Автор: Жулев Е.Н.
Теги: медицина практическая медицина руководство для врачей протезирование издательство нгма
ISBN: 5-7032-0333—3
Год: 2000
Текст
Е. Н. ЖУЛЕВ
ЧАСТИЧНЫЕ
СЪЕМНЫЕ
ПРОТЕЗЫ
в
ТЕОРИЯ, КЛИНИКА
И ЛАБОРАТОРНАЯ
ТЕХНИКА
Издательство
УДК616.314.23
Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы (теория,
клиника и лабораторная техника). Н.Новгород: Изд-во
I Нижегородской государственной медицинской академии,
2000. 428 с.
В руководстве доктора медицинских наук, профессора, зав.
кафедрой ортопедической стоматологии Нижегородской госу-
дарственной медицинской академии Е.Н Жулева рассмотрены
клинические и экспериментальные аспекты ортопедического
лечения дефектен зубных рядов с помощью съемных протезов.
Отражены современные представления о теоретических осно-
вах конструирования, особенности клинических и лаборатор-
ных приемов протезирования съемными протезами с учетом
влияния протеза на гкани протезного ложа.
Впервые в пределах одного издания комплексно изложены
вопросы теории, клиники и технологии лечения частичной по-
гори зубов с помощью съемных протезов. Это позволяет реко-
мендовать книгу научным работникам, врачам-стоматологам,
студентам стоматологических факультетов медицинских инсти-
тутов и зубным техникам.
ISBN 5-7032-0333—3
© Е.Н Жулев, 2000 г.
© Нижегородская государственная
медицинская академия, 2000 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Одной из актуальных проблем ортопедической стомато-
логии >^вляется протезирование дефектов зубных рядов съем-
ными Протезами. Пациенты с частичной потерей зубов стар-
ше 50 лет составляют самую обширную группу лиц, нуждаю-
щихся в таком виде ортопедического лечения — 40,2%. В то же
время у лиц более молодого возраста съемные протезы при-
меняются также достаточно часто -- от 15 до 20%. Это обус-
ловлено прежде всего ранней потерей части передних зубов в
результате травмы, разрушенных кариесом, заболеваниями
пародонта и т.д., когда с целью сохранения здоровых зубов,
пограничных с дефектом, предпочтение отдают съемному про'-
тезу, позволяющему достичь максимального уровня эстетики.
Клиника частичной потери зубов разнообразна, так как
определяется множеством факторов, среди которых главны-
ми являются причины и время потери зубов, их количество и
положение в зубном ряду, состояние твердых тканей и паро-
донта оставшихся зубов, вид прикуса и др. Немаловажную роль
в этом играют возраст больного, сопутствующие заболевания,
наследственность и психоэмоциональный статус пациента.
Значение этиологии, клиники и патогенеза частичной потери
зубов позволяет не только восстанавливать утраченные фун-
кции, но и предупреждать дальнейшую потерю зубов, а освое-
ние клинических и лабораторных приемов протезирования
повысит уровень клинического мышления врача и качество
проводимою ортопедического лечения.
Кроме того, искусство протезирования дефектов зубных
рядов съемными протезами основано не только на хорошем
знании теоретических основ специальности, но и на высоком
исполнительском мастерстве.
При протезировании больных частичными съемными про-
тезами перед врачом встает ряд задач: во-первых, выбор кон-
струкции частичного съемного протеза -- малый седловидный,
дуговой, пластиночный, с пластмассовым или металлическим
3
базисом; во-вторых, решение проблемы фиксации, которое
осложняется при недостаточном количестве сохранившихся
зубов в полости рта, а также выбор фиксирующих элементов
- удерживающие кламмеры, онорпо-удерживающие кламме-
ры, аттачмены, телескопические коронки, балочная система и
др.; в третьих, определение опорных зубов под фиксирующие
элементы - анализ состояния твердых тканей и опорного ап-
парата зуба; в-четвертых, оценка тканей протезного ложа с це-
лью выявления определенной реакции на необычные условия
передачи и восприятия жевательного давления, представлен-
ной морфологически хроническим реактивным воспалением;
в-пятых, предупреждение снижения у пациентов эффективно-
сти жевания. Не менее важной задачей, стоящей перед врачом,
является психологическая подготовка пациента, так как мно-
гими из них съемный протез воспринимается как атрибут ста-
рости. Я надеюсь, что эта монография поможет врачам в пре-
одолении многих трудностей при решении всех этих задач.
Автор выражает признательность всем, кто помог выходу
в свет этой книги, и с благодарностью примет замечания и пред-
ложения, возникшие после ознакомления с ней.
ГЛАВА
1
Строение
слизистой ОБОЛОЧКИ
ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
С лизистая оболочка ротовой полости — начальный отдел пи-
шеваритслыюго тракта — тесно связана с многими внутрен-
ними органами и системами как в топографическом, так и в
функциональном отношении и выполняет роль прежде всего
мощного барьера для воздействия травматических (механи-
ческих, физических, химических) и инфекционных факторов.
Покрывая ротовую полость как с вестибулярной стороны,
так и со стороны полости рта, слизистая оболочка выстилает
все выводные протоки желез, которые открываются в полость
рта: на мягком небе, альвеолярных отростках, подъязычном
пространстве, губах (рис. 1).
На альвеолярных отростках и твердом небе слизистая обо-
лочка не имеет подслизистого слоя, она состоит из соедини-
тельной ткани и плотно прилегает к кости. В других отделах
имеется подслизистая прослойка Таким образом, в отдельных
местах слизистая оболочка плотно связана с костной основой,
а в других соединяется с более богатым рыхлым слоем жира и
лимфатическими щелями, которые способствуют распростра-
нению инфекции. Вследствие этого воспалительные процессы
чаще локализуются в областях, где слизистая оболочка непло т-
но прилегает к подлежащим анатомическим образованиям.
Слизистая оболочка полости рта на всем протяжении по-
крыта многослойным плоским эпителием, причем на участках
с повышенным механическим воздействием плотность эпите-
5
Рис.1. Схематическое строение слизистой оболочки
полости рта (Sicher И., 1962): 1 — кератиновый слой;
2 — зернистый слой; 3 — шиповидный слой; 4 — базаль-
ный слой; 5 — базальная мембрана; 6 — капилляры;
7 — собственный слой (lamina propria); 8 — подслизистый
слой; 9 — артерия; 10 — вена; 11 — периост; 12 — кость;
13 — выводной проток; 14 — внутриэпителиальные концы
нервов; 15 — субэпителнальныс нервные сплетения;
16 — нерв; 17 — железа
лия значительно больше. Ороговение отмечается на тех учас-
тках, которые более подвержены воздействию внешних фак-
торов (небо), С возрастом строение и функция эпителия ме-
няются, уменьшается его регенеративная способность, увели-
чивается склонность к ороговению.
Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (кератино-
6
вого, зернистого, шиповидного, базального). Под ним распо-
лагается базальная мембрана, собственно слизистая оболочка
и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных
участках полости рта неодинаково. Твердое небо, язык, десна,
которые подвергаются наиболее сильному давлению во время
приема пищи, обладают наиболее мощным эпителием. Губы,
щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой,
а дно полости рта и переходные складки — преимущественно
развитой подслизистой основой.
Эпителий обращен непосредственно в полость р та и вслед-
ствие слущивания верхнего слоя подвергается постоянному
обновлению. В некоторых участках он способен ороговевать в
результате механических, физических и химических воздей-
ствий. Наиболее сильно процесс ороговения выражен на твер-
дом небе, языке и деснах и представлен несколькими рядами
безъядерных клеток. К ним примыкает зернистый слой, кото-
рый бывает только там, где развивается ороговение. Клетки
этого слоя вытянуты и содержат в своей цитоплазме зерна ке-
ратогиалина. В области щек, губ, дна полости рта, переходных
складок, в десневой бороздке и нижней поверхности языка в
норме ороговевания нс наблюдается. Здесь поверхность обра-
зована уплощенными клетками. К ним примыкают несколько
рядов шиповидных клеток полигональной формы, плотно со-
единенных друг с другом.
Самым глубоким слоем эпителия является ростковый,
образованный клетками цилиндрической формы. Они распо-
лагаются в один ряд на базальной мембране, поэтому этой слой
носит название базального. Базальные клетки содержат округ-
лое ядро с ядрышком и цитоплазму с многочисленными ми-
тохондриями. Кроме цилиндрических клеток в базальном слое
встречаются клетки звездчатой формы с длинными отростка-
ми — клетки Лангерганса. Они выявляются только с помощью
импрегнации ткани ('сребром. За счет росткового слоя проис-
ходит регенерация эпителия.
Базальная мембрана образована густым сплетением топ-
ких аргирофильных волокон и является связующим звеном
между эпителием и собственным слоем слизистой оболочки.
7
Собственно слизистая оболочка состоит из соединитель-
ной ткани, представленной основным веществом, волокнис-
тыми структурами и клеточными элементами. Этот слой в виде
сосочков волнообразно вдается в эпителиальный слой. Здесь
располагаются капиллярная сеть, нервные сплетения и лим-
фатические сосуды. Защитная функция соединительной тка-
ни заключается в создании механического барьера; в поддер-
жании ее в нормальном состоянии важную роль играет суб-
страг-фермептная система: гиалуроновая кислота основного
вещества — гиалуронидаза. При увеличении количества тка-
невой или микробной гиалуронидазы происходит деполиме-
ризация гиалуроновой кислоты, в результате чего увеличива-
ется проницаемость соединительной ткани.
Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и
аргирофильными волокнами. Наибольшее количество колла-
геновых волокон располагается в слизистой оболочке десны и
твердого неба.
Клеточные элементы собственной пластинки слизистой
оболочки представлены в основном фибробластами, макрофа-
гами, тучными и плазматическими клетками, гистиоцитами
(оседлые макрофаги). Фибробласты — главная клеточная фор-
ма соединительной ткани. Они выделяют проколлаген, про-
эластин и др.
Макрофаги выполняют защитную функцию. Они фагоци-
тируют инородные частицы бактерий, погибшие клетки, ак-
тивно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. При
воспалении гистиоциты превращаются в покоящиеся формы.
Тучные клетки — функциональные клетки соединитель-
ной гкани — характеризуются наличием в протоплазме гра-
нул. Чаще они локализуются вдоль сосудов. Этих клеток боль-
ше в области губ и щек, меньше — в области языка, твердого
неба, десен, т.е. их меньше там, где эпителий ороговеваст. Туч-
ные клетки служат носителями биологически активных ве-
ществ, являющихся пусковыми механизмами при воспалении:
гепарина и гистамина. Оми регулируют проницаемость сосу-
дов, участвуют в процессе развития аллергических реакций.
Плазматические клетки осуществляют защитные фупк-
ции, участвуют в иммунологических процессах слизистом ооо-
лочки, содержат в большом количестве РНК.
При возникновении патологических процессов в слизис-
той оболочке полости рта появляются сегмептоядерпые лей-
коциты, лимфоциты. Гистиоциты могут трансформироваться
в эпителиоидные клетки, которые в свою очередь могут обра-
зовывать гигантские клетки. Эпителиоидные клетки выявля-
ются при специфических заболевгчниях слизистой оболочки и
кандидозе. При появлении инфильтра') а важное диагностичес-
кое значение имеет его клеточный состав.
Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной
тканью. В слизистой оболочке языка, десен и частично твердо-
го неба подслизистая основа отсутствует, а в области дна по-
лости рта, переходных складок губ, щек — хорошо выражена!.
В этом слое располагается большое количество мелких
сосудов, малые слюнные железы и сальные железы Фордайса.
От степени выраженности подслизистого слоя зависит под-
вижность слизистой оболочки полости рта (кроме языка, где
подвижность обусловлена мышцами).
Ткани полости рта, зубов и передних 2/3 языка иннерви-
рует тройничный нерв (периферические отростки нервных
клеток Гассерова узла). С передних 2/3 языка вкусовую чув-
ствительность воспринимает лицевой нерв (7-я пара). Чувстви-
тельным нервом задней трети языка является языкоглоточный
нерв (9-я пара). Симпатические волокна проникают вдоль ар-
терий из верхнего шейного узла. Они влияют на кровоснабже-
ние слизистой оболочки и на секрецию слюнных желез.
Десна выстлана эпителием, склонным к ороговению, за
исключением эпителия десневой борозды, где он более тон-
кий и в норме никогда не ороговеваег. К особенностям эпите-
лия десны относятся высокая мито тическая активность, содер-
жание большого количества РНК в клетках базального и ши-
повидного слоев. Подслизистый слой в десне отсутствует, сли-
зистая оболочка плотно соединена с надкостницей.
Эпигелий десневой борозды называется бороздковым или
сулькуляпцым. Место прикрепления эпителия к кристаллам
аппатитаюмали называется эпителиальным прикреплением, а
9
эпителий в этом участке — соединительным. Эпителий десне-
вой борозды продолжается в соединительный эпителий. Он
способен быстро обновляться по сравнению с ротовым эпите-
лием и обладает повышенной проницаемостью в связи с близ-
ким расположением кровеносных сосудов. В результате этого
в десневой борозде образуется десневая жидкость. В норме
клетки эпителия десны не содержат гликогена.
Дно полости рта и переходные складки щек и губ выстла-
ны неороговевающим эпителием. У них хорошо выражена
подслизистая основа.
Слизистая ободочка легко собирается в складки. В ее тол-
ще заложено большею количество мелких слюнных желез.
Мягкое небо представляет собой мышечное образование
с поперечнополосатыми волокнами. Оральный, или передний,
отдел выстлан многослойным плоским неороговевающим эпи-
телием. Задний, обращенный к носоглотке отдел у новорож-
денных покрыт многоядерным мерцательным эпителием. Со
временем он трансформируется в многослойный плоский эпи-
телий. Собственная пластинка слизистой оболочки богата эла-
стическими волокнами. В подслизистом слое располагаются
многочисленные слюнные железы.
Твердое небо покрыто многослойным плоским эпители-
ем, проявляющим тенденцию к ороговению В области небно-
го шва нет подслизистого слоя. В переднем отделе в подсли-
зистом слое располагается жировая ткань, в заднем — множе-
ство слюнных желез, что придает этим участкам подвижность.
С помощью специальных приспособлений слизистая обо-
лочка полости рта выполняет важную защитную роль. К ним
прежде всего относятся способность задерживать микробы,
постоянное слущивание эпителия, повышенная регенерацион-
ная способность, выделение секрета желез, повышенная про-
ницаемость капилляров, фагоцитоз, микробный симбиоз па
поверхности слизистой оболочки, определенное свойство вса-
сываемости, перистальтика слизистой оболочки.
Нормальная слизистая оболочка с ее клеточной структу-
рой, межтканевыми пространствами и указанными свойства-
ми не позволяв! попадат ь микробам в глубь ткани. Только воз-
10
будигсли чумы, туляремии, ящура, сифилиса способны про-
никать в ткани через неизмененную слизистую оболочку.
Воздействие вредных факторов снижается за счет выра-
женной способности эпителия слущиваться. Эю предупреж-
дает задержку микробов па одних и тех же участках слизистой
оболочки и снижает риск инфицирования.
Слизистая оболочка полости рта находится в чрезвычай-
но невыгодных условиях воздействия внешней среды: значи-
тельные перепады температуры, симбиоз микробов, действие
слюны, обильное кровоснабжение и иннервация. При ее по-
вреждении воспалительная реакция выражена слабее, чем в
коже, благодаря повышенной ретперационпой способности
заживление ран и де г значите ты io быстрее Раннее появление
гликогена, усиленное накопление РНК, а также увеличение
количества кислых мукополисахаридов в соединительной тка-
ни способствуют повышению ее барьерной функции и нейт-
рализации токсинов.
Большую роль в поддержании иммунитета слизистой обо-
лочки полости рта играют выделения секрета желез: слюны,
ферментов, слизи и других компонентов, содержащих боль-
шое количество лизоцима и ферментов. Изменение химичес-
кого состава слюны влияет на процессы брожения во рту и
жизнедеятельность микроорганизмов.
Лизоцим обладает литическими и бактерицидными свой-
ствами и содержится в значительных количествах в слюне.
Лейкины поступают в слюну из разрушенных лейкоцитов, спо-
собствую г задержке роста (например, палочки дифтерии и
брюшного гифа) и растворению бактерий.
Фермент липаза образуется в слюнных железах и полости
рта с помощью лимфоцитов и некоторых бактерий и обладает
антибактериальным действием. При различных заболеваниях
слизистой оболочки содержание его в слюне понижается.
Определенное место в иммунитете слизистой оболочки
полости рта занимают опсонины и антитела, которые способ-
ствуют фагоцитозу лак юбактерий. При накоплении бактерий
на поверхности слизистой оболочки в результате повышенной
проницаемости капилляров он резко усиливается. Рассгрой-
1 I
ство этого механизма играет большую роль в патогенезе мно-
гих болезней и, в частности, при стоматитах. Выход .за преде-
лы сосудистой стенки белка блокирует функцию активных
элементов соединительной ткани и влечет -за собой наруше-
ние межуточного обмена.
Ротовую полость населяет огромное количество микроор-
ганизмов с различными биологическими свойствами: стафи-
лококки, стрептококки, грибки, вирусы и др. Собственные бак-
терии полости рта предупреждают обильное развитие патоген-
ных микробов, '1сгко изменяют свои свойства и очень быстро
становятся антагонистами патогенных бактерий. Образуя био-
логический барьер, препятствующий размножению микроор-
ганизмов. они защищают организм от воздействия болезнет-
ворных микробов. Однако при определенных условиях (изме-
нение реактивности, охлаждение, грипп, истощение, авитами-
нозы и др.) микробная флора полости рта может служить ис-
точником патологических процессов в полости рта или внут-
ренних органах.
Одним из свойств слизистой оболочки полости рта явля-
ется всасываемость. Изменение этого свойства имеет важное
значение при патологических процессах, когда токсины, обра-
зующиеся в полости рта, могут задерживаться слизистой обо-
лочкой. При нормальной слизистой оболочке всасывание ле-
карственных веществ происходит быстрее, чем при патологи-
чески измененной слизистой оболочке. В то же время разные
участки обладают неодинаковой способностью всасывать раз-
личные лекарственные вещества.
ГЛАВА
2
Реакции тканей
ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
Неакции тканей протезного ложа на воздействие про юза мно-
гообразны.
Базис сьсм-юго пластиночного протеза, покрывая слп.яп
стую оболочку, нарушает тактильную, вкусовую и температур-
ную чувствительность. Протезы с металлическим базисом ока-
зывают влияние не на все виды чувствительности, поскольку
металл быстро проводит тепло.
Базис съемного протеза не только нарушает различные
виды рецепции, но и отрицательно влияет на защитные функ-
ции слизистой оболочки: нодавляетэмиграцию лейкоцитов на
поверхность слизистой оболочки полости рта в вдвое повы-
шает слущивание эпителиальных клеток. При воспалении сли-
зистой оболочки протезного ложа десквамацпя -.шителпя рез-
ко повышается.
Под влиянием акриловых пластмасс, как установили Л.Г.
Бахтиярова (1967) и В Г. Васильченко (1968). активность ли-
зоцима в слюне несколько снижается, а активность амилазы
слюны, в свою очередь, как полагает Л.Д. Огорельцсва (1949),
резко угнетает мономер.
Съемные протезы вызывают выраженные рефлекторные
сдвиги в функции слюнных желез и слизистой оболочки по-
лости рта в виде угнетения трофических процессов в первые
сутки Пользования протезом. И хотя в последующем они по-
вышаются, к исходному уровню они уже не возвращаются (Ва-
силенко З.С., 1965). Характер трофических сдвигов зависим
13
от качества изготовленных протезов и их физико-химических
свойств,
РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
Наиболее распространенными реакциями тканей протез-
ного ложа являются клинические и морфологические. Наи-
больший интерес вызывают клинические проявления реактив-
ных изменений тканей протезного ложа. Среди многочислен-
ных попыток классифицировать их. по мнению Е.И. Гаврило-
ва, заслуживают наибольшего внимания две: 3.С.Василенко
(1955) п Лан; ера (1965).
З.С. Василенко выделяет:
очаговые (ограниченные) острые и хронические воспале-
ния;
разлитые (диффузные) острые и хронические воспаления;
нарушения чувствительности слизистой оболочки полос-
ти рта при внешне нормальном ее состоянии.
Лангер, используя термин “протезные стоматиты”, разли-
чает:
хронические раздражения слизистой оболочки, обуслов-
ленные:
а) механическими (факторами (несоответствиебазиса! про-
теза протезному ложу, неправильная артикуляция);
б) бактериями и их токсинами;
в) аллергией;
непереносимость без воспалительных реакций в слизис-
той оболочке;
явление непереносимости при наличии хронического вос-
паления слизистой оболочки.
Как показывают клинические наблюдения, пользование
сьемными протезами свыше 4 лет приводит к резкому сниже-
нию их функциональных качеств (Кондрашов В.А., 1969).
Осмотр больных показывает, что нарушения в первую
очередь проявляются в снижении межальвеолярного рассто-
14
яния и реже — в его повышении. Кроме того, у этих больных
обнаруживаются неправильные границы базиса, нарушения
правил постановки искусен венных зубов, включая и отсут-
ствие множественных контактов в положении центральной
окклюзии, шероховатость базиса протеза на поверхности при-
легания к слизистой оболочке, плохие фиксация, балансиро-
вание и др.
Причинами очаговых воспалений слизистой оболочки, по
данным З.С. Василенко (1968), являются:
шероховатость на внутренней поверхности протезов;
длинные и острые края протезов;
деформированный базис протеза;
повышенное жевательное давление при отсутствии мпо
жествеиных контактов искусс твенных зубов;
плохая фиксация и стабилизация протезов;
острые костные выступы.
Многие другие авторы отмечают, что воспалительные из-
менения могут возникать в результате раздражения слизис-
той оболочки шероховатой внутренней поверхностью базиса
протеза, а также воздействием бактериального слоя, образо-
ванию которого способствует та же шероховатость и негомо-
генпость структуры пластмассы (Bieske R., 1987; Zak Z_, 1983
и др.) Шероховатость поверхности базиса образуется вслед-
ствие пористости гипсовой модели, а негомогенностъ — за
счет нарушения технологии формовки и полимеризации пла-
стмассы.
Неко горые авторы, пыгаясь уточнить механизм развития
воспали гельвой реакции протезного ложа, указывают на дав-
ление и толчкообразные сдвиги протеза во время жевания
(HapI, 1959: Ostlund,1960, Sazama,1961).
Поданным М.М.Тернера (1962), из-за усадки пластмассы
на 0,7% базис протеза получается меньше восковой модели на
0,02—0 5% в линейных измерениях, что также может способ-
ствовав механическому раздражению слизистой оболочки
протезного ложа.
Целый ряд авторов придерживается противоположной
15
точки зрения. Они отрицают механические факторы и связы-
вают воспаление слизистой оболочки исключи! ельно с общим
состоянием организма (Косгур Б.К., 1966; Reither, 1962).
Одни нз таких авторов считают, что в патогенезе воспале-
ния слизистой оболочки большое значение имеет понижение
стойкости ее капилляров, которое наблюдается при различных
заболеваниях (Кулаженко В.И.,1967;Янцеловский Э.И., 1968).
Но мнению С.Е.Жолудева (1998), плохое гигиеническое со-
стояние способствует загрязнению протезов микрофлорой и
создает' условия к ее накоплению, снижению местных факто-
ров иммунитета. Эго является своеобразным очагом гоксико-
инфекции, который может быть причиной патологических
изменений местного и общего характера (Szuberlak, 1966;
Smasarska, 1968), Так, например, продукты метаболизма
Candida albikans и другой микрофлоры протезного налет а уси-
ливают явления гиперемии и парестезии слизистой оболочки
полоегц рта (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1997; Жолудев
С.Е., 1998). Наряду с этим существует мнение, что гигиена
протеза нс играет столь существенной роли в развитии хрони-
ческою воспалепияслизистойоболочки полости рта (Nngi.ii.sL,
1958; Sanger, 1962),
11ластмассовый базис может нарушать терморегуляцию и
вызывать гиперемию слизистой оболочки под протезом (Ва-
силенко 3.С.,1955: Spreng, 1963).
Воспалению слизистой оболочки может способствовать
остаточный мономер в пластмассе (Копейкин В.П.,1962;
Spreng, 1959), содержание которого далее при длительной по-
лимеризации пластмассы достигает 0,5%. В то же время
Langer (1962) считает, что остаточный мономер опасен лишь
в начальном периоде, а спустя несколько недель он полнос-
тью выщелачивается. Однако исследованиями С.Е. Жолуде-
ва (1998) подтверждено наличие у некоторых больных сен-
сибилизации к мономеру наряду с явлениями непереносимо-
сги.
Другие компоненты пластмассового базиса считаются
практически безвредными. Так, перекись бензоила связана в
пластмассе химически, гидрохинон в силу его малого содер-
16
жания(0,01%) вообще нетоксичен, а красители как трудно ра-
створимые вещества следует рассматривать как биологически
индифферентные.
Особое место в клинике реактивных изменений слизис-
той оболочки полости рта занимает повышенная чувствитель-
ность организма к базисному материалу Так, Л.И. Солодилов
(1965), З.С. Василенко (1968) считают, что мономер, гидрохи-
нон, перекись бензола, окись цинка и красители способствуют
появлению аллергической реакции. При этом, как отмечает
Spreng( 1963), аллергическая реакция возникает не только на
месте контакта с материалом протеза, но может проявляться в
форме экзем, глосситов, контактных стоматитов с нарушени-
ем вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, брон-
хиальной астмой и другими аллергическими проявлениями.
Однако многие признают, что проявление аллергических ре-
акций встречается нечасто, так как редкие протезные стома-
титы имеют истинно аллергическую природу (Langer, 1962;
Ucellani, 1965).
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ТКАНЕЙ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Данные о гистологических изменениях слизистой оболоч-
ки твердого неба и альвеолярных отростков под влиянием
съемных пластиночных протезов разноречивы. Отмечено уве-
личение рогового слоя с одновременным уменьшением тол-
щины эпителиального пласта (Саражиу И.В., 1968). Утолще-
ние рогового слоя и эпителиального пласта отмечал Mentz
(1965). Большинство же авторов (Успенский Е.А. и Янцелов-
ский Э.И., 1968; Sazama, 1961 и др.) считают, что под воздей-
ствием съемного протеза роговой слой слизистой оболочки
твердого неба постепенно исчезает. Как показали исследова-
ния учеников профессора Е.И.Гаврилова (Реброва М.А., 1968;
Шайм^рденова РШ., 1969; Дуйшалиев К.Д., 1970), по мере
увеличения сроков пользования протезами эпителиальный
пласт на всем протяжении утолщается, а собственный слой
17
становится меньше. Через 2—3 года пользования протезами
выявляются тонкие зернистый и роговой слои. Через 5—15 лет
эти слои в большинстве случаев нс выявляются, поверхност-
ные клетки эпителия переходят в состояние паракератоза. При
длительном же пользовании (19—26 лет) протезами на всем
протяжении протезного ложа отмечается отсутствие орогове-
ния эпителия, за исключением области альвеолярных отрост-
ков и верхнечелюстных бугров, где в отдельных случаях вы-
является наличие тонкого рогового и зернистого слоев. Рост-
ковая часть эпителия значительно увеличивается. Клетки
шиповатой зоны становятся крупными, их ядра также увели-
чиваются в размерах. При этом межклеточные пространства
уменьшаются, отмечаются явления акантоза.
Исследования показали, что одной из ответных реакции
эпителия на воздействие базиса съемного протеза является
образование большого количества различной формы и вели-
чины эпителиальных выростов, проникающих на большую или
меньшую глубину в соединительную ткань. По ходу эти выро-
сты раздваиваются и ветвятся, а высота эпителиального плас-
та уменьшается ио направлению к мягкому небу.
Выявлена прямая зависимость между сроками пользова-
ния съемными протезами и признаками хронического воспа-
ления, обнаруживаемыми как в эпителии, так и в соедини-
тельной ткани. Так, при пользовании съемными протезами в
первые 2—3 года обнаруживается скопление фибробластов,
лимфоцитов, макрофагов лишь вокруг сосудов. Позже (5—
15 лет) количество инфильтратов, состоящих, в основном, из
лимфоцитов, нейтрофилов и плазматических клеток, возра-
стает. При этом они встречаются не только по ходу сосудов,
но и в других зонах соединительной ткани. В собственном
слое выявляется диффузная круглоклеточная инфильтрация,
а в подслизистом —очаговое скопление элементов. Инфиль-
траты обнаруживаются также в эпителиальном пласте. Од-
нако интенсивность инфильтрации снижается в задних отде-
лах свода неба. По-видимому, здесь определенную роль иг-
рает густая сосудистая сеть, которая как бы смягчает давле-
18
пие съемного протеза на слизистую оболочку. Поэтому изме-
нения ее в задней трети твердого неба проявляются в мень-
шей степени, чем в передней.
Под съемными пластиночными протезами изменяются и
межклеточные структуры. Эластические волокна принимают
необычный вид. Они утолщаются, приобретают неровные кон-
туры и иногда собираются в кучки или становятся прерывис-
тыми.
Коллагеновые волокна также утолщаются. Некоторые из
менения наблюдаются и в слизистых железах (Реброва М.Л.,
1968; Шаймерденова Р.Ш., 1969; Иванова 11.С., 1970). Изме-
нения проявляются в разрушении отдельных долек слизистых
желез и замещении их жировой тканью, а также в воспали гель-
ной инфильтрации.
Процессы деструкции выявляются и в стенках кровенос-
ных сосудов. При этом внутренняя эластическая мембрана
сосудов среднего калибра утолщается и разволокняется. Эла-
стические элементы средней оболочки находятся в состоянии
распада и имеют вид отдельных штрихов. I [аблюдается умепь
гиение эластической стромы в адвентиции. Подобного рода
изменения, но выраженные в меньшей степени, отмечены и в
слизистой оболочке у лиц пожилого возраста, не пользовав-
шихся протезами. Поэтому, как считает Е.И.Гаврилов (1973),
можно сделать предположение, что съемные пластиночные
протезы вызывают изменения и в сосудах. I [аибольшей дефор-
мации под протезами подвергаются нервные элементы. В мя-
котных нервных волокнах отмечаются варикозные утолщения,
фрагментация и зернистый распад. Безмякотные волокна на-
ходятся в состоянии начальных деструктивных изменений.
Они проявляются в виде разволокнения, неравномерной ок-
раски и варикозных утолщений. Концевые нервные аппараты
при пользовании протезами в большом числе проникают в
эпителиальный пласт и имеют вид кустиков, петель, усиков,
крючков, рыхлых клубочков и реже пуговок. Описанные из-
менецйя нервных элементов нарастают по мере увеличения
сроков пользования протезами.
19
ГИСТОХИМИЯ ТКАНЕЙ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
Современные гистохимические методы исследования по-
зволяют изучить содержание и распределение в тканях слизи-
стой оболочки твердого неба гликогена, нейтральных муко-
полисахаридов, нуклеопротеидов (РНП и ДНП) и неспеци-
фических фосфомоноэстераз.
Как показали исследования Р.Ш.Шаймерденовой, содер-
жание гликогена в слизистой оболочке протезного ложа на
верхней челюсти у лиц, пользовавшихся съемными пластиноч-
ными протезами, значительно увеличивается. С увеличением
времени пользования съемными протезами количество гли-
когена нарастает. Так, при пользовании протезами до 5 лет гли-
коген обнаруживается в клетках верхних рядов шиповатого
слоя и в зернистом слое в большем количестве, чем у лиц. не
пользовавшихся протезами. При пользовании протезами в те-
чение 6—10 лет гликоген встречается во внутренних рядах
клеток шиповатого слоя. При пользовании протезами 12—18
лет он выявляется во всех слоях эпителиального пласта.
Эти данные согласуются с результатами исследований
В.В. Жилиной (1961). В.В. Гемонова (1964), Hahn, Lange
(1967) и др., установивших, что при хронических воспалени-
ях содержание гликогена в десне увеличивается. Наряду с
этим отмечается угнетение процессов ороговения. В связи с
этим роль гликогена сводится к обеспечению энергией тех
синтетических процессов, которые лежат в основе орогове-
ния. Накопление же гликогена является следствием наруше-
ния местного углеводного обмена, вызванного хроническим
воспалением.
При пользовании протезами до 5 лет кислые мукополиса-
хариды обнаруживаются не только в соединительной ткани,
но и в цитоплазме клеток зернистого слоя. С увеличением сро-
ка пользования протезами до 6—18 лет накопление мукополи-
сахаридов происходит, как считает Е.И. Гаврилов (1973), в ре-
зультате физико-химической трансформации коллагеновых и
ретикулярных волокон при их набухании и гомогенизации,
20
вызванных расстройством кровообращения. Гипоксия тканей
протезного ложа, возникающая с возрастом и прогрессирую-
щая под воздействием съемных пластиночных протезов, ока-
зывает значительное влияние на усиление биосинтеза муко-
полисахаридов.
С увеличением срока пользования съемными пластиноч-
ными протезами отмечается тенденция к постепенному сни-
жению количества РНП в эпителии слизистой оболочки про-
тезного ложа. При пользовании протезами до 5 лет они исче-
заю! в зернистом слое, после 6—10 лет они уже не обнаружи-
ваются в клетках верхних рядов шиповатого слоя, а после 12—
27 лет исчезают в клетках нижних рядов шиповатого слоя.
Определенные изменения происходят и в подлежащей
соединительной ткани: возникает ее уплотнение, развиваются
изменения сосудов и слизистых желез. Нарастает круглокле-
точная инфильтрация, что свидетельствует о наличии хрони-
ческого воспаления. Возрастает количество плазматических и
тучных клеток, гистиоцитов, фибробластов и лейкоцитов, со-
держащих в цитоплазме РНП.
Следует отметить, что параллельно с морфологическими
изменениями в слизистой оболочке под базисом протеза начи-
нает изменяться и обмен веществ, т.е. развиваются структур-
но-функциональные сдвиги. Они проявляются накоплением в
глубоких слоях эпителия и в подлежащей соединительной тка-
ни гликогена. Исчезая в эпителиальном пласте, нуклеопротеи-
ды скапливаются в клеточных элементах и в промежуточном
веществе соединительной ткани. Происходит изменение в ак-
тивности ферментов — неспецифических фосфомоноэстераз.
Причину структурно-функциональных сдвигов в тканях
протезного ложа следует искать прежде всего в нарушениях
кровообращения, вызванных непосредственным воздействи-
ем жеваюльного давления, передаваемого через базис съем-
ного пластиночного протеза на подлежащие ткани (Е.И.Гав-
рилов, 1963, 1966, 1968). Определенное влияние оказывают и
нарушения иннервации, связанные с деструктивными изме-
нениями нервных проводников слизистой оболочки протез-
ного ложа, возникших вторично.
21
11арушения кровообращения ограничивают возможность
нормального течения окислительно-восстановительных про-
цессов в тканях протезного ложа. В связи с этим обмен ве-
ществ идет преимущественно по гликолитическому типу, что
ограничивает Участие в этих процессах щелочной фосфата-
зы. Между тем известно, что в обмене углеводов (гликогены
и мукополисахариды) немаловажную роль играет именно
этот фермент (Юрьева Л.И., 1949; ЭреннрейсЯ.Г, 1961, 1963).
Эго приводит к накоплению гликогена и отмеченных выше
мукополисахаридб'в в тканях протезного ложа. Подтвержде-
нием этому является определенная синхронность между ак-
тивностью щелочной фосфатазы и потреблением кислорода
тканями в нормальных условиях, при регенерации и в экспе-
рименте.
Подтверждение ведущей роли сосудов в общей реакции
слизистой оболочки полости рта на съемные протезы получе-
но Х.И. Ирсалиевым (1993). Примерно через 2 нед после на-
ложения частичных съемных протезов он установил достовер-
ное падение реографического индекса и существенное сниже-
ние показателя тонуса сосудов. В последующем наблюдается
постепенное возрастание этих показателей, но без полного вос-
становления контрольного уровня даже через год после про-
тезирования, что свидетельствует о стойких морфологических
нарушениях сосудов слизистой оболочки протезного ложа
после наложения съемных протезов.
Как отмечает Гаврилов Е.И. (1973), хроническое воспале-
ние, протекающее в слизистой оболочке твердого неба и аль-
веолярных отростках под влиянием съемных пластиночных
протезов, теснейшим образом связано с состоянием организ-
ма в целом. В то же время и очаг воспаления оказывает опре-
деленное влияние на организм, вызывая в нем морфологичес-
кие и функциональные изменения различных органов. Так,
исследование состояния нервных проводников при различных
заболеваниях воспалительного характера показывает, что в них
также отмечаются деструктивные процессы (Елисеев В.Г.,
1963).
22
СОСТОЯНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
И НАДКОСТНИЦЫ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ
СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Исследования, проведенные К.Д.Дуйшалиевым (1970),
позволили установить, что атрофия альвеолярного отростка
под съемными протезами в большей степени выявляется в его
переднем участке и значительнее выражена у лиц с неправиль-
ной артикуляцией зубов.
Убыль тканей альвеолярного отростка идет быстрее в пер*
вые 3 года, замедляясь в дальнейшем. При объяснении этого
процесса следует учитывать влияние трех факторов:
атрофии за счет воздействия протеза;
атрофии за счет утраты физиологического раздражителя,
т.е. жевательного давления;
развития атрофии возрастного характера.
Надкостница также отвечает определенной реакцией на
воздействие пластиночного протеза. При пользовании проте-
зами до 3 лет вследствие выраженной очаговой пролиферации
остеобластов происходит выраженное утолщение ее. При этом
остеобласты увеличиваются в размерах и иногда приобретают
особую ориентацию, располагаясь параллельно поверхности
кости.
При длительном пользовании протезами надкостница
твердого неба и альвеолярных отростков подвергается атро-
фии, истончается, превращаясь в плотный слой фиброзной
ткани. Количество остеобластов в ней также заметно умень-
шается. Нетрудно заметить, что имеется определенная анало-
гия в реакции слизистой оболочки и надкостницы: вначале
отмечается компенсаторное утолщение этих тканей, а затем их
истончение.
ГЛАВА
3
Клиническая картина
ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Причины частичной потери зубов различны. Наиболее час-
тыми из них являются осложнения кариеса зубов, заболева-
ния пародонта (в том числе возникшие на основе функциональ-
ной перегрузки), травмы, операции по поводу новообразований
челюстно-лицевой области и др. Отдельно от них стоит полная
либо частичная “истинная” адентии (Агапов Н.И., 1929). Она
бывает наследственной и врожденной, т.е. возникает под влия-
нием патогенных факторов, действующих в эмбриональном
периоде. Однако, если учесть природу происхождения “истин-
ной” адентии, то ее следует отнести к аномалиям.
Частичная потеря зубов относится к одной из форм пора-
жения зубо-челюстной системы. Можно ли называть ее болез-
нью? Мы полагаем, что нет. Это не болезнь, а патологическое
состояние, т.е. следствие исчезнувшей болезни, например ка-
риеса, пародонтоза и др. По сути дела речь в данном случае
идет об осложнении болезни. Однако частичная потеря зубов,
будучи патологическим состоянием, может служить диагно-
зом, подобно тому, как существует диагноз анкилоза височно-
нижнечелюстного сустава, хотя причина, например остеомие-
лит, давно уже исчезла.
Для планирования стоматологической ортопедической
помощи важно знать объем и динамику распространения час-
тичной потери зубов. Исследования в этом направлении дав-
но начаты, но они немногочисленны, хотя и могут явиться от-
правными пунктами для решения некоторых практических
24
задач. Полное решение проблемы станет возможным тогда,
когда сложится единый подход к определению показаний к
протезированию. Пока же вследствие оценки клинических
симптомов при одних и тех же дефектах зубного ряда потреб-
ность в протезировании различными авторами определяется
по-разному.
Среднее количество утраченных зубов на одного обследо-
ванного с возрастом увеличивается. Г.В.Базиян (1966) на ос-
новании собственных результатов, полученных при осмотре
48160 человек, и данных других исследователей установил, что
число утраченных зубов в расчете на одного человека после 30
лет увеличивается вдвое, а после 50 лет почти в 1,5 раза (от
оставшихся).
В нашей клинике (Ж> iee Е.Н., Сельчуков С.Г., Круглов В.Е., 1991)
проведено изучение потребности в ортопедической стоматологичес-
кой помощи у жителей промышленного центра. Стоматологическое
обследование проводилось у 1512 рабочих и служащих четырех пред-
приятий в следующих возрастных группах: 18—29 лет — 220 человек,
30—39 лет — 368,40—49 — 408, 50 лет и старше — 516 человек.
При осмотре обращали внимание на состояние слизистой обо-
лочки полости рта и зубов, наличие дефектов и деформаций зубных
рядов, а также состояние протезов. В понятие “нуждаемость в проте-
зировании” входило выявление лиц с дефектами зубов и зубных ря-
дов или уже имеющих протезы. При определении объема ортопеди-
ческого лечения и оценке протезов полученные данные заносили в
специальную карту. При обследовании учитывали специальный ста-
тус и вредные факторы производства. При этом было отмечено, что
все обследуемые пользовались питьевой водой, содержащей 0,4 мг
фтора на 1 л. Гигиену полости рта оценивали на основании анкетиро-
вания: ежедневный гигиенический уход (2 раза в день), регулярный
(1 раз вдень), нерегулярный, отсутствующий. Полученные данные
обследования кодировали, применяя систему управления базами дан-
ных на ЭВМ “Армстрод” (Голландия) и обрабатывали методами ва-
риационной статистики.
Из общего числа обследованных в ортопедическом лечении нуж-
дались 1155 человек (76,4±1,1%). С возрастом потребность в проте-
зировании возрастала и достигала после 50 лет и старше 82,6± 1,7%.
Женщин, нуждающихся в протезировании, было достоверно мень-
25
шс, чем мужчин, в каждой возрастной группе в среднем на 5,1%
(р>0,001). Этот факт обусловлен большим количеством удаленных
зубов у мужчин по сравнению с женщинами. Кроме того, выявлены
существенные различия в отношении разного пола к гигиеническо-
му уходу за полостью рта. Установлено, что лишь 46,4+1,7% обследо-
ванных мужчин чистят зубы ежедневно. Не придают значения гигие-
ническому уходу за полостью рта 14,4+1,0%, а у 3.2±0,5% выявлено
отсутствие гигиенического ухода. Женщины в отличие от мужчин
придают большее значение гигиеническому уходу.
При определении потребности в ортопедической стоматологи-
ческой помощи уточнялись конструкции протезов, необходимые об-
следуемым. Нуждались в несъемных протезах 446 человек, в съем-
ных — 130 на 1000 обследованных.
Относительно высокие показатели потребности населения в ор-
топедической помощи связаны, по-видимому, не только с дефицитом
содержания фтора в питьевой воде, но и несовершенством лечебно-
профилактической работы.
Половина обследованных пользовалась разными конструкция-
ми протезов (50,7± 1,3%), но полностью обеспеченных протезами ока-
залось лишь 14,2%. К этой группе отнесены пациенты, у которых ор-
топедическое лечение проведено полностью в соответствии с постав-
ленным диагнозом и имеющимися показаниями. Отмечено широкое
применение протезов из нержавеющей стали (48,9±1,9%), протезы
из золота имели 198 человек (24,7 + 1,6%), из пластмассы — 117
(15,3±!,3%), а протезы из разных металлов — 84 (1 !,0±!,!%).
Обращает на себя внимание частое изготовление несъемных про-
тезов из стали с нитридтитановым покрытием, а также из золота для
передних зубов, что, как известно свидетельствует о недостаточно
эффективной санитарно-просветительской работе. При осмотре у 341
человека (44,%±1,9%) обнаружены протезы, подлежащие замене: из
них несъемные протезы имели 214 (62,8±2,3%), а съемные — 127
(37,2+2,8 %).
Таким образом, результаты обследования показали, что среди
обследуемого контингента рабочих и служащих существует высокая
потребность в протезировании (76,4±1,1 %). Обнаружено достаточно
большое число нуждающихся в повторном протезировании
(44,5+1,8%).
После удаления зубов зубная дуга изменяется. Клиничес-
кая картина при этом весьма разнообразна и зависит от коли-
чества утраченных зубов, их расположения в зубном ряду, роли,
26
которую они играли в жевании, вида прикуса, состояния па-
родонта и твердых тканей сохранившихся зубов и, наконец, от
общего состояния организма больного.
Ведущими симптомами в клинике частичной потери зу-
бов являются:
нарушение непрерывности зубного ряда;
распад зубного ряда на самостоятельно действующие груп-
пы зубов и появление в связи с этим двух основных групп зу-
бов — функционирующих и нефункционирующих;
функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов;
деформация Зубных рядов;
изменения височно-нижнечелюстного сустава при частич-
ной потере зубов;
парафункции жевательных мышц;
заболевания пародонта, осложненные частичной потерей
зубов;
повышенная стираемость, осложненная частичной поте-
рей зубов;
нарушение функции жевания и речи;
нарушение функции жевательных мышц
нарушение эстетических норм.
Одни из этих признаков, такие как потеря зубным рядом
его непрерывности (образование дефекта), появление функци-
онирующей и пефункциопирующей групп зубов, нарушение
речи, всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие,
например заболевания суставов, функциональная перегрузка
пародонта зубов в стадии декомпенсации, деформации зубных
рядов, возникают не сразу, а со временем в связи с дальнейшей
потерей зубов или заболеванием их опорного аппарата.
НАРУШЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ
ЗУБНОГО РЯДА
z Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появле-
нием дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсут-
ствие в нем от одного до 13 зубов. Каждый дефект характери-
зуется положением его в зубном ряду. Он может быть ограни-
27
чен зубами с двух сторон (включенные дефекты) иди только с
мезиальной стороны, т.е. дистально не ограниченные дефекты
(концевые).
Были сделаны попытки подсчитать число возможных ва-
риантов зубных рядов при потере одного, двух, трех и т.д. зу-
бов, исходя из общего числа зубов, равного 32. По данным
А.Л.Грозовского (1950), изъянов насчитывается 16000, а по
Eichner (1962) — 4 294 967 264 варианта. Однако и это число
не характеризует еще всего разнообразия дефектов, так как
при этом не учитываются состояние сохранившихся зубов,
форма беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, воз-
раст и состояние больного. К тому же каждый больной имеет
свои индивидуальные особенности, и вследствие этого два
внешне идентичных по величине и расположению дефекта
зубных дуг требуют различного клинического подхода. Со-
вершенно ясно, что создать классификацию с учетом всех
признаков, характеризующих тот или иной дефект, крайне
затруднительно.
Для практических потребностей созданы более простые
классификации, в основу которых поло?кена только часть при-
знаков, наиболее важных для протезирования, а именно: по-
ложение изъяна в зубной дуге и его ограниченность, наличие
зубов-антагонистов.
Наиболее’известной в странах Западной Европы и Аме-
рики является классификация Kennedy (рис. 2). Но мнению
автора, все дефекты зубных дуг следует разделить на четыре
класса. К первому классу он относит зубные дуги, имеющие
двусторонние концевые дефекты, образовавшиеся вследствие
потери жевательных зубов. Оставшийся зубной ряд при этом
может быть непрерывным, а может иметь и дополнительные
изъяны. В последнем случае зубная дуга будет относиться к
какому-либо подклассу первого класса.
Ко второму классу он относит зубные дуги, имеющие од-
носторонний концевой дефект. При наличии дополнительных
изъянов зубная дуга так же, как и в первом случае, может быть
отнесена к какому-либо подклассу второго класса.
К третьему классу отнесены зубные ряды, имеющие про-
28
Рис. 2. Классификация дефектов зубных рядов по
Kennedy: а — первый класс; б — второй класс;
< в — третий класс; г — четвертый класс
межуточный дефект в боковом отделе зубного ряда с одной
стороны. При наличии в дуге добавочных дефектов ее следует
отнести к какому-либо подклассу третьего класса.
При четвертом классе отсутствуют только передние зубы.
Этот класс подклассов не имеет.
При пользовании классификацией Kennedy могут возник-
нуть затруднения, когда имеется несколько дефектов. В этом
случае руководствуются следующим правилом. Если имеется
несколько дефектов, относящихся к различным классам, то
зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Напри-
мер, при наличии двух дефектов, находящихся в переднем и
боковом отделах челюсти и относящихся к четвертому и пер-
вому классам, нарушение непрерывности зубной дуги отно-
сится к первому классу. Такой подход, на наш взгляд, не удо-
29
бен, так как маскирует сложное! ь локализации дефектов. Кро-
ме того, эта классификация была разработана Kennedy для си-
стематики дуговых протезов, что делает ее мало пригодной для
общей характеристики дефектов зубных рядов, она не может,
как и любая другая, учитывать всевозможные комбинации де-
фектов зубной дуги.
Были сделаны попытки создать и другие классификации.
Одной из них является систематика А.И. Бетельмана (1956).
Он предлагал все зубные ряды, имеющие изъяны, делить на
два класса.
К первому классу им отнесен зубной ряд, в котором име-
ется один или несколько изъянов, но хотя бы один из них ог-
раничен зубами только с одной стороны, ко второму — зубной
ряд, в котором имеется один или несколько изъянов, но все
они ограничены зубами с обеих сторон.
Каждый из этих классов имеет два подкласса. К первому
подклассу первого класса отнесен зубной ряд с одним конце-
вым изъяном, ко второму — зубной ряд с двумя концевыми
изъянами. Второй класс также имеет два подкласса. К перво-
му отнесен зубной ряд с одним или несколькими изъянами,
возникшими после удаления не более трех зубов, ко второму
— зубной ряд с одним или несколькими изъянами, которые
(все или только один) образовались в результате удаления
более трех зубов. Таким образом, в этой классификации сде-
лана попытка объединить локализацию дефекта с его величи-
ной, что существенно усложнило ее и сделало неудобной для
применения.
