УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙI*'“ГИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
М.В. ДзигуаФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
АКУШЕРСТВОУЧЕБНИК
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙМинистерство образования и науки РФРекомендован ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве
учебника для студентов учреждений среднего профессионального
образования, обучающихся по специальности
060102 «Акушерское дело» по дисциплине
«Физиологическое акушерство»Регистрационный номер рецензии 516 от 10 октября 2012 года
ФГАУ «Федеральный институт развития образования»МоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2013
УДК 618.2(075.8)ББК 57.16я73-1
Д43При оформлении обложки использована репродукция картины
Андреа Соларио «Мадонна с зеленой подушкой» (ок. 1507—1510)Дзигуа, Манана Владимировна.Д43 Физиологическое акушерство : учебник / М. В. Дзигуа. — М.
ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 432 с. : ил.ISBN 978-5-9704-2611-1В учебнике изложены принципы организации акушерско-
гинекологической помощи; санитарно-эпидемиологического
режима акушерского стационара; проведения диспансеризации
и патронажа беременной и родильницы; физиопсихопрофи-
лактическая подготовка беременной к родам; ведение и прием
физиологических родов; уход и наблюдение за роженицей,
родильницей и новорожденным; оказание помощи родильнице
при грудном вскармливании и уходе за новорожденным.В каждой главе подчеркнуты роль акушерки и ее участие в
лечебно-диагностическом и профилактическом процессах.Учебникпредназначен студентам медицинских училищ и колледжей.УДК 618.2(075.8)
ББК 57.16я73-1Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа
«ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни
было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без
письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».© Дзигуа М.В., 2013© OOO Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013
© OOO Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-2611-1 оформление, 2013
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
И АББРЕВИАТУРАКТГ — адренокортикотропный гормон
АД — артериальное давление
АФП — а-фетопротеин
ВБИ — внутрибольничная инфекция
ВДМ — высота дна матки
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВПР — врожденный порок развития
ДГЭА — дегидроэпиандростерон
ДПА — длительная перидуральная анестезия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
КТГ — кардиотокография
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ЛС — лекарственное средство
ЛФК — лечебная физкультура
МСЧ — медико-санитарная часть
ОМС — обязательное медицинское страхование
ОПНН — отделение патологии новорожденн^1х и недоношенных
ОРВИ — острая распираторная вирусная инфекция
ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии для ново¬
рожденныхОЦК — объем циркулирующей кровиПИТ — палата интенсивной терапииСОЭ — скорость оседания эритроцитовТВП — толщина воротникового пространства эмбрионаУФ — ультрафиолетовыйУФО — ультрафиолетовое облучениеУЗ — ультразвукУЗИ — ультразвуковое исследованиеФАП — фельдшерско-акушерский пунктФППП — физиопсихопрофилактическая подготовкаФКТ — фонокардиографияФСГ — фолликулостимулирующий гормонХГЧ — хорионический гонадотропин человека3
ЦДК — цветное допплеровское картирование
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция
ЭКГ — электрокардиография
ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение
МоМ — кратное медианы (multiple of median)РАРР-А — связанный с беременностью плазменный протеин А
RH — релизинг-гормон
Rh-фактор — резус-фактор
RW — реакция Вассермана* — торговое наименование лекарственного средства
^ — лекарственное средство не зарегистрировано в РФ
ОГЛАВЛЕНИЕСписок условн^гх сокращений и аббревиатур	3Предисловие	8ГЛАВА 1. История становления акушерства и гинекологии	101.1.	Родовспоможение с древнейших времен до нашего
времени 	 101.2.	Развитие акушерства в России	19Контрольные вопросы и задания	37ГЛАВА 2. Структура родовспоможения. Организация
амбулаторной и стационарной акушерской помощи	382.1.	Основные принципы организации акушерско-
гинекологической помощи 	 382.2.	Организация поликлинической акушерско-
гинекологической помощи 	 392.3.	Организация стационарной акушерско-
гинекологической помощи	602.4.	Организация акушерско-гинекологической
помощи женщинам, работающим на промышленных
предприятиях 	 722.5.	Организация акушерско-гинекологическойпомощи в сельской местности	732.6.	Организация специализированнойгинекологической помощи 	 74Контрольные вопросы и задания 	 77ГЛАВА 3. Санитарно-эпидемиологический режимакушерского стационара 	 78Контрольные вопросы и задания 	 99ГЛАВА 4. Анатомия и физиология женских половыхорганов 	 1004.1.	Наружные половые органы 	1004.2.	Внутренние половые органы	1084.3.	Подвешивающий аппарат матки	1154.4.	Фиксирующий аппарат матки	1165
4.5.	Поддерживающий аппарат внутренних половыхорганов 	1164.6.	Кровоснабжение и иннервация внутренних половыхорганов 	118Контрольные вопросы и задания	119ГЛАВА 5. Менструальн^ій цикл и его регуляция	120Контрольные вопросы и задания	132ГЛАВА 6. Женский таз с акушерской позиции	133Контрольные вопросы и задания 	 161ГЛАВА 7. Физиология беременности	1627.1.	Оплодотворение и развитие плодного яйца	1627.2.	Плод в отдельные месяцы внутриутробногоразвития 	 1777.3.	Критические периоды развития эмбриона и плода	1847.4.	Физиологические изменения в организмебеременной	186Контрольные вопросы и задания 	 193ГЛАВА 8. Диагностика беременности. Диспансерноенаблюдение за беременн^іми	1958.1.	Диагностика ранних сроков беременности	1958.2.	Диагностика поздних сроков беременности	1988.3.	Определение срока беременности	2038.4.	Определение срока родов	2058.5.	Режим, гигиена и питание беременной	2068.6.	Диспансерное наблюдение за беременными	217Контрольные вопросы и задания 	 244ГЛАВА 9. Антенатальная охрана плода. Влияние вредн^іх
факторов на плод	2469.1.	Антенатальная охрана плода	2469.2.	Влияние алкоголя на плод	2479.3.	Влияние никотина на плод	2499.4.	Влияние наркотических веществ на плод	2509.5.	Влияние лекарственных средств на развитие плодаи новорожденного	2519.6.	Влияние на плод инфекционных заболеваний	2576
9.7.	Влияние на плод физических факторов	 2599.8.	Профилактика врожденных пороков развития	 260 ЛЛЛКонтрольные вопросы и задания	 263ГЛАВА 10. Современн^1е методы исследования
в акушерстве 	 26410.1.	Неинвазивные методы	26410.2.	Инвазивные методы 	 276Контрольные вопросы и задания	281ГЛАВА 11. Физиопсихопрофилактическая подготовка
беременных к родам 	 282Контрольные вопросы и задания	301ГЛАВА 12. Физиология родов	30212.1.	Причины наступления родов	30212.2.	Плод как объект родов 	 30612.3.	Прелиминарный период	31112.4.	Первый период родов	31212.5.	Второй период родов 	 34012.6.	Третий период родов 	 37812.7.	Клеточная медицина. Стволовые клеткипуповинной крови 	 38812.8.	Обезболивание родов 	 391Контрольные вопросы и задания 	 400ГЛАВА 13. Физиология послеродового периода	40213.1.	Инволюция полов^1х органов	40213.2.	Уход и наблюдение за родильницей 	 404Контрольные вопросы и задания 	 425Предметн^1й указатель	426Библиография основн^гх источников	429
ПРЕДИСЛОВИЕ«Женщина наделена великим даром — быть помощ¬
ником Творца в художественной лепке ценнейшего
шедевра, имя которому — человек».Монахиня ИларияУчебник по МДК 01.01. «Физиологическое аку¬
шерство» ПМ.01 «Медицинская и медико-социаль¬
ная помощь женщине, новорожденному, семье при
физиологическом течении беременности, родов
и послеродового периода» написан в соответствии
с требованиями Федерального государственного
образовательного стандарта среднего профессио¬
нального образования по специальности 060102
Акушерское дело базовая и углубленная подго¬
товка. Цель пособия — обучить будущих акуше¬
рок грамотному ведению всех этапов медицинской
и медико-социальной помощи женщине, ново¬
рожденному, семье при физиологическом течении
беременности, родов и послеродового периода.В учебнике изложены принципы организации
акушерско-гинекологической помощи, проведе¬
ния диспансеризации и патронажа беременной
и родильницы; описаны санитарно-эпидемиоло¬
гический режим акушерского стационара, физио-
психопрофилактическая подготовка беременных
к родам, ведение и прием физиологических родов,
уход и наблюдение за роженицей, родильницей8
и новорожденным; рассмотрено оказание помощи родильнице при
грудном вскармливании и уходе за новорожденным.Особое внимание в каждой главе уделено участию акушерки
в лечебно-диагностическом и профилактическом процессах. В конце
каждой главы приведены контрольные вопросы и задания для само¬
проверки.Данный учебник предназначен для преподавателей и студентов
медицинских училищ и колледжей.
ГЛАВА 1ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ
АКУШЕРСТВА
И ГИНЕКОЛОГИИ1.1.	РОДОВСПОМОЖЕНИЕ С ДРЕВНЕЙШИХ
ВРЕМЕН ДО НАШЕГО ВРЕМЕНИАкушерство (от фр. accoucher — «помогать при
родах») — область клинической медицины, изуча¬
ющая физиологию и патологию процессов, связан¬
ных с зачатием, беременностью, родами и послеро¬
довым периодом, разрабатывающая методы родо¬
вспоможения, профилактики и лечения осложне¬
ний беременности и родов. Неотъемлемой час¬
тью акушерства является перинатология — учениео	плоде и новорожденном.Гинекология (от др.-греч. gyné — «женщина»,
logos — «наука») — область клинической медицины,
изучающая физиологию женской половой системы,
ее болезни, разрабатывающая методы профилакти¬
ки, диагностики и лечения.История акушерства представляет собой одну
из страниц истории культуры и цивилизации чело¬
вечества. Сведения из древнейших памятников
письменности с большой убедительностью свиде¬
тельствуют о вполне рациональных приемах ока¬
зания помощи роженицам и новорожденным еще
в Древнем мире.Древние египтяне (около 2 тыс. лет до н.э.)
знали признаки маточных кровотечений, способы
их лечения, симптомы воспалительных гинеколо¬
гических заболеваний, болезней молочных желез,10
умели пользоваться противозачаточными средствами и распознавать
беременность на ранних сроках. Роды на дому принимали акушер¬
ки. Во время родов египтянка сидела на специально сооруженном
родильном стульчике из кирпичей. Считается, что египтяне выпол¬
няли кесарево сечение, по крайней мере, у умерших рожениц, спа¬
сая ребенка. Совершенно определенны сведения об обезболивании
родов. Исключительное значение египтяне придавали здоровому
образу жизни, спорту, гигиене.В Месопотамии большое значение придавалось определению
счастливых и несчастливых дней родов, операций, начала лечения.
Уже тогда имелся большой арсенал лекарственных средств и форм,
главными из которых б^іли вода и масло. При болезнях половых
органов широко использовалось серебро. В Месопотамии появилась
классификация медицинских специальностей: различали «медицину
ножа» (т.е. хирургию) и «травную» медицину. В кодексе Хаммурапи,
в частности, упоминались врачи, «помогающие при родах».В собрании священных текстов зороастрийцев «Авесте» медици¬
на определена как искусство сохранять тело в здоровом состоянии:
«Вырви недуг прежде, чем он коснется тебя».Древний Китай дал медицине ценные методы, многие из них
успешно используются и в настоящее время, в первую очередь —
иглоукалывание.В главном источнике древнетибетской медицинской литературы
«Джу Джи» описано 400 видов патологии и 1616 их вариаций, при¬
чем наиболее сложными для терапии называют детские и женские
болезни.У ацтеков после заключения брака к молодоженам приглашали
акушерку, которая давала гигиенические советы; половой акт разре¬
шался только через 4 дня после свадьбы; во время беременности жен¬
щине предписывалось хорошо питаться, избегать физических пере¬
грузок, волнений и беспокойств, страхов, ей запрещались горячие
ванны. За несколько месяцев до родов акушерка осматривала бере¬
менную в паровой бане, пальпировала ей живот, при необходимости
исправляла положение плода. С возникновением первых схваток
женщину мыли в бане, давали ей обезболивающие и стимулирующие
роды лекарственные отвары, настойки в необходимых дозах. Роды
проводили в положении женщины на четвереньках. Родильница
также находилась под наблюдением акушерки; к груди ребенка при¬
кладывали на 2-3-й день после родов; при недостатке молока мате¬
ри назначали стимулирующие молокообразование лекарственные11
травы. При патологических родах применяли ручное пособие, иног¬
да с согласия родственников роженицы проводили эмбриотомию
и, возможно, кесарево сечение. Историки считают, что в гинеколо¬
гии и акушерстве древние врачи Центральной Америки превосходи¬
ли своих древнеиндийских коллег.Культура Древней Греции оставила большой след в истории
человечества. Реформатором древнегреческой медицины был
Гиппократ (ок. 460-370 до н.э.). Его труды и работы его учеников
вошли в «Сборник Гиппократа». Гиппократу принадлежит ясный
и кратко сформулированный принцип деятельности врача, акту¬
альный и сегодня для врачей любой специальности: «Не навреди!»
Представители другой, параллельной школы, Книдской, признаны
как создатели гинекологии. Они проводили влагалищное исследова¬
ние, умели оценивать состояние шейки матки, используя для этого
зонд, в случае необходимости расширяли канал шейки матки, вправ¬
ляли матку при ее выпадении и смещении, вводили в полость матки
лекарственные средства.Самый знаменитый представитель Александрийской школы —
Деметрий из Апалеи (Ш в. до н.э.) — первым описал головное пред-
лежание плода как физиологическое.В Древнем Риме вопросы родовспоможения впервые стали
решаться на государственном уровне. При Нуме Помпилии
(715-672 до н.э.) был издан закон, предписывающий для спасения
жизни младенца проводить кесарево сечение у всех умерших роже¬
ниц. Выдающийся древнеримский врач Соран Эфесский являл¬
ся основоположником акушерства и педиатрии. Главная из его
15 книг — «Вв тыНвгит шагЫз» полностью посвящена повивальному
ремеслу, и вплоть до Средних веков она была руководством для
практикующих акушеров. Соран подробно описал органы половой
системы женщины, первым установил наличие плаценты и плодных
оболочек. Он устранил из акушерства все грубые и насильственные
методы, но учил повороту на ножку и извлечению плода за ножку;
опровергал постулат Гиппократа о том, что 7-месячный плод имеет
больше шансов вбіжить, чем 8-месячный, доказывая, что более зре¬
лый плод является и более жизнеспособным. Он же сформулировал
основные положения акушерской деонтологии, много внимания
уделял обучению и воспитанию профессионализма у повивальных
бабок.В ІІ-Ш вв. н.э. стали возникать университеты, где занимались
подготовкой врачей. Первые стационары появились в Византии12
Авиценна
(Ибн Сина Абу Али
Хусейн Абдаллах)
(ок. 980-1037)и Армении Великой, затем в странах
Арабского халифата и в Европе.Выдающийся хирург Арабского восто¬
ка Абу-ль-Касим (936-1013) стал первым
и единственным арабским врачом, под¬
робно описавшим клиническую картину
внематочной беременности. Женщин он
не оперировал, так как ислам запрещает
правоверному мусульманину видеть обна¬
женное женское тело. Другой знамени¬
тый араб — Ибн Зохр (1092-1162) первым
опубликовал рецепты противозачаточных
средств. В литературном наследии араб¬
ских и среднеазиатских врачей содержит¬
ся много вполне рациональных рекомендаций по гигиене и пита¬
нию беременных, уходу за новорожденными и грудными детьми,
их вскармливанию.Выдающимся ученым и врачом б^ьл Авиценна (Ибн Сина Абу Али
Хусейн Абдаллах) (ок. 980-1037), живший в Средней Азии и Иране.
В «Каноне врачебной науки» он обобщил опыт греческих, римских,
индийских и среднеазиатских врачей.Многочисленные войны эпохи Средневековья способствовали
развитию хирургии: академическая схоластическая медицина ока¬
залась бесполезной во время боевых действий. Самым знаменитым
медиком этого периода, безусловно, б^1л Амбруаз Паре (1510-1590),
который стал хирургом и акушером при дворе короля, хотя и не по¬
лучил медицинского образования, не имел врачебного звания.
Он возобновил поворот плода на ножку и практику кесарева сечения
при смерти роженицы. Его ученики впервые предприняли попыт¬
ки чревосечения на живой женщине. Однако более достоверными
считаются данные, что первую операцию кесарева сечения у живой
роженицы провел в 1610 г. немец И. Траутманн.Переворот в анатомии связан с великим Андреасом Везалием
(1514-1564), впервые основавшим свои описания на данных вскры¬
тия. После выхода в 1543 г. его труда «О строении человеческого
тела» учитель Везалия знаменитый анатом Я. Сильвиус даже назвал
его безумным. Пятая книга этого трактата содержала подробную
характеристику мочеполовой системы. Везалий правильно описал
скелет человека, строение сердечно-сосудистой системы, предвос¬
хитив открытие большого и малого круга кровообращения, и мно-13
Амбруаз Паре
(1510-1590)гое другое. Однако главная его заслу¬
га состоит в том, что он впервые
и вполне концептуально рассмот¬
рел строение частей тела в связи с их
функциями.Великий итальянский ученый,
художник Леонардо да Винчи (1452¬
1519) первым правильно определил
формы и пропорции всех частей тела;
создал классификацию мышц, зари¬
совал их и высказал предположение
об антагонизме мышц; описал верхне¬
челюстные пазухи (более чем за 150 лет
до Гаймора Н.), щитовидную железу;
установил, что сердце имеет четыре
камеры, а не три, как считали до него.
Кроме того, он описал и точно изоб¬
разил внутренние органы человека,
органы, маточные трубы (задол-
круглые маточные связки, плодв том числе половые
го до Фаллопия Г.) и
в матке, плаценту. Судьба его анатомических открытий оказалась
драматичной: анатомические рисунки Леонардо да Винчи б^ьли уте¬
ряны и обнаружены лишь во второй половине XVIII в.Единомышленником и последователем А. Везалия б^ьл его совре¬
менник анатом, хирург и акушер Г. Фаллопий (1523-1562). Он деталь¬
но изучил строение и функции парного трубчатого органа — маточ¬
ных (фаллопиевых) труб, интересовался развитием человеческого
зародыша и его сосудистой системы. Его ученик Г. Аранций иссле¬
довал функции плаценты, описал эмбриональный проток, нося¬
щий теперь его имя. Другой ученик А. Фаллопия, Л. Боталло, изу¬
чал внутриутробное кровообращение плода, описал проток (назван
в его честь боталловым), соединяющий легочную артерию с дугой
аорты во внутриутробном периоде. Еще один ученик Г. Фаллопия,
Х. Фабриций, уточнил расположение плода в матке во время бере¬
менности.Французский врач Франсуа Морисо (1637-1709) — автор трак¬
татов о болезнях у беременных и рожениц. Он по праву счи¬
тается основоположником акушерства не только во Франции,
но и во всей Европе. Он предложил ряд акушерских пособий при
патологических родах, определил послеродовые выделения родиль¬14
Франсуа Морисо
(1637-1709)ницы как раневые, впервые описал
клиническую картину эклампсии.В 1688 г. он предложил кровопуска¬
ние как метод ее лечения.Ренье де Грааф (1641-1673) опи¬
сал строение фолликулов (граафо-
вых пузырьков), лютеиновое тело
в яичнике и воспаление бартолино-
вой железы.Д. Майов (1645-1679) пришел к
выводу, что плацента служит не толь¬
ко легкими, но и органом питания
плода: из плаценты пупочная вена
получает необходимые для развития
плода питательные вещества.На рубеже XVII-XVШ вв.
нидерландский врач X. Девентер(1651-1724) разработал учение о костном тазе, подробно описал
равномерно суженный и плоский таз. Несколько ранее увидел свет
фундаментальный, многократно переведенный на другие языки
труд француза Ф. Морисо «О болезнях беременных и рожениц»;
он же предложил при тазовом предлежании метод выведения во
время родов последующей головки.Важнейшую роль в развитии акушерства как науки сыграл шот¬
ландский врач У. Смелли. Предложенное им в 1752 г. описание
биомеханизма родов в «Трактате о теории и практике акушерства»
практически не претерпело изменений до настоящего времени.
Используя знания о биомеханизме родов, а также о размерах таза
матери и головки плода, Смелли описал методику безопасного родо-
разрешения при затрудненных родах. Он был также талантливым
педагогом, обучавшим врачей и акушерок. Секрет его огромной
популярности отчасти объяснялся тем, что часть заплаченн^хх сту¬
дентами денег он передавал родильницам. Благодаря его усилиям
мужчина-акушер занял ведущее положение в этой области медици¬
ны, сохраняющееся за ним и по сей день.На рубеже Х^И-ХГХ вв. известный акушер, французский врач
и ученый Ж.Л. Боделок (1747-1810) впервые применил наруж¬
ную пельвиметрию и описал различия большого и малого таза.
Предложенная им методика используется и в наши дни, а наружная
конъюгата носит его имя.15
Мария Луиза Лашапель
(1769-1822)Мария Луиза Лашапель (1769¬
1822) — известная в Европе повиваль¬
ная бабка; она написала собственное
руководство по родовспоможению
и предложила метод выделения голо¬
вки плода при родах в тазовом предле-
жании, впоследствии ставший широ¬
ко известным под названием метода
Морисо-Левре-Лашапель.В XIX в. полностью сформиро¬
валась современная модель акушер¬
ских щипцов. Нет сомнений, что аку¬
шерские щипцы, пусть даже самые
примитивные, были известны еще
в Древнем Риме и Древней Греции.
Их новая история возникла в нача¬
ле XVII в. со щипцов, изобретенных
П. Чемберленом, однако по меркантильным соображениям он
держал свое изобретение в секрете и хранил щипцы в тайнике;
они б^іли найдены лишь в 1813 г. В 1723 г. нидерландский врач
Ж. Палфейн представил в Парижскую академию новые щипцы
и описал в руководстве по хирургии Л. Гейстера, что способствовало
их быстрому внедрению в практику. В дальнейшем они многократно
модифицировались, становились более удобными, появились фран¬
цузские (Левре А.), немецкие (Негеле Ф.), а в XIX в. — английские
(Симпсона Дж.) (это основная модель, применяемая в нашей стра¬
не, в модификации Феноменова Н.Н.), русские (Лазаревича И.П.)
модели.Первое акушерско-гинекологическое общество возникло в 1852 г.
в Англии.Достижением акушерства в XIX в. стала разработка методов обез¬
боливания родов. В то время роды могли длиться сутками и нередко
заканчивались наложением акушерских щипцов или кесаревым
сечением — операциями, сопровождаемыми сильнейшей болью.
Д.Ю. Симпсон, профессор акушерства Эдинбургского университета,
впервые применил эфирный наркоз для облегчения страданий роже¬
ницы, а вскоре, в 1848 г., с этой же целью использовал хлороформ.
Симпсону пришлось преодолеть жесточайшую критику тех, кто счи¬
тал боль в родах своеобразным очищением для матери. Лишь после
использования в 1853 г. хлороформа во время рождения восьмого16
Джеймс Юнг Симпсон
(1811-1870)ребенка королевы Виктории, принца
Леопольда, работа Симпсона получи¬
ла признание.Хлороформ также использовали
при лечении эклампсии. Этот метод
предложил в 1900 г. русский акушер
В. Строганов. В XIX в. эклампсия
занимала 2-е (после инфекцион¬
ных осложнений) место среди при¬
чин материнской смертности — на
это осложнение приходилось около
25% летальных исходов. Строганов
понял, что принцип успешного лече¬
ния эклампсии заключается в про¬
филактике повторных припадков
до рождения ребенка. Для этого он
предложил использовать смесь нар¬
котических средств: хлороформа, хлоралгидрата и морфина. Кроме
того, пациентка должна была находиться в тихой, затемненной
комнате, а все необходимые манипуляции проводились под хло¬
роформным наркозом. Вскоре метод Строганова был признан во
многих странах и позволил практически в 5 раз снизить смертность
при эклампсии.Большое значение в развитии хирургии, акушерства и гинеко¬
логии имели антисептика и асептика. Их традиционно связывают
с именем английского хирурга Дж. Листера, разработавшего под вли¬
янием гениальных открытий Л. Пастера систему предохранения ран
от инфицирования. Идеи и методы Дж. Листера быстро распростра¬
нились по всему миру и б^1ли восприняты в России Н.Н. Пироговым,
Н.В. Склифосовским, К.К. Рейером и др. Однако надо отдать долж¬
ное акушерам О. Холмсу и И. Земмельвейсу, заслугой которых б^ьло
использование растворов хлорной извести для целей антисептики
еще до Дж. Листера.Венгерский врач И. Земмельвейс предложил способ профилак¬
тики родильной горячки (послеродового сепсиса). Обнаружив,
что смертность среди женщин, у которых роды принимали врачи
и студенты-медики, а не акушерки, б^ьла в 3 раза выше, он провел
тщательные исследования и сделал вывод, что в высокой мате¬
ринской смертности были виноваты в первую очередь студенты,
направлявшиеся сразу же после занятий на трупах в родильные дома.17
Игнац Филипп Земмельвейс
(1818-1865)Они переносили «гниющие частицы»,
вызывающие родильную горячку.В 1847 г. Земмельвейс обязал всех
студентов перед осмотром беременных
обрабатывать руки раствором хлор¬
ной извести, в результате материн¬
ская смертность снизилась за 2 года
с 11,4 до 1,2%. Однако его постигла тра¬
гическая участь: впечатляющие резуль¬
таты его исследований не нашли под¬
держки у венских профессоров, а его
последующие отставка и помещение
в сумасшедший дом еще долго остава¬
лись темой для разговоров; в какой-то
степени судьбу Земмельвейса опреде¬
лили его замкнутость и нелюдимость,
нелюбовь к публичным выступлени¬
ям, недоверие к окружающим. Тем не менее пропагандируемые им
методы асептики и антисептики позволили значительно снизить
материнскую смертность от инфекционных осложнений во второй
половине XIX в. «Retter der Mutter» («Спаситель матерей») — так напи¬
сано на памятнике И. Земмельвейсу, сооруженном в одном из парков
Будапешта.Немецкий врач Ф. Негеле в 1839 г. описал кососуженный таз
и обозначил один из видов неправильного вставления — асинкли-
тический. X. Килпан в 1854 г. дал определение спондилолитического
таза. В конце XIX в. французский акушер А. Пинар детализировал
и систематизировал приемы наружного исследования беременной.
Тогда же было внедрено в практику выслушивание сердцебиения
плода, очень скоро ставшее рутинным методом оценки состояния
плода. Следует упомянуть и достижения представителя известной
в XIX в. французской акушерской школы К. Креде, предложившего
метод выжимания последа через брюшную стенку при его задержке
в полости матки.Акушерство в XX в. с повсеместным внедрением асептики, анти¬
септики и обезболивания, а также применением гемотрансфузий,
широкого спектра антибиотиков и антибактериальных средств совер¬
шенно преобразилось. Пересмотрены показания к некоторым аку¬
шерским операциям (наложению щипцов, повороту плода, плодо¬
разрушающим операциям), в ряде случаев последние успешно заме¬18
нены кесаревым сечением; значительно снизилась материнская
смертность, связанная с кровотечениями различного происхожде¬
ния в родах, гнойно-септическими осложнениями в период бере¬
менности, родов, в послеродовой период. Одновременно продол¬
жались поиски щадящих методов родоразрешения. В 1930-е гг.
Н.А. Цовьянов и вслед за ним немецкий акушер Э. Брахт разра¬
ботали способ ручного пособия при тазовом предлежании плода.
В 1950-е гг. шведский ученый Т. Мальмстрем и югославский аку¬
шер В. Финдерле вместо акушерских щипцов предложили вакуум-
экстракторы.Акушеры обратили внимание и на второго пациента — плод
в целях снижения перинатальной смертности и инвалидизации
ребенка. В ХХ в. А. Пинар в Париже и Д. Бэллантайн в Эдинбурге
разработали программу ухода за беременными. Книга Бэллантайна
«Патология и гигиена беременных: эмбрион и плод» стала первой
работой в области перинатальной медицины. В конце 1950-х — нача¬
ле 1960-х гг. появляется новая аппаратура для оценки состояния
плода, что также повлияло на снижение перинатальной смертности.
Возможности наблюдения за состоянием плода значительно возрос¬
ли с разработкой Э. Хоном из Йельского университета электронного
кардиомонитора для плода и с предложением Э. Залинга из Берлина
брать образцы крови непосредственно из головы плода во время
родов (для оценки кислотно-основного состояния). Идея внутри¬
утробного лечения плода принадлежит А. Лилли из Окленда (Новая
Зеландия), впервые осуществившему внутриутробное переливание
крови по поводу гемолитической болезни плода.1.2. РАЗВИТИЕ АКУШЕРСТВА В РОССИИБеременные в Древней Руси верили в помощь яз^іческих закли¬
наний, в жертвоприношения богам, силу трав. Традиционно детей
в семье было много, и роды, повторяющиеся почти каждый год, вос¬
принимались как вполне естественное событие. Наши предки благо¬
дарили богов за благосклонность в случае благополучного появления
на свет ребенка и со смирением встречали его смерть. Помощь роже¬
нице в те времена оказывали старшие в семье женщины. Летописи
сохранили имя врача Евпраксии (внучки Владимира Мономаха),
талантливой и самоотверженной женщины, жившей в XII в. Она
написала медицинский трактат, где обобщила разнообразные меди¬19
цинские сведения и впервые осветила вопросы гигиены женщины.
От периода раннего христианства до нас дошла молитва роженицы:
Стану, благословясь, пойду перекрестясь,Из избы дверьми, из двора воротами,Во чистое поле, во синее море.Есть там у Христа на престоле
Сидит Пресвятая Богородица,Держит золотые ключи,Отмыкает мясные ларцы,Отпускает младенца из плоти, из утробы;Отпускает младенца из плоти, из горячей крови,Чтобы не чуять ни щипоты, ни ломоты.Аминь.Монголо-татарское иго, господствовавшее на Руси более двух
столетий (1237-1480), практически остановило развитие медицины.
Лишь в конце XVI в., при Иване Грозном, б^іл создан Аптекарский
приказ — первый государственный орган, управляющий системой
здравоохранения. Религиозные догмы и домострой, существовавшие
на Руси, утвердили представление о том, что врачам-мужчинам зани¬
маться акушерством не пристало, роды обычно принимали повитухи
(«повивать» — принимать младенца).Г. Попов писал: «^Деревенские повитухи — это всегда пожилые
женщины, по большей части вдовы. “Бабят” иногда и замужние жен¬
щины, но только те, которые сами перестали рожать и у которых нет
месячных очищений. Девица, хотя и престарелая, повитухой быть
не может, да и бездетная — плохая повитуха. Какая она бабка, коли
сама трудов не пытала? При ней и рожать трудно, и дети не всегда
в живых будут... Повитуха приглашается на все трудные роды, обяза¬
тельно бывает по их окончании, чтобы перевязать пуповину, вымыть
и попарить роженицу и новорожденного и первые дни поухаживать
за ним»1.Уровень медицинских знаний бабок-повитух был невысок.
Иностранные врачи, приглашаемые в Москву для обслуживания
царского двора, акушерскими познаниями тоже не отличались, мно¬
гие из них ехали в столицу в целях личной наживы.В конце XVI — начале XVII в. русское правительство обязыва¬
ло врачей-иностранцев обучать русских врачебному делу «со вся¬
ким тщанием и ничего не тая». В 1670-1680-е гг. хирургические1 Попов Г. Русская народно-бытовая медицина. — СПб., 1903.
20
Павел Захарович Кондоиди
(1710-1760)методы применялись у «лечьцов баби-
чьего дела», т.е. в акушерстве. Однако,
как и в других странах, в ранние пери¬
оды истории России женское населе¬
ние получало акушерскую помощь
от повивальных бабок, среди которых
в основном встречались большие мас¬
терицы своего дела, но б^ьли и случай¬
ные люди, неумелые, необразованные,
подменявшие ремесло дикими обряда¬
ми, заклинаниями, заговорами. Лишь
в городах женщина, причем состоятель¬
ная, хорошего рода, могла получить
вполне квалифицированное по тем вре¬
менам родовспоможение от приглашен¬
ных врачей-иноземцев и выучившихся
в лучших европейских университетах
русских врачей-хирургов и акушеров.Реформы Петра I изменили государ¬
ственную и общественную жизнь страны, преобразовали медицину
и здравоохранение. В 1724 г. в Петербурге б^ьла учреждена Акаде¬
мия наук.Одним из первых широкомасштабных шагов в области медицины
и здравоохранения стала организация медико-топографического
описания отдельных территорий Российской империи. У истоков
этой огромной работы вместе с В.Н. Татищевым и М.В. Ломоносовым
стоял П.З. Кондоиди.П.З. Кондоиди (1710-1760) — отечественный военный врач, пре¬
зидент Медицинской канцелярии, организатор и реформатор меди¬
цинского образования в России, основатель (1756) первой в России
медицинской библиотеки — не только поставил вопрос об аку¬
шерском образовании, но и практически разрешил его. В 1754 г.
правительствующим Сенатом был утвержден проект организации
«бабичьих» школ в целях подготовки образованных акушерок, «при¬
сяжных бабок». П.З. Кондоиди дал инструкцию для теоретического
и практического преподавания, установил точные сроки обучения
и экзаменов. Преподавательский персонал каждой школы должен б^ьл
состоять из «профессора бабичьего дела» и его помощника-лекаря,
именовавшегося акушером. Преподавание анатомии женского поло¬
вого аппарата должно б^ьло проводиться на трупах. К слушанию «лек-21
ционов» привлекались и уже практикующие бабки, поскольку целью
обучения в школах были не только подготовка новых акушерок, но
и усовершенствование знаний старых. Кроме теоретических лекций,
должны б^1ли проводиться практические занятия у постели роже¬
ницы. Вести их должны б^ъли бабки, уже имевшие право практики;
с этой целью они брали с собой на роды учениц. Весь курс обу¬
чения занимал 6 лет. После первых 3 лет обучения начиналась
самостоятельная практика, но под наблюдением опытной бабки.
Предполагалось, что школы обеспечат кадрами акушерок не только
крупные города, но и всю страну.Вследствие недостатка ассигнований «бабичьи» школы
в Петербурге и Москве б^1ли открыты только в 1757 г., когда прави¬
тельство начало отпускать на «бабичье дело» по 3000 руб. ежегодно
каждой из таких школ. При наборе учениц в школы руководство
встретилось с большими трудностями. Когда на основании утверж¬
денного Сенатом указа была проведена регистрация проживающих
в Петербурге и Москве бабок, их оказалось в Петербурге — 11,
в Москве — 4. Кроме того, в Петербурге было 3, а в Москве —1	бабка, которые могли практиковать только под надзором более
опытной повитухи. Однако все же школы начали свою работу. Многие
родильницы были так бедны, что не в состоянии были платить
за лечение. П.З. Кондоиди занялся и этим вопросом. По его представ¬
лению в 1759 г. Сенат принял решение, чтобы по рецептам акушеров
из столичных аптек отпускались бесплатно для неимущих родильниц
и новорожденных младенцев необходимые лекарства и вещи за счет
остаточных сумм, определенных Сенатом для «бабичьего дела».По проекту М.В. Ломоносова в 1755 г. в Москве б^ьл основан
первый русский университет. Открытие медицинского факультета
при университете в 1764 г. стало значительным соб^гтием в деле
подготовки отечественных врачей, а также в развитии акушер¬
ства и гинекологии. Лекции по анатомии, хирургии и акушерству
стал читать приглашенный из Страсбурга профессор И.Ф. Эразмус.
Преподавание носило чисто теоретический характер. Согласно пред¬
писанию медицинской канцелярии, И.Ф. Эразмус, не знавший рус¬
ского языка, читал слушателям лекции на немецком языке (на дому).
В 1756 г. профессор Эразмус выполнил первую операцию кесарева
сечения в России.Во времена Екатерины II И.И. Бецкой (1704-1795) основал один
воспитательный дом в Москве (1763), другой — в Петербурге (1772);
при этих домах он открыл первые в России родильные госпитали.22
Н.М. Максимович-Амбодик
(1744-1812)В 1784 г. в Петербурге, а в 1801 г.
в Москве при воспитательном доме
б^1ли открыты первые повивальные
институты в целях «снабдить столи¬
цы, а особенно губернии, опытными,
искусными и образованными пови¬
вальными бабками». Это дело возгла¬
вили русские ученые А.М. Шумянс-
кий и Н.М. Максимович-Амбодик.Отцом русского акушерства по
праву можно считать Н.М. Макси-
мовича-Амбодика (1744-1812). Он б^ъл
педагогом, врачом, ученым-энцик-
лопедистом. Нестор Максимович
придумал себе необычный псевдо¬
ним — Амбодик. Латинское «дважды
скажи» (ambo dic) звучало как вежли¬
вое напоминание о том, что и отчес¬
тво, и фамилия Нестора Максимовича Максимовича тождественны.
Н.М. Максимович-Амбодик первым из русских врачей в 1782 г. полу¬
чил звание профессора акушерства. Он первым начал преподавать
акушерство на русском языке, применил в целях наглядности пре¬
подавания восковой фантом и деревянную куклу и одним из первых
в России применил наложение акушерских щипцов при операциях.
Сторонник естественного протекания родов, Максимович поло¬
жил начало бережному ведению родового процесса, основанному
на выжидательной тактике, — такой тактики придерживаются и сов¬
ременные акушеры. Он считал: «Искусная и проворная бабка и бла¬
горазумный врач не о снискании тщетной себе славы, но о всеобщей
пользе пекущиеся, больше могут сделать при родах одними своими
руками, чем всеми прочими искусственными фузиями (инструмен¬
тами. — Примеч. авт.)». Свой многолетний опыт Н.М. Максимович-
Амбодик обобщил в первом оригинальном учебнике по акушерству,
написанном на русском языке, — «Искусство повивания, или Наука
о бабичьем деле». В течение 31 года (с 1782 по 1812) Амбодик работал
в Петербургском воспитательном доме в качестве акушера и препо¬
давателя. Благодаря его труду в 1797 г. школа для повивальных бабок
при воспитательном доме была преобразована в Повивальный инс¬
титут, включавший родильный госпиталь на 20 кроватей и повиваль¬
ную школу для 22 воспитанниц, находившихся на полном казенном23
tобеспечении. Первое время туда
брали молодых девушек-сирот,
им сначала давали общее обра¬
зование, потом — специальное
медицинское. Выпускниц обес¬
печивали деньгами, приданым,
транспортом и сопровождаю¬
щим до места службы. Позже
в школу стали брать более
взрослых девушек и женщин —
от 18 до 40 лет. Поступающим
необходимо было иметь свиде¬
тельство о политической благо -
надежности, согласие на поступ¬
ление от родителей или мужа,
проверяли их умение правиль¬
но писать и читать на русском
языке, знание иностранного
языка (предпочтительно немец¬
кого). При поступлении учени¬
ца давала обязательство, что,
получив специальность, отслу¬
жит 6 лет или вернет казне плату
за обучение (200 рублей серебром — сумма по тем временам очень
большая).В правилах для учениц было записано: «Учиться самопожертвен-
но, кротко слушаться наставника, стараться ухаживать за больны¬
ми, избегать споров с соученицами, беречь казенное имущество».
Постепенно школа была расширена, как и программа обучения,
в которую, кроме акушерства, б^тли включены анатомия, гигие¬
на, физиология, химия, физика и другие предметы. В обучении
участвовали акушерки, врачи, известные профессора. По окон¬
чании обучения повивальные бабки давали присягу (см. ниже).
За 1797-1897 гг. было выпущено 3600 присяжных повивальных
бабок.Присяга повивальных бабок о должности ихЯ, нижепоименованная, обещаюсь и клянусь Всемогущим моим
Богом, пред Святым Его Евангелием, в том, что я должность мою,
в которой я по Указу ЕГО ИМПЕРАТОРСКОГО ВЕЛИЧЕСТВА опре¬ИСКуССТБО ПОВШАНІЯИЛИН А У К АО БЛБИЧЬЕМЪ ДЁЛЪ.^ИА ПЯТЬ ЧАСТЕЙ рАЗДІЛЕНИАЯИМЫОГИМИ рИСунКАМИ СНАБД^ШиЛ,ВЪ Л ОЕ ЙЛрагпио но ясно толкуется: какое д*тородвыя жевскїя
'■«acrrm нміюілЬ ст^оенїе ; коимЪ образомЪ чадлехиті»
пособляшь Бере.чінньшЬ родахЪ, рожгиыи^мЬ
■ослі РОДОБЪ, и иоворождеышиЪ мхЪ младев-
iidMb во время мллдолітсшва ; и какїя имена»
бОАізни , какЪ БеремЬнннмЪ чрезь вС# .
время ихЪ беременности , и природах!;
аиахЪ и ррженицамЪ посл-Ь родовЪ» и
яоворождеанымЪ ихЬ нладен-ианЪ обыкновенно при-	‘ключаюгася.Для пользы повиваЛьныхЪ {Хзсс'іиекихЬ S»>t
бикЬ U Лікареіі.I.r ■■ УочииилЪ.’ ‘ВрАЧЕВНОЙ НАУКИ ДОКТОрЪ , и ПОВИВАЛЬЯАГ«
ИСК>ХСТВХ ПрофЕССОрЪИЕСТОРЪ МАКСИМОВИЧЬ - АМБодть.ІІечашако' во ГридЬ С. Петра *73ф.«Искусство повивания, или Наука
о бабичьем деле» (1784—1786)24
делена, со всякой ревностию и исправностию против предписанного
мне порядка данной Инструкции исправлять; к роженицам богат^1м
и убогим, какого б чина и достоинства ни были, когда востребована
буду, днем и ночью, немедленно ходить, всякую возможную прилежность
и усердие им оказывать, а ни которую злоумышленным образом пропус¬
кать, ниже пренебрегать, ежели родины продолжительные будут,
к муке напрасно не склонять и не принуждать, а буду с терпеливостию
ожидать настоящего времени, при том же бранливых слов, клятв,
пьянств, непристойных шуток, неучтивых речей и прочего совершенно
удерживаться; к выкидыванию младенца дачею проносных и изгони-
тельных лекарств или каким-либо другим образом ни с кем и никогда
соглашаться не буду, и к тому себя употреблять ни за что не дам,
ежели же случится противный и опасный случай у какой-либо рожени¬
цы, то не только заблаговременно более градских повивальных бабок, но
по требованию нужды доктора и акушера просить и к тому неотменно
востребовать имею. Когда же в равномерных случаях и к другим роже¬
ницам призвана буду, то верно и прилежно к лучшему советовать буду,
и ничего что полезно, успешно и способно к рождению быть может,
ни от какой либо злости, зависти, ненависти, ниже других причин ради
скрывать не стану; когда же я употреблена буду к такой рожанице,
о которой или по месту, где находится, или по другим обстоятельствам
никому ведать не надлежит, и о такой рожанице не разглашать мне,
и никому не сказывать; ежели же приключится странный и необык¬
новенный какой урод, то того ж часа Медицинскому начальству
о том доносить буду, и ежели у которой-либо роженицы имеется какое
увечье или какая иная скорбь, того всего никому объявлять не буду,
а совершать буду в совершенной тайности, разве одним пользующим ту
особу доктору или лекарю, и то с осторожностию объявлять буду; сверх
же сего над определенными при мне ученицами прилежно смотреть
буду, чтоб были поведения тихого, трезвого, честного и благонравного
жития; притом же накрепко того наблюдать стану, чтобоныя ученицы
к учению прилежно ходили и от себя их со всякою ревностию и радением
обучать и к тому побуждать буду, а о неприлежающих и непотребных
Медицинскому начальству представлять истину должна; по прошес¬
твии каждого месяца во Врачебную управу неотменно должна рапор¬
товать письменно и без утайки имена и достоинства рожениц, коим
я в том месяце служила, и освободились или умерли, а ежели где уве-
даю, что неосвидетельствованная и неопробованная от Медицинскаго
управления женщина бабичье дело управляет, то тотчас о том
с точным доказательством доносить не премину своему начальству.25
В заключение же сей моей клятвы, аще все вышеписанное ненарушимо
сохраню, Господь Бог да поможетъ мне в сем и будущем веке спасением
и благополучием и в деле звания моего успехом; буде же что нарушать
буду умышленно, да последует мне противная, и в том целую слова
и крест Спасителя моего. Аминь.(Собственноручная подпись)В 1798 г. в Петербурге и Москве б^іли созданы первые высшие
военно-медицинские учебные заведения со сроком обучения 4 года —
медико-хирургические академии, выросшие из медико-хирурги¬
ческих училищ, в которых б^іли и курсы акушерства. Заведующий
кафедрой акушерства Петербургской медико-хирургической ака¬
демии А.А. Китер в 1846 г. впервые в России провел влагалищную
экстирпацию матки (через 25 лет после первой в мире подобной
операции).Большой вклад в развитие акушерства внесли А.Я. Крассовский,
И.П. Лазаревич, А.М. Макеев и И.Ф. Баландин.Выдающийся русский акушер А.Я. Крассовский (1823-1898)
выполнил первую в России овариотомию, разработал оригиналь¬
ный ее способ, а в 1868 г., суммировав все достижения в этой
области, опубликовал монографию «Об овариотомии», одним из
первых осуществил удаление матки. Его 3-томный «Курс прак¬
тического акушерства» (1865-1879) и «Оперативное акушерство
с включением учения о неправильностях женского таза» выдержали
3 издания. А.Я. Крассовский стал организатором первого в России
Петербургского акушерско-гинекологического общества и создате¬
лем «Журнала акушерства и женских болезней».И.П. Лазаревич (1829-1902) окончил Киевский университет.
Он был учеником профессора А.П. Матвеева. С 1862 г. в течение
5 лет И.П. Лазаревич заведовал кафедрой акушерства и гинеколо¬
гии в Харькове. Он — автор многочисленн^іх трудов по акушерству
и 2-томного курса акушерства. В 1869 г. организовал в Харькове
Повивальный институт, был талантливым изобретателем многих
акушерских и гинекологических инструментов — особую извест¬
ность получили его акушерские щипцы.А.М. Макеев (1829-1913) — доктор медицины, заслуженный
профессор Московского университета, выдающийся ученый,
клиницист, педагог и организатор. В 1887-1892, 1895-1906 гг.,
Александр Матвеевич б^іл председателем Московского акушерско-
гинекологического общества.26
Антон Яковлевич Крассовский
(1823-1898)Иван Павлович Лазаревич
(1829-1902)Выпускник Петербургской медико-хирургической академии
И.Ф. Баландин (1834-1893) одним из первых в России начал внед¬
рять антисептику в акушерстве; при нем материнская смертность от
септических заболеваний снизилась до 0,2%, что б^ьло выдающимся
по тем временам успехом. Он же был инициатором широкого внед¬
рения эпизиотомии, выступал против наложения высоких акушер¬
ских щипцов, доказывал вред пеленания младенцев.Первой русской женщиной, окончившей Медико-хирургичес¬
кую академию (1868), получившей диплом врача и избравшей своей
специальностью акушерство и гинекологию, б^ьла В.А. Кашеварова-
Руднева (1844-1890). Сирота, не имея средств к существованию, она
ценой неимоверного труда окончила с отличием школу повивальных
бабок и добилась разрешения продолжить обучение, чтобы стать вра¬
чом. В 1876 г. В.А. Кашеварова-Руднева первая из женщин защитила
в России диссертацию на степень доктора медицины «Материалы для
патологической анатомии маточного влагалища». Всю свою врачеб¬
ную жизнь В.А. Кашеварова провела в глухих уголках царской России
и наряду с лечебной работой большое внимание уделяла популяри¬
зации среди населения знаний о гигиене женщины. Она написала
книгу «Гигиена женского организма во всех стадиях жизни».Известным отечественным акушером б^гл также К.Ф. Славянский
(1847-1898), который получил высшее образование в Военно-меди¬
цинской академии. Он создал патогистологическое топографо-ана-27
Варвара Александровна
Кашеварова-Руднева (1844-1890).Кронид Федорович Славянский
(1847-1898)томическое направление в акушерстве, первым выполнил ампутацию
влагалищной части шейки матки, начал внедрять асептику и анти¬
септику, написал руководство по гинекологии. По его инициативе
были организованы Всероссийские съезды врачей, вошедшие в исто¬
рию под названием Пироговских съездов. Всю жизнь Славянский
боролся за самобытность русской акушерской науки.Только с 1765 г. в университете стали читать курс акушерства,
причем весьма сокращенный, вместе с патологией, терапией, физио¬
логией, позднее — с хирургией, судебной медициной. Много усилий
было затрачено представителями русской медицины, чтобы обес¬
печить акушерству некоторую самостоятельность. Именно об этом
постоянно говорил на своих лекциях и писал в работах профессор
Эрнст Бумм, которому принадлежит создание научного акушерства
как отрасли мировой медицинской науки. Он б^іл первым, кто обоб¬
щил отдельные выдающиеся достижения предшественников в одну
систему знаний о родовспоможении как науке.Крайне медленно появляются в России акушерские клиники
в университетских городах — Москве (1806), Харькове (1829), Казани
(1833), Петербурге (1842), Киеве (1844). Тем не менее русское науч¬
ное акушерство шло вперед и уже во второй половине XIX в. стало
подлинно самостоятельной наукой, освободившейся от немецкой
зависимости.В России появляются выдающиеся специалисты — профессора
акушеры-гинекологи, поднявшие русское акушерство на небывалую28
Владимир Федорович Снегирев
(1847-1916)Алексей Иванович Лебедев
(1850-1923)высоту, создавшие школы, из которых вышла в дальнейшем выдаю¬
щаяся смена.Замечательным представителем московской школы акушеров был
В.Ф. Снегирев — автор фундаментального труда «Маточные кровоте¬
чения» (1884), выдержавшего несколько изданий и переведенного
на французский язык.Известными отечественными акушерами б^іли А.И. Лебедев
и Д.О. Отт.А.И. Лебедев (1850-1923) окончил Петербургскую военно-меди¬
цинскую академию, много работал в области оперативной гине¬
кологии. Применяемое им консервативное лечение пациенток
с гинекологическими заболеваниями (в частности, физиотерапия)
не потеряло значения и в настоящее время. Лебедев первым в России
разработал показания к кесареву сечению, описал ближайшие
и отдаленные результаты этой операции. Последние годы жизни он
провел в городе-курорте Ессентуки, где оказывал помощь врачам
при лечении женских болезней курортными факторами, до этого
времени почти не используемыми.Д.О. Отт (1855-1929) б^іл директором Повивального института.
Он неустанно совершенствовал хирургический инструментарий,
предложил оригинальные осветительные зеркала, операционные
столы, ногодержатель. Его легендарная хирургическая техника позво¬
ляла ему внести многочисленные усовершенствования в проведение
акушерских пособий, он предложил и выполнил первые кольпоско-29
Дмитрий Оскарович Отт
(1855-1929)Николай Николаевич Феноменов
(1855-1918)пии, уточнил показания к кесареву сечению, б^1л убежденным сто¬
ронником внутривенного введения изотонического раствора натрия
хлорида при кровопотере. Д.О. Отт создал образцовую систему под¬
готовки и усовершенствования акушерок, воспитал замечательную
плеяду ученых, возглавил собственную научную школу, получившую
известность в мире как оттовская школа акушеров-гинекологов.Выдающимся акушером-практиком б^:л Н.Н. Феноменов (1855¬
1918). Он лично выполнил более 2000 чревосечений, предложил ряд
модификаций акушерских операций (метод перфорации предле¬
жащей головки плода, декапитацию плода, клейдотомию) усовер¬
шенствовал несколько акушерских инструментов, носящих ныне
его имя, последовательно и настойчиво внедрял методы асептики
и антисептики.Известными акушерами были также В.В. Строганов и А.Н. Рах¬
манов.В.В. Строганов (1857-1938) окончил Военно-медицинскую ака¬
демию. Свою деятельность начал земским врачом. Мировую славуВ.В. Строганову принесла разработанная им система лечения эклам¬
псии. Исключительной популярностью пользовались его «Сборник
акушерских задач» и труды о важнейших осложнениях беременности
и родов. Впервые он обратил внимание акушеров на роль микробов
в возникновении ряда послеродовых заболеваний, что позволило
поставить их профилактику на научную основу.А.Н. Рахманов (1861-1926) получил высшее образование
в Московском университете. Основная его деятельность была30
Василий Васильевич Строганов
(1857-1938)Александр Николаевич Рахманов
(1861-1926)направлена на организацию рационального родовспоможения.
В дореволюционное время он первый создал бесплатный родильный
приют в Москве с гинекологическим отделением, а после 1917 г.
активно участвовал в деле развития родовспоможения; сконструиро¬
вал родильную кровать.Великолепным акушером и хирургом был другой яркий предста¬
витель московской акушерской школы — Н.И. Побединский (1861¬
1923). Он усовершенствовал способы ведения родов при узком тазе,
блестяще провел 45 кесаревых сечений без единого случая гибели
матери (а тогда эта операция б^іла далеко не повседневным делом),
много оперировал женщин с опухолями матки во время беремен¬
ности. Особое внимание Н.И. Побединский уделял амбулаторному
наблюдению беременных. В советское время оно претворилось
в повсеместное создание женских консультаций, что было круп¬
нейшим достижением отечественной системы охраны материнства
и детства.Основателем казанской школы акушеров и гинекологов сталВ.С. Груздев (1866-1938), 30 лет заведовавший кафедрой акушерства
и гинекологии Казанского университета. Он б^іл одним из первых
в России онкогинекологов. Написал 111 научных работ. Собрал
и проанализировал громадный материал «По истории русской гине¬
кологии», является автором капитального труда «Курс акушерства
и женских болезней» в 3 томах, написанного почти исключительно
на основании работ отечественных ученых. В акушерстве его имя
связано с фундаментальными исследованиями, посвященными раз-31
Виктор Сергеевич Груздев
(1866-1938)Константин Клементьевич
Скробанский (1874-1946)витию и морфологии маточной мускулатуры. Разработал ряд вопро¬
сов эмбриологии, анатомии, физиологии полового аппарата жен¬
щины. Был одним из организаторов Института усовершенствования
врачей в Казани.Большой вклад в развитие акушерства внесли К.К. Скробан¬
ский, М.С. Малиновский, Г.Г. Гентер, А.Ю. Лурье, И.И. Яковлев,
И.Ф. Жорданиа и Л.С. Персианинов.К.К. Скробанский (1874-1946) окончил Военно-медицинскую
академию, он ученик Г.Е. Рейна. С 1921 г. до конца жизни заведо¬
вал кафедрой акушерства и гинекологии Петербургского женского
медицинского института, преобразованного в 1-й Ленинградский
медицинский институт им. И.П. Павлова. Среди его многочис¬
ленных научных трудов особое место занимают эксперименталь¬
ные и клинические работы по физиологии яичников, не утратив¬
шие значения и в настоящее время. К. К. Скробанский впервые
обратил внимание на роль и значение внутренней секреции яич¬
ника. Много его работ посвящено организационным вопросам
советского родовспоможения. К.К. Скробанский — автор учеб¬
ников по акушерству и гинекологии, один из основоположников
обезболивания родов.М.С. Малиновский (1880-1976) — признанный лидер московской
школы акушерства и гинекологии. В круг его интересов входили опе¬
ративное акушерство, обезболивание в акушерстве и гинекологии,
изучение патогенеза, профилактики и терапии гестоза беременных,32
Герман Генрихович Гентер
(1881-1937)Александр Юдимович Лурье
(1897-1958)послеродовых заболеваний. Он первым изучил влияние питуит¬
рина на сократительную деятельность матки в родах. Руководство
М.С. Малиновского по оперативному акушерству было и остается
настольной книгой практикующего акушера.Н.А. Цовьянов (1882-1962) — выдающийся акушер-гинеколог.
Им разработаны методы акушерских пособий при чисто ягодичном
и ножном предлежаниях плода, которые значительно улучшили
исходы родов при тазовом предлежании. Акушерские пособия по
Цовьянову до настоящего времени широко применяются в нашей
стране и за рубежом, описаны во всех учебниках по акушерству.Г.Г. Гентер (1881-1937) — один из выдающихся учеников
Н.Н. Феноменова. С 1919 г. до конца жизни он преподавал в меди¬
цинских институтах Ленинграда, написал прекрасные руководства:
«Акушерский семинар» (8 томов), «Учебник акушерства». Многие
его предложения вошли в руководства по акушерству.Выдающийся ученый, клиницист, педагог и организаторА.Ю. Лурье (1897-1958) получил высшее образование в Московском
университете. Первым применил массовое обезболивание родов
и неутомимо пропагандировал его. Одним из первых осущест¬
вил идею массовых профилактических гинекологических осмотров,
неустанно изыскивал новые пути по борьбе с раком половых органов
у женщин.И.И. Яковлев (1896-1968) создал новый методологический подход
к изучению физиологии и патологии беременности и родов, одним33
из первых в мировой науке исследовал функции головного мозга при
беременности и в родах, предложил физиологические методы обез¬
боливания родов, обогатил представления о биомеханизме родов,
роли плодного пузыря и околоплодных вод, создал оригинальную
классификацию аномалий родовой деятельности.И.Ф. Жорданиа (1895-1962) — профессор, заведующий кафедрой
акушерства и гинекологии II Московского медицинского института
с 1954 до 1958 г. Многосторонняя научная и практическая деятель¬
ность И.Ф. Жорданиа, его богатый педагогический и клиничес¬
кий опыт получили отражение в 3 больших трудах: «Практическая
гинекология», «Учебник акушерства», «Учебник гинекологии»,
на которых выросло не одно поколение врачей акушеров-гинеко-
логов. Блестящий педагог, талантливый методист и организатор,
И.Ф. Жорданиа неустанно совершенствовал процесс преподава¬
ния, большое внимание уделял занятиям со студентами у постели
пациента, привлекал внимание сотрудников кафедры к изучению
клинической картины родов. Серия работ, посвященных этому
вопросу, легла в основу сборника «Биомеханизм родов». В 1958 г.
в связи с переходом И.Ф. Жорданиа на должность директора Научно¬
исследовательского института физиологии и патологии женщины
в г. Тбилиси заведующим кафедрой б^іл избран Л.С. Юм.К.Н. Жмакин (1894-1986) — профессор, выдающийся отечес¬
твенный акушер-гинеколог 40-60-х гг. XX в., один из осново¬
положников отечественной гинекологической эндокринологии,
автор и руководитель приоритетных исследований, посвященных
проблемам оперативного акушерства, обезболивания родов, регу¬
ляции родовой деятельности, лабораторным методам диагности¬
ки беременности, физиологии и патологии менструального цикла.
Совместно с А.П. Николаевым издал первое отечественное руко¬
водство по обезболиванию родов, сформулировал учение о нейро¬
эндокринных гинекологических синдромах. Много внимания уделял
педагогической работе; соавтор учебников и учебно-методических
пособий по акушерству и гинекологии, выдержавших несколько
изданий.В.И. Бодяжина (1905-1987) — профессор, прекрасный лектор
и соавтор К.Н. Жмакина по учебнику акушерства для студентов,
выдержавшему несколько изданий и являющемуся классическим.
Вера Ильинична внесла большой вклад в изучение многих проблем
акушерства, посвященных антенатальной охране и критическим
периодам внутриутробного развития плода, перинатологии, гипок¬34
сии плода, немедикаментозным методам лечения в гинекологии,
воспалительным заболеваниям женских половых органов и др.Л.С. Персианинов (1908-1978) внес неоценимый вклад в уче¬
ние об акушерском травматизме, совершенствование реанимации
и обезболивания в акушерстве. Фундаментальный характер носили
его работы по физиологии и патологии сократительной деятель¬
ности матки во время родов с разработкой способов коррекции
ее нарушений. Л.С. Персианинов стал пионером использования
ЭВМ в акушерстве и гинекологии в нашей стране.Особенно велики его заслуги в становлении перинатологии
и перинатальной медицины; многие его работы б^ьли посвящены
исследованию внутриутробного состояния плода, раннему в^хяв-
лению его патологии, комплексной терапии асфиксии новорож¬
денного.Гордостью отечественной науки является создание перинаталь¬
ной медицины и ее теоретического раздела — перинатологии. Этот
термин вошел в специальную литературу в конце 1960-х гг. В ста¬
новлении перинатологии исключительное значение имели работы
П.К. Анохина и его учеников, обосновавших в 1930-е гг. учение
о функциональных системах и создавших на этой основе теорию
системогенеза.Проблемами антенатального и раннего постнатального раз¬
вития животных и человека занимались ученики и сотрудни¬
ки И.А. Аршавского, создавшего понятие «доминанта бере¬
менности». В 1960-е гг. оформилось учение о критических
периодах эмбриогенеза, повреждающем влиянии различных патоло¬
гических состояний материнского организма на ранний эмбриогенез
(Светлов П.Г., Бодяжина В.И.). Чрезв^хчайное значение для разви¬
тия перинатологии и перинатальной медицины имело внедрение
аппаратных методов исследования состояния плода: электрокардио¬
графии (ЭКГ), фонокардиографии (ФКГ), ультразвукового (УЗ)
сканирования.В наши дни успешно применяются интенсивные методы лече¬
ния и реанимации плода и новорожденного, инвазивные мето¬
ды диагностики врожденных и приобретенных нарушений плода
(биопсия хориона, плацентобиопсия, кордоцентез) с помощью
инструментальных, биохимических, иммунологических, микроби¬
ологических, молекулярно-биологических технологий; внедряются
терапевтические методы лечения патологии плода (внутриматочное,
внутрисосудистое введение лекарственных препаратов, заменное35
переливание крови при гемолитической болезни плода); развивается
фетохирургия.В мире и в России проведены первые операции во внутриутробном
периоде в целях коррекции пороков развития плода. Плод в полном
смысле слова стал пациентом, получающим необходимую медицин¬
скую помощь на уровне современных достижений науки и практики.Одним из крупнейших достижений теоретического и практиче¬
ского акушерства XX в. стало создание и внедрение метода экстракор¬
порального оплодотворения (ЭКО) с переносом эмбриона в матку.
Первую успешную операцию ЭКО провели в Англии Р. Эдвардс
и П. Стептоу. В России первые дети после ЭКО родились в Москве
(1986) и Ленинграде (1986). Центры ЭКО открыты также в Сочи,
Краснодаре.Отечественные исследователи Н.Л. Гармашова, Н.Н. Констан¬
тинова, Л.С. Персианинов, Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, В.Н. Серов,
О.Г. Фролова, Э.К. Айламазян, В.И. Краснопольский, М.В. Федоровавнесли существенный вклад в развитие мировой перинатологии,
ставшей неотъемлемой частью современного родовспоможения.Основными задачами родовспоможения в современных условиях
остаются проблемы репродуктивного здоровья, снижение уровня
материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, сни¬
жение количества абортов, борьба с перинатальной инфекцией
и ряд других направлений, отраженных в федеральной программе
«Безопасное материнство».Внедрением новых медицинских технологий и подготовкой спе¬
циалистов занимаются акушерские кафедры многих институтов
и университетов. Усовершенствованы программы подготовки врачей
и акушерок. Совершенствуются формы последипломного обучения.
Обязательным стало повышение квалификации 1 раз в 5 лет. В стра¬
не появились дипломированные акушерки с углубленной подготов¬
кой и высшим образованием.В 1996 г. на российской конференции для акушерок в Научном
центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН созда¬
на Межрегиональная лига акушерок России. Возглавляет
Межрегиональную лигу акушерок России со дня основания Нина
Арсентьевна Джалалян. Межрегиональная лига акушерок России
официально зарегистрирована за № 8082 27 августа 1997 г. Сегодня
это единственная профессиональная организация акушерок, управ¬
ляемая самими акушерками, она представляет интересы акушерок36
из всех уголков России. Главная задача Лиги — обеспечение информи- а
рованности акушерок, обмен опытом, совершенствование форм обу- 1
чения, проведение выездных конференций и семинаров в регионах. иОВ 1999 г. впервые в истории России акушерки стали членами	.рМеждународной конфедерации акушерок.	1В 2000 г. в Москве состоялся I съезд, а в 2007 г. б^іл проведен	Н;II	съезд акушерок России. Ежегодно проводятся Всероссийские кон-	Ллференции для акушерок в рамках форума «Мать и дитя» с участием	|:
зарубежн^іх коллег.Акушерство XXI в. — это синтез последних достижений и сопря-	“Іженн^іх с ним наук (биохимии, иммунологии, фармакологии, гене-	Цтики), позволяющий решать насущные проблемы репродуктологии	ана клеточном и субклеточном уровнях, а также современных пери-	^натальных технологий, ставших результатом научного осмысленного	ККи критического пересмотра широко используемых в настоящее время	ООпредставлений, методов и тактики ведения пациентов.	||Контрольные вопросы и задания■	Перечислите основные этапы развития акушерства в России.■	Кто считается основоположником отечественного акушерства?■	Кто считается основоположником отечественной гинекологии?■	В каком году б^іл утвержден проект организации «бабичьих» школ?■	Как проводилось обучение в «бабичьих» (акушерских) школах?■	Кто впервые провел в России влагалищную экстирпацию матки?■	Кто стал организатором первого в России Петербургского акушер¬
ско-гинекологического общества и создателем «Журнала акушер¬
ства и женских болезней»?■	Кто организовал работу по созданию женских консультаций
в России?■	Кто одним из первых в России начал внедрять антисептику в аку¬
шерстве?■	Кто предложил и выполнил первые кольпоскопии в России?■	Кто является создателем нового методологического подхода
к изучению физиологии и патологии беременности и родов, иссле¬
дователем функции головного мозга при беременности и в родах,
автором физиологического метода обезболивания родов?■	Кто ввел понятие «доминанта беременности»?■	Назовите достижения теоретического и практического акушерства
конца XX — начала XXI в.
ГЛАВА 2СТРУКТУРА
РОДОВСПОМОЖЕНИЯ.
ОРГАНИЗАЦИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ
И СТАЦИОНАРНОЙ
АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ2.1.	ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИК основным принципам организации акушерско-
гинекологической помощи относятся следующие.■	Государственный характер здравоохра¬
нения. Медицинское страхование — это
предоставление медицинской помощи,
гарантированной всем гражданам России
в соответствии с законом. Для населе¬
ния эта медицинская помощь бесплат¬
ная. Документом, подтверждающим право
на ее получение, служит страховой полис
обязательного медицинского страхования
(ОМС).■	Профилактика осложнений и заболеваний
во время беременности, родов, послеро¬
дового периода, гинекологических забо¬
леваний, перинатальной заболеваемости
и смертности.■	Неразрывная связь в работе практических
и научн^гх учреждений. Основными типо¬
выми учреждениями по оказанию акушер¬
ско-гинекологической помощи являются
родильный дом, акушерско-гинекологи¬
ческое отделение больницы, женская кон¬
сультация в составе поликлиники или38
родильного дома, фельдшерско-акушерский пункт (ФАП),	аперинатальные центры.	2Новый подход к организации акушерско-гинекологической помо-	тщи заключается в интеграции акушерской помощи с общей лечеб-	3=ной сетью. Пути этой интеграции различны: объединение женской	;<
консультации с поликлиниками, акушерского и гинекологическогостационаров с многопрофильными больницами, обслуживание бере-	с?
менных и их госпитализация в специализированные стационарыобщего профиля.	оИзолированный родильный дом, женская консультация, гинеко-	нлогические больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих	.учреждениях нет возможности организовывать всестороннюю много-	-Гпрофильную лечебно-диагностическую помощь в полном объеме.	Iзая2.2.	ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ	||
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ	Цо■оВедущим звеном в системе медицинских учреждений, оказы¬
вающих поликлиническую акушерско-гинекологическую помощь, т
считается женская консультация. Большинство женских консульта- ■|
ций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального
центра или медико-санитарной части; лишь немногие консультации ^
являются самостоятельными учреждениями.	кРабота женской консультации строится по территориально-учас¬
тковому принципу, согласно которому за каждым врачом закреп- "К
ляется определенный район с численностью 3300 человек женского й
населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не |
исключается свободный выбор врача пациентами. На участке рабо- .1
тают врач акушер-гинеколог, акушерка.Преимущества участкового принципа обслуживания:-	постоянная связь акушера-гинеколога с участковым терапев¬
том районной поликлиники, терапевтом женской консульта¬
ции и другими специалистами;-	своевременная постановка на учет беременных (при сроке
до 12 нед);-	решение вопросов о возможности сохранения беременности
у женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями,
всестороннее их обследование, назначение соответствующего
режима и лечения; совместное диспансерное наблюдение.39
^ Задачи женской консультациио|о	■ Оказание лечебной и профилактической помощи женщинамво время беременности и после родов.■	Снижение показателей материнской смертности, мертво-
:з рождаемости, ранней детской смертности и процента невы¬
нашивания беременности.■	Проведение физиопсихопрофилактической подготовки
Ц (ФППП) беременных к родам.^	■ Оказание лечебной и профилактической помощи гинеколо¬гическим пациенткам.■	Повышение санитарно-гигиенической культуры женщин.
^ Борьба с абортами.■	Изучение условий труда работающих женщин, оказание им
Л социально-правовой помощи.Структура женской консультации: вестибюль-гардеробная; регист¬
ратура; кабинеты участковых врачей акушеров-гинекологов, терапев-
^ та, стоматолога, врачей-консультантов, заведующего женской кон-
^ сультацией, старшей акушерки, юриста; кабинеты по контрацепции
и лечению бесплодия; кабинет для занятий по ФППП беременных
Ц к родам, физиотерапевтический кабинет; процедурная для внут-
Ц римышечных и внутривенн^1х инъекций; операционная; кабинеты
функциональной (в том числе пренатальной) диагностики; помеще-
5^ ние для обработки и стерилизации инструментов.^ Социально-правовую помощь беременным в женской консульта-
^ ции оказывает юрисконсульт, организующий работу в соответствии
^ с действующим законодательством и непосредственно подчиняю¬
сь^ щийся руководителю учреждения. Дни и часы работы юрисконсульта
должны быть известны женщинам и специалистам. Работа носит
'н индивидуальный, иногда групповой характер. Женщин направляют
на прием к юрисконсульту врачи акушеры-гинекологи, акушерки
и другие специалисты, или они обращаются самостоятельно.
Сведения о пациентках и принятых решениях заносятся в «Книгу
записей работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учрежде¬
ния здравоохранения».Женская консультация при наличии условий имеет право
на организацию стационара дневного пребывания для беременных
и гинекологических пациенток в установленном порядке.Для улучшения лечебно-профилактической работы женских
консультаций среди них выделяют отдельные, наиболее крупные40
и хорошо оснащенные медицинские учреждения. Они служат кон- а
сультативными центрами поликлинической помощи в данном районе 2
(городе). Такие консультации носят название базовых, обслуживают т
8 участков и более. В них сосредоточены все виды специализирован- 3=
ной акушерско-гинекологической помощи. В базовых консульта- ;<
циях должны быть кабинеты эндокринолога, окулиста, венеролога,
детского гинеколога.	о?В крупных городах функционируют центры планирования семьи
и репродукции, где проводят обследование и лечение супругов по о
поводу бесплодия, женщин в связи с невынашиванием беременнос- н
ти, сексуальных расстройств и других состояний, препятствующих .
нормальному развитию семьи.	■§Медико-генетическое консультирование обеспечивается в соот- 1
ветствующих специализированных консультациях. Для оказания
высококвалифицированной помощи беременным с экстрагениталь- а
ной патологией на базе специализированных акушерских стациона¬
ров создаются консультативно-диагностические центры для паци- ат
енток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ■§
заболеваниями почек и др.Территориальные женские консультации оказывают лечебно- т
профилактическую помощь не только женщинам, проживающим ■|
в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых
небольших предприятий, расположенных в этом районе. На про- ^
мышленных предприятиях с большим числом работающих женщин К
организуют гинекологические кабинеты (женские консультации)
в составе медико-санитарной части (МСЧ).	1Одно из достижений в области охраны материнства и детства в на- й
шей стране — диспансерное наблюдение. Это означает, что участко- о|
вый акушер-гинеколог берет на учет всех беременных своего района .1
и обеспечивает наблюдение за ними, назначая точные сроки явки.ДОКУМЕНТАЦИЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИИндивидуальная карта беременной и родильницыИндивидуальная карта беременной и родильницы (уч. ф. № 111/у)
(рис. 2.1). Все сведения о беременной заносятся в специальную
карту — индивидуальную карту беременной и родильницы. В каби¬
нете участкового врача эти карты составляют сигнальную картотеку:41
Код формні по ОКУД _
Код учрежд. по ОКПО .Министерство здравоохраненияМедицинская документация
Форма № Ш/У Утв. Минздравом
СССР 04.10.80 № 1030Наименование учрежденияИндивидуальная картабеременной и родильницыГоуппа коовиРеакция ВассерманаI	“ ” 20 г.II	“ ” 20 г.Резус принадлежностьбеременнойее м^тжяРезультат исследования гонококки1 Дятя взятия на ^/че.тОбследование на токсоплазмоз РСК
(по показаниям)Кожная проба РСКФамилия, имя, отчество _Дата рождения 	зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон	. Cемейное положение: бракОбразование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)Место работ^1, телефон	Профессия или должность	„Условия труда.Фамилия и место рабої^і мужа, телефон ,о 2. Диагноз: беременности (которая) _. Роды .Осложнения данной беременностьЭкстрагенитальные заболевания (диагноз)3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные	недель. Дата	Особенности родов 	Ребенок: живой, мертвый, масса (вес)ростВыписался, переведен в больницу, умер в родильном доме (подчеркнуть) - диагнозРис. 2.1. Индивидуальная карта
42см
4. АнамнезПеренесенные заболевания: общие.гинекологическиеОперации
Половая жизнь с
Менструации с_ лет. Здоровье мужа .
лет, особенностиПоследние менструации с
Первое движение плода « _20пог.20ИСХОД ПРЕД^ЩУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ№ п.пГодЧем кончилась беременность и
при каком срокеРебенокродилсяживой,мертвый,масса(вес)Ребенок
жив,
умер, в
каком
возрастеОсобенности течения
пред^щущих
беременностейабортамиродамиискус¬ствен¬нымисамопро¬изволь¬нымипреждев-ремен¬нымив срокРост5. Первое обследование беременной
см. Масса (вес) 	кг. Особенности телосложенияСостояние молочных желез 	Сердечно-сосудистой системыДругие органыАД: на правой рукеРазмеры таза: Д 8р.С.на левойС.Наружное акушерское исследование: высота дна матки 	см.Окружность живота 	см. Положение плода, позиция, видПредлежание
Сердцебиение плодаоВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕНаружные половые органы	НАЗНАЧЕНИЯВлагалище
Шейка матки .Тело матки	ПридаткиОсобенностиДиагноз: срок беременности
Предполагаемый срок родовПодпись врачаДатаРис. 2.1. Продолжение. Индивидуальная карта43Снедель
ВРК=ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙДВП=	ДВПнед.-ДатаФакторы рискаБаллыУгрожаемая поТактикаРис. 2.1. Продолжение. Индивидуальная карта
44
Ф. №111/У вкл.6. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИДатаЖалобыОбщее состояниеМасса (вес)на правой рукена левой рукеОтекиОкружность животаВысота стояния дна маткиПоложение плодаПредлежащая частьСердцебиение плодаШевеление плодаСрок беременности
(в неделях)Патологические отклонения
(диагноз)Листок нетрудоспособностиНазначения:ГоспитализацияВведение стафилококкового
анатоксинаДата следующего посещенияПодписьОсмотр терапевтаОсмотр стоматологаРис. 2.1. Продолжение. Индивидуальная карта45
7. ПОДГОТОВКА К РОДАМФизкультураУльтрафиолетовоеоблучениеШкола матерейПсихопрофилактическаяподготовкадатасрокбеременностидатасрокбеременностидатасрокбеременностидатасрокбеременности8. ПАТРОНАЖНЫЕ ПОСЕЩЕНИЯДатаСрок беременностиЖалобыОбщее состояние (отеки)на правой рукеАДна левой рукеПоложение плодаСердцебиение плодаРекомендацииПодписьРис. 2.1. Продолжение. Индивидуальная карта
46
основное ее назначение — сигнализировать о непосещении беремен-	а
ной женской консультации в назначенное время. Именно поэтому	2
карты рекомендуется располагать по дням очередного назначенного	т
посещения. Ящик (полку) для хранения индивидуальных карт раз-	3=
деляют на 31 ячейку, проставляя цифры от 1 до 31 (в соответствии	;<
с числами месяца). После посещения карту беременной переносят
в ячейку, соответствующую дню очередной явки. В картотеке долж¬
ны быть еще 3 ячейки: для карт родивших, подлежащих патронажу,
госпитализированных женщин. В ячейку с отметкой «Патронаж»	О
переносят карты беременных, не явившихся на прием.	н
При диспансерном наблюдении выделяют 2 группы женщин.	.
