/
Автор: Калинина Н.В. Загорский В.А.
Теги: полость рта рот стоматология медицина
ISBN: 5-225-01016-4
Год: 1990
Текст
КОНТРОЛЬНЫЙ листок
СРОКОВ ВОЗВРАТА
КНИГА ДОЛЖНА БЫТЬ
ВОЗВРАЩЕНА НЕ ПОЗЖЕ
УКАЗАННОГО ЗДЕСЬ СРОКА
Колич. пред, выдач.
3 ТМО Т. 3.600000 8. 2790-90
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ
Н. В. КАЛИНИНА, В. А. ЗАГОРСКИЙ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ПОЛНОЙ
ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Издание второе,
переработанное и дополненное
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1990
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
ББК 56.6
К17
УДК 616.314.2-007.21-089.843-37
Конечной целью протезирования больных при полной
потере зубов является восстановление зубочелюстной сис-
темы как в функциональном, так и эстетическом отношении
с помощью полноценных зубных протезов.
Собственный 30-летний опыт лечения больных, у кото-
рых полностью отсутствуют зубы, позволяет утверждать,
что наилучшего функционального эффекта, а также
оптимальной фиксации и стабилизации полных протезов
можно добиться с помощью функциональных способов
получения оттисков, точного определения центрального
соотношения челюстей, рациональной постановки зубов и
моделирования базисов протезов в соответствии с функ-
циональными особенностями тканей протезного поля и
нейтральной мышечной зоной. Важное значение имеют
также правильная оценка состояния альвеолярных отрост-
ков и челюстей, тщательное оформление границ индиви-
дуальных ложек с помощью функциональных и фонети-
ческих проб, выбор вида оттиска и оттискного материала
в зависимости от клинического состояния и биофизичес-
ких свойств тканей протезного ложа беззубых челюстей.
Устойчивость протезов на беззубых челюстях — основ-
ное, но не единственное и не всегда решающее условие
эффективности ортопедического лечения; адаптация боль-
ного к протезам во многом зависит также от его
психического состояния. Неудовлетворенность больного
протезами, негативное отношение к протезированию или
просто неосведомленность о возможностях ортопедическо-
го лечения могут послужить причиной отказа больных
от протезов, изготовленных по всем правилам зубного про-
ббк 56.6 тезирования. В связи с этим необходимо уделять должное
внимание пожеланиям больных и их психологической под-
готовке к ортопедическому лечению.
(6) Издательство «Медицина», Ортопедическому лечению больных, у которых отсут-
Москва 1979 ствуют все зубы, как и любому лечебному мероприятию,
Издательство «Медицина» должно предшествовать тщательное обследование больно-
Москва, 1990 научных целях его целесообразнее осуществлять
-1СШД IW**"M,‘MWg1vtt< С помощью анкет> вопросников, программированных и полу-
i к
Рецензент Л. М. Перзашкевич, зав. каф. ортопедической стоматологии
I ЛМИ им. И. П. Павлова
Калинина Н. В., Загорский В. А.
К17 Протезирование при полной
2-е изд., перераб. и доп. - М.: 1
224 с.: ил. - ,7 .
стоматологии).
ISBN 5-225-01016-4.
Во втором издании книги (первое вышло в 1979 г.) теорети-
чески обоснована и практически доказана необходимость общей
психологической подготовки больных, а также функциональной
подготовки нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой системы
к протезированию. Описаны функциональные фонетические ме-
тоды определения центрального соотношения челюстей, постановка
искусственных зубов и моделировки базисов протезов.
Книга рассчитана на стоматологов-ортопедов.
потере зубов. —
icpepau. г. — М.: Медицина. 1990. —
— (Б-ка практ. врача. Важнейшие вопросы
4108120000— 126 156_9о
К озэТоп^оо
ISBN 5-225-01016-4
3
программированных карт обследования. Цель такого
обследования состоит в выявлении индивидуальных осо-
бенностей челюстно-лицевой системы каждого пациента
и имеющихся в ней нарушений. На основании полученных
данных, а также исходя из анатомических и функциональ-
ных особенностей тканей протезного поля, нарушений
жевания и речи у каждого больного намечают план орто-
педического лечения, включающий применение методов
получения оттисков, соответствующих состоянию тканей
протезного ложа, определение центрального соотношения
челюстей, постановки искусственных зубов и функцио-
нальной моделировки базисов протезов.
Подобный подход и означает практическое осуществле-
ние принципа индивидуального протезирования, при кото-
ром конструирование и изготовление протезов являются
заключительными этапами ортопедического лечения при
полной потере зубов. При таком протезировании получают
наилучшие результаты.
Успех протезирования больных во многом зависит и от
того, насколько зуботехническая лаборатория будет готова
следовать рекомендациям врача-протезиста. Идеальная
взаимосвязь между врачебным кабинетом и лабораторией
будет достигнута в том случае, когда каждое мероприятие,
выполненное во врачебном кабинете или лаборатории,
представляет собой звено логической цепи, врачебных и
технических действий, в которой каждый последующий
этап протезирования является контролем предыдущего.
В основу данной работы положен накопленный автора-
ми опыт протезирования больных, у которых отсутствуют
все зубы. Первое издание книги, вышедшее в свет более
10 лет назад, стало библиографической редкостью. Опубли-
кованные за эти годы научные работы и практические
рекомендации по полному съемному протезированию были
изданы в небольшом количестве. Все это послужило
поводом для переработки и переиздания ранее выпущен-
ной монографии.
Во втором издании книги даны теоретически обосно-
ванные конкретные рекомендации по подготовке больных
к протезированию. Описаны, в частности, функциональные
фонетические методы оформления границ протезов,
определения центрального соотношения челюстей, поста-
новки искусственных зубов и моделирования протезов.
Практическое воплощение получила идея индивидуального
протезирования, при котором план ортопедического лече-
ния и особенности конструкции протезов у кажда|0
4 Ш
пациента намечаются и осуществляются с учетом анатоми-
ческих особенностей тканей протезного ложа и нарушений
функций жевания, речи, эстетики и др. Введен новый раз-
дел «Протезирование больных при дисфункциях височно-
нижнечелюстного сустава, парафункциях мышц и некото-
рых других заболеваниях челюстно-лицевой области».
Обобщены данные отечественной и зарубежной литерату-
ры, а также результаты собственных исследований,
относящихся к важнейшим аспектам ортопедического ле-
чения больных при полном отсутствии зубов. Даны прак-
тические рекомендации по протезированию и описаны
методики, разработанные с учетом многолетнего опыта
работы кафедры ортопедической стоматологии ЦОЛИУВ.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Ортопедическое лечение больных при полной по-
тере зубов, ближайщей целью которого является
предупреждение и отдаление на возможно большой срок
последствий потери зубов — атрофии челюстно-лицевого
скелета и связанных с ним мышц, в конечном счете
направлено на общее оздоровление человека, на продление
деятельного периода его жизни.
Полная или значительная потеря зубов встречается
наиболее часто в возрасте 60 лет и старше. Пожилой
возраст и определяет главную особенность и сложность
ортопедического лечения этой группы больных в связи со
снижением адаптационных возможностей их организма.
Ортопедическое лечение людей пожилого и преклонного
возраста требует учета психического и соматического ста-
туса пациента в целом, а также состояния органов челюстно-
лицевой области вследствие появления в них возрастных
изменений и нарушений. В связи с этим нередко зубному
протезированию предшествует специальная подготовка,
направленная на устранение дисфункций и парафункций
жевательных и мимических мышц и нарушений в височно-
нижнечелюстных суставах.
Возникновение большинства названных выше нару-
шений находится в неразрывной связи с состоянием
окклюзии, и потому выявление различных изменений
в соотношении челюстей, таких, как снижение высоты
прикуса, смещение нижней челюсти и др., и правильное
установление центрального соотношения челюстей должны
быть в центре внимания врача-стоматолога-ортопеда.
В настоящей книге даны теоретически обоснованные,
конкретные показания к подготовке больных для протези-
рования и представлены методики, которые могут быть
выполнены врачами-ортопедами в условиях районных по-
ликлиник. В числе других методов в этом издании описаны
функциональные фонетические методы оформления гра-
ниц протезов, определения центрального соотношения
челюстей, постановки искусственных зубов и моделиро-
вания протезов. Практическое воплощение получила идея
индивидуального (персонального) протезирования, при ко-
тором план ортопедического лечения и конструирования
протезов намечается и осуществляется с учетом анатоми-
ческих особенностей тканей протезного поля, особеннос-
тей функций жевания, речи и глотания каждого больного.
В настоящей книге обобщены данные отечественной
и зарубежной литературы и собственных наблюде-
ний, относящихся к ортопедическому лечению больных
после полной потери зубов, и даны практические
рекомендации, основанные на многолетнем опыте работы
кафедры ортопедической стоматологии Центрального
ордена Ленина института усовершенствования врачей.
6
Глава 1
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Обследование больных в клинике ортопедической
стоматологии проводят по следующей схеме: 1) сбор
анамнеза; 2) клиническое обследование; 3) специальное
обследование.
Анамнез включает жалобы больного, данные о его
общем состоянии, условиях жизни и профессии. При
первом знакомстве с пациентом врачу следует подробно
ознакомиться с жалобами больного и выявить из них
главные, которые побудили его обратиться за ортопедичес-
кой помощью. Собирая анамнез, надо выяснить причину
потери зубов и давность их удаления, а также установить,
пользовался ли больной съемными протезами. Если поль-
зовался, то важно выяснить так называемый протезный
статус, складывающийся из данных о начале и длительнос-
ти пользования протезами, их конструктивных особеннос-
тях, субъективной оценке протезов больным с точки
зрения эффективности жевания, а также в связи с эстети-
ческими и функциональными требованиями [Бизя-
ев А. Ф. и др., 1983; Kotkin Н., 1985].
В тех случаях, когда больной протезируется впер-
вые, нужно выяснить его осведомленность о протезах,
о том, как он их себе представляет и что он ждет от про-
тезирования. Знакомство с больным преследует цель по-
нять его как личность, попытаться устранить его боязнь
манипуляций, проводимых врачом в полости рта, психоло-
гически подготовить к пользованию полными съемными
протезами. Во время обследования врач незаметно для
больного изучает его лицо, мимику, оценивает степень из-
менений конфигурации лица в связи с потерей зубов, отме-
чает особенности речевой артикуляции и произнесения
отдельных звуков.
Определенную трудность представляет ортопедичес-
кое лечение больных с аномалийным соотношением
челюстей, бывшим у пациента до протезирования. С потерей
зубов морфологические признаки аномалий постепен-
но стираются, однако знание лицевых признаков той
или иной аномалии, а также выявление этих признаков
посредством измерения угла нижней челюсти, изучения
профиля лица на фотографиях и биометрического анализа
фотографий позволяют установить аномалии соотношения
зубов и зубных рядов у больного. Однако более точно
диагностировать имевшуюся у больного ранее аномалию
можно, изучив функциональные особенности челюстно-
лицевой системы человека и установив функциональные
отклонения от нормы, нередко сопутствующие аномалиям.
При этом необходимо провести анализ речи больного, фаз
глотания, а в ряде случаев и телерентгенографическое
исследование.
Обследование больного необходимо проводить после-
довательно и целенаправленно, используя все доступные
средства диагностики. В результате обследования не-
обходимо получить общее представление о физичес-
ком и психическом состоянии больного и особенностях
его челюстно-лицевой системы.
За последние годы широкое распространение полу-
чило предварительное анкетирование больных, обра-
щающихся в клинику ортопедической стоматологии.
Приводим подобную анкету, которую мы рекомендуем
применять при предварительном обследовании больных.
Анкета, заполненная пациентом, значительно экономит
время врача и позволяет более целенаправленно проводить
обследование и лечение обратившегося больного.
Анкета состоит из следующих разделов: 1) пред-
варительные вопросы общего характера; 2) основные
жалобы; 3) оценка способности адаптироваться к про-
тезам; 4) желаемый эффект лечения и его оценка;
5) личностные качества пациента; 6) особенности его
речи.
В предварительные вопросы включают паспортные
данные: адрес больного, дата рождения, место работы,
номер телефона и т. д. Отвечая на предварительные
вопросы, пациент может продумать ответы на вопросы,
касающиеся основного заболевания.
Жалобы, которые предъявляет больной, складывают-
ся из испытываемых им негативных ощущений. В тех
случаях, если пациент пользуется протезами и повторно
обратился к врачу для проведения протезирования, ему
необходимо ответить на вопрос: «Какого Вы мнения
° Ваших протезах?» При этом больной может указать
На плохую фиксацию протезов, недостаточно качест-
венное пережевывание пищи, нечеткую речь и т. д.
Следующая группа вопросов касается способности
8
9
адаптироваться к протезам. Отвечая на эти вопросы, па-
циент оценивает предыдущий опыт ношения протезов,
дает информацию о физической переносимости проте-
зов и мышечной координации.
Вопросы могут быть такими: «Сколько лет Вы поль-
зуетесь съемными протезами вообще? Сколько раз Вам
изготавливали протезы? Сколько лет Вы пользуетесь
настоящими протезами? Проводились ли поправки
в процессе пользования протезами и какова их эффектив-
ность?» Перечисленные вопросы взаимосвязаны. Больной,
сменивший за последние годы несколько протезов, требует
особого внимания; следует выяснить причину, заставив-
шую его обращаться неоднократно к врачу-ортопеду, и
по возможности устранить ее. При этом необходимо
установить, действительно ли последние протезы имеют
дефекты. В том случае, если протезы изготовлены техни-
чески грамотно, то следует подумать, что этот пациент
трудно физиологически и психологически адаптируется
к протезам.
Если на вопрос: «Успешно ли Вы пользовались имею-
щимися протезами в первое время?», пациент отвечает:
«Да», то следует ожидать, что это протезирование будет
эффективным. Отрицательный ответ должен заставить
врача подумать о пониженной приспосабливаемости
пациента к протезам либо искать причину в неправильном
их изготовлении.
Вопросы об эффективности лечения тесно связаны
со способностью пациента приспосабливаться к протезам.
При этом необходимо выяснить, обоснованы ли претензии
пациента или нужна предварительная разъяснительная
беседа о возможностях протезирования. Полученная ин-
формация поможет врачу выбрать правильную тактику
общения с пациентами, что будет способствовать успешно-
му проведению лечения. Вопросы могут быть такими.
1. «Если Вам изготовят новый протез, то какие изме-
нения в нем Вы хотели бы видеть?» Ответ на этот вопрос
особенно важен при планировании лечения полными
съемными протезами. Задают этот вопрос с тем, чтобы
можно было учесть пожелания больного. Если пациент
отвечает: «Новые протезы должны быть такими, чтобы
разгладились морщины в области рта», то в этом случае,
ориентируясь на конкретную клиническую картину, следу-
ет сразу же согласовать с пациентом, в какой мере это
пожелание можно выполнить.
2. «Некоторые люди быстро привыкают к очкам или
Протезам. Как Вы оцениваете свои способности?» Этот
•Опрос позволяет ориентировочно оценить способность
пациента адаптироваться к будущим протезам.
Установление личностных качеств больного может
в значительной мере облегчить протезирование. Так, по
данным М. Horse (1950), всех больных, обращающихся
для лечения в клинику ортопедической стоматологии,
условно можно разделить на четыре группы: уравновешен-
ные с философским складом ума, дотошные, безразличные
и истеричные. J. Nassif (1978) пишет, что его коллеги
успешно используют эту ориентировочную классификацию
при обследовании больных.
3. «Как Вы оцениваете качество Ваших искусственных
Зубов и протеза в целом?» Отрицательная характеристика
должна насторожить врача и нацелить его на анализ воз-
можных причин отрицательной оценки протезов, которая
может быть объяснена плохой адаптацией к съемным про-
тезам или их неэстетичным видом.
4. «Как оценивают эффективность протезирования
Ваши ближайшие родственники и друзья?» Любые отрица-
тельные оценки необходимо учесть, так как они отражают
мнение об эстетичности как самих протезов, так и лица
пациента в целом. Если он просит изготовить новые проте-
зы лишь потому, что их вид не нравится супругу (супруге),
то желательно, чтобы он (она) присутствовали при про-
верке конструкции и припасовке готового протеза.
5. «Что Вы ожидаете от протезирования: повышение
эстетичности протезов, улучшение жевательной функции,
речи и т. п.?» Пациенты обычно дают характерные ответы,
которые можно разделить на две группы. Первая группа
ответов («Протез удобен, обеспечивает качественное
пережевывание пищи») свойственна пациентам философ-
ского склада ума, у которых легче добиться благоприят-
ных результатов протезирования. Пациенты, требующие
устранения морщин, улучшения речи и вообще внешнего
вида, обычно критично настроены, их запросы труднее
Удовлетворить. В связи с этим при лечении этой группы
пациентов важно предварительно выяснить все их требова-
ния, чтобы найти оптимальный вариант рациональной
Конструкции протеза, который мог бы удовлетворить по-
добных пациентов.
Примерно в 10—12 % случаев можно получить ответы,
Характерные для обеих групп, например: «Протезы удобны
При пользовании, но неэстетичны». Это позволяет предпо-
ложить наличие в характере пациентов таких качеств, как
ю
И
мнительность и дотошность, и избрать соответствующую
тактику поведения и план лечения.
6. «Знаете ли Вы кого-нибудь, кто полностью был бы
доволен изготовленными ему протезами». Отрицательный
ответ может отражать и вполне реальный факт, но можно
предположить, что пациент придирчив и настроен враж-
дебно.
Естественно, что врач должен быть особенно осторо-
жен при отнесении пациентов к одной из приведенных
групп только по ответам и поведению пациентов. Зачастую
за проявлением враждебности кроется просто беспомощ-
ность и страх перед стоматологическими манипуляциями.
Необходимо учесть истинное состояние пациента и завое-
вать его доверие. Проявления истинной враждебности
очень редки. Чаще это следствие многократного неудовлет-
ворительного протезирования у разных врачей. При
лечении этих пациентов необходимо выбрать особую так-
тику.
В ряде случаев неизбежны конфликты, целесообразна
консультация психоневролога.
7. «Как Вы оцениваете лечение у предыдущего врача:
хорошее, прекрасное, плохое». Пациенты, дающие все от-
веты, кроме «хорошее», как правило, нуждаются в более
тщательном обследовании; необходимо убедить их, что им
будет проведено лечение на высоком профессиональном
уровне.
Предыдущий неприятный опыт общения пациента с
врачом постепенно забудется по мере увеличения доверия
к новому врачу.
8. Вопросы об особенностях дикции: «Удовлетворяют
ли Вас протезы при разговоре? Стискиваете ли Вы зубы?»
Характер ответов на эти вопросы позволит предположить,
что нарушения, на которые больные жалуются, могут быть
связаны с дефектами протезирования либо являются
следствием различных заболеваний.
Предварительное анкетирование позволяет составить
мнение о больном, что облегчит взаимопонимание между
ним и врачом.
После изучения анкеты врач приступает к обследованию
больного.
Анатомические и функциональные особенности слизис-
той оболочки протезного ложа, костной основы и жева-
тельных мышц очень разнообразны и могут быть выявлены
с помощью визуального, пальпаторного и инструменталь-
ного исследования. Местный осмотр и пальпация позволяют
определить особенности костного рельефа и слизистой
оболочки протезного ложа и отдельных его участков, сте-
пень активности, тонус и уровень прикрепления жеватель-
ных мышц.
В истории болезни следует описать локализацию
атрофии альвеолярного отростка и другие особенности
челюстей, в частности ширину и форму альвеолярного
гребня, его вестибулярного и орального скатов, что
важно с точки зрения оценки функционально-структурных
особенностей протезного поля как на верхней, так и
на нижней челюсти. Для облегчения записи полученных
данных и уменьшения затрат времени врача целесообразно
использовать программированные или полупрограммиро-
ванные карты обследования, диктофоны, компьютеры и
другие средства.
При осмотре больного и проведении функциональных
проб целесообразно изучить индивидуальные особенности
движений нижней челюсти и сокращений жевательных
мышц, а также строение слизистой оболочки протезного
ложа и костного рельефа, которые учитывают в дальней-
шем при выборе оттискного материала и метода получения
оттиска.
Изучение формы челюстей и альвеолярного отростка,
оценка состояния слизистой оболочки, покрывающей
альвеолярные отростки и небо помогают уточнить гра-
ницы протеза, решить вопрос о необходимости созда-
ния объемной моделировки базиса или, наоборот, его
истончения при слабо выраженной атрофии челюстей.
С потерей зубов изучение типа лица и его отдельных час-
тей приобретает решающее значение при составлении
плана ортопедических мероприятий, направленных на вос-
становление индивидуальных особенностей зубочелюстной
системы и внешнего вида больного.
В связи с этим обследование пациентов должно быть
всесторонним, с использованием таких средств диагности-
ки, как измерения на лице, в полости рта и на диагности-
ческих моделях челюстей. Анализ фотографий лица па-
циента в фас и профиль, сделанных до и после потери
зубов, позволяет получить более точное суждение о степе-
ни изменений конфигурации лица. Биометрические методы
исследования должны быть использованы на всех этапах
ортопедического лечения: во время определения централь-
ного положения целюстей, при постановке зубов и на
заключительном этапе протезирования в целях контроля
За эффективностью ортопедического лечения,
12
13
Особое место в обследовании больных при полной
потере зубов занимают функциональные методы исследо-
вания, в частности двигательные и речевые пробы. С по-
мощью двигательных функциональных проб могут быть
выявлены смещения нижней челюсти, а также возникаю-
щие при этом функциональные и морфологические откло-
нения от нормы в мышцах и височно-нижнечелюстных
суставах.
Функциональные двигательные пробы позволяют также
диагностировать миосуставный дисфункциональный синд-
ром, характеризующийся ограниченным открыванием рта,
щелканьем, крепитацией в суставах, асимметрией положе-
ния и движения суставных головок и изменением тонуса
жевательных мышц.
С помощью функциональных речевых проб можно
определить соотношение челюстей у больного до потери
зубов, величину вертикального и горизонтального перекры-
тия зубов, оптимальную для данного человека высоту
нижней трети лица и величину межокклюзионного проме-
жутка покоя. Применение этих проб позволяет осущест-
вить наиболее точную у каждого больного постановку
искусственных зубов в вертикальной и горизонтальной
плоскостях.
Изучение индивидуальных особенностей жевания и
глотания у больных также относится к функциональным
методам исследования. Выявленные при анализе этих функ-
ций характеристики используют для наиболее точного
конструирования протезов у каждого пациента.
Рентгенологическое исследование челюстей проводят
в сомнительных случаях. Оно позволяет обнаружить
клинически не проявляющиеся патологические изменения
(кисты, секвестры, остатки корней и др.), которые,
согласно нашим наблюдениям встречаются у 11 %
больных.
При рентгенологическом исследовании можно также
оценить опорные свойства протезного ложа и установить
прогноз устойчивости кости к атрофическим процессам
в зависимости от особенностей ее структуры.
Томография височно-нижнечелюстных суставов помо-
гает дифференцировать дисфункциональные нарушения
суставов от деформирующего артроза, что имеет важное
значение при выборе тактики лечения. Применение
компьютерной томмрафии позволяет наиболее полно
оценить состояние костных и мягких тканей челюстно-
лицевой области.
I
Глава 1
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
Любое лечение не может быть полноценным, если не
учтены специфические психологические качества больного.
В полной мере это относится и к ортопедическому лече-
нию больных, утративших все зубы. У этих пациентов под
влиянием психотравмирующих факторов (затруднения при
общении с людьми, невозможность полноценного разже-
вывания пищи, нарушение эстетики внешнего вида) могут
возникать срывы, приводящие к развитию невротических
реакций и неврозов.
В связи с этим врачу очень важно установить
контакт с больным и завоевать его доверие. Больной
должен быть осведомлен обо всех особенностях съемных
полных протезов, о принципиальном отличии искусствен-
ных зубов от естественных, пределах возможного
восстановления жевательной функции, эстетики, речи и,
наконец, о роли врача и самого пациента в обеспечении
успеха ортопедического лечения. Кроме того, больной дол-
жен осознать, что протез необходим ему как лечебное
средство для улучшения здоровья. Если больной приходит
к врачу в сопровождении родственников, то подобную бе-
седу следует вести в их присутствии. Из практики известно,
что некоторые больные успешно пользуются протезами и
довольны ими, несмотря на наличие явных дефектов, и,
наоборот, отдельные больные отказываются от протезов,
изготовленных по всем правилам зубного протезирования.
Подобные наблюдения свидетельствуют о том, насколько
важен психологический настрой больного в отношении
лечебной, функциональной и эстетической эффективности
протезов, как важно своевременно провести психотерапев-
тическую подготовку пациента [Petz R., 1983; Berg Е. et al.,
1984; Newton A., 1984].
Предварительная психотерапевтическая подготовка за-
ключается в применении таких приемов общения с больным
И воздействия на него, которые позволили бы добиться
Хороших результатов ортопедического лечения. Однако
.такая подготовка может быть действенной только при усло-
вии, если при ее проведении учитывают темперамент конк-
ретного больного.
Под темпераментом следует понимать индивидуальные
врожденные свойства психики, которые одинаково проявля-
14
15
ются при различной деятельности человека. Темперамент
определяется комбинацией нервных процессов возбуждения
и торможения, их силой, уравновешенностью и подвиж-
ностью. В зависимости от выраженности этих свойств
различают четыре типа высшей нервной деятельности, или,
как их обычно называют, темперамента:
1) сангвинический, характеризующийся сильными
уравновешенными и подвижными нервными процессами
возбуждения и торможения;
2) флегматический, которому свойственны сильные
уравновешенные, но инертные нервные процессы;
3) холерический, характеризующийся сильными
неуравновешенными нервными процессами с преобладани-
ем возбуждения;
4) меланхолический, отличающийся слабыми нервны-
ми процессами с преобладанием тормозных, возникающих
под влиянием раздражений повышенной силы.
Опыт многих клиницистов показывает, что поведение
больных в процессе ортопедического лечения и прогноз
зависят от их темперамента и влияют на адаптацию
к протезам. Установлено также, что самыми «благополуч-
ными» больными являются сангвиники и флегматики, хотя
подход к ним и врачебная тактика при их лечении должны
быть различными.
Сангвиники общительны, легко входят в контакт с
врачом и, как правило, оптимистично настроены. Людям
подобного склада не приходится повторять одно и то же
по нескольку раз и тем более внушать что-либо. Они
быстро воспринимают сказанное врачом, четко выполняют
все его советы и предписания. Эти больные сравнительно
быстро привыкают к протезам. Если же их предупредить
о трудностях адаптационного периода, то они могут отка-
заться от дальнейшего привыкания к протезам даже из-за
небольшого дискомфорта и обратиться к другим врачам
в поисках «удачного» протеза. Таких больных следует
предупредить о необходимости серьезного отношения к
ортопедическому лечению.
Для флегматиков характерны устойчивость настроения,
спокойные движения и замедленная реакция на различные
воздействия. Они уравновешенны, но с трудом вступают
в контакт с окружающими. С ними необходимо провести
обстоятельную беседу, привести примеры из практики
с демонстрацией протезов. Флегматики медленно привы-
кают к протезам, но при хорошей осведомленности о труд-
16
ностях мужественно и терпеливо переносят неудобства,
связанные с адаптацией.
Холерики — люди с сильной нервной системой, но
нетерпеливые, порой несдержанные и вспыльчивые. Они
малоконтактны, трудны в общении, нередко придирчивы
и мнительны.
При общении с людьми такого склада врач должен
быть особенно осторожным, выдержанным, мало говорить,
взвешивать каждое слово, стараться мягко и постепенно
подчинить его своей воле, сделать союзником в работе.
Важно прежде всего терпеливо выслушать такого больного,
рассеять его сомнения, вселить в него уверенность в воз-
можность преодоления трудностей, связанных с привыкани-
ем к протезу, и надежду на благополучный результат
лечения.
Меланхолики — люди со слабой нервной системой и
легко ранимой психикой. Обычно они нуждаются в посто-
янной поддержке окружающих людей и являются особен-
но «трудными» больными. Они не заботятся о своей
внешности, их не смущает и не волнует потеря зубов.
Иными словами, у них отсутствует побудительная причина
к протезированию — главное условие, определяющее успех
ортопедического лечения наряду с хорошим качественным
протезом. Как выясняется из беседы, такие больные не-
редко обращаются к врачу лишь по настоянию родственни-
ков или друзей. Меланхолики легко поддаются внушению,
и этим должен воспользоваться врач. Однако следует
проследить, чтобы такое же положительное влияние ока-
зывал на больного не только врач, но и кто-либо из
близких больного.
Врачу-ортопеду, особенно в клинике полного съемного
протезирования, часто приходится встречаться с очень
тяжело больными в психологическом плане. Это больные,
которые неоднократно протезировались и переходят от
одного врача к другому, из одной поликлиники в другую.
Как правило, протезирование больных, даже если его
проводят опытные врачи, применяя современную техноло-
гию изготовления протезов, не всегда приносит успех.
Н. Evans (цит. по Е. И. Гаврилову и В. Н. Трезубову,
(1985) выделяет четыре группы таких больных. К первой
ОН относит истерических пациентов, для которых харак-
терны выраженная эмоциональная лабильность и драмати-
зация происходящего. Такие больные мнительны, облада-
ют богатым воображением, следят за каждым словом и
Движением врача. ________
- С к ' Г 3 I
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
ПРИ СМЕЩЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
И ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ВЫСОТЫ
ЦЕНТРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Вторую группу составляют ригидные («негибкие»), пе-
дантичные субъекты. Такие пациенты, как правило, неудо-
влетворены качеством протезов, требуют изготовить новые,
коррекции и перебазировки съемных протезов их не уст-
раивают. Это приводит к постоянным конфликтам между
врачом и больным. По мнению Н. Evans, подобным больным
необходима помощь психиатра.
В третью группу включены недоверчивые, подозритель-
ные больные (параноидные личности). Как правило,
такие "больные анализируют каждое слово и движение вра-
ча, каждое проведенное ортопедическое мероприятие,
сравнивают его с предыдущим и с тем опытом, который
они получили при общении с другими врачами.
Четвертая группа — шизоидные личности, которым
свойственны отчужденность, строго официальное поведе-
ние, «холодные» манеры.
При общении с такими больными от врача требуются
особый такт и внимание. Необходимо помнить, что причи-
ной развития у них психического заболевания часто являет-
ся неправильное или нерациональное протезирование,
передача больных от одного врача к другому, нарушение
принципов деонтологии. В связи с этим от врача-ортопеда
требуется определенная психологическая настороженность,
он должен своевременно направить больного на консуль-
тацию к психиатру и изменить дальнейшую тактику ве-
дения такого больного.
Подобная тактика врача, разрабатываемая с учетом
типа высшей нервной деятельности больных и их лич-
ностных особенностей, основана на клиническом опыте и
является обобщенной и приблизительной.
Настроение человека подвержено влиянию множества лоВЕ.И., Оксман И. М., 1968~ Рубинов И
факторов, таких как стрессовые ситуации, состояние лов F и imn шоа ’ «п. v., iv/u, i аври-
здоровья и пр. ’ 1979’ 1985> читают целесообразным провести
Кроме того, на поведение больного оказы-
вают влияние условия, в которых он живет и работает,
в значительной мере усиливая или ослабляя основные
проявления его темперамента.
В связи с этим врачу-стоматологу в его работе, помимо
опыта, нужны точные методы, определенные психологи-
ческие тесты, с помощью которых, установив индивидуаль-
ные психологические особенности больного, можно наме-
тить план его психотерапевтической подготовки, направ-
ленной на достижение полного успеха ортопедического Делили * " 1 -------’
лечения. истинное, центральное соотношение челюстей.
Известно, что длительное отсутствие зубов при поль-
зовании неудовлетворительным протезом может стать
причиной различных смещений нижней челюсти, а также
уменьшения межальвеолярной высоты нижней трети лица.
Приобретенные при этом рефлексы обусловливают измене-
ния характера сокращения мышц, движений нижней
челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора и
новое окклюзионное положение нижней челюсти. Закреп-
ляясь со временем, неправильная окклюзия становится
устойчивой и затрудняет последующее протезирование,
направленное на восстановление истинного центрального
положения нижней челюсти относительно основания
черепа. Многочисленные клинические наблюдения показы-
вают, что одномоментное восстановление центрального
положения челюстей в тех случаях, когда его нарушение
сохраняется в течение многих лет, особенно у пожилых
людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к про-
тезам не наступает.
Не решают проблему протезирования в указанных
случаях и рекомендуемые A. Gisi и другими авторами по-
степенное восстановление прежней высоты нижней трети
лица с использованием нескольких протезов, которые
через полгода или год заменяют на новые, а также так
называемая копировка и воспроизведение неправильной
окклюзии. В подобных случаях многие авторы [Гаври-
TTZ4W* 13 TJ XX т • » X « X» х гч — -* _
предварительную перестройку нейромышечного аппарата
зубочелюстной системы человека, используя различные
приспособления: накусочную пластинку [Рубинов И. С.,
1970],
накусочные площадки-пелоты [Sears V., 1962],
каппы [Калинина Н. В., 1973] и временные «подготови-
тельные» протезы [Pound Е., 1965; Lindsay К. N., 1972].
Цель изменения положения нижней челюсти по отноше-
нию к верхней — прервать приобретенные рефлексы, рас-
путать выработанный стереотип мышечных движений и
обеспечить возврат к прежним рефлексам, которые опре-
____vuvinvujvunv 4tVlIUVlCH.
Нейромышечное «переобучение», в основе которого
лежит подготовка центральной нервной системы, заклю-
18
19
чается в изменении произвольной и рефлекторной двига-
тельной активности мышц, проводится с помощью капп и
достигается поднятием межальвеолярной высоты над
уровнем физиологического покоя мышц, т. е. «запредельно».
При такой форме гиперкоррекции используют физиоло-
гическую особенность миотатического рефлекса: снижение
сократительной способности мышц при их запредельном
растяжении. Результаты исследований, проведенных
Н. В. Калининой и М. В. Сакирой (1973), подтвердили,
что на этом уровне электрическая активность мышц и сила
сжатия челюстей уменьшаются, в результате чего значи-
тельно облегчается подготовка к протезированию.
М. Ф. Стома (1955) и Ю. М. Уфлянд (1964) установи-
ли, что при запредельном растяжении мышечных волокон
проприоцептивная импульсация становится настолько
сильной, что возбуждение сменяется торможением, в ре-
зультате чего уменьшается сократительная способность
мышечных волокон и всей мышцы. Н. Н. Яковлев (1969)
выявил, что длительное перенапряжение мышцы приводит
к ее переутомлению, которое характеризуется снижением
активности ряда ферментов. При этом в мышцах разви-
вается гипоксия и усиливается гликолиз, нарушается
баланс АТФ, следствием чего и является снижение мы-
шечной сократительной способности.
Каппа представляет собой съемную конструкцию,
фиксирующуюся на протезе либо на зубах верхней или
нижней челюсти. Она охватывает весь зубной ряд и имеет
плотный множественный контакт с зубами-антагонистами
при всех движениях нижней челюсти, благодаря чему
достигаются устойчивость протезов и равномерное давле-
ние на подлежащие ткани протезного ложа. Для того
чтобы обеспечить свободу движений нижней челюсти, от-
печатки зубов на окклюзионной поверхности каппы
делают неглубокими. Беспрепятственного скольжения зу-
бов при передних и боковых жевательных движениях
нижней челюсти добиваются пришлифовыванием пласт-
массы. Каппу изготавливают из пластмассы, учитывая
цвет зубов. С целью уточнения границ каппы и обеспече-
ния ее беспрепятственного наложения рекомендуется
проводить параллелографию.
При использовании каппы межальвеолярная высота
становится на 3—4 мм выше уровня физиологического
покоя, что сопровождается длительной релаксацией мышц,
значительно облегчающей их адаптацию к каппе. Крите-
рием допустимого увеличения межальвеолярной высоты
с|помощью каппы являются следующие признаки: больной
^состоянии с некоторым усилием сомкнуть губы и прогло-
слюну.
Результаты такой перестройки и изменения межальвео-
лярной высоты неравнозначны ее одномоментному увели-
чению за счет протезирования, после которого у ряда лиц
с резко уменьшенной высотой нижней трети лица возни-
кают различные осложнения, для устранения которых
необходимо снять протезы. Причину подобных неудач
можно объяснить физиологической особенностью миота-
тического рефлекса: возникающая при этом гиперстимуля-
ция мышц приводит к нежелательному восстановлению
установившейся межальвеолярной высоты вследствие
расшатывания, смещения или внедрения зубов, а при их
отсутствии — за счет значительной атрофии альвеолярных
отростков.
Восстановление высоты нижнего отдела лица, поддер-
живаемой мышцами в положении центральной окклюзии
и состоянии физиологического покоя, обычно происходит
в сроки от 3—6 мес до 1 года, что зависит от здоровья
человека, его возраста и давности снижения фиксирован-
ной высоты нижней трети лица. О ходе перестройки
можно судить по лицевым признакам, а также результатам
гнатодинамометрии и электромиографии. Эти методы
позволяют объективно контролировать функциональное
состояние собственно жевательных и височных мышц до,
в процессе и после лечения.
Анализ электромиограмм показывает, что при увеличе-
нии межальвеолярной высоты выше уровня физиологичес-
кого покоя изменяется в основном биоэлектрическая
активность височных мышц по сравнению с исходной.
Биоэлектрическая активность собственно жевательных
мышц почти не изменяется. При сжатии зубных рядов
с каппой, а также в состоянии покоя и при глотательных
Движениях период электроактивности височных и соб-
ственно жевательных мышц, как правило, совпадает
с периодом восстановления их биоэлектрической активнос-
ти. В начальном периоде пользования лечебной каппой
Резко уменьшается сила сокращения жевательных мышц.
По данным гнатодинамометрии, она затем восстанавли-
вается в те же сроки, что и их биоэлектрическая актив-
ность.
К субъективным клиническим признакам, свидетель-
ствующим о завершении перестройки нейромышечного
аппарата зубочелюстной системы, относят ощущение
20
21
удобства и желание больного постоянно пользоваться кап-
пой, в частности и во время жевания. При несовпадении
клинических признаков с электромиографическими (пос-
ледние нередко выявляются позднее) с целью завершения
перестройки миотатического рефлекса следует продлить
подготовку к протезированию.
После завершения подготовки межальвеолярную высо-
ту уменьшают до конструктивной, проверяют реакцию
суставов и мышц и изготавливают протез постоянного
пользования, с помощью которого фиксируют восстанов-
ленную межальвеолярную высоту и положение нижней
челюсти.
Основным показанием к перестройке мышц является
длительное (10—25 лет) пользование протезами и, как
правило, наблюдающиеся при этом значительное уменьше-
ние межальвеолярной высоты и смещение нижней
челюсти. Наблюдения показывают, что больные, которые
ранее не могли приспособиться к протезам даже с мини-
мальным увеличением межальвеолярной высоты, после
предварительной подготовки успешно ими пользуются, при
этом продолжительность адаптации к новым протезам
уменьшается. Отдаленные результаты лечения (до 10 лет)
свидетельствуют о том, что восстановленная высота ниж-
ней трети лица и оптимальный межокклюзионный проме-
жуток сохраняются.
Применив методику подготовки жевательных мышц
также при дисфункциях зубочелюстной системы, связан-
ных с уменьшением межальвеолярной высоты, мы отмети-
ли, что после наложения каппы исчезают либо заметно
уменьшаются напряжение жевательной мускулатуры, боли
и ощущение неудобства в области жевательных мышц и
височно-нижнечелюстных суставов, уменьшаются или пол-
ностью устраняются смещения нижней челюсти как при
смыкании искусственных зубных рядов, так и при широком
открывании рта. Перестройка нейромышечного аппарата
позволяет добиться более высоких результатов протезиро-
вания как в функциональном, так и в эстетическом
плане.
Нейромышечное переобучение не показано при значи-
тельных морфологических изменениях в суставе и мыш-
цах, деформирующем артрозе с ограничением движений
челюстей, сочетающемся, как правило, со спазмом жева-
тельной мускулатуры.
Из изложенного выше можно сделать вывод о целе-
сообразности сочетания общей психологической подготов-
к больных с предварительной перестройкой нейромышеч-
го аппарата зубочелюстной системы и рекомендовать
Взличные варианты такой подготовки для использования
практике.
Непосредственной задачей подготовки больных к пов-
фрному протезированию является нормализация цент-
рального соотношения челюстей и межальвеолярной
йдсоты, что способствует восстановлению эффективности
жевания, удовлетворению эстетических и фонетических
|йпросов больных и профилактике артромиопатий. Вопрос
$ методике восстановления нижней трети лица (одномо-
ментно или с предварительной подготовкой) необходимо
решать, учитывая возраст больного, длительность пользо-
вания протезами и их эффективность, степень снижения
Межальвеолярной высоты, изменения в височно-нижне-
челюстных суставах, мышцах и тканях протезного ложа.
ОБЩАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНОГО
К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Анатомо-функциональные особенности, обусловливаю-
щие характер фиксации протезов при полном отсутствии
зубов, а также особенности физиологического статуса лиц
Пожилого и преклонного возраста указывают на необходи-
Мость специального рассмотрения вопроса о подготовке
Полости рта у этой категории больных [Заксон М. Л.,
Йясецкий М. И., 1986; Hofmann М., Prosche L. Р., 1983;
Faber В., 1984; Lourtlau Р., Dupuis V., 1985].
На основании анализа результатов исследований
отечественных и зарубежных авторов можно выделить
Две основные группы показаний к подготовке полости рта
Перед протезированием: санацию полости рта и специаль-
ную подготовку протезного ложа.
Санация полости рта. Придавая важное значение под-
готовке полости рта к протезированию, А. М. Дар-
ДЫк (1946), А. И. Бетельман (1951), Е. И. Гаврилов и
И. М. Оксман (1968), Е. И. Гаврилов (1979, 1985) и другие
авторы считают, что основным требованием к подготовке
Полости рта больного с полным отсутствием зубов являет-
ся создание относительно нормального состояния тканей
Протезного ложа без явлений острого или хронического
Воспаления и опухолевого роста.
Санация полости рта сводится к устранению патоло-
гических процессов воспалительного или неопластического
Характера в слизистой оболочке челюстей и кости, а также
22
23
удалению сохранившихся на одной из челюстей зубов и
корней зубов, не поддающихся лечению. Этот вопрос
достаточно полно разработан и освещен в специаль-
ной литературе отечественными и зарубежными авто-
рами.
Что касается некоторых хронических заболеваний по-
лости рта, например лейкоплакии, красного плоского ли-
шая, парестезии слизистой оболочки щек, языка, неба,
то их наличие не является абсолютным противопоказанием
к протезированию. Более того, ортопедическое лечение
при парестезии слизистой оболочки, связанной со сни-
жением высоты нижней части лица, в некоторых слу-
чаях можно рассматривать как патогенетическую те-
рапию.
Специальная подготовка. По установившемуся мнению,
некоторые анатомические образования на слизистой обо-
лочке, щечно-альвеолярные складки, прикрепляющиеся
близко от вершины альвеолярного отростка, короткие
уздечки нижней или верхней губы, а также рубцовые
тяжи отрицательно влияют на устойчивость съемных про-
тезов на челюстях. А. И. Дардык (1946), А. И. Бетельман
(1951, 1965), Н. И. Добытько (1953), И. М. Оксман (1967),
Е. И. Гаврилов и А. С. Щербаков (1984) и другие авторы
считают, что щечно-альвеолярные складки, рубцовые тяжи
и короткие уздечки губ травмируются протезом во время
жевания и разговора и могут сбрасывать зубные протезы.
Данные авторы рекомендуют удалять все перечисленные
образования хирургическим путем.
Анализ причин травмирования переходной складки
в области преддверия полости рта и уздечки верхней или
нижней губы свидетельствует о том, что повреждения воз-
никают лишь в тех случаях, когда края оттиска неточно
отражают рельеф переходной складки и имеющихся
в этой области образований. Опыт показывает также, что
отрицательное влияние на фиксацию протезов на беззубых
челюстях могут оказывать лишь такие тяжи слизистой
оболочки преддверия полости рта, под которыми слабо
выражен подслизистый слой, т. е. плотные, неподатливые
или рубцово-измененные.
Из приведенных выше данных следует, что естествен-
ные складки слизистой оболочки необходимо дифференци-
ровать от рубцовых тяжей преддверия полости рта.
Основным критерием при дифференциальной диагностике
этих образований является строение подслизистого слоя,
определяемое пальпаторно. Естественные складки сли-
зистой оболочки и уздечки губ в нерастянутом состоянии
почти не ощущаются. Подслизистый слой у этих образова-
ний обычно хорошо развит и податлив. Во избежание их
травмирования протезом в нем следует сделать выемки,
по конфигурации и размерам соответствующие этим
образованиям. Выемки необходимо создавать также при
определении границ индивидуальной ложки и функцио-
нальном оформлении клапанной зоны. Расположение
нейтральной [Бетельман А. И., Бынин А. И., 1951] или
клапанной [Курляндский В. И., 1955] зоны следует нахо-
дить при так называемом рабочем положении нижней
челюсти либо состоянии физиологического покоя, при ко-
тором рот больного слегка приоткрыт. Для того чтобы
добиться более плотного прилегания протеза к слизистой
оболочке протезного ложа на всем ее протяжении, в том
числе в области тяжей и уздечек, и сохранить непрерыв-
ный клапан во время жевания и разговора важно макси-
мально использовать податливость подслизистого слоя
этих образований.
Таким образом, учет величины и места прикрепления
тяжей и уздечек при нерабочем положении нижней че-
люсти, использование податливости их подслизистого слоя
и функциональное оформление краев оттиска позволяют,
с одной стороны, увеличить площадь протезного ложа,
а с другой — определить оптимальную величину выемок
в протезе, необходимых для сохранения непрерывного
кругового клапана и профилактики травмы этих образова-
ний. В этих случаях достигается эффективное протезиро-
вание без предварительного хирургического иссечения
тяжей и уздечек губ. Приведем пример из нашей прак-
тики.
Больной В., 62 лет, обратился с жалобами на невозможность поль-
зоваться протезами после потери последних зубов на верхней и нижней
челюстях, а также периодически возникающие боли в области желудка.
Для подготовки полости рта к протезированию в районной поликлинике
больному было предложено произвести иссечение тяжей в области верх-
и нижней челюстей, от которого он отказался (рис. 1).
Среди перенесенных заболеваний — язвенная болезнь желудка.
Зубы терял из-за кариеса и заболевания тканей пародонта. Последние
3Убы (были удалены в связи с их значительной подвижностью.
Местно: атрофия верхней челюсти III класса, нижней — I класса
(по Оксману), слизистая оболочка мя,кая, хорошо увлажненная. В об-
лети отсутствующих зубов имеются узкие рубцовые тяжи, иду-
uwe к щекам, на расстоянии 3—5 мм от вершины альвеолярного отростка
24
Рис. 1. Тяжи в слизистой оболочке
полости рта (гипсовая модель).
челюсти. При пальпации нижней
челюсти в состоянии физиологи-
ческого покоя тяжи не ощущались,
установлено, что подслизистый
слой хорошо развит и податлив.
Больному изготовлены и фик-
сированы полные протезы. На
протезе для нижней челюсти
в области тяжей, располагав-
43135
шихся соответственно ---------
53]
зубам, имелись выемки.
Через 3 мес больной явился
по вызову: протезами пользуется
хорошо, разжевывает различную
пищу. Протезы устойчивы как во
время разговора, так и при приеме
пищи.
Одиночные зубы и корни. Принято считать, что оди-
ночные зубы на верхней челюсти, препятствующие созданию
непрерывного кругового клапана, следует удалять. Однако
это положение в последнее время пересмотрено по многим
причинам.
Сохранение на челюсти последнего зуба, не имеющего
антагонистов, весьма целесообразно, особенно у впервые
протезирующихся, так как этот зуб позволяет использо-
вать кламмерную фиксацию протеза, что придает больному
большую уверенность в обращении с протезом уже с пер-
вых дней его наложения и значительно облегчает адапта-
цию к протезу. Кроме того, с удалением последней пары
зубов-антагонистов теряется фиксированная межальвео-
лярная высота, что влечет за собой преждевременную и
сложную перестройку нервно-рефлекторной регуляции и
сократительной функции жевательных мышц, а также зна-
чительно усложняет точное определение центрального со-
отношения челюстей. В связи с этим перед удалением
последних зубов-антагонистов необходимо предварительно
получить оттиски для изготовления диагностических моде-
лей челюстей и провести необходимые биометрические из-
мерения на лице и в полости рта. Наконец, нельзя
игнорировать тот факт, что для некоторых людей удале-
ние последнего зуба связано с тяжелыми пережива-
ниями.
Особенно следует щадить одиночные зубы на нижней
челюсти и оставлять даже зубы с подвижностью II и III
степени, предварительно укоротив их, а в случае необ-
ходимости депульпировав. Оставшиеся зубы можно эф-
фективно использовать, применив телескопическую систе-
му крепления протезов или систему сферических фикса-
торов. Не следует также настаивать на удаление последне-
го клыка или премоляра на верхней челюсти в тех случаях,
когда на противоположной стороне челюсти оказывается
хорошо выраженный альвеолярный бугор. В подобных
случаях диагональное расположение ретенционных пунк-
тов обеспечивает надежную фиксацию протеза даже при
плоском небном своде.
Из изложенного следует, что показания к удалению
или сохранению одиночных зубов необходимо рассмат-
ривать не только в связи с протезированием (создание
лучших условий для фиксации протеза), но и с учетом
многих факторов, в том числе психологического.
При наличии одиночных зубов несомненное преиму-
щество перед кламмерной фиксацией имеют телескопичес-
кая система крепления протеза в виде дублированных,
опирающихся на оставшиеся зубы коронок и система
эластических сферических фиксаторов. Механический ме-
тод крепления протезов, в частности с помощью теле-
скопической и сферической системы фиксаторов, можно
сочетать с действием непрерывного кругового клапана,
оформленного с учетом результатов функциональных проб,
что обеспечивает наиболее надежную фиксацию и стаби-
лизацию протезов во время их функционирования.
Многие авторы рекомендовали использовать корни зу-
бов в качестве опоры для съемного протеза [Гофунг Е. И.,
1935; Катц А. Я., 1940; Schroder Н., Rumpel I. R., 1930].
Они указывали, что жевательное давление протеза может
передаваться не только на слизистую оболочку, но и на
сохранившиеся корни; вследствие этого жевательная эф-
фективность протеза увеличивается. Кроме того, сохране-
ние корней замедляет атрофию альвеолярного отростка,
что также является весьма важным положительным мо-
ментом.
Однако большинство методик подготовки корней к про-
тезированию не предотвращает их дальнейшее разрушение
и не исключает травмирование десневого края, который
Часто ущемляется между двумя твердыми телами — кор-
нем и протезом. Н. Elbrecht (1950) (цит. по Е. И. Гаври-
лову, 1978) предложил методику подготовки корней, кото-
рая в значительной мере свободна от указанных недо-
статков.
По этой методике запломбированный корень зуба со-
НМифовывают до уровня десны. Устье канала расширяют в
виде воронки, после изготовления и наложения съемного
26
27
Рис. 2. Подготовка корня зуба по Эль-
брехту. Вкладка (I) корня соприкаса-
ется с базисом (2) протеза наиболее
выпуклой частью.
Рис. 3. Подготовка корня зуба с исполь-
зованием литой металлической вкладки
с шаровидной головкой (2) и эласти-
ческим фиксатором (I), укрепляемым в
съемном протезе.
протеза под давлением
последнего заполняют
канал корня амальга-
мой или устанавливают
литую вкладку. Пломбу
или вкладку модели-
руют таким образом,
чтобы она имела купо-
лообразную форму, т. е.
центр ее был выше, а
края ниже. Такая фор-
ма необходима для то-
го, чтобы протез не
ущемлял десну вокруг
зуба и основное давле-
ние на корень было
направлено соответст-
венно его продольной
оси (рис. 2). Целесооб-
разно изготовить литую
культевую вкладку,
входящую на 2/з в ка-
нал корня зуба и за-
канчивающуюся на
уровне десны шаровид-
ной головкой. Укреплен-
ный в базисе съемного
протеза эластический
фиксатор, плотно ох-
ватывающий культе-
вую вкладку, позволяет
надежно фиксировать
съемный протез. Подоб-
ная система, помимо на-
дежной механической
фиксации протеза, кос-
метически эффективна.
Система эластических
фиксаторов применима
также при значительной
протяженности дефек-
тов зубных рядов и изготовлении частичных пластиночных
или бюгельных протезов (рис. 3). Сохранение на нижней
челюсти корней клыков и их подготовка подобным или
иным способом (например, для стандартного пуговчатого
крепления аттачменов, эластических фиксаторов и магни-
тов) особенно желательны в тех случаях, когда создаются
трудные условия для протезирования.
В последние годы концепция перекрывающих зубы или
корни зубов протезов, выдвинутая еще в 1888 г. Н. Evans,
получила дальнейшее развитие, чему способствовало появ-
ление различных аттачменов, эластических фиксаторов,
магнитных и других приспособлений, способствующих
удержанию полного съемного протеза как в покое, так и
при жевании [Dalia Boha Н., 1989].
Наши клинические наблюдения показали, что при ис-
пользовании корней зубов для фиксации съемных протезов
уменьшается период адаптации больного к протезам и уве-
личивается их жевательная эффективность на 12—17 %
по сравнению со съемными протезами, опирающимися
только на слизистую оболочку протезного ложа.
Гиперплазия слизистой оболочки. Данная патология
является наименее изученной среди патологических про-
цессов полости рта диспластического характера.
Гиперплазия слизистой оболочки иногда возникает как
следствие длительного травмирования ее протезом. Гипер-
плазированная слизистая оболочка легкоранима, часто
изъязвляется. При длительном травмировании возникает
угроза малигнизации. Многие авторы относят гиперплазию
слизистой оболочки наряду с лейкоплакией, старческим
кератозом, хроническими эрозиями и изъязвлениями к
преканцерозным состояниям [Gerber А., 1957; Hann М. et
al., 1961; Calonius О., 1962; Svejda J., 1984, и др.].
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости
своевременно выявлять в полости рта патологические про-
цессы пролиферативного характера, связанные с пользо-
ванием съемными протезами.
Основываясь на результатах изучения клинической и
гистологической картины гиперплазии слизистой оболочки,
выявленной нами у 61 из 700 обследованных, можно
выделить две разновидности этой патологии: мягкую и
твердую гиперплазию, что соответствует морфологической
картине и локализации гиперплазированных участков сли-
зистой оболочки.
В первом случае гиперплазированная слизистая обо-
лочка обычно представляет собой отдельные или множест-
венные складки, расположенные в несколько слоев, мяг-
кие, безболезненные при пальпации и неизмененные в
Цвете.
Преимущественной локализацией участков мягкой
28
29
гиперплазии слизистой оболочки является область пере-
ходной складки на вестибулярной или язычной поверх-
ности верхней либо нижней челюсти. Эта форма гипер-
плазии слизистой оболочки чаще всего возникает у
больных, у которых чрезмерно удлинены или расширены
границы протеза, заканчивающиеся на активно подвижной
слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта или мягкого
неба. В этих случаях острый воспалительный процесс
переходит в хронический и последующее рубцевание за-
канчивается гиперплазией отдельных участков слизистой
оболочки, как бы отслоенных краем протеза. Очаги ги-
перплазии слизистой оболочки возникают в сроки от 1 мес
до 1 года после наложения неоткорригированных съемных
протезов.
Твердая форма гиперплазии проявляется в виде мно-
жественных папилломатозных разрастаний слизистой обо-
лочки или отдельных папиллом. Папилломатозные разрас-
тания чаще всего локализуются на твердом небе и вер-
шине альвеолярного отростка верхней или нижней че-
люсти. Из анамнеза выясняют, что эти больные продол-
жительное время пользовались некачественными съем-
ными протезами. Папилломатозные разрастания на альве-
олярных отростках с очагами ороговения эпителия или
лейкоплакии обычно наблюдаются у лиц преклонного воз-
раста, у которых отмечается выраженная атрофия кост-
ной ткани челюстей.
Лечение. В начальной стадии гиперплазии слизис-
той оболочки прежде всего необходимо устранить причину
раздражения. Для этого достаточно прекратить пользо-
ваться протезами в течение 10—15 дней, после чего гипе-
ремия и кровоточивость обычно исчезают, а небольшие
участки гиперплазированной слизистой оболочки с нерезко
выраженными границами значительно уменьшаются. Ис-
ключением являются лишь те случаи, когда отмечается
воздействие не только травматического, но и других небла-
гоприятных факторов (аллергия, микробные или химичес-
кие поражения и др.), в связи с чем требуется дополни-
тельное лечение. Более обширные участки гиперплазиро-
ванной слизистой оболочки следует иссекать до пределов
здоровых тканей или коагулировать.
С целью предупреждения и устранения вредного воз-
действия пластиночных протезов на слизистую оболочку и
профилактики новообразований необходимо периодически
уточнять границы протезов и проверять прилегание их ба-
зисов к протезному ложу, для того чтобы выявить зоны
повышенного давления, а при наличии показаний следует
Проводить перебазировку или изготавливать новые про-
тезы. Для этого целесообразно в течение 1-го месяца пос-
ле получения протезов 1 раз в неделю, а в дальнейшем —
не менее 1 раза в 6 мес проводить осмотры всех больных.
Подобная тактика, означающая по существу осуществле-
ние принципа диспансеризации больных, пользующихся
съемными протезами, требует затраты дополнительного
времени врача и проведения определенных организацион-
ных мероприятий.
Неблагоприятная конфигурация альвеолярного отрост-
ка. Данная патология чаще всего возникает после удале-
ния одного или нескольких зубов вследствие оставления
острых краев лунок. На верхней челюсти костные выступы
несколько чаще локализуются в области удаленных
863|368 зубов, так как для передних краев лунок этих зу-
бов характерны значительная плотность и толщина. Ука-
занные участки соответствуют контрфорсам (участкам уп-
лотненной костной ткани, наиболее устойчивой к атро-
фии), по которым жевательное давление передается
с челюстей на другие кости лицевого и мозгового черепа.
Наиболее частой локализацией костных выступов на
беззубой нижней челюсти является область клыков и пе-
редних зубов. Это, по-видимому, объясняется тем, что на
нижней челюсти дольше других сохраняются именно пе-
редние зубы.
В зависимости от протяженности различают ограничен-
ные и протяженные костные выступы. Ограниченные кост-
ные выступы возникают после экстракции одиночно сто-
ящих зубов и локализуются на вершине или вестибуляр-
ном скате альвеолярного отростка челюсти (рис. 4, а).