Несколько иной принцип положен в основу классифика-
ции Eichner (1962). Он исходит из положения, выдвинутого
Steinhardt (1951), о существовании при нормальном прикусе
четырех защитных зон, удерживающих его высоту. Указанные
зоны образованы премолярами и молярами, по две с каждой
стороны челюсти. В зависимости от числа сохранившихся зон
все зубные ряды разделены на три группы (А, Б и В). В группу
А вошли зубные ряды, имеющие антагонисты во всех четырех
защитных зонах, в группу Б — зубные ряды, частично утра-
тившие защитные зоны, и в группу В — зубные ряды, лишен-
30
ныс антагонистов. Такой подход сделал классификацию мало
пригодной для оценки вида и топографии дефекта зубного
ряда, она больше удобна для определения функционального
состояния зубных рядов.
В зависимости от типа восприятия жевательного давле-
ния тканями протезного ложа Е.Korber выделяет пять групп
дефектов. К первой группе отнесены включенные дефекты
зубных рядов, при которых жевательное давление с помощью
протезов передается только на пародонт опорных зубов. Во
вторую и третью группу включены комбинированные дефек-
ты (включенно-концевые), при которых принадлежность к
каждой группе определяется по числу оставшихся зубов и спо-
собу восприятия жевательного давления — пародонтально-
гингивальное. Четвертая и пятая группы объединяют дефек-
ты при малом числе оставшихся зубов, расположенных груп-
пами или по отдельности. В этих группах конструирование
протезов предполагает прежде всего передачу жевательного
давления преимущественно на слизистую оболочку протезного
ложа, т.е. гингивально.
В клинике Е.И.Гаврилова (1966) было преложено разли-
чать следующие типы изъянов зубных рядов: 1) односторон-
ние концевые, 2) двусторонние концевые, 3) односторонние
включенные дефекты боковых отделов, 4) двусторонние вклю-
ченные дефекты боковых отделов, 5) включенные дефекты
переднего отдела зубных дуг, 6) комбинированные дефекты и
7) челюсти с одиночно стоящими зубами. Последний класс
введен в связи с особенностями клинической картины при та-
ких дефектах, требующей несколько иного подхода при пла-
нировании ортопедической терапии.
В нашей классификации, предложенной в 1997 г. и осно-
ванной на двух основных принципах -- топографии дефектов
и функциональной ориентации отдельных групп зубов (отку-
сывание и разжевывание пищи) выделяются 3 основных класса
(рис. 3). К первому отнесены дефекты переднего отдела зуб-
ной дуги, включающие отсутствие от 1 до всех 6 передних зу-
бов. Во второй класс включены дефекты бокового отдела зуб-
ной дуги, как включенные (односторонние и двусторонние),
31
Рис. 3. Классификация дефектов зубных рядов по Е Н.Жулеву (1.997):
1-й класс дефекты переднею отдела зубной дуги: 2-й класс дефект! бокового отдела зубной дуто.
а — односторонний включенный дефект, б — двусторонние включенные дефекты, в - односторонний
концевой дефект, г — двусторонние концевые дефекты, д - комбинированные дефекты, ,3-й класс —
переднебоковые дефекты: а - сочетание дефекта в переднем отделе с односторонним включенным
дефектом; б — сочетание дефектов в переднем отделе с двусторонними включенными дефектами;
в — сочетание дефектов в переднем отделе с односторонним концевым лефеьлом, г- сочетание дефектов
в передаем отделе с двусторонними концевыми дефектами, д - одиночно стоящие зубы
। аки концевые (односторонние и двусторонние). Третьим под-
классом второго класса являются комбинированные дефекты,
когда включенный на одной половине зубного ряда дефект
сочетается с концевым. К третьему классу отнесены передне-
боковые дефекты: 1) при сочетании дефекта зубного ряда в
переднем отделе с односторонним включенным дефектом; 2)
при сочетании дефекта в переднем отделе с двусторонними
включенными дефектами в боковом отделе; 3) сочетание де-
фектов в переднем отделе с односторонним концевым дефек-
том; 4) сочетание дефектов в переднем отделе с двусторонни-
ми концевыми дефектами включая и одиночно стоящие зубы.
Предложенная классификация отличается простотой и удоб-
на для применения в клинике, так как охватывает наиболее
распространенные варианты дефектов зубных рядов.
Таким образом, каждая классификация наряду с опреде-
ленными преимуществами имеет и недостатки: облегчая изу-
чение клиники, помогая формулировать диагноз, опа не мо-
жет обеспечить планирование ортопедического лечения. Для
этого необходимы не только определение вида, топографии и
величины дефекта, но и тщательная оценка клинической кар-
тины в целом включая изучение состояния коронок и паро-
донта оставшихся в полости рта зубов, их положения, вида при-
куса, степени атрофии и формы беззубого альвеолярного от-
ростка и др.
РАСПАД ЗУБНОГО РЯДА
НА ФУНКЦИОНИРУЮЩУЮ
И НЕФУНКЦИОНИРУЮЩУЮ ГРУППЫ ЗУБОВ
Зубная дуга функционирует как единое целое при усло-
вии сохранения межзубных контактов, наличия всех зубов в
зубной дуге и альвеолярного отростка. Особую роль играет
межзубная связка, проходящая над вершинами межзубных
перегородок и соединяющая соседние зубы мощным пучком
соединительнотканных волокон. Она способствует не только
объединению зубов, но и перемещению нескольких рядом сто-
33
ящих зубов мезиалыю или гшстапьно при воздействии нагруз-
ки на один из них.
После прорезывания зубы устанавливаются в плотном
контакте друг к другу за счет сближения на уровне экватора.
Контактные пункты защищают межзубный десневой сосочек
от повреждения пищей и участвуют в распределении жеватель-
ного давления между зубами, способствуя морфологическому
и функциональному единству зубных рядов. Таким образом,
целостность межзубной связки является одним из главных
условий нормального функционирования зубов.
Потеря перво] о зуба приводит к нарушению единства зуб-
ной дуги не только в морфологическом, ио и в функциональ-
ном плане. Происходит разделение зубов на самостоятельно
дсшзвуюшие [руины. Главным отличительным признаком их
является пачичие иди отсутствие антагонистов. Зубы, имею-
щие антагонистов, продолжают выполнять активную жеватель-
ную функцию и выделяются в функционирующую группу.
Зубы, утратившие антагонистов, не участвуют в акте жевания
и образуют так называемую нефункционирующую группу.
По море погори зубов функционирующая группа приоб-
ретает новые качества. В силу изменения условий распреде-
ления функциональной нагрузки развивается травматическая
окклюзия.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ
Одним из ;л оологических факторов заболеваний пародон-
та является травматическая окклюзия. Впервые на нее обра-
тил внимание I. Arkovy (1894), пытавшийся объяснить проис-
хождение альвеолярной пиоррси. Он полагал, что причиной
этого заболевания следует считать аномалии положения зу-
бов, создающие условия для чрезмерного давления на отдель-
ные зубы при движениях нижней челюсти, Несколько позднее
Karolyi М.(1902) выразил эту мысль в виде общего положе-
ния, заявив, что всякое нарушение артикуляции вызывает пе-
регрузку пародонта зубов с нарушением кровообращения, за-
болеванием крашин о каро/чшта и развитием дистрофических
34
процессов. Ему же принадлежит утверждение, что одной из
причин заболевания пародонта является функциональная пе-
регрузка зубов при бруксизмс — ночном скрежетании зубами.
В настоящее время для обозначения функциональной пе-
регрузки пародонта зубов применяется термин “травматичес-
кая окклюзия” (Гаврилов Е.И., 1961, 1984; Каламкаров Х.А.,
1963). Впервые термин “травматическая окклюзия” употребил
в 1917 г. P.Stillinan, который понимал ее как “условие, при ко-
тором повреждение пародонта является результатом удара зу-
бов при смыкании челюстей”. Несмотря на то, что многие ав-
торы приняли это определение, некоторые считают его неудач-
ным. Так, S.Prinz в случаях, когда причиной перегрузки паро-
донта является смыкание зубов, т.е. сама окклюзия, а резуль-
татом — его травма, рекомендует использовать термин “окк-
люзионный травматизм”. Однако, как считает большинство
авторов, этот термин можно применять только для обозначе-
ния различных типов тканевой травмы, например, травмы дес-
ны, периодонта или пульпы, а также деструктивных измене-
ний, которые возникают при действии пазубы нефункциональ-
ной нагрузки.
Кроме упомянутых выше употребляются и такие обозна-
чения, как “функциональная перегрузка” (Бусыгин А.Т., 1959,
1961; Каламкаров Х.А., 1961, 1963; Гаврилов Е.И., 1961, 1969,
1984), “травматическая артикуляция” (Курляндский В.Ю.,
1956), “функциональный травматизм” (Астахов Н.А., 1938),
“патологическая окклюзия” (Бынин Б.Н., Соколова В.И.,
1944).
Наиболее распространены термины “травматическая ок-
клюзия” и “функциональная перегрузка”. Первый получил
распространение в литературе на английском языке, второй —
уйа немецком и русском. Эти термины являются синонимами.
Исходя из анализа причинно-следственных взаимоотно-
шений и клинического течения болезни, мы считаем полезным
различать первичную и вторичную, компенсированную и де-
компенсированную функциональную перегрузку.
Термин “патологическая окклюзия” известен давно. Он
был предложен E.Endelman в 1938 г. В специальной литерату-
35
ре им часто обозначали такое смыкание зубов, при котором
возникает функциональная перегрузка и, по существу, отож-
дествляли его с термином “травматическая окклюзия”. Одна-
ко эта расшифровка понятия патологической окклюзии в наше
время не может считаться точной. Поэтому Е.И.Гаврилов
(1961) предлагает под патологической окклюзией понимать
такое смыкание зубных рядов, которое влечет за собой нару-
шение формы и функции зубочелюстного аппарата. Патоло-
гическая окклюзия, по его мнению, проявляется в виде анома-
лий прикуса, нарушения окклюзионной поверхности и дви-
жений нижней челюсти, патологической стираемое™, травмы
зубами краевого пародонта, функциональной перегрузки п др.
Он подчеркивает, что понятие “травматическая окклюзия”
обозначает одну из форм патологического смыкания зубов и
охватывает меньший круг явлений, чем понятие “патологичес-
кая окклюзия”.
Не всякая функциональная перегрузка приводит к трав-
ме пародонта. В тканях пародонта может возникнуть функци-
ональное напряжение, превышающее физиологическое, кото-
рое в известных пределах будет компенсироваться соответству-
ющими тканевыми и сосудистыми реакциями пародонта. Это
так называемая компенсированная функциональная перегруз-
ка. Но при постоянной или возрастающей функциональной
перегрузке возможности сосудистой системы, поддерживаю-
щей необходимый уровень обмена веществ в тканях и отража-
ющей состояние резервных сил пародонта, рано или поздно
исчерпываются, и наступает декомпенсация. У одних больных
функциональная перегрузка компенсируется продолжитель-
ное время, а у других очень быстро наступает стадия деком-
пенсации. Это, в первую очередь, определяется состоянием
резервных сил пародонта.
Первая классификация различных видов травматической
окклюзии была предложена Н.Вох (1928). Он различал пер-
вичную окклюзионную травму, когда при интактном пародонте
имеется повышенная окклюзионная нагрузка, и вторичную
окклюзионную травму, при которой нормальная окклюзион-
ная нагрузка падает на ослабленный пародонт. Случай же, ког-
36
да повышенная окклюзионная нагрузка падает на ослаолсн-
пый пародонт, Н.Вох называл комбинированной окклюзион-
ной травмой. Наряду с этим H.Mnhlemann (1956) предложил
различать травматогеппую окклюзионную си гуацию, вызыва-
емую необычной окклюзионной нагрузкой, и окклюзионную
травму, т. е. повреждение пародонталыюй ткани.
Е.И.Гаврилов (1961) также придерживается деления трав-
матической окклюзии на первичную и вторичную. 1 [ервичвая
травматическая окклюзия может наблюдаться при чаегячной
потере зубов, блокировании взаимно переместившихся зубов
при движениях нижней челюсти, неправильном конструиро-
вании протезов, аномалиях смыкания зубов и зубных рядов и
др.
Длительно существующая перегрузка зубов ведет к дист-
рофии пародонта, клинически проявляющейся в виде патоло-
гической подвижности зубов, атрофии лунки, обнажения шей-
ки зуба и вторичному перемещению зубов. Комплекс этих сим-
птомов Е.И.Гаврилов называет первичным травматическим
синдромом.
Вторичный травматический синдром возникает, например,
при пародонтозе. В этом случае деструкция тканей пародонта
препятствует нормальному выполнению функций. Обычная
жевательная нагрузка становится травмирующей для пародон-
та, усугубляя и без того имеющееся нарушение его обменных
процессов. Травматическая окклюзия при генерализованных
заболеваниях пародонта носит вторичный характер, посколь-
ку дистрофия пародонта в этом случае первична, а функцио-
нальная перегрузка является ее следствием, т.е. вторична.
Комбинированная травматическая окклюзия возникает в
тех случаях, когда на ослабленный пародонт падает дополни-
тельная функциональная нагрузка, которая может быть обус-
ловлена неправильным протезированием, удалением зубов н
др.
Существует мнение, что травматическая окклюзия в виде
травматического синдрома включается в клиническую карти-
ну очаговых и разлитых пародонтитов, пародонтоза. Мы при-
держиваемся иной точки зрения, и это согласуется с междуна-
37
родной классификацией болезней о том, что травматическая
окклюзия может быть самостоятельной нозологической фор-
мой у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. В
одних случаях травматическая окклюзия как первичный фак-
тор наслаивается па очаговые или системные заболевания па-
родонта, а в других является патогенетически с ними связан-
ной. В обоих этих случаях речь идет о комбинированной трав-
матической окклюзии. Травматический же синдром характе-
рен прежде всего для декомпенсированной Стадии первичной
травматической окклюзии. При системных заболеваниях па-
родонта травматическая окклюзия усугубляет тяжесть забо-
левания в связи с тем, что на клиническую картину очаговых
и разлитых пародонтитов и пародонтоза может наслаиваться
первичный травматический синдром.
Травматическая окклюзю! при заболеваниях пародонта
другой этиологии является одним из симптомов заболевания,
возникает вторично, первична же дистрофия пародонта, сопро-
вождающая некоторые формы заболевания. По этой причине
травматическая окклюзия при поражении опорного аппарата
зубов нередко выражается вторичным травматическим синд-
ромом.
Особенно сложная клиническая картина наблюдается при
генерализованных заболеваниях пародонта, осложненных ча-
стичной потерей зубов. В этом случае к ее особенностям, на-
пример при пародонтите, следует отнести появление допол-
нительной функциональной нагрузки, обусловленной умень-
шением числа зубов. Большое значение для развития болезни
имеет количество утраченных зубов, расположение дефекта,
вид прикуса, степень атрофии альвеолярной части. Наиболее
сложная клиническая картина отмечается при утрате боковых
зубов, когда передние зубы получают дополнительную нагруз-
ку. Сочетание двух видов травматической окклюзии — вслед-
ствие дистрофии пародонта и утраты зубов — заметно отража-
ется на ослабленном пародонте, который оказывается в особо
. тяжелых условиях.
Травматическая окклюзия может быть смоделирована в
эксперименте. В связи с этим выделяются два ее вида — раска-
38
чивающая и ортодонтическая. Реакция пародонта на искусст-
венную травматическую окклюзию раскачивающего типа на
фоне пародонтита исследована в эксперименте на собаках
(Ericsson 1. et al.,1982,1986). При этом в зонах чередующегося
давления и растяжения в периодонте обнаружены воспали-
тельные изменения: увеличение количества сосудов и повы-
шенная проницаемость их стенок, экссудация, эмиграция тром-
боцитов и лейкоцитов. В окружающей кист ной ткани наблю-
далась остеопластическая резорбция. Невозможность смеще-
ния зубов от действия раскачивающих сил привела к расши-
рению периодонтальной щели с обоих сторон, возникновению
дефектов костной ткани альвеолы, что сопровождалось про-
грессирующим увеличением подвижности зубов.
Таким образом речь идет по существу о выделении двух
видов искусственной травматической окклюзии раскачива-
ющего и ортодонтического типов, между которыми трудно
определить принципиальную разницу. Если при первой наря-
ду с разобщением зубных рядов на накусочных протезах при-
меняются пружины, удерживающие зубы от смещения, то при
второй создается односторонне направленная функциональ-
ная перегрузка. В последнем случае экспериментальная мо-
дель действительно соответствует условиям применения ор-
тодонтическою аппарата. В то же время при использовании
модели раскачивающего тина также по исключен эффект воз-
действия ортодонтической нагрузки. Таким образом, выделя
емые виды травматической окклюзии — раскачивающею и
ортодонтического типа - - носят условный, искусственный ха-
рактер, отражают лишь содержание экспериментальных мо-
делей, но не соответствуют травматической окклюзии, разви-
вающейся при разных патологических состояниях в полости
рта. Сказанное в полной мерс относится и к комбинирован-
ной травматической окклюзии.
Подробное изучение клинической картины при первичкой
травматической окклюзии выявило две стадии се развития —
компенсированную и декомпенсированную (первичный трав-
матический синдром) (Жулев Е.Н., 1971). Первая характери-
зуется наличием повышенной стираемосги шердых тканей,
39
изменением положения зуоов при сохранении ими устойчи-
вости и клинически неизмененном пародонте. Во второй с ia-
дии наблюдается клиническая картина, типичная для первич-
ного травматического синдрома.
По нашему мнению, вторая стадия является логическим
завершением первой. Подтверждением этому может служить
наличие признаков компенсации в виде стираемости эмали и
дентина у зубов, сместившихся пол воздействием функцио-
нальной перегрузки и имеющих патологическую подвижность.
Отсутствие повышенной стираемости бугров еще не доказы-
вает, что декомпенсация наступила сразу, а свидетельствует
лишь о том, что фаза компенсации была слишком короткой.
Это наблюдается при истощении резервных сил пародонта в
результате ранее перенесенных местных заболеваний или об-
щих патологий организма. 1
Анализ данных клинического обследования показал, что
одним из наиболее частых симптомов функциональной пере-
грузки является изменение положения зубов в виде их накло-
на или погружения в лунки. Наклон коронок наблюдается, как
правило, у передних зубов верхней и нижней челюстей; погру-
жение зубов в альвеолярный отросток более характерно для
перегруженных премоляров и моляров. О наклоне зубов мож-
но судить по фасеткам стирания на их жевательных поверхно-
стях, Это помогает также установить окклюзионные контак-
ты зубов как в прошлом, так и в настоящее время.
Воспаление маргинального пародонта, патологическая
подвижность, гноетечение из карманов появляются на более
поздних стадиях первичной травматической окклюзии (ста-
дия декомпенсации) и никогда не косят характера преоблада-
ющего клинического признака.
Изучение рентгенограмм пародонта зубов при первичной
травматической окклюзии позволило выявить наиболее типич-
ные се рентгенологические признаки: образование костных
карманов, несимметричное расширение периодонтальной
щели, резорбция компактной пластинки или ее утолщение,
гиперцементоз, резорбция корпя, уплотнение костной ткани в
виде остеосклероза. Перечисленные симптомы сочетаются
40
др\ч сдруюм в самых разных вариантах. Интерес нрсдсгавдя-
ю г случаи, когда наряду с расширением периодонтатьноп шел и
наблюдаются образование костных карманов, гиперцемешоз
или остеосклероз. Подобное сочетание рентгенологических
признаков, по-видимому, отражает историю первичной функ-
циональной перегрузки и дает основание предполагать, что
вначале имела место компенсированная травматическая окк-
люзия (гиперцемеятоз, остеосклероз, утолщение компактной
пластинки), а затем — декомпенсированная (расширение пе-
риодонтальной щели, образование костных карманов, резорб-
ция компактной пластинки и верхушки корня).
Морфологические изменения пародонта зубов человека,
находившихся в состоянии функциональной перегрузки, изу-
чались Л.С.Щербаковым (1966). Материалом для исследова-
ния служили зубы лиц, погибших от случайной травмы. Дан-
ные микроскопического исследования показали следующее.
Обнаружено увеличение ширины периодонтальной щели но
сравнению с контролем (зубами, не находящимися в состоя-
нии функциональной перегрузки). Это расширение наблюда-
лось на всем ее протяжении, о г маргинального пародонта до
верхушки корня. Однако типичная форма периодонтальной
щели зубов человека с перехватом се в средней трети корня
(форма песочных часов) сохранялась.
Отмечались изменения и в соединительной ткани пери-
цемента, выражающиеся в некотором ее огрубении. Рыхлая
соединительная ткань почти не просматривалась, сохраняясь
лишь в околососудистых пространствах и больше — в периа-
пикальной области. Просветы сосудов уменьшались в разме-
рах и становились щелевидными. Огрубение соединительной
ткани перидемента характеризовалось увеличением волокни-
стых структур. По этой причине функциональная ориентиров-
ка шарпеевских волокон не просматривалась, была как бы сма-
зана. О ней можно было судить лишь но расположению ядер
фибробластов, принимающих вытянутую веретенообразную
форму. Увеличение волокнистых структур сопровождалось
обеднением гкани клетками.
Костная ткань альвеолы также реагировала на увеличе-
41
нис функциональной нагрузки. Изменения в основном каса-
лись губчатой кости, в компактной части заметных изменений
не выявлялось. В губчатой косги наблюдалось увеличение тол-
щины трабекул, которые в боковых участках альвеолы распо-
лагались горизонтально, а на дне ее имели отвесное направле-
ние. Соответственно с уплотнением трабекул губчатой кости
уменьшались костномозговые пространства. Кроме того, на
боковой поверхности корня и на его верхушке наблюдалась
резорбция цемента и дентина, приводящая к деформации пе-
риодонтальной щели в виде варикозного расширения или су-
жения. Подобные изменения, но мнению Л.С.Щербакова, но-
сят дистрофический характер.
Представляет интерес тот факт, что при резорбции цемен-
та и дентина корня, а также при отрыве фрагментов цемента
наряду с явлениями дистрофии в некоторых случаях наблю-
даются признаки регенерации: отмечено частичное заполне-
ние резорбционных лакун минерализованной цементной тка-
нью. Подобное явление наблюдали в эксперименте на соба-
ках Х.А. Калам каров (1958), Д. А.Кал велис (1964), А. А. Иванов
(1969).
Эксперименты S.Stahl и ого сотрудников (1957) были по-
священы исследованию взаимодействия между обшей резис-
тентностью, окклюзионной травмой и раздражением десны. В
группе животных с наличием окклюзионной травмы, не полу-
чавших в пище белков, изменений эпителиального покрова
десны не выявлялось до тех пор, пока к функциональной пе-
регрузке зубов не присоединялось раздражение десны, вызван-
ное внедрением пищи между зубами. Авторы считают, что вер-
тикальная окклюзионная травма вызывает ослабление подле-
жащих опорных структур и таким образом может ускорить
воспаление десны.
Е.И.Каган (1940), R.Reews (1959), N.Shore (1959), изучав-
шие травматическую окклюзию, описали типичные тканевые
изменения: отрыв фрагментов цемента, резорбцию корня, ге-
моррагии, тромбоз сосудов и некроз ткани периодонта, резор-
бцию кости альвеолы.
Исследуя изменения гканей пародонта при функциональ-
42
ной перегрузке передних зубов мостовидными протезами,
А.Т.Бусыгин (1959) установил, что резорбция кости и убыль
неорганических веществ костной ткани в очагах функциональ-
ной травмы пародонта уменьшаются по мере удаления от лу-
нок зубов в глубь альвеолярного отростка.
Таким образом, очевидно, что функциональная перегруз-
ка приводит к изменению всех элементов, составляющих па-
родонт. В ряде случаев эти изменения носят приспособитель-
ный характер и проявляются в увеличении периодонтальной
щели, огрубении соединительной ткани периодонта, гиперт-
рофии трабекул губчатой кости. В других случаях они имеют
дистрофический характер, что свидетельствует об исчерпан-
ных приспособительных возможностях. Можно полагать, что
в этих случаях повышенная функциональная нагрузка явля-
ется повреждающим фактором для пародонта зубов. При этом
наблюдается деформация периодонтальной щели, резорбция
верхушки корня, цемента и дентина на боковой поверхности
корня, отрыв фрагментов цемента от корневой поверхности.
В основе нарушений жизнедеятельности пародонта, вы-
зываемых перегрузкой зубов, как считают S.Stahl (1966) и
Е.И.Гаврилов (1969), лежит недостаточное кровоснабжение
определенных его участков. Оно может распространяться и на
пульпу зубов. Нарушение кровоснабжения пульпы может
явиться причиной развития в ней дистрофических процессов.
К подобным изменениям пульпы под влиянием травматичес-
кой окклюзии следует также отнести появление в ней дентик-
лей (Быпин Б.Н., Соколова В.И., 1944).
ДЕФОРМАЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Зубы, утратившие антагонистов, подвергаются различным
изменениям. Так Д.А.Калвелис (1961), повышая прикус, вык-
лючал часть зубов из окклюзии. 11ри гистологическом иссле-
довании продольных срезов этих зубов обнаруживалось обра-
зование новой кости по всей поверхности стенки альвеолы.
Перицементная щель суживалась, изменялась структура ее
тканей: уменьшалось количество волокон, пучки их истоича-
43
лись, нриоореталп косое, шплда полти продочьпос управле-
ние. В пульпе зуба наблюдалась сетчатая дистрофия.
Эксперименты, проведенные В.Л.Пономаревой (1961) на
морских свинках, показали, что через 1 — 3 мес после потери
антагониста происходят изменения в нервных элементах пе-
риодонта — гипераргирия и вакуопизация. Изменением не-
рвных элементов, как считает Е.И.Гаврилов (1966), можно
объяснить понижение электровозбудимости в зубах, лишен-
ных антагонистов.
Комплексное исследование больных с деформацией зуб-
ного ряда выявило (Колос Г.А., 1987), что функциональные
показатели пульпы и пародонта вертикально переместивших-
ся зубов существенно снижены по сравнению с нормой. Так, у
верхних первых моляров, выключенных из функции, снижа-
ется электровозбудимость пульпы до 19,8 мкЛ в сравнении с
группой контроля (6,9 мкА). Эти изменения находя [Ся в тес-
ной корреляционной связи с давностью потеря .зубов.
Снижение функциональной нагрузки приводит к измене-
нию выносливости пародонта к вертикальной нагрузке, пока-
затель гнатодинамомстрии снижается примерно на 40,2%.
В пародонте нефуикционирующихзубов выявляются так-
же нарушения кровообращения, находящиеся в прямой зави-
симости от формы и степени перемещения зубов. Кроме того,
отмечаются признаки значительного повышения тонического
напряжения сосудов. Однако компенсаторные возможности
пародонта сохраняются даже при крайней степени денгоаль-
веолярной деформации. Об этом свидетельствует развитие ре-
акции сосудов, время ее наступ чення и время восстановления
артериального и венозного отделов. Таким образом, измене-
ния в сосудах носят функциональный (обратимый) характер.
Появление дефектов зубных рядов ведет не только к на-
рушению пх единства, по и к сложной перестройке как вблизи
изъяна, так и за его пределами. Зубы, ограничивающие дефект,
как правило, наклоняются в сторону дефекта, а утратившие
антагонистов подвергаются вертикальному, т.с. вторичному,
перемещению.
Е.И.Гаврилов (1966) считает полезным различать иервич-
44
ное и вторичное перемещение зубов. Первичное перемещение
начинается с прорезывания .зубов и закапчивается образова-
нием зубных дуг. Под вторичным перемещением следует по-
нимать изменение положения зубов после нх прорезывания и
формирования зубных рядов вследствие появления изъянов
зубных дуг или какой-либо другой патологии (травматичес-
кая окклюзия, заболевания пародонту, опухоли челюстей).
Первое описание вторичного перемещения зубов сделано
в ллаерыппи В.О.Попова (1880) “Изменение формы костей
под влиянием ненормальных механических условий в окру-
жающей среде": вырывание правых резцов у морской свинки
повлекло искривление обеих челюстей в левую сторону; ле-
вый нижний резей изогнулся вправо, наиргхвивщись к зубу,
находящемуся в диагональном от него направлении; зуб, не
встречавший препятствия своему развитию, продолжал расти
в этом направлении. Грызуны имеют постоянно растущие зубы,
у них сохраняется эмалевый орган, чего нет в зубах человека,
имеющих законченный цикл развития. Удлинение зубов при
потере антагонистов в опытах В.О.Попова связано с их истин-
ным ростом.
Вторичное перемещение зубов наблюдается не только при
частичной потере зубов, но и при других патологических со-
стояниях: веерообразном расхождении и перемещении зубов
при заболеваниях пародонта различной этиологии, повышен-
ной сгираемости. разрушении зубов кариесом, смещении зу-
бов при челюстных кистах, одонтогенных и неодонтогенпых
опухолях.
Классификация вторичного перемещения зубов, предло-
женная ЕйИ.Гавриловым (1966), составлена с учетом различ-
ных направлений. Являясь морфологической, эта классифи-
кация в то же время определяет относительную типичность
лечебных мероприятий при различных видах вторичных пе-
ремещений.
Первая группа:
1. Вертикальное перемещение верхних зубов (односторон-
нее или двустороннее).
45
2. Вертикальное перемещение нижних зубов (односторон-
нее или двустороннее)
3. Взаимное вертикальное перемещение верхних и ниж-
них зубов (одностороннее или двустороннее).
Вторая группа:
1. Дистальное или мезиальное смещение верхних зубов
(одностороннее или двустороннее).
2. Дистальное или мезиальное смещение нижних зубов
(одностороннее или двустороннее).
Третья группа.
1.! наклон верхних зубов в небную или щечную сторону.
2.11аклон нижних зубов в язычную или щечную сторону.
Четвертая группа.
1 .Поворот зуба вокруг продольной оси.
Пятая группа:
1 Комбинированное перемещение зубов.
Выраженное гь и характер вторичного перемещения зубов
зависят ог возраста, общего состояния организма, положения
и величины изъяна зубной дуги, времени, прошедшего с мо-
мента удаления зубов и др.
При утрате антагонистов различают две клинические фор-
мы вторичного перемещения зубов (Пономарева В.А., 1953).
При первой форме наблюдается увеличение альвеолярного
отростка выдвинувшегося зуба. При этом соотношение вне- и
впутриальвсолярной частей зуба нс меняется. При второй фор-
ме выдвижение зуба происходит на фоне увеличения альвео-
лярного отростка, но с обнажением корня. Вторая форма со-
ответствует более поздним стадиям, когда нарушение трофи-
ческих процессов заходит далеко, явления гиперплазии кост-
ной ткани, сопровождающие увеличение альвеолярного отро-
стка, сменяются атрофическими процессами.
Перемещение зуба сопровождается нарушением привыч-
ных окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Так,
при наклоне зуба передние бугорки оказываются вне окклю-
46
зии, а контакт сохраняется лишь на дистальных бугорках. Ча-
сто это бывает нрининой формирования на этих .зубах преж-
девременных окклюзионных контактов. Последние являются
причиной развития функциональной перегрузки этих зубов
(первичная травматическая окклюзия), нарушения движений
нижней челюсти и, как следствие, заболевания височно-ниж-
нечелюстного сустава.
Перемещения зубов приводят к пространственному нару-
шению формы зубных дуг, т.е. к их деформации. Основным
признаком этого является изменение формы окклюзионной
поверхности зубных рядов, сопровождающееся нарушением
привычной ориентации окклюзионной плоскости. Леформа-
ция зубного ряда — это, пожалуй, наиболее тяжелое осложне-
ние частичной потерн зубов, в знаш-ыелъпой мере затрудняю-
щее или делающее невозможным протезирование. Это бывает
связано, главным образом, с тем, что смещающиеся зубы на-
клоняются в сторону дефекта зубного ряда и укорачиваю г его.
Зубы, утратившие антагонистов, особенно па верхней челюс-
ти, перемещаясь вертикально в сторону дефекта, постепенно
закрывают пространство, оставшееся после удаления зубов. У
отдельных пациентов степень перемещения может быть столь
велика, что дефект зубного ряда противоположной челюсти
полностью закрывается переместившимися зубами. Протези-
рование в этом случаестановится невозможным без специаль-
ной предварительной подготовки.
Перестройка зубочелюстной системы при потере зубов
может наслаиваться на изменения, обусловленные формиро-
ванием аномалий прикуса. 11од последними следует понимать
нарушения формы и функции зубочелюстной системы, воз-
никшие в период роста и развития организма, под деформаци-
ей — приобретенные изменения, обусловленные влиянием
патологических процессов. 'Таким образом, деформациями зуб-
ных рядов следует обозначать только те нарушения их фор-
мы, включая нарушения окклюзионной поверхности и поло-
жения отдельных зубов, которые возникли после формирова-
ния зубочелюстиой системы под влиянием разного рода петро-
логических процессов н нс обусловлены генетически.
47
Впервые патогенез перемещения зубов при появлении
дефектов зубных рядов пытался объяснить Godon (1901) в
выдвинутой им теории '‘артикуляционного равновесия”. При
условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее нахо-
дится в замкнутой цени сил, которые не только удерживают
его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил он
представил в виде схемы, в соответствии с которой каждый
зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая
которых раина нулю. При нарушении непрерывности зубных
рядов цепь замкнутых сил разрушается, артикуляционное рав-
новесие исчезает. Возникший дефект делает невозможным
нейтрализацию отдельных сил, возникающих при жевании. В
этих условиях жевательное давление действует уже не как
физиологический, а как травматический фактор. Последую-
щая деформация зубного ряда в виде вторичного'перемеще-
ния зубов и является выражением этого процесса.
Эта теория, как указывали еще Н.А.Астахов и А.Я.Катц
(1940), не может объяснить всего разнообразия вторичных
перемещений при изъянах зубных дуг, так как она учитыва-
ет лишь передне-задние и вертикальные сдвиги зубов. Как
отмечает Е.И.Гаврилов (1966), часть схемы Godon, объясня-
ющая перемещение зубов, потерявших своих соседей, заслу-
живает внимания. При опосредованной через пищевой ко-
мок окклюзии какой-либо зуб или группа зубов испытыва-
ют вертикальное давление. Благодаря сложности жева/ель-
ной поверхности это давление разлагается на две силы: вер-
тикальную, совпадающую с направлением корня, и горизон-
тальную, передаваемую по межзубным промежуткам по зуб-
ной дуге. Таким образом в зубной дуге появляется напряже-
ние, вектор которого лежит в горизонтальной плоскости.
Величина напряжения падает по мере удаления от центра
опосредованной окклюзии. На зуб, пограничный с изъяном,
напряжение действует как опрокидывающий момент. Этим
и можно объяснить наклон зуба в сторону изъяна. Влияние
опрокидывающего момента может быть усилено ослаблени-
ем лунки при удалении зуба, альвеолитом, дистрофией па-
родонта, перенесенными общими заболеваниями и другими
48
факторами, учесть которые подчас не представляется воз-
можным.
Действием опрокидывающего момента легко обьяснить
наклон зуба, но трудно обьяснить его корпусное перемещение.
Здесь, по-вплимому, кроме чисто механических законов, дей-
ствую! другие биологические закономерности. Кроме того, в
замкнутой системе имеются четыре образующие силы; одна из
них исходит из альвеолярного отростка. Эту силу И.Г.Луком-
CKin'i (1955) расценивал как способность зуба к бесконечному
прорезыванию до того момента, пока он нс встретит сопротив-
ления своему движению. Это объяснение учитывает лишь вне-
шнюю сторону явления (движение) и не раскрывает патоге-
неза самой перестройки альвеолярного отростка.
Оригинально трактует механизм смещения зуба при по-
тере антагониста, а следовательно, и жеваюльной нагрузки
Д.А.Калвелис (1961). Равновесие зуба, утерждает он, обеспе-
чивается, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а
с другой жевательному давлению. Зуб при атом находится в
равновесии или покое согласно закону механики о взаимно
уравновешивающих силах. Эти две равные противоположно
направленные силы при тожены к одному и тому же телу. Если
одна из о гих сил исключай юя, действует только другая сила и
тело (зуб) меняет свое положение. Выключение жевательного
давления является тех! фактором, в результате которого зуб
выдвигается из альвеолы вследствие невыровненного напря-
жения ткани, окружающей зуб. I ккоторую роль играет дефор-
мация челюстной кости в результате отсутс гвия опоры зубов,
находящихся напротив дефекта зубного ряда.
Но мнению В.К).Курляндского (1962), вертикальное пе-
ремещение зуба, потерявшего антагониста, возникает в связи
с образованием места наименьшего сопротивления для сил
тканевого и межтканевого напряжения в пародонтальпых тка-
нях. Механизм вертикального перемещения, по его мнению,
можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии
челюстей и поступающими к альвеолярному отростку через
зубы, стоящие рядом с соседом, лишенным антагониста. Силы,
возникающие во время смыкания зубов, вызывают сдавление
49
системы костных балок и соотвественное перемещении меж-
ткапевой жидкости в участок альвеолярного отростка, hi шей-
ный зубов. Это внутритканевое напряжение п заставляет зуб
смещаться вертикально.
Вторичное перемещение зубов, лишившихся антагонис-
тов, Л.И.Абрикосов (1953) относил к явлениям вакантной ги-
пертрофии, т.е. видел в нем реакцию, весьма распространен-
ную в организме. Опыты многих исследователей показали, ч го
удаление, например, глаза приводит к всестороннему умень-
шению глазной впадины животных. Аналогичными наблюде-
ниями располагает и клиника. Таким образом, можно сделать
вывод, чго вторичное перемещение зубов, потерявших анта-
гонистов или соседей, является обгцебиологической реакци-
ей.
Существование постоянного перемещения зубов- И.Г.Лу-
комский (1955) рассматривает как физиологический регуля-
тор относительного постоянства прикуса. По его мнению, про-
резыванием зуба в действительности заканчивается лишь ос-
новной период восстановления артикуляционного контакта
между зубами-антагонистами. Нарушение контакта, возника-
ющее в дальнейшем, ведет к последующему перемещению зу-
бов в вертикальной плоскости. Так, при сошлифовывашш ре-
жущих и жевательных поверхностей зубы, по мнению И.ГбЧу-
комского, выдвигаются сами по себе, автоматически. Подоб-
ное движение он относит к физиологическому координирован-
ному движению зубов. При потере антагонистов силы, ранее
уравновешивающие зуб, перестают действовать, возникает
движение зуба, приобретающее патологический характер.
Эта точка зрения встретила возражения со стороны А.К.
Недергина (1959). По его мнению, в большинстве наблюдае-
мых случаев выдвижение зубов — явление кажущееся. В дей-
ствительности происходит рост альвеолярного отростка в сто-
рону наименьшего сопротивления. Удлинение коронки при
пародонтозе является следствием ретракции десны и луноч-
кового края. Наконец, при поражении пародонта возможно
выталкивание зуба из альвеолы образовавшимися грануляци-
ями.
50
Деформации зубных рядов, развивающиеся при частич-
ной потере зубов, сопровождаются изменениями и лицевого
скелета. Как показали исследования Ю. К.Курочкина (1982),
зги изменения при разных формах деформации носят специ-
фический характер.
При зубо-альвеолярном перемещении на верхней челюс-
ти выявляется тенденция к принятию ей более горизонталь-
ного положения. Тело нижней челюсти укорачивается и рас-
полагается более отвесно. Увеличивается глубина резцового
перекрытия. На верхней челюсти происходит ретрузия резцов
и клыков. При мезиальном или дистальном перемещении зу-
бов нижняя челюсть в лицевом скелете также занимает более
отвесное положение и укорачивается. Увеличивается глубина
резцового перекрытия на фоне общего укорочения длины вер-
хней и нижней зубных дуг. Отмечено увеличение высоты аль-
веолярного отростка верхней челюсти в области центральных
резцов, клыков, премоляров и зубов мудрости, а на нижней
челюсти — лишь у центральных резцов.
Большой интерес представляют данные Ю.К.Курочкина
о гом, что при деформациях зубных рядов с одно- и двусто-
ронними концевыми изъянами наблюдается дистальное или
боковое смещение нижней челюсти. Для таких больных ти-
пичны жалобы на непривычное положение нижней челюсти ,
замедленное пережевывание пищи, боли в суставе и быструю
утомляемость мышц. Причинами дистального или бокового
смещения нижней челюсти являются окклюзионные наруше-
ния в виде преждевременных контактов 'антагонистов, вызван-
ных их стираемостыо, наклоном, смещением или отвесным
положением передних верхних или нижних зубов. Рентгено-
цефалометрическое исследование у этой группы больных по-
казало, что нижняя челюсть занимает в лицевом скелете зад-
нее положение, высота гнатнческой части лица уменьшена с
одновременным увеличением глубины резцового перекрытия.
Перемещение зубов после выключения из функции или
при потере рядом стоящих является сложным и многосторон-
ним процессом, В одних случаях при потере впереди стоящего
соседа движение зуба может закончиться возобновлением кон-
51
iакта между зубами, и зубной ряд вследствие корпусного пе-
ремещения этого зуба вновь с гаповгггся непрерывным. В этом
можно впдс'ть выраженную ирис пособи i e.i ьцую реакцию. В то
же время вертикальное перемещение зубов нельзя расцеии-
вачь подобным образом, поскольку при этом возникают слож-
ные морфологические и функциональные нарушения. Таким
образом, при оценке природы деформации зубных рядов надо
рассматривать ее как многообразный биологический процесс,
в котором присутствуют проявления и болезни, и защиты про-
тив нее. Эго многообразно процесса зависни о( возраста, об-
щего состояния организма, характера и величины изъяна, со-
стояния пародонта и других причин.
ИЗМЕНЕНИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
.Между звеньями жевательного аппарата (зубные дуги с
альвеолярными отростками. жоваюльпые мышцы, височно-
нижнечелюстной сустав), несмотря на их различный генез,
имеется весьма сложная связь. В настоящее время принято
различать три типа связей. 11ервая обозначается как анатоми-
ческая. Примером может служить связь зубов и альвеолярно-
го отростка. Вторая связь — функциональная, когда, напри-
мер, жевательные мышцы, нижняя челюсть и сустав превра-
щаются в единую функционирующую систему. 1фкопеи, реф-
лекторная связь между отдельными звеньями зубочелкичной
системы, позволяющая координировать функции органов, ко-
торые могут п не иметь прямой анатомической связи.
В процессе онтогенеза височно-нижнечелюстной сустав
все время находится под влиянием жевательной функции. В
течение жизни он неоднократно приспосабливается к меняю-
щемуся функциональному напряжению. Главную роль в уп-
равлении деятельностью этого сустава играют мышцы. Среди
них специфическую функцию выполняет латеральная крыло-
видная мышца, гармоническая работа которой совместно с
суставным диском и суставной головкой является предносыл-
52
кой нормальной деяте.iwiocru cvcraBa. Суспавпын диск, свя-
запиши с латеральной кры/гогящной мышцей, координирует
движения нижиеп челюсти. Связки еустава играют при атом
лини, вспомогательную роль.
Формирование сустава происходи г под влиянием окк. ио-
знопных взаимоотношении как в положении центральной ок-
клюзии (прикус), так и при различных движениях нижней че-
. нос гп. Вол се того, как отмечает Rakosi (1962). раз тинным ви-
дам прикуса соответствуют определенные формы сустава.
Височно-нижнечелюстной сустав, имея два сочленения,
представляет собой функциональное единство. Он участвует
не только в механическом перемещении нпжисчг челюсти, но
прежде всего это подвижный в трех направлениях рецепгор-
ший орган, связанный с пронриорецепторами пародонта п жс-
ваюльпымн мышцами и передающий информацию в централь-
ную нервную систему о положении нижней челюсти для уп-
равления и регуляции жевательными мышцами (Kawainnra.J.,
1967; Store) А., 1968; Хватова В.А., 1996). Окклюзионные кон-
гаюы зубных рядов, напряжения в пародонте. возникающие
при жевании, через центральную нервную систему нршрам-
мпруют работу жевательных мышц н внеочпо-пп/кисчелюс]-
иого сускша. Процесс, с помощью которого функционирует
зубочелюстная система в соответствии г характером окклю-
зионных контактов, некоторые а в i оры пазы в, нот “окклюзион-
ным программированном" (Giiickut N.,1977; Хватова ЗА,
1996).
При частичной потере зубов, когда жевательное давление
распределяется неравномерно среди оставшихся зубов, фор-
мируются условия для снижения ме/Кальвеолярпой высоты и
меняется характер движений нижней челюсти на фоне разви-
вающейся деформации зубных рядов, возникает функциональ-
ная перегрузка сустава. При физиологическом прикусе, когда
имеются множественные контакты зубов при центральной
окклюзии, жевательное давление равномерно распределяется
на зубные ряды верхней н нижней челюстей и сустава. От бо-
ковых зубов оно передастся на скуловые и крылонебные кон-
трфорсы. Премоляры и моляры, принимая на себя основное
53
1
давление, тем самым осуществляют как бы боковую защиту
сустава (Haupl. 1959). Утрата боковых зубов приводит к фун-
кциональной перегрузке передних зубов и височно-нижнече-
люстного сустава. 'Каким образом, при потере боковых зубов
исчезает боковая защита сустава. Кроме того, как показали
исследования К).К.Курочкина (1986), в этих условиях появ-
ляется тенденция нижней челюсти к дистальному смещению.
Кроме того, N.A. Shore (1976) и В А.Хватова (1986) при час-
тичной потере зубов выделяют три типа вынужденного сме-
щения нижней челюсти из положения центральной окклюзии:
1 — в сторону (вправо, влево), 2 — назад (дистально), 3 — впе-
ред (мезиально).
Изменения, вызванные смещением нижней челюсти, обо-
значаются различными терминами: “вторичный глубокий при-
кус” (Щербаков А.С., 1973), “вторичная окклюзия" (Копейкин
В.Н., 1977), “приобретенная окклюзия’’ (Бутан М.Г., 1979),
“привычная окклюзия" (Хватова В.А., 1993). По нашему мне-
нию, наиболее точно отражают смещение нижней челюсти в
новое, непривычное положение такие термины как “вынуж-
денная окклюзия” и “принужденный прикус”.
Передние зубы, удерживающие межальвеолярное рассто-
яние и находящиеся в состоянии функциональной перегруз-
ки, подвергаются стиранию. Травматическая окклюзия пере-
ходит в стадию декомпенсации, когда появление подвижнос-
ти зубов, также впрочем как н стирание, может способство-
вать снижению межальвеолярного расстояния. Укорочение
последнего, как правило, вызывает изменение положения су-
ставной головки: она отходит от основания суставного бугор-
ка и приближается к задней стенке суставной впадины.
Повышенная нагрузка па сустав вызывает перенапряже-
ние его структур. Вначале перестройка носит приспособитель-
ный характер, а затем изменения становятся патологически-
ми.
'Гак, удаление первого моляра, как отметил А.Т.Бусыгин
(1961), в период роста челюстей влечет за собой, кроме вто-
ричного перемещения зубов, наклон суставной головки на сто-
роне удаления вперед и внутрь. Удаление же обоих первых
54
моляров нижней челюсти в период ее роста! через 1 — 2 года в
одних случаях осложняется перемещением зубов и изменени-
ем положения элементов височно-чслюс|иого сустава, в дру-
гих случаях - суставные головки нижней челюсти наклоня-
ются вперед, суставной диск в дорзальном направлен пи истон-
чается, а вентральный край, наоборот, становится более тол-
стым. Иногда суставные головки уходят дорзальпо; в соответ
сгвии с этим образуется глубокий прикус.
Как отмечает Е.И.Гаврилов (1966), где кончаются ириспо
собигельные реакции и начинается патология, определить
трудно. Вынужденное положение суставной головки не все-
гда может заканчиваться компенсаторной перестройкой. 11о-
видимому, она возможна лишь при определенной силе функ-
циональной перегрузки, при определенном напряжении эле-
ментов сустава.
Со временем в суставе появляются деструктивные изме-
нения. В основе их лежит сочетание атрофических и дегенера-
тивных изменений. Наряду с ними могут быть и явления про-
лиферации. Для них характерны изменение глубины сустав-
ной ямки, атрофия суставного буюрка, появление узур на пе-
редней и задней поверхностях суставной головки, экзостозов,
уплощение и перфорация, а иногда и полное рассасывание
диска. Вместе с этим может наблюдаться и оппозиционный
роем костной ткани.
Наряду с частичной потерей зубов, способствующей фун-
кциональной перегрузке суставов, особую роль в патогенезе
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава играют преж-
девременные окклюзионные контакты, обозначаемые в специ-
альной литературе по- разному: “oyi орковое пречонсгвве", “су-
перконтакт', “окклюзионная интерференция’’.
11ричипами формирования преждевременных окклюзион-
ных контактов при частичной потере зубов чаще всего бывают
деформации зубных рядов. Кроме того, они нередко сопровож-
даю г аномалии зубочелюстной системы, одностороннее жева-
ние, смещение зубов мудрости, неправильную форму жеватель-
ных поверхностей пломб, искусственных коронок, мостовид-
ных и съемных протезов, изменение положения зубов при ор-
55
годонгическом лечении, повышенную страсмосп». нарафун-
книи /Кевательных мышц.
Пародонт преждевременно контактирующих зубов дает
сигналы в чувствительное ядро тройничною нерва, затем в
двигательное ядро и связанный с ним мезениефалическпй ко-
решок, а от них к жевательным мышцам (Kawamura J.,1968;
Storey A., 1968 и др.). Функция жевательных мышц перестраи-
вается для преодоления окклюзионных иреиягсншй, что ве-
дет к изменению характера движений нижней чел юс ей. Смы-
кание зубных рядов происходит гак, что при атом как бы ис-
ключается преждевременный контакт. В дальнейшем может
сформироваться вынужденное положение нижней челюсти
или новая “привычная окклюзия" (Gelb II., BernsleinJ , 1983).