Первую составляют здоровые женщины с физиологическим течени-	-а
ем беременности (с ними в женской консультации проводят в основ-	I
ном профилактическую работу), 2-ю — женщины с акушерской или
экстрагенитальной патологией. В этой группе проводят дополни-	а
тельные исследования, лечение в консультации, поликлинике, спе¬
циализированных родовспомогательных учреждениях.	Т
Индивидуальные картці беременн^іх 2-й группы хранятся в сиг-	■§
нальной картотеке в общем порядке, но имеют специальную марки¬
ровку (цветные значки, кружки, прикрепленные к передней странице	т
картці).	■|01
аОбменная карта	^Обменную карту (уч. ф. № 113/у) (рис. 2.2) выдают беременной К
в 22 нед беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных тало¬
нов и предназначена для взаимной информации женской консуль- "К
тации и акушерского стационара о характере течения беременности й
и родов.	I■	1-й талон — «Сведения женской консультации о беремен- .1
ной», где отражены данные анамнеза, исследования, дина¬
мического наблюдения за течением беременности. Хранитсяв истории родов.■	2-й талон — «Сведения родильного дома, родильного отде¬
ления больницы о родильнице» — выдают женщине перед
выпиской из родильного дома для передачи в женскую кон¬
сультацию.■	3-й талон — «Сведения родильного дома, родильного отде¬
ления больницы о новорожденном» — заполняют в акушер¬
ском стационаре перед выпиской новорожденного и в^ідают
матери для передачи в детскую поликлинику.47
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПОМинзправ РФФорма №113] у
Утв. МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030(наименование учреждения)15. Положение плодаОБМЕННАЯ КАРТАродильного дома, родильного отделения больницы.Сведения женской консультации о беременной
(заполняется на каждую беременную и выдается на
руки в 32 недели беременности)1.	Фамилия, имя, отчество	2.	Возраст	 3. Адрес	4.	Перенесенные общие, гинекологические заболева¬
ния, операции	5. Особенности течения прежних беременностей, ро
дов, послеродового периода	6- Которая беременность 	 роды .7. Было абортов _Год .(указать какие)
на каком сроке8. Преждевременные, роды	год	 срок .срочные роды 	9. Последняя менструация(число, месяц, год)10. Срок беременностинедель при первом посещении11.	Всего посетила12.	Первое шевеление плода .(число, месяц, год)
13. Особенности течения данной беременности14. Размеры таза:Д	Предлежащая часть: головка, ягодица, не опреде¬
ляется 	Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов
	 в 1 минуту слева, справа	16.	Лабораторн^1е и другие исследования;VI	« »	V2	« » 	« »	199 г.« » 	199 г.Резус — положительный отрицательн^1й, тип кровититр антител 	группа крови	Резус принадлежность крови мужа 	Токооп. РСК, кожная проба	Клиничес^е анализы:
кровиАнализ содержимого влагалища (мазок).Кал на яйца-глист .17.	Физкультура 	. Число занятий _18. Психопрофилактическая подготовка	Число занятий	19. Школа матерей20. Дата введения стафилококкового анатоксина:I раз	II раза .. Ш раза.21.АДДат^і22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по доро-
	 199 г.довому отпуску« » 	23. Дата предполагаем^іх родов «Врач акушер - гинеколог ,.199 г.Дневник последующих посещенийПрибавка веса во время беременности
предполагаемый вес плода .(заполняется после 32 недель беременности)ДатаДанные обследованияПодпись врача17 ТМО 3, 564 -96 г, Т. 100000Рис. 2.2. Обменная карта. Отрывной талон 1Листок нетрудоспособностиЛисток нетрудоспособности (рис. 2.3) выдают работающим жен¬
щинам независимо от стажа работы в 30 нед беременности для
оформления отпуска по беременности и родам продолжительностью
140 дней (70 календарных дней до родов и 70 — после родов), а при
многоплодной беременности — с 28-й недели беременности продол-48мочи199 г
Код формат по ОКУД
Код учреждения по ОКПОМинздрав РФФорма №113] У
Утв. МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030(наименование учреждения)ОБМЕННАЯ КАРТАсведения родильного дома, родильного отделения
	больницы о родильнице	1.	Фамилия, имя, отчество 	2.	Возраст .. 3. Адрес .4.	Дата поступления 	роды произошли 	(число, месяц, год)5.	Особенности течения родов (продолжительностьосложнения у матери и плода и др.)6.	Оперативные пособия в родах7.	Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть),
какое, эффективность	8.	Течение послеродового периода (заболевания)9.	Выписан на	10.	Состояние матери при выпискедень после родов11. Состояние ребенка _
при рождении
в родильном доме
при выписке12.	Масса (вес) ребенкапри рождении	 при выписке	13.	Рост ребенка при рождении	14.	Нуждается ли в патронаже мать: да, нет
(подчеркнуть), показания	15.	Особые замечания199 г.аощВрач акушер-гинекологРис. 2.2. Продолжение. Обменная карта. Отрывной талон 2жительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов
и 110 — после родов).При родах, наступивших с 28-й до 30-й недели беременности,
и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по бере¬
менности и родам выдают в женской консультации на основании
выписки из родильного дома (акушерского отделения), где произош-49
Код формні по ОКУД	Код учреждения по ОКПО _Минздрав РФФопма № 1131 У(наименование учреждения)'4^VJ^ІVul J 1 1 ^1 ^Утв. МЗ СССР 04.10.80г. № 1030ОБМЕННАЯ КАРТА(сведения родильного дома, родильного отделения
больниц^! о новорожденном)1.	Фамилия, имя, отчество родильницы	2.	Адрес _3.	Род^1 произошли	(число, месяц, год)4.	От которой беременности по счету родился ребенок со сроком беременности .. недель. Пред-шествующие беременности закончились: абортами,искусственн^1ми, самопроизвольн^1ми	Родами	в т. ч. с мертв^1м плодом.5. Род^1 одноплодн^1е, многоплодн^1е (подчеркнуть);
при многоплодн^1х родах родился по счету6- Особенности течения родов (продолжительность,
осложнения в родах у матери и плода)7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть),
какое, эффективность 	. Течение послеродового периода (заболевания)9. В^іписан на_день после родов10. Состояние матери при в^1ииске.11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождетиипри в^іписке .рост при рождениисм.12.	Состояние ребенка:при рождении — оценка по шкале Апгар—закри
чал — сразу, нет 	(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению
(какие)	в родильном доме — приложен впервые к груди на
	день	жизни, вскармливание — грудное, сцеженн^тм мо¬
локом матери, донора (подчеркнуть) 	в случае перевода на вскармливание донорским
грудн^1м молоком указать причину	пуповина отпала надень жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть):Диагноз 	При выписке13.	Противотуберкулезная вакцинация проведена пол¬
ностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать
причину 	14. Рекомендации .15. Особые замечанияВрач акушер - гинеколог_
Врач педиатрРис. 2.2. Продолжение. Обменная карта. Отрывной талон 3ли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого
ребенка или его смерти в течение первых 7 сут после родов (168 ч) —
на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места
постоянного жительства его выдают в родильном доме (акушерском
отделении), где произошли роды.При осложненных родах листок нетрудоспособности допол¬
нительно на 16 календарных дней могут выдавать в родильном50199 г
линия отрезаЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия 50116 № 017424ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА №..( СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ПОДЧЕРКНУТЬ )( наименование и адрес лечебного учреждения )
Выдан	 20 • г.( ЧИСЛО, МЕСЯЦ )	Возраст	( ф.и.о. нетрудоспособного )	(полных лет)печатьлечебногоучрежденияМУЖ ЖЕН(соответств.подчеркнуть)место работы - наимен. предприятия/учрежденияДИАГНОЗ:ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ Д-З:Указать вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве или в быту, карантин, уход за больным, санкурлечение,
дородовый или послеродовый отпуск)	(при отпуске по беременности и родам указать дату родов, при отпуске по
уходу указать возраст больного и диагноз, при отпуске по карантину указать
название заболевания, вызвавшего карантин, при санкурлечении указать
дату начала и окончания срока путевки).РЕЖИМ:I Отметки о нарушении режима:I	Подпись врача^ • ,Находился в стационаре I
с	 20 г. по	 20 г, [Перевести на временную другую работу |с	 20 г. по	 20 г, 'подпись главного врача	,ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫС какого числа ' По какое число включительно Должностьи фамилия
врачаС; число месяц ) ( прописью число, месяц )С( число месяц ) ( прописью число, месяц )( число месяц к Гпрописью число, месяц )( число месяц ) ( прописью число, месяц )Подпись врачаПриступить к работе
С|( прописью число, месяц )( должность, фамилия и подпись врача )Выдан новый листок
(продолжение ) №•ощРис. 2.3. Листок нетрудоспособности51С
^ доме (акушерском отделении) или женской консультации по месту
:| жительства на основании документов из медицинского учреждения,
в котором произошли роды.При проведении ЭКО и переноса эмбриона в полость матки
:з листок нетрудоспособности выдают с периода подсадки эмбриона
до установления факта беременности и далее по показаниям.Выданные листки нетрудоспособности регистрируют в «Книге
Ц регистрации листков нетрудоспособности». При оформлении отпус¬
ка по беременности и родам женщинам разъясняют необходимость
регулярного посещения женской консультации.II Родовой сертификатРодовой сертификат (рис. 2.4) выписывают женщине, вставшей
Л на учет по беременности, в женской консультации с 30-й недели
беременности (в случае многоплодной беременности — с 28-й неде¬
ли) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на
|| амбулаторно-поликлиническом этапе данной женской консультаци¬
ей не менее 12 нед.На основании родового сертификата проводят оплату услуг
Ц по родовспоможению, предоставляемых государственными и муни-
Ц ципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицен¬
зию на медицинскую деятельность по специальности «акушерство
5^ и гинекология». Коммерческие учреждения не принимают участия
в данной программе.Родовой сертификат выдается всем гражданкам РФ без исклю¬
чения и действует на всей территории РФ. При этом родовой сер¬
тификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении
любого населенного пункта вне зависимости от места регистрации
беременной. На получение родового сертификата также имеют
право:-	иностранные гражданки при наличии страхового полиса ОМС;-	женщины, не достигшие 14 лет, при предъявлении свидетель¬
ства о рождении;-	женщины, заключенные под стражу или осужденные к лише¬
нию свободы, при предоставлении администрацией испра¬
вительного учреждения в государственное или муниципаль¬
ное учреждение здравоохранения соответствующих сведений
о личности осужденной на основании паспорта или докумен¬
та, удостоверяющего личность, приобщенного к личному делу
осужденной.52
Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000001
Ф.И.О. 	Адрес регистрации места жительства 	СНИЛ^^ ^ пш Ш Номер полиса ОМС| I I I I I I I I I I I IДата в^ідач^ ^ ^ ^ ^ М I I I I I Расписка получателя	линия отрезаТАЛОН №1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000001си	(на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов)1.	Кем в^щан	(наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и вещавшего родовой сертификат)2.	Дата в^1цач^	^ М 11111 3. Срок беременности I I I I I IО ^ ^	I—I—I I—I—I I	I	I	I	I (недель на момент постановки на учет\в^1дачи сертификата)^ 4. Дата пос^новки на уче^^ Ш	6. :Номер 		5.	снилсЦШ шш шш ш
7.Ф.И.О. 	полиса 		ТТЛ8.	Дата рождения I I I I I I 111119.	Документ, удостоверяющий личность	10.	Адрес регистрации места жительства 	(полностью)(название, серия, номер, кем и когда в^щан)8. Адрес регистрации места жительства	(наз,ание, серия, ноыер, кеы и когда ,^,дан)	ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ осуществляющего наблюдение до родов	ПЕЧАТЬ ЛПУ9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды	!§ ІЇ 10. Дата родо^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ П I I I	11. Исход родо^^ М I I I (кодпо МКб-10)^ ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили род^і 	ПЕЧАТЬ ЛПУ	линия отреза	РОДОВОЙ СЕРТИФИКАТ А 00000012:‘С.НИ1°1^^ щ щ ш (пол"°сг^омер 		полиса ОМС	ТТЛ4.	Кем в^щан 	(наименование ЛПУ, вещавшего родовой сертификат)5.	Дата в^ідач^ ^ Ш I I I II■4^5 ^6.	Наименование ЛПУ, в котором проходили роды .7.	Да^ родо^	8. Время родов □□ □□9.	СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:	Пол	Рост	 	Вес 	 	ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили род^і 	 ПЕЧАТЬ ЛПУРис. 2.4. Родовой сертификатаПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ	ПЕЧАТЬ ЛПУ	шлиния отреза	иТАЛОН №1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000001	Ш. (на оплату услуг по ыедицинской помощи в период родов женщины)	м1.	кем в^1да^ 	(наиыенование ЛПУ, вкидавшего родовой сертификат)		^ У2.	Дата в^1дач^^ ^ ЩЩ	4. Номер 	ТТЛ 1? ^ ТТ3.	СНИЛ^	ГГП ГП	полиса ОМС	^ рР5.Ф.И.О.		6.	Дата рождения | | | | | | | | | | |7.	Документ, удостоверяющий личность ,53
Министерство здравоохранения РФнаименование учрежденияМЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКУДМедицинская документация
Форма №025/у
Утв. Минздравом СССР 04.10.80. № 1030Фамилия, имя, отчество	Пол М Дата рождения
ЖАдрес больного: область	район 	дом №	Место службы, работы«Телефондомашнийслужебный. населенный пункт	улица(переулок) 	- кв. №	со Профессия, должность _наименование и характер производства
	иждевенецотделение, цехДата
взятия
на учетВзят на диспансерное наблюдение
ДатаПеремена адреса и районаПо поводуснятия
с учетаПричина снятияДатаНовый адрес (новое место работы)Рис. 2.5. Амбулаторная карта гинекологической больной (уч. ф. № 025/у)Родовой сертификат включает:-	талон № 1 родового сертификата, предназначенный для опла¬
тах услуг, предоставленн^1х будущей матери амбулаторно. Его
заполняют в женской консультации и предъявляют для оплаты
в региональное отделение Фонда социального страхования РФ;-	талон № 2 родового сертификата, родовой сертификат и памят¬
ку, содержащую информацию о правах и обязанностях женщи¬
ны. Выдают в женской консультации на руки беременной для
представления в родильный дом, и он находится у нее до родов.Родовой сертификат заполняет врач.Талоны № 1 и 2 действительны только в том случае, если завере¬
ны подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт
выдачи родового сертификата подтверждают записями в обменной
и амбулаторной картах. Заполняют талон № 2 в родильном доме
(отделении) после успешных родов. Там же заполняют и родовой
сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома
(без талонов). Он служит подтверждением оказания ей медицинской
помощи в период беременности и родов учреждениями здравоохра¬
нения. Талон № 2 родильный дом представляет в региональное отде¬
ление Фонда социального страхования РФ для оплаты.54или код
Амбулаторная карта гинекологической больнойАмбулаторную карту гинекологической больной (уч. ф. № 025/у)
(рис. 2.5) заполняют при обращении женщины в женскую консуль¬
тацию.СССРМинистерство зправоохранения	(название лечучреждения)—Фамилия врача	І, ф. М 30Утверждена Министерством
здравоохранения СССР
10/111 1956 г.№ или шифр медицинской карты
(диспансерной истории болезни)КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯДаты — взятия на учет_
снятая с учетас диагнозомДля больных с впервые в жизни установленным диагнозом—заболевание в^1явлено: при обращении за лечением,
при профосмотре (подчеркнуть)	Отметка об отсылке извещения 	1.	Фамили2.	Пол	5.	Место работы (учебы) и профессия 	6.	Контроль посещений (амбулаторн^іх и на дому) -Назначено явитьсяНазначено явитьсяНазначено явиться•) Вписать — пищевого, коммунального, детского, промышленного, Совхоза, МТС, колхоза7. Запись об изменении диагноза*) (результаты осмотров - для осматриваемых в порядке периодических
осмотров)ДатаДиагнозГруппа или
стадия, при
ТБК—БК+—ДатаДиагнозГруппа или
стадия, при
ТБК—БК+—При снятии с учета указать причину снятия, в случае смерти - причину смерти, умер - дома, в больницеОщ8.	Особые отметки (метода: исследования, метода:, сроки и результаты лечения, сведения о г<
выдаче листков нетрудоспособности по поводу данного заболевания)9.	Для больн^іх хроническими инфекционными заболеваниями: осмотрено контактов	 выябольных, ранее неизвестных (с указанием стадии или группы диспансерного учета)		источник заражения в^іявлен и привлечен на лечение - д(подчеркнуть), диагнозсать)*) В первой строке записывается первичный диагноз независимо от времени и места его становления, во
второй - диагноз в момент взятия на учет данным учреждением (с указанием стадии заболевания, группы -
клинической диспансерного учета, осложнений): диагноз, ^тановленный впервые в жизни отмечается знаком +.В последующих строках записываются изменения стадии заболеваний групп.Рис. 2.6. Контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. ф. № 030/у)553. Год рожденЯвилсяЯвилсяЯвилсянетвр
іі Контрольная карта диспансерного наблюденияІІ Контрольную карту диспансерного наблюдения (уч. ф. № 030/у)
(рис. 2.6) заполняют на всех пациенток, подлежащих диспан¬
серизации. Контрольные карты диспансерного наблюде-
:з ния составляют особую сигнальную картотеку, их размещают
в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году, по принципу
очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явив-
Ц шихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти пациентки под¬
ії лежат патронажу.соИ—оРАБОТА АКУШЕРКИ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИЛ Весь объем лечебно-профилактической помощи врачи женской
консультации выполняют совместно с акушерками, закрепленными,
как и врачи, за определенным участком. В обязанности участковых
|| акушерок входит активная помощь врачу в организации и проведе¬
нии всей работы на участке.Акушерка перед началом приема выполняет следующие действия.
Ц	■ Подготавливает кабинет, инструменты, медицинскую доку-11	ментацию. Помогает участковому врачу женской консуль¬тации во время приема беременных, гинекологических
пациенток. К моменту прихода врача в кабинете должны
быть тазомер, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп,
ї|	фонендоскоп, аппарат для измерения артериального дав¬ления (АД), комплекты гинекологических или клеенчатых
пеленок.■На столике для инструментов располагает стерильные вла¬
галищные зеркала, корнцанги, длинные пинцеты, ложки
Фолькмана, желобоватые зонды.■	На отдельном 3-ярусном столике готовит стерильный мате¬
риал: ватные шарики, тампоны, палочки с ватой, перчатки,
а также стекла для взятия мазков; необходимые лекарствен¬
ные средства — 95% этиловый спирт, 5% раствор настойки
йода, 5% раствор перманганата калия, фурацилин (1:5000),
1% раствор бриллиантового зеленого, раствор Люголя,
3 и 6% раствор перекиси водорода, стерильные раство¬
ры, мази, эмульсии для лечебных процедур; ВИЧ-укладку;
емкости для замачивания использованных инструментов,
отработанного материала.56
Министерство здравоохранения РФ
(наименование учреждения)Код формы по ОКУД _
Код формы ПО ОКПО .Медицинская документация
Форма №116|у
Утверждена Минздравом СССР 04.10.80
№1030ТЕТРАДЬучета работы на дому участковой (патронажной)
медицинской сестры (акушерки)
за	200 г.оРис. 2.7. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицин¬
ской сестры (акушерки) (уч. ф. № 116/у)57
№п/пМесяц и
числоФамилия, имя и отчествоДата
рождения
(год, месяц,
число)Адрес12345НазначениеДанные обследованияОтметка о
выполнении
назначения
(рекомендации)Подписьмедицинскойсестры(акушерки)6789Рис. 2.7. Продолжение. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронаж¬
ной) медицинской сестры (акушерки) (уч. ф. № 116/у)58
■	Перед началом приема приносит в кабинет из регистрату- а
ры амбулаторные карты записавшихся на прием женщин; 2
подбирает из сигнальной картотеки индивидуальные карты о
беременных, родильниц, которым назначена на этот день 3=
явка в женскую консультацию.	;<■	Готовит бланки для рецептов, направлений на анализы,
на консультацию к специалистам, на госпитализацию, с?
а также бумагу для сопроводительных записок.■	До осмотра выполняет взвешивание беременных, измеряет |
АД (на обеих руках), пульс, температуру тела; полученные н
данные записывает в индивидуальные карты.	.■	Активно помогает врачу, вызывает по очереди женщин, ■§
участвует в их осмотре, подает инструменты, заполняет |
по указанию врача медицинские документы.■	После окончания приема подготавливает для очередной а
стерилизации инструменты, материал, проверяет наличие
лекарственных средств и пополняет их, направляет в лабо- ао
раторию взятые для анализа материалы.	■§■	Медицинские документы с подклеенными анализами поме¬
щает в картотеку в соответствии с днем следующей явки или о
в регистратуру.	■|■	Руководит работой младшего медицинского персонала,в частности проверяет качество уборки кабинета.	^■	По окончании работы посещает на дому беременных, К
родильниц, гинекологических пациенток (патронаж); дан¬
ные обследования фиксирует в тетради учета работы на дому "К
участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) й
(уч. ф. № 116/у) (рис. 2.7).	мм■	Пройдя предварительно специальное обучение, проводит .1
ФППП беременных к родам.■	Принимает участие в санитарно-просветительной работе
(затрачивает на нее не менее 4 ч ежемесячно).■	Пройдя подготовку по правовым вопросам в области охра¬
ны материнства и детства, участвует в социально-правовой
помощи женщинам.■	Принимает участие в проведении диспансеризации.■	Ведет дневник среднего медицинского персонала поликли¬
ники (амбулатории, консультации) (уч. ф. № 0391/у).59
ІІ 2.3. ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ
|і АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИОсновные задачи родильного дома: оказание квалифицированной
:з стационарной медицинской помощи женщинам в период беремен¬
ности, в родах, послеродовом периоде, а также при гинекологических
заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и
Ц уход за новорожденными в период пребывания их в родильном доме.Направление в родильный дом осуществляют станция скорой
и неотложной помощи, акушер-гинеколог, врачи других специаль¬
ностей, акушерка, фельдшер, медицинская сестра; женщина может
її самостоятельно (самотеком) обратиться в родильный дом при пре¬
ждевременном излитии околоплодных вод, появлении кровянистых
л выделений, родов^іх схваток.Плановую госпитализацию беременных осуществляют акушер¬
ів гинеколог (в женской консультации), при его отсутствии — аку-
|| шерка (медицинская сестра). Порядок приема в родильный дом,
профиль отделения устанавливает акушер-гинеколог (акушерка)
в зависимости от диагноза, с которым поступают беременная, роже¬
ві ница, родильница.Ц Госпитализации в родильный дом подлежат беременные при
наличии медицинских показаний, роженицы, родильницы в раннем
5^ послеродовом периоде (в течение 24 ч после родов) в случае родов
вне лечебного учреждения.
ї| Для госпитализации в отделение патологии беременных выдают
направление из женской консультации, выписку из индивидуальной
карты беременной (уч. ф. № 111/у) и обменную карту (уч. ф. № 113/у)
после 22 нед беременности.II В исключительных случаях в установленном порядке могут
быть госпитализированы небеременные — кандидаты-усыновители
в целях сохранения тайны усыновления при наличии соответствую¬
щей документации.При поступлении в родильный дом беременная предъявляет пас¬
порт, обменную карту (после 22 нед), направление на госпитализа¬
цию с указанием диагноза.Если паспорта нет, то отмечают, что сведения записаны со слов
женщины, указывают на необходимость предъявить паспорт в бли¬
жайшее время.Отделения акушерского стационара: приемно-пропускной блок,
физиологическое (I) акушерское отделение, обсервационное (II)60
акушерское отделение, отделение патологии беременных, отделение а
(или палата) для новорожденных детей в составе I и II акушерских 2
отделений, гинекологическое отделение.	оСтруктура родильного дома должна обеспечивать полную изо- 3=
ляцию здоровых женщин, поступивших для родоразрешения, ;<
от больных, соблюдение санитарно-гигиенического режима;I	и II акушерские отделения и гинекологическое отделение должны
быть разобщены.Приемно-смотровое помещение включает приемную (вестибюль), о
комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитар- н
ной обработки, оборудованное туалетом и душевой комнатой.	.В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, -Г
должны быть 2 приемно-смотровые части, изолированные друг от 1
друга: одна — для приема рожениц и беременных в физиологическое
отделение, другая — для приема в обсервационное отделение.	аПоказания в приемно-пропускном блоке к направлению беременных
в I или II акушерское отделение.	О■	Беременные с нормальной температурой тела, без при- ■§знаков инфекционного заболевания, интоксикации, приотсутствии заболеваний кожи направляются в смотровую оI	акушерского отделения.	■|■	Показания к госпитализации в обсервационное отделение:-	острые респираторные заболевания, экстрагенитальные ^
воспалительные заболевания (пневмония, отит и др.) К
при отсутствии в городе специализированного стацио¬
нара; лихорадочное состояние (температура тела 37,6 °С 1
и выше) при отсутствии других клинически выраженных й
симптомов;	|-	длительный безводный промежуток (излитие околоплод- .Е
ных вод за 12 ч и более до поступления в стационар);-	внутриутробная гибель плода;-	грибковые заболевания волос, кожи, кожные заболева¬
ния (псориаз, дерматит, экзема и др.);-	воспалительные поражения кожи, подкожной жировой
клетчатки; острый и подострый тромбофлебит;-	пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные
заболевания мочевыделительной системы;-	проявления инфекции родовых путей (кольпит), вос¬
паление большой железы преддверия, остроконечные
кондиломы;61
Ц	- клинически или лабораторно подтвержденные инфекции:і	с высоким риском внутриутробного заражения плода:токсоплазмоз , листериоз , краснуха , венерические забо¬
левания (при отсутствии в городе специализированных
:з	учреждений);-	туберкулез (закрытая форма любой локализации) в случае
отсутствия специализированного отделения;Ц	- диарея;-	ранний послеродовой период (24 ч) в случае родов вне
лечебного учреждения;-	уродства плода, в^хявленные после 28 нед;-	злокачественные новообразования;-	остеомиелит, каловые, мочеполовые и другие свищи;
Л нарушение функций тазовых органов (после полиомие¬
лита, перелома позвоночника);-	отсутствие обменной карты или результатов обследова¬
ния беременных, рожениц на реакцию Вассермана (RW),
вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гонорею и др.Беременных с инфекционными заболеваниями (эпидемическим
Ц гепатитом и др.) направляют в изолированные боксы соответствую-
Ц щих больниц.В смотровой после регистрации поступающих женщин в спе-
5^ циальном журнале заполняют паспортную часть истории родов
(уч. ф. № 096/у) (рис. 2.8).
ї| При отсутствии свободных мест, обосновав причину, нужно
зарегистрировать отказ в журнале отказа от госпитализации
(уч. ф. № 001/у).I	акушерское (физиологическое) отделение включает (рис. 2.9):
родильное, послеродовое отделения, отделение новорожденных,
выписную комнату.Роженицы весь I период родов находятся в предродовой палате,
II, III периоды — в родильном зале. В предродовой палате проводят
только наружное акушерское обследование, влагалищное обсле¬
дование осуществляют в смотровой комнате на гинекологическом
кресле.В настоящее время построены родильные дома с индивидуаль¬
ными палатами, функционирующими как предродовая, родильная,
малая операционная.Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяже¬
лыми формами осложнений беременности (гестозом), экстрагени-62
Код формы по ОКУД ,
Код учрежд. по ОК	Министерство здравоохранения СССРНаименование учрежденияМедицинская документация
Форма № 096/У
Утв. Минздравом СССР 04.10.80 № 1030ИСТОРИЯРОДОВ№Фамилия, И., О.
Национальность .Поступила «	»часВыб^1ла «	» ,Проведено койко -дней
Палата №Кем направленаВозраст1919Группа крови	Резус -принадлежность.
Титр антител	. Гемоглобин.Аллергические реакции. .
RW — отр, 	Исслед. на гонорею -Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Адрес 	телефонСемейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы	Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.Сколько раз	Наименование консультации _Диагноз при поступлении
Диагноз клиническийДиагноз заключительный
Осложнения в родах, после родовНазвание операций и пособийВыб^1ла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).ощРостсм, ВесКоторая беременность
Последняя менструация
Первое шевеление плода
D. 8р	D. Сг	Таз: с. ех1 .. с. ё1а§ .Окружность живота
Высота дна матки, роды.D. Тг__ С. уега _ТЕЧЕНИЕ РОДОВСхватки начались	Воды отошли	Качество и количество вод
Полное открытие
Начало потугРебенок родился:	Первый	дата	час	мин.Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками
(подчеркнуть).Рис. 2.8. История родов (уч. ф. № 096/у)63
Положение плода, позиция и видПол масса (вес) рост смОкружность головки см груди смСердцебиение плода, место, число ударовВторой дата час мин
Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками
(подчеркнуть).Предлежащая частьГде находитсяРодовая деятельностьПсихопрофилакт. подготовка, медикам, обезбо¬
ливание: чемВрачэффект полный, частичный, без эффекта ( под¬
черкнуть) .Профилактика гонобленореи новорожденногоПродолжительность родов
Обтая Т перпроизведенаОценка состояния новорожденного по шк^е
Апгар баллов.ТТ период ТТТ пер.
Приняла ребенка ( акушерка, врач)Послед выделился: самостоятельно, отделен,
удален рукою, применен приемПослед осма^тривалДеж. врач 	Детское место целое, под сомнениемАкушеркаТечение и осложнения настоящей беременностиПуповина: длина см обвитие вокругособенностиАНАМНЕЗОбщие заболеванияСостояние при поступлении,
данные наружного осмотра:Здоровье мужаМенструация: с летСердцеНячяло половой жизни с летГинекологические заболеванияПульсПредыдущие беременности (даты родов, абортов,
осложнения, оперативные пособия, масса (вес)
новорожденн^1х)АД на правой рукелевой .
Органы дыханияС1Пи1 JЛ,lJLЛClní:LУl 	Органы пищеваренияМочевая системаСколько детей живыхМоча при кипячениимертворожденныхумерлоПо дписьРис. 2.8. Продолжение. История родов (уч. ф. № 096/у)
64
Вкладной лист №1
к истории родов № .
гр-ки	ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВДата,часСостояниеПримечаниеастр. 5 ф. № 096/уВкладной лист №2
к истории родов № -
Родильницы	ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДАДа^Общее состояниеСостояниемолочн^іхжелезВысотаднаматкиФункциямочев.кишечникаНазначениепузыря678Рис. 2.8. Продолжение. История родов (уч. ф. № 096/у)65Лохии
Числа месяцаДень пребыванияП1увувувувувувувувувувувувувув12041°11040°10039°9038°8037°7036°6035°Состояние при Б^шиске, переводе 	В^1,дан листок нетрудоспособности № _
НоБорожденн^IЙ 	Б^Iписан20по
г., умер20 ,
20Переведен: куда и когдадата дата
ыертБоро:жденн^IЙ (подчеркнуть) час	мин.подписьЗав. отделением _Рис. 2.8. Продолжение. История родов (уч. ф. № 096/у)подпись66спол
Рис. 2.9. Структура родильного отделениятальной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой,
инструментами, медикаментами, имеет функциональные кровати,
устройство для централизованной подачи кислорода.В малой операционной имеются оборудование и инструментарий
для проведения акушерских операций: наложения акушерских щип¬
цов, выполнения вакуум-экстракции плода за головку, контрольно¬
го, ручного обследования стенок полости матки, ручного отделения
и выделения последа, осмотра после родов мягких родовых путей,
зашивания их разрывов.В большой операционной проводят кесарево сечение, надвлага-
лищную ампутацию, экстирпацию матки и другие операции.Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем
необходимым для первичной обработки новорожденного, оказания
неотложной реанимационной помощи.В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского
стационара. Структура отделения: палаты для родильниц, комната
для сцеживания, сбора грудного молока, процедурная, бельевая,
комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туа¬
летные комнаты.Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполне¬
нии палат в этом отделении.67
Ё| Отделение новорожденн^1х включает палаты для здоровых доно-
:| шенных, недоношенных, травмированных в родах детей, процедур¬
ную, молочную комнату, палату интенсивной терапии, подсобные
помещения.:з При в^1явлении инфекции новорожденных немедленно перево¬
дят в инфекционное отделение больницы.Палаты новорожденных заполняются циклически. Генеральную
Ц уборку совершают 1 раз в 7 сут. Текущую уборку проводят влаж¬
ным способом 2 раза в сутки (1 раз — с использованием моющего
и 1 раз — с применением дезинфицирующего средства). Несколько
раз в день включают бактерицидные лампы и проветривают палаты
(во время кормления детей). Температура воздуха в палатах—21-22 °С
для доношенных и 24-26 °С — для недоношенных детей.Л Детское белье стерилизуют автоклавированием. Все предметы
ухода должны быть стерильными.Созданы родильные дома совместного содержания матери
|| и ребенка.Для организации полноценного ухода на каждую детскую
койку должно приходиться не менее 2,5 м2 площади палаты.
Ц Во II акушерском отделении палаты для новорожденных должны
Ц быть боксированными.Домой выписывают только здоровых детей; недоношенных,
травмированн^1х новорожденных переводят в специализированные
детские отделения больниц. О выписке обязательно дают телефоно¬
грамму в районную детскую поликлинику.II обсервационное отделение — это мини-родильный дом в родиль¬
ном доме. II акушерское отделение включает санпропускник, предро¬
довую, родильную, палаты для беременных, родильниц, боксирован-
ные палаты для новорожденных, малую и большую операционные,
манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату,
санитарные комнаты и другие подсобные помещения.Общее количество коек отделения составляет 20-25% всех аку¬
шерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения
заключается в том, что одновременно на лечении находятся беремен¬
ные, роженицы и родильницы.Родильницы II, акушерского, отделения, в отличие от родильниц
I, физиологического, отделения, могут иметь свободный, ограничен¬
ный, строгий постельный режим.В настоящее время новорожденн^хх с гнойно-септическими забо¬
леваниями переводят в специализированные детские лечебные ста-68
ционары, а мать при удовлетворительном состоянии на 5-е сутки
выписывают домой.Отделение патологии беременн^гх предназначено для дородовой
госпитализации беременных с различными экстрагенитальными
заболеваниями, осложнениями беременности. В это отделение
инфицированных женщин не помещают.Количество коек в отделении — не менее 25% всех коек акушер¬
ского стационара.Структура отделения: палаты для беременных, манипуляционная,
процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со сто¬
ловой, холл (для дневного пребывания пациенток), комната личной
гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие под¬
собные помещения.СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬВ борьбе за дальнейшее снижение материнской и перинаталь¬
ной смертности и улучшение качества обслуживания беременных
совершенствуются формы работы акушерских стационаров. С этой
целью организуют специализированные отделения, родильные дома
для беременных с сердечно-сосудистой патологией, туберкулезом,
сахарным диабетом, болезнью Боткина, для беременных с изоимму¬
низацией к резус (Rh)-фактору. Для новорожденных также создают¬
ся специализированные стационары, отделения, палаты.В специализированных родильных домах выхаживают недоно¬
шенных детей, проводят лечение больных и травмированных в родах
новорожденных.ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИГинекологическую стационарную помощь оказывают в гинеколо¬
гическом отделении, обычно входящем в состав общесоматической
больницы, МСЧ или родильного дома. В крупных городах страны
создаются самостоятельные гинекологические больницы. В зависи¬
мости от профиля работы гинекологическое отделение может вхо¬
дить в состав различных специализированных стационаров: онколо¬
гического, туберкулезного, эндокринологического и др.69Ощ
^ Гинекологическое отделение общего профиля обтічно делится на
:і 2 изолированных друг от друга отделения: для больных, нуждающих¬
ся в хирургических вмешательствах (отделение оперативной гине¬
кологии), и для больных, нуждающихся в консервативн^іх методах
:з лечения (отделение консервативной гинекологии). В свою очередь,
оперативное отделение подразделяется на отделения для проведе¬
ния «чистых» и гнойных операций. Кроме того, в гинекологическом
Ц отделении выделяют отдельно койки для прерывания беременности,
которые также могут быть разделены на 2 группы: для артифициаль-
ных (искусственных) абортов и для абортов, начавшихся вне лечеб¬
ного учреждения.її Любой гинекологический стационар должен иметь отдельную
5^ приемную часть, палаты, смотровые, перевязочные, процедурные,
Л столовую, буфетную, комнаты для персонала, посты дежурных
медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клее¬
нок, санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для
|| оказания хирургической помощи входит операционный блок: боль¬
шая и малая операционные, эндоскопическая, предоперационная
и послеоперационная палаты. Медицинская сестра в гинекологичес-
Ц ком отделении может работать на дежурном посту, в операционной,
смотровой, перевязочной, процедурной.ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАРДневные стационары организуют при амбулаторно-поликли¬
нических учреждениях: женских консультациях, родильных домах,
гинекологических отделениях многопрофильных больниц — в целях
улучшения качества медицинской помощи беременным и гинеколо¬
гическим пациенткам, не требующим круглосуточного наблюдения
и лечения.Дневной стационар осуществляет преемственность в обследова¬
нии, лечении и реабилитации пациенток с другими учреждениями
здравоохранения — при ухудшении состояния пациенток переводят
в соответствующие отделения больниц.Рекомендуемая мощность дневного стационара — не менее
5-10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностическо¬
го процесса длительность пребывания пациентки в дневном стацио¬
наре должна быть не менее 6-8 ч в сутки.70
Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач а
(заведующий) того учреждения, на базе которого организовано дан- 2
ное структурное подразделение.	тШтаты медицинского персонала и режим работы дневного ста- 3=
ционара женской консультации зависят от объема оказываемой ;<
помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводят карту
больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому,
стационара дневного пребывания в больнице.Показания к госпитализации беременных в стационар дневного О
пребывания:	н-	вегетососудистая дистония;	.-	гипертоническая болезнь в I и II триместре беременности; ■§-	обострение хронического гастрита;	|-	анемия [уровень гемоглобина (НЬ) не менее 90 г/л];-	токсикоз беременных при отсутствии или наличии транзитор- а
ной кетонурии;-	угроза прерывания беременности в I и II триместре при отсут- Т
ствии в анамнезе прив^хчных выкидышей;	■§-	критические сроки беременности при невынашивании в анам¬
незе без клинических признаков угрозы прерывания;	т-	медико-генетическое обследование, включающее инвазивные ■|
методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у беременных
группы высокого перинатального риска при отсутствии при- ^
знаков угрозы прерывания беременности;	К-	немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо-и гипнотерапия и др.);	1-	изосерологическая несовместимость крови матери и плода по й
Rh-фактору и системе АВ0 в I и II триместре беременности |
(для обследования, проведения неспецифической десенсиби- .Е
лизирующей терапии);-	подозрение на плацентарную недостаточность;-	подозрение на порок сердца, патологию мочевыводящей сис¬
темы и др.;-	проведение специальной терапии при алкоголизме и нарко¬
мании;-	при выписке из стационара после наложения швов на шейку мат¬
ки по поводу истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН);-	продолжение наблюдения и лечения после длительного пре¬
бывания в стационаре.71
^ 2.4. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
И ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, РАБОТАЮЩИМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ
1! ПРЕДПРИЯТИЯХВ нашей стране женщины, работающие на промышленн^хх пред¬
приятиях, имеют возможность получить лечебно-профилактическую
Ц помощь по месту работы и в общей лечебной сети по месту жи-
^ тельства.Лечебно-профилактическую помощь по месту работы оказывают
в МСЧ, организованных на крупных промышленных предприятиях.
^ В составе большинства из них имеется женская консультация и аку¬
шерско-гинекологический стационар. На некоторых предприятиях
Л создают лишь женскую консультацию, а госпитализацию осущест¬
вляют в стационары открытой сети.Женская консультация МСЧ строит свою работу по цеховому
^ принципу, т.е. путем создания цехового акушерско-гинекологичес-
^ кого участка. Акушер-гинеколог МСЧ проводит диспансеризацию
всех работниц производственных цехов, а не только диспансерной
Ц группы пациенток.Ц Акушерка, как и врач, должна хорошо знать специфику произ¬
водства, условия труда женщин, изучать влияние производствен-
5^ ных факторов на женский организм. Совместно с врачом акушерка
^ участвует в проведении обязательных предварительных (при пос-
^ туплении на работу) и периодических осмотров женщин, в мероп-
^ риятиях по охране и улучшению условий их труда, профилактике
и снижению временной нетрудоспособности. На крупных промыш¬
ленных предприятиях имеются хорошо оборудованные кабинеты
и процедурная, где акушерка выполняет процедуры, назначенные
врачом.Решением местных органов здравоохранения беременные могут
наблюдаться по месту работы в женской консультации МСЧ на про¬
тяжении всей беременности и послеродового периода или только до
30-й недели беременности. В этом случае в обязанности акушерки
входит контроль перевода беременной для дальнейшего наблюдения
в территориальную женскую консультацию.Акушерка следит за работой комнат личной гигиены, которые
организуют, если на предприятии работают 300 женщин и более.
Комнаты оборудованы душевыми установками (в том числе восхо¬
дящим душем) и помещением для кратковременного отдыха женщин72
после гигиенических процедур. Акушерка регистрирует в специаль- а
ном журнале посещения комнат личной гигиены каждой женщиной, 2
выдает ей стерильный индивидуальный пакет, инструктирует при т
первом посещении.	кКту2.5.	ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ]§
В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ	§|ОАкушерско-гинекологическую помощь сельскому населению н
оказывает ряд лечебно-профилактических учреждений поэтапно. .На 1-м этапе акушерско-гинекологическую помощь обеспечи- ■§
вает средний медицинский персонал (акушерки, медицинские сес- 1
тры) фельдшерского акушерского пункта (ФАП). Амбулаторная
работа на 1-м этапе проводится под контролем врача участковой а
больницы и носит в основном профилактический характер в целях
предупреждения осложнений беременности и гинекологических ат
заболеваний.	■§В обязанности среднего медицинского персонала входят в^хявле-
ние в районе обслуживания всех беременных в ранние сроки беремен- т
ности, систематическое наблюдение за их состоянием, патронаж бере- -Ц
менных, родильниц и детей первого года жизни, проведение занятий
по ФППП к родам и санитарно-просветительная работа, в^хявление ^
гинекологических больных. Врачебное наблюдение на 1-м этапе обес- 1
печивают врачи женских консультаций районных больниц или выезд¬
ная врачебная бригада примерно 6-8 раз во время беременности. 1
Выездные бригады в составе акушера-гинеколога, терапевта, й
стоматолога, акушерки, детской медицинской сестры и лаборанта 1
организуют на базе центральных районных или областных больниц. .1
Они выезжают регулярно по определенному графику в сельские мес¬
тности, где проводят комплексное обследование женщин.Всех беременных, проживающих на территории учреждений
1-го этапа, акушерка должна направлять на роды в стационар,
где имеется акушер-гинеколог. Проведение родов в учреждениях
1-го этапа допустимо как исключение у молодых здоровых женщин
при физиологическом течении беременности. В случае возникнове¬
ния осложнений в родах в обязанности среднего медицинского пер¬
сонала входит немедленный вызов акушера-гинеколога или решение
вопроса о транспортировке женщины на следующий этап для оказа¬
ния помощи.73
ІІ	На 2-м этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощьІІ	оказывают в участков^іх больницах мощностью 50 коек и более, где
предусмотрена должность акушера-гинеколога, а также в сельских
амбулаториях; при наличии достаточного объема работы в штаты
:з сельской врачебной амбулатории вводят должность акушера-гине-
колога. На 2-м этапе врач и акушерка наблюдают здоров^іх женщин
с физиологическим течением беременности. Беременные группы
Ц повышенного риска, помимо наблюдения в учреждениях 2-го этапа,
должны находиться под диспансерным наблюдением врача район¬
ну ной или центральной районной больницы. Стационарную помощь
на 2-м этапе оказывают участковые больницы, районные больни¬
цы и центральные районные больницы III категории. Беременных
5^ и рожениц группы повышенного риска, а также гинекологических
Л больных, нуждающихся в постоянном врачебном наблюдении, не
следует госпитализировать в стационары 2-го этапа, где нет кругло¬
го суточного дежурства акушера-гинеколога.На 3-м этапе амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают
женские консультации районных и центральных районных больниц,
стационарную — центральные районные больницы І-ІІ категории.
Ц Этот этап считается наиболее важным звеном в оказании квалифи-
Ц цированной врачебной помощи сельским жителям.Четвертній этап представлен женскими консультациями и ста¬
ционарами городских и областных родильных домов и больниц,
женскими консультациями и стационарами; 5-й этап — женскими
ї| консультациями и стационарами специализированн^іх акушерско¬
го гинекологических учреждений, научно-исследовательских инсти¬
тутов и баз, кафедр акушерства и гинекологии вузов. В учреждения
4-го и 5-го этапов направляют беременных, рожениц, родильницII	и гинекологических больных с особо тяжелой патологией.Экстренную акушерско-гинекологическую помощь на селе осу¬
ществляют выездные бригады акушеров-гинекологов совместно
с анестезиологами-реаниматологами и другими специалистами;
при этом часто используется санитарная авиация.2.6.	ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИПрактика здравоохранения в^іявила необходимость развития спе¬
циализированной гинекологической помощи пациенткам с нейро¬74
эндокринными заболеваниями, бесплодием, а также детям и подрос- а
ткам с гинекологическими заболеваниями.	аСпециализированную помощь женщинам с нейроэндокринными т
гинекологическими заболеваниями оказывают в крупных женских 3:
консультациях, где есть условия для организации современных ;<
эндокринологических лабораторий и выделения соответствующего
специализированного кабинета. На следующем этапе специализиро- с?
ванную помощь оказывают в соответствующих отделениях гинеко¬
логического стационара.	О
Организацию специализированной помощи при бесплодном браке н
осуществляют поэтапно. На 1-м этапе помощь оказывают в тер- .
риториальной женской консультации, куда обращается бесплодная ■§
супружеская пара. Второй этап представляет собой специализиро- 1
ванный прием акушера-гинеколога по бесплодию в крупных женских
консультациях. Мужчин обследует уролог-андролог в поликлинике. а
На 3-м этапе помощь оказывают в специализированных стационарах.Течение гинекологических заболеваний у девочек имеет свои Т
особенности, в связи с чем гинекология детей и подростков выдели- ■§
лась в самостоятельный раздел науки о женских болезнях. Детская
гинекологическая служба оказывает специализированную помощь т
девочкам в возрасте до 18 лет поэтапно.	-Ц■	На 1-м этапе детский гинеколог проводит работу в дошколь¬
ных учреждениях, школах, интернатах, средних специ- ^
альных заведениях, детских санаториях. Эта работа носит 1
в основном санитарно-просветительский и профилактиче¬
ский характер и направлена на в^хявление детей, нуждаю- 1
щихся в консультации детского гинеколога.	й■	На 2-м этапе помощь оказывают в районных кабинетах 1
гинекологи.	.1■	На 3-м — в детских гинекологических отделениях и кон¬
сультативных кабинетах при них.■	В оказании специализированной гинекологической помощи
на всех этапах большая роль отводится медицинской сестре,
которая вместе с врачом занимается профилактической,
лечебной и санитарно-просветительной работой.Итак, труд акушерки широко применяется в женской консуль¬
тации, гинекологическом кабинете МСЧ промышленного произ¬
водства, отделениях акушерского и гинекологического стационаров.
Лечебно-профилактическую работу под руководством врача, как
правило, проводит акушерка. Она выполняет назначения врача, осу-75
^ ществляет уход и наблюдение за беременными, роженицами, родиль-
^ ницами, новорожденными и пациентками с гинекологической пато¬
логией. Организует и контролирует работу младшего медицинского
персонала. Акушерка обязана оказывать неотложную доврачебную
:з помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным
и гинекологическим больным.Акушерки проводят широкую санитарно-просветительную рабо-
Ц ту, выполняют патронаж беременных, родильниц, детей раннего воз-
^ раста, осуществляют меры профилактики осложнений беременно¬
сти, родов и гинекологических заболеваний, участвуют в проведении
массовых профилактических осмотров, контролируют выполнение
^ законодательства по охране прав женщин и детей.Таким образом, в акушерско-гинекологических учреждениях боль-
Л шая работа возложена и на акушерку. Это ставит перед ней ответ¬
ственную задачу — б^ггь высококвалифицированным специалистом.Добросовестное выполнение назначений врача, глубокие зна-
^ ния, профессиональное мастерство служат основными показателями
^ качества работы акушерки.Первостепенное значение имеют также моральный облик и нормы
Ц поведения акушерки. При общении с пациентками акушерка всегда
Ц должна быть выдержанной, приветливой, наблюдательной, умею¬
щей находить выход в трудных ситуациях. Средний медицинский
персонал не должен обсуждать диагноз, лечение, исход заболевания,
^ давать объяснения, касающиеся операций и их результатов.^ Неотъемлемыми чертами характера и внешнего облика акушерки
^ должны быть скромность, чистота одежды, рук, ногтей.Поскольку пациентки большее время находятся под непосред¬
ственным наблюдением акушерки, она должна информировать врачаоб	их самочувствии и состоянии. Медицинская сестра перед обходом
должна сообщить врачу о результатах наблюдения за пациентками,
выполнении назначений, настроении женщин.Акушерке нередко приходится сталкиваться с вопросами, требу¬
ющими особого такта. Это касается в^хяснения некоторых интимн^хх
сторон жизни пациенток. Акушерка должна учитывать особенности
психического статуса женщин, находящихся в стационаре, воз¬
можности усугубления у них некоторых патологических состояний
(например, гестоза беременных, угрозы раннего, позднего выки¬
дыша, преждевременных родов). В связи с этим следует особенно
тщательно соблюдать правила охранительного режима: исключить
громкие разговоры, шум.76
Весь медицинский персонал должен помнить об ответственности,	авозлагаемой на него не только за мать, но и за ребенка.	2При работе с беременными существенной задачей акушерки	тявляется внушение им уверенности в благоприятном исходе родов,	Р;:поскольку роды — физиологический процесс. Не следует проявлять	;<
невнимательность к беременным, роженицам и родильницам, вести
посторонние разговоры, задавать неуместные вопросы, касающиеся
личных сторон жизни, оскорблять, вызывать чувство стыдливостии все, что в той или иной степени может ранить психику женщины.	оНеобходимо помнить о соблюдении врачебной тайны.	н|Контрольные вопросы и задания	I;■	Перечислите основные принципы организации акушерско-гине-	1
кологической помощи.	.1■	По какому принципу строится работа женской консультации?	а■	Назовите основные задачи женской консультации.■	Определите роль участковой медицинской сестры в оказании	т
лечебно-профилактической помощи беременным и родиль-	■§
ницам.■	Определите роль участковой медицинской сестры в оказании	т
лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным.	■|■	Перечислите документацию женской консультации.■	Назовите основные задачи родильного дома.	^■	Укажите структурные подразделения родильного дома.	1■	Перечислите основные показания в приемно-пропускном блоке
для направления беременных в I и II акушерские отделения.	Ц■	Какие организационные принципы работы по профилакти-	й
ке инфекционных заболеваний среди матерей и новорожденных	1в акушерском стационаре вам известны?	|■	В каких отделениях акушерского стационара может работать меди¬
цинская сестра?■	Как организуется специализированная акушерская помощь?■	Как организуется стационарная гинекологическая помощь?■	Назовите особенности работы медицинской сестры гинекологи¬
ческого кабинета на производстве.■	Перечислите обязанности среднего медицинского персонала при
оказании акушерско-гинекологической помощи сельскому насе¬
лению.■	Укажите основные принципы организации специализированной
гинекологической помощи.О
ГЛАВА 3САНИТАРНО¬
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ
РЕЖИМ АКУШЕРСКОГО
СТАЦИОНАРАВ соответствии с Федеральным законом
от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпи¬
демиологическом благополучии населения»
и Постановлением Правительства Российской
Федерации от 24.07.2000 г. № 554 «Об утвержде¬
нии Положения о государственной санитарно-эпи¬
демиологической службе Российской Федерации
и Положения о государственном санитарно-эпи¬
демиологическом нормировании» утверждены
и введены в действие санитарно-эпидемиологичес¬
кие правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10
«Санитарно-эпидемиологические требования
к организациям, осуществляющим медицинскую
деятельность» от 18.05.2010 г. № 58 (зарегистриро¬
вано в Минюсте РФ 09.08.2010 г. № 18094).Внутрибольничная инфекция (ВБИ) — любое
клинически выраженное заболевание микробного
происхождения, поражающее пациента в резуль¬
тате его поступления в больницу или обращения
за лечебной помощью, а также заболевание сотруд¬
ника вследствие его работы в данном учреждении
вне зависимости от появления симптомов заболе¬
вания во время пребывания в больнице или после
выписки (Европейское региональное бюро ВОЗ).Проблема ВБИ в акушерских стационарах
остается актуальной для здравоохранения страны
в связи с высоким уровнем заболеваемости, боль-78
шим ущербом, причиняемым здоровью новорожденных и родиль¬
ниц, и огромной социально-экономической значимостью.По данным отраслевой отчетности Минздрава России (ф. № 2
«Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», раз¬
дел 3 «Внутрибольничные инфекции»), распространенность ВБИ
у новорожденных в акушерских стационарах составляет 1,0-1,3%,
в то время как по выборочным исследованиям (НИИ эпидемиологии
и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН) она равняется 5-10%.Высокий уровень заболеваемости ВБИ обусловлен комплексом
факторов:-	формированием госпитальных штаммов возбудителей ВБИ;-	увеличением контингентов риска среди новорожденных
и родильниц;-	снижением у населения неспецифических защитных сил орга¬
низма;-	слабой материально-технической базой многих стационаров.Распространению ВБИ способствуют разнообразие возбудителей(более 300 видов), формирование госпитальных штаммов, обладаю¬
щих высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружа¬
ющей среды, в том числе к ультрафиолетовому облучению (УФО),
высушиванию, многим лекарственным средствам.В настоящее время больше внимания уделяется внедрению сов¬
ременных подходов к профилактике ВБИ (централизованных сте¬
рилизационных отделений, дезкамер, использования экологически
безопасных средств дезинфекции и изделий медицинского назна¬
чения однократного применения, микробиологического монито¬
ринга и др.), что позволяет предупредить заражение как пациентов,
так и персонала.ВЫЯВЛЕНИЕ И УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙЗа гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родиль¬
ниц, возникшие в период пребывания в стационаре и (или) в течение7	сут после выписки (максимальный инкубационный период), отве¬
чает акушерский стационар.О каждом случае инфекционного заболевания у новорожден¬
ных и родильниц или подозрении на него учреждение, установив¬
шее диагноз, сообщает в территориальные центры Госсанэпиднадзора79
i| (отделы регистрации инфекционн^1х заболеваний) в течение 12 ч.Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.
if Поскольку ВБИ новорожденных и родильниц развиваются
и в^1являются не только в акушерских стационарах, но и после
выписки или перевода в другой стационар и характеризуются много¬
образием клинических проявлений, сбор информации осуществля¬
ется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах
g и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях
||| и женских консультациях, патологоанатомических отделениях и др.
’Л Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в тер¬
риториальный центр Госсанэпиднадзора и акушерский стационар
iE в течение 12 ч об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденно-
'¡И го, так и у родильницы.•| Центры Госсанэпиднадзора в течение 12 ч передают информацию
Ё1 об инфекционн^1х заболеваниях новорожденных и родильниц в аку¬
шерские стационары по месту родов для организации и проведения
j| противоэпидемических мероприятий.Заболевания, подлежащие учету и регистрации у новорожденных:
конъюнктивит и дакриоцистит, пиодермия, флебит пупочной вены,
iS панариций, паронихия, омфалит, отит, импетиго (пуз^хрчатка), пем¬
фигус, везикулопустулез, псевдофурункулез, мастит, энтероколит,
пневмония, абсцесс, флегмона, менингит, остеомиелит, сепсис,
постинъекционные инфекции, сальмонеллезы, вирусные гепатиты В
и C и другие инфекционные заболевания. У родильниц: после¬
операционные инфекции акушерской раны, в том числе нагноение
и расхождение швов, эндометрит, перитонит, в том числе после кеса¬
рева сечения, сепсис, мастит, постинъекционные инфекции, грипп,
острые респираторные заболевания, пневмония, цистит, уретрит,
пиелонефрит, сальмонеллезы, вирусные гепатиты B и C, а также
другие инфекционные заболевания.Анализ заболеваемости ВБИ следует проводить с учетом:-	сроков возникновения заболевания;-	даты родов;-	даты выписки или перевода в другой стационар;-	перемещения в пределах стационара (из палаты в палату,
из отделения в отделение);-	длительности пребывания в стационаре.Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 внутри¬
больничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно)
и более, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного80
периода и связанных одним источником инфекции и общими фак¬
торами передачи.Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных
и родильниц предусматривает: анализ многолетней динамики забо¬
леваемости с определением тенденции (роста, снижения, стабили¬
зации) и темпов роста или снижения; анализ годового, помесячного
уровня заболеваемости; сравнительную характеристику заболевае¬
мости по отделениям; изучение структуры заболеваемости по лока¬
лизации патологического процесса и этиологии; анализ оперативных
вмешательств в родах и частоты ВБИ, связанных с ними; определе¬
ние соотношения легких и тяжелых форм; распределение заболева¬
емости по срокам клинических проявлений (во время пребывания
в стационаре и после выписки); определение удельного веса группо¬
вых заболеваний и анализ вспышки заболеваемости; анализ леталь¬
ности по локализации патологического процесса и этиологии.Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персо¬
нала позволяет определить круг источников инфекции и провести
мероприятия, направленные на ограничение их роли в распростра¬
нении ВБИ.Наиболее значимым источником инфекции являются лица с па¬
тологией носоглотки (гайморитом, синуситом и др.), мочевыводя¬
щей системы (вялотекущим пиелонефритом, циститом), желудочно¬
кишечного (гастроэнтеритом, энтероколитом) тракта (ЖКТ), кожи
и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительными процессами).По результатам диспансеризации медицинского персонала в^хяв-
ляют лиц с хроническими инфекциями и проводят их лечение.ВЫЯВЛЕНИЕ ГРУПП И ФАКТОРОВ РИСКАПоскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к услов¬
но патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства
на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, осо¬
бое значение приобретает определение групп риска среди новорож¬
денных и родильниц.Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считают
женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболе¬
ваниями, с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитом,
с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекци¬
онными осложнениями при предыдущих беременностях, привыч-81
оным невынашиванием и др.), после оперативного родоразрешения
(особенно после кесарева сечения), с кровотечениями в послеродо¬
вом периоде, анемией.К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных отно¬
сятся недоношенные, переношенные дети, родившиеся у матерей
с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями
или перенесших острое инфекционное заболевание во время бере¬
менности, после оперативного родоразрешения (особенно кесарева
сечения), с врожденными аномалиями развития, родовой травмой,
синдромом дыхательных расстройств, хронической внутриутробной
гипоксией и асфиксией в родах, родившиеся у матерей, страдающих
алкоголизмом, наркоманией и др.
с| К факторам риска возникновения ВБИ у новорожденных
и родильниц относятся инвазивные лечебно-диагностические вме¬
шательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевы¬
водящих путей, взятие крови, пункция, эндоскопические исследова¬
ния), искусственное вскармливание и др. Имеют значение кратность
и длительность процедур.При абдоминальном родоразрешении (кесаревом сечении) важно
учит^івать, в каком порядке его проводят — в экстренном или плановом.Факторы риска необходимо иметь в виду при эпидемиологи¬
ческом надзоре и проведении мер борьбы с ВБИ. В каждом случае
необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех
или иных процедур, особенно инвазивных.ПРОВЕДЕНИЕ РАССЛЕДОВАНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ
ГРУППОВЫХ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СРЕДИ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦК групповым заболеваниям (вспышкам) ВБИ новорожденных
и родильниц относят 5 и более случаев, возникших в пределах коле¬
баний одного инкубационного периода (максимально — 7 сут),
связанных между собой одним источником инфекции и общими
факторами передачи.Расследование причин возникновения групповых заболева¬
ний и срочное принятие мер по их ликвидации проводят родо¬
вспомогательные учреждения и органы, осуществляющие госсан¬
эпиднадзор.82
При возникновении групповых заболеваний проводят следующие
мероприятия.-	Прекращают прием беременных и рожениц в акушерский ста¬
ционар (отделение).-	Осуществляют комплексное эпидемиологическое расследова¬
ние, которое проводят специалисты и врачи органов и учреж¬
дений, уполномоченных осуществлять госсанэпиднадзор,
и госпитальный эпидемиолог с участием неонатолога, акуше-
ра-гинеколога, направленное на в^хявление причин сложив¬
шегося неблагополучия и разработку мероприятий по ликви¬
дации групповых заболеваний.-	Решают вопрос о закрытии акушерского стационара (отделе¬
ния) по эпидемиологическим показаниям, в установленном
порядке направляют внеочередное донесение в Минздрав-
соцразвития России.-	Экстренно развертывают резервное помещение для приема
рожениц и беременных.-	Определяют стационар для госпитализации заболевших ново¬
рожденных с учетом создания максимально благоприятных
условий для их изоляции, организации круглосуточной реани¬
мационной помощи и интенсивной терапии.-	На основании результатов эпидемиологического расследо¬
вания делают заключение о причинах группового заболева¬
ния, типе эпидемического процесса, источниках инфекции,
ведущих путях и факторах передачи возбудителей инфекции,
обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого
заключения разрабатывают и реализуют комплекс профилак¬
тических и противоэпидемических мероприятий по локализа¬
ции и ликвидации групповых ВБИ, включающих назначение
средств специфической и неспецифической профилактики.ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В АКУШЕРСКИХ
СТАЦИОНАРАХОтветственным за организацию и контроль выполнения комплек¬
са санитарно-противоэпидемических мер по профилактике и борьбе
с ВБИ в родовспомогательном учреждении является главный врач —83
оруководитель медицинского учреждения, акушерского стационара
(отделения). Организацию мероприятий по профилактике ВБИ осу¬
ществляет заместитель главного врача по эпидемиологической рабо¬
те (врач-эпидемиолог). В случае отсутствия врача-эпидемиолога эту
работу возлагают на заместителя главного врача по лечебной работе.В целях контроля ВБИ в акушерском стационаре (отделении)
приказом по учреждению создают комиссию по профилактике ВБИ
во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе,
ее полномочия распространяются на все подразделения и службы
стационара. В своей деятельности комиссия руководствуется поло¬
жением, разработанным и утвержденным для конкретного учреж¬
дения. В состав комиссии входят заместитель главного врача по
с| эпидемиологической работе (заместитель врача по лечебной работе),
врач-эпидемиолог и (или) помощник врача-эпидемиолога, заведую¬
щие структурными подразделениями, главная акушерка, бактерио¬
лог, патологоанатом, клинический фармаколог. При необходимости
приглашают других специалистов. Заседания комиссии проводятся
не реже 1 раза в квартал. Главный врач акушерского стационара (отде¬
ления) организует проведение инструктажа для медицинских работ¬
ников по соблюдению профилактических и санитарно-противоэпи¬
демических мероприятий с последующей сдачей зачетов 2 раза в год.ПОРЯДОК ПРИЕМА НА РАБОТУ В АКУШЕРСКИЕ
СТАЦИОНАРЫ■	При поступлении на работу в акушерские стационары (отде¬
ления) медицинские работники проходят осмотр врачей:
терапевта, стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога
и гинеколога (в дальнейшем — 1 раз в год).■	Все медицинские работники, непосредственно оказываю¬
щие медицинскую помощь и осуществляющие уход за паци¬
ентами, проходят следующие обследования:-	рентгенологическое обследование на туберкулез — круп¬
нокадровую флюорографию грудной клетки (в дальней¬
шем — 1 раз в год);-	исследование крови на RW (в дальнейшем — 1 раз в год);-	исследование крови на гепатит В у непривитых (в даль¬
нейшем — 1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет,
затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;84
-	исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — 1 раз в год);-	исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальней¬
шем — 1 раз в год).Другие диагностические исследования проводят в зависимости
от выявленной у медицинского персонала патологии. Результаты
обследования вносят в личную медицинскую книжку.■	При положительных результатах обследований вопрос тру¬
доустройства решается в соответствии с действующим зако¬
нодательством. К работе не допускаются лица с неактивны¬
ми изменениями в легких туберкулезного характера.■	Органы управления здравоохранения субъектов РФ в зави¬
симости от эпидемической обстановки в регионе могут рас¬
ширять перечень обследований.■	Обследование персонала на условно патогенную и патоген¬
ную микрофлору осуществляют по эпидемиологическим
показаниям.■	Обследование медицинского персонала на носительство
золотистого стафилококка при приеме на работу в плановом
порядке не проводят.■	Медицинский персонал с лихорадкой, воспалительными
и гнойными процессами к работе не допускается.■	Медицинский персонал подлежит обязательным профилак¬
тическим прививкам против вирусного гепатита В, а при от¬
сутствии сведений о прививках против дифтерии и туберку¬
леза их прививают в соответствии с календарем соответству¬
ющих прививок.■	Данные периодических осмотров, сведения о профилакти¬
ческих прививках заносят в ф. 30-у и доводят до сведения
лица, ответственного за организацию и проведение меро¬
приятий по профилактике ВБИ.ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО
РЕЖИМАВ целях предупреждения возникновения и распространения ВБИ
в акушерских стационарах следует своевременно и в полном объ¬
еме проводить предусмотренные данными санитарными правилами
и иными нормативными правовыми актами РФ профилактические
и санитарно-противоэпидемические мероприятия.85
оАкушерский стационар может б^ггь устроен по типу родильного
дома (отделения) или перинатального центра. Перинатальный центр
отличается от родильного дома (отделения) наличием в его составе
женской консультации, гинекологического отделения, отделения пато¬
логии новорожденн^іх и недоношенн^іх (ОПНН), а также отделения
реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН).Акушерский стационар (отделение) может иметь послеродовое
отделение с совместным и (или) раздельным пребыванием матери
и ребенка. В составе родильного дома предусматриваются физиологи¬
ческое и обсервационное отделения. Допускается отсутствие обсерва¬
ционного отделения при наличии палат на 1-2 места и возможности
планировочной изоляции одной из палатных секций в случае необхо-
с| димости организации ее работ^і по типу обсервационного отделения.
В родильных домах с совместным пребыванием матери и ребенка
необходимо предусматривать палаты интенсивной терапии для мате¬
рей и детей, а также детскую палату для здоровых новорожденных.Категорически запрещается прием в акушерский стационар жен¬
щин с послеродовыми осложнениями.Акушерский стационар (отделение) не менее 1 раза в год следу¬
ет закрывать для проведения плановой дезинфекции, в том числе
(при необходимости) для косметического ремонта.Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим
показаниям, допускается только после получения отрицательных
результатов лабораторного контроля окружающей среды и разреше¬
ния центров Госсанэпиднадзора.В родильном зале и операционн^іх медицинский персонал работает
в масках. В отделениях новорожденн^іх маски используют при про¬
ведении инвазивных манипуляций. Предпочтительнее использовать
стерильные маски разового применения. Обязательно использование
масок во всех отделениях в период эпидемического неблагополучия.После любого контакта с пациентами и любой манипуляции про¬
водят гигиеническую обработку рук.Виды уборки помещений различных структурных подразделений
акушерского стационара и кратность их проведения представлены
в табл. 3.1.Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием
здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи.С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку,
в том числе до отпадения пуповины. В действующих СанПиНах сред¬
ним сроком названы 2-3 сут, приказ № 808н предполагает выписку86
Глава 3. Санитарно-эпидемиологический режим акушерского стационарасхэНИИ 01эинэьэх а хшваисЬэаойп эинэшэиоп ‘ОФЛ
хв1Гоаойп ваоно ‘иоШа ионЬ'оаойпоЬ'оа ион
-нэьоио ‘оташохэа хотвйихойп хвинэшэиоп а
ихоонхйэаоп и нхяэадо эоа иэхве ‘ОФЛ -1-м
-ваижвйвЕЕэдо хА1ГЕоа ияйодА иоКжвя эиооцвахотайо охэшот
-АйиПифниЕЭ» иэин
-энэиийп о вяйодА—	хнннэижойоаон
иинэиийоя 01-5 и01-£ Э1Г00ПонаэнЬ'эжэ ‘(иойхА)
ияхАо а ЕВЙ \ ва
-хотайо охэшоюи
иэинваоЕатгопои овяйодА ввнжвидвахотайо
охэШотАйийифниЕЭЬ'
иэинэнэиийп о вя
-йодА — охоннэКжой
-оаон винэтгийоя ох-£
Э1Г00П онаэнЬ'
-эжэ ‘вахотайо охэш
-оюи иэинваоЕаиопоио	ияхАо а ВЕВЙI
вяйодА ввнжвидияхАо а
ВЕВЙ \ эжэй
эн вахотайо
охэШотАйиП
-ифниЕЭ»
иэинваоЕ
-аиопои о
вяйодА
ввнжвидаошйвиэийп Э1Г00П хин ей иоКжвя а
хв1Гоаойп -и -ио) АяйодА
ээиод и (аояоид хннаииЬ'ой
хнннваойиояод) аотгвЕ хнн
-аииКой I ииьитгвн ийц 'I•НИИ 01эинэьэх а винэшэиои эинва
-ийхэаойи ‘ОФЛ вхА1ГЕоа эин
-ваижвйвЕЕэдо — иэхве ‘аокой
ииахохАохо ийи ияхАо а евй \
вахотайо охэШотАйийифниЕЭЬ'
иэинэнэиийи о вяйодА — втгве
охонаииЬ'ой I ииьитгвн ийц 'ТтгэеАнво
‘отАаэшА!!' ‘отАаой
-хоио ИЭХВЕ ‘йхатгиф
-Ахвниоя вивьвно :эя
-»вйоп ИЭ1П01А1ГЭ1Г0 а
хвКоаойп винэшэиои
Аяходвйдо 'нии 01
эинэьэх а винэш
-эиои эинваийхэа
-ойи ‘ОФЛ вхА1ГЕоа
эинваижвйвЕЕэдо—	ияйодА иоКжвя
Э1Г00И ИЭХВЕ ‘вахотайо
охэШотАйийифниЕЭЬ'
иэинваоЕатгоиои о
вяйодА ияхАо а евй \
‘вахотайо 01Э1П0ЮИ
иэинваоЕаиоиоио	ияхАо а ВЕВЙ IвяйодА ввнжвидвм(1о9Х ввШХмэхЭИНЭ1ГЭ1Г10эонноиПвя(1ээ9оЫЧ1ШЭ1ГЖ0(10Я0Н ЭИНЭ1Г
-Э1Г10 ¡вмнэдэс! и и(1э1ви1
КЭИНВЯ1Ч9Э(1п ЮЧН1ЭЭК
-ЯОЭ и ШЧНЧ1ГЭ1Г£В(1 э
ЭИНЭ1ГЭ1Г10 Э0МЭЭЬШ01Г
-ОИ£Иф Э0Я01Г0(1Э1ГЭ0ЦнинэШэиюпЭ1ЧНЧ1ГЭ1-влокопэдМ01Г9ЩЧНЧ1ГИ1Г0(1 И1ЧННВЯ0(1ИЭМ09
‘1ГВ£ ЩЧНЧ1ГИ1Г0ДИ1В1ГВПЭИЯ01Г0(11ГЭ(1п‘ЭИНЭ1ГЭ1Г10Э0Я0(110И1Э-01ШЭИ(1цэно» иона1Ги1Гой а ияйодА яоЬ'вйоц ВПИ1Г9ВХ
0000Глава 3. Санитарно-эпидемиологический режим акушерского стационараОкончание табл. 3.1.Приемно-смотровоеотделение,предродовыепалатыРодильный зал,
боксированный родильный
блокВспомога¬тельныепомещенияПослеродовое физио¬
логическое отделение
с раздельным и сов¬
местным пребьтанием
матери и ребенка; отде-
ление новорожденныхОбсервационноеотделениеУборка по типу заключительной дезинфекцииПри наличии 1 родильного
зала уборку проводят не реже1	раза в 3 дня. При наличии2	родильных залов в бокси-
рованном родильном блоке
уборку проводят поочередно
в каждом из нихс применением дезинфициру¬
ющих средств. После уборки
воздух обеззараживают УФО.
Затем все объекты и повер¬
хности протирают ветошью,
смоченной в водопроводной
воде, снова проводят УФО,
помеш;ение проветривают
в течение 20 мин. Дату прове¬
дения дезинфекции фиксиру¬
ют в журнале1 раз
в неделюПосле выписки
родильницы и ново¬
рожденного или при
переводе в обсерва¬
ционное отделение
проводят уборку
с применением дезин¬
фицирую ш;его
средстваУборку проводят1	раз в 7 сут
(стены — на высоту2	м) с применением
дезинфицирую ш;его
средстваПосле проведения уборки проводят УФО,
затем все объекты и поверхности протирают
ветошью, смоченной в водопроводной воде,
снова проводят УФО, помеш;ение проветри¬
вают. После выписки родильницы проводят
заключительную дезинфекциюПримечание. Проветривание и облучение палат (боксов) бактерицидными лампами проводят только в отсутствие
детей (во время их кормления).
родильниц на 3-4-е сутки после родов. Ранняя выписка из родильного
дома способствует снижению заболеваемости ВБИ. Ранняя выписка
после самопроизвольных родов женщин с отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом (аборты, воспалительные заболевания
женских полов^1х органов и др.), родов крупным плодом, двойней воз¬
можна после УЗИ матки. Выписку после оперативного родоразрешения,
в том числе кесарева сечения, проводят по клиническим показаниям.Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение
первых суток после выписки из стационара участковым педиатром
с последующим патронажем участковой медицинской сестры.Акушер-гинеколог женской консультации (акушерка — в зоне
обслуживания ФАП) осуществляет двукратный активный патронаж
родильниц на дому (на 2-3-и и на 7-е сутки после выписки), а после
оперативного родоразрешения — по показаниям. С этой целью из
родильного дома передают телефонограмму в женскую консультацию,
детскую поликлинику по фактическому месту проживания родильницы.Разрешается посещение родственниками беременных и родиль¬
ниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родиль¬
ного дома (отделения). Присутствие мужа (близких родственников)
при родах (партнерские роды) возможно при наличии условий
(индивидуальных родильных залов), отсутствии у посещающего лица
инфекционного заболевания (острых респираторных заболеваний
и др.), с разрешения дежурного врача, с учетом состояния женщины.
Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной
одежде, халате, бахилах, маске. Партнерские роды достоверно сни¬
жают частоту осложнений, материнскую и перинатальную леталь¬
ность. Присутствие партнера на кесаревом сечении - реальность для
многих европейских стран. Однако даже обновленные СанПиНы
в нашей стране такого не предусматривают.Для персонала предусмотрены отдельный вход, гардероб для верх¬
ней одежды с индивидуальными двухсекционными шкафчиками для
личной и санитарной одежды, душевые. Санитарную одежду меняют
ежедневно.ПРАВИЛА СОДЕРЖАНИЯ СТРУКТУРНЫХ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВНиже перечислены правила содержания структурных подразделе¬
ний акушерских стационаров.89
о■	Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно
проводят влажную уборку с применением моющих средств
и не менее 1 раза в сутки — дезинфицирующих средств
(см. табл. 3.1). Уборочный инвентарь после обработки поме¬
щения обеззараживают.■	После уборки или дезинфекции для обеззараживания воз¬
духа применяют УФО с последующим проветриванием
помещения.■	При уборке по типу заключительной дезинфекции УФО
проводят дважды: после обработки всех объектов и помеще¬
ния дезинфицирующим средством и после протирания их
ветошью, смоченной в водопроводной воде (при повышен-с|	ной влажности воздуха эффективность УФО возрастает).Затем помещение проветривают.■	Использованные при осмотре, обработке женщин и проведе¬
нии манипуляций инструменты и другие изделия медицинско¬
го назначения подвергают обработке по общепринятой схеме.В последнее время широко используют обеззараживатель и очис¬
титель воздуха фотокаталитический «Аэролайф-Л». Преимуществом
данного аппарата является его многофункциональность. Прибор
обладает высокоэффективной противобактериальной и стерилиза¬
ционной активностью, не накапливает вредных примесей на филь¬
тре, а под действием фотокаталитической реакции разлагает их до
абсолютно безвредных компонентов естественной воздушной среды.
Прибор рассчитан на непрерывную работу с одновременным пре¬
быванием людей, на обеззараживание воздуха в присутствии людей
с применением нов^1х УФ-бактерицидных облучателей-рециркуля¬
торов «ДЕЗАР», обеспечивающих фильтрацию воздушного потока.ПРИЕМНО-СМОТРОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕПри поступлении беременной в родильный дом (отделение)
в фильтре решается вопрос о госпитализации в физиологическое или
обсервационное отделение на основании данных обменной карты,
опроса и осмотра.Следует обеспечить разделение потоков беременных и рожениц,
поступающих в физиологическое и обсервационное отделения.Для приема гинекологических больных необходимо иметь
отдельное помещение. При поступлении роженицы проводят ее90
медицинский осмотр и санитарную обработку. Бритье наружных
половых органов и очистительную клизму в обязательном порядке
не проводят. Душ назначают всем пациентам, выдают индивиду¬
альный комплект белья (рубашку, полотенце, подкладную пеленку,
халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.После завершения осмотра роженицы стетоскоп, тазомер, санти¬
метровую ленту дважды протирают ветошью, смоченной дезинфици¬
рующим средством. После манипуляций, осмотра рожениц, посту¬
пающих в обсервационное отделение, руки моют и обеззараживают
стерильным тампоном, смоченным одним из следующих растворов:
0,5% спиртовым (в 70% этиловом спирте) или 0,5% водным раство¬
ром хлоргексидина глюконата; другими кожными антисептиками,
разрешенными для этих целей.РОДИЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕПри наличии нескольких предродовых палат соблюдают цик¬
личность их заполнения. В предродовой палате каждой роженице
выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют
единый маркировочный номер.Разрешается использование матрасов и подушек в герметичных
клеенчатых чехлах, обеззараживаемых дезинфицирующим раство¬
ром. Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают
в стерильное белье (рубашку, косынку, бахилы).В родильном зале прием родов осуществляют поочередно на
разных кроватях. После родов все предметы, применяемые при
родах, обрабатывают дезинфицирующим раствором. При наличии2	залов роды принимают поочередно в каждом из них в течение суток.
В индивидуальном родовом зале (родовом боксе) женщина находит¬
ся в течение 3 периодов родов и раннего послеродового периода (2 ч).
Роды принимают во всех боксах поочередно. После родов в боксе
проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.Подготовка акушерки (врача) перед приемом родов такая же, как
для хирургической операции. При приеме родов предпочтительнее
применять стерильный комплект разового использования.Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первич¬
ной обработки новорожденного используют стерильный индивиду¬
альный комплект. Через 1 мин после рождения проводят пережатие
и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы91
(или лигатуры) персонал проводит гигиеническую обработку рук.
Место наложения зажима обрабатывают 70% этиловым спиртом.
Профилактику инфекционных заболеваний глаз у новорожден¬
ного (офтальмобленнореи) проводят после пребывания на животе
у матери, используя 20% раствор сульфацила-натрия* (3 раза через
10 мин) или 1% глазную тетрациклиновую* или эритромициновую*
мазь, 1% раствор нитрата серебра в индивидуальной упаковке.Первичный туалет новорожденного осуществляется в родиль¬
ном зале сразу после его рождения. Ребенка вытирают теплой сте¬
рильной пеленкой и выкладывают на живот матери для контакта
«кожа-к-коже» с последующим прикладыванием к груди. Ребенок на
животе у матери укрывается стерильной (х/б) сухой теплой пеленкойОи одеялом.Первичную обработку кожного покрова новорожденного осу¬
ществляют только в случае загрязнения кожных покровов новорож¬
денного меконием или кровью, которые смывают теплой водопро¬
водной водой.При вторичной обработке пуповины применяют 5% раствор пер¬
манганата калия, возможно использование пленкообразующих пре¬
паратов (лифузоля*) с предварительной обработкой пупочной раны
0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте.В родильном зале необходимо в течение первого получаса после
рождения прикладывать новорожденного к груди матери (при отсут¬
ствии противопоказаний), что способствует более быстрому станов¬
лению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспеци¬
фической защиты организма.После взвешивания, пеленания новорожденного пеленальный
стол, весы обеззараживают. Лотки для приема новорожденного,
последа, кислородные маски, все оборудование, используемое при
первичной помощи новорожденному, обеззараживают.Для освобождения верхних дыхательных путей от слизи у ново¬
рожденного необходимо использовать баллоны и катетеры только
одноразового применения.Плацентарную кровь хранят в специальных холодильниках, по¬
следы — в холодильных камерах. Способ утилизации последов: сжи¬
гание в специальных печах, захоронение в специально отведенных
местах, вывоз на организованные свалки после предварительного
обеззараживания.Белье, использованное в процессе приема родов, собирают в бак
с заложенным в него клеенчатым мешком, перевязочный материал92
осбрасывают в таз, завернутый в стерильную пеленку или клеенку. а
Таз дезинфицируют и меняют после каждых родов.	аСО)ПОСЛЕРОДОВОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕС СОВМЕСТНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ МАТЕРИ И РЕБЕНКА ПП2ЗаСовместное пребывание родильницы и новорожденного в пала- |
те послеродового отделения родильного дома имеет преимущества о
перед раздельным пребыванием: снижаются заболеваемость ВБИ |
новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпи- к
тальных штаммов.	й■ОКойки послеродового физиологического отделения следует по воз- I
можности располагать в отделениях (палатах) совместного пребывания а
матери и ребенка. Противопоказания к совместному пребыванию опре¬
деляют в каждом конкретном случае акушер-гинеколог и неонатолог. -рДля совместного пребывания матери и ребенка предназначаются ^
1- или 2-местные боксированные или полубоксированные палаты.
