходятся веерообразно и вплетаются в фасцию
Благодаря такому прикреплению связка
участвует в перемещении нижней челюсти
из медиоэксцентричного положения.
медиальной крыловидной мышцы. Благодаря такому
прикреплению связка участвует в перемещении ниж-
ней челюсти из медиоэксцентричного положения.
Platzer, \\'„ Poni.iroli, A.: personal communication
Platzer, W„ Poni.iroli, A.: 7.nr Anatomic tier Kief rgi lenke.
lortschr. Kiefer-Gesiclitscliir., 25: 1-2, 1980
Roeabado, \1.: Physical Therapy for the Poslsitrgical Г MJ
Patient. J. Cr.uuoniand b. Disord.. 3 (2). 75-82, 1989
Roeabado, M.: I he Importance of Soft Tissue Mechanics in
Stability and Instability of the Cervical Spine: A lunctio-
nal Diagnosis for Treatment Planning. Cranio., Apr. 5 (2):
130-8. 1987
Roeabado, M.: Biomechanical Relationship of the Cranial,
( i rviial and Hyoid Regions. J. Cranioniandibul Piact.,
Jun.-Aug. I (3):61-6. 1983
Шилоподъязычная связка
Шилоподъязычная связка начинается от внутрен-
ней, передней и нижней поверхностей шиловидного
отростка н прикрепляется к внутренней поверхно-
сти угла нижней челюсти, переплетаясь с волокнами
шилоннжнечелюсгной связки. Аналогично шило-
нижнечелюстной связке, при эксцентричном дви-
жении это приводит к натяжению последних па ме-
диотрузионной стороне. После того как мышцы
переместили нижнюю челюсть, связки возвращают
ее в срединное положение (Platzer). Данные связки
имеют большое значение как в норме, так и при па-
тологии, поэтому им необходимо уделять особое
внимание на диагностическом этане.
Крылоостистая связка
Большое значение связочного аппарата можно
продемонстрировать па примере крылоостистой
связки. Эта короткая и мощная связка сыграха
важную роль при переходе к прямохождению, при-
нимая на себя нагрузку от клиновидно-затылоч-
ного синдесмоза (sphenooccipitalsyndesmosis') к ли-
цевой части черепа. Ее прикрепление к заднему’
краю крыловидного отростка позволяло эффек-
тивно передавать нагрузку на сошник в фазе рота-
ции и расширения при переходе к прямохожде-
нию и одновременно расширения мозговой части
черепа. Это влияние на сошник может иметь боль-
шое значение для прогноза роста ио Сато (Sato).
Более подробно этот вопрос обсуждается ниже.
Альфа-связка
Roeabado продемонстрировал связочную петлю,
соединяющую подъязычную кость и шейный отдел
позвоночника. Таким образом, пару шеиие подвиж-
ности шейного отдела позвоночника привод! гг к из-
менению положения подъязычной кости, 1 следо-
вательно, и нижней челюсти. 11о мнению Roeabado,
состояние альфа-связки влияет на план лечения.
88
Структуры
Рис. 52. Lig. stylabyoidttmi и Ajf styloniandibidiircs. Вид сзади
Рис. 54. Lig. pterygoniandibulares и lig. stylomaudibidarcs.
Вил с .медиальной стороны
Рис 53. Ijg. teuiporo-inandibulares, lig stylohyoidetim 11 lig sty-
lomandibularcs. Вид с латеральной стороны
89
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 55 п 56. Схема прикрепления lig. ftylmnantlibularcs к внутренней поверхности нижней челюсти
Рис. 57. На1яженпс н расслабление связки при эксцентричном движении
90
Структуры
Заключение
Определение ВНЧС как «синовиального сколь-
зящего сустава с подвижной суставной поверхно-
стью» является исключительно точным. Про-
сторная капсула сустава обусловлена большой
амплитудой скользящего движения в нем. Ви-
сочно-нижнечелюстная связка усиливает капсулу
сустава и является амортизатором в случаях бы-
стрых движений в направлении основания черепа.
Высокая нагрузка приходится на височно-нижне-
челюстную связку при выраженной резорбции
кости по высоте (полная адентия, съемный про-
тез), неизбежно смещая нижнюю челюсть вперед.
В свою очередь, это изменяет схему пограничных
движений нижней челюсти (фигура Посссльта).
Засуставная сосудистая подушка амортизирует
нагрузку, направленную кзади, является эластич-
ным контрафорсом при жевании и речи, а также
представляет собой трехмерную структуру, обес-
печивающую беспрепятственное возвращение в
положение центрального соотношения без значи-
тельного участия мышц.
Мышцы ЧНЧС позиционируют мыщелки отно-
сительно суставных бугорков, выполняют роль
своеобразной опоры для сохранения функцио-
нальной готовности (плавающее положение
покоя) и участвуют в жевании.
В норме данные мышцы неактивны при эксцен-
тричных движениях.
Так называемая глубокая головка жевательной
мышцы, или скуло-нижнечелюстная мышца (т. zy-
goniaticoiniindibiilare), определяет вертикальное
расстояние окклюзии и ограничивает боковые
движения мыщелков. Ес сокращение в конце же-
вательной петли переводит нижнюю челюсть из
бокового положения медиально Закрывающие
мышцы (аддукторы) перемещают нижнюю че-
люсть краниально и вперед в окклюзию. В этот мо-
мент мышцы ЧНЧС осуществляют тонкую на-
стройку суставных структур и позиционируют
мыщелки относительно бугров.
При протру зионном движении в суставе создается
избыточное давление, что приводит к выдавлива-
нию суставной жидкости. При обратном движе-
нии в суставе возникает отрицательное давление,
которое обеспечивает засасывание синовиальной
жидкости обратно в сустав. Данное явление слу-
жит основой метаболизма тканей сустава.
Функции ВНЧС человека в ходе эволюции
значительно расширились Это нс просто
сустав в классическом понимании, а целый
височно-нижнечелюстной комплекс,
сопряженный с другими структурами.
91
Р. Славичек • Жевательный орган
Нейромышечная
система
жевательного органа
(НМС)
Нейромышечная система (НМС)
обеспечивает динамическую составлякнцу ю
прочих частей жевательного органа.
При прямом положении тела (стоя или сидя)
голова удерживается («балансирует») на двух
относительно небольших суставных
поверхностях атлантозатылочного сустава
благодаря работе нескольких групп мышц.
Нейромышечная система (НМС) обеспечивает
динамическую составляющую прочих частей же-
вательного органа. Ее функция заключае тся в опре-
делении функционально адекватных процессов в
так называемых схемах движений. Движения кон-
тролируются благодаря проприоцептивной чув-
ствительности.
Мышцы жевательного органа выполняют множе-
ство функций, причем каждая функция может дуб-
лироваться несколькими мышцами. Это хорошо
видно на примере сохранения положения головы и
речи. При прямом положении тела (стоя или сидя
голова удерживается («балансирует») на двух от-
носительно небольших суставных поверхностях
атлантозатылочного сустава благодаря работе не-
скольких групп мышц. Сзади голова удерживается
мышцами благодаря широко выступающему пер-
вому шейному позвонке и фи логенетически и он-
тогенетически измененному шейному отделе по-
звоночника. Мышцы плечевого пояса также
обеспечивают динамическую стаби еизацию. Эво-
люционный смысл таких изменений заключается
в сохранении оптимального положения зритель-
ного и слухово! о анализаторов. Глаза всегда стре-
мятся выбрать нейтральное положение относи-
тельно горизонта. С вентральной стороны
постуральные мышцы начинаются от грудины и
ключиц и прикрепляются к нижней челюсти по-
средством подвижной подъязычной кости.
Мышцы нижней челюсти, в свою очередь, при-
креплены к черепу Функцией прерывистого (ие-
92
Структуры - Нейромышечная система
прямого) прикрепления являются обеспечение
равновесия, речь и другие. Динамическое сохра-
нение осанки н речь являются высокоточными
двигательными навыками, которые могут осу-
ществляться одновременно. Данный пример по-
казывает, что в ходе эволюции человека функции
НМС значительно усложнились. Естественно,
что мышечная активность в значительной сте-
пени зависит от органов чувств. Особенно боль-
шое влияние па положение шеи и головы оказы-
вают звуковые и оптические стимулы (рис. 58-66).
Состояние НМС играет ключевую роль в диагно-
стике расстройств жевательного органа, поскольку
адаптация и компенсация происходят в основном
за счет изменений в этой системе. Именно симп-
томы расстройств НМС побуждают пациента об-
ращаться за медицинской помощью. Часто эти
проблемы связаны с шеей и другими функцио-
нальными участками с гоматогнатпчсской системы.
Было бы ошибкой рассматривать такие расстрой-
ства с учетом только шейного отдела позвоноч-
ника и атлантозатылочного сустава без мышц. При
диагностике функционального состояния жева-
тельного органа наиболее важным является систе-
матизированное обследование НМС, что невоз-
можно без понимания морфологии мышечной
системы. Необходимо учитывать связь выявляе-
мых симптомов дисфункции НМС и ВНЧС с рас-
стройствами осанки. Эффективная профилактика
и лечение патологии жевательного органа невоз-
можны без знания анатомических и функциональ-
ных особенностей НМС.
В данном разделе освещены морфология и функ-
ция мышц. Эта информация необходима для по-
нимания движений нижней челюсти и их функций.
Запись движений нижней челюсти, которой по-
священа часть данной книги, не является простой
задачей и позволяет судить о взаимосвязи мышц и
сустава. Для адекватного понимания предмета не-
обходимо описать морфологию, функцию, иннер-
вацию и векторы тяги мышц. Функция каждой
мышцы в значительной степени дублируется дру-
гими мышцами. Стоматологам необходимо глубо-
кое понимание данного предмета.
Функцией прерывистого (непрямого)
прикрепления являются обеспечение
равновесия, речь и дртше.
Мышечная активность в значительной
степени зависит от органов чувств.
Запись движений нижней челюсти, которой
посвящена часть данной книги, не является
простой задачей и позволяет судить
о взаимосвязи мышц и сустава.
93
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 58-66. Вид головы и лица человека определяется органами чувств. Под-
вижность головы является необходимым условием оптимального функциони-
рования зрительного, слухового и обонятельного анализаторов. Tilscher счи-
тал шейный отдел позвоночника дополнительным органом координации.
Жевательный орган, голова и шея являются функционально единой системой
прямоходящего человека
94
Структуры - Нейромышечная система
95
Р. Славичек • Жевательный орган
Область иннервации тройничного
нерва, V/3,
portio minor (двигательные ядра)
• Височная мышца (m. temporalis).
• Жевательная мышца (да. masseter).
• Медиальная крыловидная мышца
(да. pterygoieleus medialis).
• Латеральная крыловидная мышца
(да. pterygoieleus lateralis).
• Мышца, натягивающая барабанную пере-
понку (да. tensor tympani).
• Мышца, напрягающая небную занавеску
(да. tensor velipalatini. - Примеч. Н.В.).
• Челюстно-подъязычная мышца
(да. mylohyoieleus. - Примеч. Н.В.).
• Переднее брюшко двубрюшной мышцы
(да. digastricus, venter anterior. - Примеч.
Н.В.).
Область иннервации лицевого нерва
(двигательные ядра)
• Заднее брюшко двубрюшной мышцы
(да. digastricus, venter posterior).
• Шилоподъязычная мышца
(да. stylohyoieleus).
• Стременная мышца (да. stapedius).
• Мышца, поднимающая небную занавеску
(т. levator velipalatini) (N. vagus. — При-
меч. Н.В.).
• Мышца язычка (да. uvulae).
• Мимические мышцы.
• Надчерепные мышцы (дада. epicranii).
• Мышца, опускающая перегородку носа
(да. depressor septi nasi).
• Мышца, сморщивающая переносье
(да. corrugatorglabellae).
• Круговая мышца глаза
(да. orbicularis oculi).
• Подкожная мышца шеи (да. platysma).
• Мышца, опускающая нижнюю губу
(да. quadratus labii inferius).
• Подбородочная мышца (да. mentalis).
• Мышца, сморщивающая бровь
(да. corrugator supercilii).
%
Структуры - Нейромышечная система
• Мышца смеха {т. risoritis).
• Большая скуловая мышца
{in zygomaticus major).
• Малая скуловая мышца
{in. zygomaticus minor).
• Мышца, опускающая угол рта
{т. depressor angttli oris).
• Мышца, поднимающая угол рта
{in. levator angidi oris).
• Щечная мышца {т. buccinator).
• Круговая мышца рта {т. orbicularis oris).
• Носовая мышца {т. nasalis).
• Ушная передняя мышца
{in. auricular is anterior).
• Ушная верхняя мышца
{in. auricidaris superior).
• Миная задняя мышца
{т. auricidarisposterior).
• Мышца, поднимающая верхнюю губу
{т. levator labii superior).
• Мышца, опускающая нижнюю губу
{т. depressor labii inferior).
• Мышца гордецов {т. procerus).
Область иннервации языкоглоточного
и блуждающего нервов
(двигательные ядра)
• Мышца, поднимающая небную занавеску
{т. levator veli palatini).
• Мышцы глотки.
• Мышцы гортани.
• Верхняя треть пищевода.
Область иннервации
добавочного нерва
• Грудино-ключично-сосцевидная мышца
{т. sternodeidomastoideus).
• Трапециевидная мышца {т. trapesius).
Область иннервации подъязычного
нерва (двигательные ядра)
• Подбородочно подъязычная мышца
{т. geniobyoideus). (Иннервируется из шей-
ного сплетения. - Примеч. Н.В.).
• Мышцы языка.
97
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 67. Мышечные волокна височной мышцы сходятся
и прикрепляются к венечному отростку
Височная мышца
(т. temporalis)
Височная мышца (рис. 67) имеет плоскую форму
и напоминает секюр окружности. Опа заполняет
височную ямку и образует височную плоскость с
соответствующими участками прикрепления.
У новорожденных она простирается до верхней
границы чешуйчатой части височной кости. С на-
чалом прорезывания зубов ее прикрепление сме-
щается выше по латеральном стенке черепа, на ко-
торой можно выявить две височных линии.
Начало данной мышцы варьируется: впереди от
скулового отростка лобной кости, сверху от сосце-
видного отростка и внизу от по ^височного гребня.
Височная фасция также является началом мышцы.
Мышечные волокна сходятся по направлению к
нижнему выходу из височной ямки. Направление
сухожилия соответствует оси наружного контура
мышцы. Оно очень прочное, проходит под скуло-
вой дугой и прикрепляется к венечному отростку
нижней челюсти. Самый передний отдел мышцы в
30 % случаев образует лобную часть (Zenker), во-
локна которой прикрепляются частично к венеч-
ному отростку, а частично (возвратные волокна) к
мыщелковому отростку, функциональный смысл
такого строения обсуждается в разделе, посвя-
щенном мышцам ЧНЧС.
Височная мышца является аддуктором,
ретрак 1 ором, латерот рактором,
а ее лобная часть - позиционирует мыщелок
оз носительно бл горка.
Zenker. \\”.: Uber die nicdiale Portion des M. temporalis und
deren 1-unktion. Osterr Zschr. f. Stomatol.. 51: 550-554. 1954
Zenker. W’., Zenker, A. /.ur funktionelltn Anatomic dis
1\1. temporalis. I)t. Zahn , Mi nd und Kieferheilkunde 4:
368-375. 1956
Функции височной мышцы
Височная мышца является аддуктором, ретракто-
ром, латсротрактором, а се лобная часть - пози-
ционирует мыщелок относительно бугорка. Ви-
сочная мышца приводит и поднимает нижнюю
челюсть. Благодаря широкому началу и слеч ка схо-
дящемуся кпереди суммарному вектору тяги
мышца выполняет роль не только аддуктора и рет-
рактора, но и может незначительно вращать ниж-
нюю челюсть латерально. Задняя часть височной
мышцы, волокна которой направлены практиче-
ски горизонтально, начинает ретракцию нижней
челюсти из положения протрузии. Таким образом,
данная часть является антагонистом нижней го-
ловки латеральной крыловидной мышцы.
Как указано выше, примерно у трети людей име-
ется лобная головка височном мышцы, прикреп-
ляющаяся возвратными волокнами к мыщелко-
вому отростку, что позво ляс г отпес'1 и се к мышцам
ЧНЧС. Биологический смысл прикрепления к
98
Структуры - Нейромышечная система
мыщелковому отростку заключается в более точ-
ном контроле смыкания зубов (рис. 68).
Иннервация височной мышцы
Vpars inotoriais, пп. temporalis prof. 2-3
Жевательная мышца
(m. masseter)
Истинная жевательная мышца (рис. 69) предста-
вляет собой прямоугольную мощную мышечную
пластинку, волокна которой тянутся вперед и
вверх и прикрепляют нижнюю челюсть к черепу.
1лубокая головка этой мышцы представляет собой
две мышечные пластинки, которые, впрочем, в
современной анатомической номенклатуре не вы-
деляют. Их нельзя отделить от жевательной
мышцы пи по направлению волокон, ни по функ-
ции, тем нс менее, с диагностической точки зрения
в стоматогнатичсской системе их следует отличать
от истинной жевательной мышцы.
сутсгвии волос у пациентов хорошо заметно последова-
тельное сокращение частей височной мышцы при жевании
Рис. 69. Поверхностная головка жевательной мышцы век
тор се тяги направлен вперед и вверх. Так называемая глу-
бокая головка лежит близко к суставу и отличается направ-
лением волокон
Pernkopf, Е.: Atlas der topographischen und angeteandten
Anatomie des Menschen. Platzer, W. (Hrsg.), Urban &
Schwarzenberg Vcrlag, Munchen 1957
99
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 70. Вектор тяги верхней головки при закрывании рта
и центрирующем движении
головку нижней челюсти в латеральном положении
Dauber, W.: Die Nacbbarscbaftsbeziehitngen des Discus
articularis des Kiefergelenkes und ibrefunktionelle Deutung.
Schweiz. Mschr. Zahnmcd., 97:427, 1987
Функции жевательной мышцы
Жевательная мышца является аддуктором, латсро-
трактором и латероротатором. Она поднимает нижнюю
челюсть (аддуктор) (рис. 70). Направление мышечных
волокон (вперед вверх) позволяет позиционировать
мыщелковые отростки относительно бугров. Вместе с
медиальной крыловидной мышцей жевательная
мышца образует функциональную единицу, которая
называется крыловидно-жевательной петлей (Dauber).
Векторный анализ показывает, что она может не только
поднимать нижнюю челюсть, но и смещать се лате-
рально и немного вращать.
Иннервация жевательной мышцы
Жевательная мышца иннервируется жевательным
нервом (УI3,parsтоЮгка}, который является дви-
гательной частью тройничного нерва и проходит
кпереди от мыщелкового отростка латерально и
кзади в мышцу.
Так называемая глубокая часть жевательной
мышцы и ее функции подробно рассмотрены в
разделе мышц ЧНЧС (рис. 71).
Медиальная крыловидная мышца
(m pterygo/deus mediahs)
Эта мышца расположена на внутренней стороне
нижней челюсти (рис. 72) и является синергистом
жевательной мышце, соединяясь с ней прочной су-
хожильной перемычкой, благодаря этому в области
угла нижней челюсти образуется петля (крыло-
видно-жевательная. - Примеч. пер. Е.Х.). Послед-
няя охватывает не только основание нижней челю-
сти, но и задний край ветви, образуя мешок.
Медиальная крыловидная мышца находится при-
мерно на том же уровне, что и жевательная, но в два
раза меньше последней по ширине и вдвое толще.
Данная мышца берет начало в крыловидной ямке
(от крыловидного отростка клиновидной кости) и
от пирамидального отростка небной кости (ее во-
локна следуют косо назад, вниз и латерально), при-
крепляется к внутренней поверхности нижней че
люсти в области угла и крыловидной бхгристости.
Волокна медиальной крыловидной мышцы часто
переплетаются с волокнами нижней головки лате-
ральной крыловидной мышцы.
100
Структуры - Нейромышечная система
Функции медиальной
крыловидной мышцы
Медиальная крыловидная мышца является аддук-
тором и мсдиотрактором. Она поднимает нижнюю
челюсть (аддуктор), действуя одновременно с же-
вательной и височной мышцами. Одностороннее
напряжение этой мышцы приводит к медиотрузии
и часто участвеет в бру ксизмс. Вектор сокращения
мышцы направлен вперед, внутрь и вверх (рис. 73).
Иннервация медиальной крыловидной мышцы
осуществляется медиальным крыловидным нер-
вом (V/3,p.irs inotorica).
Нижняя головка латеральной
крыловидной мышцы
Эта мощная мышца по форме напоминает косорас-
положенную пирамиду (рис. 74), высотой около 5 см
и с основанием 4x2 см. Она лежит в подвисочной
ямке и начинается от наружной поверхности лате-
ральной пластинки крыловидного отростка клино-
видной кости и подвисочной фасции. У человека се
функцию необходимо четко дифференцировать от
функции верхней головкн той же мышцы. Нижняя
головка латеральной крыловидной мышцы при-
крспляется к крыловидной ямке, расположенной на
передней поверхности мыщелкового отростка. Ее
волокна в начальной области часто переплетаются с
волокнами медиальной крыловидной мышцы.
Функции нижней головки
латеральной крыловидной мышцы
Нижняя головка латеральной крыловидной
мышцы является протрактором, а при односто-
роннем сокращении - мсдиотрактором. Вектор
этой мышцы лежит практически горизонтально
рис. ”5) и направлен вперед внутрь. Двустороннее
сокращение мышцы приводит к протрузии нижней
челюсти. Сокращение этой мышцы инициирует
все движения из абсолютного или относительного
заднего положения нижней челюсти в покое.
Блаюдаря горизонтально направленному вектору
мышца является мощным мсдиотрактором при од-
ностороннем сокращении. При протрузии в мо-
мент начала скользящего движения мыщелка к
бугру, благодаря сокращению нижней головки ла-
Рис. 72 Крыловидно-жевательная петля образована меди
альнон крыловидной, нижней головкой латеральной кры-
ловидной н жевательной мышцами. Данное образование
охватывает не только основание нижней челюсти, но и зад-
ний крап ветви образуя мешок (Dauber)
Рис “3. Вектор тяги медиальной крыловидной мышцы
направлен вверх, вперед и, прежде всего, ые дпакыю
(т.с. внутрь)
101
Р. Славичек • Жевательный орган
Г
Рис. 74. Нижняя головка латеральной крыловидной мышцы и медиальная
крыловидная мышца являются функциональными «партнерами». Верх
няя головка (показана зеленым) относится к мускулатуре ЧНЧС
Рис. 75. Вектор тяги нижней головки латеральной крыло-
видной мышцы обусловливает сс функцию протрактора
Рис. 76. Верхняя головка, активная при накусывании, пози-
ционирует мыщелки относите льно бугорков
102
Структуры - Нейромышечная система
тералыюй крыловидной мышны, создается поло-
жительное давление в суставе, а суставная жид-
кость выдавливается (рис. 76). Данный процесс
является основой метаболизма сустава. Верхняя
головка латеральной крыловидной мышцы функ-
ционирует независимо от нижней.
Иннервация нижней головки латеральной крыло-
видной мышцы осуществляется ветвью тройнич-
ного нерва (V/Ъ,pars motorica).
Челюстно-подъязычная мышца
(m. mylohyoideus)
Челюстно-подъязычная мышца (рнс. 77) предста
вляст собой мышечную пластинку с параллельно
ориентированными волокнами. Она начинается от
одноименной линии {J.inca mylobyoidea) на внут-
ренней поверхности нижней челюст и и сзади гра-
ничите медиальной крыловидной мышцей. Правая
н левая мышцы соединяются по срединной линии
сухожильным швом, который следует от симфиза
нижней челюсти до подъязычной кости. Задний
край мышны вплетается в тело этой кости. При-
мерно в середине каждой мышцы имеется щель,
через которую проходят сосуды и отросток под-
нижнечелюстной слюнной железы. Челюстно-подъ-
язычная мышца образует диафрагму полости рта.
Иннервация нижней головки латеральном
крыловндной мышцы осуществляется ветвью
тройничного нерва (V/5, pars motorica).
Функции
челюстно-подъязычной мышцы
Челюстно-подъязычная мышца формирует «ак-
тивное дно полости рта». Обе мышцы поддержи-
вают язык. При глотании онп поднимают ПОДЪ-
ЯЗЫЧНУЮ кость, причем нижняя челюсть при этом
фиксируется к основанию черепа. При изометри-
ческой фиксации подъязычной кости челюстно-
подъязычная мышца может опускать нижнюю че-
люсть. Мышцы дна полости рта активно участвуют
в речи, высокоточные движения языка требуют аб-
солютной координации с ними.
Челюстно-подъязычная мышца формирует
«активное дно полости рта».
Иннервация
челюстно-подъязычной мышцы
I (ннервация челюстно-подъязычной мышцы осу-
ществляется челюстно-подъязычным нервом, ко-
Ниже так называемой тройничной
мускулатуры полости рта находятся
надподъязычные мышцы.
103
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 78. Схема начала, хода и прикрепления двубрюшной мышцы.
Данная мышца участвует практически но всех функциях
Рис. 79- Переднее брюшко прикрепляется к внутренней по-
верхности симфиза нижней челюсти и иннервируется дви-
гательной частью тройничного нерва
Рис. 80. Заднее брюшко начинается от сосцевидной вы-
резки височной кости ниже длиннейшей мышцы головы
(т. longtsstmus capitis} и ременной мышцы головы (т. sple-
nitis capitis muscle). Шилоподъязычная мышца и заднее
брюшко двубрюшной мышцы нс параллельны. На данном
примере более понятна разница между мышцами, подни-
мающими подъязычную кость, и се ретракторами
104
Структуры - Нейромышечная система
торый является ветвью нижнего альвеолярного
нерва, последний в свою очередь представляет
собой часть нижнечелюстной ветви тройничного
нерва (У/?>, pars inotorica'). Ниже так называемой
тройничной мускулатуры полости рта находятся
надподъя зычные мышцы.
Двубрюшная мышца
(m. digastricus)
Данная мышца состоит из двух брюшек (рис. 78-80),
которые отличаются по происхождению и обычно
соединяются цилиндрическим промежуточным су-
хожилием, хотя возможны и другие варианты их
соединения (Platzer, Pomaroli). Мышца проходит
через фасциальную петлю в области подъязычной
косгн и ее большою рога. Двубрюшная мышца на-
чинается от двубрюшной ямки на внутренней по-
верхности нижней челюсти и прилежи г к середине
диафрагмы рта. Иногда переднее брюшко имеет всс-
рообразнг ю форму, а направление волокон дву-
брюшной мышцы совпадает с таковым чслюсгно-
подъязычной - тогда дно полости рта оказывается
двойным. Эта особенноегь и общая иннервация с
челюстно-подъязычной мышцей указывают па об-
щность происхождения этих мышц.
Заднее брюшко двубрюшной мышцы начинается
от сосцевидной вырезки височной кости и напо-
минает формой сдавленный конус. Оно лежит
ниже длиннейшей мышцы головы и ременной
мышцы шеи, проходит позади околоушной слюн-
ной железы вперед вниз до передней границы гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы и прикреп-
ляется к подъязычной кости. Рядо.м с задним
брюшком двубрюшной мышцы проходит шило-
подъязычная мышца. Обе мышцы имеют общее
происхождение и иннервацию (ветвь лицевого
нерва) (см. рис. 81).
Рис. 81 Налпольязычные мышцы характер» зукнея доста-
точно сложной схемой прикрепления. Обращает внимание
прикрепление ншлонолтшэычнон и двубрюшной мышц
Функции двубрюшной МЫШЦЫ
При фиксированной подъязычной кости двубрюш-
ная мышца (переднее брюшко) открывает рот.
После начальной протрузии (благодаря сокраще-
нию нижней головки латеральной крыловидной
мышцы) сокращение двубрюшной мышцы приво-
дит к ротации и максимальному открыванию рта.
Иногда ослабление связок может приводить к из-
Platzcr, \\ . Pomaroli. А.: 7иг Anatomic dcr Kiefergelcnkc.
Fortschr. Kiefer Gcsichtschir. 25: 1-2, 1980
Platzer, W.: personal connnunication
105
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 82. Начало и прикрепление двубрюшной мышцы
н векторы ее тяги
Рис. S3. 11ослс начальной про фузии (за счет латераль-
ной крыловидной мышцы) двубрюшная мышца обес-
печивает максимальное открывание
Рис. 8ч. При фиксированной нижней челюсти
двубрюшная мышца поднимает подъязычную кость
Рис. 85- Двубрюшная мышца также является ретракто-
ром нижней челюсти (из положения протрузии) как
при симметричном, так и при асимметричном сокра-
щении
Рнс. 86. По данной схеме можно оценить исключитель-
ный потенциал управления нижней челюстью
двубрюшной мышцей через подъязычную кость
106
Структуры - Нейромышечная система
Рис. 87. Над- и подиодъязычные мышцы. Подъязычная кос i ь играет роль исходной точки
107
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 88. Вектор тяги шило!юдъязычной мышцы направлен
круге вверх, что позволяет ей выполнять функцию ретрак-
тора подъязычной кости и ее полннмателя. При ее сокра-
щении натягивается сухожильная петля, что облегчает
скольжение промежуточного сухожилия двубрюшной
мышцы
Ее прикрепление к петле фасции способствует
скольжению двубрюшной мышцы без трепня.
Шилоподъязычная мышца иннервируется
лицевым нервом.
быточной ротации. В случае анатомически корот-
кого суставного бугорка может развиваться бло-
кирование сустава в положение с открытым ртом
(привычный вывих) (рис. 82-86).
При фиксированном положении нижней челюсти
двубрюшая мышца поднимает подъязычную кость
(синергично с челюстно-подъязычной). Если ниж-
няя челюсть находится в положении протрузии, то
одно- или двустороннее сокращение двубрюшной
мышцы приводит к одно- или двусторонней ре-
трузии нижней челюсти.
Двубрюшная мышца является одной из наиболее
универсальных встоматогиатичсской системе. Она
играет важную роль в большинстве функций же-
вательного органа, тем не менее часто игнориру-
ется в диагностике (рис. 81).
Иннервация двубрюшной мышцы
Переднее брюшко двубрюшной мышцы иннерви-
руется ветвью тройничного нерва, а заднее - вет-
вью лицевого нерва.
Шилоподъязычная мышца
(т. stylohyoideus)
Шилоподъязычная мышца (рис. 88) имеет округ
дую форму, начинается от шиловидного отростка п
прикрепляется к сухожильной петле двубрюшной
мышцы и телу подъязычной кости. Мышца лежит
кзади шилоязычной мышцы (w. styloglossus) и
выше шилоглоточной (т. stylopharyngiais).
Функции шилоподъязычной мышцы
Шилоподъязычная мышца проводит ретракцию
подъязычной кости в заднее верхнее положение
при глотании. Ее прикрепление к петле фасции
способствует скольжению дв\ брюшной мышцы
без трения.
Иннервация
шилоподъязычной мышцы
Шилоподъязычная мышца иннервируется лице-
вым нервом.
108
Структуры - Нейромышечная система
Рис. 89. Начало и прикрепление подбородочно-подъязычной мышцы, выполняющей роль элеватора подъ-
язычной кости и абдуктора (открывателя) нижней челюсти при фиксированной подъязычной кости. Вме-
сте с челюстно-подъязычной мышцей она участвует в глотании
1’нс. 90.11оложсинс подбородочно подъязычной мышцы относительно подъязычной кости. Вид сверху
109
Р. Славичек • Жевательный орган
Подбородочно-подъязычная
мышца (т. geniohyoideus)
Эта короткая мощная мышца (рис. 89 и 90) лежит
на диафрагме дна полости рта, усиливая ее. Под-
бородочно-подъязычная мышца начинается от
подбородочной ости нижней челюсти, ее мышеч-
ные волокна соединяются с волокнами челюстно-
язычной мышцы и прикрепляются к гребню на на-
ружной поверхности тела подъязычной кости.
Функции
подбородочно-подъязычной мышцы
Подбородочно-подъязычная мышца тянет подъ-
язычную кость вперед и вверх (т.е. поднимает дно по-
лости рта), а при фиксированной подъязычной кости
опускает нижнюю челюсть. Подбородочно-подъ-
язычная, челюстно-подъязычная и двубрюшная
мышцы поднимают язык при глотании, какпоршень,
в верхнее переднее положение, при этом пищевой
комок при сомкнутых губах проталкивается в глотку
Иннервация
подбородочно-подъязычной мышцы
Подбородочно-подъязычная мышца иннервиру-
ется ветвями шейного сплетения (С1-С2), кото-
рые идут в составе подъязычного нерва.
Подбородочно-язычная мышца
(т. genioglossus)
Подбородочно-язычная мышца начинается от
подбородочной ости нижней челюсти и является
наиболее мощной среди язычных мышц. Волокна
подбородочно-язычной мышцы следуют ради-
ально к кончику, спинке и корню языка. Они фор-
мируют язычный апоневроз и основную часть вер-
тикальных волокон языка.
Функции
подбородочно-язычной МЫШЦЫ
Подбородочно-язычная мышца опускает спинку
языка и осуществляет его движение вперед. При
одностороннем центральном параличе язык сме-
110
Структуры - Нейромышечная система
щается в сторону поражения. Сухожилия этой
мышцы с возрастом оссифицируются, особенно у
пациентов с выраженной адентией и атрофией.
Подъязычно-язычная мышца
(т. hyoglossus)
Подъязычно-язычная мышца начинается от боль
шого рога подъязычной кости, следует вверх и впе-
ред к наружной поверхности. Подбородочно-
язычная мышца разделяется нижней продольной
мышцей. Подбородочно-язычная и подъязычно-
я зычная мышцы формируют канал, который на-
зывается латеральной язычной бороздой, через
него верхний язычный апоневроз достигает языка.
Функции ПОДЪЯЗЫЧНО ЯЗЫЧНОЙ мышцы
Подъязычно-язычная мышца также принадлежит к
группе мышц с вертикальным ходом волокон. Они
прикрепляются к язычному апоневрозу, благодаря
чему действуют как ретракторы языка. Несколько
пучков хрящеязычной мышцы (тп. chondroglossus},
начинающихся от малых рогов подъязычной
мышцы, прилежат к внутренней стороне.
Шилоязычная мышца
(л? styloglossus)
Шилоязычная мышца начинается от шиловидного
отрос тка и шилонижнечелюстной связки, проходит
через тело языка сзади и перепле тается с волокнами
верхней продольной мышцы. Шилоязычная мышца
тянется до кончика языка, где объединяется с од-
ноименной мышцей противоположной стороны.
Функции шилоязычной мышцы
Шилоязычная мышца тянет язык назад и вверх.
Мышцы языка (язык)
Благодаря переплетению мышечных волокон
языка с мышечными волокнами нескольких мышц
111
Р. Славичек • Жевательный орган
Он у частвует в сосательном рефлексе всех
млекопитающих.
Доение облегчается вакуумом, который
создается благодаря кана сообразной форме
языка, с одной стороны и движениям
жировых тел щеки (Биша). Отрицательное
давление может достигать 100-200 мм рт. ст.
Доящее движение завершается глотанием.
Поссе периода младенчества язык человека
активно участвс ет в жевании.
Бсаюдаря обилию мышечных веретен язык
обсадает великолепной проприоцептивном
чувствительностью.
Парафуикция и ншерактивность.
Язык иннервируется подъязычным нервом.
язык чрезвычайно подвижен. Ои участвует в соса-
тельном рефлексе всех' млекопитающих. Необхо-
димо отметить, что термин «сосательный» явля-
ется ошибочным, поскольку подразумевает, что
молоко матери высасывается благодаря вакууму,
создаваемому диафрагмой. Правильнее было бы
называть это действие доением, поскольку сосок с
ареолой груды матери захватывается нижней че-
люстью в положении протрузии и молоко выда-
вливается интенсивными доящими движениями.
Доение облегчается вакуумом, который создается
благодаря каналообразной форме языка, с одной
стороны, и движениям жировых тел щеки (Биша;
Bichat). Отрицательное давление может достигать
100-200 мм рт. ст. Доящее движение завершается
глотанием.
После периода младенчества язык человека активно
участвует в жевании. Он формирует пищевой комок
п перемещает его при глотании в ротоглотку. Язык
также является абсолютно необходимым инстру-
ментом для речи. С его помощью воспроизводятся
язычные, зубные и небные звуки.
Благодаря обилию мышечных веретен язык обла-
дает великолепной проприоцептивной чувстви-
тельное гью. На языке также имеются вкусовые ре-
цепторы. Внутренние волокна языка начинаются и
прикрепляются к апоневрозу п перегородке языка.
В соответствии с направлением волокон в языке
выделяют следующие внутренние мышцы языка:
• вертикальную мышцх >выка(щ. verticalslinguae).
• поперечную мышцу языка (т. transversus linguae).
• верхнюю продольную мышцу языка
(гп. lungitudinalis linguae super ins).
• нижнюю продольную мышцу языка
(т. longitudinal'!* linguae infer ins).
Функции языка
Язык участвует во всех ключевых функциях жева-
тельного органа, а также парафункцпях и гиперак-
тивности. При диагностике необходимо уделять
особое внимание поверхности языка, его краям, а
также подвижности. Внутренние мышцы языка
обеспечиваю! точное изменение формы языка при
выполнении этих функций.
Иннервация языка
Язык иннервируется подъязычным нервом.
112
Структуры - Нейромышечная система
Мышцы мягкого неба,
преддверия глотки
и собственно глотки
Мышцы перечисленных областей участвуют но всех
функциях жевательного органа, а также дыхании и
речи. При обследовании им необходимо уделять вии-
манпс. Опп вовлекаются в патологические процессы
верхних дыхательных путей, что требует от стомато-
лога хороших знаний смежных специальное гей.
Мышца, поднимающая
небную занавеску
(m. levator veli palatini)
Эта мышца имеет значительную толщину, округ-
лую форму брюшка с параллельным ходом волокон
п начинается от нижней поверхности пирамиды
височной кости. Она лежит медиальнсе тонкой
пластинки мышцы, напрягающей небную занаве-
ску (?«. tensor velipalatini} на латеральной стенке
глотки, п формирует основную массу мягкого неба.
Мышца, поднимающая небную занавеску, лежит
па слуховой трубе медиальнсе слухового канала,
кнередн от входа в сонный канал (canalis caroticus}
н формирует нижнюю полуокружность слуховой
трубы. Волокна данной мышцы переплетаются с
волокнами мышцы противоположной стороны и
небно-1 лоточной мышцей (tn. palato-pbaryngiais}.
Функция МЫШЦЫ,
поднимающей небную занавеску
Мышца, поднимающая небную занавеску, при со-
кращении поднимает мягкое небо и заднюю стенку
глотки, закрывая вход в носоглотку. Валик этой
мышцы образует возвышение под слизистой в обла-
сти нижней полуокружности хрящевой части ниж-
ней еллховой трубы и суживает вход в последнюю.
Мышца, поднимающая небную занавеску, действует
енпергпчно с мышцей, напрягающей небную занаве-
ску, н расширяет л :тье слуховой трубы, смещая слухо-
вой хрящ назад н вверх. При расслаблении мышц эла- Мион
стнчный хрящ возвращается в исходное положение,
слуховая труба сужается, а жировое тело Остманна
смещается латерально к медиальной стенке хряща.
113
Р. Славичек • Жевательный орган
Мышца, поднимающая небную занавеску,
иннервируется лицевым нервом.
Мышцы мягкого неба выполняют важную роль в
произношении гласных и формировании высоты
голоса. Поэтому данная область представляет осо-
бый интерес для логопедов.
Иннервация мышцы,
поднимающей небную занавеску
Мышца, поднимающая небную занавеску, иннерви-
руется лицевым нервом. (По последним данным ин-
нервация этой мышцы осуществляется Лг. vagus. -
Примеч. Н.Н.}
Мышца, поднимающая язычок
неба (т. levator uvulae)
Эта круглая пара мышц начинается от задней ио-
совой ости, ее волокна проходят между слизи-
стыми железами.
Функции мышцы, поднимающей язычок
При двустороннем сокращении мышцы происхо-
дит поднятие язычка мя1 кого неба, а при односто-
роннем - его смещение латералыю. Интересно,
что при сильном одностороннем сокращении за-
верхнечелюстных мышц и фонетической активно-
сти мышц мягкого неба язычок мягкого неба от-
клоняется в сторону сокращенных мышц (рис. 91).
Иннервация мышцы,
поднимающей язычок
Мышца, поднимающая язычок, иннервируется ли-
цевым нервом. (По последним данным иннерва-
ция этой мышцы осущест вляется Л. vagus. - При
меч. Н.В.)
Небно-язычная мышца
(т. palatinoglossus)
Вместе с поперечной мышцей языка данная
мышца сужает вход в глотку. Она ипнерНпруется
язы коглоточ и ым первом.
114
Структуры - Нейромышечная система
Небно-глоточная мышца
(т. palatopharyngeus)
Данная мышца поднимает и укорачивает верхнюю
часть глотки. По сути, эта мышца представляет
собой небное продолжение глотки. Небно-глоточ-
ная мышца иннервируется языкоглоточным и
блуждающим нервам 11.
Мышца,
напрягающая небную занавеску
(m. tensor veli palatini)
Мышца, папрягаюшая небную занавеску, сокра-
щает мягкое небо и вместе с мышцей, поднимаю-
щей небную занавеску, участвует в вентиляции
среднего уха. Иногда это проявляется щелчком при
сглатывании слюны. В случаях дисфункции жева-
тельного органа знач пмость данной облает! i не сле-
дует недооценивать. Симптоматика, связанная со
елхховоп трубой, на настоящий момент не изучена,
тем нс менее, при обследовании необходимо пом-
нить о теоретической возможности возникновения
таких симптомов и о том, что данные мышцы на-
ходятся в непосредственной близости от медиаль-
ной крыловидной мышцы - главной мышцы, уча-
ствующей в парафункцпональной активности.
Мышца, напрягающая небную занавеску, иннер-
вируется языкоглоточным нервом через слуховой
ганглий (тройничный нерв. - Примеч. Н.В.}.
Глотка
Позади носовой и ротовой полостей находится
общая для пищеварительной и дыхательной си-
стем полость - глотка, которая тянется от свода
глотки до входа в пищевод. Верхняя часть глотки
представ хяет собой приплюснутую раковину, ко-
торая прикрепляется своими широкими сторо-
нами к черепу и открывается в пищевод.
В глотке выделяют три части:
• верхнюю - эпифаринкс (purs nasalispbaryngis}-,
• среднюю - мезофар!।нкс (pars oralispbaryngis}-,
• нижнюю - гипофаринкс (pars laryngea).
115
Р. Славичек • Жевательный орган
Эпифаринкс (носоглотка)
На боковых стенках носоглотки позади хоан нахо-
дятся продолговатые устья слуховых труб длиной
около 6 мм Посредством слуховых труб полость
глотки сообщается со средним ухом. У детей устья
слуховых груб окружены лимфоидной тканью (труб-
ные миндалины). Верхней границей носоглотки
является свод глотки, который плотно прикреплен
к телу клиновидной кости, пирамидам височной
косги и к базилярной части затылочной кости.
Мезофаринкс
Средняя часть глотки относится как к дыхатель-
ной, так и к пищеварительной системам. При гло-
тании мягкое небо и задняя стенка глотки разо-
бщают ротоглотку от носоглотки. Ротоглотку
хорошо видно при осмотре вместе с зевом и кор-
нем языка. Непарные язычная и глоточная минда-
лины вместе с парными тонзиллярными и труб-
ными образуют глоточное лимфоидное кольцо.
При выраженной гипертрофии у детей они могут
значительно сужать дыхательные пути. Это со-
стояние компенсирл стся изменениями осанки, т.е.
смещением головы кпереди. По данным некото-
рых авторов, этот симптом в сочетании с ротовым
дыханием влияет на рост висцеральной части че-
репа (Linder-Aronson, Frankel, Bjork).
Гипофаринкс
В гортанной части глотка сужается. На ее передней
стенке выступают перстневидный и черпалковидиые
хрящи гортани к их мышцы. При давлении корня
языка на надгортанник последнпй перекрывает вход
Linder-Aronson, S.. Behfelt К.. Meander Р. Posture nJ the
Head, the Hyoid Hout and the Tongue in Children и ith and
without Enlarged Tonsils. Fair. J. Orthod. Mov. 12 (4):
458-67, 1990
Hellsing, I'.. Forsberg. C. M„ Linder-Aronson. S ,
Sheikholeslain, t\.: Changes in Postural EMC Activity in the
\'eeh and Masticatory Muscles hollowing Obstruction oj the
Nasal hrteays. Fair. J. Orthod. Mov. 8 (4): 247-53 1986
Frankel, (. h.. Frankel. R.: Der Fnnktionsregler in der
oro/adalen Orthopadit Verlag Hiithig Heidelberg 1992
Bjork, Л : 7 he lace in Profile. Svensk 'I idskr. 40
(Suppl 5 B), 1917
в гортань, что осл ществляется при прижатии подни-
мающейся гортани к корню языка (рис. 92)
Задняя стенка глотки лежит на позвоночном
столбе. Продольные борозды слизистой пищевода
начинаются на уровне нижней трети перстисвпд
ного хряща. Переход глотки в пищевод называется
глоточным сужением пищевода и находится на
уровне шестого шейного позвонка. Между двумя
дугами вплетения мышц формируются впадины,
заполненные лимфоидной гкапыо глоточной мин-
116
Структуры - Нейромышечная система
Рис. 91. Клинический вид глотки при одностороннем напряжении мышц
Рис. 92. Гортанная часть глотки. Надгортанник опускается и за-
крывает вход в дыхательные пути при глотании. Эта часть глотки
обеспечивает переключение между дыхательным и пищеваритель-
ным трактами
117
Р. Славичек • Жевательный орган
далпны. Мышцы наиболее краниальной части
глотки имеют значение для стоматологов, по-
скольку прикрепляются к нижней челюсти.
Верхний констриктор глотки
(т. constrictor pharyngis superius)
Верхний констриктор глотки начинается вдоль
линии от угла нижней челюсти вверх до крыло-
видного отростка клиновидной кости. В ней
можно выделить четыре части:
• Челюстно-глоточная часть {Pars mylopbaryngea).
Волокна начинаются от угла нижней челюсти
позади последнего моляра, сзади от linea ?nylo-
hyoidea.
• Язычно-глоточная часть {Pars glossopbaryugea).
Является прямым продолжением поперечной
мышцы языка в заднюю стейку глотки.
• Щечно-глоточная часть {Pars bucuopharyngea}. Ес
крылонижнечелюстпой шов {raphepterygomandi-
bidare) образует сухожильное соединение щеч-
ной мышцы с глоточной стенкой.
• Крыловидно-глоточная {Parspterygopbaryngea).
Расположена наиболее кранпально. Ее волокна
начинаются от крючка и медиальной пластинки
крыловидного отростка клиновидной кости
Далее волокна проходят между мышцами, напря-
гающими и поднимающими небную занавеску.
Иннервация глотки
Двигательные волокна следуют из глоточного спле-
тения, образованного IX и X парами черепных нер-
вов и симпатическим нервом. Этил же источником
обеспечивается чувствительная и парасимпатиче-
ская иннервация слизистой. Грушевидный отросток
иннервируется ветвью верхнего гортанного нерва.
Стоматолог должен разбираться в анатомии
мышц гортани, чтобы иметь возможность
провести дифференциальную диагностику
с часто вс: ручающимися заболеваниями
дайной области.
Мышцы гортани
Стоматолог должен разбираться в анатомии мышц
гортани, чтобы иметь возможность провести дпф-
ференцпальную диагностику с часто встречающи
мпся заболеваниями данной области. Пациенты
могут жаловаться па спазмы в области шеи, при-
ступы удушья п внезапную хрипоту. В подобных
случаях стоматолог дочжеп работать в тесном со
труднпчсствс с отоларингологом и логопедом.
118
Структуры - Нейромышечная система
Гортань прикрепляется к подъязычной кости, тра-
хея и щитовидная железа соединены с пей. Все
движения перечисленных образований зависят от
подъязычной кости, в свою очередь она двигается
благодаря над п подподъязычным мышцам. Гло-
точные мышцы, соединенные с гортанью, переме-
щают н фиксируют се на различной высоте, что
влияет па звуки, воспроизводимые голосовыми
связками. Мышцы глотки, гортани, языка и дна по-
лос гп рта работают согласованно, поэтому их дис-
функция может сказываться на гортани. Эволюция
человека наложила на НМС абсолютно новые вы-
сокоточные функции. Для большинства из них
наиболее важной является речь. Поэтому нело-
гично, что изучению дисфункции гортани со сто-
матогпатичеекой точки зрения уделяется столь
мало времени.
Гортань имеет собственные мышцы, которые ди-
намически контролируют голосовую щель. Дви-
жение хрящей гортани одни относительно других
(при дыхании и фонации) осуществляется благо-
даря особым поперечно-полосатым мышцам. Му-
скулатура гортани состоит из пя гп парных и одной
непарной мышцы.
Парные мышцы
• М. cricotbyroideus (иннервация наружным
отростком п. laringicus superius').
• М. ericoarytcHoideus posterius.
• М ricoarytenoideus lateralis.
• M. tbyreoarytenoideus (иннервация n. recurrens).
• M. vocal is (иннервация w. laryngicus iti(erins').
• А/. arytenoideus oblityius (Приыеч.
• ,W. arytenoideus transversus (Примеч. H.B.).
Непарная мышца
• \1. arytaenoideus.
Иннервация
Мышцы гортани иннервируются правым и левым
блуждающими нервами. Нервные волокна начи-
наются в двигательных ядрах продолговатого
мозга (двойного ядра) п достигают гортани через
верхний и нижний гортанный нервы.
В звукообразовании участвуют три структуры: ды-
хательная система, голосовой аппарат и глотка. Ра-
зумеется, что интерес представляет образование
119
Р. Славичек • Жевательный орган
нс только звуков, но и речи. В образовании речи
участвуют все структуры жевательного органа под
контролем специфичных центров мозга.
Значимость аппарата, обеспечивающего
положение головы, глотки, шеи и п речевого
пояса, увеличилась в связи с увеличением
распространенности нарушений осанки.
Над- и подподъязычные мышцы
прикрепляются к подъязычной кости,
это позволяет считать ее центром векторов
этой группы мышц.
Tilschcr, H.:Das liewegungssegment der Wirbelsdule im
Blickpuiikt der orthopadtsehen Ruckenscbule. Medizinisch-
litcrarischc Xcrlagsgescllschaft. Uelzen 1993
Мышцы, обеспечивающие
положение головы, глотки, шеи
и плечевого пояса
Изменения, связанные с переходом к прямохожде-
нию и последующим филогенезом, уже обсужда-
лись в 1-й главе. Значимость аппарата, обеспечи-
вающего положение головы, глотки, шеи п
плечевого пояса, увеличилась в связи с увеличением
распространенности нарушении осанки. По дан-
ным исследований, пару шенпя осанки встречаются
практически у 100 % школьников (Tilschcr). Чело-
век прямоходящий постепенно стал вести сидячий
образ жизни, а его основной активностью стала ум-
ственная. Тесная связь шейной мускулатуры со сто-
матогнатичсской системой обусловливает частоту
возникновения проблем в данной области. Разра
ботать четкую классификацию таких проблем пред-
ставляется довольно сложной задачей.
По этой причине для диагностических и лечебных
мероприятий необходим междисциплинарный
подход.
Сзади шейный отдел позвоночника поддержива-
ется и защищается шейными мышцами, а в наибо-
лее каудальном отделе - и мышцами плечевого
пояса (т?п. levator scapulae, rbomboideus, trapezius}
(рис. 93). Переднебоковая группа мышц прикреп-
ляется непосредственно к грудине, ключицам и
первому ребру (рис. 94 и 95). Над- и подиодъ-
язычныс мышцы прикрепляются к подъязычной
кости, это позволяет считать ее центром векторов
этой группы мышц. Одновременно мышцы защи-
щают щитовидную железу и гортань. 11редпозво-
ночная группа мышц образует мягкую опору для
внутренних органов, лежащих на них. Леоничные
мышцы закрывают верхнюю апертуру грудной
клетки и верхушки легких.
Также необходимо отметить, что часть волокон
трапециевидной мышцы и грудино-ключично-
сосцевидная мышца следуют от грудины и ключиц
к черепу. Обе мышцы иннервируются добавочным
нервом. Трапециевидная мышца начинается ко-
роткими сухожильными пучками оз наружного за-
120
Структуры - Нейромышечная система
Рис. 93. Сложность соединения тела, шеи и головы очевидна на данном рисунке. В этой об части возникает группа расстройств,
связанных с эволюционной «регрессией» к преимущественно сидячему образу жизни
121
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 94. Вследствие особенностей расположения подъязычная кость вовлекается в расстройства осанки и движении
122
Структуры - Нейромышечная система
Put. 95.1 [средняя и задняя группы мышц взаимно поддерживают функции
123
Р. Славичек • Жевательный орган
На шее можно выделить три больших
треугольных области. Две из них
(справа и слева) ограничены трапециевидной
и грудино-ключично-сосцевидной мышцами
и называются латеральными треугольниками
шеи. Третий (срединный) треугольник
ограничен грудино-ключично-сосцевидными
мышцами.
тылочного выступа, медиальной трети верхней
выйной линии затылочной кости, выйной связки,
остистых отростков последнего шейного и всех
грудных позвонков и от надостистой связки и при-
крепляется к костям плечевого пояса. Верхние
пучки прикрепляются на задней поверхности на-
ружной трети ключицы, средние - к акромиону а
нижние - к лопаточной ости (рис. 96 и 9~).
На шее можно выделить три больших треугольных
области. Две из них (справа и слева) ограничены тра-
пециевидной и грудино-ключично-сосцевидной
мышцами и называются латеральными трех голыш-
ками шеи. Третий (срединный) треугольник огра-
ничен грудино-ключично-сосцевидными .мышцами.
Основания латера \ьных треугольников шеи лежат
на ключицах, а их верхушки направлены к углу
нижней челюсти. Дно треугольников образовано
ременной мышцей шеи (т. splenitis], мышцей, под-
нимающей лопатку (та. levator scapulae], и лестнич-
ными мышцами (тата. scalenii], а в их нижней части
находятся большие надключичные ямки. Послед-
ние пересекают нижнее брюшко лопаточно подъ-
язычной мышцы (та. omohyoideus], а также сосуды
и нервы верхних конечностей. В срединном тре-
угольнике шеи находятся мышцы, иннервируемые
блуждающим и подъязычным нервами. Основание
треугольника образовано подъязычной костью.
Кожа в проекции горла несколько западает, обра-
зуя так называемую подъязычную борозду. Вер-
хушка переднего треугольника ограничивает ярем-
ную вырезку над рукояткой грудины. Сзади
занижнечелюстная ямка образована углом нижней
челюсти и передним краем грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, достигая латеральной
стенки глотки. В занижнечелюстной ямке начи-
наются три тонких мышцы: шилоязычная (та. sty-
loglossus], шилоподъязычная (та. stylohyoideus] и
шилоглоточная (та. stylopharyngicus].
Иннервация
Эти мышцы иннервируются из разных источников.
Значительная часть связочного аппарата подъязыч-
ной кости также начинается от шиловидного
отростка, а именно ши хоподъязычная связка. Это
филогенетически модифицированное прикрепление
обладает способностью к самопозиционированию.
Его состояние имеет диагностическую значимость
при дисфункции. В переднем отделе гортань покрыта
подкожной мышцей (та. platysma) (рис. 98 и 99).
124
Структуры - Нейромышечная система
Рис. 96. Неполное перекрывание в задней и передней областях
125
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 97. Неполное переднее перекрывание
126
Структуры - Нейромышечная система
Сложили иннервация различных слоев мышц
является следствием сложного фило! енстического
развития данной области, которая образуется из
жаберных ду г.
Предпозвоночные мышцы
Передняя прямая мышца головы
(т. rectus capitis ventralis)
Эта короткая мышца следует косо от передней
дуги атланта к базилярной части затылочной кости
непосредственно перед большим затылочным
отверстием. Эта мышца обеспечивает прочное
соединение между первым шейным позвонком и
черепом и участвует в обеспечении осанки.
Рнс. 98. Выраженность подкожной мышцы шеи варьиру-
ется
Длинная мышца головы
(т. longus capitis)
Эта вытянутая мощная мышца начинается от пе-
редних бугорков поперечных отростков VI—III шей-
ных позвонков и прикрепляется к основанию заты-
лочной кости, образуя выпячивание на задней
стейке глотки.
Длинная мышца головы наклоняет голову вперед
п одновременно образует мягкую опору' для рых-
лой заглоточной клетчатки, благодаря чему' внут-
ренние органы могут двигаться впереди шейного
отдела позвоночника при речи и глотании. Эта
мышца также обеспечивает компенсацию значи-
тельного уменьшения высоты окклюзии за счет об-
ратного изгиба позвоночника, при этом напряже-
ние в переднем отделе шеи уменьшается (рис. 100
и 101).
Длинная мышца шеи
(ш. longus coli)
Длинная мышца шеи напоминает по форме трех-
стороннюю мышечную пластинку. Эта мышца на-
клоняет шею в сторону, а при двустороннем со-
кращении сгибает шейный отдел позвоночника.
Тут целесообразно упомянуть латеральную пря-
мую мышцу головы (т. rectus capitis lateralis}, от-
носящуюся к межреберным мышцам. Она сгибает
шею латерально и соединяет латеральную часть
первого шейного позвонка с основанием черепа.
Эта мышца часто вовлекается в патологию атлан-
тозатылочной области.
Рис. 99. Благодаря широкому прикреплению к нижней
челюсти подкожная мышца участвует в ее позиционирова-
нии. Сокращение мышцы приводит к расширению вен
шеи
127
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 100. Компьютерная 1 о.могра-м.ма пациента с тяжелой дисфункцией ВНЧС, межокклюзиопнос расе гоя
нис сильно уменьшено Выраженный обратный изгиб шейного отдела позвоночника и значительная рет-
ракция подъязычной кости
Ro-Nr: 840 Alter: 20.Б Jahre
geb.am:02-Jul~G6 Rb.vom: 21-Jan-87
Ro-Nr: 840 Alter: 20.6 Jahre
geb.am:02-Jul-GG Rb.vom: 21-Jan-87
6
Рис. 101. Скалькированный чертеж того же паииепга. Скелетное соотношение II класса и глебокос верти
кальиос перекрывание
128
Структуры - Нейромышечная система
Лестничные мышцы (mm. scalenii)
Лестничные мышцы следуют краниально от верх-
них ребер к реберным элементам шейного отдела
позвоночника. Вместе эти мышцы образуют глу-
бокий мышечный конус, прикрепленный к широ-
кому первому ребру, который обеспечивает меха-
ническую защиту и теплоизоляцию плевры.
Верхушки данных мышц тянутся к поперечным
отросткам шейных позвонков (кроме первого), а
основания находятся на первом и втором ребрах.
Функции и иннервация
При одностороннем сокращении лестничные
мышцы сгибают шею латерально. 11ри двусторон-
нем сокращении поднимают первое ребро. Эти
мышцы активно участвуют в грудном дыхании,
особенно при запрокинутой голове. У напряжен-
ных и возбужденных пациентов они участвую! в
неэффективном и поверхностном дыхании. При
неудобном пли напряженном положении человека
сидя, они обеспечивают функциональное укоро-
чение шейного отдела позвоночника. Данные
мышцы также могут вовлекаться в фонетические
расстройства.
Подподъязычные мышцы
В углу между нижней частью лица и передней ча
стыо шеи находится подъязычная кость. Три
мышцы идут от псе вниз, защищая впу грениие ор-
ганы шеи. Одна из этих мышц разделена косо иду-
щей cvхожпльпой перемычкой (jnscriptio tendined)
пл щитовидном хряще. Поверхностно лежат гру-
лнно подъязычная (да. sternohyoideus) и лопа-
точно подъязычная (да. omohyoideus) мышцы, а
под ними - груднпо-щптовндпая (да. sternolhyroi-
(I us н щито-подъязычная (да. thyrohyoideus)
мышцы (рис. 102 и 103).
Рис. 102. Векторы над- и цоднодъязычиых ...
Рис. 105. Мышцы обусловливают связь между грудино-
ключичными сочленениями и ВНЧС. Мимические
мышцы могут играть роль аддукторов нижней челюсти
Грудино-подъязычная мышца
(m. sternohyoideus)
Грудшю подъязычная мышца начинае тся от задней
поверхности грудино-ключичного сустава, далее
следует вверх впереди щитовидной железы и при-
крепляется к подъязычной кости. Функция мышцы
заключается в стабилизации подъязычной кости.
129
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 104. I 1одподьязычные мышцы соединяют подъязычную кость с грудиной и ключицами и следуют практически по прямо i
линии. Ход лоиагочио-иочьязычной мышцы oovcc сложный, что продемонстрировано на данном рисунке
130
Структуры - Нейромышечная система
Лопаточно-подъязычная мышца
(m. omohyoideus)
Эта мышца (рис. 10ч и 105) \ежит латсральнее гру-
дино-подъязычной и часто разделяется на два
брюшка сухожильной перемычкой, которые лежат
почти под прямым углом один относительно дру-
гого. Нижнее брюшко начинается от верхнего края
лопатки медиа хьнее се вырезки, а фиксируется к
ключице жестким шейным апоневрозом (fascia
omoclavicularis} и следует над лестничными мыш-
цами. Сухожильная перемычка лежит на внл трен-
ней яремной вене и прикрепляется к ее адвенти-
циальной оболочке, поэтому при сокращении
данная мышца расширяет просвет вены. Верхнее
брюшко идет параллельно грудино-подъязычной
мышце и прикрепляется латсрально от нее к телу
подъязычной кости. Необычная анатомия мышцы
(она находится в дорсальном и вентральном отде-
лах шеи) обусловливает ее передающ} ю функцию,
а именно: неправильное положснис лопаток может
обусловливать неправильное положение подъ-
язычной кости и нижней челюсти (рис. 106 и 107).
Грудино-щитовидная мышца
(m. sternothyroideus)
Данная мышца лежит под перечне ленными выше
мышцами и начинается от середины задней по
верхностп рукоятки грудины, т.е. неско лько выше
места начала грл дино-подъязычной мышцы, и хря-
щевой части первого ребра. Правая и левая
мышцы сходятся по срединной линии, а затем с ле-
дуют вверх до косой линии щитовидного хряща,
покрывая щитовидную железу.
Щитовидно-подъязычная мышца
(т. thyrohyoideus)
Щитовидно-подъязычная мышца начинается от
косой линии щитовидного хряща и прикрепляется
к дорсальной поверхности латеральной трети те ла
подъязычной кости и се большому рогл.
Иннервация. Все подподъязычные мышцы ин-
нервируются из небной петли (ansa cervicalis},
сформированной из ветви подъязычного нерва и
ветви шейного сплетения.
Рис. 105- Связь между передним и задним отделами. На
положение нижней челюсти опосредованно влияет задняя
группа мышц
Рис. 106. Лоиаточио-подъязычная мышца начинается от
латеральной части лопатки...
131
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 107 .. п прикрепляется к подьязычной 1 осей. Таким образом проблемы лопаточной облает могут проявляться в подъ-
язычной
132
Структуры - Нейромышечная система
Функции подподъязычных мышц
Подподъязычные мышцы стабилизируют подъ-
язычную кость, что позволяет надподъязычпым
мышцам двигать нижнюю челюсть и язык. Они
могут опускать подъязычную кость и гортань, ра-
стягивая голосовую щель. Поскольку данная
группа мышц прикрепляется к подъязычной кости
п скелетным образованиям, с ко торыми связана
глотка, они могут инициировать глотание.
Щптовидно-подьязычная мышца поднимает гор-
тань к подъязычной кости, что позволяет надгор-
таннику закрыть вход в гортань. Лопаточно-подъ-
язычная мышца напрягает фасцию и может
расширять глубокие вены шеи. Опа может уча-
ствовать в одно- или двустороннем напряжении
лопаточной области (т. levator scapulae) и влияет
на положение нижней челюсти опосредованно
через подъязычную кость. Ее напряжение приво-
дит к компенсаторному усилению активности ад-
дукторов нижней челюсти. Влияние этой мышцы
на возникновение головных болей сосудистого ге-
неза изучено недост аточно.
Грудино-ключично-сосцевидная
мышца
(m. sternocleidomastoideus)
Грудино-ключично-сосцевидная мышца начинается
двумя головками от грудины и ключицы (рис. 108).
Головка, начинающаяся от грудины, прикрепляется
к сосцевидному отростку Другая головка начина-
ется от медиальной трети ключицы и прикрепляется
к сосцевидному отростку и верхней затылочной
липни. Верхняя часть данной мышцы покрывает
лестничные мышцы, мышцу, поднимающую ло-
патку, и заднее брюшко двубрюшной мышцы, а ниж-
няя часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы
покрывает сосудисто-нервный пучок.
Рис. 108. Благодаря обширному нача w (от рукоятки гру-
дины и ключицы) и прикреплению (верхняя выйная линия
затылочной кости и сосцевидный огросгок) грудино-клю
чично-сосцевидная мышца ш рает ключевую роль в движе-
ниях головы
Рис. 109. Данная мышца наклоняет и вращает голову
Функция грудино-ключично-
сосцевидной мышцы
Грудино ключично-сосцевидная мышца оказывает
большое влияние на положение нижней челюсти,
поворачивает и наклоняет голову (рис. 109). Ее со-
кращение вызывает движение в атлантозатылочном
суставе и других суставах шейного отдела позвоноч
133
Р. Славичек • Жевательный орган
ника. Данная мышца держит голову в прямом поло-
жении, а при двустороннем сокращении запроки-
дывает се и увеличивает шейный лордоз. Она также
является вспомогательной дыхательной мышцей,
поскольку при фиксированной голове поднимает
грудину, что хорошо заметно у возбужденных паци-
ентов. Данная мышца поворачивает голову, что ярко
проявляется у человека, проявляющего интерес к
чему-либо. Благодаря ей глаза и уши поворачи-
ваются в доминантную сснсорну ю сторону для луч-
шего восприятия сенсорных стимулов. Об этом не-
обходимо помнить при оценке пар} шения осанки.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца иннерви-
руется добавочным нервом и ветвями шейного
сплетения. Волокна последнего достигают трапе-
циевидной мышцы.
Трапециевидная мышца
(т. trapezius)
Трапециевидная мышца (рис. 110) является одной
из широких задних мышц. Ее широкое основание
лежит на позвоночнике и тянется от наружного за-
тылочного выступа до остистого отростка XII груд-
ного позвонка. Мышца начинается в грудном
отделе позвоночника тонкой сухожильной пла-
стинкой, которая распространяется на три апоне-
вроза. Один из них распосожсн около наружного
затылочного выступа. При выраженном развитии
мышца достигает верхней выйной линии (linea
nucha superior), а ее волокна вплетаются в область
прикрепления грудино-ключично сосцевидной
мышцы. Это прикрепление перфорирует большой
затылочный нерв и затылочную артерию.
Функция трапециевидной мышцы
Вследствие сходящегося и частично антагони-
стичного направления волокон трапециевидной
мышцы в сияние ее отдельных частей на грудной
отдел позвоночника варьируется. Верхняя часть
обеих мышц (восходящая часть) поднимает плечи
синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и
ромбовидной мышцей. Эти мышцы выполняют
изометрическую нагрузку при ношении тяжестей,
что нужно объяснять пациентам, которые, несмо-
тря на наличие проблем в данной об части, продол-
жают носить сумку на одном плече.
134
Структуры - Нейромышечная система
Рис. 110 Апонсвроз 1 рудино-ключпчно-сосцсвидной мышцы псрсплетасгся с апоневрозом трапециевидной mi.цы
135
Р. Славичек • Жевательный орган
Мышцы-антагонисты часто вовлекаются в хрони- ческое нарушение осанки. При сокращении, а также при хроническом напряжении лопатка может пово-
Таким образом, положение лопаток в расслабленном состоянии представляет большой диагностический интерес. рачиваться по оси, проходя сагиттально через сере- дину позвоночного столба. Таким образом, поло- жение лопаток в расслабленном состоянии представляет большой диагностический интерес. Иннервация трапециевидной мышцы обеспечи- вается добавочным нервом и ветвями шейного сплетения (С 1-4). Мышца, поднимающая лопатку (т levator scapulae) Мышца, поднимающая лопатку, начинается от зад- них бугорков поперечных отростков первых чсты- рсх шейных позвонков и прикрепляется с дор- сальной стороны медиального края лопатки. Напряженность в атлантозатылочной области обу- словлена, в основном, данной мышцей. Как один из вариантов строения, начало мышцы может включать в себя сосцевидный отросток Функция и иннервация мышцы, поднимающей лопатку Данная мышца поднимает лопатку и одновре- менно вращает ее вовнутрь, она тянет шейный отдел позвоночника в одноименную сторону. Ин- нервация обеспечиваемся дорсальным лопаточным нервом и ветвями шейного сплетения. Заключение НМС жевательного органа человека выполняет множество функций, подчас влияя и дополняя
При изучении функции мышц головы и шеи оказывается, что выделение отдельных областей затруднительно. Вместо этого выделяют группы мышц, выполняющих определенные функции функции других систем организма. 11ри изучении функции мышц головы и шеи оказывается, что вы- деление отдельных областей затруднительно. Вме- сто этого выделяют группы мышц, выполняющих определенные функции Жевание НМС функционирует на основании индивиду- альных схем, обеспечивающих прием пищи под
136
Структуры - Нейромышечная система
проприоцептивным контролем. В жевании уча-
ствуют собственно жевательные мышцы, язык, ми-
мические мышцы, мышцы дна полости рта, а также
над- и подиодъязычные мышцы.
Глотание
Глотание осуществляется аддукторами челюсти,
мышцами ЧНЧС, мягкого неба, глотки, языка, дна
полости рта, а также над- и подподьязычпыми
мышцами. Ехотапис является одной из первичных
функции жевательного органа и происходит без
сознательного контроля.
Речь
Речь является одной из основных функции жева-
тельного органа. Именно благодаря ей стало воз-
можным появление вида Человек разумный. В речи
участвуют собственно жевательные мышцы, ми-
мические мышцы, язык, мышцы дна полости рта,
нал- и подиодъязычные мышцы, гортань, мышцы
верхнего отдела глотки и дыхательные мышцы,
включая диафрагму.
Положение головы
Переход к прямохождению обусловил появление
новых фм1кцип НМС. 1 Треждс всего, это косну-
лось мышц ЧНЧС, которые приняли на себя аб-
солютно новые функции. Собственно жеватель-
ные мышцы, над- и подиодъязычные мышцы,
астохтонные мышцы шейного отдела позвоноч-
ника, мышцы атлантозатылочной области, верх-
него плечевого пояса играют важную роль в обес-
печении маневренности головы. Положения
головы и тела взаимосвязаны, поэтому должны
рассматриваться комплексно как физиологически,
гак и диагностически.
Стискивание зубов и бруксизм
Стискивание зубов и бруксизм используются для
борьбы со стрессом и обеспечиваются, в основном,
аддукторами нижней челюсти. В такой парафунк-
пиональной активности также участвуют мышцы
ЧНЧС. В стискивании зубов и бруксизме также
могут участвовать истинные жевательные мышцы,
двубрюшная мышца, мышцы дна полости рта,
язык и мимические мышцы.
Стискивание зубов и бруксизм используются
для борьбы со стрессом и обеспечиваются,
в основном, аддукторами нижней челюсти.
В 1 акой парафункциональной активности
также участвуют мышцы ЧНЧС.
137
Р. Славичек • Жевательный орган
Окклюзия
Артикуляция
Ф\ нкцня жевательного органа
предопределяется зубами, которые
представ ииот собой физиологические
препятствия движениям нижней челюсти.
Поэтому участки абразии и фасетки
сгораемости в области зуба или группы зубов
чаще всего являются признаками
парафункциональной активности.
Корональная часть зуба яв хяется
единственной структурой человеческого
организма, которая структурно созревает до
начала функционирования После
прорезывания корональная часть зуба может
необратимо повреждаться.
Окклюзия
и артикуляция
Функция жевательного органа предопределяется
зубами, которые представляют собой физиологи-
ческие препятствия движениям нижней челюсти.
У современного человека нс происходит значи-
тельного стирания зубов вследствие изменения ха-
рактера пищи. Поэтому участки абразии и фасетки
стираемое™ в области зуба или i р\ ппы зубов чаще
всего являются признаками парафункциональной
активности. Динамическое соотношение зубных
рядов является важнейшим диагностическим фак-
тором жевательного органа, все структуры кото-
рого функционально тесно взаимосвязаны. Зубы
благодаря жесткой структуре и проприоцептив-
ной чувствительности предопределяют функцио-
нальные движения нижней челюсти. Стереотипы
движений формируются медленно, по мерс раз-
вития жевательного органа в период роста. Ко-
рональная часть зуба является единственной
структурой человеческого организма, которая
структурно созревает до начала ф\ нкционирова-
ния. После прорезывания корональная часть зуба
может необратимо повреждаться. Инвазивный
характер большинства стоматологических вме-
шательств приводит к необходимости быстрой
адаптации стоматогнатической системы. Таким
образом, именно адаптационная способность этой
системы является ее самой важной характеристи-
кой. Процесс адаптации может приводить (хотя и
не обязательно) к нарушению функции.
При обсуждении морфологии зубов и диагно-
стики состояния жевательного органа следует
учитывать взаимосвязь между формой и функ-
цией, а также влияние адаптационных мсханиз-
138
Структуры - Окклюзия и артикуляция
мов. Следует подчеркнуть, что намеренное сни-
жение важности окклюзии в современных науч-
ных публикациях неприемлемо, а существующие
теории окклюзии и артикуляции требуют серьез-
ного пересмотра. Ответственность за это лежит
большей частью на преподавателях, которые
преуменьшают значимость окклюзии и функций
жевательного органа, делая упор на «более ме-
дицинских и менее стоматологических обла-
стях». Решением данной дилеммы могут быть
обеспечение фундаментального медицинского
образования и одновременное изучение окклю-
зии на протяжении всего периода обучения. Нс
следует забывать, что стоматологи несут ответ-
ственность за одну из наиболее важных систем
организма.
Намеренное снижение важности окклюзии
в современных научных публикациях
неприемлемо, а существу ющие теории
окклюзии и артикуляции требуют серьезного
пересмотра.
Онтогенез
жевательного органа
Концепция естественного
развития зубов. Функциональное
развитие жевательного органа
Данный раздел целенаправленно начинается с
описания развития зубов, поскольку это облегчает
понимание особенностей как окклюзии в целом,
так и се составляющих.
Для понимания «нормы» и «аномалий» полезно
рассмотреть развитие черепа и жевательного ор
гана в различные функциональные периоды раз-
вития. Иначе говоря, аппарат необходимо рассма-
тривать с учетом функций, которые он выполняет
в определенные отрезки времени. При изучении
развития жевательного органа не следует ограни-
чиваться исключительно хронологическими
рамками или периодами роста. 11ри диагно-
стике необходимо учитывать степень зрелости и
качественное функциональное состояние жева-
тельного органа. Обь ем и качество функций
являются одним из выражений морфологических
характеристик. Таким образом, под морфологией
нужно понимать исходное значение этого слова, а
не считать его синонимом анатомии.
... функциональные периоды.
Иначе говоря, аппарат необходимо
рассматривать с учетом функций,
которые он выполняет в определенные
отрезки времени.
Морфология
Анатомия
139
Р. Славичек • Жевательный орган
На этапе эмбриологического развития
наиболее важными являются
филогенетические аспекты, хотя на них
оказывают влияние факторы внешней среды.
Рефлексол огня
Генетика
Коронки зубов предопределяют
функционирование жевательного органа,
они изменяются при необратимом
повреждении, их .морфология предопределена
генетически и нс изменяется.
Vojta, V.: Die zerebralen liewegungsstorungen ini Sanghngs
alter. Friibdiagnose und Friihtherapie Ferdinand Enkc
Vcrlag, Stuttgart 1988
На этапе эмбриологического развития наиболее
важными являются филогенетические аспекты,
хотя на них оказывают влияние факторы внешней
среды.
Термин «запланированное преждевременное рож-
дение» в данной главе относится к физиологиче-
ским срочным родам. Как уже отмечалось выше,
появление Человекара умного сопровождалось не-
пропорционально быстрым развитием мозгового
черепа и изменением осанки, что могло осложнить
прохождение по родовым путям. Именно это при-
вело к смещению сроков родов па более ранний пе-
риод. Первые шесть недель пос хе рождения в реф-
лексологии считаются периодом внеутробного
эмбриологического развития. В это время домини-
рующую роль играют примитивные рефлексы
(Vojta). С точки зрения современной психологии
этот период считается внх гриутробпым.
Генетически предопределено, что коронки зубов
морфологически созревают раньше, чем начинают
функционировать. Это позволило выдвинл ть сле-
дующий тезис: коронки зубов предопределяют
функционирование жевательного органа, они из-
меняются при необратимом повреждении, их
.морфология предопределена генетически и не из-
меняется. Несмотря на то что соотношение коро-
нок, развитие корней зубов, форма зубных дхт и
развитие скелета, а также функциональный ма-
трикс предопределены генетически, они .могут из-
меняться под действием внешних факторов. Ехав
ным из этих факторов является функциональная
нсобход! I мость.
В онтогенезе жевательного органа происходит не
прерывная функциональная адаптация к внешним
факторам. В первую очередь эти процессы проя-
вляются в области ВНЧС изменением морфоло-
гии твердых тканей. Формирующиеся схемы дви
жеиия нижней чехюсти являются ярким
примером адаптивных механизмов сто.матогнати-
ческой системы. Эта концепция является дидак
тически важной, посколькх- облегчает понимание
функционально ориентированной окклюзии и ар-
тикуляции.
Развитие и созревание жевательного органа можно
проанализировать сточки зрения так называемых
фх нкцнональны.х периодов. Из дидактических со-
ображений следует признать сх шествование зубов
«нормальной» форх!ы, хотя идеальные зхбы
140
Структуры - Окклюзия и артикуляция
являются скорее исключением, а не правилом. Тем
нс менее, динамику артикуляции, аномалии ок-
клюзии и дпсгиатшо легче понять на примере иде-
альных зубов.
Обычно в развитии зубов выделяют следующие
стадии:
• Временный прикус. • • Смешанный прикус. • • Постоянный прикус. • По фх нкцнн жевательного органа можно выделить следующие периоды сто развития: • Ранний постназальный период. • • Период разви тия молочных зубов. • • Функциопа хьпый период временного • прикуса. • 1 крвый функциональный период смс- • inaiiiioi о прикуса. • Второй функциональный период сме- • ванного прикуса. • Постоянный прикус. • Периоды развития жевательного органа удобно разделить по функциональному признаку, по- скольку изменение функций предопределяет из- менение морфологии. Функциональные периоды являются не периодами роста, а периодами адап- тации к новым функциям Временный прикус. Смешанный прикус. Постоянный прикус. Ранний постнатальиый период. Период развития молочных зубов. Функциональный период временного прикуса. Первый функциональный период смешанною прикуса. Второй функциональнын период смешанного прикуса. Постоянный прикус.
141
Р. Славичек • Жевательный орган
Период
Дыхание.
Питание.
Примитивное общение.
Сосательный рефлекс является недостаточно
точным термином
Tom.itis, A.: Dei KLtiig ties Lebens. Rowohlt Taschcnbuch
VerLig, Reinbek 1974
'Ibmatis, A : KLuigteelt Mutterleib. Kosd Verlag.
Miinehen 1972
Ibnutis, A.: Das Ohr und das I.eben. Walter Wring.
Oiisseldorf 1977
Ранний постнатальный период
Если первый год жизни разделить на четыре пе-
риода, то первый из них является ранним постна-
тальным. В этот период жевательный орган уча-
ствует в следующих жизненно важных функциях:
• дыхании;
• питании;
• примитивном общении.
Дыхание начинается рефлекторно с момента рож-
дения обычно в виде крика.
Передача информации требует произношения
звуков «аа», «а», «ээ». Мать быстро учится
понимать этот сигнальный язык: «аа» означает
голод, «а» - боль, а «ээ» - эмоции. К этому
времени (или ранее) уши новорожденного уже
могут воспринимать речь матери и звуки (Тота-
tis) (рис. 111).
Вскармливание ребенка может быть грудным или
искусственным (из бутылки с соской).
Череп новорожденно! о характеризуе тся выражен-
ной диспропорцией между лицевым и мозговым
отделами. Обе челюсти беззубые, но молочные
зубы уже сформированы. В это время на рентгено-
грамме уже можно обнаружить зачатки первых по-
стоянных моляров и клыков (рис. 112-114).
ВНЧС новорожденного функционально готов к
первой фазе питания и имеет относительно пло-
ские скользящие поверхности. Суставная ямка на
височной кости отсутствует или едва видна и пред-
ставляет собой практически плоскую поверхность.
Эта конфигурация оптимальна для грудного пита-
ния, поскольку челюсть совершает исключительно
протрузионно-рструзионные движения без пеоб-
ход| 1мос п 1 контроля со стороны зубов. Ве твь н11Ж-
ней челюсти выражена очень слабо. Окклюзион-
ная плоскость, построенная в пространстве между
верхней и нижней челюстями, проходит через мы-
щелковые отростки, как у рептилий.
Как уже говорилось ранее, функцией органа
является не высасывание молока, а лосине (соса-
тельный рефлекс является недостаточно точным
термином) Доящее движение начинается с захва-
тывания соска н ареолы путем значительной про-
грузин нижней челюсти, за ней следуют сильное
смыкание, быстрая и плавная ретракция (доение)
и глотание. Строение жевательного opi ша на дан-
142
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 111. Голосовое
общение в первые
месяцы жизни
Рис. 112. ВНЧС п ок-
клюзионная плоскость
11 л ход я тс я н а ол ном
уровне. Лицевой череп
педоразвп г но сравне-
нию С МОЗГОВЫМ, 41’0
является необходимым
условием успешного
прохождения плщха
но родовым путям.
Рис. 113. Непропор-
циональность мозго-
вого и лицевого отде-
лов черепа очевидна
Рис. 114. Зубные
структуры на момен г
рождения. Во многих
случаях можно выя-
вить кальцификацию
зачатка будущего по-
стоянного моляра
143
Р. Славичек • Жевательный орган
Перистальтика
Таким образом, схема движения нижней
челюсти при доении является первой
функциональной схемой, которая остается
интактной после созревания жевательного
органа и лежит в основе любой схемы
жевания.
пой стадии развития идеально подходит для вы-
полнения движения в двух п уоскостях. Жировые
тела щеки (тела Биша) способствуют созданию ва-
куума в момент ретрузии и облегчают доение. На-
правление доящего движения совпадает с направ-
лением перистальтики и прохождения пищевого
комка (спереди назад). В этом процессе участвуют
протракторы (латеральная крыловидная мышца),
ретракторы (височная и двубрюшная мышцы),
мышцы языка, дна полости рта, щек и губ.
Таким образом, схема движения нижней челюсти
при доении является первой функциональной схе-
мой, которая остается интактной после созрева-
ния жевательного органа и лежит в основе любой
схемы жевания.
В норме (т.е. при грудном вскармливании) разви
тис жевательного органа происходит симме-
трично, поскольку ребенка поочередно прикла-
дывают клевой и правой груди (рис. 115 и 116).
При искусственном вскармливании (т.е. из буты
дочки) изменения положения ребенка чаще всего
нс происходит, поскольку кормящая держит бу-
тылку в доминантной руке, что приводит к харак
терной функциональной асимметрии Родителей,
которые используют искусственное вскармлива-
ние, необходимо предупреждать об этой особен
ности (рис. 117).
В функциональной физиологии глотания термин
«глотание новорожденного» используется для
описания протрузионного (патологического) дви-
жения языка во время глотания. Однако эго не-
верно, поскольку глотание происходит благодаря
ретрузпонным движениям.
144
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 115 п 116. При естест-
венном вскармливании
положение ребенка меняется
Рис. 117. При искусе 1 венном
вскармливай ни и мсс гея
высокий риск развития
асимметричной функции
145
Р. Славичек • Жевательный орган
Тем не менее, значительный объем мозговой
части черепа несколько увеличивает риск
перинатальной травмы мозга (Vojta).
Настоятельно рекомендуется рутинное
обследование черепа и жевательного органа
исонатологом.
Перинатальные проблемы
В силу нескольких причин рождение ребенка свя-
зано с риском нарушений будущих функций. Как
было упомянуто выше, эволюционная модифика-
ция родовых путей, связанная с прямохождением,
и одновременное увеличение мозговой части че-
репа привели к необходимости более раннего рож-
дения ребенка. Тем не менее, значительный объем
мозговой части черепа несколько увеличивает риск
перинатальной травмы мозга (Vojta). Однако в
таком случае функционально свободные части
мозга обеспечивают высокую вероятность ком-
пенсации. Недостаточная компенсация может
проявляться функциональными расстройствами.
В первые несколько месяцев жизни у ребенка от-
мечаются так называемые примитивные рефлексы.
Их знание (и регулярная проверка) врачом и ро-
дителями имеет большое диагностическое и про-
филактическое значение (рис. 118-121).
Во время родов также возможна травма висце-
ральной части черепа, особенно при патологиче-
ском предлежании и отсутствии физиологической
защиты за счет вентрального сгиба. Следова-
тельно, при диагностике патологии жевательного
органа анамнез родов может иметь важное значе-
ние. Настоятельно рекомендуется рутинное об-
следование черепа и жевательного органа неоиа-
тологом.
Постнатальный период функционально характе-
ризуется приемом пищи (доение), а также началом
общения на 1-м и 2-м уровнях по схеме Бюхлера-
Поппера.
В конце третьего месяца жизни ребенок начинает
пы таться обеспечи гь самостоятельную поддержку
с помощью подбородка и локтей. В таком случае
голова и лицо обращены вперед, начинается под-
готовка позвоночника к изменению функции, что
следует поощрять (рис. 122-124).
Vt jr.i, V.: Die zeitbnileH litiecgmigsslorungni im Siiiig/mgsa/ter.
l-ruhehagnasc unel l-rubtboapic. Ferdinand Enke Vcrlag. Sturt
gait 1988
116
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. I IS.
1 1срвыс недели
после рождения
Рнс. 119.
Первые
попытки
перемещения
новорожден
ного в положе-
нии лежа
147
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 120.
В шейком отделе
позвоночника
происходят
311ЛЧПТСЛЫ1ЫС
изменения
в течение первых
недель после
рождения
Рис. 121.
Упражнение
« перекатыва-
ние» и проверка
рефлексов
148
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 122.1 !олготовка к независимым движениям (Vojca)
Рис 124. Игра пол присмотром родителей
149
Р. Славичек • Жевательный орган
В конце второго триместра начинается
прорезывание первых молочных зубов.
Эхолалия
При переходе к вертикальному положению тела
происходит изменение рефлексов, ребенок по-
мимо гласных начинает осваивать другие зву ки.
В конце второго триместра начинается прорезы-
вание первых молочных зубов (рис. 125-130).
Происходит изменение питания и фу нкции жева-
тельного органа. Вокализация происходит по типу
эхолалии - повторение услышанного является
первым признаком «понимания и общения». Ре-
бенок осваивает губные согласные, хотя в речи
преобладают гласные.
Третий н четвертый триместры
характеризуются развитием передвижения
и переходом к преимущественно
вертикальному положению тела.
Третий и четвертый триместры характеризуются
развитием передвижения и переходом к преиму-
щественно вертикальному положению тела. По-
пытки сесть и встать становятся более интенсив-
ными. В дальнейшем происходит переход к
прямохождению, что связано с непрерывной борь-
бой с гравитацией. От некоординированных дви-
жений ребенок переходит к ползанию и сидению.
В конце этого периода ребенок начинает вставать
и ходить (рис. 131-137).
В это же время происходит экстенсивная функ-
циональная модификация жевательного органа.
Развитие речи, переход к собственно жеванию, ис-
пользование шейного отдела позвоночника как
опоры головы, координация работы мышц шеи и
плечевого пояса, развитие механизма независи-
мого поворота головы д\я восприятия информа-
ции органами чувств - все это происходит в дан-
ный период (рис. 138).
Выраженная реорганизация основания черепа и
височной кости для начала «свободных движе-
ний» как у истинного двуногого представляет
собой чудо онтогенеза. В первую очередь, это ка-
сается взаимоотношения ротации и контррота-
ции. До этого момента детеныши приматов и че-
ловеческие дети развиваются похоже, после чего
развитие происходит разными путями.
Переход к собственно двуногому перемещению
чрезвычайно важен для развития жевательного
органа. С этого момента независимое положение
головы контролируется несколькими факторами:
150
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 125. Окончание второго 1 риместра
характеризуется началом разви гия зубов
Рис. 126 и 127. Как правило, первыми про-
резываются нижние резцы, а затем верхние
05
151
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 128. Схема черепа «^-месячного ребенка
Рис. 129 п 130.1Трорезыванне верхних и нижних молочных зубов и свободная
функция нижней челюсти
152
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 131 и 132. Первые попытки передвижения
Рис 133. Положение внимания
153
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 135. Попорот ГОЛОВЫ
154
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 136. Це \ь
Рис. 13/. Истинное прямостоящее - голова движется независимо
155
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 138. Вращение и контрвращение, прямое положение и орган равновесия
156
Структуры - Окклюзия и артикуляция
органом равновесия, зрением и проприоцептив-
ной системой головы и шеи. Tilscher считал атлан-
тозатылочнын сустав органом координации.
С этой точки зрения связь между жевательным ор-
ганом и нарушениями осанки становится более
очевидной.
За ребенком необходимо внимательно наблюдать,
поскольку этот период идеально подходит для ис-
правления нарушений развития и создания хоро-
шей осанки. Хорошо информированные родители
могут оказать врачу значительную помощь в этой
задаче.
По мере прорезывания зубов необходимо уделять
больше внимания развитию альвеолярных греб-
ней. После первого года жизни продолжают фор-
мироваться навыки речи: с появлением молочных
передних зхбов ребенок пытается произносить
звуки с опорой на них, а также на мягкие ткани.
Развитие речи оказывает мощнейшее влияние на
систему. Положение языка, динамическая и стати-
ческая гармония с лицевыми мышцами форми-
руют жевательный орган.
Ввиду значительного роста показателей выживае-
мости недоношенных де гей возникает абсолютно
новый аспект нарушений функционального раз-
вития жевательного органа вследствие неонатоло-
гических вмешательств. Способы профилактики
таких нарушении до конца нс изучены.
В сравнительном исследовании доношенных и не-
доношенных детей Stockncr показал, что недоно-
шенные дети, развивавшиеся в физиологических
условиях, имеют нанлучшпе функциональные по-
казатели. У доношенных детей важно предупре-
дить развитие дисфункции вследствие неправиль-
ного кормления (например, одностороннего
кормления).
Tilschcr считал атлангозаты точный сустав
органом координации. С этой точки зрения
связь между жевательным органом
и нарушениями осанки становится
более очевидной.
Развитие речи оказывает мощнейшее влияние
на систему.
В сравнительном исследовании доношенных
и недоношенных детей Stockncr показал,
что недоношенные дети, развивавшиеся
в физиологических условиях, имеют
наилучшие функциональные показатели.
Tilschcr, Н • /Ль Bctccgiingsscgniint der II irbclsnide ini
Bliekpunkt derorthopadiahin Riiilanscbuk. Mcdizinisch-literari-
schc \ erlagsgesellschaft. Uelzen 1993
Stockncr. A Du L birpriifuiig des Fiiiiktioiisaustandis dis
stonialognntheii Systi ms chenuliger Friihgebiirten nnd Gi biirten
mit intensirmedizinischer Bihtindlung in den
ersten Lebensnioiniten. Fine Xnihiintersiiehungmi Alter
eon 7 bis 13 Jahren. Dissertation, Univ. Wien 1996
15~
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 139. Физиологическое направление протру знойного
движения по время роста
Длительное сосание соски или большого
па сьца может привести к функциональным
или морфологическим нарушениям
(т.е. деформациям).
При развитии молочных зубов
коммуникативные навыки развиваются
до третьего уровня (коммуникативная речь)
схемы Бюхлера-Поппера.
Функциональные расстройства речи также
играют важную роль в формообразовании.
Предположение, что дисгнатия всегда
предопределяется генетическими факторами,
не доказано.
Girlincr D : Myofunctional Therapy. \Х. В Saunders
Company 1976
Развитие молочных зубов
После прорезывания первых молочных зубов (как
правило, это нижние резцы) происходит резкое
изменение функции. Увеличивается активность ад-
дукторов, альвеолярные гребни испытывают боль-
шую нагрузку вследствие более плотной пищи и
кусания плотных предметов. Появление в рационе
плотной пищи знаменует переход к жеванию.
