М.В. ДзигуаяшішннанвнііМЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНЕС ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИУЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
М.В. ДзигуаМЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНЕС ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИУЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙРекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова»
в качестве учебника для студентов учреждений среднего
профессионального образования, обучающихся по специальности
060102 «Акушерское дело» по дисциплине «Медицинская помощь
женщине с гинекологическими заболеваниями»Регистрационный номер рецензии 251 от 4 июня 2012 года
ФГАУ «Федеральный институт развития образования»Министерство образования и науки РФМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2012
УДК 618(075.8)ББК 57.1я73
Д43При оформлении обложки использована репродукция картины
Пьера Огюста Ренуара «Мадам Моне на диване» (1872)Дзигуа Манана ВладимировнаД43 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями
в различные периоды жизни : учебник / М. В. Дзигуа. - М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2012. — 360 с. : ил.ISBN 978-5-9704-2383-7Учебник по профессиональному модулю ПМ.03 «Медицинская помошь
женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни»
соответствует требованиям Федерального государственного образовательного
стандарта среднего профессионального образования по специальности 060102
«Акушерское дело» (базовая и углубленная подготовка) и ставит целью
расширить знания акушерок, оказывающих помощь женщинам с гинеко¬
логическими заболеваниями.Представлены два междисциплинарных курса: гинекология и охрана
репродуктивного здоровья и планирование семьи. Подчеркнута роль среднего
медицинского персонала при обследовании и лечении гинекологических
больных с нарушениями менструальной функции, воспалительными и
предопухолевыми заболеваниями, доброкачественными и злокачественными
опухолями женских половых органов, с заболеваниями, передающимися
половым путем, с пороками развития, неправильным положением женских
половых органов.Учебник рекомендован студентам и преподавателям медицинских училищ
и колледжей, а также слушателям и преподавателям отделений повышения
квалификации при последипломной подготовке по циклам «Сестринская
помощь гинекологическим больным», «Современные аспекты акушерской
помощи в родовспомогательных учреждениях», «Охрана здоровья женщин».УДК 618(075.8)
ББК 57.1 я73Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа».©Дзигуа М.В., 2012© ООО Издательская ірушіа «ГЭОТАР-Медиа», 2012
ISBN 978-5-9704-2383-7 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕСокращения и условные обозначения	5Предисловие	6Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов	7Глава 2. Методы обследования в гинекологии	24Глава 3. Бесплодный брак	64Глава 4. Пороки развития женских половых органов	80Глава 5. Неправильные положения женскихполовых органов	89Глава 6. Нарушение менструальной функции	99Глава 7. Воспалительные заболевания женскихполовых органов	117Воспалительные заболевания нижнего отдела женскихполовых, органов	119Воспалительные заболевания верхнего отдела женскихполовых органов	128Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем	137Гонорея	137Трихомониаз (трихомоноз)	147Мочеполовой хламидиоз	150Микоплазмоз (уреаплазмоз)	154Вирусные заболевания женских половых органов	156Вирус простого герпеса	156Цитомегаловирусная инфекция	160Папилломавирусная инфекция	162Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика	167Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.Планирование семьи. Современные методы контрацепции	182Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественныеи злокачественные опухоли женских половых органов	205Доброкачественные опухоли наружных половых органов	206Фоновые заболевания и предраковые состояния наружныхполовых органов и влагалища	207Фоновые заболевания и предраковые состоянияшейки матки	209Фоновые заболевания и предраковые состояниятела матки	224Фоновые заболевания и предраковые состоянияяичников	229Рак наружных половых органов	240Рак влагалища	243Рак шейки матки	246
СодержаниеРак тела матки			251Опухоли и опухолевидные образования яичников	256Миома матки		 261Глава 12. Климактерический период	271Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии	284Нарушенная внематочная беременность	285Апоплексия яичника	298Разрыв капсулы опухоли	301Перекрут ножки опухоли яичника	301Нарушение питания узла миомы матки			307Рождающийся субмукозный узел миомы матки	308Травмы женских половых органов				 310Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методылечения и ухода за больными	314Глава 15. Организация гинекологической помощи детями подросткам	328Тестовые задания			340Рекомендуемая литература			3544
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯр — не зарегистрированный в РФ препарат4 — торговое наименование препаратаАсАт — антиспермальные антителаВАГС — врожденный адреногенитальный синдромВМК — внутриматочный контрацептивВМС — внутриматочное средствоВПГ — вирус простого герпесаВГІЧ — вирус папилломы человекаВРТ — вспомогательные репродуктивные технологииДМК — дисфункциональное маточное кровотечениеЗГТ — заместительная гормональная терапияиисд — искусственная инсеминация спермой донораИИСМ — искусственная инсеминация спермой мужаИКСИ — оплодотворение яйцеклетки, введенной с помощьюмикроинъекцииИППП — инфекции передаваемые половым путемидн — истмико-цервикальная недостаточностьКОК — комбинированные оральные контрацептивыКПИ — кариопикнотический индексОЦК — объем циркулирующей кровиПВИ — папилломавирусная инфекцияП КТ — посткоитальный тестПЦР — полимеразная цепная реакцияСТФ — синдром тестикулярной феминизацииТТГ — тиреотропный гормонТФД — тест функциональной диагностикиФСГ — фолликулостимулирующий гормонХГ — хорионический гонадотропинЦМВИ — цитомегаловирусная инфекцияЭКО — экстракорпоральное оплодотворениеЭМА — эмболизация маточных артерий5
ПРЕДИСЛОВИЕУчебник по профессиональному модулю ПМ.ОЗ «Медицинская
помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различ¬
ные периоды жизни» составлен в соответствии с требованиями
Федерального образовательного стандарта среднего профессио¬
нального образования по специальности 060102 Акушерское дело,
базовая и углубленная подготовка и ставит своей целью актуали¬
зировать знания акушерок при оказании помощи женщине, стра¬
дающей гинекологическими заболеваниями в различные периоды
жизни.В учебнике представлены два междисциплинарных курса; МДК
03.01. «Гинекология», МДК 03.02. «Охрана репродуктивного здоро¬
вья и планирование семьи».В учебнике изложен сестринский процесс при обследовании
гинекологических больных с нарушениями менструальной функ¬
ции, воспалительными и предопухолевыми заболеваниями, добро¬
качественными и злокачественными опухолями женских половых
органов, при инфекциях, передающихся половым путем, при
пороках развития, неправильных положениях женских половых
органов.Система обследования супругов при бесплодном браке, женщин
в климактерическом периоде, охрана репродуктивного здоровья
и планирование семьи, организация гинекологической помощи
детям и подросткам освещены на современном уровне.В каждой главе подчеркнуты роль среднего медицинского пер¬
сонала и его участия в диагностическом и лечебном процессе.
Описаны способы оказания доврачебной помощи при неотлож¬
ных состояштях в гинекологии, хирургические методы лечения и
уход, наблюдение за гинекологическими больными и роль, участие
акушерки в проведении диагностических исследований, помощи
пациенту в периоперативном периоде, профилактических меро¬
приятий.Данный учебник рекомендован преподавателям и студентам
медицинских колледжей и училищ при изучении профессиональ¬
ного модуля ПМ.ОЗ «Медицинская помощь женщине с гинеко¬
логическими заболеваниями в различные периоды жизни» по
специальности 060102 «Акушерское дело», базовая и углубленная
подготовка, также преподавателям и слушателям отделений повы¬
шения квалификации для изучения дисциплины «Гинекология» при
прохождении последипломной подготовки по циклам «Сестринская
помощь гинекологическим больным», «Современные аспекты аку¬
шерской помощи в родовспомогательных учреждениях», «Охрана
здоровья женщин».6
Глава 1 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВЖенские половые органы служат для роста и
созревания женских половых клеток, вынаши¬
вания плода и образования половых гормонов.
Соответственно их положению женские половые
органы подразделяют на наружные и внутренние.НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫК наружным женским половым органам отно¬
сятся (рис. 1.1, 1.2):•	лобок (mons pubis)',•	большие половые губы (labia majora pudendi)’,•	малые половые губы (labia minora pudendi);•	клитор (clitoris)]•	преддверие влагалища (vestibulum vagine)\•	большая железа преддверия влагалища (glan¬
dulae vestibularis major);•	малые преддверные железы (glandulae vestibu¬
laris minor)',•	луковица преддверия (bulbus vestibuli);•	девственная плева (humen);•	промежность (perineum).Лобок — площадка треугольной формы, находя¬
щаяся в самом нижнем отделе передней брюшной
стенки, со значительным развитием подкожной
жировой клетчатки. С наступлением половой зре¬
лости поверхность лобка покрывается волосами.
Верхняя граница оволосения, идущая у женщин
горизонтально, служит границей лобка сверху; боко¬
выми границами лобка являются паховые складки.
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовРис. 1.1. Женские наружные половые органы (вид спереди). Губы ото¬
гнуты: 1 — головка клитора; 2 — большая половая губа; 3 — преддверие
влагалища; 4 — девственная плева; 5 — задняя спайка половых губ; 6 —
малая половая губа; 7 — наружное отверстие мочеиспускательного канала;
8 — отверстие влагалища; 9 — крайняя плоть клитораБольшие половые губы — две кожные складки длиной 7—8 см,
шириной 2—3 см, идущие от лобка, где они образуют переднюю
спайку (comissura labiorum anterior), кзади. У промежности они схо¬
дятся в заднюю спайку (comissura labiorum posterior). Кожа больших
половых губ покрыта волосами, содержит потовые и сальные желе¬
зы, подкожная клетчатка хорошо развита.Малые половые губы — складки кожи, находящиеся кнутри от
больших половых губ. На малых половых губах отсутствует оволо-8
Рис. 1.2. Женские наружные половые органы: 1 — головка клитора; 2 —
девственная плева; 3 — тело клитора; 4 — малая половая губа; 5 — наруж¬
ное отверстие мочеиспускательного канала; 6 — отверстие влагалища;
7 — мочеточник; 8 — придатки матки; 9 — крайняя плоть клитора; 10 —
ножка клитора; 11 — большие железы преддверия; 12 — задний проход
и наружный сфинктер заднего прохода; 13 — срединная пупочная склад¬
ка; 14 — мочевой пузырь; 15 — воронка маточной трубы; 16 — яичник;
17 — ампулярный отдел маточной трубы; 18 — поддерживающая связка
яичника; 19 — луковично-губчатая мышца и луковица преддверия; 20 —
сухожильный центр промежности (тело промежности); 21 — наружный
сфинктер заднего прохода9Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовсение, они не содержат потовых желез, жировой клетчатки. Кожа
малых половых губ содержит многочисленные сальные железы.
Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора,
кзади они постепенно уменьшаются и утончаются, сливаясь с
большими половыми губами в задней их трети.Клитор — небольшое пальцевидное возвышение длиной 2—4 см,
образован двумя пещеристыми телами, покрыт нежной кожей,
содержащей значительное количество сальных желез. Клитор
расположен впереди малых половых губ (рис. 1.3). При половом
возбуждении пещеристые тела заполняются кровью, обусловливая
эрекцию клитора.Рис. 1.3. Клитор: 1 — тело клитора; 2 — ножка клитора; 3 — луковица
преддверия; 4 — крайняя плоть клитора; 5 — головка клитора; 6 —■ уздечка
клитора; 7 — малая половая губа; 8 — влагалищное отверстие преддверия;
9 — большая железа преддверия
Преддверие влагалища — пространство между малыми половы¬
ми губами. Границы преддверия влагалища: спереди и сверху —
клитор, сзади и снизу — задняя спайка больших половых губ, с
боков — малые половые губы. Дно преддверия составляют дев¬
ственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище.В преддверии находятся:•	наружное отверстие мочеиспускательного канала;•	выводные протоки парауретральных желез;•	выводные протоки больших желез преддверия;•	кавернозные тела луковиц преддверия.Большая железа преддверия влагалища — парная трубчатая желе¬
за величиной с горошину или фасоль, находится с каждой стороны
в толще задней трети больших половых губ. Выводные протоки
больших желез преддверия открываются в месте слияния малых
половых губ с большими, в борозде у девственной плевы. Железы
выделяют жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища.Малые предцверные железы располагаются в толще стенок пред¬
дверия влагалища, куда открываются их протоки.Луковица преддверия — непарное образование, состоящее из двух
(правой и левой) частей, которые соединяются небольшой про¬
межуточной частью луковицы, расположенной между клитором и
наружным отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля
представляет собой густое венозное сплетение, заложенное в осно¬
вание больших половых губ.Девственная плева — соединительнотканная пластинка, имеющая
одно (реже несколько) отверстий, через которое наружу выделяют¬
ся секрет внутренних половых органов и менструальная кровь.При первом половом акте девственная плева обычно разры¬
вается (дефлорируется), края ее у живущих половой жизнью, но
нерожавших женщин имеют вид бахромок (геминальные сосочки).
У рожавших женщин эти сосочки в значительной мере сглажива¬
ются и напоминают края листьев мирта (carunculae mirtiformis).Область между задним краем девственной плевы и задней спай¬
кой носит название ладьевидной ямки (fossa navicularis).Девственная плева образует границу между наружными и вну¬
тренними половыми органами, служа дном преддверия влагали¬
ща.Промежность — кожно-мышечно-фасциальная пластинка между
задней спайкой больших половых губ и верхушкой копчика.
Подразделяется на переднюю (акушерскую) промежность (от зад¬
ней спайки больших половых губ до заднепроходного отверстия)
и заднюю (от заднепроходного отверстия до верхушки копчика).
Толщину промежности составляют мышцы и их фасции, образу¬
ющие тазовое дно.11Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовВ акушерской практике под термином «промежность» чаще
всего понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть
существенного значения в акушерстве не имеет. Высота акушер¬
ской промежности в норме 3 см. Различают низкую (высотой
менее 3 см) и высокую (высотой 4 см и более) акушерскую про¬
межность. Если в родах возникает угроза разрыва низкой промеж¬
ности, производят операцию — эпизиотомию (эпизиоррафию),
при угрозе разрыва высокой промежности — перинеотомию (пери-
неоррафию).Кровоснабжение, иннервация наружных половых органовНаружные половые органы получают кровь от следующих пар¬
ных артерий (рис. 1.4):•	внутренней срамной артерии {a, pudenda interna);•	запирательной артерии (a. obturatoridy,•	наружной срамной артерии (a. pudenda externa)’,•	наружной семенной артерии (a. spermatica extema).Венозный отток происходит по одноименным венам.Особенностью венозной системы является образование сплетений
в области клитора и у краев луковиц преддверия. Травма этих
сплетений, особенно во время беременности и в родах, вызывает
обильное кровотечение и образование гематомы.Иннервация наружных половых органов осуществляется глав¬
ным образом веточками срамного нерва, берущего начало от вну¬
треннего крестцового нерва.ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫК внутренним женским половым органам относятся (рис. 1.5,
1.6):•	влагалище (vagina s. colpos);•	матка (uterus s. metra)’,•	придатки матки (adnexa uteri).Влагалище — трубка длиной 10-12 см, идущая снизу вверх и
несколько кзади по проводной оси таза, от преддверия влагалища
к матке. Верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки,
образуя 4 свода: передний, задний и два боковых. Все своды
должны быть свободными, боковые — симметричными. Самым
глубоким является задний свод, предназначенный для проведения
лечебных и диагностических манипуляций.Стенка влагалища толщиной 0,3—0,4 см состоит из 3 слоев:•	внутреннего — слизистого;12
Рис, 1.4. Кровоснабжение, иннервация наружных женских половых
органов: 1 — малая половая губа; 2 — глубокая поперечная мышца про¬
межности; 3 — задний нерв клитора; 4 — задние нервы половой губы;
5 — промежностные ветви полового нерпа; 6 — задний проход и наружный
сфинктер заднего прохода; 7 — ножка клитора и седалищно-пещеристая
мышца; 8 — .луковица преддверия; 9 — поверхностная поперечная мышца
промежности; 10 — половой нерв и внутренняя половая артерия; И —
нижние прямокишечные нервы; 12 — мышца, поднимающая задний про¬
ход; 13 — прямокишечно-копчиковая связка; 14 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 15 — головка клитора•	среднего — гладкомышечного;•	наружного — соединительнотканного.Слизистая оболочка — это видоизмененная кожа, покрытая
многослойным плоским эпителием и лишенная желез. В период
половой зрелости слизистая оболочка образует складки, располо¬
женные поперечно. Складчатость слизистой оболочки уменьшается
после родов и у много рожавших женщин не выражена. Слизистая
оболочка имеет бледно-розовый цвет, приобретающий при бере¬
менности цианотичный оттенок.Средний гладкомышечный слой хорошо растяжим, что особенно
необходимо в процессе родов.
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовРис. 1.5. Женские половые органы, изолированные (вид спереди).
Передняя стенка влагалища вскрыта, видна влагалищная порция шейки
матки: 1 — яичник; 2 — брыжейка яичника; 3 — дно матки; 4 — пузырно-
маточное углубление; 5 — шейка матки; 6 — влагалищная часть шейки
матки; 7 — влагалище; 8 — ножка клитора; 9 — малая половая губа; 10 —
бахромки маточной трубы; 11 — воронка маточной трубы; 12 — связка
яичника; 13 — брыжейка маточной трубы; 14 — маточная труба; 15 — под¬
держивающая связка яичника; 16 — широкая связка матки; 17 — круглая
связка матки; 18 — пещеристое тело клитора; 19 — головка клитора;
20 —девственная плева, отверстие влагалищаНаружный соединительнотканный слой связывает влагалище с
соседними органами — мочевым пузырем и прямой кишкой.Во влагалище у здоровой женщины реакция кислая.Различают 4 степени чистоты влагалищной флоры;•	I степень — реакция среды кислая (pH 4,0—•4,05). Большое
количество лактобактерий (палочки Дедерлейна) и клеток
плоского эпителия;•	II степень — реакция среды кислая (pH 5,0-5,5). Число лак¬
тобактерий меньше, чем при 1 степени. Встречаются отдель¬
ные кокки, лейкоциты. Много эпителиальных клеток;•	III степень — реакция среды слабощелочная (pH 6,0—6,5).
Лактобактерий мало. Преобладают другие виды бактерий,
главным образом кокки. Много лейкоцитов, 15—20 в поле
зрения;•	IV степень — реакция среды щелочная (pH 6,5). Лактобактерии
отсутствуют. Эпителиальных клеток мало. Много патогенных14
Рис. 1.6. Внутренние женские половые органы: I —■ яичник; 2 — дно
матки; 3 — шейка матки; 4 — влагалище; 5 — бахромки маточной трубы;
6 — воронка маточной трубы; 7 — связка яичника; 8 — маточная труба;
9 — поддерживающая связка яичника; 10 — круглая связка матки; 11 —
терминальная линия малого таза; 12 — лобковый симфизмикроорганизмов (кокки, трихомонады и др.). Много лейко¬
цитов, 40—60 в поле зрения.В норме у здоровой женщины І—П степень чистоты влагалищ¬
ной флоры, III и IV степень чистоты свидетельствует о патологи¬
ческом процессе.Матка — непарный гладкомышечный полый орган, в котором
развивается зародыш и вынашивается плод (рис. 1.7, 1.8). Матка по
форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направле¬
нии. Длина матки у взрослой женщины в среднем 7—9 см, шири¬
на 4 см, толщина 2—3 см. Масса матки у нерожавшей женщины
40—50 г, у рожавшей 90—100 г. Объем полости матки 4—6 см.Отделы матки:*	дно матки (fundus uteri);*	тело матки (corpus uteri);«• перешеек (isthmus);*	шейка матки (cervix uteri).Дно матки —- верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше
линии впадения в матку маточных груб и переходящая в ее тело.15Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовРис. 1.7. Женские внутренние половые органы. Матка и придатки матки:I	— дно матки; 2 — маточная труба; 3 — связка яичника; 4 — яичник; 5 —
воронка маточной трубы; 6 — бахромки маточной трубы; 7 — мочеточник;
8 — прямая кишка; 9 — верхушка мочевого пузыря; 10 — мочевой пузырь;II	— круглая связка матки; 12 — брыжейка маточной трубы; 13 — брыжей¬
ка яичника; 14 — прямокишечно-маточное углубление ДугласаРис. 1.8. Матка и относящиеся к ней органы (вид сзади). Задняя стенка
матки вскрыта: 1 — дно матки; 2 — маточная труба; 3 — яичник; 4 —
воронка маточной трубы; 5 — тело матки; 6 — канал шейки матки; 7 —
влагалищная часть шейки матки; 8 — влагалище; 9 —■ слизистая оболочка
матки (эндометрий); 10 — передняя часть свода влагалища16
Тело матки представлено средней (большей) частью органа,
имеет конусовидную форму. Тело матки книзу переходит в пере¬
шеек.Стенка матки состоит из 3 слоев:•	внутреннего — слизистой оболочки матки (endometrium);•	среднего — мышечной оболочки (myometrium);•	наружного — серозной оболочки (perimetrium).Слизистая оболочка матки (endometrium) выстилает полость тела
и дна матки, образует внутренний слой стенки матки и состоит из
двух слоев — поверхностного толстого слоя, называемого функ¬
циональным, и глубже расположенного базального слоя.Мышечная оболочка (myometrium) состоит из гладкомышечных воло¬
кон, слои которых располагаются кольцеобразно в середине и в косом
направлении в наружном и внутреннем отделах толщи стенки.Серозная оболочка (perimetrium) является висцеральным листком
брюшины, неодинаково сращенным с маткой в разных ее отделах.
Спереди на месте перехода на мочевой пузырь брюшина образует
пузырно-маточную складку, которая рассекается при кесаревом
сечении и служит для надежной перитонизации шва на матке.Матка при нормальном ее расположении в полости малого таза
лежит в средней части полости малого таза позади мочевого пузы¬
ря и впереди прямой кишки. Дно матки направлено кпереди и
кверху, а шейка матки — книзу и кзади (anteflexio-versio).Перешеек — область между шейкой и телом матки шириной
около 1 см. Из перешейка в III триместре беременности формиру¬
ется нижний маточный сегмент, самая тонкая часть стенки матки
в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же
области производится разрез матки при кесаревом сечении.Шейка матки при нормальном расположении матки в полости
малого таза направлена книзу и кзади, плотной консистенции, дли¬
ной 2,5—3 см. Форма шейки матки у нерожавших женщин субко-
ническая, у рожавших цилиндрическая. Через всю шейку проходит
цервикальный канал веретенообразной формы. В шеечном канале
заложены железы, продуцирующие слизь, которая обладает чрез¬
вычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует
проникновению инфекции в полость матки. Цервикальный канал
в полость матки открывается внутренним зевом (orificium internum),
а во влагалище — наружным (orificium externum). Наружный маточ¬
ный зев ограничен передней и задней губами. Задняя губа более
тонкая, стенка влагалища прикрепляется к ней выше, чем к перед¬
ней губе. Форма наружного зева у нерожавших женщин точечная,
у рожавших щелевидная.Придатки мапрі (adnexa uteri) включают маточное трубы и яич¬
ники.17Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовМаточные трубы (tubae uterinae) — это протоки цилиндрической
формы, идущие от дна матки к яичникам, служат яйцеводами,
т.е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки.
Средняя длина маточной трубы 10—12 см, просвет трубы коле¬
блется от 2 до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны
сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием,
а с другой открывается брюшным отверстием в брюшную полость
возле яичника.В маточной трубе различают следующие части:•	интерстициальную часть, которая заключена в толщу стенки
матки, имеет просвет, равный 0,5 мм;•	перешеек трубы — отрезок трубы по выходе ее из матки
(самая узкая и вместе с тем самая толстостенная часть маточ¬
ной трубы, внутренний диаметр трубы здесь несколько боль¬
ше, чем в интерстициальной части);•	ампулярную часть — наиболее широкую и длинную часть
трубы, на нее приходится почти половина длины всей маточ¬
ной трубы, именно здесь происходит оплодотворение яйце¬
клетки;•	воронку маточной трубы — от нее идут многочисленные
бахромки длиной 1—1,5 мм. Самая длинная из них называ¬
ется яичниковой. Роль яичниковых бахромок заключается в
направлении движения яйцеклетки в сторону воронки маточ¬
ной трубы. На дне воронки маточной трубы имеется брюш¬
ное отверстие маточной трубы, через которое выделившаяся
из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.Стенка маточной трубы состоит из 3 слоев;•	внутреннего — слизистой оболочки маточной трубы, содер¬
жащей клетки цилиндрического реснитчатого эпителия;•	среднего — мышечной оболочки, содержащей волокна глад¬
кой мускулатуры;•	наружного — серозной оболочки, представляющей собой
брюшину широкой связки матки.Маточные трубы сокращаются перистальтически, что наряду
с мерцанием ресничек способствует продвижению яйцеклетки в
полость матки.Яичник (ovarium s. oophoron) — парный орган, представляющий
женскую половую железу длиной в среднем 2,5 см, шириной 1,5 см
и толщиной до 1 см (рис. 1.9). Яичник имеет овоидную форму,
несколько уплощен в переднезаднем направлении, беловато¬
розового цвета.В яичнике различают две свободные поверхности: медиальную,
обращенную в сторону полости малого таза, и латеральную, при¬
лежащую к стенке малого таза. Поверхности яичника переходят18
Рис. 1.9. Правый яичник и маточная труба. Бахромки маточной трубы ото¬
гнуты, видно брюшное отверстие: I — маточная труба; 2 — яичник; 3 —
брыжейка маточной трубы; 4 — брыжейка яичника; 5 — поддерживающая
связка яичника; 6 — рубец на яичнике (последствия овуляпии)в выпуклый свободный (задний) край, а спереди в брыжеечный
край, прикрепляющийся к брыжейке яичника. На этом крае нахо¬
дится желобовидное углубление, получившее название ворот яич¬
ника, через них в яичник входят артерии, нервы, выходят вены и
лимфатические сосуды.Яичник покрыт кубическим или низкоцилиндрическим эпи¬
телием, под ним находится второй слой — белочная оболочка,
состоящая из сети коллагеновых волокон. Под белочной оболоч¬
кой расположен основной слой — корковое вещество, в котором
находятся фолликулы на разных стадиях развития. Четвертый, моз¬
говой, слой — нежная соединительная ткань, содержащая большое
количество сосудов и нервов.В яичнике происходят рост и развитие яйцеклетки, которая
в середине менструального цикла выбрасывается из лопнувшего
фолликула и попадает в брюшную полость и затем по маточной
трубе в полость матки. На месте лопнувшего фолликула образуется
желтое тело, продуцирующее прогестерон — гормон сохранения
беременности. Во второй половине беременности, когда гормоно¬
образующую функцию на себя берет плацента, желтое тело подвер¬
гается регрессу и превращается в белое тело, На местах лопнувших
фолликулов на поверхности яичника остаются следы в виде углу¬
блений и складок; их количество с возрастом увеличивается.19Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовВозле яичника расположены рудиментарные образования —
придаток яичника, околояичник и везикулярные привески, остат¬
ки канальцев первичной почки и ее протока.Сохранение топографических соотношений внутренних половых
органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующе¬
го и поддерживающего аппаратов. Удерживая матку и придатки
матки в определенном положении, они в то же время обеспечи¬
вают их подвижность, что необходимо для нормального развития
беременности и течения родового акта.Подвешивающий аппарат маткиПодвешивающий аппарат матки и придатков матки представлен
парными связками, соединяющими эти органы друг с другом и со
стенками таза.•	Широкая маточная связка (tig. latum uteri) — поперечная
складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы.
Широкие маточные связки идут к боковым стенкам таза и
переходят в париетальную брюшину. К задней их поверхно¬
сти прикрепляются яичники.•	Поддерживающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii) —
идет от яичника и ампулярной части маточной трубы к боко¬
вой стенке таза.•	Собственная связка яичника (Jig. ovarii proprium) — идет от
маточного полюса яичника к матке, в толще заднего листа
широкой связки матки.•	Круглая связка матки (lig. teres uteri) — длиной 10—15 см,
состоит из гладкомышечной и соединительной ткани, начи¬
нается кпереди и книзу от трубного угла матки и идет под
передним листком широкой связки в паховый канал, развет¬
вляясь в толще большой половой губы.Фиксирующий аппарат маткиФиксирующий аппарат матки составляют:•	поперечная связка матки (lig. transversum uteri) — окружает
шейку магки на уровне внутреннего зева, волокна попереч¬
ной связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к
тазовому дну;•	лобково-пузырные связки (lig. hubovesiealia) — идут от ниж¬
ней части передней поверхности матки к мочевому пузырю
и лобку;•	крестпово-маточные связки (lig. sacrouterina) — идут от задней
поверхности шейки матки несколько ниже уровня внутрен¬20
него зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с
тазовой фасцией на внутренней поверхности крестца.Поддерживающий аппарат внутренних половых органовПоддерживающий аппарат внутренних половых органов женщи¬
ны — это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовое
дно.Мышцы тазового дна состоят из 3 слоев (рис. 1.10):•	наружного;•	среднего;•	внутреннего.Рис. 1.10. Мышцы мочеполовой и тазовой диафрагмы (вид снизу; схема):I	— лобковый симфиз; 2 — клитор; 3 — седалищно-пещеристая мышца;
4 — мышца, поднимающая задний проход; 5 — наружный сфинктер
чэднего прохода; 6 — большая ягодичная мышпа; 7 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 8 — мочеполовая диафрагма; 9 — влага¬
лищное отверстие; 10 — поверхностная поперечная мышца промежности;II	— луковично-губчатая мышца; 12 — внутренняя запирательная мышца;
13 — копчик21Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов
Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органовНаружный слой мышц тазового дна образован:•	седалищно-пещеристой мышцей (т. ischiocavtrnosus) — пар¬
ной, идет от седалищных бугров к клитору;•	луковично-губчатой мышцей (т. bulbospongiosus) — парной,
охватывающей с обеих сторон вход во влагалище;•	наружной мышцей, сжимающей задний проход (т. sphincter
ani externus), — кольцевидно окружает нижний отдел прямой
кишки;•	поверхностной поперечной мышцей промежности
{т. transverses perinea superficialis) — парной, идет от внутрен¬
ней поверхности седалишного бугра к сухожильному центру
промежности, где соединяется с одноименной мышцей дру¬
гой стороны; развита слабо.Средний слой мышц тазового дна (мочеполовая диафрагма)
включает:•	мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал (т. sphincter
uretrae externum);•	глубокую поперечную мышцу промежности (т. transverses
perinea profundus) — парную, располагается в треугольнике
между симфизом, лобковыми и седалищными костями.Внутренний слой мышц тазового дна (диафрагма таза) образо¬
ван мышцей, поднимающей задний проход (т. levator ani), мощ¬
ной, хорошо развитой мышцей, состоящей из 3 парных пучков
(ножек):•	лобково-копчиковой мышцы;•	подвздошно-копчиковой мышцы;•	седалишно-копчиковой мышцы.При возникновении в родах разрывов промежности травмирует¬
ся именно диафрагма таза. Мышцы, образующие внутренний слой
тазового дна, должны быть восстановлены грамотно, сшиты самым
тщательным образом, так как именно они имеют наибольшее зна¬
чение в сохранении положения влагалища и матки.Кровоснабжение, иннервация внутренних половых органовКровоснабжение внутренних половых органов осуществляется
маточной, яичниковой, влагалищной, средней прямокишечной,
внутренней срамной артериями.Маточная артерия (a. uterina) идет по ребру матки, снабжая ее
кровью, отдает ветви широкой и круглой связкам своей стороны,
маточной трубе, яичнику, верхнему отделу' влагалища.Яичниковая артерия (а. ovarica) кровоснабжает яичник, трубы и
отчасти матку; образует анастомозы с ветвями маточной артерии.22
Верхняя часть влагалища кровоснабжается парной влагалищной
артерией (a. vaginalis), средняя часть — влагалищными ветвями
парных нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior), средней
прямокишечной артерией (a. rectalis media), нижняя часть — вну¬
тренней срамной артерией (a. pudenda interna), средней прямоки¬
шечной артерией (a. rectalis media).Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обра¬
зующим сплетения: в толще широких связок между маткой и
яичниками (plexus uteroovaricus); между мочевым пузырем и влага¬
лищем (plexus vesicovaginalis).Иннервация внутренних половых органов осуществляется от
нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу:
верхнего подчревного сплетения; нижнего подчревного (тазового)
сплетения; влагалищного сплетения; яшгникового сплетения.Контрольные вопросы и задания1.	Какие анатомические образования относятся к наружным
половым органам?2.	Перечислите анатомо-физиологические особенности наруж¬
ных половых органов.3.	Как осуществляются кровоснабжение, иннервация наружных
половых органов?4.	Какие анатомические образования относятся к внутренним
половых органам?5.	Назовите анатомо-физиологические особенности влагалища.6.	Назовите анатомо-физиологические особенности матки.7.	Что относится к придаткам матки?8.	Перечислите отделы маточной трубы.9.	Назовите функции маточной трубы.10.	Назовите анатомо-физиологические особенности яичника.11.	Чем обеспечивается сохранение топографических соотноше¬
ний внутренних половых органов?12.	Какие анатомические образования относятся к подвешива¬
ющему аппарату матки?13.	Какие анатомические образования относятся к фиксирующе¬
му аппарату матки?14.	Что представляет собой поддерживающий аппарат внутрен¬
них половых органов?15.	Как осуществляются кровоснабжение и иннервация внутрен¬
них половых органов?23Глава 1. Анатомия и физиология женских половых органов
Глава 2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИМЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХОбследование гинекологических пациенток
производится по определенной системе с целью
изучения анатомических и функциональных осо¬
бенностей женских половых органов. Методы
обследования гинекологических пациенток можно
разделить на общие, специальные и дополнитель¬
ные. Акушерка должна знать эти методы, уметь
объяснить пациентке цель их проведения, знать,
как подготовить пациентку к обследованию, уметь
проводить (в пределах своей компетенции) и асси¬
стировать врачу при выполнении диагностических
процедур.Общие методы обследованияОбследование гинекологических пациенток начи¬
нается с опроса: общие сведения (фамилия, имя,
отчество, возраст, семейное положение, профес¬
сия), основные жалобы и анамнез жизни (anamnesis
vitae), перенесенные заболевания в детстве и зре¬
лом возрасте, оперативные вмешательства, усло¬
вия труда и быта, профессиональные вредности и
вредные привычки (курение, алкоголизм, нарко¬
мания), наследственные заболевания.Гинекологический анамнез включает сведения о
менструальной, секреторной, половой и детород¬
ной функциях. Для характеристики менструальной
функции важно выяснить: время появления менархе (первая в
жизни менструация), регулярность, продолжительность менструаль¬
ного цикла, длительность менструации и количество кровопотери,
иаличие или отсутствие боли во время менструации, дату послед¬
ней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют
характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные,
слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений
из половых путей. Далее выясняют возраст начала половой жизни,
и браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье
мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной
(репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанав¬
ливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские
аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность
и т.д.), а также функцию соседних органов, время возникновения
и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни — anamnesis
morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позво¬
ляют предположить характер патологии. Окончательный диагноз
устанавливают на основании результатов объективного, специаль¬
ного и дополнительных методов обследования.Объективное обследованиеОбъективное обследование пациентки дает представление о состоя¬
нии организма в целом, по зволяет выявить сопутствующие заболе-
иания. При осмотре пациентки определяют общее состояние (удо¬
влетворительное, средней тяжести, тяжелое), положение больной
(активное, пассивное, вынужденное), тип телосложения (женский,
мужской, евнухоидный), характер оволосения (мужской, женский,
наличие избыточного оволосения) и состояние кожного покрова.Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в поло¬
жении стоя и лежа в Т фазу менструального цикла, При этом
обращают внимание на размер, степень развития, симметрич¬
ность, изменения кожи и наличие отделяемого из сосков. У 40%
гинекологических пациенток зафиксированы различные заболе¬
вания молочных желез. Появление коричневых или кровянистых
выделений из сосков указывает на определенную вероятность рака
молочной железы.В истории болезни указывают рост, массу тела, измеряют тем¬
пературу тела, пульс, АД. Осмотр и пальпацию живота произво¬
дят на кушетке в горизонтальном положении при согнутых ногах.
Определяют состояние передней брюшной стенки, тонус мышц,
напряжение, болезненность, симптом Щеткина—Блюмберга.25Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Специальные методы обследованияОбязательные специальные методы обследования:•	осмотр наружных половых органов;•	обследования с помощью влагалищных зеркал;•	влагалищное обследование;•	влагалшцно-абдоминальное (бимануальное) обследование;•	ректоабдоминальное обследование.Обязательные специальные методы гинекологического обсле¬
дования проводит врач акушер-гинеколог (акушерка). Акушерка
готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты для
проведения обследования пациенток.Перед проведением обязательных специальных методов гинеко¬
логического обследования акушерка:•	получает информированное согласие пациентки на проведе¬
ние обследования;•	предлагает ей снять нижнее белье;•	вскрывает «Комплект гинекологический стерильный» и засти¬
лает гинекологическое кресло пеленкой и подстилкой медицин¬
ской или индивидуальной клеенкой (стерильной пеленкой);•	предлагает пациентке лечь на спину на гинекологическое
кресло с приподнятым головным концом, согнуть ноги в
коленях и зафиксировать их в ногодержателях;•	готовит жидкое мыло, бумажное полотенце или разовые сал¬
фетки, стерильные одноразовые перчатки, стерильные зерка¬
ла — зеркала Куско, Симпса, подъемник Отта.Осмотр наружных половых органовОценивают форму лобка, тип оволосения (женский, мужской, сме¬
шанный), состояние подкожного жирового слоя. Осматривают вну¬
тренние поверхности бедер (наличие гиперемии, пигментации, кон¬
дилом, варикознорасширенных вен и др.), малые и большие половые
губы (величину, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания
половой щели), промежность (высокая, низкая, наличие старых раз¬
рывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок вла¬
галища (самостоятельное и при натуживании), осматривают область
заднего прохода (выявляют геморроидальные узлы, трещины, кон¬
диломы, язвы, выпадение слизистой оболочки прямой кишки и др.).
Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим
и указательным пальцами левой руки, обращают внимание на цвет,
состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер
влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форму, вели-
чину, аномалии развития), мочеиспускательного канала (состояние
слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений), пара-26
уретральных ходов и выводных протоков больших желез преддверия
влагалища (наличие воспаления, выделений), девственной плевы.Обследование с помощью влагалищных зеркалОсмотр шейки матки створчатыми зеркалами•	Объяснить пациентке суть и ход обследования и получить еесогласие.•	Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеен¬
кой (стерильной пеленкой).•	Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, зафиксировать нот в ногодержателях.•	Обработать руки одним из способов.•	Надеть стерильные перчатки.•	Взять створчатое зеркало в правую руку (рис. 2.1).•	Развести указательным и большим пальцем левой руки поло¬
вые губы.•	Створчатое зеркало ввести сомкнутым в прямом размере до
середины влагалища (рис. 2.2).•	Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до
сводов (рис. 2.3).•	Раскрыть створки (рис. 2.4).•	Зафиксировать зеркало винтом (рис. 2.5).•	Осмотреть шейку матки, стенки влагалища (рис, 2.6).Рис. 2.1. Берем створчатое зеркало в правую руку27Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования вРис. 2.2. Створчатое зеркало вводим сомкнутым в прямом размере до
середины влагалищаРис. 2.3. Переводим зеркало в поперечный размер и продвигаем до сводов
Рис. 2.4. Раскрываем створкиРис. 2.5. Фиксируем зеркало винтом (а)29
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Рис. 2.6. Осматриваем шейку матки, стенки влагалища
30
•	Развинтить замок.•	Постепенно вывести зеркало наружу и одновременно, приот¬
крывая его, осмотреть переднюю, заднюю стенки влагалища.Осмотр шейки матки ложкообразными зеркалами•	Объяснить пациентке суть и ход обследования и получить ее
согласие.•	Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеен¬
кой (стерильной пеленкой).•	Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.•	Обработать руки одним из ускоренных способов.•	Надеть стерильные перчатки.•	Взять ложкообразное зеркало в правую руку (рис. 2.7).•	Развести указательным и большим пальцами левой руки
половые губы.•	Ввести ложкообразное зеркало в половую щель ребром по
заднебоковой стенке влагалища до середины влагалища
(рис. 2.8).•	Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть
до заднего свода, слегка надавливая им на промежность
(рис. 2.9).•	Взять подъемник Отта (рис. 2.10).Рнс. 2.7. Берем ложкообразное зеркало в правую руку31Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Рис. 2.8. Вводим ложкообразное зеркало в половую щель ребром по задне¬
боковой стенке влагалища до середины влагалищаРис. 2.9. Переводим зеркало в поперечный размер и продвигаем до заднего
свода, слегка надавливая им на промежность32
Рис. 2.10. Берем подъемник Отта•	Ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу
до середины в прямом размере, затем перевести в попереч¬
ный размер.•	Продвинуть подъемник до конца переднего свода, слегка
надавливая на переднюю стенку влагалища (рис. 2.11).•	Развести зеркала (рис. 2.12).•	Осмотреть шейку матки и стенки влагалища (рис. 2.13).•	Извлечь из влагалища сначала подъемник, затем ложкообраз¬
ное зеркало.Влагалищное обследование•	Получить информированное согласие пациентки на проведе¬
ние обследования.•	Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеен¬
кой (стерильной пеленкой).•	Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.•	Обработать руки одним из ускоренных способов.•	Надеть стерильные перчатки.•	Развести левой рукой половые губы.•	Ввести во влагалище средний и указательный палец правой
руки, надавливая на промежность, большой палец отвести
кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони.33
Рис. 2.11. Продвигаем подъемник Рис. 2.12. Разводим зеркала
до конца переднего свода, слегка
надавливая на переднюю стенку
влагал иша
Мри влагалищном (одноручном) обследовании определяют:•	вход во влагалище свободный или ограниченный;•	емкость влагалища (узкое влагалище у нерожавших, емкое —
у рожавших);•	длину влагалища;•	своды влагалища (все своды должны быть свободными,
задний свод самый глубокий, боковые симметричные);•	стенки влагалища (наличие, отсутствие, выраженность попе¬
речно расположенных складок, патологических изменений);•	влагалищную часть шейки матки (форму, длину, расположе¬
ние, консистенцию, подвижность, болезненность при смеще¬
нии, состояние наружного маточного зева).Двуручное влагалищно-абдоминальное (бимануальное) обследова¬
ние•	Объяснить пациентке суть и ход обследования и получить ее
согласие.•	Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеен¬
кой (стерильной пеленкой).•	Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.•	Обработать руки одним из ускоренных способов.•	Надеть стерильные перчатки.•	Развести левой рукой половые губы.•	Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой
руки, надавливая на промежность, большой палец отвести
кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони.•	Расположить пальцы правой руки в переднем своде влагалища.•	Положить левую руку немного выше лобкового соединения.•	Сблизить пальцы обеих рук, найти матку.•	Определить положение, величину, форму, консистенцию,
подвижность, чувствительность матки при обследовании
(рис. 2.14).•	Переместить пальцы внутренней руки в правый боковой свод
влагалища.•	Переместить пальцы наружной руки в правую подвздошную
область.•	Определить состояние придатков справа.•	Переместить пальцы внутренней руки в левый боковой свод
влагалища.•	Переместить пальцы наружной руки в левую подвздошную
область.•	Определить состояние придатков слева.•	Определить состояние внутренней поверхности костей таза,
крестцовой впадины, боковых стенок таза, симфиза.35Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2.Рис. 2.14. Положение рук при двуручном обследовании внутренних поло*
вых органов женщины•	Выяснить приблизительную вместимость, форму таза.•	Извлечь пальцы правой руки из влагалища.•	Оценить характер выделений.Ректоабдоминальное обследованиеРектоабдоминальное (прямокишечно-брюшностеночное) обсле¬
дование (рис. 2.15) проводится у девочек, девственниц, при атрезии
(заращении) и стенозе (сужении) влагалища, опухолях, восиали-Рис. 2.15. Схема ректально-абдоминального исследования
36
гельных заболеваниях. Подготовка: вечером накануне обследова¬
ния поставить очистительную клизму. Обследование проводят на
гинекологическом кресле в стерильной резиновой перчатке tum
напальчнике, смазанном вазелином.Определяют состояние слизистой оболочки прямой кишки,
шейки матки, величину, положение матки и придатков, состояние
крестцово-маточных связок, параметральной клетчатки, тазовой
брюшины.Дополнительные методы исследованияБактериоскопическое исследование мазков из мочеполового тракта•	Объяснить пациентке суть и ход исследования и получить ее
согласие.•	Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеен¬
кой (стерильной пеленкой).•	Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.•	Обработать руки одним из способов.•	В почкообразный лоток набрать: пару перчаток, 1 створчатое
зеркало, 1 ложечку Фолькмана (рис. 2.16), 1 желобоватый
зонд (рис. 2.17), 1 пинцет, 4~6 марлевых тампонов.•	Приготовить 2 предметных стекла, которые должны быть
хорошо вымыты, протерты спиртом или эфиром, высуше¬
ны. Специальным карандашом каждое стекло делится на
3 части, каждую из них обозначают: U — уретра (urethra),
С — цервикальный канал шейки матки (cervix), V — влага¬
лище (vagina).•	Надеть стерильные перчатки.•	Двумя марлевыми тампонами обнажить уретру.•	Указательный палец правой руки ввести во влагалище и слег¬
ка помассировать уретру через переднюю стенку влагалища.•	Первую порцию выделений из урегры снять марлевым там¬
поном.•	Ввести в уретру ложечку'’ Фолькмана (конец с меньшим диа¬
метром) на глубину не более 1,5 см.•	Легким поскабливанием взять материал из уретры.•	Материал в виде кружочка нанести на 2 предметных стекла
с отметкой «U».•	Ввести во влагалище двухстворчатое зеркало pi обнажить
шейку матки.•	Протереть шейку матки стерильным тампоном, пропитанным
в физиологическом растворе.37Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Рис. 2.16. Ложечка ФолькманаРис. 2.17. Желобоватый зонд•	Ввести ложечку Фолькмана (конец с большим диаметром)
в цервикальный канал на 1,5—2 см, сделать легкий соскоб
(легкое соскабливание необходимо, так как некоторые воз¬
будители располагаются под эпителиальным покровом).*	Содержимое из цервикального канала нанести на 2 предмет¬
ных стекла с отметкой «С» в виде штриха.•	Желобоватым зондом взять из заднего свода влагалища сво¬
бодно расположенный материал.•	Нанести материал на два предметных стекла с отметкой «V»
в виде штриха.*	Извлечь зеркало из влагалища.♦	Мазки высушивают и отправляют с направлением в лабора¬
торию.38
Примечание•	Все инструменты после использования сбрасываются в лоток
с дезинфицирующим средством.•	В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются мети¬
леновым синим, на втором — по Граму, после чего они под¬
вергаются микроскопическому исследованию.•	При бакгериоскопическом исследовании мазков из заднего
свода влагалища определяют степень чистоты влагалищного
содержимого, мазки из уретры и шеечного канала используют
для бактериоскопического исследования на флору, гонококки,•	Бакгериоскопическому исследованию при необходимости
могут быть подвергнуты секрет вестибулярных желез, смыв
отделяемого прямой кишки.•	Вместо ложечки Фолькмана можно использовать зонд уни¬
версальный ЗГ Бу-«ЦМ+», зонд гинекологический ЗГК-
«ЦМ» (для взятия материала из цервикального канала и
уретры) (рис. 2.1В).1’ис. 2.18. Зонд универсальный ЗГ Бу-«ЦМ+», зонд шнекологический
31 К-«ЦМ» (для взятия материала из цервикального канала и уретры)Тесты функциональной диагностикиДля определения гормональной функции яичников и эстроген¬
ной насыщенности организма используются тесты функциональ¬
ной диагностики (ТФД). К ним относятся измерение базальной
температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология,
симптомы «зрачка», «папоротника» (кристаллизация шеечной
слизи), натяжение шеечной слизи.39Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Измерение базальной температуры (рис. 2.19). Тест основан на
гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморе¬
гуляции, расположенный в гипоталамусе. Данную манипуляцию
пациентка выполняет самостоятельно. Базальную ректальную
температуру измеряют в течение 3 мес каждый день. Температуру
измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем
6-часового ночного сна, не включая света.Алгоритм измерения базальной температуры•	Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его
целостность, при необходимости протереть насухо чистой
салфеткой), пластмассовый резервуар для термометра.•	Пациентке необходимо лечь на бок, нога согнуть в коленных
и тазобедренных суставах.•	Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный
вазелином.•	Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное
отверстие на глубину 3—4 см, оставив его на 8—10 мин.•	Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анально¬
го отверстия, протереть салфеткой.•	Термометр извлечь из пластмассового резервуара, отметить
результат.•	Термометр поместить в лоток.12 3 4 5 6 7	14	21	28	7	14	21	28-f-тЩШ ? Щі лг ПиШщ§> і ’ШШЯ£11іМіУі\ЛJ V -s ЩщГ /\Tv\/“к... ІІЛ\/VгVV"ГР \V\гк1бРис. 2.19. Базальная (ректальная) температура: а — при нормальном двух¬
фазном менструальном цикле; б — при однофазном (ановуляторном) мен¬
струальном цикле40
•	Обработать термометр согласно принятым санитарно-
гигиеническим правилам.•	Вымыть и осушить руки.•	Сделать соответствующую запись о результатах выполнения
в тетрадке.Полученные данные изображают графически. В норме кри-
или двухфазная (рис. 2.19, а). В первую (фолликулярную) фазу
менструального цикла базальная температура ниже 37 “С (гипотер-
мическая фаза). При овуляторном цикле во вторую (лютеиновую)
фазу температура повышается на 0,4—0,8 °С (гипертермическая
фаза) непосредственно после овуляции и держится на таком уровне
12-14 сут. Подъем базальной температуры обусловлен влиянием
прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности
т орой фазы менструального цикла гипертермическая фаза длит¬
ся менее 8—10 сут, температура поднимается ступенеобразно или
периодически падает ниже 37 °С. При различных видах ановуляции
температурная кривая остается монофазной (рис. 2.19, б).Исследование шеечной слизи. Метод основан на том, что в течение
нормального менструального цикла физико-химические свойства
слизи подвержены характерным изменениям. Количество секрета
колеблется от 60—90 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до
(>00-700 мг/сут в период овуляции. Количество слизистого секре-
m зависит в основном от эстрогенной насыщенности организма.
Наименьшее количество секрета наблюдается перед менструацией,
наибольшее — в период овуляции. К моменту овуляции увеличи¬
вается активность ферментов слизи и появляется ее текучесть, что
связано с уменьшением вязкости слизи.Симптом «зрачка». Метод основан на изменении количества и
вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов.
При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наруж¬
ный зев выглядит темным и напоминает зрачок. При эрозии, эндо-
цервиците, деформации шейки матки тест нехарактерен. Оценку
производят по трехбалльной системе: небольшая точка или поло¬
са — 1 балл (+), 0,2—0,25 см — 2 балла (++), 0,3—0,35 см — 3 балла
(+-++). После произошедшей овуляции с уменьшением секреции
ктрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к20—23 дню менструального цикла. Слабо выраженный феномен
«зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипо-
зстрогении (недостаточной выработке эстрогенов), сохранение его
и течение цикла на высоком уровне (3 балла) — о гиперэстрогении
(большом количестве эстрогенов в организме).Натяжение шеечной слизи. Слизь забирают пинцетом, вводимым
в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном
разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизи-41Глава 2. Методы обследования а гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.стой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной
системе: до 6 см — 1 балл (+), 8—10 см — 2 балла (++), более
12 см — 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в пери¬
од овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости слизи и
появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности
организма.Симптом «папоротника» (рис. 2.20). Метод основан на способ¬
ности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристалли¬
зации, чья интенсивность изменяется во время менструального
цикла и зависит от гормональной активности яичника.Материал забирают анатомическим пинцетом, вводимым в
канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи
переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку произво¬
дят под микроскопом по трехбалльной системе: мелкие кристаллы
с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей — 1 балл (+), четко
выраженный лист с ясным рисунком — 2 балла (++), грубые кри¬
сталлы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отхо¬
дят под углом 90°— 3 балла (+++). В фазу овуляции наблюдается
выраженный симптом «папоротника», в лютеиновую фазу цикла
симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация
слизи отсутствует — 0 баллов (—).КольпоцитологияМетод основан на влиянии гормонов яичника на эпителий вла¬
галища. Материал получают путем аспирации или осторожного
прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, пере¬
носят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и
окрашивают. Для интерпретации кольпоцитограмм подсчитывают
200—300 клеток.Кариоликнотический индекс (КПИ) — процентное отношение
числа поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему
числу клеток в мазке. Чем выше индекс, тем выше эстрогенная
насыщенность организма. КПИ у беременных в норме не превы-42
іііисг 10%, в 13—16 нед он составляет 3—9%, в 17—39 нед — 5%, У
женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается повы¬
шение КПИ до 20—50%.Различают следующие кольпоцитологические типы или реак¬
ции.•	Первая реакция. В мазке преимущественно базальные клетки
и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстро-
гении.•	Вторая реакция. В мазке базальные и промежуточные клетки
и лейкоциты с преобладанием базальных клеток и лейкоци¬
тов. Данная реакция типична для значительной эстрогенной
недостаточности.•	Третья реакция. Мазок представлен промежуточными и еди¬
ничными парабазальными клетками. Реакция характерна для
умеренной гипоэетрогении.•	Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток,
базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Данный мазок
характеризует достаточную эстрогенную насыщенность орга¬
низма.Мазки берут в течение цикла ежедневно, через день или каждые2	дня — 10—25 серийных мазков (длинная лента исследований).
Можно взять и 4 мазка (короткая лента); на 7-й (ранняя про-
лиферативная фаза), на 14-й (поздняя пролиферативная фаза),21-й и 28-й (секреторная фаза) дни цикла. Оценка других тестов
производится одновременно со взятием мазков для гормональной
i щтодиа гностики,Общая продолжительность обследования по ТФД 3—4 мес и
более (по показаниям).В таблице 2.1 представлены основные показатели ТФД при
нормальном менструальном цикле у женщин репродуктивного
возраста.Монофазный характер температурной кривой, постоянно высо¬
кие или низкие показатели других ТФД свидетельствуют о наруше¬
нии процесса овуляции (ановуляторные менструальные циклы).Цервикальное число. Так как диагностическая ценность описан¬
ных тестов возрастает при комплексном применении, то на осно¬
вании симптомов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи
и ее количества В. Insier (1970) предложил таблицу, позволяющую
н баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень
удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 2.2).43Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Таблица 2.1. Показатели тестов функциональной диагностики в динамике
овуляторного цикла у женщин репродуктивного возрастаПоказатели ТФДДни цикла относительно овуляции“10...—8—2...0+2...+4+6...+S+ 10...+12КПИ, %20-4050-7080-8860-4030-2525-20Длина натяжения
шеечной слизи,
см2-34-68-104-31-00Сили п ом
«зрачка»++Ч—1—Н+——Симптом«папоротника»+++ + ++——Базальная
температура, °С36,6±0,236,7±0,236,4±0,137.1±0,137,2±0,137,2±0,2Таблица 2.2. Оценка шеечного индексаДиагностическийтестБаллы0123Симптом«зрачка»ОтсутствуетТемная точка0,2-0,250,3-0,35КоличествослизиОтсутствуетНезначительноеУмеренноеБольшоеНатяжениеслизиОтсутствуетдо 68-1015-20Симптом«папоротника»ОтсутствуетМелкие
кристаллы в
виде тонких
стеблейЧеткийрисуноклистаГрубыекристаллы,листкрупный столстымистеблямиЦитологическое исследованиеВзятие мазков производят у всех женщин после начала половой
жизни и при заболеваниях шейки матки с целью ранней диагно¬
стики онкологических заболеваний шейки матки. Мазки берут с
поверхности влагалищной части шейки матки цервикс-щеточкой
(Cervex—Brush), из зоны трансформации (граница стыка цилиндри¬
ческого эпителия с многослойным плоским) и из нижней трети
цервикального канала.Алгоритм взятия соскоба с шейки матки с использованием цервекс-
щеточки {Cervex-Brush) (рис. 2.2і).44
Рис. 2.21. Методика взятия соскоба с шейки матки с использованием
і іервекс-щеточки•	Получить информированное согласие пациентки на проведе¬
ние исследования.•	Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеен¬
кой (стерильной пеленкой).•	Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.•	Обработать руки одним из способов.•	В почкообразный лоток набрать пару перчаток, 1 створчатое
зеркало, 1 пинцет, 4—6 марлевых тампонов.« Приготовить предметное стекло (необходимо хорошо вымыть,
протереть спиртом или эфиром, высушить), фиксатор, Сеп'ех-
Brush в упаковке.•	Надеть стерильные перчатки.•	Взять створчатое зеркало в правую руку.•	Развести указательным и большим пальцем левой руки поло¬
вые губы.•	Створчатое зеркало ввести сомкнутым в прямом размере до
середины влагалища.45Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.•	Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до
сводов.•	Раскрыть створки.•	Зафиксировать зеркало винтом.•	Осмотреть шейку матки, стенки влагалища.•	При визуально нормальной шейке матки необходимо оце¬
нить количество слизи на поверхности шейки матки.•	При значительном количестве слизи последнюю осторожно
убрать мягким ватным тампоном путем легкого промокания.•	Вскрыть упаковку Cervex-Brush.•	Ввести Cervex-Bmsh во влагалище под контролем глаза, и ее
конус осторожно направить в цервикальный канал.•	После введения конуса Cervex-Brush в цервикальный канал
щеточку прижать к поверхности шейки и произвести 5 пол¬
ных круговых движений трижды по часовой стрелке и дважды
против часовой стрелки.•	Щеточку удалить из влагалища.•	Содержимое щеточки нанести на предметное стекло линейным
движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточки.•	Мазок зафиксировать фиксатором.•	Развинтить замок.•	Постепенно вывести зеркало наружу и одновременно, при¬
открывая его, осмотреть переднюю и заднюю стенки влага¬
лища.Примечание•	Для получения хорошего репрезентативного мазка очень
важно присутствие в нем клеток со всей поверхности шейки
матки; цервикального канала (клетки эндоцервикса), зоны
трансформации (Т-зона) и наружной части шейки матки
(клетки эктоцервикса).•	Очень важно правильно ввести конус щеточки в цервикальный
канал, так как от этого зависит качество взятия соскоба.•	Форма каждой шейки матки уникальна и меняется с возрас¬
том. Известно, что при этом Т-зона смешается по направле¬
нию к цервикальному каналу. Поскольку рак шейки матки
обычно развивается в Т-зоне, очень важно, чтобы во время
исследования шейки клетки этой зоны были представлены в
мазке.•	Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после
использования утилизируется.46
Инструментальные методы исследованияПри проведении инструментальных методов исследования аку¬
шерка берет у пациентки информированное согласие на исследо¬
вание, готовит необходимый инструментарий, материал, медика¬
менты и ассистирует врачу при выполнении инструментальных
методов исследования.Биопсия эндометрияМатериал для исследования рекомендуется брать на 21—24-й
цепь цикла (при 28-дневном менструальном цикле) путем вакуум-
аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный
соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование.
Мри появлении кровотечения в климактерическом периоде забор
материала производят независимо от фазы менструального цикла.
И постменопаузе при появлении кровянистых выделений произво¬
дят раздельное диагностическое выскабливание полости матки.Биопсия шейки маткиПроизводится при подозрении на предраковые и злокачествен¬
ные процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.Биопсия шейки матки (рис. 2.22) заключается в иссечении
скальпелем клиновидного участка, включающего как всю изме¬
ненную, так и неизмененную ткань при патологических процессах
шейки матки, влагаиища, вульвы и наружных половых органов.
В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зер¬
кал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываютРис. 2.22. Биопсия влагалищнс
части шейки матки47Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани
с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на
рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раство¬
ром формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследова¬
ния можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии,
эксцизии с помощью С02-лазера и радионожа («Surgitron»), В
онкостационаре конхотомом производят биопсию шейки матки,
если визуально видны экзофитные разрастания в виде цветной
капусты.Инструменты, материалы и медикаменты: ложкообразные зер¬
кала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет,
скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный
материал (кетгут), стерильные широкие (10 см) бинты для возмож¬
ной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные
тампоны, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой
оболочки.Зондирование полости маткиПроизводят как этап операции выскабливания полости матки
и как отдельную операцию с целью определения положения и
направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок.
Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром3	мм. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления.
Производится только в стационаре с соблюдением правил асепти¬
ки и антисептики (рис. 2.23, 2.24).Рис. 2.23, Зондирование полости матки
48
І’ис. 2,24. Зондирование матки. Зонд встречает препятствие со стороны
иодслизистой фибромиомы маткиПоказания: искусственный аборт, диагностическое выскаблива¬
ние полости матки, подозрение на пороки развития матки, под-
слизистые узлы матки.Противопоказания: острые и подострые воспалительные процес¬
сы половых органов, подозрение на маточную или внематочную
беременность.Инструменты, материалы и медикаменты, ложкообразное зерка¬
ло, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные
шарики, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой
оболочки.Проба с пулевыми щипцамиК этому методу (рис. 2.25) прибегают в тех случаях, когда в
брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необхо¬
димо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого
необходимы ложкообразное зеркало, подъемник, пулевые щипцы.
И асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю
губу накладывают пулевые щипцы, после чего удаляют зеркала
и по влагалище вводят указательный pi средний палец (или один
Ікілец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную
стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно
помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу.
Мри этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, ста¬
новится более доступной для пальпации. Для пальпации можно
применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно49Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Рис. 2.25. Комбинированное исследование с помощью пулевых щипцоввисящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают
кверху, вправо и влево. Если опухоль исходит из половых органов,
то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище,
причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено боль¬
ше, чем при опухоли придатков, Если опухоль исходит из других
органов брюшной полости {почки, кишечника), шипцы не изме¬
няют своего положения.Взятие цуга (биопсия) эндометрияМатериал для исследования получают путем отсасывания содер¬
жимого полости матки, а при его отсутствии — путем смыва (в
полость матки вводят 2—3 мл физиологического раствора с после¬
дующим его отсасыванием и центрифугированием).Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки
цервикального канала и полости маткиПрименяется в гинекологической практике для выяснения
состояния эндометрия и слизистой оболочки цервикального кана¬
ла и является одним из видов биопсии. Его производят при маточ¬
ном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную
опухоль (рак, хориокарциному), подозрении на остатки плодного
яйца, плацентарный полип, гиперплазию и полипоз эндометрия, а
также для определения причины нарушения менструального цикла
(циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии).Противопоказания', острые воспалительные процессы половых
органов.50
Подготовка: очистительная клизма вечером накануне операции,
утром нельзя есть и пить, туалет наружных половых органов, опо¬
рожнить мочевой пузырь перед операцией.Инструменты, материалы и медикаменты: ложкообразное зер¬
кало, подъемник, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, рас¬
ширители Гегара до № 12, кюретки, аборцанг, марлевые и ватные
шарики, 70% спирт, 5% настойка йода, йодонат.Пункция брюшной полости через задний свод влагалищаПоказания: подозрение на прервавшуюся внематочную беремен-
1 юсть, апоплексию яичника, наличие свободной жидкости в поло¬
сти малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся
образованием экссудата в дугласовом пространстве (рис. 2.26).
Производится в стационаре акушером-гинекологом.Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и
кишечник.Инструменты, материалы и медикаменты: ложкообразное зер¬
кало, подъемник, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10—12 см,
шприц 10 мл, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки
кожи и слизистой оболочки, стерильная емкость.Полученный пунктат осматривают, определяют его характер,
цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цито¬
логическое, онкоцигологическое и биохимическое исследование.
При прервавшейся внематочной беременности пунктат представ¬
ляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.51Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Диагностическое выскабливание слизистой оболочки маткиВыскабливание стенок полости матки заключается в инстру¬
ментальном удалении функционального слоя слизистой оболочки
матки вместе с возможными патологическими образованиями.
Производится в стационаре при соблюдении правил асептики и
антисептики под общим обезболиванием акушером-гинекологом.Показания: маточные кровотечения, дисфункциональные нару¬
шения менструального цикла, подозрения на злокачественные
опухоли матки, плацентарный и децидуальный полип, гиперплазия
и полипоз слизистой оболочки матки, неполный выкидыш. При
кровотечениях различного происхождения выскабливание полости
матки производится не только с диагностической, но и с лечебной
целью. При подозрении на злокачественные процессы произво¬
дится раздельное диагностическое выскабливание цервикального
канала и полости матки.Эндоскопические методы исследованияПри проведении эндоскопических методов исследования аку¬
шерка берет у пациентки информированное согласие на исследова¬
ние, готовит необходимую аппаратуру, инструментарий, материал,медикаменты и ассистирует врачу при
выполнении эндоскопических методов
исследования.КольпоскопияКольпоскопия (рис. 2.27) — осмотр
влагалищной части шейки матки, зоны
трансформации, стенок влагалища и
наружных половых органов оптиче¬
ским прибором кольпоскопом с осве¬
тителем при увеличении в 4—30 раз.
Задачи кольпоскопии: оценить состоя¬
ния эпителия шейки матки и влагали¬
ща, выявить локализацию и границы
очага поражения, дифференцировать
доброкачественные от подозрительных
на злокачественные изменения, осу¬
ществить прицельное взятие цитологи¬
ческих мазков и биопсию. Различают
простую и расширенную кольпоскопию.
При простой кольпоскопии осмотр осу¬
ществляют без обработки каким-либо
веществом, при расширенной — после
52
обработки шейки 3% раствором уксусной кислоты и 3% раствором
Люголя (проба Шиллера).Показание: патология шейки матки.Инструменты, материалы и медикаменты: створчатое зеркало,
корнцанг, гинекологический пинцет, 3% раствор уксусной кисло¬
ты, раствор Люголя, ватные тампоны.При расширенной кольпоскопии после нанесения 3% раствора
уксусной кислоты в результате временной (3~4 мин) коагуляции
белков происходят набухание клеток, сокращение подэпителиаль-
ных сосудов, анемизация тканей и изменение цвета. Проба позво¬
ляет судить о состоянии эпителия, покрывающего шейку матки,
и обозначить участки дисплазии (побеление тканей). Далее шейку
матки обрабатывают раствором Люголя (проба Шиллера). В норме
клетки поверхностного слоя богаты гликогеном. При его реакции с
йодом слизистая оболочка приобретает ровную темно-коричневую
окраску. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны
гликогеном и не окрашиваются (йоднегативные участки). Не окра¬
шиваются также воспаленная слизистая оболочка, истонченный
плоский эпителий. Проба Шиллера позволяет четко отграничить
нормальный эпителий от патологически измененного, выявить
наружные границы поражения. После выявления зоны поражения
производят прицельную биопсию шейки матки.ГистероскопияГистероскопия (рис. 2.28) — метод визуального осмотра внутрен¬
ней поверхности матки с помощью гистероскопа. Гистероскопия
бывает диагностической и операционной. Современная диагно¬
стическая гистероскопия среди всех инструментальных методов
исследования считается наиболее информативной для диагностики
и эффективной для лечения практически всех видов внутриматоч-
пой патологии.В зависимости от используемой среды для расширения полости
матки различают газовую (углекислый газ) и жидкостную (0,9%
раствор натрия хлорида, раствор рингер-лактата по Хартману, 5%
раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина) гистероскопию.Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмеша¬
тельство, которое в зависимости от показаний проводят как в экс¬
тренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию про-
нодят после клинического обследования пациенток, включающего
клинический и биохимический анализ крови, гемостазиограмму,
анализ крови на групповую и резус-принадлежность, RW, ВИЧ,
HBsAg, анти-HCV, мазок на флору, обший анализ мочи, рентге¬
нографию грудной клетки, ЭКГ, заключение терапевта. Больным
ножилото возраста, особенно с ожирением, целесообразно прово-53Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Место введенияжидкости Мочевой пузырьИнструментальныепортыКамера и
источник
светаПолип эндометрия,
удерживаемый
хирургическими
щипцамиРеальное изображениеГистеро¬скопическиеножницыРис. 2.28. Гистероскопиядить определение уровня глюкозы в крови. Указанные исследова¬
ния могут быть выполнены амбулаторно до поступления пациент¬
ки в стационар. В плановом порядке гистероскопия выполняется с
раздельным диагностическим выскабливанием.Подготовка: вечером накануне исследования поставить очи¬
стительную клизму, исследование проводят натощак, обрить
наружные половые органы, опорожнить мочевой пузырь перед
исследованием. Диагностическую гистероскопию чаще проводят
на 5—7-й день менструального цикла. Однако бывают исключения,
когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную
фазу менструального цикла и гистероскопию проводят за 3-5 сут
до менструации. В перименопаузальном и постменопаузальном54
периодах, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении
время проведения гистероскопии не имеет значения.Показания: нарушения менструального цикла в различные
периоды жизни женщины, кровяные выделения в постменопаузе,
подозрения на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндо¬
метрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии,
остатки плодного яйца в полости матки, инородное тело в полости
матки, перфорация стенок матки, уточнение места расположения
ш іутриматочного контрацептива (ВМК) или его фрагментов перед
его удалением, бесплодие, невынашивание беременности, ослож¬
ненное течение послеродового периода, контрольное обследование
полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорион-
жителиомы.Противопоказания: инфекционные заболевания, острые вос¬
палительные заболевания половых органов, тяжелые заболевания
сердечно-сосудистой системы, печени, почек, органов дыхания,
эндокринной системы в стадии декомпенсации, Ш—IV степень
чистоты влагалищной флоры, маточные кровотечения, беремен¬
ность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.Обезболивание. Оптимальный вариант — внутривенный наркоз
(кетамин, пропофол). Допустимо использование масочного нарко¬
та закисью азота.После визуального определения характера внутриматочной
патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в
оперативную.Гистерорезектоскопия (оперативная гистероскопия) проводится
с помощью гистерорезектоскопа. Гистероскопические операции
подразделяются на простые и сложные.Простые гистероскопические операции: удаление небольших
полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежаще¬
го в полости матки ВМК, небольших подслизистых миоматозных
узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление
гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен¬
тарной ткани и плодного яйца.Сложные гистероскопические операции: удаление больших при¬
стеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных
фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой
внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция)
эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку
матки, фаллопоскопия.Во время проведения диагностической pi оперативной гастеро-
с копии могут возникать осложнения:•	анестезиологические;55Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.•	вызванные средой расширения полости матки (жидкостная
перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, газовая
эмболия);•	воздушная эмболия;•	хирургические (перфорация матки, кровотечение).Лапароскопия в гинекологииИдея осмотра органов брюшной полости с помощью введе¬
ния в нее осветительных приборов принадлежит отечественному
акушеру-гинекологу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроско¬
пией и применил во время влагалищных операций.Лапароскопия — эндоскопическое исследование брюшной поло¬
сти в диагностических и лечебных целях (рис. 2.29). Врач осу¬
ществляет осмотр и вмешательство специальными инструментами
при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра,
наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который
через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколь¬
ко раз изображение.Показания: опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз,
бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых
органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию
яичников, разрыв пиосальпинкса, перекрут ножки опухоли яич¬
ника или миоматозного субсерозного узла, нахождение ВМК в
брюшной полости, острая хирургическая патология.Противопоказания абсолютные: острый инфаркт миокарда, острое
нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок;Рис. 2.29. Лапароскопия
56
относительные: разлитой перитонит, ожирение III—IV степени,
поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее
перенесенные операции в зоне вмешательства, непереносимость
общего обезболивания.Обезболивание. Оптимальный вариант — эндотрахеальныи наркоз
(полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стен¬
ки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность
продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии
чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, пропофол),
иногда местное обезболивание новокаином* или лидокаином. Перед
операцией врач должен провести беседу с пациенткой с целью
снять стресс, дать полную информацию о характере вмешательства,
возможности перехода к чревосечению, необходимости операции,
получить письменное согласие на операцию и любые дополнитель¬
ные манипуляции в послеоперационном периоде.Подготовка: накануне операции ограничение рациона жидкой
пищей, исключение за 3-4 сут до вмешательства продуктов, вызы¬
вающих газообразование, очистительная клизма дважды — вечером
перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический
душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед опе¬
рацией, гигиеническая обработка наружных половых органов и
промежности по общепринятой схеме.Проводят общее обследование: определение группы крови и
К h- принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохи¬
мический анализ крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты,
гемостазиограмму; гинекологическое обследование — бимануаль¬
ное влагалишно-абдоминальное обследование, бактериоскопиче-
ское исследование мазков из мочеполового тракта, по показаниям
кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, КТ,
консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога.
Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений
необходимость чревосечения (лапаротомии). Выполняется в ста¬
ционаре. Пациентку укладывают в горизонтальном положении на
спине с разведенными ногами, частично согнутыми в тазобедрен¬
ных и коленных суставах.Техника операции•	Наложение пневмоперитонеума — введение СО (закись азота,
воздух) и маточного манипулятора.•	Введение троакара для оптики — панорамный осмотр органов
брюшной полости. После этого пациентку переводят в поло¬
жение Тренделенбурга с углом 10—30°.•	Введение троакаров-манипуляторов.•	Осмотр органов малого таза.•	Эндоскопические операции.57Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.•	Ушивание тканей передней брюшной стенки.Лапароскопическим методом производят хирургическую стери¬
лизацию, операции при доброкачественных опухолях яичников,
биопсию яичника, резекцию яичника, каутеризацию яичника, овари-
эктомию, аднексэктомию, операции при бесплодии (адгезиолизие —
рассечение спаек), при внематочной беременности сальпингэктомию,
органосохраняющие операции, резекцию маточной трубы.Ведение послеоперационного периода: акушерка проводит непре¬
рывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, кон¬
троль диуреза, по назначению врача осуществляет парентеральное
введение жидкостей, профилактику громбоза и купирование боле¬
вого синдрома, а также дыхательные упражнения и раннюю отмену
постельного режима (через несколько часов после операции).Осложнения: аллергические реакции (крапивница, отек Квинке),
пневмоторакс, повреждение кровеносных сосудов передней брюш¬
ной стенки, забрюшинных, органов ЖКТ, мочевого пузыря, моче¬
точников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения.