Заполнение палаты происходит в течение 1 сут.При совместном пребывании матери и ребенка по желанию
родильницы допускается использование для новорожденного под¬
гузников промышленного производства и детских игрушек из поли¬
мерных материалов, предназначенных для данной возрастной груп¬
пы (погремушек), подлежащих дезинфекции и влажной обработке.ПОСЛЕРОДОВОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
С РАЗДЕЛЬНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ МАТЕРИ И РЕБЕНКАПалаты послеродового отделения заполняют циклично, одновре¬
менно с палатами (боксами) детского отделения в течение не более3	сут.Постельное белье меняют каждые 3 сут, рубашку, полотенце —
ежедневно, подкладные пеленки для родильницы — по необходи¬
мости. Допускается использование индивидуальных гигиенических
прокладок и одноразового белья у матерей и одноразовых подгузни¬
ков промышленного производства у новорожденных.После выписки родильниц в освободившейся палате проводят
уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные прина¬
длежности подвергают камерной дезинфекции.93
Ц	ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХогПалаты новорожденн^іх заполняют строго циклично, одновре¬
менно с палатами послеродового отделения в течение не более 3 сут.Рекомендуется грудное вскармливание новорожденных по
«требованию».Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (сов-
•| местно или раздельно с матерью) следует по возможности не исполь-
с| зовать в рационе новорожденн^іх иную пищу или питье, кроме
’Ё1 грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицин¬
скими показаниями.ІЕ Перед обработкой и пеленанием каждого новорожденного пер¬
сонал должен мыть руки с двукратным нам^іливанием. При уходе
•| за новорожденными используют стерильное белье.Ё! Все изделия медицинского назначения, в том числе инструментах,
применяемые для ухода за новорожденными, подлежат дезинфекции,
<1 а затем стерилизации. Для взятия стерильного материала использу¬
ют стерильные пинцеты (корнцанги), которые меняют перед каждой
обработкой новорожденн^іх. Лекарственные формы для новорожден-
ЇЕ н^іх применяют в мелкой расфасовке и (или) однократного исполь-
1^= зования. Лечение детей с признаками инфекции в отделении ново¬
рожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещаются.
Новорожденн^іх с подозрением на инфекционное заболевание перево¬
дят в отдельную палату (изолятор). Они должны б^ггь выведены из аку¬
шерского стационара в день установления диагноза, а затем переведены
в отделение патологии новорожденных для последующего лечения.Хранение вакцины против гепатита В, а также хранение и разве¬
дение вакцины БЦЖ осуществляют в отдельном помещении.После выписки детей постельные принадлежности подвергают
камерной дезинфекции. В палате (боксе) проводят уборку по типу
заключительной дезинфекции.КОМНАТА ДЛЯ СБОРА, ПАСТЕРИЗАЦИИ И ХРАНЕНИЯ
ГРУДНОГО МОЛОКАВ послеродовых физиологических отделениях выделяют помеще¬
ния для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.Перед каждым кормлением медицинская сестра выдает матерям
стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после кормления94
молоком. Для кормления новорожденного используют сцеженное
грудное молоко только его матери.Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсерва¬
ционного отделения сбору не подлежит.Собранное грудное молоко разливают в бут^ілочки по 30-50 мл
(по 100 мл для перинатального центра) для индивидуального исполь¬
зования, закрывают и пастеризуют в водяной бане (не более 5-7 мин
от начала закипания воды), уровень воды в которой должен быть
не ниже уровня молока в бутылочках.Пастеризованное молоко, молочные смеси, питьевые растворы
используют для новорожденных только по назначению врача при
наличии показаний.Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнат¬
ной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холо¬
дильнике не более 12 ч.Запрещается кормление нескольких детей из одной бут^ілочки.
Вода и растворы для питья должны быть в стерильной индивидуаль¬
ной разовой расфасовке.Докармливание или допаивание при показаниях осуществляют
непосредственно из индивидуального разового сосуда или ложечки.Сухие молочные смеси должны иметь маркировку с указанием
даты и времени вскрытия. Разводят смеси в стерильной посуде.
Допускается использование готовых жидких смесей.ОБСЕРВАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕПоказания к госпитализации в обсервационное отделение бере¬
менных, рожениц, родильниц (см. главу 2, разд. 2.3 «Организация
стационарной акушерско-гинекологической помощи»).Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушер¬
ского стационара подлежат:-	беременные, роженицы и родильницы, имеющие: повышение
температуры тела в родах и раннем послеродовом пери¬
оде до 38 °С и выше (при трехкратном измерении через
каждый час); лихорадку неясного генеза (температура тела
выше 37,6 °С), продолжающуюся более 1 сут; проявления экс-
трагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих
перевода в специализированный стационар (острая респира¬
торная инфекция, ангина, герпес).95
г| - новорожденные, матери которых переведены из физиологиче-
^	ского послеродового отделения в обсервационное; новорож¬денные с видимыми врожденными и некурабельными поро¬
ками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом
^	лечении; дети, родившиеся вне дома.Лечение послеродовых воспалительных осложнений осуществля¬
ется в условиях гинекологического стационара (отделения).Л Новорожденные с инфекционными заболеваниями переводятся
с| в детский стационар. В случае перевода новорожденного в обсерва¬
ционное отделение вместе с ним переводят и родильницу.^ В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать
:Е в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных -
отдельно от родильниц.•| В обсервационном отделении противоэпидемический режим дол-
^ жен соблюдаться особенно тщательно.При переходе в обсервационное отделение медицинский персо-
<1 нал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа имеются вешал-
=1 ка с чистыми халатами, емкости с бахилами.со	’Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных, а также
гЕ у беременных с гепатитами В, С, сифилисом осуществляют в родиль-
1^5 ных домах специализированного или общего типа. Прием родов
осуществляют в специально выделенной палате, предпочтительно
в боксе, где родильница с ребенком находятся до выписки. При
необходимости оперативного вмешательства используют операци¬
онную обсервационного отделения.Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для
ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных проводят
в режиме, принятом в отделениях для больных вирусным гепатитом
с парентеральным механизмом передачи.При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных
пациенток применяют инструменты и другие медицинские изде¬
лия однократного использования. При их отсутствии инструменты
многократного использования подлежат дезинфекции в режиме,
установленном для профилактики парентерального гепатита, с пос¬
ледующей стерилизацией.Медицинский персонал, принимающий роды и осуществля¬
ющий уход в послеродовом отделении за ВИЧ-инфицированной
родильницей и новорожденным, должен соблюдать меры личной
безопасности (работать в кальчужных перчатках, защитных лицевых
щитках, очках).96
При микротравмах на коже рук перед началом работы медицин¬
ский работник должен обработать поверхность рук 70% спиртом или
спиртовой настойкой 5% йода и заклеить место травмы лейкоплас¬
тырем или каким-либо пленкообразующим препаратом (3 слоями
лифузоля*). В настоящее время широкое распространение получили
пластырные наклейки на раны. Так, микродон представляет собой
нетканую эластичную пластырную основу с нанесенным гипо-
аллергенным водоотталкивающим клеем и впитывающей проклад¬
кой, размещенной в центре наклейки.Рекомендуют повторно провести обследование лиц, принимав¬
ших роды у ВИЧ-инфицированной роженицы и осуществлявших
уход за родильницей и новорожденным, через 6 мес после их выпис¬
ки. При случайном попадании крови, отделяемого родовых путей от
ВИЧ-инфицированной родильницы на кожу медицинского работ¬
ника необходимо обработать это место 70% спиртом, промыть водой
с мылом и повторно обработать 70% спиртом. При попадании ука¬
занного материала на конъюнктиву глаз, слизистые оболочки носа
и губ их необходимо промыть водой с м^ьлом и обработать 5% раство¬
ром перманганата калия.Целесообразно провести курс экстренной профилактики азидо-
тимидином*. Лабораторное обследование лиц, попавших в аварий¬
ную ситуацию, проводят через 3, 6 и 12 мес.При других инфекционных заболеваниях противоэпидемические
мероприятия проводят в соответствии с действующими приказами.После выписки родильниц и новорожденных (после освобожде¬
ния палаты) проводят заключительную дезинфекцию с обязательной
камерной обработкой постельных принадлежностей.ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПАТОЛОГИИ
НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ
ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРАДля размещения ОРИТН и ОПНН предусмотрены самостоятель¬
ные блоки помещений, с отдельными входом и выходом, изолиро¬
ванные от родовспомогательных и других отделений.В ОРИТН и ОПНН допускается перевод новорожденных из
других отделений перинатального центра или других акушерских97
остационаров. Перевод новорожденных из ОРИТН и ОПНН в после¬
родовые отделения перинатального центра или других акушерских
стационаров не допускается. Если перинатальный центр принимает
в ОПНН и ОРИТН новорожденных из других акушерских стацио¬
наров, в данной ситуации при входе в отделение предусматривают
помещение для приема.Все диагностические и лечебные процедуры лечащий или дежур¬
ный врач и медицинская сестра осуществляют непосредственно
в палате. Процедурный и физиотерапевтический кабинеты предна¬
значены только для подготовки к лечебным или диагностическим
мероприятиям.Перед осмотром каждого новорожденного и проведением мани-
^ пуляций персонал проводит обработку рук в соответствии с обще¬
принятыми требованиями. После осмотра ребенка в кувезе проводят
обработку рук антисептиком перед закрытием кувеза.Для осмотра новорожденных в каждой палате предусмотрен пеле-
нальный стол, оборудованный матрасиком с подогревом и лампой
лучистого тепла.Термометрию рекомендуют проводить электронными термо¬
метрами (ртутными термометрами невозможно фиксировать гипо¬
термию у новорожденного). Осмотр зева новорожденных проводят
одноразовым шпателем.При отделениях предусмотрены помещения для фильтра (опрос,
осмотр, термометрия), переодевания и отдыха приходящих матерей
(других родственников по уходу). Матери (другие родственники)
перед входом в отделения надевают чистую сменную одежду, допус¬
кается использование чистой домашней одежды. Запрещается про¬
водить в отделения несовершеннолетних детей.Каждый случай инфекционного заболевания (врожденного и пост-
натального), в том числе вызванного условно патогенными микроор¬
ганизмами, у ребенка, поступившего или находившегося в ОРИТН
и ОПНН, подлежит учету и регистрации в установленном порядке.ОПНН должно быть организовано преимущественно по принци¬
пу совместного пребывания матери и ребенка. В ОРИТН дети нахо¬
дятся без матерей, но допускается посещение ребенка родителями.Матери, находящиеся в отделении совместно с ребенком,
не должны посещать другие палаты отделения или другие отделения
перинатального центра. В палатах ОРИТН и ОПНН запрещается
хранить продукты питания, сумки, верхнюю одежду, пользоваться
посторонними электроприборами, мобильными телефонами.98
ПРАВИЛА СТИРКИ БЕЛЬЯ И ОБРАБОТКИ ОБУВИБелье стирают в прачечной родильного дома, а при ее отсутст¬
вии — в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений.В прачечной должны быть выделены специальные емкости для
замачивания белья, а также отдельное оборудование для его стир¬
ки. Не допускается использование синтетических моющих средств
для стирки белья новорожденного. При стирке в коммунальной
прачечной белье родильного дома стирают в специально выделен¬
ный день. В процессе обработки и стирки потоки чистого и гряз¬
ного белья не должны перекрещиваться. После выписки женщины
из родильного дома или перевода ее в другое отделение обувь (тапоч¬
ки), выданную ей при поступлении, подвергают обязательной дезин¬
фекции в дезинфекционной камере по параформалиновому способу
или 10% раствором формалина.Целесообразно пользоваться собственными кожаными (или из кож¬
заменителя) или новыми матерчатыми тапочками.Контрольные вопросы и задания■	Что содержит в себе понятие ВБИ?■	Как проводятся в^хявление и учет заболеваемости ВБИ?■	Какие обследования, исследования необходимо пройти медицин¬
скому персоналу при приеме на работу в акушерский стационар?■	Назовите основные принципы организации противоэпидемичес¬
кого режима в акушерских стационарах.■	Расскажите о правилах содержания структурных подразделений
акушерских стационаров.■	Что следует знать медицинской сестре о правилах текущей и заклю¬
чительной дезинфекции помещений акушерского стационара?■	Какие методы стерилизации инструментов, перевязочного матери¬
ала и предметов ухода применяют в акушерском стационаре?■	Назовите особенности противоэпидемических мероприятий
в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их
новорожденных.■	Как часто проводится плановое обследование акушерского стаци¬
онара в порядке текущего санитарного надзора?
ГЛАВА 4АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВЖенские половые органы служат для роста
и созревания женских половых клеток, вынашива¬
ния плода и образования половых гормонов. В соот¬
ветствии с их положением женские половые органы
подразделяют на наружные и внутренние.4.1. НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫК наружным женским половым органам отно¬
сятся (рис. 4.1):-	лобок {manspubis)',-	большие половые губы {iabia majara pudendi),-	малые половые губы (labia minarapudendi),-	клитор (clitaris),-	преддверие влагалища (vestibulum vagine),-	большая железа преддверия влагалища (glan¬
dulae vestibularis major),-	малые преддверные железы (glandulae vestibu¬
laris minar),-	луковица преддверия (bulbus vestibuli),-	девственная плева (hymen)',-	промежность (perineum).Лобок — площадка треугольной формы, находя¬
щаяся в самом нижнем отделе передней брюшной
стенки, со значительным развитием подкожной
жировой клетчатки. С наступлением половой зре-100
Рис. 4.1. Женские наружные половые органы (вид спереди). Губы отогнуты:
1 - головка клитора, 2 - большая половая губа, 3 - преддверие влагалища,
4 - девственная плева, 5 - задняя спайка половых губ, 6 - малая половая
губа, 7 - наружное отверстие мочеиспускательного канала, 8 - отверстие
влагалища, 9 - крайняя плоть клиторалости поверхность лобка покрывается волосами. Верхняя граница
оволосения, идущая у женщин горизонтально, служит границей
лобка сверху, боковыми границами лобка служат паховые складки.Большие половые губы — две кожные складки длиной 7-8 см,
шириной 2-3 см, идущие от лобка, где они образуют переднюю
спайку (camissura labiarum anterior), кзади. У промежности они схо¬
дятся в заднюю спайку (camissura labiarum pasteriar). Кожа больших
половых губ покрыта волосами, содержит потовые и сальные желе¬
зы, подкожная клетчатка хорошо развита.Мал^1е половые губы — складки кожи, находящиеся кнутри от
больших полов^1х губ. На малых половых губах отсутствует оволо¬
сение, они не содержат потовых желез, жировую клетчатку. Кожа101
Рис. 4.2. Клитор: 1 - тело клитора; 2 - ножка клитора; 3 - луковица
преддверия; 4 - крайняя плоть клитора; 5 - головка клитора; 6 - уздечка
клитора; 7 - малая половая губа; 8 - влагалищное отверстие преддверия;9 - большая железа преддвериямалых половых губ содержит многочисленные сальные железы.
Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора,
кзади они постепенно уменьшаются и утончаются, сливаясь с боль¬
шими половыми губами в задней их трети.Клитор — небольшое пальцевидное возвышение длиной 2-4 см,
образованное 2 пещеристыми телами, покрыто нежной кожей, содер¬
жащей значительное количество сальн^хх желез. Клитор расположен
впереди мал^1х полов^хх губ (рис. 4.2). При половом возбуждении
пещеристые тела заполняются кровью, обусловливая эрекцию клитора.Преддверие влагалища — пространство между малыми поло¬
выми губами (рис. 4.3). Границы преддверия влагалища: спереди102
Рис. 4.3. Женские наружные половые органы: 1 — головка клитора;
2 — девственная плева; 3 — тело клитора; 4 — малая половая губа; 5 — наруж¬
ное отверстие мочеиспускательного канала; 6 — отверстие влагалища;
7 — мочеточник; 8 — придатки матки; 9 — крайняя плоть клитора;
10 — ножка клитора; 11 — большие железы преддверия; 12 — задний проход
и наружный сфинктер заднего прохода; 13 — срединная пупочная склад¬
ка; 14 — мочевой пузырь; 15 — воронка маточной трубы; 16 — яичник;
17 — ампулярный отдел маточной трубы; 18 — поддерживающая связка яич¬
ника; 19 — луковично-губчатая мышца и луковица преддверия; 20 — сухо¬
жильный центр промежности (тело промежности); 21 — наружный сфинктер
заднего проходаи сверху — клитор; сзади и снизу — задняя спайка больших поло¬
вых губ; с боков — малые половые губы. Дно преддверия состав¬
ляют девственная плева или ее остатки, окружающие вход во вла¬
галище.103
В преддверии находятся:-	наружное отверстие мочеиспускательного канала;-	выводные протоки парауретральных желез;-	выводные протоки больших желез преддверия;
її - кавернозные тела луковиц преддверия.Большая железа преддверия влагалища — парная трубчатая железа
величиной с горошину или фасоль, находится с каждой стороны
1;^ в толще задней трети больших половых губ. Выводные протоки боль-
Із ших желез преддверия открываются в месте слияния малых половых
:і губ с большими, в борозде у девственной плевы. Железы выделяют
.^1 жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища.Мал^іе преддверные железы расположены в толще стенок преддве-
:| рия влагалища, куда открываются их протоки.Луковица преддверия — непарное образование, состоящее из 2 час¬
тей — правой и левой, соединенных небольшой промежуточной
iS частью луковицы, расположенной между клитором и наружным
1^= отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля представляет
собой густое венозное сплетение, заложенное в основание больших
половых губ.Девственная плева — соединительнотканная пластинка с отвер¬
стием, через которое наружу выделяются секрет внутренних половых
органов и менструальная кровь. Девственная плева образует границу
между наружными и внутренними половыми органами и может быть
различной формы (рис. 4.4, а-ж). В девственной плеве могут быть2	и более отверстий (h. bi-, polyperforatus). При первом половом акте
девственная плева обтічно разрывается — дефлорируется (h. deflora-
tus), края ее у живущих половой жизнью, но не рожавших женщин
имеют вид бахромок (carunculae hymenales). У рожавших женщин эти
сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края лис¬
тьев мирты (carunculae myrtiformis). Особенности девственной плевы
важно знать при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Иногда девственная плева может быть сплошной вследствие ано¬
малии развития (aplasia hymenis) или склеивания краев ее отверстия
после воспалительных процессов (atresia hymenis). В таких случаях
менструальная кровь скапливается во влагалище (haematocolpos)
и выше, в матке и трубах (haematometra, haematosalpinx).Область между задним краем девственной плевы и задней спай¬
кой носит название ладьевидной ямки (fossa navicularis).Промежность — кожно-мышечно-фасциальная пластинка
между задней спайкой больших половых губ и верхушкой коп-104
в	гРис. 4.4, а-г. Девственная плева: а - высокая девственная плева. Отверстие
девственной плевы, расположенное в области 12 ч условного циферб¬
лата; б - в девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий;
в - перегородчатая девственная плева; г - бохромчатая девственная плева.
Крепная бохрома девственной плевы отходит в области 6 ч условного цифер¬
блата и представляет собой рудимент перегородчатой девственной плевы105
Рис. 4.4, д-ж. Продолжение. д - ко¬
льцевидная девственная плева; е - по¬
лулунная девственная плева; ж - за-
ращение (атрезия) девственной
плевыжчика. Подразделяется на переднюю (акушерскую) промежность
(от задней спайки больших половых губ до заднепроходного
отверстия) и заднюю (от заднепроходного отверстия до верхушки
копчика). Толщину промежности составляют мышцы и их фасции,
образующие тазовое дно.106
В акушерской практике под термином «промежность» чаще пони¬
мают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного
значения в акушерстве не имеет. Высота акушерской промежности
в норме составляет 3 см. Различают низкую (менее 3 см) и высокую
(4 см и более) акушерскую промежность. Если в родах возникает
угроза разрыва низкой промежности, проводят эпизиотомию (эпи-
зиоррафию), при угрозе разрыва высокой промежности — перинео-
томию (перинеоррафию).Наружные половые органы получают кровь от следующих парных
артерий (рис. 4.5):-	внутренней срамной артерии (a. pudenda interna);-	запирательной артерии (a. obturatoria);-	наружной срамной артерии (a.pudenda externa);-	наружной семенной артерии (a. spermatica externa).Рис. 4.5. Женские половые органы, изолированные (вид спереди). Передняя
стенка влагалища вскрыта, видна влагалищная порция шейки матки:
1 - яичник; 2 - брыжейка яичника; 3 - дно матки; 4 - пузырно-маточ¬
ное углубление; 5 - шейка матки; 6 - влагалищная часть шейки матки;
7 - влагалище; 8 - ножка клитора; 9 - малая половая губа; 10 - бахром¬
ки маточной трубы; 11 - воронка маточной трубы; 12 - связка яичника;
13 - брыжейка маточной трубы; 14 - маточная труба; 15 - поддерживающая
связка яичника; 16 - широкая связка матки; 17 - круглая связка матки;
18 - пещеристое тело клитора; 19 - головка клитора; 20 - девственна плева,
отверстие влагалища107
Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностьí| венозной системы — образование сплетений в области клитора
и у краев луковиц преддверия. Травма этих сплетений, особенно во
время беременности и в родах, сопровождается обильным кровотече-íí нием и образованием гематомы.Иннервация наружных половых органов осуществляется главным
образом веточками срамного нерва, берущего начало от внутреннего
крестцового нерва.|_Оj| 4.2. ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ■&сс:| К внутренним женским половым органам относятся (рис. 4.6, а, б):-	влагалище (vagina s. colpas)-,-	матка (uterus s. metra),ÍS - придатки матки (adnexa uteri).Влагалище — трубка длиной 10-12 см, идущая снизу вверх
и несколько кзади по проводной оси таза, от преддверия влагалища
к матке. Верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки,
образуя 4 свода: передний, задний и 2 боковых. Все своды должны
быть свободными, боковые — симметричными. Самый глубокий —
задний свод, предназначенный для проведения лечебных и диагнос¬
тических манипуляций.Стенка влагалища толщиной 0,3-0,4 см, состоит из 3 слоев:-	внутреннего — слизистого,-	среднего — гладкомышечного,-	наружного — соединительнотканного.Слизистая оболочка представляет собой видоизмененную кожу,
покрыта многослойным плоским эпителием, лишена желез. В пери¬
од половой зрелости слизистая оболочка образует складки, располо¬
женные поперечно. Складчатость слизистой оболочки уменьшается
после родов, у многорожавших женщин — не выражена. Слизистая
оболочка бледно-розового цвета, при беременности приобретает
цианотичный оттенок.Средний гладкомышечный слой хорошо растяжим, что особенно
необходимо в процессе родов.Наружный соединительнотканный слой связывает влагалище
с соседними органами — мочевым пузырем и прямой кишкой.Во влагалище у здоровой женщины реакция кислая. Различают4	степени чистоты влагалищной микрофлоры.108
Рис. 4.6, а. Кровоснабжение, иннервация наружных женских половых орга¬
нов: 1 - малая половая губа; 2 - глубокая поперечная мышца промежности;
3 - задний нерв клитора; 4 - задние нервы половой губы; 5 - промежност¬
ные ветви полового нерва; 6 - задний проход и наружный сфинктер заднего
прохода; 7 - ножка клитора и седалищно-пещеристая мышца; 8 - луковица
преддверия; 9 - поверхностная поперечная мышца промежности; 10 - поло¬
вой нерв и внутренняя половая артерия; 11 - нижние прямокишечные
нервы; 12 - мышца, поднимающая задний проход; 13 - прямокишечно¬
копчиковая связка; 14 - наружное отверстие мочеиспускательного канала;
15 - головка клитора■	I степень — реакция среды кислая (pH = 4,0-4,05). Большое
количество лактобактерий (палочки Додерлейна) и клеток
плоского эпителия.■	II степень — реакция среды кислая (pH = 5,0-5,5). Коли¬
чество лактобактерий меньше, чем при I степени. Встре¬
чаются отдельные кокки, лейкоциты. Много эпителиальных
клеток.■	Ш степень — реакция среды слабощелочная (рН = 6,0-6,5).
Лактобактерий мало. Преобладают другие виды бактерий,109
Рис. 4.6, б. Внутренние женские половые органы: 1 - яичник; 2 - дно матки;
3 - шейка матки; 4 - влагалище; 5 - бахромки маточной трубы; 6 - воронка
маточной трубы; 7 - связка яичника; 8 - маточная труба; 9 - поддержива¬
ющая связка яичника; 10 - круглая связка матки; 11 - терминальная линия
малого таза; 12 - лобковый симфизглавным образом кокки. Много лейкоцитов — 15-20 в поле
зрения.■	IV степень — реакция среды щелочная (рН = 6,5). Лакто¬
бактерии отсутствуют. Эпителиальных клеток мало. Много
патогенных микроорганизмов (кокков, трихомонад и др.),
лейкоцитов — 40-60 в поле зрения.У здоровой женщины — I-И степень чистоты влагалищной мик¬
рофлоры (норма), III и IV степень чистоты свидетельствуют о пато¬
логическом процессе.Матка — непарный гладкомышечный полый орган, в кото¬
ром развивается зародыш и вынашивается плод (рис. 4.7, а, б).
Матка по форме напоминает грушу, сдавленную в передне-заднем
направлении. Длина матки у взрослой женщины в среднем 7-9 см,
ширина — 4 см, толщина — 2-3 см. Масса матки у нерожавшей жен¬
щины составляет 40-50 г, у рожавшей — 90-100 г. Объем полости
матки — 4-6 см.110
Рис. 4.7, а. Женские внутренние половые органы. Матка и придатки
матки: 1 — дно матки; 2 — маточная труба; 3 — связка яичника; 4 — яичник;
5 — воронка маточной трубы; 6 — бахромки маточной трубы; 7 — мочеточник;
8 — прямая кишка; 9 — верхушка мочевого пузыря; 10 — мочевой пузырь;
11 — круглая связка матки; 12 — брыжейка маточной трубы; 13 — брыжейка
яичника; 14 — прямокишечно-маточное углубление ДугласаОтделы матки:-	дно матки (fundus uteri);-	тело матки (corpus uteri);-	перешеек (isthmus);-	шейка матки (cervix uteri).Дно матки — верхняя выпуклая ее часть, выступающая выше
линии впадения в матку маточных труб и переходящая в ее тело.Тело матки представлено средней (большей) частью органа, оно
конусовидной формы. Книзу тело матки переходит в перешеек.
Стенка матки состоит из 3 слоев:-	внутреннего — слизистой оболочки матки (endometrium);-	среднего — мышечной оболочки (myometrium);-	наружного — серозной оболочки (perimetrium).Слизистая оболочка матки (endometrium) выстилает полость тела
и дна матки, образует внутренний слой стенки матки и состоит111
<Рис. 4.7, б. Матка и относящиеся к ней органы (вид сзади). Задняя стенка
матки вскрыта: 1 - дно матки; 2 - маточная труба; 3 - яичник; 4 - воронка
маточной трубы; 5 - тело матки; 6 - канал шейки матки; 7 - влагалищная
часть шейки матки; 8 - влагалище; 9 - слизистая оболочка матки (эндомет¬
рий); 10 - передняя часть свода влагалищаиз 2 слоев — поверхностного толстого, называемого функциональ¬
ным, и глубже расположенного базального слоя.Мышечная оболочка (myometrium) состоит из гладкомышечных
волокон, чьи слои располложены кольцеобразно в середине и в косом
направлении в наружном и внутреннем отделах толщи стенки.Серозная оболочка (perimetrium) служит висцеральным листком
брюшины, неодинаково сращенным с маткой в разных ее отделах.
Спереди, на месте перехода на мочевой пузырь, брюшина обра¬
зует пузырно-маточную складку, которую рассекают при кесаре¬
вом сечении и которая служит для надежной перитонизации шва
на матке.Матка при нормальном ее расположении находится в средней
части полости малого таза позади мочевого пузыря и впереди прямой
кишки. Дно матки направлено кпереди и кверху, а ее шейка — книзу
и кзади (anteflexio-versio).Перешеек — область между шейкой и телом матки, шириной
около 1 см. Из перешейка в III триместре беременности формиру¬
ется нижний маточный сегмент — самая тонкая часть стенки матки
в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же облас¬
ти выполняют разрез матки при кесаревом сечении.112
оШейка матки при нормальном расположении последней в полос¬
ти малого таза направлена книзу и кзади, плотной консистен¬
ции, длиной 2,5-3 см. Форма шейки матки у нерожавших женщин
субконическая, у рожавших —цилиндрическая. Через всю шейку
проходит шеечный канал веретенообразной формы. В шеечном
канале заложены железы, продуцирующие слизь, обладающую чрез¬
вычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствую¬
щую проникновению инфекции в полость матки. Шеечный канал |
открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum),
а во влагалище — наружным (orificium externum). Наружный маточ- |
ный зев ограничен передней и задней губами. Задняя губа более КК
тонкая, стенка влагалища прикрепляется к ней выше, чем к перед- х
ней губе. Форма наружного зева у нерожавших женщин точечная, 1
у рожавших — щелевидная.	|Придатки матки (adnexa uteri) включают маточные трубы и яич- °■Оники.	аМаточные трубы (tubae uterinae) — протоки цилиндричес- |
кой формы, идущие от дна матки к яичникам, служат яйцеводами, Ц
т.е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки. Средняя
длина маточной трубы — 10-12 см, просвет трубы колеблется от 2
до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны сообщается
с полостью матки очень узким маточным отверстием, а с другой —
открывается брюшным отверстием в брюшную полость возле яичника.В маточной трубе различаются следующие части:-	интерстициальная, заключенная в толщу стенки матки и име¬
ющая просвет, равный 0,5 мм;-	перешеек трубы — отрезок трубы по выходе ее из матки. Это
самая узкая и вместе с тем самая толстостенная часть маточ¬
ной трубы. Внутренний диаметр трубы здесь несколько боль¬
ше, чем в интерстициальной части;-	ампулярная — наиболее широкая и длинная часть трубы;
на нее приходится почти половина длины всей маточной
трубы, именно здесь происходит оплодотворение яйцеклетки;-	воронка маточной трубы, от которой идут многочисленные
бахромки длиной 1-1,5 мм. Самая длинная из них называ¬
ется яичниковой. Роль яичниковых бахромок заключается
в направлении движения яйцеклетки в сторону воронки маточ¬
ной трубы. На дне воронки маточной трубы имеется брюшное
отверстие маточной трубы, через него выделившаяся из яич¬
ника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.113
Стенка маточной трубы состоит из 3 слоев:-	внутреннего — слизистой оболочки маточной трубы, содержа¬
щей клетки цилиндрического реснитчатого эпителия;-	среднего — мышечной оболочки, содержащей волокна глад¬
кой мускулатуры;-	наружного — серозной оболочки, представляющей собой брю¬
шину широкой связки матки.Маточные трубы сокращаются перистальтически, что наря¬
ду с мерцанием ресничек способствует продвижению яйцеклетки
в полость матки.Яичник (ovarium s. oophoron) — парный орган, женская половая
железа длиной в среднем 2,5 см, шириной 1,5 см и толщиной до1	см (рис. 4.8). Яичник имеет овоидную форму, несколько уплощен
в передне-заднем направлении, беловато-розового цвета.В яичнике различают 2 свободные поверхности: медиальную,
обращенную в сторону полости малого таза, и латеральную, при¬
лежащую к стенке малого таза. Поверхности яичника переходят
в выпуклый свободный (задний) край, а спереди — в брыжеечный
край, прикрепленный к брыжейке яичника. На этом крае находитсяРис. 4.8. Правый яичник и маточная труба. Бахромки маточной трубы ото¬
гнуты, видно брюшное отверстие: 1 - маточная труба; 2 - яичник; 3 - бры¬
жейка маточной трубы; 4 - брыжейка яичника; 5 - поддерживающая связка
яичника; 6 - рубец на яичнике (последствия овуляции)114
оожелобовидное углубление, названное воротами яичника; через них а
в яичник входят артерии, нервы, выходят — вены и лимфатические 4
сосуды.	>Яичник покрыт кубическим или низкоцилиндрическим эпители- ОО
ем, под ним находится второй слой — белочная оболочка, состоящая I
из сети коллагеновых волокон. Под белочной оболочкой расположен и
основной слой — корковое вещество, в нем находятся фолликулы на з
разных стадиях развития. Четвертый, мозговой слой — это нежная |
соединительная ткань, содержащая большое количество сосудов
и нервов.В яичнике происходят рост и развитие яйцеклетки, которая
в середине менструального цикла выбрасывается из лопнувшего фол¬
ликула и попадает в брюшную полость и затем по маточной трубе — |
в полость матки. На месте лопнувшего фолликула образуется
желтое тело, продуцирующее прогестерон — гормон сохранения
беременности. Во 2-й половине беременности, когда гормоно¬
образовательную функцию на себя берет плацента, желтое тело
подвергается регрессу и превращается в белое тело. На местах
лопнувших фолликулов на поверхности яичника остаются следы
в виде углублений и складок, их количество с возрастом женщины
увеличивается.Возле яичника расположены рудиментарные образования — при¬
даток яичника, околояичник и везикулярные привески, остатки
канальцев первичной почки и ее протока.Сохранение топографических соотношений внутренних половых
органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего
и поддерживающего аппаратов. Удерживая матку и придатки матки
в определенном положении, они в то же время обеспечивают их под¬
вижность, что необходимо для нормального развития беременности
и течения родового акта.4.3.	ПОДВЕШИВАЮЩИЙ АППАРАТ МАТКИПодвешивающий аппарат матки и придатков матки представ¬
лен парными связками, соединяющими эти органы друг с другом
и со стенками таза.-	Широкой маточной связкой (lig. latum uteri) — поперечной
складкой брюшины, покрывающей тело матки и трубы.
Широкие маточные связки идут к боковым стенкам таза115
и переходят в париетальную брюшину. К задней их поверхно-
í|	сти прикрепляются яичники.■	Поддерживающей связкой яичника (lig. suspensorium
ovarií) — идет от яичника и ампулярной части маточнойíí	трубы к боковой стенке таза.■	Собственной связкой яичника {lig. ovarii proprium) — идет
от маточного полюса яичника к матке, в толще заднего листа1;^	широкой связки матки.ü	■ Круглой связкой матки (lig. teres uteri) — длиной 10-15 см;íi	состоит из гладкомышечной и соединительной тканей,начинается кпереди и книзу от трубного угла матки и идет
под передним листком широкой связки в паховый канал,
разветвляясь в толще большой половой губы.4.4.	ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ МАТКИФиксирующий аппарат матки составляют поперечная связка
матки, лобково-пузырные и крестцово-маточные связки.Поперечная связка матки (lig. transversum uteri) окружает шейку
матки на уровне внутреннего зева. Волокна поперечной связки впле¬
таются в тазовую фасцию, фиксируя матку к тазовому дну.Лобково-пузырные связки (lig. hubovesicalia) идут от нижней части
передней поверхности матки к мочевому пузырю и лобку.Крестцово-маточн^1е связки (lig. sacrouterina) идут от задней повер¬
хности шейки матки несколько ниже уровня внутреннего зева,
охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией
на внутренней поверхности крестца.4.5.	ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВПоддерживающий аппарат внутренних половых органов женщи¬
ны — это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовое дно
(рис. 4.9).Мышцы тазового дна состоят из 3 слоев:-	наружного;-	среднего;-	внутреннего.116
Рис. 4.9. Мышцы мочеполовой и тазовой диафрагмы (вид снизу; схема):
1 - лобковый симфиз; 2 - клитор; 3 - седалищно-пещеристая мышца;
4 - мышца поднимающая задний проход; 5 - наружный сфинктер заднего
прохода; 6 - большая ягодичная мышца; 7 - наружное отверстие мочеиспус¬
кательного канала; 8 - мочеполовая диафрагма; 9 - влагалищное отверстие;
10 - поверхностная поперечная мышца промежности; 11 - луковично-губ¬
чатая мышца; 12 - внутренняя запирательная мышца; 13 - копчикНаружный слой мышц тазового дна образован:-	седалищно-пещеристой мышцей (m. ischiocavtrnosus) — пар¬
ной, идет от седалищных бугров к клитору;-	луковично-губчатой мышцей (m. bulbospongiosus) — парной,
охватывающей с обеих сторон вход во влагалище;-	наружной мышцей, сжимающей задний проход (m. sphincter
ani externus), — кольцевидно окружает нижний отдел прямой
кишки;117
-	поверхностной поперечной мышцей промежности
£| (m. transverses perinea superficialis) — парной, идет от внутрен¬
ней поверхности седалищного бугра к сухожильному центру
промежности, где соединяется с одноименной мышцей другойiî	стороны; развита слабо.Средний слой мышц тазового дна (мочеполовая диафрагма)
включает:1;^ - мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал (m. sphincter
ü	uretrae externum);-	глубокую поперечную мышцу промежности (m. transversesСО.^1	perinea profundus) — парную, расположена в треугольникемежду симфизом, лобковыми и седалищными костями.:| Внутренний слой мышц тазового дна (диафрагма таза) образован
мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani), — мощной,
хорошо развитой мышцей, состоящей из 3 парных пучков (ножек):
iS - лобково-копчиковой мышцы;1^= - подвздошно-копчиковой мышцы;-	седалищно-копчиковой мышцы.При возникновении в родах разрывов промежности травмирует¬
ся именно диафрагма таза. Мышцы, образующие внутренний слой
тазового дна, должны быть восстановлены грамотно, сшиты самым
тщательным образом, так как они имеют наибольшее значение
в сохранении положения влагалища и матки.4.6.	КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ВНУТРЕННИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВКровоснабжение внутренних половых органов осуществляется
маточной, яичниковой, влагалищной, средней прямокишечной,
внутренней срамной артериями.Маточная артерия (a. uterina) идет по ребру матки, снабжая ее
кровью, отдает ветви широкой и круглой связкам своей стороны,
маточной трубе, яичнику, верхнему отделу влагалища.Яичниковая артерия (a. ovarica) кровоснабжает яичник, трубы
и отчасти матку, образует анастомозы с ветвями маточной артерии.Верхняя часть влагалища кровоснабжается парной влагалищной
артерией (a. vaginalis), средняя — влагалищными ветвями парных
нижней пузырной артерией (a. vesicalis inferior), средней прямоки¬
шечной артерией (a. rectalis media), нижняя часть — внутренней118
осрамной артерией (a. pudenda interna), средней прямокишечной арте¬
рией (a. rectalis media).Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обра¬
зующим сплетения в толще широких связок между маткой и яич¬
никами (plexus uteroovaricus), между мочевым пузырем и влагалищем
(plexus vesicovaginalis).Иннервация внутренних половых органов осуществляется
от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом |
тазу: верхнего подчревного; нижнего подчревного (тазового); влага¬
лищного; яичникового.	жеIОКонтрольные вопросы и задания	ü■	Какие анатомические образования относятся к наружным поло- 1
вым органам?	|■	Перечислите анатомо-физиологические особенности наружных S
половых органов.	НН■	Как осуществляются кровоснабжение и иннервация наружных
половых органов?	Ц■	Какие анатомические образования относятся к внутренним поло¬
вым органам?■	Укажите анатомо-физиологические особенности влагалища.■	Назовите анатомо-физиологические особенности матки.■	Что относится к придаткам матки?■	Перечислите отделы маточной трубы.■	Укажите функции маточной трубы.■	Назовите анатомо-физиологические особенности яичника.■	Чем обеспечивается сохранение топографических соотношений
внутренних половых органов?■	Какие анатомические образования относятся к подвешивающему
аппарату матки?■	Какие анатомические образования относятся к фиксирующему
аппарату матки?■	Что представляет собой поддерживающий аппарат внутренних
половых органов?■	Как осуществляются кровоснабжение и иннервация внутренних
половых органов?
ГЛАВА 5МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯМенструальн^1й цикл — комплекс изменений во
всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы,
регулярно повторяющихся в течение репродуктив¬
ного периода жизни женщины вне беременности
и лактационного периода. Внешним проявлением
менструального цикла служат кровяные выделения
из половых путей — менструации.Менструальный цикл устанавливается после
менархе (первой менструации) и сохраняется
в течение детородного периода женщины со спо¬
собностью к воспроизводству потомства.Менструации — это повторяющиеся с определен¬
ными интервалами кровяные выделения из поло¬
вых путей на протяжении всего репродуктивного
периода женщины вне беременности и лактации,
проявление несостоятельности или «регулярный
срыв» деятельности сложной репродуктивной сис¬
темы, предназначенной для обеспечения зачатия
и беременности.Первая менструация (тепагке) возникает в воз¬
расте 12-13 лет. Регулярный менструальный цикл
должен устанавливаться через 1-1,5 года после
менархе. За последние годы отмечено более раннее
появление менархе, что можно объяснить акселера¬
цией (ускорением) развития детей. Время наступле¬
ния менархе, кроме социальных факторов, зависит120
также от климатических условий. Менструальная функция продол¬
жается в среднем до 50 лет, иногда и более.Первый день менструации принимают за 1-й день менструально¬
го цикла; продолжительность цикла определяют от 1-го дня насту¬
пившей до 1-го дня последующей менструации.Внешние параметры нормального менструального цикла:-	длительность — от 21 до 35 сут (нормопонический менстру¬
альный цикл длится 25-28 сут; антепонический — 21-22 сут;
постпонический — 30-35 сут);-	продолжительность менструальн^іх в^іделений — от 2 до 7 сут;-	величина кровопотери в менструальные дни — 40-60 мл, при
этом менструальная кровопотеря за счет присутствия слизи
маточн^іх желез и менструальной крови составляет 50-150 мл.
Менструальная кровь не свертывается, более темного цвета,
чем кровь, циркулирующая в сосудах.Считается, что примерно у 60% женщин 28-дневный менстру¬
альный цикл с продолжительностью менструальных выделений от 3
до 5 дней и общей кровопотерей в среднем 50 мл.Нормальное течение менструального цикла регулируется единой
функциональной нейроэндокринной системой. В нейроэндокрин¬
ной регуляции менструального цикла выделяют 5 уровней (рис. 5.1),
взаимодействующих по принципу прямой и обратной положитель¬
ной и отрицательной взаимосвязи:-	1-й уровень регуляции репродуктивной функции — кора головно¬
го мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структу¬
ры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело);-	2-й уровень регуляции — гипоталамус;-	3-й уровень регуляции — передняя доля гипофиза (адено¬
гипофиз);-	4-й уровень регуляции — периферические эндокринные орга¬
ны (яичники, надпочечники, щитовидная железа);-	5-й уровень регуляции — внутренние и внешние отделы ре¬
продуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая
оболочка влагалища), молочные железы, а также кожа, кости
и жировая ткань.Расстройства менструальной функции могут быть симптомами
различных гинекологических и эндокринных заболеваний, и эти
нарушения могут преобладать в клинической картине заболевания.
Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда121
1Уровен
в крови
>	ь гонадотропинов 1
1ЛГ /|===:1:7\ Пик ЛГ стимулирует
\ овуляцию и образование
\ желтого телаV ———ФСГ ■—'- ФСГ -^|лгЯичниковый цикл® © (©)Растущий 3 Ову^^ция Же
фолликул ф^олликул ™
Преовуляторная фаза ПocтoвyJЭстроген ^0;лтое Дегенерация
10 желтого телаяторная фаза^ Прогестерон
иУровень яичниковых
в крови гормоновуЭстрогенПрогестеронЭстрогенМенструальный циклПрогестерон
и эстрогенэндометрий ^ио1014 15202528Менструация	ДнитгикттяРис. 5.1. Схема регуляции менструального цикла122
и потере репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности,
нередко служат факторами риска развития предраковых и раковых
процессов в женских половых органах.Факторы, приводящие к расстройству менструальной функции:
сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные
заболевания (органические или функциональные); нарушения пита¬
ния (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение
различной этиологии; профессиональные вредности (воздействие
некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
инфекционные и септические заболевания; хронические заболева¬
ния сердечно-сосудистой, кроветворной систем, печени; перене¬
сенные гинекологические операции; травмы мочеполовых органов;
воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов
и головного мозга; хромосомные нарушения; врожденное недораз¬
витие половых органов; инволюционная перестройка гипоталами-
ческих центров в климактерическом периоде.Изменения во время менструации наиболее выражены в системе
«гипоталамус-гипофиз» и в органах половой системы, особенно
в яичниках (яичниковый цикл) и слизистой оболочке матки (маточ¬
ный цикл) (см. рис. 5.1). Одновременно циклические процессы про¬
исходят во всем организме женщины (нервной, сердечно-сосудистой
и других системах). Все происходящие изменения не выходят за пре¬
делы физиологических колебаний, не нарушают трудоспособности
и общего состояния женщины. Если циклические колебания резко
выражены, они рассматриваются как патологическое явление, назы¬
ваемое предменструальным синдромом.Особо важную роль в регуляции менструального цикла играет
гипоталамо-гипофизарная система. Функция гипоталамуса и перед¬
ней доли гипофиза (аденогипофиз), в свою очередь, регулируется
ЦНС и ее высшим отделом — корой головного мозга.В гипоталамусе вырабатывается нейросекрет — либерины (рили-
зинг-гормоны — КИ) и статины, которые участвуют в регуляции
репродуктивной функции, взаимодействуя друг с другом. Особая
роль при этом принадлежит люлиберину, фолиберину и пролак-
тостатину.В аденогипофизе под влиянием нейросекрета гипоталамуса выра¬
батываются и выделяются в кровь гонадотропные гормоны:-	фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — способствует
созреванию фолликула в яичниках и продукции фолликуляр¬
ного (эстрогенного) гормона;123
сс1аРис. 5.2. Маточный и яичниковый циклы-	лютеинизирующий гормон (ЛГ) — обеспечивает овуляцию,
контролирует образование и активность желтого тела;-	лютеотропный гормон (пролактин) — стимулирует выработку
прогестерона (гормона желтого тела) и секрецию молочных
желез.В 1-й половине менструального цикла преобладает выработка
ФСГ, в середине цикла — ФСГ и ЛГ, во 2-й половине — ЛГ и про-
лактина.Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза происходят
циклические изменения в яичниках. Гипофизарно-яичниковые вза¬
имодействия носят двусторонний характер, т.е. не только гормоны
гипофиза действуют на функцию яичников, но и по закону обратной
связи половые гормоны также влияют на уровень гонадотропинов.Яичниковый цикл состоит из 3 фаз (рис. 5.2):-	фолликулярной фазы — развития фолликула;-	фазы овуляции — разрыва доминантного фолликула;-	лютеиновой (прогестероновой) фазы — образования и разви¬
тия желтого тела.ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ФАЗАВ фолликулярную фазу яичникового цикла происходят рост, раз¬
витие и созревание фолликула (рис. 5.3), одновременно начинают
расти и созревать несколько первичных (примордиальных) фоллику-124
Рис. 5.3. Схема развития фолликула: 1 - желтое тело; 2 - первичные фолли¬
кулы; 3 - овуляция; 4 - яйцеклетка; 5 - стадия развития фолликулалов (от 8 до 10), но стадии полного созревания, как правило, достига¬
ет только один (доминантный фолликул).Первичный (примордиальный) фолликул состоит:-	из незрелой яйцеклетки;-	эпителия фолликула;-	соединительнотканной оболочки.Примордиальные фолликулы образуются в период внутриутроб¬
ной жизни и раннего детства. К периоду половой зрелости из 400¬
500 тыс. первичных фолликулов остается 35-40 тыс., а остальные
подвергаются обратному развитию. Из оставшихся 35-40 тыс. пер¬
вичных фолликулов полностью созревают только 450-500, осталь¬
ные претерпевают процесс физиологической атрезии (фолликул
начинает расти, но погибает, не достигнув полного развития).125
|| Процесс созревания фолликула занимает 1-ю половину менстру-
е| ального цикла, т.е. при 28-дневном менструальном цикле происхо¬
дит за 14 сут, при 21-дневном — за 10-11 сут.В процессе развития фолликула существенные изменения претер-
;! певают все его составные части.|| Яйцеклетка увеличивается в размерах в 5-6 раз, на ее поверх-
>Ü ности образуется прозрачная оболочка (zona pellucida), в цитоплазме
происходят сложные изменения. Окончательно яйцеклетка созрева¬
ет после двукратного деления (мейоза), приводящего к уменьшению
вдвое количества хромосом. Первое деление созревательное, вто¬
рое — редукционное.Фолликулярный эпителий подвергается пролиферации, из одно¬
слойного становится многослойным и превращается в зернистую
оболочку фолликула (membrane granulóse folliculi). Вначале клетки
зернистой оболочки сплошной массой заполняют все простран¬
ство между яйцеклеткой и соединительнотканной оболочкой. Затем
в центре скопления клеток образуются полости, заполненные жид¬
костью, потом они сливаются и образуют общую полость, заполнен¬
ную прозрачной фолликулярной жидкостью (liquor folliculi). По мере
накопления фолликулярной жидкости клетки зернистой оболочки
с одной стороны отодвигаются к яйцеклетке, с другой — к стенке
фолликула. Клетки зернистой оболочки, окружающие яйцеклетку,
носят название лучистого венца (corona radiata). Яйцеклетка, окру¬
женная лучистым венцом, располагается на скоплении из присте¬
ночно расположенных клеток зернистой оболочки. Это скопление
клеток называется яйценосным холмиком. К моменту созревания
фолликула яйцеклетка отходит от яйценосного холмика и находится
в фолликулярной жидкости.Последняя содержит фолликулярные (эстрогенные) гормоны,
образуемые в яичнике в течение всего цикла, но синтез их значитель¬
но возрастает в период развития фолликула. Эстрогенные гормоны
оказывают разностороннее действие на половые органы и весь орга¬
низм женщины. Под их влиянием отмечаются:-	рост и развитие полов^іх органов;-	появление вторичн^іх половых признаков;-	повышение тонуса, возбудимости и сократительной деятель¬
ности матки (в период половой зрелости);-	пролиферация функционального слоя эндометрия в 1-й фазе
менструального цикла;-	развитие молочных желез;126
-	пробуждение полового чувства (либидо);-	спонтанные сокращения матки и маточных труб и повышение
чувствительности миометрия к веществам, возбуждающим
моторную деятельность матки.В соединительнотканной оболочке (theca folliculi) образуются2	слоя: внутренняя, богатая клеточными элементами и капиллярами
оболочка (theca interna), и наружная волокнистая оболочка (theca
externa), содержащая более крупные сосуды.Доминантный зрелый фолликул увеличивается в диаметре от 2
до 20-25 мм, его полюс начинает выпячиваться над поверхностью
яичника, ткань которого в этом месте истончается.ФАЗА ОВУЛЯЦИИОвуляцией называют разрыв доминантного фолликула и выброс
зрелой яйцеклетки, окруженной лучистым венцом, вместе с фолли¬
кулярной жидкостью в брюшную полость (рис. 5.4). Зрелая яйце¬
клетка подхватывается фимбриями маточной трубы и продвигается
по яйцеводу.Овуляция происходит под влиянием нейрогуморальных факто¬
ров. Разрыву доминантного фолликула способствуют накопление
фолликулярной жидкости и истончение слоя яичника, расположен¬
ного над выпятившимся полюсом яичника.Овуляция при 28-дневном цикле происходит на 12-14-й день
менструального цикла, при 21-дневном цикле — на 9-11-й день, при
30-35-дневном — на 15-17-й день. Эти дни наиболее благоприятны
для зачатия. Если оплодотворения не происходит, в ближайшие 24 ч
яйцеклетка в полости маточной трубы подвергается запрограммиро¬
ванному разрушению.ЛЮТЕИНОВАЯ (ПРОГЕСТЕРОНОВАЯ) ФАЗАВ лютеиновую фазу происходят образование и развитие желтого
тела. После овуляции на месте разорвавшегося фолликула появляет¬
ся желтое тело (corpus luteum) — важная железа внутренней секреции,
вырабатывающая гормон прогестерон. Желтое тело функционирует
при 28-дневном цикле 14 сут (при 21-дневном цикле — более корот¬
кий срок), это происходит во 2-й половине цикла — от овуляции127
гРис. 5.4. Овуляциядо последующей менструации. За 1-2 дня до начала менструации
функциональная активность желтого тела снижается.В процессе развития желтого тела появляются следующие изме¬
нения. После овуляции фолликул спадается, стенки его ложатся
в складки. В полости образуется небольшой сгусток крови, место раз¬
рыва зарастает. Клетки зернистой оболочки, выстилающие полость
фолликула, усиленно размножаются, увеличиваются в размерах, в их
цитоплазме накапливается липотропный фермент, придающий вновь
образовавшейся железе внутренней секреции желтый цвет. Клетки
зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки желтого
тела. Одновременно идет обильное разрастание сосудистой сети.128
Желтое тело в фазе наивысшего развития достигает величины
лесного ореха и одним полюсом выступает над поверхностью яични¬
ка. Желтое тело образуется при каждом менструальном цикле. Если
яйцеклетка, вышедшая из фолликула, оплодотворяется, желтое тело
продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев
беременности. Это будет желтое тело беременности (corpus luteum
gravidationis), оно будет функционировать до того момента, пока гор¬
монообразовательную функцию не возьмет на себя плацента. Если
беременность не наступила, с 28-го дня цикла (при 3-недельном
цикле — с 21-го дня) начинается обратное развитие желтого тела
менструации (corpus luteum menstruationis).Гормон желтого тела — прогестерон оказывает сложное действие
на весь организм женщины. Под его влиянием происходят:-	секреторные изменения эндометрия, необходимые для имп¬
лантации и развития плодного яйца;-	понижение возбудимости и чувствительности матки к неко¬
торым веществам, стимулирующим сократительную деятель¬
ность миометрия;-	расслабление (релаксация) маточной мускулатуры, что создает
условия для гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон
беременной матки;-	стимуляция развития паренхимы молочных желез и подготов¬
ка их к секреторной деятельности;-	характерные циклические колебания температуры тела в те¬
чение менструального цикла из-за влияния прогестерона
на центры терморегуляции;-	торможение продукции ЛГ гипофиза и задержка развития
фолликулов в яичнике.Измерение базальной температуры (тест функциональной диа¬
гностики) основано на гипертермическом воздействии прогесте¬
рона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.
Температуру измеряют в прямой кишке одним и тем же термомет¬
ром, вводя его на 3-4 см, утром, натощак, не вставая с постели,
в течение 8-10 мин, после не менее чем 6-часового сна ежедневно
в течение 2-3 менструальных циклов. Полученные данные отобража¬
ют графически. В норме кривая двухфазная (рис. 5.5). Нормальный
менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы:I	— гипотермическую (температура ниже 37 °С, соответствует фол¬
ликулярной фазе яичникового цикла); II — гипертермическую
(выше 37 °С, соответствует лютеиновой фазе яичникового цикла).129
s37.637.437.2
37'36.636.636.436.2' ^	£i£.	^ ¿УКо|/г/,г «■ ^ г^іг; го ¡5 zt > г з ь r. e tU s w n /г л?Ь«|;7 /i r? и I^ü v 22 u ?М\ц ?.s 2mg / ¿Рис. 5.5. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном
менструальном циклеРис. 5.6. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановулятор-
ном) менструальном цикле. С момента обратного развития желтого тела про¬
дукция прогестерона прекращается. В яичнике созревает новый фолликул,
снова происходят овуляция и образование желтого тела. В желтом теле (поз¬
днее в плаценте) образуется релаксин, способствующий размягчению шейки
матки, расширению шеечного канала в конце беременности. В яичнике выра¬
батывается небольшое количество андрогенов и происходит их метаболизм.Температура пов^ішается на 0,4—0,8 °С во II фазу цикла под дейст¬
вием прогестерона. Указанные изменения свитдетельствуют о том,
что овуляция произошла и образовалось желтое тело. Отсутствие
подъема температуры во II фазу цикла (монотонная кривая) или зна-
чительн^ій ее размах как в I, так и во II половину цикла с отсутствием
стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (отсутствии
овуляции) (рис. 5.6).МАТОЧНЫЙ ЦИКЛПод влиянием гормонов яичника происходят циклические изме¬
нения тонуса, возбудимости и кровенаполнения матки. Наиболее
выраженн^хе изменения наблюдаются в эндометрии. Их сущность
сводится к правильно повторяющемуся процессу пролиферации, по-130
следующему качественному изменению, отторжению и восстановле¬
нию функционального слоя эндометрия за счет клеток базального слоя.Маточный цикл, как и яичниковый, продолжается 28 сут
(реже — 21 или 30-35 сут).Маточный цикл состоит из 4 фаз (многие авторы выделяют2	фазы маточного менструального цикла: 1-ю — пролиферацию,
2-ю — секрецию с последующим отторжением функционального
слоя эндометрия).■	Фаза десквамации — это собственно менструация; продол¬
жается обычно 3-5 сут. Функциональный слой эндометрия
распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содер¬
жимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов.
Фаза десквамации эндометрия совпадает с гибелью желтого
тела в яичнике.■	Фаза регенерации слизистой оболочки матки — начинается
еще в фазе десквамации и заканчивается к 5-6-му дню цикла.
Происходит восстановление функционального слоя эндомет¬
рия за счет разрастания эпителия остатков желез, расположен¬
ных в базальном слое, и путем пролиферации других элемен¬
тов этого слоя (стромов, сосудов, нервов).■	Фаза пролиферации эндометрия — совпадает с созревани¬
ем фолликула в яичнике и продолжается до 14-го дня цикла
(при 28-дневном менструальном цикле). Под влиянием эст¬
рогенных гормонов происходят пролиферация стромы и рост
желез слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину,
затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат.
Слизистая оболочка матки утолщается в 4-5 раз.■	Фаза секреции — совпадает с развитием и расцветом желтого
тела в яичнике; она продолжается с 14-15-го до 28-го дня,
т.е. до конца цикла.Под влиянием прогестерона в эндометрии происходят качествен¬
ные преобразования:-	железы начинают в^храбатывать секрет, полость их расши¬
ряется;-	в стенках образуются бухтообразные выпячивания;-	клетки стромы увеличиваются и слегка округляются;-	в эндометрии усиливаются синтез и метаболизм гликоге¬
на, мукополисахаридов, липидов; откладываются фосфор,
калий, железо и другие микроэлементы; повышается актив¬
ность ферментов; образуются простагландины;131
;| - происходит серозное пропитывание стромы;
е| - появляется диффузная лейкоцитарная инфильтрация функ¬
ционального слоя, сосуды его удлиняются, приобретают спи¬
ралевидную форму, в них образуются расширения, возрастает
количество анастомозов.|| В результате указанных качественн^хх преобразований в эндо-
ц метрии создаются условия, благоприятные для имплантации опло¬
дотворенной яйцеклетки и развития эмбриона (если произойдет
г| оплодотворение).Если беременность не наступает, желтое тело погибает, функци¬
ональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается,
появляется менструация («кровавые слезы» матки, которыми она
оплакивает ненаступившую беременность). После этого возникает
новая волна циклических изменений во всем организме, яичнике,
матке. Вновь повторяются развитие и созревание фолликула, овуля¬
ция, развитие желтого тела в яичнике и соответствующие превраще¬
ния в слизистой оболочке матки.Контрольные вопросы и задания■	Дайте определение менструальному циклу, менструации.■	Перечислите внешние параметры менструального цикла.■	Укажите уровни регуляции репродуктивной функции женщины.■	Перечислите процессы, происходящие в гипоталамо-гипофи-
зарной системе, необходимые в регуляции менструального цикла.■	Назовите гонадотропные гормоны гипофиза, укажите их зна¬
чение.■	Назовите фазы яичникового цикла.■	Какие процессы происходят в фолликулярную фазу яичникового
цикла?■	Какие процессы происходят в фазу овуляции?■	Какие процессы происходят в лютеиновую (прогестероновую)
фазу яичникового цикла?■	Какое влияние оказывают эстрогенные (фолликулярные) гормоны
на женский организм?■	Какое влияние оказывает гормон желтого тела (прогестерон)
на женский организм?■	Опишите методику измерения базальной температуры.■	Назовите фазу маточного цикла.■	Перечислите основные процессы, происходящие в маточном цикле.
ГЛАВА 6ЖЕНСКИЙ ТАЗ
С АКУШЕРСКОЙ ПОЗИЦИИЖенский таз — это замкнутое костное кольцо,
прочное вместилище для внутренних половых орга¬
нов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружа¬
ющих их тканей. Таз женщины образует родовой
канал, по которому продвигается рождающийся
плод.Отличие женского таза от мужского (рис. 6.1, а-г):-	кости женского таза тонкие, гладкие, менее
массивные, чем кости мужского таза;-	женский таз ниже, шире, больше в объеме;-	крестец у женщин шире и не так сильно во¬
гнут;-	крестцовый мыс выступает вперед меньше;-	симфиз короче, шире;-	вход в малый таз обширнее, форма входа
поперечно-овальная, с выемкой в области
крестцового мыса, а вход в мужской таз напо¬
минает карточное сердце в связи с более рез¬
ким выступом мыса;-	полость малого таза у женщин обширнее, по
очертаниям приближается к цилиндру, изо¬
гнутому кпереди;-	выход женского таза шире, так как расстоя¬
ние между седалищными буграми больше;-	лобковый угол шире (90-100°), чем у мужчин
(70-75°);-	копчик у женщин выдается кпереди меньше.133
соCnj^kCO	f0-^0)cjl	^	CO	-Nl	ND
Глава 6. Женский таз с акушерской позицииО^СЛ 4^1-00 ГО_кОСО 00^ О) сл	со	ГЧ5ГО	О СО оэ
Рис. 6.1. а - женский таз (вид спереди). Обратите внимание на разницу
между женским и мужским тазом, которые преимущественно отличаются
формой и размерами крестца, верхней и нижней вырезкой и крыльев под¬
вздошной кости; б - мужской таз (вид сверху). Сравните с женским тазом.
1 - верхний суставной отросток крестца; 2 - задняя верхняя подвздошная
ость; 3 - основание крестца; 4 - крестцовый мыс; 5 - копчик; 6 - седа¬
лищная ость; 7 - наружная губа подвздошного гребня; 8 - промежуточная
линия подвздошного гребня; 9 - внутренняя губа подвздошного гребня;
10 - дугообразная линия; 11 - передняя верхняя подвздошная ость;
12 - передняя нижняя подвздошная ость; 13 - подвздошно-лобковое воз¬
вышение; 14 - лобковый гребень; 15 - лобковый бугорок; 16 - лобковый
симфиз; 17 - крестцовый канал; 18 - кроїло крестца; 19 - расположение
крестцово-подвздошного сустава; 20 - подвздошная ямка; 21 - пограничная
линия; 22 - подвздошный гребеньТаким образом, женский таз более объемистый и широкий,
но менее глубокий, чем мужской.Нарушения развития костной системы и процесса формирования
таза могут возникнуть при неблагоприятных условиях внутриутроб¬
ного развития, связанных с воздействием повреждающих факторов
во время беременности, с заболеваниями беременной, ведущими
к расстройству обмена веществ. Определенную роль играет и неполно¬
ценное питание беременной (недостаток белков, витаминов, микро¬
элементов). Имеют значение также перенесенный в детстве рахит,
туберкулез костей, суставов, переломы костей таза, вывихи, непра¬
вильно сросшиеся переломы нижних конечностей, экзостозы, опу¬
холи костей таза, соскальзывание V поясничного позвонка кпереди,
деформация крестцово-подвздошных соединений, сколиоз, кифоз,
лордоз в пояснично-крестцовом отделе.КОСТИ ТАЗАКостный таз (pelvis ossis) образуют 4 кости — 2 тазовые, крестец
и копчик.135
соО)
Глава 6. Женский таз с акушерской позиции(ООО	СЛ^СО	ю
Рис. 6.1. Продолжение. в - женский таз (вид спереди). Лобковая дуга женс¬
кого таза шире, чем мужского. Форма запирательного отверстия женского
таза - треугольная, мужского таза овальная; г - мужской таз (вид спереди).
1 - верхняя передняя подвздошная ость; 2 - подвздошная ямка;
3 - крестцово-подвздошный сустав; 4 - подвздошно-лобковое возвышение;
5 - полулунная поверхность вертлужной впадины; 6 - вертлужная вырезка;
7 - запирательное отверстие; 8 - седалищная бугристость; 9 - лобковая дуга;
10 - передняя нижняя подвздошная ость; 11 - крестец; 12 - пограничная
линия; 13 - лобковый симфиз; 14 - седалищная ость; 15 - копчикТазовая, или безымянная, кость (os coxae s. innominata) (рис. 6.2, а, б)
образована 3 сросшимися (после 16-17 лет) костями: подвздошной,
лобковой и седалищной; в месте сращения формируется вертлужная
впадина (fossa acetabuli).Подвздошная кость (os ilii) расположена кверху от вертлужной
впадины, седалищная (os ishii) — книзу, лобковая (ospubis) — вперед
и медиально.В подвздошной кости выделяют тело (corpus) и кроїло (ala). Тело —
часть кости, расположенная непосредственно в вертлужной впади¬
не, медиально сращена с верхней ветвью лонной кости. На месте
этого сращения по передне-верхнему краю имеется подвздошно-
гребешковое возвышение. Кроїло — костная пластина с выпуклой
наружной и вогнутой внутренней поверхностями, относительно
тонкая в центральной части и утолщающаяся к свободному верх¬
нему краю — гребню, к которому крепятся сухожилия брюшных
мышц. Спереди и сзади имеется по 2 ости: верхняя и нижняя.
Между телом и кр^ілом на внутренней поверхности подвздошной
кости поперек идет гребень, спереди продолжающийся на верх¬
ний край лобковой кости, — это пограничная, или безымянная,
линия (linea terminalis s. innominata), делящая таз на большой (выше)
и малый (ниже линии).На этой линии с обеих сторон у симфиза имеются седалищные
бугорки. В клинической практике они служат ориентирами при
определении места наружных колец паховых каналов.Сзади тело подвздошной кости заканчивается суставной поверх¬
ностью, входящей в крестцово-подвздошное сочленение.137
со00
Глава 6. Женский таз с акушерской позиции
Рис. 6.2. а - тазовая кость (вид сбоку); б - правая тазовая кость (срединный
вид). А - подвздошная кость; В - седалищная кость; С - лобковая кость.1	- задняя верхняя подвздошная ость; 2 - задняя ягодичная линия;3	- задняя нижняя подвздошная ость; 4 - большая седалищная вырезка;
5 - седалищная ость; 6 - малая седалищная вырезка; 7 - тело седалищной
кости; 8 - седалищная бугристость; 9 - запирательное отверстие; 10 - под¬
вздошный гребень; 11 - передняя ягодичная линия; 12 - внутренняя губа
подвздошного гребня; 13 - наружная губа подвздошного гребня; 14 - пере¬
дняя верхняя подвздошная ость; 15 - нижняя ягодичная линия; 16 - пере¬
дняя нижняя подвздошная ость; 17 - полулунная поверхность вертлужной
впадины; 18 - вертлужная ямка; 19 - вертлужная вырезка; 20 - лобковый
гребень; 21 - лобковый бугорок; 22 - тело лобковой кости; 23 - подвздош¬
ная ямка; 24 - дугообразная линия; 25 - подвздошно-лобковое возвышение;
26 - суставная поверхность лобковой кости; 27 - ушковидная поверхность
крестца; 28 - запирательная бороздаСедалищная кость (os ishii) состоит из тела и 2 ветвей: верхней —
от тела до седалищного бугра (tuber ishii) и нижней — от седалищного
бугра к нижней ветви лобковой кости. На заднем краю ветви седа¬
лищной кости имеется ость (spina ossis ishii).Лобковая кость (os pubis) включает тело, горизонтальную ветвь,
сращенную с телом подвздошной кости, и нижнюю, сращенную
с нижней ветвью седалищной кости. Ветви обеих лобковых костей
впереди и медиально соединены лобковым сочленением (symphisis
ossis pubis). Нижние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу
или угол. Ветви лобковых и седалищных костей каждой стороны
ограничивают так называемое запирательное отверстие таза (foramen
obturatorium).Крестцовая кость, или крестец (os sacrum) (рис. 6.3, а-в), — это
5 сросшихся позвонков, уменьшающихся сверху вниз. Верхняя
часть — основа, имеющая с боков поверхности, соединяющиеся
с подвздошными костями в подвздошно-крестцовых соч-пенениях.
Нижняя часть — верхушка, соединяющаяся с копчиком в крестцово¬
копчиковом сочленении.Передняя поверхность крестца имеет впадину с 4 горизонталь¬
ными линиями (следы сращения позвонков) и отверстиями, через
которые проходят сосуды и нервы к органам малого таза.139
о
Глава 6. Женский таз с акушерской позиции
Рис. 6.3. Крестец: а - вид сзади; б - вид спереди; в - вид сверху. 1 - верхний
суставной отросток крестца; 2 - задние крестцовые отверстия; 3 - крестцо¬
вая щель; 4 - срединный крестцовый гребень; 5 - боковой крестцовый гре¬
бень; 6 - крестцовая бугристость; 7 - промежуточный крестцовый гребень;
8 - копчик; 9 - основание крестца; 10 - крестцовый мыс; 11 - передние
крестцовые отверстия; 12 - боковая часть крестца; 13 - поперечная линия
крестца; 14 - крестцовый каналЗадняя поверхность крестца выпуклая, с 3 продольными гре¬
бешками из сросшихся отростков позвонков. Между гребешками
с обеих сторон имеется по 4 задних крестцов^хх отверстия. В середине
крестца проходит канал — продолжение спинномозгового, который
открывается на задней поверхности около верхушки.Крестец соединяется с V поясничным позвонком — крестцово¬
поясничным сочленением. На средней части основы крестца спере¬
ди имеется выступ — мыс (рготоп1аршт).Копчиковая кость, или копчик (аз coccygea), — это 4 или 5 сросших¬
ся позвонков, уменьшающихся книзу. Основа копчика сочленяется
с крестцом, к верхушке прикрепляются сухожилия мышц промеж¬
ности.141в
Все суставы таза (симфиз, парный крестцово-подвздошный,
крестцово-копчиковый) полуподвижные, во время беременности
толщина межсуставных хрящей увеличивается, что несколько увели¬
чивает размеры малого таза.Симфиз (symphisis pubica) соединяет горизонтальные ветви лобко¬
вых костей, подкреплен со всех сторон одноименными связками.Крестцово-подвздошные суставы укреплены мощными одно¬
именными связками, крестцово-остистыми и крестцово-бугристы¬
ми. Две последние парные связки удерживают верхушку крестца от
смещения кзади при вертикальном положении тела.Боковые стенки малого таза выстилают мышцы со своими фасци¬
ями, закрывая места, где нет костей.ОТДЕЛЫ ТАЗАРазличают 2 отдела таза: верхний (большой таз) и нижний (малый
таз). Границей между ними служит линия, ограниченная:-	спереди — верхним краем симфиза и лобковых костей;-	с боков — дугообразными линиями подвздошных костей;-	сзади — крестцовым мысом.Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, служит вхо¬
дом в малый таз.Большой таз шире малого, будучи доступным для измерения
(наружная пельвиметрия), он позволяет судить о форме и размерах
малого таза. Границы большого таза:-	с боков — крылья подвздошных костей;-	сзади — последние поясничные позвонки;-	спереди — нижний отдел брюшной стенки.Измерение таза (наружная пельвиметрия) — наружное обследова¬
ние, которое имеет большое значение в акушерстве, так как строение
и размеры таза оказывают решающее влияние на течение и исход
родов. Зная размеры таза, можно предположить течение родов, их
осложнения, возможность родов через естественные родовые пути.Таз измеряют при 1-м посещении беременной женской консуль¬
тации и при поступлении роженицы в родильный дом.Большинство внутренних размеров таза недоступны для измере¬
ния, поэтому измеряют наружные размеры большого таза и по ним
приблизительно судят о величине и форме малого таза.142
Таз измеряют специальным инструментом — тазомером, кото¬
рый имеет форму циркуля, снабженного шкалой с сантиметровыми
и полусантиметровыми делениями. Ветви тазомера оканчиваются
пуговками.Техника выполнения наружной пельвиметрии■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Кушетку застилают индивидуальной клеенкой, сверху кла¬
дут стерильную пеленку.■	Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину, выпря¬
мить ноги, обнажить живот и верхнюю треть бедер.■	Обрабатывают руки одним из ускоренн^хх способов.■	Надевают стерильные перчатки.■	Встают справа от пациентки, лицом к ней.■	В руки берут тазомер: пуговки тазомера — между указатель¬
ными и большими пальцами, шкала с делениями обращена
кверху.■	Указательными пальцами пальпируют передние верхние
ости гребней подвздошных костей и прижимают к ним
пуговки тазомера.■	По шкале тазомера определяют расстояние между передне¬
верхними остями гребней подвздошных костей (й1з1апИа
зртагит — 25-26 см) (рис. 6.4).■	Пуговки тазомера передвигают до наиболее удаленных точек
гребней подвздошных костей.■	По шкале тазомера определяют расстояние между наиболее
удаленными точками гребней подвздошных костей (й1з1апИа
сг1з1агит — 28-29 см) (рис. 6.5).■	Указательными пальцами находят большие вертелы бедрен¬
ных костей и прижимают к ним пуговки тазомера.■	По шкале тазомера определяют расстояние между боль¬
шими вертелами бедренных костей (й1з1апИа 1госНап1ег1са —
30-31 см) (рис. 6.6).■	Предлагают женщине лечь на левый бок, нижележащую
ногу согнуть в коленном и тазобедренном суставах, верхне-
лежащую — выпрямить.■	Одну пуговку тазомера ставят на середину верхнего края
лонного сочленения, другую — на верхний угол крестцового
ромба (ромба Михаэлиса).143
Рис. 6.4. Измерение distantia spinaРис. 6.5. Измерение distantia cristarumРис. 6.6. Измерение distantia tro-
chantericaРис. 6.7. Измерение наружной ко¬
нъюгаты■	По шкале тазомера определяют расстояние от середины
верхнего края симфиза до верхнего угла крестцового ромба
(conjugate externa —20-21 см) (рис. 6.7).■	Полученные данные заносят в соответствующую докумен¬
тацию.144
■	Предлагают пациентке встать, кушетку обрабатывают в пер¬
чатках ветошью с дезинфицирующим средством.■	Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий
раствор (согласно инструкции).■	Моют руки с использованием мыла или антисептика,
сушат их.■	Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый
мешок (класс Б).По результатам наружных измерений малого таза можно с извест¬
ной осторожностью судить о размерах. Имеет значение и соотно¬
шение между поперечными размерами. Например, в норме разница
между й1з1апИа зртагит и й1з1апИа сг1з1агит составляет 3 см. Если
она меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении
таза.Если при измерении таза женщины возникает подозрение на су¬
жение выхода таза, определяют его размеры.Прямой размер в^Ехода таза — расстояние между серединой ниж¬
него края лонного сочленения и верхушкой копчика.Техника выполнения процедуры■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Кушетку застилают индивидуальной клеенкой, сверху кла¬
дут стерильную пеленку.■	Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину, ноги
согнуть в тазобедренных и коленных суставах и развести их.■	Обрабатывают руки одним из ускоренн^хх способов.■	Надевают стерильные перчатки.■	Встают справа от пациентки.■	Тазомер берут в руки так, чтобы его пуговки б^ьли между
указательными и большими пальцами, а шкала с делениями
обращена кверху.■	Одну пуговку тазомера ставят на середину нижнего края
лонного сочленения, другую — на верхушку копчика.■	Этот размер равен 11 см; он больше истинного на 1,5 см, по¬
этому необходимо из полученной величины в^1честь 1,5 см,
чтобы определить прямой размер выхода полости малого
таза (в данном случае он равен 9,5 см; рис. 6.8).Поперечный размер выхода таза — расстояние между внутренними
поверхностями седалищных бугров.145
Рис. 6.8. Измерения прямого размера выхода тазаТехника в^1полнения манипуляции, позволяющей определить ука¬
занный размер■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Кушетку застилают индивидуальной клеенкой, сверху кла¬
дут стерильную пеленку.■	Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину, согнуть
ноги в тазобедренных и коленных суставах, развести в сто¬
роны и максимально прижать их к животу.■	Обрабатывают руки одним из ускоренных способов.■	Надевают стерильные перчатки.■	Берут сантиметровую ленту или специальный тазомер
с перекрещивающимися ветвями.■	Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров
и сантиметровой лентой (тазомером с перекрещивающими¬
ся ветвями) измеряют расстояние между ними (рис. 6.9).■	К полученной величине (9-9,5 см) прибавляют 1-1,5 см,
учитывая толщину мягких тканей.Косые размеры таза измеряют при кососуженном тазе. Для выяв¬
ления асимметрии таза с помощью тазомера измеряют следующие
косые размеры:-	расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости
одной стороны до задне-верхней ости другой стороны,
и наоборот;146
Рис. 6.9. Измерение поперечного размера выхода таза-	расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой
задне-верхних остей;-	расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой
передне-верхних остей.Техника выполнения измерения■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Предлагают беременной обнажить живот и верхнюю часть
бедер.■	Встают сбоку от женщины.■	Тазомер берут в руки, ладонной поверхностью указательно¬
го пальца правой руки пальпируют передне-верхнюю ость
подвздошной кости справа и фиксируют пуговку тазомера.■	Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки
пальпируют задне-верхнюю ость подвздошной кости слева
и фиксируют пуговку тазомера.■	Измеряют расстояние от передне-верхней ости подвздош¬
ной кости справа до задне-верхней ости подвздошной кости
слева, и наоборот.■	Ладонной поверхностью указательного пальца правой руки
пальпируют середину верхнее-наружного края симфиза
и фиксируют пуговку тазомера.■	Пальпируют задне-верхнюю ость гребня подвздошной кости
справа (слева) и фиксируют пуговку тазомера.147
■	Измеряют расстояние от середины верхне-наружного края
симфиза до правой и левой задне-верхних остей гребней
подвздошных костей.■	Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки
пальпируют надкрестцовую ямку (верхний угол ромба
Михаэлиса) и фиксируют пуговку тазомера.■	Пальпируют передне-верхнюю ость гребня подвздошной
кости справа (слева) и фиксируют пуговку тазомера.■	Измеряют расстояние от надкрестцовой ямки до передне¬
верхней ости гребня подвздошных костей справа и слева.Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими
размерами другой. При нормальном строении таза величина пары
косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает
на асимметрию таза.После обследования тазомер двукратно протирают дезинфициру¬
ющим средством.Боковая конъюгата Кернера — расстояние между передне-верхней
и задне-верхней остями подвздошн^хх костей одной стороны (слева
или справа); в норме оно равно 14,5-15 см.Конъюгату Кернера рекомендуют измерять при кососуженном
и асимметричном тазе.У женщин с асимметричным тазом важна не абсолютная величи¬
на боковой конъюгаты, а сравнение ее с обеих сторон.Боковые размеры таза измеряют тазомером, без перчаток, положе¬
ние беременной — стоя.Техника выполнения измерения■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Предлагают женщине обнажить живот и верхнюю часть бедер.■	Встают сбоку от беременной.■	Берут в руки тазомер и ладонной поверхностью указательного
пальца правой руки пальпируют передне-верхнюю ость под¬
вздошной кости справа и фиксируют пуговку тазомера.■	Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки паль¬
пируют задне-верхнюю ость подвздошной кости справа и фик¬
сируют пуговку тазомера.■	Измеряют расстояние от передне-верхней ости подвздош¬
ной кости справа до задне-верхней ости подвздошной кости
справа.148
■	Таким же образом опре¬
деляют расстояние от
передне-верхней ости
подвздошной кости
слева до задне-верхней
ости слева.Крестцовый ромб (ромб
Михаэлиса) — очертание в
области крестца, имеющее кон¬
тур ромбовидной площадки
(рис. 6.10).Крестцовый ромб имеет
4 угла. Верхний угол ромба соот¬
ветствует надкрестцовой ямке,
нижний — верхушке крестца
(месту отхождения больших яго¬
дичных мышц), боковые углы —
задне-верхним остям подвздош¬
ных костей.Зная форму и размеры ромба,
можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение,
деформацию, что имеет большое значение в определении тактики
ведения родов (рис. 6.11).Размеры ромба при нормальном тазе: горизонтальная диаго¬
наль — 10-11 см, вертикальная (distantia ТИйопйап() — 11 см.Рис. 6.10. Крестцовый ромб (ромб
Михаэлиса) при нормальном тазе
и правильном телосложении1Рис. 6.11. Форма крестцового ромба при узких тазах: 1 - нормальный таз;2	- плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - косо-
суженный таз149
По длиннику крестцового ромба (distantia Tridondani) с достаточ¬
ной долей вероятности судят о величине истинной конъюгаты. По
Тридондани, длинник крестцового ромба (ромба Михаэлиса) соот¬
ветствует истинной конъюгате и в норме равен 11 см.Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) измеряют тазомером
или сантиметровой лентой, без перчаток, в положении беремен¬
ной стоя.Техника выполнения процедуры■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Предлагают беременной обнажить пояснично-крестцовую
область.■	Встают лицом к спине женщины с сантиметровой лентой
или тазомером в руках.■	Пальпируют надкрестцовую ямку (верхний угол ромба
Михаэлиса) и фиксируют начало сантиметровой ленты.■	Измеряют расстояние от надкрестцовой ямки до верхушки
крестца (вертикальная диагональ).■	Пальпируют задне-верхние ости гребней подвздошных кос¬
тей (боковые углы ромба) и измеряют расстояние между
ними (горизонтальная диагональ).Известное клиническое значение имеет определение формы лоб¬
кового угла.Лобковый угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости.