Протяженные костные выступы образуются после удале-
ния группы зубов, в том числе тех, которые служили опо-
рой для частичного съемного протеза, при условии, что
больные продолжали пользоваться этим протезом в тече-
ние длительного времени (рис. 4,6). Длительно сущест-
вующие протяженные костные гребни обусловливают не-
равномерную атрофию челюстей и, как свидетельствуют
Проведенные нами исследования, сглаживаются очень мед-
ленно даже после изготовления новых полных протезов
(рис. 4, в).
Многочисленные наблюдения показали, что при опре-
деленных клинических формах костных выступов положи-
тельный результат протезирования может быть достигнут
И без хирургического вмешательства при наличии удов-
30
31
в
Рис. 4. Костные выступы (гипсовые модели),
а —ограниченные; б — протяженные;
в — стабилизированные.
летворительных анатомо-физиологических условий для
протезирования. Отсутствие эффекта от протезирования с
помощью обычных протезов обычно объясняется наличием
у больных протяженных костных гребней, обусловлива-
ющих неравномерную атрофию альвеолярного отростка че-
люсти, особенно при сочетании их с другими неблагопри-
ятными для протезирования условиями: наличием узкого
альвеолярного отростка, тонкой атрофичной слизистой
оболочки и т. д. [Masella R., Mercier Р., 1983].
Многочисленные коррекции протеза, необходимые для
устранения болевых ощущений у таких больных, обычно
приводят к ослаблению фиксации протеза, появлению де-
кубитальных изъязвлений на отдельных участках протезно-
го ложа, и в конечном итоге протез становится непригод-
ным. В связи с этим при наличии протяженных костных
выступов на челюсти необходимо либо произвести опера-
тивное вмешательство, либо изготовить протез с базисом
из мягкой пластмассы, причем последнее предпочтитель-
нее. Учитывая, что протезирование нижней челюсти явля-
ется наиболее трудной задачей, следует особо щадить
опорные ткани протезного ложа нижней челюсти и огра-
ничить показания к ее альвеолотомии. На верхней
челюсти при одностороннем расположении костных выс-
тупов в сочетании с нависающим вестибулярным скатом
альвеолярного отростка может оказаться достаточным на-
ложение протеза с наклоном, позволяющим избежать
травмы слизистой оболочки. Двусторонние костные вы-
ступы, симметрично расположенные на костном скате хо-
рошо сохранившегося альвеолярного отростка верхней че-
люсти, также могут быть оставлены без ущерба для эф-
фективности протезирования.
Протезирование больных в подобных случаях имеет
определенные особенности. Для получения функциональ-
ного оттиска используют только термопластические или
эластические слепочные массы, дающие небольшие «от-
тяжки» даже при наличии значительных выступов и за-
хватов на вестибулярном скате челюсти. Готовый протез с
искусственной десной из жесткой пластмассы обычно
удается фиксировать на верхней челюсти лишь после зна-
чительного сошлифовывания пластмассы с внутренней
поверхности базиса протеза или укорочения десневого
края. Естественно, что после этого непрерывный клапан
протеза неизбежно нарушается, однако устойчивость про-
теза и механическая ретенция сохраняются благодаря
наличию многочисленных захватов в области вестибуляр-
ного ската альвеолярного отростка и небного свода.
Большая опорная площадь протезного ложа на верхней
челюсти обеспечивает также большую адгезию.
Более точное конструирование базиса протеза в подоб-
ных случаях возможно при использовании параллелогра-
фии. С этой целью на гипсовой модели челюсти находят
оптимальный путь положения протеза, очерчивают линию
обзора и в соответствии с этими ориентирами гипсом или
цементом блокируют зоны поднутрений под отдельными
выступами и навесами.
При наличии больших захватов в области вестибуляр-
ного ската верхней или нижней челюсти целесообразно
использовать конструкцию полного протеза с пелотами из
пластмассы и зубами, пришлифованными к альвеоляр-
ному отростку (рис. 5). Для успешного применения этого
вида протеза необходимы также благоприятные ана-
томические условия: атрофия верхней или нижней челюсти
I типа. При двустороннем расположении костных выступов
на вестибулярной поверхности альвеолярною отростка
верхней челюсти на фоне значительной атрофии и наличии
Плоского неба показана частичная резекция одного из
Костных выступов.
В 40-х годах текущего столетия многие авторы, особен-
но зарубежные, высказывались за создание «удобного» ло-
для протеза, подразумевая под этим образование хи-
РУргическим путем ровных альвеолярных скатов, парал-
*-•299 33
лельных друг другу и оди-
наковых по высоте на всем
протяжении альвеолярно-
го отростка. Об этом пи-
сали А. И. Дардык (1940),
Q. Pike (1933) и другие
авторы. L. Wassmund
(1931) и L. Kohler (1934)
различали две формы аль-
Рис. 5. Протез для верхней челюсти веоЛЯрнОГО ОТрОСТКЭ, при
с пелотами. которых они считали по-
казанной частичную ре-
зекцию с целью создания «удобного» ложа для протеза:
шишкообразный и острый, как нож.
Е. И. Гаврилов (196&, 1978) считает показанной час-
тичную резекцию альвеолярного отростка при его зна-
чительной гипертрофии и наличии препятствий к протези-
рованию. Для более точного определения объема хирур-
гического вмешательства автор рекомендует предваритель-
но изучить диагностические модели челюстей, загипсован-
ных в окклюдатор в соответствии с центральным соот-
ношением челюстей.
Альвеолотомия. Перед частичной резекцией
альвеолярного отростка (альвеолотомия) предварительно
распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.
Выступающие края альвеолярного отростка, а в случае не-
обходимости и часть межзубных и межкорневых пере-
городок резецируют долотом или костными кусачками
и сглаживают фрезой. После этого на слизистую обо-
лочку накладывают кетгутовые швы.
При проведении этой операции следует помнить о
необходимости щадящего отношения к тканям альвеоляр-
ного отростка челюсти, особенно наружных стенок аль-
веолы. В противном случае после хирургического вмеша-
тельства происходит преждевременное уменьшение аль-
веолярной дуги, что снижает эффективность протезирова-
ния.
Подготовка к протезированию при эк-
зостозах. Экзостозы — это костные выступы различ-
ной формы, встречающиеся как на верхней, так и на ниж-
ней челюсти. Наиболее часто они локализуются на языч-
ной поверхности нижней челюсти в области премо-
ляров.
Симметрично расположенные экзостозы на беззубой
нижней челюсти встречаются, согласно данным большинст-
•а авторов в доступной нам литературе, у 11 — 12 % больных
|Жуков В. Е., 1959; Танрыкулиев П., 1975].
Большинство авторов [Жуков В. Е., 1959; Сидорен-
ко Г. И., 1960; Высоцкий В. Л., 1975; Танрыкулиев П.,
1975] полагают, что при наличии экзостозов для облегче-
ния протезирования достаточно использовать протезы с
мягкой подкладкой и «крыльями» из эластической пласт-
массы: эгмасс-12, эладента-10, ортосила-М и т. д.
И. М. Оксман (1967) и Е. И. Гаврилов (1968, 1978) ре-
комендуют перед протезированием устранять экзостозы.
Их удаляют через трапециевидный разрез слизистой обо-
лочки с широким основанием, обращенным в сторону дна
полости рта.
Рубцовые изменения и тяжи. Рубцовые тяжи, образу-
ющиеся вследствие травмы, ожогов или воспалительных
заболеваний слизистой оболочки, обычно располагаются в
области клыков, премоляров и моляров. При гистологи-
ческом исследовании рубцовых тяжей в подслизис-
том слое, как правило, обнаруживают интенсивное раз-
витие фиброзной соединительной ткани, а также довольно
скудные диффузные и очаговые круглоклеточные и вос-
палительные инфильтраты. Подобная гистологическая кар-
тина связана с происхождением этих рубцовых образо-
ваний, являющихся следствием перенесенных травм или
Воспалительного процесса и последующего рубцевания.
При визуальном и пальпаторном исследовании рубцовых
Тяжей (при полуоткрытом рте) определяют их протяжен-
ность, плотность и уровень прикрепления к альвеоляр-
ному отростку челюсти.
Лечение. При решении вопроса о необходимости
Оперативного вмешательства для протезирования обычно в
Первую очередь учитывают плотность тяжа, а затем его ве-
личину и уровень прикрепления к альвеолярному отростку.
Рубцовые тяжи, расположенные в преддверии полости рта,
Значительные по протяженности, но имеющие более или
Менее развитый подслизистый слой, не подлежат иссече-
нию. Обычно такие тяжи образуются на месте давно (10—
40 лет назад) полученной травмы. Их рубцовая ткань со
временем подвергается редукции и постепенно становится
более рыхлой и эластичной. Наличие такой относитель-
но рыхлой ткани обеспечивает возможность погружения в
Нее краев протеза и способствует сохранению функци-
онального клапана. Отсутствие у больных жалоб и де-
Нубитальных явлений под протезом в области тяжей на-
ряду с высокой эффективностью жевания подтверждают
а*
35
34
положение о том, что подобные тяжи иссекать не еле- цовой ткани, средняя же его часть
дует.
Рубцовые тяжи в преддверии полости рта, плотные на
ощупь и прикрепляющиеся непосредственно к вершине
гребня альвеолярного отростка челюсти, следует удалить,
так как возможность удлинения края протеза за счет
погружения его в слизистую оболочку тяжа исключается,
что отрицательно влияет на присасываемость протеза.
Удаление рубцовых тяжей производят различными спо-
собами. Наиболее простым методом является линейное ис-
сечение рубца. Однако, учитывая отмеченное выше важное
значение подслизистого слоя, простое иссечение тяжа с
последующим сшиванием краев раны следует признать
неприемлемым, так как эта манипуляция часто приводит
к увеличению в подслизистом слое объема соединительной
ткани и ее уплотнению вследствие вторичного рубцевания.
При иссечении рубцовых тяжей некоторые авторы про-
изводили пластику местными тканями [Лимберг А. А.,
Львов П. П„ 1938]. А. А. Лимберг и П. П. Львов (1938),
К. А. Орлова (1948) рекомендовали после иссечения мас-
сивных рубцовых тяжей замещать их свободно переса-
женными тонкими кожными лоскутами на стенсовых
вкладышах.
Оперативное вмешательство, производимое с целью
улучшения условий протезирования при наличии рубцовых
тяжей, должно обеспечить уменьшение рубцовой ткани и
увеличение податливости подслизистого слоя в пределах
границ съемного протеза. По нашему мнению, наиболее
рациональным оперативным вмешательством является опе-
рация с перемещением встречных треугольных лоскутов
слизистой оболочки по методу Лимберга. Кроме того,
данная операция обеспечивает углубление области пере-
ходной складки, что необходимо для улучшения фиксации
протезов. Способ пластического перемещения лоскутов
слизистой облочки с целью устранения рубцовых тяжей,
схематически представленный на рис. 6, имеет следующие
достоинства.
1. В процессе операции удается устранить прямолиней-
ный рубец (МН) путем создания зигзагообразного руб-
цового образования (АМНБ), не допускающего возникно-
вения рецидива рубцового тяжа.
2. В результате операции удлиняется поверхность сво-
бодно смещаемой слизистой оболочки по линии большое’
рубцового тяжа. Во вновь сформированном рубце (АМНБ)
только стенки AM и БН сохраняют остатки старой руб-
6. Пластика
вс греч-
образуется путем срастания здо-
ровых краев слизистой оболочки.
3. Во время выполнения опера-
тивного вмешательства создается
углубление переходной складки в
области прежде существовавшего
рубцового тяжа, что является
необходимым условием для эф-
фективного протезирования.
В результате иссечения рубцо-
вых тяжей по методу Лимберга
достигают значительного углубле-
ния преддверия полости рта, рас-
средоточения рубцовой ткани и за
счет этого увеличения податливос-
ти подслизистого слоя у вновь
образованной поверхности слизи-
стой оболочки.
Фиксацию протеза в полости
рта больного следует производить
в тот же день, что и операцию.
Подобный способ считают мето-
дом выбора, так как протез, на-
ложенный непосредственно на ра-
невую поверхность, оказывает
формирующее действие на слизис-
тую оболочку переходной складки
и предотвращает образование новых рубцовых тяжей. Ни-
же приводим одно из наших наблюдений, иллюстри-
рующих результаты применения метода Лимберга.
Рис.
ними треугольными лоску-
1ами по Лимбергу (схема).
АБ — рубцовый тяж, по ко-
торому произведен первый
разрез; AM и БН — боковые
разрезы.
Больная И., 48 лет, обратилась с просьбой изготовить для нее зуб-
ные протезы. Жалуется на боли в области желудка, появляющиеся
После приема пищи, тошноту и рвоту, плохое самочувствие, отмечает,
что сильно похудела за последнее время. Направлена из районной по-
ликлиники, где ей было отказано в протезировании из-за наличия
Резко выраженных тяжей в слизистой оболочке полости рта в области
отсутствующих Li и 15 зубов. Причину возникновения рубцовых из-
менений слизистой оболочки полости рта установить не удалось. Со-
путствующие заболевания: анацидиый гастрит. Зубы разрушились в ре-
зультате кариеса. Последние зубы удалены год назад.
Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы лица
бледные, пастозные.
Местно: атрофия верхней челюсти Н типа, слизистая оболочка
Плотная, атрофия нижней челюсти II типа (по Оксману), слизистая
оболочка плотная. В области отсутствующего '3 зуба имеется плотный,
^Податливый рубцовый тяж, идущий от вершины альвеолярного от-
36
37
ростка челюсти и веерообразно расширяющийся по направлению к щек(
Ширина тяжа около 7 мм. На 0,5 см дистальнее в области ^5 зуба име
ется второй тяж шириной 12 мм. Этот тяж тянется от щеки и прикреп
ляется к альвеолярному отростку, не доходя 3—4 мм до его вершины
В рабочем положении тяж не пальпируется. Подслизистый слой в об
ласти второго тяжа хорошо развит, податлив.
При подготовке к повторному протезированию рубцовый тяж в об
ласти отсутствующего 'З зуба решено иссечь. На этапе проверки кон
струкции протезов произведены коррекция гипсовой модели нижне;
челюсти соответственно рубцовому тяжу в области 1з зуба и соскабли
вание гипса до уровня соседних участков по направлению к переход
ной складке. После изготовления протезов больная направлена в хирурги
ческое отделение. Под проводниковой анестезией произведена пластик;
преддверия полости рта в области рубцового тяжа с помощью встреч
ных треугольных лоскутов. Непосредственно после операции были нале
жены полные протезы на обе челюсти. Больной рекомендовано Поль
зоваться протезами в течение суток, снимая их только для чистю
после еды.
Гистологическое исследование: в иссеченной ткани тяжа обнаружена
участки рубцово-измененной ткани.
На следующий день после операции больная жаловалась на болезнен
ность в области нижней челюсти, появляющуюся при пользованш
протезом. Экстраорально: небольшая асимметрия лица за счет припух
лости слева, подчелюстные железы при пальпации слегка увеличены ;
болезненны. Интраорально: небольшой инфильтрат в области переходно;
складки соответственно отсутствующему Ь зубу. Рапа в хорошем состо
янии.
Через 10 дней после получения протезов больная явилась по вызову
Жалобы отсутствуют. Разжевывает пищу хорошо. Диспептические явле
ния прекратились. Анализ крови: НЬ 28 %. Анализ желудочного сока
кислотность 8 %. Через полгода после получения протезов и терапев
тического лечения по поводу заболевания желудка НЬ 48 %.
Спустя два года жалобы отсутствуют. Разжевывает разнообразнук
пищу. Больная заметно поправилась. Кожные покровы и видимые ели
зистые оболочки нормальной окраски. Анализ крови: НЬ 68 %.
Интраорально: слизистая оболочка челюстей в пределах нормы
В области отсутствующего 1з зуба пальпируется умеренно плотный тя*
В результате оперативного вмешательства достигнуто углубление преддве
рия полости рта в области тяжа на 1 см. Протезы фиксируются вполы
удовлетворительно.
било снизить процент неудач операции (обнажение твер-
дого имплантата и его отторжение).
На альвеолярном отростке нижней челюсти проводят
поперечный разрез слизистой оболочки и надкостницы.
Через разрез вдоль всего альвеолярного гребня распатором
формируют туннель, в который вводят имплантат. Затем
на разрез накладывают швы. Через 2—3 нед после
операции проводят протезирование.
Перенесение мест прикрепления мышц. Большое значе-
ние хирургической подготовке протезного поля придавал
немецкий хирург L. Wassmund (1931). Помимо операции
углубления свода преддверия полости рта, он предложил
ряд других оперативных вмешательств на челюстях при
выраженной атрофии альвеолярного отростка. При значи-
тельно выраженной атрофии альвеолярного отростка
нижней челюсти с целью углубления дна полости рта
L. Wassmund применял операцию перенесения мест при-
крепления мышц за пределы границ протеза. В частности,
он предлагал отсекать конец подбородочно-язычной мыш-
цы и пришивать его к нижележащей подбородочно-
подъязычной мышце.
А. И. Дардык (1946), проанализировав результаты
хирургических операций, предложенных L. Wassmund,
пришел к выводу, что показания к операции углубления
преддверия полости рта должны быть строго ограничены,
особенно у пожилых людей, ввиду того что удается полу-
чить лишь кратковременный эффект.
N. Trauner (1960) предложил модификацию операции
углубления дна полости рта. Ее проводят следующим об-
разом: рассекают слизистую оболочку с язычной стороны у
основания альвеолярного отростка, отслаивают ее тупым
Путем и часть отсекают вместе с челюстно-подъязычной
Мышцей. Освобожденный край мышцы и слизистой обо-
лочки подводят к краю нижней челюсти, где и фиксируют
Швами. Далее накладывают предварительно изготовленный
временный формирующий протез с удлиненными краями и
атрофии альвеолярного отростка, составляют на челюсти до полного заживления раны.
ПЛАСТИКА
значительной
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
При
целью улучшения условий для протезирования нижней че- Еще одну модификацию операции предложили И. Ке-
люсти Г. Б. Брахман (1956), Н. М. Михельсон (1964) и др Мени и И. Варга (1956). Они сконструировали специальные
избрали хирургический путь восстановления отростка ‘'•фЮчки, предназначенные для выведения швов через край
помощью имплантатов. По предложению Н. М. Михельсона Шикней челюсти с язычной стороны на вестибулярную,
пластику атрофированной части альвеолярного отростка в области жевательных зубов, где их укрепляют. Непо-
осуществляли с помощью трупного хряща или пластмассы следственно после операции накладывают съемные про-
АКР-9. Г. Б. Брахман применила с этой целью эластичес '’•Вы с пелотами, располагающимися в пределах позади-
кую пластмассу Эгмасс-12, что, по ее мнению, должна **Ьвеолярных областей. Авторы произвели 52 оперативные
38
Зу
коррекции дна полости рта и только в двух случаях наблю-
дали осложнения.
Углубление преддверия полости рта. В 1919 г,
П. П. Львов и А. А. Лимберг применили операцию углубле-
ния преддверия полости рта при значительной атрофии
альвеолярного отростка верхней челюсти. Сущность этой
операции заключается в следующем. По гребню альвеоляр-
ного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны
отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, который за-
тем подшивают к надкостнице кости на новом уровне.
Обнаженный участок кости, по наблюдениям авторов, че-
рез 1 — 1'/? мес полностью покрывался регенерировавшей
слизистой оболочкой и свод преддверия полости рта,
таким образом, углублялся. Эту пластическую операцию с
некоторыми модификациями производили А. И. Дардык
(1946), Б. К. Мироненко (1963), L. Wassmund (1931),
V. Karanijan (1949), A. Edlan (1962) и др.
С целью углубления свода преддверия полости рта
была применена также свободная пересадка тонких кож-
ных лоскутов на стенсовых вкладышах [Лимберг А. А.,
Львов П. П., 1938; Trauner N., 1960]. Данная методика
операции была более совершенной, так как позволяла
обойтись без нежелательного длительного обнажения кос-
ти, однако широкого применения она не получила из-за
частых отказов больных от операции и нестойкого эф-
фекта.
В 50-е годы в связи с появлением новых, нейтральных
для живых тканей сплавов (тантал, виталиум, хромко-
бальт и др.) предпринимались попытки имплантации раз-
личных опор и креплений, изготовленных из этих сплавов.
В частности, в 1953 г. на XIII конгрессе стоматологов,
проходившем в Париже, французскими стоматологами
было сделано сообщение об имплантации штифтов и:
сплава «Виталиум». В зарубежной печати особенно широко
рекомендуется так называемая субпериостальная имплан-
тация [Koth D. et al., 1983; Alling С., 1984; Boyne P. et al.,
1985; Jt'int T. et al., 1985J. Первую субпериостальную
имплантацию с целью подготовки к протезированию без-
зубой нижней челюсти произвел А. Е. Верлоцкий (1942),
применив в качестве имплантата трупный хрящ. A. Gersh-
koff и N. Goldberg (1949) использовали для субпериос
тальной имплантации на нижней челюсти каркас из хром-
кобальтового сплава. Сущность этой операции заключается
в том, что металлический имплантат помещают непосред-
ственно на кость под слизисто-надкостничным лоскутом
Имплантат состоит из
двух частей. Первая
представляет собой лег-
кую металлическую сет-
ку, которая поддержи-
вает 4 опорных штифта,
выступающих через
надкостницу и слизи-
стую оболочку в по-
лость рта. Вторую, верх-
нюю, конструкцию фик-
сируют на опорных
штифтах имплантата с
помощью точно подог-
нанных штампованных
Рис. 7. Собранная из двух частей кон-
струкция имплантата по Гершкоффу —
Гольдбергу.
1 — сетка; 2 — ииифты; 3 — верхняя кон-
струкция.
или литых капп (рис. 7).
A. Gershkoff и N. Goldberg (1949) вначале применили
«непрямой» способ изготовления протеза; имплантат гото-
вили по предварительной модели. При таком способе тре-
бовалась лишь одна операция на кости. В 1954 г. эти авто-
ры сообщили о 20 операциях, произведенных указанным
выше способом, из которых 4 были неудачными из-за
неточного прилегания имплантата к кости. В дальнейшем
A. Gershkoff и N. Goldberg стали применять «прямой»
способ изготовления имплантата, который разработал, как
считают, J. Ogus (1951). На первом этапе протезирова-
ния получают оттиск непосредственно с костного ложа
(слизисто-надкостничный лоскут предварительно подни-
мают), а на втором (спустя 20 дней) производят опе-
рацию — вводят и фиксируют имплантат. Полный съем-
ный протез обычно фиксируют через 6 нед, когда десна
вокруг штифтов приобретает нормальный вид и уплотня-
ется. Многие авторы считали, что субпериостальные имплан-
таты прошли стадию эксперимента, и рекомендовали их
для массовой практики [Zoechler N., 1954; Jermun J.,
1955; Bodine R., 1956; Trainin F., 1957; Manuera E., 1975;
Allen W., 1984J. Согласно данным Б. Боянова, к 1964 г.
было произведено около 6000 тыс. операций и подсадок
субпериостальных имплантатов, однако отдаленные ре-
зультаты операций оказались не столь обнадеживающими:
имплантаты со временем становились подвижными, около
них возникали свищи, а через 2—3 года происходило
Отторжение имплантатов.
Р. Tetsch (1984) и F. Brameinark и соавт. (1984) убеди-
тельно показали возможность применения субпериосталь-
40
41
ных имплантатов у больных, потерявших все зубы. Он1жеНИЯ подтверждаются многочисленными данными оте-
привели результаты многолетних клинических наблюдени^стзенных авторов [Щербаков А. И., 1967; Пакарашвили
за больными, у которых функция жевания была восстанов и н., 1969], многолетним опытом работы кафедры орто-
лена с помощью имплантатов. Основываясь на резуль пе'дической стоматологии Центрального ордена Ленина ин-
татах собственных наблюдений и анализа исследований сТИтута усовершенствования врачей, а также некоторыми
проведенных в других клиниках, авторы рекомендуютстатистическими данными зарубежных авторов. R. Petz
подходить индивидуально к решению вопроса об имплан (1968), например, приводит следующие сведения о частоте
тации искусственных зубов на беззубых челюстях, учиты хирургической подготовки полости рта к протезированию
вая возраст и общее состояние организма больного„ диц, полностью утративших зубы. В течение 7 лет в
клиническую картину полости рта и примененные мето дь фликах университета Ростока было изготовлено 3916
исследования тканей протезного ложа. полных протезов и лишь 37 (0,95 %) больным была
Анализ литературы по проблеме имплантации показы- проведена предварительная хирургическая подготовка, за-
вает, что за последнее десятилетие многие вопросы, свя-ключавшаяся в пластике преддверия или дна полости
занные с укреплением имплантатов и протезов, а также _та gce изложенное, однако, не исключает необходимости
разработкой материалов, из которых изготавливают имп-дальнейших поисков новых и совершенствования сущест-
лантаты и протезы, и инструментария, с помощью кото- нуимтщх хирургических пластических и восстановительных
рого производят оперативные вмешательства, в значитель- операций на беззубых челюстях.
нои степени решены. Однако еще требуется время для
изучения иммунологических реакций организма и тканеи
протезного ложа в ответ на внедрение имплантата, реше- г 3
ния вопросов биомеханики и передачи жевательного давле- лава
ния с искусственных зубов на имплантат и подлежа АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
щие опорные ткани, а также создания специализиро-
ванной материально-технической базы лечебных учреж
дений.
В заключении раздела о подготовке полости рта к про-
тезированию следует отметить, что показания к оператив-
ным вмешательствам на беззубых челюстях (исключая
санационные) являются относительными. В настоящее
время хирургические мероприятия в основном сводятся к
устранению конфигурационных нарушений в мягких тка-
нях и костном основании протезного поля (иссечение
рубцовых тяжей и альвеолотомия). Для пластики про-
тезного поля при значительной атрофии альвеолярного от-
ростка в редких случаях и по строгим показаниям могут
быть применены операции углубления преддверия полости
рта и перенесения мест прикрепления мышц, а также
субпериостальная имплантация.
В целом объем показаний к оперативным вмешатель-
ствам на беззубых челюстях с целью их подготовки к про-
тезированию за последнее время значительно сократился
Это можно объяснить возросшими возможностями орто-
педической стоматологии, успехами исследований в этой
области, появлением новых методов протезирования, кон-
струкций протезов и базисных материалов. Данные поло-
ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПРОТЕЗА
При ортопедическом лечении беззубых больных необ-
ходимо иметь в виду ряд задач, правильное решение кото-
рых обусловливает успешное конструирование полных
протезов. К этим задачам следует отнести: изучение сос-
тояния тканей протезного ложа, дифференцированное рас-
пределение давления протезного базиса на подлежащие
ткани в зависимости от их физиологической выносливости,
тщательное функциональное формирование клапанной
зоны, поиск максимальных размеров протезного ложа и др.
Для того чтобы успешно решить эти задачи на практи-
ке, необходимо знать анатомию и физиологию тканей про-
тезного поля. В связи с этим целью детального изучения
Полости рта является получение наиболее полных и точ-
ных сведений о макро- и микроанатомии, топографии и
Функции тканей протезного поля и окружающих его орга-
нов и тканей (рис. 8).
Известно, что чем меньше атрофирована кость челюс-
Ч|, тем лучше выражена ее альвеолярная часть, или аль-
••олярный отросток, и чем больше площадь протезного
ИОжа, тем выше его опорные свойства. Опорные свойства
Протезного ложа различны на верхней и нижней челюсти,
42
43
т
Рис. 8. Анатомические обра-
зования полости рта.
1 — уздечка верхней губы; 2 —
верхняя губа; 3, 16 — преддве-
рие полости рта; 4 — верхний
альвеолярный отросток; 5--
язычок; 6 — отверстие зева; 7 —
небно-глоточная дужка; 8 —
небные миндалины; 9 — небнг-
язычная дужка; 10 — сосочки,
окруженные валиками; 11 --
язык; 12 —дно полости рта:
13 — подъязычная складка; 14 -
уздечка языка; 15 — нижннг
альвеолярный отросток; 17 —
нижняя губа; 18 — уздечка ниж-
ней губы.
что зависит от их анатомо-физиологических особенностей
[Pragai G., Antal А., 1983]. Устойчивость и фиксация про-
теза на нижней челюсти значительно хуже, чем на верх-
ней, из-за меньшей площади протезного ложа, более ак-
тивного воздействия на протез жевательной и мимической
мускулатуры, прикрепляющейся к нижней челюсти, и ее
большей подвижности, воздействия мышц дна полости рта
и языка и других причин. Мышцы, особенно в случае их
высокого прикрепления, при значительной атрофии ниж-
ней челюсти способны при своем сокращении нарушать
круговой клапан, обеспечивающий функциональную приса-
сываемость протеза, и сбрасывать протез. При наличии
плотной слизистой оболочки с хорошо выраженным под-
слизистым слоем увеличивается сила функциональной при-
сасываемости протеза, так как она находится в прямой
зависимости от того, как выражен подслизистый слой.
В связи с этим понятна важность учета не только видимо-
го рельефа слизистой оболочки, но и состояния подслизис-
того слоя протезного поля.
Особенности строения и состояния слизистой оболочки
протезного ложа у каждого больного учитывают при вы-
боре оттискного материала и метода получения оттиска-
Тщательное исследование перед протезированием всех
тканей протезного ложа и окружающих его мышц и пра-
вильная их оценка позволяет наметить план ортопедиче-
ского лечения и определить его прогноз в каждом конкрет-
ном случае.
На основании материалов исследования, проведенного
нами при наблюдении за 700 больными, мы выделяем четыре
типа слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные от-
ростки в зависимости от конституции и общего состояния
организма человека.
К первому типу отнесена плотная слизистая оболочка,
хорошо воспринимающая жевательное давление. Такая
слизистая оболочка наблюдается у здоровых людей нор-
мостенической конституции независимо от возраста.
У большинства больных этой группы отмечается умерен-
ная атрофия альвеолярного отростка.
Второй тип — тонкая слизистая оболочка, встречаю-
щаяся у людей астенической конституции при различной
степени атрофии альвеолярных отростков и у людей прек-
лонного и пожилого возраста при значительной или пол-
ной атрофии альвеолярных отростков.
К третьему типу отнесена рыхлая, податливая слизис-
тая оболочка, наблюдающаяся преимущественно у гипер-
стеников, а также у лиц с различными общесоматическими
заболеваниями. Наиболее часто у этих больных отмечают-
ся нарушения деятельности сердечно-сосудистой или эндо-
кринной (диабет) системы и психические заболевания.
Четвертый тип — подвижная слизистая оболочка,
встречающаяся у лиц с заболеваниями пародонта; доволь-
но часто она наблюдается при атрофии альвеолярного от-
ростка и подлежащей кости, возникшей в результате повы-
шенного давления со стороны съемного протеза.
Степень податливости и подвижности слизистой обо-
лочки на разных участках протезного поля можно опреде-
лить путем пальпации, а также с помощью градуирован-
ного в миллиметрах зонда или специальных приборов.
А. И. Бетельман (1965) приводит данные С. Suplee,
Который одним из первых обратил внимание на клиниче-
ское значение податливости слизистой оболочки протезно-
го ложа. Оценивая ее состояние с клинических позиций,
С. Suplee различает четыре класса: 1 -й класс — идеальное
ложе, 2-й — твердое ложе, 3-й — мягкое ложе, 4-й
Класс — ложе с подвижной слизистой оболочкой.
Е. И. Гаврилов и И. М. Оксман (1978) приводят дан-
ные О. Lund, который делит слизистую оболочку протез-
ного ложа твердого неба на четыре зоны: 1) сагиттальный
Нюв; 2) альвеолярный гребень с прилегающей к нему уз-
44
45
кой полоской, расширяющейся по направлению к моля-
рам; 3) поперечные небные складки; 4) заднюю треть
твердого неба. Многие исследователи предлагают свои
схемы распределения податливых и малоподатливых зон
слизистой оболочки протезного ложа [Гаврилов Е. И.,
1963; Еганова Т. Д., 1968; Кулаженко В. И., 1966; Янцелов-
ский Э. И., 1969; Гущина С. А., 1969; Мирзоян А. А., 1984].
Разработаны специальные устройства для определения
степени податливости слизистой оболочки на различных
участках протезного ложа. Так, например, А. И. Бетель-
ман (1951) описывает аппарат Гигера, позволяющий оп-
ределять степень податливости слизистой оболочки в пре-
делах от 0,1 до 4 мм. По данным A. Giger (1928), подат-
ливость слизистой оболочки беззубой верхней челюсти
колеблется от 0,3 до 4 мм.
А. П. Воронов (1964) измерял податливость слизис-
той оболочки аппаратом собственной конструкции. Сила
прижатия щупа площадью 12 мм2 дозировалась: мини-
мальное давление было равно 1,3 кг, максимальное —
1,9 кг. Автор также не установил закономерностей в рас-
пределении податливых и малоподатливых зон слизистой
оболочки беззубой верхней челюсти. У каждого обследуе-
мого податливость слизистой оболочки индивидуальна.
В. И. Кулаженко (1966), Э. И. Янцеловский (1966),
И. В. Саражиу (1967) провели серию измерений податли-
вости слизистой оболочки протезного ложа беззубых че-
люстей с помощью электронно-вакуумного аппарата
ЭВНАК-1. Авторы установили, что податливость слизис-
той оболочки передней и задней третей твердого неба
больше, чем альвеолярного отростка. Наименьшая подат-
ливость выявлена в области небного шва, а не на альвео-
лярном гребне. По мнению В. И. Кулаженко, жевательное
давление передается в первую очередь на срединный шов
и твердое небо, а затем уже на альвеолярные отростки.
С. А. Гущина (1969) установила, что при пользовании
съемными протезами слизистая оболочка становится более
податливой. Она отметила увеличение податливости сли-
зистой оболочки у 73 % обследованных, у 19 % больных
податливость слизистой оболочки не изменилась, а у 8 %
уменьшилась.
В основе всех схем и классификаций степени подат-
ливости слизистой оболочки протезного ложа лежит пред-
посылка, что вертикальное перемещение слизистой оболоч-
ки объясняется наличием жировой клетчатки.
Е. И. Гаврилов (1984) подошел к изучению реакции
(тканей протезного ложа с иных позиций. Он утверждает,
что вертикальная податливость слизистой оболочки про-
тезного ложа связана с сетью кровеносных сосудов. Имен-
1 но сосуды, способные опорожняться и заполняться
кровью, могут создать условия для уменьшения тканей в
1 объеме. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом
слое, тем податливее слизистая оболочка на этом участке.
С целью выяснения расположения сосудистых полей
’слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отрост-
ков Е. И. Гаврилов (1963) провел гистологические иссле-
дования слизистой оболочки твердого неба на 30 трупах.
Возраст умерших колебался от 21 до 81 года. Воспали-
тельные явления в полости рта исключались. В результате
изучения васкуляризации слизистой оболочки твердого не-
ба Е. И. Гаврилов выделил 8 зон: 1-я зона соответствует
альвеолярному отростку, 2-я — области альвеолярного
бугра, 3-я — области поперечных небных складок, распо-
ложенной на протяжении от основания альвеолярного
отростка до небного шва, не доходя до него 0,5 см, 4-я
зона проецируется на среднюю треть твердого неба, 5-я —
на заднюю треть твердого неба, 6, 7 и 8 зоны представля-
ют собой узкую полоску слизистой оболочки передней,
средней и задней третей медиального шва. Наибольшая
концентрация сосудов в подслизистом слое автором отме-
нена в 3, 4 и 5 зонах. Участки слизистой оболочки с хоро-
,шо развитой сосудистой сетью он называет буферными
зонами (рис. 9).
* В. С. Золотко (1966) провела топографоанатомические
|исследования сосудистых полей твердого неба на 112 тру-
Й>х людей различного пола и возраста путем наливки кро-
носных сосудов специальными контрастными массами.
Юна установила, что наибольшая плотность сосудистой
|сети твердого неба, определяющая буферные свойства
^слизистой оболочки, наблюдается на участке, ограничен-
ном дистально линией «А», латерально — линией, идущей
,параллельно небному шву на расстоянии 2—3 мм от него.
4 Проведенные В. А. Загорским (1980) биометрические
1исследования биофизических свойств тканей протезного
1ложа у НО больных, у которых полностью отсутствовали
®3убы, показали, что податливость слизистой оболочки
«протезного ложа значительно варьирует. При последующей
ястатистической обработке полученных значений нами вы-
аДелены три области податливости слизистой оболочки на
я беззубой верхней челюсти: 1) область альвеолярного
угребня и небного шва; 2) область резцового сосочка и пе-
46
47
Рис. 9. Схема буферных зон по Гав-
рилову.
Штриховкой показано возрастание бу-
ферных свойств слизистой оболочки
твердого неба.
редней трети буферных
зон; 3) область задней тре-
ти буферных зон. На ниж-
ней челюсти по сходству
числовых значений подат-
ливости слизистой оболоч-
ки выделяют: 1) область
середины альвеолярного
гребня; 2) область вести-
булярного и орального ска-
тов; 3) позадимолярную
область (рис. 10).
Большой интерес пред-
ставляет работа W. Kydd
и соавт. (1971), посвя-
щенная определению тол-
щины слизистой оболочки человека методом эхолокации
ультразвуковой волны. Авторы обследовали 8 человек с
интактными зубными рядами и 4, у которых полностью
отсутствовали зубы. Они установили, что толщина сли-
зистой оболочки у лиц, имеющих зубы, колеблется
от 0,3 до 6,7 мм. У лиц, у которых зубы отсутствовали, авто-
ры установили наличие различной по толщине слизистой
оболочки, покрывающей беззубые альвеолярные отростки:
на нижней челюсти она была значительно толще, чем на
верхней.
Изучение толщины слизистой оболочки беззубых че-
люстей методом эхолокации у 30 больных показало, что
толщина оболочки колеблется от 1,65 до 7,31 мм [В. А. За-
горский, 1980]. Основываясь на результатах статистиче-
ской обработки данных, полученных при измерении тол-
щины слизистой оболочки протезного ложа, на верхней
0,75
±0,1
0,75/ 1,75
1,75
±0.3
3.02
±0 8
Рис. 10. Схема зон податливости
(в миллиметрах) слизистой оболочки
иеззубых альвеолярных отрос гков
верхней и нижней челюсти.
1,9 ±0.2
±0,1/±0,3
0,8 3 02
±0,1/ to,6
0,8
±0.1
челюсти можно выделить три области: область вестибуляр-
ного ската; область альвеолярного гребня и небного шва;
область буферных зон и резцового сосочка. На беззубой
нижней челюсти различают следующие области: область
вершины альвеолярного гребня; область перехода непод-
вижной слизистой оболочки в подвижную (переходная
складка), позадимолярная область.
Следует отметить, что нами не установлена корреля-
ционная зависимость между податливостью слизистой
оболочки, определенной с помощью аппаратуры, и толщи-
ной слизистой оболочки, измеренной методом эхолокации.
Это можно объяснить тем, что при определении податли-
вости слизистой оболочки с помощью любого созданного
аппарата измеряется только часть толщины слизистой
оболочки, которая сдавливается до появления боли. Таким
образом, податливость тканей протезного ложа следует по-
нимать как относительную величину истинного значения
толщины слизистой оболочки, покрывающей беззубые аль-
веолярные отростки верхней и нижней челюстей.
Ряд авторов при протезировании больных, у которых
отсутствуют все зубы, придают большое значение опреде-
лению порога болевой чувствительности. Так, Е. С. Ирош-
никова (1968, 1971), основываясь на известных данных
литературы [Рязанов П. Г., 1954; Вожжева А. И„ 1962],
сконструировала оригинальный прибор и разработала спе-
циальную методику определения болевой чувствительности
слизистой оболочки. В результате проведенных исследова-
ний она установила, что уровень болевой чувствительности
слизистой оболочки отличается большой вариабельностью,
обусловленной общей биологической закономерностью,
наблюдаемой и в других тканях. Слизистая оболочка
протезного ложа на верхней челюсти менее чувствительна
к давлению, чем слизистая оболочка, покрывающая без-
зубый альвеолярный отросток нижней челюсти. Степень
болевой чувствительности зависит от выраженности атро-
фии альвеолярного отростка и состояния слизистой обо-
лочки. Так, при увеличении атрофии болевая чувствитель-
ность снижается. Е. С. Ирошпикова пришла к выводу, что
слизистая оболочка на верхней челюсти может вынести
суммарную нагрузку до 65,5 кг, а на нижней — до 37 кг.
М. Я. Пичужкин (1972), определяя порог болевой чув-
ствительности слизистой оболочки беззубых челюстей с
помощью эстезиометра, сконструированного Е. С. Ирош-
Никовой, сделал заключение, что болевая чувствительность
не зависит от степени атрофии альвеолярного отростка,
48
49
состояния слизистой оболочки, возраста и пола больного.
Она индивидуальна у каждого индивидуума. Болевая чув-
ствительность повышается от области 2]2 зубов к области
6|6 зубов. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю
челюсть, менее чувствительна к давлению, чем слизистая
оболочка нижней челюсти.
В проведенных В. А. Загорским (1980) биометрических
исследованиях по определению выносливости слизистой
оболочки протезного ложа беззубых челюстей к давлению
у ПО больных установлено, что показатели колеблются
от 14 до 48 г на 1 мм2 площади протезного ложа. По сход-
ству числовых значений в зависимости от показателей
выносливости слизистой оболочки на верхней челюсти вы-
деляют три области: область альвеолярного гребня и
небного шва, область резцового сосочка и область буфер-
ных зон, на нижней — область вершины альвеолярного
гребня, а также области вестибулярного и орального
скатов нижней челюсти.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
В зависимости от степени атрофии Н. Schroder (1927)
предлагал различать три типа беззубой верхней челюсти:
первый тип — хорошо выраженные альвеолярные отростки
и альвеолярные бугры, глубокий небный свод и высокое
расположение переходной складки; второй тип — средняя
степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно вы-
раженные альвеолярные бугры, средняя глубина небного
свода и преддверия полости рта; третий тип — значитель-
ная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных буг-
ров, плоский небный свод и низкое расположение пере-
ходной складки.
И. М. Оксман (1967) предложил единую классифика-
цию типов беззубых челюстей (верхней и нижней), соглас-
но которой к первому типу относятся беззубые челюсти
с высокими альвеолярными отростками, выраженными
верхнечелюстными буграми, глубоким сводом неба и глу-
боким расположением переходной складки, ко второму —
беззубые челюсти со средней степенью атрофии альвео
лярных отростков и верхнечелюстных бугров, с умеренной
глубиной небного свода и переходной складки, к третье-
му — челюсти с резковыраженной, но равномерной атро-
фией альвеолярных отростков верхнечелюстных бугров и
уплощенным небным сводом, к четвертому типу — беззу-
бые челюсти с неравномерной атрофией альвеолярных
отростков. Считают, что наилучшей фиксации протеза на
беззубой верхней челюсти можно достичь при первом
типе.
Практическое значение для установления прогноза эф-
фективности протезирования имеет форма вестибулярного
ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти.
Различают следующие формы вестибулярного ската:
1) отлогий; 2) отвесный; 3) с навесами. Наиболее благо-
приятным для достижения и сохранения замыкающего
клапана на протезе во время жевания является альвеоляр-
ный отросток с отвесным вестибулярным скатом, так как
при малых смещениях протеза контакты его краев со ска-
том челюсти не нарушаются. Менее благоприятным яв-
ляется отлогий вестибулярный скат, при котором для дос-
тижения и сохранения клапанного эффекта показаны про-
тезы с расширенными границами.
Для беспрепятственного наложения протеза на беззу-
бую верхнюю челюсть с нависающим вестибулярным ска-
том, а также для достижения функциональной присасы-
ваемости протеза прибегают к операции — альвеолэкто-
мии. Однако опыт показывает, что при наличии хорошей
анатомической ретенции на челюсти (захваты в области
вестибулярного ската, глубокий небный свод) не обяза-
тельно создавать условия для присасывания протеза с по-
мощью хирургической подготовки челюсти. Устойчивость
протеза в этих случаях обеспечивается за счет его меха-
нической ретенции.
Наш клинический опыт и анализ полученного цифро-
вого материала свидетельствуют о том, что показатели
податливости и выносливости слизистой оболочки индиви-
дуальны для каждого больного. С увеличением степени
атрофии альвеолярных отростков происходит выравнива-
ние податливости слизистой оболочки протезного ложа.
В то же время нами при статистической обработке полу-
ченных данных не выявлено достаточно тесной корреля-
ционной зависимости между этими показателями.
Таким образом, знание основных биофизических
свойств слизистой оболочки протезного ложа беззубых
Челюстей помогает правильно подобрать оттискной мате-
риал и вид оттиска, обеспечивающий оптимальную переда-
чу жевательного давления с базиса съемного протеза на
слизистую оболочку протезного ложа, что является мерой
Профилактики атрофии беззубого альвеолярного гребня.
Наружная часть верхней губы. Область губ является
Местом расположения круговой мышцы рта, окружающей
50
51
Рис. 11. Анатомические ориентиры при-
ротовой области.
1 — носогубная борозда; 2 — подносовой
желобок; 3 — губной бугорок; 4 — подбо-
родочно-губная борозда.
ротовое отверстие. По-
лость рта открывается
на лице ротовой щелью
(рис. 11).
На середине верхней
губы расположен верти-
кальный желобок, иду-
щий от перегородки но-
са до губного бугорка
на красной кайме верх-
ней губы. При растя-
нутых в стороны губах
(улыбке) нижний край
губного бугорка обычно
соответствует шейкам
верхних передних зубов
и располагается по сред-
ней линии лица. Лате-
рально верхняя и ниж-
няя губы переходят в уг-
лы рта, которые лежат на уровне первого верхнего премо-
ляра. Верхнелатерально губы отделены от щек косыми же-
лобками, идущими от крыльев носа к углам рта.
Губная часть преддверия полости рта. Преддверие по-
лости рта имеет вид узкой подковообразной щели; снару-
жи оно ограничено слизистой оболочкой губ и щек, а с
внутренней стороны — губной и щечными поверхностями
альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке
в этой области расположены уздечка верхней губы и четы-
ре щечно-альвеолярные складки. Уздечка верхней губы
занимает центральное положение и представляет собой
вертикальную складку слизистой оболочки, соединяющую
губу с десной. Эта уздечка может смещаться вместе с
мышцами ротовой щели.
Щечно-альвеолярные складки, или тяжи, находятся в
области переходной складки на уровне клыков (передняя)
и премоляров (задняя). Чаще они одиночные, реже—
множественные. Щечно-альвеолярные складки непосред-
ственно связаны с мышцами, поднимающими угол рта.
При взаимодействии с круговой мышцей рта эти мышцы
обусловливают движение губ вперед, а при взаимодей-
ствии со щечными мышцами оттягивают губы назад. Ука-
занные движения названных мышц используются при
функциональном оформлении снимаемого оттиска в облас-
ти уздечки верхней губы, щечно-альвеолярных складок.
а также находящихся
здесь мышц.
Губная часть пред-
дверия полости рта со-
ответствует переднему
участку переходной
складки, расположенно-
му между щечно-альвео-
лярными тяжами. Сли-
зистая оболочка губной
части тесно связана с
круговой мышцей рта и
вплетающимися в нее
мышцами, поднимаю-
щими верхнюю губу,
опускающими и втяги-
вающими крылья носа.
Эти мышцы начинаются
от носового отростка
верхнечелюстной кости
и нижнеглазничного края
тела верхней челюсти,
Рис. 12. Мышцы нижнего отдела ли-
ца по Кемени.
j _ мышца, поднимающая верхнюю гу-
бу; 2 — мышца, поднимающая угол рта;
3 — скуловая мышца; 4 — Щечная мыш-
ца; 5 — жевательная мышца; 6 — мыш-
ца смеха; 7 — мышца, опускающая угол
рта; 8 — подбородочная мышца; 9 —
мышца, опускающая нижнюю губу;
10 — круговая мышца рта.
опускаются вертикально вниз и прикрепляются к коже верх-
ней губы вдоль носогубной складки и частично — к коже
крыла носа (справа и слева). Мышца, поднимающая угол
рта, находится непосредственно под квадратной мышцей
верхней губы; она начинается на дне ямки под нижнеглаз-
ничным отверстием и вплетается в кожу угла рта (рис. 12).
Щечные отделы преддверия полости рта. Данные от-
делы соответствуют участкам переходной складки, распо-
ложенным дистально от щечно-альвеолярных тяжей. Под
слизистой оболочкой в этой области справа и слева нахо-
дится щечная мышца, образующая боковую стенку щеки.
Щечная мышца отходит широким основанием от наруж-
ной поверхности верхней и нижней челюсти напротив
лунок моляров, а сзади — от крылонижнечелюстной связ-
ки и направляется вперед к углу рта. Здесь она сливается
(вверху и внизу) с круговой мышцей рта. Сзади щечная
мышца прикрывается жевательной, от которой она отделе-
на жировой прокладкой.
Жевательная мышца, начинающаяся от скулового от-
ростка верхней челюсти и прикрепляющаяся к наружной
Поверхности угла нижней челюсти, при сокращении при-
давливает, смещая внутрь, щечную мышцу и слизистую
оболочку переходной складки.
52
53
Щечный отдел преддверия полости рта, особенно при
сильной атрофии челюсти, отражается на оттиске в виде
широкой и нерезко выраженной выемки, соответствующей
самому плотному и поэтому легко ранимому участку пере-
ходной складки. Анатомически эта выемка соответствует
месту расположения основания скулового отростка верх-
ней челюсти.
Дистальные участки щечных отделов преддверия по-
лости рта находятся под прямым воздействием задних
волокон щечных мышц, которые прикрепляются здесь
к верхнечелюстным буграм и крючкам крыловидных от-
ростков основной кости. Вестибулярное пространство в зо-
не верхнечелюстного бугра обычно уже остальных участ-
ков преддверия полости рта, особенно при откры-
том рте.
Хорошо развитое сухожилие височной мышцы, при-
крепляющейся в зоне венечного отростка нижней челюсти,
и сама восходящая ветвь нижней челюсти оказывают боль-
шое влияние на форму и объем дистально-щечного отдела
преддверия полости рта. Оттиск соответственно этой зоне
должен формироваться движениями нижней челюсти,
главным образом из стороны в сторону, а также вперед.
Кроме того, форма краев протеза здесь обусловливается
конфигурацией верхней челюсти.
Дистально от альвеолярных бугров располагаются че-
люстно-крыловидные выемки, ограниченные сзади крючка-
ми крыловидных отростков. Дно челюстно-крыловидной
выемки образовано нижними волокнами внутренней кры-
ловидной мышцы, прикрепляющейся к альвеолярным буг-
рам и заднебоковой поверхности горизонтальной части
небной кости. Подслизистый слой в этой области содер-
жит слизистые железы и жировую клетчатку, которая
образует прослойку между слизистой оболочкой и подле-
жащими мышцами.
Заднебоковые края протеза должны располагаться в
середине крылочелюстных выемок. Медиальные границы
этих выемок образуются сухожилиями мышц, натягива-
ющих мягкое небо. Обе упомянутые мышцы, подобно
мышцам, поднимающим мягкое небо, удалены от края
протеза, чем эта зона выгодно отличается от других участ-
ков периферии протезного поля и благодаря чему имеется
возможность удлинения его границ в случае выраженной
атрофии костной ткани и слизистой оболочки протезного
ложа.
ТВЕРДОЕ НЕБО
Свод полости рта ограничен спереди и с боков альвео-
лярным отростком и образован твердым и мягким небом.
Различают переднюю и заднюю части свода полости рта.
Передняя часть твердого неба покрыта плотной сли-
зистой оболочкой. Ткани задней части твердого и мягкого
неба податливы и эластичны, причем толщина подслизис-
того слоя увеличивается по направлению к глотке. В об-
ласти сагиттального шва слизистая оболочка очень тонкая,
не имеет подслизистого слоя и непосредственно прикреп-
ляется к периосту.
Иногда посередине твердого неба находится костное
возвышение (торус), размеры и форма которого варьиру-
ют. Для того чтобы ослабить давление на подлежащую
небную кость и обеспечить равномерное погружение про-
теза в ткани протезного ложа на других участках, необ-
ходимо разгрузить эту область, что обеспечивается при-
менением определенной методики снятия оттиска с тканей
протезного ложа: так называемым дифференцированным
оттиском. Лишь при значительном развитии торуса пока-
зана его изоляция или хирургическое вмешательство.
По средней линии верхней челюсти, несколько дисталь-
нее от вершины альвеолярного отростка, располагается
резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка
он может находиться непосредственно на вершине альвео-
лярного гребня. Резцовый сосочек представляет собой воз-
вышение мягких тканей, прикрывающее резцовое отвер-
стие, из которого выходят сосуды и нервы. Для того чтобы
предупредить раздражение сосочка от повышенного давле-
ния протеза, необходимо обеспечить разгрузку подлежа-
щих тканей на этом участке и избегать их смещения во
время снятия оттиска. В передней части твердого неба
справа и слева от сагиттального шва расположены попе-
речные небные складки. Слизистая оболочка прикрепляет-
ся здесь к периосту через жировую прослойку толщиной
1—2 мм и отличается средней податливостью. На заднебо-
ковых участках неба симметрично располагаются большие
и малые небные отверстия. Через них проходят передние
небные нервы, нисходящие небные нервы и кровеносные
сосуды. Указанные сосуды и нервы, выйдя на небную по-
верхность челюсти, располагаются в костных желобках и
покрыты слизистой оболочкой с хорошо развитым под-
слизистым слоем, содержащим слизистые железы. Раз-
грузки этих участков протезного ложа во время снятия
54
55
оттиска, как правило, не требуется, за исключением слу-
чаев, когда имеется значительная атрофия челюсти и сли-
зистой оболочки.
Средняя часть заднего края твердого неба заканчивает-
ся более или менее выраженным выступом. Этот участок
является местом прикрепления апоневроза мягкого неба
и мышцы, поднимающей мягкое небо. Участок кости над
выступом покрыт тонким слоем легкоранимой слизистой
оболочки. Даже незначительное давление обычно приводит
к возникновению здесь пролежней.
Мягкое небо. По сторонам от заднего носового вы-
ступа находятся небные (слепые) ямки. Они представ-
ляют собой слияние выводных протоков слизистых желез,
отверстия которых находятся в непосредственной близос-
ти от так называемой вибрирующей зоны «А». Слепые
ямки являются удобным ориентиром для определения гра-
ницы заднего края протеза. Вибрирующая зона «А» —
это участок слизистой оболочки, определяемый при про-
изнесении звука «А». Направление вибрирующей зоны
обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше
небный свод, тем более кпереди располагается эта линия
и тем резче ее изгиб. При плоском небе вибрирующая
зона «А» простирается обычно дальше кзади и характери-
зуется плавным изгибом, при этом образуется ее широкий
задний край (рис. 13).
Вибрирующая зона рас-
полагается на мягком небе.
Следует различать эту зону
и границу между твердым
и мягким небом, находя-
щуюся впереди нее. Дис-
тальный край протеза дол-
жен проходить в пределах
вибрирующей зоны и пок-
рывать слепые ямки.
Отдаленное располо-
жение мышц от заднего
края твердого неба обус-
ловливает некоторые осо-
бенности определения гра-
ницы протеза в этой об-
ласти. Дистальный край
полного протеза верхней
челюсти в отличие от ос-
тальной периферии протез-
Рис. 13. Варианты (I, 2. 3) чадней
границы вибрирующей юны.
Рис. 14. Формы ската мягкого
неба.
1 пологий; 2 — средний; 3 —
крутой.
ного поля на верхней или нижней челюсти, которую необ-
ходимо оформлять функционально, определяется по пере-
численным выше ориентирам, главным из которых, как уже
отмечалось, являются слепые ямки и вибрирующая зона.
Степень возможного удлинения дистального края про-
теза зависит также от величины угла наклона мягкого
неба по отношению к глотке. Различают три формы ската
мягкого неба: крутой, пологий и средний (рис. 14). При
крутом, обрывистом небном скате дистальный край твер-
дого неба соответствует месту непосредственного перехода
неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мяг-
кого неба. В таких случаях возможность удлинения дис-
тального края протеза весьма ограничена и небная часть
клапана имеет вид узкой полосы. При пологом скате мяг-
кого неба ширина небной части клапана большая, при
среднем скате — средней величины.
Изучение слизисто-железистой зоны позволило
Ш. И. Городецкому (1951) обосновать применение так
называемого лабораторного канта, формирование которого
производится на модели. Ширина и глубина канта опре-
деляются степенью податливости слизистой оболочки в
различных отделах слизисто-железистой зоны. Однако
считается более рациональным оформлять кант для небно-
го клапана непосредственно в полости рта с помощью спе-
циальных оттискных масс (супрофикс и др.).
Таким образом, дистальный край протеза для беззубой
верхней челюсти и величина небного клапана варьируют
По форме и расположению в зависимости от костных кон-
туров дистального края твердого неба, формы и направ-
ления ската мягкого неба, глотки и структурных элемен-
тов тканей слизисто-железистой зоны.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Анатомо-физиологические особенности беззубой ниж-
ней челюсти значительно отличаются от таковых верхней
челюсти. Условия для изготовления протеза на нижнюю
57
56
челюсть, как известно, менее благоприятны. Предло-
жено несколько классификаций беззубых челюстей, в ос-
нову которых положены степень костной атрофии и лока-
лизация атрофических процессов. Для нижней челюсти
известны классификации L. Kohler (1929), В. Ю. Курлянд-
ского (1965) и И. М. Оксмана (1967). L. Kohler выделяет
четыре типа атрофии нижней челюсти. При первом типе
альвеолярные отростки атрофированы незначительно и
равномерно. При этом округленный альвеолярный гребень
является хорошим основанием для протеза и обеспечивает
его устойчивость во время функционирования. Второй тип
характеризуется выраженной равномерной атрофией аль-
веолярного отростка. Места прикрепления мышц располо-
жены почти на уровне альвеолярного гребня. Подобный тип
атрофии нижней челюсти представляет значительные труд-
ности для протезирования в связи с небольшой площадью
протезного ложа и отсутствием условий для анатомиче-
ской ретенции протеза. Для третьего типа характерна
выраженная атрофия альвеолярного отростка в боковых
отделах при относительной сохранности его в переднем
отделе. Такой тип беззубой челюсти относительно бла-
гоприятен для протезирования, так как наличие менее
атрофированного альвеолярного отростка в переднем отде-
ле несколько предохраняет протез от смещения в сагит-
тальной плоскости. При четвертом типе атрофии, наобо-
рот, явления атрофии наиболее выражены в переднем от-
деле альвеолярного отростка и протез имеет тенденцию
смещаться кпереди.