Окклюзионные нарушения, однако, не всегда ведут к из-
менению функции мышц и височно-пижнечелюс!иого суста-
ва, так как зубочелюстная система обладает выраженной фун-
кциональной адаптацией, которая проявляется нервно-мышеч-
ной активностью всех звеньев этой системы (Korber К.,1975).
Преждевременные окклюзионные контакты способству-
ют формированию, в основном, двух видов па гол отческих со-
стояний: 1) заболеванию пародонта в месте локализации преж-
девременного контакта и 2) изменению функции жева! ильных
мышц с последующим перепрограммированием движений
нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей
сустава с развитием микротравмагического артроза (Гросс
М./Г, Мэтьюс Д.Д., 1982, Хватова В.А., 1985, 1989).
Окклюзионные нарушения, влияющие на характер движе-
ний нижней челюсти и мышечную активность, могу i быть при-
чиной мышечно-суставных дисфункций. Для обозначения это-
го заболевания применяются и другие названия: синдром Кос-
тева (Costen1934), болевой синдром дисфункции сустава
(Schwartz L, 1957; Еюров II.М., Карапетян И.С., 1975, 1978),
невралгия височно-нижнечелюстного сустава пли челюстно-ли-
цевая дискинезия (Schulte W„ 1970), артропатия (Дымкова В.Н.,
1976), функциональная артропатия (KJeinrok М., 1976).
Мышечно-суставные дисфункции, как подчеркивает В. А.
Хватова (1996), развиваются в том случае, если окклюзион-
56
ные нарушения сочетаются с общими изменениями организ-
ма — с эндокринными заболеваниями, психоэмоциональным
напряжением и др. Длительно существующий преждевремен-
ный окклюзионный контакт может быть причиной формиро-
вания начальных стадий артроза. При появлении вывиха дис-
ка и его пролапсе може: развиться фиброзный анкилоз височ-
но-нижнечелюстного сустава, что проявляется значительным
ограничением движении нижней челюсти, болью в суставе.
Условно можно выделить две формы мьнпечно-суставпой
дисфункции: а) с развитием болевого синдрома в жеватель-
ных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе и б) с отсут-
ствнем болевого синдрома. В начальной стадии заболевания
появляются симптомы, характерные для перенапряжения
мышц и проявляющиеся в болезненной пальпации жеватель-
ных мышц и нарушении движений нижней челюсти. Гиперто-
нус жевательных мышц может сопровождаться сосудистыми
расстройствами в них, которые в свою очередь могут явиться
источником локальных п отраженных болей (Travel! J., Simons
I).. 1983).
Гиперактивность жевательных мышц проявляется преж-
де всего в виде парафуiikiinii, одной из наиболее частых ее форм
•• брукспзма. гипертрофии отдельных жевательных мышц,
подвывихе или вывихе суставной головки или диска. Из ука-
занных форм наиболее тяжелым осложнением являются па-
рафункции жевательных мышц. Наряду с этим нарафункции
могут выст упать как самостоятельное заболевание, сопровож-
дающееся частичной потерей зубов. Подобное сочетание па-
тологических состояний делает клинику частичной потери
зубов особенно сложной.
ПАРАФУНКЦИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Под парафункциями жевательных мышц следует пони-
мать нарушение их деятельности, выражающееся в самопро-
извольных привычных движениях нижней челюсти или сжа-
тии зубов, не связанных е жеванием, речью, глотанием и дру-
гими естественными актами (Гаврилов Е.И., 1973). Первым
57
связал поражение пародонта со спастическим состоянием же-
вательных мышц h.Karolyi (1901). в специальной литературе
употребляли разною термины для обозначения этого сосюя-
ния. Так, в 1938 г, С,.Miller ввел термин “бруксизм” (оз гречес-
кого глагола “bruchasthai” — скрежетать зубами). Известен
также термин “бруксомаиия”, происходящий от двух гречес-
ких слов: “brychieitx” — стирание зубов н “mania” — расстрой-
ство психической деятельности. Для обозначения бессозна-
тельного сильного сжатия зубов применяются и другие ге]з
мины: “эффект Karolyi”, “stridor dentium”. “окклюзионный
невроз”, “одонтерцзм”, “мандибулярная дисфункция” и др.
В настоящее Время наиболее широко распространен тер-
мин “бруксизм" (Qrabowski Л., 1966; Oapeci А.. 1971), а “брук-
сомания” считаете^ одной из форм бруксизма (Nadler S., 19э7).
Парафункции, По мнению М. Wigdorowicz-Makowerowa н‘
соавт. (1968), име!рт большое распространение (24,5%). Изве-
стно несколько классификаций этого заболевания. 1ак,
A.Broustedt (1962) делит нарафункции па две группы. К пер-
вой группе он относит нарафункции, обусловленные дея Гель-
постыо жевательных мышц, ко второй — вызываемые действи-
ем языка, губ, реже щек (Cauhcpej. et al., 1964; Ильина-Мар-
косяп Л.В., Кожок-дру МЛ., 1973). Таким образом, бруксизм
относится к первой группе парафуцкций. A.Breustedt считает
целесообразным выделять также гииофункционапьную пара-
функцию, для кот0рОй характерец гораздо более низки!! по-
рог возбуждения (ддя стискивания зубов достаючно малей-
шего психогенного раздражения). Эта парафункцпя наблюда-
ется чаше других, протекает более дли гельно и приносит зна-
чительно большиЦ вред тканям пародонта.
B.Acht (1962) относит нарафункции к заболева'.шям, име-
ющим психогенную природу и подразделяет их на две iруи-
ны: статические и динамические1. Статическими иарафункш1’
ями он считает продолжительное однократное сжатие губ, ока-
зывающих давлсние Нд зубы, или стискивание языка между
зубами, которое сопровождается небольшим увеличением слю-
ноотделения. Динамическая иарафункция, напротив, прояв-
ляется в виде многократно повторяемого прокусывания губ,
58
сосания пальца и т.д. п вызывает сильное увеличение слюно-
отделения. Последнее обстоятельство, по-видимому, побуди-
ло B.Acht связать явление бруксоманни с чувством сухости во
рту, которое исчезает при движениях нижней челюсти.
Другие авторы (Rainfiord А., 1961; Possell I,’., 1961;
Shepherd Т, Price S., 1971) считают причиной бруксизмаи сиаз-
моподобного состояния жевательных мышц окклюзионные
нарушения, a S.Nadler (1968), придерживаясь этой же точки
зрения, отметил, что бруксизм может значительно усиливать-
ся, если пациенту накладываются протезы, заметно увеличи-
вающие межальвеолярное расстояние.
11а основании изучения клинической картины у больных
с парафункциями Жевательных мышц и выделения ведущих
симптомов, определяющих се клинические проявления,
Е.И.Гаврилов и В.Д.Пантелеев выделяют следующие основные
клинические формы; 1) сжатие зубов; 2) беспищевое жевание;
3)скрежетаиис зубами (бруксизм).
Сжатие зубов характеризуется нарушением состояния от-
носительного покоя мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Сжатие может происходить при центральном или другом
(чаше переднем) смыкании зубов. Эта наиболее часто встре-
чающаяся парафупкция выявляется у 66% обследуемых. Боль-
шинство нацмен гов знает о наличии у них привычки сжимать
зубы. Ио утрам они ощущают боль в пародонте, чувство оне-
мения десен, боль в жевательных мышцах, Эту привычку боль-
ные обнаруживают у себя и во время отвлекающих занятий
(чтения, просмотра фильмов и др-). Сила сжатия часто зави-
сит от психической или физической нагрузки, стрессовых си-
туаций. При этом пациенты и окружающие отмечают, что со-
кращение собственно жевательных мышц сопровождается об-
разованием уплотнений (желваков).
При осмотре у большинства обследуемых пальпаторио
определяется повышенный тонус собственно жевательных и
височных мышц. Болезненные точки выявляются в одной, двух
и даже трех разноименных жевательных мышцах, но наиболее
часто они пальпируются но переднему краю собственно жева-
тельных мышц. Отмечается также болезненность за бугром
59
верхней челюсти медиальных крыловидных мышц и мыши
шеи. a v части больных - и нарушение функции височно-ниж-
нечелюстного сустава.
В зависимости от давности привычки и грмнны зубов, на
которые приходится наибольшая нагрузка, определяется ге-
нерализованная или локализованная стирасмопь зубов. Как
правило, опа носит компенсированный характер При рентге-
нологическом обследовании выявляются симптомы функци-
ональной перегрузки зубов.
Беспищевое жевание характеризуется холостыми разма-
лывающими движениями нижней челюсти с очень малой ам-
плитудой втрансверзальном направлении. Губы при этом, как
правило, сомкнуты. .Эта привычка чаще наблюдается у людей
пожилого возраста. Болей в пародонте в начале заболевания
не отмечается, но в последующем пациент начинает “чувство-
вать зубы". Б.И.Гаврилов (1973) считает, что здесь имеет мес-
то раздражение пародонта с возникновением сосудистой ре-/
акции и незначительным отеком.
У некоторых пациентов беспищевое жевание может бин к
связано с неудовлетворительной фиксацией сьемпых проте-
зов на верхней челюсти, с чувством отвисания их. Для пре-
дупреждения смещения больные периодически, в ритме жева-
ния сжимали зубы, фиксируя протез.
Скрежетание зубами (брукспзм) проявляется ири боко-
вых движениях нижней челюсти с сильно сжатыми зубными
рядами, сопровождающихся характерным звуком. Эта пара-
функция чаще возникает ночью, реже — днем и ночью пли
только днем. Большине i во пациентов узнает о своей привыч-
ке ‘'скрипеть зубами" от окружающих, но иногда они замечаю (
ее и сами. 11очыо скрежетание вози икает во время засыпания
и реже — иод утро, а также ири изменении положения тела во
сне. У всех пациентов выявляются нарушения сна: он стано-
вится чутким, неспокойным, иногда недостаточно иродолжи-
1ельным.
При обследовании пальиаторпо определяется повышен-
ная напряженность собственно жевательных и височных
мышц. Болевые точки чаше локализую тся в средней части соб-
60
cjBciiiio жевательных мыши, реже за оугром верхней челюсти
и в медиальной крыловидной мышце за углом нижней челюс-
ти. Нарушение функции висошю-нижпечелюспюго сустава
проявляется в следующем' паб .'подается щелчок при от [срыва-
нии и закрывании рта, толчкообразные движения нижней че-
люсти, подвывих мениска и мыщелка сустава.
Повышенная стираемость зубов начинается с образования
необычных фасеток на отдельных зубах. Со временем проис-
ходи с стирание и полное исчезновение бугорков зубов и обра-
зование ровных поверхностей вместо обычного рельефа. За-
болевание пародонта в виде генерализованного пародонтита
и нарушение деятельности височно-нижнечелюстного суста-
ва также характерны для этой формы парафункции.
С.Kostkin и A.Skach (1958) обратили внимание на то, что
скрежетание или сильное сжатие зубов при заболевании па-
родонта приносят больному временное облегчение. Поэтому
они полагают, что заболевание пародонта может быть причи-
ной бруксизма. Н.В.Каллшша и М.В.Сакпра (1968) придер-
живаются противоположной точки зрения и считают, что брук-
сизм может являт вся самостоятельной причиной заболевания
пародонта. Па наш взгляд, более верно второе мнение, по-
скольку в этиологии заболеваний пародонта парафуикции же-
вательных мышц занимаю г одно из первых мест (Жулев Е. J1.,
1971).
С.Miller и A.Firestone (1947) относя т бруксизм к психосо-
матическим состояниям. Они утверждают, что сверхактив-
ность щитовидной железы может вызывать чрезмерное не-
рвное напряжение, следствием которого иногда бывает брук-
сизм. ’Таким образом, в э i иологии бруксизма имеет значение и
гормональный фактор.
Особый интерес представляет схема возникновения сжа-
тия зубов при эмоциональном напряжении, предложенная Brill
G. и соавт.( 1959): сначала нервные импульсы возникают в
globus pallidus и фиксируются в экстрапирамидиой системе, а
затем попадают в hypothalamus, где и возникаготдвигательпыс
импульсы, вызывающие сжатие зубов.
Факторами, предрасполагающими к иарафуикциям. явля-
61
ются болезни желудочно-кишечного тракта, недостаточное
питание, заболевания почек, аллергия, воспаление придаточ-
ных полостей носа, сосудистые нарушения на нервной ночке,
наследственность (Shapiro 1'., 1965; Nadler S., 1966), Одной из
причин бруксизма B.Achl называет увеличение роли эмоцио-
нальных факторов в жизни современного человека, a S.Nadler
считает это заболевание конституционально обусловленным
и указывает, что оно чаще всего встречается у молодых жен-
щин невротического типа. A.Relein и R.Barnerz (1952) среди
причин бруксизма отмечают эпилепсию, воспаление мозговой
оболочки, поражение мозга у детей. Имеются сообщения о том,
что многие работники психиатрических больниц страдают
бруксизмом (Moller О., 1958; Walch К,, 1965).
В жизни человека выделяют два периода, когда бруксизм
возникает чаще всего: между первым и пятым годами жизни и
между двадцатью и тридцатью годами (Fuchs Е, 1960). При
этом у детей скрежетание зубами выявляется гораздо чаще, чем
у взрослых. Однако Л.Grabowski, напротив, считает, что брук-
сизм чаще всего обнаруживается у взрослых после тридцати
лет вне зависимости от пола больного. Особенно часто травма
пародонта при бруксизме наблюдается у людей с неправиль-
ным прикусом (Nadler S„ 1966). В ходе профилактического
обследования 1000 мужчин среднего возраста M.Wigdorowicz-
Makowcrowa и сог\вт.(1972) обнаружили бруксизм у 21% об-
следованных.
II.Василев (1973) при обследовании учащихся, спортсме-
нов и представителей некоторых других профессий в возрасте
от пятнадцати до сорока лет установил заболеваемость брук-
сизмом у 26,3% от общего числа обследованных. В связи с этим
автор делает вывод, ч го бруксизм занимает трете место после
самых распространенных стоматологических заболеваний —
кариеса и заболеваний пародонта.
Пациенты, страдающие бруксизмом, часто жалуются на
боль в зубах по утрам, других беспокоит кровоточивость де-
сен ночью (Boyens К., 1940). Могутиметь место головные боли,
вызываемые гипертонусом мышц (Berlin J.elal., 1956; Dessner
К.,1959).
62
КЛИНИКА ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА
Системные заболевания пародонта воспалительного и
дистрофического характера имеют широкое распространение
и, по данным В.С.Иванова (1989), достигают 87,6% и занима-
ют 2-е место после кариеса зубов. В большинстве случаев бо-
лезнь имеет склонность к хроническому, постоянно прогрес-
сирующему гечешио, не претерпевает обратного развития н
лишь благодаря усилиям врачей разных специальностей мо-
жет быть стабилизирована.
Частичную потерю зубов при системных заболеваниях
пародонта многие авторы рассматривают как тяжелое ослож-
нение, обусловленное развитием дополнительной функцио-
нальной перегрузки пародонта. При этом заболевание часто
обостряется, имеет более быстрое течение и при отсутствии
соответствующей терапии рано наступает тотальное разруше-
ние зубных рядов. Таким образом, травматическая окклюзия,
сопровождающая заболевания пародонта, является одним из
патогенетических факторов, определяющих клинику, диагно-
стику, выбор методов лечения и прогноз.
Мнения о возможной взаимосвязи между травматической
окклюзией и пародонтитом часто основываются на описании
отдельных клинических случаев и анализе аутопсийного ма-
териала. Но заключения, основанные на этих исследованиях,
часто достаточно спорны. В связи с этим проведение экспери-
мепгон на собаках, обезьянах и крысах для изучения воздей-
ствия травматической окклюзии на ткани пародонта, подвер-
женные, например, воспалительным заболеваниям, сделало
возможным выяснение кофакторного взаимодействия травма-
тической окклюзии и пародонтита (Ericsson I.,1978; Melsen
В.,1986; Bomievik О.,1984).
При пародонтозе, пародонтите и других патологических
процессах, обусловленных общими причинами (авитаминоз,
диабет и другие нарушения эндокринной регуляции, коллаге-
нозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-
сосудистой и нервной систем), резистентность тканей паро-
63
донта падает. В результате ослабления пародонта обычная
функциональная нагрузка начинает превыипчь толерантное! ь
его структур и превращается из фактора, симулирующего
обменные процессы, в травмирующий, нармшаюший трофпкм
пародонта и разрушающий его ткани. Развивается вторичная
травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет ве-
дущую роль в развитии системного заболевания пародонта.
В то же время существует мнение, ч го травматическая ок-
клюзия в виде травматического синдрома включается в кли-
ническую картину очаговых и разлитых пародонтитов и паро-
донтоза. Мы придерживаемся точки зрения, н это согласуется
с Международной классификацией болезней, о том. что трав-
матическая окклюзия может бы i ь самое гоятельноп нозологи-
ческой формой заболевания пародонта. При этом в одних Слу-
чаях она как первичный фактор наслаивается на очаговые йлп
системные заболевания пародонта, а в других является пато-
генетически с ними связанной. В обоих случаях речь иле i о
комбинированной травматической! окклюзии. При системных
заболеваниях пародонта первичная травматическая окклюзия
усугубляет тяжесть заболевания в связи с тем, что на клини-
ческую картину генерализованных пародонтитов и пародон-
тоза наслаивается первичный травматический синдром.
Особенно сложная клиническая картина набтюдается при
системных заболеваниях пародонта, осложненных потерей
зубов, В этом случае к особенностям клинической картины
пародонтита следует отнести появление дополнительной фун-
кциональной нагрузки, обусловленной уменьшением числа
зубов, большое значение для разни сия болезни имеет количе-
ство утраченных зубов, расположение дефекта, вид прикуса,
степень атрофии альвеолярной части челюсти. Наиболее тя-
желая клиническая картина отмечает ся при утрате боковых
зубов, когда передние зубы получают дополнительную нагруз-
ку. Сочетание двух видов функциональной перегрузки (пер-
вичной и вторичной), вызванных дистрофией пародонта и ут-
ратой зубов, заметно отражается на ослабленном пародонте.
Увеличивается подвижность зубов, верхние резцы и клыки
веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед. Промежутки
64
между зубами увеличиваются, укорачивается нижняя треть
лица. Одновременно изменяется положение головки нижней
челюсти и возникает опасность перегрузки сустава.
11есколько иные условия складываются при глубоком при-
кусе. Если удалены моляры, го оставшиеся премоляры пере-
гружаются, быстро становятся подвижными и внедряются в
альвеолярную часть, а глубокий прикус становится травмиру-
ющим. Возникает опасность дистального смещения нижней
челюсти.
Признаки системного заболевания пародонта при дефек-
тах зубных рядов всегда более выражены, чем при интактной
зубной дуге. Болезнь быстро прогрессирует и очень скоро на-
ступает дальнейшее разрушение зубпых рядов, если не прово-
дится соответствующая терапия.
При небольших дефектах зубных рядов функциональная
перегрузка может нс проявляться, поскольку оставшиеся зубы
без особого напряжения для их пародонта восполняют утра-
ченную функцию. При потере большего количества аптагопи-
рующих пар .зубов функционирование зубного ряда ухудша-
ется, а функциональная перегрузка возрастает, В тканях паро-
донта возникает функциональное напряжение, значительно
превышающее физиологическое, но которое еще в известной
степени будет компенсироваться соответствующими тканевы-
ми и сосудистыми реакциями пародонта. Позже функциональ-
ная перегрузка, заметно нарушая кровообращение, подстеги-
вает дистрофию опорных тканей зубов, делая клиническую
картину еще более тяжелой. На этом фоне увеличивается под-
вижность зубов, особенно удерживающих межальвеолярную
высоту. Прогрессирует резорбция костной ткани, краевой па-
родонт подвержен воспалению, усиливается деформация зуб-
ных рядов. Нарушение окклюзионных взаимоотношений со-
провождается появлением большого числа преждевременных
контактов, усугубляющих течение заболевания.
Вследствие утраты межзубных контактов из-за потери или
перемещения зубов нарушается перераспределение жеватель-
ного давления на пародонт оставшихся зубов. Таким образом,
при генерализованных заболеваниях пародонта, осложненных
65
частичной потерей зубов, образуется порочный круч: пародон-
тит приводит к потере зубов, которая в свою очередь способ-
ствует дальнейшему усугублению тяжести заболевания паро-
донта.
КЛИНИКА ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ
ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ
Повышенная стирасмосгь твердых тканей зубов проявля-
ется в уменьшении размеров клинических коронок и нредс тав-
ляет собой необратимый, прогрессирующий процесс. Клини-
ческая картина заболевания определяется степенью убыли
твердых тканей и формой реакции альвеолярной части челю-
стей и лицевого скелета.
Три формы патологической стираемости выделяет /АЛ. Гро-
зовский (1937): горизонтальную, вертикальную и сметанную.
При создании классификации автор в первую очередь учиты-
вал вид прикуса и характер движений в височно-нижнечелюс-
тном суставе. При преобладании шарнирных движений в сус-
таве создаются предпосылки для вертикальной формы, а при
скользящих движениях — для горизонтальной формы.
По распространенности процессе! В.К).Курляндский
(1977) выделяет две формы повышенной стираемости — гене-
рализованную и локализованную. При первой выявляется chi
ранне всех функционирующих зубов, а для второй характерно
стирание отдельных зубов или их групп.
Придерживаясь морфологического принципа, М.Г. Кушан
(1993) выделяет три степени повышенной стираемости зубов:
1-я - зубы с полным обнажением дентина, не доходящим до
экватора; сюда же относятся зубы малоукороченные, но с уг-
лублениями в дентине; 2-я -- стирание в пределах экватора или
с незначительным переходом его; 3-я -• укорочение зуба на
2/3 и более.
1 Наиболее простой для употребления считается классифи-
кация Г.Л.Гаркуши, который предлагает различать также 3 сте-
пени: 1-я -- стирание бугорков и режущих краев до дентина;
2-я — стирание эмали и дентина до контактных пунктов коро-
66
нок зуоов; 3-я - стирание коровок до уровня десны, захваты-
вающее эмаль, дентин и вторичный дентин.
При обнажении дентин стирается быстрее эмали, что при-
водит к формированию в нем полостей или ямок полулунной
и кратерообразной формы, oj рапиченпых острыми или частич-
но стертыми выступами эмали. Стирание приводит к измене-
нию окклюзионных поверхностей зубных рядов. Меняется
форма и направление сагиттальных и трансверзальных окк-
люзионных кривых. Создаются условия для формирования
вторичного глубокого прикуса.
Повышенное стирание зубов сопровождается ответной
реакцией в виде образования вюрпчного дентина, дентиклей
и цемента. Отложение заместительного дентина находится в
прямой зависимости от силы и направления приложенного
раздражения и биологической полноценности пульпы. И.С.
Вайс и М.М.Ларинский экспериментальным путем доказали,
что на процесс отложения заместительного дентина существен-
ное влияние оказывает кора головного мозга.
В отношении образования вторичного цемента существу-
ют разные точки зрения. Так, В.А.Алексеев и А.М.Брозголь
(1970) считают, что вторичный цемент, подобно вторичному
дентину, образуется и зависит от направления травмирующих
сил. При горизонтальной форме стираемости вторичный це-
мент отлагается преимущественно вокруг верхушек корней.
При вертикальной форме происходит одностороннее образо-
вание вторичного цемента Другие авторы рассматривают этот
процесс как компенсаторный механизм. Они полагают, что при
повышенной стираемости наблюдается рост альвеолярной ча-
сти челюсти, возмещающий вертикальную убыль твердых тка-
ней зубов, причем 2/3 роста осуществляется за счет альвео-
лярной кос ги, а 1 /3 обеспечивается за счет отложения вторич-
ного цемента, удлиняющего корень (Sarnas О., Morphini N., цит.
по Van И. Thiel, 1968).
Как уже было отмечено, повышенная стираемость вызы-
вает значительные изменения в зубочелюстной системе. От-
ветом на повышенную стираемость является реакция альвео-
лярного отростка и всего лицевого скелета. В зависимости от
67
этого выделено три клинические формы этого заболевания
(Шульков В.М., 1989)- 1 — некомпенсированная, 2 — компен-
сированная и ,3 — субкомпенсированная стираемость.
Некомпенсированная повышенная сгираемость твердых
тканей зубов генерализованной формы характеризуется умень-
шением высоты коронок зубов, снижением межальвеолярной
высоты и укорочением нижней трети лица. Нижняя челюсть
приближается к верхней, но при этом может смешаться и дис-
тально. Таким образом, наблюдается пространственное изме-
нение положения нижней челюсти в лицевом скелете.
При этой форме с помощью рентгеноцефаломстрического
анализа (Шульков В.М., 1989) обнаружены следуюпшеособен-
ности строения лицевого скелета: уменьшение вертикальных
размеров всех зубов; деформация окклюзионной поверхности,
уменьшение глубины резцового перекрытия и сагиттального
межрезцового расстояния; уменьшение межальвеолярной, меж-
цсрвикальной и межапикальной высоты; зубоальвеолярное
укорочение в области верхних клыков и первых премоляров,
отсутствие зубоальвеолярного удлинения в области других зу-
бов; укорочение корней передних зубов и первых премоляров
верхней челюсти; уменьшение альвеолярных отростков в об-
ласти верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних
клыков; изменение конфигурации нижней челюсти с уменьше-
нием ее угла; вращение нижней челюсти и приближение ее к
верхней и основанию черепа; уменьшение вертикальных раз-
меров пица; сокращение длины зубных дуг; значительное пе-
ремещение нижней челюсти из центральной окклюзии в поло-
жение покоя с преобладанием вращательного движения и по-
явление большого межокклюзионного пространства.
Генерализованная повышенная с гираемость при некомпен-
сированной форме нередко сопровождается дистальным сме-
щением нижней челюсти. Опасность подобного перемещения
возрастает у пациентов с дистальным или глубоким прикусом
на фоне потери боковых зубов и темпоральном типе жевания.
При неравномерной повышенной стираемости зубов создают-
ся предпосылки для бокового сдвига нижней челюсти.
Изменение положения нижней челюсти, как отмечает
68
А.С.Щербаков (1995), может проводить к изменению функ-
ционального состояния жевательных мышц, что клинически
прояв '[яется чувством усталости или болезненное! и во время
жевания, нарушением тонуса жевательных мышц, хрустом и
щелканьем в суставе, изменением движении нижней челюсти.
У таких пациентов возможны головные и невралгические боли,
понижение слуха, головокружения, глоссалгия, парестезия,
секреторные расстройства и др.
Изменения окклюзионных соотношений зубов при повы-
шенной стираемости могут вызвать нарушение функции височ-
но-нижнечелюстных суставов. 11ри дистальном смещении ниж-
ней челюсти нарушаются топографические взаимоотношения
элементов сустава, возникает его функциональная перегрузка.
Компенсированная генерализованная повышенная стира-
емость зубов характеризуется уменьшением высоты их коро-
нок и снижением межальвеолярной высоты. При этом умень-
шения высоты нижней трети лица не происходит из-за разви-
вающейся гипертрофии альвеолярных отростков, которая ком-
пенсирует убыль твердых тканей зубов. Высота нижней трети
лица не изменяется.
Рентгеноцсфалометрический анализ лицевого скелета у
больных с компенсированной формой генерализованной по-
вышенной стираемости твердых тканей зубов обнаружил сле-
дующее (Шульков В.М., 1989): укорочение всех зубов; отсут-
ствие изменений в положении нижней челюсти и сохранение
вертикальных размеров лица; деформация окклюзионной по-
верхности и уменьшение глубины резцового перекрытия; зу-
боальвеолярное удлинение в области всех зубов, кроме верх-
них клыков; уменьшение межальвеолярной, межцервикальной
и межапикальной высоты; укорочение длины зубных дуг и
ретрузия верхних резцов; увеличение длины основания ниж-
ней челюсти; уменьшение длины корней передних зубов, пер-
вых премоляров обеих челюстей и вторых премоляров ниж-
ней; незначительное перемещение нижней челюсти из поло-
жения окклюзии в положение покоя.
Клиническая картина у пациентов с субкомпенсирован-
ной повышенной стирасмостью проявляется наряду сосиижс-
69
нием высоты нижней части лица и слабым зубоальвеолярным
удлинением в области антаюннрующих зубов.
Рентгеноцефалометрический анализ лицевою скелета у
пациентов с субкомпеисированной повышенной стираемостыо
выявил следующие изменения в строении лицевого скелета:
укорочение всех зубов; деформация окклюзионной поверхно-
сти и уменьшение глубины резцового перекрытия; уменьше-
ние межцервикалыюй и межапикальной высоты в переднем и
боковых отделах, а межальвеолярной высоты -• только в пе-
реднем отделе; зубоальвеолярное удлинение 2-й формы в об-
ласти моляров и резцов нижней челюсти; укорочение корней
передних зубов и премоляров обеих челюстей; изменение кон-
фигурации нижней челюсти с уменьшением ее угла; враДценис
нижней челюсти, приближение ее к верхней и основанию че-
репа в переднем отделе с дистальным смешением ее головок;
укорочение передней высоты лица; небольшое вращение ниж-
ней челюсти при переходе из положения центральной окклю-
зии в положение покоя с появлением умеренно выраженного
межокклюзионного пространства.
Субкомнепсировацная повышенная стираемость харак-
терна для пациентов, у которых скорость стирания превыша-
ет компенсаторный рост альвеолярного отростка.
В.К).Курляндский (1977), М.Г.Бушан (1979), Х.А.Калам-
каров с соавт.(1994) указывают на связь патологической сти-
раемости и укорочения окклюзионной высоты с заболевания-
ми височно-нижнечелюстного сустава, с изменениями в жева-
тельных мышцах, проявляющимися ослаблением их тонуса,
изменением ритма и силы. Кроме того, из функциональных
нарушений при патологической стираемости зубов следует
указать на нарушение фонетики. Речь у таких больных стано-
вится невнятной.
Поданным В.А.Алексеева (1948) и В.П,Самодина (1970)
в 30% случаев патологическая стираемость зубов сочетается с
пародонтитом. Этот факт, па наш взгляд, представляет особый
интерес. Дело в том, что заболевания пародонта развиваются
достаточно медленно в течение довольно продолжительного
периода времени и сопровождаются постепенным ослаблепи-
70
ем резервных сил Устойчивость пародонта к функциональной
нагрузке снижается. Oio являемся предпосылкой для прекра-
щения физиологического стирания зубов. Оно станови тся не-
возможным при появлении натолсл ической подвижности. Та-
ким образом, возникает закономерный вопрос, ври каких ус-
ловиях возможно сочетание повышенной сгираемости е паро-
донтитом? Но нашему мнению, эю возможно лишь в одном
случае, когда развивается иарафункдля жевательных мышц.
В начальной стадии заболевания пародонт, обладая достаточ-
ным запасом резервных сил, активно сопротивляется повы-
шенной функциональной нагрузке, исходящей от находящих
ся в состоянии повышенного тонического сокращения жева-
тельных мышц. Ответной приспособительной реакцией, как
правило, является повышенная стираемость функционирую-
щих зубов. Однако сопротивляемость пародонта в силу раз-
ных причин постепенно падает и к повышенной стпраемости
присоединяется пародонтит.
Исходя из клинической картины полезно выделять две
группы больных: 1 — с повышенной сткраемостшо на фоне
интактных зубных рядов; 2 — с повышенной стнраемостыо,
осложненной частичной потерей! зубов. Наиболее сложная
клиническая картина наблюдается у второй группы больных.
Оценивая клиническую картину повышенной стираемос-
1И па фоне частичной потери зубов необходимо иметь в виду
следующее. При частичной потере зубов повышенная стирае-
мость может быть следствием воздействия травматической
окклюзии, когда в ответ на функциональную перегрузку раз-
вивается комиепсаторно-нрнспособнтельная реакция пародон-
та в виде повышенной стираемое гл зубов. Последние при этом
сохраняют устойчивость. Сгираемости подвергаются зубы,
удерживающие межальвеолярную высоту. Кроме того, эти
зубы могут иметь признаки изменения положения в виде на-
клона в ту или иную сторону или погружения в альвеолярный
отросток. Однако зубы, не имеющие антагонистов, в этом слу-
чаи не будут иметь признаков повышенного стирания. Они
могут выявляться лишь у пациентов, утративших зубы iia ({тоне
генерализованной повышенной стпраемости. В этом случае
71
оставшиеся антагонисты оудут подвертя гься дополнительно-
му стиранию под действием развивающейся травматической
окклюзии. На этом фоне создаются условия для формирова-
ния некомпенсированной или субкомпенсированпой форм
повышенной стираемости зубов, так как скорость стирания
будет значительно опережать гипертрофию альвеолярного
отростка.
На фоне повышенной стираемое!и, осложненной частич-
ной потерей зубов, наблюдается своеобразная деформация зуб-
ных рядов. Нередко отмечается смешанная стираемость, когда
горизонтальная стираемости одних зубов сочетается с верти-
кальной стираемостыо других. I Управление стирания зависит
от вида прикуса и положения зубов на альвеолярном отростке.
При ортогнатическом прикусе преобладает стирание небных
бугорков верхних боковых зубов и вестибулярных у нижних.
Трансверзалъная окклюзионная кривая обращена своей выпук-
лостью кверху. Спиралевидная трансвсрзальпая окклюзионная
поверхность может сочетаться с трековой сагиттальной, пре-
рываемой дефектами зубного ряда, или видоизменять форму
под влиянием усиленной очаговой стираемости или изменения
положения зубов вследствие травматической окклюзии. Эти
признаки становятся ярко выраженными лишь ири длительно
существующей потере зубов. При недавно сформированных де-
фектах признаки деформации зубных рядов могут быть обус-
ловлены лишь формой повышенной стираемости.
При парафункциях жевательных мышц, сопровождаемых
скрежетанием зубов, формируется плотная, скользящая окк-
люзия, при которой стертые поверхности имеют вид блестя-
щих фасеток, совершенно сладких н очень плотно притертых
друг к другу.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ
ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Следует отметить, что до сих пор вопрос об электроактив-
ности здоровых мышц челюстнолицевой области в покое окон-
чательно ие решен. Одни исследователи считают, что она от-
72
сутствует, другие отмечают, что в покое активность может ре-
гистрироваться в жевательных мышцах (Карнов В.А., 1991).
Подтверждением этому может быть исследование R.Jensen и
соавт (1994), которые при обследовании 547 здоровых лиц в
возрасте от 25 до 64 лет установили в височной и лобной мыш-
цах активность покоя, В целом же активность покоя, по дан-
ным В.Л.Карпова (1991), не превышает 10 мкВ. При произ-
вольном сокращении электроактивность мышц лица очень
индивидуальна даже у здоровых, поскольку зависит от коли-
чества двигательных единиц в мышце: количества мышечных
волокон, размеров мышцы. В связи с этим амплитуда потен-
циалов колеблется в больших пределах — от 100 до 800—900
мкВ (Персон Р.С., 1969).
В исследовании, проведенном с большим числом наблю-
дений, доказано значительное снижение амплитуды и часто-
ты поверхностной электромиограммы в височной мышце при
ее напряжении с увеличением возраста обследованных (Jensen
R. et al,, 1994). В этом же исследовании показана зависимость
показателей ЭМ Г от иола: у женщин биоэлектрическая актив-
ность в височной мышце в покое оказалась достоверно выше,
чем у мужчин, тогда как при произвольном сокращении этой
мышцы — наоборот. В целом же, как показало исследование
датских ученых, коэффициент межипдивидуадьных различий
у здоровых лиц находится в пределах 36—38%.
В связи с такой неоднородностью показателей нормаль-
ной ЭМ Г перикраниальных мышц главное внимание уделяет-
ся изучению асимметрии в активности одноименных мышц,
свидетельствующей, как правило, о наличии патолоичческого
процесса (Карпов В.Л., 1991). Опубликовано значительное
число работ, посвященных использованию ЭМ Г мимических
мышц в качестве метода контроля при патологии лицевого
нерва (Vails-Solc J. et al,, 1992; Mailer A. et al., 1987; Nudlellnan
K. et al, 1983), при нарушении функции мышц, иннервируе-
мых подъязычным нервом (Wilson J. et al., 1994), при пласти-
ческих операциях на лице (Rubin L. et al., 1984). Адекватен этот
метод и при осуществлении динамического наблюдения за
тонусом мышц лица (Hunker С. et al., 1982; Lansing R. et al.,
73
1991). В io же время число работ, иосвяшсппых авали sv ЭМГ
иерикранпа-ншых мышц при патологических состояниях зу-
бочелюстпой системы, весьма незначительно. Так, 8 Koimo с
соавт. (1988) провели сравнительное исследование фупкили
жевательных, височных и грудино-ключично-сосцевидных
мышц у 6 здоровых лиц и 10 больных с нарушением прикуса.
Выявлено снижение амплитуды и частоты поверхносц пой ЭМ 9
в жевательных мышцах при частичной позере зубов, а гак,ке
нарушение синхронности в их работе.
В норме, как показали Mosberg с соавт. (1985), медленное
открывание и закрывание рта не сопровождается значитель-
ным повышением биоэлектрической активности жевательных
и височных мышц. В тоже время при патологии височно-ниж-
нечелюстного сустава наблюдается асимметричное усп пение
активности этих мышц на стороне поражения. Развитие спас-
тического состояния мышц затрудняет восстановление нор-
мальных морфологических соотношений в суставе.
Электромиографическое исследование собственно жева-
тельных и височных мышц у больных с частичной потерей зу-
бов позволило установить в 89% асимметричность потенция
ла действия (Kleinrok К., Dylewska D., 1976). После протези-
рования наблюдается восстановление симметричности био-
электрической активности исследуемых мышц в 94,4% случа-
ев. Авторы объясняют это тем, что протезирование способству-
ет восстановлению степени растяжения мышц и оптимальной
нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав.
Одним из методов неновреждаюшего контроля функцио-
нальною состояния мышц является метод виброакусгическо-
го измерения сдвиговых вязкоупругих характерце i ик поверх-
ностных мягких тканей (Тиманин Е.М., 1991). В дополнение
к электромиографии этот метод позволяет провести прямое
измерение и получить представление о механических тоничес-
ких характеристиках мышцы. Как известно, при значительных
мышечных усилиях зависимость между характеристиками
электромиограммы и силой имеет существенно нелинейный
характер (В.Д.Шорин, 1995).
При лечении патологической стираемости зубов, ycipane-
74
huh аномалий прикуса н деформаций зубных рядов, а также
при повторном протезировании лиц, полностью утративших
зубы, часто применяется метод повышения межальвеолярной
высоты. Происходящее при атом растяжение мышц, поднима-
ющих нижнюю челюсть, сопровождается соответствующими
их изменениями.
Вопросы о целесообразности и возможности повышения
межальвеолярной высоты вообще и величине разобщения в
частности служат предметом научной дискуссии. В литерату-
ре высказываются диамстрал ыю противоположные точки зре-
ния. В то время, как одни авторы (Гузиков А.М., 1952; Бетель-
ман А.И., 1956 и др.) считают, что восстановление межальвео-
лярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся
съемными протезами, отрицательно скажется на состоянии
мыпш, другие (Гаврилов Е.И., 1968; Кондрашов В.А., 1968)
считают нормализацию межальвеолярного расстояния обяза-
тельным элементом рационального плана ортопедического
лечения больных.
Комплексное изучение реакции собственно жевательных
мышц па длительное их растяжение, проведенное ЛИ.Ивано-
вым (1973), показало, что увеличение межальвеолярной вы-
соты у собак, в частности увеличение его до 10 мм, вызывает
хроническое растяжение собственно жевательных мыши, со-
провождающееся комплексом выраженных функциональных
и морфологических нарушений в виде контрактур, различной
степени выраженности циркуляторных расстройств, дистро-
фических изменений, ферментативных сдвигов со стороны
мышечных волокон и других структурных элементов собствен-
но жевательных мыши- При этом развивается интенсивно вы-
раженная комнепсаторпо-ириспособительная реакция, сочета-
ющаяся со значительными патологическими изменениями
морфо-функциональных структур дистрофического характе-
ра.
Реакция жевательных мышц на увеличение межальвео-
лярного расстояния была изучена в клинике G.E.Carlsson с
соавт. (1.979) на шести пациентах, которым накладывались
шины, закрывающие моляры, премоляры и клыки. При этом
75
пациенты испытывали умеренные симптомы дискомфорта
сразу после наложения шипы, а затем, к концу эксперимента
(7 дцёйф все негативные ощущения постепенно исчезали.
Электромиографическис исследования передней и задней ча-
стей височной и жевательной мышц были выполнены перед и
после наложения шины. Разобщение зубных рядов привело к
уменьшению активности жевательных мышц при функцио-
нальном покое, но не изменило их активности при сжатии зу-
бов и глотании. При этом никаких признаков повышения мы-
шечной активности при увеличении межальвеолярного рас-
стояния отмечено не было. Ла основании полученных данных
авторы сделали вывод о том, что умеренное увеличение меж-
альвеолярного расстояния при условии сохранения окклюзи-
онной стабильности не сопровождается какими-либо серьез-
ными изменениями в функции жевшельных мышц.
НАРУШЕНИЕ ЖЕВАНИЯ, РЕЧИ
И ЭСТЕТИКИ
При появлении небольших дефектов зубных дуг. образо-
вавшихся в результате, например, потери первых или вторых
моляров, функция жевания не нарушается вследствие явле-
ний компенсации. Оставшиеся зубы обеспечивают достаточ-
ную степень размельчения пищи, не нарушая деятельности
нижележащих отделов пищеварительного тракта.
Как показали исследования АЛ.Кибкачо (1997),наличие
функционально-доминирующей (преимущественной) сторо-
ны жевания выявлено у 96,6% детей, в 90% случаев у взрослых
людей с наличием зубов и в 100% — у близнецов и лиц с пол-
ным отсутствием зубов. Это дало основание автору утверж-
дать,что преимущественная сторона жевания формируется не
иод влиянием внешних факторов, а закладывается генетичес-
ки, в зависимости от функциональной специализации мозга.
Подобная функциональная специализация жевания формиру-
ется параллельно с осознанными двигательными реакциями
и становлением молочного прикуса, сохраняется в течение всей
жизни вне зависимости от наличия зубов, возраста и пола. Пре-
имущественной в 73% случаев является правая сторона жева-
ния,
При небольших дефектах зубных рядоь имеются условия
к внутрисистемной компенсации, когда обеспечивается необ-
ходимая степень размельчения пищи без увеличения времени
жевания. По мере потери зубов, когда сокращается количество
аптагопирующих зубов, время разжевывания пищи удлиняет-
ся и нарушается степень ее размельчения.
Удаление зубов ведет к нарушению речи, особенно при
удалении передних зубов. Отсутствие белковых зубов также
влияет на звукообразование, поскольку они также ограничи-
вают пространство для прохождения воздушной струи.
Потеря зубов вызывает нарушение внешнего вида больно-
го, т.е. эстетики. Термин “эстетический” включает в себя поня-
тие о красоте. Этот термин часто смешивают с понятием “кос-
метика", который происходит от греческого “kosmetike” — ис-
кусство украшения, под которым понимают прежде всего сред-
ства и мероприятия, служащие человеку для ухода за кожей.
Эстетика изучает сферу эстетического (от греч. aisthetikos —
чувствующий, чувственный), в том числе и сферу художествен-
ной деятельности людей (БМЭ, т.13, изд. 2-е, М., 1959, с.1167).
Паше восприятие красоты определяется культурой и эпо-
хой. в которой мы живем. В то время, когда такие средства
массовой информации, как кино и телевидение, активно воз-
действуют на каждого человека, мы стали постоянно обращать
внимание на проявление чсловеческих.эмоций. Приятная вне-
шность сегодня стала частью так шазываемой социальной при-
емлемости. Формалина, глаз, рта и зубов, особенно при улыб-
ке, — это первое впечатление, которое мы получаем при обще-
нии с людьми. Желание вызывать симпатии у окружающих
вполне естественно. Дружеская улыбка всегда оказывает по-
ложительное действие на того, к кому она обращена. Удаление
передних зубов искажает улыбку, делает заметными дефекты.
Удаление боковых зубов приводит к развитию асимметрии
лицевого скелета, западению мягких тканей лица. Таким об-
разом, мотивом обращения взрослых к врачу в большинстве
случаев (70 -96%) является желание изменить свой внешний
77
вид (Bauer \V.,l^)O; Ehmer IL, 1987). При .-rro.u за эстетичес-
кой устремленностью кросия не просто желание пациентов
удовлетворить свое эстетическое- чувство, но также подсозна-
тельное стремление добиться жизненного успеха и всего про-
чего, что связано с ним.
Отношение к своему внешнему виду у взрослых, в отли-
чие от детей, сексуально окрашено (Dausch-Neiunann D., 1982;
Ehmer IJ., 1981). Это порождает стремление человека выгля-
деть мужественно, либо женственно (в зависимости от пола и
соответствующего стереотипа восприятия). Сексуальная ок-
раска отношения к внешности имеется также и у детей, но в
значительно меньшей степени, [взрослые чаще лечатся по соб-
ственной инициативе.
Поданным Н. Graf (1972) и U.Ehmer (1987),пациенты при
обращении к врачу дополнительно предьявляюу жалобы на
функциональные нарушения, желание наряду с улучшением
внешнего вида как можно дольше сохранить свои зубы здоро-
выми. Необходимо отметить, что пациент не всегда понимает,
что именно его не устраивает. Зачастую, например, пациечп ы
изьявляют желание всего лишь выровняв неровно стоящие
передние зубы, в то время как на самом деле нарушения внеш-
него вида обусловлены выраженными лицевыми признаками
более серьезной аномалии.
Недовольство своим внешним видом, как полагают
G.Adams и S.Grossmann (1978), Th.Anton (1990), не является
главным мотивом обращения пациента к врачу. 11о их мнению,
пациент способен отказаться оз возможности иметь, скажем,
красивый контур губ в пользу сносного внешнего вида, допол-
ненного возможностью нормально пережевывать пищу.
Мотивация обращения за помощью зависит и от социаль-
ного положения человека. По мнению К.Berg (1988),
L).Watson (1988), W.Baucr (1990), у семейных людей интерес
к лечению часто ограничивается только желанием как можно
дольше сохранить зубы и улучшить функцию зубочелюстной
системы.
Зависимость между образовательным цензом пациентов
и их отношением к ортодонтическому лечению обнаружили
78
O.Bjhcc (1986) и D.IJauscb-Neiimaini (1982). Положительная
эмоциональная установка выявилась в большей сто ней и у лиц
с оконченным и неоконченным высшим образованием.
Ныло сделано много попыток установить критерии эсте-
тики. Частично они определяются стремлением пациентов к
ос гес гвенности и гармонии. Задачей врача является объяснить
пациенту реальность его желаний с помощью соответствую-
щей! информации. Так, в 1982 г. па заседании Генеральной
Ассамблеи Г DI C.Tweed, учитывая появление новых данных
о росте и развитии лицевого скелет а, а также достижения в раз-
работке новых методик исследования, высказал мнение о том,
что в основные цели ортодонтического лечения целесообраз-
но включать достижение максимальной гармонии костных и
мягкотканных структур лицевого профиля.
ГЛАВА
4
Предварительное лечение
больного
ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
Одним из главных этапов, обеспечивающих общий успех про-
дозирования, является предварительное лечение. Оно состоит
из общесанационных и специальных мероприятий. Первые
включают в себя оздоровительное .чеченце: удаление зубов и
корней, не подлежащих лечению, терапия кариеса н его ослож-
нений (пульпиты и периодонтиты), а также заболеваний сли-
зистой оболочки, удаление зубных отложений.
Общесанационные мероприятия во многом определяют
исход ортопедического лечения. От их качества зависит здо-
ровье полости рта, а значит, и долговечность наложенных про-
тезов, их функциональная ценность. Грамотно составленный
план оздоровительных мероприятий является основой раци-
онального ортопедического лечения. Как отмечает Е.И.Гаври-
лов (1984), протезирование больного с несанированной поло-
стью рта следует расценивать как серьезную врачебную ошиб-
ку, ведущую к тяжелым осложнениям.
Планирование общесанационных мероприятий основыва-
ется прежде всего на тщательном клиническом и рентгеноло-
гическом обследовании. При этом в первую очередь обраща-
ют внимание на наличие корней с разрушенной коронкой зуба,
расположение их на альвеолярном отростке, степень разруше-
ния, состояние поверхности корпя, обращенной в полость рта
(поражение кариесом), состояние пародонта. При обследова-
нии корней главной задачей является определение их пригод-
80
пости к протезированию. Корни, нс пригодные к протезирова-
нию, удаляют.
Спорным является вопрос об использовании для проте-
зирования корней боковых зубов, имеющих два или три кор-
пя, у одного из которых выявлено заболевание верхушечного
периодонта. Если у такого корня обнаруживается непроходи-
мость из-за резкого сужения или искривления его канала, ме-
дикаментозное воздействие на очаг воспаления в периодонте
становится невозможным и зуб удаляют. Однако достижения
современной эндодонтии свидетельствуют о том, что при на-
личии необходимых технических средств для обработки и рас-
крытия непроходимых каналов можно достичь необходимого
лечебного эффекта даже в трудных случаях.