50% осложнений наблюдается на начальном этапе операции.Оборудование и инструменты: эндохирургический комплекс,
инструменты доступа и инструменты для манипуляций многоразо¬
вые (металлические) и одноразовые (пластиковые) — троакары, рас¬
ширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды,
клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.Обработка и стерилизация. Для многоразовых инструментов
после каждой операции необходима специальная обработка,
состоящая из нескольких этапов. Механическая очистка прово¬
дится сразу после окончания операции, инструменты разбирают, в
проточной воде очищают ершами и щетками.Дезинфекция: инструменты помещают на 15 мин в дезинфици¬
рующий раствор «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекоменду¬
ются средства, способствующие коррозии металла: перекись водо¬
рода, хлорсодержащие средства, «Пливасепт». Затем инструменты
тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения
запаха дезинфицирующего средства.Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе,
содержащем 3% раствор перекиси водорода, самомоющее сред¬
ство, олеат натрия и воду. Продолжительность очистки 15 мин
при 50 “С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в
проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к
стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают
марлевыми тампонами либо в сухожаровом шкафу в разобранном
виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия
стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при 170—180 °С в58
іечение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие,
оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» в течение
10 мин, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой,
имсушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на сте¬
рильном операционном столе непосредственно перед операцией.Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:
менее выраженная операционная травма, меньшая кровопотеря,
большие возможности органосохраняющих операций, сокращение
срока пребывания больных в стационаре, быстрая реабилитация
после вмешательства.Недостатки: большая продолжительность операций, высокая
стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки
ирача-эндоскописта и операционной сестры, возможные специфи¬
ческие осложнения.Осложнения при эндоскопии: ранение крупных сосудов и полых
органов (мочевой пузырь, кишечник).Н 1995 г. создан Международный центр современных медицин¬
ских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и уни-
псрситетом № 1 г. Клермон-Ферран (Франция). Открыты курсы
обучения для врачей и операционных сестер.Рентгенологические методы исследования в гинекологииПри проведении рентгенологических методов исследования аку¬
шерка берет у пациентки информированное согласие на исследова¬
ние, готовит пациентку к исследованию, необходимую аппаратуру,
инструментарий, материал, медикаменты и ассистирует врачу при
ны полпенни рентгенологических методов исследования.ГистеросальпингографияГистеросальпингография (рис. 2.30) — это контрастное изображе¬
ние полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии.Показания: пороки развития матки, подслизистая миома матки,
пденомиоз, полипы эндометрия, рак эндометрия, внутриматочные
синехии, рубец на матке, бесплодие для определения проходимо¬
сти маточных труб. Исследование проводят на 5—7-й день менстру¬
ального цикла. Применяют водорастворимое контрастное вещество
(тразограф, уротраст, кардиотраст), йодсодержащие неионньте
рентгеноконтрастные вещества.Подготовка: накануне вечером и утром очистительная клизма,
туалет наружных половых органов, перед началом процедуры
опорожнить мочевой пузырь, за 2 ч до процедуры ввести спазмо¬
литики и седативные препараты (для исключения спазма прокси-
м;шьного отдела маточных труб). Необходимое условие проведения59Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Рис. 2.30. Гистеросальпингографияисследования — I—II степень чистоты влагалищной флоры. При
ПІ—IV степени чистоты влагалищной флоры показана санация
влагалища. Исследование проводят в оборудованном рентгенов¬
ском кабинете, лучше под мониторным контролем. Пациентка
находится на рентгеновском столе с согнутыми в коленных и тазо¬
бедренных суставах ногами.Инструменты, материалы и медикаменты: ложкообразное зерка¬
ло, подъемник, пулевые щипцы, канюля или специальный нако¬
нечник, шприц 10 мл, водорастворимое контрастное вещество,
шприц Брауна, 70% спирт, корнцанг, ватные тампоны.Методика: после обработки наружных половых органов и вла¬
галища спиртом во влагалище вводят ложкообразное зеркало,
подъемник Отта и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами,
в цервикальный канал помещают канюлю и через нее постепенно
вводят 10—20 мл контрастного вещества. Сначала вводят неболь¬
шое его количество (5 мл) для заполнения полости матки и про¬
изводят рентгеновский снимок, затем вводят еще 5—7 мл для кон¬
трастирования маточных труб и вновь делают рентгенограмму. При
отсутствии или неполноценном изображении труб на снимке вво¬
дят дополнительную порцию контрастного вещества. Отсроченную
рентгенограмму (через 20 мин при использовании водорастворимо¬
го контрастного вещества и через 1 сут при применении масляного
контрастного вещества) выполняют у пациенток с бесплодием для
оценки распределения контрастного вещества в малом тазу.60
МаммографияМаммография — рентгенография молочных желез без приме¬
нения контрастных веществ. У женщин репродуктивного возрас¬
ти маммография выполняется в I фазу менструального цикла, у
женщин в постменопаузе — в любой день цикла. Маммография
служит лучшим и недорогим методом визуализации молочных
желез (информативность 95-97%). Она позволяет определить ана¬
томические изменения в них, наличие опухоли, а также оценить
состояние железистой и фиброзной ткани.Показания: подозрение на опухоль молочной железы по данным
физикального обследования и клинической картины, скрининговое
обследование женщин 1 раз в 2 года в возрасте после 35 лет и 1 раз в
год после 50 лет, рак молочной железы. Противопоказаний нет. При
беременности необходимо использовать свинцовый фартук.Методика: рентгеновский снимок при скрининге выполняется
н косой проекции, при подозрении на опухоль — в косой и боко¬
вой проекциях с направлением пучка излучения под углом 45°
для первой и второй проекций. Особое значение имеет компрес¬
сия железы во время укладки. При подозрении на рак молочной
железы для оценки степени распространения процесса выполняют
рентгенографию мягких тканей подмышечных областей.Ультразвуковое исследование в гинекологииУЗИ органов малого таза — неинвазивный инструментальный
метод исследования, проводит врач. Метод доступен и высоко¬
эффективен, играет ведущую роль в комплексе диагностических
методов. Метод основан на том, что разные ткани имеют различ¬
ную эхоилотность, поэтому в разной степени поглощают и отра¬
жают ультразвуковые волны. При патологии изменяются толщина,
структура и консистенция ткани. Это позволяет получать четкие
представления о характере изменений. Существует два подхода при
УЗИ малого таза.Трансабдоминальное УЗИ — через переднюю брюшную стенку
при наполненном мочевом пузыре.Подготовка: акушерка получает у пациентки информированное
согласие на исследование и дает рекомендации по подготовке к
У ЗИ за 2—3 сут до УЗИ нельзя употреблять в пищу продукты,
вызывающие газообразование (виноград, квашеную капусту и т.д.).
В это время следует принимать активированный уголь. За 1—1,5 ч
до исследования необходимо выпить 800—1000 мл жидкости и не
мочиться до УЗИ; не рекомендуются соки, молоко, газированная
иода.61Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава 2. Методы обследования в гинекологии.Трансвагинальное УЗИ — используется влагалищный датчик.Подготовка: после проведения трансвагинального УЗИ пред¬
лагают пациентке опорожнить мочевой пузырь. Исследование
проводят влагалищным датчиком, предварительно надев на него
презерватив.В последние годы получило признание трансвагинальное УЗИ с
использованием контрастного вещества — гидросонография, уль-
трасоногистерография. Гидросонография позволяет провести диф¬
ференциальную диагностику полипов с гиперплазией эндометрия,
полипов с подслизистыми узлами миомы матки, четко определить
локализацию и уточнить размеры внутриматочных образований.Развиваются перспективные направления для более точной диа¬
гностики патологии матки — внутриматочкая ультрасонография
и трехмерная, четырехмерная (3D, 4D) эхография. Для определе¬
ния функционального состояния органов малого таза используют
метод ультразвуковой допплерометрии. Допплерография позволяет
объективно оценить степень гемодинамических нарушений в арте¬
риях, кровоснабжающих матку, при различных гинекологических
заболеваниях. Широко используется в акушерстве как основной
скрининговый метод диагностики состояния развивающегося
плода в матке в разные сроки беременности.Компьютерная томографияМетод КТ был разработан А. Хаунсфилдом в 1968 г. Метод осно¬
ван на свойстве различных тканей организма человека при попада¬
нии тонкого луча рентгеновского излучения с разных направлений
поглощать эти лучи в различной степени.Поскольку разные ткани и органы человека имеют разли^гные
коэффициенты поглощения, то по соотношению этих коэффи¬
циентов для нормальных и патологических тканей можно судить
о наличии патологического процесса. Разработан коэффициент
абсорбции для каждого органа и ткани в норме и при патологии,
измеряемый в единицах Хаунсфилда (Н). Минимальная величина
патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет0,5—1 см. Метод широко используется в онкогинекологии и общей
онкологии.Контрольные вопросы и задания1.	Назовите общие методы обследования шнекологических
больных.2.	Перечислите специальные методы обследования гинекологи¬
ческих больных.62
3.	Составьте алгоритм осмотра шейки матки створчатыми, лож¬
кообразными зеркалами.4.	Составьте алгоритм выполнения влагалищного, влагалищно-
абдоминального исследований.5.	Какие дополнительные методы исследования используются и
гинекологии?6.	Назовите степени чистоты влагалищной флоры.7.	Как измеряется базальная температура?X. Составьте алгоритм взятия мазка из мочеполового тракта на
Ьактериоскопическое исследование.9.	Составьте алгоритм взятия мазка с шейки матки на онкоци¬
тологию.10.	Перечислите инструментальные методы исследования, при¬
меняемые в гинекологии.11.	Какие инструменты, материал, лекарственные средства сле¬
дует приготовить акушерке для проведения биопсии эндометрия?12.	Какие инструменты, материал, лекарственные средства
следует приготовить акушерке для проведения биопсии шейки
матки?(3. Какие инструменты, материал, лекарственные средства сле¬
дует приготовить акушерке для проведения раздельного диагности¬
ческого выскабливания?14.	Назовите показания, перечислите необходимый материал,
инструментарий, лекарственные средства для проведения пункции
брюшной полости через задний свод влагалища.15.	Назовите эндоскопические методы исследования гинеколо¬
гических больных.16.	Какие инструменты, материал, лекарственные средства сле¬
дует приготовить акушерке для проведения простой и расширен¬
ной кольпоскопии.17.	Каковы обязанности акушерки при подготовке и проведении
гистероскопии?18.	Назовите показания, противопоказания при проведении
лапароскопии.19.	Как проводится предоперационная подготовка пациентов
перед лапароскопией.20.	Перечислите рентгенологические методы исследования в
гинекологии.21.	Какие инструменты, материал, лекарственные средства следу¬
ет приготовить акушерке для проведения гистеросальпингографии.22.	Назовите показания, опишите методику проведения маммо¬
графии.23.	Назовите виды УЗИ в гинекологии и определите рекоменда¬
ции при подготовке пациента к УЗИ.63Глава 2. Методы обследования в гинекологии
Глава З БЕСПЛОДНЫЙ БРАКБесплодный брак — отсутствие беременности
у супругов детородного возраста в течение 1
года регулярной половой жизни без применения
контрацептивных средств (ВОЗ, 1992). В мире
60—80 млн бесплодных пар. По данным ВОЗ,
частота бесплодного брака среди супружеских пар
репродуктивного возраста составляет 10—15%. В
отдельных регионах России этот показатель при¬
ближается к 20% — уровню, определяемому как
критический и отрицательно влияющему на демо¬
графические показатели, в связи с чем проблема
бесплодия приобрела, помимо медицинской, и
социально-демографическую значимость.Первичное бесплодие — это бесплодие у жен¬
щин, живущих регулярной половой жизнью без
предохранения и не имевших ни одной беремен¬
ности.Вторичное бесплодие — это бесплодие у женщин,
у которых беременность в прошлом наступала, но
после этого отсутствует в течение 1 года регуляр¬
ной половой жизни без предохранения.Абсолютное женское бесплодие означает, что
возможность беременности полностью исключена
из-за отсутствия матки, яичников и других анома¬
лий развития женских половых органов.ВОЗ выделяет 22 причины женского бесплодия,
среди них: эндокринные расстройства (30% —
ановуляция вследствие нарушения гипоталамо-
гипофизарно-яичниковой регуляции или общих
системных заболеваний), трубно-перитонеальный
фактор (36—45% — вследствие нарушений проходимости и сокра¬
тительной способности маточных труб, наличия перитубарных
спаек, препятствующих транспорту гамет), эндометриоз и другие
гинекологические заболевания (3,5—14%), иммунные нарушения
(до 20%), патология шейки матки (5%).При первичном обращении супружеской пары по поводу бесплодия
обследование репродуктивной системы проводят одновременно у обоих
супругов.Основная роль в быстром и правильном установлении причин
бесплодия принадлежит амбулаторно-поликлиническому звену
гинекологической помощи, куда впервые обращается женщина
или бесплодная супружеская пара.Первый этап обследования. Обследование женщин начинают со
сбора анамнеза который позволяет выяснить возраст менархе и
установления регулярного менструального цикла, продолжитель¬
ность и характер менструаций, наличие скудных кровянистых
выделений до и после менструации, нарушения менструального
пикта, возраст начала половой жизни, число и исход предыдущих
беременностей, длительность бесплодия, ранее проводившиеся
исследования и лечение, применение контрацепции. Необходимо
обратить внимание на особенности развития пациентки, начиная
с внутриутробного периода и периода новорожденности, в раннем
детстве, препубертатном и пубертатном периодах, последователь¬
ность появления вторичных половых признаков. Из семейного
анамнеза выявляют факторы риска развития миомы матки, эндо-
меіриоза, дисфункции яичников, бесплодия, невынашивания
беременности, онкологических заболеваний, рождения детей с
пороками развития, хромосомными аномалиями. Наличие ранее
перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза,
инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), осложнений
после абортов или родов, операций на органах брюшной полости и
малого таза, особенно выполненных методом лапаротомии, может
указывать на трубно-перитонеальный фактор бесплодия.При клиническом обследовании определяют:•	тип телосложения;•	наличие стигм хромосомных болезней;•	весоростовой показатель — индекс Брея [масса тела (кг)/рост
(м)], соотношение окружности талии и окружности бедер;•	распределение подкожной жировой клетчатки, наличие стрий,
пигментации;•	гирсутное число (шкала Ферримана—Голвея, табл. 3.1);•	развитие молочных желез (шкала Таннера);•	наличие и характер выделений из сосков.65Глава 3. Бесплодный брак
Глава 3. Бесплодный бракТаблица 3.1. Шкала Ферримана-ГолвеяЧасть телаВыраженность оволосенияБаллВерхняя губаОтсутствие оволосения0Единичные волоски по наружному краю губы1Умеренный рост тонких волос по краю губы2Множество грубььх волос по краю губы3Множество грубых волос над губой4ПодбородокОтсутствие оволосения0Единичные рассеянные тонкие волосы1Очаговый умеренный рост тонких волос2Умеренно выраженное сплошное оволосение3Интенсивное сплошное оволосение4ГрудьОтсутствие оволосения0Единичные волосы вокруг сосков1О кол осе т те молочных желез до грудины2Дугообразное оволосение грудной клетки3Сплошное оволосение трудной клетки4ВерхняяполовинаспиныОтсутствие оволосения0Отдельные рассеянные волосы1Очаговый умеренный рост топких волос2Умеренно выраженное сплошное оволосение3Интенсивное сплошное оволосение4НижняяполовинаспиныОтсутствие оволосения0Очаговый рост сакральной области1Рассеянное оволосение крестца и ягодиц2Умеренное сплошное оволосение3Интенсивное сплошное оволосение4ВерхняяполовинаживотаОтсутствие оволосения0Отдельные волосы по средней линии1Выраженное оволосение по средней линии2Рассеянное тотальное оволосение3Интенсивное тотальное оволосение4НижняяполовинаживотаОтсутствие оволосения0Отдельные волосы по средней линии1Узкая полоса волос по средней линии2Широкая полоса волос по средней линии3Рост волос в виде треугольника466
Окончание табл. 3.1ЬслроОтсутствие оволосенияЕдиничные рассеянные тонкие волосыУмеренное рассеянное оволосениеУмеренное сплошное оволосениеИнтенсивное сплошное оволосениеI оленьОтсутствие оволосенияРассеянные тонкие волосы на тыльной сторонеУмеренное сплошное оволосениеИнтенсивный сплошной рост коротких волосИнтенсивный сплошной рост длинных волос! ІЛСЧООтсутствие оволосенияЕдиничные рассеянные тонкие волосыУмеренное рассеянное оволосениеУмеренное сплошное оволосениеИнтенсивное сплошное оволосение1 ІреднлечьеОтсутствие оволосенияРассеянные тонкие волосы на тыльной сторонеУмеренное сплошное оволосениеИнтенсивный сплошной роет коротких волосИнтенсивный сплошной рост длинных волосСтепень полового развития выражается формулой Таннера: Ма,
Лх, Р, Me, где:•	Ма — молочные железы; Ах — подмышечное оволосение;
Р — лобковое оволосение; Me — характер менструального
цикла;•	МаО — молочная железа не увеличена, сосок маленький, не
пигментирован;•	Ма! — набухание;•	Ма2 — молочная железа конической формы, околососковьтй
кружок пигментирован, сосок не возвышается;•	МаЗ — юношеская грудь округлой формы, околососковый
кружок пигментирован, сосок возвышается;•	Ма4 — зрелая грудь округлой формы;•	РО А х 0 — волосы на лобке и в подмышечных впадинах
отсутствуют;•	Р1 А х 1 — единичные прямые волосы;•	Р2 А х 2 — волосы более густые и длинные, располагаются на
центральной части названных областей;67Глава 3. Бесплодный брак
Глава 3. Бесплодный брак•	РЗ А х 3 — волосы на всем треугольнике лобка и половых
тубах густые, вьющиеся, подмышечная впадина вся покрыта
вьющимися волосами;•	Met) — отсутствие менструации;•	Mel — менархе в период обследования;•	Ме2 — нерегулярные менструации;•	МеЗ — регулярные менструации.Гинекологическое обследование позволяет выявить анатоми¬
ческие особенности и органические изменения репродуктивных
органов, при этом следует учитывать фазы менструального цикла.
Оценивают состояние наружных половых органов, влагалища,
шейки матки, размер и форму матки, ее консистенцию, подвиж¬
ность, болезненность, свойства цервикальной слизи, состояние
придатков матки.Необходимо определить функциональное состояние репродук¬
тивной системы с оценкой сохранности овуляторной функции и
функции желтого тела. Для этого используют тесты функциональ¬
ной диагностики, данные ультразвукового мониторинга фоллику-
логенеза. Для подтверждения овуляции, кроме измерения базаль¬
ной температуры, применяют тест «Клиа-План», с помощью него
можно зафиксировать максимальный уровень лютеинизирующего
гормона в моче за 24-36 ч до овуляции (положительный результат).
Тест позволяет установить оптимальные дни для зачатия и дни
определения уровня прогестерона.Необходимым исследованием на амбулаторно-поликлиническом
этапе диагностики становится определение гормонального про¬
филя, концентрации гормонов в плазме крови в динамике мен¬
струального цикла. В раннюю фолликулярную фазу (3—5-й день
менструального цикла) определяют уровни ФСГ, лютеинизиру¬
ющего гормона, соматотропного гормона, пролактина, эстрадиола,
тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ТТГ, гормонов
щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), в лютеиновую
фазу цикла (19—21-й день) — содержание прогестерона.Обязательно обследование женщин с бесплодием на наличие
воспалительных инфекционных заболеваний. Выявление инфек¬
ций, передаваемых половым путем (ИППП), необходимо не только
для установления фактора бесплодия, но и для подготовки женщи¬
ны к планируемой беременности. Проводят бактериоскопическое
исследование мазков из мочеполового тракта с помощью полиме¬
разной цепной реакции, производят посев содержимого влагалища
и шеечного канала на микрофлору и определяют ее чувствитель¬
ность к антибиотикам. В крови определяют антитела классов IgG и
IgM к возбудителям токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловирусной
инфекции, герпеса.68
УЗИ органов малого таза с допплерометрией при обследовании
пациенток с нарушением репродуктивной функции проводят в
динамике менструального цикла. Оно позволяет определить состо¬
яние эндометрия, миометрия, яичников, кровотока в артериях и
иенах малого таза, диагностировать пороки развития, новообразо¬
вания и другую патологию.Для оценки проходимости маточных труб применяют гистеро-
сальпингографию и эхогистеросальпингоскопию.Рентгенографию черепа и турецкого седла проводят с целью
диагностики нейроэндокринных заболеваний и выявления объем¬
ных образований гипофиза. При этом оценивают форму, размеры
и контуры турецкого седла, признаки повышения внутричереп¬
ного давления. Увеличение размеров турецкого седла, появление
двуконтурности дна, расширение входа ми истончение его стенок
могут указывать на наличие опухоли гипофиза. Показаниями к
компьютерной и магнитно-резонансной томографии служат повы¬
шение уровня пролактина в плазме крови и подозрение на аденому
гипофиза.По показаниям проводят УЗИ молочных желез и маммографию
с целью оценки их состояния, исключения опухоли. УЗИ щито¬
видной железы позволяет оценить ее анатомические особенности
и структуру (показано пациенткам с нарушением менструального
цикла и изменениями уровня гормонов щитовидной железы).Наиболее доступными исследованиями, позволяющими исклю¬
чить или подтвердить иммунный фактор бесплодия, являются
посткоитальный тест (ПКТ) и определение количества антиспер-
мальных антител (АсАт).ПКТ, или тест взаимодействия сперматозоидов со слизью шейки
матки, проводится в двух вариантах.•	Тест in vivo (проба Шуварского—Симпса—Хунера). Пациентка
приезжает на исследование после полового акта в дни, пред¬
шествующие овуляции (за 24—36 ч до предполагаемой овуля¬
ции), оценивают не только подвижность сперматозоидов, но
и качество цервикальной слизи. Перед ПКТ партнеры долж¬
ны воздерживаться от половой жизни 2—3 сут. Допустимый
срок между половым актом и исследованием 24 ч, рекомен¬
дуется проведение теста через 3—12 ч после полового акта
(затем наблюдается прогрессирующее уменьшение числа
сперматозоидов). Забор цервикальной слизи производится
пипеткой. Если при микроскопическом исследовании слизи
шейки матки после коитуса определяют 5—10 активно под¬
вижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов,
тест считается положительным; если определяют непод¬
вижные сперматозоиды — сомнительным, а при отсутствии69Глава 3. Бесплодный брак
Глава 3. Бесплодный браксперматозоидов — отрицательным. Если сперматозоиды
неподвижны или совершают маятникообразные движения,
тест нужно провести повторно.•	Тест in vitro (проба Курцрока—Миллера). Супруги приезжают
на исследование в дни, предшествующие овуляции. Муж сдает
сперму, а у жены берется капелька слизи из шеечного канала.
Пробу проводят на подогретом до 37 °С предметном стекле,
на которое наносят каплю шеечной слизи, последнюю при¬
крывают предметным стеклом. Каплю спермы помещают у
края покровного стекла в таком месте, где расстояние между
слизью и краем стекла составляет около 2 см. Капиллярные
силы затягивают сперму под предметное стекло, обеспечивая
тем самым контакт между спермой и цервикальной слизью.
Под микроскопом зона контакта видна как линия. Активное
проникновение сперматозоидов через эту линию в цервикаль¬
ную слизь определяет совместимость спермы с цервикальной
слизью. Тест считается положительным, если сперматозоиды
проникают в слизь в значительном количестве и сохраняют
свою подвижность в течение 6 ч (рис. 3.1).АсАт могут присутствовать в сыворотке крови, слизи церви¬
кального канала, фолликулярной и перитонеальной жидкости, что
служит показателем нарушения иммунорегуляции и отрицательно
влияет на процессы оплодотворения, имплантации и развития
эмбриона.По показаниям проводят консультации терапевта, эндокриноло¬
га, психотерапевта.70
Проведенные обследования позволяют установить причину бес¬
плодия, определить необходимость применения специальных мето¬
дов диагностики и лечения, в том числе своевременного направле¬
ния на лапароскопию и гистероскопию.Второй этап обследования. Эндоскопические методы обследова¬
ния (лапароскопия, гистероскопия) с патоморфологическим иссле¬
дованием — это не только методы диагностики, но и первый пато¬
генетически обоснованный этап лечения женского бесплодия. С
помощью эндоскопических методов можно проводить разделение
спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию
очагов эндометриоза, удаление кист яичников, консервативную
миомэктомию. Гистероскопию осуществляют самостоятельно или в
комплексе с лапароскопией для уточнения характера внутриматоч¬
ной патологии. Исследование проводят в раннюю фолликулярную
фазу менструального цикла, так как хорошая визуализация полости
матки на фоне тонкого эндометрия позволяет наиболее точно диа¬
гностировать полипы эндометрия, внутриматочные синехии, поро¬
ки развития, подслизистые миоматозные узлы, инородные тела,
хронический эндометрит. Для выявления гиперпластических про¬
цессов эндометрия или уточнения его секреторной трансформа¬
ции гистероскопию целесообразно проводить в лютеиновую фазу
цикла. В зависимости от клинической ситуации производят биоп¬
сию эндометрия или его тотальное выскабливание. Оперативная
гистероскопия позволяет корректировать патологические измене¬
ния в полости матки.Лечение проводят с учетом выявленной причины. В случаях уста¬
новления эндокринных форм бесплодия необходима гормональная
коррекция препаратами прогестеронового ряда. Предпочтение
отдают препаратам природного прогестерона, наиболее полно
и физиологично воспроизводящего эффекты эндогенного про¬
гестерона. Недостаточность лютеиновой фазы корректируют вне
зависимости от типа нарушения и в соответствии с применением
средств, направленных на лечение основной причины эндокрин¬
ного бесплодия. При гиперпролакгинемии используют препара¬
ты, снижающие уровень пролактина, бромокриптин, хинаголид,
каберголин.С целью устранения трубно-перитонеального фактора бесплодия
перспективна оперативная лапароскопия, при которой возможно
восстановление проходимости маточных труб.При эндометриозе применение современных технологий (тер¬
мокоагуляция участков эндометриоидной гетеротопии) с после¬
дующей гормонотерапией агонистами гонадотропин-рилизинг-
гормона повышает эффективность лечения на 50%.71Глава 3. Бесплодный брак
Глава 3. Бесплодный бракДля преодоления иммунологических факторов бесплодия
используют искусственную инсеминацию спермой мужа или доно¬
ра (эффективность метода 40%).В большинстве случаев в обследовании и лечении бесплодия
рациональна ориентация супружеской пары на обращение в специ¬
ализированные центры и клиники. Среди них особое место зани¬
мают лаборатории экстракорпорального оплодотворения (ЭКО),
в чьих условиях возможна как диагностика причин бесплодия в
полном объеме за оптимально короткий срок, так и использование
наиболее приемлемых для данной супружеской пары методов лече¬
ния, в том числе с применением вспомогательных репродуктивных
технологий (ВРТ).Исторически новое направление в лечении бесплодия (ЭКО и
перенос эмбрионов в полость матки) возникло в 1978 г. в Англии,
Метод был разработан Р. Эдвардсом и П. Стептоу и назван in
vitro fertilization and embryo transfer {IVF&ET). В СССР этот метод
был впервые внедрен в 1985 г. в НИИ акушерства и гинеколо¬
гии М3 СССР под руководством Б.В. Леонова и В.И. Кулакова.
Первый ребенок родился в 1986 г. в Центре охраны здоровья мате¬
ри и ребенка М3 СССР.Частота наступления беременности после ЭКО составляет около
20%, а в некоторых странах и центрах превышает 30%.В последние годы перечень показаний к применению метода
ЭКО и переноса эмбриона расширяется и включает бесплодие,
не поддающееся терапии, и бесплодие, вероятность преодоления
которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При
отсутствии противопоказаний ЭКО можно проводить по жела¬
нию супружеской пары или женщины, не состоящей в браке, при
любой форме бесплодия.Противопоказания к проведению ЭК O', соматические и психиче¬
ские заболевания, препятствующие вынашиванию беременности
и наступлению родов, врожденные пороки развития или приоб¬
ретенные деформации полости матки, при которых невозможна
имплантация эмбрионов или вынашивание беременности, опухоли
яичников, доброкачественные опухоли матки, требующие опера¬
тивного лечения, острые воспалительные заболевания любой лока¬
лизации, злокачественные новообразования любой локализации, в
том числе в анамнезе.Процедура ЭКО состоит из нескольких этапов, включающих
отбор и обследование пациентов, индукцию суперовуляции (в
том числе мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия),
пункцию яичников, инсеминацию ооцитов и культивирование
эмбрионов in vitro, перенос эмбрионов в полость матки, поддержку
лютеиновой фазы после переноса эмбрионов, диагностику ранних72
сроков беременности. Проведение ЭКО возможно также в есте¬
ственном менструальном цикле без индукции суперовуляции.С помощью ЭКО на современном этапе стало возможным
преодолеть бесплодие женщинам, у которых отсутствуют яични¬
ки или матка. Речь идет о программах «Донорство ооцитов» и
«Суррогатное материнство», предназначенных в первую очередь
женщинам с абсолютным бесплодием. Внедрены в клиническую
практику методы использования донорских ооцитов при яични¬
ковой форме аменореи (синдром преждевременного истощения
яичников или резистентные яичники у женщин репродуктивного
возраста), оплодотворения их in vitro спермой мужа и переноса
эмбрионов в полость матки, которые позволяют пациенткам, не
продуцирующим собственные оопиты, иметь потомство.Благодаря ЭКО было создано новое направление в генетике,
получившее название преимплантационной диагностики, и начато
внедрение в практику методики флюоресцентной in situ гибридиза¬
ции (FISH), обеспечивающей предымплантационную диагностику
врожденной хромосомной патологии. Это особенно важно для про¬
филактики гемофилии А и В, миодистрофии Дюшенна, синдромов
Мартина—Белла, Дауна, Патау, Эдвардса, Шершевского—Тернера.
В результате существенно увеличивается частота наступления
беременности и родов живым ребенком, исключается возможность
рождения больного ребенка, а женщина избавляется от необхо¬
димости проведения аборта в случае наступления патологической
беременности.Мужское бесплодие — это болезнь, обусловленная нарушением
репродуктивной системы мужчин, в том числе генеративной и
копулятивной функций.Причины мужского бесплодия — разнообразные патологические
процессы в организме, оказывающие отрицательное воздействие
на эндокринные органы и непосредственно на половые железы,
приводя к дистрофическим изменениям в семенных канальцах,
интерстициальной ткани яичка.Различают следующие формы мужского бесплодия: аспермию
(отсутствие эякулята), азооспермию (отсутствие сперматозоидов
в эякуляте), некроспермию (отсутствие подвижных сперматозои¬
дов), астенозооспермию (через 60 мин после эякуляции подвиж¬
ных сперматозоидов менее 25%), олигозооспермию (концентрация
сперматозоидов менее 2 млн/мл), тератозооспермию (менее 50%
нормальных сперматозоидов), расстройства эякуляции (запоздалая,
преждевременная, ретроградная).Основными причинами мужского бесплодия служат:•	варикоцеле;•	инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;73Глава 3. Бесплодный брак
Глава 3. Бесплодный брак•	патозооспермия неустановленной этиологии;•	изолированные патологические изменения семенной жидко¬
сти;•	иммунные нарушения;•	врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспа-
дия, эписпадия и др.);•	системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хрони¬
ческая почечная недостаточность, хронические заболевания
органов дыхания, сахарный диабет, эпидемический паротит,
осложненный орхитом, и др.);•	хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи,
гидроцеле, стриктуры мочеиспускательного канала, операции
на мочевом пузыре, симпатэктомия и др.;•	отдельные виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормо-
но- и химиотерапия, применение некоторых психотропных
средств, гипотензивных препаратов, антибиотиков, сульфа¬
ниламидов, нитрофуранов и др.;•	сексуально-эякуляторньте нарушения;•	обструктивная азооспермия;•	некрозооспермия;•	эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм,
гипер про лактине ми я, тестостерондефицитные состояния).К дополнительным причинам мужского бесплодия относятся:•	привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и
никотином);•	профессиональные вредности (контакт с органическими и
неорганическими веществами, воздействие ионизирующей
радиации);•	тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких тем¬
ператур, длительное лихорадочное состояние с повышением
температуры тела выше 38 °С);•	травмы мошонки;•	психологические травмы;•	алиментарный фактор.У мужчин при подозрении на бесплодие в анамнезе отмечают
эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, пахо¬
вой грыжи, варикоцеле, водянки яичка, травмы мошонки, гонорею
или другие заболевания, передающиеся половым путем, токсины
или радиацию, нарушения эрекции и/или эякуляции.Клинически различают секреторное бесплодие, обусловленное
врожденной и приобретенной патологией, экскреторное бесплодие,
связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыно-
сяшим путям, сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточ¬
ность половых желез сочетается с обструктивными процессами,74
иммунными нарушениями или воспалением, иммунное бесплодие,
относительное бесплодие.Высокая частота и разнообразие причин мужского бесплодия
требуют проведения диагностики у каждого пациента по специ¬
ально разработанному алгоритму независимо от показателей его
репродуктивной функции в анамнезе.Клиническое обследование: первичный опрос (сбор анамнеза),
общемедицинское и мочеполовое обследование, консультиро¬
вание терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-инструментальные исследования:•	спермограмма;•	определение АсАт;•	MAR-тест — это отношение (процент) нормальных активно¬
подвижных сперматозоидов, покрытых АсАт, к общему количе¬
ству сперматозоидов с геми же характеристиками, т.е. процент
выключенных из оплодотворения сперматозоидов, расцениваю¬
щихся в стандартной спермограмме как абсолютно нормальные.
По требованиям ВОЗ MAR-тест проводится одновременно с
анализом эякулята, является международно-признанным стан¬
дартом диагностики АсАт. В норме MAR-тест меньше 30%,
увеличение показателей MAR-теста более 30% указывает на
наличие иммунной формы бесплодия у мужа;•	определение уровня генерации свободных радикалов;•	цитологическое исследование секрета предстательной железы
и семенных пузырьков, исследование на наличие инфекции,
передающейся половым путем, бактериологический анализ
спермы;•	УЗИ органов малого таза, щитовидной железы;•	термография органов мошонки (дистанционная или контакт¬
ная);•	гормональные исследования — определение уровня ФСГ,
лютеинизирующего гормона, тестостерона, пролактина,
эстрадиола, ТТГ, гормонов щитовидной железы (трийод-
тиронин, тироксин), антител к пероксидазе тиреоцитов и
тиреоглобулину;•	медико-генетическое исследование;•	рентгенологические исследования (исследование черепа,
почечная флебография);•	КТ;•	тестикулярная биопсия.Для определения функционального состояния половых желез и
плодовитости мужчин проводят исследование спермы, после чего
обследуют женщину. Нормальные показатели спермограммы при¬
ведены в табл. 3.2.75Глава 3. Бесплодный брак
Глава 3. Бесплодный бракПодвижность сперматозоидов оценивают по 4 категориям: а —
быстрое линейное прогрессивное движение; b — медленное линей¬
ное и нелинейное прогрессивное движение; с — отсутствие про¬
грессивного движения или движение на месте; d — сперматозоиды
неподвижны.Особое внимание среди инвазивных методов диагностики заслу¬
живает тестикулярная биопсия. Она становится завершающим
исследованием и выполняется при идиопатической азооспермии,
когда величина яичек и концентрация ФСГ в плазме крови нор¬
мальные. Применяется закрытая (пункционная, чрескожная) и
открытая биопсия. Последняя считается более информативной в
связи с получением большего количества материала и делается
гораздо чаще.Таблица 3,2. Нормальные показатели енермоіраммьіХарактеристика сперматозоидовКонцентрация>20,0х106/млПодвижность>25% категории а или >50% категории а х bМорфология>30% нормальных формЖизнеспособность>50% живых сперматозоидовАгглютинацияОтсутствуетMAR-тест<50% подвижных сперматозоидов, покрытых
антителамиХарактеристика плазмы семенной жидкостиОбъем>2 млpH7,2-7,8Вид и вязкостьНормальныеВремя разжижения<60 минЧисло лейкоцитов<1,0х106/млМикрофлораОтсутствует или <103 КОЕ/млВозможны следующие гистологические диагнозы; нормоспер-
матогенез — наличие полного набора сперматозоидов (10 и более
в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах;
гипосперматогенез — наличие неполного набора сперматозоидов в
семенных канальцах; асперматогенез — отсутствие сперматозоидов
в семенных канальцах вследствие нарушения или прекращения их
созревания.76
Лечение. В зависимости от выявленных причин мужского бес¬
плодия и его форм применяют консервативное, хирургическое
лечение и альтернативное — ВРТ,В настоящее время определены группы пациентов, у кого
применение консервативных и щэургических методов с целью
улучшения показателей сперматогенеза бесперспективно: олиго-
юоспермия с концентрацией сперматозоидов <5,0х106/мл, астено-
зооспермия с количеством сперматозоидов категории а + b <20%,
тератозооспермия с количеством нормальных форм сперматозои¬
дов <10% и некрозооспермия.Любое лечение бесплодия начинается с общих организацион¬
ных мероприятий, направленных на устранение его причины.
К ним относятся ликвидация бытовых и профессиональных вред¬
ностей, нормализация режима труда, отдыха и питания пациента.
Соблюдение этих условий в некоторых случаях может приводить к
нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.Консервативные методы лечения мужского бесплодия в основ¬
ном применяются при инфекциях половых органов, патозоо-
епермии (олиго-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и
еексуально-эякуляторных нарушениях.Показания для хирургического вмешательства: варикоцеле,
обструктивная азооспермия, врожденные аномалии (крипторхизм,
эписпадия и др.).При безутешном консервативном и хирургическом лечении используют
ВРТ. искусственную инсеминашпо спермой мужа (ИИСМ), искус¬
ственную инсеминацию спермой донора (ИИСД) и ИКСИ (оплодот¬
ворение яйцеклетки, введенной с помощью микроинъекции).Для лечения бесплодия у мужчин используют гормональные
препараты, назначаемые с целью заместительной, блокирующей и
стимулирующей терапии: андрогены, гонадотропины, антиэстроге-
пы и агонисты дофаминовых рецепторов,Внедрение в клиническую практику ВРТ позволяет реализовать
функцию деторождения при различных заболеваниях, ранее счи¬
тавшихся абсолютно бесперспективными.Выбор метода искусственной инсеминации основан на име¬
ющихся медицинских показаниях и качестве спермы (табл. 3.3).Показания к ИИСМ:*	субфертильньте значения спермы;*	анатомо-функциональные нарушения репродуктивной систе¬
мы (вагинизм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная дис¬
функция);•	иммунные нарушения;•	изолированные изменения семенной жидкости при нормаль¬
ном количестве и качестве сперматозоидов;77Глава 3. Бесплодный брак
Глава 3. Бесплодный брак•	ретроградная эякуляция при нормальных сперматозоидах.
Показания к ИИСД:•	патозооспермия, не поддающаяся коррекции;•	идиопатическая азооспермия;•	резус-конфликт между супругами;•	наследственные заболевания;•	отсутствие положительных результатов применения ИКСИ.
Показания к ИКСИ:•	обструктивная азооспермия;•	патозооепермия с критическими показателями качества спер¬
мы;•	нарушения акросомальной реакции сперматозоидов;•	сексуально-эякуляторные расстройства;•	неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов без микро¬
манипуляций.При обструктивной азооспермии и других тяжелых органиче¬
ских поражениях репродуктивной системы мужчин возможно при¬
менение в программе ИКСИ сперматозоидов из ткани придатка
яичка (МЕЗА) и ткани яичка (ТЕЗА), а также сперматид поздней
стадии дифференцировки.Таблица 3.3. Показатели спермограммыПараметры спермограммыНормальныеПограничныеСубфергильныеОбъем эякулята, мл1-212-4Концентрация
сперматозоидов, млн/мл>2010-2010Количество подвижных
форм, % >5040--Скорость прямолинейного
движения при t — 25 °С,
мкм/с>2520-2520Количество морфологически
нормальных сперматозоидов,%>301Wо20Метод ИКСИ предпочтительнее других видов терапии мужского
бесплодия, а в некоторых случаях единственный. Данные о его
абсолютной безопасности и величине риска пороков развития
противоречивы.Успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности
обследования супругов и точности установленного диагноза.
Акушерка должна знать причины бесплодия в браке, медицинские78
стандарты обследования бесплодной пары, основные методы лече¬
ния женского и мужского бесплодия, уметь выявлять нарушенные
потребности, проблемы пациентов.Акушерка должна знать, что профилактика женского бесплодия
должна начинаться еще в детском возрасте с предупреждения вос¬
палительных заболеваний половых органов, нередко возникающих
на фоне перенесенных детских инфекций — паротита, скарлати¬
ны, кори, влияющих на фолликулогенез и наруша-ющих форми¬
рование полового аппарата у девочек, что может стать причиной
первичного бесплодия. Воспалительные заболевания внутренних
половых органов после родов, абортов, оперативных вмешательств
на органах малого таза должны быть своевременно и адекватно
излечены, что служит залогом предупреждения спаечного процесса
в придатках матки. Профилактика мужского бесплодия заключается
и раннем выявлении аномалий развития половой системы, лечении
и предупреждении заболеваний, влияющих на фертильность.Акушерка должна проводить широкую санитарно-просвети-
гельную работу среди женщин по разъяснению вреда абортов,
заболеваний, передающихся половым путем, применению совре¬
менных методов контрацепции и т.д.Контрольные вопросы и задания1.	Когда брак считается бесплодным?2.	Что такое первичное бесплодие?3.	Что такое вторичное бесплодие?4.	Назовите причины женского бесплодия.5.	Какие диагностические методы используются при обследова¬
нии женщины с бесплодием на I и II этапах обследования?6.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии женщин с бесплодием.7.	Принципы лечения женского бесплодия.8.	Назовите показания, противопоказания к проведению ЭКО.9.	Что такое мужское бесплодие?10.	Назовите причины мужского бесплодия.11.	Назовите формы мужского бесплодия.12.	Какие диагностические методы используются при обследова¬
нии мужчин с бесплодием?13.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии мужчин с бесплодием.14.	Перечислите показания к ИИСМ.15.	Перечислите показания к ИИСД и ИКСИ.16.	Роль акушерки в профилактике женского и мужского бес¬
плодия.79Глава 3. Бесплодный брак
Глава 4ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВПороки развития женских половых органов
составляют 4% среди всех врожденных аномалий
развития. В последние 5 лет отмечено 10-кратное
увеличение частоты пороков развития половых
органов у девочек.Пороки развития женских половых органов
возникают в процессе воздействия тератогенных
факторов в эмбриональный, фетальный или пост-
натальный периоды.К внешним тератогенным факторам относятся:•	инфекции;•	ионизирующее излучение;•	лекарственные средства;•	интоксикации (алкоголь, наркотические,
вредные химические вещества).К внутренним тератогенным факторам относятся:•	все патологические состояния материнского
организма (осложнения беременности, родов);•	реализация наследственной предрасположен¬
ности в процессе эмбриогенеза.Классификация•	Пороки развития наружных половых органов:-	недоразвитие передней стенки мочеиспу¬
скательного канала (эписпадия);-	недоразвитие задней стенки мочеиспуска¬
тельного канала (гипоспадия);-	заращение заднего прохода (atrezia ani);-	перемещение заднего прохода в область
преддверия влагалища (anus vestibularis);
-	сращение больших и малых половых губ;-	удлинение клитора, удлинение малых половых губ;-	гермафродитизм:-О* истинный гермафродитизм;
псевдогермафродитизм.•	Пороки развития внутренних половых органов:-	атрезия (заращение) гимена;-	полная или неполная аплазия (отсутствие влагалища иматки):<> полная аплазия матки и влагалища (синдром
Рокитанского—Кюстера— Майера—Хаузера);•О- полная аплазия влагалища и шейки матки при функцио¬
нирующей матке;❖	полная аплазия влагалища при функционирующей мат¬
ке;частичная аплазия влагалища до средней или верхней
трети при функционирующей матке;-	пороки, связанные с отсутствием слияния или неполнымслиянием парных эмбриональных половых протоков:❖	полное удвоение матки и влагалища;<> удвоение тела и шейки матки при наличии одного вла¬
галища;^ удвоение тела матки при наличии одной шейки матки и
одного влагалища (седловидная матка, двурогая матка,
матка с полной или неполной внутренней перегородкой,
матка с рудиментарным функционирующим замкнутым
рогом);-	пороки, связанные с сочетанием удвоения и аплазии пар¬
ных эмбриональных половых протоков:❖	удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одно¬
го влагалища;❖	удвоение матки и влагалища с полной аплазией обоих
влагалищ;❖	удвоение матки и влагалища с полной аплазией всего
протока с одной стороны (однорогая матка).Гермафродитизм — наличие у индивидуума развитых в анато¬
мическом и функциональном отношении половых органов обоего
пола.Истинный гермафродитизм — это порок, при котором у плода
развиваются одновременно элементы мужской и женской половой
железы. Встречается крайне редко.Псевдогермафродитизм — порок развития, при котором строение
наружных половых органов индивидуума не соответствует характе¬
ру половых желез. При этом яичники сформированы правильно,81Глава 4. Пороки развития женских половых органов
Глава 4. Пороки развития женских половых органоввнутренние половые органы развиты по женскому типу. Наружные
половые органы сформированы по типу, приближающемуся к
мужскому:•	клитор увеличен;•	сросшиеся по средней линии большие половые губы образу¬
ют подобие мошонки;•	имеется мочеполовой синус.Формы женского псевдогермафродитизма•	Врожденный адреногенитальный синдром (ВАГ С). Развивается
вследствие повышения синтеза андрогенов и понижения син¬
теза глюкокортикоидов в коре надпочечников.•	Индуцированный псевдогермафродитизм. Нарушения разви¬
тия наружных половых органов у плода женского пола может
произойти, если мать во время беременности получала боль¬
шие дозы андрогенов или прогестерона, а также в том случае,
если у матери имеется опухоль, секретирующая андрогены.•	Псевдогермафродитизм, вызванный вирилизирующей опухо¬
лью надпочечников. Опухоль ретикулярной зоны надпочеч¬
ников, секретирующая андрогены, вызывает вирилизацию.
Опухоль развивается в постнатальном периоде, поэтому нару¬
шение строения половых органов выражается в гипертрофии
клитора.Лечение состоит в хирургической коррекции наружных половых
органов, а также по показаниям назначается гормональная терапия.Врожденные аномалии вульвы. Частой причиной возникновения
врожденных аномалий вульвы становится врожденная гиперплазия
коры надпочечников.При осмотре выявляется:•	различная степень вирилизации, оценивающаяся по шкале
Прадера;•	увеличение клитора;•	отверстие мочеиспускательного канала расположено ближе к
основанию клитора (наподобие гипоспадии);•	сращение половых губ;•	утолщение промежности;•	влагалище может иметь общее отверстие с мочеиспускатель¬
ным каналом;•	отсутствие лабиальных сюїадок вследствие сращения половых
губ по средней линии;•	при сильной степени вирилизации имеется единое отверстие
на уплощенной промежности.Эти женщины имеют хорошие шансы забеременеть и родить
ребенка. Все зависит от степени нарушения и адекватности тера¬
пии.82
Лечение. Наиболее приемлемая тактика — оперативное вмеша¬
тельство в раннем возрасте (2-3 года). Производят удаление клито¬
ра, редукционную клиторопластику с сохранением головки, другие
клиторосохраняющие операции. Взрослой женщине позволяют
выбрать между возможностью получения сексуального удоволь¬
ствия и внешним видом половых органов. Можно рекомендовать
вагинопластику. Проводят лечение эндокринных расстройств.Сращение малых половых губ встречается у девочек первых лет
жизни и связано с воспалительным процессом в области половой
щели (в том числе и внутриутробным). Клинически проявляется
наличием тонкой пленки, идущей от клитора до входа во влагали¬
ще. Из-за попадания мочи во влагалище могут развиться вульво-
вагинит и уретрит.Лечение. Производится разъединение малых половых губ с
помощью пуговчатого зонда или раздвигания пальцами. Половую
щель смазывают стерильным вазелиновым маслом и оставляют
стерильные марлевые прокладки, сменяемые ежедневно в течение
3—4 сут.Гинатрезин — нарушения проходимости полового канала в
области девственной плевы, влагалища и матки. Они могут быть
врожденными и приобретенными. Основной причиной приобре¬
тенных аномалий служит инфекция, вызывающая воспалительные
заболевания половых органов. Врожденные гинатрезии связаны с
дефектом мюллеровых ходов.Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период поло¬
вой зрелости, когда менструальная кровь скапливается во влагали¬
ще (возникает гематокольпос), матке (гематометра) и даже трубах
(гематосальпинкс). В сроки менструаций возникают схваткообраз¬
ные боли и недомогание.Лечение: производят крестообразный разрез девственной плевы
и удаление содержимого половых путей. Края разреза обшивают
кетгутовыми швами.Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отделах
и иметь различную протяженность. Сопровождаются теми же
симптомами, что и атрезия девственной плевы. Лечение хирурги¬
ческое.Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания вну¬
треннего зева шеечного канала, обусловленного травматическими
повреждениями или воспалительными процессами. Симптомы
аналогичны. Лечение хирургическое. Производятся раскрытие цер¬
викального канала и опорожнение матки.Аплазия влагалища — врожденное отсутствие влагалища, ста¬
новится следствием недостаточного развития нижних отделов
мюллеровых ходов, а также может быть связано с нарушениями83Глава 4. Пороки развития женских половых органов
Глава 4. Пороки развития женских половых органов16 пары хромосом. Влагалище может отсутствовать полностью или
частично. Обычно патология выявляется по достижении девушкой
полового созревания, когда при первых же менструациях воз¬
никают гематометра, а затем и гематосальпинкс. Сильные боли
соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция,
возможно нагноение содержимого матки и маточных труб.Врожденное отсутствие влагалища часто сочетается с врожден¬
ными пороками мочевыделительной системы (аплазия почки, пояс¬
ничная или тазовая дистопия почки, удвоение чашечно-лоханочной
системы). Вместе с влагалищем может отсутствовать матка (синдром
Рокитанского—Кюстера—Майера—Хаузера) — редко встречающийся
порок развития. Основные жалобы: отсутствие менструации, в
старшем возрасте невозможность половой жизни. У пациенток
телосложение обычно правильное, физическое и половое развитие
соответствует возрастной норме. Достаточно хорошо развиты вто¬
ричные половые признаки. При гинекологическом обследовании
наружные половые органы развиты правильно. Зондирование вла¬
галища позволяет обнаружить за девственной плевой углубление
длиной 1 — 1,5 см. При прямокишечно-абдоминальном исследо¬
вании в типичном месте матка не определяется, а пальпируется
тяж. Придатки матки не определяются. УЗИ выявляет яичники и
отсутствие матки.При врожденном отсутствии влагалиша может быть рудиментар¬
ная матка. Наличие функционального эндометрия в рудиментар¬
ном роге приводит к развитию гематометры.Лечение:•	психологическая поддержка;•	нехирургическая вагинопластика (процедура Френка) —
постепенное растяжение и дилатация влагалища специаль¬
ными дилататорами;•	хирургическая вагинопластика — создание искусственного
влагалища из кожного лоскута, участков тонкой и сигмовид¬
ной кишки, тазовой брюшины; используются искусственные
трансплантаты, вульвовагинопластика Вильямса.Врожденные аномалии шейки матки встречаются очень редко.
Раньше единственным методом лечения была гистерэктомия.
В настоящее время делаются попытки проводить пластические
операции с сохранением матки. Такие пациентки имеют возмож¬
ность в 50% иметь ребенка. Четкой лечебной тактики пока не уста¬
новлено в связи с большой редкостью таких пороков.Пороки развития матки разнообразны (рис. 4.1):•	Аплазия (отсутствие) матки выявляется обычно в пери¬
од полового созревания в связи с отсутствием менструа¬
ций. В этом случае при влагалищно-абдоминальном и84
жзиРис. 4.1. Изображение внутренних половых органов женщины в норме и
при некоторых пороках развития матки и влагалища: а — норма (1 — вла¬
галище, 2 — яичник, 3 — маточная труба, 4 — матка); б — аплазия матки
и влагалища; в — удвоение матки и влагалища; г — двурогая матка с
одной шейкой; д — двурогая матка с двумя шейками; с — двурогая матка с
неодинаково развитыми рогами; ж — двурогая матка с функционирующим
замкнутым рогом; з — двурогая матка с атрезированным левым рогом;
и — седловидная маткапрямокишечно-абдоминальном обследованиях матка не
определяется или на ее месте пальпируется небольшой тяж
цилиндрической формы.•	Удвоение матки характеризуется наличием двух обособленных
маток, каждая из них, как правило, соединяется с соответ¬
ствующей частью раздвоенного влагалища. Одно из влагалищ
может быть замкнутым, и в нем скапливается менструальная85
Глава 4. Пороки развития женских половых органовкровь (гематокольпос); одна из маток может не иметь сооб¬
щения с влагалищем, в результате чего матка наполняется
менструальной кровью (гематометра). В этих случаях воз¬
никают циклические боли в нижних отделах живота. Могут
наблюдать и другие пороки развитая двойной матки: асим¬
метричное развитие маток, полное или частичное отсутствие
полости в одной или обеих матках, отсутствие канала шейки
матки в одной из маток.•	Двурогая матка представляет собой два разделенных или
слившихся рога (при слиянии рогов в области дна матки
образуется седловидная матка). Двурогая матка может иметь
одну или две шейки. Половины двурогой матки могут быть
асимметричными. При удовлетворительном развитии одного
рога и резко выраженном рудиментарном состоянии другого
образуется однорогая матка. Полость матки может быть раз¬
делена перегородкой целиком или частично.При наличии двух правильно развитых маток в каждой из них
могут совершаться циклические изменения, наступить беремен¬
ность, завершающаяся нормальными родами. При импланта¬
ции оплодотворенной яйцеклетки в рудиментарном роге может
наступить его разрыв (особенно если беременность своевре¬
менно не установлена), сопровождающийся внутрибрюшным
кровотечением.Для диагностики и уточнения характера порока развития
матки применяют ультразвуковое сканирование, рентгенологиче¬
ское исследование, в том числе в условиях пневмоперитонеума,
лапароскопию и гистероскопию. Лечение пороков развития матки
в основном оперативное. Прогноз зависит от вида порока.Гипоплазия матки — недоразвитие правильно сформирован¬
ной матки (гипоплазия) чаще связана с нарушением регулиру¬
ющей функции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящим
к снижению гормональной функции яичников — вторичному
гипогонадизму. Гипоплазия матки нередко бывает одним из про¬
явлений общего инфантилизма. Недоразвитая матка из-за слабости
ее связочного аппарата обычно имеет неправильное положение
(нередко она чрезмерно загнута кпереди, угол между ее телом и
шейкой острый — гиперантефлексия). Шейка недоразвитой матки
конической формы, маточные трубы часто удлинены и извиты.
В пубертатном периоде часто отмечаются аменорея, олигоменорея,
бесплодие. В случае наступления беременности нередко возника¬
ют самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Лечение
включает физиотерапевтические методы, лечебную гимнастику,
массаж матки, применение гормональных препаратов. Прогноз
при своевременном лечении благоприятный.86
Аномалии развития маточных труб. В редких случаях встречаются
их аплазия, рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них
и добавочные трубы.Аномалии развития яичников. В антенатальном периоде развития
у плода возникает асимметрия развития яичников, выражающаяся
в анатомическом и функциональном преобладании правого яични¬
ка. Эта закономерность сохраняется и в репродуктивном возрасте.Из аномалии развития наиболее часто встречается:•	отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с
однорогой маткой;•	полное отсутствие гонадной ткани, на месте гонад находят
фиброзные тяжи, такая аномалия характерна для различных
видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром
Шерешевского—Т ернера);•	врожденное или приобретенное недоразвитие яичников
(гипогонадизм);•	аномальное расположение яичников, например, в паховом
канале.Ведущие симптомы аномалий яичников:•	нарушение менструальной функции в виде аменореи или
полименореи;•	появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесяч¬
но усиливающихся.Для установления диагноза проводится комплексное обследова¬
ние, включающее инструментальные методы.Инфантилизм. Половой инфантилизм характеризуется недораз¬
витием половых органов и гипофункцией яичников.Причины инфантилизма:•	генетические факторы;•	осложнения внутриутробного развития;•	нарушения питания;•	детские инфекции;•	ревматизм;•	операции на яичниках.Варианты полового инфантилизма:•	сопровождающиеся овариальной недостаточностью;•	не сопровождающиеся гипофункцией яичников.Для инфантилизма характерно снижение сократительной функ¬
ции матки, пониженная чувствительность яичников к гонадотроп¬
ным гормонам, а органов мишеней — к стероидным гормонам,
избыточная продукция ФСГ при недостаточной продукции лтотеи-
низируюшего гормона.Девочка с инфантилизмом невысокого роста, тонкокостная. Таз
равномерно суженный. Отмечаются поздние менархе.87Глава 4. Пороки развития женских половых органов
Глава 4. Пороки развития женских половых органовРазличают три степени недоразвития матки:•	Рудиментарная матка — имеет длину от 1 до 3 см, большую
ее часть составляет шейка. У больных отмечаются гипоэстро-
гения и стойкая аменорея.•	Инфантильная матка — длиной более 3 см, соотношение
между шейкой и телом составляет 3:1. Обнаруживают слабую
выраженность сводов влагалища, гиперантефлексию матки.
Яичники при этом располагаются высоко, маточные трубы
длинные и извитые.•	Гипопластическая матка — длиной 6—7 см. Соотношение
между длиной шейки и тела матки правильное — 1:3. Данная
патология может самостоятельно исчезнуть после начала
половой жизни.Лечение инфантилизма включает:•	устранение по возможности причины отставания развития
половых органов;•	создание «фона готовности», т.е. состояния повышенной
чувствительности органов-мишеней к действию половых
гормонов;•	адекватную заместительную терапию.Контрольные вопросы и задания1.	Перечислите тератогенные факторы, вызывающие пороки
развития женских половых органов.2.	Классификация пороков развития наружных половых орга¬
нов.3.	Что такое гермафродитизм?4.	Что такое псевдогермафродитизм?5.	Назовите формы женского псевдогермафродитизма.6.	Опишите клиническую картину врожденных аномалий вуль¬
вы.7.	Назовите методы лечения врожденных аномалий вульвы.8.	Опишите клиническую картину, назовите методы диагности¬
ки, принципы лечения сращения малых половых губ.9.	Перечислите формы гинатрезии.10.	Как проявляется аплазия влагалища?11.	Назовите формы пороков развития матки.12.	Перечислите причины инфантилизма.13.	Опишите внешний вид девочки с инфантилизмом.14.	Перечислите степени недоразвития матки.15.	Назовите принципы терапии инфантилизма.88
Глава 5НЕПРАВИЛЬНЫЕ
ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВНормальное положение женских половых орга¬
нов обеспечивается связочным аппаратом (фик¬
сирующий, подвешивающий аппарат матки),
мышцами тазового дна, взаимной поддержкой
и регулированием их давления и собственным
тонусом. Нарушение этих факторов воспалитель¬
ными процессами, травматическими поврежде¬
ниями или опухолями способствует и определяет
их аномальное положение. Поскольку все половые
органы взаимосвязаны в своем положении, то и
аномальные состояния в основном бывают ком¬
плексными.Классификация•	Смешение половых органов по горизонталь¬
ной оси:-	смещение всей матки кпереди, кзади,
вправо и влево (антепозиция, ретропози¬
ция, латеропозиция);-	патологическое наклонение (верзия)
матки:антеверзия;❖	ретроверзия;-О- декстроверзия;-	перегиб тела матки относительно шейки
матки:❖	гиперантефлексия матки;❖	ретрофлексия матки;О ретродевиация;■О- поворот матки;
Глава 5. Неправильные положения женских половых органов❖	перекручивание матки.•	Смещение половых органов по вертикальной оси:-	опущение матки;-	выпадение матки (полное, неполное выпадение матки);-	выворот матки;-	приподнятое положение матки (элевапия).Степени опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:•	I степень — шейка матки опускается не больше чем до поло¬
вины длины влагалища;•	II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускают¬
ся до входа во влагалище;•	III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опуска¬
ются за пределы входа во влагалище, а тело матки распола¬
гается выше него;•	IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за
пределами входа во влагалище.СМЕЩЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПО ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ОСИКлиническая картина всех вариантов смещения матки по гори¬
зонтальной оси имеет много общего. Характеризуется болезненны¬
ми ощущениями в низу живота или в области крестца, альгодис-
менореей, затяжными менструациями. Иногда возникают жалобы
на дизурические явления и боль при дефекации. Наиболее сильные
боли возникают при фиксированной ретрофлексии вследствие
натяжения спаек брюшины. При спаечном процессе в брюшной
полости могут появляться боли во время полового акта. Вследствие
застойных явлений может быть усилена секреторная функция
половых органов. У женщин с такой патологией часто встречается
бесплодие и патологическое течение беременности.Смещение всей матки кпереди, кзади, вправо и влево•	Антепозиция — смещение всей матки кпереди. Антепозиция
как физиологическое явление встречается при переполнен¬
ной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, нахо¬
дящихся в прямокишечно-маточном углублении (Дугласово
пространство).•	Ретропозиция — смещение всей матки кзади. Это может быть
вызвано переполненным мочевым пузырем, воспалительны¬
ми образованиями, кистами, опухолями, расположенными
спереди от матки.90
•	Латеропозиция — боковое смещение матки. Вызывается в
основном воспалительными инфильтратами околоматочной
клетчатки. Отмечаются симптомы основного заболевания.Лечение направлено на устранение причины. Оперативное лече¬
ние проводится при опухолях; физиотерапевтические процедуры и
гинекологический массаж — при спаечном процессе.Патологическое наклонение (верзия)При патологических наклонениях тело матки и шейка матки
смещаются в разные стороны. Причинами патологических откло¬
нений матки могут быть воспалительные процессы в брюшине,
клетчатке и связках.•	Антеверзия — тело матки наклонено кпереди, шейка матки
кзади.•	Ретроверзия — тело матки наклонено кзади, шейка матки —
кпереди.•	Декстроверзия — тело матки наклонено вправо, шейка матки —
влево.•	Синистроверзия — тело матки наклонено влево, шейка матки —
вправо.Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей забо¬
левание.Перегиб тела матки относительно шейкиВ норме между телом и шейкой матки имеется тупой угол,
открытый кпереди.Гиперантефлексия матки — патологический перегиб тела матки
кпереди. Между телом и шейкой матки образуется острый угол.
Часто гиперантефлексия матки представляет собой врожденное
состояние, связанное с общим и половым инфантилизмом. В ряде
случаев она становится результатом воспалительного процесса в
области крестпово-маточных связок.Ретрофлексия — перегиб тела матки кзади. Утл между телом и
шейкой матки открыт кзади.Ретродевиация матки — сочетание ретрофлексии и ретроверзии.Формы ретродевиации матки. Подвижная ретродевиация матки
может быть проявлением анатомо-физиологических нарушений в
организме. Выявляется у молодых женщин с астеническим тело¬
сложением, при инфантилизме и гипоплазии половых органов.
Такие нарушения могут возникнуть после родов, особенно при
неправильном ведении послеродового периода, и после ряда пато¬Глава 5. Неправильные положения женских половых органов
Глава 5. Неправильные положення женских половых органовлогических процессов. Лечение при отсутствии жалоб не требуется.
Во время беременности матка сама принимает правильное поло¬
жение. В некоторых случаях прибегают к исправлению положения
матки вручную. Фиксированная ретродевиация обычно становится
следствием воспалительного процесса в малом тазе. При фикси¬
рованной ретродевиации необходимо проводить терапию воспали¬
тельного процесса или его последствий.Поворот матки. Матка повернута вокруг своей продольной оси.
Причиной этого могут быть воспаление в области крестцово¬
маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располага¬
ющейся кзади и сбоку от матки. Лечение направлено на устране¬
ние причин, вызывающих поворот.Перекручивание матки. Поворот тела матки при фиксированной
шейке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одно¬
стороннего образования яичников (киста, кистома) или субсерозно
расположенного фиброматозного узла.СМЕЩЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПО ВЕРТИКАЛЬНОЙ ОСИОпущение и выпадение внутренних половых органов (гениталь¬
ный пролапс) — нарушение положения матки или стенок влагали¬
ща, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного
входа или выпадением их за его пределы.Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность
грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.
В терминологии опущения и выпадения внутренних половых орга¬
нов широко применяют синонимы — такие, как «генитальный
пролапс», «цисторектоцеле». При изолированном опущении перед¬
ней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле»,
при опущении задней стенки — «ректоцеле».Заболевание может начинаться в репродуктивном возрасте и
носит всегда прогрессирующий характер, хотя генитальный про¬
лапс часто встречается у больных пожилого и старческого воз¬
раста.Причины возникновения:•	травматические повреждения тазового дна и снижение тонуса
мышц диафрагмы таза;•	растяжение связочного аппарата матки (многократные роды
крупным плодом);•	нарушение синтеза половых гормонов;•	несостоятельность соединительнотканных структур в виде
«системной» недостаточности;92
•	тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжитель¬
ное время);•	хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением
обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым
повышением внутрибрюшного давления.Опущение и выпадение маткиОпущение матки — состояние, когда матка находится ниже нор¬
мального уровня, наружный зев шейки матки ниже спинальной
плоскости, дно матки ниже четвертого крестцового позвонка. Но
матка не выходит за пределы половой щели даже при натуживании.
Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки вла¬
галища, которые хорошо видны из половой щели.Выпадение матки — матка резко смещена книзу, частично или
полностью выходит из половой щели при натуживании. Различают
неполное выпадение матки, когда из половой щели выходит только
влагалищная часть шейки матки, а тело матки остается выше поло¬
вой щели даже при натуживании. При неполном выпадении матки
соотношение между телом и шейкой матки могут быть нормальны¬
ми ШІИ нарушенными вследствие удлинения шейки. При полном
выпадении матки шейка и тело матки располагаются ниже половой
щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища.Клиническая картина. Основные жалобы: ощущение инородного
тела во влагалище, тянущие боли в низу живота и поясничной
области, наличие грыжевого мешка в промежности. С течением
времени возникают функциональные расстройства соседних орга¬
нов (мочевого пузыря, прямой кишки).Осложнения•	Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструк¬
тивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задерж¬
ки, ургентного недержания мочи, гиперактивного мочевого
пузыря, недержания мочи при напряжении.•	Возникают нарушение адаптационных возможностей ампулы
прямой кишки (дисхезии), запор.•	Более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают дис-
пареунией.•	При полном выпадении матки могут возникать ущемления
и отек выпавшей матки, невозможность ее вправления; про¬
лежни на слизистой оболочке влагалища и шейки матки
(декубитальная язва).Диагностика. Применяют следующие методы обследования
больных генитальным пролапсом:93Глава 5. Неправильные положения женских половых органов
Глава 5. Неправильные положения женских половых органов•	сбор анамнеза;•	физикальное исследование (гинекологический осмотр);•	инструментальные исследования (трансвагинальное УЗИ
матки и придатков, комбинированное уродинамическое
исследование, гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия).Акушерка при обследовании пациентки выполняет:•	независимые вмешательства:-	собирает анамнез, при сборе анамнеза выясняет наличие
экстрагенитальных заболеваний у пациентки, которые
могут сопровождаться повышением внутрибрюшного дав¬
ления, уточняет особенности течения родов, перенесен¬
ные операции;-	подготавливает врачу акушеру-гинекологу «Медицинскую
карту амбулаторного больного» (уч. ф. № 023/У);-	готовит необходимый материал, инструментарий, медика¬
менты:<> для осмотра наружных половых органов, шейки матки в
зеркалах;❖	влагалищного, влагалищно-абдоминального, ректоваги-
нального исследований;взятия мазков из мочеполового тракта на бактерио-
скопическое, онкоцитологическое исследования;•	зависимые вмешательства:-	готовит врачу акушеру-гинекологу «Контрольную карту
диспансерного наблюдения» (уч. ф. № 030/У);-	готовит необходимый материал, инструментарий, медика¬
менты для взятия мазков из мочеполового тракта методом
ПНР и выписывает направление;-	проводит нагрузочные пробы (проба Вальсальвы: паци¬
ентка с наполненным мочевым пузырем стоит, опираясь
одной ногой на стул, натуживается или кашляет (кашле-
вой тест); выделение мочи струйкой во время натужива-
ния или кашлевого толчка может говорить о стрессовом
недержании мочи);-	выписывает направления:Ф на УЗИ матки и придатков, дав рекомендации пациентке
по подготовке к данному исследованию;<> комбинированное уродинамическое исследование
(цель — изучить состояние сократительной способности
детрузора, замыкателъной функции мочеиспускательного
канала и сфинктера);О-	гистероскопию, цистоскопию, ректороманоскопию (при
подозрении на гиперпластические процессы эндометрия,
полип, рак эндометрия, для исключения заболеваний94
слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки)
после предварительного обследования пациентки по
общепринятой схеме;
консультацию к урологу, проктологу.Лечение пациенток с пролапсом половых органов должно быть
направлено на восстановление анатомии промежности pi тазовой
диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.
Показания к госпитализации•	Нарушение функции смежных органов.•	Опущение стенок влагалища III степени.•	Полное выпадение матки и стенок влагалища.•	Прогрессирование заболевания.Консервативное лечение рекомендуется пациенткам при неослож¬
ненных формах начальных стадий пролапса половых органов (опуще¬
ние матки и стенок влагалища I и II степени). Лечение сводится:•	к использованию комплекса гимнастических упражнений,
направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазо¬
вого дна (по Атарбекову, рис. 5.1, 5.2);•	соблюдению режима труда;•	исключению тяжелой физической работы, поднятий тяжести;•	к применению вагинальных аппликаторов для электростиму¬
ляции мышц тазового дна;•	влагалищных пессариев и колец с последующим обучением
пациентки правшим их обработки и введения (при противо¬
показаниях к оперативному лечению).Хирургическое лечение. Если пациентке рекомендовано хирур¬
гическое лечение, акушерка по назначению врача выписываетРис. 5.1. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положе¬
нии сидя)95Глава 5. Неправильные положения женских половых органов
Глава 5. Неправильные положения женских половых органовРис. 5.2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положе¬
нии стоя)направления на лабораторные методы исследования по общепри¬
нятой стандартной схеме, после чего выписывает направление на
госпитализацию в стационар для оперативного лечения пролапса
половых органов. Методов хирургического лечения существует
много. При лечении женщин детородного возраста следует отда¬96
вать предпочтение методам, не нарушающим половую и детород¬
ную функции:•	при наличии старых разрывов промежности производится
операция по восстановлению тазового дна;•	опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой
передней и задней стенок с укреплением леваторов;•	при необходимости производят укрепление сфинктера моче¬
вого пузыря, операцию по фиксации матки к передней
брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круг¬
лых связок;•	в пожилом возрасте проводят экстирпацию матки с пласти¬
кой влагалища и леваторов.В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохране-
ния социального развития РФ ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности при операциях по поводу выпадения женских
половых органов — 27—40 сут.При выписке из стационара акушерка дает рекомендации паци¬
енте:•	половой покой в течение 6 нед;•	физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед раз¬
решается легкая дозированная физическая нагрузка;•	ограничение подъема тяжести более 5—7 кг, в последующем
не более 10 кг;•	лечить хронические заболевания дыхательных путей, сопро¬
вождающиеся длительным кашлем;•	регулировать акт дефекации;•	не рекомендуется после окончания периода реабилитации
заниматься греблей, на велотренажере, ездой на велосипеде;•	по назначению врача местно применять эстрогенсодержащие
препараты в вагинальных свечах;•	лечение нарушений мочеиспускания проводится по показа¬
ниям.Профилактика аномалий половых органов•	Устранение этиологических факторов.•	Бережное ведение родов.•	Послойное анатомическое восстановление промежности после
родов при наличии разрывов, эпизио- и перинеотомия.•	Лечение экстрагенитадьных заболеваний, приводящих к
повышению внутрибрюшного давления.•	Применение гормональной терапии при гипоэстрогенных
состояниях.•	Проведения ЛФК с целью укрепления мышц тазового дна.•	Соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин.97Глава 5. Неправильные положения женских половых органов
Глава 5. Неправильные положения женских половых органовКонтрольные вопросы и задания1.	Назовите варианты смешения половых органов по горизон¬
тальной оси.2.	Назовите варианты смещения половых органов по вертикаль¬
ной оси.3.	Перечислите степени опушения стенок влагалища, матки.4.	Опишите клиническую картину смещения матки по горизон¬
тальной оси.5.	Перечислите формы ретрофлексии матки,6.	Назовите причины возникновения опущения и выпадения
внутренних половых органов.7.	Какие осложнения возникают при опушении, выпадении
матки?8.	Определите независимые сестринские вмешательства при
обследовании пациентов с генитальным пролапсом.9.	Спланируйте зависимые сестринские вмешательства при
обследовании пациентов с генитальным пролапсом.10.	Какое обследование необходимо пройти тем пациентам с
генитальным пролапсом, кому рекомендовано оперативное лече¬
ние?11.	Назовите сроки временной нетрудоспособности при операци¬
ях по поводу выпадения женских половых органов в соответствии
с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального
развития РФ.12.	Какие рекомендации дает акушерка пациентам при выписке
из стационара после операций по поводу пролапса половых орга¬
нов?13.	Роль акушерки в профилактике аномалий половых органов.98
Глава 6 НАРУШЕНИЯМЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИМенструальный цикл — комплекс изменений во
всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы,
регулярно повторяющихся в течение репродуктив¬
ного периода жизни женщины вне беременности
и лактационного периода, внешним проявлением
менструального цикла служат кровяные выделения
из половых путей — менструации.Менструальный цикл устанавливается после
менархе (первой менструации) и сохраняется в
течение детородного периода женщины со способ¬
ностью к воспроизводству потомства. Циклические
изменения в организме женщины носят двухфаз¬
ный характер. В первую, фолликулярную, фазу
менструального цикла происходят рост, развитое
и созревание фолликула в яичнике, после чего
под воздействием нейрогуморальных факторов
происходят разрыв зрелого фолликула и выход
из него зрелой яйцеклетки — овуляция. Во вто¬
рую, лютеиновую, фазу на месте разорвавшегося
фолликула образуется железа внутренней секре¬
ции — желтое тело {corpus luteum). Одновременно
в эндометрии происходят циклические изменения.
По изменениям в эндометрии в течение менстру¬
ального цикла выделяют фазу пролиферации, фазу
секреции и фазу кровотечения (менструации),
включающую десквамацию и регенерацию функ¬
ционального слоя эндометрия.Менструации — это повторяющиеся с определен¬
ными интервалами кровяные выделения из поло¬
вых путей на протяжении всего репродуктивного
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за больными...периода женщины вне беременности и лактации. Менструация —
это проявление несостоятельности или «регулярный срыв» деятель¬
ности сложной репродуктивной системы, предназначенной для
обеспечения зачатия и беременности.Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10—12 лет.
Регулярный менструальный цикл должен устанавливаться через1—1,5 года после менархе.Первый день менструации принимается за первый день менстру¬
ального цикла, а продолжительность определяется от первого дня
наступившей до первого дня последующей менструации.Внешние параметры нормального менструального цикла:•	длительность от 21 до 35 сут (нормопонический менструаль¬
ный цикл длится 25—28 сут; антепонический — 21—22 сут;
поспонический — 30—35 сут);•	продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 сут;•	величина кровопотери в менструальные дни 40-60 мл.Считается, что около 60% женщин имеют 28-дневный менстру¬
альный цикл с продолжительностью менструальных выделений от
3—5 дней и общей кровопотерей в среднем 50 мл.Нормальное течение менструального цикла регулируется единой
функциональной нейроэндокринной системой. В нейроэндокрин¬
ной регуляции менструального цикла выделяют 5 уровней, взаимо¬
действующих но принципу прямой и обратной положительной и
отрицательной взаимосвязи:•	первый уровень регуляции репродуктивной функции — кора
головного мозга ЦНС и экстрагипоталамичсскис церебраль¬
ные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндале¬
видное тело);•	второй уровень регуляции — гипоталамус;•	третий уровень регуляции — передняя доля гипофиза (аде¬
ногипофиз);•	четвертый уровень регуляции — периферические эндокрин¬
ные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа);•	пятый уровень регуляции внутренние и внешние отделы
репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая
оболочка влагалища), а также молочные железы.Расстройства менструальной функции могут быть симптомами
различных гинекологических и эндокринных заболеваний, и эти
нарушения могут преобладать в клинической картине заболевания.
Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а ино¬
гда и потере репродуктивной функции женщины и ее трудоспособ¬
ности, нередко служат факторами риска развития предраковых и
раковых процессов в женских половых органах.100
Факторы, приводящие к расстройствам менструальной функции:
сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные
заболевания (органические или функциональные); нарушения
питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение
различной этиологии; профессиональные вредности (воздействие
некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
инфекционные и септические заболевания; хронические заболе¬
вания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, печени и т.д.;
перенесенные гинекологические операции; травмы мочеполовых
органов; воспалительные заболевания и опухоли женских половых
органов и головного мозга; хромосомные нарушения; врожденное
недоразвитие половых органов; инволюционная перестройка гипо-
таламических центров в климактерическом периоде.Классификация нарушений менструальной функции. В зависимо¬
сти от клинических проявлений нарушения менструальной функ¬
ции делятся на три группы:•	гипоменструальный синдром и аменорея;•	гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточ¬
ные кровотечения (ДМК);•	альгодиеменорея.Гипоменструальный синдром характеризуется сохранением цикли¬
ческих процессов в репродуктивной системе, но они протекают на
низком уровне; выражается в уменьшении, укорочении и урежении
менструаций. Иногда менструации бывают веет несколько раз в
год (спаниоменорея).АМЕНОРЕЯАменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес и более в
возрасте 16—45 лет.Первичная аменорея — отсутствие менструации в возрасте старше
16 лет. Признаки первичной аменореи: отсутствие менсгруации в
возрасте старше 16 лет, отсутствие признаков полового созревания
(молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше,
отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления и
развития вторичных половых признаков, несоответствие показате¬
лей роста и массы тела хронологическому возрасту или несоответ¬
ствие биологического возраста календарному (рис. 6.1),Вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и
более после периода регулярных или нерегулярных менструаций.Ложная аменорея — состояние, при котором циклические про¬
цессы в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка проходят
нормально и при этом отсутствуют менструации. Причинами лож-101Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за10	11	12	13	14	15	16Возраст, летРис. 6.1. Возрастная последовательность развития вторичных половых при¬
знаковной аменореи чаше всего становится атрезия (зарашение) влагали¬
ща, канала шейки матки или девственной плевы. Менструальная
кровь скапливается во влагалище с образованием гематокольпоса, в
матке — гематометры, в трубах — гематосальпинкса. Менструальная
кровь через маточные трубы может попадать в брюшную полость
и имитировать клиническую картину «острого живота». Лечение
ложной аменореи хирургическое (рассечение девственной плевы,
расширение цервикального канала или влагалища).Истинная аменорея — состояние, при котором нет циклических
изменений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка и
при этом отсутствуют менструации. Истинная аменорея может
быть физиологической и патологической. Истинная физиоло¬
гическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового
созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе.