При нормальных размерах таза он равен 90-100°.Методика измерения■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	На гинекологическое кресло кладут индивидуальную клеен¬
ку, поверх нее — стерильную пеленку.■	Предлагают женщине лечь на гинекологическое кресло
на спину, фиксируя ноги в ногодержателях.■	Обрабатывают руки одним из ускоренных способов.■	Надевают стерильные перчатки.■	Ладонные поверхности больших пальцев обеих рук распола¬
гают вплотную вдоль нисходящих ветвей лобковых и седа¬
лищных костей (рис. 6.12).■	Соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему
краю симфиза.150
Рис. 6.12. Определение формы и величины лобковой дуги■	По расположению пальцев судят о величине угла лобковой
дуги.■	Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло
обрабатывают в перчатках ветошью с дезинфицирующим
средством.■	Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий
раствор (согласно инструкции).■	Моют руки с использованием м^ьла или антисептика, су¬
шат их.■	Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый
мешок (класс Б).Окружность таза в норме составляет 85 см и более.Высота лонного сочленения в норме — 4-4,5 см.Боковые размеры таза измеряют тазомером в положении беремен¬
ной стоя. Определяют расстояние между передне-верхней и задне¬
верхней остями подвздошных костей одной стороны. В норме —
14,5-15 см.Приемы наружного акушерского исследования — это последова¬
тельно проводимая пальпация матки.Мал^1й таз — костная часть родового канала (рис. 6.13). Границы
малого таза:-	сзади — крестец, копчик;-	с боков — седалищные кости;-	спереди — лобковые кости, симфиз.151
Рис. 6.13. Малый таз: 1 - пограничная линия; 2 - истинная конъюгата;
3 - диагональная конъюгата; 4 - поперечный размер; 5 - косой размер;
6 - нижняя тазовая вырезка или выходПолость малого таза (родовые пути) геометрически достаточно
сложна, поскольку имеет разные форму и величину на любом уровне
сечения. Кроме этого передняя стенка малого таза в 3 раза короче
задней, продольная ось изгибается кпереди, крестцово-остистые
и крестцово-бугристые связки функционально суживают попереч¬
ный размер полости малого таза, мышцы промежности оказывают
существенное сопротивление продвижению предлежащей части,
смещая ее кпереди.В малом тазу акушеры выделяют 4 плоскости, перпендикуляр¬
ные продольной оси: входа, широкой части, узкой части, выхода.
Эти плоскости условны. Они позволяют понять, почему во время
изгнания (II период родов) плод вынужден выполнять дополни¬
тельные движения по мере продвижения по родовому каналу, при¬
спосабливаясь к конкретным форме и размерам плоскости.Каждая плоскость характеризуется своими местом и размерами
(рис. 6.14). Размеры необходимо знать для сопоставления с разме¬
рами головки, плечевого пояса, таза рождающегося плода, т.е. для
уточнения возможности или невозможности дальнейшего его про¬
движения (рождения) в данном случае.Прямые (спереди назад) размеры называют конъюгатами, осталь¬
ные — размерами или дистанциями (расстояниями), диаметрами
(поперечниками).152
»Рис. 6.14. Прямые размеры мало¬
го таза: 1 - истинная конъюгата;2	- плоскость широкой части полос¬
ти малого таза; 3 - плоскость узкой
части полости малого таза; 4 - плос¬
кость выхода из малого таза; 5 - диа¬
гональная конъюгата; 6 - анатоми¬
ческая конъюгатаКЛАССИЧЕСКИЕ ПЛОСКОСТИ МАЛОГО ТАЗАПЛОСКОСТЬ ВХОДА В МАЛЫЙ ТАЗГраницы (рис. 6.15):-	спереди — верхний край симфиза, верхне-внутренний край
лобковых костей;-	с боков — дугообразные линии подвздошных костей;-	сзади — крестцовый мыс.РазмерыПрямой размер — расстояние от крестцового мыса до наиболее
выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового сим¬
физа. Эта истинная конъюгата (conjugata vera), или акушерская конъ¬
югата (conjugata obstétrica), она равна 11 см.Выделяют также анатомическую конъюгату — расстояние от
крестцового мыса до середины верхне-внутреннего края симфиза.
Анатомическая конъюгата больше акушерской на 0,3-0,5 см.Поперечн^ій размер — расстояние между наиболее отдаленными
точками дугообразных линий (13-13,5 см).153
Рис. 6.15. Плоскость входа в малый таз: 1 - прямой размер; 2 - поперечный
размер; 3 - косой размерПравый косой размер — расстояние от правого крестцово-под¬
вздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвыше¬
ния (12-12,5 см).Левый косой размер — расстояние от левого крестцово-подвздош¬
ного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения
(12-12,5 см).ПЛОСКОСТЬ ШИРОКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗАГраницы:-	спереди — середина внутренней поверхности симфиза;-	по бокам — середина вертлужной впадины;-	сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков.РазмерыПрямой размер — расстояние от соединения II и III крестцовых
позвонков до середины внутренней поверхности симфиза (12,5 см).Поперечный размер — расстояние между серединами вертлужных
впадин (12,5 см).Косых размеров нет (в этом месте таз не образует сплошного
костного кольца), они условны и равны 13 см.154
ПЛОСКОСТЬ УЗКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗАГраницы:-	спереди — нижний край симфиза;-	с боков — ости седалищных костей;-	сзади — крестцово-копчиковое соединение.РазмерыПрямой размер — расстояние от крестцово-копчикового соедине¬
ния до нижнего края симфиза (11-11,5 см).Поперечный размер — расстояние между остями седалищных кос¬
тей (10,5 см).ПЛОСКОСТЬ ВЫХОДА ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗАГраницы (рис. 6.16):-	спереди — нижний край симфиза;-	с боков — седалищные бугры;-	сзади — верхушка копчика.РазмерыПрямой размер — расстояние от верхушки копчика до середины
нижнего края симфиза (9,5 см). При прохождении плода через малыйРис. 6.16. Плоскость выхода полости малого таза: 1 - прямой размер;
2 - поперечный размер155
Рис. 6.17. Параллельные плоскости малого таза: 1 - терминальная плоскость;
2 - главная плоскость; 3 - спинальная плоскость; 4 - плоскость выходатаз копчик отходит на 1,5-2 см, в связи с чем его размер увеличива¬
ется до 1,5 см и создаются условия для беспрепятственного рождения
плода через естественные родовые пути (per vias naturalis).Поперечн^1Й размер — расстояние между внутренними поверхно¬
стями седалищных бугров (11 см).Кроме классических, выделяют также параллельные плоскости
Годжи (рис. 6.17).ПАРАЛЛЕЛЬНЫЕ ПЛОСКОСТИ■	Верхняя плоскость (1-я) проходит через пограничную тер¬
минальную плоскость.■	Главная плоскость (2-я) проходит параллельно 1-й на уровне
нижнего края симфиза.■	Спинальная плоскость — параллельная 1-й и 2-й плоскости,
пересекает таз в области остей седалищных костей.■	Плоскость выхода — дно малого таза (его диафрагма) или
почти совпадает с направлением копчика.Диагональная конъюгата — расстояние между нижним краем
симфиза и выдающейся точкой крестцового мыса. Измерение диаго¬156
нальной конъюгаты — заключительный этап влагалищного исследо¬
вания в родах. В норме она равна 12,5-13 см.Техника выполнения исследования■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	На гинекологическое кресло кладут индивидуальную клеен¬
ку или стерильную пеленку.■	Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, фиксируя ноги в ногодержателях.■	Обрабатывают руки одним из ускоренн^іх способов.■	Надевают стерильные перчатки.■	Обрабатывают по общепринятой методике наружные поло¬
вые органы обследуемой.■	Указательным и большим пальцами левой руки разводят
половые губы.■	Указательный и средний пальцы правой руки вводят во
влагалище и кончиком III пальца пытаются достичь мыса
крестца. Ребром II пальца упираются в середину нижнего
края симфиза.■	Указательным пальцем левой руки отмечают место сопри¬
косновения ребра II пальца правой руки с нижним краем
симфиза (рис. 6.18).■	Извлекают правую руку из влагалища и, не отнимая ука¬
зательный палец левой руки от отмеченной точки, просятРис. 6.18. Измерение диагональной конъюгаты: а - диагональная конъю¬
гата; б - истинная конъюгата157
Рис. 6.19. Измерение окружности запястья в области лучезапястного
суставапомощника измерить расстояние от кончика среднего паль¬
ца правой руки до точки соприкосновения с нижним краем
симфиза.Для определения толщины костей таза проводят измерение сан¬
тиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекс
Соловьева) (рис. 6.19). Средняя ее величина равна 14-16 см. Чем
тоньше кости, тем меньше индекс и тем больше емкость таза. Если
индекс больше, значит, кости таза массивнее и размеры его полости
меньше.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТИННОЙ КОНЪЮГАТЫ (C. VERA)Для практического акушерства большое значение имеет опреде¬
ление величины истинной конъюгаты (прямого размера плоскости
входа в малый таз). От величины истинной конъюгаты зависит, будет
женщина рожать самостоятельно, через естественные родовые пути,
или путем кесарева сечения.158
Методы определения истинной конъюгаты1.	По величине наружной конъюгаты (диаметр Боделока):с. vera = с. externa - 9 см;
с. vera = 20 - 9;
с. vera = 11 см.2.	По величине диагональной конъюгаты и индекса Соловьева:с. vera = с. diagonalis - 1,5 (2) см.Если индекс Соловьева равен 14-16 см, из диагональной конъ¬
югаты вычитают 1,5 см. Если индекс Соловьева больше 16 см,
из диагональной конъюгаты вычитают 2 см:с. vera = 12,5 (13) - 1,5 (2);
с. vera = 11 см.3.	По вертикальному размеру крестцового ромба — distantia
Tridondani (по Тридондани, длинник ромба Михаэлиса соответствует
истинной конъюгате).В норме длинник крестцового ромба равен 11 см, что соответству¬
ет величине истинной конъюгаты.4.	По размеру Франка. Размер Франка определяют тазомером:
одну пуговку тазомера ставят на остистый отросток VII шейного
позвонка, а другую — на середину яремной вырезки. Этот размер
соответствует истинной конъюгате и равен 11 см.В полости малого таза различают проводную ось (линию) таза —
это вогнутая кпереди (к симфизу) линия, соединяющая центры всех
прямых размеров таза. По проводной оси таза рождающийся плод
проходит через родовой канал.Угол наклонения таза — отношение плоскости входа в малый таз
к горизонтальной плоскости (рис. 6.20).Угол наклонения таза в положении беременной стоя равен
45-50°. К концу беременности в связи с перемещением центра тяже¬
сти тела угол наклонения таза увеличивается на 3-4°. Большой угол159
Рис. 6.20. Угол наклонения тазанаклонения таза при беремен¬
ности предрасполагает к отви¬
санию живота вследствие того,
что предлежащая часть долго не
фиксируется во входе в малый
таз. Роды при этом протекают
медленнее, наблюдаются непра¬
вильное вставление головки
плода, разрывы промежности.
При подкладывании под крес¬
тец валика угол наклонения таза
немного уменьшается; припод¬
нимание поясницы способству¬
ет некоторому увеличению угла
наклонения таза.Определение угла наклонения тазаВеличину угла наклонения таза можно определить с помо¬
щью специальн^1х приборов (тазоугломеров), сконструированных
Ш.Я. Микеладзе, А.Э. Мандельштамом, и ручным способом. При
положении женщины на спине на жесткой кушетке акушерка под¬
водит руку (ладонь) под пояснично-крестцовую область. Если рука
проходит свободно — угол наклонения таза большой, если рука не
проходит — он маленький. О величине угла наклонения таза можно
судить по соотношению наружных половых органов женщины
и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые орга¬
ны и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При
малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикры¬
ваются сомкнутыми бедрами.Можно определить величину угла наклонения таза и по поло¬
жению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового
сочленения. Угол наклонения таза нормальный, если при горизон¬
тальном положении женщины плоскость, проведенная через симфиз
и передне-верхние ости подвздошных костей, параллельна горизон¬
тальной плоскости. Если симфиз расположен ниже плоскости, про¬
веденной через передне-верхние ости гребней подвздошных костей,
угол наклонения таза меньше нормы.Полость малого таза женщины имеет особенности симметрии,
что влияет на выполнение внутреннего поворота головки плода при160
разных предлежаниях. Относительно сагиттальной плоскости правая
и левая части таза почти одинаковы. Относительно фронтальной
плоскости емкость задней части значительно больше (крестцовая
впадина), чем передней, поскольку внутренняя поверхность симфиза
ровная. Именно поэтому в полости малого таза более объемная часть
головки (по отношению к оси движения) может поместиться только
сзади. Очевидно, что при зат^ьлочных (сгибательн^хх) предлежани-
ях плода более объемными от оси продвижения оказываются лицо
и передняя часть мозгового черепа, заполняющие пространство
крестцовой впадины, образуя передний вид, а при разгибании шеи
плода — затылок и мозговой череп, заполняющие пространство
крестцовой впадины, образуя задний вид.Контрольные вопросы и задания■	Назовите основные отличия женского таза от мужского.■	Перечислите кости таза.■	Назовите отделы таза.■	Назовите границы большого таза.■	Опишите методику пельвиметрии. Укажите размеры большого таза.■	Опишите технику измерения прямого и поперечного размеров
в^1хода таза.■	Опишите технику измерения косых размеров таза.■	Чему равна конъюгата Кернера? Опишите технику измерения.■	Назовите границы и размеры крестцового ромба (ромба
Михаэлиса).■	Чему равен лобковый угол у женщины, мужчины?■	Укажите границы малого таза.■	Перечислите классические плоскости малого таза.■	Назовите границы и размеры плоскости входа в малый таз.■	Укажите границы и размеры плоскости широкой части полости
малого таза.■	Назовите границы и размеры плоскости узкой части полости мало¬
го таза.■	Назовите границы и размеры плоскости в^ххода полости малого таза.■	Перечислите параллельные плоскости.■	Назовите методы в^хчисления истинной конъюгаты (с. vera).■	Что такое проводная ось таза?■	Чему равен угол наклонения таза? Перечислите методы определе¬
ния угла наклонения таза.
ГЛАВА 7ФИЗИОЛОГИЯ
БЕРЕМЕННОСТИБеременность (graviditas) — физиологический
процесс, начинающийся с момента оплодотворения
яйцеклетки, в результате которого формируется,
развивается плод, и завершающийся родами.7.1.	ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
ПЛОДНОГО ЯЙЦАОплодотворением называется процесс слия¬
ния мужской (сперматозоида, спермия) и женской
(яйцеклетки) половых клеток с образованием качес¬
твенно новой клетки — зиготы, дающей начало
жизни нового организма (рис. 7.1).Во время оргазма мужчина извергает во влага¬
лище женщины сперму в количестве 3-6 мл, содер¬
жащую 200-400 млн сперматозоидов. Большее
количество спермы вытекает обратно, часть спер¬
матозоидов погибает во влагалище под действи¬
ем кислой среды, но часть из них через шейку
матки попадает в полость матки и оттуда — в одну
из фаллопиевых труб. Здесь сперматозоиды могут
сохранять жизнеспособность в течение 48 ч. При
контакте с клетками маточной трубы и матки спер¬
матозоиды подвергаются процессу капацитации,
т.е. приобретают способность проникать через обо¬
лочки в яйцеклетку.162
1	2	3	4	5Рис. 7.1. Оплодотворение: 1 - приближение сперматозоидов к яйцеклетке;
2 - акросомная реакция; 3 - сперматозоид проникает через лучистый венец
и прозрачную sonyi; 4 - образование мужского (а) и женского (б) пронукле¬
уса; 5 - диплоидная зигота14Рис. 7.2. Яйцеклетка человека после овуляции: 1 - ядро; 2 - протоплазма;
3 - блестящая оболочка; 4 - фолликулярные клеткиЯйцеклетка после овуляции имеет блестящую оболочку, окру¬
жена несколькими слоями клеток яйценосного бугорка (рис. 7.2).
Для преодоления этого барьера у сперматозоидов существует спе-16332
циальный органоид — акросома,
представляющая собой мембран¬
ный пузырек, расположенный
на вершине его головки
(рис. 7.3).Оплодотворение яйцеклетки
происходит в ампулярной части
маточной трубы. Для оплодотво¬
рения яйцеклетки человека, как
правило, требуется один сперма¬
тозоид. В норме после проник¬
новения в яйцеклетку сперма¬
тозоида благодаря кортикальной
реакции формируется барьер,
препятствующий проникнове¬
нию других сперматозоидов.После проникновения спер¬
матозоида в яйцеклетку ее хро¬
мосомы расходятся на 2 группы,
одна из которых входит в состав
полярного тельца, а другая
в дальнейшем образует женский
пронуклеус. После завершения
2-го мейотического деления
материнский набор хромосом
преобразуется в ядро, носящее
название женского пронуклеу¬
са, а головка сперматозоида — в ядро, носящее название мужского
пронуклеуса. Два пронуклеуса с гаплоидным (половинным) набором
хромосом сближаются, отцовские и материнские хромосомы объ¬
единяются в одном, уже диплоидном (с полным набором хромосом)
ядре. Слияние пронуклеусов служит сигналом к синтезу ДНК в клет¬
ке и началу 1-го деления генетически нового организма — зиготы.
Это является окончанием процесса оплодотворения (фертилизации).
Начинается беременность. Время от овуляции до оплодотворения
у женщин составляет 12-24 ч.Зигота подвергается кариокинетическому делению, в ходе кото¬
рого разделяется на бластомеры. В результате последующего деления
и дробления формируется морула, представляющая собой шаровид¬
ное скопление бластомеров (рис. 7.4).Рис. 7.3. Строение сперматозоида:
1 - головка; 2 - шейка; 3 - проме¬
жуточный отдел; 4 - жгутик (хвост);
5 - акросома; 6 - митохондриальная
спираль164
3Рис. 7.4. Схема дробления оплодотворенной яйцеклетки с образованием
морулы: 1 - прозрачная оболочка: 2 - бластомеры; 3 - стадия морулыДля последующей стадии (бластоцисты) характерно формирова¬
ние полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами
(рис. 7.5). При преобразовании морулы в бластоцисту происходит
реорганизация бластомеров, которые подразделяются на 2 субстан¬
ции: наружную и внутреннюю.Наружные клетки формируют трофобласт, необходимый для имп¬
лантации, внутренние — эмбриобласт, из которого впоследствии раз¬
виваются зародышевый узелок, внезарод^ішевая мезенхима, амнион
и желточный мешок. В период дробления зарод^іш продвигается по
маточной трубе к матке. Миграция продолжается 6-7 сут, после чего
зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку
ее стенки. Этот процесс называется имплантацией (рис. 7.6).Одновременно с процессом имплантации из клеток эмбриоб-
ласта формируются эктобластический и эндобластический пузырь¬
ки, окруженные мезобластом. В дальнейшем из эктобластическо-
го пузырька образуются амниотическая полость и амниотическая
оболочка. Эндобластический пузырек превращается в желточную
полость. Из клеток эктобласта, мезобласта и эндобласта форми-165
Рис. 7.5. Развитие плодного яйца млекопитающих. Стадия бластоцисты:
1 - трофэктодерма; 2 - внутренняя клеточная масса; 3 - полость бласто¬
цистыРис. 7.6. Имплантация
1662
руются 3 зародышевых листка
(эктодерма, мезодерма, эндо¬
дерма), из которых развиваются
все ткани и органы плода.Органогенез — закладка, диф-
ференцировка, развитие тканей
и органов плода — завершается
к 12-й неделе беременности.После завершения началь¬
ных стадий развития плод окру¬
жен амниотической жидкостью
и 3 оболочками: децидуальной,
ворсистой (хорион), водной
(амнион) (рис. 7.7).Децидуальная оболочка —
видоизмененный в связи с бере¬
менностью функциональный
слой слизистой оболочки матки;
она называется также отпадаю¬
щей оболочкой, поскольку во
время родов (после рождения
плода) отторгается и изгоняется
из полости матки вместе с дру¬
гими оболочками и плацентой.Децидуальная оболочка делится
на 3 слоя (рис. 7.8, а, б):-	deciduaparietalis — вся сли¬
зистая оболочка, выстила¬
ющая полость матки;-	decidua capsularis — часть
оболочки, покрывающая
яйцо со стороны полости
матки;-	decidua basalis — часть обо¬
лочки, расположенная
между яйцом и стенкой
матки.Ворсистая оболочка, или хорион (chorion), развивается из тро-
фобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже
в конце 1-го месяца в них врастают сосуды из аллантоиса (аллан-Рис. 7.7. Схема образования оболо¬
чек (более поздняя стадия эмбрио¬
генеза): а: 1 - ворсистая оболочка;
2 - зачаток пуповины; 3 - экзоце¬
лом; 4 - водная оболочка; 5 - заро¬
дыш; 6 - аллантоис; 7 - остаток
желточного мешка; б: - зародыш
человека с плодными оболочками:
1 - пупочный канатик; 2 - желточ¬
ный мешок; 3 - хорион; 4 - амнион;
5 - кровеносные сосуды167
Рис. 7.8. Схема образования оболочек (более поздняя стадия эмбрио¬
генеза): а: 1 - decidua parietalis', 2 - decidua capsularis; 3 - decidua basalis:
4 - chorion frondosum: 5 - chorion laeve; 6 - amniou; б: 1 - мышечная оболочка;
2 - базальный слой слизистой оболочки, 3 - спонгиозный слой, 4 - ком¬
пактный слойтоис — колбасовидная оболочка, вырост, образуется из заднего
конца первичной кишки зародыша). Так происходит важнейший
процесс — васкуляризация хориона. С этого момента развивается
аллантоидное кровообращение зародыша, обеспечивающее более
интенсивный обмен между ним и организмом матери.На 2-м месяце беременности начинается атрофия ворсин в той части
хориона, которая прилегает к decidua capsulaos; на 3-м месяце беремен¬
ности на этой части хориона ворсины исчезают и он становится глад¬
ким. На противоположной стороне хориона, прилегающей к decidua
basalis, ворсины разрастаются, становятся ветвистыми (рис. 7.9).Водная оболочка, или амнион (amnion), — это замкнутый мешок,
содержащий плод, окруженный околоплодными водами. Амнион —
тонкая оболочка, состоящая из эпителия и соединительной обо¬
лочки, имеющей несколько слоев, образовавшихся из мезенхимы.
Эпителий амниона участвует в образовании и обмене околоплодных168642321
Рис. 7.9. Развитие хориона: а — плодное яйцо на 1-м месяце беремен¬
ности (ворсины развиты равномерно); б — плодное яйцо на 2-м месяце
беременности; в — плодное яйцо на 3-м месяце беременности: 1 — chorion
frondosum; 2 — chorion leaveвод. Амнион и гладкий хорион принимают участие в обеспечении
оптимального состава околоплодных вод.Внутренней, ближайшей к плоду оболочкой является водная
(амнион). К ней прилегает ворсистая оболочка (хорион), граничащая
с децидуальной, отпадающей оболочкой (рис. 7.10).Околоплодные воды (liguor amnii) — амниотическая жидкость,
которая образуется в результате секреции эпителия амниона.
К концу беременности количество околоплодных вод достигает
0,5-1,5 л. К водам примешиваются моча плода, чешуйки эпидермиса,
продукты секреции сальн^іх желез кожи и пушковые волосы плода.
В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы,
микроэлементы, мочевина, гормоны, лизоцим, молочная и другие
кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки
(окситоцин), действующие на свертываемость крови, групповые
антигены, соответствующие группе крови плода, и т.д.Особенно интенсивно образуются околоплодные воды в первые
месяцы беременности. К концу беременности по мере роста плода
происходит относительное уменьшение количества вод.169в
Рис. 7.10. Расположение оболочек в матке (схема): 1 - chorion laeve; 2 - амни¬
он; 3 - слившиеся decidua capsularis и decidua parietalis; 4 - полость амниона;
5 - пуповина; 6 - decidua basalis; 7 - chorion Crondosum170
Физиологическое значение околоплодных вод:-	создают условия для свободного развития плода и его движений;-	защищают организм плода от неблагоприятных внешних воз¬
действий;-	участвуют в обмене веществ плода;-	предохраняют пуповину от сдавлений между телом плода
и стенкой матки;-	во время родов плодный пузырь, заполненный околоплод¬
ными водами, способствует нормальному течению I периода
родов.Плацента (от лат. placenta — «лепешка») является важнейшим
органом, с помощью которого происходят дыхание, питание и выве¬
дение продуктов обмена плода. Плацента заменяет функции легких,
органов пищеварения, почек, кожи и других органов плода.Плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки
и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Ворсины хориона,
составляющие основную массу плаценты, представляют собой дре¬
вовидные, многократно ветвящиеся образования (рис. 7.11, а, б, в).
Площадь поверхности всех ворсин в зрелой плаценте человека равна
6-10 м2. Общая длина ворсин, сложенных продольно, достигает
50 км. При доношенной беременности площадь поверхности всех
ворсин плаценты достигает 12,5-14 м2. Плацента окончательно фор¬
мируется к 14-16-й неделе беременности.Функции плаценты. Плацента является органом, объединяющим
функциональные системы матери и плода. Она выполняет дыхатель¬
ную, трофическую, барьерную, выделительную и внутрисекретор¬
ную функции.Дыхательная функция плаценты обеспечивает транспорт кислоро¬
да от матери к плоду и выделение в обратном направлении углекис¬
лого газа. Обмен газов совершается по законам простой диффузии.Барьерная функция. Обладая ограниченной проницаемостью, пла¬
цента способна защищать организм плода от неблагоприятного воз¬
действия многих факторов, попавших в организм матери (токсичных
продуктов, микроорганизмов, лекарственных веществ и др.). При
недостаточной барьерной функции плаценты повреждающие факто¬
ры оказывают прямое воздействие на эмбрион и плод.Выделительная функция плаценты состоит в выведении из орга¬
низма плода продуктов обмена.Внутрисекреторная функция. В плаценте синтезируются хорио¬
нический гонадотропин человека (ХГЧ), плацентарный лактоген,171
Рис. 7.11. Ворсины хориона:
а - ворсины хориона зрелой
плаценты; б - микроско¬
пическое строение ворси¬
ны (схема): 1 - синцитий;2	- цитотрофобласт; 3 - кро¬
веносные сосуды; 4 - эмб¬
риональная соединительная
ткань; в - ворсины хорио¬
на (поперечный разрез):1	- синцитий; 2 - цитотро¬
фобласт; 3 - строма; 4 - кро¬
веносный сосудэстрогенные гормоны, прогестерон, глюкокортикоиды, релаксин.
В ткани плаценты обнаружены окситоцин и простагландины.
Плацента содержит также факторы свертывания крови и фибрино-
лиза, способствующие правильной циркуляции крови в межворсин-
чатом пространстве и остановке кровотечения после родов (высво¬
бождение тромбопластина из плаценты).Функция иммунной защиты плода. Важным компонентом системы
иммунной защиты плода служит слой фибриноида, находящий¬172
ся на поверхности ворсин и препятствующий непосредственному
контакту тканей плода и матери. Слой фибриноида, а также сиа-
ломуцин и серомукоид маскируют антигены плода в трофобла-
сте. Иммуносупрессивное действие оказывают некоторые вещества,
находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях
(ХГЧ, простагландины, стероидные гормоны). Эту же роль выпол¬
няют белки плода и плаценты (L-фетопротеин, трофобластический
В-гликопротеид и др.).Транспорт ^иммуноглобулинов. Из 5 классов иммуноглобулинов
трансплацентарный переход возможен только для IgG. Передача
иммуноглобулинов в системе «мать-плод» начинается только после
12-й недели беременности и имеет исключительно большое значе¬
ние. Процесс образования собственных иммуноглобулинов у плода
начинается по мере развития его важнейших органов и систем.По внешнему виду плацента похожа на округлую, толстую, мяг¬
кую лепешку. В конце беременности и к моменту родов диаметр
плаценты достигает 15-18 см, толщина — 2-3 см, масса — 400-600 г.
Плацента имеет две поверхности: материнскую, прилегающую к стен¬
ке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона (рис. 7.12).Рис. 7.12. Плацента, плодовая поверхность173
Рис. 7.13. Плацента материнская
поверхностьПлодовая поверхность покрыта
гладкой, блестящей водной обо¬
лочкой, под которой проходят
сосуды к хориону. Материнская
поверхность плаценты серовато¬
красного цвета, разделена более
или менее глубокими борозд¬
ками на дольки (15-20 долек),
состоит из множества ветвящих¬
ся ворсин, в которых расположе¬
ны кровеносные сосуды — коте-
ледоны (рис. 7.13). Плацента
гемохориального типа: материн¬
ская кровь циркулирует вокруг
тонких концевых ворсин, содер¬
жащих плодовые капилляры, что является идеальным для роста
и развития плода. Сероватый оттенок материнской поверхности пла¬
центы придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся
ворсины, которые составляют главную часть плаценты. Плацента
обычно прикрепляется в верхнем отделе матки на передней или
задней стенке, прикрепление в области дна матки и трубных углов
встречается редко.Пуповина, или пупочн^ій канатик {funiculus umbilicalis), имеет шну¬
ровидную форму, образуется из аллантоиса. Главное в строении пупо¬
вины — это сосуды: 2 артерии и 1 вена (рис. 7.14). По артериям течет
венозная кровь от плода к матери, по вене — артериальная от матери
к плоду. Окружены сосуды вартоновым студнем, т.е. мезенхимой
с большим количеством основного вещества и редко располо¬
женными эмбриональными звездчатыми соединительнотканными
клетками. Вдоль сосудов расположены нервные волокна и клетки.
Ход сосудов пуповины извилистый, поэтому пупочный канатик
как бы скручен по длине. Снаружи пуповина покрыта амнионом.
Пуповина соединяет тело плода с плацентой, один ее конец прикреп¬
ляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Пуповина
может прикрепляться в центре плаценты, сбоку или с краю (соответ¬
ственно центральное, боковое и краевое прикрепление) (рис. 7.15).
В редких случаях пуповина прикрепляется к оболочкам, не доходя
до плаценты (оболочечное прикрепление) (рис. 7.16). Длина пупо¬
вины должна соответствовать росту доношенного плода — в среднем
50-52 см, диаметр — около 1,5 см. Пуповина может быть длиной174
Рис. 7.14. Поперечный разрез пуповины (видны 2 артерии и 1 вена): 1 - эпи¬
телий амниона; 2 - пупочная артерия; 3 - пупочная вена; 4 - рудимент
желтого протока и его сосудыРис. 7.15. Краевое прикрепление
пуповиныРис. 7.16. Оболочечное прикреплениесосудов пуповины1754
60-80 см. Роды могут произой¬
ти без всяких осложнений, но
нередко наблюдается обвитие
длинной пуповины вокруг шеи
плода, туловища или конечно¬
стей (рис. 7.17).Обвитие пуповины возможно
и при нормальной длине (около
50 см) пупочного канатика.
Обвитие бывает однократным,
многократным, возникает при
усиленных движениях и измене¬
ниях положения плода в полос¬
ти матки. Если обвитие нетугое
и натяжения пуповины в пери¬
од изгнания не происходит,
никаких вредных последствий
для плода и матери не возникает.
При тугом обвитии и относи¬
тельном укорочении пуповины
во 2-м периоде родов возникают
ее натяжение и сужение просвета
сосудов, что приводит к асфик¬
сии плода и преждевременной отслойке плаценты.Абсолютно короткой считается пуповина длиной менее 40 см.
Пуповина может быть относительно короткой, т.е. если она об^хчной
длины, но укорочена вследствие обвития вокруг шеи или туловища
плода.Короткая пуповина мешает движениям плода и может слу¬
жить причиной возникновения неправильных положений. В период
изгнания пуповина натягивается и может замедлить продвижение
плода по родовому каналу или вызвать преждевременную отслойку
плаценты. Возникает угроза здоровью женщины (кровотечение)
и плода (гипоксия).Пуповина может иметь истинные и ложные узлы. Истинные
узлы пуповины (рис. 7.18) образуются в ранние сроки беременно¬
сти, если небольшой плод проскальзывает через петлю пуповины.
Если узел туго не затягивается, плод рождается живым. Узел может
затянуться во время беременности или родов, тогда плод умирает от
асфиксии. Ложные узлы пуповины (рис. 7.18, б) — ограниченныеРис. 7.17. Обвитие пуповины вокруг
шеи и конечностей плода176
утолщения на пупочном кана¬
тике, образуемые в связи с вари¬
козным расширением участка
пупочной вены или скоплени¬
ем соединительной студенистой
ткани.В родах могут возникать:-	выпадение пуповины —
проникновение ее части
(петли) за пределы наруж¬
ного зева. Выпавшая петля
сдавливается предлежа¬
щей частью, и возникает
гипоксия плода;-	разрыв пуповины — воз¬
никает при стремительных
родах (без акушерской
помощи), некоторых родо¬
разрешающих операциях
при короткой пуповине.
Факторы риска: варикоз¬
ное расширение вен, недо¬
статочное развитие элас¬
тических волокон и др.Рис. 7.18. Узел пуповины: а - истин¬
ный; б - ложный7.2.	ПЛОД В ОТДЕЛЬНЫЕ МЕСЯЦЫ ВНУТРИУТРОБНОГО
РАЗВИТИЯБеременность в среднем продолжается 280 сут, или 10 акушер¬
ских (9 календарных) месяцев. Продолжительность акушерского
месяца — 28 сут; 10 акушерских месяцев равняются 40 нед. В течение
9 календарных месяцев внутриутробного развития плод претерпевает
самые быстрые и рискованные превращения. Его масса увеличива¬
ется более чем в 40 тыс. раз, количество клеток, из которых в после¬
дующем развиваются ткани и органы плода, достигает нескольких
миллиардов.Во внутриутробном развитии человека условно различают2	периода: зародышевый (эмбриональный) (рис. 7.19) и плодный
(фетальный).177
2 9 7 6210Рис.7.19. Схема развития эмбриона: 1 - полость амниона; 2 - желточный
мешок; 3 - мезенхима; 4 - трофобласт; 5 - первичный хорион; 6 - истин¬
ный хорион; 7 - зачаток эмбриона; 8 - пышно разросшиеся ворсинки
истинного хориона; 9 - аллантоис и его сосуды; 10 - зачаток пуповины■	4-я неделя. Происходят дробление зиготы, имплантация,
образование зародыша, зачатков важнейших органов и заро¬
дышевых оболочек.■	5-6-я неделя. Эмбрион плавает в наполненном жидко¬
стью пузыре. Появляются мозг, позвоночник, ЦНС. На го¬
ловке 4 впадины — это будущие глаза и уши ребенка. Пище¬
варительная система, рот и челюсти в зачаточном состоянии.
Развиваются желудок и грудная клетка. Сердце выглядит
как выпуклость на грудной клетке. К концу этого периода
оно начинает биться. Формируется система кровеносных
сосудов. Образуются 4 крошечных зачатка конечностей
(рис. 7.20).■	7-я неделя. Огромная голова наклонена к груди. Формируется
лицо, но глаза все еще по бокам и плотно закр^ггы. Под
кожицей глаз виден черный пигмент. Хорошо различимы
руки и ноги с расщеплениями на концах, которые превра¬
тятся в пальцы. Сердце начинает перегонять кровь по телу
эмбриона. В общих чертах сложилась ЦНС. Началось разви¬
тие костных клеток. У эмбриона уже есть легкие, кишечник,
печень, почки и внутренние половые органы, но все это еще
не вполне сформировано (рис. 7.21).178
Рис. 7.20. Около 6 недельРис. 7.21. Около 7 недель■	8-я неделя. Эмбрион стал плодом, теперь его уже можно
назвать младенцем. Сформировались все главные внутрен¬
ние органы, но они еще в зачаточном состоянии и не зани¬
мают окончательного положения внутри тела. Определилось
лицо: у носа появился кончик, вырисовались ноздри, обра¬
зовался рот. Уже есть язык. Формируется внутреннее ухо.
Оформились пальцы, но они все еще стянуты перепонка¬
ми. Руки и ноги стали длиннее; обозначились плечи, лок¬
ти, бедра и коле¬
ни. Плод довольно
подвижен, но мать
еще этого не чувс¬
твует (рис. 7.22).■	12-я неделя. Дли¬
на плода — 8-9 см,
масса — 20-25 г; го¬
лова все еще непро¬
порционально ве¬
лика по сравнению
с телом; заметно
различие в строении
наружных поло¬
вых органов; конеч¬
ности совершают
движения; видны
пальцы рук, ног;Рис. 7.22. Около 8 недель179
Положение
ребенка
в маткеГ оловканепропорционально
велика
по сравнению
с теломУ малышаобозначилась
шеяНа пальчикахуже свой
неповторимый
кожный
рисунокРис. 7.23. 12-я неделяРис. 7.24. 16-я неделяв хрящевом зачатке скелета появились первые точки окостене¬
ния (рис. 7.23).■	16-я неделя. Длина плода — 16 см, масса — 100-120 г; фор¬
мируется лицо; происходит окостенение черепа; в основном
заканчивается формирование мышечной системы; движе¬
ния конечностей становятся активнее, но матерью не вос¬
принимаются; пол плода различается ясно (рис. 7.24).■	20-я неделя. Длина плода — 25-26 см, масса — 280-300 г;
кожа красная, покрывается пушковыми волосами. Сальные
железы начинают выделять жировое вещество, смешиваю¬
щееся с чешуйками эпидермиса и образующее сыровидную
смазку. В кишечнике образуется меконий. Движения плода
ощущаются беременной. При аускультации ее живота отме¬
чается сердцебиение плода (рис. 7.25).■	24-я неделя. Длина плода — около 30 см, масса — 600-680 г;
движения становятся энергичнее; плод может родиться
живым, делать дыхательные движения (рис. 7.26).■	28-я неделя. Длина плода — 35 см, масса — 1000-1200 г;
подкожный жир развит слабо, кожа морщинистая, покры¬
та сыровидной смазкой, на всем теле пушковые волосы.
Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до кон¬
цов пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились
в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты
большими. Плод рождается живым (рис. 7.27).■	32-я неделя. Длина плода — 40-42 см, масса — 1500-1700 г;
он рождается жизнеспособным, требует особого ухода
(рис. 7.28).180
КожаребенкаутолщаетсяГлазакажутсякрупнымиРис. 7.25. 20-я неделяРис. 7.26. 24-я неделяРис. 7.27. 28-я неделяРис. 7.28. 32-я неделя■	36-я неделя. Длина плода — 45-48 см, масса — 2400-2500 г;
подкожный жировой слой увеличивается; кожа гладкая,
розовая, пушковых волос на теле меньше; волосы на голове
удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен,
громко кричит, открывает глаза; выражен сосательный реф¬
лекс (рис. 7.29).■	40-я неделя. Признаки недоношенности исчезают. Плод
рождается зрелым. Длина — 50-52 см, масса тела — 3200¬
3400 г. Сравнительно редко наблюдается несоответствие
между доношенностью и зрелостью плода. При неблагопри¬
ятных условиях развития у доношенного ребенка могут быть
признаки незрелости. Иногда наблюдается противополож-181
Рис. 7.29. 36-я неделяное явление: ребенок рожда¬
ется немного раньше срока,
но зрелым (рис. 7.30).Развиваясь физически,
ребенок начинает проявлять
и психические реакции. Он
лежит, свернувшись калачи¬
ком, в матке, его поддержи¬
вают околоплодные воды.
Поступление пищи и кис¬
лорода, а также выведение
продуктов обмена еще пол¬
ностью зависят от плаценты.
Однако на 24-й неделе он уже
выглядит и ведет себя так же,
как младенец перед рождени¬
ем (рис. 7.31).Зрение. Глаза еще затяну¬
ты пленкой, но на 28-й неде¬
ле они раскроются, и тогда
ребенок сможет видеть.Слух. Ребенок уже слышит
голоса и музыку. Некоторые
мелодии ему нравятся, и он
сообщает об этом своими
движениями. От резких звуков он вздрагивает.Жизнеобеспечение. Ребенок питается через плаценту и защищен
теплой амниотической жидкостью. Она обновляется каждые 4 ч. Эта
жидкость регулирует температуру, а также защищает плод от толчков
и инфекций.Мимика. Ребенок хмурится, щурит глазки, надувает щеки, откры¬
вает рот.Движения. Ребенок может толкаться, переворачиваться; он умеет
сжимать кулачок.Ритм сна. Время сна у него не всегда совпадает со сном матери —
возможно, ребенок будет активен, когда беременная хочет спать.Личность. Отдел мозга, отвечающий за сознание и мышление,
начинает развиваться на 7-м месяце беременности. С этого момента
можно говорить о формировании личности.Рис. 7.30. 40-я неделя182
Рис. 7.31. Через плаценту младенец в утробе получает все необходимое
для жизни; по ней к малышу поступают любые вещества - и вредные,
и полезные. Пуповина - тяж из 3 кровеносн^1х сосудов - соединяет ребенка
с плацентойСосание, глотание и д^1хание. Ребенок сосет палец и глотает окру¬
жающую его жидкость, затем выводящуюся из организма в виде
мочи. Иногда, сделав слишком большой глоток, он начинает икать.
Готовясь к появлению на свет, ребенок совершает дыхательные дви¬
жения грудью.Вкус. На языке ребенка образуются вкусовые сосочки. К 28-й не¬
деле он различает сладкое, соленое и горькое.183
7.3.	КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ЭМБРИОНА
И ПЛОДАКритический период — это период развития, характеризующийся
повышенной чувствительностью эмбриона и плода к повреждающим
действиям различных факторов.Критические периоды эмбриогенеза. Эмбриональный период начи¬
нается с момента имплантации и продолжается до 8-й недели бере¬
менности.Критические периоды эмбриогенеза:-	первые 2 недели развития — период бластогенеза. Ответная
реакция в этот период реализуется по принципу «все или
ничего», т.е. зародыш либо погибает, либо в силу своей повы¬
шенной устойчивости и способности к восстановлению про¬
должает нормально развиваться. Морфологические наруше¬
ния, возникающие на этом сроке, называют бластопатиями.
К ним относят анэмбрионию, формирующуюся вследствие
ранней гибели и резорбции эмбриобласта, аплазию желточ¬
ного мешка и др. Некоторые исследователи к бластопатиям
относят эктопическую беременность и нарушения глуби¬
ны имплантации развивающегося зародыша. Большая часть
зародышей, поврежденных в период бластогенеза, а также те,
которые образовались из дефектных половых клеток, несущих
мутации, в этот период элиминируются путем спонтанных
абортов. По данным научной литературы частота прерывания
беременности на этом сроке составляет около 40% всех состо¬
явшихся беременностей. Чаще всего женщина даже не успева¬
ет узнать о ее наступлении и расценивает эпизод как задержку
менструального цикла;-	3-8-я неделя эмбриогенеза — это время максимальной рани¬
мости эмбриона, совпадает с этапом формирования зачатков
органов.Весь эмбриональный период является очень ответственным пери¬
одом в развитии человека. Это время, когда происходит закладка
и формирование всех жизненно важных органов, формируется пла¬
центарный круг кровообращения. Под влиянием неблагоприятных
факторов на развивающийся организм во время эмбрионального
периода формируются так называемые эмбриопатии, которые про¬
являются пороками развития отдельных органов и систем, терато¬
мами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности. Поскольку184
в эмбриональный период происходит формирование основных мор¬
фологических структур органов, то естественно, что большинство
врожденных пороков, независимо от этиологии, образуется именно
в этот период. Наличие критических периодов, т.е. стадий наиболее
интенсивной дифференцировки органов, когда они наиболее легко
повреждаются, определяет существование временной специфич¬
ности для различных органов. Так, воздействие повреждающего
фактора на 4-6-й неделе внутриутробного развития часто ведет
к формированию у плода порока сердца, на 12-14-й неделе — порока
развития половых органов и т.д. Локализация дефекта также зависит
от интенсивности повреждающего воздействия и его качественного
своеобразия.Критические периоды фетального развития. Фетальный (плодный)
период начинается с 12-й недели внутриутробной жизни, продол¬
жается до момента рождения плода. В этот период реакция плода
на действие повреждающих факторов определяется в основном
степенью зрелости органов и систем, на которые оно избирательно
направлено. Тератогенное действие в плодный период, как прави¬
ло, отсутствует. Исключение составляют лишь наружные половые
органы, формирующиеся относительно поздно (на 12-14-й неделе
развития).В фетальный период все органы и системы находятся в физио¬
логическом состоянии функциональной незрелости, что и опреде¬
ляет своеобразие ответн^іх реакций плода на внешние воздействия.
Под воздействием неблагоприятных факторов на плод во время
фетального периода формируются фетопатии — общее название
болезней плода, возникающих под воздействием неблагоприятных
факторов с 12-й недели внутриутробной жизни до начала родов.
Важнейшая роль в формировании фетопатии принадлежит состоя¬
нию плацентарного комплекса.Критические периоды фетального развития:-	15-20-я неделя беременности (усиленный рост головного
мозга);-	20-24-я неделя (формирование основных функциональных
систем организма).Проявлением фетопатии являются задержка внутриутробного
развития, врожденные пороки развития вследствие:-	персистирования эмбриональных структур (пупочный свищ,
пузырно-пупочный свищ, дивертикул мочевого пузыря, киста
урахуса, кишечный свищ, открытые артериальный проток185
или овальное окно, очаги метанефрогенной бластомы в почке
новорожденного) или эмбриональных щелей (расщелины
губы, нёба, позвоночника, уретры);-	сохранения первоначального расположения органов (крип-
торхизм);-	гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (гипо-
пластическая дисплазия почек, олигофрения, микроцефалия,
гидроцефалия и др.);-	избыточного разрастания соединительной и других тканей
при инфекциях (фиброэластоз, глиоз мозга, катаракта и др.);-	врожденных болезней (гемолитическая болезнь новорожден¬
ных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, васкулиты,
энцефалиты, транс- и изоимунные тромбоцитопенические
пурпуры и лейкопении и др.).Фетопатии нередко обусловливают преждевременные роды,
асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адап¬
тации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее
частыми причинами неонатальных болезней и смертности.7.4.	ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ
БЕРЕМЕННОЙИзменения в организме беременной отмечаются во всех органах
и системах. Внешний облик беременной изменяется. Гордая осан¬
ка и походка беременной обусловлены смещением центра тяжести
туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением
подвижности тазобедренных суставов.У беременной может появиться характерная пигментация кож¬
ного покрова лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии
живота, сосков и околососковых зон, усугубиться или впервые по¬
явиться варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей.
Растяжение тканей передней брюшной стенки, молочной желе¬
зы, бедер способствует образованию стрий («полос беременных»)
на животе, молочных железах, бедрах.У некоторых беременных отмечается субфебрильная температура
тела. Это продолжается до 16-20-й недели беременности и связано с
гормональными колебаниями. Повышение базальной (ректальной)
температуры служит ранним диагностическим симптомом беремен¬186
ности. С продукцией прогестерона в плаценте температура снижает¬
ся и нормализуется.Существенные изменения происходят в молочных железах. Они
значительно увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой
ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигмен¬
тация их и околососковых кружков, в области которых выпячиваются
ареолярные железы. Во второй половине беременности из молочных
протоков может выделяться молозиво.Прогрессирующе нарастает масса тела, что обусловлено как рос¬
том плода и матки, так и особенностями метаболических процессов,
задержкой жидкости в тканях. Средняя прибавка массы тела за
период беременности составляет 10-12 кг, из них 5-6 кг приходится
на плодное яйцо (плод, послед, околоплодную жидкость), 1,5-2 кг —
на увеличение матки и молочных желез, 3-3,5 кг — на прибавку
непосредственно массы тела женщины. Перед родами (за 3-4 дня)
масса тела беременной уменьшается на 1,0-1,5 кг в связи с особен¬
ностями обменных процессов.Сердечно-сосудистая системаМинутный объем сердца увеличивается, особенно после
10-12-й недели беременности, и достигает максимума, повышаясь
на 25-45%, к 32-39-й неделе; объем циркулирующей крови (ОЦК)
возрастает на 30-50% к 26-32-й неделе.Частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается до 84-86
в минуту в середине беременности, а при сдавлении нижней полой
вены — до 90 в минуту и более.АД в первой половине беременности имеет тенденцию к сниже¬
нию, что может даже стимулировать улучшение течения гипертони¬
ческой болезни. Во второй половине беременности (особенно после
24-26 нед) АД имеет тенденцию к повышению, поэтому проявля¬
ются даже скрыто протекавшие гипертензивные состояния. Может
возникать симптом сдавления нижней полой вены.Увеличение объемов левого предсердия и левого желудочка как
в систолу, так и в диастолу приводит к дилатации этих отделов сердца
без истинной гипертрофии. У 30% беременных и более возникает
систолический шум.У беременных гематологические показатели значительно отли¬
чаются от таковых у небеременных (табл. 7.1). Аутогемодилюция,
характерная для всех беременных, обусловливает снижение гема-187
токрита, связанное с уменьшением количества эритроцитов.
Нижней границей нормального уровня гемоглобина (НЬ) считается
110 г/л; меньшие показатели характеризуют различную степень
анемии.Таблица 7.1. Нормальные гематологические показатели во время бере¬
менностиПоказательНебеременн^іеБеременн^іе (триместр)IIIIIIНЬ, г/л
(средние
пределы
колебаний)139(115-160)131(112-165)120(108-144)112(110-140)Эритроциты3,9-4,74,2-5,43,5-4,3,7-5,0Лейкоциты4,0-9,010,210,510,4Нейтрофилы, %55666969,6Базофилы, %0-10,20,20,1Эозинофилы, %0,5-51,71,51,5Лимфоциты, %19-3727,925,225,3Моноциты, %3-113,94,04,5СОЭ, мм/ч2-15244552Снижение количества эритроцитов с повышением их агрегации
и ригидности приводит к повышению СОЭ, что у беременных не
рассматривается как патологический симптом. Увеличивается при
беременности и количество лейкоцитов (нейтрофилов). Изменения
свертывающей системы крови у беременных характеризуются тен¬
денцией к росту потенциала свертывания и снижению активности
антикоагулянтной и фибринолитической систем.Изменения гемолитических показателей наиболее выражены
к концу беременности и являются сигналом для своевременного
гемостаза и предотвращения патологических кровопотерь в родах
и послеродовом периоде.Система органов дыханияУ 50-65% беременных наблюдаются гипервентиляция и одышка,
минутный объем дыхания увеличивается в 1,3-1,4 раза. Потребление188
кислорода в ходе беременности постоянно растет, повышаясь
к концу беременности на 30-40%, а во время родов — на 150-250%
по сравнению с исходной величиной, что объясняется высокой по¬
требностью в кислороде плода, плаценты и значительными энерге¬
тическими затратами роженицы.Функции почек, печени и желудочно-кишечного трактаМочевыводящая система во время беременности претерпевает
изменения, связанные с выведением продуктов обмена не только
женщины, но и плода. Увеличивается почечный кровоток и повы¬
шается гломерулярная фильтрация, достигая максимума к середине
беременности (до 40%), затем эти показатели уменьшаются и к концу
беременности почти возвращаются к норме. Отмечается тенденция
к протеинурии и глюкозурии, что у некоторых женщин, особенно
к концу беременности, приводит к появлению белка и глюкозы
в моче. В комплексе с другими симптомами такие явления расцени¬
ваются как патология.Уровень креатинина и мочевой кислоты в крови у беременных
ниже, чем у небеременных.Гормональные (высокий уровень прогестерона) и механиче¬
ские (сдавление мочевыводящих путей растущей маткой) влия¬
ния способствуют снижению урокинетики, что предрасполагает
к воспалительным процессам мочевыводящих путей. В то же время
патоморфологических и гистологических изменений в почках
не происходит.Печень во время беременности находится в состоянии высокого
функционального напряжения. Отмечаются незначительное уве¬
личение ее размеров при отсутствии выраженных гистологических
изменений, а также уменьшение антитоксической функции печени.
Однако у здоровых женщин при физиологическом течении беремен¬
ности функционирование печени не нарушается.Возникают изменения функций ЖКТ. У ряда женщин наблю¬
даются изменения вкусовых ощущений — возникает отвращение
к определенным видам пищи (мясу, жирам), появляются вкусовые
прихоти (желание есть глину, мел), увеличивается аппетит (в отде¬
льных случаях снижается). В связи с уменьшением желудочной
секреции замедляется эвакуаторная способность желудка. Работа
кишечника у беременных характеризуется снижением тонуса ниж¬
них отделов, чем определяется склонность к запору.189
Обмен веществОсновной обмен и потребление кислорода повышаются, особен¬
но во второй половине беременности и в родах. Изменения водно¬
электролитного баланса характеризуются задержкой и повышенным
содержанием внутрисосудистой и межклеточной жидкости. У бере¬
менных возрастает потребность в кальции, фосфоре, железе и других
неорганических веществах.Белковый обмен у беременных отличается от такового у небере¬
менных положительным азотистым балансом (азота из организма
выделяется меньше, чем потребляется с пищей). Во время бере¬
менности появляются и специфические белки — а-фетопротеины
(АФП) и др.Углеводный обмен характеризуется повышением уровня глюко¬
зы в крови, а при перегрузке организма углеводами она появляется
в моче (глюкозурия). Депо для гликогена служат не только печень
и мышцы, но также плацента и матка. Во время беременности про¬
являются скрыто протекающие формы сахарного диабета. В крови
увеличивается содержание липидов. Происходит усиленное отложе¬
ние жира с характерным его распределением в подкожной клетчатке,
молочных железах, нижней части живота, бедрах, ягодицах. Липиды
расходуются на построение тканей организма матери и плода, служат
также энергетическим материалом.Во время беременности отмечается повышенная потребность
в витаминах (А, В, D, С, Е, К, РР).Эндокринная системаВсе эндокринные изменения, включая гормональную функцию
плаценты, направлены на развитие беременности, правильное тече¬
ние родового акта и послеродового периода (лактации).Во время беременности увеличивается продукция ЛГ и про-
лактина в гипофизе, блокирующих созревание новых фолликулов
и способствующих развитию желтого тела беременности, а также
подготовке молочных желез к лактации. Гипофиз существенно
увеличивается в размерах за счет передней доли. В нем возрастает
продукция гормонов, влияющих на процессы интенсивного раз¬
вития плода и увеличение матки. Уровень окситоцина повышается
в конце беременности и с наступлением родов. Продукция эстроген¬
ных соединений и прогестерона до 12 нед беременности происходит
в яичниках, а затем — в фетоплацентарной системе.190
В первые месяцы беременности отмечается повышение активно¬
сти щитовидной железы, в последующем она снижается.Функциональная активность надпочечников, особенно корковой
части, повышается, синтез глюкокортикоидов (кортизола и альдо-
стерона) возрастает. В поджелудочной железе активируется продук¬
ция инсулина.Фетоплацентарная система — новая эндокринная система, функ¬
ционирующая у беременных. В ней продуцируются стероидные
гормоны (эстрогенные соединения, прогестерон), плацентарный
лактоген, хорионический гонадотропин, эмбриональный АФП. Эти
гормоны поступают в кровь матери и амниотическую жидкость,
регулируют нормальное течение беременности и развитие плода.
По их уровню в крови матери можно оценивать состояние плода
и функцию плаценты. Уровень плацентарного лактогена и половых
стероидных гормонов во время беременности прогрессирующе воз¬
растает, а перед родами несколько снижается. Пик АФП отмечается
на 31-34-й неделе беременности. Продукция плацентарного гонадо¬
тропина увеличивается до 12-й недели беременности.Эстрогенные соединения во время беременности синтезируются
гормональным комплексом «мать-плацента-плод». Синтез эст¬
рогенных соединений происходит преимущественно (более 90%)
в плаценте с участием надпочечников и печени плода и только около
10% — в яичниках матери.Плацентарный лактоген регулирует метаболические процессы
в организме матери и плода, обеспечивая его рост и развитие.Иммунная системаРазвитие плода обеспечивается слаженной деятельностью как
гормонов, оказывающих иммуномодулирующее влияние, так и фак¬
торов супрессорного иммунитета, обеспечивающих локальный имму¬
нологический комфорт. Иммунными процессами сопровождаются
созревание половых клеток, оплодотворение, имплантация и даль¬
нейшее развитие эмбриона и плода. Нарушения сложных иммунн^хх
взаимоотношений приводят к невынашиванию, гибели эмбриона,
а еще ранее — к бесплодию (мужскому и женскому) иммунного генеза.Половые органыНаружные половые органы становятся рыхлыми, отечными
и гиперемированными. Слизистая оболочка преддверия влагалища191
ос начала беременности приобретает цианотичный оттенок. Отмечается
расширение вен, просматриваемых через кожу. Нередко оно при¬
обретает патологический характер — образуются варикозные узлы,
выступающие наружу и распространяющиеся на нижние конечно¬
сти. Эти изменения особенно выражены к концу беременности.Влагалище во время беременности несколько расширяется
и удлиняется. Слизистая оболочка его разрыхляется, приобретает
вначале цианотичный, а затем сине-багровый цвет. Стенки влагали¬
ща отечные и утолщенные. Отделяемое становится более обильным,
слизистого характера, молочно-белого или желтоватого цвета, с кис¬
лой реакцией. У здоровой беременной влагалище имеет 1-11 степень
чистоты.Матка во время беременности изменяется в наибольшей степени
по сравнению с другими органами. В ходе беременности увеличи¬
ваются все ее размеры: масса — с 50-100 до 1000-1200 г, длина —
с 6-8 до 38-40 см, передне-задний размер — с 2-3 до 23-25 см,
поперечный размер — с 3-4 до 25-26 см, объем — в 500 раз, достигая
2000 см3 и более. Происходят изменения во всех тканях, кровоснаб¬
жении и иннервации матки.Слизистая оболочка матки в связи с различными изменениями
превращается в децидуальную (отпадающую) ткань. Из перешейка
формируется нижний сегмент; шейка изменяется в наименьшей
степени, но становится податливой и способной к значительному
растяжению в родах.Тонкие артерии и вены матки превращаются в мощные ство¬
лы, которые становятся штопорообразно извитыми, что позво¬
ляет сохранить нормальное кровоснабжение при выраженных
изменениях матки во время беременности и при сокращении ее
мускулатуры в родах. Объем кровообращения в матке во время
беременности увеличивается в десятки раз, обеспечивая маточно¬
плацентарный кровоток, осуществляемый по принципу кровоснаб¬
жения жизненно важных органов и сохраняющийся относительно
оптимальным даже при различных стрессах (при кровопотере, ане¬
мии). Этим обеспечивается в^хживаемость плода в экстремальных
ситуациях.Нервные волокна матки гипертрофируются, существенно изме¬
няется рецепторная система. При этом чувствительность матки
к различным возбуждающим факторам в процессе развития бере¬
менности существенно снижается, а перед родами матка становится192
легковозбудимой. Высока активность метаболических процессов
в матке.Форма и положение матки при беременности изменяются. Матка
по мере роста выходит из малого таза в брюшную полость, подни¬
маясь на 9-м месяце беременности до мечевидного отростка. Форма
матки асимметрична за счет выбухания той части, где прикрепле¬
на плацента. Перешеек матки превращается в нижний ее сегмент
и становится частью плодовместилища, а затем родового канала.
Шеечный канал укорачивается к концу беременности. До начала
родов он заполнен слизистой пробкой. Консистенция шейки матки
плотноватая во время беременности, к концу размягчается. Связки
матки гипертрофируются, а круглые — удлиняются в несколько раз
в процессе ее роста.Яичники во время беременности увеличиваются в размерах.
По мере роста матки они поднимаются вверх и располагаются
в брюшной полости. В одном из них развивается желтое тело.
Созревание фолликулов прекращается.Контрольные вопросы и задания■	Что такое оплодотворение?■	Когда завершается органогенез?■	Какими оболочками окружен плод после завершения начальных
стадий развития?■	Перечислите физиологическое значение околоплодных вод.■	Назовите нормальное содержание околоплодных вод к концу бере¬
менности.■	Когда завершается формирование плаценты?■	Какие функции выполняет плацента?■	Перечислите возможные варианты прикрепления пуповины
к плаценте.■	Какое количество артерий и вен в пуповине?■	Дайте краткую характеристику развития плода в эмбриональном
и фетальном периодах.■	Перечислите признаки зрелости плода.■	Назовите критические периоды развития плода.■	В каких органах и системах организма происходит физиологиче¬
ская перестройка во время беременности?■	Какие изменения происходят в сердечно-сосудистой системе жен¬
щины во время беременности?193
■	Перечислите изменения, происходящие в системе органов дыха¬
ния во время беременности.■	Какие изменения происходят в эндокринной системе женщины во
время беременности?■	Какие изменения происходят в половых органах женщины вовремя беременности?о
ГЛАВА 8ДИАГНОСТИКА
БЕРЕМЕННОСТИ.
ДИСПАНСЕРНОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
ЗА БЕРЕМЕННЫМИДиагностика беременности заключается в уста¬
новлении факта беременности и определении
ее срока. Разнообразные признаки беременности
по их диагностической значимости могут б^ггь раз¬
делены на 3 группы: предположительные, вероят¬
ные и достоверные.8.1.	ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ
БЕРЕМЕННОСТИПредположительные (сомнительные) признаки
беременности связаны с субъективными ощущени¬
ями женщины и изменениями в ее организме, не
касающимися внутренних половых органов. К ним
относятся:-	изменение аппетита (отвращение к мясу,
рыбе и другим продуктам, пристрастие
к острым и кислым блюдам), тошнота, одно¬
кратная рвота по утрам, извращение вкуса
(желание употреблять в пищу мел, глину,
известь и др.);-	изменение обонятельных ощущений (отвра¬
щение к духам, табачному дыму и др.);-	изменение со стороны нервной системы: раз¬
дражительность, сонливость, плаксивость,
замкнутость и др.;195
Ц - пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков,околососковых кружков.:| К вероятным признакам беременности относятся объективные
изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти
признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев сви-
[| детельствуют о наступлении беременности, но иногда могут встре-
Ц чаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными
>53 признаками принято считать:■	прекращение менструации;■	увеличение молочных желез и в^1деление молозива;О:е	■ разрыхление и синюшность (цианоз) слизистой оболочки<3	влагалища и шейки матки (признак Скробанского);■	изменение величины, формы и консистенции матки
Ез (рис. 8.1):!|	- увеличение матки заметно уже с 4-5-й недели беремен¬ности. В 4 нед беременности матка увеличивается до
размеров куриного яйца, в 8 нед — до размеров гусиного
яйца, в 12 нед дно матки находится на уровне симфиза или
ё	несколько выше его;-	признак Горвица-Гегара — из-за размягчения перешейка
кончики пальцев обеих рук при влагалищно-абдоминаль-^2	ном обследовании легко сближаются;1!:	- признак Снегирева — мягкая беременная матка уплотня¬ется во время влагалищно-абдоминального обследования
под влиянием механического раздражения;-	признак Пискачека — появление куполообразного выпя¬
чивания в одном из углов матки, что соответствует месту
имплантации плодного яйца;-	признак Губарева-Гаусса — легкая смещаемость шейки
матки во всех направлениях, не передающаяся на тело
матки;-	признак Гентера I — наличие гребневидного утолщения
(выступа) на передней поверхности матки;-	признак Гентера II — перегиб матки кпереди (курегап1е-
/1ех1а) в результате сильного размягчения перешейка.Биологические методы диагностики беременности, проводимые
у животных, утратили свою ведущую роль. Предпочтение отда¬
ют радиоиммунологическому методу количественного определения
р-ХГЧ в сыворотке крови благодаря его высоким специфичности196
Рис. 8.1. Признаки беременности: а
в — Пискачека— Горвица—Гегара; б — Гентера I;ли чувствительности. Применение радиоиммунологических методов
позволяет уже через 5-7 сут после зачатия определить уровень ХГЧ,
равный 0,12-0,5 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы
выявления В-цепи в молекуле ХГЧ позволяют определить его уро¬
вень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения при использовании этих
методов составляет 1,5-2,5 мин.Положительно оцениваются иммуноферментные экспресс-мето¬
ды в^1явления ХГЧ или р-ХГЧ в моче, позволяющие диагностировать
беременность через 1-2 нед после зачатия. Иммуноферментные
тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной
реакции «антиген-антитело».197в
Ц В настоящее время существуют тест-системы для быстрого опре¬
деления наличия или отсутствия беременности, которыми могут
:| пользоваться сами женщины.Наличие беременности может быть установлено с помощью
известных серологических методов, в основе которых лежит реак-
[| ция «антиген-антитело». Принцип методов основан на торможении
^ реакции гемагглютинации ХГЧ, содержащегося в моче беременной.
>53 Чувствительность метода — 2500 МЕ в 1 л мочи; как правило, такое
количество ХГЧ содержится в моче беременных с 8-го дня задержки
менструации.О:е Для постановки этих реакций предложены сыворотки гравимун,
<3 гравидодиагностикум и др.Все лабораторные методы определения ХГЧ и р-ХГЧ высокоспе-
Ез цифичны: правильные ответы отмечаются в 92-100% случаев.!| Достоверные признаки беременности. Во второй половине бере¬
гу менности появляются признаки, свидетельствующие о наличии
плода в полости матки, — достоверные, или несомненные, признаки
беременности.К достоверным признакам беременности относятся следующие.■	Прощупывание частей плода.■	Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердцебиение
^2 плода выслушивают акушерским стетоскопом с 20-й недели
1!: беременности в виде ритмичных ударов. В норме сердцеби¬
ение плода составляет 120-140 в минуту, ясное, ритмичное.
Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19-й неде¬
ли беременности.■	Движения плода, которые определяются при обследовании
женщины во второй половине беременности. Сами бере¬
менные ощущают движение плода с 20-й недели (повторно¬
родящие — несколько раньше), но эти ощущения к досто¬
верным признакам беременности не относятся, потому что
они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять
за движение плода перистальтику кишечника.8.2.	ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИПри обследовании определяют членорасположение плода, его
положение, позицию, вид позиции, предлежание.198
а	бРис. 8.2. Положение плода в матке: а — продольное положение, зат^1лочное
предлежание, первая позиция, передний вид; б — вид со стороны выхода
таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева
спередиЧленорасположение плода{habitus) — отношение его конеч¬
ностей к голове и туловищу.В норме выделяется сгибатель¬
ный тип членорасположения:
головка наклонена к грудной
клетке, ножки согнуты в тазобед¬
ренных и коленных суставах —
плод имеет форму овоида.Положение плода (situs) —
отношение его продольной оси
к продольной оси (длиннику)
матки. Различают следующие
положения плода:-	продольное {рис. 8.2) — продольные оси плода и матки сов¬
падают;-	поперечное {рис. 8.3) — продольная ось плода перпендику¬
лярна продольной оси матки;-	косое — продольные оси плода и матки образуют острый угол.
Устойчивое положение плода в полости матки устанавливаетсяв последние месяцы беременности. В первой и начале второй поло¬Рис. 8.3. Поперечное положение,
первая позиция, передний вид199
бРис. 8.4. Положение плода в матке:
а - продольное положение, заты¬
лочное предлежание, вторая пози¬
ция, передний вид; б - вид со сторо¬
ны выхода таза. Сагиттальный шов
в левом косом размере, малый род¬
ничок справа спередивины беременности положение
плода меняется в связи с тем, что
относительная величина полости
матки и количества околоплод¬
ных вод в указанное время боль¬
ше, чем в конце беременности.В норме продольное положе¬
ние плода встречается в 99,5%
всех родов. Поперечное и косое
положения (патологические)
в^1являются в 0,5% родов.Позиция плода (разШа) —
отношение спинки плода
к левой и правой стороне матки.
Если спинка плода обращена
к левой стороне матки, говорят
о 1-й позиции, если спинка
плода обращена к правой сторо¬
не матки — о 2-й. При попереч¬
ном положении плода позиция
определяется не по спинке, а по
его головке. Если головка обра¬
щена к левой стороне матки —
это 1-я позиция, если она обра¬
щена к правой стороне — 2-я.Вид позиции (у1зыз) — отно¬
шение спинки плода к передней
или задней стенке матки. Если
спинка обращена кпереди, гово¬
рят о переднем виде позиции
(рис. 8.4), если кзади — о заднемее виде (рис. 8.5, 8.6).Предлежание плода (ргаезеп1аИа) — отношение крупной части
плода (головы или ягодиц) к входу в малый таз. Если над входом
в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если
тазовый конец — предлежание тазовое (рис. 8.7). В норме голов¬
ное предлежание встречается в 96,5% всех родов. Роды в тазовом
предлежании рассматриваются как патологические, встречаются
в 3,5% случаев.200
бРис. 8.5. Положение плода в матке:
а - продольное положение, заты¬
лочное предлежание, первая пози¬
ция, задний вид; б - вид со сторо¬
ны выхода таза. Сагиттальный шов
в левом косом размере, малый род¬
ничок слева сзадиРис. 8.6. Положение плода в матке:
а - продольное положение, заты¬
лочное предлежание, вторая пози¬
ция, задний вил; б - вид со сторо¬
ны выхода таза. Сагиттальный шов
в правом косом размере, малый род¬
ничок справа сзадиПредлежащая часть {pars praevia) — часть плода, расположенная
к входу в малый таз и первой проходящая родовые пути. При голов¬
ном предлежании к входу в малый таз могут быть обращены:-	зат^ьлок {зат^ьлочное предлежание плода);-	темя {теменное, или переднеголовное, предлежание);-	лоб {лобное предлежание);-	личико {лицевое предлежание).Типичным является затылочное предлежание {сгибатель¬
ный тип).201
Рис. 8.7. Продольное положение, тазовое предлежание; а - первая позиция,
передний вид; б - вторая позиция, задний видПри тазовом предлежании к входу в таз матери могут быть обра¬
щены:-	ягодицы плода (чисто ягодичное предлежание);-	ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное
предлежание);-	ножки (ножное предлежание); если предлежит одна ножка,
говорят о неполном ножном предлежании плода, если обе —о	полном ножном предлежании плода;-	колени (коленное предлежание); если предлежит одно коле¬
но, говорят о неполном коленном предлежании плода,
если оба колена — о полном коленном предлежании плода
(встречается крайне редко).Вставление головки ( 'теНпаНа) — отношение сагиттального шва
к симфизу и крестцовому мысу. Различают синклитическое (осевое)
и асинклитическое (внеосевое) вставление головки плода.■	При синклитическом (осевом) вставлении вертикальная ось
головки плода стоит перпендикулярно к плоскости входа
в малый таз, а сагиттальный шов располагается на одинаковом
расстоянии от симфиза и крестцового мыса.■	При асинклитическом (внеосевом) вставлении вертикальная
ось головки плода стоит к плоскости входа в таз не строго202
перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе
к крестцовому мысу (передний асинклитизм) или к симфизу
(задний асинклитизм).При физиологических родах вставление головки плода синкли-
тическое, хотя иногда может наблюдаться временный слабовыра-
женный передний асинклитизм, в процессе родов переходящий
в синклитическое вставление. Выраженный передний асинклитизм
возникает при узком (плоском) тазе как процесс приспособления
головки плода к пространственным особенностям таза. Выраженные
передний и задний асинклитизм — явления патологические.8.3.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ	ССе■ооВ повседневной практике акушерства определение срока бере- Н
менности можно проводить на основании анамнестических данных |
(задержки менструации, даты 1-го шевеления плода) и по данным :0
объективного обследования (величине матки, размерам плода).	ОПри определении срока беременности по дате последней менстру- а
ации возможны ошибки от 1 до 2 нед. Беременность может наступить .§
только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает на О
12-14-й день, поэтому отсчитывать срок беременности по календа- |
рю следует спустя 2 нед после 1-го дня последней менструации.	иОпределение срока беременности по дате 1-го шевеления плода
возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода пер¬
вородящие ощущают начиная с 20-й недели, а повторнородящие —
с 18-й недели беременности.Объективное определение срока беременности в I триместре
возможно при бимануальном обследовании женщины: матка в эти
сроки расположена в малом тазу. Самый ранний срок, который уда¬
ется диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому вре¬
мени матка несколько увеличивается и становится круглой. В 8 нед
величина матки соответствует размерам среднего женского кулака
или гусиного яйца. В 12 нед беременности матка увеличивается
до размеров мужского кулака и дно ее находится на уровне верхнего
края лобкового сочленения или слегка выступает над ним. После
12 нед вся увеличенная матка может прощупываться через брюшную
стенку. С этого времени срок беременности принято определять
по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отно¬
шению дна к другим ориентирам: пупку, мечевидному отрост-203
!2^5Рис. 8.8. Высота дна матки при различных
сроках беременностику. Высоту стояния дна
матки над лобком изме¬
ряют сантиметровой лен¬
той. В 16 нед беременно¬
сти дно матки определя¬
ется на 6 см выше лобка
и приближается к середине
расстояния между пупком
и лобком. В 20 нед беремен¬
ности дно матки находится
на 12 см выше лобка, или
на 2 поперечных пальца
ниже пупка. В 24 нед дно
матки определяется при¬
мерно на уровне пупка
и отстоит от лобкового
сочленения на 18-20 см.В 28 нед беременности дно
матки пальпируется на 24-26 см выше лобка, или на 2 поперечных
пальца выше пупка. В 32 нед дно матки расположено на середине
расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стоя¬
ния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед дно матки находится под
мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка. В 40 нед дно
матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевид¬
ным отростком, высота дна матки (ВДМ) равна 37-38 см (рис. 8.8).Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-неде¬
льного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружнос¬
ти живота, форме пупка и диаметру головы плода, расположению
головки. В 32 нед беременности окружность живота составляет
80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода —
9-10 см, она стоит высоко над входом в малый таз; в 40 нед окруж¬
ность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки
плода, измеренный специальным циркулем или тазомером, около11	см, головка плода прижата или даже фиксирована во входе в таз
малым сегментом.Срок беременности можно определить по длине внутриутроб¬
ного плода. Дж. Альфельд предложил измерять длину плода от
тазового конца (одну пуговку тазомера располагают на дне матки)
до затылка (вторую пуговку тазомера вводят во влагалище и при-204
кладывают к затылку плода). Полученную величину умножают
на 2. Существуют более сложные подсчеты срока беременности.
Например, И.Ф. Жорданиа предложил такую формулу:X = L + С,где X — искомый срок беременности, нед; L — длина плода в матке,
см, полученная при измерении тазомером; С — лобно-зат^ьлочный
размер, см, также определяемый тазомером.Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае Х = 32, т.е. срок
беременности равен 32 нед.М.А. Скульский предложил определять срок беременности
по более сложной формуле:(L X 2) - 5
х = 5 ’где X — искомый срок беременности, мес; L — длина плода в полости
матки, см, измеренная тазомером; 5 в числителе — толщина стенок |
матки; 5 в знаменателе — коэффициент Гаазе.	5!ОПример!	а(22,5 X 2) - ^ ^	00X = -лТаким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед.
Используя все перечисленные методы определения срока беремен¬
ности, в I триместре удается установить срок беременности с точно¬
стью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагно¬
зе возрастает.Привлечение УЗ-сканирования значительно повышает точность
определения срока беременности. В зависимости от срока использу¬
ют разные программы: в первые 12 нед — основанную на измерении
копчико-теменного размера плода, в дальнейшем — на определении
размера головки, длины бедра и диаметра живота.8.4.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВПользуясь анамнестическими и объективными данными, с доста¬
точной долей вероятности можно определить срок родов у каждой
беременной.205
Ц Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:-	по дате последней менструации: к 1-му дню последней менс-
:| труации прибавляют 280 дней и получают дату предполагае¬
мого срока родов. Для того чтобы быстрее и проще установить
этот срок, по Негеле, от 1-го дня последней менструации[|	отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней;Ц - по дате 1-го шевеления плода: к дате 1-го шевеления плода
'5з	у первородящих прибавляют 20 нед, у повторнородящих —22 нед;Оік - по сроку беременности, диагностированному при 1-й явке
:е	в женскую консультацию. Ошибка будет минимальной, если<3	женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности;-	по данным УЗИ;Ез - по дате ухода в отпуск по беременности и родам, начинаю-
!|	щийся с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляютІІ	10 нед.Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по
дате последней менструации и по 1-му шевелению плода выпускают
специальные акушерские календари.
ї| Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточ¬
но точно, если все полученные данные не являются противоречивы¬
ми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуа-
і!: ции возможны ошибки, поскольку все в^ічисления проводят исходя
из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед.