В большинстве случаев жевание происходит в по-
ложении протрузии (рнс. 139). Под влиянием
преимущественно языка и губ ускоряется разви-
тие альвеолярных гребней. Длительное сосание
соски или большого пальца может привести к функ-
циональным или морфологическим нарушениям
(т.е. деформациям). Еще одним этиологическим
фактором нарушений является неоправданно дол-
гое кормление из бутылочки. Обычно ребенка
кормят из бутылочки перед сном, чтобы успокоить
его. Это приводит к ротовому дыханию, что нега-
тивно сказывается на развитии верхней челюсти и
может провоцировать кариес. Столь рано разви-
вающаяся патология называется «кариесом вслед
ствис искусственного вскармливания».
В этот же период происходят и другие важные со
бытия: улучшение коммуникативных навыков
вследствие изучения родного языка и переход к
преимущественно вертикальному положению
тела, что в свою очередь оказывает значительное
влияние на кости черепа и шейный отдел позво-
ночника. При развитии молочных зубов комму-
никативные навыки развиваются до третьего
уровня (коммуникативная речь) схемы Бюхлера—
Поппера. Первым признаком этого периода
является повторение ребенком гласных. В этом
периоде существует опасность перехода функцио-
нальных речевых расстройств от учителя к ре-
бенку. Последний изучает язык путем имитации.
В данном контексте большое значение имеет факт,
что функция предопределяет форму (Garkner), т.е.
функциональные расстройства речи также играют
важную роль в формообразовании. Таким обра-
зом, структурные или функциональные дефекты
речи отца или матери могут привести к развитию
аналогичного расстройства у ребенка, причем ф\ на-
циональное расстройство может трансформиро-
ваться в структурное. Предположение, что дисгна-
тия всегда предопределяется генетическими
факторами, нс доказано. С позиции профнлак
тики развития патологии жевательною органа
158
Структуры - Окклюзия и артикуляция
речь заслуживает особого внимания. Язык - это
имитация. Изучению родного языка сопутствует
риск переноса расстройств от матери ребенку. За-
дачей стоматолога является информирование ро-
дителей о том, что в будущем может потребоваться
консультация логопеда.
По мерс развития молочных зубов проявляются
первые признаки программирования нейромы-
шечной системы. Часто встречающаяся некон-
груэитность зубных дуг (по форме и размеру)
обусловливает затруднения при смыкании зубов.
Система находит функционально оптимальное
положение нижней челюсти, которое может
быть асимметричным относительно верхней.
В последнем случае исходно симметричная че-
люсть начинает развиваться асимметрично
вследствие ф нкциональной адаптации. Со вре-
менем функциональная асимметрия становится
структурной.
При диагностике необходимо дифференцировать
нарушения развития вследствие компенсации от
прочих причин. Адаптационные процессы являются
приспособительными по своей природе и проя-
вляются на всех уровнях. В ходе развития жеватель-
ный орган стремится к оптимальной морфологии
д.ля выполнения нужной функции. Цель адаптации
всегда заключается в обеспечении оптимального
фуик! и копирования.
11риведеиные данные указывают на важность роли
педиатра. Своевременное устранение функцио-
нальных расстройств позволяет предупредить
структурные нарушения. Педиатр, которого кон-
сультпрует стоматолог или ортодонт, оказывается
зависимым от их знаний. С точки зрения профи-
лактики было бы грубейшей ошибкой позволить
окончательно сформироваться выявленным функ-
циональным расстройствам. Необходимо пони-
мал., что при прогрессировании нарушений про-
блема заключается не только во внешнем виде
асимметричной челюсти, но и в асимметрии се
движения. Ортодонтическое лечение пациентов с
компенсированной дисгнатней может привести к
декомпенсации и возникновению дисфункции.
... риск переноса расстройств от матери
ребенку.
Система находит функционально
оптимальное положение нижней челюсти,
которое может быть асимметричным
относительно верхней.
В последнем случае исходно симметричная
челюсть начинает развиваться асимметрично
вследствие функциональной адаптации.
Со временем функциональная асимметрия
становится структурной.
Своевременное устранение функциональных
расстройств позволяет предупредить
структурные нарушения.
С точки зрения профи лактикн бы ло бы
грубейшей ошибкой позволить окончательно
сформироваться выявленным
функциональным расстройствам.
Дисгнатня
159
Р. Славичек • Жевательный орган
Развитие речи
Развитие речи в этом периоде сопровождается так
называемой латсрализацисй полушарий мозга, т.е.
каждое полушарие начинает отвечать за специфи-
ческие функции.
Развитие описательной речи инициирует
пли усиливает функциональную асимметрию
мозга, что предопределяет право-
или леворукость.
Развитие описательной речи инициирует или уси-
ливает функциональную асимметрию .мозга, что
предопределяет право- пли леворукость. Филоге-
нетически данный процесс характерен для чело-
века и может модифицироваться при обучении.
Латералпзацпя
Разумеется, латералпзацпя также влияет на анали-
Разумеется, латералпзацпя также влияет
на авали заторы, в частности зрительный
и слуховой.
заторы, в частности зрительный и слуховой. Как
уже указывалось выше, развитие речи оказывает
большое влияние на развитие жевательного ор-
гана. Своевременные диагностика и лечение функ-
циональных расстройств чрезвычайно важны для
правильного развития зубов.
Проблемы, связанные
с положением во время сна
Родителей новорожденного необходимо инфор-
мировать о возможности нарушения роста вслед-
ствие неправильного положения во время сна.
11оложспис во время сна важно не только
в период роста, но и позже, когда причина
дисфункции была выявлена и объяснена.
11оложенпс во время спа важно не только в период
роста, но и позже, когда причина дисфункции
была выявлена и объяснена. Положение во время
спа оказывает наибольшее влияние на развитие че-
репа в раннем детском возрасте. Наибольшее зна-
чение в развитии асимметрии имеют положение
па одном боку пли на животе. Своевременная ди-
агностика является к мочевым фактором в профи-
лактике патологии жевательной системы.
160
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Расстройства дыхания
Дыхание оказывает значительное влияние на ра: -
вигне зубов. Нарушение носового дыхания при-
водит к непропорциональному развитию верхней
и нижней челюстей. В подобных случаях нару-
шаются положение и функция языка, уменьша-
ется влияние на развитие верхней челюсти. На-
рушение дыхания также оказывает влияние на
осанку. Несмотря на то что перечисленные
факты, а также способы профилактики давно из-
вестны, концептуальных изменений в стоматоло-
гии не произошло.
Рис. 140. Схема временного прикуса, функциональный пе-
риод которого продолжается \о шести лет
Функциональные расстройства
функциональных периодов
зрелых молочных зубов
Молочные зубы полностью развиваются при-
мерно к 2,5 года. Зубные дуги в этом возрасте до-
вольно широкие и не имеют сантальной и попе-
речной компенсационных кривых (рис. 140 и 141).
Окклюзионная плоскость проходит через мыщел-
ковые отростки недалеко от головок нижней че-
люсти, которая еще диспропорциональна из-за не-
доразвития ветвей. Суставные бугорки височной
кости выражены минимально.
В данный функциональный период происходит
наиболее интенсивная тренировка жевательного
органа, закладываются основы речи, жевания и
। хотанпя.
В это же время жевательный орган может подвер
гаться влиянию парафункции. В этом возрасте у
многих детей отмечается бру ксизм вследствие вы-
раженного эмоционального стресса. На раннем
этапе развития самосознания и формирования
личности на ребенка накладывается все больше
ограничений, что позволяет ему адаптироваться в
социальной среде. Жевательный орган является
естественным «клапаном для выпускания пара»,
поскольку брукспзм представляет собой физиоло-
гический механизм регулирования агрессии и
борьбы со стрессом. Во многих случаях это проя-
вляется выраженной стираемое:ью молочных
зубов.
Рис. 141. Зубные дуги не имеют компенсационные кривых
и поэтому функционально двухмерны. Суставы лежат не-
сколько выше окклюзионной плоскости
В этом возрасте у многих детей отмечается
бруксизм вследствие выраженного
эмоционального с Гресса.
Balters, W.: Neue Ergcbnisse der Artikulatitmfforscbung.
Deutsche Zahn-, Mund und Kicfcrheilkiinde, B l. 3, Н.ч
1936
161
Р. Славичек • Жевательный орган
В этом периоде зубы смыкаются в положении легкой протрузии нижней челюсти Молочные верхние и нижние моляры обычно смыкаются дистально по вертикальной плоскости форми- рующейся после завершения i рудного вскарм- ливания. По мнению некоторых авторов, это способствует прорезыванию постоянных моля- ров в соотношении I класса. Коронки постоян- ных резцов и первых моляров уже сформиро- ваны и готовы к прорезыванию. Зубы созревают морфологически задолго до начала функциони- рования. Из-за относительно узких оснований челюстей происходит скучнванне коронок по- стоянных зу бов, из-за чего зачатки расположены уступами.
Проблемы окклюзии временных зу бов довольно распространены, поскольку верхняя и нижняя зубные дуги нс конгруэнтны. Проблемы окклюзии временных зубов довольно распространены, поскольку верхняя и нижняя зуб- ные дуги не конгруэнтны. Тем не менее, они легко компенсируются в этом периоде за счет адаптации функциональных схем жевания. Необходимо от- метить, что в данном возрасте морфология жева- тельного органа изменяется особенно быс тро. Следует еще раз отметить факт, что за функцио- нальной адаптацией всегда следует стру ктурная.
Цель адаптационных процессов заключается в достижении оптимальной функции. Цель адаптационных процессов заключается в до- стижении оптимальной функции. Резюме функциональных периодов молочных зубов Данный функциональный период характеризуется появлением всех функций, свойственных жева- тельному органу. Движения нижней челюсти носят препму щественно двухмерный характер, по скольку окклюзионная морфоло! ИЯ молочных
Для данно! о периода характерна значительная парафункциональная активность. зубов выражена относительно слабо Для данного периода характерна значительная парафункнио- нальиая активность (Ringel, Slavicek). Нижняя челюсть находится в положении легкой
Парафункция протрузии с небольшим вертикальным перекры- ванием, формируется плоскость, проходящая через первый постоянный моляр в соотношении I класса. Первые шесть лет жизни характери- зуются развитием преимущественно внецераль
Ringel Е.: Die ersten Jabrc enlscbetden. \crlag Jungbrunncn, Wien, Xliiiichcn, 1987 ной части черепа, в частности ростом нижней че люстп вперед.
162
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Интересно отмстить изменения, происходящие с
окклюзионной плоскостью в конце данною пе-
риода. Развитие ветвей нижней челюсти приводит к
увеличению расе гояния между мыщелком и окклю-
зионной плоскостью. Во многих случаях зубные
л\ ги не конгрл топы. кроме того, может ел шество-
вать несколько положений центральной окклюзии.
Первый функциональный период
сменного прикуса
На шестом году жизни позади временных моля-
ров прорезывается первый постоянный моляр.
В это же время начинается смена передних зубов
(рис. 142 и 143). Постоянные зубы имеют более
выраженную ио сравнению с молочными мор-
фологию окклюзионной поверхности, поэтому
их прорезывание характеризуется появлением
функциональных окклюзионных препятствий.
Компенсация происходит за счет изменения
схемы жевательных движении (изменения в
НМС . Небная поверхность верхних резцов и
резцовый крап нижних определяют характер
иротрузионного движения (рис. 144). Проведе-
ние аналогии с протру зпей у взрослых непра-
вильно, поскольку в этом возрасте угол сустав-
ного пути очень мал из-за недоразвития
суставных бхгров (Kubein-Meesenburg). Протру-
зионное движение ограничивается НМС перед-
ние зубы при этом воспринимаются как препят-
ствия и обходятся (рис. 145-149). Необходимо
понимать, что передние зубы нс испытывают
большой нагрузки, т.е. нс являются собственно
«направляющей», а обеспечивают лишь про-
приоцептивный контроль. Подробно функция
передних зубов в окклюзии обсуждается ниже.
Прорезывание первою постоянного моляра по-
зади временных зубов (рис. 150 и 151) оконча-
тельно изменяет характер боковых и ретрузион-
ных движений. После завершения прорезывания
первых постоянных моляров и передних зубов из-
меняется морфология всей системы. Генетически
предопреде ленное изменение морфологии приво-
дит к и змененпю функции.
В этот период стоматолог должен внимате льно на-
блюдать за прорезывающимися молярами. Прт
Рис. 142. Схема прорезывания постоянных зубов
Рис. 143.11срвые моляры прорезываются позади молоч-
ных зхбов. «сменяются» передние зубы
Рис. 144. Постоянные резцы ограничивают функциональ-
ное пространство спереди
Образование непрерывного зубного ряба
163
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 145. Данное ограничение дополняется структурной адаптацией развивающихся суставных бугров
Рис. 146. Ннжште передние зубы Псридтмктткулярпы окклюзионной плоскости нижней челюсти, соответ ствмощим образом раз-
виваются тубоальвсолярпыс отростки
164
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 147. Необходимо уделять серьезное внимание стоматологическим проблемам во время
функционального периода молочного прикуса
Рнс.
Рис. 149.11срекрестнын прикус и глубокое перекрывание передних зубов необходимо
своевременно диагностировать и лечить
165
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 150. >1зы<п<.1я вогнугость нижних перс ми IX дубов
ограничивает фумкиноип\ыюс пространство спереди.
1 к посредствен пая морфологическая снизь между зубами
и ВНЧС отсутствует
Рис. 151. Выраженная окклюзионная морфология первого
постоянного .моляра знаменует начало новой морфологи-
ческой К0НЦС1Щ1111
Нарушение осанки
Дислексия
вильпо прорезавшиеся нижние моляры выпол-
няют четыре основные функции (рис. 152-167):
латсротрузионная направляющая, рструзнонная
защита, перемещение пищевого комка и защита
мягких тканей (языка и щек). Тем не менее, даже
при неправильном прорезывании компенсирую-
щие механизмы обеспечивают оптимальное функ-
ционирование. В свою очередь эти процессы
могут приводить к развитию зубоальвеолярпой
патологии и асимметрии. Но даже в этом слу чае их
следует считать функциональными, а нс патологи-
ческими.
В данном периоде большой пн гсрес представляет
ускорение развития ннжней челюсти. Рост ветви
нижней челюсти приводит к увеличению рас-
стояния от сустава до окклюзионной плоскости,
что стимулирует развитие суставных byi орков и
увеличение крутизны суставного пути. Перечне
лепные изменения следует считать адаптацией к
морфологии первых постоянных моляров п пе-
редних зубов.
Асимметрия зубной дуги может приводить к воз-
никновению расстройств окк мозпи. 1’слп наклон
окклюзионной плоскости справа и слева отлича-
ется, то суставные бугорки могут развиваться
асимметрично. Очевидно, что асимметрия су-
ставного пути впоследствии может значительно
осложнять стоматологическое лечение Своевре-
менные диагностика в лечение асимметрии пре-
дупреждают подобные ситуации.
Правильная осанка в этом периоде благотворно
сказывается на развитии жевательного органа.
Неправильное положение тела, особенно при
ч тении и письме, может способствовать разви-
тию дисгнатип. Письмо в речь тесно связаны с
латерализацией мозга. В культурах с горизон-
тальным направлением письма врожденная алек-
сия (дислексия) приводит к нарушению осанки
и формы черепа. При выборе места для ребенка
в классной комнате большое значение имеют до-
минантные 1 лаз п ухо. Ребенок старается повер
нуть доминантное ухо в сторону учителя. С по-
зиции профилактики патологии ЧНЧС
статическое положение в классной комнате не-
приемлемо.
166
Структуры - Окклюзия и артикуляция
рис. 15211 153.
Медиальный
щечный бугорок
нижнего моляра
скользи г лаге-
ра льно по скит у
медиального
i печного бугорка
первого верхнего
моляра
Рнс. 15ч.
На нервом
верхнем моляре
находи гея
площадка (попе-
речный гребень)
для лис ильного
щечного бугорка
первого нижнего
моляра
Рис. 155. Лисглль-
пыи скат дисталь-
ного щечного
бугорка первого
нижнего моляра
являегея
регрузнонной
направляющей
Рис. 156. Мощные
щечные бугорки
первого моляра
определяют форму
щек
Рис. 157.
Функциональная
значимое гь
первого верхнего
моляра очевидна
на данной
м орфолог 11 ч секо Й
схеме
167
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 158. Высо-
кие язычные
бугорки ниж-
него моляра
предупреждают
травму языка
при жевании
Рнс. 159.
Функциональ-
ная схема
первого ниж-
него моляра
16S
Рис. 162.
Схема
cooi ношения
моляров
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рнс. 16ч. Схема движения нижнего моляра
но верхнему
Put 163. Схема движения антагониста но верх-
нему моляру
Рис. 165. Структура обусловливает схему
Рнс. 166. Поле движения изменяется рогацнен
Рнс. 167. В этом функциональном периоде
динамика движений нижней челюсти обусловлена
расположением передних зубов и первого моляра.
Заштрихованные серым зубы к этому времени
еще не прорезались
169
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 168. Резцы и передняя час п> неба имеют большое зна-
чение с точки прения дикции н находятся под влиянием
функции
Осн нижних передних зубов параллельны оси
закрывания рта. Корни зубов также
развиваются нс по прямой, а по дуге,
соответст вукнцей медленной вергикализации
системы.
При асимметричной дисгнатии морфология
корней также несимметрична, что оказывает
влияние на стоматологическое лечение.
В первом периоде смешанного прикуса завер-
шается развитие речи. На нее оказывает значи-
тельное влияние положение передних зубов. На-
рушения дикции приводят к возникновению
специфического стресса и определенных стерео-
типных мышечных сокращений. К концу данного
периода практически окончательно формируется
дикция ребенка (рис. 168).
Осп нижних передних зубов пара хлельны осн за-
крывания рта. Корни зубов также развиваются не
по прямой, а по дуге, соответствующей медленной
вертпкалызацпи системы. При увеличении вы-
соты окклюзии увеличивается расстояние до
ВНЧС, изменяется наклон коронок зубов, а
корни зубов продолжают развиваться по осн смы-
кания (рис. 169-1~4).
Форма коронок предопределена генетически.
Форма корней зубов и всего зубоальвеолярного
комплекса постоянно изменяется. При асимме-
тричной дисгнатии морфология корней также
несимметрична, что оказывает влияние на сто-
матологическое лечение. Orthlieb отметил диаг-
ностически значимый угол между осью зуба и са-
гиттальной плоскостью (рис. 175).
После прорезывания постоянных передних
зубов значительно меняется принцип их функ-
ционирования. Движения нижней челюсти кон-
тролируются пропрпоцентивио благодаря нор-
мальному вертикальному перекрыванию резцов.
Передние зубы не испытывают значите льной ме-
ханической нагрузки. Вначале передняя напра-
вляющая обеспечивается НМС (т.е. является
функциональной) н очень быстро сопровожда-
ется структурной адаптацией - развиваются су-
ставные бугорки височной кости и ветви нижней.
В периоде вертикализацип рост ветви увеличи-
вает расстояние от мыщелков до окклюзионной
плоскости.
Page, Н. 1..: J be Ocelli. d Curve. Dental Digest
S. 19-22. 1952
Orthlieb, J. D.: Ink'n'l de Li Combe de Spec dans la Recbercbc
dun Plan d OcclHsion en Protbisf Fivee. These de Doctoral en
Sciences Odontologiques, Aix-M.irsc lie 1985
170
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 169 Положение нижних резцов
ОТНОСИ ГСЛЫЮ ОККЛЮЗИОННОЙ оси
Рис. 170. Зубоальвсолярпый гребень
также развивается перпендикулярно
окклюзионной плоскости. Гем нс менее,
именно эта область является цен тральной
точкой зтбоальвеолярпоп компенсации
Рис. 171. Развитие верхних передних
зубов происходит преимущественно
под функциональным влиянием мягких
тканей, прежде всего нижней губы. Речь
является другим доминантным фактором
171
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 172. Моляры расположены
нс в соответствии с правилом Пейджа,
т.с. нс перпендикулярно окклюзионной
плоскости
Рис. 1,3. Направление векторов
нагрузки на сагиттальной схеме
Рис. 174.14длюс1рац|1я принципа осн
смыкания на схеме 11оссельта
172
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Верхняя челюсть развивается в поперечном на-
правлении, особенно в дистальных отделах, благо-
даря росту мозгового черепа. Это продолжается до
конца данного функционального периода и при-
водит к появлению наклона окклюзионных пло-
скостей моляров в поперечной плоскости. Ниж-
няя челюсть ремоделируется в соответствии с
этими изменениями. Особенно интенсивно изме-
няется зона латеральных резцов, причем фрон-
тальная область и область моляров развиваются
взаимозависимо.
Данный период характеризуется быстрым увели-
чением вертикального угла суставного пути. Дви-
жение в поперечной плоскости (движение Беннет-
та предопределяется взаимодействием моляров и
передних зубов. Схема мышечной активности
адаптируется в соответствии с морфологией зубов
и челюстей. Необходимо отметить, что адаптация
происходит даже при неидсальном соотношении
зубов и челюстей.
Во время роста структурная и функциональная
адаптация захватывает все структуры жеватель-
ного органа.
Рис. 175. Водной из поздних работОртлибопределил угол
«отклонения» (угол между осью зуба и сагиттальной пло-
скостью)
Верхняя челюсть развивается в поперечном
направлении, особенно в дистальных отделах,
благодаря росту мозгового черепа.
Нижняя челюсть ремоделируется
в соответствии с этими изменениями.
Движение в поперечной плоскости
(движение Беннетта) предопределяется
взаимодействием моляров и передних зубов.
Во время роста структурная
и функциональная адаптация захватывает
все структуры жевательного органа.
Enlow D. Н.: Tbe Human Face: An Account of tbe Postnatal
Growth and Development of tbe Craniofacial Skeleton. Hocbcr
Medical Division, Harper & Row New ^ork, 1968
173
Р. Славичек • Жевательный орган
Удаление премоляров может приводить
к серьезным ортодонтическим проблемам,
а поэтому должно проводиться по строгим
показаниям.
Проприоцепции
Суставные бугорки в данном периоде
сформированы на 90 %, их морфология далее
не изменяется с такой скоростью,
как в первые годы жизни.
Второй функциональный период
сменного прикуса
Прорезывание премоляров приводит к более кру-
той боковой направляющей. Иначе говоря, в этот
период происходит очередное изменение морфо-
логии (рис. 176-180).
Форма премоляров, особенно первого, оказывает
значительное влияние на характер движений ниж-
ней челюсти. Их удаление может приводить к
серьезным ортодонтическим проблемам, а поэтому
должно проводиться по строгим показаниям. По
возможности удаление откладывают до окончания
второго функционального периода. К «строгим
показаниям» не относится вторичная скучен-
ность зубов вследствие равней утраты молочных
зубов, поскольку причина недостатка пространства
заключается в недоразвитии дистальных отделов
челюстей. Неотъемлемым условием удаления зу бов
являются точная диагностика и тщательное плани-
рование лечения.
Прорезывание премоляров знаменует начало по-
следнего этапа созревания жевательного органа.
Благодаря особенностям морфологии и стратеги-
чески важному расположению в зубном ряду пер-
вый верхний премоляр доминирует при латеро
трузии, а также осуществ \яет контроль ретру зпи.
Происходит созревание передних зубов, боковые
резцы функционально адаптируются к первым
премолярам. В соответствии с функцией изменя
ется .морфология ВНЧС, морфологическая асим-
метрия компенсируется функциональной.
Суставные бугорки в данном периоде сформпро
ваны на 90 %, их морфология далее не изменяется
с такой скоростью, как в первые годы жизни. Тем
не менее, возможность незначительной структур
ной адаптации сохраняется на протяжении всей
жизни.
Наблюдая морфологию ВНЧС и первых премо
ляров на осевых срезах КТ, можно заметить
структурную гармонию указанных областей
(рис. 181-187).
174
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 1“6-1“9. Схема состояния зубочелюстнон си-
стемы в данном функциональном периоде
Рис. 177
Рис. 179
Рис. 180. Функциональная единица моляр и вто-
рой премоляр
175
Р. Славичек • Жевательный орган
В этом возрасте часто встречается бруксизм вследствие психологического стресса. В этом возрасте часто встречается бруксизм вслед- ствие психологического стресса. Жевательный орган служит своего рода «предохранительным клапаном» для реализации стрессовой нагрузки. Оценка влияния парафункциональных привычек на структуры жевательного органа имеет диагно- стическое значение.
Начиная с данного функционального периода в течение многих лет премоляры доминируют при латеротрузии и рструзии. Начиная с данного функционального периода в те- чение многих лет премоляры доминируют при ла- тсротрузпп и рструзии. Из-за выраженных функ- циональных изменений, а также повышения стресса в препубертатиом и пубертатном периодах могут ярко проявляться симптомы дисфункции.
Наклон щечных бугорков премоляров больше, чем первых моляров, поэ тому первые доминируют при латеротрузии. Наклон щечных бугорков прсмаляров больше, чем первых моляров, поэтому первые доминируют при латеротрузии. При нормальном развитии проис- ходит функциональное созревание передней группы зубов, боковые резцы и первый верхний премоляр который часто прорезывается первым) обеспечивают групповую функцию наряду с ниж- ними передними зубами. Кроме того, первый верхний премоляр может (должен) осуществлять рструзионную защиту, особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних зубов.
Классическая ретрузпонная направляющая, отмеченная выше, играет роль компенсационного механизма при тенденции к ретро! нагни нижней челюсти. Классическая ретрузпонная направляющая, отме- ченная выше, играет роль компенсационного ме- ханизма при тенденции к ретро! нагни нижней че- люсти. Предпосылкой к этому является равнее прорезывание нижних постоянных клыков. Во многом возможность создания ретрузиониых кон- тактов обеспечивается морфологией корней верх-
Компенсации них премоляров. Фактором компенсации скелет- ного II класса является специфическая форма дуги, характерная для II класса 1-го подкласса. Перед- ний отдел дуги суживается, в результате чего верх- ние премоляры ограничивают ретрузию нижних клыков. В норме резцовый край верхних передних зубов соответствует контуре нижней губы. При пра- вильном расположении осей нижняя губа «оста- навливает» прорезывание верхних передних зубов и предопределяет положение резцовой хинин (рис. 188 и 189). ВНЧС адаптируется путем дополнительного на- клона суставных бугорков. Рост и ремоделирова- ние мыщелковых отростков приводят к измене- нию положения окклюзионной плоскости относите хыю сустава. Формирование окклюзион-
176
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 181-18 ч. Чохюцмфнческпе срезы в окклюзионной плоскости хорошо демоне i рмру ют расположение корней зубов
Рис. 18? и 18ч. На более апикальном срезе видна интересная особенность медиальных щечных корней первого моляра - от-
дельная система с двумя каналами, напоминающая премоляр
177
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 185. Фронтальный срез через гот же зхб. 1(стиральный
бугорок первого верхнего моляра смыкается с ямкой ниж-
него. Через небный кореш, натредка передается ил cipyK
гуры неба
Рис. 186. Фрон 1.1ЛЫ1ЫЙ срез через тот же .чуб. 11рп тксцеи-
тричсскнх движениях нагрузка передается с медиальною
печного бугорка на медиальный щечный корень, а с него -
па скулоальвеолярный гребень
Рис. 18 . Красными стрелками показан вектор роста зхбо-
альвеолярных комплексон
17.S
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис 188. Мягкие ткани стабилизируют передние зубы
Рис. 189. Контур нижней гс-бы предопределяет контур ре-
жущего края передних зубов
Рис. 190. Высота ветви нижней челюсти и расстояние от сустава до окклюзионной плоскости предопределяют характер cariw-
кмыюй и поперечных компенсационных кривых (Orthlieb)
179
Р. Славичек • Жевательный орган
ных кривых позво хяет сохранить однородное функ-
циональное состояние между зубными дугами
(рис. 190). Это значит, что чем больше расстояние
от сустава до окклюзионной плоскости, тем
больше кривизна окклюзионных кривых.
При латеротрузии клыки разобщают зубы,
доминировавшие на ранних этапах развития.
Huber Е hv/ution of Faual Musculature and Face Exptessl .
The John Hopkins Press, Baltimore 1931
Третий функциональный период
сменного прикуса
В последнем периоде сменного прикуса происхо-
дит замена молочных зубов постоянными клыками.
При правильном расположении они формируют
индивидуальную доминантную направляющую
(рис. 191 и 192). Блаюдаря значительной длине ко-
ронки и выраженной крутизне язычной поверхно-
сти клыки берут на себя роль доминирующих эле-
ментов направляющих (рис. 193-197).
При латеротрузии клыки разобщают зубы, доми-
нировавшие на ранних этапах развития. При про-
трузии первый нижний премоляр скользит по ди-
стальной ямке верхнего клыка, принимая на себя
нагрузку. Впрочем, эта схема функционирует
только при нормальном прикусе.
Прорезыванию клыков сопутствует зубоальвсо-
лярпый рост не только фронтальной области, ио и
дистальных участков с прорезыванием вторых мо-
ляров.
Завершается созревание сферической модели ок-
клюзии в зависимости от скелетного соотноше-
ния. Формируется оптимальная кривая Шпсс.
Адаптация ВНЧС происходит путем изменения
наклона суставных бугорков в соответствии с пе-
редней направляющей.
На данной стадии происходят созревание и
окончательная функциональная настройка жева-
тельного органа. Поперечная компенсация пред-
определяется увеличением переднезадней сфс
ричности. Поперечные кривые верхнего и
нижнего зубных рядов могут быть (хотя и необя
затсльно) конгруэнт ны одна другой.
Необходимо отметить, что морфология вторых
постоянных моляров развивается по индивиду
альным схемам. При прорезывании окклюзионная
плоскость второго моляра направлена, как пра-
вило, щечно. Поэтому медиальный небный буго-
рок второго моляра контактирует с центральной
180
Структуры - Окклюзия и артикуляция
ямкой второго нижнего моляра, причем зачастую
это единственный контакт между упомянутыми
зтбами. Продолжающееся созревание может при-
водить к выравниванию его окклюзионной пло-
скости (рис. 198).
На этой стадии развития жевательный орган оп-
1имитирован для выполнения специфических
функции. Ею состояние на предыдущих этапах не
имеет большого значения, поскольку завершенные
и продолжающиеся процессы развития направ-
лены на оптимизацию функции и она достигается
даже при наличии дисгиагии. Из сказанного сле-
дует. что эуфункцня и дпегнатия не являются не-
совместимыми. Это необходимо учитывать при ле-
чении пациентов с нарушениями окклюзии. При
планировании ортодонтического лечения необхо-
димо понимать, что изменение соотношения зубов
.может превысить адаптационные возможности си-
стемы. Кроме того, следует четко представлять ме-
ханизм адаптации в данной клинической ситуа-
ции. Это наиболее актуально при асимметрии
челюстей, поскольку она сопровождается функ-
циональной и морфологической асимметрией
ВНЧС.
Завершаются формирование скелетного соотно-
шения и соответствующая ему зубоальвсоляриая
компенсация. 11ростраиствснная организация ок-
клюзии завершается после прорезывания вторых
моляров (рис. 199-206).
Рис. 191. Клыки являются последними зубами нефрон
тальком отделе верхней челюсти и играют доминирующую
роль в окклюиш
Рнс. 192. Вместе с клыками прорезываются вторые моляры
Эуфункцил
Эугнлпшя
Пространственная организация окклюзии
завершается после прорезывания вторых
моляров
Hiils A.: Kiefergelenkeund Kaumuskulatur bn Computer-
tomogratnm. I'ergleithende klinisch-riinigenologische
Untersuchungen zu Funkliorisstorungen i»i tfomatognatbin Sysnm.
Dissertation d. Med. Fakultat Tubingen, 1981
181
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 193. Клык при нормальном прикусе. 1 Ipiicyrcnive г свободное межкоронковое
пространство
Рис. 19ч. Начало бокового движения приводит' к ограничению свободного про-
Рис. 195.... челюсть смешается, слегка поворачиваясь наружу
182
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 196. Всершны одноименной стороны размыкаются по достижении верхушки клыка
Рнс. 19 .11ри обратном движении контакт между верхним и нижним клыками расползается намного мсдиальнсс на краевом
гребне или ла>.;е на краевом гребне латерального резца
183
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс 198. В норме в юрой моляр прорезывав гея в щечном направлении. медиальный язычный бугорок смыкается с Истра \ь-
нон бороздой одноименного зуба на кон грлатерллыюн стороне. Часто щечные бугорки нс коигак! преют вообще
18ч
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Выраженность кривой Шпее, функция которой за-
ключается в сохранении жевательной эффектив-
ности, зависит от морфологических особенностей
ветви нижней челюсти. Поперечная кривая ок-
клюзии также носит компенсационный характер.
Как правило, радиус кривой Уилсона (Wilson)
уменьшается спереди назад, т.е. окклюзионные
плоскости дистальных зхбов наклонены больше
медиальных.
Обсуждение
11ервый функциональный этап начинается с про-
резывания первого постоянного моляра позади
молочных зубов, а также верхних и нижних перед-
них зубов, что сопровождается изменением смы-
кания молочных зубов. Адаптация к изменениям
происходит сначала за счет НМС, а затем за счет
увеличения наклона суставных бугорков. Таким
образом морфология мыщелковых отростков и су-
ставных бугорков формируется в соответствии с
морфоло! пей окклюзионных поверхностен зу бов.
Ретрузпоиная направляющая обеспечивается кон-
тактом первого моляра и поперечного гребня пер-
вого верхнего моляра, что позволяет сохранять
благоприятное протру знойное положение нижней
челюсти. Изменение высоты происходит за счет
роста ветви нижней челюсти и зубоальвеоляриых
отделов.
Во втором периоде происходит прорезывание
верхних и нижних премоляров (главным образом,
первых). Сохраняется протрузнониое положение
нижней челюсти, выраженность которого зависит
от роста. Верхние передние зубы и премоляры
формируют функционально единую структуру.
Определяются функциональные и структурные
изменения ВНЧС.
Линия резцового края верхних зубов определя-
ется в этом периоде контуром нижней губы. Рост
ветви нижней челюсти компенсируется увеличе-
нием кривизны окклюзионных кривых.
В третьем функциональном периоде происходит
прорезывание клыков, которые благодаря своей
морфологии начинают доминировать в боковой
направ ляющей. Кроме того, благодаря дистальной
ямке клыки берут на себя нагрузку' при протрузии,
Адаптация к изменениям происходи т сначала
за счет НМС, а затем за счет увеличения
наклона суставных бугорков.
В третьем функциональном периоде
происходит прорезывание клыков, которые
благодаря своей морфологии начинают
доминировать в боковой направляющей.
Сфера
Graf Spec, F.: Die lerfchiebungsbabn tics Unterkiefcrs am
SchadeL Arch. Anar. Physiol. 16: 285-294, 1890
185
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 199.11равып боковой вид модели нормальной окклюзии
Рис. 201 Расположение бугорков верхних зубов
Рнс 203. 11равый боковой вид нижней модели. Верхушки бугорков лежат вдоль
кривой неправильно называемой кривой Шпсс
186
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рнс. 200. Левый боковой вид модели нормальной окклюзии
Рис. 202. Расположение бугорков на левой стороне. Следует обратить внимание на
небольшую асимметрию вестибулярно-орального наклона премоляров и моляров
Рис. 20 + Левый боковой вид нижней модели. Также видна незначительная асимме-
трия. С этой стороны расположение бугорков вплоть до верхушки клыка соответ-
ствует определению Шнес, в котором он отнес указанные зубы к латеральной i руине
187
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 205. Вил нижней модем! спереди. Выпуклость кон гура передних п'бон переходит в кривею [Инее юлько после клыков
или первых премоляров
Рнс. 206. Вид верхней модели спереди. Небные бугорки принимают на себя окклюзионную нагрузку
188
Структуры - Окклюзия и артикуляция
раягружяя, таким образом, передние зубы. Проре-
зывание вторых моляров способствует увеличе-
нию кривизны окклюзионных кривых. ВНЧС
адаптируется к окончательной морфологии зубов.
Постоянный прикус
Скелетные соотношения челюстей характери-
зуются значительной вариабельностью. Тем нс
менее, благодаря компенсаторным механизмам
(особенно зубоальвеоляриой области) возможно
достижение нормальной окклюзии даже при не-
ндсальном скелетном соотношении. Компенса-
торные! изменения также происходя г в ВНЧС в
виде роста и ремоделирования. За счет этих про-
цессов при данном скелетном соотношении в ма-
ксимальном межбугорковом положении головка
нижней челюсти располагается в физиологическом
заднем положении.
Необходимо подчеркнуть, что постоянный прикус
формируется вследствие взаимодействия многих
факторов. Генетически предопределенное скелет-
ное соотношение челюстей подвергается влиянию
внешних, в том числе функциональных, факторов.
Цель развития заключается в обеспечении опти-
мальной функции. Для жевательного органа это
достижение функционально состоятельной ок-
клюзии или привычного прикуса.
Окклюзию иногда описывают общими катего-
риями без учета отдельных зубов. При к ласспче-
ском дидактическом подходе изучают морфоло-
гию каждого зуба, после чего переходят к общей
оценке. Это часто приводит к ситуации, когда «за
деревьями не видят леса». Соотношение I класса
считается идеальным, но является скорее исклю-
чением, чем правилом. Однако при описании ано-
мллпй окклюзии конкретного пациента в качестве
нормы принимают окклюзию I класса.
Определение нормы неоднозначно, на представ-
ление о норме часто влияют заблуждения. Деление
соотношений зубов и челюстей натри класса было
предложено Энглем (Angle) для облегчения диаг-
ностики и описания нормы и аномалий (дисгна-
тии). Несмотря на то что сразу после опубликова-
ния эту классификацию раскритиковали и
обьявп \и неприемлемой, она остается самой рас-
Скелетные соотношения челюпеп
характеризую! ся значительной
вариабельностью.
Генетически предопределенное скелетное
соот ношение челюстей подвергается влиянию
внешних, в том числе функциональных,
факторов.
Соотношение I класса считается идеальным,
но является скорее исключением, чем
правилом Однако при описании аномалий
окклюзии конкретного пациента в качестве
нормы принимают окклюзию I класса.
189
Р. Славичек • Жевательный орган
пространсниой как при обучении, так и в практи-
ческой деятельности.
Так называемая нормальная окклюзия, близкая к
I классу по Энглю, представляет собой оптималь-
ное расположение зубов в сагиттальной п \оско-
стп. В норме щечные бугорки верхних зубов пере-
крывают щечные бугорки нижних.
Компенсаторные
механизмы
Независимо от исходной ситуации организм в
процессе роста стремится достичь оптимальной
или близкой к таковой окклюзии с помощью трех
компенсаторных механизмов:
Зубоальвсолярная компенсация.
Вертикальная компенсация.
С)ставная компенсация.
зубоальвеолярной компенсации;
вертикальной компенсации;
суставной комиеисации.
Angle, 1.. Н.: Hebaiidlimg dci Okklusionswionialun drrXabne.
Angle’s System 630. S SO. Heimann Meusser (7. Auflage),
Berlin 1908
190
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Зубоальвеолярная компенсация
Под злбоальвеолярпой колиici icamici i noi 11 im.iio г из-
менение наклона и высоты зубоальвеолярного ком-
плекса для достижения оптимальной или удовлетво-
рительной окклюзии. Разумеется, .чубоальвеолярная
компенсация происходит в трех плоскостях, ио
лучше всего заметна по соотношению передних
зубов в сагиттальной плоскости (рис. 207), хотя
происходит и в боковых отделах.
Вертикальная компенсация
Благодаря вертикальной компенсации варьиру-
ется расстояние между верхней н нужней челю-
стями. Скелетное соотношение челюстей изменя-
ется из-за ротации нижней челюсти. Вертикальное
развитие лица также невозможно без модифика-
ции зубоальвеолярного комплекса.
Рис. 207- На данном анатомическом препарате хороню
видны соотношение альвеолярных 1ребнсй и схема кои гак
тов боковых з\'бов
Суставная компенсация
Изменения в суставе происходят на протяжении
всей жизни человека в ответ на изменение окклю-
зионной морфологии. Этот компенсаторный ме-
ханизм особенно активен у детей и подростков.
Диагностически суставная компенсация хорошо
видна на сагиттальной схеме пограничных движе-
ний Поссельта, который графически сравнил ма-
ксимальное межбугорковое положение (МБП, или
центральная окклюзия - ЦО) с задней контактной
позицией (ЗКП). ЗКП представляет собой физио-
логическое положение, достигаемое при ротании в
суставе во время аддукции нижней челюсти. ЗКП
зависит от состояния связочного аппарата и пер-
вого окклюзионного контакта, который происхо-
дит при ротации вокруг терли । на льной шарнирной
осп. У большинства взрослых ЗК11 нс совпадает с
МБП. Тем не менее, в цифровом выражении это
несоответствие невелико - в пределах нескольких
десятых миллиметра (рис. 208-210)
Дидактическое преувеличение несоответствия
ЗКП и МБП на индивидуальных сагитта льных
Slavicek, R.: Die funktionellen Determinantcn iks Kauorganf.
Habilitationsschrift, Wien 1982
191
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис 209. Различие между положениями ЗКП и Л.41 II и саги пальмой илоскосТп и большинстве слу-
чаев нс превышает 0,3 мм
Частота различий между ЗКП и МБП по оси z
Рис. 210. По вертикальной оси этот показатель в большинстве случаев также не npcBbiniaci 0,3 мм
192
Структуры - Окклюзия и артикуляция
схемах ведет к сильной путанице. Это несоответ-
ствие имеет важное диагностическое и терапевти-
ческое значение лишь у немногочисленной группы
пациентов с истинной «суставной компенса-
цией» скелетного соотношения (например,
II класса). У таких пациентов непременным усло-
вием хорошего или удовлетворительного смыка-
ния зубов является протрузия нижней челюсти -
у них схема Поссельта сильно отличается от боль-
шинства людей с незначительным отличием между
ЗКП и МБП.
ВНЧС сохраняет способность адаптации к изме-
нившейся окклюзии на протяжении всей жизни.
Незначительное различие между ЗКП и МБП или
их совпадение благоприятно, поскольку большин-
ство мышц смещают нижнюю челюсть вперед или
вперед и латерально. С биологической точки зре-
ния здоровая система характеризуется стабильным
состоянием сустава. Длительное наблюдение за
группой здоровых пациентов показало, что поло-
жение зубов и зубных дуг со временем изменяется,
а положение головки нижней челюсти остается
стабильным (Kulmer). Это возможно только бла-
годаря непрерывной адаптации сустава. Из этого
исследования также следует, что равновесие между
ЗКП и МБП является реальным и биологически
приемлемым.
Эта концепция навряд ли может быть опротесто-
вана публикацией Cclcnza, который выявил не-
значительные различия ЦС до стоматологиче-
ского лечения и спустя длительное время после
него, поскольку точность полученных данных и их
биологическая значимость весьма спорны. Меха-
нистическое мнение о важности точности до
сотых долей миллиметра не встретило поддержки
со стороны ортопедов. Неоправданное преувели-
чение значения разницы между ЗКП и МБП и ни-
велирование значимости ЗКП как варианта МБП
являются распространенными догмами соврсмсн
нон литологии. Обоснование указанной позиции
появляется научным и часто базируется только на
эмоциях Поэтому следует обсудить количествен
иыс значения изменении в суставе и возможности
стоматологов в данном контексте.
Необходимо понимать разницу между состоя-
нием системы по окончании роста и перед нача-
лом стоматологического лечения. Определение
ЦС является основой диагностики. Термин
«исходное заднее положение» более точно от-
ражает его суть, чем «центральное соотноше-
ВНЧС сохраняет способность адаптации
к изменившейся окклюзии на протяжении
всей жизни.
Дли тельное наблюдение за группой здоровых
пациентов показало, что положение зубов
и зубных дуг со временем изменяется,
а положение головки нижней челюсти
остается стабильным (Kulmer).
Это возможно только благодаря
непрерывной адаптации сустава.
Механистическое мнение о важности
точности до сотых долей миллиметра
не встретило поддержки со стороны
ортопедов.
Kulmer, S.: Long Term Stability anti Occlusion. In: Hod, E.
und Baldauf , A Retention and Long Term Stability, -17-62.
Sth International Conference for Orthodontists, Munich
1991. Huthig Verlag, Heidelberg 1993
Cclcnza, F V.: The Centric Position: Replacement and Charade)
J. Prosthet. Dent. 30 (4): 591 -598, Oct. 1973
193
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 211. Фронтальный отдел представлен четырьмя зу-
бами
ние». Чрезвычайно важно иметь функциональ-
ное, воспроизводимое, физиологическое поло-
жение сустава.
Концепции окклюзии
Так называемые окклюзионные концепции сфор-
мировались по мере улучшения понимания пред-
мет и направлены на сознательное использование
принципов терапии. Такие концепции широко
применяются при проведении диагностики и ле-
чении. Однако природу сложно загнать в рамки
наших представлений об окклюзии, она лишь стре-
мится к достижению оптимальной функции.
Важный аспект окклюзионных концепций заклю-
чается в прогнозируемом создании адекватной ор-
топедической конструкции и защите жевательного
органа от последствий парафункции. На основа-
нии особенностей морфологии корней и архитек-
туры зубоальвеолярного комплекса зубные дуги
можно разделить на функциональные участки.
Окклюзионные концепции сформировались
по мере улучшения понимания предмета
и направлены па сознательное использование
принципов терапии.
Функциональные участки
окклюзии
Если отвлечься от спорных окклюзионых концеп-
ций, то на основании особенностей морфологии
корней зубов и архитектуры зубоальвеолярного
комплекса зубные дуги можно разделить на функ-
циональные участки.
194
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Фронтальная
функциональная область
Положение нижних передних зубов относительно
верхних, прорезывание нижних передних зубов
перпендикулярно окклюзионной плоскости и по-
ложительное горизонтальное перекрывание обу-
словливают наклон верхних зубов (рис. 211-213).
Нагрузка распределяется точечно на вогнутой не-
бной поверхности, что обусловливает отклонение
верхних передних зубов кнаружи. Нижние перед-
ние зубы, как правило, не отклоняются, носко хьку
нагрузка распределяется от контактной точки по
осн зуба. Направляющая всегда влияет на индиви-
дуальные области верхних передних зубов поэ-
тому они осущсствхяют основной проприоцеп-
тивный контроль окклюзионных контактов.
Форма небной поверхности предопределяется
краевыми гребнями. Кроме того, существуют спе-
цифические отличия в этнических группах. Ши-
рина коронок центральных резцов значительно
превышает ширину корней. Благодаря этому при
внеосевой нагрузке происходит нс только наклон,
но и ротация зуба (Rciber) (рис. 21-4-216). На го-
ризонтальном срезе центральные резцы имеют в
короналыюй части треугольную форму, а в апи-
кальной - прямоугольную или округлую (рис. 217
и 218).
Основа! me треутольн 11 ка i iai ф.авлено весп гбуля рио,
благодаря этому возможны лишь минимальная ро-
тация зуба в связке и деформация дентинных тру-
бочек корпя. Различия давления воспринимается
одонтобластами, что делает зубы высокочувстви-
тельными органами. «Зубы являются модифици-
рованными органами чувств», - писал еще в начале
XIX века Sigmund. Его наблюдения подтверж-
даются и в современных исследованиях. J.H Levy
(см. рнс. 218) в книге «Ууьтраструктурные дефор-
мации и проприоцептивная функция зубов чело-
века» пишет: «Некоторые авторы предлагают
считать зубы специфическими тактильными мы-
шечно-скелетными органами... Подтверждение
этой гипотезы может оказат ь большое влияние на
стоматологические профилактику и лечение, а
также на анализ и нормализацию окклюзии».
Вторые верхние резцы в течение второго функцио-
нального периода сменного прикуса участвуют в
уатеротрузин. Наклон корня латерального резца
меньше, чем центрального, доминирующего в про-
Рис. 212. При контакте происходят осевое смещение и
ультраструктурная деформация передних зубов
Рис. 213. Центр вращения зуба изменяется в зависимости
отточки контакта (Lugncr)
Зубы являются модифицированными
органами чувств. (Sigmund 1867)
Некоторые авторы предлагают считать зубы
специфическими тактильными мышечно-
скелетными органами... (Levy 1994)
Rciber, Th.: Firm midFunktion tier F>ontzdhnc - klinischeund
experimetitelle Untersuchungeii. Habilitation, Mainz 1990
195
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 214. Небная поверхность цен тральных резцов имеет
плоскую и наклонную части
Рис. 215. Контакт режущих краев является сильным сен-
сорным стимулом
Рнс. 216. Длинная ось центрального резца часто образует
отрицательный угол с наклонной час|ыо небной поверхно
стп. Э тот факт может иметь важное клиническое значение
при планировании ортодонтического лечения
УХьтраструктурные
деформации
и проприоцептивная
чувствительность
зубов человека
Джей Харрис Леви, DDS,
BSME
Рис. 217. Джей Харрис Леви, DDS, BSME
Рис. 218. Специфическая струм ура .чуба делает сто своеобразным органом чувств
196
Структуры - Окклюзия и артикуляция
ирноцсптивной функции. Ротация и положение н
дуге латеральных резцов по вертикальной оси
сильно варьируются. В первую очередь это обу-
словлено участием зубов в латеро!рузнонной на-
правляющей, а после прорезывания клыков - в пе-
редней групповой функции.
Все передние зубы счи таются препятствиями при
жевании, т.е. предопределяют переднюю границу
жевательных движений. Подробно данный вопрос
освещается в 3-й главе.
Гармония центральных резцов в передней группе
зубов и с нижними передними зубами имеет важ-
ную роль аля речи. Некойгруэнтность резцовых
краев компенсируется языком для нормальной
дикции. Таким образом, фронтальные отделы
играют важную функциональную роль и поддер-
живают губы, влияя на эстетику лица.
Резцы следует считать единой функциональной
единицей. Наклон их длинных осей к небной функ-
циональной поверхности сильно варьируется.
Диагностическая и терапевтическая значимость
рентгенологического угла наклона центральных
верхних резцов переоценена (Slavicek). Небную
функциональную поверхность (термин «напра-
вляющая поверхность» недостаточно корректен)
невовможно описать кривой, как это сделано в
сомнительной теории Нагерля и Кубейна-Меесеи-
бурга (NagcrI и Kubein-Mcesenburg). Эта поверх-
ност ь имеет неправильную трехмерную струк i уру,
формируемую краевыми гребнями. Большинство
тактильных контактов находится на этих структу-
рах (рис. 219). 11оэтому небную функциональную
поверхность целесообразно рассматривать неза-
висимо от наклона длинной оси зуба.
Благодаря индивидуальному наклону нижние пе-
редние зубы играют основную роль в передней зу-
боальвеолярной компенсации, но вписываются в
правило Пейджа (Page). Кории нижних зубов
имеют овопдную форму и расположены относи-
тельно дуги радиально. Жевательная нагрузка на-
правлена от контактных точек вдоль длинной оси.
После формирования постоянного прикуса пе-
реливе зубы, по-видимому, не участвуют в пара
функциональной активности. Как правило, при
брукспзме вовлекаются клыки, а нс резцы. В отли-
чие от резцов, верхние клыки участвуют в физио-
логической борьбе со стрессом. Они выполняют
функцию протрузионной и латеротрузионной на-
правляющих. Мощные и крупные корни клыков
Вторые верхние резцы в течение второго
функциональною периода сменного прикуса
участвуют в латсротрузип.
Гармония центральных резцов в передней
группе зубов и с нижними передними зубами
имеет важную роль для речи.
Диагностическая и терапевтическая
значимость рентгенологического угла наклона
центральных верхних резцов переоценена.
После формирования постоянного прикуса
передние зубы, по-видимому, не участвуют
в парафункциона уьной активности.
Levy J. Н.- UltrastructuralDeformations and Proprioceptive
Function in Hnnian'leeth
Sigmund: DieEnipfindungder Ziihne. Dtsch. Vicrreljahrschr.
f. Zahnheiikundc, H. Ill, 186“
197
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 219- Лопатообразная форма центральных резцов
и расположение краевых гребнен
При соотношении I класса нижний клык
контактирует с медиальным краевым гребнем
верхнего клыка или слегка кпереди.
расположены почти вертикально, а коронки слегка
выступают за пределы зубной дуги. Небная функ-
циональная поверхность лежит по касательной к
дуге и обычно разделена на медиальную и ди-
стальную ямки.
При соотношении I класса нижний клык контак-
тирует с медиальным краевым гребнем верхнего
клыка или слегка кпереди — между дистальным
краевым гребнем верхнего латерального резца и
медиальным краем верхнего клыка. Благодаря та-
кому строению фронтальную область зубного ряда
можно считать управляющей и направляющей.
Этой точки зрения придерживаются в большин-
стве окклюзионных концепций. Считается, что пе-
редние зубы не испытывают значительной на-
грузки в положении центральной окклюзии.
Первый нижний премоляр является главным
зубом фронтальной функциональной области.
При нормальном прикусе его щечный бугорок
контактирует с дистальной ямкой верхнего клыка,
а при протрузионном движении скользит по ней.
Kubein-Meesenburg, D., Nagerl, Н„ Fanghanel, J., Thieme,
К., Klamt В., Swestka-Polly, R.: Die allgemeinen Ebenen.
Mandibnbnbeu'egungen als Koppelbewegungen in neuro-niuskular
gesteuerten Getriebesystemen. Dtsch. Stomatol. Berlin 41:
332-336. 1991
Slavicek, R.. Die funknonellen Determinanten des Kauorgans.
Habilitationsschrift, \X'ien 1982
198
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Фронтально-латеральная
функциональная область
Функциональные зоны премоляров
Премоляры играют важную роль в поддержке мо-
ляров. 11рн анализе зубных дуг по функциональ-
ному признаку необходимо учитывать несколько
факторов (вариантов).
При наиболее простом подходе каждый зуб, кото-
рый смыкается с airrai свистом, считают опорным.
Сенсорнлю фл нкцпю при этом приписывают про-
чим злбам, т.е. тем, которые контактирую! с анта-
гонистами, по не смыкаются с ними в силу морфо-
логических особенностей строения. При таком
подходе верхняя дуга де лится на две части: непар-
ную - сенсорную, к которой относятся резцы и
клыки, и парную - опорную. Аналогично класси-
фицируется нижняя дуга с той лишь разницей, что
первый премоляр также относится к сенсорной
группе, поскольку не имеет антагониста с плоской
окклюзионной поверхностью. Данная классифи-
кация проста, поэтому подходит для любой гиато-
логпчеекой концепции.
11рн детальном рассмотрении функции зубов при-
веденную классификацию можно усложнить, по-
скольку опорная функция является единственной
для моляров, а премоляры кроме этого участвуют
в латеротрузии (рис. 220-223).
Как уже сказано выше, при развитии жевательного
органа премоляры в течение длительного времени
выполняют двойную функцию. Тем не менее, во
многих случаях даже после завершения роста
опорные зубы продолжают участвовать в латеро-
трузни. Естественно, в области многих зубов име-
ются медиотрузионныс контакты, которые могут
выполнять сенсорную функцию. Концептуально
медиотрл знойные контакты при парафункции
считаются неприемлемыми.
Опорную функцию выполняют только моляры.
В онтогенезе только первый моляр участвует в
контроле латеротрузии и ретрузии, причем после
окончания роста функция латеротрузионной на
прав.ляющей может сохраняться.
При сравнении функциональных областей можно
выделить защитную функцию. Достижение круго-
вой защиты является целью гнатологических кон
цепций. Под круговой зашитой понимают ситуа-
цию, когда передняя группа зубов при протрузии
Опорная функция является единственной
для моляров, а премоляры кроме этого
участвуют в латеротрузии.
В онтогенезе только первый моляр участвует
в контроле латеротрузии и ретрузии, причем
после окончания роста функция
латеротрузионной направляющей может
сохраняться.
Достижение круговой защиты
199
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис 220 На трехцветой схеме видно. что премоляры вы-
полняют как опорную, так и сенсорную функции
Рнс. 221.1 к'рвые нижние премоляры функционально
н морфологически о । нося гея к передним зубам
Рис. 222. Функциональные схемы верхней и пнжнен дуг
Рис. 223. Функциональная схема в боковой проекции
200
Структуры - Окклюзия и артикуляция
разобщает премоляры и моляры, а при боковых
движениях происходит разобщение всех зубов,
кроме участвующих в боковой направляющей.
Таким образом, по определению, направляющая
функция выполняется передней труппой зубов и
ВНЧС В повседневной речи во избежание дог ма-
нима лучше использовать более точный термин
«клыковый контроль», а не «клыковое ведение».
Из термина «клыковое ведение» следует что
скользя т функциональные отрост ки клыков, а это
не соответствует действи тельности. Даже если в
артикуляторе можно обнаружить участие клыков в
парафупкциопалыюн активности, го это нс озна-
чает, что в реальности происходит то же самое (Та-
maki, Celar).
11 наоборот, при плотном стискивании зубов на-
грузка па сустав и передние зубы снижается. Пре-
моляры также могутучаствовать в направляющей,
что уменьшает противоречия между сторонни-
ками «клыковой направляющей» и «групповой
функции».
Морфология премоляров
Морфологические особенности верхних и нижних
премоляров требуют отдельного обсуждения.
У первого нижнего премоляра имеются выражен-
ный вечный II рудиментарный язычный бугорки,
что делает этот зуб похожим на клык. Его щечный
скат сильно изогнут кнаружи, благодаря чем} уча-
ствует в размыкании челюстей.
На окклюзионной поверхности имеется плоская
дистальная ямка, соединяющаяся с краевым греб-
нем.
Втором нижний премоляр имеет выраженный
щечный бугорок п один или два хорошо сформи-
рованных язычных бугорка. Этот зуб называют
истинным премоляром. Его дистальная ямка выра-
жена лучше медиальной потому, что контактирует
с небным бугорком одноименно! о зуба. Таким об-
разом, даже при нормальном прикусе небные бу-
горки верхней п нижней челюстей контактируют
по принципу 1:1, а не 1:2. Зуб, как правило, имеет
один корень.
Первый верхний премоляр имеет практически
одинаковые небный и щечный бугорки. Небный
бугорок более массивный и имеет оптимальную
форму для дробления пищи. Корня обычно два,
расположены они радиально относительно зубной
дуги, до бифуркации имеют медиальную вогну-
Изтермина «клыковое ведение» следует,
что скользят функциональные отростки
клыков, а это нс соответствует
действительности.
У первого нижнего премоляра имеется
выраженный щечный и рудиментарный
язычный бугорки, что делает этот зуб
похожим на клык.
Таким образом, даже при нормальном
прикусе небные бугорки верхней п нижней
челюстей контактируют по принципу 1:1,
а не 1:2. Зуб, как правило, имеет один корень.
Tamaki, К., Celar, А., Всугег, S., Aoki, Н.: Reproduction of
Intraoral Excursive Tooth Contact in an Articulator with
ComputerizedAllograph)’Data.]. Prosthct. Dent. 8, 1997
201
Р. Славичек • Жевательный орган
Премоляры участвуют в у правлении
боковыми движениями нижней челюсти даже
при постоянном прикусе.
Вектор нагрузки должен быть направлен
как можно ближе к длинной осн зуба
для оптимальной ее компенсации
внутрикостной перегородкой.
Зуб, как правило, имеет три корня, самый
мощный среди них - небный, который
наклонен соответственно сводх неба.
тость. Независимо от числа корней форма на по-
перечном срезе не изменяется. Морфологически
второй верхний премоляр похож на первый, но
имеет более короткие небный и щечный бугорки.
Зуб часто имеет один корень, который на попере-
чном срезе напоминает почку.
Премоляры участвуют в управлении боковыми
движениями нижней челюсти даже при постоян-
ном прикусе. Не следует забывать, что верхние
премоляры выполняют эту функцию в течение не-
скольких лет в период роста. Эти зу бы формируют
проход передних аркад (рис. 224-229).
Первый, второй и, возможно, третий моляры вы-
полняют опорную функцию. В норме они могут
выдерживать очень высокие нагрузки в течение не-
продолжительного периода. Вектор нагрузки до-
лжен быть направлен как можно ближе к длинном
оси зуба для оптимальной ее компенсации вну-
трикостной перегородкой.
У первого нижнего мо.ляра имеется пять бугорков:
два щечных, два язычных и дистальный (самый ма-
ленький). Наиболее выражен дистальный щечный
бугорок, которым также называю! центральным.
Два язычных бугорка длинные п четко структури-
ровании. Тем не менее, благодаря кривой Уилсона
и отсутствию адекватной морфологии vантагони-
стов, эти бугорки нс ограничивают движение. На
окклюзионной поверхности имеется хрхпкая ме
диальная борозда (передняя ямка) и более выра-
женная дистальная или «центральная» боро»да.
Этот зуб имеет медиальный и дистальный корни.
Медиальный корень более широкий, имеет форму
лопатки и обычно изогнут дистально.
Второй моляр похож на первый, но не имеет пя-
того бугорка. Относительная морфология корней
также сходна с первым моляром. Третий нижний
моляр характеризуется сильной вариабельностью
морфологии коронки и корней.
Первый верхний моляр имеет четыре бугорка -
два щечных и два небных. Наиболее развит среди
них медиальный небный самый большой бугорок
всех зубов), который также называют «нейтраль
ным». Зуб, как правило, имеет три корня, самый
мощный средн них - небный, который наклонен
соответственно своду неба Медиальный и ди
стальным корни наклонены по скулоальвеоляр
ному гребню.
Морфология второго верхнего моляра варьиру-
ется У зуба, как правило, три бугорка: два щечных
202
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис 22ч и 225.11ерсдняя часть верхней дуги (до клыка) охватываем переднюю чаегь нижней дуги (до первого нреыо
ляра) за счет горизонтального и вертикального перекрывания
Рис 226 и 227 При объединении симметричных премоляров образуются выпуклые кзади душ
Рнс. 228. Аналогичная особенность расположения су тс
ствует И для первых верхних моляров
Рис 229 Интересно онмстить. что длинные оси мыщелков
лежат на похожей пли идентичной дуге
203
Р. Славичек • Жевательный орган
и широкий небный. Во многих случаях имеется
только один корень, морфология которого также
варьируется. Третий верхний моляр, как п ниж-
ний, характеризуется значительной вариабельно-
стью морфологии коронки и корней.
Название раздела намеренно употреблено
во множественном числе.
Положение окклюзионной плоскости имеет
большое функциональное и диагностическое
значение.
Окклюзионные плоскости
Определения
Название раздела намеренно употреб \ено во мно-
жественном числе. Существует значительное ко-
личество определений окклюзионной плоскости,
каждое из которых необходимо объяснить с функ-
циональной точки зрения.
Положение окклюзионной плоскости имеет
большое функциональное п диагностическое
значение. Скелетное соотношение челюстей по-
стоянно изменяется в процессе онтогенеза п
компенсируется развитием зубоальвеолярных
гребней для достижения оптимальной функции.
При обсуждении стандартов окклюзии необхо-
димо дать четкое определение концепции ок-
клюзионной плоскости.
Ортопедическая окклюзионная плоскость обра-
зуется резцовым краем нижних резцов и дисталь-
ными бугорками первых нижних моляров. Данное
(тавтологическое) определение используется при
установке моделей в артикуляторе, рента choaoi и-
ческом анализе, а также при анализе записи дви-
жений шарнирной оси.
Окклюзионная плоскость верхней челюсти
проходит через резцовый край центральных
резцов и дистальные контактные точки первых
верхних моляров. Также можно выделить ок-
клюзионные плоскости переднего и дисталь-
ного отделов верхней и нижней челюстей (Sato
и Slavicck). По Рикеттсу (Ricketts), окклюзион-
ная плоскость проходит через первый ппжппп
моляр и пересечение проекций копчиков клы-
ков на рентгенограмме. В результате различного
трактования появилось огромное количество
однотипных одинаково абсурдных герапевтп-
ческих концепций.
На рисунках показано отношение ортопедической
окклюзионной плоскости к другим опорным пло-
скостям (рис. 230-241).
204
Структуры - Окклюзия и артикуляция
По сути, ортопедическая окклюзионная плоскость
является упрощением функционально предопре-
деленного динамического принципа функциони-
рования. Следует помнить, что окклюзионное со-
отношение челюстей является функциональным,
а значит, окклюзионная плоскость отображает ди-
намическое состояние ВНЧС. Третьим динамиче-
ским элементом является передняя направляющая
верхней дуги
функциональные элементы жевательного органа
из дидактических соображении удобнее рассма-
тривать на сагиттальной схеме. Динамическую
схему концептуально можно обозначить на рент-
генограмме и использовать для обучения пли ди-
агностики (рис. 242-247).
По сути, ортопедическая окклюзионная
плоскость является упрощением
функционально предопределенного
динамического принципа ф) нкциоиировапия.
Sato. S.: Alteration of Occlusal Plane Due to Posterior
Discrepancy Related to Development oj Malocclusion -
Introduction to Denture Frame Analysis. Bulletin of Kanagawa
Dental College 15 (2): 115-123, 1987
Ricketts, M. R.: Cephalometric Synthesis. Anteric. J. of Orthod.
46,1960
205
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 230 II 231. Ортопедическая окклюзионная плоскость проходит через шарнирную ось н подглазничную точку.
Темно синяя линия соответствует истинному расположению в данном примере
Рнс. 232 и 233. Положение окклюзионной плоскости относительно франкфуртской горизонтали
Рнс. 234 н 235. Положение окклюзионной плоскости относительно небной плоскости
206
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рис. 236 и 23 . Положение ортопедической плоскости
Рнс. 238 и 239. Положение ортопедической и лоскосш от носительно лицевой плоскостп
Рис. 2ч0 и 241. Положение ортопедической плоскости относительно зубной плоскости
207
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 242 и 243. Положение ортопедической плоскости относительно точки смыкания губ
Рис. 244 Вид лица сбоку
Рис. 245. Шарнирная ось - подглазничная плоскость и
касательная к небной вогнутости центральных резцов
Рис. 246. Сагиттальный суставной путь, упрощенный
долинпи при протрузии 5 мм
Рис. 2-1 . Упрощенное изображение окклюзионной
плоскости н динамических факторов окклюзии
208
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Сферы окклюзии
В окклюзии человека ие существует двухмерных
струкп р - это основополагающий принцип жева-
тельного органа человека. В зависимости от раз-
вития ветви пижией челюсти наклон окклюзион-
ных плоскостей боковых зубов увеличивается по
цаиравлешио к суставу. Чем больше высота ветви,
тем больше расстояние от мыщелков (шарнирной
осп) до гипотетической окклюзионной плоскости,
гем меньше радиус кривой в области боковых
зубов. На расположение зубов и морфологию кор
псп влияют время прорезывания и расстояние до
ВНЧС. Чем дистальнее зуб и больше расстояние
до сустава, тем больше тенденция к наклону ок-
клюзионной плоскости зуба по направлению к су-
ставу. Сбоку хорошо заметно, что окклюзионные
поверхности нижних зубов расположены по ВОГ-
НУТОЙ линии. Данная закономерность была пай
дспа Шпее, поэтому кривая также носит его имя
(рис. 248 и 249). Математическое обоснование
этой кривой привел Ортлиб (Orthlieb), который
выяснил, что чем больше расстояние до окклю-
зионной плоскости (РОП), тем меньше радиус
кривой Шпее. Для доказательства данного посту-
лата проведем сравнительный анализ.
Анализ окклюзионных
плоскостей и сфер окклюзии
5 крокодилов и большинства рептилий кривая
Шпее отсутствует, РОП равно пулю. У плотояд-
ных и травоядных млекопитающих РОП пред-
определяет выраженность сферического компо-
нента (рис. 250-253). Функциональное значение
данных параметров буде т рассмо трено ниже.
Сферы окклюзии, в том числе человека, невоз-
можно выявить только в сагиттальной плоскости.
Окклюзионные плоскости боковых зубов накло-
нены ие только в сагиттальной, но и в поперечной
плоскости. При рассмотрении поперечных срезов
зубов спереди назад можно отметить, что наклон
окклюзионных плоскостей увеличивается. Кри-
вые, проходящие через пары одноименных зубов
(правого и левого), называются кривыми Уилсона.
Опп не являются частью сферы, включающей в
Рис. 248. Схематическое изображение саги i галыюй ком-
пенсационной кривой
Рнс. 249 Компенсационная кривая на адаптированной
модели
У крокодилов и большинства рептилий
кривая Шпее отсутствует, РОП равно нулю.
Graf Spec, Е: Die Verscbicbungsbabn tics Unterkiefers am
Scbarlel. Arch. Anar. Physiol. 16. S. 285-294, 1890
Orthlieb, J. 1).: Tbe Curve of Spec: Understanding tbe Sagittal
Organization of Mandibular Teeth. Marseille
Orthlieb. J D, Slavicck, R.: Gconietriscbe Interpretation
der Spcc-Kiirve Zschr. 1. ScomatoL 82, S. 1-18,1985
209
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис 250. Челюсть алл! на юра
Рис. 251. Челюсш аллигатора представляют собой хватающий капкан и нс
предназначены для измельчения iiiinui. за исключением отрывания кусков
ог добычи
Рис. 252. Клыковый гни хищника. ВНЧС расположен
близко к окклюзионной плоскости
Рис. 253. У травоядных расстояние до окклюзионной
плоскости значительно больше, компенсационная
кривая сильно выражена и проходит через мыщелки
210
Структуры - Окклюзия и артикуляция
себя свод черепа, а представляют собой части
ок тужпостей различного радиуса.
Сферы окклюзии. Резюме
Определение окклюзионной плоскости необхо-
димо, в первую очередь, для упрощения понима-
ния скелетного и окклюзионного соотношения
челюстей. Окклюзионные плоскости можно
определи п. произвольно, тем не менее, их досто-
верность должна быть доказана статистически в
описательных исследованиях пациентов с нор-
мальной функцией, окклюзия которых сформи-
ровалась без врачебного вмешательства.
Окклюзионные кривые также называют компен-
сационными: сагиттальная, или кривая Шпес, и
фронтальная, или кривая Уилсона. Кривая Шпес
объединяет щечные бугорки нижних зубов от
клыка до последнего моляра (передние зубы ие
включаются). Кривая Уилсона лежит во фрон-
тальной плоскости и индивидуальна для каждой
пары (справа и слева) симметричных зубов. Ком-
пенсационные кривые верхней и нижней челю-
стей могут, хотя и не обязательно, совпадать. Вы-
раженность компенсационных кривых зависит от
расстояния от шарнирной оси до окклюзионной
плоскости нижней челюсти. Таким образом, са-
нтальные и поперечные кривые индивидуальны
н обеспечивают оптимальную функцию каждого
зуба. Существует мнение о неправомочности их
описания трехмерно, в виде сфер (Monson).
Рис. 254. Фронтальные компенсационные кривые
Окклюзионные кривые также называют
компенсационными.
Кривая Уилсона лежит во фронтальной
плоскости и индивидуальна для каждой пары
(справа и слева) симметричных зубов
Таким образом, сагиттальные п поперечные
кривые индивидуальны.
Существует мнение о неправомочности их
описания трехмерно, в виде сфер (Monson).
Monson, G. S.: Applied Mechanics to the Theory of Mandibular
Movements. Dent. Cosmos, 74: 1039-1053 1932
211
Р. Славичек • Жевательный орган
Активная центральная дуга.
Пассивная цен ральная дуга.
Эстетическая функциональная дуга.
Три прер iBiic ых окклюзионных
Дуги.
Рнс. 255. Активная центральная лу1а нижней челюсти
Рнс. 256. Активная центральная дута верхней челюсти
Рнс. 257. Активная центральная дуга нижней челюсти
Функциональные линии окклюзии
Для облегчения понимания окклюзии и анализа
взаимодействия зубных дуг как единого целого ис-
пользуется понятие функциональных линий ок-
клюзии. К ним относятся:
• Активная центральная дуга.
• Пассивная центральная дуга.
• Эстетическая функциональная дуга.
• Три прерывистых окклюзионных дуги.
Активная центральная дуга проходит через резцо-
вый край передних зубов, верхушки клыков и щеч-
ные бугорки премоляров и моляров нижней че-
люсти (рис. 255 и 256).
Пассивная центральная дуга проходит через крае-
вые гребни передних зубов, клыков и премоляров,
а также через краевые гребни и борозды моляров
верхней челюсти (рис. 258 и 259).
Эстетическая функциональная дуга проходит
через режущие края передних зубов, верхушки
клыков, верхушки щечных бугорков премоляров и
моляров верхней челюсти. В норме перечисленные
образования не контактируют с антагонистами
(рис. 260).
Прерывистая активная центральная дуга проходит
через небные бугорки верхних премоляров и мо-
ляров (рис. 261).
Прерывистая пассивная центральная дуга прохо-
дит через борозды нижних премоляров и моляров
(рис. 262).
Прерывистая нецентральная дуга проходит через
язычные бугорки зубов нижней челюсти. Эти
структуры (подобие составляющим эстетической
линии) в норме нс контактирую г с антагонистами.
При преподавании, а также в диагностике и пла-
нировании лечения полезно схематично изобра-
жать зубные дуги и их соотношение между собой.
Для возможности описания типичных нарушений
окклюзии я попытаюсь сформулировать некото-
рые «правила» нормальной окклюзии.
212
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рнс. 260. Эстетическая фу икцпональная дута верхней
челюсти
Рнс. 261. Эстетическая, пассивная и активная цен-
тральные суч и
Рис. 262. Сравнение окклюзионных дуг верхней и н Пу-
ней челюстей
Автор искренне благодарен проф. Ку льмеру (Kulmcr
из Инсбрука за предоставленные прекрасные фотографии
на рнс. 255-262
213
Р. Славичек • Жевательный орган
Нормальная окклюзия
и нарушения окклюзии
Признаки идеальной окклюзии
(I класс)
• Активная и пассивная центральные линии сов-
падают.
• Зубы смыкаются по принципу 1:2, первый ниж-
ний премоляр и последний верхний моляр
имеют только один антагонист.
• Эстетическая линия находится в положении по-
ложительного горизонтального перекрывания,
вертикальное перекрывание адекватно с функ-
циональной точки зрения.
• Прерывистая активная линия смыкается с ди-
стальными ямками нижних премоляров п цен-
тральными ямками нижних моляров в соотно-
шении 1:1.
• Прерывистая пассивная линия защищает язык
при функциональных движениях.
• Передние зубы характеризуются индивидуаль-
ным наклоном п соотношением (компенсация).
• Нижние клыки смыкаются с антагонистами в со-
отношении 1:2.
• Первый нижний моляр смыкается с антагони-
стами в соотношении 1 2.
• Морфология нижней челюсти и наклон зубов ха-
рактеризуются сферичностью.
При нормальном развитии зубов стоматологи
чаще встречаются с «незначительными
ошибками», а не эмпатическим нормальным
прикусом.
Зависимость между дисгнатией
и дисфункцией статистически не доказана.
Аномалии челюстей (дисгнатии)
При нормальном развитии зубов стоматологи
чаще встречаются с «незначительными ошиб-
ками», т.е. незначительными отклонениями от
нормы, а не эугнатичсским нормальным прикусом.
Несмотря на это, в большинстве случаев жеватель-
ный орган функционируй ст оптимально, благодаря
типичным компенсаторным механизмам. Выра-
женные нарушения развития челюстей и зубов
часто встречаются в повседневной практике, тем
нс менее, функциональное состояние жеватель-
ного органа остается хорошим и ли удовлетвори
тельным в течение продолжительного периода. За-
висимость между дисгнатией и дисфункцией
статистически не доказана.
214
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Для стоматолога важно работать конструктивно,
взяв за основу копненною «нормального при-
куса», чтобы попять правила дисгнатип и адапти-
ровать любое инвазивное лечение в соответствии с
ними. Ниже сделана попытка классификации ти-
пичных нарушений соотношения зубов и челюстей.
Разумеется, что обсудить все многообразие кли-
нических ситуаций в рамках морфологических
синдромов невозможно.
Синдром
Морфологический синдром II класса
1-го подкласса (класс II/1)
• функциональные дуги конгруэнтны только на
протяжении небольших сегментов.
• I Имеется тенденция к прогрузионному положе-
нию за счет сустава.
• Частый функциональный «двойной прикус».
• Типичная форма верхней зубной дуги с фрон-
тальной компенсацией.
• Тенденция к удлинению фронтального отдела
нижней челюсти.
• Зубоальвеолярная компенсация во фронтальном
отделе нижней челюсти.
• Зсбоальвеодярная декомпенсация во фрон таль-
ном отделе верхней челюсти, протрузпонный на-
клон верхних передних зубов.
• «Мягкий» фенотип мягких тканей.
• Фенотипически рыхлые связки.
• Скелетный тип нормальный или долнхоисфали-
ческнй.
• Вертикальная компенсация немного ниже ней-
тральной (т.е. компенсация высоты нижнего от-
дела лица со снижением. - Примеч. АСИ.).
• РОП менее среднего.
• Суставные бугорки средние иди плоские (при
глубоком вертикальном перекрывании во фрон-
тальном отделе, возможны исключения).
• Открытые, улыбчивые, общительные и эмоцио-
нальные люди.
Днстокклюзпя класса II/1 часто сопровождается
протрузнонным положением головок нижней че-
люсти. В таком положении они удерживаются бла-
Дистокклюзия класса II/1 часто
сопровождается протрузнонным
положением головок нижней челюсти.
215
Р. Славичек • Жевательный орган
Фронтальная зубоальвеолярная часть имеет
большую высоту. Позади нижних клыков
имеется небольшая ступенька.
11срвый контакт обычно находится в конце
и ротру з и о иной фасетки.
Благодаря морфологии корней (как правило,
двух, лежащих в поперечной плоскости),
первый премоляр идеально подходит для
проприоцептивного контроля данного
положения.
годаря биламннарпой зоне (рис. 263) и мышечным
программам. Это приводит к возникновению
двойного или так называемого воскресного при-
куса и не обязательно сопровождается наруше-
нием функции. Высота окклюзии при компенси-
рованном классе II/1 обычно средняя или низкая.
Компенсированный класс II/1 имеет характерные
признаки положения и соотношения зубов.
Основание нижней челюсти небольшое и нахо-
дится в ретроградном положении, передние зубы
сильно наклонены кпереди (зубоальвеолярная
компенсация). Окклюзионная плоскость накло-
нена к суставу, РОП незначительное. Ветвь ниж-
ней челюсти по сравнению с горизонтальной ча-
стью довольно короткая. Кривая Шпсе обычно
имеет большой радиус.
Фронтальная зубоальвеолярная часть имеет
большую высоту. Позади нижних клыков имс-
стся небольшая ступенька, первый премоляр
лежит несколько глубже, в результате чего ди-
стально-резцовый край клыка несколько обнажен.
Резцовые края имеют выпуклость кверху.
Верхняя челюсть декомпенсирована, т.е. фрон-
тальный зубоальвеолярный отдел находится в по-
ложении протрузии, что приводит к поперечному
скучиванпю премоляров. В области моляров ши-
рина дуги увеличивается, что придаст ей форму
лиры и делает конгруэнтной нижней челюсти при
протрузии последней.
При хорошей суставной компенсации класс II/1
може т нормально функционировать в течение всей
жизни. Кроме того, зубы могут смыкаться в ЗКП
при условии активной произвольной ретракции
или направляющего движения подбородка стома-
тологом (рис. 264). Первый контакт в ЗК11 проис-
ходит, как правило, па первом верхнем премоляре.
Дистально-резцовый край нижнего клыка смы-
кается с медиальным краевым гребешком или ме-
диальным язычным бугорком первого верхнего
премоляра. Первый контакт обычно находится в
конце протрузионной фасетки (рис. 265). Эта фа-
сетка является наиболее выраженной «рстру-
зиоиной» направляющей, по которой челюсть из
положения протрузии соскальзывает в заднее су-
ставное положение, т.е. центральное соотношение
(рис. 266).
Благодаря морфологии корней (как правило, двух,
лежащих в поперечной плоскости), первый премо-
ляр идеально подходит для проприоцептивного
216
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Рнс 263. Злсусчавные структуры удерживают суставы в
положении простони (комиснсиция скелетного соот-
ношения 11 класса)
Рис. 26S. Типичный первый ранний контакт при ком-
пенсированном (сусйншая компенсация) соотношении
II класса с о.\номоме«iной аплазией верхнего правого
лдкральншо резца
Рис. 26*1.11ри расслаблении мышц можно провести
ретракцию нижней челюсти
Рис. 266. На графике суставного нуги видно, что при
смыкании згбов мыщелки находятся в положении
протрузии
Рнс. 267. Корни первого премоляра и направленная
кпереди вогнутость идеально подходят для проприо-
цепции
Рис. 268. Антагонистические фронтальная и дисталь-
ная части управляющей системы
217
Р. Славичек • Жевательный орган
• Фу нкциопальные дуги в значительной
степени конгруэнтны.
• Свободное функциональное пространство
ограничено.
• МБП совпадает или очень близко к ЗКП.
• Корональная часть верхней дуги уже
апикальной.
• Имеется тенденция к зубоальвеолярной
ретрогнатии нижней челюсти.
• Типичная форма нижней челюсти -
выраженная ветвь.
• Отмечается всстибуло-оральный наклон
передних зубов верхней и нижней челюстей.
• Глубокое перекрывание зубов.
• Часто сопровождается глубоким скелетным
перекрыванием.
• Большое расстояние между окклюзионной
плоскостью и мыщелками нижней челюсти
(РОП), выраженная сферичность
• Фенотипически прочные связки.
• Чаще всего большой угол суставного пути.
• Сдержанные, спокойные, взыскательные,
серьезные люди.
• Тенденция к ментально-доминантной
парафункции.
В большинстве случаев скелетное
соотношение не дистальное, а нейтральное.
Вследствие мышечного доминирования
может происходить только вертикальная
компенсация.
контроля данного положения (рис. 267). Выдвину-
тые вперед передние зубы контактируют с нижней
губой, которая влияет на их положение (рис. 268).
Протрузия нижней челюсти активно усиливается
(обычно женщинами) из-за стремления компен-
сировать эстетический недостаток. Дефекта речи,
связанного с произношением звука «С», нс воз-
никает, благодаря компенсации за счет языка.
Данное описание дисгпатпп и возможных ком-
пенсаций указывает, что подобные системы могут
изменяться и легко декомпенсироваться.
Морфологический синдром
II класса 2-го подкласса
Для морфологического синдрома класса П/2 ха-
рактерно широкое апикальное основание Оба
альвеолярных гребня развиваются типично - ко-
рональная часть дуги уже апикальной. Нак\опсп-
ные кзади передние верхние зубы нс имеют ф\ пк-
циональной опоры со стороны нижней губы во
время вертикального роста, поэтому растут в на-
правлении нижнего преддверия, пока не остана-
вливаются активными н мощными губными мыш-
цами. Нижние передние зубы прорезываются
выше щели. Крутая глубокая клыковая группа
является скорее препятствием при протрузии,
поэтому функциональные движения у таких паци-
ентов происходят преимущественно в поперечной
плоскости. Ветви нижней челюсти и суставные
бугорки верхней сильно развиты. В большинстве
случаев скелетное соотношение не дистальное, а
нейтральное. Зубоальвеолярная ретракция проис-
ходит благодаря чрезвычайно активным и сильным
круговым мышцам рта, что особенно сказывается
на альвеолярном гребне нижней челюсти Мощ-
ные мышцы предупреждают зубоальвеолярппо
компенсацию. Верхняя дуг а шире нижней, по в бо-
ковых отделах горизонтальное перекрывание ми-
нимально и имеется высокая опасность возникно-
вения медиотрузиопной направляющей. Высота
не всегда, но часто уменьшена. Вследствие мышеч-
ного доминирования может происходить только
вертикальная компенсация. Из-за большого угла
суставного пути имеют место преходящие пли по-
стоянные шумы в суставе.
J J
218
Структуры - Окклюзия и артикуляция
Морфологический синдром III класса
Морфологический синдром III класса нс одноро-
ден по строению скелета, гем не менее, можно вы-
делить сто характерные особенности.
Скелетная и зубоальвсолярная компенсация осо-
бенно заметна во фронтальном отделе и носит
преимущественно вертикальный характер. Под-
бородок протяженный, зубоальвсолярный ком-
плекс вытянут и несколько заужен, нижние пе-
редние зубы наклонены язычно. 11родольные осп
проходят через точку 1) пли даже кпереди от нее.
Задняя высота лица, наоборот, остается довольно
короткой. Угол гоииопа (gonioti) тупой, угол под-
бородка острый. Верхняя и нижняя дуги имеют
типичную склонность к искоыгруэитности: верх-
няя дуга короткая и узкая, а нижняя - длинная и
широкая. Чаще всего это приводит в полному пли
частичному несовпадению функциональных
линий. Часто активная центральная линия смы-
кается с эстетической линией пли лежит кнаружи
отнес. Указанные проблемы, присущие III кхассу,
имеют специфические компенсационные меха-
низмы. Функциональные движения происходят
преимущественно в сагиттальной плоскости.
Управляющую функцию выполняют шечные бу-
горки верхних зубов и дистальная часть верхних
клыков. Вертикальное перекрывание во фрон-
тальной области минимально. Обычно функция
при 111 классе нс страдает, а проблемы носят эсте-
тический характер.
• Функциональные дуги неконгруэнтны одна
другой в сагиттальной и фронтальной
плоскостях.
• Верхняя челюсть обычно недоразвита
в сагиттальной и фронтальной плоскос тях.
• Нижняя челюсть доминирует
в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
• В тяжелых случаях отмечается частичным
или полный перекрестный прикус.
• Окклюзионная плоскость имеет тенденцию
к более выраженному наклону назад и вниз.
• Подбородок располагается относительно
высоко и наклонен назад (зубоальвсолярная
компенсация).
• Типичные механизмы компенсации:
• Относительно большое вертикальное
скелетное расстояние
• Высокое положение подбородка
• Относительно выраженный наклон назад
переднего отдела нижней челюсти
• Снижение переднего и бокового
вертикального перекрывания
• Функциональное сагиттальное
перекрывание
219
Глава 3
Функции
Жевательный орган играет центральную
роль в человеческом организме.
Одной из наиболее важных функций
этого органа является речевая, которая
позволяет обеспечить коммуникацию
порядка шести миллиардов людей.
Уникальная способность мозга человека
выражать абстрактные мысли позволила
занять этому виду доминирующее
положение на Земле. Речь, помимо
передающего компонента (трансмиттера),
предполагает наличие принимающей
информацию системы (ресивера), к которой
относятся глаза и уши,
имеющие непосредственное отношение
к функциям жевательного органа.
Значительная свобода движения головы
влияет на осанку, что также зависит
от состояния жевательного органа и имеет
особенно большое значение при наличии
его функциональных расстройств.
Такая зависимость нередко прослеживается
в клинической стоматологии.
Самосознание и представление об эстетике
лица представляют собой еще один аспект,
непосредственно связанный
с психологией человека.
Душевное состояние индивида имеет
определенное отношение к жевательному
органу Влияние на последний подавленных
и скрытых проблем
пока еще плохо изучено, но несомненна
значительная роль жевательного органа
в борьбе со стрессом, что повышает
значение стоматолога.
Р. Славичек • Жевательный орган
Жевание
В процессе эволюции возникли многие,
подчас странные, варианты этой системы,
которые в некоторых случаях участвуют
и в переваривании.
Инструмент поедания
или инструмент пожирания
Прежде всего, жевательная система служит для
приема, пережевывания и проглатывания пищи.
В процессе эволюции возникли .многие, подчас
странные, варианты этой системы, которые в не-
которых случаях участвуют и в переваривании. Од-
нако очень немногие из них предназначены ис-
ключительно для жевания.
Некоторые системы жевания характеризуются
определенной специализацией, связанной с осо-
бенностями употребляемой пищи. Это становится
очевидным при сравнении жевательного органа
рептилий, хищников и травоядных.
Рептилии
Биомеханически зубной аппарат аллигатора совер-
шенно нс соответствует сферическому положению.
Челюстной сустав распо лагает ся на одном уровне
с окклюзионной плоскостью и нс обеспечивает ни
малейшей подвижности вне шарнирной осп. Ямка
этого примитивного сустава находится на нижней
челюсти, а суставной отросток па верхней. Функ-
ционально такой сустав предназначен только д.ля
захватай надежного удержания пищи, измельчение
которой невозможно, поэтому животное вынуж-
222
Функция - Жевание
депо заглатывать целые куски. Подобный биомеха-
нический принцип строения жевательного органа
присущ в основном рептилиям (рис. 1 и 2).
Хищники
Зубы хищных животных имеют особое строение,
отличающееся от других (рис. 3).
Особенно выделяются клыки, которые артикул!!
руют особым образом. Опп форсированно смы
каются, приводя к смещению нижней челюсти
кзади. Головка нижней челюсти плотно прижима-
ется к выраженному засуставному отростку,
имеющему вид бугристости. Мощные мышцы,
поднимающие нижнюю челюсть, обеспечивают
падежный захват н облегчают убийство жертвы.
Клыки очень прочно фиксированы в кости челю-
сти и представляют собой действительное оружие.
Относительно плоские, менее выраженные перед-
ние зубы служат для соскабливания тканей с твер-
дых поверхностей (костей).
Премоляры хищников не смыкаются, формируя
двусторонний открытый прикус в этих отделах.
Эта особенность необходима для активно охотя-
щихся животных, например волков. Такой проме-
жуток между зубами обеспечивает необходимую
терморегуляцию с помощью выступающего по
сторонам языка во время бега.
Так называемый первый моляр у хищников не
предназначен для перетирания пищи, но выпол-
няет роль мощного долота, действующего с анта-
гонистом по типу ножниц. Этот механизм спосо-
бен перерезать любые куски мягких тканей,
включая прочные связки, и размозжить даже очень
крепкие кости (рис. 4 и 5). В отличие от первых
моляров, остальные дистальные зубы фактически
смыкаются, имеют «жевательные» поверхности и
участвуют в подготовке волокнистых структур.
Однако относительно менее волокнистое мясо не
измельчается (рис. 6 и 7).
При построении окклюзионной плоскости через
переднюю группу зубов воображаемая линия прой-
дет в непосредственной близости от головки ниж-
ней челюсти. Orthlieb обратил внимание на зависи-
мость между расстоянием от головки нижней
челюсти до окклюзионной плоскости и сферической
конструкцией системы жевательного органа (рис. 8).
Функционально такой сустав предназначен
только для захвата и надежно! о удержания
пищи, измельчение которой невозможно,
поэтому животное вынуждено заглатывать
целые куски.
Хищники
Зу бы хищных живот ных имеют особое
с Iроение, отличающееся от других (рис. 3).
Головка нттжисп челюсти плотно
прижимается к выраженному' засуставному
отростку, имеющему вид бугристости.
Клыки очень прочно фиксированы в кости
челюсти и представляют собой
действительное оружие.
Так называемый первый мохяр у хищников
не предназначен для перетирания пищи,
но выполняет роль мощного до хота,
действующего с антагонистом по типу
ножниц.
223
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 1. Че мости и з\ бы аллигатора обра«уют своеобразный к шкап, нс предназначенный для измельчения нищи
Рнс 2.11лоскос11> зубною ряда расположена практически на одном ур< вне с суставом
224
Функция - Жевание
Рис. 3. Схема типичного
черепа клыкастого хищника:
группа клыков, премоляры
нс смыкаются, мерные
моляры играю! роль долота,
моляры с сильно наклонен-
ными окклюзионными
I ю всрх । юс! я м н. Выражен па я
бугристость кости н области
засуставного отрос гка
Рис. 4.11срвып «моляр»
имеет вид долота п в паре
с антагонистом работаем,
как ножницы
Рис. 5. Щечное перекрывание
первого моляра и сто руд и
метарный первый бугорок
задают боковую границу
движений нижней челюсти
v собаки
225
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 6. Регистрирующее устройство
сироп юто] рафа
Рис. 7. Собака во время жевания
н проглатывания пищи
Рис. S. Сустав располагается
на уровне окклюзионной плоское] и
(если исключить дистальные моляры)
Рис. 9. Сапп гальная схема укуса
Рнс. 10, Саги 1гальная схема укуса.
Во фронтальной ПЛОСКОС!!! движения
нижней челюсти ограничены моля-
рами, что соответс твуст траектории
нижней челюсти человека.
Вид сверху характеризуется выражен
ним влиянием связок
226
Функция - Жевание
Дистально расположенные истинные моляры, на-
против, наклонены вниз и вверх с выраженным на-
клоном. Воображаемая окклюзионная плоскость
лежит непосредственно кпереди от ВНЧС. Осо-
бый наклон этих зубов позволяет выполнять пере-
тирающие лвпжепия, которые в противном случае
были бы затруднены антагонистами. Верхний пер-
вый моляр, играющий роль острого долота, имеет
язычный скат, соответствующий скату антагони-
ста. Например, так устроены идеально смыкаю
щпеся клыки человека. Таким образом, передние
границы движений нижней челюсти собаки и че-
ловека (при условии отсутствия стирасмости)
очень похожи, однако у него движения нс ограни-
чены молярами, а в большей степени клыками
Mai, Zctner) (рис. 9 и 10).
Воображаемая окклюзионная плоскость
лежит непосредственно кпереди от ВНЧС.
Таким образом, передние границы движений
нижней челюсти собаки и человека (при
условии отсутствия стирасмости) очень
похожи.