Истинная фармакологическая аменорея становится следствием
приема лекарственных препаратов: агонистов гонадолиберина
(золадекс*, деподекапептил, бусерелин и др.), производных
17-этинилтестостерона (даназол), антиэстрогенов (тамоксифен),
гестринона; имеет обратимый характер. Истинная патологическая
аменорея может быть первичной и вторичной.102
Истинная патологическая первичная аменорея по этиологи¬
ческому фактору делится на аменорею вследствие нарушения
функции гонад и аменорею, обусловленную экстрагонадными при¬
чинами.Истинная патологическая первичная аменорея, обусловленная
нарушениями функций гонадПричины первичной истинной патологической аменореи вслед¬
ствие нарушения функции гонад: дисгенезия гонад, синдром
тестикулярной феминизации — СТФ (синдром Морриса, ложный
мужской гермафродитизм), первичная гипофункция яичников
(синдром резистентных яичников).Дисгенезия гонад — редкая патология, обусловлена генетически¬
ми дефектами, в результате которых возникают пороки развития
половых желез. Выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад:
типичную, или классическую (синдром Шерешевского-Тернера),
стертую, чистую и смешанную. Для типичной формы, или син¬
дрома Шерешевского-Тернера, характерен кариотип 45X0, при
стертой форме кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ,
для чистой формы характерен кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром
Свайера), для смешанной формы — кариотип 45ХО/46ХУ; гонады
имеют смешанное строение.Кроме первичной истинной патологической аменореи, у боль¬
ных с дисгенезией гонад отмечаются низкий рост, гипоплазия
наружных и внутренних половых органов, нередко аномалии раз¬
вития грудной клетки, почек, мочеточников, сердечно-сосудистой
системы.В диагностике этой патологии решающими становятся генетиче¬
ские исследования (определение кариотипа, полового хроматина).Лечение. При обнаружении в кариотипе клона 46XY или фраг¬
ментов Y-хромосомы обязательно оперативное лечение (удаление
гонад), что объясняется высоким риском малигнизации при дан¬
ных формах дисгенезии гонад. При кариотипе 46ХХ или 45X0 про¬
водится заместительная гормональная терапия.Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный
мужской гермафродитизм). Кариотип больных 46XY. Частота встре¬
чаемости 1 на 12 000—15 000 новорожденных. Наличие Y-хромосомы
определяет развитие тестикул, но гормональная секреция этих
тестикул неполноценна из-за генетического дефекта, обусловли¬
вающего отсутствие фермента, превращающего тестостерон в более
активный дигидротестостерон. В результате этого не происходит103Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесе при уходе за больными...сперматогенеза и дифференцировки наружных половых органов по
мужскому типу.Различают полную и неполную формы СТФ. При полной форме
СТФ фенотип больных женский, с хорошо развитыми молочными
железами. Наружные половые органы развиты по женскому типу,
но влагалище заканчивается слепо, матка и яичники отсутствуют.
Яички у 1/3 таких больных расположены в брюшной полости, у
1/3 — в паховых каналах, при этом у них имеется паховая грыжа,
содержимым которой является яичко, у 1/3 — в толще больших
половых губ. При неполной форме СТФ строение наружных поло¬
вых органов приближается к мужскому типу; отмечаются слияние
больших половых губ, увеличение клитора, персистенция моче¬
полового синуса. Матка, маточные трубы и яичники отсутствуют,
яички, как правило, расположены в брюшной полости.В диагностике СТФ важную роль играют влагалищно¬
абдоминальное и ультразвуковое исследование, лапароскопия.Лечение: обязательное удаление неполноценных яичек, кото¬
рые могут подвергаться малигнизации. В дальнейшем проводят
заместительную гормональную терапию. При неполной форме
СТФ дополнительно осуществляют коррекцию наружных половых
органов, а при необходимости пластику влагалища из брюшины
малого таза.Первичная гипофункция яичников (синдром резистентных яични¬
ков, евнухоидизм) изучена недостаточно в связи с ее редкостью.
Хромосомной патологии нет, а в яичниках, кроме уменьшения
фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Поражение
фолликулярного аппарата может проходить внутриутробно вслед¬
ствие различной патологии беременности или в детском возрасте
в результате воспалительных или опухолевых процессов, что при¬
водит к гипоплазии яичников. Эту форму яичниковой аменореи
называют евнухоидальной. Кроме того, недоразвитие фоллику¬
лярного аппарата объясняется нарушением иннервации яичников
и снижением их чувствительности к действию гонадотропинов
(нечувствительные, резистентные яичники).В клинической картине синдрома резистентных яичников, кроме
аменореи или гипоменструального синдрома, отмечаются недо¬
развитие вторичных половых признаков, гипоплазия наружных и
внутренних половььх органов.В диагностике особое значение имеют определение в крови
гонадотропинов и половых стероидов, УЗИ, лапароскопия с биоп¬
сией гонад.Лечение: проводят циклическую заместительную гормональную
терапию, в некоторых случаях эффективно применение кломифена.
Репродуктивная функция у таких женщин остается нарушенной.104
Первичная истинная патологическая аменорея, вызванная
зкстрагонадными причинамиПервичная истинная патологическая аменорея, вызванная зкс¬
трагонадными причинами, может быть обусловлена: ВАГС (врож¬
денная гиперплазия коры надпочечников), гипотиреозом, пора¬
жением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области, деструкцией
эндометрия.ВАГС (ложный женский гермафродитизм) развивается вслед¬
ствие врожденной гиперплазии коры надпочечников с повышен¬
ной выработкой андрогенов. Кариотип 46ХХ. При этой форме
отмечается вирилизация наружных половых органов (увеличение
клитора, слияние больших и малых половых губ и персистенция
мочеполового синуса) при правильном развитии матки и яични¬
ков. При рождении ребенка с ВАГС нередко девочку принимают
за мальчика. В пубертатном периоде имеется первичная аменорея.
В диагностике решающими становятся эхоскопия и КТ надпочеч¬
ников, проба с глюкокортикоидами.Лечение: применение глюкокортикоидных препаратов (пред-
низолон, дексаметазон), чья доза подбирается индивидуально в
зависимости от возраста, массы тела ребенка и степени гиперан-
дрогении. На фоне терапии наступает менархе. При грубой вири¬
лизации наружных половых органов производится пластическая
операция — клиторэктомия, рассечение мочеполового синуса и
формирование входа во влагалище.Гипотиреоз возникает вследствие наследственных дефектов в
биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных
и аутоиммунных процессов в шитовидной железе, недостаточного
поступления йода в организм.Отмечаются недоразвитие половых органов и вторичных поло¬
вых признаков, нарушение роста и развития костной системы.Диагноз устанавливается на основании определения в крови
содержания ТТГ, тироксина, трийодтиронина, изучения основного
обмена, гиперхолестеринемии.Лечение, препараты щитовидной железы (тиреоидин, тироксин*),
витаминотерапия, глюкокортикоиды. На фоне лечения обычно
восстанавливается менструальный цикл.Поражение гипоталамо-гипофизарной области может быть
органического (травма, токсические, инфекционные поражения,
опухоли) или нервно-психического характера. Аменорея нередко
наступает при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.
Подобные больные составляют, как правило, контингент психиа¬
трических больниц.105Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за больными.,,К церебральным формам первичной истинной патологической
аменореи относят нервную анорексию (отказ от еды как невро¬
тическая реакция на пубертатные изменения в организме), пси¬
хогенную аменорею (возникает вследствие конфликтов и эмо¬
циональных перегрузок). Среди органических поражений ІЩС,
сопровождающихся первичной аменореей, следует отметить хро¬
нические менингоэндефалиты, арахноидиты, травмы или опухоли
гипоталамуса, которые могут проявляться адипозогенитальной
дистрофией (синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха), наслед¬
ственной диэнцефально-ретинальной дегенерацией (синдром
Лоренса-Муна-Барде—Билля). Для этих заболеваний характерны
ожирение, дефекты развития скелета. При ертндроме Лоренса-
Муна— Барде—Бидля у больных отмечается умственная отсталость
(олигофрения).Первичная аменорея вследствие повреждения гипофиза возникает
при гипофизарном нанизме (пангипопитуитаризм), гипофизарной
кахексии (болезнь Симмондса).Маточная форма первичной аменореи возникает вследствие
аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих
факторов (деструкция эндометрия при туберкулезе) или снижения
чувствительности рецепторов эндометрия к воздействию половых
гормонов, В настоящее время находятся в стадии изучения.Вторичная истинная патологическая аменореяКак указывалось ранее, в зависимости от уровня поражения
системы гипоталамус—гипофиз-яичники—матка подразделяется
на гипотапамическую, гипофизарную, яичниковую, маточную
формы.Гипоталамическая вторичная истинная аменореяКак и первичная, может развиваться в результате органического
и функционального поражения ЦНС. К ней относятся психоген¬
ная аменорея (см. выше), нервная анорексия (см. выше), ложная
беременность (наблюдается у женщин с выраженным неврозом на
почве желания иметь ребенка), аменорея при нервно-психических
заболеваниях, аменорея в сочетании с галактореей (синдром Дель-
Кастильо-Форбса-Олбрайта — аменорея на почве психической
травмы или опухоли гипоталамо-гипофизарной области у нерожав¬
ших женщин, и синдром Киари-Фроммеля — аменорея и галакто-
рея, возникающие как осложнение послеродового периода).При постановке диагноза учитывают симптом галактореи, иссле¬
дуют содержание пролактина в крови, гонадотропных гормонов и106
половых стероидов. Для исключения опухоли гипофиза проводят
рентгенологическое исследование.Лечение. При наличии опухоли гипофиза лечение хирургическое.
В остальных случаях назначение препаратов, снижающих уровень
пролактина (бромокриптин, роналин*' под контролем уровня про-
лактина).Для восстановления овуляции наряду с вышеназванными препа¬
ратами используют кломифен (клоетштбегит*), кломифенцитрат*%
хорионический гонадотропин.Синдром Морганьи—Стюарта—Мореля (фронтальный гиперо-
стоз) — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследова¬
ния, сопровождается поражением гипоталамо-гипофизарной обла¬
сти в результате обызвествления диафрагмы турецкого седла.Клиническая картина: ожирение, гипертрихоз, вторичная амено¬
рея, нарушения углеводного обмена, изменения психики.Лечение симптоматическое.Гипофизарная вторичная истинная аменореяВ эту группу аменореи входят аменореи вследствие органиче¬
ского поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем
кровообращения с развитием некротических изменений.Вторичная истинная аменорея служит одним из клинических
признаков при следующих заболеваниях.Синдром Шихана (послеродовой гипогштуитаризм). Заболевание
развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне
спазма артериальных сосудов как реакции на массивную кровопо-
терю в родах или бактериальный шок.Клиническая картина: аменорея, агалактия, головная боль,
головокружения, анорексия, иногда частые и обильные моче¬
испускания, атрофия молочных желез, выпадение волос. При гор¬
мональных исследованиях обнаруживают резкое снижение гона¬
дотропинов, адренокортикотропного гормона, ТТГ, эстрогенов,
кортизола, гормонов щитовидной железы.Лечение: анаболические гормоны, витаминотерапия, цикличе¬
ская терапия эстрогенами и гестагенами, глюкокортикоиды, при
необходимости гормоны щитовидной железы.Синдром Симмондса развивается вследствие инфекционного
поражения аденогипофиза или его травмы, нарушения кровообра¬
щения или опухоли гипофиза.Клиническая картина: аменорея, кахексия, атрофия половых
органов, явления гипотиреоза и гипокортицизма. В динамике
решающее значение имеют КТ и гормональные исследования.Лечение: при обнаружении опухоли проводится оперативное
лечение или лучевая терапия, при инфекционном процессе —107Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за больными,..специфическая этиотропная терапия, в остальных случаях — заме¬
стительная гормональная терапия.Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие базофильной
аденомы гипофиза.Клиническая картина: непропорциональное ожирение, преиму¬
щественно в верхней половине туловища, конечности худые,
багровые полосы растяжения на коже живота, бедер, молочных
желез, усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях,
артериальная гипертензия, аменорея. Диагноз устанавливается на
основании обнаружения опухоли гипофиза, резкого увеличения в
крови содержания кортикотропина и кортизола, снижения уровня
гонадотропных гормонов и эстрогенов.Лечение: ингибиторы синтеза гормонов коркового вещества над¬
почечников (митоган), при отсутствии эффекта рентгеноблучение
гипоталамо-гипофизарной области, в тяжелых случаях двусто¬
ронняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией
пред низол оном.Акромегалия и гигантизм. Заболевание обусловлено ацидофиль¬
ной аденомой гипофиза с повышенным синтезом соматотропного
гормона и подавлением гонадотропинов.Клиническая картина: аменорея на фоне гигантизма или акроме¬
галии. При постановке диагноза, кроме характерной клинической
картины, опираются на данные КТ, значительное увеличение
содержания в крови соматотропного гормона на фоне угнетения
выработки гонадотропинов.Лечение', рентгенооблучение области гипофиза, при отсутствии
эффекта оперативное лечение — удаление опухоли. При гигантиз¬
ме обязательно назначение больших доз эстрогенов, приостанавли¬
вающих чрезмерный рост.Яичниковая вторичная истинная аменореяВыделяют следующие ее формы:•	преждевременную яичниковую недостаточность (синдром
преждевременного истощения яичников, преждевременный
климакс);•	синдром поликистозных яичников (первичные поликистоз¬
ные яичники — синдром Штейна-Левенталя);•	аменорею, связанную с андрогенпродунирующими опухоля¬
ми яичников;•	аменорею вследствие повреждения яичников ионизирующим
излучением или удаления яичников (посткастрационный
синдром).Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром пре¬
ждевременного истощения яичников, преждевременный климакс).108
Характерно прекращение менструаций у женщин моложе 35-37 лет.
В возникновении синдрома истощения яичников играют роль мно¬
жество факторов, как наследственных, так и экзогенных. Начало
заболевания обычно связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями,
перенесенными инфекционными заболеваниями. В клинической
картине, кроме аменореи, отмечаются признаки климактерическо¬
го синдрома (приливы, повышенная потливость, слабость, быстрая
утомляемость, боли в сердце, головная боль и т.д.).Для диагностики синдрома истощения яичников проводится
проба с эстрогенами и гестагенами, гонадотропинами. У женщин с
преждевременным климаксом резервные возможности гипоталамо-
гипофизарной системы сохранены.Лечение синдрома сводится к назначению заместительной гормо¬
нальной терапии эстрогенами и гестагенами до возраста естествен¬
ной менопаузы. Стимуляция функции яичников нецелесообразна.Синдром Штейна-Левенталя характеризуется нарушением сте-
роидогенеза в яичниках вследствие неполноценности ферментных
систем, что приводит к повышенной выработке яичниками андро¬
генов.Ведущие клинические симптомы заболевания — увеличение
яичников с наличием множественных кистозно-атрезирующихся
фолликулов и утолщенной капсулой, аменорея или олигоопсоме-
норея, первичное бесплодие, повышение массы тела, гипертрихоз.
В диагностике, кроме характерных клинических проявлений, важ¬
ную роль играют УЗИ и лапароскопия.Лечение. Рациональным считается хирургическое лечение.
Проводится лапароскопия с электро- или термокаутеризацией яич¬
ников или проведением клиновидной микрорезекции яичников.После проведения лапароскопии у женщин менструальная и
репродуктивная функции, как правило, восстанавливаются. При
наличии противопоказаний к операции или недостаточной эффек¬
тивности лапароскопии проводится консервативное лечение син¬
тетическими прогестинами, кломифеном, фолликулостимулиру¬
ющими гормонами (ФСГ).Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яич¬
ников. При развитии этих опухолей (андробластома) в большом
количестве синтезируется тестостерон, блокирующий гонад отроп-
ную функцию гипофиза.В клинической картине выделяют период дефеминизации с
последующим развитием явлений вирилизации. Диагностика осно¬
вывается на характерных клинических признаках и обнаружении
при гинекологическом осмотре одностороннего опухолевидного
образования плотной консистенции. Важную роль в диагностике
играют УЗИ и лапароскопия с биопсией.109Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за больными...Лечение только хирургическое. Объем операции зависит от воз¬
раста больной и характера опухоли (доброкачественная или злока¬
чественная).Маточная форма вторичной истинной патологической аменореиПричины: туберкулезный эндометрит, повреждение эндометрия
вследствие грубого выскабливания и удаления базального слоя,
повреждение эндометрия вследствие его химического и термиче¬
ского ожога или криодеструкции, синдром Ашермана (внутрима-
точные синехии), удаление матки.Клиническая картина определяется характером основного забо¬
левания.Диагностика. Наиболее сложным в диагностике становится
определение уровня поражения нейроэндокринной регуляции, а
также выяснение характера поражения — функциональное или
органическое. От правильной диагностики зависит эффективность
лечения.Для диагностики этиопатогенеза аменореи необходимо проведе¬
ние, кроме общепринятых методов обследования (сбора анамнеза,
осмотра больной, гинекологического обследования), современных
морфологических, биохимических, рентгенологических, генетиче¬
ских, эндокринологических и других методов исследования.Лечение. Терапия при аменорее направлена на излечение
основного заболевания, ее вызвавшего. Лечение по возможности
должно быть патогенетическим, направленным на восстановление
функции различных звеньев регуляции менструального цикла.
Консервативное лечение назначается только после исключения
органических поражений (опухолей).Общим в консервативном лечении всех форм аменореи являют¬
ся правильная организация режима отдыха и физических нагрузок,
рациональное питание, назначение седативных препаратов, вита¬
минотерапии (витамины А, В, С, Е), физиотерапевтическое воз¬
действие (гальванический воротник по Щербаку, эндоназальный
электрофорез с витамином В, и др.).ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕДисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — это
заболевание, обусловленное функциональными нарушениями в
репродуктивной системе, не сопровождающееся органическими
изменениями, в его основе лежит нарушение ритмической секре¬
ции половых гормонов.В зависимости от периода жизни женщины выделяют:•	ДМ К ювенильного периода — 12—17 лет;110
•	ДМК репродуктивного периода — 18-45 лет;•	ДМК пременопаузального (климактерического) периода —
46-55 лет.ДМК репродуктивного периода разделяются на овуляторные и
ановуляторные.Овуляторные (двухфазные) кровотечения обычно бывают цикли¬
ческими и проявляются в виде гиперменструального синдрома
или меноррагий. При этом менструации могут быть обильными
(гиперменорея), длительными (полименорея) и частыми (тахи- или
пройоменорея).Ановуляторные (однофазные) кровотечения имеют ациклический
характер и называются метроррагиями.Маточные кровотечения могут быть следствием органической
патологии (доброкачественные и злокачественные опухоли, эндо-
метриоидная болезнь и др.) и не связаны с менструальным циклом.
Такие кровотечения в группу дисфункциональных маточных кро¬
вотечений не входят.Меноррагия (гиперменорея) — продолжительное (более 7 сут) и
обильное (более 150 мл) маточное кровотечение, возникающее с
регулярными интервалами (связанное с менструацией).Метроррагня — межменструалъное маточное кровотечение с
нерегулярными короткими интервалами, обычно длительное, раз¬
личной интенсивности.Менометроррагия — продолжительное маточное кровотечение,
возникающее с нерегулярными интервалами.Полименорея — маточное кровотечение, возникающее с регуляр¬
ными короткими (менее 21 сут) интервалами.Среди гинекологических заболеваний ДМК наблюдается у
14—18% больных. ДМК — полиэтиологическое заболевание, его
причинами становится неблагоприятное патогенное воздействие
на репродуктивную систему на различных этапах становления,
формирования и развития женского организма.Возникновению ДМК способствуют неблагоприятное течение
перинатального периода, эмоциональный и психический стресс,
умственное и физическое перенапряжение, черепно-мозговая трав¬
ма, гиповитаминозы и алиментарные факторы, аборт, перенесен¬
ные воспалительные заболевания половых органов, болезни эндо¬
кринных желез и нейроэндокринные заболевания (послеродовые
ожирения, болезнь Иценко—Кушинга), прием нейролептических
препаратов, различные интоксикации, профессиональные вредно¬
сти, неблагоприятные экологические факторы.Ювенильное маточное кровотечение возникает на фоне незре¬
лости гипоф изотропных структур гипоталамуса в пубертатном
периоде. ДМК репродуктивного периода чаще возникает на фоне111Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за больными...ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов. ДМК
пременопаузального периода обусловлено инволюционными нару¬
шениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, цикли¬
ческими изменениями выделения гонадотропинов, нарушением
созревания фолликулов и их гормональной функции, проявля¬
ющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуля-
цию (персистенция фолликулов).По частоте встречаемости ановуляторные ДМК составляют 80%,
овуляторные — 20% всех ДМК.Ановуляторные ДМК возникают после задержки очередной мен¬
струации на 1,5—6 мес и могут протекать по типу метроррагии или
менометроррагии, сопровождаются анемией.Клиническая картина ДМК в разные периоды имеет особен¬
ности, зависящие от длительности кровотечения и объема кро-
вопотери. При ювенильном маточном кровотечении (атрезия
фолликулов) оно длительное, но менее обильное, чем при ДМК
репродуктивного и пременопаузального периодов (персистенция
фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее про¬
должительное. Клинически проявляются различной интенсивности
кровотечением — метроррагиями.При диагностике ювенильного маточного кровотечения следует
исключить опухоли яичников, шейки матки, матки и влагалища,
болезни крови и прежде всего идиопатическую тромбоцитопе-
ническую пурпуру, тромбостению и лейкозы, синдром Штейна—
Левенталя, прервавшуюся беременность (учитывая раннее начало
половой жизни у подростков); пргт ДМК репродуктивного возрас¬
та — прерывание беременности на ранних сроках, внематочную
беременность, миому матки, полипы эндометрия, аденомиоз,
опухоли яичников, нарушение расположения внутриматочных
средств (ВМС), рак шейки и тела матки; при ДМК климактери¬
ческого периода — опухоли тела и шейки матки, гормонально-
активные опухоли яичников, аденомиоз, полипы эндометрия,
миому матки.Маточные кровотечения в постменопаузе служат, как правило,
симптомом злокачественного новообразования, более чем в 50%
случаев обусловлены аденокарциномой эндометрия или шейки
матки, реже гормонально-активными опухолями яичников, поли¬
пами эндометрия, воспалительными изменениями на фоне атро¬
фии эндометрия, сенильным КОЛЬПИТОМ.Для установления причины кровотечения производят обязатель¬
ное раздельное диагностическое выскабливание под контролем
гистероскопии с последующим гистологическим исследованием,
для исключения гормонально-активных опухолей — УЗИ, лапаро¬
скопию.112
Лечение. Проводят гемостаз и последующую профилактику реци¬
дивов кровотечения. Хирургический гемостаз с помощью раздельно¬
го диагностического выскабливания слизистой оболочки шеечного
канала и полости матки под контролем гистероскопии имеет не
только лечебную, но и диагностическую ценность. Хирургический
гемостаз у девочек применяется при неэффективном гормональном
гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой
анемии. Соскоб подвергают гистологическому исследованию. На
современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под
контролем гистероскопии для исключения органических причин
кровотечения (миоматозный узел, полип и др.).Вспомогательным методом при выскабливании слизистой обо¬
лочки матки в перименопаузальном периоде может быть криоде¬
струкция эндометрия. Этот метод, несомненно, улучшает состоя¬
ние здоровья тех женщин, кому противопоказана гормональная
терапия.Современными хирургическими методами лечения ДМК в пре-
менопау зальном периоде после гистологического исследования
эндометрия являются лазерная валоризация и электроэксцизия
эндометрия {ablatio), дающие стойкий лечебный эффект с раз¬
витием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость в
последующем гормональном лечении.Гормональный гемостаз применяют в первую очередь при юве¬
нильном маточном кровотечении, при исключении органической
внутриматочной патологии у женщин репродуктивного и переход¬
ного возраста (после раздельного выскабливания стенок полости
матки в ближайшие 3 мес). Обязательным условием его проведе¬
ния становятся удовлетворительные стабильные гемодинамические
показатели, для этого используют большие дозы эстрогенов и/или
гестагенов.При профилактике рецидивов ювенильных маточных кровоте¬
чений особое внимание уделяется рациональному питанию (уве¬
личение массы тела), общеукрепляющей терапии (адаптогены),
витаминотерапии (особенно витамины Е и С), физиотерапии
(фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующим
усилению гонадного синтеза эстрогенов, а также санации оча¬
гов инфекции, устранению чрезмерных стрессовых факторов.
Дополнительно проводят лечение анемии.Акушерка должна знать, что девочки обязаны находиться на
диспансерном учете в женской консультации (заводится учетная
форма № 030/У) не менее 1 года после нормализации цикла, необ¬
ходимы контроль менструальной функции, наблюдение за состоя¬
нием здоровья, лечение экстрагенитальной патологии, коррекция
полового созревания, проведение профилактического противо-113Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за больными...рецидивного лечения. Необходимо помнить, что при наличии в
анамнезе нарушений менструальной функции 28% страдают ими в
дальнейшем, у 30% наблюдается бесплодие, у 35% невынашивание
беременности.У женщин среднего репродуктивного возраста комбинирован¬
ные препараты могут быть назначены по контрацептивной схеме
на более продолжительный срок.Гормональное лечение в переходном возрасте обязательно
сопровождается негормональной профилактикой ДМК — выявле¬
нием этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК
и их устранением или коррекцией (заболевания печени и ЖКТ,
нарушения жирового обмена и др.). При маточных кровотечениях
в постменопаузе предпочтительнее оперативное лечение — гисте¬
роскопическая аблация эндометрия, аднексэктомия, экстирпация
матки с придатками по показаниям. Аблация эндометрия может
быть выполнена несколькими способами: электрохирургическим
резектоскопическим способом, лазерной аблацией эндометрия,
внутриматочной аппликацией термической и электрической энер¬
гии микроволн, проведением фотодинамической терапии.АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯАльгодисменорея (дисменорея) — циклически повторяющийся
болевой синдром, обусловленный функциональными, анатоми¬
ческими изменениями матки, сопровождающий менструальное
отторжение эндометрия. Альгодисменореей страдают 3,1—5,2%
женщин в возрасте 14—44 лет, 10% из них теряют трудоспособность
в дни менструации. Различают первичную и вторичную альгодис-
менорею.Первичная альгодисменорея проявляется через 1—1,5 года после
менархе, с началом овуляции. Первичной альгодисменореей стра¬
дают девушки и женщины астенического телосложения с пони¬
женной массой тела, легковозбудимые и эмоционально лабильные.
У них часто отмечаются вегетососудистая дистония, астеноневро-
тический синдром.Патогенез первичной алыодисменореи связан с нарушением
синтеза простагландинов.Клиническая картина: боли различной интенсивности схват¬
кообразного характера, иррадиирущие в поясничную область,
внутреннюю поверхность бедер и сопровождающиеся головной
болью, чувством жара, повышенной зябкостью, тошнотой, рвотой,
повышением температуры тела, головокружением, обмороком,
диареей, одышкой, приступами удушья, аэрофагией, тахикардией,114
брадикардией, пассивно-оборонительным состоянием, астеноипо-
хондрическим настроением, пессимизмом, страхом, лабильностью
настроения, раздражительностью, обидчивостью, сонливостью, бес¬
сонницей. Появление тех или иных симптомов зависит от преобла¬
дания тонуса различных отделов вегетативной нервной системы.Лечение должно быть направлено на снижение повышенного
тонуса миометрия и его сократительной активности. Поскольку
ключевую роль в этих процессах играют простагландины F и Е,
основные лечебные препараты — ингибиторы простагландинового
синтеза: индометацин (метиндол*), ибупрофен, назначаемые за
2—3 сут до ожидаемой менструации внутрь либо в виде ректальных
свечей. Целесообразно использование антиоксидантов (витамин Е),
седативных средств, проведение иглорефлексотерапии. Возможно
лечение эстроген-гестагенными препаратами по контрацептивной
схеме или чистыми гестагенами во II фазу менструального цикла
(дюфастон*).Вторичная альгодисменорея обусловлена органическими измене¬
ниями в органах малого таза и чаще развивается у рожавших жен¬
щин после 30 лет, с отягощенным гинекологическим анамнезом (в
анамнезе аборты, воспалительные гинекологические заболевания).Одна из причин вторичной альгодисменореи — эндометриоз
(эндометриоидная болезнь). Боли при эндометриозе возможны
на протяжении всего менструального цикла и усиливаются за2—3 сут до менструации. Боли ноюшего характера, с иррадиаци¬
ей в область прямой кишки, не сопровождаются расстройствами
функций ЖКТ. При влагалищно-абдоминальном исследовании в
зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может
быть в пределах нормы или соответствовать 5—8 нед беременности,
плотной консистенции. Накануне и во время менструации пальпа¬
ция матки болезненна. При поражении перешейка отмечаются его
расширение, повышенная плотность, болезненность при пальпа¬
ции, выраженная накануне, во время и после менструации; матка
при пальпации ограничена в подвижности, отмечается усиление
болезненности при смещении матки вперед.Вторичная альгодисменорея может встречаться при подслизи-
стой миоме матки, рождающихся миоматозных узлах, когда узел
достигает внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается
через шеечный канал.Причиной болей во время менструации может быть варикозное
расширение тазовых вен. Варикозное расширение вен малого таза
может стать следствием воспалительных заболеваний, спаечных
процессов, результатом системного заболевания вен (расширение
геморроидальных вен и вен нижних конечностей).115Глава 6. Нарушения менструальной функции
Глава 6. Сестринский процесс при уходе за больными...Вторичная альгодисменорея возможна у женщин с пороками
развития половых органов, затрудняющими отток менструальной
крови.Альгодисменорея может встречаться у женщин, использующих
ВМК. В таких случаях концентрация простагландинов в эндоме¬
трии значительно повышена. При использовании ВМК, содер¬
жащих гестагены (мирена*, прогестасерт^), альгодисменорея не
наблюдается.Диагностика вторичной альгодисменореи основывается на дан¬
ных:•	анамнеза;•	трансвагинального УЗИ (диагностика внутриматочной пато¬
логии);•	гистероскопии;•	лапароскопии (нередко единственный метод диагностики
малых форм эндометриоза, варикозного расширения вен
малого таза, спаечного процесса, дефекта заднего листка
широкой связки матки — синдром Аллена—Мастерса).Лечение вторичной альгодисменореи должно быть направлено на
устранение органической патологии.Контрольные вопросы и задания1.	Назовите факторы, приводящие к расстройствам менструаль¬
ной функции.2.	Классификация нарушений менструальной функции.3.	Причины возникновения, клиническая картина, диагностика,
принципы лечения первичной аменореи.4.	Причины возникновения, клиническая картина, диагностика,
принципы лечения вторичной аменореи.5.	Причины возникновения, клиническая картина, диагностика,
принципы лечения синдрома Штейна—Левенталя.6.	Что такое ДМК?7.	Назовите формы ДМК,8.	Перечислите методы диагностики, принципы терапии ДМК
ювенильного периода.9.	Перечислите методы диагностики, принципы терапии ДМК
репродуктивного периода.10.	Перечислите методы диагностики, принципы терапии ДМК
пременопаузального периода.11.	Роль акушерки в профилактике ДМК.12.	Альгодисменорея. Клиническая картина, диагностика, прин¬
ципы лечения, профилактика.116
Глава 7ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВВоспалительные заболевания женских половых
органов составляют около 65% гинекологиче¬
ских заболеваний, служат самой частой причиной
обращаемости к врачу. Характерной особенностью
становится увеличение заболеваемости среди жен¬
щин до 30 лет. Акушерка должна знать, что вос¬
палительные заболевания становятся самой частой
причиной негормонального бесплодия, невынаши¬
вания беременности, болезней и пороков развития
плода и, как следствие, большого числа оператив¬
ных вмешательств. Именно поэтому пациентки с
хроническими воспалительными заболеваниями
должны находиться на диспансерном учете в жен¬
ской консультации и регулярно (1 раз в 3 мес)
посещать гинеколога. Акушерка должна проводить
санитарно-просветительную работу среди женщин
о необходимости своевременного и адекватного
лечения, последствиях воспалительных заболе¬
ваний, вреде аборта, инфекциях, передающихся
половым путем, методах контрацепции, реабили¬
тационных мероприятий после внутриматочных
вмешательств.По клиническому течению различают острые,
подострые и хронические воспалительные про¬
цессы, по этиологии — неспецифические (вызы¬
ваемые стафилококками, кишечной палочкой,
стрептококками, эшерихией и др.) и специфиче¬
ские (вызываемые трихомонадами, гонококками,
хламидиями, кандидами, вирусами, микоплазмами
и др.), по локализации — воспалительные процес-
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовсы нижнего и верхнего отделов, границей между которыми служит
внутренний маточный зев.Важнейшими возбудителями, по данным ВОЗ, становятся ассо¬
циации анаэробных и аэробных микроорганизмов, в том числе
условно-патогенных (смешанные инфекции — 25—60%, нейс-
серии — 25-50%, хлам иди и — 15—20%, уреа- и микоплазмы —
10—15%, вирусная инфекция — 10-15%). В этиологии воспали¬
тельного процесса решающее значение имеют провоцирующие
физиологические (менструация, роды) и искусственные (аборты,
гиетероеалышшохрафия, гистероскопия, выскабливание слизи¬
стой оболочки матки, зондирование, введение ВМС, т.е. все вну-
триматочные манипуляции) факторы.Факторы риска воспалительных заболеваний внутренних половых
органов•	Генитальные факторы: хронические воспалительные забо¬
левания половых органов, бактериальный вагиноз, урогени¬
тальные заболевания у полового партнера, инфекции, пере¬
дающиеся половым путем.•	Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации,
недостаточное питание, авитаминоз, алкоголизм, наркома¬
ния.•	Поведенческие факторы: раннее начало половой жизни,
большая частота половых контактов, большое число поло¬
вых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов
(анальный, орогенитальный), половые сношения во время
менструации.•	Экстрагенитальные факторы: сахарный диабет, ожирение,
анемия, воспалительные заболевания мочевыделительной
системы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния.Существуют следующие пути распространения инфекции: кана-
ликулярный, гематогенный, лимфогенньтй, а также сперматозоиды
и ВМС.В патогенезе острого воспалительного процесса решающую роль
играет инфекционный агент, в патогенезе хронического воспале¬
ния — аутоиммунные процессы.Под воспалительными заболеваниями женских половых органов
понимают инфекционно-воспалительные заболевания наружных
половых органов (вульвит), влагалища (кольпит, вагинит), шейки
матки (цервицит, эндоцервицит), матки (эндометрит, метроэндо-
метрит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит, саль-
пингоофорит), параметральной клетчатки (параметрит), брюшины
малого таза (пельвиоперитонит).118
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНЕГО ОТДЕЛА
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВВульвит — воспаление наружных половых органов (вульвы).
Различают первичный и вторичный вульвит. Это одно из самых
распространенных заболеваний, особенно у девочек.Первичный вульвит возникает в результате травмы с последу¬
ющим инфицированием. Причиной травмы могут быть зуд наруж¬
ных половых органов вследствие сахарного диабета, гельминтоза,
кожные заболевания. Вторичный вульвит становится следствием
специфической и неспецифической инфекции вышележащих отде¬
лов половых путей.Клиническая картина. Вульвит может протекать в острой и хро¬
нической форме.Острое воспаление (рис. 7.1) сопровождается отеком, гипереми¬
ей, гнойными выделениями, язвенными и эрозивными поражения¬
ми эпителия, склеиванием малых половых губ. При выраженном
воспалении в патологический процесс могут вовлекаться паховые
складки и внутренняя поверхность бедер. Пациенток беспокоят
жжение и зуд в области наружных половых органов, усиливающие¬
ся после мочеиспускания. При хроническом вульвите отмечается
гиперемия кожного покрова и слизистых оболочек в виде отдель¬
ных узелков, возможна гипертрофия малых половых губ, менее
выражены зуд и жжение. Характер выделений зависит в первую
очередь от типа возбудителя: при кандидозе выделения в ваде
белой крошащейся кашицеобразной массы, при стафилококковой
инфекции густые, желто-белого
цвета, при кишечной палочке
водянистые, желто-зеленого цвета,
с неприятным запахом.Диагностика. При воспалитель¬
ных процессах наружных половых
органов проводят микробиологи¬
ческое исследование содержимо¬
го влагалища и шеечного канала,
при рецидивирующем кандидозном
вульвовагините — на генитальную
герпетическую инфекцию. У дево¬
чек часто причинами вульвоваги-
нита становятся глистные инвазии
и инородное тело во влагалище, по¬
этому необходимо проводить иссле¬
дование кала на яйца глист, соскоб Рис* 7.1. Кандидозный вульво-
на энтеробиоз и вагиноскопию. вагинит119Глава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовЛечение первичного вульвита заключается в устранении фак¬
торов, вызвавших заболевание. При острой форме назначают
постельный режим, туалет наружных половых органов теплым
раствором перманганата калия, настоем ромашки, календулы, шал¬
фея, 2—3% раствором борной кислоты. Для снятия боли локально
назначают 5% мазь с анестезином. Рекомендуются общеукрепля¬
ющие, седативные и антигистаминные средства. При хронизации
процесса включают препараты, нормализующие иммунный статус.
Чаще встречается вторичный вульвит. Необходимо проведение
специфической терапии в зависимости от типа возбудителя.Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагали¬
ща (бартолиновой). Воспалительный процесс в цилиндрическом
эпителии, выстилающем железу, и окружающих тканях быстро
приводит к закупорке ее выводного протока с развитием абсцесса
(рис. 7,2).При канал икулите (воспаление выводного протока большой
железы преддверия влагалища) вокруг наружного отверстия вывод¬
ного протока бартолиновой железы имеется валик красного цвета,
при надавливании на проток выделяется капелька гноя.При ложном абсцессе бартолиновой железы отмечаются припух¬
лость овоидной формы на границе средней и нижней трети больших
половых губ, гиперемия, синюшность. Ложный абсцесс выпячивает
внутреннюю поверхность большой половой губы, распространяет¬
ся на малую половую губу и может закрывать вход во влагалище.
Кожный покров над железой гиперемирован, пальпация при истин¬
ном абсцессе вызывает резкую боль, в ряде случаев имеется флюк¬
туация, четких границ при пальпации не выявляется.При закупорке выводного прото¬
ка возникает псевдоабсцесс барто¬
линовой железы, а при поражении
паренхимы железы и окружающей
клетчатки формируется истинный
абсцесс. Формирование абсцесса
сопровождается ухудшением обще¬
го состояния больной, повышени¬
ем температуры тела, резкой болез¬
ненностью, особенно при ходьбе,
припухлостью малой и большой
половых губ.Диагностика основывается на
характерной клинической карти¬
не заболевания, данных осмотра и
Рис. 7.2. Абсцесс большой желе- пальпации железы, бактериологи-
зы преддверия влагалища	ческого исследования содержимого120
абсцесса. Лабораторные исследования включают бактериоскопию
мазков, бактериологию отделяемого абсцесса, клинический анализ
крови, ПЦР для выявления скрытой инфекции.Лечение. Назначаются антибиотики с учетом чувствительно¬
сти возбудителя, симптоматические средства. Место назначают
аппликации противовоспалительных мазей (левомеколь*), прикла¬
дывают пузырь со льдом или охлаждающий пакет для уменьшения
острого воспаления.При образовании абсцесса бартолиновой железы показано
хирургическое, лечение — вскрытие абсцесса с формированием
искусственного протока путем подшивания краев слизистой обо¬
лочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После
операции швы обрабатывают антисептическими растворами в тече¬
ние нескольких дней.Кольпит — воспалительный процесс, вызванный возбудителями
как специфической, так и неспецифической этиологии. Кольпит
может возникнуть вследствие нарушения правил личной гигиены,
опущения и выпадения внутренних половых органов, влияния
вредных производственных факторов, нарушения менструальной
функции, инфекционных заболеваний, обменных нарушений и др.
В острой стадии пациентки жалуются на бели, чувство тяжести в
низу живота и во влагалище, зуд, жжение, иногда боли, особенно
при мочеиспускании.Диагностика. При осмотре влагалища в зеркалах, кольпоскопии
слизистая оболочка влагалища гиперемирована, отечна, кровото¬
чит при дотрагивании, покрыта гнойным или серозным налетом.
При тяжелом течении обнаруживаются дефекты эпителия в виде
ярко-красных участков неправильной формы либо имеются точеч¬
ные участки инфильтрации сосочкового слоя влагалища, возвы¬
шающиеся над поверхностью слизистой оболочки. В хронической
стадии гиперемия не выражена. Количество белей незначительное.
Для выявления возбудителя заболевания используют бактериоло¬
гическое и бактериоскопическое исследование выделений из вла¬
галища, мочеиспускательного, шеечного канала.Лечение кольпитов должно быть комплексным, направленным
на борьбу с инфекцией и на устранение сопутствующих заболева¬
ний. Этиотропная терапия заключается в назначении антибактери¬
альных препаратов, воздействующих на возбудителя заболевания.
С этой целью используют как местную, так и общую терапию.
Назначают промывание или спринцевание влагалища растворами
диоксидина*, хлоргексидина, мирамистина* 2—3 раза в сутки. При
сенильных кольпитах местно используются эстрогены, способ¬
ствующие повышению биологической защиты эпителия (овестин*
в свечах, мазях). Широкое распространение получили для лечения121Глава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовкольпитов комплексные препараты противомикробного, противо-
протозойного и противотрибкового действия — тержинан*, поли-
жинакс*, нео-пенотран*, макмирор*, гиналгин*. При анаэробной
и смешанной инфекции эффективны бетадин*, метронидазол
(клион*, флагшт*), клиндамицин (далацин*), орнидазал (тиберал*).
Местное лечение комбинируется с общей антибиотикотератшей с
учетом чувствительности возбудителя.После проведение антибактериальной терапии назначаются
эубиотики (бифидумбактерин*, лактобактерин*), восстанавлива¬
ющие естественную микрофлору и кислотность влагалища.Острые и хронические эндоцервициты представлены на рис. 7.3,
7.4, 7.5.Воспалительные процессы в экто- и эндоцервиксе могут быть
вызваны как возбудителями неспецифической (Е. coli, стрепто¬
кокки, стафилококки и др.), так и специфической (хламидиоз,
трихомониаз, вирусные заболевания и др.) этиологии. Наиболее
часто заболевание встречается у женщин репродуктивного возрас¬
та. Однако нередко в результате возрастных изменений, связанных
с дефицитом эстрогенов, происходят изменения, проявляющиесяРис. 7.3. Цервшшт до и после обработки раствором Люголя
Рис. 7.5. Выраженный атрофический цервицит. Легко травмирующаяся
слизистая оболочка. Множественные субэпителиалькые кровоизлияния.
Неравномерное окрашивание раствором Люголяатрофическим кольпитом (вагинит) и неслецифическим церви пи¬
том и у женщин в период перименопаузы.Клиническая картина острого неспецифического цервицита про¬
является обильными слизистыми или гноевидными выделениями,
зудом, реже тупыми болями в низу живота. При осмотре шейки
матки в зеркалах наблюдаются гиперемия, отек, иногда мелкие
кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
При тяжелом течении вследствие дистрофии эпителия могут появ¬
ляться участки изъязвления. При этом слизистая оболочка приоб¬
ретает пятнистый ярко-красный цвет. При хроническом цервиците
выделения умеренные или незначительные, шейка матки отечная,
с очаговой гиперемией.Диагностика основывается на клинических признаках, резуль¬
татах лабораторных методов исследования (микроскопические,
бактериолотческие, цитологические, рН-метрия влагалищного
отделяемого, ПЦР и др.), данных пробы Шиллера. Расширенная
кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз,
но и определить эффективность последующего лечения.Лечение должно включать этиотропные препараты, ликвидацию
предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и
других функциональных нарушений), терапию сопутствующих
заболеваний. Применяют антибактериальные, противотрихомонад-
ные, противогрибковые, противовирусные, прошвохламидиозные
и другие средства в зависимости от результатов микробиологи¬
ческого и специальных методов исследования (ПЦР, ДНК-зонд,
иммуноферментный анализ и др.).123женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовВульвовагинальный кандидоз. Кандидозный вульвовагинит пора¬
жает женщин репродуктивного возраста, но встречается у девушек
и женщин в период пери- и постменопаузы. Его особенность —
частое ретщдивирование процесса, длительное течение, возмож¬
ность распространения на другие органы и системы с развитием
генерализованных форм кандидоза, а также трудности в проведе¬
нии терапии, особенно у беременных и новорожденных.Возбудителем кандидоза служат дрожжеподобные грибы рода
Candida, насчитывающего более 170 видов, среди которых С. albicans
имеет наибольшее значение в возникновении заболевания, Грибы
рода Candida относятся к представителям нормальной микро¬
флоры влагалиша и являются условно-патогенными микроорга¬
низмами, аэробами. Наиболее благоприятная температура для их
роста 21—37 °С. При 40 °С рост грибов задерживается, выше 50 °С
происходит полное отмирание клеток, а кипячение приводит к их
гибели.Факторы риска развития вульвовагинального кандидоза: физио¬
логические — беременность; механические — внутри маточная
спираль (особенно ношение более 5 лет), первый половой контакт,
тесная синтетическая одежда; эндокринные — сахарный диабет;
ятрогенные — антибиотики (длительное и бесконтрольное приме¬
нение), глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, оральные контра¬
цептивы; иммунодефицит — патология, связанная с иммунодефи¬
цитом, в частности инфекции, передающиеся половым путем.В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:
прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки
с ее колонизацией, внедрение (инвазия) в эпителий, преодоление
эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соеди¬
нительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых
и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды,
гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и
систем.При вульвовагинальном кандидозе инфекционный процесс
локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом
уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду
того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами
и макроорганизмом. Нарушение этого равновесия приводит либо к
обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.Клиническая картина. Густые белые творожистые выделения, зуд
в области наружных половых органов, гиперемия и отек слизи¬
стой оболочки наружных половых органов и влагалища, нередко
в патологический процесс вовлекается кожный покров паховой и
перианальной областей. Кандидоз половых органов сочетается с
кандидозом мочевой системы с развитием уретрита и цистита.124
При сочетании определенных факторов риска в патологический
процесс вовлекаются различные органы и наступает генерализация
кандидозного процесса с формированием вторичных метастатиче¬
ских очагов. Поражаются почки, головной мозг, сердце, легкие,
глаза, печень и другие органы. Генерализованный кандидоз отли¬
чается торпидностью течения, может привести к сепсису, эндокар¬
диту, эндофтальмиту, инфекции мочевыводящих путей и другим
осложнениям.Развитие кандидоза у новорожденных происходит в результате
эндогенной активации грибов рода Candida после внутриутробного
или госпитального заражения.Различают 3 клинические формы урогенитального кандидоза:
кандидоносительство, острый урогенитальный кандидоз, хрониче¬
ский (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.Для кандидоносительства характерно отсутствие жалоб у боль¬
ных и выраженной клинической картины заболевания. Однако при
микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обна¬
руживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрож¬
жеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псев¬
домицелия. Кандидоносительство в определенных условиях может
переходить в клинически выраженную форму. Нельзя исключить
возможность передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду,
возможность инфицирования полового партнера, диссеминацию
кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется
выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отеком, высы¬
паниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках наружных
половых органов и влагалища. Длительность заболевания не пре¬
вышает 2 мес.Хроническая форма кандидозного вульвовагинита характеризу¬
ется длительностью заболевания более 2 мес. Диагноз рецидиви¬
рующего вагинального кандидоза (РВК) ставят, когда в течение1	года регистрируется 4 клинически выраженных эпизода заболева¬
ния или более. У 50% женщин симптомы заболевания появляются
в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излече¬
ния эпизода вульвовагинального кандидоза.Диагностика не представляет трудностей. Ведущая роль при
постановке диагноза наряду с клиническими признаками принад¬
лежит микробиологическим методам исследования, чья диагности¬
ческая точность достигает 95%. Необходима комплексная оценка
результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков
вагинального отделяемого в нативных и окрашенных препаратах.
В последние годы в клинической практике с большим успехом
применяют метод экспресс-диагностики — ПЦР.125Глава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовЛечение. Используют как специфические, так и неспецифиче¬
ские методы. Основные противогрибковые препараты: препараты
полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натами-
цин); препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол
и др.); препараты триазолонового ряда (флуконазол, итраконазол
и др.); прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин*, дека¬
мин4).Различают системный (внутрь, внутривенно и др.) и локальный
(вагинальные глобули, кремы, растворы) пути введения антими-
котиков. Системные антимикотики воздействуют на системные
резервуары гриба, локальные препараты повышают их биодоступ¬
ность.Лечение неосложненного вульвовагинального кандидоза: локаль¬
ная терапия 6—7 сут; флуконазол внутрь 150 мг однократно или
натамицин внутрь по 4 таблетки в течение 5 сут; предотвращение
рецидивов: за 6 сут до менструации и 6 сут после нее местные
антимикотики интравагинально.Лечение осложненного вульвовагинального кандидоза: локаль¬
ная терапия 14 сут; флуконазол внутрь троекратно по 150 мг в
сутки; при тяжелом течении: флуконазол ежедневно по 150 мг в
течение 1 мес и локальная терапия 1 мес.Для лечения используют препараты, содержащие флукона¬
зол (дифлюкан4, дифлазон*, микосист4, флюкостат*, форкан4).
Пимафуцин4 — противогрибковый антибиотик широкого спектра
действия, он может быть использован во время беременности на
ранних сроках и во время лактации (не оказывает тератогенного
действия). Для лечения вагинитов грибкового и смешанного генеза
применяют комбинированные препараты: макмирор4, тержинан4,
клион4, нео-пенотран4.К неспецифическим методам терапии относятся тетраборат
натрия в глицерине, генциановый фиолетовый и др. Эти препара¬
ты не оказывают фунгицидного и фунгистатического действия.Клинико-микологический контроль излсченности вульвоваги¬
нального кандидоза осуществляют через 7 сут после проведенной
терапии. При рецидивирующем вагинальном кандидозе целе¬
сообразно проводить клинико-микробиологический контроль в
течение 3 последовательных менструальных циклов (после мен¬
струации). При отрицательных результатах пациентку снимают с
диспансерного учета.Бактериальный вагиноз рассматривается как инфекционное
невоспалительное заболевание, характеризующееся дисбиозом
полового тракта, отсутствием воспалительных изменений во вла¬
галище. При бактериальном вагинозе изменяется микробиоценоз
влагалища: отмечаются резкое снижение или отсутствие лактобак¬126
терий, преобладание бактероидов, пептострептококков, гардне-
релл, микоплазм и других анаэробов.К предрасполагающим факторам развития бактериального ваги-
ноза относят изменение гормонального статуса, снижение иммуно¬
логической реактивности, нарушение микробиоценоза кишечника,
предшествующую антибактериальную терапию, перенесенные и
сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта,
применение пероральных контрацептивов, длительное использова¬
ние ВМС, иммунодепрессантов, нарушение менструального цикла
по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния мест¬
ного иммунитета.Клиническая картина. Бактериальный вагиноз проявляется
гомогенными сливкообразными выделениями серо-белого цвета
со специфическим рыбным запахом; выделения могут быть
постоянными, отсутствовать, появляться во время менструации и
полового акта. При длительно текущем процессе бели желтовато¬
зеленого цвета, пенятся, тягучие, липкие, равномерно распола¬
гаются на стенках влагалища. Возможны периодические жалобы
на зуд и дизурические явления. В некоторых случаях женщины
с бактериальным вагинозом предъявляют жалобы на обильное
маточное кровотечение, боли в низу живота, аднексит. В то же
время у части пациенток не выявляют никаких объективных и
субъективных симптомов. Раздражение наружных половых орга¬
нов и влагалища наблюдается редко, что отличает бактериальный
вагиноз от кандидоза и трихомониаза, сопровождающихся силь¬
ным зудом.Диагностика. Измеряют pH влагалищного отделяемого (более
4,5), проводят аминотест (появление рыбного запаха при смеши¬
вании в равных количествах отделяемого влагалища и 10% рас¬
твора гидроокиси калия), микроскопию мазка, окрашенного по
Граму, и нативных препаратов с определением «ключевых» клеток.
«Ключевыми» клетками являются так называемые слущенные
влагалищные эпителиальные клетки, чьи края размыты, нечетко
различимы ввиду прикрепления к ним большого числа бактерий
(грамотрицательных палочек). Диагноз может быть поставлен при
наличии 3 или 4 перечисленных признаков.Лечение. Цель лечения — восстановление нормального микро¬
биоценоза влагалища. Применяют интравагинально метронидазол0,75% — гель, метронидазол — вагинальные таблетки, клиндамици-
на фосфат* — 2% вагинальный крем, метрогил4, внутрь орнидазол
или трихопол4. Затем на 2—4 нед назначают эубиотики, биогенные
стимуляторы, витамины и другие средства, способствующие нор¬
мализации микробиоценоза влагалища и кишечника.127IГлава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовВо время лечения и контрольного наблюдения необходимо при¬
менение барьерных методов контрацепции, так как не исключена
возможность передачи бактериального вагиноза половым путем.Лечение бактериального вагиноза более эффективно при
использовании двухэтапного метода, включающего первоначаль¬
ное назначение метронидазола, а затем препаратов лактобактерий
(лактобактерин4, солкотриховак4, ацилакт4) с целью активации
клеточного и гуморального иммунитета и коррекции вагинальных
дисбиотических нарушений.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВЭндометрит чаще всего возникает после родов, абортов или
внутриматочных вмешательств. На 3—4 день после занесения
инфекции отмечаются повышение температуры тела, тахикардия,
познабливание, боли в низу живота, иррадиирующие в крестцовые
и паховые области, слизисто-гнойные с запахом или сукровичные
выделения из половых путей. Нарушение отторжения патологиче¬
ски измененного эндометрия во время менструации обусловливает
симптом гиперполименореи. Иногда воспалительный процесс по
сосудам и лимфатическим капиллярам распространяется на мышеч¬
ный слой с развитием эндомиометрита (метроэндометрита).Сальпингоофорит. Клиническая картина определяется степенью
вирулентности микроорганизма, выраженностью воспалительной
реакции и характером экссудата (серозный, гнойный), характе¬
ризуется болями в низу живота, повышением температуры тела,
ухудшением общего состояния, дизурическими и диспептическими
проявлениями.В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при
пальпации, может проявляться феномен мышечной защиты.
Гинекологическое исследование усиливает боль, при пальпации
придатки определяются недостаточно отчетливо (отечность, пери-
фокальные процессы), увеличены, пастозны, подвижность их
ограничена. В картине крови сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
в протеинограмме преобладают глобулиновые фракции, в крови
повышены уровень С-реактивного белка и СОЭ. При выражен¬
ной интоксикации возможны изменения в сосудистой и нервной
системах.Осложнения при остром сальпингоофорите (рис. 7.6, 7.7): у
каждой 4-й женщины с острой формой воспалительных заболева¬
ний органов малого таза развиваются осложнения: пиосальпинкс,
гидросальпинкс, частичная непроходимость маточных труб и фор¬128
мирование крипт; в 6—10 раз возрастают частота эктопической
беременности как результат патологии маточных труб, полная
непроходимость маточных труб и бесплодие, трубно-яичниковые
(тубоовариальные) абсцессы; перитубарные и периовариальные
спайки, спайки в полости малого таза и брюшной полости, хро-
низация процесса, разрывы абсцессов, приводящие к перитониту
и сепсису.Диагностика острого эндометрита и сальпингоофорита основы¬
вается на правильной оценке данных анамнеза, характере жалоб pi
результатах объективного исследования.При эндометрите матка несколько увеличена, болезненна при
пальпации, отмечаются патологические выделения из шеечного
канала, при сальпингоофорите определяются увеличенные болез-Рис. 7.6. Гидросальпинкс129Глава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовненные придатки матки; в сочетании с данными лабораторных
исследований (в анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, повышение СОЭ) позволяют установить диагноз, а
бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделе¬
ний из урогенитального тракта — определить микробную флору.УЗИ позволяет выявить осложнения (гидросальпинкс, пиосаль-
пинкс, тубоовариальное мешотчатое образование).Лапароскопия — точный метод диагностики, во время которого
берут материал для бактериологического исследования и выполня¬
ют лечебные манипуляции.Острый сальпингоофорит необходимо дифференцировать от
прервавшейся внематочной беременности, острого аппендицита,
апоплексии яичника, перекрута ножки опухоли яичника.Хронические воспалительные процессы внутренних половых орга¬
нов. Одной из причин затяжного течения воспалительного процес¬
са матки и ее придатков становится несостоятельность защитных
систем организма, проявляющаяся в изменении клеточного и
гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспе-
пифической резистентности, сенсибилизации организма и разви¬
тии аутоиммунного процесса.Важным патогенетическим звеном хронического воспаления
матки и придатков у женщин репродуктивного возраста являются
нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции.Клиническая картина хронических воспалительных процессов
разнообразна, при этом некоторые симптомы связаны не столько с
изменениями в матке и придатках, сколько с нарушением деятель¬
ности эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем.Наиболее постоянный и характерный симптом — боль, локали¬
зованная в нижних отделах живота и иррадиирующая в пояснич¬
ный или крестцовый отдел позвоночника, она часто сохраняется
после исчезновения острых признаков воспалительного процесса,
может усиливаться при охлаждении, сопутствующих заболеваниях,
физических и эмоциональных перегрузках.Следствием болевого синдрома становятся изменения нервно-
психического состояния пациенток (плохой сон, раздражитель¬
ность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость).Хронический воспалительный процесс внутренних половых
органов может проявляться нарушением менструальной функции
(мено- и метроррагия, гипоменструальный синдром, альгомено-
рея).Нарушения сексуальной функции встречаются в 50—70% слу¬
чаев и проявляются аноргазмией, вагинизмом, диспареунией.
Нарушения репродуктивной функции при хроническом эндоме¬
трите проявляются самопроизвольным абортом на ранних сро¬130
ках, при хроническом сальпингоофорите — бесплодием (трубно-
перитонеальный фактор).У каждой 4-й женщины с хроническим сальпингоофоритом и
хроническим эндометритом при обострении пропесса отмечаются
бели, характер и количество которых могут быть различными.Диагностика хронического эндометрита. Диагноз ставится на
основании данных анамнеза, особенностей клинического течения
заболевания, результатов лабораторных методов исследования.
Характерных признаков при двуручном шнекологическом иссле¬
довании при хроническом эндометрите не выявляется. Необходимо
проведение бактериоскопического и бактериологического иссле¬
дования, исследования содержимого из урогенитального тракта на
инфекцию, передающуюся половым путем.Четкие ультразвуковые критерии при хроническом эндометрите
отсутствуют. Для диагностики хронического эндометрита исполь¬
зуют гистероскопию с раздельным диагностическим выскаблива¬
нием шеечного канала и полости матки (в I фазу цикла) с последу¬
ющим диагностическим исследованием соскоба. Макроскопические
изменения слизистой оболочки тела матки при хроническом
эндометрите не всегда одинаковы. Неравномерное истончение
и гипертрофия слизистой оболочки становятся результатом двух
противоположных компенсаторно-приспособительных механиз¬
мов эндометрия в ответ на хронический процесс, проявляющийся
обильными менструациями.Скудные менструации и белесоватая тусклая слизистая оболочка
матки при гистероскопии свидетельствуют об исходе воспалитель¬
ного процесса. При гистероскопии в полости матки могут обнару¬
живаться внутриматочные синехии.У многих пациенток при хроническом эндометрите десквамация
и регенерация функционального слоя нарушены, что проявляется
перименструальными кровянистыми выделениями.Диагностика хронического сальпингоофорита. Бактериоско¬
пическое и бактериологическое исследования выделений из моче¬
полового тракта являются обязательными. Гистеросальпингография
применяется у пациенток с бесплодием. Косвенными признаками
заболевания служат непроходимость маточных труб с образованием
сакгосальпинкса, изменение топографии труб (извилистый ход,
подтянуты кверху), наличие спаечного процесса (неравномерное
распределение контрастного вещества).Ультразвуковая картина воспалительных изменений матки и
придатков отличается полиморфизмом. Для диагностики хро¬
нического сальпингоофорита также проводится лапароскопия.
Лапароскопические критерии: гиперемия маточных труб, отеч¬
ность стенки, атония, ригидность, фиброз фимбрий, нарушение131Глава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовпроходимости труб, перитубарные спайки. Во время лапароскопии
проводят рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомию и
т. д.Лечение. При хроническом эндометрите и хроническом саль-
пингоофорите решают следующие задачи; достижение обезболива¬
ющего и противовоспалительного эффекта, повышение активности
компенсаторно-защитных механизмов, профилактика обострения
процесса, восстановление нарушенных функций репродуктивной
системы, ликвидация вторично возникших полисистемных рас¬
стройств и сопутствующих заболеваний.Гормональная терапия проводится с учетом формы эндокринно¬
го расстройства, возраста больной, экстрагенитальной патологии.В хронической стадии хронического эндометрита и хроническо¬
го сальпингоофорита антибиотики не назначаются.Антибиотикотерапия показана:•	если антибиотики не назначали или использовали неправиль¬
но в острой стадии процесса;•	при обострении воспалительного процесса, когда имеют¬
ся объективные симптомы: экссудация, повышение тем¬
пературы тела, СОЭ и количества лейкоцитов, появление
С-реактивного белка.Возможно введение лекарственных препаратов, в частности
антибиотиков, непосредственно в очаг воспаления, в толщу эндо-
метрия.Проводится внутриматочный диализ. В комплекс терапии
необходимо включать нестероидные противовоспалительные сред¬
ства — индометацин, диклофенак. Из иммуномодуляторов исполь¬
зуют в ректальных свечах циклоферон* и виферон*.Проводят «агрессивную» иммунотерапию пирогеналом* или
гоновакциной* (по стандартным схемам) с целью обострения хро-
низации процесса, установления микробного возбудителя и назна¬
чения антибиотиков.Одним из методов лечения хронического сальпингоофорита
являются плазмаферез и УФ-облучение крови. Плазмаферез ока¬
зывает детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорриги¬
рующее действие.Обязательно применение физиотерапии. При длительности
заболевания до 2 лет и ненарушенной функции яичников исполь¬
зуют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию,
если заболевание длится более 2 лет, применяют ультразвук в
импульсном режиме или электрофорез цинка.При хроническом эндометрите и хроническом сальпинго-
офорите возможно развитие дисбактериоза, поэтому необходимо
использовать препараты, устраняющие нарушения микробиоцено¬132
за кишечника и влагалища (бификол*, ацилакт*, лактобактерин* и
бифидумбактерин*).Для снятия боли используют массаж, при этом проводится соче¬
танный массаж живота и пояснично-крестцовой области.Целесообразно назначение циклической витаминотерапии: вI	фазу цикла — фолиевая кислота, во II фазу — аскорбиновая кис¬
лота, витамин Е. Курс витаминотерапии 3 мес.Для лечения хронического сальпингоофорита широко использу¬
ют бальнеотерапию: как природные (сероводородные, радоновые,
йодобромные ванны, пелоиды), так и преформированные (ультра¬
звук, магнитное поле, лазерное излучение электро- и фонофорез)
физические факторы в условиях курортов Мацеста, Белокуриха,
Саки.Параметрит — воспаление околоматочюй клетчатки. Воспаление
всей клетчатки малого таза называется нельвиоисллюлитом.
Возбудителями параметрита служат стафилококки, стрептококки,
кишечная палочка, анаэробная инфекция, а также ассоциация
микроорганизмов. Предрасполагающими факторами возникно¬
вения параметрита могут быть диагностическое выскабливание,
операции на шейке матки, введение ВМС, удаление интралигамен-
тарно расположенной опухоли, что создает благоприятные усло¬
вия для проникновения инфекции в параметральную клетчатку.
Основной путь распространения инфекции лимфогенный.В течении параметрита различают три стадии соответственно
стадиям воспаления: инфильтрации, экссудации и уплотнения
экссудата. Экссудат в большинстве случаев бывает серозным,
нагноение происходит редко. При благоприятном исходе наступает
резорбция экссудата, инфильтрат рассасывается, но иногда разви¬
вается фиброзная соединительная ткань, приводящая к смещению
матки в сторону перенесенного воспалительного процесса. Если
экссудат нагнаивается, возникает гнойный параметрит, который
может сопровождаться прорывом гноя, чаще в прямую кишку или
мочевой пузырь.Клиническая картина, К ранним проявлениям относят постоян¬
ную тупую боль в низу живота с иррадиацией в крестец, поясни¬
цу, появляющуюся раньше, чем объективные изменения. Вскоре
повышается температура тела до 38—39 °С, отмечаются тахикардия
(причем ускорение пульса соответствует степени повышения тем¬
пературы), головная боль, жажда, сухость во рту, ухудшение само¬
чувствия, нарушение сна, аппетита. Пальпация живота в нижних
отделах болезненная, но отсутствует напряжение передней брюш¬
ной стенки.При бимануальном исследовании определяется выраженная
болезненность матки. Несколько позже (на 3—4 день) сбоку от133Глава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органовматки, реже сзади или спереди от нее возникает плотный непод¬
вижный инфильтрат, четко не определяются крестцово-маточные
связки.При нагноении параметральной клетчатки состояние боль¬
ной резко ухудшается: температура тела принимает гектический
характер, появляется озноб, возрастает лейкоцитоз, значительно
увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, резко повышается СОЭ.
Гнойник может прорваться в мочевой пузырь или прямую кишку,
причем прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на
основании исследования мочи и цистоскопии, прорыв гнойника
в прямую кишку — на основании обнаружения гноя в каловых
массах и по данным ректороманоскопии.Диагностика основывается на данных анамнеза, клинического
течения, бимануального и ректовагинального исследования.Лечение. Назначаются антибактериальные, десенсибилизиру¬
ющие, общеукрепляющие препараты. В инфильтративной фазе
заболевания больной показаны постельный режим, холод на низ
живота. В фазе рассасывания назначают биостимуляторы, тепло¬
вые, световые и электропроцедуры. При хроническом параметрите
применяют тампоны и «трусики» из парафина или озокерита,
вагинальную диатермию. Рассасыванию инфильтрата способствуют
протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). При нагное¬
нии инфильтрата производят пункцию через свод влагалища.
Наличие гноя в пунктате служит показанием к вскрытию абсцесса
и дренированию параметрия.Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза.
Возбудителями наиболее часто бывают микробные ассоциации:
патогенная и условно-патогенная, аэробная и анаэробная микро¬
флора, гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, мико-
плазмы, эшерихии, энтерококки, протей, бактероиды (микро¬
организмы перечислены соответственно частоте, с которой их
выделяют). Пути распространения: каналикулярный, лимфоген¬
ный, гематогенный.По характеру экссудата различают серозно-фибринозный и
гнойный пельвиоперитонит. Для серозно-фибринозной формы
характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое
отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните про¬
исходит скопление гноя в позадиматочном углублении.Клиническая картина. Пельвиоперитонит развивается как ослож¬
нение при остром сальпингоофорите (пиосальпинксе, ттиоваре,
тубоовариальном мешотчатом образовании при угрозе их перфо¬
рации). Характерно наличие симптомов интоксикации: тошнота,
рвота, слабость, повышение температуры тела. Появляются интен¬
сивные боли в низу живота, вздутие и ослабление перистальтики,134
но процесс ограничен гипогастральной (ниже пупка) областью,
где отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины.
Матку и придатки иропальпировать не удается из-за резкой болез¬
ненности в низу живота.Тактика: акушерка вызывает бригаду скорой и неотлож¬
ной помощи, так как пациентки пельвиоперитонитом подлежат
немедленной госпитализации в стационар. В условиях стациона¬
ра акушерка готовит необходимый инструментарий, стерильный
материал для осмотра шейки матки в зеркалах, взятия мазков из
мочеполового тракта, пункции брюшной полости через задний
свод влагалища.Первым этапом обследования становится выявление возбудите¬
ля заболевания путем бактериоскопических, бактериологических,
серологических исследований содержимого влагалища и шеечного
канала.Микрофлора нижних отделов полового тракта только в 50%
соответствует таковой в маточных трубах и полости таза. В связи с
этим взятие материала предпочтительнее производить при пункции
брюшной полости через задний свод влагалища (с одновременным
введением антибиотиков) или лапароскопии.При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение
4 ч и более пациентка должна быть подвергнута оперативному лече¬
нию.Во время операции удаляют гной, производят дренирование
брюшной полости с кольпотомией, вводят дренажи, микроирри¬
гаторы дня внутрибрюшных капельных инфузий И ПОСТОЯННОЙ
эвакуации патологического экссудата по типу перитонеального
диализа.Контрольные вопросы и задания1.	Классификация воспалительных заболеваний женских поло¬
вых органов.2.	Назовите факторы риска возникновения воспалительных
заболеваний женских половых органов.3.	Перечислите воспалительные заболевания нижнего отдела
женских половых органов.4.	Методы диагностики воспалительных заболеваний нижнего
отдела женских половых органов.5.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациенток с воспалительными заболеваниями нижнего отдела
женских половых органов.6.	Вульвит. Классификация, клиническая картина, принципы
терапии.135Глава 7. Воспалительные заболевания женских половых органов
Глава 7. Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях женских половых органов7.	Кольпит. Классификация, клиническая картина, принципы
терапии.8.	Острые и хронические эндоцервициты. Клиническая картина,
диагностика, принципы терапии.9.	Вульвовагинальный кандидоз. Факторы риска.10.	Назовите клинические формы, методы диагностики, прин¬
ципы терапии генитального кандидоза.11.	Бактериальный вагиноз. Предрасполагающие факторы.
Клиническая картина, диагностика, принципы терапии.12.	Назовите осложнения воспалительных заболеваний нижнего
отдела женских половых органов.13.	Перечислите воспалительные заболевания верхнего отдела
женских половых органов.14.	Назовите методы диагностики воспалительных заболеваний
верхнего отдела женских половых органов.15.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациенток с воспалительными заболеваниями верхнего отдела
женских половых органов.16.	Эндометрит. Клиническая картина, диагностика, принципы
лечения.17.	Сальпингоофорит. Клиническая картина, диагностика, прин¬
ципы лечения.18.	Параметрит. Клиническая картина, диагностика, принципы
лечения.19.	Пельвиоперитонит. Клиническая картина, диагностика,
принципы лечения.20.	Назовите осложнения воспалительных заболеваний верхнего
отдела женских половых органов.21.	Роль акушерки в первичной профилактике воспалительных
заболеваний женских половых органов.22.	Роль акушерки во вторичной профилактике воспалительных
заболеваний женских половых органов.136
Глава 8 ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ
ПОЛОВЫМ ПУТЕМВо всем мире отмечается стремительный рост
инфекций, передаваемых половым путем, особен¬
но у молодежи, что обусловлено ранним началом
половой жизни, частой сменой половых партне¬
ров, свободой сексуальных отношений, расши¬
рением международного туризма, проституцией,
несоблюдением мер по профилактике ИППП,
резистенцией к антибактериальным средствам
и отсутствием этиопатогенетической терапии к
ряду возбудителей (вирусы и др.). Последствиями
ИППП, становятся тяжелейшие поражения вну¬
тренних органов, нарушения психики, параличи,
бесплодие, невынашивание, рождение больных
детей, что наносит непоправимый вред физиче¬
скому и психическому здоровью населения и при¬
водит к деградации и вырождению.ГОНОРЕЯГонорея — инфекционное заболевание, вызы¬
ваемое специфическим возбудителем (гонокок¬
ком), передающееся преимущественно половым
путем и характеризующееся в основном пораже¬
нием слизистых оболочек мочеполовых органов.
Наблюдаются также гонококковые поражения
слизистой оболочки полости рта и прямой кишки,
что выявляется после орогенитальных или гомо¬
сексуальных контактов. Источником заражения
служат главным образом больные хронической
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемгонореей. Больные острой и подострой гонореей обычно избега¬
ют половых связей. В отдельных случаях возможно внеполовое
заражение через белье, губки, полотенца, на которых сохраняется
невысохший гонорейный гной. Заражение новорожденного может
произойти во время родов при прохождении плода через родовые
пути больной матери.Возбудитель гонореи — гонококк, для которого характерны вну¬
триклеточное расположение, бобовидная форма и отрицательное
окрашивание по Граму в оранжево-красный цвет, он не образует
истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, высвобождающийся
при его гибели. Гонококки могут располагаться внеклеточно на
поверхности многослойного плоского эпителия, а также внутри
трихомонад.При хроническом течении заболевания или нерациональном
лечении антибактериальными препаратами наблюдается образова¬
ние L-форм гонококков, патогенных для человека, но нечувстви¬
тельных к пенициллину. Гонококки погибают в закрытых полостях
от собственного токсина, при высыхании, температуре выше 55 °С,
действии антибиотиков и ряда химических препаратов.Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы моче¬
половой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: моче¬
испускательный канал, парауретральные ходы, выводные протоки
бартолиновых желез, шеечный канал, матку, маточные трубы,
покровный эпителий яичников, а также тазовую брюшину и пря¬
мую кишку.Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к
гонококкам; его поражение происходит как исключение при изме¬
нениях слизистой оболочки влагалища во время беременности, в
детском и пожилом возрасте.Специфические симптомы гонореи начинают проявляться через
3-4 сут после заражения, но продолжительность инкубационного
периода может увеличиваться до 7, 15, 21 дня. Истинного имму¬
нитета при гонорее нет. Перенесшие заболевание могут заражаться
повторно.Клинические проявления могут быть как ярко выраженными,
так и малосимптомными, стертыми. У многих женщин заболева¬
ние протекает субъективно бессимптомно и выявляется лишь при
клиническом обследовании.По клиническому течению выделяют две формы гонореи: све¬
жую (длительность заболевания до 2 мес) и хроническую. Свежая
гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную.Острой формой свежей гонореи считается процесс, начавшийся
не более 2 нед назад и протекающий с нерезко выраженными кли¬
ническими проявлениями; подострой — воспалительные процессы,138
чья давность составляет 2-8 нед; к свежей торнидной форме отно¬
сятся заболевания, протекающие с незначительными симптомами,
но у больных обнаруживаются гонококки.Хронической гонореей принято считать гонорею с продолжи¬
тельностью заболевания более 2 мес или неустановленным нача¬
лом. По степени распространения различают две формы гонореи
(рис. 8.1): нижнего отдела мочеполовых органов (мочеиспускатель¬
ного канала, парауретральных ходов и крипт, наружных половых
органов, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки)
и верхнего отдела половой системы, или восходящую (матки,
маточных труб, яичников и тазовой брюшины).'32 1Рис. 8.1. Распространение гонореи женских половых органов (схема): 1 —
воспаление большой железы преддверия; 2 — парауретралъный абсцесс;
3 — уретрит; 4 — эрозия шейки матки; 5 — энлоцервицит; 6 — эндометрит;
7 — пиосальпинкс; 8 — пиовар139Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемГраницей между нижним и верхним отделами служит внутрен¬
ний зев шейки матки. Клиническое течение и последствия каждой
из форм гонореи имеют свои особенности. Так, если гонорея ниж¬
них отделов мочеполового тракта протекает в целом как местный
процесс, то восходящая гонорея часто приводит к бесплодию,
изменениям иммунной, эндокринной, кроветворной и других
системах.Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в настоящее время
встречается в 60—65% случаев, у большинства пациентов протекает
без выраженных клинических проявлений.Гонорейный уретрит протекает со слабо выраженными клиниче¬
скими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Диагноз
ставится на основании клинической картины и обнаружении гоно¬
кокков в отделяемом мочеиспускательного канала. Основная жало¬
ба — частое мочеиспускание. Боли и жжение при мочеиспускании
в начале заболевания бывают не у всех больных. При уретроцисти-
те болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания.
При осмотре пациентки в острой стадии заболевания отмечают
гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия
мочеиспускательного канала и слизисто-гнойные или гнойные
выделения.Хронический уретрит проявляется слабо выраженными симпто¬
мами, которые могут и отсутствовать, скудными выделениями; при
пальпации мочеиспускательный канал определяется в виде плотно¬
го валика, иногда с четкообразными утолщениями.Парауретрит не вызывает жалоб и только в острый период ино¬
гда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспуска¬
тельного канала. При осмотре наблюдается гиперемия выходных
отверстий парауретральных ходов, из которых обычно при нада¬
вливании выделяется небольшое количество слизисто-гнойного
или гнойного отделяемого. При закупорке отверстия парауретраль¬
ных ходов может образоваться псевдоабсцесс.Гонорейный вульвит и вестибулит развиваются вторично в
результате длительного раздражающего воздействия патологиче¬
ских выделений из влагалища, мочеиспускательного канала, шейки
матки. Встречаются только у девочек, беременных и женщин в
постменопаузальном периоде. Жалобы на жжение, зуд, боль при
ходьбе в области наружных половых органов и обильные выделе¬
ния.В острой стадии заболевания выражены гиперемия и отек наруж¬
ных половых органов: малые губы отечны, болезненны, покрыты
гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные
крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При
закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцессы.140
В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повыша¬
ется температура тела, ухудшается общее состояние. Острые явле¬
ния стихают через 5—6 сут. В хронической стадии эти проявления
выражены незначительно.Гонорейный бартолинит является вторичной локализацией гоно¬
рейной инфекции в результате попадания выделений из моче¬
испускательного и шеечного канала. Сначала патологический
процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиновых
желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий
и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного
отверстия образуется болезненная опухоль, которая при нагноении
называется ложным абсцессом бартолиновой железы, она выпячи¬
вает внутреннюю (реже наружную) поверхность большой половой
губы, кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. При
вторичном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная
палочка и др.) может нагноиться сама бартолинова железа с обра¬
зованием истинного абсцесса.При истинном абсцессе бартолиновой железы состояние паци¬
ентки ухудшается, боли усиливаются, повышается температура
тела, инфильтрация распространяется на всю соответствующую
половину вульвы.В некоторых случаях бартолинит принимает хроническое тече¬
ние с частыми повторными обострениями. Может возникнуть
закупорка протока, что ведет к образованию ретенционной кисты.Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в задний
проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, про¬
рыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы или перфо¬
рации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или
пиоовариума. Воспалительный процесс поражает главным образом
нижний отдел прямой кишки. В острой стадии только у некоторых
женщин имеются жалобы на тенезмы, жжение и боль в заднем
проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи вокруг
заднего прохода с образованием экземы. При осмотре заднего
прохода видны гиперемия, трещины, мацерация и гнойные выде¬
ления.Гонорейный кольпит встречается у детей, женщин при беремен¬
ности, в период менопаузы. Чаще развивается вторичный кольпит
под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов поло¬
вого тракта. Симптомы и клиническое течение гонорейного коль¬
пита не отличаются от таковых неспецифического кольпита.Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее частым
заболеванием гонорейной этиологии. При свежем остром про¬
цессе больные жалуются на обильные выделения из влагалища,
тупые боли в низу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная141Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемчасть шейки матки, слизистая оболочка шеечного канала отечны,
гиттеремированы и легко кровоточат при дотрагивании. Вокруг
наружного зева часто выявляется эрозия, из наружного зева выте¬
кают слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии воспа¬
лительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы
отсутствуют или имеются выделения из влагалища. На влагалищ¬
ной части шейки матки часто образуются псевдоэрозия и наботие-
вы кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (цервицит).