Акушерский оп^гг показывает, что срочные роды могут наступать
в более широких пределах (от 38 до 42 нед), в результате чего повы¬
шается вероятность ошибки при определении срока родов.8.5.	РЕЖИМ, ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ
ПитаниеВо время беременности в организме женщины наступает пере¬
стройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует
уделять рациональному питанию. Наряду с другими факторами пра¬
вильное питание становится одним из важных условий благоприят¬
ного течения и исхода беременности, родов, нормального развития
плода и новорожденного. В рекомендациях по рациональному пита¬
нию при беременности обычно учитывают интересы матери и плода,206
т.е. питание должно быть направлено на сохранение здоровья матери	аи плода в течение всего периода беременности.	8Ученые установили, что недостаточное питание беременных	;ъможет привести к выкидышу , малому росту и уменьшению массы	н]
плода, ухудшает его жизнеспособность, увеличивает частоту потерьдетей как во время беременности, так и в родах, после родов. Такие	|
данные б^ьли получены не только в экспериментах на животных, но
и в ходе наблюдений за женщинами (в годы войны, бедствий).Избыточное потребление пищи приводит к нарушению сба-	^лансированности питания. Повышенная энергетическая ценность	ципродуктов питания во время беременности вызывает усиленное	;ъ
образование жировой ткани как у матери, так и у плода. В специаль-н^1х работах по данному вопросу показано, что избыточное питание	ССОбеременной вызывает увеличение массы тела новорожденного, что, 1
в свою очередь, приводит к росту числа осложнений беременности Н
и неблагоприятным исходам родов как для матери, так и для плода. |
У матери при прохождении родовых путей крупным (массой :0
4000 г и более) ребенком отмечаются травмы различной степени О
вплоть до разрывов родовых путей, а у ребенка в связи с этим воз- 1
можны травмы головы или других частей тела. При доношенной .§
беременности оптимальная масса плода при рождении составляет О
3000-3500 г. Известно, что плод на каждом этапе развития нуждается |
в определенном составе пищевых веществ. В первой половине бере- и
менности питание женщины не должно существенно отличаться от
такового до беременности. Однако пища должна быть разнообразной
и содержать все основные питательные вещества: белки, жиры, угле¬
воды, витамины, микроэлементы. При этом следует категорически
исключить продукты, пагубно влияющие на плод (алкоголь, крепкий
чай, кофе и др.).Безусловно, при формировании рациона питания женщина долж¬
на учитывать национальные привычки, климатические условия,
свои рост и массу тела, условия труда. Об этом особо следует пом¬
нить потому, что в первые 3 мес беременности формируются органы
плода, и вредные факторы, влияющие на организм матери (в том
числе нерациональное питание), могут привести к нарушению дан¬
ного процесса.Следует учитывать и особенности развития плода в течение бере¬
менности. Так, в первые 16 нед ( о чем говорилось выше) масса плода
составляет всего 120 г, а к концу 20-й нед — уже 230 г, в 28 нед —207
Ц около 1000 г; за последние 12 нед масса плода значительно увеличи-
^ вается и достигает 3200-3500 г. Такое физиологическое нарастание
:| массы плода зависит и от питания матери.Принимать пищу необходимо в одни и те же часы, учитывая реф¬
лекторные механизмы, лежащие в основе аппетита. При нормальном
^ течении беременности в первые месяцы рекомендуется 4-разовое
Ц питание. Так, для женщины со средними массой тела (58-65 кг)
и ростом (158-165 см) суточный рацион питания должен составлять
^ 2400-2700 ккал и содержать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов,
^ т.е. на белки приходится 20-25%, на жиры — 20-30%, углеводы —
О:е 40-45% потребляемой пищи.<3 Во второй половине беременности целесообразно перейти
на 5- и даже 6-разовое питание. Необходимость такого режима обус-
^ ловлена тем, что увеличиваются размеры плода и, соответственно,
^ матки, которая, занимая значительное место в брюшной полости,
отодвигает и даже сдавливает некоторые органы ЖКТ. В связи
>52 с этим более частый прием пищи способствует лучшему ее усвоению.Во вторую половину беременности наряду с увеличением массы
^ плода и матки возрастают размеры плаценты, молочных желез,
<1 количество крови, в связи с чем увеличивается потребность в белках.
Именно поэтому потребление белков женщиной со средними массойсо^ тела и ростом должно возрасти до 120 г, жиров — до 85 г, углеводов —
до 400 г. Общая энергетическая ценность суточного рациона в этот
период должна быть увеличена до 2800-3000 ккал. Следует стремить¬
ся к тому, чтобы в дневном рационе беременной б^гло около 50% бел¬
ков животного происхождения, из них до 25% — за счет мяса и рыбы,
до 20% — за счет молока и молочных продуктов и 5% — за счет яиц.Остальные белки могут быть растительного происхождения. Пища,
бедная белками, снижает у беременных сопротивляемость к ин¬
фекционным заболеваниям, способствует развитию малокровия.К продуктам, содержащим полноценные белки, относятся моло¬
ко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отвар¬
ные мясо и рыба, картофель, бобы, пшеница, рис, гречневая крупа.
В конце беременности следует ограничивать потребление грибных
и рыбных бульонов, мясных подлив. Супы лучше готовить овощные
и молочные.Белки выполняют важнейшие функции в организме: сгорая, они
выделяют тепловую энергию, участвуют в образовании гормонов
и ферментов, используются в качестве строительного материала для
роста и восстановления тканей.208
Белки выполняют еще одну важную функцию, имеющую значение |
для организма беременной: обеспечивают напряженность нервно- 8
психических процессов, поддерживают устойчивость к стрессу, ;ь
а также к различным вредным факторам внешней среды (инфекции, н]
интоксикации и др.). В организме, по мнению ученых, не существу¬
ет белковых депо, поэтому для оптимального сохранения здоровья |
крайне важно поступление необходимого количества белка.По имеющимся данным, женщина должна получать 1 г белка
на 1 кг массы тела в сутки до 16 нед беременности, в дальнейшем — ^
1,5 г. С 17-й недели из 100 г белков, потребляемых матерью, около ци1	г приходится на долю плода. В данном случае белок выступает
в качестве строительного материала для плода.Значительную часть пищи человека составляют углеводы. ССОИзвестно, что они в основном восполняют энергетические затраты 1
в организме. Так, при полном сгорании в организме 500 г углеводов Н
выделяется 2000 ккал, что соответствует 2/3 потребности всей суточ- |
ной энергии.	:ОВ течение беременности суточная потребность в углеводах пре- О
вышает в 3-3,5 раза потребность в белках, т.е. должна составлять 1
350-400 г, но не более. Доказана прямая зависимость между коли- .§
чеством потребляемых углеводов и массой плода. Если беременная О
недополучает углеводы, то на выработку энергии расходуются белки. |
Если в организм женщины в течение 1 ч не поступают углеводы, это I
ведет к нарушению обмена, в частности к исчезновению гликогена
из печени, что снижает общую сопротивляемость организма.В свою очередь, избыточное поступление углеводов в орга¬
низм временно приводит к увеличению массы плода сверх опти¬
мальной и последующему осложнению в родах. Кроме того,
избыточное потребление углеводов понижает сопротивляемость
организма, способствует развитию диатеза. Для беременной целесо¬
образно получать углеводы с продуктами, богатыми клетчаткой (хле¬
бом из муки грубого помола, овощами, фруктами, крупами, сахаром).
Эти продукты, помимо углеводов, содержат и витамины. Фрукты
и ягоды частично можно заменить соками. С 14-й недели беремен¬
ности женщине необходимо уменьшить потребление кондитерских
изделий, конфет; количество сахара не должно превышать 40-50 г.
Сахар можно заменить пчелиным медом.В структуру всех тканей организма входят жиры, служащие
также важным энергетическим резервом, так как они дают в 2,5 раза
больше тепловой энергии, чем углеводы и белки. Ценность жиров209
Ц состоит и в том, что в их состав входят важные жирорастворимые
^ витамины.:| Жиры участвуют в пластических процессах, оказывают влияние
,1^ на функции ЦНС, эндокринных желез, уменьшают отдачу тепла
и смягчают влияние колебаний внешней температуры на организм.
^ В рационе беременной должно быть до 40% жиров растительно-
Ц го происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты
и богатых витамином Е. Из растительных жиров в состав пищи бере-
^ менной целесообразно включать подсолнечное и оливковое масло.
^ Из животных жиров необходимо рекомендовать сливочное и топ-
О:е леное масло. Баранье, говяжье сало, маргарин не следует включать
<3 в рацион беременной.Как указывалось выше, суточное потребление жиров не должно
^ превышать 85 г, в противном случае может развиться ожирение.^ Особенно большое внимание при беременности следует уделять
достаточному содержанию в пище витаминов. Благоприятное тече-
>52 ние беременности, родов, нормальное развитие плода и новорож¬
денного обеспечиваются питанием, содержащим важнейшие для
^ жизнедеятельности организма витамины А, С, D, группы В, РР,
^ Е и др. Они выступают регуляторами процессов обмена веществ,
протекающих в виде биохимических реакций в клетках и тканях
^2 организма. Кроме того, доказана их роль в состоянии реактивности
1!: и иммунн^1х свойств организма.Во время беременности потребность в витаминах возрастает
в 2 раза. Изделия из муки грубого помола, крупы, бобовые, кар¬
тофель, фрукты, печень, мясо, творог, молоко, масло, как прави¬
ло, обеспечивают потребность беременной в витаминах. В зимние
и ранние весенние месяцы беременной следует по согласованию
с врачом принимать витаминные препараты, например специальный
комплекс витаминов для беременных — гендевит*.Однако следует помнить, что вреден не только недостаток вита¬
минов, вызывающий гипо- и авитаминоз, но и их избыток. Истинная
потребность организма человека в витаминах еще требует научного
обоснования. Однако в настоящее время четко установлено, что
потребность в продуктах питания, богатых витаминами, возрастает в
зависимости от температурного пояса и географической зоны, вида
труда.Витамин А (каротин) содержится в печени, почках, сливочном
масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах, сыре. Суточ¬210
ная потребность в нем — 5000 МЕ (около 1,5 мг). В последние 2 мес |
беременности она может быть повышена до 10 000-20 000 МЕ.	8Витамин С (аскорбиновая кислота) содержится во многих фрук- ;ъ
тах, ягодах, овощах, особенно богаты им шиповник, черная сморо- Ц;
дина, лимон, зеленый лук. Суточная потребность в нем беременной
и кормящей женщины — 100-200 мг, во второй половине беремен- |
ности она значительно возрастает.	8?Витамин В^ (тиамин) содержится в печени, почках, молоке, жел¬
тке яиц, хлебе и пивных дрожжах. Суточная потребность в нем — ^
не менее 10-20 мг.	3Витамин В (рибофлавин) содержится в дрожжах, печени, поч- зз
2 1
ках, мясе, яйцах, молочных продуктах. Суточная потребность в этом 3
витамине — не менее 2-3 мг. Витамин В, имеет большое значение С2	О
для нормального течения беременности и родов.	1Витамин В6 (пиридоксин), необходимый для нормального обмена Н
веществ, обнаружен в хлебе из муки грубого помола. Суточная по- |
требность в нем — не менее 5 мг.	:ОВитамин В12 (цианокобаламин) участвует в образовании нукле- О
иновых кислот, благоприятно влияет на функции печени, ЦНС, 1
содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная потреб- -§
ность — 0,003 мг.	ОВитамин РР (никотиновая кислота) содержится в дрожжах, |
ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. 1
Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины
в этом витамине — 18-23 мг.Велика роль жидкости в организме человека, которая составляет
основную массу крови и часть тканей (около 70% общей массы тела).
Суточная потребность человека в жидкости — 2-2,5 л. Беременная
должна получать 1-1,2 л свободной жидкости (вода, молоко, чай,
компот, суп и др.). В последние недели беременности, особенно
при склонности к отекам, количество свободной жидкости следу¬
ет уменьшить до 0,7-0,8 л в сутки. Эта рекомендация относится
и к поваренной соли. В первой половине беременности ее можно
употреблять до 10-12 г/сут, во второй половине соль следует огра¬
ничить до 8 г/сут, а в последние 2 мес беременности — до 5-6 г/сут.
При склонности к отекам рекомендуют прием нового препарата —
санасола*, который имеет вкус поваренной соли, но в нем содержат¬
ся в основном соли калия, не задерживающие жидкость в организме
(как поваренная соль). Помимо этого санасол* показан при лечении211
Ц больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гиперто-
^ нической болезнью, сердечной аритмией и т.д.) и почек (нефрита-
:| ми). Добавляют его в пищу непосредственно перед употреблением,
,1^ доза — 1,5-2,5 г/сут.55 Организм беременной нуждается также в минеральных солях
^ и микроэлементах.Ц Все перечисленное выше показывает, как серьезно должна
беременная относиться к своему питанию. Рекомендуют следую-
^ щий режим питания: 4-разовое в первой половине беременности
^ (1-й завтрак в 7-9 ч — 30% энергетической ценности продуктов;
О:е обед в 14-15 ч — 40%, ужин в 18-19 ч — 10%; в 21 ч — стакан кефира,
<3 отвара шиповника). Во второй половине беременности целесообраз¬
но 5-6-разовое питание (увеличивается количество потребляемых
^ фруктов, овощей). Отдых после еды должен быть не менее 1,5 ч.
^ Последний прием пищи не должен быть позже 2-3 ч до сна.При наличии у женщины осложнений беременности или каких-
>52 либо заболеваний в предложенные схемы вносят коррективы.Как правило, это делают акушер-гинеколог, наблюдающий беремен-
^ ную в женской консультации, или терапевт женской консультации.соОдежда для беременных^2 Женщина всегда остается женщиной, поэтому и во время бере-
1!: менности она хочет быть элегантно одетой. В то же время одежда
в этот период должна соответствовать физиологическому состоянию
организма. Зачастую женщины полагают, что в период беременно¬
сти вопрос одежды является второстепенным, особенно в домашних
условиях. Это не совсем верно. Со вкусом одетая женщина легче
переносит беременность.К одежде беременной предъявляют ряд требований:-	платье не должно стеснять движений, должно быть легким,
мягким, соответствовать сезону года;-	бюстгальтер не должен сдавливать грудь, плечи; размер его во
время беременности меняется;-	нательное белье должно быть всегда чистым, поэтому его
необходимо часто менять.В связи с увеличением массы тела женщины во время беремен¬
ности значительно увеличивается нагрузка на ноги.Для устойчивости, уменьшения нагрузки на сгибы стоп, их перед¬
ние части следует носить обувь на низком или расширенном каблуке.
Обувь на высоком каблуке, кроме неустойчивости походки, спо-212
собствует развитию плоскостопия. Если женщине грозит варикозное	арасширение вен, ей рекомендуют носить колготки с распределенным	8давлением на вены ног, которые искусственно поддерживают тонус	;ьвен. Однако совершенно противопоказаны колготки, сильно утя-	н]
гивающие живот и ягодицы. Трусы и трико не должны иметь тугихрезинок и сдавливать тело.	|Верхнюю одежду нужно подбирать таким образом, чтобы она	ООб^ьла свободной и не давила в поясе.	МОС увеличением срока беременности растягиваются мышцы перед-	1
ней брюшной стенки, что может способствовать опущению живота и	Ц
тем самым изменению положения плода в матке. Для предупрежде-	;ъ
ния этих осложнений рекомендуют носить специальный пояс-бан¬
даж. Он помогает поддерживать живот и снимает нагрузку на спину,	ССОуменьшает растяжение кожи живота, улучшает отток крови и лимфы 1
из малого таза, нормализует осанку и походку и уменьшает боли Н
в пояснице.	лПо сути, современный бандаж представляет собой широкую :О
эластичную ленту. Одни производители белья для беременных вши- О
вают ее в трусы, другие выпускают отдельно в виде пояса-бандажа. 1
Отдельный бандаж удобнее и полезнее. Во-первых, можно регулиро- -§
вать его обхват по мере увеличения живота, дозировать и поддержи- О
вать эффект. Во-вторых, его можно стирать реже, чем белье, и носить |
поверх колготок. Ношение бандажа помогает сохранить правильную 1
осанку.Женщины не должны прятать под одеждой свою беременность.
Беременная красива своей беременностью, только это надо умело
приподнести. На сегодняшний день существуют специальные мага¬
зины, где продается одежда для беременных: просторные платья,
специальные комбинезоны, брюки. Красивой одеждой, прической,
умелой косметикой беременные могут дать всем понять, что бере¬
менность — это не болезнь, а состояние, причем прекрасное.Режим труда и отдыхаВ нашей стране уделяется большое внимание охране труда жен¬
щины во время беременности. Во многих отраслях промышленно¬
сти определены виды труда, на которых запрещено использование
беременных. С 4-го месяца беременности законодательством пре¬
дусмотрено освобождать женщину от сверхурочных работ, ночных
смен, командировок. В случае необходимости по заключению аку¬
шера-гинеколога она может быть переведена на более безопасную213
Ц для нее и будущего ребенка работу. На некоторых предприятиях для
таких женщин выделяют специальные места для работы. Многие
:| промышленные предприятия имеют возможность предоставлять
,1^ беременным бесплатное диетическое питание, а также места в сана¬
ториях-профилакториях.[| При нормально протекающей беременности женщина получает
Ц отпуск по беременности и родам в 30 нед беременности.'5з Очередной трудовой отпуск лучше брать в период с 4-й
по 7-ю неделю беременности. Это позволяет женщине в период адап-
ік тации к беременности больше бывать на воздухе.О:е Беременной следует помнить и о том, что домашний труд дол-
<3 жен быть умеренным. Он полезен и обязателен, тренирует мышцы,
улучшает деятельность внутренних органов и тем самым повышает
Ез общий тонус организма.!| При тяжелом физическом труде, когда большая часть кислорода
поступает не к плоду, а к работающим мышцам, ухудшается снаб-
>52 жение плода кислородом. Именно поэтому на период беременности
следует отказаться от шитья на ножной машинке, езды на велосипе¬
да де, автомобиле, выбивания ковров, переноса тяжелых предметов.Уже с первых месяцев беременности следует чередовать труд
с отдыхом через каждые 40-50 мин. Нежелательно выполнять домаш-
^2 нюю работу в наклонном положении.і!: Обо всем сказанном обязана помнить не только сама женщина,
но и ее близкие, последние по возможности должны создавать бла¬
гоприятные условия для отдыха беременной.При беременности потребность в кислороде повышается
на 25-30%. Дыхание плода осуществляется путем переноса кис¬
лорода из материнской крови в кровь плода через стенки сосудов
в ворсинках плаценты.Переход кислорода осуществляется за счет разности его напря¬
жения по обе стороны плацентарной мембраны (со стороны матери
выше, со стороны плода ниже).Поскольку материнская кровь насыщается кислородом через
легкие, становится понятной необходимость регулярных прогулок.
Беременным целесообразно гулять несколько раз в день по 1-1,5 ч.
Перед сном прогулка обязательна.Существенное значение для нормального течения беременно¬
сти имеет сон. Во время сна органы получают наиболее полный
отдых, восстанавливается работоспособность нервных клеток. Сон
беременной должен продолжаться не менее 9-10 ч в сутки (обтічно214
с 22-23 ч вечера до 7-8 ч утра), проходить в хорошо проветриваемом	апомещении.	8Весьма важно создать эмоционально благоприятную обстановку	;ъдля беременной. В настоящее время установлено, что плод способен	нн
воспринимать настроение матери, слышать ее голос, музыку. В связис этим для беременной в семье должен б^гть обеспечен благоприятный	апсихологический климат. Особенно об этом следует помнить мужу.	е■ОеЛичная гигиена	IоС момента наступления беременности, как уже говорилось, 3
в организме женщины начинают происходить многочисленные изме- ;ъ
нения, проявляющиеся функциональной перестройкой всех органов
и систем. В связи с этим особое значение приобретает соблюдение ССОряда гигиенических требований во время беременности.	1В этот период возрастает потребность в солях кальция, в связи |
с чем имеющийся кариес зубов обостряется, а зачастую и интенсивно |
развивается вновь. Именно поэтому в систему медицинского наблю- :|
дения за беременной обязательно включают осмотр стоматологом |
и санацию полости рта. Беременная наряду с общепринятыми гигие- а
ническими мерами (чисткой зубов утром и вечером, полосканием .§
рта после приема пищи) должна более внимательно следить за состо- |
янием полости рта и зубов. При появлении кариеса зубов, гингивита |
и других признаков воспа.ления следует обязательно обратиться I
к стоматологу.Известно, что чистая кожа хорошо дышит (поглощает кислород,
выделяет углекислоту и вредные для организма вещества, облегчая
тем самым работу легких и почек). В период беременности обменные
реакции в организме женщины активизируются, поскольку в этот
процесс включается и плод. Все это требует более тщательного гигие¬
нического ухода за телом. С этой целью беременной следует 2 раза
в сутки, утром и вечером, принимать теплый душ, необходима также
более частая смена нательного и постельного белья.В периодической гигиенической обработке нуждаются подмы¬
шечные впадины (бритье волос и ежедневное обмывание их теплой
водой), так как здесь скапливаются различного рода микроорга¬
низмы.Особое внимание во время беременности женщина должна уде¬
лять соблюдению ряда гигиенических правил в отношении молоч-
н^іх желез и полов^іх органов. Молочные железы и соски следует
ежедневно обмывать водой комнатной температуры с последующим215
Ц их растиранием жестким чистым полотенцем. Благодаря такой обра¬
ботке эпителий сосков несколько грубеет и становится более устой-
:| чивым к механическому раздражению при вскармливании. Если
соски плоские или втянутые, следует делать их массаж. Методику
55 массажа молочных желез женщина осваивает во время посещения
[| школы материнства.Ц Беременной рекомендуют носить удобный лифчик из хлопча-
>53 тобумажной ткани. Размер его следует менять по мере увеличения
объема молочных желез, чтобы чашечки соответствовали их форме
ік и величине.:е Обилие сальных желез в области половых органов и усиленный
<3 прилив крови к ним способствуют образованию большого количес¬
тва секрета, в котором, как в питательной среде, быстро размножа-
Ез ются болезнетворные микроорганизмы. В целях профилактики вос-
!| палительных заболеваний рекомендуют 2-3 раза в сутки обмывать
наружные половые органы теплой водой. При появлении обильных
>52 белей, свидетельствующих о воспалительном заболевании половых
путей, следует немедленно обратиться к врачу женской консуль¬
тации, так как имеющийся воспалительный процесс может пора¬
ді жать околоплодные оболочки плода, снижать их защитную функ¬
цию и вызывать внутриутробное инфицирование околоплодных вод
^2 и самого плода.і!: Наступившая беременность диктует необходимость изменения
ритма половой жизни. В первые 2 мес беременности, когда происхо¬
дят имплантация плодного яйца и формирование плаценты, следует
воздержаться от половой жизни. Противопоказана половая жизнь
также в последние 2 мес беременности, поскольку это может привес¬
ти к преждевременному ее прерыванию и инфицированию половых
путей женщины. В другие сроки беременности ритм половой жизни
будет зависеть от состояния здоровья женщины.Многих женщин интересует, можно ли им загорать и купаться
во время беременности, не причинит ли это вреда будущему ребен¬
ку. Загорать и купаться можно, если беременность протекает без
осложнений и женщина систематически наблюдается у гинеколога.
Однако длительность одномоментного пребывания на солнце утром
(в 8-11 ч) и днем (в 17-19 ч) целесообразно сократить до 10-15 мин.
В другие часы полезны воздушные ванны и прогулки в местах, защи¬
щенных от солнца.В период беременности курение и алкогольные напитки должны
быть полностью исключены.216
8.6. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БЕРЕМЕННЫМИ	асо05оэВ течение всей беременности от момента ее наступления до ;ъ
родов беременная должна находиться под диспансерным наблюде- НН
нием женской консультации. Главный принцип диспансеризации
беременных — ранняя (до 12 нед) постановка на учет, что позволяет |
точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос о сЁ?
возможности сохранения беременности у женщин, страдающих теми
или иными заболеваниями, наиболее эффективно предупредить
осложнения беременности.При нормальном течении беременности женщина посещает жен¬
скую консультацию в среднем 14-16 раз:-	после первого осмотра — явка через 7-10 сут с анализами, ССОзаключением терапевта и других специалистов;	1-	в I триместре беременности — явка 1 раз в месяц, во II тримес- Н
тре — 2 раза в месяц, в III (после выдачи отпуска по беремен- |
ности и родам) — еженедельно;	:|-	при в^1явлении экстрагенитальной или акушерской патологии |
частота посещений возрастает;	1-	при неявке беременной на прием в течение 2 сут после очеред- -§
ного срока акушерке необходимо провести патронаж (дородо- |
вой патронаж осуществляют дважды в обязательном порядке: |
при постановке на учет и перед родами).	IБеременная должна быть проинформирована о том, что при
малейшем изменении самочувствия она должна явиться на прием
в женскую консультацию, не дожидаясь назначенного срока.При постановке на диспансерный учет необходимо вниматель¬
но выслушать жалобы, предъявляемые беременной. При в^хясне-
нии анамнеза в индивидуальную карту беременной и родильницы
(уч. ф. № 111/у) вносятся следующие данные: фамилия, имя, отчест¬
во; дата рождения (возраст моложе 18 лет — юная первобеременная,30 лет и старше — возрастная первобеременная), место рождения
(где протекали детские, юношеские годы); семейное положение;
домашний адрес, номер телефона; профессия, место работы, условия
труда (неблагоприятные условия труда, профессиональные вредно¬
сти могут влиять на здоровье беременной и развитие плода); фами¬
лия, имя, отчество и место работы мужа, его возраст, состояние здо¬
ровья, вредные прив^1чки.Важно получить данные о перенесенных инфекционных и неин¬
фекционных заболеваниях в детстве и зрелом возрасте. Выяснить,217
!2находится ли женщина на учете у терапевта в связи с той или иной
экстрагенитальной патологией.Необходимо собрать сведения о наследственности пациентки
и ее мужа; выяснить здоровье родителей, родственников, не было ли
у членов семьи туберкулеза, сифилиса, психических, онкологиче¬
ских заболеваний, многоплодной беременности и др. Наследственные
заболевания, как и интоксикации (алкоголизм, токсикомания),
представляют интерес, потому что могут оказать неблагоприятное
влияние на развитие плода. Необходимо выяснить характер мен¬
струальной функции (возраст менархе, время установления менс¬
труации, продолжительность менструального цикла, менструации,
количество теряемой крови, болезненность менструации), изменения
в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны, 1-й день
последней менструации; особенности половой жизни (с какого
возраста началась половая жизнь, какой брак по счету, продолжи¬
тельность каждого брака, зарегистрирован ли брак); методы, дли¬
тельность использования контрацептивных средств, осложнения;
перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения,
длительность заболевания, лечение, исход); перенесенные операции,
гемотрансфузии (в каком году, в связи с чем); аллергологический
анамнез (наличие аллергических реакций на лекарственные препа¬
раты, продукты питания); генеративную (детородную) функцию,
исход предыдущих беременностей (табл. 8.1).Таблица 8.1. Генеративная (детородная) функция№пп.ГодЧем закончилась пред^1дущая
беременность и при каком сроке»аСмоннм^ аи дымен2^ вАбортРодыискус¬ствен-н^1йсамо-произ-вольн^1йпре¬ждевре¬менныевсрок218
В зарубежной литературе различают следующие понятия.	а■	Nulligravida — женщина, беременная в настоящее время 8
и не имевшая беременности в анамнезе (первобеременная). ;ъ■	Gravida — женщина, беременная в настоящее время, но НН
имевшая беременности раньше вне зависимости от их исхо¬
да. При первой беременности женщину характеризуют как |
первобеременную (primigrávida), при следующих беремен- ^
ностях — как повторнобеременную (multigravida).■	Nullipara — женщина, никогда не имевшая беременности,
достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли
быть или не быть беременности, закончившиеся абортом ;t,
в более ранние сроки.■	Primapara — женщина, доносившая одну беременность ее
(одно- или многоплодную) до срока жизнеспособного 1
плода.	Н■	Multipara — женщина, имеющая в анамнезе несколько бере- |
менностей, доношенных до срока жизнеспособного плода :|
(22 нед беременности, масса плода — 500 г).	|Подробные сведения о репродуктивной функции женщины могут 1
помочь спрогнозировать возможность осложнений настоящей бере- -g
менности, родов и своевременно провести профилактические меро- |
приятия.	ЫВ индивидуальной карте беременной и родильницы необходи- i
мо фиксировать особенности течения настоящей беременности:I	триместр (до 13 нед) — общие заболевания, осложнения беремен¬
ности (токсикозы, угроза раннего выкидыша и др.), дата первой
явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный
при 1-м обращении, результаты анализов; II триместр (13-28 нед) —
общие заболевания и осложнения беременности, прибавка массы
тела, АД, результаты анализа крови и мочи, дата первого шевеле¬
ния плода; III триместр (29-40 нед) — общая прибавка массы тела
за беременность, ее равномерность, АД, результаты анализа крови
и мочи, заболевания и осложнения беременности.При повторных посещениях беременной женской консульта¬
ции в индивидуальной карте беременной и родильницы (в спе¬
циальном разделе) необходимо фиксировать жалобы беремен¬
ной, данные объективного осмотра, наружного акушерского
обследования, назначения. Эти данные позволяют проследить дина¬
мику ряда объективных показателей состояния беременной и плода219
Ц (пункт № 6), а также принять необходимые меры в случае отклоне¬
ния от нормы.:| В индивидуальной карте беременной и родильницы имеется
специальный лист для подклейки анализов. Последняя страница
5S карты предназначена для записи сведений о течении и исходе родов,
[| а также о течении послеродового периода после выписки родильни¬
Ц цы из акушерского стационара [на основании талона № 2 обменной
'5з карты (уч. ф. № 113/у)].В 22 нед беременным выдают обменную карту (уч. ф. № 113/у),
ik а в 30 нед выписывают родовой сертификат и листок нетрудоспособ-
:е ности (работающим беременным).с=оОбследование беременныхЕз Общее объективное обследование беременной проводят по обще-
!| принятым правилам, начиная с оценки общего состояния, изме¬
рения антропометрических данных, пульса, АД, температуры тела,
осмотра кожного покрова, видимых слизистых оболочек, пальпа¬
ции лимфатических узлов, молочных желез. Затем обследуют орга¬
на ны кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную,
эндокринную системы.Специальное акушерское обследование включает наружное аку-
iS шерское и внутреннее акушерское обследование и дополнительные
i!: методы исследования.Наружное акушерское обследование проводят путем осмотра,
измерения, пальпации, аускультации.Осмотр беременной позволяет выявить соответствие общего вида
беременной ее возрасту, при этом обращают внимание на рост, телосло¬
жение, упитанность, состояние кожного покрова, молочн^хх желез.Женщины, чей рост составляет 150 см и менее, относятся к группе
повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может
быть в^1явлено сужение таза. Женщины с массой тела более 70 кг
и ростом выше 170 см относятся к группе риска возможного рож¬
дения крупного плода. У женщин с ожирением чаще наблюдаются
осложнения во время беременности (гестоз, перенашивание бере¬
менности) и в родах (аномалии родовой деятельности, кровотечения
в III, раннем послеродовом периодах).Во время беременности может возникнуть усиленная пигмента¬
ция лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых
кружков (рис. 8.9, 8.10). На коже живота, бедер, молочных желез220
Рис. 8.10. Пигментные пятна на
лице беременнойРис. 8.9. Пигментация сосков и
белой линии живота беременнойможно увидеть красновато-фио¬
летовые (у первобеременных)
или белые (у повторноберемен-
н^1х) рубцы беременности (stria
gravidarum) (рис. 8.11).ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ
В ЗЕРКАЛАХДля осмотра шейки матки
используют ложкообразные и
створчатые зеркала (рис. 8.12).Осмотр шейки матки ложко-
образн^1ми зеркалами (рис. 8.13,
а-ж) выполняют в определенной
последовательности.■	Получают информированное согласие пациентки.■	Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной кле¬
енкой или стерильной пеленкой.■	Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на
спину, фиксируют ноги в ногодержателях.Рис. 8.11. Полосы беременности
(stria gravidarum)221
21	2Рис. 8.12. Влагалищные зеркала: а - створчатое; б - ложкообразноев	гРис. 8.13. Осмотр шейки матки ложкообразными зеркалами222
■	Обрабатывают руки одним из ускоренн^хх способов.	|■	Надевают стерильные перчатки.	8■	Ложкообразное зеркало берут в правую руку (рис. 8.13, а).	;ъ■	Указательным и большим пальцами левой руки разводят	НН
половые губы.	^■	Ложкообразное зеркало вводят в половую щель ребром по	|
задне-боковой стенке влагалища до середины влагалища
(рис. 8.13, б).	||■	Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают
до заднего свода, слегка надавливая им на промежность
(рис. 8.13, в).■	Взять подъемник Отта (рис. 8.13, г).	2^■	Ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу	ССОдо середины в прямом размере, затем перевести в попереч- Ц
ный размер.	Н■	Продвигают подъемник до конца переднего свода, слегка |
надавливая на переднюю стенку влагалища (рис. 8.13, д). :|■	Разводят зеркала (рис. 8.13, е).	|■	Осматривают шейку матки и стенки влагалища (рис. 8.13, ж). 1■	Извлекают из влагалища сначала подъемник, затем ложко- -§
образное зеркало.	|Осмотр шейки матки створчатыми зеркалами (рис. 8.14) следует |
выполнять в следующем порядке.	I■	Получают информированное согласие пациентки.■	Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной кле¬
енкой или стерильной пеленкой.■	Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло
на спину, фиксируют ноги в ногодержателях.■	Обрабатывают руки одним из способов.■	Надевают стерильные перчатки.■	Створчатое зеркало берут в правую руку (рис. 8.14, а).■	Указательным и большим пальцами левой руки разводят
половые губы.■	Створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере
до середины влагалища (рис. 8.14, б).■	Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают
до сводов (рис. 8.14, в).■	Раскрывают створки (рис. 8.14, г).■	Фиксируют зеркало винтом (рис. 8.14, д, е).■	Осматривают шейку матки, стенки влагалища (рис. 8.14, ж).223
ю о	5>^ §	оё	00н	^Е	-и«	§I 0ГСНеНннГлава 8. Диагностика беременности. Диспансерное наблюдение за беременными
Развинчивают замок.Постепенно выводят зеркало наружу и одновременно, при¬
открывают его, осматривают переднюю и заднюю стенки
влагалища.БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ
ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫИсследование проводят по следующей схеме.■	Получают информированное согласие пациентки.■	Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной кле¬
енкой или стерильной пеленкой.■	Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло
на спину, фиксируют ноги в ногодержателях.■	Обрабатывают руки одним из ускореных способов.■	В почкообразный лоток кладут: пару перчаток, створчатое
зеркало — 1, ложечку Фолькмана — 1 (рис. 8.15), желобо¬
ватый зонд — 1 (рис. 8.16), пинцет — 1, марлевые тампо¬
ны — 4-6.■	Готовят 2 предметных стекла, которые должны быть хоро¬
шо вымыты, протерты спиртом или эфиром, высушены.
Специальным карандашом каждое стекло делят на 3 части,
каждую из них обозначают: U — уретра (Urethra), С — цер¬
викальный канал шейки матки (Cervix), V — влагалище
(Vagina).■	Надевают стерильные перчатки.■	Двумя марлевыми тампонами обнажают мочеиспускатель¬
ный канал.Рис. 8.15. Ложечка Фолькмана225
2Рис. 8.16. Желобоватый зонд00■	Указательный палец правой руки вводят во влагалище
и слегка массируют мочеиспускательный канал через пере¬
днюю стенку влагалища.■	Первую порцию выделений из мочеиспускательного канала
снимают марлевым тампоном.■	В мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана
(конец с меньшим диаметром) на глубину не более 1,5 см.■	Легким поскабливанием берут материал из мочеиспуска¬
тельного канала.■	Материал в виде кружочка наносят на 2 предметных стекла
с отметкой «и».■	Вводят во влагалище двустворчатое зеркало и обнажают
шейку матки.■	Протирают шейку матки стерильным тампоном, пропитан¬
ным 0,9% раствором натрия хлорида.■	Вводят ложечку Фолькмана (конец с большим диаметром)
в шеечный канал на 1,5-2 см, делают легкий соскоб (легкое
соскабливание необходимо, так как некоторые возбудители
расположены под эпителиальным покровом).■	Содержимое из цервикального канала наносят в виде штри¬
ха на 2 предметных стекла с отметкой «С».■	Желобоватым зондом берут из заднего свода влагалища сво¬
бодно расположенный материал.■	Наносят материал на 2 предметных стекла с отметкой «V»
в виде штриха.■	Извлекают зеркало из влагалища.■	Мазки высушивают и отправляют вместе с направлением
в лабораторию.226
Рис. 8.17 Зонд универсальный ЗГБу-«ЦМ+», зонд гинекологический
ЗГК-«ЦМ»Все инструменты после использования сбрасывают в лоток
с дезинфицирующим средством. В лаборатории мазки на одном
стекле окрашивают метиленовым синим, на втором — по Граму,
после чего их подвергают микроскопическому исследованию.При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего свода
влагалища определяют степень чистоты влагалищного содержимого,
мазки из мочеиспускательного и шеечного каналов используют для
бактериоскопического исследования на микрофлору, гонококки.Бактериоскопическому исследованию при необходимости могут
быть подвергнуты секрет вестибулярных желез, смыв отделяемого
прямой кишки.Вместо ложечки Фолькмана можно использовать зонд универсаль¬
ный ЗГБу-«ЦМ+», зонд гинекологический ЗГК-«ЦМ» (для взятия
материала из шеечного и мочеиспускательного каналов; рис. 8.17).ВЗЯТИЕ СОСКОБА С ШЕЙКИ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СЕпивх-вяизмМазки берут с использованием Свгуех-ЕгизН с поверхности влага¬
лищной части шейки матки, из зоны трансформации (границы стыка
цилиндрического эпителия с многослойным плоским) и из нижней
трети шеечного канала.Техника выполнения■	Получают информированное согласие пациентки на иссле¬
дование.■	Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной кле¬
енкой или стерильной пеленкой.227
Ц	■ Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло наспину, фиксируют ноги в ногодержателях.:|	■ Обрабатывают руки одним из ускоренных способов.■В почкообразный лоток кладут пару перчаток, створчатое
^	зеркало, пинцет, 4-6 марлевых тампонов.[|	■ Готовят предметное стекло, которое хорошо моют, проти-^	рают спиртом или эфиром, высушивают; фиксатор, Cervex->53	Brush в упаковке.■	Надевают стерильные перчатки.ik	■ Створчатое зеркало берут в правую руку.:е	■ Указательным и большим пальцами левой руки разводят<3	половые губы.■	Створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере
Ез до середины влагалища.i|	■ Переводят зеркало в поперечный размер и продвигаютil	до сводов.»Sd	■ Раскрывают створки.■	Фиксируют зеркало винтом.■	Осматривают шейку матки, стенки влагалища.i|	■ При визуально неизмененной шейке матки оценивают коли¬чество слизи на ее поверхности.
iS	■ При значительном количестве слизи осторожно убираютi!:	ее мягким ватным тампоном путем легкого промокания.■	Вскрывают упаковку Cervex-Brush.■	Cervex-Brush вводят во влагалище под визуальным конт¬
ролем и ее конус осторожно направляют в шеечный канал
(рис. 8.18, а).■	После введения конуса Cervex-Brush в шеечный канал щеточ¬
ку прижимают к поверхности шейки и выполняют 5 полных
круговых движений: трижды по часовой стрелке и дваж¬
ды — против часовой стрелки (рис. 8.18, б).■	Щеточку удаляют из влагалища.■	Содержимое щеточки наносят на предметное стекло линей¬
ным движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточ¬
ки (рис. 8.18, в).■	Мазок фиксируют фиксатором (рис. 8.18, г).■	Развинчивают замок.■	Постепенно выводят зеркало наружу и одновременно, при¬
открывая его, осматривают переднюю и заднюю стенки
влагалища.228
л
юдРис. 8-18. Взятие соскоба с шейки матки с помощью Cereix-Brush: а — конус
Сеге1х-Бги8к осторожно направляют в цервикальный канал; б — щеточку
прижимают к поверхности шейки матки и производят круговые движения
по часовой и против часовой стрелки; в — содержимое щеточки наносят
на предметное стекло линейными движениями вдоль стекла, используя обе
стороны щеточки; г — мазок фиксируют фиксатором■	Створчатое зеркало погружают в емкость с дезинфицирую¬
щим средством.■	Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло
обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством.■	Перчатки снимают и помещают в дезинфицирующий рас¬
твор (согласно инструкции).229
Ц	■ Моют руки с м^ілом или антисептиком и сушат их.■	Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый
:| мешок (класс Б).Для получения хорошего репрезентативного мазка важно, чтобы
в нем присутствовали клетки со всей поверхности шейки матки:
[| шеечного канала (клетки эндоцервикса), зоны трансформации
Ц (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клетки эктоцервикса).>53 Важно правильно ввести конус щеточки в шеечный канал, так как
от этого зависит качество взятия соскоба.ОФорма каждой шейки матки уникальна, кроме того, она меняется
:е с возрастом, при этом Т-зона смещается по направлению к шеечно-
<3 му каналу. Поскольку рак шейки матки обтічно развивается в Т-зоне,
очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны
Ез б^іли представлены в мазке.!| Cervex-Brush — одноразовый инструмент, после использования
его утилизируют в желтый мешок (класс Б).\осоЕЗ ВЛАГАЛИЩНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:есогПри влагалищном исследовании необходимо соблюдать следую-
^2 щие условия:і!:	- обследуемая должна лежать на спине, согнув ноги в колен¬ных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны;-	таз должен быть несколько приподнят;-	мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены;-	обследование проводят с соблюдением всех правил асеп¬
тики.Перед влагалищным исследованием необходимо осмотреть
наружные половые органы, промежность и область заднепроходного
отверстия.Акушерское влагалищное (пальцевое) исследование проводят,
как правило, 2 пальцами (указательным и средним). Безымянный
палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разо¬
гнут и максимально отведен в сторону.Техника выполнения■	Большим и указательным пальцами левой руки разводят
малые половые губы, обнажают и осматривают преддверие
влагалища.230
■	Вводят во влагалище фалангу среднего пальца правой руки, а
надавливая на заднюю стенку влагалища, и вводят второй 8
палец во влагалище.	;ь■	Определяют состояние влагалища (состояние входа, ширину нн
и длину, состояние стенок, сводов, складчатость).■	Обследуют шейку матки, определяют ее положение, форму, а
консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, й?
состояние наружного зева.После влагалищного (пальцевого) исследования проводят двуруч¬
ное влагалищно-абдоминальное (бимануальное) исследование, при
этом соблюдают определенную последовательность манипуляций. іь■	Располагают пальцы правой руки в переднем своде влагалища.■	Кладут левую руку немного выше лобкового соединения. сСО■	Сближают пальцы обеих рук, находят матку.	1■	Определяют положение, величину, форму, консистенцию, НН
подвижность, чувствительность матки при исследовании |
(рис. 8.19).	ІІ■	Перемещают пальцы внутренней руки в правый боковой |
свод влагалища.	а■	Перемещают пальцы наружной руки на правую подвздош- .§
ную область.	|■	Определяют состояние придатков справа.	|■	Перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод і
влагалища.■	Перемещают пальцы наружной руки на левую подвздошную
область.■	Определяют состояние придатков слева.■	Определяют состояние внутренней поверхности костей таза,
крестцовой впадины, боковых стенок таза, симфиза.■	В^іясняют приблизительную вместимость, форму таза.■	Извлекают руку из влагалища.■	Оценивают какой характер выделений.Влагалищное (пальцевое) и двуручное влагалищно-абдоминаль¬
ное (бимануальное) исследование проводят при постановке бере¬
менной на учет (в ранние сроки беременности), во II и III триместрах
беременности проводят только влагалищное (пальцевое) обсле¬
дование.Измерения при наружном акушерском обследовании выполняют
тазомером Мартина, сантиметровой лентой в целях определения раз-231
Рис. 8.19. Техника влагалищно-абдоминального исследованиямеров и формы таза, измерения размеров крестцового ромба (ромба
Михаэлиса), индекса Соловьева, окружности живота, ВДМ.Алгоритмы выполнения наружной пельвиметрии, измерения
крестцового ромба (ромба Михаэлиса), прямого и поперечного раз¬
меров выхода таза, косых и боковых размеров таза, окружности таза,
высоты лонного сочленения см. в главе 6.ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА И ВЫСОТЫ ДНА МАТКИОбследование выполняют без перчаток, придерживаясь опреде¬
ленной последовательности действий.■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой, сверху кла¬
дут стерильную пеленку.■	Предлагают беременной лечь на кушетку на спину, ноги
выпрямить; встают от нее справа.232
■	Подводят сантиметровую ленту под поясницу женщины.■	Фиксируют ленту на уровне верхнего угла ромба Михаэлиса,
спереди — на уровне пупка (рис. 8.20, а).■	Определяют окружность живота в сантиметрах.■	Располагают сантиметровую ленту по средней линии живота.■	Фиксируют рукой начало ленты у середины верхнего края
лонного сочленения и располагают сантиметровую ленту по
средней линии живота пациентки (рис. 8.20, б).■	Отмечают ребром ладони другой руки наиболее выступающий
уровень дна матки (на сантиметровой ленте) (рис. 8.20, в, г).■	Определяют ВДМ, в сантиметрах.После обследования дезинфицирующим средством двукратно
протирают сантиметровую ленту, однократно — кушетку, подклад¬
ную клеенку.5дв	гРис. 8.20. Измерения окружности живота и высоты стояния дна матки сан¬
тиметровой лентой233
Ц Основной метод наружного акушерского обследования беремен¬
ной во второй половине беременности и в родах — пальпация (ощу-
:| пывание) живота.При пальпации живота беременной определяют ВДМ, положение
5S плода, его позицию, предлежащую часть плода, отношение ее к входу
[| в малый таз, ощущают движения плода, получают представление
Ц о количестве околоплодных вод, определяют состояние брюшной
>53 стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, рас¬
хождение прям^іх мышц и др.).
ік Пальпацию живота беременной проводят по определенному
:е плану, последовательно, применяя 4 приема наружного акушерского
<3 обследования (приемы Леопольда-Левицкого).Прием^і наружного акушерского обследования (прием^і Леопольда-
Ез Левицкого)i| Перед обследованием получают информированное согласие
пациентки, кушетку застилают индивидуальной клеенкой или сте¬
рильной пеленкой.Беременная лежит на спине, ноги выпрямлены. Для расслабления
мышц живота можно предложить беременной согнуть ноги в тазо¬
ві бедренн^іх и коленных суставах.Первый прием наружного акушерского обследования (I прием
iS Леопольда-Левицкого) (рис. 8.21). Ладони располагают на дне матки,
i!: пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определя¬
ют ВДМ — по этому показателю судят о сроке беременности.Второй прием наружного акушерского обследования (II прием
Леопольда-Левицкого) (рис. 8.22). Обе руки со дна матки переме¬
щают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхно¬
стях матки. Пальпацию частей плода проводят постепенно правой
и левой рукой. Левую руку кладут на правую боковую стенку матки,
пальцами правой руки скользят по левой боковой поверхности матки
и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правую руку
кладут на левую боковую стенку матки, а левой рукой ощупывают
части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном
положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с дру¬
гой — мелкие части плода.Третий прием наружного акушерского обследования (III прием
Леопольда-Левицкого) (рис. 8.23). Правую руку кладут немного выше
лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной
стороне, а 4 других пальца — на противоположной стороне нижнего234
Рис. 8.21 Первый прием Леопольда Рис. 8.22. Второй прием ЛеопольдалРис. 8.23. Третий прием Леопольда Рис. 8.24. Четвертній прием Леопольдасегмента матки. Медленным и осторожным движением погружают
пальцы вглубь, охватывая предлежащую часть.Четвертый прием наружного акушерского обследования (IV прием
Леопольда-Левицкого) (рис. 8.24). Встают справа, лицом к ногам
беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегмен¬
те матки справа и слева, концами пальцев доходят до симфиза.
Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направле¬
нию к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и ее
отношение к входу в малый таз (проводят в родах).После обследования индивидуальную клеенку протирают дезин¬
фицирующим средством, пеленку меняют.235
Ц - I приемом определяют часть плода, находящуюся в дне матки,
чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная,
:|	но менее округлая часть, чем головка.,1^ - II приемом Леопольда-Левицкого прощупывают спинку
5S	в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде неболь-[|	ших выступов. По положению спинки судят о позиции, виде.Ц	При I позиции спинка плода обращена к левой стороне матки,>53	при II позиции — к правой ее стороне. При переднем видеспинка обращена кпереди, при заднем — кзади.
ik - III приемом наружного акушерского обследования головку
:е	плода прощупывают в виде плотной округлой части, имеющей<3	отчетливые контуры, способной к баллотированию. Тазовыйконец менее объемный, менее плотный, не способный к бал-
Ез	лотированию. При поперечных и косых положениях предле-i|	жащая часть не определяется.-	IV приемом наружного акушерского обследования пальцы
»Sd	продвигают вглубь по направлению к полости таза и скользятпо головке вверх. Если пальцы рук соприкасаются, значит,
головка находится над входом в малый таз. Если пальцы рас-
i|	полагаются параллельно друг другу — головка малым сегмен¬том находится во входе в малый таз. Если пальцы расходятся,
iS	а лучезапястные суставы совершают тракцию кнутри, значит,i!:	головка большим сегментом находится во входе в малый таз(рис. 8.25).При пальпации живота беременной особое внимание обращают
на величину и форму живота. При продольных положениях плода
живот овоидной формы, при косых или поперечных положениях он
оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДААускультацию сердечных тонов плода проводят акушерским сте¬
тоскопом с широким раструбом, стетофонендоскопом или УЗ-аппа-
ратом, работающим по принципу эффекта Допплера (рис. 8.26).Сердцебиение плода имеет 3 основные аускультативные харак¬
теристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме
в пределах 120-140 в минуту, ясное, ритмичное (рис. 8.27).Обследование проводят без перчаток (рис. 8.28) в следующей пос¬
ледовательности.236
Рис. 8.25. Определение отношения
предлежащей части плода к входу
в малый таз четвертым приемом
Леопольда: а — пальц^і расходятся,
лучезапястн^іе суставы сходятся —
головка находится большим сегмен¬
том во входе в мал^ій таз; б — сколь¬
зящие по головке кисти рук акушера
расходятся, пальцы располагаются
параллельно — головка находится
малым сегментом во входе в малый
таз; в — пальцы обеих рук акушера
проникают между головкой и плос¬
костью входа в малый таз — головка
подвижна над входом в малый таз■	Получают информированное согласие пациентки на обсле¬
дование.■	Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой, сверху кла¬
дут стерильную пеленку.■	Предлагают беременной лечь на спину, ноги выпрямить.■	Встают справа от беременной (роженицы).■	Вслушивание сердцебиения плода проводят акушерским
стетоскопом, плотно прижимая его к брюшной стенке, сис-237в
С!9Рис. 8.26. Акушерский стетоскоп (а), ультразвуковой аппарат «Малыш» (б)а	бРис. 8.27. Проводимость сердечных тонов плода: а - при согнутом состоянии
головки; б - при максимальном разгибании головки238
+,++Рис. 8.28. Фокусы сердечных тонов плода при типичном его членораспо-
ложении: 1 — первая позиция, передний вид зат^ілочного предлежания;2	— первая позиция, задний вид зат^ілочного предлежания; 3 — вторая пози¬
ция, передний вид зат^ілочного предлежания; 4 — вторая позиция, задний
вид зат^ілочного предлежания; 5 — первая позиция, передний вид тазово¬
го предлежания; 6 — первая позиция, задний вид тазового предлежания;
7 — вторая позиция, передний вид тазового предлежания; 8 — вторая пози¬
ция, задний вид тазового предлежаниятематически, в определенном порядке передвигая его, одно¬
временно считают пульс беременной (роженицы).При обследовании следует учитывать предлежание плода.■	При головном предлежании сердцебиение прослушивается
ниже пупка слева при I позиции, справа — при II позиции.2396423
Ц	■ При тазовом предлежании сердцебиение прослушивается^	выше пупка слева при I позиции, справа — при II позиции.:|	■ При поперечных положениях сердцебиение прослушивает-,1^	ся на уровне пупка, ближе к голове.■	При переднем виде головных и тазовых предлежаний
^	сердцебиение лучше прослушивается ближе к среднейЦ	линии живота, при заднем — дальше от средней линии,сбоку живота.^	■ При многоплодной беременности сердцебиение обтічно^	выслушивается отчетливо в разных отделах матки.|:е в настоящее время кардиотокография (КТГ) стала ведущим мето-
<3 дом наблюдения за характером сердечной деятельности. Вследствии
простоты в проведении, информативности и стабильности получае-
^ мой информации КТГ практически полностью вытеснила из клини-
^ ческой практики фоно- и электрокардиографию плода.КТГ позволяет регистрировать не только ЧСС плода, но и выпол-
>52 нять запись его ЭКГ, расшифровка может быть проведена с помо-
^ щью специальных компьютерных программ.^ При постановке на учет у беременной осматривают шейку матки
^ в зеркалах, проводят влагалищное обследование (в I триместре —
бимануальное, двуручное, во П-Ш триместре — одноручное), выпол-
^2 няют бактериоскопическое, бактериологическое исследования выде¬
лений из мочеполовой системы, берут мазки на онкоцитологию.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ БЕРЕМЕННЫМПри постановке беременной на диспансерный учет обязательны
следующие лабораторные исследования:-	клинический анализ крови (в дальнейшем — 1 раз в месяц,
а с 30-й недели беременности — 1 раз в 2 нед);-	определение группы крови, резус-фактора;-	анализ крови на RW, ВИЧ;-	анализ крови на токсоплазмоз, листериоз;-	биохимическое исследование крови (в дальнейшем — в 22-24
и 36-37 нед беременности);-	гемостазиограмма (в дальнейшем — в 36-37 нед беременности);-	исследование крови на HBsAg, ИСУ;-	анализ крови на гормоны щитовидной железы;-	анализ крови на АФП — в 15-20 нед беременности;240
-	клинический анализ мочи (в дальнейшем — при каждом посе- а
щении);	8-	посев мочи — всем перенесшим тонзиллит, цистит, пиело- ;ь
нефрит и другие заболевания;	НН-	бактериоскопическое, бактериологическое исследования
отделяемого из мочеполовой системы, в дальнейшем — а
бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое
(обязательно) исследования отделяемого из мочеполовой сис¬
темы — в 30 нед беременности;-	мазок на онкоцитологию;-	при наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания
беременности, экстрагенитальных заболеваний следует опре¬
делить содержание гемолизинов в крови беременной, уста- ССОновить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, 1
особенно при определении отрицательного резус-фактора Н
или 0 (I) группы крови у беременной.	лПри в^1явлении заболеваний осуществляют дополнительные :|
исследования.	|Каждую беременную направляют на консультацию к врачам-спе- а
циалистам:	.§-	терапевту (в дальнейшем — в 30 и 37 нед беременности), |
при в^1явлении у беременной экстрагенитальной патологии |
врач-терапевт должен решить вопрос о возможности вына- I
шивания беременности, в случае необходимости — провести
дополнительные исследования или направить беременнуюв стационар;-	эндокринологу;-	стоматологу (в дальнейшем — в 24 и 33-34 нед беременности),
который не только проводит осмотр полости рта, но и са¬
нацию;-	оториноларингологу;-	офтальмологу, который при наличии высокой степени мио¬
пии выдает заключение о способе родоразрешения;-	беременных с отягощенным акушерским, семейным и гинеко¬
логическим анамнезом направляют на медико-генетическое
консультирование.Кроме того, обязательны следующие исследования:-	ЭКГ (в дальнейшем — в 36-37 нед беременности);-	УЗИ (в дальнейшем — в 10-14, 16-18, 20-24, 30-34 нед бере¬
менности).241
Ц Беременная должна предоставить в женскую консультацию
^ результаты рентгенологического исследования супруга на туберку¬
лі лез — крупнокадровую флюорографию грудной клетки.,1^ Беременные с экстрагенитальной патологией проходят детальное
55 обследование в ранние сроки беременности для решения вопроса
|^ о допустимости ее продолжения. В дальнейшем профилактическая
Ц госпитализация (после консультации с терапевтом) осуществляется:>53	- в средние сроки — в этот период беременности нередко^	в^іявляются признаки ухудшения течения болезни, в том^	числе вследствие присоединения гестоза;|:е	- позже 30 нед — для предупреждения нарастания тяжести<3	основного заболевания, для своевременной диагностикигестоза, гипотрофии плода и других осложнений.^ При ухудшении течения болезни или появлении симптомов аку-
^ шерской патологии беременную направляют в стационар независимо
от проведения профилактической госпитализации, где выполняют
>52 тщательное наблюдение с применением клинических (в том числе
^ специальных) и лабораторн^іх методов исследования.1Стратификация рискаСтратификация риска в акушерстве предусматривает выделение
^2 групп, в которых беременность и роды могут осложниться акушер¬
ів ской или экстрагенитальной патологией, нарушением жизнедеятель¬
ности плода. После клинического и лабораторного исследований
(до 12-й недели) определяют принадлежность каждой беременной
к той или иной группе риска.Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться
шкалой «Оценка перинатальных факторов риска в баллах», позво¬
ляющей не только оценить вероятность неблагоприятного исхода
родов при действии каждого фактора, но и учесть суммарную веро¬
ятность действия всех факторов.Исходя из расчетов оценки каждого фактора (в баллах) выделяют
следующие степени риска:-	низкую — до 15 баллов;-	среднюю — от 15 до 25 баллов;-	высокую — более 25 баллов.Неблагоприятн^іе прогностические факторы■	Социально-биологические:-	возраст матери (до 18 и старше 35 лет);-	возраст отца (старше 40 лет);242
-	вредные прив^1чки у родителей (курение, алкоголизм, а
наркомания, токсикомания);	8-	антропометрические показатели матери (рост 150 см ;ъ
и менее, масса тела на 25% выше или ниже нормы).	Н;■	Акушерско-гинекологический анамнез:	^-	количество родов (4 и более);	|-	неоднократные или осложненные аборты;	8?-	оперативные вмешательства на матке и придатках;-	пороки развития матки;-	бесплодие;-	невынашивание беременности;-	неразвивающаяся беременность;	2^-	преждевременные роды;	ССО-	мертворождение;	Ц-	смерть новорожденного в неонатальном периоде;	Н-	рождение детей с генетическими заболеваниями и анома- |
лиями развития;	:|-	рождение детей с низкой или крупной массой тела;	|-	осложненное течение предыдущей беременности;	1-	заболевание половых органов бактериально-вирусной .§
этиологии (хламидиоз, генитальный герпес, цитомегало- |
вирусная инфекция, сифилис, гонорея и др.).	|■	Экстрагенитальные заболевания:	I-	заболевания сердечно-сосудистой системы;-	заболевания мочевыводящих путей;-	заболевания эндокринной системы;-	заболевания крови;-	заболевания печени;-	заболевания соединительной ткани;-	острые и хронические инфекции;-	нарушение гемостаза.■	Осложнения беременности:-	токсикоз беременных;-	угроза прерывания беременности;-	кровотечения в I и II половине беременности;-	гестоз;-	многоводие, маловодие;-	многоплодие;-	плацентарная недостаточность;-	анемия беременных;243
Ц	- изосерологическая несовместимость крови матери и плода^	по Rh-фактору и системе АВ0;:|	- обострение гинекологических заболеваний бактериально-,1^	вирусной этиологии;55	- анатомически узкий таз;^	- неправильные положения плода;Ц	- переношенная беременность;-	индуцированная беременность.^ Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что
^ врач (акушерка) не суммирует показатели, кажущиеся ему несуще-
|^ ственными.
а<3 Первый балльный скрининг необходимо проводить при пер¬
вой явке беременной в женскую консультацию, 2-й — в 28-32 нед,
^ 3-й — перед родами.^ После каждого скрининга уточняют план ведения беременной.Выделение группы с высокой степенью риска позволяет организо-
>52 вать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала бере¬
менности. С 36-й недели беременности женщин из группы среднего
^ и высокого риска повторно осматривают заведующий женской кон-
^ сультацией и заведующий акушерским отделением, в которое пред¬
стоит госпитализация беременной до родов. Этот осмотр — важный
^2 момент в ведении беременных из группы высокого риска. Дородовая
госпитализация для беременных из группы высокого риска обяза¬
тельна.Контрольные вопросы и задания■	Перечислите предположительные (сомнительные) признаки бере¬
менности.■	Какие изменения относятся к вероятным признаком беремен¬
ности?■	Перечислите достоверные признаки беременности.■	Что такое членорасположение, положение, позиция, вид позиции,
предлежание, предлежащая часть плода?■	Перечислите методы определения срока беременности.■	Как определить срок родов?■	Определите роль медицинской сестры в наблюдении и уходе
за беременной.■	Назовите особенности режима питания, одежды, режима труда
и отдыха, личной гигиены беременной.244
■	Определите план сестринского вмешательства при диспансерном
наблюдении за беременными.■	Как часто беременная должна посещать женскую консультацию
во время беременности по триместрам?■	Перечислите основные методы обследования беременных.■	Перечислите дополнительные методы обследования беременных.■	Какие лабораторные исследования и как часто проводят бере¬
менным?■	В какие сроки и с какой целью осуществляется профилактическая
госпитализация беременных с экстрагенитальной патологией?л
ГЛАВА 9АНТЕНАТАЛЬНАЯ
ОХРАНА ПЛОДА.
ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ
ФАКТОРОВ НА ПЛОД9.1.	АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДАВ целях обеспечения оптимальных условий
для внутриутробного развития плода разработан
комплекс профилактических и лечебных мер, объ¬
единенных под общим названием «антенатальная
(дородовая) охрана плода». Основные мероприятия,
направленные на охрану плода, проводят в жен¬
ских консультациях. Однако даже при хорошей
организации работы женских консультаций главная
роль в осуществлении антенатальной охраны плода
принадлежит самой женщине, готовящейся стать
матерью.Влияние вредных факторов на плод в период
внутриутробного развития и на ребенка намного
опаснее, чем на взрослого человека. Плод развива¬
ется в организме матери, служащем для него внеш¬
ней средой обитания. Следовательно, развитие
плода зависит, с одной стороны, от благополучия
и здоровья матери — его собственной среды оби¬
тания, а с другой — от окружающей среды матери,
также через материнский организм воздействую¬
щей на плод. Организм матери защищает плод от
вредных влияний окружающей среды, но защитные
возможности матери, к сожалению, ограничены,
и, когда они истощаются, действие вредных фак¬
торов увеличивается. Именно поэтому все вредные246
факторы, влияющие на развитие плода, условно можно разделить
на 2 группы: 1) исходящие от матери; 2) факторы внешней среды,
действующие на плод через мать.В зависимости от дозы, интенсивности, продолжительности вред¬
ного воздействия и срока беременности могут отмечаться ускорение,
замедление и полная остановка развития плода.Вредные факторы, вызывающие аномальное развитие плода,
называются тератогенными. Тератогенез — это возникновение поро¬
ков развития у плода под действием тератогенных агентов (радиа¬
ции, химических, лекарственных веществ, инфекций). Тератогенные
эффекты могут проявляться как анатомическими дефектами,
так и генными или цитогенетическими нарушениями. Тератогенным
считается влияние, приводящее к пороку развития плода или эмбри¬
она, до этого развивавшегося нормально.Вредные факторы условно можно разделить на следующие группы:-	недостаточное и несбалансированное (неправильное) питание
матери, кислородную недостаточность;-	различные заболевания матери, особенно острые (коревую
краснуху, скарлатину, грипп, вирусный гепатит, паротит и др.)
и хронические (листериоз, туберкулез, токсоплазмоз, сифилис
и др.) инфекции;-	осложнения беременности — токсикозы и присоединившиеся
болезни;-	различные лекарственные средства (ЛС), особенно гормо¬
нальные препараты, применяемые во время беременности;-	вредные производственные факторы и химические вещества,
загрязняющие окружающую среду, высокую температуру про¬
изводственных помещений, шум, пыль, повышенную физи¬
ческую нагрузку, вынужденное положение тела, напряжение
зрения и т.д.;-	ионизирующее излучение;-	вредные прив^ічки (курение, употребление алкоголя, нарко¬
манию, токсикомания).9.2.	ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЛОДВ период беременности алкоголь должен быть полностью исклю¬
чен. Во многих странах мира издавна существовали об^ічаи, запре¬
щающие новобрачным пить спиртные напитки. Во время свадьбы247
на Руси молодым давали только квас. Делалось это с единственнойцелью — чтобы не было неполноценных детей после ритуального
застолья, чтобы потомство рождалось здоровым.Этиловый спирт и его метаболиты быстро проникают через пла¬
центу и в высоких концентрациях содержатся в органах и тканях
плода (особенно в ЦНС). Токсическое действие этилового спирта
і| усиливается благодаря отсутствию в печени плода алкогольдегидро-
геназы — фермента, разрушающего этанол у взрослого человека.=1 Алкоголь не только проходит через плацентарный барьер, но также
поражает плаценту, неблагоприятно влияет на организм матери,
нарушает питание плода, ухудшает условия его развития. Доказано,
что плод особо чувствителен к пагубному воздействию алкоголя.
Если беременная употребляет спиртные напитки, то с кровью мате¬
рі ри в организм ее будущего ребенка поступает биологический яд.
Это касается всех видов алкоголя, в том числе легких виноградн^іх
вин и пива, употребляемых даже эпизодически и в малых дозах.Алкоголь нарушает развитие плода в разные сроки беременности
неодинаково. Особенно велика опасность при употреблении женщи¬
ной спиртн^іх напитков в первые 3 мес беременности, когда проис¬
ходят закладка и формирование основных органов и систем ребенка.ей¿5 Концентрация алкоголя в крови плода нарастает сравнительно быс¬
тро. Необходимо учитывать, что употребление спиртных напитков
беременной значительно снижает защитные силы организма самой
женщины, повышая ее восприимчивость к различным инфекцион¬
ным заболеваниям, осложняет течение беременности и родов.Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждено,
что у большинства детей, родившихся у матерей, употреблявших во
время беременности, даже эпизодически, спиртные напитки в малых
дозах, отмечается отставание в психофизическом, а в дальнейшем —
и в умственном развитии. В ряде случаев возникают врожденные
уродства, причем некоторые дефекты могут проявляться не сразу.У детей, рожденн^іх от матерей, страдающих алкоголизмом, воз¬
никает так называемый алкогольный синдром плода, для которого
характерны следующие нарушения:-	со стороны ЦНС — микроцефалия , нарушение интеллекта,
координации движений, деменция, возбуждение;-	замедление роста;-	аномалии лицевого черепа — микроофтальмия, удлинение
лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка,
маленький, седловидной формы нос, дисплазия ушных рако-248
вин, большой рот, птоз, косоглазие, укорочение глазных
щелей, уплощение затылка;-	аномалии внутренних органов, конечностей — пороки сердца,
множественные гемангиомы, неправильное развитие верхних
и нижних конечностей.Перинатальная смертность при алкогольном синдроме плода
высокая. Следует отметить, что большую опасность представляет как
прямое токсическое воздействие алкоголя на сам плод, так и опос¬
редованное его влияние, обусловливающее повреждения различных
органов и систем материнского организма.Нередко беременность у женщин, страдающих алкоголизмом или
эпизодически употребляющих алкоголь, заканчивается выкидышем
или преждевременными родами.Алкоголь облегчает воздействие на плод других вредных факто¬
ров. Так, он может спровоцировать многие наследственные заболе¬
вания, которые при благоприятном течении беременности могли бы
не проявиться.Таким образом, алкоголь, воздействуя на плод, формирующийся
в утробе матери, может задолго до рождения ребенка нанести непо¬
правимый вред его здоровью.9.3.	ВЛИЯНИЕ НИКОТИНА НА ПЛОДНе менее опасно курение во время беременности. Мнение
медиков единодушно: курение наносит страшный вред будущему
ребенку.Курение беременной вызывает спазм маточных сосудов, про¬
должающийся 20-30 мин после выкуривания сигареты; подавление
дыхательных движений плода; появление в крови плода никотина
и других токсичных веществ, что приводит к задержке роста массы
тела и рождению ребенка с ее дефицитом; риск перинатальной смер¬
тности и синдрома внезапной смерти в неонатальном периоде, раз¬
вития легочной патологии как у новорожденного, так и у детей более
старшего возраста; задержку психомоторного развития и энцефа¬
лопатию. В литературе также выделяют «табачный синдром плода».
По статистике, у женщин, даже курящих умеренно (от 1 до 9 сигарет
в сутки), смерть новорожденных на 20,8% выше, чем у некурящих
женщин, она повышается до 25,9%, если женщина курит более10	сигарет в сутки. Таким образом, выкуривание полпачки сигарет249
в сутки ведет к рождению мертвого ребенка в каждом 4-м случае.
Нужны ли еще более веские доказательства вреда курения?Никотин выделяется с молоком матери, поэтому кормящая жен-
сэ щина, если она курит, отравляет своего ребенка, который будет расти
слабым, хилым и более подверженным различным заболеваниям,
чем дети некурящих родителей.9.4.	ВЛИЯНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ НА ПЛОД1:кг^3Употребление наркотических веществ оказывает крайне неблаго¬
приятное воздействие на течение беременности и развитие плода.У женщин, курящих марихуану во время беременности, повыше¬
на частота выкидышей, преждевременных родов, кровотечений.Героин (особенно недостаточно очищенный) обладает выражен¬
ным тератогенным эффектом. Основное неблагоприятное действие на
плод при употреблении героина состоит в развитии синдрома отмены
у новорожденного, что в 3-5% случаев приводит к гибели ребенка.Методон (аналог героина) обладает такими же свойствами.
Фенилциклидин, или ангельская п^ьль, вызывает развитие дефектовей^5 у плода.В акушерской практике особенно участились случаи беремен¬
ности на фоне постоянного приема кокаина. Употребление кокаина
увеличилось в связи с доступностью крэка (недорогого высокоочи-
щенного кокаина, названного так из-за хрустящего или скрипящего
звука, возникающего при нагревании кристаллов). Кокаин курят,
вдыхают или вводят внутривенно.При употреблении кокаина у беременной возникают неврологи¬
ческие (судороги, разрывы сосудов головного мозга, послеродовая
аневризма сосудов головного мозга), сердечно-сосудистые (инфаркт
миокарда, гипертензия, аритмии, внезапная смерть), инфекционные
(при внутривенном введении у беременных повышен риск развития
бактериального эндокардита, ВИЧ-инфекции) осложнения.Наркоманы часто страдают инфекциями, передаваемыми поло¬
вым путем (ИППП): гонореей, хламидиозом, сифилисом, папилло-
матозом, их причинами являются неразборчивость в полов^хх связях,
сексуальные услуги в обмен на наркотические вещества, проституция.У беременных довольно часто возникают акушерские осложне¬
ния: самопроизвольные аборты, преждевременные роды, задержка
внутриутробного роста плода, внутриутробная гибель плода, пре-250
ждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода, дефект разви¬
тия конечностей, аномалии мочевыводящих путей, перинатальный
инсульт головного мозга.9.5.	ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА
И НОВОРОЖДЕННОГОВ настоящее время около 80% женщин во время беременности
получают различные ЛС, в том числе такие, как гормоны, антиби¬
отики, снотворные, седативные препараты и др. Применение ЛС
при беременности является одной из наименее изученных проблем
клинической фармакологии. В силу этических причин большие кли¬
нические исследования у беременн^іх не проводятся.Назначая ЛС беременным, необходимо помнить, что во время
беременности в физиологическом состоянии организма женщины
происходят различные изменения, касающиеся:-	онкотического давления крови;-	снижения уровня альбуминов в крови;-	увеличения содержания экстрацеллюлярной жидкости;-	значительного снижения белковосвязывающей способности
плазмы крови;-	увеличения общего ОЦК;-	увеличения скорости клубочковой фильтрации;-	снижения активности глюкорунилтрансферазы на фоне повы¬
шения уровня прогестерона и прегнандиола.Перечисленные изменения сказываются на фармакокинетике
ЛС в организме беременной, особенно если беременность протекает
с патологией. При назначении медикаментов беременной необходи¬
мо помнить, что ЛС могут оказывать влияние на созревание и функ¬
циональную активность половых клеток, процессы оплодотворения,
имплантации плодного яйца, этапы эмбрио- и фетогенеза.Влияние на плод ЛС определяется:-	особенностями фармакокинетики и метаболизма препарата
в организме матери;-	скоростью и степенью трансплацентарного перехода препара¬
та и метаболизма в плаценте;-	способом поступления в организм матери и дозой;-	эмбриотоксическими и тератогенными свойствами фармако¬
логического агента.251
Считают, что ЛС обусловливают около 1% всех врожденных ано-3Омалий. Вред, наносимый ЛС, зависит от его фармакологического
действия, дозы, а также стадии развития плода. Выделяют 5 крити¬
ческих периодов с точки зрения потенциальной опасности лекар¬
ственного воздействия на эмбрион/плод:-	период, предшествующий зачатию;і| - период с момента зачатия до 11-го дня;-	период с 11-го дня до 3 нед;=1 - период с 4-й по 9-ю неделю;-	период с 9-й недели до родов.Нарушение развития эмбриона или его смерть возможны, если
ЛС принимают незадолго до зачатия. Это касается не только женщи¬
не ны, но и мужчины. После 11-го дня начинается органогенез, поэтому
прием лекарственных средств в I триместре беременности нежелате¬
лен в связи с высоким риском формирования врожденн^іх аномалий.
Считают, что период, когда препараты могут вызвать тератогенный
5^ эффект, весьма короток — с 31-го по 81-й день после последней
менструации. Ни одно ЛС, принимаемое внутрь и поступающее
в кровоток плода, не может рассматриваться как абсолютно безопас¬
ное в этот период. Наиболее уязвимыми в отношении тератогенного
эффекта являются ЦНС, сердце, нёбная пластинка, ухо.Между 4-й и 9-й неделей беременности ЛС обтічно не вызывают
серьезных врожденных дефектов, но могут нарушать рост и функци¬
онирование нормально сформированных органов и тканей.Структурные дефекты после 9 нед, как правило, не возникают.
Обычно отмечаются нарушения метаболических процессов и пост-
натальных функций, включая поведенческие расстройства.Потенциал тератогенного действия ЛС зависит от многих фак¬
торов, прежде всего от состояния плацентарного барьера. Степень
проникновения ЛС определяется молекулярной массой, жирорас¬
творимостью, временем экспозиции. Так, препараты с низкой моле¬
кулярной массой (600 г/моль) проходят через плацентарный барьер
значительно лучше, чем препараты с более высокой молекулярной
массой.При назначении Л С беременной, по мнению Е.А. Ушкаловой,
необходимо соблюдать ряд условий:-	польза препарата должна превышать возможный вред (в отно¬
шении как матери, так и плода);-	по возможности избегать применения токсичных препаратов
в I триместре беременности;252
ЗаВ-	не использовать комбинации препаратов и несколько препа¬
ратов одновременно;-	применять минимальную эффективную дозу на протяжении
минимального времени;-	если есть возможность, отдавать предпочтение местным
лекарственным формам;-	информировать беременных о необходимости консультации с
врачом по поводу приема любых препаратов, включая аналь¬
гетики, биологически активные добавки, витамины и т.д.;-	учитывать возможное отсроченное неблагоприятное действие
препаратов на эмбрион или плод;-	строго следовать показаниям при назначении ЛС;-	учитывать, что фармакологическое действие препарата в орга¬
низме беременной и в организме плода может существенно р;
различаться;	:|-	принимать во внимание, что проницаемость плаценты я
(ее морфофункциональное состояние, состояние маточно- |К
плацентарного кровотока) увеличивается в последнем тримес- .р
тре беременности.	|ЛС, применяемые в акушерстве, с учетом степени риска их эмб-
риотоксического и тератогенного действия представлены в табл. 9.1.Возможные вредные воздействия на плод и новорожденного пре¬
паратов, применяемых беременной, приведены в табл. 9.2.ЛС, обладающие высоким потенциалом тератогенного действия:-	фенитоин;-	карбамазепин;-	вальпроевая кислота и натрия вальпроат^;-	литий^;-	варфарин;-	ретиноиды;-	даназол.Препараты, способные нарушать рост и развитие плода, пред¬
ставлены в табл. 9.3.В последнее время значительно расширился перечень медика¬
ментозных средств, применяемых в акушерстве. Их можно разделить
на следующие группы:-	гормональные препараты (гормоны желтого тела);-	препараты, регулирующие маточно-плацентарное кровообра¬
щение;-	токолитические средства.253
Таблица 9.1. Разделение ЛС по степени риска эмбриотоксического и терато¬
генного действияГруппа рискаПрепаратні3ЛС высокого риска(при применении
этих ЛС необхо¬
димо прерывание
беременности)Цитостатики: метотрексат, циклофосфамид, винк-
ристин, фторурацилАнтимикотические и противоопухолевые антибиотики:дактиномицин, даунорубицин
Иммунодепрессанты: азатиоприн<ЛС значительного
риска (применение
этих ЛС в первые
3-10 нед может
стать причиной
гибели эмбриона
или самопроиз¬
вольного прерыва¬
ния беременности)Антибиотики: аминогликозиды, тетрациклины,
рифампициныАнтипротозойн^1е: аминохинолины (делагил®, плак-
венил*), хинин, хинидин
Противосудорожные: фенитоин, карбамазепин
Антипаркинсонические
Соли литияПротивовоспалительные: нестероидные и стероидные
Антидиабетические (пероральные)Непрям^1е антикоагулянт^!: синкумар*, этил бискума-
цетат, варфаринАнтитиреоидн^1е препараты: тиамазол, йодидыНейролептикиЭтиловый спиртЛС умеренного
рискаСульфаниламид^іАнтипротозойн^іе: метронидазол, танидазас
Трициклические антидепрессант^і
Транквилизаторы: карбаматы, мепробамат
Антипаркинсонические: L-допа*Половые гормонні: эстрогены	Таблица 9.2. Возможные вредные воздействия на плод и новорожденного
ЛС, применяемых беременнойЛС по типу
действияПрепаратніВозможн^1е эффект^1
у плода и новорожденногоДействующие
на ЦНССильные анальгетики
(наркотические вещества)Депрессия новорожденных,
синдром отменыСлабые анальгетики
(салицилаты)Преходящие нарушения
коагуляцииБарбитуратыДепрессия новорожден¬
ных, увеличение скорости
метаболизма лекарственн^1х
средств, асфиксия плода,
коагуляционные дефекты254
Продолжение таб.а. 9.2ЛС по типу
действияПрепаратыВозможные эффекты
у плода и новорожденногоМестные анальгетикиБрадикардия плода,
депрессии новорожден¬
ных, гипотония матери
при спинномозговой
анестезии, метгемоглоби-
нопатииФенотизиныДепрессия новорожден¬
ных, снижение сопро¬
тивляемости стрессовым
действиямПротивосудорожные: бен-
зодиазепины, фенитоинВрожденные аномалии,
геморрагии у плода
и новорожденногоРегулирующиегормональныйстатусАнтитиреоидныеЭутиреоидный зоб плодаИодиды, радиойодидыСильный гипотиреоидизм
плодаПропилтиоурацил,карбимазол^Зоб плодаГ ипогликемическиеДлительная гипогликемияАндрогены и некоторые
прогестероныВирилизация девочекЭстрогеныФеминизация мальчиков,
аденокарцинома шейки
матки у девочек,
у мальчиков — гипоплазия
наружных половых орга¬
нов, варикоцеле, кисты
придатков яичкаГлюкокортикоидыВрожденные анома¬
лии, увеличенный риск
недоношенности или
незрелости, адреналовый
кризисАнтикоагулянтыКровоизлияние у плода
и новорожденногоАнтимик¬робныеТетрациклинАномалии зубов, гепатоток-
сичность для материАминогликозидыОтотоксичность3=ы:§255
Окончание таб.а. 9.2ЛС по типу
действияПрепаратніВозможн^1е эффект^1
у плода и новорожденногоХлорамфениколКардиоваскулярный
коллапс, «серый»
синдромСульфаниламидыЯдерная желтуха
новорожденныхНитрофурановыеГемолитическая анемия
в случае дефицита
глюкозо-6-фосфатдегидро-
геназы (редко)Противомалярийные:
хинин, хлорохин^Тромбоцитопения, рети¬
нопатияДействующие
на сердечно¬
сосудистую
системуАдреноблокаторы
Ангиогипертензивные:
резерпин, магния сульфат,
тиазидыДепрессия новорожден¬
ных, брадикардия, плохая
переносимость стрессовых
ситуацийЛетаргия, заложенность
носаНервно-мышечная сла¬
бость, летаргия
Дисбаланс электролитов,
тросбоцитопенияПротиво¬опухолевыеЦитостатические средстваВрожденные аномалии3<сЛТаблица 9.3. ЛС, способные влиять на рост и развитие плодаПрепаратніВозможные эффектыИнгибиторы ангиотензин-
превращающего ферментаПочечная недостаточность у плода или ново¬
рожденногоАнтитиреоидныеГипотиреоз (при применении больших доз)БензодиазепиныЛекарственная зависимостьР-АдреноблокаторыТо жеТетрациклиныНарушение пигментации зубов, замедление
роста костейВарфаринКровоизлияния в мозгВозможные эффекты на плод и новорожденного медикаментов,
применяемых в акушерской практике, представлены в табл. 9.4.256
Таблица 9.4. Возможные эффекты на плод и новорожденного медикаментов,
применяемых в акушерской практикеПрепаратніДействие на плод и новорожденногомеханизм действияклинические проявленияОкситоцинСнижение фетоплацен¬
тарного кровотока;
гипербилирубинемия при
сочетании с диуретикамиГипоксия, снижение
адаптации новорожден¬
ного, судороги, желтухаПростагландиныВоздействие на проста-
гландиновые и окситоци-
новые рецепторыГибель плода при внутри-
маточном введенииМагния сульфатЗадержка магния в орга¬
низме плода из-за пони¬
женной способности
выводить магнийУгнетение ЦНС, наруше¬
ние дыхания, мышечная
гипотония, снижение
активности сосанияР-АдреномиметикиСтимуляция в-рецепто-
ров, расширение сосудовПадение АД, тахикардия,
гипергликемия, гипо-
кальциемия, кишечная
непроходимость, смертьИндометацинУлучшение реологичес¬
ких свойств кровиГипертензия в малом
круге кровообращения,
нарушение плацентарно¬
го кровотока, преждевре¬
менное закрытие батал-
лова протокаТаким образом, ЛС следует назначать беременным только
в необходимых случаях, по определенным показаниям. Кроме того,
при выборе препарата следует учитывать его фармакодинамику
в организме будущей матери и плода, избегать полипрагмазии.