Травоядные
Черен жвачных служит прекрасным примером тра-
воядных и принципиально отличается от черепа
хищников. Форма нижней челюсти жвачных жи-
вотных имеет выраженную пропорциональность.
Восходящая ветвь значительно выше, вертикаль-
ное расстояние между окклюзионной плоскостью
и уровнем ВНЧС относительно большое.
Выраженный изгиб кривой Шпее придаст жева-
тельному органу сферический вид. Верхние перед-
ние злбы практически отсутствуют и замешены
плоским ороговевшим гребнем. Лопатообразные
нижние передние зубы наклонены вперед и лежат
плоско напротив верхнего гребня. Такие «пло-
скогубцы» позволяют травоядным захватывать и
отрывать растительность от корней.
Между передними и боковыми зубами находится
свободное пространство. При виде сверху премо-
ляры и моляры расположены не по дуге, а вдоль
прямой линии. Если продлить воображаемую ок-
клюзионную плоскость назад от нижних передних
зубов до первого моляра, то она будет раепола
гаться над суставом (рнс. 11). В сагиттальной пло
скости дуга кривой Шпее проходит непосрсд
ствепно перед ВНЧС. Расстояние между ВНЧС и
окклюзионной плоскостью значительно больше,
чем л хищников (рис. 12).
Выраженная и быстрая стираемость зубов у тра
воядпы.х рано приводит к «сбалансированной»
артикуляции, что обеспечивает оптимальное пс
Травоядные
Восходящая ветвь значительно выше,
вертикальное расстояние между
окклюзионной плоскостью и уровнем ВНЧС
относительно большое.
Zctner, К . Mai. М.: Electronical Assessment of Chewing
Movements in the Dog. Proceedings of the I bird World
Veterinary Dental Congress, Philadelphia 1993
227
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 11 Большое расстояние от окклюзионн я"1 плоскости
до сустава
Рис. 12. Нижняя чемос гь оленя. 11родленне н i нба вообра-
жаемой окклюзионной плоскости боковых зубов проходит
чере В11ЧС1 \1 вблизи пето
Человекообразные обезьяны
Клыки человекообразных обезьян мужского
иола развиваются и растут до старческого
во зрасга
...in рают символическую роль и используются
для демонстрации силы.
ретнрание грубоволокнистон растительной пищи.
Дальнейшая оптимизация обработки такой пищи
у жвачных обеспечивается вторичным механизмом
«предварительноюпереваривания» (рис. 13-15).
Филогенетические
изменения от
Hominoids и Hominids
до Homo sapiens
Человекообразные обезьяны
Че ловекообразныс обезьяны, в основном, являются
растительноядными животными. Только шимпанзе
добавляют в растительную диету мясную пищу.
Зубной ряд взрослых человекообразных обезьян
не имеет форму дуги, в отличие от молочных
зубов. Постоянные премоляры и моляры таких
обезьян располагаются двумя почти параллель-
ными рядами. Мошные клыки отделены от перед-
ней п боковой групп зубов выраженным про-
странством, которое называется «обезьяньим»
(рис. 18 и 19).
Клыки человекообразных обезьян мужского
пола развиваются и растут до старческого возра-
ста, а верхушечные отверстия этих зубов
остаются открытыми очень долго. Это позволяет
предположить, что в отличие от хищников,
клыки которых являются истинным орудием
убийства, клыки обезьян в большей степени
играют символическую роль и используются для
демонстрации силы.
Боковые зубы человекообразных обезьян равно-
мерно стираются с двух сторон, достигая баланса
между контралатеральными и ипсилатеральными
(т.е. на одной стороне) функциональными контак-
тами во время артикуляции. Это необходимо для
выживания вида, основным источником пищи ко-
торого являются листья.
228
Функция - Жевание
Рис 13. Овца - типичный
нредсгави гель жвачных
животных
Рис. 14. Мании прикреплен
в переднем отделе нижней
челкк'гп
Рнс. 15. Поперечный харак-
тер жевательных движений
жвачпых животных.
Дbi I же! । не вы пол! i яется
практически строго
горизонтально
229
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 16. Орангутанг всеяден и питается, в основном, растительной нищей, для обработки которой приспособлен сто зубной ряа,
Рис. 17. Сравнение зубных рядов человека (слева) и человекообразной обезьяны (справа) - отмечается выраженная разница в
расположении >убов 11аличис промежутка между клыком и передними зубами харакюрио д\я обезьян
230
Функция - Жевание
Схема перекрывания контуров
окклюзионных поверхностей
первого и второго моляров обеих
челюстей в естественном
расслабленном положении
Красный: нижние моляры
Черный: верхние моляры
Рис. 18 и 19. Морфологические осо-
бенное ГП моляров человекообразных
обе п»яи мало отличаются от человече-
ских. Зубные ряды взрослых человеко
образных обезьян имеют 1сндепцпю
к Ш классу
231
Р. Славичек • Жевательный орган
Филогенетически, исходно жевательный орган
служил в первую очередь для употребления
пищи, но впоследствии перешел в собственно
многофункциональную струкгурн ю единицу.
Эстетика всего лица зависит от состояния
жевательного органа, его динамики
и внешнего вида и во многом влияет
на самосознание индивида.
Изменение характера пищи в индустриальном
обществе оказало сильное влияние
на жевательный opian.
Huber, Е.: Evolution of Facial Musculature and Face Expression.
Baltimore: The John Hopkinj Pre», 1931
Homo sapiens
Жевательная система человека образует кон-
струкцию закрытых дуг челюстей и зубов. Эго
произошло в результате резкого увеличения моз-
ювого черепа, особенно в поперечном направле-
нии (рис. 20-28).
Филогенетически, исходно жевательный орган
служил в первую очередь для употребления
пиши, но впоследствии перешел в собственно
многофункциональную структурную единицу.
Вне всяких сомнений, уже несколько десятков ты-
сячелетий речевая коммуникация является ос-
новной функцией этого органа. Однако он также
играет значительную роль в обеспечении про-
странственного положения головы и в соматиче-
ской реализации психологической нагрузки в
форме парафункций. Кроме того, жевательный
орган участвует в мимике при невербальной ком
муникации. Эстетика всего лица зависит от со-
стояния жевательного органа, его динамики н
внешнего вида и во многом влияет на самосоз-
нание индивида (Huber). Нейромышечная си-
стема (НМС) приводит к перемещению нижней
челюсти, контролируя положение последней,
благодаря проприоцептивной чувствительности,
которая обеспечивается за счет контактов от-
дельных зубов, или определенному нейромышеч-
ному программированию.
НМС участвует в следующей функциопахьиоп ак-
тивности: жевание, глотание и речь. Кроме того,
эта система играет большую роль в соматической
реализации психологического стресса, ч то выра-
жается в стискивании зубов и бруксизме, а также
в контролировании положения головы.
В жевании и глотании участвуют следующие
мышцы: собственно жевательные, мимические,
языка, мягкого неба, над- и подподъязычиыс.
За последнее столет ие перечисленные выше функ-
ции во многом модифицировались у значительной
части населения. Изменение характера пищи в ин-
дустриальном обществе оказало сильное влияние
на жевательный орган. Намного более длительное
сохранение борозд окклюзионных поверхностей
зубов у современных людей привело к заметному
усложнению функциональных программ, по срав-
нению со стертыми зубами людей в период сред-
невековья, зубные ряды которых бы хи характерны
для травоядных.
232
Функция - Жевание
Рис. 20. 5' новорожденного
восходящая часть ветви
нижней челюсти едва
оиредсляс гея Воображаемая
окклюзионная и хоскосгь
проходи! через сустав
Рис. 21.11ри полностью
сформированном молочном
при кл ее окклюзионная
плоскость и сустав находятся
почти па одном уровне.
Восходящая часть ветви ниж
пси чс мости слабо выражена
как и суставное возвышение
Рнс 22. I !о мерс
формирования постоянного
прикуса увсличивасгея
в ыражсннос гь восходящей
части ветви нижней челюсти
до достижения
окончательной
индивидуальной высоты
233
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 23. Небольшие промежутки в обла-
сти верхних передних зубов связаны
с гипоплазией боковых резцов,
компенсирующей наличие полноценного
нижнего зубного ряда. В таких случаях
ие рекомендуется ортодонтическое
устранение свободною пространства
Рис. 25. На дайной схеме продемонстри-
рована архитектура закрытого нижнего
зубного ряда. Линия проходит через кон-
туры режущих краев и кончики бугорков
Рис. 27. Вид сбоку - свободные ироме-
жу I кн с обеих с торон
234
Функция - Жевание
Рис. 24. В ответ на отличия в ширине
зубов могут формироваться разные
компенсаторные варили 1Ы зубной дуги
Рис. 26. Закрытая архитектура верхнею
зубного ряда и положительное вестибу-
лярное перекрывание
Рнс. 28. Вид сбоку свободные проме-
жутки с обеих сторон
235
Р. Славичек • Жевательный орган
Сегодня в экономически развитых странах
люди живут в среднем в два раза досыне,
чем сто лет назад. При этом, как никогда,
велико психологическое давление,
оказываемое на индивида со стороны
общества и средни массовой информации.
Следует отметить, ч то указанные и змснсния были
вызваны нс только значительным изменением ха-
рактера питания в развитом обществе, но и влия-
нием многих других факторов
Сегодня в экономически развитых странах люди
живут в среднем в два раза дольше, чем сто лет
назад. При этом, как никогда, велико психологи
чсскос давление, оказываемое на индивида со сто-
роны общества и средств массовой информации.
Это привело к формированию совершенно нового
фенотипа человека, с которым приходится стал-
киваться стоматологам, что было отмечено в ходе
эпидемиологических исследований (Foldy, Ringel).
Сильностертыи зубной ряд средневекового человека
характеризова \ся так называемым кон гактным функ-
циональным сближением. Основной принцип функ-
ционирования зубных рядов при отсутствии сти-
раемое™ заключается в избегании возникновения
слишком выраженных пли протяженных скользящих
контактов. Жевание при наличии стираемое гп зубов
обеспечивает лучшую обработку грубоволокнистоп
растительной пиши, но оказывает значительно
большую нагрузку на поддерживающий аппарат
зубов. Разрывы и повреждения тканей пародонта, об-
наруженные па средневековых черепах, соответ-
ствуют возрастной группе первой трети жизни сов-
ременной популяции развитых государств.
Таким образом, к функциям так называемого же-
вательного органа современного человека отно-
сятся собственно жевание, речь, осанка, эстетика
и борьба со стрессом.
Жеванием называют процедуру
пережевывания пищи, ее подгот овку
к проглатыванию и перевариванию.
Жевание производится за счет
скоординированных действий языка,
нижней челюсти, жевательной мускулатуры
и структур ВНЧС и контролируется
нейромышечным аппаратом. Акт жевания
завер 111астся глотанием.
Ringel. Е.. loldy, R.: M.icbcn uns die Medico кг,ink?
Univcruras\erl.ig, 1992
Botichct: ( urrnH ClinicalDental Tirminology. Mosby
(2. Edition), 1974
Жевание. Определение,
обсуждение
«Жеванием называют процедуру пережевывания
пищи, ее подготовку к проглатыванию и перевари-
ванию. Жевание производится за счет скоординиро-
ванных действий языка, нижней челюсти, жева-
тельной мускулатуры и структур ВНЧС и
контролируется нейромышечным аппаратом. Акт
жевания завершается глотанием».
Приведенное выше определение жевания было
дано Bouchet н отражает сложность взанмодей-
236
Функция - Жевание
ствия всех участвующих в жевании компонентов.
Более рациональной кажется другая трактовка:
«Жевание представляет собой жизненно важную
функцию обработки и проглатывания пищи и
является Условием ее переваривания».
Рассматривая данную функцию с точки зрения же-
вате лыюго органа, представляющего собой меха-
низм обратной связи, становятся понятны слож-
ные процессы, происходящие в обсуждаемой
области. Как уже отмечалось, все структуры взаи-
модействуют координированно. Особый интерес
представляет подробный механизм регулирования
этой своеобразной кибернетической системы.
Многие авторы отмечали комн лсксный, много-
уровневый характер функционирования жева-
тельного opiana. Значительный объем знаний по
данному вопросу был получен в последние деся-
тилетия. что стало возможно благодаря появлению
электронных диагностических приборов. Оказа-
лось, что реальные движения нижней челюсти да-
леко нс всегда соответствуют картине, которую мы
получаем в артикуляторе.
Авторы монографии «Analysis of Human Mandi-
bular Movement» («Анализ движений нижней че-
люсти человека») Goodson и Johansen использо-
вали оригинальные электронные методы для
описания жевательного процесса. «В целом пере-
жевывание пищи представляет собой исключи-
те юно точно скоординированный процесс. Наибо-
ice заметны боковые (Беннетта) и выраженные
протру знойные движения го ювок нижней челюсти.
Перемещение зубных рядов (из максима юного меж-
бугоркового положения) происходит практически
вертикально, без ротации вокруг шарнирной оси».
При использовании обычного артикулятора раз-
мыкание кубов и следующее за ним протрузионнос
движение, отмеченное выше, возможны только
при выраженном вращении вокруг шарнирной
оси. Необходимо уделить особое внимание посту-
пательному характеру движения нижней челюсти.
Тщательный анализ результатов авторов позволяет
заметить, что ротация вокруг так называемой шар-
нирной осп нижней челюсти в реальной ситуации
практически ничтожна по сравнению с имитацией
движении нижней челюсти в артикуляторе.
Огромный вклад в изучение жевательного про-
цесса внесли Гиббс и Лундин (Gibbs и Lundeen),
которые анализировали взаимосвязь между осо
ценностями жевания и состоянием зубов и злбных
рядов в целом. Авторы зарегистрировали и обра
Жевание представляет собой жизненно
важную функцию обработки и проглатывания
пищи и является условием ее переваривания.
В целом пережевывание пищи представляет
собой исключительно точно
скоординированный процесс. Наиболее
заметны боковые (Беннетта) и выраженные
протрузионные движения головок
нижней челюсти. Перемещение зубных рядов
(из максимального межбу горкового
положения) происходит практически
вертикально, без ротации вокруг
шарнирной осн.
Goodson, J. М., Johansen, Е.: Analysis of Human
Mandibular Movement Monogr. Oral Scicii., 5: 1 SO, 1975
Lundeen, H C„ Wirth, C. G.: Condylar Movement Patterns
Engraved in Plastic Blocks.} Prosth. Dent 30: S66- 875,
1973
Lundeen, H C., Shrvrock, E. E, Gibbs, С H.: An Evaluation
ofMandibular Border Movements. Their Character and
Significance. J Prosth. Dent., -40: 442, 19/8
X lever, G.: Entwiiklung und Anwendung vines elektronischen
I erfahrens zui drcidiinensionalen siharmeraibspiinktbcziighchen
Registrierung von Unterkiclerbciccgungen for die
Eunktionsdiagnostik des stomatognathen Systems.
Dissertation, Gottingen 1986
237
Р. Славичек • Жевательный орган
В качестве исходного ориентира исподьзова \и
окклюзионную плоскость, а все данные
стандартизировали относительно
индивидуальной окклюзионной плоскости
каждого испытуемого.
Гиббс и \унднн сделали свои наблюдения
доступными для университетов
и практикующих стоматологов.
Выяснилось, что движения начинаются
со значительного, симметричного смещения
обеих головок нижней челюсти вперед.
ботали данные различных вариантов движений в
ВНЧС с точки зрения всех шести степенен дви-
жения нижней челюсти.
Челюстной аналог 1 (Gnathic replicator 1), пли реп-
ликатор, созданный Чарльзом Гиббсом, который
отвечал за концепцию и технический дизайн иссле-
дований, позволял зарешс! pi фовать движения ниж-
ней челюсти с помощью оригинального и относи-
тельно простого устройства. Это устройство
представляло собой оптпко-электроииыс трансмит-
теры и ресиверы, прикрепленные к двойной лице-
вой дуге (рис. 29-31). Сверхлегкая лицевая дуга
практически нс ощущалась испытуемыми и фикси-
ровалась к зубному ряду жесткой функциональной
окклюзионной проволокой. Такое устройство по-
зволило ученым зарегистрировать жевательные дви-
жения здоровых добровольцев и пациентов.
В качестве исходного ориентира использован! ок-
клюзионную плоскость, а все данные стандартизи-
ровали относительно индивидуальной окклю-
зионной плоскости каждого испытуемого. Аппарат
позволил оценить особенноеги жевания в зависи-
мости от различного характера пищи. По сути это
были первые стандартизованные исследования, по-
священные изучению жевательной функции.
Следует также отметить, что при регистрации дви-
жений нижней челюсти устройство приводило к
аналогичному движению моделей в репликаторе с
задержкой в 0,1 с. Наличие такой возможности
привело к получению новых, подчас поразитель-
ных данных, изменивших наш взгляд на жеватель-
ную функцию, которую ранее не удавалось изучить
столь тщательно.
В результате приведенного строгого научного ис-
следования были созданы схемы и диаграммы,
имевшие беспрецедентную дидактическую цен-
ность. Гиббс и Лундин сделали свои наблюдения
доступными для университетов и практикующих
стоматологов, чем заслужили благодарность всего
профессионального сообщества.
Особенно интересный аспект исследования заклю-
чался в возможном смещении траектории движе
ния в зависимости от индивидуальной окклюзии
конкретного пациента (рис. 32-34). Важным стало
и то, что авторам удалось зарегистрировать движе-
ния в суставе (рис. 35 и 36), которые, как оказалось,
сильно отличаются от движений в артикуляторе.
Выяснилось, что движения начинаются со значи-
тельного, симметричного смещения обеих гоховок
238
Функция - Жевание
Рис. 29. Элем ройное
устройство воспроизводи г
жевател ьну ю активность
субъекта на установленных
в артикуляторе моделях
(с задержкой на 0,1 с).
В качестве исходной плоско-
сти авторы использовали
окклюзионную плоскость
испытуемого
Рис. 30. Лицевая дуга
установлена на испытуемом
с помощью функционального
окклюзионного крепления
Рис. 31 Шесть оптимально
расположенных оптических
электронных писчиков обсс
почивают регистрацию всей
необходимой информации
239
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 32. Жена
тельные движе-
ния наслаи-
ваю гея на схему
нижней
челюсти,
что облеч част
визуализацию
и определение
потенциального
влияния
на окклюзион-
ную новерх-
иост ь.
Вцд сбоку
Рис. 33.
Окклюзиоп
ими вил
240
Функция - Жевание
Рис. 3 i. Bii.\ спереди
Рис. 36. Вил прогрессирования жевательного цикла в обла
с пт левого стегана
Рис 3X11зобрджеиис траектории движения в eye i.mc
позволяет изучит ь продолжительность аепммеi ричных
ЖСВаТСЛЬНЫХ циклов
241
Р Славичек • Жевательный орган
Рис. 37. Вид правого сусыва сверху
Рис. 38. Временной цикл движения в левом суставе.
Вид сверху
Рнс 39 Регистрация движения Беннетта. Вид сбоку
242
Функция - Жевание
нижней челюсти вперед, что напоминает прими-
тивное употребление пищи новорожденным ниж-
няя челюсть которого выполняет доящие движения.
Возвратное движение при жевании происходит
значительно быстрее с одной стороны и медленнее
с другой, что делает движение несимметричным.
В частности, разнонаправленные векторы сокраще-
ния мышц придают этому несимметричному воз-
вратному движению классическое быстрое обрат-
ное смещение в латсротрузионную сторону (рис. 37
и 38). В результате отсутствия симметрии с обеих
сторон по уостп рт а обеспечивается благоприя i ный
трехмерный функциона уьный антагонизм боковых
зубов. Физическое смещение нижней челюсти при
асимметричных движениях называется движением
Беннетта, которое с тех пор было широко освещено
в специализированной литературе (рис. 39).
В отличие от данных, полученных с помощью ме-
ханических артикуляторов, оказалось, что движе-
ние Беннетта во время жевания производится на
этапе возврата нижней челюсти в исходное поло-
жение. Таким образом, головка нижней челюсти на
латеротру знойной стороне выходит за пределы
границ черепа, поворачивается вниз, назад и на-
ружу. Обычно она смещается неско уько кзади от
исходного положения, после чего перемещается
кранпально, внутрь и вверх и возвращается в ис-
ходную позицию. Возвратное движение противо-
положной головки нижней челюсти происходит
более медленно, и несколько краниальное, и ори-
ентируется в направлении суставного возвыше-
ния. Временные графики позволяют у бедиться в
соответствии обнаруженных особенностей дви-
жения нижней челюсти при жевании биомехани-
ческим законам.
На современном стоматологическом языке движе-
ние Беннетта называется боковым смешением,
хотя точнее было бы сказать, что это движение во-
внутрь. I I.Mciiiio таким образом смещается головка
нижней челюсти в возвратную фазу жевательного
цикла, как бы двигаясь к середине из латерального
положения. Такое вращательное движение всегда
производится под контролем мыши ЧНЧС и со-
пряжено с «активным» смыканием под контро
лем височной мышцы.
11ри моделировании жевательного цикла в арти
КУляторе движение Беннетта направлено наружу
(рис. 10 и 41) что не соответствует истинному по-
ложению при жевании (McHorris). Такое двнже-
Рис. 40. В артикуляторе продемонстрирована концепция
окклюзии с точки зрения защиты зубного ряда при пара-
фу нм тональной ак i и вноси i
Движение Беннетта
Боковое смещение
Immediate Side-shift
Рис. 41. Пространственная взаимозависимость движения
в суставе от окклюзии но Мак-Хоррису (McHorris).
названная Бонвиллсм (Bonwill) артикуляцией
Такое движение, скорее всего характерно
для парафункциональной активности в форме
эксцентрического бруксизма.
McHorris, W.: Einfiibrung in die Okklusionslebre. 1983
243
Р. Славичек • Жевательный орган
Одним из наиболее значительных результатов
исследования стало открытие того,
что при жевании избегаются контакты
в области передних зубов.
Обе вогнутые поверхности функционируют
в одной системе координат.
Таким образом, временные ориентиры
о) мечены на траектории движения в суставе
с равными интервалами.
Zsigmondy. О.: Uber die lierccgi/ngcii des Unterkiefers brim
K',<n,dt Osicn. Zschr. f. StoinatoL. X (6 : 175- 184 1912
Sl.ivicek. R... Lugncr, 1’.: Dcr sehddelbczmjiebi tcibidjHslierbiue
drlikid.itur. Ostcrr. Zschr. f StoinatoL. I u. II: 84-102 und
122-112, 1976
Shivicck. R., Lugncr, I’.: Ubcrdii Miiglicbkrit der Restimmung
des licnnettirinkiis bti Siigittaltr .dnfteiebnung. Ostcrr. Zschr. t.
StoinatoL, 7/8: 270-284, 1978
пне, скорее всего, характерно для парафункцпо-
нальной активности в форме эксцентрического
бруксизма (см. раздел «Парафункния»).
При виде спереди движение нижних резцов при
типичном жевании образует отчетливую капле-
видную траекторию. Этот феномен был описан
еще в 1912 г. д-ром Жпгмонди (Zsigmondy) (см.
рис. 43). Одним из наиболее значительных резуль-
татов исследования, выполненного Гиббсом и Лун-
диным, стало открытие того, что при жевании из-
бегаются контакты в области передних зубов.
Следует отмстить, что жевание представляет собой
комплекс быстрых жевательных циклов без значи-
тельных затрат энергии (рис. 42 и 44). Биомеха-
ника жевательных движений в сагиттальной п\о-
скосги была изучена с помощью математической
модели, предложенной Lugncr и Slavicck. Оказа-
лось, что передние зубы не используются в каче-
стве направляющей. Контакты в области перед-
них зубов избегаются благодаря особому
механизму, функционально запрограммирован-
ному для выполнения движений без возникнове-
ния сталкивающих контактов, но с максима \ыю
близким расположением поверхностей антагонп-
рующпх передних зубов. В сагиттальной схеме
именно скольжение внутрисуставных структур
обеспечивает возможность математической реги-
страции соответствующего протрузпонного
скольжения (симметричное нача хыюе движение)
(рис. 45-47). Обе вогнутые поверхности функ-
ционируют в одной системе координат.
Движение в ВНЧС анализируется в качестве рав-
номерного скользящего движения без изменений
скорости. Таким образом, временные ориентиры
отмечены на траектории движения в суставе с рав-
ными интервалами. Напротив, парное движение
приводит к изменению скорости в области перед-
них зубов, причем интервалы времени между раз-
личными ориентирами отличаются, что характе-
ризуется различным расстоянием па схеме
При анализе различных скоростей двух противо-
положных кривых становится очевидно, что ско-
рость в передней части (при постоянной скорости,
соответствующей скольжению сустава в пологом
участке) сначала относительно низкая, а затем воз-
растает при переходе на белее крутой участок. Эго
выражается увеличением расстояния между про-
нумерованными ориентирами.
На представленной сагиттальной модели также
можно проследить пространственное изменение
244
Функция - Жевание
Рис. 42. Регпс грация
перемещения орисп
тира в грех плоско-
стях, особенно
во фронтальной,
по зволясг определить
граск I оршо движе-
ния. Характерная
каплевидная петля
вытяну га в саги паль-
иой плоскости
Рис. 43. Впервые сооб-
щение о каплевидном
харак герс граск i ори и
движения нижней
челюсти бы \оопубли-
ковано в 1912 г.,
когда д-р Жигмонди
наблюдал собственное
жевание в зеркале
Рнс. 44. Необходимо
отметить, что во время
жевания нс происхо-
дит окклюзионного
контакта в области
резцов
245
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 45. Внутренняя
поверхность переднего зуба
раз \c.\ena на две части
Рис. 46. Расчет скоса
переднего зуба
Рис. 47. Суставной ск.н
д-ра Жигмопдн в Той же си-
стеме координат
246
Функция - Жевание
положения и скорост и перемещения ориент ира на
окклюзионной плоскости, например, в области
первого моляра нижней челюсти. Однако в данной
модели в качестве исходной служит шарнирно
подглазничная плоскость, а нс окклюзионная, как
в модели Гиббса и Лундина. В реальной клиниче-
ской ситуации, при сравнении язычной вогну го-
ст переднего зуба и сагиттальной траектории су-
ставного пути, можно создать математическую
модель и проанализировать полученные резуль-
таты. Особый интерес в этом контексте вызывает
характер ротапин и смещения шарнирной осн при
движении нижней челюсти.
На нервом примере (рис. 48 и ч9) показана ком-
бинация передней и дистальной составляющих у
здорового добровольца. Заметно, что сначала
происходит незначительная (всего несколько де-
сятых градуса) первичная закрывающая ротация
вокруг шарнирной оси. Затем происходит такая же
открывающая ротация. Эго движение является
очень экономичным сточки зрения энергозатрат
и характеризует только поступательное движение.
При искусственном изменении наклона перед-
них зубов на модели и наклоне их вперед на 15
(рис. 50 и 51 траектория смещения шарнирной
оси изменится незначительно. По мерс дальней-
шего увеличения наклона передних зубов вперед
отмечается большее закрывающее вращение без
во тврашения в исходное положение, даже если
движение продолжается до достижения режущего
края. Такая модель предполагае т возможность воз-
никновения окклюзионного контакта в области
моляров при условии, если скаты на окклюзион-
ной поверхности соответствуют среднему наклону
на диаграмме. При уменьшении степени верти-
ка м.ного перекрывания передних зубов (рис. 52 и
53) укорачивается траектория контролируемого
скольжения в области ВНЧС и возникает средне-
выраженное открывающее вращение сразу после
выхода на более крхтую часть углубления на неб-
ной поверхности переднего зуба.
В следующем примере (рис. 54 и 55) передний зуб
наклонен кзади. Вся вогнутая часть небной по-
верхности обеспечивает доминирующую напра-
вляющую. Таким образом, начальное открывание
характеризуется выраженной ротацией головки
нижней челюсти, но не ее смещением. Это озна-
чает, что в основном движение в суставе ограни-
чивается его нижней частью. Отсутствие поступа
тельного движения непосредственно до смыкания
Особый интерес в этом коп тексте вызывает
характер ротации и смещения шарнирной оси
при движении нижней челюсти.
Это движение является очень экономичным
с точки зрения энергозатрат и характеризует
только поступательное движение.
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 48. Динамическая взаимосвязь между небным углублением верхнего переднего зуба и скатом суставного нуги. Между
ними - вероятная траск юрпя движения нижнего моляра
Рис. 49. В пре уставленной комбинации очевидна ротация. Отмечается пракшчсски только иоеп наклыюе движение за исклю-
чением вращения на несколько десятых долей градуса
248
Функция - Жевание
Рис. 50. На данной пллюи ранни совершенно очевидна взаимосвязь: увеличение наклона переднего зуба вперед приводит к из-
менению траектории перемещения моляра
Рис. 51. В общем - сохраняется поступательный характер движения
249
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис 52. Математическая модель иогволяст представить, как уменьшение степени вертикального перекрывания снижает протя-
женное п> граск горни контролируемого суставного смешения
Рис. 53. В основном - ротационный характер движения
250
Функция - Жевание
Рис. 5-1 Увеличение наклона передних зубов с одновременным снижением выраженности наклона суставного пути ведет к зна
чшедкномх ишсисишо характера движения
Рнс 55. большее хве мнение сагиттального компонента требует более выраженной ротации
251
Р. Славичек • Жевательный орган
Взаимодействие этих составляющих таково,
что и некоторых случаях доминирует
поперечное движение нижней челюсти,
а в других - ротационное.
Возможность влияния на жевательную
функцию посредством изменения передней
или клыковой направляющей
нс ограничивается клиническими ситуациями
при наличии зубов.
После некоторых сомнений концепция
клыкового ведения доказала свою
клиническую эффективность и стала широко
применяться в практике, а сама концепция
стала называться инсбрукской концепцией
Гауша (Innsbruck Concept of Gausch).
Tschanv-Zachhubcr, Ch , Riedl, M. A.. Kaumusltrunter-
SHibungoi run TnMlpothia-ntragmt.JawMoitmetitsin Patiints
with 1 nil Dentures. Zsclir. I Ston atol., 85 (7): 423 428,1998
си \ьно снижает эффективность измельчения пиши
в процессе жевания. В реальности при наличии
полного вертикального перекрывания характер
жевания изменяется так, чтобы «избежать» обя
зательной в таком случае выраженной ротации
что приводит к превалированию поперечных же-
вательных движений.
Следует отметить, что комбинирование передней
и дистальной составляющих направляющего ме-
ханизма имеет очень большое значение для фи-
зиологии мускулатуры и суставов. Взаимодействие
этих составляющих таково, что в некоторых слу-
чаях доминирует поперечное движение нижней
челюсти, а в других ротационное. Во избежание
чрезмерной открывающей ротации (как в примере
с полным вертикальным перекрыванием), при на-
личии крутого наклона передних зубов и сужения
дуги нижней челюсти, движения нижней челюсти
приобретают, в основном, горизонтальный харак-
тер. Это, в свою очередь, вызывает значительно
большее напряжение мышц, в отличие от простого
поступательного движения в переднезаднем на-
правлении.
Возможность влияния на жевательную функцию
посредством изменения передней или клыковой
направляющей ие ограничивается клиническими
ситуациями при наличии зубов. При изучении
особенностей жевания исследовательская группа
из Инсбрука (Tscharre-Zachhuber и Riedl) под ру-
ководством д-ра Гауша (Gausch) обследовала паци-
ентов с полными съемными протезами. В 1974 г.
в стоматологической клинике Инсбрукского уни-
верситета, руководимой Гаушсы, была принята
концепция клыкового ведения, которую считали
более эффективной, чем сбалансированная ок-
клюзия по Герберу (Gerber). После некоторых сом-
нений концепция клыкового ведения доказала
свою клиническую эффективность и стала широко
применяться в практике. Более того, современное
представление о клыковой направляющей осно-
вано на работах ученых из университета, а сама
концепция стала называться инсбрукской концеп-
цией Гауша (Innsbruck Concept of Gausch).
В дальнейшем Tscharre-Zachhuber и Riedl исслС
довали жевательную мускулатуру с помощью си-
рогнатографа и продемонстрировали выраженные
изменения фронтальной траектории жевательных
движений при увеличении крутизны скатов клы-
ков. Авторы изучили и сравнили характер жева-
тельных движений у пациентов со съемными иро-
252
Функция - Жевание
тезами. I крвоиачально съемные протезы были из-
готовлены со сбалансированной окклюзией про-
фессором Kulmcr, который тщательно наблюдал
rpviiiiv нациейгов в течение продолжительного
времени. Впоследствии протезы были переделаны
с целью обеспечения клыковой направляющей.
Характер жевательных движений изучали до и
после модификации протезов.
Оказалось, что в ревулыатс создания клыкового
ведения (угол размыкания 8-10°, клыковый скат
4(1°) па с ьемиы.х протезах траектория жевательных
движений стала напоминать траекторию при на-
личии зубов (рис. 56-64, особая благодарность
Инсбрукскому университету за предоставленные
слайды).
11о мерс формирования пищевого комка жеватель-
ные движения должны становиться все более и
более поступательными, в то время как ротация
должна минимизироваться. Для оптимальной ди-
намической жевательной функции зу бныс ряды чс
ловека должны обеспечивать максимально возмож-
ное сближение без образования функциональных
препятствий.
По мере формирования пищевого комка
жевательные движения должны становиться
все более и более поступательными, в то время
как ротация должна минимизироваться.
Для оптимальной динамической жевательной
функции зубные ряды человека должны
обеспечивать максимально возможное
сближение без образования
функциональных препятствий.
Заключение
Вис всяких сомнении, окклюзия является одним
пз доминирующих факторов, оказывающим влия-
ние на всю жевательную систему. На основании
вышеуказанного можно сделать ряд выводов:
- Во время жевания необходимо избеган, возник
новеиия окклюзионных контактов передних
зубов! Такие контакты при выполнении жеватель-
ных движений следует считать фу икциона льными
препятствиями.
В процессе жевания время от времени могут во з
пикать легкие, мимолетные окклюзионные кон-
такты в области клыков и боковых зубов. Такие
контакты играют ориентирующую роль при вы
полпенни последовательных жевательных движе
иий. Наличие клыковой направляющей (т.е. обес-
печение «контрольных», или информативных
контактов в области клыков) формирует одинако-
вый характер жевательных движении у пациентов
с фиксированными реставрациями и съемными
полными протезами Информативные контакты
Во время жевания необходимо избегать
возникновения окклюзионных контактов
передних зу бов! Такие контакты
при выполнении жевательных движений
следует считать фу икциональными
препятствиями.
253
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 56. Жевательная петля ио Гиббсу. Tscharrc-Zach-
hubcr, Riedl и Gausch предприняли попытку целена-
правленного лоешжсния жевательной петли е по-
мощью формирования клыковой направляющей
Рис. 57. Сравнение траектории жевательных движе-
ний пациентов с несъемными реставрациями и съем-
ными полными протезами
Рис. 58. Клыковая направляющая у пациента с естест-
венными зубами
Рис. 59- Экспериментальное создание клыковой напра-
вляющей у пациента со съемным полным протезом
254
Функция - Жевание
Рис. 60. Успешный результат через две недели
Рис. 62. Примеры
Рис. 63 Жевательная петля у пациента с несъемными
протезами
Рис. 64. Жевательная пегля у пациента со съемным
полным протезом с клыковой направляющей
255
Р. Славичек • Жевательный орган
Другими словами, траектория жевания
является результатом влияния
функциональных окклюзионных препятствий
при свободных движениях нижней челюсти.
С точки зрения жевания традиционное
представление о «дезокклюзии»
про иворечит фактическому назначению
жевательного opi aim - максимально
эффективному измельчению пищи.
Д езокклюзия
Качество окклюзии следует оценивать
относительно возможности достижения
максимального сближения зубных рядов
во время акта жевания.
во время жевания могут возникать в области дру-
гих зубов, в зависимости от индивидуальной си-
туации. Такие контакты обычно очень стабильны и
могут приводить к образованию выраженных фа-
сеток стирасмости.
- Необходимо уметь четко дифференцировать
функциональные и парафункциональные фасетки
стирасмости. Первые нс настолько сильно выра-
жены и не такие блестящие, как вторые. Кроме
того, функциональные фасетки изолированы и не
имеют аналога, который можно получить в арти-
куляторе.
- Жевательный цикл непосредственно зависит от
наклона небной поверхности верхних передних
зубов, что выражается в более выраженной траек-
тории жевательной петли на латеротрузионной
стороне. Таким образом, именно твердая зубная
ткань в области наиболее выраженного препят-
ствия свободным движениям нижней челюсти
определяет характер жевания. Другими словами,
траектория жевания является результатом влияния
функциональных окклюзионных препятствий при
свободных движениях нижней челюсти.
Указанные особенное! и жевательного цикла были
обнаружены и освещены довольно давно. Для
обеспечения эффективного жевания стоматогиа-
тическая система человека должна удовлетворять
ряду вышеприведенных условий. Создание таких
условии является целью восстановительной тера-
пии, затрагивающей окклюзионные поверхности.
Основная задача любого реконструктивного лече-
ния заключается в достижении максимального и
равномерного смыкания зубов без создания пре-
пятствий.
С точки зрения жевания традиционное представ-
ление о «дезокклюзии» противоречит фактиче-
скому назначению жевательного органа - макси-
мально эффективному измельчению пищи.
Современные концепции окклюзии характери-
зуются в большей степени стремлением к защите
от парафункции, чем обеспечением оптимальной
подготовки пищи к перевариванию. Такой подход
является контрпродуктивным в случае прсвалиро
вания вегетарианской пищи. Качество окклюзии
следует оценивать относительно возможности до-
стижения максимального сближения зубных рядов
во время акта жевания. Безусловно, работать с зу-
бами современного человека намного сложнее, по
256
Функция - Жевание
скольку зубы наших современников в среднем зна-
чительно меньше подвержены стирасмости. От
стоматолога требуется создание динамического ок-
клюзионного взаимодействия, которое обеспечи-
вает одновременное изменение положения струк-
турных элементов кон тактирующих поверхностей
зубов без образования окклюзионных препят-
ствии. При этом расстояние между зубными ря-
дами должно оставаться минимально возможным
для эффективного измельчения и перетирания
пищи. По мерс формирования пищевого комка
жевательные движения становятся все более по-
ступательными, ротация становится все менее вы-
раженной. Это также оптимальнее для ВНЧС с
физиологической точки зрения, поскольку сино-
виальная жидкость лучше смазывает внутрису-
ставные поверхности при выполнении движений с
относительно большой амплитудой и постоянным
колебанием внутрисуставного давления.
Такие условия улучшают метаболизм внутри су-
ставной капсулы. Кроме того, это состояние спо-
собствует более экономичному функционирова-
нию жевательной мускулатуры. Сокращения
мыпщ становятся изотоническими, жевание в ос-
новном выполняется протракторами и ретракто-
рами. Элеваторы и дистракторы обеспечивают
лишь контроль точного положения нижней челю-
сти при вертикальном размыкании зубных рядов.
При последовательном повторении жевательного
цикла он начинается с симметричного прозру-
зиоиного движения, которое контролируется
краниальной границей ВНЧС. Асимметрия уве-
личивается довольно активно. Мыщелок на латс-
ротрузионной стороне быстро смещается сначала
назад, а затем обычно латерально и каудально. Ам-
плитуда такого смещения очень индивидуальна и
зависит от характера принимаемой пищи. Мыще-
лок на медиотрузионной стороне начинает сме-
шаться с некоторым опозданием, оставаясь ближе
к суставной поверхности, и поворачивается меди-
ально. После этого на латеротрузионной стороне
происходит смещение нижнего зубного ряда от-
носительно верхнего, которое происходит сзади и
изнутри, вперед и наверх. В итоге снова достига-
ется симметричное взаиморасположение зубных
рядов и повторяется начальный симметричный
этап жевательного цикла. Чем выше качество ок-
клюзии, тем ближе к суставному пути проходят
движения. Акт жевания завершается глотанием.
С помощью правильно установленных электрон-
Метаболизм
Такне условия улучшают метаболизм внутри
суставной капсулы.
257
Р. Славичек • Жевательный орган
Морфологически суставное возвышение
в сочетании с суставным диском создает
оптимальную структуру для выполнения
указанных движений.
Однако необходимо отметит ь что любая
механистическая модель, пытающаяся загнать
живую систему в жесткие рамки слесарных
принципов (Kubein-Mccsenburg, Nagerl),
нс способна воспроизвести биомеханику
жевательного органа.
ных приборов можно относительно легко зареги-
стрировать функциональные пути и провести ана-
лиз полученных данных.
Морфологически суставное возвышение в соче-
тании с суставным диском создает оптимальную
структуру для выпохнения указанных движении.
В результате синхронизации на начальном этапе
жевательного цикла между окклюзионными по-
верхностями передних зубов образуется равно-
мерное пространство, что является условием для
поступательного жевательного движения. Это
может быть продемонстрировано па геометриче-
ской математической модели, однако необходимо
отмстить, что любая механистическая модель,
пытающаяся загнать живую систему в жесткие
рамки слесарных принципов (Kubcin-Mccscn-
burg, Nagerl), ие способна воспроизвести биоме-
ханику жевательного органа.
Следует сшс раз обратить внимание на то, что же-
вание ни косм случае нс направляется окклюзион-
ными контактами зубов. Напротив, жевательное
движение представляет собой совершенно свобод-
ное движение нижней челюсти, которое иногда
прерывается слабыми мимолетными контактами
определенных зубов. Такие контакты позволяют
получить проприоцептивную информацию для
контроля жевания и провесы! необходимую кор-
рекцию в соответствии с консистенцией пищевого
комка в данный момент. В передней проекции
скаты бугорков определяют угол закрывания, но
только при условии нормального состояния клыков
и резцов. Клыки особенно хорошо подходя т для
осуществления проприоцептивной чувствительно-
сти, а резцы, напротив, должны избегать образова-
ния окклюзионных контактов во время жевания.
Особенность жевания всегда зависит
от окклюзии.
Kulx-in Mcescnburg. 11. Nagerl. Н„ Fanghanel, J.. 'Пнете, К..
Klaint, В., Swestka Polls. К : Die.illgimcinen I'bcmn.
M.intlibuLirbctvigungni ,i/s Koppelbai tgungi n in ni uro muskuLu
gmaiatin (ietriib&ystunen. DtM.li. Sronmtol.. 41 332-336.
199)
Оптимальные биомеханические требования при
жевании обеспечиваются при смыкании по прин-
ципу одни к двум (1:2). Максимальное число кон-
тактов образуется при наличии окклюзии 1 класса,
что, однако, нс является обязательным условием
для адекватного пережевывания. Отклонение от
такой окклюзионной схемы требует соответ-
ствующего изменения характера жевания, что
часто связано с возрастанием активности жева-
тельной мускулатуры. Особенность жевания всегда
зависит от окклюзии. Например, глубокое резцо-
вое вертикальное перекрывание приводит к уве
личению вертикального компонента жевательного
движения с увеличением ротации, что снижает эф-
258
Функция - Жевание
фсктивносгь пережевывания нищи. В общем, при
таком тине окклюзии отмечается увеличение ам-
плитуды поперечного двия сипя нижней челюсти
। дистальном отделе, что предъявляет совершенно
особые структурные и функциональные требова-
ния ко всему ЧНЧС. Для выполнения гакот о дви-
жения в большей степени используются мышцы с
поперечно направленным вектором действия. Мс
диалытая крыловидная мышца имеет наиболее
фронтально направленный вектор действия.
11рн наличии аномального прикуса требуется осо-
бая схема сокращения мышц для компенсации ок
клюяпоиных препятствии. Дисгнатия нс только
снижает эффективность жевания, но и увеличивает
нагрузку на жевательную мускулатуру, к сожале-
нию, такая зависимость часто упускается из виду в
современных дискуссиях об этиологии функцио-
нальных расе тройств.
Стабильность и качество максимального межбу-
горкового положения (МБП) также оказывают
влияние на жевательную функцию, поскольку по-
следняя завершается актом глотания. Таким обра-
том. беспрепятственное достижение МБП явля-
ется предпочтительным с физиологической точки
зрения.
В процессе жевания система направлена на избе
жапис препятствий. Однако возникающие мы-
шечные «механизмы избетания» моту т привести
к выраженным и стойким функциональным рас
стронет вам
При наличии аномального прикуса требуется
особая схема сокращения мышц
для компенсации окклюзионных
препятствий. Дисгнатия нс только снижает
эффективность жевания, но и увеличивает
нагрузку па жевательную мускулат уру.
Таким образом, беспрепятственное
достижение МБП
является предпочтительным
с физиологической точки зрения.
Однако возникающие мышечные
«механизмы избегания» могут привести
к выраженным и стойким функциональным
расстройствам.
259
Р. Славичек • Жевательный орган
Речь
• Экспрессивная
• Сигнальная
• Описательная
• Аргументативная
Развитие человеческой речи является централь-
ным событием в антропоморфии в целом. При
анализе речевой функции мы будем использовать
теоретическую схему Бюхлера (Biihler), которую
впоследствии усовершенствовал Поппер (Popper).
Бюхлср и Поппер различают следующие уровни
человеческой речи (по мере повышения уровня):
1) экспрессивную;
2)сигнальную;
3) описательную;
4) аргументативную.
Экспрессивная речь используется для выраже-
ния эмоций и представляет собой самый низкий
уровень коммуникации. Такая коммуникация
позволяет передать внутреннее состояние (на-
пример, мурлыканье или рычание). Сигнальная
речь служит для передачи сообщения от пере-
датчика (трансмиттера) приемнику (ресиверу).
Оба эти вида речи встречаются как у человека,
так и у животных. Экспрессивная и сигнальная
коммуникации могут иметь невербальное выра-
жение и использоваться не только животными
или растениями, но и исходить от различных
устройств (например, от будильника).
Описательная речь представляет собой основу
коммуникации человеческих существ. Она позво-
260
Функция - Речь
ляет описывать различные материи и делать прав-
дивые или ложные заявления, что предполагает
наличие представления об истине и лжи. Аргу-
мента! ивная речь является языком гипотез, вклю-
чая диалог и рациональное мышление. Филогене-
тически этот вид речи появляется в последнюю
очередь, а его онтогенетическое развитие начина
ется относительно поздно и продолжается в тече-
ние всей жизни индивида. Описательная и аргу-
ментативная речь имеется только у человека.
Функционально речь требует присутствия гово-
рящего (трансмиттер) и слушателя (ресивера).
В некоторых случаях (при разговоре с самим
собой) говорящим и слушателем является один и
тот же человек.
Описательная речь требует сознательного форму-
лирования мыслей, что предполагает вероятность
правдивости и ложности (искренних заблужде-
ний) представлений, а значит и заявлений. Кроме
тою, такая речь предусматривает возможность соз-
нательного формулирования лжи. Аргументатив-
ная речь используется для выражения обоснован-
ности или необоснованности, т.с. является
наиболее значимой «человеческой» характери-
стикой, которая заключается в способности вы-
двигать. поддерживать или опровергать предпо
ложеипя.
Оба наиболее высоких уровня коммуникации
играют исключительно важную роль в коммуни-
кации и тесно связаны с жевательным органом.
Развитие описательной и аргументативной речи во
многом зависит от обучения, формирование этих
уровней коммуникации привело к скачку в эволю-
ционном развитии человеческой расы. Так назы-
ваемый жевательный орган стал средством и цен-
тром коммуникативной функции, а значит, и
одним из определяющих факторов антропогенеза.
Катализирующий эффект выражения мыслей на
эволюционное развитие человеческого мозга при-
обрел еще большее значение в эру распростране-
ния информации. Можно уверенно предположить,
что функциональное развитие мозга человека не за-
вершено окончательно, но находится на пороге но-
вою скачка в его эволюционном развитии.
Жевательный орган играет центральную роль в он-
тогене тс каждого индивида. «Все дальнейшее раз-
витие человечества будет связано с так называе-
мым жевательным органом и мозгом» (I. Foldy,
Dialogue, 1997).
Аргументативная речь является языком
гипотез, включая диалог и рациональное
мышление.
Описательная и аргументативная речь
имеется только у человека.
Все дальнейшее развитие человечества будет
связано с так называемым жевательным
органом и мозгом.
261
Р. Славичек • Жевательный орган
Физиология и патофизиология
речи при наличии
интактных зубов
Рис. 65. 5 часгок центрального рс>цл с немного «<]п нкцно-
1Ы хыю» сглаженным режущим краем
Рнс 66. Участок другого »v6a с более ныраженным стлажп
наннсм. Режущий крап параллелен плоской небной части
Scharcvka, К.: Spracheuutl inzisdleScbliffLubiti ««< kinand-
tu^rjphiscbe Uutemicbiing. Dissertation an der Universitat
Hubingen 19”4
Следует еще раз отметить, что наиболее важной
функцией жевательного органа человека является
речь. Современный человек представляет собой
самое коммуникабельное существо нз когда-либо
живших на земле. Обучение и освоение речи сами
по себе служат мощным формирующим сознание
ctumvлом во время роста черепа и особенно в про-
цессе развития зубного ряда. Даже после заверше-
ния скелетного роста речевая функция продо-
лжает влиять на состояние структур черепа в
течение всей жизни индивидуума.
В наибо лее распространенном фенотипе человека
не происходит абразии зубов, связанной с л по-
треблением пищи. Сохранение анатомии окклю-
зионных поверхностей зубов в течение всей жизни
объясняет сложность многих функции, включая
речь, которая оказывает влияние на формирую-
щийся зубной ряд. Речевая активность влияет на
форму злбной дуги и структуры верхней челюсти,
особенно на свод неба. Положение и наклон пе-
редних зубов находятся в непосредственной зави-
симости or взаимодействия мимических мышц,
окружающих ротовую щель, и языка. К выражен-
ным функциональным стимулам, влияющим на
развитие суставной морфологии в процессе ске-
летного роста, относится динамика движений ииж
пей челюсти при разговоре. Следует отметить, чго
особенное гп этих движений очень индивидуальны.
В своей диссертации д-р Рудигер Шарсйка (Ru-
diger Schareyka) из Тюбингенского университета
отмстил роль передних зубов в дикции и разви-
тие фасеток функциональной стирасмости этих
зубов. В последующих исследованиях был обна-
ружен подозрительный факт: на сагиттальных
распилах гипсовых моделей в области резцов
были выявлены плоские фасетки стираемое гп ре-
жущих краев, причем наклон эти фасеток соот-
ветствовал плоской части язычного углубления.
Такая параллельность, вероятно, характеризует
динамическую связь между речевой функцией и
движением в суставе.
Английский д-р Howell изучил влияние речи на
состояние режущего края передних зубов и при-
шел к аналогичным выводам. Для определения
конкретной причины возникновения таких фуик
262
Функция - Речь
тюнальных речевых фасеток стирасмости ре шов
необходимы дальнейшие исследования.
Звукообразование представляет собой особую
форме дыхания. Согласованные механизмы, кон-
тролирующие этот высокоспециализированный
дыхательный процесс и вызывающие звукообра-
зование, затрагивают все над- и подиодъязычные
мышцы, комплексную систему гортани, верхнее
глоточное пространство, мягкое небо, полость
носа и жевательную мускулату ру.
Основной речеобразующей мышцей является
язык, но нельзя недооценивать влияния всех струк-
тур ротовой полости и мимической мускулатуры.
Голосовая составляющая звука, или «фонетика»,
является результатом фу пкцпонирования гортани.
Гласные звуки образуются в результате прохожде-
ния потока воздуха через голосовые связки.
При образовании согласных звуков задействуются
весь жевательный орган и его структуры.
Свистящие, шипящие и резкие согласные звуки,
например, «с», «ш» и «т», в нормальных уело
вияхобразуются при смыкании зубов.
Нижняя челюсть смещается вперед на определен
ное расстояние (индивидуальное) до достижения
слабого контакта между передними зубами, что
приводит к прерыванию воздушного потока и
формированию определенного звука.
Положение передних зубов оказывает большое
влияние на этот процесс. В результате под дей-
ствием даже незначительного давления режущие
края резцов постепенно стираются. Таким обра-
зом. происходят сглаживание режущих краев и
формирование «функциональных» фасеток сти-
расмости. Этот эффект был изучен в цехом ряде
исследований.
Еще один интересный факт заключается в связи
между развитием речи и умственным развитием
функциональные требования к высоколиффсрен-
цированной речи привели к функциональной и
морфологической асимметрии правого и левого
полушарий мозга. Общий принцип подобного
развития мозга называется «латерализацией».
В норме асимметрия между' полушария ми мозга
приводит к структурным изменениям черепа, что
было подтверждено в ходе ряда исследовании.
В частности планиметрический анализ ренггено
грамм черепа во фронтальной проекции показа у
наличие выраженною доминирования одной из
половин черепа.
Функциональные требования
к высокодифференцированной речи привели
к функциональной и морфологической
асимметрии правого п левого полушарии
мозга.
Howell, Р. G-: The Variation in the Size and Shape of the
Human Speech Pattern with Incisor-tooth Relation. Arch. Oral
Biol., 32 (8): 587-92,198“
263
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 68. Протонно-эмиссионная томография во время
разговора демонстрирует функциональную асимметрию
за счет активированной стороны
Рис. 69- Структурная асимметрия двух половин мозга
имеет большое значение
В дополнение к язык} в звукообразовании
участвуют щеки.
Spr ngcr, S. Р. Deutsch, G.: Linkes recbtes Gehirn Fnnktio-
nelle Asymmelrien. Spcktrum Akadcmischcr Verlag, 1993
Ann Stabnin изучала структурную асимметрию че-
репа по другим причинам и получила дополни-
тельные подтверждения этого факта. Доктор зани-
малась с пациентами, страдающими ювенильным
ревматоидным артритом, и сравнива \а их со здо-
ровыми индивидуумами. Случайно д-р Stabrun об-
наружила асимметрию черепа во фронтальной
проекции у пациентов контрольной группы.
Интересно, что структурная и функциональная
асимметрия, развивающаяся в результате активно-
сти речевой функции, оказывает влияние и на же-
вание. Интересное сравнительное исследование
жевательного цикла у человека и обезьяны (MiiCiim
jascicularisj во фронтальной проекции. Оказалось,
что жевательный цику макаки практически сим-
метричен, в отличие от че ховска. Последующие ис-
следования показали, что подобная асимметрия
имеет непосредственное отношение к речи и ха-
рактерна лишь для немногих видов животных. Так,
например, некоторые певчие птицы также имеют
выраженную асимметрию мозга в резу хьтатс вы
учивания бохее сложных песен. Необходимо от-
метить, что у новорожденных тоже имеется незна-
чительная асимметрия черепа, но она заметно
прогрессирует по мере развития речи.
Кроме того, существуют определенные компенса-
торные механизмы, которые при нсопти.мальном
с точки зрения дикции расположении зубов по-
зволяют произносить пусть и не чистые, но впоуис
узнаваемые зву ки. В дополнение к языку в звуко-
образовании участвуют щеки. Например, англо-
саксонский мягкий звук «с» («th») является ти-
пичным звуком, при произнесении которого язык
выдвигается вперед и прижимается к передним
зубам или зажимается между ними.
Б норме звук «л» образуется при прижимании
языка к неб} позади верхних передних зубов При
дисфункции звук может образовываться при за-
жимании языка межд} передними зубами.
Звук «ф» образуется при контакте верхних зу бов
с нижней губой. Данная фх икциональная зависи-
мость используется при проведении ортопедиче-
ского лечения.
Звук «р» возникает в результате вибрации языка
и отсутствует во многих языках. Большое значение
при произнесении этого звука имеют форма и про-
тяженность свода неба. Дисфункциональное нару-
шение произнесения звука «р» компенсируется
картавостью и может привести к развитию неко
264
Функция - Речь
торых проблем. Поэтому правильное произнесе-
ние этого звука является одним из ведущих стиму-
лов для формирования нормального свода неба.
Окклюзия и речь
Влияние окклюзии на речь и возможность улуч-
шения речевой функции посредством нормали-
зации формы признаю г даже логопеды. Однако
значение речи в качестве опосредованной (через
окклюзию) причины развития дисфункции сто-
матогнатической системы практически нс об-
суждается
При наличии неоптимальной окклюзии возни-
кающие «механизмы уклонения», представляю-
щие собой сложные процессы сокращения му-
скулатуры, могут приводить к функциональным
нарушениям. Функциональные связи очень часто
не с поминаются при обсуждении причин дис-
функций.
Функциональные нарушения жевательного органа
редко связывают с патологией речи, несмотря на
значение патофизиологии речевой функции. По-
добная связь может быть установлена только бла-
годаря тщательному и систематизированному ана-
лизу с участием двух специалистов - стоматолога и
логопеда.
Совместная междисциплинарная диссертацион-
ная работа, выполненная на логопедическом и
ортопедическом отделениях клиники Венского
университета под руководством профессора
Эрснбергера (Lhrcnbcrgcr), продемонстрировала
значительную связь между нарушениями речи и
функциональным состоянием жевательного ор-
гана. Подробнее эта связь обсуждается в разделе,
посвященном инструментальному функциональ-
ному анализу.
Рис. 70- Планиметрическое разделение зон на рентгено-
грамме головы во фронтальной проекции позволило вы-
явить структурную аенмме j рпю
Рис. 71. Статистическая обработка результатов псслодо-
ванин подтверждает наличие структурной аенмме грин
При наличии неоптималыюй окклюзии
возникающие «механизмы уклонения»,
представляющие собой сложные процессы
сокращения мускулатуры, могут приводить
к флнкционахьным нарушениям.
Фу нкцнональные нарушения жевательного
органа редко связывают с патологией речи,
несмотря на значение патофизиологии
речевой ф нкции.
265
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис, 72. Асимметрия черепа в контрольном группе
исследования Ann Scabrun
Рис. 73. Сгатпе гнчсскпн анализ подтверждает нали-
чие асимметрии
Выводы
Звукообразование является высокодифферен-
цированной формой дыхания. Развитие комму-
никативной речи потребовало асимметричной
функциональной и структурной организации го-
ловного мозга, что привело и к асимметрии черепа.
Возможно, именно в результате этого формируется
асимметричное жевание v индивидуума. В про-
цессе роста человека речевая функция вызывает
мощные стимулы в жевательном органе, способ-
ствующие его развитию. В норме передние зубы
легко соприкасаются между собой в процессе раз-
говора, что приводит к стиранию режущих краев.
При произнесении некоторых звуков верхние пе-
редние зубы касаются края нижней губы. Струк
турные окклюзионные препятствия, приводящие
к нарушению дикции, компенсируются мышеч-
ными механизмами. Такие механизмы в конечном
итоге могут приводить к развитию дисфункции.
Речь позволяет устранять психологическое напря-
жение посредством вербальной реализации эмо-
ций. Поскольку в речи во многом участвует язык,
то дисгнатичсское соотношение и аномалия ок-
клюзии в меньшей степени влияют на дикцию. Бе-
зусловно, речь обеспечивает максимальную воз-
можность общения (обмена информацией) .между
людьми. Письмо и речь являются функциональ-
ными единицами, причем доминирование одной
из рук при письме также объясняется функцио-
нальной асимметрией. Стоматолог должен уметь
выявлять нарушения дикции и определять их
влияние на движения нижней челюсти.
Gstottcnbaiicr, I).: Strukturcn des Kauorgans als
miiglicbe Ursacbcjut Sprcchstiirungen. Dissertation, Wien
1994
Stabnin, A. E: Mandibular Morphology anrl Position in
Jut’mile Rheumatoid Arthritis. A Study on Postero-Anterior
Radiographs. Fair. J. Orthod. 7 (4): 288- 98, Nov. 1985
266
Функция - Осанка
Осанка
Физиология и патофизиология
осанки и положения головы тела
у современного человека
Рис. 74. Свободное положение головы контролируется
мышечной спсте.моп, что обеспечивает «свободу мане-
вра» при движениях головой
Эволюционный процесс перехода к прямохождению
привел к значительным изменениям позвоночного
столба человека, а следовательно, и положения го-
ловы. В результате вместо «подвешенной» на мощ-
ных зап точных связках и управляемой развитыми
мышцами шеи головы человек получил весьма мане-
вреии ю голову, положение которой зависит, в ос-
новном, от мышечного аппарата. Определенную
роль в koi проле положения головы играет окклюзия.
К. к уже отмечалось, у передвигающихся в основ-
ном ио земле приматов голова находится в своеоб-
разном подвешенном состоянии, что исключает
участие окклюзии в контроле ее положения. У че-
ловека, напротив, голова расположена таким обра-
зом, что окклюзионная плоскость почти парал-
лельна франкфуртской горизонт али, а это помогает
осуществлять контроль ориентации головы в про-
странстве с помощью мускулатуры.
Эволюция человека была направлена на создание
маневренного, прямоходящего, способного быстро
перемещаться в пространстве существа. Однако в
настоящее время наблюдаются выраженная ре-
грессия и функциональная «дегенерация» чело-
века гападной цивилизации, который значитель-
ную часть времени проводит в сидячем положении.
Эпидемиологические исследования показали, что
подобное изменение образа жизни приводит к на-
рушению осанки у десятилетних детей почти в
100 % случаев.
Рис. 75. Достижение сбалансированного положения го-
товы за счет .мускулатуры
В настоящее время наблюдаются выраженная
регрессия и функциональная «дегенерация»
человека западной цивилизации,
который значительную часть времени
проводит в сидячем положении.
Tilscher, Н • £><и Beii'egitngsscgmcnt del И bchiiule ini
Blickpunkt dcr orthopadischen Riickcnschide. Mcdi inisch h
terarische Verlagsgcsellschaft, Uelzen 1993
Р. Славичек • Жевательный орган
Расстройства ЧНЧС
Аномальное расположение нижней челюсти,
по меньшей мере отчасти, имеет отношение
к проблемам с осанкой.
Аномальное расположение нижней челюсти
и вызванные в результате этого проблемы
ЧНЧС входят в сферу ответственности
стоматолога, а не фи шотерапевта.
Мышцы шеи, надподъязычные мышцы, жеватель-
ная и мимическая мускулатура участвуют в кон-
троле положения головы, а значит, дисфункция
указанных групп мышц имеет большое значение.
Медленно прогрессирующая дисгнатия в процессе
роста индивидуума постепенно приводит к адап-
тации, сначала функциональной, а затем морфоло-
гической. Другими словами, при постепенном
формировании дисгнатии средней степени выра-
женности не происходит значительного наруше-
ния функции. Даже в случае более выраженной
дисгнатии, при условии ее медленного развития,
велика вероятность сохранения нормального функ-
ционирования. К сожалению, степень индивиду-
альной адаптации и компенсации невозможно
прогнозировать.
Пациенты с расстройствами ЧНЧС могут иметь
проблему с осанкой. Таким образом, при обнару-
жении нарушения осанки следует обратить внима-
ние на состояние жевательного органа. Чем больше
влияние окклюзии на мускулатуру, определяющую
положение нижней челюсти, и больше выражено
«аномальное положение» последней, тем тщатель-
нее стоматолог должен анализировать окклюзию
при проведении дифференциальной диагностики.
Окклюзия является доминирующим фактором,
определяющим положение нижней челюсти отно-
сительно черепа. Таким образом, влияние окклю-
зии на дорсальную и вентральную мускулатуру
также очевидно. С одной стороны, аномальное
расположение нижней челюсти, по меньшей мере
отчасти, имеет отношение к проблемам с осанкой.
С другой - патология осанки может влиять на по-
ложение нижней челюсти. Следовательно, это оз-
начает предположение определенной взаимозави-
симости в соответствии с данным представлением
о деятельности жевательного органа.
Исходя из вышесказанного можно заявить сле-
дующее: аномальное расположение нижней челю-
сти и вызванные в результате этого проблемы
ЧНЧС входят в сферу ответственности стомато-
лога, а нс физиотерапевта. В подобных случаях,
при устранении функциональных расстройств,
коррекции окклюзии (самыми разными спосо-
бами) необходимо уделять самое большое вни-
мание. Тщательная диагностика и скоординиро-
ванные действия всех специалистов в случае
полиэтиологичного состояния являются обяза-
тельным условием успешной терапии. Успех такж:
зависит от обеспечения эффективного взаимодей-
268
Функция - Осанка
ствпя между профильными лечебными учрежде-
ниями, отделением физиотерапии и стоматологи-
ческой клиникой. Междисциплинарный диалог и
сотрудничество позволяют получить благоприят-
ные результаты, что способствует развитию соо-
тветствующих специальностей.
Взаимосвязь между дыханием, осанкой и жева-
тельным органом давно рассмотрена в литературе.
Взаимосвязь между дыханием, осанкой
и жевательным органом давно рассмотрена
в литературе.
Осанка здорового человека
При изучении осанки здорового индивида стано-
вится очевидно, что к вертикальному положению
тела применимы определенные законы.
Вид сбоку
Крупные суставы человеческого организма, соеди-
няющие конечности и тело, находятся на одной
вертикальной линии, которая проходит через ат-
лантозатылочный, плечевой и тазобедренный су-
ставы, а также через голеностопный сустав вблизи
подошвенной части стопы. Похожее соотношение
наблюдается между ВНЧС, подъязычной костью
и грудино-ключичными суставами. Обе верти
кальиыс линии параллельны одна другой и пер
иендикулярны основанию в положении стоя.
Вид спереди
11рп виде спереди межзрачковая линия, плоскость
плечевого пояса и промежуточная линия гребня
подвздошной кости параллельны. Кроме того, в
данной проекции очевидно доминирование пра-
вой половины черепа и всего тела, даже средняя
часть таза кажется смещенной вправо.
Рис. 76. Вертикальная линия стоящего человека, соеди-
няющая суставы головы, плечевые,тазобедренные н голе-
ностопные суставы, параллельна другой вертикальной
линии, проходящей через ВНЧС, подъязычную кость
и грудпно-ключичные суставы
Linder-Aronson. S.. Bchfelt. К., Neander, 1’.. Posture of the
Head, the Hyoid Hone and the Tongue in Children with and
without Enlarged Tonsils. Eur. J. Orthod. Mov., 12 (4):
458-67, 1990
Hellsing, E.. Forsberg, С M., Linder-Aronson, S’..
Sheikholeslam, A.: Changes in Postural E \l(I Activity in the
Heck and Masticatory Muscles Following Obstruction oj the
Nasal Airways. Eur J. Orthod. Nov., 8 (4)- 247-53, 1986
Forsberg, С. M„ Hellsing, E., Linder Aronson, S.
Shcikholeslam, A.: FMG Activity in Neck and Masticatory
Muscles in Relation to Extension and Flexion of the Head.
Eur. J. Orthod. Aug., 7 (3): 177-84, 1985
269
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 77. Межзрачковая линия параллельна поверхности
Вид сзади
При виде сзади вертикальная линия проходит
через атлантозатылочную область, плечевой и та-
зовый пояса и через копчик. При вставании на
мысочки отмечается немедленное и значительное
из.менение осанки субъекта. В частности, увели-
чиваются выраженность лордоза и смещение пер-
вой вертикальной линии в направлении больших
пальцев ног, что приводит к нарушению парах
дельности между линиями при сбалансированном
положении тела. При наличии опоры под пяткой
осанка снова изменяется. Все тело отклоняется
назад, мышцы спины расслабляются. Такая ситуа-
ция наблюдается при ношении обуви на высоких
каблуках. Подобное смещение неблагоприятно
при наличии односторонней опоры, что приво-
дит к выраженной асимметрии. После относи-
тельно короткого периода релаксации включается
компенсаторный механизм скошенного положе-
ния тазового пояса. Компенсация происходит под
контролем зрения, поскольку глаза постоянно на-
ходятся в поиске линии горизонта, зрительное
восприятие которой является ориентиром для
определения положения тела в пространстве. По-
степенно положение тела изменяется и ведет к из-
менению наклона головы относительно горизонта,
что оказывает значительное влияние на весь по-
звоночный столб из-за одностороннего увеличе-
ния напряжения в области передних бугорков
шейных позвонков и аут ох тонной мускхлатуры.
Это даст пищу для размышлений и показывает,
что весь ко.мпенсагорный механизм исправления
осанки и положения головы зависит от линии го-
ризонта. Однако следует помнить, что одним из
этиологических факторов, приводящим к наруше-
нию осанки и положения головы, является распо-
ложение глаз на разном уровне.
Безусловно, напряжение в нижнем отделе позво-
ночного столба приводит к активации компенса-
торного механн.з.ма во всем позвоночнике, а также
в .мускулатуре, поддерживающей голову.
В разделе данной книги, посвященном клиниче-
скому функционально.му анализу, ано.малия
осанки дана только с точки зрения дисфункции
стома когнатической систе.мы. Однако значение
влияния осанки на все органы и системы орга-
низма не подвергается сомнению.
По .мнению Roccabado, очень важно, с одной сто-
роны, точно выявить «нормальное» положение
270
Функция - Осанка
крупных суставов, а с другой - определить опти-
мальное положение подъязычной кости относи-
тельно черепа. Кроме того, он также отмечает боль-
шое значение степени выраженности лордоза в
шейном отделе позвоночника. Roccabado считает,
что между шейным отделом позвоночного столба и
подъязычной костью существует определенная
функциональная связь. На основании этого поло-
жения vчеиый постулировал что так называемая
альфа-связка увеличивает лордоз шейного отдела
при аномальном расположении подъязычной
кости. В частности, такая зависимость отмечается
при отсутствии достаточно стабильной окклюзии.
Правила Roccabado ранее были отражены в тео-
рии пропорции Альбрехта Дюрера, которая, в
сущности, отражает линии падения крупных су
ставов. Особенно интересно отметить, что потря
саюшая наблюдательность Дюрера позволила ему
воспроизвести и продемонстрировать огромное
число фенотипов человека.
Заключение
Филогенез осанки характеризуется выраженными
изменениями при переходе к истинному7 прямо-
хождению. Эти изменения воспроизводятся в
процессе онтогенеза в течение первого года жизни
ребенка и приводят к полному изменению осанки
и перестройке позвоночника. По обоснованному'
мнению многих авторов, шейная часть позвоноч-
ного столба играет особенно важную роль в том,
что называется «дополнительным органом коор-
динации». Значительное изменение особенностей
повеления люден в индустриально развитых стра-
нах привело к тому, что осанка человека более не
используется в соответствии с се первонача хьным
предназначением Возникающие проблемы с осан
кой, часто уже в подростковом возрасте, усугуб
ляются нарушением со стороны дыхательных
путей и влияют на положение головы
В связи со всей сложностью дисфункций, вызван
ных пару шепнем осанки, четкое определение кои
кретного причинного фактора может быть за
труднепо пли лаже невозможно. Подробно
изменения в основании черепа, и особенно ви
сочной кос! и, в ходе онтогенеза обсуждаются в от
дельном разделе.
Рис. /9. При вставании на мисочки линия падения изме-
няется в связи с изменением баланса
Рис. 80. Весь корпус отклоняется дорсалыю при наличии
поддержки
271
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 81. Ношение высоких каблуков приводит к смеще-
нию осанки всего гсла дорсалыю
Рис. 82. Компенсация изменений, вызванных уисличе
пнем длины ног, для обеспечения горизонтального рас=
положения межзрачковой линии
Зрение является важным фактором, определяю-
щим положение головы. Очень важно определить
доминирование той или иной стороны в приеме
информации с целью предупреждения нарушении.
Повторная оценка положения тела во время заня-
тий в школе и обучение правильной посадке за
партой позволяют избежать развития проблем с
осанкой. К неблагоприятным изменениям приво-
дит и неудобная поза представителей ряда про-
фессий, к которым относятся и стоматологи.
Следует также уделять внимание связи между пси-
хологическим состоянием и положением тела, тес-
ное взаимодействие между которыми подтвержда-
ется тем, что мы называем языком тела или
мимикой. Психологические проблемы, особенно
тревожные состояния, оказывают влияние на
осанку даже во время сна, что является одной из
основных причин функциональных расстройств
жевательного органа.
Междисциплинарный подход к диагностике и ле-
чению, а также должное внимание осанке нациста
являются обязательным условием выявления
структурной патологии и дисфункций жеватель-
ного органа.
272
Функция - Эстетика
Эстетика -
внешний вид человека
как функция
Во многих современных стоматологических кни-
гах теме «эстетической стоматологии» уделяется
очень большое внимание. Однако очевидно, что
это словосочетание используется неоправданно
часто при обсуждении методик реконструктивной
и ортопедической стоматологии. Подчас кажется,
что авгоры озабочены исключительно улучшением
внешнего вида зубов. Все, на что обращают вни-
мание проповедники эстетической стоматологии,
концентрируется в слове «улыбка», ставшем ико-
ной, перед которой разбивают лоб рьяно моля-
щиеся сектанты.
Термин «эстетика» на стоматологическом жар-
гоне часто использхстся в качестве синонима «кос-
метики», в то время как речь идет о достижении
идеального сочетания формы и цвета зубов и окру-
жающих тканей. Другими словами, искусственные
реставрации должны выглядеть как можно более
естественно. Очевидно и понятно стремление к
улучшению внешнего вида пациента за счет орто-
педических конструкций. Однако эстетика чело-
веческого лица зависит от многих факторов, выхо-
дящих ia рамки возможностей стоматолога.
В данной главе рассматривается эстетическая функ-
ция жевательного органа. Также представлена кон-
цепция самовосприятия человека в контексте эсте-
тического значения жевательного органа для
человеческого лица. Лицо - это то, что мы видим,
т.е. то, что отличает людей. По-немецки слово
Эстетика
Самовосприятие
Однако эстетика человеческого лица зависит
от многих факторов, выходящих за рамки
возможностей стомато хога.
\ицо - это то, что мы видим, т.с. то,
что отличает людей. По-немецки слово
«лицо» (Gesicht) означает «видимый».
Безусловно, по лицу судят не только о других
людях, но и о самих себе.
Р. Славичек • Жевательный орган
«лицо» (Gcsicht) означает «видимый». Безу-
словно, по лицу судят не только о других людях, но
и о самих себе.
Самовосприятие в высшей степени
субъективно, а потому во многом зависит
от психологического состояния индивида.
Самовосприятие в высшей степени субъективно,
а потому во многом зависит от психологического
состояния индивида. Зубы и жевательный орган
в целом во .многом влияют на самовосприятие,
поскольку их состояние определяет эстетику
... недостаточная эстетичность, которая
беспокоит пациента, представляет собой
в определенном смысле функциональное
расстройство.
лица. Таким образом, недостаточная эстетич-
ность, которая беспокоит пациента, приста-
вляет собой в определенном смысле фупкцпо-
нальное расстройство.
Объективные и субъективные
признаки эстетики
Точный перевод слова «эстетика» с греческого
предполагает концепцию сознательного восприя-
тия в его истинном смысле. Следует проанализи-
ровать значение эстетики с точки зрения объек-
тивных и субъективных се критериев.
Так называемая объективная эстетика предпола-
гает наличие восприятия и эстетического опыта
объекта. Субъективная эстетика также включает в
себя эстетическое поведение и основанный па
опыте психический процесс. Это касается само-
восприятия, восприятия нами окружающих, окру-
жения и их соотношения в целом.
Представление об эстетике не является врожден-
ным, а зависит от опыта. Постепенное воспитание
эс тетического восприятия является динамическим
процессом, который влияет па психологическое
благополучие, и одновременно, отчасти, зависит
от психологического состояния. Поскольку этот
Субъективная эстетика всегда представляет
собой личный опыт конкретного индивида
и во многом зависит от эмоционального
с та туса человека.
На объективные эстетические критерии
можно повлиять, поскольку они являются
сра в и ител ы I ы м 11.
опыт является индивидуальным, субъективная
ЭС1 стика всегда представляет собой личный опыт
конкретного индивида и во многом зависит от
эмоционального статуса человека. Так, например,
иногда человек видит мир в розовом свете, а
иногда - сквозь туман грусти. На объективные
эстетические критерии можно нов унять, по
скольку они являются сравни 1СЛЫ1ЫМИ.
Каждая эпоха характеризуется собственными эсте-
тическими идеалами. Современное общество эф-
фективно влияет па вкусы своих членов быстрой,
благодаря средствам массовой информации, смс-
274
Функция - Эстетика
iioii критериев и определений эстетики не только
липа, по п тела.
Строго говоря, объективная эстетика не является
объективной, как и критерии ее оценки. Граница
между косметикой и эстетикой весьма размыта,
ч то активно используется производителями самой
разной продукции, включая стоматологическую.
Значительной проблемой активизации манипули-
рования общественным мнением стало слияние
представления о красоте с молодостью, что, к со-
жалению, привело к появлению у многих люден
страха перед старением и смертью.
В прошлом человеческое лицо и его эстетика не
определялись зубами в такой большой степени, как
сегодня. В настоящее время жевательный орган во-
обще п зубы, в частности, все больше влияют на
представление человека о себе и друг их, что при
вело к распространению привычки «с готовно-
стью улыбагься и демонстрировать зубы». Конеч-
но, внешний вид всего тела также имеет значение,
однако основное впечатление (сознательное или
подсознательное) о том или ином человеке во мно-
гом складывается из внешнего вида его лица и
зубов. Открытая улыбка выражает готовность ин
днвнда к контакту. Кроме того, улыбка является
признаком силы, уверенности и даже агрессии
(оскал).
Современное общество эффективно влияет
на вкусы своих членов быст рой, благодаря
средствам массовой информации, сменой
критериев п определений эстетики ие только
лица, но и тела.
Значительной проблемой активизации
манипулирования общественным мнением
стало слияние представления о красоте
с молодостью.
Кроме того, улыбка является признаком
силы, уверенности и даже агрессии (оскал).
Но мерс роста самодостаточности и статуса жен-
щин произошло значительное разделение между
характеристиками мужской и женской улыбки.
Мужчины теряют свою «хватку», в то время как
женщины демонстрируют своп зубы чаще, чем
когда-либо. Этот каламбур ярко воплотился в мо-
дельном бизнесе.
Психологически на эстетику накладывается выра-
жение эмоций. Лицо отражает человеческие пере-
живания н является инструментом невербальной
коммуникации. О психологическом статусе (ду-
шевном состоянии) индивида можно судить по его
лицу.
Мужчины теряют свою «хватку», в то время
как женщины демонстрируют свои зубы
чаще, чем когда-либо.
Р. Славичек • Жевательный орган
При обсуждении эстетики следует учитывать мно
гие факторы.
Гармония
Симметрия
Пропорция
При диагностике состояния жевательного
органа также оценивают его симметрию.
При анализе эстетики лица, в первую
очередь, следует обраща! ь внимание
на гармонию, но и в этом случае нельзя
ограничиваться сугубо внешними
признаками, поскольку понятие гармонии
неотделимо от состояния здоровья человека
и целом.
Гармония - симметрия -
пропорция
Эстетика лица предполагает наличие гармонии, ко-
торая важнее симметрии и пропорции. Однако
традиционное представление об эстетике склады-
вается на основании симметрии, которая считается
обязательным признаком эстетики. Интересно, что
при диагностике состояния жевательного органа
также оценивают сто симметрию.
Хотя анатомические плоскости человеческого ор-
ганизма оказывают влияние на речь, их едва ли
можно использовать для оценки симметрии или
пропорции из-за отсутствия точных критериев.
Как бы то пи было, исторически симметрия стала
одним из обязательных признаков красоты лица.
Однако такое v прощение является неприемлемым,
посколькл не соответствует реальности. При ана-
лизе эстетики лица, в первую очередь, следует об-
ращать внимание па гармонию, но н в этом случае
нельзя ограничиваться сугубо внешними призна-
ками, поскольку понятие гармонии неотделимо от
состояния здоровья человека в целом.
Антагонистами гармонии, симметрии и пропор-
ции являются дисгармония, асимметрия п дис-
пропорция.
Жевательный орган предсгавляет собой исключи-
тельно динамичную структуру, поэтому помимо
описательной, структурной гармонии, с лед) ст учи
тывать функциональную гармонию.
Таким образом, прежде всего необходимо четко
различать структурную и функциональную сим-
метрии, поскольку они лишь косвенно связаны
между собой. В окончательный диагноз асимме-
трии следует вк лючать оба понятия. Более того, ди-
агностически нужно определять корреляцию
межд) структурной и функциональной симме-
триями из-за взаимодействия компенсационных
механизмов. Выявление такой связи является пря-
мой обязанностью стоматолога при велении паци-
ентов с так называемыми асимметричными дпе-
гнатиями. Цель лечения всегда заключается в
достижении гармонии.
276
Функция - Эстетика
Важной составляющей анализа функциональной
эстетики является понятие «функциональной ма-
трицы», которая предполагает, что полная дина-
мика лица определяет его форму.
Особое отношение к дисгармонии жевательного
органа имеет НМС, тщательная диагностика со-
стояния которой позволяет выявить причинно-
следственные связи указанной патологии. Срав-
иительнып анализ мускулатуры, включая оценку
структурной и функциональной асимметрии,
является основным инструментом определения
функциональной гармонии жевательного органа.
Лицо пациента, страдающего хронической болью,
обычно несет отпечаток этой боли, что доказывает
тот факт, что понятие гармонии лица неотде химо
от состояния здоровья в целом.
Рис. 83. Фактическое изображение лица
Цефалометрия и эстетика
Рентгенограммы головы в боковой проекции по-
могают оцепить пропорции черепа с помощью
довольно точных параметров. На таких рентге-
нограммах отображены костные структуры ос-
нования черепа, а также контуры мягких тканей
лица. В дополнение к скелетным и зубным пока-
зателям это позволяет оценить эстетические па-
раметры.
Для определения симметрии используются рент-
генограммы головы в прямой проекции. Эстетика
н психологическое состояние тесно взаимосвя-
заны. Неблагоприятный внешний вид (по мнению
индивида) часто приводит к снижению его само-
оценки и негативным эмоциональным пережива-
ниям, что может служить показанием к проведе-
нию лечения.
Однако никогда нельзя настораживать пациента
относительно его внешнего вида при отсутствии
беспокойства на счет эстетики в момент визита,
поскольку кажущийся эстетический недостаток
может иметь значение только для стоматолога.
Рис. 84. Фотомонтаж с зеркальным отображен нем
правой половины лица
Рис. 85. Фотомонтаж с зеркальным отображением
левой половины лица
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 86. Фактическое изображение лица
Рис. 87 и 88. Аналогичный фотомонтаж зеркаль-
ного отображения правой и левой половин. Общие
принципы пропорции в эстетике человека
Общие теории пропорции
с точки зрения эстетики
человека
Человечество вечно находится в поиске решения
загадок природы и ранжирования ее законов в
соответствии с какими-нибудь схемами, что не
обошло стороной и эстетику хина.
С достойным всяческого уважения научным рве-
нием великие художники тратили свою жизнь на
изучение различных вариантов внешнего вида
людей, классификацию этих вариантов и разра-
ботку теорий пропорции. Эти титанические уси-
лия позволяют нам считать многих служителей
искусства истинными учеными, достижения кото-
рых выходят далеко за рамки искусства.
Одним из подтверждений этого является трак-
товка понятия морфологии Гёте и Бхрдахом.
В соответствии с наиболее распространенным
определением под морфологией подразумевают
науку о форме и принципах организации живых
существ, а также исторических, социальных, вер-
бальных и эстетических феноменов и объектов.
Бурдах представил свою трактовке в 1800 году, а
Гёте в своем произведении «Метаморфоза расте-
ний» (1798) выразил эту концепцию в стихотвор-
ной форме:
Образы все и подобны,
и всё же каждый несходен
с прочим: их хоровод тайный
скрывает закон.
По этой причине постоянно ведется поиск уни-
версальных правил или законов эстетики.
По моему скромному мнению, установка правил и
систематизация отражают стремление человека к
стабильности. Однако сразх же после выявления
той или иной закономерности человеческий дух
начинает искать возможности вырваться за ее
рамки, а вырвавшись за эти рамки, снова начинает
заниматься поиском стабильности и правим
В искусстве один из приемов изучения эстетики
человеческого лица заключался в определении
симметрии, что привело к слиянию понятий эсте-
тики и симметрии. Это нашло отражение в опре-
делении так называемых стандартных пропорций.
278
Функция - Эстетика
Однако попытка оценки морфологии человече-
ского лица с позиций симметрии немедленно при-
водит к абсурду.
Мы знаем, что ни один человек не имеет совер-
шенно симметричного лица, поскольку, как уже от-
мечалось выше, сам факт формирования речи при-
водит к поляризации мозга и соответствующего
асимметричного развития черепа и лица.
Интересно, что в теориях пропорции великие ху-
дожники, тщательно изучавшие и измерявшие че-
ловеческое лицо (например, Леонардо да Винчи и
Альбрехт Дюрер), всегда стремились к достиже-
нию симметрии. Однако в своих автопортретах тот
же Дюрер очень точно отобразил асимметрию соб-
ственного лица.
Вероятно, такое стремление к достижению симме-
трии объясняется сознательным или подсозна
тельным ощущением того, что «изображение»
должно быть «божественно цельным», поскольку
человек создан по образу и подобию Божьему.
Как бы го ни было, человеческие существа, учиты-
вая их полярность и отсутствие симметрии, про-
сто не moi Vi быть подобием Господа.
Понимание неизбежности асимметрии и правиль-
ная оценка се последствии имеют большое значение
в работе стоматолога, особенно с точки зрения
функциональной диатостики жевательного органа.
Очень часто пациентов беспокоят именно эстсти
ческис проблемы, однако такие пациенты осознан
но и бессознательно умалчивают о них. В тех си-
туациях, когда индивид не обеспокоен наличием
выраженного нару шения эстетики, необходимость
его информирования об этом отсутствует Не-
редко постепенная аккумуляция различных дис-
ф\нкцпй жевате льного органа со временем приво-
дит к ухудшению внешнего вида пациента, что
заставляет его обратиться к стоматологу. По мне-
нию пациента, проблемы с его внешним видом бе-
зусловно требуют устранения.
Фактическая причина нарушения внешнего вида
лица може т быть очень сложной и связана с сома-
тической патологией. Функциональные наруше
ния далеко не всегда или крайне редко связаны с
окклюзией, но так пли иначе могут иметь какое-
либо отношение к зубам.
При лечении душевнобольных пациентов отказ
стоматолога обращать внимание па основную жа-
Рис. 89- Фактическое изображение лица
Рис. 90. Фотомонтаже зеркальным отображением
правой половины лица
Рис. 91. Фотомонтаж' с зеркальным отображением
левой половины лица
279
Р. Славичек • Жевательный орган
Понимание неизбежности асимметрии и
правильная оценка ее последствий имеют
большое значение в работе стоматолога,
особенно с точки зрения функциональной
диагностики жевательного органа.
При лечении душевнобольных пациентов
отказ стоматолога обращать внимание
на основную жалобу («я выгляжу не так,
я ощущаю себя не так») в глазах пуристов
приравнивается к врачебной халатности.
При устранении эстетических проблем
следует избегать чрезмерного завышения
ожиданий пациента.
Эстетические проблемы часто
непосредственно связаны со старением.
К сожалению, в изобразительном искусстве
пожилому возрасту подчас придается оттенок
уродства или инвалидности. Это оставляет
значительный отпечаток на впечатлении
каждого индивидуума и общества в целом,
что увеличивает страх перед старостью
и смертью.
лобу («я выгляжу не так, я ощу щаю себя не так»)
в глазах пуристов приравнивается к врачебной ха-
латности. Такое же официальное мнение по дан-
ному’ вопросу' имеет Венский университет. Само-
восприятие может быть основной причиной
чувства беспокойства или озабоченности, о кото-
ром сам пациент, страдающий дисфункциональ-
ным расстройством, может быть не осведомлен.
В случае адекватного психологического воздей-
ствия и должного общения стоматолог может вы-
явить у обеспокоенного пациента основную при-
чину состояния.
Помимо прочего, при устранении эстетических
проблем следует избегать чрезмерного завыше-
ния ожиданий пациента. Это позволит предот-
вратить разочарование от недостаточных (по
мнению пациента) результатов и «крушение всех
его надежд». Нередко именно нереалистичные
ожидания (часто с подачи самих стоматологов) за-
ставляют переходить пациента от одного специа-
листа к другому. Наиболее ответственным момен-
том лечения таких пациентов является создание у
них здравых представлений о вероятном резуль-
тате терапии. Следует еще раз обратить внимание
на то, что нарушение внешнего вида зубного ряда
указывает на фактическое функциональное рас-
стройство жевательного органа со значительным
психологическим аспектах!.
Эстетические проблемы часто непосредственно
связаны со старением. Стоматолог должен с пони-
манием относиться к беспокоящи.м пациента про-
блемам старения и их влиянию на внешний вид
лица и зубных рядов. Одна из наиболее важных
задач ответственного стоматолога заключается в
разъяснении пациенту того факта, что эстетика не
является синонимом или прерогативой молодо-
сти, а возраст и красота не являются взаимоис-
ключающими понятиями.
К сожалению, в изобразительном искусстве пожи-
лому' возрасту' подчас придается оттенок уродства
или инвалидности. Это оставляет значительный
отпечаток на впечатлении каждого индивидуума и
общества в целом, что увеличивает страх перед ста-
ростью и с.мертью. Полотно Густава Климта «Три
возраста женщины» является ярким примером та-
кого взгляда. Гармонию и эстетику человеческого
лица необходимо оценивать объективно, с учетом
возраста и пола. Однако в реальности влияние сов-
ременных средств .массовой информации привело
к внушению обществу представления о том, что
280
Функция - Эстетика
гармония является синонимом молодости. Ре-
клама. направленная на пожилых, призывает
люден избавляться от морщин для омоложения
внешнего вида. Усилия масс-медиа настолько ве-
лики и эффективны, что устранение морщин се-
годня кажется вполне естественным мероприя-
тием. Подобная тенденция приводит к снижению
самоопеики. которое еще более усугубляется сни-
жением социа льном активности.
Симметрия лишь в определенной степени влияет
па эстетику. В реальности человеческому лицу
присуща индивидуальная, несимметричная кра-
сота, нс зависящая от возраста. Эстетика зубов
обеспечивается наличием мелких неровностей, от-
клонении от идеала. Именно такие детали позво-
ляют создать наиболее естественный вид рестав-
рации и позволяют проявиться творческим
способностям стоматолога и зубного техника.
Греческий скульптор Поликлит из Аргоса, жив-
ший в У веке до н.э., создал фундамент а лысый груд
«Канон», который послужил основой для всех
последующих теорий пропорции. Он назвал ка-
ноном красоты «золотое сечение», представляв-
шее собой правило эстетической пропорции, ко-
торое базировалось па разделении человеческого
тела па отделы. Эти отделы находятся в стабиль-
ном соотношении между собой. Таким образом,
Поликлит предложил математическую формулу
для создания изображения (скульптурного или
графического) тела человека.
В обычной речи под каноном подразумевают
правило, применимое в определенной области.
В изобразительном искусстве, где слово «канон >
употребляется относительно часто, эстетика че-
ловеческого тела оценивается по законам теории
пропорции Полпклнта.
Огромное количество самых разнообразных черт
лица человека разрушает все стандарты теории
пропорции Этот факт признал Альбрехт Дюрер в
«эстетических упражнениях» в конце своей
третьей книги о пропорции:
«...однако живая Природа указывает на истину
сего факта. Поэтому нужно внимательно изучать
Природу и следовать заданным ею формам. По-
пытки импровизации и собственная трактовка
удаляют нас от реальности и заставляют блуж-
дать в темноте. Истина заключается в том, что
искусство содержится в самой Природе. И лить
Канон
1реческий скульптор Поликлит из Аргоса,
живший в V' веке до н.э., создал
фундаментальный труд «Канон», который
послужи л основой для всех последующих
теорий пропорции.
«Золотое сечение» (sectio аигеа)
281
Р. Славичек • Жевательный орган
тот, кто умеет выделять искусство из Природы,
является настоящим творцом. Посредством гео-
метрии молено добиться высоких результатов в
творчестве, но в недоступной нашему пониманию
области следует полагаться на суд людей, чему не-
мало способствует опыт. И чем больше ваши тво-
рения приближаются к Жизни и ее формам, тем
лучше они становятся. В этом и заключается
истина. А потому не надейтесь, что можете пре-
взойти Господа, сотворившего Природу, и помните,
что ваши способности, какие бы они ни были, нич-
тожны пред созданьями Божьими».
2X2
Функция - Борьба со стрессом
Борьба со стрессом
Физиология и патофизиология борьбы со стрес-
сом с помощью жевательного органа была тща-
тельно изучена многими исследователями. На уча-
стие жевательного органа в борьбе со стрессом
указывают такие стоматологические симптомы,
как конгруэнтные фасетки стирасмости зубов, по-
вреждения пародонта, переломы корней и коро-
нок зубов. Ниже приводятся собственные пред-
ставления автора о так называемой иарафункции.
CnicKBBaiiiie зубов и бруксизм считаются
нежелательными сточки зрения стоматолога
явлениями, ставящими под угрозу
функциош [рованнс стоматогнатической
системы.
Стискивание зубов и бруксизм считаются нежела-
тельными с точки зрения стоматолога явлениями,
ставящими под угрозу функционирование стома-
тогнатической системы. В течение многих лет эти
парафункциональные привычки вызывают инте-
рес специалистов в самых разных областях меди-
цины и стоматологии.