Хронический эндоцервицит может протекать длительно.Клиническое течение и последствия каждой из форм гонореи
имеют свои особенности. Гонорея нижних отделов мочеполово¬
го тракта протекает в целом как местный процесс. Восходящая
гонорея часто приводит к спаечному процессу в малом тазу, бес¬
плодию, изменениям иммунной, эндокринной, кроветворной и
других систем.Гонорея верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея)
встречается в 35—40% случаев, служит наиболее тяжелым проявле¬
нием гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит
по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по
лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые
сношения, внутриматочные вмешательства, переохлаждение, физи¬
ческое напряжение способствуют распространению гонококковой
инфекции в верхние отделы внутренних половых органов.Гонорейный эндометрит развивается при распространении про¬
цесса из шейки матки. В острой стадии заболевания у некоторых
пациенток (чаще у нерожавших) появляются боли в низу живота,
температура тела повышается до 38-39 °С. У многих больных
нарушается менструальный цикл, появляются серозно-гнойные
или гнойные выделения, повышается СОЭ. При гинекологиче¬
ском обследовании определяется болезненная увеличенная матка
мягковатой консистенции. Послеродовой гонорейный эндометрит
отличается от послеродового эндометрита септической этиологии
более поздним проявлением (в начале 2-й недели после родов) и
наличием обильных гнойных выделений.При хроническом эндометрите клиническая картина напомина¬
ет таковую при острой форме, но симптомы выражены в меньшей
степени. При этой форме эндометрит также служит причиной нару¬
шений менструальной функции, бесплодия, прерывания беремен¬
ности, осложнений в родах и послеродовом периоде. Гонорейный
процесс матки переходит на обе маточные трубы.Гонорейный сальпингоофорит, в отличие от септического, бывает
двусторонним. В острой стадии слизистая оболочка резко гипереми-
рована, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоми¬
нального отверстия вытекает серозный или ссрозно-гнойньш экссу¬142
дат. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распространению
воспалительного процесса на серозный покров (перисальпингит),
покровный эпителий яичника (периофорит), брюшину тазовых
органов (пельвиоперитонит). После овуляции гонококк проникает в
фолликул или желтое тело яичника, образуются ложные или истин¬
ные абсцессы и тубоовариалъные опухоли.Клиническая картина гонорейного сальпингоофорита схожа с
таковой воспаления придатков матки неспецифической этиологии.
Хронический гонококковый салъпингоофорит протекает малосим-
птомно, с частыми рецидивами. Развиваются рубцово-спаечные
процессы в малом тазу, нарушается проходимость маточных труб,
что приводит к бесплодию.Гонорейный пельвиоперитонит развивается в результате попада¬
ния гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из
маточной трубы гноем или при перфорации пиосальпинкса, пио-
вара или тубоовариального образования. Гонорейное воспаление
брюшины малого таза характеризуется интенсивным образованием
спаек и сращений с внутренними половыми органами, кишечни¬
ком и сальником.Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита харак¬
теризуется резкими болями но всему животу, тошнотой, рвотой,
задержкой стула и газов. Язык сухой, обложен белым налетом.
Пульс учащен до 100-120 в мин, температура тела до 40 °С и
выше. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом
Щеткина—Блюмберга положительный в низу живота. В клиниче¬
ском анализе крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар¬
ной формулы влево. Гинекологическое обследование выполнить
не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое
состояние обычно продолжается 5—7 сут, затем наступает заметное
улучшение и процесс переходит в подострую стадию. У некоторых
больных, несмотря на проводимую терапию, симптомы нарастают
и развивается картина разлитого перитонита. Диагностика гоно¬
реи основана на данных анамнеза, объективного обследования и
результатах лабораторных методов.Подозревать гонорею можно, если у пациентки имеются: уре¬
трит в сочетании с двусторонним бартолинитом или каналику-
литом; эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не
имевших никаких диагностических и других вмешательств, при¬
водящих к травмам шейки — входным воротам неспецифической
инфекции; двусторонний салъпингоофорит у женщин, не имевших
абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в соче¬
тании с эндоцервицитом и уретритом; наличие гонореи у мужа;
возникновение дизурических явлений и белей после начала поло¬
вой жизни, смена полового партнера, случайный половой контакт.143Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемОднако только обнаружение гонококка с помощью лабораторных
методов исследования дает основание для подтверждения диагноза
гонореи.Для выявления гонококков используют бактериоскопический
(основной), культуральный и серологический методы исследова¬
ния, метод ПЦР.Забор материала для бактериоскопического исследования про¬
изводят из мочеиспускательного канала (парауретральных ходов),
наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез,
канала шейки матки и прямой кишки. В связи со сложностью
выявления гонококка бакгериоскоиическим методом при хрони¬
ческой гонорее и торпидном течении свежей гонореи применяют
различные методы провокации.Методы провокации•	Химический метод: смазывание мочеиспускательного канала
на глубину 1—2 см 1—2% раствором нитрата серебра, слизи¬
стой оболочки шеечного канала — 2-5% раствором нитрата
серебра на глубину 1—1,5 см, прямой кишки — 1-2% раство¬
ром нитрата серебра.•	Биологический метод: внутримышечное введение гоновак-
цины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку
шеечного и мочеиспускательного канала 100 млн микробных
тел.•	Термический метод: ежедневно проводят диатермию или
индуктотермию с влагалищным электродом в течение 3 сут
или применением 4—5 і'рязевьіх влагалищных тампонов.•	Физиологический метод: мазки берут во время менструации
(2—3 день).•	Алиментарный метод: прием острой и соленой пищи после
проведения химического и биологического методов в тот же
день.После установления диагноза врачом медицинская сестра ставит
пациентку на диспансерный учет, заполняет «Контрольную карту
диспансерного наблюдения» (учетная форма № 030/У).Лечение проводят с учетом общего состояния организма, анатомо¬
физиологических особенностей пораженного органа, длительности
заболевания, стадии и характера гонорейного процесса.В настоящее время особое внимание уделяется методикам одно¬
кратного лечения неосложненной гонореи нижних отделов моче¬
полового тракта. Используют цефтриаксон, азитромицин, офлок-
сацин, ципрофлоксацин.При одновременном выявлении С. trachomatis назначают ази¬
тромицин однократно внутрь или доксициклин внутрь в течение
7 сут.144
Лечение должно осуществляться в стационарных условиях.
Тактика терапии зависит от характера клинического течения
гонореи. Так, при абсцедировании параурстральных и больших
вестибулярных желез наряду с противомикробными препара¬
тами необходимо использовать соответствующие патогенетиче¬
ские, физиотерапевтические и хирургические методы лечения.
Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфекции
мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цеф-
триаксоном внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч.Существуют альтернативные схемы лечения: цефотаксим вну¬
тривенно каждые 8 ч, канамицин внутримышечно каждые 12 ч,
ципрофлоксацин внутривенно каждые 12 ч, спектиномицин вну¬
тримышечно каждые 12 ч. Терапия данными препаратами должна
продолжаться не менее 24—48 ч после исчезновения клинических
симптомов, далее при необходимости лечение может быть продол¬
жено в течение 7 сут ципрофлоксацином, доксициклином. Наряду
с этим при наличии показаний не исключается проведение патоге¬
нетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии.При торпидном и хроническом течении гонореи, восходящем
процессе, безуспешном лечении антибиотиками, а также с целью
стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотера¬
пию, гоновакцину* и пирогенные препараты.Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполовой системы
проводят при непереносимости антибиотиков или их неэффектив¬
ности, у больных свежей торпидной и хронической гонореей, а
также при рецидивах заболевания.В острой и подострой стадиях уретрита показано глубокое про¬
мывание мочеиспускательного канала раствором калия перманга¬
ната (1:10 ООО), которое чередуют с инстилляцией 1—2% раствора
протаргола4, 1—3% раствора колтаргола* и 0,5% раствора нитрата
серебра. В хронической стадии назначают массаж мочеиспуска¬
тельного канала, после мочеиспускания смазывание уретры 1%
раствором Люголя или 1% раствором нитрата серебра.В острой и подострой стадиях вульвита и парауретрита показаны
теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или
отвара ромашки, в хронической стадии — смазывание пораженных
участков 10% раствором протаргола* в глицерине.При острой и подострой стадиях бартолинита назначают сидя¬
чие ванны, местно — УВЧ, аутогемотерапию. При нагноении про¬
водят хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии
\ кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление
железы.При эндоцервиците в острой и подострой стадиях применяют
влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола* или колларго-145Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемла*. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2% раствором
пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретен-
ционных кист на шейке матки.При проктите в острой и подострой стадиях назначают микро¬
клизмы с 50 мл 1% раствора протаргола*, свечи с белладонной,
в хронической стадии — микроклизмы с 50 мл 3% раствора про¬
таргола*.Критерии изяеченности:•	отсутствие гонококков при исследовании выделений из
мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой
кишки;•	благоприятные результаты клинического и лабораторного
исследования в течение 2—3 менструальных циклов;•	отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутрен¬
них половых органов, нормальный менструальный цикл.Излеченность определяют через 7—10 сут после окончания лече¬
ния антибиотиками. Выделения из мочеиспускательного канача,
канала шейки матки, прямой кишки подвергают лабораторно¬
му исследованию на наличие гонококков. При отсутствии их в
исследуемом материале проводят комбинированную провокацию:
инъекцию гоновакцины* (500 млн микробных тел) или пиро-
генала* (200 минимально переносимых доз), смазывание моче¬
испускательного канала и прямой кишки 1% раствором Люголя,
канала шейки матки 2—5% раствором нитрата серебра. Через 24,
48, 72 ч исследуют отделяемое из мочеиспускательного канала,
шейки матки и прямой кишки на наличие гонококков. Во время
очередной менструащш снова берут мазки, а после ее окончания
повторяют провокацию с исследованием отделяемого в течение
3 сут. Такие исследования проводят в течение 2 менструальных
циклов, после чего при благоприятных результатах клинического и
лабораторного исследования больную снимают с учета. В течение
3 менструальных циклов следует наблюдать женщин после лечения
восходящей гонореи и женщин, переболевших гонореей во время
беременности.Пациентка находится под наблюдением врача для установления
излеченности после окончания лечения при свежей гонорее в тече¬
ние 2 мес, при хронической — в течение 3 мес. Пациенткам с невы-
явленным источником заражения срок контрольного наблюдения
удлиняют до 6 мес. При этом проводят ежемесячные клинические и
серологические исследования для выявления сифилиса.При отрицательных результатах пациентка снимается с диспан¬
серного учета.Профилактика проводится акушеркой: пропаганда здорового
образа жизни, «защищенных» половых контактов (презерватив),146
постоянного полового партнера, своевременное выявление и лече¬
ние женщины, больной гонореей, и лиц, имевших с ней половые
контакты. Лицам, имевшим случайную половую связь, необходи¬
мо в кратчайший срок обратиться в пункты противовенерической
помощи.ТРИХ0М0НИАЗ (ТРИХОМОНОЗ)Трихомониаз является одной из наиболее распространенных
патологий мочеполового тракта и пока занимает первое место
среди заболеваний, передаваемых половым путем. В мире трихо-
мониазом страдают 170 млн человек. Возбудитель мочеполового
трихомониаза — влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis)
(рис. 8.2). Трихомонада принадлежит к группе паразитов, объеди¬
ненных в класс жгутиковых. Размножаются трихомонады путем
деления, обладают большой подвижностью. У человека обнаруже¬
но несколько видов трихомонад (влагалищная, ротовая, кишечная),
но заболевание вызывается только влагалищной трихомонадой.Трихомониаз мочеполовой передается преимущественно поло¬
вым путем, реже бытовым. Источником инфекции становятся
больные с вялотекущими воспалительными процессами, а также
трихомонадоносители.Классификация. С учетом
продолжительности заболевания
и его симптомов различают сле¬
дующие формы мочеполового
трихомониаза: свежий трихо¬
мониаз, в котором выделяют
острую, подострую и торпид-
ную формы, хронический три¬
хомониаз (торпидное течение
и давность заболевания более2	мес), грихомонадоноситель-
ство (отсутствие симптомов при
наличии трихомонад в содержи¬
мом влагалища). Чаще трихомо¬
нозом поражается влагалище и
эндоцервикс, реже мочеиспуска¬
тельный канал, мочевой пузырь,
выводные протоки больших
желез преддверья. Редко три¬
хомонады могут проникать в
полость матки, маточные трубы
и брюшную полость.147Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемКлиническая картина. Инкубационный период продолжается от3	сут до 3—4 нед, составляя в среднем 10-14 дней. Клинически
преобладают признаки вагинита и вульвовагинита: зуд, жжение во
влагалище, в области наружных половых органов и промежности.
Характерно появление из влагалища пенистых гноевидных выделе¬
ний салатного цвета. Больные жалуются на боли при половых сно¬
шениях и неприятные ощущения в низу живота, нарушение сна.
При осмотре шейки матки в зеркалах слизистая оболочка влагали¬
ща гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильны¬
ми жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые
скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется
эрозия. Возможно учащенное болезненное мочеиспускание при
поражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.При торпидной форме жалобы на бели, зуд и другие проявления
заболевания не выражены или отсутствуют. Стертые признаки вое-
палительного процесса выявляются лишь при кольпоскопии.Хронический трихомониаз характеризуется длительностью тече¬
ния и рецидивами заболевания, больные отмечают бели, иногда зуд
в области наружных половых органов; местные признаки воспали¬
тельного процесса в основном выявляются при кольпоскопии.Клиническая картина заболевания во многом зависит от функ¬
циональной активности яичников. При возникновении заболе¬
вания на фоне их гипофункции наблюдаются картина острого
процесса, многоочаговость поражения. При достаточной гормо¬
нальной функции яичников чаще поражается только влагалище,
воспалительные изменения выражены слабее, картина заболевания
носит стертый характер, нередко отмечается трихомонадоноситель-
ство.Возникновению рецидивов способствуют нарушения половой
гигиены, снижение эндокринной функции яичников, экстрагени-
тальные заболевания, уменьшающие сопротивляемость организма
к инфекции.Диагностика мочеполового трихомониаза основывается на кли¬
нических проявлениях заболевания и обязательном обнаружении
трихомонад. Для лабораторной диагностики трихомониаза приме¬
няются исследование нативного препарата, бактериоскопическое
исследование мазков, окрашенных по Граму, метод ПЦР, культу¬
ральное исследование.При подтверждении диагноза акушерка ставит пациентку на
диспансерный учет, заполняет «Контрольную карту диспансерного
наблюдения» (учетная форма № 030/У).Лечение неосложненного мочеполового трихомониаза осущест¬
вляется согласно следующим принципам: одновременное лечение
больной и ее мужа (партнера), запрещение половой жизни в пери-148
од лечения или использование презерватива, применение противо-
трихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедура¬
ми, лечение сопутствующих заболеваний.Лечение должно проводиться при всех формах заболевания,#	включая трихомонадоносительство. Необходимо также лечитьженщин, у которых трихомонады не обнаружены, но выявлены у
мужа (партнера).При неосложненном мочеполовом трихомониазе применяют
І	тинидазол 2 г однократно внутрь, метронидазол (флагил*) 500 мг1	2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней, орнидазол (тиберал*) 500 мг2	раза в сутки внутрь в течение 5 дней.Лечение осложненного мочеполового трихомониаза: метронида¬
зол 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 3 дней, тинидазол 2 г
внутрь 1 раз в сутки в курсовой дозе 6 г.'	При наличии показаний врач назначает патогенетическую иІ местную терапию.Критерии излечеиности. При установлении критерия излечен-
ности трихомониаза необходимо различать этиологическое и кли¬
ническое выздоровление. Под этиологическим выздоровлением
i подразумевается стойкое исчезновение влагалищных трихомонад
после проведенной терапии. Излеченность мочеполового трихомо¬
ниаза устанавливается с помощью бактериоскопического и культу¬
рального методов исследования.Первые контрольные исследования у пациенток проводят через
i	7—8 дней после окончания лечения. В дальнейшем исследованияпроводят в течение 3 менструальных циклов. Лабораторное иссле¬
дование проводят перед менструацией или через 1-2 дня после ее
окончания. Материал для исследования следует брать из всех воз¬
можных очагов поражения.Пациенты считаются этиологически излеченными, если после
окончания лечения у женщин при неоднократных повторных
исследованиях трихомонады не обнаруживают в течение 3 мес.Профилактика•	Выявление и лечение больных трихомониазом.•	Выявление, обследование и лечение лиц, послуживших
источником заражения и половых контактов.•	Обследование на трихомониаз всех лиц, страдающих воспа¬
лительными заболеваниями мочеполовых органов.•	Периодическое обследование на трихомониаз женщин,
работающих в детских коллективах, больницах, родильных
домах.•	Санитарно-гигиенические мероприятия (обеззараживание
медицинского инструментария, обработка резиновых пер¬
чаток, влагалищное исследование только в перчатках пред-I	149Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемпочтительно одноразового использования из синтетических
материалов).•	Санитарно-просветительная и воспитательная работа среди
населения.МОЧЕПОЛОВОЙ ХЛАМИДИОЗМочеполовой хламидиоз — одно из самых распространен¬
ных инфекций, передаваемых половым путем, по данным ВОЗ.
Ежегодно в мире им заболевают 89 млн человек. В России хлами¬
диоз является вторым по распространенности заболеванием после
гриппа, им ежегодно заболевают свыше 1,5 млн человек.Восприимчивость к мочеполовому хламидиозу приближается к
100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом
любого генеза. Наиболее часто мочеполовым хламидиозом болеют
мужчины и женщины в сексуально активном возрасте 20—40 лет, в
связи с изменением сексуального поведения отмечен рост заболе¬
ваемости мочеполовым хламидиозом среди подростков.Возбудителем мочеполового хламидиоза служит Chlamydia
trachomatis серотипов D—К. Хламидии — облигатные внутрикле¬
точные паразиты небольших размеров, имеют две нуклеиновые
кислоты (ДНК, РНК), соответствующую грамотрицательным бак¬
териям клеточную оболочку, обладают способностью к бинарному
делению в процессе размножения, чувствительны к антибиотикам.
Возбудитель хламидиоза имеет две формы: внеклеточную (высо¬
коинфекционную, метаболически неактивную, не поддается дей¬
ствию антибиотиков) и внутриклеточную (метаболически актив¬
ную, обеспечивает репродукцию микроба).Chlamydia trachomatis имеет высокую контагиозносгь и выражен¬
ный тропизм к цилиндрическому эпителию. Источник инфекции
при урогенитальном хламидиозе — человек с острой или хронической
формой болезни с манифестным или бессимптомным течением.Механизмы передачи инфекции: контактный — половым и
неполовым (бытовое заражение) путем, вертикальный — антена¬
тальным и интранатальным путем.Инкубационный период варьирует в пределах 2—3 нед от
момента заражения. ЭТ-хламидии фагоцитируются чувствительной
клеткой с образованием внутри нее фагосомы. Внутриклеточный
цикл развития хламидий продолжается 24—72 ч, после чего инфи¬
цированная клетка хозяина может разрушаться вследствие резкого
увеличения размеров, при этом в межклеточные пространства
попадает множество новообразованных ЭТ-хламидий, способных
инфицировать новые клетки.150
Распространению хламидий из очагов, расположенных в ниж¬
них отделах мочеполового тракта, способствуют искусственное
прерывание беременности, оперативные вмешательства, оральные
контрацептивы, наличие внутриматочных контрацептивов и др.Мочеполовой хламидиоз встречается в ассоциациях с другими
инфекциями, передающимися половым путем (гонорея, трихомо¬
ниаз, гарднереллез, микроплазменная инфекция).Клиническая картина хламидийной инфекции зависит от виру¬
лентности возбудителя, длительности пребывания хламидий в
организме, топографии поражения, выраженности местных и
общих реакций макроорганизма.По топографии поражения макроорганизма хламидийной инфек¬
цией можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела
мочеполового тракта и восходящую хламидийную инфекцию
(эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит,
перигепатит). К поражениям нижнего отдела мочеполового тракта
можно отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит,
кольпит, эндоцервипит.Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и
больные редко предъявляют жалобы на дизурию. Чаще состояние
не ухудшается, температура тела нормальная или субфебрилъная,
могут беспокоить жжение, зуд, болезненность при мочеиспуска¬
нии, гиперемия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного
канала.Хламидии могут вызывать экссудативное воспаление протоков
и бартолиновых желез. Первичные вагиниты возможны только
при патологической гормональной активности или у пожилых
женщин, беременных и девочек, что также связано с изменением
гормонального фона. При хламидийных цервицитах наблюдаются
специфические слизисто-гнойные выделения из половых путей.
Женщины не предъявляют жалоб, иногда они указывают на выде¬
ления из влагалища и неопределенные тянущие боли в низу живота.
В целом у 50—70% женщин мочеполовой хламидиоз и цервицит
протекают бессимптомно. При исследовании содержимого влага¬
лища у женщин с мочеполовой инфекцией, в том числе и хлами¬
дийной, часто наблюдается бактериальный вагиноз.Восходящая хламидийная инфекция в основном имеет сле¬
дующие пути передачи: каналикулярный — через шеечный канал,
полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной
полости, лимфогенный — по лимфатическим капиллярам, гемато¬
генный, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных пораже¬
ний (глотка, суставные сумки), в распространении хламидий могут
участвовать сперматозоиды, использование ВМС.151Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемХламидийный сальпингит и салъпингоофорит — наиболее
частые проявления восходящей инфекции, особенностью которых
является их длительное подострое, стертое течение; осложнениями
становятся непроходимость маточных труб, внематочная беремен¬
ность, трубно-перитонеальное бесплодие, спаечный процесс в
малом тазу, невынашивание беременности, бесплодие. Часто бес¬
плодие — единственная жалоба пациенток с мочеполовым хлами¬
диозом.В инкубационный период пациенток могут беспокоить легкое
покалывание при мочеиспускании, умеренные боли в низу живота
и паховой области.При хроническом хламидийном процессе могут иметься реци¬
дивы и обострения. В некоторых случаях не исключается самоиз¬
лечение.Диагностика мочеполового хламидиоза основывается на данных
клинической картины, эпидемиологического анамнеза, результатах
лабораторного и инструментального исследования.В обследовании на хламидии прежде всего нуждаются женщины
при наличии:•	воспалительных заболеваний половых органов, особенно с
поражением шейки матки — цервицита, эрозии;•	бесплодия в течение 1—3 лет;•	беременности с отягощенным акушерским анамнезом (нераз-
вивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши,
преждевременные роды и роды с осложненным течением,
настоящей беременности, угрозой прерывания беременности,
многоводием, лихорадкой неясной этиологии и т.д.).Для выявления хламидийной инфекции используют различные
методы: культуральный метод (золотой стандарт) наиболее инфор¬
мативен (100% чувствительность), но в силу высокой стоимости и
трудоемкости он не имеет широкого распространения. Этот метод
важен при подозрении на персистирующую инфекцию; цитоло¬
гический метод имеет низкую чувствительность (10-20%); пря¬
мой иммунофлюоресцентный метод; метод ПЦР; серологический
метод — обнаружение антихламидийных антител в крови. Нельзя с
уверенностью говорить об инфицированности хламидиозом лишь
на основании наличия антихламидийных антител.Только сочетание различных методов (не менее двух одновре¬
менно, один из которых ПЦР) помогает правильно поставить пер¬
вичный диагноз мочеполового хламидиоза и определить критерии
излеченности.Материалом для исследования при мочеполовом хламидиозе
являются мазки, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускатель¬
ного канала, шеечного канала, шейки матки, прямой кишки, конь-152
юнктивы, забираемые ложечкой Фолькмана, специальными тампо¬
нами, щеточками или платиновой петлей. Перед взятием материала
из мочеполового тракта больные не должны мочиться 1—1,5 ч. При
выявлении хламидийной инфекции у женщин желательно обследо¬
вать членов ее семьи, а также ее половых партнеров.Лечение мочеполового хламидиоза должно быть комплексным,
этиотропным и включать коррекцию сопутствующей мочеполовой
инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной
системы.Основным звеном в лечении хламидийной инфекции являются
антибиотики. Поскольку хламидия — внутриклеточный паразит, то
выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма,
ограничивается только теми, что накапливаются внутриклеточно.Такими свойствами обладают тетрациклин ы, макролиды, фтор-
хинолоны. Среди антибиотиков тетрациклинового ряда предпо¬
чтение отдается полусинтетическим производным тетрациклина —
доксициклину. В терапевтических дозах макролиды действуют
бакгериостатически. Во время беременности во ІЇ и III триме¬
страх можно применять эритромицин, спирамицин, джозамицин.
Антибиотики из группы фторхинолонов оказывают угнетаюшее
действие на бактерии и препятствуют синтезу ДНК в клетках
микроорганизма. Наибольшей активностью в отношении хлами¬
дий обладают офлоксацин (таривид*), пефлоксацин (абактал*),
левофлоксацин (таваник*). С целью профилактики кандидоза при
проведении антибактериальной терапии необходимо применять
антимикотические средства.Для лечения хронического хламидиоза антибиотики дополня¬
ют иммуномодулирующими препаратами (циклоферон*, неовир*,
ридостин*, амиксин*, виферон* и др.) после определения чувстви¬
тельности к ним интерферонпродуцирующих кіеток пациентки.При хронической форме мочеполового хламидиоза целесо¬
образно назначение препаратов, воздействующих на неспецифи¬
ческую активность организма, активизирующих репаративно-
восстановительные процессы (ФиБС*, фолиевая и аскорбиновая
кислоты).Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет
ферментотерапия (трипсин, химочрипсин, вобэнзим* и др.).С целью восстановления нормального микробиоценоза влага¬
лища и коррекции местного иммунитета на завершающем этапе
лечения применяют эубиотики (ацилакг*, бифидумбактерин*),
хилак форте*.Критерии излеченности. Контроль излеченности проводят через
8—10 сут после окончания лечения и далее в течение 3 менстру¬
альных циклов.153Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемУстановление излеченности мочеполового хламидиоза следует
проводить с учетом метода диагностики:•	культуральное исследование, проведенное ранее 10-14 сут,
может дать ложноотрицательный результат в связи с неболь¬
шим количеством хламидий в исследуемом образце;•	прямой иммунофлуоресцентный тест, выполненный ранее3—4 нед, может дать ложноположительный результат из-за
возможного сохранения нежизнеспособных микроорганиз¬
мов;•	обнаружение хламидий в указанные сроки контроля требует
назначения повторного курса антихламидийных препаратов
других групп;•	лабораторные исследования до и после лечения целесообраз¬
но проводить в одной и той же лаборатории с использовани¬
ем тех же диагностических тестов.Критерии излеченности:•	исчезновение клинических симптомов заболевания;•	отсутствие морфологических изменений в области наружных
и внутренних половых органов;•	стойкая нормализация лейкоцитарной активности;•	клинико-микробиологическое излечение.МИКОПЛАЗМОЗ (УРЕАПЛАЗМОЗ)Микоплазмоз (уреаплазмоз) широко распространен среди насе¬
ления, передается при половых контактах, и многие исследователи
относят его к инфекциям, передаваемых половым путем.Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют
в группу микоплазмозов человека. Согласно современной клас¬
сификации микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae
(порядок Mycoplasmatales класса Mollicutes), Это семейство разделя¬
ется на два рода: род Mycoplasma, вюиочающий около 100 видов, и
род Ureaplasma (urea — мочевина, plasma — принимающий любую
форму), в котором насчитывается пока только 3 вида.Большинство из них не вызывает заболеваний, но 4 вида могут
быть причиной различных заболеваний дыхательных (респиратор¬
ный микоплазмоз) и мочеполовых (урогенитальный микоплазмоз)
путей.Урогенитальный микоплазмоз вызывается возбудителем
Ureaplasma urealyticum и поэтому обычно называется уреаплазмо-
зом.Урогенитальные микоплазменные инфекции передаются поло¬
вым путем; по характеру течения делятся на острые, хронические и154
бессимптомные. По локализации процесса различают бартолинит,
вагинит, цервицит. Часто микоплазмоз сочетается с трихомониа-
зом, хламидиозом, гонореей. По аналогии с другими болезнями,
передающимися половым путем, микоплазмоз делят на свежий
торпидный (с давностью заболевания до 2 мес) и хронический
(свыше 2 мес).Диагностика уреаплазмоза в настоящее время проводится с
помощью иммунофлюоресценции, дотгибритизации, ПЦР и куль¬
турального метода.Лечение. Применяются те же антибиотики и препараты, что и
для лечения мочеполового хламидиоза. Но сроки их применения
могут быть меньше. Например, если для лечения мочеполового
хламидиоза у женщин они составляют 12—14 сут, то для уреаплаз¬
моза достаточно 5—7 дней.Критерием излеченности урогенитального микоплазмоза стано¬
вится отсутствие возбудителя заболевания при повторных куль¬
туральных исследованиях в течение 3 мес после окончания курса
лечения, после чего пациентка снимается с диспансерного учета.Профилактика. Меры профилактики урогенитальных микоплаз-
мозов и уреаплазмоза не разработаны. Вероятно, они должны быть
такими же, как и для других инфекций, передающихся половым
путем (Раковская И.В., Вульфович Ю.В., 1995).Планомерное медицинское обследование на выявление мико-
плазмозов необходимо начать в группах повышенного риска, к
которым большинство специалистов относят проституток, гомосек¬
суалистов и, главное, всех женщин детородного возраста, страда¬
ющих хроническими воспалительными заболеваниями мочеполо¬
вого тракта неясной этиологии, а также беременных с осложнен¬
ным акушерским анамнезом и неблагополучным течением настоя¬
щей беременности.Большое профилактическое значение имеет направленное обсле¬
дование беременных на разных сроках беременности. При выявле¬
нии у них урогенитального микоплазмоза можно предупредить раз¬
витие внутриутробной микоплазменной инфекции путем санации
беременной и ее супруга.Группы повышенного риска следует выделить среди урологиче¬
ских больных. В них в первую очередь включают лиц, нуждающих¬
ся в трансплантации почек. Своевременное выявление и лечение
урогенитальных микоплазмозов необходимы для профилактики
восходящей урологической инфекции.155Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВВирус простого герпесаГерпес является одной из самых распространенных вирусных
инфекций человека и представляет серьезную медико-социальную
проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано виру¬
сом простого герпеса (ВПГ), до 20% из них имеют те или иные
клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропиз¬
мом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на
лице и в области половых органов), ЦНС (менингит, энцефалит),
глаза (конъюнктивит, кератит). ВПГ обусловливает патологию
беременности и родов. Отмечается связь генитального герпеса с
раком шейки матки.Возбудитель герпетических заболеваний половых органов — ВПГ.
Различают два серологических типа ВПГ: ВПГ-1 чаще вызывает
экстрагенитальные поражения, ВПГ-2 вызывает генитальную пато¬
логию; в связи с широким распространением орально-генитальных
контактов встречаются случаи, когда генитальный герпес вызывает
и вирус ВПГ-1.Генитальный герпес передается при орально-генитальных кон¬
тактах, половым путем, причем источником инфекции могут быть
не только больные с клинически выраженными симптомами, но
и носители ВПГ. Больной может сам переносить вирус из очага
инфекции на незараженные части тела, например с лица на поло¬
вые органы. Вертикальный путь передачи инфекции возможен при
трансплацентарном инфицировании плода. Бытовой путь передачи
инфекции встречается крайне редко и полностью исключен, если
содержащий вирус секрет высыхает.Основным резервуаром инфекции у мужчин является мочеполо¬
вой тракт, у женщин — канал шейки матки. Первичное инфициро¬
вание ВПГ-1, как правило, происходит воздушно-капельным путем
и к 6—7-летнему возрасту охватывает 50% популяции (экстраге-
нитальный герпес). Вторичное инфицирование (суперинфекция)
половых органов вирусом герпеса происходит в результате половых
или орально-генитальных контактов. Самый высокий показатель
заболеваемости зарегистрирован в возрасте 20—29 лет.К наиболее значимым факторам риска заражения ВПГ относят
низкий социально-экономический уровень, большое число поло¬
вых партнеров, женский пол (женщины страдают генитальным
герпесом в 2 раза чаше, чем мужчины), ВИЧ -инфекция, мужской
гомосексуализм. Герпес является частой оппортунистической
инфекцией у иммуноеупрессивных пациентов.156
Асишітомашческое выделение ВПГ-2 может происходить в сле¬
дующих случаях: высыпания концентрируются в местах, недоступ¬
ных для обозрения пациентов (шейка матки), истинное асимпто-
матическое выделение вируса с поверхности интактной слизистой
оболочки; герпетические поражения неправильно интерпретиро¬
ваны пациентом или врачом (например, как кандидоз, трещины
после полового акта).Во время беременности ВПГ-2 может стать одной из причин
привычного невынашивания беременности (спонтанные аборты),
вызвать генерализованную инфекцию у новорожденного и урод¬
ства плода.Клиническая картина. Генитальный герпес относится к пожиз¬
ненно персистирующим инфекциям. Существует 4 вида клиниче¬
ских проявлений заболевания:•	первичный эпизод первичного генитального герпеса — если
у пациентки, заразившейся генитальным герпесом, никогда
не было экстрагенитального герпеса, т.е. в крови нет антител
к ВПГ-1;•	первичный эпизод вторичного генитального герпеса (супер¬
инфекция) — при наличии в крови антител к ВПГ-1, но
ранее в анамнезе не было эпизодов генитального герпеса;•	рецидивирующая инфекция;•	бессимптомный герпес.По особенностям клинической картины течение генитального
герпеса разделяют на типичное, атипичное и бессимптомное (или
вирусоноеительство).Клиническая картина бывает выраженной, и признаки заболе¬
вания появляются обычно после инкубационного периода в тече¬
ние 3-7 сут. Местные проявления возникают в области наружных
половых органов, влагалища, шейки: матки, нередко в мочеиспу¬
скательном канапе и в области промежности. Наиболее типичная
локализация — нижние отделы половой системы (наружные поло¬
вые органы, влагалище и шейка матки).Характерный признак — появление отдельных или множе¬
ственных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой
оболочки пораженного участка. Эта стадия заболевания длится
2—3 сут; в дальнейшем везикулы вскрываются, образуются язвы
неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым налетом,
заживают в течение 2—4 нед без образования рубцов. На месте
везикул могут образоваться большие длительно существующие
язвы, нередко покрытые гнойным налетом, вследствие присоеди¬
нения вторичной инфекции. Высыпанию везикул и образованию
язв сопутствуют жалобы на зуд, боль, жжение. Нередко больные
жалуются на недомогание, головную боль, раздражительность,157Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемнарушение сна, тяжесть в нижних отделах живота, дизурические
явления, иногда наблюдаются субфебрилитет и увеличение регио¬
нарных лимфатических узлов.Заживлению язв обычно сопутствует исчезновение общих и
локальных симптомов заболевания. В связи с персистенцией виру¬
са рецидивы заболевания наблюдаются у 50-70% женщин после
исчезновения первичных проявлений.Частота рецидивов и выраженность клинической картины могут
быть критериями тяжести течения процесса. При легкой форме
хронической герпетической инфекции обострения возникают не
чаще 1—3 раз в год, при среднетяжелой — 4—6 раз в год, тяжелое
течение характеризуется ежемесячным обострением.В зависимости от локализации выделяют три стадии герпетиче¬
ского процесса: I стадия — поражение герпесом наружных половых
органов; II стадия — поражение влагалища, шейки матки, уретры;
ТТТ стадия — поражение матки, придатков матки, мочевого пузыря.Как острый, так и хронический герпетический процесс может
сочетаться с поражением кожи лица, туловища, ротовой полости
и глаз.Если для типичных форм генитального герпеса всегда характер¬
ны высыпания, то при атипичной форме можно выявить только
эритематозные пятна, слабо выраженную отечность, микровези¬
кулы, а чаще всего больные предъявляют жалобы на стойкий зуд,
жжение, обильные, не поддающиеся лечению бели.Атипичные формы генитальной герпетической инфекции харак¬
теризуются стертым абортивным течением и поражением не только
кожи, но и матки и придатков матки. Часто атипичные формы
встречаются при хроническом рецидивирующем герпесе, однако
возможны и при первичном поражении. Атипичные формы обна¬
руживаются в 60% случаев.Осложнения', затрудненное мочеиспускание, сакральная ради-
куломиелопатия, гиперстезии промежности, герпетический кера¬
тит, асептический менингит, диссеминированная герпетическая
инфекция (при беременности или иммуносупрессии); у больных
сахарным диабетом возможно развитие кетоацидоза.При поражении шейки матки, эндометрия и маточных труб возмож¬
но бесплодие, беременность нередко заканчивается самопроизвольным
выкидышем, что связано с инфицированием плодного яйца.Вследствие позднего внутриутробного инфицирования возможна
перинатальная смертность, у детей встречаются микроцефалия,
хориоретинит, дисплазия сетчатки, микроофтальмия, помутнение
хрусталика, пороки сердца, гепатоспленомегалия, вирусная пнев¬
мония, ранняя детская инвалидность (детский церебральный пара¬
лич, эпилепсия, слепота, глухота и др.).158
Диагностика герпеса основывается на данных анамнеза, жалобах
и результатах объективного исследования. Для диагностики гени¬
тального герпеса необходимы обнаружение возбудителя и его ком¬
понентов непосредственно в клиническом материале (экспресс-
диагностика), выделение вируса из клинического материала и его
идентификация, серодиагностика. Наиболее информативными и
независимыми от клинического течения инфекции являются мето¬
ды ПЦР или иммуноферментного анализа.Лечение. Основная цель — уменьшение клинических проявле¬
ний инфекции, предупреждение рецидивов и передачи инфекции
половому партнеру или новорожденному. Выделяют три основных
метода лечения: противовирусная химиотерапия, иммунотерапия
и комбинация этих методов. Нартболее широко используются
нуклеозиды: ацикловир (зовиракс*, виролекс*), валацикловир (вал-
трекс*), фамцикловир, пенцикловир, ганцикловир. Используют
также специфические ингибиторы бонафтон*, алпизарин*, флако-
зид*, флореналь*.Существует два варианта терапии рецидивирующего герпеса с
использованием аналогов нуклеозидов: эпизодическая и супрес¬
сивная (превентивная). Эпизодическая терапия заключается в
приеме внутрь лекарственных препаратов в момент обострения
инфекции, показана больным с редкими, клинически невыражен¬
ными обострениями, при наличии четко определяемого продро¬
мального синдрома, во время которого и следует начинать прием
лекарств. Применение ацикловира способствует уменьшению
болевых ощущений, сокращает время заживления герпетических
высыпаний, период выделения вируса, Превентивная терапия
более целесообразна, чем эпизодическая, показана больным с ред¬
кими, но тяжелыми рецидивами, с целью профилактики передачи
инфекции, при наличии выраженных психосексуальных реакций,
значительном влиянии инфекции на качество жизни больного.Препараты применяются ежедневно в непрерывном режиме в
течение длительного времени. При тяжелых формах инфекции
супрессивная терапия должна проводиться в непрерывном режиме
в течение 2—5 лет и более. Используются также ацикловир, вала¬
цикловир, фамцикловир.Препараты и индукторы интерферона назначают в стадии
клинико-иммунологической ремиссии (виферон*, ридостин*,
циклоферон*, неовир*). При выраженных психоэмоциональных
реакциях на рецидивы метод выбора — назначение аналогов
нуклеозидов в превентивном режиме.У женщин с аутоиммунными заболеваниями, при планирова¬
нии беременнострт у женщин с тяжелым течением герпеса, при
невынашивании беременности в анамнезе и выявлении в крови159Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемаутоимунных маркеров (волчаночный антикоагулянт, антитела к
хорионическому гонадотропину человека) показана комбиниро¬
ванная терапия (специфическим противогерпетическим иммуно¬
глобулином).Критериями эффективности противогерпетической терапии ста¬
новятся развитие на фоне лечения стойкой ремиссии или двукрат¬
ное уменьшение частоты рецидивов, купирование продромальных
явлений и нормализация показателей иммунитета.Профилактика рецидивов. Вакцины могут использоваться для
супрессивной терапии (иммунотерапии) пациентов с генитальным
герпесом, предотвращения передачи вируса больными гениталь¬
ным герпесом серонегативным партнерам, а также для вакцинации
серонегативных лиц.Используют герпетическую вакцину — 0,2 мл внутрикожно через
2—3 сут, 5 инъекций не менее 2 раз в год (при иммунокомпенсиро-
ванном состоянии больного).При иммунодефицитом состоянии у больных с частыми (1 раз
в месяц и чаще) рецидивами вакцину применяют по завершении
иммунокоррекции 1 раз в 7—14 сут, 5 инъекций с ревакцинацией
1 раз в 6—8 мес.Следует рекомендовать пациентке воздерживаться от половой
жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период
использование презервативов должно быть обязательным при всех
сексуальных контактах. Половых партнеров пациентов, имеющих
генитальный герпес, следует обследовать, а при наличии у них
герпеса — лечить.Цитомегаловирусная инфекцияЦитомегаловирусы входят в семейство герпетических вирусов.
Резервуаром цитомегаловируса служит человек. Заражение проис¬
ходит воздушно-капельным путем, через половые секреты, мочу,
кровь. К факторам риска относят возраст моложе 30 лет, большое
число половых партнеров, низкий социально-экономический и
образовательный уровень, частые инфекции, передающиеся поло¬
вым путем, работа в детских дошкольных учреждениях.Основные клинические признаки цитомегаловирусной инфек¬
ции (ЦМВИ): поражение ЦНС, тромбоцитопения, гепатолиеналь-
ный синдром, гепатит, часто повторяющиеся пневмонии.При инфицировании цитомегаловирусом во время беремен¬
ности (либо первичный эпизод заболевания, либо реинфекция)
при отсутствии каких-либо последствий для матери у плода она
может вызвать серьезные осложнения, проявляющиеся после160
родов задержкой у ребенка психического развития, микроцефали¬
ей, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной
слабостью и др.Диагностика. Материалом могут служить слюна, моча, кровь,
шеечное отделяемое, амниотическая жидкость, сперма. В лабора¬
торию следует направлять свежий материал, что обусловлено низ¬
кой устойчивостью цитомегаловируса во внешней среде.Диагноз установить трудно из-за отсутствия специфических
клинических симптомов при этом заболевании. Чаще ЦМВИ про¬
текает по типу мононуклеозного синдрома (длительное повышение
температуры, ми ал гия, увеличение шейных лимфатических узлов,
воспалительные изменения в зеве, усталость, диарея, увеличение
печени и селезенки). Часто отмечаются повышение активности
печеночных ферментов, тромбоцитопения, лимфоцитоз или лим-
фопения, анемия, наличие атипичных мононуклеарных клеток в
гемограмме.При первичном заражении вирусом в первые 4 нед после инфи¬
цирования появляется и быстро нарастает уровень специфических
IgM, сохраняющихся до 18 нед после первичного эпизода забо¬
левания. Появление IgG к цитомегаловирусу служит показателем
хронической инфекции, их высокий уровень сохраняется неопре¬
деленно долго. Антитела к цитомегаловирусу лишены защитных
свойств, Соединяясь с вирусными антигенами, они формируют
иммунные комплексы, чье наличие приводит к поражению раз¬
личных тканей. Наиболее современным и перспективным методом
диагностики является обнаружение цитомегаловируса реакцией
молекулярной гибридизации (обнаружение вирусной ДНК непо¬
средственно в исследуемых образцах).Лечение ЦМВИ должно быть направлено на распознавание и
удаление из организма патогенного агента, восстановление нару¬
шенной регуляции иммунитета и подавление возникших в ходе
болезни иммунопатологических реакций. Для лечения острой
ЦМВИ стали использовать валацикловир (валтрекс*). При жизнен¬
но опасных формах ЦМВИ применяют ганцикловир, фоскарнет
натрия. При выявлении носителъства цитомегаловируса лечение
проводить нецелесообразно. Только ганцикловир разрешен дня
лечения новорожденных с симптоматической врожденной ЦМВИ.
Терапия иммуноглобулином проводится вне и во время беремен¬
ности, направлена на нормализацию клеточного звена иммунитета
(внутримышечное введение специфического противоцитомегало-
вирусного иммуноглобулина). Носительницам цитомегаловируса,
планирующим беременность, целесообразно проводить профилак¬
тические курсы комбинированной терапии валтрексом* по 500 мгI	раз в сутки в течение 1—2 мес с одновременным внутримы¬161Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемшечным введением специфического противоцитомегаловирусного
иммуноглобулина по 3 мл 1 раз в 3—7 сут; на курс 5-7 инъекций.Женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждают¬
ся в скрининговом обследовании, и при выявлении связи этой
патологии с ЦМВИ показана иммунокорригирующая терапия вне
беременности.Дети, родившиеся инфицированными цитомегаловирусом, нуж¬
даются в длительном наблюдении и обследовании даже при отсут¬
ствии у них явных клинических проявлений заболевания.Папилломавирусная инфекцияПапилломавирусная инфекция (ПВИ) — инфекция, передаваемая
половым путем, вызывается вирусами папилломы человека (ВПЧ),
которые считаются агентами, отвечающими за предраковые пораже¬
ния половых органов, и плоскоклеточный рак у женщин и мужчин.
У человека описано более 60 различных паттиломавирусов.Число инфицированных ПВИ за последнее десятилетие увели¬
чилось в 10 раз. Распространенность ПВИ связывают с сексуаль¬
ной активностью. Пик частоты заболевания приходится на возраст
16—35 лет. ПВИ у женщин может выявляться в шейке матки, вла¬
галище, промежности, наружных половых органах. Диссеминация
ПВИ происходит в результате изменений в иммунной системе.Папилломавирусная инфекция может привести:•	к раку шейки матки, наружных половых органов и влагалища
(ВПЧ типов 16 и 18);•	появлению остроконечных кондилом различной локализации
(ВПЧ типов 6 и 11 — низкий онкогенный риск, ВПЧ типов
16 и 18 — высокий онкогенный риск, ВПЧ типов 31, 33, 35 —
средний онкогенный риск);•	предраковым диспластическим состояниям шейки матки
(ВПЧ типов 16 и 18);•	цервикальной внутриэпителиальной неоплазии I—III степени
(ВПЧ типов 16 и 18).Клиническая картина. ПВИ подразделяют на клиническую, суб-
клиническую и латентную формы. Симптомом клинической формы
ПВИ служит наличие генитальных бородавок (остроконечных,
плоских или эндофитных кондилом). Остроконечные кондиломы
обнаруживаются в перианальной области, в области промежности,
наружных половых органов, во влагалище и на шейке матки. В
этих же областях может отмечаться субклиническая форма ПВИ.
Поражения при ПВИ представлены удлиненными сосочками, что
наблюдается на слизистой оболочке полового тракта.162
Кондиломы подразделяются на три тина: остроконечные кон¬
диломы, бородавки в виде папул, поражения в виде пятен. Цвет
высыпаний может быть различным — от розово-малинового
до оранжево-красного, серовато-белым, от пепельно-серого до
коричнево-черного (гиперпигментированные). Влагалищные кон¬
диломы представляют собой множественные белесоватые высыпа¬
ния, при этом часто одним из проявлений инфекции становятся
упорные боли и стойкий зуд в области наружных половых орга¬
нов.Наличие кондилом в верхней трети влагалища считается высо¬
ким фактором риска рака. Выявление ПВИ следует проводить у
женщин с рецидивами бактериального вагиноза или кандидоза, что
связывают с угнетением иммунитета.Течение заболевания длительное, нередко осложняющееся при¬
соединением вторичной бактериальной и протозойной инфекций,
что сопровождается появлением обильных белей (часто с непри¬
ятным запахом), зуда и боли. Сильно разросшиеся кондиломы на
наружных половых органах вызывают затруднения при ходьбе и
половых контактах, могут закрывать половую щель, переходить на
бедренно-паховые складки.При ПВИ шейки матки определяются плоские и инвертирован¬
ные кондиломы, образующие, сливаясь, бляшки светло-желтого
или белого цвета. В этом случае клиническая картина зависит
от наличия или отсутствия кокковой или другой бактериальной
инфекции.Диагностика. У большинства пациенток диагноз можно уста¬
новить только на основании данных анамнеза и типичной кли¬
нической картины при условии, что папилломы видны невоору¬
женным глазом. Проводится осмотр наружных половых органов,
влагалища, шейки матки. При поражении влагалища и шейки
матки ценным диагностическим методом является кольпоскопия.
Получить доказательства наличия ВПЧ позволяет исследование по
методу Папаникалау мазков соскобов, взятых со слизистой обо¬
лочки шейки матки.При обнаружении стойких или атипичных поражений необходи¬
мо выполнить биопсию и провести гистологическое исследование
полученного материала. Окончательный диагноз устанавливается
только после цитоморфологического исследования, ведущего в
диагностике. Тип вируса определяется с помощью эндонуклеазно-
го анализа ДНК, выделенной из инфицированных тканей, а также
метода гибридизации с применением нуклеиновых кислот.Лечение. ПВИ обычно поражает весь половой тракт, локализо¬
ванные формы заболевания встречаются очень редко. Проводят
лечение как клинических, так и субклинических форм заболе¬163Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путемвания. К сожалению, все методы лечения сопряжены с высокой
частотой рецидивов. Подход к лечению зависит от проявления
папилломавирусной инфекции. Лечение кондилом проводится в
соответствии с их локализацией, характером процесса (наличие
или отсутствие дисплазии) и учетом сопутствующих заболеваний
(другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища). Все
виды локального лечения направлены на удаление кондилом и
атипически измененного эпителия. Для этих целей используются
различные химические коагулянты, цитостатики, физические и
хирургические методы (крио~, электро-, радио- и лазеротерапия,
хирургическое иссечение в зависимости от локализации процес¬
са). Для лечения шейки матки предпочтительны последняя группа
методов и иммунотерапия.Существует два альтернативных подхода к лечению ПВИ: лече¬
ние в домашних условиях, выполняемое самим больным: подо-
филлин*, подофиллотоксин (кондилин*), фторурацил; лечение в
медицинских учреждениях деструктивными методами: физически¬
ми (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электро¬
хирургическое иссечение); химическими (ферезол*, солкодерм*).Из иммунологических методов применяются а-, Р-, у-интерферон.
Специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует.Профилактика. ПВИ относят к заболеваниям, передающимся
половым путем, что требует проведения своевременных профилак¬
тических мероприятий (Скрипкин Ю.К., 1995):•	выявление и лечение у пациенток с кондиломатозом половых
органов других инфекций аногенитальной области и инфек¬
ций, передающихся половым путем;•	активное лечение кондилом аногенитальной области на ран¬
них стадиях и дальнейшее наблюдение для своевременного
выявления их прогрессирования;•	обучение пациенток использованию барьерных контрацеп¬
тивов;•	ограничение случайных сексуальных контактов для предот¬
вращения инфицирования (либо реинфицирования) ВПЧ и
другими инфекциями, передающимися половым путем;•	выявление, обследование и лечение половых партнеров;•	американской компанией Merck Co., Inc создана вакцина гар-
дасид* (четырехвалентная вакцина против ВПЧ).Гардасил* не содержит жизнеспособных вирусов, вводится трое¬
кратно на протяжении 6 мес. Вакцинация способна предотвратить
большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ типов6,	11, 16 и 18. Если женщина уже инфицирована, то защитное
действие вакцины отсутствует, поэтому рекомендуется проводить
вакцинацию до начала половой жизни, кроме того, нужно пом¬164
нить об очень длительном инкубационном периоде ПВИ, поэтому
рутинное и регулярное взятие мазка по Папаникалау остается наи¬
более важной мерой, позволяющей выявить предраковые измене¬
ния эпителия и провести лечение, не допустив развития рака.После проведения полного курса вакцинации гардасилом* про¬
исходит образование специфических антител к 4 типам ВПЧ — 6,11,	16, и 18. Защитный тип антител регистрируется у 99% вакцини¬
рованных людей (по данным наблюдений за 2005—2008 гг.).Вакцина показана женщинам и мужчинам для профилактики
заболеваний, вызываемых ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. Вводится
внутримышечно в дельтовидную мышцу или переднелатеральную
область бедра в количестве 0,5 ми независимо от возраста. Курс
вакцинации троекратно по схеме 0-2-6 мес. Существует быстрая
схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 мес,
а третья — через 3 мес после первой прививки.Побочное действие: местные реакции (гиперемия места введе¬
ния, припухлость, умеренная болезненность). Продолжительность
реакций не превышает 1—5 сут, не требует проведения медикамен¬
тозной терапии. Общие реакции: головные боли, кратковременное
повышение температуры тела, гастроэнтериты, воспаление органов
малого таза.После введения вакцины показано наблюдение врача в течение
30 мин. Гардасил* противопоказан при нарушениях свертываемо¬
сти крови вследствие гемофилии, тромбоцитопении или на фоне
приема антикоагулянтов. Специальных исследований безопасности
вакцины у беременных и детей не проводили. Потенциальное воз¬
действие вакцины на репродуктивную функцию женщины и на
плод не изучалось. Рекомендуется предохраняться от беременности
во время всего курса вакцинации.Контрольные вопросы и задания1.	Гонорея. Классификация. Клиническая картина, диагностика.2.	Назовите методы провокации гонореи.3.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии и лечении пациенток гонореей.4.	Назовите принципы терапии гонореи.5.	Критерии излеченности гонореи.6.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии и лечении пациенток трихомониазом.7.	Критерии излеченности трихомониаза.8.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии и лечении пациенток мочеполовым хламидиозом.9.	Критерии излеченности мочеполового хламидиоза.165Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем
Глава 8. Инфекции, передаваемые половым путем}10.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова- ;
нии и лечении пациенток микоплазмозом (уреаплазмоз).11.	Критерии излеченности микоплазмоза.12.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии и лечении пациенток генитальным герпесом.	і13.	Профилактика рецидивов герпетической инфекции.14.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии и лечении пациенток цитомегаловирусной инфекцией.15.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова- J
нии и лечении пациенток папилломавирусной инфекцией.16.	Назовите осложнения папилломавирусной инфекции.17.	Назовите современные профилактические мероприятия
папилломавирусной инфекции.18.	Роль акушерки в профилактике инфекций передаваемых \
половым путем.166
Глава 9АБОРТ, РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПОСЛЕ АБОРТА,
ПРОФИЛАКТИКААборт оказывает неблагоприятное воздействие
на репродуктивное здоровье женщин, а ино¬
гда становится основной причиной материнской
смертности, гинекологической заболеваемости, в
том числе бесплодия. Ежегодно в Российской
Федерации абортов производится 118 на 1000
женщин фертильного возраста, в Западной Европе
такой показатель в 10 раз ниже.На частоту абортов влияют такие факторы, как
уровень общей культуры, образование, социальное
положение, в браке ли женщина, наличие детей,
жилищно-бытовые условия и материальное поло¬
жение, внутрисемейные отношения, личные осо¬
бенности женщины и др.Абортом, или выкидышем, называется прерыва¬
ние беременности до 22 нед. С 22 до 37 нед пре¬
рывание беременности по ВОЗ определяется как
преждевременные роды. IV Всероссийский съезд
акушеров-гинекологов по проблеме преждевре¬
менных родов, рассмотрев проблему преждев¬
ременных родов на территории России, принял
следующие положения:1)	во всех случаях прерывания беременности в
сроках от 22 до 27 нед по согласованию с родите¬
лями детям проводить весь комплекс профилак¬
тических, реанимационных и реабилитационных
мероприятий в полном объеме;2)	при выявлении у плодов пороков развития в
сроки 22—24 нед, не совместимых с жизнью или
Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактикане подлежащих коррекции, прерывание беременности проводить
по желанию родителей;3) все беременные с угрозой прерывания или при появлении
признаков преждевременных родов должны госпитализироваться
только в акушерские стационары II—III уровня с отделением реа¬
нимации новорожденных.С 2012 года считать родами прерывание беременности на терри¬
тории России начиная с 22 нед. (Приказ №Іббін, от 27.12.2011 г.)Аборты делятся на самопроизвольные (выкидыши) и искус¬
ственные.•	К самопроизвольным абортам относятся спонтанные аборты,
т.е. произошедшие без специального воздействия, направлен¬
ного на прерывание беременности.•	Искусственными называются аборты, произведенные в меди¬
цинских учреждениях (артифициальные), а аборты, ставшие
следствием внебольничного вмешательства, рассматриваются
как криминальные.САМОПРОИЗВОЛЬНЫЕ АБОРТЫК предрасполагающим факторам самопроизвольного аборта
относятся: инфантилизм; нейроэндокринные нарушения (наруше¬
ния функции яичников, надпочечников, гипотиреоз, гипертире-оз); искусственный аборт; истмико-цервикалъная недостаточность
(ИЦН); хромосомные, генные аномалии; аномалии яичников и
сперматозоидов; инфекционные заболевания (грипп, вирусный
гепатит, краснуха, острый суставной ревматизм, малярия, тиф,
скарлатина, ангина, пневмония); хронические инфекционные
заболевания (токсоплазмоз, туберкулез легких, бруцеллез, сифи¬
лис, хроническая малярия, хронический гломерулонефрит); поро¬
ки развития половых органов; интоксикация организма (свинец,
ртуть, бензин, алкоголь, никотин, анилиновые соединения; иони¬
зирующая радиация); нарушение питания.Причины, непосредственно вызывающие аборт: физические
травмы, психологические травмы.Самопроизвольные аборты делятся на угрожающий аборт,
начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт,
инфицированный аборт, септический аборт.Угрожающий аборт. Отмечаются тянущие боли в низу живота
и в области крестца; при позднем аборте боли могут приобретать
схваткообразный характер. Кровянистые выделения отсутствуют
или незначительные. При влагалищном исследовании шейка матки168
не укорочена, маточный зев закрыт. Тонус матки повышен, вели¬
чина матки соответствует сроку беременности.Для уточнения диагноза кроме общепринятых методов исследо¬
вания используют измерение ректальной температуры, уровень ХГ,
УЗИ (трансвагинальный метод). При лечении беременность можно
сохранить.Начавшийся аборт. Отмечаются схваткообразные боли в низу
живота, небольшие кровянистые выделения. Плодное яйцо отслаи¬
вается на небольшом участке. Величина матки соответствует сроку
беременности, шеечный канал закрыт или слегка приоткрыт. При
ИЦН канал шейки матки несколько расширен. Болевых ощущений
почти нет или они отсутствуют. Возможно подтекание околоплод¬
ных вод.Аборт в ходу. Характерны схваткообразные боли в низу живота,
выраженное кровотечение, канал шейки матки раскрыт. Плодное
яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его высту¬
пает во влагалище. Отслоившееся плодное яйцо выталкивает¬
ся из полости матки, сопровождается сильным кровотечением.
Сохранение беременности невозможно. Аборт в ходу может завер¬
шиться неполным или полным абортом.Неполный аборт. Плодное яйцо частично выходит из матки, в
матке задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.
При этом наблюдаются схваткообразные боли, кровотечение.
Канал шейки матки раскрыт до 2 см (пропускает палец), матка
мягковатой консистенции, величина ее не соответствует сроку
беременности.Полный аборт. Чаще наблюдается в поздние сроки беремен¬
ности в конце II триместра. Плодное яйцо полностью выходит из
полости матки. В матке могут остаться только части децидуальной
оболочки. Матка сокращается. Канал шейки матки закрывается.
Кровотечение прекращается.Инфицированный аборт. Инфекция чаще развивается при вне-
больничном криминальном аборте. Наиболее частыми возбудите¬
лями становятся условно-патогенные грамотрицательные аэробные
микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, протей), анаэробные
бактерии, иногда золотистый стафилококк, стрептококки, эпидер¬
мальный стафилококк. При инфицированном аборте различают;
неосложненный лихорадочный аборт, осложненный лихорадочный
аборт (инфекция выходит за пределы матки, но процесс ограни¬
чивается малым тазом), септический аборт (инфекция генерализо¬
ванная).При неосложненном лихорадочном аборте матка при пальпации
болезненная. Придатки, тазовая брюшина, клетчатка не изменены.169Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика
Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактикаОтмечается повышение температуры тела, пульс учащен, соответ¬
ствует температуре. Состояние относительно удовлетворительное.При осложненном лихорадочном аборте возникают сальпин-
гоофорит (воспаление придатков), пельвиоперитонит (воспаление
тазовой брюшины), параметрит (воспаление околоматочной клет¬
чатки). Часто пиосальпинкс (нагноение, скопление гноя в трубах),
пиовариум (нагноение, скопление гноя в яичниках); скопление
гноя в маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и
клетчатке малого таза.При септическом аборте состояние тяжелое. Высокая темпе¬
ратура тела, озноб, пульс учащен, не соответствует температуре.
Отмечаются нарушения функций ЦНС, обмена веществ, измене¬
ние в клиническом анализе крови; симптомы, характерные для
сальпингоофорита, параметрита, пельвиоперитонита. Сон нару¬
шен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледная с желтушным
или сероватым оттенком. Клиническое течение, исход, прогноз
сходны с течением генерализованной инфекции. Возникают сеп¬
тический шок, почечная недостаточность.Принципы лечения самопроизвольного абортаАкушерка должна: создать комфортные условия пребывания в
отделении, палате; успокоить пациентку; вселить уверенность в
благоприятном исходе лечения; провести беседу с пациенткой о
ее состоянии, методах обследования, необходимости лечения и
выполнения всех назначений врача; объяснить пациентке прием
лекарственных препаратов, кратность и дозу; уметь подготовить
пациентку при необходимости к экстренному выскабливанию
полости матки; приготовить все необходимое для операции; уметь
ассистировать врачу; осуществить уход после операции.При угрожающем аборте необходимо устранение этиологиче¬
ского фактора, назначаются постельный режим (2—3 нед), седа¬
тивная терапия, витаминотерапия (фолиевая кислота, витамин
Е, поливитамины с микроэлементами для беременных), полно¬
ценное питание, спазмолитики (но-шпа*), свечи с папаверином
(ректально), магния сульфат. При недостаточности лютеиновой
фазы менструального цикла назначают дюфастон* по 1 таблетке2	раза в сутки в непрерывном режиме до 16 нед беременности
(так как с 16 нед гормонообразовательную функцию на себя берет
плацента). При адреногенитальном синдроме при высоких пока¬
зателях тестостерона в крови и 17-КС (17-кетостероиды) в моче
показан дексаметазон или преднизолон; при нарушении функ¬
ции щитовидной железы — тиреоидин. Магнезиальная терапия с170
16 нед беременности 25% раствор по 10 мл внутримышечно 2 раза
в сутки; электрофорез с магнием, эндоназальная гальванизация.
Назначаются с 20 нед беременности (3-адреномиметики: фенотерол
(партусистен*), гиниттрал*.При налігши у пациентки ИЦН проводится хирургическая кор¬
рекция: накладывается круговой лавсановый шов в 12 нед беремен¬
ности, который снимают в 36 нед, или же коррекция по Сиенди
(удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияюще¬
го наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами,
образующийся рубец легко разрушается перед родами). Акушерка
информирует пациентку о предстоящем методе хирургической
коррекции ИЦН и готовит пациентку к операции; ассистирует
врачу при проведении операции, осуществляет послеоперацион¬
ный уход.При начавшемся аборте назначаются постельный режим, седа¬
тивная терапия, спазмолитики, анальгетики, средства, снимающие
сократительную деятельность, возбудимость матки, кровоостанав¬
ливающие средства, витаминотерапия. Если причиной стали тяже¬
лое инфекционное заболевание, интоксикация, целесообразность
настойчивого лечения сомнительна. Если кровянистые выделения
усиливаются, акушерка по назначению врача готовит пациентку
к экстренному выскабливанию полости матки, ассистирует врачу,
осуществляет послеоперационный уход.При аборте в ходу производят удаление отслоившегося плодного
яйца в экстренном порядке — выскабливание полости матки.При позднем аборте, если нет значительного кровотечения,
выжидают, пока не произойдет самостоятельное рождение плода,
плаценты, оболочек. После производят выскабливание матки,
если есть подозрение на задержку частей плаценты. При сильном
кровотечении вскрывают плодный пузырь, после рождения плода
послед удаляют рукой или инструментально.При полном аборте в ранние сроки производят выскабливание
полости матки. При полном позднем аборте выскабливание про¬
изводят только при задержке частей плаценты или подозрении на
задержку частей плодного яйца.При неполном аборте выполняют выскабливание полости матки
(удаление остатков плодного яйца).При инфицированном аборте акушерка по назначению врача
вводит антибиотики широкого спектра действия, сульфанила¬
мидные препараты; после установления нормальной температуры
ассистирует врачу при операции по удалению остатков плодного
яйца; после этого проводится антибактериальная, дезинтоксикаци-
онная, общеукрепляющая терапия.171Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика
Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактикаПри осложненном септическом аборте по назначению врача
акушерка вводит антибиотики широкого спектра, сульфаниламид¬
ные препараты, проводит дезинтоксикационную терапию, десен¬
сибилизирующую, общеукрепляющую терапию, вводит утерото-
нические средства. При необходимости врач проводит удаление
остатков плодного яйца методом вакуум-аспирации (акушерка в
малой операционной готовит все необходимое для проведения
операции, ассистирует врачу).МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИДля прерывания беременности в I триместре применяют выскаб¬
ливание матки, вакуум-аспирацию и аборт, индуцированный про¬
стагландинами.Во И триместре для прерывания беременности используются
интраамниальное, экстраамниальное введение гипертонического
раствора, абдоминальное малое кесарево сечение, влагалищное
кесарево сечение, расширение шеечного канала и вскрытие плод¬
ного пузыря, наиболее часто экстра- и интраамниальное введение
простагландинов.Искусственное прерывание беременности проводится по жела¬
нию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным
показаниям — при сроке беременности до 22 нед, а при наличии
медицинских показаний и согласия женщины независимо от срока
беременности. Искусственное прерывание беременности прово¬
дится в рамках программ обязательного медицинского страхования
в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятель¬
ность, врачами, имеющими специальную подготовку.Перечень медицинских и социальных показаний для искус¬
ственного прерывания беременности определяется уполномочен¬
ным Правительством Российской Федерации федеральным орга¬
ном исполнительной власти.Незаконное проведение искусственного прерывания беремен¬
ности влечет за собой уголовную ответственность, установленную
законодательством Российской Федерации.Медицинские противопоказания к искусственному прерыванию
беременности: острый и подострый воспалительный процесс жен¬
ских половых органов; острые воспалительные заболеванрш любой
другой локализации; острые инфекционные заболевания.Прерывание беременности производится после излечения ука¬
занных заболеваний. При наличии других противопоказаний
вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае.172
Для получения направления на операцию женщина обращается
к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, поликлини¬
ки (амбулатории), семейному врачу общей практики, в сельской
местности к акушеру-гинекологу районной больницы или к врачу
участковой больницы.Для прерывания беременности акушерка выписывает направле¬
ние: клинический анализ крови, кровь на RW, ВИЧ, HB^Ag, HCVAg,
онкоцитологическое и бактериоскопическое исследование содержи¬
мого мочеполового тракта; кровь на группу и резус-принадлежность.
Акушерка готовит врачу необходимый инструментарий, материал,
медикаменты для осмотра шейки матки в зеркалах, влагалищного
исследования, взятия мазков на бактериоскопическое исследование
из мочеполового тракта. При прерывании беременности в поздние
сроки дополнительно к вышеперечисленным анализам акушерка
выписывает направление на биохимический анализ крови, гемо-
стазиограмму, общий анализ мочи, рентген грудной клетки, ЭКГ,
на консультацию к терапевту. Прерывание беременности в ранние
сроки, «мини-аборт», производится в амбулаторных условиях, а
прерывание до 12 нед беременности — в стационарах дневного пре¬
бывания, организованных на базе профильных НИИ, клинических,
многопрофильных городских и областных больниц.В I триместре беременности для удаления плодного яйца из
полости матки используют медикаментозный аборт, вакуумную
аспирацию, расширение шейки матки с последующим выскабли¬
ванием (дилатация и кюретаж).Медикаментозный абортПри прерывании беременности ранних сроков (до 6 нед) мифе-
пристон может применяться в виде монотерапии либо в сочетании
с синтетическими аналогами простагландинов.Основные условия для медикаментозного прерывания беремен¬
ности: наличие маточной беременности, подтвержденной данными
УЗИ; соответствие размеров матки предполагаемому сроку бере¬
менности; срок аменореи не должен превышать 42 сут с первого
дня последней менструации.Противопоказания для медикаментозного аборта могут быть
разделены на абсолютные и относительные.Абсолютные противопоказания: внематочная беременность или
подозрение на нее; беременность на фоне гормональной контра¬
цепции; миома матки большого размера; недостаточность над¬
почечников; длительная терапия глюкокортикоидами; наруше¬
ния свертывающей системы крови, анемия; декомпенсированная173Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика
Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактикаформа сахарного диабета; почечная и печеночная недостаточность;
наличие острых воспалительных заболеваний.Относительные противопоказания: наличие рубца на матке после
оперативных вмешательств; миома матки небольшого размера;
беременность на фоне внутриматочной контрацепции; беремен¬
ность на фоне отмены гормональной контрацепции.При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный
аборт, продолжающаяся беременность), который может наблю¬
даться в 0,4—13% случаев, должно быть произведено хирургическое
(вакуум-аспирация или кюретаж) прерывание беременности.После медикаментозного аборта необходимо наблюдать пациен¬
ток в течение 2—3 мес для оценки восстановления менструальной
функции.Вакуумная аспирацияВакуумная аспирация — метод эвакуации содержимого поло¬
сти матки, характеризующийся минимальной травматичностью
и незначительной частотой осложнений. Имеются две методики
вакуумной аспирации: электрическая вакуумная аспирация, при
которой используются электрический насос и канюли; ручная
(мануальная) вакуумная аспирация — метод эвакуации содержи¬
мого полости матки с помощью ручного шприца.После расширения канала шейки матки или без него (в зависи¬
мости от срока беременности) в матку вводят канюлю, включают
электронасос и создают отрицательное давление, равное 0,5—0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно
обходят все стенки матки. В результате плодное яйцо разрушается,
отслаивается, аспирируется и через канюлю и шланг поступает в
стеклянный резервуар.После аспирации может быть проведено осторожное обследова¬
ние стенок матки кюреткой для подтверждения полного удаления
содержимого матки. Эффективность этого метода при прерывании
беременности в I триместре составляет 99,5%. Метод относительно
безопасен, частота кровотечения, перфорации тела матки, разры¬
вов шейки матки, инфекции и других осложнений незначительна.Операция искусственного абортаАборт — непростая операция, а серьезное хирургическое вме¬
шательство, требующее высокой квалификации врача акушера-
гинеколога, хорошего анестезиологического пособия, необходимо¬
го оборудования, инструментария, соответствующих санитарных174
условий. Операция искусственного аборта производится под обез¬
боливанием. Существует два основных метода анестезии: общая и
местная.Местное обезболивание — новокаиновая парацервикальная бло¬
када или смазывание шейки матки и шеечного канала 1% раство¬
ром дикаина*. В настоящее время предпочтение отдается наркозу
с использованием короткодействующих наркотических препаратов
для внутривенного введения: кетамин, пропофол.Подготовка', перед операцией женщина должна опорожнить
мочевой пузырь и по возможности кишечник. В день операции,
если планируется общая анестезия, женщина не должна принимать
пищу и жидкость.Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 эта¬
пов: зондирование матки; расширение канала шейки матки; удале¬
ние плодного яйца кюреткой.Акушерка раскладывает на операционном столе: влагалишные
зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара №4—12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, аборцанг, пинцет, стериль¬
ный материал, стерильные резиновые перчатки, антисептик. Все
инструменты раскладываются на операционном столе в порядке,
соответствующем таковому при их применении.Перед операцией врач акушер-гинеколог проводит влагалищно¬
абдоминальное исследование с целью подтверждения срока бере¬
менности, указанного в направлении на аборт и определения
положения матки в полости малого таза.После обработки наружных половых органов дезинфицирующим
раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищ¬
ную часть шейки матки антисептиком. После этого шейку матки
захватывают пулевыми шипцами за переднюю губу. Подъемник
Отта удаляют, ложкообразное зеркало передают медицинской
сестре, сидящей слева, которая удерживает зеркало, способствуя
расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку
подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или
кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки
вводят маточный зонд, для уточнения положения матки и изме¬
рения длины ее полости. Расширители Гегера до № 11—12 вводят
последовательно несколько дальше внутреннего зева.После расширения шейки матки разрушение и удаление плод¬
ного яйца производят с помощью кюреток и аборцанга, если срок
беременности не превышает 12 нед.Аборцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание
начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки
и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки
меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и дви¬175Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика
Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактикажениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по
передней, правой, задней и левой стенкам производят отделение
плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют
отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область труб¬
ных углов, операцию заканчивают.При искусственном прерывании беременности во II триместре
риск для здоровья женщины возрастает в 3—4 раза по сравнению с
операцией, производимой в I триместре.Искусственное прерывание беременности в поздние срокиВ поздние сроки (от 13 до 22 нед) прерывание беременности
производят только по медицинским или социальным показаниям.Искусственное прерывание беременности по медицинским
показаниям при сроке до 22 нед беременности должно прово¬
диться в условиях гинекологического отделения многопрофильной
больницы, имеющей возможность оказания специализированной
(в том числе реанимационной) помощи женщине (при обяза¬
тельном наличии специалистов соответствующего профиля, по
которому определены показания для искусственного прерывания
беременности). В соответствии с приказом Министерства здраво¬
охранения Российской Федерации № 190 от 04.12.1992 «О переходе
на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения
критерии живорождения и мертворождения» прерывание беремен¬
ности по медицинским показаниям после 22 нед беременности
должно проводиться только в условиях акушерского стационара
(перинатальный центр, родильный дом, родильное отделение), где
имеется возможность оказания специализированной (в том числе
реанимационной) помощи женщине с учетом основного заболева¬
ния и новорожденному, в том числе с экстремально низкой массой
тела.Медицинские показания устанавливает комиссия в составе врача
акушера-гипеколога, врача той специальности, к профилю которой
относится заболевание беременной, и руководителя учреждения.В случае установления медицинских показаний для искусствен¬
ного прерывания беременности в медицинскую документацию
заносится соответствующая запись, заверенная подписью врача
той специальности, к которой относится заболевание (состояние),
включенное в перечень медицинских показаний для искусствен¬
ного прерывания беременности, утвержденный Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Беременной на руки выдается заключение с указанием клиниче¬
ского диагноза, заверенное подписями специалистов и печатью176
учреждения. Немедицинские (социальные) показания должны
быть подтверждены соответствующими документами.Медицинские показания для искусственного прерывания беремен¬
ности•	Заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардиты,
органическое поражение клапанов сердца, мышцы сердца и
перикарда при недостаточности кровообращения, гипертони¬
ческая болезнь ІІБ, III стадии).•	Гематологическая патология (лейкозы, тромбопеническая
пурпура, прогрессирующая анемия, лимфогранулематоз).•	Заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, бронхиаль¬
ная астма, пневмосклероз).•	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронические паренхиматозные поражения печени, желчно¬
каменная болезнь, хронический холецистит с частыми обо¬
стрениями.•	Заболевания почек (мочекаменная болезнь, воспалительные,
дегенеративные и склеротические изменения почек, отсут¬
ствие одной почки).•	Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный
диабет).•	Туберкулез (открытая форма туберкулеза легких, туберкулез
верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кишеч¬
ника, костей и суставов, ЦНС, глаз, открытая форма тубер¬
кулеза легких в семье при невозможности изоляции матери
и ребенка).•	Перенесенные тяжелые полостные и другие операции, после
которых беременность и роды представляют угрозу жизни
или здоровью женщины, в том числе операции по поводу
пузырно-влагалищных или ректально-влагалищных свищей.•	Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондило¬
артрит, остеохондропатия, анкилоз тазобедренного сустава,
отсутствие одной конечности или отсутствие движения в
ней.•	Наличие в настоящем или в прошлом злокачественных опу¬
холей, опухоли головного и спинного мозга,•	Отслойка сетчатки при миопии и после травмы, перенесен¬
ные операции по поводу отслойки сетчатки, глаукома, про¬
грессирующая близорукость со значительными изменениями
глазного дна, с кровоизлияниями, значительным снижением
остроты зрения, ретинит или неврит зрительного нерва,
тяжелые заболевания роговицы.•	Полная двусторонняя глухота, глухонемота, отосклероз, хро¬
нический прогрессирующий неврит слухового нерва.177Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика
Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика•	Сифилис (первичный серонегативный, первичный рецидив¬
ный, непереносимость или неэффективность противосифи-
литического лечения).•	Эпилепсия, травматическая энцефалопатия, тяжелые формы
реактивных состояний и психопатий, психозы, слабоумие
олигофреническое, органические заболевания ЦНС с выра¬
женными неврологическими или психопатическими прояв¬
лениями.•	Полиневрит в выраженной форме или с прогрессирующим
течением, миопатия, рассеянный склероз, наличие в семье
семейного заболевания нервно-мышечной системы (миопа¬
тия, семейная атаксия, гепатолентикулярная дегенерация,
миотония).•	Несовершеннолетие беременной (возраст до 16 лет).•	Перенесенные во время беременности заболевания и небла¬
гоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выра¬
женный эмбриотокеический эффект (например, краснуха,
радиационное воздействие).•	Патология беременности, представляющая угрозу жизни
женщины (тяжелые формы раннего и позднего токсикоза,
не поддающиеся терапии); пороки развития плода, не подда¬
ющиеся коррекции; неразвивающаяся беременность.Социальные показания для искусственного прерывания беремен¬
ности(Постановление Правительства Российской Федерации от11	августа 2003 г. № 485)•	Наличие решения суда о лишении или об ограничении роди¬
тельских прав.•	Беременность в результате изнасилования.•	Пребывание в местах лишения свободы.•	Наличие инвалидности 1—II группы у мужа или смерть мужа
во время беременности.Для прерывания беременности во II триместре могут быть
использованы разные методы: интраамниальное, экстраамниаль-
ное введение гипертонического раствора, расширение шеечного
канала и вскрытие плодного пузыря, абдоминальное кесарево сече¬
ние, применение простагландинов.Осложнения после искусственного аборта (рис. 9.1), согласно
определению ВОЗ, подразделяются на ранние (непосредственно во
время операции), отсроченные (в течение месяца после операции)
и отдаленные. Частота осложнений после искусственного аборта,
по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от
16—52% (табл. 9.1).178
в	гРис. 9,1. Схема перфорации матки: а — зондом; б — расширителем; в —
кюреткой; г — абортными щипцамиТаблица 9.1. Осложнения абортаРанние, возникающие во
время операцииПерфорация матки
Кровотечение
Травма шейки матки
Материнская смертностьПоздние (отсроченные),
возникающие в течение
месяцаОстатки плодного яйца
Плацентарный полин
Гематометра
Субинволюция матки
ЭндометритВоспалительные пронессы в придатках,связкахПараметритПельвиоперитонитПеритонитСептические осложнения (сепсис,
септический шок, септицемия)
Проірессирование беременности
Нарушение менструального циюга
Материнская смертность179
Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактикаОкончание табл. 9.1ОтдаленныеВнематочная беременностьВторичное бесплодиеИЦННевынашивание последующей беременностиНедостаточность лютеиновой фазыХронические воспалительные заболеванияполовых органовПеевдоэрозияЭктропиопЭндометриозМиома маткиПролактиномаОбразование синехий в маткеГиперплазия эндометрияТекоматоз в яичникахАкушерская патология при последующейбеременностиРЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТАРеабилитация после аборта включает в себя комплекс меро¬
приятий, направленных на профилактику осложнений и отдален¬
ных последствий и предполагает применение комбинированных
эстроген-гестагенных контрацептивов, антибактериальных препа¬
ратов коротким курсом, антистрессовых витаминов.Учитывая различные звенья патогенеза осложнений и последствий
аборта, акушерка обязана проводить санитарно-просветительскую
работу о необходимости реабилитационных мероприятий после
медицинского аборта.Акушерка должна объяснить пациентке, что применение ораль¬
ной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспали¬
тельных заболеваний внутренних половых органов после аборта.Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) следует
принимать после аборта на протяжении не менее трех менстру¬
альных циклов (КОК назначает врач акушер-гинеколог); с целью
профилактики септических осложнений аборта рекомендуется
антибактериальная терапия коротким курсом (не более 7 сут).