При назначении препарата необходимо динамическое наблюдение
за состоянием беременной и плода.9.6.	ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙИнфекция, переданная плоду от матери, называется внутриутроб¬
ной, встречается в 0,5-2,5% случаев. Источниками инфицирования
плода служат кровь матери (бактериемия), очаги воспалительного
процесса в матке и придатках, наличие патогенной микрофлоры
во влагалище.257
оВ антенатальном периоде инфекция может передаваться транс¬
плацентарным путем:-	в результате проникновения возбудителя из материнской
сэ крови в кровь плода при отсутствии воспалительных очагов
]| в плаценте;-	при попадании возбудителя в материнскую часть плаценты
Ё| и формировании в ней воспалительного очага с последующимпроникновением инфекционного агента в кровь плода;=1 - при поражении хориона и развитии воспалительного процесса
в фетальной части плаценты, оболочках и инфицировании
амниотической жидкости.Другой путь заражения плода — восходящая инфекция из вла¬
галища и шейки матки через поврежденный или неповрежденный
плодный пузырь.Краснуха. Распространенность заболевания составляет 90% при
инфекции у матери в первые 12 нед беременности, 53% — при
5^ заболевании женщины на 13-16-й неделе и 36% — на 17-22-й не¬
деле беременности. Характерные последствия краснухи: отставание
плода в развитии, гипотрофия, катаракта, ретинит, иногда глаукома,
врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, стеноз
легочной артерии), глухота.Цитомегаловирусная инфекция. Частота в^хявления цитомегалови-
руса в секрете матки увеличивается с возрастанием сроков беремен¬
ности с 1,6% в I триместре до 11,3-27,8% в Ш. Клинические при¬
знаки цитомегаловирусной инфекции: отставание плода в развитии,
гипотрофия, микроцефалия, перивентрикулярные мозговые кальци-
фикаты, хориоретинит, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия,
петехиальная сыпь, тромбоцитопения.Герпетическая инфекция . Заболеваемость неонатальной герпети¬
ческой инфекцией составляет 1 случай на 7500 родов. Заболевания
плода и новорожденного чаще вызывает генитальный вирус II типа,
выделяющийся из шеечного секрета и мочи у 9,4% беременных.
При заболевании матери в I триместре беременности вирус, прони¬
кая к плоду гематогенным путем, вызывает спонтанный аборт или
пороки развития (микроцефалию, микроофтальмию, кальцификаты
в ткани мозга). Герпетическая инфекция в более поздние сроки бере¬
менности приводит к мертворождению, а при заражении непосредс¬
твенно перед родами или во время рождения у детей наблюдаются
генерализованная или локальные формы инфекции.258
Токсоплазмоз. При инфицировании матери в I триместре бере¬
менности около 83% плодов остаются здоровыми, при заболевании
в II триместре — до 75%, в III — только 35%.Возбудитель, проникая во все органы (чаще — в клетки ЦНС
и ретикулоэндотелиальной системы), образует псевдоцисты, на
месте которых формируются некрозы, кистевидные полости, участ¬
ки рубцевания и очаги обызвествления.Грипп и острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Вирусы
гриппа и ОРВИ проникают в плод трансплацентарным путем.
При внутриутробном инфицировании, особенно на ранних стадиях
развития, часто происходит досрочное прерывание беременности,
отмечаются высокая перинатальная смертность, врожденные пороки
развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.).9.7.	ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВФизические факторы могут оказывать тератогенное, мутагенное
и канцерогенное воздействие.Неионизирующее электромагнитное излучение и гипертермия обла¬
дают эффектом прогревания, или теплового удара, а также эмбрио¬
токсичностью, особенно в доимплантационный период.УФ-лучи слабо проникают в ткани, поэтому их тератогенное или
мутагенное влияние маловероятно. В то же время они способствуют
возникновению злокачественных новообразований кожи, особенно
при пигментных нарушениях.Облучение на доимплантационной, или ранней, стадии имплан¬
тации приводит к гибели эмбрионов. На любой последующей стадии
облучение вызывает задержку развития и пороки. ЦНС особенно
чувствительна к облучению на всех стадиях эмбриогенеза, послед¬
ствиями этого становятся микроцефалия и умственная отсталость.Отрицательное влияние производственных факторов на организм
беременной и плода исключается при строгом соблюдении трудо¬
вого законодательства, в том числе законов, охраняющих здоровье
трудящихся женщин и их потомства. При нарушениях охраны труда
и случайных обстоятельствах возможно действие неблагоприятных
факторов на мать и плод. Патогенными могут быть как физические
факторы (вибрация, гипер- и гипотермия, ионизирующее излуче¬
ние), так и химические вещества (ртуть, бензол, ацетилен, серово-259
дород, сероуглерод, сурьма, ацетон, метанол, хлоропрен, стирол,
формальдегид, некоторые пестициды и др.).:есйО!| 9.8. ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯXjйЁ| Профилактика врожденных пороков развития (ВПР) — важная
задача современной медицины. Профилактика должна быть ком-
=1 плексной и направленной на снижение частоты рождения детей
с пороками развития.Существует 3 уровня профилактики врожденных аномалий: пер¬
вичная, вторичная и третичная.1-й уровень — первичная профилактика (периконцепционная),
направленная на проведение мероприятий до зачатия (устранение
причин, вызывающих пороки, или факторов риска, способствующих
развитию пороков у плода). К ним относятся меры, направленные на
5^ защиту от действия вредных факторов:-	улучшение экологического состояния окружающей среды;-	контроль мутагенности и тератогенности медикаментов, про¬
дуктов питания, красителей, гербицидов, пищев^хх добавок;ей¿5 - охрана труда женщин на вредных производствах (работниц
рентгеновских кабинетов, атомных станций, вирусологичес¬
ких кабинетов и т.д.);-	создание благоприятных физиологических условий в момент
зачатия.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ
БЕРЕМЕННОСТИГенетическое консультирование:-	медико-генетическое обследование: составление родослов¬
ной, при необходимости кариотипирование супругов, опре¬
деление носительства мажорных мутаций — фенилкетонурии,
муковисцидоза, миодистрофии Дюшенна, наследственно¬
го рака молочной железы, болезни Тея-Сакса, талассемии,
нейросенсорной тугоухости и др;-	назначение фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/сут для здоровых
женщин и 1000 мкг/сут для пациенток, страдающих сахарным
диабетом и эпилепсией. Если у женщины уже есть ребенок,260
рожденный с дефектами развития нервной трубки, дозу повы¬
шают до 4 мг.Исследования на наличие инфекционных заболеваний:-	исследование для в^іявления ИППП;-	исследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, токсоплаз¬
моз, герпес, цитомегаловирусную инфекцию, краснуху;-	при необходимости — иммунизация против гепатита В, крас¬
нухи, ветрянки;-	при необходимости — лечение хронических инфекционных
заболеваний у обоих супругов;-	рекомендации неинфицированным женщинам, как снизить
риск заражения вирусными инфекциями и токсоплазмозом:
часто мыть руки, уменьшить контакт с детьми дошкольного
возраста, исключить контакт с сырым мясом, открытым грун¬
том, кошками.Производственные и средовые вредности:-	оценка риска производственных вредностей;-	исключение контакта с растворителями, красителями, пести¬
цидами;-	сокращение до минимума контакта с химическими вещест¬
вами, применяемыми в быту (при возможности — замена их
безопасными аналогами).Общая оценка состояния здоровья и оптимизация проводимого
лечения:-	прохождение ежегодной диспансеризации и обсуждение с жен¬
щинами, какие препараты представляют угрозу для развития
беременности, какие ЛС можно принимать во время беремен¬
ности при повышении температуры, возникновении аллергии;-	посещение стоматолога, лечение кариеса;-	при хроническом заболевании, требующем постоянного при¬
ема ЛС, выбирают наиболее безопасную схему лечения.Контроль вредных привычек:-	прекращение курения;-	сокращение до минимума количества алкогольных напитков;-	исключение приема наркотических и психотропных веществ;-	ограничение приема кофеинсодержащих напитков 2 чашками
в сутки.Нормализация питания:-	исключить риск дефицита питательн^іх веществ (обсудить с жен¬
щиной проблему ограничительных диет, если она им следует);261
-	избегать передозировки витаминов, не превышать дозы: вита-мина А — не более 3000 МЕ/сут и витамина D — не более
400 МЕ/сут;-	добиваться полноценного разнообразного питания.
Рекомендации по здоровому образу жизни:-	регулярно выполнять физические упражнения с умеренной
Ё| нагрузкой, ввести пешие прогулки на свежем воздухе;-	не допускать перегревания: избегать посещения сауны, кабин
=1 с ИК-излучением, солярия и др.При наступлении беременности возникает необходимость в рас¬
ширении профилактических мероприятий. Так, рекомендуют:-	продолжать прием фолиевой кислоты вплоть до 10-й недели
гестации;-	в 10-14, 20-24 и 30-34 нед беременности пройти УЗИ в целях
в^1явления ВПР и определения маркеров хромосомной пато¬
логии;-	в 9-10 и 15-18 нед исследовать сывороточные белки в целях
в^1явления группы риска по ВПР и хромосомным заболева¬
ниям;-	при показаниях или по желанию семьи провести неинвазив-ей¿5	ные методы пренатальной диагностики в целях исключенияхромосомной патологии у плода.Снижение индивидуального риска за счет периконцепцион-
ной профилактики значительно улучшает исходы беременности.
Грамотно составленный план должен содержать все необходимые
рекомендации по улучшению здоровья семейной пары и созда¬
нию оптимальных условий для зачатия и вынашивания ребенка.
Подробная беседа со специалистами преследует цель информаци¬
онной поддержки женщины, получения знаний, необходимых для
сознательного планирования беременности. Обследование пары
перед наступлением беременности должно быть максимально пол¬
ным, но без избыточных медицинских тестов.2-й уровень — вторичная профилактика, направленная на в^хявле-
ние пораженного плода с последующим прерыванием беременности
или по возможности проведением лечения плода (внутриутробная
коррекция ряда пороков). На 2-м уровне профилактики проводят:-	массовый УЗ-скрининг беременных;-	индивидульное медико-генетическое консультирование семей
с риском рождения больного ребенка;-	исследование сывороточных маркеров крови беременной.262
Важно постоянно проводить анализ эффективности профилакти-	аческих мероприятий и оценивать частоту ВПР.	9Эффективным инструментом контроля изменений частоты ВПР	>служит мониторинг, т.е. систематический учет и регистрация всех	Н;случаев пороков развития в контролируемой популяции, что позво-	аляет следить за динамикой частоты аномалий в целом и отдельных	|нозологических форм.	о3-й уровень — третичная профилактика, включающая проведение	■§лечебных и реабилитационных мероприятий по устранению пос-	^
ледствий порока развития или его осложнений.В целом общая эффективность методов профилактики зависит:-	от уровня разработок по этиологии ВПР;-	полноты обследования женщин, особенно из групп риска;	Ц-	разрешающей способности применяемых диагностических	р;
тестов и др.	:|Следует отметить, что распространенность повторного развития	яВПР в семье составляет не более 3-4%. Именно поэтому основное	"Ізначение имеет первичная профилактика.	.росоКонтрольные вопросы и задания■	Что содержит в себе понятие «антенатальная охрана плода»?■	Что такое тератогенез?■	Перечислите группы вредных факторов, отрицательно влияющих
на внутриутробное развитие плода.■	Как влияет на плод употребление алкоголя во время беременности?■	Какие нарушения характерны для алкогольного синдрома плода?■	Как влияет на развитие плода курение во время беременности?■	Какие осложнения могут возникать у беременных, употребляющих
наркотики?■	Перечислите ЛС, являющиеся абсолютными тератогенами.■	Какие изменения у плода может вызывать употребление беремен¬
ной тетрациклина, левомицетина, стрептоцида?■	Назовите ЛС, оказывающие эмбриотоксическое и тератогенное
действие.■	Назовите пути передачи инфекции в антенатальном периоде.■	Перечислите последствия для плода при заболевании беременной
краснухой, цитомегаловирусной, герпетической инфекциями, ток¬
соплазмозом, гриппом, ОРВИ.■	Как влияет на развитие плода воздействие ионизирующего элект¬
ромагнитного излучения, гипертермии, УФ-излучения?
ГЛАВА 10СОВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В АКУШЕРСТВЕС развитием современных медицинских техно¬
логий стала возможной оценка состояния плода
на протяжении всей беременности — с первых
дней от оплодотворения яйцеклетки до момента
рождения ребенка. В зависимости от анамнести¬
ческих данных, характера течения беременности
и ее срока, результатов осмотра беременной плани¬
руется использование различных методов исследо¬
вания состояния плода.Все дополнительные методы исследования в аку¬
шерстве можно разделить на неинвазивные и инва¬
зивные.10.1.	НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫПренатальный скрининг (от англ. screening —
«просеивание») — так называются исследования,
проводимые беременным в целях в^1явления групп
повышенного риска в отношении врожденных
и наследственн^1х заболеваний, а также осложнен¬
ного течения беременности. Обнаружение повы¬
шенного риска развития пороков плода с помо¬
щью методов скрининга не является диагнозом.
Понятие «скрининг» имеет принципиальное отли¬
чие от понятия «диагностика». Диагноз может быть
подтвержден или опровергнут с помощью дополни-264
тельных тестов. Невозможность проведения диагностических тестов,
позволяющих установить или исключить факт наличия патологи¬
ческого процесса при положительном результате скрининга, делает
бессмысленным проведение самого скрининга.К базовым методам пренатальной диагностики относятся биохи¬
мический скрининг, эхография и инвазивная диагностика (биопсия
хориона, амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез).Рекомендуют проведение скрининга в целях обнаружения следу¬
ющих видов врожденных пороков у плода:-	синдрома Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом);-	синдрома Эдвардса (трисомия по 18-й паре хромосом);-	дефекта нервной трубки (spina bifida и анэнцефалия).Определение уровня свободной в-субъединиц^! хорионическогогонодотропина человека (в-ХГЧ) и связанного с беременностью плаз¬
менного протеина А (PAPP-A — Pregnancy Associated Plasma Protein A).
Эти белки во время беременности вырабатываются в большом
количестве и, поступая в кровоток матери, легко определяются
в венозной крови. Расчет риска аномалий плода, проведенный на
основании измерения этих показателей, называется двойным тес¬
том (двойным биохимическим скринингом) I триместра беременности.
С помощью данного теста можно судить о риске генетических
заболеваний у плода — синдрома Дауна (Т21) и синдрома Эдвардса
(Т18). Риск дефекта нервной трубки с помощью двойного теста
посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для опре¬
деления этого риска служит АФП определяемый в II триместре
беременности.Определение уровня АФП проводят в рамках скрининговых про¬
грамм для выявления среди беременных группы повышенного риска
врожденных и наследуемых заболеваний у плода и осложненного
течения беременности. Исследование проводят с 15-й по 20-ю не¬
делю беременности. АФП синтезирует желточный мешок, печень
и в незначительном количестве органы ЖКТ плода. АФП выводится
в амниотическую жидкость фетальными почками и трансплацентар¬
но попадает в материнскую кровь с 6-й нед гестации. Содержание
АФП в крови плода, матери и в амниотической жидкости зависит
от срока гестации. В материнской крови концентрация АФП воз¬
растает с конца I триместра беременности, достигая максимума
к 32-34 нед. (Средний уровень АФП в сыворотке крови беременных
при сроке 15 нед составляет 26 нг/мл, 16 нед — 31 нг/мл, 17 нед —
40 нг/мл, 18 нед — 44 нг/мл.) Уровень АФП в крови матери повы-265
шается при некотор^1х пороках развития у плода (дефектах нервной
трубки, патологии мочевыделительной системы, ЖКТ и передней
II брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угрозе
прерывания, иммуноконфликтной беременности и др.). Уровень
АФП повышен и при многоплодной беременности. Понижение его,
особенно на фоне высокой концентрации ХГЧ может наблюдаться
при болезни Дауна у плода.Определение уровня общего ХГЧ или свободной р-субьединиц^1
ХГЧ, АФП и свободного (неконьюгированного) эстриола.Ее Неконъюгированный эстриол синтезируется фетальными пече¬
нью, надпочечниками и плацентой. 90% неконъюгированного
|| эстриола имеет плодовое происхождение и лишь 10% образуется
из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. При
физиологически развивающейся беременности продукция неконъ-
югированного эстриола повышается в соответствии с увеличением
’'2 срока гестации. Снижение концентрации этого гормона в крови
матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит
также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности
и преждевременных родов.Расчет риска аномалий плода, проведенный на основании изме¬
рения уровня общего ХГЧ или свободной р-субъединицы ХГЧ,
АФП и свободного (неконъюгированного) эстриола, называется
тройным тестом (тройным биохимическим скринингом) II триместра
беременности. Исследования проводят в 15-20 нед беременности.
Усеченным вариантом теста служит так называемый двойной тестII	триместра беременности, включающий 2 показателя: ХГЧ, или
Р-субъединицу ХГЧ, и АФП. Понятно, что точность двойного тестаII	триместра ниже тройного.Эффективность в^1явления у плода синдрома Дауна при
исследовании концентрации АФП и р-ХГЧ составляет 59%, при
исследовании содержания р-ХГЧ, АФП и неконъюгированного
эстриола — 69%. Исследование АФП как единственного маркера
приводит к снижению эффективности скрининга более чем в 3 раза.
Замена в «тройном тесте» неконъюгированного эстриола димерным
ингибином А позволяет повысить диагностику до 79%.Скрининг I-П триместров (интегральный тест) выполняют
в 2 стадии.■	Первая стадия — определение ТВП (толщина воротнико¬
вого пространства эмбриона, измеряемая с помощью УЗИ)
и содержания плацентарного протеина, ассоциированного266
с беременностью; рекомендовано проводить в 12 нед (воз¬
можно в 11-14 нед).■	Вторая стадия — исследование концентрации АФП, неко-
нъюгированного эстриола, ХГЧ и ингибина А; рекомендо¬
вано проводить в 16 нед (до 20 нед).Для вычисления риска развития пороков плода используют спе¬
циальное программное обеспечение. Простого определения уровня
показателей в крови недостаточно, чтобы решить, повышен риск
аномалий развития или нет. Программное обеспечение должно
быть сертифицировано для использования в целях перинатального
скрининга.Выделяют 3 этапа расчетов.■	На 1-м этапе с помощью компьютера показатели, получен¬
ные при лабораторной диагностике, переводят в относи¬
тельные единицы MoM (Multiple of Median — кратное меди¬
аны), характеризующие степень отклонения того или иного
показателя от медианы.■	На 2-м этапе получают скорректированные МоМ, внося
поправку MoM на различные факторы (массу тела беремен¬
ной, расовую принадлежность, наличие экстрагенитальной
патологии, курение, многоплодную беременность и т.д.).■	На 3-м этапе скорректированные MoM используют для рас¬
чета рисков. Программное обеспечение специальным обра¬
зом настраивают под используемые в лаборатории методы
определения показателей и реактивы. Недопустимо рас¬
считывать риски с использованием анализов, сделанных
в другой лаборатории.По мнению многих специалистов, перинатальный скрининг дол¬
жен быть сугубо добровольным. Врач акушер-гинеколог или акушер¬
ка должны информировать беременную о возможности проведения
таких исследований и о целях, возможностях и ограничениях пери¬
натального скрининга. Пациентка сама решает, делать ей анализы
или нет. Главная же проблема в том, что никакого лечения обнару¬
женных аномалий не существует. В случае подтверждения аномалий
перед супружеской парой встает выбор: прервать или сохранить
беременность.Ультразвуковая (УЗ) диагностика. В настоящее время ультразвуко¬
вая диагностика в период беременности служит наиболее доступным,
информативным и безопасным методом определения состояния
плода. УЗ-приборы позволяют получать двухмерное изображение267
(2D) с высокой разрешающей способностью (рис. 10.1). Двухмерное
УЗИ дает плоское изображение плода по длине и высоте. При УЗИ
в акушерской практике можно использовать как трансабдоминаль¬
ное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика
зависит от срока беременности и целей исследования.Задачи УЗИ в I триместре беременности:-	диагностика беременности, определение локализации плод¬
ного яйца и выявление возможных отклонений в его развитии
и уточнение анатомического строения матки (рис. 10.2, а-в);Задачи УЗИ в II триместре беременности:-	определение темпов развития плода, их соответствие сроку
беременности, а также выявление возможных аномалий раз¬
вития плода для своевременного использования дополни¬
тельных методов пренатальной диагностики или постановки
вопроса о прерывании беременности (рис. 10.3);Задачи УЗИ в III триместре беременности:-	определение состояния, локализации плаценты и темпов раз¬
вития плода, их соответствие сроку беременности, членораспо-ложения плода перед родами, его
предполагаемой массы (рис. 10.4).Ультразвуковой скрининг
беременных в нашей стране про¬
водится в сроки 10-14, 20-24,
30-34 недели.Наиболее информативным
методом УЗИ при беременности
ранних сроков является трансва¬
гинальное сканирование.УЗИ в II и III триместре поз¬
воляет получить важную инфор¬
мацию о строении практичес¬
ки всех органов и систем плода,
количестве околоплодных вод,
развитии и локализации плацен¬
ты, диагностировать нарушения
анатомического строения.В последнее десяти-
Рис. 10.1. Аппарат для ультразвуко- летие используют новый
вой диагностики с использованием метод	УЗ-диагности-допплерометрии	ки — трехмерное (3D) УЗИ.268
Рис. 10.2. а — трехплодная беременность при сроке 7 недель и 3 дня;
б — четырехплодная беременность при сроке 10 недель и 4 дня; в — семи¬
плодная беременность после ЭКО269абв
- л3Рис. 10.3. ЦДК (цветовое допплеровское картирование) кровотока в магис¬
тральных сосудах плодаРис. 10.4. ЦДК позволяет выявить обвитие пуповины вокруг шеи плода при
сроке беременности 12 недельОно обеспечивает изображение в 3 плоскостях: по высоте,
длине, глубине, т.е. позволяет получить объемное изображение
плода. Данные 3-мерного УЗИ дополняют и уточняют инфор¬
мацию, полученную при 2D-УЗИ. С его помощью можно диа¬
гностировать пороки развития внутренних органов, конечно¬
стей, таких частей тела, как лицо, руки, позвоночный столб (поли¬
дактилия, spina bifida, заячья губа, волчья пасть и другие аномалии
развития). Важный момент исследования — изучение маточно-пло¬
дово-плацентарного кровообращения (допплерометрия). Сущность
эффекта Допплера заключается в изменении частоты УЗ при отраже¬
нии от движущего объекта (например, эритроцитов).270
В последнее время стали широко использовать режим цветно¬
го допплеровского картирования — УДК (цветного изображения
кровотока). УДК повышает точность и скорость исследования за
счет прямой визуализации сосудов. Поток, направленный в сто¬
рону датчика, отображается красным цветом, в противополож¬
ную сторону — синим. УДК позволяет внутриутробно определять
локализацию пуповины, диагностировать большинство врожденных
пороков сердца, определять непосредственное значение линейной
скорости кровотока, соотношение между скоростью кровотока в раз¬
ные фазы сердечного цикла. Эти показатели кровотока определяют
в пупочной артерии, аорте, сонных, почечных и средних мозговых
артериях плода. Чаще допплеровское исследование проводят после
24-26 нед беременности (для оценки кровотока в пупочной арте¬
рии). Исследование кровотока в средних мозговых артериях плода
позволяет выявить сброс в церебральные артерии (для поддержания
нормального кровоснабжения головного мозга в начальной стадии
задержки развития плода).Рекомендуют проводить 3-мерное УЗИ в интервале от 12 до 32 нед
беременности. До 24-й недели беременности плод можно видеть на
экране целиком. Позже 3-мерное УЗИ позволяет рассмотреть отде¬
льные части его тела: голову, ручки, ножки, лицо. Продолжительность3-мерного УЗИ — 45-50 мин. По мнению проф. В. Демидова, опти¬
мальным сроком для проведения 3-мерного УЗИ считается 24 нед
беременности. Выполняют его только в том случае, если для этого
есть показания (в частности, при необходимости более тщательной
диагностики).В акушерскую практику внедряется 4-мерное (4D) УЗИ. 4D —
то же, что и 3D, с тем отличием, что к длине, высоте и глубине в ка¬
честве 4-го измерения прибавляется время. Если 3-мерное изображе¬
ние статично, то 4-мерное показывает объект в движении в реальном
времени, позволяет делать запись на различных носителях.Международное сообщество медиков рекомендует придержи¬
ваться основного принципа безопасного исследования ультра¬
звука — ALARA (As Low As Reasonably Achievable), т.е. «так мало,
как только возможно».Кардиотокография (КТГ) представляет собой непрерывную сов¬
ременную регистрацию ЧСС плода и тонуса матки с графическим
изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте.
КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода271
как в ходе беременности, так и во время родов. Непрямую (наружную)
КТГ используют во время беременности и в родах при целом плод-
11 ном пузыре.Регистрацию ЧСС проводят УЗ-датчиком, работающим на эффек¬
те Допплера. Регистрацию тонуса матки осуществляют тензометри-
ческими датчиками. Датчики крепят к животу женщины специаль¬
ными ремнями. Ультразвуковой датчик (регистрирует сердцебиение
плода) смазывают гелем и накладывают на зону наилучшего выслу¬
шивания сердцебиения плода; тензодатчик (регистрирует сокраще-
Ее ние матки и движения плода) не требует смазки, его накладывают на
область правого угла матки. Прямую (внутреннюю) КТГ используют
только при нарушенной целостности плодного пузыря. ЧСС регис¬
трируют с помощью игольчатого спиралевидного электрода, вводи¬
мого в предлежащую часть плода, что позволяет не только регистри¬
ровать ЧСС плода, но и производить запись его ЭКГ; расшифровку
проводят с применением специальных компьютерных программ.Наибольшее распространение получило использование КТГ
в III триместре беременности и в родах у женщин из группы высоко¬
го риска. Запись КТГ следует проводить в положении женщины на
левом боку (профилактика синдрома сдавления нижней полой вены)
в течение 30-60 мин с учетом цикла «активность-покой» плода,
принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя
плода составляет 20-30 мин. Кривые КТГ записывают только в фазе
активности плода.При интерпретации данных КТГ необходимо учитывать ряд
моментов.■	Базальная ЧСС — это средняя ЧСС плода на протяжении
не менее 10мин, выраженная в ударах в минуту. Согласно
рекомендациям Европейской и национальных ассоциа¬
ций акушеров и гинекологов при неосложненном течении
родов базальная ЧСС равна 110-160 в минуту (рис. 10.5).
Тахикардия — повышение базальной ЧСС более 160 в мину¬
ту (рис. 10.6), брадикардия — понижение базальной ЧСС
менее 110 в минуту (рис. 10.7).■	Для ЧСС плода в норме характерны мгновенные изменения от
удара к удару, что используют для определения вариабель¬
ности ЧСС. Вариабельность предоставляет информацию
о состоянии автономной ЦНС и ее способности коорди¬
нировать функцию сердечно-сосудистой системы. В норме272
Рис. 10.5. Нормальное значение базальной частоты сердечных сокращ^ений
плода находится в пределах 110-160 в минутуРис. 10.6. Тахикардия (базальная частота сердечн^іх сокращений плода
190 в минуту)273
-2р0-•іео-•120-•100-07:10 УЛТ-Ж2СМ/МИН
23/12/00 0%ПС07:1523/12/00Рис. 10.7. Брадикардия (базальная частота сердечных сокращений плода
65 в минуту)в родах вариабельность ЧСС составляет от 5 до 25 в минуту
(рис. 10.8). Сальтаторной называют вариабельность более
25 в минуту, пониженной — вариабельность менее 5 в минуту.
Снижение вариабельности ЧСС свидетельствует о развитии
гипоксии центров головного мозга (рис. 10.9). Отсутствие
вариабельности отражает претерминальное состояние плода
при отсутствии реакции сердечно-сосудистой системы на
центральную стимуляцию.■	Акцелерации (моторно-кардиальный рефлекс) — периодическое
повышение ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжаю¬
щееся более 15с (рис. 10.10). Наличие акцелераций свиде¬
тельствует о достаточном уровне оксигенации тканей плода
для поддержания анаэробного метаболизма. Моторно¬
кардиальный рефлекс отражает реактивность сердечного
ритма — способность сердечно-сосудистой системы плода
отвечать на внешние воздействия. Периодические акцеле¬
рации — повторяющиеся эпизоды выраженного повыше¬
ния ЧСС в ответ на сокращение матки. При реактивной
КТГ необходимы по крайней мере 2 акцелерации в течение
20-30 мин.274
Рис. 10.8. Нормальная величина вариабельности сердечного ритма находит¬
ся в пределах 5-25 в минутуРис. 10.9. Патологическое снижение величины вариабельности частоты сер¬
дечных сокращений (>5 в минуту)275
Рис. 10.10. Моторно-кардиальный рефлекс (акцелерации) — увеличение
частоты сердечн^1х сокращ^ений (а) более чем на 15 в минуту, продолжающе¬
еся более 15 с, в ответ на шевеление плода, зарегистрированное при помошд
актографии (б)■	Децелерации — снижение ЧСС плода более чем на 15 в мину¬
ту продолжительностью более 15 с. Появление децелера-
ций связано с сокращением матки и развитием гипоксии.
Существуют 2 типа децелераций:-	униформные — постепенное снижение ЧСС плода
в связи с сокращениями матки и постепенный возврат
к ее исходным значениям;-	вариабельные — быстрое снижение ЧСС, которое может
продолжаться до следующей схватки. При вариабельной
децелерации обычно отмечают выраженное снижение
ЧСС (рис. 10.11).10.2. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫШирокое применение инвазивные внутриматочные вмешатель¬
ства во время беременности получили с появлением УЗ-диагнос-
тической техники, с высокой разрешающей способностью, обес-276
Рис. 10.11. Вариабельные децелерации на фоне увеличения базальной часто¬
ты сердечных сокращенийпечивающей относительную их безопасность. Инвазивные методы
исследования выполняет врач акушер-гинеколог. Акушерка готовит
беременную, необходимые инструментарий, материал, медикаменты
и ассистирует врачу при выполнении инвазивных методов исследо¬
вания. Все инвазивные процедуры выполняют с соблюдением пра¬
вил асептики, в условиях операционной.Биопсию хориона (рис. 10.12) проводят разными методами.
В настоящее время применяют аспирационную трансцервикаль¬
ную или трансабдоминальную пункционную биопсию хориона
в I триместре беременности и трансабдоминальную пункционную
биопсию хориона (плаценты) во II триместре. Аспирацию ворсин
хориона осуществляют под УЗ-контролем с помощью введенного
в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы.
Основным показанием к проведению хорионбиопсии служит пре¬
натальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний
плода. Биопсию хориона не следует выполнять до 10 нед беременнос¬
ти в связи с опасностью возникновения у плода поперечных редук¬
ций конечностей, микрогнатии (одна из челюстей (обычно верх¬
няя) имеет необычно маленький размер) и микроглоссии (уменьше¬
ние или деформации тканей языка).277
3Рис. 10.12. ХорионбиопсияАмниоскопия также относится к инвазивным методам исследова¬
ния. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно
оценить количество и качество околоплодных вод. Уменьшение
количества вод и обнаружение в них мекония рассматривают как
неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, но выпол¬
ним не у всех беременных, а только в тех случаях, когда шеечный
канал может пропустить инструмент. Такая ситуация складывается
в самом конце беременности, причем не у всех женщин.Амниоцентез (рис. 10.13) — пункцию амниотической полости
в целях аспирации амниотической жидкости — проводят с исполь¬
зованием трансабдоминального доступа под УЗ-контролем
во И-Ш триместрах беременности. Амниоцентоз не рекомендовано
делать до 15 нед гестации в связи с более высокой частотой преры¬
вания беременности при раннем ее проведении, а также вероятно¬
стью возникновения эквиноварусной деформации стоп. Пункцию
выполняют в месте наибольшего кармана амниотической жидкости,
свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травмати-
зации плаценты. Аспирируют 10-20 мл амниотической жидкости
(в зависимости от целей диагностики). Амниоцентез применяют
для выявления аномалий пола плода, адреногенитального синдро¬
ма, связанных с полом наследственных заболеваний, галактоземии,
определения несовместимости по системе АВ0, КЬ-фактору, кисто-
фиброза поджелудочной железы, гликогеноза, синдрома Марфана,278
Рис. 10.13. Амниоцентезфенилкетонурии, синдрома Тея-Сакса, для диагностики степени
зрелости легких плода.Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода в целях полу¬
чения его крови (рис. 10.14). В настоящее время основным мето¬
дом получения крови плода служит трансабдоминальный пункци-
онный кордоцентез под УЗ-контролем. Манипуляцию проводят
во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используют не
только в целях диагностики патологии плода, но и для его лечения.
При гемолитической болезни плода методом кордоцентеза осущест¬
вляют заменное переливание крови плоду.Биопсия кожи плода — получение соответствующих образцов
кожи аспирационным или щипцовым методом под УЗ- или фето¬
скопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперке¬
ратоза, ихтиоза, альбинизма и др.Биопсия печени — получение образцов ткани печени плода аспи-
рационным методом в целях диагностики заболеваний, связанных
с дефицитом специфических ферментов печени.279
3Рис. 10.14. Кордоцентез: 1 — УЗ датчик; 2 — пункционная игла; 3 — просвет
вены пуповины; 4 — артерии пуповиныБиопсию тканей опухолевидн^гх образований проводят аспираци-
онным методом для получения образцов тканей солидного строения
или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора
тактики ведения беременности.Аспирацию мочи выполняют при обструкционных состояниях
мочевыводящей системы (пункция полости мочевого пузыря или
лоханок почек плода под УЗ-контролем в целях получения мочи и ее
биохимического исследования для оценки функционального состо¬2801
яния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимостиантенатальной хирургической коррекции).Контрольные вопросы и задания■	Какие методы относятся к инвазивным методам исследования
в акушерстве?■	В какие сроки беременности и с какой целью определяют содер¬
жание АФП?■	При каких состояниях повышается уровень АФП в крови матери?■	При каких состояниях понижается уровень АФП в крови матери?■	С какой целью и в какие сроки беременности проводят УЗИ?■	С какой целью и в какие сроки беременности проводят трехмерное
(3D), четырехмерное (4D) УЗИ?■	Что такое КТГ и с какой целью метод используют во время бере¬
менности, в родах?■	Какие методы относятся к инвазивным методам диагностики внут¬
риутробного состояния плода?■	С какой целью и в какие сроки проводят биопсию хориона?■	С какой целью и в какие сроки проводят амниоскопию, амнио-
центез?■	С какой целью и в какие сроки выполняют кордоцентез?■	С какой целью и в какие сроки осуществляют биопсию кожи плода,
печени, тканей опухолевидных образований?■	С какой целью и в какие сроки проводят аспирацию мочи плода?
ГЛАВА 11ФИЗИОПСИХО-
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ
ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ
К РОДАМРоды — психологически важнейший, кульми¬
национный период, когда женщина эмоционально
напряжена, ждет рождения ребенка, ловит каж¬
дое слово врача, акушерки, медицинской сестры,
сопоставляет происходящее со своими ожидани¬
ями, нуждается в постоянной помощи, особенно
психологической. Организм женщины испытыва¬
ет значительную физическую и психологическую
нагрузку, поэтому следует проводить как физи¬
ческую, так и психопрофилактическую подготовку
беременных к родам.Психопрофилактическую подготовку к родам
впервые как систему разработали в 1950-е гг. рос¬
сийские ученые И.И. Вельвовский, В.И. Платонов
и А.П. Николаев. В основе физиопсихопрофилакти-
ческой подготовки (ФППП) к родам лежит учение о
сущности родовой боли. Существенное значение
имеет положение, согласно которому в формиро¬
вании родовой боли, кроме раздражения нервных
окончаний матки (и других отделов родовых путей),
участвует условно-рефлекторный компонент, свя¬
занный с воздействием на вторую сигнальную сис¬
тему, а также ведущей в возникновении болевых
ощущений признается роль коры большого мозга.К основам метода ФППП относится также поло¬
жение о необязательности боли для нормального
течения родового акта и зависимости интенсивно-282
сти болевых ощущений от особенностей нервной системы рожени¬
цы. Известно, что раздражение нервных окончаний в матке и других
отделах полового аппарата при родах происходит всегда. Однако сте¬
пень болевых ощущений у рожениц бывает различной в зависимо¬
сти от функционального состояния нервной системы. У некоторых
женщин роды протекают с незначительной болью или даже бывают
безболезненными. Многие роженицы испытывают умеренные боли,
ведут себя спокойно, выполняют указания врача. Такие реакции
на болевые раздражения наблюдаются обычно у спокойных, урав¬
новешенных женщин. Пациентки с неуравновешенной нервной
системой подвержены страху и другим отрицательным эмоциям.
У этих женщин порог болевой чувствительности низкий, поэтому
раздражение нервных элементов, связанное со схватками и поту¬
гами, воспринимается как сильные боли. Роженица беспокойна,
мешает вести роды. Таким образом, при наличии одинаковых раз¬
дражений нервных окончаний полового аппарата ответная реакция
рожениц бывает различной. Степень болевых ощущений меняется
в зависимости от характера деятельности высшего отдела ЦНС.Цель ФППП женщины к родам — снять психогенный компонент
родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее
чувство страха и способствовать созданию нового представления
о родах как о благополучно протекающем физиологическом про¬
цессе, при котором боль необязательна. Воздействие на кору голов¬
ного мозга в процессе ФППП способствует уменьшению болевых
ощущений.ФППП проводят начиная с первого посещения беременной жен¬
ской консультации. С 15-16-й недели беременной целесообразно
посещать школу матерей, где занятия проводят акушер-гинеколог,
детский врач, психолог, подготовленные акушерка, медицинская
сестра, юрист. На занятиях демонстрируют наглядные пособия,
включающие предметы туалета для беременных, предметы ухода
за новорожденными и др.Санитарно-гигиеническое обучение, входящее в комплекс ФППП
беременных к родам, включает вопросы режима жизни, труда и отды¬
ха, рационального питания, личной гигиены, использования природ-
н^іх факторов, благотворно действующих на организм. Большинство
женщин, особенно первородящих, недостаточно осведомленыо	процессе родов, слышали о болях в родах и поэтому неоправданно
страшатся их приближения. Действительно, родовые схватки могут
быть болезненными. Однако заблаговременная психологическая283
и физическая подготовка к родам позволяет роженице самой управ¬
лять ими, вследствие чего схватки воспринимаются менее болезнен-
II но и роды проходят без особого труда для женщины.В целях физической подготовки к родам беременным рекомен¬
дуют проведение определенного комплекса гимнастических упраж¬
нений.Лечебная гимнастика помогает беременным адаптироваться
к новым условиям, оказывает общеукрепляющее и профилактичес¬
кое действие. Необходимость лечебной гимнастики в период бере-
Ее менности диктуется рядом происходящих в этот период в организме
женщины изменений.■У беременных наблюдаются высокое стояние диафрагмы
и уменьшенная в связи с этим экскурсия грудной клет-
5^	ки, что ограничивает легочную вентиляцию. Выполнениеупражнений на свежем воздухе увеличивает легочную вен-
^2	тиляцию, снижает гипоксию и усиливает обменные про-1!:	цессы, что положительно сказывается на общем состояниибеременной.■	Растущий плод оказывает давление на сосуды брюшной
полости, что затрудняет отток крови из нижних конеч¬
ностей. Используемое во время занятий диафрагмальное
дыхание усиливает венозный кровоток в сосудах брюшной
полости, тем самым устраняя застойные явления.■	У беременных часто возникают проблемы со стулом, нередок
запор. Выполнение физических упражнений нормализует
работу кишечника, устраняя эти неприятные явления.■	Лечебная гимнастика укрепляет мышцы тазового дна, по¬
этому во время родов уменьшается опасность разрывов про¬
межности. Сильные мышцы промежности предупреждают
опущение тазового дна в послеродовом периоде, вследствие
чего не возникает таких осложнений, как опущение влагали¬
ща, функциональное недержание мочи и т.д.■	Правильное дыхание во время родов, которому женщины
обучаются в период беременности, способствует более лег¬
кому и быстрому их протеканию.Заниматься лечебной гимнастикой должны все женщины с нор¬
мально протекающей беременностью.Противопоказания к гимнастике беременных:-	острые лихорадочные состояния;-	гнойные процессы (в любых органах и тканях);284
-	декомпенсированные состояния при заболеваниях сер¬
дечно-сосудистой системы;-	прогрессирующие и деструктивные формы туберкулеза;-	остаточные явления при недавно перенесенных воспали¬
тельных процессах в органах малого таза;-	выраженный токсикоз беременных (рвота средней степе¬
ни, неукратимая рвота);-	гестоз беременных;-	маточные кровотечения во время беременности;-	предлежание плаценты;-	многоводие;-	привычное невынашивание.Выполнение физических упражнений должно быть прекраще¬
но при систематическом появлении схваткообразных болей после
занятий.ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАНЯТИЙВ женской консультации обычно проводят групповые занятия
по гимнастике. Их проводят методист лечебной физкультуры или
специально обученная акушерка. Заниматься лечебной гимнастикой
следует экономно, с момента установления факта беременности
и при отсутствии противопоказаний.■	Занятия проводят в комнате с хорошими освещением,
вентиляцией, при температуре воздуха не ниже 18-20 °С
и отсутствии сквозняков. Пол покрывают ковром или дорож¬
кой (во избежание травматизма).■	Для упражнений рекомендуют иметь специальную спортив¬
ную одежду, лучше из натуральных материалов. Заниматься
желательно утром. Перед занятиями необходимо выпить
стакан чаю и съесть бутерброд.■	Гимнастику не следует делать раньше, чем через 1-1,5 ч
после обильного приема пищи. По окончании занятий реко¬
мендуют несколько минут посидеть в кресле в расслаблен¬
ной позе, а также водные процедуры (душ, обтирание).Если вследствие каких-либо причин беременная не может посе¬
щать занятия по физкультуре в женской консультации, она может
проводить их дома самостоятельно, в медленном темпе, повторяя
каждое упражнение 3-5 раз.285
МЕТОДИКА ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХII Рекомендуемая гимнастика для беременных не должна вызывать
затруднений. Она включает 3 основных комплекса упражнений
(соответственно 3 физиологическим периодам беременности).Длительность занятий для беременных, ранее не занимавшихся
гимнастикой, в первые 2 нед — не более 15 мин. Начинать занятия
необходимо с более легких упражнений, комбинируя их с дыха¬
тельными упражнениями. Женщины, уже знакомые с гимнастикой,
Ее могут заниматься в течение 20 мин, а при хорошем самочувствии —
по 25-30 мин.В первые 3-4 мес беременности, когда матка наиболее возбудима
Ё! (особенно в дни, соответствующие менструации), следует ограни-
5^ чить количество упражнений, исключив наиболее сложные, а также
сократить время проведения занятий на 3-5 мин.Каждая беременная, занимаясь гимнастикой, должна вести днев-
1!: ник самоконтроля, что поможет ей следить за своим состоянием,
отмечая утомляемость, настроение, сон, аппетит. До занятий и после
них беременной следует подсчитать пульс в течение 15 с. Учащение
пульса на 6-8 в минуту свидетельствует о правильной реакции сер¬
дечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.После занятий гимнастикой должна ощущаться лишь приятная
усталость при общем хорошем самочувствии.При появлении во время занятий одышки следует немедленно
обратиться к врачу.Гимнастика с 1-й по 16-ю неделю беременностиЦели занятий:-	овладеть навыками полного дыхания;-	освоить технику произвольного напряжения и расслабления
мускулатуры;-	обеспечить оптимальные условия для развития плода и его
связи с материнским организмом;-	начать постепенную адаптацию сердечно-сосудистой системы
матери к физической нагрузке.Комплекс упражнений с 1-й по 16-ю неделю беременности1.	Исходное положение: стоя, руки на поясе. Полуприсесть
и походить в среднем темпе в течение 2-4 мин. Дыхание не задержи¬
вать (рис. 11.1).286
Рис. 11.1Рис. 11.2Рис. 11.32.	Исходное положение: стоя, руки вдоль тела, ноги на ширине
плеч. Выполнить наклоны туловища то в одну, то в другую сторо¬
ну, скользя ладонями по телу. Темп средний. Дыхание свободное.
Повторить упражнение 3-8 раз в каждую сторону (рис. 11.2).3.	Исходное положение: сидя на полу, ноги прямые, руки сзади
упираются в пол. На выдохе согнуть ноги в коленях, на вдохе — раз¬
вести колени, соединив подошвы (постараться положить колени на
пол). Выдох — соединить колени, вдох — вернуться в исходное поло¬
жение. Темп средний. Повторить 3-7 раз (рис. 11.3).4.	Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях,
руки вдоль туловища. На вдохе максимально развести колени в сто¬
роны, на выдохе вернуться в исходное положение. Темп медленный.
Повторить 3-7 раз (рис. 11.4).5.	Исходное положение: то же. На вдохе поднять таз и напрячь
ягодицы, на выдохе — опустить таз и расслабиться. Темп медленный.
Повторить 2-5 раз (рис. 11.5).Рис. 11.4Рис. 11.5287
3Рис. 11.86.	Исходное положение: то же. Наклонять сомкнутые колени по¬
очередно то в одну, то в другую сторону. Темп медленный. Дыхание
свободное. Повторить по 2-5 раз в каждую сторону (рис. 11.6).7.	Исходное положение: лежа на спине, ноги прямые, ладонь
одной руки лежит на груди, другой — на животе. Дышать грудью:
вдох — грудь с лежащей на ней ладонью поднимается вверх, выдох —
опускается. Живот с ладонью на нем должен при этом оставаться
неподвижным. Темп средний. Повторить 3-4 раза (рис. 11.7).8.	Исходное положение: лежа на правом боку, правая рука вытя¬
нута вверх, ладонь согнутой левой руки — перед грудью. Левую ногу
поднять и отвести вперед, затем — назад. Темп средний. Дыхание
свободное. Повторить 4-6 раз. То же выполнить правой ногой, лежа
на левом боку (рис. 11.8).9.	Исходное положение: стоя на четвереньках. Вдох — поднять
правую ногу вверх. Выдох — вернуться в исходное положение. То жеповторить другой ногой. Темп
средний. Дыхание свободное.
Повторить 3-5 раз каждой ногой
(рис. 11.9).10.	Исходное положение: то
же. На вдохе поднять голову и
прогнуться в пояснице, на выдо¬
хе голову опустить (рис. 11.10).11.	Исходное положение:
то же. На вдохе напрячь ягоди¬
цы, поднять голову и прогнутьсяРис. 11.9288
Рис. 11.11Рис. 11.10в пояснице. На выдохе голову
опустить, выгнуть спину дугой
кверху и расслабиться. Темп
средний, движение плавные.
Повторить 3-5 раз (рис. 11.11).12.	Исходное положение:
стоя, руки на поясе. Ноги скрес¬
тить, походить, ставя одну ногу
перед другой, в среднем темпе
в течение 1-2 мин. Дыхание не
задерживать (рис. 11.12).Гимнастика с 17-й по 31-ю неделю беременностиЦели занятий:-	способствовать сохранению и развитию гибкости позвоноч¬
ника и тазовых сочленений;-	бороться с застойными явлениями в кишечнике;-	укрепить мышцы брюшного пресса;-	повысить эластичность мышц тазового дна;-	обеспечить хорошее кровоснабжение плода;-	увеличить адаптацию сердечно-сосудистой системы к физи¬
ческой нагрузке.Приведем несколько методических указаний по выполне¬
нию упражнений. В период самой напряженной работы сердца —
с 26-й по 32-ю неделю беременности следует уменьшить общую
физическую нагрузку за счет сокращения количества повторений
и введения дополнительных дыхательных упражнений и упражнений
на расслабление мышц.С 29-30-й недели нужно исключить упражнения с одновремен¬
ным движением прямыми ногами.289
Поскольку у ряда женщин (около 11%) при исходном положении
лежа на спине возможно возникновение так называемого постураль-
II ного гипотонического синдрома (синдрома нижней полой вены,
который развивается вследствие сдавления беременной маткой v. ca¬
va inferior и нервных сплетений, проявляется резким падением АД,
слабостью, потемнением в глазах), беременным с подобными прояв¬
ів лениями следует заниматься полулежа, подложив под спину подушку
либо одеяло. В исходном положении полулежа на боку голова долж¬
ен на быть приподнята.Ее Комплекс упражнений с 17-й по 31-ю неделю беременности1.	Исходное положение: стоя, руки на поясе. Ходьба на носках
в течение 2-3 мин. Темп медленный. Дыхание свободное, ритмич-ОЁ! ное (рис. 11.13).5^ 2. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, руки над
головой сцеплены в замок. Круговые движения корпусом впра-
iS во и влево. Повторить 3-4 раза в каждую сторону. Темп средний.
i!: Дыхание свободное (рис. 11.14).3.	Исходное положение: стоя, руки на поясе, ноги на ширине
плеч. На выдохе выполнить наклоны корпуса влево с одновремен¬
ным поднятием вверх правой руки. На выдохе — вернуться в исход¬
ное положение. То же упражнение выполнить вправо. Повторить3-4 раза в каждую сторону (рис. 11.15).4.	Исходное положение: стоя, повернувшись левым боком
к спинке стула и придерживаясь за нее левой рукой. Сгибая правую
ногу в коленном суставе, поднять ее под прямым углом, с помощью
руки отвести колено максимально в сторону. Вернуться в исходное
положение. Повернувшись к стулу правым боком, выполнить упраж¬
нение левой ногой. Повторить 3-4 раза поочередно каждой ногой.
Дыхание не задерживать. Темп средний (рис. 11.16).5.	Исходное положение: стоя, повернувшись к спине стула пра¬
вым боком и придерживаясь за нее правой рукой, левая рука на
поясе. Согнуть левую ногу в колене, отвести правую ногу максималь¬
но назад и принять положение глубокого выпада. Сделать несколь¬
ко пружинных движений вниз и вернуться в исходное положение.
Затем повернуться к стулу левым боком и выполнить упражнение,
сгибая правую ногу. Повторить 3-4 раза поочередно каждой ногой.
Дыхание свободное. Темп средний (рис. 11.17).6.	Исходное положение: стоя на коленях, руки опущены вдоль
туловища, ноги вместе. На выдохе сесть на пол слева от ног,
опираясь на левую руку, на вдохе — вернуться в исходное поло-290
Рис. 11.13Рис. 11.14Рис. 11.15Рис. 11.16Рис. 11.17Рис. 11.18Рис. 11.19Рис. 11.20жение. Повторить по 2-3 раза
в каждую сторону. Темп средний
(рис. 11.18)7.	Исходное положение: сидя
на полу, ноги согнуты в коленях,
стопы с помощью рук макси¬
мально приблизить к ягодицам.На выдохе широко развести колени, стараясь достать пол и соеди¬
нить стопы. На вдохе вернуться в исходное положение. Повторить4-6 раз. Темп медленный (рис. 11.19).8.	Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях,
руки под головой. Поднимая таз вверх, развести колени; опус¬
кая таз, колени соединить. Повторить 4-5 раз. Темп медленный
(рис. 11.20).291
9.	Исходное положение:
лежа на спине, руки под голо¬
вой, ноги прямые. Поочередное
поднимание вверх прям^тх ног.
Темп средний. Дыхание свобод¬
ное. Повторить 4-6 раз каждой
ногой (рис. 11.21).10.	Исходное положение:
лежа на спине, ноги согнуты
в коленных суставах, руки под
поясницей. Поочередно каж¬
дой ногой выполнить круговые
движения в тазобедренном и
коленном суставах, имитируя
езду на велосипеде. Повторить4-6 раз каждой ногой. Дыхание
не задерживать. Темп средний
(рис. 11.22).11.	Исходное положение:
лежа на спине, руки вдоль туло¬
вища, ноги подняты под углом
80-90° к туловищу. На выдохе
развести прямые ноги в стороны
(рис. 11.23), на вдохе — скрес¬
тить их (рис. 11.24). Повторить
3-4 раза. Темп медленный.12.	Исходное положение:
лежа на левом боку, левая рука
под головой, правая — вдоль
туловища, ноги вместе. Поднять
вверх правую ногу и отвести мак¬
симально назад, не сгибая в коле¬
не; вернуться в исходное поло¬
жение. То же, лежа на правом
боку. Повторить 3-5 раз каждой
ногой. Дыхание свободное. Темп
медленный (рис. 11.25).13.	Исходное положение:
стоя на четвереньках. На вдохе
поочередно поднимать прямую292
ногу вверх и назад и одновре¬
менно вытягивать вперед и вверх
противоположную руку. На
выдохе — вернуться в исходное
положение. Корпус не сгибать.Выполнить поочередно каждой
рукой и ногой 3—5 раз. Темп
средний (рис. 11.26).Завершая гимнастику, медленно, спокойно походить по комнате
в течение 3-4 мин.Гимнастика с 32-й по 40-ю неделю беременностиЦели занятий:-	улучшить д^ххание и кровообращение;-	бороться с застойн^хми явлениями в кишечнике;-	стимулировать деятельность кишечника;-	увеличить эластичность тазового дна;-	сохранить тонус мышц брюшной стенки;-	увеличить подвижность крестцово-подвздошного сочленения,
тазобедренных суставов, позвоночника.Во время отпуска по беременности и родам у женщин появляется
больше свободного времени, поэтому можно уделять гимнастике
не 15-20 мин, а полчаса-час. Ни в коем случае нельзя переутомлять¬
ся, так как даже незначительн^хе усилия могут вызывать сердцеби¬
ение, од^хшку, слабость. Полезно повторять упражнения 2-3 раза
в сутки, но не раньше чем через полтора-два часа после еды.Комплекс упражнений с 32-й по 40-ю неделю беременности1.	Исходное положение: стоя, руки на поясе. Походить обыч¬
ным шагом, на носках, на наружной и внутренней стороне ступни,
«скрестн^хм» шагом. Темп медленн^хй. На кажд^хй вид — по 1-2 мин.
Д^ххание свободное (рис. 11.27).2.	Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, руки опуще-
н^х и впереди сцеплен^х в замок. Вдох — поднять руки вверх. В^хдох —
вернуться в исходное положение. Темп медленный. Повторить3-4 раза. Спину в пояснице не прогибать (рис. 11.28).3.	Исходное положение: стоя левым боком к спине стула
и держась за нее левой рукой, ноги на ширине плеч. Выполнить накло¬
нах корпуса вперед, вправо и назад. Повторить 3-4 раза. Повернуться
к спине стула правым боком и повторить упражнение. Темп средний.
Д^ххание произвольное (рис. 11.29).ЬСОд293
Рис. 11.27Рис. 11.28Рис. 11.29Рис. 11.30Рис. 11.31Рис. 11.324.	Исходное положение: стоя на коленях, руки на поясе. Вдох —
отставить ногу в сторону. Выдох — вернуться в исходное положе¬
ние. Повторить 3-4 раза поочередно каждой ногой. Темп средний
(рис. 11.30).5.	Исходное положение: стоя на четвереньках. Вдох — под¬
нять прямую ногу вверх, выдох — вернуться в исходное положе¬
ние. Повторить 3-4 раза поочередно каждой ногой. Темп средний
(рис. 11.31).6.	Исходное положение: сидя на полу, ноги на ширине плеч, руки
опущены. На вдохе поворачивать корпус с отведением прямых рук в
стороны. На выдохе — вернуться в исходное положение. Темп сред¬
ний. Повторить по 2-3 раза в каждую сторону (рис. 11.32).7.	Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях,
руки под головой. Вдох — поднять таз, выдох — опустить. Повторить4-5 раз. Темп средний (рис. 11.33).294
Рис. 11.33Рис. 11.358.	Исходное положение: лежа
на спине, ноги прямые, руки
под головой. На выдохе мед¬
ленно согнуть ногу в коленном
и тазобедренном суставах, при¬
вести колено к животу и выпря¬
мить ногу вверх, на выдохе ногу
опустить. Темп медленный.Повторить 3-4 раза каждой
ногой (рис. 11.34).9.	Исходное положение: лежа
на спине, руки под головой,
одна нога прямая, другая согнута
в коленном суставе. Попеременно
сгибать одну и разгибать другую
ногу в коленном суставе. Темп
средний. Дыхание свободное.Повторить 5-6 раз каждой ногой
(рис. 11.35).Заканчивают комплекс упражнений медленной, спокойной ходь¬
бой в течение 1-2 мин.В целях психологической подготовки к родам организованы спе¬
циальные занятия, на которые приглашают женщин после 32 нед
беременности. На этих занятиях беременная получает сведенияо	строении половых органов, о функции матки во время бере¬
менности и родов, внутриутробной жизни плода, течении родо¬
вого процесса, методах самообезболивания в родах. Подробно
на рисунках демонстрируются периоды родов, приемы обезболи¬
вания, которые женщина может самостоятельно применять в родах
во время схваток. С успехом практикуются занятия под руковод¬
ством детского врача, знакомящего беременных с правилами ухода
за новорожденными.Юрист знакомит женщин со всеми правилами и законами,
существующими в стране, по охране интересов матери и ребенка.
В последнее время широкое распространение получила подготовка
беременных по программе «Семейные роды». Эта программа пре¬
дусматривает подготовку женщины к родам с участием мужа или
другого близкого человека. Доверительное отношение к акушерке
и врачу, гуманное, доброжелательное отношение к беременной и ее
близким со стороны медицинского персонала в сочетании с приня-295
тием правильных решений становятся залогом успеха и благополуч¬
ного исхода родов.II В последние годы в комплекс ФППП вводят элементы аутоген¬
ной тренировки. Характерно, что при этом участница тренировки
включается в психотерапевтическую работу при полном сохранении
инициативы и самоконтроля. Цель аутогенной тренировки — моби¬
лизовать основные системы организма и эффективно выполнять
«приказ» согласно волевому желанию человека. Аутотренинг во
время беременности готовит женщину к выполнению главной функ-
Ее ции организма в родах — активной деятельности матки.А.В. Терещенков разработал вариант самостоятельной трени-_йровки беременных и с успехом применил его на практике. Курс
Ё! рассчитан на 9-10 занятий, продолжительность каждого занятия —
7-10 мин.Цель первого занятия — научить женщину расслабляться: сначала
ЇЕ надо расслабить мышцы лица, затем верхних и нижних конечно-
і!: стей. Для этого принимают удобную позу в кресле, голова должна
свободно лежать на его изголовье, не вызывая напряжения мышц
шеи. Занятие начинают с установления контроля дыхания, которое
должно быть спокойным, по возможности брюшным, с удлиненным
выдохом. Преобразуют лицо, добиваясь «маски релаксации»: сначала
надо расслабить мышцы лица, лба, брови поставить в нейтральное
положение, веки опустить, фиксировать взгляд немного кнутри
и книзу, язык мягко приложить к верхним зубам, нижняя челюсть
немного отвисает. Повторить выполнение «маски релаксации»
2-3 раза. Расслабить мышцы шеи и зат^тлка, затем мышцы верхних
конечностей. Обтічно начинают с правой руки. Нужно мысленно
представить руки свободно свисающими. В таком же порядке рас¬
слабляют мышцы ног. Занятия заканчивают активным выходом из
состояния мышечного расслабления.Второе занятие — преднамеренное усилие ощущений тяжести
и тепла в руках и ногах. Для этого необходимо ярко представить
себе эти ощущения. Предлагается мысленно, в виде самоприказа,
повторять про себя: «Я хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелы¬
ми и теплыми. Очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми
и теплыми. Хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплы¬
ми. Мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Руки и ноги стали
тяжелыми и теплыми. Руки и ноги тяжелые и теплые». Сокращая
фразу от пожелания «Я очень хочу_» переходят к утверждению «Руки
и ноги тяжелые и теплые». После самоприказа устанавливают, как он296
повлиял на ощущения. К концу занятия нужно добиться ощущения
максимального отдыха и телесного покоя.Третье занятие — дыхательная гимнастика. Она состоит в пра¬
вильной регуляции продолжительности вдоха, выдоха, паузы после
выдоха. Выполняют под устный счет. Условно делят на 4 этапа:I	этап:^2^2^2^2;II	этап^-^ 2 2 2;III	этап:5IV	этаП: 83736352423 2'В числителе — продолжительность вдоха, в знаменателе — про¬
должительность выдоха, третий показатель — пауза после выдоха.
Каждый счет равен 1 с.На I этапе постепенно увеличивают продолжительность выдоха
до тех пор, пока он не станет в 2 раза длиннее вдоха. На II этапе
пауза после выдоха равна половине вдоха. На III этапе удлиняют вдох
и увеличивают паузу после выдоха. На IV этапе дыхание постепенно
возвращается к исходному. Продолжительность дыхательной гим¬
настики — около 4 мин.Во время четвертого занятия повторяется предыдущая программа
занятий и предлагается следующая формула самоприказа, чтобы
вызвать ощущение тепла в животе: «Я очень хочу, чтобы мой живот
прогрелся приятным глубинным теплом. Очень хочу, чтобы мой
живот прогрелся приятным глубинным теплом. Хочу, чтобы мой
живот прогрелся приятным глубинным теплом. Мой живот прогрел¬
ся приятным глубинным теплом. Живот прогрелся приятным теп¬
лом. Живот прогрелся». Требуется не простое повторение формул,
а их эмоциональное переживание. Это занятие фактически подготав¬
ливает беременную к органотренировке, т.е. выполнению приказа,
адресованного органам брюшной полости.На пятом занятии предлагают упражнения на регуляцию сер¬
дечной деятельности. Саму тренировку начинают с повторения297
предыдущих упражнений: сосредоточив внимание на левой руке,
надо представить ее свисающей и спускающейся в ванну с теплой
II водой, уровень которой поднимается, начиная от кончиков пальцев,
вода постепенно разогревается от чуть теплой до приятно горячей.
Теплая волна поднимается от руки вверх, и появляется ощущение
тепла в левой половине грудной клетки. Ощущение тепла в левой
руке сопровождается расширением коронарных сосудов сердца,
что улучшает питание сердечной мышцы.Шестое занятие предусматривает другой вариант упражнений
Ее для сердца. Нужно представить, что в левой руке теннисный мячик.
По команде начинают мысленно сжимать его в ритме дыхания —
на вдохе, на выдохе руку мысленно разжимают. Темп движений
З кисти ускоряют, а ритм дыхания остается прежним. Движения про¬
должают 1-2 мин. Обтічно после упражнения появляется ощуще¬
ние легкой мышечной усталости в левой руке и выраженного тепла
ЇЕ с распространением на левую половину грудной клетки.
і!: На седьмом занятии разучивают упражнения, направленные на
регуляцию ритма сердцебиения. Для этого надо отрегулировать
частоту дыхания по пульсу так, чтобы продолжительность вдоха
и выдоха соответствовала определенному количеству ударов пульса:
например, 3 удара пульса на вдохе и 3 — на выдохе. Затем меняют
ритм дыхания, то учащая, то замедляя его и по-прежнему контро¬
лируя ритм пульса. Если при изменении дыхания изменяется ритм
пульса, цель упражнения достигнута.На восьмом занятии разучивают упражнения, направленные
на появление ощущения прохлады в области лба. Для этого пред¬
лагают сделать несколько вдохов через рот, почувствовать прохладу
вдыхаемого воздуха. Перейдя на обычное носовое дыхание, надо
постараться сохранить ощущение прохлады при вдохе, особенно по
контрасту с выдыхаемым воздухом. Фиксация внимания на темпе¬
ратурном контрасте создает ощущение прохладного ветра в верхней
части лица, дыхание становится легким и свободным. После выпол¬
нения этого упражнения возникает ощущение отдохнувшего мозга.Девятое занятие предназначено для отбора упражнений, которы¬
ми нужно пользоваться во время родов. При этом надо различать2	состояния во время родов: 1-е — когда шейка матки раскрывается,
2-е — когда изгоняется из матки плод. В этих состояниях, в свою
очередь, учитывают 2 момента: схватки и паузы.В период раскрытия шейки матки нужно установить контроль
за дыханием. В момент схватки дыхание должно быть брюшным298
и глубоким. При болезненных схватках надо проводить мысленный
счет, согласованный с дыханием. Обычно цикл дыхания (вдох-
выдох-пауза) длится 5 с. Нужно мысленно от общей продолжитель¬
ности схватки, которая длится 50 с, отнять эти 5 с и сказать себе:
«Мне осталось еще 45 с». Затем после каждого дыхания счет времени
схватки уменьшать на 5 с. Такой контроль продолжительности схват¬
ки ослабляет восприятие болевого ощущения. Такое же наблюдение
должно быть за мышцами матки. Зная, что мышечное напряжение
вызывает напрасную трату сил, нужно в момент схватки остаться
в состоянии расслабления. Однако это расслабление не пассив¬
ное, а активное, с применением формулы самовнушения: «Я спо¬
койна. Схватка — показатель родовой деятельности. Постепенно
схватки будут усиливаться. Дыхание у меня ровное, глубокое.
Мышцы расслаблены. Схватка заканчивается. После этого будет
период отдыха». Между схватками женщина применяет приемы
релаксации, начиная с мышц лица и кончая мышцами ниж¬
них конечностей. Самовнушение в период между схватками осу¬
ществляется мысленным повторением формул: «Я спокойна.
Контролирую себя. Мое дыхание ровное, спокойное. Мышцы
лица расслаблены. Расслаблены мышцы плеч, предплечий, кис¬
тей рук. Все мышцы моих рук полностью расслаблены и теплы.
Расслаблены мышцы промежности, ягодиц. Полностью расслаб¬
лены мышцы бедер, голени. Между схватками мой организм отды¬
хает. Роды у меня протекают благополучно. Я спокойна. Я хоро¬
шо ощущаю шевеления ребенка. Состояние ребенка хорошее.
Я за него спокойна».В период изгнания плода необходимо чередование мышечного
напряжения в момент потуги и полного расслабления между потуга¬
ми. В момент потуги мысленно повторяют формулы: «Вдох. Напрячь
мышцы живота. Плавно усилить давление на низ. Давление сильнее
и сильнее. Ребенок все дальше продвигается по родовым путям.
Плавный выдох». За время одной потуги так повторяют трижды.Опыт проведения таких занятий показал, что беременные легко
усваивают рекомендуемые приемы и положительно оценивают
в родах результаты подготовки. Роженицы с аутогенной тренировкой
воспринимают длительность родов гораздо короче, чем это было
в действительности, так как начало родов происходило без болевых
ощущений.Таким образом, физкультура и психопрофилактическая подго¬
товка (комплекс ФППП беременных к родам) мобилизуют все физи-299
ческие и психические силы женщины для благополучного течения
и исхода родов.II Все результаты обследования беременной и посещения занятий
по психопрофилактике заносят в специальную обменную карту,ІІ	выдаваемую на руки женщине для предоставления ее в родильный
дом при госпитализации.Сегодня практически во всех странах практикуются партнер¬
ці ские роды. Партнерские роды - это роды с помощником. Помимо
врачей, акушерок и прочих сотрудников родильного дома вместе
Ее с роженицей на родах присутствует человек, который помогает ей
в течение родового процесса. Чаще всего в роли такого помощни-_йка выступает отец ребенка. Пара «рожает вместе», и апогеем этогоЗ	нелегкого процесса является рождение долгожданного ребенка.
Партнерские роды с мужем бывают разные. Есть супружеские пары,
которые хотят пройти весь путь вместе - от начала схваток до рож-
^2 дения новорожденного. Есть вариант, когда отец присутствует на
і!: схватках, помогает роженице применять методы самообезболива-
ния в родах, следит за ее дыханием, но не присутствует при потугах
и непосредственном рождении ребенка. И последний вариант парт¬
нерских родов - это когда отец появляется только в момент первого
прикладывания новорожденного к груди.По желанию роженицы на партнерских родах с ней может при¬
сутствовать любой дорогой ей человек - мама, сестра, подруга или
личный психолог. Задача помощника, кем бы он ни б^іл, создать
благоприятную психологическую атмосферу для течения родов,
помогать и всячески поддерживать будущую мать.Партнерские роды требуют подготовки от партнера. Важно во¬
время (на этапе первичного обследования в женской консультации)
сориентировать семью, чтобы к моменту родов в обменной карте
б^іли отметки о флюорограмме партнера. Беременной женщине
необходимо посещать курсы по ФППП беременных к родам вместе
с партнером.Положительный настрой, полная осведомленность о родовом
процессе, правильное поведение в родах вместе с поддержкой близ¬
кого человека помогут сделать роды комфортными и менее болез¬
ненными.300
Контрольные вопросы и задания■	Кем разработана система ФППП беременных к родам?■	Что лежит в основе ФППП беременных к родам?■	Назовите цель ФППП беременных к родам.■	С какого срока беременности проводится психопрофилактическая
подготовка беременных к родам?■	Какие вопросы рассматриваются на занятиях по ФППП беремен¬
ных к родам?■	Назовите немедикаментозные методы обезболивания родов.■	Каково значение лечебной гимнастики во время беременности.■	Перечислите противопоказания к лечебной гимнастике бере¬
менных.■	Назовите основные принципы организации занятий по лечебной
физкультуре (ЛФК) во время беременности.■	Назовите основные принципы методики ЛФК для беременных.
ГЛАВА 12ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВНормальные роды — сложный физиологический
процесс изгнания плода и последа из матки через
естественные родовые пути (per vias naturalis).Роды считают своевременными (partus maturus
normalis) при сроке беременности 37-42 нед, пре¬
ждевременными (partus praematurus) — при сроке
беременности от 22 до 37 нед и запоздалыми (partus
serotinus) — при сроке беременности свыше 42 нед.
Прерывание беременности до 22 нед называют
абортом (abortus) или выкидышем.12.1.	ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВРоды — сложный физиологический процесс
изгнания плода через естественные родовые пути и
рождения последа, возникающий в результате взаи¬
модействия многих органов и систем беременной.Для объяснения причин наступления родов б^ьли
выдвинуты многие теории.■	Теория Гиппократа — плод, побуждаемый
голодом, упирается в дно матки и сам выхо¬
дит из полости матки.■	Теория инородного тела — возникает жиро¬
вое перерождение отпадающей оболочки,
в результате чего нарушается интимная302
связь между маткой и плодом. Плод изгоняется из матки как
инородное тело.■	Механическая теория — в результате перерастяжения бере¬
менной матки возникают изменения в ее мускулатуре, уси¬
ливается давление головки плода с последующим возбуж¬
дением нервных рецепторов, расположенных в нижнем
сегменте и в шейке матки.■	Иммунная теория — в организме беременной в ответ на пос¬
тупление из плаценты синцитиотоксинов вырабатываются
антитела — синцитиолизины. К концу беременности коли¬
чество синцитиотоксинов возрастает настолько, что не про¬
исходит их нейтрализации, поэтому матка становится легко¬
возбудимой и в ней возникают импульсы к сокращению.■	Плацентарная теория — роды наступают в связи с перерож¬
дением многих ворсин, прекращением тормозящего вли¬
яния трофобласта на сократительную деятельность матки,
а также в результате появления в плаценте веществ, вызыва¬
ющих сокращения матки.■	Химическая теория — возникновение родовой деятельно¬
сти связано с изменением состава неорганических веществ
в матке, ионной среды в организме беременной, с накопле¬
нием угольной кислоты и других веществ.■	Эндокринная теория — в организме изменяется соотношение
гормонов: снижается экскреция прогестерона и повышается
синтез эстрогенных гормонов, повышающих чувствитель¬
ность матки к окситотическим веществам; увеличивается
образование окситоцина, простагландинов и других веществ,
усиливающих тонус и сократительную деятельность матки.Современные исследования позволяют считать, что причины
наступления родов множественны. При этом наиболее важная роль
принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как
материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.К концу беременности усиливается реакция на интерорецептив-
ные раздражители с шейки матки и ослабляются реакции на эксте-
рорецептивные раздражители, что свидетельствует о формировании
основы родовой доминанты. Согласно теории о доминанте бере¬
менности, импульсы от плода из матки по подчревному и тазовым
нервам поступают в спинной мозг и далее по спиноталамическому
пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого303
мозга. Под влиянием афферентной импульсации в ЦНС создается
местный очаг возбудимости, тормозящий (по законам индукции)
другие рефлексы. В коре большого мозга преобладают процессы тор¬
можения, а в подкорковых структурах (гипоталамо-гипофизарной
системы, структурах лимбического комплекса) — процессы возбуж¬
дения. Такое соотношение процессов торможения и возбуждения
на фоне формирования доминанты беременности сопровождается
растормаживанием подкорки и повышением возбудимости спинно¬
го мозга. Вследствие этого усиливаются спинномозговые рефлексы,
повышаются рефлекторная и мышечная возбудимость матки.Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гор¬
мональным факторам.В последние 2 нед беременности, перед родами, происходит повы¬
шение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона.Эстрогены усиливают возбудимость матки, чувствительность
к веществам, вызывающим сокращение ее мускулатуры, вызыва¬
ют размягчение и некоторое укорочение шейки матки (созревание
шейки). Эстрадиол (наиболее активная фракция) не только повы¬
шает тонус матки к веществам, активирующим моторную функцию,
но может самостоятельно усиливать сокращения матки.Простагландин^! индуцируют родовой акт, вызывают деполяри¬
зацию мембраны клеток миометрия, способствуют высвобождению
связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы
матки, стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза
у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные пре¬
имущественно в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы, повыша¬
ет возбудимость клеточной мембраны, подавляет активность холи-
нэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина. Ацетилхолин
и окситоцин, потенцируя действия друг друга, вызывают сокраще¬
ния матки.Серотонин — биологический активный амин, один из медиаторов
нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания
кальция в мышце матки.Катехоламины повышают сократительную способность матки,
воздействуя на нее через а-адренорецепторы (возбуждая их)
и Р-адренорецепторы (тормозя их).Меланотонин продуцируется эпифизом, образуется путем ацети-
лирования серотонина, выделяется в кровеносное русло. Экскреция
меланотонина за сутки до родов резко снижается, в результате304
стимулируется повышение окситотических веществ и серотони¬
на, уменьшается тормозящее действие меланотонина на моторную
функцию матки.На возникновение родовых схваток влияют изменения в орга¬
низме беременной концентрации ионов калия, кальция, магния
и других микроэлементов. Калий повышает моторную функцию
матки, кальций — тонус матки и ее чувствительность к окситоцину,
соли магния тормозят сократительную деятельность матки, поэтому
их содержание перед родами уменьшается.Возбудимость, сократительная деятельность матки возрастают
к концу беременности в связи с накоплением в ее мускулатуре бел¬
ков, гликогена, фосфокреатинина, глутатиона и других веществ.В мышце матки существует несколько групп рецепторов: в теле
матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем ее сегменте — м-холи-
но- и д-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо-
и барорецепторы.Действие окситоцина, адреналина, норадреналина, простагланди¬
нов и кининов стимулирует сокращение матки, возбуждая а-адрено-
рецепторы и угнетая Р-адренорецепторы. Серотонин, ацетилхолин,
гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая
серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.Существенная роль в развитии, а также в регуляции родовой
деятельности отводится гипофизарно-надпочечниковой системе
плода. Под влиянием активации гипоталамо-гипофизарной системы
плода перед началом родов повышается выделение адренокорти-
котропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза плода. Этот
гормон стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в над¬
почечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит
его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает
по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол.