В поисках причин указанных состояний обсужде-
ние значения окклюзии в ходе научных дискуссий
часто характеризуется излишней эмоционально-
стью и недостатком объективности. Конечно,
любое, даже самое строгое научное обсуждение не
может да и нс должно быть абсолю тно объектив-
ным, поскольку прогресс познания во многом ста-
новится возможным благодаря постоянным и под-
час противоречивым спорам. К концу следующего
десятилетия 90 % имеющихся сегодня данных
устареет или будет опровергнуто. Другими сло-
вами, постулирование гипотез и их опровержение
Slavicck, R.: Gefanki п zu den sogenannten Parafunktionen.
Inform, aus Orthod. und Kiefcronhop. Jg. 28, Nr. 1,1996
представляют собой единственный способ про-
грессивности знаний.
283
Р. Славичек • Жевательный орган
Более того, представленные выше данные
и теории сами вызывают споры.
Бруксизм и стискивание зубов являются
нормальной защитной реакцией в ответ
на влияние окружающей среды
и психологическое давление на индивида.
Для каждого конкретного человеческого
существа окружающая среда определяет
индивидуальную реальность.
Таким образом, психика (душа) человека
становится «свалкой» нерешенных проблем.
Эго приводи! к активизации
подсознательных процессов снижения
психологической нагрузки, в частности
с помощью жевательного органа
Более того, представленные выше данные и тео-
рии сами вызывают споры. В частности, жева-
тельный орган может играть совершенно особую
роль в борьбе с психологическим стрессом. То
есть вполне вероятно, что бруксизм и стискива-
ние зубов являются нормальной защитной ре-
акцией в ответ на влияние окружающей среды и
психологическое давление па индивида. Такая
точка зрения подтверждается современным со-
стоянием человека и огромным увеличением
потока информации. Если раньше объем ин-
формации возрастал постепенно в процессе
смены поколений, то сейчас кратное увеличение
объема информации происходит в течение не-
скольких лет.
Жевательный орган является неотъемлемой ча-
стью механизма обратной связи организма с
окружающей средой. Данный механизм регули-
рует использование органов и систем организма
для обеспечения выживания, даже если это при-
водит к необратимым разрушениям этих органов
пли систем.
Для каждого конкретного человеческого существа
окружающая среда определяет индивидуальную
реальность. Восприятие, обработка и управление
условиями этой окружающей среды требуют по-
стоянного пспхолоп ческого сопротивления воз-
никающим проблемам, в том числе посредством
жевательного органа, который порой позволяет
реализовать скопившиеся эмоции.
Как уже говорилось, фе нкцип жевательного органа
соматически и психологически тесно связаны с
мозгом. Очень часто в современном обществе кон-
кретный индивидуум не в состоянии найти не-
медленное решение проблемы. Таким образом,
психика (душа) человека становится «свалкой»
нерешенных проблем. Во многих случаях вообще
не происходит сознательного определения, ана-
лиза п решения проблем, которые постепенно на-
капливаются в подсознании. Это приводит к ак-
тивизации подсознательных процессов снижения
психологической нагрузки, в частности с помощью
жевательного органа, который используется в ка-
честве своеобразного выпускного клапана.
Следует отметить, что проблемы индивидуума,
связанные с окружающей средой, мопт быть не
только настоящими, по и вполне давними, прак-
тически забытыми на сознательном уровне. В со-
ответствии с теорией микродока чпзацпп Экклсэ,
284
Функция - Борьба со стрессом
накопление памяти объясняет подобные созна-
тельные и подсо«нательные реакции. На немецком
языке erinnerung, т.е. память, означает оставление
отпечатка (интернализацию, или усвоение), кото-
рый позднее может выправиться, иными словами,
вытолкнуть воспоминание наружу. По теории
Экклса, это касается не только памяти, имеющей
отношение к определенной проблеме, ио может
быть вызвано совершенно сторонними триггер-
ными стимулами, на которые реагируют пспхоны.
Таким образом, психологические стимулы могут
вызывать сознательные, подсознательные и прел-
сознатсльные реакции, а полость рта становится
ареной, на которой разворачивается психологиче-
ская драма, характеризующаяся таким выраже-
нием эмоций,как стискивание зубов и бруксизм.
Обследование пациентов в клинике Венского уни-
верситета показало выраженные ассоциации между
личностными характеристиками индивидуума и
тенденцией к хроническому стискиванию и брук-
спзму. После обследования состояния здоровья и
тщательного клинического стоматологическо! о ос-
мотра проводили анализ на предмет выявления па-
тологии ВНЧС. Оказалось, что структура лично-
сти пациентов с такими расстройствами сильно
отличалась от тех, кто такими нарушениями нс
страдает. Первые характеризовались в целом более
агрессивным спонтанным и реактивным повеле-
нием по сравнению с популяцией в целом.
В своей диссертации на соискание докторской сте-
пени в области психологии Карни Кайл (Karin
Kail) исследовала приблизительно 100 пациентов
с функциональными расстройствами жевательного
органа, выбранных случайным образом. У всех па-
циентов отмечались признаки парафункции,
включая стискивание зубов и бруксизм. Особое
внимание уделялось физиологическим особенно-
стям. связанным с возрастом и полом.
Всех пациентов подвергли одинаковому обсле-
дованию. Во-первых, был проведен общий гест
проверки здоровья по Цсрсену (von Zscrscn . Ре-
зультаты показали значительные отличия по срав-
нению с контрольной группой. Оказалось, что
оценка собственного состояния здоровья была
ниже у пациентов, чем в целом в популяции. Затем
перед началом лечебных мероприятии провели
тест для оценки личностных характеристик (ан-
кета Фрапбургера; Freiburger Personality Inventory).
Таким образом, психологические стимулы
могут вызывать сознательные,
подсознательные н предсознательиые
реакции.
Психон
Дендрон
Eccles, J. С.: Die Evolution lies Gchirus - the Erscbuffung lies
Selhst. In: Eccles,J. C.: Die Mikrolokalisationshypothesc.
Verlag Piper, New York, Heidelberg, Berlin 1989
Kail, K.: Bebandlungserfolge bet Kiefeigclenkbesehu’trtleii in
Abbangigkeit von organiseben und psyebiseben Faktoren.
Dissertation, Grund und Intcgrativwisscnsehaftliche
Fakultat der Univctsitat Wien 1986
285
Р. Славичек • Жевательный орган
По мнению автора, такая с хабовыраженная
агрессия может быть одной из причин
развития парафункциональной активности
жевательного органа в ответ
на эмоциональное напряжение.
...у млекопитающих, особенно у приматов,
обнажение зубов (осках) демонстрирует силу,
угрозу или даже страх.
Оказалось, что у детей дошкольного возраста
на этапе сменного прикуса очень выражен
ночной бруксизм.
В соответствии с протоколом выполнили ману-
альное обследование. Результаты были па удивле-
ние однозначны и показали выраженное снижение
показателей спонтанной и реактивной агрессии по
сравнению с контро хьной группой. По мнению ав-
тора, такая слабовыражеиная агрессия может быть
одной из причин развития парафункциональной
активности жевательного органа в ответ на эмо-
циональное напряжение.
В соответствии с этой теорией хроническое сти-
скивание зубов и бруксизм являются вариантами
использования жевательного органа для снижения
психологического напряжения, т.е. в качестве свое-
образного клапана для нервной системы. Такие па-
писты обычно с трудом находят сознательные ре-
шения для снижения психологической нагрузки.
В результате эмоциональный «мусор» пакаплпва
ется и переходит на соматический уровень. Жева-
тельный орган является атавистичным аппаратом
для демонстрации эмоции Как уже отмечалось
выше, у млекопитающих, особенно у приматов, об-
нажение зубов (оскал) демоне грирует силу, угрозу
или даже страх. Указанные формы выражения эмо-
ций используются для немедленной реакции на
внешние раздражители. Однако у человека пара-
функциональная активность жевательного органа
возникает отсрочснно и на подсознательном уровне.
Результаты данного исследования, помимо опре-
деления клинических изменений у большого
числа пациентов, подтверждают предположение о
том, что в подобных случаях стискивание зубов и
бруксизм являются естественными и «благопри-
ятными» функциями жевательного органа. Про-
порциональные отличия в эффективности лимби-
ческой системы конкретных индивидуумов па
фоне необходимости социальной интеграции и
адаптации, индивидуальных представлений о
добре и зле, а также о иерархической системе соз-
дают проблемы, которые должны быть решены.
По этой причине множество людей хотя бы иногда
(а часто и долго) страдают стискиванием зубов и
бруксизмом. В таких случаях испо льзоваине жева
тельного органа для снятия психологического на-
пряжения скорее благоприятно, чем наоборот.
Подобное поведение особенно распространено у
детей и подростков. Оказалось, что у детей до-
школьного возраста на этапе сменного прикуса
очень выражен ночной бруксизм. Этот возрастной
период является для ребенка наиболее интенсив-
ным с точки зрения обучения.
286
Функция - Борьба со стрессом
Тоже касается нс только накопления знаний и
опыта, но н импринтинга (запечатления) погра-
ничных переживаний между разумом и духом.
Кроме того, на данном этапе на ребенка оказыва-
ется давление с целью его подчинения социальным
(семенным), этическим, религиозным и иерархи-
ческим принципам. Период зрелого молочного
прикссаявляется наиболее насыщенным сточки
зрения обх чения в жизни человека. Однако это со-
пряжено с мощнейшим психологическим подав-
лением воли индивидуума и вызванным этим
стрессом. В данной возрастной группе бруксизм
является нормальным инструментом снижения
психологической нагрузки. Результирующая абра-
зия молочных зубов обычно способствует выпол-
нению протрузионны.х движений нижней челюсти
и ее развитию.
По этой причине отсутствие бруксизма у детей до-
школьного возраста является более насторажи-
вающим признаком, чем его наличие. При разви-
тии на фоне бруксизма других неблагоприятных
симптомов следует направить родителей ребенка
к дстскомх психиатру или психологу.
Подростки также имеют предостаточно причин
для развития психологического стресса. В этот
период «шторма и стресса» жевательный орган
участвует в соматической реализации эмоцио-
нального напряжения Однако, несмотря на
естественность подобного положения вешей,
стоматолог должен тщательно анализировать со-
стояние стоматогнатпчсской системы на пред-
мет выполнения ею подобном функции. Это,
естественно, более оптимальный способ снятия
психологического напряжения, который пред-
лагает лимбическая система.
Фенотип окклюзии Ното sapiens сильно изме-
нился в индустриальный век из-за отсутствия аб-
разии зхбов, связанной с характером пищи.
Форма бу I орков зубов сохраняется в течение дли
тельного периода, что усложняет динамику жева-
тельного органа, особенно в случае выраженной
парафункцип
У взрослых агрессия часто является неотъемле-
мой составляющей профессиональной и социаль-
ной активности. Стресс - это часть жизни совре-
менного человека, и таковым его следует
принимать. Непосредственная реакция на стресс
ограничивается социальными аспектами и юри-
дическими нормами, а потому' часто невозможна.
Таким образом, с одной стороны, конфликтные
Подростки также имеют предостаточно
причин для развития психологического
с I ресса.
У взрослых агрессия часто является
неотъемлемой составляющей
профессиональной и социальной активности.
287
Р. Славичек • Жевательный орган
Основная причина возникновения этих
парафункцнональных привычек заключается
в психологических проблемах конкретного
пациента.
Как бы то ни было, я в принципе не согласен
с идеей исключения парафункциональной
активности, используемой для борьбы
со стрессом.
McNeill, С.: Craniomandibttlar Disorders. Guidelines for
Evolution, Diagnosis and Management. Quintessenz Chicago,
1990
Pullinger. A. G„ Scligm.inn, 1). A.: I he Role of Functional
Occlusal Relationships tn Temporomandibular Disordi rs:
d Rericte. Journal Craniomandibular Disorders haci.il Oral
Pain 5: 265-279. 1991
De Laat, A., van Stecnbcrghc, D.: Occlusal Relationships and
Temperromandibular Joint Dysfunction. Part I Epidemiologic
I hidings. J. Prosthct. Dent. 54/6: 835:842, 1985.
De 1 aat A , van Stecnbcrghc, D„ Lesaftrc. F..: Occlusal
Relationships and li mporomandilndarJoint Dysfunction.
Part 11. Correlations between Occlusal and Articular Parameters
and Symptoms of I .MJ Dysfunctions by Means of Stepwise
Logistic Regression. J. Prosthct. Dent. 55/1:116-121, 1986.
ситуации неизбежны, а с другой - разрешение их
невозможно.
По мере гомнннзацпн и формирования самосоз-
нания в лимбической системе приматов увеличи-
ваются поляризация и дисбаланс. Постепенно
возникает представление о моральных концеп-
циях, в частности, возможность отличать «хоро-
шее» от «плохого», а также наблюдается переход
от направленного на самовыжпванис эгоизма к
альтруизму п формулированию этических норм.
Однако несмотря на наличие общепринятых эти-
ческих правил, они часто нарушаются в реальной
жизни. Конфликтные ситуации могут возникать
во всех сферах человеческой деятельности, при-
чем возникают они постоянно и требуют опреде-
ленного решения.
Многие исследования доказали, что особенности
окклюзии появляются пусковым механизмом сти-
скивания зубов и брукспзма. Основная причина
возникновения этих парафункцнональных привы-
чек заключается в психологических проблемах
конкретного пациента. Однако тщатсл! пос обсле-
дование позволяет выявить определенные пара-
метры, указывающие на большую пли меньшую
способность жевательного органа переносить па-
рафункцпональную активность, направленную на
снижение психологического напряжения в кон-
кретных условиях. Данные литературы наглядно
демонстрируют, что современные прикладные ме-
тоды инструментальной оценки окклюзионных и
суставных факторов расстройств ВНЧС не подхо-
дят для проведения строгих научных исследова-
ний. Эти методы характеризуются недостаточной
точностью и подробностью информации о дина-
мическом состоянии стоматогнатпчсскои системы.
Парафункциональная активность должна быть за-
регистрирована в динамике с учетом изменений в
области ВНЧС, если они участвуют в патогенезе
(но не являются причиной) парафункцпн. олько
после это! о проводится анализ окклюзионных со-
отношений с помощью полностью рсгл лпрусмого
артикулятора.
Как бы то ни было, я в принципе не согласен с
идеей исключения парафункциональной актив-
ности, испо льзлсмой для борьбы со стрессом Это
было бы настолько же неестественно, как запре-
тить человеку говорить, чтобы выразить свою
проблему' вербально. Поскольку у большинства
подобных пациентов отмечается подавление
спонтанной реактивной агрессин, то было бы
Функция - Борьба со стрессом
контрпродуктивно снижать эмоциональное на
пряжение с помощью лекарственных препаратов
или поведенческой терапии. В таком случае под-
сознательное накопление стресса более не реали-
зуется посредством парафупкцпональной актив-
ности жевательного органа, а значит, организм
ищет и находит) другой способ снятия психоло-
гического напряжения, часто намного более раз-
рушительный для здоровья индивидуума. Одним
из наиболее миоюобещающих и эффективных ме-
тодов является психологическая подготовка, на-
правленная на распознавание стрессовых факто-
ров и осознанную борьбу со стрессом во время
увеличения активности жевательного органа,
кроме того, необходимо оптимизировать окклю-
зию и артикуляцию с помощью устранен ня до-
минирующей жевательной паправ зяющеп, на-
пример, с помощью активного чрезмерного
сошлнфовывапня. Задача стоматолога заключа
ется в создании окклюзии и артикуляции, обеспе-
чивающих возможность парафункциопалытоп ак
ITIBHOCTH, в соответствии с его представлением об
оптимальной окклюзионной схеме. Жевательный
орган должен быть достаточно подготовлен к уча-
стию в борьбе со стрессом.
Э го было бы наст олько же неестест венно,
как запретить человеку говорить,
чтобы выразить свою проблему вербально.
Симптомы конверсии
Конверсия
Жевательный орган должен быть достаточно
подготовлен к участию в борьбе со стрессом.
Суммируя вышеуказанное, можно с уверенностью
заяви гь, что стискивание зубов и бруксизм в пер
вую очередь имеют психологический генез. 11си-
хотерлпня должна быть направлена на причину
с грссса, по не на его эффект' на жеват ельный opt ан.
Таким образом, стискивание зубов и бруксизм
можно считать нормальной реакцией организма
в ответ на влияние психологической нагрузки.
Проще говоря, каждый человек может и должен
иметь возможность «стискивать зубы» во время
стресса.
Слабо агрессивные или подавленные люди стал-
киваются с большими трудностями при борьбе со
стрессом. Для таких индивидуумов стискивание
зубов н бруксизм являются подсознательными ин-
струментами соматической реализации психоло
гического напряжения.
Таким образом, если одна из функций жеватель-
ного органа заключается в устранении стресса, то
необходимо изучать возможность этого органа
обеспечивать данную функцию, что делается во
время стоматологического обследования. За по-
следнее и олстие жевательный орган человека пре-
терпел выраженную модификацию. В современный
Слабо агрессивные или подавленные люди
сталкиваются с большими трудностями
при борьбе со стрессом.
289
Р. Славичек • Жевательный орган
OipoMiibiii, все увеличивающийся
информационный поток в век массовых
коммуникаций объясняет постоянное
возрастание влияния психологического
стресса на каждого члена развитого
общества.
11о сути, речь идет о своеобразном
принудительном лишении способности
принимать независимые решения.
Напомню: следует отчетливо понимать,
что жевательный орган играет роль
«запасного выхода» или «выпускного
клапана» организма.
Ringel, I’Foldy, R.: Machen tins dte Medien krank?
Universitas Verlag, 1992
индустриальный век появились совершенно новые
фенотипы этого органа и самого человека. Из-за
значительного изменения характера употребляемой
пищи практически исчезла алиментарная стпрас-
мость зубов. Сегодня фасетки сгираемостп имеют,
в основном, парафункциональное происхождение.
Теперь борозды окклюзионных поверхностей зубов
сохраняются в течение очень продолжительного
времени, влияя на динамику движений нижней че-
люсти. Указанные изменения потребовали моди-
фикации функциональных процессов, что, в част-
ности, привело к участию жевательного органа в
борьбе со стрессом с использованием контакти-
рующих поверхностей зубов. Более продолжитель-
ное сохранение морфологических структур означае т
увеличение влияния на них стрссс-иагрузкп. Это, в
свою очередь, привело к образованию новых воз-
растных групп людей, которые по-разному реаги-
руют на условия окружающей среды. Огромный,
все увеличивающийся информационный поток в
век массовых коммуникаций объясняет постоянное
возрастание влияния психологического стресса на
каждого члена развитого общества, а увеличение
зависимости отдельного индивидуума от обще-
ственного мнения снижает способность объек-
тивно оценивать и анализировать поступающую
информацию. Люди все больше поддаются манипу-
лированию, что подавляет сознательные физиоло-
гические механизмы борьбы со стрессом. У совре-
менного человека меньше, чем у предшественников,
развита способность инстинктивно «отклю-
чаться ». По сути, речь идет о своеобразном прину-
дительном лишении способности принимать неза-
висимые решения. Помимо прочего, на состояние
жевательного органа влияет несколько факторов,
оказывающих кумулятивный эффект, например:
увеличение сложности данного органа, рост про-
должительности жизни, увеличение интенсивности
событий и дифференциация между принятыми эти-
ческими нормами и реальностью.
Напомню: следует отчетливо понимать, что жева-
тельный орган играет роль «запасного выхода»
или «выпускною клапана» организма. Однако он
должен быть подготовлен для выполнения столь
ответственной задачи. Именно поэтому отсут-
ствие достаточного внимания к окклюзии со сто-
роны стоматолога является признаком безответ-
ственности и халатности.
Парафункцип участвуют в физической и психоло-
гической борьбе со стрессом. Джордже Грабср
290
Функция - Борьба со стрессом
(Georges Graber) опубликовал результаты исследо-
вания пациентов с расстройствами ЧНЧС. Ока-
залось, что многие из них постоянно находились
пол влиянием стресса и имели окклюзионные пре-
пятствия. Лишь в небольшом числе случаев про-
t iCMbi ЧНЧС были обусловлены собственно су-
ставной патологией. Интересен тот факт, что
относительно большое число пациентов (" %)
были душевнобольными. Грабср отметил необхо-
димость особого внимания борьбы со стрессом у
пациентов с дисфункцией ЧНЧС.
Следует помнить, что парафупкциональная актив-
ность жевательного органа в борьбе с психологи-
ческим стрессом характерна не только для тех, у
кого есть зубы. У пациентов, пользующихся съем-
ными полными протезами, также отмечается такая
активность. Данное наблюдение привело к тому,
что Гяуш (Gausch) начал изготавливать съемные
полные протезы с клыковой направляющей.
Таким образом, психологическая нагрузка может
регулироваться посредством жевательного органа,
что привело к появлению множества теоретиче-
ских концепций и схем (рис. 92 и 93).
В то же время следует обратить внимание на тот
факт, что терапия, направленная только па изме-
нение психологического состояния пациента, не-
обоснованна и неэффективна. Наивно полагать,
что можно избавить человечество от стрессового
влияния окружающей среды с помощью исключи-
тельно психотерапии. Даже при наличии полного
душевного равновесия человеку нужны зубы,
чтобы задействовать их («стискивать») в ответ па
изменение внешних условий.
Также наивно полагать, что окклюзия н артику-
ляция могут быть единственными причинами па-
рафупкциоиалыюй активности. Реактивный ме-
ханизм на ведущую окклюзионную проблему
отличается от реакции на психогенные раздра-
жители. В случае изменения окклюзии иейромы
шечпая система реагирует незамедлительно. За
первичным снижением активности следует гипер-
активность, которая может привести к времен-
ной мышечной дисфункции (рис. 94 и 95).
II наконец, механизм адаптации может привести
к модификации привычного прикуса в новый, вто
ричпыи физиологический прикус (рис. 96 и 97).
Все стру ктуры жевательного органа вовлекаются в
этот адаптационный механизм. Степень адапта-
ции у разных людей сильно варьируется и не
С дедует помнить, что парафункцпона дьная
активность жевательного органа в борьбе
с психологическим стрессом характерна
не только для тех, у кого сеть зубы.
У пациентов, пользующихся съемными
полными протезами, также отмечается такая
активность.
В то же время следует обратить внимание
на тот факт, что терапия, направленная
только на изменение психологического
состояния пациента, необоснованна
и неэффективна.
Даже при наличии полною душевною
равновесия человеку нужны зубы,
чтобы задействовать их («стискивать»)
в ответ на изменение внешних условий.
Graber. G.: Xeurolo^tsebt undpsycbosomatisebi .Ispikte det
Myoarthropathicn des Kiuorgans. Zahnarztl. \\ clt/ Reform 21,
80. 1971
Graber. G.: Psycbennotorik und fnnito-lateraler Hnixistnus
Myafunkttonelh Aspektedir Tbirapii. Dtsch. zahnarztl. Z. 35,
592. 1980
Graber, G„ Vogt, H. 1’., Muller, \X’., Bahous, J.:
lieiibteibbeuniatisnius undMyntrtbropatbien des Kiefer- und
Gestcbtsber t bs. Sc\mciz Mschr Zahnheilk 90,609, 1980
Graber, G.: Psycbosonuttiscbi Faktoren bit Kiefergelenkser-
krankungen. Schweiz. Mschr Zahn he Ik. 93, 880, 1983
291
Р. Славичек • Жевательный орган
Этапы адаптации
Рис. 92. Одним ня наиболее значимых качсов организма является его способность к адап-
тации. В норме адаптация протекает по вы1ИепрсАСтавлснной схеме. При длительной адап-
тации на последнем этапе возникает привыкание. а также выработка iipiini rnion реакции
в схожих условиях
Антагонистическая адаптация
постоянно
действующий стимул
организм
снижение
порога чувствительности
подсознательный
постоянный стресс
Рис. 93. Адаптация может принимать «патологпческую» форму, что нс позволяет по-на
стоящему адаптироваться к определенным условпям. 11о сути, не возникает никакой алек
ват поп реакции в ответ па действие стрессовых факторов
292
Функция - Борьба со стрессом
может бы ть определена заранее. Сам но себе этот
процесс адаптации не влияет па борьбу с психоло-
гическим стрессом.
В результате изменение окклюзии может быть на-
столько выраженным, что вправе называться функ-
циональным расстройством. Зачастую функцио-
нальные нарушения рассматривают в очень узком
смысле, уделяя внимание практически исключи-
тельно стискиванию зубов и бруксизму, словно
они являются единственными причинами дис-
функции жевательного органа.
Функциональные схемы
стискивания зубов и бруксизма
Необходимо осветить характер развития пара-
фу и ki тональной активности жевательного органа.
Важно отметить, что в отличие от других функций
очень активны аддукторы с обеих сторон, причем
ведущую роль играют жевательная и медиальная
крыловидная мышцы. Одновременно отмечается
асимметричная активность протракторов и рет-
ракторов вис зависимое ! и от размера окклюзион-
ных поверхностей, контактирующих при пара-
фуикциоиальной активное!и. Стискивание зубов
и бруксизм различаются только выраженностью
динамической составляющей, или собственно двп
жепия. поскольку стискивание, по сути, также
представляет собой бруксизм, по с вовлечением
относигелыю малой зоны окклюзионного кон-
такта. 11ри этом довольно высока активность дна
полости рта и, главное, языка. В норме несин-
хронная активность верхней и нижней головок ла-
теральной крыловидной мышцы синхронизиру-
ется посредством постоянною сокращения
аддукторов. Направление движения следует спе-
цифической, индивидуальной парафункциопаль-
iioii схеме. При эксцентричном бруксизмс нижняя
челюсть часто выполняет латералыю-протрузион-
иысдвижения. Однако также могут возникать вы-
раженные ретрузионные движения. При наличии
ночной парафункциональной активности человек
часто находится на боку или на животе. Это ука-
зывает на психологический стресс и тревожное со-
стояние. Вместо расслабляющего глубокого сна на
синие возникает напряженная и динамичная ак-
тивность. Неблагоприятное влияние парафункции
Адаптация
Компенсация
Декомпенсация
При наличии ночной парафункциональной
активности человек часто находится на боку
или на живот е.
293
Р. Славичек • Жевательный орган
психологический
стресс
гипертонус мускулатуры
стискивание зубов
и бруксизм
тендо-миопатия
перегруженных мышц
Рис. 94- Парафункциональная активность жевательного органа является физиологической
реакцией на психологический стресс и приводит к увеличению нагрузки на жевательную
мускулатуру
Рис. 95.1 1арафупкции представляют собой подсознательный механизм борьбы со стрессом
и почти полностью исключают сознательное решение причинных проблем
294
Функция - Борьба со стрессом
усиливается в результате внешней опоры пли
упора па лицо п нижнюю челюсть.
Однако у многих людей отмечается дневная пара-
фу нкцпопальная активность жевательного органа,
что нельзя игнорировать. Более того, сами стома-
тологи представляют яркий пример дневной па-
рафупкцпп, которая активизируется в рабочее
время.
Стискивание зубов и бруксизм оказывают высо-
кую нагрузку па компоненты стоматогнатпческой
системы, что делает особенности функционирова-
ния сусгавон очень интересными. Сагиттальные и
поперечные движения головок нижней челюсти
подробно обсуждаются в разделе «Инструмен-
тальный анализ», поскольку они являются пред-
метом довольно жарких споров.
Кроме того, весьма активно ведется обсуждение
так называемого движения Беннетта. Следует от-
метить, что характер данного движения сильно от-
личается при жевании и разговоре, а .значит, тре-
бует разной опенки. Электронная регистрация
движении при стискивании зубов показала, что
очень часто движение Беннетта не происходит
пли оно минимально. Напротив, во время жева-
ния отмечается свободное перемещение в области
сустава со значительной амплитудой движения
Беннетта, что во многом зависит от типа и конси-
стенции пиши.
Необходимо отметить, что психологические при-
чины являются ведущими при указанном типе па-
рафуикннн. Аномальная окклюзия и артикуляция,
в худшем случае, приводят к временной гиперак-
тивности жевательной муску хатуры в результате
включения адаптационного механизма. Есте-
ственно, невозможно прогнозировать вероятность
формирования вторичной физиологической при-
вычной окклюзии н артикуляции в ходе такой
адаптации. Было бы неверно совсем исключать
данную соматическую причину парафупкцпп, но
столь же неправильно считать, что все формы брук-
ензма наносят ущерб здоровью. К сожалению,
среди стоматологов распространено мнение о вред-
ном влиянии парафункции, подчас ее просто пре-
увеличивают и прибегают ко всем доступным сред-
ствам се устранения. Почти всегда это делается без
использования сознательного влияния на причин-
ный фактор парафункциональной активности.
Кроме того, весьма активно ведется
обсуждение так называемого движения
Беннетта.
К сожалению, среди стоматологов
распространено мнение о вредном влиянии
парафункции, подчас ее просто
преувеличивают и прибегают ко всем
доступным средствам ее устранения.
295
Р. Славичек • Жевательный орган
Именно поэтому Бонвилль предложил
использовать понятие артикуляция
для обозначения динамической окклюзии.
Для эффективного использования съемных
полных протезов во время жевания
необходимо было обеспечивать
стабилизирующие контакты, что привело
к логичному формулированию концепции
полностью сбалансированной окклюзии.
Стоматогнатичсская система довольно
значительной части населения Земли сильно
изменилась...
Роль концепций окклюзии
в парафункции
Рождение современной стоматологии (всего около
столетия назад) потребовало разработки классифи-
каций во всех стоматологических облас гях, включая
проблемы окклюзии, чем не замедлили заняться
представители многих стоматологических специаль-
ностей. Здравомыслящие ученые, например Бонвилль
(Bonwill), призывали не считать окклюзию статич-
ным феноменом и настоятельно рекомендовали изу-
чать ее динамический компонент. Именно поэтому
Бонвилль предложил использовать понятие артику-
ляция для обозначения динамической окклюзии.
Понимание динамических принципов соотношения
окклюзионных поверхностей зубов имеет большое
значение именно в зубном протезировании. Разра-
ботка технологии обработки кау чу ка и изготовления
искусственных зубов из керамики значи тельно рас-
ширила возможности использования зубных проте-
зов. Для эффективного использования съемных пол-
ных протезов во время жевания необходимо было
обеспечивать стабилизиру ющие контакты, что при-
вело к логичному формулированию концепции пол-
ностью сбалансированной окклюзии. На тот момент
это было весьма разумным, поскольку стираемое ть
зубов популяции в целом была связана с характером
принимаемой пищи. Это вполне оправдывало на-
личие и одно- или двусторонней скользящей напра-
вляющей. Порой для удовлетворения выбранной
окклюзионной схемы приходилось изготавливать
искусственные зубы весьма затейливой формы. Од-
нако с годами представление об оптимальной ок-
клюзии изменилось, как изменились и условия в по-
лости рта большинства пациентов.
Стоматогнатичсская система довольно значитель-
ной части населения Земли сильно изменилась,
прежде всего это касается жителей индустриально
развитых стран. Как было указано выше, это сильно
повлияло на особенности функционирования же-
вательного органа. Возросла (и продолжает расти)
продолжительность жизни. Резкое увеличение на-
селения сопровождается возникновением эволю-
ционных и революционных изменений структур, а
также ростом давления со стороны общественного
мнения, что привело к созданию психологических
рамок поведения индивидуума.
Концепция сбалансированной окклюзии домини-
ровала практически во всех стоматологических
дисциплинах до пос хедней трети XX столетия.
296
Функция - Борьба со стрессом
Однако ортодонтов следует отнести к исключе-
ниям н i этого правила. Энгль (Angle), будучи пер-
вой величиной в э той специальности, предпринял
попытку дидактически классифицировать окклю-
зионные соотношения интактных зубных рядов
(т.е. без сгораемости). Сформулировав представ-
ление об идеальной окклюзии, Энгль оставил свой
след в истории стоматологии.
В ге времена все остальные дисциплины концеп-
туально придерживались теории естественной
стнрасмостн (абразии) зубов. Данное представле-
ние наглядно продемонстрировано в монографии
Тилемапна «Биомеханика при пародонтозе»
(Thielemann, “Bioniechanik der Parodontose”). Ти-
леманн считал естественную клыковую напра-
вляющую совершенно необязательным явлением,
по впоследствии признал свое заблуждение.
Представители американской школы придержи-
вались принципа сбалансированной окклюзии
при восстановлении зубов. Андером этой школы
был Мак-Коллум (McCollum), имеющий большое
число последователей. Несмотря на колоссальные
усилия, результаты протезирования оставались не-
удовлетворительными, что дало толчок к попеку
новых окклюзионных схем.
Затем появилось несколько противоречивых кон
цеиций. что в некоторой степени было связано с
увеличением продолжительности сохранения
формы окклюзионных поверхностей зубов. Все
многообразие окклюзионных соотношений можно
ра {делить на несколько основных групп. Ниже рас-
смотрены схемы окклюзии с точки зрения их эф-
фсктпвносги борьбы с психологическим стрессом.
Энгль (Angle), будучи первой величиной
в этой специальности, предпринял попытку
дидакт ически классифицировать
окклюзионные соотношения интактных
зубных рядов (т.е. без стнраемости).
Лидером этой школы был Мак-Коллум
(McCollum).
Затем появилось несколько противоречивых
концепций, что в некоторой степени было
связано с увеличением продолжит ельности
сохранения формы окклюзионных
поверхностей зубов.
Концепции окклюзии
К нцепция сбалансированной окклюзии
Зубные ряды смыкаются в нормальном соотноше-
нии, а при всех эксцентрических движениях ниж-
ней челюсти осуществляются межзубные кон
такты в области зубов с обеих сторон полости рта.
Площадь поверхности таких контактов довольно
значительна. Другими словами, зубные ряды смы-
каются равномерно с сохранением динамических
контактов в процессе функционирования.
297
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. %. Оригинальное описание схемы фасеточно-бугор-
ковых контактов и анатомическая форма коронки зуба по
Гизи. Гравирование гипсовых блоков в артикуляторе соз-
дает борозды
Рис. 97. Сформированная с помощью представленного
выше приема «форма зуба» основана на характере движе-
ний аналогов суставов запрограммированного арт икулятора
Рис. 98. Зарисовки искусственных зубных луг по Гизи
Данная концепция окклюзии была сформулиро-
вана в результате наблюдения естественной и очень
распространенной около столетня назад абразии
зубов, связанной с характером принимаемой
пищи. При практическом использовании этой
концепции при протезировании зубов оказалось
что схема движений нижней челюсти не поддается
унификации и носит чисто индивидуальный ха-
рактер. Это привело к необходимости разработки
способов имитации функциональных движении
нижней челюсти. С этой целью использовали два
метода. Один заключался в применении так назы-
ваемых артикуляторов, имитирующих движения в
суставе, а другой - в регистрации жевательных
движений. Оба метода распространены и сегодня,
через сто лет после их изобретения.
Одним из первых специалистов, начавших приме-
нять артикуляторы для создания формы окклюзион-
ных поверхностей искусственных зубов, был д-р Гизи
(Gysi). Его теория фасе точно-бугорковых контактов
в принципе была вполне применима для изготовле-
ния съемных полных про тезов в соответствии со сба
лансированной окклюзией (рис. 96-100) При
отсутствии стираемости зубов концепцию сбалан
сированной окклюзии реализовать крайне сложно,
что затрудняет осуществление защитной функции
жевательного органа (с точки зрения борьбы со стрес-
сом). Даже в идеальной ситуации возникают про
блемные окклюзионные участки в области поверх-
ностей, участвующих в направляющей. Это связано с
деформацией нижней челюсти при се движениях.
Бо льшое количество возможных направляющих кон-
тактов является еще одной причиной увеличения ги-
перактивности нейромышечной системы. Однако в
идеальных условиях эффективность жевания и под-
готовка пиши для дальнейшего переваривания обес-
печиваются при наличии сбалансированной окклю-
зии. Именно эта окклюзионная схема предполагает
наиболее равномерное распределение нагрузки на па
родонтзубов шли опорные участки гребня для съем-
ного протеза (рис. 101—103).
Концепция групповой функции
на латеротрузионной стороне
Окклюзия соответствует! классу. При латсротру-
зионном движении нижней челюсти участвуют
клыковая направляющая, премоляры и медиаль-
ный щечный бугорок первого моляра. Зубы на ме-
298
Функция - Борьба со стрессом
Рис. 99. Классическое исследование «Анатомическая
форма зеба» оказало значительное влияние на стоматоло-
гию последнего столетия
Рнс. 100. Рисунок из классического исследования «Анато-
мическая форма зуба»
Рис. 101. Схема сбалансированной окклюзии при асимме-
тричном движении демонстрирует одновременное наличие
направляющей на латеротрузпонной стороне и диагональ
ной опоры на медиотрузпонной
Рис. 102. В классическом исполнении иротрузпоннос дви-
жение нижней челюсти направляется передней группой
зебов с одновременной опорой в области премоляров
и моляров
Рис 10^ Гербер модифицировал эту схему, исключив перед-
нюю группу зубов из участия в протрузпонноп направляю-
щей
299
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 104. ЛатсроТрулия, клыки одновременно и равно-
мерно участвуют в направляющей
Рис. 105. Протрузионнос движение контролируется перед-
ними зубами п премолярами
Рис. 106. Латсротрузня, доминирующие клыки направляют
движение нижней челюсти и приводят к размыканию
остальных зубов
диотрузионной стороне размыкаются. Протру-
зионное движение направляется верхними перед-
ними зубами, включая премоляры, при этом
происходит размыкание жевательных зубов. Сто-
ронники этой окклюзионной схемы указывают на
необходимость создания определенной (мини-
мальной) свободы в максимальном межбугорко-
вом положении (свобода в центральной окклю-
зии). Этот аспект стал причиной очень многих
жарких споров, что несколько странно, поскольку
речь идет о площади 0,5 мм2. Нет необходимости
говорить о том, что такой размер практически не-
заметен на глаз (рис. 104 и 105). Относительно не-
большие реставрации при наличии групповой
функции создают по методике функционально
обусловленного пути (ФОП). Строгое соблюде-
ние протокола позволяет обеспечить принцип сба-
лансированности окклюзионных контактов.
Концепция окклюзии
с клыковой направляющей
Соотношение зубов соответствует I классу, боковые
движения нижней челюсти направляются тохько клы-
ками на латеротрузионной стороне, все остальные
зубы при этом размыкаются. При протрузии верхние
передние зубы от клыка до клыка направляют сколь-
жение восьми нижних передних зубов, включая пер-
вые премоляры. При этом происходит размыкание
всех жевательных зубов. Концепции клыковой напра-
вляющей и групповой функции обосновывались до-
гматическими представлениями без учета расовых
или скелетных особенностей (рис. 106 и 107).
Концепция последовательной окклюзии
Рис. 107.1 Ipi I протрузии восемь нижних передних зубов
скользят вдоль шести верхних передних зубов
Результаты тщательного изучения морфологических
особенностей постоянных зубов и зубных рядов,
онтогенетического развития зубов и регистрации
динамики парафункциональиой активности дока-
зывают несостоятельность узких, догматических вы-
шеприведенных концепций окклюзии, которые к
тому же не имеют большой практической ценности.
При адаптации известных сегодня окклюзионных
концепций к реальным клиническим ситуациям сле-
дует помнить, что эти концепции были искус-
ственно сформулированы на фоне довольно скудных
познаний в этой области. Это, однако, не является
300
Функция - Борьба со стрессом
оправданием тотального отсутствия у стоматолога
представления об окклюзии и артикуляции. Ске-
летное соотношение челюстей объясняет отличия
междустатическим и динамическим состоянием же-
вательною органа. Фенотипически зубные ряды от-
личаются сточки зрения как взаиморасположения
зубов, так и скелетного соотношения. Изучение
морфологической последовательности строения
зубов показывает возможность различных вариан-
тов артикуляции у современных людей. I (ринципы
артикуляции остаются неизменными. Простран-
ственное соотношение и различная сферичность
плоскостей, поверхностей и дуг определяют осо-
бенности динамики жевательного органа. Поэтому
сегодня необходимо применение современной,
обоснованной окклюзионной концепции, свобод-
ной от догматических представлений прошлого.
Такая окклюзия должна быть достаточно физиоло-
гичной и адаптируемой к индивидуальному скелет-
ному соотношению и функциональным особенно-
стям конкретного индивидуума.
Данная концепция предполагает особую роль клы-
ков. Символическое оружие приматов у человека
стало функциональным зубом, что, однако, вовсе
не снимает с клыка эмоциональной окраски. Чело-
веческие клыки остаются в центре психологиче-
ской активности и участвуют в демонстрации и
снижении агрессии. Поэтому клык следует считать
доминирующим зубом в борьбе со стрессом.
Заключение
При обсуждении значения окклюзионных концеп-
ций в первую очередь следует учитывать возмож-
ность обеспечения функций жевательного органа.
Нужно понимат ь, что современная классификация
окклюзии отражает точку зрения стоматологов. Од-
нако функции жевательного органа по-разному
влияют на зубные ряды. В частности, это касается па-
рафункцпональной активности в качестве средства
борьбы с психологическим стрессом. В задачу стома-
толога входит создание оптимальной окклюзионной
схемы, соответствующей предъявляемым в конкрет-
ной клинической ситуации требованиям. При воз-
никновении парафункций нагрузка на структуры же-
вательного органа многократно повышается, иногда
доходя до критической, что необходимо учитывать
при проведении ортопедического лечения и выборе
рабочей оккхюзионной концепции (рис 108).
Изучение морфологической
последовательности строения зубов
показывает возможность различных
вариант ов артнкуляцпп у современны людей.
При возникновении парафункций нагрузка
на структуры жевательного opi ана
многократно повышается, иногда доходя
до критической.
301
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 108. При боковом движении клыки обеспечивают раз-
мыкание жевательных зубов в последовательности сзади
кпереди
Пожилые люди по мере снижения социальной
интеграции начинают интенсивно
использовать зубы для «разрядки»
напряжения, возникающего в результате
ощущения собственной беззащитности.
Парафуикциональная активность может возникать на
любом этапе жизни человека. Как уже отмечалось
выше, период активного обучения в течение первых
лет послеутробного развития оказывает огромную
психологическую нагрузку на ребенка. В этом возрасте
очень распространены стискивание зубов и бруксизм,
которые считаются нормальным способом борьбы со
стрессом. Напротив, отсутствие «парафункций» в
этот период должно настораживать. Таким образом,
тенденция к использованию жевательного органа в ка-
честве «выпускного клапана» является более или
менее благоприятным феноменом.
Увеличение за последнее столетие продолжитель-
ности сохранения анатомии окклюзионных по-
верхностей у взрослых привело к значительному
усложнению функциональных программ. Это
объясняется снижением стирасмости зубов, свя-
занной с характером принимаемой пищи, что
было присуще человечеству в прошлом. Такая вы-
раженная стираемость, распространенная ранее,
относительно быстро приводила к формированию
окклюзии, характерной для растительноядных жи-
вотных, т.с. к одно- или двусторонней сбаланси-
рованной артикуляции. Человек постоянно под-
вергается психологическому давлению, отсутствие
возможности непосредственной реакции заста-
вляет использовать жевательный орган для борьбы
с накапливающимся стрессом.
Подобное давление присуще не только для соци-
ально активных людей. Пожилые люди по мере сни-
жения социальной интеграции начинают интенсивно
использовать зубы для «разрядки» напряжения, воз-
никающего в результате ощущения собственной без-
защитности. Приближение к окончательному этапу
жизни неизбежно вызывает страх смерти. Парафуик-
циональная активность жевательного органа способ-
ствует, в том числе, самообладанию.
Другими словами, постепенное развитие
дисгнатин средней степени ие препятствует
осуществлению функций жевательного органа.
Аномалия окклюзии
В стоматологической практике все чаше встре-
чаются случаи аномальной окклюзии и дисгнатин.
Необходимо отметить, что при медленном форми-
ровании дисгнатин в процессе роста индивидуума
может быть достигнута сначала функциональная, а
затем и морфологическая адаптация. Другими сло-
вами, постепенное развитие дисгнатин средней сте-
пени нс препятствует осуществлению функций же-
302
Функция - Борьба со стрессом
нательного органа. Более того, даже выраженная
дисгнатии может обеспечивать нормальное функ-
ционирование в зависимости от условий роста.
Степень адаптации, способность к адаптации и
компенсации можно оценить, но нельзя прогно-
зировать. Высокая степень индивидуальности этих
факторов нс позволяет провести сколь-нибудь
объективные эпидемиологические исследования.
В каждом конкретном случае просто невозможно
нетто льзовать среднестатистические показатели
адаптационных способностей.
Однако, вне всяких сомнений, эффективность жева
тельною органа с точки зрения парафункциональнои
активности для борьбы со стрессом при наличии
аномальной окклюзии и дисгнатии сильно снижена.
Степень адаптации, способность к адап тации
и компенсации можно оценить, но нельзя
прогнозировать. Высокая степень
индивидуальности этих факторов не позволяет
провести сколь-нибудь объективные
эпидемиологические исследования.
Заключение
Современная стоматология связана с проведением
инвазивных вмешательств, направленных на ак-
тивное лечение. При проведении терапии на же-
вательный орган оказывается значительное влия-
ние нарушающее функциональный баланс в
результате структурных изменений. В частности,
модификация зубных рядов в ходе ортодонтиче-
ского лечения приводит к изменению окклюзии и
лртикл ляпни, что запускает механизм адаптации.
J Iottomv все стоматологические манипуляции сле-
дует проводить в соответствии с оптимальной ок-
кмошоиной концепцией. Одна из основных задач
стоматолога заключается в обеспечении возмож-
ности парафункциональнои активности без раз-
рушительных последствий для зубного ряда и
других структур стоматогнатичсской системы.
Неоднократное повторение данного постулата в
этой монографии отражает значение роли жева-
тельного органа в борьбе со стрессом.
Стоматологи должны понимать, что все вмеша-
тельства л’ подростков и взрослых оказывают зна-
чительное влияние на очень сложную систему об-
ратной связи, которую представляет собой
жевательный орган Поэтому любая стоматологи-
ческая манипуляция должна быть направлена если
не на улучшение, то на сохранение имеющегося со-
стояния. Стоматологи, по сути, являются на-
стройщиками очень сложного и точного инстру-
мента, занимающего центральное место в борьбе с
психологическим стрессом. Таким образом, каж-
303
Р. Славичек • Жевательный орган
дому специалисту совершенно необходимо иметь
четкое представление об окклюзии ц артикуляции
и желаемом результате лечения. В .эффективности
созданной окклюзионной схемы следует тща-
тельно убедиться после завершения терапии.
Пациенты с дисфункцией ЧНЧС и пер-
вичными психическими заболеваниями
По сути у душевнобольных жевательный
орган становится соматической площадкой
психического заболевания.
... приравнивает отказ от лечения
жевательного органа у таких пациентов
к врачебной халатности.
Другие психиатры разделяют мнение о том,
что при отсутствии очевидных проблем
с окклюзией на фоне жалоб
па окклюзионный дискомфор) пациенту
показано пара сдельное психиатрическое
и сгоматолш ическое лечение.
Джордже Грабер обнаружил, что значительная
часть пациентов с дисфункцией ЧНЧС страдают
д\ шевными расстройствами. Таких пациентов ис-
ключительно сложно выявить и дифференциро-
вать с другими пациентами с патологией ЧНЧС.
По сути у душевнобольных жевательный орган
становится соматической площадкой психиче-
ского заболевания.
В психиатрическом отделении одной из венских
клиник под руководством д-ров Вальтера (Walter)
и Пихслингсра (Piehslinger) были проведены об-
следование и лечение ряда пациентов. Концепция
этого заведения заключалась в том, что отказ в ле-
чении основной жалобы душевнобольного (в дан-
ном случае жевательного органа) причиняет паци-
енту' невыносимые страдания (пуристская школа).
Болес того, Венский институт психиатрии, психо-
логии и стоматологии приравнивает отказ от лече-
ния жевательного opiana у таких пациентов к вра-
чебной халатности. Другие психиатры разделяют
мнение о том, что при отсутствии очевидных про-
блем с окклюзией на фоне жалоб на окклюзионный
дискомфорт пациенту показано параллельное пси-
хиатрическое и стоматологическое лечение.
Однако стресс является не только
неизбежностью, но и совершенно
необходимым условием существования.
Стресс всегда приводит к увеличению
агрессии.
Душевное состояние, жевательный
орган и факторы окружающей среды
Изменение условий окружающей среды, включая
развитие средств массовой коммуникации, привело
к значительному увеличению психологической и
физической нагрузки на каждого человека. Жизнь
представляет собой нескончаемый поток неизбеж-
ных собыI ий, связанных с вну гренними и внеш-
ними проблемами, требующими решения. Однако
стресс является не то хько неизбежностью, но и со-
вершенно необходимым условием существования.
Стресс всегда приводи) к увеличению агрессии.
304
Функция - Борьба со стрессом
После ус гранения проблемы возникает чувство са-
моудовлетворения п повышается самооценка, что
благоприятно скапывается па психологическом со
стоянии индивидуума. Негативная окраска слова
«агрессия » отчасти обязана агрессивному поведе-
нию и связанным с этим чувством вины.
К гк уже отмечалось выше, приматы, безу словно, нс
относятся к филогенетическим хищникам. Однако
шимпанзе, наиболее умный представитель прима
гои, время от времени охотится и убивает других
животных. Кроме того, шимпанзе убивает непро-
фессионально, в том числе представителей своего
или родственных видов. Исследования показали,
что в отличие от истинных хищников убийство
этими человекообразными обезьянами носит вы-
раженный эмоциональный характер, т.е. шимпанзе
убивает нс ради пропитания пли защиты.
11зучение эмоциональности высокоразвитых при
матов (особенно с точки зрения vправления гневом
в проявлений агрессин) имеет большое значение
для оценки поведения человека. Воспитание, соци-
альные. этические, религиозные и иерархические
нормы определяют особенности проявления эмо-
ции, часто жестко ограничивая эти проявления. Эф-
фективность лимбической системы чсховска сильно
сип шлась из-за необходимости обеспечения выжи-
вания вида. Это привело к формированию неразре-
шенных противоречий. Одним из наиболее ярких
моральных ограничений является заповедь «не
убип». Однако это четкое этическое правило (пли
.« кон) сразу: : оговаривается рядом сознательных
исключений. Например, убийство допускается во
время войны. Впоследствии это правило модифи-
цировалось: при поражении обычно применяется
правило « горе побежденным » (ил uictis), означаю-
щее подчинение силе и оправдывающее такое поло-
жение дел. В дальнейшем эта варварская концепция
трансформировалась и привела к появлению таких
отвлеченных понятий, как «этническая чистка».
Многие конфликтные ситуации завершаются убий-
ством. Средства массовой информации перегру-
жают сознание демонстрацией крайней агрессии,
что оказывает дополнительную психологическую
н.п рузку. Человечество постоянно подвергается ма-
нипулированию и чрезмерной психологической на
грузке. Общество потребления существует благо-
даря искусе гвениому поддержанию интереса к гем
пли иным целям, что оказывает стресс на каждого
его представителя. Конструктивное и своевремен-
ное разрешение конфликтов происходит крайне
редко. Именно это объясняет столь распро-
страненное в мире использование такого спо-
соба выхода из тупикового состояния, как
прием соответствующих препаратов, включая
наркотические.
Решение возникающих проблем достигается
только при определении их причин, что часто
сложно или невозможно из-за сложности со-
циальных взаимоотношений. Таким образом,
функциональный жевательный орган должен
иметь способность эффективно участвовать в
борьбе со стрессом.
В отличие от истинных хищников убийство
этими человекообразными обезьянами носит
выраженный эмоциональный характер,
т.е. шимпанзе убивает не ради пропитания
или защиты.
Одним из наиболее ярких моральных
ограничений является заповедь « не убии».
Человечество постоянно подвергается
манипулированию и чрезмерной
психолог ическоп наг рузке.
Исследования на крысах показали
непосредственное участие жевательного
органа в борьбе с психофизиолог ическим
стрессом.
Vogel, Ch.: J от Tolen zum Nord. Carl Manser Verlag.
Munchen, Wien 1989
Guile, hi. N.. Me Cutchcon. N. B.: Prepared Responses and
Gastic Lesions in Rats. Physiological Psychology, Vol. 8 (4).
480-482, 1980
Glavin, G. B„ Tanaka, M.. Tsuda, Л., Kohno, Y. I loaki, Y,
Nagasaki, N.: Regional Rat lirain Noradrenaline Turnover in
Response to Restraint Stress. Pharmacology, Biochemistry &
Behavior, Vol. 19, pp287 290 1983
Glavin. G. B.. Vincent, G. P.. Pare. W. P.. Prenatt, |.E. I).:
Aggression, Body Temperature and Stress Uleer. Pharmacology,
Biochemistry & Behavior, Vol. 32, pp 265-268, 1984
Weinberg, J., Erskine, M., Levine, S.: Shock-Indimd Lighting
.Ittintiiates ibe Effects о/ Prior Shock Experience in Rats.
Physiology & Behavior, Vol. 25. pp 9-16. I9~9
305
Глава 4
Диагностика
Функциональная диагностика является
неотъемлемой частью современной
стоматологии, что, однако, еще не означает
ее широкого применения. Несмотря на то
что жевательный орган является
исключительно сложной системой
структурных и функциональных связей,
его тщательной диагностикой часто
пренебрегают, в то время как инвазивные
стоматологические вмешательства,
оказывающие непосредственное влияние
на этот орган, проводятся без достаточного
диагностического обоснования.
Одна из причин такого положения,
вероятно, заключается в отсутствии
единого научного мнения относительно
методов диагностики. Расхождение мнений
вызывает у практикующих стоматологов
ощущение неопределенности, и даже
страха, перед использованием
систематизированной функциональной
диагностики в ежедневной практике.
Без диагностического этапа результат
любого лечения будет непрогнозируемым.
Поиск причин функциональных расстройств
требует внедрения систематизированных
методов, которые могут быть адаптированы
к каждой конкретной клинической ситуации.
Решение о проведении лечения должно
быть основано на диагнозе.
Р. Славичек • Жевательный орган
Клиническая
функциональная
диагностика
Функциона. iьнля диагностика
Так, традиционная швейцарская шкода, и,
в частности, ее яркий представитель
Альберт Гербер, уделяет особое внимание
суставной диагностике и основанной на ней
во многом эмпирической системе лечения.
Данная глава посвящена клинической функцио-
нальной диагностике. Ниже кратко перечислены
этапы становления функциональной диагностики
во второй половине XX века. Анализ противоре-
чий и разногласий позволяет оценить и понять
многие из недавних изменений в этой области.
Исходно отношение к дисфункциям жевательного
opi ана отражало интересы стоматологической спе-
циальности и поэтому было в первую очередь свя-
зано с окклюзией. Однако впоследст вии в период
бурного развития гнатологии специалисты
отвергли доминирующую роль стоматологии в раз-
витии указанной патологии.
За последние десятилетия в самой стоматологии
произошли значительные изменения. Оконча-
тельно сформировалось понятие о функциональ-
ной диагностике, которое, однако, интерпретиру-
ется по-разному - в зависимости от взглядов того
или иного у ченого.
Так, традиционная швейцарская школа, и, в част-
ности, ее яркий представитель Альберт Гербер (Al-
bert Gerber), уделяет особое внимание суставной
диагностике и основанной на ней во многом эм-
пирической системе лечения. Гербер был грамот-
ным и опытным специалистом. Основной интерес
его научной и практической деятельности заклю-
чался в протезировании при полной адегггии. Гер-
бер использовал традиционный подход, предло-
308
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
жсппый еще Гизи (Gysi). Функциональная диаг-
ностика, по I’cpbcpv, включала в себя главным об-
раюм систематизированный клинический анализ
с инструментальным этапом и использованием ар-
тику ляторапригнитльной конструкции.
В основе его диагностического метода лежала
простая регистрация с помощью лицевой дуги,
зафиксированной па нижней челюсти (по Гизи),
п внутрнрогового «центрального опорного
штифта» в качестве регистрирующего устрой-
с гва. Гербер разработал собственную концепцию
окклюзии и особую форму зубов п считал ВНЧС
центральным элементом. 11о его мнению, дина-
мические окклюзионные контакты па медиогру-
3iioHiioii стороне являются контрфорсами, или
орнкнм. laitcup ующн.ии контл кт. г. и и, обеспечи-
вающими защиту сустава.
Вюрая европейская школа функциональной ди.и-
Н0С1НКН сформировалась вокру! Вилли Кроу-11о-
у тьссна (Willi Krogh-Poulsen). Этот специалист был
блестящим диагностом, очень тщательно собирал
клинические данные и уделял много времени об-
Н1СШНОС пациентами. Именно Кроу-I 1оульсен си-
с тсмагизнровал пальпацию мышц при дпагнос i икс
дисфункции жевательного opi ана. Однако он при-
бегал к ине тру ментальному анализу только при на-
унчни больших сомнений и делал это в тради-
ционном скандинавском стиле с помощью «синего
артикулятора» Ханау (Ден гатус; Dentatus). Вместе
со своими помощниками Кроу-Поульссп опубли-
кона \ подробное двухтомное руководство.
Превосходная меюдология и привлекательные
догмы сделали взгляды американской гнатологи-
чсской школы очень популярными в Европе.
Датчанин Арне Лаури гцен (Arne G. Lauritzen)
эмитрировал в США п стал пионером инструмен-
тальной функциональной диагностики. Именно
он довел точность и контроль диагнос тических ме-
тодов до совершенства. Лауритцен был одним и.ч
крупнейших специалистов европейской школы
протезирования при полной адентпи, однако в
дальнейшем па его взгляды оказала влияние про-
гресснвпая динамика, сторонниками которой
была группа Мак-Коллума (McCollum).
Окклюзионная концепция Лауритцена при изго-
1овленип съемных полных протезов была класси-
ческим примером сбалансированной окклюзии.
При наличии естественного прикуса он строго
придерживался гнатологичсской концепции с пе-
редней и клыковой направляющими.
Вторая европейская школа функциональной
диагностики сформировалась вокруг Вилли
Кроу-11оульсена (\Х illi Krogh-Poulsen).
Дач чанин Арне Лаурит цен
(Arne G. Lauritzen) эмигрировал в США
и стал пионером инструментальной
функциональной диагностики
Рис. I. Вааимо.кишсимоси, трех основных структур, сфор-
мулированная Сталлардом, была основой ntaioaoi нче-
ской концепции «органической окклюзии». Он предло-
жил георстическую схему, по которой жевательный opiан
рассматривался н качестве функциональной единицы
Gerber, A.: Kic/ergelciik midZabnokklusion. Dtsch.
Zahnarztliche Zschr.. 26 119 1(1,19" 1
Palla, S.: iXetu- Erkcnntnisse mid Mctbodcn in dir Diagnostik
der Euuktionsstiirungen dis Kausystnns. .Schweizer Mschr.
Zahnmediz.in.. 96: 1329 1351.1986
Krogh-Poulsen. \X'.: Die Biwcgtingsanahse. Dtsch. Zahnarztl
Zschr., 21: 877-880, 1966
Krogh Poulsen. \V'.: Die Bidcutungde> Okklusion filr die
liinhtion mid Dysfunktiou des Kic/ers. In: I),is Kujergclenk,
Diagnostik mid Tberapie. Edit: Solberg, \V„ Clare, G.,
Quintcssenz Verlag, Berlin 1983
Krogh-Poulsen, W.: Die kliniscbe Vntcrsucbungund
Bcfundaulnabme ain Kielergdenkpaticntcu durch den Zabnarzt.
Okklusion und Kiefcrgeleiik Vlg., Zurich 19~3
Stuart, С. F..: Articulation of Human Teeth. Dent. Items
Interest.. 61 1029. 1939
Stuart, С. 1-..: Accuracy in Measuring Eunctional Dimensions
and Relations Hi Oral Prosthesis. J. Prosth. Dent., 9:
220-236, 1959
309
Р. Славичек • Жевательный орган
Гарри Лундин и Карл Вирг упростили
сложную инструментальную методику
Н1 раннем этапе развития гнатологии
Ласкин считал боль основным
диагностическим признаком.
Аналогичной точки зрения придерживается
Американская академия по изучению
челюстио-хпцевои боли, которая была
подготовлена iрунной под руководством
Чарльза Мак-Нпла.
Lundeen, 11. С.. Wirth. С. G.: Condylar Movement Pattons
Engraved in Plastic Blocks. |. Prosthct Dent, 30: 866. 1973
Mellon is, \X'.: Okklusion untcr besondirer licriuksichtigung von
Eunktion undParafunklionder Erontzdbm. J. Clin. Orthod.,
13: 606-620.68-1-701, 1979
McMorris, W.: The Condyle-Disc Dilemma. J. Gnathol., 3:
3 16, 198-1
Dawson, I’.: Temporomandibular Joint Pain Dysfunction
Problems Can be Solved.}. Prosthet. Dent., 29: 110-112,
1973
Gelb. Il : Clinical Management of I lead, Neck and
Temporomandibular Dysfunction. WB Saunders Co,
Philadelphia 1985
В американской гнатологичсскоп школе основной
акцент функциональной диагностики все больше
смещался в сторону инструментальных методов.
Чарльз Стюарт (Charles Stuart) и в дальнейшем
П. К. Томас (Р. К. Thomas) безоговорочно отвели
артикулятору центральное место в оценке состоя-
ния жевательной системы.
Примерно в это же время {’патологическая школа
Сталларда (Stallard) выдвинула концепцию «орга-
нической идеи» (organic thought . Органическая
окклюзия С талларда предполагала взаимодействие
ВНЧС и нейромышечной системы. Следует отмс-
тить, что Сталлард был орт одонтом (рис. 1).
Гарри Лундин (Harry Lundeen) и Карл Вирг (Carl
Wirth) упростили сложную инструментальпу ю ме-
тодику, сделав окклюзионную диагностику удоб-
ной для практического применения, и первыми
предложили проводить систематизированное
предварительнос лечение.
Все вышеперечисленные научные школы рассматри-
вали парафункцню в качестве причины функции
нального расстройства. В дальнейшем это привело к
фундаментальной ошибке догматической гнатологии,
которая заключалась в том, что нарушение окклюзии
считали первопричиной нарафупкпиональной ак-
тивное гп и связанных с этим проблем.
На раннем этапе развития гнатологии Ласкин (La-
skin) считал бо ль, в частое in мышечную, основным
дп.н нос!нчсскпм признаком. Он отводил болевому'
синдрому центральную роль в развитии дисфунк-
циональных расстройств жевательного органа.
Однако такой подход акцентирует все внимание па
патофизиологии боли и снижает значимое! ьокклю
знойных факторов в возникновении проблем
Аналогичной точки зрения придерживается Аме-
риканская академия по изучению челюстно-лице-
вой боли (American Academy ft» Orofacial Pain},
которая была подготовлена i руиной иод руковод-
ством Чарльза Мак-Нпла (Charles McNeill).
Многие видные американские стоматологи не ос-
паривали эту точку' зрения, продолжая активно
выявлять и устранять окклюзионные нарушения,
которые считали основным этиологическим фак-
тором дисфункции. До сих пор у такого подходя к
устранению функциональных расстройств оста-
ется немало сторонников, стремящихся улучшить
состояние пациента с помощью оптимизации ок-
клюзии и артикуляции стоматологическими мето-
дами. По их мнению, ятрогенное нарушение
310
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
можно предупредить с помощью адекватной сто-
матологической помощи. Той же точки зрения
придерживаются Уильям Мак-Хоррис (William
McHorris) и Питер Доусон (Peter Dawson) несмо-
тря на некоторые различия в их взглядах на ок
клкиию. Г. Гсльб (Н. Gelb) также придерживался
окклюзионной концепции и предложил времен-
ное или постоянное окклюзионное разобщение и
индивидуальное изменение переднезаднего поло-
жения нижней челюсти с помощью временных ор-
тодонтических аппаратов.
В Германии Шульте (Schulte) сформулировал кон-
цепцию функциональной взаимосвязи и назвал
все дисфункции жевательной системы миоартро-
плтн.ч.чи.
Вз ляды сторонников и противников ведущей
роmi окклюзии в развитии дисфункции станови-
лись все более полярными. Это неминуемо при
вело к неопределенности и потере интереса к дан-
ной проблеме большей части стоматологов,
которые утратили желание иметь дело с самым
противоречивым разделом стоматологии.
Конечно, функциональная диагностика жеватель-
ного органа является чем-то гораздо большим, чем
простое выявление бруксизма, и должна включать
в себя клинический и инструментальный анализ
всех функций.
В прошлом в диагностике функциональных рас-
стройств часто пренебрегали аномалиями жева-
ния, речи и положения головы. Основное внима-
ние уделялось устранению психологической
нагрузки, которая приводила к стискиванию зубов
н брукензму. Учитывая наличие многих факторов,
влияющих на состояние жевательного органа, нет
никаких оснований считать, что в его дисфункции
ведущая роль принадлежит окклюзии. Жеватель-
ная система является исключительно сложной и
имеет развитый механизм обратной связи.
Перед началом каких бы то ни было терапевтиче-
ских манипуляций необходимо провести всесто-
роннюю, систематизированную и полную диагно-
стику состояния пациента. Сбор данных начинается
с личного общения с пациентом и составления си-
стематизированного анамнеза. Идеальным является
стиль общения Вилли Кроу-Поульсена. К сожале
нню, сегодня искусство общения при проведении
медицинской консультации во многом утрачено.
Само по себе словосочетание «медицинская кон-
сультация» является абсурдным, учитывая проис-
Той же точки зрения придерживаются
Уильям Мак-Хоррис (Vi illiam McHorris)
и Питер Доусон (Peter Dawson) несмотря
на некоторые различия в их взглядах
на окклюзию.
Конечно, функциональная диагностика
жевательного органа является чем-то гораздо
большим, чем простое выявление бруксизма.
Учитывая наличие многих факторов,
влияющих на состояние жевательного органа,
нет никаких основании считать, что в его
дисфл нкции веду щая роль принадлежит
окклюзии. Жевательная система является
исключительно сложной и имеет развитый
механизм обратной связи.
Сбор данных начинается с личного общения
с пациентом и составления
систематизированного анамнеза.
Schulte. \V„ Lukas, D., Sauer. G . Myoartbropatbien.
Epidemiologiscbe Gesiebtspunkte, analytische ioul tbcrapeutisdx
Ergebnisse. Dtsch. Zahnarztl. Zschr., 36: 343-353, 1981
311
Р. Славичек • Жевательный орган
При этом утрачивается личный контакт
со стоматологом. Последний более
нс воспринимается заслуживающим доверия
лицом, к которому пациент обратился
за помощью.
К сожалению, очень трудно или даж
невозможно характеризовать понятие
«нормы».
Zrtkin. Schaldach: Medizin 7.,ibnheilkiincle Grenzgebiete, 1985
1 th > nbtdkliniscbes H'iirterbncb. 1986
liroi khans Enziklopadie. 1966
Boucher, С О Current Clinical Dental lemiinolagy. 19 4
ходящее в современной медицинской практике.
Часто общение с пациентом поручается третьему
лицу, пациенты самостоятельно заполняют анкету,
как правило, не задумываясь и давая поверхностные
ответы. 11рп этом Утрачивается личный контакт со
стоматологом. Последний более не воспринимается
заслуживающим доверия лицом, к которому паци-
ент обратился за помощью.
Первое общение с пациентом, страдающим дисфунк-
цией, является исключительно важным. Личный
контакт способствует достижению взаимопонима-
ния и доверия, а также пос гановкс точно! о диагноза.
Проведение диагностики является очень ответст-
венным делом. Постановка диагноза не может
быть простым суммированием результатов иссле-
дований, а представляет собой тщатс сытое и взве-
шенное формулирование выводов. Значение этого
этапа следует довести до понимания пациента.
Ниже представлены различные трактовки термина
«диагноз».
Диагностика - это процесс выявления заболевания
и определения его в соответствии с существующей
номенклатурой (Zetkin, Schaldacb).
Диагностика - это процесс определения и иденти-
фикации заболевания (Pschyrembel Clinical Dictio-
nary, 1986).
Диагнозом называются действия врача, направ-
ленные на определение заболевания но его признакам
и симптомам (Blackballs).
Диагностика - это процесс определения любого
анома итого состояния (Boucher).
Последнее определение является наиболее общим и
совершенно точно соответствует стоматологической
специфике. Отсутствие в данной трактовке слова
«болезнь» имеет большое значение, поскольку в
стоматологии для принятия решения о лечении не-
обязательно наличие заболевания. Например, орто-
донтическое лечение в детском возрасте прово-
дится, в целом, здоровым детям. Диет иат ня является
отклонением от «нормы», но в большинстве слу
чаев она не подходит под определение болезни.
К сожалению, очень трудно и ли даже невозможно
характеризовать понятие «нормы», что, помимо
прочего, осложняет использование компьютера в
диагностике. Программное обеспечение в рамках
линейного «мыслительного процесса» составляет
последовательный алгоритм и предлагает разнооб
ЗР.
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
ра пые не связанные между собой результаты. Ка-
ется интересной попытка дифференцировать ме-
шцшский и стоматологический диагноз, используя
понятие сравнительная диагностика. Эта концеп-
ция была сформулирована во время моей личной ди-
екзееми с д-ром Рикс11сом (Ricketts) в 1997 г.
Сравни кльпая диагностика направлена на выяв-
ление и описание положения объекта в рамках
биологической нормы. В качестве этой нормы, или
ориентира, принимается среднее статистическое
нлп индивидуальное значение по Гуджнно (Gu-
gino) и Деламэру (Dclamaire).
Медицинский п стоматологический диагноз явля-
ется этическим ответственным решением специа-
листа. Диагноз обычно устанавливает лицо, кото-
рое осуществляет лечение и песет ответственность
за сто результат. 1(остановка правильного диагноза
невозможна без тщательной диагностики и пра-
вильной интерпретации се результатов.
Медицинский и стоматологический диагноз
является этическим, ответственным
решением специалиста.
Диагностика
Пол диагностикой понимают сбор и анализ дан-
ных разных методов исследования с целью поста-
новки диагноза. В большинстве случаев диагно-
стические данные подвергаются сравнению с
известными стандартными показателями. Необ-
ходимо определить количественные и качествен-
ные параметры отклонения от нормы.
Ни в косм случае нельзя считать «норму» (ори-
ентир единственно нормальным значением, по-
ск )льк\’ в этом случае все индивидуальные показа-
тели отклоняющиеся от среднестатистических,
будут расцениваться как наголо! ические.
Индивидуальные данные никогда нельзя рассма
трпвать обособленно или отдельно от общего кон
текста. 11оэтому совершенно абсурдно возлагать
диагностические функции па какой-либо аппарат
или устройство.
К сожалении), современная тенденция к использо-
ванию различных вспомогательных приспособле-
ний приводит к перекладыванию ответственности
за постановку диагноза па машины. Нет необходи-
мости отмечать отсутствие у компьютеров способ-
ности мыслить. Кроме того, представителей меди
пинской специальности должно настораживать
Диагностика
«Норма»
К сожалению, современная тенденция
к использованию различных
вспомогательных приспособлений приводит
к перекладыванию о тветственности
за постановку диагноза на машины.
Нет необходимости отмечать отсутствие
у компьютеров способности мыслить.
Capra. F.: Die I f enth ; at Hatistemejiir cm nenes 11< Itbihl.
Schcrz Verlag. Bcrn-M nchen 19S3
313
Р. Славичек • Жевательный орган
отстранение доктора от принятия к хпнпческих ре- шений. Неизбежным следствием такого положения дел становятся расширение диагностических меро- приятий (гипердиагностика) и уменьшение веро- ятности проведения индивидуально подобранного лечения. Это особенно убедительно представлено в критических публикациях Ф. Карпы (Е Сагра). Следующим значительным недостатком ориенти- рованной на применение аппаратуры «лабора- торной .медицины» явхяется тот факт, что паци- енту едва ли удастся познакомиться с личностью лечащего врача. Лечение, по сути, деградирует до симптоматиче- ской терапии, без учета организма пациента в целом. Лечебные мероприятия все чаще предста- вляют собой сложный ребус, удовлетворяющий лишь некоторые медицинские задачи. При определении диагноза наиболее часто учиты- вают отклонение от нормы, что становится отправ- ной точкой при обсуждении состояния пациента.
Остается неясным, кто определяет так называемую норму. Остается неясным, кто определяет так называемую норму для сравнения с действительным состоя- нием пациента и последующего формулирования диагноза. Неизвестно, насколько соответствуют эти унифицированные медицинские показатели природе человека. В подавляющем большинстве случаев понятие клинической нормы является диагностической концепцией, возникшей в ре- зультате постоянного стремления человека к строгой организации и классификации окружаю- щей действительности. Сегодня неизвестно, на- сколько диагностические стандарты зависят от таких факторов, как, например, представления об эстетике разных народов и культур, распростра- ненные в обществе догмы пли экономические ас- пекты.
Логическое формулирование диагноза всегда должно быть индивидуальным. Логическое формулирование диагноза всегда должно быть индивидуальным. Стандартизирован- ные диагностические этапы приводят к получению индивидуальных диагностических данных, которые имеют смысл только при их комплексном анализе. В результате опрсде.уяется диагноз п создастся план лечения. Каждый пациент индивидуален. Именно его здоровье является основным мерилом деятель- ное ги врача. Это особенно проявляется в отноше- нии выраженных функциональных расстройств же- вательного органа, на которые непосредственное влияние оказывает психологический статгс паци-
Когнитивный ента. Процесс диагностики состояния жевательного
314
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
органа начинается с общения с пациентом, которое
всегда проводится лично. Только найдя личный
контакте пациентом, стоматолог может получить
общее впечатление, от которого часто зависит успех
диагностики. Обшепис всегда должно отличаться
позитивным интересом врача, ведь в итоге именно
стомаго ми должен узнать пациента.
В процессе общения необходимо уделить внима-
ние выявлению следующих аспектов:
• основным жалобам;
• медицинскому анамнезу;
• стоматологическому анамнезу;
• анамнезу боли в случае хронической боли.
Основные жалобы пациента
Сплыла нужно выяснить истинную причину об
ращения пациента к стоматологу и сделать соот-
ветствующую запись. Во избежание концентрации
на излишних деталях после постановки началь-
ного диагноза, следует уделять повышенное вни-
мание анализу основных жалоб. Исключением
являются экстренные состояния, требующие не
медленной помощи.
Процесс диагностики состояния
жевательного органа начинается с общения
с пациентом,которое всегда проводится
лично.
• Основные жалобы
• Медицинский анамнез
• Стоматологический анамнез
• Анамнез боли в случае хронической боли.
Подробный
медицинский анамнез
Сбор подробного медицинского анамнеза должен
быть проведен лично лечащим стоматологом. Об-
щение с пациентом, страдающим дисфункцией, осо-
бенно важно, поскольку оптимальный результат ле-
чения возможен только при наличии взаимного
доверия, которое невозможно получить, не имея тес-
ного кон такта с пациен гом. Необходимо контроли-
ровать п анализировать поведение пациента в про-
цессе общения, его мимику и движения («язык
тела»). Подобную обстоятельную беседу следует
проводи и> не в стоматологическом кабинете, а в
более неформальной обстановке, чтобы пациент и
стоматолог могли сидеть друг напротив друга.
1 Iomiimo прочего, тесное общение с пациентом по
зволяет провести предварительный анализ его
Подобную обстоятельн} го беседу следует
проводить не в стоматолог нчсском кабинете,
а в более неформальной обстановке,
чтобы пациент и стоматолог могли сидеть
друг напротив друга.
Рис. 2. Медицинский анамнез
315
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 4. Эча страница включает в себя сравшис-льныи ана-
лиз сос тояния мышц, предварительные певролш нческпе
данные, выявление мнофуньцнопальныл проблем, лронп
ческой боли и окклю тонные данные, иолу ченныс с по-
мощью ок1 лю кираммы
Пацпеп г запо лпяет форму лично
и письменно, что придаст ей счатус
документа.
11ростой расчет окклюзионного индекса
позволяет выразить субъективное ощущение
самочувствия пациента в соответствии
с его жалобами.
психоло! ичсского состояния. Субъективные жа-
лобы пациента значительно легче обсуждать при
личном общении, чем при механическом заполни
нип формуляра, который зачастую составлен
слишком сухо и заполняется поверхностно. В про-
цессе общения можно отметить привычки и ин-
дивидуальные особенности. Стандартные формы
анкет, которые предлагаются во многих к мишках,
могут служить только ориентиром при проведе-
нии более глубокого обсуждения. Пациент запол-
няет форму лично и письменно, что придает ей
статус документа. После заполнения пациент ста-
вит свою подпись.
Форма должна быть четкой, правильно структури-
рованной п включать в себя вопросы по настоя-
щим пли прошлым заболеваниям. Лучше начинать
дискуссию с нескольких закрытых вопросов, т.е.
предполагающих только утвердительный пли
отрицательный ответ. Опрос пациента должен
быть относительно кратким, ио подробным н со-
держательным.
Стоматологический анамнез
Вопросы задают в том порядке, в котором они ука-
заны в форме. Пациенту предлагается о тве ти ть па
закрытые вопросы, связанные с жалобами часто
па боль), ио возможности следует избегать дли-
тельного раздумывания над ответом. Попытки
объяснения со стороны пациен т moi vt привести
к излишней детализации, и их следует пресекать.
Необходимые детали можно будет уточнить и об-
судить в дальнейшем.
После ответа на десять вопросов, касающихся
жалоб или функционального состояния жеватель-
ною органа, пациент должен субъективно оцепить
и распределить все положительные ответы по сте-
пени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), которые
впоследствии заменяют цифрами 1,2 п 3 соответ-
ственно. В результате деления суммы чисел на
число утвердительных ответов вычисляется ок-
клюзионный индекс.
Простой расчет окклюзионного индекса позволяет
выразить субъективное ощущение самочувствия
пациента в соответствии с сто жалобами. В течение
многих лет такой индекс служит падежным сред-
ством оценки субъективных ощущении пациента.
316
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
I ккледукмцие вопросы тесно связаны со стомато-
логическим анамнезом пациента. Вопросы ка-
саются травм головы, шеи и глотки, основных сто-
матологическ!ьх вмешательств, ортодонтического
лечения, ингаляционного наркоза и т.д.
К хючом к анализу является сравнение ехб ьектив-
пого н объективного состояния здоровья. Затем
анкета более подробно обсуждается с пациентом,
который оставляет под ней свою подпись. Основ-
ные результаты заносят в специальную таблицу
см. ниже).
Анамнез боли
Анамнез боли играет центральную роль в функ-
циональной диагностике. При жалобах пациента
па продолжительную, персистирующую боль в об-
ласги структур челюстно-лицевой области прово-
дится сбор стандартизированного анамнеза боли.
Он касается боли в области головы, шеи и плече-
вой области. Очень удобно графически докумен-
тироват ь по ах чепные данные. Стандартизованные
детали можно включить на последующем этапе.
I lamicin v предлагают выбрать различные выраже-
ния для описания хронической боли. В случае .хро-
нической боли в черепно- лицевой области, как
правило, проводится дополнительный анализ боли,
относительно тела в целом, и также документиру-
ется графически и словесно. Все диагностически
важные результаты, полученные к данному мо-
менту, переносят в упомянутую таблицу. Стомато-
лог песет ответственноегь за точность полученных
результатов и их градации по степени важности.
Клинический функциональный
анализ (физиодиагностика)
Клинический функциональный анализ позволяет
получить объективные данные о функциональном
состоянии жевательного opiana и включает в себя
следующие разделы:
• Сравнительный анализ мышц.
• Ана лнз движений.
• Состояние ЧНЧС.
• Предвари тельные неврологические данные.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
(поверхностные отделы)
Топография
Интенсивность.
Частота.
Характер-
Течение__________________
Взаимосвязи. ___
Факторы, оказывающие влияние на боль-
Взаимосвязи:
Рис. 5. Хроническую боль удобно oimctiih, па графиче-
ской схеме; дополни тельные вопросы во время общения
позволя т получить больше информации по данной теме.
Для стоматолога максимальную важность в первую оче-
редь имеет облас ть головы, шеи н глотки...
ДИАГНОСТИКА БОЛИ
ПО ВСЕМУ ТЕЛУ
Топография ___________________
Интенсивность:______________________________________________
Частота'____________________________________________________
Характер*___________________________________________________
Течение: ________________________ __________________________
Взаимосвязи;________________________________________________
Факторы Оказывающие влинние на боль:
Рис. 6. ...однако в случаях хронической боли необходимо
обсудить и проанализировать общую симптоматику
Сравнительный анализ мышц.
Ана хиз движении.
Состояние ЧНЧС
Предварительные неврологические
данные.
Клиническая диагностика окклюзии
и артикуляции (статус зуба).
О клюзограмма.
Пародонтологичеекие данные.
317
Р Славичек • Жевательный орган
Клиническая диагностика окклюзии и ар-
тикуляции (статус зуба).
Окклюзограмма.
Пародонтологическис данные.
Сравнительный анализ
состояния мышц
Цель сравнительного анализа состояния
мышц заключается в выявлении различий
в состоянии одноименных мышц с обеих
сторон.
Симметрия
Асимметрия
Двусторонняя сравнительная оценка
позволяет выявить асимметричные
патологические признаки, что облегчает
понимание дисгармоничных
функциональных процессов.
Сравнительный анализ состояния мышц:
• Шейно-плечевая область.
• Височная мышца.
• Височно-нижнечелюстной комплекс
(височно-нижнечслюс гные суставы).
• Ретромакспллярная область.
• Медиальная кры ловндная мышца.
• Жевательная мышца.
• Двл брюшная мышца.
• Дно полости рта.
Язык.
• Надподьязычная область.
• Подподьязычпые мышцы.
• Гортань.
• Грудино-ключично-сосцевидная
мышца.
• Лопаточно-подъязычная мышца.
Цель сравнительного анализа состояния мышц за-
ключается в выявлении различии в состоянии од-
ноименных мышц с обеих сторон. Боль при нада-
вливании представляет вторичный интерес. Этим
отличаются методы, обсуждаемые и представлен-
ные здесь, от сбора данных, предлагаемого дрл гимн
специализированными школами физиотерапии.
В первую очередь определяют субъективные и
объективные параметры отдельных групп мышц с
помощью двусторонней сравните лыюй пальпации
в покое и при сокращениях. Цель заключается не
в постановке поспешного дши ноза, а в тщательной
оценке функционального состояния мускулатуры
челюстной системы. Двл сторонняя сравнительная
оценка позволяет выявить асимметричные пато-
логические признаки, что облегчает понимание
дисгармоничных функциональных процессов.
При пальпации мышц пациент до лжей сидеть в
комфортном п симметричном положении. Паци-
ент указывает на различия между правой и левой
сторонами и выраженность боли в пальпируемой
области. Стоматолог также отмечает объективные
результаты обследования и сравнивает их с субъ-
ективной оценкой пациента. Кроме того, в опре-
деленных участках может быть полезна проба с
кожным наликом по Джапде (Jamia).
Последовательность процедуры стаи уаргнзпро-
вапа п в форме данных делаются записи. Схему в
любое время можно изменять н обновлять.
Сравнительный анализ состояния мышц:
• Шейно-плечевая область.
• Височная мышца.
• Внеочно нижнечелюстной комплекс
(височно нижнечелюстные суставы).
• Ретромакспллярная область.
• Медиальная крыловидная мышца.
• Жевательная мышца.
318
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
• Двубрюшная мышца.
• Дно полости рта.
• Язык
• Надподъязычная область.
• Подподъязычныс мышцы.
• Гортань.
• Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
• Допаточно-подъязычная мышца.
Клинические этапы
Во время проведения пальпации пациент сидит
свободно н прямо на обычном стуле. Стоматолог
сини перед пациентом, широко расставив ноги,
что позволяет проводить стандартизированную
двустороннюю п равномерную пальпацию мышц.
Пальпация проводится одновременно, равно-
мерно и симметрично. Пациента просят указывать
на любые отличия в ощущениях с правой и левой
сторон, а также сообщить о возникновении боли
во время пальпации. Данные регистрируют в соот-
ветствующей схеме, составленной по принципу
крыльною отражения. Для записи данных для
соответствующих групп используются цифры 0,1,
2, 3; показатель 0-1 указывает на переменные
субъективные ощ\ щения пациента при отсутствии
боли в пальпируемой области; 2 указывает на боль
при пальпации; 3 соответствует выраженной боли.
Объективные отличия, pei нстрируемыс врачом,
отмечаются в разделе «Комментарии».
Пальпация проводится в области функциональ-
ных групп собственно жевательных mi 1шц, языка
и дна полости рта, шейных и плечевых мышц, че-
репных и лицевых мышц, а также проводится ма-
нуальное обследование височно-нижнечелюст-
ного комплекса.
После инструктирования пациент сидит в свобод-
ном и расслаб хенном положении на обычном стуле
или соответствующем удобном стуле (рис. 12).
Стоматолог свободно стоит спереди от пациента,
при этом ।олова пациента находится приблизи-
тельно на уровне локтя врача. При проведении
двусторонней и симметричной пальпации паци-
ента просят сообщать о разнице в ощущениях
справа п слева. На этом этапе наличие боли имеет
лишь второстепенное значение и отмечается во
Пальпация проводится одновременно,
равномерно и симметрично.
Пальпация
После инструктирования пациент сидит
в свободном и расслабленном положении
на обычном стуле илн соответствующем
удобном стуле.
Рис. 7-12. Пальпация мышц пациентки, епдя/цен на ре-
лаксационном стуле. «Сидение на коленях» помогает па-
циенту расслабиться, обе руки свободно опуще иы с двух
сторон или опираются на бедра Так же легко обследование
пациента можно провести на стуле или кресле
319
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. S
Рис. 10
Рис. I 1
Рис. 12
320
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
второй серии вопросов. Очень большую диагно-
стическую ценность на данном этапе представляет
предв-арп тельный анализ осанки головы п осанки
в целом.
На рис. ~ показана пациентка в профиль, сидящая
прямо, на удобном стуле, руки опущены с обеих
сторон.
В этом положении особенно заметны различия в
шейных мышцах и осанке головы, во время паль-
пации все постуральные мышцы шеи п головы ма-
ксимально расслаблены. Только в этом положен!m
mi в свободном положении сидя можно провести
действительно объективный анализ мышц плеч,
головы и шеи.
Осмотр так же важен, как и пальпация. При необ-
ходимости различия в мышечном напряжении
кожи можно проверить с помощью пробы с кож-
ным валиком по Джанде (рис. 13).
При изучении расслабленной осанки спереди
важно выявить асимметрию положения плеч и
уг. )в между шеей п плечом. Шейно-плечевой угол
может варьироваться в пределах 20-30°. В данном
случае отмечаются относительно равные углы.
При осмотре спереди также следует обратить вни
манне нааспммстрпюлнпа. Анализ положения го-
ловы и шеи имеет большое значение для диагно-
стики функциональных расстройств в этой
области.
Н i рис. ~ v пациентки четко представлена расслаб-
ленная осанка. Необходима оценка угла между го-
ловой п шеей сзади. У данной пациентки углы, об-
разованные гортанью, шеей и плечами, можно
считать симметричными. На остальных иллюстра-
циях угол несколько отличается, но остается в пре-
делах нормы.
Рис. 13.1 ]ри захватывании кожи в складку ио методу
Джанда определяют видимую разницу в участках мышеч-
ного напряжения. Складка более толстая и эластичная
321
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 14. Стоматолог стоит, не напрягаясь, спереди от па-
циента, локти приблизительно на уровне липа...
Рис. 15. ...голову удерживает и...
Рис. 16. ...слегка поворачивает к шее...
Пальпация
Шейно-плечевая область
Многие функциональные расстройства жеватель-
ного органа ассоциируются с проблемами посту-
ральной мускулатуры. Такую мышечную патологию
необходимо своевременно выявлять и определять
их причинно-следственную связь с проблемами же-
вательного органа. На данном этапе вопрос перво-
причины является второстепенным и подлежит
выяснению в дальнейшем. Как уже отмечалось
выше, обследование начинают с симметричной
пальпации плечевой области (рис. 14-28).
Мышца, поднимающая лопатку (w. levator scapu-
lae}, часто бывает вовлечена в проблемы в этой об-
ласти и во многих случаях страдает от постоянной,
обычно профессионально обусловленной, непра-
вильной осанки. В области среднего и верхнего
шейных отделов позвоночника и атлантозатылоч-
ного соединения огромный интерес также пред-
ставляют глубокие шейные мышцы.
При наклоне головы вперед во время это! о обсле-
дования шейные мышцы будут напряжены и за-
труднят пальпацию Легкий наклон головы назад
способствует расслаблению плечевых н шейных
мышц, поэтому пациенту предлагают рассла-
биться, наклонить голову назад и посмотреть вверх
на врача. Безусловно, пальпация должна прово-
диться без перчаток, потому что в таком случае так-
тильное восприятие объективных отличии значи-
тельно точнее.
Голову пациента удерживают в области висков и
шеи и слегка перемещают назад. Пациент смотрит
вверх на врача. При этом положении головы ис-
следуют шейные мышцы. Постуральные мышцы в
дорсальной области должны быть расслаблены.
Положив руки ладонями на плечи, врач может
ощутить всю верхнюю поверхность надлопаточ-
ной области, а также ее текстуру. Затем определяют
различия между правой и левой сторонами с по-
мощью избирательной пальпации при несколько
большем давлении.
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Рнс. I . ..лиакилря этому шейные мышцы расслабляются
Рис. 18. Ладони рук находятся па плечах, епм.мефичпо
п без давления...
Рис 19. ...н татем исследуются различия в ощущениях при
равномерном надавливании пальцев. Также отмечаются
объективные различия. ощущаемые самим стома! ологом
Рис. 20. В первую очередь необходимо решить вопрос
о различиях между правой и левой сторонами, по нс
по поводу ощущаемой боли
Рнс. 21. Отдельные заметные участки теперь локализо-
ваны н начышруются с повышенным надавливанием
Рис. 22. Пальпация среднего отдела шеи
323
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 23
Рис. 24
Рис. 25. Необходимо тщательно обследовать область пер-
вого шейного позвонка, что может быть затруднено у па-
циентов атлетического телосложения
Рис. 26. По мерс накопления опыта появляется возмож-
ность отстать поперечные отростки первого шейного
позвонка
Рис. 27. Можно обнаружить проблемы, связанные с сим
Mcipiieii
Рис. 28. Боль при нажатии можно спровоцировать симме-
тричным увеличением давления
324
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Атлантозатылочное соединение
Область поперечных отростков первого шейного
позвонка является важной точкой пальпации.
11алы1лнпя первого шейного позвонка может быть
затруднена и завис! it от развитости шейных мышц.
I Ipoiicxvpv лучше всего начинать у сосцевидного
отрос жа, при максимально возможном расслабло
нпп мышц, и продолжать обследование кзади,
осторожно увеличивая глубину пальпации. По
мере накопления практического опыта появляется
возможность определять поперечные отростки,
участки видимой асимметрии и болевые зоны.
Височная мышца (m. temporalis)
Виер новую пальпацию височной мышцы прово
лят в облает 11 bi |ска, a biтутриротовую - в проекции
восходящей ветви нижней челюсти. При виерото
вой im.xMiamin руки врача находя тся на висках па
цнента; большой, указательный п средины пальцы
расположены приблизительно на предполагаемой
границе .мышечной пластинки Пациент плотно
сжимает зубы, при этом четко ощх щастся переход
в надкостницу. Затем пальцы помещают позади
>аннцы н повторяют процедуру для контроля,
после этого пальпируют симметрично и с равно
мерным давлением, при этом пациент находится в
расслабленном состоянии. Если пациент отмечает
разлнчпя.тоего просят указать на конкретный уча
сток дискомфорта или боли.
Область прикрепления сухожилия височной
мышцы пальпируют в полости рта указательным
пальцем. Восходящую ветвь нижней челюсти паль
пируют позади моляров, после чею продолжают
пальпацию с легким давлением до венечного
отростка и области прикрепления сухожилия на
суставном отростке. Можно проводи ib односто
рошною пальпацию, а затем также бимануальну ю и
двустороннюю Однако обычно лучше использо
вать односторонний метод с перемещением ниж-
ней челюсти на соответствующе ю сторону, что по
зволяет обеспечптть больше пространства в
ретромолярной области (рис. 29-35).
Рнс. 29. Сравнительная пальпация височной мышцы
вдоль направления се волокон
325
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 30, 31. Область прикрепления мышечных волокон на фасции пальпируют большим, указательным и средним пальцами
Рис. 32. Венечный отросток исследуют внутрнротовым
методом в области восходящей ветви
Рис. 33. 11р11близителы1О в 30 % случаев височная мышца
также прикреплена к переднему отделу суставного
отрос 1ка и интегрирована в мускулатуру ЧНЧС
Рис. 34. Задний отдел височной мышцы (желтый цвет)
прикреплен к капсуле и диску
Рис. 35. На схеме векторов представлено направленное
вперед натяжение височной мышцы к суставному бугорку
326
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Черепно-нижнечелюстная система
I 1альпапия проводится в области латеральных по-
люсов суставов и восходящей ветви дорсально от
области прикрепления капсулы и височно-нижне-
челюстной связки (рнс. 36-42).