Уже довольно давно возникла идея удалять у многокор-
невых зубов корпи, не подлежащие или недоступные лечению,
а оставшиеся здоровые использовать для протезирования. В
настоящее время, как отмечает В.И.Буланов (1989), сформп-
ровалось несколько хирургических методов лечения многокор-
невых зубов с хроническим периодонтитом:
1) удаление пораженных корней без повреждения корон-
ки зуба — ампутация корня; если с корнем удаляют и часть
коронки — коропорадикулярная ампутация;
2) рассечение зуба через область расхождения корней, ког-
да пораженный корень удаляют вместе с соответствующей
половиной коронки. — гемисекция зуба, этот метод применя-
ют, когда корпи у зубов здоровые, но имеется поражение фур-
кации; такую операцию называют коронорадикулярной сепа-
рацией;
3) одонто- и остеопластика, используемая при незначи-
тельном поражении твердых тканей фуркации; после отслой-
ки слизистонадкостничного лоскута сошлифовывают пора-
женные ткани, а также прилежащий край межлуночной пере-
городки.
Как показывают клинические наблюдения, использование
для протезирования оставшихся здоровых корней после уда-
ления пораженных дает хорошие результаты (Буланов В.И.,
1989; Кожокару М.П., Нынтя В.В., 1989).
81
В ходе подготовки полости рта к протезированию песьем
пыми протезами нередко приходится прибегав к удалению
зубов с больным пародонтом. При решении этого вопроса ш
обходимо, во-первых, иметь в виду функциональную ценность
зуба, а во-вторых, возможность использования его при орто-
педическом лечении. Определение функциональной ценнос-
ти требует, прежде всего, выяснения степени его патологи-
ческой подвижности и глубины поражения пародонта, т е сте-
пени атрофии лупки, наличия патологических десневых и ко-
стных карманов, их ширины, глубины и локализации. В бо -и-
шинстве случаев степень патологической подвижности зуба
тесно связана с величиной атрофии лунки и пр. [ 1о у некото
рых больных, например с дистрофическими формами забо-
левания пародонта, такой связи по прослеживается. Более
того, при крайних, глубоких формах резорбции альвеоляр-
ного отростка зубы долго сохраняют устойчивость. Однако
присоединяющееся воспаление резко ухудшает клиническую
картину, а зубы могут быстро приобрести нато.ин ическую
подвижность. Хорошим подспорьем в этом случае является
рентгенологическое обследование, которое существенно до-
полняет клиническую картину и позволяет сопоставить вы-
раженность клинических проявлений с данными ренч типогра-
фии.
При патологической подвижности третьей степени, когда
компенсаторные возможности пародонта полностью исчерпа-
ны, зубы подлежат удалению. Однако даже и в этом случае
крайняя степень подвижности может быть следствием обостре-
ния воспалительного процесса. Ликвидация последне: о можеч
привести к укреплению зуба, снижению подвижное ш и, воз-
можно, позволит использовать этот зуб для [пикирования или
протезирования. Таким образом, тщательная оценка подвиж-
ных зубов с больным пародонтом, особенно после проведен-
ного курса медикаментозной терапии, может существенно по-
влиять на окончательное решение об их удалении.
При патологическо14 подвижности первой и второй степе-
ни также осуществляется оценка степени гтгрофии лупки.
Лишь при крайних формах, т.е. атрофии альвеолы ботее чем
82
на 2/3 лунки и подвижности 2- 3-й пенсии. зубы удаляют.
Зубы, обладающие большей усгойчивосияо, имеющие подвиж-
ность в пределах 1-й степени па фойе дистрофического пора-
жения пародонта, когда воспалительные изменения выраже-
ны слабо или полностью отсутствуют, могут быть сохранены.
Однако одиночно стоящие зубы с такой картиной заболева-
ния, по мнению Е.И.Гаврилова (1984), следует удалять. Кро-
ме того, зубы с крайней степенью патологической подвижнос-
Iи (2-3-й), имеющие периапикальные очаги хронического
воспаления, также подлежат удалению.
Удаление зубов на фоне системных заболеваний пародон-
та, как правило, приводит к возрастанию тяжести функцио-
нальной перегрузки оставшихся зубов. С тюлью предупрежде-
ния возможных осложнений и сохранения оставшихся зубов
следует [.тире применять непосредственное протезирование.
Изготовление протеза до удаления зубов позволяет предотв-
ратить развитие наиболее тяжелых форм травматической ок-
клюзии с увеличением подвижности оставшихся.
К специальным подготовительным мероприятиям отно-
сятся терапевтические, хирургические и ортопедические вме-
шательства. Специальным терапевтическим вмешательством
является денульпирование зубов. Оно может применяться
перед удалением толстого слоя твердых тканей, если предуп-
редить необратимую реакцию пульпы или перфорацию поло-
сти зуба не представляется возможным, например, при подго-
товке зубов под металлокерамические, пластмассовые иолу-
коропки или вклацки, когда рентгенологически определяется
широкая полость зуба. Толстый слой твердых тканей может
удаляться при резком мезиальном наклоне одного из опорных
зубов для придания им параллельности при протезировании
мостовидным протезом. Денульпирование может быть пока-
зано при значительном вертикальном перемещении зуба в сто-
рону дефекта на фоне деформации зубных рядов. В таком слу-
чае формирование правильной окклюзионной поверхности
протеза становится невозможным без предварительного уко-
рочения сместившегося зуба. Слой сошлифовываемых тканей
при этом может оказаться достаточно большим. Вскрытие по-
83
лости зуба становится неизбежным, что и приводит к необхо-
димости депулы [ирования.
При подготовке зубов с больным пародонтом предвари-
тельное денульпирование может применяться для изготовле-
ния специальных конструкции тин, например шины Мамло-
ка с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок смес-
тившихся зубов для обеспечения параллельности шинируе-
мым зубам также может требовать предварительного депуль-
пированпя.
Депулышрование может использоваться при планирова-
нии ортопедического лечения пациентов с повышенной сти-
раемостыо зубов в качестве специального подготовительного
мероприятии. Его проводят для последующего восстановле-
ния анатомической формы зубов с помощью культовых искус-
ственных коронок с корневыми штифтами. \
Денульпирование применяется иногда перед протезиро-
ванием пациентов с аномалиями положения отдельных зубов.
Однако следует иметь в виду, что пациентам с аномалиями
зубонслюсгной системы в первую очередь должно проводить-
ся ортодонтическое лечение. Денульпирование же с последу-
ющим протезированием применяется в исключительных слу-
чаях, когда проведенное ортодонтическое лечение оказалось
неудачным или зубы, имеющие неправильное положение, с
частично разрушенными коронками, могут быть исправлены
посредством протезирования.
Хирургическая специальная подготовка может заключать-
ся в удалении экзостозов, резекции альвеолярного отростка,
удалении подвижной слизистой оболочки альвеолярного от-
ростка, устранении тяжей слизистой оболочки, рубцовых тя-
жей и уздечек, удалении небного валика (торуса). При подго-
товке к протезированию специальная хирургическая подготов-
ка проводится реже и предполагает прежде всего исправление
формы и величины беззубого альвеолярного отростка, а так-
же удаление экзостозов, препятствующих конструированию
наиболее рациональной формы базиса съемного протеза.
Специальная ортопедическая подготовка направлена в
первую очередь на устранение аномалий и деформаций при-
84
куса и окклюзионной поверхности зубных рядов. Аномалии
прикуса, как правило, устраняются путем ортодонтического
лечения, а деформации зубных рядов — ортодонтическими
способами (перемещение зубов с помощью специальных ор-
тодонтических аппаратов), ортопедическими способами (уко-
рочение вертикально переместившихся или наклонившихся
зубов), аппаратурно-хирургическим методом (перемещение
зубов под воздействием пакусочпых протезов с предваритель-
ной хирургической подготовкой — компактостеотомией), хи-
рургическим методом (удаление переместившихся зубов) и
специальным протезированием. Выбор метода завист о'1
сложности общей клинической картины, вида и тяжести де-
формации, состояния пародонта сместившихся зубов, вида
прикуса, возраста и общего состояния больного.
ГЛАВА
Конструкционные элементы
ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Основными конструкционными элементами частичных съем-
ных протезов являются; опорные, соединительные или фик-
сирующие, выравнивающие элементы, элементы противодей-
ствия сдвигу протеза и иротиводейс гвия опрокидыванию про-
теза. Набор конструкционных элементов частичного съемно-
го протеза определяется прежде всего его общей конструкци-
ей, которая в свою очередь планируется врачом в зависимости
от клинической картины частичной потери зубов, вида и то-
пографии дефектов зубных рядов, числа и состояния остав-
шихся зубов и слизистой оболочки протезного ложа.
Опорные элементы
Опорные элементы вводятся в конструкцию частичного
съемного протеза для создания наиболее рационального спо-
соба передачи жевательного давления на ткани протезного
ложа - пародонто-гингивального. Кроме того, опорные эле-
менты способствуют лучшей фиксации частичного съемного
протеза. К ним относят прежде всего разного рода окклюзиоп
ныс накладки, искусственные коронки, мостовидные протезы,
корневые вкладки, корневые штифты или имплантаты.
Соединительные (фиксирующие) элементы
Эти элементы предназначены для фиксации протеза на
оставшихся зубах, т.с. они выполняют роль соединителя сьем-
86
лого протеза с опорными зубами. По этой причине некоторые
ав юры называют их анкерами или анкерными элементами. По
способу передачи жевательного давления на опорные зубы
соединительные элементы делят на жесткие, подвижные (шар-
нирные), полунодвижные (пружинящие). Конструктивно же
соединительные элементы можно разделить на кламмеры, ан-
керные соединения, балочные конструкции, замковые креп-
ления и двойные (телескопические) коронки.
Более подробно соединительные элементы будут рассмот-
рены в следующей главе.
Выравнивающие элементы
К выравнивающим элементам относятся прежде всего ба-
зис частичного съемного протеза (пластмассовый или метал-
лический!), соединяющий его седловидные части, лингвальные
или лабиальные дуги дуговых (бюгельпых) протезов, также со-
единяющие его седловидные части. Последние как выравнива-
ющие элементы считаются наиболее эффективными. Лингваль-
ные или лабиальные дуги способствуют более равномерному
(выравнивающему) распределению функциональной нагрузки
между седловидными частями протеза за счет их упругих
сбоиов, что способствует их лучшей стабилизации и сохране-
нию тканей протезного ложа. При этом их размеры и положе-
ние должны определяться в соответствии с их способностью
противостоять функциональным нагрузкам. К выравнивающим
элементам предъявляются также достаточно строгие фонети-
ческие н пи и енические требования. Вместе с этим следует иметь
в виде, ню выравнивающие элементы могут наряду с их связу-
юще!! функцией выполнять!! роль элементов противодействия
сдвигу протеза. Однако с функциональной точки зрения стро-
гое деление здесь провести очень трудно.
Элементы противодействия сдвигу протеза
Под воздействием функциональной нагрузки, развиваю-
щейся ч । оризонталыюй плоскости, частичный! съемный про-
87
тез подвергается смещению в передне-заднем или боковом
направлениях. Элементами противодействия этому смещению
(первичными) являются прежде всего разного рода фиксиру-
ющие элементы (кламмеры, замковые крепления, балочные
системы фиксации и т.д.). При заболеваниях пародонта к эле-
ментам противодействия сдвигу протеза от носятся шины Эль-
брехта, когтсвидные отростки непрерывных кламмеров, соче-
тание кламмсров фирмы 11ея и шины Эльбрехта и др. Искус-
ственные коронки и мостовидные протезы могут опосредован-
но, через кламмер. противодействовать сдвигу протеза. Их
иногда в иностранной литературе обозначают как вторичные
элементы противодействия сдвигу. При применении элемен-
тов этой группы следует обращав особое внимание, наряду с
другими клиническими данными, на состояние пародонта ос-
тавшихся 3VOOB.
Элементы противодействия опрокидыванию протеза
Большинство фиксирующих (соединительных) элемен-
тов протеза за счет своих направляющих плоскостей облада-
ют функцией противодействия опрокидыванию, т.е. силам,
снимающим протез во время функции жевания. Элемент про-
тиводействия опрокидыванию должен располагаться за пре-
делами оси вращения протеза в противоположном направле-
нии от его седловидных частей, т.е.основной части протеза.
Этим эффектом обладают расположенные периферийно от
кламмеров окклюзионные накладки либо обратнодействую-
щий литой кламмер, удаленный от седловидной части проте-
за.
ГЛАВА
6
Методы фиксации
СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
иксацня частичных съемных протезов обеспечивается нс-
сколькими способами: с помощью явлении адгезии, ирилипа-
емости. анатомической ретенции и с использование: i искусст-
венных приспособлений — кламмеров, окклюзионных накла-
док, нелотов, отростков протеза и др.
АДГЕЗИЯ
Силы сцепления, возникающие между двумя хорошоири-
шлифованными пластинками из стекла пли другого материа-
ла, получили название адгезии и особенно сильно проявляют-
ся тогда, когда между пластинками находится тонкий слой
жидкое I и.
Подобные условия возникают в полости рта между проте-
зом и слизистой оболочкой протезного ложа. Величина этих
си [ тем больше, чем больше площадь их соприкосновения.
Адгезия тем больше, чем тоньше слой слюны под протезом.
Па верхней челюсти при плоском небе сила адгезии возраста-
ет при вертикальном смещении протеза и падает при боковом
смещении протеза. При высоком небе, наоборот, вертикаль-
ное давление снижает силу адгезии, так как протез по отноше-
нию к слизистой оболочке скользит в параллельной плоско-
сти.
89
ЯВЛЕНИЕ ПРИЛИПАЕМОСТИ
Универсальное физическое явление - смачивание — ле-
жит в основе прилиплемости и проявляется в гех случаях, когда
силы молекулярного сцепления в жидкости меньше, чем меж-
ду молекулами жидкости и твердого тела. Этот процесс- выра-
жается в образовании вогп> юго или выпуклого мениска жид-
кости. Поскольку поверхностный слой жидкости находится в
напряженном состоянии из-за явления поверхностного нагл
жения, форма мениска отражает характер распределения дав-
ления внутри жидкости и вне ее. Однако между адге.шей и
нрилипаемостыо большой принципиальной разницы пег. По
существу, прилипаемоегь является одной из форм адгезии.
Протез п слизистая оболочка относятся к хорошо смачи-
ваемым слюной поверхностям, благодаря чему и возникает
вогнутый мениск. Сила, расправляющая его, направлена
кнаружи и прижимает протез к слизистой оболочке ироп/зпо-
[о ложа. Причем, чем меньше радиус мениска, тем больше вы-
ражена эта сила.
АНАТОМИЧЕСКАЯ РЕТЕНЦИЯ
Под анатомической ретенцией следует понимать все ес те
ственные анатомические образования челюстей, которые сво
ей формой и положением способе гвуют фиксации протеза как
в покое, так и при выполнении функций — жевания, речи, гло-
тания и др. К ним прежде всего относятся альвеолярные части
челюстей, свод неба, альвеолярные бугры верхней челюсти
межзубные промежутки, прпдеспевая часть коронок зубов (
поднутрениями.
СОЕДИНИТЕЛЬНЫЕ (ФИКСИРУЮЩИЕ)
ЭЛЕМЕНТЫ
Решающую роль для фиксации протезов играют специаль-
ные механические приспособления — фиксаторы (прямые г
непрямые). Прямые фиксаторы располагаются на зчбе, обес
90
печивают удержание протеза и предотвращают его вертика411-
ное смещение К ним прежде всего относятся кламмеры и ат
тачмеиы всех систем. Прямые фиксаторы могут быть внутри-
коронковыми (интракоронарными) и впекоронковыми (экст-
ракоронарными). К первым относятся аттачмены — замковые
соединения, ко вторым — кламмеры.
Непрямые фиксаторы предназначены для предупрежде-
ния опрокидывания протеза о представляют собой отростки
базиса пли каркаса, непрерывные кламмеры, накладки н дру-
гие приспособления.
Наиболее широко для фиксации протезов применяются
кламмеры.
Кламмерная система фиксации протезов
Крепление частичного съемного протеза представляет со-
бой достаточно сложную биотехническую проблему. Во-пер-
вых, кламмерная система нс должна оказывать вредного вли-
яния на пародонт опорных зубов При этом жевательное дав-
ление, передающееся через кламмср на опорный зуб, должно
частично распределяться на слизистую оболочку протезного
ложа, предупреждая преждевременную атрофию альвеолярно-
го отростка. Различия в физиологической подвижности есте-
ственных зубов и податливости слизистой оболочки, покры-
вающей беззубый альвеолярный отросток, требуют специаль-
ных расчетов ири определении усилий, падающих на протез и
диссоциирующихся между опорными зубами и тканями про-
тезной! ложа. Во-вторых, кламмерная система должна обес-
печшинь надежное крепление протеза в разных клинических
условиях - при разной величине и топографии дефектов зуб-
ного ряда, атрофии альвеолярного отростка, форме, величине,
положении и устойчивости опорных зубов, разных окклюзи-
онных взаимоотношениях антагонирующих зубов и др. В-тре-
тьих, при конструировании кламмеров приходится решать
очень сложную проблему эстетики. Размещение деталей клам-
мера на опорных зубах нарушает их привычный внешний вид,
делает заметными металлические детали при разговоре и улыб-
91
кс и нередко существенно нарушает объем и форму наружной
поверхности зубов, что заметно снижает скорость привыкания
к протезу Таким образом, создание кламмсрной фиксации,
обеспечивающей оптимальное функционирование протеза,
требует знания конструктивных особенностей кламмеров, под-
робного изучения клинической картины частичной потери
зубов и функциональных особенностей тканей протезного
ложа. Этим и определяется множество разновидностей клам-
меров, предназначенных для решения конкретных клиничес-
ких задач.
Все виды кламмеров можно разделить по признакам на
следующие группы: по способу изготовления (гнутые и литые);
по форме профиля поперечного сечения (круглые, полукруг-
лые и ленточные); по степени охвата зуба и количеству охва-
тываемых зубов (одноплечие, двуплечие, перекидные, двой-
ные, многозвеиьевые); по функции (удерживающие, опорные
и оиорно-удерживающие); по способу соединения с базисом
протеза (жесткое, полуподвижное и подвижное — шарнирное);
но материалу (металлические, пластмассовые); по месту рас-
положения плеча (дентальные, альвеолярные и денто-альвео-
лярные).
Несмотря на большое количество разновидностей клам-
меров, существуют основные иля общие требования к ним.
Прежде всего кламмер должен обладать хорошими удержива-
ющими свойствами как в покое протеза, так и во время функ-
ционирования. Хорошо выраженные пружинящие свойства
обеспечивают прохождение кламмера через экватор без дефор-
мации и сохраняют нри этом необходимые удерживающие спо-
собности. Кламмер не должен оказывать вредного влияния па
твердые ткани зуба и пародонт, изменять своих свойств в по-
лости рта, препятствовать окклюзионным взаимоотношени-
ям антагонирующих зубов, нарушать эстетику и обладать спо-
собностью подвергаться активации.
Прежде чем дать характеристику основных видов клам-
меров, необходимо определить такие понятия, как опорная,
стабилизирующая и фиксирующая функции. Под опорной
функцией понимают передачу жевательного давления через
92
(иециачьные опорные злеменгы кламмера на зуоы, прсдопн
ращающис оседание протеза па слизистую оболочку про1сз-
UO1 о ложа. Под стабилизирующей функцией понимают огра-
ничение боковых сдвщов протеза п, наконец, иод фиксирую-
щей (удерживающей) функцией следует понимать способность
кламмера удерживать протез па протезном ложе.
Все I ри функции способны выполнять наиболее совершен-
ные конструкции кламмеров, такие как, например, опорно-
чтрржльающие. Более простые конструкции обладают лишь
отдельными функциями чаще всего удерживающей. При
про1сзирова1нш часычпыми съемными протезами наиболее
широкое распространение получили круглые проволочные
। купле удер/киваюшде таймеры.
Удерживающие кламмеры
Наиболее upocioji конструкцией кламмера. широко при-
меняющейся для фиксации частичных съемных протезов, яв-
ляется одноплечий проволочный кламмер, состоящий из нс-
ек ол ьких основ иых частей
(рис. 4). Этот вид кламмера
A.llromalka (1963) называет
удержи ва юще- возвращаю-
щим, так как считан, что
кламмер удерживает i т ре гсз /$
статическом состоянии, а при
его смещении возвратит в
исходное положение.
! 1лечом удерживающего
кламмера обозначай i ся его
пружинящая час гъ, охватыва-
ющая коронку зуба с губной
пли язычной стороны Его
положение определяется как
анатомической формой зуба,
гак и задачами фиксации про-
теза.
- плеча, тела и отростка
Рис.4. Одноплечий проволочный
удерживающий кламмер: 1 — пле-
чо; 2 — зона поднутрения: 3 — от-
рос ток; 4 — тело: 5 — межевая
линия
93
Учет ana топической формы зуба являе гея. ножа.iyii. г.iав•
ним условием конструирования кламмера. Условно коронку
змба доля 1 на две части --окклюзионную и пришеечную (удер-
живающую). Однако форма этих поверхносюй у разных i руин
зубов неодинакова. Поскольку границей между этими зонами
является экватор или межевая линия, конструирование Клам-
мера во многом определяется их топографией. Так, у резцов
экватор расположен ближе к режущему краю, что делает весь-
ма обширной пришеечную зону. Более того, эта зона па резцах
весьма необычна из-за резкою ее сужения у шейки зуба. Кон-
струирование кламмсра на резцах следует проводи гь также- и
с учетом эстетики. При улыбке, разговоре или выполнении
других функций резцы открываются у большинства больных
почти полностью. Поэтому плечо удерживающего кламмсра
следует размещать как можно ближе к шейке зуба и почти па-
раллельно десневому краю, отступя от него 0,5—1 мм. Это де-
лает плечо кламмсра почти незаметным. Скрадывает присут-
ствие кламмера в этом месте и меньшая толщина проволоч-
ной заготовки.
Болес удобными для размещения плеча кламмера явля-
ются клыки и премоляры. Топография их экватора или меже-
вой линии отличается от таковой на резцах тем, что она распо-
лагается ближе к средней части коронки и таким образом де-
лит поверхность этих зубов на примерно одинаковые по пло-
щади окклюзионную и пришеечную зоны. Анатомическая фор-
ма этих зубов имеет более плавные контуры, что также спо-
собствует более точному прилеганию плеча кламмера к повер-
хности зуба. Премоляры также хорошо видны при улыбке,
поэтому расположение плеча кламмера на них должно отве-
чать требованиях! эстетики. Для этого его располагают как
можно ближе к десневому краю.
Клинические коронки моляров имеют своеобразную ана-
томическую форму — с экватором, расположенным в средней
части боковой поверхности зуба. Достаточно крупные клини-
ческие коронки этих зубов заметно облегчают изготовление
плеча кламмера и размещение его на поверхности зуба с более
надежной фиксацией. 11оследнее достигается, как правило, за
94
'чет расположения плеча пол экватором дуоа ла всем его про-
тяжении с какой-либо стороны зуба Эюму способствует и
о гсугствпе необходимое ги скрывать кламмер при улыбке, ког-
да смердение его к десневому краю значительно снижает удер-
живающие свойства.
Плечо кламмера, независимо от того, на какой поверхнос-
ти зуба оно покоится - губной или язычной, должно приле-
гать к ней на всем протяжении. Частичное касание или в ка-
кой-либо одной точке ведет к неравномерному давлению на
поверхность зуба при перемещении протеза и может быть при-
чиной некроза эмали. 11еточнос изготовление кламмера явля-
ется причиной развития необычной по направлению нагрузки
в виде травматической окклюзии.
При смещении протеза плечо кламмера должно пружи-
нить. 11аиболес .эластичными являются проволочные Кламме-
ры. Необходимая упругая деформация зависит как от свойств
сплава, режима его термической обработки, так и от его дли-
ны, диаметра и формы поперечного сечения. Наиболее уни-
версальной упругостью обладает плечо с круглым поперечным
сечением. Хорошими пружинящими свойствами обладают
кламмеры из сплава золота с платиной.
'Гелом кламмсра обозначается место перехода плеча в от-
росток, т.е. как бы промежуточная жесткая часть кламмера,
которая располагается на уровне экватора опорного зуба или
чуть выше па его контактной поверхности — мезиальной или
дистальной. Тело кламмера нельзя располагать под экватором
или межевой линией в зоне поднутрения - пространстве, ог-
раниченном анализирующим стержнем параллелометра, каса-
ющегося межевой линии и достигающего десны опорного зуба,
десной от места касания анализирующего стержня до шейки
опорного зуба и поверхностью зуба от десневого края до ме-
жевой линии. Если тело кламмера попадает в зону поднутре-
ния, ю наложение его вместе с протезом становится невозмож-
ным . Особенно часто эта ошибка наблюдается при изготовле-
нии кламмера на передние зубы, когда, как уже было отмече-
но, в целях эстетики плечо смещается ближе к десне, а тело
кламмера может легко попасть в зону поднутрения. Это же
95
относится и к зубам, имеющим резко выраженный экватор,
когда зона поднутрения оказывается значительно больше.
Тело кламмера переходит в отросток, предназначенный
для крепления кламмера и протезе. Отросток может быть эле-
ментом металлического каркаса протеза или располагаться в
пластмассовом базисе. В последнем случае его располагают по
ходу альвеолярного гребня под искусственными зубами, /[.ля
предупреждения вращения отростку придают плоскую форму
или изгибают в плоскости, параллельной гребшо. Изгиб кон-
чика отростка под определенным углом, даже самым незначи-
тельным, также будет удерживать кламмер от вращения. Сме-
щение отростка на небный или язычный скат альвеолярной
части ослабляет базис, делает его непрочным и может при вес-
ти к перелому протеза.
Описанные части проволочного удерживающего кламме-
ра являются обязательной принадлежностью любого удержи-
вающего кламмера. Под воздействием функциональной нагруз-
ки протез совершает микроэкскурсии, плечо кламмер/ сколь-
зит по поверхности опорного зуба, а базис передает часть жева-
тельного давления наслизистую оболочку беззубого альвеоляр-
ного отростка. Ири отсутствии опорных элементов (окклюзи-
онной накладки) жевательное давление падает на альвеоляр-
ную часть, подстегивая в ней процессы атрофии. Л ишь при бо-
ковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры принимают
Рис. 5. Проволочный петлевид-
ный кламмер
участие в передаче менее выгод-
ной горизонтальной жеватель-
ной нагрузки на опорные зубы
Проволочный петлевид-
ный кламмер. Для усиления
фиксирующих свойств плечо
одноплечего удерживающего
кламмера необходимо удли-
нить за счет изгиба на 180° и
возвращения в обратном на-
правлении. Таким образом, он
приобретает вид петли (рис. 5).
Разновидностями являются од-
96
ноплечий и двуплечий петлевидные кламмеры. Наилучшими
фиксирующими свойствами обладают кламмеры, охватываю-
щие поверхность зуба над экватором и под ним и точно приле-
гающие к ней. Дополнительное плечо делает кламмер более
жестким и неудобным для применения на передних зубах, ког-
да повышаются требования к эстетике. Петлевидный кламмер
чаще применяется на зубах с высокой клинической коронкой,
позволяющих расположить верхнее и нижнее плечо на доста-
точном расстоянии друг от друга с сохранением их пружиня-
щих свойств. Этот тип кламмера легко может быть превращен
в опорно-удерживающий, если между верхними плечами бу-
дет изогнута окклюзионная накладка.
Двуплечий проволочный удерживающий кламмер. Вто-
рое плечо удерживающего кламмера располагается с языч-
ной поверхности опорного зуба и является как бы противо-
действующим наружному (реципрокное действие). Но оно,
также как и вестибулярное, может обладать удерживающи-
ми свойствами, если его расположить под экватором. При
применении двуплечего кламмера опорный зуб освобожда-
ют от базиса с язычной стороны полностью или частично,
если плечо кламмера в этом месте поднимается до экватора
или выше. Второе плечо усиливает удерживающие свойства
кламмера или применяется для уменьшения размеров бази-
са с одновременным сохранением поддерживающего эффек-
та. При изготовлении кламмера пле*чи, тело и отростки мо-
гут быть изолированы друг от друга полностью или иметь
общее тело и отростки, объединенные общей петлей.
Удлиненный кламмер. Этот тип кламмера нередко назы-
вают двойным или уд- линенным (рис. 6). Первый термин менее точен, так как дает по- вод смешивать его с двуплечим. Посколь- ку в конструкции кламмера заложено увеличение его длины Рис. 6. Двойной (удлиненный) кламмер 97
за счет перехода на соседний зуб через межзубный промежу-
ток, он охватывает сразу два рядом с юящих опорных зуба и
превращается в двузвеньевой. По су пг ого прообраз mhoi «зве-
ньевого (непрерывного) кламмера, применяемого, в основном,
для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. Удли-
нение кламмера за счет создания второго плеча значительно
увеличивает его пружинящие свойства, но при этом он не-
сколько утрачивает фиксирующие качества.
Изготовление этого кламмера требует очень высокой точ-
ности, так как преждевременное касание поверхности зуба в
какой-либо точке ведет к разобщению с ней других частей
кламмера. Кроме того, при неточном изготовлении при выра-
женных пружинящих свойствах кламмер легко ломается в
месте перехода плеча в тело. Показанием для применения это
го вида кламмера могут служить опорные зубы с резко выра-
женным экватором и высокими клиническими коронками,
например у премоляров. Полезным такой кламмер может ока-
заться для фиксации съемных протезов у пациентов с заболе-
ваниями пародонта. /
Десневой кламмер. Отростки базиса, располагающиеся
вдоль ската альвеолярной части челюсти несколько выше пе-
реходной складки, называют десневым Кламмером (рис. 7, а).
Являясь частью базиса, он обладает большой жесткостью и в
связи с этим требует особых условий для применения. Он мо-
жет быть средством выбора при полной потере зубов или в том
случае, когда опорные зубы не могут бы гь использованы для
крепления протеза. В некоторых случаях для увеличения фик-
сирующих свойств этого кламмера его соединяют с базисом
проволочным стержнем. Однако активация кламмера может
вызывать пролежни на слизистой оболочке.
Дейто-альвеолярный кламмер. Этот кламмер был разра-
ботан венгерским стоматологом Имре Кемеии и назван им ре-
тенционным (рис. 7, 6). Если отросток базиса протеза подвести
к естественным зубам до экватора, то, обладая определенной
эластичностью за счет своей длины, он может при наложении
протеза пройти через него. Располагаясь под экватором, этот
кламмер обеспечивает фиксацию upo i еза. Закрывая же губную
98
Рис. 7. Съемный протез с десневым (а) и денто-альвеолярным (б)
Кламмером
поверхность, он заметно увеличивает объем губ, оттесняя их
мягкие ткани или ткани щек. Кроме того, цвет пластмассы мо-
жет заметно отличаться от естественных зубов даже при при-
менении прозрачных базисных материалов. Эти кламмеры мо-
гут применяться при высоких клинических коронках опорных
зубов, расположенных относительно параллельно друг другу и
занимающих правильное положение па альвеолярном отрост-
ке. Последний нс должен быть нависающим. Грушевидная фор-
ма ската затрудняет или делает невозможным наложение про-
теза.
Опорно-удерживающие кламмеры
Большую роль в развитии кламмерного крепления сыгра-
ло распространение дуговых (бюгельных) протезов. Ревизия
старых способов фиксации привела к введению комбиниро-
ванного, т.е. опорно-удерживающего кламмера, состоящего из
опорного элемента в виде окклюзионной накладки и двух плеч.
В начале форма плеча проволочного удерживающего кламме-
ра была воспроизведена в комбинированном кламмерё. Но в
последующем плечу опорно-удерживающего кламмера была
придана другая форма, в результате которой оно превратилось
из удерживающего в опорно-удерживающий.
Родоначальником литых кламмеров считают опорно-удер-
живающий кламмер Аккера, предложенный в 1926 г. Он со-
стоял из двух плеч, повторяющих форму плеч проволочного
99
удерживающего кламмера, и окклюзионной накладки. Он об-
ладал большой жесткостью и массивностью, что предопреде-
лило одно из главных условий его использования - предва-
рительное покрытие опорных зубов коронками со строго па-
раллельными стенками, обеспечивающими беспрепятственное
наложение протеза.
Самые незначительные погрешности в создании парал-
лельности боковых поверхностей металлических коронок или
непараллельное положение опорных зубов препятствовало
наложению дуговых протезов или создавало условия для раз-
вития травматической окклюзии. Крепление обеспечивалось
большой площадью и плотностью охвата опорного зуба, а так-
же жесткостью кламмера. Эти недостатки конструктивного
характера были присущи и более поздним типам кламмсров —
Бонвиля, Джексона, Райхельмана, Свенсона (рис. 8). По мере
пользования протезами фиксирующие свойства таких клам-
меров ослабевали, С одной стороны, это было связано с по-
грешностями в создании параллельности опорных зубов и пос-
ледующим сошлифовыванием части сплава при проверке
кламмера, а с другой - разгибанием или по/омкой кламмера
при длительном пользовании протезом. Попытки усилить
фиксирующие свойства кламмера подгибанием его плеч при-
водили к деформации и еще большему ослаблению фиксиру-
ющих свойств кламмера.
Кроме клинических и лабораторных трудностей, серьез-
ные недостатки имела и технология литья, препятствующая
получению точных каркасов дуговых протезов из-за усадки
сплавов.
Создание новых рецептур кобальто-хромовых и золото-
платиновых сплавов, а также совершенствование технологии
литья позволили устранить имевшиеся ранее недостатки. Ли-
тые детали из кобальто-хромового сплава стали обладать боль-
шой твердостью и достаточной эластичностью. Точность ли-
тья удалось повысить путем применения огнеупорных моде-
лей. Наконец, последней предпосылкой, способствовавшей
совершенствованию цельнолитых каркасов съемных протезов,
явилась предложенная в Америке кламмерная система фир-
100
Рис. 8. Кламмеры Бонвиля
(а, б), Джексона (в) и Райхель'
мана (г), Свенсона (д)
мы Нея (New Company, 1949). Авторы ее, исходя из особенно-
стей анатомической формы естественных зубов - наличия
экватора — предложили изменить форму плеча, придав ему
конусовидную форму, и его положение иа поверхности опор-
ного зуба в соответствии с топографией межевой линии. Под
словом “межа”, заимствованным из русского языка, понима-
ют черту, разделяющую две плоскости, рубеж, грань, границу
(Словарь В. Даля, 1955, т. 2, с. 314). Термин “межевая линия”
может иметь и синонимы, например “разделительная линия”.
Но ее нельзя называть “линией обзора” или “направляющей
линией”, так как исказится подлинный смысл рассматривае-
мого явления, поскольку речь идет лишь о разграничении по-
верхности зуба на опорную и удерживающую зоны. Она не
может называться и “экваторной линией”, обозначающей наи-
больший периметр зуба и являющейся анатомическим поня-
тием. Межевая линия определяется на гипсовой диагностичес-
кой модели с помощью параллелометра и никогда не совпада-
ет с экватором в связи с непараллельным расположением зу-
бов и разной формой цоколя модели и, следовательно, ни в
коем случае не может быть идентифицирована с ним.
При изучении опорных зубов в нараллело^ётре выясня-
ется, что межевая линия на каждом опорном зубе имеет опре-
деленную топографию, зависящую от его анатомической фор-
мы, положения на альвеолярной части челюсти и ориентации
зубного ряда гипсовой модели. Последнее обусловлено, во-
первых, формой ее цоколя, а, во-вторых, положением модели
на столике параллелометра. Таким образом, все эти факторы
непосредственно влияют иа форму и положение межевой ли-
нии, а следовательно, и на размеры и конфигурацию гак назы-
ваемых опорной и удерживающей зон. Та часть поверхности
опорного зуба, которая находится между межевой линией и
десневым краем, называется удерживающей (ретенционной)
или придесневой. Часть же коронки зуба, расположенная меж-
ду межевой линией и окклюзионной поверхностью, называет-
ся опорной (окклюзионной) частью.
Жесткая верхняя часть плеча кламмера вместе с окклю-
зионной накладкой должна находиться выше межевой линии,
102
а более эластичная нижняя часть, суживающаяся к краю пле-
ча и имеющая форму рога, опускаться под нес к десневому
краю. Наиболее важной для фиксации протеза является удер-
живающая зона, располагающаяся между межевой линией и
десневым краем. Одной из главных ее характеристик являет-
ся так называемое поднутрение, под которым следует пони-
мать простраиство, расположенное под межевой линией и ог-
раниченное анализирующим стержнем параллелометра, дес-
ной и поверхностью зуба в этом месте. В зависимости от глу-
бины поднутрения выбирают место для расположения удер-
живающей части плеча кламмера, обеспечивающей фиксацию
протеза.
Как известно, перелом проволочного кламмера всегда про-
исходит в месте его выхода из базиса, поэтому тело литого
кламмера и верхнюю часть его плеча стали делать толстыми.
Определенное положение на зубе, жесткость этой части клам-
мера позволяют ему не только служить опорой, но и противо-
действовать боковому смещению протеза. В то же время пле-
чо литого кламмера новой системы приобрело конусовидную
форму. Нижняя его часть, более тонкая, стала обладать пру-
жинящими свойствами, а утолщенная верхняя сохранила же-
сткость всей конструкции кламмера. Изменение толщины по-
перечного сечения плеча повысило требования к качеству ли-
тья. Кобальто-хромовые сплавы, обладая большой текучестью
и малой усадкой, позволили получать достаточно точное, тон-
кое и ажурное литье всех деталей дугового протеза, в том чис-
ле и сложных конструкций кламмеров.
Наряду с этим кламмеры сохранили отличительную чер-
ту прежних конструкций жесткое соединение с каркасом.
Этот способ соединения подвергается критике со стороны от-
дельных авторов. Так, В.И.Кулаженко с соавт. (1975) считают
его непригодным при протезировании больных с заболевани-
ями пародонта, поскольку в этом случае жевательная нагруз-
ка передастся только на опорные зубы.
Неравномерное распределение жевательного давления
между опорными зубами и десной считается главным недостат-
ком такого соединения (Соснин Г.П., 1961). Одним из спосо-
103
бов устранения неравномерного распределения нагрузки на
ткани протезного ложа считается перенесение опорно-удержи-
вающего кламмера на передние зубы.
В то же время жесткое соединение кламмера с каркасом
многими авторами считается сегодня наиболее практичным,
поскольку дает возможность освободить слизистую оболочку
беззубого альвеолярного отростка от излишнего давления пу-
тем передачи большей его части на опорные зубы. Даже при
заболеваниях пародонта литые опорно-удерживающие клам-
меры разгружают зубы с наиболее пораженным пародонтом
за счет зубов с лучше сохранившимся опорным аппаратом,
например при применении съемных шин-протезов. Рассчиты-
вать на ослабление травматической окклюзии за счет переда-
чи большей части жевательного давления на слизистую обо-
лочку протезного ложа вряд ли целесообразно, поскольку ос-
тавшиеся зубы-антагонисты вновь окажутся в состоянии фун-
кциональной перегрузки. Последняя к тому же усугубляется
у таких больных быстротечностью атрофических процессов в
альвеолярном отростке под базисом съемного протеза. Реше-
ние проблемы, на наш взгляд, заключается в более точном оп-
ределении степени нагруженности тканей протезного ложа,
поддерживающих оптимальное состояние обменных процес-
сов в них, с помощью специальных расчетов, например с ис-
пользованием математических моделей.
Кламмеры фирмы Нея
В связи с большой эффективностью использования в кли-
нической практике Кламмеров фирмы Нея мы решили выде-
лить их в отдельную группу.
В систему Кламмеров фирмы Нея входят и некоторые из-
вестные литые кламмеры, в том числе и конструкция Аккера.
Система кламмеров фирмы Нея представлена пятью ти-
пами (рис. 9).
Кламмер первого типа (кламмер Аккера) удачно объеди-
нил в себе положительные свойства многих кламмерных кон-
струкций (рис.10), что и явилось причиной его большого рас-
104
Qua
а б в г d
Рис. 9. Кламмеры фирмы Нея: а — первый тип; б — второй тип;
в — третий тип; г — четвертый тип; д — пятый тип
пространения. Он имеет два плеча в форме рога, соединяю-
щихся на контактной поверхности зуба, обращенной к дефек-
ту, с окклюзионной накладкой. Жесткие части кламмера этого
типа не обладают пружинящими свойствами. По этой причи-
не расположение их в зоне поднутрения вызовет затруднение
с наложением протеза, потребуется стачивание кламмера из-
нутри, что приведет к нарушению его стабилизирующих
свойств. Поэтому жесткие опорные части кламмера должны
располагаться только над
'межевой линией. Кончик
плеча этого вида кламмера
суживается и располагает-
ся под межевой линией.
Способность этой части
плеча пружинить обеспечи-
вает кламмеру удерживаю-
щие свойства.
Кламмер второго типа
(кламмер Роуча) представ-
лен окклюзионной наклад-
кой, соединенной с телом и
Рис. 10. Кламмер первого типа Акке-
ра (положение при диагональном
направлении межевой линии
105
Рис.11. Кламмер второго
типа Роуча
двумя Т-образными плечами (рис.
11). Этот кламмер иногда называют
раздвоенным или расщепленным.
Т-образная форма плеча и способ
соединения его с телом кламмера
обеспечивают плечу практически
идеальные пружинящие свойства.
Именно поэтому Т-образное плечо
может пересекать межевую линию
или целиком располагаться под ней.
Окклюзионная накладка этого
кламмера обеспечивает жесткую
опору, а пружинящие плечи создают
хорошую фиксацию. Жесткая часть
кламмерных плеч обычно мала или
отсутствует вовсе, а потому кламмер
не обладает достаточной стабилиза-
цией в трансверзальном направлении.
Большое значение для выполнения функции кламмера-
ми этого типа имеют пружинящие свойства связующего со-
единения. Последнее должно равномерно суживаться от тела
кламмера к пружинящим концам, что и придает ему пружи-
нящие свойства. Связующее соединение может присоеди-
няться к центру плеча кламмера (Т-образная форма соеди-
нения) или в других случаях — к его кончику (L-образная
форма соединения).
Третий тип кламмера часто называют кламмером перво-
го—второго типа или комбинированным (рис. 12). Эю назва-
ние отражает его конструкцию, поскольку одно его плечо яв-
ляется частью кламмера первого тина, а второе - - частью клам-
мера второго типа. Кламмер этого вида по своим свойствам
почти не уступает кламмеру Аккера. Жесткая окклюзионная
накладка обеспечивает хорошую опору, а плечи кламмера со-
здают достаточную опору и кргшление.
Кламмер четвертого типа часто называют одноплечим
(рис. 13). При расположении его на опорных зубах руковод-
ствуются следующим правилом. Жесткая часть кламмера рас-
106
полагается выше межевой линии, на-
пример на щечной поверхности
(если зуб наклоиеп в язычную сто-
рону), где имеется большая опорная
поверхность, позволяющая располо-
жить эту часть кламмера без наруше-
ний окклюзии. Затем кламмер оги-
бает дистальную поверхность зуба,
где его окклюзионная лапка ложит-
ся в фиссуру и переходит на язычную
поверхность. Здесь он пересекает ме-
Рис. 12. Кламмер тре-
тьего типа (комбиниро-
ванный)
жевую линию и располагается своим пружинящим концом в
пришеечной части, обеспечивая фиксацию протеза.
Соединение с каркасом протеза в зависимости от наклона
зуба может располагаться с язычной (небиой) или с вестибу-
лярной поверхности. Когда оно располагается с язычной или
небной поверхности, его называют Кламмером обратного дей-
ствия, если с вестибулярной — говорят о кламмере заднеоб-
ратного действия. Таким образом, у этого кламмера имеется
две разиовидиости. Поскольку этот кламмер обеспечивает од-
ностороннюю ретенцию, показано для усиления фиксирующе-
го действия кламмерной системы применение ему подобного
или другого кламмера с противоположной стороны.
Кламмер пятого типа называется одноплечим кольцевым
Рис. 13. Кламмер четвертого типа: а - обратного действия; б~ задне-
обратного действия
107
Рис. 14. Кламмер пятого типа (одно-
плечий кольцевой)
(рис. 14). Тело кламме-
ра лежит на опорной
поверхности, почти
полностью окружая
зуб, отчего его и назы-
вают кольцевым. Пру-
жинящий кончик пле-
ча кламмера заходит в
пришеечную зону на
стороне наклона и со-
здает здесь очень сла-
бый пункт ретенции.
Имея две окклюзион-
ные накладки и почти
кругом охватывая зуб,
он обеспечивает хоро-
шую опору, но фикси-
рующие его свойства
выражены слабо. По-
этому применение это-
го типа кламмера, как и обратнодействующих, должно предус-
матривать усиление фиксации подобным или другим видом
кламмера с другой стороны. Для увеличения жесткости коль-
цевидного кламмера создают второе, как бы раздваивающееся
укрепляющее плечо, идущее или от дуги, или от другой части
каркаса.
Более подробно система кламмеров фирмы Нея будет рас-
смотрена в главе 7.
Разновидности опорно-удерживающих кламмеров
других систем
Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и
другие разновидности кламмеров, отличающиеся количеством
плеч и формой. К таким кламмерам относится прежде всего
кламмер Бонвилля (см. рис.8, а, б), представляющий собой
двойной опорно-удерживающий кламмер с двумя окклюзион-
108
ними накладками на контактирующие жевательные поверх-
ности зубов. Таким образом, кламмер имеет четыре плеча и
сливающиеся друг с другом окклюзионные накладки, охваты-
вает два рядом стоящих зуба, обладает хорошими фиксирую-
щими свойствами и показан при односторонних концевых
изъянах, сочетающихся с непрерывны.м зубным рядом с про-
тивоположной стороны челюсти. Его чаще располагают меж-
ду молярами или моляром и премоляром.
Джексон предложил так называемый перекидной кламмер,
плечи которого располагаются в межзубных бороздках и коль-
цевидно замыкаются с вестибулярной стороны (см. рис.8, в).
Такой кламмер может быть проволочным или литым. Для его
применения необходимы достаточная высота коронок зубов и
выраженный экватор.
Существует мнение (Курляндский В.Ю., 1965 и др.), что
при односторонних концевых дефектах применение кламме-
ров Бонвиля и Джексона малоэффективно. В.И.Кулаженко и
С.С.Березовский (1975) не согласны с таким выводом и счита-
ют, что они могут быть полезны, но в несколько измененном
варианте. При укороченном зубном ряде и незначительной
высоте коронок зубов эти кламмеры авторы предлагают изго-
товлять только после предварительной сепарации между мо-
лярами или моляром и премоляром в зависимости от располо-
жения дефекта и его величины. Препарированные зубы покры-
ваются коронками с выраженным экватором на вестибуляр-
ной поверхности зубов. Плечи кламмеров делают длинными с
фиксацией за счет удерживающей зоны. При выраженном эк-
ваторе и хорошо развитых коронках необходимость в сепара-
ции, по мнению авторов, отпадает. Кроме того, на наш взгляд,
эта проблема должна рассматриваться несколько шире, по-
скольку выбор конструкции и количества кламмеров опреде-
ляется многими факторами: видом и локализацией дефекта,
его протяженностью, состоянием оставшихся зубов и их паро-
донта и др. Наконец, при конструировании протеза и решении
вопроса о его фиксации могут использоваться одновременно
несколько разных видов кламмеров, дополняющих друг друга.
К опорным относится и поперечный кламмер Райхельма-
109
Рис. 15. Непрерывный (много-
звеньевой) кламмер
щечной и язычной сторон оп
на, имеющий окклюзионную
накладку, проходящую по жева-
тельной поверхности опорного
зуба в вестибуло-оральном на-
правлении и соединяющую оба
плеча (см. рис.8, г). Такая фор-
ма накладки благоприятна для
распределения вертикального
жевательного давления. Плечи
кламмера, располагающиеся со
итого зуба, особенно устойчивы
к горизонтальным компонентам жевательного давления.
Еще одной разновидностью опорного кламмера является
многозвеньсвой или непрерывный, который впервые приме-
нил Beach в 1924 г. Автор расположил его у шеек нижних пе-
редних зубов с язычной стороны (рис.15). Такое положение
кламмера при оседании протеза приводило к травме межзуб-
ных сосочков и не способствовало передаче жевательного дав-
ления на зубы. Этот недостаток устранил Kennedy, перенес-
ший его на зубные бугорки передних зубов, что сразу же при-
дало кламмеру опорные свойства. Кламмер представляет со-
бой вариант продленного кламмера, состоящий из нискольких
звеньев. В одних случаях он является продолжением плеча
опорно-удерживающего кламмера, а в других может непосред-
ственно соединяться с каркасом дугового протеза или метал-
лическим базисом. I Гепрерывный кламмер может являться ши-
нирующим приспособлением или выполнять функцию несу-
щей части, когда, например при потере отдельных резцов, па
нем могут укрепляться искусственные зубы. Кроме того, не-
прерывный кламмер применяется для распределения горизон-
тальных напряжений или предохранения протеза от опроки-
дывания в качестве непрямого фиксатора.
Оригинальными следует признать конструкции литых
кламмеров, предложенные в 1930 г. Roach. Главной особенно-
стью их является способность обеспечить фиксацию протеза
даже при минимальной глубине поднутрения ретенционной
зоны опорных зубов. Кламмеры представляют собой как бы
1 10
6
Рис. 16. Разновидности кламмеров Роуча:
а L-образный; б — I-образный; в - С-образный; г — Т-об-
разный; д - амбразурный Е-образньш; е • U-образный
расчлененные между собой элементы опорно-удерживающих
кламмеров в виде пальцевидных отростков и укороченных Т-
образных плеч (рис. 16, 17). Кламмеры Роуча были использо-
ваны при создании кламмерной системы фирмы Нея, кламме-
ров Бонихарта(рис. 18). Небольшая площадь прилегания пле-
ча к поверхности опорного зуба снижает вероятность разви-
тия кариеса, а возможность размещения плеча при небольшой
глубине поднутрения у шеек передних зубов делает их эстети-
чески наиболее выгодными.