Эстрогены синтезируются также непосредственно в надпочечниках
плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется
в 1,5-2 раза больше, чем в плаценте.Перед началом родов увеличивается количество кортизола, син¬
тезируемого надпочечниками плода. Оттуда кортизол поступает
в печень и превращается в предшественников эстрогенов. Последние,
поступая в плаценту, превращаются в эстрогены. Есть данные, соглас¬
но которым вазопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действу¬
ет аналогично кортикотропному гормону. Выделение вазопрессина
сопровождается также высвобождением гипофизом плода оксито-305
цина, действующего подобно окситоцину матери, выделяющемуся
в конце беременности в большом количестве.Хотя матка находится под воздействием изменений со стороны
нервной, эндокринной и других систем организма, ей в значитель¬
ной степени присущи свойства автоматизма. Автоматизм мышцы
матки обусловлен способностью мышечных клеток миометрия
к спонтанной сократительной активности. Первоисточник возбуж¬
дения — водитель ритма (пейсмекер) — это группа клеток, распо¬
ложенная в правом трубном углу матки. Отсюда волна сокращений
распространяется на левый трубный угол, далее — на тело матки
и переходит на нижний маточный сегмент (тройной нисходящий
градиент).Таким образом, весь комплекс нервных, нейрогуморальных
и эндокринных изменений, происходящих в организме женщины
перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, объ¬
единяющую в динамическую систему как высшие нервные центры,
так и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты
большое значение имеет воздействие половых гормонов на различ¬
ные образования ЦНС и периферической нервной системы.Большое значение для возникновения родовой деятельности
и правильного ее течения имеют подготовленность женского орга¬
низма, готовность матки, а также чувствительность миометрия
к воздействию контрактильных веществ.12.2.	ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВКритериями зрелости новорожденного являются гестационный
возраст, его морфологическая и функциональная зрелость, физи¬
ческое развитие. Гестационный возраст ребенка определяется коли¬
чеством полных недель прошедших между первым днем последней
менструации и датой родов.Доношенным новорожденным считается ребенок, родившийся при
сроке беременности от 37 полных недель до 42; переношенным —
родившийся после 42 полных недель беременности; недоношен¬
ным — родившийся в сроки от 22 полных недель до 37 недель.Таким образом, зрелость и доношенность новорожденного —
понятия неравнозначные.О	зрелости родившегося младенца судят по совокупности морфо¬
логических и функциональных признаков зрелости.306
Морфологические признаки зрелости новорожденного:-	длина (рост) зрелого новорожденного в среднем равна
50-52 см (колеблется от 48 до 57 см);-	массе тела составляет 3200-3500 г;-	у зрелого новорожденного грудка выпуклая, ареолы сосков
более 5 мм, пупочное кольцо находится на середине между
лобком и мечевидным отростком;-	кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный
жировой слой хорошо развит, на коже — остатки сыровидной
смазки;-	пушок есть только на плечах и верхней части спинки;-	длина волос на голове достигает 2 см;-	ногти заходят за кончики пальцев;-	ушные и носовые хрящи упругие;-	сформированы половые органы. У мальчиков яички опущены
в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты
большими половыми губами.Функциональные признаки зрелости новорожденного:-	зрелый новорожденный удерживает температуру тела при
адекватном температурном режиме окружающей среды;-	у зрелого новорожденного правильный ритм дыхательных
движений и сердечных сокращений;-	отсутствуют признаки расстройства микроциркуляции, при¬
ступы апноэ, цианоз;-	движения зрелого новорожденного активны, крик громкий,
глаза открыты, он хорошо берет грудь.Примечание.Новорожденные с длиной тела больше 47 см считаются зрелы¬
ми, длиной 45 см и меньше — незрелыми. Определение зрелости
или незрелости новорожденных с длиной тела в пределах 45-47 см
проводят в каждом случае на основании тщательного анализа всех
признаков. Заключение о зрелости таких детей выносят акушер
и педиатр совместно. При отсутствии данных о росте новорожден¬
ного учитывается масса его тела; новорожденный с массой тела ниже
2500 г считается незрелым.Изучение головки плода имеет большое значение для диагности¬
ки и прогноза родов. Это объясняется следующими причинами:-	во время родов именно головка ввиду объемности и плотно¬
сти испытывает наибольшие затруднения при продвижении
по родовым путям;307
-	от степени плотности и подвижности костей черепа в значитель¬
ной мере зависит возможность родовой травмы матери и плода;-	опознавательные пункты на головке плода (швы, роднички)
можно использовать в процессе родов в диагностических целях.Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей.
Мозговая часть состоит из 2 лобных, 2 височных, 2 теменных, заты¬
лочной, клиновидной и решетчатой костей. Лицевые кости соедине¬
ны прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными
перепонками — швами.В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 12.1):-	стреловидн^1Й (sutura sagitalis) — соединяет теменные кости,
спереди переходит в передний родничок, сзади — в задний;-	лобн^1Й (sutura frontalis) — соединяет лобные кости, отходит
от переднего угла большого родничка;-	венечный (sutura coronalis) — расположен между лобными
и теменными костями, проходит перпендикулярно по отно¬
шению к стреловидному и лобному швам;-	зат^1лочн^1Й (sutura lambdoidea) — расположен между задними
краями теменных костей и затылочной костью.Небольшие пространства в местах пересечения швов носят назва¬
ние родничков. Кости в области родничков также соединены фиб¬
розной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути,
швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга
(способность головки к конфигурации). Особенности строения
костей придают головке пластичность, она может изменять форму,
что чрезв^1чайно важно для прохождения ее через родовые пути.Практическое значение имеют передний и задний роднички
(рис. 12.2).Передний (большой) родничок (fonticulus anterior s. bregma) име¬
ет форму ромба, расположен на месте пересечения венечного,
лобного и стреловидного швов. Он соединяет 4 кости — 2 лобные
и 2 теменные.Задний (мал^1й) родничок (fonticulus posterior s. lambda) — треу¬
гольной формы, расположен на месте пересечения стреловидного
и зат^глочного швов.Стреловидный шов, большой и малый роднички служат опозна¬
вательными пунктами на головке плода и играют важную роль в диа¬
гностике головного предлежания при влагалищном обследовании.На головке выделяют следующие бугры: зат^глочный, 2 теменных,
2 лобных.308
Рис. 12.1. Швы черепа новорожден¬
ного (вид сверху)Рис. 12.2. Роднички черепа ново¬
рожденного (вид сверху)Размеры головки зрелого плода (рис. 12.3).■	Прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надпереносья
(глабеллы) до зат^1лочного бугра (12 см). Окружность, соот¬
ветствующая прямому размеру, — 34 см.■	Большой косой размер (diameter mentooccipitalis) — от подбо¬
родка до затылочного бугра (13-13,5 см). Окружность голов¬
ки, соответствующая этому размеру, — 38-42 см.■	Малый косой размер (diameter suboccipitobregmenticus) —
от подзатылочной ямки до переднего угла большого роднич¬
ка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому
размеру, — 32 см.Рис. 12.3. Череп новорожденного (вид сбоку): 1 — малый косой размер;
2 — средний косой размер; 3 — большой косой размер; 4 — прямой размер;
5 — вертикальный размер309
■	Средний косой размер (diameter suboccipitofrontalis) — от под-
зат^ълочной ямки до границы волосистой части лба (10 см).
Окружность головки, соответствующая этому размеру, — 33 см.■	Отвесный, или вертикальный, размер (diameter verticalis
s. trachelobregmatica) — от верхушки темени (макушки)
до подъяз^1чной области (9,5-10 см). Окружность головки,
соответствующая этому размеру, — 32 см.■	Большой нонеречн^1й размер (diameter biparietalis) — наиболь¬
шее расстояние между теменными буграми (9,25-9,5 см)
(рис. 12.4).■	Мал^1й нонеречн^1й размер (diameter bitemporalis) — расстоя¬
ние между наиболее отдаленными точками венечного шва
(8 см) (см. рис. 12.4).Размеры туловища зрелого плода (рис. 12.5).■	Размер плечиков — поперечник плечевого пояса (diameter
biacromialis) — 12 см. Окружность — 35 см.■	Поперечный размер ягодиц (diameter basilliacus) — 9-9,5 см.
01фужность — 28 см.Рис. 12.4. Череп новорожденного
(вид сверху): 1 - большой попереч¬
ный размер; 2 - малый поперечный
размерРис. 12.5. Важнейшие размеры до¬
ношенного плода: 1 - прямой раз¬
мер головки; 2 - малый косой раз¬
мер головки; 3 - размер плечиков;
4 - поперечный размер ягодиц310
12.3.	ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОДПрелиминарный период — подготовительный, когда появляются
предвестники родов. За 2-3 нед до родов дно матки опускается (пре¬
кращается стеснение диафрагмы, женщина отмечает, что стало легче
дышать), предлежащая часть плода опускается.Выражены признаки зрелости шейки матки: она расположена
по оси таза, размягчена на всем протяжении, укорочена, у повторно¬
родящих шеечный канал пропускает палец.Перед родами нередко отмечаются выделения из влагалища сли¬
зистого секрета желез шейки матки (слизистая пробка).Многие женщины начинают ощущать сокращения матки, при¬
нимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца
и нижней части живота. Это — схватки-предвестники. Они слабые,
короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки,
раскрытию зева и образованию плодного пузыря. При взвешивании
женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение
массы тела перед родами, что объясняется усилением выведения
воды из организма.Наиболее явные предвестники родов — нерегулярные сокращения
матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистой пробки).
У одних женщин прелиминарный период может плавно переходить
в I период родов, у других он спонтанно прекращается и возобнов¬
ляться через 1 сут и более.Началом родов считают:-	появление регулярных сокращений мускулатуры матки —
родовых схваток;-	сглаживание шейки матки, раскрытие маточного зева.В настоящее время принято считать, что неосложненные роды
у первородящих женщин должны продолжаться от 12 до 14 ч, у пов¬
торнородящих — от 7 до 8 ч. Укорочение продолжительности родов
в современных условиях объясняется рядом обстоятельств. Прежде
всего, сейчас принята выжидательно-активная тактика ведения
родов, состоящая в массовом применении метода ФППП женщин
к предстоящим родам, широком использовании спазмолитических
и болеутоляющих средств, медикаментозных методов коррекции
сократительной деятельности матки.Согласно современным представлениям, к категории пато¬
логических («затяжные роды») относятся роды, продолжитель¬
ность которых превышает 18 ч. В подобных случаях наступает311
истощение энергетических ресурсов матки и организма женщи¬
ны в целом, происходит так называемая биохимическая травма
миометрия, обусловленная накоплением в мышечных клетках
недоокисленных продуктов обмена (в первую очередь молочной
кислоты). При «затяжных» родах возрастает число акушерских
осложнений.Следует различать быстрые и стремительные роды, которые отно¬
сятся к патологическим. Быстр^1ми называются роды общей про¬
должительностью у первородящих от 6 до 4 ч, у повторнородящих —
от 4 до 2 ч. Стремительными являются роды, которые у первородя¬
щих продолжаются менее 4 ч, у повторнородящих — менее 2 ч.Выделяют 3 периода родов.I	— период раскр^ттия, начинается с первыми регулярными схват¬
ками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки
матки (10-12 см). У первородящих длится 10-12 ч (8-10 ч), у пов¬
торнородящих — 6-8 ч.II	— нериод изгнания, начинается с момента полного раскрытия
шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка. У перво¬
родящих длится 1-1,5 ч, у повторнородящих — от 15 мин до 1 ч.III	нериод — носледовый, начинается с момента рождения
ребенка и заканчивается изгнанием последа. Как у первородящих,
так и у повторнородящих в среднем длится 30 мин.12.4.	ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВТЕЧЕНИЕ I ПЕРИОДАСхватки — волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки,
служат главной родовой изгоняющей силой (рис. 12.6). Схватки быва¬
ют раскрывающими, изгоняющими, последовыми, послеродовыми.
Они возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по
своему желанию. Схватки наступают периодически, через определен¬
ный промежуток времени; промежутки между схватками называют¬
ся паузами. Соїфащения матки
обычно бывают болезненными,
но степень болевых ощущений
у женщин различная. По силе
схватки могут быть слабыми,
средней силы, сильными.шшхРис. 12.6. Физиологические сокра¬
щения матки - схватки312
Сокращения матки начинаются в области дна — правого трубного
угла. Волна сокращений с правого трубного угла распространяет¬
ся на левый трубный угол, затем переходит на область тела матки,
потом захватывает нижний маточный сегмент (тройной нисходящий
градиент).Полагают, что в матке существует доминирующий очаг возбуж¬
дения, локализуемый чаще в ее правом углу (водитель ритма — пей¬
смекер ) , отсюда волна сокращений распространяется на всю мус¬
кулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте
матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов
нижний сегмент растягивается и истончается.Каждая схватка развивается в определенной последовательно¬
сти. Сокращения матки постепенно возрастают (stadium incrementi),
достигают наивысшей степени (acme), затем происходит расслабле¬
ние мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу.При обследовании рукой легко улавливается, как матка уплот¬
няется, становится твердой, потом постепенно расслабляется.
В начале I периода родов схватки длятся 10-15 с, возникают через
10-15 мин; в середине I периода — в среднем длятся 30-35 с, воз¬
никают через 4-4,5 мин; в конце периода — 50 с, возникают через
2-3 мин. Во время схваток возрастает внутриматочное давление.В I периоде родов происходят постепенное сглаживание шейки
матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени,
достаточной для изгнания плода из полости матки, установления
головки во входе в таз. Сглаживание шейки матки и раскрытие
наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток.
Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:-	контракция — сокращение мышечных волокон;-	ретракция — смещение сокращающихся мышечных волокон,
изменение их взаимного расположения;-	дистракция — растягивание круговой мускулатуры шейки
матки.Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок
матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются
в сторону нижнего сегмента матки. Здесь, в центре нижнего отдела
плодовместилища, расположен внутренний зев канала шейки матки,
где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются
околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного
давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного
яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев313
канала шейки. Часть отслоившихся оболочек, внедряющаяся вместе
с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодн^1м
пузырем. Последний способствует расширению шеечного канала
изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки
и раскрытию наружного зева матки.С развитием сильных схваток начинает обозначаться грани -
ца между сокращающимся верхним и растягивающимся нижним
сегментом матки. Эта граница называется пограничн^1м, или кон-
тракционн^1м, кольцом. Пограничное кольцо имеет вид поперечно
расположенной борозды, которую можно прощупать на матке через
брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не
поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4-5 поперечных
пальцев при полном раскрытии маточного зева).Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородя¬
щих и повторнородящих происходят по-разному. У первородящих
вначале раскрывается внутренний зев, далее расширяется канал
шейки матки, приобретающий форму воронки, суживающейся
книзу (рис. 12.7, 12.8). По мере расширения канала укорачивается и,
наконец, полностью сглаживается шейка матки, остается закрытым
только наружный зев («акушерский зев»). В дальнейшем происходят
растяжение и истончение краев «акушерского зева», он начинает рас¬
крываться (рис. 12.9, 12.10), края его оттягиваются в стороны. С каж¬
дой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится
полным.Рис.12.7. Шейка матки первородя¬
щей до начала родов: 1 - внутрен¬
ний зев закрыт; 2 - наружный зев
закрыт; 3 - канал шейки маткиРис. 12.8. Шейка матки первородя¬
щей в период раскрытия: 1 - место,
соответствующее внутреннему зеву;
2 - наружный зев закрыт314
Рис. 12.10. Шейка матки первородя¬
щей сглажена. Раскр^ггие наружно¬
го зева полное: 1 — место, соответ¬
ствующее внутреннему зеву; 2 — край
наружного зеваРис. 12.9. Шейка матки перворо¬
дящей в период раскр^гтия; шейка
матки сглажена: 1 — место, соот¬
ветствующее внутреннему зеву;2 — наружный (акушерский) зевУ	повторнородящих наруж¬
ный зев бывает приоткрыт уже в
конце беременности в связи с его
расширением и надрывами при
предыдущих родах (рис. 12.11).В конце беременности и в нача¬
ле родов зев свободно пропус¬
кает кончик пальца. В I пе¬
риод родов наружный зев рас¬
крывается почти одновременно
с раскрытием внутреннего зева
и сглаживанием шейки матки
(рис. 12.12, 12.13).Раскрытие зева происходит
постепенно. Вначале он про¬
пускает кончик пальца, затем —2	пальца (3—4 см). По мере раскрытия зева края его все более
истончаются, к концу периода раскрытия они имеют форму узкой,
тонкой каймы. Раскрытие считается полным, когда зев расширился
на 10—12 см. Во время каждой схватки околоплодные воды устрем¬
ляются к нижнему полюсу плодного яйца, плодный пузырь натя¬
гивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки
воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря
ослабевает.Рис. 12.11. Шейка матки повторно¬
родящей. Начало периода раскры¬
тия: 1 — внутренний зев; 2 — внут¬
ренний зев; канал шейки раскрыт
на 1,5—2 см315
Рис. 12.12. Шейка матки повтор¬
нородящей. Сглаживание верхней
половины шейки и одновременное
открытие наружного зева: 1 - место,
соответствующее внутреннему зеву;
2 - наружный зев (раскрывается
одновременно с внутренним)Рис. 12.13. Шейка матки повтор¬
нородящей сглажена. Наружный
зев раскрыт полностью, край зева
имеет вид узкого валика: 1 - место,
соответствующее внутреннему зеву;
2 - наружный зевСвободное перемешение околоплодн^1х вод по направлению
к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор,
пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка
плода опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сег¬
ментом матки и прижимает эту область стенки матки к входу в таз.Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется
поясом соприкосновения (прилегания), он делит околоплодные воды
на передние и задние (рис. 12.14).Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса
соприкосновения, называются передними водами. Большая часть
околоплодн^1х вод, расположенная выше пояса соприкосновения,
носит название задних вод.Образование пояса соприкосновения совпадает с началом встав¬
ления головки в таз. В этот момент определяются предлежание
головки (затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое), характер
вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего голов¬
ка устанавливается сагиттальным швом в поперечном размере таза
(зат^1лочное предлежание), синклитически. В этот период начина¬
ется подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания.
К концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не осла¬
бевает в паузах между схватками — он готов к разрыву. Чаще плод¬
ный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии316
12Рис. 12.14. Полное раскрытие наружного зева, головка во входе таза:
1 — пояс соприкосновения; 2 — передние воды; 3 — задние водызева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва
плодного пузыря отходят передние воды (100-200 мл, светлые или
«молочные» — слегка мутноватые от примеси сыровидной смазки,
эпидермиса, пушковых волос). Задние воды обтічно изливаются тот¬
час после рождения ребенка. Если плодный пузырь разрывается при
неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод, отхождение
околоплодных вод до начала родовой деятельности называется пре-3173
ждевременн^1м. Раннее и преждевременное излитие околоплодных
вод неблагоприятно влияют на течение родов — исключается дейст¬
вие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную
роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева.При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разры¬
вается после полного раскрытия зева (запоздал^1й разр^1в плодного
пузыря), иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания
из половой щели.Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения,
после отхождения передних вод находится под атмосферным давле¬
нием; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают действие
внутриматочного давления, которое выше атмосферного. В связи
с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей
части, этим создаются условия для образования родовой опухоли.Уход и наблюдение за роженицейВ этот период проводят психопрофилактическую подготовку
роженицы, при которой ее обучают правильному дыханию, методам
самообезболивания в родах.Оценивают общее состояние роженицы: в^хясняют ее жалобы,
самочувствие (наличие усталости, головной боли, головокружения,
расстройств зрения, боли в эпигастральной области), оценивают
состояние кожного покрова, видимых слизистых оболочек, опреде¬
ляют пульс, АД, температуру тела. Запись в истории родов делают
каждые 2-3 ч, запись в «Дневнике наблюдения акушерки за рожени¬
цей, родильницей» — каждый час.Оценивают характер родовой деятельности (частоту, силу, про¬
должительность схваток и пауз) пальпаторно или методом КТГ.По назначению врача проводят медикаментозное обезболивание
родов (начинают его при раскрытии шейки матки на 3-4 см, пре¬
кращают за 3-4 ч до родов (чтобы предупредить рождение ребенка
в состоянии наркозной депрессии).Многократно проводят наружное акушерское обследование (при¬
емами Леопольда-Левицкого). При этом обращают внимание на
форму матки во время схваток и вне их, следят за высотой стояния
контракционного кольца. Контракционное кольцо при нормальных
родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по
мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния
контракционного кольца можно предположительно судить о степе¬
ни раскрытия шейки матки: если оно находится на высоте 1 попе¬318
речного пальца (2 см), значит, шейка матки раскрыта на 2—2,5 см.
В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на4	(5) поперечных пальца выше лона, что соответствует полному рас¬
крытию шейки матки (10—12 см) — признак Шатца-Унтербергера-
Занченко.Определяют состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его
перерастяжения, болезненности).Влагалищное исследование в родах проводят дважды: при поступ¬
лении (в целях выяснения акушерской ситуации) и после излития
околоплодных вод (в целях уточнения акушерской ситуации). Если
к концу I периода родов воды не излились, проводят влагалищное
обследование и плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щип¬
цов (амниотомия) в момент его наибольшего напряжения.Следят за динамикой родов. Наиболее точным показате¬
лем прогресса родов служит скорость раскрытия шейки матки.
Сопоставляя образец партограммы соответственно для первородящих
(рис. 12.15, а) или повторнородящих (рис. 12.15, б) с партограммой
роженицы, можно судить о течении родов. Если скорость раскры¬
тия шейки матки отстает от таковой на контрольной партограм-
ме, выясняют причину и составляют план дальнейшего ведения
родов. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латен¬
тной фазе) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе (открытие от 3
до 8 см) — 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторноро¬
дящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточ¬
ного зева в активной фазе у первородящих составляет 1,2 см/ч,
у повторнородящих — 1,5 см/ч.В ходе оценки сердечной деятельности плода проводят аускуль¬
тацию сердцебиения плода при целых водах — через 10—15(20) мин,
после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. В норме сер¬
дцебиение плода составляет 120—140 в минуту, ясное, ритмич¬
ное, во время схватки отмечается физиологическая тахикардия
(160 в минуту), непосредственно после схватки — физиологическая
брадикардия (100—110 в минуту вследствие изменения плацентарно¬
го кровообращения в матке). Через 30 с после схватки сердцебиение
плода выравнивается. Сердечную деятельность плода можно опреде¬
лить также методом КТГ.Необходимо следить за соблюдением роженицей рекомендуемого
режима, который заключается в следующем:-	до излития околоплодных вод при прижатой или фиксиро¬
ванной головке и отсутствии необходимости аппаратного319
Родильный дом 17
г. МоскваФ.И.О.	Поступила «	Вес	РостПАРТОГРАММАВозраст _.20	г.	_ Окружность живота._ мин. Беременность
Высота дна маткиГлава 12. Физиология родов№ истории родовРодыП. М. П.РодыВремяПульс,УД./МИН.110"100^90“80"АД, мм
рт. ст. '
200'
180^
160“
140'
120"
100"
80'
60'9/3 *'У« 7'Аа ^11 ^//О 3У2канал 2 пл.УИзлитие вод, количество
Амниотомия, качествоСердцебиение плода, уд./миниКоличество за 10 мин.Сила + X 1БолезненностьПродолжительность родов, Ч 123456789101]1и13;1415над входом
прижата ко входу
М.сегментом
Б.сегментом
в широкой части
в узкой части
в выходеРодыМОЧЕИСПУСКАНИЕТЕМПЕРАТУРА,«СМЕДИКАМЕНТЫ
(ДОЗА, ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ)ПРОСТЕНОН, кап./мин.ОКСИТОЦИН, кап./мин.ПОДПИСЬ ВРАЧАПол	Масса	Длина	Оценка по шкале Апгар:Г	5'		ОсобенностиАкушерка	Дежурный врач:Рис. 12.15. А. Партограмма — первородящей
Родильный дом 17
г. МоскваФ.И.О.	Поступила «	Вес 	РостПАРТОГРАММАВозраст..20	^г.	_ Окружность живота,_мин. Беременность.
Высота дна матки	Род№ истории родов.П. М. П.РодыВремяДАТАПродолжительность родов, ч 1 2 3 4 567891011121314 15МОЧЕИСПУСКАНИЕТЕМПЕРАТУРА,»СМЕДИКАМЕНТЫ
(ДОЗА, ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ)ПРОСТЕНОН, кап./мин.ОКСИТОЦИН, кап./мин.ПОДПИСЬ ВРАЧАОценка по шкале Апгар:Г	5'	,ОсобенностиАкушерка _
ДежурныйРис. 12.15. Продолжение. Б. Партограмма — повторнородящейаоїґосі líИJ0L;0И£Иф -ц вавщ
мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода
роженица может занимать произвольное положение, свобод¬
но двигаться;-	при подвижной головке плода роженице нужно соблюдать
постельный режим: лежать при I позиции на левом боку, приII	позиции — на правом (что способствует синклитическому
вставлению головки);-	после вставления головки положение роженицы произ¬
вольное.По назначению врача проводят профилактику гипоксии плода
(20 мл 40% раствора глюкозы, 1-2 мл 5% раствора витамина С,1	мл АТФ, 100-200 мг кокарбоксилазы). Препараты для улучше¬
ния маточно-плацентарного кровотока предпочтительнее разводить
в 0,9% растворе натрия хлорида.Следят за опорожнением мочевого пузыря роженицы. Она долж¬
на опорожнять мочевой пузырь каждые 2-3 ч. Если самостоятельное
мочеиспускание задерживается до 3-4 ч, проводят катетеризацию
мочевого пузыря.Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим
раствором 1 раз в 5-6 ч, после каждого мочеиспускания, перед вла¬
галищным обследованием.АЛГОРИТМ МАНИПУЛЯЦИЙ В I ПЕРИОДЕ РОДОВ
При поступлении роженицы в приемно-смотровом отделении
выполняют ряд последовательных действийВ фильтре.■	Решают вопрос о госпитализации роженицы в физиологи¬
ческое или обсервационное отделение.■	Выдают роженице индивидуальный пакет.■	Переодевают роженицу.■	У поступающей роженицы на госпитализацию в родильный
дом берут:-	направление на госпитализацию;-	обменную карту (учетная форма № 113/у);-	паспорт;-	страховой полис;-	родовой сертификат.322
■	Заносят данные о роженице в журнал учета приема беремен¬
ных, рожениц, родильниц (учетная форма № 002/у).■	Заполняют паспортную часть истории родов (учетная форма
№ 096/у), вещевик.■	Собирают анамнез.■	Считают пульс, измеряют АД на обеих руках.■	Измеряют температуру тела (термометр после использова¬
ния помещают в дезинфицирующее средство).■	Проводят осмотр:-	на педикулез (осматривают брови, голову, лобок);-	гнойничковые заболевания (осматривают кожный пок¬
ров);-	воспалительные заболевания (одноразовым шпателем
осмотривают полость рта, зев);-	грибковые заболевания (осматривают ногти на руках
и ногах).■	Пальпируют доступные лимфатические узлы.■	Осматривают молочные железы.■	Выполняют аускультацию, перкуссию легких, сердца, паль¬
пацию и перкуссию живота и печени, определяют симптом
Пастернацкого.■	Проводят антропометрию.■	Определяют и оценивают характер родовой деятельности.■	Приемами Леопольда—Левицкого определяют ВДМ, пози¬
цию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение
предлежащей части к входу в малый таз.■	Прослушивают сердцебиение плода.■	Выполняют наружную пельвиометрию.■	Измеряют окружность живота сантиметровой лентой.■	Определяют высоту стояния дна матки сантиметровой
лентой.■	После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую
ленту дважды протирают ветошью, смоченной дезинфици¬
рующим средством, так же обрабатывают клеенку.В смотровом кабинете.-	из вены берут 5 мл крови в пробирку;-	определяют группу крови;-	осматривают наружные половые органы;-	осматривают шейку матки в зеркалах, берут влагалищные
мазки, выполняют влагалищное исследование в родах;323
-	определяют белок в моче с помощью 20% раствора суль-
фацил-натрия*.В помещении для санитарной обработки.-	проводят санитарно-гигиеническую обработку роженицы;-	ставят очистительную клизму;-	предлагают роженице принять душ;-	выдают роженице стерильное нательное белье, обеззара¬
женные кожаные тапочки;-	провожают роженицу в предродовую палату.При любом обследовании получают информированное согласие
пациентки.Рассмотрим детально технику основных манипуляций в I пери¬
оде родов.Измерение АД выполняют, соблюдая определенную
последовательность действий■	Получают информированное согласие пациентки на про¬
цедуру.■	Выбирают соответствующий размер манжетки.■	Просят пациентку сесть к столу и правильно положить руку
на стол — в разогнутом положении ладонью вверх с подло¬
женной под локоть кистью свободной руки, сжатой в кулак.■	Предлагают сдвинуть рукав вверх или освободить руку
от одежды.■	Накладывают манжетку на обнаженное плечо пациентки на
2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать
плечо выше манжетки. Закрепляют манжетку так, чтобы под
ней проходил только палец; центр манжетки находится над
плечевой артерией (рис. 12.16, а).■	Определяют место пульсации плечевой артерии в локтевой
ямке и плотно прикладывают к нему мембрану фонендоско¬
па (рис. 12.16, б).■	Другой рукой закрывают вентиль на груше, повернув его
вправо, этой же рукой быстро нагнетают в манжетку воздух
грушей до исчезновения тонов Короткова (или пульсации
лучевой артерии). При этом давление в ней не превышает
30 мм рт.ст. (рис. 12.16, в).■	Выпускают воздух из манжетки со скоростью 2-3 мм рт.ст.
в 1 с, повернув вентиль влево. Одновременно фонендос-324
Рис. 12.16. Измерение артериального давления (пояснения в тексте)325
копом выслушивают тоны на плечевой артерии и следят за
показателями шкалы манометра; при появлении первых
звуков отмечают на шкале и запоминают цифру, соответ¬
ствующую систолическому давлению (рис. 12.16, г).■	Продолжая выпускать воздух из манжетки, отмечают вели¬
чину диастолического давления, соответствующую ослабле¬
нию или исчезновению тонов Короткова (рис. 12.16, д).■	Сообщают пациентке результат измерения.■	Повторяют процедуру через 2-3 мин.■	Измерения записывают в виде дроби: в числителе — систо¬
лическое АД, в знаменателе — диастолическое.■	Протирают мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной
этиловым спиртом.■	Записывают результаты исследования в соответствующую
документацию.■	Моют руки.Измерение температуры тела■	Получают информированное согласие пациентки на про¬
цедуру.■	Извлекают термометр из футляра, исключают наличие его
повреждений.■	Убеждаются в том, что показание столбика ртути на шкале
не превышает 35 °С (рис. 12.17, а). В противном случае
его встряхивают, пока показание не окажется ниже 35 °С
(рис. 12.17, б).■	Кожа пациентки в подмышечной впадине должна быть
сухой. При необходимости протирают ее чистой марлевой
салфеткой (рис. 12.17, в).■	Осматривают подмышечную область.■	Располагают резервуар термометра с ртутью в центре подмы¬
шечной впадины пациентки плотно к коже (рис. 12.17, г).■	Просят пациентку прижать руку к грудной клетке.■	Через 10 мин удаляют термометр из подмышечной впадины
и определяют его показания (рис. 12.18).■	Сообщают пациентке результат термометрии.■	Записывают полученный результат.■	Погружают термометр в емкость с дезинфицирующим
средством.■	Моют руки.326
Рис. 12.17. Измерение температуры тела в подмышечной впадинеДо измеренияНормальная температураПовышенная температураРис. 12.18. Показания шкалы термометра327
■	Промывают термометр под холодной проточной водой после
необходимой дезинфекционной выдержки, вытирают насу¬
хо, убирают в футляр.■	Моют руки.Измерение массы тела беременнойМассу тела измеряют на механических или электронных весах
(рис. 12.19).■	Перед взвешиванием получают информированное согласие
пациентки.■	Проверяют регулировку весов: открывают затвор, располо¬
женный над панелью, и регулируют весы винтом — уровень
коромысла весов, на котором все гири находятся в нулевом
положении, должен совпадать с контрольным пунктом.■	Закрывают затвор.■	Предлагают пациентке осторожно встать без обуви в центр
площадки весов, предварительно подстелив салфетку.Рис. 12.19. Механические (а) и электронные весы (б)
328а
■	Открывают затвор и передвигают гири на планках коромыс- а
ла влево до тех пор, пока оно не встанет вровень с контроль- 1
ным пунктом.	ф■	Закрывают затвор.■	Сообщают пациентке результат, помогают ей сойти с пло¬
щадки весов.■	Надевают перчатки и выбрасывают салфетку с площадки ■§
весов в емкость для отходов.	Вв■	Снимают перчатки.■	Моют руки.■	Записывают результат.Измерение роста беременнойРост пациентки измеряют ростоме¬
ром (рис. 12.20). Алгоритм исследова¬
ния следующий.■	Получают информированное
согласие пациентки на измере¬
ние роста.■	Площадку ростомера покрыва¬
ют салфеткой.■	Предлагают пациентке снять
обувь и правильно встать на пло¬
щадке: пятки, ягодицы и лопат¬
ки приложить к планке рос¬
томера, голову держать прямо.■	Опускают планку ростомера на
темя пациентки и определяют
по шкале число сантиметров
от исходного уровня до план¬
ки (если ростомер совмещен
с весами).■	В^1числяют рост: к 100 см (рас¬
стояние от исходного уровня
планки) прибавляют длину
измеренного отрезка Х см
(рост =100 см + Х). Если рос¬
томер не совмещен с весами,
рост определяют по показателю
нижнего края планки.329
■	Сообщают пациентке результат измерения.■	Предлагают пациентке сойти с площадки.■	Надевают перчатки и выбрасывают салфетку с площадки
ростомера в емкость для отходов.■	Снимают перчатки.■	Моют руки.■	Записывают результат.Определение продолжительности схваток и паузМанипуляцию проводят без перчаток.■	Предварительно получают информированное согласие
пациентки.■	На кушетку кладут индивидуальную клеенку или стериль¬
ную пеленку.■	Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину, ноги
выпрямить и обнажить живот.■	Встают справа от пациентки.■	Располагают ладонную поверхность руки на область дна матки
(правый трубный угол матки с переходом на тело матки).■	Дожидаются наибольшего напряжения матки.■	По секундомеру отмечают продолжительность напряжения
матки до полного ее расслабления — продолжительность
схватки.■	Не снимая руки с матки, отмечают время от момента пол¬
ного расслабления до следующего наивысшего напряжения
матки — паузу между схватками.Алгоритм манипуляций: наружная пельвиометрия, измерения
с. Diagonalis (см. главу 6), приемы наружного акушерского обследова¬
ния (приемы Леопольда—Левицкого), выслушивание сердцебиения
плода, измерение окружности живота, ВДМ (см. главу 8).Алгоритм действий при определении группы крови
и резус-принадлежности пациентки■	Получают информированное согласие пациентки на иссле¬
дование.■	Для проведения процедуры следует подготовить:-	сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для опреде¬
ления группы крови;-	цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);-	2 пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;330
-	2 стеклянные палочки для смешивания крови пациентки
с цоликлонами;-	одноразовый шприц объемом 5-10 мл с иглой для взятия
крови из вены;-	в стерильный лоток кладут 3 шарика, смоченные этило¬
вым спиртом, 2-3 стерильные салфетки;-	резиновый жгут для внутривенных инъекций;-	сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом
отчетливо пишут фамилию пациентки;-	бланк-направление в лабораторию, в которой врач-лабо¬
рант повторно определяет группу крови, резус-фактор,
ставит печать и подпись.■	Соблюдая все правила пункции вены, берут не менее 5 мл
крови из вены пациентки.■	Одну большую каплю крови (можно 2) капают на предмет¬
ное стекло (типовую тарелочку).■	Рядом с кровью на предметное стекло наносят 2 большие
капли цоликлонов анти-А и анти-В.■	Поочередно, касаясь разными стеклянными палочками,
переносят капли крови в цоликлоны анти-А и анти-В в соот¬
ношении 1:10 и перемешивают.■	Результат оценивает врач через 5 мин (при помешивании капель).■	Внимательно заполняют все графы бланка-направления
с подписью врача в лабораторию для определения группы
крови и резус-фактора.■	Доставляют бланк-направление и пробирку с кровью паци¬
ентки в лабораторию для определения группы крови и резус-
фактора.Алгоритм влагалищного исследования в родах■	Получают информированное согласие роженицы на обсле¬
дование.■	На гинекологическое кресло кладут индивидуальную клеен¬
ку или стерильную пеленку.■	Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло
на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.■	Обрабатывают руки одним из ускоренных способов.■	Надевают стерильные перчатки.■	Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой
методике.331
■	1—11 пальцами левой руки раздвигают большие и малые
половые губы.■	Осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор,
наружное отверстие мочеиспускательного канала, парау-
ретральные ходы, выводные протоки бартолиновых желез,
промежность.■	Вводят во влагалище II—III пальцы правой руки (I палец
отведен кверху, IV—V пальцы прижаты к ладони).■	Определяют ширину и растяжимость стенок влагалища,
состояние его сводов; выясняют наличие рубцов, опухолей,
перегородок и других патологических изменений.■	Определяют расположение, форму, величину, консистен¬
цию, степень зрелости шейки матки.■	Исследуют состояние наружного зева шейки матки, состоя¬
ние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие)
и степень его раскрытия.■	В^1ясняют состояние плодного пузыря (целостность, сте¬
пень напряжения, разрыв).■	Определяют предлежащую часть (головка, ягодицы):-	ее расположение (над входом в малый таз, во входе
в малый таз малым или большим сегментом, в широкой
или узкой части полости малого таза, в выходе таза);-	опознавательные пункты на ней (на головке — швы, род¬
нички; на тазовом конце — седалищные бугры, крестец,
щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, поло¬
вые органы плода).■	Исследуют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боко¬
вых стенок таза. В^хявляют деформацию костей таза (костные
выступы, утолщение крестца, неподвижность крестцово¬
копчикового сочленения и др.). Определяют емкость таза.■	Если достижим крестцовый мыс, измеряют диагональную
конъюгату.■	Оценивают характер выделений из половых путей (воды,
кровь, гноевидные выделения).■	Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий
раствор (согласно инструкции) с последующей утилизацией
в желтый мешок (класс Б).■	Моют руки с использованием м^гла или антисептика и высу¬
шивают.332
Данные влагалищного исследования при расположении
головки в различных плоскостях малого таза■	Головка над входом в малый таз (рис. 12.21, а) — таз свобо¬
ден, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию
пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он
достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза;
сагиттальный шов в поперечном положении, на одинаковом
расстоянии от симфиза и мыса; большой и малый роднички
на одном уровне (при затылочном предлежании).■	Головка во входе в малый таз малым сегментом
(рис. 12.21, б) — крестцовая впадина свободна, к мысу
можно подойти согнутым пальцем (если он достижим),
внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию;
малый родничок ниже большого (сгибание); сагиттальный
шов в поперечном или слегка косом положении.■	Головка во входе в малый таз большим сегментом
(рис. 12.21, в) — головка прикрывает верхнюю треть сим¬
физа и крестца, мыс недостижим, седалищные ости про¬
щупываются легко; головка согнута, малый родничок ниже
большого; сагиттальный шов находится в одном из косых
положений.■	Головка в широкой части полости малого таза (рис. 12.21, г) —
2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верх¬
няя половина крестцовой впадины заняты головкой, сво¬
бодно прощупываются 1У-У крестцовые позвонки, седа¬
лищные ости; сагиттальный шов в одном из косых по¬
ложений.■	Головка в узкой части полости малого таза (рис. 12.21, д) —
вся внутренняя поверхность лобкового соединения, две верх¬
ние трети крестцовой впадины заняты головкой, свободно
прощупываются 1У-У крестцовые позвонки, седалищные
ости; сагиттальный шов в одном из косых положений.■	Головка в выходе таза (рис. 12.21, е) — крестцовая впадина
полностью заполнена головкой, седалищные ости не опре¬
деляются; сагиттальный шов стоит прямо в выходе таза.На основании данных, полученных с помощью влагалищного
исследования, можно провести оценку зрелости шейки матки, пред¬
ложенную Г.Г. Хечинашвили (табл. 12.1).333
Рис. 12.21. Отношение головки плода к плоскостям таза: а - головка над
входом в малый таз; б - головка малым сегментом во входе в малый таз;
в - головка большим сегментом во входе в малый таз; г - головка в широкой
части полости малого таза; д - головка в узкой части полости малого таза;
е - головка в выходе из малого таза334
Таблица 12.1. Оценка степени зрелости шейки матки по Г.Г. ХечинашвилиХарактеристикапризнакаНезрелаяСозревшаяНе полностью
созревшаяЗрелаяКонсистен¬
ция шейки маткиПлотная или раз¬
мягчена только по
периферииРазмягчна не полно¬
стью, определяется
плотноватая ткань по
ходу шеечного каналаРазмягчена почти пол¬
ностью, за исключени¬
ем области внутренне¬
го зеваРазмягчена полностьюДлина влагалищной
части шейки матки и
шеечного каналаВлагалищная
часть сохранена
или слегка уко¬
рочена, иногда
очень длиннаяВлагалищная часть
шейки матки слегка
укорочена, шеечный
канал длиннее влага¬
лищной части шейки
матки более чем на
1 смВлагалищная часть
шейки матки укороче¬
на (до 2 см); шеечный
канал на 1 см длиннее
влагалищной частиВлагалищная часть
шейки матки резко
укорочена(менее
2 см), шеечный канал
соответствует длине
влагалищной части
шейки или длиннее ее
не более чем на 0,5 смСтепень проходимости
шеечного канала и его
формаНаружный зев
закрыт или про¬
пускает кончик
пальцаУ первородящих
наружный зев пропус¬
кает кончик пальца
(реже проходим для
одного пальца до
внутреннего зева), у
повторнородящих 1 см
проходим до одного
пальца до внутреннего
зева. Шеечный канал
изогнут, имеется рез¬
кий переход его
в нижний сегментШеечный канал про¬
ходим для пальца за
внутренний зев, нет
плавного перехода
шеечного канала в
нижний сегментШеечный канал сво¬
бодно проходим для
одного пальца за внут¬
ренний зев, не изог¬
нут, плавно переходит
в нижний сегментслаоїїос) b!ИJ0l/0иsиф ^1 вавщ
сосо05Глава 12. Физиология родов
Окончание табл. 12.1ХарактеристикапризнакаНезрелаяСозревшаяНе полностью
созревшаяЗрелаяТолщина стенок влага¬
лищной части шейки
матки, см1,50,5Состояние нижнего
сегмента маткиПредлежащая
частБ через СВОДБІ
определяется
неотчетливоПредлежащая частв
через СВОДВІ палвпи-
руется недостаточно
отчетливоПредлежащая частв
через СВ0ДВ1 палвпиру-
ется доволвно отчет¬
ливо, но ориентирв!
определитв на ней
нелвзяЧерез СВ0ДВ1 отчетливо
палвпируется пред¬
лежащая частв плода,
ориентирв: определя¬
ютсяРасположение щейки
в полости малого тазаРасположена
в стороне от
проводной оси
таза (отклонена
кзади, реже кпе¬
реди), наружнвш
зев на середи¬
не расстояния
между верхним
и нижним краем
лобкового сочле¬
ненияОтклонена от про¬
водной оси таза.
Наружнв1Й зев опре¬
деляется на уровне
нижнего края сим¬
физа или несколвко
вв1щеРасположена ближе к
проводной оси таза.
Наружнв1Й зев — на
уровне нижнего края
симфиза, иногда
несколвко нижеРасположена строго
по проводной оси
таза. Наружнв1Й зев
определяется на уров¬
не седалищнв1х остей
Существует упрощенная балльная шкала оценки степени зрелос¬
ти шейки матки, предложенная Е.Х. Бишопом (табл. 12.2).Таблица 12.2. Шкала оценки степени зрелости шейки матки (Bishop E., 1964)ПризнакБалл^і012Консистенция
шейки маткиПлотнаяРазмягчена по
периферии,
область внутрен¬
него зева плотнаяМягкаяДлина шейки
матки, смБолее 21—2Менее 1Проходимость
шеечного каналаНаружный зев
закрыт или про¬
пускает кончик
пальцаКанал проходим
до внутреннего
зеваКанал проходим
для одного и
более пальцев за
внутренний зевПоложение
шейки матки
по отношению
к проводной
оси тазаКзадиКзади или кпе¬
редиПо проводной
оси тазаКаждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка
отражает степень зрелости шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла
шейка матки незрелая, 3-4 балла — шейка недостаточно зрелая,
5-8 баллов — зрелая.■	Для определения степени раскрытия маточного зева нужно
ввести в него кончик одного или обоих пальцев и в^іяснить
степень раскрытия (более точное определение — в сан¬
тиметрах, приблизительное — с учетом толщины пальца
исследующего — 1,5-2 см). Полным считается раскрытие на10-12 см.■	При целом плодном пузыре устанавливают степень его
напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь
плоский, это указывает на маловодие, если он вялый —
на слабость родовых сил, если чрезмерно напряжен даже
в паузе — на многоводие.Алгоритм действий при катетеризации мочевого пузыря■	Получают информированное согласие пациентки на про¬
цедуру.337
■	Предлагают пациентке лечь на спину, согнуть ноги в тазо¬
бедренных и коленных суставах и развести их (рис. 12.22, а).■	Под таз пациентки подкладывают впитывающую пеленку
или клеенку с пеленкой (рис. 12.22, б).■	Надевают перчатки.■	Обрабатывают наружные половые органы по общеприня¬
той методике с применением дезинфицирующего средства
(рис. 12.22, в).■	Снимают перчатки и помещают их в непромокаемую
емкость.■	Моют руки.■	Надевают стерильные перчатки.■	Обкладывают стерильными салфетками вход во влагалище
(рис. 12.22, г).■	Большим и указательным пальцами левой руки разводят
большие и малые половые губы.■	Правой рукой берут стерильную салфетку, смоченную рас¬
твором антисептика, и обрабатывают ею вход в мочеиспус¬
кательный канал.■	Просят помощника вскрыть упаковку с катетером. Извлекают
катетер из упаковки (рис. 12.22, д), держат его на расстоянии
5-6 см от бокового отверстия 1-11 пальцами, наружный
конец катетера держат между 1У-У пальцем (рис. 12.22, е).■	Просят помощника обильно смазать катетер стерильным
вазелиновым маслом (или специальной желеобразной
смазкой).■	Вводят катетер в отверстие уретры вращательными движе¬
ниями до появления мочи (рис. 12.22, ж).■	Выпускают мочу по катетеру.■	Извлекают катетер вращательными движениями.■	Выбрасывают пеленку или клеенку в емкость для отходов.■	Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий
раствор (согласно инструкции).■	Моют и сушат руки.■	Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый
мешок (класс Б).Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты■	Получают информированное согласие пациентки на иссле¬
дование.338
жРис. 12.22 Катетеризация мочевого пузыря: а — положение роженицы;
б — подготовка к гигиенической обработке наружных половых органов;
в — гигиеническая обработка половых органов; г — изоляция отверстия
влагалища перед катетеризацией; д — извлечение катетера из упаковки;
е — положение катетера перед введением; ж — введение катетера339
■	Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной
клеенкой, сверху кладут стерильную пеленку.■	Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло,
фиксируя ноги в ногодержателях.■	Надевают перчатки.■	Гигиенически обрабатывают наружные половые органы по
общепринятой методике с применением дезинфицирующе¬
го средства.■	Снимают перчатки и выбрасывают их в непромокаемую
емкость.■	Моют руки.■	Надевают стерильные перчатки.■	Катетеризируют мочевой пузырь.■	В 2 пробирки собирают по 4-5 мл мочи.■	Пробирки помещают в штатив.■	Оставшееся количество мочи выпускают по катетеру.■	Извлекают катетер вращательными движениями.■	В одну из пробирок добавляют 6-8 капель 20% раствора
сульфацила-натрия*.■	Выбрасывают пеленку или клеенку в емкость для отходов.■	Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий
раствор (согласно инструкции) с последующей утилизацией
в желтый мешок (класс Б).■	Моют руки с использованием м^ьла или антисептика и высу¬
шивают.■	Сравнивают содержимое пробирок на прозрачность мочи на
темном фоне.Пробу считают положительной, если в пробирке с 20% раствором
сульфацила натрия* моча помутнела.Алгоритм таких манипуляций, как постановка очистительной
клизмы, санитарная обработка поступающих рожениц и беремен¬
ных, см. в главе 3.12.5.	ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВТЕЧЕНИЕ II ПЕРИОДАПо данным многих авторов, продолжительность II периода родов
у первородящих равна примерно 45-60 мин (не должна превышать340
1—1,5 ч), у повторнородящих — 15—30 мин (не должна превышать
30—60 мин). Полное раскрытие шейки матки свидетельствует о нача¬
ле II периода родов.После излития передних вод родовая деятельность на некоторое
время ослабевает, так как матка приспосабливается к уменьшенному
объему. Стенки матки плотно облегают плод. Развернутый нижний
сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе
с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам голов¬
ки и туловища плода. К началу периода изгнания головка плода
интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание)
и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза
(наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки
возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего пре¬
дела, внутриматочное давление возрастает. Продвижение головки
ускоряется, опускающаяся головка сильнее раздражает нервные
сплетения. Сила и продолжительность изгоняющих схваток нарас¬
тают, интервал между ними сокращается, схватки длятся 60 с, воз¬
никают через 2—3 мин. К изгоняющим схваткам присоединяются
потуги — сокращения поперечно-полосат^хх мышц брюшного пресса
и диафрагмы, которые возникают непроизвольно при прохождении
головки через узкую часть плоскости малого таза, но роженица до
известной степени может их регулировать (усиливать или тормозить
потугу). Во время потуг повышается внутрибрюшное давление, про¬
должительность каждой — 60 с, возникают потуги через 1—2 мин.Под влиянием усиливающихся изгоняющих схваток, потуг голов¬
ка проходит через родовой канал и опускается на тазовое дно.
К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления голов¬
ки на крестцовое нервное сплетение.С момента приближения головки плода к выходу таза про¬
межность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг,
в дальнейшем — и в паузах между ними. Выпячивание промежности
сопровождается расширением, зиянием ануса. Если прямая кишка
не освобождена перед родами, при потугах непроизвольно отходит
кал. При дальнейших поступательных движениях головки происхо¬
дит врезывание головки — появление ее из половой щели только во
время потуг, что свидетельствует об окончании внутреннего поворо¬
та головки (рис. 12.23).С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся
головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после пре¬
кращения потуги, половая щель не смыкается, широко зияет. Когда341
Рис. 12.23. Врезывание головкиголовка продвигается настолько вперед, что не скрывается после
прекращения потуг, говорят о прорезывании головки (рис. 12.24).Прорезываются зат^тлочная область, теменные бугры. После
рождения зат^тлка и темени из родовых путей освобождаются лобик
и личико плода (рождается вся головка). Наступает кратковремен¬
ный перерыв в потугах; родившаяся головка обращена лицом кзади
(рис. 12.25).После рождения головки потуги возобновляются, происходит
внутренний поворот плечиков, заканчивающийся на тазовом дне,
одно плечико обращено к симфизу, другое — к крестцу. Поворот
туловища передается головке, которая при I позиции поворачи¬
вается к правому материнскому бедру, при II позиции — к левому
(рис. 12.26).После этого переднее плечико задерживается у лобка, рожда¬
ется заднее плечико, далее — весь плечевой пояс, затем все туло¬
вище плода вместе с изливающимися из матки задними водами.
Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать
конечностями. Кожа его быстро розовеет. Роженица испытывает
сильное утомление. Постепенно уменьшается частота пульса. Может
возникнуть сильный озноб (вследствие большой потери тепла во
время сильных потуг).Совокупность движений, совершаемых плодом при прохожде¬
нии через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется
механизмом (биомеханизмом) родов. В I периоде родов головка плода342
Рис. 12.24. Прорезывание головкиРис. 12.25. Рождение головки. Родившаяся головка обращена личиком
кзадисовершает некоторое поступательное движение, в основном же ее
продвижение по родовым путям происходит в период изгнания.
Поступательные движения плода начинаются после полного рас¬
крытия зева и отхождения околоплодных вод (своевременного) под
влиянием усиливающихся сокращений матки и брюшного пресса.
Под действием этих сил происходит формирование плода и головка
вступает в таз.343
Рис. 12.26. Рождение головки, поворот головки лицом к бедру материБИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО
ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДАРазличают 4 момента биомеханизма родов.Первый момент — сгибание головки (flexio capitis), т.е. вращение ее
вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во
входе (или прижата к входу) таза так, что сагиттальный шов распола¬
гается в поперечном или слегка косом размере таза.В период изгнания давление матки и брюшного пресса передается
сверху на тазовый конец, а через него — на позвоночник и головку
плода. Зат^тлок опускается, подбородок приближается к грудной
клетке, малый родничок располагается ниже большого (рис. 12.27).
Малый родничок при переднем виде зат^тлочного предлежания
служит проводной (ведущей) точкой. Так называется точка, которая
находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза
и оказывается впереди во время внутреннего поворота (II момент),
первой появляется из половой щели.В результате сгибания головка входит в таз наименьшим разме¬
ром, а именно малым косым (9,5 см). Этой наименьшей окружно¬
стью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.Второй момент — внутренний поворот головки зат^1лком кпе¬
реди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis). При
этом зат^1лок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб344
Рис. 12.27. Первый момент биомеханизма родов: а — сгибание головки;
б - вид со стороны выхода таза; сагиттальный шов в поперечном размереРис. 12.28. Второй момент биомеханизма родов: а — внутренний поворот
головки; б — вид со стороны выхода таза; сагиттальный шов в правом косом
размере таза(и большой родничок) — кзади (рис. 12.28). Когда головка опуска¬
ется в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой размер:
при I позиции — в правый косой, при II — в левый. В выходе таза
сагиттальный шов устанавливается в прямом размере. Этим внут¬
ренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый
родничок обращен прямо к симфизу (рис. 12.29).Третий момент — разгибание головки (extensio, deflexio capitis) —
вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка дости¬
гает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна.345
Рис. 12.29. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза
(б). Сагиттальный шов стоит в размере тазаРис. 12.30. Третий момент биомеханизма родов: а - начало разгибания;
б - разгибание головкиСокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу.
Мышцы тазового дна оказывают сопротивление движению головки
в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди
(вверх). Разгибание головки происходит после того, как область
подзатылочной ямки вплотную подходит под лобковую дугу. Вокруг
этой точки опоры головка разгибается (рис. 12.30). При разгибании
из половой щели последовательно появляются теменная область,
лоб, личико и подбородок, т.е. рождается вся головка. Точку опоры,
вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки,
называют точкой фиксации (или точкой вращения) — гипомохлионом.
При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации
является область подзатылочной ямки.346
Рис. 12.31. Четвертый момент био¬
механизма родов — наружный пово¬
рот головки. Внутренний поворот
плечиков закончен, они прорезы¬
ваютсяЧетвертый момент — внутрен¬
ний поворот туловища и наруж¬
ный поворот головки (rotatio
trunci interna et capitis externa).Наружный поворот головки
зависит от внутреннего пово¬
рота туловища. Плечики своим
поперечным размером (diameter
biacromialis) вступают в попе¬
речный или слегка косой размер
таза, в полости таза начинается
поворот плечиков, и они перехо¬
дят в косой размер. На дне таза
внутренний поворот плечиков
заканчивается, они устанавли¬
ваются в прямом размере выхода
таза (одно плечико — к симфизу,
другое — к крестцу) (рис. 12.31).Поворот плечиков передаетсяголовке, которая при I позиции поворачивается к правому бедру
матери, при II — к левому. После этого переднее плечико задержи¬
вается у лобка, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс.
После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных
частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как
туловище плода (менее объемное, чем головка и плечевой пояс)
проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей
впереди головкой.БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО
ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДАПерв^1й момент — сгибание головки (flexio capitis). Малый родничок
становится проводной точкой. В полости таза при ротации провод¬
ной точкой становится середина между малым (задним) и большим
(передним) родничком.Второй момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna).
Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивает¬
ся зат^ълком кзади (совершает неправильную ротацию) (рис. 12.32);
сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер.347
лочного предлежания — внутренний
поворот головки затылком кзади
(второй момент механизма)Рис. 12.33. Роды в заднем виде заты¬
лочного предлежания - дополни¬
тельное сгибание головки (третий
момент механизма)При I позиции сагиттальный шов совпадает с левым, при II — с пра¬
вым косым размером. В выходе таза сагиттальный шов находится
в прямом размере таза (поворот закончен). После окончания поворота
малый родничок (зат^ілок) обращен к крестцу, большой — к симфизу.Третий момент — во время прорезывания происходит дополни¬
тельное сгибание головки (accessorius flexio capitis). Граница волосис¬
той части лба упирается в лобковую дугу, и вокруг нее (первая точка
фиксации) головка сильно сгибается (рис. 12.33). Во время этого
дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры
и зат^ьлочный бугор.Четвертній момент — разгибание головки (extensio, deflexio, capitis).
Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью
подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает раз¬
гибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей
среднему косому размеру (33 см).Пят^ій момент — внутренний поворот плечиков и наружн^ій поворот
головки (rotatio trunci interna et capitis externa), происходит так же, как
при переднем виде затылочного предлежания. Продвижение головки
по родовым путям осуществляется с затруднением, период изгнания
бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного пред-
лежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильн^іх
и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил.
Тазовое дно подвергается более значительному растяжению (плос-348
кость прорезывания проходит через средний косой размер, окруж¬
ность — 33 см), чаще возникают разрывы промежности. Нередки
нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии.Роды в заднем виде затылочного предлежания протекают без затруд¬
нений, если плод некрупный, а родовые силы и размеры таза нормаль¬
ные. Причины возникновения заднего вида затылочного предлежания
не выяснены, среди предрасполагающих факторов выделяют:-	небольшие размеры головки (небольшой или недоношенный
плод);-	умеренное уменьшение прямых размеров таза;-	расслабление или разрыв мышц тазового дна;-	отвислый живот;-	слабость родовых сил;-	чаще наблюдается у повторнородящих, реже — у перворо¬
дящих.Влияние биомеханизма родов на форму головки плода.В процессе прохождения головки плода через родовые пути про¬
исходит ее приспособление к форме и размерам родового канала (таза
матери). Под давлением стенок родового канала кости черепа надвига¬
ются одна на другую в области стреловидного, венечного и ламбдовид-
ного швов и большого и малого родничков. Одна теменная кость захо¬
дит на другую, зат^ълочная и лобная кости могут заходить под теменные.
В результате указанн^хх смещений происходит изменение формы голов¬
ки, приспособление ее к форме и размерам родов^хх путей.Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути
называется конфигурацией головки плода. Конфигурация головки плода
зависит от особенностей головки и родов^1х путей. Чем шире швы
и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации.При физиологических родах, конфигурация головки бывает
нерезкой и не отражается на здоровье и развитии новорожденного;
изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов.
При затруднениях в продвижении головки (сужение таза) кон¬
фигурация становится значительной. Форма головки плода изме¬
няется в зависимости от биомеханизма родов. При затылочном
предлежании плода (особенно при заднем виде) головка вытягива¬
ется в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму;
при переднеголовном предлежании — вытягивается в направлении
темени, а при лобном вставлении в направлении лба.В период изгнания, кроме изменения формы головки, возникает
родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тка¬349
ней на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части.
Родовая опухоль возникает вследствие затруднения оттока венозной
крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже
пояса соприкосновения (прилегания). Родовая опухоль, образующа¬
яся на предлежащей головке, называется головной опухолью. Она
образуется после излития околоплодн^хх вод только у жив^1х плодов.
При затылочном предлежании плода головная опухоль располагается
в области малого родничка и распространяется на правую и левую
теменную кость в зависимости от позиции (при первой позиции боль¬
шая часть головной опухоли находится на правой теменной кости,
при второй позиции — на левой). При лицевом предлежании плода
родовая опухоль образуется на лице, а при ягодичном — на ягодице.При физиологических родах головная опухоль не достигает боль¬
ших размеров и исчезает через несколько дней после родов. При
затяжном периоде изгнания головная опухоль может достигать боль¬
шой величины, кожа в области опухоли приобретает багрово-крас¬
ный цвет. При быстрых родах и маленькой головке плода родовая
опухоль незначительная или не образуется совсем.Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой
(головная кровяная опухоль), возникающей при патологических
родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу
одной, реже обеих теменн^1х костей. Кефалогематома определяется
как мягковатая припухлость, неправильной формы, расположенная
в пределах одной кости. В отличие от головной опухоли, имеющей
расплывчатые границы, кефалогематома не переходит за линию по¬
граничных швов и родничков.УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОЖЕНИЦЕЙ.
АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ
ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДАВо II периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода
должно быть усилено. В этот период оценивают общее состояние
роженицы (в^1ясняют ее жалобы, самочувствие; оценивают состо¬
яние кожного покрова, видимых слизистых оболочек; определяют
пульс, АД), в^1ясняют характер родовой деятельности (частоту, силу,
продолжительность схваток, потуг), а также состояние нижнего
маточного сегмента (нет ли его перерастяжения, болезненности).350
Определяют высоту стояния контракционного кольца, оценивают
напряжение круглых маточных связок, состояние наружных половых
органов (не отекают ли они), характер выделений из влагалища.Определяют темп продвижения головки по родовому каналу, оце¬
нивают сердцебиение плода (выслушивают акушерским стетоскопом
после каждой потуги или используют метод КТГ).При возникновении потуг методом достижения головки плода
наружным приемом (методом Пискачека) определяют расположе¬
ние головки в полости малого таза. При положительном результате
метода Пискачека под таз роженицы подкладывают судно и обра¬
батывают наружные половые органы дезинфицирующим средством
по общепринятой схеме. Меняют подкладную пеленку, нательное
белье роженице.Следует подготовить рахмановскую кровать и все необходимое
для приема родов, помочь роженице лечь на рахмановскую кровать,
объяснить, каким должны быть правильное положение и поведение
на родовой кровати во время потуг. Как только роженица ощутит
приближение потуги, ей необходимо набрать полную грудь воздуха
(сделать глубокий вдох ртом), ногами упереться в ногодержатели,
руками обхватить пластмассовые ручки («вожжи») и максимально
натянуть их на себя, немного приподнять плечевой пояс (посмот¬
реть на пупок), попытаться направить набранный воздух на тазовое
дно, потужиться 20 с, затем сделать плавный выдох через рот, вновь
набрать полную грудь воздуха и повторить все заново. За одну потугу
необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами — макси¬
мально расслабиться, отдохнуть.Акушерке необходимо подготовиться к приему родов и присту¬
пить к ним при прорезывании головки.Применяют акушерское пособие в родах, включающее 5 мо¬
ментов:-	предупреждение преждевременного разгибания головки;-	защиту промежности (в паузах между потугами осуществляют
заем тканей);-	регулирование потуг;-	бережное выведение головки;-	освобождение плечевого пояса.При прорезывании теменных бугров внутривенно вводят 1 мл
0,02% раствора метилэргометрина на изотоническом растворе натрия
хлорида (0,9%) в целях профилактики кровотечения в III и раннем
послеродовом периодах.351
После рождения освобождают верхние дыхательные пути ребенка
от слизи. Необходимо поменять перчатки, провести профилактику
офтальмобленнореи и первичную обработку пуповины, обтереть
новорожденного, показать его матери и перенести на пеленаль-
ный стол под лучистое тепло (устройство включают за 30 мин до
предполагаемого момента родов). Вернувшись к роженице, прово¬
дят катетеризацию мочевого пузыря, меняют перчатки и проводят
вторичную обработку пуповины. Первичную обработку кожного
покрова новорожденного осуществляют только в случае загрязнения
кожных покровов миконием или кровью, которые смывают теп¬
лой водопроводной водой. Проводят взвешивание, антропометрию
новорожденного, заполняют браслетики, медальон [нужно указать
номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, массу тела, рост
новорожденного, время (час, минуты), дату (число, месяц, год) рож¬
дения] и фиксируют браслетики на ручках новорожденного, затем
его пеленают.Состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар на 1-й
и 5-й минутах.Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый
из которых оценивается в баллах от 0 до 2 включительно. Результат
оценки может быть в диаметре от 0 до 10. Шкала Апгар является
одним из трех параметров, наряду с весом и ростом, которые сооб¬
щают родителям новорожденного.Оценка по шкале Апгар через 1 мин показывает, насколько хоро¬
шо новорожденный перенес роды, а через 5 мин - насколько хорошо
приспособился к окружающей среде. Оценка по 7 и более баллов
указывает на хорошее состояние новорожденного (норма).Признаки живорождения:-	самостоятельное дыхание;-	сердцебиение;-	пульсация пуповины;-	произвольные движения мускулатуры.АЛГОРИТМ ОСНОВНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ ВО II ПЕРИОДЕ РОДОВ
Достижение головки плода наружным приемом
(метод Пискачека)■	Получают информированное согласие роженицы на про¬
цедуру.352
■	Предлагают роженице лечь на спину на предродовой кро¬
вати, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах,
развести.■	Встают справа от роженицы.■	П—Ш пальцы оберт^1вают стерильной пеленкой (рис. 12.34, а).■	Кончики II—III пальцев располагают по боковому краю
нижней трети правой большой половой губы, во время поту¬
ги давят вглубь параллельно влагалищной трубке до встречи
с головкой (рис. 12.34, б). Следят за тем, чтобы пальцы не
проникали в просвет влагалища. Пальцы достигают голо¬
вки в том случае, если она находится в узкой части полости
малого таза или в выходе таза.Техника обработки наружных половых органов (туалет)
роженицы■	Получают информированное согласие пациентки на про¬
цедуру.■	Ставят подкладное судно под таз роженицы.■	Обрабатывают руки одним из ускоренных способов.■	Надевают перчатки.■	Ватный тампон берут стерильным корнцангом и теплым
антисептическим раствором обмывают наружные половые
органы в следующем порядке: лобок, половые губы, внут¬
реннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и задне¬
проходное отверстие одним движением сверху вниз.■	Осушают стерильным ватным тампоном половые органы
в той же последовательности.■	Убирают судно.Рис. 12.34. Метод Пискачека353
■	Меняют подкладную пеленку, а перед переводом на рахма-
новскую кровать — нательное белье.■	Подкладное судно и корнцанг погружают отдельно в емкос¬
ти с дезинфицирующим средством.■	Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий
раствор (согласно инструкции) с последующей утилизацией
в желтый мешок (класс Б).■	Моют руки с использованием м^іла или антисептика и высу¬
шивают.Подготовка акушерки к родам■	Вскрывают стерильный комплект для роженицы № 2.■	Рахмановскую кровать накрывают стерильной одноразовой
простыней (подстилкой медицинской).■	Перед переводом роженицы на рахмановскую кровать
выполняют туалет наружных половых органов по общепри¬
нятой методике, меняют подкладную пеленку, нательное
белье.■	Роженицу переводят на рахмановскую кровать, объясняют,
каким должно быть положение на ней. Надевают роженице
головной убор-берет, бахилы, под таз кладут гигроскопичес¬
кую пеленку (подстилку медицинскую впитывающую).■	На выдвижной части рахмановской кровати размещают
2 лотка — для роженицы и новорожденного, в лоток для
новорожденного стелют стерильную пеленку.■	Готовят стерильный стол:-	2 почкообразных лотка;-	2 пробирки;-	резиновый баллончик (одноразовые катетеры для механи¬
ческого или электрического отсоса);-	резиновый катетер;-	керамическую емкость (штанглаз) с пинцетом (корнцан¬
гом) в дезинфицирующем растворе;-	2 пары перчаток;-	стерильные ватные (марлевые) тампоны, палочки с ватой;-	20% раствор сульфацила натрия* (1% тетрациклиновая*
и эритромициновая глазные мази*), 1-2% раствор йодо-
ната* или йодопирона*, стерильное вазелиновое масло*,
95% (70%) этиловый спирт*;-	набор для первичной обработки пуповины.354
■	Для профилактики кровотечения готовят шприц объемом
5—10 мл с 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина (метилэр-
гобревина*), разведенного в изотоническом растворе натрия
хлорида* 0,9%.■	Для обработки рук — 0,5% раствор хлоргексидина биглюко-
ната* или другой антисептик, используемый для этих целей.■	На детский пеленальный стол кладут:-	керамическую емкость (штанглаз) с пинцетом (корнцан¬
гом) в дезинфицирующем растворе;-	почкообразный лоток;-	пару перчаток;-	стерильное вазелиновое масло*, 5% раствор калия пер¬
манганата или лифузоль*, 95% (70%) этиловый спирт*;-	сантиметровую ленту;-	набор для вторичной обработки пуповины;-	пакет для новорожденного.■	Надевают стерильную маску, шапочку, очки или защитный
щиток, клеенчатый фартук.■	Обрабатывают руки хирургическим способом по общепри¬
нятой методике.■	Надевают стерильный халат, стерильные перчатки.■	Обрабатывают наружные половые органы роженицы 1% рас¬
твором йодоната* или йодопирона* в следующей последова¬
тельности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность
бедер, ягодицы, промежность и заднепроходное отверстие
одним движением сверху вниз. При реакции на йодсодер¬
жащие препараты обрабатывают наружные половые орга¬
ны по общепринятой методике 70% этиловым спиртом*
или спиртсодержащим кожным антисептиком.■	Берут пеленку для защиты промежности.■	Приступают к приему родов — оказанию акушерского посо¬
бия в момент прорезывания головки плода.Акушерское пособие при переднем виде затылочного
предлежания плода■	Получают информированное согласие роженицы на оказа¬
ние акушерского пособия.■	Встают справа от роженицы.■	Ладонь левой руки располагают на лобковом сочленении,
плотно прижат^1е друг к другу II—V пальцы (первый способ)355
плашмя располагают на головке плода (рис. 12.35, а). Второй
способ — ладонные поверхности I—III пальцев располагают на
головке плода (рис. 12.35, б) и, придерживая ее во время поту¬
ги, бережно препятствуют ее преждевременному разгибанию.■	Одновременно правую руку кладут на промежность через
пеленку для защиты промежности так, чтобы II—V пальцы
плотно прилегали к области левой большой половой губы,
I палец — к области правой большой половой губы. Складка
между большим и указательным пальцем должна распола¬
гаться над ладьевидной ямкой, а ладонь — проецироваться
на переднюю акушерскую промежность (рис. 12.35, в).■	Низводят по направлению к промежности ткани, располо¬
женные снаружи и вдоль больших половых губ, или сводят
ткани передней акушерской промежности к центру (защита
промежности — «плюс-ткань»).■	В паузах между потугами смещают ткань клитора, малых
половых губ с рождающегося затылка, менее растянутые
ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по воз¬
можности кзади, в сторону промежности (рис. 12.35, г).■	Как только рождается затылок и область подзатылочной ямки
подходит под нижний край симфиза, роженице запрещают
тужиться, ей необходимо глубоко и ритмично дышать ртом.■	Просят помощника (врача акушера-гинеколога или акушер¬
ку) ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргомет¬
рина (метилэргобревина*), разведенного в изотоническом
растворе натрия хлорида*.■	Освобождают теменные бугры головки плода от тканей
вульварного кольца (рис. 12.35, д), правой рукой продолжа¬
ют защищать промежность.■	Левую руку располагают на головке плода так, чтобы боль¬
шой палец находился на одной стороне головки плода,
а остальные 4 пальца — на другой (рис. 12.35, е).■	Следуя за биомеханизмом родов, головку бережно направ¬
ляют кпереди кверху левой рукой, правой рукой осторожно
снимают ткани промежности с лица рождающегося плода
(рис. 12.35, ж).■	Проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода.■	Освобождают нос и рот плода от слизи баллончиком или
катетером, соединенным с механическим или электричес¬
ким отсосом.356
12.35.	Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания
плода (пояснения в тексте)357
=1оо12.35.	Продолжение. Акушерское
пособие при переднем виде заты¬
лочного предлежания плода (пояс¬
нения в тексте)■	Если внутренний поворот плечиков задержан, располага¬
ют руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали
к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода
(бипариетально) (рис. 12.35, з).■	Следуя за биомеханизмом родов, направляют головку вниз,
поворачивая ее к бедру матери, противоположному позиции
плода (рис. 12.35, и).■	Если затруднено приближение переднего плечика, под лоб¬
ковое сочленение направляют головку кзади, книзу от про¬
водной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не
подойдет переднее плечико (рис. 12.35, к).358н
■	Бережно направляют головку плода кверху кпереди
(рис. 12.35, л).■	Если заднее плечико плода плотно охвачено тканями аку¬
шерской промежности, левой рукой придерживают головку
плода, а правой через пеленку осторожно снимают ткани
промежности (для ее защиты) с заднего плечика плода
(рис. 12.35, м).■	После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно
обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище
кверху, к матери на живот (метод «кенгуру») (рис. 12.35, н).Акушерское пособие при заднем виде затылочного
предлежания плода■	Получают информированное согласие роженицы на оказа¬
ние акушерского пособия.■	Встают справа от роженицы.■	Ладонь левой руки плашмя располагают на лобковом со¬
членении, плотно прижатые друг к другу II—V пальцы —
на головке плода (см. рис. 12.35, а) (первый способ). Второй
способ: ладонные поверхности I—III пальцев располагают
на головке плода (см. рис. 12.35, б). Придерживая головку
плода во время потуги, препятствуют ее преждевременному
разгибанию.■	Одновременно правую руку располагают на промежнос¬
ти через пеленку для защиты промежности. При этомII—V пальцы плотно прилегают к области левой большой
половой губы, большой палец — к области правой большой
половой губы. Складка между большим и указательным
пальцем располагается над ладьевидной ямкой, а ладонь
проецируется на переднюю акушерскую промежность.■	Низводят по направлению к промежности ткани, располо¬
женные кнаружи и вдоль больших половых губ, или сводят
ткани передней акушерской промежности к центру («плюс-
ткань» — защита промежности).■	В паузах между потугами смещают ткань клитора, малых
половых губ с рождающегося затылка, менее растянутые
ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по воз¬
можности кзади, в сторону промежности.■	Как только волосистая часть лба подходит под лобковую
дугу, освобождают теменные бугры от тканей вульварного359
кольца и направляют головку плода кпереди и кверху. Левую
руку располагают так, чтобы большой палец находился на
одной, а остальные 4 — на другой стороне головки плода.
Одновременно для защиты промежности правой рукой через
пеленку осторожно снимают ткани промежности с рождаю¬
щегося зат^ьлочного бугра (рис. 12.36, а).■	Ладони и Н-У пальцы обеих рук располагают на теменных
буграх, направляя их к ушкам, подбородку плода, пыта¬
ясь расположить руки на головке плода бипариетально
(рис. 12.36, б).■	Как только область подзатылочной ямки плода подойдет
к крестцово-копчиковому сочленению, роженице запрещают
тужиться, ей необходимо глубоко и ритмично дышать ртом.■	Просят помощника (врача акушера-гинеколога или акушер¬
ку) ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргомет-
рина (метилэргобревина*), разведенного в изотоническом
растворе натрия хлорида*.■	Следуя за биомеханизмом родов, бережно направляют голо¬
вку плода книзу и кзади (рис. 12.36, в).■	После рождения головки проверяют, нет ли обвития пупо¬
вины вокруг шеи плода.■	Освобождают нос и рот плода от слизи баллончиком или
катетером, соединенным с механическим или электричес¬
ким отсосом.■	Если затруднен внутренний поворот плечиков, предлагают
роженице интенсивнее тужиться. Располагают руки на голо¬
вке плода так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам,
правой и левой височно-щечным областям (бипариетально).■	Следуя за биомеханизмом родов, бережно направляют голо¬
вку вниз, поворачивая ее к бедру матери, противоположно¬
му позиции плода.■	Если затруднено приближение переднего плечика под лоб¬
ковое сочленение, направляют головку кзади и книзу от
проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочлене¬
ние не подойдет переднее плечико.■	Направляют головку плода кверху кпереди.■	Если заднее плечико плода плотно охвачено тканями аку¬
шерской промежности, левой рукой придерживают головку
плода, а правой через пеленку для защиты промежности осто¬
рожно снимают ткани промежности с заднего плечика плода.360
Рис. 12.36. Акушерское пособие
при заднем виде затылочного пред-
лежания плода (пояснения в тексте)■	После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно
охватывают грудную клетку плода, направляют туловище
кверху, к матери на живот (метод «кенгуру»).Профилактика офтальмобленнореи■	Освобождают верхние дыхательные пути новорожденного от
слизи (рис. 12.37).■	Получают информированное согласие роженицы на проведе¬
ние профилактики офтальмобленнореи у новорожденного.■	Меняют перчатки, обрабатывают руки по общепринятой
методике, надевают стерильные перчатки.■	Глаза новорожденного протирают одновременно отде¬
льными стерильными марлевыми (ватными) тампонами
от наружного к внутреннему углу глаза (рис. 12.38, а, б).■	Двумя стерильными марлевыми тампонами отводят нижнее
веко книзу, а верхнее — кверху и закапывают в конъюн¬
ктивальный мешок по 1 капле 20% раствора сульфацила
натрия* троекратно с интервалом 10 мин (рис. 12.38, в).