Как правило, используется антибиотик широкого спектра дей¬
ствия. Можно использовать группу аминогликозидов — гентами-
цин в средних терапевтических дозах в течение 7 сут. Учитывая
механизмы адаптации организма при стрессе, акушерка также
разъясняет, что в комплекс послеабортной реабилитации необ¬
ходимо включать антистрессовые витамины, пищевые добавки.
Оптимальным является выбор антистресс-витаминов, содержащих
антиоксиданты (компливит* и др.), которые корригируют измене¬180
ния гемостаза, наблюдающиеся после аборта и при использовании
КОК. Длительность витаминотерапии 1—3 мес в зависимости от
препарата.Такая реабилитация предупреждает осложнения аборта и обе¬
спечивает практически 100% контрацепцию, уменьшает число
повторных абортов. Акушерка проводит беседы с пациентами о
здоровом образе жизни, половой гигиене, о современных методах
контрацепции, которые помогут пациентке улучшить качество
жизни и уберечься от нежелательной беременности и инфекций,
передающихся половым путем, тем самым сохранить репродуктив¬
ное здоровье.Контрольные вопросы и задания1.	Что такое аборт?2.	Классификация абортов.3.	Назовите предрасполагающие факторы самопроизвольного
аборта.4.	Назовите стадии самопроизвольного аборта.5.	Клиническая картина, диагностика угрожающего и начавше¬
гося аборта.6.	Клиническая картина, диагностика аборта в ходу.7.	Клиническая картина, диагностика неполного и полного
аборта.8.	Назовите формы инфицированного аборта.9.	Принципы терапии инфицированного аборта.10.	Назовите принципы лечения самопроизвольного аборта.11.	Назовите методы искусственного прерывания беременно¬
сти.12.	Медикаментозный аборт. Основные условия, противопо¬
казания.13.	Подготовка женщины к искусственному прерыванию бере¬
менности.14.	Назовите медицинские показания для искусственного пре¬
рывания беременности.15.	Назовите социальные показания для искусственного преры¬
вания беременности.16.	Назовите ранние, поздние и отдаленные осложнения после
искусственного прерывания беременности.17.	Реабилитация после аборта.18.	Роль акушерки в профилактике искусственного прерывания
беременности.181Глава 9. Аборт, реабилитация после аборта, профилактика
Глава 10ОХРАНА РЕПРОДУКТИВНОГОЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ.ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫКОНТРАЦЕПЦИИВ течение i юеледних двух десятилетий проблема
репродукции человека находится в центре внима¬
ния ученых всего мира.Планирование семьи — это совокупность
социально-экономических, правовых, медицин¬
ских мероприятий, направленных на рождение
желанных для семьи, здоровых детей, профилак¬
тику абортов, сохранение репродуктивного здоро¬
вья, достижение гармонии в браке.Грамотная акушерка должна уметь проводить
санитарно-просветительную работу с женщинамио	современных методах контрацепции, знать пока¬
зания, противопоказания, правила приема, недо¬
статки, преимущества различных методов контра¬
цепции.Издавна зачатие пытались предотвратить раз¬
личными способами, причем не всегда удачными,
а зачастую наносящими вред здоровью женщины
и мужчины.История противозачаточных средств уходит
своими корнями в глубокое прошлое. Вполне
очевидно, что первым способом предохранения
от беременности стало прерванное половое сно¬
шение (coitus interruptus). Собственно, его и прак¬
тиковал библейский Онан, принуждаемый отцом
к совокуплению с женой его родного брата.
Весь грех несчастного заключался в извержении
семени на землю, а не в лоно женщины, поэто¬
му широко распространенный термрш «онанизм»
употребляется неверно. Прерванный половой акт основан на том,
что мужчина извлекает половой член из влагалища до момента
семяизвержения.Этот метод не является естественным методом планирования
семьи, и врачи не рекомендуют его, хотя использовать данный
метод лучше, чем не использовать ничего, но он очень ненадежен.
Часто сперма находится в выделениях до эякуляции. Также этот
метод может повысить нервозность во время полового акта у обоих
партнеров из-за страха, что мужчина не успеет извлечь половой
член из влагалища до семяизвержения.ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИТочное знание тот момента, когда происходит овуляция (выход
яйцеклетки), позволяет вычислить так называемые опасные и
безопасные дни для интимной жизни, исходя из менструального
цикла каждой женщины.К естественным методам контрацепции относятся: температур¬
ный, календарный методы, метод определения вязкости шеечной
слизи, симптотермальный (комбинированный) метод.Температурный метод основан на том, что начиная с момен¬
та овуляции под влиянием изменения уровня гормонов в крови
изменяется ректальная температура тела. Измерять ее следует по
утрам, не вставая с постели, не включая света, после не менее чем
6-часового ночного сна, введя обычный медицинский термометр
в задний проход на 7—10 мин. Момент овуляции определяется по
повышению температуры, которое происходит через 24 ч после
выхода яйцеклетки.Для этого надо измерять температуру тела каждое утро в течение
не менее 3 менструальных циклов и вычерчивать график ее изме¬
нения (рис. 10.1). Оплодотворение яйцеклетки может произойти
только в течение 6—8 сут нериовуляторного периода с учетом дли¬
тельности жизнедеятельности яйцеклетки (1 сут) и сперматозоидов
(3 сут), а в остальные дни отмечается стерильность.Температурный метод абсолютно безвреден для здоровья жен¬
щины. Однако он подходит только тем, у кого стабильный и доста¬
точно длительный цикл (иначе «безопасных» дней будет очень
мало). Момент овуляции может смещаться из-за любой незначи¬
тельной причины (переезд, ОРЗ, грипп, прием лекарства, стресс и
т.д.). Эффективность этого метода низкая.Календарный метод проще, но еще менее надежен. Для его
использования надо отмечать в календаре дни начала менструации
не менее чем в течение полугода. Календарный метод тоже годится183Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.С038.037.837.637.437.237.036.836.636.436.2111сн1 1 1Фертильный! 1 II 1 И,Нк1 п1 1 1 ITT 1Безопаые дниБезопасзІЄ днипвриодгLш-г1м'' .,К:-1 ._I\А 1Л1□к/V\VLI_глгV■S.VЇ*чV\(...1\1	пгп[—_LLJLі i .ii	і1 ,,L.Jдни цикла -6 -4 -2 0 2 4
Рис. 10.1. График базальной температуры6 8 10 12 14 16 18только для женщин со стабильным и достаточно длинным циклом.
Чтобы вычислить начало «опасного» (фертильного) периода, необ¬
ходимо вычесть число 18 из самого короткого цикла. Последний
фертильный день определяется путем вычисления числа 11 из
самого длинного цикла. Например, если последние 6 циклов про¬
должались 28, 26, 29, 27 сут, то первый день фертильной фазы
будет вычислен следующим образом: 26—18=8, последний день
29-11=18. Следовательно, рекомендуется избегать половых сно¬
шений с 8-го до 18-го дня менструального цикла включительно
(фертильные дни).Момент овуляции можно установить также по изменению харак¬
тера слизи из канала шейки матки на протяжении менструального
цикла. Но надежность данного метода также невысока.Симптотермальный (комбинированный) метод включает контроль
базальной температуры тела, изменения характера шеечной слизи
и другие признаки, связанные с менструальным циклом.СПЕРМИЦИДЫСпермициды — кремы, гели, аэрозольные пены, пенные и
непенные свечи, разрушающие наружную оболочку сперматозои¬
дов, нарушающие их подвижность, способность проникать через
оболочку яйцеклетки при оплодотворении. Спермициды редко
используют как самостоятельный метод контрацепции, обычно их
применяют вместе с барьерными методами.Преимущества:•	предохраняют от некоторых заболеваний, передающихся
половым путем;184
•	снижают риск развития воспаления органов таза, особенно
при сочетании с барьерными методами контрацепции.Недостатки:•	низкая контрацептивная эффективность;•	если беременность уже наступила, но женщина еще не знает
об этом, активные химические вещества, составляющие осно¬
ву спермицида, могут вызвать уродства развивающегося плода
(вероятность увеличивается в 2 раза). Если беременность воз¬
никла, а женщина точно помнит, что применяла спермици¬
ды, необходимо обратиться к врачу, провести обследование с
целью определения степени повреждения эмбриона.Рекомендации’.•	спермициды необходимо сочетать с методами барьерной кон¬
трацепции;•	свечи вставляют во влагалище за 15—30 мин до полового акта;•	следует повторно вводить спермиццд при каждом половом акте;•	после полового акта с применением спермицида нельзя про¬
водить спринцевание в течение 6—8 ч;•	после употребления аппликатор следует промыть водой.Когда нужно предпочесть спермициды:•	контрацепция у женщин со сниженным риском наступления
беременности (редкие половые контакты или поздний воз¬
раст);•	комбинация с ритмическим методом контрацепции, времен¬
ный перерыв при использовании внутриматочных средств
или гормональной контрацепции.БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИНесколько более надежными специалисты считают так называ¬
емые барьерные методы контрацепции: презервативы (мужские и
женские) и женские колпачки, диафрагмы (рис. 10.2).Как резиновый колпачок Кафка, так и диафрагму женщина,
специально обученная врачом, сама вводит во влагалище перед
предполагаемым половым актом. Эти средства служат механической
преградой, не позволяющей сперматозоидам проникнуть в матку.Чтобы эффект был выше, их следует использовать со сперми-
цидными (т.е. подавляющими активность сперматозоидов) сред¬
ствами — пастами, кремами, гелями. Диафрагму вводят не ранее
чем за 3 ч до предполагаемого полового акта (если это произошло
раньше, то нужно использовать дополнительную порцию спер-
мицидов), а извлекают не раньше чем через 6—8 ч после него
(рис. 10.3).185Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.Рис. 10.2. Влагалищные диафрагмы (а—в) и цервикальные колпачки (г—е)
различных моделейРис. 10.3. Правильно введенная (а),
неправильно выведенная (б) влага¬
лищная диафрагма, техника извле¬
чения влагалищной диафрагмы (в)186
Недостаток этого метода состоит в том, что после родов, абор¬
тов, резкой прибавки в массе тела или похудании нужно снова
обращаться к врачу, чтобы подобрать подходящий размер диафраг¬
мы. Необходимость вводить и извлекать диафрагму в определенное
время может вызвать неудобства. Оставлять же ее во влагалище
более чем на 36 ч нельзя: могут возникнуть неприятные ощущения
из-за давления на мочевой пузырь, нарушения кровообращения в
соседних органах. Иногда использование диафрагмы может прово¬
цировать заболевания мочевого пузыря.Женский презерватив — вещь для нашей страны малознакомая,
представляет собой пластиковый мешочек, выстилающий вла¬
галище изнутри и оканчивающийся снаружи кольцом. Женский
презерватив (фемидом) защищает женщину не только от беремен¬
ности, но и от заболеваний, передающихся половым путем.Мужской презерватив — средство более известное и популярное
в нашей стране. Он защищает как от беременности, так и от забо¬
леваний, передающихся половым путем, но обращаться с презер¬
вативом нужно очень аккуратно.Рекомендации:•	желательно использовать латексные презервативы, они не
пропускают воздух, воду и микроорганизмы, поэтому пре¬
дотвращают распространение заболеваний, передающихся
половым путем, в том числе и СПИДа (презервативы, изго¬
товленные из других материалов, такой способностью не
обладают);•	обязательное условие — однократное применение;•	перед применением необходимо проверить срок годности и
качество презерватива;•	презерватив следует надевать на половой член в состоянии
эрекции, на конце нужно оставить 1—1,5 см свободного про¬
странства;•	для смазывания нельзя применять вазелин и масло, потому
что они значительно уменьшают барьерный эффект презер¬
ватива;•	после семяизвержения необходимо проверить целостность
презерватива и в случае его разрыва провести спринцевание
и ввести во влагалище спермицидный крем, мазь, губку или
принять противозачаточные таблетки по схеме «аварийной»
контрацепции.ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯВ 1929 г. немецкий ученый Грэфенберг опубликовал первый удач¬
ный опыт практического применения специального кольца, помеща¬187Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.емого в полость матки (изготовлялось из серебра, золота, стали) с
целью предохранения от беременности. Он был первым, кто изобрел,
применил, описал показания и противопоказания к применению
ВМС.Националистическая партия Германии резко выступала про¬
тив контрацепции в любом варианте, поэтому берлинское обще¬
ство акушеров-гинекологов запретило этот метод и даже сам
Грэфенберг в 1941 г. публично отказался от него. Он вынужден
был эмигрировать из Германии. В связи со Второй мировой вой¬
ной исследования в области внутриматочной контрацепции были
приостановлены. Однако в первые два десятилетия после оконча¬
ния войны резко увеличилась рождаемость, что стало для многих
стран проблемой государственного масштаба.Независимо друг от друга в 1952 г. Ишихама в Японии и
Оппенхаймер в Израиле опубликовали данные об успешном при¬
менении внутри маточных колец. Именно с этого времени их нача¬
ли применять достаточно широко.Японские гинекологи впервые использовали с этой целью пластмас¬
су, не оказывающую вредного воздействия на организм женщины.ВМС (спирали) — небольшие пластмассовые устройства, встав¬
ляющиеся в матку (рис. 10.4). В некоторых содержится медь или
циклично выделенные гормоны. Противозачаточный эффект ВМС
обусловлен по меньшей мере тремя причинами.•	На присутствие ВМС (инородного тела для матки) матка
отвечает усилением своей сократительной активности, уско¬
ряется перистальтика маточных труб, поэтому они быстрей
продвигают яйцеклетку в полость матки. В результате яйце¬
клетка оказывается в полости матки раньше, чем слизистая
оболочка подготовится к имплантации. В результате имплан¬
тации оплодотворенной яйцеклетки не происходит.•	Гормонсодержащие ВМС, выделяя постоянно гормон, вызы¬
вают изменения эндометрия, затрудняя возможную имплан¬
тацию оплодотворенной яйцеклетки, а также увеличивают
вязкость шеечной слизи, затрудняя проникновение через нее
сперматозоидов.•	В медьсодержащих ВМС атомы меди переходят в полость
матки, оказывая губительное действие на сперматозоиды и
яйцеклетку.Врач вводит ВМС в полость матки через влагалище и шейку
матки во время менструации. Спираль имеет тонкую пластмассо¬
вую нить, проходящую через шейку матки во влагалище (рис. 10.5).
После введения ВМС пациентка должна 30-40 мин отдохнуть.
Первый осмотр через 3—5 сут, повторный осмотр через месяц,
далее через каждые 3 мес в течение года, позже 2 раза в год.188
Рис. 10.4. Виды ВМС: 1 — петля Липпса; 2 — ВМССиТ-200; 3 — ВМССиТ-
380; 4 - ВМССи-7; 5 - ВМССи Multiload-375; 6 - BMCNova-T; 7 - ВМС
Progestasert; 8 — ВМС Levonor-gestrel — 20 мкг/24ч189Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
12Рис. 10.5. Введение ВМС: а — в проводник (Gray Р., 1981); б — в матку в
позиции anteflexio (1) retrotlexio (2) (Gray P., 1981)Недостатки:•	нарушение менструального цикла (обильные, длительные
менструации);•	перфорация матки (вероятность этого осложнения довольно
низкая — і случай на 1000 введений) (рис. І0.6, 10.7);•	развитие воспалительных заболеваний;•	выпадение ВМС;•	боли в нижней части живота.В связи с этим не рекомендуется вставлять спираль при следу¬
ющих условиях.Абсолютные противопоказания:•	подростковый возраст;•	отсутствие в прошлом родов;•	воспалительные процессы наружных и внутренних половых
органов;•	беременность.190
Рис. 10.6. Виды частичной перфорации при применении ВМС: 1 — ВМС
в полости матки и миометрии (1 степень); 2 — ВМС в дне матки (II сте¬
пень); 3, 4 — ВМС в мышце матки и брюшной полости (Ш степень)
(Lakin D. и др., 1981)Относительные противопоказания:•	внематотгная беременность в прошлом;•	миома матки;•	эндометриоз;•	нарушение менструального цикла;•	воспалительные заболевания матки и придатков в прошлом;•	анатомические особенности внутренних половых органов;•	заболевания сердца, крови.191Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10.Рис. 10.7. Два варианта частичной перфорации шейки маткиПреимущества: ВМС — удобный метод контрацепции. Они не
влияют на сексуальную жизнь и остаются эффективными от 1 года
до 6 лет.СТЕРИЛИЗАЦИЯСтерилизация — операция, при которой искусственно создается
непроходимость маточных труб, что достигается с помощью пере¬
вязки, пересечения, электрокоагуляции, лазерного воздействия.
Медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть
проведена только по письменному заявлению женщины не моложе
35 лет или имеющей не менее двух детей.Наиболее простой и надежный метод — стерилизация по
Мадленеру (рис. 10,8). Трубу вместе с небольшим участком мезо-
сальпинкса вытягивают зажимом в форму петли. Основание петли
раздавливают зажимом. В месте пережатия накладывают шелковую
лигатуру. Трубную стерилизацию по Рентеру (рис. 10.9) произво¬
дят следующим способом; рассекают серозный покров маточной
трубы, выделяют трубу, пересекают трубу, и ее культи перевязы¬
вают. Разделяют листки брыжейки маточной трубы, погружают
концы труб в концы мезосальпинкса, рану зашивают.Овуляция происходит у женщины, как и прежде, но спермато¬
зоиды уже не могут проникнуть в маточные трубы и оплодотворить
яйцеклетку. Такой метод контрацепции, конечно, самый надеж¬
ный, но он относится к так называемым необратимым методам192
■Ооа	бРис. 10.8. Операция по Мадленеруконтрацепции. Именно поэтому, прежде чем прибегнуть к нему,
нужно тщательно взвесить все «за» и «против».В последние годы в некоторых развитых странах к стерилизации
начали чаще прибегать мужчины. Эта операция (для мужчин зна¬
чительно более простая) отнюдь не лишает их мужских возможно¬
стей и достоинств. Хирург просто перевязывает семенные протоки,
по которым сперматозоиды во время полового акта попадают в
мочеиспускательный канал. Эрекция и оргазм при этом нисколько
не страдают.ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯИстория развития комбинированной оральной контрацепции1923 г. — идея гормональной контрацепции (австрийский
физиолог Ludwig Haberlant).1961 г. — первая таблетка(£>юум/-70).1973 г, — низкодозированные КОК.1981 г. — гестагены III поколения.1988 г. — микродозированные оральные контрацептивы.	На сегодняшний день существует несколько видов гормональ¬
ной контрацепции.•	Комбинированные эстроген-гестагенные препараты:-	монофазные;-	двухфазные;-	трехфазные.193населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.Рис. 10.9. Операция по Рентеру•	Микродозы гестагенов (мини-пили).•	Последовательные или циклические препараты.•	Посткоитальные препараты.•	Пролонгированные препараты.•	Гормональные рилизинг-системы:-	имплантационные (Норплант, Импланон);-	внутриматочные (Мирена);194
-	внутривлагалиіщше кольца (НоваРинг);-	накожные (пластырь ЕВРА).Комбинированные эстроген-гестагенные препаратыКомбинированные эстроген-гестагенные препараты — наиболее
распространенный вид гормональной или оральной контрацепции.
Все КОК можно разделить:•	по дозе эстрогенного компонента на высокодозированные
(35-50 мкг), низкодозированные (30—35 мкг) и микродози-
рованные (20 мкг);•	по поколению гестагенов: имеющие в своем составе старое
И поколение или новое 111 поколение гестагенов;•	по количеству гормонов, входящих в состав таблетки в тече¬
ние цикла, на три типа:-	монофазные, содержащие постоянную дозу этинилэстра-
диола и гестагена. Препаратами этой группы являются:-Ф- овидон*5, фирма «С. Richter» (Венгрия);Ф ригевидон*, фирма «G. Richter» (Венгрия);
новинет*, фирма «G. Richter» (Венгрия);❖	регул он*, фирма «(?. Richter» (Венгрия);❖	марвелон*, фирма «Organon» (Голландия);<> мерсилон*, фирма « Organon» (Голландия);<> фемоден*, фирма «Schering» (Германия);❖	логест*, фирма «Schering» (Германия) и др.;-	двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эти-
нилэстрадиол, а остальные 11 таблеток являются комбини¬
рованными, т.е. содержат этинилэстрадиол и гестагены;-	трехфазные, состоящие из трех видов таблеток в зависи¬
мости от содержания в них этинилэстрадиола и гестагена
и отличающиеся по цвету.Двух- и трехфазные комбинированные гормональные табле-
тированные оральные соединения обеспечивают наименьшее
вмешательство в естественное течение циклических процессов в
репродуктивной системе женщины из-за ступенчатого режима их
применения. Препаратами этой группы являются:•	три-регол*, фирма «<?. Richter» (Венгрия);•	триквилар*, фирма «Schering» (Германия);•	гризистон*, фирма «lenapharm» (Германия) и др.Микродозы гестагенов (мини-пили)Препаратами этой группы являются:•	фемулен*\ фирма «Searle» (Англия);195Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.*	микро-30#% фирма «Weyth-Pharma GmbH-44, Munsten;•	овретте^, фирма «Weyth» (США) и др.Таблетки этой группы применяют с 1-го дня менструального
цикла ежедневно по 1 таблетке в сутки в постоянном режиме
(6-12 мес); в первые месяцы приема часто бывают межменстру-
альные кровянистые выделения.Механизм действия КОК направлен:•	на подавление овуляции;*	сгущение шеечной слизи;♦	атрофию эндометрия.(Для облегчения запоминания можно использовать аббревиатуру
ОСА.)Последовательные, или циклические, препаратыВыпускают два типа таблеток: таблетки первого типа состоят из
эстрогенов, их применяют в I фазу менструального цикла в течение
10 сут, таблетки второго типа состоят из эстрогенов и гестагенов,
их применяют во II фазу менструального цикла в течение 11 сут
(аналогичны двухфазным).Посткоитальные препаратыВ них входят большие дозы эстрогенов (диэтилстильбэстрол,
этинилэстрадиол) или гестагснов (0,75 мкг L-левоноргестрела).
Таблетки применяют в первые 24—48 ч после половою сношения.
Доза эстрогенов в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-
гестагенных препаратах, и составляет 2—5 мг. Можно вводить ВМС
как посткоитальный контрацептив.Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депо медрок-
сипрогестерона ацетата или 200 мкг норэтиетерона энантага.
Инъекции этих препаратов делают 1 раз в 3—6 мес.Эффективность методов контрацепции представлена в
табл. 10.1.Таблица 10.1. Эффективность методов контрацепцииМетод контрацепцииИндекс ПерляНатуральные методы4-25Барьерные методы3-1«ВМС0,5-4Мини-пили0,3-4КОК0,05-1Стерилизация0-0,2196
Индекс Лерля — это количество беременностей, наступивших у
100 женщин, использующих данный метод контрацепции в тече¬
нии года. Как видно из таблицы, гормональные контрацептивы, в
частности КОК, являются наиболее надежными по сравнению с
другими методами контрацепции. Отдельно может быть рассмотре¬
на стерилизация, так как она служит необратимым хирургическим
методом контрацепции.Контрацептивные преимущества КОК:•	высокая эффективность и безопасность;•	быстрая обратимость;•	использование не связано с половым актом;•	снимает страх нежелательной беременности.В связи с тем что на фоне приема КОК у женщины отсутствует
пиковый овуляторный выброс гормонов в течение каждого меся¬
ца, она становится защищенной от ряда гормонально зависимых
заболеваний. Природа запрограммировала женщину на рождение и
кормление грудью детей, а это подразумевает состояние физиологи¬
ческой аменореи. Приемом КОК удается создать состояние, подоб¬
ное физиологическому, в связи с чем снижается риск развития:•	рака яичников на 50%;•	рака эндометрия на 60%;•	доброкачественных заболеваний молочных желез;•	миомы матки;•	кист яичников;•	воспалительных заболеваний органов малого таза;•	потерю костной массы в перименопаузе;•	для КОК с гестагенами ITI поколения — лечебный эффект
при акне и гирсутизме.Что касается менструального цикла женщины, то на фоне прие¬
ма КОК отмечается снижение количества менструальной кровопо-
тери, увеличивается количество регулярных циклов, уменьшается
предменструальное напряжение, а также благодаря уменьшению
менструальной кровопотери снижается частота развития железоде¬
фицитных анемий.На фоне приема КОК могут возникать побочные эффекты в
виде: нагрубания молочных желез, головокружения, головной
боли, изменения настроения, увеличения массы тела, тошноты,
мажущих кровянистых выделений из половых путей, аменореи.
Следует отметить, что в течение 3 мес организм женщины адап¬
тируется к новому состоянию, и вышеперечисленные побочные
эффекты, которые иногда наблюдаются, в большинстве случаев
исчезают в течение этого времени.В тех случаях, когда отмечаются тошнота и головокружение,
следует рекомендовать прием таблеток перед сном или за ужином,197Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.Если по прошествии трех циклов состояние женщины не изме¬
нится, и она будет отмечать указанные побочные эффекты, по
назначению врача необходимо перейти на препарат с болсс низкой
дозой эстрогенов или сменить метод контрацепции. Если женщина
отмечает мажущие кровянистые выделения необходимо: принимать
таблетки в одно и то же время, обследовать женщину на наличие
инфекций, передающихся половым путем. Если эти изменения не
проходят в первые 3 мес, по назначению врача пациентке необхо¬
димо перейти на прием КОК с более высокой дозой эстрогена. У
1—2% женщин может возникнуть аменорея на фоне приема КОК.
В этом случае, прежде всего, необходимо исключить беременность.
Если беременность исключена, и пациентка правильно принимала
КОК, необходимо объяснить пациентке, что отсутствие менструа¬
ций происходит, как правило, из-за истончения эндометрия, и
оно обратимо. По назначению врача рекомендовать ей перейти на
прием КОК с более высоким содержанием эстрогена.Правила приема КОК. Начинать прием КОК следует с первого
дня менструального цикла. После аборта первую таблетку рекомен¬
дуется принять в тот же день. После родов начать прием можно
через 3 (6) нед, если женщина не кормит грудью. Если использу¬
ется метод лактационной аменореи, то начать прием КОК следует
через 6 мес.КОК принимаются ежедневно в одно и то же время по 1 таблет¬
ке в сутки. Завершив прием упаковки из 21 таблетки, следует сде¬
лать 7-дневный перерыв. Если в упаковке 28 таблеток, то перерыва
делать не нужно, так как последние 7 таблеток не содержат гормо¬
нов. Если женщина желает отсрочить наступление очередной мен¬
струации, то она не делает 7-дневный перерыв и начинает прием
новой упаковки на следующий день после окончания предыдущей
упаковки (только для монофазных контрацептивов!). В непрерыв¬
ном режиме можно принимать только до 3 упаковок КОК.Если женщина забыла принять таблетку, а прошло менее 12 ч,
необходимо сразу принять пропущенную таблетку, дальнейших
мер предосторожности не требуется. Если прошло более 12 ч —
принять пропущенную таблетку, последующие таблетки принимать
как обычно, использовать дополнительные средства контрацепции
в последующие 7 сут. Если в упаковке осталось менее 7 таблеток,
следующую упаковку начать без перерыва.КОК могут быть использованы в качестве «аварийной» (экстрен¬
ной) контрацепции (метод Юзпе). Показания; разрыв презервати¬
ва, изнасилование, нарушение приема гормональных препаратов
(пропущенные таблетки), не использовались средства контрацеп¬
ции при coitus. Метод Юзпе назван по имени канадского врача,
более 30 лет назад предложившего его в качестве экстренной меры198
(при «аварийных» ситуациях), как предотвращающий нежелатель¬
ную беременность. Для этого в течение 72 ч после незащищенного
полового акта необходимо принять КОК с суммарным количе¬
ством этинилэстрадиола не менее 100 мкг. Через 12 ч прием такой
же дозы препарата требуется повторить. Таблетки рекомендуется
принимать после еды. Если с момента приема первой или второй
дозы прошло менее 3 ч, и началась рвота, прием таблеток следует
повторить.Благодаря усовершенствованиям, которые претерпели оральные
контрацептивы, они стали безопасным методом контрацепции.
Реальных рисков, связанных с применением КОК, существу¬
ет два — повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний у
курящих женщин старше 35 лет (этим женщинам рекомендуется
принимать мини-пили, например экслютон*) и повышение риска
тромбозов с 1—2 на 10 ООО до 3—4 на 10 ООО женщин.Согласно критериям ВОЗ, все женщины по возможности
использования контрацептивных средств разделены на следующие
категории:•	I категория — состояния, при которых нет ограничения для
использования контрацептивного метода;•	II категория — состояния, при которых преимущества от
использования данного метода обычно превышают теорети¬
ческий или подтвержденный риск;•	III категория — состояния, при которых теоретический или
подтвержденный риск обычно превышает преимущества от
применения метода (использование метода рекомендуется, за
исключением случаев, когда более подходящий метод недо¬
ступен пли неприемлем);•	IV категория — состояния, представляющие высокий риск,
связанный с применением контрацептивного метода, для
здоровья пациентки (метод не должен использоваться).Абсолютно противопоказано (IV категория по критериям ВОЗ)
назначение КОК: беременным; кормящим грудью в первые 6—8 нед
после родов; женщинам, имеющим рак молочной железы.Со стороны сердечно-сосудистой системы к IV категории отно¬
сятся: артериальная гипертензия с цифрами АД 180/110 мм рт.ст. и
более и ангиопатией, ИБС, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия
ветвей легочной артерии, инсульт, заболевания клапанного аппара¬
ту сердца с осложненным течением (гипертензия малого круга кро¬
вообращения, фибрилляция предсердий, подострый бактериальный
эндокардит в анамнезе), длительная (более 6 мес) иммобилизация,
курение у женщин старше 35 лет. А также такие экстрагенитальные
заболевания, как опухоли печени, некомпенсированный цирроз,
активный вирусный гепатит, мигрень с очаговыми неврологиче¬199Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.скими симптомами, сахарный диабет с сосудистыми осложнения¬
ми или длительность заболевания более 20 лет.Гормональные рилизинг-системыГормональные рилизинг-системы подразделяются на следующие
группы:•	имплантапионные (Норплант, Импланон);•	внутриматочные (Мирена);•	внутривлагалищные кольца (НоваРинг);•	накожные (пластырь ЕВРА).Действующим веществом имплантанионных и внутри маточных
рилизинг-систем служат гестагены — левоноргестрел и этоноге-
стрел (гестагенный метод); влагалишных и накожных рилизинг-
систем — эстроген-гестагенные соединения (комбинированный
метод).Преимущества гормональных рилизинг-систем:•	длительная контрацепция;•	выделение гормонов по биологическому градиенту;•	точность дозирования;•	отсутствие колебаний уровня гормонов на протяжении кон¬
трацепции;•	отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за
приемом таблеток наряду с различными путями введения
препаратов.Имплантационные контрацептивы впервые разработаны в виде
подкожной системы Норплант (рис. 10.10), которая выделяет
левоноргестрел в малых дозах, обеспечивает высокий контрацеп¬
тивный эффект и быстрое восстановление фертильности. Однако
длительные ациклические кровянистые выделения, относительная
трудность извлечения и косметический дефект (6 капсул) снижают
его приемлемость и популярность.В начале 90-х годов прошлого века был предложен однокап¬
сульный имплантационный кон¬
трацептив Импланон, содержащий
этоногестрел — высокоселективный
гсстаген последнего поколения.
Этоногестрел подавляет овуляцию,
повышает вязкость шеечной слизи.Импланон вводят под кожу:•	на 1—5-й день менструального
цикла;Рис. 10.10. Норплант - 6 сила- • сразу после аборта;
стиковых капсул	• на 21—28-й день после родов.200
Введение и удаление Импланона производится в 4 раза быстрее,
чем Норпланта, осложнения наблюдаются реже. Импланон обе¬
спечивает длительную контрацепцию, в течение 3 лет, высокую
эффективность, более низкую частоту7 побочных реакций, быстрое
восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие
гестагенным контрацептивам. Несмотря на очевидные преимуще¬
ства Импланона, ациклические кровянистые выделения и амено¬
рея возникают и при его применении.Внутриматочная рнлизинг-система Мирена совмещает контрацеп¬
тивные и терапевтические свойства гормональных средств с досто¬
инством внутриматочных.Мирена представляет собой пластиковое ВМС Т-образной
формы длиной 32 мм. В вертикальном стержне Мирены имеется
резервуар в виде муфты, в котором содержится 52 мг левонорге¬
стрела. Стенки резервуара изготовлены из полидиметилсилоксана,
система работает как мембрана, способная регулировать выделение
левоноргестрела в полость матки со скоростью 20 мкг/сут.Основной контрацептивный эффект Мирены связан с локаль¬
ным влиянием левоноргестрела на матку, вследствие чего проис¬
ходят сгушение шеечной слизи, предотврашение пролиферации
эндометрия, специфическое воздействие на эндометрий, а также
на процессы имплантации без подавления овуляпии.Длительность использования Мирены составляет 5 лет. Однако
известны исследования, согласно которым контрацептивная эффек¬
тивность и безопасность использования этого препарата сохраня¬
ются в течение 7 лет. После удаления Мирены частота наступления
беременности в течение 12 мес составляет 79-96,4%.Побочные реакции при использовании Мирены:•	мажущие кровянистые выделения;•	аменорея;•	тошнота;•	нагрубание молочных желез.Преимущества Мирены:•	уменьшает частоту воспалительных заболеваний органов
малого таза;•	не влияет на АД, массу тела, липидный профиль, свертыва¬
ющую систему крови, активность печеночных ферментов;•	проявляет лечебный эффект при идиопатической гиперполи¬
менорее (обильные менструальные кровотечения при отсут¬
ствии органической патологии эндометрия), дисменорее,
гиперплазии эндометрия у женщин в перименопаузе (регрес¬
сия эндометрия происходит не только в местах соприкосно¬
вения с ВМС и в поверхностных слоях, но и во всей толще
слизистой оболочки матки);201Глава 10 Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.•	снижает частоту развития лейомиомы матки и уменьшает ее
размеры через 6—18 мес;•	снижает частоту вегетососудистых, психоневрологических
нарушений у женщин с климактерическим синдромом в пре-
менопаузе при применении заместительной гормональной
терапии.После удаления М ирены наблюдается быстрое восстановление
фертильности в течение 1 года.Мирену можно рекомендовать пациенткам с обильными мен¬
струациями, дисменореей, непереносимостью оральных контра¬
цептивов, а в климактерическом периоде — как компонент ЗГТ.Внутривлагалшцная рилизинг-система Нова Ринг — это гибкое
прозрачное кольцо диаметром 54 мм, толщиной сечения 4 мм.
Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,78 мг это-
ногестрела. Путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно
выделяется 15 мкг’ этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрел а.Каждое кольцо предназначено для применения в течение 1 мен¬
струального цикла, включающего 3 нед применения и 1 нед пере¬
рыва.Механизм контрацептивного действия обусловлен подавлением
овуляции и повышением вязкости шеечной слизи.Преимущества НоваРинга:•	высокая контрацептивная эффективность и приемлемость;•	отсутствие ежедневного контроля применения;•	простота использования;•	отсутствие отрицательного влияния на АД, массу тела, гемо¬
стаз и липидный спектр крови;•	сохраняется регулярный менструальный цикл;•	менструальноподобные кровотечения умеренные, средняя
продолжительность 4,5—5,2 сут;•	отсутствие отрицательного влияния на микробиоценоз вла¬
галища;•	положительное влияние на сексуальную жизнь;•	возможность проведения локальной терапии вагинита без
извлечения кольца.Побочные реакции при применении НоваРинга:•	диспепгические расстройства (тошнота);•	мастодиния;•	головная боль;•	ощущение инородного тела;•	кандидозный вагинит (крайне редко);•	экспульсия кольца.Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА представляет
собой тонкий пластырь, площадь его контакта с кожей равна202
20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и
6 мг норэльгестромина. В течение 24 ч система выделяет в кровь
20 мкг эстрогенного и 150 мкг гестагенного компонента.Пластырь используют в течение 1 нед (7 сут), а затем меняют в тот
же день недели 3 раза каждую неделю (за один менструальный цикл
используют 3 пластыря). В дальнейшем делают 7-дневный перерыв,
в течение которого наступает менструальноподобная реакция.Механизм контрацептивного действия ЕВРА обусловлен пода¬
влением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи.Эффективность трансдермальной системы не зависит от места
аппликации пластыря (живот, ягодицы, верхняя часть руки или
торс), повышенной температуры окружающей среды, влажности,
физических нагрузок, погружения в холодную воду.Преимущества ЕВРА:•	высокая контрацептивная эффективность, приемлемость;•	хороший контроль цикла в процессе контрацепции;•	отсутствие отрицательного влияния на артериальное давле¬
ние, гемостаз;•	возраст женщины не влияет на приемлемость трансдермадь-
ных пластырей.Побочные реакции при применении ЕВРА:•	тошнота;•	головная боль;•	нагрубание молочных желез;•	межменструальные кровянистые выделения;•	аллергические реакции в виде кожной сыпи;•	прибавка массы тела.Абсолютные противопоказания к применению рилизинг-систем:•	венозные тромбофлебиты;•	злокачественные заболевания;•	опухоли яичников;•	тяжелые заболевания печени;•	влагалищные кровотечения неясной этиологии;•	беременность или подозрение на нее;•	гиперчувствительность к компонентам.Преимущества рилизинг-систем:•	выделение малых доз гормонов;•	отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов;•	отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и
ЖКТ;•	неинвазивностъ метода (влагалищный, накожный);•	быстрое восстановление фертильности после отмены;•	низкая частота побочных реакций;•	лечебный эффект;203Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.
Глава 10. Охрана репродуктивного здоровья населения.•	удобство применения.Именно эти преимущества позволяют считать, что гормональ¬
ные рилизинг-системы станут наиболее перспективными методами
контрацепции в XXI в. Уже в настоящее время их можно рассма¬
тривать как новое направление в репродуктологии.Контрольные вопросы и задания1.	Что относится к естественным методам контрацепции?2.	Как измеряется базальная температура?3.	Как по календарному методу определить начало и конец фер¬
тильного периода?4.	Что такое спермициды?5.	Преимущества, недостатки, рекомендации по применению
епермицидов.6.	Назовите барьерные методы контрацепции.7.	Рекомендации по применению презервативов.8.	Внутриматочная контрацепция (ВМС). Показания, противо¬
показания, преимущества, подготовка пациента к введению ВМС.9.	Стерилизация. Показания, противопоказания, виды опера¬
ций.10.	Назовите виды гормональной контрацепции.11.	Что такое индекс Перля? Эффективность методов контра¬
цепции.12.	Назовите контрацептивные преимущества комбинированных
оральных контрацептивов (КОК).13.	Назовите неконтрацептивные преимущества КОК.14.	Правила приема КОК.15.	Как используется КОК для «аварийной» контрацепции.16.	Перечислите противопоказания к использованию КОК,17.	Назовите посткоитальные, пролонгированные препараты.
Как они применяются?18.	Что такое гормональная рилизинг-еиетема?19.	Назовите преимущества гормональных рилизинг-систем.20.	Внутриматочная рилизинг-система Мирена. Показания,
противопоказания, побочные реакции, преимущества.21.	Внутривлагалищная рилизинг-система НоваРинг. Показания,
противопоказания, побочные реакции, преимущества.22.	Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА. Показания,
противопоказания, побочные реакции, преимущества.204
Глава 11ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ,ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕОПУХОЛИ ЖЕНСКИХПОЛОВЫХ ОРГАНОВВ Российской Федерации продолжается рост
онкологической заболеваемости и смертности.
Онкологическая распространенность на 95% пред¬
ставлена раком шейки матки, эндометрия, яич¬
ников. Основной проблемой остаются поздняя
диагностика злокачественных новообразований
в амбулаторно-поликлинических учреждениях и
увеличение числа запущенных форм, что обуслов¬
лено недостаточным использованием современных
методов ранней диагностики, отсутствием систе¬
матических профосмотров, диспансерного наблю¬
дения за больными с хроническими, фоновыми
и предраковыми заболеваниями, недостаточной
онконастороженностью медицинского персонала.Акушерка должна уметь выявлять у пациентки
нарушенные потребности, связанные с онколо¬
гическим заболеванием, определять действитель¬
ные проблемы в связи с имеющимися жалобами,
потенциальные проблемы, связанные с прогресси¬
рованием заболевания и возможными его ослож¬
нениями и наметить план сестринского процесса,
для решения которого должна осуществлять неза¬
висимые и зависимые вмешательства.Акушерка должна быть грамотным, чутким,
внимательным и заботливым специалистом, ока¬
зывающим помощь женщинам, умеющим прове-
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовсти беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить
уверенность в благоприятный исход лечения. Акушерка должна
быть настоящим помощником для врача при выполнении назначе¬
ний, дополнительных методов исследования.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВФиброма (рис. 11.1) — опухоль соединительнотканного харак¬
тера округлой или овальной формы, чаше одиночная, на широ¬
ком основании или на ножке. Локализуется в основном в толще
большой половой губы или под слизистой оболочкой преддверия
влагалища. Растет медленно, озлокачествляется только десмоидная
фиброма.Миома локализуется в толше большой половой губы, имеет
плотноэластическую консистенцию, подвижна, растет медленно.Липома развивается из жировой или соединительной ткани
(фибролипома), локализуется в области лобка или больших поло¬
вых губ, мягкой консистенции, округлой формы, имеет капсулу, не
спаяна с кожей, растет медленно.Гемангиома возникает на основе врожденного порока развития
сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов.
Чаще развивается в области больших половых губ в виде узлаРис. 11.1. Фиброма наруж¬
ных половых органов в виде
обширного полиповидного
разрастания206
синюшного или багрового пятна, возвышающегося над уровнем
кожи или слизистой оболочки. Опухоль быстро растет и достигает
больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов кожи,
имеет полости различной величины и формы, содержащие белко¬
вую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узлов с синева¬
тым оттенком, сливающихся между собой.Диагностика. Проводятся осмотр наружных половых органов,
кольпоскопия, для постановки окончательного диагноза произво¬
дится биопсия опухоли.Лечение пациенток с доброкачественными опухолями наружных
половых органов хирургическое. Иногда применяют электрокоагу¬
ляцию, криодеструкцию и С02-лазерную коагуляцию.ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩАПод термином «фоновые заболевания» объединены различные
по этиологии и морфологической картине заболевания, на чьем
фоне могут развиться предрак и рак.Под термином «предрак» понимают дисплазии. Дисплазия (ати¬
пическая гиперплазия) наружных половых органов — это атипия
многослойного плоского эпителия наружных половых органов без
распространения процесса через базальную мембрану. По степени
распространения выделяют локальную и диффузную формы, в
зависимости от выраженности атипии клеток эпителия выделяют
слабую (1 степень), умеренную (II степень) и тяжелую (111 степень)
степени дисплазии.К фоновым заболеваниям наружных половых органов относятся
остроконечные кондиломы (папилломы), крауроз, лейкоплакия, к
предраковым — дисплазия наружных половых органов.Остроконечные кондиломы имеют вирусную этиологию (ВПЧ),
обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и
начинают расти во время беременности. Представляют собой боро¬
давчатые выступы или их сливающиеся поверхности, возможна
малигнизация (рис. 11.2).Крауроз наружных половых органов — атрофия многослойного
плоского эпителия (от греч. craurosis — сухой, сморщенный), хро¬
ническое инволютивно-склеротическое состояние наружных поло¬
вых органов. Симптомы: зуд, наиболее выраженный в области кли¬
тора и промежности, усиливающийся в ночное время. Клинически
проявляется прогрессирующей склеротической атрофией ткани
наружных половых органов, макроскопически выражающейся в207Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовРис. 11.2. Гигантская конди-
лома Бешке—Левенштейнасморщивании больших и малых половых губ, атрофии клитора,
сужении входа во влагалище и наружного отверстия мочеиспуска¬
тельного канала. Кожный покров и слизистые оболочки истонче¬
ны, блестящие, сухие, депигментированы, напоминают пергамент.
Процесс может распространяться на кожу промежности, внутрен¬
ние поверхности бедер, паховые складки. Проявление крауроза
имеет симметрртчный характер.Лейкоплакия наружных половых органов характеризуется про¬
лиферацией (гиперплазией) плоского эпителия, нарушением его
дифференцировки и созревания, клинически часто сочетается
с краурозом, но может быть и самостоятельным заболеванием,
симптомы этих состояний сходны. В зависимости от выражен¬
ности гиперкератоза различают плоскую, гипертрофическую (воз¬
вышающуюся над поверхностью кожи) и бородавчатую формы
лейкоплакий. Крауроз и лейкоплакию следует рассматривать как
клинические проявления единого фонового дистрофического про¬
цесса. Присоединение к краурозу проявлений гиперпластичсского
характера увеличивает опасность возникновения дисплазии и пре-
инвазивного рака.Диагностика. Проводят детальный осмотр, кольпоскопию и
вульвоскопию, определяют содержание сахара в крови, осущест¬
вляют цитологическое исследование мазков из язвенных поверхно¬
стей, биопсию с последующим гистологическим исследованием.208
Лечение. При отсутствии дисплазии проводят консервативную
терапию, которая должна быть комплексной и индивидуальной.
В комплексное лечение входят гигиена тела, молочно-растительная
диета, общеукрепляющие, седативные, антигистаминные сред¬
ства, гормональные препараты (эстрогены, глюкокортикоиды,
тестостерон), спирто-новокаиновые блокады нервных окончаний
наружных половых органов и промежности, хирургическая денер¬
вация, криохирургическое лечение или СО,-лазерная коагуля¬
ция, при неэффективности консервативного лечения выполняют
хирургическое иссечение пораженных наружных половых органов.
Длительная консервативная терапия лейкоплакии нецелесообраз¬
на, так как даст временный эффект. При лейкоплакии и дисплазии
наружных половых органов применяют крио-, электро-, лазерную,
радиоволн о вуто деструкцию.К фоновым заболеваниям влагалища относятся лейкоплакия,
зритроплакия, папиллома.К предраковым состояниям влагалища относится дисплазия
(легкая, умеренная, тяжелая).Клиническое течение фоновых заболеваний и предраковых
состояний, как правило, медленное. Чаще всего пациенты жалоб
не предъявляют. Боли возникают при сочетании с воспалительны¬
ми процессами. Выявляются эти заболевания чаще на профилак¬
тических осмотрах. Для лечения фоновых процессов, дисплазии
влагалища используются С02-лазерная коагуляция, радиоволновые
хирургические методы, криотерапия.ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
ШЕЙКИ МАТКИI	К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:•	истинная эрозия;•	эктопия шейки матки;•	эктропион;•	лейкоплакия;j	• эритроплакия;•	полипы шеечного канала;•	папилломы;•	эндометриоз влагалищной части шейки матки;•	эндоцервиты,і	• цервикоз.Диагностика основывается на данных анамнеза (выявление
факторов риска патологии шейки матки), жалобах пациентки (их
может и не быть), результатах общего и гинекологического осмо-209Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовтра, цитологического исследования (мазок из влагалищной части
шейки матки и шеечного канала). Желательно мазок брать до про¬
ведения различных проб, вагинального исследования, в направле¬
нии на исследования, кроме фамилии, имени и отчества, возраста
пациентки, даты взятия мазка, необходимо указать диагноз и дату
последней менструации.В зависимости от цитологической картины различают сле¬
дующие типы цитограмм: цитограмма без отклонения от нормы;
псевдоэрозия, полипы, лейкоплакия шейки матки, воспаление;
дисплазия, ее степень; подозрение на рак; рак, иногда указывается
гистологический тип.Точность цитологической диагностики 30—50%, поэтому этот
метод является скрининговым. При типе цитограммы «без ОТКТО-
нений от нормы» рекомендуется профилактический осмотр через
6-12 мес. При других типах цитограммы показаны кольпоско¬
пия (простая и расширенная), прицельная ножевая биопсия.
После исследования на инфекции, передающиеся половым путем,
определяют гормональную активность яичников, проводят имму¬
нограмму. Предварительно перед биопсией производят выскабли¬
вание шеечного канала, если обнаруживают атипичные клетки,
при обширном поражении шейки матки выполняют конусовидную
биопсию (электроконизация лазерная или радиоволновая либо
конусовидная ампутация шейки матки). Перед этим исследовани¬
ем производят раздельное диагностическое выскабливание шееч¬
ного канала и полости матки. После гистологического исследова¬
ния проводят лечение патологии шейки.Истинная эрозияИстинная эрозия (рис. 11.3) — это дефект эпителия, отсутствие
его на значительном участке эктоцервикса и обнажение соеди¬
нительнотканной стромы. Может быть воспалительного, трав¬
матического, химического, лучевою, ракового генеза. Истинная
эрозия существует недолго (2 нед), быстро эпителизируется или же
образуется псевдоэрозия. При осмотре в зеркалах выявляется легко
кровоточащий участок гиперемии.Кольпоскопически определяется участок красного цвета, лишен¬
ный эпителия, йоднегативный. Лечение истинных эрозий шейки
матки направлено на ликвидацию патологического процесса, их
вызвавшего, и никогда не требует локальной деструктивной тера¬
пии. При воспалительных процессах и истинной эрозии проводят
этиотропную местную противовоспалительную терапию.210
Рис. 11.3. Истинная эрозия с белесой каймой отслоившегося плоского *
эпителия по периферии до и после обработки раствором ЛюголяЗктопия шейки маткиЭктопия шейхи матки (синонимы: псевдоэрозия, ложная эрозия,
эндоцервикоз, железистая эрозия, железисто-мышечная гиперпла¬
зия) — распространение однослойного цилиндрического эпителия
шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс, в
норме покрытый многослойным плоским эпителием. Эктопия
шейки матки встречается у 40% женщин, в половине случаев у
молодых женщин до 25 лет. Цилиндрический эпителий обычно
выстилает железы и выделяет большое количество слизи, стано¬
вящейся причиной упорных белей. При осмотре в зеркалах вокруг
наружного зева определяется ярко-красная зернистая или бархати¬
стая поверхность, легко травмирующаяся. Эктопия шейки матки
бывает различной вел и^гины — от небольшого участка (диаметром
3—5 мм) до участка, охватывающего всю поверхность экгоцер-
викса. Цитологическая картина соскоба с поверхности эктопии
представлена большим количеством пролиферирующего цилин¬
дрического и кубического эпителия. Кольпоскопический диагноз
эктопии шейки матки: эктопия (рис. 11.4) — участок эктоцер-
13икса, покрытый цилиндрическим эпителием. Раствором Люголя
цилиндрический эпителий кратковременно окрашивается в светло-
коричневый цвет, но вскоре опять розовеет (рис. 11.5—11.8).Классификация эктопий шейки матки•	По этиопатогенезу:-	врожденная;-	приобретенная;-	рецидивирующая.211ия, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовРис. 11.4. Эктопия: 1 —
многослойный плоский
эпителий; 2 — цилин¬
дрический эпителий; 3 —
стык между многослой¬
ным и цилиндрическим
эпителиемРис. 11.5. Вокруг наруж¬
ного зепа обширная зона
трансформации с круп¬
ными закрытыми желе¬
зами, по поверхности
которых растянуты суб-
эиителиальные сосудыРис. 11.6. Зона трансформации. Крупные закрытые железы — ретенцион-
ные кисты с растянутыми по поверхности разнокалиберными субэпители-
альньтми сосудами до (а) и после (б) обработки раствором Люголя212
IРис. 11.7. Эктопия и зона трансформации с открытыми железами (в основ¬
ном на задней губе) до (а) и после (б) обработки раствором Люголя. Слабое
окрашивание и расплывчатые границы. На передней губе йоднегативная
зона с четкими контурами небольших размеровРис. 11.8. Атипические сосуды различной формы и толщины*	По клиническому течению:-	неосложненная форма;-	осложненная форма.*	По гистологическому строению:-	железистая;-	папиллярная;-	эпидермизирующая.Лечение зависит от формы заболевания. При неосложненной
форме врожденной эктопии шейки матки, особенно у молодых
нерожавших женщин, местная терапия не требуется. Пациенток
следует осматривать 1 раз в иолгода с помощью кольпоскопии и
РАР-тестов без биопсии шейки матки.213Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовЭктопия шейки матки не является противопоказанием для гор¬
мональной контрацепции. Методом контрацепции у жешцин с
неосложненной формой эктопии становится гормональная контра¬
цепция трехфазными комбинированными эстроген-гестагенными
препаратами (тризистон*, триквилар*, три-регол*), усиливающими
репаративные процессы в участках псевдоэрозии и способствующи¬
ми ее эпителизации. При отсутствии эпителизации эктопии на фоне
приема трехфазных оральных контрацептивов в течение I года и
при отсутствии положительной динамики по данным кольпоскопии
проводят химическую коагуляцию солковагином, при неэффектив¬
ности — коагуляцию с помощью радиоволновой хирургии.При осложненной форме эктопии в сочетании с воспалитель¬
ными процессами наружных половых органов, влагалища и шейки
матки различной этиологии проводят общее и/или местное этио-
тропное лечение в соответствии с результатами бактериоскопиче-
ского, бактериологического и других методов исследования, затем
выполняют один из методов: диатермокоагуляцию, криодеструк¬
цию, лазерную вапоризацию, радиоволновую хирургию в режиме
коагуляции.ЭктропиокЭктропион — выворот слизистой оболочки шеечного канала,
эктопия в сочетании с рубцовой (чаще послеродовой) деформа¬
цией шейки матки. При осмотре в зеркалах эктропион выглядит
очень похожим на эктопию шейки матки из-за вывернутой слизи¬
стой оболочки шеечного канала.В отличие от эктопии, у эктропиона при сближении передней
и задней губы шейки матки с помощью зеркал венчик гиперемии
вокруг щелевидного зева исчезает.При кольпоскопии определяется эктопия шейки матки, наруж¬
ный зев деформирован. Цитологическая и гистологическая карти¬
на соответствует эктопии.Лечение. Проводятся конизапия шейки матки (ножевая, лазер¬
ная, радиоволновая, диатермоконизация) (рис. 11.9), а также
реконструктивно-пластические операции на шейке матки — кли¬
новидная или конусовидная ампутация (рис. 11.10). Без устранения
деформации шейки матки у таких больных применение деструктив¬
ных методов воздействия будет иметь временный эффект. До тех
пор пока не будет устранена деформация шейки матки, не может
быть ликвидирован воспалительный процесс. Длительный хрониче¬
ский воспалительный процесс, поддерживаемый нарушением ана¬
томического строения шейки матки, способствует возникновению
лейкоплакии, дисплазии и преинвазивного рака шейки матки.214
Рис. 11.9. Изменение шейки матки при выраженной (а) и меттее выражен¬
ной (б) деформации: 1 — нормальное строение шейки матки; 2 — эктро-
пион, принимаемый за эрозию; 3 — деформация шейки матки с участком
зоны превращенииРис. 11.10. Этапы ішастической операции шейки матки методом расслое¬
ния (а—л)215заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовЛейкоплакия шейки маткиЛейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого — «белое
пятно») (рис. 11.11—11.13) — локальные процессы ороговения мно¬
гослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз,
гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных
инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют про¬
стую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с
атипией клеток (относится к предраку шейки матки).Лейкоплакия является полиэтиологическим заболеванием, в его
возникновении играют роль: перенесенные инфекционные заболе¬
вания, нарушения иммунного статуса, гормонального гомеостаза,
травматическое воздействие на шейку матки в результате родов,
абортов, неправильное и неадекватное лечение шейки матки и др.Отмечены бессимптомность течения лейкоплакии и отсутствие
специфических жалоб. Лишь у некоторых женщин имеются жало-Рис. 11.11. Лейкоплакия в виде бляшек различной плотности, четко про¬
является после обработки раствором ЛюголяРис. 11.12. Толстая (гру¬
бая) лейкоплакия различ¬
ной плотности216
Рис. 11.13. Толстая (грубая) лейкоплакия на передней губе, возвышающая¬
ся над поверхностью многослойного плоского эпителия. Истинные разме¬
ры образования проявляются после обработки раствором Лююлябы на обильные бели и контактные кровянистые выделения. При
осмотре в зеркалах определяется белое пятно или бляшка, спаян¬
ная с подлежащей тканью (не снимается тампоном).Цитологически выявляются безъядерные клетки плоского эпи¬
телия (чешуйки), которые могут располагаться изолированно или
пластами, ороговение промежуточных клеток. При кольпоскопии
видны белые пятна с зернистой поверхностью и перламутровым
отливом, одиночные и множественные, различной величины, с
ровными или зубчатыми краями. Кровеносные сосуды не видны.
Йоднегативны, так как в участках лейкоплакии гликоген всегда
отсутствует.Лечение. При сочетании с воспалительными процессами наруж¬
ных половых органов и влагалища применяют противотрихомонад-
ные, противогрибковые, противовирусные и противохламидийные
препараты. Нельзя применять облепиховое масло, масло шиповни¬
ка, мазь с алоэ и другие биостимуляторы, так как они могут спо¬
собствовать усилению пролиферативных процессов и возникнове¬
нию дисплазии шейки матки. К наиболее эффективным методам
относятся криодеструкция и С02-лазерная вапоризация, радиовол-
новая хирургия в режиме коагуляции. При сочетании лейкоплакии
с деформацией и гипертрофией шейки матки в стационаре произ¬
водят ножевую, лазерную, радиоволновую или элекгроконизацию,
клиновидную или конусовидную ампутацию шейки матки.ЭритроплакияЭритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») —
подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза много-217Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовслойного плоского эпителия с резким истончением до несколь¬
ких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением
нормального эпителиального покрова на прилежащих участках
эндоцервикса. При осмотре в зеркалах определяются участки гипе¬
ремии неправильной формы, легко кровоточащие. При кольпоско-
пии видны участки красного цвета резко истонченного эпителия,
сквозь который просвечивает подлежащая ткань. Гистологически
определяются истончение плоского эпителия, атипическая гипер¬
плазия базальных и парабазальных клеток.Лечение то же, что при лейкоплакии.Полип шеечного каналаПолип шеечного канала (рис, 11.14—11.16) — очаговая про¬
лиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты
соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или
за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть
единичными или множественными, возникают у женщин старше
40 лет на фоне гиперэстрогении. При осмотре в зеркалах в про¬
свете шеечного канала видны округлые образования красного или
розового цвета. По гистологическому строению выделяют желе¬
зистые, железисто-фиброзные, фиброзные полипы. Полип имеет
толстую или тонкую ножку, может свисать во влагалище.Кольпоскопически выявляется эпителиальный покров полипа:
цилиндрический или плоский эпителий. Гистологически структура
полипов характеризуется наличием соединительнотканной ножки,
покрытой эпителием, в толще которой образуются железистые или
железисто-фиброзные структуры.Рис. 11.14. Крупный полип шейки
матки, исходящий из эндоцервик¬
са, покрытый плоским незрелым
эпителием, до обработки раство¬
ром Люголя218Рис. 11.15. Крупный полип шейки
матки, исходящий из эндоцер¬
викса, после обработки раствором
Люголя
Рис. 11.16. Множественные поли¬
пы на фоне эктопии, покрытые
цилиндрическим эпителиемЛечение. Озлокачествление полипа может начинаться у основа¬
ния ножки, поэтому необходимо удаление полипа с подлежащей
тканью с обязательным раздельным диагностическим выскаб¬
ливанием шеечного канала и полости матки и последующим
гистологическим исследованием соскоба (желательно во время
гистероскопии), толстую ножку удаляют гистерорезектоскопом,
тонкую — путем откручивания по часовой стрелке аборцангом.ПапилломыПапилломы (рис. 11.17—11.21) — доброкачественные образова¬
ния вследствие инфицированности ПВИ. Папилломы характери¬
зуются разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия
с его ороговением. При осмотре в зеркалах на шейке матки опре¬
деляются бородавчатые разрастания розового или белесоватого
цвета в форме розеток. Плоские кондиломы (эндофитные) рас¬
полагаются в толще эпителия и практически не видны невоору¬
женным глазом. ПВИ может проявляться так называемым канди-
ломатозным (папилломатозным) вагинитом и цервицитом, когда
при осмотре определяется крапчатость слизистой оболочки с
мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. При
кольпоскопии видны папилломатозные разрастания, состоящие
из отдельных сосочков, в них определяются сосудистые петли,
атипичные по сравнению с нормальным сосудистым рисунком.
При обработке папилломы 3% раствором уксусной кислоты сосу¬
ды сокращаются, слизистая оболочка бледнеет; раствором Люголя
папиллома не окрашивается. Диагноз подтверждается гистологи¬
чески,Лечение. Полного излечения от ПВИ достичь невозможно. Цель
терапии заключается не в элиминации возбудителя, а в удалении
папиллом с помощью криодеструкции, лазерного, радиоволново-219Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовго или электрохирургического иссечения. Рецидивы составляют
около 25% в течение 3 мес после лечения. Они чаще связаны с
реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых пар¬
тнеров. При отсутствии терапии папилломы могут исчезать сами
собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Возможно
персистирование ПВИ даже при отсутствии клинических прояв¬
лений. Для профилактики рецидива показана противовирусная и
иммуномодулирующая терапия (свечи виферон*-2).Рис. 11.17. Мелкие остроконечные Рис. 11.18. Сливные остроконеч-
кондиломы по краю малой половой ные кондиломы анальной области
губы	в виде гребнейРис. 11.19. Множественные остроконечные кондиломы влагалища220
Рис. 11.20. Плоскоклеточная папил- Рис. 11.21. Плоскоклеточная папил¬
лома шейки матки до проведения лома шейки матки после обработки
пробы Шиллера	раствором ЛюголяЭндометриоз шейки маткиДиатермокоагуляция шейки матки, произведенная в I фазу мен¬
струального цикла, когда струп отпадает и гранулирующая раневая
поверхность обнажается, ко времени менструации служит пред¬
располагающим фактором развития эндометриоза шейки матки.
Эндометриоз шейки матки может возникнуть на почве травм во
время родов, абортов, диагностического выскабливания. Возможно
возникновение эндометриоза шейки матки из элементов мюлле-
рова бугорка первичной вагинальной пластинки. Кроме того, не
исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндо¬
метриоза на шейку матки из других очагов.В зависимости от глубины поражения различают эктоцервикаль-
ный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки
матки, реже эн дом етр иоид ны е гетеротопии поражают шеечный
канал.Диагностика. В ряде случаев эндометриоз шейки матки про¬
текает бессимптомно, возможно появление скудных коричневых и
темных кровяных выделений накануне менструации или при поло¬
ном контакте. Боли наблюдаются при атрезии шеечного канала или
эндометриозе перешейка матки.При осмотре шейки матки в зеркалах определяются характерные
гетеротопии в виде глазков или тутовой ягоды (рис. И .22—11.24).
Эидометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются нака¬
нуне или во время менструации. В этот период отдельные очаги
могут вскрываться и опорожняться. По окончании менструации
ждометриоидные гетеротопии уменьшаются и бледнеют.При кольпоскопии видны очаги эндометриоза как кисты сине¬
ватого цвета или как кровоточащие линейные и точечные зоны.221Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовРис. 11.22. Вокруг наружногозева множество эндометриоид-
ных гетеротопий разного разме¬
ра, самая крупная на передней
губе шейки маткиРис. 11.23. На передней губе шейки
матки кровоточащие линейные
зоны очагов эндометриозаРис. 11.24. Множественные очаги
эндометриоза на шейке маткиРешающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных
очагов во время и после менструации.Цервикоскопия позволяет диагностировать парацервикальное
распространение эндометриоза при боковых дефектах слизистой
оболотгки. У пациенток с ациклическими кровяными выделениями
и контактными кровотечениями проводят гистероцервикоскопию
и раздельное диагностическое выскабливание.222
Лечение эндометриоза шейки матки заключается в аппликации
раствора солковагина* на пораженные участки, электро-, радио¬
коагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции
эктоцервикального эндометриоза.Диспансерное наблюдение после лечения фоновьтх процессов
шейки матки проводится в течение I года.Острые и хронические эндоцервициты (см. главу 7)Цервикоз — собирательное понятие, включающее увеличенную
(гипертрофированную), деформированную, возможно, с наличием
эрозии шейку матки с ретенционными кистами.Дисплазия — (цервикальная интраэпител пальная неоплазия)
процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифферен-
цировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлече¬
ния базальной мембраны. По классификации ВОЗ в зависимости
от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального
пласта дисплазии делятся на легкую (I степень), умеренную (11 сте¬
пень) и тяжелую (111 степень).Легкая дисплазия (I степень) — небольшие нарушения диффе-
ренцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базаль¬
ного слоя. Изменения захватывают 1/3 толщи эпителиального
пласта. Умеренная дисплазия (II степень) — более значительные
атипические изменения клеток с поражением до 1/2 толщи эпи¬
телиального пласта. Тяжелая дисплазия (III степень) — поражение
2/3 эпителиального пласта. Установлено, что все три состояния
становятся последовательными этапами одного злокачественного
процесса (дисплазия I, II и III степени — предраковые процессы).
Дисплазия — обязательный этап малигнизации плоского эпителия
шейки матки.Лечение индивидуально в зависимости от степени тяжести забо¬
левания и возраста больной. Дисплазия I—II степени, сохраня¬
ющаяся после противовоспалительного лечения, у женщин моложе
40—45 лет подлежит диатермокоагуляции, криодеструкции, лазер¬
ной вапоризации, радиохирургической коагуляции. При наличии
сопутствующих дисплазии I—II степени эктропиона, деформации
шейки матки у женщин старше 40 лет показана ножевая, лазерная,
радиохирургическая или электроконизания шейки матки. Лечение
дисплазии I—II степени осуществляет акушер-гинеколог общей
лечебной сети. Кольпоскопический и цитологический контроль
проводится с частотой 1 раз в 3—6 мес в зависимости от степе¬
ни тяжести. Снятие с диспансерного учета производится после
3 отрицательных результатов кольпоскопического и цитологиче¬
ского исследования, но не ранее чем через 2 года.223Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовПри дисплазии III степени показаны широкая и высокая кони-
зация шейки матки (С02-лазером, радиохирургическим методом)
или ампутация шейки матки. У женщин старше 45-50 лет при
сглаженности влагалищных сводов, атрофических изменениях
полового аппарата выполняют экстирпацию матки с придатками.
Лечение дисплазии III степени проводится онкогинекологом спе¬
циализированного онкологического стационара.ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
ТЕЛА МАТКИГиперпластические процессы эндометрия развиваются на фоне
абсолютной или относительной гиперэстрогении и значительно
реже при ненарушенных гормональных соотношениях. К возник¬
новению гиперпластических процессов эндометрия у женщин раз¬
ного возраста приводят нарушения центральной регуляции репро¬
дуктивной системы, гиперпластические процессы в яичниках,
гормональные опухоли яичников (гранулезоклсточные, текакле-
точные и др.), нарушения тканевой рецепции, жирового обмена,
метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной
системы и ЖКТ, иммунитета и функции щитовидной железы.В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое
значение имеют рецепторы эндометрия и чувствительность их к
эстрогенам и прогестерону. При гиперпластических процессах
эндометрия происходит изменение основных показателей иммун¬
ной системы.В литературе обычно используется следующая гистологическая
классификация гиперплазии эндометрия:•	железистая гиперплазия эндометрия;•	железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;•	полипы эндометрия (железистые и железисто-кистозные);•	атипическая гиперплазия эндометрия (синонимы: аденома-
тоз, аденоматозная гиперплазия очаговая либо диффузная,
включающая и аденоматозные полипы).Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется утолщением
эндометрия, часто с полиповидными разрастаниями. Железисто¬
кистозная гиперплазия эндометрия — утолщение эндометрия с
кистозным расширением желез. В обоих случаях железы и строма
находятся в состоянии пролиферации.Полип тела матки — локальное экзофитно растущее образование,
исходящее из ткани базального слоя эндометрия. Наиболее частой
локализацией полипов эндометрия становятся дно тела матки и224
устья маточных труб. Форма полипов различная — от шаровидной,
грушевидной или грибовидной до вытянутой, цилиндрической.Атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется атипией
клеточных элементов, гпперхроматозом ядер и признаками усилен¬
ного деления клеток.К предраковым состояниям эндометрия относятся: атипическая
гиперплазия эндометрия (аденоматоз) и аденоматозные полипы в
любом возрасте, рецидивирующая железистая гиперплазия эндо¬
метрия в перименопаузальном и постменопаузальном периодах,
железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с обменной и
эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет), гиперто¬
нической болезнью.К группе риска развития предраковых состояний эндометрия
могут быть отнесены женщины с ановуляторными маточными
кровотечениями, поздним, после 50 лет, наступлением менопаузы,
ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью.Основные жалобы пациенток при гиперплазии эндометрия:
нарушения менструальной функции или кровянистые выделения
из половых путей в менопаузе и жалобы, обусловленные обменны¬
ми и эндокринными нарушениями (при гипертонической болезни,
сахарном диабете, ожирении, являющихся фоном для развития
пролиферативных процессов в органах-мишенях).Наиболее характерными жалобами при наличии обменных и
эндокринных нарушений служат головная боль, повышенное
АД, избыточная прибавка массы тела, патологическое оволосе¬
ние, нарушения сна, периодически возникающая жажда, розовые
стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.Наиболее достоверный pi объективный метод диагностики —
гистологическое исследование соскоба со слизистой оболочки
шеечного канала и тела матки, полученного при аспирационной
биопсии или раздельном лечебно-диагностическом выскабливании
под контролем гистероскопии. Данное исследование позволяет
оценить качество произведенного выскабливания с прицельным
удалением остатков гиперплазированного эндометрия или поли¬
пов, выявить сопутствующую внутриматочную патологию (вну¬
тренний эндометриоз, миоматозные узлы с подслизистым или
центрипетальным ростом и др.). УЗИ позволяет косвенно судить
о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру
срединного М-эха.В постменопаузе увеличение размера срединного М-эха до 5 мм
и более служит косвенным признаком гиперпластического процес¬
са даже без клинических проявлений.Цитологическое исследование аспирата из полости матки
используют в качестве скрининга патологии эндометрия и его225Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовсостояния на фоне гормональной терапии, его нельзя рассматри¬
вать как альтернативу гистологическому исследованию. Последнее
проводится при взятии соскоба слизистой оболочки матки спе¬
циальными приспособлениями без расширения шеечного канала
(эндозамплер) амбулаторно или при гистероскопии и раздельном
диагностическом выскабливании.Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от
патоморфологической характеристики эндометрия, возраста боль¬
ной, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гени¬
тальной и экстрагенитальной патологии.Лечение железистой гиперплазии эндометрия см. табл. 11.1.Лечение полипов эндометрия. Основной метод лечения пациенток
полипом эндометрия — прицельная полипэктомия при использо¬
вании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии при¬
меняются механические эндоскопические инструменты, электро¬
хирургическая технология, а также лазер. У пациенток в периоде
перименопаузы гистероскопическую полипэктомию целесообразно
сочетать с абляцией (резекцией) эндометрия. После удаления
железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия врачом
назначается гормональная терапия. Вид гормональной терапии,
длительность ее проведения зависят от возраста пациентки, мор¬
фологического строения полипа, сопутствующей патологии. Схемы
гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в
репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют
схемам гормонального лечения при гиперплазии эндометрия без
атипии.Показания к экстирпации матки с придатками при железистой
гиперплазии эндометрия и полипах эндометрия: отсутствие эффек¬
та от консервативного лечения, переход железистой гиперплазии
эндометрия в атипическую, ее рецидив; сочетание гиперплазии
эндометрия с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яич¬
ника, дисплазией шейки матки.Лечение атипической гиперплазии эндометрия. При сочетании ее с
опухолью матки, яичника, дисплазией шейки матки показана экс¬
тирпация матки с придатками. В других случаях тактика зависит
от возраста больной. Женщинам моложе 50 лет назначают пролон¬
гированные гестагены на 2 мес с последующим гистологическим
исследованием соскоба полости матки. В случае регрессии атипи¬
ческой гиперплазии эндометрия женщинам моложе 45 лет про¬
водят формирование менструального цикла, назначают КОК (на
6 мес), старше 45 лет — гестагены, андрогены для подавления мен¬
струальной функции. При отсутствии эффекта от лечения (гисто¬
логическое заключение: атипическая гиперплазия эндометрия)
показана экстирпация матки. Только в случае общих противопока-226
Таблица 11.1. Лечение железистой гиперплазии эндометрия5 сс£§§
Q to S
О к Я
«So
ёgasиОЛ
X Ч1>a «аS оs н tr) гчС о^ „
X ^ • чоу^ Cd Ч м-а .аз «
н -г # ге .8 s * S g 1о о ' ; Й
t «о 4 и
о _ 1-г о ■soSgs:_, Сч Я 1-4 I5 ь е? S а i
2 о с40 Я I§ Є в ° 8 !га с227Глава 11, Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовОкончание табл. 11.1.<D F;
П ГО° Я Й^ s ?
t ї 2
)j в я
аза1«6ёр£	aго	©	<uй	W	3S	и	СR	SЭ	5Ґ	&РО	&	е228
заний к операции проводится консервативная терапия (андрогены,
гестагены, лазерная или криодеструкция эндометрия, химическая
деструкция эндометрия раствором йода по Грамматикати). Лечение
атипической гиперплазии эндометрия как предракового заболе¬
вания матки, 0 стадии рака матки проводится в онкологическом
специализированном диспансере.ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
ЯИЧНИКОВГистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 2003)1. Эпителиальные опухоли.A.	Серозные опухоли.1.	Доброкачественные: цистаденома и папиллярная цистаде-
нома; поверхностная папиллома; аденофиброма и циста-
денофиброма.2.	Пограничные (потенциально низкой степени злокачествен¬
ности): цистаденома и папиллярная цистаденома; поверх¬
ностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.3.	Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокар¬
цинома и папиллярная цистаденокарцинома; поверхност¬
ная папиллярная карцинома; злокачественная аденофи¬
брома и цистаденофиброма.Б. Муцинозные опухоли.1.	Доброкачественные: цистаденома; аденофиброма и циста¬
денофиброма.2.	Пограничные (потенциально низкой степени злокачествен¬
ности): цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.3.	Злокачественные: аденокарцинома и цистаденокарцинома;
злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.B.	Эндомстриоидные опухоли.1.	Доброкачественные: аденома и цистаденома; аденофибро¬
ма и цистаденофиброма.2.	Пограничные (потенциально низкой степени злокаче¬
ственности): аденома и цистаденома; аденофиброма и
цистаденофиброма.3.	Злокачественные: карцинома, аденокарцинома, аденоакан-
тома, злокачественная аденофиброма и цистаденофибро¬
ма; эндометриоидная стромальная саркома; мезодермаль-
ные (мюллеровы) смешанные опухоли.Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли — доброкаче¬
ственные: аденофиброма; пограничные (потенциально низ¬229Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовкой степени злокачественности); злокачественные: карцино¬
ма и аденокарцинома.Д. Опухоли Бреннера: доброкачественные; пограничные (погра¬
ничной злокачественности); злокачественные.Е. Смешанные эпителиальные опухоли: доброкачественные;
пограничные (пограничной злокачественности); злокаче¬
ственные.Ж. Недифференцированная карцинома.3.	Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.И. Опухоли стромы полового тяжа.A.	Гранулезостромально-клеточные опухоли.1.	Гранулезоклеточная опухоль (доброкачественная, злокаче¬
ственная).2.	Группа геком-фибром:❖	текома (доброкачественная, злокачественная);❖	фиброма;<> неклассифицируемые.3.	Смешанные.Б. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.1.	Высокодифференцированные: тубулярная андробластома;
опухоль из клеток Сертоли; тубулярная андробластома
с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с
накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена);
опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; опухоль из клеток
Лейдига; опухоль из хилюсных кпеток.2.	Промежуточной (переходной) дифференцировки.3.	Низкодифференцированные (саркоматоидные).4.	С гетерологическими элементами.B.	Гинандробластома.Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.III.	Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли.IV.	Герминогенные опухоли.A.	Дисгерминома.Б. Опухоль эндодермалъного синуса.B.	Эмбриональная карцинома.Г. Полиэмбриома.Д. Хорионэпителиома.Е. Тератомы.1.	Незрелые.2.	Зрелые: солидные; кистозные (дермоидная, дермоидная
киста с малигнизацией).3.	Монодермальные (высокоспециализированные): струма
яичника; карциноид; струма яичника и карпиноид; др.Ж. Смешанные герминогенные опухоли.230
V.	Гонадобластома.А. Чистая (без примеси других форм).Б. Смешанная (с дисгерминомой и другими формами гермино-
генных опухолей).VI.	Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яличников.VII.	Неклассифицированные опухоли.VIII.	Вторичные (метастатические) опухоли.IX.	Опухолевидные процессы: лютеома беременности; гиперпла¬
зия стромы яичников и гипертекоз; массивный отек ярпшика; еди¬
ничная фолликулярная киста и киста желтого тела; множественные
фолликулярные кисты (поликистозные яичники); множественные
лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела;
эндометриоз; поверхностные эпителиальные кисты-включения
(герминальные кисты-включения); простые кисты; воспалитель¬
ные опухоли; параовариальные кисты.Все опухоли яичников следует рассматривать, как потенциаль¬
но злокачественные опухоли, которые необходимо оперировать в
плановом порядке, после постановки пациентки на диспансерный
учет в женской консультации и полного обследования, включая
обследования Ж КТ.КистыКисты — ретенционные опухолевидные образования, полости,
заполненные жидкостью. Ретенционные кисты возникают за счет
накопления в них жидкого содержимого и растяжения капсулы.