Во время открывающих и закрывающих движении
нижней челюсти изучают состояние латеральных
и коллатеральных связок При смещении нижней
челюсти в сторонустановится доступным позади-
суставное пространство биламинарной зоны и
возможно обнаружение некоторых специфическиix
аномалий, которые характеризуются болью, или
отека вс седствис капсулита.
Пальпацию проводят средним пальцем, с увели-
чивающимся равномерным давлением на лате-
ральный полюс. Постепенно увеличивая силу на-
давливания, пациента просят указать на различия
справа и слева. Затем установив средний палец в
проекции латерального полюса, оценивают со-
стояние при внутренней и наружной ротации.
Сама пальпация проводится при слегка закрытом
положении рга.
После этого пальпируют латеральную коллате-
ральную связку, которая легко определяется, на-
чиная от своего основания, в виде шероховатости
пли отсутствия закругления на латеральном по-
люсе Эта связка может быть причиной шума в
ВНЧС. Шумы возникают преимущественно во
время poiamm. При наличии у пациента бр) -
ензма, приводящего к ретрузии нижней челюсти
и снижению высоты прикуса, пальпация области
прикрепления височно-нижнечелюстной связки
может вызывать сильную боль. Патология капсулы
также может быть вызвана травмой. Пальпацию
проводят симметрично.
Проводится односторонняя пальпация на медио-
тру тонной стороне при латеральном вращении
нижней челюсти. При этом, безусловно, билами-
нарная зона более доступна и пальпируется в на-
правлении снизу назад указательным пальцем при
одновременном легком открывании рта пациен-
том. Гакой метод позволяет оценить пассивную
подвижность ВНЧС (рис. 43-49).
Пальпацию проводят средним пальцем,
с увеличивающимся равномерным давлением
иа латеральный посюс.
Шумы возникают преимущественно
во время ротации.
Медиотрузия
Медиоретрузия
Протрузия
Ретрузия
Открывание
Закрывание
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 36.1 Гальиацню суставов также вначале проводят сим-
метрично с двух сторон
1 11L. J . * ILLALA) И»» IllMKA
Рис. 3«
Рис. 39- Исследуют движение на латеральном полюсе
Рис. 0. Болевая чувствительность на латеральном полюсе
является важным симптомом
Рис. 41 На латеральном полюсе легко определи гь ход двн
жепия
328
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Рис ч2.11рн асимметричном положении челюстей можно
помчшь важную информацию при пальпации облает
прикрепления капсулы на восходящей части ветви ниж-
ней челюсти слсдоваклыю. височно-нижнечелюстной
связки
Рис 44. Для выполнения направляемых движений ниж-
ней челки ти большой пален помешают на нижний зубнои
ряд и i-оризонгальиую часть ветви фиксируют снизу
Рнс. 46.11ри последующем пассивном движении второй
рукой «зонлнрукп» сустав, контролируя перемещение
Рис. 43. Пальпация восходящей части ветви нижней челюсти
и области прикрепления суставной капсулы имеет важное
клиническое значение, гак как вдесь прикрепляются упроч-
няющие волокна височно-нижнечелюстной связки. При зад-
ней гиперактивноеш, л также в случаях значите\ыюго умень-
шения высоты прикуса нацией г отмечает боль при пальпации
Рис. 45. Этот способ удерживания обеспечивает надежное,
контролируемое наврав \еннс движений нижней челюст и
Рис. 47
329
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. -18. Пальпация на противоположной стороне
Рис. -19. Использование манппг сяцпоипого давления
Рнс. 50. Мишины помещают и области бугристости с двух
сторон
Рнс. 51
Рис 52. Э та область часто является болезненной; важно
выясни I ь у паинен i а ра «линия в ощущениях с правой
и левой сторон
Рнс. 5 3. «Смешенное» открывание i мп к и в результате
напряжения нацией га
330
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
При этом исследуются следующие движения: мс-
диотрузия, медиорстру-зпя, протрузия, ретрузия,
открывание и закрывание. Вначале пациент вы-
полняет активные движения нижней челюстью са-
мостоятельно, а затем их повторяет врач, манипу-
лируя расслабленной нижней челюстью пациента.
Манипулирование позволяет оказать на сустав
форсированную нагрузку или провести его ди-
стракцию книзу.
Латеральная крыловидная мышца позади бугра
верхней челюсти сплетается с во локнами медиаль-
ной крыловидной мышцы. Эти две мощные
мышцы отходят от крыловидного отростка кли-
пов той кости и от верхней челюсти и прикреп-
ляются к нижней чеуюсти. Мощная мышечная
масса заполняет пространство кры уонебпойямки.
Перекрещивающиеся мышцы исследуют методом
непрямой пальпации в области позади бугристо-
сти (рис. 50-52).
Пальпацию проводят мизинцами, которые поме-
шают с двух сторон на верхнем альвеолярном
отростке. Пациент слегка открывает рот, расслаб-
ляется. После этого выполняют двустороннюю
па уьпацию для выявления различий между правой
и усвой сторонами.
Пальпацию рстромолярной области лучше всего
проводить с каждой стороны по очереди. В таком
случае при шарнирном боковом смещении нижней
чеуюсти открывается более широкий доступ. Па-
циент отмечает различия справа и слева.
При исследовании этой группы мышц обязательно
следует проверить раскрывание глотки. При этом
интерес представляют мышцы мягкого неба и
мышцы, открывающие глотку. Как показывает кли-
нический опыт, при значительном поражении кры-
ловидной мышцы возможно опосредованное влия-
ние па раскрывание глотки, что прояв ляется в ее
асимметричной констрикции и смещении язычка
мягкого неба в пораженную сторону (рис. 53).
Если в полости рта коснуться указательным па ль-
нем крючка крыловидною отростка и оказывать
медленно и непрерывно увеличивающееся давле-
ние, у пациента может возникнуть типичная боле-
вая реакция. Пациент, вероятно, сообщит о колю
щей боли позади глаза.
Манипулирование позволяет оказать
на сустав форсированную нагрузку
или провести его дистракцию книзу.
Пальпацию ретромолярнои области лучше
всего проводить с каждой стороны
по очереди. В таком случае при шарнирном
боковом смещении нижней челюсти
открывается более широкий доступ.
331
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 54. Область прикрепления медиальной крыловид-
ной мышцы пальпируют у внутреннего нижнего края
нижней челюсти
Рис. 55. Верхнюю головку исследуют, обращая внимание
главным обравом на различия в мышечной массе
Рис. 56
Медиальная крыловидная мышца
(m. pterygoideus medialis)
Медиальную крыловидную мышцу лучше всего
пальпировать из полости рта (рис. 54). Палец опе-
ратора располагается на внутреннем крае альвео-
лярного гребня нижней челюсти, приблизительно
в области первого моляра, и медленно скользит
назад и вниз. Необходимо нащупать угол нижней
челюсти, где находится область прикрепления
мышцы. Пахьпацию лучше всего проводить с
одной стороны. Аккуратное выполнение позво-
ляет избежать рвотного рефлекса.
Жевательная мышца
(m. masseter)
Для определения гиперактивности жевательной
мышцы часто достаточно простого осмотра. Не-
обходимо проводить симметричную пальпацию
как поверхностной, так и глубоком частей жева-
тельной мышцы, поскольку они выполняют со-
вершенно разную функциональную роль (см. главу
«Структуры, НМС»). Глубокую головку прощу-
пывают при сильном стискивании зубов. Опреде-
ляют ее задний крап, который четко различим в
виде напряженного гребня, и предлагают пациенту
расслабиться. Затем увеличивают давление в дор-
сальной области вблизи ВНЧС и просят пациента
указать на различия и участки бо\ 1. При пальпа-
ции определяется болезненность чаще глубокой,
чем поверхностной части. Передний отдел захва-
тывают с двух сторон большим и указательным
пальцами и пальпируют его сверху вниз. Кроме
того, необходимо выявлять боль при пальпации в
точках прикрепления к надкостнице на скуловой
дуге и нижней челюсти.
Дно полости рта
Дно полости рта с челюстно-подъязычной мыш-
цей и передним брюшком двубрюшной мышцы
пальпируют с каждой стороны поочередно и од-
новременно. Проводят вне- и внутриротовую
пальпацию (рис. 55 и 56). При вн\триротовом ис-
следовании дно полости рта пальпируют изнутри
указательным пальцем, оказывая давление сна-
ружи. Это позволяет четко дифференцировать по-
хожую на веретено двубрюшную мышцу от других
структур. Пациент отмечает различные ощущения
справа и слева.
332
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Рис. 58. Глубокая головка жевательной мышцы на заднем
крае верхней головки
Рис 57.1 Ьльиацпя во время сгибания позволяет исследо-
вателю оцепить его активность, а также асиммс i рию между
правой и левой сторонами
Рис. 59. Со стороны позади нижнечелюстного простран-
ства проводят пальпацию задней юловки двубрюшной
мышцы и шндоподъязычпоп мышцы
Рис. 60. Дно полости рта и двубрюшную мышцу (переднее
брюшко) исследуют с каждой стороны отдельно и биману-
ально
333
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 61. Сгомагодо! обязательно проводит исследование
Различия в размере парных мышц являются до-
вольно распространенным явлением и должны
быть документированы.
Внутриротовое обследование завершается иссле-
дованием языка.
Рис. 62.1 Доводится исследование боковых краев и осно
ваипя языка
Язык
Исследование языка является обязательным
(рис. 61-67). Сначала изучают каждую сторону
языка по отдельности. Язык участвует во всех функ-
циях жевательного органа, особенно в парафунк-
циональной активности, поэтому ему необходимо
уделять особое внимание. Проверяют наличие
особенностей и изменений па спинке, верхушке,
боковых краях и основании языка.
Кроме этого, исследуют двигательную ак тивность
языка. Пациента просят подвигать языком влево
и вправо с максимальной амплитудой и отмечают
асимметрию диапазона движений. Затем для про
верки гиперактивности пациент выдвигает язык
максимально вперед.
Язык пальпируют и обращают внимание на осо-
бенности мышечной структуры и (или) чувстви-
тельность при давлении.
Методичное исследование надподъязычпых мыши
(рис. 68 и 69) проводят выше подъязычной кости,
поскольку эти мышцы могут иметь непосред-
ственное отношение к функциональным пробле-
мам и механизмам избегания. Пальпацию завер-
шают в позадичслюстиой ямке вокруг заднего
брюшка двубрюшной мышцы. Следует отметить,
ч то в этой области находя тся некоторые мышцы
(например, шилоподъязычная и двубрюшная), что
затрудняет дифференциальную диагностику.
При наличии проблем с осанкой могут быть во-
влечены прямые мышцы головы.
Исследуют положение и активность подъязычной
кости во время глотания. При расслабленном со-
стоянии подъязычная кость должна легко сме-
шаться в стороны на небольшое расстояние.
334
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
I’m 65
Рис. 66
Рис 67
Рис. б-t При функциональных расстроит i вах часто наб сю
даются изменения на спинке и крае языка
Рис. 65 и 66. Мобильность и подвижность языка при с во
бодиом перемещении
Рис. 67. В этом еле час при сгибании наблюдается симме
тричная форма
335
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 68. Исследование надподъязычной группы мышц
Рис. 69. Пальпация во время глотания
Рис. 70. Сравнительная пальпация подподьязычной
группы мышц
Рис. /I. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной
мышцы
Рис. 72
Рис. 73
336
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Рис. 74. При иалыыции вдоль мышцы сверх) вниз опреде
сяют симметрию и болезненность
Рис. / 5
Рис. "6
Рис. . Область прикрепления мышц на грудине
Рис. 78
337
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 79. Натяги ванне шейной фасции при исследовании
АО! 1ДТОЧНО-1ЮДЬЯ3ЫЧНОЙ МЫII1 цы
Подподъязычные мышцы
Пальпацию начинают от области прикрепления
этих мышц на ключице и продолжают вверх к гор-
тани и подъязычной кости (рис. 70—78). 11ри зна-
чительном боковом повороте головы в подподъ-
язычной латеральной области гортани можно
пальпировать вентральную часть лопаточно-подъ-
язычной мышцы (рис. 79, 80). Состояние данной
области может быть связано с проблемами осанки.
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу пальпи-
руют с двух сторон снизу вверх.
Подподъязычные мышцы участвуют в обеспече-
нии осанки. Кроме того, вместе с надподъязычной
группой они активно участвуют в пространствен-
ном позиционировании подъязычной кости и
гортани.
Рис. 80. Лопаточно-подъязычная мышца
338
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Исследование
движений
антагонирующих групп
мышц
В соогвстсиши с заданной схемой необходимо ре-
гулярно проверять активность антагонирующих
гр ап мышц. Мобильность и подвижность прове-
ряют в определенной последовательности, обес-
печивая слабое мануальное сопротивление дви-
жениям:
• перемещение в вертикальное положение и вен-
тральное сгибание при легком сопротивлении,
оказываемом в области лба пациента (рис. 81-86);
• противоположное движение в вертикальное по-
ложение п дорсальное сгибание при легком со-
противлении рукой, находящейся на затылке па-
циента (рис. 87-91);
• поворот вправо из крайнего левого положения
при сопротивлении руки исследователя, нахо-
дящейся в области правого виска пациента
(рис. 92-97);
• смена положения руки и немедленный поворот
в противоположную сторону аналогичным об-
разом (рис. 98-102);
• голова из бокового наклона принимает верти-
кальное положение при сопротивлении руки ис-
следователя (рис. 103-1111; выполняется из ле-
вого п правого положения.
Рис. 81. Исследование мобильности и подвижное in шей-
ного отдела позвоночника ври перемещении в верти-
кальное положение и вентральном сгибании
Рис. 82
M»oujbnocmi>
Подвиж ноет ь
Рис. 83
339
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 84
Рис. 86 Рис. 87. Контроль дорсал .hoi о сгибания
Рис. 88 Рис. 89
340
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Рис 90
Рис. 91
Рис. 92. Контроль при повороте вправо...
Рис. 93
Рис. 9ч
Рис. 95
341
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 96
Рнс. 98. ...и влево
Рис. 99
Рнс. 100
Рис. 101
342
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Рис. М)2
Рис. 103. Перемещение из бокового наклона и вертикаль-
Рис. 104. ...при легком сопротпвсепии
Рис. 106
343
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 108
Рис. 110
344
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Свободная мобильность
атлантозатылочного сустава
и шейного отдела позвоночника
Необходимо исследовать мобильность атлаи то-
М1ЫЛ0ЧИ0Ю сустава и шейного отдела позвоноч
ника и определить ограничения и (или) особен-
ности (рис. 112-121).
Анализ движений нижней челюсти
» \к гинпос движение (количественные и качест-
венные параметры).
• I laccininoc движение (мобильность).
» Конечное ощущение.
• )\ас гичпоегь.
Способность нижпен челюсти к активному пере-
мещению, мобильности н подвижности изучают
с помощью двигательных упражнений. Количест-
венные данные заносят в таблицу и оценивают пн-
дивилулльио. Индивидуальные особенности и
размеры ВНЧС и значительная вариабельность
расстояния между ними ие позволяют получить
среднестатистические значения и определить
с гандар п i ыс показатели.
Рис. 112. Контроль свободной прямой осанки и различий
между шей uo-ll сечеными углами
вым сусганам и от ВНЧС к грудино-ключичной области
I’uc. 11ч Контроль свободного дорсального сгибания
Рис. 115. Форсированная область
345
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 116. Вентральный наклон до noi раиичпой области
Рис. 117. Свободное движение до левой границы...
Рис. 118. ...и вправо
Рис. 119. Поворот влево. Вид сверху
Рис. 120 Центральное положение (глаза закрыты)
Рис. 121. Поворот вправо
346
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Клиническое исследование движений
нижней челюсти.
Мануальные методики
При исследовании ЧНЧС проводят пальпацию,
аускультацию и изучают активные и пассивные
движения нижней челюсти. Оценка мобильное! и
схстава и состояния связок требует большого
опыта, но в 11 готе позволяет получить реальную
картину состояния жевательной системы, несмо-
тря па огсу ictbhc возможное гп стандар гизации и
ироне гения сравни тельного анализа.
То же самое о гноен гея к другим клиническим дан-
ным. Любое исследование является инструмен-
том. результаты которого нельзя ни дублировать,
пи стандартизовать. Слишком подробная диагно-
стика in данном этапе не позволяет получить
более точных результатов. Следует отметить, что
ранее считалось совершенно естественным пола-
гаться на окончательные ощущения, что приво-
Д1 до к формулированию, как правило, грозных
диагнозов (рис. 122-128).
Предварительные неврологические
данные
Стандартизированное предварительное исследо-
вание черепных нервов является обязательным
при проведении дифференциальной диагностики
патологии ЧНЧС. Стоматолог должен уметь
своевременно выявлять неврологическую симпто-
матику в этой области. При необходимости сле-
дует направить пациента на консультацию к не-
вропатологу. Следует зарегистрировать все случаи
болезненности в области иннервации конкретных
нервов. Опенку двигательной активности отдель-
ных мышц проводят с помощью различных мето-
дик п по данным анамнеза. При обнаружении па-
тологической симптоматики пациента направляют
к невропатологу (рис. 129-141).
Рис. 122. Исследование мобильное in нижней челюсти
при легком сопротивлении
Рис. 123
Области:
N. olfactorius Анамнез
N. opticus Анамнез, клиника
N. oculomotorius Клиника
N. trochlearis Клиника
N.abducens Клиника
N trigeminus Клиника
N. facialis Клиника
N. vestibulo-cochlearis Анамнез, клиника
N. glosso-pharyngeus Анамнез, клиника
N.vagus Анамнез, клиника
N. accessorius Анамнез, клиника
N. hypoglossus Анамнез, клиника
347
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 124
Рис. 126. Манинеляционная методика с контролем в точке
И010ШЮН (pogtHiioH
Рис. 128. Манипуляционная методика
Рис. 125.1 Ьремещениеиз протрушенного положения при ла-
ком сопротивлении
Рис. 127. Манипуляционная методика с использованием
«захвата Дотсона»
Рис. 129. Контроль чувствительное in лба при легком по-
глаживании
348
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Рис. 130. Контроль в области щек
Рис. 131
Рис 132. Пальпация надглазничного нерва
Рис. 133
Pile I 5ч 11алЫ1ация подглазничного нерва
Рис. 135
349
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 136. Пальпация подбородочного нерва
Рис. 13.
Рис. 13S. Контроль лицевой дв1 гателыюн активности при
выполнении >римас
Рис 139
Рис. 140
Рис 141. Над ванне щек и контроль смыкания iv6
350
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
Клиническая диагностика
окклюзии и артикуляции
Состояние зубов
• I (елостность.
• Витальность.
• Пломбы н реставрации.
• Съемные зубные протезы (искусственные зубы).
• Фасе 1 кн стираемое ги.
• Особенности.
Целостность.
Витальность.
П ломбы и реставрации.
Съемные зубные протезы
(иску сствеппые зубы).
Фасетки стирасмости.
Особенности.
I 1оказатслн окклюзии и артикуляции определяют
при осмотре и указывают в разделе «Общее со-
стояние» Все полученные данные используются
для оценки насюящего статуса зубов. Также не-
обходимо оиредс \пгь витальность зуба.
Необходимо определить состояние и эластич-
ность съемных протезов с опорой па мягкие
ткани. Показатели, полученные с помощью вос-
ковой окклюзограммы, заносят в стандартизиро-
ванную форму (рнс. 142-147).
Выявление особенностей фасеток истирания и их
корреляция с окклюзограммой могут быть очень
информативны и имеют большое клиническое
значение.
Окклюзограмма
• 11рсждеврсмен11ый контакт в задней контактной
позиции.
• Ретрузпонная направляющая.
• 11ротрузпонная направляющая.
• Лагсротрузионпая направляющая.
• Pci истрацпя данных.
Преждевременный кон такт в задней
контактной позиции.
Ретрхзнойная направляющая.
Прогрузионная направляющая.
Лагеротрузионная направляющая.
Регистрация данных.
Taniaki, К., Celar, A.. Beyrcr. S., Aoki, Н..
Reproduction of Intraoral Excursit'C Tooth Contact in an
Articulator with Computerized Axiography Data.
J. Prosthet. Dent., 8, 1997
351
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 142. После правых боковых движений при брукспзме
остаются перфорации в области клыка и первого премо-
ляра правой стороны и перфорация на втором моляре мс-
диотрузионной стороны
Рис. 143. Левая латеротрузпя: доминирующая напра-
вляющая функция клыка п первого премоляра, но неболь-
шая перфорация также видна на втором моляре левой
стороны. Четкая перфорация определяется на втором мо-
ляре медпотрузпонной стороны
Пародонтологическое
обследование
Пародонтологическое обследование во многом
определяет диагноз и влияет на подготовительное
и окончательное лечение. Необходимо опреде-
лить уровень самостоятельной гигиены полости
рта, количество зубного налета, подвижность
зубов, глубину карманов при зондировании.
Кроме того, д ля оценки состояния пародонта сле-
дует полу чить полную серию прицельных рентге-
нограмм. Помимо выявления пародонтита, тща-
тельный анализ пародонтологического статуса
позволяет определить типичные изменения, ха-
рактерные для дисфункций ЧНЧС. Тщательное
обследование и сопоставление полученных дан-
ных с окклюзограммой является обязательным.
Клинические показатели и данные пародонтоло-
гического обследования необходимо проанализи-
ровать с точки зрения принципов окклюзии и ар-
тикуляции. Следует оценить форму и соотношение
зубных дуг. Такая предварительная оценка в по-
следующем дополняется инструментальным ана-
лизом моделей.
Рис 144. Протру знойное движение происходи г только
вдоль лево! о верхнС! о центрального резца
Рис 145.1 крвпчная опора в МЫ I происходит справа
в области первого и второго мо.ляра и слева в области
второго моляра
352
Диагностика - Клиническая функциональная диагностика
-8-7-6-5 — 4 — 3 — 2 —— 2— 3 — 4 — 5-6-7-8
Рис. 1-46
-8-7-6-5 — 4 — 3 — 2—2J—3 — 4 — 5-6-7-8
Рис. 1Г
353
Р. Славичек • Жевательный орган
Инструмен-
тальный
клинический
функциональ
ный анализ
Рис. 1-48. Кампнон использовал регистрацию в области су
ставов и \ казал на важность определения шарнирной оси
Кондилография
Fig. 226. Batinlimen des linken Kondyius nach Campion.
O. « SchluBitellung. E.o. Fndpunkt der Oftnungsbahn. b'.v. •= Endpunkt d>
VorwOrlsbcwcgung. E.S.r. F.ndpunkt der Seitwttrtsbewc-gung nach rechl
E.S.I. ~ End punk t der SeitwArtsbcwegung nach links.
Pile. 149
Кондилография
Принцип записи суставного пути относительно
шарнирной оси известен в стоматологии с начала
XIX века, когда Кампион (Campion) зарегистри-
ровал движение головок нижней челюсти, опреде-
лив изменения положения шарнирной оси.
Хайнц Мак (Heinz Mack) вместе со мной в 1973 г.
пересмотрел концепцию регистрации движений в
суставе с целью оптимизации пантографии.
Для лучшего понимания развития методик реги-
страции движений в ВНЧС необходимо ознако-
миться с историей вопроса. Клиническое примене-
ние и распространение полностью регулируемых
артикуляторов сдерживались главным образом
длительностью и сложностью работы с регистри-
рующими устройствами, а также трудностями
программирования артикуляторов. Например,
при использовании системы Стюарта (Stuart), для
сбора и обработки данных пантографии после
продолжительной подготовки в лаборатории,
даже опытный специалист тратил больше одного
часа. Программирование артикулятора в обычной
ситуации требовало около двух с половиной часов
и до четырех часов для пациента со сложными
данными. Кроме того, система крепления бук-
вально «переполняла» полость рта и во время ре-
гистрации сильно изменяла вертикальное рас-
стояние окклюзии. Регистрации движений
354
Диагностика - Инструментальный анализ
нижней челюсти были графическими н распола-
гались в нескольких плоскостях, поэтому не соот
встствовалп шарнирной плоскости п подверга-
лись значительным искажениям. Запись движения
Беннетта была сродни искусству, поскольк
вставки Беннетта требовали индивидуальной
шлифовки и настройки. Таким образом, исио.и
зоваиис дорогой и высокоипформатнвной си-
стемы ограничивалось очень малым числом элит
пых к липик. Иногда это дела лось ради тщсс лавпя
и стремления к превосходству.
Гем временем возрастала попу лярность таких про-
стых систем, как артикулятор Уип-Мпкс (Whip-
Mix) с собственной лицевой дугой Квик-маунт
(Quick-mount), а также артикулятор Денгатус
Dentatus). Эти простые артикуляторы настраива-
лись но среднестатистическим параметрам пли с
помощью симметричных и асимметричных реги-
страционных оттисков при эксцентрических дви-
жениях нижпси челюсти.
В дополнение к собственной теории пантот рафии
Гизи (Gv*i) использовал простую систему реги-
страции движений нижней челюсти в области су-
става. Одновременно Кампион подчеркнул зна-
чение шарнирной оси нижней челюсти для
настройки артикуляторов и предложил устрой-
ство для регистрации суставных путей, которое
фиксировалось таким образом, что пациент мог
беспрепятственно закрывать рот.
Гпзп дополнил регистрацию записью поперечных
движений нижней челюсти в области сустава и
впереди от полости рта с изображением классиче-
ской готической! длтн.
Рис. 150. На лице пациента ус гапоплспа простая система
еппп гальпоп регистрации но Гизи. Запись в поперечной
плоское in проводится с помощью дуги, удерживаемой
рукой
Пантография
Аксиопантография
Представители американской
гнатологической школы во i лаве
с Мак-Коллумом модифицировали систему
регистрации, сделав ее истинной
паито! рафией
Представители американской гнатоло!ической
школы во । лаве с МакКоллумом модпфииирова ли
системе регистрации, сделав се истинной панто-
графнеп. Окончательное усовершенствование ин-
струментального анализа произошло благодаря
Стюарту и его системе (рис. 151-154).
Роберт Ли (Robert Lee) вновь обратился к идее ре-
гистрации изменения положения шарнирной осп
н разработал способ аксиопанто! рафии, который
заключался в гравировании траектории движений
нижней челюсти на пластиковых блоках с по-
мощью трех воздушных турбин и установленных в
них закаленных стальных боров. I Imchho \и пред
дожил регистрировать движение предварительно
Campion. G С.: Method о/ Recording Graphically the
Alon molts of Mandibular Gondyle s in Living Subjects.
Br. Dent J.. 23: S. 713-716, 1902
Campion, (j. C.: Some Graphic Records of Movements of the
Mandible in the Living Subjects. Dental Cosmos, 47:
S. 39-42.1905
Lee. R. L.: Jaw Movements Engraved in Solid Plastic for
Articulator Controls. Part I, Recording Apparatus.]. Prosthct.
Dent.. 22: S. 209-224 1969
Lee, R. L.: Jaw Mow mt nts Engraved in Solid Plastic for
Articulator Controls. Part 2, Transfer Apparatus. J. Prosthct.
Dent., 22 S 513 527, 1969
Lundeen, H. C.: Centric Relation Records: The Effects of Muscle
Action |. Prosthe t. Dent., 31: S. 2ч4 251 1974
Lundeen, H C., Wirth, C. G.: Condylar Movement Patterns
Engraved in Plastic Blocks. J. Prosth. Dent., 30:
S. 866-875,1973
355
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 151 3; жимы заполняют полость рта и огратптчнтиног
язычное прос транс ню
Рнс. 152. Пантограф Стюарта в процессе ретис транш
Рис. 153. Усложненный артикулятор с разными мстояпкамн для суставных элементов {четыре толоикп
356
Диагностика - Инструментальный анализ
1’1 с 151 Анализ параметров Беннетта
В системе SAM непрерывно pci ист рирл емые значения ненаправляемого и направляемою движения Беннетта преобразуются
в таблицы, в значения лтла Беннетта, для программирования артикулятора и изображаются графически с увеличением 1.10. За
регистрированные точки связываются лекалом. Накладывая прозрачную пленку, можно приблизительно выбрать вставки Ьен
нстта для артикулятора
ЛАМ является аарсгистрированной торговой маркой SAM PrazbionMcchnik GmbH
Р. Славичек • Жевательный орган
Однако результаты применения данной
системы показали отсутствие необходимости
в программировании индивидуального
межмыщелкового расстояния
в артикуляторе.
Данный феномен назвали немедленным
боковым сдвигом.
запрограммированной шарнирной оси, что спо
собсгвовало возрождению интереса к инструмен-
тальным методам диагностики состояния НМС.
Несмотря на то что благодаря данной системе
были получены данные, во многом позволившие
улучшить понимание фт идаментальных процессов
в суставе, она бы ла сложной и дорогой. Кроме
того, при проведении записи возникало значи-
тельное трение. Однако результаты применения
данной системы показали отсутствие необходи-
мости в программировании иидивидуалыюго
межмыщелкового расстояния в артикуляторе.
Оказалось, что параметры программирования по-
граничных движений нижней челюсти практиче-
ски не зависят от межмыщелкового расстояния.
Именно г ну Ли мы должны быть благодарны за
эту четко сформулированную концепцию реги-
страции движений в суставе.
Кроме того, Ан снова начал использовать анализа-
тор Квик (Quick) системы Гизи, которая по непо-
нятным причинам была отвергнута швейцарской
нал чиой школой. К концепции Гизи, которая оста-
лась практически неизменной, Ан добавил про-
стую методику регистрации движения Беннетта.
Система Ли допускала линейный полный боковой
сдвиг нижней челюсти за счет смещения двух со
седиих регис гриру ющих сфер. Боковой сдвиг также
регистрировали во время интенсивного манипули-
рования нижней челюстью, что обеспечивало зна-
чите льный боковой сдвиг, особенно у пациентов со
слабыми связками. В результате этого часто отме-
чалось четкое движение в латеротрузиопную сто-
рону, которое имеет линейный характер в началь-
ной фазе. Такое движение происходит только при
патологических состояниях н\м отсутствии чет-
кою пространственного позиционирования и
(или) каудалыю смещенной системы. Данный фе-
номен назвали немедленным боковым сдвигом.
Наша рабочая группа занималась подробным изу-
чением индивидуальных особенностей движения
Беннетта. Основанная на идеях I и.зи сист ема меха-
нической регистрации ст ставного пути была более
стабильной и включала в себя устройство для опре-
деления боковою сдвига. Устройство крепи \ось с
соответствующей меднотру знойной стороны, по-
зволяя проводить последующую запись бокового
сдвига. Лугпер (Lugncr) привел математические
формулы для преобразования результатов в угло-
вые значения артикулятора, что облегчило про-
граммирование артикулятора (рис. 155 и 156).
358
Диагностика - Инструментальный анализ
Новый метод регистрации суставного пути отно-
сительно шарнирной оси был предложен мною в
1976 г. на юбилейном конгрессе, приуроченном
к десятилетию новой группы. Этот метод заклю-
чался в регистрации и обработке показателей
движении нижней челюсти в трехмерном про-
странстве с учетом времени, затраченного на пе-
ремещение. Соответствующий математический
анализ позволял преобразовать полученные дан
ные и провести программирование любого типа
артикуляторов для точной имитации движений
нижней челюсти.
Тем не менее, устранение ротационной соста-
вляющей из комбинации движения, включающего
в себя ротацию (вращение) и трансляцию (пере-
мещение), в методе Ли также позволяет регистри-
ровать непскаженну ю траекторию.
Возможность точной регистрации траекторий
движении в суставе позволила использовать полу-
ченные данные для функциональной диагностики.
Сравнительный анализ траекторий суставного
пути \ здоровых лиц и пациентов с функцио-
нальными расстройствами облегчает проведение
дифференциального диагноза и выявление дис-
функций зубочелюстной системы, а также ло-
гично включается в комплекс диагностических
мероприятий. При наличии достаточного опыта
данный метод является высокочувствительным и
позволяет своевременно выявить симптомы рас-
стройств, в отличие от других более дорогих и ин
вазивных методов. Таким образом, увеличиваются
эффективность лечения и вероятность полного
восстановления здорового состояния.
11рн проведении любого пространственного ана-
лиза необходимо определить четкую систему коор-
динат. В гнагологпи одним из наиболее надежных
ориентиров является шарнирно-глазничная пло-
скость. Запись суставного пути в сагиттальной и
поперечной плоскостях позиционируют относи-
тельно выбранной ориентировочной плоскости.
Программирование соответствующего артикуля-
тора позволяет перенести показатели на боковую
рентгенограмму головы и соотнести с результа-
тами, полученными с помощью дру гих методов.
Диагностическая возможность получения изо
бражепия и анализа динамических взаимодей-
ствий в ЧНЧС позво.ляет сравнить традиционный
скелетно-зубной анализ с динамическим функ-
циональным исследованием, в том числе с ком-
Рпс. 155. Протрузпонный путь при отсутствии расстройств
Рис. 156. График указывает на дисфункцию сустава с реци-
прокным щелчком
При наличии достаточного опыта данный
метод является высокочувствительным
и позволяет своевременно выявить симптомы
paccipoiicTB, в отличие от других более
дорогих и инвазивных методов.
Slavicck, R„ Lugncr, Р.: uber die Moghchkeit der Bertinnnung
des Bennettwinkels bei sagittate) dufzeichnuitg. Ostcrr. Zschr. f
Stoinatoi., Heft 7/8: S. 270—284,1978
Slavicck, R., Lugncr. P,: Der schadelbeziigliche teiladjustierbare
Artikulator. Ostcrr. Zschr. t Stomatok, Ted 1 und Ti.il II: S.
84-102, S. 122-143, 1976
Slavicck. R.: Diefunktionellen Detenninanten des Kauorgans.
Habilitationsschrift, Wien 1982
Gruncrt I.; Die Ktefcrgelenkeder Zahidosen. Eineanatonnsche
und kliniscbe Untersuchung. Habilitationsschrift, Quintcssenz
Ycrlag. Berlin
Hclkimo, M • Studies on Function and Dysfunction of tin
.Masticatory System. II. Index for .InamneStit and Clinical
Dysfunction and Occlusal State. Swcd. Dent. J.. 67:
S. 101-121, 1974
359
Р. Славичек • Жевательный орган
Методика обе ледования
и предварительное лечение
1. Состояние здоровья,
ОККЛЮЗИОННЫЙ 11 НДС КС.
2. Выявление основных жалоб пациента,
сбор анамнеза.
3. Инструктаж пациен та
но стоматологической гигиене,
включая краткое описание механизмов
образования, состава и метаболизма
микробной бляшки (сложные углеводы,
кариес, гингивит, пародонтит).
4. Демонстрация состояния полости рта
пациента, фотодокументацпя.
5. Окрашивание микробной бляшки,
индекс налета, индекс кровоточивости,
демонстрация связи между бляшкой
и патологическими проявлениями
в полости рта пациента.
6. Демонстрация и обучение
эффективной гигиене полости рта.
7. Удаление бляшки и зубного камня.
8. Рентгенологическое исследование.
9. Зондирование карманов.
10. Тест на чувствительность.
11 Диагностика карпеса.
12. Состояние мышц,
клиническое обследование ВНЧС,
неврологический статус.
13. Выявление мышечной дисфункции.
14. Клинический функциональный анализ.
15. Подвижность зубов.
16. Рентгенография ВНЧС в нормальном
(привычном)положении.
17. Функциональный анализ
с использованием инструментов:
ВЧ (верхняя челюсть):
правильная установка прибора
на голове;
НЧ (нижняя челюсть):
регистрация относительно суставов.
18. Предварительный план лечения.
19- Рентгенография.
20. Акспографпя, копдилография.
пьютерной обработкой данных. Более подробно
эта тема обсуждается ниже.
Клинический инструментальный анализ не дол-
жен проводиться изолированно, как это часто
происходит при использовании механических н
электронных методов. Как и любой другой метод
диагностики, без учета систематизированных кли-
нических данных сам по себе инструментальный
анализ не является достаточным для постановки
диагноза. Стоматолог несет полную ответствен
ность за диагноз и должен определять его только
после тщательного взвешивания всех имеющихся
диагностических данных.
В настоящее время ни один диагностический
метод, вне зависимости от его сложности и точно-
сти (включая методы обработки изображения), нс
позволяет установить диагноз без учета результа-
тов других методов.
Австрийское общество стоматологии и ортодон-
тии считает, что использование контрольно п ме-
рительных приборов является составляющей си-
стематизированного клинического исследования
(см. текст в рамке).
Принципы регистрации
суставного пути относительно
шарнирной оси
Ниже приведены основные этапы регистрации су-
ставного пути с помощью соответствующих гра-
фических инструментов, доказавшие свою эффек-
тивность в клинической практике.
С той же целью можно применять электронные
диагностические системы, имеющие ряд несом-
ненных преимуществ над традиционными мето-
дами регистрации.
360
Диагностика - Инструментальный анализ
Механическая графическая
регистрация суставных движений
Этот практичный и очень просгон .механический
метол позволяет зарегистрировать сагиттальный
суставной ПУТЬ.
Необходимо отметить, что сагиттальная соста-
вляющая суставного пути воспроизводится отно-
си гельно легко при использовании любого метода
регистрации, в отличие от поперечной соста-
вляющей. Очевидно, эго заключается в том, что
первая определяется костной структурой, а вто-
рая - связками. 1Битому здесь сознательно нс
проводится регистрация движения Беннетта, ко-
торая непосредственно связана со скоростью пе-
реноса данных с помощью лицевой дуги в арти-
ку опор (рис. 157-159).
З.нрагы нрн использовании этого метола исключи-
те льпо низкие, впрочем, как и его ди.н иостическне
возможное гн. Основное преимущество метода за-
ключается в возможности программирования ин-
дивидуального сагиттального суставною пути в ар-
гпкудяюрс.
Значительным усовершенствованием стало обес-
печение возможности графической регистрации
движения Беннетта пли регистрации попере-
чного сдвига при асимметричных движениях
(рнс. 160-162).
Учитывая диагностическую ценность pci истрацин
сусгавпого пути, непонятно сдержанное или даже
отрицательное отношение представителей амери-
канской гиатологическо!! школы к этому аспекту
1 J
при дшыносгнкс функциональных расстройств.
Как уже отмечалось выше, результаты любого ди-
агностического метода, особенно связанного с об-
работкой изображения, сами по себе не позволяют
установить диагноз без их ответственной ннтер-
прегащш врачом. Регистрация суставного пути
представляет собой непивазпвный и безопасный
метод получения и обработки динамических кли-
нических данных. В сочетанин с результатами дру-
гих диагностических методов возможно проведе-
ние дифференциальной диагност ики.
Разработка и внедрение в клиническую практику
электронных средств облегчили регистрацию, хра-
пение п анализ быстрых и сложных движений.
1.СТССГВС1ШО, это проводится в сочетании с резуль-
татами клинического функционального анализа и
с учетом индивидуальных условий.
Рис. 15/. В простейшей форме анатомическая лицевая
дуга зафиксирована па голове, п простои пишущий блок
(пластипа) па ппжпей челюсти обеспечивает наиболее бы-
струю возможность графической регистрации сагитталь-
ного сус гавпого пути. Решен не обойтись без локализации
шарнирной осп имело рациональные причины и поэтому
допускало отклонения ог ротации
Рис. 158. Только ирозрузпоипая запись дает результаты,
ко торые можно оцепить. 11рп комбинированном движе-
нии возникают искажения; сагиттальный cvc тайной путь...
Рис. 159. ...и сравнение левого и правого протрузпонного
графика
361
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 160. Возможность горизонтальною прикрепления
регистрирующих пластинок п первичная локализация
шарнирной оси являются абсолютно необходимыми...
Рис. 161. ...и позволяют корректировать наклон
Рис. 162.11рп испольюваппи в справочной системе данных
кондпло!рафии проводят графическую запись и анализ по
перечного суставного пути. Использование электронных за
ииссп делает эш процедуры ненужными, поскольку анализ
проводят при заранее установленных в артикуляторе мелел
ставных расстояниях, и результаты могут быть распечатаны
Следует повторить, что графические и электрон-
ные средства могут быть использованы с одинако-
вой эффективностью. В клиническом аспекте про-
цедура аналогична, однако при использовании
графических методов возможности анализа огра-
ничены.
Электронная кондилография:
этапы работы
• Инструктаж пациента
Пациенту разъясняют все этапы исследования.
Очень важно, чтобы во время проведения мани-
пуляции он был максимально расслаблен. В слу-
чае возникновения каких-либо сложностей не
стоит во шоваться, поскольку регистрацию всегда
можно повторить. Сама процедура безболезненна,
о чем нужно сообщить пациенту. Все манипуля-
ции должны быть отработаны с пациентом до
установки оборудования.
• Подготовка аппаратуры
Аппаратура должна находиться в стандартном по-
ложении и быть легко доступной. Для этого не-
обходимо хорошее взаимодействие со вспомога-
тельным персоналом. Следует исключить все, что
не требуется для регистрации. На рабочем месте
должно быть увеличительное стекло для локали-
зации шарнирной оси (для графических методов).
• Прикрепление функционального зажима
Все приспособления, используемые для диагно-
стики и программирования артикулятора,
должны иметь индивидуально модифицируемые
крепления, чтобы максима \ьно исключить пре-
пятствия движениям нижней челюсти. Необхо-
димо достичь максимального межбугоркового
положения (МБП) и обеспечить беспрепятст-
венные движения нижней челюсти. В этом случае
вертикальное расстояние окклюзии останется
без изменений. Индивидуальные крепежи и за-
жимы могут быть подготовлены опосредованно
па диагностической модели в артикуляторе и \и
непосредственно во рту пациента (рис. 163-173).
362
Диагностика - Инструментальный анализ
• Фиксация регистрирующих пластинок
Фиксация регистрирующих пластинок прово-
дигся ио.наппо в соответствии с инструкциями
(рис. 1~Ч-181).
• Настройка глазничной указки
(третий ориентир)
В качестве стандартного метода рекомендуется
использовать фиксированное расстояние 21 мм
на носовой перемычке, потому что определение
действи гслыюй глазничной точки неактуально и
н лохо воспроизводимо.
• Программирование и установка лицевой
дуги относительно верхней зубной дуги
Показатели измерительных стержней дуги вво
ляг в карту пли компьютер. Эти данные являю гея
основой для расчетов при произвольных рас-
стояниях, а также используются при программи-
ровании артикулятора с заданным межмыщелко-
вым расстоянием 110 мм. Другими словами,
расстояние между регистрирующими пластин-
ками в разных клинических елл чаях варьируется
и влияет на траекторию непротрузионных дви-
жении, что требует индивидуального програм-
мирования в артикуляторе.
• Прикрепление регистрационной платы
Регистрационную плату прикрепляют так,
чтобы перемычка была параллельна межзрачко-
вой липин, а сагиттальные плечи располагались
параллельно регистрирующим пластинкам
(рис. 182-190).
• Локализация шарнирной оси
\ока лизанию шарнирной оси определяют как
обычно: нижнюю челюсть фиксируют в задней
позиции и направляют открывающее движение
до перехода ротации в трансляцию. Начиная с
этого положения, проверяют писчики при за-
крывающей ротации и затем регулируют боковое
плечо. 1 Ipoticcc повторяют, пока вершина писчика
не ограничится одним только вращением без ка-
кого-либо видимого перемещения в пространстве.
11ри использовании э лектронного метода с двумя
писчиками его осп устанавливают в середину
центра вращения рассчитанного программой.
363
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис 163. Введение восковот о ирикусного описка между зубами
Рис. 164
Рнс. 165
Рис. 166. Зажим покрыт акриловой пласт массой
Рис. 167. Восковой окклюзионный опоек препятствует зате-
канию акриловой пластмассы на окклюзионную поверхность
Рис. 168. Готовый зажим уда еяют для окончательной обра
ботки
364
Диагностика - Инструментальный анализ
Рис. 169 11рикрснление с помощью материала на основе
Рнс. 1 3. Свободное прохождение артикуляционной бх
маш между индивидуальным зажимом в центральном
Рис. 174. Пробная установка лицевой дуги
и жсиеитрпчсском положениях
365
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 175.11оддсржка дуги пациенткой
Рис. 176. Наложение шейной ленты
Рис. 177.11олиосгыо настроенная лицевая луга
Рис. 178
Рис. 179
Рис. 180
366
Диагностика - Инструментальный анализ
Рнс. 181. Регистрирующие пластинки прикреплены в об-
Рис. 182. Свободно свисающее регистрирующее ус 1 рои
ство
ласти суставов
Рис. 183 1 IpiikpciiACTiiic инжиен \\ги
Рис. 184. Ее винтовая фиксация па стержне
Рис 185.1 1рикрепленнс электронного регистрирч ющего
блока
Рис. 186 Боковые пластинки на верхней дуге
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 187. Параллельность системы
Рис. 188.111тифты установлены на месте
Рнс 190
Рнс. 189
Рис. 191. Локализация при закрывающем движении отно-
сительно терминалы юн шарнирной осп (TI11O; 7 HR)
Рис. 192. Определение справочною положения: пациент-
ка находится в расслабленном выпрямленном положении
368
Диагностика - Инструментальный анализ
Рис. 193. Обозначение глазничной точки
Рис. 197- Свинцовые накожные маркеры для определения
координат на боковой рентгенограмме
369
Р. Славичек • Жевательный орган
Исходное положение (ИП)
Цель контро хя подбородочной точки
заключается в определении исходного
положения, при котором на структуры
сустава не оказывается нагрузка.
Здесь также рекомендуется выполнить одно до-
полнительное повторение (рис. 191).
• Обозначение исходного положения
Во время последующих этапов пациент сидит
свободно и прямо. Ассистент тремя пальцами
слегка поддерживает затылок, а оператор без дав-
ления направляет нижнюю челюсть пациента в
заднее пограничное положение. Это положение
на регистриру ющей пластинке отмечают, прикре-
пив снизу фрагмент красной пленки, и прибли-
жают иглу к регистрирующей п кастцнкс. Анало-
гичную манипуляцию проводят при электронном
методе, обозначения выполняются с помощью
компьютера. Цель контроля подбородочной точки
заключается в определении исходного положе-
ния, при котором на структуры сустава не оказы-
вается нагрузка (рис. 192).
• Прикрепление писчиков (стилусов)
• Регистрация шести основных показателей
при произвольных движениях нижней
челюсти (каждая выполняется дважды)
При произвольных движениях нижней челюсти
без контакта зубов производится регистрация
шести основных показателей. При необходимости
проведения дополнительной регистрации, она
должна быть выполнена на новых регистрирую-
щих пластинках и с новыми схемами. Та же про-
цедура проводится при электронной регистрации.
• Регистрация шести основных показателей
при управляемых движениях нижней челю-
сти (каждая выполняется дважды)
При управляемых движениях нижней челюсти
также регистрируют шесть основных показателей
для сравнения сданными регистрации при про-
извольных движен иях.
• Анализ положения нижней челюсти
Для диагностики МБП рекомендуется исполь-
зовать запись протрузиониого пути, которая ис-
пользуется в качестве ориентира. Показатель ма-
ксимальной протрузии нижней челюсти может
быть использован в качестве как границы движе-
ния нижней челюсти, так и ориентира. То же ка-
3/0
Диагностика - Инструментальный анализ
сяется МБП. После регистрации траектории
протрл зии пациента просят сомкнуть зубы в нор-
мальной окклюзии. 11оложение штифта относи-
тельно протрсзионного пути является удобным
параметром для определения положения нижней
челюсти. Использование электронного метода
предлагает более широкий спектр диагностиче-
ских возможностей, которые подробно обсуж-
даются ниже.
Положение штифта относительно
протрузионного пути является удобным
параметром для определения положения
нижней челюсти.
• Проба на эластичность
Эластичность ВНЧС характеризует сжимаемость
мягких тканей при прижимании головки нижней
челюсти к составному возвышению. Из-за невоз-
можности воспроизведения диагностическое
значение пробы на эластичность является спор-
ным (Kunderr и Gerber). Поэтому такая проба
должна применяться только в дополнение к дрл -
гим диагностическим методам. Проверка эла-
стичности при регистрации может быть инфор-
мативной благодаря активности пациента при
выполнении компрессионных методик, напри
мер при манипуляции по Доусону.
• Форсированное смыкание зубов
Для форсированного смыкания пациенту пред-
лагают максимально стиснуть зубы. Состояние
штифта наблюдают в сравнении с нормальной ок-
клюзией. Нормальная схема опреде.лястся раз-
л 1ЧИЫМИ пародонтальными характеристиками
грлпп зубов (переднеклыковая группа, премо-
ляры и моляры). Тильманн (Thielmann), ссы лаясь
на Ханау (Hanan) (окклюзия типа кресла ка-
чалки) назвал это состояние «феноменом кресла-
качалки». В этом случае при максимальном фор-
сированном смыкании ВНЧС и передние зубы
существенно разгружаются. Если писчик переме-
шается краииальнее границы форсированного
смыкания, то окклюзионная нагрузка переходит
с мо ляров на суставные структуры.
• Речь
При анализе речи в качестве ориентира также ис-
пользуют протрузпониый путь. Затем выполняют
стандартные фонетические пробы в определен
нои последовательности. Пациент вслух четко
производит обратный отсчет, начиная с числа 90
11ри этом оператор анализирует протяженность,
Эластичность
Из за невозможности воспроизведения
диагностическое значение пробы
на эластичность является спорным.
Тильманн, ссылаясь на Ханау (окклюзия типа
кресла-качалки), назвал это состояние
« феноменом крес ла-качалки ».
Thielemann, К.. liiomechaHik der Parodontose. J. A. Barth,
Munchen 1956
371
Р. Славичек • Жевательный орган
... анализирует протяженность, положение
и симметричность функциональных путей.
Болес выраженные отклонения могут
указывать на функциональное препятствие
и (или) его избегание.
Особое внимание следует уделить фасеткам
стирания, возникшим в процессе
парафункциональной активности.
Пациен та просят продемонстрировать
стискивание зубов.
Другими словами, необходимо пересмотреть
концепцию оптимальной окклюзии у
пациентов с парафункциональной
активностью.
положение и симметричность функциональных
путей. Особое внимание следует уделить харак-
теру бокового сдвига или отклонения от сагит-
тального пограничного пути. В норме при про-
ведении фонетических проб отклонения от
пограничного пути должны отсутствовать или
быть минимальными. Болес выраженные откло-
нения могут указывать на функциональное пре-
пятствие и (или) его избегание.
• Бруксизм
(парафункциональная активность)
В качестве ориентира снова используется про-
трузионный путь. Затем графически отмечается
парафункциональная схема. Проводят анализ и
определяют локализацию контактов при брук-
сизме или стискивании зубов, протяженность и
симметричность парафункциоиальиых движе-
нии. Особое внимание следует уделить фасеткам
стирания, возникшим в процессе парафункцио-
нальной активности. Пациента просят проде-
монстрировать стискивание зубов. Большое зна-
чение имеет контроль боковых движении.
Удивительно, но, вопреки распространенному
мнению, во многих случаях движение Беннетта
отсутствует. Другими словами, необходимо пе-
ресмотреть концепцию оптимально!! окклюзии
у пациентов с парафункциональной активностью.
• Жевание
В качестве ориентира используют графическое
изображение протрузиоииого пути. Пациент пе-
режевывает определенную пищу, при этом оце-
ниваются протяженное гь, локализация и симме-
тричность функциональных движений. При
наличии достаточного опыта оператор может
точно определить степень боковою сдвига с по-
мощью измерительного инструмента или гори
зоиталыюго графического изображения.
• Глотание
Пациент сидит со слегка открытым ртом, из
шприца ему на язык наносят око то 2 мл воды.
После этою пациента прося г сделан, глоток и ре-
гистрируют движение. Этот процесс повторяют
несколько раз и оценивают соответствие записей,
а также совпадение с траекторией протрузии.
372
Диагностика - Инструментальный анализ
• Определение резцового положения
• Определение клыкового положения
• Возможное применение поддерживаю-
щих манипуляционных методик
• Определение возможного
терапевтического положения
• Удаление регистрирующих пластинок
• Обозначение точек шарнирной оси
на коже
• Получение рентгенограмм головы
в боковой, фронтальной
и подбородочно-теменной проекциях
• Перенос положения верхней челюсти
в артикулятор и установка в исходном по-
ложении (ИП)
• Начальная оценка,
предварительный диагноз
Такая оценка является чисто оипсате хьной, она не
предполагаем интерпретации данных. Начальная
оценка включает в себя совокупность количест-
венных показателей и особенности траекторий
движения. Кроме того, проводится предвари
тельная оценка симметрии. Полученные данные
можно классифицировать по среднестатистиче-
ским показателям (рис. 193-195).
• Анализ стабильности исходного
(заднего) положения
Пациенту предлагают совершить свободное ин-
ку рсиоиное движение. Активность ВНЧС в сво-
бодном не имеющем окклюзионной поддержки
положении, в конце движения можно оценить
только электронным методом. Электронная pei и-
страцня показывает отсутствие или минимальное
движение при физиоло! ических условиях в ИП с
приоткрытым ртом. Дисфункции ВНЧС харак-
териз’ юп дестабилизацией и изменением ИП.
Начальная оценка включает в себя описание
количественных показателей н особенное ги
траекторий движения.
Характеристика кривых
Качественные параметры регистрации
Р. Славичек • Жевательный орган
Индивидуальный боковой сдвиг нижней
челюсти при асимметричных движениях
называется движением Беннетта.
• Анализ движения Беннетта
Индивидуальный боковой сдвиг нижней челю-
сти при асимметричных движениях называется
движением Беннетта. Особенности этого движе-
ния, особенно в первой трети трансляции, реги-
стрируют и анализируют. Кроме того, следует
сравнить траекторию произвольных и управляе-
мых движений Беннетта.
Точное графическое изображение и анализ боко-
вого сдвига возможны по горизонтальным или
коропальным записям. При управьяемых движе-
ниях следует уделить внимание надежности пра-
вильного направления. Нижняя челюсть должна
быть правильно позиционирована на медпотру-
зионной стороне ио отношению к латеротру-
зионной; в противном случае результаты реги-
страции искажаются. Направление оказываемой
силы должно приблизительно соответствовать
вектору сокращения медиальной крыловидной
мышцы, а точка приложения - располагаться в
области угла нижней челюсти. Ниже даны ас-
пекты манипулирования нижней челюстью.
Диагностика с использованием
клинической регистрации движений
нижней челюсти
... каждую регистрацию следует проводить
не менее двух раз для проверки
воспроизводимости данных.
I (сключптсльио важно уметь проводить
спсгематизпрованиый авализ результатов.
... совершенно необходимо использование
стандартизированной и методически
последовательной процедуры регисipanini.
Клиническая регистрация позволяет проверить
точность полученных результатов, поэтому каж-
дую регистрацию следует проводить не менее двз х
раз для проверки воспроизводимости данных. Не-
достаток механических методов зак мочается в том,
что особенности поперечных движений нижней
челюсти крайне сложно определить из-за их крат-
ковременности и малой амплитуды. До внедрения
электронных методов для этого часто использо-
вали видеозаписи.
Исключительно важно уметь проводить система-
тизированпый анализ результатов как механиче-
ских, так и электронных методов регистрации.
Для этого совершенно необходимо использова-
ние стандартизированной и методически после-
довательной процедуры регистрации. 11рсиму-
гцество электронных методов заключается в
во (можности повторного анализа сохраненных
данных, а также в замедленном воспроизведении
и увеличении деталей.
374
Диагностика - Инструментальный анализ
Создание стандартов анализа
Ниже приведен систематизированный анализ и
лапа трактовка диагностических терминов.
Сначала анализируют колпчес гвеиыс и качествен-
ные характеристики всех симметричных и несим-
метричных движений. Кроме того, определяют
симметричное и. или несимметричность самих по-
ка итслей.
Такая оценка возможна при сборе и обработке с т а-
тистических данных.
Первые данные являются чисто описательными и
составляют основе общей интерпретации. Диаг-
ностические данные используются для системати-
зированной оценки с учетом ранее полученных ре-
зультатов клинического и инструментальною
функционального анализа. Следует еще раз под-
черкнуть, чго сначала проводится анализ свобод-
ных движении, не имеющих окклюзионной на
иравхяющей.
Сначала анализируют количественные
и качественные характеристики
всех симметричных и несимметричных
движений.
11ервые данные являются чисто
описательными.
С хедует еще раз подчеркну гь, что сначала
проводится анализ свободных движении,
нс имеющих окклюзионной направляющей
Систематизированный анализ восьми
основных показателей
Стандартизованный, описательный, ортодонтиче-
ский и диагностический анализ мобильноеги и
подвижности ВНЧС:
• Колпчесгвсниыс показатели.
• Качественные показатели.
• Характер.
• Сравнение сторон (симметрия).
• Затраченное время (сравнение справа и слева).
• Феномены скорости.
• Особенности.
Количественные показатели.
Качественные показатели.
Характер.
Сравнение сторон (симметрия).
Затраченное время
(сравнение справа и слева).
Феномены скорости.
Особенности.
11 с уставленная в данной книге схема описатель-
ной диагностики ана логична другим описательным
ортопедическим процедурам с использованием
нейтрального (нулевого) метода количественного
анализа.
375
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 198. I Использование нейтрально-нулевого метода
для оценки суставов
При анализе мобильности ВНЧС в качестве ис-
ходного положения (нулевое значение) прини-
мают заднее пограничное положение. Нейтраль-
ное положение сустава рассматривается как
функциональное нухевое значение, из которого
данный сустав может совершать движения в раз-
личном направлении.
В ВНЧС движения из исходного положения назад
возможны только при натяжении и (или) сдавли-
вании структур сустава. Количественное значение
определяют линейным расстоянием от исходного
положения до конечной точки завершенного экс-
курсионного движения. Эта траектория обознача-
ется малым «.<». Если расстояние протрузионной
трансляции меньше 10 мм, то говорят о снижении
подвижности (гипомобильность) в суставе. Нали-
чие расстояния более 14 мм указывает на увеличе-
ние подвижности (гинермобильиость).
Нейтральное положение сустава
рассматривается как функциональное
нулевое значение, из которого данный сусгав
может совершать движения в различном
направлении.
Введение в практическую
описательную диагностику
Для проведения кондилографии необходимо изу-
чить средние параметры траекторий при отсут-
ствии нарушений. В первую очередь следует изу-
чить показатели трансляционного движения в
обоих суставах (рис. 199-202).
Следует отметить, что анализ показателей конди-
лографии характеризует общую активноегь всех
суставных структур, включая костные поверхно-
сти. Интересно отметить поразительную воспро-
изводимость параметров.
Терминология
количественного определения
Сниженное, или гипомобильное.
Среднее значение.
Повышенное, или гипермобильное.
• Сниженное, или гипомобильное.
• Среднее значение.
• Повышенное, или гипермобильиое.
Важно определить количественное значение ро-
тации. Это можно сделать только с помощью элек-
тронных средств по технологии двойных писчи-
ков. Так как расстояние от режущих краев
передних зубов до ВНЧС является индивидуальным.
376
Диагностика - Инструментальный анализ
icpocKKini определяют среднее количественное значение, отличное качеспю, boi нуты с спереди характеристики, симметричные
ipacKiopini. В верхней проекции отклонение в сторону не определяется.
1лкос пакт мнк изображение можно использовать для каждого пациента и следует включать в диагностику- Аналог пчно рент
1С1Ю1 рзфнп. сначала оппсываюг общую характеристику протрузпоннои трансляции без формулирования диагноза.
)г,1 процедура по.шолясг регистрировать протрузионную суммарную динамику системы - нс только суставное движение, но и
повеление мыши протракторов (нижняя головка латеральной крыловидной мышцы), поведение мышц-эхеваторов и дне трак-
торов с цсчью выполнения протрузии без ротации. Также можно определить качество синовиального скольжения сустава
Рнс. 200.11рп продолжении возвр;«пого движения электронная запись показывает небольшое расхождение путей, которое
может составлять приблизительно 0,3 мм. При обычной симметричной трансляции верхний путь является протру знойным,
а иканий pci рузнонным.
Pi р\ впоннос движение контролируется мышцами ретракторами, двубрюшпоп мывшей и задними in чками волокон височ-
ной мышны. Между протру знойным и рструзионным движением в суставе возникает легкая разница в давлении, которая
очень важна для метаболизма сустава (см. главу «ЧНЧС»).
В верхней проекции ну ш конгруэнтны. Общая характеристика также позволяет оценить связочный аппарат, состояние кото-
рою, в данном с.ху чае, без особенностей
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 201. На иом протрузнонпом графике характеристики, отличающиеся от нерпой иллюстрации, уже не вогну гм спереди -
они прямые. Эта разница заметна, по количественные и качественные параметры без особенностей.
Траектории симметричны, в верхней проекции отклонения также нс определяются. Этот тин графика можно класспфппиро
вата. как вариацию средних параметров
Рис. 202. Характеристики иа этой заноси являются переменными, начальная выну клосп. сменяется вогнутостью. I |рн хоро-
шем мышечном конт роле в верхней проекции отмечается симметричная активность. В этом случае отчасти менее напряжен
нып связочный аппарат, вероятно, допускает трансляционное движение в нижнем ог\с ее сустава.
Данные заслуживают внимания и должны быть сопоставлены с состоянием всего связочного аппарата пациента
Диагностика - Инструментальный анализ
невозможно сделать выводы относительно ро а-
нпоииой способности схетава. Кгк отмечалось
выше, использование SKD/1D резцового рас-
стояния) для определения среднестатистических
показателей является весьма спорным и не имеет
диагностической ценности Даже при использова-
нии механической регистрации эго можно сделать
только с помощью преобразования ID в соотно-
шение р.ссгояиия от СП к нижнему резцу на бо-
ковой цефало!рамме. Опускание ВНЧС ниже за-
данных стандартных исходных параметров при
трансляции или ротации называется «пределом»
в диагностике.
Опускание ВНЧС ниже заданных
стандартных исходных параметров
при трансляции или ротации называется
«пределом» в диагностике.
Количество
Ограничение
Ограничение
Ограничение подвижности в ВНЧС может бып
общим пли касаться отдельных движении. Oipa
ничеппс п< двпжности возможно в верхнем и и хи)
нижнем отдел 1\ сметана. Определение дока лиза-
нии суставного от раничсиия движении имеет осо-
бое значение для дифференциального диагноза.
11ричииой ограничения движения в самом ВНЧС
moi ут быть:
1нки юз
Адгезия
Пс ечдоадгезия
Артроз
• острое воспаление в ВНЧС.
• острое воспаление вне ВНЧС.
• боль и п ^давление активности мышц.
• острая травмт ВНЧС.
• оорая 1равма вне ВНЧС.
• последе i пня травмы (анкилоз).
• хгезия.
• исевдоадгезия синовиальные проблемы).
• lx гавиая капсула (рубцы, системные заболева-
ния).
• функциональные пробхемы суставного диска.
• проблемы связочного аппарата ВНЧС.
• ме тичсские препятствия
• хегсператтншые изменения в схставе (артроз).
• проблемы МЯ1КИХ тканей лица.
• мраиичение подвижности в ВНЧС.
• острое воспаление в ВНЧС
• острое воспаление вне ВНЧС
• боль п подавление активности мышц.
• острая травма ВНЧС.
• острая травма вне ВНЧС.
• последствия травмы (анкп хоз).
• адгезия.
• псевдоадгезия (синовиальные пробхемы).
• суставная капсу ха (рубцы, снстех ные
заболевания).
• функциональные проблемы суставного
диска.
• пробхемы связочного аппарата ВНЧС
• механические препятствия
• дегенеративные изменения в суставе
(артроз).
• проблемы мягких тк. ней лица.
• огранич нне подвижности в ВНЧС
379
Р. Славичек • Жевательный орган
Дифференциальный диагноз острого
поражения сустава проводится, как правило,
клинически или методом лабораторной
диагностики.
Острое воспаление в ВНЧС
В случае острого артрита классические симптомы
воспаления проявляются в одном или обоих
ВНЧС. Естественно, к таким симптомам отно-
сится и ограничение подвижности в суставе, или
functio leasa. Дифференциальный диагноз острого
поражения сустава проводится, как правило, клп
ническп или методом лабораторной диагностики,
но очень редко с помощью инструментального ме-
тода. Артрит обычно легко диагностировать по
отеку, воспалению и покраснению (кожи). В этих
случаях боль является ведущим симптомом.
Однако детальное изучение и выявление этноло-
гии таких поражений могут представлять про-
блемы. Для выявления воспа лительиы.х процессов
при менее острой симптоматике эффективен
ядерио-магннтиый резонанс, а также анализ сино-
виальной жидкости.
Мышечное шинирование
Острое воспаление вне ВНЧС
Ограничение мышечной активности (мышечное
шинирование) для снижения боли, возникающее
по другим причинам (например, постэкстрак
цпониая боль), может привести к значительным
ограничениям движений в суставе.
...гравма в детском и подростковом возрасте
Rasse, М.: DiakapitulareIraktiinn tier Mandibida. Einennie
Operationsniethodc und erste Ergebnisse. Zschr. f Stoiuatol., 90
(8): S. 413-428, 1993
Rasse. M. Diakapitidarc Erakturen der Mandibula. Die
operative lersorgung Tierexperiment und Klinik.
Habilitationsschrift. 1992
Rasse. M., Beck. H., Flitter, M.: Ergebnissenach konservativer
und operative!' lersorgung von Gclenkjortsatzfrakturen des
Unterkiefers. Zschr. 1. StoniatoL. 87 (5): S. 215 225. 1990
Rasse. M„ Fialka, V.. Paternostro. T.: Modijikation des
'/aiganges Zinn Kic/ergelt nk undRamus mandibtdae. Acta Chir.
Austr.. 1 S. 49-54. 1993
Rasse. M.. Koch. A.. Traxler. H.. iMallek, R.: Der
Eraktm i erlaii/ vun diakapiliilarni Erakturen dir Mandibula -
cine klinische Studie mil anatomiseher Korrelatiou. Zschr. E
StoniatoL 90: 119-125. 1993
Rassc, M„ Schober. C.. Pichslingcr, E., Scholz. R..
Hellmann, K.. Intra- und extrakapsulare Kinidyhisfraktiircn
im Wacbstitmsalti > Dtsch. Zahnarztl. Zschr., 46: S. 49-51,
1991
Острая травма
Кратковременное или продолжительное ограни-
чение подвижности может возникать в результате
острой травмы. Это далеко нс всегда указывает на
повреждение кости, причина ограничения часто
лежит в области суставной капсулы. Следует уде-
лять особое внимание травмам в детском и под-
ростковом возрасте. Поразительное число травм в
детском возрасте диагностируется неправильно, и
даже переломы нередко остаются невыявлениы.ми
Здесь, в дополнение к рентгенологическим мето-дам,
полезной д.ля дифференциального диагноза будет
запись суставных пл тсй. Это особенно относится к
повреждениям, случившимся в далеком прошлом.
Внекапсл.лярные и ли внутрикапсулярные переломы
суставов сопровождаются сильными или очень
сильными деформациями суставных путей.
Данные регистрации способствуют выбору метода
терапии. Безусловно, в случаях предполагаемой
травмы в области сустава требуется очень точное вос-
произведение движений. Детские травмы часто
являются первичной причиной будущей дисфункции.
380
Диагностика - Инструментальный анализ
Поэтому следует очень тщательно собирать ана-
мнез, особенно при обнаружении рубцовых изме-
нений в соответствующих участках липа.
Последствия травмы (анкилоз)
Ограничения подвижности обычно возникают
после серьезных травм, не имевших соответствую-
щего первичного и вторичного функционального
лечения и, что более важно, без последующей фи-
зиотерапии.
Основная ошибка заключается в иммобилизации
С помощью межчелюстного шинирования, потому
что в условиях такой фиксации особенно высок
риск будущего ограничения движений. Возникает
тенденция к развитию плотных рубцовых сраще-
нии в краниальном и каудальном отделах суставов.
Впоследствии для обеспечения адекватной функ-
циональности требуется компенсаторная гипер-
мобнльноегь всего жевательного органа. В про-
цессе регистрации это лучше всего определяется
при совершении свободных движений. При зна-
чительном повреждении суставы редко способны
совершать обычные движения. Анкилоз может
возникнуть вследствие родовой травмы (цефало-
тракцня). Гнойный артрит после заживления
может и цвести к артротическим и (или) анкило-
тпчески.м изменениям.
Результатом операций на ВНЧС - как артроско-
пических. так и открытых - почти всегда яв хяется
oipanirieiine движений.
Адгезия
Адгезия может привести к значительному ограни-
чению подвижности в суставе. Микротравмы или
локальные воспалительные изменения на поверх-
ности хряща могут привести к формированию сое
лшнпсльиоткаипых мостиков между суставными
поверхностями. Ограничения часто относятся к
краппалыюму отделу сустава и поэтому больше
влияют па трансляцию, чем ротацию. Диффсрен
цпальный диагноз между хронически блокирован
иым суставом (суставное блокирование), в слу чае
вывиха ВНЧС без репозиции и адгезией, по внеш
ним симптомам част о зат рлднен и может быть под-
твержден только с помощью артроскопии, являю
щспся инвазивной методикой. Тем не менее,
суставная запись позволяет получить информацию
о состоянии и характеристиках движения.
Результатом операций на ВНЧС - как
артроскопических, так и от крытых - почти
всегда является ограничение движений.
381
Р. Славичек • Жевательный орган
Псевдоадгезия (синовиальные проблемы) Изменение метаболизма сустава может привести к сгущению синовиальной жидкост. При сколь- зящих движениях появляется отсутствующее в норме трение, что вызывает нагрузку па связки. Обезвоживание может быть вызвано общей деги- дратацией организма (в старости), а также огра- ничениями или недостатком движения. В таком случае при регистрации отмечается укорочение пути, но это также, как правило, приводит к ком- пенсаторной гипсрмобнльности в нижнем отделе сустава. Причины изменений могут быть связаны с ВНЧС или другими факторами.
В случае предполагаемой псевдоадгезпп показан лаваж сустава. Графические или электронные данные указывают на количественное ограничение, трансляция обычно ограничена сильнее, чем ротация. В случае предпо- лагаемой псевдоадгезпп показан лаваж сустава. Эта процедура исключительно информативна и значи-
Лаваж сустава тельно повышает мобильность в суставе. Суставная капсула (рубцы, системные заболевания) Ограничения движений также можно установить по уплотнению и сокращению капсулы. Все инва- зивные хирургические вмешательства вызывают поражения в капсуле и могут стать причиной руб- цовых изменений. Следует помнить, что систем- ные коллагенозы также приводят к ограничениям подвижности в суставе. После хирургической операции па суставе, а также после травм в капсуле образуются рубцы, что вызы- вает обычно необратимое ухудшение качества дви- жения. Чем хуже выполняется послеоперационная тренировочная программа, тем более выражено не- обратимое ограничение. В этих случаях форми- руются компенсаторные трансляционные движе- ния, главным образом в каудальном отделе сустава. Проблемы связочного аппарата ВНЧС Связочный шум и препятствия могут возникать при комбинированных движениях. Обычно их при- чиной являются латерально-коллатеральные связки, которые трутся о неровности латерального полюса
Это вызывает шум. головки нижней челюсти. Это вызывает шум, а также временную и иногда полную задержку во время индивидуальных движений (частичный блок). Блокирование встречается не во всех случаях, но и не является очень редким. Оно в основном воз-
3S2
Диагностика - Инструментальный анализ
пик лет при протрузпонных и открывающих движе-
ниях н исчезает во время медиотрузим. Обычно за
держки могут быть вызваны манипуляцией, что
лс1 ко установить с помощью конди дографии.
Проблемы со связочным аппаратом характери-
зуются типичным влиянием на скорость движе-
ния. 11родолжительность времени, необходимого
для выполнения движения, увеличивается, воз-
можно внезапное ускорение в определенной точке
после разб локирования.
Вызванное связками замедление движения может
возникать во время ротации и трансляции.
Функциональные проблемы суставного диска
Полный вывих мыщелка может вызвать постоянное
oipaiinBciiiie всех движении в переднем, передне-
медиальном н переднелатсральном направлениях.
Запись суставного пути изменяется на стороне вы-
виха. В зависимости от состояния капсулы и связок
количественный показатель суставного пути пол-
ностью или частично ограничен. Использование в
отношении блока таких характеристик, как острый
иди хронический, не совсем корректно, поскольку
это предполагает наличие временного фактора воз-
никновения патологии. Чтобы быть точным, д хя ко-
личественного определения блокирования наибо-
лее важно состояние соединительной ткани. В этом
с лл час запись не имеет специфичных характеристик
н иногда, особенно при форсированном движении,
она имеет обратную характеристику (выпуклая . За-
пись нс изменяется даже во время разминочных
упражнении. Клинически задержка является без-
болезненной, и конечное ощущение является эла
сшчсскнм. Во время комбинированного движения
в случае односторонней задержки четко определя-
ется отклонение подбородочной точки в поражен-
ную сторону. При таком блокировании суставной
диск расположен кпереди от го ловки и может быть
смещен в переднем, переднемедиальном и передне-
латеральном направлениях. Головка нижней челю-
сти расположена позади диска.
Семантическое замечание: для определения от
носитедыюго статуса положения мыщелка в ме
дишшскоп ортопедической терминологии ис-
пользуются термины «вывих», пли «люксация»
и «вправление», пли «репозиция». В отноше-
нии диска, который представляет собой флик
ниональнл ю суставную ямку, используется термин
«смещение».
Проблемы со связочным аппаратом
характеризуются типичным влиянием
на скорость движения.
Семантическое замечание: для определения
относительного статуса положения мыщелка
в медицинской ортопедической
терминологии используются термины
«вывих», или «люксация» и «вправление»,
или «репозиция». В отношении диска,
который представляет собой
функциональную суставную ямку,
используется термин «смещение».
Ewers, R.: Zur Terminologie der intrakapsuLmn
Funktionsstorungen des Kiefergelenkes. Dtsch. zahnarztl.
Zschr., 42: S. 772-777,1987 "
383
Р. Славичек • Жевательный орган
Связанный с травмой острый передний вывих го-
ловки нижней челюсти встречается довольно
редко. В таком случае суставной диск смещается до-
рсалыю относительно головки. Клинически паци-
ент не смыкает зубы в МБП, но больше совершает
компенсаторную протрузию (обычно с двух сто-
рон) с препятствием ипкурсиопиому движению за
счет эластического и обычно безболезненного со-
противления. Срединная линия зубного ряда от-
клоняется в противоположную от вывиха сторону,
и с помощью кондилографны определяется отсут-
ствие стабильности заднего положения. Несмотря
на то что заднее положение можно изменить с по-
мощью манипулирования, оно является эластиче-
ским и обычно очень болезненным (диагноз
обычно выставляется клинически, в большинстве
случаев кондилографпя не требуется).
Передний вывих
При ограничении или замедлении движения в су-
ставе (синовиальные проблемы пли адгезия) бло-
кирование можно определить клинически, а
также с по.мошыо кондило!рафии. Результатом
этого состояния может быть передний вывих во
время открывающих или закрывающих движений,
а также при форсированной протрузии. Диффе-
ренциальный диагноз щелчка можно провести с
помощью манипулирования в ходе движения.
11ри подозрении на передний вывих па угол ниж-
ней челюсти оказывают сильное краниальное дав-
ление для рструзии из протрузиоиного положе-
ния. При возникновении пнкурспонион блокады
или усилении щелчка подозрение подтверждается.
На МРТ головка нижней челюсти при сомкнутых
зубах правильно локализована в суставном диске.
Если рот широко открыт (после щелчка), то су-
ставной диск находится дорсально от мыщелка.
Положение суставного диска лишь слегка изме-
нено. Артроскопия позволяет х станови и, псевдо-
адгезию пли истинную адгезию. При этом возни
кает вопрос, не является ли гипермобпльиость
пространства нижней челюсти «компенсатор-
ной» в ответ па адгезию суставного диска. Коли
чествеииый показатель зарегистрированного сл
ставного пути имеет среднее значение или может
быть выше среднего. При адгезии диск ие фупк
цпопируст во время движений и используется в
качестве функционального ската.
384
Диагностика - Инструментальный анализ
Механические препятствия
Внутри сустава свободно плавающий хрящ или
более выраженные неровности суставной поверх-
ности .могут быть причиной ограничений движе-
ния. В зависимости от ситуации плавающий хрящ
создаст препятствия, которые иногда вызывают
блокаду, по не определяются ни клинически, ни
при регистрации.
11змененпя формы суставной поверхности обычно
можно очень четко установить на кондило! раммс,
где верхний и нижний отделы сустава могут быть
записаны отдельно. Если изменить «хрономет-
раж» между ротацией и трансляцией, определя-
ется очевидное изменение пути.
Дегенеративные изменения в суставе
(артроз)
Такие изменения суставной поверхности имеют
характерную картину при регистрации сустав-
ного пути; количественный показатель движения
обычно снижен.
Проблемы мягких тканей лица
Последствия травм, например, при обширных
ожогах, системные поражения (склеродермия) ил i
изменения после пммуносуппрессивной терапии
могут принести к значительному ограничению
движений ппжпей челюсги. Эю вызывает вторич
иую реакцию в ВНЧС с развитием признаков ар-
троза из-за неадекватного метаболизма.
Ограничение движения в ВНЧС
Завершившиеся воспалительные процессы в била
мннарпой зоне, например, рецидивирующее вое
паление среднего уха в детстве, могут вызвать про-
блемы в Iидродинамической системе заднего
суставного пространства (Zenker). Из-за затруд-
нения физиологического уравновешивания давле
пня за счет позадисуставного заполнения может
быть ограничена протрузия. При быстром про-
тр\ знойном движении возникает обширное, не
прерывное, выраженное сокращение позади мы
щелка, находящегося в протрузии. Другими
ограничениями движения являются:
• боль и мышечная задержка;
• проблемы ВНЧС.
Изменения формы суставной поверхности
обычно можно очень четко установить
на кондилограмме, где верхний и нижний
отделы сустава могут быть записаны
отдельно.
Zenker, \V: D<is retroartikidare pListische Polster des
Kicfergelcnkcs mid seine itiecbmiischc Redentmig.
L. Anatomic und Entwicklungsgcschichte, 119:
S. 375 388 1956
385
Р. Славичек • Жевательный орган
х» е ее m ним е ее Grad
-y- е ее m вей- о ее Grad
z= е ее m s- е ее m
Рис. 203. У сустава пос \с неоднократных открытых хи-
рургических операций и укорочения левой головки ниж-
ней челюсти определяется двусторонний соединитель-
нотканный анкилоз. Открывающие и закрывающие
движения лсиммсиричиы, происходит компенсаторное
отклонение хевой стороны вверх
х= -е 1? m
Y= -8.09 m
2" 1.27 m
НИМ 82 42 Grad
BEN- 27.91 Grad
S- 1 28 m
SL 3d. XL YL ZL UL UXL UYL U2L HKNL BEML GAtfM SL-3d UL HKNL
НИ
1,96 = 4,16 - 87 11 1 xl -eie UXL = -3.33 BEML - 47.75 И. - -e.ll ZL = -1.Э5 UYL = 1 11 UZL ~ -2.22 GAtfM 15 78
Рис. 204. Кривая времени слева указывает на возмож-
ность ротации (Gamma около 16 ), что допускает о сры-
вание приблизительно на 30 мм со значительным откло-
нением влево
Боль и мышечная задержка
В общем боль и мышечная задержка всегда при-
сутствуют вместе, если возникают ограничения
движения.
Боль является одной из наиболее частых причин
ограниченного движения нижней челюсти. Каж-
дый приступ боли в области ВНЧС, а также в
остальном двигательном аппарате приводит к
ограничению амплитуды движения.
Организм старается обеспечить иммобилизацию
болезненного сустава с помощью мышечной за-
держки, известной как «мышечное шинирование».
Типичным примером является затрудненное про-
резывание нижнего зуба мудрости. При таком за-
трудненном прорезывании движение с увеличи-
вающейся из-за воспаления болезненностью
блокируется усиливающимся мышечным шини-
рованием. Однако из-за снижения метаболизма
возрастающее мышечное сокращение также ста-
новится болезненным, приводя к дальнейшей
боли и ее усилению; ограничение открывания рта
прогрессирует. Клинически в этом случае глубокие
головки жевательных мыши наиболее болезненны
при пальпации. По сути возникает своеобразный
порочный круг. После достижения физиологиче-
ского сокращения нс возникает депрограммиро-
вания нервных вотокон и расслабления мышц.
При кондилографип определяется крайне ограни-
ченное открывание. Уменьшение амплитуды тран-
сляции и ротации происходит непропорцио-
нально. Клинически открывание рта ограничено,
но боковые и протрузионные движения обычно
возможны. Основным симптомом является боль.
Препятствие возникает нс внезапно, 1 постепенно,
что обычно подтверждается данными анамнеза.
Состояние легко определяется клинически и не
требует использования дополнительных диагно-
стических методов.
Препятствие возникает не внезапно,
а постепенно, что обычно подтверждается
данными анамнеза.
Патология связочного аппарата ВНЧС
Ограничения движений могут происходить от
участков соединительнотканного прикрепления
на нижней челюсти. Одним из примеров являются
связочные изменения в шилоподъязычной связке
при синдроме И \а (Eagle). В результате наруше-
ния движений нижней челюсти происходит зна-
чительное ограничение подвижности в ВНЧС, а
также могут поражаться другие суставы черепной
области, особенно атлантозатылочный. Выражен-
386
Диагностика - Инструментальный анализ
пые нарушения можно обнаружить п зарегистри-
ровать с помощью записей относительно шарнир-
ной осн (рис. 203 и 205-214).
Рис 205. Pciitickoi рлмма пациента с анкилозом обоих
ВНЧС в результате несчастного случая и открытым при
КУСОМ
х- -• 16 «м
Т» • 23 м
Z« • 21 м
KW -52 73 Grad
BDI -55 21 Grad
S~ 0 26 м
X Э 40 ж НИМ 5 33 Gra^|
у- е ее m вем^ о ее Graj
2« 2 22 m S= 2 26 m
Рнс. 207. График протрл знойного движения в случае од-
пос гороннего ограничения с левой стороны. Клинически
определяется отклонение вершины подбородка в сторону
ограничения: для дифференциального диагноза следver
учитывать все и*арамс|ры предварительных диагностиче-
ских процедур, п при необходимости проводи 1ь дальней-
шие диагностические меропрпяшя. Полезным может
быть использование маиинуляиноппых методик - в этом
состоит преимущество инструментальной поддержки
при клиническом обследовании
Рис. 208. Определяется выраженное ограничение откры
ваюшего и закрывающего движений слева. Правая его
X- 8.02
Y- 0.90
2- 0 90
Нлп -34 Grad
BEN -10 63 Grad
S" Э 19 м
НКп
iwi BEN-
m S=
6 90
0 90
О 02
рона компенсирует ограниченную сторону
Рис. 206. Запись непрерывного свободного движения
определяет имеющийся диапазон движения суставов
после травмы
38 ’
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 209. Кривые времени справа и слева указывают на
выраженное отличие и асимметрию, а также адекватную
ротацию (Gamma)
Рис. 210. Выраженное укорочение шарнирной оси на изо-
бражении сверху, которое в этой проекции вызвано не
Рис. 211. Другой пациент: рентгенологически подтверж-
ден иостгрлвматпческнй артроз. Выраженное снижение
количественных показателей правого сустава, качествен-
ные показатели ниже, чем слева, и значительно более пло-
только укорочением, но и наклоном
Рис. 212. При свободном движении определяется значп
тельная разница между двумя сторонами
ский наклон
Рис. 213. В бланке анамнеза для диагностических процедур
пациента указывают общие медицинские проблемы и теку-
щую основную жалобу
Рис. 214. Руки (после нескольких операций) молодою Ha-
ul Iопта, страда юшего ревмат 11змом
388
Диагностика - Инструментальный анализ
Рис. 216. Боковая рентгенограмма
Рис 215 Во время ортодонтического ПН 1 рузт ют итого лече-
ния передний I дубокого перекрывания плциепгетра^Ал от
ипьною дискомфорта. которому вначале не придал значе-
ния. Мере 1 относительно короткий промежуток времени
примс шачи гемато пвменплся и сформировался передний
OTkplJTHiI приме
Рис 217-218. На peiirft.-iidipaMM.iK ВНЧСопределяются значительные изменения суставною отростка и суставного бугорка
Рис. 219. Запись движения нижней челюсти указывает на
ограничение и выраженное изменение характеристик
389
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 220. Запись начальной трансляции н конечной рота-
ции (толстая линия). Гонкая линия указывает на значи-
тельную разницу в начальной ротации
Механизмы избегания
Рис. 221. Выраженное отличие между т рансляционной
и ротационно-трансляционной записями
Мышечные изменения могут также проявляться
в виде механизмов избегания. Этот процесс от-
мечается появлением стереотипных сокращений
мускулатуры, избегающих движения нижней че
люсти в определенном направлении. Данное со-
стояние может повлиять на две основные функ-
ции: речь и жевание. Аномально расположенные
зубы также иногда создают функциональные пре
пятствия Дре гимн словами, во время жевания или
речи возникают прспятствл юшие контакты зубов.
В результате могут образовываться механизмы из-
бегания подобных артикуляционных препятствий.
В большинстве случаев это нарушает симметрию
протрузионного движения в суставе.
В норме прямолинейная, симметричная протру-
зия является начальным движением при жевании
При развитии механизма избегания, вызванного
окклюзионными препятствиями, в суставе проис-
ходит выраженный боковой сдвиг (движение Бен-
нетта), который возникает тохько при асимме-
тричных движениях нижней челюсти. При
клиническом осмотре большинство болезненных
при пальпации точек обнаруживается в области
прикрепления медиальной крыловидной мышцы
к нижней челюсти. Часто наблюдаются значитель-
ные отличия в болевых ощл щениях при пальпации
передних брюшек двубрюшных мышц. При про-
должительном использовании механизма избега
пня плотность передних брюшек двубрюшных
мышц значительно выше. Чем больше записи за-
трагивают окклюзию, тем раньше можно выявить
механизмы. Это объясняет значимость функцио-
нального ана хнза окклюзии. При регистрации ме-
ханизмы избегания чаще выявляются во время же-
вания и звукообразования Могут определяться
асимметричная функция и избегание за счет ди-
стракции В последнем случае также возможна
взаимосвязь с субъективной и объективной симп-
томатикой со стороны надподъязычных мышц.
Менсе интенсивные мышечные задержки опре
деляются при хроническом или остром мышеч
ном напряжении, причем с помощью двигатель-
ных упражнений можно достичь явного
изменения и расширения диапазона движения.
Диапазон движения увеличивается за счет упраж-
нений. После первой записи выполняются тран
390
Диагностика - Инструментальный анализ
сляционныс движения. Экскурсионные измере-
ния iai м сравнивают с уменьшенным диапазо-
ном первой записи. Увеличение па более чем 1 мм
при экскурсии подтверждает мышечную этноло-
гию нарушения движения.
Мышечное ограничение может также возникнуть
при выраженном вовлечении мышц-протракто-
ров. I Ipii этом сокращение протракторов oipanii-
чено и обычно болезненно в конце фазы (нижняя
головка латеральной крыловидной мышцы). За-
пись указывает на укорочение протрузии, а также
мсд1ютруз1Н1, но общая схема записи сохраняется.
Характер!loii является боль во время движения, н
обычное некоординированное изображение
шести основных записей указывает на уменьшение
качес тис ни ы х и оказателе ii.
Клинически можно выявить боль при пальпации в
контрольных точках латеральной и медиальной
рыловнAiioii мышц. Симптом обычно односто-
ронний н в основном связан с эксцентрическим
бруксп imom; клинически выявляются выраженные
фасетки.
« Конечное ощущение», предложенное многими
клиницистами для дифференциального диагноза
мс . г мышечной н связочной задержками (артро-
гсшюй или Miioreiinoii), не может быть стандарт
знроваш> н поэтом} во многих случаях вводит в за-
блуждение.
11рпвычное асимметричное жевание обычно свя-
зано с наголо)ней двубрюшной мышцы. Опреде-
ляю! боль при пальпации задней и (или) передней
гс ловки, а также выраженные различия в плотно-
сти передних головок. Дистально от верхнече-
люстной бугристости отмечают одностороннюю
боль при пальпации (медиальная н латеральная
крылош । дн ые м ы ш цы).
Острое и хроническое мышечное натяжение опре-
деляю! по укорочению путей в кондилографиче-
ских зшнсях н отсутствию координации между
ними. Мышечные проблемы не могут быть точно
воспроизведены. Качество записи неудовлетвори-
тельное.
Рис. 222. У пациент 50 лсточыечасгся выраженное ограниче-
ние слепа. 11рямая прозрузня невозможна, во i ни к. с г боковой
сдвиг вправо. 11гп> слева .Чаме гпо укорочен. Характеристики
слева в большей степени выпуклые вперед. 11оя влей нс боко-
вого сдвига являемся иело! очным из^ва более корн кого н\т и
слева
Рис. 223. На изображении шарнирной оси в передней
проекции четко определяются укорочение и боковой
Рис. 224. Изображение оси в верхней проекции
391
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 225- Желание полностью асимметричное н очень
X е 1 Nt HXN 64 38 Grad
V- 3 64 Nt DEN- 80 53 Grad
Z= 1.2? Nt S= 1.41 Nt
X >.24 Nt HXN 59.68 Gra*
У- 0 04 Nt DEN- 9 47 C.r-4
Z- 0 41 Nt S 48 ni
Рис. 226. Речь асимметричная, поперечная: имеется боко
ной сдвиг вправо
ограничено в леном суставе
Рис. 22.. К 1 головки нижней челюсти в короналыюй
проекции
Рис. 228. На КТ определяю гея изменения в атлантозаты-
лочиом суставе, типичные для этого артроза
Рис. 229.11л К I определяется обширная кальцификация
шилоиодьязычной святки нрн синдроме Игла
392
Диагностика - Инструментальный анализ
Ограничения
Дифференциальный диагноз ограничений под-
вижное ш нижней челюсти имеет большое значе-
ние для выбора наиболее эффективной этно-
гронной терапии Точной диагностике немало
способствует конднлографня, которая является
неннвазнвным клинико-инструментальным мето-
дом В прошлом клинический диагноз дорсалыю
блокированного ВНЧС в результате вывиха
острое или хроническое «блокирование»), безу-
словно. ставили неоправданно часто.
В сочетании с клинической записью суставного
нуги относительно оси, эти методы позволяют
точно определить количественные и качественные
параметры и выявить изменения с помощью дви-
гательных упражнений и манипуляций, а также
провес in дифференциальную диагностику oipa-
пнченпй подвижности.
В прошлом клинический диагноз дорсалыю
блокированного ВНЧС в результате вывиха
(острое или хроническое «блокирование»),
безусловно, ставили неоправданно часто.
Гипермобильность
11цд пшермобилыюстыо понимают превышение
средних значений во время трансляционною дви-
жения в суставе. Увеличение подвижности возни-
кает за счет первично или вторично «рыхлой»
соедини тельной ткани и связано с большей ам-
плитудой суставного движения. Это состояние
«ciручается у детей и подростков в период роста.
Если состояние соединительной ткани соответ-
ствует общей конституции организма, то его счи-
таю! физиологическим. Данная форма гипермо-
бплыюсги затрагивает верхний отдел сустава.
Гипсрмобилыюсгь ВНЧС может также быть вто-
ричной и являться признаком функционального
расстройства. Мнение, что это имеет отношение к
«исрерлстяжеипю» связок, нс соответствует фи-
зиологии связочного аппарата. Связки являются
плотными стабилизаторами суставов и обладают
минимальной эластичностью. Чрезмерное растя-
жение связок приводит к мини-разрывам, которые
при продолжении процесса постепенно приведут
от хронических микротравм к вторичному ослаб-
лению стабильности, которую обеспечивает сое-
динительная ткань.
Дальнейший путь, часто в форме патологической
I пнсрмобпльности, приводит к ремоделированию
головки нижней челюсти. В этом случае области
прикрепления связок изменяются в результате пс-
Мнение, что это имеет отношение
к «перерастяженню» связок,
не соответствует физиологии связочного
аппарата.
Дальнейший путь, часто в форме
патологической гипермобильности,
приводит к ремоделированию головки
нижней челюсти.
393
Р. Славичек • Жевательный орган
Тогда это соответствует индивидуальному,
но физиологически повышенному диапазону
движения в верхнем отделе сустава.
Латеротрузия, латеросюртру зия,
латсроретрузня, латеродструзия
и латеропро Грузия.
В определенных случаях гипермобильность
в нижней части сустава может считаться
компенсаторной в ответ на
гипермобильность в верхней части сустава.
Hansson, Т., Oberg, Т: Artbrosis awl Deviation in Foi m in
tbe TemporomandibularJoint, a Macroscopic Study on Human
Autopsy Material. Acta Odontol Stand., 35: S. 177, 19“
Hansson, T.: TemporomandibularJoint Changes, Occurence and
Development. Dissertation L'nivcrsitiit Lund, Malmo,
Sclweden 1977
Hansson, T.. Der EinftufJder Okklusion auf das Kiefergelenk.