Согласно классификации, предложенной И. М. Оксма-
ном, к первому типу относится нижняя челюсть с высо-
ким альвеолярным отростком и низким расположением пе-
реходной складки, при этом уздечка нижней губы и щеч-
ные складки прикрепляются у основания переходной
складки. Второй тип характеризуется атрофией альвеоляр-
ного отростка средней степени выраженности. При третьем
типе наблюдается полная атрофия альвеолярного отрост-
ка, при четвертом — неравномерная атрофия, причем она
чаще бывает резко выражена в боковых отделах, реже —
в переднем. Применение классификационных критериев
при оценке состояния беззубых челюстей, как указывает
Е. И. Гаврилов (1978), до известной степени определяет
план лечения, содействует взаимопониманию врачей и об-
легчает фиксацию клинических данных в истории болезни.
Тем не менее опыт показывает, что ни в одной из из-
вестных классификаций не отражено все многообразие
58
встречающихся в клинике вариантов локализации атрофи-
ческих процессов в челюстях. Кроме того, для эффектив-
ного пользования протезами не меньшее, а иногда и боль-
шее значение имеют форма и рельеф альвеолярного греб-
ня. Например, более благоприятным для обеспечения ус-
тойчивости протеза и восприятия жевательного давления
является широкий альвеолярный отросток умеренной вы-
соты, чем узкий и очень высокий. В связи с этим для верх-
ней и нижней челюстей целесообразнее пользоваться прос-
тым делением по единому принципу — в зависимости от
степени костной атрофии. При этом степень атрофии сле-
дует оценивать по отношению к предполагаемым исход-
ным размерам челюсти, зависящим от конституции боль-
ного и особенностей развития челюсти (нормальное раз-
витие, недоразвитие или чрезмерное развитие).
Известно, что в зависимости от степени атрофии кост-
ной ткани челюстей изменяется уровень прикрепления к
ней мышц по отношению к гребню альвеолярного отрост-
ка. При резкой атрофии беззубой нижней челюсти шири-
на безмышечных пространств протезного ложа на отдель-
ных участках не превышает 2—3 мм. В таких случаях гра-
ницы протезного ложа могут быть расширены за счет час-
тичного покрытия базисом протеза участков прикрепления
некоторых мышц, например в области нижнечелюстного
кармана и щечной мышцы. Покрытие этой зоны и части
волокон щечной мышцы особенно желательно при нали-
чии узкого, острого альвеолярного гребня, в результате
чего удается разгрузить чувствительный к давлению аль-
веолярный отросток.
При наличии зубов подбородочные отверстия, через
которые проходят подбородочные сосуды и нервы, распо-
лагаются на вестибулярном скате альвеолярного отростка
нижней челюсти, а при полном отсутствии зубов, особен-
но при значительно выраженной атрофии, выше гребня
альвеолярного отростка, или альвеолярной части нижней
челюсти. В подобных случаях протез может оказывать
давление на подбородочные сосуды и нервы, во избежание
чего также рекомендуется разгрузить эти участки за счет
расширения границ базиса протеза.
Гистотопографические срезы нижней чалюсти показали
неодинаковую атрофию альвеолярного отростка нижней
челюсти в различных отделах. Так, в переднем отделе умень-
шение костной ткани наиболее выражено с язычной сто-
роны, в результате чего может образоваться острый, как
нож, или шишковидный альвеолярный отросток. В области
59
Рис. 15. Схема строения мо-
диолюса по Фишу.
1 — круговая мышца рта; 2 —
мышца, поднимающая верхнюю
губу; 3 — мышца, поднимающая
угол рта; 4 — скуловая мышца;
5 — щечная мышца; 6 — мышца,
опускающая угол рга: 7 — ску-
ловая кость; 8 — нижняя че-
люсть; 9 — ротовая щель.
моляров альвеолярный отросток после потери зубов, нао-
борот, уплощается [Гаврилов Е. И., Танрыкулиев П. Т„
1975].
Наружная часть нижней губы. Наружная часть нижней
губы отграничена от подбородка поперечным подбородоч-
но-губным желобком. Конфигурация области губ лица,
а также прилегающих к ней носогубного и подбородочно-
губного желобков зависит от индивидуальных и расовых
особенностей людей, а также от формы и соотношения
зубных рядов.
Губная часть преддверия полости рта. В преддверии
полости рта на нижней челюсти, как и на верхней, распо-
лагаются губная уздечка и щечно-альвеолярные тяжи.
Размеры уздечки нижней губы, как правило, несколько
меньше, чем уздечки верхней губы. При значительной ат-
рофии нижней челюсти эта уздечка может располагаться
на уровне вершины гребня альвеолярного отростка челюс-
ти. В случаях ее высокого прикрепления F. Herbst (1956)
рекомендует «ортопедическое» рассечение уздечки удли-
ненным краем протеза. Мы считаем, что к этой рекомен-
дации прибегать не следует. Величина выемки для уздечки
губы должна быть минимальной, необходимой Для того,
чтобы избежать ее травмы и сохранить непрерывистость
кругового клапана в этой зоне. Оформление выемки произ-
водится движениями губ.
Форма щечно-альвеолярных тяжей варьирует. Обычно
они располагаются в зоне клыков. В щечно-альвеолярных
тяжах нижней челюсти находится фиброзная ткань, кото-
рая распространяется до угла рта, соединяясь с аналогич-
ной тканью верхнего щечно-альвеолярного тяжа — так
называемая зона модиолюса (рис. 15). В образовании
мышечного узла, напоминающего расходящиеся спицы
колеса — модиолюса, участвуют шесть мышц околородо-
вой области. Зона мышечного узла имеет большое значе-
ние в осуществлении тонких и точных движений щек и губ
и представляет собой участок тканей, где проявляется
наибольшая активность мышц, особенно во время глота-
ния и речи. Правильное и тщательное оформление краев
протезов для верхней и нижней челюстей в этой области
в соответствии с сокращениями мышц во время разговора
весьма важно для стабилизации протеза. Нижние щечно-
альвеолярные тяжи связаны также с мышцами, опуска-
ющими углы рта.
Губной отдел занимает участок переходной складки,
расположенной между уздечкой нижней губы и щечно-
альвеолярными тяжами (справа и слева). В глубине этого
участка находятся круговая мышца рта, мышца, поднима-
ющая нижнюю губу, и мышца, отводящая нижнюю губу
назад. Мышца, поднимающая нижнюю губу, отходит от
нижней челюсти в области резцов и идет вниз к подбород-
ку. Рядом с этой мышцей расположена мимическая мыш-
ца, сжимающая нижнюю губу, отводящая назад и опуска-
ющая ее. Эта мышца имеет прямоугольную форму, отхо-
дит от наружной поверхности нижней челюсти и направ-
ляется кверху, вплетаясь в круговую мышцу рта. Некоторые
из ее волокон через круговую мышцу рта достигают верх-
ней губы.
Щечные отделы преддверия полости рта. Переходная
складка этих отделов соответствует пространству от зад-
них щечных альвеолярных тяжей до переднего края вос-
ходящих ветвей нижней челюсти. Почти на всем протяже-
нии щечного отдела преддверия в глубине мягких тканей
прослеживается щечная мышца. Ее волокна, располагаясь
параллельными пучками, сзади идут от крылочелюстного
шва, вверху — от боковой поверхности альвеолярного от-
ростка верхней челюсти, внизу широким основанием при-
крепляются к телу нижней челюсти несколько латераль-
нее от наружной косой линии в зоне нижнечелюстного
кармана. Все указанные анатомические образования, осо-
бенно щечная мышца, принимают участие в формировании
рельефа поверхности щечных отделов преддверия (рис. 16).
Нижнечелюстной карман — это участок кости, который
латерально ограничен косой линией и медиально — альвео-
лярным гребнем. С потерей моляров эта костная площадка
Заметно уплощается, представляет собой хорошую опору
Для протеза и должна быть покрыта им по возможности
Полностью. Включение в протезное ложе широкой зоны
60
61
зона слизистого бугорка; 7
зона позадимолярного простран-
ства; 8 — премолярная зона;
9 — подъязычная зона.
мягких тканей в этой области оказывается возможным
без ущерба для стабилизации протеза, потому что волок-
на щечной мышцы идут параллельно краю протеза и при
сокращении не смещают его. Повышенный тонус этой
мышцы наблюдается лишь у людей, впервые пользующих-
ся протезами, но в дальнейшем он уменьшается.
Щечная мышца своими передними пучками вплетает-
ся в угол рта, а также в ткани верхней и нижней губы.
Такое прикрепление мышцы обусловливает ее функцию:
при сокращении она сжимает губы, оттягивает углы рта
назад, а также создает напряжение щеки на участке, соот-
ветствующем линии смыкания зубов. Именно эти движе-
ния и должны применяться в качестве двигательных проб
при функциональном оформлении границ протеза.
Дистальные участки щечного отдела преддверия полос-
ти рта образуются волокнами жевательной мышцы, кото-
рая располагается от наружной поверхности венечного
отростка до угла нижней челюсти. Поверхностные пучки
жевательной мышцы выдвигают нижнюю челюсть, глубо-
кие пучки тянут ее назад. Помимо этого, жевательная
мышца при сокращении отдавливает и оттесняет щечную
мышцу и слизистую оболочку на этих участках переход-
ной складки несколько кпереди и кнутри, что следует учи-
тывать при функциональном оформлении оттиска.
Заканчивая характеристику мышц преддверия полос ги
рта, необходимо отметить, что движения губ и щек проис-
ходят чаще всего благодаря объединенному действию не-
скольких мышц, из которых наибольшее влияние на стаби-
62
Рис. 16. Оттиск с тканей про. лИЗацию протеза могут оказывать круговая мышца рта,
ти мышцы, опускающие угол рта, подбородочная мышца,
, .. , мышцы, поднимающие углы рта и верхнюю губу. Однако,
I — зона уздечки нижнеи губы- г r j j у
2 — губной отдел оттиска; з J хотя степень воздействия этих мышц на протез велика,
зона уздечки щеки; 4 — зона дна нивелируется соединительнотканными прослойками
нижнечелюстного кармана; 5 „ о
зона жевательной мышцы; б- переходных складок верхней и нижнеи челюстей, в кото-
рых содержатся эластические волокна, жировая клетчатка,
сосуды и внутритканевая жидкость. Эти тканевые комп-
лексы поддерживают контакт между мягкими тканями и
протезом, обусловливая тем самым его устойчивость.
При наличии хорошо выраженной прослойки соеди-
нительной ткани и эластических волокон можно исполь-
зовать функционально-присасывающиеся оттиски и проте-
зы с расширенными границами. Следует также учитывать,
что так называемые буферные свойства слизистой оболоч-
ки переходной складки уменьшаются с возрастом по мере
атрофии подслизистого слоя. Кроме того, с увеличением
костной резорбции участки прикрепления мышц прибли-
жаются к вершине альвеолярного отростка челюсти. В этом
случае следует иметь в виду, что движения губ и щек во
время жевания и разговора могут затрудняться из-за чрез-
мерного расширения краев протеза, в связи с чем при
крайней степени атрофии кости и слизистой оболочки про-
теза с расширенными границами не показаны.
Подъязычная область. Так называется пространство,
расположенное между нижней поверхностью языка в пре-
делах его передних двух третей, дном полости рта и аль-
веолярными отростками. По средней линии подъязычной
области располагается уздечка языка, представляющая
собой продолжение средней складки языка. Уздечка языка
бывает хорошо развитой, длинной и узкой или, наоборот,
Короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и
Связанной с этим ограниченной подвижностью языка воз-
можны дефекты речи, нарушения жевания и глотания,
Которые могут усугубляться при нерациональном протези-
ровании.
По обеим сторонам от уздечки языка располагаются
Подъязычные складки слизистой оболочки, у основания
Которых имеются возвышения конической формы — подъ-
язычные сосочки. Здесь открываются протоки подъязыч-
ных и подчелюстных слюнных желез. Подъязычные сосоч-
ЧИ являются опознавательными пунктами при определении
фаниц протеза в этой области: край протеза не должен
•К перекрывать.
Между подъязычными складками и альвеолярным от-
i 63
ростком находится подъязычный желобок, простирающий-
ся от уздечки языка до области вторых премоляров. Соот-
ветственно подъязычному желобку в оттиске должен быть
сформирован так называемый подъязычный валик.
Передняя (центральная) часть подъязычной области
обычно неглубокая из-за подвижности слизистой обо-
лочки и подлежащих мышц — подбородочно-язычных и
подбородочно-подъязычных, прикрепляющихся через
апоневроз к возвышению, расположенному на внутренней
поверхности тела нижней челюсти по центру его язычной
поверхности. Подбородочно-язычная мышца (парная) рас-
полагается непосредственно под слизистой оболочкой. Во-
локна ее идут по обеим сторонам от уздечки языка, расхо-
дятся радиально вперед по направлению к кончику языка,
затем идут назад, прилегая к подбородочно-подъязычной
мышце, и далее направляются к верхнему краю подъязыч-
ной кости. При сокращении верхних волокон этой мышцы
кончик языка опускается и втягивается в полость рта, при
сокращении промежуточных волокон язык выдвигается
вперед. Нижние волокна подбородочно-язычной мышцы
оттягивают подъязычную кость.
Подбородочно-подъязычная мышца располагается по
границе с диафрагмой полости рта и идет к переднему
краю подъязычной кости. Глубже этой мышцы, частично
покрывая ее, располагается подъязычно-язычная мышца.
Сокращаясь, она опускает корень языка, благодаря чему
между спинкой языка, с одной стороны, твердым и мягким
небом, с другой, на языке образуется небольшое углубле-
ние, по которому перемещается пищевой комок в процес-
се проглатывания пищи. Учитывая функцию перечислен-
ных выше мышц, при оформлении подъязычного участка
оттиска больной должен проделать движения языком впе-
ред, вверх, вниз, в сторону и, кроме того, глотательные
движения.
В центре подъязычной области при значительной атро-
фии альвеолярного отростка и тела челюсти на участке,
соответствующем внутреннему бугорку нижней челюсти,
нередко отмечается в большей или меньшей степени выра-
женное костное разрастание, покрытое тонкой, легкорани-
мой слизистой оболочкой. При осмотре 632 черепов
П. Танрыкулиев (1975) обнаружил в ряде случаев значи
тельные размеры подбородочно-подъязычного возвыше-
ния: от 0,5 до 7,0 мм. При далеко зашедшей атрофии че-
люсти оно может возвышаться над уровнем ложа протеза
на 1,5—2 см. В таких случаях перекрыть указанное обра
зование протезом невозможно и фиксация протеза значи-
тельно усложняется.
Боковой участок подъязычной области граничит сзади
с позадиальвеолярной областью. Форма и величина этого
участка переходной складки зависит главным образом от
функции прикрепляющейся здесь к челюстно-подъязыч-
ной линии одноименной мышцы. Форма и податливость
переходной складки этой области, а также подвижность
подлежащих мягких тканей вариабельны. Они очень легко
растягиваются, оказывают слабое сопротивление, поэтому
точно воспроизвести форму переходной складки очень
трудно, в связи с чем необходимо применить специальную
технику получения оттиска.
Волокна правой и левой челюстно-подъязычных мышц,
образующие диафрагму полости рта, направлены горизон-
тально и только в самых задних отделах они располага-
ются почти вертикально. Вследствие различного направле-
ния мышечных волокон и их разной величины дистальный
край оттиска обычно длиннее его переднего края. Челюст-
но-подъязычная мышца оказывает формирующее воздей-
ствие на край оттиска при движениях языка в стороны,
а также при глотательных движениях.
В тех случаях, когда альвеолярный отросток сильно
атрофирован и находится на одном уровне с челюстно-
подъязычным гребнем, в оттиске соответственно этому
гребню формируется желобок. Челюстно-подъязычный
гребень заканчивается сзади незначительным выступом,
расположенным на язычной поверхности тела нижней че-
люсти в области третьего моляра. На оттиске соответст-
венно этому выступу образуется ямка.
Позадимолярная область. Ретромолярная зона пред-
ставляет собой пространство, расположенное позади
третьего моляра. По сторонам оно ограничено двумя греб-
нями — косым и челюстно-подъязычным. В средней части
позадимолярной области находится слизистый бугорок
П^Ушеподобной формы, величина, плотность и подвиж-
ность которого варьируют. Слизистый бугорок состоит в
Основном из соединительной ткани и содержит слизистые
Железы, по гистологическому строению подобные небным.
Вершина слизистого бугорка расположена соответственно
Дистальному краю лунки третьего моляра (рис. 17).
Дно позадимолярной области покрыто компактной
Пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм [Бу-
сыгинА. Т., 1962]. Такое строение кости наблюдается в
Пределах всего позадимолярного пространства за исключе-
*—299
64
65
нием его передних отделов.
Впереди от лунки третьего
моляра, соответственно пе-
реднему полюсу слизистого
бугорка, кость тонкая и
имеет губчатое строение.
Клинические наблюдения
свидетельствуют о том, что
наибольшему силовому
воздействию подвергаются
концевые отделы съемного
протеза. Учитывая это об-
стоятельство, а также тот
факт, что прочность (при
сжатии) компактного ве-
щества кости в 15 раз вы-
шем, чем губчатого [Бу-
сыгин А. Т., 1962], понят-
но, насколько выгодна в
смысле восприятия жева-
тельного давления и устойчивости к атрофии позадимо-
лярная зона по сравнению с участками кости, расположен-
ными кпереди от нее. По этой же причине базис частичного
и полного съемного протеза должен перекрывать слизистый
бугорок и заканчиваться у основания крылочелюстной
складки. При этом степень покрытия протезом слизистого
бугорка должна соответствовать топографии мышц и их
функциональным особенностям.
В задних отделах слизистый бугорок ограничен кры-
лочелюстной складкой и щечной мышцей. Кроме того, в
язычную область бугорка вплетается сухожилие височной
мышцы в виде двух ножек и волокна верхней мышцы,
сжимающей глотку, лежащей несколько глубже височной
мышцы. При тщательном функцональном оформлении
краев оттиска в этих отделах (путем глотательных дви-
жений) места прикрепления височной мышцы и верхней
мышцы, сжимающей глотку, освобождаются и границы
протеза доходят обычно только до челюстно-подъязычной
линии.
Позадиальвеолярная область. Границы этой области
следующие: сверху — передняя небная дужка, снизу -
дно полости рта, снаружи — тело нижней челюсти, внут-
ри — боковая поверхность языка. Мягкие ткани этой об-
ласти эластичны, хорошо васкуляризированы, изобилуют
нервными окончаниями. В этой зоне лежит подчелюстная
железа. Между внутренней
крыловидной мышцей и греб-
нем косой линии проходит,
направляясь косо вперед,
язычный нерв. Достигнув
подъязычной железы, этот
нерв отдает к ней веточку.
Следует иметь в виду, что из
всех зон протезного ложа
краями протеза чаще всего
повреждается именно позади-
альвеолярная зона. Это объ-
ясняется наличием здесь
большого количества мышеч-
ных волокон — верхнего
констриктора глотки, небно-
Рис. 18. Верхнезадняя граница
позадимолярной области.
I — при выдвижении языка вперед;
2 - в покое.
язычной, челюстно-подъязычной, шилоязычной мышц, из-
за сокращения которых значительно уменьшаются воз-
можности использования этой зоны при протезировании.
Так, при расслабленном языке ретроальвеолярные прост-
ранства кажутся большими, но они значительно умень-
шаются при движении языка вперед и в стороны, а также
при глотательных движениях (рис. 18).
Как уже отмечалось выше, форма и длина заднеязыч-
ных краев оттиска определяются положением языка и сок-
ращением всех указанных мышц. Край протеза, повторяя
конфигурацию его подъязычных отделов, должен также
повторять форму тела нижней челюсти.
Глава 4
ОТТИСКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
Физико-биологический метод фиксации протезов на
беззубых челюстях, предложенный A. Kantorovitz (1924),
в настоящее время получил достаточное теоретическое
обоснование и внедрен в широкую практику благодаря
усилиям советских ученых (А. И. Бетельман, Г. Б. Брах-
ман, Е. И. Гаврилов, А. И. Дойников, В. Ю. Курляндский
И др.). Сущность этого метода заключается в построении
границ протеза со строгим учетом функционального сос-
тояния прилегающих к протезу подвижных тканей полос-
ти рта. В основу этого метода положено использование
Пониженного давления под протезом, которое возникает
в результате образования замыкающего краевого клапана.
66
67
Присасываемости протеза добиваются, формируя во-
круг его краев непрерывный круговой клапан в пределах
переходной складки или за ее пределами в протезах с рас-
ширенными границами. Наряду с этим непрерывность кру-
гового клапана протезов во время жевания, глотания и
разговора сохраняется при условии получения функцио-
нальных оттисков с беззубых челюстей, которые следует
снимать только с помощью индивидуальных ложек.
Существуют различные классификации оттисков, при-
меняемых в клинике ортопедической стоматологии.
Е. И. Гаврилов (1984) различает предварительные и окон-
чательные (рабочие) оттиски. Для получения предвари-
тельных оттисков применяют гипс, термопластические,
альгинатные или силиконовые массы, используя стандарт-
ные жесткие ложки для беззубых челюстей или откоррек
тированные старые протезы. Изучение анатомических ва-
риантов беззубых челюстей и их измерение позволили
ряду авторов сконструировать наборы жестких ложек и i
пластмассы или металла, которые могут быть использова-
ны для получения предварительных оттисков [Пар
шин В. Н., Губская А. Н., 1965; Бошернпцан И. Л., 197 ;
Тей СаунУ., 1970].
По предварительным оттискам отливают диагностиче
ские модели, на которых изучают особенности рельефа
альвеолярных отростков и челюстей, в результате чего
значительно повышаются эффективность протезирования
и качество изготавливаемых индивидуальных ложек. На-
ибольшее распространение получили пластмассовые инди-
видуальные ложки, изготовляемые лабораторным путем.
Индивидуальные ложки можно также сделать из стандарт-
ных пластинок (АКР-П) фабричного производства либо
из пластинок органического стекла с помощью пневма-
тического стоматологического процесса (ППС-1).
В. И. Шевченко (1984) разработал метод получения ин-
дивидуальных ложек из самотвердеющих пластмасс с по-
мощью восковых компрессионных матриц. Для их изго
товления используют вспомогательные гипсовые модели.
Вначале наносят границы ложек. От них, как известно,
зависят размеры и скорость припасовки индивидуальных
ложек в полости рта. По мнению В. И. Шевченко, вестиб}
лярная граница ложки не должна доходить на 2—3 мм до
наиболее глубоких участков переходной складки (с учетом
растянутости границ при получении предварительного
оттиска). По этой же причине нижнечелюстные бугорки
должны перекрываться строго по дистальному краю.
68
а внутренняя косая линия — не более чем на 1 мм. Дно
полости рта не может служить ориентиром для нанесения
границы ложки. Дистальная граница чертежа ложки на
Модели верхней челюсти не должна перекрывать линию
<А» более чем на 0,5 мм. Соответственно этим границам
обрезают цоколь модели (переднюю, заднюю и боковые
стенки). Затем модель в течение 1—2 мин насыщается
водой.
Компрессионную матрицу на верхнюю модель делают
из двух слоев базисного воска, на нижнюю — из трех.
Для изготовления рукоятки ложки в матрице оставляют
щелевидное отверстие длиной не более 10 мм и шириной
до 3 мм. На внутреннюю поверхность охлажденной в воде
матрицы наносят слой самотвердеющей пластмассы (кар-
бодент, протакрил или редонт). При неравномерной атро-
фии челюсти небольшие порции пластмассы дополнитель-
но накладывают также на наиболее глубокие участки мо-
дели. Матрицу устанавливают на модель и, постепенно
увеличивая давление, сжимают пластмассу. Излишки вы-
давленной из-под матрицы пластмассы легко срезаются
шпателем благодаря предварительному оформлению цоко-
ля. Через щелевидное отверстие матрицы добавляют не-
большую порцию пластмассы и формируют из нее рукоят-
ку индивидуальной ложки.
Для беспрепятственного смыкания челюстей и прове-
дения функциональных проб рукоятка должна распола-
гаться соответственно гребню альвеолярного отростка и
иметь высоту не более 5—10 мм. После затвердевания
самотвердеющей пластмассы матрицу удаляют и отделяют
ложку от модели. Полученные с помощью этого метода
ложки имеют точный рельеф протезного ложа, ровную
наружную поверхность и небольшую толщину. Обрабаты-
вают только края и рукоятку ложки. При наложении на
челюсть ложки, как правило, сразу присасываются (даже
при резко выраженной атрофии челюсти). Границы ложки
уточняют с помощью функциональных проб. По приведен-
ной методике можно изготовить одновременно три — че-
тыре ложки. Использованный воск можно применять мно-
гократно (после переплавки и вальцевания).
В зависимости от способа оформления краев оттиска
и ложа протеза ра зличают два вида оттисков: анатомические
и функциональные. По функциональным оттискам отливают
рабочие модели. Однако в настоящее время в клинике
Протезирования при полной потере зубов первый вид —
анатомические оттиски, в которых ткани протезного поля
69
—
1
отображаются лишь в покое, применяют только как пред-
варительные.
В. Gross (1938) писал, что идеальной конструкцией
протеза нужно считать такую, в которой жевательное дав-
ление, исходящее от зубов, через базис протеза передается
на опорные ткани всего протезного ложа равномерно. Од-
нако поскольку в связи с анатомическими особенностями
тканей протезного ложа этого быть не может, надо искать
участки, лучше остальных воспринимающие жевательное
давление.
В связи с неодинаковой податливостью слизистой обо-
лочки протезного ложа и различными видами применяе-
мых оттискных материалов перед врачом практически в
каждом случае возникают следующие вопросы: «Какова
степень деформации тканей протезного ложа при примене-
нии того или иного оттискного материала?», «Какому из
оттискных материалов отдать предпочтение в тех или
иных условиях?»
Д. В. Чернов (1969) изучал деформацию слизистой
оболочки протезного ложа при получении оттисков с при-
менением гипса, термомассы, репина, стомопласта, силана.
Он пришел к выводу, что оттиски вызывают значительную
деформацию тканей протезного ложа. Искажение поверх-
ности слизистой оболочки тем сильнее, чем больше ее по-
датливость. Деформация также зависит от вязкости от-
тискного материала, метода получения оттиска, а также
величины давления на индивидуальную ложку. Наиболь-
шая деформация слизистой оболочки протезного ложа
наблюдается при получении оттисков с применением тер-
мопластических материалов. Оттиски, полученные при ис-
пользовании жидкого гипса, репина, стомапласта, вызыва-
ют меньшую деформацию, но не пропорциональную степе-
ни податливости слизистой оболочки протезного ложа.
Е. Korber (1954), исследуя различные методики полу-
чения оттисков, установил, что при разгружающих и комп-
рессионных оттисках отмечались различия в степени де-
формации слизистой оболочки протезного ложа, однако
деформация оказалась менее выраженной, чем ожидалось.
Кроме сжатия жировой и железистой зоны, в большинстве
случаев он отмечал компрессию в зоне альвеолярного греб-
ня и срединной зоне.
Н. Gotte и J. Detto (1963) изучали точность воспроиз-
ведения рельефа слизистой оболочки на гипсовых моделях
в зависимости от вида оттискного материала (гипс, элас-
тик-55, масса Керра и адгезеаль). Авторы пришли к выво-
ду, что точно воспроизвести рельеф слизистой оболочки
на гипсовой модели, а затем на протезе невозможно.
Они также подтвердили, что универсального оттискного
материала не существует и каждый материал следует при-
менять строго по показаниям, в зависимости от конкрет-
ных условий полости рта.
Ш. Ш. Доненбаева (1971, 1972) изучала давление, вос-
производимое слизистой оболочкой протезного ложа при
получении оттисков с беззубых челюстей. С этой целью
она вмонтировала в жесткую индивидуальную ложку дат-
чики. Внешняя нагрузка, прилагаемая к ложке, выдержи-
валась до 5 мин. Автор установила, что усилие, прилагае-
мое к ложке в период ее установки на беззубой челюсти,
в 2 раза больше, чем при фиксации оттискной массы. Сле-
дует также учитывать, что усилие, прилагаемое к индиви-
дуальной ложке каждым врачом, различно и непостоянно.
За время получения оттиска вместе со структурой оттиск-
ного материала изменяется и давление, оказываемое на
ложку, причем у каждого материала оно имеет свои осо-
бенности, так как не зависит от скорости отверждения,
консистенции, температуры окружающей среды и т. д.
В. А. Загорский (1980) в клинике у ПО больных с раз-
личной степенью атрофии костной ткани протезного ложа
беззубых челюстей определял усилия, необходимые для
Получения оттисков из следующих материалов: гипса, ден-
тола, эластика, стомопласта, дентофоли и тиодента. У этих
же больных измеряли площадь беззубых челюстей с целью
определения давления оттискных масс, приходящегося на
каждый квадратный миллиметр площади протезного ложа.
Результаты исследований показали, что для получения
функциональных оттисков с беззубых челюстей с по-
мощью различных оттискных материалов требуются не-
одинаковые усилия, которые приводят к различному сдав-
ливанию тканей протезного ложа. Наименьшее усилие
Для получения оттиска прилагали при использовании
Жидкотекучих масс. Наибольшее усилие и соответственно
сдавление тканей протезного ложа (до 2,56 г/мм2) отме-
чены при использовании термопластических и тиоколовых
Масс.
Изучение деформации тканей протезного ложа беззу-
бых челюстей показало, что по степени деформации опор-
ных тканей протезного ложа можно выделить три области:
Первая — альвеолярный отросток и небный шов со сте-
пенью деформации от 0,042 до 0,165 мм; вторая — перед-
няя треть буферных зон и область резцового сосочка
70
71
с зарегистрированными значениями деформации от 0,114
до 0,309 мм; третья — задняя треть буферных зон со зна-
чениями деформации от 0,131 до 0,354 мм в зависимости
от степени атрофии костной ткани беззубых челюстей
и применяемого оттискного материала. Так, в области аль-
веолярного гребня и небного шва выявлены наименьшие
значения деформации тканей протезного ложа. Наиболь-
шие значения деформации получены в области буферных
зон. Установлено, что чем больше компрессия слизистой
оболочки протезного ложа, тем больше ее деформация,
однако деформация не достигает величин податливости
слизистой оболочки протезного ложа.
Многие исследователи изучали рельеф, форму, размеры
и площадь протезного ложа беззубых челюстей [В. Т. Ко-
робко, 1965, 1966; А. И. Дойников, 1967; В. А. Щербаков,
1969, 1970; Т. П. Баранов, 1970; К. Д. Дуйшалиев, 1970;
В. М. Павленко, 1970; Б. М. Мироненко, А. П. Залигян,
1975; И. Я. Бошарницын, 1970; A. Mallevska, 1966;
D. Watt et al., 1974, и др.]. В. П. Наумов (1974) с помощью
специально сконструированного устройства для вычерчи-
вания кривых измерял площади беззубых челюстей ь
динамике с учетом пола и возраста больных, степени
атрофии и сроков пользования протезами. Он выявил, что
после артопедического лечения площадь беззубых челюс-
тей уменьшается. Величина уменьшения площади зависит
от сроков пользования протезами: через 1 год площадь
верхней челюсти уменьшается на 1,5 %, нижней челюсти—
на 3,38 % от первоначальной величины, через 3 года—
соответственно на 6,7 и 10,29 %.
В литературе имеется много сообщений о результатах
изучения давления, передаваемого базисом съемного про-
теза на слизистую оболочку протезного ложа во время
жевания [Berger М., 1983; Firtell D. et al., 1985;
Floystrand F., 1986].
В. T. Коробко (1926) приводит данные A. Kantorowitz,
согласно которым нагрузочная способность протезного
ложа может достигать 6—7 кг/см". W. Balders (цит. по
Korber Е., 1964) с помощью прибора с нагрузочной
площадкой размером 1 см" определял нагрузочную спо-
собность слизистой оболочки протезного ложа беззубых
челюстей до появления боли. По его данным, выносли-
вость слизистой оболочки к давлению равна 6 кг/см".
R. Schreiber (1961) с помощью гнатодинамометра изучал
нагрузочную способность протезного ложа беззубой
верхней челюсти. Наибольшая выносливость слизистой
оболочки (7,4 кг) им определена в средней части твердого
неба.
L. Horber (1964) измерял общую податливость слизи-
стой оболочки протезного ложа под базисом съемного
протеза на верхней челюсти. По его данным, при первона-
чальной нагрузке погружение протеза в слизистую оболоч-
ку резко возрастает. Затем оно постепенно снижается и по
достижении величины 0,5—0,6 мм стремится к конечной
величине. Автор утверждает, что при погружении базиса
протеза в слизистой оболочке протезного ложа вначале
происходит перераспределение жидкой среды, а затем
сдавливаются соединительнотканные элементы. I. Pfau
(1963) изучал давление базиса съемного протеза на
протезное ложе и пришел к выводу, что давление на
балансирующей стороне равно половине давления на ра-
бочей стороне.
Ш. Ш. Доненбаева (1972), изменив конструкцию тен-
зометрического датчика, предложенного В. Т. Коробко
(1965), исследовала нагрузки, передаваемые базисом
съемного протеза на слизистую оболочку протезного ложа.
Она определила, что давление базиса в начале акта жева-
ния несколько больше, чем в конце. На функционирующей
стороне оно больше, чем на противоположной. Акт глота-
ния также сопровождается значительным повышением
давления на всех исследовавшихся участках.
В. Novorolska (1973), изучавшая распределение давле-
ния под базисом съемного протеза, установила, что оно
варьирует в пределах от 8 до 9 кг/см2. При глотании
развивается максимальное усилие. Перепад давления,
возникающий при разжевывании пищи, составляет от 1,8
До 2,8 кг/см2. D. Cutrght и соавт. (1976) измеряли давле-
ние, передающееся на опорные ткани протезного ложа,
с помощью датчиков, подключенных к осциллографу
«Sunborn-350». Авторы пришли к выводу, что при пользо-
вании полным съемным протезом в опорных тканях
возникают зоны положительного и отрицательного давле-
ния, величина которых изменяется при жевании и глота-
нии, а также зависит от качества и количества окклюзион-
ных контактов при приеме разной пищи и многих других
факторов.
De Roever и соавт. (1978) изучали жевательное давле-
ние на окклюзионную поверхность одновременно с био-
электрической активностью жевательных и двубрюшных
Мышц с помощью вмонтированного в базис восьмиканаль-
Ного радиопередатчика. Результаты исследования показа-
72
73
ли, что для разжевывания пищи достаточно усилия в 4,5—
6,8 кг и что на рабочей стороне оно больше, чем на балан-
сирующей.
В. А. Загорский (1980) для изучения глубины погру-
жения протеза в слизистую оболочку протезного ложа
применил ультразвуковой метод исследования. При снятии
оттиска были выявлены различия в глубине погружения
базиса съемного протеза в зависимости от компрессии
слизистой оболочки протезного ложа. Так, по компресси-
онному оттиску, величина погружения базиса в покое
доходила до 0,12 мм, а по разгружающему — до 0,07 мм.
При статических и динамических жевательных нагрузках
величина погружения базиса протеза соответственно сос-
тавляла 0,15—0,36 и 0,25—0,58 мм.
Влиянию съемных протезов на протезное ложе и оцен-
ке структурных изменений слизистой оболочки посвящено
много исследований. Так, F. Singer (1961) считает, что
протез действует на слизистую оболочку как инородное
тело, вызывая ороговение поверхностного слоя эпителия,
разрыхление базального и очаговое воспаление в собствен-
ном слое. Эти воспалительные реакции при благоприятных
условиях могут исчезнуть, что, по мнению автора, свиде-
тельствует о полной адаптации к протезам. При воздейст-
вии неблагоприятных факторов может развиться хрони-
ческое воспаление. В этом случае в соединительной ткани
наблюдаются круглоклеточная инфильтрация, расширение
кровеносных сосудов и обратное развитие железистой
ткани, что характерно для так называемого протезного
стоматита.
Гистологические исследования многих авторов показа-
ли, что в слизистой оболочке могут наблюдаться как
поверхностные, так и глубокие воспалительные (острые
или хронические) процессы, мало заметные для невоору-
женного глаза. При этом морфологическая структура
слизистой оболочки протезного ложа нарушается не на
всех участках и не у всех больных.
3. С Василенко (1975) полагает, что причинами
очаговых воспалений слизистой оболочки под протезом
являются: 1) шероховатость внутренней поверхности
базиса; 2) длинные и острые края базисов протезов;
3) деформированные края протезов; 4) повышенное
давление из-за отсутствия множественных окклюзионных
контактов; 5) плохая фиксация и стабилизация протезов;
6) острые костные выступы.
В. И. Кулаженко (1967), И. В. Саражиу (1968, 1969),
Э. И Янцеловский (1969) и др. в патогенезе воспаления
слизистой оболочки полости рта придают большое значе-
ние понижению стойкости капилляров. Повышение прони-
цаемости капилляров при различных патологических сос-
тояниях слизистой оболочки способствует выхождению
форменных элементов крови, что приводит к нарушению
межуточного обмена и способствует развитию склероза
тканей.
Т. Maj и Т. Lebro (1963) считают наиболее сущест-
венным изменением слизистой оболочки местное наруше-
ние кровообращения, обусловленное тромбозом сосудов
слизистой оболочки твердого неба и альвеолярного от-
ростка.
М. А. Реброва (1968) и Р. Ш. Шайморденова (1969)
изучали состояние слизистой оболочки протезного ложа в
зависимости от сроков пользования съемными протезами.
Они выявили, что при пользовании протезами на протя-
жении 5 лет происходит утолщение эпителиального слоя
в целом, являющееся приспособительной реакцией. При
дальнейшем увеличении сроков пользования протезами
(6—18 лет и более) происходит постепенное истончение
эпителиального слоя и полностью исчезают роговой и
зернистый слои.
По мнению многих авторов, выраженность воспали-
тельных явлений зависит от сроков пользования протеза-
ми. При этом увеличивается число воспалительных ин-
фильтратов не только по ходу сосудов, но и в соединитель-
ной ткани. В собственном слое выявляется диффузная
Круглоклеточная инфильтрация, причем интенсивность
Воспалительной реакции слизистой оболочки снижается
в направлении к линии «А», что объясняется разной
густотой сосудистой сети, которая является амортизато-
ром, защищающим слизистую оболочку от возникающего
Давления при пользовании съемными протезами.
М. Dechaume (1966), производя биопсии слизистой
Оболочки твердого неба и альвеолярных отростков, устано-
вил многочисленные расширения капилляров и прекапил-
ляров с набухшим эндотелием в собственном слое соеди-
нительной ткани, при этом целость отдельных сосудов
была нарушена. S. Hermann (1960) считает, что воспа-
лительные явления в слизистой оболочке протезного ложа
Возникают под воздействием механических, химических,
бактериальных, токсических и др. факторов.
Б. Тодоров и соавт. (1976), основываясь на резуль-
татах измерений температуры слизистой оболочки протез-
74
75
ного ложа у лиц, у которых полностью отсутствовали
зубы, пришли к выводу, что под протезами температура
повышается на 1—2 °C. По их мнению, это связано с
гиперемией слизистой оболочки.
A. R. Khamis и соавт. (1978) провели гистологические
и гистохимические исследования слизистой оболочки у 44
больных, пользующихся полными съемными протезами.
Они наблюдали у них усиление ферментативной актив-
ностью тканей по сравнению с лицами, входившими в
контрольную группу, а также наличие в них явлений
гиперкератоза в первые 3 года после протезирования.
При пользовании протезами более 3 лет в слизистой
оболочке отмечаются явления атрофии, воспалительной
инфильтрации, уменьшение ферментативной активности.
Р. Jones (1976), основываясь на результатах 25-летних
клинических наблюдений и обследования более 1000 па-
циентов, пришел к выводу, что мягкие ткани, служащие
опорой для протезов, хорошо приспосабливаются к ним,
однако необходимо периодически снимать протезы не
менее чем на 8 ч.
Е. И. Гаврилов (1979) считает, что в основе патогене-
за атрофических изменений в слизистой оболочке и
костной ткани лежат нарушения кровоснабжения. Сосуды
являются теми тканевыми элементами протезного ложа,
которые первыми принимают на себя давление базиса
съемного протеза, а нарушения кровообращения отража-
ются на состоянии слизистой оболочки и костной струк-
туре альвеолярного отростка и твердого неба.
В. А. Загорский (1980), применив сфигмографию тканей
протезного ложа, установил различия в микроэкскурсиях
базисов протезов, изготовленных при разной компрессии
слизистой оболочки, что также свидетельствует об активной
реакции кровеносного русла на воздействие базиса съемного
протеза.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ
Многие нежелательные реакции тканей протезного ло-
жа можно предотвратить, применяя при протезировании
так называемые функциональные оттиски, получившие
широкое признание во всем мире.
Функциональными называют оттиски, отображающие
состояние тканей протезного поля во время функциони-
рования. Метод их получения первым предложил
Н. Schrott (1864). Он заключался в изготовлении метал-
лических ложек для обеих челюстей. Для фиксации ложек
на челюстях к ним с обеих сторон прикрепляли пружины,
в ложки помещали разогретую гуттаперчу и предлагали
больному в течение 15—20 мин производить различные
движения нижней челюстью, губами, щеками, языком.
По полученным таким образом функциональным оттискам
изготавливали съемные протезы.
Т. Мотте (1897) модифицировал этот метод. Вначале
изготавливали протезы по анатомическим оттискам, затем
края готовых протезов срезали и вместо них наносили
слой размягченной сырой гуттаперчи. Больным предлагали
пользоваться такими протезами в течение 1—2 дней для
формирования краев протезов функциональным путем.
Далее протезы загипсовывали в кюветы и гуттаперчу за-
меняли базисным каучуком, который подвергали вулка-
низации.
В дальнейшем методика получения функционального
оттиска была значительно усовершенствована и получила
научное обоснование, в связи с ее тщательным изучением
и появлением новых данных об анатомии и функции че-
люстных костей, слизистой оболочки протезного ложа и
окружающих его тканей [Городецкий Ш. И., 1951; Кур-
ляндский В. Ю., 1955; Гаврилов Е. И., 1968, 1979; Stael-
gemann В., 1971; Bida D., 1984].
Предложено большое количество оттискных масс и
методик их применения для получения функциональных
оттисков. В специальной литературе описано более ста
способов снятия оттисков с беззубых челюстей [Saizar Р.,
1958; Mullick S., 1984; Prettih R. et al., 1984].
По методике, разработанной Г. Б. Брахман (1940),
индивидуальные ложки изготавливают из воска непосред-
ственно в полости рта больного с учетом топографии и
функции окружающих протезное ложе жевательных и
Мимических мышц. Оттиски снимают жидким гипсом.
Б. Р. Вайнштейн (1952), А. К. Недергин (1964) и др.
с этой целью применяли термопластические массы и жест-
кие ложки.
В последнее время для получения функциональных
оттисков с успехом применяют эвгенолоксицинковые
Пасты «Дентол», «Репин» (Чехословакия), силиконовые и
ТИоколовые массы «Сиэласт», «Тиодент», «Силан». Эвгено-
Локсицинковые пасты отличаются высокой текучестью,
При их _применении достигается чрезвычайная точность
Отпечатка рельефа слизистой оболочки. Силиконовые и
Нюколовые массы эластичны и прочны. Такими же свой-
-т,
76
77
а
Рис. 19. Этапы получения оттис-
ка по Гербсту.
а — индивидуальная ложка с офор-
мленным подъязычным валиком; б —
окончательно оформленный функци-
ональный оттиск.
ствами обладают «Силан» и
искусственный каучук холод-
ного отверждения.
Для снятия функциональ-
ных оттисков F. Herbst (1964)
разработал специальные мас-
сы «Супрофикс», «Адгезаль».
С помощью оттискной термо-
стойкой массы «Супрофикс»
оформляют края индивиду-
альной ложки в зоне «А» и
на участке подъязычного же-
лобка беззубых челюстей —
первый этап. На втором этапе
поочередно получают функ-
циональные оттиски, исполь-
зуя массу «Адгезаль», которая
при нагревании до 55 °C ста-
новится жидкой, что позво-
ляет наносить ее на ложку
кисточкой (рис. 19).
Протезы, изготовленные
по методу Гербста, имеют
расширенные объемные края,
заходящие за пределы нейт-
ральной зоны и заканчивающиеся на подвижных мягких
тканях, которые несколько отодвигаются во время получе-
ния оттиска в стороны за счет эластичности подслизистого
слоя. Благодаря использованию высокопластичной массы
«Адгезаль» микрорельеф слизистой оболочки челюстей как
бы разглаживается. Получение зеркально гладкой внутрен-
ней поверхности базиса протеза имеет важное значе-
ние для предотвращения травмы слизистой оболочки при
смещениях протеза, неизбежно возникающих во время же-
вания.
Индивидуальные ложки по методу Гербста изготавли-
вают из пластмассы или шеллачных пластин. Ложку для
нижней челюсти припасовывают в полости рта больного
по определенной схеме с помощью проб, предложенных
F. Herbst.
Первая проба — глотание и широкое открывание рта.
Если ложка сбрасывается при глотании, то укорачивают
ее край на участке от места позади бугорка до челюстно-
подъязычной линии. В случае отхождения задней части
ложки при открывании рта ее укорачивают на участке
рт бугорка до места, где позднее будет стоять первый
моляр. Если поднимается передняя часть ложки, то уко-
рачивают вестибулярный край ложки от клыка до клыка.
Вторая проба — движение языка в стороны по красной
кайме верхней и нижней губ. Если ложка поднимается,
то ее укорачивают вдоль челюстно-подъязычной линии.
Третья проба — дотронуться кончиком языка до щек
при полузакрытом рте. При смещении ложки укорачивают
ее подъязычный край на правой или левой стороне на рас-
стоянии 1 см от средней линии.
Четвертая проба — движение кончика языка вперед за
пределы губ по направлению к кончику носа. При сме-
щении ложки проводят коррекцию средней части ложки
в области уздечки языка.
Пятая проба — вятягивание губ вперед. Если при этом
активном движении ложка смещается, то ее еще раз уко-
рачивают в зоне между клыками.
Границы индивидуальной ложки для верхней челюсти
F. Herbst предлагал припасовывать с помощью четырех
проб, широко известных и изложенных во всех учебных
пособиях. Функциональное оформление границ каждого
оттиска он проводил с помощью этих же двигательных
проб, разработанных в полном комплексе О. Fied и L. Slack
(1949).
По данным F. Herbst, при применении данного метода
достаточная фиксация протезов может быть обеспечена
При любых движениях в 70 % случаев. В 22 % протезы
Не припасовываются, но остаются в покое во время функ-
ционирования, 8 % протезов (только на нижней челюсти)
В это время подвижны. В подобных случаях путем функ-
ционального оформления краев оттиска и тщательного
сохранения их формы и величины на протезе можно
Добиться его максимальной устойчивости во время функ-
ционирования и при этом исключить травмирование сли-
зистой оболочки полости рта. Как свидетельствует мно-
голетний клинический опыт отечественных авторов, офор-
мление периферии протезного ложа во время снятия от-
тиска возможно осуществить, применяя другие термо-
пластические оттискные материалы: стомапласт, дента-
фоль, восковые композиции по Боянову и др. Непремен-
ным условием их использования является предварительная
Припасовка и тщательная коррекция жесткой индиви-
дуальной ложки.
В состав отечественных термопластических оттискных
Масс № 1 и 2, предложенных Б. Р. Вайнштейном, входят
78
79
пентаэритриновый и глицериновый эфиры, канифоль, пара-
фин, церезин, тальк, краситель и ванилин. Эти массы при-
меняют для получения ориентировочных оттисков с без-
зубых челюстей и коррекции индивидуальных ложек. При
получении ориентировочного оттиска массу размягчают
в воде температуры 50—70 °C и затем наносят на жесткую
ложку.
Массу Вайнштейна подготавливают к работе следую-
щим образом: расплавляют 3—5 пластинок массы с добав-
лением вазелинового масла (из расчета 8—10 капель мас-
ла на одну пластинку) и выливают в холодную воду. Пока
масса еще теплая и пластичная, из нее готовят валики
длиной 7—10 см и толщиной 15—20 мм для каждого
оттиска. При массовом применении термопластической
массы ее расправляют заранее и хранят в виде пластинок,
которые перед снятием оттиска быстро размягчают в горя-
чей воде.
Б. Боянов (1964) предложил восковые композиции для
формирования клапанной зоны на верхней и нижней че-
люстях (табл. 1).
Таблица I
Состав восковых композиций
Материал Количество, г Средняя темпера тура, ' С
летний сезон зимний сезон
Парафин Пчелиный воск 70 80 75
(чистый) 30 20 25
Окись цинка 1 1 1
Добавление к смеси окиси цинка обеспечивает цветовой
контраст массы со слизистой оболочкой рта и инди-
видуальной ложкой (изготовленная из шеллака, она имеет
черный цвет). Воск слегка подогревают над пламенем
горелки и ложку вводят в рот больного. Пластичное п>
и небольшая клейкость восковой смеси способствуют хо-
рошему формированию краев индивидуальной ложки.
По мнению некоторых авторов, давление на ткани
протезного поля при снятии оттиска должно быть экви-
валентно возникающему под протезом во время разже-
вывания пищи. Такой точки зрения придерживаются сто
ронники получения оттисков под жевательным давление м
((Саламкаров X. А., Погодин В. С., 1962; Гаврилов Е. И., 1968,
идр-1-
Е. И. Гаврилов при оценке методов получения оттиска
исходит из созданной им теории буферных зон. Автор
полагает, что при применении компрессионных оттисков
буферные зоны твердого неба амортизируют жевательное
давление и таким образом обеспечивают разгрузку альвео-
лярных отростков, предупреждая их атрофию.
Компрессионный оттиск (по Е. И. Гаврилову) снимают
ПОД непрерывным давлением, обеспечивающим сдавлива-
ние сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опо-
рожнение. Для получения компрессионного оттиска необ-
ходимо соблюдать следующие условия: во-первых, исполь-
зовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска
применять только термопластическую массу; в-третьих,
осуществлять непрерывную компрессию, прекращая ее
лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность
компрессии можно обеспечить усилием рук (произвольное
давление), однако правильнее снимать компрессионный
Оттиск под давлением мышц, поднимающих нижнюю
челюсть (под давлением прикуса), либо с помощью спе-
циальных приборов, позволяющих создать строго опреде-
ленное давление с учетом индивидуальных особенностей
тканей протезного ложа и жевательной мускулатуры.
М. А. Соломонов (1960), А. И. Барский (1961),
с. П. Голубенко (1972), Б. К. Мироненко и А. П. Залигян
(1975), S. Henderson (1931), Е. Pendelton (1940, 1951),
I. Kemeny (1955), S. Osborn (1972) и др. рекомендуют
Изготавливать протезы по оттискам, полученным без комп-
рессии слизистой оболочки, используя для этого жидко-
текучие оттискные материалы и индивидуальные ложки с
Отверстиями или отводными каналами. Сторонники данной
Точки зрения утверждают, что протезы, изготовленные по
Компрессионным оттискам, постоянно фиксируют сли-
зистую оболочку в сдавленном состоянии. Вследствие
этого ухудшаются лимфо- и кровообращение, развиваются
Воспалительные и атрофические процессы. Считают, что
Протез, изготовленный по разгружающему оттиску, лишен
указанных недостатков и равномерно распределяет жева-
тельное давление по всему протезному ложу.
R. McMillan (1947) считал, что метод снятия оттиска
При закрытом рте — единственный способ, позволяющий
Наиболее точно оформить язычные границы оттиска, по-
скольку, по его мнению, при этом проявляется такое
Напряжение языка, которое соответствует его состоянию
80
81
JWcT
при жевании. Следует отметить и еще одно преимущество
этого метода перед другими: уменьшается количество
посещений больных.
Согласно нашему опыту, метод получения оттиска при
закрытом рте может быть показан при удовлетворитель-
ных анатомических условиях для протезирования; при
неблагоприятных условиях более эффективны другие ме-
тоды получения оттиска.
Практика показывает также, что протезы, изготовлен-
ные по компрессионным оттискам, полученным под жева-
тельным давлением, недостаточно хорошо фиксируются
при отсутствии такого давления, например во время разго-
вора. Объясняется это прежде всего тем, что больной
не в состоянии дозировать сжатие челюстей во время
снятия оттиска и развить «заданное» или оптимальное
по силе давление. Чаще это усилие оказывается чрезмер-
ным и не соответствует тому оптимальному режиму, ко-
торый может установиться после завершения общей адап-
тации больного к протезу.
К. К. Кульбеков (1972) предлагает применять оттиск
с беззубой верхней челюсти под давлением жевательных
мышц лишь у больных с сохранившимися на нижней
челюсти зубами. Рекомендация автора представляется
оправданной с позиций нейромышечной физиологии по
той причине, что в подобных случаях еще действуют паро-
донтомышечные рефлексы и раздражения, идущие из пе-
риодонта зубов, в известной степени контролируют разви-
ваемое больным жевательное давление. Исследования
К. К. Кульбекова показали также, что при использовании
подобной методики сила присасываемости клапана в
дистальном отделе неба увеличивается, что имеет важное
значение для обеспечения устойчивости верхнего протеза.
По методам, предложенным Г. Б. Брахман (1940),
М. Л. Соломоновым (1960); I. Kemeny (1955) и др., деком-
прессионные оттиски получают без давления на ткани
протезного поля. Слизистую оболочку оформляют в сос-
тоянии покоя — «mucostatic». Этот термин впервые вве-
ден М. Page (1947), а затем использовал М. Swenson
(1959).
При получении декомпрессионного оттиска, слепочный
материал должен без искажения отражать каждую деталь
слизистой оболочки полости рта так, чтобы микрорельеф
базиса протеза точно соответствовал структуре поверх-
ности слизистой оболочки протезного ложа. Оттиск, по-
лучаемый при использовании жидкого гипса (По Брахман),
82
обычно обеспечивает именно такое воспроизведение релье-
фа поверхности тканей протезного поля.
Как известно, фиксация протезов, изготовленных по
декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Тем
не менее они имеют много сторонников и могут быть
использованы при наличии определенных показаний: зна-
чительной или полной атрофии альвеолярных отростков
и слизистой оболочки (истончение эпителиального и под-
слизистого слоев слизистой оболочки); повышенной чув-
ствительности слизистой оболочки; гиперплазии суб-
эпителиальной фиброзной основы в пределах альвеоляр-
ного гребня; равномерно податливой слизистой оболочке
протезного ложа беззубой челюсти. Указанные изменения
имеются у лиц пожилого и старческого возраста, но могут
наблюдаться и у лиц среднего возраста, особенно у жен-
щин, при заболеваниях эндокринных желез. В подобных
случаях, помимо применения декомпрессионных оттисков
(не исключается использование и других оттисков), может
быть показано проведение ряда мероприятий, направленных
на разгрузку протезного поля (сужение окклюзионной по-
верхности зубов, устранение помех при жевательных
движениях, постановка зубов с низкими буграми, исполь-
зование мягких базисных пластмасс и пр.).
В том случае, если выраженный клапанный эффект
получить невозможно из-за неблагоприятных анатомо-
физиологических особенностей тканей протезного ложа,
то следует попытаться усилить фиксацию и стабилизацию
Протезов путем создания дополнительной опоры и макси-
мального перекрытия базисом протеза площади протез-
ного ложа при функциональном оформлении периферии
оттиска, а в последующем — используя мышечную коор-
динацию, проявляющуюся при наступлении общей адапта-
ции больного к протезу.
Следует, однако, признать, что при использовании лю-
бого метода получения оттиска в ряде случаев не удается
обеспечить полного функционального отражения протез-
ного поля. Ткани протезного поля и окружающих его
активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному
объему, физиологическому статусу во время жевания или
Разговора, а также в течение суток. Большое внимание
На состояние слизистой оболочки протезного ложа и
Окружающих мышц оказывает также физическое и психи-
ческое (эмоциональное) состояние человека. Какой бы
**етод снятия оттиска не был применен, в последующем
Необходимы дальнейшее приспособление базиса протеза к
j 83
тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и
силе жевательного давления, а также адаптация больного
и «припасовка» протеза на протяжении определенного
времени в соответствии с изменяющимися морфологи-
ческими условиями в челюстно-лицевой системе больного.
Большое разнообразие встречающихся клинических
условий для протезирования обусловливает необходимость
использования так называемого дифференцированного
оттиска. Следует исходить из общего положения, что
единого метода, показанного во всех случаях, не суще-
ствует. В связи с этим способ получения оттиска в каждом
конкретном случае необходимо выбирать с учетом возра-
ста больного, конституциональных и индивидуальных осо-
бенностей тканей челюстей.
Изучая на протяжении 25 лет различные методы полу-
чения оттисков, мы пришли к выводу, что во всех случаях
необходим дифференцированный подход к выбору метода
в зависимости от состояния тканей протезного ложа. В тех
случаях, когда они на разных участках неодинаковы по
своему рельефу и строению, следует учитывать биофизи-
ческие свойства каждого из элементов протезного ложа.
При получении оттиска ткани, обладающие выраженными
рессорными свойствами, должны находиться под большей
нагрузкой. Необходимость этого основывается на том,
что только такое получение оттиска тканей протезного
ложа и их последующая нагрузка могут обеспечить диф-
ференцированную передачу жевательного давления базиса
протеза на слизистую оболочку и костную ткань во время
функционирования протеза. Избирательное давление на
подлежащие ткани в зависимости от их анатомических
и функциональных особенностей и биофизических свойств
может иметь значение в связи с требованиями пред-
отвращения преждевременной атрофии мягких и костных
тканей беззубых челюстей путем перераспределения же-
вательного давления базиса протеза.
Базис протеза, изготовленный по дифференцирован-
ному оттиску, в покое и во время разговора не должен
контактировать со слизистой оболочкой разгруженных
зон (в области торуса, небного сосочка и пр.). При жева-
нии же не должна возникать чрезмерная перегрузка этих
участков и в то же время должно быть обспечено необ-
ходимое для исключения баланса протеза погружение
базиса в податливые ткани переходных зон.