При этом отсутствует пролиферация клеточных элементов, харак¬
терная для истинных опухолей (кистом). К ретенционным или
простым кистам относятся фолликулярные кисты, кисты желтого
гела (лютеиновые, текалютеиновые при пузырном заносе и хори-
онкарциноме), параовариальная киста, эндометриоидные «шоко¬
ладные» кисты.Существует две теории возникновения ретенционных кист
яичников. Появление кист связывают с изменениями, в связи с
воспалением придатков матки. При этом большое значение имеют
застойная гиперемия тазовых органов и развитие явлений перио-
офорита.Причиной возникновения кист также могут быть прерванное
половое сношение, ненаступление оргазма при выраженном поло¬
ном возбуждении, при опухоли матки (миоме).Согласно гормональной теории происходят нарушение соотно¬
шения между ЛГ и ФСГ, повышение ФСГ, нарушение овуляции
при фолликулярных містах (недостаток в организме Л Г). Кисты
желтого тела развиваются при избытке ЛГ.231Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовФолликулярная киста (рис. 11.25) развивается из зрелых фолли¬
кулов, часто сочетается с воспалительными заболеваниями матки
и придатков, миомой матки. Это однокамерное, тонкостенное
кистозное образование, наполненное прозрачным и светлым содер¬
жимым. Встречается в любом возрасте. При небольших размерах
кисты течение бессимптомное, в некоторых случаях характерны
нарушение менструальной функции, боли в низу живота, связан¬
ные с развитием спаечного процесса. При влагалищном исследо¬
вании киста до 8—10 см в диаметре, с гладкой поверхностью, туго¬
эластичной консистенции, находится сбоку или спереди от матки,
имеет ножку, может самопроизвольно лопаться или разрываться
при бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании.Диагностика кисты основана на данных бимануального исследо¬
вания, УЗИ, лапароскопии, КТ.При установлении диагноза возможно проведение противовос¬
палительного лечения в течение 1—2 менструальных циклов. При
отсутствии эффекта от консервативной терапии — оперативное
лечение.Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости
в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь.
Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном
цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате наруше¬
ния лимфо- и кровообращения в желтом теле. Встречаются в воз¬
расте от 16 до 45 лет.Киста односторонняя, небольших размеров, тугоэластической
консистенции, безболезненная. Строение кисты сходно со строе¬
нием желтого тела, отличается от него лишь размерами. Внутренняя
поверхность кисты складчатая, содержимое — прозрачная жид¬
кость. Данные влагалищного исследования сходны с фолликуляр¬
ной кистой.232
Клинические проявления кисты желтого тела. Кисты желтого тела
могут вызвать задержку менструации от 2-3 нед до 2—3 мес. В это
время у больной появляются сомнительные (предположительные)
признаки беременности (тошнота, нагрубание молочных желез),
боли в низу живота тянущего характера. Если кисты желтого тела
существуют длительное время, у пациенток возможно нарушение
менструального цикла в виде менометроррагий, в эндометрии
происходит децидуальная реакция. Возникают симптомы ранних
сроков беременности: задержка менструации, нагрубание молоч¬
ных желез, при влагалищном исследовании отмечается увеличение
размеров матки, появление кровянистых выделений из половых
путей; на этом этапе необходимо проводить дифференциальный
диагноз с беременностью маточной и внематочной. Уточняет диа¬
гноз исследование мочи на (3-ХГЧ, не обнаруживаемый при кисте
желтого тела.Диагноз ставится на основании бимануального влагалищно¬
абдоминального исследования, УЗИ, лапароскопии. Возможно
наблюдение и проведение противовоспалительного лечения в тече¬
ние 1-2 менструальных циклов. В большинстве случаев кисты жел¬
того тела претерпевают обратное развитие, но если не происходит
обратного развития или имеется тенденция к увеличению, показа¬
на операция — резекция яичника в пределах здоровой ткани.К осложнениям кист яичника относятся: перекрут ножки кисты,
нагноение кисты, разрыв капсулы, нарушение функции смежных
органов.Параовариальная киста развивается из надъяичникового придат¬
ка; чаще однокамерная, тонкостенная, располагается межсвязочно,
содержимое прозрачное, жидкое, бедное белками, бывает неболь¬
ших размеров в диаметре и до размеров с головку новорожденного.
Стенка параовариальной кисты состоит из соединительной ткани,
внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилин¬
дрическим или плоским эпителием.Встречается в возрасте 20—30 лет. При небольших размерах про¬
текает бессимптомно, при значительных размерах появляются боли
в низу живота и в крестце, дизурические явления, запор, увеличе¬
ние размеров живота. Развивается киста медленно, малигнизация
встречается редко. При влагалищно-абдоминальном исследовании
определяется кистозное образование, ограниченно подвижное.
На нижнем полюсе кисты иногда удается пропальпировать яич¬
ник. Киста может сочетаться с миомой матки, кистами и кисто-
мами яичников. Диагноз ставится на основании бимануального
влагалищно-абдоминального исследования, УЗИ, лапароскопии.
Лечение только оперативное, во время лапароскопии производится
удаление кисты.233Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовЭндометриоидная («шоколадная») киста яичников относится к
наружному перитонеальному эндометриозу. Одно- или двусторон¬
ние, сине-багрового цвета с темногеморрагическим содержимым.
На ее поверхности формируются плотные спайки. Кисты не имеют
соединительнотканной капсулы, поэтому легко вскрываются при
их выделении во время операции. Эти кисты не поддаются меди¬
каментозной терапии. Лечение только оперативное (лапароскопия,
удаление кисты).Дермоидные кисты (зрелые тератомы) — однокамерные образо¬
вания с гладкой, тонкой стенкой, в которых заключены зрелые
дифференцированные ткани — сало, волосы, зубы, хрящи и др.
Возникают тератомы в юном и молодом возрасте. Располагаются
обычно спереди и сбоку от матки, подвижные за счет длинной
ножки и склонны к ее перекруту, чаще односторонние, мягковатой
консистенции. Малигнизируются редко. Дермоидная киста с вклю¬
чением костных тканей — единственная опухоль, определяющаяся
на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. При УЗИ
дермоидные кисты имеют четкие контуры и пеструю внутреннюю
структуру с различной плотностью содержимого. Лечение зрелых
тератом: хирургическое удаление придатков пораженной стороны,
у девочек резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз
благоприятный.Опухоли яичников имеют ножку. В состав анатомической
ножки входят собственная связка яичника, воронкотазовая связ¬
ка, мезосальпингс. Хирургическая ножка — образование, которое
приходится пересекать во время операции при удалении опухоли,
в состав ее входят анатомическая ножка и растянутая в длину
маточная труба.КистомаКистома (рис. 11.26) — истинная опухоль яичников, объемное
образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в
отличие от кист яичников способна к пролиферации и бластома-
тозному росту (малигнизации).Предраковыми заболеваниями яичников являются все истинные
доброкачественные опухоли яичников, особенно цилиоэпители-
альные (пролиферирующие) кистомы. Разделение кистом яични¬
ков на доброкачественные и злокачественные условно.Опухоли могут развиваться бессимптомно, обнаруживаются на
профосмотрах. Ведущие симптомы при опухолях яичников — боли
различной интенсивности в низу живота, иногда нарушение мен¬
струальной и детородной функции. При больших опухолях имеются234
увеличение объема живота, нарушение функции смежных органов
(учащенное мочеиспускание, запор), отеки нижних конечностей.
Осложнения опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв
капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу, малигнизация.Основные методы диагностики опухолей яичников: бимануальное
влагалищно-абдоминальное и ректоабдоминалъное исследования;
дополнительные — проба с пулевыми щипцами, УЗИ, в подозри¬
тельных случаях — допплерометрия, позволяющая в цвете выявить
сосудистое строение опухоли, дифференцировать доброкачествен¬
ный и злокачественный характер опухоли, КТ, МРТ, РО-тест (тест
на опухолевый рост), определение уровня онкомаркеров (СА-125),
лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жид¬
кости, полученной при пункции брюшной полости, через задний
свод влагалища, плевральной пункции, рентгенологическое и
эндоскопическое обследование ЖКТ; урологическое обследование
(цистоскопия, внутривенная урография) для решения вопроса о
распространенности процесса при злокачественных опухолях, при¬
меняются лимфо- и ангиография.Обследование ЖКТ проводится для исключения метастатиче¬
ского поражения яичников (опухоль Крукенберга).Опухоли яичников необходимо дифференцировать от кисты
яичников, субсерозной миомы матки, воспалительных поражений
придатков матки, дистопированной почки, опухолей кишечника,
мочевого пузыря и забрюшинных новообразований.Цилиоэпителиальные кистомы бывают разной величины, одно-
ил и многокамерные, одно- или двусторонние. Могут иметь
ножку и перекручиваться с развитием явлений «острого живота».
Консистенция тугоэластическая, в простых, серозных цистадено-
мах поверхность опухоли гладкая, в пролиферирующих (папилляр¬
ных) на внутренней, а иногда и наружной поверхности имеются
папиллярные разрастания, подобные разрастания встречаются и на
брюшине малого таза и брюшной полости. Содержимое опухолей
серозное, располагаются сбоку или позади матки, овальной формы,
подвижные, безболезненные при пальпации, могут сопровождаться
асцитом, часто малигнизируются, простые серозные цистаденомы
реже озлокачествляются.Псевдомуцинозные кистомы (рис. 11.26—11.28) встречаются в
возрасте 50—60 лет, много реже в репродуктивном возрасте; много¬
камерные, округлой или овальной формы, бугристые, с различной
толщиной стенок. Опухоли могут достигать гигантских размеров,
располагаются сбоку или выше матки, типичное их содержи¬
мое — слизеобразная жидкость (псевдомуцин), продуцируемая
эпителием внутренней поверхности капсулы. Опухоли имеют
ножку. Характерным являются двустороннее поражение яични-235Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половыхРис. 11.27. Псевдомуцинозная (железистая) кистома яичника. Внешний
вид яичникаков (до 30—50%) и возможность малигнизации в аденокарциному.
Клинические симптомы: ощущение тяжести в животе, увеличение
объема живота.Лечение доброкачественных кистом яичника. Любая опухоль яич¬
ника должна быть удалена хирургическим путем. Современный
оперативный доступ — лапароскопический. Операция должна
проводиться независимо от возраста женщины, величины опухоли,
отсутствия жалоб. Активная оперативная тактика по отношению
к любому образованию яичника служит профилактикой злока-236
чественных опухолей яичников. Дифференциальная диагностика
между доброкачественными и злокачественными новообразова¬
ниями яичников сложна и проводится окончательно только при
гистологическом исследовании макропрепарата.Размеры опухоли не указывают на ее злокачественность (гигант¬
ские кистомы могут быть доброкачественными, а мелкие зло¬
качественными). Объем операции зависит от возраста больной
и локализации поражения (с одной или двух сторон), характера
кистомы.Во время операции удаленную опухоль яичника необходимо
тщательно осмотреть, вскрыть, оценить состояние наружной и
внутренней поверхностей, содержимое. Гладкая поверхность сви¬
детельствует о доброкачественности процесса, если при осмотре
кистомы обнаружены какие-либо разрастания по внутренней или
наружной поверхности, показана экспресс-диагностика (cito), после
чего решается вопрос об ограничении или расширении объема опе¬
рации. Показана ревизия органов брюшной полости, печени, саль¬
ника, парааортальных лимфатических узлов. При наличии выпота
необходимо взять асцитическую жидкость для цитологического и
бактериального исследования.Лечение эпителиальных опухолей яичников оперативное. Объем
операции зависит от возраста больной и характера поражения. Для
решения вопроса об объеме операции имеет значение срочное
гистологическое исследование, особенно в детском и подростко¬237Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органоввом возрасте. При муцинозной цистаденоме у женщин до 40 лет
удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет
необходимо удалить придатки с обеих сторон. При серозной циста¬
деноме объем операции заключается в удалении придатков матки.
Папиллярная цистаденома требует более радикальной операции.
При поражении одного яичника, в случаях, когда папиллярные
разрастания располагаются на внутренней поверхности капсулы
опухоли, допустимо (в зависимости от возраста) удаление при¬
датков пораженной стороны, при поражении обоих яичников
производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с
обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживаются
на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в
последующем назначают химиотерапию.Муциноматоз брюшиныМуциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) — это спе¬
цифическое осложнение течения муцинозных опухолей яичников.
Источниками муциноматоза брюшины чаще всего служат муци-
нозные цистаденомы и цистаденокарциномы. Это тяжелое, трудно
распознаваемое заболевание, становящееся результатом попадания
слизи из какой-либо первичной опухоли, чаше всего новообразо¬
вания яичника, на брюшину.Фибромы яичниковЧаще бывают односторонними, плотной консистенции, белесо¬
ватого цвета, округлой или овальной формы. Нередко при фибро¬
ме яичника возникает асцит, а у некоторых больных гидроторакс
и анемия (синдром Мэйгса). Течение доброкачественное, лечение
оперативное — удаление придатков пораженной стороны.Гормонопродуцирующие опухоли яичниковФеминизирующие опухоли сопровождаются высоким уровнем
эстрогенов в крови. У девочек наблюдается клиническая картина
преждевременного полового развития, появляются нерегулярные
кровянистые выделения из половых путей при незначительном
развитии вторичных половых признаков, имеются признаки
эстрогенного влияния: цианотичность наружных половых органов,
складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома
«зрачка». У женщин репродуктивного возраста отмечаются нару¬
шения менструального цикла. Б постменопаузе у женщин фемини¬238
зирующие опухоли оказывают «омолаживающий» эффект, появля¬
ются кровотечения. В эндометрии под влиянием гиперэстрогении
наблюдаются гиперпластические процессы, может развиться рак
тела матки. В плане обследования таких больных показано обя¬
зательное раздельное диагностическое выскабливание слизистой
оболочки шеечного канала и полости матки.У больных с эстрогенпродуцирующими опухолями в перимено-
паузальном периоде необходимо произвести экстирпацию матки с
придатками. У молодых, особенно не рожавших женщин, возмож¬
но удаление только пораженного яичника.Андробластома встречается редко, развивается из эмбриональных
зачатков (остатков) мужской части гонады в яичнике, приобрета¬
ющей функциональную активность и способность к пролиферации.
Опухоль продуцирует тестостерон. Андробластомы чаще небольших
размеров, односторонние, с гладкой поверхностью, подвижные.Андробластома проявляется симптомами маскулинизации — огру¬
бление голоса, гирсутизм, гипертрофия клитора, атрофия эндометрия,
аменорея, гипоплазия матки, второго яичника и молочных желез.При наличии опухоли показаны обследование в условиях жен¬
ской консультации, диспансерный учет, в плановом порядке ее
удаление и экспресс-диагностика. При подозрении на злокаче¬
ственный процесс необходима экстирпация матки с придатками и
резекцией большого сальника. При доброкачественном характере
андробластомы в перименопаузадьном периоде показано удаление
придатков, в молодом возрасте удаление пораженного яичника.После удаления гормонопродуцирующих опухолей облик жен¬
щины восстанавливается быстро. Показатели гормонов снижаются
до нормы. Менструальная функция у молодых женщин нормали¬
зуется. Прогноз при доброкачественном течении в большинстве
случаев благоприятный.Диспансерное наблюдениеПациентки, перенесшие операции на яичниках по поводу
доброкачественных опухолей, должны находиться на диспансер¬
ном учете в течение всей жизни. Для своевременного выявления
рецидива опухоли и заболеваний других органов половой сферы
рекомендуется четыре этапа диспансерного наблюдения.•	Первый этап наблюдения продолжительностью 6 мес. Через
1—2 мес после операции УЗИ органов брюшной полости
и малого таза, влагалищное исследование и обследование
молочных желез (пальпация, УЗИ, мамография).•	Второй этап наблюдения длится 2 года после операции;
обследование то же, что и в первом этапе обследования.239Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов•	Третий этап — 2—4 года после операции, гинекологические
осмотры должны проводиться каждые 4—6 мес.•	Четвертый этап начинается через 4 года после операции с
гинекологическим осмотром каждые 6 мес или 1 раз в год.Опухоли яичников и беременностьЧаще у беременных встречаются дермоидные и псевдомуци-
нозные, реже фолликулярные, серозные и папиллярные кистомы.
Растущий объем матки изменяет топографическое расположение
придатков, что увеличивает риск возникновения осложнений, свя¬
занных с наличием кисты. Может произойти сдавление матки и,
как следствие, угрожающий выкидыш или угрожающие преждев¬
ременные роды; сдавление маткой кисты с развитием ее некроза;
перекрут ножки опухоли с клинической картиной «острого живо¬
та»; быстрый рост и злокачественное перерождение опухоли.В родах увеличивается риск разрыва кисты, а после родов —
перекрута. При больших размерах кист, интралигаментарном
расположении (из-за малоподвижности) родоразрешение через
естественные родовые пути невозможно, Опухоли яичников у бере¬
менных обязательно должны подвергаться оперативному лечению.
Решение вопроса об объеме операции проводится после гистоло¬
гической верификации. До и после оперативного вмешательства
оправдано назначение сохраняющей беременность терапии.РАК НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВЗаболевают в основном женщины 60—69 лет. Чаще рак наружных
половых органов поражает большие половые губы, периуретраль-
ную область и заднюю спайку, в последнюю очередь вовлекается
мочеиспускательный канал (рис. 11.29).Клиническая картина. Если опухолям наружных половых органов
не предшествовали нейродистрофические процессы, то на ранних
стадиях заболевания симптомы выражены незначительно и прояв¬
ляются зудом, жжением, а затем развитием небольшой язвы.По мере прогрессирования заболевания выраженность этих
симптомов увеличивается. При инфильтрации подлежащих тка¬
ней появляются боли в области промежности, рези и жжение
при мочеиспускании, особенно при инфильтрации наружного
отверстия мочеиспускательного канала. Образование значительно¬
го массива опухоли приводит к появлению обильных зловонных
выделений с примесью крови к кровотечению.240
Рис. 11.29. Рак наружных половых органовПри развитии рака на фоне дистрофических изменений ведущим
симптомом становится зуд, приступообразный, усиливающийся
ночью. Изхменения кожи и слизистой оболочки соответствуют кли¬
ническим проявлениям крауроза и лейкоплакии наружных поло¬
вых органов. Очаги лейкоплакии уплощаются, грубеют, возникает
уплотнение подлежащего пласта кожи, на поверхности лейкопла¬
кии организуется язва с плотными краями.Отмечается частое и быстрое метастазирование, что связано
с развитой лимфатической сетью наружных половых органов.
Сначала поражаются паховые, а затем подвздошные и поясничные
лимфатические узлы. Отмечено поражение последних с противо¬
положной стороны в связи с обилием анастомозов между внутри- и
внеорганными лимфатическими сосудами.Диагностика. При осмотре наружных половых органов сле¬
дует обратить внимание на размеры первичного очага, фон, на
котором развивалась злокачественная опухоль, локализацию про¬
цесса, характер роста опухоли, состояние подлежащих тканей.
Влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования
проводят с целью исключения метастатического характера опухоли
и установления степени распространенности процесса. Определяют
состояние лимфатических узлов в паховой, бедренной и подвздош¬
ной областях. В диагностике также используются вульвоскопия,
цитологическое исследование отпечатков с опухоли, гистологиче¬241Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовское исследование материалов биопсии, ультразвуковая томогра¬
фия паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов, по
показаниям цистоскопия, экскреторная урография, рентгеногра¬
фия грудной клетки, цитологическое исследование пунктатов из
лимфатических узлов.Лечение. При лечении преинвазивного рака наружных половых
органов методом выбора является вульвэктомия или криодеструк-
пия у молодых женщин. У больных микроинвазивным раком пока¬
зана простая вульвэктомия.•	При I стадии (опухоль диаметром до 2 см, ограниченная
наружными половыми органами, регионарные метастазы
не определяются) лечение хирургическое. Производят ради¬
кальную вульвэктомию. При отсутствии противопоказаний
операцию дополняют пахово-бедренной лимфаденэктомией.
При локализации опухоли в области клитора, наличии паль¬
пируемых лимфатических узлов, но неподозрительных на
метастазы, производят радикальную вульвэктомию и пахово¬
бедренную лимфаденэктомию. При наличии противопоказа¬
ний к хирургическому лечению назначают лучевую терапию.•	При II стадии (опухоль диаметром более 2 см, ограниченная
наружными половыми органами, регионарные метастазы
не определяются) производят радикальную вульвэктомию
и пахово-бедренную димфаденэктомию. После операции
осуществляют облучение зоны вульвэктомии. При наличии
противопоказаний к комбинированному лечению проводят
сочстаннос лучевое лечение по радикальной программе. В
области регионарных паховых лимфатических узлов прово¬
дится дистанционная гамма-терапия.•	При ЇТІ стадии (ограниченное местное распространение и
регионарные смещаемые метастазы) производят радикаль¬
ную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию,
дополняемую по показаниям подвздошной лимфаденэк¬
томией с последующим дистанционным облучением зоны
вульвэктомии. При противопоказаниях к комбинированному
лечению — сочетанная лучевая терапия по радикальной про¬
грамме. При значительном местном или местно-регионарном
распространении опухоли перед операцией проводят дис¬
танционное облучение наружных половых органов, вну-
триподостную гамма-терапию с последующей радикаль¬
ной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэктомией,
дополняемой по показаниям подвздошной лимфаденэкгоми-
ей. После операции проводят облучение зоны вульвэктомии.
При противопоказаниях к комбинированному лечению пока¬
зана сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.242
•	При ГУ стадии (распространение опухоли на верхнюю часть
мочеиспускательного канала и/или мочевой пузырь, и/или
прямую кишку, и/или кости таза с наличием или отсутствием
регионарного метастазирования) проводят лучевую терапию
по индивидуальной программе, дополняемую полихимиоте¬
рапией (фторурацил, винкристин, блеомицин, метотрексат).Профилактика. Рак наружных половых органов редко развива¬
ется на фоне здоровых тканей. Ему предшествуют и сопутствуют
дисплазия и/или преинвазивный рак. Именно поэтому первич¬
ной профилактикой рака наружных половых органов становится
выявление во время профилактических осмотров 1 раз в полгода
фоновых дистрофических процессов, уточнение гистологического
строения измененных тканей, адекватное лечение фоновых про¬
цессов, выявление и хирургическое лечение дисплазии, преинва-
зивного рака наружных половых органов.РАК ВЛАГАЛИЩАРак влагалища может быть первичным и метастатическим (при
локализации первичной опухоли в другом органе). Первичный рак
влагалища встречается редко, составляя 1—2%. Метастатические
опухоли влагалища наблюдаются чаще. Если одновременно нахо¬
дят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то его относят
к раку шейки матки. При поражении раковой опухолью наружных
половых органов и влагалища ставят диагноз рака наружных поло¬
вых органов. Рак влагалища поражает женщин любого возраста, но
преимущественно 50—60 лет. В группу риска включают женщин в
возрасте 50—60 лет, имеющих следующие критерии: хронические
раздражения в связи с ношением пессариев; хронические раздра¬
жения, связанные с выпадением матки и влагалища; инволютив-
ные и дистрофические процессы; инфицирование ВПГ-2, ПВИ;
прием диэтилстильбэстрола матерью до 8 нед беременности; рак
шейки матки и облучение в анамнезе.Классификация рака влагалища по системе TNM•	Т — первичная опухоль.-	Tjs — преинвазивная карцинома.-	Т0 — первичная опухоль не определяется (удалена при
биопсии).-	Т) — опухоль ограничена стенкой влагалища.-	Т2 — опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не рас¬
пространяется на стенки таза.-	Т3 — опухоль распространяется на стенки таза.243Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов-	Т4 — опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого
пузыря и/или прямой кишки, и/или распространяется за
пределы малого таза.•	N — регионарные лимфатические узлы.-	N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах не
определяются.-	N, — метастазы в смещаемых регионарных лимфатических
узлах с одной стороны.-	N2 — метастазы в смещаемых лимфатических узлах с обеих
сторон.-	N3 — метастазы в несмещаемых лимфатических узлах.•	М — отдаленные метастазы.-	Ма — нет признаков отдаленных метастазов.-	Mj — имеются отдаленные метастазы.Группировка по стадиям:•	Стадия I — TjN^Mq.•	Стадия ТІ — T2N0Mo.•	Стадия III — TjKJVf^ или Т, 3N,M0.•	Стадия IVa — Т4М0._3М0.•	Стадия IV6 —Метастазирование рака влагалища. Распространение опухоли
идет по продолжению на соседние участки {per contineniatem) и
лимфогенным путем. При поражении нижней трети влагалища
первым этапом метастазирования становятся поверхностные и
глубокие паховые лимфатические узлы, при поражении средней и
верхней его трети — наружные подвздошные лимфатические узлы.
Метастазы в отдаленных органах встречаются при далеко зашедшей
стадии опухолевого процесса. Чаще всего метастазы наблюдаются в
шейке матки, теле матки, яичниках.Клиническая картина. На ранних стадиях заболевания рак влага¬
лища протекает бессимптомно. При клинически развитых формах
заболевания появляются бели, сукровичные спонтанные или кон¬
тактные выделения из половых путей. По мере роста опухоли и ее
распада присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях,
нарушаются функции смежных органов: учащается мочеиспуска¬
ние, затрудняется акт дефекации, позднее развивается белый и
синий отек нижней конечности.Диагностика. Во время осмотра влагалища можно обнаружить
плотное бугристое образование с инфильтрацией окружающих
тканей, имеющее форму узла или кровоточащую язву с плотными
неровными краями и твердым дном.Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла
или язвы, биопсия с последующим гистологическим исследовани¬
ем кусочка ткани имеют решающее значение в установлении дна-244
гноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, заподозрить
которые можно при кольпоскопии. Для уточнения степени рас¬
пространения процесса применяют цистоскопию, экскреторную
урографию, радиоизотопную ренографию, ректороманоскопию,
радиоизотопную лимфографито, рентгенографию грудной клетки.Для исключения мстастической опухоли проводят раздельное
выскабливание канала шейки матки и полости матки, обследова¬
ние молочных желез, яичников и других органов.Лечение. При лечении рака влагалища используют хирургический
метод, сочетанный с лучевой терапией, комплексный метод. Выбор
метода лечения рака влагалища зависит от стадии распростране¬
ния, локализации поражения влагалища, степени вовлечения в
процесс окружающих органов и общего состояния больной.Са in situ — криодеструкция, терапия С02-лазером; хирургиче¬
ское иссечение в пределах здоровых тканей слизистой оболочки
влагалища; 5% 5-фторурациловая мазь по 5 г ежедневно в течение
10—14 сут. При неполном регрессе через 3 мес повторный курс
№ 5. При неэффективности показана операция или эндовагиналь-
ная гамма-терапия.•	I стадия — внутриполостная лучевая терапия, как при раке
шейки матки.•	II стадия — сочетанная лучевая терапия (внутриполостное
облучение первичного очага и дистанционная гамма-терапия
на область регионарных лимфатических узлов).•	III стадия — сочетанная лучевая терапия. После лечения
первичной опухоли возможна регионарная пахово-бедренная
(или подвздошная) лимфаденэктомия.•	IV стадия — комплексное лечение. Паллиативная лучевая
терапия по индивидуальной программе, химиотерапия (блео-
мипин, циклофосфамид, оливомицин, фторурацил).Лучевая терапия является основным методом лечения рака вла¬
галища. Лечение проводят в онкологическом стационаре, где и
определяют характер и дозу лучевой терапии. Пятилетняя выжива¬
емость пациенток раком влагалиша, лечившихся лучевым методом,
составляет 34,8%.Профилактика. К первичной профилактике рака влагалиша можно
отнести профилактику и своевременное лечение опущений и выпа¬
дений влагалища, патологических процессов, связанных с ношением
пессариев. Санитарно-просветительская работа по предохранению от
инфекций, передаваемых половым путем, значительно снижает риск
инфицирования папилломавирусной и герпетической инфекциями,
служащими факторами риска развития рака влагалища.В целях выявления рака влагалища необходимы регулярное
проведение профилактических осмотров, своевременное выявле-245Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовние, лечение и диспансеризация больных с предраковыми забо¬
леваниям влагалища. Госпитализадия и обследование больных
с подозрением на раковые заболевания в специализированных
онкологических учреждениях повышают выявляемость первичного
рака влагалища на ранних стадиях. Профилактикой вторичного
метастатического рака влагалища служат своевременное выявление
и адекватное лечение рака шейки и тела матки, саркомы матки,
рака яичников.РАК ШЕЙКИ МАТКИРак шейки матки является наиболее распространенным злокаче¬
ственным заболеванием, диагностируется с частотой 8—10 случаев
на 100 ООО женщин (рис. 11.30—11.34).Рис. 11.30. Экзофитная форма рака шейки маткиРис. 11.31. Эндофитная форма рака
шейки матки с переходом на тело
маткиРис. 11.32. Эндофитная форма рака
шейки матки с распространением
на параметрий и стенку влагалища246
Рис. 11.33. Эндофитная форма рака Рис. 11.34. Эндофитная форма рака
шейки матки с распространением шейки матки с переходом на тело
на параметрий и придатки	матки и стенку влагалищаРак шейки матки чаще наблюдается в перименопаузальном
периоде — 32,9%, реже — в возрасте 30-39 лет. Пик заболеваний
приходится на возраст 40—60 лет, а при преинвазивном раке —
25-40 лет.Факторы риска развития рака шейки матки•	Родовая травма, воспаление и травма после абортов, что при¬
водит к деформации, нарушению кровоснабжения и иннерва¬
ции тканей, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые
связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у
сексуального партнера (считается, что смегма накапливается
под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества);
вирусные инфекции (ВПГ-2, ВПЧ).•	Профессиональные вредности (табачное производство, гор¬
норудная и угольная промышленность, нефтеперерабатыва¬
ющие заводы) также играют роль в возникновении заболева¬
ния шейки матки.•	Наследственность (считают, что риск возникновения заболе¬
вания увеличивается в 1,6 раза у женщин, имеющих такую
предрасположенность).•	Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.По морфологическому строению различают ллоскоклеточный
рак шейки матки — 85—90%, железистый — 10—15%, смешан¬
ный — 20%. По степени дифференцировки выделяют: высокодиф¬
ференцированную; умеренно дифференцированную; низкодиффе¬
ренцированную формы.247Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовКлассификация рака шейки матки по стадиям•	0 стадия — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са
in situ.•	la стадия — опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в
строму не более 3 мм, диаметр опухоли не более 10 мм —
микрокарцинома.•	Тб стадия — опухоль ограничена шейкой матки с инвазией
более 3 мм. Инвазивный рак.•	11а стадия — рак инфильтрирует влагалище, не переходя на
нижнюю его треть (влагалищный вариант), или распростра¬
няется на тело матки (маточный вариант).•	116 стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или
обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный
вариант).•	ТТТа стадия — рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища
или имеются метастазы в придатках матки; регионарные
метастазы отсутствуют.•	1116 стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или
обеих сторонах до стенки таза либо имеются регионарные
метастазы в лимфатических узлах таза, либо определяются
гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная
стенозом мочеточника.•	IVa стадия — рак прорастает мочевой пузырь или прямую
кишку.•	IV6 стадия — определяются отдаленные метастазы за преде¬
лами таза.Клиническая картина. Основные симптомы: ациклические (кон¬
тактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками
крови), а при распространении опухоли — боли. Тупые ноющие
(чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомля¬
емость, раздражительность характерны для пре- и микроинвазив-
ного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут
возникать угрожающие жизни кровотечения. При распространении
процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорный
цистит, запор; при сдавлении мочеточников раковым инфильтра¬
том возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование
рака шейки матки происходит преимущественно по лимфатической
системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь рас¬
пространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным.
Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень,
кости, почки и другие органы.248
Диагностика. При осуществлении независимых вмешательств
сестринского процесса акушерка должна подготовить врачу
акушеру-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный
материал для осмотра шейки матки в зеркалах, для проведения
ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при зави¬
симых сестринских вмешательствах акушерка по указанию врача
готовит аппаратуру, инструменты, медикаменты, материал для
проведения простой и расширенной кольпоскопии и при необхо¬
димости биопсии шейки матки.При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме
рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования крас¬
новатого цвета с участками некроза серого цвета. Опухоль напо¬
минает цветную капусту. Для эндофитной формы характерны
увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области
наружного зева.При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых
видимых глазом изменений нет. При распространении процесса
на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость
стенок.При ректовагинальном и ректоабдоминальном исследовании
уточняют степень распространения процесса на параметральную
клетчатку, стенки влагалища, малого таза.При кольпоскопии определяются штопорообразные сосуды, рас¬
положенные по периферии красноватых просовитых разрастаний с
кровоизлияниями. При пробе Шиллера устанавливаются границы
патологически измененных участков шейки матки, негативные к
раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнару¬
жить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистоло¬
гического исследования полученной ткани. Биопсию следует про¬
изводить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически
измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.Лечение инвазивного рака•	I стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дис¬
танционное или внутриполостное облучение с последующей
расширенной экстирпацией матки с придатками или расши¬
ренная экстирпация матки с последующей дистанционной
терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому
вмешательству показана сочетанная лучевая терапия (дистан¬
ционное и внутриполостное облучение).•	II стадия — в большинстве случаев сочетанный лучевой
метод; хирургическое лечение показано тем больным, у кого
лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме,
а степень местного распространения опухоли позволяет про¬
извести радикальное оперативное вмешательство.249Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов•	III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепля¬
ющим и дезинтоксикационным лечением.•	IV стадия — симптоматическое лечение.Прогноз. Пятилетнее выживание больных микрокарциномой
составляет 80—90%, раком шейки матки I стадии — 75—80%, II ста¬
дии — 60%, III стадии — 35—40%.Лечение больных раком шейки матки, сочетанным с беременно¬
стьюБеременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.
Обнаружение преинвазивного рака в 1 триместре беременности —
показание к ее прерыванию с обязательным выскабливанием
шеечного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и
III триместрах возможно сохранение беременности до срока родов
с динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем.
При 16 и II стадиях рака в I и II триместрах производят расши¬
ренную экстирпацию матки с придатками с последующей лучевой
терапией; в III триместре беременности лечению рака шейки матки
предшествует кесарево сечение. Больным раком III стадии в I иII	триместрах производят прерывание беременности или ампута¬
цию тела матки с последующей лучевой терапией, в 111 триместре
беременности — кесарево сечение, ампутацию тела матки, сочетан¬
ную лучевую терапию.После проведения хирургического лечения без использования
адъювантной химиотерапии необходимо наблюдать за пациенткой
не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвуко¬
вого и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в
сыворотке крови) методов исследования.Профилактика•	Проведение акушеркой и медицинским персоналом меропри¬
ятий, направленных на устранение факторов риска развития
рака шейки матки.•	Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни,
включая цитологический скрининг и кольпоскопию.•	Профилактика родового травматизма.•	Санитарно-просветительная работа о вреде аборта, совре¬
менных методах контрацепции, инфекциях, передающихся
половым путем (ВПГ, ВПЧ и др.).•	Вакцинация женшин до начала половой жизни рекомбинант¬
ной вакциной гардасил*. Вакцинация способна предотвратить
большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6,11,	16 и 18 типов.•	Соблюдение санитарных норм на вредных производствах.250
РАК ТЕЛА МАТКИПик заболеваемости раком тела матки (рис. 11.35, 11.36) при¬
ходится на 50—60 лет. В пожилом и старческом возрасте забо¬
леваемость раком тела матки остается высокой. В группу риска
развития рака матки входят женщины с нейрообменными нару¬
шениями: диэнцефальным синдромом, ожирением, сахарным
диабетом, гипертонической болезнью; гормонально зависимыми
нарушениями функции женских половых органов: ановуляцией,
гиперэстрогенией, бесплодием; гормонально-активными опухоля¬
ми яичников, секретирующими эстрогены и сопровождающимися
в 25% случаев раком эндометрия; отказом от лактации, кратко¬
временной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием
беременностей и родов; отягощенной наследственностью; поздним
наступлением менархе, поздним наступлением менопаузы (старше
50—52 лет); применяющим для лечения эстрогенные препараты без
дополнительного назначения гестагенов.Рис. 11.35. Экзофитная форма рака Рис. 11.36. Рак эндометрия с глубо-
энлометрия	кой инвазией в миометрийКлассификация рака тела матки по стадиям•	0 стадия — преинвазивная карцинома (синоним: атипическая
гиперплазия эндометрия).•	1 стадия — опухоль ограничена телом матки, регионарные
метастазы не определяются. 1а — опухоль ограничена эндо¬
метрием. 16 — инвазия в миометрий до 1 см. 1в — инвазия
в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной обо¬
лочки.•	II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки, регионар¬
ные метастазы не определяются.•	III стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но
не за пределы малого таза.251Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов•	Ilia стадия — опухоль инфильтрирует серозную оболочку
матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в
регионарных лимфатических узлах таза.•	1116 стадия — опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или
имеются метастазы во влагалище.•	IV стадия — опухоль распространяется за пределы мало¬
го таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или
прямой кишки. IVa — опухоль прорастает мочевой пузырь и/
или прямую кишку. IV6 — опухоль любой степени местного
и регионарного распространения с определяемыми отдален¬
ными метастазами.Классификация рака матки по системе TNM•	Т — первичная опухоль.-	Tis — преинвазивная карцинома (Са in situ).-	Т0 — первичная опухоль не определяется (полностью уда¬
лена при кюретаже).-	Tj — карцинома ограничена телом матки.-	Т]а — полость матки до 8 см.-	Т№ — полость матки более 8 см.-	Т2 — карцинома распространяется на шейку матки, но не
за пределы матки.-	Т3 — карцинома распространяется за пределы матки,
включая влагалище, но остается в пределах малого таза.-	Т4 — карцинома распространяется на слизистую оболочку
мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за
пределы малого таза.-	Т. — недостаточно данных для оценки первичной опухо¬
ли.•	N — регионарные лимфатические узлы таза.-	N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах не
определяются.-	N, — имеются метастазы в регионарных лимфатических
узлах таза.-	Nx — недостаточно данных для оценки состояния регио¬
нарных лимфатических узлов.•	М — отдаленные метастазы.-	М0 — нет признаков отдаленных метастазов.-	М, — имеются отдаленные метастазы.-	Мх — недостаточно данных для определения отдаленных
метастазов.В каждом клиническом наблюдении символы Т, N и М груп¬
пируют, что позволяет провести следующую аналогию с клинико¬
анатомической классификацией по стадиям: стадия 0 — T.s;252
стадия I — T,N0M0; стадия II — T2N0M0; стадия III — T3N0Mo;
T,oN,M0; стадия IV — T4 и/или Mj при любых значениях T и N.Метастазирование рака тела матки. Рак тела матки распространя¬
ется преимущественно по лимфатическим путям, реже гематогенно
и имплантационно.У 10—12% больных в опухолевый процесс вовлекаются трубы
и яичники. Частой локализацией метастазов становятся стенки
влагалища, легкие и брюшина. Отдаленные метастазы обнаружи¬
ваются в пахово-бедренных или поясничных лимфатических узлах,
в печени и костях. Метастазированию рака эндометрия при раз¬
личных его локализациях придается принципиальное значение,
так как оно учитывается при определении объема предстоящей
операции.Существуют два патогенетических варианта развития рака тела
матки:•	первый наблюдается у 60—70% больных раком тела матки,
характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических
расстройств (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный
диабет, бесплодие);•	для второго варианта, наблюдаемого у 30—40% больных,
характерно отсутствие эндокринно-обменных расстройств
и симптомов гиперэстрогении. Рак матки развивается на
фоне атрофии эндометрия, гипоэстрогении, фиброза стро-
мы яичника. У таких пациенток выявляются нарушения в
адаптационном гомеостазе, приводящие к иммунодепрессии.
Опухоль при втором варианте, как правило, низкодиффе¬
ренцированная, обладает большой автономностью развития,
высокой способностью к метастазированию, низкой чувстви¬
тельностью к гестагенам. Эффективность лечения ниже, чем
при первом патогенетическом варианте.К фоновым заболеваниям тела матки относятся: железистая
гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндо¬
метрия, полипы эндометрия. К предраку тела матки относятся
рецидивирующая гиперплазия эндометрия, атипическая гиперпла¬
зия эндометрия.Клиническая картина. На ранних стадиях заболевание протекает
бессимптомно. Основные симптомы — кровянистые выделения из
половых путей, бели и боли.Наиболее частым признаком рака тела матки становятся кро¬
вянистые выделения из половых путей (преимущественно менор-
рагии или менометроррагии). Весьма характерными симптомами
рака тела матки служат кровянистые выделения, возникающие в
менопаузе или постменопаузе. Сначала кровянистые выделения
периодически повторяются после физического напряжения, дефе¬253Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовкации, влагалищного исследования, полового акта (контактные
кровотечения), а позднее принимают постоянный сукровичный
характер, возможно маточное кровотечение.Бели при раке тела матки обильные, жидкие, серозные, гной¬
ные, цвета «мясных помоев» или с примесью крови. Появление
обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопут¬
ствующих воспалительных заболеваний матки, придатков, влагали¬
ща, шейки матки почти патогномонично для рака тела матки.Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они лока¬
лизуются в низу живота и пояснично-крестцовой области, носят
схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли
обусловлены спастическими сокращениями мускулатуры матки
вследствие затрудненного оттока распадающихся опухолевых масс
или обтурации внутреннего зева и шеечного канала растущей опу¬
холью. При поражении опухолью лимфатических узлов, сдавле¬
нии (компрессии) и воспалении запирательного или седалищного
нерва боли приобретают постоянный характер. Иногда пациенты
жалуются на зуд наружных половых органов, повышение темпера¬
туры тела, учащенное мочеиспускание.Диагностика. Большое значение имеет комплексное обследова¬
ние больных.•	Анамнез. Обращают внимание на особенности менструальной
и репродуктивной функции, наличие ациклических маточных
кровотечений, особенности течения перименопаузального
периода, время наступления менопаузы; массу тела родив¬
шихся детей; на наличие в анамнезе нарушений углеводного
и жирового обмена, послеродовых эндокринных заболева¬
ний, эндокринного бесплодия, сахарного диабета, ожирения,
гипертонической болезни, полипоза матки, железистой или
атипической гиперплазии эндометрия, миомы матки.•	Общий осмотр. При осмотре отмечают окраску кожного
покрова, форму живота, наличие метеоризма. При пальпации
и перкуссии ориентировочно утотгняют локализацию, величи¬
ну, контуры, консистенцию, подвижность опухоли, признаки
асцита. Определяется степень ожирения.•	Ректовагинальное исследование. Матка в начале заболевания
может быть неизмененной, увеличенной или уменьшенной.
По мере развития опухоли матка увеличивается и приобре¬
тает округлую форму. Увеличение матки в старческом воз¬
расте сочетается с инволюцией наружных половых органов и
сенильным (старческим) кольпитом. Матка может быть дря¬
блой, плотной, слегка болезненной, а чаще безболезненной,
ограниченной в подвижности. По мере развития опухоли
возникает инфильтрация клетчатки, распространяющаяся к254
стенкам малого таза и смещающая матку в сторону инфиль¬
трата. Плотные увеличенные придатки характерны для мета¬
стазов рака в яичники.Дополнительные методы диагностики•	Ультразвуковое исследование органов малого таза — уве¬
личивается толщина слизистой оболочки, а также имеются
участки истончения эндометрия.•	КТ — определяют локализацию, размеры, плотность опухоли,
сдавление или прорастание опухолью окружающих тканей,
состояние лимфатических узлов, наличие метастазов в пече¬
ни и головном мозге.•	Цитологическое исследование аспирата эндометрия. Получают
аспират шприцем Брауна или вакуум-аппаратом, цитощеткой.•	Гистологическое исследование. Биоптат эндометрия получа¬
ют посредством тщательного, раздельного диагностического
выскабливания всех стенок полости матки и шеечного канала
под контролем гистероскопии.•	Гистеросальпингография и гистероцервикография.
Рентгенологическими признаками рака тела матки служат
изменение формы матки и контура ее полости, образование
в матке центральных или краевых дефектов наполнения.
Выделяются три рентгенологические формы рака тела матки:
экзофитную, эндофитную, смешанную.•	Лимфография играет значительную роль в выборе метода
лечения и объеме оперативного вмешательства (объем лим-
фаденэктомии).Лечение. При лечении используют хирургический, комбиниро-
цанный методы и сочетанную лучевую терапию.Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется
редко на ранних этапах развития опухолевого процесса (1 стадия)
и при расположении опухоли в области дна матки.Комбинированный метод включает хирургический и лучевой ком¬
поненты в следующих вариантах: операция — послеоперационное
облучение; предоперационное облучение — радикальная операция.Сочетанная лучевая терапия предусматривает использование
инутриполостной и дистанционной гамма-терапии. Показания к
сочетанной лучевой терапии: 1, II, 111, IV стадии рака тела матки,
наличие противопоказания к хирургическому или комбинирован¬
ному' методам по общему состоянию, отказ больной от хирургиче¬
ского вмешательства.Лечение в зависимости от стадииГормональная терапия в качестве самостоятельного метода пока¬
зана при атипичной гиперплазии эндометрия. Как компонент
комплексного лечения она применяется при противопоказаниях к255Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских поповых органовхирургическому и лучевому лечению, метастазах рака тела матки в
легкие и кости. Лечение гестагенами эффективно при первом пато¬
генетическом варианте развития опухоли, высоко- и умеренно диф¬
ференцированных формах рака эндометрия. Применение гестагенов
противопоказано при выраженной сердечно-сосудистой недостаточ¬
ности и тяжелом состоянии. Назначение гестагенов целесообразно в
плане комбинированного лечения до операции, также в план соче¬
танной лучевой терапии подключают антиэстрогены тамоксифен,
торемифен (фарестон*). Антиэстрогены назначают для повышения
чувствительности аденокарциномы к прогестагенам.Химиотерапия (метотрексат, фторурацил, циклофосфамид и др.)
проводится при противопоказаниях к хирургическому и лучевому
лечению, но может быть назначена и после хирургического или
лучевого лечения. На фоне комплексного лечения в связи с имму¬
нодепрессией назначают иммуномодуляторы.Профилактика. Первичная профилактика заключается в раннем
выявлении и адекватном лечении нейроэндокринно-обменных
нарушений (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожи¬
рение), в связи с чем медицинская сестра должна проводить
санитарно-просветительную работу среди женщин о рациональном
питании, режиме труда и отдыха, необходимости своевременного
лечения соматической патологии.Необходимы своевременное выявление, лечение, диспансериза¬
ция пациенток с фоновыми, предраковыми и гиперпластическими
процессами эндометрия, в связи с чем акушерка проводит беседу
с женщинами о необходимости лечения выявленных заболеваний,
посещения гинеколога 1 раз в 3 мес для динамического наблюде¬
ния. Перед плановыми операциями на матке по поводу миомы в
плане предоперационного обследования и онконастороженности
обязательно выполнение тщательного диагностического выскабли¬
вания матки для исключения рака эндометрия.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
Рак яичниковРак яичников по частоте занимает третье место в структуре
онкогинекологической заболеваемости и первое место в струк¬
туре смертности от онкологических заболеваний. Случаи пяти¬
летней выживаемости при раке яичников составляют 15—25%.
Заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет и продолжает
нарастать до 80 лет. Высок риск развития рака яичников в период
постменопаузы.256
Факторы и группы риска развития рака яичников•	Нарушения менструальной функции (раннее менархе, раннее
или позднее наступление менопаузы).•	Женщины, не жившие половой жизнью, не беременевшие,
беременевшие, но не рожавшие.•	Кровотечения в постменопаузе.•	Больные, длительно находящиеся на диспансерном учете
по поводу миомы матки, особенно субсерозной формы.
Доброкачественные опухоли и кисты яичников.•	Образования в малом тазу неясной этиологии.« Хронические воспаления придатков матки.•	Ранее оперированные в пре- и постменопаузе по поводу
доброкачественных опухолей других локализаций с оставле¬
нием или резекцией одного или обоих яичников.•	Леченые по поводу рака молочной железы.•	Отягощенная наследственность.•	Осложнения беременности (гестозы, инфекции), приводящие
к возможным антенатальным поражениям фолликулярного
аппарата яичников плода и создающие в последующем риск
развития рака яичников.Патогенез. В настоящее время этиология и патогенез рака яич¬
ников изучены недостаточно. Злокачественные опухоли яичников
разнообразны по своему гистогенезу. Ведущей является теория
дисгормональных опухолей яичников. В ней основная роль отво¬
дится гонадотропной гиперстимуляции яичников. Сочетание опу¬
холей яичника и рака молочной железы, рака тела матки, гипер-
шіастических процессов в эндометрии также позволяет отнести
рак яичников к гормонально зависимым опухолям и подтверждает
роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе рака яични¬
ков с отягощенной наследственностью.Классификация рака яичниковРазличают 4 стадии рака яичников.•	Стадия I — опухоль в пределах одного яичника.•	Стадия II — опухоль поражает второй яичник, матку, одну
или обе маточные трубы.•	Стадия III — распространение на параметральную тазовую
брюшину; метастазы в регионарные лимфатические узлы,
сальник, асцит.•	Стадия IV — поражение опухолью мочевого пузыря, прямой
кишки; диссеминация опухоли по брюшине за пределами
малого таза и отдаленные метастазы; асцит.Принято различать первичный, вторичный (рак в кистоме) и
метастатический рак яичников.257Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовПервичный рак яичников (4—5% злокачественных опухолей
яичника) возникает из элементов яичника без предшествующих
доброкачественных образований, опухоль с самого начала носит
злокачественный характер.Вторичный рак яичников (80—88%) возникает из предшеству¬
ющих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухо¬
лей. Чаще злокачественный рост возникает в серозных папилляр¬
ных, реже муцинозных кистомах яичников.Метастатический рак яичников (20%) возникает в результате
метастазирования злокачественных новообразований различной
локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным
путем. При этом наблюдаются двусторонние опухоли яичников
преимущественно в молодом возрасте (до 40 лет). В 70% случаев
имеется асцит. Наиболее часто встречаются метастазы опухолей
ЖКТ (рак Крукенберга), молочной железы, щитовидной железы,
печени, легких, желчного пузыря и др. Метастатический рак сле¬
дует рассматривать как IV стадию распространения.Метастазирование рака яичников. Рак яичников характеризуется
быстрым ростом, ранним метастазированием и прорастанием в
соседние органы. Метастазирует в лимфатические узлы, сальник,
брюшину, внутренние органы. Рак яичников стоит на первом месте
среди других новообразований по обширности метастазирования.Клиническая картина. Рак яичников на ранних стадиях протекает
бессимптомно или имеются симптомы, не характерные для рака
яичников (диспепсия, чувство расширения в животе, тошнота,
диарея чередуется с запором), далее от\гечается нарушение мен¬
струальной функции в виде метроррагий. Заболевание протекает
агрессивно, с ранним метастазированием.Клинические симптомы появляются на запущенных распро¬
страненных стадиях процесса, когда пациенты отмечают быструю
утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение обще¬
го состояния, затруднение дыхания (за счет появления выпота в
брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом
могут быть повышены СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная тем¬
пература тела (иногда фебрильная — до 38 °С). Из-за механиче¬
ского действия опухоли на окружающие органы появляются тупые
ноющие боли в низу живота, реже в подложечной области или в
подреберье. Боли бывают постоянными, но могут и прекращаться
на определенный срок, возникает чувство распирания живота.
При перекруте ножки опухоли боли возникают внезапно и носят
острый характер.Довольно часто одним из первых признаков заболевания ста¬
новится увеличение размеров живота за счет как опухолевого
образования в малом тазу, так и за счет асцита. При раке, сопрово¬258
ждающемся ранним появлением асцита, как правило, имеется дис-
семинация имплантатов по брюшине и органам брюшной полости.
При перкуссии живота отмечается притупление в отлогих местах.При запущенных формах рака яичников (III—IV стадия) верх¬
няя половина малого таза частично или полностью заполнена
конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в раз¬
мере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются
метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего
маточно-прямокишечного углубления. При далеко зашедшем про¬
цессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональ¬
ных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой
мочи, возникает запор.Бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса
и раннее метастазирование приводят к поздней диагностике рака
яичников.Лечение рака яичников. Применяют комбинированный и ком¬
плексный методы.Комбинированный метод лечения включает хирургическое вме¬
шательство, послеоперационную химиотерапию, предоперацион¬
ную химиотерапию, хирургическое вмешательство, химиотерапию,
лучевое лечение.Комплексное лечение включает химиотерапию, хирургическое
вмешательство, лучевую терапию (дистанционная рентгенотерапия,
дистанционная гамма-терапия, внутриполостная гамма-терапия),
гормонотерапию, витаминотерапию, симптоматическую терапию.
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и общего
состояния больной. Производят экстирпацию матки с придатками
и резекцию большого сальника. Химиотерапия является ведущим
методом лечения рака яичников. Она назначается как до, так и
после радикальных и нерадикальных операций; в качестве само¬
стоятельного метода лечения; с целью профилактики рецидивов
и метастазов опухолей яичников, а также в сочетании с лучевой
терапией.Противоопухолевые препараты вводят внутривенно, внутримы¬
шечно, внутрибрюшинно, внутриплеврально, эндолимфатически,
внутриартериально. Применяют методы монохимиотерапии, поли¬
химиотерапии, многокурсовой профилактической (противореци-
днвной) химиотерапии.Из химиопрепаратов используются: циклофосфамид, фторура-
цил, метотрексат, цисплатин, винкристин и др. У больных на фоне
химиотерапии могут возникать осложнения, связанные с токси¬
ческим, иммунодепрессивным и местнораздражающим действи¬
ем цитостатиков. С токсическим действием препаратов связаны
гастрит, энтерит, цистит и др. Эти осложнения могут проявляться259Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовтошнотой и рвотой, иногда вынуждающими прекратить лечение.
Они не зависят от пути введения и наступают через 3—5 ч после
приема препарата. Профилактика: прием лекарственного средства
вечером. Лечение: бромиды, витамин Вб, антигистаминные пре¬
параты (димедрол*, пипольфен*, супрастин*); в более тяжелых
случаях: барбитураты (барбитал натрия, фенобарбитал), нейролеп¬
тики (галоперидол, этаперазин*, аминазин*). Самый действенный
противорвотный препарат — навобан* по 5 мл внутривенно или в
капсулах внутрь.Иммунодепрессивное действие проявляется лейкопенией, тром-
боцитопенией, анемией. Лечение: витамины С, В,, В6, натрия
нуклеинат, фолиевая кислота, антигистаминные препараты, ауто¬
гемотерапия, пирогенал*, гемотрансфузии, глюкокортикоиды в
больших дозах.При внутривенном введении может наблюдаться местно-
раздражаюшее действие цитостатиков. При случайном попадании
под кожу этих препаратов развиваются инфильтраты и некроз
подкожной клетчатки, флебиты, флебосклероз. Профилактика:
соблюдение правил введения цитостатиков. Лечение: спиртовые и
мазевые компрессы местно.Обшей профилактикой всех осложнений являются тщательное
обследование больной до начала лечения, строго индивидуальный
подбор препаратов и доз, путей введения.Профилактика. Все женщины должны посещать гинеколога
2 раза в год с целью профилактического осмотра. Акушерка должна
проводить санитарно-просветительную работу среди населения о
необходимости профосмотров, методах контрацепции, профилак¬
тике абортов, инфекций передаваемых половым тле м.Рак яичников является гормонозависимой опухолью. В совре¬
менном обществе стремление к ограничению рождаемости приво¬
дит к росту числа женщин, не имеющих детей. Отказ от родов уве¬
личивает риск рака яичников. Первые роды до 20-24 лет снижают
риск гормонально зависимых опухолей. Оральные контрацептивы
снижают относительный риск развития злокачественных ново¬
образований яичников; необходимо формировать, своевременно
лечить и регулярно наблюдать женщин из групп риска развития
рака яичников (профосмотры с УЗИ малого таза). При обнару¬
жении опухолевидных образований в области придатков матки у
женщин в постменопаузе следует всегда думать об истинной опу¬
холи яичников, так как воспалительные процессы в этом возрасте
возникают крайне редко. При наличии опухоли придатков матки
своевременно должен решаться вопрос об оперативном лечении,
желательно с цитологической диагностикой во время операции.
Женщины после нерадикальных органосохраняющих операций с260
оставлением обоих, одного или части яичника, должны находиться
на диспансерном учете. Каждой женщине, особенно старше 40 лет,1	раз в год должно проводиться УЗИ малого таза.МИОМА МАТКИМиома матки (рис, 11.37) — доброкачественная, иммуно- и гор¬
монозависимая опухоль, развивающаяся из миометрия (мышечные
и соединительнотканные элементы). Возникновению миомы матки
способствуют нарушения эндокринного гомеостаза в звеньях цепи
гипоталамус—гипофиз—яичник—матка. Различают два клинико¬
патогенетических варианта развития миомы матки.•	Вследствие первичных изменений: наследственная отягощен-
ность, инфантилизм, первичное эндокринное бесплодие,
нарушение гормональных соотношений в пубертатном и
постпубертатном периодах.•	Развитие миомы на фоне вторичных изменений миометрия,
вследствие местных вторичных изменений в рецепторных
аппаратах (аборты, послеродовые осложнения, хронические
воспаления половых органов и др.).Редким вариантом развития миомы в возрасте постменопаузы
становится связь с новообразованиями в молочных железах или
эндометрии, вследствие повышенной гипоталамической активно¬
сти.В литературе применяются сле¬
дующие термины: «фибромиома»,«миофиброма», «миома», «лейоми-
ома», «фиброма» и др. В зависи¬
мости от преобладания мышечной
или соединительной ткани суб-
серозные узлы принято называть
фибромиомами, так как отношение
паренхимы к строме составляет
1:3, т.е. в них преобладает соеди¬
нительная ткань. Интрамуральные
и субмукозные узлы — миомами
или лейомиомами, где соотноше¬
ние паренхимы к строме равно 2:1
или 3:1.Классификация миомы матки•	По локализации: миома тела
матки — 95%; миома шейки Рис. 11.37. Множественная миома
матки (шеечная) — 5%.	матки261Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов• По форме роста: интерстициальная (межмышечная) — узел
располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизи-
стая) — рост по направлению к полости матки; субсерозная
(подбрюшинная) — рост по направлению к брюшной поло¬
сти; смешанная (сочетание двух, трех форм роста); интрали-
гаментарная (межсвязочная) (рис. 11.38) — рост узла между
передним и задним листками широкой связки матки; забрю-
шинная — при экзофитном росте из нижнего сегмента матки,
перешейка, шейки матки. На рисунке 11.39 представлена
схема развития миоматозных узлов по Альбрехту.Рис. 11.38. Интралигаментарно расположенные
миоматозные узлы (рис. Я.С. Кленицкого)Рис. 11.39. Схема развития
миоматозных узлов матки
различной локализации (по
Альбрехту)262
Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли,
когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву.
Длительное развитие такого узла приводит к расширению шеечно¬
го канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влагали¬
ще (рождение субмукозного узла).Клиническая картина. Нередко миома матки протекает бес¬
симптомно. Основными симптомами становятся нарушение мен¬
струальной функции, боль, рост опухоли и нарушение функций
соседних органов.Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или
множественной интерстициальной формы. Продолжительность и
интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увели¬
чиваются. Позднее могут присоединиться и ациклические кро¬
вотечения. В результате меноррагий и метроррагий развиваются
хроническая постгеморрагическая анемия, гиповолемия, миокар-
диодистрофия, изменения гемостаза, что приводит к нарушениям
функций жизненно важных органов.Боли в низу живота pi пояснице могут быть различного характера.
Острые боли возникают при нарушении питания узла. При субму-
козных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструа¬
ции. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсероз-
ной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов
и/или сдавлением нервных сплетений, малого таза. Постоянный и
выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные
миомы вследствие давления на нервное сплетение в области вну¬
треннего зева. Наличие болей, связанных с менструацией, всегда
подозрительно на сочетание миомы с эндометриозом.Быстрым ростом миомы матки считается увеличение размеров
миомы матки за 1 год на 4 нед беременности и более.При росте опухоли возникает нарушение функции соседних
органов — мочевого пузыря (дизурические расстройства с возмож¬
ным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки
(запор, лимфостаз нижних конечностей).Водянисто-слизистые бели обычно наблюдаются при больших
опухолях. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субму-
козный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета.Диагностика. Характерен возраст больных от 35 до 45 лет, в
анамнезе выясняются наследственная предрасположенность, нару¬
шение менструальной и детородной функции, наличие болевого
синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и пря¬
мой кишки, осложненные роды, аборты, бесплодие.При осмотре в зеркалах легко диагностируется шеечная миома
(смещение наружного зева, неравномерное увеличение, уплотне¬
ние и деформация шейки матки) или рождаюшийся субмукозный263Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовузел. При вагинальном исследовании определяется плотная, увели¬
ченная матка с мелко- или крупнобугристой поверхностью. Опенка
размеров матки проводится в неделях беременности. Для уточне¬
ния диагноза широко применяется УЗИ органов малого таза.Высока диагностическая ценность при миомах матки малых раз¬
меров КТ и ЯМРТ. Гистероскопия используется для диагностики
субмукозных узлов, определения состояния эндометрия, возможна
прицельная биопсия. Субсерозные фиброматозные узлы необхо¬
димо дифференцировать от опухолей яичников. Использование
эхографии поможет уточнить диагноз. При отсутствии УЗИ
можно провести низведение шейки матки пулевыми щипцами и
прощупать ножку узла, возможно использование лапароскопии.
Интралигаментарные миоматозные узлы дифференцировать от
параметрита и организованных тубоовариальных опухолей помогут
анамнез (наличие перенесенных воспалительных процессов поло¬
вых органов), клинический анализ крови, клиническое течение
заболевания. Желательно проведение УЗИ вагинальным датчиком.
Дифференциальную диагностику проводят с саркомой, внутрен¬
ним аденомиозом.Сравнивать величину опухоли необходимо при осмотрах в одну
и ту же фазу менструального цикла. При отсутствии возможности
проведения УЗИ, томографии можно выполнить гистеросальпин-
гографию. При наличии субмукозных узлов выявляются дефекты
наполнения и расширение полости матки. При обследовании
больных с миомой матки необходима особая онкологическая
настороженность. Следует исключить опухоли яичников, гипер-
пластические предраковые процессы, рак эндометрия, заболевания
молочных желез, эндокринную патологию и т.д.Выполняется раздельное диагностическое выскабливание шееч¬
ного канала и полости матки с последующим гистологическим
исследованием соскоба, результаты которого во многом предо¬
пределяют тактику лечения больной, раздельное диагностическое
выскабливание обязательно перед оперативным лечением больной.
Проводится кольпоскопия, если при онкоцитологическом исследо¬
вании имеется патология. Особое значение в определении тактики
лечения имеют изучение гормональной активности яичников,
определение гонадотропных, стероидных и других гормонов.Осложнения. Выраженная мено-, метроррагия, приводящая к
анемизации женщины; быстрый рост опухоли; нарушение функ¬
ции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки); наруше¬
ние питания, перекрут «ножки» субсерозного узла, некроз субму-
козного узла с развитием восходящей инфекции; инфицирование,
нагноение, абсцедирование узла; выворот матки при рождении
субмукозного узла; малигнизация опухоли.264
Лечение. Больным миомой матки проводится консервативное
или оперативное лечение.Показання к хирургическому лечению миомы матки: миома более12	нед беременности; субмукозные узлы, интерстициальные узлы с
центрипетальным ростом; субсерозный узел на ножке; нарушение
питания, некроз миоматозного узла; сочетание с опухолями яич¬
ников; быстрый рост миомы (более 4 нед за год); мено-, метрор-
рагии, вызывающие анемию, шеечная миома матки; рост миомы в
постменопаузе; нарушение функции соседних органов; бесплодие
и привычное невынашивание беременности.Объем оперативного вмешательства может быть различным —
консервативная миомэктомия, тотальная или субтотальная гисте¬
рэктомия.Перспективным методом является эмболизация маточных арте¬
рий при больших миомах, у женщин с экстрагенитальными заболе- -
ваниями. Эмболизация приводит к уменьшению кровоснабжения g
и частичному некрозу миоматозных узлов. Отмечается высокая о
эффективность данной процедуры (рис. 11.40).	|Консервативная терапия миомы матки проводится с целью тор- п
можения роста или обратного развития опухоли, лечения меноме- g
троррагий и анемии. Консервативной терапии подлежат больные і
с миомой матки размером опухоли до 12 нед беременности, за го
исключением субмукозных узлов, с отсутствием выраженного *
болевого синдрома, а также с сопутствующими экстрагенитальны- о
ми заболеваниями, становящимися противопоказанием к хирурги- |
ческому вмешательству.	8Рис. 11.40. Эмболизация маточных артерий265Глава 11. Предопухолевые заболевания
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовПациенткам проводится гормональная терапия (норколут*,
оргаметрил4, гестринон). Под действием гормонотерапии миома
и соответственно матка уменьшаются на 1—2-й нед беременно¬
сти, уменьшается кровопотеря при .менструации, нормализуется
уровень гемоглобина. В репродуктивном возрасте гестагены назна¬
чаются с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по
25-й день в течение 6-24 мес. У пациентов перименопаузального
возраста используются гестагены в непрерывном режиме в тече¬
ние 6 мес (способствуют медикаментозной атрофии эндометрия и
наступлению менопаузы).Антигонадотропины (гестринон) и агонисты гонадотролин-
рилизинг гормона (золадекс*. бусерелин, диферелин и др.) влияют
на рост миоматозных узлов. Под действием гормональной тера¬
пии возможно уменьшение объема миоматозных узлов на 55%.
К сожалению, после прекращения лечения у 67% больных начи¬
нается экспансивный рост миомы с признаками нарушения ее
питания. Используют эти препараты в целях предоперационной
подготовки (цель — уменьшить объем опухоли, кровоточивость).
Консервативное лечение помогает отсрочить радикальное вме¬
шательство до периода менопаузы, когда оно часто становится
ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и
атрофии) миомегрия.Осложнения беременности у женщин с миомой матки•	Преждевременное прерывание беременности (25-37,5%),
быстрый рост миомы вследствие усиления кровоснабжения
матки, эндокринных изменений и включения плаценты.•	Кровотечение до 17% случаев, связанное чаще с прерыванием
беременности, предлежанием плаценты.•	Преждевременная отслойка нормально или низкорасполо¬
женной плаценты.•	Дегенеративные изменения в миоматозных узлах от 10 до 18%
случаев. Ущемление миомы в малом тазу и чаще в заднем
дугласовом кармане.•	Перекрут ножки опухоли при 12-14-недельном сроке бере¬
менности либо сразу после родов или в послеродовом перио¬
де на 2—3-й день.•	Задержка развития, внутриутробная гипоксия и пороки раз¬
вития плода, особенно при множественных узлах, способ¬
ствующих фетоплацентарной недостаточности.•	Аномалии положения плода — 9,7%, тазовое предлежание —
5-13%.На рисунке 11.41 представлено сочетание миомы матки и бере¬
менности.266
Рис. 11.41. Сочетание миомы матки и беременностиОсложнения в родах при миоме матки. Преждевременное излитие
околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, разрыв матки
но типу отрыва от сводов или неполного разрыва матки (капсулы
опухоли), при этом кровотечение возможно в брюшную полость
или под капсулу опухоли, внутримышечно, кровотечение в третьем
и раннем послеродовом периодах. Патологическое прикрепление
плаценты (в области узла); при расположении большого миоматоз-
ного узла в нижнем сегменте или в шейке матки последний может
служить препятствием продвижения плода по родовым путям мате¬
ри; рождение миоматозного узла во всех периодах родов. Кроме
того, перекрут субсерозного узла после II периода родов с разви¬
тием картины «острого живота», субинволюция матки, инфекци¬
онные осложнения.Профшактика. Первичная профилактика заключается в сво¬
евременной коррекции гормональных нарушений, адекватном
лечении воспалительных заболеваний женских половых органов,
санитарно-просветительной работе о вреде абортов, методах кон-
трацсиции, об инфекциях, передаваемых половым путем, прове¬
дении реабилитационных мер после медицинских абортов, про¬
паганде акушеркой здорового образа жизни, профилактических
осмотрах у гинеколога 1 раз в 6 мес.Вторичная профилактика заключается в динамическом наблюде¬
нии в женской консультации за женщинами 1 раз в 3 мес, исклю¬
чение стрессовых ситуаций, назначаются витаминотерапия, имму¬
номодулирующая терапия, рекомендуется здоровый образ жизни.267доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органовКонтрольные вопросы и задания1.	Что относится к доброкачественным опухолям наружных
половых органов?2.	Клиническая картина, диагностика, принципы терапии добро¬
качественных опухолей наружных половых органов.3.	Что относится к фоновым заболеваниям наружных половых
органов и влагалища?4.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациентов с фоновыми заболеваниями наружных половых
органов и влагалища.5.	Перечислите принципы терапии фоновых заболеваний наруж¬
ных половых органов и влагалища.6.	Что относится к предраковым заболеваниям наружных поло¬
вых органов и влагалища.7.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациентов с предраковыми заболеваниями наружных половых
органов и влагалища.8.	Роль акушерки в профилактике фоновых, предраковых забо¬
леваний наружных половых органов и влагалища.9.	Перечислите фоновые заболевания шейки матки.10.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациентов с фоновыми заболеваниями шейки матки.11.	Принципы лечения фоновых заболеваний шейки матки.12.	Перечислите предраковые заболевания шейки матки.13.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациентов с предраковыми заболеваниями шейки матки.14.	Принципы лечения предраковых заболеваний шейки матки.15.	Роль акушерки в профилактике фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки.16.	Назовите фоновые заболевания тела матки.17.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациенток с фоновыми заболеваниями тела матки.18.	Принципы лечения фоновых заболеваний тела матки.19.	Перечислите предраковые заболевания тела матки.20.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациентов с предраковыми заболеваниями тела матки.21.	Принципы лечения предраковых заболеваний тела матки.22.	Роль акушерки в профилактике фоновых и предраковых
заболеваний тела матки.23.	Что относится к фоновым заболеваниям яичников?24.	Сестринский процесс при обследовании больных с фоновы¬
ми заболеваниями яичников.268
25.	Принципы лечения фолликулярной, дермоидной, эндоме-
триоидной кисты, кисты желтого тела.26.	Что относится к предраковым заболеваниям яичников?27.	Сестринский процесс при обследовании больных с предрако¬
выми заболеваниями яичников.28.	Принципы лечения больных с кистомами яичников.29.	Роль акушерки в профилактике фоновых и предраковых
заболеваний яичников.30.	Как протекает беременность при опухолях яичников, какие
осложнения возникают во время беременности, в родах?31.	Рак наружных половых органов. Клиническая картина, диа¬
гностика, принципы терапии.32.	Рак влагалища. Клиническая картина, диагностика, принци¬
пы терапии. Метастазирование рака влагалища.33.	Назовите этиологические факторы риска в развитии рака
шейки матки.34.	Рак шейки матки. Классификация. Клиническая картина.35.	Сестринский процесс при обследовании пациентов с раком
шейки матки.36.	Принципы терапии рака шейки матки.37.	Роль акушерки в профилактике рака шейки матки.38.	Рак тела матки. Классификация.39.	Метастазирование рака тела матки.40.	Сестринский процесс при обследовании пациентов с раком
тела матки.41.	Принципы терапии рака тела матки.42.	Роль акушерки в профилактике рака тела матки.43.	Назовите группы риска по развитию рака яичников.44.	Классификация, метастазирование рака яичников.45.	Клиническая картина рака яичников.46.	Сестринский процесс при обследовании пациентов с раком
яичников.47.	Принципы терапии рака тела матки.48.	Роль акушерки в профилактике рака яичников.49.	Назовите клинико-патогенетические варианты развития
миомы матки.50.	Классификация миомы матки. Клиническая картина. Методы
диагностики.51.	Клиническая картина, осложнения миомы матки.52.	Составьте план сестринского вмешательства при обследова¬
нии пациентов с миомой матки.53.	Перечислите показания к консервативному лечению миомы
матки.269Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов
Глава 11. Предопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов54.	Что такое эмболизация маточных артерий?55.	Перечислите показания к хирургическому лечению миомы
матки.56.	Назовите осложнения беременности, родов у женщин с мио¬
мой матки.57.	Роль акушерки в профилактике миомы матки.270
Глава 12КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ
ПЕРИОДКлимактерий (климакс, климактерический
период) — период в жизни женщины, в течение
которого последовательно угасают репродуктивная
и гормональная функции яичников.Фазы климактерического периода*	Пременопаузальный период — от 45 лет до
наступления менопаузы.♦	Перименопаузальный период — пременопау¬
зальный и 2 года после менопаузы.•	Менопауза — последняя менструация.•	Постменопаузальный период — начинается
после менопаузы и длится до смерти жен¬
щины.Временные параметры фаз климактерия услов¬
ны, индивидуальны. Они отражают морфофункци¬
ональные изменения в различных звеньях репро¬
дуктивной системы.Менопауза в среднем наступает в возрасте
50 лет. Различают:*	раннюю менопаузу — прекращение мен¬
струации до 45 лет;•	преждевременную менопаузу — прекращение
менструации до 40 лет.Прогностических признаков наступления мено¬
паузы не описано. Установлено, что у много куря¬
щих женщин менопауза наступает на 1—2 года
раньше, поскольку токсические вещества табач¬
ного дыма разрушают фолликулярный аппарат
яичников. Длительный прием гормональных кон¬
трацептивов способствует более поздней менопау-
Глава 12. Климактерический периодзе, После удаления только матки у 30% женщин репродуктивного
возраста менопауза наступает на 4 года раньше, чем у неопериро-
ванных сверстниц.В климактерическом периоде происходят постепенное сниже¬
ние, а затем и выключение функций яичников. Универсальная
гормональная характеристика постменопаузы — дефицит эстроге¬
нов и повышение уровней гонадотропинов. Причем ФСГ превы¬
шает показатели овуляторного пика в репродуктивном периоде в
10—20 раз, а ЛГ — только в 3 раза. Уровень гонадотропинов дости¬
гает максимума через 3 года после менопаузы, а затем постепенно
снижается. Развившееся в результате этого состояние гипергонадо-
тропного гипогонадизма может сопровождаться изменением функ¬
ции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов,
поражением органов.Различают репродуктивные и нерепродуктивные органы-мишени
для половых гормонов.Репродуктивные органы-мишени:•	половой тракт;•	гипоталамус, гипофиз;•	молочные железы.Нерепродукти вные органы -мишени:•	головной мозг;•	сердечно-сосудистая система;•	костно-мышечная система;•	соединительная ткань;•	мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;•	кожа и волосы;•	толстая кишка;•	печень.На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать
патологические состояния вышеназванных органов и тканей.