Группу ажурных литых кламмеров, позволяющих исполь-
зовать для ретенции мельчайшие анатомические особенности
строения коронок опорных зубов, предложил Бальтерс. Подоб-
111
Рис. 17. Положение отдельных элементов кламмеров по отно-
шению к межевой линии (а) и кончика пальцевидного плеча
кламмера в зоне поднутрения (б). Поверхности зуба касается
только верхняя часть плеча, остальная же его часть должна быть
расположена за пределами зоны поднутрения
Рис. 18. Разновидности литых
опорно-удерживаюших кламме-
ров: а — амбразурный кламмер;
б — кламмер из встречных плеч;
в — кламмер с окклюзионной на-
кладкой на смежный зуб; г — ме-
зиально-дистальный кламмер;
д —кламмер с плечом-шпилькой;
е —кламмер с плечами Аккера и
Бонихарта (укороченное Т-образ-
ное плечо Роуча)
112
Рис. 19. Кламмер Эльбрсхта
ныи разновидности кламмеров
были предложены также 1-Jbrcclit,
Giozalov п др. (рис, 19, 20).
Как уже отмечалось, первой
задачей при конструировании
кламмеров является обеспечение
надежной фиксации протеза.
Вторая задача заключается в до-
С1ИЖСНИИ наиболее рациональ-
ного распределения жева тельно-
го дав тения между тканями про-
тезного ложа. Решение после-
дней! представ чист значительные трудности, /(ело в том, чю
пода птпвоегь тканей, воспринимающих жевате тыюе давление,
имеет сущее гвениые различия. Так, вертикальная физио.ioi и-
ческая подвижность зубов, но данным N.Mulilemann, находится
в пределах 0,04 мм, а податливость слизистой оболочки, по-
крывающей беззубый альвеолярный отросток, составляет 0,3—
0,9 мм и, следовательно, примерно в 10—30 раз больше, чем
подвижность зубов. Таким образом, при жестком соединении
кламмера с базисом при большей податливости слизистой обо-
лочки основная часть жева тельного дав,тения надает па опор-
ные зубы, вызывая их функциональную переч рузку. 11опы i ьн
создать более благоприятные условия для распределения же-
вательного давления привели к необходимоеiи разрабоiкн
HPyinx видов соединения кламмера с базисом протеза. Так. в
начале XX столетия для .мой цели начали примени i ь шарнир-
ные устройства. А.М.Гузиков предложил шаровидный шар-
нир, М.А.Соломонов -- шароа.моршзатор, В.И.Кулажепко —
одно- и двухосевые шарниры, С.Д.Майорчпк -- моноредуктор,
И.М.Оксман и Л.М.Демпер — шарнир-защелку, A.Biaggi —
сложный шарнир типа аттачмепа с пружиной и винтом, Muller,
Frey -- одиоосевыс шарниры типа аттачмен-шарнир, Steiger —
вращлте,'ыи-.|й шарнир. О./(.Кумейская — проволочный шар-
нир в сочетании с ш гым к, ыммсром. суставные соединения
на телескопических коронках бы hi пред южсны llniska,
Reichborn (рис. 2 1)
1 13
Рис. 20. Кламмер Гроза'юва (п). кламмеры Балыерса (б)
Рис. 21. Шарнирные соединения: одиооссвой шарнир Янщепа(</):
двухосевой шарнир Кулаженко (б)
1 14
Наибольшую извесшоеть получил гиарнир, разработан-
ный Jantzen (1959), выпускаемый серийно. При моделировке
каркаса дугового протеза его подогревают и устанавливают
между восковыми заготовками кламмера и креплением для
пластмассового базиса. После отливки каркаса получают шар-
нирное соединение кламмера с базисом.
Оценка состояния тканей протезного ложа показала, что
наибольшее давление приходится на дистальный участок ба-
зиса. Именно здесь чаще всего обнаруживаю! ся воспалитель-
ные изменения слизистой оболочки протезного ложа. В то же
время при нагрузке протеза рядом с опорным зубом не исклю-
чается развитие здесь травматической окклюзии.
Пытаясь устранить эти недостатки одношарнирного соеди-
нения, В.И.Кулаженко (1963) разработал двухосевой шарнир,
который имеет две оси вращения на соединительной планке
между кламмером и базисом протеза. В этом способе соедине-
ния удалось достичь равномерного распределения жеватель-
ного давления но всей поверхности альвеолярного отростка.
Наблюдения автора показгиги, что при использовании такою
шарнира слизистая оболочка под базисом протеза нс воспаля-
ется, стойкость ее капилляров находится в пределах нормы, а
опорные зубы сохраняют устойчивость. Признано, что такое
соединение особенно показано при протезировании больных
с большими концевыми дефектами зубных рядов или при ie-
нерализованных заболеваниях пародонта.
Стремление добиться равномерного распределения на-
грузки между тканями пародонта и беззубого альвеолярного
отростка привело к созданию пружинящего соединения клам-
мера с базисом протеза. Для проявления пружинящего эф-
фекта необходимы определенные физические свойства пру-
жины и прежде всего эластичность, под которой понимают
силу, с которой пружина выравнивает полученные ею изме-
нения формы.
Некоторые авторы высказываются против применения
пружин, полагая, что они недостаточно упруги и поэтому не
пригодны для выравнивания нагрузки: ее упругость проявля-
ется только тогда, когда нагрузка в виде растягивающих и раз-
1 15
рывающих усилии уже воздействовала на опорный з\б пли
альвеолярный гребень. 'Гем по менее следует иметь в виду одно
важное преимущес! во этого вида соединения - пружина спо-
собствуетвыравнпвающему распределению жевательною дав-
ления между тканями протезного ложа.
Но мнению Л.М.Перзашксвпч с соавт. (1974). пружиня-
щие соединения показаны тогда, когда необходимо уменьшить
нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональ-
ной нагрузки на беззубый альвеолярный отросток, например
при сокращении количества оставшихся зубов или когда опор-
ные зубы недос гаточно устойчивы или имеют признаки забо-
левания пародонта. Кроме того, как считают авторы, пружи-
нящие соединения следует применять в тех случаях, когда греб-
ни беззубого альвеолярного отростка покрыты слизистой обо-
лочкой, обладающей большой упругостью.
Попытки использовать математические расчеты для кон-
струкции пружинящего соединения не увенчались успехом.
Необычные взаимоотношения биологического субстрата тка-
ней протезного ложа требуют достаточно сложных математи-
ческих расчетов. Кроме того, задача усложняется необходимо-
стью точного расчета пружин заданной упругости, зависящих
не только от формы, длины п профиля поперечного сечения,
но и от состава сплава, режима его термической обработки и
др. Таким образом, пружинящие пли нолулаби. шные соедине-
ния к там мера с базисом протеза требуют очень точных расче-
тов, обеспечивающих равномерное распределение жеватель-
ного давления между опорными зубами и мягкими тканями
протезно! о ложа. Теоретические же поиски решенiтя этой про-
блемы вполне оправданы п, надо полагать, с использованием
новых подходов найдут практическое применение.
Выбор опорных зубов
для кламмерной фиксации
Опорные зубы для установки частичного сьемиого проте-
за должны отвечать определенным требованиям, Прежде все-
го они должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную
116
анатомическую форму и достаточно высокую клиппчес ксю
коронку. Зубы, имеющие низкую, конусовидной формы кли-
ническую коронку или обпажтчше шейки, .мало пригодны для
кламмерной фиксации. Но они могут быть включены в чис ю
опорных зубов после специальной подготовки.
При выборе опорных зубов следует тщательно изучать
окклюзионные взаимоотношения. При тесном окклюзионном
контакте очень трудно, а иногда и невозможно, поместить в
фиссуру (шорный элемент кламмера — окклюзионную наклад-
ку — без нарушения окклюзионных взаимоотношений. 11одоб-
пая ситуация может быть поводом для использования под раз-
мещение опорного элемента другою зуба, для создания спе-
циального ложа либо покрытия этого зуба искусе гневной ко-
ронкой.
Опорные зубы могут иметь па тологическую подвижное гь.
В этом случае их следует шинировать с рядом стоящими бо-
лее устойчивыми зубами. При выявлении хронических око-
ловерхушечных очагов воспаления они могу г бы гь использо-
ваны для опоры только после пломбирования корневых кана-
лов.
11ри планировании фиксирующей системы с немного про-
теза преследуются две главные задачи: а) создать падежное
крепление протеза во время жевания и речи; б) обеспсшыь та
кое крепление протеза, при котором он оказывал бы наимень-
шее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покры-
вающую беззубые альвеолярные отростки.
Особое значение в решении этих задач приобрети? г ясное
представление о биомеханике съемного протеза, воздействии
сил. смещающих протез: силы тяжести, жевательного давле-
ния и силы тяги.
Сила тяжести проюза на нижней челюсти нейтрализует-
ся опорными зубами, альвеолярными отростками с покрыва-
ющей их слизне гой оболочкой. В этом случае она способству-
ет удержанию протеза на челюсти. 11а верхней же челюсгн эт а
сида затрудняет крепление протеза и при определенных усло-
виях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при
двусторонних концевых изьянах, когда базис протеза, лишеп-
1 17
пый дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться
под действием силы тяжести.
Жевательное давление также способствует смещению про-
теза. Во-первых, под действием клейкой пищи протез может
отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челю-
сти. Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обус-
ловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит
вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного дав-
ления протез подвергав гея пространственному перемещению
в трех плоскостях — вертикальной, сагиттальной и трансвер-
зальной. В зависимости от выбранного способа фиксации сме-
щение протеза может преобладать в какой-либо одной плос-
кости. Движение его в других плоскостях, как правило, мепее
выражено, по практически всегда имеет место. Это делает ха-
рактер смещения протеза под действием жевательного давле-
ния настолько сложным, 4'1 о требует детального рассмотрения
при разных клинических условиях в зависимости от вида съем-
ного протеза, метода его фиксации, величины и топографии
дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззу-
бого альвеолярного отростка и г.д.
Таким образом сохранение опорных зубов и предупреж-
дение их функциональной перегрузки при кламмерной фик-
сации является важной проблемой. Один из способов ее ре-
шения — правильное расположение кламмерной линии. Под
ней понимают воображаемую линию, проходящую через опор-
ные зубы, т.е. кламмерная линия является как бы осью, вокруг
которой может происходить вращение протеза.
Направление кламмерной линии определяется располо-
жением опорных зубов, топографией и протяженностью изъя-
ла, эстетическими факторами. Кламмерная линия может про-
ходить в поперечном (трансверзальном), диагональном, пере-
дне-заднем (сагиттальном) направлениях (рис. 22). Наименее
выгодным направлением кламмерной линии считается сагит-
тальное одностороннее направление, особенно па верхней че-
люсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность пе-
регрузки опорных зубов особенно сильно выражены
Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются
118
Рис. 22. Кламмерные линии (« —трансвсрзальпая; 6 — сагиттальная;
в —-диагональная) и системы креплений съемных протезов (г — то-
чечное; а, б — лиг [сйное; в, д — плоскостное)
при двустороннем расположении опорных зубов. Причем на
верхней челюсти оптимальным считается диагональное па-
празлечше кламмерной линии. I Та нпжпей челюст’и наилучшие
условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном
(грансверзальном) направлении кламмерной линии. Одним из
способов предупреждения вращения протеза является увели-
чение количества кламмеров. которое позволяет создать так
называемую плоскостную систему крепления (Wild W., 1950)
(рис. 22, в и d), отличающуюся от линейной с использованием
двух опор и точечной, когда протез удерживае тся лишь одним
кламмером.
Анкерная система фиксации
Эта система основана на использовании активных удер-
живающих элементов, фиксирующих съемный протез по прин-
ципу “защелки” — кнопочный аттачмеп. Защелкивающее дей-
ствие достигается за счет упругого кольца в матричной части
(Degussa-анкер), разрезной матрицы (Dalia Вопа-апкер, Ваег-
апкер) пли разрезной патричной части (Сска-анкер, fleraus-
анкер). На качество фиксации не влияет, находится ли матри-
ца па опорном зубе, а патрица — в базисе протеза или наобо-
рот, Анкеры на корневых вкладках называют одиночными или
радикулярными. Если анкеры применяются только как удер-
живающие элементы, го в протез могут вводиться дополни-
1 19
Рис- 23. Анкерные соединения: и — Сека-аикер и Ileraus-анкер с
пассивным удерживающим -’.icMeiri ом (/) и возможное) ыо смещения
в матрице (2). б — корневой анкер
тельио и другие конструкционные приспособления, вьнютия-
ющие опорную функцию, функцию противодействия опроки-
дыванию и другие, предупреждающие неравномерное распре-
деление жевательного давления между опорными дубами п
слизистой оболочкой протезного ложа (рис. 23).
Анкеры могут быть изготовлены с ограничителем глуби-
ны погружения протеза или так называемым пружинящим за-
зором, дающим возможность использовать их в качестве до-
полнительного удерживающего элемента при жестком или
пружинящем соединении с базисом. Активный удерживающий
эффект может быть дос i пгнут при использовании принципов
шарик--пружина пли винт-пружина. Шарик или винт упи-
раются в углубление, которое находится в опорной части, п
этим обе лечивяегся удерживающее депсiвие, Jtot принцип
120
пспо.Нэлуе।си. например, при изгоiов. цчшн удерживающих
телескопических коронок (Ipsocip) и ш внугриден галыюи
фиксации (Coinbilock) съемного про юза. К недостаткам ан-
керной системы фиксации, основав пой на шарико- иди вин-
тонружипном принципе, от носится возможность износа в то-
рой части (матрицы) с выравниванием углубления н потерей
за счет итого удерживающих свойс ib. К достоинству относя г-
ся малые размеры конструкции, дающие возможное in разме-
щать анкеры 15 самых неудобных учаегках протезного дожа.
Ригели (пассивные удерживающие элементы)
Если активные удерживающие элементы (анкеры), свя-
занные с опорным зубом пружинящим соединением, оказыва-
ют па него определенное давление и испытывают износ, го
пассивные удерживающие элементы (ригели, от нем. Riegel -
задвижка, засов, запор) в закрытом состоянии не оказывают
давления на зуб. Ригели сконструированы но принципу двер-
ного замка, т.е.носовая часть или петля (втулка), находящая-
ся в съемной части, заклинивается в специальном углублении
несьемной части и фиксирует протез па опорных зубах. Это,
чисто механический способ фиксации отличается незначпте. щ>-
иым износом деталей соединения п не оказывает воздействия
на зубы при снятии и наложении протеза самим пациентом в
отличие О! протезов с активными удерживающими элемента-
ми, при ос. щбленип удерживающих свойств которых они мо-
гут сниматься самостоятельно. Основным недостатком этих
коне (рукций считается сложность технологии.
В настоящее время для конструирования съемных проте-
зов используются четыре системы пассивных удерживающих
элементов? качающиеся, вращающиеся, вводящиеся и байонет-
ные ригели.
Качающийся ригель состоит из горизонтальной, прикреп-
ленной к ба:зису пластины с качающейся рычаговоп втулкой,
которая может вращаться вокруг оси, ! 1а опорном зубе нахо-
дится выступ со стопорной выемкой (пазом), в которую вво-
дится в,у тка, что обеспечивает фиксацию протеза на опорных
12 1
Рис. 24. Ригельные соединения: а — качающийся ригель.
б - вращающийся рш ель (слева — в закрытом положе
Нии, справа — в открытом)
зубах. Ригель может открываться либо буккалыю, либо лип-
гвально за счет цапфы. К недостаткам конструкции относят
большие размеры и плохую фиксацию при потере фрикци-
онных качеств. Кроме того, рителытый выступ в несъемной
части или балочной конструкции может нарушать гигиени-
ческое состояние расположенной под ним спизисгой оболоч-
ки (рис. 24, а).
Вращающийся ригели состоит из горизонтальной. распо-
ложенной в базисе протеза отфрезерованной оси и находяще-
гося на fieri опрокидывающегося рычага, упирающегося в сто-
лик - ригельный упор (рис. 24, б). Ригель открывается в зави-
симости от положения опрокидывающегося рычага (буккаль-
но или лингвально) в сторону окклюзионной поверхности.
Убирающаяся ось ригеля вводится вдоль шлицевой канавки в
отверстие и там запирается за счет вращения. К преимуществам
этой конструкции фиксирующего приспособления относятся
небольшие его размеры, хорошая гигиеничность протеза и воз-
можность проведения ремонта ири утрате фрикционных ка-
честв, к недостаткам • более сложное наложение и снятие
протеза, чем при применении качающегося ригеля.
122
Вводящийся ригель (по Woga) состоит из штока, распо-
ложенного горизонтально в базисе съемного протеза, который
вводится в отверстие пластины первичной части на опорном
зубе и фиксируется пружиной. Вытягивая шток, можно от-
крыть ригель и удалить съемный протез из полости рта. К до-
стоинствам этой конструкции относят небольшие ее размеры,
надежность и простоту в техническом исполнении, к недостат-
кам же — достаточно сложное снятие протеза, а также возмож-
ность нарушения гигиены слизистой оболочки под широкой
пластиной ригеля.
Аналогично этой конструкции функционирует защелки-
вающийся ригель по I {user, который поставляется в комплек-
те с замковым креплением. Его шток ввинчивается под давле-
нием пружины и соединяет матрицу и патрицу замка.
Байонетный ригель основан на использовании принципа
обычного байонетного затвора Шток, который может двигать-
ся в цилиндре, вводится в отверстие в первичной части и за-
пирается вращением. Байонетный ригель монтируется вдоль
седловидной части съемного протеза, что затрудняет снятие и
наложение его самим папиешом. Последнее обстоятельство
является серьезным препятствием для его широкого приме-
нения.
Эластичные (резидентные)
соединительные элементы
Эти виды соединительных элементов способны распре-
делять часть функциональной нагрузки кроме опорных зу-
бов на слизистую оболочку протезного ложа за счет так на-
зываемого резидентного зазора (от англ, resilience — эластич-
ный. упругий). В связи с этим они не выполняют прямой
опорной функции, но обладают в определенной степени удер-
живающими свойствами, функциями противодействия слви-
। у и опрокидыванию протеза. К ним наряду с удерживающи-
ми кзаммерами относя! балочные конструкции, замковые
крепления, замковые шарниры и телескопические (двойные)
коронки.
123
Телескопическая сноема фиксации
/(ля фиксации масличных съемных протезов применяют-
ся п другие системы крентения нремезов, в часиюсш осно-
ванные на принципе телескопических якорей, В своем простей-
шем виде они представляют собой систему двойных коронок
-- наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилин-
дрическую форму и. как правило, повторяет контуры преиа-
рпровапно! о зуба; наружная же нос производи г анатомическую
форму и всегда соединена со съемным протезом (рис. 25).
Различают закрытые, отрытые и частичные юлескопи-
ческие коронки с параллельными стенками (рис. 26)- Телеско-
пические коронки с коническими стенками применяются толь-
ко в закрытых конструкциях. Открьныс гелескошшеские ко-
ронки (кольцевые) рекомендуются у больных с заболевания-
ми впсочпо-пижиечелюс тио го сустава для сохранения фикси-
рованного межальвеолярного расстояния после снятия съем-
ного протеза.
Частичные телескопические конструкции, называемые в
специальной литературе бороздково-плечевыми (RSS) пли
бороздково-плече-шгифтовыми (RSST) чаще применяю! в
области передних зубов и премоляров. Язычная поверхность
внутренней коронки фрезеруется с уступом, а сама коронка
обтицовываеюя с наружной тороны керамикой или пласт-
массой. Таким образом, при снятии нроюза первичная (внут-
ренняя) коронка ociaeicn с декоративным нокрьн нем и сохра-
няет теистический внешний вид в октичие от закрытых типов
двойных коронок.
Рис 25 Телескопическая коронка: 1 внутренняя,
2 - наружняя
124
6--9'
Prrc. 26. Вилы гелсскоиичсских коронок и - закрытая; б — <я крытая;
в — частичная;? — с коппческпмп с гонками но Е Korber (конусовидная)
К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную
площадь соединения наружной и внутренней коронок, а так-
же возможность накопления зубных отложений в зазоре меж-
ду коронками прн неудовлетворительно!] гигиене, сопровож-
дающегося ростом анаэробных бактерий и появлением непри-
ятного запаха изо рта. Это послужило поводом для примене-
ния дополнительных пнифтов (RSST), усиливающих фрик-
ционный эффект.
Откры ii>ie, закры гые и частичные шческопнческие корон-
ки применяю гея при иротезиртуанип включенных, кошуевых
или комбинированных дефектов н выполняют опорную и удер-
живающую функции, а 1 акже функции проi иводействпя сдви-
гу и опрокидыванию протеза.
В 1966 г. Strack н Hofmann предложили двойные коронки
с резидентным зазором. В пришеечной грегп коронки парал-
лельны друг др\чу. а остальная часть их оформляется в виде
конуса. Преимущество двойных коронок с резидентным зазо-
ром заключается в том, что они паилучшим образом способ-
ствуют сохранению зубов, предупреждая развитие пх функци-
ональной перегрузки.
Показания к применению [слесконпческпх коронок опре-
125
деляюкя, с одной сюропы. их фиксирующими свойствами, я
С Другой - ВОЗМОЖПОСГЫО СОШ. шфоВЫ валил Л ОС! а IОЧНО бо )Ь-
пюгослоя твердых тканей опорного зуба (идее гея в виду преж-
де всего общая толщина двойных коронок). Исходя из этого
опорные зубы должны отличаться высокими и крупными кли-
ническими Коронками, при которых можно снять необходи-
мый слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и
развития необратимой) реакции пульны зуба.
В настоящее время наблюдается тенденция к вытеснению
телескопических коронок более эффективными внекоронко-
выми креплениями - аттачменамн. Однако сравнение их опо-
мехашггеских сьонс вил >казыва<м, чютелескопические корон
ки имеют неоспоримое преимущество — они передают боль-
шую часть жевательного давления наиболее физиологичным
способом, 1 .е. вдоль длинной осп зуба. Внекоронковые же креп-
ления передают жевательное давление менее физиологичным
способом — под углом к длинной оси зуба, подобно консоль-
ным конструкциям мостовидных протезов. В to же время все-
гда следует иметь в виду, что телескопическое крепление яв-
ляется наиболее жестким, поэтому при определении пока-
заний к их применению необходимо учитывать жесткость со-
единения базиса с опорными элементами кренлеппя. Про не-
которых клинических условиях это оказывается фактором,
неблагоприятно воздействующим па опорные зубы, прежде
всего, при генерализованных заболеваниях пародонта, когда
опорные зубы под воздействием съемного протеза с телеско-
пическим креплением могут испытывать дополнительную
функциональную нагрузку.
В настоящее время в ктиппке используются два вида те-
лескопических коронок инамтюваппыс и литые (рис. 27)
Гкфвые более просты в технологии, вторые отличаются более
высокой точностью. Возможность применения облицовочных
материалов делает литые телесконнш окне коронки более вы-
годными и в эстетическом отношении.
При применении штампованной телескопической корон-
ки в первое посещение пациент проводят подготовку опор-
ного зуба. За основу берутся привита препарирования иод
126
Рш 27 Телескопические ко-
ронки а — штампованная: 6.
в - литые (б— внутренняя ко-
ронка располагается па уступе;
в -• внутренняя коронка име-
ет уступ и пришеечной облас-
ти для наружно!-! коронки)
штампованную металлическую коронку. Придав зубу цилин-
дрическую форм}', приступают к сошлифовывдшио твердых
тканей с окклюзионной поверхности. Особенностью подготов-
ки этой части зуба является необходимость разобщения зубов-
антагонисгов па толщину двух штампованных корешок — на-
ружной и внутренней (0.5 --0,0 мм).
После препарирования получают оттиски л изготавлива-
ют 15 лаборатории внутреннюю коронку без предварительной
моделировки. Опа должна точно повторять контуры опорно-
го зуба и плотно прилетать к нему по всей поверхности. Край
коронки минимально погружается в десневой карман (не бо-
лее 0,5 мм). После проверки коронки в полости рга ее подвер-
гают’ полировке и укрепляют фосфат-цемснтом ня опорном
зубе. Снова снимают рабочий и вспомогательный оттиски для
изготовления наружной коронки. Это делают в соответствии
с известными требованиями, предъявляемыми к обычным
штампованным коронкам. Ирл моделировке коронки восста-
навливают анатомическую форму, присущую опорному зубу.
Готовую коронку проверяют в полости рта. Опа должна
накладываться па внутреннюю коронку, не доходя до деснево-
го края па 0,5 мм, не мешать смыканию с антагонистами, вос-
станавливать анатомическую форму и плотно охватывать прп-
пюсечпую часть внутренней коронки. Соблюдение последне-
го требования обеспечивает надежную фиксацию съемного
протеза. В то же время следует признать, что штампованные
телс'скопические коронки редко точно охватывают пришееч-
ную часть внутренней коронки. Если даже удается выполнить
ото условие, отсутствие прилегания наружной коронки к дру-
гим участкам боковых поверхностей внутренней коронки,
127
обусловленное необходимоеiыо воспановления анатомичес-
кой формы, а также постенеиное изнашивание края наружной
коронки при снятии и наложении протеза приводит в июю к
ослаблению фиксации наружной коронки. Эт о обе гоятельс гво
послужило поводом для внедрения в практику линях юле-
сконических коронок.
Подготовка зуба иод литую телескопическую коронку
имеет HcKoropbic отличия. Это касаетс я количества снимаемых
твердых тканей и связанос несколько большей толщиной внут-
ренней литой коронки в сравнении со ш тампованной. 1(друж-
ная же се часть плошо прилегает к внутренней и одновремен-
но восстанавливает анатомическую форму Подгоювку зуба
осуществляют с учетом юлщнны и формы телескопической
коронки.
Наиболее рациональными moi vt быть признаны две ме-
тодики тки отовлепия литых двойных коронок. В первом слу-
чае опорный зуб готовят с уступом. Ширина уступа соответ-
ствует двум коронкам — наружной и внутренней. Литая внут-
ренняя коронка повторяет контуры препарированного зуба,
имеющего форму слабовыражеиного конуса, наклон боковых
стенок которого составляет не более 5—7°. Это позволяет со-
здать необходимый запас пространства для наружной корон-
ки и облегчить ее припасовку. Равномерная толщина внутрен-
ней коронки сохраняет форму конуса препарированной куль-
ти (рис. 27, б).
При втором варианте уступ моделируемся на внутренней
коронке, культя же опорного зуба ioiobh тем без уступа по пра-
вилам )ю;и отовки естественных зубов иод металлокерамичес-
кие про щзы (рис. 27,а). Э га ме годика более рациональна с iоч-
ки зрения сложности клинических манипуляций, связанных с
препарированием зубов. Однако в технологическом плане она
требует от зубного техника особой тщательности при модели-
ровке ус тупа на пришеечной части восковой модели вцу [pen-
ней коронки. Наружная и внутренняя коронки моделируются
отдельно. Протезирование осуществляется в следующей пос-
дедоват единое i и.
1(осле подготовки опорно! о зуба снимают двойные ot гис-
Г28
ки, изготавливают разборную модель и приступают к модели-
ровке внутренней коронки из воска в зависимости от избран-
ного способа. Восковую репродукцию передают в литейную
лабораторию и отливают коронку из сплава. После предвари-
тельной обработки коронку проверяют на опорном зубе. Пра-
вила проверки и требования к коронке примерно соответству-
ют правилам для металлокерамических коронок.
Достигнув необходимой точности, внутреннюю коронку
вновь устанавливают на рабочей модели и после предваритель-
ной шлифовки ее наружной поверхности приступают к моде-
лированию из воска наружной коронки, восстанавливая ана-
томическую форму опорного зуба. Одновременно должен быть
решен вопрос о конструкции крепления облицовочной час ги и
способе соединения наружной коронки с базисом протеза. Пе-
ред моделировкой воском наружной части внутреннюю по-
крывают тонким слоем вазелинового масла. Это облегчает сня-
тие восковой репродукции наружной коронки при большой
точности прилегания ее к металлу внутренней коронки. После
отливки наружной части телескопической коронки ее ti цатель-
но припасовывают к внутренней, избегая ослабления фикси-
рующих свойств за счет удаления избыточного слоя металла.
Когда окклюзионные соотношения не позволяют снять с
жевательной поверхности опорного зуба толстый слой твер-
дых тканей, можно рекомендовать телескопические кламмс-
ры по типу открытых двойных коронок (Гаврилов Е.И., 197.3).
Они построены по принципу телескопических якорей, но с
некоторыми конструктивными изменениями. При этом виде
фиксации внутренняя коронка имеет жевательную поверх-
ность анатомической формы, а на боковых поверхностях со-
здается уступ. Наружная часть кламмера представлена коль-
цом. Открытые двойные коронки более удобны в гигиеничес-
ком отношении. Применение их показано при высоких кли-
нических коронках, когда хотят сэкономить золото или дру-
гой ценный сплав. Если полные двойные коронки можно штам-
повать, то кольцо при открытой двойной коронке необходимо
отливать. Полные и открытые двойные коронки применяют-
ся на молярах и премолярах. Из эстетических соображений на
129
резнях и клыках применяются полные телескопические корон-
ки с облицовкой из пластмассы и тп керамики. Такие коронки
особенно показаны ири малых размерах полости зуба и его
оральном наклоне.
Фиксирующие свойства наружной коронки можно уси-
лить, несколько видоизменив конструкцию всей коронки (рис.
28). Для этого в наружной коронке делается отверстие, распо-
ложенное в пришеечной части с губной или язычной стороны
или одновременно с двух сторон. Соответственно на внутрен-
ней коронке делают небольшое углубление для пружинного
фиксатора, проходяще] о через это отверстие. Противополож-
ный конец пружины укрепляется в базисе протеза.
Готовые коронки проверяют в полости рта вместе со съем-
ным протезом. Внутреннюю коронку укрепляют на опорном
зубе цементом.
Отдельные иностранные авторы причисляют телескопи-
ческие коронки к шарнирным соединительным элементам из-
за зазора между внутренней и наружной коронками, Устойчи-
вость протеза с опорными телескопическими коронками осу-
ществляется, в основном, за счет функционального оформле-
ния края базиса протеза и получения замыкающего клапана или
за счет дополнительных удерживающих элементов. Двойные
коронки как жесткие соединительные элементы выполняют
опорную функцию и функции противодействия сдвигу и оп-
рокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллель-
яых стенках наружной и внутренней коронок достигается на
счет трения между ними. Утра га фрикционных качеств но мере
Рис. 28. Телескопическая коронка с
пружинным фиксатором: a - про-
дольный разрез; б поперечный
разрез (1 — наружная телескопи-
ческая коропка; 2 - внутренняя
телескопическая коронка; 3 •- пру-
жина, проходящая через наружную
коронку ч упирающаяся в выемку
па внхтрешн-й коронке)
130
пользования протезом можем оыть компенсирована введени-
ем в конструкцию, как уже было оз мечено, дополнительных
удерживающих алиментов, например фрикционных штифтов,
ригелей или анкерных соединений. У конических конструкций
двойных коронок удерживающий эффект достигается за счет
заклинивания при угле конуса в 6—8° (Korber K.N., 1969), но
готовятся они без ограничителя по глубине, т.е. без уступа.
Замковые крепления (аттачмены)
В настоящее время традиционная кламмсрная фиксация
подвергается серьезной критике. Отмечаются разные недостат-
ки. Один из них — металлические кламмерные элементы на
опорных зубах вызывают значительное нарушение эстетики.
Особенно это проявляется при размещении кламмеров на зу-
бах, не покрытых коронками, расположенных в переднем от-
деле зубного ряда или на открывающихся при улыбке боко-
вых зубах.
Вторым недостатком является возможность воздействия
кламмеров на твердые ткани зубов. В одних случаях, особен-
но при врожденном или приобретенном снижении их твердо-
сти, происходит механическое повреждение зубов в виде по-
вышенной стираемости, а в других в результате нарушенной
гигиены или ослабленного иммунитета развивается пораже-
ние опорных зубов кариесом.
Следующим важным недостатком кламмерпой фиксации
является опасность развития травматической окклюзии. Осо-
бенно опа становится очевидной при применении жесткого
чипа соединения кламмера с базисом или при разного рода
технических погрешностях - увеличении межальвеолярного
пространства на опорных элементах, деформации плеч клам-
меров или неточном определении места размещения удержи-
вающей части плеча в зоне поднутрения, большой усадке спла-
ва и др.
Наконец, проволочные кламмеры часто подвергаются по-
ломке при недостаточно выраженной упругой деформации,
неточном размещении их на опорном зубе, когда из-за педо-
131
статочно выраженных пружинящих свойств при многократ-
ном прохождении наиболее выпуклой части опорною зуба
развивается усталость сплава и перелом плеча кламмера. Не-
правильное положение кламмера па опорном зубе или его сме-
щение при изготовлении пластмассового базиса часто требу-
ют снятия части сплава в области тела, что ослабляет проч-
ность соединения с ним и леча и также может быть причиной
перелома. Кроме того, неправильное планирование кламмера
нередко ведет к ослаблению его фиксирующих свойств. Это
является поводом к искусственной активации фиксирующих
свойств кламмера с помощью крампонных щипцов. Неоднок-
ратное подгибание плеча также ведет к преждевременной по-
ломке его.
Одним из способов устранения этих недостатков являет-
ся применение замковой системы фиксации или ачтачменов.
1 Несмотря на все сложности их применения они получили
широкое распространение за рубежом в связи с большими пре-
имуществами в эстетическом плане, возможностью заводско-
1 о изготовления деталей и высокими биомеханическими свой-
ствами.
Под аттачменами понимаю г механические приспособле-
ния, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилиза-
ции зубных протезов и состоящие из двух частей — матричной
и патричной. Менее сложная по конструкции часть аттачме-
im, обычно патричная, фиксируется на опорном зубе при по-
мощи вкладок, коронок или адгезивных материалов. Вторая
часть замкового соединения — матричная — накладывается на
первую, входит в состав съемного протеза и жестко соединя-
ется с ним (рис. 29).
При использовании замковых креплений обеспечивается
подвижность протеза, в основном в вертикальном направле-
нии. Точка приложения силы, действующей на опорный зуб,
располагается более апнкалыю, чем при применении окклю-
зионных накладок, и уменьшает опрокидывающий момент. Это
способствует более физиологичной передаче жевательного
давления на опорный зуб.
Лттачмены, как и кламмеры, относятся к прямым фикса-
132
Рис 29. Замковое крепление
(аттачмен Т-123):<? — общий
вид (У — матрица,2 — патри-
ца): б — протез с аттачменом
'Г-123; в — рабочие размеры
деталей
торам и выполняют следующие функции: а) опорную (оказы-
ваю! сопротивление движению протеза к протезному ложу);
б) ретенционную (оказывают сопротивление движению про-
теза от протезного ложа); в) стабилизации (противодейству-
ют горизонтальному смещению протеза); г) фиксации (про-
тиводействуют смещению протеза от опорного зуба; д) распре-
деления жевательного давления.
Конкретное воплощение технических характеристик ат-
тачмеиов зависит от их типа, количества направляющих по-
верхностей, а также от конструкции соединения каркаса съем-
ного протеза и аттачмена (рис. 30).
Замковые крепления могут быть расположены но отно-
133
Цилиндрические
соединения
Плоские
соединения
Рис. 30. Разновидности замко-
вых креплений
тению к опорному зубу по-разному. Первую группу составля-
ют так называемые шгугрикоронковыо крепления, т.е. распо-
ложенные в самом зубе (рис. 31). Во вторую группу следует
отнести замковые крепления, расположенные на боковой по-
верхности зуба — внекоронковые (рис. 32). В а гом случае точ-
ка приложения силы находится вне зуба. I Гри горизонтальных
134
Рис. 31. Внутрикороиковый аттачмен Аиста: а — общий вид,
б — рабочие размеры деталей
Рис. 32. Внекоронковый аттачмен Bi--Маг с? — общий вид; б — рабочие
размеры деталей
сдвигах протеза возникает крутящий момент. Он является для
пародонта опорного зуба необычным раздражителем по на-
правлению и величине, создающим очаг первичной травмати-
ческой окклюзии. Неблагоприятное воздействие замкового
крепления осложняется тем, что жевательное давление от ба-
зиса протеза через матричную часы-» передается на опорный зуб
135
жестко в от тичие от проволочного кламмера, который в силу
своей эластичности при горизонтальных сдвигах в определен-
ной степени смягчает давление.
>Keciкие внутрикоронковые (интракоронарные) аттачме-
пы обладают всеми свойствами прямых фиксаторов, так как
их составные части теоретически остаются неподвижными во
время функции жевания. Амплитуда же возможных движении
будет зависеть от степени износа компонентов. Крутящий! мо-
мент у этих типов замков сведен к минимуму, хотя жесткая
система передачи горизонтальной нагрузки на опорный зуб
сохраняется.
Аттачмены с резидентной (эластичной) прокладкой, как
правило, впекоронковые, в большинстве случаев непосред-
ственно не выполняют опорной функции (рис. 33). Они по-
зволяют базису протеза совершать микродвижения в одной и
более плоскостях. Вследствие передачи большей части функ-
циональной нагрузки на слизистую оболочку и подлежащую
кость возникает опасность их перегрузки. При применении
наиболее доступных (дешевых) конструкций, в которых при-
меняются пластиковые матрицы, ситуация еще более услож-
няется. Устойчивость к сдавлению и стиранию у пластиковых
Рис. 33. /Хттачмсн с ((ластиковой матрицей BegoClip Р: а — составные
элементы (матрица, натрина и эластичная прокладке!); 6 - детали
в собранном виде
136
элементов значительно ниже, чем у металлических. Поэтому
срок службы пластиковой матрицы может сокращаться до
1/10 срока, заявленного фирмой-производителем. В связи с
этим в конструкцию опорных коронок вводят специатьно
сконструированные опоры и направляющие плоскости, с ко-
торыми контактирует каркас съемного протеза и тем самым
обеспечивается его опора, стабилизация, фиксация и распре-
деление функциональной нагрузки. Матрица при этом обес-
печивает лишь ретенцию протеза.
Оригинальной конструкцией замкового крепления явля-
ются Z-A-аттачмены (Bates J.F., Huggett R., Stafford G.D., 1991),
Они представляют собой односторонние миниатюрные пру-
жинные защелки, монтирующиеся в базисе протеза и обеспе-
чивающие его ретенцию за счет вхождения в поднутрение.
Особенно это удобно на клыках, когда применение кламмер-
ной фиксации затруднено в связи с необычной топографией
межевой линии, а также возможностью нарушения эстетики.
Этот тип аттачменов не требует каких-либо конструктивных
изменений протеза, поскольку укрепляется непосредственно
в той части базиса, которая прилегает к зоне поднутрения.
Между кламмером и замковым креплением имеется суще-
ственная разница. Кламмер можно сконструировать так, ч го он
будет испытывать напряжение, главным образом, при жевании.
В замковых же креплениях одна из частей находится все время
в состоянии напряжения, что может быть причиной быстрого
изнашивания соприкасающихся поверхностей или иоломки
замкового крепления. Несмотря на это, большинство авторов
отмечают преимущества замковых креплений перед Кламмера-
ми: 1) дают лучшую фиксацию и стабилизацию; 2) более гиги-
еничны; 3) обладают значительно лучшими эстетическими по-
казателями; 4) меньше, чем кламмеры, подвержены поломкам;
5) более миниатюрны и значительно легче переносятся боль-
ными; 6) удобны при протезировании пациентов с заболевани-
ями пародонта, когда применение жесткой системы шинирова-
ния с помощью искусственных коронок может быть использо-
вано для создания замкового крепления съемного протеза.
Показаниями к применению замковых креплений могут
137
быгь: а) повышенные эстетические требования к съемному
протезу; б) выраженное мезиально-дистальное перемещение
опорных зубов; в) атипичная юиография межевой линии (вы-
сокое положение), затрудняющая конструирование опорно-
удерживающих кламмеров; г) достаточно высокие клиничес-
кие коронки п малый объем полости опорных зубов; д) проте-
зирование включенных дефектов зубных рядов, когда замко-
вые крепления приобретают характер мостовидных.
Аттачмены имеют и недостатки, сдерживающие их широ-
кое внедрение в клиническуюнрактику: а) необходимость пре-
парирования зачастую интактных зубов; б) сложность клини-
ческой подготовки зубов и технологии изготовления деталей;
в) невозможность применения при низких клинических ко-
ронках и большом объеме полости зуба; г) потеря фиксирую-
щих свойств из-за изнашиваемости деталей замкового креп-
ления; д) при концевых дефектах зубных рядов они могут ока-
зывать нежелательное действие на опорные зубы (Гаврилов
Е.И., 1973).
Применение замковой системы фиксации требует боль-
шой точности изготовления как опорных частей, так и самой
конструкции сьемного протеза. Это может быть обеспечено
предварительным изучением диагностических моделей в па-
раллеломегре для определения пути введения протеза и оцен-
ки опорных зубов. С учетом выбранного пути введения проте-
за в опорных зубах формируют полости для вкладок или пре-
парируют их под искусственные коронки. После снятия оттис-
ков и изготовления рабочей г, вспомогательной моделей опре-
деляют центральное соотношение челюстей, модели фиксиру-
ют в артикуляторе и проводят моделировку вкладки или ис-
кусственной коронки, предназначенных для удержания
несъемной части замкового крепления. При установке дета-
лей замкового крепления необходимо ст рого соблюдать парал-
лельность его частей относительно друг друга, и выбранного
нуги введения протеза. Для этого после моделирования дета-
лей опорных элементов модель устанавливают в параллело-
метре в соответствии с избранным путем введения протеза и в
восковых репродукциях создаю! полости для усыновления
138
несъемной ,ul_in замка С этой целью используют специаль-
ный . зсржснь — фиксатор /игя той части замка, которая уста-
навливается с помощью него во вкладке в строго определен-
ном положении, соответствующем пути введения про теза. Вок-
руг несъемной части замка тщательно моделируются контуры
вкладки. При необходимости несъемные части замков могут
быть установлены сразу на нескольких опорных зубах. Для
контроля стержень может быть повторно введен последова-
тельно в каждый замок, чтобы получить подтверждение их
параллельности. В каждую вкладку устанавливаются литни-
ки и с их помощью извлекают восковые модели вкладок из
гипсовых опорных зубов, проверяют точность моделировки и
отсутствие дефектов вокруг замка, формуют и отливают вклад-
ки из сплава.
Точно также устанавливается несьемная часть замка па
отмоделированную из воска искусственную коронку. Отлитые
из соответствующего сплава вкладки или искусственные ко-
ронки после проверки их па рабочей гипсовой модели переда-
ют для подтверждения точности изготовленных опорных
элементов. После этого их вновь устанавливаю! на рабочей
модели, вводят съемные части замковых соединений и закан-
чивают изготовление съемного протеза. Предвари i ел ыю с ьем-
ная часть замкового крепления устанавливается с помощью
параллелометра на восковой модели каркаса дугового протеза
или металлического базиса. Возможна также установка съем-
ной части замка па предварительно отлитом каркасе также с
помощью параллелометра или специальных фрезерных уста-
новок с последующим припаиванием к нему традиционным
способом. Наложение готового протеза проводится одновре-
менно с фиксацией вкладок ичи искусственных коронок це-
ментом для предупреждения возможных перекосов или сме-
щения деталей замкового крепления.
Примером применения аттачмеиа для фиксации дуговых
протезов является коне грукция. разработанная О.Р.Петровпч
и Ю.К.Курочкиным (1990), в которой моделирование одного
из его элементов - патрицы — производится индивидуально
по о тношению к коронке опорного зуба с учетом его кчини-
139
ческой высоты п конфигурации беззубого отдела альвеоляр-
ного отростка (рис. 34). Конструирование патрицы проводит-
ся поэтапно с момспш получения заготовки из быстротвер-
деющей пластмассы в разборной металлической пресс-фор-
ме до формирования шаровидно! и окончания и пазов для ак-
тивирующей пружины. Величина радиуса кривизны шейки
патрицы формируйся в зависимости от степени вертикаль-
ной податливости слизистой оболочки беззубой части алъве-
оляового отростка: при истонченной и относительно непо-
датливой слизистой оболочке радиус кривизны шейки пат-
рицы увеличивается. Матрицу замкового крепления получа-
ют из пластмассы методом наружной штамповки в аппарате
“Адапта’’. После окончательной припасовки пластмассовых
заготовок замкового крепления относительно друг друга и
нанесения ориеш иров на боковой поверхности матрицы для
входа и выхода активирующей пружины эти заготовки заме-
няются на ме талл. После механической обработки литой кол-
пачок матрицы фиксируется относительно патрицы посред-
ством активирующей пружины из нержавеющей стали диа-
метром 0,25 мм.
Принцип работы аттачмена основан на регулируемой сте-
пени скольжения патрицы относительно матрицы за счет ак-
тивации пли ослабления действия пружины. Защелкивая ша-
ровидное окончание патрицы, пружина одновременно выпол-
няет роль амортизатора. Укрепление активирующей пружи-
ны, обеспечивающей регулируемое скольжение матрицы ио от-
ношению к патрице, создает новое техническое свойство, что
Рис. 34. Схема пружинного вне-
коронкового аттачмена О.Р.Пет-
рович и 10.К.Курочкина (1990):
7 — колпачок матрицы; 2 — голов-
ка патрицы; 3 -- активирующая
пружина; 4 -- цилиндр патрицы;
5 — каркас дугового протеза;
6 — искусственная коронка
140
придает функциональную ценность протезу: без дистально]’]
опоры создавать охранительный режим для пародонта опор-
ных зубов и увеличивать тем самым сроки пользования дан-
ными конструкциями.
Методика протезирования дуговым протезом с фиксаци-
ей на аттачменах заключается в следующем. После препари-
рования опорных зубов под литые комбинированные корон-
ки необходимо снять двойные оттиски и отлить разборную
комбинированную модель. С помощью восковых шаблонов с
ирикмеными валиками определяют центральное соотношение
зубных рядов. Восковые заготовки литых комбинированных
коронок получают по обычной методике. Патрицы замковою
крепления в виде заготовок цилиндрической формы и имею-
щие шаровидное окончание получают в разборной металли-
ческой пресс-форме. В аппарате “Аданта' методом наружно]]
штамповки с помощью патрицы из пластмассы получают кол-
пачок матрицы. Затем необходимо сформировать шаровидное
окончание патрицы и боковые пазы для фиксации активиру-
ющей пружины. Величину радиуса кривизны шейки патрицы
формируют в зависимости от степени вертикальной податли-
вости слизистой оболочки беззубой части альвеолярного oi-
ростка: при истонченной и относительно неподатливой сли-
зистой оболочке радиус кривизны шейки патрицы увеличива-
ется.
Патрицы с помощью нараллелометра подсоединяются к
восковым заготовкам литых коронок и наносятся ориентиры
пгт боковой поверхносш матрицы для входа и выхода ак тиви-
рующей пружины. Затем отливаются коронки с патрицами и
проверяются в полости рта. С зубных рядов вместе с коронка-
ми необходимо снять полный анатомический оттиск и отлить
две модели: одну для конструирования дугового протеза, дру-
гую — для изготовления индивидуальной ложки из полисти-
рола.
На рабочей модели к литой патрице припасовывается ли-
той колпачок матрицы и монтируется активирующая пружи-
на из нержавеющей проволоки диаметром 0,25 мм с условием,
что пройдя через входные и выходное отверстия литого кол-
141
пачка, опа пройдет и и пазы под головкой патрицы, обеснечи
пая тем самым защелкивающий эффект.
11а второй модели в термов.жуумном ус i ройсгве изготав-
ливается жесткий полистироловый базис толщиной 2 мм и
обрезается есилас ио границам индивидуальной ложки.
Индивидуальная ложка предварительно проверяется на
модели, а затем в полости рта. После этого техник должен се-
парационным диском срезать часть индивидуальной ложки,
занимающей место дуги протеза. Покрытыми твердым бази-
сом остаются только беззубые альвеолярные отростки. Твер-
дые базисы для обеих челюстей перфорируются с тем услови-
ем, что в отверстия будут заходить в дальнейшем выступы от
сеток кривления базиса дугового протеза. Жест кий базис при-
клеивается воском Ki и псовой модели, которую дублируют для
получения огнеупорной! модели, иа которой в свою очередь
моделируют восковую ренрОДуКЦИЮ каркаса JiyiOBOiO проте-
за.
После отливки каркаса дуговою протеза его припасовы-
вают на рабочей модели и к сеткам для крепления пластмассы
приклеивают твердые базисы. Затем каркас снимают с модели
и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и
слизистой оболочки, плотность прилегания жест кого базиса к
слизистой оболочке протезною ложа. Затем на них укрепля-
ются восковые валики и определяется цент ральное соотноше-
ние челюстей. После этого модели .загинсовываются в окклю-
даторе.
Постановка искусственных зубов имеет свои особеннос-
ти. Искусственные зубы делаю гея полыми изнутри для покры-
тия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели
искусственный зуб в последующем подвергается перебазиров-
ке быстротвсрчеющсй пластмассой. Предварительно концы
активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка
матрицы, изолируются эластичным оттискпым материалом
для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ста-
вятся по общепринятым правилам. После проверки конструк-
ции дуювою протеза и коррекции окклюзионных взаимоот-
ношений с туоами-ангаюппегами снимают функциональный
142
оттиск, каркас с оti иском i ипсу км в кювете и заменяют воск с
оттискным маюриалом на илалмассу. Готовый протез отде-
лывают, шлифуют, колируют и накладывают в полости рта на
протезное ложе.