In Das Ktcjlrgelenk. Diagnostik und Therapie. Quintcsscnz
Verlag, Berlin 1983
рестройки, c\ставная капсула и коллатеральные
связки становятся тугими. В результате возникает
вторичная гипермобильность.
Последнее происходит, главным образом, в ниж-
нем отделе сустава. Увеличивается вероятность
сдвига суставного диска при мышечном сокраще-
нии. Латеральная коллатеральная связка вовлечена
в функциональное пространство су става, увеличи-
ваются толщина центральных отделов диска и
изгиб внутренней коллатеральной связки
С помощью кондилографии определяется отрица-
тельный боковой сдвиг, а также начальная разница
между протрузионными и медпотрузионными пу-
тями. Манипуляционные методики можно ис-
пользовать для подтверждения предполагаемого
диагноза (рис. 230-243).
Очень важно дифференцировать гипермобиль-
ность верхнего и нижнего отделов сустава. Благо-
даря вместительной капсуле и благоприятному
вектору нижней головки латеральной крыловид-
ной мышцы возможны широкие трансляционные
движения в верхнем отделе сустава. В количе-
ственном выражении движение может составлять
20 мм или более. Тогда эго соответствует индиви-
дуальному, но физиологически повышенному диа-
пазону движения в верхнем отделе сустава.
Увеличение трансляционных компонентов в ниж-
нем отделе сустава следует оценивать совершенно
другим образом. Нижний отдел сустава, в котором
происходит преимущественно ротация, также уча-
ствует в трансляционном вывихе.
Трансляции в нижнем отделе сустава заметно
влияют на запись су ставного пути латеротрузион-
ной стороны во время асимметричных движений.
При этом наблюдаются известные пантографиче-
ские феномены: латеротрузия, латсросюртрузия,
латероретрузия, латеродструзия и латеропротру-
зия. Следующая глава посвящена их описанию и
влиянию на формул окклюзии в рсконстру ктивной
стоматологии. В определенных случаях гипермо-
бильность в нижней части сустава может считаться
компенсаторной в ответ иа гипермобильность в
верхней части сустава.
394
Диагностика - Инструментальный анализ
Рис. 231. При правой медиотрузни отмечаемся выражен-
ная разнице между записями экскурсионного и иикур-
сиоииого движении памедиотрузнойной стороне.
В верхней проекции переднее движение является прямым,
без признака движения Ьснистч л.
Путь возвратного движения и тчнтсльпо отклоняется
вправо и в сагиттальной проекции находится выше выдви-
гающего движения. Это является типичным признаком ги-
пермобильиосги в нижнем отделе сустава, значите\ьиая
гниермобильиоегь определяется также с противополож-
ной СI ороны
Рш. 230.1 Ipn npoippiiii-peipysiiii определяется выра-
жеиная iioiiiyiocih вперед, со средними koahmccibchi ыми
н качич ценными инраме 1 рамп. Отмечается выраженное
отклонение вн иво в верхней проекции
Рис. 232.О|крыВ1Ноп1Пс и закрывающие хвпжеш я указы-
вай ня исключительную мобильное и» системы, с экскур-
сионным размером 18 мм. Здесь также в краниальной
п[ .к инн наблюдается отклонение вправо
Рис. 233. Бруксмвм несколько больше акцеи iирован
вправо, едва заметен боковой сдвиг; с левой стороны отме-
чаются верхняя и задняя тенденции
395
Р. Славичек • Жевательный орган
Х= 6.26 nr HXN 54 94 Grad
¥« 3.76 ми DEN 86.63 Grad
Z- 6.37 ми S- б 45 ми
Х= 6.24 RM HKN= 4 81 GmI
¥= -6.69 mr DEN= -26.57 GrM
2- 6.23 nr S- 6.33 ям
Рис. 235. Жевание имеет хорошо скоординированную
схему, несколько более акцентировано вправо, характери-
зуется большим значением бокового сдвига
Pnc. 23 i. Функция речи указывает на хорошую мышечную
координацию, несмотря на «рыхлые» связки н очень хо-
рошо центрирована в краниальной проекции
Рис. 236. Кривая времени жевания правой стороны изобра-
жает pci ударные жевательные никлы, с умеренной ротацией
и выраженным боковым сдвигом, чю типично для жевания
Рнс 23 /. Слева о iмечасгея несколько mciice интеисивнын
координатный рост
Рис. 238. Осевое движение указывает на лет кую асимме-
трию фу пкцин с тенденцией к функции влево и назад
396
Диагностика - Инструментальный анализ
Рис. 239. Открывающие и закрывающие движения слева
гышвают на выраженное ограничение. Правая порока
машенспри^ ограниченную сторону. Этот пример криво
ли м.я ранее. Три нослсхуюшне рису нка изображают ре
лиыты носдс успешною лечения пациента
Рис. 240. На рисунке осп открывающее и закрывающее
движения слева указывают на явное ограничение, правая
сторона ком । ichci i рус г о rpai 1 иченну ю сторон у
Рис. 2-Н. Комбинированное движение является широким
и гпнермобильным после репозиции. «Рыхлое» состоя-
ние связок и возникновение реципрокного щелчка
Рис. 242. Кривая времени реципрокного щелчка изобра-
жает результирующее изменение вскорости во время «ре-
позиции» и затем несколько меньшее при последующем
новом вывихе во время обратного движения
Рис. 243- В этом случае жевание поперечно несколько смс
шейп влево и па левой стороне характеризуется несколь
Кими щелчками
Р. Славичек • Жевательный орган
Суставные пути здорового сустава являются воспроизводимыми и имеют качество синовиального сустава, функционирующего без трения. Качество записи Суставные пути здорового сустава являются вос- производимыми и имеют качество синовиального сустава, функционирующего без трения. Это ха- рактеризуется на кондылографических записях четкими, прямолинейными, воспроизводимыми линиями. Качество записи трансляционного дви- жения может изменяться в результате структурных
Функциональное сост ояние жевательной н другой мускулатуры, имеющей отношение к ВНЧС, также влияет на качество путей. и функциональных суставных нарушений, функ- циональное состояние жевательной н другой му- скулатуры, имеющей отношение к ВНЧС, также влияет на качество путей. Кроме того, на характеристики пути оказывают влияние рыхлые связки и внутренняя гннермо- бильность сустава. Изменения усиливаются при комбинированном движении трансляции и ро- тации.
Ослабленные связки могут Ослабленные связки могут компенсироваться хо-
компенсироваться хорошим состоянием мышц. рошим состоянием мышц, что характеризуется четкими и относительно воспроизводимыми за- писями. Это касается, прежде всего, записей, про- веденных под контролем крыловидно-жеватель- ной петли, без значительной ротации. Для этих движений главным образом характерна трансля- ция. Ранние симптомы расстройства пли ситуации с хорошей мышечной компенсацией наиболее легко выявляются при комбинированных движе- ниях во время диагностических процедур.
Качество оценивается как отличное, среднее или плохое. Качество оценивается как отличное, среднее или плохое. Характеристики записи В норме трансляция и комбинированные движе- ния обычно характеризуются выраженной вогну- тостью протрузиоииых и мсдиотрузиоииых по-
Экскурсионный путь обычно расположен более краниально, чем пнкурсионный. граничных путей. Экскурсионный путь обычно расположен более край налы ю, чем пнкурсионный. Протрузия и медиотрузия конгруэнтны или почти конгруэнтны. При сравнении с чисто трансля- ционным движением комбинированные движения (трансляция и ротация) часто имеют меныний ра- диус кривом в конце пути. Во время основных записей должны быть полу- чены постоянные характеристики как результат движения без трения внутри ВНЧС. Изменения этих характеристик записывают и со- поставляют с другими данными. Суставные пути
398
Диагностика - Инструментальный анализ
характеризуются как вогнутые, прямые, выпуклые
или с переменными характеристиками.
При рыхлых связках начальная запись около спра-
вочного положения часто имеет выпуклость впе-
ред, особенно если она начинается из расслаблен-
ного и преднамеренного положения.
Следует считать важными выраженные отличия в
форме и наклоне шести основных записей. Если их
невозможно модифицировать до структурных гра-
ниц с помощью манипуляции, они имеют морфо-
логическую причину. Структурные особенности
иди изменения следует оценивать отдельно для
верхней н нижней суставных полостей.
Необходимо отметить, что максимально точная
локализация шарнирной оси является условием
для точной оценки. Характеристики основных за-
писей должны быть воспроизводимыми, если они
обеспечиваются структурами.
Суставные пути характеризуются
как вогнутые, прямые, выпуклые
или с переменными характеристиками.
... максимально точная локализация
шарнирной оси является условием
для точной оценки.
Боко ые сравнения (симметрия)
записей
Количественные и качественные асимметрии со-
поставляют в описательной форме. В случаях
асимметрии очень сложно получить нодтвержде
нис патологии. Это является ярким примером
функциональной компенсации структурной асим-
метрии.
Безусловно, в случаях асимметрии все про-
странственные аспекты должны иметь трехмерную
опенку
Временной период записей
Сравнительное изучение скорости в обоих суста-
вах позволяет выявить динамические асимметрии.
Диагностически оценка временных показателей
возможна только при электронной регистрации.
Jio также относится к следующему разделу, кото-
рый посвящен быстрому изменению скорости во
время движения.
Диагностически оценка временных
показателей возможна только
при электронной регистрации.
399
Р. Славичек • Жевательный орган
Мышечную составляющую регистрации
можно отличить от связочной.
Скоростные параметры записей
Скорость во время суставных движений имеет
очень большое значение. Изменения скорости,
внезапные ускорения и задержки возникают,
прежде всего, при наличии функциональных про-
блем диска. При этом информативность электрон-
ной регистрации значительно выше механической.
Мышечную составляющую регистрации можно
отличить от связочной. При проведении механи-
ческой регистрации необходим большой опыт.
Прежде всего, нужно тщательно контролировать
состояние прибора, чтобы точно отобразить по-
перечные изменения направления и скорость.
Совершенно необходимо дифференцировать
шумы при трансляции и ротации,
чтобы определить их локализацию в верхнем
или нижнем о! \еле ВНЧС
Внутрисуставные шумы
Возникновение суставных шумов нс связывается с
какой-либо одной причиной. В литературе по-
следних десяти лет реципрокный щелчок ассоции-
руется с непостоянным вывихом сустава. Однако
все суставные шумы никак нс могут быть вызваны
только этим. К сожалению, неоправданно высокое
внимание вывиху сустава в этиологии суставных
шумов привело не только к ложной интерпрета-
ции этого феномена, но и, что еще серьезнее, к не-
правильному лечению. Для обеспечения высокой
эффективности этиотропной терапии исключи-
тельно важна дифференты хьпая диагностика. Со-
вершенно необходимо дифференцировать шумы
при трансляции и ротации, чтобы определить их
локализацию в верхнем или нижнем отделе
ВНЧС. Показатель скорости также является важ-
ным компонентом диагностики. Кроме тою, для
постановки диагноза имеет значение воспроизво-
димость локализации и состояния во время мани-
пуляционного воздействия.
400
Диагностика - Инструментальный анализ
Причины внутрисуставных шумов
• Щелчок при репозиции и щелчок при вывихе ио
Фаррару; Farrar).
• Целчок при рено пищи и щелчок при вывихе за
пределами ротации.
• 1Еиоморфологпческнй щелчок.
• мпночиый щелчок.
• Дистракционный щелчок.
• Крепитация и шум трения.
Щелчок при репозиции и вывихе
(по Фаррару)
Гакпе те \ п<и являются типичными реципрокными
щелчках..(первые были подробно описаны Фар-
раром. 1оловка нижней челюсти находится в заднем
положении, с частичным или полным вывихом, по-
зади сусгавпого лиска. Это означает, что вывих
является первичным, в процессе движения головки
пропело \иг вправление, и в конце движения проис-
ходит повторный вывих. Обычно смещение диска
происходит не в строго сагиттальной плоскости, а
является разнонаправленным. Серьезным недо-
статком традиционных схем вывиха является их
изображение только в сантальной плоскости.
Смещению диска в других направлениях практиче-
ски ис уделяется никакого внимания. Изменение
взаиморасположения мыщелка и диска является че-
(ырелмсриым феноменом (т.е. с учетом временного
компонента .который наиболее I очно регистриру-
ется с помощью электронных приборов. Несмотря
на го что поперечные компоненты щелчка могут
бы и. хорошо изучены с помощью записывающего
Устройства, их локализация во времени и про-
с I pai icnic невозможна.
Кроме пространственных изменений, большое зна-
чение имеет затраченное время. Поэтому условием
постановки правильною диагноза является стап-
дар| и шровапиое изучение шести основных записей
в сагиттальной поперечной и вертикальной проек-
циях с учс юм зат рат времени. Апали з одной только
сами гальиои составляющей является недостаточ-
ным и нс позволяет установить точный диагноз.
При использовании механических устройств
онрсдс лит ь затраченное время может только очень
опытный специалист. Электронная регистрация
позволяет проанализировать временную соста-
вляют) ю без особого груда, кроме того, элект рон-
ные данные могу т быть сохранены.
Щелчок при репозиции и щелчок
при вывихе (по Фаррару; Farrar).
Щелчок при репозиции и щелчок
при вывихе за пределами ротации.
Патоморфологическпп щелчок.
Связочный щелчок.
Дистракционный щелчок.
Крепитация и шум трения.
Серьезным недостатком т радиционных схем
вывиха является их изображение только
в сагиттальной плоскости.
Maudcrlt. А. [<„ Lundeen, Н. С.: Simplified Condylar
Movement Recorders for Analyzing 1 MJ IX rangements.
J. Craniotnandib. Prac.,4: S. 207-212, 1986
Maudciii, A. R., Gibbs, Ch.. Mahan, I’., \\ ilkinson. Г..
EM (r Ai tivity of the Snpei ior Belly of the Lateral Pterygoid
Muscle in Relation to Otbei fate Muscles. J. Prosthct Dent.
51:5.691-702,1984
401
Р. Славичек • Жевательный орган
После проведения основных записей,
когда нациейт свободно сидит и совершает
произвольные движения, регистрацию
повторяют при манипулировании нижней
чслюс гыо.
Поэ тому более корректно говорить
об экскурсионных и инкурсионных шумах
во время трансляционного или ротационного
движения.
После проведения основных записей, когда паци-
ент свободно сидит и совершает произвольные
движения, регистрацию повторяют при манипу-
лировании нижней челюстью. Следует обратить
внимание на качество регистрации при манипули-
ровании. Данный метол имеет некоторые диагно-
стические OI раничеиия. Серьезный недостаток за-
ключается в полной терминологической путанице.
Например, реципрокный щелчок иногда относят
к комбинированным движениям, т.е. открыванию
и (или) закрыванию. Однако необходимо иметь со-
вершенно точное представление о моменте воз-
никновения щелчка при трансляции и (или) рота-
цып. Поэтому более корректно говорить об
экскурсионных н инкурсионных шумах во время
трансляционного или ротационного движения
Реципрокный щелчок
в шести основных движениях
Такая схема представляет собой графическое изо-
бражение реципрокного щелчка в соответствии со
старой графической моделью со скоростными ин-
тервалами.
Протрузия
После определения заднего (псфорсированного)
пограничного положения с вывихом (искаженное
исходное положение - ПИП; deranged reference po-
sition - DRP) прямая протрузия регистрируется
без контакта зубов и, по возможности, без зна-
чительного ротационного движения. Сначала
при этом cai иттальном движении, в процессе
скольжения вперед (протрузия), в плоскостях x/z
графически регистрируются вывих сустава и ре-
позиция в определенном положении. Обычно
возникает выраженная схема избегания, которая
сначала идет в заднем направлении, а затем от-
клоняется вверх. Перед отклонением назад дви-
жение замедляется, и обычно возникает корен кая
прерывистая блокада. В поперечном направлении
перед блокадой наблюдается увеличивающийся
боковой сдвиг. Боковой сдвиг обычно направлен
латералыю (относительно пораженного сустава).
Изменение направления движения вверх обычно
сопровождается резким увеличением скорости,
которое отмечается во всех трех направлениях
координат. В зените движения вверх обычно воз-
никает четкий щелчок при репозиции. Продол-
жающийся далее экскурсионный ход, как правило.
402
Диагностика - Инструментальный анализ
лишен существенны^ особенностей или характер-
ных снопе ГВ.
Ретрузия
Ровная иепаиравляемая ретрузия имеет шпичный
пикурсиоииый путь, как правило, с хорошими ха-
рактеристиками. ио одинаково плохого качества.
В последней части траектории перед достижением
заднего положения обычно происходит иезпачи
тельное опускание. 11одьем (z-координата) стаби
ливируется или отклоняется кz-коордппаге слетка
положительно дистально. После повторного подъ-
ема запись обычно достигает орит ииалыюго 11ИП
без блокады. В схеме пнкурсиоииого движения
иногда также определяется поперечный сдвиг. Во
время никхрснонпого щелчка при вывихе суставной
шум более слабый и заглушенный, по сравнению с
экскурсионным щелчком при репозиции. Записан-
ный I рафик соответствует лежащей восьмерке.
Медиотрузия
В большинстве случаев характер медиотрузпон-
иого движения аналогичен протрузпонному.
Иногда щелчок не возникает вообще пли приглу-
шен. В таких случаях кривая пути не имеет каких-
либо видимых особенностей и этх разницу интер-
претируют как субтотальный вывих с выраженной
медиальной ротацией диска. Клинически может
ощущаться типичный «скачок» в области лате-
ральной коллатеральной связки.
Медиоретрузия
При обычном реципрокном щелчке во время ин-
кхреноииого медиотрх'З! тонною движения опреде-
ляется в равной степени слабый, но отчетливый шу м.
При так называемом тихом медиотрузнойном дви-
жении не возникает существенных особенностей
в сагиттальном пути; движение Беннетта отлича-
ется от экскурсионного. В самом заднем участке
обычно возникает латеральный боковон сдвиг, ко-
торый в большинстве с лучаев сопровождается с \а-
бым шумом. Этот шум можно ощутить клпничс
ски и отобразить графически.
Открывание рта
Во время открывания регистрирл ют и анализи-
руют последовательность комбинированного дви
жен ня (ротации и трансляции). Обычно вначале
403
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 245» Хол осп имеет очень толстую начальную область
в экскурсии, с последующим «запором» н сильным увели-
чением скорости, и после этого довольно с ибнлъпуюско-
Рис, 244. Пацисн г сообщает о слегка болезненном щелчке
в ВНЧС, который он нс может точно идентифицировать с
определенной стороной. Во время открывающего н закры
вающего движений на копдплограммс отмечается типнч
ный реципрокный щелчок с двух сторон, который возни
кает одновременно
Рис. 2 16. Намсдпотру лпониом пути правой стороны
он редела с гея i1 ц-лчок
Рнс. 247. 11ри односторонней мсдиогрузни слева также
отмечается щелчок. 'Го есть отмечается двусторонний не-
зависимый щелчок при репозиции н вывихе, который при
совпадении одновременно возникает во время симме-
тричного движения
404
Диагностика - Инструментальный анализ
щелчка
Рис. 248. Кривая времени правого сустава указывает
па выраженный пик скороеш в момент экскурсионного
акт пвпост|>
Рис. 249. С левой стороны наблюдается очень похожая
Рис. 250. Кривые времени правой и левой сторон практи-
чески идентичны по своему скоростному режиму
405
Р. Славичек • Жевательный орган
отмечаются сочетанная ротация и трансляция. По
возможности, пациента обучают последователь-
ности движений для выпочнения сначала макси-
мально чистой ротации, а затем трансляции, что
важно д чя дифференциального ди.н поза.
При выраженной блокаде в большинстве случаев
наблюдается мощный поперечный феномен (ось у).
Закрывание рта
При закрывании также важно зарегистрировать и
проанализировать комбинированное движение.
Нс каждый щелчок, возникающий во время за-
крывания, указывает па вывих. Такой диагноз дол-
жен быть строго обоснованным, поскольку тера-
пия при вывихе, как правило, отличается от
лечения при отсутствии вывиха в суставе.
Выпо тают шесть основных манипулируемых дви-
жений во время реципрокного суставного щелчка.
Свободные движения первой диагностической
процедуры повторяют во второй фазе при мани-
пч чировапии нижней челюстью пациент а опера-
тором.
Направляемые (манипулируемые)
движения
Давление направлено вверх
Движения соответствуют тем, ко торые были про-
анализированы в первом разделе. Необходимо изу-
чить и зарегистрировать изменения. В протрузии,
в основном, возникает два выраженных изменения.
Экскурсия несколько более эксцентрическая и
обычно более акцентированная. Иногда мышцы-
протракторы нс могут преодолеть блокаду, в таком
случае регистрируется такое же изображение, как и
при блокировании сустава. Причиной отсутствия
заметного сдвига вперед может быть адгезия диска.
При протрузиониоп репозиции сустава крани-
альное давление оказывают также при ретрузии.
Инкурсиоипая запись расположена более крапи-
алыю и в определенной степени имеет кривую
нормального пути с хорошими характеристиками.
Феномен вывиха обычно находится несколько
более ипкурснонпо, ближе к ИП. В целом имеется
406
Диагностика - Инструментальный анализ
типичное легкое «растягивание» двух изображе-
ний, отсу те свис которого, вероятно, указывает на
адгезию смешенного вперед диска. Это имеет ре-
шающее значение для терапии. Показано прове-
дение дифференциального диагноза с помощью
ядерио-магииторезонансной томографии (МР Г).
Если диск фактически неподвижен, то репози-
цпоипая терапия противопоказана, так же, как хи-
рургическая пликаипя. При необходимости на ре-
гистрирующей пластинке можно сделать
графическую отметку на инкурсионпой записи,
сразу перед новым ретрузионным вывихом; так
обозначается терапевтическое положение (ТП).
11ри электронной регистрации данную манипуля-
цию можно повторить несколько раз в процессе
анализа положения нижней челюсти, а затем сов-
мести гь с ретрузионным путем, чтобы определить
терапевтическое положение. Таким образом, ТП
количественно выражается двумя методами, и
может быть использовано в качестве иротрузион-
ного показателя пути в общей терапии с репози-
цнопированпем. Обычно в этом случае экскурсия
более акцептирована, чем ннкурсия, как при про-
извольном. гак и при манипулируемом движении.
Мсднотру знойное движение манипуляционно на-
правляют вверх, а также медиально. При медиаль-
ной манипуляции феномен может быть подавлен
п может оставаться таким; это состояние известно
как немая мслиотрузиоиная репозиция. С ди.и-
постпчсской точки зрения это может указывать на
более выраженный медиальный компонент в сме-
щении лиска, что следует учитывать при проведе-
нии лечения. Открывание и закрывание также на-
правляются посредством манипулирования. При
эюм обычно возникает блокада при открывании,
что не позволяет произойти трансляции. Еще
одной диагностически ценной манипуляцией
является форсирование чисто ротационного дви-
жения четким давлением на вершину подбородка.
Количественное определение движения до бло-
кады позволяет получить ценную информацию о
состоянии связок в целом. После успешной репо-
зиции можно проверить функционирование ниж-
него отдела сустава в чистой ротации с приложе-
нием краниального давления. Морфологические
изменения в нижнем отделе сустава можно выя-
вить и оцепить в процессе дифференциальной ди-
агностики.
Искаженное исходное положение
407
Р. Славичек • Жевательный орган
В функциональной патологии сустава
структурно измененный или поврежденный
диск является частой причиной щелчка.
К сожалению, в этих случаях- состояние
мягких тканей сложно провести даже
С ПОМОЩЬЮ \[РТ.
Передний щелчок
при вывихе-репозиции
Реципрокный щелчок может также возникнуть в
обратном порядке. Головка нижней челюсти нахо-
дится в заднем положении на суставном диске.
В случае переднего вывиха она смещается кпереди
от диска в капсу хярную область из-за неподвиж-
ности диска или задержки в движении диска, в ре-
зультате возникает щелчок. Имеется едва заметное
изменение скорости во время краниальной мани-
пуляции, блокирования не происходит, и инкур-
сионный путь имеет четкие характеристики.
Перед репозицией начинается очень выраженный
вертикальный подъем. Во время верхней манипу-
ляции феномен становится сильно акцентирован-
ным. Инкурснонный щелчок с хышеи более отчет-
ливо, чем экскурсионный.
Особенно типичны возврат вертикального подъ-
ема (отрицательный z временно становится поло
жительным z) и режим скорости.
При комбинированном движении и дальнейшем
открывании рта феномен возникает более часто, и
тогда называется «построгационным щелчком».
В этом случае обычно определяется анатомически
короткий и пологий суставной бугорок.
В функциональной патологии сустава структурно
измененный пли поврежденный диск является ча
стой причиной щелчка. В таких случаях интерпре-
тация кривых пути затруднена или невозможна.
К сожалению, в этих случаях состояние мягких
тканей сложно провеет даже с помощью МРТ.
Патоморфологический щелчок
Изменения в заднем отделе сустава могут стать
причиной суставных шумов, когда конгруэнтные
неровноеги между мыще \ком и диском становятся
неконгруэнтными во время ротации. Это может
вызвать шум, который четко наблюдается при кли-
нике инструментальной диагностике. Здесьтакже
необходимо четкое разд уснпс между трансляцией
и ротацией. Изменения в задней суставной! камере
наиболее отчетливы во время ротации. Они поз
нпкают в одном н том же ротационном положении
и воспроизводятся при краниальном надавлива-
нии. Феномен обычно более выражен при прило-
жении силы, направленной вверх. Хронометраж
движения указывает на различное состояние;
408
Диагностика - Инструментальный анализ
X* -• 61 ж 63 47 Grad
Т* 7 72 ж ЮН -09 96 Grad
Z>4t2 ж 3- 0 02 ж
X- 6 60 пи НЕМ- 32 02 Grad
4= 6 06 пи ВЕМ= 6 Об Grad
Z- 0 05 пи 8- 6 09 пп
Рч. 2SL Слепаукороченный путьсустава без болевой
гмиятомиим1 с ЛС1М1М щелчком во время открывания
к оерппаппя. отмечаемым пацисн том. На кондплографи-
чскэмй uni ten открывающего п закрывающею движения
тин феномен сапка замечен. Он иддодпгея в обратом
речи онпом движении, почт в гом же положении
Рис. 252. В трансляции (нрогрузионно-ретрузнонноп)
щелчок исчезает н также нс замечается пациентом
Рис. 254. Во время жевания щелчок иногда присутствует
X • М ж НЮ1 -8 37 Grad Х= 1.11 т НЮ1~ -43.76 Grat
V* -• 14 ж Ю1> ZZ 39 Grad Y 0 00 ни BEN 00 Grat
Х»4Л • 3 0 34 ни 2= 1 66 ни S= 153 ни
PiK 253.1 Ipii pa nопоре щелчок возникает время oi юре
гни
409
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 255. МР Г указывает па ограниченный, глобулярный.
высокий резонанс в сусгавном диске
ис происходит постепенного снижения с резуль-
тирующей блокадой натяжения и отсутствует бы-
строе поперечное движение. В чистой трансляции
феномен полностью отсутствует пли слабо проя-
вляется на записи. Даже при манипулировании нс
возникает существенного «растягивания» во
время обратной ротации. Так как изменения по
природе являются морфологическими, они не
могут быть количественно изменены при манипу-
ляции. Экскурсионные и инкурсионные графики
приблизительно конгруэнтны.
Рис. 256. На КТ определяется соответствующий дефект
в кости. Эта неровность создаст легкий «реципрокный»
щелчок во время ротации, который, однако, никогда
нельзя принимать за феномен Фаррара
Связочный щелчок
Слабый хрящ и уси \eiine связок мог) г стать причи-
ной шума при движениях, особенно при ротации.
Как было указано выше, в первую очередь шум вы-
зывает именно латеральная коллатеральная связка
(также пальпируемая при клиническом анализе).
Клинически возможность пассивного суставного
движения увеличивается в форме гипермобильно-
сти, что можно зарегистрировать и стандартизо-
вать.
11ричнны могут быть связаны с индивидуальной,
привычной слабостью связок. Однако, в основном,
это происходит из-за вторичного ослабления свя-
зок. В этих случаях в результате дсмоделяции
происходит структурное изменение на латераль-
ном полюсе сустава. Если здесь возникает упло-
щение, то изменяется латеральная опора для кол-
латеральной связки. Боль при пальпации
латерального полюса указывает иа возможное про-
грессирование состояния. Неровность костной
поверхности теперь может создавать выраженный
шум во время движения, что подтверждается при
регистрации и часто связано с хронологическими
изменениями. Эти показатели не являются такими
воспроизводимыми, как, например, при реципро-
кном щелчке. Во время манипулирования отмеча-
ется другой тип активности: под действием на-
правленной вверх силы связочный щелчок
характеризуется ослаблением феномена в области
угла челюсти. Часто медиальное манипулирование
приводит к исчезновению шумов. При проведе-
нии дифференциальной диагностики очень важно
определять отсутствие вывиха в задней позиции,
поскольку это влияет иа выбор лечения.
410
Диагностика - Инструментальный анализ
Синовиальный шум
I Епшсн г иногда отмечает шумы, которые главным
образом ио пикают при жевании, например, вяз
коп пищи. Шум описывается как хлопок, щелчок
плп даж скрип. Его бывает трудно воспроизвести
при клиническом или инструментальном ана уизе.
Наиболее полную клиническую информацию, ве-
рояпю обеспечивает изучение записи жевания в
процессе pci нс грани 11 суставного пу ти. Иногда во
время жевания возможно сильное растяжение и
может возникнуть шум. Шум, который главным
образом регистрируется во время жевания вязкой
пиши может бы гь случаем синовиального шума
при открымпип, аналогично щелчку межфа ханго-
выхех 'гавов при растяжении пальцев.
Изучение функции
Запись суставного пути позволяет зафиксировать
н провесгп анализ следующих функций жеваюхь
пою органа: жева ню, речь, глотание, стискивание
зубовп брукспзм.
Жевание
Нужно бы гь абсолютно уверенным в том, что функ-
циональный окклюзионный зажим сохраняет бес
прспягсгвсипую схему артикуляции во время же
ваппя. I 1о.ному перед началом инструмента льного
исследования проводится очень тщательная на-
стройка. Используемая для теста пища должна
быть максимально стандартизированной. Твердое
печенье, которое легко кроши 1ся, кусочки яблока
(с кожурой) п жевательная резинка являются под-
ходящими прол ктамп.
При использован пи механических регистрирую-
щих устройств свободное ретрузпонное движение
01мечаю1 красным карандашом впереди функцио
палыюго изображения. Затем регис гриру юг жева
пне пациента с помощью обы итого черного ка
рапдаша. Регистрацию проводят с двух сторон.
Анализируют характер поперечного сдвига, а
11кже измеряют боковой сдвиг во время жевания
11рп .пом очень удобно использовать видеозапись.
Изучают и оценивают изменения жевательных
путей сустава отпоен юхьно основной красной за-
писи Особое внимание уделяют сравнению сторон
между собой. В общем записанные траектории от
лпчлюгся в зависимости от используемой пищи
411
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 257. Схемы из научных песхсдонании Gstottenbauer:
протрузноиные кон гак гы в артикуляторе иа центральных
рем tax
Рнс. 258. Л.неральпые контакты того же пациента, только
клыковый кои троль
Gstottenbauer. 1).: Strukturcn des Kattorganes ids miiglicbe
Ursaeben file Sprcchstarungm. Dissertation, Universitiit Wien
199-1
Для механических устройств характерны геоме-
трические искажения, поскольку запись траекто-
рии проводится снаружи от суставного расстояния.
При использовании электронной регистрации
этого не происходит, поскольку значения могут
быть рассчитаны для стандартизированного
(110 мм) или любого индивидуального межмы-
щелкового расстояния. В функциональной диагно-
стике электронная запись имеет безусловное преи-
мущество в том, что практически все движения в
пространстве могут быть оценены хронологически.
Это имеет значение для анализа жевания, особенно
для оценки движения Беннетта, симметрии схем и
степени ротации, особенно в финальной фазе фор-
мирования пищевого комка. Следующим преиму-
ществом является возможность сопоставления
функционального движения с траекторией сво-
бодно записанного протрузионного пути.
Речь
Осуществление этой чрезвычайно сложной функ-
ции возможно при взаимодействии нескольких
структур и функциональных циклов. К сожале-
нию, участию структуры ВНЧС в речи часто не
уделяется достаточного внимания. Контроль дви-
жений нижней челюсти во время речи определя-
ется окклюзией, а значит, нарушения окклюзии и
артикуляции могут приводить к нарушению речи.
По возможности окклюзионные и артикуляцион-
ные расстройства компенсируются изменением
речевой техники. Однако это может привести к
дисфункции всей системы, чему уделяется мало
внимания при обсуждении этиологии функцио-
нальных нарушений жевательного органа.
Сочетание клинико-инструментальной функцио-
нальной диагностики речевой функции с инстру-
ментальным анализом в полностью регулируемом
артикуляторе позволяет обнаружить причины на-
рушения окклюзии во время речи. 11роцедура ана-
логична записи жевания. Свободный, протру-
зиониый суставной путь отмечают красным
цветом с двух сторон и совмещают с записью ре-
чевого процесса черного цвета. В процессе этого
анализируют положение cai иттальиой записи в от-
дельности, относительно СП и суставного пути, и
оценивают симметрию двух сторон. Большое зна-
чение имеет поперечная активность во время за-
писи. Безусловно, в этом случае электронная реги-
страция значительно точнее механической.
412
Диагностика - Инструментальный анализ
Рис. 259 На противоположной стороне также определи
СТСЯ ТОЛЬКО К1ЫКОВ11П контроль
Рис. 260. Протрузионный in-гь пациента с наложением ре-
чевой схемы полностью соответствует шираничномх пути
ется от пограничного пути
Рис 261. Протрушюнные и латеротрузионные контакты
этого пациента в артикуляторе полностью отличаются,
имеются эксцентрические препятствия
Рис. 263 В этом случае имеется выраженное медиотру
знойное препятствие
Рис. 264. Речевая схема также не соответствует погранич-
ному пути, а значительно возвышается над ним
413
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 265.11ро1рузноилая запись пациента с симптомами
в наднодъязычнон области; асимметричный количествен-
ный показатель пути, вогну пае характеристики п качество.
Рис. 266. Запись жевания указывает на четкое отклонение
жевательной петли на левой стороне п сильный задний
компонент
в лучшем случае, среднее
Рис. 268. Нижняя челюсть пациента. I проведенное ранее
удаление первого моляра на левой стороне вызвало наклон
второго и третьего моляров
Рнс. 267,1fpn наложении записи речевой функции опреде-
ляются выраженная асиммечрня и поперечное отклонение
О! протрузии
Рис. 269. Определяются наклон и «сцепление» с верхней
Ro. шм 17. Januar 1997. 1КГ
челюстью
ПНИГеЦ____£ 3JPlottena flI Е
Рис. 270. На боковой рентгено! рамме определяется рез-
кий изгиб в окклюзионной плоскости в области моляров
414
Диагностика - Инструментальный анализ
В стапмртзпровапнон речевой схеме пациенту
iipcw.ii лют считать в обратном порядке от 90,
чтобы речь была менее автоматической и более ак-
центуированной. Несомненно, количество рота-
нии также является важным, но не может быть за-
решетрнровано механически
Для летального функционального анализа речи
следует использовать электронное устройство. Во
многих случаях именно особенности речи могу г
инициировать мышечные механизмы уклонения,
которые, в свою очередь, могут приводить к зна-
чительным нарушениям в жевательном органе.
Ценным методом является использование элек-
тронной регистрации сус гавпого пути в сочетании
с фопи.ирикоп.
Рис. 271. Чрезмерно крутые (отрицательные) прсирузион
ные движения могут бы1ь признаком такого рода пзбегд
ния. но также могу г указывать на механические функцио-
нальные проблемы в суставе
Борьба со стрессом
Занпсьпротрузионного пути (красный цвет; с по-
мощью механического устройства должна также
проводиться до начала регистрации парафунк-
цнонлльны.х процессов. Пациента просят поскре-
жетать зл бамп вдоль имеющихся фасеток) пли
стиснуть их в МБ11. Движения должны выпол-
няться максимально реалистично и форсиро-
ванно. Записанные т расктории затем накладывают
на свободный протрузионный путь и анализи-
руют Особое внимание уделяют компрессной
ному и дистракционному пути. Процедура уста-
навливает значимость имеющихся фасеток
пептрання для деятельности ВНЧС с точки зре-
ния траектории движений. Электронный метод
позволяет хранить данные и быстро получать изо-
бражение траекторий. Таким образом, можно по-
вторить и подробно изучить индивидуальные
схемы.
В иарафтнкцпопальноп схеме ра дичают н й-
трачыпю, отклоняющую и компромиссную ак-
тивность. Определение и оценка возможных кон-
тактов в артикуляции становятся возможными
благодаря дифференциальному диагнозу между
орто- и гипербалансирующнми контаыами. Ди-
намическмо компрессионную активность можно
зарегистрировать с помощью клинического ин-
струментального метода, причем особое значение
имеют ретру знойные схемы бруксизма, которые
часто отличаются отклоняющим характером.
415
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 274. Асимметричная речевая схема: суставной пуп*
обозначен красным цветом. Наложение речевой схемы па-
циента (синий цвет). В этом случае механизм избегания
влияет на функцию, а нс на пограничное движение
Рис. 275. Схема гло!Лния п схема сжатия около 1111. опрс
деленная степень компрессии слева
Рис. 276. Схема жевания. правая сторона латеротрузионно
выделена
Рис. 277. Эксцентрический брукспзм. схема бру кензма
поднимается кзади с правой стороны
416
Диагностика - Инструментальный анализ
Глотание
Гиттапие является очень важной функциональной
задачей жевательного органа и обычно происходит
автоматически. Оно происходит между всеми
остальными функциональными процессами или в
конце жевания. Глотание, пустое глотание или тло-
танис воздуха имеет значительную психологиче-
скую составляющую. Процессы, происходящие во
время глотания, следует подробно проанализиро-
вать с точки зрения логопедии, ортодонтии и функ-
циональных расстройств. Кроме того, необходимы
диагностическая запись и анализ всей миофунк-
ШН1 полости рта.
С помощью записей суставного пути относи-
тельно шарнирной оси можно зарегистрировать
положение, при котором происходит глотание.
Необходимо проанализировать положения отно-
сим дню пограничного пути, ИП и МБП. С точки
зрения воспроизводимости важно сравнить поло-
жение при повторной процедуре. Как указывалось
ранее, протрузнонный путь, отмеченный красным
цветом, используется в механическом методе в ка-
честве ориентира. Во избежание нефизиологиче-
ского пустого глотания пациенту в рот накапы-
вают приблизительно 2 мл воды из шприца.
Электронный метод позволяет регистрировать
глотание гораздо точнее. Нарушение глотания
влияет па всю систему. Нормальное глотание
обычно очень точно воспроизводится и ассоции-
руется с МБП хорошего качества.
Заключение
Регистрация суставных движений относительно
шарнирной осп исторически является частью ис-
следования артикуляции. Для диагностических
целей можно также использовать регистрацию
около сустава и электронные методы, которые по-
зволяют проводить ретроспективный расчет су-
ставного расстояния. Необходимо сопоставление
таких записей с другими результатами клиниче-
ского функционального анализа. Количественный
и качественный анализ записей позволяет класси-
фицировать их в соответствии с другими данными.
Однако основным преимуществом является воз-
можность регистрации функциональных процессов
в дополнение к пограничным движениям. Пара-
функциопальная активность жевательного органа с
высокой долей вероятности может быть причиной
417
Р. Славичек • Жевательный орган
дисфункции ВНЧС. Использование кондилогра-
фии способствует дифференциальной диагностике
и выбору плана лечения. Состояние связок лучше
диагностируется с помощью этого метода, чем при
физиотерапевтической манипуляции.
Инструментальный функциональный
анализ с помощью КАДИАКС Ком-
пакт (CADIAX® Compact)
Для практикующего стоматолога большое значе-
ние имеют скорость и экономичность выполне-
ния тех или иных диагностических и лечебных
мероприятий. Рассмотренные выше этапы по-
зволяют провести статический анализ моделей в
соответствующем артикуляторе. С помощью до-
полнительных инструментов возможно количе-
ственное и качественное определение различий в
суставных положениях в МБП и ЗКП.
Однако динамика движения нижней челюсти ие
укладывается в эту простую диагностическую
процедуру. Не только простые, но и самые совер-
шенные артикуляторы почти не применяются ру-
шимо в ежедневной практике, поскольку многие
стоматоло1 и избегают использования «трудоем-
ких» диагностических процедур ы сложных си-
стем. Естественно, это приводит к снижению точ-
ное гп диагностических данных п, что более
важно, снижает качество реконструктивных ме-
роприятий, кот орые, тем ие менее, являются ин-
вазивными.
К сожалению, этот недостаток также присущ мно-
гим контролируемым исследованиям, которые
имеют большое значение для изучения окклюзии.
Подавляющее большинство исследований прове-
дено с использованием аппаратов среднего каче-
ства, однако результаты оцениваются с помощью
строгих статистических методов. Таким образом,
выводы делаются па основании неточных исход-
ных данных, поэтому их ценность сомнительна.
Простая система КАДИАКС’ Компакт обеспе-
чивает возможность использования арт икулятора
для оценки суставной динамики.
Используя эту простую систему, стоматолог
может быстро зарегистрировать движения ниж-
ней челюсти перед обязательной регистрацией с
помощью лицевой дуги. При этом облш чается ис-
пользование результатов регистрации для нро-
418
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
граммнровання артикулятора. При применении
лаппого метода не требуе тся локализация шар-
нирной оси. поскольку для программирования
аргнкслягора используются, главным образом, не
ротационные, а трансляционные движения. Ос-
новное нрепму щесгно состоит в том, что система
нс ограничена каким-либо определенным арти-
кулятором, но может использоваться с любым
полностью регулируемым артикулятором, совме-
стимым с принципом ориентирования относи-
тельно черепа и (или) сустава.
Следующим существенным преимуществом мс-
юлл является возможность регистрации и доку-
ментирования особых элементов движений. Эта
информация позволяет дифференцировать «не-
сложных» пациентов от «более сложных», ч гоОы
провес ш у последних тщательную диагностику
coo I вс тсtbvioi11п м 11 методам iт.
Простая система КАДИАКС* Компакт не
подходи г для детальной диагностики, для этого
следует применять систематизированный анализ,
подробно представленный в этой книге.
Рис. 278. Введение зажима, который покрывает окклюзию
Рис. 279. Надавливание на массу для создания но воз-
можности небольшою вертикального блокирования
Рис. 280. Зажиму придают макспь а сьно прямое наорав \с-
нпс...
419
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 281. ...горизонтально Рис. 282. Установка ушной лицевой дуги
420
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Рис. 289. Крупным планом показ ию л тмерсние лицевой
ширины, система автоматчески переводит тначеннс в су
ставное расстояние
Рис. 288. ...винтовая фиксация
Рис 290. Настройка впнюв на боковом плече в произ-
вольном осевом положении
Рис. 291. Х\ален»с дут» после настройки
Рис. 292. Фотография крупным планом
421
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 294. Перед прикреплением передающего и регистри-
рующего устройства
Рнс. 293.1 Iсложен нс ннжней дуги центрировано относи-
тельно верхней
Рис. 295. Элек 1 роиные регистрирующие пластики
Рис. 296 Прикрепление регистрирующих пластинок
Рис. 297. Прикрепление пишущих штифтов
Рис. 298« Соединение с основным ус» реповом
422
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Рнс. 299.11оложсннс пишущих штифтов на регистрирую-
щем блоке
Рис. 300. Подключение
Рис. 302.1loc.xc проверки правильного прикрепления си
стсмы луг устанавливают 14 П с помощью контролирую-
щей манипуляции. Обученный пациент выполняет обыч-
ные основные записи, не касаясь зажима;
протрузия/ретрузия, мсдиогрузия/мед!юретрузия слева
и справа, откры ван нс/закры ванне. На этом этапе прове-
ряются ИП и качество. Система позволяет начать про-
стую диагностику и программирование артикулятора.
Устройство производит расчет и выполняет выбор сустав-
ных элементов, определение ССН (сагиттального сустав-
ного наклона) и IICH (поперечного суставного наклона).
При фиксации функционального зажима (означает воз-
можность смыкания в МБП) можно проанализировать
положение нижней челюсти в режиме СРМ (измерения
суставного положения)
Рнс. 301. Основным элементом являемся мини компьютер,
специально разработанный для этой цели. В этом устрой
тс успешно сочетаются следующие преимущества: мак
симзльно простое управление, быстрое, надежное полу чс
н ic н изображение данных с математическим
нрсобразовншем для индивидуальной настройки сустав-
ных элементов артикулятора. Результаты могут храниться
и распечатываться в biuc таблицы. Таким образом, обхег-
частся коммуникация с зуботсхннческой лабораторией.
В то же время обеспечивается графическая документация
текущего конлило! рафичсского функционального статуса
ВНЧС
423
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 303. Лицевая дуга верхней челюсии после регистрации
Рис. 30ч. Плотное удерживание ирикусной вилки
Рис. 305.11рисоеднненис ирнкусной вилки
Рис. 306. Удаление дуги после регистрации
424
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Инструментальный
функциональный
анализ
Большинство стоматологических этапов связано с
работой на гипсовых моделях. В этой системе па-
циент для наглядности представлен моделью. Мо
дель затем обычно но, к сожалению, не всегда)
устанавливают в устройстве, которое определяет
се пространственное расположение. Спектр
устройств варьпрхется отокклюдагора до сложных
артикуляторов и симуляторов, которые нс только
устанавливают статические соотношения, но и
мот дублировать динамические процессы.
В холе сложной диагностики такие устройства до
определенной степени позволяют регистрировать
и авали шровать статические и динамические про
иессы, происходящие в жевательном органе.
Ниже приведен один из нескольких вариантов
«инстрх ментального» анализа. Оператор должен
досконально освоить хотя бы один метод. Важно
постоянно проверять каждый этап манипуляции
Ниже представлена запись лекции, которую я
читал в Вашингтоне в 1988 г. на ежегодном кон
грессе Американской академии чсрспно нижнече
люсз пых расстройств (AACD).
425
Р. Славичек • Жевательный орган
Инструментальный
функциональный анализ.
Определение
Диагностические и лечебные методы,
в том числе с использованием инструментов,
должны соответствовать
следующим требованиям:
। безопасности;
। обоснованности и надежности;
। диагностической чувствительности;
। диагностической специфичности;
। npoi ностичсскои ценности
положительного результата;
прогностической ценное! и
отрицательного результата;
достоверности с точки зрения создания
базы стандартизованных данных;
воспроизводимости;
получения данных,
представляющих
дополнительный интерес;
цели использования
диагностического метода;
обоснован! 1Я для применения метода;
ответс твенности стоматолога
за использование или неиспользование
метода.
Инструментальный функциональный анализ тре-
бует получения точных оттисков зубных рядов, из-
готовления и установки моделей в артикуляторе.
Модели устанавливают в анатомическом соотно-
шении к черепу и суставам. Цель анализа заключа-
ется в определении и изучении статических и ди-
намических соотношений зубных рядов. Точность
и воспроизводимость, а также диагностические
возможности и перенос зубных моделей в арти-
кулятор затем подвергают тщательной оценке.
Ценность инструментального функционального
анализа основана в большей степени нс на клини-
ческой регистрации данных пациента, а на соотно-
шении моделей. Поэтому его следует рассматривать
в качестве необходимого дополнения клиниче-
ского функционального анализа, но нс его замены.
Однако он обеспечивает более точную оценку
зубов и соотношении зубных рядов, а также, при
соответствующих условиях, окклюзионных и су-
ставных соотношений. Инструментальный функ-
циональный анализ представляет собой стандарти-
зированную последовательность клинических и
технических этапов, предназначенных для реги-
страции и диагностической оценки статических и
динамических соотношений зубов и ВНЧС. Все-
манипуляции проводят в соответствии со стан-
дартными критериями научной методологии.
Процедуры
(список рабочих процедур)
• Создание точных моделей зубных рядов и свя-
занных с ними структур.
• Верификация заднего физиологического (или па-
тологического) положения ВНЧС (ИП или
ЙИП).
• Обеспечение возможности переноса этого соот-
ношения нижней челюсти в качестве диагности-
ческого исходного положения (центральная ре-
гистрация).
• Создание плоскости по ИП, конструкция си-
стемы координат с ориентиром на суставы.
426
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
• Установка модели зубов в артикуляторе по че-
репным и суставным параметрам.
• Ана хпз положения нижней челюсти.
• Анализ положения зубов.
• Анализ динамики движения нижней челюсти
после программирования артикулятора относи-
тельно схс гавов.
Необходимо убедиться в точности и воспроизво-
хпмосгн каждого из этапов. В зависимости от ма
терна хов возможны объединения клинических ме-
тодов и промежуточных технических этапов.
Создание точных зубных моделей
11очги во всех областях стоматологии для имита
цпи и докх монтирования соотношений в полости
pia используют гипсовые модели. Необходимо
точно отливать модели с помощью необратимого
гидроколлондиого (алгинатного оттиска. Осо-
бенно важно обеспечивать точное воспроизвело
пне функциональных поверхностей.
Модель получают из супертвердого гипса в реко-
мендованных пропорциях. Следует учитывать оп-
тимальную совместимость материалов модели и
01 гиска. Для обеспечения контроля посхедующих
этапов необходимо изготовить разделенную мо-
дель {split cast). Детали модели проверяют под
увеличительным стеклом или лучше под микро
скопом (увеличение в 10-20 раз) и при необходп
мости проводят коррекцию. В случае проведения
окклюзионной диагностики рекомендуется изго-
товить разборную модель нижней челюсти, кото-
рая позволяет изолировать отдельные зубы. После
завершения изготовления точных моделей прово
дя! стандартизированный анализ моделей. Мо-
дели верхнего и нижнего зубных рядов вначале
нзх чают отдельно и затем смыкают в МБП. Опре-
деляют ЗКП п оценивают качество МБ11 на моде-
лях и сравнивают с состоянием в полости рга.
Оста хьпх ю информацию о МБП на моделях доку-
мсп тируют письменно.
Необходимо убедиться в точности
и воспроизводимости каждого из этапов.
Lauritzen. A. G.: Atlas of Occlusal Analysis. HAH Public
Colorado Springs 1974
Motsch, A : FunktiousorientierteEinscbleiflecbnikJut das
natiirlicbe Ccbifs. Carl Hauser Vcrlag Miinchcn, Wien 1977
Mover, G.: F.ntu’icklung und Antvendung cities elektrontscbcn
Verfthrens zur drcidtniensionalcn scbarnieracbspimktbeziiglicben
Rcgistrierung von Untet kieferbetvegungcnfir die
Funktionsdiagnostik des stoniatognatben Systems. Dissertation,
Gottingen 1986
427
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 307. Окклюзионный внд модели нижней челюсти
сразу после точной отливки
Рис. 308. В левой проекции видна очень мало выраженная
кривая Шпее в области премоляров и моляров.
Только клык имеет выраженное возвышение над областью
боковых зубов, типичная характеристика прикуса II класса
1 -го подкласса
Рис. 309- Во фронтальной проекции отмечаются выражен
ное тесное расположение и направленная вверх кривая пе
редких зубов
Рис. 310 В правой боковой проекции боковой сегмент,
включающий в себя клык, имеет умеренную компенсацион-
ную кривую Шнсе
428
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Рнс 41. Модель верхней челюсти в боковой проекции
слева с выраженным промежутком между клыком и боко-
вым ртом
Рнс 313. В передней проекции резцы расположены почти
на одинаковом уровне
Рнс. 312. С правой стороны также определяется аналогич-
ным промежуток» третий моляр наклонен дистально
Рнс. 314. В МЫ I определяется широкая сагиттальная сту-
пенька. МБП правой стороны полностью соответствует
ок клюз । и 111 класса
429
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 315. В левой проекции МБП частично соответствует
окклюзии I класса
Рис. 316. В передней проекции определяются широкий
апикальный базис верхней челюсти и внутренний наклон
боковых зубов
Рис. 318 В боковой проекции определяется особенность
нового контакта между дистальным скатом клыка и медн-
адьно-язычным бугорком верхнего премоляра
Рнс. 317. В задней проекции нижние передние зубы до-
стигают тканей неба
Рис. 319. С правой стороны смыкание первых моляров со-
ответствует окклюзии I класса
430
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Верификация заднего
физиологического или аномального
положения ВНЧС
В инструментальной диагностике это положение
называется исходным (ИП) и используется в ка-
честве ориентира. 11П можно определить следую
щим образом.
Оба ВНЧС находятся в трансляционном режиме
в своих задних пограничных положениях, в с тру к
прах суставов отсутствует натяжение. Головки
нижнен челюсти находятся на соответствующих
суставных дисках, которые в свою очередь кон
тактируют с суставным бугорком. По ложспис ори-
ентировано относительно сустава и не определя-
ется окклюзией, оно зависит от состояния связок
и мыши ЧНЧС. Последующее заднее движение
может совершаться только при натяжении связок
или подъеме структур вверх пли назад к сустав
ном б горку. В случаях «рыхлых» связок также
возможен задний сдвиг или боковой сдвиг л!Ы
щелка. Каждый контакт противоположных зубов
пли зубных рядов называется окклюзией. Первый
контакт в 11П (центра льном соотношении назы
ниется задпен контактной позицией (ЗКП . ЗКП
в большинстве случаев отличается от МБП.
Ротанию и трансляцию можно оценить ко личе
ствснно, клинические линейные измерения рс
повои области (SCD) можно преобразовать в уг-
ловую ротацию в артикуляторе.
В между наролнон ортопедической практике об
шенрннято определять диапазон движении (мо
бнлыюсть) суставов в соответствии с нейтрально-
нулевым метолом. Потенциальные суставные
движения в пределах их физиологических границ
определяются в градусах угла и сравниваются со
стандартными значениями. Соответствующие ре
парируемые произвольные средние положения
суставов елл жат ориентирами.
Эго общепринятое правило не относится к
ВНЧС. В инструментальном анализе жеватель
ною opt ana используется заднее пограничное по-
ложение ВНЧС в артикуляторе в качестве ориен
тира для установки моделей. В отличие от всех
других суставов в человеческом организме у
ВНЧС не существует «нефорсированного > сред
нею положения. Заднее трансляционное погра
Оба ВНЧС находятся в трансляционном
режиме в своих задних пограничных
положениях, в структурах суставов
отсутствует натяжение.
Это общепринятое правило не относится
к ВНЧС.
431
Р. Славичек • Жевательный орган
ничное положение считается исходным, поскольку
оно является воспроизводимым.
В клиническом функциональном анализе исполь-
зуются различные количественные и качественные
методы для регистрации мобильности ВНЧС.
Эти кажущиеся стандартизованными методы
были использованы в ряде эпидемиологических
исследований. Однако количественное определе-
ние с помощью линейного открывающего измере-
ния является некорректным, поскольку разница в
размере не допускает сравнительной геометрии,
что требует оценки всех шести степеней! свободы,
а также ротации и трансляции.
Следующая ошибка применения упрощенных ме-
тодов заключается в отсутствии сочетанного ана-
Заднее пограничное положение головки
нижней челюсти используется
в инструментальном анализе в качестве
исходного.
лиза трансляции и ротации. Заднее пограничное
положение головки нижней челюсти используется
в инструментальном анализе в качестве исходного.
Соотношение челюстей при первом контакте в
заднем пограничном положении и в МБП реги-
стрируется и подвергается количественном}- и ка-
чественному анализу.
Определение заднего положения, терминология и
значимость разницы между ЗКП и МБП давно
являются предметами научных споров.
Открытые вопросы и обсуждение
Диагностическая ценность ЗКП
при оценке функционального состояния
жевательного органа
Обычное определение или подтверждение разли-
чий между ЗКП и МБП в клиническом функцио-
нальном анализе не позволяет делать выводы в от-
ношении количества или качества отклонения в
области сустава. Если диагностические данные вы-
ведены из противоречия, инструментальная диаг-
ностика становится исключительно аутентичной.
Все клинические заключения в отношении протя-
женности или направления «скольжения в цен-
тральной окклюзии» являются лишь предполо-
жениями. Методы изображения сустава, включая
компьютерные методы, совершенно не подходят
для детальной диагностики.
432
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Рис. 320. Подготовка нижней зубной дуги для изготовле-
ния разборной модели
Рис. 321. Зубная дуга в форме для получения разделенного
цоколя
Рис. 323. Готовая модель нижнего зубного ряда и приле-
гающих структур
Рис. 324.11оснеуспешной сборки модель распиливают;
все зубы в боковом отделе разделены и передний б но к
лбов сделан съемным
433
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 325.11ротнворсчнвос заднее пограничное положение
нижней челюс ти служит исходным в диапазоне движений.
11одбородок кон тролирую г, удерживая большим и указатель
ны.м пальцами. 11рн атом структуры сустава не напряжены
Рис. 326. Схема 11осселыа прет велнчпваег cai птгальный ком-
понент н ai гравирует разницу между ЗК11 и МЫ 1
Рнс. 327. Схема нз курса за 1972 юл изображает среднпи пока
за гс м, Iак называемся о скольжения в центра юном окк Са
гп11алы1ый компонент сосiавляст лишь одну грсiь миллнмегра.
Клинически, напротив, выражен вертикальный компонент
434
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Рис. 32S. Вертикальная разница в большинстве случасв также нс прев а паст 0.3 мм
Частота различии между ЗКП и МБП по оси z
1500 пациентов, поперечное расхождение между МЫ 1 и ЗК11 в суставе не превышает
сотых долей миллиметра
435
Р. Славичек • Жевательный орган
Пришло время завершить ненужную
дискуссию о гак называемом центральном
соотношении, значение и само существо-
вание которого сильно переоценены.
Пт раннчные положения всех суставов тела
человека известны, и их состояние
оценивае тся с помощью определения
физиологических границ.
Поэтому с целью определения возможных послед-
ствий разницы между ЗКП и МБП для ВНЧС
требуется проведение инструментального анализа
с возможностью трехмерного подтверждения как
количественных, так и качественных параметров
сдвига.
Воспроизводимость ЗКП
Научно доказано, что даже начинающие специа-
листы могут получить воспроизводимые резуль-
таты при определении ЦС и ЗКП. Более того, вы-
сокая воспроизводимость подтвердилась при
совместной работе нескольких исследователей.
Условиями для достижения высокой воспроизво-
димости являются совершенное владение методом
и строгое соблюдение протокола исследования.
Возможность модификации ЗКП
с помощью терапевтических мероприятий
Не возникает сомнений, что проведение лечебных
мероприятии может привести к изменению 3KII.
Физиологическая ценность совпадения ЗКП
и МБП. Стабильность и воспроизводимость
такого соотношения после завершения
терапии
Если в ходе реконструктивных мероприятий
МБП и ЗКП совпадают, то положение является
физиологически приемлемым и стабильным. Рас-
ход 1>енпе в пределах нескольких десятых долей
миллиметра не свидетельствует об обратном.
Предположение об опасности такого несоответ-
ствия основано на ложном представлении о био-
логической системе и самой жизни как статиче-
ском, но не динамическом феномене.
Пришло время завершить ненужную дискуссию о
так называемом центральном соотношении, зна-
чение и само существование которого сильно пе-
реоценены. Все попытки трактовки самого поня-
тия ЦС провалились, поскольку пытались
привязать положение нижней челюсти к анатоми-
ческим ориентирам лица. Пограничные положе-
ния всех суставов тела человека известны, и их со-
стояние оценивается с помощью определения
физиологических границ. Благодаря особым свой-
ствам ВНЧС человека в процессе эволюции воз-
ник особый гни системы. Наличие заднего сустав-
ного пространства обеспечивает значительные
436
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
изменения позиции головки нижней челюсти.
Нормально функционирующая система достигал- г
определенного заднего пограничного положения
при контролируемой (но не форсированной) на-
правляющей функции. Эго положение может быть
заре!пстрнровано и является воспроизводимым.
Это заднее нефоренрованное положение нижней
челюсти является исходным (МП) для диагно-
стики и нормализации окклюзии. Условием для
этого определения является совместная актив-
ность мыщелка и диска. При отел гствии скоорди-
нированной деятельности этих структур, частич-
ном или полном вывихе сустава заднее по ложенне
называется искаженным исходным положением
III111 . Однако даже ИИП может служить ори-
ентиром и учитываться при лечении.
Клинически исходное положение (ИП или ИИП)
можно установить с помощью нефоренрованного
контролируемого переведения нижней челюсти в
заднее пограничное положение, удерживая ее за
кончик подбородка. При этом пациент должен си-
деть прямо, зубы должны быть разомкнуты,
мышцы расслаблены, рот слегка открыт.
Данный метод определения заднего пограничного
положения нс противоречит способам его дости-
жения
Следует повторить, что этот метод связан с опреде-
лением текущего состоят 1я сустава для диагности-
ческих целей. Однако он не противоречит другим
методикам. целью которых является достижение
«оптимального» положения ннжией челюсти для
окончательного лечения. Обычно такие методики
проводятся с помощью выраженного манипулиро-
вания нижней челюстью или использования вспо-
могательных средств, например, техники «листо-
вого калибра» {leaf-gauge).
1 (сходное положение, приведенное выше, отно-
сится к имеющейся ситу ации, существующему ста-
тусу ЧНЧС (рис. 331-333).
Я использую следующие методы для инстру мен-
тальной регистрации:
* регистрацию на пластинке;
• раздельную восковую регистрацию.
Условием для этого определения является
совместная активность мыщелка и диска.
Данный метод определения заднего
пограничного положения не противоречит
способам его достижения.
Регистрацию проводят в нефорсированном, зад-
нем физиологическом пограничном положении.
Регистрацию с центральным опорным штифтом
437
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 331. Основой служит пластинка сверхтвердою воска
Рис. 332. Нижнюю челюсть направляют в заднее положе-
ние на три упора из Алювакса
Рис. 333. 1 Предпочтигсльпым методом является раздель-
ная восковая регистрация (по Аауритцену), поскольку
она не пару шает язычное функциональное пространство
предлагают многие и рекомендуют в функцио-
нальной диагностике. Однако этот метод слишком
трудоемок и чувствителен к правильности выпол-
нения протокола. Собственно запись производит
мускулатура пациента, образуя так называемый
угол стрелки с помощью свободных, произволь-
ных движений. Регистрирующие пластины фикси-
руют в заднем пограничном положении (кончик
стрелки) гипсом с последующей диагностической
установкой.
Попытки повысить точность метода центра хыюго
опорного штифта с помощью электронных средств
оказались безуспешными.
Создание системы координат, соответ-
ствующей исходному положению
Определение шарнирной оси пожней челюсти по-
зволяет использовать эту ось в качес! ве ориентира
исходного суставного положения. Традиционный
антропометрический ориентир - левая глазничная
точка (prbitiile) - используется в к. честве переднего
ориентира. Через эту точку пролегает ориентиро-
вочная плоскость, которая регистрируется с по-
мощью лицевой дуги и используется для переноса
модели в артикулятор. В этом случае не имеет зна-
чения сам метод переноса положения челюстей.
Это может быть как классическая европейская ме-
тодика установки моделей с ориентированием на
нижнюю челюсть, так и более сложный подход ев-
ропсйско американской шкоды Ханау-Чильманна
(Hanau Thiclmann) с первичной установкой верх-
ней челюсти. В технике кинематического изобра-
жения допускается изображение шарнирной оси
радиусом 0,8 мм, что облегчает воспроизводимость
се определения. При использовании электронных
средств даже такая минимальная погрешность
может быть еще более минимизирована.
Влияние Указанной погрешности на окклюзию
была изучена в ряде исследований. Оказалось, что
главное чтобы однажды выбранная система
координат, по возможности, сохранялась в ходе
всех дальнейших диагностических методов.
438
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Установка моделей челюстей
в артикуляторе
Как vac отмечалось выше, установка моделей в ар-
। июля горе проводится с помощью соответству ю-
щпх ориентиров. Точность переноса соотноше-
ния челюстей в артикулятор крайне зависит от
строгости следования протоколу. Однако при ак-
куратном выполнении и соблюдении всех нн-
с [ VKiuiii процедура может быть выполнена точно
п (к I ошибок. Адскват носi ь выполнения каждого
.папа можно проверить методом, который анало-
гичен методу разделенного цоколя по Лауритцсну.
Анализ положения нижней челюсти
5сI аионлсниыс в артикуляторе модели ориентиро-
ваны по заднему исходному положению и суставу.
)ю положение можно легко воспроизвести с по-
мощью артикулятора. ИП обычно устанавливают
в заднем контактном положении (ЗКП). Из-за кон-
с । pvKi п 11 н ра д1 щпо! нт ы х арти кулято р о в i растр о й ка
с учетом МЫ I невозможна. Для сравнения поло-
жения относительно сустава с окклюзиопно доми
пирующим положением используют дополни гель
пыс устройства. Этот анализ положения нижней
челюсти позволяет зарегистрировать окклюзион-
ную доминанту МЫ1 в количественном выраже-
нии Такие диагностические методы давно стали
стандартными, но первые истинные трехмерные
результаты были получены с помощью кондимс-
трпп (G.uisch и Kulmer). Впоследствии широкое
признание полечили практические методы анализа
положения пнжнеи челюсти и (или) сустава. Кроме
тою, возможно электронное сравнение трехмер-
ного положения (рис. 334-356).
Рис. 334, Болыпинс пю современных артикуля торов
имеет фиксированное межмыщелковое расстояние
110 мм. Фиксированную геометрию можно компенсиро-
вать параметрами динамической настройки
Рис. 335- Системы координат на черепе, нижней челюсти
и обеих рамкад артикулятора должны совнэдать
Анализ положения зубов
Значимость инструментального анализа дуя
пространственной локализации зубов очевидна
Модели в артикуляторе представляют собой опре
деленную снЛему координат, которые обеспечи-
ваются НП и ориентировочной плоскостью. По
су hi используется картезианская система координат,
439
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 336. Артикула гор является системой координат, кото-
рая позволяет проводить перенос .моделей челюстей отно-
сительно черепа пли сустава
Рнс. 337. 1 lepe-Hoe соотношения верхней челюсти относи
гельно черепа начинается в артикуляторе с помощью про
стоп анатомической переносной дуги
Рис. 338.11 окры гая регистрационным материалом при-
кусила вилка неподвижно удерживается...
Рис. 339. ...и фиксируется на лицевой дуге
Рис. 340. Удаление лицевой дуги для иисфумст длыюю
функционального анализа
440
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
i_----------------------------------------------
Рис З-Н. Анатомическая параллельная лицевая луга <|>ик
еирлст я на арпналяторес помощьюес прпкусной вилки
II удерживает положение модели верхнего зубного ряда от-
Рис. 342. Верхняя модель устанавливается в этом положе-
нии с помощью быстротиердеющего гипса
носительно артикулятора
Рис. 344. Подготовка к установке нижней модели с нс
пользованием регистрационных восковых полосок
Pile ЗчЗ.11римср установки верхней модели относительно
шарнирной оси с помощью так называемой точной дуги
Рис. 345.11одю1овка к установке нижней модели с не
11ол|.|овл1|пех регистрационных пластинок
Рис. 346. Нижняя модель установлена в регистрационном
описке
441
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 347
Рис. 347-350. После jpeгаиовкп этот этап должен быть проверен с помощью коиiрольного разделенного цоколя. Кроме iota,
воспроизводимое п> 1111 проверяют с иомощыо второго нейтрального регистрационного оттиска. Теперь артикулятор ikxibo-
ляс| усыновить ЗКН. МЫ 1 невозможно достоверно определить, поскольку структуры артикулятора имеют сдерж вающип
.аффект. На .«том .пайс рекомендуе i ся проводить анализ положения ипжнен челюсти, чтобы диагностически зарегистрировать
влияние окклюзии на ВНЧС
Рис. 350
442
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Pin. 551 Bmivioмеханической eyeтвиой ямки вставлены
Mhiiidi хляСРМс pci не i рационными наклейками
Pm 353. На алией поверхности верхней рамки нопсрсч
ил положение отмечается на фольге с помощью иглы
Рис. 354
Рис. 355.1 Сложение ошечастся на наклейках при ион гор
НОМ \ \Л\СИИИ KVIMIKOII
Рис. 356.1 (онсречное отклонение также фиксируется при
гравировании. Это позволяет провести трехмерный ана-
лиз положения нижней челюсти
443
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 35/. Вид сзади регистрационной наклейки с устано-
вочным основанием
Рис. 358. Боковой вид наклейки после регистрации МБП
повернутая вправо. Правильное позиционирова-
ние системы позволяет определить простран-
ственное положение отдельных зубов и зубных
рядов в целом. Это, в свою очередь, обеспечивает
условия для диагностики и планирования лече-
ния, т.е. для диагностического воскового модели-
рования и диагностической постановки зубов.
Анализ динамики движения
нижней челюсти
Подобный анализ можно выполнить только в
полностью регулируемом артикуляторе. Анализ в
полурсгулирусмом артикуляторе, т.е. запрограм-
мированном со среднеанатомическими показате-
лями, вводит в заблуждение и является сомни-
тельным с научной точки зрения. То же относится
к публикациям, в которых обсуждается динами-
ческое соотношение зубов без использования пол-
ностью регулируемых артикуляторов.
Соответствующие артикуляторы можно настроить
по показателям регистрации суставного пути.
После этого для индивидуального программиро-
вания артикулятора используют записи погранич-
ных движений ВНЧС. Это обеспечивает очень
точную имитацию движений нижней челюсти в
артикуляторе, что имеет огромную диагностиче-
скую и терапевтическую значимость. Сравнение с
клиническими показателями демонстрирует не-
плохое соответствие, но также выявляются выра-
женные ограничения инструментальных методов,
которые характерны для жестких моделей из-за не-
избежной утраты эластичности структур.
В сложных случаях на установленных в артикуля-
торе моделях проводят диагностическое баланси-
рование (пришлифовывание), диагностическое
восковое моделирование и диагностическую по-
становку зубов. Перечисленные методы исполь-
зуют для разработки плана лечения, охватываю-
щего все разделы стоматологии и ортопедии. Вся
ответственность за создание и реализацию плана
лечения, включая выбор окклюзионной схемы,
лежит на лечащем стоматологе.
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Рис 359. Диагностическое балансирование в ар икуля-
юрс проводится иол строгим контролем с тикального
размер I на ре щовом штифте
Рис. 360. Артикулятор зафиксирован в ИП
Рис. 362. Форма в конце процедуры служит ориентиром,
если балансирование также проведено в ио чосги рта паци-
ента
Рис. W1. ( теме треждевремеииых контактов вволя| в ок
кмо Шовную схему и последовательно нумерую!; высотч
решовою иипфга фиксируют вначале и в конце процедуры
Рис. 364. Двойная штифтовая модель нижней челюсти
распи гена на сегменты
Рие. 363. Модель верхней челюсти нскомбин || в иная
И уже песет отметки процедуры
445
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 365. В этом случае вер шкальное значение увеличено
на 5 мм
Рнс 366. I1ослсдовагслы1осгь иреж ле временных кош ак-
тов во время процедуры о тмечается на цоколе
Рис. 367. Сгематолог определяет схему цели воскового мо
делироваиия
Рис. 368.11рн диагностическом восковом моделирован! и
па ре шоком стержне устанавливают запланированное вер
тикахьпос расстояние; эксцентрическое программирование
Рис. 369 В \лииом слу час эту схему используют для оирс
деления будущей окклюзионной плоскости и Першин клы-
ков в активном центральном положении нижней челюсти
артику лягора
44 6
Диагностика - Инструментальный функциональный анализ
Pill 3"0. I ipil ВЫраЖСННОЙ проrpy inn передним зубам
придают nvАиук> форму, затем их pacno.xai ают и планпрус
Рис. 3 1. На этой дублированной модели зубной техник
в соответствии со схемой детально продолжает диат hocih-
ческею постановку зхбов и восковое моделирование
мом иохоженип и наклоне
Рис. 3 3. Левая сторона смоделирована и соответствии
с 1 классом
Pin. 372.1 IpiiKyc с правой стороны iio.uioci но соответ
cmu’i II яыссу
447
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 374.1 1срвая проверка контактов - с окклюзионной
стороны
Рис. 376. Окклюзия I класса с левой стороны в язычной
проекции
Рис. 377. Окклюзия II класса с правой стороны в язычной
проекции. Типичное положение язычного бугорка верх-
него первого премоляра относительно дистального ската
нижнего клыка
В сложных случаях показано диагнос i ическое пришлифо-
вывай не. диагностическое восковое моделирование и. при
необходимости. диагностическая постановка искусствен
ных зубов. Указанные методы позволяют создать план ле-
чения и определить степень участия сиечнылисюн в раз-
ных областях стоматологии и медицины. Сюматолог
обязан спланировать предварительную окклюзионную
схему и определить концепцию окклюзии.
448
Диагностика - Дополнительная диагностика
Дополнительная
диагностика
В процессе расширенного функционального ана-
лиза бывает необходима дополнительная инфор-
мация. Ниже перечислены основные способы по-
лучения дополнительных диагностических данных:
• Рентгенография головы в боковой проекции.
• 1с годы обработки рентгеновского изображения.
• Я лерно-магни горсзопансная to.moi рафия ВНЧС.
• Сшипилляцнониые графики.
• Биологическая обратная связь, электрохию! рафия.
• Психический лпагпоз.
• Физио логический диагноз.
• Логопедический диагноз.
Сцинтилляционные графики
МРТ
Биологическая обратная связь
Рентгенография головы
в боковой проекции
(телерентгенография, ТРГ)
Цефалометрия
11онимаиие характерных фенотипов человеческих
рас требует использования определенных прин-
ципов классификации, например цефалометриче-
ского анализа с использованием рентгенограмм го-
ловы в боковой и фронтальной проекциях.
Анализ боковой рентгенограммы является глав-
ной и наиболее широко распространенной проце-
449
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 379. Лицо к боковой проекции
дурой. Подобный анализ должны уметь проводить
не только ортодонты, но и все стоматологи, рабо-
тающие с жевательным органом.
В рамках расширенной функциональной диагно-
стики с регистрацией суставного пути относи-
тельно шарнирной оси и его диагностическим ана-
лизом обычно необходима рентгенограмма черепа
пациента в боковой проекции, которую часто на-
зывают цсфалограммой пли боковой рентгено-
граммой. Этот диагностический метод должен
регулярно применяться при проведении функ-
циональной диагностики. Кроме того, необходимо
оцепить соотношение контура мягких тканей и ске-
летных структур в профиль (рис. 379-382).
Рис. .3X0. 11ри цефалометрическом анализе кс»|С1рукц1|Я
и архитскпра краниальных структур имеют большое зна-
чение
Рис. ^81. Свинцбиые ml i ки точек на коже
Процедура получения
боковой рентгенограммы
• Фиксация свинцовых маркеров для регистрации
шарнирно-глазничной плоскости.
• Инструктаж пациента.
• Фиксация и регулирование положения пациента
в цефалостатс, удаление ушных вставок, получе-
ние изображения.
• Проявление пленки и контроль результата.
• Скалькироваппе чертежа скелетных структур
и мягких тканей.
• Анализ боковой рентгенограммы головы.
• Диагностический анализ.
• Интерактивное планирование.
Фиксация свинцовых маркеров
для регистрации
шарнирно-глазничной плоскости
Кожные маркеры, фиксированные после реги-
страции суставного пути в проекции шарнирной
оси, используют для маркировки диагностической
системы координат, которая была ранее опреде-
лена в процессе инструментального функциональ-
но! о anaлиза. Маркеры указывают правую и левую
кожные точки шарнирной оси и левую глазничную
точку {orbitale cutaneuni), спроецированную на
450
Диагностика - Дополнительная диагностика
неподвижную кожу носа. Последнюю используют
при переносе лицевой дуги ио шарнирной оси
orbitdie) для точной установки модели верхней че-
люсти в артикуляторе. Эти точки также должны
использоваться при боковой рен тгенограмме для
создания обшей системы координат для диагно-
С1ПКП в сочетании с инструментальным анализом.
) гот метод позволяе т перенести на боковую рент-
генограмму показатели суставного пути, ориеп ти-
рованною но шарнирной осп.
Для этого к кожным меткам прикрепляют свин-
цовые маркеры диаметром I мм. Такие маркеры
хорошо заметны па пленке и определяют шарнир-
ную ось и шарннрно-глазннчную плоскость на бо-
ковой и фронтальной рентгенограммах головы.
Рис, 382.11римср нефелометрического на соления I !ро
cip.iHCinciinoc изображение черепа на боковой рсиггс-
иогрлммс головы « просвире е гея» иа ерсдиесаппзаль-
ную плоскость. Анализ наложения прополи гея
по законам описательной геометрии. Все ориентиры
и «плоскости» подчиняются атому ириипиис
Инструктаж пациента
От положения головы пациента в цсфалостате за-
вися! качество и информативность боковой рент-
генограммы. Для этого необходима правильная на-
стройка рентгеновского аппарата п цефалостата,
что требует тщательного и кропотливою опреде-
ления положения пациента, а также использова-
ния вспомогательных устройств для центрирова-
ния. Первостепенную важность для методики
имеет точное центрирование упора на надпере
посьс (g/dbelld). 11осле введения ушных вставок па-
циента информируют, что боковые стабилизаторы
буду! удалены непосредственно перед получением
изображения, чтобы предупредить боковое сме-
щение свинцовых кожных маркеров. Пациент до-
лжен сохранять это положение головы без под-
держки. Для этого важно, чтобы он отклонился
вперед и опирался па упор на надпереносье. Во
время получения изображения пациенту предла-
гают удерживать зубные ряды в окклюзии.
Фиксация и регулирование положения
пациента в цефалостате, удаление
ушных вставок, получение изображения
После инструктажа пациента его положение вы-
равниваю!, ушные вставки временно удаляют и
затем вводят повторно, проверяя точность приле-
гания. После этого вставки удаляют и получают
рентгенограмму. Важно, чтобы зубные дуги были
в окклюзии до полу чения изображения.
451
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 383. Кожные точки шарнирной оси, видимые благо
даря свинцовым маркерам, ц глазничная точка, отмечен
пая на спинке носа, указывают на непосредственное отно-
шение справочной плоскости артикулятора к боковой
рентгенограмме головы. Диагностические процедуры ос-
нованы па тех же ирпицннах системы координат справоч-
ной плоское ги
Проявление пленки и контроль
(не требуется при получении
цифрового изображения)
11осле проявления пленки, пока пациент еще нахо-
дится в клинике, пленку проверяют п, при необхо-
димости, получают дополнительную рентгено-
грамму. Во время приема для инструментального
функционального анализа используют ту же спра-
вочную систему, которая усганавлинашся с помощью
соответствующей лицевой дуги для артикулятора.
Скалькированный чертеж
Черчение проводят с использованием обычного
ортодон тического метода. Для анализа мшенных
измерении слсдус! определить фактор увеличения,
который является функцией расстояния между
объектом (головой)и пленкой.
Рис. 38-1. Нижние цеп тральные резцы и два дистальных
бугорка нижних первых моляров определяют ортопедиче-
скую ОККЛЮЗИОННУЮ плоскость
Анализ боковой рентгенограммы
В ортодонтии анализ скелетных структур и кон-
туров мягких тканей на боковой и, при необходи-
мости, фронтальной рентгенограммах головы в
настоящее время является обязательным. Скаль-
кированный чертеж рентгеновского изображе-
ния, полученного с определенного расстояния,
подвергается цефалометрическому анализу по
определенной методике. Такой подход позволяет
установить диагноз, определить цели терапии,
создать план лечения н прогнозировать исход с
учетом роста пациента.
К сожалению, часто после проведения анализа ор-
тодонты лслают выводы, основанные на статисти-
ческих нормах, что является клинически неприем-
лемым. При получении последующих записей в
дальнейшем во время и после течения легче кон-
тролировать и изучать терапевтические .папы, их
результаты п стабильность. Чслюстно мщевыехп-
pypi и являются частью команды н должны хорошо
владеть методами цефалометрии. чтобы участво-
вать в планировании хирургических вмешательств.
Существуют различные методы анализа, однако
они часто применяются слишком догматично, что
ухудшает взаимопонимание учас тников хечеппя.
Для постановки ортопедического диагноза или
диагноза у пациентов с функциональными пару-
452
Диагностика - Дополнительная диагностика
шениямп боковая рентгенограмма является цен-
ным дополнением к клиническим и инструмен-
тальным методам диагностики. Признание значе-
ния этой процедуры возрастает. Цефалометрия
облегчает возможность междисциплинарного диа-
лога и планирования.
Для получения и анализа боковых рентгенограмм
рекомендуется использовать стандартизирован-
ные процедуры.
Скалькированный чертеж проводят по стандарт-
ной методике; он включает в себя кон гуры мягких
тканей, а также все основные костные контуры, ко-
торые могут служить ориентирами (рис. 385-395).
Скалькированный чертеж оценивают с учетом сле-
дующих аспектов:
• скелетного анализа;
• оценки вертикального размера;
• оценки плоскостей окклюзии;
• дентального анализа;
• эстетической оценки;
• динамического анализа;
• компенсаторных механизмов.
Скелетный анализ
Основанный на полученных данных краткий ана-
лиз позволяет классифицировать строение черепа
но среднеанатомическим показателям, соответ-
ствующим расе, полу и возрасту пациента.
Нижнюю п верхнюю челюсти анализируют как от-
дельные скелетные единицы. После этого по имею-
щимся показателям определяют принцип строе-
ния черепа в cooiBCTCTBHii с конкретной лицевой
схемой. Важными аспектами такого скелетного
диагноза являются положение нижней челюсти
относительно ориентиров черепа и соотношение
челюстей между собой. Очевидно, что любая мо
дифпкацпя положения нижней челюсти относи-
тельно черепа изменяет результаты анализа (ли-
нейные и угловые показатели).
Большое значение имеет точность проведения всех
исходных диагностических измерений, поскольку
все последующие результаты анализа сравнивают
с показателями, соответствующими скелетной
схеме пациента.
Рис. 385- Во время роста пропорции нижней челюсти
постоянно изменяются; длина восходящей веши увели-
чивается
Рнс. 386. Увеличение расстояния от шарнирной оси
\о плоскости окклюзии ведет к компенсаторной сферич-
ности прикуса
453
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 387. Эта схема боковой рентгенограммы головы ил-
люстрирует соответствие таких параметров, как окклю-
зионная плоскость, резцовый наклон и РО11 (DPO)
Рнс. 389. Комбинированная схема, включающая в себя
данные суставного ну in, контрольные параметры перед-
них зубов и информацию от боковой ренттенограммы го-
ловы. Представлена в гаком виде ио дидактическим сооб-
ражениям для демонстрации преимуществ общей системы
координат, основанной пл ориентировочной плоское!и
Рис. 388. Шарнирно-глазничная плоскость является справочной
SAM* ЯНЛНС1СЯ Mpaiicipiipoiuiiiiofi lopionoA маркой SAM Pti/hiorttidinik GmbH
Рис. 390. Окклюзионная и хоскость является важной диаг
посгичсской де герм и и ли гой диагностики
Рис. 391 Небная функциональная поверхность, перене-
сенная из артикулятора, являемся передней дсгсрмииаи
roil динамики движения нижней челюсти на боковой
реп ггепограммс головы
454
Диагностика - Дополнительная диагностика
Рис 392. Воображаемая и таимосвязь пути саги стального
суставною наклона (Л'Л'Л ) и передней направляющей (FF)
НА боковой pClHTCIIOip.lM.UC головы
Рис. 393. Угол» образованный продолжением передней па
правляющий и окклюзионной плоскостью, называется от-
носительном передней направляющей
Рис. 394 Уюл. образованный продолжением траектории
СА1ИГТЛльно1 о суставного наклона и окклюзионной пло-
скостью. называется путем относительного суставного на-
клона (ААЛЗ
Рис. 395. Благодаря пространственной ситуации на рент-
генограмме видна кривая Шпее
455
Р. Славичек • Жевательный орган
Диагностика изображения
на боковой рентгенограмме головы
• Скелетная запись черепа
• Скелетная запись нижней челюсти
• Вертикальный размер лица
• Дентальная запись
Скелетная тенденция черепа
• Угол лицевой осп, FA
• Угол лицевой плоскости, FP
• Угол подбородка, СА
• Угол плоскости нижней челюсти, МРА
• Сумма Бьёрка (Kjoerk)
• Отношение лицевой длины
• Угол осп Y
Скелетная тенденция
нижней челюсти
• Угол шейки, СА
• Угол гоппон (gonioti) (передпий/задний),
GA
• Высо та ветви (Ar-Go)
• Длина тела (Go-Ale)
• Нижняя челюсть: переднее основание
• Длина тела (по Рикеттсу; R/ckells), Pi» : Л7
Скелетный класс
• Верхнечелюстное положение
• У1Ол S-N-A
• Угод лицевой плоскости Ft А
. Уюл S-N-B
• Угол S-N-D
• Соотношение между верхней н ппжпей че-
люстями
• 11оложенпе верхней челюсти
• 11оложепне нижней челюсти
• Угол
• Wits
• Угол лицевой выпуклости, N-A-P(s
• А-li к лицевой плоскости (Дампе; Downs)
Функциональный принцип
• Функциональная плоскость о тдела
• Высота передней дуги
• Соотношение моляров
Оценка вертикального размера
Важной предпосылкой для объективного анализа
соотношения челюстей является сохранение вер-
тикального расстояния между ними.
В ходе первичного скелетного анализа оценивают
высоту лица, что имеет значение для функции.
Недопустимо сравнивать индивидуальные морфо-
логические показатели лица со статичными сред-
нестатистическим н нормами. В настоящее время в
ортодонтии отмечается тенденция к использова-
нию общих средних значений для обоснования ле-
чения. Это может npi шееги к серьезным ошибкам в
планировании, поскольку не существует стандарт-
ного челюстного расстояния для индивидуальных
фенотипов. Лицо каждого человека имеет строго
индивидуальную (специфичную) вертикаль. Только
после тщательного начального анализа можно опре-
делить отклонение индивидуальных показателей от
средних в подгруппе, соответствующей данному па-
циенту. Однако даже при такой индивидуализиро-
ванной классификации следует избегать влияния
догм. Рассчитанные значения могут рассматри-
ваться только в качестве рекомендаций.
Более того, формирование индивидуального вер-
тт । калы loro размера ai 11 та следует рассматр! i вать как
часть компенсаторного механизма. В период роста
вертикальное расстояние лица играет основную
роль в образовании сагиттального п поперечного
соотношений зубов н альвеолярных гребней.
При тенденции к дистальному положению нижней
челюсти ог11осптелы1о черепа и формировании
скелетного соотношения И класса сдерживание
вертикального развития может происходить в ре-
зультате компенсаторного механизма.
При тенденции кекс ле гному соотношению 111 класса,
в результате более переднего расположения ппжпей
челюсти относительно черепа, дополнительное вер-
тикальное ра зш п не за счет рота! н 1111111Ж1 leii челюсth
вниз является благоприятной компенсацией.
Особый интерес для стоматолога, естествен но, имеет
взаимное пространственное орпепз проваппе зубов.
Дентальный анализ
и оценка окклюзионной плоскости
Для оценки прикуса необходимо наличие тща-
тельно скалькированного чертежа. Сначала ана-
лизирую) положение передних зубов, наклон про
456
Диагностика - Дополнительная диагностика
дольной осн зубов к соответствующим скелетным
стрлктлрлм и соотношение передних зубов между
собой. 11ос.\едн1|й параметр имеет линейное и уг-
ловое выражение.
Важным аспектом диагноза является морфология
небной поверхности передних зубов. Контур неб
ной поверхности верхних передних зубов, имею-
IIUIH большое функциональное значение, перено-
сят па боковую рентгенограмму (с помощью
артикуляторе). Данная процедура приведена в раз-
деле, посвященном динамическому аналнзу.
(. начала опрс леляют п анализируют окклюзион-
ную плоскость нижнсн челюсти, при этом нижний
ретен п дистальный бугорок первого моляра сое-
диняют линией. Затем отмечают окклюзионные
уровни первого, второго н третьего моляров.
Кроме того, возможны регистрация и анализ са-
гиттальной компенсационной кривой с учетом ее
функциональной важности.
1 кноль ля собственны!! метод, Orchlieb рассчитал
срсл11сста111сгпчсскнс геометрические соотноше-
ния н установил соответствующие показат ели рас-
стояния до окклюзпопноп плоскости (РОП; cli-
st.ince-to plinc of occlusion - DPO).
Одним из наиболее важных аспектов цефаломе-
трического анализа является точное определение
положения конкретного зуба в строгой системе
коорднна1.
Положение зуба оптимальнее всего определить с
помощью трех ориентиров па его поверхности.
Кажды i зуб является частью общей окклюзион-
ной плоскости п формирует свою собственную ок-
клюшопную плоскость - так называемый окклю-
ишнный уровень.
Кроме того, каждый зуб является элементом еди-
ной систем ы координат, но может рассматриваться
и в качестве собственной системы координат.
В дальнейшем сложные морфологические ком
ненсаторныс механизмы оптимизируют функции
жевательного органа в организме.
Высота нижнего отдела лица
• Высот;! нижнего отдела лица к РМ
• Высота нижнего отдела лица к I)
• Угол плоскости нижней челюст и МрА
• Небная плоскость (Sns-Pns)
• Высота верхней челюсти (GF-Pt-A)
Верхний резец (положение)
• Верхняя резцовая прот рузия
. ВЧ 1 к N-A
. ВЧ 1 к N-Pg
. ВЧ 1 кА-pg
Верхний резец (наклон)
• Наклон верхнего резца (к A-Pg)
. ВЧ 1 к S-N
. ВЧ 1 к N-A
Нижний резец (положение)
• Протрузия нижнего резца (кА-Pg)
• НЧ 1 к лицевой п лоскости
• НЧ 1 к N-В (расстояние)
Нижний резец (наклон)
• Наклон нпжне1 о резца (к A-Pg)
. НЧ 1 к H-lnc.inf.
. НЧ 1 к Go-Gn
. НЧ 1 kN-B
.НЧ 1 к ОЕ
Межрезцовый угол
• Межрезцовый угол
• Наклон нижнего резца
• Наклон верхнего резца
Эстетический анализ и оценка
Мягкие ткани хорошо отображаются на боковой
псфалогрлммс при использовании редукционных
фильтров. Метод позволяет проводить анализ
эстет пкп лица, а также качественную оценку стру к
тлр вокруг моляров. Д ля диагноза и планирования
45/
Р. Славичек • Жевательный орган
важными также являются взаиморасположение
зубов между собой и их отношение к губам. Кон-
туры нижней и верхней губ можно оценнп. отно-
сительно эстетических ориентиров.
Статический диагностический анализ
Статический анализ не предназначен для опреде-
ления диагноза, а проводится с целью предвари-
тельной оценки путем описательного словесного
заключения. Следует избегать преждевременных
выводов и безапелляционных заключений. Для
постановки окончательного диагноза данные бо-
ковой рентгенограммы можно использовать
только в сочетании с результатами всех других ме-
тодов исследования.
Боковая рентгенограмма представляет собой оп-
тическое изображение черепа и выявляет динами-
ческие соотношения его структур. Она также по-
зволяет определить компенсаторные процессы и
поэтому может иметь решающее значение для на
цнентов с фх пкцпональнымп расстройствами.
Функциональный анализ
• Путь сагиттального суставного наклона,
SCl=HCI
• Передняя направляющая, FG
• Наклон окклюзионной плоскости, OPI
• 11уть огноентем.иого суставного наклона,
RCI
• Относительная передняя направляющая,
RFC,
• Расс тояние до окклюзионной плоскости,
ПРО
Динамический (функциональный) анализ
Важным компонентом анализа боковой рентгено-
граммы явхястся динамическая оценка перемете
пня нижней челюсти. Как указывалось выше, дви-
жения нижней челюсти зависят от небных
поверхностей верхних передних зубов и их соот-
ношения с нижними передними зубами, а также от
характера переднего движения в ВНЧС, что опре-
деляют с помощью регистрации суставного пути.
На основании этих данных можно выявить функ-
циональные детерминанты и их взаимосвязь, а
также провести дна! ностпческую оценку.
Шари।|рно-глаз!пниi ую плоскоегь, уcraiiobxci11ivio
с помощью свинцовых маркеров, используют в ка
чествс ориентира для получения дополнительной
информации. Два протрузпопные суставные пути,
полученные при pci пстрацни суставного пути, пе-
ренося! на скалькированный чертеж на боковой
рент|снограммс. Данные динамических записей
помещают под чертеж на боковой рентгенограмме
Красный ориентир (точку) наносят наточку шар-
нирной оси на боковой рентгенограмме головы.
Затем чертеж поворачивают до совмещения шар-
нирно глазничной пхоскосги и в заключение оба
458
Диагностика - Дополнительная диагностика
iirni переносят на чертеж. 11рн значительной
лепмме।рнн н\ гей, костных кон гурон пли окклю-
зионной плоскости следует выполнить чертеж от
дельно для левом н правой сторон и оценить су-
ставные пути для соответствующем стороны.