Однако следует отметить, что получение такого от-
тиска является лишь первым этапом в достижении устой-
чивости протеза, и приспособлении его базиса к тканям
Протезного ложа. Вторым этапом должно быть приспособ-
ление базиса готового протеза к условиям, возникающим
по время его функционирования. Для обеспечения этого
необходимы дополнительные приемы, такие, например,
как метод выявления зон повышенного давления в преде-
лах базиса готового протеза под контролем давления
жевательных мышц, а также другие меры, позволяющие
еде больше приспособить протез к тканям протезного
поля и тем самым облегчить адаптацию больного к про-
тезу.
На основании изучения клинических и анатомических
предпосылок нами была разработана методика получения
оттисков, которая обеспечивает избирательную нагрузку
на отдельные участки протезного ложа в зависимости от
их функциональной выносливости. В данной методике
предусматривается также функциональное оформление
краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и мак-
симальное использование площади протезного ложа.
. Методика получения оттиска с дифференцированным
давлением на подлежащие ткани заключается в следую-
щем. С помощью тщательно подогнанной стандартной
ложки для беззубой челюсти или имеющегося протеза,
откорректированного термопластической массой, получают
предварительный оттиск, используя при плотной слизистой
оболочке термопластическую массу Вайнштейна, а при
Других ее типах — эвгенолоксиципковые пасты. Для того
чтобы избежать чрезмерной компрессии тканей протезного
поля, применяют хорошо разогретую термопластическую
массу и заполняют ею ложку без избытка. При снятии
предварительного оттиска имеющимся протезом исполь-
зуют функциональные пробы, что в последующем значи-
тельно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На
Предварительной модели на участках, где необходимо раз-
грузить слизистую оболочку, прокладывают тонкую фоль-
Гу. По периферии толщина фольги уменьшается и сводит-
ся на нет. Такая изоляция должна быть создана в области
Выраженного небного торуса, костных выступов и экзо-
стозов при значительной атрофии челюстей и на участках,
рДе выходят сосуды и нервы.
Считаем нужным подчеркнуть, что разгрузку слизистой
Оболочки указанных выше зон следует осуществлять
Именно в процессе получения оттиска. Такая разгрузка
Существенно отличается от полной изоляции, которую
Осуществляют общепринятым способом в области небного
84
85
валика или в некоторых других участках протезного ложа.
Преимущества разгрузки участков слизистой оболочки
по сравнению с полным разобщением (изоляцией) заклю-
чается в том, что контакт базиса протеза с разгружен-
ными участками слизистой оболочки, сохраняется, хотя
и ослаблен. Разгрузкой предотвращается лишь нежела-
тельное повышение давления на эти участки протезного
ложа, которое может возникнуть во время разжевывания
пищи.
По нашему мнению, изоляция, или неполное прилега-
ние протеза к отдельным участкам протезного ложа,
отрицательно сказывается на его устойчивости, а в ряде
случаев может создавать эффект присасывающей камеры
и способствовать возникновению гиперплазии слизистой
оболочки. Припасовку жестких ложек производят с по-
мощью общеизвестных функциональных проб. Эта работа
может быть значительно облегчена и ускорена при полу-
чении предварительных оттисков с помощью имеющихся
старых протезов. Полученные модели позволяют более
объективно и наглядно судить о размерах создаваемых
границ жесткой ложки и точно наложить фольгу для
устранения зон повышенного давления.
Подготовив таким образом ложку, приступают к функ-
циональному оформлению ее краев с помощью валика
из термопластической массы, начиная с тех участков,
где проявляется наибольшая активность мышц, каждый
участок краев ложки формируют отдельно, последователь-
но разогревая термопластическую массу. Считаем необ-
ходимым предварительно оформить края оттиска не
только в пределах подъязычной области и дистального
отдела твердого неба, как это рекомендует F. Herbst
(1964), но и на всем протяжении периферии протезного
ложа.
Получение дифференцированного оттиска проводят
в два этапа. На первом этапе вначале выбирают оттискной
материал. При этом руководствуются следующими сообра-
жениями: лучшим является материал, позволяющий полу-
чить оттиск, наиболее точно отображающий протезное
ложе, ткани которого будут находиться в оптимальном
состоянии под протезами как в покое, так и при жеватель-
ных нагрузках. Под оптимальным мы понимаем такое
состояние тканей протезного ложа под базисом, при ко-
тором оказываемое на них давление базиса распределя-
ется адекватно их биофизическим свойствам. При этом
ткани, обладающие большими рессорными свойствами,
86
"W'
будут находиться под большей нагрузкой по сравнению
с тканями, обладающими незначительной толщиной и
малыми рессорными свойствами.
Как известно из литературы, наибольшими рессорными
свойствами обладают участки, расположенные в задней
трети неба (область буферных зон), а наименьшими —
область альвеолярного отростка и небного шва [Золот-
ко Б. С., 1963; Гаврилов Е. И., 1979; Загорский В. А., 1980].
Остальные участки протезного ложа занимают промежу-
точное положение. В связи с этим с целью создания
оптимальных взаимоотношений между базисом протеза
и тканями протезного ложа с учетом их морфологических
и биофизических свойств, для получения дифференциро-
ванного оттиска необходимо использовать материалы, име-
ющие различные свойства. Как показали наши исследо-
вания, наибольшее сдавливание тканей протезного ложа
возможно осуществить в момент получения оттиска тер-
мопластическими тиоколовыми материалами (масса Вайн-
штейна, стомапласт, дентафоль, тиодфнт), а наименьшее —
жидкотекучими материалами (гипс, репин, дентол, силан).
Заканчивают первый этап получением дифференцирован-
ного оттиска. С этой целью на внутреннюю поверхность,
предварительно припасованную, с помощью индивидуаль-
ной ложки наносят термопластический или тиоколовый
оттискной материал и под давлением (произвольным,
жевательным или дозированным) получают оттиск со все-
го протезного ложа. Давление поддерживают до полного
отверждения оттискного материала. Затем оттиск выво-
дят из полости рта, оценивают качество отображенных
на нем тканей протезного ложа. Острым скальпелем или
фрезой убирают с индивидуальной ложки оттискной ма-
териал и создают в ней перфорационные отверстия или
отводные каналы. Перфорация индивидуальной ложки
Необходима для удаления избытка оттискного материала в
Местах разгрузки слизистой оболочки протезного ложа.
Затем приготавливают жидкотекучий оттискной материал
(гипс, дентол, репин, силан), наносят на индивидуальную
Ложку, в места, где намечено разгрузить ткани протезного
Ложа, вводят индивидуальную ложку в полость рта и под
Тем же давлением (произвольным, жевательным или до-
тированным) снимают оттиск. Во время давления на
Индивидуальную ложку жидкотекучий оттискной материал
Через перфорационные отверстия или отводные каналы
•Ыходит из-под ложки. После отверждения на нем отобра-
жаются разгруженные зоны.
87
¥
Полученный функцио.
нальный оттиск оканго.
Бывают полоской восщ
или какой-либо друго!
термопластической массо!
толщиной 3 мм и ширине!.
5 мм, которую прикрец
ляют, отступя от его края
не менее чем 3—5 мм, с тем
чтобы проснятые участки
слизистой оболочки пере-
ходной складки были пол-
ностью включены в «ра-
бочую зону» модели
(рис. 20). После получения
модели воск убирают, и ш
его краю на модели остается четкая функционально оформ-
Рис. 20. Функциональный оттиск с
верхней челюсти, окантованный по-
лоской воска.
д^зможно одновременное изготовление нескольких моделей
с дВомощью предварительно подготовленных рам. Сроки
д^рлльзования рам не ограничены.
-Методика снятия функционального оттиска с избира-
т^льным действием на ткани протезного ложа показана
при всех типах состояния слизистой оболочки протезного
дожа. При наличии же сильно подвижного альвеолярного
гребня предпочтение следует отдать методике получения
разгружающего оттиска.
Функциональное оформление краев оттиска с помощью
фонетических проб. На основании изучения топографиче-
ской анатомии и функции мышц, непосредственно при-
легающих к протезному ложу, рядом авторов предложены
схемы функциональной обработки краев оттисков, приме-
няемые при изготовлении полных протезов.
Для оформления границ функциональных оттисков,
помимо двигательных проб, могут быть использованы
ленная граница и объемно воспроизведенная клапанная также и фонетические при произнесении отдельных слов
зона протеза. щщ целых фраз. Б. Р. Вайнштейн (1964) применил фоне-
Существующие способы получения моделей по функ- му «К» для формирования задней границы верхнего
циональным оттискам во многом несовершенны, а полу- полного протеза. К. В. Рутковский (1970), R. Devin (1958),
ценные рабочие модели нередко имеют укороченные гра- J. Lejoyeux (1967) разработали систему отдельных фонем,
ницы, особенно в области нижнечелюстных бугорков или а также специальных текстов (соответственно на русском,
на переднем участке. Нередко нарушается также объем- английском и французском языках), при произнесении
ность краев модели. Многие модели имеют недостаточную иди прочтении которых можно формировать определенные
толщину и прочность, так как их изготавливают из обычно- участки оттиска.
го гипса. Изготовление моделей из высокопрочного гипса По степени сдавления мягких тканей различают функ-
сопряжено с определенными трудностями в связи с более ОДональные оттиски, полученные под давлением (комп-
длительным сроком его кристаллизации. Для получения рассионныеУ, без давления (разгружающие) и дифферен-
моделей иногда используют резиновые формы, применяю- ЦИрованные (с неодинаковой степенью сдавливания тканей
щиеся для изготовления фантомных моделей. Эти формы
не всегда соответствуют размерам оттисков. В. И. Шев-
ченко (1969) предложил способ получения моделей с
объемными границами с помощью рамы из окантовочной
жести шириною 15—20 мм. Полоску жести длиною 25
30 см предварительно изгибают в соответствии с формой
и размером полученного оттиска и устанавливают и;
ровную поверхность. Слегка пружинящие края полосю
накладывают «внахлест» в два слоя, в результате че i я
получается замкнутая рама необходимого размера и кон
фигурации. Приготовленным гипсом вначале заполняю'
оттиск, а затем — раму, после чего оттиск погружаю1
в налитый гипс на необходимую глубину. После криста г
лизации гипса рама легко отсоединяется, а модель пос "
оформления цоколя имеет прочные объемные Гранин-1
в разных участках протезного ложа).
Модифицированная нами схема предусматривает ис-
пользование двигательных, фонетических речевых проб по
Рутковскому (табл. 2, рис. 21, 22).
Таблица 2
Двигательные и фонетические пробы
--- Зоны “ .. . ДвИЖСЬИЯ Фонемы Фоне гичсские пробы
Губная <а> .Движение губ: 1-, и, й. Футбол,
сдвинуть вперед О, У, ы, кишмиш,
Щечная «б» сдвинуть назад Ф. в негвь
Ра вдвинуть губы и, ь, м, Бум, бом
Движение щек: Ц, Ч
открыть, закрыть рот
88
89
Продолжение
Зоны Движения Фонемы Фонетические пробы
Позадиальвео- лярные Премолярно- молярные «г» Подъязычные «д» Губная «а» Щечные «б» Туберальпые «в» Небнозадпяя «г» Глотательные движения, выдвижение языка вперед Движение языка в сто- роны к щекам Движения языка: вперед, в стороны в пре- делах губ, поднять кончик языка к небу Движение губ: сдвинуть {вперед) сжать {вниз), раздвинуть Движения щек Движение нижней че- люсти в стороны, открыть, закрыть рот Движения щек Движения нижней че- люсти в стороны Визуальная оценка ориентир — зона «а>> А, К Е,И,Й, Ф,В,Д, К, Л, Р, П, Б, М, Г, X Е, И, Й, С,3,Ш, Ж,Ч С, 3, Т, д, Н,П,Б, м О, У,Ы, Ф, в Е, И, Й, С, 3 А, Г, К, X Как Лисий, российский Чей, сей, сии Дом, дуб, поп Форму, формы Сейчас, чей, сей Гаа<а, га-га, ха-ха
Рис. 21. Схема расположения зон оформления краев списков нижис»1
челюсти (обозначения зон приведены в табл. 2).
Рис. 22. Схема расположения зон оформления краев оттисков верхней
челюсти (обозначения зон приведены в табл. 2).
.< Резюмируя изложенное выше, следует подчеркнуть
следующее: 1) при оформлении краев оттисков с беззу-
бых челюстей клапанная зона на верхней и нижней
челюсти определяется на оттисках расположением мышц и
их функциональным состоянием; 2) мимические мышцы
вместе с круговой мышцей рта влияют на форму вестибу-
лярного края оттисков верхней и нижней челюстей;
3) в некоторой степени форма и толщина вестибулярного
края оттисков особенно во фронтальном отделе определя-
ется также эстетическими соображениями или лечебными
показаниями; 4) щечные мышцы вместе с поверхностными
мышцами лица участвуют в формировании щечных отде-
лов оттисков с верхней и нижней челюстей. Фонетические
и двигательные пробы необходимы для функционального
оформления краев протеза.
Получение функционального оттиска при наличии
подвижного альвеолярного гребня. Подвижная слизистая
оболочка в области альвеолярного отростка нередко оста-
ется после удаления зубов при заболеваниях тканей
пародонта. Е. И. Гаврилов (1978), А. И. Дырдак (1940)
указывают, что образованию подвижной слизистой оболоч-
ки способствует быстрое развитие атрофии альвеолярного
отростка челюсти, опережающее этот процесс в слизистой
оболочке. Подвижная слизистая оболочка иногда отмеча-
ется на протяжении всего альвеолярного отростка челюс-
ТИ, по классификации Суппли — это так называемый
подвижный альвеолярный гребень.
При снятии оттиска нередко происходит смещение
Подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка,
что в дальнейшем может быть причиной постоянной травмы
(ущемления слизистой оболочки краями протезов).
Для улучшения фиксации протезов И. М. Оксман
(1967), Е. И. Гаврилов (1978) и др. предлагают иссекать
«болтающийся» гребень. По мнению других авторов,
У больных пожилого и старческого возраста подвижный
альвеолярный гребень может быть оставлен при опреде-
ленных условиях. Основой тактики прежде всего должно
быть четкое разграничение понятий податливой (непод-
вижной) слизистой оболочки и подвижной, а также
Понимание механизма их пространственного перемещения.
Податливость неподвижной слизистой оболочки обуслов-
Лена наличием в субэпителиальной соединительнотканной
Основе эластических волокон слизистых желез и развитой
Ч»овеносной сети. В первой и второй зоне по Люнду она
имеет подслизистого слоя. Податливость слизистой
91
90
оболочки при нажатии определяется степенью ее смеще-
ния по отношению к подлежащей костной основе лишь
в вертикальном направлении.
Подвижная слизистая оболочка на всех участках имеет
подслизистый слой, и ее подвижность зависит от большего
или меньшего его развития, включающего жировую клет-
чатку, сосуды и эластические волокна. Подвижная слизне-
тая оболочка смещается в вертикальном и горизонтальном
направлениях.
При наличии податливой слизистой оболочки приемле-
мы обычные методы снятия оттиска и даже некоторая
компрессия тканей, которая достигается путем примене-
ния термопластических или тиоколовых масс, а так^кг
посредством снятия оттиска под жевательным давлением
При наличии подвижной слизистой оболочки показ if-
дифференцированный оттиск, снимаемый жесткой индиви-
дуальной ложкой с отверстиями для выхода излишков
оттискной массы в области подвижного альвеолярной?
отростка. Наиболее подходящими оттискными материа. а-
ми являются жидкий гипс и эвгенолоксицинковые пасты,
Первый метод снятия оттиска заключается в следу о-
щем. На предварительную модель, по которой изготавлива-
ют жесткую индивидуальную ложку, в пределах подвижн ч
слизистой оболочки альвеолярного отростка накладываю:
фольгу. Неплотное прилегание ложки на этих участках
создание оттока для избытка оттискной массы через
перфорационные отверстия, а также текучесть используе-
мого материала создают предпосылки для получения нз
оттиске рельефа поверхности подвижных тканей в области
альвеолярного отростка без их смещения.
Вторым методом, показанным при наличии подвижного
альвеолярного гребня, является двухэтапный спосос
получения оттиска, с помощью которого даже резко под-'
вижные участки слизистой оболочки могут быть просняг!»
без смещения. По этой методике жесткую ложку припасо-
вывают в полости рта общепринятым способом. С помощь*
функциональных проб, используя термопластическую и.»1
тиоколовую массу, формируют края ложки в области к^ч;г
панной зоны. Затем выпиливают в ложке широкое отверс-
тие с таким расчетом, чтобы подвижный альвеолярные
гребень оставался полностью обнаженным. Оформле-i
ные участки ложки, соответствующие переходной складм'
должны быть сохранены. Далее с помощью эвгенолокси
цинковой пасты или гипса получают общий оттиск
На ложку и подвижную слизистую оболочку гребня аль
врдярного отростка осторожно наслаивают жидкий гипс.
После его полного затвердения оттиск выводят из полости
до. Эта методика гарантирует получение отпечатка
Подвижного альвеолярного отростка без смещения поверх-
ностных тканей, поэтому предотвращает ущемление сли-
зистой оболочки под протезом. Определять центральную
окклюзию в таких случаях следует на жестких базисах,
оформленных с помощью функциональных проб и с мак-
симальным использованием всего протезного ложа. Следует
также обратить особое внимание на достижение бес-
препятственного скольжения бугров искусственных зубов
при движениях нижней челюсти. При использовании
изложенной тактики сохраняются условия для удовлетво-
рительного функционирования протеза и нивелируется
отрицательное влияние последней на его устойчивость.
Глава 5
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
Клинические наблюдения позволяют утверждать, что
из многих факторов, определяющих успех ортопедическо-
го лечения и способствующих сохранению нормального
состояния и функционирования тканей зубочелюстной
системы, одним из важнейших является точное определе-
ние соотношения челюстей. Допускаемые при этом ошиб-
ки: уменьшение или чрезмерное увеличение высоты нижней
Трети лица, боковые сдвиги челюсти и др., создают небла-
гоприятные условия для нормального функционирования
зубочелюстной системы, нарушают эстетику и гармонию
ЛИЦа. Они могут привести также к патологическим изме-
нениям в височно-нижнечелюстных суставах, жевательных
Мышцах и пародонте оставшихся зубов.
При уменьшении высоты нижней трети лица снижают-
ся тонус жевательных мышц и сила их сокращения,
отмечается прикусывание щек и губ, может возникнуть
Иарафункцня жевательных мышц или дисфункция височно-
НИжнечелюетпых суставов. При чрезмерном увеличении
Мйсоты нижней трети лица тонус жевательных мышц и
Сила их сокращения увеличиваются, а костная основа
Протезного поля испытывает чрезмерное давление. Клини-
чески эго проявляется болезненными ощущениями в мыш-
Ч1х, гиперемией по всему альвеолярному отростку, а
•Дальнейшем приводи г к преждевременной и чрезмерной
СТО атрофии.
92
93
Известно, что у каждого человека анатомическое
строение костей лицевого черепа, в частности челюстей,
их соотношение, форма, величина зубов и т. д. наслед-
ственно обусловлены. Этим определяется не только анато-
мическая индивидуальность человека, но и особенности
артикуляции органов челюстно-лицевой системы во время
жевания, глотания, дыхания и разговора. Из этого следует,
что для полноценного восстановления всех указанных
функций необходимо учитывать индивидуальную морфо-
функциональную специфику челюстно-лицевой области до
потери зубов, в том числе соотношений челюстей, особен-
ности артикуляции и т. д. Интересным следует считать
предложение хранить и изучать модели челюстей больного,
полученные до удаления зубов и зафиксированных в поло-
жении привычной для него окклюзии.
Изучение этих моделей, а в ряде случаев и старых
протезов позволяет учесть форму и длину зубов, степень
фронтального перекрытия (вертикального и горизонталь-,
ного), помогает определить объем мероприятий, необхо-
димых для осуществления эффективного протезирования
при полном отсутствии зубов.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ
В литературе встречается большое количество определе-
ний центрального положения нижней челюсти по отноше-
нию к верхней и множество терминов: «центральная
окклюзия», «центральное положение», «центральное соот-
ношение», «дорсальное, или ретрузивное, положение»,
«функциональное центральное положение», «привычное
окклюзионное положение» и др. В отечественной литературе
чаще используют термины «центральная окклюзия» и
«центральное соотношение челюстей».
Давая характеристику центральной окклюзии, многие
авторы исходят из описания положения суставных головой
в суставных ямках, состояния жевательной мускулатуры
и взаимоотношения зубных рядов во время их смыкания
Е. И. Гаврилов (1968) понимает под центральной окклюзи-
ей смыкание зубных рядов при максимальном количестве
контактирующих точек. При этом средняя линия лшр
совпадает с линией, проходящей между центральным!1
резцами обеих челюстей, суставные головки располагают
ся у основания скатов суставных бугорков, а также наблю
дается выраженное сокращение собственно жевательны'
и височных мышц на обеих сторонах. А. Н. Губск.г1
Т
|1954) трактует центральную окклюзию как функциональ-
ное динамическое состояние, подверженное изменениям.
; Л. В. Ильина-Маркосян (1973), помимо центральной,
выделяет также привычную окклюзию, характеризующую-
ся различными смещениями нижней челюсти, при которых
затрудняется координированная работа жевательных и
мических мышц и височно-челюстных суставов.
S. Walsch (1951) связывает центральное соотношение
с такими межчелюстными взаимоотношениями, при кото-
рых все элементы, составляющие жевательную систему, —
зубы, суставы и мышцы — находятся в наиболее опти-
мальном состоянии и гармонии.
N. Brill и соавт. (1959) различают три варианта поло-
жения нижней челюсти в сагиттальной, вертикальной и
горизонтальной плоскостях: 1) «окклюзионное положение»,
при котором отмечается максимальный фиссурно-бугро-
вый контакт. Движение из положения покоя в «окклю-
зионное положение» включает элементы скольжения;
2) «связочное положение» (крайне заднее положение),
из которого нижняя челюсть не может быть смещена
дистально, так как ее движение ограничивают боковые
связки сустава. Согласно данным этих авторов, «связочное
положение» совпадает с «окклюзионным» только у 10 %
обследованных, а у остальных 90 % лежит на 0,5—1 мм
кзади от него; 3) «мышечное положение», при котором
возникает первоначальный контакт зубов или зубных
рядов при рефлекторном сокращении мышц во время гло-
тания.
Т. Posselt (1962) утверждает, что, поскольку у 88 %
обследованных им пациентов ретрузивное и окклюзионное
положения нижней челюсти не совпадали, центральное
соотношение следует рассматривать как небольшую зону
в пространстве, в пределах которой сохраняются контак-
ты между верхними и нижними зубами.
Обобщая приведенные выше теоретические и клиничес-
кие данные, можно сделать заключение о том, что централь-
ным соотношением челюстей можно считать лишь такое,
При котором имеются все его признаки в совокупности:
Оптимальная вертикальная высота нижнего отдела лица па-
тента, равномерное и одновременное сокращение жева-
Жльных и височных мышц на обеих сторонах, определенное
Положение суставных головок нижней челюсти в суставных
ЧИках (у оснований скатов суставных бугорков) и, наконец,
Определенное пространственное (в трех плоскостях) рас-
положение нижней челюсти по отношению как к верхней
94
95
челюсти, так и к лицевому и мозговому черепу человека.
Согласно такому представлению, понятие «центральное
соотношение челюстей» более широкое, чем «центральная
окклюзия». Кроме того, этот термин более приемлем
в клинике протезирования больных при полной потере
зубов, поскольку в подобных случаях определяют прежде
всего челюстное соотношение, а не окклюзионный кон-
такт.
Мы считаем, что наиболее кратко, с учетом основных
клинических особенностей, центральное соотношение че-
люстей можно охарактеризовать как заднее (ретрузивное)
положение нижней челюсти при оптимальной высоте
нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий,
могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движе-
ния нижней челюсти. Приведенная в формулировке
оговорка — «из которого могут быть свободно воспроиз-
ведены сагиттальные и боковые движения» — предусмат-
ривает, что существует еще и другое положение нижней
челюсти: максимально заднее, несколько принужденное.
Как подчеркивал A. Gerber (1954), для сохранения макси-
мально заднего, принужденного положения нижней че
люсти требуется активное мышечное напряжение, в связи
с чем его нельзя рассматривать как отправное, «стартовое>
для естественных движений нижней челюсти.
Знание основных физиологических особенностей цент-
рального положения нижней челюсти в пространстве по
отношению к суставу и мышцам необходимо при восста
новлении нижней трети лица, центральной окклюзии,
формы зубных рядов, а также для обеспечения оптималь-
ного контакта между искусственными зубами верхней и
нижней челюсти во время функционирования протезов.
ПОЛОЖЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОКОЯ
НИЖНЕИ ЧЕЛЮСТИ
При полной потере зубов положение нижней челюсти
имеет большое практическое значение, так как является ис-
ходным для нахождения и установления высоты централь-
ного соотношения челюстей. Положение физиологического
покоя нижней челюсти определяется мышечным тонусом,
миотатическим рефлексом и пассивными силами, удержи
вающими нижнюю челюсть в пространстве, а также
эластичностью и упругостью покровных тканей. Эти фак
торы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Так, миотати-
96
з|ский рефлекс вызывает сокращение мышц, поднимаю-
Upix нижнюю челюсть, в ответ на стимуляцию рецепторов
растяжения в этих мышцах. Проприоцептивная информа-
ция о положении нижней челюсти поступает в централь-
ную нервную систему от рецепторов височно-нижнечелюст-
НЫХ суставов, мышечных волокон, рецепторов давления в пе-
риодонтальной мембране и экстерорецепторов слизистой
оболочки полости рта.
А. И. Губская (1954) характеризовала положение
физиологического покоя следующим образом: «нижняя
челюсть отвисает от верхней на 1—2 мм, губы сомкнуты,
язык свободно располагается в полости рта и кончиком
касается передней части неба; мускулатура находится
в состоянии тонического напряжения». К. Koivumaa
(1968) определил состояние покоя нижней челюсти как
положение, при котором все элементы зубо-челюстной
системы находятся в уравновешенном состоянии.
, Е. И. Гаврилов (1968) отмечает, что в положении
относительного покоя нижней челюсти энергетические
затраты мышц по сравнению с состоянием функциональ-
ной активации минимальны. Экономное расходование
энергии мышц является главной особенностью тонического
состояния, находящегося под контролем высших нервных
центров. В свою очередь физиологический тонус жеватель-
ных мышц — это их устойчивое рефлекторное сокращение,
связанное с сохранением характерного пространственного
положения нижней челюсти. Основой тонуса всех произ-
вольных мышц является миотатический рефлекс. Исходя
из изложенной физиологической сущности положения
Покоя, состояние покоя нижней челюсти можно опреде-
лить как такое положение нижней челюсти по отноше-
нию к верхней, при котором все мышцы, поднимающие и
опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии
Минимального и уравновешенного тонического напряже-
ния.
Л. В. Ильина-Маркосян и В. В. Свирин (1968), A.Gipp
(1985) указывают, что пространственное положение
Локоя нижней челюсти может изменяться в течение жиз-
**И человека или в результате ортопедического лечения. Они
Также отмечают, что положение покоя нижней челюсти
"Олее стабильно, чем центральная окклюзия. Некоторые
> авторы, наоборот, в публикациях высказывают мнение, что
'ЭЬ состояние остается стабильным в течение всей жизни
'•^ЯОвека [Thompson J., Brodie С., 19421. R. Ricketts (1953),
^Оример, считает, что постоянство физиологического по-
Sa«9 97
коя мышц обусловливается дыханием, глотанием, жеванием
и функцией речи.
Более длительные наблюдения J. Thompson (1954) по-
казали, что положение покоя нижней челюсти все же
подвержено некоторым изменениям. В вариантах этого
положения можно различить кратковременные и продол-
жительные изменения. Кратковременные изменения могу г »
происходить в течение дня и зависят от позы, дыхания и
эмоционального состояния обследуемого, продолжитель-
ные возникают у больных, потерявших все или почти все
зубы, при этом нижняя челюсть приближается к верхней
и устанавливается в ином, не истинном положении покоя.
D. Atwood (1966) считал, что изменения положения
покоя у больных, потерявших все зубы, происходят из-за
выпадения проприоцептивных стимулов с периодонта.
Позднее автор проанализировал на боковых телерентгено-
граммах изменения высоты нижней челюсти лица у 42 па-
циентов в связи с удалением зубов и протезированием. >
Основываясь на результатах этих исследований, автор
указывал на существование многочисленных факторов,
которые могут влиять на положение покоя нижней челюс-
ти. К первой группе он отнес физиологические факторы:
произвольный контроль за положением челюсти самою
больного, врожденные рефлексы положения нижней че-
люсти, эмоциональное состояние человека, усталость,
парафункции жевательных мышц и др., ко второй группе - -
патологические воздействия на положение покоя: заболе-
вания мышц, суставов, нервной системы и др. Сохранив-
шуюся высоту нижней трети лица в положении физиоло-
гического покоя после удаления зубов автор обнаружит
лишь у 9 больных. У большинства обследованных отмече-
но уменьшение высоты, однако величины этих изменении
были не столь значительны и колебались от 1 до 2 мм.
Помимо телерентгенологического [Thompson J„ 1951;
Ricketts Р., 1960; Tallgren А., 1966; Jankelson В., Adib 1 ,
1986, и др.], в литературе известны еще два метода изуче-
ния и определения относительного покоя нижней челюсти:
электромиографический и экстраоральный.
Электромиографический метод исследования, исполь-
зуемый для регистрации биопотенциалов мышц, считается
наиболее ценным для нахождения такого положения ниж-
ней челюсти, при котором мышцы-открыватели рта прояв-
ляют минимальную активность покоя [Mouers R., 1951': *
Roberts М., 1960; Weinberg L., 1982, и др.]. Однако, несмот-
ря на всю ценность электромиографического метода, о"
98
1йеприемлем для применения в повседневной клинической
практике вследствие его сложности, что в равной степени
/относится к телерентгенографическому изучению взаимо-
зависимости положения нижней челюсти в состоянии
физиологического покоя и искомого центрального соотно-
шения челюстей.
Согласно данным О. Hupfaut (1965), I. Rakosi (1965) и
других авторов, методом выбора при определении и уста-
новлении положения относительного покоя нижней челюс-
ти в целях протезирования является метод экстраоральных
измерений, который в нашей стране и за рубежом до по-
следнего времени применяли в комплексе с анатомо-
функциональным методом.
Как свидетельствуют приведенные данные, положение
покоя жевательных мышц, хотя и является рефлекторным
и относительно постоянным состоянием, однако подверже-
но влиянию многих экзо- и эндогенных факторов, что
позволяет сделать следующие выводы.
1. Целесообразно измерять и фиксировать в истории
болезни высоту нижней части лица в положении физиоло-
гического покоя и окклюзии до удаления последней пары
зубов-антагонистов. В связи с этим существенное значение
в предотвращении изменений тонуса мышц приобретает
непосредственное протезирование, которое следует исполь-
зовать значительно шире, чем это делается в настоящее
время.
2. В целях предотвращения снижения высоты нижней
части, лица следует считать обязательным протезирование
Даже при небольших дефектах зубных рядов, а также
Применение временных колпачков на препарирован-
ные зубы, расположенные в боковых отделах зубных
рядов.
3. При изучении и нахождении положения покоя
(исходного положения для определения высоты нижней
трети лица у больного) следует учитывать все возможные
факторы, влияющие на тонус жевательных мышц. С этой
Целью необходимо обращать внимание на состояние жева-
тельной и мимической мускулатуры, выражение лица
больного и другие косвенные признаки, свидетельствующие
о его эмоциональном и физическом состоянии.
В трудных случаях следует применять предварительную
Подготовку нейромышечного аппарата ортопедическими
Средствами. Наряду с этим, помимо анатомо-функциональ-
Ного метода определения центрального соотношения че-
люстей и экстраоральных измерений на лице, целесообразно
99
применять такие методы, как функциональные двигатель-
ные, речевые пробы и др.
Мы полагаем, что предложенные Л. В. Ильиной-Мар-
косян (1968) клинические пробы для диагностики смеше-
ний нижней челюсти в переднем, заднем или боковом
направлениях при наличии зубов могут быть применены
также для определения центрального соотношения челюс-;
тей при полном отсутствии зубов, при этом нужно исполь-
зовать имеющиеся у больного старые протезы.
Первая проба — изучение положения покоя: при
осмотре лица в фас и профиль обращают внимание на
положение нижней челюсти в состоянии покоя. При этом
могут быть выявлены, например, симптомы парафункции
жевательных мышц, при которой добиться^ истинного по-
ложения покоя без применения какого-лиоо релаксирую-
щего средства чрезвычайно трудно.
Вторая проба — изучение привычной окклюзии: паци-
енту предлагают закрыть рот без напряжения. В случае*
привычного смещения нижней челюсти его лицевые
признаки, например асимметрия лица, выделяются тем
сильнее, чем значительнее смещение; переднезадние
смещения определяют при осмотре лица в профиль, боко-
вые — в фас. С помощью этой пробы можно не тольке
определить направление смещения нижней челюсти и егс
степень, но также выявить ограничения в открывании
рта, проследить направление и характер движения сустав-
ных головок в суставных ямках.
Третья проба заключается в сопоставлении высоты и
конфигурации нижней части лица в состоянии физиоло: и-
ческого покоя мышц и предполагаемом, конструктивном
окклюзионном положении нижней челюсти. При этом
проводят измерения и оценивают гармонию лица с эсте ню
ческой точки зрения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО
ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Основная задача, стоящая перед врачами на это'
клиническом этапе, заключается в правильном опред-
лении положения нижней челюсти по отношешД
к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоско^
тях, что в конечном итоге обеспечивает функциональны1'
и эстетический эффект протезирования как восстанови
тельного, так и лечебного мероприятия. Основным'
мероприятиями, направленными на достижение этой Н‘
Фди, являются: 1) под-
готовка гипсовых мо-
делей челюстей; 2)
-определение высоты
нижнего отдела лица;
3) определение и
формирование ок-
клюзионной плоскос-
ти; 4) фиксация цент-
рального положения
челюстей.
Подготовка гип-
совых моделей челю-
стей. Она заключает-
ся в нанесении на
них основных техни-
ческих ориентиров И Рис. 23. По.иоювка 1 „псовой мод.'.ш
очерчивании контуров »СРХ11С" чедюсги.
некоторых ОТНОСИ- вн i спереди: и вид с иди; 1 - о, в
тельно ПОСТОЯННЫХ симметрии, цри юн...... I..TK.T и. ми-
ДС.’И, _ < ШИПЯ оригн i ,1ДИИ.
(мало подверженных
атрофии) анатомиче-
ских образований. Такая подготовка предназначена
для точной установки окклюзионных валиков, а в последую-
щем и для предварительной статической постановки искус-
ственных зубов, осуществляемых техником-лаборантом.
На модели верхней челюсти отмечают следующие анато-
мические образования: резцовый сосочек, небные ямки,
торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярного от-
ростка, а при его атрофии — гребень челюсти. Далее с по-
мощью гибкой миллиметровой линейки проводят среднюю
линию, проходящую соответственно небному шву, середине
резцового сосочка и между небными ямками. Средняя линия
Должна быть продолжена па цоколь модели спереди и
сзади (рис. 23).
Гипсовую модель нижней челюсти подготавливают ана-
логичным образом. Очерчивают контуры челюстно-подъ-
язычного греопя н нижнечелюстных слизистых бугорков,
отмечают проекцию середины гребня альвеолярного от-
ростка или челюсти. Далее находят и проводят среднюю
линию нижней челюсти (ось симметрии), спереди на моде-
Ли она проходит через проекцию нижнечелюстной ости,
Сзади соответственно середине расстояния между поза-
димолярными бугорками. Затем среднюю линию спереди и
Сзади продлевают на цоколь модели. Гипсовую модель
100
101
оформляют так, чтобы ее задний край был перпендику-
лярен оси симметрии, но нижнечелюстные бугорки во
избежание отломов краев модели проецировались на
широкую и прочную площадку гипса. Помимо оси симмет-
рии, на модели целесообразно нанести еще две линии,
соответствующие сторонам треугольника Паунда.
Конструирование базисов окклюзи-,
онными валиками. Базисы с окклюзионными ва-
ликами служат для фиксации центрального соотношения
челюстей. Базисы обычно готовят из прочного воска,
шеллака или пластмассы. Жесткие базисы, несомненно,
предпочтительнее, так как они более устойчивы и не под-
вергаются деформации при температуре полости рта.
Жесткие базисы абсолютно показаны при значительной
атрофии беззубых челюстей при получении оттиска под
контролем жевательного давления (прикуса) и примене-
нии внутриротовой регистрации центральной окклюзии, а
также в тех случаях, когда для постановки зубов,
используют фонетические пробы. Края базисов должны
точно соответствовать границам протезного ложа.
Окклюзионные валики обычно готовят из прочною
воска и моделируют в соответствии с формой челюсти
(квадратной, округлой или треугольной). Передний учас-
ток верхнего валика должен быть расположен на расстоя-
нии 8+ 2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Ею
ширина здесь не должна превышать 8 мм. На уровне ску-
лового отростка ширина валика увеличивается до 10—
12 мм. Заканчивается окклюзионный валик на расстоянии
5 мм у верхнечелюстного бугра справа и слева. Высота
верхнего валика должна быть в среднем равна 15—20 мм
(исходной для измерения является уздечка верхней губы).
Нижний окклюзионный валик формируют соответственно
середине альвеолярного гребня, если он сохранен, или'
ориентируясь на треугольник Паунда при полной атрофии
альвеолярного отростка. Язычный край валика не должен
заходить за пределы челюстно-подъязычного гребня,
соответствующего внутренней стороне треугольника Паун-
да. Высота нижнего валика от уровня уздечки нижней
губы составляет в среднем 18 мм. Предварительную лабо-
ратопную ориентацию гипсовой модели верхней челюсти,
нанесение круговой линии но отношению к средней оси
проводит техник, что позволяет ему установить окклюзион-,
ный уровень верхнего окклюзионного валика и обеспечиПл
симметрию постановки зубов в вертикальной плоскости.
О р и е н г а ц и я г и п с о в о й модели верхи е 11
яел ю с ти. Средние линии гибкой линейки и модели
совмещаются. Линейку помещают в передней цокольной
зоне модели и сгибают ее по контурам на всем протяже-
нии до проекции верхнечелюстных бугров. Линейку при-
крепляют с помощью воска к гипсовой модели и затем на
цоколе модели по верхнему краю линейки наносят круговую
линию. При монтировании в средний артикулятор или
окклюдатор круговая линия на модели должна быть парал-
лельной верхней или нижней дуге прибора.
Нанесение поперечной линии клыков
проводят следующим образом: очерчивают контуры рез-
цового сосочка и через его середину поперек модели
проводят линию. Место пересечения поперечной линии
с альвеолярным отростком соответствует в 60 % случаев
вершине клыка. Расстояние от середины резцового сосочка
до губной поверхности центральных резцов должно сос-
тавлять 8 ± 2 мм.
Лабораторный метод определения
длины и ширины зубов. Ширину 6 фронтальных
зубов определяют, измеряя расстояние между линиями
клыков (окклюзионный валик предварительно удаляют).
Учитывая то, чго линия клыков проходит через середину
этих зубов, вносят поправку, прибавляя к полученной ве-
личине измерения 5 мм. Длину верхних фронтальных
Зубов определяют, тмеряя расстояние между отметкой
линии улыбки и краем валика.
Опре д е л е и н е м е ж а л ь в е о л я р и ы х с о о т-
Ношении. Предварительно карандашом отмечают сере-
дину гребней верхней и нижней челюсти. Линейку переме-
щают в пространстве между моделями в области первых
Моляров и измеряют межальвеолярный угол сначала
С одной, а затем с другой стороны модели (рис. 24). Если
Угол межальвеолярных соотношении равен или больше
80°, то постановку зубов производят по ортогнатическому
Типу, если меньше 80”, то показана обратная или смешан-
ная постановка зубов.
Определение высоты нижнего отдела лица. Высота
Нижней трети лица больного существенно влияет на внеш-
Нии вид его лица. Наилучший эстетический и функцио-
нальный эффект протезирования достигается при опти-
мальном установлении высоты нижнего отдела лица.
Антропометрический метод определения высоты нижней
фети лица основан на данных о строгой пронорциональ-
ЛЮсти между тремя отделами лица. Высота нижнего отде-
W устанавливалась согласно этому методу с помощью
юз
102
Рис. 24. Определение межальвеоляр-
ною угла с помощью универсальной
линейки.
циркуля золотого сечения
Герингера, а также по ме-
тоду Водсворта — Уайта.
Однако, как показали про-
верки этих методов [Кур-
лянский В. Ю., Губская А. Н.,
1954], деление лица на три
части или измерение с по-
мощью циркуля золотого
сечения не является точ-
ным. Согласно исследова-
ниям, проведенным Г. Г. На-
сибуллиным (1978), этот
метод позволяет получить
правильный ответ лишь в 10—15 % случаев. Наиболее точ-
ной фиксации центрального положения челюстей можно
добиться, применяя анатомический или анатомо-физиоло-
гический метод.
Однако известно, что установление физиологического
относительного покоя нижней челюсти у больного, т. е.
исходного положения для определения высоты централь-
ного положения челюстей и межокклюзионного проме-
жутка покоя, представляет определенные трудности для
врача.
J. Landa (1954) справедливо отмечает, что состояние
покоя прежде всего зависит от эмоционально-психичес-
кого состояния человека. Удовлетворительное состояние
в условиях стоматологического кабинета, естественно,
получить нелегко. Тем не менее терпеливая и тактичная
предварительная подготовка больного, разъяснение задач,
стоящих перед врачом и пациентом, приводят к желаемым
результатам. ;
Главными и определяющими при восстановлении вер-
тикального размера лица и соответственно межокклюзион-
ного промежутка должны явиться данные, получаемые
с помощью функциональных проб, в частности фонети-
ческих или глотательных движений. Как известно, функ-
ция глотания наиболее хорошо сохраняется независимо от
того, есть ли у больного зубы или они отсутствуют
[Land В., Razzoog М., 1983; Siberman S., 19851.
Межокклюзионный промежуток определяется врож-
денным постоянством положения покоя и необходим не '
только для акта глотания, но и для беспрепятственного
жевания, дыхания и речи. На величину межокклюзионного
промежутка влияет положение головы; если голова накло
104
V
- иена назад, то межокклюзионныи промежуток становится
больше, если вперед, то меньше. При вдохе межокклюзи-
онный промежуток увеличивается, при напряжении он
может полностью исчезнуть. Отсутствовать межокклю-
зионный промежуток покоя при наличии зубов может
также и у больных с бруксизмом.
Из изложенного следует, что во избежание ошибок
при определении высоты физиологического покоя голова
пациента должна находится строго вертикально, а сам
больной — в спокойном состоянии. Следует также учиты-
вать, что величина межокклюзионного промежутка покоя
зависит также от вида соотношения зубных рядов, бывше-
го у больного. Согласно данным Р. Ricketts (1953), при
ортогнатическом соотношении зубных рядов он равен
1—2 мм, при прямом — 1 мм, при глубоком перекрытии —
в среднем 6—8 мм.
При восстановлении нижпей трети лица должно быть
предусмотрено образование оптимального разговорного
пространства, которое определяется при произнесении
звука «С» или же наоборот слов и фраз, в которых часто
повторяется этот звук.
Определение межкокклюзионного промежутка с по-
мощью фонетических проб проводят следующим об-
разом.
После предварительного определения межальвеолярной
высоты общепринятым методом (путем сопоставления
с высотой нижней части лица в положении физиологи-
ческого покоя мышц) больному предлагают медленно про-
изнести фразу, где часто повторяется звук «С», например:
«Сколько стоит сено?». При произнесении звука «С» врач
определяет степень сближения верхнего и нижнего валиков.
Одновременно на подбородке и у основания носа делают
две отметки — точки, измеряют расстояние между ними
в состоянии покоя мышц и при произнесении фонемы «С».
Разница в величине этих расстояний составляет необхо-
димый для свободной речевой функции межокклюзионный
речевой промежуток.
Из эстетических соображений у молодых пациентов
Допускается легкий контакт восковых валиков. У пожилых
лиц промежуток между валиками при произнесении звука
«С» должен быть равен не менее 2 мм. Величину межок-
клюзионного промежутка можно установить также и
другим способом. На восковой валик между клыками кла-
дут столбик хорошо разогретого воска и проводят фонети-
ческие пробы. Толщина сплюснутого во время разговора
105
воска и является необходимым межокклюзионным проме-
жутком.
Наблюдения за больными при проведении фонетичес-
ких проб показали, что величина межокклюзионного
промежутка, необходимого для осуществления нормальной
речевой функции, весьма вариабельна. Некоторые люди
говорят почти со сжатыми губами, у других амплитуда
движений нижней челюсти весьма значительна.
При определении величины межокклюзионного проме-
жутка следует также учесть и положение языка во время
разговора. Так, у некоторых больных мы наблюдали во
время разговора чрезмерное выдвижение языка вперед.
Устранить подобную привычку в пожилом возрасте невоз-
можно, но учитывать в целях улучшения стабилизации
полных протезов во время их функционирования необхо-
димо. В таких случаях пространство, необходимое для
беспрепятственного функционирования языка во время
разговора, следует создать путем наклона верхних и ниж
них фронтальных зубов вперед, а также путем увеличения
горизонтального перекрытия. Из приведенных наблюдении
следует, что величина межокклюзионного промежутка
покоя и межокклюзионного речевого промежутка зависит
от ряда факторов и индивидуальна для каждого человека.
Лабиометрия (измерение длины губы).
Для изучения зависимости между типом лица, межальвео-
лярной высотой, величиной межокклюзионного проме-
жутка, длиной и формой верхней губы нами было обследо-
вано 67 больных в возрасте 56—80 лет, у которых
отсутствовали все или почти все зубы, и 100 человек с ин-
тактными зубными рядами.
Длину верхней губы измеряли в состоянии физиологи-
ческого покоя специальным прибором с миллиметровыми
делениями—лабиометром (рис. 25). Основание линейки
(упор) подводят к резцовому сосочку верхней челюсти,
соответствующему расположению десневого края цент-
ральных резцов, а затем измеряют расстояние между
резцовым сосочком и нижним краем верхней губы.
Для того чтобы исходные условия были одинаковы,
мы проводили измерения у больных с одинаковой степенью
атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти (II тип
по Оксману). На основании результата измерений мы
выделили три типа верхней губы: короткую (длина 5—
7 мм), среднюю (8 — 14 мм) и длинную (15—22 мм).
Согласно нашим наблюдениям, тип верхней губы, как пра
вило, соответствует типу лица. Длинная губа обычно
Жблюдается у больных с уз-
JlfM лицом, средней длины —
gf? лиц со средней шириной
|яца, короткая — у широко-
лицых.
Как известно, когда чело-
> век разговаривает или улы-
бается, зубы видны из-под гу-
бы в большей или меньшей
степени, что зависит от дли-
ны губы, тонуса круговой
мышцы рта, а также от вели-
чины альвеолярного отростка
и зубов. Изучение особеннос-
тей губы, измерение длины
и сопоставление ее с уровнем
расположения передних зу-
t бов, проведенные у больных
с интактными зубными ря-
дами и ортогнатическим со-
отношением зубных рядов,
позволили прийти к заклю-
чению, что при средней дли-
не губы края зубов находят-
ся на одном уровне с линией
смыкания губ или нес-
колько ниже ее и бывают
видны только во время разго-
вора и улыбки; при короткой
губе зубы постоянно видны
из-под губы в большей или
Меньшей степени; при длинной
* разговора, а иногда п при у
суммированы в табл. 3.
•'не. 2v .1 нчюмегры к» нструк
цки ЦО.’Ш) в.
I iiiK.i.id; 2 снижак; 3 - фикса
: г-р .кй.ипм i j‘а.
iyoe зубы не видны во время
'лыбке. Полученные данные
Т а (> л и ц а .1
Зависимость м-ж ту длиной и типом тубы
и длиной восковою налика
л.hi ре <цов, мм
Короткая
Средняя
Длинная
______
5 7 мм ни'кс альвео-
лярного гребня
8- 14 мм ниже альвео-
лярною гребня
15 22 мм ниже лльвео
лирного гребня
2 4 мм ниже края |убы
О 2 мм ниже края губы
I) 2 мм выше края губы
106
107
При определении типа губы следует также учитывать
степень атрофии альвеолярного отростка, так как этот
процесс в значительной мере нарушает взаимоотношения и
пропорции структур лица, и делать поправку к полученным
данным. Например, если при измерении длины верхней
губы была получена величина 8 мм, а атрофия альвеоляр-
ного отростка соответствует III степени, то нужно сделать
поправку «вверх» и определить данный тип губы как ко-
роткий. При повышенном тонусе верхней губы и привычке
больного обнажать верхние зубы, для того чтобы получить
больший эстетический эффект, уровень зубов следует
делать несколько выше.
Лабиометрия позволяет индивидуализировать поста-
новку зубов в вертикальной плоскости и тем самым спо-
собствует повышению эстетической и фонетической
эффективности протезирования. Наряду с этим лабиомет-
рия не исключает необходимости учитывать при постанов-
ке передних зубов уровень расположения нижних зубов
(по отношению к нижней губе), общую межальвеолярную
высоту и величину межокклюзионного промежутка. Длина
верхней губы, в немалой степени зависящая от состояния
круговой мышцы рта и ее тонуса, с возрастом изменяется.
Следует признать также, что лабиометрия может быть
применена лишь как вспомогательный метод и повышает
эффективность протезирования главным образом у людей
молодого и среднего возраста, недавно потерявших зубы.
Возрастные изменения челюстно-лицевой области и,
в частности, новые условия для осуществления разговор-
ной функции, а также функций дыхания и жевания
вследствие атрофических процессов в костях и мышцах, а
также изменение тонуса мышц, гипертрофия языка и пр.
делают неоправданным механическое перенесение законо-
мерностей, наблюдаемых у молодых людей, на больных
пожилого и старческого возраста. У последних величину
общего межальвеолярного пространства, а следовательно,
и уровень постановки верхних и нижних зубов следует
определять, ориентируясь на данные функционального
анализа, в частности фонетических проб.
Определение окклюзионной плоскости. Окклюзионная
плоскость — понятие чисто условное, введенное в практи-
ку ортопедической стоматологии для формирования
в пространстве черепа функционально и эстетически обус-
ловленного уровня постановки искусственных зубов.
В разное время для обозначения данного понятия
использовали термины «горизонтальная плоскость», «про-
! ||етическая плоскость», «жевательная плоскость». Наиболее
часто в практике ортопедической стоматологии употребля-
ют термин «окклюзионная плоскость», однако заслуживает
внимания и название «жевательная плоскость», в котором
подчеркивается функциональная значимость этого про-
странственного ориентира. При сомкнутых зубах окклюзи-
> онная плоскость проходит спереди на уровне режущих
краев верхних центральных резцов, сзади на уровне
вершины клыков и дистальных щечных бугров вторых мо-
ляров.
A. Gisi (1924), исходя из расположения естественных
зубов, установил анатомически обоснованные правила пос-
тановки искусственных зубов по отношению к окклюзион-
ной плоскости, которые широко применяются в нашей
стране. Подобная постановка оправдала себя при наиболее
часто встречающемся варианте строения зубочелюстной
системы человека, соответствующем, при наличии зубов,
> ортогнатическому соотношению зубных рядов.
Правильное установление окклюзионной плоскости
имеет важное значение с точки зрения статики протезов.
С целью достижения лучшей устойчивости протезов на
верхней и нижней челюстях ее ориентируют по середине
межальвеолярного пространства с большим или меньшим
наклоном (в пределах 6°) в передних и задних отделах
в зависимости от конфигурации челюстей [Gysi А., 1948;
Kurt L., 1948; Van Niekerk F. et al., 1985]. Для того
чтобы уменьшить действие сил, смещающих протез, целе-
сообразно также приблизить окклюзионную плоскость
к той челюсти, где условия для фиксации хуже.
Окклюзионная плоскость может быть оформлена на
окклюзионном валике базиса как верхней челюсти
, (по носоушной и зрачковой горизонталям), так и нижней
(по методу Паунда). Однако наиболее распространенным
способом является первый из двух названных, заключаю-
щийся в следующем. На установленном на верхней челюсти
окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза
губ таким образом, чтобы верхний прикусной валик выступал
Из-под верхней губы на 2—3 мм. По отмеченной линии
Срезают воск и моделируют наружную поверхность окклю-
зионного валика (будущий вестибулярный овал зубного
ряда) на всем его протяжении в соответствии с овалом
, лица, устраняя западение губ.
' Сформированный таким образом валик является
Ориентиром для расположения искусственных зубов в вес-
*ибулооральном направлении и в вертикальной плоскости,
108
109
а также определяет необходимую толщину наружной
поверхности базиса протеза. Затем на переднем участке
валика в полости рта больного устанавливают линейку.
Другую линейку прикладывают к лицу больного соответ-
ственно зрачковой линии. Параллельность линеек указыва-
ет на правильное оформление окклюзионной плоскости
на переднем участке, в противном случае восковой валик
с одной стороны наращивают или укорачивают.
В области жевательных зубов формирование окклюзи-
онной плоскости производят также под контролем двух
линеек. Одну устанавливают по носоушной линии (на ли-
нии, соединяющей нижний край наружного слухового
прохода с нижним краем крыла носа), другую — на боко-
вом участке окклюзионного валика. Окклюзионная плос-
кость считается правильно сформированной, если достиг-
нута параллельность двух линий. Помимо линеек, для
оформления окклюзионной плоскости может быть исполь-
зован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой
окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок,
которые устанавливаются по носоушным линиям. В пе-
редней части эти пластинки имеют шарнирное соединение
(каретку), с помощью которой они могут быть предвари-
тельно установлены у каждого пациента по создаваемому
во фронтальном участке окклюзионной плоскости резцово-
му упору, длине верхней губы, основанию крыльев носа и
середине козелков.
Для нахождения функционального уровня окклюзион-
ной поверхности предварительно на верхнем окклюзион-
ном валике параллельно носоушной и зрачковой горизон-
талям устанавливают окклюзионную плоскость. Затем на
вестибулярную поверхность окклюзионных валиков, фикси-
рованных в полости рта в положении центрального соотно-
шения челюстей, наносят с двух сторон валики из гипса,
замешанного до нужной консистенции в зависимости от
тонуса мышц больного. Помимо гипса, можно использовать
какую-либо силиконовую оттискную массу.
Далее больному предлагают сначала с усилием выдви-
нуть губы вперед, сложив их в виде трубочки, а затем
оттянуть углы рта назад. Можно также этот двигательный
акт заменить форсированной фонетической пробой, напри-
мер произнести громко несколько раз слово «кишмиш».
В результате на затвердевающих валиках отчетливо
оформляются желобки, соответствующие зонам располо-
жения и действия наиболее активных горизонтальных
волокон щечных мышц. Середина желобка (участки наи-
110
большего углубления) в норме соответствует уровню смы-
$гания зубов со стороны окклюзионной плоскости.
£ Сопоставив зону максимальной активности щечных
-мышц с уровнем предварительно оформленной на верхнем
восковом валике окклюзионной плоскости (с помощью
булавок, вводимых в середину желобка), корректируют
последнюю при несоответствии полученному функциональ-
ному уровню. Функциональный метод нахождения уровня
расположения окклюзионной плоскости, примененный
нами неоднократно, несколько трудоемкий, но достаточно
объективный и точный.
Фиксация центрального соотношения челюстей. При
фиксации центрального соотношения челюстей следует
учитывать рефлекторную природу этого состояния и исходя
из этого придерживаться следующих основных правил.
1. Нецелесообразно заранее подготавливать пациента
или предупреждать его, чтобы он правильно закрыл рот.
Больной не должен знать о цели проводимых врачом меро-
приятий, так как только неподготовленный человек может
выполнять необходимые двигательные акты автомати-
чески, произвольно, без напряжений, усилий и, следова-
тельно, правильно.
2. Врач не должен пытаться силой установить нижнюю
челюсть, особенно если пациент непроизвольно выдвигает
ее вперед, так как любое давление на челюсть, особенно
в подбородочной части, как правило, приводит к еще боль-
шему выдвижению пациентом челюсти вперед. В этом
случае наибольший эффект дают различные приемы,
позволяющие установить нижнюю челюсть в центральное
положение: «накусывание» пальцев врача, установленных
в дистальных отделах, ближе к латеральным краям ниж-
нечелюстных бугорков валиков, дотрагивание языком до
Неба, глотание, счет и др.
3. Базисы должны быть достаточно устойчивыми. Это-
го добиваются за счет плотного прилегания и правильного
оформления границ [Zicbert G., Balthazar-Hart Y., 1984].
Me т о д и к а. После оформления окклюзионной
Плоскости на нее наносят ретенционные клиновидные
насечки соответственно 64J46 зубам. Устанавливают
окклюзионные валики на челюсти и проверяют полученную
Высоту нижнего отдела лица по отношению к расчетной
(Полученной по высоте в состоянии физиологического
Покоя). Если полученная высота нижнего отдела лица
*йеныпе расчетной, то наращивают окклюзионный валик
Нижней челюсти, если больше, то укорачивают его. Во всех
111
случаях добиваются одновременного и равномерного
смыкания обоих окклюзионных валиков. Затем снимают
с нижнего окклюзионного валика слой воска толщиной
1—2 мм и вместо него накладывают разогретую пластинку
воска толщиной 2—3 мм. Для расслабления жевательной
мускулатуры больному предлагают быстро считать в тече-
ние 2—3 мин. Далее врач вводит валики в полость рта,
больного и просит его сомкнуть челюсти, применяя раз-
личные приемы для установки нижней челюсти в централь-
ном соотношении, например проглатывание слюны1. Ука-
занный способ неоднократно применен нами на практике.
Мы убедились, что в ряде случаев не удается избежать
передних и боковых смещений нижней челюсти и других
ошибок, что неизбежно выявляется на этапе проверки
конструкции протезов на восковых базисах и требует
повторного определения центрального соотношения челюс-
тей с целью устранения допущенной ошибки.
У определенной группы больных установление и фик-^
сация центрального соотношения челюстей представляет
значительные трудности. Это касается прежде всего тех
больных, которые давно потеряли зубы, а также тех, к го
длительное время пользовался протезами со сниженной
межальвеолярной высотой. У этих больных устанавливает-
ся привычное переднее или боковое положение нижней
челюсти. Нередко у них также отмечается большой диапа-
зон смещения нижней челюсти в сагиттальном и транс-
верзальном направлениях. Согласно исследованиям Т. Boss
(1959), несовпадение «наиболее заднего» положения ниж-
ней челюсти с привычным наблюдается у 35 % больных.