Климактерический синдром — патологическое состояние, возни¬
кающее у части женщин в климактерическом периоде и харак¬
теризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и
обменно-трофическими расстройствами. Климактерический син¬
дром — это мультифакториальное заболевание, в его развитии
играют роль как наследственные и средовые факторы, так и
соматические состояния, развившиеся к периоду климактерия. По
характеру проявления и времени возникновения климактерические
расстройства можно разделить на 3 группы (табл. 12.1).272
Таблица 12.1. Климактерические расстройстваI группаВазомоторныеПриливы жара, повышенная потливость,
головная бо;іь, гипо- или гипертензия, ознобы,
учащенное сердцебиениеЭмоционально-вегетативныеРаздражительность, сонливость, слабость,
беспокойство, депрессия, нарушение памяти и
внимания (забывчивость, невнимательность),
снижение либидоИ іруппаУрогенитальныеСухость, зуд и жжение во влагалище,
диспареуния, поллакиурия, цисталгия,
недержание мочиКожа и ее
придаткиСухость, ломкость ногтей, появление морщин,
сухость и выпадение волосIII группаПоздниеобменныенарушенияПостменолаузальный метаболически й
синдром — атеросклероз, артериальная
гипертензия, гиперлипидемия,
инсулинорезистентность
Неврологические — снижение когнитивной
функции, памяти, зрения, слуха
Костно-мьтшечные — остеопороз, остеоартритРазличают формы климактерического синдрома по степенитяжести:•	легкая форма — число приливов 10—20 раз в течение суток
при удовлетворительном общем состоянии и работоспособ¬
ности женщины;•	средняя форма — число приливов 10—20 раз r течение суток,
наблюдают выраженные синдромы заболевания (голово¬
кружение, головная боль, ухудшение сна, памяти, общего
состояния и снижение работоспособности);•	тяжелая форма — число приливов более 20 раз в сутки, отме¬
чают значительное снижение работоспособности.ДиагностикаАнамнез. При сборе анамнеза особое внимание обращают на:•	нарушения менструального цикла (задержки менструаций,
скудные менструации или их отсутствие, а также меноме-
троррагии);•	наличие приливов;•	изменение настроения;•	нарушение мочеиспускания (поллакиурия — учащенное
мочеиспускание; цисталгия — учащенное, болезненное моче¬
испускание; недержание мочи);•	изменение в сексуальной сфере (снижение либидо, диспареу-
ния — болезненность при половом акте).273Глава 12. Климактерический период
Глава 12. Климактерический периодФизикальное исследование. При обследовании пациентки оцени¬
вают:•	общее состояние (общий вид, выражение лица, окраску и
тургор кожного покрова);•	развитие и распределение подкожной жировой клетчатки;•	измеряют рост, массу тела, определяют индекс массы тела.
При климактерическом синдроме нередко обнаруживают
абдоминальный тип ожирения; уменьшение роста и искривле¬
ние позвоночника (кифоз) свидетельствуют об остеопорозе;•	состояние молочных желез (обращают внимание на их форму,
консистенцию, локальные уплотнения или втяжения);•	состояние половых органов женщины. При гинекологиче¬
ском осмотре важно исключить патологические состояния
половых органов, обратить внимание на наличие атрофи¬
ческих процессов наружных половых органов и влагалища,
наличие цисторектоцеле.Для оценки тяжести климактерического синдрома применяют
индекс Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (табл. 12.2).
Выделенные симптомокомплексы анализируются отдельно.
Значение симптомокомплекса (а) оценивается следующим обра¬
зом:•	0' 10 баллов рассматривают как отсутствие клинических про¬
явлений;•	10—20 баллов — легкая форма климактерического синдрома;•	20—30 баллов — средняя форма климактерического синдро¬
ма;•	свыше 30 баллов — тяжелая форма климактерического син¬
дрома.Значение симптомокомплексов (б) и (в) оценивается таким
образом:•	1—7 баллов рассматривают как легкую форму климактериче¬
ского синдрома;•	8—14 баллов — средняя форма климактерического синдрома;•	свыше 14 баллов — тяжелая форма климактерического син¬
дрома.Лабораторные инструментальные исследования•	Измерение уровня АД и пульса.•	Цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок
Папаниколау).•	pH-тест и комплексное микробиологическое исследование
(культурная диагностика и микроскопия влагалищного отде¬
ляемого, окрашенного по Граму; pH влагалищного содержи¬
мого варьирует в пределах от 6,6 до 7,0).•	Индекс вагинального здоровья от 1 до 4 (табл. 12.3).274
Таблица 12.2. Модифицируемый менопаузальный индекс Куп п срман а - У в а р о в ойСтепень выраженности, баллыNт—і
ОІНейровегетативньїе (а)160/100или90/60Постоянно1 +++11-2 раза в неделю++++++1 Постоянно 'Красный стойкийТрещины+++Постоянно
выраженные отекиОтек Квинке 1+++ І+++ПостояннаяБессонница !150-160/100или100/70Часто++1—2 раза в неделю+++В ночное времяКрасный нестойкийКератоз!++ 1Отечность конечностей
к вечеруКрапивницаГ _ ++++Вечером іПрерывистый сон140-150/90или100/70Редко+1—2 раза в неделю++После поднятия
тяжестейБелый....Шелушение+1 Пастозность лица и
конечностейРинит++Утром 1Трудно заснутьВозрастнаянормаі11111I11111111Симптомыи0ё.1
5Головная больВестибулопатииПриступы сердцебиения в покоеПлохая переносимость высокой
температурыЗябкость, ознобЧувство онемения, «ползания
мурашек»ЯS'в-11Сухость кожи1 Выраженная потливостьJ Склонность к отекам1 Аллергические реакции 1[Экзофтальм, блеск глаз '1 Повышенная возбудимостьІ Сонливосте1 Нарушение сна275Глава 12. Климактерический период
Глава 12. Климактерический период
Окончание табл. 12.2276Примечания. Интенсивность проявлений симптома: + — слабая; ++ — средней степени; +++ — сильная. При обследова¬
нии щитовидной железы следует оценивать ее размеры, консистенцию, локальные уплотнения.
•	Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ,
тестостерона в крови.•	Биохимический анализ крови.•	Биохимические маркеры костной резорбции в моче,•	Сывороточный остеокальцин.•	Липидный спектр крови.•	Гемостазиограмма.•	Маммография.•	Трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в
эндометрии в постменопаузе служит его толщина на М-эхо
4—5 мм).•	При наличии по результатам УЗИ утолщения эндометрия на
М-эхо более 5 мм, гиперпластического процесса или полила
эндометрия, миомы матки (центрипетальный или субмукоз-
ный узлы) перед назначением ЗГТ необходимо проведение
пайпель-биопсии (вакуум-юоретаж) или раздельного диагно¬
стического выскабливания под контролем гистероскопии с
последующим гистологическим анализом.•	Костная денситометрия. Золотой стандарт среди методов
костной денситометрии — двухэнергетическая рентгеновская
денситомегрия.•	Ультразвуковая денситометрия пяточной кости.•	При наличии симптомов цистоуретральной атрофии допол¬
нительно проводить оценку: дневников мочеиспускания
(частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи
при напряжении и/или при неотложных позывах на моче¬
испускание), данных комплексного уродинамического иссле¬
дования.Таблица 12.3. Индекс вагинального здоровья (Bachmann С., 1995)ИндексвагинальногоздоровьяЭласти¬чностьТранссудатpHЭпителийВлажность1 балл —
высшая
степень
атрофииОтсут¬ствуетОтсутствует>6,1Петехии,кровоточивостьВыраженнаясухость,поверхностьвоспалена2 балла —выраженнаяатрофияСлабаяСкудныйповерхно¬стныйжелтый5,6-6,0Кровоточивость
при контактеВыраженная
сухость,
поверхность
не воспалена3 балла —
умеренная
атрофияСредняяПоверхно¬стныйбелый5,1—5,5КровоточивостьприсоскабливанииМинимальная277Глава 12. Климактерический период
Глава 12. Климактерический периодОкончание табл. 12.34 балла —
незначи¬
тельная
атрофияХорошаяУмеренныйбелый4,7-5,0КровоточивостьприсоскабливанииУмеренная5 баллов —
нормаОтличнаяДостато¬чныйбелый<4,6НормальныйНормальнаяДифференциальную диагностику проводят со следующими забо¬
леваниями:•	преждевременным выключением функции яичников (возраст
моложе 40 лет);•	заболеваниями щитовидной железы;•	аутоиммунными заболеваниями;•	гиперпролактинемией;•	врожденной гиперплазией коры надпочечников;•	феохромоцитомой;•	инфекционным заболеванием (например, малярией);•	психопатиями, сопровождающимися паническими атаками.
Лечение.Цели лечения:•	поддержание нормального функционального состояния гор¬
монозависимых тканей;•	улучшение общего состояния;•	профилактика поздних обменных нарушений;•	улучшения качества жизни женщин старшего возраста.При лечении климактерического синдрома применяют ЗГТ, она
может быть эстрогенная или эстроген-гестагенная (ЭГТ).Гинекологами России на форуме «Мать и дитя» выработан
и рекомендован к применению «Консенсус ЗГТ». Согласно
«Консенсусу» при назначении ЭГТ должны учитываться следу¬
ющие условия:•	преждевременная и ранняя менопауза;•	наличие симптомов климактерического синдрома;•	мочеполовые расстройства;•	профилактика остеопороза;•	улучшения качества жизни.Показания к применению ЗГТ в перименопаузе:•	наличие климактерических расстройств;•	атрофические изменения в мочеполовом тракте;•	профилактика остеопороза и переломов костей в период
менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия
климактерических симптомов.278
Показания к применению ЗГТ в постменопаузе:•	кратковременные показания для ЗГТ — терапевтическое воз¬
действие на вазомоторные, нейровегетативные, косметиче-
ские, психологические проявления;•	долгосрочные показания, профилактика остеопороза, ИБС,
депрессии, болезни Альцгеймера, лечение мочеполовых и
сексуальных расстройств, улучшение качества жизни.Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:•	перенесенный ранее или подозрение на рак молочных
желез;•	подозрение или наличие рака эндометрия;•	кровотечения неясного генеза;•	нелеченая гиперплазия эндометрия;•	идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тром¬
боз глубоких вен, легочная эмболия);•	наличие или недавно перенесенные стенокардия, инфаркт
миокарда;•	нелеченая артериальная гипертензия;•	острые заболевания печени;•	непереносимость компонентов препарата;•	ферментопатия.Относительные противопоказания к назначению ЗГТ:•	эндометриоз;•	миома матки;•	мигрень с очаговыми невролотческими симптомами;•	венозный тромбоз, тромбоэмболия в анамнезе;•	желчнокаменная болезнь;•	эпилепсия;•	повышенный риск развития рака молочной железы;•	семейная гипертриглицеридемия.Ограничения показания к ЗГТ:•	возраст старше 65 лет (при первичном назначении);•	применения исключительно для профилактики сердечно¬
сосудистых заболеваний, деменции при отсутствии климак¬
терических расстройств.Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое окно
терапевтических возможностей — период перименопаузы. Риск и
преимущества ЗГТ в пери- и ранней постменопаузе:•	малый риск в первые 5 лет;•	незначительный сердечно-сосудистый риск до 60 лет;•	купирование менопаузальных симптомов;•	сохранение качества жизни;•	профилактика остеопороза.279Глава 12. Климактерический период
Глава 12. Климактерический периодЭстрогенная терапияПрименяют только натуральные эстрогены:•	эстрадиол и производные (конъюгированные эквин-
эстрогены);•	конъюгированные эстрогены;-	эстриол.Для предупреждения гиперпластических процессов и рака эндо¬
метрия женщинам с интактной маткой необходимо принимать
прогестины в циклическом или непрерывном режиме.Прогестагены, используемые при ЗГТ, подразделяют на 2 основ¬
ные группы:•	прогестерон и прогестероноподобные соединения (нату¬
ральный прогестерон, синтетические производные соедине¬
ния — дидрогестерон, производные прегнана, производные
норпрегнана);•	производные 19-нортестостерона (этинилированные проге¬
стагены, неэтинилированные прогестагены, антиминерало-
кортикоиды).Существует 3 основных режима ЗГТ:•	монотерапия эстрогенами или прогестагенами;•	комбинированная терапия (ЭГТ) в циклическом режиме;•	комбинированная терапия (ЭГТ) в монофазном непрерывном
режиме.При интактной матке выбор режима терапии и препарата зави¬
сит от фазы климактерического периода. В перименопаузе при
интактной матке назначают комбинированную циклическую тера¬
пию. Рекомендуемые препараты:•	эстрадиола валерат^ 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг
(6—12 мес);•	эстрадиола валерат*5 2 мг и норгестрен 0,5 мг (6—12 мес);•	эстрадиола валерат^ 1-2 мг и медроксипрогестерон 10 мг
(6-12 мес);•	эстрадиола валерат*3 1-2 мг и пипротерон 1 мг (6-12 мес).
Показан при симптомах гиперандрогении в климактериче¬
ском периоде.При отсутствии матки (после перенесенной гистеректомии)
назначают монотерапию эстрогенами прерывистыми курсами или
в непрерывном режиме (17р-эстрадиол 2 мг).В постменопаузе применяют комбинированную терапию (тибо-
лон 2,5 мг/сут; 17(3-эстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг — 1 таблет¬
ка 1 раз в сутки).При противопоказаниях к системной ЗГТ рекомендуют:•	эстрадиол 0,05—0,1 мг, 1 пластырь приклеить на кожу 1 раз в
неделю (6—12 мес);280
•	эстрадиол 0,5—1 мг 1 раз в сутки нанести на кожу живота или
ягодиц (6 мес).При наличии синдрома императивных расстройств мочеиспуска¬
ния дополнительно применяют препараты, оказывающие спазмо¬
литическое действие на детрузор, нормализующие таким образом
тонус мочевого пузыря и мочеиспускательного канала:•	М-холиноблокаторы (оксибутинин, толтеродин, троспия хло¬
рид);•	ос,-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин);•	а,-адреномиметики повышают тонус мочеиспускательного
канала и шейки мочевого пузыря, их применяют при стрес¬
совом недержании мочи;•	М-холиномиметики повышают тонус детрузора, назначаются
при гипо- и атонии мочевого пузыря.Длительность терапии индивидуальная.При стрессовом недержании мочи показано оперативное лече¬
ние. Проводится операция TVT или TVT-O (наложение свободной
синтетической петли под среднюю треть мочеиспускательного
канала влагалищным доступом) или введение в парауретральное
пространство геля ДАМ (+).При постменопаузальном остеопорозе проводят патогеническую
системную ЗГТ, а также применяют: кальцитонин, бифосфонаты,
кальция карбонат в сочетании с колекальциферолом, тамоксифен,
стронция ранелаг (бивалос*), кальций и витамин D.Дальнейшее ведение пациентаПациенту необходимо рекомендовать:•	здоровый образ жизни;•	физические упражнения;•	исключение кофе, алкоголя;•	отказ от курения;•	уменьшение или исключение (по возможности) нервно-
психических нагрузок;•	необходимо наблюдение в течение всего цикла ЗГТ;•	1 раз в год проводить: маммографию; УЗИ половых органов;
денситометрию;•	для динамической оценки эффективности лечения остсопо-
роза определять маркеры образования костной ткани (сыво¬
роточный остеокальцин, изофермент щелочной фосфатазы,
проколлагеновые пептиды).Фитотерапия, терапия гомеопатическими препаратами. Если у
пациента выявляют противопоказания к ЗГТ или нежелание жен¬
щины принимать ЗГТ, возможно применение растительных и
гомеопатических лекарственных средств.281Глава 12. Климактерический период
Глава 12. Климактерический периодФитоэстрогены — это нестероидные растительные молекулы,
обладающие эстрогеноподобной активностью. Подразделяются на
две группы:•	водорастворимые;•	жирорастворимые (фитостерины).I	класс: изофлавоноиды — производные гликозидов, в кишеч¬
нике подвергаются гидролизу и метаболизму с образованием
соединения с эстрогенной активностью. Содержатся в стручковых
растениях, семенах подсолнечника, чечевице, гранатах, финиках,
капусте и др.II	класс: лигнаны — энтеродиол*’ и энтеролактон*3. Содержатся в
рисе, ржи, пшенице, семенах льна, грецких орехах, чесноке, мор¬
кови, вишне, яблоках.III	класс: куместаны — основной представитель куместол^.Гомеопатические препараты. В гомеопатии для лечения кли¬
мактерического синдрома используют препараты растительного,
животного, минерального происхождения. Подбор гомеопатиче¬
ского препарата осуществляется с учетом конституции пациента и
основан на соблюдении принципа «подобия» (болезнь излечивает¬
ся тем лекарством, которое может вызывать сходные с той болез¬
нью симптомы у здоровых людей; активные действующие вещества
назначаются в высоких разведениях, что придает препаратам высо¬
кую степень безопасности).Из гомеопатических лекарственных средств, применяемых при
климактерическом синдроме, можно отметить следующие:•	натриум мурятикум*3 (препарат минерального происхожде¬
ния);•	сепия официналиср, лахезис*’ (препараты животного проис¬
хождения);•	пульсатилла*3, нукс во ми кар, актея рацемоза^, игнация
амара**, климадинон*, ременс* (препараты растительного
происхождения).Для нормализации функции нервной системы назначают цин-
кум валерианум*'.При неврологических тахикардиях, истерических состояниях,
нарушении сна, раздражительности, приливах из гомеопатических
средств рекомендованы игнация амара^, климадинон*, ременс*.
При приливах, выраженной потливости препарат выбора — лахе-
зис*\ При сочетании психоэмоциональных расстройств с болями в
суставах — актея рацемоза^.При климактерической мигрени используется сангвинария*, а
для профилактики и лечения остеопороза — препараты кальция
или в течение месяца калькарея карбоникум*’ в низких потенци¬
ях.282
Контрольные вопросы и задания1.	Что такое клима ктерич е с кий период?2.	Назовите фазы климактерического периода.3.	Назовите средний возраст наступления менопаузы.4.	Какие органы относятся к репродуктивным органам-
мишеням?5.	Перечислите нерепродуктивные органы-мишени.6.	Что такое климактерический синдром?7.	Назовите группы климактерических расстройств.8.	Чем проявляются вазомоторные и эмоционально-вегетативные
расстройства климактерического синдрома?9.	Назовите проявления мочеполовых расстройств климактери¬
ческого синдрома.10.	Как проявляются изменения кожи при климактерическом
синдроме?11.	Перечислите поздние обменные нарушения климактериче¬
ского синдрома.12.	Назовите формы климактерического синдрома по степени
тяжести.13.	Спланируйте независимые сестринские вмешательства при
обследовании пациентов с климактерическим синдромом.14.	Спланируйте зависимые сестринские вмешательства при
обследовании пациентов с климактерическим синдромом.15.	С какими заболеваниями проводится дифференциальная
диагностика климактерического синдрома?16.	Назовите цели лечении при климактерическом синдроме.17.	Перечислите показания, противопоказания к применению
ЗГТ.18.	Назовите принципы терапии при синдроме императивных
расстройств мочеиспускания.19.	Назовите принципы терапии постменопаузального остеопо¬
роза.20.	Какие гомеопатические средства могут быть рекомендованы
при лечении климактерического синдрома?21.	Роль акушерки в профилактике климактерического синдрома.283Глава 12. Климактерический период
Глава 13 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ«Острый живот» в гинекологии — это комплекс
симптомов, характеризующих развитие острых
заболеваний верхнего отдела половой системы
женщины, осложненных пельвиоперитонитом.
Именно поэтому необходимо четко выделять
симптомы данного синдрома из других патоло¬
гических процессов женских половых органов.
«Острый живот» представляет угрозу для жизни
пациенток и требует экстренной хирургической
помощи. Своевременная диагностика и эффектив¬
ная помощь при данной патологии очень важны
в связи с высоким риском развития угрожающих
жизни состояний.Перед акушеркой, работающей в женской кон¬
сультации или в гинекологическом стационаре,
стоят следующие задачи:•	уметь распознать симптомы острых воспа¬
лительных заболеваний и других состояний,
приводящих к развитию «острого живота»;•	оказать необходимую доврачебную помощь и
вызвать врача;•	подготовить нужные инструменты, материа¬
лы, медикаменты для проведения диагности¬
ческих и лечебных манипуляций;•	ассистировать врачу во время проведения
дополнительных методов обследования с
целью уточнения диагноза;•	проводить санитарно-просветительную рабо¬
ту среди женского населения с целью преду-
преждения возникновения заболеваний, становящихся при¬
чиной развития «острого живота».Гинекологические заболевания, протекающие с симптомами
«острого живота», делятся на 3 группы.•	Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровоте¬
чением (эктопическая беременность, апоплексия яичника,
разрыв капсулы кисты яичника), при которых нарушение
общего состояния пациенток протекает по типу острой кро-
вопотери.•	Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в
органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли
яичника, перекрут ножки и нарушение питания миоматозного
узла). Общая реакция организма при этих заболеваниях вначале
выражается нарушением гемодинамики, коллапсом, а в поздние
сроки интоксикацией, обусловленной некрозом тканей.•	Острые воспалительные процессы внутренних половых орга¬
нов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс,
пиовар, тубоовариальное воспалительное образование).При этих заболеваниях превалируют общие реакции организма
в виде интоксикации и нарушений водно-электролитного обмена.
К. неотложным состояниям относят также заболевания, сопро¬
вождающиеся наружным кровотечением из половых путей: рак
шейки матки, рождающийся субмукозный узел миомы матки,
дисфункциональные маточные кровотечения, а также самопро¬
извольные аборты, травмы женских половых органов. Акушерка
должна уметь оказать неотложную медицинскую помощь при дан¬
ных состояниях.НАРУШЕННАЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬБеременность называют внематочной {graviditas extrauferina), или
эктопической (graviditas ectopica), когда оплодотворенная яйцеклет¬
ка имплантируется вне полости матки, откуда нет естественного
выхода для рождения штода.По классификации ВОЗ, основанной на локализации плодного
яйца, выделяют следующие формы эктопической беременности:
абдоминальную (брюшную) беременность (graviditas extrauterina
abdominalis)\ трубную беременность (graviditas extrauterina tubaria);
разрыв маточной трубы вследствие беременности; трубный аборт;
яичниковую беременность (graviditas ovarialis); шеечную; комби¬
нированную (сочетание маточной и внематочной беременности);
в рудиментарном роге матки; интралигаментарную; в брыжейке
матки; стеночную; неуточненную.285Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологииНаиболее распространенная форма эктопической беременно¬
сти — трубная беременность (96,5—98,5%).Чаще (43—92%) плодное яйцо имплантируется в ампулярном
отделе маточной трубы, реже (13-40%) нидация происходит в ист-
мическом отделе, крайне редко (2—2,8%) — в интерстициальном
отделе маточной трубы (рис. 13.1).1Рис. 13.1. Внематочная беременность: 1 — интерстициальная трубная; 2 —
истмическая трубная; 3 — ампулярная трубная; 4 — трубно-яичниковая;
5 — яичниковая; 6 — трубный аборт; 7 — первичная брюшная беремен¬
ностьПрерывание трубной беременности происходит чаще всего на
4—6-й нед, редко — на 8-й нед. В зависимости от локализании
плодного яйца процесс прерывания идет по-разному, сопровожда¬
ется большим или меньшим кровотечением.Этиологические факторы риска развития внематочной беременности•	Анатомические, связанные с нарушением транспортной
функции маточных труб: воспаление маточных труб вслед¬
ствие абортов, внутриматочных вмешательств (диагности¬
ческих и лечебных), предшествующих гинекологических и
хирургических оперативных вмешательств в области малого
таза, инфекций, передающихся половым путем (мочеполовой
хламидиоз), использования внутриматочной контрацепции,
опухолей и опухолевидных заболеваний матки, придатков,
эндометриоза.•	Гормональные: ЭКО, индукция овуляции, задержка ову¬
ляции, половой инфантилизм, транс миграция яйцеклетки,
врожденные аномалии матки, патология спермы, изменение
свойств плодного яйца, стрессовые ситуации и психические
травмы.Патогенез. В основе патогенеза внематочной беременности
лежат нарушения физиологического транспорта оплодотворенной286
яйцеклетки, способствующие ее имплантации вне полости матки.
При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосаль-
нинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек
маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со
стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовме¬
стилища, мышечная и серозная оболочки составляют наружную
капсулу. При нарушении целостности внутренней капсулы пло¬
довместилища плодное яйцо погибает и изгоняется из ее просвета
при антиперистальтических движениях через ампулярный конец
маточной трубы в брюшную полость — происходит трубный аборт,
приводящий к небольшому или умеренному кровотечению. При
закрытии ампулярного отдела кровь изливается в просвет трубы,
возникает гематосальпинкс. Если просвет трубы открыт в ампуляр¬
ном отделе, кровь, вытекая из нее, может образовывать перитубар-
ную гематому. Повторные кровотечения (более обильные) приво¬
дят к скоплению крови в маточно-прямокишечном пространстве.Беременность прерывается по типу трубного аборта при имплан¬
тации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы. При
имплантации плодного яйца в истмическом или интерстициальном
отделе происходит разрыв маточной трубы, сопровождающийся
массивным внутрибрюшным кровотечением, так как разрывает¬
ся наружная капсула плодовместилища с деструкцией сосудов.
Трагический финал, прерывание трубной беременности, возникает
вследствие неприспособленности маточных труб к дальнейшему
прогрессированию беременности, а также разрушительного дей¬
ствия эктопического трофобласта.Трубная беременностьПо клиническому течению различают прогрессирующую (разви¬
вающуюся) трубную беременность, нарушенную трубную беремен¬
ность по типу трубного аборта, нарушенную трубную беременность
по типу разрыва маточной трубы.Прогрессирующая трубная беременность диагностируется труд¬
но, она протекает бессимптомно или симптомы слабо выражены и
мало отличаются от симптомов нормально развивающейся маточ¬
ной беременности. В организме женщины возникают сомнитель¬
ные (предположительные) и вероятные признаки беременности.
Матка увеличивается и размягчается в связи с гипертрофией
мышечных волокон, образуется децидуальная оболочка. Но все же
имеются признаки, характерные для внематочной беременности.
Размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беремен¬
ности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется287Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологииопухолевидное образование тестоватой консистенции, болезнен¬
ное при пальпации, своды влагалища свободны, смещения шейки
матки безболезненны. Предположительный диагноз внематочной
беременности основывается на данных анамнеза (задержка мен¬
струации на 3—4 нед), объективного обследования (нагрубание
молочных желез и выделение из соска молозива), осмотра шейки
матки в зеркалах (цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки
матки), влагалищного и влагалищно-абдоминального исследова¬
ний (разрыхление стенок влагалища и шейки матки, увеличение
матки в размерах, но отставание от соответствующего срока бере¬
менности, пальпация тестоватого образования в области при¬
датков), УЗИ (отсутствие трофобласта в матке) и положительной
реакции на хорионический гонадотропин в моче. При подозрении
на прогрессирующую внематочную беременность необходимы
немедленная госпитализация в стационар, динамическое наблюде¬
ние. Лапароскопия позволяет поставить диагноз прогрессирующей
трубной беременности и прооперировать пациентку.Основными клиническими симптомами нарушенной внематоч¬
ной беременности по типу трубного аборта становятся задержка
менструации, боли в животе, кровотечение из половых путей
(метроррагия).Вначале развиваются нарушения менструальной функции по
типу задержки очередной менструации (от нескольких дней до
2—3 мес) или «необычной» последней «менструации» (она менее
или более продолжительная, менее или более обильная). При
задержке менструаиии в сочетании с другими субъективными
признаками (изменение вкуса, утреннее недомогание, нагрубание
молочных желез и др.) пациентка считает себя беременной. Часто
пациентки отрицают возможность беременности, принимая воз¬
никшее кровотечение за очередную менструацию. В такой ситуа¬
ции обнаружению нетипичного течения последней «менструа¬
ции» способствует подробное выяснение особенностей последних
2—3 менструальных циклов: длительность циклов, продолжитель¬
ность, интенсивность и болезненность менструаций. Нарушения
менструальной функции предшествуют болевому приступу.Боль служит характерным симптомом повреждения целост¬
ности эктопического плодного яйца. Боли начинаются внезапно
среди полного благополучия и распространяются по всему животу
или над лоном, носят схваткообразный характер. Отличительная
особенность трубного аборта — приступообразные боли.
Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких
минут до нескольких часов; в течение подобного приступа воз¬
никают резкая слабость, головокружение, тошнота, выраженная
потливость, возможна кратковременная потеря сознания. Часто288
боли иррадиируют в задний проход (у пациентки могут появиться
позывы на дефекацию), поясницу. В интервалах между приступами
общее состояние пациентки улучшается, но через некоторое время
приступ может возобновиться.Кровотечение из половых путей появляется несколько часов
спустя после первого болевого приступа. При трубном аборте кро¬
вянистые выделения скудные, темные, иногда коричневые, напо¬
минающие кофейную гущу. Кровотечение может продолжаться
долго, то затихая, то вновь усиливаясь.Данные объективного исследования определяются интенсив¬
ностью болевого синдрома и внутрибрюшного кровотечения,
гестационным сроком и локализацией плодного яйца, продолжи¬
тельностью периода прерывания трубной беременности, а также
индивидуальным порогом болевой чувствительности и реактивно¬
стью пациентки.Осмотр влагалиша и шейки матки в зеркалах позволяет обнару¬
жить слабый цианоз слизистых оболочек; наружный зев шейки матки
закрыт, кровяные выделения из шеечного канала скудные, темные.Среди объективных признаков трубного аборта прогностической
ценностью обладают: болезненные тракдии за шейку матки; более
мягкая, чем у небеременных, консистенция матки; отставание раз¬
меров тела матки от предполагаемого срока беременности; паль¬
пация в области придатков матки одностороннего болезненного
образования колбасовидной или ретортообразной формы, мягкой
консистенции, ограниченного в подвижности; уплощение, нависа-
ние, болезненность заднего свода влагалиша. Однако пропальпи-
ровать подозрительное образование удается не у всех.При прямокишечном исследовании на фоне умеренного гемо-
перитонеума определяются нависание и болезненность передней
стенки прямой кишки, вызванные раздражением брюшины кро¬
вью, скопившейся в прямокишечно-маточном углублении.При трубном аборте большую помощь в постановке правильного
диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний
свод влагалища (рис. 13.2).Если при пункции получена темная несворачиваюшаяся кровь,
то диагноз нарушенной внематочной беременности по типу вну¬
треннего разрыва плодовместилища следует считать установлен¬
ным. Однако не всегда удается получить положительный результат
при пункции через задний свод вследствие образования сгустков
крови, поэтому диагноз внематочной беременности снять не пред¬
ставляется возможным.Для установления диагноза в некоторых случаях производят диа¬
гностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки с
последующим гистологическим исследованием. При внематочной289Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Рис. 13.2. Трубная беременность: а — наружный разрыв плодовместилища;
б — внутренний разрыв плодовместилищабеременности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин
хориона, появляющаяся в результате гормональных изменений при
беременности. Лапароскопия позволяет подтвердить диагноз.Симптомы нарушенной внематочной беременности по типу раз¬
рыва маточной трубы: острое внутрибрюшное кровотечение (острая
анемия), перитонеальный шок, выраженный болевой синдром.Среди полного благополучия появляется резкая боль в ниж¬
них отделах живота над лоном, наиболее выраженная на стороне
«беременной» трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в
задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область —
френикус-симптом, связанный с раздражением диафрагмально¬
го нерва кровью, которая при положении пациентки на спине
достигает диафрагмы. При выраженной иррадиации боли в пря¬
мую кишку возникают тенезмы, возможен жидкий стул. Болевой
приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния:
наблюдаются сильная слабость вплоть до потери сознания, голо¬
вокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и
кратковременный обморок могут повторяться.290
Развившемуся состоянию могут предшествовать задержка мен¬
струации и субъективные признаки беременности (встречающиеся
не у всех пациенток).Наружное кровотечение во время приступа (или вскоре после
него) обычно отсутствует, поскольку децидуальная оболочка не
успевает отторгнуться за столь короткое время, прошедшее с
момента отслойки плодного яйца. В то же время пациентки часто
отрицают какие-либо нарушения менструального цикла, считая
появившиеся кровянистые выделения (даже после небольшой
задержки) очередной менструацией и не придают значения их нео¬
бычному характеру (как правило, кровянистые выделения скудные
и продолжительные, реже обильные, болезненные, имеют более
темный цвет по сравнению с менструацией).Диагностика. При внешнем осмотре пациентки обнаруживаются
некоторая заторможенность, апатия, бледность кожного покрова
и видимых слизистых оболочек, бледность или цианотичность
губ, холодный пот, одышка. Пациентка отмечает появление шума
в ушах и мелькание «мушек» перед глазами. Живот мягкий, уме¬
ренно вздут. При пальпации живота в нижних отделах выявляются
резкая болезненность и слабо выраженные симптомы раздражения
брюшины, особенно на стороне «беременной» трубы.При подозрении на разрыв трубы гинекологическое исследова¬
ние проводится максимально бережно. Во время осмотра шейки
матки в зеркалах обращают внимание на следующие признаки:
цианотичность или бледность слизистых оболочек влагалиша и
влагалищной части шейки матки, отсутствие наружного кровотече¬
ния, сочетающегося с клинической картиной острой анемии. При
влагалищно-абдоминальном исследовании определяют увеличен¬
ную, более мягкой консистенции матку; чрезмерную подвижность
матки (симптом «плавающей матки»); резкую болезненность при
смещениях шейки матки к лону; нависание и резкую болезнен¬
ность заднего свода влагалища («крик Дугласа»); сглаженность
одного из боковых сводов влагалища, через который пальпируется
тсстоватость придатков матки без четких контуров, там же опреде¬
ляется пульсация сосудов.Часто при разрыве грубы не удается определить состояние вну¬
тренних половых органов из-за резкой болезненности и скопления
свободной крови в брюшной полости во избежание дополнитель¬
ной болевой травмы и усиления кровотечения.При массивной кровопотере малейшее промедление может
оказаться роковым для пациентки, поэтому в подобных ситуаци¬
ях (геморрагический и/или перитонеальный шок) показано экс¬
тренное хирургическое вмешательство, позволяющее остановить
кровотечение и удалить кровь и ее сгустки, устранить причину291Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологииперитонеального шока. Реанимационные мероприятия начинают
непосредственно перед операцией.Таким образом, прерывание трубной беременности по типу раз¬
рыва трубы, сопровождающееся острой кровопотерей, представля¬
ет наиболее тяжелый и опасный исход внематочной беременности,
который нередко приводит к летальному исходу.Дифференциальную диагностику нарушенной внематочной бере¬
менности проводят с самопроизвольным абортом, воспалением
придатков матки, острым аппендицитом (чаще при трубном абор¬
те), апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли.При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная
боль в низу живота не сопровождается симптомами внутреннего
кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. При
влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку
беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая,
легковозбудимая. В области придатков патологических изменений
не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища без¬
болезненно.При остром воспалении придатков матки или обострении хро¬
нического процесса у пациентки нередко определяют двустороннее
увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременно¬
сти отсутствуют. В крови отмечаются выраженный лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.При остром аппендиците боль является постоянным и обяза¬
тельным симптомом. Характерен положительный симптом переме¬
щения болей Кохера-Волковича (боль из эпигастральной области
по мере развития заболевания перемещается в правую подвздош¬
ную область).При поверхностной пальпации живота определяется защитное
напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно и соответ¬
ствующее локализации червеобразного отростка.При глубокой пальпации живота определяются аппендикуляр¬
ные симптомы:•	симптом Щеткина—Блюмберга (усиление боли при резком
отдергивании руки после предварительного надавливания);•	симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над
очагом воспаления, возникает в результате сотрясения вос¬
паленной брюшины);•	симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной
области при нанесении толчков в левой подвздошной области
в зоне нисходящей кишки);•	симптом Ситковского (возникновение боли при повороте со
спины на левый бок);292
•	симптом Бартомье—Михельсона (при пальпации в положе¬
нии пациентки на левом боку болезненность в правой под¬
вздошной области резко возрастает);•	симптом Образцова (при пальпации правой подвздошной
области в положении пациентки на спине болезненность
усиливается при поднятии больной выпрямленной правой
ноги).Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш,
обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим
в дифференциальной диагностике этих заболеваний служат ука¬
зание в анамнезе на налігше кисты яичника и обнаружение при
влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой
формы, тугоэластической консистенции, резко болезненного при
пальпации и смещении.Тактика при установлении диагноза нарушенной трубной бере¬
менности или подозрении на нее: срочная госпитализация в стаци¬
онар. Акушерка должна знать, что перед транспортировкой нельзя
вводить обезболивающие, спазмолитические, гемостатичеекие пре¬
параты, чтобы не изменить клиническую картину заболевания.При поступлении пациентки в стационар необходимо:№МероприятияЦель1.Пациентку успокоить, уложить на
кушетку.Между ног пациентки положить
контрольную подкладку пеленку.Снять страх неизвестности,
вселить уверенность в благо¬
получный исход.Объективно оценить степень
наружного кровотечения.2.Оценить состояние кожных
покровов, видимых слизистых обо¬
лочек, измерить АД, пульс, опреде¬
лить «Шоковый индекс» (индекс
Альговера-Грубера)Оценить общее состояние.Определить дефицит ОЦК
(объем циркулирующей
крови) по «Шоковому индек¬
су»3.На низ живота через пеленку поло¬
жить пузырь со льдом или охлаж¬
дающий пакет.Вызвать спазм сосудов
местно дія уменьшения боли,
внутреннего кровотечения.4.Подготовить систему для инфу-
зионной терапии и по назначению
врача начать инфузионную терапию
(внутривенное введение 0,9% изото¬
нического раствора хлорида натрия)Восполнить ОЦК.5.Подготовить врачу необходи¬
мый инструментарий, материал,
медикаменты для осмотра шейки
матки в зеркалах, влагалищно¬
го, влагалищно-абдоминального
исследований, проведения пункции
маточно-прямокишечного углубле¬
ния (Дугласова пространства).Провести дифференциаль¬
ную диагностику.
Подтвердить диагноз.293Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологииПосле подтверждения диагноза акушерка по назначению врача
готовит пациентку к экстренной операции и проводит следующие
мероприятия:№МероприятияЦель1Получить у пациентки письменное
информированное согласие на про¬
ведение экстренной операции.Вызвать лаборанта для опреде¬
ления группы крови, Rh-фактора,
исследования крови на RW, ВИЧ,
HBsAg, HCvAg.Уточнить у пациентки время
последнего приема пищи, инфор¬
мировать об этом врача.Произвести сухое бритье наруж¬
ных половых органов, операцион¬
ного поля.Выпустить мотіу катетером,
поставить постоянный катетер и
зафиксировав его на внутренней
поверхности бедва; опустить конец
катетера в мерный мочеприемник.Пациентку на каталке транспорти¬
ровать в операционную.Подготовить пациентку
к экстренной операции, с
целью устранения источника
внутреннего брюшного кро¬
вотечения.Шеечная беременностьХарактерными признаками являются кровотечение из половых
путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной
интенсивности. При осмотре шейки матки в зеркалах определяет¬
ся увеличенная в объеме (бочкообразной формы) с эксцентрично
расположенным наружным зевом шейка матки. При влагалищ¬
ном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой
консистенции, при влагалищно-абдоминальном исследовании на
шейке определяется маленькое более плотное тело матки. Диагноз
можно установить при осмотре шейки матки с помощью зеркал,
УЗИ, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в
шейке матки.Брюшная беременностьБрюшная беременность подразделяется на первичную и вто¬
ричную. При первичной брюшной беременности оплодотворенная
яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на
брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени,
селезенки, желудка и др.). Внутренние половые органы больной294
не изменены. Первичная брюшная беременность встречается
редко. При вторичной брюшной беременности в брюшной полости
имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнан¬
ное из трубы при трубном аборте. Плодное яйцо чаще импланти¬
руется в полости малого таза, а плодовместилище располагается
сбоку и кзади от матки, симулируя интралигаментарную опухоль.
Первичная и вторичная брюшная беременность протекает как
трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища
в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и гемор¬
рагическим шоком.Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков
и даже быть доношенной до конца. Диагноз брюшной беремен¬
ности основывается на тщательном изучении анамнеза. При вла¬
галищном исследовании прощупывают слегка увеличенную матку,
расположенную отдельно от плодовместилища. При брюшной
беременности обычно части плода определяются непосредственно
под брюшной стенкой. Плод чаще располагается поперечно. Как
только установлен диагноз брюшной беременности, больная долж¬
на быть оперирована.Сочетание маточной и внематочной беременностиСочетание маточной и внематочной беременности встречается
редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и
брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки.Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности
чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз
ставится только во время операции или при дальнейшем наблюде¬
нии за больной в послеоперационном периоде.Основным признаком сочетания маточной и внематочной
беременности становится отсутствие кровянистых выделений из
половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внема¬
точной беременности. Описаны случаи, когда во время операции
была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться
беременность, которая закончилась нормальными родами.Яичниковая беременностьЯичниковая беременность встречается редко. Плодное яйцо
может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда
связывают с эндометриозом, или развиваться внутри фолликула.
Прерывание ее сопровождается кровотечением разной интен¬
сивности, что и определяет особенности клинической картины.295Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологииТопическая диагностика возможна только при лапароскопии или
во время лапаротомии. Для яичниковой беременности характерны
интактная маточная труба, плодовместилище, занимающее место
яичника и имеющее связь с маткой посредством собственной связ¬
ки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое —
от резекции яичника до удаления придатков.Беременность в рудиментарном роге маткиБеременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки — ред¬
кость. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышечный
слой и неполноценную слизистую оболочку. Заподозрить ее можно
на основании необычных данных внутреннего гинекологического
обследования. Диагноз ставится по результатам УЗИ и лапароско¬
пии. Нарушение беременности происходит по типу наружного раз¬
рыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением
и требует экстренного хирургического вмешательства — удаления
рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.Межсвязочная беременностьРазличают первичную и вторичную межсвязочную беремен¬
ность. При первичной межсвязочной беременности плодное яйцо
продолжает развиваться в трубе, замурованной между листками
широкой связки матки. При вторичной межсвязочной беремен¬
ности развивающееся плодное яйцо разрывает стенку маточной
трубы, попадает в пространство между листками широкой связки,
прикрепляется там и продолжает развиваться.Кровотечение обычно происходит в межсвязочное пространство.
Межсвязочная беременность иногда может донашиваться до конца,
но чаще она также прерывается в более ранние сроки. При разрыве
плодовместилища наблюдается клиническая картина внугреннего
кровотечения и перитонеального шока.Лечение внематочной беременности хирургическое. Больная
должна быть оперирована сразу после установления диагноза. При
разрыве маточной трубы или трубном аборте, сопровождающемся
значительным внутрибрюшным кровотечением, проводятся одно¬
временно экстренное оперативное вмешательство и меры по борь¬
бе с шоком и кровопотерей.Угрожающее жизни состояние требует проведения оперативного
вмешательства в три этапа;*	чревосечение, остановка кровотечения клеммированием сосу¬
дов, питающих маточную трубу;296
•	реанимационные мероприятия, включающие гемотрансфу¬
зию, которые позволяют вывести больную из тяжелого состо¬
яния. При значительном остром внутрибрюшном кровотече¬
нии, отсутствии признаков инфекции и наличии в брюшной
полости внешне неизмененной крови возможно проведение
реинфузии аутокрови, что помогает быстрее вывести больную
из шока, не требует предварительного определения группы
крови и резус-принадлежности, проведения проб на совме¬
стимость;•	продолжение операции. Операцией выбора в подобной ситуа¬
ции становится удаление маточной трубы.При отсутствии массивного кровотечения операция сальпингэк-
томии производится при значительных патологических изменениях
маточной трубы, у женщин старше 35 лет и женщин, не заинтере¬
сованных в сохранении репродуктивной функдии.При трубной беременности возможно проведение консервативно-
пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах
для сохранения репродуктивной функции, их выполняют при удо¬
влетворительном состоянии больной, отсутствии декомпенсиро-
ванной кровопотери, минимальных изменениях маточной трубы,
желании женщины сохранить репродуктивную функцию и отсут¬
ствии у нее противопоказаний для вынашивания беременности
и родов в будущем, высокой квалификации акушера-гинеколога.
Консервативные операции производят в стационарах, где приме¬
няют микрохирургические методы лечения.Наиболее распространенные органосберегающие операции —
сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы,
сальпингоанастамоз конец в конец с резекцией истмического
отдела.При расположении плодного яйца в ампулярном отделе близко
к фимбриям его можно осторожно выдавить, не вскрывая просвет
трубы, осмотреть плодовместилище, коагулировать сосуды.Существуют неоперативные методы лечения прогрессирующей
внематочной беременности короткими курсами метотрексата или
антипрогестероновыми препаратами (мифепристона), приводящи¬
ми к резорбции плодного яйца без повреждения маточной трубы.Для профилактики спаечного процесса во время операции тща¬
тельно удаляют из брюшной полости жидкую кровь и сгустки, а
также увлажняют операционное поле изотоническим раствором
натрия хлорида.В послеоперационном периоде необходима не только
инфузионно-трансфузионная терапия для коррекции гемодинами¬
ки и ликвидация анемии, профилактическое антибактериальное
лечение, но и реабилитационные мероприятия. Их проведение297Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологиисвязано с относительно неблагоприятными последствиями экто¬
пической беременности — бесплодием (до 25—50%), повторной
внематочной беременностью (5—30%), синдромом тазовых болей.Наиболее благоприятные результаты отмечены после микро¬
хирургических операций при прогрессирующей трубной беремен¬
ности.Реабилитация после операции включает неспецифическое с 4—5
дня (общеукрепляющее, десенсибилизирующее, гемостимулиру¬
ющее) и физиотерапевтическое лечение.Повторные курсы реабилитационной терапии желательно про¬
водить через 3, 6, 12 мес после операции даже в тех случаях, когда
репродуктивная функция не сохранена (удалены обе маточные
трубы), для профилактики синдрома тазовых болей, нейроэндо¬
кринных сдвигов, нарушения функции яичников.В течение 1 года после операции, особенно во время проведения
лечения, показаны эстроген-гестагенные препараты с целью кон¬
трацепции и профилактики эндометриоза.Акушерка должна знать, что при резких болях в животе нельзя
применять ни тепло, ни холод, ни очистительную клизму, так как
это может привести к повторному кровоизлиянию.Профилактика внематочной беременности включает: проведе¬
ние акушеркой санитарно-просветительной работы, направленной
на предупреждение абортов, воспалительных заболеваний; сво¬
евременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний,
инфантилизма, опухолей половых органов, гормонального дис¬
баланса; реабилитацию после операции, меры по оздоровлению
девочек и девушек, общеукрепляющее лечение.АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКААпоплексия яичника — кровоизлияние в паренхиму яичника
в связи с разрывом фолликула в период овуляции или разрывом
желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани
яичника и кровоизлиянием в брюшную полость.Апоплексия яичника встречается редко, в 0,5—3% случаев.
К предрасполагающим факторам относят перенесенные воспа¬
лительные процессы, приведшие к склеротическим изменениям
ткани яичника и сосудов, застойной гиперемии и варикозному
расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов.
Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови
с нарушением ее свертываемости. Начало заболевания может быть
связано с травмами, физическим напряжением, половым актом, но
может начинаться и без видимой причины. Разрыв яичника может298
происходить в разные фазы менструального цикла, но в подавля¬
ющем большинстве случаев в середине менструального цикла и воII	фазу. Разрыв желтого тела может происходить при маточной и
эктопической беременности.Клиническое течение и диагностика. Апоплексия яичника чаще
поражает женщин репродуктивного возраста с двухфазным мен¬
струальным никлом. Различают 3 клинические формы заболева¬
ния: анемическую, болевую и смешанную. В клинической картине
анемической формы преобладают симптомы внутрибрюшного
кровотечения. Острые интенсивные боли в животе появляются во
второй половине или в середине цикла. У некоторых женщин при¬
ступу предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости,
продолжающееся 1—2 нед. Боли могут локализоваться над лобком,
в правой или левой подвздошной области. Нередко боли иррадии-
руют в задний проход, наружные половые органы, крестец; может
наблюдаться френикус-симптом.Болевому приступу сопутствуют слабость, головокружение, тош¬
нота, иногда рвота, холодный пот, обморочное состояние. При
осмотре кожные покровы и слизистые оболочки бледные, темпе¬
ратура тела нормальная. В зависимости от величины кровопотери
отмечаются тахикардия, снижение АД. Живот мягкий, может быть
несколько вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки отсут¬
ствует. При пальпации отмечается разлитая болезненность по всей
нижней половине живота или в одной из подвздошных областей.
Симптомы раздражения брюшины выражены в разной степени в
зависимости от интенсивности кровопотери. Перкуссия живота
может выявить в брюшной полости наличие свободной жидкости.
Осмотр шейки матки в зеркалах дает обычную картину: слизистая
оболочка влагалища и экзопервикса нормального цвета или блед¬
ная, кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют. При
влагалищно-абдоминальном исследовании (довольно болезнен¬
ном) определяют нормальных размеров матку, иногда увеличенный
шаровидный болезненный яичник. При значительном кровотече¬
нии обнаруживают нависание заднего и/или бокового свода влага¬
лища. В клиническом анализе крови преобладает картина анемии.Клиническая картина анемической формы разрыва яичника
имеет большое сходство с гаковой нарушенной внематочной бере¬
менности.Отсутствие задержки менструации и других субъективных и
объективных признаков беременности заставляет предположить
апоплексию яичника. Помогают дифференциальной диагности¬
ке определение уровня хорионического гонадотропина в моче и
лапароскопия, но их проведение необязательно, так как наличие299Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологиивнутреннего кровотечения — показание для экстренного чревосе¬
чения, во время которого и ставится окончательный диагноз.Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоиз¬
лиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или
с небольшим кровотечением в брюшную полость.Заболевание начинается остро с приступа болей в низу живота,
сопровождающихся тошнотой и рвотой на фоне нормальной тем¬
пературы тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют.
У пациентки обычный цвет кожных покровов и слизистых обо¬
лочек, пульс и АД в пределах нормы. Язык влажный, не обложен.
Живот чаще мягкий, но может выявляться некоторое напряжение
мыши брюшной стенки в подвздошных областях. Пальпация
живота болезненна в нижних отделах, чаще справа, там же опреде¬
ляются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины.
Свободной жидкости в брюшной полости обнаружить не удается.
Кровянистых выделений из половых путей нет. При влагалищно-
абдоминальном исследовании определяют нормальных размеров
матку, смешение которой вызывает боль, и несколько увеличенный
круглый болезненный яичник. Своды влагалища остаются высоки¬
ми. Патологические выделения из половых путей отсутствуют.Клинический анализ крови не выявляет значительных отклоне¬
ний от нормы, иногда обнаруживается умеренный лейкоцитоз без
выраженного сдвига нейтрофилов.Клиническая картина заболевания напоминает таковую острого
аппендицита, встречающегося чаще апоплексии яичника, поэтому
необходима консультация хирурга. Дифференцировать эти заболе¬
вания можно по следующим признакам. При аппендиците отсут¬
ствует связь с фазами менструального цикла, боль начинается с
эпигастральной области, затем спускается в правую подвздошную
область, тошнота и рвота носят более упорный характер, повы¬
шается температура тела, появляются резкая болезненность в
точке Мак-Бурнея и другие симптомы аппендицита. Напряжение
мышц брюшной стенки правой подвздошной области выражено
значительно. Здесь же определяются четкие симптомы раздра¬
жения брюшины. Внутреннее гинекологическое исследование не
обнаруживает патологии матки и придатков. Клинический анализ
крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом
формулы влево.В сомнительных случаях можно прибегнуть к пункции
прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища.
При разрыве яичника получают кровь или серозно-кровянистую
жидкость.Дифференциальная диагностика аппендицита и апоплексии
яичника имеет принципиальное значение для выработки дальней¬300
шей тактики ведения больной. Аппендицит требует безусловного
хирургического лечения, а при апоплексии возможна консерватив¬
ная терапия.Лечение зависит от степени внутрибрюшного кровотечения.
Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения,
которое может быть различным. Если произошел разрыв желтого
тела, то его ушивают гемостатическими Z-образными швами.Наиболее типичной операцией являются резекция яичника и
ею ушивание. Удаляют яичник, если вся его ткань пропитана
кровью. При использовании лапароскопии выполняются щадящие
операции, во время которых осуществляют эвакуацию излившейся
в брюшную полость крови и коагуляцию кровоточащего участка
яичника.Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков
нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консер¬
вативно. В таких случаях назначают покой, холод на низ живота
(пузырь со льдом или охлаждающий пакет), и по назначению врача
медицинская сестра вводит препараты гемостатического действия:
12,5% раствор этамзилата (дицинона*) по 2 мл 2 раза в сутки
внутривенно или внутримышечно, 10% раствор кальция хлорида
по 10 мл внутривенно, витамины и др. Консервативная терапия
должна проводиться в стационаре под круглосуточным наблюдени¬
ем врача и акушерки. Тактика ведения пациентки при смешанной
форме апоплексии яичника определяется выраженностью тех или
иных симптомов.РАЗРЫВ КАПСУЛЫ ОПУХОЛИРазрыв капсулы опухоли может встречаться как при доброка¬
чественном, так и при злокачественном ее характере. Клинически
это осложнение существенно не отличается от перекрута ножки
опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают
симптомы раздражения брюшины, связанные с внутрибрюшньтм
кровотечением. При диагностике важным методом исследования
служат УЗИ брюшной полости и пункция.Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера
опухоли (доброкачественная или злокачественная).ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКАПерекруту ножки опухоли яичника могут быть подвержены
опухоли различной гистологической структуры, не спаянные с
соседними органами и имеющие выраженную ножку, это доброка¬301Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологиичественные и пограничные новообразования, но могут встречаться
и злокачественные.Патогенез. Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может
быть связан с переменой положения тела, физическим напря¬
жением, усиленной перистальтикой кишечника, переполнением
мочевого пузыря, переходом кисты из малого таза в брюшную
полость, длинной подвижной ножкой кисты; определенная роль
отводится повышению давления крови в венах ножки кистомы
или кисты, либо в самом образовании. Это осложнение может
возникать у девочек, девушек и молодых женщин, у детей и даже
у новорожденных, у женщин во время беременности и в послеро¬
довом периоде.Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки,
подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоова-
рия. В ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль
(яичниковая артерия, ее анастомоз с маточной артерией), а также
лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представ¬
ляет собой образование, которое приходится пересекать во время
операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую
ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная
труба.Перекручиванием считают поворот кисты вокруг своей ножки
на 90% 120—180% 360% Степенью перекрута еще не определяется
выраженность клинической картины заболевания.Перекрут ножки опухоли яичника может произойти внезапно
(остро) или постепенно, бывает полным или частичным. Патолого¬
анатомические изменения в опухоли при перекручивании ее ножки
зависят от быстроты, с которой происходит поворот опухоли по
оси, и от степени перекручивания. Если перекручивание проис¬
ходит медленно и оно неполное, то сначала изменения наблюда¬
ются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие
сжатия их и прекращения оттока крови, в то время как упругие
артерии продолжают снабжать опухоль артериальной кровью.
В результате возникает выраженный венозный застой: опухоль
быстро увеличивается в размере, при этом бывают кровоизлия¬
ния в ее паренхиму. Опухоль резко меняет окраску, становит¬
ся желтовато-коричневой, медно-красной или сине-багровой.
Иногда стенка опухоли разрывается, вследствие чего развивается
внутрибрюшное кровотечение.Перекручивание ножки опухоли, сопровождающееся пережа¬
тием артерий, приводит к некротическим изменениям в тканях
опухоли и в дальнейшем к перитониту.Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается
с сильных болей в низу живота, сопровождающихся тошнотой и302
рвотой. Температура тела в первые часы заболевания остается нор¬
мальной, лейкоцитарная реакция не выражена.При частичном перекруте ножки все явления значительно менее
выражены и могут исчезать без лечения. При полном перекруте
ножки опухоли резко нарушаются ее кровоснабжение и питание.
Клинически это проявляется картиной «острого живота». Больная
принимает вынужденное положение в постели из-за возникших
резких болей. При пальпации выявляются напряжение передней
брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга,
парез кишечника, задержка стула, реже диарея. Температура тела
может повышаться, пульс частый, отмечаются бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищно¬
абдоминальном исследовании обнарзокивают опухоль в области
придатков матки; попытки ее смещения вызывают резкую боль.
Важным диагностическим признаком перекручивания ножки опу¬
холи является увеличение ее размеров. Выявить это возможно при
динамическом наблюдении за пациенткой. Больные нуждаются в
срочной операции — удалении опухоли.Нечасто встречающийся перекрут придатков матки также про¬
является картиной «острого живота». Всегда отмечаются боли в
животе и/или спине, которые нарастают постепенно, но могут быть
и внезапными. У 50% женщин боли носят острый характер, иногда
переходят в тупые и постоянные, часто локализуются в правом или
левом нижнем квадранте живота. Часто у больных наблюдаются
тошнота и рвота, реже нарушения функций мочевыводящих путей
и ощущение тяжести в низу живота.При объективном обследовании обнаруживаются признаки уме¬
ренно выраженной интоксикации: температура тела не превышает
38 °С, тахикардия в пределах 100 в мин. При пальпации живота
выявляют некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки
и болезненность в нижних отделах. Часто наблюдаются симпто¬
мы раздражения брюшины. Перистальтические шумы кишечника
выслушиваются хорошо. Болезненность заднего свода влагалища
нехарактерна, в отличие от эндометриоза или внематочной бере¬
менности. Может наблюдаться билатеральная болезненность в
области придатков при смещении шейки матки.Диагноз перекрута придатков матки редко устанавливают до
операции. Лабораторные и другие методы исследования мало
способствуют уточнению диагноза. В клиническом анализе крови
отмечается лейкоцитоз.УЗИ не дает диагностической информации, если придатко¬
вые образования пальпируются, но помогает выявить их у тех
пациенток, у которых они не определялись при влагалищно¬
абдоминальном исследовании.303
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологииТаким образом, при поступлении женщин в стационар с карти¬
ной «острого живота» и опухолевидным образованием, располо¬
женным в малом тазу, нецелесообразны ультразвуковые, рентге¬
нологические исследования и пункция заднего свода влагалища,
затягивающие начало оперативного лечения.Дифференциальную диагностику перекрута ножки кисты или
кистомы яичника проводят с нарушенной трубной беременностью,
воспалением придатков, апоплексией яичника, почечной коликой,
аппендицитом и острой кишечной непроходимостью.Для внематочной беременности характерны задержка мен¬
струации, появление темных кровянистых выделений из половых
путей, доминируют симптомы внутреннего кровотечения и кол¬
лапса, а не явления раздражения брюшины. Большую ценность
в дифференциально-диагностическом отношении имеют характер
болей и их локализация. При разрыве трубы они обычно острые
и сильные, а при трубном аборте схваткообразные. Боли почти
всегда иррадиируют в прямую кишку и наружные половые органы,
реже в плечо и ключицу (френикус-симптом). Часто бывает полез¬
ным в этом случае проведение пробы на беременность.Тубоовариальные абсцессы или сальпингиты обычно характе¬
ризуются более выраженной лихорадкой и лейкоцитозом, била¬
теральной болезненностью придатков матки, а также гнойными
выделениями из половых путей. В пунктате из брюшной полости
обнаруживают гной или серозную жидкость.При мочекаменной болезни в области малого таза не обнаружи¬
вают опухолевидное образование, а при исследовании мочи можно
найти эритроциты. При почечной колике боли обычно иррадииру¬
ют вниз, отмечаются дизурические расстройства и болезненность
при поколачивании поясничной области (симптом Пастернацкого).
Экскреторная пиелография в этом случае является эффективной
диагностической процедурой.Трудности может представлять дифференциальная диагностика
перекрута ножки кисты или кистомы правого яичника и острого
аппендицита. При остром аппендиците боли обычно начинаются
в эпигастральной области, аппендикулярные симптомы (Ровзинга,
Ситковского и др.) положительные, при бимануальном влагалищ¬
ном исследовании патологических изменений со стороны матки и
придатков нет.При острой кишечной непроходимости наблюдаются схватко¬
образные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм, частый,
опережающий температуру тела пульс, сухой язык. Клинический
диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании
больной (горизонтальные уровни жидкости в раздутых кишечных
петлях).304
При наличии опухолевидных образований в области придатков
матки, сопровождающихся болями, явлениями острого живота,
при неясном диагнозе для его уточнения проводят лапароскопию
или лапаротомию.Больные с диагнозом перекрута ножки кисты или кистомы
яичника подлежат срочной операции. Предпочтительным опера¬
тивным доступом считается продольный нижнесрединный разрез,
обязательна ревизия органов брюшной полости. Осматривают
матку, оба яичника, маточные трубы, определяют состояние брю¬
шины, наличие сращений, чтобы получить представление об обра¬
зовании, исходящем из яичника.Основной задачей в момент операции становится определение
злокачественности процесса, так как от этого зависит прежде всего
объем оперативного вмешательства. В связи с этим осматривают
наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее
содержимое. Наружная поверхность капсулы может быть гладкой
и не вызывать сомнений в доброкачественной природе опухоли, в
то время как на разрезе могут выявляться признаки злокачествен¬
ности (хрупкие, легко кровоточащие сосочки, мраморный цвет
опухоли и пр.); при необходимости проводится c/to-диагностика.
При установлении диагноза злокачественного новообразования
яичника объем оперативного вмешательства независимо от воз¬
раста больной должен быть радикальным — пангистерэктомия и
резекция большого сальника. Исключением могул быть больные
пожилого возраста с тяжелыми хроническими соматическими
заболеваниями, которым производятся надвлагалишная ампутация
матки с придатками и резекция большого сальника или удаление
придатков матки с обеих сторон и резекция большого сальника.При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит от
строения опухоли, состояния второго яичника и матки, возраста
больной и др. При отсутствии уверенности в характере опухоли
во время экстренного вмешательства вопрос об объеме операции
решается индивидуально. У молодых женщин моложе 40 лет при
одностороннем поражении яичника и нормальных размерах матки
производятся одностороннее удаление придатков матки и резекция
второго яичника для исключения поражения его опухолевым про¬
цессом. У больных старше 40 лет объем оперативного вмешатель¬
ства расширяется, поскольку риск возникновения опухоли в остав¬
ленных яичниках у женщин старшего возраста особенно высок.При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскручивая,
по возможности выше места перекрута, что связано с образовани¬
ем в ножке опухоли тромбов, которые при ее раскручивании могут
отделиться и попасть в общий кровоток (рис. 13.3).305Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Рис. 13.3. Схема удаления придатков матки при перекруте ножки опухоли:
а — наложение зажимов на ножку опухоли ниже места перекрута; б —
перитонизация кисетным швомПеритонит возникает при перфорации в брюшную полость пио-
сальпинкса, пиовара или мешотчатой тубоовариалъной опухоли.
Разрыв абсцесса чаще происходит самостоятельно или вследствие
травмы. Накануне «катастрофы» пациентка отмечает усиление
болей, повышение температуры тела, нарастание симптомов раз¬
дражения брюшины. При перфорации гнойного образования
появляются острая, режущая боль, бледность кожного покрова,
цианоз губ, ногтей, тошнота, рвота. При пальпации живот напря¬
жен, резко болезнен. Общее состояние резко ухудшается, черты
лица заостряются, отмечаются частое поверхностное дыхание,
вздутие живота вследствие пареза кишечника, газы не отходят. При
перкуссии живота отмечают притупление звука в отлогих местах
в связи с выпотом в брюшной полости. При гинекологическом
исследовании определяются нависание сводов, резкая болезнен¬
ность при смещении шейки матки; матку и придатки пропальпи-
ровать не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц
передней брюшной стенки живота. Диагноз ставят на основании
данных анамнеза, клинической картины, объективного исследова¬
ния, лабораторных методов и дополнительных методов исследова¬
ния. Лечение оперативное — чревосечение, удаление пораженного
органа; промывание, широкое дренирование брюшной полости,
введение антибиотиков широкого спектра действия.
НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ УЗЛА МИОМЫ МАТКИНарушение питания узла миомы матки служит одним из показа¬
ний к неотложному оперативному вмешательству.Нарушение кровоснабжения (питания) в миоматозных узлах
объясняется в основном механическими факторами (перекрутом,
перегибом, сдавлением опухоли), чаще наблюдается во время бере¬
менности, в послеродовом и послеабортном периодах.Развиваются дистрофические процессы в миоматозных узлах
(отек, очаги некроза, кровоизлияние, гиалиновое перерождение,
дегенерация) вследствие перекрута ножки субсерозного узла, а
также в межмышечных узлах опухоли в результате ишемии, веноз¬
ного застоя, множественного тромбообразования.Предрасполагающим фактором к возникновению данной пато¬
логии во время беременности является увеличение размеров мио¬
матозных узлов в процессе увеличения матки. Сначала возникает
асептический некроз вследствие расстройства кровообращения
в опухоли, потом часто присоединяется инфекция, проникаю¬
щая гематогенным или лимфогенным путем либо из кишечника.
Происходит расплавление ткани вследствие некроза, могут образо¬
вываться полости с жидким содержимым; инфицирование некро¬
тически измененных узлов может привести к разлитому перитони¬
ту' и сепсису.Клиническая картина при данной патологии зависит от степени
нарушения кровоснабжения узла. Возникают острые боли в живо¬
те, напряжение передней брюшной стенки, возможны повышение
температуры тела и лейкоцитоз.Диагностика. При бимануальном влагалищном исследовании
определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых
резко болезнен при пальпации. УЗИ выявляет трудно прощупыва¬
емые узлы, позволяет оценить их состояние.Лечение. Больные с диагностированным некрозом узла миомы
матки нуждаются в срочном оперативном лечении. Производят
ампутацию или экстирпацию матки (чаще всего удаляют маточ¬
ные трубы, которые могут служить источником инфекции).
Консервативную миомэктомию производят у молодых бездетных
женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии в
послеоперационном периоде,В некоторых случаях допустимы консервативное ведение боль¬
ной и подготовка ее к плановой операции. Такая тактика возможна
лишь при лечении молодых женщин, не имеющих детей. С целью
улучшения кровоснабжения матки назначают реологически актив¬
ные средства (реополиглюкин*, пентоксифиллин) и спазмолитики307Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии(папаверин, но-шпа*). При отсутствии быстрого эффекта от кон¬
сервативной терапии прибегают к операции.Лечение нарушения кровоснабжения узлов миомы матки у
беременных начинают с консервативных мероприятий: назначают
спазмолитики, реологически активные препараты, токолитики в
сочетании с антибактериальными и десенсибилизирующими сред¬
ствами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в
течение 2—3 сут показано хирургическое лечение.Миомэктомии подлежат только субсерозные узлы. Нарушение
кровоснабжения межмышечньтх миоматозных узлов требует удале¬
ния матки.В послеоперационном периоде после энуклеации узлов необхо¬
димо проводить лечение, направленное на сохранение беременно¬
сти и предупреждение инфекционных заболеваний.РОЖДАЮЩИЙСЯ СУБМУКОЗНЫЙ УЗЕЛ МИОМЫ МАТКИРождающийся субмукозный узел миомы матки сопровождается
клинической картиной, характерной для неотложных состояний.
Больные предъявляют жалобы на резкие схваткообразные боли
внизу живота, напоминающие родовые схватки, обильные кровяни¬
стые выделения из половых путей. При длительном кровотечении
и значительной кровопотере появляется слабость, головокружение.
При объективном осмотре: кожные покровы, видимые слизистые
оболочки бледные, отмечается тахикардия, температура тела может
быть субфебрильной, при некрозе узла фебрильной, АД в преде¬
лах нормы или понижено (при значительной кровопотере). Язык
влажный, при некрозе узла суховат. Живот несколько вздут, болез¬
ненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения
брюшины появляются при некрозе узла. Стул, мочеиспускание как
правило не нарушены.Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, данных
анамнеза, объективного обследования и результатов дополнитель¬
ных методов исследования. При осмотре шейки матки в зеркалах:
шейка матки сглажена, раскрыта. Узел заполняет весь цервикаль¬
ный канал и рождается во влагалище. Виден нижний полюс объ¬
емного образования от белесоватой до сине-богровой окраски в
зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения
узла. При влагалищном исследовании определяется нижний полюс
объемного образования различной консистенции от плотной до
мягкой, резко болезненное при пальпации; края шейки матки опре¬
деляют по периферии узла, либо не пальпируют. При влагалищно¬
абдоминальном (бимануальном) исследовании: тело матки увеличено308
за счет миоматозных узлов другой локализации, либо чуть больше
нормы, пастозное, резко болезненное при пальпации. Выделения
кровянистые, обильные.При общеклиническом исследовании в крови выявляют лейко¬
цитоз, иногда со сдвигом формулы влево, иногда повышение СОЭ,
анемию разлшшой степени выраженности.Дополнительными методами исследования служат трансваги¬
нальное ультразвуковое исследование и лечебно-диагностическая
гистероскопия. При гистероскопии субмукозные узлы видны в виде
образований овоидной или округлой формы, белесоватого цвета с
ровными и четкими контурами. При длительном сдавлении узла
контуры могут быть неровными, капсула узла отечна, окраска может
изменяться до синюшнобогровой.Дифференциальная диагностика. Рождающийся субмукозный узел
дифференцируют с полипом шейки матки, абортом в ходу, раком
шейки матки, саркомой матки.Лечение. При подозрении на рождающийся миоматозный узел
показана экстренная госпитализация в гинекологический ста¬
ционар. Цель лечени: остановить кровотечение, устранить боль и
предупредить развитие инфекции.Основной метод лечения — хирургический по экстренным пока¬
заниям. Немедикаментозное лечение недопустимо. Акушерка по
назначению врача готовит пациентку к экстренной малой гинеко¬
логической операции по общепринятой схеме. Операция произво¬
дится влагалшцным путем, под внутривенным наркозом. Принцип
операции состоит в следующем: при раскрытой шейке матки узел
захватывают щипцами Мюзо и низводят, выкручивая, а его ножку
отсекают ножницами. Затем проводят выскабливание слизистой
оболочки матки с последующим гистероскопическим контролем.
Удаленный узел, соскоб слизистой оболочки матки направляют на
гистологическое исследование. Если после удаления узла кровотече¬
ние продолжается показано наложение Z-образного шва на область
прикрепления ножки.Редким осложнением при рождении субмукозного узла может быть
выворот матки. Выворот матки может развиваться постепенно,
вследствие роста опухоли и сокращения матки, или возникать
внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления. Если
выворот возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попытаться
вправит матку. При длительно существующем вывороте матки воз¬
никает отек и некроз тканей вследствие нарушения их кровоснаб¬
жения. В этих случаях показано удаление матки.Все пациентки, перенесшие хирургическое лечение по пово¬
ду рождающегося миоматозного узла, нуждаются в диспансерном
наблюдении по месту жительства с обязательным трансвагинальным309Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологииультразвуковым контролем органов малого таза. УЗИ в течение
первого года после операции проводится 4 раза в год, в течении
последующего времени — 2 раза в год. При сохранении матки и
желании женщины иметь ребенка беременность рекомендуется не
ранее чем через 6 мес после операции.Профилактика «рождения» субмукозного узла заключаеся в своев¬
ременном выявлении миомы матки ежегодными профилактически¬
ми осмотрами гинеколога с трансвагинальным УЗИ органов малого
таза. При обнаружении субмукозного узла рекомендовано плановое
оперативное лечение (консервативная миомэкгомия, надвлагалищ-
ная ампутация матки), эмболизация маточных артерий (ЭМА).ТРАВМЫ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВТравмы женских половых органов разделяют по локализации
(наружных половых органов, влагалища, магки, мочеполовые и
кишечно-половые свищи) и причинам (родовые, при абортах,
ушибах, ударах, падениях, половых сношениях).Повреждения наружных половых органов, промежности и вла-
галища возникают при ушибах, падениях, грубых половых сноше¬
ниях, а также при наличии рубцов, старческой атрофии, недораз¬
витии женских половых органов. При этом образуются гематомы,
открытые раны. При повреждениях сосудов возникают массивные
наружные кровотечения, особенно при локализации их в области
клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны женских поло¬
вых органов наблюдаются редко, могут быть поверхностными и
глубокими, проникающими в забрюшинное пространство, и соче¬
таться с повреждениями смежных органов.При половом сношении, особенно первом, могут быть травмы
половых губ, девственной плевы, стенок влагалища (часто в обла¬
сти заднего свода), возможно повреждение прямой кишки, мочево¬
го пузыря и даже проникновение в брюшную полость. В последней
ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит
и сепсис.Клиническая картина проявляется различными симптомами.
Чаше наблюдаются кровотечения, боль, иногда недержание мочи,
кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут про¬
грессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы,
распространяться в паравагинальную клетчатку, околоматочную и
другие области.При оказании неотложной помощи необходимо уложить паци¬
ентку, успокоить ее, приложить холод (пузырь со льдом или охлаж¬
дающий пакет) к месту повреждения; при наружном кровотечении,310
гематомах необходимо произвести тугую тампонаду влагалища ми
наложить тугую повязку, срочно госпитализировать в стационар.
Если кровопотеря массивная, акушерка должна собрать капельницу
для внутривенного введения и подключить физиологический рас¬
твор для поддержания объема циркулирующей крови до прибытия
врача. При необходимости по назначению врача акушерка вводит
пациентке обезболивающие и гемостатические средства. Лечение в
каждом конкретном случае определяется характером повреждения
и симптомами. Раны ушивают отдельными швами, прогрессирую¬
щие гематомы вскрывают для нахождения и перевязки кровото¬
чащих сосудов. При повреждениях смежных органов производят
лапаротомию, ревизию ортанов брюшной полости, ушивание.
Оперативные вмешательства в некоторых случаях выполняют
акушер-гинеколог и хирург. При подозрении на повреждение орга¬
нов брюшной полости производят срочную лапаротомию, ревизию
брюшной полости с последующим ушиванием или резекцией
кишечника, ушиванием мочевого пузыря.Повреждения матки происходят при абортах, раздельных диа¬
гностических выскабливаниях или в родах. Разрывы шейки матки
наблюдаются при родах, расширении шеечного канала расширите¬
лями Гегара.Повреждения тела матки могут быть произведены зондом, рас¬
ширителем Гегара, кюреткой, аборцангом, другими инструментами
(при выполнении криминального аборта). При проведении искус¬
ственного аборта перфорация матки может произойти при незна¬
нии ее положения до начала операции, форсированном выпол¬
нении, неполноценности стенок матки в послеродовом периоде,
воспалительных процессах и т.д.Клиническими симптомами прободения матки могут быть боль
и кровотечения (наружное и внутрибрюшное), возможно образо¬
вание гематом. Если ранение проникает в брюшную полость, то
могут повреждаться кишечник, мочевой пузырь и другие органы,
возникнуть резкие боли и даже шок.На этапе первой помощи и предоперационной подготовки обя¬
зательны соблюдение постельного режима, холод на низ живота,
инфузионная терапия, обезболивающие средства по назначению
врача.Лечение заключается в срочной лапаротомии и ушивании пер¬
форационного отверстия на матке. При больших повреждениях,
инфицировании выполняют экстирпацию матки. При повреж¬
дениях органов брюшной полости производят ревизию органов
брюшной полости и хирургическое вмешательство на кишечнике,
мочевом пузыре и других органах. При перфорации матки зондом в
некоторых случаях возможно консервативное ведение (постельный311Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 13. Неотложные состояния в гинекологиирежим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия). При
разрывах шейки матки производят ее ушивание или пластическую
операцию.Мочеполовые и кишечно-половые свищи могут возникать при
патологических родах, гинекологических операциях, лучевой тера¬
пии злокачественных новообразований. Мочеполовые свищи могут
быть при повреждениях нижних (мочеиспускательный канал),
средних (дно мочевого пузыря) и верхних (мочеточник) отделов
мочевыводящих путей. Кишечно-половые свищи возникают при
разрывах промежности III степени или травмах прямой кишки при
использовании акушерских щипцов.Клиническая картина характеризуется недержанием мочи при
мочеполовых свищах, газов и кала — при кишечно-половых. При
обследовании шейки матки в зеркалах свищи обнаруживаются
легко, для уточнения диагноза используют дополнительные методы
диагностики.Лечение хирургическое — ушивание свищевых отверстий по
специальным методикам. Небольшие свищи при правильном уходе
иногда могут закрываться самостоятельно. Акушерка осуществляет
уход за пациенткой, который включает гигиену половых органов,
обработку наружных половых органов и влагалища вазелиновым
или другим маслом, эмульсией синтомицина*.Профилактика данных осложнений основана на правильном
ведении родов, соблюдении техники гинекологических операций и
режимов облучения злокачественных опухолей.Доврачебная помошь при неотложных состояниях в гинеколо¬
гии:•	через третье лицо вызвать врача;•	создать пациентке физический и эмоциональный покой;•	пациентку уложить в горизонтальное положение, положить
холод (пузырь со льдом или охлаждающий пакет) на низ
живота через пеленку;•	положить контрольную пеленку между ног пациентки;•	не поить, не кормить;•	следить за общим состоянием (кожные покровы, видимые
слизистые оболочки, пульс, АД, сознание);•	при пониженном АД необходимо собрать капельницу для
внутривенного введения и ввести пациентке изотонический
раствор натрію хлорида (по жизненным показаниям для под¬
держания объема циркулирующей крови);•	в амбулаторных условиях вызвать бригаду скорой и неот¬
ложной помощи для срочной госпитализации в гинекологи¬
ческий стационар;312
•	в стационаре но назначению врача готовить пациентку к экс¬
тренному оперативному лечению.Категорически запрещается теплая грелка на низ живота, вво¬
дить анальгетики и спазмолитики, давать слабительные средства,
ставить очистительную клизму.Контрольные вопросы и задания1.	Назовите формы эктопической беременности.2.	Назовите этиологические факторы риска развития внематоч¬
ной беременности.3.	Основные клинические симптомы прогрессирующей трубной
беременности.4.	Основные клинические симптомы нарушенной внематочной
беременности по типу трубного аборта.5.	Основные клинические симптомы нарушенной внематочной
беременности по типу разрыва маточной трубы.6.	Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи пациенту
при подозрении на внематочную беременность.7.	Принципы лечения внематочной беременности.8.	Реабилитация пациентов после операции по поводу внематоч¬
ной беременности.9.	Роль акушерки в профилактике внематочной беременности.10.	Апоплексия яичника. Клиническая картина. Диагностика.11.	Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи пациенту
при подозрении на апоплексию яичника.12.	Принципы лечения апоплексии яичника.13.	Роль акушерки в профилактике апоплексии яичника.14.	Перекрут ножки опухоли яичника. Клиническая картина.