Динамику сне гемы обозначают с помощью соот-
ношения между сагитгалытым суставным путем,
фиксированным к черепу, с одной стороны и ок-
клюзионной плоскостью отпоен сельпо нижней че
люсп1 с другой. Этот параметр называют отно-
сительным суставным путем (ОСП; /?С7 .
ОСН может быть зарегистрирован для каждой
точки па протру HIOHHOM пути нижней челюсти.
Одновременная ротания вокруг шарнирной оси
нс учитывается.
Введение резцового контроля в боковую
рентгенограмму
После Установки моделей в артикуляторе с по-
мощью специального шаблона изготавливают
форму верхних передних зубов, ориентированную
в системе координат, и отливают модель. После
отверждения гипса н оценки морфологии небной
поверхности модель распиливают в облает цен
трального резца. 11рн наличии глубокого угллбле
пня в центральной части небной поверхности
зуба, л ля функциональной поверхности выбирают
более латеральный распил. Персу оценкой реко-
мендуем с н использовать api пкуляцноипл то бумагу
в качестве функционального маркера линейного
протру шинного контакта. На срезе этого шаблона
1нарннрно-гла.1ннчная плоскость является ориеи
тнровочнон, при этом образуе тся угол между нсб
noil функциональной поверх!юстыо центрального
резца н ориентировочной плоскостью шаблона.
Срез силиконовою шаблона копируют на листе
бумаги с помощью копировального аппарата пли
обводят вручную п затем помещают’ под предыду-
щий чертеж аналогичным образом После вырав-
нивания среза относительно ориентировочной
плоскостп также вычерчивают язычную поверх-
ноегь центрального резца.
1акнм образом можно получить две важные для
боковой реппепограммы динамические единицы
информации. Рассмотрение таких функциональ
ныл показателей, как сагиттальный суставной
путь, резцовый контроль и окклюзионная п ло
скос гь, позволяет провеет п динамический ана лиз.
Cadias®
• Цифровой анализ
• Анализ черт ежей
• Словесный анализ
• Визуализация целей лечения
• Статистический анализ
• Вертикальная манипуляция
• Сагиттальная манипуляция
• Преобразование в геометрию артикуля-
тора
• Перенос данных в Cadiax
459
Р. Славичек • Жевательный орган
В настоящее время доступность компьютерных
программ значительно упростила и ускорила про-
цесс анализа. Программа, которой я пользуюсь,
также позволяет проводить виртуальное плани-
рование.
Для визуального проектирования планов лечения
вряд ли существует какое-нибудь столь же удобное
диагностическое средство, как боковая рентгено-
грамма головы. Такую рентгенограмму используют
для документации и обсуждения при необходимо-
сти внутри- и (или) междисциплинарного сотруд-
ничества. Использование электронной обработки
значительно облегчило задачу и он гпмизпровало
анализ. Благодаря общей системе координат при-
нятые решения можно просто перенести назад в
артикулятор. Процедура исключительно полезна
при необходимости диагностическою операцион-
ного моделирования с ортодонтической пли хи-
рургической точки зрения, а также для ортопеди-
ческого воскового моделирования.
Рентгенологические процедуры
и обработка изображения
• Панорамная обзорная рентгенография и другие
методики послойного изображения.
• Боковая траискрапиальпая рен тгенография су-
става.
• Томография ВНЧС.
• Компьютерная томография ВНЧС.
• Артрография.
Hansson, Т.: Der Einfliijs tier Okkliision aufdns Kiefergelenk.
In: Das Kiefergc 1 nk. Diagnostik und Therapic.
Quintcsse iz Verlag, 1983
Панорамная обзорная
рентгенография и другие методики по-
слойного изображения
Панорамная обзорная рентгенография является
обязательной составляющей систематизирован-
ной функциональной диагностики. Она не только
позволяет провести начальную оценку состояния
зубов, но и обеспечивает четкий обзор в участках
адентии. Кроме того, данная методика позволяет
провести начальный анализ морфологии сустава и
сделать заключение о морфологических измене-
460
Диагностика - Дополнительная диагностика
пнях в суставном отростке по отношению к длине
венечного отрос гка.
Панорамная рентгенограмма позволяет оценить
пространство в области подъязычной кости, поза-
хшшжнсчсхюсшого пространства и шиловидного
отростка. Гем не менее, она нс заменяет впутри-
рощвысрентгенограммы периапикальных тканей
и cooibctctbviohihc диагностические анализы.
( помощью некоторых устройств (например,
Scanora можно полечить изображение нужного
с*оя ВНЧС п провести точную оценку послой-
ною изображения з\ боальвеолярного отдела.
Боковые транскраниальные
рентгенограммы сустава
В mi I ср.п v ре вс гречаются i ipoгивореч 11 вые оцеп ки
пою метода, которып нередко подвергается кри-
тике. В настоящее время, несмотря иа повышение
информативности, боковые траискраннальпые
рентгенограммы ВНЧС почти не применяются и
(вменены более эффективными технологиями. Ди-
апюстическая ценность таких рентгенограмм
очень ограничена, кроме того, они нс позволяют
оненшь положение (состояние) сустава. В некото-
рой степени боковые транскрапиальные рентгено-
граммы позволяют определить морфологические
изменения в латеральном полюсе сустава. Из-за не-
соответствия характеристик обычных дентальных
рентгенографических установок пациент подвср-
|астся недопустимо высокой лучевой нагрузке на
гипофиз, несмотря на усиливающий экран.
Таким образом, ограниченная диагностическая
ценность н недостаточная радиационная безопас-
ность привели к значительному ограничению при
менення данной методики
Томография ВНЧС
С помощью отпоен гсльно простых универсальных
зсгронств, используемых в стоматологической
практике можно получить качественное изобра-
жу тс ВНЧС для диагностики состояния сустава.
11о положению головок нижней челюсги относи
тедыю черепных структур никогда нельзя делат ь
окончательных заявлений. Однако описательный
морфологический диагноз, безусловно, допустим.
461
Р. Славичек • Жевательный орган
Компьютерная томография ВНЧС
Б настоящее время КТ является обязательной для
подтверждения предварительного диагноза морфо-
логических изменении в ВНЧС, а также других
твердых тканей в ci ictcmc. Поско \ьку этот метод i ic-
следования является относительно трудоемким, до-
рогостоящим и сопровождается лучевой нагрузкой,
показания к его назначению следует определять
очень тщательно. Согласно современным научным
сгандаргам, процедура является обязательной для
уточнения вопросов, касающихся морфологии
твердых тканей. При использовании соо тве тст вую-
щего программного обеспечения возможно созда-
ние трехмерных изображении, имеющих высокое
диагностическое значение в индивидуальных слу-
чаях. Тем нс менее, этот метод не позволяет про-
вести окончательный анализ положения ВНЧС.
С точки зрения современной диагностики анализ
участков адентип или планирование каких-либо
имплантологических вмешательств абсолютно не-
возможны без КТ челюстей. Специальные про-
граммы позволяют проводить междисциплинарное
планирование с участием рентгенолога, ортопеда и
хирурга, причем роль ортопеда явхяется ве \ущей.
Артрография
Артрография
Сегодня исследование мягких тканей с помощью
артрографии используется редко, поскольку этот
инвазивный метод может оказывать выраженное
неблагоприятное влияние на физиологию сустав-
ных пространств. Во многом это обстоятельство
снижает диагностическое значение артрографии.
Кроме того, выявление перфорации суставного
диска нс всегда имеет терапевтическое значение,
поскольку не позволяет сделать вывод о заболева-
нии сустава. С клинической точки зрения этот
метод является устаревшим.
Магнитно-резонансная
томография ВНЧС
Одним из наиболее важных усовершенствовании в
функциональном анализе мягких тканей является
использование \1РТ, которая позволяет раскрыть
функциональные проблемы суставной механики.
462
Диагностика - Дополнительная диагностика
Однако МРТ нельзя считать «золотым стандар-
том» суставной диагностики, поскольку резуль-
таты этого исследования (также, как и других) за-
висят от интерпретации оператора.
Кроме того, при проведении МРТ пока еще нс
распространено использование сопоставимой си-
стемы координат, что имеет большое значение для
воспроизводимости результатов исследования.
Также следует учитывать тот факт, что современное
состояние технологии нс позволяет получить дей-
ствительно динамическую информацию. Кроме
того, велик риск гипердиагностики, что имеет
место при диагностике йваскудярного некроза. На-
конец, стоимость метола является сущест венным
фактором. О тсутствие точной пространственной
классификации делает невозможной оценку поло-
жения структур. В пограничных случаях это может
донеси! анализ положения диска до абсурда.
МРТ позволяет получить ценные дополнительные
данные при сложной функциональной диагно-
стике проблем зубочелюстной системы. Однако
необходимо предостеречь читателя от столь рас-
пространенного сегодня определенного злоупо-
требления или чрезмерного увлечения диагности-
ческими средствами, что уводит нас от лечения.
Однако неоправданное ycyi \ бдение диагноза (ги-
пердиагностика) и связанное с этим неоправданно
аюивнос и 1ГзлП1инес лечение еще более опасны.
Дополнительные
диагностические манипуляции
в артикуляторе
Диагностическое балансирование
Диагностическое балансирование (пришлифовы-
ванис установленной в артикуляторе модели
является отличным методом документирования
ожидаемого результата корригирующих инвазив-
ных процедур на модели. Если модель изготовлена
по методике двойных штифтов, то эта диагности-
ческая процедура является экономичной по вре-
мени информативной и быстрой.
463
Р. Славичек • Жевательный орган
Процедуры
• Основным условием проведения этого дополни-
тельного инструментального анализа является
наличие разборной модели нижней челюсти с
двойными штифтами.
• Устанавливают ЗКП, фиксируют н документи-
руют высоту резцового штифта в ЗК1 I.
• Аналогично устанавливают МБН и отмечают
высоту резцового штифта.
• С помощью цветной фолы и отмечают все преж-
девременные контакты и точно вводят в зуопую
схему в форме данных.
• Контакты нижних зубов удаляют и отмечают но-
мером один (1).
• Процедуру продолжают с возрастающей нуме-
рацией до создания контакта в области передних
зубов. Оценивают функциональность сит* щнн.
• Вновь фиксируют высоту резцового штифта и
документируют вертикальное изменение.
• Данные сопоставляют с вертикальными парамет-
рами боковой рентгенограммы и анализируют.
Диагностическое
восковое моделирование
Диагностическое восковое моделирование в арт ку-
ля горе оптимально при планировании мероприятий
по улучшению окклюзии. Кроме того, оно особенно
эффективно при планировании реконстрх ктпвпых
мероприятий и конструкции временных протезов.
Безуслов! ю, можно сочетать д1 larnocn«чсскос воско-
вое моделирование и балансирование.
Ортодонтическое и хирургическое
операционное моделирование
Ортодонтическое и хирургическое операционное
моделирование является основой сложной меж-
дисциплинарной диагностики и эффективного со-
трудничества ортопеда, ортодонта и хирурга. Ор-
топед является I хавиым ч хепо.м команды, поскольку
именно он составляет и реализует окончательный
этап лечения, а также назначает программу поддер-
живающей терапии.
чб4
Диагностика - Дополнительная диагностика
Выводы
по диагностике
и постановке диагноза
Жевательный орган как механизм,
контролируемый обратной
связью. Человек как механизм,
контролируемый обратной
связью
Как \же отмечалось в главе «Новы» орган», в
живом организме ничего нельзя рассма ривать
изолированно. Живом организм является дина-
мичной иерархически организованной едини-
цей. с ктоящей нз органов и систем, которые
подле >ж1ниют необходимую функцию жизни за
счет постоянного взаимодействия. Динамическое
взаимодействие, пли жизнь, обеспечивается адап-
тационной способностью соответствл ющего ор-
ганизма, т.е. его структур, систем и функций.
Способность к адаптации индивидуальна и не
может экстраполироваться на все организмы. Ор-
ганы и системы являются средствами дос гижсиия
цели, которая заключается в обеспечении адап-
тации организма, т.е. его выживании. Причем это
имеет отношение как к виду в целом, так и к от
е ьному организму, что приводит к естествен-
ном' отбору и эволюции.
Человек является одним из многочисленных орга-
IIIзмов, населяющих Землю. Однако он отлг чается
от других видов развитием мозга и появлением ви-
доспецпфического самосознания, которое опреде-
ляет сознательную центральную роль человека в
окр'жаюше.м мире.
С биологической точки зрения это допускает схе
матпческую конструкцию и сравнение человека,
который осознает свое окружение, с другими ор-
ганизмами.
При обсуждении человеческого поведения, функ-
ции, дисфункции или болезни важно рассматривать
чел эвека в качестве целостного организма. Человек
является пспхосоциосоматической единицей, кото-
рая не просто существует, ио и способна формиро-
вать собственную окружающую среду.
Живом организм являе ся инамичнои,
иерархически организованной единицей,
состоящей из органов и систем которые
подд ерживают необходим) ю функцию жизни
за счет постоянного взаимодействия.
Способность к адаптации ин ивидуальна.
Органы и системы являются средствами
достижения цели, которая заключается
в обеспечении адаптации организма,
т.е. его выживании.
Человек является пспхосоциосоматической
единицей, которая нс просто существует,
но и способна формировать собственную
окружающую среду.
465
Р. Славичек • Жевательный орган
Рот является наиболее чувствительной
облает! ю, которая, благодаря глотанию
нищи, обеспечивает жизнеспособность
организма. Кроме того, он используется
для вербальной и невербальной передачи
мыслей и чувств.
Все с грукт \ ры следуе т изучать с точки зрения
их способности выполнят ь определенные
функции.
При диагностике нужно учитывать!есную
взаимосвязь между жевательным органом
и психикой.
С точки «рения современной медицины моно-
этнологический, вырванный из контекста анализ
индивидуальных систем или функций считается
устаревшим. К сожалению, сегодня в диагностике
патологии жевательного органа специалисты часто
концентрируют внимание на какой-либо одной,
кажущейся основной причине дисфункции. Не-
смотря на то что органы и системы являются
структурными единицами, их описание следует
проводить в соответствии с их функционахьиыми
задачами. Более того, функции отдельных органов
и систем нужно рассматривать относительно
общей функции организма и окружающей среды.
Рот является наиболее чувствительной областью,
которая, благодаря глотанию пищи, обеспечивает
жизнеспособность организма. Кроме того, он ис-
пользуется для вербальной и невербальной пере-
дачи мыслей и чувств.
Роль жевательною органа в организме ие может
обсуждаться только с учетом его структур. Его
функции следует рассматривать с учетом контроля
обрат ной связи. Без этого невозможно понимание
роли н функции жевательного органа, а также
определение диагноза и создание плана обосно-
ванного леч с и ия.
При диагностике состояния жевательного органа
необходимо учитывать все его функции: речь,
осанку, эстетику, борьбу со стрессом, жевание и
глотание. Только такой подход позволяет оценить
степень поражения собственно структурных эле-
ментов, г.е. окклюзии, НМС и ВНЧС.
Все структуры следует изучать с точки зрения нх
способности выполнят!, определенные функции.
При диагностике нужно учитывать тесную взаи-
мосвязь между жевательным органом п психикой,
особенно при анализе соматической реализации
первичною психического заболевания посред-
ством жевательного органа.
При подозрении на психосоматическое расстрой-
ство, после проведения диагностических меро-
приятий пациента целесообразно направить к со-
ответствующему специалисту для проведения
тщательной диагностики. Эффективное этио-
тропное лечение невозможно без тщательного
определения причинно-следственных связей па-
тологического состояния. Все значимые данные
анамнеза, результаты клинического ф\ 1кцпопаль-
пого и инструментальною анализа, проводимого
самим стоматологом, должны 6i.ni. сопоставлены
466
Диагностика - Дополнительная диагностика
с рсчулыаг.амн дополнительной упагностикп. Вее
лечение (с|омагологпчсскос н иное) должно коор-
динироваться и контролироваться строгим пла-
ном, составленным на основании всех необходи-
мых дн.нностнческих данных.
Принципы корреляционной
диагностики
• Выбор ре нлыатов диагностических процедур.
• Завись в корреляционной схеме.
• А 1 тлнз достоверности индивидуальных данных.
• Сие rex шт зацня индивидуальных данных в соот-
ветствии с их значимостью.
• Кибернетический обзор и диагноз.
• Краневгнчсское планирование.
• 11ровехсннслечения; последующее наблюдение.
• Установка поддерживающей программы.
• Выбор результатов диагностических
процедур.
• Запись в корреляционной схеме.
• Анализ достоверности индивидуальных
данных.
• Систематизация индивидуальных данных
в соответствии с их значимостью.
• Кибернетический обзор и диагноз.
• Терапевтическое планирование.
• Проведение лечения; последующее
наблюдение.
• Установка поддерживающей программы.
Выбор результатов
диагностических процедур
Необходимо ввести в корреляционную схему все
значимые диагностические- данные. Д хя этого тре-
буется тщательная обработка всех полученных рс
тхлыатов с учетом индивидуальных условий и в
рамках межлненпнлпнарпого диалога. В принципе
.мот процесс выбора является субъективным и
oiBciCTвенным шагом па пути к предполагаемому
диагнозу. Исключение кажущихся несуществен-
ными данных снижает вероятность определения
миологии чабохеваипя.
Форма корреляционной схемы
• Медицинский анамнез.
• Стом оологический анамнез и окклюзионный
индекс.
• Сравнительный анализ состояния мышц.
• Анализ движения нижней челюсти.
• 11редвар1 цельный неврологический анализ.
• Оценка психологического состояния.
467
Р. Славичек • Жевательный орган
• Окклюзия.
• Окклюзограмма.
• Клинический анализ.
• Инструментальный анализ окклюзии.
• СРМ (измерение суставного положения).
• Запись суставного пути.
• Боковая рентгенограмма головы.
• КТ.
. МРТ.
• Логопедическая миофункциональная диагно-
стика.
• Физиологическая диагностика.
• Психологическая диагностика.
• Другие значимые результаты исследования.
• Междисциплинарные диагностические резуль-
таты.
Введение данных
в корреляционную схему
Результаты, полученные благодаря систсматизнро-
ванным этапам, используемым в этой форме, вво-
дят в схему и тщательно проверяют.
Анализ достоверности
индивидуальных данных
В рамках кибернетической схемы обрабатывают
данные, изучают связи м формулируют итоговый
отчет, выражающий диагноз.
Систематизация индивидуальных дан-
ных в соответствии с их значимостью
При работе с несколькими результатами целесо-
образным могут быть обоснование их значимости
и систематизация в индивидуальной последова-
тельности.
468
Диагностика - Дополнительная диагностика
Обзор и диагноз
(словесное заключение)
Диагноз должен быть четким и обоснованным
конкретными данными. Он доджей быть инфор-
мативным для специалиста, а также исчерпываю-
щим для пациента в виде ясного, понятного заяв-
ления. Сложная терминология часто у называет на
неопределенность и сомнения. В такой ситуации
важно осошать н признать эти сомнения для по-
следующего разрешения.
Определение
терапевтической ценности
Непосредственно после определения диагноза воз-
никает вопрос о лечении. Решение по поводу терапии
должно быть тщательно взвешенным, поскольку'
функциональные расстройства могут быть компен-
сированными и (пли) приемлемыми для пациента.
Лечение неизбежно вмешивается в механизм, кото-
рый контролируется обратной связью и приводит
всю систему в движение. Другими словами, каждый
терапевтический этан должен быть строго обоснован.
Непосредственно после определения
диагноза возникает вопрос о лечении.
Решение по поводу терапии должно быть
тщательно взвешенным, поскольку
функциональные расстройства могут быть
компенсированными и (или) приемлемыми
для пациента. Лечение неизбежно
вмешивается в механизм, который
контролируется обратной связью и приводит
всю систему в движение.
Планирование лечения
После постановки диагноза, в идеале, необходимо
найти этиотропное решение проблемы.
Непродуманная терапия, которая создаст новые
проблемы, очень опасна. В сложных клинических
ситуациях, которые обычно связаны с множеством
причинных факторов, лицо, назначающее целевое
лечение, несет большую ответственность. При усло-
вии, что терапия основана на тщательно уставов
ленном диагнозе, ответственность возлагают на тех,
кто предпринял попытку лечить пациента. Лечение
должно приводить к улучшению физического и пси-
хологического состояния пациента, но оно, к сожа-
лению. не всегда заканчивается полным выздо-
ровлением. Пациенты, особенно с хроническими
заболеваниями, склонны завышать уровень своих
ожиданий из-за неосторожных заявлений, сделан-
ных стоматологами. Важно устранить симптомы
хронической боли или, как минимум, избавиться от
них на определенное время, чтобы улучшить общее
самочувствие пациента. Следует стремиться к вос-
становлению исходной социальной активности па
После постановки диагноза, в идеале,
необходимо таите этиотропное решение
проблемы.
469
Р. Славичек • Жевательный орган
циснтов в обычной для них среде, поскольку боль- ные с хронической дисфункцией склонны к обо- собленности от своего прежнего окружения.
Течение не всегда заканчивается полным Лечение не всегда заканчивается полным выздо-
выздоровлением. ровлением. Осуществление и контроль лечения Терапия дисфункции жевательного органа требует особого контроля. Поскольку почти все сложные слу чаи, особенно хронические, имеют выраженную психологическую составляющую, строгий кон- троль запланированных этапов абсолютно необхо- дим в ин тересах пациента. В некоторых случаях па- циент нуждается во внимательном руководстве со стороны стоматолога. Сложные терапевтические мероприятия требуют не только медицинского, но и человеческого участия.
Человеческое внимание и квалифицированная помошь составляют неделимое целое терапии. Человеческое внимание и квалифицированная по- мощь составляют неделимое целое терапии. Это осо- бенно относится к лечению функциональных рас- стройств жевательного органа. Однако человеческое участие стоматолога преследует оирсдс чепиыс цели. Пациент может нуждаться в более строгом руковод- стве, если во время обширного и, возможно, инва- зивного лечения возникает мотивационный кризис.
Ожидания стоматолога и пациента должны быть реалистичными. Ожидания стоматолога и пациента должны быть реалистичными. Традиционное, механистическое представление о возможности полного выздоров- ления в стоматологии является величайшим за- блуждением. Возвращение к исходному состоянию в живом организме является абсурдом! Цель тера- пии заключается в стабилизации состояния и до-
Выздоровление означает приведение самочувствия пациента в гармонию с самим собой и его окружающим миром. стижении гармонии в организме. Выздоровление означает приведение самочувствия пациен га в гар- монию с самим собой и его окружающим миром. Создание программы поддерживающего лечения Поддерживающая программа направлена на коп
Однако это ни в коем случае не должно привести к формированию у пациента стоматологической «зависимости ». троль состояния пациента после терапии. Однако это ни в косм случае не должно привести к фор- мированию у пациента стоматологичсской «зави- симости». Ответственный стоматолог никогда нс позволит себе превратиться в пожизненный ко- стыль. Пациент с дисфункцией должен осознавать
470
Диагностика - Дополнительная диагностика
собственную ответственность за результат лече-
ния. контроль в этом плане аналогичен поддер-
живающим программам в пародонтологии. 11ред-
посылкамп является систематическая проверка
структур п функций жевательного органа для мак-
симально раннего выявления рецидивов.
Современная ситуация
с применением диагностических
мероприятий
В настоящее время в медицине отмечается изоби-
лие самых разнообразных методов диагностики.
Градпцпонная медицина и официальные органи-
зации стремятся оценить альтернативные диагно
сгнческис методы, что приводит к сдерживанию и
иногха даже к запрещению последних. Однако с
точки зрения медицины сомнительна целесообраз-
ность исключения или дискриминации специаль-
ных методов диагностики. Каждый специалист, ко-
торый берет на себя ответственность за пациента,
должен иметь свободу выбора собственного диаг-
ностического пути. Следует помнить, что то не оз-
начает перекладывания ответственности за диагноз
па инструментальные системы! Абсурдна ситуация,
когда ученые или институты считают, что только
они владеют истиной и в состоянии принять окон-
чательные решения. Не следует забывать, что 90 %
при зпаппых в настоящее время и научно обосно
ванных знании будет отвергнуто через десять лет!
Также нельзя забывать, что преобладающая в на
стоящее время «естественно-научная», «биоме-
дицинская» модель аргументации в отношении
эпилемполо! пи давно устарела с точки зрения сов-
ременной натки.
Нхжпо помнить, что распространенная сегодня тен-
денция к «гипердиагностике» увела нас от пациентов.
Специалисты пссут ответственность перед пациен-
тами и до.хжны стремиться к разу иному ограничению
н упрощению диагностических ресурсов.
А лысриативные, или дополнительные, методы нс
должны исключаться. Однако очень важно, чтобы
обьекшвное исследование проводилось в соот-
ветствии с правильным научным методом.
(Ддной из решающих причин пугающего распро
с I ранения « нетрадиционных» методов является ра-
зочарование пациентов в традиционной медицине.
Однако с точки зрения медицины
сомнительна целесообразность исключения
или дискриминации специальных ме тодов
диагностики.
...распространенная сегодня тенденция
к «гипердиагностике» увела пас
от пациентов.
4 1
Кибернетическая система
Структуры
ЧНЧС (ВНЧС)
нмс
Артикуляция (окклюзия)
w Функции
нг ——<
Жевание <
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Жевательный 'о
ЩМ
Глава 5
тного контроля
Сома
ЦНС
Психика
Лечение
Лечение функциональных расстройств
жевательного органа связано с большими
трудностями. Кроме того, ситуация
осложняется тем, что такая патология всегда
вызвана более чем одной причиной. Было
бы непродуктивно и неразумно
ограничивать приложение терапии только
к одной из структур жевательного органа
или недооценивать его значение. В данной
главе представлен общий взгляд
на полиэтиологичный характер патологии,
а также приведены основные принципы
и алгоритмы принятия решения.
Все стоматологи и врачи других
специальностей, чьи интересы включают
жевательный орган, обязаны иметь,
как минимум, базовые знания
о функционировании его структур.
Стоматологи часто имеют базовое
представление о жевательном органе, но,
к сожалению, недостаточно хорошо
подготовлены в общемедицинских
вопросах. Врачи других специальностей
обычно имеют превосходные знания
в своей области (иногда эта область может
показаться слишком узкой), но слабо
разбираются именно в жевательном органе.
Организация команды специалистов
и использование междисциплинарного
подхода требуют, чтобы все участники
могли «говорить на одном языке»
и имели адекватное представление
о жевательном органе.
Р. Славичек • Жевательный орган
Симптоматическое j с гранение боли
показано только при наличии острой боли.
Некоторые аспекты
лечения функцио-
нальных расстройств
жевательного органа
Несмотря на то что обсуждение методов лечения
функциональных расстройств жевательного органа
нс является целью дайной книги, автор счел целе-
сообразным осветить некоторые аспекты терапии.
После проведения диагностических мероприятий,
формулирования диагноза и принятия решения о
необходимости лечения следует разработат ь план
терапии, максимально направленный на устране-
ние причин развития патологического состояния.
Симптоматическое устранение боли показано
только при наличии острой боли.
Во всех других случаях, даже при хронической п
выраженной боли, рекомендуется этиологическое
лечение. Стоит отмстить, что функциональные
расстройства редко сопровождаются острой
болью.
Однако при возникновении острой боли на фоне
дисфункции жевательного органа необходимо
предпринять меры для устранения боли как
можно быстрее, чтобы иметь возможность про-
веет и т щательное обследование пациента. Острая
боль характеризуется ограничением нормальной
акт ивности пациента.
Ниже представлен обзорный список вариантов,
доказавших свою эффективность за многие годы
ведения дисфункциональных пациентов.
474
Лечение
Симптоматическая терапия
острой боли
При устранении острой боли успешный результат
терапии должен отмечаться самое позднее через
одну неделю после начала лечения. Терапсвтичс
скис мероприятия доджны быть обоснованы. Нс
редко показано применение комбинации методов.
При отсутствии возможности полностью устра
нить или значительно подавить острую боль в тс
чеиис недолгого времени, рекомендуется напра
вить пациента к специалисту соответствующей
квалификации.
Во всех других случаях можно использовать си
стематпческий подход, представленный в данной
книге. Тщательная диагностика часто позволяет
выявить более одной причины дисфу нкциопаль
ного расстройства, особенно если оно сопро-
вождается хронической болью. При проведении
диагностики нужно стремиться к выявлению ос
ионного этиологического фактора.
Поссе проведения необходимого начального ле
ченпя предварительный диагноз может быть из
мснен на основании вновь полученных данных.
Было бы неправильно слепо цепляться за однажды
выбранный план лечения, невзирая на отсутствие
положительной динамики в ходе терапии. На
чальное лечение должно быть проведено быс ipo в
течение заранее определенного времени.
Ниже представлены возможности оптимизации
решения о выборе начальной терапии. Несмотря
на полиэтпологпческнй характер дисфу нкции же-
вательного органа, очень важно выделить основ-
ную причине и использовать все возможности для
ее Устранения.
Применение анальгет нков
Физиотерапия
Комбинированное лечение
с использованием методов
физиотерапии и психологической
помощи
Временные окклюзионные каппы
для экстренной помощи
Во всех других случаях можно использовать
систематический подход, представленный
в дайной книге.
Было бы неправильно слепо цепляться
за одн ажды выбранный план лечения,
невзирая на отсутствие положительной
динамики в ходе терапии.
...очень важно выделить основную причину
и использовать все возможности
для ее у страиения.
Этиотропная терапия дисфункции
жевательного органа
Печение дисфункции
мышечной этиологии
Нейромышечная система является источником
большинства динамических функциональных на
рушении Обычно пациентов беспокоит симпто
475
Р. Славичек • Жевательный орган
Иммобилизация с помощью
расслабляющей шины
Релаксация с помощью системы
биологического ответа
Физиотерапия и локализованная
миофацпальная терапия
Лекарственная терапия
Изменение поведения
матика именно со стороны мускулатуры. Причина
этих симптомов часто связана с парафе нкциональ-
ноп гиперактивностью, а также с целой серией
функциональных расстройств, например речи и
жевания. Нередко отмечается дисфункция мышц,
обеспечивающих осанку и положение головы. Ва-
рианты начального лечения перечислены относи-
тельно частоты применения.
При подтверждении миопатии правильно подоб-
ранная системная терапия позволяет достичь) \\ ч-
шения состояния или полного устранения жалоб в
течение первых трех недель лечения.
Печение дисфункции
суставной этиологии
• Расслабляющая каппа
для декомпрессии ВНЧС
• Медикаментозная терапия
• Иррадиация
• Мобилизационная терапия
. Лаваж ВНЧС
• Изменение поведения
Естественно, в подобных случаях лечение направ-
лено на пораженный сустав. Боль в области сустава
может возникать в связанной с ним мускулатуре,
суставной капсуле, биламинарной зоне или кост-
ных структурах сустава.
При о гсу гствии боли другие симптомы, например
реципрокное щелканье, требуют особого сечения,
если необходимость в терапии вообще имеется.
Порядок лечебных мероприя гнй представлен для
устранения суставной дисфункции, сопровождаю-
щейся болью.
После нескольких недель терапии боль должна
быть элиминирована, что позволит провести до-
иолнительную диагностику и поставить оконча-
тельный диагноз.
Печение дисфункции
окклюзионной этиологии
Деятельность подавляющего большинства стома-
тологов в значительной степени связана с окклю-
зией. Обычно пациенты обращаются за стомато-
логической помощью не для консультации со
специалистом по поводу функциональных рас-
стройств, а с довольно банальными жалобами.
В ходе стандартного обследования нередко удается
обнаружить латентные дисфункции, проявеяю-
щиеся малозначительными симптомами. Необхо-
димо самым тщательным образом анализировать
476
Лечение
и прогиошровагь возможность проведения ре-
конструктивной терапии с сохранением имею-
щейся окклюзии. Для этого могут быть использо-
ваны неннв.инвные способы.
В некоторых елл чаях причиной фл нкцнонального
расстройства жевательного органа является ано-
мальная окклюзия. Как хже отмечалось выше, не-
научно, неразумно, а значит, и недопустимо ис-
ключать окклюзию из списка вероятных причин
дисфункции.
Деятельность подавляющего большинства
стоматологов в значительной степени связана
с окклюзией.
Ненаучно, неразумно, а значит,
и недопустимо исключать окклюзию
из списка вероятных причин дисфункции.
Однако подобная парафункнпя имеет нс только
физическую основу, но и возникает под действием
нескольких дисфункциональных механизмов, что
проявляется нарушением окклюзии и артикуля-
ции. В таких случаях лечение должно быть на-
правлено на устранение факторов, вызвавших на-
рушение окклюзии.
Сначала рекомендуется использование временных
окклюзионных репозпиыонирующпх аппаратов,
которые позволяют исправить положение нижней
челюсти, возникающее под действием окклюзии.
Приблизительно через две недели после начала
такой терапии проводят повторную установку7 мо-
де лей в артикуля горе п составляют окончательный
iuai лечения для коррекции окклюзии.
Временная окклюзионная
репозицнонируюшая каппа
Избирательное сошлифовыванис
без изменения прикуса
Избирательное сошлифовыванис
с изменением прикуса
Ортодонтическое лечение
Ортопедическое лечение
Система биологического отве та
Комбинация перечисленных методов
Изменение поведения
Печение психогенной дисфункции
11роблема вовлечения психики в развитие дпе-
фл пкпии в основном связана с дифференты лыюи
ДИ.11НОС1ПКОП. Необходимо дифференцировать
первичную пли вторичную психическую соста
вляющую на фоне хронической боли, а также имею-
щееся лущенное заболевание. Различить перечис-
ленные состояния только на основании жалоб
пациента иск лючительно сложно, для постановки
точного диагноза требуется использование меж-
дисциплинарного подхода. Особенно сложно опре-
делить соматические проявления первичного пси-
хического заболевания. Это связано с тем, что
соматическая симптоматика может присутствовать
в ранее поставленном диагнозе, а в медицинской
карте пациента может быть отмечена связь между
симптомами и стоматологическим вмешательством.
Лечение требует использования междисциплин: р-
ного подхода - стоматологические манипуляции,
Физиотерапия
Психологическая помощь
Медикаментозное лечение
(только временное, как можно дольше)
Изменение поведения
При необходимости, одновременное
планирование стоматологического
лечения
477
Р. Славичек • Жевательный орган
направленные па улучшение состояния жеватель-
ного органа, могут быть выполнены одновременно
с терапией психического расстройства. Высокая
эффективность и прогнозируемость подобной
практики были продемонстрированы в психосо-
матическом отделении Венской стоматологиче-
ской клиники.
Лечение нейрогенной дисфункции
Медикаментозная терапия
Физиотерапия
Ci ецнальные упражнения
11 вменение поведения
Лечение имеющихся
невроло! ических заболеваний
Нейрогенные расстройства могут быть причиной
выраженной бо\п. Выявление поражений трой-
ничного нерва сопряжено со значительными слож-
ностями и может потребовать консультации не-
вролога.
Обследование черепно-мозговых нервов имеет ис-
ключительно большое значение, поскольку соот-
ветствующая симптоматика может быть вызвана
серьезными заболеваниями центральной нервной
системы, например опухолями. Несмотря на низ-
кую распространенность этих грозных болезней,
они встречаются достаточно часто, что требует уде-
лять этому внимание. Лучше всего придержи-
ваться правила: если сомневаешься, направь паци-
ента па консультацию к неврологу.
Снижение подвижности в области иннервации
лицевого нерва, часто встречающееся в пожилом
возрасте, может влиять па работу стоматолога.
Стоматологическое лечение пациентов с невроло
гнческпмп проблемами следует проводить в со
трудничестве с неврологом, а иногда и с физиоте-
рапевтом.
Лечение системных заболеваний,
влияющих на состояние жевательного
органа
Ревматические заболевания могуч влиять на все
структуры стоматогнатпческой системы, включая
ВНЧС.
Синдром Игла (Eagle) стоит особняком на фоне
дрз I их системных заболеваний и встречается отно-
сительно часто. В дополнение к другим симптомам
этот синдром ассоциируется с увеличением оссн-
фикацпи связочного аппарата подъязычной кости.
478
Лечение
Лечение при неблагоприятном
влиянии факторов окружающей среды
Квалифицированный стоматолог должен уметь
определять влияние факторов окружающей среды
на жевательный орган. В принципе в большинстве
случаев достаточно учесть несколько производст-
венных проблем пациента, ведущих к ухудшению
осанки. Способность стоматолога продемонстри-
ровать свою компетенцию в этой области значи-
тельно повышает его уровень в глазах пациента и
способствует достижению взаимопонимания и вы-
полнению рекомендаций.
Представленные списки демонстрируют различ-
ные методы проведения начальной терапии. Од-
нако указанные варианты не являются оконча-
тельными н всеобъемлющими. Их основная цель
заключается в обеспечении достаточной стабиль-
ности и гармонии. В некоторых случаях можно
ограничиться начальным лечением, а в других не-
обходимо провести окончательную терапию.
Нецелесообразно упорное продолжение лечения
при отсутствии стабилизации состояния паци-
ента. Цель любой терапевтической манипуляции
заключается в достижении излечения.
Междисциплинарное этиотропное
лечение
Поддерживающее местное лечение
Изменение поведения
Изменение поведения
Психологическая и социальная
помощь
479
Р. Славичек • Жевательный орган
Кибернетическая система обратного контроля
Организм
Функции
Структуры
ЧНЧС (ВНЧС)
НМС
Артжупяция (окклюзия)
Жевание
Речь
Х^1хание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
ЦНС
Психика
Жевательный орган
Окружающая среда
Рис. 1. Симптоматическое лечение, направленное па устранение острой боли. Чаше всего пока-
зано применение препаратов, действующих на центральную нервную систему
Кибернетическая система обратного контроля
Окружающая среда
Рис. 2. Дисфункция может иметь мышечную этиологию (очень
редко), что требует применения особого подхода к терапип
Кибернетическая система обратного контроля
Окружающая среда
Рис. 3.11ри обнаружении мышечной этиологии дисфункции в первую оче-
редь следует обратить внимание на нарлфупкциоиальную аы явность. Сли
дуст помнить о связи между психическим состоянием, окклюзией и НМС
Кибернетическая система обратного контроля
Окружающая среда
Рис. 4. Мышечная боль может возникать в результате нарушения
осанки. 11ри планировании лечения необходимо учитывать про-
блемы с осанкой и положением головы
4хо
Лечение
Кибернетическая система обратного контроля
Окружающая среда
Рис. 5. Н {рушение речи и жевания может инициировать значительные проблемы
с мускулатурой, особенно в надподъязычной области, в результате активации
компенсаторных механизмов. В таких случаях окклюзия играет ведущую роль
Кибернетическая система обратного контроля
Организм
Функции
нмс
Дртюсугвч» Iокклюзия)
Сона
ЦНС
Психика
и
орган
Окружающая сред
Рис. б. При недостаточной опоре в области боковых зубов и нали-
чии иарафуикции могут возникать структурные и функциональные
суставные расстроист ва
Кибернетическая система обратного контроля
Окружающая среда
Рис. 7. Первичные поражения ВНЧС требуют проведения специфи-
ческого лечения
Кибернетическая система обратного контроля
Рпе 8 Вторичные поражения суставов (чаще посттравматические)
должны быть выявлены при сборе анамнеза. Следует тщательно оце-
нивать необходимость лечения ВНЧС, поскольку к моменту обра-
щения пациента возможно достижение адаптации и компенсации
481
Р. Славичек • Жевательный орган
Кибернетическая система обратного контроля
Рнс. 9. Необходимо уделять внимание упоминаниям о проблемах
артикуляции и окклюзии в анамнезе, поскольку они могут влиять
на все функции и структуры жевательного органа
Кибернетическая система обратного контроля
Организм
Окружающая среда
Рис. 10. Аномалия окклюзии часто влияет на acreгику улыбки. В таких
случаях обеспечение благоприятного внешнего вида является основной
целью лечения с точки зрения нс только пациента, ио и стоматолога
Кибернетическая система обратного контроля
Организм
Функции
Структуры
ЧНЧС (ВНЧС)
НМС
Артнхутцяя (охклю)ия)
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Жевательный орган
Ьжшммммм Окружающая среда
Рис. 1 1. Некоторые психические нарушения могу г соматически
проявляться посредством жевательного органа
Кибернетическая система обратного контроля
Организм
Функции
Структуры
ЧНЧС (ВНЧС)
НМС
Артикуляций (аккпюмя)
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Сона
UHC
Жевательный орган
Окружающая ср ода
Рис. 12. Часто психогенная дисфункция возникает в результате лей-
си ия факго[ в жружающей среды, что следует учи > ывать при пла
пировании терапии
482
Лечение
Кибернетическая система обратного контроля
Организм
Функции
Структуры
ЧНЧС (ВНЧС)
нмс
Артикуляция ('окклюзия)
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний внд
Борьба со стрессом
ЩС
Психика
Жевательный орган
Окружающая среда
Рис. 13. Соотвстсгиующес лечение нейрогенной дисфункции проводят не-
врологи. Своевременное направление пациента к квалифицированному сие-
циалиоу является обязательным условием достижения успешного результата
Кибернетическая система обратного контроля
Окружающая среда
Рис. 1ч. Поражение жевательного органа может происходить на фойе самых
разных соматических заболеваний. Обязанность стоматото! а заключат гея
в ус1ранснии боли и обеспечении оптимальною состояния полосы! рта пациента
Кибернетическая система обратного контроля
Организм
Функции
Структуры
ЧНЧС (ВНЧС)
нмс
Артикуляция (окклюзия)
Жевание
Речь
Дыхание
Осанка
Внешний вид
Борьба со стрессом
Сома
цгк
Психика
Жевательный opraHi
ружающая среда
Рис. 15. Нужно помнить, что небл.Ж) приятные факторы окружаю-
щей среды могут приводил* к развитию дисфункции
483
Глава 6
Динамический
принцип
структурной
анатомии
черепа
Как уже упоминалось в начальных главах,
развитие мозга оказало значительное
влияние на антропогенез.
Увеличение мозгового черепа человека
привело к необходимости
«преждевременных родов», за которыми
следует продолжительный и очень
активный рост. Мозговой череп
практически нависает над лицевым
и вызывает активное трехмерное развитие
последнего (особенно нижней челюсти)
прежде всего в поперечном направлении.
В результате происходит исключительно
выраженное ремоделирование нижней
челюсти. Д-р Сато провел тщательный
анализ швов и синдесмозов основания
черепа, что позволило обнаружить
поразительные аспекты роста и развития
костей лицевого черепа.
Кроме того, д-р Сато выявил особенности
дисфункции жевательного органа, которые
могут зависеть от изменения структурных
связей в области черепных швов
под влиянием аномальной окклюзии.
Нарушение функции, парафункциональная
активность и аномалии окклюзии
приобретают совершенно новое
диагностическое значение с точки зрения
динамики структур черепа.
Р. Славичек • Жевательный орган
Садао Сато:
Динамическая функ-
циональная анатомия
лицевого черепа
и артикуляция зубов
Введение
Введение
Аспекты эволюции черепно-лицевых костей
Соединения костей черепно-лицевого
комплекса
К линовидная кость
Затылочная кость
Сошник
Височная кость
Динамическое соотношение костей
лицевого черепа
Затылочно-клиновидно-верхнечелюстной
комплекс и сошник
Рост верхней челюсти с точки зрения
динамики основания черепа
Височно-нижнечелюстной комплекс
Влияние окклюзии на рост нижней челюсти
Влияние окклюзионной плоскости на рост
и р гзвитие костей лицевого черепа
Практическое применение
в стоматологической практике
Каждая кость, составляющая череп современного
человека, участвует в создании каркаса, заключаю-
щего в себя мозг и органы чувств. Скелетные струк-
туры черепа формируют наиболее сложную функ-
циональную систему человеческого организма
(рис. 1), которая включает в себя 28 костей: шесть
косточек (молоточек, наковальня и стремя); восемь
костей мозгового черепа (затылочная, теменные,
височные, лобная, решетчатая и клиновидная);
14 лицевых костей (верхняя челюсть, носовые,
слезные, нижняя носовая раковина, сошник, ниж-
няя челюсть, скуловые, небные, подъязычная).
Кости лицевого черепа соединены между собой
посредством швов или синхондрозов, которые, не-
смотря на огромную прочность на разрыв, обеспе-
чивают относительную подвижность при оказа-
нии нагрузки на костные структуры.
В прошлом черепные швы считались совершенно
неподвижными соединениями, жестко фиксирую-
щими кости черепа между собой. Однако очевидно
изменение структуры швов по мере развития
мозга и роста черепа, кроме того, сокращение
мышц и функции жевательного opi ана также
влияют на положение черепных костей. RetzlafP
и Frvmann3-4 сообщили о возможности псрсмсще-
(86
Садао Сато
кия костей черепа. Frvmannis с помощью фикси-
рованных датчиков, установленных на голове, ста-
билизированной в определенном положении, по-
казах возможность перемещения костей черепа в
ходе дыхательного никла.
11рн обсуждении функциональной анатомии боль-
шое значение имеет понимание динамики че-
репно-лицевого комплекса? 10 Череп включает в
ебя верхнюю и среднюю лицевые части. Свод че-
репа окружает мозг сверху и сбоку, а кости осно-
ания черепа формируют дно черепной коробки
11ногда в литературе все кости, окружающие мозг,
на зывают моновым черепом, поскольку они обра-
зуются из мозговой оболочки (meiiinxprimitive),
окружающей ростральную часть нервной трубки.
Среднюю часть лицевого скелета часто называют
лицевым черепом, который, однако, не является
самостоятельным образованием, а прочно соеди-
нен с остальными костями черепа.
Размер черепа ребенка при рождении составляет
60-65 % окончательного, причем рост черепа
происходит очень быстро. К пяти годам размер
черепа достигает приблизительно 90 % оконча-
тельного. Следует отметить, что такой рост до-
стигается послсдоватсльным ремоделированием
каждойобласти. Внешние нагрузки, оказываемые
на ?ти структуры, могут повлиять на форму и рост
мере ных костей, а значит, на окончательную
форму н функцию.
Основание череп т является фундаментом для ко-
стей лицевою черепа который можно рассматри-
вать в качестве надстройки.
Верхняя челюсть представляет собой довольно
уникальную структуру, которая фиксируется к
дрхчнм костям черепа только с помощью отрост-
ков. Ьлатохаря этому верхняя челюсть играет роль
свосооразного понтонного моста.11
Лицевые кости также оказывают поддержку неко-
торым органам, образуя полости, например рото-
вхю, носо то. глазничную, и носоглотку. Эти по-
лости содержат в себе органы зрения, дыхания,
обоняния, речи, часть пищеварительного тракта.
К фх ткцням части лицевого скелета, включающей
зубные ряды, относят жевание, глотание, речь, ды-
хание, выражение эмоций, обеспечение осанки и
борьбу со стрессом, функциональные движения
нижней челюсти, жевание, глотание, речь и брук-
ензм в настоящее время считают наиболее важ
ними функциями черепно-лицевых структур. По-
При обсуждении функциональной анатомии
большое значение имеет понимание динамики
черепно-лицевот о комплекса.
К функциям части лицевого скелета,
включающей зубные ряды, относят жевание,
глотание, речь, дыхание, выражение эмоций,
обеспечение осанки и борьбу со стрессом.
487
Р. Славичек • Жевательный орган
скольку стабильность окклюзии обеспечивается
несколькими системами, стоматолог часто стоит
перед дилеммой: несмотря на попытку оказания
стоматологической помощи, причина нарушений
может не иметь непосредственного отношения к
окклюзии.
Основание черепа подверглось значительным
изменениям в ходе эволюции и представляет
собой своеобразный переход между сводом
черепа и лицевым черепом.
Таким образом, в онтогенезе современного
человека рост лицевого черепа, и особенно
верхней челюсти, направлен вниз.
Аспекты эволюции
черепно-лицевых костей
Основание черепа подверглось значительным из-
менениям в ходе эволюции и представляет собой
своеобразный переход между сводом черепа и ли-
цевым черепом. Сравнение черепов человека и че-
ловекообразной обезьяны демонстрирует рази-
тельные отличия (рис. 2).12 Мозговой череп
человека включает в себя вертикальный лоб, вы-
пуклый затылок, округлый свод и центрально рас-
положенное большое затылочное отверстие, что
связано с переходом к прямохождению и прямому
положению головы. Лицевой череп человека зна-
чительно меньше и шире, чем у обезьяны. Сосце-
видный отросток человеческого черепа отчасти
соответствует кривизне его основания. Геометрию
и механику кривизны основания черепа опреде-
ляют областью клиновидной и затылочной костей.
Переднезадний размер лицевого черепа человека
удивительно маленький, особенно но сравнению с
относительным размером мозгового черепа. На
боковом виде отмечается рстрогнатпя средней и
нижней частей лица по сравнению с удлиненным
лицом обезьян. На виде черепа обезьяны снизу
верхняя челюсть выступает далеко вперед, пере-
днезадний размер соединения клиновидной и за-
тылочной костей довольно велик. Основание че-
репа человека имеет выраженный изгиб, который
можно измерить с помощью определения череп
ного угла (рис. 3). По сравнению с черепом четве-
роногих основание человеческого черепа относи-
тельно меньше (рис. 4). Считается, что это во
многом связано с прямохождением, увеличением
объема мозга и фронтального расположения глаз
(стереоскопическое зрение). Изменения человече
ского черепа в послсутробиом периоде приводят
к уменьшению угла кривизны основания черепа.
Таким образом, в онтогенезе современного чело-
века рост лицевого черепа, и особенно верхней че
люсти, направлен вниз (рис. 5)
488
Садао Сато
Вертикальный рост лицевою черепа осложняет
смыкание верхнего и нижнего зубных рядов, по-
скольку восходящее пространственное положение
окклюзионной плоскости легко приводит к перед-
нему размыканию зубов без дальнейшей адапта-
ции ннжней челюсти (рис. 6). Функциональная
адаптация окклюзионных поверхностей нижних
зубов к верхним необходима для достижения оп-
тимальной окклюзии и артикуляции. Мимические
мышцы лика также участвуют в открывании рта и
способствуют профилактике образования перед-
не) о открьгтого прикуса.1-'
Мимические мышцы лица также участвуют
в открывании рта и способствуют
профилактике образования переднего
открыт ого прикуса.
Соединения костей
черепно-лицевого комплекса
Кости лицевого черепа постепенно перемещаются
в процессе жизни человека.ь* Эти кости можно
разбить па две группы (рис. 7 и 8):
1. С центральным соединением: решетчатая, кли-
новидная. затылочная кости, сошник, верхняя
челюсть.
2. С. 6нла1сралы1ы.м соединением: височные кости
нижняя челюсть.
Ниже рассмотрены различные части или струк-
тл ы, соединенные между собой и формирующие
черепно-лицевой комплекс.
Клиновидная кость (sphenoid bone)
Клиновидная кость занимает центральную пози-
цию в черепе п играет важную роль в строении
лицевого черепа. Она соединяется с затылочной,
решетчатой и лобной костями и является основ-
ным элементом центрального отдела основания
черепа. Эта кость обеспечивает защиту виталь-
ных органов н участвует в филогенетическом и
онтогенетическом развитии черепа.
Кроме того, клиновидная кость представляет
собой основное место при креп ления жевательной
мускулатуры, в частности височной мышцы в об
ласти большого крыла, верхнего брюшка лате
ральной крыловидной мышцы в горизонтальном
части большого крыла, что объясняет направление
болыпид крыльев вверх. Кроме того, к клиновид-
ной кости прикрепляются мышцы неба, которые
начинаются от ладьевидной ямки и проходят вниз,
Клиновидная кость занимает центральную
позицию в черепе и играет важную роль
в строении лицевого черепа.
489
Р. Славичек • Жевательный орган
...эта часть затылочной кости отделяется от тела
клиновидной кости посредством клиновидно-
затылочного синхондроза (sphenooccipital
synchondrosis).
Синхондроз между базилярной частью
затылочной кости и клиновидной костью
является одним самых больших соединений
черепа.
переходя через крючок. Эта кость елх жит опорой
для височной кости, поскольку это необходимо
для сопротивления натяжению крыловидных
мышц (рис. 9).“
Затылочная кость (occipital bone)
Затылочная кость имеет воронкообразную форму
с большим затылочным отверстием (foramen mag-
num'). Базилярная часть затылочной кости имеет
глоточный бугорок треугольной формы и состоит
из наружного кортикального слоя и внутреннего
губчатого. У взрослых внутри этого бугорка может
обнаруживаться полость. У молодых модей вплоть
до достижения половой зрелости эта часть заты-
лочной кости отделяется от тела клиновидной
кости посредством клиновидно-затылочного син-
хондроза (spheno-occipital synchondrosis).
Синхондроз между базилярной частью затылочной
кости и клиновидной костью является одним из
самых больших соединений черепа. Этот синхон-
дроз представлен толстой хрящевой тканью, кото-
рая служит своеобразным амортизатором, обеспе-
чивающим возможность роста и адаптации к
внешней нагрузке.
У человекообразных обезьян основание
черепа меньше пзо!нуго в сагиттальной
плоскости, а сошник расположен ближе
кпереди.
Сошник (vomer)
Сошник состоит из двух маленьких костных пла-
стин, формирующих ромб. Эта кость образует зад-
ний отдел носовой перегородки и прикрепляется
к небной, клиновидной, решетчатой костям и
верхней челюсти. Помимо обеспечения опоры
верхней челюсти сошник представляет собой важ-
ный участок роста лица (рис. 10).
У человекообразных обезьян основание черепа
меньше изогнуто в сагиттальной плоскости, а сош-
ник расположен ближе кпереди. Сошник передает
динамическую нагрузку от основания черепа на
верхнечелюстной комплекс.
Чсп уйчатая час ь височной кости
соединяется с теменной костью.
Височная кость (temporal bone)
Благодаря своему расположению височная кость
является наиболее важной составляющей динами-
ческого механизма лицевого черепа. Височные
кости представляют собой самые латеральные
части черепа и находятся между затылочной, те-
менной и клиновидной костями (рис. 11). Чешуй-
чатая часть височной кости соединяется с темен-
ной костью (рис. 12).
490
Садао Сато
К височной кости прикрепляются мышцы, обесис
чивающпс движения головы. В некоторых случаях
к дисфункции ЧНЧС приводит аномалия височ-
ной кости. Эта кость состоит из грех основных ча-
стей: каменистой чает, чешуи и барабанной части.
От чешуйчатой части вперед отходит скуловой
тросток, который соединяется со скуловой костью.
Височная кость срастается с затылочной, теменной,
клиновидной п скуловой костями, а также посред-
ством сустава соединяется с нижней челюстью.
К височной кости прикрепляются височная и же-
вательная мышцы, которые являются двумя са-
мыми мощными мышцами, участвующими в акте
жевания. Крупная веерообразная височная мышца
начинается or чешуи височной кости и прикреп-
ляется к венечному отростку нижней челюсти.
В период роста костей черепа сокращение этой
мышцы приводит к подниманию верхней челюсти.
Внутренняя ротация височной кости
В процессе роста внутренняя ротация височной
кости происходит в направленны, противополож-
ном наружной ротации. Сосцевидный отросток
смешается вниз, вперед и латерально, а верхняя
граница чешх и смещается назад и медиально. По-
ложение мыщелка компенсируется в переднем и
латеральном положен!iи.
Сокращение грудино-ключично-сосцевидной, ре-
менной, длинной мышц головы и двубрюшной
мышцы индуцирует внутреннее вращение височ
ной кости. Шилоподъязычная и шилоя.зычная
мышцы обеспечивают балансирующее движение
височной кости. Все перечисленные мышны начи-
наются от шиловидного отростка. Их сокращение
ингибирует и балансирует движение височной
кости. Соединение между чешуей височной кости
и клиновидной костью называют шиндслезом
(соединение с длинным скосом), что обеспечивает
возможность наползания или своеобразного сми-
нания, в частности при спазме височной мышцы.
Нарушение прикуса со смещением нижней челю-
сти нарушает ф\ икцию ВНЧС, что в свою очередь
приводит к деформации височной кости.11
Височная кость оказывает влияние на вращатель-
ное движение клиновидно-височного и височно-
затылочного сочленений. Височная кость враща-
ется вокруг каменисто-височной оси пирамиды.
В современной ортодонтии при естественной или
восстановленной окклюзии отмечено вторичное
К височной кости прикрепляются височная
и жевательная мышцы, которые являются
двумя самыми мощными мышцами,
участвующими в акте жевания.
В процессе роста внутренняя ротация
височной кости происходит в направлении,
противоположном наружной ротации.
Положение мыщелка компенсируется
в переднем и латеральном положении.
Сокращение грудпно-ключнчно-сосцевцднои
ременной, длинной мышц головы
н двубрюшной мышцы индуцирует
внутреннее вращение височной кости.
Нару шение прикуса со смещением нижней
челюсти нарушает функцию ВНЧС,
что в свою очередь приводит к деформации
височной кости.
491
Р. Славичек • Жевательный орган
вовлечение лицевых костей при передаче движе-
ния нижней челюсти на височную кость.
Комплекс костей средней линии подвергается
сгибанию и растяжению.
При прекращении действия причинного
фактора кости занимают исходное положение.
К более или менее выраженному смещению
черепных костей на этапе роста могут
приводшь: утрата зубов; преждевременные
контакты в области жевательных зубов;
девиация окклюзионной плоскости;
гипертонус жевательной мускулатуры, мышц
шеи и мышц, прикрепленных к подъязычной
кости; стискивание зубов и бруксизм, а также
другие факторы.
Динамическое соотношение
костей лицевого черепа
В период роста соединения костей черепа обес-
печивают подвижность последних под действием
различных факторов. Комплекс костей средней
линии подвергается сгибанию и растяжению
(рис. 13).15 Постоянная нагрузка на сгибание
приводит к уменьшению переднезаднего и уве-
личению поперечного размеров основания че-
репа, а нагрузка на растяжение приводит к обрат-
ному результату (рис. 14). В период роста
клиновидно-затылочный синхондроз может
обеспечивать подвижность этого комплекса ко-
стей (сгибание-разгибание).
В качестве общего правила следует помнить, что
сгибание и разгибание структур черепа обычно
являются преходящим и являются компенсатор-
ной реакцией в ответ на внешнюю нагрузку, в том
числе в результате окклюзионной функции. При
прекращении действия причинного фактора кости
занимают исходное положение.
В норме в период роста сгибание и разгибание
происходят вокруг поперечной оси. На височные
кости оказывает влияние окклюзия посредством
подвижности в ВНЧС, что приводит к наружной
или внутренней ротации. При внешней ротации
височных кос гей происходит сгибание костей сре-
динной хинин.
К более или менее выраженному смещению че-
репных костей на этапе роста могут приводить: ут-
рата зубов; преждевременные контакты в области
жевательных зубов; девиация окклюзионной пло-
скости; гипертонус жевательной мускулатуры,
мышц шеи и мышц, прикрепленных к подъязыч-
ной кости; стискивание зубов и бруксизм, а также
другие факторы.
При сгибании комплекса костей срединной
линии передняя часть клиновидной кости вра-
щается вниз. Это приводит к ротации передней
части решетчатой кости вверх. Одновременно с
вращением вверх передняя часть решетчатой
кости перемещается под надпереносье (glabella).
Одновременно с более пологим положением сош-
492
Садао Сато
ника и увеличением высоты верхней челюсти
происходит увеличение высоты и ширины лица.
При сгибании клиновидная кость смещается вниз,
прижимая сошник к твердому небу, что приводит
к уменьшению крутизны его свода и увеличению
высоты верхней челюсти. Это вызывает образова-
ние недостаточного переднезаднего размера верх-
ней челюсти и ограничивает адекватный рост аль-
веолярного отростка в дистальном направлении,
что, в свою очередь, приводит к дефициту про-
странства для прорезывания моляров и скученно-
сти зубов в дистальных отделах. Таким образом,
нарушение окклюзии в дистальных отделах может
быть вызвано не тоуько и не столько генетической
аномалией, но непосредственно связано с дина-
мическим состоянием костей лицевого черепа в
период роста.
Затылочно-клиновидно-
верхнечелюстной комплекс
и сошник
Как явствует из названия, затылочно-клиновидно-
всркнсчелюстной комплекс включает в себя заты-
лочную и клиновидную кости, верхнюю челюсть и
сошник (см. рнс. 7, 10 и 14). Тело клиновидной
кости и базилярная часть затылочной кости сое-
диняются синхондрозом, который окостеневает к
моменту достижения половой зрелости. Это
объясняет возможность динамической подвижно-
сти в этом соединении до завершения функцио
илльиого роста. На этот процесс может влиять ар
тикуляция (убиых рядов.
I !з-пол тела клиновидной кости выступают две
пары костных пластинок - медиальная и лате-
ральные пластинки крыловидных отростков. От
хатералыюй пластинки начинаются крыловидные
мышцы.
Верхняя челюсть непосредственно контактирует
почin с половиной костей черепа и соединяется
швами со скуловыми, лобной, решетчатой, слез
noli, небной, клиновидной костями, а также с сош-
ником н нижней носовой раковиной. Нагрузка,
во шикающая в результате глотания, разговора,
жевания и парафункциональной активности, пе-
редастся через сошник на клиновидно базиляр-
ную область. Оси корней премоляров и моляров
Таким образом, нарушение окклюзии
в дистальных отделах может быть вызвано
не только и не столько генетической
аномалией, но непосредственно связано
с динамическим состоянием костей лицевого
черепа в период роста.
Верхняя челюсть непосредственно
контактирует почти с половиной костей
черепа.
493
Р. Славичек • Жевательный орган
направлены в сторону клиновидно-базилярного
соединения. Анатомически клиновидная кость
опирается на сошник, который, в свою очередь,
располагается на небной кости.
Ротация клиновидной кости приводит
к изменению положения сошника
и смещению верхней челюсти вперед и вниз.
Рост верхней челюсти с точки
зрения динамики основания
черепа
Процесс смещения костей под действием физиче-
ской нагрузки оказывает непосредственное влия-
ние на рост черепа.16 Смещение верхней челюсти
происходит под действием суммарной нагрузки со
стороны окружающих структур, что приводит к
растягиванию хрящевых соединений с последую-
щим их окостенением по мере взросления.
В процессе роста на основание черепа постоянно
оказывается нагрузка, приводящая к ротации кли-
новидной и затылочной костей вокруг осей в об-
ласти турецкого седла и большого затылочного
отверстия соответственно. Ротация клиновидной
кости приводит к изменению положения сошника
и смещению верхней челюсти вперед и вниз. Осо-
бенности внешнего функционального воздействия
на кости основания черепа и лица определяют ха-
рактер роста костных структур. Например, рота-
ционное воздействие на крыло сошника, направ-
ленное назад и вниз, предотвращает отталкивание
верхней челюсти вперед. Напротив, это способ-
ствует смещению последней вниз. Если воздей-
ствие на клиновидную кость приводит к передней
ротации сошника, то верхняя челюсть также сме-
щается вперед, что способствует образованию до-
статочного пространства в дистальном отделе
верхнего зубного ряда для формирования бугра
верхней челюсти.
Направление смещения верхней челюсти в про-
цессе роста костей черепа зависит от динамического
состояния затылочно-клиновидно-решетчатого
комплекса. Различают три варианта роста верхней
челюсти в соответствии с ее смещением: постена
тельное смещение синергично с лобной костью;
увеличение высоты; передняя ротация Precious и
Delairc, 19S7)17 (рис. 15).
Если внешнее воздействие приводит к изгибу ос-
нования черепа, то происходит увеличение высоты
верхнечелюстного комплекса, что часто иаблюда-
494
Садао Сато
елся при скелетном соотношении III класса. Воз-
действие, приводящее к растяжению основания
черепа, вы тывает переднюю ротанию верхней че-
люсти. что характерно для развития скелетного со-
отношения И класса.
I ктстлпательнос смещение верхней челюсти и лоб-
ной кости вперед происходит пассивно в резуль-
тате увеличения средней черепной ямки и пере-
дней части основания черепа. Этот процесс не
окалывает непосредственного влияния на рост
верхней челюсти. Вертикальное удлинение верх-
нечелюстного комплекса н формирование альвео-
дярнот о отростка приводят к увеличению высоты
верхней челюсти.
Образование кости на стейке бугра верхней челю-
сти во многом влияет на создание пространства,
необходимого для прорезывания жевательных
зебов, и приводит к дистальному удлинению верх-
ней альвеолярной дуги.
Такое увеличение высоты дистального отдела верх-
ней челюсти происходит одновременно с посту-
наилытым смещением и передней ротацией верх-
нечелюстного комплекса (рис. 16).
Зачатки верхних моляров формируются в относи-
тельно небольшом пространстве бугров верхней
челюсти, что при развитии неблагоприятных усло-
вии может привести к аномалии окклюзии в ди-
стальных отделах.1*19 По мере смешения верхней
челюсти вперед и ее ротации формирование аль-
веолярного отростка сопровождается миграцией
зачатков зхбов вниз, что позволяет избежать ску-
ченное in згбов в дистальных отделах.
495
Р. Славичек • Жевательный орган
Височно-нижнечелюстной
комплекс
Височно-нижнечелюстной комплекс
представляет собой одну из наиболее важных
функциональных систем черепа,
Височная кость включает в себя чешуйчатую
и каменистую части и сосцевидный отросток.
Височно-нижнечелюстной комплекс представляет
собой одну из наиболее важных функциональных
систем черепа. Нижняя челюсть является функ-
ционально наиболее активным образованием че-
репа и сочленяется с наружными поверхностями
височных костей посредством весьма сложного об-
разования - височно-нижнечелюстного сустава.
Особенности взаиморасположения височных ко-
стей и нижней челюсти определяют особенности
движения последней (рис. 17).
Как уже отмечалось, височная кость включает в
себя чешуйчатую и каменистую части и сосцевид-
ный отросток, а также имеет такие анатомические
образования, как барабанная пластинка и шило-
видный отросток. Теменная вырезка височной
кости соответствует сосцевидному углу теменной
кости, расположенному непосредственно над сос-
цевидным отростком. Одна нз уникальных харак-
теристик височной кости заключается в том, что
ее чешуйчатая часть довольно значительно на-
слаивается на теменную кост ь, в то время как дру-
гие черепные кости соединяются стык в стык.
Особенности взаиморасположения височных, за-
тылочной и теменных костей отражают характер
жевательной нагрузки.
Для всех человекообразных обезьян характерно
выраженное перекрывание теменной костью че-
шуйчатой части височной кости и затылочной
кости. По мнению Rak (1978)20 и Kimbel и Rak
(1985),21 это может быть связано с необходимостью
противостояния значительной окклюзионной на-
грузке, передающейся на кости свода черепа. По-
добный адаптационный механизм характерен
только для человека и человекообразных обезьян.
Влияние окклюзии
на рост нижней челюсти
Раисе считалось, что чрезмерное увеличение мы-
щелка является основной причиной смещения
нижней челюсти, что, в свою очередь, приводит к
пару ш е н и ю арти куля ци и.16
При обсуждении клинического значения артику-
ляции зубов возникают два вопроса. Первый:
496
Садао Сато
каким образом достигается смыкание верхних и
нижних з\ бон при смещении нижней чслюс i и впе-
ред в результате увеличения мыщелка? Второй:
может mi верхняя челюсть, включая верхний зуб-
ной ряд, адаптироваться к постепенному смеше-
нию нижнеи челюсти?
I кследоваипя показали, что смещение нижней че-
люсти первично, а увеличение размера мыщелка
вторично н носит компенсаторный характер.
Такое увеличение мыщелка направлено нл восста-
новление соотнощсния суставных структур при
смещении нижней челюсти.22-25
Функциональная активность, особенно артпкуля
ция. оказывает значительное влияние на нижнюю
челюсть. По мнению Moss, так называемая функ-
циональная матрица включает в себя пространство
и мягкие ткани, необходимые для выполнения
определенной функции, например дыхания или
жевания. Функция нижней челюсти всегда зависит
от пространственного положения верхнего зуб-
ного ряда (рис. 18). При смыкании зубов проис-
ходит поступательное смещение нижней челюсти
вперед, ее головки мигрируют вниз и вперед и
могут выходить за пределы сустава. Это стимули-
рует увеличение и ремоделирование мыщелков и
ветви нижней челюсти, которые протекают па
раллельно названному смещению. Рост кости
нижней челюсти продолжается вперед и назад на
расстояние, соответствующее переднему смеще-
нию ппжпей челюсти. Поэтому детерминантой
роста нижней челюсти является пространствен-
ное положение верхних зубов.
Влияние окклюзионной
плоскости на рост и развитие
костей лицевого черепа
I Ктрович (Petrovic и Stutzman, 1975) тщательно
изучил факторы, влияющие на рост и развитие ко-
стей лицевого черепа,26-2 и привел кибернетиче-
скую модель роста нижней челюсти, основанную
на концепции Мосса (Moss ct al.).28 30 Централь-
ное место в этой модели занимает окклюзия, ко
торая и является основным фактором, определяю-
щим рост нижней челюсти.31 При смещении
верхней челюсти вперед и вниз происходит функ-
циональная адаптация нижней челюсти, которая,
Исследования показали, что смещение
нижней челюсти первично, а увеличение
размера мыщелка вторично и иосит
компенсаторный характер.
Центральное место в этой модели занимает
окклюзия, которая и является основным
фактором, определяющим рост нижней
челюсти.
497
Р. Славичек • Жевательный орган
Наиболее важным аспектом в данной
концепции является то, что рост нижней
челюсти обусловливается нс только влиянием
эндокринной системы и генетической
программой роста, по и положением
окклюзионных поверхностей верхних зубов.
Нс остается сомнений, что окклюзия и кости
лицевою черепа тесно взаимосвязаны
и образуют единую динамическую систему
в свою очередь, приводит к компенсаторному
росту мыщелков.
Кибернетическая модель Петровича схематично
представлена па рис. 19- Функциональное смеще-
ние нижней челюсти зависит от прост ранет вен-
ного положения окклюзионных поверхностей
верхних зубов и контролируется центральной нер-
вной системой.
Наиболее важным аспектом в данной концепции
является то, что рост нижней челюсти обуслов \и-
вастся нс только влиянием эндокринной системы
и генетической программой роста, но и положе-
нием окклюзионных поверхиостс верхних зубов.
Например, в случае выраженного вертикального
роста верхней челюсти происходит смещение ее
окклюзионной плоскости вниз, что приводит к
соответствующему смещению нижней челюсти и
увеличению высоты се ветви (рис. 20).
Более того, адаптация к новому положению ниж-
ней челюсти не всегда ограничивается се ростом и
внутренним ремоделированием ВНЧС. В период
роста функциональная нагрузка, оказываемая
нижней челюстью на височную кость через сустав,
приводит к изменению натяжения височных
мышц на височную кость, что вызывает коррек-
цию положения последней относительно нижней
челюсти.
Кроме того, тяговое усилие на медиальную и лате-
ральиу ю пластинки крыловидных отростков при-
водит к ротации клиновидной кости, ч то, в свою
очередь, посредством сошника влияет на положе-
ние верхней челюсти. Таким образом, адаптация
положения нижней челюсти к окклюзионной пло-
скости верхней челюсти в период роста костей че-
репа приводит к значительным изменениям лице-
вых костей. Данные изменения направлены па
достижение гармонично! о взаиморасположения
всех костных структур.
Нс остается сомнений, что окклюзия и кости ти-
пового черепа тесно взаимосвязаны и обравуют
единую динамическую систему, которая оказывае г
выраженное влияние на рост и развитие костей че
репа в nepi юд ак гнвиого рост а де гей. 11оэт ому ор-
тодонтическое лечение не ограничивается только
изменением окклюзии, но приводит к модифика-
ции всей динамики челюГгно-лицевого комплекса.
Если изменения превышают адаптационные воз-
можности ВНЧС, то они могут привести к ар-
трозу этого сустава.
498
Садао Сато
Однако увеличение вертикального расстояния,
превышающее возможности роста головки ниж-
ней челюсти, приводит к ротации нижней челю-
сти и формированию открытого прикуса в обласгп
передних зубов. В таком случае оказывается ано-
мально высокая нагрузка на ВНЧС.
Д\я обеспечения максимальной адаптации очень
важно добиваться и поддерживать баланс между
вертикальным расстоянием окклюзии н потен-
циалом роста нижней челюсти.
Окклюзионная плоскость является наиболее важ-
ным параметром, влияющим на высоту нижней
части лица. Например, вертикахьное положение же
вательных зубов при окклюзии III класса и откры-
том прикусе в период роста нестабильно (рис. 21).
Прорезывание моляров продолжается не только
во время активного роста, но и после достижения
половой зрелости. Это означает, что не только ге-
нетические факторы приводят к формированию
подобной окклюзионной аномалии. Более того,
скорее всего, именно продолжающееся прорезы-
вание второго и третьего моляров в условиях огра
Ш1ЧС1111ОГО пространства является основной при-
чиной данного вида патологии окклюзии.12"
499
Р. Славичек • Жевательный орган
Цефалометрический анализ
зубного каркаса
(Denture Frame Analysis)
Зубным каркасом называют скелетные структуры,
которые непосредственно связаны с окклюзией и
являются образованиями, обеспечивающими под-
держку верхней и нижней челюстям. Модифика-
ция окклюзии приводит к изменению зубного кар-
каса в результате смещения нижней челюсти.
Ортодонтическое лечение должно быть направ-
лено на достижение гармонии в пределах зубного
каркаса посредством коррекции окклюзионной
плоскости. Анализ зубного каркаса необходим для
определения морфологических особенностей ске-
летных структур, непосредственно прилегающих
к зубным рядам.34 Небная плоскость (РР), окклю-
зионная плоскость (ОР), нижнечелюстная пло-
скость (МР) и плоскость АВ (АВ) имеют непо-
средственное отношение к окклюзионной
функции. Ниже перечислены ориентиры (точки и
плоскости), используемые для анализа зубного
каркаса (рис. 22).
1. Плоскость FH - FHplane (FH).
2. Небная плоскость - Palatal plane (PP).
3. Нижнечелюстная плоскость - Mandibular plane
(MP).
4. Плоскость AB - ABplane (AB).
5. Окклюзионная плоскость - Occlusal plane (OP).
6. A! 6', А’-Р’б’-Р.
7. Верхняя срединная резцовая ось - Maxillary me-
dian incisal axis.
8. Нижняя срединная резцовая ось - Mandibular
median incisal axis.
9. Ось 1-го моляра - 1st molar axis of the upper and
lower mandible.
Анализ зубного каркаса проводят с помощью ука-
занных выше параметров, которые зависят от соот-
ветствующих функций.
500
Садао Сато
Угол между FH и МР (угол FH-MP)
Утол РН-МР определяет положение зубного кар-
каса и позволяет определить способность к функ-
циональной адаитяпни ннжней челюсти к окклю-
зии. большое значение угла РН-МР указывает па
пн негю способность кфункциональной адаптации.
Обычно при наличии высокой адаптационной
способности нижней челюсти (посредством
роста) происходит се протрузия. Напротив, при
низкой способности к адаптации обычно проис-
ходит ретрузия ппжпей челюсти. В слу чае протру -
зин происходи г ремоделирование кости нижней
границы нижней челюсти с минимальным изме-
нением угла РН-МР, в то время как плоскость АВ
и пол .4//’снижаются (рис. 21 .
В случае pcipvaiiii ппжпей челюсти угол РН-МР
увеличивается, а угол АВ-MP почти не меняется,
ч го соотве тсгвуст гак называемому высокому у глу.
Угол РР-МР
Этот угол образуется небной и нижнечелюстной
плоскостями н позволяет оценить базовую мор-
фологию зубного каркаса. Увеличение этого утла
не приводи г к iipoipv3iin ппжпей челюсти, более
вероятна ее ротация назад для адаптации к ок-
клюзии. Несмотря па го что углы РР-МРн РН-МР
почти одинаковы, значительная разница между7
ними заключается встп1жеп1111 небной плоскости в
результате протрузношюй ротации верхней челю-
сти. Данный феномен обычно наблюдается у па
цпепгов с нижнечелюстной дистальной окклю
зией и глубоким перекрыванием.
Угол ОР-МР
Эго4'угол образуется окклюзионной и нижнече-
люстной плоскостями. В норме окклюзионная
плоскость и нижняя челюсть находятся в функ
пиона льном соотношении, которое контролиру-
ется нейромышечным взаимодействием. Дру
гимн словами, при изменении положения
окклюзионной плоскости нижнечелюстная пло-
скость перемещается параллельно ей. Приближе-
ние ОР к горизонтальной плоскости приводит к
прозрл тонной ротации нижней челюсти для со-
хранения исходного угла ОР-МР.
501
Р. Славичек • Жевательный орган
Данный феномен отмечается также при наличии
нормальной окклюзии, когда незначительные из-
менения окклюзионной плоскости корректи-
руются посредством нижнечелюстной адаптации.
Благодаря этому не развивается выраженная ано-
мальная окклюзия, которая остается функцио-
нальной. Однако при значительном смещении ок-
клюзионной плоскости происходит обратная
ротация нижней челюсти, что ведет к увеличению
угла ОР-МР
Недостаточная вертикальная поддержка окклю-
зии приводит к подавлению роста мыщелка ниж-
ней челюсти, угол ОР-МР остается сниженным.
Следует понимать, что угол ОР-МР ие просто угол
между окклюзионной и нижнечелюстной плоско-
стями. Он является показателем функционального
соотношения этих плоскостей в рамках зубного
каркаса и потенциала адаптационной способности
нижней челюсти.
Соотношение ОР-Л1РIPP-MP
Данный показатель демонстрирует позиционное
соотношение зубного каркаса и окклюзионной
плоскости. В норме показатель окклюзионной
плоскости составляет 0,54, что соответствует ба-
зовой морфологии зубного каркаса. Превышение
значения 0,60 указывает на отсутствие адаптации
нижней челюсти. Показатель окклюзионной пло-
скости ниже 0,50 соответствует недостаточному
вертикалыюму расстояi шю в боковых от делах, ч го
ведет к рструзии нижней челюсти в результате по-
давления роста головки нижней челюсти под дей-
ствием хронической компрессии.
Угол АВ-МР
Данный угол образуется между плоскостью
соединяющей точки // и В, и нижнечелюстной
плоскостью (МР). У| ок АВ-МР форм п руст Псред-
нюю границу зубного каркаса и переднезаднее со-
отношение челюстей. Этот показатель позволяет
определить переднее смещение нижней челюсти в
результате се передней ротации. При чрезмерном
прорезывании моляра нижняя челюсть стремнтся
избежать преждевременного контакта с помощью
протрузнонпого движения. Постоянное наличие
преждевременных контактов в области жеватель-
ных зубов приводит к хроническому протрузпон-
иому смещению нижней челюсти, что влияет на
502
Садао Сато
рост мь целка и изменяет морфологию зубного
каркаса.
11.1MCHCIHICокклюзионной плоскости оказывает
непосредственное влияние на плоскость z/Л’, что
приводит к создан ню более плоской ОР\\ умень-
шению yi ха АВ-MP. Однако при низкой адапта-
ционной способности нижней челюсти не
происходит изменения угла АВ-MP и возникает
тенденция к увеличению угла РР-МР.
Расстояние А'-Р
Данное расстояние представляет собой передне-
задний диаметр базальной части верхней челюсти.
Расстояние Л-Р'у 6-летнего ребенка с нормальной
окклюзией составляет 44,1 мм н постепенно уве-
личивается в период роста. У подростка 13 ле г
этот показатель достигает 50 мм и практически не
изменяется н дальнейшем. Увеличение расстояния
Г-Р' происходит в результате роста дистальных
участков верхней челюсти в области бугров. Од-
нако при уменьшении выраженности роста кости
в этом отд хе расстояние А-P' не увеличивается,
1 то ведет к недостаточному пространству в обла-
сти боковых зубов и несоответствию окклюзии.
Расстояние А’-6’
Данное расстояние указывает на протрузионную
длину верхнего первого моляра. В норме это рас-
стояние практически не меняется, н положение
верхнего первого моляра остается стабильным в
период роста. Однако при наличии дистального
окклюзионного несоответствия расстояние А'-6’
уменьшается из-за прорезывания второго и
третьего моляров, ассоциированного с медиаль-
ным движением п вертикальным давлением на
крвыы моляр. В результате и медиальное движе-
ние, п чрезмерное прорезывание представляют
собой формы несоответствия окклюзии в ди-
стальных отделах. Степень нарушения окклюзии
можно оценить с помощью показателя А-6'.
Соотношение А’б’/А’-Р”
Соотношение вышеперечисленных показателей
позволяет определить переднезаднее положение
верхнего первого моляра в кости верхней челюсти.
503
Р. Славичек • Жевательный орган
0: зубной каркас верхних и нижних передних
зубов и определение соотношения наклона и по-
зиционирования м оляра.
1-АВ(°): Vi од, сформированный между
осью верхнего центрального
резца н плоскостью Л/?.
1 -АВ (шт): расстояние между режущим
краем верхнего центрального
резца и плоскостью АВ
1 - АВ (°): угол между осью ннжне! о цен-
трального резца и плоскостью
АВ.
1 - АВ (тт): расстояние между режущим
краем нижнего центрального
резца и плоскостью АВ.
bitermolar (°): угол между осями верхнего и ниж-
него первых моляров.
Наклон и положение передних зубов оценивают
относительно плоскости АВ. Изменение этой пло-
скости происходит в результате ротации верхней
челюсти и адаптации нижней челюсти к окклю-
зионной плоскости. Плоскость АВ и окклюзион-
ная плоскость почти перпендикулярны между
собой, что отражает способность нижней челюсти
адаптироваться к изменениям окклюзионной пло-
скости.
Например, вертикальное расстояние не увеличи-
вается при паличип крутой окклюзионной пло-
скости. В результате адаптации верхней челюсти
увеличивается угол. АВ-МР. Таким образом, суше-
ствует определенная связь между окклюзионной
плоскостью и прямым углом. Однако по мере
уменьшения наклона окклюзионной плоскосгп
нижняя челюсть смещается в более протрузпониое
положение и уменьшается угол АВ-МР. Эго по-
зволяет сохранить соотношение между окклю
знойной плоскостью и прямым углом.
Ось первого моляра является наиболее стабиль-
ным ориентиром, если окклюзионная нагрузка на-
правлена вертикально. Однако при нарушении ди-
стальной окклюзии обычно очень выражен
медиальный наклон, что требует выпрямления
зубов и нормализации окклюзии ортодонтиче-
скими методами. Выпрямление положения моля
ров обеспечивает пространство в зубном ряду для
устранения скученности и протрузии.
504
Садао Сато
Практическое применение
в стоматологической практике -
механизм развития аномалий
роста
) 1сслслова1шя, посвященные изучению особенно-
стей роста черепа, имеют большое значение для
стоматологии вообще и ортодонтии, в частности.
При нровсдс111111 ортодонтического лечения сле-
дует понимать особенности роста и развития верх-
ней н ннжней челюстей. Ортодонты часто не учи-
тывают рост нижней челюсти, что впоследствии
снижает аффективноегь лечения.
Некоторые специалисты считали такой рост ано-
мальным, однако даже такое отношение к этому
феномену не освобождает от необходимости по-
нимания его механизма.
Как уже отмечалось выше, факторы окружающей
среды оказывают сильнейшее влияние на рост ко-
cieii черепа после рождения ребенка и особенно на
динамическое состояние стоматогнатичсской си
стсмы. Вне всяких сомнений, аномалии окклюзии
вызывают смешение ппжпей челюсти относительно
се он гпмалыюго положения. Более того, такое сме-
щение увеличивается с возрастом (рис. 22).
Как следует из кибернетической модели Петро-
вича, смещение нижней челюсти индуцирует
вторичный рост ее головки. Хроническое сме-
шение ннжней челюсти в период роста черепных
костей последовательно приводит к изменению
морфологии черепа. По данным Moss, способ-
ность хрящевой ткани расти очень низка. Увели-
чение длины ннжней челюсти объясняется вто
рнчпым (компенсаторным) ростом се головки,
|||111шшрованным функциональной протрузией
челюсти.
Ортодонты всегда считали, что к нарушению ске-
летного соотношения челюстей и окклюзии при-
водят аномалии роста и развития челюстей.
Причиной неэффективного ортодонтического ле
чення, несоответствия роста скелетным измене-
ниям пли рецидива окклюзионной аномалии
после хирургического лечения, наиболее вероятно,
является аномальный рост костных структур. Дру-
гими словами, все неблагоприятные клинические
обстоятельства в ортодонтии связываются именно
с особенностями роста. Учитывая это, удивитель-
ным кажется тот факт, что клиницисты не уделяют
505
Р. Славичек • Жевательный орган
достаточного внимания этому феномену при кор-
рекции ОККЛЮЗИИ.
Однако мнение о том, что аномальный рост че-
люстных костей является первопричиной всех ок-
клюзионных аномалий, является неверным. Ско-
рее, наоборот, аномальный рост происходит в
ответ на смещение нижней челюсти для соответ-
ствия окклюзионной плоскости. Таким образом,
раннее ортодонтическое течение в состоянии ока
зать значительное влияние на достижение гармо-
ничного ске четного роста. Эта точка зрения заста-
вляет пересмотреть причинно-следственные связи
в развитии аномальной окклюзии.
Влияние на окклюзию нс заканчивается после за
мещения зубов. Для достижения гармонии необ-
ходимо понимание соотношения между формиро-
ванием окклюзии, развитием черепных костей и
скелетными аномахиямн роста, т.е. динамики фор
мирования лицевого черепа.
506
Садао Сато
Рис. 1л и lb. С :тав черепно-лицевого комплекса. Череп состоит из нескольких костей сложной формы, образующих полые
структуры, в которые располагаются мозг и органы чувств. Кроме того, некоторые кости являются основанием для зубов и ме
стом прикрепления жевательной мхекхлатх ры. На этапе рост а кос i и находятся в динамичном состоянии бл. гадаря чему они
ХЮГХ'Т адаптироваться к изменению функциональных требований. Черен представляет собой структурный каркас для первого
отдела пищеварительной системы и жевательного органа. Кроме того, череп обеспечивает пространство для моз! а и opi анов
чувств (зрения, обоняния и слуха). функциональный ба хане черепно лицевых костей зависит от функций жевательного ор-
гана. например жевания, речи, стискивания зубов и бруксизма.
Рис. 2а и 2Ь. Черепа обезьяны и человека. Комплекс сошника верхней челюсти, затылочной и клиновидной костей у иримагов
(а) более вытяне т в переднезаднем направлении, чем х человека. У человека (Ь более выражены мозговой череп и прогнал ия.
11змсиение положения большого затылочного отверстия связано с переходом к прялю-хождению и \ велпченисм o6i.cxia мозга.
Это привело к л’меньшеиию переднезаднего размера лицевого черепа черен человека относительно шире и вертикальнее.
чем г приматов
507
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. За и ЗЬ. Сравнение скалькированных чертежей боковых цсфалограмм головы человека и приматов. В отличие от людей,
у приматов имеется большой угол основания черепа (N-S-Ba)> большое затылочное отверстие располагается дальше кз^\и.
Кроме тою, у обезьян отмечается более переднее положение сошника и верхней челюсти Айно современного человека обра
щепо несколько вниз, а мозговой череп нависает нал лицевым. У человека основание черепа располагается между мозговым
и лицевым отделами и имеет выраженный изгиб, что приводи г к снижению угла (N-S-Ba) по сравнению с приматами
Рис. 4 Наложение скалькированных чертежей боковых цс-
фалограмм головы человека п приматов. Продемонстри-
ровано отношение изгиба основания черепа к черепным
структурам. Уменьшение утла основания черепа сильно
влияет на профиль лица и направление роста верхней че-
люсти
Рис. >. Постепенное вертикальное изменение вектора
роста лицевого черепа в ходе онтогенеза. Это связано с не-
обходимостью смыкания между зубными рядами
508
Садао Сато
Рис. 6а п 6Ь. Адаптация окклюзии к вертикальному росту лицевого скелета может привести к открытому переднему прикусу
(а). Верхнечелюстной комплекс смещается вниз, обеспечивая контакт боковых зубов (эффект клина). Функции мимических
мыши, например, круглая мышца глаза, подбородочная, опускающая и поднимающая уголок рта и щечная, у частвуют в подни-
мании ннжней челюсти и адаптации окклюзионных поверхностей верхних и нижних зубов (Ь). При недостаточно развитой
мимической мтскулатурс затрудняется адаптация нижней челюсти
Рис. 8. Височно-нижнечелюстной комплекс. Нижняя че-
люсть соединяется с височной костью посредством
ВНЧС. Этот комплекс является наиболее динамичной ча-
стью черепа. В процессе роста черепа движения в суставе
влияют на состояние комплекса верхней челюсти, затылоч-
ной и клиновидной костей
Рис ". Соединение сошника, верхней челюсти, затылочной
и клиновидной костей. Клиновидная кость располагается в
центре черепа и соединяется с сошником, затылочной и ре
шегчатой костями. С верхней челюстью клиновидная коси»
связана посредством сошника и небных костей. С затылоч-
ной костью клиновидная кост ь соединена синхондрозом,
который называют клиновидно-затылочным. В период
роста черепа и формирования окклюзии это соединение
исключительно динамично. Движения основания черепа
передаются на верхнюю челюсть через сошник
509
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 9. Соединение клиновидной и височной костей. Вер-
тикальная и горизонтальная части большого крыла к чино-
видной косm и височная кость имеют стыковое соедине-
ние (стрелка). Динамическое воздействие на височную
кость влияет на основание черепа. Давление на суставную
ямку при смыкании зубов, в частности при бруксизмс,
приводит к передаче давления на основание черепа
Рис. 10. Динамичное соединение клиновидной кости,
сошника и верхней челюсти. Сошник играет важную роль
в передаче давления на верхнюю челюсть. Таким образом,
нагрузка на основание черепа приводит к смещению верх-
ней челюсти
Рис. 11. Соединение костей основания черепа с височ-
ными костями. В период роста на кости основания черепа
оказывается нагрузка, приводящая к сгибанию и расииба-
нпю. Большие крылья клиновидной кости и затылочная
кость соединяются с каменистой частью височной кости.
Каменистая часть шраег роль оси вращения
Рис. 12. Динамика височно теменного шва. В процессе роста
височная и теменная кости могут скользить относительно
одна другой. Такое реципрокное движение костей вдо\ь шва
пол действием внешней нагрузки обеспечивает адаптацию
к изменениям. Аномагия окклюзии оказывает влияние
на ВНЧС и приводи г к смешению нижней челюсти, что,
в свою очередь, вызывает искажение височной кости
510
Садао Сато
Рис. 13. Сагиттальный срез комплекса заты хочной и к хи
нови хной костей, сошника и верхней челюсти. Ci ибанис
и раз» ибанис основания черепа влияют на направ хение
смещения верхней челюсти
Рис. 14а-14с. Сагиттальное соотношение изменения ос-
нования черепа и смещения верхнечелюстного коми хскса.
Сгибание основания черепа вызывает увеличение высоты
верхней челюсти, в то время как вытягивание основания
черепа приводит к передней ротации верхней челюсти
Ь
Рис. 1чЬ
Рис. 14с
511
Р. Славичек • Жевательный орган
Рис. 15а-15<1. Три типа смещения верхней челюсти (Precious et al.. 1987): поступагельнос смещение (Ь), вертикальное удлине-
ние (с), передняя ротания (d). Считалось, что смещение верхней челюсти нспосрс хственно связано с ростом и движением че-
репных костей. Увеличение переднего отдела основания черепа приводит к пост упательному смещению верхней челюсти. Сгп
бапие основания черепа вызывает вертикальное удлинение верхней челюсти, а вытягивание основания черепа - ее переднюю
роташио
Рис. 15с и 15<1
512
Садао Сато
Рис. 16. Рост верхней челюши п прорезывание жевате хьных зубов. В основном увеличение переднезаднего
размера верхней челюс! и обеспечивается рост ом кос ги в ее листа хьных отделах, что сопровождается форми
роваппем бутс j ков. Недостаточное смешение верхней челюсти вперед затрудняет прорезывание моляров
и ведет к napvinei ню окклюзии
1 нс. 17* п 1. Ь. Черепно-лицевой комплекс, вид спереди. Соединение и положение клиновидной и височной кос ien. сошника,
верхней и нижней челюстей (а). Одностороннее чрезмерное выдвижение жевательных зубов создаст окклюзионные прснят
1в 1 н выпивает боковое смещение нижней челюсти. В процессе роста постепенно происходит асимметричное персстраива
нпе череипо-лпцевого комплекса (Ь)
513
Р. Славичек • Жевательный орган
Рнс. 18.1 п 18b. Окклюзия и рост нижней челюеш. В период роста костей лицевого черепа адаптационная способность обесие-
Ч1И ас гея, в первую очередь, за счет .пбиы.х рядов и во вторую - за счет швов и головок нижней челюсти. За функциональной
компенсацией (смешение нижней челюсти вперед) следует струкз урная (рост мыщелка), что приводит к увеличению нижней
части лица. Изменение окк \ю тонной плоское! и ока бывает значительное влияние на рост лицевых костей (а) 11рнближенпе
окклюзионной плоскости к горизонтальной приводит к ротации нижней челюсти с одновременным уменьшением угла нижне-
челюс той плоское in Ь
Рис. 19 Анализ зубною каркаса проводят с помощью
таких параметров, как небная плоскость (РР), нижнечс-
люсгиая плоскость (Л/Р), окклю пюииая плоскость верх-
ней челюеш (ОР) и плоскость АВ (111). Франкфуртская
ори юн таль (/’//) используется в качестве ориен i пра
Рис. 20. Увеличение длины зубного каркаса является нор-
мальным следствием роста. Характер роста нижней челю-
сти исиосредс! всиио связан с изменением прострапс!вен-
ного положения и наклона окк люзпопной плоскости
верхней челюсти
514
Садао Сато
Рис. 21л и 21b Увеличение переднезаднего размера зубного каркаса в случаях аномалии окклюзии: скслсшото III класса (а) и
П киссз с енкрьным прикусом (Ь). Изменение окклюзионной плоскости связано ие только с положением нижней челюсти, но
ие динамическим состоянием основания черепа
Ри и 22b. Аномалии окклюзии у взрослых: скелетный III класс (а) и скелеты!! II класс (Ь). Очевидны отличия длины
н угла основания черепа» положения и наклона окклюзионной плоскости, взаиморасположения челюстей и зубоальвсоляриой
Нысой»!