При значительном несоответствии положения нижней
челюсти переднего привычного, приобретенного и «наибо-
лее заднего» положения (4—7 мм) при выборе лечебной ,
тактики учитывают данные анамнеза. У больных преклон- *
ного возраста, давно потерявших зубы, у которых пере-
стройки положения зубных рядов добиться не удается,
положение окклюзионных валиков следует фиксировать в
среднем соотношении челюстей (между двумя установлен-
ными положениями). При этом постановку фронтальных
зубов производят с минимальным перекрытием, искусствен-
1 Нецелесообразно предлагать больному «правильно закрыть poi".
как это делают некоторые врачи. Подобная просьба всегда приводи! к
обратным результатам, так как больные при этом ищут какое-то особ, г
положение нижней челюсти. Глотание же происходит для больно!*'
незаметно и без усилий.
у ные зубы ставят с плоскими буграми и пришлифовывают
I их с целью обеспечения беспрепятственного перехода из
одного окклюзионного положения в другое — из переднего
в «наиболее заднее».
МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ
ЦЕНТРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
ПО ВНЕРОТОВОЙ ЗАПИСИ УГЛА
БОКОВОГО РЕЗЦОВОГО ПУТИ
(ПО ГИЗИ)
Этот метод, впервые примененный A. Gysi (1908), был
широко распространен за рубежом до тех пор, пока ему на
смену не пришел аналогичный, но более совершенный
метод внутриротовой графической записи движений ниж-
ней челюсти и определения центрального соотношения
челюстей.
Методика. После определения центрального соот-
ношения челюстей и оформления окклюзионной плоскости
в центре верхнего воскового валика укрепляют небольшой
штифт, выходящий за пределы верхней губы и располага-
ющийся отвесно вниз. На нижнем валике укрепляется
металлическая площадка, покрытая тонким слоем воска.
Штифт должен касаться поверхности пластинки (рис. 26).
Больному предлагают делать боковые движения челюс-
тью вправо и влево. В результате движений на пластинке
очерчивается угол приблизительно в 120° (готический
угол). Расположение штифта на вершине угла будет пока-
зывать центральное положение нижней челюсти по отно-
шению к верхней.
ВНУТРИРОТОВОЙ МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ
ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Внутриротовой метод определения центрального соот-
ношения челюстей с помощью прикусных устройств раз-
личных конструкций, впервые примененный A. Phillips
(1927), значительно отличается от метода внеротовой
записи готического угла по Гизи. Сходство этих методов
заключается лишь в том, что в обоих случаях применяют
опорный штифт, который вычерчивает различные траекто-
рии боковых движений нижней челюсти. Однако, если при
внеротовом расположении штифта он является лишь реги-
стрирующим элементом, в то время как силовой контакт
112
113
3
Рис. 26. Прибор для регистрации центрального соотношения челюстей
по Гизи.
а — две части прибора, укрепленные иа восковых валиках; б — прибор в по
лости рта; LB — верхняя часть; Н — нижняя часть; 1 — регистрирующий столик
2 — штифт; 3 — виутриротовая фиксирующая часть прибора.
между челюстями создается через плоские окклюзионные
валики, то при внутриротовом расположении штифта он
не только регистрирует движения нижней челюсти, но it
обеспечивает одноточечный контакт между челюстями
(в этом случае окклюзионные валики не используют).
В настоящее время этот метод получил широкое рас
пространение за рубежом [Kiihl W., Rossbach A., 1908;
Heymer М„ 1970; Якоб К., 1977, и др.]. В нашей стране
его первыми стали применять В. Т. Черных и С. И. Хме
левский (1983), М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972).
В. И. Шевченко (1985), Е. С. Ирошникова и В. И. Шен
ченко (1989).
114
Mhrc. 27. Прибор для определения А о
ду игрального соотношения челюстей
Ьхема по Хмелевскому — Черных).
Ж— воспроизведение равнодействующей
|Ь|ЛЫ с помощью прибора; б — запись.
|оспроизведенная прикусным штифтом
де нижней пластинке; I — верхняя
цластинка прикусного устройства; 2--
/ ^фикусной штифт; 3 — нижняя пласти-
ка; D — функциональный центр межче-
даостиого пространства, R — радиус.
Q—точка пересечения осей зубов кон-
струируемого протеза.
Прибор, созданный
Б. Т. Черных и С. И. Хмелев-
ским (рис. 27), основан на
разработанной ими биомеха-
нической концепции строения
и работы жевательного аппа-
) рата, согласно которой в
межчелюстном пространстве
при каждом жевательном
акте действует общая равно-
действующая сила, вместе с
двумя другими силами, воз-
никающими в нижнечелюст-
ных суставах, поддерживаю-
щая естественное равновесие
Нижней челюсти относительно верхней. При полной потере
Зубов опорный штифт и его острие помещают в той точке
Межчелюстного пространства, через которую проходит упомянутая
Выше равнодействующая сила, которая проецируется в об-
ласти отсутствующих зубов. Таким образом дости-
, - ’ ’ 05|5о
• гается естественное центрирование мышечных сил жева-
тельного аппарата, которое характерно для него в норме, что
Является главным условием для наиболее точного нахож-
дения центрального соотношения челюстей. Характерно,
ЧТО при выполнении этого требования одновременно обес-
печивается центрирование базисов на верхней и нижней
Челюстях, что в свою очередь повышает точность работы
G прикусным устройством.
«.Методика. На жестких базисах верхней и нижней
\ ду,юсте^ с помощью воска укрепляют регистрирующие
вастинки, причем верхняя металлическая пластинка
Шеет штифт, а нижняя — слой мягкого воска. Подготов-
w<Hue таким образом базисы с прикусным устройством
115
вводят в полость рта больного и предлагают ему выпол-
нять всевозможные движения нижней челюстью — вперед,
назад, в стороны. Через некоторое время на поверхности
воска появляется ясно выраженный угол, в пределах вер-
шины которого следует искать центральное соотношение
челюстей. Далее поверх нижней пластинки наносят тон-
кую прозрачную пластинку с углублениями. Одно из углуб-
лений совмещают с найденной отметкой, соответствующей
центральному положению челюстей, и пластинку укрепля-
ют воском. Больному вновь предлагают закрыть рот таким
образом, чтобы опорный штифт попал в отверстие проз-
рачной пластинки. Затем базисы, соединенные и закре-
пленные по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости
рта и переносят на гипсовые модели челюстей.
Следует отметить, что описанный способ внутриротовой
записи движений нижней челюсти может быть использо-
ван не только для нахождения и фиксации центрального
соотношения челюстей, но и как ценный аналитический
и диагностический метод, с помощью которого можно
изучать особенности окклюзии и артикуляции больных и
биомеханику жевательного аппарата в целом.
По мнению В. И. Шевченко (1985, 1989), основной
причиной большого количества ошибок при фиксации
центрального соотношения челюстей является применение
восковых окклюзионных валиков, создающих рассредото-
ченный силовой контакт при смыкании челюстей. С целью
повышения точности определения центрального соотноше-
ния челюстей и исключения ошибок он предлагает
отказаться от использования воскового базиса с окклю-
зионным валиком для нижней челюсти, а верхний окклю-
зионный валик применять только для формирования
вестибулярного овала, окклюзионной плоскости и нанесения
антропометрических ориентиров. Все остальные операции:
установку расчетной высоты центрального соотношения
челюстей, определение и фиксацию центрального положе-
ния нижней челюсти, В. И. Шевченко предлагает осуще-
ствлять с помощью прикусного устройства для внутри-
ротовой регистрации центрального соотношения че-
люстей.
Предложенная им методика заключается в следующем.
В лаборатории изготавливают восковой базис с окклюзи-
онным валиком для верхней челюсти, после чего на эту
же модель формируют еще один восковой базис для укре-
пления верхней опорной пластины, в которую ввернут
центрирующий прикусной штифт. Изготавливают также
116
I Восковой базис на модель нижней челюсти, на котором
I укрепляют нижнюю опорную пластину прикусного устрой-
| $тва. На поверхность этой пластины шпателем наносят
тонкий слой воска.
В клинике с помощью верхнего окклюзионного валика
1, общепринятым способом формируют вестибулярный овал
> И окклюзионную плоскость, а затем наносят на него линии
। центра, клыков и улыбки. По высоте физиологического
: покоя определяют высоту центрального соотношения
челюстей. Затем помещают пластины прикусного устрой-
ства на челюсти и предлагают пациенту закрыть рот.
Полученную при этом высоту нижнего отдела лица срав-
нивают с расчетной (высотой центрального соотношения).
Если она больше, то вращением центрирующего прикус-
ного штифта ее уменьшаю г, если меньше, то увеличивают.
Зная шаг резьбы штифта, можно с большой точнос-
, тью увеличивать или уменьшать высоту нижнего отдела
) лица.
Как уже отмечалось при описании внутриротового
метода регистрации центрального соотношения, контакт
между- челюстями устанавливается только в одной точке.
Благодаря этому, как отмечает автор описываемого мето-
да, центральное положение нижней челюсти определяют
практически мгновенно (в момент упора острия штифта
в опорную пластину на нижней челюсти). Помощи врача,
как при подгонке поверхности нижнего окклюзионного
валика к верхнему, не требуется.
Для контроля за положением штифта при выполнении
заключительной операции — фиксации центрального поло-
жения нижней челюсти, пациенту предлагают сместить
нижнюю челюсть вперед, назад, вправо и влево. При этих
} Движениях челюсти штифт вычерчивает на воске, которым
покрыта нижняя опорная пластина, угол или стреловидную
фигуру, стороны которых пересекаются в одной точке
(точке первоначального контакта центрирующего прикус-
ного штифта). После прекращения движений нижней
Челюсти штифт, как правило, вновь устанавливается в этой
Же точке, соответствующей центральному положению
Нижней челюсти. С целью надежной фиксации этого
Положения разводят гипс и наносят его шпателем между
Опорными пластинами справа и слева от штифта. Конт-
Роль за точностью фиксации осуществляют, наблюдая
Ж положением штифта в вершине угла или стреловидной
фигуры.
После кристаллизации гипса прикусное устройство
Рис. 28. Методика виутрнротовой
ношения челюстей.
а — базис и оккчю «ионный вачик н
положения пенiральнпй окмюши; в
ными валиками перед
регистрации центрального соот-
иолести рта; б момент фиксации
но н о ювле иные башем с окллюаион-
по1 1 а ненкой зубов.
Рис. 28. Продолжение.
выводят из полости рта, устанавливают на модели и вместе
•С окклюзионным валиком для верхней челюсти возвра-
Лцают в лабораторию. Клиническая часть методики осу-
ществляется легко в течение не более 15—20 мин
(рис. 28).
:: В лаборатории с помощью этого устройства модели одно-
временно загипсовывают в окклюдатор. После загипсовки
-устройство удаляют, накладывают восковой базис с окклю-
Зионным валиком на верхнюю модель и по окклюзионной
Поверхности валиков устанавливают стекло на модели
йижней челюсти, на котором отмечают контур овала и
Линию центра. С помощью этих антропометрических
Ориентиров приступают к постановке искусственных зубов
Во стеклу.
V С целью загипсовки моделей в артикулятор внача-
Ше общепринятым способом пригинсовывают модель
верхней челюсти к верхней раме артикулятора, используя
^Возвращенный из клиники восковой базис с оккллюзион-
Шым валиком для верхней челюсти и прибор Васильева.
ЦВатем снимают прибор Васильева с нижней рамы артику-
Цятора и пригипсовывают к ней модель нижней челюсти.
Иля этого ее устанавливают в прикусное устройство,
119
подводят к верхней модели и в точном соответствии с
центральным соотношением челюстей фиксируют нижнюю
модель к раме артикулятора. Затем устройство удаляют,
на верхнюю модель вновь накладывают восковой ба >.ис
с валиком и по окклюзионной плоскости последнего ух га-
навливают и укрепляют стекло на модели нижней че- |
люсти.
После перенесения антропометрических ориентиров
производят постановку зубов по стеклу. Прикусное устрой-
ство позволяет точно определить центральное соотношение
челюстей, что создает реальную возможность изготовления
съемных протезов с фарфоровыми зубами. Исключаются
сагиттальные и трансверзальные сдвиги нижней челюои,
так как контакт между челюстями осуществляется ли ть
в одной точке, а положение штифта легко контролируй ся
по внутриротовой записи. Исключаются также ошибки,
связанные со смещением, опрокидыванием или раздав..и- ,
ванием валиков, так как нижний окклюзионный валик
не применяют. Общее количество ошибок составляет че
более 0,5—1 %.
Как показывают исследования, проведенные в Цент-
ральном научно-исследовательском институте стоматоло-
гии, а также собственные наблюдения [Загорский В. А.,
1988, 1989], метод определения центрального соотношения
челюстей с помощью восковых окклюзионных валиков
имеет большую погрешность (количество ошибок дости-
гает 25—32 %). В связи с этим его следует заменить
другими методами, из которых, по нашему мнению, наи-
более перспективным является метод, основанный на
внутриротовой регистрации центрального соотношения
челюстей. Следует отметить, что специальные модифика-
ции этого метода предусматривают применение артику-
лятора, и в этих случаях он особенно показан для изготен-
ления полных съемных протезов с фарфоровыми iv-
бами.
Наряду с клиническими и рентгенологическими метод г
ми исследования данный метод может помочь в установ-
лении индивидуальных параметров межальвеолярной выю
ты и центрального соотношения челюстей у больных,
у которых полностью или частично отсутствуют зубы,
также у лиц с сохранившимися зубами при различны^
вариантах соотношения зубных рядов в норме и с теми |
или иными окклюзионными нарушениями [Шевченко В. I' ,
Ирошникова Е. С., 1989].
Глава 6
V ПОСТАНОВКА ЗУБОВ
> ВОПРОСЫ ЭСТЕТИКИ
* В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
I
f Полноценное восстановление внешнего вида лица, на-
вещенного вследствие потери зубов, необходимо всем
Ьльным, независимо от их общественного положения,
фофессии и возраста. Оно стало возможным в связи с
Широким производством искусственных зубов различных
фасонов, размеров и расцветок, а также высокоэстетичных
Материалов — пластмасс, фарфора и др. Наряду с глубо-
ким изучением основ зубопротезирования врачам необхо-
димы также дополнительные знания по эстетике, живопи-
си и скульптуре.
Эстетика (от греч. aesthesis) — это философское учение
об искусстве и художественном творчестве. Как наука
эстетика изучает все сферы эстетического освоения дейст-
вительности, касается любой творческой деятельности
людей. Это учение складывалось прежде всего в недрах
искусства и разрабатывалось в течение многих ве-
ков художниками, скульпторами, музыкантами и филосо-
фами.
В каждой науке существуют свои научные понятия,
категории, методы. Для эстетики такими критериями явля-
ются понятия прекрасного, красивого, причем существует
строгое различие между красотой и украшением. Обще-
принято, что красота сопутствует здоровью человека,
Поэтому трудно переоценить роль врача-ортопеда, который
Призван восстанавливать у больных, с одной стороны,
Нарушенную функцию зубочелюстной системы путем орто-
педического лечения, а с другой — эстетически полноцен-
ную конфигурацию лица.
Художественно-эстетический метод, который приме-
няют в эстетике, охватывает многие дисциплины и сред-
ства, такие как физика (оптика, цвет), психология вос-
Ч)иятия (иллюзии, эмоции), средства художественной
^разительности, перспектива и пр. Этот метод включает
1Мкже биометрию, которая позволяет получить средние,
1р достаточно объективные цифровые данные. Перечис-
«Нные и многие другие средства врач-ортопед должен
Именить в процессе конструирования протезов, стараясь
шелать их по виду как можно больше похожими па
•тественные зубы.
120
121
В своей работе врач руководствуется основным прин-
ципом эстетики — законом гармонии, который примени-
тельно к ортопедической стоматологии может быть сфор-
мулирован следующим образом: единство формы и функ
ции, целостность построения зубочелюстной системы,
соразмерность и пропорциональность отдельных ее эле
ментов.
Эстетические факторы ортопедического лечения много-
гранны, но прежде всего они включают в себя понятия
гармонии формы и гармонии функции. Гармония формы
означает соразмерность, пропорциональность отдельных
элементов лица и зубочелюстной системы в покое. Наи-
более привлекательными будут такие формы и размеры
зубов, которые соответствуют форме и величине лица
человека, его головы, т. е. будут находиться в соответствии
с общей конфигурацией лица и его элементов.
Гармония функции — это правильные гармоничны?
движения нижней челюсти, сокращения жевательных и
мимических мышц, правильное соотношение отдельны?
элементов лица и органов зубочелюстной системы во
время разговора, пережевывания пищи и глотания. В том
случае, если во время пережевывания пищи происходя!
какие-либо приспособительные движения нижней челюсти,
производящие отрицательное впечатление, считают, что
нарушена эстетика функции жевания. Неправильное про-
изнесение звуков из-за наличия протезов следует диагнос-
тировать как нарушение эстетики речи. Применительно к
искусственным зубным рядам эстетически полноценной
будет такая постановка, при которой чубы выглядя г
естественно как в покое, так и при улыбке, смехе, разго
воре, приеме пищи.
Ортопедическое лечение в эстетическом плане должно
быть направлено, с одной стороны, на воспроизведение
идеального внешнего облика человека, его зубочелюстной
системы, а с другой — на отображение отклонений о1
идеального, т. е. восстановление индивидуального облг
ка его.
В эпоху расцвета греческого искусства великий скульп
тор Поликлет (V век до п. э.) создал фигуру человека,
ставшую «каноном*, руководством при определении про
порционалыюстн частей тела. Например, он установил,
что длина головы составляет [/х длины тела, а длина
лица — ‘/к,. Для стоматолога-ортопеда таким каноном
является ортогнатическое соотношение зубных рядов и его
признаки — зубные, мышечные, суставные, включая харак
122
втерную для этого прикуса конфигурацию лица в фас и
• профиль.
Ж Знание признаков ортогнатического соотношения
ж зубных рядов помогает создать идеальную, а вернее, сред-
11 нюю, наиболее часто встречающуюся форму зубочелюст-
* ной системы. Необходимо также найти признаки, прису-
? t щие только данному человеку, т. е. воспроизвести инди-
видуальный облик человека. В этой части своей работы
* врач-ортопед очень близок живописцу и скульптору, кото-
рые, совершенствуясь в искусстве, проходят те же два
. этапа творческого роста: от принятого канона к воплоще-
нию индивидуального образа.
Индивидуальные черты лица изучают по фотогра-
фиям, сделанным до потери зубов, а их восстановлению
помогают измерения на лице с использованием относи-
тельно постоянных автоматических ориентиров на костях
и мягких тканях лица.
J Важными факторами, определяющими эффективность
Протезирования как в эстетическом, так и в фонетическом
плане, являются выбор и постановка фронтальных зубов.
Многие исследователи пытались найти какие-либо законо-
мерности в построении отдельных элементов зубочелюст-
: Ной системы и выработать эстетические критерии для
? постановки искусственных зубов (Horn R., 1984; Kasiske К.,
| von Schwanenwede Н., 1985; Hoffman W., Bomberg T.,
I Hatch R., 1986].
| Часто встречающееся соответствие между формой лица
к человека и формой его центрального резца установили
|Т. Hall (1887), а затем S. Berry (1906) и R. Williams (1920).
< В результате многочисленных измерений на черепах людей
' разных рас R. Williams определил наличие общих типов
, i: Зубов, характерных для представителей всех рас. Установ-
’ Пленные им типы зубов послужили основанием для созда-
» ния различных форм искусственных зубов. Он, а также
кдругие исследователи установили существование
гтрех типов лица: треугольного, квадратного и овального,
|которым по фюрме соответствуют верхние резцы
| (рис. 29).
* На Харьковском заводе зубоврачебных материалов
«изготавливают гарнитуры фронтальных и жевательных
даубов. К ним прилагаются соответствующие альбомы. В аль-
Ябоме представлены фронтальные зубы 14 размеров и 13
фасонов. К альбому прилагается схема для подбора фрон-
Кальных зубов в зависимости от формы лица и размеров
Ьубных дуг.
123
Рис. 29. Соотношение формы липа (ф-ie) и пбшн
а — четырехугольная форма лнц.1 и syбш<; б
I реу ) на :>n.i я; к - окру глд
Важный эстетический критерий для постановки и -
кусственных зубов вошел в литературу под названи.ч
«триада Нельсона». Согласно данным этого автора, зум
и зубные дуги обычно соответствуют форме липа
(рис. 30).
Н. Modrach (1959) различает три типа конституционно'
предопределенных форм альвеолярных отростков, в преде- '
лах которых зубы хотя и не всегда, но в определенных !
интервалах повторяют форму зубной дуги.
Некоторые авторы считают форму и величину' голо -ы
надежным ориентиром для определения формы и вели1 г
ны зубной дуги. Длинная узкая голова обычно сочетает я
с длинным узким небом, узкими конусовидными альв^ о-
лярными дугами и конусовидным расположением передних
зубов. Круглой голове соответствуют квадратные зубные
дуги, широкие фронтальные зубы, плоскостное, на одн " I
уровне (по горизонтали), расположение зубов. Округл г-1
форма головы сочетается с округлой формой зубных о1 !
и зубов.
124
Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица
соответствуют выпуклые зубы, прямому профилю — плос-
кие зубы, плоскому лбу и впалым щекам — плоские
зубы, выпуклому лбу и круглым щекам — выпуклые зубы
с резко выраженным экватором (рис. 31). Как известно
из ортодонтии, форма профиля лица соответствует опре-
деленному виду соотношения зубных рядов (рис. 32); вы-
пуклый профиль наблюдается при прогнатии (2-й класс
по Энглю), вогнутый — при прогении (3-й класс по Энглю).
Форма зубов должна также соответствовать контурам
лица, если смотреть на него с разных позиций — прямо,
i сбоку, а также сверху и снизу. Законы гармонии могут быть
В использованы в качестве общего руководства в практике
ортопедической стоматологии при выборе не только формы
'Зубов, но также их размера и цвета. Искусственные зубы
‘Подбирают главным образом по лицевым признакам, но,
Лроме того, при этом необходимо учитывать также пол,
Возраст, тип нервной системы и конституцию [Fisher R.,
125
Рис. 31. Соотношение формы
лица (профиль) и зубов,
а— округлое лицо, зубы с
шо выраженным экватором; б -
плоское.
1957; Fruch Т., 1958; Lejoyeux J., 1967; Tanzer В., 196S;
Brodbelt R. et al., 1984].
Зубы мужчин обычно отличаются большей величиной,
у них более четко выражены формы фронтальных зубов.
Зубы женщин имеют более мягкие, гибкие контуры, повто-
ряющие округлость, мягкость линий лица и тела.
У пожилых людей зубы, как правило, более темней
окраски и нередко имеют резко очерченные, удлиненные
шейки, режущие края фронтальных зубов, особенно клыке в,
уплощенные вследствие стираемости.
Обобщив изложенные выше данные, мы попытались
сформулировать общие положения об эстетической гармо-
нии формы, лежащей в основе постановки зубов.
1. В основе выбора и постановки зубов должен лежа;в
принцип гармоничного сочетания формы отдельных элемен-
тов зубочелюстной системы и ее эффективного функциони-
рования.
2. Гармоничные формы зубов не привлекают внимани11
и не портят общего впечатления от лица, а находятся в
126
Рис. 32. Взаимосвязь
Ешцевых признаков,
типов прикуса и фор-
Ьы лица (профиль).
П| — выпуклый тип про-
ЯЬидя, сочетающийся с
Жицевыми признаками ор-
«огнатическимч» прикуса;
ж"— ортогнатический тип.
я*—вогнутый ГИП Про-
яриля, сочетающийся с
Лицевыми признаками
Ж прогении.
I
соответствии с его типом, конфигурацией и отдельными
чертами.
3. Отсутствие гармонии означает прежде всего наруше-
ние соответствия протезов анатомическим пропорциям
лица и головы в целом, а нередко и нарушение нормального
функционирования зубочелюстной системы.
| Общие положения о гармонии формы и функции могут
|>ыть использованы при выборе и постановке искусственных
фубов. Тем не менее заслуживают внимания указания неко-
торых авторов, что в основу постановки зубов следует поло-
’жить принцип умеренной асимметрии, но не абсолютной
Симметрии {Адигезалов Я. М., 1970; Morthone А., 1963;
f¥ellH., 1968; Stossel Е., 1983].
if. Функциональная асимметрия, наблюдаемая в природе,
£ частности в строении тела, лица и зубочелюстной системы
человека, демонстрируется в работах М. М. Герасимова
М1955), А. П. Кибкало (1969), В. Tanzer (1968) и др. Вос-
произведение этой асимметрии и особенностей расположе-
ния зубов, которые были до их потери: трем между зубами,
^воротов отдельных зубов, их скученности и др., позволяет
избежать впечатления «искусственности» в восприятии
роте за.
Одним из способов, с помощью которых можно придать
искусственным зубам более естественный вид, является
Ьзновысокая постановка зубов. Режущие края фронталь-
ных зубов не должны стоять на одном уровне. Естественное
Ьечатление, например, создается в тех случаях, когда
Врхние центральные резцы и клыки длиннее, чем боковые
127
зубы. Центральные резцы могут быть повернуты медиаль-
ными поверхностями по направлению к небу, а дисталь-
ными — к губам. Этот вид постановки особенно показан в
тех случаях, когда имеется широкий альвеолярный отрос-
ток. Поворот медиальных поверхностей центральных и
боковых резцов в сторону губ, а дистальных — в сторону
неба целесообразен при треугольной форме альвеолярного
отростка.
Диастема и тремы в искуственной зубной дуге показаны
при протезировании у широколицых больных. Они могут
сочетаться с уплощенными режущими краями и постанов-
кой «встык» с нижними зубами.
Для того чтобы придать искусственным зубам более
естественный вид, можно применить двухцветные зубы,
у которых режущие края более светлого оттенка, чем прише-
ечная часть. Можно также наложить пломбы либо вкладки
в пришеечной и апроксимальных областях фронтальных
зубов или премоляров. Вкладки могут быть изготовлены
одномоментно у кресла больного из золота или серебряно-
палладиевых сплавов.
R. Reiter (1959), применив метод фотомонтажа, привел
многочисленные варианты постановки зубов в пределах
«рамки губ» одного человека. Автор весьма иллюстративно
продемонстрировал, как при изменении расположения
фронтальных зубов лишь в вертикальной плоскости получа-
ется различный эстетический эффект, вплоть до карикатур-
ного. Особое значение в получении положительного зри-
тельного впечатления от зубов R. Reiter придает учету так
называемого лицевого, резцового и пришеечного эффектов
постановки зубов. Лицевой эффект, обеспечивающий общее
впечатление от зубов, согласно R. Reiter, определяется
формой и цветом зубов, а также их соответствием лицевым
признакам. Резцовый эффект зависит от положения резцов
по отношению к губам. Пришеечный эффект определяется
конфигурацией шеек зубов и контуров десневого края.
Зрительное впечатление от искусственных зубов будет бла-
гоприятным или неблагоприятным в зависимости от того,
все ли перечисленные факторы учтены и соблюдены при
постановке зубов.
Для того чтобы получить положительный резцовый
эффект при постановке зубов, необходимо определить инди-
видуальный уровень расположения верхних зубов по отно-
шению к губе, чему помогает лабиометрия — измерение
длины верхней губы и установление ее типа. Еще более
точное определение уровня режущих краев фронтальных
128
Я^бов и их вестибулярно-орального положения по отноше-
нию к верхней и нижней губе возможно с помощью специ-
альных фонетических проб.
ж Весьма важно, особенно при короткой верхней губе,
Определить не только расположение режущих краев фрон-
тальных зубов, но и уровень шеек этих зубов, а также тща-
тельно смоделировать пришеечную часть зубов и искусст-
венной десны. Для того чтобы при улыбке не было видно
^Искусственной десны (при короткой верхней губе), J. Ке-
Wneny (1955) и другие авторы рекомендуют ставить более
^длинные зубы по сравнению с тем, которые были у пациента
-раньше. Такая постановка зубов, в том числе без искусствен-
ной десны, может быть показана при неблагоприятных
анатомических условиях; при нависающей форме вестибу-
лярного ската и сохранившемся альвеолярном отростке
чеЛюсти.
Лучшие в эстетическом плане результаты получают при
постановке зубов, форма которых соответствует типу лица
больного, при условии тщательной моделировки базиса
протеза, а также в тех случаях, когда на искусственной дес-
не имитируют альвеолярные выступы и рельеф десневого
края.
: Весьма важным моментом в постановке зубов является
(обеспечение естественности искусственных зубов и красоты
Йпща пациента и в то время, когда он улыбается или смеется.
Дмериканские авторы А. Н. Tjan и G. D. Miller (1984) изу-
чали характерные контуры улыбки по фотографиям мужчин
"И женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Они считают, что для
Достижения оптимальных результатов — создания краси-
вых зубных протезов — достаточно руководствоваться не-
которыми стандартами, характерными для «среднего» типа
Длыбки: 1) верхние фронтальные зубы и премоляры должны
быть видны при улыбке полностью; 2) форма изгиба линии
|>ежущих поверхностей верхних фронтальных зубов должна
быть идентична форме изгиба линии нижней губы; 3) ре-
Жущие края верхних фронтальных зубов должны слегка
Жасаться нижней губы. Приведенные этими авторами реко-
мендации для постановки фронтальных зубов могут быть
взяты за основу только в том случае, если необходимо
обиться стандартно «красивых» улыбок.
В. А. Переверзев (1975) и С. Hulsey (1970) предложили
Объективный метод оценки индивидуальной улыбки каждого
еловека, которую они проводили на фотографиях лица в
>ас с помощью линейных и угловых измерений. Ими были
Выделены следующие компоненты улыбки (рис. 33): 1) сте-
В— 299
129
Рис. 33. Оценка индивидуальных особенностей расположения зубе и
относительно губ.
а — расположение зубов в пределах
ства; 1 — узкое треугольной формы,
рамок губ: б — формы щечного простран-
2 — среднее, 3 — широкое, отвесное.
пень обнажения зубов и альвеолярного отростка; 2) средние
резцовые линии верхней и нижней зубных дуг (которые
могут совпадать, что с точки зрения эстетики считается
положительным моментом, или не совпадать); 3) «щечное
пространство» — расстояние между видимым краем послед-
него зуба и углом рта. Индивидуальные особенности распо-
ложения зубов в пределах «рамок губ» могут быть достаточ-
но точно установлены врачом при изучении старых фотогра-
фий больных и учтены при протезировании.
В заключение мы хотели бы подчеркнуть, что вершиной
искусства постановки зубов следует считать их индивиду-
альную естественность в покое, во время пережевывания
пищи и разговора, а также при улыбке или смехе.
ЗНАЧЕНИЕ ФОНЕТИКИ
ПРИ КОНСТРУИРОВАНИИ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Следует признать, что до последнего времени стомато-
логи-ортопеды не придавали должного значения фонети-
ческому фактору в повышении функциональной эффектив-
ности протезов, по-видимому, доверяя принципу, выдвину-
тому Turner (1927): «Если протезы правильно сконструиро-
ваны, речь больного автоматически восстанавливается»-
130
Сак свидетельствуют наблюдения, речь у большинства боль-
Кых после рационального ортопедического лечения действи-
Ийельно нормализуется в сроки от 1 нед до 1 мес благодаря
Большим адаптационным возможностям органов полости
«рта, в первую очередь языка. Однако полностью речь восста-
навливается не у всех. Между тем для людей определенных
Профессий (артисты, лекторы, летчики и др.) четкая, ясная
Тречь является мерилом их профессиональной пригодности,
1в связи с чем любое нарушение дикции, связанное с потерей
^зубов или нерациональным протезированием, становится
^для них весьма острой проблемой.
' Небольшие нарушения речи или неправильное произно-
шение отдельных звуков — фонем, врачи, как правило, не
замечают, так как они слабо проявляются при обычном раз-
говоре, но эти дефекты становятся отчетливо заметными
при так называемом полном стиле произношения, громком
। выразительном разговоре. Выявление и устранение даже
небольших нарушений дикции, возникающих в связи с поте-
рей зубов или нерациональным зубным протезированием,
стало возможным благодаря усовершенствованию средств
диагностики дефектов речи, а также успехам, достигнутым
за последнее время отечественными и зарубежными учены-
ми в изучении морфологических и функциональных взаимо-
отношений органов речи.
Повысить эффективность ортопедического лечения в
.фонетическом плане можно лишь при условии конструиро-
вания протезов с учетом закономерностей речевой артику-
ляции. Поскольку правильное словообразование и произно-
шение в связи с протезированием зависят не только от
Постановки искусственных зубов, но и от формы вестибу-
лярной и оральной поверхности базиса протеза, межальвео-
L Лярной высоты, уровня расположения окклюзионной по-
верхности и т. д., значение каждого из этих факторов в
Восстановлении речи можно выделить лишь условно, при
анализе дефектов их следует рассматривать в совокупности
С другими факторами.
Вопросам восстановления речи при зубном протезирова-
нии посвящены исследования 3. Ф. Василевской (1966,
Й971), Е. И. Гаврилова (1973), 3. В. Лудилиной (1974),
ВС. В. Рутковского (1970), J. Landa (1947), V. Sears (1949),
fe. Pound (1951, 1970), Gippo (1958), M. Swenson (1959),
^Ж. Devin (1958), C. Kaufman и U. Cardash (1984) и др.
К помощью палатографии эти авторы изучали положение
Ктивных органов речевой артикуляции — языка и губ, и их
взаимодействие с зубами при произнесении отдельных фо-
131
нем в норме, при некоторых дефектах речи, а также в связи
с потерей зубов и протезированием. Из методов применя-
емых для изучения речи — звуковых, графических, спект-
рографических и др., палатография признана наиболее
приемлемой в практике ортопедической стоматологии.
Анатомию и физиологию органов речи и механизм
речеобразования изучали В. А. Богородский (1930),
М. И. Матусевич (1963), Л. Г. Скалозуб (1963), V. Lallen
(1960) и др. Указанные авторы наряду с субъективной оцен-
кой звучания применяли экспериментальный метод —
палатографию, т. е. запись отпечатков контактов языка и
неба при произнесении какого-либо звука.
Методика палатографии. Изготавливают тонкую устой-
чивую пластинку, плотно прилегающую ко всему твердому
небу. После того как обследуемый привыкнет к пластинке
и речь его станет достаточно отчетливой, пластинку удаляют
и тщательно высушивают. Затем ее наружную поверхность
покрывают тальком и вновь пластинку вводят в полость рта.
При произношении изучаемой фонемы язык касается
определенных участков пластинки, оставляя на ней ясный
след. Пластинку осторожно удаляют из полости рта и
очерчивают контуры отпечатка языка стеклографом.
3. Ф. Василевская (1971) вывела средние палатограммы
зон артикуляции согласных звуков, в которые вошли основ-
ные характерные признаки индивидуальных палатограмм
каждой фонемы русского языка (рис. 34). V. Lallen (1960),
так же как и 3. Ф. Василевская (1971), считал возможным
пользоваться для сопоставления средними палатограммами.
Следует, однако, признать, что возможности палато-
графии как метода оценки и контроля фонетической эффек-
тивности протезов весьма ограничены, поскольку палато-
граммы отражают лишь отдельные статические моменты
речевой артикуляции. Что касается фонетической коррек-
ции протезов, то палатография позволяет выявить те дефек-
ты речи, которые связаны с моделировкой оральной части
базиса протеза и формой зубных дуг. В связи с этим при
постановке искусственных зубов палатография может быть
использована лишь для уточнения ширины и формы зуб-
ных дуг и постановки фронтальных зубов в их пришеечной
части. Выявить же дефекты речи, связанные с расположе-
нием зубов в вертикальной плоскости, с помощью палато-
графии не удается. Специальные фонетические пробы поз-
воляют уточнить постановку зубов. Наиболее часто наблю-
даются нарушения произнесения звуков «С» и «3».
которые и служат основными фонетическими пробами, в
132
Рис. 34. Средненормативная палато-
грамма фонемы «С» по Васильевой.
Прерывистая линия — зона касания не-
ба языком.
и «3» произносят
рответствии с которыми
гочняют лабораторную
остановку фронтальных
убов.
| Знание механизма об-
разования этих фонем, то-
) даографии зон артикуля-
ции, а также использова-
ние специальных тестов,
Связанных с фонемами
|С» и «3», позволяют
добиться такой постанов-
ки зубов и моделировки
базиса протеза, при кото-
рых произнесение указан-
ных звуков будет наибо-
лее правильным.
) Произнесение фонем
«С» и «3». Щелевые пе-
реднеязычные твердые «С»
рбразом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка
заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к
Язычной поверхности моляров и твердому небу таким
Образом, что по середине между передней частью языка
f твердым небом образуется щель в форме желобка.
£ Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой
прорывается между передними зубами, образуя резкий шум,
tпоминающий свист. От степени узости щели зависит чет-
сть и чистота согласных звуков «С» и «3». Если щель
ёДелать несколько шире, то согласный звук «С» получится
Яснее отчетливым, со свистящим шумом. Фонемы «С» и «3»
। нроизносят при поднятом мягком небе, которое закрывает
k I >ступ воздуха в носовую полость.
Щелевые переднеязычные мягкие «С1» и «Зь» произносят
I >и дополнительном подъеме средней части языка к твердо-
IT небу, причем щель становится несколько шире, вслед-
вие чего мягкие «С1» и «Зь» в индивидуальном произно-
1ении имеют (иногда) характер шепелявости. Умеренно
сраженную шепелявость при произнесении как твердых,
1К и мягких «С» и «3» следует отнести к индивидуальным
юбенностям произношения.
Палатограмма фонем «С» и «3». Зона касания языка при
' оизнесении этих звуков находится на протяжении небной
верхности альвеолярного отростка от уровня боковых
зцов до последних премоляров. В области центральных
133
резцов полоса касания прерывается — здесь имеется так
называемый выходной канал, необходимый для прохожде-
ния воздуха для произнесения фонем «С» и «3».
В 1966 г. 3. Ф. Василевская использовала метод пала-
тографии для моделирования базисов съемных протезов.
Для этой цели во время проверки конструкции протеза
полученные на оформленном восковом базисе палатограм-
мы фонем сверялись с нормативными палатограммами тех
же звуков и при необходимости проводилось исправление
модели — базиса протеза. Моделировку воском и последую-
щий контроль-палатографию повторяли до тех пор, пока
не достигалось их соответствие нормативной палатограмме.
Поскольку до 90 % звуковых артикуляционных контак-
тов языка приходится на передний участок отдела неба
[Devin S., 1960], особое внимание при моделировании бази-
са протеза верхней челюсти следует уделять оформлению
контуров десневого края передних зубов, резцового сосочка
и поперечных небных складок.
Клинические наблюдения и данные, полученные при
изучении палатограмм в норме, а также при некоторых
нарушениях произношения, связанных с протезированием,
позволяют сделать определенные выводы, касающиеся наи-
более оптимального в фонетическом отношении конструи-
рования протеза верхней челюсти в целом и в частности
моделирования базиса и постановки зубов в вертикальной,
сагиттальной и трансверзальной плоскостях.
Таким образом, в практической работе при фонетичес-
ком оформлении базиса протеза врач может руководство-
ваться следующими положениями.
1. Во время разговора зубы не должны контактировать,
между ними всегда должен быть промежуток. При произне-
сении фонемы «С» и «3» этот промежуток должен быть
минимальным (1—2 мм). Если межокклюзионный речевой
промежуток больше, то значит межальвеолярная высота
занижена. В этом случае звук «С» будет нечетким вследствие
легкого беспрепятственного проскальзывания воздуха меж-
ду зубами. Первое положение является своеобразным
фонетическим контролем межальвеолярной высоты.
2. Для правильного произнесения фонем «С» и «3» пу-
тем соответствующей моделировки необходимо создать
контакт языка с небной поверхностью протеза, начиная о г
уровня боковых резцов до моляров включительно. Вос-
производят естественные контуры небной поверхности
фронтальных зубов, их десневые края и резцовый со-
сочек.
134
3- Соответственно средней линии языка базис протеза
должен иметь узкую щель в виде желобка, поэтому при
моделировке этой части базиса следует делать ее как можно
Жтоньше, равномернее, не утолщая базис по средней линии.
1В противном случае больные обычно щепелявят. Если же,
ь |наоборот, желобок слишком узкий и глубокий, то появляет-
’ ся свистящий звук. Чрезмерно свистящее звучание фонемы
- «С» наблюдается также в том случае, когда зубная дуга
верхней челюсти сильно сужена.
4. Нельзя суживать зубные дуги и утолщать небную
^пластинку, так как при этом снижаются резонаторные спо-
собности полости рта, что отрицательно сказывается на
фонации гласных А, О, У, Э, И и согласных Р, Л, С, 3, Ц, Ч.
5. Дистальный край небной пластинки не должен быть
чрезмерно длинным и объемным. Необходимо также обес-
печить его плотное прилегание к небу на всем пртяжении
соответственно слизисто-железистой зоне, в противном
случае будет нарушено произнесение фонемы «К».
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ФОНЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ
ПОСТАНОВКЕ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ
• Обязательное условие проведения фонетических проб —
^Наличие устойчивых базисов с функционально оформлен-
ными краями. Предварительно общепринятым методом
(определяют высоту нижней части лица и фиксируют
Центральное соотношение челюстей. Затем в соответствии
1 требованиями эстетики ставят 6 передних зубов и уточ-
няют постановку фронтальных зубов в вертикальной и
Сагиттальной плоскостях. С этой целью используют функ-
циональные пробы фонем «Ф» и «В».
[ <4 Произнесение фонем «Ф» и «В». Эти согласные фо-
Цемы относятся к губным, щелевым, или «взрывным»,
Звукам. При их произнесении из положения полуоткры-
того рта нижняя губа передвигается назад и вверх до
Соприкосновения с верхними передними зубами. Режущие
|:рая фронтальных зубов в норме обычно располагаются
jto краю нижней губы на месте перехода ее наружной,
вухой поверхности во влажную оральную часть. Для чет-
кого, автоматического (без напряжения) произношения
Ьуков «Ф» и «В» установленные верхние зубы должны
^»1ть достаточно длинными, чтобы касаться нижней губы
& всем ее протяжении в точном соответствии с контурами
сазанной выше границы. Таким образом, применение
Вонетической пробы «Ф» и «В» позволяет уточнить пос-
135
Рис. 35. Соотношение верхних и
нижних резцов в сагиттальной ок-
клюзии и при произнесении звука
«С» по Паунду.
ГП — горизонтальное перекрытие; вп —
вертикальное перекрытие; цо — цент-
ральная окклюзия; морп — межокклю-
знонный речевой промежуток; с-поло-
жеиие — соотношения резцов при про-
изнесении звука «С».
тановку верхних фрон-
тальных зубов не только в
вертикальной плоскости,
но и в вестибулярно-
оральном направлении.
После того как верх-
ние фронтальные зубы бу-
дут окончательно расстав-
лены, приступают в поста-
новке нижних фронталь-
ных зубов с помощью
функциональной речевой
пробы — произнесение
фонемы «С». На нижний
базис устанавливают лишь
восковой валик высотой
16 мм и шириной 3 мм.
Больной должен спокой-
но сидеть в кресле и по
предложению врача читать
подготовленный текст,
произносить слова, в кото-
рых часто встречается
буква «С», например фра-
зу «Сколько стоит сено»,
или считать от 1 до 10.
Во время произнесения
фонемы «С» врач должен
отметить нахождение
нижнего валика по отно-
шению к верхним зубам.
Расположение нижнего
валика или искусственных зубов регулируют до «Сополо-
жения соответственно указанным признакам «^-положе-
ния (рис. 35). Для того чтобы правильно произносить
звук «С», во-первых, необходимо создавать речевой меж-
окклюзионный промежуток между зубами или валиками;
во-вторых, этот промежуток должен быть минималь-
ным и индивидуальным по величине для каждого челове-
ка. Это положение характеризуется также определенным
соотношением зубов в вертикальной плоскости: режущие
края нижних зубов располагаются слегка язычно и ниже
на 1 —1,5 мм от режущих краев верхних резцов.
Для определения оптимального сагиттального и верти-
кального перекрытия между верхними и нижними резцам*1
136
^Ьступают следующим образом: больному предлагают из
f «среднего положения нижней челюсти, которое соответ-
ствует ее положению при произнесении звука «С», закрыть
вот. При этом нижняя челюсть в большей или меньшей
Степени перемещается вниз и назад. Степень смещения
Жиж ней челюсти вниз демонстрирует индивидуальную ве-
|| »чину вертикального резцового перекрытия, а движение
жазад — величину сагиттального пространства между вер-
хними и нижними резцами, имевшего место у больного
|при наличии естественных зубов и зависящего от вида
|| соотношения зубных рядов. Если нижняя челюсть смес-
|гилась кзади от исходного «С»-положения не более чем
даа 2—3 мм, то следует полагать, что у больного было орто-
гнатическое соотношение зубных рядов с нормальным
(средним) фронтальным перекрытием зубов.
При значительном смещении нижней челюсти кзади,
до 10—12 мм, можно диагностировать прогнатическое
) соотношение челюстей, т. е. у больного был дистальный
прикус. Если же нижняя челюсть смещается только вверх,
а движение кзади отсутствует, то можно предположить,
'что зубы у больного находились в краевом смыкании, т. е.
выло прямое соотношение челюстей. В других случаях при
Выявлении соответствующих морфологических признаков
ж движении нижней челюсти вперед, у больного можно
диагностировать истинную прогению. Следовательно, ре-
гистрируемая величина передвижения нижней челюсти от
Положения ее при произнесении звука «С» до положения,
Соответствующего центральному соотношению челюстей, не
только указывает на величину фронтального перекрытия
вубов, но и характеризует тип соотношения зубных рядов,
Имевшегося у больного до потери зубов. Таким образом,
Ари проведении функциональных речевых проб удается
‘ Выявить аномалийное соотношение челюстей и зубов, а
также прокладывание языка между зубами, что должно
быть учтено при постановке зубов. Установление бывшего
У больного ранее соотношения зубных рядов важно в об-
i |Цем плане ортопедического лечения, в частности для вос-
становления речи, поскольку артикуляция органов речи со-
«тветствует по своему динамическому стереотипу опреде-
ленному виду соотношения челюстей.
К Конструирование протезов с использованием фонети-
еских проб и палатографии можно считать наиболее сов-
еменным функциональным методом моделирования про-
Незов, так как оно способствует осуществлению принципа
Индивидуального протезирования.
137
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ПРОТЕЗОВ
Эстетический центр лица. Основными анатомическими
ориентирами при постановке центральных резцов являют-
ся эстетический центр лица, резцовый сосочек верхней
челюсти и линия клыков. Эстетический центр лица прохо-
дит вертикально через линию, соединяющую наиболее
выступающие точки надбровных дуг, спинку носа и под-
носовой желобок к центру подбородка. Уздечка верхней
губы может быть лишь относительным ориентиром для
постановки искусственных зубов, так как ее расположения
не во всех случаях соответствует середине верхней челюсти
и не всегда совпадает с эстетическим центром лица.
Линии клыков. Линии клыков, так же как и эстетичес-
кий центр лица, являются условными обозначениями,
принятыми в клинике ортопедической стоматологии, и
представляют собой вертикальные линии, проведенные че-
рез середину поверхностей клыков. Расстояние между ли-
ниями клыков определяет ширину шести верхних фрон-
тальных зубов. В тех случаях, когда альвеолярный отрос-
ток верхней челюсти атрофирован, ориентиром для нахож-
дения линии клыков могут служить щечно-альвеолярные
тяжи. Они располагаются несколько кзади от дистальных
поверхностей клыков. При определении центрального со-
отношения челюстей (после окончательного оформления
вестибулярного овала верхнего окклюзионного валика)
линии эстетического центра лица и линии клыков наносят
на верхний окклюзионный валик.
Резцовый сосочек. Он располагается на небе дисталь-
но между верхними центральными резцами и представля-
ет собой относительно постоянное и неизменное анатоми-
ческое образование. Некоторые авторы считают возмож-
ным использовать резцовый сосочек в качестве ориентира
при постановке зубов. Согласно рекомендациям различ-
ных авторов, искусственные центральные резцы должны
быть установлены аналогично естественным (рис. 36), т. е.
кпереди от резцового сосочка на расстоянии 10—12 мм
[Lawson W., 1960; Vriendt А., 1961; Mack А., 1964], 6—10 мм
[Morthone А., 1963] или 10 мм [У. Тей Саун, 1970].
Р. Wersig (1960) при измерении моделей челюстей с зу-
бами установил, что расстояние от первой поперечной
складки твердого неба до наружной поверхности клыка
составляет 10 ± 1 мм. S. Schiffman (1964) показал, что
138
FMc. 36. Положение центральных
резцов и клыков по отношению к
резцовому сосочку.
1 — уровень расположения передних
зубов; 2 — плоскость резцового сосочка.
кния, соединяющая вер-
Ярны бугров клыков, про-
водит через середину рез-
[ врвого сосочка у 68 % па-
Жиентов. Известно также,
L Кто фронтальные зубы
’ Участвуют в формировании
ярофиля лица, обеспечи-
вая поддержку верхней гу-
>5Ы в области ее выемки.
|при этом образуется оп-
ределенный угол между
Основанием носа и губами.
Постановка искусст-
венных зубов может счи-
таться правильной в том
Случае, если фронтальные
) Зубы будут располагаться
впереди от резцового сосочка на расстоянии 8±2 мм,
причем носогубный угол должен составить 90 °. Однако,
учитывая, что на практике врачам приходится иметь
дело с больными, имеющими различный тип лица и соот-
Иошение зубных рядов, указанную рекомендацию можно
Принять в основном только для ортогнатического соот-
ношения челюстей.
Показано, что на адаптацию больного к протезам значи-
тельное влияние оказывает внешний вид и форма зубов
Н зубных рядов, форма и моделировка базиса протеза, ко-
Юрая во многом предопределена конституциональным ти-
пом пациента (рис. 37).
Межчелюстные соотношения. Длина, ширина и распо-
; Ложение искусственных зубов, а также характер их поста-
новки зависят от межчелюстных соотношений. В зависи-
Мости от типа соотношения челюстей и степени атрофии
альвеолярных отростков соотношение челюстей в гори-
зонтальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях
бывает различным.
| Соотношение зубных дуг определяют соответственно
миниям, соединяющим вершины альвеолярных отростков
Верхней и нижней челюсти (так называемые интрааль-
еолярные, или межальвеолярные, линии). Согласно дан-
Кым A. Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и
Равномерного распределения жевательного давления на
Казне протеза зубы должны быть поставлены строго на
ершине альвеолярных отростков. A. Gysi предложил ли-
139
Рис. 37. Моделировка базиса протеза, форма и положение зубов в »а-
висимости от конституционального типа.
а — астенический; б — нормостенический; в — гиперстенический.
нейку, с помощью которой можно измерить углы, образо-
ванные пересечением межальвеолярных линий с окклю-
зионной плоскостью, и в зависимости от их величины
выбрать тот или иной вид постановки. Если при пересече-
нии межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью
(ориентации) образуется угол от 80 до 90 °, то A. Gusi ре-
комендует ставить жевательные зубы с нормальным пере-
крытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если
угол меньше 80°, то в этих случаях требуется обратная
постановка зубов, которая может быть сделана в области
одной пары зубов, двух пар или всех зубов,
140
Альвеолярные отростки. Для достижения функциональ-
ной полноценности протезов необходимо, чтобы искус-
ственные зубы устанавливались на альвеолярных отрост-
ках так же, как ранее были расположены естественные
зубы. При незначительной атрофии челюстей альвеоляр-
ные отростки служат главным ориентиром для постанов-
ки зубов, причем наиболее точное соответствие положению
естественных зубов обеспечивается при раннем или не-
посредственном протезировании, когда еще отчетливо вид-
ны лунки удаленных зубов и не потеряны ориентиры их
вестибулоорального расположения. По мере атрофии аль-
веолярных отростков контуры лунок исчезают, изменяется
и топография структурных элементов альвеолярного от-
ростка. Однако, зная закономерности и особенности атро-
фии верхней и нижней челюстей и направление, в котором
убывает альвеолярный отросток, можно установить его
первоначальное расположение. Альвеолярный отросток
верхней челюсти атрофируется по направлению вверх и
кзади, уменьшаясь при этом в размерах, а нижней че-
люсти, наоборот — по направлению вниз и вперед. Учиты-
вая степень происшедшей атрофии и ее направление, следует с
141
помощью исскуственных зубов и соответствующей модели-
ровки базисов восстанавливать контуры альвеолярных и
зубных дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток
сильно атрофирован, прежнее его расположение можно
определить по методике Паунда.
Позадимолярный треугольник. На передней поверх-
ности восходящей ветви нижней челюсти между гребнями,
к которым прикрепляются волокна височной мышцы, не-
посредственно сзади нижнего зуба мудрости, имеется пло-
щадка треугольной формы — позадимолярный треуголь-
ник. В пределах этого треугольника и кпереди от него
после потери последнего моляра располагается слизистый
нижнечелюстной бугорок. Основание позадимолярного
треугольника представляет собой компактную костную
пластинку, устойчивую к атрофическим процессам. По
этой причине ретромолярный треугольник и нижнече-
люстной сливистый бугорок могут быть использованы как
относительно постоянные анатомические ориентиры. Н. Si-
с ег (I960) указывал, что уровень окклюзионной плоскости
дистальных отделах располагается на 2—4 мм выше сли-
142
Рис. 38. Установление щечно-язычного положения жевательных зубов по
треугольнику Паунда.
а — ориентация сторон треугольника по жевательным зубам: б — ориентация
треугольника Паунда при отсутствии жевательных зубов по нижнечелюст-
ному бугорку (нб) и бугру клыка.
зистого бугорка. Измерения и сопоставления, проведенные
рядом авторов, на моделях и челюстях людей, имеющих все
зубы, позволили установить некоторые приведенные ниже
анатомо-топографические закономерности, которые могут
быть использованы при постановке искусственных зубов
[Pound Е., 1957; Well Н., 1968, и др.[.
1. Челюстно-подъязычная линия, соответствующая
внутренней границе позадимолярного треугольника, нахо-
дится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих
моляров нижней челюсти.
2. Две линии, проведенные из точки, соответствующей
мезиальному краю бугра клыка, к щечной и язычной по-
верхностям ретромолярного треугольника (слизистого бу-
горка), образуют треугольник, в пределах которого рас-
полагаются жевательные зубы (рис. 38).
Треугольник, известный в литературе под названием
’«треугольник Паунда», может быть использован при пос-
тановке зубов для определения щечно-язычного положе-
ния боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный
отросток значительно или полностью атрофирован.
Постановка искусственных зубов с использованием
Относительно стабильных анатомических ориентиров отра-
жает индивидуальные особенности зубочелюстной системы
|Лишь морфологического характера. По этой причине пос-
тановку зубов по анатомическим ориентирам следует
дополнять функциональными методами .-формирования
зубных рядов, при которых учитывают некоторые физи-
143
ологические особенности его функций, в частности по-
ложение языка по отношению к зубным рядам и базису
протеза во время акта жевания или речи.
ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ
И БАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ С УЧЕТОМ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ особенностей
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Зона мышечного равновесия. Необходимость поста-
новки искусственных зубов строго по гребню челюсти
обосновывалась законами статики и ранее признавалась
бесспорной многими авторами. Однако если руководство-
ваться только этим правилом, то при значительной атрофии
альвеолярных отростков создаваемая искусственная зубная
дуга по форме и размерам будет иной (чаще суженна),
чем до потери зубов.
Для восстановления правильной конфигурации лица и
обеспечения беспрепятственных движений языка, щек и
губ во время жевания и разговора небходимо, чтобы
искусственные зубные дуги и базисы протезов по своей
величине и расположению максимально воспроизводили
бы соответствующие анатомические структуры, имевшиеся
до потери зубов и атрофии альвеолярных отростков и че-
люстей.
Таким образом, оптимальное восстановление парамет-
ров зубной дуги и атрофированной челюсти за счет со-
ответствующей моделировки базиса протеза требуется не
только из соображения эстетики, но и функции, и способ-
ствует достижению лучшей стабилизации протезов.
Конструирование съемных пластиночных протезов в соот-
ветствии с основным правилом расположения зубных дуг и
моделированием базиса протеза в пределах нейтральной
мышечной зоны, по мнению ряда авторов, способствует
максимальному удовлетворению всех требований, предъ-
являемых к качеству изготовления протезов.
«Зона мышечного равновесия» — термин, введенный в
ортопедическую стоматологию в 1923 г., означает прос-
транство между языком, с одной стороны, и мышцами губ
и щек — с другой. Согласно изложенному выше принципу
конструирования протезов [Fisch R., 1948; Lawson W-,
1960; Mack А., 1964], зубы и базис протеза должны быть
расположены в пределах этой зоны. Именно такое поло
жение зубов и базисов, ориентированное в вестибулоораль-
144
a — нейтральное; б — язычное; в — губное.
•%
%ом направлении, соответствует в норме нейтральной
мышечной зоне и обеспечивает равновесие действия на
^Протезы мышц языка, с одной стороны, круговой мышцы,
Яцечной и жевательной мышцы — с другой (рис. 39).
1 В тех случаях, когда после потери зубов альвеолярные
«тростки еще мало атрофированы, а расположение мышеч-
ной зоны совпадает с гребнем альвеолярного отростка,
наиболее оправданной считается постановка искусствен-
ных зубов по гребню отростка (нейтральное положение
Лвновесия) (см. рис. 39). При этом толщина базиса обо-
х протезов должна быть минимальной и равномерной,
'ам же, где давление губ превалирует (что отмечается
ри сильно выраженной атрофии альвеолярного отростка
Ли при заднем положении языка), искусственные зубы
i ледует ставить с наклоном в сторону языка (язычное
Сложение равновесия) (см. рис. 39). Наконец, зубы ста-
вятся с вестибулярным наклоном (губное положение рав-
новесия) при противоположной клинической ситуации. На
угапе определения центрального положения челюстей эта
кономерность должна быть учтена и при моделировании
фикусных шаблонов.