Балочная система крепления
Впервые балочная система крепления была применена
Gihnor (1912) и Goslee (191.3). Они предложили покрывать
оставшиеся одиночные зубы золотыми коронками и припаи-
вать между ними вдоль альвеолярного гребня круглую золо-
тую проволоку ( балку). 11а балку в виде арки изгибался “на-
ездник’' из золотой пластинки, который укреплялся в базис
съемного протеза. Его диаметр был намного больше диаметра
балки. В дальнейшем балочную своему фиксации связывают
с именами U.Schroder (1929), С.Rumpel (1930), Golder (1959)
и др. (рис. 35).
Балочная система фиксации состоит и.з несъемной и съем-
ной частей. 11есъемная часть представ чяет собой балку с круг-
лым, нрямоуюльпым или эллипсовидным сечением, соединя-
ющуюся с металлическими коронками или падкориевыми кол-
пачками. фиксированными на опорных зубах. В базисе съем-
ного протеза располагается металлическая матрица, повторя-
ющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилиза-
цию протеза. Матрица имеет одну степень движений — верти-
кальную. Такую балочную систему относят к первой группе.
У систем второй группы механическое действие оказывается
по принципу давящей кнопки, ко^да опа путем преодоления
эластичною сопротивления матрицы обеспечивает фиксацию
протеза.
“Наездник'’ в покое не касается верхней части балки, а за-
жимает ее краями. 11ри давлении антагонистов края “наездни-
ка" расходятся и опускаются до десны, чем могут вызвать ее
травму. От постоянного давления эластичность “наездника” со
временем падает, а надежность фиксации уменьшается. Балка
отслоит or слизистой оболочки альвеолярного отростка на
1 мм
143
Рис. 35. Разновидности балочных систем фиксации (общий вид и
рабочая схема): л — Дольдера; б - Аккермана (балка с накладкой для
достижения пружинящего .эффекта и шарнирного соединения
с протезом)
144
Разрезанную вдоль 1рубку из упругою мсматла, охваня-
вающую балку более нем на пол овину ее диаметра, предложил
U.Schroder (1929). Эта конструкция способна долго сохранять
упругие свойства и надежно фиксировать протез. Диаметр
профиля балки зависи) or величины дефекта зубного ряда и
должен быть не менее 2 мм. Этот диаметр соотнесен с макси-
мальной длиной дефект зубного ряда при отсутствии чечы-
рех резцов и составляет не менее 25 мм. В этом случае балка
не будет деформировался под воздействием жевательного
давления. При отсутствии боковых зубов (премоляров и мо-
ляров) требуется изготовление балки с поперечным сечением
около 2,2 мм. Система служит классическим средством для
иммобилизации оставшихся опорных зубов.
Прямоугольную балку н точно повторяющую ее форму
металлическую матрицу, располагающуюся з базисе съемного
протеза, предложил С.Rumpel (1930). Применение этой кон-
струкции рекомендуется при таких дефектах зубных рядов,
когда альвеолярный гребень между опорными зубами имеет
прямолинейную форму или приближается к ней. На основа-
нии проведенных клинических наблюдений Е.П. Валова(1955)
отметила, что балочная фиксация по Румпелю способствует
сохранению недостаточно устойчивых опорных зубов.
Балочную систему фиксации но Румпелю у 50 пациентов
в возрасте 63—80 лет успешно применил С.В.Жердев (1986).
Балка прямоугольной формы имеем размер в вертикгтьном
направлении, равны!] 1 /2 высот ы клинической коронки опор-
ного зуба. С целью увеличения площади спайки на балке мо-
делируется “лапка”. В каркасе дугового протеза моделируется
коптрбалка, охватывающая балку с язычной стороны больше,
чем с губной. Данная конструкция, ио мнению автора, показа-
на при больших дефектах зубных рядов с сохранением лишь
отдельных зубов или их групп. Кроме того, необходимым ус-
ловием ее применения является покрытие опорных зубов ис-
кусственными коронками.
Недостатки балочной системы но Румпелю отмечались
многими авторами. Так, А.И.Бетельман (1965) указывал на
возможность применения эюй системы только для разгрузки
145
слизистой оболочки альвеолярного отростка при фиксации
дуговых протезов. Он рекомендовал эту систему лишь при
подвижности зубов, требующих шинирования.
I (рямоугольную форму балки, которая в отличие от коп*
с грукнпп Румпеля прилегает к слизистой обо.’!очке альвеоляр-
ного отростка п.ч всем его протяжении, предложил A.Gaerni
(1961) Однако K.Kasiske <1981), критически оценивая эту
конструкцию, считает, что прилегание к слизистой оболочке
приводи ( к воспалению последней и появлению эрозий.
Для замещения дефекта зубного ряда в переднем отделе
нижней челюсти Д.Н.Липшиц (1974) применял прямоуголь-
ную балку в сочетании с цельнолитым базисом съемного про-
.ела, в ко юром крепления для фасеток опираются с помощью
внутреннего паза на балку.
Прямоуго н>ную балку с седлообразным основанием и вер-
тикально выточенными пазами на оральной и язычной ее по-
верхностях прнмспя'Ш К.Вегпан (1985) иТп.Binkley (1987).
Ирк замещении дефектов зубного ряда па нижней челюс-
ти 1-го класса 2-го подкласса но классификации Кеннеди
Th.Binkley (1987) рекомендует применять съемные протезы с
цельнолитым базисом и балочной фиксацией по Румпелю в
виде полукруглой формы балки, обращенной к десне.
К. Hihienctal (1980) отметил преимущество скрытой балоч-
ной сисюмы из штифтовых колпачков для сохранившихся
корней перед другими методами фиксации полных съемных
протезов.
Балочная система фиксации, но мнению В.IO.Курляндс-
кого (1989), целесообразна при необходимости создания па-
расагиттальной (габилизации опорных зубов и наличии вклю-
ченных дефектов в боковых отделах зубных рядов.
Отмечая положительный эффект при шинировании оди-
ночно стоящих зубов балочными конструкциями, Е.И.Гаври-
лов (1973) отметил и их недостатки. Они заключаются в том,
ч го во время акта жевания основная нагрузка падает на слизи-
сгую оболочку ал ьвеолярного отростка, а малая площадь спай-
ки не может обеспечить достаточной прочности соединения с
опорными коронками.
146
Балочную систему фиксации съемных протезов усовер-
шенствовал Е Bolder (195$)). который предложил балки с
овальной формой поперечно! и сечения двух ра шеров: 1) вы-
сотой 3 мм н шириной 2 мм и 2) микробалку высотой 2,3 мм и
шириной 1,5 мм. Широкая сторона яйцевидной формы попе-
речного сечения балки направлена в сторону жевательной по-
верхности, а узкая — к альвеолярному гребню. Кроме того, он
удлинил “наездник” Шредера и предложил отгибать три ушка
для крепления матрицы в базисе съемного протеза. Толщина
матрицы составляет 0,2 мм, верхняя се часть точно повторяет
форму балки и имеет возможностьскольжения но отношению
к пей При вертикальной пшрузкс средняя часть матрицы опус-
кается на верхнюю часть балки, ттда как в положении покоя
создастся зазор за счет прокладки из металлической фольги,
используемой при изготовлении протеза.
Балочная конструкция Дольдера - это ио сути резилен'] •
пый соединительный элемент с .зазором в 0,3—0,5 мм При бо-
ковой нагрузке матрица може i вращал вся вокруг балки в пре-
делах 10°. Движение протеза ограничиваемся упругими плеча-
ми матрицы. Е.Holder указывал также и па возможное гь изго-
товления эллипсовидного профиля матрицы, аналогичного
балке, называя его балочно-суставным креплением. Этот вид
соединения особенно показан на нижней челюсти при двух
сохранившихся клыках. Кроме того, он предложил крепление,
напоминающее равнобедренную трапецию с широким основа-
нием книзу. Матрица при этом повторяет форму балки, соеди-
няющей иадкориевые колпачки пли коронки. Крепление на
балке ослабевает примерно после тысячи снятии и наложения
протеза. Однако его можно усилить за счет активации краев
матрицы. Балочно-суставное крепление следует применять
только с опорой на одной балке. При двух или трех балках тре-
буется параллельность опорных зубов. По мнению автора, ба-
лочное крепление способствует более быстрой адаптации к
съемному протезу и восстановлению жевательной эффектив-
ности.
Балочная система Дольдера оказалась более эффективной
для применения в клинике, однако разного рода усовершен-
147
ствования, предложенные применявшими ее авторами, при-
вели к созданию нескольких модификаций. Так, II Piciskel
(1973) предложил изгибать балку Дольдера вдоль гребня аль-
веолярного отростка в виде отдельных фрагментов, сохранив
прямолинейность каждого из них. Матрицу же пришлось раз-
резать на несколько частей по количеству сегментов балки.
Дальнейшие поиски оптимальной системы балочного
крепления привели к появлению нескольких оригинальных
конструкторских решений. Примером этому может служить
разработка Haden в которой балка имеет классическую форму
замочной скважины и изготавливается из пластмассы в виде
стандартного изделия. В этой конструкции матрица готовит-
ся из эластичной пласгмассы, а балка отливается по стандарт-
ным пластмассовым заютовкам
Коннектор Кинга представляет собой защелкивающееся
ус тройство, состоящее из двух частей: первая имеет вид скал-
ки, а вторая — круглой кнопки. Коннектор состоит из корпуса,
кнопочного поршня, нейлоновой упругой прокладки и скреп-
ляющего винта. Они могут быть впаяны или отлиты вместе с
баткой или матрицей (рис. 36). Применение коннекторов уве-
личивае! размеры балки в щечно-язычном направлении, де-
лая базис протеза более громоздким и неудобным для поста-
новки искусственных зубов.
()ригивальцую но форме балку, потупившею название тан-
Рис. 36. Коннектор Кинга:
1 — анкерное соединение;
2 - батка
генциальпои, описывает К.Ка-
siske (1981) При жена ] ель:[ых
усилиях она може1 касаться
своим закругленным краем
слизистой оболочки беззубого
альвеолярного отростка, час-
тично разгружая опорные зу-
бы. Изучая отдаленные резуль-
таты применения тангенциаль-
ных балок и опорно-удержива-
ютцих кламмеров через пять
лет после протезирования
PI lahn с соавт. (1981) устано-
148
вили, иго подвижность опорных зубов под опорио-удер,кива-
ющими Кламмерами увеличивается у 32,3 % больных, в то вре-
мя как при использовании тангенциально!! балки - тотько в
5.7%, г.е. почти в 5 раз меньше
Балку булавовидного профиляс пластмассовой матоицен,
повторяющей профиль балки (рис 37), пред.то ] 1 1)
(1981). Автор относит к иол сжит ельным качествам
пин сменыиенис трения матрицы в месте ее касаит ,
чю способствует значите imiomv увеличению срс i
все) о крепления.
Фирма Rhein (1983) разработала экстракоронковый со-
единительный элемент ОТ-сар, состоянии! из балки с шаро-
образным выступом, обращенным в сторону матрицы, кото-
рая представляет из себя нейлоновый колпачок, укрепленны]'!
в базисе съемного протеза (рис. 38). Преимущества этой кон-
струкции заключаются в том, что она имеет небольшие разме-
ры и достаточно проста в изготовлении.
Для выбора оптимальной формы балки С.Г.Се.тьчуков
(1991) провел сравнительный анализ 5 основных видов про
филей, включая и разработанную им конструкцию: I) круг-
лую; 2) прямоугольную балку Румпеля; 3) квадратную; 4) яи-
Рнс. 38. Соединительный элемеш
Рис. 37 Балочное крепление ОТ-еар для балочной системы
по j.Toth фиксации
149
невидную Дольдера; 5) таврообразпую (Сельчуков С., 1991).
Полученные результаты показали, что квадратный профиль
балки имее'1 минимальный прогиб, а значит и обладает более
высокой прочностью. Однако тют тип балки не может быть
использован для крепления, поскольку матрица соответству-
ющей формы нс обладает фиксирующими свойствами, Наи-
более оптимальную форму с этой точки зрения имеют яйце-
видный и таврообразпый типы профиля. Причем, как показа-
ли испытания, меньший прогиб имеют таврообразпые профи-
ли (0,1869 —0,3.579 мм).
Как показали исследования, яйцевидная форма профиля
балки Дольдера не обеспечивает надежной фиксации протеза
в связи с тем, что матрица готовится методом штампования и
при пользовании протезом очень быстро теряет свои фикси-
рующие свойства, т.е. обладает низкой упругой деформацией.
Заменить ее при ослаблении фиксирующих свойств практи-
чески невозможно и протез в связи с этим подлежит передел-
ке. Особенно опасны для матрицы и балки боковые нагрузки,
которые также способствуют появлению дополнительной уп-
ругой деформации деталей балочного крепления. Кроме того,
соединение балки с опорными коронками оказалось недоста-
точно прочным из-за малой площади их соединения. Наличие
зазора между балкой и матрицей со стороны альвеолярного
отростка может вызывать ущемление слизистой оболочки и
приводить к появлению участков ее гипернластческпх раз-
растаний.
Устранить указанные недостатки удалось путем примене-
ния таврообразной балки с цилиндрическим кнопочным зам-
ком на «‘с вершине (Сельчуков С.Г., 1991) (рис. 39). Балка до-
полнительно снабжена опорными цилиндрическими площад-
ками, проходящими вдоль основания ]авра но всей ее длине.
Ширина основания балки равна 3 диаметрам цилиндрическо-
го кнопочного замка. Диамщр кнопочного замка и дополни-
тельных цилиндрических площадок равен двум диаметрам
цилиндрической части замка. Балка изготавливается из спла-
ва КХС, а матрица — из полимерного пластичного материала
полипропилена (Сельчуков С.Г., 1991).
150
Рис. 39. Конструкция таврооораз-
ного профиля балочного крепле-
ния С.Г.Ссльчукова: 1 — балка,
2 — матрица; 3 — прорези в матри-
це для пластмассы; 7 - базис
съемного протеза; 5 — а.'п-всоляр-
пая часть челюсти
При планировании балочного крепления съемных проте-
зов в первую очередь следует обращать внимание на величину
дефектов зубных рядов. Эта система фиксации показана при
обширных включенных дефектах, сформировавшихся после
потери не менее 4—5 зубов. Она также может быть применена
при обширных включенных /дефектах боковых о тделов зубных
рядов или при сочетании небольших включенных дефектов
переднего отдела с концевыми или включенными дефектами
боковых отделов зубных рядов. Кроме того, съемные прогезы
с балочной фиксацией могут применяться при комбинирован-
ных изъянах, когда имеет место сочетание концевых и вклю-
ченных дефектов в боковых отделах зубных рядов.
Балочная система крепления показана при ортопедичес-
ком лечении системпыхзаболсваний пародонта, осложненных
частичной потерей зубов. Если при обширных дефектах зуб-
ных рядов и здоровом пародонте оставшихся зубов балочное
крепление, в основном, выполняет функцию фиксирующего
приспособления, то при заболеваниях пародонта ею целесо-
образнее использовать при небольших дефектах. Это позво-
ляет шинировать опорные зубы за счет объединения их в едн
ный блок искусственными коронками и расположенной меж-
ду ними балкой, а также за счет равномерного распределения
жевательной нагрузки на протез и через него на опорные зубы
и слизистую оболочку протезного ложа.
Балочная система крепления может применяться при на-
личии одиночно стоящих двух зубов, которые могут быть рас-
положены, как, например, клыки, симметрично на челюсти, г.с.
справа и слева, или на одной половине челюсти, как, напрн-
151
мер, клыки и моляры с досыпочным между ними расеюяпи-
ем. Опыт показывасц что промежуток между опорными зуба-
ми д.о! обеспечения он гиматьиоп фиксации сьсмного протеза
с балочным креплением должен примерно соответствовать
ширине как минимум трех зубов. При отсутствии меньшего
количества зубов необходимо применять допо. пиггельно опор-
по-удеркивающие ктаммсры г фиксацией на более дистально
расположенных зубах.
Особое внимание при планировании сьемпых протезов с
балочным креплением следует уделять высоте клинических
коронок опорных зубов. Только при достаточной их высоте
можно сбеспечигь создание балочного крепления. Большая
высота ктиннческой коронки необходима для размещения на
ее конгасгной поверхности бачки, матрицы и искусственных
зубоз. Пэн низких клинических кор.шках зуба детали балоч-
ного кре i ления и искусственные зубы размести ] ь практичес-
ки невозможно. Лишь при незначительно уменьшен поп высо-
ю коронок опорных зубов можно выйти из положения за счет
увеличены высоты опорного зуба с помощью искусственной
коронки или путем приближения места соединения балки с
опорвымзубом к десне.
Необходимым условием для конструирования балочною
креплены являются досэаючньк' межальвеолярные расстоя-
ния. Имеются в виду прежде всею расстояние между беззубы-
ми альвеолярными отростками верхней! ft ннжшш чстккдей и
расстояню между беззубым альвеолярным юростком одной
чедюсгич расположенными над ним жеваюльпымп поверх-
ностями (сгествсчщых или искусственныхзубов-miTai онпстов,
Не мшьшее значение для выбора балочного крепления
имеет степень атройши беззубого альвеолярного о троечка. К
наиболееблагонрпятпым условиям мы относим вогнутую по-
верхносп пэсбня альвеолярного отростка, которая формиру-
ется поел' удаления зубов. В этом случае удобно размещав
детали баючпого крепления и использовать имеющееся заснет
атрофии члп своеобразной! формы альвеолярного отростка
npocjpa н<гво.
Мегошка протезирования заключается в следующем В
152
।iepn\ io очередь осуiдес i в ые гея подготовка опорных зуоов под
цельнойи! ые ме галлоил аст массовые или мы а т л озерам и чет-
кие коронки. С препарированных зубов необходимо снять
двойные компрессионные oi 1 иски с использованием си. in ко-
новых корригирующих материалов, азагем прнготовиiь ком-
бинированную рабочую модель из обычного п высокопрочно-
1 о । и пса. i 1а [ и псовые к у. ня и препарированных зубов сначала
наносится Поспелова 1ельно два слоя лака, a ipciini слои -
тишь с апрокенмальных с горой, чтобы компеиспроват ь линей-
ную усадку сплава в процессе ли гья, Восковые модели искус-
CJвенных коронок моделируются обычным способом. После
онио на рабочей модели между восковыми репродукциями
опорных искусе 1 воиных коронок необходимо установить ВОС-
КОВУЮ балку, изготовленную при помошп специального уст-
ройства. Для этою в пуансон аппарата помещают базисны'й
воск, оставляя 1/3 ею емкости свободной, сверху вставляют
поршень и слегка придавливают. Аппарат устанавливают в
пневматический пресс и кон iponируюi качество выхода вос-
кового профиля через шайбу с от верстием для получения вос-
ковых заготовок балок гаврообразной формы, различных ти-
поразмеров и отличающихся большой чистоюй профиля.
Шпателем отрезают восковую заготовку необходимой длины.
От.ти гые из сплава нержавеющей стали балки нов горяюг
кон iyp oi вере । ня с точностью до 0,01 мм. Металлический iau-
рообразпый профиль балки окти час гея большой прочностью,
а наличие кнопочною замка на вершине балки улучшает фик-
сацию матрицы.
Как уже было онмечепо, проведенные эксперименты до-
казали возможность использования полипропилена в качесизе
матрицы, которая имеет фапецневпдную форму с прорезью
по верхней и боковым поверхностям, гак как пропилен, имея
низкую адгезию, не входит в химическую связь с акрилатами,
применяемыми для изютовчения базиса съемных протезов.
Изготовление полипропиленовых матриц возможно дву-
мя способами. Первый основан на применении экструзера
(червячною пресса) машины, обеспечивающей одновремен-
но нагрев полимера за счет работы сил внутреннего трения и
153
гомогенизацию вследствиебо ц-лиих деформаций слита, а так-
же создающей гидростатическое давление, необходимое для
продавливания ма сериала через профилирующий (шс грум ei it.
В качестве последнею используется специальный цилиндр
длиной 50 мм и диаметром 25 мм, в ко тором искровой дугой
выполняется отверстие, соответствующее профилю матрицы
и имеющее увеличение радиуса в верхней внутренней его час-
ти для создания в последующем зазора в 1 мм между балкой и
матрицей. Гранулы полимера щирежаются в бункер экструзе-
ра через загрузочное отверстие. За счет вращения “червяка”
гранулы перемещаются вдоль капала и нагреваются до рас-
плавления. Под действием гидростатического давления рас-
плав продавливается через отверст не инет румента, выполнен-
ного в виде необходимого профиля. Полимер при температу-
ре выхода из формирующего инструмента пи обладает формо-
устойчивостью и под действием сил поверхностного натяже-
ния и гравитационного поля может потерять заданную форму.
Для предотвращения этого нежелательного явления проводят
охлаждение профиля в водяных- или воздушных ваннах. 11ос-
ле прохождения водяной ванны профиль охлаждается ниже
температуры теплостойкости и может сохранять приданную
форму. Охлажденный профиль принимается тянущимся уст-
ройством, представляющим из себя пару валков, вращаемых
навстречу друг другу электроприводом с регулируемыми обо-
ротами. В связи с тем, что полинропи неновая матрица, полу-
ченная таким способом, может иметь достаточно большую
усадку, существует и /[pvroii способ ее пол учения.
Этот способ основан на литьевом нрессоваиип полипро-
пилена, гак как более 60% пластмасс, выпускаемых в мире, пе-
рерабатываются именно этим способом Для изготовления
полипропиленовых матриц используется специальная пресс-
форма, изготовленная с учетом усадки поли пропил ела, состав-
ляющей от 1 до 3%. Пресс-форма состоит из двух разьемных
металлических частей и вкладыша в виде таврообразпоп бал-
ки. Для получения полипропиленовой матрицы две полума'>-
рицы соединяют дру! с другом, вставляют вкладыш и устанав-
ливают на плиту, накрывают верхней лигинковой плитой с
154
отверстием. Собранную пресс-форму фиксируют клиповой
обоймой для предотвращения смещения матриц во время тех-
нологическою процесса. 13 камеру, которая состоит из цплии-
дрпческщ о металлического стакана с нагревательным элемен-
том в виде спирали, загружают iранулы полииропитепа и на-
гревают до температуры плавления полипропилена (160 —
180е)- Затем пресс-форму устанавливлпвают на стол пресса, а
на нес - камеру с полипропиленом и приводят в движение
гидравлику. Нод действием давления поршня полипропилен
через отверстие в верхней плите впрыскивают в пресс-форму.
После охлаждения (2—3 мин) поршень возвращают в перво-
начальное положение, снимают камеру и пресс-форму разби-
рают на две половины, йотом достают вкладыш и выдавлива-
ют матрицу из гнезда. Матрица из полипропилена, изготов-
ленная таким способом, отличается боияпой точностью.
Восковая балка устанавливается между опорными корон-
ками таким образом, чтобы между основанием балки и альве-
олярным отростком был создан просвет в 0,5—1,0 мм. Основа-
ние балки позволяет учитывать степень атрофии альвеоляр-
ною отростка, его конфигурацию При вогнутой форме альве-
олярного отростка поверхнос!ь балки, обращенную к гребню,
целесообразно дополнительно моделировать воском в соответ-
ствии с его формой. Эго делает конструкцшо ба. /ки более проч-
ной и снижает вероятность развн шя патологических измене-
ний подлежащей слизистой оболочки в виде се иоспалптсть-
пых изменений или гиперпластических разрастаний. Кроме
того, особое внимание следует уделигь созданию зазора меж-
ду балкой и десневыми сосочками у опорных зубов, которые
при его отсутствии могут ущемляться
После моделирования всего каркаса - опорных коронок
и балки — создается литниковая система. 11осле отливки гото-
вый металлический каркас припасовывается на модели при
строгом соблюдении промежутка is 0.5 — 1 мм между балкой и
альвеолярным отростком. Для получения достаточной толщи-
ны облицовочною слоя из нтасгмассы или керамики прове-
ряются наружный и внутренний размеры опорных коронок
металлического каркаса и расстояние между балкой и моде-
155
лью Затем каркас переднего! в клинику п проверяется в по-
лости рга больного. При этом обращается внимание на бес-
препятственное наложение опорных ли i ых коронок, точность
прилегания края коронок к шейкам опорных зубов и погруже-
ния их в десневые бороздки, малишпе промывного простран-
ства .между балкой и слизистой оболочкой беззубого альвео-
лярного отростка. Кроме того, следует обогнать особо? вни-
мание на расстояние между балкой и тмбами-авгагогшетами,
которое должно быть достаточным для размещения искусст-
венных зубов. Расстояние между литыми коронками и зуба-
ми-антагонистами в положении центральной окклюзии дол-
жно соответствовать толщине облицовочного материала Зат-
рудненное наложение каркаса .может находиться в прямой за-
висимости от величины дефекта зубного ряда. При больших
дефектах линейная усадка каркаса становится более выражен-
ной, что требует более тщательной его припасовки,
1[осле проверки каркаса в полости рта его подвергаю г пес-
коструйной обработке и создают облицовочное покрытие па
опорных коронках. После этого каркас вновь устанавливают
на модели и припасовывают к балке полипропиленовую мат-
рицу. В полости рта цельнолитую несъемную часть фиксиру-
ют на опорных зубах цементом, устанавливают полипропиле-
новую матрицу, проводят ее коррекцию с учетом окклюзион-
ных взаимоотношении и снимают слепок эластичными о гтис-
кяы.ми материалами. В слепок устанавливают полипропиле-
новую матрицу, а для предупреждения ее смещения при от-
ливке модели закрепляют с помощью I I-образных игл. Отли-
вают модель из суисргипса, на которую переходит полипро-
пиленовая ма грица 1 1а рабочей модели готовя г восковые шаб-
лоны с црикусными валиками и передают в клинику для оп-
ределения центрального соотношения челюстей, [[осле .этого
модели загипсовывают в окклтодатор, моде тируют восковой
базис и расставляют искусственные зубы.
При изготовлении дугового протеза его каркас моделиру-
ют из воска с учетом толщины и размеров ночпнропнленовоп
матрицы. Дугу моделируют так, чтобы ее край с креп.депием
для базиса лежал па матрице Таким образом, при планирова-
156
пип дугового протеза с баночным кроплениим следует особое
внимание обращать на наличие дос гаточе.о бо чыиш о межаль-
веолярного расе гоя)।пя. необходимого нс юлько для постанов-
ки искусственных зубов, но и для размещения балочного креп-
ления < каркасом седловидной части. После проверки в поло-
с гн рта каркаса дугового протеза, точное ги постановки искус-
сгвстшых зубов приступают к окончательному изготовлению
протеза. Модель гипсую i в кювете, а матрицу обмазывают гон-
ким слоем гипса во избежание ее смещения во время формов-
ки l.‘Л''l•'^•\iaccы. Пластмассовое тесто гнало выплавления вос-
ка подвергают прессовке и последующей полимеризации. По-
липропиленовая матрица в готовом нригезе не касается самой
верхней части балки па 1 мм. Это способствует улучшению ее
удерживающих и амортизирующих качеств.
ГЛАВА
7
КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА
ФИРМЫ НЕЯ
ПЛАНИРОВАНИЕ КЛАММЕРОВ ФИРМЫ НЕЯ
При планировании конструкции кламмеров фирмы Нея сле-
дует учитывать путь введения протеза, положение межевой
линии, । чубину удерживающей зоны, топографию и величину
дефектов зубного ряда, состояние, количество и положение
опорных зубов, на iичiн анта! энистов и хараю ер их окклюзи-
онных контактов.
В изготовлении целълолшых протезов фирмы важное
место отводится ноднмовке рабочих гипсовых моделей На-
ряду v высокой точносндо они должны обладать большой ме-
ханической прочностью. 11оследнее диктуется опасностью раз-
рушения модели в процессе изготовления протеза. Для пре-
дупреждения згого рекомендуется применять высокопрочные
сорта гипса. Наилушчие результаты досчитаются при приме-
нении специальною высокопрочного зуботехнического гип-
са, полученного меюдом самозаиариваппя в специальных кот-
лах. Он подкрашен и желтый цвет и выпускается в гермети-
ческой. упаковке, так как может жадно поглощать влагу из воз-
духа и терять свои cBoiiciBa.
После отливки рабочих моделей верхняя часть цоколя
оформляется параллельно окклюзионной плоскости. Боковые
грани обрезают под прямым углом к ней. Размеры цоколя дол-
жны гармонировать с величиной зубного ряда при условии
точного отображения переходной складки слизистой оболоч-
ки. Высота цоколя не должна превышать 2 - 2,5 см, а ширина
158
i o'! они । ся । агой, 4'i обы модель i• *r ко ус ганавликалась на счо-
лике параллслометра и входила и кювсчу для ihhcobkh.
Нараллоломечр нредс / авляо г собой прибор, предназна-
ченный для определения параллельности зубов, нанесения
межевой линии, измерения глубины ноднучрения для разме-
щения удержи вающяхчасчей кламмсра, подрезания воска для
создания параллельных поверхностсньусгановления замковых
креплений и др. Поданным Е.Kennedy (1942), изобретателем
параллеломстра был бостоне кий врач Eonnnali (1918). Он пер-
вым продемонстрировал возможности использования парал-
леломегра, в котором был установлен полый металлический
стержень с графитовым сердечником, для обозначения наибо-
лее выпуклой части опорных зубов. Однако первым паралле-
лометром серийного производства, но данным Applegate, была
конструкция Нея (1933), пользующаяся большой популярно-
стью и ио пасчоящее время. В дальнейшем аналогичные уст-
ройства. получившие название кламмеросрафов, или кламмер-
ных разметчиков, нашчи широкое распространение при изго-
товлении дуговых (бюгсльных) протезов.
По принципу устройства параллелометры можно разде-
лить на две основные труппы. У приборов первой группы (Ney,
Gelenko, Weinstein и др.) столик для фиксации моделей мо-
жет перемещаться но основанию прибора вокруг вертикально
закрепленных инструментов иараллслометра (анализирую-
щий стержень, грпфеледержатель. с гержпи с дисками различ-
ного диаметра для измерения поднутрений, нож для обреза*
иця воска и др.). Ко второй трупне относятся параллелометры
(Gallon।, 1 krbsl, Гаврилов и др.), у которых столик для фикса-
ции моделей закреплен па основании прибора, а вертикаль-
ный держатель стержней шарнирно подвижен в горизонталь-
ном направлении и вершкально (рис. 40-42). Это позволяет
подводить нужный инструмент к любой поверхности зуба гип-
совой модели. Независимо от конструкции в основе их лежит
один и гот же принцип- при любом перемещении вертикаль-
ный стержень всегда параллелен своему исходному положе-
нию. .’Ио и позволяет находить на зубах поверхности, распо-
ложенные в параллельных вертикальных плоскостях.
159
Рис.40. Иараллелометр
Гербе га
В последнее время созданы
фотооптические и электронные
парадлелометры. В первых за счет
освещения гипсовой модели па-
раллельными лучами сшча мож-
но изучать взаимоотношение
опорной и ретенционной зон при
изменении положения модели на
столике параллелометра. Во вто-
рых поверхность модели из .мра-
морного гипса смачивается 0,5%
спиртовым раствором фенолфта-
леина и под воздействием слабых
токов, пропускаемых через анали-
зирующий стержень параллело-
метра. касающегося зуба, проис-
ходит химическая реакция с изменением цвета раствора; та-
ким образом обозначается цветная межевая линия.
Изучение модели в иараллелометре направлено прежде
всего на определение пути введения протеза с одновременным
определением топографии межевой линии. 11рп этом необхо-
димо избрать такой наклон модели ио отношению к горизон-
тальной плоскости, при котором можно обеспечить беспрепят-
ственное наложение протеза и достичь его хорошей фиксации-
11утем введения протеза обозначается путь, который совершает
протез от момента начального касания его кламмеров с опор-
ными зубами до окончательного наложения протеза, когда
окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а
базис располагается на поверхности протезного ложа. Путь
снятия протеза соответствует его движению в обратном на-
правлении до иодной потери контакта кламмеров с опорными
зубами. Наилучщип путь введения обеспечивает свободное
наложение и снятие протеза при условии его надежной фик-
сации на опорных зубах. Путь введения, также как и топогра-
фия межевой липин, зависит от многих, уже перечисленных
нами выше, факторов. Они тесно взаимосвязаны друг с дру-
гом, гак как при изменении, например, пути введения протеза
160
Рис. 41. Параллеломстр Ц-.5037:
а — укладочный ящик для принадлежностей; б — схема прибора:
1 — основание прибора; 2 — вертикальная стойка; 3 — маховик;
4 — горизонтальный кронштейн; 5 — цанговый патрон; 6 — гайка,
закрепляющая инструменты в цанговом патроне; 7 — винтовой
зажим цангового патрона; 8 — сменный инструмент; 9 — подставка
столика; 10, 13 — парные винты для крепления моделей; 11 -
съемный столик; 12 — винтовойзажим столика; 14 — указательный
стержень; 15 — графитовый отметчик; 16 — измерительные стержни
с головками 0,25; 0,5; 0,75; 17— нож для подрезки воска; 18 — скоба;
19 — диск-подставка с тремя коническими выступами; 20 — пере-
ходная втулка; 21 ~ кронштейн для фиксации прямого наконечника
изменяется и топография межевой линии. При попытке же
изменить последнюю необходимо исправить положение мо-
дели на столике параллелометра, а значит и изменить путь
введения протеза.
Выбор пути введения протеза диктуется несколькими
условиями. Главным из них является обеспечение надежной
фиксации протеза за счет оптимального расположения элемен-
тов кламмера по отношению к .межевой линии. Кроме того, при
конструировании кламмеров на передних зубах следует соблю-
161
Рис, 42. Параллелометр НИИЭХАИ:
1 -- основание; 2 - неподвижная стойка; 3 - подвижная стойка;
4 - фиксирующая зажимная гайка; 5 -- горизонтальный
кронштейн; 6 одинарное подвижное плечо; 7 двойное
подвижное плечо; 8 -- цанговый зажим для фиксации сменных
принадлежностей; 9 зажимной патрон для фиксации ножа (10)
или наконечника бормашины; 11 - направляющая ось с
пружиной для вертикального перемещения патрона; 12 - не-
съемный столик; 13 - вращающаяся площадка для установки
гипсовой модели; 14 - винты для фиксации гипсовой модели;
15 - рычат фиксации угла наклона вращающейся площадки (13);
16 - винт фиксации вращения столика по окружности; 17 - дер-
жатель грифеля; 18 калибры, стержнедержатели для установки
замков-фиксаторов протезов и стержень для манипуляций; 13
съемный стакан для хранения сменных принадлежностей
162
дать требования эстетики, т.е. стараться делать их как можно
более незаметными. В некоторых случаях требуется выявле-
ние поднутрений зубов и альвеолярного отростка, создающих
помехи наложению и снятию протеза.
При изучении модели в параллслометре могут быть опре-
делены следующие пути введения протеза: 1) вертикальный;
2) вертикально-правый; 3) вертикально-левый; 4) вертикаль-
но-задний; 5) вертикально-передний.
Известны три метода выявления пути введения протеза:
1) произвольный; 2) метод определения среднего наклона длин-
ных осей опорных зубов; 3) метод выбора наклона модели.
При произвольном методе модель устанавливается на сто-
лике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость была
расположена горизонтально. Затем па каждом опорном зубе
очерчиваются межевые линии. Этот метод показан при отно-
сительно одинаковом параллельном расположении длинных
осей коронок зубов, незначительной разнице в их наклоне и
минимальном числе опорно-удерживающих кламмеров. По-
скольку такие условия встречаются довольно редко, топогра-
фия межевой линии может оказаться неблагоприятной для
расположения кламмеров. В этом случае прибегают к другому
методу определения пути введения протеза. По данным Е.С.
Ирошниковой и В.И.Шевченко (1989), метод определения
среднего наклона длинных осей опорных зубов упоминается
впервые E.Kennedy со ссылкой на I.M. Ney Comptiny (1942),
применявшую этот метод. В то же время подробно описывает
эту методику только G.Roth (1942), который делает акцент на
определение пути введения протеза по наиболее наклоненным
опорным зубам, расположенным во фронтальной и сагитталь-
ной плоскостях. Изучение и разработка этого метода, а также
создание устройств для параллелометрии проводились также
и в нашей стране. В результате этого были разработаны парал-
лелометр НИИЭХАИ и методика работы с ним (см. рис. 42).
Рабочую гипсовую модель устанавливают на вращающей-
ся площадке столика параллелометра и фиксируют винтами.
Анализирующий стержень подводят к одному из опорных зу-
бов и, наклоняя столик с гипсовой моделью, устанавливают
163
анализирующий стержень параллельно продольной оси корон-
ки зуба и переносят направление последней па боковую по-
верхность цоколя, отмечая его карандашом. Затем определя-
ют направление длинной оси второго опорного зуба на этой
же стороне зубного ряда и также переносят его на боковую
поверхность модели, предварительно также изменив ее поло-
жение до совмещения анализирующего стержня с направле-
нием длинной оси (рис. 43). Полученные линии соединяют
двумя параллельными горизонтальными линиями и после де-
ления их пополам получают среднюю, соответствующую про-
межуточному наклону между этими опорными зубами. Таким
же образом определяют средний наклон длинных осей опор-
ных зубов на другой стороне зубного ряда. Аналогичным об-
разом находят биссектрисы углов между осями опорных зу-
бов на задней поверхнос ги цоколя модели. После изучения по-
ложения средних наклонов длинных осей опорных зубов в са-
Рис. 43. Метод определения биссектрисы: а - в сагитталь-
ной плоскости, б — в трансверзальной; в - путь введения
164
Рис. 44. Определение среднего наклона опорных зубов по
В.И.Кулаженко и С.С.Березовскому:
а — принцип подобия треугольников; б — определение биссектри-
сы в сагиттальной плоскости; в — то же в трансверзальной
плоскости и путь введения протеза
гитталыюй и трансверзальной плоскостях модель со столиком
параллелометра устанавливается так, чтобы анализирующий
стержень параллелометра строго соответствовал средним на-
клонам, найденным при последнем измерении на боковой и
задней поверхностях цоколя модели. В этом положении сто-
лик с моделью надежно закрепляют, а затем вместо анализи-
рующего стержня устанавливают в цанговом зажиме грифель
параллелометра и обозначают при таком положении модели
межевую линию. В.И.Кулаженко и С.С.Березовский (1975)
предложили использовать известный в геометрии принцип
подобия треугольников, ч го позволяет находить искомый угол
пересечения осей непараллельных зубов и его биссектрису
непосредственно на стенке модели (рис. 44).
Усовершенствованием этого метода занимались многие
авторы. В.Новак, исходя из критического анализа точности
наложения биссектрисы, определяемой для воображаемого
угла, образованного проекциями длинных осей непараллель-
но расположенных опорных зубов и расположенного в про-
странстве над моделью, предложил пересекать проекцию этих
осей (в пределах стенки цоколя модели) двумя параллельны-
165
ми линиями, которые чертят таким образом, чтобы получить
часть равнобедренного треугольника (рис. 45). Основание его
— параллельно нанесенные линии — легко разделить пополам
другой линией, идущей к его вершине (медианой). Ее направ-
ление в равнобедренном треугольнике совпадает с биссектри-
сой, на поиске которой основан метод определения пути вве-
дения протеза.
Метод определения В.Новака состоит из двух этапов. Пер-
вый проводится без параллелометра и заключается в подго-
товке модели. Боковые и заднюю стенки цоколя оформляют в
виде плоскостей, перпендикулярных к основанию модели.
Направление продольной оси каждого опорного зуба устанав-
ливают с помощью прямых проволочных стержней длиной
20—30 мм, укрепляемых воском посередине режущего края или
жевательной поверхности изучаемого опорного зуба. Положе-
ние проволочных стержней должно совпадать с направлени-
ем длинной оси зуба и проверяется поочередно в сагитталь-
ной и трансверзальной плоскостях. Затем направление длин-
ных осей опорных зубов переносится на боковые и заднюю
поверхности модели. Для этого сначала изменяется положе-
ние модели вместе со столиком параллелометра до совмеще-
ния проволочного стержня на опорном зубе с анализирующим
стержнем параллелометра. Последний перемещается сначала
к боковой, а затем к задней поверхностям цоколя для обозна-
чения на них проекции длинных осей опорных зубов каранда-
шом. Полученные оси опорных зубов для увеличения точнос-
ти метода следует размещать как можно дальше друг от друга,
а затем пересекать их двумя параллельными линиями, кото-
рые наносят таким образом, чтобы углы между осями зубов
были равны между собой. Отрезки параллельно идущих ли-
ний делят пополам и получают средний наклон между двумя
опорными зубами. Затем, если необходимо, на эту же поверх-
ность цоколи наносят проекцию длинной оси третьего опор-
ного зуба и находят еще одну среднюю линию, теперь уже меж-
ду тремя опорными зубами. Аналогичным способом поступа-
ют и на задней поверхности цоколя модели. По найденным
средним наклонам на боковых и задней поверхностях цоколя
166
Рис. 45. Метод определения пути введения протеза по В.Новаку:
а — проекция осей в сагиттальной плоскости; б — схема
образования равнобедренного треугольника; в -- деление
параллельных линий пополам; г — получение результирующей
трех проекций: д - получение результирующей па задней стенке
модели; е — установка штифта соответственно пути введения;
ж — ориентация модели в паралледометре
167
модели, т.е. во взаимно перпендикулярных сагиттальной и
фронтальной плоскостях, восстанавливают пространственную
ориентацию линии, проекция которой совпадает с каждой из
них. Эта линия и будет соответствовать пути введения проте-
за. Для ее обозначения в центре модели укрепляют с помощью
воска штифт длиной 3—4 см, который должен быть совмещен
с направлением средних линий длинных осей опорных зубов
на боковой и задней поверхностях цоколя модели.
Второй этап заключается в установлении модели на сто-
лике параллелометра. Наклоняя столик, ориентируют модель
в пространстве так, чтобы направление штифта в центре мо-
дели совпало с направлением стержня параллелометра. На-
правление последнего относительно модели будет показывать
путь введения протеза. Установив вместо анализирующего
стержня держатель грифеля, обозначают на опорных зубах
межевую линию.
Как показали исследования Е.С.Ирошниковой и В.И.Шев-
ченко (1989), этот метод также не лишен недостатков. В част-
ности, нанесение проекции продольных осей зубов на боко-
вую и заднюю стенки цоколя модели достаточно субъективно.
Кроме того, достаточно сложным является установление про-
волочных стержней на опорных зубах. Установку штифта в
центре модели, как отмечают авторы, следует производить в
точке пересечения мысленно восстановленных перпендикуля-
ров к плоскостям цоколя модели. Небольшая площадь задней
стенки модели нижней челюсти также неудобна для нанесе-
ния проекции длинных осей и параллельных линий. Все это
сдерживает широкое применение метода в практике.
При неудовлетворительных условиях для расположения
элементов кламмера па одном или нескольких опорных зубах
при определении пути введения протеза одним из двух опи-
санных выше методов применяется метод выбора. Найдя оп-
ределенное положение модели, изменяют его так, чтобы полу-
чить наиболее удобную топографию межевой линии на всех
опорных зубах. Ясно, что при изменении положения модели
межевая линия будет меняться неодинаково. На зубах с наи-
более удобной топографией она будет перемещаться так, что
168
соотношение опорной и удерживающей зон изменится. Усло-
вия для конструирования кламмера также станут несколько
хуже. В то же время на зубах с худшей топографией межевой
линии при изменении положения модели условия для распо-
ложения элементов кламмера станут несколько лучше. Зада-
ча заключается в том, чтобы выбрать такое положение модели
на столике параллелометра, чтобы получить топографию ме-
жевой линии, приемлемую для планирования кламмеров на
всех опорных зубах. Метод выбора позволяет наряду с опре-
делением наиболее рационального в данных условиях пути
введения протеза учесть и требования эстетики.
Оригинальный способ определения пути введения проте-
за нашел В.А.Щербаков (1971): измеряя транспортиром углы
наклона опорных зубов в сагиттальной и трансверзальной
плоскостях и вычисляя среднюю арифметическую величину
наклона, он предлагает в соответствии с ней устанавливать
модель со столиком параллелометра.
С.Д.Шварц (1972) считает методику определения пути
введения протеза по среднему наклону продольных осей всех
опорных зубов недостаточно эффективной, так как при пей не
учитываются функциональное состояние опорных зубов, эс-
тетические факторы и степень ретенции кламмеров. По его
мнению, излишне определять путь введения протеза по не-
скольким (4—5) опорным зубам, так как основная фиксация
протеза обеспечивается двумя опорными зубами, расположен-
ными соответственно кламмерной линии, поэтому он предла-
гает вначале определить кламмерную линию, а затем — сред-
ний наклон продольных осей двух основных опорных зубов
(соответственно кламмерной линии). Затем стержень парал-
лелометра совмещают с этой средней осью, после чего изуча-
ют положение межевой линии. При недостаточной опорной
или удерживающей зоне на медиально расположенном опор-
ном зубе следует изменить наклон модели с целью улучшения
ее топографии. Это предложение по сути соответствует мето-
ду выбора.
Оптимальный путь введения протеза, по мнению Э.Р.Ха-
чатурова и Г.Т.Сухарева (1980), можно установить с помощью
169
угломерного механизма, выполненного ими в виде дуги с раз-
движной линейкой и измерительного наконечника, который
устанавливают на свободном конце линейки. Сначала опреде-
ляют углы наклона опорных зубов, а затем находят как сред-
нее арифметическое средние углы наклона для всех возмож-
ных сочетаний опорных зубов (по три), а также сумму квадра-
тичных отклонений трех зубов каждого сочетания от среднего
угла наклона этих же зубов. Из всех возможных сочетаний
зубов выбирают три таких зуба, для которых сумма квадра-
тичных отклонений (наклона их осей от оптимальных) явля-
ется минимальной. После этих вычислений модель ориенти-
руют в соответствии со средним углом наклона выбранных
трех опорных зубов и наносят межевую линию.
Разработанная В,И.Шевченко и С.Д.Пелъцем (1989) ме-
тодика определения пути введения протеза основана на сле-
дующих математических положениях. Направление продоль-
ной оси зуба можно перенести в любую точку модели, при этом
проекции оси на любую плоскость останутся параллельными
друг другу. При проектировании угла, находящегося в одной
плоскости, на другую плоскость проекция биссектрисы делит
спроецированный угол пополам. Предлагаемый способ также
основан на методе определения биссектрисы, однако принци-
пиально отличается от известных тем, что в нем отсутствует
проецирование продольных осей опорных зубов на какие-либо
плоскости, а производится пространственное определение
пути введения протеза.
Этот метод применяется при любом количестве опорных
зубов. Для облегчения работы выбирают три наиболее накло-
ненных опорных зуба, расположенных в различных участках
зубного ряда. На дно модели нижней челюсти или на небную
поверхность верхней наносят слой пластилина толщиной 4—
5 мм и укрепляют модель на столике параллелометра. Опре-
деляют последовательно (с помощью анализирующего стерж-
ня параллелометра) направление продольных осей двух опор-
ных зубов. Для этого устанавливают стержень параллеломет-
ра над центром жевательной поверхности или режущего края
одного из опорных зубов. Наклоняя модель со столиком в раз-
170
ные стороны, добиваются совмещения стержня с воображае-
мой продольной осью этого зуба. При этом ориентируют стер-
жень соответственно направлению всех стенок коронки зуба.
Исключением является лишь небная или язычная стенка пе-
редних зубов в связи с ее вогнутостью и значительным откло-
нением от остальных стенок. В качестве ориентира на этой
поверхности используют лишь зубной бугорок. Полученный
наклон модели фиксируют. Затем анализирующий стержень
параллелометра перемещают на дно или небную поверхность
модели и параллельно ему укрепляют в пластилине металли-
ческий штифт диаметром 1 мм и длиной 60 мм. Аналогичным
образом определяют продольную ось второго зуба и обознача-
ют ее с помощью металлического штифта. При этом добива-
ются такого положения, чтобы второй штифт пересекался и
соприкасалсяс ранее установленным штифтом на высоте при-
мерно 50-60 мм над поверхностью модели. Установленные
таким образом штифты образуют плоскость, в которой строят
биссектрису угла, заключенного между штифтами. Для этого,
наклоняя столик с моделью, прежде всего устанавливают ана-
лизирующий стержень параллелометра в плоскости, образо-
ванной пересекающимися ш тифтами. Затем модель со столи-
ком параллелометра перемещают так, чтобы анализирующий
стержень совпал с биссектрисой угла между штифтами в той
же плоскости или в плоскости, параллельной ей. Полученный
при этом наклон модели фиксируют, удаляют оба штифта и
вместо них устанавливают новый штифт параллельно анали-
зирующему стержню параллелометра. Паэтом поиск пути вве-
дения протеза заканчивается.
При увеличении количества опорных зубов следует для
каждого последующего зуба определять направление его про-
дольной оси, выставлять его на модели с помощью штифта,
который также устанавливают до пересечения со штифтом,
обозначающим ранее найденную биссектрису и образующим
новую плоскость, в которой аналогичным способом строят бис-
сектрису угла между штифтами. 11айденное новое положение
модели о гносительно анализирующего стержня параллеломет-
ра будет соответствовать направлению введения протеза.
171
Авторы подчеркивают, что направление введения протеза
обязательно должно быть согласовано с глубиной поднутре-
ния и модулем упругости применяемого сплава, анатомичес-
кими особенностями опорных зубов, топографией дефектов
зубного ряда, эстетическими требованиями, конструктивны-
ми особенностями каркаса и др. При несоответствии этим ус-
ловиям возможна коррекция найденного нуги введения про-
теза с помощью изменения положения модели, т.е. с исполь-
зованием метода выбора. Последний является более простым
по сравнению с другими, основанными на методе определе-
ния биссектрисы: не требует применения специальных изме-
рительных инструментов и черчения на цоколе модели, мо-
жет быть применен в параллелометре любой конструкции.