515
Р. Славичек • Жевательный орган
Литература
1. Rerzlaff, Г. Age related changes in human cranial sutures.
Anatomical Records 92"'1 Session of the Association of
Anatomists. 663, 1979
2. Retzlaff. E, Ernest, W. The structures of cranial bone sutures.
J. z\m. Ostcop. Assoc. 607-608, 1976
3. Frymann, V.M A study of the rhythmic motions of the
living cranium. Journal of the American Osteo. Assn.
1:70,1971
4. Frvmann, V.M. Relation of disturbances of craniosacral
mechanisms to symptomatology of rhe newborn: study of
1,250 infants. J. Am. Ostcop. Assoc. 65:1059-1075. 1966
5. Kragt, G. Measurement of bone displacement in a macerated
human skull induced by orthodontic forces: A holographic
study. J. Biomechanics. 12:905-910, 1979
6. Latham, RA The sliding of cranial bones at sutural surfaces
during growth. J. Anat. 103:593, 1968
7. Blum, C. The effect of movement, stress and mcchanoclcc-
tric activity within the cranial matrix, hit. J. Orrhodont.
25:6-14, 1987
8. Blum, C. Biodvnamics of the cranium . A survey. J.
Craniomand. Pract. 3(2): 16-4—171,1985
9. W ood, J. Dynamic response of human cranial bones. J.
Biomech. 4:1-12, 1971
10. Gillespie. B.R. Dental considerations of craniosacral
mechanism. J. Craniomand Pract. 3:380-384, 1985
11. Ricketts, R.M. Provocations and perceptions in cramo-facial
orthopedics. Dental science and facial art. RMO Ine. USA
1989
12. Cousin. R.P., Fenart, R. Etude Ontogcnctiquc des
Elements Sagittaux du Fosse Cerebrals- Anrericurc chez
liHomme Orientation Xcstibulairc. Archives Anat. Path.
9:383-395, 1971
13 Bhatia, S.N., Leighton B.C. A manual of facial growtl
Oxford Univ. Press, New York 1993
14. Upledger. John E„ Retzlaff, Ernest W.. Vrcdevoogd, M.F.
Diagnosis and treatment of Temporoparietal suture head
pain. Osteopathic Medicine. 19-26. 1978
15. Hooper. H. Cranio-gnathic implication. In Orthopedic
Gnathologv. Hockel, J.I.. and Creek, W (cd.) Quintessence
Publishing Co.. Inc., pp 331 1983
16. Rakosi, T. Jonas, 1 Graber, T.M. Color atlas of dental
medicine. Orthodontic diagnosis. Thieme Med. Publisher
Inc., New York 1993
17. Precious, D.. Delaire, J. Balanced facial grow th : a schematic
interpretation. OSOMOP 6.3:637-6 14, 1987
18. Sato, S. Case report: Developmental characterization of
skeletal Class 111 malocclusion. Angle Orthod.
64:88-95,1994
19 Sato, S„ Suzuki, 3 Relationship between the development of
skeletal mcsio-occ usion and posterior tooth-to-denturc base
discrepancy. Its significance in the orthodontic reconstruc-
tion of skeletal Class Ill malocclusion. Jpn. J. Orthod.
47:768-810. 1988
20. Rak, 3'. The f unctional significance of the squamosal suture
in Australopithecus boisci. Am. J. Phys. Anthrop.
49:71-78.1978
21. Kimbcl, \X'. IL, Rak, 3 Functional morphology of the
asterionic region in extant hominoids and fossil hominids.
Am. J. Phys. zXnthrop 66:31-54, 1985
516
Садао Сато
22. McNamara, |. A. Jr. Neuromuscular and skeletal adaptations
to tl cred function in the orofacial region. Am. I Orthod.
64:578-606,1973
23 McNamara, J A. Jr., Carlson, D. S. Quantitative analysis of
teiiipormandibular oil adaptations to pre tn he function.
Am. J. Orthod. “6:593-611, 1979
2 i McNamara, J. A Jr., Bryan, F. A. Long term mandibular
adaptations to protrusive function: An experiment 1 study
in Macac.t mulatta. Am. |. Orthod. Dentfac. Orthop.
92:98 108,198“
25. l lgohe. [. C. et al. Craniofacial adaptation to protrusive
function in young ihesiis monkeys. Am. |. Orthod.
62:469-480,1972
26. Pctrovic, A. G.. Stutzman. J. Control Process in the postnatal
growth of the condylar cartilage. In: McNamara, I. A Jr cd
Determinants of mandibular form and growth Monograph 4,
craniofacial growth senes, Ann Arbor 1975,
Center for human growth and development.
University of Michigan
27. Pertovic, A. G„ Stutzman, J. The biology of' occlusal dev elop
ment. Monograph 6, Cranial grow th senes. Center for human
growth and development. University of Michigan Ann
Arbor, Michigan 19““
28. Moss, M. I... Salentijn, L. The compensatory role of the
condylar cartilage in mandibular growth : Theoretical and
clinical implications. Deusche Zahn , Mund- and
Kieferhcilkunde. 56:5-16, 1971
29. Moss, M. L, Rankow, R. M. The role of the functional
matrix in mandibular growth. Angle Orthod. 38:95-103,
1968
30. Moss, M. L , Salctijn. L. Differences betw een the functional
matrices in anterior open-bite and in deep overbite. Am. J.
Orthod. 60:264 280, 19“ 1
31. Pertovic, A. Experimental and cybernetic approaches to the
mechanism of action of functonal appliances on mandibular
growth. In. McNamara, J. A. Jr., Ribbens, К A., cds.
Malocclusion and the periodontium. Monograph 15
Craniofacial grow tl senes. Ann Arbor: 1984. Center ft r
human growth and development. Universttv of Michigan
32. Sato, S., Takamoto, K.. Suzuki Y. Posterior discrepancy and
development of skeletal Class 111 n a occlusion . its impor-
tance in orthodontic correction of skeleta Class III
malocclusion. Orthod. Review Nov./Dec.: 16-29, 1988
33. Sato, S.. Suzuki, N., Suzuki Y. Longitudinal studv of the
cant of the occlusal plane and the denture frame in c ses
with congenially missing third molars. Further evidence for
the occlusal plane change- related to the posterior discrepancy.
Jpn. J. Orthod. 45:515-525. 1988
31 Sato, S. Alteration of occlusal plane due to posterior discre-
pancy related to development of malocclusion. Introduction
to denture frame analysis. Bull of Kanagaw a Dent Col.
15:115 123 1987
517
Р. Славичек • Жевательный орган
Комментарии
Монография - научный труд, посвященный
исследованию одной темы.
Во время работы над данной монографией у меня
неизбежно возникали сомнения. Книгу, подобную
этой, нельзя рассматривать в качестве научной
публикации, поскольку я нс ставил перед собой
такой цели. Научная монография посвящена до-
статочно узкому кругу вопросов, которые под-
робно развивают, представляя классические и
новые данные. Еще одна форма научных публика-
ций заключается в проведении критического об-
зора литературы. Книга посвящена очень широ-
кой теме, которую также можно было раскрыть
по-разному. Во-первых, можно было разделить сс
на специфические области и тщательно осветит!
Подобные книги имеют несомненное
преимущество, которое заключается в том,
что читатель получает доступ к наиболее
актуальным и строгим научным данным.
их, поручив узким экспертам. Подобные книги
имеют несомненное преимущество, которое за-
ключается в том, что читатель получает доступ к
наиболее актуальным и строгим научным данным.
Во-вторых, автор выбирает достаточно общую
проблему и освещает ее с точки зрения взаимо-
связи с самыми разными факторами, выстраивая
определенные ассоциации. Такой подход гораздо
более субъективен, в чем и заключается опасность.
Однако для читателя это имеет некоторые преи-
мущества, которые заключаются в облегчении сле-
дования мысли автора и повышении интереса к
чтению, благодаря неизбежной эмоциональности.
Подобная гомогенность требует ограничения
числа авторов, что, однако, накладывает на них
(или на него) дополнительную ношу, связанную с
необходимостью тщательной обработки огромного
количества информации и наличия достаточного
клинического опыта в области обсуждаемой темы.
518
Комментарии
безусловно, л го также требует готовности к объек-
тивной критике. По сути, такой стиль изложения
материала предо гавляст собой откры гып диалог ав-
тора с чигатс лея, когда первый предлагает послед-
нему гипотезы и их обоснование, тогда как только
читатель определяет уровень их ценности.
Со стороны автора написание книги является
монологом, в ходе которого он делится своими
мыслями, что неминуемо ведет к сомнениям.
11<ичас аргументация автора необходима ему са-
мому чтобы убедиться в правильности своих
пре дс гавлеппи
Во введении даны особые характеристики и отме-
чена уникальность жевательного органа. В про
цсссс эволюции инструмент приема нищи переро-
дился в см жнып многофункциональный орган,
способность обеспечения коммуникации кото-
рого гесно связана с развитием мозга.
Качественное и количественное развитие мозга
потребовало модификации формы черепа чело-
века. Однако наиболее значительные изменения
произошли в самом мозге, который получил чет-
кую функциональную и морфологическую поля-
ризацию левой и правой половин.
Социальное развитие or гоминид до человека в
процессе эволюции привело к выраженному изме-
нению психологического баланса. Для каждого ин-
дивидуума формирование самосознания создает
уникальное,« индивидуальное» окружение.
Жевательный орган непосредственно связан с пси-
хологией, в частности с передачей, восприятием и
обработкой информации. Он участвует в выраже-
нии эмоций, а также в их соматической реализации
посредством парафункциональной активности.
Социальная интеграция индивидуума приводит к
подавлению немедленного разрешения агрессии,
частоогк ла ды пая решение проблем. Жевательный
орган подсознательно используется для психоло-
гической разрядки. Чем меньше выражено агрес-
сивное поведение,т.е. выше «самообладание», тем
большая нагрузка оказывается на жевательный
орган, играющий роль «выпускного клапана».
Одна из целей дайной книги заключается в том,
чтобы убедить читателя в оправданности исполь-
зования жевательного opiана для выполнения этой
задачи. Психосоматическое значение стоматогна-
тичсской системы нс вызывает сомнений.
В процессе эволюции и перехода к прямохожде
нию произошли огромные и зменения в осанке.
Со стороны автора написание- книги является
монологом, в ходе ко торого он делится
своими мыслями, что неминуемо ведет
к сомнениям. Подчас аргументация автора
необходима ему самому, чтобы убедит ься
в правильности своих представлений.
Однако наиболее значительные изменения
произошли в самом мозге, который получил
четкую функциональную и морфологическую
поляризацию левой и правой половин
Жевательный орган подсознательно
используется для психологической разрядки.
519
Р. Славичек • Жевательный орган
Указанные эволюционные изменения,
произошедшие в течение относительно
коротко! о периода, повторяются в процессе
онтогенеза каждого индивидуума.
В ряде случаев при ведении пациентов
с дисфункциями жевательного органа
совершенно необходимо участие
физиотерапевта и ли врача-ортопеда,
разбирающегося в проблемах ВНЧС
Свободное балансирование головы требует инте-
грации жевательной мускулатуры в сложный
опорно-двигательный аппарат черепа. Это потре-
бовало изменения мускулатуры и связок нижней
челюсти.
Перед вестибулярным аппаратом человека встали
новые задачи, связанные с пространственным по-
ложен нем головы. В процессе перехода к прямо-
хождению, и без того сложные воздухоносные
пути приматов с типичным разделением на два
пути, ста ли еще более узкими и ближе к позвоноч-
нику. Фл нкцпя надгортанника стала очень важной,
особенно учитывая способность к речи
Указанные эволюционные изменения, произо-
шедшие в течение относительно короткого пе-
риода, повторяются в процессе онтогенеза каж-
дого индивидуума. Посгпаталыюс развитие мозга
и речи и обучение ходьбе происходят в течение
первых двух лет жизни человека. Психологические
ограничения, связанные с воспитанием и интегра-
цией в социальнуюсреду, являются важными фак-
торами развития человеческой индивидуальности.
Эмоциональность ребенка обязательно найдет
путь для реализации, одним из которых является
жевательная активность. Важная часть этой книги
посвящена обсуждению аспектов функциональ-
ного онтогенеза жевательного органа, таким обра-
зом я постарался привить читателю «функцио-
нальное» мышление.
Описание структур, имеющих отношение к жева-
тельному органу, было значительно расширено,
поскольку они не ограничиваются собственно же-
вательным органом. Для понимания особенностей
дисфункций требуется изучение осанки, особенно
плечевого пояса и шеи.
Положения тела и головы тесно связаны с жева-
тельным органом. Стоматолог до лжей учитывать
эти аспекты при лечении пациентов с функцио-
нальными расстройствами.
В ряде случаев при ведении пациентов с дисфунк-
циями жевательного органа совершенно необхо-
димо участие физиотерапевта или врача ортопеда,
разбирающегося в проблемах ВНЧС. Для дости-
жения взаимопонимания специалисты лолжпы
выработать общий язык профессиональною об-
щения и одинаково трактовать пспо льзуемые тер-
мины.
ВНЧС человека в процессе эволюции претерпел
значительные изменения. В результате выражен-
520
Комментарии
ной модификации черепа суставы сместились
центрально относительно боковой поверхности
черепной коробки Переход к прямохождению
привел к смещению суставов кзади и утрате пост-
сусгавиого отростка. В самом сует аве сформиро-
ва хлсь четкая, бплампиариая, васкуляри зовами тя
задняя суставная тона, которая служит для за-
щиты и обеспечения прямого положения.
Жевательная мускулатура обеспечивает оптп-
мальиос пространственное положение головки
нижней челюсти относи гслыю суставного воз-
вышения. противодействуя гравитации. 11оэтому
было бы неверно считать данное соединение
только суставом, гораздо корректнее термин че-
репно-нижнечелюстная система (ЧНЧС). Не-
смотря на то что краткое определение Зихера, иа-
шавшего ВНЧС «синовиальным скользящим
суставом с подвижной суставной ямкой», оста-
ется правомерным, термин ЧНЧС концепту-
а \ьио шире.
Функциональная активность ЧНЧС зависит от
многих факторов. Следует помнить, что нс тол1 ко
иарафуикцип, ио даже жевание и речь могут ока-
зывать отрицательное влияние иа них.
С омаголо!и должны использовать функциональ-
ное мышление. Данная книга прсдоставхяет фун-
даментальную информацию, достаточную для
применения более глубокого подхода к диагно-
стике и планированию лечения па < необитаемой
территории», которая долго была исключена из
сферы интересов медицины.
В книге подробно описаны особенности дви-
жении структур ЧНЧС. Я попытался предста-
вить широкое взаимодействие жеват ельной му-
скулатуры с хругнми важными функциями.
Нельзя рассматривать жевательный орган в ка-
честве аппарата для пережевывания пищи. Го-
това и гибкая шея справедливо считаются в сов-
ременной ортопедии дополнительным органом
координации. 11оэтому при ведении пациентов
с функциональными дисфункциями стоматолог
должен очеш хорошо разбираться в проблемах
осанки.
Доминирующую роль в определении положения
тела человека играет вестибулярная система. Од
нако не следует недооценивать значение таких
чувств, как зрение и слух. Основная функция ней-
ромышечной системы жевательного органа за-
ключается в обеспечении речи. Именно речь
Жевательная мускулатура обеспечивает
оптимальное пространственное положение
головки нижней челюсти относительно
суставпо! о возвышения, проз пводспствуя
гравитации.
Функциональная активность ЧНЧС зависит
от многих факторов.
Данная книга предоставляет
фундаментальную информацию, достаточную
для применения более глубокого подхода
к диагност ике и планированию лечения
на «необитаемой территории», которая
долго была исключена из сферы ин тересов
медицины.
Поэтому при ведении пациентов
с функциональными дисфункциями
стоматолог должен очень хорошо разбираться
в проблемах осанки
521
Р. Славичек • Жевательный орган
Я постарался представить концепцию
окклюзии и артикуляции.
Подчас сторонники теории отсутствия
зависимости предоставляют результаты так
называемых строго контролируемых
исследований, которым больше подходит
характеристика «строго подобранных».
имеет огромное значение для человека, что заста-
вляет стоматолога досконально разбираться в
этом вопросе и иметь достаточное представление
об отоларингологии и логопедии. Без этого не-
возможно предсказуемое и эффективное оказание
стоматологической помощи пациентам с пробле-
мами речи.
В этой книге большое внимание уделяется осо-
бенностям окклюзии и артикуляции, которые по-
всеместно игнорируются в стоматологической
практике. Я постарался представить концепцию
окклюзии и артикуляции. Меня расстраивает тот
факт, что многие уважаемые ученые, включая
моих друзей, занижают значение окклюзии и пы-
таются предоставить данные, указывающие на не-
значительную связь и \и ее полное отсутствие
между окклюзией и функциональными расстрой-
ствами. Такое мнение может быть опасно, осо-
бенно учитывая инвазивный характер современ-
ной стоматологической помощи. Предположение
о том, что реставрационное, ортопедическое пли
ортодонтическое лечение не может привести к
функциональным нарушениям, чревато гроз-
ными последствиями. Подчас сторонники теории
отсутствия зависимости предоставляют резуль-
таты так называемых строго контролируемых ис-
следований, которым больше подходит характе-
ристика «строго подобранных». Неудивительно,
что в обсуждаемой области отмечается значи-
тельный дефици т как теоретических, так и прак-
тических сведений.
К счастью, в последние годы наметился рост инте-
реса к проблемам жевательного органа и окклюзии.
Моя попытка осветить сложные аспекты в свете
онтогенеза и функциональных периодов связана
со стремлением подчеркнуть значение зубов для
ЧНЧС в целом.
В течение всей своей профессиональной жизни я с
огромным интересом не только занимался изуче-
нием различных взаимосвязанных функций
ЧНЧС, ио и ломал голову над функциональными
расстройствами. С этой точки зрения каждый па-
циент является действительно уникальным.
Посредством тщательного опроса и обследования
удастся выявить индивидуальные характеристики,
демонстрирующие непосредственную связь между
психологическим и соматическим состоянием, что
и составляет человеческое существо. Именно же-
вательный орган является самым ярким примером
522
Комментарии
подобной связи Описание жевательного opi аиа в
качестве наиболее человеческого из всех структур
человека было основной задачей этой книги.
Описание жевательного органа в качестве
наиболее человеческого из всех структур
человека бы \о основной задачей этой книги
Рудольф Славичек
Вена, август 2000
Р. Славичек • Жевательный орган
Литература
Введение
Capra, Е: Die IVendezeit - Bausteine fur ein nenes
IVeltbild. Scherz, Bcm, Munchen 1983
Foldy, R.: Das Arche-Noah-Syndrom. Nicht alle haben
Platz. Wirtschaftsverlag Langen Miiller/Hcrbig,
Munchen 1997
Lorenz, K.: Die acht Todsiinden der zivilisierten
Meuschheit. 18, Au fl.. Piper, Munchen 1985
Popper, K. R., Eccles, J. C.: Das Ich undsein Gehirn.
Serie Piper, Munchen 1982
Popper, K. R., Lorenz, K.: Die Zukunft ist offen (Das
Altcnburger Gespracb). Serie Piper, Munchen 1985
Глава I. Эволюция
Alt, K. W., Тигр, J. C. Die Evolution derZahne.
Phylogenie - Ontogenie - Variation. Quintessenz
Vcrlag, Berlin 1997
Biihler, K.: Sprachtheorie: Die Darstellungsfunktion
derSpracbe. Gustav Fischer, Jena 1934
Carson, H. L.: The Genetics of Speciation at the Diploid
Level. In: Amer Nat 109, S. 83-92,1985
Darwin, Ch.: On the Origin of Species by Means of
Natural Selection. London 1859 (dt.: Die Entstehung
derArten durch natiirlicheZuchtwahl. Stuttgart 1867)
Dawkins, R.: The Selfish Gene. Oxford University
Press, Oxford 1976 (dt.: Dasegoistische Gen. Springer
Verlag, New York 1978)
Delattre, A.: Du Crane Animal an Crane Humain.
Masson edit., S. 104, Paris 1951
Dobzhansky, Th., Ayala, F. J., Stebbins, G. L.,
Valentine, J. W.: Evolution. San Francisco 1977
Eccles, J. C.: Do Mental Events Cause Neural Events
Analogously to tbe Probability Field of Quantum
Mechanics? 227: 411-28, Proc. R. Soc. Lond. (Biol.)
1986
Eccles, J. C.: Die Evolution des Gehirns - die
ErschaffungdesSelbst. In: Eccles, J. C.: Die
Mikrolokausationshypotbese. Piper Verlag, New York,
Heidelberg, Berlin 1989
Eldredge, N., Gould, S. J.: Punctuated Equilibria: An
Alternative to Pbyletic Gradualism. In: Schopf, T. J. M.
(ed.): Models in Paleobiology. S. 82-115, Freeman,
Cooper, San Francisco 1972
Fasching, G.: Kaleidoskop der IVirklichkeiten. Springer
Verlag, Wien 1999
Frohlich, E: Die okklusionsbedingten Schmerzen ini
Kiefer-Gesichts-Bereich. Schweiz. Mschr.
Zahnheilkunde 76,
S. 764-776, 1966
MacLcan, P. D.: Evolution of the Psychoencephalon.
Zygon 17, S. 187 211, 1982
Mayr, E.: Animal Species and Evolution. 1963 (dt.:
Artbegriff und Evolution. 1967)
Mayr, E.: aus Wuketits, F. M.: Evolutionstheorien/
Dimensionen der modernen Biologic 7,
Evolutionstheorien. S. 171, Darmstadt 1988
Mayr, E.:... und Darwin hat doth recht. Piper Verlag,
Munchen 1994
Sato, S.: Alteration of Occlusal Plane due to Posterior
Discrepancy Related to Development of Malocclusion -
Introduction to Denture France Analysis. Bulletin of
Kanagawa Dent. Col., Vol. 15, No 2, S 115-123,
1987
Stallard, H.: Oral Rehabilitation and Occlusion.
Postgraduate Education School of Dentistry.
University of California S. F.
Tilscher, H.: Die Kopfgelenke - ein zusatzliches Sinnes-
orgzw/Sonderdruck aus: Reinhardt, B. (Hrsg.): Das
Bewegungssegment dei И Irbelsaule ini Blickfeld der
orthopaaischen Ruckenschule. Med Lit.
VerlagsgesmbH., Uelzen 1993
Tobias, P. V: Recent Advances in the Evolution of the
Hominids with Special Reference to Brain and Speech.
In Chagas, C. (cd.): Recent Advances in the Evolution
of Primates. Pontificiac Academiae Scientiarum.
Vatican City Scripta Vana 50, S. 85-140, 1983
524
Литература
Ucskucll, Th. v. (Hg.) Lcbrbucb der psychosomatischen
\kdizm. Urban und Schwarzenberg Verlag,
Miinchen 1986
\ogcl, Ch.: / 'от Tiitcn zum Mord. Carl Hanser Verlag,
Miinchen. Wien 1989
Wiener, N.: Cybernetics or ( ontroland Communication
in the. bum al and the Machine. Hermann Verlag,
Paris 1948
Aptelbach, R. et al: Der Kreis uni Konrad larrenz -
Idan, Hypothesen Ansicbten. Festschrift, Hg. Schleidt
\\ M . Verlag Paul Parev, Berlin, Hamburg 1988
Capra. E: Die H'endezi’it Bausteinc fin ein nenes
W'eltbild. Scherz Bern, Miinchen 1983. Original-
ausgabe: The Turning Point Deutscher Taschenbueh
Verlag, Miinchen
Eccles, |. C. Gebirn und Seek — Erkenntnisse der
Neurophysiologic. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg
19~0
Eccles, J. C. Robinson, D. M.: Das II under des
Mensehsebis - Gebirn und Geist. R. Piper Verlag,
Miinchen 1985. Originakiusg.: The IVonder of Being
Human. Our Brain and Our Mind, by The Free Press,
New York London 1984
Eccles, J. C. Die Endut ton des Geh mis - die
Ikschaffting des Scibst. R. Piper, Miinchen 1989
Eibl Ijbesfcldt, I: DerMensch - dasriskierte Hesen.
Zur Naturgescbichtc menscblichcr L'nvcrnunft. R. Piper,
Miinchen 1988
Gaspard, M.: Memoiresdu Museum National
D‘Historic Naturclle. 1971. Anatomic comparative et
fonctioncllc de la Musculature Masticatrice cbez les
Carttivorn Editions de Museum, Paris 1971
Guyton, A. C.: Basu Human Physiology: Normal
lumtion and Mechanisms of Disease. W. B. Saunders
Company. Philadelphia. London, Toronto 1971
Krahnicr, R., Schroder, L.: Adas der Anatomic der
Haiistierc. S. Hirzel Verlag, Leipzig 1984
Lavelle, C. L. B.: Applied Physiology of the Mouth. J
Wright and Sons Limited, Bristol 1975
Lorenz. K.: Das IViikungsgefilge dei Natur und das
Schicksa! des Menschcn Hg. 1. Eibl-Eibcsleldt. R.
Piper. Miinchen 1978
Lorenz. K.: Denktvege. Hg. B. Lorenz. R. Piper,
Miinchen 1992
Mavr, E., Einftihr, Ayala, F J. et al: Evolution: Die
Entwicklung von den ersten Lebensspuren bis zum
Menschcn. Spektrum der Wiss. Verlagsges. in. b. H.,
7. Aufl., Heidelberg 1988
Monos, J.: Zufall und Notivendigkeit. R Piper Verlag,
Miinchen 1971. Originaltitci: Le H isardet la ncces-
site Editions du Sen il, Paris 1970
Moore, W. J., Lavelle, C. L. B.: Growth of the 1-acial
Skeleton in the Hominoidca. Academic Press London,
New York, S. Francisco 1974
Nagi, \V„ Wukctits, F. M., Hg.: Dimensioncn der
modernen Biologic. Wissenschaftliche BuchgesclI-
schaft, Darmstadt 1995, 7 Biinde:
1 . Band: Nagi, W.: Gentechnologie und Grenzcn der
Biologic. 198"
2 Band: Oeser, E., Seitelberger, F.: Gebirn,
Bewufftsein und Erkenntms 1988
3 Band: Haken, H., Haken-Krell, ML: Entstcbung
von biologiscber Information und Ordnitng. 1989
4. Band: Mohr, H.: Natur undMoral. Ethik in der
Biologic. 1987
5 . Band: Grammer, K.: Biologiscbe Grtmdlagcn des
Sozialverbaltens. 1988
6 Band: Kinzelbach, R. K.. Okologie, Naturscbutz,
Umtceltschutz. 1989
7 Band: Wuketits, F. M.: Evolutionstbeorien -
Historische loraussetzungcn, Positional, Kritik. 1988
Popper, К R. Eccles, J. C. Das Ich undsein Gebirn.
R. Piper, Miinchen, Zurich 1982. Originalausgabe:
The Self and Its Brain - An Argument for
Interactionism. Spi inger-Vei lag Heidelberg, Berlin,
London. New York 1977
Popper, К R„ Lorenz, K.: Die Zukinift ist offen - Das
Altenberger Gcsprach. R, Piper, Miinchen 1985
Popper, к R. Knowledge and 1 hi Body-Mmd
Problem. Routledge, London 1994
Popper, K. R.: Alles Lcbcn ist Problemloscn. R, Piper,
Munchen 1994
Prigogine, L: lorn Sein zum IlTrden - Zeit und
Komplexitdt tn den Naturwissenscbajten. R. Piper,
Munchen 19~9
Prigogine, L, Stengers, L: Dialogmit der Natur. R.
Piper, Munchen 1981
Riedl R : Die Ordnun des Lebenden - System-
hedingungen der Evolution. Paul Parev, Hamburg,
Wien 1975
Sagan, C., Druvan, A.: Scbbpfnngauf Ratcn - Neue
Erkenntnisse zur Entivicklungsgescbicbte des Menschcn.
525
Р. Славичек • Жевательный орган
Droemersche Verlagsanst. Th. Knaur Nachf.,
Miinchen 1993- Originaltitel: Shadows of Forgotten
Ancestors. Random House Inc., New York 1992
Schumacher, G.-H.: Morphology of the Maxillo-
Mandibtdar Apparatus. VEB Georg Thieme, Leipzig
1972
Sicglbauer, E: Lebrbuch der normalen Anatomic des
Menscben. 7. AufL, Urban & Schwarzenberg Verlag,
Wien 1947
Smith, J. M., Szathmary, E.: Evolution - Prozesse,
Mechanismen, Modelle. Spektrum Akademischer
Verlag GmbH Heidelberg, Berlin, Oxford 1996.
Erschienen unter Originaltitel: The Major Transition
in Evolution. W. H. Freeman/Spektrum Oxford, New
York, Heidelberg 1995
Tittersail, I.: The Fossil Frail- How lie Know What
lie Think li e Know about Human Evolution. Oxford
University Press, Inc. 1995
Глава 2. Структуры
Angle, E. H.: Behandlungder Okklusionsanomalien der
Zdhne. Angles System 630. S 80. Hermann Meusser
(7. Auflage), Berlin 1908
Balters, W: Neue Ergebnisse der Artikulationsforschung.
Deutsche Zahn-, Mund- und Kieferheilkundc, Bd. 3,
H.4, 1936
Bjork, A.: The Face in Profile. 5vcn.sk Tidskr. 40
(Suppl 5 B), 1947
Bumann, A., Groot-Landeweer, G.: Zur Diagnostik
und Therapie des Kompressionsgelenkes. Dtsch.
Zahnarzt. Zschr. Jul. 45 (7 Spec No): 4-6, 1990
Celenza, F. V.: The Centric Position: Replacement and
Character.]. Prosthet. Dent. 30 (4): 591-598, Oct.
1973
Dauber, W.: Die Nachbarschaftsbeziehungen des Discus
articular is des Kiefergelenkcs und ihrefunktionelle
Deutung. Schweiz. Mschr. Zahnmcd. 97; 427, 1987
Enlow D. H.: The Hitman Face: An Account of the
Postnatal Growth and Development of the Craniofacial
Skeleton. Hoeber Medical Division, Harper & Row
New York, 1968
Frankel, Ch., Frankel, R.: Der Funktionsregler in der
orofazialen Orthopddie. Verlag Hiithig, Heidelberg
1992
Fukuda, Y., Yoshida, K., Inoue, H., Suwa, F„ Ohta,
Y.: An Experimental Study on Inserting an EMG
Electrode to the Superior Head oj the Human Lateral
Pterygoid Muscle. J. Jpn. Prosthodont. Soc. 34: 902,
199b"
Garlincr, D.: Myofunctional Therapy. W. B. Saunders
Company 19~6
Gerber, A., Steinhardt, G.: Kiefergelenkstdrungcn -
Diagnostik und Therapie. Quintessenz Verlags
GmbH, Berlin 1989
Graf Spec, E: Die Verscbiehungsbahn des Unterkiefers
am Schddel. Arch. Anat. Physiol. 16: 285-294, 1890
Hellsing, E., Forsberg, С. M., Linder-Aronson, S.,
Sheikholeslam, A.: Changes in Postural EMG Activity
in the Neck and Masticatory Muscles Following
Obstruction of the Nasal Airways. Eur. J. Orthod. Mov.
8 (4): 247 53, 1986
Huber, E.: Evolution of Facial Musculature and Face
Expression. The John Hopkins Press, Baltimore 1931
Hiils A.: Kiefergelenke und Kaumuskulatur im
Computertomogramm. Vergleichendekliniscb-rontgenologi-
sche Untersuchungen zu Funktionsstorungen im stomato-
gnathen System. Dissertation d. Med. Fakultat
Tubingen, 1981
Juniper, R. P.: Electromyography of the Two Heads of
External Pterygoid Muscle via the Intra-Oral Route.
Electrons ogr. Clin. Neurophysiol. Jan.-Feb. 23
(1 2). P. 21 33,1983
Jun per R. P.: Temporomandibular Joint Dysfunction:
A Theory Based Upon Electromyographic Studies of the
Lateral Pterygoid Muscle. Br. J. Oral Maxillofac. Surg.
Feb. 22(1). P. 1-8,1984
Juniper, R. P.: The Superior Pterygoid Muscle? Br.J.
Oral Surg. Jun. 19 (2). P. 121-8,"1981
Kubein-Mcesenburg, D., Niigerl, H., Fanghanel, J.,
Thieme, K., Klamt, B., Swestka-Polly, R.: Die
allgemeinen Ebenen. Mandtbularhewegungen als Koppel-
bewegungen in neuro-muskuldrgesteuerten
Getriebesystemen. Dtsch. Stomatol. Berlin 41:
332-336,1991
Kulmer, S.: Long-Term Stability and Occlusion. In:
Hosl, E. und Baldauf, A.: Retention and Long Term
Stability. K7—G1. Sth International Conference for
Orthodontists, Munich 1991. Huthig Verlag,
Heidelberg 1993
526
Литература
Kunzl. G : Makroskopiscbe Untersuchungen der Kau-
musktdatur und ihre Beziebtingen ztnn
Kicfcrgdcnksdistiis. Dissertation a. d. Med. Fakultat
Univ. Wien, 199-t
Levy |. H.: Ultrastructural Deformations and Pro-
prioceptive Function in HumanTeetb
Under Xronson, S.. Bchfelt, K., Ncandcr, 1’.: Posture
of the Head, tbe Hyoid Bone and tbe longue in Children
with and t< itbout Enlarged Tonsils. Fair. J. Orthod.
Mov. 12 (4): 458-67, 1990
Meycnbcrg, K.. Kubik, S'., Palla, S.: Relationship of
tin Muscles oj Mastication to tbe Articular Disc of tbe
Temporomandibular Joint. Schweiz. Monatsschr.
Zahnmed. 96: 815. 1986
Monson, (i. S. Applied Mechanics to tbe Theory of
Mandibular Movements. Dent. Cosmos, 74:
1039-1053,1932
Orthlieb, |. D.: bit diet de la Cour be de Spec dans la
Recherched’un Plan d'Occlusion en Prothese Fixee.
These de Doctoral en Sciences Odontologiques,
Aix-Marseillc 1983
Orthlieb, J. D.: The Curve of Spec: Understanding tbe
Sagitta! Organization of Mandibular Teeth. Marseille
Orthlieb, J. D„ Slavicek, R : Geometrische
Interpretation der Spee-Kurve. Zschr. f. StoinatoL 82, S.
1-18.1985
Page, H. I„: I be Occlusal Curve. Dental Digest S.
19-22.1952
Pcrnkopf, E.: Atlas der topograpbiseben und angewatid-
ten Anatomic des Mensihen. Platzer, W. (Hrsg.), Urban
& Schwarzenberg Verlag, Miinchen 1957
Platzer, \\ Pomaroli, A : Zur Anatomic der
Kufergdenke. Fortschr. Kiefer-Gesichtschir. 25: 1-2,
1980<
Platzer, \\.: personal communication
Platzer, W„ Pomaroli, A.: personal communication
Rees, A., Leonard. A. The Structure and Function of tbe
Mandibular Joint. J. of the British Dental Association
Vol. XCVI. No 6, March 16: 125-133, 1954
Rciber, Th.: Form und Funktion der Frontzahne - klini-
sibcund expcumentdle Untersuchungen. Habilitation,
Mainz 1990
Ricketts, M. R. Cephalometric Synthesis. Americ. J. of
Orthod. 46, 1960
Ringel E.: DieerstenJahreentscheiden. Verlag Jung-
brunnen, Wien, Miinchen, 198/
Rocabado, M.: Physical ’Therapy for the Postsurgical
IMf Patient. J. Craniomandib. Disord., 3 (2):
75-82, 1989
Rocabado, M.: The Importance of Soft Tissue Mechanics
in Stability and Instability of the Cervical Spine: A
Functional Diagnosis for Treatment Planning. Cranio.,
Apr. 5 (2): 130-8,1987
Rocabado, M.: Biomechanical Relationship of the
Cranial, Cervical and Hyoid Regions. J. Craniomandibul.
Pract., Jun.-Aug. 1 (3):61—6, 1983
Sato, S.: {Iteration of Occlusal Plane Due to Posterior
Discrepancy Related to Development of Malocclusion —
Introduction to Denture Frame Analysis. Bulletin of
Kanagawa Dental College 15 (2): 1 15-123, 1987
Sichcr, H.: Zur Mecbantk des Kiefergclcnkes. T7-.
27-33, Z. StoinatoL 1929
Sichcr, H.: Functional Inatomy of the
Temporomandibular Articulation. Austral. J. Dent. 55:
73-85, Apr.-Oct. 1951, Austral. J. Dent. 24:
Jan.-Feb, 1952
Sichcr, H. Functional Anatomy of the
Temporomandibular Joint. In: Sarnat, В. C.: The
Temporomandibular Joint. 2nd cd. 28-58, III,
Springfield 1964
Sigmund: Die Empjindung der Zahne. Dtsch.
Vicrteljahrschr. f. Zahnthcilkundc. H. Ill, 1867
Slavicek, R Die funktionellen Determiiianten des
Kauorgans. Habilitationsschrift, Wien 1982
Stcinhardt, G.: Die Bcdeutung fuuktioneller Einfliisse
fur die Entwicklung und Form ting des Kiefergclcnkes.
Deutsche Zahn-, Mund- und Kieferhcilkunde 2,
1935
Stockncr, A.: Die Uberpriifung des Funktionszustandes
des stomatognatben Systems ehemaligcr Friihgeburten and
Geburten mit intensivmediziniscber Bebandlung in den
ersten Lebensmonaten. Erne Nachuntersuchung im Alter
von 7bis 13Jabren. Dissertation, Univ. Wien 1996
Tamaki, K., Celar, A., Bcyrer, S., Aoki, H.:
Reproduction oj Intraoral Excursive Tooth Contact in an
Articulator with Computerized Axiograpby Data. J.
Prosthet. Dent. 78, 1997
Tilscher, H.; Das Betoegtingssegmentder H'irbelsaule im
Blickpunkt der orthopiidiseben Ruckenschulc.
Р. Славичек • Жевательный орган
Medizinisch-litcrarische Verlagsgesellschaft, Uelzen
1993
Tomatis, A.: Der Klang des Lebens. Rowohlt
Taschcnbuch Verlag, Reinbek 1974
Tomatis, A.: KlangivellMutterleib. Kosel Verlag,
Miinchen 1972
Tomatis, A.: Das Obr unddas Leben. Walter Verlag,
Dusseldorf 1977
Vojta, V: Diezerebralen Bcivegungsstorungen im
Sauglingsaltcr. Friibdiagnose und Eruhtherapie.
Ferdinand Enkc Verlag, Stuttgart 19X8
О о
Weinberg, L. A.: Correlations of Temporomandibular
Dysfunction with Radiographic Findings. I. Prost.
Dent. 28: 519, 1972
Weinberg, L. A.: Evaluation of the Duplicability of
TMJ Radiographs. J. Prost. Dent. 24: 512-514,
1970
Wilkinson, T.: personal communication
Wilkinson, T.: 7 be Relationship between the Disc and
Lateral Pterygoid Muscle in the Human
Temporomandibtdat Joint.] Prosthet. Dent. 60: 715,
1988
Wilkinson, T. M., Mahan, P. E., Gibbs, С. H.,
Mauderli, A., Bronnon, L. S.: Superior and Inferior
Bellies of the Lateral Pterygoid Muscle EMG Activity at
Basic Jaw Positions. J. Prosth. Dent. 50: 710, 1983
Wilkinson, T, Chan, E. K.: The Anatomic
Relationship of the Insertion of the Superior Lateral
Pterygoid Muscle to the Articular Disc in the
Temporomandibular Joint of Human Cadavers. Aust
Dent. J. Aug. 34 (4) 315-22, 1989
Wilkinson, T, Crowley, C, Piehslinger, E., Wilson, D.,
Czerny, C.: Correlations between Anatomic andMRI
Sections of Human Cadaver Temporomandibular
Joints in the Coronal and Sagittal Planes. J. Orofac.
Pain. 10 (3): 199-216, 1996
Yoshida, K., Fukuda, Y., Takahashi, R„ Nishiura, K.,
Inoue, H.: A Method for Insertion the EBIG
Elektrode into the Superior Head of the Human I atera!
Pterygoid Muscle. J. Jpn. Prosthodont. Soc. 36: 88,1992
Yoshida, K., Inoue, H.: An Electromyographic Study on
the I literal Pterygoid Muscle during Mastication in
Patients with Internal Derangement of TMJ. J. |pn.
Prosthodont. Soc. 36: 1261-1272,1992 ‘
Zenker, W.: Uber die mediate Portion des M. temporalis
unddessen Eunktion. Osterr. Zschr. f. StomatoL, 51:
550-554. 1954
Zenker, W., Zenker, A.: Zin fiuiktionellen Anatomic
der M. temporalis. Dt. Zahn Mund- und
kicferheilkunde, 24: 368-375, 1956
Zenker, W., Zenker, A.: Die Tdtigkeit der
Kiejermuskcln und ihre elektromyogiaphische Analyse.
Zschr. fur Anatomic und Entw. Geschichte 119,
1955
Abjcan, J., Korbcndau, J.-M. IfOcclusion. Julien
Prclat, Paris 197"
Barrclle, J.-J.: Dynamiquedes Occlusions. Julien Prclat,
Paris 1974
Dawson, P. E.: Evaluation, Diagnosis and Treatment of
Occlusal Problems. The С. V. Mosby Company, Saint
Louis 1974
Lundeen, H. C., Gibbs, C. FL: Advances in Occlusion.
John Wright PSG Inc., Boston, Bristol, London
1982
Mohl, N. D., Zarb, G. A., Carlsson, G. E., Rugh, J.
D. A Textbook of Occlusion. Quintessenz Publishing
Co. Inc., Chicago, London, Berlin etc. 1988
Perryman, J. H.: Oral Physiology and Occlusion.
Pcrgamon Press Inc., New York 1978
Schumacher, G.-H.: Odontographie. Johann
Ambrosius Barth, Leipzig 1972
Schumacher, G.-H.: Odontographie: Anatomic der
Zdhne und des Gebisses. Hiithig Verlag, Heidelberg
о о о
1983
Silverman M. M.: Okklusion tn der Protbetik und im
natiirlichen Gebijs. Verlag „Die .Quintessenz", Berlin
1964
Ullik, R.: Formcnlehre der Zdhne - Eine Grundlage zum
Modellieren kiinstlicber Zdhne. Aesculap-Vcrlag, Wien,
Leipzig
Wheeler, R. D.: Dental Anatomy, Physiology and Oc-
clusion. W. B. Sanders Company, Philadelphia, Lon-
don, Toronto 1940
528
Литература
Глава 3. Функции
Bouchct: Current Clinical Denial Terminology. \ losbv
(2. Ausgabc), 1974
De Laar, A., van Stecnbcrghc, D.: Occlusal
Rdationshipsand Temporomandibidai Joint Dysfunction.
Part 1 Epidemiology Findings. J. Prosthct. Dent 5-4/6:
8.35:842, 1985.
De I aat. A., van Stecnbcrghc, D., Lcsafhe, E.:
Occlusal Relationships and Temporomandibular Joint
Dysfunction. Part IL Correlations between Occlusal and
Irtuulir Paiametirs and Symptoms of TMf D isfunctioiis
by Means of Stepwise Logistic Regression. J. Prosthct.
Dent. 55 1:116-121, 1986.
Eccles. |. C.: Die Evolution des Gebirns - die
ErschafftingdesSelhst. In: Eccles, J. C.: Die
MikrtJokalisationshypotbese. Verlag Piper, New York,
Heidelberg, Berlin 1989
Forsberg, С. AL. Hellsing, E., Linder-Aronson, S.,
Sheikholeslain, A.: EMG Activity in Neck and
Masticatory Muscles in Relation to Extension and Flexion
of the Head. Fair. |. Orthod. Aug., 7 (3): 177-84,
1985
Glavin. G. B., Vincent. G. P„ Pare \A". P„ Prenatt, |.
E. I).: Aggression, Rody Temperature and Stress Ulcer.
Pharmacology. Biochemistry Behavior, Vol. 32
pp 265-268.1984
Glavin, G. B., Tanaka. AL, Tsuda, A., Kohno ,Y.,
Hoaki, A , Nagasaki, N : Regional R it Brain
Noradrenaline Turnover in Response to Restraint Stress.
Pharmacology. Biochcmistrv & Behavior, Vol. 19,
pp2S~-290?1983
Goodson. |. AL, Johansen, E : Analysis of Human
Mandibular Movement. Alonostr. Oral Scicn., 5: 1-80,
1975
Graber, G.: Nairologische und psychosoniatische Aspekte
dir Myoarthropathien des Kauorgans. Zahnarztl.
\\ It Reform 21,80,1971
Graber, G.: Psycbomotorik tind fronto-lateraler
Bruxismus - Myofunktionelle Aspekte der Therapie.
Dtsch. nahnarztl. Z. 35, 592, 1980
Graber, G.. Vogt. H P., Muller, W„ Bahous J.
/1 euhtnlrhenmatismus und Myoarthropathien des Kiefer-
tind Gesicbtsbireicbs. Schweiz. Mschr. Zahnhcilk. 90,
609. 1980
Graber, G.: Psycbosomatiscbe Faktoren bet Kiefergelenks-
erkrankungen. Schweiz. Mschr. Zahnhcilk. 93, 880,
1983
GstottenbaucT, D.: Strukturen des Kauorgans als mogh
cbe Ursacbe filr Sprecbstorungen. Dissertation, Wien
1994
Guile, M. N., Me Gutchcon, N. B.: Prepared
Responses and Gastic Lesions in Rats. Physiological
Psychology, Vol. 8 (4), 480-482, 1980
Hellsing, E. Forsberg, С. M., Linder-Aronson, S.,
Sheikholeslain, A.: Changes in Postural EMG Activity
in the Neck and Masticatory Muscles Following
Obstruction of the Nasal Airways. Eur. |. Orthod.
Nov., 8 (4): 247-53, 1986
How ell P. G.: The lariation in the Size and Shape of
the Human Speech Pattern with Incisor-tooth Relation.
Arch. Oral Biol., 32 (8): 587-92, 1987
Huber, E.: Evolution of Facial Musculature and Face
Expression. Baltimore: The John Hopkins Press,
1931
Kail, K.: Behandlungserfolge bei Kiefergelenkbeschwerden
in Abhangigkeit von organischen unci psycbischen
Faktoren. Dissertation, Grund- und
Integrativwissenschaftlichc Fakultat der Universitat
Wien 1986
Kubein-Mcesenbnrg, D., Nagerl, H Fanghancl, |„
Thieme, K., Klanit, B., Swestka-Polly, R.: Die allge-
meinen Ebenen. Mandibidarbewegungen als
Koppclbewegiingen in ncuro-mttskidargesteuerten
Getriebesystemen. Dtsch. Stomatol. 11: 332-336.
1991
Linder-Aronson, S., Bchfelt, K., Ncandcr, P.: Posture
of the Head, the Hyoid Bone and the longue in Children
with and without Enlarged Tonsils. Fur. J. Orthod.
Alov., 12 (4): 458 67,1990
Lundeen, H. C , Wirth, G. G.: C ondylar Movement
Patterns Engraved in Plastic Blocks. J. Prosth. Dent.,
30: 866-875, 1973
Lundeen, H. C., Shryrock, E. E, Gibbs, С. H.: An
Eval'nation of Mandibular Border Movements. I heir
Character and Significance. J. Prosth. Dent., 40: 442,
1978
McHorris, W.: EinJ'tibrung in die Okk/usionslchre. 1983
McNeill, C.: Cmniomandibidar Disorders. Guidelines
for Evolution, Diagnosis and Management. Quintessenz
Chicago, 1990
Meyer, G.: Entwicklung und Anteendung vines elektroni-
529
Р. Славичек • Жевательный орган
schen Verfabrcns znr dreiditnensionalen schamierachs-
pitnktbeziiglichen Registrierung von
Unterkieferbewegungen f'tir die Funktionsdiagnostik des
stomatognatben Systems. Dissertation, Gottingen 1986
Ptilhnger, A. G„ Selignwnn, D. A.: The Role of
Functiomil Occlusal Relationships in Temporomandibular
Disorders: A Review. Journal Craniomandibular
Disorders Facial Oral Pain 5: 265-279, 1991
Ringel, Е.» Foldy, R.: Machen tins die Medien krank?
Universitas Verlag, 1992
Scharcyka, R.: Spracbe undinzisale ScbliJJldcben - erne
kiHcmatograpbiscbe Untersucbung. Dissertation an der
Univcrsitat Tubingen 1974
Slavicck, R.: Gedankcn zti den sogenannten
Parafunktionen. Inform, aus Orthod. und
Kicfcrorthop. Jg. 28, Nr. 1, 1996
Slav icek, R., Lugncr, P.: Derscbddelbezuglicheteiladju-
stierbare Artikulator. Ostcrr. Zschr. f. StoniatoL, I u.
11:84 102 und 122-142, 1976
Slavicck, R„ Lugncr, P.: Ober die Mbgli bkeit der
Bestinnnungdes Benncttwinkels bei sagittaler
Aufzeiihnuw'. Ostcrr. Zschr. f. StoniatoL, 7/8:
270-284, 1978
Springer, S. P._ Deutsch, G.: Linkes rechtes Gebirn -
I iinkticmeHc Asymmetnen. Spektrum Akadcmischer
Verlag, 1993
Stabrun, A. E.: Mandibular Morphology and Position tn
Juvenile Rheumatoid Arthritis. A Study on Postero-
Anterior Radiographs. Fur. J. Orthod., 7 (4):
288-98, Nov. 1985
ilschcr, H.: Das Beu egungssegment der Wirbelsaide im
Blickpunkt der ortbopadiseben Ritckenschide.
Mcdrzinisch-literarische Verlagsgesellschaft, Uelzen
1993
Tscharre-Zachhubcr, Ch., Riedl, M. A.:
Kauniustei unterstichungcn von Totalprotbesentragern.
Jan’ Movements in Patients with Full Dentures. Zschr. £
StoniatoL, 85 (7): 423-428, 1998
Vogel, Ch.: lorn Tiiten zum Mord. Carl Hanscr Verlag,
Miinchen, Wien 1989
Weinberg, J., Erskine, M„ Levine, S.: Shock-Induced
I ’ighting Attcntuatcs the Effects of Prien Shock Experience
tn Rais. Phvsiologv & Behavior, Vol. 25, pp 9 16,
1979
Zctncr, K. Mai, M.: Electronical Assessment of Chewing
Movements tn the Dog. Proceedings of the Third
World Veterinary Dental Congress, Philadelphia
1993
Zsigmondy, O.: Ubci die Bewegungen des Uiiterkiefers
beim Kauakt. Ostcrr. Zschr. 1. StoniatoL, X (6):
175-184, 1912
Arnold, N. R., Frumker, S. C.: Occlusal Treatment.
Preventive and Corrective Occlusal Adjustment. Lea &
Febiger, Philadelphia 1976
Bjork, A.: The Eace in Profile. An AnthropologicalX
ray Investigation on Swedish Children and Conscripts.
Svensk Tandliikare-Tidskrift. Volym. 40. No 5.
Odontologisk Boghandcis Forlag, Copenhagen 1947
Brown, T.: Menphology of the Australian Skull -
Studied by Multivariate Analysis. Rushcuttcr Printing
Pty Ltd., Sydney 1973
Enlow, D. H.: Ibe Human Eace. An Account of the
Postnatal Growth and Development of the Craniofacial
Skeleton. Hocbei Medical Division, Harper & Row,
Publishers, 1968
Enlow, D. H.: Handbook of Facial Growth. W. B.
Sanders Company, Philadelphia, London, Toronto
1975
Gaspard, M.: IHppareilMaiiducatcur et la Manduca-
tion. Anatomic Descriptive Ontogenise et Phylogcnese
de !a Xlandibulc Humaine. Julien Prclat, Paris 1978
Kitamura, H.: Embryology of the Mouth and Related
Structures. Maruzen Co. Ltd., Tokyo, Japan 1989
Lucia, V. O.: Modern Gnathological ( once pts - Updated.
Quintessenz Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin
etc. 1983
McNamara, J. A.: Determinants of Mandibular Form
and Growth. Center for Human Grow th and
Development. The University of Michigan 1975
McNamara, J. A.: Control Mechanisms tn Craniofacial
Growth. Center for Human Growth and Develop-
ment. The University of Michigan 1975
Mclsen, B.: Ibe Cranial Base. Ibe Postnatal
Development of the Cranial Base Studied Histologically
on Human Autopsy Material. Acta Odontologica
Scandinavica. Vol. 32, Suppiementum 62, Aarhus,
D.incmark 1974
Moyers, R. F.., Krogman, W. M.: Cranio-facia!
Growth in Man. Pergamon Press, Oxford, New York
etc 1971
530
Литература
Richards. L. C.: Temporomandibular Joint Morphology
in Two Australian Aboriginal Populations. J. Dent. Res.
66(10 :1602 160“ 1987
Richards, L. C. ct al: Dental Arch Morphology1 in South
Australian Twins. Archs. Oral Biol. Vol 35. No. 12,
983-989 1990
Richards, I, C.: Tooth H'earand Temporomandibular
Joint Change in Australian Aboriginal Populations.
Aineric. J. of Physical Anthropology 82: 377-384,
1990
Riolo, M. I.., Movers, R. E„ McNamara, Jr. J. A.,
Stuart Hunter, \\. An. Illas «/ Craniofacial Growth:
Cephalometric Standards from tbe University School
Growth Study. The University of Michigan, Center
for Human Growth and Development 1974
Roinerowski, J., Bresson, G.: Anatomic dentairefon-
ctionncllc. Editions CDP, Paris 1987
Schwarz, A. M.: Lebrgangder Gcbifiregelung. Band 11:
Die Bcbandlung. Urban Schwarzenberg, Wien -
Innsbruck 1953
Sichcr, H., Bhaskar S. N. Orban’s Oral Histology and
Embryology The С. V. Mosbv Company, Saint Louis
1972
Simon, P. W.: Grundzilge entersystematischen
Diagnostik der Grbifi-Anomalien. Vei l. Von Hermann
Meiisscr. Berlin 1922
Suckert. R„ Hg Buck ng W. ct al:
Okklusionskonzepte. \trlag Neuer Mcrktir, Miinchen
1992
lamaki K., Yoshino, T„ Celar, A. G„ Ereudenthaler,
J. W'„ Slavicek, R., Sato, S.: A Cephalometric Study of
the Compensation for the Skeletal Pattern of Dentitions
SidijcYfs. The Bulletin of Kanagawa Dental College
Vol. 27, No. 1, March, pp. 8-12, 1999
Tilscher, H., 1 ler, M IVirbdsaulenschule aus ganz-
hnthcherSicht. Praktisches Iwhrbuch fur Arzte,
Physiotlierapculen undBetrofienc. Hippokrates-Verlag,
Stuttgart 1994
Van der Linden, E P. G. M.: Gesiebtsivachstum und
fazialcOrtbopadic Quintessenz Verlag, Berlin,
Chicago etc. 1984
Waltimo, A.: Studies on Human Bite Force. A Novel
Bite Force Recorder and its Clinical Applications.
Disscrtatioi Helsinki 1995
Ward. G. K.: Archaeology at Anzaas Canberra. A coll,
of papers presented to Sect. 25 A of the 54th
Congress of the Australian and New Zealand Ass.
for the Advancement of Science. Canberra 1984
Глава 4. Диагностика
Boucher, С. O.: Current Clinical Dental Terminology.
1974
Brockhaus Enzyklopadie 1966
Campion, G. C.: Method of Recording Graphically the
Movements of Mandibular Condyles in Living Sub-
jects. Br. Dent. J., 23: S. 713-716, 1902
Campion, G. C.: Some Graphic Records of Movements of
the Mandible in the Laving Subjects. Dental Cosmos,
4/:
S. 39-42, 1905
Capra, F. Die JVendezeit Bausteinefiireinneii.es
Weltbild. Scherz Verlag, Bern-Mimchen 1983
Dasvson, P.: Temporomandibular Joint Pain-Dysfunction
Problems Can be Solved. J. Prosthet. Dent., 29:
110-112,1973
Eyvcrs, R : Zur Terminologie der intraknpsularcn Funk-
tionsstiirungen des Kiefergclcnkes. Dtsch. zahnarztl.
Zschr., 42: S. 772-777, 1987
Gelb, H.: Clinical Management of Head, Neck and
Temporomandibular Dysfunction. WB Saunders Co,
Philadelphia 1985
Gerber, A.: Kiefergelenk undZahnokkhisimi. Dtsch.
Zahnarzthche Zschr., 26: 119-141, 1971
Grtinert, I: Die Kiefergelenke dei Zahnhiscn. Fine ana-
toinische und klinische Untersuchung.
Habilitationsschrift Quintessenz Verlag Berlin
Gstottenbauer, D.: Strukturen des Kauorganes als
miiglicbe Ursacben fur Sprechstiirungen. Dissertation,
Universitat Wien 1994
Hansson, T: Temporomandibular Joint Changes,
Occurence and Development. Dissertation Universitiit
Lund, Malmo Schyveden 1977
Hansson, T: Der Einflufider Okklusion auf das Kiefer
gelenk. In: Das Kiefergelenk. Diagnostik und Tberapie.
Quintessenz Verlag, Berlin 1983
531
Р. Славичек • Жевательный орган
Hansson, Т, Oberg, Т: Arthrosis and Deviation tn
Form tn the Temporomandibular Joint, a Macroscopic
Study on Hitman Autopsy Material. Aera Odontol.
Scant!., 35: S. 177,1977
Helkimo, AL: Studies of Function and Dysfunction of the
Masticatory System, fl. Index for Amnestic and Clini-
cal Dysfunction and Occlusal State. Swed. Dent. J., 67:
S 101-121,1974
Krogh-Poulsen, W.: Die Bewegungsanalyse. Dtsch.
ZahnarztI. Zschr., 21: 877-880, 1966 '
Krogh-Poulsen, XV.: Die kliniscbe Untcrsuchung und
Bcfmidaufnahnu: am Kiejergelenkpatienten durch den
Zabnarzt. Okklusion und Kicfergelenk. Vlg., Zurich
1973
Krogh-Poulsen, W.: Die Bedeutungder Okklusion fur
die I unktion und Dysfunktion des Kiefers. In: Das
Kicfergelenk, Diagnostik und Therapie. Hg.: Solberg,
W„ Glare, G., Quintessenz Verlag, Berlin 1983
Lauritzen, A. G.: Atlas of Occlusal Analysis. HAH
Public., Colorado Springs 1974
Lee, R. {...Jaw Movements Engraved in Solid Plastic for
Articulator (. ontrols. Part I, Recording Apparatus.].
Prosthct. Dent., 22: S’. 209-224, 1969
Lee, R. L.:fan Movements Engraved in Solid Plastic for
Articulator Controls. Part 2, Transfer Apparatus. J.
Prosthct Dent., 22: S. 513-527, 1969
Lundeen, 11 C.: Centric Relation Records: The Effects oj
Muscle Action. J. Prosthct. Dent., 31: S. 244-251,
1974
Lundeen, H C., Wirth, C. G.: Condylar Moi ement
Patterns Engraved in Plastic Blocks. |. Prosth. Dent.,
30
S 866 875,1973
Mauderli, A. R., Gibbs, Ch , Mahan, P„ Wilkinson,
T.: / MG Activity of the Superior Belly of the Lateral
Pterygoid Muscle in Relation to Other Jaw Muscles. J
Prosthct. Dent., 51: S. 691-702, 1984
Mauderli A R. 1 undeen, H. C.: Simplified Condylar
Movement Recorders for Analyzing TM] Derangements.
J. Craniomandib. Prac., 4: S. 207-212, 1986
McHorris, W: Okklusion unterbesonderai Bcrucksicbti
gang eon I unktion und Parafunktion der I rontzalme.
J Clin. Orthod . 13: 606-620,684-701. 1979
McHorris, W.: The Condyle-Disc Dilemma.].
Gnathol, 3: 3-16,198ч
Alever, G.: Entwicklungund Amvendungcities elektroni-
schen lerfahrens zur areidimensionalcn scharnieracbs-
punktbezuglichen Registrierung von Unterkiefer-
beu egungen fur die Funktionsdiagnostik des stomatogna
then Systems. Dissertation, Gottingen 1986
Motsch, A.: FunktionsorientierteEinsihleiftcchnik fur
das natiirhehe Gebifs. Carl Hanser Verlag Munchen,
Wien 1977
Palla, S.: Nene Erkenntnisse und Methoden tn der Dia-
gnostik der Funktionsstorungen cles Kausystems.
Schweizer Mschr. Zahnmedizin., 96: 1329-1351,
1986
Pschvrembel Kliniscbes Wiirterbucb, 1986
Rasse, A1. Diakapituldre Frakturen der Mandibida.
Einc пене Operationsmethode underste Ergelmisse. Zschr.
f. Stomatol., 90 (8): S. 413-428,1993
Rasse, M.: Diakapituldre Frakturen der Mandibida.
Die operative I ersorgung - Tierexpcriment und Klituk.
Habilitationsschrilt, 1992
Rasse, AL, Beck, H., Putter, XL: Ergelmisse nachkon-
servatu er und operative!- I ersorgung von
Gcleiikfortsatzfrakturen des Unterkicjcrs. Zschr. 1.
Stomatol., 87 (5): S. 215-225, 1990
Rasse, AL, Fialka, Xr„ Paternostro, T: Modifikation
des Zuganges zum Kicfergelenk mid Ramus mandibular.
Acta Chir. Austr., L S. 49 5ч, 1993
Rasse, AL, Koch, A., Traxler, H., Alallek R.: Der
Frakturverlauf von diakapitularen Frakturen der Mandt-
bula -cincklinisihcStudie nut anatomiscber Korrclatimi.
Zschr. f. Stomatol., 90: 119 125, 1993
Rasse, M.. Schobcr, C., Piehslinger, II., Scholz, R.,
Hollmann, K.: Intra- und extrakapsulare
Kondylusfrakturen mi Hacbstumsalter. Dtsch.
ZahnarztI. Zschr., 46: S. 49 51, 1991
Schulte, W., Lukas, D., Sauer, Ст.: Myoarthropathien.
Epidemiologischc Gesicbtspunkte, analytiscbe mid tbcra-
peutisebe Ergelmisse. Dtsch. ZahnarztI. Zschr., 36:
343-353, 1981
Sias icck, R„ Lugncr, P „Uber die Miiglicbkeit der
Bcstimmung des Bennettu inkels bei sagittaler AuJ
zeicbnmig". Ostcrr. Zschr. 1. Stomatol., Heft 7/8:
S.270- 284,1978
Sias icck R., Lugncr, P. „Der scbadclbezuglubc tulad
justicrbarc Artikulator". Ostcrr. Zschr. 1. Stomatol.,
Teil 1 undToil II: S 84-102.S. 122 143 1976
532
Литература
Slavicck, R : Die fitnklionellcn Determinanten des
Kauorgans. Habilitationsschrift, Wien 1982
Stuart, С. E.: Articulation of Human Teeth. Dent.
Items Interest., 61: 1029, 1939
Stuart, С. E.: Accuracy in Measuring Functional
Dimensions and Relations tn Oral Prosthesis. J. Prosth.
Dent., 9: 220-236. 1959
Tamaki, K„ Celar A., Beyrer, S„ Aoki, H.:
Reproduction oj Intraoral Excursive Tooth Contact in
an Articulator with Computerized Axiograpby Data. J.
Prosthet. Dent., 78, 1997
Thie cmann, K.: Biomecbanik der Parodontose. J. A.
Barth, Miinchen 1956
Zenker, W.: Das retroartikulareplastische Polstei des
Kiefirgek tikes undseme mecbanische Bedeutung. Z.
Anatomic und Fjitsvicklungsgeschichte, 119: S.
375-388,1956
Zctkin/Schaldach: Medizin Zahnbeilkunde
Greiizgcbiete, 1985
Ballester Ferrand is, J. Feo., Toubia, E, Irigoyen
Hidalgo, L.: El Canino Incluido: Diagnostico Y
Tratamicnto. Editado рог: M. D. B. Ma. Dolores
Ballester, Spain 1990
Bosman A. E.: Hinge Axis Determination of the
Mandible. A. E. Bosnian, Utiecht 1974
Bouniol H.: Situation tridimensionnelle de la canine
mandibulairc. These Universite Rene Descartes, Paris
V 1989
Biocard, D.: Elaboration dime Methode de Simulation
pour Lt Chirurgie Orthognatbique avec Evaluation des
Residtats par la Technique des Traces Condyliens. These
Universite Paul Sabatier Toulouse III, Frankreich
1992
Dahlberg, A. A., Graber, Th. M.: Orofacial Growth
and Development Mouton & Co, Paris, Aldine,
Chicago 19
Dittami, J. et al: Signale undKommunikation. Maha
nismen des Informationsaustaiisches in lebenden Syste-
men. Vcrstandliche Forscbung. Spektruni Akademischer
Verlag. Dt Ausg. von Scientific American, 1993
Dupas, 1 H.: Diagnostic et traitement des dysfunctions
cranio-mandibidaircs. Editions CdP, Paris 1993
Frccsniever, \V. В : Funktionelle Befunde im orofacialen
System undderen IVechsehcirkung. Habilitationsschrift
Eberhard-Karis Unisersitiit, Tubingen 1984
Gaspard, M.: Troubles de L’Occlusion Dentaire et S. A.
D.A.M. ProcodifEditeur, 1985
Geering, A. H.: Das Kiefergelenk im zahnarztltcb-pro-
tbetiseben Fall. S. Karger Basel, Munchen etc. 1978
Gerber, A., Steinhardt, G.: Kiefergelenkstorungen —
Diagnostik und Therapie. Quintcssenz-Verlag Berlin,
Chicago etc. 1989
Gstottenbauer, D : Strukturen des Kauorganes als
motdicbe Ursachen fur Sprechstoruneen. Dissertation,
Wien 1994
Kononen, M.: Craniomandibular Disorders tn Psoriatic
Arthritis. A Radiographic and Clinical Study.
Dissertation, Helsinki 1987
Krogh-Poulsen, W., Carlsen, €).: Bidfunktion Bett-
fysiologi I. Ortofunktion. Munksgaard Copenhagen
1973
Krogh-Poulsen, \\., Carlsen, O.: Bidfunktion
Bettfysiologi ll. Patoficnktion. Munksgaard, Copen-
hagen 1974
Kubota, K„ Nakamura, Y., Schumacher, G.-H.: Jaw
Position and Jaw Movement. VEB Verlag Volk und
Gcsundheit, Berlin 1980
McNamara, Jr. J. A.: Neuromuscular and Skc etal
Adaptations to Altered Orofacial Function Center
for Human Growth and Development,
The University of Michigan 1972
McNamara, Jr. J. A.: Naso-respiratory Function and
Craniofacial Growth. Center for Human Growth and
Development. The University of Michigan 19~9
Orthlieb, J. D., Gola, R., Chosscgros, C., Ches net, E,
Blanc, J. L.: Syndrome Algo Dysfonctionncl de
I’Appareil'Manducateur. Erankreich 1991
Orthlieb, J. D., Gola, R„ Chossegros, C.: Syndrome
Algo Dysfonctionncl de I’AppareilManducateur
Masson. Pans, Milan, Barcelona etc. 1992
Richter, H.: Gnathologic. Funktionsdiagnostik -
Therapie - Psycbotherapie. Eine Standortbestimmung.
Gebr. Giehrl, Munchen
Rozencsscig, D. et al: AlgiesetDysfonctionnemcntsde
I’AppareilManducateur. Editions CdP, Pans 1994
Rozencsveig, D., Gerdolle, D., Delgoffe Ch.:
Imagerie de I ATM. Aide au diagnostic des troubles cra-
nio-mandibulaires. Editions CdP, Paris 1995
Р. Славичек • Жевательный орган
Schmid, М.; Die rontgenologiscbe Darstellung der
Kiefergelenke untn besonderer Beriicksicbtigung der
Belange der zabnarztlichen Prothetik. Dissertation,
Bonn 1982
Siebert, G. K.: Atlas der zabnarztlichen Funktions-
diagnostik. Hanser-Verlag, Miinchen, Wien 1995
Soyka, D., Hrg., Lang, J. et al - Der Gesicbtsschmerz.
E K. Schartatier Verlag, Stuttgart, New York 1973
Глава 5. Лечение
Aderer, J., Publisher: A Practical Approach to the
bistrunicntation for tbe Treatment of Occlusion. New
York 1971
Sun id at or Pantograph. Suggestions for. Issemhling and
Demonstrating tbe Simulator. Directions for The
Aderer Automatic Air Pantograph. J. Aderer Inc.
New York
Anderson, J. R.: Kognitii'e Psychologic: Eine
Einfiibriatg. Spektrum der Wissenschaft Verlag
Heidelberg 1988. W. H. Freeman and Comp. New
York und Oxford 1980, 1985
Atkinson, P. J. et al: The Eruption and Occlusion о
Teeth. Poole D. F. G. Ed., Proc, of the 27th
Sv mposium of the Colston Research Soo. Univ.
Bristol. Butterworths London, Boston etc. April
1975
Bendel, G.: Kinematik der Unterkiefcrbewegung- eine
expcrimentelle Studie. Dissertation Miinchen 198-4
De I.ecuw.J. R.J.: Psychosocial Aspects and Symptom
Characteristics of Craniomandibular Dysfunction.
Thesis Univcrsitei Utrecht 1993
Dcllovv, P. G. et al: Mastication and Sieallou mg.
Biological and Clinical Correlates. Scssle, B. J..
Hannam, A. G. Ed., University of Toronto Press
1976
Gerhard-Zimmermann, S.: / ogik andMyslik der
Zahnmorpbologic. Fine Untersucbung derprotrusiven
Fuhrungskontiircn. Dissertation Miinchen 1990
Golcman, D.: Emotionale bitelligenz. Carl Hanser
Verlag, Miinchen, Wien
Goodall,].: The Chimpanzees oj Gombe. Patterns of
Behavior. The Belknap Press of Harvard University
Press, Cambridge, Massachusetts and London 1986
Granger, E. R.: Tbe Function of tbe Rotating Condyle
Path of Tbe Adorer Simulator. J. Aderer Inc., New York
Grunert, L: Die Kiefergelenke des Zabnlosen. Eine ana
tomische und klinischc Untersucbung. Habilitations-
schrift, Quintessenz-Verlag, Berlin 1995
Kail, K.: Bebandlungserfolgbei Kiefeigelenkbescbieerden
in Abbiingigkeit von organiscben und psycbiscbcn
Faktoren. Dissertation an der Grund und Integra-
tivwiss. Fakultiit Wien 1985
Kraus, S., Jordan, R. E., Abrams, L.: Dental
Anatomy and Occlusion. The Williams and Wilkins
Company, Baltimore 1969
Krebs, M.: Dynamic Stereometry of tbe Temporo-
mandibular Joint from 3D Imaging and Fracking Data.
Dissertation Zurich 1997
Krogh-Poulsen, W. ct al: Kiefergelenk und Okklusion.
Hrg. Driicke, W„ Klemt, B., Quintessenz-Verlag
Chicago, Berlin, Tokio 1980
О
Lauritzen, A.: Atlas of Occlusal Analysis. Johnson
Publ. Co. Boulder, Colorado 1974
Lauritzen, A.: Arbeitsanleitungjiir die Eauritzen-
Tecbnik. Mit Hinvveisen auf Text und lllustrationen
des „Atlas of Occlusal Analysis". Carstens u
Humovic, Hamburg 1976
Lee, R. L.: Frontzabnfubrung. Carl Hanser Voting
Miinchen, Wien 1985
Llovd Du Brul ct al: Tbe Temporomandibular Joint.
Sarnat B. G. Ed. Charles C. Thomas, Springfield,
Illinois 1964
Llovd Du Brul, E. et al: Frontiers for Oral Physiology.
Physiology of Mastication. Kavvamura, Y. Ed., S.
Karger Verlag fiir Medizin und
Naturwissenschaften. Basci etc. 1974
Mauran, G„ ct al: Ее Plan D'Occlusion. Gaubcrt R.,
oral: I Age du Traitement Orthodontique. Rapport 61.
Congrcs Montpellier Socicte Francaise d Orthopedic
Dento-Faciale, Montpellier 1988
Me Collum, В. B.: Oral Rehabilitation and Occlusion.
A Compilation of Articles, Papers, Lectures and
Essays. Vol HI, University of California, San
Francisco 1972
Melson, B. et al: Current Controversies in Orthodontics.
Quintessenz Verlag Chicago, Berlin, London etc.
1991
534
Литература
Meyer, G.: Entwicklungund Anu'cndiingeines elektroni-
scbeu Itrfabrens zur clreidimensionalen scharnierachs-
punktbet iglicben Regislrierung von Unterkieferbeive-
gungen furdie Eunktionsdiagnostik des stornatognatben
Systems. Hubilitationsschrift Gottingen 1986
Motsch, A.: Eunktionsorientierte Einscbleiflecbnik fiir
das natiirliche GcbiK. Carl Hanser Verlag, Miinchen,
Wien 19“
Murphy, J.: Die Maehl des Unterbewujstseins. Ariston-
VerLig, Genf 1962
Nishimura, H., Semba, R„ Tanimura, T, Tanaka, O.:
Prenatal Development of the Human with Special Re-
fcrenceto Craniofacial Structures: An Atlas. U. S. Go-
vernment Printing Office, Washington D. C. 1977
Pasler, Г r\.: Radiologic. Hrg. Rateitschak, k. H„
Georg Thieme Ve lag Stuttgart, New York 1991
Pcnuaiin, R.: Kliniscbe undexperimentelle Untersu
chungen von Paticntcn mil funktionellen Beschiverden irn
stonijtognatbcn System unter besonderer Beriicksichtigung
der Okklusion. Graz 1989
Posselt, U.: Physiology of Occlusion and Rehabilitation.
Blackwell Scientific Publications Oxford and
Edinburgh, Alden & Mowbray LTD, 1962
Ringel, E.: Das lichen wegtverfen? Reflexionen Uber den
bstmord. Molden Verlag, Wien 1999
Rorschach, H.: Psycbodiagnostik. 10. Aufl., Verlag
Hans Huber, Bern 1983
Rozenewcig, G.: Diagnosis for TemporomandibularJoint
Internal Derangement: A Comparison between Axio-
graphyandMagnetic Resonance Imaging. Submitted in
partial fulfillment of the requirements for the
Degree of Master of Science in Dentistry- Case
Western Reserve University 1990
Schsse zer, H.: Eunctionally Generated Path (PGP)
Technic - Eine Methodi zurexakten Rekonsti uktion der
Kauflacben
Stachniss, V.: Diagnostik und Therapie okklusionsbc-
dingter Stiirungen der Kiefergelenkfunktion. Carl Hanser
Verlag Miinchen, Wien 1984
Stallard, H,: Occlusion. A Compilation of Articles,
Papers, Lectures and Essays. Pavone, B. W. Ed.,
University of palifornia, San Francisco 1976
Stuart, C. IL: Oral Rehabilitation and Occlusion, IVitb
some Basic Principles on Gnatbology. Vol. V, University
of California, San Francisco 1976
Stuart, С. E., Stallard, H.: Oral Rehabilitation and
Occlusion. Volume I, II. University of California, San
Francisco
Van der Berghe, L. I.: Craniomandibulai Disorders.
An Epidemiologic, Clinical and Radiographic Study.
Thesis submitted in partial fullfillmcnt for the
degree of Doctor in Dental Medicine.
Rijksuniversiteit Gent
Van der Linden, E, P. G. M., Duterloo, Herman S.:
Development of the Human Dentition. Harper & Row,
Maryland, New York etc. 1976
Wicke, Ch.: IVilsonscbe Kurve. Die transversale Spharik
der Okklusion unddie Logik der IVi/sonschcn Kurve.
Gcsetzmafsigkeiten speziell im Bezug auf die Kinematik
des Kiejergelenkes. Dissertation W/ien 1998
535
Р. Славичек • Жевательный орган
536
Словарь
Словарь1
A) licuLilion
Артикуляция (driiat/dio) - 1. Сочленение костей (сустав).
2. Способность О1ЧСГЛИВО говори 1|>
Аршклляцпя губов - динамическое контактное соотношение
окклюзионных поверх вое т ей зубов при движениях нижней че-
люсти
. Ixiu-pdntugrapb)
Акспоиангогрзфня - регистрация движении нарнприон осн
ннжней челюсти
. itLlpl.lt ЮП
Адаптация приспособ! цельны с реакции в ответ на измене-
ние условии окружающей среды
Adhesion
Адгезия в суставе - соединительвозканные спайки между функ-
циональными eye равными новерхнос гямп
Aggression
Афессия (ш«д.) - эмоциональное выражение воинственного
настроения
АМормгу
Лдлонафня отсутствие пересечения ареалов обитания раз-
ный видов
Altruism
Алы рун ni - бескорыстная забота о благе других людей
Атпоп/у
Анаюмпя - структурное описание органа или части органа
Ankylosis
Анкилоз сустава - тугонодвижноси», отсутс! вне движений в су-
ставе
Arthrography
Артрография рентгенография сустава после введения ренг-
I еноконтрас i ною материала
Attbrosis
АрIроз - дегенеративное поражение сустава
Asymntoiry
Асим.ме 1 рия нарушение енмме i рин соогве i с гву ющмх частей
нли органов на противоположных сторонах
Binmti niovtmteni
Движение Беннетта - физическое смещение нижней челюсти
в латеротру шонную сторону во время несимметричного дви-
жения
liiojetAbdik
Биоло! пчсская ответная реакция - основанная на опыте си-
стема обратной связи в биологических системах
Canon
Капой (от I реч. капоп - норма, правило) - основной компонент
учения о пропорции; система норм: нечто, служащее норматив-
ным образцом
Carnivore - хищник
Calenoid
Катеноид (от лат. catena - цепь н греч. eiclos - вид) - поверх-
ность. образуемая вращением ценной линии вокруг се осп
Cephalometry
Цефалометрия - стандарт!.тированный процесс измерен! я п
анализа антропологических н стоматологических параметров на
рентгенограмме i оловы
1 Во многих случаях представлен! неполные фактовки, офаниченные
томой данной монографии. - При меч. издатели.
537
Р. Славичек • Жевательный орган
Cladogenesis
Кладогенез — эволюционное отклонение от анагенеза, приво-
дящее к развитию новых форм
Curve characteristics
Характеристики кривых - геометрическая классификация кри-
вых движении
Cranioniandibalar Disorder, СУ ID
Черепно-нижнечелюстное расстройство - дисфункция жева-
тельного органа. (Строго говоря термин «черепно-нижнече-
люстной» нс явхяется корректным, поскольку нижняя челюсть
является частью черепа. - Примеч. Н.В.)
Cognitive
Когнитивный - относящийся к познанию
Compensation
Компенсация - процесс, характеризующийся тенденцией к
определенным изменениям, направленным на нивелирование
ограничений или дефектов
Compression
Компрессия степень давления на структ уры
Congenital alexia
Врожденная алексия - врожденная неспособность научиться
читать и писать
Condylography
Конди хографця - графическая или электронная регистрация
движений нижней челюсти вокрхт шарнирной оси
Conn rsion
Конверсия - физиологическая ситу ация и ли эмоция преобра-
зованная в физические симптомы
Cybt rnetics
Кибернетика - наука, изучающая механизмы контроля обрат-
ной связи (ответной реакции)
Dei ompensation
Декомпенсация нарушение гармонии компенсаторных фак
торов, приводящее к функциональному нарушению
Dendron
Дендрон - пх чок апикальных лен тритов пирамидальных кле-
ток неокортскса, « исихон » которого может стиму хировать нерв-
ную реакцию
Deranged Reference Position (DRP)
Искаженное исходное положение, пли смещенное ориенти-
ровочное положение - заднее пограничное положение при вы
ви.хнванин сустава
Diagnostics
Диагностика - соор данных с целью постановки хнагнова
Disocclusion
Ди.токклюзня размыкание антагониру ющнх зубов при экс
ценгрпчны.х движениях нижней челюсти
Dysgnathia
Днсгнатня аномальное положение челюсти
Dyslexia
Дислексия - синоним врожденной алексии
Ecbolalia
Э.холалия автоматическое повторение звуков или слов в про
цессе развития речи в раннем детском возрасте
Egoism
Эгоизм любовь к самому себе, основанная на ирису щс.м всем
организма* инстинкте самосохранения
Emergence
Эмергснцня, возникновение - появление совершенно новых,
ранее не встречавшихся качеств
Emotion
Эмоция — проявление мыслей, характера, отношения или
чувств (положительных или отрицательных)
538
Словарь
Eslhtlns
Эпсчпка - iipeACiaiiAeiiiie о восприятии красоты
tjifiou lion
Эчфункцня -здоровая функция, нормальная функция
Eu^natbia
Эу| iiai ня - нормальное cooi ношение верхней н нижней челюстей
Ei о!и Поп
Эволюция (бнологичесшя) - нсюрпческое развитие живых
форм
Ex.li nsion - рас I я»иванпе
Eiexion ейншние
Eunt tional Diagnostics
Фмншнонплытя днагпоешка - дна!iiociiimcckiic мероприятия
для оценки всех функции органа
joint triage
Лаваж сустава - промывание функциональных поверхностен
сустава с лек-бнон целью
Gcnditv
Гсксшка - наука о наследовании н вариациях форм организмов
Harmony
Гармония концепция сбалансированного порядка
Herbivore । ра воядное животное
Hominid
1омшшды (буквально - подобные человеку) — включают в себя
современною человека и непосредственных предшественников
Hominization
Гомики шипя - очеловечивание, эволюционный процесс фор-
миров шня человеческой расы
Hominoid
1омнпопды - с) мерсеменство приматов, имеющих схожие с чс
ловеВ»м характ epi icth кп
Homo erectus - Человек прямоходящий (испито двуногий чс
ловск)
Homobabilis - Человек умелый, первый представитель вида че-
ловека {Ното}
Hypothesis
Гипотеза - научно обоснованное предположен не или теория,
пока нс имеющая строгого подтвержден ня
bnmcdialt side-shift - немедленное боковое смещение обеих го-
ловок ннжнен челюсти без вер шкальной составляющей
Kyphosis
Кифоз - дорсальный изгиб позвоночника например, шейный
отдел)
l-atoahzalion
Лагера лизания - латеральное функциональное смешение лея
тсдьвосгп мозга в результате развшня речи
Limitation
Oi рйннченне подвижности
Lerdosis
Лорло t вен тральный ни иб позвоночника (например, грудной
отдел)
Luxation - вывих
Mastication - жевание
MedioMmsion
Мелморетру шя возвратное движение нижнеи челюсти после
бокового движевпя
Mediohusion
Мсдмотрузня - асимметричное движение ннжнен челюсти в
ОДЦ> СТОрОНХ
Mehtbolimi
Метабо.лизм весь комплекс химических и физических мроцес
сов, происходящие в живом организме
539
Р. Славичек • Жевательный орган
Mobility мобильность
Morphology
Морфлотия - наука о форме и структуре и их влиянии на функ-
ции
Motility
Подвижность - осущеш влснис движении в су ставе
MRl, Magnet и Resonance Imaging (NMR, Nuclear Magnetic Reso-
nance)
Магнитно-резонансное изображение (ЯМР, ядерно-магн п-
Hbii'i резонанс)
Muscle-Splinting
Мышечное шинирование - ограничение подвижности во нз
бежанне возникновения боли
Муоп
Мной печкн параллельных мышечных волокон, наименьшая
функциоиахьная единица мышцы
Norm
Норма - общепризнанное право \о, ере лисе
Opening
Раскрывание - комбинирование ротации и скольжения обеих
головок нижней челюсти
Occlusion
Окклюзия - любой контакт между аитагониру кицими зубами
верхней и нижней челюстей
Ontogenesis
Онтогенез индивидуальное развитие организма
Palpation
Па гьпацпя - гак i ильное обследование
Pantograph)
Пантотрафия - регистрация движений нижней челюсти на раз-
л114 н ых 1 юверхностях
Parajinnlion
Парафункция - изменение жевательной функции, характери-
зующееся стискиванием или скрежетанием (бруксизмом зубов
(обычно в ночное время)
Perinatal
Перинатальный - период с момента рождения ребенка до седь-
мого дня жизни
Peristalsis
Перистальтика концентрические продолжающиеся сокраще-
ния мускх латуры желудочно кишечного тракта, направленные иа
транспорт ирование его содержпмо! о
Phenotype
Фенотип - видимые признаки организма
Phyletic Gradualism
Филогенетический градуахпзм - постепенное изменение вида
Phylogenesis
Филогенез развитие вида
Pongid, Anthropoid - человекообразная обезьяна
Prognathic
Прогнатия переднее положение одной или обеих челюстей
Proportion
Пропорция - соотношение частей целого между собой
Proprioceptive
Проприоцепция - способность регистрировать сигналы, воз-
никающие в мышцах, сухожилиях, суставах и др.
Protrusion
Протрузия - симметричное смешение челюсти вперед
Pseudo-adhesion
11ссвдоад| езпя х всличение вязкости синовиальной жилкост и,
замедляющее п ограничивающее движение в суставе
540
Словарь
Python
I Ichxoh прсл11(>л.1г.<см.1я духовная, или психическая, единица,
способная вы <ываи> неврологическую реакцию
Ptyihtwnndtn
Психосоматика - наука, изучающая связь между организмом
и психическим сое 1 окинем
Pumtudlbm
1 lyiikiуализм гипотеза о быстром (не iiociciiciihom) во шик-
ПОВС1И1Н видов, игк называемая |сория точечного равновесия
Quality о/the Г(£к1г,1П(ш
Качесню pci нс грани и - описание скольжения синовиальных
cyciaBiibix cipvKixp
Reduction
Вправление (например, вывиха)
Referena Pu>ition (RP)
I кходиос положение - ладнее тираничное положение нижней
челюеш, в ко юром не происходи г напряжения eye тайных с ipvi< rvp
Reflexology
Рефлексология - наука об условных и безусловных рефлексах
Retuitme - пае шч нос гь суставных структур, их способное! ь
iipiiiiiiMaii. исходную форму
Rttroguatbie
Peipoi наi ня заднее положение одной или обеих челюсгеи
Retiu»ion
PcipyjiiH движение головок ннжней чслюсги назад
CJoting
Закрывание - возвращение из откры того положения в закры юс
Self-pent рПон
C.IMOCOiiiaiiiie - осмысление собственпых дсйсi вин
Stt-up
I (остановка искусственных зубок
Sidr-Jnjl
Боковое смещение - движение Беннетта
Speciation
Видообразование - образование новых видон
Sympatn
(.нмпатрня - сосуществование разных видов па обиден террн-
|орнп
Syndromt
Синдром симпгомокомнлскс
Synovia - сус1авная (синовиальная) жидкость
Scintigrdph)
( цнн1играфия - метод исследовання для определения актив
нос in 1кансп
Trim Аюп
Грнмеион - разделение ipex первых легжпзнп человека на ipex
месячные периоды
/ irtnmgndlhid
BepuiKoriiJiiiH - строение черепа, при котором челюсти све-
шиваю |ся вниз
/ hx t roiTdnium - ли ценой черен
Мих-Ир - восковое моделирование
541
Р. Славичек • Жевательный орган
Благодарность
Я благодарю всех, кто в течение многих лет вдохно-
влял меня во время написания этой книги, включая
моих близких, друзей и студентов, которые никогда
не теряли веру в меня. Во-первых, это мой сын Кри-
стиан, который сыграл значите льную роль в создании
этой книги, предлагая интересные идеи и обеспечи-
вая административную поддержку Из круга коллег я
бы хотел особенно выделить своих друзей из Любека
Bernd Klemt и Wolf ;ang Driicke, чья острая и обое
копанная критика во время нашего тесного сотруд-
ничества помогла мне структурировать свои мысли.
Моя огромная благодарность предназначается Heinz
Mack, осуществляющему инструментальную под-
держку моей рабо ты в течение многих лет. Наша сов-
местная работа не могла не переродиться в дружбу.
R. Cramer был и остается моим самым гениальным
помощником, который умеет реализовать мои идеи
в виде высокоточных приборов.
Я также благодарю д-ра Dieter Reusch за его откро-
венные и дружеские комментарии о моей рабо те.
Самой теплой благодарности заслуживают Hansi Sce-
holzer и Королевский стоматологический колледж
г. Аархуса за предоставление ряда анатомических пре-
паратов и Fleming Melsen за помощь в гистологиче-
ской интерпретации мускулатуры ВНЧС.
Я благодарю своего дру га Peter Lugncr за математи
ческие расчеты, позволившие проводить инструмен
зальное обследование, приведенное в книге.
Особенная благодарность предназначается моим ко\
хегам из Инсбрука, в том числе Siegfried Kulmer, ко-
торые во многом способствовали созданию этой
книги не только конструктивными замечаниями, но и
предоставив великолепные фотографии.
Многоле тняя дружба с Kurt Gausch научила меня до
капываться до истины.
Ингрид Славичек продемонстрировала бесконечное
терпение, позируя для многих иллюстраций в этой
книге. Дорогая Ингрид, спасибо тебе.
Благодарю Patrizia Grecht за прекрасную редактуру.
Особая благодарность предназначается моему дав-
нему фотографу Christian Hofer за точность и вни
мание к деталям и превосходные снимки.
Мой секретарь, г жа Heidi Taibi, внесла неоценимый
вклад в редактирование этой книги. Без ее энергии
и самопожертвования работа над монографией ни
когда не бы ла бы завершена.
542
Благодарность
Многие анатомические иллюстрации были подготов
лены ipyinioii Med-Art, в частности моим молодым
коллегой д-ром Czernickv, которого я благодарю за
превосходную т норчсекую интерпретацию моих идей
О [дельная благодарное! ь издательстве Spcktruni der
W’isscnschaft (Heidelberg) за разрешение перепеча-
тан. несколько иллкк трацпн из книги «Evolution .
Я благодарю г-жу Mag Scolik и ее команду за подчас
безапелляционное, но всегда копе т рук т ивное ре \ак
тиронанпс. а также за огромную помощь в придании
Лой книге ее окончательного вида. Я прекрасно по-
нимаю, каких усилий это стоило г-дам W urzingcr н
Phindncr. Моя сердечная благодарность веем вам.
1акжс [дагодарю своего молодо! о коллегу, д-ра Franz
Schuxtcr, за помощь в редактировании медицинской
терминологии.
Кроме того, я благодарю свое! о великолепного псре-
Шфшка Silvano Naretto за его участие в переводе раз-
деда. посвященного окклюзии. Огромная благодар-
ность предназначается г-же Sujata Wagner за перевод
текста па английский язык. Отдельная б лат оларнос гь
пре назначается моему давнему друт у Mike Malov за
помощь в переводе, зга задача была мало комл под
силл. Нет сков, чтобы выразить мою признательноегь
Г-НУ S fuller за помощь в работе над дизайном киш и
11. конечно, нельзя не вспомнить о Bill Misscrt, моем
старинном дрлге и соратнике в «войне за окклю-
зию». благодаря которому я стал стомато логом. Он
немало помог в редактировании английского вари
анта книги.
Моя глубочайшая признательность всем дрлзья.м и
коллегам из Венской группы повышения квалифи
капни за то удовольствие, которое я по лучил, уча
стиля в их образовательных программах.
11 наконец, я бы хотел поблагодарить моих учи те леи:
Ixopold Pctrik, который указал мне путь к понима
иню окклюзии и цефалометрии; W illi Krogh Poulsen
за помощь в освоении клинического флнкциональ-
ното анализа; Arne G. Lauritzen за вклад в разработкд
точной инструментальной функциональной дттагно
стики; Harrv Lundeen и Carl Wirth за их вклад в по-
нимание окклюзии и обоснование необходимости
тщательной диагностики v пациентов с дисфункцией
жсват елытот о орт ана.
Рудольф Славичек