В Следует признать, что постановка зубов и формирова-
нье базиса в соответствии с зоной мышечного равновесия
фуществляется врачом лишь на основании визуального
•следования, путем определения середины альвеолярного
ростка по методу Паунда, поэтому не может быть доста-
чно объективной. Наиболее точно зону мышечного рав-
Ьвесия возможно установить с помощью «метода функ-
145
ционального отпечатка». При этом используются жесткие
базисы с предварительно оформленными окклюзионными
валиками из стенса или поставленными зубами. На вести-
булярную и язычную поверхности базиса наносят слой хо-
рошо разогретой термопластической, альгинатной или дос-
таточно текучей силиконовой массы. Расположение зуб-
ных дуг, объем и конфигурация базисов, а также уровень
окклюзионной плоскости регулируют под контролем функ-
циональных проб при закрытом рте на основании отпе-
чатков мышц, вытесняющих отдельные участки нанесен-
ной массы. При оформлении зоны мышечного равнове-
сия в пределах губно-язычного пространства необходимо
также оценивать конфигурацию лица больного в профиль.
Сформированные подобным образом зубные дуги и базисы
являются точным макетом протезов беззубых челюстей.
Подобный метод функционального моделирования про-
тезов в последнее время получил признание многих ав-
торов [Нападов М. А., 1972; Е. И. Гаврилов, 1975; Тунры-
кулиев П., 1975; Губская А. Н., 1978; Ралло В. Н., Гуч-
ко Н. А., 1982] и используется под разными названиями
в различных модификациях. Е. И. Гаврилов и П. Танрыку-
лиев (1975) назвали этот способ объемным моделирова-
нием. В соответствии с их модификацией, протез для
нижней челюсти изготавливают следующим образом. На
пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей про-
изводят постановку зубов и затем заканчивают изготовле-
ние верхнего полного протеза. После этого приступают
к объемному моделированию. Поверхность нижнего базиса
истончают, на его щечную и губную поверхности насла-
ивают полоску размягченного воска толщиной 2—3 мм.
Протезы вводят в полость рта и просят больного сделать
различные движения нижней челюстью, прижимая при этом
губы и щеки к протезу. Если обнаруживаются участки,
где базис просвечивает, то его объем вновь уменьшают и
повторно проводят описанную процедуру. После этого тем
же способом оформляют язычный край базиса. Функци-
ональные пробы (движения языком, глотание и др.) про-
водят при закрытом рте. В заключение на наружную по-
верхность нижнего базиса (исключая зубы) наслаивают
тиоколовую или силиконовую слепочную массу и в цен-
тральной окклюзии проводят описанные выше пробы-
Очистив зубы от попавшей на них оттискной массы, про-
тез гипсуют в кювету обратным способом. После выплав-
ления воска базис удаляют и изготавливают новый. Мно-
голетний опыт применения функционального метода мо-
146
делирования зубных рядов и базисов протезов путем ин-
дивидуального оформления губно-язычного пространства
позволил нам выработать показания к его применению.
Этот метод наиболее показан. 1) у пациентов с а ном я пий-
ным соотношением челюстей (прогенией или прогнатией);
2) при парафункциях языка и губ; 3) при значительной
атрофии альвеолярных отростков и челюстей.
Язык. Язык — мощный мышечный орган, принима-
ющий участие в разжевывании пищи, глотании и разгово-
уэе. Именно поэтому при конструировании полных про-
Штезов очень важно учитывать размеры, форму и положение
упыка в полости рта, а также активность собственных
мышц языка, дна полости рта и глотки.
j. При малой степени атрофии альвеолярных отростков
;И при наличии в полости рта полных протезов простран-
ство для свободного выполнения языком его функций
заметно сокращается, что особенно сказывается в области
^Премоляров, почему даже незначительное сужение зубной
дуги в этой зоне или чрезмерный объем базиса часто вы-
бывает у больных ощущение дискомфорта. Отсюда вы-
текает необходимость не только тщательной постановки
|убов, но и оптимальной моделировки базиса протеза,
аким образом, чтобы форма его язычной поверхности
овторяла естественные контуры скатов альвеолярного
тростка и тела челюсти.
Длина внутреннего края протеза для нижней челюсти и
юрма зубной дуги должны определяться индивидуально
прежде всего в соответствии с анатомическими и функ-
иональными особенностями языка: движения мягких
саней в области язычной поверхности нижней челюсти и
1Отки связаны с функцией языка и координируются им.
< Нормальным положением языка принято считать та-
в>е, при котором он в расслабленном состоянии лежит на
ие полости рта, причем его кончик находится на уровне
вжущего края резцов нижней челюсти, а спинка при-
нижается к своду неба. Во время жевания пища попадает
Начале на спинку языка, а затем перемещается на жева-
$льную поверхность зубов. При этом напряжение щечных
Йашц препятствует западанию пищи в вестибулярное
ространство. В последующем язык, легко преодолев оп-
мальную для него высоту зубного ряда, очищает от ос-
тков пищи преддверие полости рта.
Исследования функций жевания и глотания, приведен-
ие И. С. Рубиновым (1965), F. Brundevold (1951), Н. An-
erson (1958), Josopson Т., Krol А. (1983), F. Floystrand и
147
соавт. [1986 и др., показали, что жевание по силе и дли-
тельности воздействия на окклюзию и ее состояние (а при
отсутствии зубов, следовательно, и на стабилизацию про-
тезов) оказывает значительно меньшее влияние, чем акт
глотания.
В среднем глотание осуществляется каждые 60—75 с,
причем более часто это происходит во время бодрство-
вания и значительно реже во время сна. Акт глотания,
которым завершается процесс разжевывания пищи, отно-
сится к безусловным рефлексам. Функциональный анализ
глотательного акта наряду с фонетическими пробами позво-
ляет установить тип соотношения челюстей, бывшего у баль-
ного до потери зубов.
При ортогнатическом соотношении челюстей во время
глотания губы остаются слегка сомкнутыми. Никакого
напряжения круговой мышцы рта визуально не отмеча-
ется. Язык во время глотания располагается в пределах
зубных дуг. При таком типе глотания, характерном для
ортогнатического соотношения зубных рядов, кончик язы-
ка упирается в передний участок неба и в небную повер-
хность передних зубов верхней челюсти. Сомкнутые во
время глотания зубы предупреждают попадание пищи в
вестибулярное пространство. В конце глотательного акта
нижняя челюсть автоматически устанавливается в положе-
ние центральной окклюзии. При инфантильном типе гло-
тания отмечается сильное напряжение круговой мышцы
рта, язык во время глотания располагается над зубными
рядами (прокладывание языка); инфантильный тип глота-
ния нередко сопутствует аномалийному соотношению зуб-
ных рядов.
Функциональный анализ акта жевания и глотания у
каждого больного позволяет наиболее правильно сформи-j
ровать уровень окклюзионной поверхности нижнего зубно-
го ряда в передних и задних отделах по отношению к
языку. В то же время изучение взаимодействия мышц язы-
ка, губ и щек во время пережевывания пищи и глотания
поможет установить нейтральное (язычно-губное) распо-
ложение искусственных зубов и базиса протеза (рис. 40)
Определение длины и ширины зубов. Благодаря ис-
следованиям многих ученых нормальное строение зубоче-
люстной системы хорошо изучено, что облегчает постано0'
ку зубов и формирование искусственных зубных рядов У
больных с полным отсутствием зубов.
В практической работе врача прежде всего интересу0)1
пропорции и соотношение размеров зубов и лица в кажд0^
£
у
(конкретном случае. Как
утверждает А. Соколовс-
кий, «пропорции, уста-
новленные опытным гла-
зом известных художни-
ков, в основном совпадают
с результатами точных
измерений и могут быть
использованы как в ис-
кусстве, так и в науке».
Выявленные рядом уче-
ных отдельные зако-
номерности в соотношении
ширины и высоты лица и
зубов используют при по-
становке зубов (табл. 4).
Так, L. Balters и J. Berry
[Lejoyeux J., 1967] устано-
вили зависимость между
длиной лица и высотой
I центральных верхних рез-
цов как 1:20. Необходимая
ширина резца может быть
получена путем непосред-
ственного расчета или с по-
мощью измерительной ап-
паратуры [Шевченко В. И.,
Ирошникова Е. С., 1989].
Согласно данным J. Lee _____кл-iri __
резца равна ‘/4 ширины носа, или 1/2 ширины выемки
верхней губы, а также ширине бокового резца плюс поло-
вина ширины клыка.
Полученные средние статистические данные могут быть
Таблица 4
> Соотношение ширины зубов (3) и лица (Л)
S ---------------
Рис. 40. Два протеза больной Д.
(собственное наблюдение).
а — обычная постановка зубов и моде-
лировка базиса протеза; б — постановка
зубов и моделировка базиса протеза в
соответствии с нейтральной мышечной
зоной.
(1962), ширина центрального
1 '2 ширины выемки
Зубы
Соотношение 3/Л
нижние зубы
^Центральные резцы
Боковые резцы
Клыки
верхние зубы
Примечание. Ширина лица определяется расстоянием между
(аиболее выступающими участками скуловых костей.
148
149
использованы в повседневной практике врачей. На этих
средних величинах и базируется статическая, лабора-
торная часть постановки искусственных зубов. Стати-
ческая постановка зубов должна быть затем индивидуали-
зирована с учетом особенностей жевания, речи и глотания,
присущими конкретному человеку, выявленными путем
функционального анализа движений нижней челюсти и
ориентируясь на конституциональный тип пациента (см.
рис. 37).
ПОСТАНОВКА ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ
Лабораторная постановка. Лабораторная постановка
передних зубов выполняется зубным техником на осно-
вании полученной от врача информации. Минимум сведе-
ний, необходимых для правильной постановки искусствен-
ных зубов, следующий: эстетический центр лица, вести-
булярный овал прикусного валика, линия клыков и линия
улыбки. Расположение фронтальных зубов зависит также
от формы альвеолярных отростков челюстей и их цен-
трального положения.
Шесть верхних передних зубов ставят в соответствии
с оформленным овалом прикусного валика и отмеченными
на воске ориентирами: эстетическим центром, линией
улыбки и линией клыков. Уровень режущих краев верхних
зубов определяется окклюзионной плоскостью, установ-
ленной описанным выше способом по зрачковой и носо-
ушной горизонталям. Если врач обнаруживает нарушения
в соотношении линии бровей и зрачковой горизонтали,
то фронтальные зубы правой и левой сторон могут быть
поставлены по средней к этим двум ориентирам линии.
Альвеолярные отростки имеют овальную, треугольную
и трапециевидную форму и в соответствии с этим, а также
с формой лица и его оптимальным контурам в фас и про-
филь оформляют верхний окклюзионный валик. При этом
могут быть использованы фотографии больного и его по-
желания. Иногда врач может видоизменить овал окклю-
зионного валика исходя из более целесообразной для
данного больного постановки зубов с учетом центрального
положения челюстей и типа лица.
Окклюзионные валики, тщательно оформленные врачом
по анатомическим ориентирам, эстетическим и клиническим
данным, должны являться для техника-лаборанта основ-
ным критерием при постановке зубов.
Центральные резцы устанавливают точно по линии эс-
тетического центра: они должны касаться горизонтальной
150
Рис. 41. Постановка зубов по отношению к протетической плоскости.
Объяснение в тексте.
плоскости (стекла) и иметь небольшой наклон в мезиаль-
ную сторону. Шейки центральных резцов слегка сдвигают
по сагиттальной плоскости в оральном направлении. Бо-
бковые резцы ставят выше горизонтальной плоскости
примерно на 0,5 мм с большим мезиальным наклоном
и с погружением шеек зубов внутрь. Клык касается плос-
кости ориентации и располагается несколько вестибуляр-
Лее по отношению к центральным зубам. Шейки централь-
ных резцов следует помещать на уровне нанесенной на
жклюзионном валике линии улыбки, шейки клыков —
«сколько выше ее, шейки боковых резцов — ниже
рис. 41). Все фронтальные зубы должны точно вписы-
аться в контуры верхнего окклюзионного валика с учетом
естибулярного овала.
Нижние передние зубы также ставят в соответствии
линией эстетического центра, придавая легкий наклон
перед их режущим краям. Шейки зубов плотно подводят
альвеолярному отростку. Режущие края центральных и
оковых резцов доводят до контакта с небной поверх-
остью верхних фронтальных зубов. Нижние клыки дол-
жны быть поставлены с небольшим наклоном в язычную
♦торону.
Клиническая постановка. Она осуществляется врачом
г ижеописанной методике. Удаляют одну из половин
хгкового прикусного валика для верхней челюсти и ста-
IT подобранные по форме, размеру и цвету фронталь-
яе зубы по контурам оформленного вестибулярного ова-
I воскового валика. Затем удаляют другую половину
среднего отдела прикусного валика и также заменяют
! зубами, ориентируясь на уже ранее поставленные, е-
»Д ’ клинической постановки отличается большей точ
>стью и при условии проведения функциональных фоне
тических проб и соблюдении эстетических норм обеспечи-
вает наибольшую эффективность протезирования и в ко-
нечном счете позволяет осуществить принцип индивиду-
ального протезирования.
ПОСТАНОВКА БОКОВЫХ ЗУБОВ
Эта задача может быть сведена к двум основным мо-
ментам: 1) подбору зубов по цвету, размеру, форме и ма-
териалу; 2) выбору метода постановки зубов для восста-
новления формы и соотношения зубных рядов, аналогич-
ных имевшимся у больного до потери зубов.
Цвет, размер и форма жевательных зубов. Цвет бо-
ковых зубов должен быть подобным цвету и оттенку пе-
редних зубов. Размер и количество зубов выбирают в соот-
ветствии с анатомическими особенностями челюстей, их
соотношением и другими особенностями протезного поля.
В сагиттальном направлении протяженность зубных дуг в
области боковых зубов не должна превышать расстояния
между дистальной поверхностью нижнего клыка и основа-
нием нижнечелюстного слизистого бугорка. Постановка
зубов в участках, соответствующих ретромолярным зонам
челюстей недопустима, так как в этом случае жеватель-
ные силы, направленные к зубам, будут смещать протез
(рис. 42).
Размер зубов в щечно-язычном направлении не всегда
может быть равен ширине имевшихся ранее естестенных
зубов из-за недостатка места при их постановке. Если тре-
буется сужение жевательной поверхности зубов, это де-
лается только за счет их язычной части. Зубы и базис
протеза с вестибулярной стороны должны обеспечивать
оптимальную поддержку щекам и губам, что важно не
только для восстановления контуров лица, но и для нор-
мальной функции жевания и речи. В этой же связи особое
внимание следует уделять моделировке язычной поверх-
ности базиса, а также форме зубов и их постановке.
Предложено большое количество искусственных зубов
с различной формой жевательной поверхности: анатоми-
ческие, повторяющие форму естественных зубов, с наклоном
жевательных скатов бугров по отношению к протетичес-
кой плоскости под углом от 20° до 35° (Gysi А., 1929) и
многочисленные варианты зубов неанатомической формы,
или безбугровые по V. Sears (1949) с малыми небольшими
буграми, и др. Becker С. и соавт. (1977) рекомендуют ком-
промиссный вариант их применения: на верхней челюсти
152
Рис. 42. Допустимые пределы г \
зоны постановки жевательных / /*\ \
зубов. / / ЙК м 1 \
1 —линия клыков; 2 — передний —J
край нижнечелюстного бугорка. \ W \ •/Д /I г 'Л /
\ллк 9/fJ
2
S ----
( ставить зубы с наклоном бугров в 30—33°, на нижней —
I со слабовыраженными буграми.
Выбор формы окклюзионной поверхности зубов опре-
деляется клиническими условиями: видом соотношения
, челюстей, давностью потери зубов и степенью произошед-
^ших изменений в височно-нижнечелюстных суставах,
гйозрастом больного и др. Зубы анатомической формы с
)аженными буграми выбираются для людей молодого и
днего возраста, при малой степени атрофии альвеоляр-
о отростка и плотной, здоровой слизистой оболочке
•unert I., 1989].
Искусственные зубы максимально воспроизводящие
ественную анатомическую форму, целесообразно при-
1ять у больных, недавно утративших собственные зубы,
ячно в памяти таких людей еще сохраняется представ-
ие (ощущение) о прежней форме зубов и их артику-
щи вследствие действия оставшихся, следовых реф-
сов.
Зубы анатомической формы показаны также в тех
чаях, когда после их постановки можно достигнуть
вильной, сбалансированной артикуляции зубных рядов
I всех движениях челюсти. Если же контакт зубов по-
ается только в центральной окклюзии, следует ставить
ы с более плоскими буграми и добиваться множест-
енного контакта при всех движениях нижней челюсти.
Зубы безбугровые или с уплощенными буграми при-
еняют у людей пожилого и преклонного возраста. При
Пользовании зубов неанатомической формы легче обве-
шить контакт зубов в центральной окклюзии и плавный
!спрепятственный переход к другим окклюзионным поло-
ениям, т. е. создание «окклюзии удобства». Безбугровые
’бы показаны также в тех случаях, когда больной давно
Утерял зубы и никогда не пользовался протезами. У та-
IX больных нарушается физиологический нейромышеч-
153
ный контроль за артикуляцией зубных рядов и исчезает
«следовая» память о прежней окклюзии.
По вопросу о преимуществах и недостатках анатоми-
ческих и неанатомических форм искусственных зубов и
их жевательной эффективности нет единого мнения. Не
существует также и убедительных клинических и лабора-
торных исследований, говорящих в пользу предпочтитель-
ности той или иной формы. По этой причине выбор формы
зубов чаще осуществляется по клиническим показа-
ниям, с учетом приведенных выше и многих других ус-
ловий.
Показания к выбору зубов, изготовленных из различ-
ных материалов. В нашей стране при изготовлении съем-
ных протезов с 1940 г. применяют зубы из пластмассы.
Для больных пожилого и особенно старческого возраста,
у которых изменен диапазон движений нижней челюсти, а
также у лиц со значительной атрофией альвеолярных
отростков повышенная стираемость пластмассовых зубов
является в известной степени целесообразной, так как
способствует пришлифовке зубов. Однако в других слу-
чаях более приемлемыми являются фарфоровые зубы,
что связано с большей устойчивостью их к стиранию. Фар-
форовые фронтальные зубы имеют преимущество перед
пластмассовыми и в эстетическом отношении, поскольку
фарфору присущи прозрачность и естественный блеск.
Эти зубы показаны для молодых лиц и больных среднего
возраста с хорошо развитой жевательной мускулатурой
и лиц с гиперактивностью жевательных мышц или брук-
сизмом. Возможно также комбинированное использование
верхних фарфоровых и нижних пластмассовых зубов [Окс-
ман И. М., 1967]. В целях профилактики дисфункции
нижнечелюстных суставов и парафункции жевательных
мышц мы считаем целесообразным применять фарфоровые
зубы даже у пожилых больных.
65 | 56
А. И. Дойников (1972), основываясь на результатах
длительных клинических наблюдений, при наличии пока-
заний рекомендует применять фарфоровые зубы, так как
при их использовании усиливается размалывающий эф-
фект, в связи с чем требуется меньшее мышечное усилие
для разжевывания пищи, что в свою очередь предохраняет
альвеолярные отростки от перегрузки и атрофии. Кроме
того, фарфоровые зубы не стираются, и зубные ряды
остаются полноценными длительное время. Наши клини-
ческие наблюдения также свидетельствуют о преиму-
154
ществах применения фарфоровых зубов как в полных,
1 так и в частичных съемных протезах.
Завод медицинских полимеров Министерства медицин-
ской промышленности СССР выпускает фарфоровые зубы
> вакуумного обжига улучшенного качества. Их изготавли-
вают из спекающихся индифферентных к живым тканям
и абсолютно не растворимых в ротовой жидкости масс.
J Фарфоровые зубы вакуумного обжига отличаются плотной
| структурой, повышенной просвечиваемостью и высокой
I механической прочностью.
I Для механического укрепления в базисе протеза фар-
| форовых зубов устанавливаются пуговчатые крампоны или
^создаются отверстия и каналы (диаторические зубы).
* Эталоны фасонов и размеров зубов обычно представлены
' в виде прилагаемых к наборам расцветок зубов или аль-
бомов. Следует подчеркнуть, что для качественного изго-
товления съемных протезов с фарфоровыми зубами не-
’ обходимо весьма тщательно и аккуратно провести все
'клинические и лабораторные этапы. Особенно тщательно
^следует создавать окклюзионные и артикуляционные соот-
ношения зубов и зубных рядов. Пришлифовку зубов с по-
лнощью специальных абразивных инструментов или ал-
мазных боров можно делать только в ограниченном объ-
еме при тщательном охлаждении.
Процесс полимеризации протезов с фарфоровыми зуба-
ми, их отделка и полировка также требуют строгого соблю-
дения установленных режимов.
ВЫБОР МЕТОДА ПОСТАНОВКИ ЗУБОВ
Учет и воспроизведение в протезах разновидности со-
гношения зубных рядов и исходной формы окклюзион-
эй поверхности зубов у каждого пациента является важ-
ям факторам, определяющим успех ортопедического лече-
1Я [Murphy G., Buhrmann В., 1983; Clough Н., et. al., 1983;
uffino A„ 1984; Stielbing W„ Goseke D., 1984; Nimmo A.,
>85].
Для людей с беспокойным, раздражительным харак-
ром, недавно потерявших зубы, сохранить и воспроиз-
сти форму зубных рядов и прежний рельеф окклюзии
юбенно важно, так как иначе адаптация к протезам
)жет не наступить. Принятие какой-либо формы окклю-
1и, значительно отличающейся от имевшейся у больной,
(целесообразно с позиций нейрофизиологии, поскольку
•и этом нарушаются привычные рефлексы, координи-
155
рующие и регулирующие движения челюсти в процессе
жевания, речи и глотания. Однако, разные условия фикса-
ции естественных зубов и протеза, изменения, развиваю-
щиеся с возрастом и потерей зубов в отдельных элемен-
тах зубочелюстной системы, неблагоприятные с точки
зрения статики межчелюстные соотношения и другие фак-
торы выдвигают необходимость учитывать также законы
биомеханики, использование которых позволило бы обеспе-
чить стабилизацию протеза. По этой причине при поста-
новке зубов нередко принимаются вполне закономерные
компромиссные решения.
Анатомическая постановка зубов по методу Гизи. Ме-
тод Гизи за многие годы существования получил широкое
практическое применение при изготовлении съемных про-
тезов. Постановка зубов соответственно горизонтальной
окклюзионной плоскости или плоскости ориентации явля-
ется самой распространенной. Анатомическая постановка
может быть использована как самостоятельный метод, но
теперь его чаще применяют в качестве основы для раз-
личных модификаций в соответствии с большим разно-
образием клинических вариантов.
Показания к применению анатомической постановки
зубов следующие: 1) ортогнатическое соотношение зубных
рядов со всеми его признаками; 2) малая или умеренная
атрофия альвеолярных отростков и благоприятные меж-
челюстные соотношения (относительная параллельность
между альвеолярными отростками челюстей); 3) наличие
устойчивого, легко определяемого центрального соотноше-
ния челюстей; 4) преобладание вертикальных движений
нижней челюсти (открывание и закрывание рта), вы-
явленное при анализе жевательных движений; 5) наличие
у нижнечелюстного сустава глубокой суставной впадины
и удлиненного суставного отростка, что наилучшим об-
разом выявляется на томограммах.
Анатомическая постановка зубов по методу Гизи в
первом варианте заключается в установлении всех зубов
верхней челюсти в пределах протетической плоскости
параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии
2 мм ниже верхней губы. Во второй своей модификации,
так называемой ступенчатой постановке, A. Gysi предла-
гал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней
челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон
нижних жевательных зубов, располагая каждый из них
параллельно плоскости соответствующих участков челюс-
ти. Применяя ступенчатую постановку зубов, A. Gysi пре-
156
} Рис. 43. Постановка зубов ступенчатым способом
по Гизи (объяснение в тексте).
#
Л
-Г
Йдедовал цель увеличить стабилизацию протеза для ни ле-
вей челюсти (рис. 43).
Третья наиболее распространенная методика постанов-
а зубов по Гизи заключается в установлении жеватель-
ых зубов по, так называемой, уравнительной плоскости
щт. по J. Bielski, 1967), что обеспечивает лучшую устой-
шость протеза во время функции. Уравнительная плос-
ють является условным ориентиром, полученным путем
реднений по отношению к горизонтальной плоскости и
[оскости альвеолярного отростка. Согласно этой методи-
। боковые зубы верхней челюсти ставят следующим обра-
м: первый премоляр — касается протетической плос-
Сти лишь щечным бугром; второй — обоими буграми;
рвый моляр — мезиально-щечным бугром; остальные
гры первого и все бугры второго моляра располагают
»уравнительной плоскости (рис. 44).
Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними
бами. Учитывая то, что клыки находятся на повороте:
месте перехода передней части зубной дуги в боковые
» Gysi рекомендовал устанавливать их без конктакта с
тагонистами.
Представляет практический интерес еще одна моди-
1кация постановки жевательных зубов по методике Гизи,
званная им методом нижнечелюстного бугорка (рис. 45).
Стремясь максимально улучшить условия для стаби-
зации протеза на нижней челюсти, A. Gysi приходит к
воду, что ориентация постановки зубов по линии Кам-
157
Рис. 44. Постановка моляров по
уравнительной плоскости по Ги-
зи.
а — при слегка поднимающемся
альвеолярном отростке нижней че-
люсти; б — при значительно подни-
мающемся альвеолярном отросгке
нижней челюсти; 1 — уравнительная
плоскость; 2 — протетическая плос-
кость.
пера не является достаточно точной вследствие большой
вариабельности положения крыльев носа и наружного
слухового прохода. На этом основании A. Gysi предлагал
пользоваться внутриротовыми ориентирами, являющимися
наиболее стабильными во времени.
Окклюзионную плоскость по этой методике устанавли-
вают по линии бугров клыков (предварительно помещен-
ных на базис нижней модели) и далее — параллельно
линии, проходящей на 2 мм ниже верхней губы через
вершины альвеолярных бугорков нижней челюсти. По най-
денной плоскости устанавливают премоляры и первый мо-|
ляр. Второй моляр ставят по уравнительной плоскости. '
Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау
построена в соответствии с принципами артикуляции, из-
ложенными в теории Гизи, ведущим из которых является
принцип, определяющий главенствующую роль височно-
нижнечелюстного сустава в кинетике нижней челюсти и
ее пространственных отношениях с другими компонен-
тами черепа.
R. Ganau полагал, что для достижения функциональ-
ной полноценности протеза важно обеспечить гармоник»
между следующими пятью факторами, определяющим11
функционально детерминированную артикуляцию зубов:
I) наклоном суставных головок; 2) степенью выражен-
ности сагиттальной кривой; 3) окклюзионной плоскость*»
158
Рис. 45, Постановка зубов «бугорковым методом» по Гизи.
— с — линия Кампера; о —о — действительная протетическая плоскость; н —
равнительная плоскость; а — окклюзионная плоскость; т — нижнечелюстной
бугорок.
ютеза; 4) углом наклона резцов; 5) высотой бугров и*
лами скатов бугров зубов.
Установленная R. Ganau взаимосвязь между эти-
и факторами суммирована им в схеме «Artikulation guen»
виде 10 законов.
1. С увеличением наклона суставных бугорков возрас-
1ет глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной
2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличи-
1ется наклон плоскости окклюзии.
3. С увеличением наклона суставных бугорков умень-
ается угол наклона резцов.
4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличи-
мте я высота бугров.
5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной
•ивой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.
6. С увеличением степени искривления саггитальной
склюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.
7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза
<еньшается высота бугров.
8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости
еличивается наклон резцов.
9. С увеличением наклона плоскости окклюзии умень-
ается высота бугров.
10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается
1сота бугров.
Для обеспечения согласования между всеми перечислен-
159
ными факторами (их взаимной связи) необходимо, как
полагал R. Ganau, применять индивидуальный артикуля-
тор, в котором можно воспроизвести все движения нижней
челюсти, а также математический способ расчета индиви-
дуальных путей суставных головок и искусственные зубы
анатомической формы.
По методике Ганау, при установке каждого бокового
(жевательного) зуба необходимо проверять степень ин-
дивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные
равномерные контакты между зубами в состоянии централь-
ной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а
также плановое скольжение бугров зубов и их множествен-
ный контакт на рабочей и балансирующей стороне (созда-
ние уравновешенной «сбалансированной» артикуляции
зубов).
Постановка зубов по Васильеву. Постановка искусст-
венных зубов, разработанная М. Е. Васильевым, получила
наибольшее распространение в Советском Союзе.
Способ постановки заключается в следующем. Стеклян-
ную пластинку, отображающую горизонтальную плоскость,
предварительно укрепляют на верхнем окклюзионном ва-
лике, а затем, пока небольшой восковой валик на нижнем
восковом базисе еще не затвердел, смыкают артикулятор,
доводя передний вертикальный штифт до соприкосновения с
резцовой площадкой. После этого стекло прикрепляют
расплавленным воском к восковому валику на нижней мо-
дели. С верхней модели снимают базис с окклюзионным
валиком, заменяют его новым базисом и устанавливают
на нем искусственные зубы согласно известным анатоми-
ческим правилам, разработанным A. Gysi. Верхние цен-
тральные резцы ставят, ориентируясь на среднюю линию.
Режущие края этих зубов и клыков должны касаться по-
верхности стекла; режущие края боковых резцов отстоят от
плоскости стекла на 0,5—1,0 мм, первый премоляр касается
стекла только щечным бугром, а небный бугор отстает от
стекла на 1 мм, второй премоляр прикасается к стеклу обо-
ими буграми, первый моляр — передненебным бугром, ос-
тальные приподнятые (переднещечный на 0,5 мм, заднещеч-
ный на 1,5 мм и задненебный примерно на 1 мм), второй
моляр не прикасается к стеклу, причем его задние бугры
располагаются выше стекла на 2—2,5 мм.
Благодаря такому расположению бугров по отношение
к стеклу (горизонтальной плоскости) образуется сагитталь-
ная и трансверзальная окклюзионные кривые. Постановка
зубов согласно указанным правилам может быть произве-
ло
дена в артикуляторе Гизи «Симплекс», в котором возможно
произвести пришлифовку их бугров при боковых движени-
ях, а также в простом шарнирном окклюдаторе.
Постановка зубов при прогеническом соотношении че-
люстей. После потери зубов и последующей атрофии че-
люстей альвеолярный отросток нижней челюсти оказывает-
ся расположенным кпереди от верхнего. Такое соотношение
Челюстей называют вторичной или старческой прогенией.
Однако следует иметь в виду возможность существования
у больного врожденной прогении, при которой уже имело
место прогеническое соотношение челюстей, а атрофиче-
ские процессы в костной ткани, связанные с потерей зубов,
еще больше усугубляют несоответствие между размерами
Верхней и нижней челюстей.
Постановку передних зубов при нерезко выраженном
прогеническом соотношении челюстей возможно произво-
дить по типу прямого смыкания, а жевательных по типу
Прогенического соотношения.
При выраженном прогеническом соотношении челюстей
передние зубы устанавливают в прогеническом соотношении
: индивидуальной для каждого больного величиной верти-
кального и горизонтального обратного перекрытия. Верх-
ние правые жевательные зубы ставят на левой стороне
протеза нижней челюсти, верхние левые — на правой (пе-
пекрестная или обратная постановка). Верхнюю зубную
Пугу укорачивают: не устанавливают вторые премоляры с
>беих сторон. Компенсационные кривые создают с меньшей
Кривизной, чем при ортогнатическом соотношении зубных
>ядов. Это достигается тем, что первый премоляр касается
!текла только щечным бугром, первый моляр касается стек-
па обоими передними буграми (щечным и небным), второй
поляр — только переднещечным бугром, остальные бугры
Приподняты (задние выше, чем передние).
Постановка зубов при прогнатическом соотношении
келюстей. Это соотношение встречается при истинной
Прогнатии, когда верхняя челюсть чрезмерна развита.
Особенности постановки при прогнатии заключаются в
гом, что нижняя дуга сокращается на два первых премоляра,
I результате чего нижние клыки устанавливаются между
верхними клыками и первыми премолярами. Нижние перед-
пие зубы можно поставить с некоторым наклоном кпереди.
1ередние верхние зубы иногда ставят без искусственной
(есны («на приточке»). Кроме постановки зубов по стеклу,
уществуют также и другие методы постановки и форми-
ювания окклюзионных кривых.
>—299
161
Методика постановки зубов по пришлифованному ок-
клюзионному валику. Сущность методики A. Paterson
(1927), А. Катца, 3. Гельфанда (1937), А. Н. Крапивы,
Б. Г. Лемберка (1954), М. А. Нападова, А. Л. Сапожнико-
ва (1977) и др. заключается в индивидуальном оформле-
нии окклюзионной поверхности для постановки передних
и боковых зубов, что достигается путем внутриротовой
пришлифовки восковых или стенсовых валиков абразивной
смесью, состоящей из карборундового песка и гипса.
Формирование окклюзионной поверхности занимает
немало времени, но позволяет поставить зубы в соответ-
ствии с индивидуальным для каждого больного характером
движений нижней челюсти в простом шарнирном окклюда-
торе.
В модификации, предложенной Б. Бояновым (1958)
для формирования окклюзионных поверхностей, пре-
дусматривается использование жестких базисов и специаль-
ного регистрирующего межальвеолярную высоту приспо-
собления, благодаря которому предотвращаются возмож-
ные в процессе пришлифовки изменения межальвеоляр-
ной высоты, что определяет преимущества этой методи-
ки перед предложенными ранее.
Методика постановки зубов по Сеарзу. A. Gysi (1926)
указывал, что искусственные и естественные зубы нахо-
дятся в различных условиях фиксации на челюстях,
абсолютно точно копировать их форму и расположение
не следует. Рентгенографические и стробоскопические
исследования, проведенные L. Kurt (1940), показали, что
после полной потери зубов в процессе жевания в суставе
осуществляются только шарнирные движения в вертикаль-
ном направлении, скользящих движений автор не на-
блюдал.
Основываясь на этих данных, V. Sears (1949) выдвинул
положение о том, что копировать естественную форму
окклюзионной поверхности зубов, а также сагиттальную и
трансверзальную кривые не следует. Нет необходимости
также применять и сложные методы постановки зубов но
Гизи или Ганау. Взгляды V. Sears разделяет У. Тей Саун
(1970), применяющий методику постановки зубов, сход-
ную с методикой, предложенной V. Sears.
V. Sears рассматривал окклюзионную поверхность нс
кусственных зубов как комплекс отдельных единиц, имею-
щих самостоятельное, единственное для каждой конкрет-
ной группы зубов механическое назначение.
Первая единица по V. Sears (фронтальные зубы) слу-
162
Рис. 46. Постановка зубов по
Сиарзу (схема). Фронтальные
зубы не контактируют. Кон-
такт осуществляется в пре-
делах 5—6-х зубов-антаго-
нистов.
^жит до я разрезания (откусывания) пищи. Их постановка,
Бкроме того, должна отвечать эстетическим и фонетическим
^требованиям. Вторая единица (вторые премоляры и пер-
вые моляры) являются жевательным центром, т. е. участ-
ком, где сосредоточивается вся жевательная функция, по-
витому в состоянии центральной окклюзии в контакте с
рерхними жевательными зубами должны находиться толь-
ко вторые премоляры и язычные поверхности первых мо-
Пяров.
J Верхние передние зубы ставят без контакта с нижними,
«Придавая первоочередное значение эстетическим требова-
ниям. Эти зубы контактируют с нижними только в момент
Лткусывания пищи (при движении нижней челюсти).
Яроздание промежутка между верхними и нижними фрон-
тальными зубами, а также выключение из контакта почти
9сех жевательных зубов (исключение составляют лишь
угорые премоляры и первые моляры) преследует цель
Сосредоточить нагрузку, падающую на протез во время
го функционирования, в области жевательных центров
рис. 46).
Выдвинутый V. Sears подход к методике постановки
убов, согласно которому окклюзионная поверхность рас-
матривается как комплекс самостоятельных механиче-
ких единиц, противоречит современному представлению
б анатомическом и функциональном единстве всех компо-
163
Рис. 47. Сагиттальное (а) и трансверзальные (б, в) искривления зубны*
рядов.
нентов зубо-челюстной системы. Кроме того, его рекомен-
дация к использованию безбугровых зубов, наряду с
выключением части из них из контакта, низводит роль
зубного протеза до уровня «костыля» и снижает общую
функциональную значимость протезирования как лечебно-
го мероприятия.
В то же время следует признать, что в некоторых
случаях такой вид постановки зубов может быть оправдан
как паллиативное средство для временного использования
у ослабленных лиц, никогда или длительное время не
164
пользовавшихся протезами, поскольку этот метод обеспе-
«ивает лучшую устойчивость протезов. В связи с этим по-
остановка по Сеарзу, по-видимому, может быть применена
^только у очень пожилых людей со значительной атрофией
^альвеолярных отростков, подвижной слизистой оболочкой,
|у которых сохранились жевательные движения только в
вертикальном направлении.
I Постановка зубов по сферической поверхности. Сфе-
рическая теория артикуляции, выдвинутая G. Monson
р 1920 г., базировалась на положениях Е. Spee (1890) и
|S. Wilson (1918) о сагиттальном и трансверзальном ис-
кривлениях зубных рядов (рис. 47).
' Согласно G. Monson, щечные бугры всех зубов распо-
лагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии,
.проведенные через жевательные зубы по их длинной оси,
•направлены вверх и сходятся в определенной точке пе-
тушиного гребня черепа человека. Радиус сферической
Поверхности равен 10,4 см.
G. MonJon сконструировал специальный артикулятор,
?с помощью которого можно было осуществить постанов-
|ку искусственных зубов по указанной сферической по-
верхности. По мнению этого автора, такая постановка
Шубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных про-
иезов при всех движениях нижней челюсти.
I A. Pleasure (1937) утверждал, что наибольшая устой-
чивость протеза может быть получена при постановке ис-
кусственных зубов — премоляров и первых моляров по так
Называемой антимонсовской кривой, а вторых моляров —
fco монсовской кривой. При такой постановке и приме-
нению безбугровых зубов передача жевательного давления
ререз пищевой комок на протез осуществляется таким
убразом, что равнодействующая сила устраняет возмож-
ность опрокидывания протеза в щечном направлении.
яПредлагаемая форма кривой вошла в литературу под
^названием кривой Плезюр.
f Основываясь на данных A. Pleasure и собственных
Наблюдениях L. Kurt (1940) рекомендовал три вида поста-
новки искусственных зубов по определенным показаниям:
И) по горизонтальной плоскости, которая может быть
параллельной линии Кампера или же несколько откло-
няться от нее — в пределах ± 6°; 2) по сферической по-
верхности Монсона (рис. 48); 3) по сферической поверх-
ности Эвери или Плежюр (по антимонсовской кривой).
I Цель, которую преследовал L. Kurt, рекомендуя раз-
личные формы окклюзионной поверхности зубных рядов
165
Рис. 48. Разновидное । и постановки зубов.
а — по гори ion гальнон плоскости, параллельной линии Кампера; б, в - по
плоскости, отклоняющейся от нее н пределах -t6v; г - но сферической по-
верхности Монсона; д — по «анiнмонсовской» кривой (по сферической поверх-
ности Лвери - Плсжюр); ab ливня Кампера, cd — плоскость окллюши.
h _ функциональный центр.
или различные наклоны окклюзионной плоскости, заклю-
чается в изменении направления жевательных сил таким
образом, чтобы улучшить стабилизацию протеза на той Ш
166
•—горизонтальная плоскость ориентации; б—сферическая поверхность ори-
| ентации по Монсону; в — «антимонсовская» сфера ориентации.
t
I
иелюстей, которая имеет неблагоприятную для протезиро-
>ания анатомическую конфигурацию.
В последние годы сферическая теория вновь привлекла
; себе внимание специалистов. Теоретическое обоснова-
(ие сферическому принципу строения зубочелюстной
истемы человека с физико-математических позиций дали
5. Т. Черных и С. И. Хмелевский (1973). Ими была при-
(енена сферическая система отсчета и объемный метод
(змерения элементов черепа человека с помощью спе-
р<ального прибора, названного ими «антропологическим
:орографом». В результате произведенных измерений ав-
торы пришли к выводу, что окклюзионная поверхность
(убных рядов представляет собой часть сферической по-
верхности, вариации радиуса которой велики и находятся
I связи с видом соотношения зубных рядов и возрастом.
I Величина радиуса индивидуальных сфер, согласно дан-
ным G. Fehr (1950), колеблется от 4,8 до 20 см, бднако
о его мнению, множественные контакты зубов при раз-
Ьчных движениях нижней челюсти могут быть обеспече-
ны и в пределах средних величин. Как утверждает ука-
Ьнный автор, оптимальные величины радиусов колеблют-
I от 8 до 16 см, а по данным De Vrind (1961), — от
1 до 16 см (рис. 49).
167
Методика постановки искусственных зубов по сфери-
ческой поверхности заключается в следующем.
После определения высоты нижней трети лица извест-
ным способом на нижней восковой окклюзионный валик
накладывают подковообразную металлическую пластинку с
блюдцеобразным углублением и плотно фиксируют ее. Да-
лее производят коррекцию верхнего валика путем добав-
ления или соскабливания воска в соответствии с движе-
ниями нижней челюсти (боковыми и передними). Валики
с базисами фиксируют в состоянии центральной окклю-
зии. Искусственные зубы используют только с низкими
буграми или безбугровые.
R. Fisher (1956) рекомендовал при широком типе лица
применять более плоскую сферу для постановки, при уз-
ком — изогнутую. Как указывали О. Hoffer и Е. Reichlen-
bach (1969), в массовой практике достаточно использо-
вать металлические пластинки (калотты) со средним ра-
диусом 12,5 см. М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972)
рекомендуют средний радиус 9 см, который, как известно,
соответствует анатомической постановке зубов по стеклу.
Е. Mayer (1953) (цит. по О. Hoffer, 1959) предлагал
свою модификацию постановки искусственных зубов. Ме-
таллические пластинки со сферическими поверхностями
радиусом 8—16 см прикрепляют к восковым окклюзион-
ным валикам верхней и нижней челюстей. Высоту нижнего
отдела лица заведомо несколько завышают и предлагают
пациенту делать медленные жевательные движения, в ре-
зультате которых пластинки без помощи врача устанав-
ливаются в правильное положение.
J. Lejoyeux (1967), также применивший сферическую
постановку, использовал при этом прибор, названный им
стабилоокклюдатором. Этот инструмент состоит из шар-
нирного окклюдатора, укрепленного на цоколе, и трех
стержней, с помощью которых можно регулировать на-
правление окклюзионной плоскости. У сферической ка-
лотты имеется приспособление для ее фиксации к верхне-
му стержню.
Порядок работы с окклюдатором следующий. Модели
челюстей гипсуют в окклюдаторе в соответствии с плос-
костью ориентации, затем удаляют верхнюю модель, ус-
танавливают сферическую калотту на трех стержнях но
окклюзионной плоскости и в этом положении скрепляют
с верхней рамой. Нижние задние зубы устанавливают та-
ким образом, чтобы их окклюзионная поверхность нахо-
дилась в плотном контакте с калоттой. После полимери-
168
ации протеза нижней челюсти вновь определяют цент-
ральное соотношение челюстей, ставят верхние зубы и за-
канчивают работу по общепринятым правилам.
Метод постановки зубов по сферической поверхности
[оказан при выраженном прогеническом соотношении
елюстей, когда межальвеолярные линии образуют с плос-
костью ориентации угол около 70°.
Применяемая в таких случаях перекрестная постанов-
а не обеспечивает полноценной эффективности жевания
: устойчивости протезов. При этой постановке зубов
ередко также отмечается изменение речи, вследствие
меньшения пространства для языка, наблюдаются прику-
ывания губ, щек и прочие явления дискомфорта.
О. Hoffer и Е. Reichlenbach (1959), М. А. Нападов и
I. Л. Сапожников (1972) отмечают, что в ряде случаев
[остановка зубов по сферической поверхности дает хоро-
шие результаты, обеспечивая распределение жевательного
[Явления равномерно и во всех точках перпендикулярно
: опорной поверхности базисов.
За последние годы за рубежом предлагаются в клини-
еской практике для конструирования искусственных зуб-
1ых рядов в съемных протезах использовать специальные
стройства, с помощью которых можно определять поло-
щние верхней челюсти в пространстве черепа и регистри-
овать движения нижней челюсти в трех плоскостях,
[остановка искусственных зубных рядов осуществляется
олько в индивидуальном артикуляторе с учетом ориента-
ии беззубых челюстей относительно основания черепа и
оспроизводства движений нижней челюсти в трех
лоскостях [Kleinrok М., 1983; Caesar Н., 1983; Scher-
ian J., 1984; Zuckerman G., 1985; Wendler Th., 1989;
Zostmann B. et. al., 1989, и др.].
Так, фирма «Girrbach dental» предлагает в комплекте
артикулятором, позволяющим воспроизводить индиви-
уальные движения нижней челюсти, лицевую дугу, с по-
ощью которой можно определить на больном, а затем
еренести в артикулятор положение верхней челюсти
ольного относительно основания черепа; систему элек-
ронной оптической регистрации движений нижней челюс-
#, сопряженной с ЭВМ и графопостроителем, позволяю-
1им графически зарегистрировать движения нижней
рлюсти. Фирма «Siemens» подготовила в 1977 г. «сирогна-
ограф» — прибор, позволяющий регистрировать движе-
Ия нижней челюсти в трех плоскостях.
Для регистрации движений челюсти у больного на
169
челюсти прикрепляют с помощью цемента или клея маг-
нит. Изменения в положении магнитного поля, вызван-
ные движениями нижней челюсти, воспринимаются систе-
мой антенн, расположенной слева и справа от головы
пациента. Принятые сигналы транслируются в восприни-
мающее устройство, где они обрабатываются электронной
вычислительной машиной. Полученные данные отобража-
ются на двухкоординатном самописце. Такой подход
позволяет провести детальный анализ движений нижней
челюсти и воспроизвести их в артикуляторе.
Успех или неудача при протезировании больных с пол-
ным отсутствием зубов во многом зависят от правиль-
но проведенного врачом совместного с зубным техником
этапа конструирования зубных рядов. Только полный учет
закономерностей строения челюстно-лицевой системы
больного и его индивидуальных особенностей, касающих-
ся формы, величины, размеров зубов и зубных рядов,
положения их относительно основания черепа, взаимо-
отношения зубных рядов как в статике, так и динамике,
определяют во многом успех ортопедического лечения.
Анализ изложенных методов постановки зубов показы-
вает, что при выборе и создании формы окклюзионной по-
верхности зубных рядов не может и не должно быть стан-
дартного подхода. Выбор формы постановочной поверхности
в каждом конкретном случае полностью зависит от кон-
ституциональных особенностей пациента, давности потери
естественных зубов, степени произошедших в зубо-челюст-
ной системе анатомических и функциональных изменений
и др. факторов. Ориентация постановочной поверхности
в межальвеолярном пространстве, как и многие другие
вопросы являются сложными и до настоящего времени
полностью не решенными проблемами артикуляции.
Как показывают наблюдения В. Н. Бынина (1940),
В. Н. Копейкина (1982), Б. Т. Черных и С. И. Хмелев-
ского (1973), Н. И. Ларина (1960), М. А. Нападова и
А. Л. Сапожникова (1972), В. И. Шевченко (1989), а
также наши собственные исследования, восстановление
функционально и анатомически детерминированной ар-
тикуляции зубных рядов во многих случаях не обеспечи-
вается ориентацией постановочной поверхности в соот-
ветствии с положением носоушной и зрачковой линий в
силу их несовершенства, а также с учетом значительных
атрофических и возрастных изменений в кожных покровах
и костной ткани лицевого черепа при полной потере зубов.
Функционально-пространственная ориентация постановоч-
но
пой поверхности в межальвеолярном (трехмерном) про-
странстве наиболее эффективно может осуществляться по
Ьтношению к структурам мозгового черепа в целом и к бо-
wiee точным анатомическим ориентирам. Об этом свиде-
гельствует наш опыт при проведении реконструктивных
елюстно-лицевых операций при деформациях лицевого
Ьерепа и специальных телерентгенографических исследо-
ваниях зубочелюстно-лицевой системы [Загорский В. А.,
«989].
I Г л а в а 7
I ФИКСАЦИЯ ПРОТЕЗОВ
| После получения готового протеза из лаборатории его
кледует тщательно осмотреть. Осмотр начинают с выяв-
ления видимых на глаз и определяемых пальпаторно
выступов, шероховатостей на внутренней поверхности ба-
аиса и его краях, которые тут же устраняют.
I Проверку плотности смыкания зубов, имеющей важное
Значение для равномерного распределения жевательного
давления, а также для обеспечения устойчивости проте-
ев, производят сначала в положении центральной ок-
люзии, а затем при движениях нижней челюсти. Прежде-
эеменные контакты зубов необходимо устранить. Зоны
двышенного давления под базисом протеза и чрезмерно
динные края также подлежат коррекции.
Однако при наложении протезов можно обнаружить в
сновном грубые ошибки, касающиеся границ протеза,
очности определения центрального соотношения челюс-
бй и равномерности смыкания зубов. Более полное суж-
ение об эффективности протеза с точки зрения всех
>едъявляемых к нему требований можно получить позже,
кблюдая за больным в период его адаптации к протезу
?lostrand F., Orstavik J., 1984; McCartney J., 1984; McFlo-
» T., Canada K. W., 1984].
В Степень стабилизации протезов на беззубых челюстях
к же целесообразно оценивать лишь через несколько
пей после пользования ими. Фиксацию же протезов на
крхней челюсти можно проверить, надавливая пальцами
почередно на передние и боковые зубы. Силу клапана в
Власти мягкого неба определяют, надавливая на режу-
е края верхних фронтальных зубов протеза в вестибу-
прном направлении. На нижней челюсти таким же приемом
Вяганавливают степень фиксации базиса в дистальных
171
отделах поочередно с правой и левой стороны. О том, как
фиксируются передние участки базиса, можно судить, от-
тягивая верхний протез вниз, а протез для нижней челюс-
ти — вверх.
Устойчивость протезов в динамике проверяют при вы-
полнении больным заданных движений. Протез также не
должен смещаться при произвольных движениях нижней
челюсти. Оценку границ протезов и их исправление можно
производить под контролем специальных проб.
Пробы на фиксацию протезов. 1. Если протез нижней
челюсти поднимается медленно и равномерно, то следует
постепенно уменьшать длину его вестибулярного края
соответственно участкам прилегания жевательных мышц.
2. Если протез поднимается только в своей задней
части, то нужно уменьшить длину язычного края протеза
под челюстно-подъязычной линией, однако протез все же
должен перекрывать эту линию.
3. Если протез смещается вперед, то это означает, что
он чрезмерно удлинен в позадимолярной и прилегающей
к ней язычной областях.
4. Смещение протеза назад зависит от нескольких при-
чин: а) чрезмерно удлинен губной край протеза; б) фрон-
тальные зубы поставлены не в соответствии с нейтральной
мышечной зоной; в) моделировка базиса с вестибулярной
стороны чрезмерно объемная.
Пробы на фиксацию протеза верхней челюсти прово-
дят аналогичным образом. Проверку устойчивости проте-
зов верхней и нижней челюстей и обнаружение укорочен-
ных границ проводят одновременно с выявлением зон
повышенного давления под контролем функциональных
проб (см. ниже). Незначительно укороченный край про-
теза может быть удлинен следующим образом. С внутрен-
ней поверхности укороченного базиса фрезой снимают
слой пластмассы толщиной 1,5 мм. На сошлифованную
часть фиксируют размягченный валик из термопластиче-
ской массы, который затем нагревают, формируют в по-
лости рта и заменяют пластмассой по обычной методике.
Наставления больному. Больной должен быть осведом-
лен о всех особенностях адаптационного периода, в част-
ности о том, что в первое время зубные протезы вызывают
тошноту, слюнотечение, отмечается неясность речи. Пр*1
пользовании съемными протезами снижаются также вку-
совые и тактильные ощущения. Указанные явления, а так-
же ощущение инородного тела во рту особенно силык’
выражены у больных, пользующихся протезами впервые
По мере привыкания к ним эти ощущения исчезают. Пре-
одолеть явления дискомфорта помогают работа и отвле-
кающие занятия.
Необходимо предупредить больных о том, что уверен-
ность в обращении с протезами и привыкание к ним воз-
никают не сразу, а лишь спустя некоторое время. В тече-
ние этого периода времени нередко требуется произвести
коррекцию протезов, так как они могут травмировать сли-
зистую оболочку и вызывать боль, причем чаще всего это
касается протеза для нижней челюсти. В таком случае
больной должен немедленно обратиться к врачу для устра-
* нения причины неудобства или травмы.
I Важно, чтобы больной в течение 1-й недели носил про-
| тезы постоянно днем и ночью, снимая их только для ги-
I гиенической обработки; во время еды разжевывать пищу
; следует медленно, предварительно разрезая ее на мелкие
кусочки.
Следует обратить внимание больных на необходимость
тщательного ухода за протезами и полостью рта, так как
отсутствие соответствующего ухода за протезами является
, одной из причин воспаления слизистой оболочки протез-
| ного ложа. Протез необходимо ежедневно чистить жест-
кой щеткой с мылом на ночь и прополаскивать в воде
s после каждого приема пищи.
Для химической очистки протезов из пластмассы мож-
но использовать 1 % раствор аммиака. Протез погружают
в раствор на 5—30 мин. Существуют также рекоменда-
ции применять гипохлориды различных металлов, действу-
ющих как антисептики и дезодоранты. Необходимо от-
метить, что вопросы гигиены полости рта у лиц, пользую-
I щихся съемными протезами, должны широко освещаться
I в беседах с больными, лекциях и популярной медицин-
1 ской литературе.
| Наряду с указанными наставлениями и правилами
| пользования протезами больным полезно также рекомен-
I довать мышечные упражнения, направленные на сохра-
I нение мышечного тонуса и предупреждение атрофии
f мышц. К таким упражнениям относятся растягивание губ
А в сторону, сжатие и напряжение губ против мануального
усилия, создающего препятствие. Каждое упражнение сле-
I дует выполнять в течение 4—5 мин с короткими проме-
жутками покоя и расслабления.
После наложения протеза больного назначают на при-
I ем к врачу в ближайшие 1—2 дня, затем 1 раз в неделю
и далее по показаниям. Врач продолжает наблюдение за
173
172
больным до тех пор, пока не убедится в том, что наступи-
ла полная адаптация к протезу. Это правило поведения
врача Е. И. Гаврилов (1978) называет принципом закон-
ченности лечения.
В процессе наблюдения за больным врач не только
проводит необходимую коррекцию протезов, но и оценива-
ет эффективность ортопедического лечения в целом. Ре-
зультаты ортопедического лечения считаются положитель-
ными или отрицательными в зависимости от: 1) субъек-
тивной оценки протезов самим больным; 2) степени фик-
сации и стабилизации протезов; 3) соблюдения эстетиче-
ских норм при их построении; 4) чистоты речи; 5) воз-
можности употребления разнообразной пищи.
Кроме того, достаточно объективные сведения об эф-
фективности протезов в функциональном отношении мо-
гут дать жевательные пробы и данные мастикациографии.
Согласно оценке больных и результатам жевательных
проб, наилучшими в функциональном отношении являются
протезы с фарфоровыми зубами, а также протезы, опи-
рающиеся на корни зубов, типа «overdentures».
Глава 8
АДАПТАЦИЯ К ПРОТЕЗАМ
Ортопедическое лечение является серьезным вмеша-
тельством в организм человека, и одной из главных про-
блем его является адаптация больного к протезу.
Термин «адаптация» (от лат. adaptatio — прилажива-
ние, приспособление) в ортопедической стоматологии мо-
жет быть применен в двух случаях: 1) в понятии при-
выкания больного к протезу; 2) в понятии приспособле-
ния, прилаживания протеза к тканям протезного поля
как в покое, так и к жевательному движению, возникаю-
щему при разжевывании пищи.
Изучение (с помощью плетизмографии) вегетативных
сосудистых реакций в процессе адаптации больных к пол-
ным протезам позволило И. Г. Мирошниченко и Г. Б. Ши-
ловой (1978) сделать вывод, что такое вмешательство в
организм, каким является протезирование, оказывает на
него чрезвычайно сильное воздействие.
Как бы хорошо, в соответствии со всеми правилами
зубопротезного искусства не был выполнен протез, глав-
ным фактором, определяющим успех освоения протеза,
174
привыкания к нему, является биологический. Под биоло-
гическим фактором понимают сумму всех реакций орга-
низма на присутствие протеза. В свою очередь реактив-
ность организма, органов и тканей полости рта, слизистой
оболочки, костной ткани, мышц и суставов зависит от
состояния здоровья человека, его возраста, а также типа
высшей нервной деятельности и психологического статуса.
Большое значение в адаптации больного к протезам
имеют правильная психологическая подготовка и осозна-
ние им необходимости пользоваться протезом как лечеб-
ным средством, направленным на сохранение его здоровья.
С этой целью на протяжении всего периода ортопедиче-
ского лечения следует исподволь и планомерно осведом-
лять больного о всех особенностях полных съемных про-
тезов, принципиальном отличии искусственных зубов от
естественных и о роли самого больного в обеспечении
успеха ортопедического лечения.
Он также должен знать, что эффективность протезиро-
вания зависит не только от качества самих протезов, но
и в известной мере от его стремления их освоить, а значит,
от осознания больным определенных трудностей, связан-
ных с привыканием к протезам, от его терпения и желания
их преодолеть.
Немаловажным обстоятельством, определяющим об-
щую реакцию человека на присутствие протеза в полости
рта, является его психологическая настроенность, которая
зависит от того, доверяет ли больной своему врачу и на-
сколько он осведомлен о пределах возможного восстанов-
ления функции жевания, речи и внешнего вида лица. Боль-
ной должен знать, что с помощью протетических средств
можно восстановить лишь то, что вызвано потерей зубов
и атрофией альвеолярного отростка, а многие возрастные
изменения устранить практически невозможно.
С. Попов и С. Стайков (1965), В. Железков (1965),
К. В. Рутковский (1970), В. Bergman и G. Carlsson (1985)
придают психологической адаптации больных наибольшее
значение и определяют это понятие как «сумму сложных
условнорефлекторных реакций больного, принадлежащих
к сфере человеческих эмоций и определяющих степень
удовлетворенности больного протезами». В связи с этим
весьма иллюстративными являются клинические наблюде-
ния, показывающие, какие яркие, положительные эмоции
вызывают у больного восстановление зубного ряда, улучше-
ние внешнего вида лица, общее омоложение его черт,
связанное с успешным протезированием.
175
Удовлетворенность больных протезами в эстетическом
отношении, особенно женщин, в немалой степени способ-
ствует привыканию к ним. И наоборот, предубеждение
может играть отрицательную роль в процессе адаптации
при выработке новых либо возобновлении утраченных ус-
ловных рефлексов в связи со сложностью комплекса пси-
хических реакций и соответствующего настроя больного,
а также задаваемого врачом исходным психическим фо-
ном.