Найденный путь введения протеза должен легко воспро-
изводиться в параллелометре для выполнения технической
части работы при конструировании протеза. Для этого пред-
ложено несколько способов.
Первый заключается в следующем. После определения
пути введения протеза анализирующий стержень подводят
поочередно к боковым поверхностям цоколя и на каждой из
них отмечают его направление карандашом. Вдоль каждой
линии создают клиновидное углубление каким-либо режущим
инструментом (скальпелем, ножом для гипса или зуботехни-
ческим шпателем). После дублирования эти углубления вос-
производятся на стенках огнеупорной модели. Затем анали-
зирующий стержень поочередно совмещается с каждым из
клиновидных углублений за счет наклона модели со столиком
параллелометра. Воспроизведение модели считается закончен-
ным, если анализирующий стержень будет расположен парал-
лельно каждому клиновидному углублению при строго фик-
сированном ее положении.
При втором способе (Rebossio А., 1963) после определе-
ния пути введения протеза на небной поверхности модели вер-
хней челюсти или на дне для нижней фрезеруют небольшой
канал для цилиндрической втулки для введения в нее анали-
зирующего стержня параллелометра. Перед дублированием
модели в эту втулку устанавливается штифт, который после
172
дублирования переходит на огнеупорную модель и после со-
вмещения с анализирующим стержнем параллелометра пока-
зывает положение модели, соответствующее избранному ра-
нее пути введения протеза.
С.Д.Шварц (1968) предложил использовать восковой ба-
зис, на котором с помощью гипса фиксируют бор для прямого
наконечника, совмещенный с анализирующим стержнем па-
раллелометра и показывающий найденный путь введения про-
теза. После изготовления огнеупорной модели на нее накла-
дывают базис и наклоняют модель со столиком параллеломет-
ра до совмещения бора с анализирующим стержнем. Неточ-
ность воскового базиса может приводить к разного рода по-
грешностям метода.
В.II.Копейкин с соавт. (1969) предложили воспроизводить
угол наклона модели, соответствующий пути введения проте-
за, при помощи координатного устройства. Для этого по трем
наиболее высоким точкам на окклюзионной поверхности зуб-
ного ряда или альвеолярных гребней гипсовой модели уста-
навливают пространственную плоскость координатного уст-
ройства. После регистрации координат модель дублируют и
устанавливают на столик параллелометра в таком положении,
чтобы избранные анатомические ориентиры вновь коснулись
пространственной плоскости, установленной по отмеченным
ранее координатам.
В,И.Шевченко с соавт. (1989) разработали метод воспро-
изведения пути введения протеза и угла наклона модели при
помощи установочной координатной планки. После опреде-
ления пути введения на стержень параллелометра навинчи-
вают крестообразную установочную планку (рис. 46). Пово-
ротом кронштейна стержень перемещается внутрь зубного
ряда и устанавливается на нерабочую часть цоколя модели.
Площадку размером 1,5x1,5 см для плотного прилегания
планки к поверхности модели выравнивают ножом для гип-
са. Затем очерчивают контур планки химическим каранда-
шом. Укрепляют в цанговом патроне параллелометра прямой
наконечник бормашины с фиссурным бором. В соответствии
с контуром планки на подготовленном участке модели фор-
173
Рис. 46. Метод воспроизведения
наклона модели ио В.И.Шевчен-
ко с соавч.
а -- установочная координатная
планка; б - воспроизведенный
наклон модели
мируют крестовидную полость. Ес направление и глубину
уточняют введением и выведением стержня с установочной
координатной планкой, отражающей уюл наклона модели в
трех взаимно перпендикулярных плоскостях. После дубли-
рования гипсовой модели на огнеупорную последнюю укреп-
ляют на столике параллелометра. Стержень с установочной
координатной планкой вводят в сформированную ранее по-
садочную полость. Затем фиксируют воспроизведенный угол
наклона модели. Авторы отмечают, что воспроизведение угла
наклона как рабочей, так и огнеупорной модели осуществля-
ется с большой точностью, так как установочная координат-
ная планка располагается непосредственно на стержне для
параллелометра.
Недостатком этого метода, на наш взгляд, является необ-
174
ходимость подгонки модели под крестообразную установоч-
ную планку путем подрезания гипса. Точность метода может
быть значительно повышена не подрезанием гипса, а путем
использования жидкого гипса, который наносится па поверх-
ность модели для получения точного отпечатка установочной
планки.
Все остальные методы
воспроизведения положе-
ния модели на столике па-
раллелометра в той или
иной степени являются мо-
дификациями описанных
выше и не имеют принципи-
альных отличий от них, на-
пример метод С.С. Березов-
ского (рис. 47).
При изменении наклона
модели меняется и глубина
поднутрения,которую конт-
ролируют ретентометром.
Для обеспечения надежной
фиксации протеза использу-
ется глубина поднутрения в
0,25; 0,5 и 0,75 мм. Измерение
последней также необходимо
для определения длины, ме-
ста расположения и вида
фиксирующей части плеча
литого опорно-удерж и Баю-
щего кламмера.
После определения пути
введения протеза и обозначе-
ния межевой линии в парал-
лелометр устанавливается
один из измерительных стер-
жней для определения глу-
бины поднутрения и подво-
рие. 47. Способ установки модели
на столике параллелометра
по С.С.Березовскому:
а — определение среднего накло-
на опорных зубов в сагиттальном
направлении; б — в грансверзаль-
ном направлении
175
дится вплотную к ней на одном из опорных зубов. Стержень
поднимается до касания его горизонтальной площадкой по-
верхности зуба в удерживающей зоне. Точка касания будет
показывать место расположения края удерживающей части
плеча кламмера. Ее положение отмечается на поверхности зуба
карандашом. Подобным образом определяется глубина под-
нутрения на остальных опорных зубах (рис. 48).
Как отмечают Е.С.Ирошникова и В.И.Шевченко (1989),
каждый из измерительных стержней применим лишь к опре-
деленным типам кламмеров системы Нея и указывает при этом
на достаточное для фиксации горизонтальное положение кон-
чика плеча кламмера. Измерительный стержень калибром в
0,25 мм используется при применении кламмера четвертого
типа, калибром в 0,5 мм рекомендуется для кламмеров перво-
го, второго и третьего типов, а в отдельных случаях — четвер-
того и пятого, калибром в 0,75 мм — для кламмеров пятого
типа.
Рис. 48. Измерение глубины
поднутрения;
а — измерительные стержни;
б — положение измерительного
стержня на опорном зубе; в — по-
ложение ретенционной части
плеча кламмера в зоне поднутре-
ния на определенной глубине
176
КОНСТРУИРОВАНИЕ КЛАММЕРОВ
ФИРМЫ НЕЯ
Главным условием для выбора той или иной конструкции
кламмера является положение межевой линии на опорном зубе.
Некоторые закономерности в ее расположении в зависимости
от наклона модели были впервые установлены L.Blatterfein
(1938). Он предложил различать пять вариантов топографии
межевой линии с учетом ее места на боковой поверхности зуба
по отношению к дефекту зубного ряда. В первом варианте на-
блюдается срединное ее расположение, когда она проходит го-
ризонтально по середине коронки зуба. Ко второму варианту
отнесено ее диагональное расположение, когда на стороне де-
фекта межевая линия опускается к шейке зуба, а с противопо-
ложной стороны поднимается к его окклюзионной поверхнос-
ти или межевая линия со стороны дефекта расположена близ-
ко к окклюзионной поверхности опорного зуба (третий вари-
ант). К четвертому варианту отнесено высокое положение ме-
жевой линии, когда она проходит рядом с окклюзионной по-
верхностью. К пятому варианту отнесено низкое ее располо-
жение, когда она проходит близко к десневому краю. Таким
образом в этой классифика-
ции впервые показаны два
наиболее удобных для конст-
руирования кламмеров рас-
положения межевой линии —
горизонтальное и диагональ-
ное, разделяющие одну из бо-
ковых поверхностей зуба на
две примерно одинаковые по
площади зоны (рис. 49). Ос-
тальные варианты (высокое и
низкое горизонтальное) по-
казывают возможные откло-
нения от наиболее удобных
вариантов расположения ме-
жевой линии.
Рис. 49. Горизонтальное (а) и
диагональное (6) расположение
межевой линии: 1,3 — близле-
жащие к дефекту и 2, 4 — отда-
ленные от него зоны вестибу-
лярной поверхности зуба
177
При правильно выбранном пути введения протеза и отно-
си гелыюй параллельности опорных зубов межевая линия чаще
всего переходит от одной контактной поверхности к другой.
При этом встречаются, как уже было отмечено, два наиболее
типичных варианта ее расположения: горизонтальное и диа-
гональное.
При первом варианте межевая линия проходит почти по
середине коронки зуба горизонтально, иногда совпадая с эк-
ватором. При этом нет препятствий для конструирования ли-
того кламмера первого типа, так как опорная и ретенционная
зоны одинаково просторны.
При втором варианте она идет с наклоном, т.е. диагональ-
но: начинаясь в нижней части одной контактной поверхности
у десневого края, она плавно идет вверх по направлению к
противоположной стороне опорного зуба. При такой топогра-
фии межевой линии конструировать опорно-удерживающие
кламмеры также легко, поскольку опорная и удерживающая
зоны строго отграничены друг от друга.
При конструировании первого типа кламмера фирмы Нея
(кламмера Аккера) наиболее точным считается передний на-
клон модели, когда межевая линия опускается к десневому
краю со стороны изъяна, а ближе к рядом стоящему зубу, на-
оборот, поднимается к жевательной поверхности (см. рис. 10).
При этом увеличивается площадь прилегания тела кламмера
к дистально-контактной поверхности зуба и соответственно
расширяется ретенционная зона. Тело кламмера лучше удер-
живает протез от вертикального смещения, а удерживающие
части плеч предотвращают сдвиг его в дистальном направле-
нии.
Кламмер первого типа не применяется при высоком рас-
положении межевой линии на контактной поверхности зуба,
обращенной к дефекту. Связанные с этим трудности в распо-
ложении опорной части плеча кламмера могут усугубляться
отсутствием места для окклюзионной накладки. Ошибка в
конструировании кламмера при такой топографии межевой
линии потребует стачивания его изнутри, что приведет к на-
рушению его фиксирующих свойств. При протезировании
178
включенных дефектов боковых отделов зубных рядов клам-
мер Аккера удобно применять и на дистально расположенных
зубах.
Мезиальный наклон коронок моляров часто осложняет
клиническую картину и затрудняет протезирование в связи с
изменением типичной топографии межевой линии. Нарушен-
ный ход ее может быть исправлен покрытием опорных зубов
искусственными коронками. Фиксирующие свойства плеча
ЭТчЛ'о типа кламмера будут максимально выражены при глу-
бине поднутрения в 0,5 мм.
Кламмер второго типа имеет два Т-образных плеча, заим-
ствованных из системы кламмеров Роуча (см. рис. 11), и пото-
му носит название кламмера Роуча. Подобная форма соеди-
нения плеча с телом придает этой конструкции большие пру-
жинящие свойства. Длинное соединение позволяет к тому же
получить значительно больший наклон плеча по отношению
к окклюзионной поверхности опорного зуба, что бывает необ-
ходимо при слабо выраженной зоне поднутрения в непосред-
ственной близости от межевой линии. Более низкое располо-
жение удерживающей части плеча кламмера Роуча в зоне под-
нутрения способствует надежной фиксации протеза.
Этот вид кламмера чаще всего применяется при высоком
расположении межевой линии на опорном зубе со стороны де-
фекта зубного ряда, когда имеется дистальный наклон коро-
нок опорных зубов (клыков, премоляров и моляров). Такие
условия чаще всего имеют место при втором варианте типич-
ного расположения межевой линии, направленной диагональ-
но и опускающейся к десневому краю у контактной поверхно-
сти рядом стоящего зуба. При этом опорная зона на стороне
наклона практически отсутствует. Над межевой линией уда-
ется разместить лишь окклюзионную накладку. Места же для
расположения тела и жесткой (опорной) части плеча, напри-
мер кламмера Аккера, здесь нет. Кламмер Роуча показан так-
же при мезиальном наклоне моляров и высоком положении
межевой линии.
Кламмер Роуча целесообразно применять при глубине
поднутрения в пределах от 0,5 до 0,75 мм, а также при боль-
179
шой его глубине, когда требуются хорошие пружинящие свой-
ства кламмера.
Название третьего типа кламмера — комбинированный —
отражает его конструктивные особенности. Одно плечо его
является частью кламмера Аккера, а второе — частью кламме-
ра Роуча (см. рис. 12). Кламмер этого типа применяется при
неодинаковой топографии межевой линии и глубине поднут-
рения на разных поверхностях зуба. Такие условия чаще всего
выявляются иа премолярах и молярах, имеющих типичное
горизонтальное направление межевой линии на одной повер-
хности зуба и диагональное — на другой.
Кламмер четвертого типа имеет длинное плечо (см.
рис. 13). В зависимости от соединения кламмера с каркасом
различают две его разновидности. При моделировании соеди-
нения с язычной или небной стороны при наклоне опорного
зуба в том же направлении его называют Кламмером обратно-
го действия (рис. 13, а). Межевая линия на стороне наклона
поднимается высоко, одновременно опускаясь на противопо-
ложной поверхности до десны. Например, при щечном накло-
не межевая линия поднимается высоко именно на этой повер-
хности зуба и опускается низко па язычной. В этом случае со-
единение удобней располагать с язычной стороны опорного
зуба, а конструкция тогда обозначается как кламмер заднеоб-
раттюго действия (рис. 13, б). Длинное плечо кламмсра огиба-
ет дистально-контактную поверхность и заканчивается в при-
деспевой ретенционной зоне. Огыимальпой глубиной поднут-
рения для кончика плеча этого кламмера считается 0.25 мм.
Окклюзионная накладка этого типа кламмера может быть раз-
мещена на мезиальной или дистальной частях окклюзионной
поверхности опорного зуба. Это определяется в первую оче-
редь наличием свободного места между зубами-антагониста-
ми как при центральной, так и при других видах окклюзии.
Кламмеры этого типа с успехом используются на премолярах
при концевых изъянах зубных рядов.
Кламмер пятого типа называется одноплечим кольцевым
(см. рис. 14). Он имеет длинное плечо, полностью охватыва-
ющее зуб и две окклюзионные накладки. Его применяют на
180
одиночно стоящих наклоненных молярах с высоко располо-
женной межевой линией на стороне наклона и низко опущен-
ной на противоположной стороне. Пружинящий кончик пле-
ча кламмера заходит в зону поднутрения на стороне смеще-
ния зуба на 0,5—0,75 мм. За счет двух окклюзионных накла-
док обеспечивается хорошая опора, однако фиксирующие
свойства этого кламмера выражены слабо. Кламмер этою
типа наиболее удобен для конструирования на молярах ниж-
ней челюсти, имеющих более низкую среднюю высоту коро-
нок и значительно меиыпие колебания мезиально-дисгаль-
ных размеров экватора в сравнении с молярами верхней че-
люсти,
Фиксирующие свойства эластичной части плеча Клам-
мера зависят от его расположения как в горизонтальной час-
ти поднутрения, так и в вертикальной (рис. 50). При этом
вертикальная глубина поднутрения определяет прежде все-
го величину сбрасывающей протез нагрузки. При жевании
длительно действующей сбрасывающей нагрузки, как пра-
вило, не бывает. Она проявляется прежде всего при снятии
протеза.
При увеличении длины плеча кламмера вдвое его элас-
тичность возрастает в восемь раз. Однако при увеличении
эластичности плеча снижается его фиксирующая способ-
ность. При этом значительно меньшие усилия могут приво-
дить к смещению протеза. Поэтому при увеличении длины
Рис. 50, Глубина поднутрения:
1 — вертикальная (от межевой
линии до места расположения
кончика плеча кламмера); 2 —
горизонтальная (от проекции
измерительного стержня парал-
лелометра до поверхности зуба в
месте расположения кончика
плеча кламмера)
181
плеча кламмера след/ет использовать большую глубину под-
нутрения. Оптимальным для сплава КХС является поднут-
рение глубиной 0,25 мм, Увеличение длины плеча кламмера
требует использования большей глубины поднутрения — до
0,35 мм.
Имеющиеся в специальной литературе рекомендации ис-
пользовать вместо короткого литого плеча из сплава КХС гну-
тый кламмер из золотой проволоки, припаяный к каркасу и
имеющий как катанный металл лучшие механические свой-
ства, не всегда оправданы из-за его меньшей точности приле-
гания к зубу,
Немаловажное значение для уточнения конструкции
кламмера имеет определение места для окклюзионной на-
кладки. Выбор его диктуется формой опорной поверхности
и окклюзионным соотношением антагонистов. Необходимо
иметь в виду, что накладка может быть элементом конструк-
ции кламмера или выполнять функцию самостоятельного
звена дугового протеза. Нередко при благоприятном рисун-
ке межевой линии место для нее отсутствует из-за плотного
контакта зубов при центральном соотношении челюстей,
Перенесение накладки в другое место влечет за собой в боль-
шинстве случаев полный отказ от ранее планируемой конст-
рукции опорно-удерживающего кламмера. Кроме того, сле-
дует обращать внимание на возможность затруднения арти-
куляции при недостатке места или неудачном расположении
накладки на поверхности зубов. Тщательное изучение диаг-
ностических моделей в параллелометре позволяет исключить
указанные ошибки и предупредить развитие травматической
окклюзии.
Окклюзионная накладка чаще располагается в естествен-
ных ямках и фиссурах жевательной или оральной поверхнос-
ти зубов. При плотном окклюзионном контакте ложе для нее
может быть создано посредством препарирования зуба. В этом
случае возможно использование нескольких вариантов. У од-
них больных может быть достаточно препарирования зуба в
пределах эмалевого покрова с последующей тщательной по-
лировкой. У других больных участки размещения окклюзи-
182
онной накладки могут совпадать с пломбированной жевате ль-
ной поверхностью, которую легко подготовить в виде ложа для
нее. Наконец, покрытие зуба искусственной коронкой со спе-
циальным ложем для окклюзионной накладки также способ-
ствует решению этой проблемы.
При создании места для окклюзионной накладки, как счи-
тают В.И.Кулажевко и С.С.Березовский (1975), следует при-
держиваться определенных правил: форма создаваемого углуб-
ления должна быть сферической, а дно полости — перпенди-
кулярным к оси зуба. Сферическая форма полости обеспечи-
вает беспрепятственные микроэкскурсии кламмера во время
пережевывания пищи и предотвращает расшатывание опор-
ных зубов. При ящикообразной форме полости смещение про-
теза во время жевания приводит к расшатыванию опорного
зуба. Ложе для накладки с крутыми стенками не следует при-
менять при концевых дефектах зубных рядов. Кроме того, ок-
клюзионная накладка должна быть достаточно прочной (не
менее 1 — 2 мм толщиной), иметь необходимую длину и опре-
деленное взаимоотношение с длинной осью зуба.
При включенных дефектах окклюзионная накладка, как
правило, располагается под прямым углом к длинной оси зуба.
Несколько иные условия складываются при размещении окк-
люзионной накладки на зубе, пограничном с дефектом зубно-
го ряда. В этих условиях, как полагает Л.И.Бетельман (1956),
окклюзионная накладка должна располагаться под углом в 45°
к продольной оси зуба с наклоном ее в сторону изъяна. Одна-
ко автор не дает объяснения своему предложению. Как пола-
гает Е.И.Гаврилов (1973), здесь имеется в виду возможность
скольжения протеза в дистальном направлении, что вряд ли
возможно при правильном расположении литого кламмера на
опорном зубе.
Оригинальную схему распределения вертикальных сил,
падающих на зуб через окклюзионную накладку, представил
J.Osborne (1959) (рис. 51). Если окклюзионная накладка пе-
ресекает всю жевательную поверхность или на ней помеща-
ются две накладки с дистальной и мезиальной сторон, равно-
действующая сил, передаваемых на опорный зуб, лежит в вер-
183
Рис. 51. Схема распределения вертикальной нагрузки при различном
положении окклюзионной накладки (по J.Osborn): л — пересекает всю
окклюзионную поверхность; б — закрывает менее половины ее; в ~
закрывает более половины окклюзионной поверхности; г — дву-
стороннее расположение окклюзионных накладок; д — накладка
расположена со стороны рядом стоящего зуба
тикальной плоскости и проходит через основание опоры; в дан-
ном положении опрокидывающий момент отсутствует.
Для опорного зуба, по мнению J.Osborne, менее благопри-
ятно расположение накладки со стороны дефекта зубного ряда,
когда она покрывает менее половины окклюзионной поверх-
ности зуба. Равнодействующая сил, возникающая на опорном
зубе, будет проходить мимо основания опоры, и, таким обра-
зом, возникает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб в
сторону дефекта. Подобную травматогенную ситуацию мож-
но существенно смягчить, если удлинить накладку или распо-
ложить ее со стороны соседнего зуба.
Общеизвестно, что чем больше высота клинической ко-
ронки опорных зубов, выраженное их экватор, тем лучше ус-
ловия для фиксации протеза. В то же время не следует забы-
вать, что при высоких клинических коронках опорных зубов,
особенно при большой атрофии беззубого альвеолярного от-
ростка, даже если зубы устойчивы, возникает опасность раз-
вития травматической окклюзии. Именно поэтому здесь не-
обходимо рациональное распределение функциональной на-
184
грузки между оставшимися зубами путем выбора оптималь-
ного способа соединения кламмера с базисом.
С другой стороны, если при низких клинических корон-
ках опасность функциональной перегрузки пародонта опор-
ных зубов выражена меньше, то фиксация дугового протеза
становится большой проблемой. Не всегда оправдано при этом
применение комбинации литых кламмеров с проволочным
гнутым плечом с вестибулярной стороны. Поскольку прово-
лочный одноплечий кламмер выполняет только фиксирую-
щую функцию, то при боковых движениях во время жевания,
когда имеет место большая атрофия альвеолярного отростка,
он часто ломается. Лучшей в этом случае является замковая
или балочная система крепления.
При планировании конструкции дугового протеза, как уже
было отмечено, следует учитывать и положение опорных зу-
бов в зубном ряду. Смещение зубов в мезиальную, дисталь-
ную, щечную или язычную сторону затрудняет создание их
параллельности путем сошлифовывания твердых тканей, так
как чревато вскрытием волости зуба или термическим повреж-
дением пульпы. В таких случаях врачи нередко прибегают к
их депульпированию. Опыт показывает, что денульпирование
зубов с целью создания их параллельности при применении
дугового протеза в настоящее время следует считать исклю-
чительно крайней мерой. Правильный выбор конструкции
опорно-удерживающих элементов после изучения моделей в
параллелометре резко сокращает показания к депульпирова-
нию зубов и покрытию их коронками.
Особые условия возникают при значительном вестибуляр-
ном наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию
шины-протеза необходимо включать шинирующие элементы.
Последние иногда невозможно применить из-за нарушения
эстетики или опасности затрудненного наложения протеза.
Благоприятным условием для расположения когтеобразных
отростков является наличие трем и диастем. Равным образом
невозможно планировать дуговой протез при язычном накло-
не нижних передних зубов.
185
КОНСТРУИРОВАНИЕ
ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ КЛАММЕРОВ
ПРИ НЕТИПИЧНОЙ ТОПОГРАФИИ
МЕЖЕВОЙ ЛИНИИ
Неудачи при протезировании пациентов дуговыми проте-
зами с кламмерной системой фирмы Нея чаще всего объясня-
ются неправильным конструированием опорно-удерживаю-
щих кламмеров при необычном рисунке межевой линии.
Неодинаковое расположение зубов на челюсти, влияющее
на рисунок межевой линии, обусловлено в первую очередь фун-
кциональной ориентированностью зубных рядов, возникающей
в процессе онтогенеза. Еще более сложный рисунок ее выяв-
ляется при аномалиях, деформациях зубных рядов, патологи-
ческой стираемости. Па диагностических моделях челюстей
таких больных межевая линия па разных опорных зубах редко
бывает расположена идентично. То же самое наблюдается и при
произвольном формировании цоколя модели.
Даже при определении пути введения протеза методом
выбора типичного расположения межевой линии на всех опор-
ных зубах получить не удастся.
Изучая встречающиеся атипичные направления межевой
линии (Жулев Е.Н., 1978), мы сочли целесообразным выде-
лить семь основных ее типов (рис. 52): в виде петли, обращен-
ной выпуклостью к десневому краю (а) или к жевательной
поверхности (б); в виде широкой петли, вершина которой сме-
щена к одной из контактных поверхностей (в); в виде ступене-
образной линии (г); в виде высоко (д) или низко (е) располо-
женной прямой линия или в виде волны (ж).
При необычном расположении межевой линии примене-
ние типичных форм литых кламмеров Нея не всегда себя оп-
равдывает, поскольку размеры площадей опорной и удержи-
вающей зон изменены. Имеет место, как правило, превалиро-
вание одной из этих зон или межевая линия между ними име-
ет необычную топографию. Например, применить первый тип
кламмера при такой топографии межевой линии нельзя, по-
скольку площадь удерживающей зоны в области контактной
186
Рис, 52. Атипичные направления межевой линии (объяснения в тексте)
поверхности невелика. Кроме того, средняя часть плеча лито-
го кламмера должна опуститься под межевую линию па боль-
шое расстояние, что практически невозможно, поскольку пру-
жинящими свойствами обладает лишь его удерживающая
часть. Здесь следует использовать другие виды онорно-удср-
живающих кламмеров (Жулев Е.Н., 1978), позволяющие до-
биться надежной фиксации и стабилизации при вертикальных
и горизонтальных сдвигах протеза.
При первом варианте нетипичного расположения петля
межевой линии обращена к шейке зуба в средней части губ-
ной или язычной поверхности. Суженная удерживающая зона,
расположенная у шейки и контактных поверхностен, затруд-
няет конструирование удерживающего элемента плеча клам-
мера. При такой топографии межевой линии следует исполь-
зовать укороченные Т-образные плечи, плечи в виде отростка
или длинное Т-образное плечо. В первом случае два укоро-
ченных Т-образных плеча дают возможность максимально
использовать зоны опоры и ретенции (рис. 53, а). Однако здесь
глубина удерживающей зоны у межевой линии не должна бы гь
187
Рис. 53. Виды О1Юрп()-упер7Кива1ощих кламмеров при первом
варианте атипичного положения межевой линии (объяснения
в тексте)
большой, так как пружинящие свойства плеч этих кламмеров
снижены.
[Три резком переходе опорной зоны в удерживающую, ког-
да глубина поднутрения рядом с межевой линией велика, сле-
дует применять более пружинящие кламмеры, иногда допол-
няемые плечом в виде отростка (рис. 53, б, в).
При втором нетипичном положении межевой линии, чаще
встречающемся при поворотах опорных зубов вокруг осн, кон-
тур ее имеет противоположное направление — петля обраще-
на к жевательной поверхности. При первом взгляде на рису-
нок кажется, что в этом случае можно применить кламмер пер-
вого тина, так как удерживающая поверхность достаточно ши-
рока. Но вместе с этим здесь имеется и большая глубина удер-
живающей зоны. Поэтому ретенционная часть плеча кламме-
ра должна обладать хорошими пружинящими свойствами, что
в случае слитым кламмером вряд ли возможно. При жестком
кламмере он с трудом будет проходить через межевую линию,
затрудняя наложение протеза, а другие кламмеры от частого
употребления будут разгибаться, теряя контакт с зубом в зоне
поднутрения.
Парис. 54 показаны возможные конструкции литых опор-
но-удерживающих кламмеров, которые можно применить [три
подобном направлении межевой линии. Наиболее удачными,
на наш взгляд, являются конструкции (рис. 54, б, в), у кото-
рых наряду с хорошей опорой удается добиться надежной фик-
188
Рис. 54. Конструкции опорно-улерживаюпшх кламмеров,
применяемых при втором варианте атипичного направления
межевой линии
сации с помощью двух плеч, расположенных на губной или
язычной поверхностях коронки опорного зуба. Плечи клам-
меров должны обладать разными пружинящими свойствами,
так как расположить их на одном уровне в удерживающей зоне
невозможно. Удлинение или укорочение плеч кламмеров по-
зволяет решить эту задачу.
При третьем типе атипичного расположения межевой ли-
нии значительно сокращена опорная поверхность со стороны
дефекта или у рядом стоящего зуба. При высоком расположе-
нии межевой линии на контактной поверхности, обращенной
к изъяну, опорная зона может полностью отсутствовать. При
этом жесткую часть кламмсра следует располагать на проти-
воположной стороне одной из поверхностей опорного зуба —
губной или язычной, — ближе к рядом сч оящему зубу, где име-
ется широкая опорная зона. Здесь следует применить один из
вариантов литого кламмера, показанных на рис. 55, а, б.
Если же межевая линия круто поднимается к жеватель-
ной поверхности со стороны изъяна, где имеется просторная
опорная зона, можно применить первый тип кламмера или
конструкцию, показанную на рис. 55, в.
При ступенеобразной межевой линии (рис. 56), также как
и при третьем типе, имеются хорошие условия для располо-
жения опорного элемента плеча литого кламмера в одной час-
ти опорной поверхности зуба и плохие -- в другой. Однако в
этом случае опорная и удерживающая зоны выражены при-
189
,)5 Вилы опорио-удсрживающнх кламмеров, применяе-
мых при третьем варианте межевой линии
Рис. 56. Виды опорно-едерживающихкламмеров, применяе-
мых при четвертом варианте межевой линии
близительни одинаково. Решение зависит от расположения
межевой линии на стороне изъяна. Если она идет здесь ближе
к контактной поверхности, мешая расположению опорного
элемента, то можно применить одну из конструкций литого
кламмера, показанных на рис. 56, а, в. Пружинящую же часть
плеча кламмера необходимо помещать на той половине зуба,
где межсвая линия проходит ближе к жевательной поверхно-
сти. 11о при использовании первого типа кламмера удержива-
ющая часть плеча будет небольшой, поэтому ее следует уси-
лить отростком, располагающимся в пришеечной части зуба
(рис. 56, б).
Пятый и шестой типы направления межевой линии наблю-
даются при патологической стираемости или аномалиях фор-
мы и положения опорных зубов. Такие зубы можно покрывать
искусственными коронками, Вопрос об этом решается после
190
б
Рис. 57. Виды опорно-удерживаюшпх кламмеров, приме-
няемых при волнообразном холе межевой линии (пятый тип)
предварительного изучения моделей в параллелометре перед
нанесением окончательного рисунка каркаса дугового проте-
за. Моделирование экватора искусственной коронки воском
следует контролировать нараллелометром, что позволяет в
дальнейшем получить наиболее удобный рисунок межевой
линии, обеспечивающий лучшую функцию опорно-удержива-
ющих элементов литого кламмера.
Перед моделировкой анатомической формы искусствен-
ной коронки определяют путь введения протеза одним из из-
вестных способов. В соответствии с этим рабочая модель ус-
танавливается на столике параллелометра и под контролем
анализирующего стержня восстанавливается экватор. Для
обеспечения точности при моделировке искусственной ко-
ронки с одной стороны анализирующий стержень должен ка-
саться межевой линии опорного зуба на противоположной
стороне.
При язычном и щечном наклонах опорных зубов экватор
восстанавливается с таким расчетом, чтобы межевая линия
имела как можно более типичную гопогр-афию.
При межевой линии в виде узкой петли трудности в кон-
струировании литого кламмера связаны с ее волнообразным
ходом. Зоны опоры и ретенции значительно сужены в верти-
кальном направлении, что затрудняет расположение как опор-
ной, так и удерживающей частей плеча кламмера. Обеспечить
надежную фиксацию дугового протеза можно лишь с помощью
конструкций, состоящих из укороченных нлеч первого и вто-
рого типов кламмеров системы Нея (рис. 57, ч, г).
191
Ь некоторых случаях при хорошо выраженной опорной
зоне на всем протяжении коронки зуба можно воспользовать-
ся кламмером, показанным на рис. 57, б.
При боковых движениях нижней челюсти боковые на-
грузки передаются на зубы и подлежащие структуры через
фиксирующие элементы — опорно-удерживающие кламме-
ры. Латеральные нагрузки вызывают смещение зубов и сдав-
ление тканей пародонта, что в свою очередь может привести
к резорбции костной ткани. Поскольку опорное плечо клам-
мера располагается над межевой линией, в момент наложе-
ния протеза оно не касается зуба, тогда как удерживающее
плечо в этот момент оказывает упругое воздействие на зуб. В
идеальном варианте упругое плечо кламмера должно в лю-
бой момент соприкосновения с коронкой зуба иметь проти-
водействующий элемент на противоположной ее стороне,
чтобы предотвратить повреждение периодонта. Для создания
эффективного противодействия (реципрокное действие) не-
обходимо этот элемент разместить на одном уровне с пружи-
Рис. 58. Схема конструирования
опорно-удерживающего кламме-
ра с элементом противодействия
упругой части плеча при нало-
жении протеза: а — положение
упругой части плеча и элемента
противодействия при наложении
протеза; б - положение плеча и
элемента противодействия после
наложения протеза
нящим плечом. Это возмож-
но лишь в тех случаях, когда
имеется выраженное, стира-
ние коронок или зуб проте-
зирован искусственной ко-
ронкой, имеющей специаль-
но подготовленную, напри-
мер методом фрезерования,
направляющую плоскость
на оральной поверхности,
параллельную пути введе-
ния протеза (рис. 58),
Следует повторить, что
система кламмеров фирмы
Нея не лишена недостатков,
Marhxkors (1997), например,
называет следующие из них:
1)длина плеча кламмера
зависит от размеров есте-
192
Рис. 59. Сечение профиля
плеча литого кламмера
фирмы Нея
ственных зубов и имеет связанные с этим индивидуальные раз-
личия;
2) длина и форма плеча кламмера определяются топогра-
фией межевой линии, глубиной поднутрения, анатомической
формой естественных зубов и редко имеют прямолинейную
форму;
3) отдельные виды кламмеров недостаточно гигиеничны,
мало способствуют профилактике кариеса и заболеваний па-
родонта;
В связи с этим в 1974 г. Германн Биттср ввел специальную
систему конструирования литых кламмеров “BIOS”, основан-
ную па измерениях и расчетах;
а) длина плеча кламмера измеряется для каждого опорно-
го зуба индивидуально;
б) профиль поперечного сечения кламмера должен нахо-
диться в постоянном соотношении с его высотно-широтными
размерами по всей длине как 8:10 (рис. 59);
в) при конструировании кламмера необходимо учитывать
модули эластичности золото-платиновых и кобальто-хромо-
вых сплавов отдельно;
г) удерживающую силу плеча кламмера необходимо рас-
считывать с помощью специ-
альной шаблоп-линейки.
На рынке стоматологи-
ческих материалов и оборудо-
вания система кламмеров
“BIOS” известна под названи-
ем “RAPID-FLEX-SYSTEM”
фирмы DEGUSSA. В комп-
лект приборов входит аппарат
для работы с гипсовой моде
Рис. 60.Шаблон-линейка для оп-
ределения длины плеча кламмера
193
.чью (марал лсломлр), электронагревательный инструмен г Д-,я
работы с восьом. сменные наконечники для электроннсгр\ -
ментов вы'к<)Iо1 иiьиi измерители ный прибор для изучения
глубины поднхлрения и нахождения места для размещения
кончика к лам mi pa (S(' RIВ ТОМ liTI- R), прибор для определе
пня дчпчы к чаммера па опорном зубе (МI KROM IN 1), лак
SCRIB’I О'ПП-.RM д ы маркировки положения кламмера. (’
помощью ’.паблоя-лппейкп для опреде тонного вида сплава и
необходимой д'ыпы плеча кламмера можно определить ''оч-
ную глубину 11одпу|рения за счет укорочения стандартной
восковой щеоювки профиля плеча кламмера (рис. 60).
ГЛАВА
8
Ортопедическое лечение
с помощью МАЛЫХ
СЕДЛОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Амальге седловидные протезы — это небольшие съемные про-
тезы, базис которых покрывает лишь беззубый альвеолярный
отросток в области включенного или концевого дефекта. Иног-
да эти протезы не совсем точно называют съемными мосто-
видными протезами. Последнее обозначение приемлемо лишь
ири применении их для протезирования включенных дефек-
тов зубных рядов. Функциональная ценность седловидных
протезов ниже, чем мостовидных. Тем це менее они могу г быть
использованы там, где показания к протезированию несъем-
ными протезами суживаются. Эти конструкции можно при-
менять как средство орт онедической терапии лишь у больных
со здоровым пародонтом. При заболеваниях пародонта они
мот быть средством выбора только после предварительных
подготовительных мероприятии — временного пли постоян-
ного шинирования, ортодонтического лечения и др.
При односюронних концевых дефектах зубного ряда на
нижней челюсти малые седловидные протезы могут приме-
няться, если опорные зубы имеют достаточно высокую кли-
ническую коронку, хорошо сохранившийся, покрытый нор-
мальной слизистой оболочкой альвеолярный гребень. При
резко выраженной атрофии альвеолярной части челюсти, по-
крытой истонченной слизистой оболочкой, или избытке сли-
зистой оболочки в виде складок применение малых седловид-
ных протезов следует ограничить. 11а верхней челюсти их сле-
195
дует применять с осторожностью и лишь при благоприятных
анатомических условиях (высокие клинические коронки, со-
хранившийся альвеолярный гребень, выраженный альвеоляр-
ный бугор). При плохих клинических условиях создать надеж-
ное крепление протеза не представляется возможным, более
того, в этом случае возникает опасность его аспирации или
проглатывания.
При односторонних включенных дефектах бокового отде-
ла зубного ряда малые седловидные протезы могут применять-
ся при отсутствии не более двух зубов на верхней или нижней
челюсти. В таких случаях эти протезы более эффективны, чем
конструкции других съемных протезов, поскольку кламмеры,
опираясь на зубы, ограничивающие дефекты с мезиальной и
дистальной сторон, разгружают слизистую оболочку протез-
ного ложа, а по сво<. й устойчивости могут приближаться к мо-
стовидным протезам.
По мнению Е.И.Гаврилова и В.С.Золотко (1973), малые
седловидные протезы могут применяться при наличии следу-
ющих условий: 1) дефекты зубного ряда нижней челюсти, об-
разовавшиеся от потери только моляров, 2) хорошо сохранив-
шийся, равномерно выраженный и гладкий альвеолярный от-
росток, 3) интактный пародонт сохранившихся зубов.
Методы крепления малых седловидных протезов, замеща-
ющих односторонние концевые и включенные дефекты, до-
вольно разнообразны. Среди них можно выделить использо-
вание кламмерных, замковых и шарнирных систем. При вы-
боре конструкции крепления следует учитывать вил дефекта
— концевой или включенный.
Протезирование одностороннего концевого дефекта малы-
ми седловидными протезами с фиксацией их ретенционными
кламмерами или пелотами показано лишь при высоких кли-
нических коронках и хорошо выраженном альвеолярном от-
ростке, имеющем отвесный или пологий вестибулярный скат.
При отсутствии подобных клинических условий следует при-
менить другой вид крепления.
Шарнирное соединение при протезировании односторон-
них концевых дефектов было использовано М. А.Соломоновым
196
(1957). Опорные зубы, пограничные с изъяном, покрываются
спаянными коронками. Па дистальной поверхности коронки,
обращенной к дефекту, припаивается шарик на стержне Диа-
метр шарика равен 2 мм, толщина стержня — 1 мм, длина —
0,5 мм. В базисе седловидной части протеза создается ложе для
головки. Подбирается металлическая гильза чуть большего
диаметра, чем шарик, и на ее поверхности выпиливается вер-
тикальный паз для стержня. Паз не должен доходить до дна
гильзы на 1,5—2 мм.
Для предупреждения соскальзывания гильзы с головки
рядом с прорезью припаивается проволочная пружина. При
вставлении протеза стержень головки, оттесняя се в сторону,
проходит в паз. После этого пружина становится па место,
мешая стержню совершать обратное движение.
Недостатки этого протеза, как отмечает Е.И.Гаврилов
(1973), обусловлены принципом его конструирования. При
низких клинических коронках опорных зубов нельзя поста-
вить шарнир так, чтобы он не касался десны и в то же время
находился бы ниже уровня окклюзионной поверхности опор-
ного зуба не менее чем на 2 мм. Последнее необходимо для
постановки искусственного зуба. Поэтому низкие клиничес-
кие коронки следует отнести к противопоказаниям к приме-
нению данного вида протеза. К недостаткам этой конструк-
ции относятся также возможное ги загрязнения гильзы нишей,
отрыва шаровидного сустава или поломки пружины. Более
совершенным является шарнирное соединение по Roach
(рис. 61).
Достаточно удобным способом крепления малого седло-
видного протеза является использование системы телескопи-
ческих коронок. Распространено мнение, что двойные корон-
ки обеспечивают хорошую фиксацию при любой высоте кли-
нической коронки. Однако, на наш взгляд, это не всегда спра-
ведливо. При низкой высоте клинических коронок опорных
зубов возникают большие трудности в препарировании их на
толщину двух искусственных коронок. После этого зуб стано-
вигся еще более коротким. При этом сошлифовать твердые
ткани без предварительного депульпирования удается не все-
197
Рис. 61. Шарнирное соединение
по Roach: а — общий вид: б —
рабочие размеры деталей
гда. Кроме того, укороченные коронки трудно использовать
для создания надежной системы крепления.
Подобную систему крепления малого седловидного про-
теза при одностороннем концевом дефекте приводит K.Hichncr
(1962). Описываемая им конструкция протеза по Straks объе-
диняет телескопическую и кламмерную системы крепления
(рис. 62). Для этого первый и второй премоляр покрывают
литыми коронками, а затем второй премоляр используют для
198
изготовления телескопической коронки. Bnyi репняя телеско-
пическая коронка отливается вместе с коронкой на иервьпа
премоляр, а наружная соединена с базисом съемного протеза.
В конструкцию протеза дополнительно включен двухзвеиье-
вой кламмер, а базис с язычной стороны продлен до нижних
передних зубов.
В нашей клинике (Жулев Е.П., 1995) с успехом применя-
ется малый седловидный протез, имеющий систему крепления,
состоящую из телескопической коронки на второй премоляр
и литого опорно-удержпватощего кламмера фирмы 1 !ея на пер-
вый (рис. 63). Наружная телескопическая коронка отливает-
ся одновременно с опорпо-удерживающим кламмером, что
существенно облегчает конструирование плеч кламмера на
первый премоляр, не покрытый искусственной коронкой. В
этой конструкции роль тела кламмера выполняет наружная
телескопическая коронка, что позволяет соединить плечи ли-
тых кламмеров с коронкой в нужном месте, избегая попада-
ния опорной части кламмсра в зону нодну трепня. Кроме того,
в этой конструкции слабые фиксирующие свойства телеско-
пического крепления значительно усиливаются оиорио-удср-
жпвающим кламмером.
Для крепления малых седловидных протезов с успехом
используется и балочная система. ?_)ти конструкции получили
название моноредукторов. Наиболее известным из них явля-
ется моноредуктор, разработанный Znccoli и представляющий
Рпс. 62. Сочетание кламмерной и
телескопической систем фикса-
ции по Shacks
Рпс. 63. Сочетание.ппого онорно-
удсрживакяцего кламмсра (Гея i
тсческопической коронкой дчя
крепления малого седловидного
протеза no Е И Жулеву
199
собой разновидность балочной системы с эффектом снижения
давления на слизистую оболочку. Особенностью конструкции
является следующее (рис. 64). Два премоляра, пограничные с
изъяном, покрываются отлитыми вместе коронками. Балка
приваривается к крайней коронке и направлена дистально над
гребнем альвеолярного отростка. Вторая часть моноредук го-
ра в виде полой шины располагается в базисе протеза. Кроме
того, протез имеет два литых кламмера, а к балке редуктора он
прижимается шариками на пружинах, вмонтированных в шину.
Пружины вставляются в шину через щечную поверхность пла-
стмассовых зубов.
Показаниями к применению этой конструкции является
непрерывный остаточный зубной ряд и отсутствие деформации
окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти, по-
зволяющее сохранить достаточное пространство между беззу-
бым альвеолярным отростком и зубами верхней челюсти. По-
граничные с изъяном коронки должны иметь достаточную вы-
соту. Противопоказанием для применения моноредуктора яв-
ляются низкие клинические коронки, ограничивающие дефект
зубного ряда, а также от сутствие дос гаточного пространства для
размещения деталей моноредуктора и искусственных зубов.
Рис. 64. Моноредуктор Zuccoli: а — балка; б — матрица
с приспособлениями для крепления на балке; в — попе-
речный разрез через балку и матрицу и продольный раз-
рез через приспособление для крепления матрицы: г — ма-
лый седловидный прогеч; д — опорные коронки с балкой
200
Более упрощенной конструкцией моворедукгора являет-
ся протез, предложенный С.Л.Майорчиком (1967). Он состо-
ит из двух час гей: съемной и песьем ной. 11есьемпая часть про-
теза представлена двумя коронками, покрывающими опорные
зубы. Они спаиваются как можно ближе к десне, чтобы над
линией спайки оставалось пространство для петли накидного
кламмера. К дистальной поверхности коронки, обращенной к
изьяну, припаивается брус из нержавеющей стали шириной 2—
2,5 мм, длиной 5—6 мм на нижней челюсти и 5—6 мм — па вер-
хней челюсти. Он располагается вдоль вершины гребня, не до-
ходя до него 2—3 мм. В брусе создается прорезь для укладки
петли кламмера.
Съемная часть протеза представлена базисом с искусст-
венными зубами. В нем на втулке укрепляется накидной клам-
мер, медиальная петля которого ложится в пространство между
Рис. 65. Мпоговариантный мя1 кий (рсзплентный) аттачмсн балоч-
ной конструкции ВВС фирмы Bredent: а — восковые модели коро-
нок и патрицы, установленной с помощью параллелометра; б — цель-
нолитые опорные коронки и патрица после отливки; в — пластико-
вая прослойка матрицы установлена на патрице; г — моделировка
каркаса седловидной част свечного протеза после дублирования
гипсовой модели с пластиковой прослойкой матрицы; д — запрес-
совка эластичней'! прослойки матрицы в гнездо каркаса седловид-
ной части с помощью универсального ключа; в — положение матри-
цы в каркасе
201
коронками на премолярах, а /шпальная - в прорезь па орус.
Пространство между коронками должно иметь глубину 1,5—
3 мм. Эта глубина и определяет положение втулки в базисе
протеза. Кламмер должен иметь подвижность вверх от окклю-
зионной плоскости и несколько вина на высоту пространства
между опорными коронками.
В настоящее время наибольшей популярностью начина-
ют пользоваться соединения, выполненные фабричным путем.
Их высокая точность, надежность, а также возможность вос-
произвести упругие свойства периодонта особенно привлека-
ют клиницистов. Примером тоже г служить многовариантный
мягкий (резидентный) аттачмен балочной конструкции ВВС
фирмы Bredent (рис. 65).
Малые седловидные протезы наиболее удобны для при-
менения при концевых или включенных дефектах на нижней
челюсти, где сила тяжести способствует фиксации протеза. На
верхней же челюсти, как подчеркивает Е.ИЗаврилов (1973),
сила тяжести суммируется с силой тяги, возникающей при
сцеплении протеза с нищей, поэтому' эти протезы здесь следу-
ет применять с большой осторожностью, имея в виду не толь-
ко простое нарушение усюйчшюгги нроцма во время жева-
ния, по и возможпост i> его ирог.ча 1 ынания. 1 1аи бол юную опас-
ность представляют боковые сдвиги протеза, которые нейтра-
лизуются лишь кламмерным креплением, оказывающим па
зубы дополнительную функциональную нагрузку. Поэтому
крепление малого седловидного протеза должно быть доста-
1ОЧПО надежным. .а функциональная ширузка. развивающая-
ся в пародонте опорных зубов, нс должна выходить за преде-
лы ею физиологических возможносюй. Кроме того. малый
седловидный протез при боковыхэкскурсиях оказывает небла-
гоприятное воздействие иа скаты альвеолярного отростка. По
?)той причине под седловидно]! часияо может быоро разви-
ваться атрофия альвеолярного oipocira и, как показали нссте-
довання В.(.'.Золотко (1965), через год после наложения про-
тез нуждается в перебазировке.
ГЛАВА
9
Ортопедическое лечение
с помощью ДУТОВЫХ протезов
V, ложность и неповторимое! i> клинической картины частич-
ной потери зубов предполагает cipoi nit [шднвидуалы’ый под-
ход к ортопедическому лечению кажды о больного ! [осле пца-
нлтьного анализа данных обследовании врачу приходится де-
лать выбор, главным образом, между двумя видами съемных
протезов — дуговыми и пластиночными. Показания к исполь-
зованию той или инов конструкции определяются в первую
очередь количеством утраченных зубов, состоянием пародон-
та оставшихся, степенью деформации зубных рядов и альвео-
лярно! о отростка, лок<1 ш кедией л* факта, лидом прикус at, воз-
расюм и состоянием здоровья пациента £Энре;п.ленное зна-
чение имеют !)сихоло|1!я больней о. ею привычки и гигиени-
ческие навыки.