Поскольку при рождении у ребенка выражен блефароспазм,
можно, используя один марлевый тампон, оттянуть нижнее
веко книзу (рис. 12.38, г).361в
Рис. 12.37. Освобождение верхних дыхательных путей новорожденного
от слизи362
Рис. 12.38. Профилактика офтальмобленнореи363
Рис. 12.38. Продолжение. Профилактика офтальмобленнореи364
Рис. 12.38. Продолжение. Профилактика офтальмобленнореи■	Так же обрабатывают другой глаз.■	Если ребенок женского пола, марлевыми тампонами разво¬
дят половые губы и в половую щель закапывают 2-3 капли
20% раствора сульфацила натрия* (рис. 12.38, д).Для профилактики офтальмобленнореи можно заложить за ниж¬
нее веко с помощью стеклянной палочки однократно 1% глазную
тетрациклиновую* или эритромициновую мазь* (полоской длиной
0,5-1 см).Допускают закапывание в конъюнктивальный мешок одно¬
кратно 1 каплю 1% раствора протаргола* или 1% раствора колларгола*
(глазные капли) (примечание к приказу № 149 Минздравсоцразвития
России от 05.05.2000, изменения в «Инструкции по организации
и проведению профилактических и противоэпидемических меро¬
приятий в акушерских стационарах»).У детей, рожденных через естественные родовые пути от матерей
с активной хламидийной инфекцией, проводят профилактику конъ¬
юнктивита 2,5% раствором повидон-йода, у рожденных от матерей
с нелеченой гонореей — однократным внутримышечным или внут¬
ривенным введением цефтриаксона в дозе 25-50 мг/кг.365
Первичная обработка пуповины■	После прекращения пульсации пуповины палочку с ватой
пропитывают 95% (70%) этиловым спиртом и обрабатыва¬
ют пуповину на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца
(рис. 12.39, а).■	Пуповину пережимают зажимом Кохера на расстоянии
10—12 см от пупочного кольца (рис. 12.39, б).■	Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого
(рис. 12.39, в).■	Пуповину между зажимами обрабатывают 5% спиртовым
раствором йода (рис. 12.39, г).■	Пересекают пуповину стерильными ножницами между
двумя зажимами Кохера (рис. 12.39, д).■	Срез детской культи пуповины обрабатывают 5% спиртовым
раствором йода (рис. 12.39, е).■	Пуповину пережимают I и II пальцами левой руки выше 1-го
зажима Кохера (рис. 12.39, ж).■	Правой рукой снимают 1-й зажим Кохера и перекладывают
на пуповину ближе к половой щели (рис. 12.39, з).■	Новорожденного обтирают и показывают матери, после
чего переносят на пеленальный стол под лучистое тепло
(устройство включают за 30 мин до предполагаемого родо-
разрешения).Вторичная обработка пуповины■	Руки обрабатывают по общепринятой методике, надевают
стерильные перчатки.■	Скобу Роговина вкладывают в специальный зажим с помо¬
щью пинцета (рис. 12.40, а). Широко используют одноразо¬
вый пупочный зажим (рис. 12.40, б) или стерильный набор
для обрезания пуповины у новорожденного «Умбикат».■	Культю пуповины обрабатывают палочкой с ватой, про¬
питанной 95% (70%) этиловым спиртом, в направлении от
пупочного кольца к зажиму Кохера (рис. 12.40, в).■	Культю пуповины туго пережимают сухим марле¬
вым тампоном между указательным и большим пальцем
(рис. 12.40, г).■	Нижний край скобы Роговина (одноразового пупочного
зажима) располагают на расстоянии 0,5—0,7 см от кожи
пупочного кольца (см. рис. 12.40, г).366
Рис. 12.39. Первичная обработка пуповины367
Рис. 12.39. Продолжение. Первичная обработка пуповины368
Рис. 12.39. Продолжение. Первичная обработка пуповины369
Рис. 12.39. Продолжение. Первичная обработка пуповины370
■	Пуповину пересекают стерильными ножницами на 2-2,5 см
кнаружи от скобы Роговина (одноразового пупочного зажи¬
ма) (рис. 12.40, д).■	Культю пуповины обрабатывают 5% раствором калия пер¬
манганата (рис. 12.40, е).■	Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, кото¬
рую снимают через 5-6 ч (рис. 12.40, ж).Остаток пуповины с наложенной на него скобой можно обра¬
ботать лифузолем* в 3 слоя (пленкообразующим антисептическим
препаратом в аэрозольном баллоне) с предварительной обработкой
пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата* в 70%
этиловом спирте. Заживление происходит открытым способом.При использовании набора «Умбикат» (стерильного набора для
обрезания пуповины у новорожденного) необходимо:-	пупочный канатик максимально глубоко вставить
в У-образный резонатор устройства;-	устройство установить на расстоянии не менее 4 см
от кожи пупочного кольца новорожденного;-	проверить закрытие фиксатора;-	вставить разрезанную губку между фиксатором и кожей
пупочного кольца новорожденного.Туалет новорожденного■	Кожу новорожденного протирают ватным (марлевым) тампо¬
ном, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Удаляют
сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головы,
груди, живота, спины, конечностей. Особенно тщательно про¬
тирают кожу за ушками, в шейных складках, подмышечных
впадинах, а также локтевые, паховые и подколенные складки.■	Новорожденного взвешивают (рис. 12.41, а).■	Сантиметровой лентой измеряют:-	рост от макушки до пяток (рис. 12.41, б);-	окружность головки — сантиметровую ленту располагают
по линии надбровных дуг и малого родничка, не захваты¬
вая уши (рис. 12.41, в);-	окружность груди по линии, проходящей через соски
(рис. 12.41, г).■	На запястьях фиксируют браслетики, на которых указывают
номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, массу тела
и рост новорожденного, дату и время его рождения.371
Рис. 12.40. Вторичная обработка пуповины (пояснения в тексте)372
Рис. 12.40. Продолжение. Вторичная обработка пуповины (поясненияв тексте)373
Рис. 12.40. Продолжение. Вторичная обработка пуповины (поясненияв тексте)374
Рис. 12.40. Продолжение. Вторичная обработка пуповины (поясненияв тексте)375
Рис. 12.41. Туалет новорожденного (пояснения в тексте)
376
Рис. 12.41. Продолжение. Туалет новорожденного (пояснения в тексте)377
■	Новорожденного пеленают, переводят в палату для ново¬
рожденных и на 2 ч оставляют в родильном отделении под
наблюдением акушерки. Затем переводят в отделение ново¬
рожденных.12.6.	ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВТЕЧЕНИЕ III ПЕРИОДАТретий период родов — последовый, начинается с момента рож¬
дения плода и заканчивается рождением последа; послеродовой
период продолжается 5-7 мин (в среднем 10-15 мин) но не более
30 мин. В последовом периоде происходят отделение плаценты и
оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из
половых путей.После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округ¬
лую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько
минут начинаются ритмические сокращения матки — последовые
схватки. При последовых схватках сокращается вся мускулатура
матки. Плацента не способна к сокращению, поэтому происходит ее
смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схват¬
кой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует склад¬
ки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от
ее стенки.Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровожда¬
ется разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделивше¬
гося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливает¬
ся между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему
отделению плаценты от места прикрепления.Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра
(по Шульце), либо с края (по Дункану).Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме
схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных
мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты
в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов
указанных отделов родовых путей. В процессе выделения плаценты
вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образо¬
вавшаяся ретроплацентарная гематома.378
При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки
наблюдается только в III периоде родов. В I и II периодах отслойки
плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоеди¬
нение потуг в период изгнания плода. Объясняется это тем, что место
прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращает¬
ся меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препят¬
ствует также внутриматочное давление.Последовый период характеризуется выделением крови из маточ¬
но-плацентарных сосудов, чья целостность нарушается при отслойке
плацент^!. При физиологических родах максимальный объем кровопо-
тери — 0,5% от массы тела роженицы, или 5 мл на один кг веса женщи¬
ны. Средняя кровопотеря — 150-200 мл. Это кровопотеря физиологи¬
ческая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщи¬
ны. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного
сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают
просвет зияющих сосудов, вследствие чего кровотечение прекращается.УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОЖЕНИЦЕЙПоследовый период ведется выжидательно при внимательном
и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время сле¬
дить за общим состоянием женщины, окраской кожного покрова,
видимых слизист^1х оболочек, считать пульс, измерять АД, справ¬
ляться о самочувствии.Следует учитывать количество крови, теряемой роженицей, для
этого под ее таз подкладывают специальный почкообразный лоток
или прокипяченное судно, наблюдают за формой матки, высотой
стояния ее дна, следят за состоянием мочевого пузыря и не допуска¬
ют его переполнения.При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо
ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение
30 мин. Активные меры для ее удаления требуются при патологи¬
ческой кровопотере и ухудшении состояния женщины, а также при
длительной задержке плаценты в матке (свыше 30 мин).Действия медицинского персонала в таких случаях определя¬
ются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты,
при положительных признаках отделения предлагают женщине
потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, при-379
Рис. 12.42. Высота стояния и форма
матки в последовом периоде:
I - после рождения; II - после отде¬
ления плаценты; III - после рожде¬
ния последаступают к выделению отделив¬
шегося последа. При отсутствии
признаков отделения плаценты,
наличии признаков наружного,
внутреннего кровотечения про¬
водят ручное отделение плацен¬
ты, выделение последа. Если
отделившийся послед задержи¬
вается во влагалище, его удаляют
наружными приемами, не в^хжи-
дая указанного выше срока. Для
ведения последового периода
важно знать признаки отделения
плаценты.■	Признак Шредера. Матка
уплощена, более узкая, дно
ее поднято выше пупка,
нередко отклонено вправо
(рис. 12.42).■	Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опущена в ниж¬
ний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим зажим
Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опуска¬
ется на 8-10 см и более (рис. 12.43).■	Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать.
Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище —
плацента отделилась от стенки матки, если пуповина втяги¬
вается во влагалище — плацента не отделилась.■	Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если
плацента отделилась от стенки матки — после прекращения
потуги пуповина остается на месте, если плацента не отдели¬
лась — пуповина втягивается во влагалище.■	Признак Кюстнера-Чукалова. Встают слева от роженицы.
Ребром ладони правой руки надавливают на матку через
переднюю брюшную стенку над лонным сочленением. Если
при надавливании пуповина не втягивается в родовые пути,
это означает, что плацента отделилась, если втягивается —
не отделилась (рис. 12.44).■	Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента
опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на
потугу.380
■	Признак Штрассманна.
При неотделившейся
плаценте поколачива-
ние по дну матки пере¬
дается наполненной
кровью пупочной вене.
Эту волну можно ощу¬
тить пальцами руки,
расположенными на
пуповине выше места
зажима. Если плацен¬
та отделилась от стен¬
ки матки, этот симптом
отсутствует.■	Признак Гогенбихлера.
При неотделившей -
ся плаценте во время
сокращения матки сви¬
сающая из половой
щели пуповина может
вращаться вокруг своейРис. 12.43. Признак Альфельдаоси вследствие переполнения пупочной вены кровью.Об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по соче¬
танию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки
Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.Рис. 12.44. Признак Кюстнера-Чукалова: а - пуповина втягивается во вла¬
галище — плацента не отделилась; б - пуповина не втягивается во влагали¬
ще — плацента отделилась381
СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДАПри положительных признаках отделения плаценты и отсутствии
самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению
ручным способом.■	Метод Абуладзе (рис. 12.45).-	Получают информированное согласие роженицы на про¬
цедуру.-	Опорожняют мочевой пузырь.-	Бережно массируют матку через переднюю брюшную
стенку и приводят ее в срединное положение.-	Встают справа от роженицы.-	Захватывают обеими руками мышцы передней брюшной
стенки в продольную складку и приподнимают.-	Предлагают женщине потужиться.■	Метод Гентера (рис. 12.46).-	Получают информированное согласие роженицы на про¬
цедуру.-	Опорожняют мочевой пузырь.-	Бережно массажируют матку через переднюю брюшную
стенку и приводят ее в срединное положение.-	Встают сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.Рис. 12.45. Выделение последа по методу Абуладзе
382
Рис. 12.46. Метод Гентера-	Сжимают кисти обеих рук в кулаки.-	Располагают т^ьльную поверхность основных фаланг
на дне матки, в области трубных углов.-	Запрещают роженице тужиться.-	Надавливают кулаками на матку по направлению вниз,
к крестцу.■	Метод Креде-Лазаревича (рис. 12.47).-	Получают информированное согласие роженицы на про¬
цедуру.-	Опорожняют мочевой пузырь.-	Бережно массажируют матку через переднюю брюшную
стенку и приводят ее в срединное положение.-	Встают сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.-	Дно матки охватывают правой рукой так, чтобы большой
палец находился на передней стенке матки, ладонь —
на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки.-	Запрещают роженице тужиться.-	Одновременно надавливая на матку всей кистью в 2 вза¬
имно перекрещивающихся направлениях (пальцами спе¬
реди назад и ладонью сверху вниз по направлению к крес¬
тцу), добиваются рождения последа.-	Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы
полностью вышли оболочки.383
Рис. 12.47. Выделение последа по Креде-ЛазаревичуИгнорирование указанных правил может привести к спазму
зева, ущемлению в нем последа. Для его устранения при мето¬
дах Гентера, Креде-Лазаревича необходимо ввести спазмолитик
(2 мл 2% раствора но-шпы*, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохло¬
рида*, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата*, 1 мл 0,1% раствора
платифиллина).Иногда после рождения плаценты обнаруживают задержку
в матке оболочек. В таких случаях используют:-	метод Якобса — берут плаценту в руки, вращают ее по часо¬
вой стрелке для свертывания оболочек в канатик и выхода их
в целом виде (рис. 12.48, а);-	метод Гентера — после рождения плаценты роженица,
опираясь на ступни, поднимает таз, при этом плацента
свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению
и выделению оболочек (рис. 12.48, б).Алгоритм действий при осмотре последа■	Раскладывают плаценту на лотке материнской поверхно¬
стью кверху.■	Удаляют сгустки крови 2 марлевыми тампонами.■	Осматривают последовательно все дольки, сопоставляя их
края, для исключения дефекта плаценты. Края ее обычно
гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов
(рис. 12.49).384
Рис. 12.48. Выделение оболочек: а - скручивание в канатик; б - метод
Гентера: роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отде¬
лению оболочек385
Рис. 12.49. Осмотр материнской поверхности плаценты (а) и плодных обо¬
лочек (б)Рис. 12.50. Сосуды, идущие между
оболочками, указывают на нали¬
чие добавочной дольки386
■	Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, пло¬
довой — кверху и осматривают плодовую поверхность.■	Осматривают оболочки. Края разрыва оболочек берут паль¬
цами и расправляют. Обращают внимание на целостность
водной и ворсистой оболочек, выясняют, нет ли между обо¬
лочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты
(рис. 12.50).■	Определяют место разрыва оболочек: чем ближе к краю пла¬
центы расположено место разрыва оболочек, тем ниже она
б^ьла прикреплена к стенке матки.■	Осматривают пуповину, определяют ее длину, наличие
истинных и ложных узлов, прикрепление пуповины к пла¬
центе (рис. 12.51).■	После осмотра послед взвешивают, измеряют его диа¬
метр, толщину. Все данные заносят в историю родов.
Если у женщины диагностирована экстрагенитальная
и (или) акушерская патология, послед направляют на гисто¬
логическое исследование.После осмотра последа проводят обработку наружных половых
органов по общепринятой схеме теплым дезинфицирующим рас¬
твором, высушивают стерильной салфеткой. Помогают родильнице
перебраться на каталку, под таз подкладывают почкообразный лоток
с надписью «Кровь» и направляют в малую операционную. В малой
операционной акушер-гинеколог (в его отсутствие — акушерка),
соблюдая все правила асептики и антисептики, осматривает родовыеРис. 12.51. Краевое и оболочечное прикрепление сосудов пуповины387
пути, при необходимости восстанавливает их. После осмотра родо¬
вых путей родильнице на низ живота через пеленку кладут холод
(пузырь со льдом или охлаждающий пакет на 20 мин через каждые
10 мин в течение 2 ч), на дно матки — груз (мешочек с песком), под
таз подкладывают почкообразный лоток.В родильном отделении женщина находится 2 ч под тщательным
наблюдением акушерки. Через 2 ч родильницу готовят к переводу
в послеродовое отделение. Перед переводом:-	оценивают общее состояние родильницы;-	через переднюю брюшную стенку определяют состояние матки
(ВДМ, конфигурацию, консистенцию, чувствительность при
пальпации);-	определяют характер лохий (послеродовых выделений);-	под таз родильницы подкладывают судно и предлагают опо¬
рожнить мочевой пузырь, при отсутствии самостоятельного
мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря;-	после опорожнения мочевого пузыря проводят туалет наруж¬
ных половых органов родильницы;-	делают соответствующие записи в истории родов, родильни¬
цу (на каталке) и новорожденного переводят в послеродовое
отделение.12.7.	КЛЕТОЧНАЯ МЕДИЦИНА. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ
ПУПОВИННОЙ КРОВИКлеточная медицина — одна из наиболее перспективных и дина¬
мично развивающихся областей науки. Это направление медицины
уже сосредоточивает свои усилия на заболеваниях, в которых пато¬
логия связана с нарушениями тонких физиологических процессов
в клетках и тканях организма. К ним относятся онкологические
заболевания, генетические нарушения, болезни крови, обменные
и гормональные заболевания, аутоиммунные и аллергические болез¬
ни, старение.Стволовые клетки — уникальные клетки, обладающие способно¬
стью к быстрому размножению и созреванию в клеточные элементы
кроветворной, нервной и сердечно-сосудистой систем, эндокринных
органов, костной, хрящевой и мышечной тканей.388
Уже сегодня стволовые клетки успешно используются при лече¬
нии лейкозов, онкологических и других тяжелых наследственных
и приобретенных заболеваний, когда традиционные методы тера¬
пии неэффективны. Исследования последних лет подтверждают,
что с развитием новых клеточных технологий сфера и показания
к применению стволовых клеток будут постоянно расширяться.Основным (но не единственным) источником стволовых клеток
в организме человека служит костный мозг. Богатейшим источником
стволовых клеток с огромным потенциалом является кровь, заполня¬
ющая сосуды пуповины и плаценты (пуповинная).В многочисленных исследованиях показано, что пуповинная
кровь — богатый источник гемопоэтических стволовых клеток.
Установлено также, что лимфоидные клетки пуповинной крови
менее иммунореактивны, поэтому частичная несовместимость по
человеческим лейкоцитарным антигенам при трансплантации гемо-
поэтических клеток допустима, а частота тяжелой реакции «транс¬
плантат против хозяина» встречается реже, чем при трансплантации
костного мозга. Очевидно, что при аутологичной трансплантации,
т.е. пересадке гемопоэтической пуповинной крови ребенку, чья
кровь была сохранена в персональном банке, сохраненный образец
пуповинной крови является незаменимым.Шанс сохранить стволовые клетки новорожденного дается только
один раз в жизни — во время родов. В противном случае и пуповина,
и плацента подвергнутся утилизации. Эта же участь постигнет уни¬
кальную пуповинную кровь, заполняющую их сосуды и являющуюся
богатейшим источником стволовых клеток.ПРОЦЕДУРА СБОРА ПУПОВИННОЙ КРОВИКомплект для сбора пуповинной крови:-	стерильные перчатки для акушерки;-	раствор для обработки пуповины;-	стерильная система для сбора пуповинной крови;-	контейнер для транспортировки крови;-	документация.Пуповинную кровь собирает акушерка после отсечения пуповины.
Процедура сбора очень проста, абсолютно безболезненна и никакого389
риска для матери или ребенка не представляет. Пуповинную кровь
можно собирать как после родов через естественные родовые пути,
так и после кесарева сечения.После рождения плода акушерка проводит первичную обработ¬
ку пуповины, затем вводит в нее иглу от системы, куда и поступает
кровь. Собранную кровь помещают в контейнер для транспортиров¬
ки. В нем кровь защищена от ударов, вибрации, резких перепадов
температуры и в полной сохранности вместе с сопроводительной
документацией доставляется в хранилище.ОБРАБОТКА ПУПОВИННОЙ КРОВИПеред помещением в хранилище пуповинная кровь должна быть
обработана. Кровь взвешивают, подсчитывают количество ство¬
ловых клеток. Затем стволовые клетки выделяют из пуповинной
крови путем центрифугирования и погружают их в так называемый
криопротектор — раствор, предохраняющий клетки от разруше¬
ния при замораживании. Выделенные стволовые клетки помещают
в мешки, разработанные специально для долгосрочного хранения при
низких температурах, или криопробирки — по желанию роженицы.
Каждому образцу присваивают уникальный идентификационный
номер. Используемая маркировка гарантирует неприкосновенность
стволовых клеток каждого ребенка. Стволовые клетки ребенка будут
хранится в запаянном, стерильном и герметичном мешке в условиях
глубокого холода. К каждому образцу прилагают пробирку-спутник
с тем же идентификационным номером. Эта пробирка позволяет
избежать нежелательного размораживания стволовых клеток, и при
необходимости дополнительных исследований (тестирования, типи-
рования и т.д.) используют именно ее содержимое.ЗАМОРАЖИВАНИЕ ПУПОВИННОЙ КРОВИОбразец с пробиркой-спутником помещают в специальный кон¬
тейнер-криобокс, переносят в хранилище и подвергают плавному
охлаждению до -80 °С, после чего погружают в жидкий азот, в кото¬
ром они и будут храниться. В каждой ячейке криобокса хранится
один образец в мешке или криопробирках с пробиркой-спутником.390
ХРАНЕНИЕ ПУПОВИННОЙ КРОВИКриохранилище представляет собой особый резервуар (дюар)
объемом 500 литров, заполненный жидким азотом, внутри которого
находится система для размещения криобоксов. Температура в дюаре
составляет -196 °С. Сегодня считается, что клетки могут сохраняться
в жидком азоте без потери активности 15 лет, но есть все основания
предполагать, что они могут храниться гораздо дольше.12.8.	ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВРоды обтічно сопровождаются болевыми ощущениями различ¬
ной степени выраженности.Доказано, что, кроме спинномозговых нервов, в возникновении
и проведении боли большое участие принимает симпатическая
нервная система. Болевые импульсы могут достичь коры головного
мозга не только основным проводящим путем, но и через имеющи¬
еся окольные нейровегетативные связи. Формирование болевого
ощущения и ответных реакций на нее происходит в ЦНС. В этом
участвуют область гипоталамуса, ретикулярная формация, лимби¬
ческая система.Факторы, вызывающие боль во время схватки:-	раскрытие шейки матки;-	гипоксия тканей матки;-	сдавление нервных окончаний;-	натяжение маточных связок;-	сокращение матки;-	ишемия миометрия;-	растяжение нижнего маточного сегмента;-	давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное
кольцо малого таза.Периферическими нервными образованиями, проводящими
болевую импульсацию во время родов, служат главным образом
нервные сплетения таза, широких связок и шейки матки.В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется
по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге — через
ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю цент¬
ральную извилину.391
Под воздействием родовой боли изменяются функции:■	сердечно-сосудистой системы:-	возникает тахикардия;-	увеличивается сердечный выброс;-	повышаются АД, ЦВД;-	возможны нарушение сердечного ритма;-	уменьшение коронарного кровотока;-	понижение давления в полостях сердца;-	увеличение общего периферического сопротивления;■	дыхательной системы:-	возникает тахипноэ;-	снижается д^1хательный объем;-	возрастает минутный объем дыхания;■	ЖКТ, мочевого пузыря.Боль может вызвать рефлекторный спазм мышц тазового дна,
тошноту, рвоту. Боль в родах ведет к психоэмоциональному напря¬
жению, утомлению, а последнее — к нарушению сократительной
активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не
разорвать патологическую цепочку, это может привести к неблаго¬
приятному исходу родов для матери и плода.В последнее десятилетие большое значение в генезе болевых
ощущений придают природным «глушителям боли» — эндорфинам
и энкефалинам, вырабатываемым хромаффинными клетками надпо¬
чечников и клетками головного мозга и кишечника.Опасны болевые реакции при наличии осложнений беременно¬
сти и экстрагенитальной патологии. Боль отягощает течение гестоза
во время родов вплоть до развития эклампсии, у больных с порока¬
ми сердца может спровоцировать развитие острой сердечной недо¬
статочности, у больных с тяжелыми заболеваниями легких — отек
легких.Для обезболивания родов используют немедикаментозные
и медикаментозные методы.МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВНемедикаментозные методы обезболивания родов■	Методы, уменьшающие болевые импульсы (табл. 12.4):-	ФППП;-	свобода движения роженицы.392
■	Методы, активирующие периферические рецепторы
(табл. 12.5):-	гидротерапия;-	массаж;-	акупунктура и акупрессура;-	чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС).■	Методы, блокирующие болевые импульсы (табл. 12.6):-	фиксирование и отвлечение внимания;-	гипноз;-	музыка и аудиоаналгезия (использование шумов: шум
моря, шум падающей воды).Таблица 12.4. Методы, уменьшающие болевые стимулыМетодыДействиеФПППСнимает психогенный компонент родовой боли.
Устраняет представление о ее неизбежности, гнетущее
чувство страха.Способствует созданию нового представления о родах
как о благоприятно протекающем физиологическом
процессе, при котором боль необязательна.Пациентка получает информацию о течении родового
процесса, методах самообезболивания, релаксации.
Воздействие на кору больших полушарий в процессе
подготовки способствует уменьшению болевого
ощущенияСвобода движения
роженицыУменьшает болевые стимулы, ускоряет родыТаблица 12.5. Методы, активирующие периферические рецепторыМетодыДействиеГидротерапияУменьшает боль.Обеспечивает релаксацию.Уменьшает физиологическое напряжение и давление
на абдоминальные мышцы.Позволяет матке сокращаться более эффективно.
Улучшает оксигенациюМассажСтимулирует рецепторы кожи.Увеличивает невральную активность множества мие-
линовых волокон.Стимулы передаются быстрее, чем болевые.Действие «бомбордировки» ЦНС снижает боль393
Окончание табл. 12.5Метод^1ДействиеАкупунктура,
акупрессура(аку-
пунктура без игл)Блокируют сенсорные и эмоциональные компоненты
боли.Нормализуют родовую деятельностьЧЭНС (аппаратом
«Дельта 101»)«Бомбордировка» афферентных волокон.
Закрываются ворота для боли.Идет возрастание уровня эндорфинов в спинномозго¬
вой жидкостиТаблица 12.6. Методы, блокирующие болевые импульсыМетод^іДействиеГипнозПоследовательно внушается мышечная релаксация,
психическое успокоение, что важно для снятия боле¬
вых реакций у роженицМузыка, аудио-
аналгезияОтвлечение внимания, релаксация, ритмичное
дыхание.Способствует выработке эндорфиновМедикаментозные методы обезболивания родов■	Неингаляционная анестезия.■	Ингаляционная анестезия.■	Региональная и местная анестезия.Немедикаментозные методы требуют времени, усилий для обу¬
чения методикам, их эффективность непредсказуема в большей
степени из-за сложности системы боли и особенностей человечес¬
кого организма. В случае недостаточности обезболивания требуется
назначение медикаментозных средств, но в меньшей дозе.Медикаментозное обезболивание родов начинают при раскрытии
шейки матки на 3-4 см и заканчивают за 3-4 ч до предполагаемого
момента родов во избежание рождения плода в состоянии наркозной
депрессии.В акушерской практике используют седативные, снотворные
средства, транквилизаторы, неингаляционные анестетики, аналь¬
гетики.Во время родов не следует применять подкожное введение аналь¬
гетиков, так как их всасывание замедляется, наиболее целесообразно
внутримышечное введение. Следует учитывать также степень зрело¬
сти плода, поскольку известно, что при незрелости печени плода
значительно удлиняется срок действия наркотических веществ. Все394
это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгети¬
ков быть не может.К обезболиванию родов предъявляют следующие требования:-	снятие отрицательных эмоций, страха;-	обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;-	отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность;-	полную безопасность метода обезболивания для матери
и плода;-	сохранение сознания роженицы, способности ее активно¬
го участия в родовом акте;-	отсутствие вредного влияния на лактацию и течение после¬
родового периода;-	простоту и доступность для родовспомогательных учреж¬
дений любого типа.Последовательность действий при обезболивании родов■	В начале родовой деятельности (латентной фазе родов, при
раскрытии шейки матки на 3 см) при относительно малобо¬
лезненных схватках для снятия напряжения, страха показа¬
но применение транквилизаторов.■	При развитии регулярной родовой деятельности и появле¬
нии выраженной болезненности схваток показано сочетан¬
ное или самостоятельное применение ингаляционных или
неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными
или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых
рожениц возможно применение акупунктуры, ЧЭНС.■	При неэффективности указанных методов обезболивания
родов или при экстрагенитальной патологии, гестозе, дис-
координированной родовой деятельности целесообразно
применение длительной перидуральной (эпидуральной)
анестезии (ДПА).Для обезболивания родов используют большое количество неин¬
галяционных анестетиков.■	Промедол* в дозе 1-2 мл 1% раствора внутримышечно.
Действие промедола* начинается через 10-20 мин после
введения и продолжается 2 ч.■	Трамадол (трамал*) в дозе 50-100 мг внутримышечно, его
введение можно повторять через 4 ч.■	Меперидин^ (петидин^, димерол^) в дозе 50-100 мг внутри¬
мышечно (максимальное обезболивание — через 45 мин).395
Обладает хорошим обезболивающим эффектом, но увели¬
чивает продолжительность родов и вызывает неонатальную
депрессию.■	Прометазин в дозе 25 мг внутримышечно.■	Фентанил в дозе 50-100 мкг/ч внутривенно. Обладает хоро¬
шим обезболивающим эффектом, но вызывает неонаталь¬
ную депрессию. Его можно использовать для эпидуральной
и спинальной аналгезии.■	Мептазинол^ в дозе 100-150 мг внутримышечно каждые2-4 ч.В практической деятельности часто используют комбинацию обез¬
боливающих, седативных и спазмолитических средств. Рекомендуют
следующие прописи.■	Промедол* в дозе 20-40 мг, димедрол* в дозе 20 мг, но-шпу*
в дозе 40 мг.■	Промедол* в дозе 20-40 мг, диазепам (седуксен*) в дозе
10 мг, папаверин в дозе 50 мг.■	Трамал* в дозе 100 мг, димедрол* в дозе 20 мг, но-шпу*
в дозе 40 мг.После введения указанных комбинаций препаратов наблюдается
монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность про¬
должается.Попытки добиться полного обезболивания путем значительного
увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между
введениями чревато опасностью:-	слабости родовой деятельности;-	повышенной кровопотери в родах;-	рождения плода в состоянии наркотической депрессии
(для выведения из нее используют налоксон в дозе 0,1 мг/кг
массы тела в вену пуповины, его действие наступает через
2 мин и продолжается 30 мин).Нередко в акушерской практике прибегают к лечебному акушер¬
скому наркозу. Показания:-	утомление роженицы в родах;-	затяжные роды;-	дискоординированная родовая деятельность;-	патологический прелиминарный период;-	гестоз.Для лечебного акушерского наркоза применяют 20% раствор
натрия оксибутирата (ГОМК). В целях премедикации используют396
1 мл 2% раствора промедола* и 1 мл 2,5% раствора дипразина* (1 мл
1% раствора димедрола*) внутримышечно. ГОМК вводят внутривен¬
но, медленно, из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества),
через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин
после введения ГОМК и продолжается в течение 2,5 ч. ГОМК про¬
тивопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной
гипертензии. Акушерский наркоз назначает — врач акушер-гинеко¬
лог, а проводит — врач анестезиолог-реаниматолог.В акушерской практике используют ингаляционные анестетики:-	азота закись*;-	трихлорэтилены (трилен, наркоген);-	фторотан* (галотан);-	метоксифлуран (пентран).Ингаляционные анестетические средства легко проникают через
плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концент¬
рации и длительности ингаляции анестетика.Закись азота*. Обезболивание родов закисью азота осуществля¬
ют с помощью аппарата «Напп-2» при установившейся родовой
деятельности и раскрытии шейки матки не менее 4-5 см. Для обез¬
боливания родов следует пользоваться смесью, содержащей 40-60%
закиси азота и 60-40% кислорода.Вдыхание роженицей смеси газов продолжается до появления
болевых ощущений (схваток). Скорость снижения боли зависит от
глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нор¬
мальной его частоте — оптимальное условие для быстрого наступ¬
ления аналгезии. Начало сокращений матки можно оценивать по
данным КТГ. Данную методику применяют в I периоде родов.
Во II периоде родов вдыхание газовой смеси следует проводить
перед каждой потугой. Маску наркозного аппарата следует оставлять
на лице и во время потуги, чтобы при коротких вдохах поддержи¬
валась достаточная концентрация закиси азота в крови. Роженица
находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длитель¬
ность действия препарата и его побочное влияние на мать и плод
небольшие. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты инга¬
ляцию закиси азота прекращают и переходят на дыхание чистым
кислородом.Трихлорэтилен обладает более выраженным, чем закись азота,
анальгетическим эффектом. Представляет собой жидкость, при
испарении которой образуются пары, при их вдыхании у роженицы
наступает обезболивание.397
Трихлорэтилен используют для ингаляции при появлении болез¬
ненных схваток в I периоде родов и перед потугами во II периоде.
Непрерывно ингаляцию осуществляют во время прорезывания голо¬
вки плода. Отличительной особенностью трихлорэтилена является
его медленное элиминирование из организма (в течение нескольких
часов), в связи с чем могут проявляться его кумулятивные эффекты:
сонливость, утрата контакта. Оптимальный вариант его применения
для обезболивания родов — периодическая ингаляция в концентра¬
ции не выше 1,5 об./% (1,5% по объему). Превышение данной кон¬
центрации, а также использование трилена дольше 3-4 ч вследствие
его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой
деятельности, возникновению у роженицы тахипноэ, нарушений
ритма сердца, сонливости, к потере контакта с роженицей.Фторотан* — один из наиболее мощных, управляемых и в то
же время токсичных и опасных ингаляционных анестетиков.
Кратковременное применение фторотана* оправданно при необ¬
ходимости быстро ввести пациентку в наркоз на фоне выраженной
артериальной гипертензии (преэклампсии, эклампсии) или в целях
остановки родовой деятельности у рожениц с дискоординированны-
ми схватками, тетанусом матки или при угрозе разрыва матки.Фторотан* можно применять только в малых концентрациях —
до 0,5 об./%. В высоких концентрациях (более 2 об./%) фторотан*
обладает выраженным угнетающим действием на миокард и миомет-
рий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой
деятельности, кровотечений в последовом и послеродовом периодах.
Применение фторотана* в качестве единственного анестетика неоп¬
равданно. Его всегда следует применять кратковременно в смеси
с закисью азота* и кислорода.Метоксифлуран (пентран) является мощным наркотическим средс¬
твом, более активным, чем фторотан. Обезболивание достигает пол¬
ного эффекта через 20-30 мин после начала ингаляции при концен¬
трации 1,5-2 об.% (для поддержания наркоза требуется 0,5-0,8 об.%
во вдыхаемой смеси). Пробуждение после прекращения подачи смеси
происходит через 15-60 мин. Метоксифлуран применяют не для само¬
стоятельного наркоза, а в сочетании с закисью азота. Препарат не изме¬
няет функции кровообращения и дыхания, не снижает сократительную
способность матки в родах. Метоксифлуран не вызывает глубокого
угнетения дыхательной деятельности у новорожденного, требующей
реанимационных мер, но его не рекомендуют применять для обезболи¬
вания у рожениц с в^храженным нарушением функции почек, печени.398
К современным методам обезболивания родов относится дли¬
тельная перидуральная анестезия (ДПА).Достоинства метода:-	высокая эффективность обезболивания (92-95%);-	простота применяемого инструментария;-	сохранение сознания пациентки;-	наличие симпатической блокады;-	улучшение кровоснабжения матки и почек;-	отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность,
состояние матери и плода.Анатомо-физиологическая основа ДПА — блокада проводников
от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей
и входящих в спинной мозг на уровне Х1-Х11 грудных, I поясничного,
И-1У крестцовых позвонков.Показания к проведению ДПА:-	сильные боли в родах (отсутствие эффекта от других методов
обезболивания);-	дискоординированная родовая деятельность;-	дистоция шейки матки;-	гестоз;-	заболевания сердечно-сосудистой системы;-	заболевания дыхательной системы;-	миопия высокой степени;-	метод выбора обезболивания при малых акушерских операци¬
ях, кесаревом сечении.Противопоказания к проведению ДПА:-	инфекционное поражение кожи в месте пункции;-	кровотечения;-	неврологические заболевания;-	количество тромбоцитов менее 100 тыс.;-	применение антикоагулянтов;-	шок;-	рубец на матке.Проводить ДПА может только врач анестезиолог-реаниматолог,
в совершенстве владеющий этой методикой.Для проведения ДПА используют следующие анестетические
средства:-	2% раствор лидокаина;-	2,5% раствор тримекаина;-	0,25-0,5% раствор бупивакаина;399
-	1% раствор тетракаина;-	0,5% раствор маркаина*;-	1% раствор хлорпрокаина^.Начинают ДПА при установившейся регулярной родовой деятель¬
ности и открытии шейки матки на 3-4 см, ее можно использовать
на протяжении всех родов. Поскольку ДПА снимает рефлексы
с тазового дна, введение анестетиков в перидуральное пространство,
при отсутствии необходимости в выключении потуг, прекращают
во II периоде родов.При ДПА отмечаются:-	удлинение II периода родов;-	образование заднего вида зат^ълочного предлежания плода;-	увеличение частоты хориоамнионита;-	возрастание количеств оперативных родов.Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осущест¬
вляют на уровне Н-Ш или Ш-IV поясничных позвонков. Дозу мес¬
тного анестетика для каждой роженицы подбирают индивидуально.
К катетеру присоединяют перфузор и регулируют скорость инфузии
анестетика.Пробная доза анестетика — 2 мл. Основная доза — от 6 до 12 мл
(в зависимости от массы тела и роста роженицы). Интервал между
введениями в начале активной фазы родов — 60-90 мин, в концеI	периода — 30-40 мин.Скорость инфузии анестетика — 6-12 мл/ч (в зависимости от
анальгетического эффекта).Осложнения при ДПА:-	головная боль;-	боль в спине;-	артериальная гипотензия;-	дыхательная недостаточность;-	нарушения функций мочевого пузыря;-	вестибулярные нарушения;-	пункция твердой мозговой оболочки.Контрольные вопросы и задания■	Дайте определение физиологическим родам.■	Перечислите причины наступления родов.■	Перечислите признаки зрелости плода.■	Назовите кости черепа, швы и роднички плода.■	Укажите размеры головки зрелого плода.400
■	Назовите размеры туловища зрелого плода.■	Дайте характеристику прелиминарному периоду.■	Назовите периоды родов.■	Сколько длятся I, II и III периоды родов у перво- и повторно¬
родящей?■	Дайте определение и характеристику родовым схваткам.■	Какие процессы происходят в мускулатуре матки во время схватки?■	Как образуется плодный пузырь?■	Что такое контракционное кольцо?■	Что такое пояс соприкосновения (прилегания)? Какую функцию
он выполняет?■	Укажите разновидности излития околоплодных вод.■	Дайте характеристику передним околоплодным водам.■	Опишите план ведения I периода физиологических родов.■	При каком раскрытии шейки матки в родах можно применить
медикаментозное обезболивание?■	Дайте определение и характеристику потугам.■	Что такое биомеханизм родов?■	Перечислите основные моменты биомеханизма родов при перед¬
нем виде затылочного предлежания плода.■	Назовите основные моменты биомеханизма родов при заднем виде
затылочного предлежания плода.■	Опишите план ведения II периода физиологических родов.■	Назовите основные моменты акушерского пособия в родах.■	Какими препаратами проводят профилактику офтальмобленнореи
у новорожденного?■	Какими препаратами обрабатывают культю пуповины при вторич¬
ной обработке пуповины?■	Назовите признаки отделения плаценты.■	Укажите способы выделения отделившегося последа.■	Какой объем кровопотери в родах считается физиологическим?■	Опишите процедуру сбора пуповинной крови. Объясните ее зна¬
чение.■	Какие факторы вызывают боль во время схватки?■	Назовите немедикаментозные методы обезболивания родов.■	Перечислите медикаментозные методы обезболивания родов.
ГЛАВА 13ФИЗИОЛОГИЯ
ПОСЛЕРОДОВОГО
ПЕРИОДАПослеродовой период (риегрвг1ит) — заклю¬
чительная стадия гестационного процесса, насту¬
пающая сразу после рождения последа, она про¬
должается около 6-8 нед. Послеродовой период
подразделяется на ранний — ближайшие 2 ч после
родоразрешения и поздний — начинается с момента
перевода родильницы в послеродовое отделение,
продолжается 6-8 нед.В течение пуэрперального периода исчезают воз¬
никшие в связи с беременностью сдвиги в эндок¬
ринной, центральной нервной, сердечно-сосудис¬
той и других системах. Исключение составляют
молочные железы, чья функция достигает расцвета
именно в послеродовом периоде. Наиболее выра¬
женные инволюционные процессы (обратное раз¬
витие) происходят в половых органах. Темп инво¬
люционных процессов особенно выражен в первые
8-12 сут.13.1.	ИНВОЛЮЦИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВМатка. В пуэрперальном периоде действуют
послеродовые схватки, способствующие значи¬
тельному уменьшению размеров матки. К концу
первых суток после родов, если освобожден моче¬
вой пузырь, дно матки достигает уровня пупка402
(15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки
ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный
палец).Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек
представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация
внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10-го дня,
за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчи¬
вается через 6-8 нед.Замедленный процесс обратного развития матки служит одним
из ранних клинических признаков патологии течения послеродового
периода. Одним из таких признаков является субинволюция матки,
которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-сеп¬
тических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфек¬
ция снижает ее сократительную активность, обусловливая тем самым
распространение инфекционного процесса.В первые дни пуэрперия лохии (раневой секрет матки) ярко¬
красного цвета (lochia rubra), с 3-го дня они становятся буровато¬
красными с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейко¬
цитов — желтовато-белыми (lochia serosa) и, наконец, с 10-го дня —
белыми (lochia alba). Количество родового секрета к этому времени
бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней пуэрперия
составляет около 300 мл.Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри
к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее
интенсивно, чем инволюция тела матки. Внутренний зев шейки
матки закрыт к 10-му дню пуэрперия, наружный зев закрывается
лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого
его первоначальная форма не восстанавливается, принимает форму
поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.Влагалище сокращается, укорачивается, исчезает его гиперемия,
и к концу 3-й недели пуэрперия оно приобретает об^1чный вид.
Однако при последующих родах его просвет становится более широ¬
ким, а стенки — более гладкими, вход во влагалище остается более
приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных
листков.Промежность. Если промежность не б^іла повреждена во время
родов, а при разрывах — зашита правильно, она восстанавливается
через 10-12 сут. При травме промежности у родильниц необходимо
проводить активные реабилитационные мероприятия в связи с тем,
что, во-первых, места травмы служат входными воротами инфекции403
ои могут способствовать возникновению тяжелых септических ослож¬
нений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается
анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии
развития половых органов и даже к инвалидизации женщин. Вот
почему при наличии швов на промежности в течение 5 сут после
родов показана их обработка 3% раствором перекиси водорода с пос¬
ледующим применением 5% раствора перманганата калия (3-4 раза
в сутки). Наиболее эффективное профилактическое действие оказы¬
вают лечебные средства, распыляемые на область швов в виде спрея
и защищающие рану от вытекающих лохий. В целях профилактики
раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэр-
перия родильницам показано применение физических факторов:
УВЧ-индуктотерапия, дециметровых волн. Продолжительность воз¬
действия — 10 мин ежедневно в течение 6-7 сут. Применяют также
лазерное облучение швов на промежности (аппаратом «Ягода») еже¬
дневно в течение 5-6 сут.Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек
маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опус¬
каются в полость малого таза и к 10-му дню принимают об^ічное
горизонтальное положение.Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчива¬
ется регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.
У некормящих матерей менструации обтічно возобновляются
в течение перв^іх 6-8 нед после родов, при этом овуляция происходит
на 2-4-й неделе послеродового периода. У кормящих матерей овуля¬
ция может произойти после 10 нед послеродового периода. В связи
с этим кормящие матери должны знать, что обусловленный лак¬
тацией период контрацепции продолжается только 8-9 нед, после
чего возможны возобновление овуляторного менструального цикла
и наступление беременности.Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восста¬
навливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхож¬
дение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих
родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепен¬
но бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.Молочн^іе железы. Функция молочных желез после родов дости¬
гает наивысшего развития. В первые дни (до 3 сут) послеродового
периода из сосков выделяется молозиво — густая желтоватая жид¬
кость. Оно содержит, помимо большого количества белка и минера¬
лов, IgA, антистрептолизины, факторы, нейтрализующие некоторые404
вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги,
лимфоциты, лактоферрин, лизоцим (табл. 13.1). На 3-4-е сутки
молочные железы начинают продуцировать переходное молоко,
а начиная с 10-15-го дня жизни ребенка — зрелое молоко. Основные
компоненты молока: белки, лактоза, вода, жир, минералы, витами¬
ны, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины, содер¬
жащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорож¬
денного, особенно на его ЖКТ. Доказано, что дети, питающиеся
грудным молоком, болеют реже, чем вскармливаемые искусственно.
Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, осуществляющие
защитную функцию.Таблица 13.1. Состав молозива, переходного и зрелого женского молока
в разные сроки лактацииДень лактацииЗолаБелкиЖирыУглевод^іКонец 2-х суток (молозиво)0,485,8-8,14,С4,093-4-е сутки (переходное молоко)0,412,3-3,173,925,48Конец 1-го месяца (зрелое молоко)0,31,1-1,53,5-3,87,0-7,5Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен
веществ повышен, а затем нормализуется. Основной обмен стано¬
вится обычным на 3-4-й неделе после родов.Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы уве¬
личивается емкость легких, частота д^ххания снижается до 14-16
в минуту.Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает об^хчное положе¬
ние в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функци¬
ональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под
действием внешних раздражителей наблюдаются большая лабиль¬
ность пульса, склонность к брадикардии (60-68 в минуту). АД в пер¬
вые дни может быть несколько пониженным, а затем нормализуется.Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые
особенности: в первые дни после родов несколько снижается содержа¬
ние эритроцитов, количество лейкоцитов остается повышенным. Эти
изменения скоро исчезают, и картина крови становится обычной.Мочевыводящая система. Диурез нормальный или несколько
повышен в первые дни послеродового периода. Функция мочевого
пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или
испытывает затруднение при мочеиспускании.405
Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения фун¬
кционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника,
проявляющаяся запором.13.2.	УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙРанний пуэрперальный период — первые 2 ч после окончания
родов — чрезвычайно важный промежуток времени, в течение кото¬
рого происходят важные физиологические процессы приспособле¬
ния материнского организма к новым условиям существования.После тяжелой физической нагрузки и эмоционального напря¬
жения, связанн^іх с родовым актом, родильница утомлена, дремлет.
Уродильницы несколько урежается пульс, снижается АД. Температура
тела обтічно нормальная. Возможно однократное повышение темпе¬
ратуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физи¬
ческим напряжением.В раннем послеродовом периоде проводят осмотр мягких родов^іх
путей. Акушерка обрабатывает дезинфицирующим раствором наруж¬
ные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует
врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки проводят
с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, вла¬
галища и наружных половых органов, промежности зашивают, так
как они могут быть источником кровотечения и входными воротами
инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие и малые
половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, вик-
риловыми) швами, кожу промежности — шелковыми швами. Швы
с промежности снимают на 5-е сутки. При оценке кровопотери
в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости
матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Все это время
родильница остается в родильном отделении. Необходимо внима¬
тельно следить за ее общим состоянием, пульсом, АД, температурой
тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю
брюшную стенку, следить за степенью кровопотери. Физиологическая
кровопотеря в родах составляет 0,5% массы тела.Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке с новорожденным
переводят в послеродовое отделение. Перед переводом необходи¬
мо оценить состояние родильницы (в^іяснить жалобы, самочувс¬
твие; оценить цвет кожного покрова, видимых слизистых оболочек;406
измерить АД, пульс, температуру тела) через переднюю брюшную
стенку определить состояние матки (высоту стояния дна матки, ее
консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации),
количество и характер выделений из половых путей, подставить под
таз родильницы судно и предложить ей опорожнить мочевой пузырь,
при отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу
катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфи¬
цирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов
отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, АД,
состояние матки, количество и характер в^іделений из влагалища.В послеродовом отделении ежедневно за родильницей наблюдает
акушерка: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером);
во время обхода выясняет жалобы, оценивает общее состояние, цвет
кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его
частоту; измеряет АД; особое внимание обращает на молочные железы:
определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, нали¬
чие или отсутствие нагрубания; пальпирует живот, который должен б^ггь
мягким, безболезненным; определяет высоту дна матки, ее конфигура¬
цию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает
наружные половые органы и промежность, обращая внимание на нали¬
чие отека, гиперемии. Оценивают характер лохий (количество, цвет).Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом
периоде необходимы наблюдение за его клиническим течением,
своевременная коррекция нарушений инволюционного процес¬
са, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований
и правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать
на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки
родильница должна подмываться теплой водой с м^ілом, после под¬
мывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на про¬
межности проводят их обработку в перевязочной.ОБРАБОТКА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ РОДИЛЬНИЦЫ
СО ШВАМИ
Туалет родильницы включает ряд последовательных
процедур■	Получают информированное согласие родильницы на об¬
работку.407
■	Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью, смочен-
г| ной дезинфицирующим раствором.■На кресло кладут продезинфицированную индивидуальную
клеенку.■	Надевают стерильную маску.■	Руки обрабатывают одним из ускоренных способов.■	Надевают стерильный халат и стерильные перчатки.■	Готовят стерильный стол с инструментами.■	Предлагают родильнице лечь на гинекологическое кресло,
Ц зафиксировать ноги в ногодержателях.■	Теплым антисептическим раствором обмывают половые
органы в следующей последовательности: лобок, половые
губы, бедра, ягодицы, промежность и заднепроходное отвер¬
стие одним движением сверху вниз. Орошающая жидкость
должна стекать сверху вниз и не затекать во влагалище.
Не следует сильно раздвигать половые губы или энергич¬
но протирать обрабатываемый кожный покров стерильной
ватой (салфеткой), зажатой в корнцанг (или помазком).■	Не следует касаться области швов.■	Высушивают половые органы в той же последовательности.■	Швы обрабатывают 3% раствором перекиси водорода
(70% этиловым спиртом) сначала во влагалище, затем на
коже промежности, высушивают их, затем обрабатывают
5% раствором калия перманганата (5% спиртовым раство¬
ром йода или 1-2% раствором бриллиантового зеленого)
в той же последовательности.■	Родильнице дают стерильную подкладную пеленку.■	Помогают ей встать с кресла.■	Снимают перчатки, моют руки.В послеродовом периоде оценивают характер и количество лохий,
которые не должны быть обильными, имеют об^1чный запах, долж¬
ны соответствовать дням послеродового периода. Послеродовые
выделения, или лохии, стекают медленно и могут задерживаться
в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субин¬
волюции матки) или попадания на пути оттока сгустков крови.
Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как
лохиометра, являющаяся одним из патологических механизмов воз¬
никновения послеродовых септических осложнений. При уста¬
новлении диагноза лохиометры родильницу с новорожденным по408
распоряжению врача переводят в обсервационное акушерское отде¬
ление. Наиболее современный метод лечения при этом состоянии —
удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии,
предпочтительно с помощью вакуум-аспирации.Правильной инволюции матки способствует своевременное опо¬
рожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой
пузырь может смещать матку вверх из-за подвижности ее свя¬
зочного аппарата, создавая ложное впечатление о субинволюции
матки, поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.
При атонии мочевого пузыря возможна задержка мочеиспускания.
При затруднении мочеиспускания проводят орошение наружных
половых органов теплой водой, назначают средства, сокращаю¬
щие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут
быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия
магнитным полем с последующим применением диадинамических
токов. При задержке стула назначают очистительную клизму или
слабительное на 3-и сутки, при наличии швов на промежности —
на 4-5-й день. Принцип активного введения послеродового периода
и раннее вставание способствуют нормализации функции мочево¬
го пузыря и кишечника, улучшению кровообращения, ускорению
процессов инволюции в половой системе. Оптимальным является
раннее вставание — через 6-8 ч после родов. При раннем вста¬
вании следует учитывать самочувствие женщины, частоту пульса
и температуру тела.Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате
послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний
родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорож¬
денных. При совместном пребывании в палате мать активно учас¬
твует в уходе за новорожденным, ограничивается контакт ребенка
с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается воз¬
можность инфицирования новорожденного госпитальными штамма¬
ми условно патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные
условия для заселения организма новорожденного микрофлорой
матери. В отделениях совместного пребывания матери и ребенка
рекомендуют грудное вскармливание по «требованию» младенца.Согласно принципам вскармливания по требованию младенца
(свободного вскармливания) ребенок сам определяет режим кормле¬
ния, время перерыва между кормлениями, количество необходимого
грудного молока.409
оПри раздельном пребывании матери и ребенка грудное вскарм¬
ливание проводят по расписанию - каждые 3 часа с 6-ти часовым
ночным перерывом (с 12 часов ночи до 6 часов утра).Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормле¬
ні ние новорожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия
ЛФК проводят в перерывах между кормлениями новорожденных.Кормление ребенка грудью — важнейшая функция родильницы,
не только обеспечивающая нормальное питание и развитие ребен¬
ка, но и приводящая к правильному быстрому обратному разви¬
тию половых органов женщины. Для стимуляции и поддержания
лактации большое значение имеет время первого прикладывания
новорожденного к груди матери. Установлено, что раннее при¬
кладывание ребенка к груди матери (безусловно, с учетом состо¬
яния родильницы и новорожденного) оказывает положительное
влияние на становление лактации. Кроме того, прикладывание
ребенка к груди восстанавливает психофизиологическую систему
«мать-плод», прерванную родами. Противопоказаниями к ранне¬
му прикладыванию являются тяжелые формы экстрагенитальной
патологии у матери, осложненное течение беременности и родов,
оперативное родоразрешение, травма и гемолитическая болезнь
новорожденного.КОРМЛЕНИЕ РЕБЕНКА
Подготовка родильницы к кормлениюПорядок действий следующий.■	Надевают косынку и маску.■	Моют руки с мылом.■	Молочную железу моют проточной водой, начиная с под¬
мышечной впадины, и вытирают ее стерильной пеленкой.
Мыло используют только 1 раз в сутки, поскольку при мно¬
гократном его использовании смывается смазка, выделяе¬
мая рудиментарными железами Монтгомери.■	Ладонные поверхности кистей располагают на молочной
железе, проводят поглаживающие движения от подмышеч¬
ной впадины к грудине.■	Располагают I и II пальцы на границе кожи и ареолы и про¬
водят несколько сцеживающих движений (формирование
соска).410
■	Расстилают стерильную пеленку для ребенка, закрывая свою
сорочку и руку, чтобы они не касались ребенка.■	Поднимают грудь рукой и дают ребенку всю грудь, следя за
тем, чтобы малыш плотно захватывал не только сосок, но
и ареолу. Сосание должно быть беззвучным. Время одного
кормления — не более 20-25 мин.■	После кормления новорожденного держат в вертикальном
положении 10-15 мин и укладывают в кроватку.■	Тш^ательно сцеживают оставшееся в молочной железе молоко.Прикладывание ребенка к грудиПравила прикладывания ребенка к груди.■	Мать садится (предпочтительно на низкое сиденье) или
лежит в удобном для нее положении, расслабляется. Она
может сидеть, держа ребенка впереди себя на руках, или
лежать, положив его рядом. Если удобно, можно положить
ребенка на подушку. Акушерка (медицинская сестра) садит¬
ся рядом на одном уровне с матерью (рис. 13.1).■	Акушерка (медицинская сестра) показывает матери, как
держать ребенка с повернутым к ней лицом: голова ребенка
должна находиться на одном уровне с телом, а его живот —
напротив живота матери. Ребенок всем телом должен быть
повернут к груди так,чтобы ему не нужно
б^тло во время кормле¬
ния поворачивать или
наклонять голову.■	Если необходимо, ре¬
бенка поддерживают
сзади за плечи, но не
за зат^ълок. Его голова
должна свободно слегка
откидываться назад.■	Мать поднимает грудь
рукой и дает ребенку всю
грудь, а не только сосок.Не следует защемлять
пальцами сосок или аре¬
олу и пытаться втолкнуть
сосок ребенку в рот.Рис. 13.1. Акушерка помогает мате¬
ри прикладывать ребенка к груди411
Рис. 13.2. Рефлекс захватывания:
сосок касается рта ребенка, он его
открывает и пытается найти сосок■	Мать может прикоснуться
соском к губам ребенка (для
стимуляции рефлекса захваты¬
вания), лучше к верхней его
губе (рис. 13.2).■	Необходимо подождать, пока
ребенок широко откроет рот
и захочет сосать, затем быстро
прижать ребенка к груди.■	Приложить ребенка к груди
так, чтобы его нижняя губа
находилась под соском — тогда
подбородок ребенка будет при¬
легать к груди, а язык — нахо¬
диться под млечным синусом.
В этом положении сосок будет
расположен чуть выше центра
детского рта и сможет стиму¬
лировать нёбо.Некоторые матери предпочитают придерживать пальцем грудь
возле носа ребенка. Однако делать это необязательно: при этом
можно вытащить грудь изо рта ребенка или ухудшить положение
кормления. Ребенок в состоянии свободно дышать и без придержи¬
вания груди пальцем.Правильное положение ребенка при кормленииПризнаки, определяющие правильное положение ребенка при
кормлении (рис. 13.3).■	Ребенок всем корпусом повернут к матери и прижат к ней.■	Лицо ребенка находится близко к груди.■	Подбородок ребенка прикасается к груди.■	Рот ребенка широко открыт.■	Нижняя губа ребенка вывернута наружу.■	Участок ареолы над верхней губой ребенка больше, чем под
нижней губой.■	Заметн^1 медленн^1е и глубокие сосательн^хе движения ребенка.■	Ребенок расслаблен и доволен, в конце кормления наступает
состояние удовлетворения.■	Мать не испытывает боли в области сосков.■	Слышно глотание молока ребенком.412
Рис 13.3. Признаки, определяющие
правильное положение ребенка при
кормлении: а - ребенок сосет в пра¬
вильном положении; б - грудь во
рту ребенка вытянута в форме соски;
в - волна проходит вдоль языка
и выжимает молоко из млечного
синусаНеправильное положение ребенка при кормленииПризнаки, определяющие неправильное положение ребенка при
кормлении (рис. 13.4).■	Корпус ребенка отвернут от матери и не прижат к ней.■	Подбородок ребенка не касается груди.■	Впечатление, что рот ребенка закрыт.■	Губы ребенка вытянуты вперед.■	Видимый участок ареолы большой, в том числе и под ниж¬
ней губой.■	Сосательные движения ребенка быстрые и короткие.■	Во время кормления щеки ребенка втянуты внутрь.■	Ребенок беспокоен и отказывается от кормления, недоста¬
точно получает грудного молока.■	Мать испытывает боль в области сосков.■	Во время кормления ребенок причмокивает.■	В конце кормления сосок плоский, с полоской на кончике.413
Рис. 13.4. Признаки, определяющие неправильное положение ребенка при
кормлении: а — положение ребенка неправильное; б — ребенок всасывает
только сосок, язык находится глубоко во рту; в — ребенок открывает рот,
чтобы взять грудь; сосок направлен вверх, нижней губой ребенок пытается
обхватить сосок снизу; г — мать дает ребенку сосок, как резиновую соску;
д — ребенок сосет из бутылки; е — ребенок сосет грудь, как из бутылки414
Среди причин, способствующих нарушению физиологического
течения пуэрперия и увеличению частоты септических осложнений
у родильниц, — трещин^! сосков. Основными причинами их появле¬
ния являются позднее прикладывание ребенка к груди, неправиль¬
ная техника кормления грудью, неправильное (грубое) сцеживание
молока, негигиеничный уход за молочными железами.Трещины сосков представляют собой не только входные ворота
патогенных микроорганизмов. Вследствие болезненности при корм¬
лении нарушается нейроэндокринный феномен лактации: уменьша¬
ется синтез молока, нарушается его секреция, изменяется качество.
Это, в свою очередь, вызывает нарушение лактационной функции
молочных протоков по типу острого застоя молока.Существуют многочисленные методы профилактики и лечения тре¬
щин сосков: жидкостные средства (алоэ, каланхоэ), мазевые (5% лини¬
мент синтомицина*, бепантен*, масло шиповника или облепихи и др.),
физические метода! воздействия (УЗ в дозе 0,2-0,4 Вт/см2 улучшает
трофику тканей). Профилактику трещин сосков с помощью УЗ начи¬
нают с первого дня кормления ребенка. Время воздействия — 3 мин,
интенсивность излучения — 0,2 Вт/см2, в сутки 1-2 процедуры, продол¬
жительность курса — 3-4 дня. При применении УЗ родильница может
кормить ребенка в обычном режиме.Иногда родильницам противопоказано кормление грудью (гной¬
ный мастит в анамнезе, рубцовые изменения молочных желез, выра¬
женная экстрагенитальная патология, тяжелое состояние ребенка).
При перечисленных проявлениях показано подавление лактации,
начинать которое следует с первых дней пуэрперия (до начала
нагрубания молочных желез). С этой целью используют парлодел*
по 0,0025 г 2 раза в сутки; препараты камфоры (сульфокамфока-
ин* в дозе 2 мл/сут внутримышечно, бромкамфору в таблетках
по 1-2 таблетки 3 раза в сутки) в течение 14 сут; достинекс по 0,25 мг2	раза в сутки в течение 2-х дней.ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИПитание кормящей матери должно быть строго сбалансировано.
Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается
на ‘/з по сравнению с об^хчным, так как лактация требует допол¬
нительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность
пищи должна составлять 3200 1скал (белки — 112 г, жиры — 88 г,415
оуглеводы — не более 310-324 г). Обязательно включение в рацион
витаминов А, Е, В12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей
(кальция, фосфора, магния, железа).Следует употреблять свежую, простую и разнообразную пищу.
Ц Особенно полезны тыква, кефир, простокваша, творог, ягоды, фрук¬
ты. Овощи и фрукты особенно богаты витаминами, минеральными
солями, углеводами, необходимыми кормящей матери и растуще¬
му ребенку. Однако следует учитывать, что цитрусовые (апельси¬
ны, мандарины, лимоны, красные и оранжевые фрукты и частич-
Ц но ягоды, например клубника) служат аллергенами, способными
вызывать у новорожденного различные аллергические проявления.
Кормящей матери нужно с осторожностью употреблять в пищу мед,
орехи, сгущенное консервированное молоко, следует ограничить
употребление жирной и содержащей избыток сахара пищи. Нельзя
употреблять спиртные напитки и острые приправы. Количество
жидкости в рационе кормящей матери должно быть не менее 2 л. Для
обеспечения хорошей лактации кормящей матери наряду с правиль¬
ным питанием необходимо обеспечить полноценный отдых — сон не
менее 8 ч ночью и 1-2 ч днем. Пребывание на свежем воздухе повы¬
шает аппетит у матери и благоприятно сказывается на лактации.У здоровых женщин становление лактации после родов происхо¬
дит закономерно. Однако у 20-30% женщин в пуэрперии отмечается
гипогалактия. Гипогалактию называют болезнью века. Она распро¬
странена в основном в развитых странах. Причинами гипогалактии
могут быть стресс, переутомление, неполноценное питание и нару¬
шение режима кормящей матери, ее возраст, различные заболевания,
осложнения во время беременности и родов, неправильная методика
кормления и сцеживания молока, трещины сосков и др. В целях
устранения гипогалактии необходимо прежде всего наладить режим
питания, сна и отдыха. Кроме того, рекомендуют никотиновую кис¬
лоту по 0,05 мг 2 раза в сутки за 10 мин до кормления, витамины А
и Е, апилак* по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10-15 сут.ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕЛечебная гимнастика в послеродовом периоде помогает адапти¬
роваться к послеродовым нагрузкам, повышает защитные силы орга¬
низма, улучшает крово- и лимфообращение, служит эффективным
средством профилактики послеродовых осложнений.416
Противопоказания к гимнастике■	Лихорадочное состояние.■	Слабость вследствие патологической кровопотери в родах.■	Патологические роды (осложненные акушерской и/или экс-
трагенитальной патологией).■	Разрывы промежности III степени (если на промежность
наложены швы после разрывов І-ІІ степени, нужно на 5 сут
исключить упражнения с разведением ног).Гимнастику в послеродовом периоде следует проводить ежеднев¬
но в течение 1 ч, но не ранее чем через 1-1,5 ч после еды.Комплекс упражнений в послеродовом периодеНа 2-3-и сутки после родов1.	Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, прямые,
руки поставлены на локти, пальцы выпрямлены и разведены.
Одновременно сжать пальцы в кулак и согнуть стопы. Затем вер¬
нуться в исходное положение. Повторить 4-6 раз. Темп медленный
(рис. 13.5).2.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги вместе. На вдохе одновременно поднять руки через стороны
вверх и втянуть живот, на выдохе вернуться в исходное положение.
Повторить 3-4 раза. Темп медленный (рис. 13.6).3.	Исходное положение: то же. Поочередно сгибать ноги в колен¬
ных суставах, скользя стопой по постели. Повторить 3-5 раз каждой
ногой. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 13.7).Рис. 13.6417
4.	Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, кисти рук
к плечам. Выполнить круговые движения в плечевых суставах впе¬
ред, затем назад с максимальной амплитудой. Темп медленный
(рис. 13.8).5.	Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты в локтевых
суставах, поднимать голову и плечи. Повторить 2-3 раза. Темп мед¬
ленный (рис. 13.9).6.	Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленях,
руки — в локтевых суставах. Опираясь на стопы, локти и лопатки,
поднять таз — вдох, на выдохе вернуться в исходное положение.
Повторить 2-3 раза. Темп медленный (рис. 13.10).7.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги прямые. Выполнять поворот туловища без помощи рук по¬
очередно то вправо, то влево. Повторить 2-3 раза в каждую сторону.
Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 13.11).8.	Исходное положение: лежа на спине, кисти рук под поясницей,
ноги согнуты в коленных суставах. Выполнить разведение колен
в стороны и их сведение. Повторить 4-5 раз. Темп медленный.
Дыхание свободное (рис. 13.12).Рис. 13.7Рис. 13.8Рис. 13.9418
Рис. 13.10к?Рис. 13.11Рис. 13.12Примечание. При разрывах промежности 1-11 степени упраж¬
нение заменяют наклонами согнутых колен поочередно то в одну,
то в другую сторону.На 4-5-е сутки после родов1.	Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, прямые,
руки поставлены на локти, пальцы выпрямлены и разведены.
Одновременно сжать пальцы рук в кулак и согнуть стопы. Повторить4-6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное (рис. 13.13).2.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги вместе. Одновременно с выдохом согнуть обе ноги в коленных
суставах, скользя стопами по постели. Вдох — возвращение в исход¬
ное положение. Повторить 3-4 раза. Темп медленный (рис. 13.14).3.	Исходное положение: лежа на спине, ноги вместе, кисти рук
к плечам. Круговые движения в плечев^хх суставах с максимальной
амплитудой вперед, затем назад. Повторить 4-5 раз в каждую сторо¬
ну. Темп средний. Дыхание свободное (рис. 13.15).4.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги вместе. Сесть на кровати без помощи рук — выдох, вернуться
в исходное положение — вдох. Повторить 3-4 раза. Темп средний
(рис. 13.16).419
Рис. 13.165.	Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты в локтевых,
ноги — в коленных суставах. Опираясь на стопы, локти, лопатки,
поднять таз на вдохе. Выдох — вернуться в исходное положение.
Повторить 3-4 раза. Темп средний (рис. 13.17).6.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги вместе. Глубокий вдох через нос и полный выдох через приотк¬
рытый рот. Темп медленный. Повторить 2-3 раза (рис. 13.18).7.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги согнуты в коленных суставах. Вдох — разведение колен в сто¬
роны, выдох — смыкание колен. Повторить 4-5 раз. Темп средний
(рис. 13.19).Примечание. При разрывах промежности I-II степени упражне¬
ние заменяют наклонами сомкнутых колен то в одну, то в другую
сторону.420
Рис. 13.19Рис. 13.208.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги вместе. Повороты туловища с помощью рук вправо, затем
влево. Повторить 3-4 раза в каждую сторону. Темп медленный.
Дыхание свободное (рис. 13.20).9.	Исходное положение: лежа на спине, руки под поясницей,
ноги согнуты в коленях. Выполнять движения, имитирующие езду на
велосипеде, обеими ногами одновременно. Повторить 5-6 раз. Темп
средний. Дыхание свободное.10.	Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища,
ноги вместе. Вдох — поднять руки через стороны вверх, выдох — вер¬
нуться в исходное положение (рис. 13.21).421
Рис. 13.21Рис. 13.22Рис. 13.2311.	Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в лок¬
тевых суставах, ладони лежат на уровне груди, ноги вместе. Вдох —
приподнять голову, плечи и одну ногу, прогибаясь в пояснице.
Выдох — вернуться в исходное положение. Повторить 3-4 раза. Темп
средний (рис. 13.22).12.	Исходное положение: стоя на четвереньках. Поочередно под¬
нимать ногу назад и вверх. Повторить 4-5 раз каждой ногой. Темп
средний. Дыхание свободное (рис. 13.23).13.	Исходное положение: сидя на кровати, ноги вытянуты, руки
за спиной опираются на постель. Перенесение ног на правый край
кровати, затем на левый. Повторить 3-4 раза в каждую сторону.
Темп средний. Дыхание свободное (рис. 13.24).14.	Исходное положение: сидя на кровати, ноги стоят на полу,
руки за спиной опираются на кровать. Попеременно поднимать
колени к груди, оттягивая носок. Повторить 5-6 раз. Темп медлен¬
ный. Дыхание свободное (рис. 13.25).На 6-8-е сутки после родовЧаще всего этот комплекс упражнений выполняют уже дома,
поскольку при неосложненных родах родильницу выписывают из
родильного дома на 5-е сутки. Упражнения 1-14 те же, что и в комп¬
лексе, выполняемом на 4-5-е сутки после родов.15.	Исходное положение: стоя боком к стулу, придерживаясь
рукой за его спинку. Отвести прямую ногу вперед, в сторону и назад.
Вернуться в исходное положение. Повторить 4-5 раз каждой ногой.
Темп средний. Дыхание свободное (рис. 13.26).422
Рис. 13.24Ф16.	Исходное положение: стоя, руки вдоль
туловища, ноги на ширине плеч. В^ідох — наклон
туловища в сторону с одновременным скольже¬
нием рук вдоль туловища («насос»), вдох — вер¬
нуться в исходное положение. Повторить 2-3 раза
в каждую сторону. Темп средний (рис. 13.27).17.	Исходное положение: стоя, руки на поясе,
ноги вместе. Глубокие приседания на носках,
спину держать прямо. Повторить 3-4 раза. Темп
средний. Дыхание свободное (рис. 13.28).18.	Исходное положение: стоя, руки вдоль
туловища, ноги вместе. Вдох — поднять руки
через стороны вверх и потянуться, выдох —
вернуться в исходное положение. Повторить3-4 раза. Темп медленн^ій (рис. 13.29).Рис. 13.27423
Рис. 13.28В послеродовом отделении необходимо стро¬
го соблюдать принцип цикличности заполне¬
ния палат. Этот принцип состоит в том, что
в одну палату помещают родильниц, родивших
в течение одних и тех же суток. Нужно отдавать
предпочтение совместному пребыванию матери
и ребенка. При удовлетворительном состоянии
родильницу с новорожденным выписывают на5-е сутки после родов.Перед выпиской из родильного дома аку¬
шерка выдает родильнице медицинское свиде¬
тельство о рождении (форма № 103) и обмен¬
ную карту со сведениями о родах (в женскую
консультацию) и о новорожденном (в детскую
поликлинику). С родильницей проводят бесе¬
ду о необходимости выполнения правил лич¬
ной гигиены в домашних условиях. Родильница
должна регулярно и рационально питаться,
спать не менее 8 ч в сутки, гулять с ребенком
на свежем воздухе, ежедневно проводить туалет
молочных желез и наружных половых органов,
а также менять нательное белье; гигиенические
прокладки менять по мере загрязнения, в тече¬
ние 2 мес после родов нельзя принимать ванну
(достаточно пользоваться душем), не следует
поднимать тяжести. Половая жизнь может быть
возобновлена лишь спустя 6-8 нед после родов,
родильнице необходимо ознакомиться с совре¬
менными методами контрацепции. Способ кон¬
трацепции подбирает женщине участковый врач
женской консультации. Кормящей матери категорически запрещают
курение и употребление алкоголя.Акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осущест¬
вляет на дому двукратный активный патронаж родильниц (на 2-3-и
и 7-е сутки после выписки), а после оперативного родоразреше-
ния — по показаниям. Патронаж новорожденного на дому в течение
первых суток после выписки из стационара осуществляет участко¬
вый педиатр с последующим патронажем участковой медицинской
сестры. С этой целью из родильного дома передают телефонограммы
в женскую консультацию и детскую поликлинику.Рис. 13.29424
Контрольные вопросы и задания■	Дайте определение послеродовому периоду.■	Какова классификация послеродового периода?■	Как происходит инволюция половых органов в послеродовом
периоде.■	На какие сутки послеродового периода выделяются молозиво,
переходное молоко, зрелое молоко?■	Какие изменения происходят в послеродовом периоде в органах
и системах родильницы?■	Опишите план ведения физиологического раннего послеродового
периода.■	Опишите план ведения физиологического позднего послеродового
периода.■	Как часто проводят обработку наружных половых органов родиль¬
нице со швами на промежности?■	Дайте рекомендации родильнице по подготовке к кормлению.■	Перечислите признаки, определяющие правильное прикладыва¬
ние новорожденного к груди.■	Перечислите признаки, определяющие неправильное положение
новорожденного при кормлении.■	Перечислите признаки, определяющие правильное положение
новорожденного при кормлении.■	Какова роль акушерки в профилактике трещин сосков?■	Какие методы лечения используют при трещинах сосков?■	Назовите особенности общего режима, питания, гигиены кормя¬
щей матери.■	Перечислите причины гипогалактии и дайте рекомендации родиль¬
нице по ее устранению.■	Каково значение ЛФК в послеродовом периоде?■	Назовите противопоказания к ЛФК в послеродовом периоде.■	Перечислите основные принципы методики ЛФК для родильниц.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬААбсцесс 80
Акросома 162
Акцелерация 272
Алкоголизм 82, 241, 246, 247
Аллантоис 166
Амнион 167
Амниоскопия 275
Амниоцентез 71, 263, 276
Асинклитизм 201Грипп 80,245, 257ДДакриоцистит 80
Децелерация 272
Диабет сахарный 69
Диагностика ультразвуковая 265
Диарея 62
Диатез 207
Дистракция 311
Доминанта родовая 304ББолезнь
Боткина 69
гипертоническая 185
плода гемолитическая 19, 277
Тея-Сакса 258ИИмпетиго 80Индекс Соловьева 156, 230
Инфекция
герпетическая 256
цитомегаловирусная 256ВВариабельность 270
Везикулопустулез 80
Выкидыш 76, 205, 247ГГастроэнтерит 81
Гематома ретроплацентарная
376
Гепатит
вирусный 80, 245
эпидемический 62
Гестоз 62
Гипогалактия 414
Гипомохлион 344ККапацитация 160
Кардиотокография 269
Катехоламин 302
Кольпит 61, 81
Контракция 311
Конъюгата
анатомическая 151
диагональная 154
истинная 151, 156
Кернера 146
наружная 15
Конъюнктивит 80
Кордоцентез 35, 263, 277
Котеледон 172426
Краснуха 62, 245,256
Курение 241, 245, 247-248ЛЛактоген плацентарный 169
Листериоз 62,245
Лохиометра 406ММастит 80
Меланотонин 303
Менархе 120
Менингит 80
Менструация 120
МетодМорисо-Левре-Лашапель 16
Пискачека 349, 350
Строганова 17
экстракорпорального
оплодотворения 36
Микроцефалия 246
Многоводие 335ННаркомания 241, 245, 248-249
Нефрит 210ООжирение 208
Окситоцин 302
Омфалит 80
Остеомиелит 62, 80
Отит 61, 80Офтальмобленнорея 92, 350, 359
ППанариций 80Паронихия 80
Паротит 245
Пейсмекер 311
Пельвиметрия 141, 230
Пемфигус 80
Перинеотомия 107
Перитонит 80
Пиелит 61Пиелонефрит 61, 80, 239
Пиодермия 80
Плацентобиопсия 35
Пневмония 61, 80
Полиомиелит 62
Потуги 339Приемы Леопольда-Левицкого
232-234, 316, 321
Признак
Альфельда 378
Гентера 194, 195
Гогенбихлера 379
Горвица-Гегара 194, 195
Губарева-Гаусса 194
Довженко 378
Клейна 378Кюстнера-Чукалова 378, 379
Микулича-Радецкого 378
Пискачека 194, 195
Скробанского 194
Снегирева 194
Шатца-Унтербергера-
Занченко 317
Шредера 378, 379
Штрассманна 379
Прогестерон 115, 129
Простагландин 302
Псевдофурункулез 80
Пуповина 172427
РРазрыв
матки 112
промежности 347
пуповины 175
Ретракция 311
Ромбкрестцовый 147, 148, 157, 230
Михаэлиса 146, 147, 157, 230, 231ССепсис 80
Серотонин 302
Симптом
Патернацкого 321
сдавления нижней полой
вены 185
Синдром
адреногенитальный 276
внезапной смерти 247
Дауна 263, 264
Марфана 276
плода алкогольный 246
Эдвардса 263
Синцитиолизин 301
Синцитиотоксин 301
Сифилис 241, 245, 248, 259
Скарлатина 245ТТератогенез 245
Токсоплазмоз 62,245,257, 259
Тромбофлебит 61
Туберкулез 62, 69, 245УУретрит 80
ФФертилизация 162
Флебит пупочной вены 80
Флегмона 80
ХХламидиоз 241, 248
Хорион 165,256ЦЦистит 61, 80, 81, 239
ЭЭклампсия 15, 17, 30
Эндокардит 248
Эндометрит 80
Энтероколит 80, 81
Энцефалопатия 247
Эпизиотомия 107
Эстрадиол 302428
БИБЛИОГРАФИЯ ОСНОВНЫХ
ИСТОЧНИКОВАбрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. — СПб.:
СОТИС, 2001.Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айла-
мазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.Акушерство: учебник / под ред. проф. В.Е. Радзинского. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н. Акушерское
обследование. 2-е изд. — М.: Мед-пресс-информ, 2002.Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова,
И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологиче¬
скими заболеваниями в различные периоды жизни. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2012.Дзигуа М.В., Лунякина Е.А. Сестринское дело в акушерстве
и гинекологии. — М.: АНМИ, 2005.Дзигуа М.В., Скребушевская А.А. Акушерство: руководство
к практическим занятиям: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012.Дик-Рид Г. Роды без страха. — СПб.; М.; Харьков; Питер-Пресс,
1996.Дуда Вл. И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство. — Минск:
Высшая школа, 2002.Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. —
Ростов н/Д: Феникс, 2001.Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивно¬
го здоровья. — М.: Триада-Х, 2001.Кэмпбелл Стюарт и Лиз Кристоф. Акушерство от десяти учите¬
лей. 17-е изд. — М.: МИА, 2004.Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М.: МИК,2002.Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — М.: МИК,2003.Михайлова А. И Тунелла Р. Клиническое руководство по асфик¬
сии плода и новорожденного. — СПб.: Петрополис, 2001.429
Мишель Оден. Научное познание любви. — М.: Международная
школа традиционного акушерства, 2009.Мурашко Л.Е., Медведев М.В., Чернуха Е.А. и др. Актуальные воп¬
росы патологии родов, плода и новорожденного. — М.: Медицина,2003.Мэррей Э., Марк К., Джеймс Н. и др. Руководство по эффек¬
тивной помощи при беременности и рождении ребенка. — СПб.:
Петрополис, 2003.Постановление от 18 мая 2010 № 58 об утверждении СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к органи¬
зациям, осуществляющим медицинскую деятельность».Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по аку¬
шерству. — М.: МИА, 2004.Серов В.Н., Сухих Г.Т. Лекарственные средства в акушерстве
и гинекологии. 3-е изд., испр. и доп. — М.: ЭликсКом, 2004.Сидельникова В.М. Прив^хчная потеря беременности. —
М.: Триада-Х, 2002.Сорокина Т.Т. Роды и психика. — Минск: Новое знание, 2003.Таранов А.Г. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинеколо¬
гии: Справочник. 3-е изд. стер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.Тульчинская В., Соколова Н., Шеховцова Н. Сестринское дело
в педиатрии. — Ростов н/Д: Феникс, 2001.Федеральный закон Российской Федерации от 21 декабря
2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий¬
ской Федерации».Фенвик Элизабет. Мать и дитя. Полное практическое руковод¬
ство. — Лондон; Нью-Йорк; Штутгарт; Москва: Дорлинг Киндерсли,
1990-1995-1997.Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А. и др. Аборт (медико¬
социальные и клинические аспекты). — М.: Триада-Х, 2003.Чернуха Е.А. Родовой блок. — М.: Триада-Х, 2003.Шабалов Н.П., Цвелева Ю.В. Основы перинатологии. 3-е изд. —
М.: МЕДпресс-информ, 2004.Шалимова М.А., Глинкина О.В. Сборник материалов по психо¬
профилактической подготовке беременных к родам. — М.: АНМИ,2004.
ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУИздательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству
авторов и редакторов медицинской литературы,
литературы по ветеринарии и агротехнике.
ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ
учебной литературы для вузов и колледжей, атласов,
руководств для врачей, переводных изданийПо вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами.
Тел; (495) 921-39-07.Учебное изданиеДзигуа Манана ВладимировнаФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
Зав. редакцией О.В. Кириллова
Выпускающий редактор О.С. Шевченко
Редактор Г.А^. Суворова
Корректоры Н.Н. Ширяева, Л.М. Малова
Компьютерная верстка А..И. КилимникПодписано в печать 21.03.2013. Формат 60х90 */16
Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 27 п.л.
Тираж 1500 экз. Заказ №ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4.Тел.: (495) 921-39-07.E-mail: info@geotar.ru, www.geotar.ruОтпечатано в ОАО «Тверской полиграфический комбинат».
170024, г. Тверь, проспект Ленина, д. 5.ISBN 978-5-9704-2611-19 785970 426111 >