К. В. Рутковский (1970) в проблеме адаптации выде-
ляет важный и еще недостаточно изученный аспект ре-
чевой адаптации, которая также протекает в сфере услов-
норефлекторной деятельности, зависящей не только от
функциональных особенностей языка, мягкого неба, жева-
тельной и мимической мускулатуры, но и от оптималь-
ного взаимодействия активных органов речевой артикуля-
ции с протезами в целом и его отдельными компонента-
ми. Из приведенных выше данных следует, что адаптация
больного к протезам в сущности представляет собой про-
блему, которая применительно к отдельным разделам
теории и практики пока не решена окончательно. Тем не
менее определенный вклад в решение этого вопроса уже
внесли советские ученые, занимавшиеся проблемами мест-
ной и общей адаптации к протезу [Бынин Б. Н., 1951;
Курляндский В. Ю., 1955; Гаврилов Е. И., 1978; Криш-
таб С. И., Довбенко А. И., 1983; Оскольский Г. И., 1984,
и др.].
Зубной протез воспринимается тканями полости рта
человека как инородное тело и является сильным раздра-
жителем для нервных окончаний слизистой оболочки по-
лости рта. Раздражение чувствительных рецепторов по-
лости рта передается по рефлекторной дуге к центрам
слюноотделения, речи и т. д., в результате чего появляют-
ся усиленная саливация и позывы на рвоту, нарушаются
функции речи, жевания и глотания.
Адаптация, или приспособление, к протезу наступает
постепенно и выражается в развитии нейромускулярной
координации, восстановлении нарушенных функций речи,
жевания и глотания. Восприятие протеза как инородного
тела исчезает по мере привыкания и полной адаптации
к нему больного. Адаптацию к протезам можно рассмат-
ривать как проявление коркового торможения, наступаю-
щего в различные сроки — от 10 до 30 дней — в зависи-
мости от многих причин. Согласно данным В. Ю. Курлянд-
ского (1958), на сроки адаптации больного к протезам
176
влияют степень фиксации и стабилизации протеза, нали-
чие или отсутствие болевых ощущений, особенности кон-
струкции протезов и прочие факторы. При своевременном
повторном протезировании сроки адаптации значительно
уменьшаются — до 3—5 дней.
Известно также, что наилучшие результаты ортопе-
дического лечения и быстрейшее привыкание к протезам
наблюдаются при непосредственном протезировании, осо-
бенно в тех случаях, когда базисы протезов изготавли-
вают из эластичной пластмассы, а также применении пол-
ных протезов, опирающихся на корни зубов и зубы, что
объясняется значением проприорецепции пародонта зубов
[Brinkmann Е., 1983; Shmigt W., 1983; Duncan J. et al.,
1985; Sanders T., Esterello J., 1985; Wyatt C. et al., 1986,
и др.].
В связи с этим весьма интересными являются иссле-
дования Н. Chi и R. McGivney (1979), изучавших влия-
ние проприорецепции пародонта корней зубов на речевую
артикуляцию с помощью фонемы «С» в тестовых предло-
жениях, произносимых до и после наложения полных
протезов, закреплявшихся на корнях или без них. Резуль-
таты исследований показали, что наличие проприорецеп-
ции с корней зубов положительно влияет на точность
речевых движений.
В последние годы в практике ортопедической стомато-
логии стали уделять большое внимание проблеме психо-
генной непереносимости протезов, так как число пациен-
тов, плохо адаптирующихся к протезам, значительно уве-
личилось. Данные психоаналитических исследований
Nach В. et al., 1978] показали, что подобные больные
существенно отличаются от лиц контрольной группы тем,
что чаще предъявляют жалобы на нарушение деятельности
внутренних органов. Все внимание этих пациентов на-
столько сконцентрировано на своем болезненном состоя-
нии, что практически трудно отделить реально существую-
щие, истинные симптомы от кажущихся. Особенно часто
лица с неуравновешенной психикой встречаются среди
больных с патологией височно-нижнечелюстных суставов и
с миодисфункциональным синдромом (МДЧ). При лече-
нии подобных больных необходим контакт стоматолога с
психиатром [Laxenaire А., 1978].
Анализ результатов многочисленных обследований
больных с МДС, проведенных с помощью управляемых
опросников, изучения окклюзии и артикуляции, а в по-
следние годы с применением компьютерной томографии,
177
позволяет сделать вывод о почти эпидемическом характе-
ре распространения МДЧ, протекающего с болевым ком-
понентом и без него, причем у лиц как с измененной,
так и нормальной окклюзией {Notsch Т., 1985].
D. Sassen и соавт. (1982) определяли «функциональный
статус» 306 человек с субъективно здоровой жевательной
системой и лишь у 7,2 % из них не обнаружили функцио-
нальных нарушений.
Однако все же наиболее часто мышечные и суставные
нарушения встречаются у людей с дефектами зубных ря-
дов. Особенно неблагоприятно их сочетание с полным от-
сутствием зубов, так как при этом значительно ослож-
няются весь ход ортопедического лечения и последующая
адаптация к протезам. Следует также отметить, что жен-
щины значительно медленнее привыкают к протезам лю-
бой конструкции, чем мужчины [Miiller-Tahlbusch Н.,
1978].
МЕТОДЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЕ
ПРОТЕЗА К ТКАНЯМ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
Выявление зон повышенного давления. Для успешной
адаптации к съемным протезам немаловажное значение
имеют хорошая фиксация протезов на челюстях, отсут-
ствие дискомфортных и болевых ощущений в окружающих
его тканях и височно-нижнечелюстных суставах. Кли-
нические наблюдения и специальные лабораторные иссле-
дования показали, что как бы тщательно не полимери-
зовались съемные пластмассовые протезы, все же в них
происходят объемные и линейные изменения пластмассы,
которые могут быть причиной травмы слизистой оболочки
или ослабления фиксации протезов {Танрыкулиев П. П.,
1967, и др.].
Болевые ощущения, возникающие в процессе пользо-
вания протезами вследствие повышенного давления на
центральных участках протезного поля или в области его
границ, могут зависеть также от состояния тканей протез-
ного ложа, методики получения оттиска, качества оттиск-
ного материала и многих других факторов {Goss А.,
Chau К., 1984; Muller N., Hofmann М., 1985, и др.].
Коррекцию протезов с учетом выявленных зон повы-
шенного давления можно проводить и в день наложения
протезов, и повторно — спустя несколько дней. Зоны по-
вышенного давления на отдельных участках протезного
ложа выявляют под контролем смыкания зубных рядов,
178
которые предварительно тщательно проверяют и коррек-
тируют.
Особое внимание следует уделять тем участкам про-
тезного ложа, на которых имеются костные выступы,
покрытые тонкой слизистой оболочкой, и выходят сосуды
и нервы. Чрезмерно удлиненные края протезов опреде-
ляют последовательно с помощью известных функциональ-
ных проб.
Для выявления зон повышенного давления можно ис-
пользовать различные оттискные массы, обладающие доста-
точной текучестью: эвгенолоксицинковые пасты, силико-
новые или тиоколовые массы, масса Вайнштейна № 5,
восковые композиции Боянова и др. Выбор материала
зависит от формы челюстей и податливости слизистой
оболочки. При наличии навесов на альвеолярном отростке
и выраженной податливости слизистой оболочки целесооб-
разно применять термопластические массы, обладающие
большей упругостью (термопластические композиции, вос-
ки, тиоколовые и силиконовые массы). При применении
данной методики для коррекции протезов облегчается
адаптация к ним, уменьшаются ее продолжительность и
число посещений больных для поправок протезов.
Избирательное пришлифовывание зубов протеза. Оно
необходимо для обеспечения стабилизации и предотвра-
щения травмирования тканей протезного ложа во время
функционирования протеза. Эта процедура заключается в
устранении преждевременных контактов зубов и создании
плавного беспрепятственного скольжения при жеватель-
ных движениях нижней челюсти.
Коррекцию окклюзии следует начинать с устране-
ния явных преждевременных контактов, определяемых
^начале в положении центральной окклюзии, а затем при
Передних и боковых перемещениях нижней челюсти. Ме-
нее заметные преждевременные контакты зубов выявляют
С помощью копировальной бумаги.
Для того чтобы при избирательной пришлифовке зубов
не изменить высоту нижней трети лица, отдельные ска-
1ы бугров оставляют нетронутыми; сошлифовывают щеч-
ные скаты бугров верхних зубов и язычные нижних зубов,
I небные скаты бугров верхних зубов и щечные нижних
(придерживающих межальвеолярную высоту) оставляют
нетронутыми. Для окончательной пришлифовки жеватель-
ных поверхностей зубов может быть использована спе-
щальная абразивная паста, состоящая из равных частей
карборундового порошка и гипса.
179
Клиническая и лабораторная перебазировка протезов.
После появления быстротвердеющих пластмасс широ-
кое распространение получила методика клинической пе-
ребазировки непосредственно в полости рта больного
[Збарж Я. М., 1963; Нападов М. А., 1971; Kotwal К.,
Houston J., 1985; Sherman J., Komorech J., 1985, и др.].
Быстротвердеющую пластмассу применяли также при из-
готовлении протезов для беззубых челюстей так называе-
мым бесслепочным методом по Курляндскому. Однако
опыт показал, что клинический способ перебазировки
протезов имеет ряд недостатков. В частности, во время
полимеризации быстротвердеющая пластмасса может
оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку
полости рта. Кроме того, методика клинической переба-
зировки, предусматривающая проведение манипуляции с
отвердевающей пластмассой в полости рта, обусловливает
высокую ее пористость. В результате протезы быстро за-
грязняются, становятся менее прочными, изменяется их
цвет. Следует отметить, что для осуществления коррек-
ции базиса под контролем жевательного давления пациен-
та, необходимо применять достаточно жидкотекучую
быстротвердеющую пластмассу, при этом ее химическое
и термическое действие на слизистую оболочку резко уси-
ливается.
Учитывая изложенное выше, следует отдать предпочте-
ние лабораторному методу перебазировки, который пока-
зан при дефектах во вновь изготовленных и старых про-
тезах. Этот метод мы рекомендуем применять в следую-
щих случаях: 1) при недостаточной фиксации съемных
протезов, являющейся результатом небольших погреш-
ностей, допущенных в процессе получения оттисков и их
оформления, либо обусловленной другими причинами;
2) при изменении формы альвеолярного отростка после
непосредственного протезирования или длительного поль-
зования съемными протезами; 3) при незначительном сни-
жении высоты нижней трети лица.
Целями перебазировки протеза являются получение
приспособленного к жевательному давлению базиса про-
теза, уточнение его прилегания к протезному ложу, а так-
же восстановление оптимальной межальвеолярной высоты
и центрального соотношения челюстей.
Перебазировку протеза для нижней челюсти с целью
достижения лучшей устойчивости производят следующим
образом. На первом (подготовительном) этапе опреде-
ляют высоту нижней части лица, плотность смыкания
180
зубов и беспрепятственность их скольжения при движе-
ниях нижней челюсти. Затем выявляют зоны повышенно-
го давления базиса протеза на подлежащие ткани. С этой
целью на поверхность базиса, обращенную к слизистой
оболочке, наносят слой эвгенолоксицинковой пасты или
какой-либо другой жидкотекучей массы, после чего про-
тезы устанавливают на челюстях. Больному предлагают
сжать зубы, сделать движения губами (вперед и назад)
и глотательные движения. Те участки, где оттискная мас-
са полностью вытесняется, должны быть сошлифованы,
так как они являются зонами повышенного давления на
опорные ткани. Такие участки могут также распола-
гаться на краях протеза при чрезмерном перекрытии
мышц, что может отрицательно повлиять на фиксацию
протеза. На базисах из бесцветной, прозрачной пластмас-
сы зоны повышенного давления можно обнаружить по
побелевшим участкам слизистой оболочки. Если края ба-
зиса укорочены, то их необходимо удлинить с помощью
термопластической массы. На нижней челюсти удлинение
базиса требуется чаще всего в позадимолярной области,
а расширение — соответственно нижнечелюстному карма-
ну, а также подъязычной области.
На втором этапе производят фрезеровку внутренней
поверхности протеза, а также его краев, где снимают
равномерный слой материала толщиной 2—3 мм, за ис-
ключением отдельных участков, которые оставляют для
сохранения межальвеолярной высоты. Эти «стопоры», или
ограничители, должны быть расположены в трех равно-
удаленных точках базиса протеза, где слизистая оболочка
наиболее плотная и безболезненная при пальпации. Затем
на края базиса наносят термопластическую массу, вводят
протезы в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы,
после чего оттиск оформляют под жевательным давлени-
ем, а также с помощью функциональных проб.
Заключительным этапом перебазировки является сня-
тие окончательного оттиска какой-либо пастой под кон-
тролем жевательного давления. Полученный оттиск окан-
товывают воском для сохранения объемности краев. Да-
лее отливают модель (из мраморного гипса), после чего
гипсуют ее вместе с протезом в кювету и производят
формовку, прессовку и полимеризацию добавленной пласт-
массы. При отделке протеза особое внимание следует
уделять сохранению индивидуальной объемности его кра-
ев. Перебазировка протезов при небольшом снижении
межальвеолярной высоты имеет некоторые особенности.
181
Изменение центрального соотношения челюстей в резуль-
тате атрофии альвеолярных отростков может произойти
сравнительно в короткие сроки, особенно после непосред-
ственного протезирования. В таких случаях соотношение
зубных рядов в центральной окклюзии уточняют, про-
кладывая между ними тонкий слой хорошо размягченной
термопластической массы. Затем производят измерения на
лице в состоянии физиологического покоя мышц в со-
поставлении с межальвеолярной высотой в окклюзии (с
протезами) и определяют оптимальную для данного боль-
ного величину межокклюзионного промежутка. Восстанов-
ление межальвеолярной высоты осуществляют путем на-
несения слоя термопластической массы нужной толщины
на базис протеза для той челюсти, на которой произошли
изменения рельефа протезного ложа, края протеза офор-
мляют с помощью функциональных проб. В заключение
повторно уточняют соотношение зубных рядов в централь-
ной окклюзии, используя при этом акт глотания и оска-
ливания зубов.
Далее отливают модели с полученного оттиска и с ба-
зиса протеза для другой челюсти. Лабораторную часть
работы производят обычным способом. Если требуется
перебазировка протеза для верхней челюсти, следует
принять меры, чтобы избежать утолщения небной части
базиса. Для этого выпиливают и заменяют твердым вос-
ком, оставляя нетронутой полосу пластмассы на дисталь-
ном участке, соответствующем слизисто-железистой зоне.
После отливки модели эту пластмассовую перемычку мож-
но снять. При значительном снижении высоты нижней
части лица показано изготовление новых протезов.
Лабораторная перебазировка съемных протезов как ме-
тод выбора может явиться действенным средством, пре-
дупреждающим или снижающим отрицательное влияние
съемных протезов на подлежащие опорные ткани протез-
ного ложа.
ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТИЧНОЙ ПЛАСТМАССЫ
ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Необходимость применения в ряде случаев эластич-
ных пластмасс, особенно при протезировании беззубых
челюстей, признана многими клиницистами [Нападов М. А.,
1955; Дойников А. И., 1961; Копыт Е. О., 1967; Высоц-
кий В. Л., 1975; Schmidt W., 1983, и др.]. Известны сле-
дующие наиболее распространенные виды эластичных
пластмасс отечественного производства: АКР-9, эгмасс-12
(на основе полихлорвинила), СХБ-20 (сополимер винил-
хлорида и бутилакрилата), сополимер эластопласт и со-
полимер холодного отверждения — ортосил М.
Основываясь на данных отечественных и зарубежных
авторов, свидетельствующих о положительных свойствах
некоторых эластичных пластмасс, а также их безвред-
ности для организма, мы использовали сначала пластмассу
эгмасс-12, а затем сополимер СХБ-20, эластопласт и ор-
тосил М в качестве подкладок к полным протезам. По-
казаниями к их применению являются неблагоприятные
анатомо-физиологические условия протезного ложа; зна-
чительная атрофия челюстей, наличие на альвеолярных
отростках протяженных костных выступов и глубоких за-
хватов в позадиальвеолярной области нижней челюсти.
Применение эластичной подкладки позволяет присту-
пать к протезированию в значительно более ранние сроки
после удаления зубов, чем обычно, через 7 дней вместо
3—6 нед, а также изготавливать непосредственные про-
тезы. При использовании эластичной пластмассы обычно
не возникают глубокие повреждения слизистых оболочек,
отсутствуют жалобы больных на болезненность в области
костных выступов. Следует отметить, что амортизация
жевательного давления возможна только в тех случаях,
когда толщина мягкой подкладки не менее 3 мм. Наблюде-
ния позволили установить положительное влияние проте-
зов с мягкой подкладкой на процесс формирования кост-
ной ткани в области удаленных зубов, чему способство-
вало ее массирующее действие.
Мы выявили также еще одну положительную сторону
применения эластичных пластмасс. Больные отмечали
улучшение фиксации протезов с мягкой подкладкой по
сравнению с протезами на жестких базисах, даже в самых
трудных случаях, при полной или неравномерной атрофии
альвеолярного отростка нижней челюсти. Лучшую фикса-
цию этих протезов можно объяснить более равномерным
погружением базисов на отдельных участках протезного
ложа. При этом жевательная эффективность протезов
повышалась в среднем на 17—20 %. Из 192 больных, ко-
торым по тем или иным показаниям были изготовлены
протезы с использованием эластичной массы, лишь
44 больным пришлось делать подобные протезы повторно.
Эту группу составили больные с полной атрофией альвео-
лярного отростка или с повышенной чувствительностью
слизистой оболочки.
183
Простотой применения отличаются пластмассы холод-
ного отверждения ортосил «М», maloplast В и др., которые
можно подводить под жесткие базисы протеза непосред-
ственно в полости рта больного, т. е. методом клинической
перебазировке. Многолетний опыт применения эластичных
пластмасс для выполнения непосредственных временных
протезов свидетельствует о несомненных достоинствах
этих пластмасс с точки зрения облегчения адаптации к
полным протезам, особенно когда больные пользуются
протезами впервые.
Однако существующие эластичные пластмассы имеют и
ряд недостатков. Так, они со временем становятся жестки-
ми, теряют первоначальную эластичность. В связи с этим,
если у больного отмечается стойкая непереносимость
жестких базисов, эластичные подкладки периодически по
мере их отвердения приходится заменять новыми.
Недостатком мягких подкладок является также отсут-
ствие достаточно прочной связи их с основной (жесткой)
базисной пластмассой. Клинически это проявляется боль-
шим или меньшим отслоением подкладочного материала
от базиса по краям протеза. Как отечественные, так и зару-
бежные пластмассы отличаются большой водопоглоща-
емостью, слабой цветоустойчивостью, недостаточной проч-
ностью. В связи с указанными недостатками эластичной
пластмассы, особенно малой гигиеничностью, применение
ее ограничено.
Для длительного пользования подкладку из мягкой
пластмассы следует применять прежде всего при значи-
тельной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти.
При этом мягкая пластмасса призвана как бы восполнить
недостающий подслизистый слой и ослаблять (аморти-
зировать) жевательное давление на ткани протезного ло-
жа с их нервными окончаниями, располагающимися по-
верхностно вследствие значительной атрофии костной тка-
ни челюсти. Кроме того, можно использовать мягкую
пластмассу для изготовления протеза с эластичными
«крыльями» с целью усиления его ретенции на беззубой
нижней челюсти в тех случаях, когда в дистальных от-
делах нижней челюсти, в пределах позадиальвеолярной
области, имеются глубокие захваты.
Таким образом, мягкие пластмассы показаны: 1) для
изготовления временных лечебных и непосредственных
протезов при наличии костных выступов на челюстях,
оставшихся после удаления зубов, и для облегчения
адаптации к съемным протезам у пожилых больных;
184
2) для изготовления мягкой подкладки в протезах
постоянного пользования при значительной атрофии без-
зубой нижней челюсти, сочетающейся с повышенной бо-
левой чувствительностью слизистой оболочки;
Больная Я., 70 лет, врач. Диагноз: отсутствие всех зубов на верх-
ней и нижней челюстях. Жалобы на слабую фиксацию протеза нижней
челюсти и явления парестезии в области нижней губы. Неудовлетворен-
ность эстетическим видом имеющихся зубных протезов.
Анамнез: зубы теряла в результате кариеса. Съемными протезами
пользуется в течение многих лет. Последние протезы (полные) были
изготовлены 6 лет назад. Протез для нижней челюсти «утяжелен» литы-
ми металлическими зубами. В клинике ЦОЛИУВ были изготовлены
новые протезы, которыми больная хорошо пользовалась, однако с точ-
ки зрения эстетики они ее не удовлетворяли. Сохранялись также яв-
ления парестезии в области нижней губы, по поводу чего больной не-
однократно предлагали алкоголизацию подбородочного нерва.
Местно: атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти, II степе-
ни атрофии, на фронтальном участке полная атрофия альвеолярного
отростка с наличием подвижной слизистой оболочки. Полная атрофия
альвеолярного отростка нижней челюсти, особенно резко выраженная
в премолярной и молярной зонах.
Для достижения эстетического эффекта решено восстановить
межальвеолярную высоту. С целью подготовки нейромышечного аппара-
та была изготовлена съемная каппа на протез нижней челюсти. В даль-
нейшем изготовлены новые протезы для нижней челюсти с мягкой
подкладкой. Коррекции протезов не потребовалось. Протезы были устой-
чивы во время разговора и жевания. Жалобы отсутствовали. Исчезли
также явления парестезии в области нижней губы. Жевательная эф-
фективность 85 %. Результат протезирования положительный.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОВЫШЕННОМ
РВОТНОМ РЕФЛЕКСЕ
Рвотный рефлекс стимулируется и контролируется
нервными окончаниями, расположенными в слизистой обо-
лочке мягкого неба, глотки и глоточной части языка.
Чувствительность мягкого неба к инородным предметам,
проявляющаяся в виде рвотного рефлекса, служит нор-
мальной защитной реакцией организма. Однако у некото-
рых больных он выражен чрезмерно и возникает даже при
незначительных стоматологических манипуляциях в по-
лости рта. Указанное явление весьма нежелательно во
время получения оттисков, осложняет адаптацию больного
к протезам, а иногда делает невозможным пользова-
ние ими.
Известно, что повышенный рвотный рефлекс может
быть симптомом ряда органических заболеваний и функцио-
нальных расстройств центральной нервной системы, а так-
же глистной инвазии. В этих случаях его устраняют путем
лечения основного заболевания.
185
Следует отметить, что у значительной части таких боль-
ных рвота может рассматриваться как условный патоло-
гический рефлекс, возникающий в результате погрешности
в питании, психической травмы и других причин [По-
пов Е. А., 1947; Федоров Л. И., 1951; Пашко В. Р., Лаки-
за В. Л., 1954]. Тошнота и рвота условнорефлекторного
характера могут возникать также вследствие раздражаю-
щего действия пластиночного протеза при недостаточно
плотном его прилегании к протезному ложу.
Мы наблюдаем 18 больных в возрасте 45—60 лет с пол-
ным отсутствием зубов на верхней челюсти, у которых
отмечался повышенный рвотный рефлекс различной степе-
ни выраженности. Больные жаловались на невозможность
пользоваться протезами из-за возникающих при этом тош-
ноты и рвоты. Из анамнеза выяснилось, что у 15 человек
(I группа) до протезирования указанные явления отсутст-
вовали, а у 3 больных (II группа) наблюдались и до проте-
зирования. Обычно рефлекс возникал при приеме пищи. При
обследовании у 2 из этих больных были выявлены наруше-
ния функции желудочно-кишечного тракта, у одного —
неврастения, возникшая после психической травмы. У ос-
тальных больных общее состояние не было нарушено.
При исследовании протезов для верхней челюсти были
обнаружены следующие дефекты: 1) неплотное прилегание
в дистальных отделах; 2) слабое прилегание в дистальных
отделах наряду с удлиненным дистальным краем; 3) не-
достаточная изоляция торуса; 4) неравномерное смыкание
зубных рядов (отсутствие плотного контакта боковых
зубов). Для больных были изготовлены новые протезы
(снятие оттиска производили под контролем прикуса) с
максимальным использованием податливости слизисто-же-
лезистой зоны в дистальных отделах неба верхней челюс-
ти. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной Т., 57 лет, лектор, обратился с жалобой на затрудненность
пользования полным протезом для верхней челюсти, изготовленным около
года назад, из-за возникающих при разговоре тошноты и рвоты. Больной
упорно старался привыкнуть к протезу, пользовался им почти постоянно,
снимал его лишь для «отдыха».
Объективно: полное отсутствие зубов на верхней челюсти, неравно-
мерная атрофия альвеолярного отростка II степени, слизистая оболочка
плотная, подслизистый слой слизисто-железистой зоны умеренно выра-
жен. На нижней челюсти имелись 4.Г34 зубы и частичный съемный
протез. Больной жаловался также на периодически появлявшиеся боли в
эпигастральной области, отрыжку, изредка тошноту. При рентгенографии
желудка обнаружены изменения функционального характера. Было про-
ведено лекарственное, диетическое и физиотерапевтическое лечение ос-
новного заболевания, которое продолжалось в течение месяца, однако
186
положительного эффекта не получено. Более того, при пользовании
верхним протезом тошнота стала возникать почти ежедневно во время
разговора и приема пищи.
Для больного изготовили новые протезы по методике, обеспечива-
ющей максимальное использование податливости слизистой оболочки в
слизисто-железистой зоне дистального отдела протезного ложа. Через
2 дня после получения протезов больной заявил, что тошнота стала по-
являться значительно реже и была менее выраженной, а спустя 3 нед
полностью исчезла. Этому способствовали также беседы с больным,
оказавшие на него положительное психотерапевтическое воздействие.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что
раздражителем, вызывающим условный рвотный рефлекс,
может явиться некачественный протез верхней челюсти,
причем длительное действие раздражителя приводит к
закреплению патологического рвотного рефлекса.
У больных I группы патологический рвотный рефлекс
был нестойким и после изготовления новых протезов исче-
зал. Остальным больным для полного снятия патологи-
ческого рвотного рефлекса одновременно с изготовлением
новых протезов проводили общетерапевтическое лечение
основного заболевания, давшее положительные результаты.
Согласно данным физиологов и терапевтов, ликвида-
ция прочно закрепившихся условных рефлексов представ-
ляет большие трудности и требует иногда лечения гипно-
зом. Это обстоятельство должны учитывать стоматологи-
ортопеды.
Клинические наблюдения показывают, что чем плотнее
протезы прилегают к слизистой оболочке протезного ложа,
тем менее выражен рвотный рефлекс. Из этого можно
сделать вывод, что при повышенном рвотном рефлексе
для устранения раздражающего действия протеза реша-
ющее значение приобретает не длина, а плотность приле-
гания и равномерность погружения протеза в ткани
протезного ложа, а также максимальное использование
податливости слизистой оболочки верхней челюсти в сли-
зисто-железистой зоне.
Необходимо также иметь в виду, что при изготовлении
полного протеза для верхней челюсти качественным сле-
дует считать лишь тот оттиск, который удается получить
при отсутствии рвотных движений. В противном случае
рельеф тканей протезного ложа воспроизводится на оттис-
ке при опущенном положении мышц мягкого неба, а про-
тез, изготовленный по такому оттиску, не будет достаточно
плотно прилегать к протезному ложу. В связи с этим при
повышенном рвотном рефлексе следует особенно строго соб-
людать правила снятия оттиска. Голове больного придают
187
отвесное положение и устойчиво фиксируют ее в подголов-
нике. Немаловажное значение имеет психотерапевтическое
воздействие на больного и внушение ему мысли о полной
безопасности данной манипуляции. Твердое, решительное
разъяснение и предварительное неоднократное введение от-
тискной ложки в полость рта также способствует угасанию
рвотного рефлекса. В трудных случаях желательно изго-
товить базисную пластинку и с каждым днем увеличивать
время ее ношения от нескольких минут до целого дня.
Одномоментно ликвидировать рвотный рефлекс можно
путем смазывания слизистой оболочки неба и языка 3 %
раствором дикаина и приема внутрь пипольфена в виде дра-
же по 25 мг. Препарат назначают накануне снятия от-
тиска по 2 драже на ночь и 1 драже за 2 ч до манипуля-
ции. Противопоказанием к применению пипольфена явля-
ются заболевания почек и печени. Эффективным может
оказаться полоскание полости рта раствором фенола (1
часть фенола на 80 частей холодной воды). Для уменьше-
ния саливации и слизеотделения перед снятием оттиска
полезно также прополоскать полость рта насыщенным
раствором поваренной соли.
Важно отметить, что для ослабления раздражающего
действия оттискной материал следует брать в минималь-
ном количестве, а во время получения оттиска он должен
быть с самого начала энергично и плотно прижат к сли-
зистой оболочке дистального отдела протезного ложа.
Точно подобранную оттискную ложку следует ввести быст-
ро, стараясь не касаться спинки языка, особенно следует
избегать «легких, щекочущих» прикосновений к слизистой
оболочке, так как от этого тошнота усиливается. При
повышенном рвотном рефлексе моделировка съемного
протеза верхней челюсти должна отвечать следующим тре-
бованиям: 1) дистальный край базиса протеза должен
быть как можно тоньше и плавно переходить в передние
отделы; 2) жевательные зубы следует располагать на уров-
не краев языка или несколько дальше по направлению к
щеке, и они нигде не должны нависать над его спинкой;
3) при большом гипертрофированном языке зубные дую
должны быть достаточно широкими и располагаться соот-
ветственно нейтральной мышечной зоне. Для лучшего при-
выкания к протезам больным рекомендуется в первое
время сосать леденцовые конфеты, так как при этом уси-
ливается саливация и язык отходит от протезов. При по-
вышенном рвотном рефлексе центрального происхождения
рекомендуют консультации врачей-специалистов.
188
Глава 9
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Ортопедическое лечение лиц пожилого возраста связа-
но с известными трудностями, при его проведении необхо-
димо учитывать психический и соматический статус боль-
ного в целом, а также состояние органов и тканей челюст-
но-лицевой области в связи с неизбежно наступающими
в них возрастными изменениями [Заксон М. Л. и др., 1986;
Stuck J., 1984; Clasar Н., 1985; Fourteau Р. D., Dupuis V.,
1985, и др.].
Возрастные особенности организма человека, его сис-
тем и органов достаточно хорошо изучены. Они имеют ха-
рактерные признаки в разные периоды развития человека
и его зрелой жизни. Согласно классификации, обсуждав-
шейся в 1965 г. на симпозиуме по возрастной морфологии
и физиологии, различают следующие возрастные периоды
взрослого человека, во время которых обычно приходится
прибегать к полному зубному протезированию (табл. 5).
Таблица 5
Возрастные периоды взрослого человека'
№ п/п Период Возраст, годы Пол
8. Зрелый возраст 22—35 м
В том числе:
первый период 21—35 ж
второй период 35—60 м
35-55 ж
9. Пожилой возраст 62-75 м
55—75 ж
10. Старческий возраст 75—90 М и Ж
11. Долгожители 91 и старше М и Ж
1 Рассматриваются только больные старше 22 лет (начиная с 8-го периода).
Учеными-ортодонтами наиболее полно изучены особен-
ности зубочелюстно-лицевой системы детей в различные
периоды развития при ортогнатическом соотношении зуб-
ных рядов и его различных аномалиях. В меньшей степени
189
изучена проблема возрастной морфологии и физиологии
зубочелюстно-лицевой области человека зрелого возраста.
Между тем она имеет важное практическое значение, осо-
бенно в связи с протезированием больных: а) для решения
вопроса о пределах возможностей восстановительной орто-
педии; б) вследствие возрастных особенностей ортопеди-
ческого лечения в норме и при некоторых заболеваниях.
Возрастные изменения затрагивают все органы и ткани
челюстно-лицевой системы — суставы, мышцы, челюстные
кости, оставшиеся зубы, пародонт и слизистую оболочку
полости рта. Однако наиболее выраженные и самые ранние
изменения наблюдаются в тканях полости рта как отраже-
ние не столько возрастных особенностей человека, сколько
нарушений в самых различных системах его организма,
которые наслаиваются в разных комбинациях на возраст-
ные изменения, в связи с чем требуется индивидуальны»
конкретный план лечения каждого больного. Известно, что
с возрастом подвергается атрофии эпителиальный слои
слизистой оболочки полости рта, в подслизистом слое ис-
чезают эластические волокна, ухудшается васкуляризация
мягких тканей и костной основы. Наблюдается также оо-
щая дегидратация тканей. Обезвоженная слизистая обо-
лочка полости рта становится чувствительной, легко рани-
мой, нарушается процесс заживления ран. Даже при не-
значительных повреждениях слизистой оболочки полости
рта, например протезами, у пожилых людей с нарушенной
трофикой и у ослабленных общесоматическими хрониче-
скими заболеваниями, нередко образуются болезненные,
долго незаживающие декубитальные язвы. Значительно ча-
ще, чем у молодых, у них наблюдаются болезненность и
трещины в углах рта, различные заболевания слизистои
оболочки полости рта, явления ксерозного кандидамикоза
и аллергические реакции. У лиц преклонного возраста от-
мечается также выраженная тенденция к развитию гипер-
пластических, диспластических и опухолевых процессов в
тканях челюстно-лицевой области.
Нарушения обмена веществ в организме, в частное!и
кальциевого баланса, и усиленное вымывание кальция и ’
организма приводят к разрежению кортикального и губча-
того компонентов челюстных костей. По этой причине у
пожилых больных даже при обычной нагрузке со стороны
протезов проявления атрофических процессов в костнои
ткани усугубляются и приводят к невосполнимым crpV'
турным потерям.
При далеко зашедшей атрофии альвеолярных отрост-
ков и части тела нижней челюсти сосудистые и нервные
волокна оказываются непосредственно под протезом и от-
делены от него лишь прослойкой атрофичной слизистой
оболочки и тонкой костной пластинкой. При этом возни-
кают явления гиперестезии или парестезии соответствую-
щих нервов, и адаптация к протезам значительно ослож-
няется или не наступает совсем.
!В старческом возрасте возможны также дегенератив-
ные изменения в слюнных железах, что приводит к умень-
шению слюноотделения и увеличению содержания муцина
в слюне. Слюна делается более густой и вязкой. А. Н. Ры-
баков и Г. В. Банченко (1978) отмечают, что атрофические
процессы происходят также в клетках эпителия, выстила-
ющего выводные протоки желез, что может привести к
возникновению сухости в полости рта и снижению защит-
ных свойств слизистой оболочки.
С потерей зубов на фоне гормональных дисфункций
(часто изменяются размеры и форма языка. Недостаток ви-
таминов группы В и белков в организме могут привести
также к возникновению десквамативного глоссита, выра-
жающегося в депапилляции — сглаживании нитевидных
сосочков на поверхности языка.
В связи с десквамацией эпителия слизистая оболочка
языка становится ранимой, в ней легко образуются эрозии
развиваются воспалительные процессы. При этом больные
жалуются на чувство жжения и боли в языке. Наряду с
развитием гипо- и гиперпластических процессов в слизис-
тои оболочке языка у пожилых людей (особенно у куриль-
щиков и любителей острой пищи) могут образовываться
глубокие складки, в результате чего обычно нарушаются
Вкусовые ощущения, что иногда ошибочно объясняют
лишь наличием в полости рта протезов. Наиболее неприят-
ные субъективные ощущения возникают у больных при
Поражениях центральной нервной системы. Они иногда
приобретают характер аналгезии или даже полной анесте-
1ии. Больные, пользующиеся полными съемными протеза-
ми, не чувствуют боли даже при значительных декубиталь-
1ых явлениях в полости рта, поэтому следует предупре-
дить больного и его родственников о необходимости регу-
лярного врачебного контроля за состоянием протезного
ожа и окружающих тканей полости рта, осуществляемого
^резкороткие промежутки времени |Мfiller N., Proschel Р.,
Возрастные изменения происходят также в мышцах,
постепенно снижается их тонус, уменьшается сила жева-
190
191
тельного давления и снижается их общая жевательная
эффективность. В результате этого больные предпочитают
употреблять легко обрабатываемую пищу, в основном угле-
водистую — хлеб, каши. Неизбежным следствием такого
питания является недостаток белков и витаминов. Низкая
калорийность пищи и общая обезвоживаемость организма
у многих больных являются причинами дегенеративных
изменений тканей плости рта; возникающие при этом не-
приятные болезненные ощущения пожилые пациенты
склонны связывать именно с наличием протезов. В связи с
этим пожилым людям следует упорядочить режим пита-
ния: ограничить потребление рафинированных и консерви-
рованных продуктов, повысить калорийность потребляе-
мой пищи, содержание в ней железа, кальция, натрия, тиа-
мина, фолиевой кислоты [Baxter I. С., 1983]. Имея дело
с пожилыми людьми, а также пациентами преклонного
возраста, врач должен более щадяще относиться к остав-
шимся зубам, использовать в период адаптации к проте-
зам одиночные, даже подвижные зубы и корни зубов, осо-
бенно на нижней челюсти. Рекомендуется также более ши-
роко применять непосредственные протезы, перекрываю-
щие зубные корни, а также протезы с мягкой подкладкой,
адгезивные коронки, увеличивающие прилипаемость проте-
зов: видент I и II, super correga, dentina puder и др.
[Поюровская И. Я. и др., 1986].
Не следует торопиться с изготовлением новых проте-
зов для людей старческого возраста, у которых есть ста-
рые, устройчивые и удобные для них протезы. Особенно
это справедливо в тех случаях, когда отсутствуют побу-
дительные причины (забота о внешности) у самого боль-
ного.
Учитывая, что адаптационные возможности у пожи-
лых людей весьма невелики, следует ограничиться исправ-
лением старых протезов (несколько восстановив высоту
нижней трети лица и улучшив прилегание протезов к
тканям протезного ложа путем лабораторной перебазиров-
ки). В случаях изготовления новых протезов, следует ско-
пировать со старых протезов расположение зубов, ширину
и длину зубных дуг, величину язычного пространства и
оптимальные для данного больного границы протеза. По-
добное «копирование» наилучшим образом может быть осу-
ществлено при поэтапном изготовлении протезов: например'
верхнего протеза по старому нижнему, а затем уже
нижнего протеза по новому верхнему.
К особенностям конструирования протезов для боль-
192
ных пожилого и преклонного возраста можно также от-
нести предпочтительное применение декомпрессионных от-
тисков; необходимость достижения уравновешенной и цен-
трированной окклюзии и артикуляции; постановку зубов с
малыми буграми; обеспечение оптимального, ровного кон-
такта с мягкими тканями полости рта и создание для них
адекватной поддержки. Учитывая значительную ранимость
слизистой оболочки у пожилых людей, необходимо про-
водить тщательную полировку и шлифовку всех участков
базиса, прилегающих к языку и другим мягким тканям
полости рта. При гипертрофии языка следует обеспечить
для него достаточное пространство, создав желобок по
всей внутренней поверхности базиса протеза нижней челю-
сти. Желательно также сузить жевательную поверхность
зубов за счет их язычных частей.
С целью улучшения стабилизации протеза для нижней
челюсти целесообразно сориентировать окклюзионную
плоскость таким образом, чтобы она находилась ниже
уровня спинки языка и нижней губы, а язык в состоянии
покоя возвышался бы над жевательными зубами нижней
челюсти. В преклонном возрасте в связи со значительными
атрофическими изменениями лицевого черепа следует
стремиться прежде всего к восстановлению эффективно-
сти жевания и чистоты произнесения звуков речи, иногда
за счет ограничения эстетического результата протезиро-
вания.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛЕЙКОПЛАКИИ
Лейкоплакия (от греч. leucos — белый и plax — бляш-
ка) — патологический процесс, в котором сложным обра-
зом переплетены проявления тканевой дисплазии (гипер-
пластический процесс) и хронического вялотекущего вос-
паления с иногда тяжелыми дистрофическими изменения-
ми. Обычно заболевание проявляется в виде очагов хрони-
ческого воспаления, образующихся на слизистой оболочке
щек, языка, дна полости рта, губ, сопровождающегося за-
частую значительным ороговением эпителия. Б. М. Пашков
(1963), Я. М. Брускин (1954), М. Fernet (1936), G. Degos
(1959) (цит. по Б. М. Пашкову, 1963) рассматривают лей-
коплакию как синдром, вызываемый многими хронически-
ми раздражителями, в том числе и протезами. Возраст та-
ких больных обычно старше 50 лет.
У некоторых больных лейкоплакия может существо-
вать длительное время, не вызывая никаких неприятных
7—299
193
субъективных ощущений. Других больных может беспоко-
ить чувство жжения при раздражении слизистой оболочки
в результате курения, приема алкоголя, острой и горячей
пищи, хронических травм от протезов, а также вследствие
дурной привычки прикусывать бляшки лейкоплакии. На
фоне этого процесса могут развиваться и серьезные
осложнения: переход плоской лейкоплакии в веррукозную,
являющуюся предраковым состоянием, или образование
хронической, очень болезненной язвы плохо заживающей
и часто рецидивирующей (эрозивно-язвенная форма лей-
коплакии). Одной из разновидностей лейкоплакии у ку-
рильщиков пожилого возраста является «лейкокератоз неба
курильщиков». При этом заболевании на слизистой обо-
лочке твердого неба очаги лейкокератоза имеют вид бля-
шек беловатого цвета в форме многогранников. Иногда
такие же очаги ороговения наблюдаются на слизистой
оболочке альвеолярного отростка верхней и нижней челю-
стей.
Конструирование протезов при лейкоплакии имеет свои
особенности. Прежде всего следует предотвратить влияние
травмирующих факторов. Посредством оптимального вос-
становления высоты нижней трети лица, объемного моде-
лирования базисов протезов, правильной ориентации ок-
клюзионной плоскости и создания бугрового перекрытия
можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а
также прикусывание губ и щек (особенно там, где имеют-
ся очаги поражения). Тем больным, у которых прикусыва-
ние губ и щек обусловлено парафункциональной актив-
ностью, показаны каппы с защитными приспособлениями
[Калинина Н. В., 1975]. При лейкоплакии на верхней че-
люсти следует также исключить применение изоляцион-
ных камер для устранения раздражающего действия пони-
женного давления под протезом.
Учитывая слабую теплопроводность пластмассы, необ-
ходимо предупредить больных, страдающих лейкоплакией,
об отрицательном эффекте при приеме слишком горячей
пищи. При изготовлении протезов для больных с лейко-
плакией с особой тщательностью следует полировать и от-
шлифовывать протезы и заблаговременно устранять зоны
повышенного давления под протезами и в пределах их
краев. А. И. Рыбаков и Г. В. Банченко (1978) придают
важное значение постоянному диспансерному наблюдению
за больными, страдающими лейкоплакией, с целью ранней
диагностики возможной при этом заболевании малигниза-
ции пораженных тканей.
194
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ «ЗАЕДЕ»
Заеда, или ангулярный хейлит, проявляется образова-
нием в углах рта эрозии, а затем легко кровоточащих тре-
щин. Этот патологический процесс может развиться как
следствие трофических нарушений, системных заболева-
ний, поражений стрептококком или дрожжевым грибом, а
также травмы. Потеря зубов, снижение высоты нижнего
отдела лица, в результате чего образуются глубокие склад-
ки в области углов рта, способствуют мацерации слизистой
оболочки кожи в углах рта. При наличии этих условий
поражение слизистой оболочки приобретает характер хро-
нического, стойкого процесса.
Т. Voigt и G. Vogel (1955), изучая происхождение хро-
нической заеды у 51 взрослого пациента, пришли к выводу,
что самой частой причиной ее возникновения (у 49 чело-
век) являются некачественные зубные протезы.
Хроническая заеда может существовать в течение мно-
гих лет при пользовании неправильно сконструированными
протезами, например со сниженной межальвеолярной высо-
той. Определенное значение в профилактике этого забо-
левания имеет также расправление складок возле углов
рта путем восстановления высоты нижней трети лица и
объемного моделирования базисов протезов, соответствен-
но круговой и щечной мышцам рта. Больные должны тща-
тельно соблюдать правила гигиены полости рта, а при су-
хой коже — смазывать углы рта гусиным жиром, смешан-
ным с настоем эвкалипта. А. И. Марченко (1968) рекомен-
довал применять 30 % прополисную мазь, которую наносят
тонким слоем на 10—15 мин 3—4 раза в день. У пожилых
людей заеды нередко сочетаются с микотической формой
хейлитов и грибковым поражением слизистой оболочки
полости рта.
Грибковые заболевания в полости рта могут возникать
также в связи с лечением антибиотиками, которые угнета-
ют микробную флору слизистых оболочек и вызывают
дисбактериоз. При цитологическом исследовании мазков-
отпечатков обнаруживают большое количество спор и ми-
целия дрожжевого гриба Candida albicans. Как показали
исследования ряда авторов, различные виды дрожжевых
грибов, прежде всего Candida albicans играют немаловаж-
ную роль в развитии протезных стоматопатий [Watkin-
son А. С., 1980, и др.]. По данным G. Кпак и соавт. (1983),
они возникают у 20 % всех больных, пользующихся зуб-
ными протезами, причем только у небольшой части из них
7* 4
195
развивается истинный стоматит, вызванный протезом. Оп-
ределенную роль в возникновении заболевания, помимо
механических и инфекционных факторов, играет повышен-
ная местная иммунологическая реактивность больного, что
должен уметь определять каждый стоматолог в процессе
его обследования.
С. albicans в некоторых случаях становится патогенным
и вызывает поражение слизистой оболочки полости рта и
губ. Вначале возникает локальный отек пораженных участ-
ков, затем появляется яркое покраснение; слизистая обо-
лочка полости рта при пальпации легко кровоточит. На ко-
же туб также могут развиться диффузная гиперемия, отеч-
ность и шелушение. В других случаях больных беспокоят
лишь субъективные ощущения — чувство жжения, без
объективных проявлений на слизистой оболочке. При пе-
реходе заболевания в хроническое состояние кровоточи-
вость слизистой оболочки уменьшается, она несколько
темнеет и подвергается склеротическому уплотнению.
Б. П. Пашков (1963) предлагал следующую схему лече-
ния таких больных: применение таблеток нистатина внутрь
(по 250 000 ЕД 6 раз в день) и нистатиновой мази
(100 000 ЕД на 1 г основы), поливитамины, смазывание
очагов поражения 15% раствором тетрабората натрия
(буры) с глицерином. Учитывая, что гриб может внедрять-
ся в поры внутренней поверхности пластмассового проте-
за, он должен быть изъят у больного. Следует также пом-
нить, что кандидоз контагиозен и больные представляют
опасность для окружающих, поэтому большое значение
имеет соблюдение строгого санитарно-гигиенического ре-
жима при протезировании таких пациентов.
АЛЛЕРГИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПРИМЕНЯЕМЫМ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
Термин «аллергия» ввел врач-педиатр R. Pirquet (1906),
назвав так сывороточную болезнь. Аллергией называют
измененную реактивность организма, возникающую вслед-
ствие воздействия аллергена-антигена. При этом в крови
человека образуются особые антитела. Известный аллерго-
лог проф. А. Д. Адо (1976) предлагает объединить в поня-
тие «аллергия» все проявления измененной, повышенной
чувствительности организма, включая идиосинкразию, по-
вышенную чувствительность к пищевым продуктам, лекар-
ственным препаратам, химическим веществам и пр. Пато-
физиологическую сущность аллергии определил А. И. Аб-
рикосов (1944): «В основе аллергии всегда лежит действие
196
la организм или его ткани фактора-аллергена, который, не
1ызывая в организме и его тканях заметных изменений,
:оздает их аллергизацию, т. е. изменение реактивных спо-
юбностей к действию второго фактора». Увеличение час-
оты аллергических заболеваний объясняется современ-
1ым образом жизни и огромным многообразием аллерге-
нов в окружающей внешней среде [Адо А. Д., 1976; Sprengl,
959; Kwong W., 1983, и др.].
Клиническим и теоретическим аспектом проблемы ал-
юргических состояний уделяется большое внимание как в
нашей стране, так и за рубежом. Одним из основных пу-
ей проникновения аллергенов в организм человека явля-
ется дыхательная и пищеварительная системы, а также
южные покровы и слизистые оболочки. В клинике ортопе-
щческой стоматологии широко применяют различные ма-
ериалы, которые могут вызывать состояние повышенной
увствительности организма: вещества органического и не-
органического происхождения, цементы, пасты, металлы,
нержавеющая сталь и ряд сплавов, а также высокомолеку-
нярные соединения: пластмассы, в том числе быстротвер-
;еющие. Наиболее часто аллергия, обусловленная материа-
нами, возникает при пользовании полными протезами
ерхней челюсти.
В настоящее время протезы изготавливают преимуще-
твенно из полиметилметакрилата, реже смешанных поли-
сных материалов (полиметилметакрилат с поливинил-
щоридом). Полиметилметакрилат представляет собой ней-
ральное нерастворимое вещество, которое оказывается
ллергеном лишь в исключительных случаях [Темирба-
IB М. А. и др., 1989; Kleine-Natrop R., 1961 ].
Как доказано, аллергеном чаще всего является оста-
очный мономер — метилметакрилат, содержащийся в
ргастмассе в концентрации 0,2—5,2 %. Однако данные по-
ледних лет свидетельствуют о том, что значение, которое
1ридают аллергическому, а также токсическому действию
юномера, сильно преувеличено [Herrmann R., 1974].
Гидрохинон (стабилизатор) входит в состав полимеров
Iконцентрации 0,01 %. Лишь в одном сообщении (да и то
юдположительно), указано, что гидрохинон, по-видимо-
!, явился причиной аллергической реакции [Langer N.,
•56].
Бензоил пероксид, находящийся в полиметилметакри-
те в концентрации 0,2—0,5 %, после длительной полиме-
:зации пластмассы практически не выявляется. Контакт-
я аллергическая реакция на это вещество была выявлена
197
гию остаются отрицательными, а применение других про-
тезных материалов не дает эффекта.
Латентный период аллергии на протезные материалы
длится от 24—48 ч до нескольких лет. Наблюдаются так-
же немедленные аллергические реакции, которые развива-
ются в течение нескольких минут после контакта с аллер-
геном.
Чаще всего контактное воспаление является защитной
реакцией против действия аллергена. В тех же случаях,
когда аллерген попадает в кровеносное русло, появляются
отдаленные аллергические реакции, например на коже ко-
нечностей. Иногда отдаленные аллергические реакции по-
являются сразу, без местных проявлений. Диагностика ал-
лергических заболеваний имеет свои особенности, которые
В основном сводятся к выявлению аллергена и устранению
^факторов, обусловливающих сенсибилизацию организма.
‘Иногда аллергенов бывает несколько, и если удается вы-
явить и устранить главных из них, то общая чувствитель-
ность снижается.
I При установлении диагноза целесообразно выяснить у
пациента, не было ли у него раньше аллергических заболе-
ваний, повышенной чувствительности к некоторым продук-
там, косметическим средствам, бытовым химикалиям, ме-
цикаментам и др.
IКонтактно-аллергическое воспаление при пользовании
тезами из акрилатов следует дифференцировать от
ханического» воспаления, которое встречается наибо-
часто, является следствием чрезмерного давления про-
а и, как правило, строго ограничено. Нередко механи-
кой травме сопутствует грибковая инфекция. Развитию
бактериального поражения слизистой оболочки способ-
ует постоянное ношение протеза и плохой гигиениче-
й уход за ним [Hedegart Т., 1976].
Сходные с аллергией симптомы наблюдаются и при
гих патологических состояниях, например при авита-
гинозах, синдроме Шегрена, пониженной или нулевой
ислотности желудка, сахарном диабете, эндокринных и
сихических расстройствах, неврозах, психозах и цере-
ральном склерозе. Указанные заболевания R. Herrmann
1976) относит к эндогенным факторам, которые способ-
гвуют атрофии слизистой оболочки и снижению ее за
(итных функций.
Диагностика аллергии сложна, однако аллергическую
рироду заболевания все же можно установить по некото-
ым особенностям проявления аллергии: быстрое исчезно-
199
лишь в двух наблюдениях [Danielewiez-Stysiak G.,
1971].
Пластификатор дибутилфталат улетучивается из проте-
за по мере его использования. Сообщений о его аллерги-
ческой активности в доступной литературе мы не обнару-
жили.
Красители, входящие в акрилат, представляют собой
труднорастворимые вещества и в редких случаях могут вы-
звать аллергические реакции [Danielewiez-Stysiak G., 1971;
Miyairi Н. et al., 1983, и др.]. Z. Sadi и соавт. (1954) на-
блюдали 22 больных, пользовавшихся протезами из каучу-
ка или акрилатов, у которых развивались стоматит, глоссит,
экзема на лице, шее, руках, на всем теле. Авторы устано-
вили, что их пациенты были сенсибилизированы ранее, на-
пример в результате длительного употребления резиновых
перчаток (врачи, домохозяйки). Т. Findelsen (1957) опи-
сал стоматиты, глосситы, риниты и астматические явления,
которые исчезали после замены протезного материала
(цит. по S. Spreng, 1959).
Аллергические реакции в виде сухости и жжения сли-
зистой оболочки полости рта, языка и парестезии, развив-
шиеся при пользовании протезами из пластмассы, описали
Л. И. Солодилов (1963), 3. С. Василенко (1955), В. В. Вы-
соцкая (1959), Н. Schroder (1983) и другие авторы.
S. Spreng (1959) описал случай развития хронической
экземы на кистях рук у зубного техника, в течение 15 лет
работавшего с акрилатами, которая полностью прошла
после исключения контакта с пластмассами.
Клиническая картина аллергии, вызванной протезными
материалами, чаще всего носит характер так называемого
контактного воспаления. Это воспаление неспецифическое,
схоже с химико-токсическим и «механическим». Контакт-
ная аллергия проявляется в виде покраснения и редко рез-
кого отека слизистой оболочки и точечных кровоизлияний.
Субъективные ощущения обычно самые разнообразные,
но чаще преобладают чувство жжения в небе, в губах, язы-
ке или горле, изменение вкусовых ощущений, сухость в
полости рта. Изредка проявления воспаления в полости
рта сопровождаются отдаленными кожными реакциями
[Spend К., 1963] и бронхиальной астмой [Stungis С-,
Fink В., 1969].
Однако симптом жжения, без видимых изменений сли-
зистой оболочки, согласно данным A. Gasser (1968), не
характерен для аллергии; он встречается также у женщин
в период менопаузы. В подобных случаях тесты на аллер-
198
вение всех симптомов после устранения причины и возоб-
новление их при новом контакте с причинным аллергеном.
Указанные особенности аллергических состояний исполь-
зуют в пробах элиминации — устранение протеза на пери-
од от 1 сут до 1 нед и экспозиции — возобновление поль-
зования протезом после исчезновения всех проявлений
аллергии. Кроме того, существуют специальные аллергиче-
ские пробы для выявления специфического аллергена или
их группы у каждого больного: скарификационные,
внутрикожные и аппликационные.
Результаты кожных проб, особенно в сомнительных
случаях, можно подтвердить с помощью так называемых
провокационных аллергических проб, из которых наиболь-
шее распространение получили ингаляционная аллергиче-
ская проба с объективной ее регистрацией на спирограм-
ме, интраназальная проба и пероральная при пищевой
аллергии.
В последнее время проводят углубленные иммунологи-
ческие исследования с целью выявления показателей ал-
лергических реакций по сыворотке крови и клеточным эле-
ментам. С диагностической целью применяют также лейко-
пеническую пробу, предложенную В. С. Сорокиным (1964).
В ортопедической клинике, помимо проб элиминации и
экспозиции, практически осуществим тест, который заклю-
чается в следующем: золотой фольгой толщиной 0,08 мм
прокладывают всю внутреннюю поверхность базиса проте-
за, фольгу приклеивают или цементируют к протезу. Пол-
ная изоляция слизистой оболочки протезного поля от
аллергена приводит к исчезновению всех объективных и
субъективных симптомов аллергии. При повторной провер-
ке фольгу с небольшой вырезкой — «окошечком» вновь
фиксируют в базисе протеза. Там, где имеется «окошечко»,
на слизистой оболочке вновь могут возникнуть проявления
аллергии, нередко в еще более тяжелой форме.
Однако надо полагать, что тест с фольгой не может
быть признан сугубо специфическим способом выявления
аллергии. Дело в том, что покрытие внутренней поверхно-
сти протеза золотой, серебряной или цинковой фольгой,
гладкой, лишенной шероховатостей и пор (в отличие от
базиса из пластмассы), одновременно устраняет и условия
для механической травмы слизистой оболочки и ретенции
бактериальной флоры в порах протеза.
Кожные пробы получили наибольшее признание в ал
лергологии как диагностическое средство. Тем не менее
положительная реакция кожи еще не означает, что иссле-
200
дуемый материал обязательно вызовет аллергическую ре-
акцию тканей полости рта. Объясняется это различной ре-
активностью слизистой оболочки и кожи. Установлено, что
слизистая оболочка полости рта при аллергических пробах
обычно реагирует значительно слабее, чем кожа. Для про-
явления положительной реакции слизистой оболочки необ-
ходима в 5—12 раз более высокая концентрация вещества
[Neilsen V., 1971].
Кожные пробы выполняют следующим образом. Пред-
полагаемый аллерген наносят на кожу (соскоб пластмассы
в виде порошка, замешанного на изотоническом растворе
хлорида натрия или лучше на слюне больного на 24—48 ч).
Три степени кожной реакции: покраснение ( + ), покрасне-
ние и отечность (4~4~), пузырьки (4~ 4~ 4~) — свидетель-
ствуют о наличии и выраженности аллергии к протезному
материалу. Лечение заключается прежде всего в устране-
нии контакта с аллергеном, что обычно приводит к дли-
тельной ремиссии или полному купированию аллергическо-
вго состояния. Обычно прибегают к замене протезного
материала, например акрилатов на полипропилен или по-
Иикарбонаты (В. Н. Копейкин). В тех случаях, когда при-
шной аллергической реакции является краситель, протез
делают бесцветным, а искусственные зубы — из фарфора.
, Заслуживает внимания металлизирование поверхности
>азиса протеза защитной пленкой из золота, сплава золота
. платиной и др. [Федоров Ю. А., и др., 1969] с помощью
альванопластики, а также применение протезов с метал-
мческим базисом.