Диагностика.15.	Назовите осложнения при перекруте опухоли ножки яичника.16.	Принципы лечения при перекруте ножки опухоли яичника.17.	Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи пациенту
при подозрении на нарушение питания узла миомы матки.18.	Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи пациенту
при подозрении на рождение субмукозного узла миомы матки.19.	Составьте план сестринского вмешательства в предопераци¬
онной подготовке пациента с прободением матки.313Глава 13. Неотложные состояния в гинекологии
Глава 14ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ.ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫЛЕЧЕНИЯ И УХОДАЗА БОЛЬНЫМИПодготовка операционной, аппаратуры, обра¬
ботка рук, стерилизация материала и инструментов
для оперативных вмешательств проводятся соглас¬
но приказам и инструкциям Министерства здра¬
воохранения и социального развития Российской
Федерации (Минздравсоцразвития России).
Вопросы асептики и антисептики в гинекологии
соответствуют таковым в общей хирургии.Предоперационный период — время, прошедшее
от поступления пациентки в лечебное учреждение
до начала операции. Этот период может продол¬
жаться от нескольких минут, часов до нескольких
дней, что определяется срочностью операции, диа¬
гностики, состоянием женщины.По срочности операции делятся на неотложные
(экстренные), выполняемые немедленно или через
несколько минут после поступления больной в
стационар, срочные, выполняемые в ближайшие
часы или дни после установления диагноза, и пла¬
новые, не ограниченные сроками.Гинекологические операции делятся на малые и
большие. К малым гинекологическим операциям
относятся раздельное диагностическое выскабли¬
вание слизистой оболочки шейки и тела матки,
аспирация эндометрия, ножевая биопсия шейки
матки, полипэктомия, удаление родившегося мио-
матозного узла, диатермокоагуляция, крио- и/
или лазерная, радиоволновая деструкция эрозии
шейки матки.
В гинекологических стационарах осуществляется также искус¬
ственное прерывание беременности сроком до 12 нед. Все малые
гинекологические операции производятся влагалищным путем под
обезболиванием.Большие гинекологические операции производятся путем
брюшно-стеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпото-
мия) чревосечения. К таким операциям относятся вмешательства
на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия,
овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки,
экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наи¬
более часто выполняются экстирпация матки с придатками; перед¬
няя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты
влагалища и кисты большой железы преддверия.ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТКИ К ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМПри плановых операциях (малых и больших гинекологических)
проводится полное клиническое обследование пациентки в поли¬
клинических условиях. При необходимости выполняются диа¬
гностические манипуляции в условиях стационара в ходе предо¬
перационной подготовки для определения объема оперативного
вмешательства.Перед поступлением пациентки в стационар для планового
оперативного вмешательства в женской консультации проводят
обследование: клинический, биохимический анализ крови, гемо-
стазиограмму, общий анализ мочи, кровь на RW, ВИЧ, HBsAg,
HCvAg, группу крови и резус-фактор, мазки на бактериоскопи¬
ческое исследование из мочеполового тракта, мазок на онкоци¬
тологию из влагалищной части шейки матки и шеечного канала,
рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ и другие исследования.
Обязательна консультация терапевта, анеетезиолога-реаниматолога
и при необходимости других специалистов для оценки степени
риска предстоящей операции, выбора метода обезболивания и
определения объема подготовительных мероприятий и оператив¬
ного вмешательства.При тяжелой экстрагенитальной патологии риск оперативного
вмешательства должен быть меньше риска самого заболевания для
жизни пациентки.Непосредственная подготовка к малым гинекологическим опера¬
циям заключается в опорожнении мочевого пузыря самостоятельно
или с помощью катетера, сухом бритье и туалете наружных поло¬
вых органов. Вечером перед сном пациентке назначают седативные
и снотворные препараты в зависимости от ее эмоционального315Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больными
Глава 14, Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больнымисостояния, утром в день операции за 1,5—2 ч до ее начала проводят
по назначению анестезиолога премедикацию.Все малые оперативные вмешательства выполняют в малой
операционной на гинекологическом кресле с обезболиванием.
Используют внутривенные анестетики кратковременного действия,
а также ингаляционные способы анестезии (аналгезия закиси азота
с кислородом и др.). Выбор способа обезболивания зависит от
соматического состояния женщины и проводится с учетом вероят¬
ных осложнений.Редко используется парацервикальная анестезия, которая может
проводиться у пациенток с заболеваниями дыхательных путей,
при отказе пациентки от общей анестезии. При этом способе
обезболивания в условиях асептики шейку матки обнажают в зер¬
калах и берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку
через боковые своды влагалища с помощью длинной иглы вводят
15—20 мл 0,25% раствора новокаина* и через 1—2 мин приступают
к расширению канала шейки матки.Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболоч¬
ки шеечного канала и тела матки производится для определения
гистологической структуры эндометрия при маточных кровотече¬
ниях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля
проводимой гормональной терапии. Акушерка должна подготовить
необходимый набор инструментов: влагалищное зеркало Симпса
и подъемник Отта, набор расширителей Гегара до № 12, пулевые
или двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 1, 2, 4,
6), корнцанг, стерильные латексные перчатки, ватные шарики,
салфетки, пеленки, бахилы, спирт 70%, а также две емкости (со
специальной маркировкой) с I0% раствором формалина для поме¬
щения биоптата из шейки матки и полости матки, направление на
гинекологическое исследование.В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст
пациентки, номер истории болезни, дату последней менструации,
диагноз, характер гормонального лечения, а также посылаемый
материал для гистологического исследования.При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и
слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на
рак матки первоначально до расширения канала шейки матки про¬
изводят соскоб его слизистой оболочки, а затем все этапы выскаб¬
ливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и
слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емко¬
сти и отправляют для гистологического исследования.Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия
без расширения шеечного канала и проведения наркоза, Подготовка
к операции не отличается от подготовки к малым оперативным316
вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через
шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на спе¬
циальном шприце Брауна или с помощью эндозамблера, получают
биоптат. Его помещают в емкости с 10% раствором формалина и
направляют на гистологическое исследование.Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт)
может быть произведено в малые сроки (со 2—3 до 21 дня задерж¬
ки очередной менструации), при регулярном менструальном цикле
и называется мини-абортом и в более поздние сроки (до 12 нед
беременности) по желанию женщины.Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской
консультации. Возможность его проведения определяет только
врач после подтверждения наличия беременности и ее срока (УЗИ,
иммунологические реакции на беременность). Акушерка готовит
необходимый инструментарий, материал, медикаменты и ассисти¬
рует врачу при проведении мини-аборта. Набор инструментов: вла¬
галищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители
Гегара до № 14, корнцанги, вакуум-аспиратор и наконечники к
нему. Операцию производят под обезболиванием. После обнаже¬
ния в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки осуществляют
зондирование полости матки. Без расширения шеечного канала
вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используют
гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают аппарат
и аспирируют содержимое матки. Операция считается закончен¬
ной, если содержимое не поступает в резервуар.Искусственный аборт от 6 до 12 нед беременности может про¬
водиться методом вакуум-аспирации и методом выскабливания
матки. Акушерка подготавливает необходимый инструментарий,
материал, медикаменты и ассистирует врачу при проведении
искусственного аборта. Набор инструментов: влагалищные зеркала,
расширители Гегара до № 14, маточный зонд, длинные пинцеты,
кюретки разных размеров (№ 4, 6), аборцанг, вакуум-аспиратор
и наконечники к нему, пулевые или двузубые щипцы, корнцанги
(рис. 14.1). Операцию производят под внутривенным кратковре¬
менным наркозом с соблюдением правил асептики и антисептики.
Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалише и шейку матки обра¬
батывают дезинфицирующим раствором, переднюю губу шейки
фиксируют пулевыми щипцами и низводят до области входа во
влагалише, при этом угол между телом и шейкой матки значитель¬
но уменьшается. Затем маточным зондом определяют длину поло¬
сти матки и направление для введения расширителей. Подъемник
удаляют, нижнее зеркало во время операции удерживает акушерка.
Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к
расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода317Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больными
лава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больнымиРис. 14.1. Инструменты для операции искусственного аборта (до 12 нед
беременности): а — пулевые щипцы (справа) и щипцы Мюзо (слева);
б — маточный зонд; в — расширители Гегара; г — кюретки; д — аборцанг;
е — канюли для вакуум-аспирациитупой кюреткой или аборцангом, выскабливанию остатков плод¬
ного яйца и децидуальной оболочки острой кюреткой.Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут
пузырь со льдом или охлаждающий пакет через пеленку на 20 мин
с 10-минутным перерывом в течение 2 ч.Акушерка контролирует самочувствие и общее состояние паци¬
ентки, характер и количество кровянистых выделений из половых
путей.318
Полипэктомия — удаление полипа шейки матки. После обра¬
ботки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами
шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами.
Абордангом захватывают ножку полипа и вращающими движения¬
ми по часовой стрелке (при тонкой ножке) или гистерорезектоско-
пом (при широкой ножке) удаляют полип. Затем тщательно произ¬
водят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела
матки. Полученный материал помещают в три разные емкости с
10% раствором формалина и вместе с направлением отправляют
на гистологическое исследование. Шейку матки обрабатывают
дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на
каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом
или охлаждающий пакет на 20 мин с 10-минутным перерывом в
течение 2 ч.Удаление родившегося подслизистого миоматозного узла.
Подготовка к операции подобна таковой ко всем гинекологиче¬
ским операциям. Обнажают шейку матки с помощью ложкообраз¬
ного зеркала и подъемника, обрабатывают шейку матки, влагалище
и родившийся миоматозный узел дезинфицирующим раствором.
Шейку матки и родившийся миоматозный узел захватывают дву¬
зубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел,
обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем
откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножницами надсе¬
кают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают
узел. В настоящее время для удаления узла используют гистероре-
зектоскоп. Удаленный узел помещают в специальную емкость и
отправляют на гистологическое исследование. Шейку матки и вла¬
галище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают
влагалищное зеркало.Операцию удаления родившегося миоматозного узла всегда про¬
изводят в большой операционной. Если попытка удаления узла
влагалишным путем не удается, то производят лапаротомию и
удаление матки.Непосредственная подготовка к чревосечению. Накануне полост¬
ной операции пациентке ужинать не разрешается (можно стакан
сладкого чая), дают легкий обед (жидкую пищу). Вечером и утром
в день операции назначают очистительную клизму. Вечером после
очистительной клизмы пациентка принимает гигиенический душ и
меняет белье. Утром после очистительной клизмы акушерка про¬
изводит сухое бритье наружных половых органов и операционного
поля падиентки. Накануне плановой операции проводят премеди-
кацию, назначенную анестезиологом.Во всех случаях показана психопрофилактическая подготовка
пациентки к хирургическому вмешательству, которую проводят319Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больными
Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больнымис целью устранения отрицательных эмоций по поводу предстоя¬
щей операции, сочетают с назначением седативных, снотворных
средств и транквилизаторов. Получают письменное информиро¬
ванное согласие пациентки на проведение операции. Пациентку
нужно успокоить, вселить веру в благополучный исход лечения и
выздоровление. Этому должны способствовать доброжелательность
акушерки, лечащего врача и всего персонала отделения, уверенность
и спокойствие в отделении, соблюдение лечебно-охранительного
режима и принципов деонтологии, тщательное выполнение всех
врачебных назначений, правильная организация питания в стацио¬
наре, грамотный уход в пред- и послеоперационном периоде, высо¬
кий профессионализм медицинского персонала.Большие гинекологические операции производят в большой
операционной под наркозом.Перед операцией операционная сестра в определенном порядке
располагает на столе набор инструментов; скальпели со сменными
лезвиями; ножницы прямые и изогнутые, длинные и короткие,
тупые и острые; пинцеты хирургические и анатомические, корот¬
кие и длинные; зажимы Кохера, Мрткулича, Бильрота; пулевые
щипцы и двузубые щипцы Мюзо; ранорасширители; лопатку
Ревердена; бельевые зажимы (цапки), иглодержатели длинные и
короткие; иглы хирургические режущие и круглые разных разме¬
ров; металлический катетер; шприцы с иглами; аборцанш; нако¬
нечник для вакуум-аппарата.На столике операционной сестры ближе к хирургу располагают
группами кровоостанавливающие зажимы, скальпели, ножницы,
корнцанги с зажатыми в них марлевыми тупферами. В следующем
ряду ближе к операционной сестре находятся иглодержатели и
иглы, шовный материал, зеркала, запасные инструменты. В карма¬
не из складки стерильной простыни, которой накрыт стол, поме¬
щают марлевые салфетки и шарики.Хирург во время операции располагается слева от пациентки,
первый ассистент хирурга — справа, второй ассистент — рядом с
первым помощником ближе к ножному концу стола. Операционная
сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой сто¬
лик с инструментами и стерильным материалом.Набор инструментов определяется характером и объемом опе¬
ративного вмешательства. Во время операции операционная меди¬
цинская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства,
для того чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необхо¬
димые инструменты и стерильный материал.У головного конца операционного стола располагаются анесте¬
зиолог, наркозная и контролирующая аппаратура. У столика, на
котором лежит правая рука пациентки, находится помощник ане¬320
стезиолога — медицинская сестра-анестезист. Она готовит систе-
му для инфузионной терапии, пунктирует вену, выполняет все
назначения врача анестезиолога-реаниматолога по ходу операции,
заполняет наркозную карту.Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоско¬
пии стало возможным производить гинекологические диагностиче¬
ские и лечебные манипуляции при лапароскопии.Для хирургической лапароскопии необходима оптическая систе¬
ма с троакаром, позволяющая производить фотографирование и
телесъемку.Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума за
счет введения газа или воздуха в брюшную полость.Подготовка пациентки к оперативной лапароскопии такая же,
как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, посколь¬
ку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых
органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции.Типичными лапароскопическими операциями являются разде¬
ление спаек в области малого таза, биопсия яичников, пункцион-
ная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или
удаление опухолей и придатков матки, удаление плодного яйца при
трубной беременности, пластика, стерилизация маточных труб,
консервативная миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза.С помощью лапароскопической техники возможно проведение
больших гинекологических операций (надвлагалищной ампутации,
экстирпации матки и др.).Подготовка пациенток к экстренным операциям. Необходимость в
экстренной операции обусловлена внезапностью возникновения и
тяжестью клинического течения заболевания. Чем тяжелее состоя¬
ние пациентки, тем быстрее должна быть проведена подготовка к
операции, иногда она сводится до минимума.В этих условиях должны быть определены объем интенсивной
терапии в предоперационном периоде и во время операции, метод
обезболивания и объем оперативного вмешательства. Перед опе¬
рацией в экстренном порядке акушерка производит сухое бритье
наружных половых органов и операционного поля, туалет кожного
покрова, удаляет протезы из полости рта, уточняет время послед¬
него приема пищи у пациентки, информирует об этом врача. При
наличии у пациентки пельвиоперитонита при подготовке к экс¬
тренной операции противопоказана очистительная клизма.Акушерка должна вызвать лаборанта для определения группы
крови, резус-фактора, исследования крови на RW, ВИЧ, НВ Ag,
HCvAg.Акушерка перед операцией обязательно должна спустить паци¬
ентке мочу катетером и поставить постоянный мочевой катетер с321Глава 14. Подготовка к операции, Хирургические методы лечения и ухода за больными
Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больнымификсацией его на внутренней стороне бедра пластырем и опустить
конец в мерный мочеприемник.Получают информированное добровольное согласие пациентки
(если она в сознании) на проведение экстренного оперативного
вмешательства. Акушерка укпадывает пациентку на каталку на
половину одеяла с пододеяльником, другой половиной укрывает и
отвозит ее в операционную.УХОД ЗА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕПослеоперационный период длится с момента окончания опе¬
рации до выздоровления пациентки. В этом периоде чрезвычайно
важным становится уход за пациенткой, здесь основная роль при¬
надлежит акушерке.Уход за пациентами после малых гинекологических операций
состоит в наблюдении за общим состоянием пациентки. Акушерка
выясняет жалобы пациентки, справляется о самочувствии, оцени¬
вает состояние кожного покрова, видимых слизистых оболочек,
определяет пульс, измеряет АД, температуру тела, а также оцени¬
вает характер выделений из влагалища.На низ живота помещают пузырь со льдом или охлаждающий
пакет через пеленку (на 20 мин с 10-минутным перерывом в тече¬
ние 2 ч). У пациенток после искусственного аборта иногда возни¬
кает кровотечение из половых путей вследствие неполного удале¬
ния частей плодного яйца или нераспознанного во время операции
осложнения — повреждения стенки матки (перфорации). О нали¬
чии кровотечения или изменениях состояния пациентки акушерка
должна сразу сообщить врачу. В некоторых случаях пациентка
жалуется на боли в низу живота, отсутствие кровянистых выде¬
лений из половых путей, в связи с чем акушерка должна оценить
состояние пациентки, немедленно сообщить о нем врачу.После окончания большой гинекологической операции и выве¬
дения из наркоза пациентку переводят в палату интенсивной тера¬
пии, где постоянно находится медицинская сестра. В этой палате
пациентка пребывает первые 2—3 сут, а затем при неосложненном
течении послеоперационного периода ее переводят в общую пала¬
ту. Перед переводом пациентки из операционной акушерка должна
нагреть постель с помощью грелок, убрать подушку. Пациентка
первые часы после операции находится в горизонтальном поло¬
жении. Акушерка заранее готовит пузырь со льдом или охлаждаю¬
щий пакет, который оборачивает пеленкой и помещает на область
послеоперационной раны.322
Пузырь со льдом или охлаждающий пакет держат в течение 2 ч,
при этом 20 мин на области послеоперационной раны, делая пере¬
рыв на 10 мин. В послеоперационном периоде, особенно в первые
часы после операции, пациентка нуждается в очень тщательном
наблюдении. В первые часы акушерка постоянно находится у
постели пациентки, следит за полным пробуждением от наркоза,
пульсом, дыханием, АД, состоянием повязки (возможность про¬
мокания кровью), выделениями из влагалища.Акушерка должна помнить о необходимости обезболивания в
течение 2 сут. Обезболивающие средства назначает врач в первые
2 сут после операции. Если болевой синдром продолжается более
2 сут, необходимо выявить его причину.В первые часы после операции нередко возникает рвота. Для
профилактики аспирации при рвоте и западения языка голову
пациентки, уложив ее в постель, сразу поворачивают набок. Чтобы
рвотные массы не скапливались в полости рта, необходимо сво¬
евременно удалять их. Если рвота продолжается и в последующие
сутки, она может свидетельствовать о серьезных осложнениях
(перитоните, кишечной непроходимости), требующих специально¬
го лечения.Бледность, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряже¬
ния, снижение АД могут свидетельствовать о внутрибрюшном
кровотечении, шоке. В этом случае акушерка должна немедленно
вызвать врача.Если повязка промокла кровью, акушерка также должна немед¬
ленно сообщить об этом врачу. В качестве доврачебной помоши
применяют холод (пузырь со льдом или охлаждающий пакет через
пеленку) и тяжесть (мешочек с песком) на область швов; по назна¬
чению врача вводят кровоостанавливающие средства (дицинон*,
вшсасол* и др.).При отсутствии эффекта от первичных мероприятий акушерка по
назначению врача переводит паниентку в перевязочную, где прово¬
дит осмотр послеоперационных швов. Если обнаруживается кро¬
воточащий сосуд, то в условиях строжайшей асептики производят
его лигирование. При внутрибрюшном кровотечении необходимо
повторное чревосечение для наложения лигатур на кровоточащие
сосуды. После остановки кровотечения необходимо по назначению
врача восполнить кровопотерю по общепринятой схеме.В первые сутки после операции у пациенток обычно отсутствует
самостоятельное мочеиспускание, поэтому акушерка должна попы¬
таться рефлекторно вызвать позыв на мочеиспускание (включив
кран с водой), при отсутствии самостоятельного мочеиспускания
вывести мотгу катетером (через 4—5 ч после операции) не реже 2 раз
в сутки. Судно нужно подавать подогретым. Нередко стимуляцию323Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больными
Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больнымиспонтанного мочеиспускания вызывает орошение теплой водой
наружных половых органов. Иногда возникает необходимость
в промывании мочевого пузыря теплым раствором фураиилина
(1:5000). Во многих гинекологических стационарах при выполне¬
нии радикальных оперативных вмешательств оставляют постоян¬
ный катетер после операции на 1 сут, чтобы тщательно следить за
диурезом и его изменениями.Снижение диуреза возможно после перенесенного шока, недо¬
статочно восполненной кровопотери, а иногда обусловлено пере¬
вязкой мочеточника. Особенно опасна в послеоперационном
периоде анурия. Акушерка, обнаружив снижение диуреза или
анурию, мочу, окрашенную кровью, должна немедленно сообщить
об этом вратгу.В обязанности акушерки входит наблюдение за функцией
кишечника. При вздутии живота (задержке выделения газов)
акушерка ставит газоотводную трубку. После плановых операций
самостоятельный стул задерживается. На третьи сутки пациентке
назначают очистительную клизму или по показаниям клизму с
гипертоническим раствором хлорида натрия (150—200 мл). После
влагалищных пластических операций стул задерживают, опорожне¬
ние кишечника осуществляют на 5—6 день.В послеоперационном периоде возможны острое расширение
желудка, парез кишечника, кишечная непроходимость.Вздутие области желудка, обусловленное скоплением желудоч¬
ного содержимого, сопровождающееся отрыжкой и рвотой, служит
показанием для промывания желудка с помощью тонкого зонда,
вводимого через носовые ходы.При парезе кишечника, проявляющегося вздутием живота,
болями, отсутствием перистальтики, тошнотой, рвотой, задержкой
газов и стула, производят стимуляцию кишечника (1—2 мл 0,05%
раствора прозерина* подкожно, 30 мл 10% раствор натрия хлорида
внутривенно, гипертоническая клизма, газоотводная трубка, инфу-
зионная терапия). С целью предупреждения пареза кишечника
акушерка по назначению врача вводит внутривенно 40 мл 10%
раствора натрия хлорида 1 раз в сутки, 1 мл 0,05% раствора про¬
зерина* 2 раза в сутки подкожно, через 20—30 мин после введения
гипертонического расі вора делает гипертоническую клизму.При наличии механического препятствия может развиться
кишечная непроходимость, требующая хирургического лечения.
Длительно не разрешающийся парез и кишечная непроходимость
могут привести к развитию перитонита.В течение 2—3 сут после операции пациентам показана инфузи-
онная терапия (кровезаменители, реополиглюкин*, изотонический
раствор натрия хлорида, белковые препараты, витамины и др.),324
поскольку у них возникает нарушение обменных процессов, обу¬
словленное голоданием, операционной травмой, кровотечением.Развитие гнойно-воспалительных осложнений определяется
состоянием организма пациентки и микрофлорой — возбудителем
инфекции. К подобным осложнениям относятся перитонит, сеп¬
сис, а также инфильтраты, нагноения и расхождение швов.Наиболее частым поздним осложнением становится нагноение
кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационной раны,
что сопровождается болью в области раны, пропитыванием повяз¬
ки серозным или гнойным отделяемым. При возникновении ука¬
занного осложнения акушерка должна немедленно вызвать врача.
В смотровом кабинете снимают повязку и при соблюдении правил
асептики и антисептики осматривают послеоперационную рану.
Швы в местах нагноения снимают, рану промывают 3% раствором
перекиси водорода и вводят турунду с гипертоническим раствором
(10% раствор натрия хлорида) для улучшения оттока воспалитель¬
ного экссудата. После этого на область раны накладывают асепти¬
ческую повязку и проводят лечение до полного заживления раны
вторичным натяжением.Серьезным осложнением послеоперационного периода ста¬
новится эвентрация кишечника, когда при частичном или пол¬
ном расхождении краев операционной раны происходит выход
петель кишечника. Эвентрация является следствием перитонита.
Пациентку с таким осложнением немедленно переводят в опера¬
ционную, где под наркозом производят повторное чревосечение,
ревизию и туалет органов брюшной полости, наложение вторич¬
ных швов на переднюю брюшную стенку.В послеоперационном периоде развивается и такое серьезное
осложнение, как тромбофлебит вен нижних конечностей. Оно воз¬
никает у пациенток с варикозным расширением вен. Осложнение
проявляется болью в ноге, отеком конечности, повышением тем¬
пературы тела. Акушерка должна немедленно уложить пациентку
в постель, запретить ей вставать и вызвать врача. С целью профи¬
лактики тромбофлебита и развития тромбоэмболических: ослож¬
нений всем пациенткам перед операцией необходимы бинтование
нижних конечностей эластичными бинтами, ранняя активизация в
постели, лечебная гимнастика.Профилактикой тромбоэмболических осложнений являются
тщательное изучение показателей системы гемостаза до опера¬
ции и в послеоперационном периоде, а также профилактическое
назначение антикоагулянтов до операции и после нее на протяже¬
нии 7 сут и более пациенткам с риском развития тромботических
осложнений (анемией, заболеванием сердечно-сосудистой систе¬325Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больными
Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больнымимы, злокачественными новообразованиями, варикозным расшире¬
нием вен и др.).В послеоперационном периоде существует множество факторов,
способствующих развитию воспалительного процесса в легких
(пневмонии): длительное вынужденное положение пациентки в
постели, ослабленное дыхание и ухудшение вентиляции легких,
усиление секреции в легких после ингаляции наркотических
средств во время наркоза. Акушерка выполняет все назначения
врача по профилактике развития пневмонии: обучает, проводит
с пациенткой дыхательную гимнастику и в дальнейшем следит за
выполнением ею дыхательной гимнастики после операции, побуж¬
дает пациентку к раннему вставанию с постели (по назначению
врача), вводит лекарственные средства с целью улучшения эвакуа¬
ции мокроты из верхних дыхательных путей.ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕВ 1 сутки после операции пациентке назначают стол 0 (мине¬
ральную негазированную воду с лимонным соком), на 2 сутки —
стол 0 (бульон, кисель, минеральную негазированную воду), на 3-4
сутки — стол № 1 (манную кашу, протертые супы, яйца всмятку,
творог), с 5 суток пациентка переводится на общую диету.Квалифицированный уход за пациентами, тщательный контроль
состояния пациентов, ответственное выполнение всех назначений
врача, соблюдение норм деонтологии, правил асептики и анти¬
септики служат залогом правильного течения послеоперационного
периода и полного выздоровления пациентки.Контрольные вопросы и задания1.	Что такое предоперационный период?2.	На какие виды делятся операции по срочности?3.	Какие операции относятся к малым гинекологическим опе¬
рациям?4.	Какие операции относятся к большим гинекологическим опе¬
рациям?5.	Как проводится подготовка пациентов к плановым малым
гинекологическим операциям?6.	Подготовьте план сестринского вмешательства при подготовке
пациентов к искусственному прерыванию беременности.7.	Перечислите медицинский инструментарий, лекарственные
средства, стерильный материал, необходимый при проведении
мини-аборта, искусственного аборта от 6 до 12 нед беременности.326
8.	Перечислите медицинский инструментарий, лекарственные
средства, стерильный материал, необходимый при проведении
простой и расширенной кольпоскопии.9.	Роль акушерки в подготовке пациента к чревосечению.10.	Как проводится подготовка пациента к эндоскопическим
операциям?11.	Роль акушерки в подготовке пациента к экстренной опера¬
ции-12.	Роль акушерки по уходу за гинекологическими больными в
послеоперационном периоде.13.	Роль акушерки в профилактике осложнений в послеопера¬
ционном периоде.14.	Питание пациентов в послеоперационном периоде.327Глава 14. Подготовка к операции. Хирургические методы лечения и ухода за больными
Глава 15ОРГАНИЗАЦИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ
И ПОДРОСТКАМЗначительное место в системе оказания меди¬
цинской помощи женщинам репродуктивного воз¬
раста занимает охрана здоровья девочек и девушек.
Ребенок имеет право на охрану здоровья с момента
зачатия, поэтому к контингенту, обслуживаемому
в системе специализированной гинекологической
помощи детям и подросткам, относят девочек в
возрасте от 0 до 18 лет (17 лет 11 мес и 29 дней).
По рекомендации ВОЗ к подросткам относят всех
лиц в возрасте от 10 до 20 лет (19 лет 11 мес и 29
дней), поэтому специализированная гинекологи¬
ческая помощь оказывается девочкам-подросткам
в возрасте 18 и 19 полных лет, если они изъявляют
желание находиться под наблюдением и получать
лечение в кабинетах гинеколога детского и под¬
росткового возраста.Система специализированной гинекологической
помощи девочкам в возрасте от 0—10 (20) лет раз¬
вивается в России с конца 1950-х годов. В боль¬
шинстве регионов России действует трехуровневая
система оказания помощи девочкам.Первый уровень - профилактические осмотры в
организованных детских коллективах, осуществля¬
емые врачебным и специально обученным средним
медицинским персоналом, а также санитарно¬
просветительская работа с девочками, родителями,
воспитателями детских дошкольных учреждений,
педагогами и средним медицинским персоналом
в школах.
Второй уровень — амбулаторно-поликлиническая специализиро¬
ванная помощь, оказываемая медицинскими сотрудниками каби¬
нета гинекологии детского и подросткового возраста. Проводится
обследование, диспансерное наблюдение и своевременная госпита¬
лизация детей в возрасте от 0 до 10 (20) лет, а также организация
индивидуальных и групповых занятий с подростками, в том числе
по проблемам планирования семьи и контрацепции.Третий уровень — стационарная помощь детям и подросткам с
наиболее сложной и тяжелой патологией.Амбулаторно-поликлиническую помощь детям подросткового
возраста осуществляют врачи детских поликлиник (отделений)
по территориальному принципу в системе единого медицинского
обслуживания детей от 0 до 17 лет. Консультативно-диагностические
центры, центры планирования семьи и репродукции, реабилитаци¬
онные учреждения решают специальные вопросы охраны здоровья,
оказывают консультативную помощь, осуществляют углубленное
диагностическое обследование, а при наличии соответствующих
условий — лечение и реабилитацию.ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫПрофилактические осмотры детей и подростков проводятся в
следующих возрастных группах:•	перед поступлением в дошкольное образовательное учрежде¬
ние (в возрасте 3 лет);•	за год до поступления (в возрасте 6 лет) и непосредственно
перед поступлением в образовательные учреждения началь¬
ного общего, основного общего, среднего (полного) общего
образования (в возрасте 7 лет);•	в год менархе (11—12 лет);•	в 14—15 лет;•	в 16 и 17 полных лет.На профилактических осмотрах девочкам проводят:•	оценку соответствия степени физического развития и полово¬
го созревания паспортному возрасту;•	визуальное и пальпаторное обследование молочных желез;•	ректоабдоминальное гинекологическое обследование дев¬
ственниц;•	влагалищное, влагалищно-абдоминальное обследование дево¬
чек, приобретших опыт сексуальных контактов.В случае выявления беременности оценивается состояние
беременной. Если пациентка желает прервать беременность, ее
необходимо обследовать по стандартной схеме и направить на329Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткам
Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткамискусственный аборт в соответствии со сроком беременности. При
желании сохранить беременность пациентку направляют в жен¬
скую консультацию для дальнейшего наблюдения.Данные профилактических осмотров заносятся в соответствую¬
щую документацию:•	«Медицинская карта ребенка» (учетная форма № 026/у);•	«Медицинская карта амбулаторного больного» (учетная форма
№ 025/у-87);•	«История развития ребенка» (учетная форма № 112/у);•	«Контрольная карта диспансерного наблюдения» (учетная
форма № ОЗО/у) (для пациенток, подлежащих динамическо¬
му наблюдению).На основании профилактических осмотров и обращаемости
гинеколог детского и подросткового возраста определяет группы
диспансерного наблюдения:•	1 группа диспансерного наблюдения — девочки с нарушением
физического развития и полового созревания;•	II группа диспансерного наблюдения — девочки с гинеколо¬
гическими заболеваниями;•	III группа диспансерного наблюдения — девочки с хрониче¬
ской экстрагенитальной, в том числе эндокринной патоло¬
гией.Цель динамического наблюдения девочек:•	I группа — своевременное предупреждение доклинических
форм нарушений формирования репродуктивной системы;•	II и ТІЇ группы — предупреждение нарушений становления
репродуктивной системы.Динамическое наблюдение особенно важно для оценки эффек¬
тивности лечения и реабилитации девочек с частыми обострения¬
ми декомпенсированных хронических заболеваний органов репро¬
дуктивной системы.Девочек, достигших 18-летнего возраста, состоящих по поводу
гинекологического заболевания на диспансерном учете в каби¬
нете гинеколога детского и подросткового возраста, необходимо
передать под наблюдение в женскую консультацию, оформив
«Переводной эпикриз на ребенка, достигшего возраста 18 лет».ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ АКУШЕРКИ КАБИНЕТА ДЕТСКОЙ
ГИНЕКОЛОГИИОсобенностью работы акушерки в кабинете гинеколога детского
и подросткового возраста является необходимость общения не толь¬
ко с пациентами, но и с их законными представителями (родителя¬330
Iми) или сексуальными партнерами девочек-подростков. Акушерка
первая встречается с пациенткой и является для нее «лицом» всей
службы, создавая определенный настрой, столь естественный для
каждого, даже взрослого пациента гинекологического кабинета.
Именно поэтому соблюдение принципов деонтологии является
основополагающим условием работы акушерки (медицинской
сестры) в детской гинекологической практике.Акушерка должна уметь корректно опросить девочку в целях
выяснения особенностей полового созревания, гинекологических
заболеваний, половых контактов, методов контрацепции, взаимо¬
отношений в семье и в школе. Это, естественно, требует высокого
профессионализма, а также определенных психологических навы¬
ков ведения беседы с детьми и подростками в доброжелательно¬
деликатной и доступной для понимания манере с учетом инди¬
видуальных особенностей девочки и ее законных представителей.
Акушерка должна обладать выдержкой и искусством ведения бесед,
соблюдая права несовершеннолетних.Акушерка кабинета детской гинекологии должна:•	проводить опрос пациента, включающий: уточнение семей¬
ного анамнеза и социально-бытовых условий жизни ребенка:
оценку психологических особенностей жизни ребенка; выяв¬
ление особенностей течения критических периодов форми¬
рования репродуктивной системы; описание перенесенных
заболеваний и операций в критические периоды формирова¬
ния репродуктивной системы;•	проводить предварительный осмотр и антропометрию;•	осуществлять медицинские манипуляции, предусмотренные в
программе специализированной помощи детям (ассистенция
при врачебных манипуляциях, выполнение назначенных вра¬
чом влагалищных манипуляций);•	подготавливать медицинский инструментарий, материал,
медикаменты;•	оформлять медицинскую документацию, направления на ана¬
лизы и консультации;•	проводить патронаж на дому.ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КАБИНЕТА ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИКабинет детской гинекологии должен состоять из двух смежных
комнат. В первой комнате работает акушерка, располагается кар¬
тотека. В этой комнате должны быть созданы условия для беседы
с законными представителями ребенка (родителями) и для прове¬
дения антропометрии. Во второй комнате работает врач-гинеколог.331Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткам
Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткамПри возможности выделения третьей комнаты в ней проводят уль¬
тразвуковую диагностику и/или малые хирургические операции.Медицинское оборудование, медицинский инструментарий,
материал, медикаменты кабинета детской гинекологииМедицинское оборудование, которое используется для гинеко¬
логических осмотров детей и подростков, лечебно-диагностических
процедур, во многом совпадает с таковым в гинекологическом
кабинете женской консультации, но имеет свою специфику.
Кабинет должен быть оборудован гинекологическим креслом,
кушеткой, пеленальным и манипуляционным столиком, стульями
с обрабатываемой поверхностью, медицинским шкафом для хране¬
ния инструментов, перевязочного материала, медикаментов.В кабинете должен быть в наличии светильник шнекологический
галогеновый напольный, ростомер, весы напольные электронные
медицинские, тазомер Мартина, сантиметровая лента.Медицинский инструментарий, материал, медикаменты, обору¬
дование для гинекологического осмотра девочек:•	влагалишные зеркала Симпса детские № 1—4 и зеркала подъ¬
емники Отта № 1-3 и желобоватые детские № 1—3;•	влагалищные зеркала Куско с кремальерой детские № 1—3;•	корнцанги детские изогнутые и прямые; пинцеты, медицин¬
ские шпатели;•	желобоватые зонды (шпатель Эйра), ложка Фолькмана;•	гинекологические зонды (ЗГУ — «ЦМ») - для взятия мазков
из урогенитального тракта;•	маточный зонд, двусторонний пуговчатый зонд, пуговчатый
зонд с ушком, ножницы;•	шипцы влагалищные для инородного тела по Терруну детские,
атравматические, с поворачивающимися брашнами;•	стерильные резиновые уретральные катетеры № 1, 2;•	одноразовые шприцы (20 мл) для промывания влагалища;•	предметные стекла;•	перчатки и напалечники стерильные;•	стерильные ватные, марлевые тампоны;•	стерильные детские вагиноскопы или вагиноскопы по
Хофману-Хуберу диаметром 8; 9,5; 11; 13 мм;•	источник холодного света и волоконно-оптический световод;•	кольпоскоп;•	ультразвуковой аппарат;•	отдельные емкости;•	аптечка «Анти-ВИЧ»;332
•	вспомогательные материалы: менструальный календарь, воз¬
растные стандарты физического развития и полового созре¬
вания девочек, возрастные эхографические нормативы раз¬
меров матки и яичников, возрастные нормативы содержания
гормонов в плазме крови девочек, наглядная схема регуляции
репродуктивной системы и строения половых органов дево¬
чек, моющие игрушки ярких расцветок.Показания к консультации акушером-гинекологом,
оказывающим специализированную помощь детям
и подросткамНа консультацию к врачу акушеру-гинекологу в кабинет детской
гинекологии пациента могут направить врачи смежных специ¬
альностей, врачи акушеры-гинекологи, акушерки женских кон¬
сультаций и других специализированных учреждений акушерско-
гинекологического профиля при:•	поступлении в школу;•	в возрасте 11 — 12 лет, 14—15 лет, после 15 лет — ежегодно;•	возникновении жалоб на бели, боли в животе, изменение
формы и величины живота;•	менархе, даже при отсутствии жалоб;•	появлении признаков полового развития до 8 лет;•	отсутствии вторичных половых признаков в 12-13 лет;•	отсутствии менструации в возрасте старше 14—15 лет;•	нарушении менструального цикла;•	патологических изменениях в анализе мочи (бактериурия,
лейкоцитурия и др.);•	нарушении строения наружных половых органов;•	ожирении IT—III степени или дефиците массы тела более чем
на 10% в период полового созревания;•	оволосении по мужскому типу;•	задержке физического развития, низкорослости, высоком росте;•	состоянии после лапаротомии по поводу аппендицита, пери¬
тонита и др.;•	декомпенсированной форме хронического тонзиллита, тонзи-
лэктомии в пубертатном возрасте (в год менархе);•	ревмокардите, туберкулезе, экстрагенитальных заболеваниях
(эндокринные, аллергические, инфекционные и др.).У девочек с впервые заподозренными заболеваниями, функ¬
циональными нарушениями, подозрением на изменение характера
течения болезни, уровня функциональных возможностей, появле¬
ние осложнений по результатам профилактических осмотров про¬333Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткам
Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткамводят диагностическое обследование. После получения результатов
выносят уточненный диагноз и дают комплексную оценку уровня
здоровья. Система комплексной оценки состояния здоровья осно¬
вана на четырех базовых критериях:•	наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или
хронических заболеваний;•	уровень функционального состояния основных систем орга¬
низма;•	степень сопротивляемости организма неблагоприятным внеш¬
ним воздействиям;•	уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.В зависимости от состояния здоровья детей можно отнести кследующим группам здоровья:•	I группа — девочки с соответствующим календарному воз¬
расту физическим, психическим и половым развитием, не
имеющие анатомических дефектов, функциональных и мор¬
фофункциональных отклонений;•	II группа — девочки, у которых отсутствуют хронические
заболевания, но имеются некоторые функциональные и мор¬
фофункциональные нарушения;•	Ш группа — девочки, страдающие хроническими заболевани¬
ями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострения¬
ми, с сохраненными или компенсированными функциональ¬
ными возможностями, при отсутствии осложнений основного
заболевания;•	TV группа - девочки с хроническими заболеваниями в актив¬
ной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с
частыми обострениями;•	V группа — девочки, страдающие тяжелыми хроническими
заболеваниями с редкими клиническими ремиссиями, с
частым или непрерывно рецидивирующим течением.Особенности обследования девочекОбщее обследование проводится по методике, принятой в
педиагрии, и включает уточнение жалоб, анамнеза жизни и забо¬
левания, общий осмотр с оценкой соответствия физического и
полового развития.Сбор анамнезаНеобходимо изучить семейный и личный анамнез. Семейный
анамнез изучается в процессе беседы с родственниками пациентки334
(желательно с матерью). При изучении личного анамнеза необхо¬
димо выяснить следующие данные:•	рост, массу тела, общее состояние девочки при рождении;•	условия жизни девочки с момента рождения до настоящего
времени;•	особенности питания;•	физические, психологические и эмоциональные нагрузки;•	время возникновения и перенесенные острые инфекционные
заболевания, экстрагенитальные заболевания, травмы, опера¬
тивные вмешательства;•	контакты с больным туберкулезом, СПИДом;•	возраст и последовательность появления вторичных половых
признаков, менархе;•	продолжительность менструации, болезненность, обильность
менструальных выделений, общее состояние девочки до и
во время менструации. При выявлении нарушений менстру¬
ального цикла необходимо выяснить возраст возникновения
отклонении, возможные причины, тип нарушения.Общий осмотр1.	Оценить общее состояние (кожные покровы, видимые слизи¬
стые оболочки, доступные пальпации лимфатические узлы), изме¬
рить температуру тела, пульс, АД.2.	Выявить стигмы.3.	Провести антропометрию (измерить массу тела, рост, окруж¬
ность грудной клетки, размеры таза, обратить внимание на осо¬
бенности распределения и степень развития подкожно-жировой
ткани). Для определения дефицита или избытка массы тела рассчи¬
тать индекс Брея [индекс Брея (кг/м2) = масса тела (кг) : рост (м)2].
При оценке динамики роста и массы тела используют возрастные
нормограммы и псрцентилъные таблицы (нормальные величины
— между 3-м и 97-м перцентилями. Значения 50-го перценти¬
ля принимают за наиболее характерные данные для конкретной
возрастно-половой группы здоровых детей. Если показатель ниже
3-го перцентиля, говорят о дефиците роста или массы тела, а также
о дисплазии костного таза, выше 97-го перцентиля — о высокорос-
лости или избытке массы тела). Перцентильные таблицы упроща¬
ют определение гармоничности физического развития ребенка.Оценку физического развития ребенка в динамике наблюдения
удобнее производить, используя весоростовые повозрастные диа¬
граммы со стандартными отклонениями. Определение типа распре¬
деления подкожно-жирового слоя, подсчет отношения окружности335Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткам
Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткамталии к окружности бедер необходимо производить у девочек-
подростков с избыточной массой тела (соотношение окружности
талии к окружности бедер у здоровых девочек-подростков не долж¬
но превышать 0,85).4.4. Необходимо оценить степень полового развития по формуле
Таннера (см. главу 3 «Бесплодный брак»). Появление вторичных
половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как
преждевременное половое развитие, отсутствие вторичных поло¬
вых признаков в13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о
задержке полового развития.Характерна строгая последовательность развития вторичных
половых признаков у девочек.1.	Развиваются молочные железы (телархе). Формирование
молочных желез начинается в 9—10 лет (рост сосков, пигментация
ареолы). В 10—11 лет начинается рост молочных желез, в 11 — 13 лет
возникает пигментация сосков и увеличение молочных желез.2.	Появляется половое оволосение (пубархе). Волосы на лобке
появляются в 11 лет, в среднем через 6-8 мес после начала роста
молочных желез, а завершение оволосения лобка происходит в
14—15 лет. Полное развитие оволосения лобка занимает 2,5—3 года.
Оволосение подмышечной области (аксилярхе) начинается через
1,5-2 года после оволосения лобка и достигает максимума развития
к 17—20 годам.3.	Появляется первая менструация (менархе). Через 2 года после
начала развития молочных желез и через 6 мес после начала под¬
мышечного оволосения появляется менархе (12—14 лет).При обнаружении у девочки мужского типа оволосения необ¬
ходимо определить гирсутное число по шкале Ферримана—Галвея
(см. главу 3 «Бесплодный брак»).ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕПри проведении гинекологического обследования необходимо
помнить об анатомо-физиологических особенностях половых орга¬
нов и молочных желез девочек в различных возрастных группах.1.	В первые 6~8 нед жизни — отмечается незначительное увели¬
чение и нагрубание молочных желез. Слизистая влагалища и пред¬
дверия влагалища утолщена, ярко-красного цвета. Могут наблю¬
даться кровянистые выделения из половых путей.2.	От 8 нед до 2 лет — нагрубание молочных желез сохраняется
дольше и иногда бывает асимметричным.3.	От 2 до 8 лет — матка составляет 30% величины матки взрос¬
лой женщины. Соотношение длины шейки и тела матки составляет336
2:1. Длина влагалища достигает 5 см, слизистая истончена, розового
цвета. Большие половые губы не полностью прикрывают малые.4.	От 8 до 9 лет — соотношение длины шейки и тела матки 1:1.
Длина влагалища увеличивается до 6-8 см. Большие половые губы
увеличиваются. Яичники опускаются в полость малого таза.5.	Подростковый возраст — соотношение длины шейки матки и
тела матки 1:2. Длина влагалища достигает 10 см, своды сформи¬
рованы.Примечание. До 8 лет матка имеет цилиндрическую форму, что
обусловлено отсутствием угла между шейкой и телом матки, а яич¬
ники расположены v стенок малого таза на плоскости входа в таз.
По мере взросления девочки яичники опускаются в малый таз,
матка приобретает грушевидную форму, появляется угол между
шейкой и телом матки. Обнаружение цилиндрической формы
матки у девочек пубертатного возраста свидетельствует о половом
инфантилизме. Нередко у девочек препуберташого и пубертатного
возраста матка отклонена к боковой стенке костного таза. У боль¬
ных с синдромом дисгенезии гонад из-за существенного недораз¬
вития матки по средней линии определяют эластичное на ощупь
уплотнение цилиндрической формы. При аплазии матки и влага¬
лища матка при исследовании не определяется или представлена
одним или двумя мышечными валиками. Гинекологическое иссле¬
дование девочек начинают с осмотра наружных половых органов
(НПО). Особенности проведения осмотра НПО девочек:•	в первые 2 года жизни девочка находится в «позе лягушки»;•	от 2 до 5 лет — девочка находится в «позе лягушки»; при подо¬
зрении на объемное образование показано ректоабдоминаль-
ное обследование;•	от 5 лет до подросткового возраста — осматривают НПО в
«позе лягушки», при подозрении на гинекологическое забо¬
левание обследование продолжают в коленно-грудном поло¬
жении; при необходимости проводят ректоабдоминальное
обследование.После осмотра вульвы из заднего углубления за девственной
плевой или из заднего свода влагалища берут мазок на флору.
Из канала шейки матки или из углубления за девственной пле¬
вой берут мазок для проведения ПЦР-диагностики инфекций,
передающихся половым путем. По показаниям берут материал
отделяемого влагалища для микробиологического исследования
и определения степени чувствительности флоры к антибиоти¬
кам. Гинекологический осмотр заканчивают ректоабдоминальным
обследованием. Девочкам раннего детского возраста в процессе
осмотра следует вводить в прямую кишку не указательный палец,
а мизинец. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдо-337Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткам
Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткамминальное обследование необходимо производить после очисти-
тельной клизмы, которую назначают девочке накануне, переде
осмотром.В ряде случаев при гинекологическом обследовании девочек
прибегают к зондированию влагалища для измерения глубины
влагалища при уточнении типа аномалии его развития, оценке
эффективности кольпоэлонгации (растяжение влагалища), в целях
обнаружения и определения места расположения инородного тела
во влагалище. Девочкам с нарушениями ритма и характера мен¬
струаций, с воспалительными заболеваниями матки, придатков,
вульвовагинитами, жалобами на кровяные выделения из половых
путей, с указаниями на травмы и при подозрении на инородное
тело влагалища проводится вагиноскопия. Осмотр стенок влага¬
лища и шейки матки производят, используя специальные тубусы
или детские зеркала разных размеров (от 0 до 5) с освещением.
Беспокойным девочкам дошкольного возраста вагиноскопию
рекомендуют производить под кратковременным общим наркозом.
Специальные методы исследования репродуктивной системы девонек.
В настоящее время гинекологический осмотр девочек дополняется
УЗИ внутренних половых органов. В практику внедрен метод УЗИ-
допплерографии, позволяющий определить состояние сосудов,
параметры кровотока в них, а значит своевременно выявить нару¬
шения кровообращения. Исследование сосудов — безболезненный
метод диагностики, не имеющий побочных эффектов, лучевой
нагрузки и противопоказаний. В случае обнаружения аномалии
строения внутренних половых органов, а также мочеполового сину¬
са необходимо проведение УЗИ почек.Для оценки функционального состояния репродуктивной систе¬
мы девочек следует проводить комплексное обследование, которое
наряду с УЗИ включает:•	оценку результатов рентгенологических методов исследова¬
ния (рентгенологическое исследование кистей рук, рентгено¬
графия черепа и турецкого седла, краниография, денситоме¬
трия);•	электроэнцефалографические методы исследования;•	определение уровней гормонов в сыворотке или плазме пери¬
ферической крови;•	экскрецию гормонов и их метаболизм с мочой;•	проведение функциональных стимулирующих и супрессив¬
ных проб;•	топическую диагностику заболеваний.338
Контрольные вопросы и задания1.	В какие возрастные группы проводятся профилактические
осмотры детям и подросткам?2.	Перечислите исследования проводимые медицинскими работ¬
никами на профилактических осмотрах девочкам.3.	Назовите группы диспансерного наблюдения.4.	Определите особенности работы акушерки кабинета детской
гинекологии.5.	Перечислите показания к консультациям акушером-гинеко-
логом оказывающим специализированную помощь детям и под¬
росткам.6.	Перечислите медицинский инструментарий, стерильный мате¬
риал, лекарственные средства, оборудование необходимое при про¬
ведении гинекологического осмотра девочек.7.	Назовите особенности гинекологического исследования дево¬
чек.8.	Перечислите последовательность развития вторичных половых
признаков у девочек.9.	Назовите специальные методы исследования репродуктивной
системы девочек.339Глава 15. Организация гинекологической помощи детям и подросткам
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯВыберите один правильный ответ.1.	Признаки остро прервавшейся внематочной беременности:1)	боли в низу живота;2)	кровянистые выделения из половых путей;3)	диарея;4)	головная боль.2.	Клинические признаки начавшегося аборта:1)	кровянистые выделения из половых путей;2)	уменьшение размеров матки;3)	болезненные увеличенные придатки матки;4)	тошнота, рвота.3.	Симптомы апоплексии яичника:1)	острая боль в нижних отделах живота;2)	нарушение зрения;3)	резь при мочеиспускании;4)	синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки
матки.4.	Симптом рака шейки матки на ранних стадиях:1)	боли в животе;2)	нарушение мочеиспускания;3)	контактные кровотечения;4)	гематурия.5.	Экстренная госпитализация в гинекологический стационар
показана при:1)	перекруте ножки опухоли;2)	трихомонадном кольпите;3)	гиперплазии эндометрия;4)	кандидомикозе.6.	Заболевания, являющиеся причиной внутреннего кровотече¬
ния:1)	миома матки;2)	рак шейки матки;3)	нарушенная внематочная беременность;4)	меноррагия.
7.	Экстренная госпитализация в гинекологический стационар
показан во всех случаях, кроме:1)	перекрута ножки кисты яичника;2)	рождения подслизистого миоматозного узла;3)	внематочной беременности, нарушенной по типу трубного
аборта;4)	атипической гиперплазии эндометрия,8.	Для внематочной беременности не характерно:1)	боль в животе;2)	темные кровянистые выделения;3)	частый пульс;4)	альте кровянистые выделения.9.	Для перекрута ножки кисты яичника характерным является:1)	резкое снижение АД;2)	кинжальная боль в животе;3)	боль во время овуляции;4)	нарастающие боли.10.	Для острого аднсксита характерно:1)	повышение температуры, отсутствие связи с менструаль¬
ным циклом;2)	кинжальная боль;3)	повышение АД;4)	задержка менструации.11.	Диагноз гонореи может быть поставлен:1)	в случае обнаружения в мазках гонококков;2)	увеличение кровопотери во время менструации;3)	при наличии творожистых выделений из половых путей;4)	при жалобах на постоянную тошноту.12.	Для трихомониаза характерны выделения:Г) кровянистые;2)	белые творожистые;3)	гнойные;4)	пенистые с неприятным запахом.13.	Возбудители неспецифических воспалительных процессов
женских половых органов:1)	стафилококки;2)	хламидии;3)	гонококки;4)	трихомонады.14.	Критерий излеченности у больных гонореей устанавливается
после проведенного лечения в течение:1)	1 мес;2)	5 мес;341Тестовые задания по разделу «Гинекология
Тестовые задания по разделу «Гинекология:3)	3 мес;4)	2 мес.15.	Возможные осложнения острого воспаления придатков
матки:1)	переход в хроническую форму с формированием синдрома
хронической тазовой боли;2)	образование эндометриоидных кист;3)	эндоцервицит;4)	развитие хронического кольпита.16.	Нарушение проходимости маточных труб может быть след¬
ствием:1)	гонорейного сальпингита;2)	уретрита;3)	кольпита;4)	бартолинита.17.	Оптимальное средство защиты от заболеваний, передающих¬
ся половым путем:1)	ВМС (внутриматочная спираль);2)	гормональные контрацептивы;3)	презервативы;4)	шеечные колпачки.18.	ВМС (внутриматочная спираль):1)	снижает риск воспалительных заболеваний;2)	повышает риск воспалительных заболеваний;3)	не влияет на заболеваемость;4)	тормозит продвижение сперматозоидов.19.	Эстрогенные препараты, применяемые в гинекологии:1)	фолликулин, синестрол;2)	гидрокортизон, преднизолон;3)	прогестерон, прегнин;4)	тестостерона пропионат.20.	Внутриматочная спираль противопоказана:1)	при воспалительных заболеваниях половых органов;2)	после 35 лет;3)	при резус-отрицательной принадлежности крови пациента;4)	много рожавшим пациенткам.21.	Для лечения эктопии шейки матки эффективным методом
является:1)	влагалищное спринцевание;2)	влагалищные ванночки;3)	тампоны с мазями;4)	криотерапия.342
22.	Группа риска женщин по развитию воспалительных заболе¬
ваний:1)	не живущие половой жизнью;2)	работающие в детских лечебных учреждениях;3)	ведущие беспорядочную половую жизнь;4)	страдающие гипертонией.23.	Нарушение проходимости маточных труб может быть след¬
ствием:1)	туберкулезного сальпингита;2)	первицита;3)	бартолинита;4)	кольпита.24.	При лечении кандидозного кольпита применяют свечи с:1)	красавкой;2)	клотримазолом;3)	анестезином;4)	метилурадилом.25.	Возбудители специфических воспалительных заболеваний
женских половых органов:1)	стрептококки;2)	гонококки, трихомонады;3)	кишечные палочки;4)	стафилококки.26.	Препаратом выбора при лечении хламидиоза является:1)	пенициллин;2)	абактал;3)	оксациллин;4)	гентамиштн.27.	Для лечения генитального герпеса применяют:1)	полижинакс;2)	зовиракс;3)	золадекс;4)	трихопол.28.	Основной путь заражения трихомонадным кольпитом:1)	контактный;2)	воздушно-капельный;3)	алиментарный;4)	половой.29.	Осложнением хламидиоза может быть:1)	цистит;2)	невынашивание, бесплодие;3)	меноррагия;4)	миома матки.343Тестовые задания по разделу «Гинекология
Тестовые задания по разделу «Гинекология;30.	Характерное клиническое проявление неспецифического
вульвовагинита:1)	боль в нижних отделах живота;2)	зуд во влагалище и промежности;3)	ациклические кровянистые выделения из половых путей;4)	затруднение при мочеиспускании.31.	Нарушение проходимости маточных труб может быть след¬
ствием:1)	неспецифичеекого вульвовагинита;2)	трихомонадного кольпита;3)	бартолинита;4)	генитального хламидиоза.32.	Лечение больных острой гонореей включает:1)	антибиотикотерапию;2)	специальную диету;3)	санаторно-курортное лечение;4)	физиотерапию.33.	Основной клзшический симптом туберкулезного поражения
матки:1)	гиперменструальный синдром;2)	первичное бесплодие;3)	боли в низу живота;4)	жидкие водянистые бели.34.	КОК (комбинированная оральная контрацепция) в качестве
«аварийной» контрацепции (метод Юзпе) используется:1)	в течение 72 ч после coitus в суммарном количестве этинил¬
эстрадиола не менее 100 мкг;2)	в течение 72 ч после coitus в суммарном количестве этинил¬
эстрадиола не менее 60 мкг;3)	в течение 72 ч после coitus в суммарном количестве эти¬
нилэстрадиола не менее 100 мкг, через 24 ч повторить прием
такой же дозы;4)	в течение 72 ч после coitus в суммарном количестве эти¬
нилэстрадиола не менее 100 мкг, через 12 ч повторить прием
препарата.35.	Использование низкодозированных КОК (комбинированной
оральной контрацепции) противопоказано при:1)	железодефицитной анемии;2)	дисфункции щитовидной железы;3)	эпилепсии;4)	сахарном диабете с сосудистымрт осложнениями.344
36.	КОК (комбинированная оральная контрацепция) могут быть
рекомендованы без ограничений при;1)	воспалительных заболеваниях органов малого таза;2)	тромбозе глубоких вен;3)	ИБС, АД >180/110 мм рт.ст.;4)	мигрени с очаговыми неврологическими симптомами.37.	Если при приеме КОК (комбинированной оральной контра¬
цепции) возникает нагрубание молочных желез, необходимо:1)	выждать 3 мес;2)	заменить препарат;3)	прекратить прием препарата;4)	выждать 6 мес.38.	Приоритетные проблемы пациента при гонорее:1)	рези при мочеиспускании;2)	бели творожистого характера;3)	жидкий стул;4)	рвота.39.	Независимое действие акушерки при маточном кровотече¬
нии;1)	произвести выскабливание полости матки;2)	ввести сокращающие матку средства;3)	положить холод (охлаждающий пакет или пузырь со льдом)
на низ живота через пеленку;4)	ввести кровоостанавливающие препараты.40.	Начинать прием КОК (комбинированной оральной контра¬
цепции) не рекомендуется:1)	с первого дня менструального цикла;2)	после аборта в тот же день;3)	через 2—3 нед после родов, если женщина кормит грудью;4)	через 6—8 нед после родов, если женщина не кормит гру¬
дью.41.	Характерная особенность миомы матки:1)	доброкачественная гормональнозависимая опухоль, исходя¬
щая из мышечной и соединительной ткани;2)	злокачественная опухоль;3)	исходит из поперечнополосатой мышечной ткани;4)	часто малигнизируется.42.	Наиболее информативный метод диагностики межмышечной
миомы матки:1)	влагалищное исследование;2)	УЗИ;3)	гистероскопия;4)	ректовагинальное исследование.345Тестовые задания по разделу «Гинекология:
Тестовые задания по разделу «Гинекология^43.	Основной клинический симптом подслизистой миомы
матки:1)	обильные длительные, болезненные менструации;2)	симптомы эндоцервицита;3)	межменструальные кровянистые выделения;4)	обильные пенистые выделения из половых путей.44.	Онкоцитологическое обследование при профосмотре необхо¬
димо проводить женщинам:1)	старше 30 лет;2)	старше 40 лет;3)	старше 50 лет;4)	любого возраста.45.	Для обнаружения опухоли яичников проводят:1)	осмотр с помощью влагалищных зеркал;2)	УЗИ;3)	кольпоскопию;4)	пункцию заднего свода влагалища.46.	Профилактические осмотры женщин следует проводить:1)	2 раза в год;2)	1 раз в 3 года;3)	1 раз в 5 лет;4)	ежемесячно.47.	Каждую обнаруженную опухоль яичника следует рассматри¬
вать как:1)	доброкачественную;2)	.злокачественную;3)	потенциально злокачественную;4)	воспалительную.48.	Характерная особенность кист яичников:1)	увеличиваются за счет накопления жидкого содержимого;2)	не имеют капсулы;3)	относятся к злокачественным образованиям женских поло¬
вых органов;4} обладают инвазивным ростом.49.	К осложнениям кист яичников относится:1)	перекрут ножки с разрывом капсулы;2)	рост кисты до больших размеров;3)	малигнизация кист;4)	ущемление соседних органов.50.	Характерная особенность злокачественной опухоли яични¬
ков:1)	увеличивается за счет пролиферирующего роста атипичных
клеток;2)	с самого начала заболевания появляются водянистые бели;346
3)	с самого начала опухолевого процесса появляются сильные
боли;4)	с начала заболевания появляются кровянистые выделения
из половых путей.51.	Для выявления рака эндометрия необходимо:1)	цитологическое исследование аспиратов из полости матки;2)	лапароскопия;3)	пункция заднего свода влагалища;4)	бактериоскопия.52.	Достоверный метод диагностики рака шейки матки:1)	осмотр шейки влагалищными зеркалами;2)	биопсия шейки матки с последующим гистологическим
исследованием;3)	зондирование полости матки;4)	определение степени чистоты влагалищной флоры.53.	По определению «эндометриоз» — это:1)	разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами
обычной локализации эндометрия;2)	разрастание мышечной, соединительной ткани;3)	воспалительный процесс;4)	гормонозависимая злокачественная опухоль, исходящая из
эндометрия.54.	Основной клинический симптом внутреннего генитального
эндометриоза:1)	обильные бели;2)	ановуляторные кровотечения;3)	длительные, болезненные менструации;4)	повышение температуры тела.55.	Приоритетное действие акушерки при подозрении у паци¬
ентки на онкологическое заболевание половых органов:1)	проведение кольпоскопии;2)	направление на консультацию к онкологу;3)	проведение лабораторного исследования;4)	приглашение на повторный прием.56.	Рост заболеваемости гиперпластическими процессами и
раком эндометрия связан с:1)	бесплодием;2)	послеродовым инфицированием;3)	гиперэстрогений;4)	применением ВМС.57.	Радикальное оперативное вмешательство при миоме матки:1)	энуклеация миоматозного узла;2)	экстирпация матки;347Тестовы© задания по разделу «Гинекология:
Тестовые задания по разделу «Гинекология:3)	миомэкгомия;4)	гистероскопия.58.	Киста бартолиновой железы возникает в результате:1)	перенесенной эрозии шейки матки;2)	перенесенного эндометрита;3)	гонорейного бартолинита;4)	хронического аднексита.59.	Атипическая гиперплазия эндометрия может переходить в
рак в:1)	репродуктивном возрасте;2)	климактерическом возрасте;3)	период постменопаузы;4)	любом возрасте.60.	Профилактика рака тела матки состоит в:1)	устранении причин ановуляции;2)	лечении гипертонической болезни;3)	применении утеротонических средств;4)	устранении вредных привычек.61.	Тяжелая дисплазия шейки матки — это:1)	предрак;2)	начальная форма рака;3)	фоновый процесс;4)	дисгормональная гиперплазия.62.	При нулевой стадии рака шейки матки после 50 лет пока¬
зана:1)	экстирпация матки без придатков;2)	экстирпация матки с придатками;3)	криодеструкция;4)	электроконизация.63.	Наиболее часто хорионкарцинома возникает после:1)	абортов;2)	пузырного заноса;3)	физиологических родов;4)	преждевременных родов.64.	Основное клиническое проявление при раке шейки матки:1)	вздутие кишечника;2)	нарушение акта мочеиспускания;3)	контактные кровотечения;4)	резко выраженный лейкоцитоз в крови.65.	Для уточнения диагноза рака шейки матки применяют сле¬
дующий метод исследования:1)	гистероеальпингографию;2)	УЗИ;348
3)	исследование влагалищного мазка;4)	биопсию с гистологическим исследованием.66.	Признак, позволяющий заподозрить рак тела матки;1)	пенистые выделения из влагалища;2)	высокая температура тела;3)	кровотечение в менопаузе;4)	боли в эпигастральной области.67.	Предраковые состояния шейки матки;1)	истинная эрозия шейки матки;2)	недоразвитие шейки матки;3)	псевдоэрозия с признаками дисплазии;4)	эндоцервицит.68.	Мастопатия — это:1)	дисгормональное доброкачественное заболевание молочной
железы;2)	злокачественная опухоль молочной железы;3)	избыточное разрастание мышечной ткани;4)	избыточное разрастание соединительной ткани.69.	Диспансерное наблюдение женщин с миомой матки прово¬
дят:1)	каждые 6 мес;2)	1 раз в год;3)	1 раз в 2 года;4)	1 раз в 5 лет.70.	Каждую женщину с обнаруженной опухолью яичника сле¬
дует;1)	экстренно госпитализировать;2)	направить на раздельное диагностическое выскабливание;3)	поставить на диспансерный учет;4)	провести гормональную терапию.71.	К осложнению ретенционных кист яичников относится;1)	метастазирование;2)	инфицирование содержимого кисты;3)	малигнизапия кист;4)	сращение кисты с соседними органами.72.	Тактика лечения больной репродуктивного возраста с ретен-
ционной кистой яичника:1)	антибактериальная терапия 5—6 мес;2)	противовоспалительное лечение в течение 1—2 мес; при
отсутствии эффекта удаление кисты;3)	чревосечение и удаление обоих яичников;4)	химиотерапия.349Тестовые задания по разделу «Гинекология
Тестовые задания по разделу «Гинекология73.	Характерная особенность злокачественных опухолей яични¬
ков:1)	с самого начала заболевания выражены симптомы инток¬
сикации;2)	способны давать метастазы;3)	острые боли в начальных стадиях;4)	возможно 100% выздоровление.74.	Один из методов диагностики рака тела матки:1)	диагностическое выскабливание полости матки с гистоло¬
гическим исследованием;2)	кольпоскопия;3)	пневмопельвиография;4)	влагалищно-абдоминальное исследование.75.	Содержимое дермоидной кисты:1)	волосы, сало, хрящи;2)	слизеподобный секрет;3)	жидкое, прозрачное содержимое;4)	соединительная ткань.76.	При эктопии поверхность шейки матки:1)	серого цвета;2)	гладкая;3)	бархатистая, красного цвета;4)	кровоточит.77.	Для лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин
применяют:1)	присыпки;2)	прижигание солковагином;3)	пластическую операцию на шейке матки;4)	диатермоконизацию.78.	Основной клинический симптом подслизистой миомы матки:1)	хроническая тазовая боль;2)	железодефицитная анемия;3)	гиперменструальный синдром;4)	нарушение мочеиспускания.79.	Наиболее частые осложнения беременности при миоме матки:1)	невынашивание;2)	внутриутробное инфицирование плода;3)	гипотрофия плода;4)	многоводие.80.	Показанием к оперативному лечению при миоме матки
является:1)	бессимптомное течение;2)	медленный рост миомы;350
3)	подслизистая миома;4)	интерстициальная миома матки 6 нед.81.	Маскулинизирующая опухоль:1)	текома;2)	андробластома;3)	серозная кистома;4)	папиллярная.82.	Самое частое осложнение при доброкачественных опухолях
яичников:1)	перекрут ножки кистомы;2)	сдавливание соседних органов;3)	нагноение содержимого;4)	образование метастазов.83.	Основной клинический симптом внутреннего генитального
эндометриоза:1)	аменорея;2)	пред- и постменструальные выделения шоколадного цвета;3)	нарушение, функции соседних органов;4)	ациклические маточные кровотечения.84.	Возможное осложнение при генитальном эндометриозе:1)	частая малигнизация;2)	бесплодие;3)	гипофункция яичников;4)	внутренние кровотечения.85.	К редким формам экстрагенитального эндометриоза относят
эндометриоз:1)	шейки матки;2)	яичников;3)	послеоперационного рубца;4)	влагалища.86.	Часто эндометриоз сочетается с:1)	миомой матки;2)	воспалением придатков матки;3)	эктропионом шейки матки;4)	загибом матки.87.	При лечении эндометриоза показаны:1)	даназол, дановал;2)	энзапрост;3)	окситоцин;4)	простенон.88.	Наиболее частая локализация метастазов при хорионэпите-
лиоме в:1)	кишечнике;2)	легких;351Тестовые задания по разделу «Гинекология
Тестовые задания по разделу «Гинекология3)	почках;4)	печени.89.	Для хорионэпителиомы характерно:1)	обязательная связь с внематочной беременностью;2)	раннее и быстрое метастазирование;3)	циклические кровотечения из половых путей;4)	иктеричность кожных покровов.90.	Чаше всего в рак яичника перерождается кистома:1)	простая серозная;2)	дермоидная;3)	псевдомуцинозная;4)	сосочковая.352
Эталоны ответовІ Эталон IСЧ--гоС4го-гоГЧ-ГЧГЧГО--гчгч№ вопросагоГ-7475Ґ-77оог—7980оо82госо84осV©со87886806ЭталонгчГОгчГО--гчГЧГОгого-гоfNгч№ вопроса555657585960362ГОкО64656667ооsD6970г-~72Эталон--гоГО-гч-'■ФГЧ-ГО----ГЧ-го№ вопроса37ООго39404243454647соTj-4950'-П525354Эталон--ГО-ГЧГМCNГЧ0*1гч-ГЧ■cf-№ вопросасз\20ГМ22ГОгм242526гч282930го32гого3435ОгоЭталон---го-ГО'r3"■^гTf--го--ГОгч№ вопроса-ГЧго,=*Г-*ООONоГ—1гчгоГГчссо353Тестовые задания по разделу «Гинекология
Рекомендуемая литератураРЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРААйламазян Э.К., Рябцева И.Г. Неотложная помощь при экстремальных состоя¬
ниях в гинекологии. — Н. Новгород, 1997.Акунц КБ. Атлас по акушерству. — М.: Мед. информ. агентство, 1998.Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / под ред.
К. Нисвандера, А. Эванса. Редакторы перевода к.м.н. Д.Д. Проценко,В.М. Нечушкина. — М.: Практика, 1999.Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. — М.: Медицина,
1987.Бохман Я.В. Руководство по онкологии. — Л.: Медицина, 1989.Василевская Л.Н., Грищенко В.П. и др. Гинекология. — М.: Медицина, 1985.Василевская Л.П., Винокур М.Я., Никитина Н.И. Предраковые заболевания и
начальные формы рака шейки матки. — М.: Медицина, 1987.Вишневская Е.Е. Рак и беременность. — Минск: Высшая школа, 2000.Внутриматочная контрацепция / под ред. В.Н. Прилепской. — М., 2000.Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудовиг А.Н. Акушерское обследование: 2-е
изд. — М.: Медпресс-информ, 2002.Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. Онкологическое руководство для вра¬
чей. - М.: Медпресс, 2000.Дуда КВ., Дуда Вл.И.7 Дуда В.И. Клиническая гинекология. — Минск: Высшая
школа, 1999.Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы / иод ред. В.М. Прилепской. -
М.: Медпресс, 2000.Загребина В.А., Торгинов А.М. Гинекология. — М.: Медицина, 1987.Зайдиева Я.З. Заместительная гормонотерапия. Фармакология и клиническое
применение. - Москва, 2001.Козагенко В.П. Рак матки. — М.: Медицина, 1983.Kpemoea Н.Е., Смирнова Л.М. Акушерство и гинекология: 2-е изд. — М.:
Медицина, 1993.Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии // Серия
«Медицина для Вас». — Ростов на Дону: Феникс, 2001.Кулаков В.И. Акушерство и гинекология // Клинические рекомендации,
вып. 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.Кулаков В.И., Адамян Я.В. Эндоскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 2000.Кулаков В.И., Манухина И.Б., Савельева Г.М. Гинекология j j Национальное
руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно¬
поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ГЕОТАР-Медиа,
2006.Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья. —
М.: Триада-Х, 2001.Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. к др. Руководство по безопасному
материнству. — М.: Триада-Х, 1998.Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства; 2-е изд. — М.:
Малая Медведица, 1993.Манухин И.Б., Тумиловиг Л.Г., Геворкян М.К. Клинические лекции по гинеколо¬
гической эндокринологии. — М.: Мед. информ. агентство, 2001.354
Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М.: МИК, 2002.Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003.Прилепская В.М. и др. Колыюскопия: практическое руководство. - М., 1997.Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. Гинекология. — 2002. — Т. 3-4. —С.	32-38.Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. Тезисы докладов Российского конгресса по
гинекологической эндокринологии и менопаузе. — М., 2004. — С. 47-48.Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по акушерству и гинекологии
для фельдшеров и акушерок. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006.Ревазова Ф.С. Генитальные инфекции и патология шейки матки: клинические
лекции / под ред. В.Н. Прилепской и Е.Б. Рудаковой. — Омск, 2004.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.Савельева Г.М., Сигипава Л.Г. Акушерство и гинекология / пер. с англ. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 1997.Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2002.Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. — М.: Мед. информ.
агентство, 2003.Сметник В.П., Тумиловаиг Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: Мед.
информ. агентство, 2003.Сметник В.П., Тумшовиг Л.Г.Неоперативная гинекология; 2-е изд. — Спб:
СОТИС, 1995.Стюарт К., Кристоф Л. Акушерство от десяти учителей: 17-е изд. — М.: Мед.
информ. агентство, 2004.Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.М. Репродуктивные аспекты гинеколо¬
гической практики / под ред. проф. А.Л. Тихомирова. — М., 2002.Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А. и др. Аборт (медико-социальные и
клинические аспекты). - М.: Триада-Х, 2003.Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».Постановление от 18 мая 2010 №58 об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10
«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим
медицинскую деятельность».Приказ от 31.12.2010 г. №1248-н « О порядке формирования и утвержде¬
нии государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологично¬
медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета»Приказ от 01.09.2011 г. № 800 «О единой тактике диагностики и лечения
неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и
неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях здравоох¬
ранения города Москвы».Серов В.Н., Сухих Г.Т. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии
3-є изд. испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.Таранов А.Г. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии.
Справочник. 3-є изд. стереотипное. — М.: ЭликсКом, 2004.355Рекомендуемая литература
Учебник по профессиональному модулю ПМ.ОЗ «Медицинская по¬
мощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные пери¬
оды жизни» соответствует требованиям Федерального государственного
образовательного стандарта среднего профессионального образования
по специальности 060102 «Акушерское дело» (базовая и углубленная
подготовка) и ставит целью расширить знания акушерок, оказывающих
помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями.Представлены два междисциплинарных курса: гинекология и ох¬
рана репродуктивного здоровья и планирование семьи. Подчеркнута
роль среднего медицинского персонала при обследовании и лечении
гинекологических больных с нарушениями менструальной функции,
воспалительными и предопухолевыми заболеваниями, доброкачест¬
венными и злокачественными опухолями женских половых органов, с
заболеваниями, передающимися половым путем, с пороками развития,
неправильным положением женских половых органов.Учебник рекомендован студентам и преподавателям медицинских
училищ и колледжей, а также слушателям и преподавателям отделений
повышения квалификации при последипломной подготовке по циклам
«Сестринская помощь гинекологическим больным», «Современные
аспекты акушерской помощи в родовспомогательных учреждениях»,
«Охрана здоровья женщин».ISBN 978-5-9704-2383-79 785970 423837 >www.gcotar.ruwww.medknigaservis.ruАкушерское дело