В общей медицине при лечении аллергии рекомендуют
юпользовать ряд десенсибилизирующих средств: хлорид
:альция, антигистаминные (димедрол и др.), гормональ-
ые препараты и другие средства. Действенным способом
ррьбы с аллергией является ликвидация очаговых инфек-
Ий, в частности в полости рта, вызывающих постоянную
Нтоксикацию и сенсибилизирующих организм.
В заключение следует отметить, что результаты про-
еденных в последние годы аллергологических исследова-
ий в стоматологии свидетельствуют о том, что как зубо-
рачебные, так и протезные материалы вызывают аллергию
еже, чем предполагалось ранее. Это прежде всего объясня-
тся неуклонным повышением стойкости этих материалов
действию среды полости рта.
Значительно чаще проявления в полости рта, сходные
аллергией, имеют прямую причину возникновения: меха-
ическую травму, бактериальную инвазию, токсическое
201
действие материалов (иногда сочетание этих причин), а так-
же общие заболевания организма, при которых требуется
вмешательство других специалистов.
КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Под термином «дисфункция жевательного аппарата»
объединяют нарушения в костно-мышечной системе че-
люстно-лицевой области и височно-нижнечелюстных су-
ставов. В последнее время, в связи с выявлением ряда
этиопатогенетических факторов в развитии дисфункции,
многие исследователи стали применять новую термино-
логию, предусматривающую различное, более точное ее
толкование и определение.
В этих определениях на первом место выносят ведущие
симптомы заболевания и их происхождение. Так, появи-
лись термины «мышечно-лицевой дисфункциональный син-
дром с болевым компонентом и без него» (МБДС или
МДС); «миофациальный дисфункциональный синдром»,
который относится к психофизиологическим заболеваниям
с первичными проявлениями в жевательной мускулатуре
(внесуставная симптоматика). Пусковым механизмом МДС
является прежде всего стресс. Под термином «дисфункци-
ональный синдром височно-нижнечелюстного сустава с бо-
левым компонентом или без него» (ДБСВНС и ДСВНС)
понимают такое патологическое состояние, при котором
источником боли и других симптомов являются внутрису-
ставные изменения и нарушения. Подобное разделение
дисфункции жевательного аппарата является несколько
условным, однако оно помогает в практической работе
и конкретизирует лечебную тактику.
По данным Helkimo (1976), у 80 % здоровых людей
наблюдаются симптомы дисфункций разной степени вы-
раженности, чаще всего проявляющиеся в виде болей или
скованности в области жевательных мышц и височно-ниж-
нечелюстных суставах, пощелкивания в суставах и изме-
нений в слуховом аппарате. В начальной стадии значитель-
ная часть симптомов дисфункций со временем исчезает,
поэтому не требуется проведения лечебных мероприятий.
К врачу обращаются лишь больные с выраженными про-
явлениями дисфункций, для устранения которых требу-
ются ортопедическое и другие виды лечения.
Особенно часто возникают и плохо поддаются лечению
дисфункции жевательного аппарата у больных с наруше-
202
нием прикуса, лиц, у которых потеряна значительная часть
или все зубы, и больные, пользующиеся съемными проте-
зами. Их лечение затрудняется в связи со снижением
реактивности тканей полости рта и адаптационных воз-
можностей организма, а также возрастными изменениями.
Особую группу составляют больные с бруксизмом. Со-
гласно данным ряда авторов и нашим многолетним
(с 1966 г.) наблюдениям, дисфункции жевательного аппа-
рата, как правило, сопутствуют бруксизму, и в таких слу-
чаях проявляются аналогичной симптоматикой: повышен-
ной стираемостью естественных и искусственных зубов и
повышенной атрофией костной ткани челюстей. Бальные обыч-
но жалуются на слабую фиксацию съемных протезов (явля-
ющуюся следствием гиперактивности окружающих протез
мышц), явления дискомфорта при пользовании протезами
и др. У таких больных отмечаются также частые переломы
как пластиночных, так и бюгельных протезов [Калини-
на Н. В., 1975, 1987; Olson R. Е., Laskin D. М., 1980; Pavo-
пе В., 1985, и др.].
Следовательно, ведущими симптомами бруксизма и
миофациального дисфункционального синдрома являются
напряжение, утомление, скованность жевательных мышц,
боли, мышечный спазм. Утомление и скованность мышц
являются и в том и в другом случае результатом постоян-
ного напряжения мышц. При ночном бруксизме наиболь-
шая скованность в мышцах наблюдается у больных по
утрам, при дневном отмечается чувство усталости в мыш-
цах и скованность. При пальпации жевательных мышц
выявляется их повышенный тонус, а при гиперфункции —
увеличенные и мощные жевательные мышцы с четкими
контурами, хорошо определяющиеся около углов нижней
челюсти при сжатии зубов.
Постоянное мышечное напряжение и спазм могут вы-
звать местное нарушение кровообращения, а недостаток
кислорода и скопление продуктов обмена веществ в жева-
тельных мышцах явятся причиной возникновения локали-
зованных болей непосредственно в мышце, а также ирра-
диирующих в какие-либо участки лицевого черепа.
Боли от собственно жевательной мышцы обычно ирра-
диируют в область угла и ветви нижней челюсти, от ви-
сочной мышцы — в боковую область головы и область
скуловой дуги — места прикрепления височной мышцы
к венечному отростку нижней челюсти, от латеральной
крыловидной мышцы — в область нижнечелюстного суста-
ва; от медиальной крыловидной мышцы — чаще на вну-
203
треннюю поверхность угла нижней челюсти, от шейных
и затылочных мышц — в область затылочных костей. Про-
должительность и интенсивность мышечных болей зависит
от силы и времени мышечного сокращения и спазма.
Как правило, гипертонус перечисленных выше мышц
достаточно легко определить с помощью наружной паль-
пации в соответствующих областях лица и шеи. Латерать-
ную крыловидную мышцу следует пальпировать интра-
оральным способом.
Напряжение в мышцах, общее физическое перенапря-
жение и различные стрессовые ситуации могут являться
частой причиной головной боли. В связи с этим при диф-
ференциальной диагностике мышечно-лицевого болевого
дисфункционального синдрома следует принимать во вни-
мание атипичные лицевые боли, невралгию и другие воз-
можные боли, возникающие в результате воспаления в
околоносовых пазухах, мышцах и других областях.
Скованность мышц и повышение их тонуса часто за-
трудняют открывание рта и перемещение нижней челюсти
из положения центральной окклюзии вперед и в стороны,
что значительно осложняет определение центрального по-
ложения челюстей у этих больных.
При поражениях мышечной ткани могут отмечаться
также симптомы поражения слухового аппарата (отоман-
дибулярный синдром): постоянный звон в ушах, наруше-
ния слуха, чувство давления и заложенности ушей. Шум
в ушах возникает в результате изменений в мышцах и их
напряжения, обусловливающих напряжение барабанной
перепонки. Заложенность ушей, снижение слуха, пощелки-
вание, изменение внутреннего давления могут быть связа-
ны с изменением тонуса небной мышцы, которая натяги-
вает мягкое небо и открывает слуховую трубу во время
глотания.
Наиболее частым и тягостным симптомом дисфункции
(ДБСВНС) являются боли. Они могут возникнуть в ре-
зультате перенапряжения или спазма латеральных крыло-
видных мышц и начального участка жевательных мышц
в месте прикрепления височной мышцы к венечному от-
ростку, а также вследствие смещения суставных головок
нижней челюсти и изменений тканей, окружающих сустав.
Одним из ведущих симптомов развившейся дисфункции
нижней челюсти являются щелкающие звуки (одиночный
или двойной щелчок), возникающие при движениях ниж-
ней челюсти, особенно при открывании рта. Считают, что
появление щелчков связано с нарушением координации
204
движений между суставной головкой и внутрисуставным
диском, когда соединительнотканный участок смещенного
вперед диска прижимается к суставному бугорку, ущем-
ляется, а высвобождаясь, дает щелчок, в то время как
суставная головка продолжает движение к основанию или
вершине бугорка.
На основании результатов артроскопических и артро-
графических исследований, проведенных в последние годы,
установлено два вида основных первичных внутренних на-
рушений в височно-нижнечелюстном суставе механическо-
го характера, препятствующих его движению: неполное
и полное смещение внутрисуставного диска. Согласно дан-
ным Р. S. Boyne и соавт. (1985), при полном смещении
диска у 77 % больных отмечается его деформация, а
у 65 % — те или иные изменения поверхностей сустава.
Длительное существование дисфункциональных на-
рушений, особенно на фоне потери жевательных зубов
или полной утраты всех зубов, и связанные с этим на-
рушения в височно-нижнечелюстных взаимоотношениях со
снижением высоты нижней трети лица в конечном счете
могут привести к развитию артроза. Артроз сустава ха-
рактеризуется изменением его костных структур, выража-
ющемся в уплощении, стирании и эрозии суставной го-
ловки, перфорации диска, а также в различных деформа-
циях суставных поверхностей.
Вместе с тем следует иметь в виду и другие возможные
причины возникновения артрозов: инфекции, травмы,
врожденные или приобретенные пороки развития, ревмато-
идные артриты, анкилозы и новообразования. Лечение дис-
функционального синдрома основано на тщательной диф-
ференциальной диагностике, результатах клинического,
электромиографического, рентгенологического и функцио-
нального обследования больных. Должное внимание сле-
дует уделять функциональному клиническому анализу дви-
жений нижней челюсти, аускультации сустава, пальпации
мышц.
Весьма ценным информативным признаком функцио-
нальных изменений жевательной мускулатуры является
наличие спонтанной биоэлектрической активности в состо-
янии покоя и отсутствие ее при глотании.
Учитывая, что возникновение дисфункции может быть
связано с рядом этиологических факторов, лечение долж-
но быть направлено на устранение каждого из них. На
первом этапе лечения необходимо избавить больного от
болей и неприятных ощущений. В связи с этим как в ост-
205
рой, так и в хронической стадии необходимо провести
дифференциальную диагностику для исключения других
возможных причин болей. В остром периоде для устране-
ния болевых ощущений следует использовать тепловые и
охлаждающие процедуры, поверхностное обезболивание
в сочетании с мобилизирующими упражнениями, внутри-
мышечное обезболивание, миогимнастику, массаж, элек-
тропроцедуры, ультразвук, лекарственные препараты.
Общее лечение мышечно-фасциальной дисфункции, пус-
ковым механизмом которой являлся стресс, должно быть
направлено на достижение психотерапевтического эффек-
та: разъяснение больному причин напряжения, снятие или
уменьшение действия стрессовых ситуаций, а также на-
значение седативных средств, аналгетиков одновременно
с началом корригирующего ортопедического лечения. Осо-
бенно важное значение при лечении дисфункции жева-
тельного аппарата следует уделять миотерапии — специ-
альной тренировке мышц, способствующей восстановлению
в них физиологической непрерывности рефлекторных
путей.
Ортопедическое лечение должно быть направлено на
расслабление мышц, которое достигается с помощью
съемной лечебной каппы с плоской окклюзионной поверх-
ностью, изготавливаемой на зубной ряд нижнего съемно-
го протеза. (Границы каппы определяют по линии «об-
зора», наносимой на гипсовую модель челюсти с помощью
параллелографии.) Каппа должна увеличивать межок-
клюзионное расстояние не менее чем на 5—8 мм. На-
значение лечебной каппы с плоской окклюзионной поверх-
ностью, обеспечивающей плотный двусторонний контакт
с зубами верхней челюсти, состоит в разрушении пороч-
ного круга «боль — рефлекторное сокращение, вызыва-
ющее спазм в мышцах — боль».
Наши собственные многолетние клинические наблюде-
ния и изучение состояния жевательных мышц при брук-
сизме, подтвержденные исследованиями зарубежных ав-
торов [Mann A., Miralles R., 1983; Mirrales R., Cumsille F.,
1985], показали, что именно при таком запредельном уве-
личении межокклюзионного расстояния с помощью ок-
клюзионной каппы существенно уменьшается тоническая
активность собственно жевательных мышц и обеспечива-
ется релаксирующий эффект. При дисфункции, сочета-
ющейся с бруксизмом, каппа предназначается также для
разрушения нейромышечной привычки стискивать зубы и
скрежетать ими.
206
Наш опыт применения капп релаксирующего действия,
или «миотатических шин», при миодисфункциональном
синдроме и бруксизме показал, что они являются эффек-
тивным средством для достижения нервно-мышечной ре-
лаксации и приводят к быстрому и полному исчезновению
клинических симптомов миодисфункционального син-
дрома.
Лечебный эффект обычно появляется спустя 2—3 нед
пользования каппой. При бруксизме в зависимости от его
этиологии сроки ношения капп более длительные — от 3
до 6 мес и больше.
Необходимо подчеркнуть, что каппа с плоской окклю-
зионной поверхностью принципиально отличается по сво-
ему назначению и действию от репозиционной каппы. При
использовании плоской окклюзионной каппы предусматри-
вается воздействие лишь на нейромускулярный компонент
органа жевания, потому она показана прежде всего при
миодисфункциональном синдроме, а также при брук-
сизме.
При дисфункции височно-нижнечелюстных суставов,
когда наблюдаются внитрисуставные нарушения, в частно-
сти переднее смещение диска, и ведущим является сим-
птом щелкания при открывании рта, следует применять
репозиционную каппу. В этих случаях каппа репозицион-
ного действия должна быть сконструирована при таком
положении нижней челюсти, чтобы при закрывании рта
щелчок в суставе не возникал. Лечебный эффект обычно
обеспечивается при неполных вправляемых смещениях су-
ставного диска и малых смещениях суставной головки.
В трудных случаях в целях предварительного диагности-
ческого анализа движения нижней челюсти и нахождения
оптимального положения можно рекомендовать примене-
ние внутриротовой записи движений нижней челюсти с по-
мощью прикусного устройства [Черных Б. Т., Хмелев-
ский С. И., 1973].
При развившемся истинном деформирующем артрозе,
т. е. при наличии деформации и дегенеративных изменений
костных структур суставных поверхностей, применение
каких-либо корригирующих пластинок следует считать про-
тивопоказанным, так как они способствуют усугублению
суставной патологии [Григорьера Л. П., 1973; Хватова В. А.,
1986]. В подобных случаях лечение должно быть симпто-
матическим, и проводить его следует в соответствии с об-
щими принципами лечения артритов, принятыми в стомато-
логии.
207
На окончательном этапе протезирования наиболее по-
казанными являются съемные протезы с фарфоровыми
зубами с множественным межбугровым контактом в цен-
тральной окклюзии и беспрепятственным скольжением
нижней челюсти. Эти протезы обеспечивают стабильность
и постоянство высоты нижнего отдела лица за счет от-
сутствия стираемое™ у фарфоровых зубов, по сравнению
с пластмассовыми. Такой подход обеспечивает благоприят-
ное распределение окклюзионной нагрузки на жеватель-
ные мышцы, снижение их тонуса и устранение скован-
ности.
Приведенная тактика ортопедического лечения больных
при дисфункциях жевательного аппарата в конечном счете
направлена на обеспечение наиболее благоприятных усло-
вий для функционирования мышц, суставов и в сочета-
нии с медикаментозными, физиотерапевтическими сред-
ствами и психотерапевтическим воздействием приводит к
положительным результатам лечения.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
НА ОДНОЙ ИЗ ЧЕЛЮСТЕЙ
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что
протезирование беззубой челюсти при наличии естествен-
ных зубов или восстановленном протетическим путем зуб-
ном ряде на другой челюсти представляет определенные
трудности. Полный протез на верхней челюсти в этих
случаях нередко малоустойчив и часто ломается. На без-
зубой нижней челюсти при такой же ситуации существует
опасность перегрузки альвеолярного отростка, вызывающей
интенсивно протекающую атрофию костного основания
протезного ложа и патологические реакции его слизистой
оболочки. Подобную картину мы наблюдали у 22 человек
с беззубой верхней челюстью и у 16 больных — с беззу-
бой нижней челюстью. A. Kucharska (1966) и М. Singer
(1966) дали объяснение механизму развития подобного
состояния. Полный съемный протез, фиксирующийся в по-
лости рта, нередко смещается во время различных движе-
ний нижней челюсти в тех случаях, если окклюзионная по-
верхность протезов не оформлена функционально-динами-
ческим путем.
В. Т. Коробко (1961) установил, что на характер пе-
редачи давления на слизистую оболочку и кость через ба-
зис пластиночного протеза существенное влияние оказы-
вает состояние окклюзии. В связи с этим предварительное
208
ыравнивание окклюзионной поверхности зубов при подго-
овке полости рта перед изготовлением любого вида протеза
вляется, по мнению многих авторов, обязательной и не-
обходимой мерой [Курляндский В. Ю., 1955; Тиссен-
аум М. С., 1956; Гаврилов Е. И., 1968; Quinn D., 1986]. Не
<енее важное значение имеет подготовка окклюзионной
щверхности сохранившегося и чаще всего деформирован-
юго зубного ряда челюсти при полном отсутствии зубов на
ругой челюсти. Преследуемая при этом цель заключается
i улучшении условий для стабилизации полного протеза,
редотвращении функциональной перегрузки оставшихся
убов и повышение его жевательной эффективности, а так-
ие эстетических и фонетических качеств. Известно также,
1то нарушение множественного межбугрового контакта
гожет привести не только к перегрузке оставшихся зу-
юв, но также к изменению активности мышц в покое
I появлению дисфункционального болевого синдрома. Ис-
?авление окклюзионной поверхности проводят главным
разом путем укорачивания отдельных зубов, нарушающих
овень окклюзионной плоскости или сошлифовыванием
бугров.
Е. И. Гаврилов (1966), Н. Г. Аболмасов (1967),
С. Клюев (1972), В. И. Шевченко и Е. С. Ирошникова
1989), S. Zariotty (1964) изучали возрастные изменения
олщины стенок зубов. Авторы пришли к заключению, что
пожилых людей зубы можно препарировать на большую
1убину, чем у молодых, так как полость пульпы у пер-
ых уменьшается за счет развития вторичного дентина.
В. Seltzer и I. Bender (1971) экспериментальным путем
оказали, что если толщина слоя дентина после препари-
ования равна половине исходной, то наблюдается макси-
альное стимулирование одонтобластов. При дальнейшем
«парировании зубов интенсивность образования вторич-
но дентина снижается и оно может совсем прекра-
ггься.
|| Последующие клинические наблюдения и лабораторное
Вучение с применением электродинамометрии и кожно-
льванических реакций (КГР) для контроля за состоя-
1ем пульпы зубов после укорачивания и пришлифовы-
ния 598 жевательных и 24 передних зубов по поводу
болеваний тканей пародонта у 66 больных позволили
делать следующий вывод: избирательная пришлифовка зу-
в, проведенная в допустимых пределах и методически
Швильно, не представляет опасности для жизнеспособ-
•сти пульпы [Калинина Н. В. и др., 1976].
209
Весьма важным условием при подготовке окклюзион-
Глава 10
ной поверхности перед протезированием является целе-
направленное, ориентированное исправление вертикальных
деформаций окклюзионной поверхности сохранившегося
зубного ряда. С этой целью К. К. Кульбеков (1973) пред-
ложил сферическую, подковообразную пластину толщиной
2 мм, со средней сферой 9 см, имеющую вырезку для зу-
бов (пластинку устанавливают вместо интраоральной ча-
сти аппарата Ларина).
При выборе методики получения оттиска с беззубой
верхней челюсти следует отдать предпочтение методу за-
крытого рта, так как оттиск, получаемый подобным образом,
обеспечивает максимальное использование податливости
слизисто-железистой зоны. Выбор методики получения от-
тиска на беззубой нижней челюсти определяется харак-
тером слизистой оболочки и степенью происшедшей атро-
фии.
При значительной и полной атрофии альвеолярного от-
ростка нижней челюсти целесообразно изготовлять базис
протеза из эластичной пластмассы. Во время фиксации
протезов необходимо проводить тщательное пришлифовы-
вание естественных и искусственных зубов для достиже-
ния стабильных окклюзионных контактов между зубами
в положении центральной окклюзии и при перемещениях
нижней челюсти.
В тех случаях, когда у больных отмечаются частые
поломки полного протеза для верхней челюсти, необходи-
мо применять металлические базисы. Они могут быть ис-
пользованы также по другим показаниям, в частности,
а) при явлениях дискомфорта, связанных с нарушением
температурных ощущений, дикции, при непереносимости
пластмассы; б) у лиц с мощной жевательной мускулату-
рой; в) у больных с бруксизмом.
Жесткие базисы обычно изготавливают из штампован-
ной нержавеющей стали или хромкобальтового сплава ме-
тодом литья. Во избежание прогиба штампованный базис
следует располагать не только на небе, но и на альвеолярном
отростке челюсти. Хромкобальтовый сплав предпочтитель-
нее стали, так как обладает оптимальной жесткостью
кроме того, обеспечивает получение более точной внутрен-
ней поверхности базиса, что в свою очередь способствует
лучшей фиксации протеза.
ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Клинические наблюдения показывают, что существу-
ощие различия между общепринятыми границами частич-
ных и полных протезов при переходе к протезированию
Зольных с обширными дефектами зубных рядов создают
определенные трудности. Возникающие при этом измене-
ния в пределах протезного ложа, соответствующая пере-
стройка костной ткани и слизистой оболочки, а также
[трофические процессы в тканях протезного ложа (осо-
бенно, если больной пользовался частичными съемными
фотезами в течение длительного времени) приводят к то-
шу, что попытки удлинить границы протезов в ряде случа-
ев бывают безуспешными. Недостаточное использование
шорной площади в то же время может явиться причиной
повышенных функциональных нагрузок, ведущих к расша-
тыванию оставшихся зубов и ускорению перегрузки упа-
дков альвеолярного отростка.
Вопрос о границах частичных протезов, в том числе об
использовании при их изготовлении ретромолярной зоны
I покрытии базисом нижнечелюстного слизистого бугорка,
щ настоящего времени остается спорным. М. Е. Васильев
[ соавт. (1958) указывали, что альвеолярные бугорки на
мжней челюсти никогда не следует покрывать базисом
астичного протеза, так как они могут смещать протез
ши ущемляться им. Б. Н. Бынин (1947), сравнивая вели-
:ину протезного поля полного и частичного протеза, отме-
:ает, что «... границы полных протезов должны быть зна-
ительно больше границ частичных протезов». В. Ю. Кур-
[яндский (1968) также пишет о возможности уменьше-
1ия базиса частичного протеза, однако с оговоркой, что
уменьшение базиса допустимо лишь в том случае, если
фименяются опорные кламмеры или замки.
Другие авторы высказывают по этому вопросу прямо
фотивоположные мнения. I. Kemeny (1956) считает необ-
ходимым удлинять борта протеза, так как это, по его
[нению, ослабляет вертикальную и горизонтальную на-
рузки на оставшиеся зубы и альвеолярный отросток и со-
дает большое сопротивление перемещениям протеза.
L Vrindt (1961) указывает, что при выдвижении нижней
елюсти вперед протез может смещаться назад под дей-
твием вертикальных сил, направленных к буграм зубов;
211
это смещение может увеличиваться в том случае, если
протез для нижней челюсти укорочен в дистальных от-
делах.
Клинические наблюдения показывают также, что атро-
фические процессы наиболее выражены именно в дисталь-
ных отделах протезного ложа, если протез укорочен и за-
канчивается впереди ретромолярной зоны.
Известно, что площадь, остающаяся после удаления
каждого зуба, значительно меньше площади периодонта
этого зуба. В результате создается недостаток опорной
зоны, который возрастает с потерей естественных зубов.
Недостаточность опорной зоны протеза зависит от силы
жевательных мышц, состояния периодонтальных тканей,
вида частичного протеза и его конструктивных особен-
ностей. При наличии концевых зубных дефектов недоста-
точность опорной зоны обусловлена также величиной ба-
зиса протеза. Зависимость эта обратная. Поэтому для
уменьшения недостаточности опорной площади протеза
необходимо производить значительное расширение границ
как опирающегося (бюгельного) протеза, так и простого
пластиночного.
Увеличение границ частичных съемных протезов для
нижней челюсти может быть достигнуто прежде всего за
счет использования позадимолярной области и прилега-
ющего к ней заднещечного отдела нижнечелюстного кар-
мана.
Эффективность съемных пластиночных и цельнолитых
бюгельных протезов с увеличенными и функционально
оформленными границами была изучена в клинике орто-
педической стоматологии при протезировании 38 больных
в возрасте от 27 до 78 лет.
Методика изготовления частичных протезов с функ-
ционально оформленными границами. Предварительный
оттиск с нижней челюсти получают альгинатной массой.
При этом обращают внимание на то, чтобы на оттиске
получился отчетливый отпечаток слизистых бугорков. За-
тем отливают гипсовую модель нижней челюсти, по кото-
рой изготавливают жесткую ложку. Индивидуальную лож-
ку припасовывают в полости рта с помощью функциональ-
ных проб. Там, где требуется разгрузка тканей, в частнос-
ти в области слизистых бугорков (при большой и средней
степени их податливости), выпиливают пластмассу или
перфорируют ложку. Края ложки, соответственно беззу-
бым участкам альвеолярного отростка наращиваются тер-
мопластической массой, которую разогревают и оформля-
212
ют в соответствии с функциональными пробами. Затем
получают дифференцированный функциональный оттиск.
В тех случаях, когда податливость слизистой оболочки
беззубых зон большая, функциональные оттиски получают
под жевательным давлением больного. С этой целью пред-
варительно' на жесткой ложке определяют соотношение
челюстей. При наложении готовых протезов особое внима-
ние уделяют их устойчивости в положении центральной
окклюзии и во время движения нижней челюсти. С этой
целью пришлифовывают бугры зубов в соответствии с
индивидуальными движениями нижней челюсти.
Многолетние клинические наблюдения показали, что
поправки протезов в участках, соответствующих месту
расположения слизистых бугорков, бывают весьма редко
и являются следствием погрешностей, допущенных во вре-
мя снятия оттиска (чрезмерное сдавливание бугорков).
Отдаленные результаты применения частичных проте-
зов с расширенными и функционально оформленными
границами свидетельствуют о лучшей устойчивости этих
протезов по сравнению с обычными, а также о вполне
удовлетворительном состоянии слизистой оболочки про-
тезного ложа и отсутствии видимых признаков ускоренной
атрофии альвеолярного отростка. При изготовлении таким
больным полных протезов после утраты последних зубов
на нижней челюсти адаптационный период по сравнению
с обычными сроками значительно сокращался и составлял
от 1 нед до нескольких дней. Длительные наблюдения за
больными с отсутствием большого количества зубов, поль-
зующимися протезами с расширенными границами по типу
полных, свидетельствуют о целесообразности их изготов-
ления. Этим больным также показана периодическая пере-
базировка частичных протезов с целью сохранения нор-
мальных окклюзионных соотношений и предотвращения
перегрузки опорных зубов и тканей протезного ложа. При
этом методом выбора следует считать перебазировку про-
тезов лабораторным способом.
При протезировании пациентов с обширными дефектами
зубных рядов клиницисты уделяют большое внимание сос-
тоянию зубных тканей и пародонта оставшихся зубов,
топографии дефектов зубных рядов, отношению зубов к
протетической плоскости, функциональной связи между
оставшимися зубами на противоположных челюстях, что
в конечном итоге определяет конструкцию протезов и вре-
мя пользования ими. Между этими факторами сущест-
вует прямая зависимость [Goldman Н., Cohen D. В., 1980].
213
При пережевывании пищи и ее глотании зубы и ткани
пародонта испытывают непостоянные по величине, силе и
направлению нагрузки, которые могут быть значительны-
ми. Максимальные нагрузки развиваются во время сжатия
зубных рядов в положении центральной окклюзии. Кроме
того, на зубы действуют постоянные нагрузки со стороны
языка, щек, губ и группы жевательных мышц. Пассивное
сопротивление перечисленным нагрузкам обеспечивают тка-
ни пародонта и мезиодистальный контакт зубов. В том
случае, если все нагрузки находятся в состоянии постоян-
ного равновесия (интактные зубные ряды), то зубы оста-
ются в стабильном положении. При уменьшении или ис-
чезновении одной из нагрузок (постоянных или прерывис-
тых) либо потери некоторых зубов зубы смещаются в сто-
рону наименьшего сопротивления. При этом меняются ус-
ловия функционирования других зубов, что приводит к ухуд-
шению условий для пародонта оставшихся зубов вслед-
ствие возникновения неадекватных нагрузок. Если новой
нагрузке, превалирующей над другими, не будет оказано
сопротивление, то зубы будут перемещаться, что всегда
находит подтверждение в клинической и рентгенологи-
ческой оценке состояния зубных рядов и периапикальных
тканей. При этом происходят резорбция костной ткани
на месте перемещения и регенерация позади зубов. Если
возникает нагрузка противоположного направления, но
меньшая по величине, чем превалирующая, то сочетание
и постоянное действие этих нагрузок приводит к подвиж-
ности зубов.
Заболевания тканей пародонта могут быть причиной
того, что постоянно действующие и прерывистые нагрузки
в зубочелюстной системе становятся основными и приво-
дят к ослаблению тканей пародонта, а также подвижности
и миграции зубов вследствие ослабления пассивного со-
противления со стороны комплекса тканей, окружающих
корни зубов [Lindhe S., Svanberg G., 1974; Polsen A. M.,
Heijl L. C„ 1980].
В патогенезе травматической окклюзии важное значе-
ние придают жевательным нагрузкам, действующим на
зубы, которые могут вызвать травму пародонта. При этом
нагрузка в вертикальном направлении к опорным тканям
всех групп зубов является адекватной. Для группы резцов
нагрузка в сагиттальном направлении неадекватна и при-
водит к подвижности и миграции фронтальных зубов.
Для жевательных зубов нагрузка в трансверзальном нап-
равлении неадекватна, она усиливается с потерей мезио-
214
дистальных контактов в боковых отделах зубных рядов
и приводит к подвижности зубов.
Ткани пародонта филогенетически более приспособ-
лены к нагрузке, кратковременно, хотя и значительной
по величине. При дроблении и пережевывании пиши паро-
донт испытывает значительные, но кратковременные наг-
рузки, что не приводит к его заболеванию. Однако при ис-
пользовании длительной и постоянной действующей нагруз-
ки, в десятки и сотни раз меньшей, чем жевательные
ортодонтические усилия, происходит перемещение зубов
в пределах альвеолярного гребня. Если прикладываемое
* усилие составляет более 25 г на 1 см2 площади корня
) зуба, то в тканях пародонта развиваются дегенеративные
процессы, которые можно ликвидировать, убрав постоянно
действующую нагрузку на зуб.
В случае появления подобных нагрузок, возникающих
у- при нарушении окклюзии, развивается поражение опор-
I ного аппарата зубов, которое называется травмой в ре-
зультате окклюзии. Как правило, травматическая окклю-
зия не вызывает верхушечных изменений тканей паро-
; донта или развития больших патологических зубодесневых
|{ карманов. Под первичной окклюзионной травмой понима-
ют травму, вызываемую чрезмерными жевательными наг-
; рузками при нормальном состоянии тканей пародонта.
Подобная картина наблюдается при потере зубов, их миг-
рации, появлении суперконтактов между зубами-антаго-
нистами и т. д., но при интактных тканях пародонта [Am-
sterdam М., Vanarsdall R. L., 1974; Picton D. С. А., 1976].
Вторичная окклюзионная травма — это травма, возника-
ющая при действии адекватных нагрузок, необходимых
для функционирования зубочелюстной системы, на ткани
пародонта зубов с уменьшенным, ослабленным или деге-
\ нерировавшим связочным аппаратом. Это состояние Возни-
S' кает при заболеваниях тканей пародонта, системных забо-
> леваниях, значительной потере зубов, аномалиях прикуса
5 и т. д. [Amsterdam М., Vanarsdall R. L., 1974; Shluger S.
j et. al., 19771.
J Диагностику подобных состояний проводят на основа-
нии результатов клинических, рентгенологических и функ-
циональных исследований. При клинической оценке сос-
тояния периодонтальных тканей обращают внимание на
величину зубодесневых карманов, наличие отделяемого из
них, оценивают вид прикуса, соотношение групп зубов и
I отдельных зубов между собой, выявляют наличие супер-
I контактов между зубами как в положении центральной
215
окклюзии, так и при движениях нижнеи челюсти в сагит-
тальном и трансверзальном направлениях, проверяют под-
вижность зубов при движениях нижней челюсти с помо-
щью пальца, помещенного на щечные поверхности зубов.
Обязательной является оценка отношения каждого зуба
к протетической плоскости, что особенно важно в случаях
изготовления съемного протеза на противоположной че-
люсти.
При рентгенологическом исследовании определяют
расширение периодонтальной щели, изменения в корти-
кальном слое, уровень межкорневых перегородок, рисунок
кости. С помощью методов функциональной диагностики
определяют состояние микроциркуляции тканей паро-
донта.
Полученная информация позволяет составить пред-
ставление об опорной функции альвеолярной кости, свя-
зочного аппарата зубов и является основой для планиро-
вания ортопедических конструкций. В связи с этим зада-
чей ортопедического лечения больных с обширными де-
фектами зубных рядов является не только устранение де-
фектов зубных рядов. Основные мероприятия должны
быть направлены на устранение деформаций окклюзионной
травмы пародонта оставшихся зубов, выравниванию окклю-
зионной плоскости с целью создания сбалансированной
окклюзии, ослабляющей или исключающей действие трав-
мирующих сил на пародонт зубов и препятствующих
сбрасыванию протезов. Для достижения этих задач при
значительной потере зубов необходимо широко применять
методы исправления травматической окклюзии с помощью
избирательного пришлифовывания зубов, методы шиниро-
вания, сочетать их с протезированием, лечением и диспан-
серным наблюдением у пародонтолога и ортопеда.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Адо А. Д. Частичная аллергология. — М.: Медицина, 1976. — 260 с.
Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., Храме.чаше или В. В., Джагинов Е. А. Оценка
психофизиологического состояния больных по клинической шкале
перед стоматологическим вмешательством//Сгоматология. — 1983. —
№ 5. — С. 39—41.
Бошерницан И. Л., Губская А. И. Стандартные оттискные ложки для
беззубых челюстей//Актуальные вопросы ортопедической стома-
тологии. — М., 1977. — С. 31—34.
Василевская 3. Ф. Коррекция речи при стоматологических вмешатель-
ствах. — Киев: Здоров’я, 1971. — 12Гс.
Гаврилов Е. И. Протез и протезное ложе. — М.: Медицина, 1979.—
263 с.
Гаврилов Е. И., Щербаков М.С. Ортопедическая стоматология. — М.:
Медицина, 1984. — 574 с.
Дойников А. И., Гумецкий Р. А., Завадка А. Е., и др. Применение
магнитов для улучшения фиксации съемных пластиночных про-
тезов//Стоматология. — 1989. — № 1. — С. 61—62.
Загорский В. А. Биометрический подход к выбору оттискного материала
и видов оттиска при полном протезировании//Всесоюзный съезд
стоматологов, 7-й: Тезисы докладов. — Ташкент, 1981. — С. 211 —
217.
Заксон М. Л., Пясецкий М. И., Козлюк В. И. Ортопедическая герон-
тостоматология. — Киев: Здоров’я, 1986. — 117 с.
Зуфаров С. А., Рутковский К. В. Иатрогения в теории и практике ор-
топедической стоматологии//Основные стоматологические заболе-
вания. — Ташкент, 1983. — С. 26—29.
Калинина Н. В. Оформление границ протезов для беззубых челюстей. —
М„ ЦОЛИУВ, 1972. — 37 с.
Калинина Н. В., Сакира -М. В. Функциональная подготовка жевательных
мышц перед протезированием//Экспериментальная и клиническая
стоматология. — М., 1973. — Т. 4. — С. 274—277.
Калинина Н. В. Клиническое обоснование методов получения оттисков
в съемном протезировании//Науч. труды Центр, ин-та усовер-
шенствования врачей. — М., 1973. — Т. 175. — С. 78—80.
Калинина И. В. Перестройка миотатического рефлекса жевательных
мышц перед протезированием//Науч. труды Центр, ин-та усовер-
шенствования врачей.— М., 1973. — Т. 175. — С. 16—20.
Калинина И. В. Парафункция жевательных и мимических мышц. Кли-
ника и лечение//Стоматология. — 1975. — № 4. — С. 54—
55.
Калинина И. В. Изучение состояния жевательных мышц при бруксизме//
Актуальные вопросы стоматологии. — М., 1979. — С. 91—92.
Калинина И. В. Особенности диагностики, симптоматики и лечение пара-
функций, осложненных заболеваниями пародонта//Мед реф.
журн. — 1987. — № 6.
217
Криштаб С. И., Довбенко А. И. Компенсаторно-приспособительная пере-
стройка жевательного аппарата и ее роль в процессе адаптации к
полным съемным протезам//Стоматология. — 1983. — № 15. —
С. 70—72.
Кулъбеков К. К. Особенности протезирования беззубых челюстей. —
Алма-Ата: Казахстан, 1976.— 118 с.
Матусевич М. И., Любимова Н. А. Альбом артикуляций звуков русского
языка. — М., 1963. — 36 с.
Международная анатомическая номенклатура. — М.: Медицина, 1980. —
238 с.
Мирзоян А. А. Сравнительная оценка коэффициента жевательной эф-
фективности у лиц, пользовавшихся тотальными протезами, кон-
струированными без учета и с учетом податливости слизистой
оболочки протезного ложа//Журн. эксперим. и клин. мед. —
1983. — № 2. — С. 183—186.
Мирзоян А. А. Сравнительная оценка податливости слизистой оболочки
протезного ложа у лиц, не пользовавшихся и пользовавшихся
тотальными протезами в течение двух лет//Журн. эксперим. и
клин. мед. — 1984. — № 4. — С. 400—403.
Нападов М. А. Самотвердеющие пластмассы в стоматологии. — М.:
Медицина, 1971. — 147 с.
Нападов М.А., Сапожников А. Л. Протезирование больных с полным
отсутствием зубов. — Киев: Здоров’я, 1972. — 183 с.
Насибуллин Г. Г. Протезирование беззубых челюстей: Учебное пособие
для врачей-курсантов. — Л.: ЛГИДУВ. — 1978. — 44 с.
Новохацкая М. В., Шилова Г. Б. Восстановление функций жевания при
протезировании больных с полной или частичной утратой зубов//
Реабилитация ортодонтических и ортопедических больных в ре-
зультате комплексного лечения/Под ред. Ф. Л. Хорошилкиной,
К). М. Малыгина. — М., 1986. — С. 201—204.
Новохацкая М.В., Шилова Г. Б. Реабилитация больных с полной утра-
той зубов на одной или обеих челюстях//Реабилитация орто-
донтических и ортопедических пациентов в результате комплексно-
го лечения/Под ред. Ф. Л. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгина.—
М„ 1986. — С. 205—209.
Оскольский Г. И. Адаптация больных к новой высоте прикуса//Стомато-
логия. — 1984. — Ne 2. — С. 59—60.
Переверзев В. А. Медицинская эстетика. — Волгоград: Нижневолж. кн.
изд-во, 1987. — 238'с.
Постолаки И. И., Кожухаръ Н. М. Особенности повторного протезирова-
ния больных, длительное время пользовавшихся протезами//Стома-
тология. — 1989. — № 3. — С. 54—56.
Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии. — Л.: Медицина,
1970. — 267 с.
Рутковский К. В. Вопросы восстановления речи при полном зубном
протезировании. — Ташкент: Медицина, 1970. — 131 с.
Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости
рта. — М.: Медицина, 1978. — 231 с.
Темирбаев М. А., Шипунова О. В., и др. Деструкция стоматоло-
гических полимеров и ее роль в этиологии протезных стоматитов//
Стоматология. — 1989. — № 1. — С. 68—70.
Чистохвилов В. В., Мошкович Л. Д. и др. Влияние съемных пласти-
ночных протезов с фарфоровыми зубами на микроциркуляторное
русло десны (сообщение второе)//Стоматология. — 1989. —
N° 2. — С. 44—46.
218
t
Allen W. R. Psychological evaluation of implant patients//!. Oral. Implant. —
1984. - Vol. 11. - P. 575-578.
Alling C. Hydrooxyapatite augmentation of edentulous ridges//!, prosth.
Dent. — 1984. — Vol. 52. — P. 829—831.
Berg E., Ingebretsen R., Johnson T. B. Some attitudes towards edentulousness,
complete dentures and cooperation with the dentist//Acta odont.
scand. — 1984. — Vol. 42. — P. 333—338.
Berger M. Uber Erfahrungen bei der Anwenbund von Druckstellen iiber
mittlingsindicatoren beim Total//Stomat. DDR.— 1983. — Bd 33.—
S. 853—854.
Bergman B., Carlsson G. Clinical longterm study of complete denture
wearers//!, prosth. Dent. — 1985. — Vol. 53. — P. 56—61.
Bida D. Bone impressions made easy. History//!. Oral. Implant.— 1984.—
Vol. 11. — P. 594—600.
Bolouri A. Fabrication of accurate baseplates for restricted interarch space//
!. prosth. Dent. — 1984. — Vol. 52. — P. 303—304.
Borkovec S. Moznost: vyuziti poznatku gnatologie pzi racionalizaci proteti-
keho osetreni//Prakt. zubni Lek.— 1984. — Vol. 32. — P. 8—14.
Boyne P.J., Cole M.D., Stringer D., Shafgat J.P. A technique for osseous
restoration of deficient edentulous maxillary ridges//!. Oral. Med. —
1985. — Vol. 43. — P. 87—91.
Bras JVan Ooij С. P., van der Akker H. P. Mandibular atrophy and
metabolic bone loss//Int. !. Oral Surg. — 1985. — Vol. 14. — P. 16—
21.
Brinkmann E. Die Versorgung des zahnlosen Unterkiefers und bei geringem
anteriorem Restzahnbestand nach dem Kugelrotations system von
Brkinkmann/Putenat//Osterr. Z. Stomat. — 1983. — Bd 80. —
S. 392—402.
Brodelt R. H. W.. Walker G., Nelson D., Seluk L. W. Comparison of face
shape with tooth form//!, prosth. Dent. — 1984. — Vol. 52. —
P. 588—592.
Caesar H. Die Ausbildung zum Zahntechniker Kieferrelation bestimmen
Registrierbeheife herstellen//Dent. Labor.— 1983.— Bd 31.—
S. 635—649.
Clough H., Knodl J., Leeper S., Pudwell M. L. Comparison of lingualized
occlusion in complete dentures//!, prosth Dent. — 1983. — Vol. 50. —
P. 176—179.
Della Bara H. A new anclor sustetn for the fixation of partial or complete
dentures//Quintessence Int. — 1989. — Vol. 20. — P. 13—19
Dostalova T., Mrklas L. Zvykaci schopnost celkove nahrady//Prakt. zubni
Lek. — 1983. — Vol. 31. — P. 196—200.
Duncan J., Caswall C. W., Rommerdale E. Simplified technique for placement
of a medical-grade adhesive silicon denture liner//!, prosth. Dent. —
1985. — Vol. 54. — P. 599—602.
Farmer J. B. Preventive prostodontics: Maxillary denture fracture//!, prosth.
Dent. — 1983. — Vol. 50. — P. 172—175.
Firtell D. N., Arnett W. S., Holmes J. B. Pressure indicators for removable
prostliodontics//!. prosth. Dent.— 1985. — Vol. 54. — P. 226—229.
Floystrand F. Vestibular and lingual muscular pressure on complete
maxillary dentures//Acta odont. scand. — 1986. — Vol. 44. — P. 77—
83.
Fourteau P„ Dupuis V. Prothese complete en gerodontologie//Chir. dent.
Fr. — 1985. — Vol. 55. — P. 47—79.
Garfunkel E. Evaluation of demensional changes in complete dentures
processed by injection-pressing and the pack- and press-technique//
!. prosth. Dent. — 1983. — Vol. 50. — P. 757 — 761.
219
Gipp A. Wie wacht man long centric auf?//Dent. Labor. — 1985. — Bd
33. — S. 451—456.
Goss A. N., Chau К. K. The reaction of edentulous oral mucosa to prolonged
denture retention//Austr. dent. J. — 1984. — Vol. 29. — P. 168—171.
Grunert J. Neve okklusale und asthetische Konzepte inder Totalprithetic —
Ein Fallbericht//Quintessenz. — 1989. — Bd. 40. — S. 447—461.
Gunne N. S. J., Wall A. K. The effect of new complete dentures on mastica-
tion and dietary intake//Acta odotn. scand.— 1985.— Vol. 43.—
P. 257—268.
Hofmann M., Proschel P. Funktionelle Wechselbeziebung Zwischen perio-
ralen Muskulatur und totale Prothese//Zahntechnik. — 1983. —
Bd 24. — S. 273—274.
Horn R. Astelische Aspekte der Frontzahnanordnung bei Totalprothesen//
Z. Stomat. — 1984. — Bd 81. — S. 201—212.
Hoysatrand F., Orstavik J. Retention of complete maxillary dentures mea-
sured as resistance against unilateral occlusal loading//Acta odont.-
scand. — 1984. — Vol. 42. — P. 29—35.
Hoystrand F., Orstavik J. Petention of complete maxillary dentures as a
result of changes in design//Acta odontol. scand. — 1984. — Vol.
42. — P. 327—332.
Htay Saung. On complete denture retention.//Austr. dent. J. — 1983. —
Vol. 28. — P. 277—280.
Lankelson B., Adib F. Effect of cariation in manipulative force on the
repetetiveness of centric relation registration. A computer-based study//
J. Amer. Ass. — 1986. — Vol. 113. — P. 59—62.
Jemt THedegard B„ Wickberg K. Chewing patterns befor and after treat-
ment with complete maxillary and bilateral distal extension mandibular
removable partial dentures//.!, prosth. Dent. — 1983.— Vol. 50.—
P. 566—570.
Jemt T., Lindquist L., Hedegard B. Changes in chewing patterns of patients
with complete dentures after placement of osseointergrated implants
in the mandibule//J. prosth. Dent.— 1985. — Vol. 53. — P. 578—
583.
Kasiske K., von Schwanenwede H. Methode zur rationellen und ansaulichen
Auswahl und Einprobe von Lahnen bei Zahnlosen Patienten//Zahn-
technik. — 1985. — Bd 26. — S. 171 — 172.
Kaufman C., Cardash H. S. A method of restoring the palatal form in a com-
plete maxillary dentures//.!, prosth. Dent.— 1984. — Vol. 51,—
P. 126—128.
Kemeni I. Die klinischen Grundlagen der totalen Prothese. — Leipzig,
1955.
Keszth G. Szabod. A teljes fogpotplast viselok szajhigieneje//Fogorv.
Szemle. — 1984. — Vol. 77. — P. 229—233.
Kleinzok M. Die Montage des Funktiongraphen in der Artikulator//
Dent. Labor. — 1983. — Bd 31. — S. 1233—1236.
Kohler L. Handbuch der zahnheilkunde. — Berlin: Wien, 1929.
Kohno S„ Bando E. Die funktionelle Anpassung der Kaumuskulatur bei
Starker Bisshebung//Dtsch. zahnarztl. Z. — 1983.-----------------Bd 38. —
S. 759—764.
Koth D. L., McKinney R. V., Steflik D. E. The single-crystal sapphire endosse-
nous dental implant//.!. Oral Implant. — 1983. — Vol. 11. — P. 10—
23.
Kotkin U. Diagnostic significance of denture complaints//.!, prosth. Dent. —
1985. — Vol. 53. — P. 73—77.
Kotwal K., Houston J. An alternate simplified technique for rebasing complete
dentured//}. prosth. Dent. — 1985. — Vol. 54, N 4. — P. 598—599.
220
fwong W. K. Fabricating actylic resin baseplates for complete dentures//
L J. prosth. Dent. — 1983. — Vol. 50. — P. 127—128.
Isinda B., Razzoog M. E. A practical approach to restoring occlusion for
J edentulous patients//J. prosth. Dent. — 1983. — Vol. 50. — P. 599
Eee J. Dental Aesthetics. — Bristol, 1962.
\Lejoeux J. Prothese complete diagnostic treatment. — Paris, 1967.
McCartney J. W. Flange adaptation discrepancy, palatal base distortion and
induced malocclusion caused by processing acrylic resin maxillary
1 complete dentures//J. prosth. Dent. — 1984. — Vol. 52, N 4. —
P. 545—553.
McElory T.N., Canada K.W. Stabilized accurately fitting trial bases//
J. prosth. Dent. — 1984. — Vol. 52. — P. 753—755.
Miyairi N., Nagai M., Mahayama Y. Application of carbon fiber (CF) —
Cloth reinforcement to upper complete denture base//Bull. Tokyo med.
dent. Univ. — 1983. — Vol. 30. — P. 109—117.
Muller N., Hofmann M. Langzeitreaktion von Kammschleihaut und Knochen
i auf die Prothesenbelastung//Dtsch. zahnarztl. Z. — 1985. — Bd 40. —
S. 290—297.
Muller N., Proschal P. Histologic investifation of tissue reactions in anterior
and Lateral alveslar ridges of the mandible induced by somplete
dentures//Quintessense Int. — 1989. — Vol. 20. — P. 37—42.
Mullick S. C. Ummantelungstecknik fur Polyater und Silikon-Abformungen//
Dent. Lab. — 1984. — Bd 32. — S. 63—64.
Murthy G., Buhrmann B. Totalprothese oben fester Ersatz unten Okklusion-
skontroll leicht gemacht//Dent. Labor. — 1983. — Bd 31. — S. 1251 —
1252.
Massif J., Jumbelic R. Duplicating maxillary complete dentures//3. Prosth.
! Dent. — 1984. — Vol. 52. — S. 710—714.
Newton A. V. The psychosomatic component in prosthodontics//J. prosth.
Dent. — 1984. — Vol. 52. — P. 871—873.
i'an Nickerk F. W., Miller V. J., Chem C., Biddy R. E., The ala-tragus line in
complete denture prosthodontics//}. prosth. Dent. — 1985. — Vol.
53. — P. 67—69.
Viedermeier W., Kraft J., Land D. Prothesenhalt durch Haftmittel. Eine
klinische-experimentelle Untersuchung//Dtsch. zahnarztl. Z.—
1984. — Bd 39, N 11. — S. 858—861.
Vimmo A., Kratochvil F. J. Balacing ramps in nonanatomic complete
denture occlusion//}, prosth. Dent.— 1985. — Vol. 53. — P. 431 —
433.
I Pison R. S., Laskin D. M. Allergy and bruxsism in patients with myofacial
; pain syndrom//}. Am. Dent. Ass. — 1980. — Vol. 100. — P. 209—210.
f'enhall B„ Roder D., Esterman A. Increased tolerance to complete den-
tures after modification of mylohyoid ridges//}, prosth. Dent. —
1985. — Vol. 54, N 2. — P. 230—232.
’etc R. Zu einigen psychologischen «Aspekten bei der Betreweng von Prothe-
sentragern//Zahntechnik. — 1983. - Bd 24. — S. 302 — 311.
'ezzoli M., Baracehi D., Loceola Q. C. Vaiutatione degli indicator! di pes-
sione per 1’adattamento dello scheletrato metallico//Minerva Sto-
mat. — 1984. — Vol. 33. — P. 849—851.
'olyzois G.L. Denture cleansing habits//Austr. Dent. J.— 1983. — Vol.
28. — P. 171 — 174.
'olyzois G. L., Stavrakis G. A., Dimetrion P. P. Dimentional accuracy of
* duplicate dentures prepared by different methods//}, prosth. Dent. —
1986. — Vil. 55. — P. 513—517.
'red G., Scotti R., Salvi S. Protesi totale: Una nuova technica di bordaggio
221
del portaimpronte individuale//Minerva stomat. — 1984. — Vol. 33,
N 1. — P. 113—119.
Pragai G., Antal A. A fogatlan allkapocsgernic terhelhetosege a molaris lajek
involucioja biiggvenenyeben//Fogorov. Szemle. — 1983. — Vol. 76. —
P. 185—186.
Pragai G., Mari A. Anatomische Untersuchungen in retromolaren Gebiet
des zahnlosen Unterkiefers//Dtsch. zahnarstl. Z. — 1983. — Bd 38. —
S. 709—712.
Rothstein S. S., Paris D., Sage B. Use of durapatite for the rehabilitation
of ressbed alveolar ridges//J. Amer. Dent. Ass. — 1984. — Vol.
109. — P. 571—574.
Ruffino A. R. Improved occlusal equilibration of complete dentures by aug-
menting occlusal anatomy of acrylic resin denture teeth//J. prosth.
Dent. — 1984. — Vol. 52. — P. 300—302.
Schroder H. pH-Wert-Messungen unter Prothesen bei Patienten mit Sto-
matitis prothetics//Dtsch. zahnarztl. Z. — 1983. — Bd 38. — S. 675—
678.
Silverman S. A. Vertical dimension record: A three dimensional phenomen:
Part 1//J. prosth. Dent. — 1985. — Vol. 53, N 3. — P. 420.—424;
Part 2//J. prosth. Dent. — 1985. — Vol. 53, N 4. — P. 573--
577.
Squanders T. R., Esterello J. Denture flange modification for autopolymeri-
zing and heat processed resilient denture liners//J. prosth. Dent. —
1985. — Vol. 53. — P. 133—134.
Stiebing W., Goske D. Zur Gestalung des Kauflfachenkomplexes aus heutiger
sicnt//Zahntechnik. — 1984. — Bd 25. — S. 62—65.
Stossel E. Asthetische Meistersehft in der Rehabilitation zahnloser Menschen//
Dent. Labor. — 1983. — Bd 31. — S. 763—770.
Stuck J. Die Herstellung eines totalen Zahnersatzes//Quintessenz Zahn-
technik. — 1984. — Bd 10. — S. 11 — 20.
Tallgren A., Lang B. R„ Walker G. E„ Ash M. Changes in jaw relations,
hyoid position and head posture in complete denture wearers//
J. prosth. Dent. — 1983. — Vol. 50. — P. 148 —155.
Tian A.H.L. Some esthetic factory in a smile//J. prosth. Dent.— 1984.—
Vol. 51. — P. 24—28.
Under J. W. Woditication of the maxillary complete denture in the manage-
ment of inilateral facial para lusis//Quintessense Int. — 1989. — Vol.
20—P. 51—54.
Vergo T. J., Schaaf W. G. Evaluation of mandibular movements with hori-
zontal plane made by partial mandibulectomy patients//.!, prosth.
Dent. — 1982. — Vol. 47. — P. 310—316.
Walter M. Belage auf totalen Prothesen//Dtsch. zahnarztl. Z. — 1986. —
Bd 41. — S. 281—284.
Wastman B., Ferger P., Leistenschnclder H. F., Seitenzahnaufstellung in
der Verbindungslinie zwishen Eckzahnspitze und Trigenum retromo-
rale//Quintessenz. — 1989. — Bd. 40. — S. 75—80.
Wendler Th. Tofalprothetic — Aufgabe und Harausforderung//Quintessenz
Zahntechnic. — 1989. — Bd. 15 — S. 361 — 369.
Westesson P. Ft., Bronstein L., Licdberg S. Internal derangment of the
T. M. S.//J. Oral. Surg. — 1985. — Vol. 54. — P. 500—509.
Wyatt С. C. L„ Harrop T. J., McEntec M. I. A comparison of physical cha-
racteristic of six hard denture reline materials//.!, prosth. Dent.—
1986. — Vol. 52. — P. 606—608.
Zuckerman G. Practical considerations for using the face bowe for complete
denture prosthodontics//J. prosth. Dent. — 1985. — Vol. 53. -
P. 219—221.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ко второму изданию 3
Предисловие к первому изданию 6
Глава 1. Особенности обследования больных 8
Глава 2. Подготовка больных к протезированию 15
Психотерапевтическая подготовка 15
I Подготовка больных к протезированию при смещении
нижней челюсти и значительном снижении высоты
центрального положения челюстей 19
Общая подготовка полости рта больного к протезированию 23
Пластика альвеолярного отростка 3g
Глава 3. Анатомо-физиологическое обоснование границ протеза 43
Верхняя челюсть 50
Твердое небо 55
Нижняя челюсть 57
Глава 4. Оттиски, применяемые при протезировании 67
Функциональные оттиски 76
Глава 5. Центральное положение челюстей 93
Центральная окклюзия 94
Положение физиологического покоя нижней челюсти 96
Определение центрального положения челюстей 100
Метод регистрации центрального положения челюстей
по внеротовой записи угла бокового резцового пути
(по Гизи) 1 и
Внутриротовой метод регистрации центрального
соотношения челюстей 113
Глава 6. Постановка зубов 121
Вопросы эстетики в ортопедической стоматологии 121
Значение фонетики при конструировании съемных
протезов 13Q
Функциональные фонетические пробы, применяемые при
постановке передних зубов 135
Анатомические ориентиры и функциональные законо-
мерности, используемые при моделировании протезов 138
Формирование зубных рядов и базисов протезов
с учетом функциональных особенностей зубочелюстной
системы 144
Постановка передних зубов 150
Постановка боковых зубов 152
Выбор метода постановки зубов 155
Глава 7. Фиксация протезов 171
223
Глава 8. Адаптация к протезам 174
Методы, обеспечивающие приспособление протеза к
тканям протезного ложа 178
Применение эластичной пластмассы для изготовления
съемных протезов при полной потере зубов 182
Протезирование при повышенном рвотном рефлексе 185
Глава 9. Некоторые проблемы протезирования больных при
полной потере зубов 189
Протезирование больных пожилого возраста 189
Протезирование при лейкоплакии 193
Протезирование при «заеде» 195
Аллергия к материалам, применяемым при
протезировании 196
Клиника и особенности ортопедического лечения при
дисфункции жевательного аппарата 202
Протезирование при полном отсутствии зубов на одной
из челюстей 208
Глава 10. Особенности протезирования при обширных дефектах
зубных рядов 211
Список литературы 217
Производственное издание
Нина Владимировна Калинина
Валерий Арсентьевич Загорский
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Редактор В. И. Шевченко
Редактор издательства Н. В. Кирсанова
Оформление художника Р. К. Мороз
Художественный редактор А. Г. Прозоровская
Технический редактор С. В. Рыбалко
Корректор Л. В. Петрова
ИБ-5160
Сдано в набор 04.05.89. Подписано к печати 14.1 1.89. Формат бумаги 84 X 108/;;.
Бумага тип. № 2. Гарнитура Таймс. Печать высокая. Уел. печ. л.-11,76. Уел-
кр.-отт. 11,97. Уч.-изд. л. 12,73. Тираж 50 000 экз. Заказ 299. Цена 65 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000 Москва,
Петроверигский пер., 6/8
Ярославский полиграфкомбинат Госкомпечати СССР. 150014, Ярославль,
ул. Свободы, 97.