Наблюдения показывают, чю в бо нипип! гве случаев не-
удачи протезирования цсльно’ш rwctu дуговыми протезами
связаны с неправильным и '(.нгиргинини м ноне гру гл (и и проте-
за в целом иди его отельных часк'й
Ду отвой протез сое гонт не дул бл.пв л;! с искусе i венны-
ми зубами и оиорно-удерживакшпг;кламмеров п ;и «амкивых
креплений Металлические детали ду|oboi о протеза составля-
ют его каркас(рис 66)
Ду! а (бюгель). предо га вл я юли я < обой час i ь каркаса, объе-
диняет детали протеза в единое целое ?а счет уиругост и спла-
ва опа способствует снижению ншрузки па седловидные час-
ти протеза. За счет соединения двух и более седловидных час-
203
Рпс. 6Ь Каркас дугового протеза:
/ - луга: 2 — ответвление от дуги
для соединения с непрерывным
кламмером; 3 — сираиичигель для
пластмассового базиса; 4 — крепле-
ние для базиса; 5 — оиорно-удержи-
ваюпшй кламмер; 6- непрерывный
кламмер; 7 — когтсвидный отрос-
ток; 3 - окклюзионная накладка
оболочки ппотезпого ложа. Луга
тей достигав 1 ся выравннва-
нне усилий, развиваемых на
нагруженном и пеиагружеп-
пом седлах, что способству-
ет, во-первых, лучшей ста-
билизации протеза, а, во-
вторых, сохранению тканей
протезного ложа. Размеры и
положение дуги зависят от
челюсти, на которой она
расположена, вида и лока-
лизации дефектов зубного
ряда, формы н глубины неб-
ного свода, формы ската
альвеолярной части (отрос-
тка). состояния слизистой
должна повторять конфигу-
рацию твердого неба или альвеолярной части челюсти.
На верхней челюсти дугу делают более широкой (8--10 мм)
и плоской, толщиной 1,5 -2 мм, полуовальной формы с. зак-
ругленными краями. Такая форма и размеры делают ее макси-
мально удобной при пользовании и привыкании к протезу.
Этому же способствует определенное положение ее па своде
неба, Наиболее рациональным считается расположение ее па
границе между средней и задней i pci ими неба на 10- L2 мм впе-
реди липин ''А" или на уровне первых постоянных моляров.
Кроме быстрой адаптации к протезу при таком расположении
дуги создаются благоприятные условия для быстрого восста-
новления фонетики и предупреждения рвотного рефлекса.
При плоском небе предпочтение следует отдать тонкой,
но более широкой дуге. При высоком небе дуга, наоборот, мо-
жет быть более толстой и поэтому более узкой.
При резко выраженном рвотном рефлексе или торусе твер-
дого неба дугу располагают в средней трети неба или в пере-
днем его отделе. Расположение ее вад торусом может привес-
ти к повреждению покрывающей его слизистой оболочки. При
размещении дуги в переднем отделе свода неба ее делают бо-
204
лее широкой и топкой в виде узкого металлического базиса,
по оказывающего влияния на фонетику. 13 отдельных случаях,
особенно при сочетании дефектов зубного ряда в переднем
отделе с дефектами в боковых, металлический базис в пере-
днем отделе свода неба может сочетаться с дугой, располагаю-
щейся на уровне первых моляров. Это позволяет каркас дуго-
вого протеза сделать более прочным, а металлический базис в
переднем отделе использовать для крепления искусственных
зубов. Кроме того, учитывая свойство податливости слизис-
той оброчки протезного ложа, лугу поднимают над ней при-
мерно на 0,5—1 мм во избежание образования пролежней, В
то же время следует иметь в виду, что расположение дуги в
переднем отделе не очень хорошо переносится пациентами, по-
скольку она перекрывает поперечные небные складки, участву-
ющие в звукообразовании. Если опа все же раснолагастся'в
переднем отделе, то края дуги должны располагаться так, что-
бы они закрывали контуры небных складок, а пациент не мог
бы ощущать их.
Кольцевая дуга представляет собой наиболее жесткую
конструкцию. Опа полезна в чех случаях, когда анатомичес-
кие образования являются препятствием для применения от-
дельной дуги (широкий п длинный небный торус). Кольце-
вой эффект получают при добавлении второй дуги.
На нижней челюсти дугу делают более узкой (4—б мм) п
толстой (2—2,5 мм), размещая се па язычном скате альвеоляр-
ной части таким образом, чтобы нс ограничивать движения
уздечки языка. Здесь опа также имеет плоско-выпуклую фор-
MV поперечного сечения, повторяя своей плоской поверхнос-
ти) конфигурацию альвеолярной части челюсти. Дуга разме-
щается па 1 мм выше дна подъязычной переходной складки
при максимальном ее смещении вверх.
Положение дуги иа скате альвеолярной части зависит
прежде всего от се высоты, места прикрепления уздечки язы-
ка и формы ската. При высокой альвеолярной части дугу рас-
полагают в средней ее трети, при короткой - дугу следует под-
нять максимально высоко, располагая ее верхний край отсту-
пя примерно 1 мм от уровня десны. При этом особое вштма-
205
нис слелуе’'уцедить но чожснию дуги по отношению к уздеч-
ке языка. При слишком короткой ачьвеолярпой части, когда
расстояние между дном пол ъязычной переходной складки и
десневым краем меньше G мм, возникает опасность повреж-
дения уздечки. ?)то является показанием для изменения кон-
струкции пЬотюа, т е в этом счучае предпочтение следует от-
дать, например, про тезу с металлическим базисом в виде языч-
ной пластинки или применить так называемую бугорковую
дуги т.е. металлическую подоску располагающуюся только
па язычной поверхности нижних резцов. Язычные н частники
обеспечивают непрямую фиксацию, удобны при пользовании
протезом, ho ."HriTaioicл прогпвоноказанными при диасгеме
из-за нарушения .листики. 11ижиий край язычной пластинки
должен 'То, HVTT, выше .ТПП ПОДЪЯЗЫЧНОЙ переходной сктад-
ки в момент ) е максима юню! о верхнего положения при сме-
щении яч'.н-; к небу. Н -tn язычный скат переднего отдела а чь-
неолярной части нижней чечюсти ям^ег грушевидную фор-
му, нижннв край я.и.гн1,и'1 п-щетинки располагаю'! е.а уровне
наиболее вмнуклого участка до начала зоны поднутрения
При Очпе?е'|е1]г:и положения дуги на скате альвеоляр-
ной части следует обрашэль внимание на его фор-
му (рш бО При иочО1 ом скате прежде всею учитывается
длина ска о>. зависящая от выраженности альвеолярной ча-
сти. Про !к<датлнвон < чп iH'-Toi! лбочочке беззубой части
альвеоняРДых [ребнен когда под действием жевательной
нагрузки Возможно осч'Л.шпе сед -'онндных частей лугового
протеза. -т\та можем своим нижним краем внедряться в иод
лежашую слизистую оболочку и травмировать се Особен-
но велика oiiac!K,cгь подобною смешения протез;, при не-
удачном выборе конструкции опорно-удерживаюших клам-
меров. кс-Гда чу опорная и стабилизирующая функции вы-
ражены стдбо В подобной клинической ситуации просвет
между ДУгой и слизистой оболочкой может быть увеличен
до 1,5—2 >4м. Особенно это показано при патологической
ПОДВИЖНОСТИ опорных зубов.
При (Ц веском ска 'е альв< олярпой части учитывается,
главным ('бразом, ег.чгеиь развития альвеолярной части, ио-
206
Рис. 67. Положение леей при разной форме язычного ската
альвеолярной час гн ни жнея чел юс ги. а - при пологой фор-
ме; б - прп грушевидной, н - при короткой альвеолярной
часто или высоком прикреплении уздечки языка (вместо
дуги применяется мета ; инн-скии бамн ), i - изоляционная
прокладка при моделировании част металлического
базиса, распо.юженнсп о над десной
скольку смещение дуги может происходить лишь параллель-
но поверхности покрывающей его слизистой оболочки. 15 ртом
случае дуга может быть расположена на минимальном рассто-
янии от слизистой оболочки (0,5 -1мм), так как ее смещение
может происходить лишь в вертикальной плоскости парал-
лельно скату альвеолярной части.
11акоиец, самой неудобной формой ската является груше
видная, при которой появ (яегся поднутрение, ограничиваю
щее участок ската альвеолярного отростка для размещения
дуги. Лишь самая выпуклая ее часть может быть использова-
на с этой полью, Дуга должна располагаться над наибольшей
выпуклостью ската и отстоять от слизистой оболочки мини-
мально - в пределах 0,5 мм. В этом случае возможности для
конструирования каркаса, а именно дуги, весьма ограничены,
особенно при низкой альвеолярной'части. У пациентов с вы-
сокой альвеолярной частью дута может быть опущена чуть
ниже наиболее выступающей части ската, но при условии вы-
ведения ее за пределы зоны иоднуч рения. В противном случае
это затруднит введение и выведение дугового протеза.
207
Следующей частью каркаса дугового протеза являются oi -
ростки ду1 и, расположенные над гребнями беззубых альвео-
лярных частей или отростков челюстей. Эти элементы карка-
са, как правило, представляют собой сетки или репня ки, ко-
торые так же, как и дуга должны отстоять от слизистой обо-
лочки на 1,5—2 мм и служат приспособлением для крепления
базисного материала седловидной части дугового протеза (см.
рис. 66).
Между дугой и креплением для базиса необходимо созда-
вать так называемый ограничите ть базиса, имеющий вид сту-
пеньки и позволяющий изготовить место перехода дуги в сед-
ловидную часть из пластмассы в виде ровной поверхности.
При отсутствии ограничителя базиса пластмасса седловидной
части располагается частично и на дуге, что делает место пе-
рехода дуги в седловидную часть неровным, создающим дис-
комфорт при привыкании к протезу. Кроме того, истончение
пластмассы в этом месте нередко приводит к ее отслоению от
металла дуги, что в свою очередь нарушает гигиену протеза и
приводит к появлению острых краев базиса, неровностей, трав-
мирующих окружающие дуговой протез мягкие ткани полос-
ти рта.
Кроме каркаса в состав дугового протеза входят базис с
искусственными зубами, обозначаемые как седловидная
часть. Базис представлен пластмассовой пластинкой, охва-
тывающей беззубую альвеолярную часть челюсти, п служит,
во-первых, для укрепления искусственных зубов, восстанов-
ления формы и размеров этот) части челюсти, нарушенной при
атрофии альвеолярного отростка и, во-вторых, для передачи
основной части жевательного давления на беззубую альвео-
лярную часть челюсти, ограничивая смещение протеза в го-
ризонтальной плоскости. Небольшая площадь базиса без
включения в конструкцию дугового протеза опорных элемен-
тов может вызвать перегрузку подлежащих тканей протезного
ложа. Поэтому кламмеры, подробно описанные в главах 6—
7, призваны перераспределять жевательное давление между
опорными зубами и слизистой оболочкой беззубой части че-
люсти.
208
ПЛАНИРОВАНИЕ ДУГОВОГО ПРОТЕЗА
Планированию цельнолитого дугового протеза должно
предшествовать тщательное клиническое обследование. Оно
включает выявление причины потери зубов, топографии и ве-
личины дефекта зубного ряда, величины, формы и положе-
ния оставшихся естественных зубов, состояния их пародон-
та и степени подвижности, формы окклюзионных поверхно-
стей зубных рядов, вида прикуса, характера смыкания зубов
при различных видах окклюзии, межальвеолярного расстоя-
ния, величины свободного межокклюзиошюго пространства
и др.
Исследуя характер и степень атрофии альвеолярных от-
ростков, форму их ската у оставшихся зубов, необходимо паль-
паторпо определить толщину и степень податливости слизис-
той оболочки, покрывающей альвеолярный! отросток и твер-
дое небо, ее чувствительность к давлению. Необходимо выяс-
нить также отношение пациента к съемным протезам, резуль-
татам предыдущего протезирования, его требования к эстети-
ке и состояние гигиены полости рта.
После тщательного анализа и оценки и сопоставления дан-
ных обследования в первую очередь необходимо решить воп-
рос о показаниях к применению дугового протеза. 11рогезиро-
вание луговыми протезами показано ири одно- и двусторон-
них концевых дефектах, комбинированных, а также включен-
ных дефектах, когда противопоказаны мостовидные протезы.
Однако следует иметь в виду, что вид изъяна еще не является
определяющим фактором в выборе конструкции протеза.
Большое значение имеют его форма и протяженность. Опыт
показывает, что при сочетании концевых изъянов с множе-
ственными включенными последние лучше протезировать
мостовидными протезами, а остающиеся концевые дефек гы -
дуговым протезом. .-)то значительно упрощает конструкцию
дугового протеза и создает больному больше удобств ири же-
вании. При этом применение мостовидных протезов не долж-
но вызывать нарушения эстетики.
Как отмечают В.И.Кулаженко и С.С.Березовский (1975),
209
дуговые протезы показаны при таких дефектах зубных рядов,
при которых имеется достаточное количество естественных
зубов, необходимых для рационального распределения жева-
тельного давления между зубами и слизистой оболочкой про-
тезного ложа. I [аличне 1—4, а иногда даже 5 зубов (особенно
передних) не позволяет рационально распределить жеватель-
ное давление между тканями протезного ложа, поэтому дуго-
вые протезы в таких случаях не показаны. Сохранение 6—8 зу-
бов и болот1 создает условия для рационального распределе-
ния жевательного давления.
Расположение естественных зубов на челюстях, количе-
ство и размер ограниченных ими дефектов также имеют суще-
ственное значение для определения конструкции протеза.
Наличие включенных дефектов большой протяженности, ог-
раниченных клыками и зубами мудрости, является прямым
показанием к применению съемных.пластиночных протезов.
Это же относится к включенным дефектам средней протяжен-
ности при низких клинических коронках или подвижных зу-
бах, ограничивающих дефекты зубного ряда.
При планировании конструкции дугового протеза боль-
шое .значение имеет вид прикуса. 'Гак, при глубоком и глубо-
ком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя
включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элемен-
тами, которые будут мешать смыканию зубов и сохранению
привычной межальвеолярной высоты. У больных с таким при-
кусом необходимо выяснить во ьможяости увеличения межаль-
веолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показа-
ний. может быть применена литая небная полоска, восстанав-
ливающая режуще бугорковый контакт. Этот вариант конст-
рукции протеза приемлем и у лиц с прогеническим соотноше-
нием зубных рядов (мезиальная окклюзия). Верхняя и ниж-
няя макрогнаши также ограничивают возможность включе-
ния в дуговые протезы шинирующих элементов.
Плотный контакт зубов-антагонистов в боковых отделах
зубных рядов нередко мешает размещению окклюзионных на-
кладок. 5' таких больных при ок утшвии гиперестезии эмали
и те и 1 ина л г;л.ж(ч к ion нос) и к кяошч v можно готовить ложе
для окклюзионных накладок непосредственно в твердых тка-
нях зубов с последующей полировкой этих мест резиновым
кругом. Кроме того, при отсутствии естественных фиссур и
ямок они могут быть искусственно созданы в коронках или
вкладках.
Изучая характер смыкания зубов, следует обращать вни-
мание на зубы, определяющие направление боковых движе-
ний нижней челюсти. При протезировании больных с заболе-
ваниями пародонта следует проводить избирательное пришли-
фовывание как естественных, так и искусственных зубов, до-
биваясь равномерного плавного скольжения окклюзионных
поверхностей зубов-антагонистов при всевозможных движе-
ниях нижней челюсти. Неточное или неправильное располо-
жение окклюзионных накладок может привести к развитию
фукпиональ'ной перегрузки пародонта и последующему рас-
шатыванию опорных зубов.
При создании искусственного ложа для окклюзионной
накладки, как считают В.С. Погодин и В.Л. Пономарева (1983),
его форма должна быть сферической, а дно перпендикулярно
оси зуба. Это обеспечивает скольжение окклюзионной наклад-
ки при воздействии боковых сил во время пережевывания
пищи и предохраняет зуб от расшатывания. Кроме того, для
оказания сопротивления жевательному давлению и предуп-
реждения деформации окклюзионная накладка должна иметь
достаточную (до 2 мм) толщину. Расположение и количество
окклюзионных- накладок зависит от количества опорных зу-
бов и их положения в зубном ряду. С увеличением количества
окклюзионных накладок величина базиса дугового протеза
может быть уменьшена.
При наклоне моляров, ограничивающих включенные де-
фекты зубных рядов с дистальной стороны, для оптимального
распределения жевательного давления на опорных зубах окк-
люзионные накладки располагают с двух сторон (мезиальной
и дистальной) опорного зуба. На зубах, ограничивающих вклю-
ченные или концевые дефекты с мезиальной стороны, окклю-
зионную накладку целесообразно разместить в мезиальной
части фиссуры или на рядом стоящем зубе, что снижает на-
21 1
клоняющее действие накладки на опорный зуб и предупреж-
дает опрокидывание протеза.
Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов,
вызванные зубо-альвеолярным удлинением при отсутствии
свободного межокклюзионного пространства, осложняют вы-
бор конструкции лугового протеза. Дело в том, что сместив-
шиеся зубы уменьшают пространство, необходимое для раз-
мещения каркаса протеза, искусственных зубов и опорных
элементов кламмеров. В этих случаях после изучения диаг-
ностических моделей и рентгенологического обследования
пародонта необходимо решить вопрос о возможности и це-
лесообразности специальной подготовки полости рта к про-
тезированию (ортодонтическим, аппаратурно-хирургичес-
ким, протетическим или хирургическим методами). Дефор-
мации же окклюзионных поверхностей зубных рядов, выз-
ванные повышенной стираемостью функционирующей груп-
пы зубов и сопровождающиеся уменьшением высоты ниж-
ней трети лица, можно устранить более удобными в эстети-
ческом отношении цельнолитыми несъемными протезами,
Увеличившееся же в боковых отделах челюстей межальвео-
лярное пространство можно использовать для протезирова-
ния луговым протезом.
При планировании дугового протеза при заболеваниях
пародонта следует учитывать тот факт, что все оставшиеся
естественные зубы должны быть объединены дуговым про-
тезом. В этом случае дуговой протез, замещая отсутствую-
щие зубы, шинирует оставшиеся за счет объединения их в
единую функциональную структуру. Если выявляется пато-
логическая подвижность одного или нескольких опорных
зубов, целесообразно их предварительно шинировать не-
сколькими спаянными друг с другом или цельнолитыми ис-
кусственными коронками. При значительном обнажении
шеек зубов, когда подготовка их под полные искусственные
коронки требует сошлифовывания значительного количества
твердых тканей, предпочтение следует отдавать шипам из эк-
ваторных коронок.
! Iри определении показаний к применению дуговых про-
212
тезов следует учитывать и общее состояние организма, ко го-
рое может влиять па функцию опорных тканей. Например,
при диабете снижается стойкость капилляров слизистой обо-
лочки протезного ложа. В этих случаях следует более точно
рассчитывать нагрузку на слизистую оболочку во время фун-
кции жевания с последующим определением строгих правил
пользования протезом (Соснин Г.П.,1960; Кулаженко
В.И.,1965; Гаврилов Е.И.,1973). На состояние, стойкость н
проницаемость периферических сосудов, которые подверга-
ются сдавлению базисом протеза при пережевывании пищи,
оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К
местным факторам относятся воспалительные процессы, по-
нижающие стойкость капилляров и приводящие к появлению
кровоточивости слизистой оболочки под давлением базиса
протеза. Общие заболевания (заболевания желудочно-кишеч-
ного тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хрони-
ческие болезни крови, диабет и др.) также могут понижать
стойкость капилляров. Таким больным кроме расширения
базиса рекомендуется ограничивать время пользования про-
тезом в течение суток.
МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОТТИСКА
Для изготовления дуговых протезов требуются точные ра-
бочие модели челюстей, которые могут быть получены но от-
тискам из силиконовых или алгинатиых отгискных материа-
лов. Оттиск снимают с помощью стандартной пли индивиду-
альной оттискной ложки. У отдельных «больных могут быть
получены двойные оттиски, которые имеют значительные пре-
имущества перед остальными: наряду с высокой точностью
они могут храниться достаточное количество времени до от-
ливки рабочей модели из гипса, а при отливке последней об-
ладают необходимой жесткостью, предупреждающей ее дефор-
мацию. Большое значение в получении точного оттиска игра-
ют свойства оттискного материала, основным качеством ко-
торого является пластичность, т.е. способность принимать при
213
внешнем воздействии определенную форму, сохраняя ее в пос-
ледующем.
Деление оттисков на анатомические и функциональные
общепризнано. Получение функционального оттиска предпо-
лагает отображение тканей протезного ложа во время испол-
нения различных функций. .Это, несомненно, правильное оп-
ределение, но сформулировано в несколько общей форме, от-
ражающей лишь основной принции методики получения фун-
кционального оттиска, и поэтому нуждается в конкретизации
(Гаврилов Е.И., 1973). Для этого необходимо ответить на сле-
дующие три вопроса:
1. Какие тканевые образования отображаются при полу-
чении функционального оттиска ?
2. Какие функциональные состояния тканей протезного
ложа следует отобразить на оттиске ?
3. Следует ли при снятии оттиска использовать все мно-
гообразие функций или только некоторые из них ?
Во время функций жевания, глотания, речи тканевые об-
разования приобретают активную подвижность и изменяют
свое положение. К таким образованиям прежде всего относят-
ся уздечки и щечно-альвеолярные тяжи, подвижная слизис-
тая оболочка переходной складки, дно полости рта и др. Пере-
мещаясь, эти ткани могут встречать препятс1вие в виде края
базиса протеза. Оказывая па него давление при слабой фикса-
ции, они могут смещать частичный съемный протез или, на-
оборот, сами подвергаться травме, если базис значительно пе-
рекрывает переходную складку. Другая часть тканей протез-
ного ложа, не связанная с мышцами, не обладает активной
подвижностью, смещается значительно меньше или подверга-
ется лишь сдавлению (вертикальная податливое! ь). Следова-
тельно, оценивая функциональное состояние тканей протез-
ного ложа, необходимо иметь в виду активную подвижность
тканевых образований, расположенных по переходной склад-
ке, и пассивную подвижность, т.с. податливость слизистой обо-
лочки, покрывающей твердое небо и беззубые альвеолярные
отростки челюстей
Функциональные оттиски нашли широкое применение
214
при протезировании пациентов с полной потерей зубов. Од-
нако преимущества функционально! о оттиска перед анатоми-
ческим оказались настолько очевидными и эффективными, чт о
это послужило поводом для разработки методики его получе-
ния и у больных с частичной потерей зубов:
а) функциональный оттиск позволяет определить опти-
мальные взаимоотношения края базиса протеза с прилегаю-
щими к нему мягкими тканями;
б) он способствует лучшей фиксации и стабилизации час-
тичного съемного протеза;
в) он обеспечивает более рациональное распределение
жевательного давления между различными участками проз ез-
ного ложа;
г) он может обеспечить необходимую компрессию слизи-
стой оболочки протезною ложа, соответствующую жеватель-
ному давлению.
По мере атрофии альвеолярного отростка, изменения по-
ложения оставшихся зубов, особенно ограничивающих дефек-
ты зубных рядов, получение оттиска с помощью стандартной
ложки становится затруднительным. Это связано прежде все-
го со значительным расхождением формы ложки и рельефа
протезного ложа, Удаление беззубой альвеолярной части от дна
ложки, наклоны зубов и растяжение мягких тканей переход-
ной складки ее бортами затрудняют оказание необходимого
давления на оттискной материал и его распределение в преде-
лах ложки для получения точного оттиска. Эти недостатки
легко устраняются с помощью изготовления индивидуальной
ложки. Однако оттиск, снятый индивидуальной ложкой, ос-
тается анатомическим до тех нор, пока его края не будут офор-
млены с помощью специальных функциональных проб. Толь-
ко после этого он становится функциональным.
Индивидуальная ложка способствует расправлению про-
дольных складок слизистой оболочки на беззубом альвеоляр-
ном отростке, оттесняет подъязычный валик, налегающий на
протезное ложе. Функциональные пробы позволяют оформить
края оттиска соответственно диапазону колебании подвижных
тканей полости рга и в первую очередь переходной складки.
215
Таким образом, получение функционального оттиска ири
частичной потере зубов позволяет существенно повысить ка-
чество изготовления частичного съемного протеза и .может
быть показан у следующих категорий больных:
1) с концевыми дефектами зубных рядов при резкой атро-
фии альвеолярного отростка;
2) с поперечными рубцовыми складками слизистой обо-
лочки, имеющими высокое прикрепление;
3) с продольными складками слизистой оболочки на без-
зубом альвеолярном отростке, нуждающимися в расправлении
при снятии оттиска:
d) с одиночно стоящими зубами, имеющими высокие кли-
нические коронки при резкой атрофии беззубой альвеолярной
части челюсти;
5) с большими включенными дефектами зубных рядов,
ограниченными зубами с высокими или наклоненными в сто-
рону дефекта клиническими коронками и сочетающимися с
резко атрофированными альвеолярными отростками;
6) во всех случаях, когда форма сохранившейся части зуб-
ного ряда или беззубых альвеолярных отростков не i ипична и
не позволяет получить точный оттиск стандартной ложкой.
Методика получения функционального оттиска при час-
тичной потере зубов заключается в следующем. Ориентиро-
вочный (анатомический) оттиск получают стандартной лож-
кой с помощью альгинатного оттискного материала. На отли-
той по о ттиску модели врач очерчивает границы индивидуаль-
ной ложки. Она проходит по переходной складке, обходя уз-
дечки языка, губ и щечно-альвеолярные тяжи слизистой обо-
лочки. I [ри :пом возможны три варианта границы ложки у ес-
тественных зубов. При первом варианте край ложки распола-
гается с язычной стороны немного выше шеек зубов на ниж-
ней челюсти и ниже — на верхней, когда при выраженном эк-
ваторе или наклоне зубов в язычную или небную сторону на-
ложение ее будет затруднено. При втором варианте край лож-
ки располагается на режущих или жевательных поверхностях
зубов или перекрывает их полностью, когда оставшиеся зубы
в полости рта имеют низкие клинические коронки или накло-
216
непы в губную или щечную сторону. При третьем варианте
ложка, полностью перекрывая зубы, переходи г па вестибуляр-
ную поверхность альвеолярного отростка и дос сигает переход-
ной складки.
Жесткая индивидуальная ложка изготавливается по пер-
вому слою базисного воска или из пластинок полистирола с
помощью термовакуумного аппарата. Перед ат им зубы на гип-
совой модели предварительно обмазывают слоем гипса в 2-
3 мм для создания пространства, которое заполняется огтиск-
ным материалом. С этой же целью ложку можно изготовить и
ио второму слою базисного воска, когда она также не будет
прилегать к естественным зубам.
Приготовлепнуюиндивидуальную ложку тщате.тьио при-
пасовывают в полости рта. Для этого на первом этапе реко-
мендуется проверять границы ложки посредством визуально-
го осмотра, при котором переходная складка па всем протяже-
нии протезного ложа натягивается врачом с помощью зубо-
врачебного зеркала. Край ложки, упирающийся в капюшон
переходной складки, стачивают до тех пор, пока ложка не бу-
дет смещаться под давлением подвижной слизистой оболоч-
ки. Это правило следует использовать и при проверке ложки в
области уздечек п щечно-альвеолярных тяжей. Язычный край
индивидуальной ложки нижней челюсти перекр1>1вает внутрен-
ние косые линии, если они выражены слабо. Если же их греб-
ни острые, их не следует перекрывать ложкой. Слизистые бу-
горки всегда перекрываются дистальным краем ложки. После
такой подготовки ложки ее края следует уточнить с помощью
функциональных проб (вытягивание губ вперед. втю икание
щек, смещение кончика языка от одной щеки к друi ой, откры-
вание и закрывание рта и др.). При выполнении всего комп-
лекса проб ложка нс должна смещаться. Коррекция краев лож-
ки проводится посредством ее укорочения или, наоборот, на-
слоения термопластической массы.
Функциональный оттиск снимается с помощью шитико-
новых корригирующих паст и оформляется с но.мощыо функ-
циональных проб. Последние рекомендуется повторять прак-
тически до полного затвердевания оттискного материала. Если
217
индивидуальная ложка не перекрывает естественные зуоы на
функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с
альгинатным оттискным материалом и просиимакн оставши-
еся открытыми естественные зубы или часть их вместе с аль-
веолярным отростком до переходной складки.
Готовый оттиск оценивается врачом прежде всего с точки
зрсиия его качества. При этом необходимо обратить внима-
ние на точность воспроизведения тканей протезного ложа, со-
стояние переходной складки во время проведения функцио-
нальных проб, а также на точность отображения естествен-
ных зубов и краевого пародонта. При искажении отпечатка
этих образований оттиск следует переснять. Если же он отве-
чает требованиям, его используют для изготовления рабочей
модели.
ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
РАБОЧИХ МОДЕЛЕЙ
Рабочие .модели отливают из высокопрочных сортов гип-
са сразу после получения оттисков. Ито позволяет избежать
усадки оттискного материала и искажения в связи с этим ра-
бочей модели. Высокое качество модели обеспечивает, напри-
мер, применение так называемого мраморного гипса, пред-
ставляющего собой а-полугидрат, высокая прочность кото-
рого обусловлена спутанно-волокнистой структурой кристал-
лических групп. Эта форма гипса отличается пониженной во-
допотребностыо при замешивании, что обеспечивает ему по-
вышенную прочность Медицинский гипс приобретает боль-
шую прочность при замешивании его с 10% раствором хло-
ристого кальция или кипячении модели в 25% растворе буры
в течение получаса. Рабочую модель можно приготовить из
полимер-гипса (смесь иолуводного гипса с 20—30% раство-
ром мочевинформальдегидной смолы), скульптурного гипса
или твердого гарт-гинса, строго соблюдая водо-гипсовое чис-
ло.
Для изготовления дугового протеза необходимо иметь две
рабочие модели, i 1ервая отличается большей точностью и дол-
218
жна служить для планирования и моделировки каркаса, по-
становки искусственных зубов и окончательного изготовле-
ния дугового протеза. Вторую .модель следует использовать для
изготовления восковых шаблонов с прикусивши валиками и
проверки каркаса после отливки. Использование двух моде-
лей обусловлено необходимостью приготовления высокока-
чественного протеза, так как неоднократное наложение метал-
лического каркаса при его проверке разрушает гипсовую мо-
дель. Для получения моделей снимают два окончательных от-
тиска или отливают обе по одному оттиску Чаше всего отли-
тую из высокопрочного гипса первую рабочую модель дубли-
руют, поскольку но функциональному оттиску, полученному
индивидуальной ложкой, трудно отлить сразу две модели, так
как покрывающий се тонкий слой оттисквого материала при
отделении гипсовой модели часто деформируется или снима-
ется с ложки. Вторую модель получают с помощью специаль-
ной массы для дублирования и кюветы, которую иногда назы-
вают дупликациопным муфелем (рис. 68).
11ервую рабочую модель пропитывают водой, насыщенной
сернокислым кальцием (гипсом) для предупреждения раство-
рения гипса модели. Через 10— 15 мин с поверхности ее удаля-
ют излишки влаги и наносят
топкий слой 5% ацетилиел-
люлозного лака для предуп-
реждения прилипания гид-
ро ко л л он д| io й масс ы.
Приготовленную таким
образом модель прикрепля-
ют пластилином к основа-
нию кюветы и устанавлива-
ют крышку с тремя отвер-
стиями для заливки гидро-
коллоидной массы.
Мелко измельченную
твердую гидроколлоидпую
массу нагревают в эмалиро
ванном сосуде в течение 7-
Рис. 68. Получение дублирован-
ной гипсовой модели с помощью
специальной кюветы
219
10 Mini до подлого расплавления. Когда масса превратится в
золь, ее снимают с огня и охлаждают па воздухе до 40—45°С.
Охлажденную .массу заливают в кювету и следят за вытесне-
нием воздуха между заливаемой массой и поверхностью тип •
совой модели. В случае образования воздушных полостей ре-
комендуется провести шпателем или каким-либо другим ин-
струментом но л им участкам гипсовой модели.
В течение 15 мин массу выдерживают на воздухе, а затем
для полною ее охлаждения кювету помещают под струю хо-
лодной воды па 15—20 мин, после чего она переходит в со-
стояние прочного геля. После затвердевания массы основа-
ние кюветы снимают и модель извлекают из формы. Освобо-
дившееся место в гидроколлоидиой массе заполняют высо-
копрочным гипсом на электромагнитном вибраторе. После
затвердевания гипса модель извлекают из формы и высуши-
вают, Полученную дублированную модель используют для
изготовления восковых шаблонов с прикуспымн валиками,
а также для проверки и отделки цельнолитого каркаса дуго-
вого протеза.
После оттпвки рабочих моделей оформляют их цоколь.
Верхняя часть его должна быть параллельна окклюзионной
плоское । и боковые грани должны находиться к пей под пря-
мых! углом. <-)го облегчает установку и изучение модели в на-
раллеломстрс. Высота цоколя должна быть не менее 2 — 2,5 см,
а ширина такой, чтобы модель легко устанавливалась на сто-
лике параллелометра и входила в кювету для гипсовкн.
I ипсовые модели высушивают при температуре нс выше
6О°С.
Ирш отопленная рабочая модель должна точно отображать
форму зубов, рисунок десневого края, рельеф твердого неба,
альвеолярных отростков и переходной складки. Вспомогатель-
ная модель должна быть не менее точной. Лишь при этом ус-
ловии можно моделировать каркас дугового протеза с учетом
правильного контакта его с зубами-антагонистами и расста-
вить искусственные зубы в соответствии с заданной межаль-
веолярiюй высотой.
220
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО
СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Но степени трудности определения центрального соотно-
шения челюстей различают четыре группы зубных рядов. В
первую группу входят зубные ряды, имеющие большое число
антагонирующих зубов справа и слева. Их гипсовые модели
могут быть легко составлены в положение центральной окк-
люзии без применения восковых шаблонов с прикусными ва-
ликами. В эту группу можно включит ь интактные зубные ряды:
зубные ряды, имеющие симметричные дефекты справа и сле-
ва при отсутствии одного—двух зубов; и, наконец, зубные ряды
с большим числом дефектов в разных отделах, но сохраняю-
щие вполне достаточно зубов-антагонистов для точного уста-
новления моделей в положение центральной окклюзии. В пос-
леднем случае, по нашему мнению, требуется внимательная
оценка; более того, мы считаем целесообразным в этой ситуа-
ции во избежание возможных ошибок определять централь-
ное соотношение челюстей с помощью прикусных валиков.
Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых сохра-
нилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зу-
бов и их топография не позволяют составить гипсовыс модели
в положение центральной окклюзии без применения восковых
шаблонов с прикуснымп валиками. В этой группе, как и в пер-
вой, имеет место фиксирован пая межальвеолярная высота
В третью группу входят зубные ряды, в которых нет ни
одной пары зубов-антагонистов. Прикус в этом случае обозна-
чается как нефиксированный, поскольку межальвеолярное
расстояние не удерживается зубами-антагонистами.
В четвертую группу обычно включают беззубые челюсти,
Таким образом, по мере потери зубов сначала утрачивает-
ся привычная центральная оккчюзия, а затем, с потерей пос-
ледней пары антагонистов, исчезает и фиксированное межаль-
веолярное расстояние. Наибольшие трудности наблюдаются
именно в последнем случае, когда требуется полное восстанов-
ление центрального соотношения челюстей.
22!
Для этого используют восковые шаблоны с прикусиыми
или. как их иногда называют, окклюзионными валиками. На
гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим
карандашом, из зуботехнического воска изготавливают сначала
шаблоны, или базисы. В области дефектов зубных рядов уста-
навливают валики, ширина которых в боковых отделах долж-
на быть не более 1 — 1,2 см, а в области передних зубов — 0,6—
0,8 см. Высота валиков должна быть больше высоты зубов на
1- - 2 мм, а их окклюзионная поверхность формируется пример-
но по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.
При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у
окклюзионного валика цешральпую окклюзию определяют
< ледующим образом. Восковые шаблоны с прикусиыми вали-
ками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде,
вводят в рот и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если
валики мешают смыканию зубов-антагонистов, определяют
величину разобщения зубов и примерно на столько же среза-
ют воск. Если при смыкании зубов валики оказываются ра-
зобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор,
пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положе-
ние центральной окклюзии оценивают но характеру смыкания
зубов, типичному для каждого вида прикуса. Для точного ус-
тановления нижней челюсти в центральное соотношение при-
меняют специальные функциональные пробы. Паилучшис
результаты получаются при глотании. Однако у некоторых
больных с беспокойным поведением полезно подстраховать эту
пробу следующим образом, Передаем как попросить больно-
го совершить глотательное движение, необходимо добиться
расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю
челюсть. Для этого больною просят несколько раз открыть и
закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент зак-
рывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы —
устанавливаться точно в положение центральной окклюзии.
После предварительной тренировки и достижения привычно-
го смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска,
приклеивают их к валику и разофевают горячим зуботехни-
ческим пшар'тем Восковые валики с базисами вводят в по-
222
лость рта и просят больного сомкнуть зубы гак ясе, как и во
время тренировки, г.е. мышцы, поднимающие нижнюю че-
люсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрыва-
ния больной должен совершить глотательное движение. На
размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов
противоположной челюсти, которые служат ориентиром для
установления гипсовых моделей в положение центральной
окклюзии.
Если антагонистами являются окклюзионные валики вер-
хней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновре-
менного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или
наслаивая воск. Необходимо обрагить внимание на располо-
жение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпа-
дать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их
продолжением. Окклюзионная плоскость валиков является
ориентиром при моделировании поверхности смыкания про-
тезов. После определения высоты валиков на окклюзионной
поверхности верхнего валика делают нарезки клиновидной
формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тон-
кий слой воска и на его место приклеивают новую, предвари-
тельно разогретую полоску. Больного просят сомкнуть зубы,
контролируя точность установления нижней челюсти в поло-
жение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего вали-
ка заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов
клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаж-
дают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вво-
дят в рог для контрольной проверки точности определения цен-
трального соотношения челюстей. Если выступы входят в кли-
новидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют
положению центральной окклюзии, следовательно, клиничес-
кий прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убе-
дившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлажда-
ет и ус танавливает на модели, Перед гипсовкой в артикулято-
ре модели составляют в положении центральной окклюзии и
сравнивают полученное соотношение с характером смыкания
зубов в полости рта. Ешо раз убедившись в точности проведен-
ных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе.
223
11ац0о.-1ыпис трудности возникают при определении цен-
трального соотошения при нефиксированном прикусе или
наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты
при фиксированном прикусе. Кроме определения централь-
ной окклюзии здесь требуется точная регистрация межаль-
веолярного расстояния. Это осуществляется с помощью спе-
циальных функциональных проб. Определить положение
нижней челюсти в состоянии покоя можно разными спосо-
бами: оценкой выражения лица при определенном положе-
нии лпжней челюсти относительно верхней, выполнением
разговорной пробы, сочетанием этих проб (апагомо-функци-
ональный способ) или выполнением пробы Кемени. После-
дняя заключается в следующем. Больного просят сначала
широко открыть рот, а затем медленно закрывать его до лег-
кого соприкосновения губ. В этом положении измеряют вы-
соту нижней трети лица. Она, как правило, больше искомого
межальвеолярного расстояния в среднем на 2—3 мм. Вся пос-
ледующая работа должна быть направлена на коррекцию ок-
клюзионных валиков до получения высоты нижней трети
лица на 2—3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней че-
люсти. Наши клинические наблюдения подтвердили высо-
кую точность пробы Кемени,
Полезной, на наш взгляд, является и методика Г.Л.Савви-
ди (1990). основанная на рефлекторном сокращении жеватель-
ных мышц при смыкания зубов в положении центральной ок-
клюзии. Методика заключается в следующем.
Подогнанные с помощью анатомо-функционального ме-
тода окклюзионные валики должны плотно смыкаться в по-
ложении центральной окклюзии. 11а верхних валиках делают
клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего
не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем. За-
тем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхнос-
тей для небольшого увеличения (в пределах 1 —2 мм) его вы-
соты. Валики вводят в полость рта и просят больного закрыть
рог и совершить при этом глотательное движение. Отпечатки
зубов-антагонистов иди клиновидных вырезок будут получе-
ны на нижнем валике на определенном расстоянии ог нижней
224
челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеоляр-
ному расстоянию во время привычного акта глотания. Кли-
ническая апробация итого метола позволяет говорить о его
высокой точности в сравнении с другими. Модели, составлен-
ные в центральной окклюзии, фиксируют в артикуляторе.
Получив представление о характере смыкания зубных рядов
и соотношения челюстей, переходят к дальнейшему изготов-
лению дугового протеза.
ТЕХНОЛОГИЯ
КАРКАСА ДУГОВОГО ПРОТЕЗА
Разметка каркаса и изготовление
дублированной огнеупорной модели
После определения центрального соотношения челюстей
осуществляю г планирование конструкции дугового протеза на
гипсовой модели. Планирование состоит из нескольких эта-
нов:
а) определение пути введения протеза;
б) нанесение на опорные зубы рисунка межевой линии;
в) выбор конструкции опорпо-удерживающих кламмеров;
г) определение места расположения дуги протеза;
д) выбор конструкции крепления пластмассового базиса:
е) определение границ пластмассового базиса;
ж) нанесение на гипсовую модель рисунка каркаса дуго-
вого протеза.
Размещение деталей дугового протеза на гипсовой моде-
ли основывается прежде всего, как уже было отмечено, па тща-
тельной оценке клинической картины частичной потерн зу-
бов, состояния опорных зубов и зубов, утративших антагони-
стов, степени атрофии беззубых альвеолярных отростков, со-
стояния пародонта и окклюзионных взаимоотношений зубных
рядов.
После определения пути введения протеза одним из ра-
нее изложенных способов, когда гипсовая модель окончатель-
но устанавливается и закрепляется на столике параллеломет-
225
Р<ь на опорных зубах обозначается рисунок межевой линии.
Исходя цз ее1 топографии определяют конструкцию опорно-
уди-р^ивающего кламмера и место расположения окклюзион-
ной Цакладки. При типичном положении межевой линии вы-
оира^от наиболее приемлемый вариант конструкции кламме-
ра системы Нея, а при нетипичном — один из вариантов не-
1 Реляционных кламмеров, представляющих собой, как было
описью выше, сочетание разных конструкций или их отдель-
ных члемелгов. С помощью измерителя глубины поднутрения
опредСт]ЯЮт положение удерживающих частей кламмера на
ryonCjii или язычной поверхности опорных зубов под межевой
лнгньц (i.i окклюзионной поверхности зубов определяют ме-
сла ррд положения опорных элементов. После уточнения всех
деталей конструкции опорно-удержнвающих кламмеров нано-
ся; их рисунок специальным маркером или химическим ка-
ранд:11;р>м на гинсовои модели
v'j н: ывая индивидуальные особенности протезного
ложа, нанеся t рисунок остальных деталей каркаса. Это от-
носигся прежде всего к дуге, которую располагают на своде
неоа верхней челюсти или язычном скате альвеолярного от-
pt’CTi-j нижней челюсти в зависимости от индивидуальных
особе.иноегей мш ни ческой картины частичной потери зубов.
В О(цас щ беззубых альвеолярных отростков обозначают ри-
суно^ кропления для пластмассового базиса и формы его со-
единении с онорно-удерживающимн Кламмерами и дугой. В
меся, перехода дуги в крепление для пластмассового базиса
ооо.'я!ачается i ранпца последнего, служащая ориентиром для
м>-,д('ли])о!!кя соответствующей формы каркаса, Принципы
создапия крепления буду? подробно рассмотрены при кон-
1‘1рУ11ровапии съемных ироюзов с металлическим базисом.
Посзь нанесения рисунка каркаса дугового протеза и тща-
телыЮ1д оценки его, в том числе и в параллелометре, присту-
пают к его изготовтению.
Наркас дуговою проюза может быть изготовлен разны-
ми с,1особами. Наиболее простым из них является соедине-
ние Гайдар гных или индивидуально отлитых заготовок: дуги,
онорДо удерживающих кламмеров и других элементов - пу-
226
тем их спайки или отливки каркаса как единого целого. От-
ливка каркаса возможна путем снятия восковой репродук-
ции с гипсовой модели или отливки всего каркаса на огне-
упорной модели. Использование для отливки каркаса дуго-
вого протеза огнеупорной модели является наиболее совре-
менным способом. При этом моделировка осуществляется не-
посредственно на керамической модели, что прежде всего
исключает возможную деформацию восковых деталей кар-
каса, которая может произойти при снятии их с гипсовой
модели. Кроме того, при термической обработке керамичес-
кая модель расширяется на коэффициент усадки сплава ме-
талла, применяемого для отливки каркаса (на основе кобальта
и хрома), отличается высокой прочностью и обеспечивает
высокую точность при изготовлении каркасов дуговых про-
тезов любой сложности. Именно этот способ мы и рассмот-
рим в первую очередь.
Первый этап заключается в подготовке гипсовой модели
к дублированию. Для этого в первую очередь создают на гип-
совой модели специальные ориентиры, обеспечивающие точ-
ность моделирования каркаса дугового протеза на ее керами-
ческой копии. Зоны поднутрения, в которых не будут разме-
щаться удерживающие плечи кламмеров, ниже межевой ли-
нии заливают расплавленным воском. Гипсовую модель вновь
укрепляют в параллелометре и специальным ножом прибора,
не повреждая ее, срезают лишний воск ниже межевой линии.
Таким образом, все боковые поверхности опорных зубов ниже
межевой линии будут параллельными. Это необходимо преж-
де всего для предупреждения попадания жестких деталей кар-
каса, таких как тело кламмера или крепление для базиса, рас-
положенное у опорных зубов, в зону поднутрений. Тем самым
предупреждается затрудненное наложение каркаса после его
отливки сначала на рабочую модель, а затем в полости рта
(рис. 69).
Для точного переноса рисунков кламмеров, обозначенных
на гипсовой модели, на огнеупорную Ней предложил сначала
специальным розовым размягченным тонким бюгельным вос-
ком обжимать опорные зубы, а затем осторожно острым глаз-
227
Закрытоезошя Пядпутре- рис. 70. Создишеуоуиа для том-
ни» виском, а — удаление лишне- ного установления плеч кламме-
го воска ножом пара чле.тометра: раНея(н)ил1Ч1а.1Ьцсвпдныхог-
о — положение тела кламмера вне ростков (6)
золы поднутрения
ным скальпелем срезать воск по нижнему краю рисунка удер-
живающих плеч кламмеров. В результате образуется ступень-
ка, которая в последующем воспроизводится на oi неупорной
модели и в дальнейшем используется при моделировке плеч
кламмеров (рис.70, а).
Вели плечо оиорно-удерживающего кламмсра представ-
лено пальцевидным отростком, воском закрывают всю область
поднутрения до кончика плеча, при тегающего к зубу. Для это-
го на гипсовой модели должны быть точно обозначены грани-
цы прилегания удерживающей части пальцевидного о i рос гка
к поверхности зуба (рис. 70, б).
Для изоляции дуги и крепления для пластмассового ба-
зиса от слизистой оболочки протезного ложа в соответствую-
щих участках гипсовой модели накладывают специальный!
бюгельный воск, дающий зазор в пределах 0,2—0,3 мм, У от-
дельных больных из-за повышенной податливости слизистой
оболочки протезного ложа толщина воска может быть увели-
чена. Окончательное решение по этому вопросу выносится
врачом при обследовании пациента перед планированием всей
конструкции дугового протеза.
На нижней челюсти просвет между дугой и слизистой обо-
228
дочкой язычного ската альвеолярного отростка делают чуть
больше — до 1 мм. В отдельных случаях (при грушевидной фор-
ме альвеолярного отростка) это расстояние може т быть сокра-
щено до 0,5 мм.
Толщина прокладок под крепления для пластмассового
базиса может достигать 1,5—2 мм. Они должны бы ть равно-
мерной толщины, плотно прилегать к модели,точно повторять
ее форму и иметь гладкую наружную поверхность.
При наличии концов! >х изъянов зубных рядов на карка-
се дугового протеза в дистальнъьх отделах крепления для ба-
зиса необходимо создавать упоры, которые фиксируют кар-
кас па гипсовой модели и сохраняют необходимый за юр при
формовке пластмассы в кювету. Для этого в подкладке из
воска над гребнем беззубого альвеолярного отростка в его
дистальных отделах вырезают небольшие отверстия, кото-
рые сохраняются на огнеупорной модели в виде каналов и
заполняются металлом ири от .аивке каркаса (рис. 71) Неко-
торые авторы (Lorton L.,1978) для придания устойчивости
каркасу на гипсовой модели, особенно при сохранении лишь
шести передних зубов, рекомендую! кроме основной коис,г
рукции моделирован» дополнительно так называемые рез-
цовые накладки, которые
берут начало о г язычной
дуги или базиса, поднима-
ются вверх и располагаются
на режущих краях передних
зубов. Посте изготовления
протеза их удаляют.
В сложных конструкци-
ях дуговых протезов неред-
ко применяюк'я разного ро-
да ответвления, отростки и
другие элементы, которые
также необходимо устаиав-
ливатьтаким образом, ч гобы
не допустин. врилечания к
СЛИЗИСТОЙ оболочке ПОЛОГ! и
Рис. 71. Выступ па каркасе крен-
тения для базиса дуг oboi-o про it-
за вад гребш'М беззубой альвео-
лярной част!! (показан ст полкой')
для придания ему устойчивости
при концевых дефектах зубп
229
Pirc, 72. Кювета для дублирова-
ния гипсовой модели-а - общий
вид ктове гы с отверстиями для за-
ливки массы для дублирования
(7), крышкой (2) и выступом для
кронштейна с литниковой ворон-
кой (3); б — кронштейн с кону-
сом: в - кювета с установленным
кронштейном
рта. Правила подготовки гипсовой модели к дубпировацию
тс же,
С целью получения точной копии । ипсовой модели из oi -
пеупориой массы для оышвки каркаса дуювого прогеза про-
водят ее дублирование, которое ir.Meei свои особенной и. Для
итого применяют специальную кювету, состоящую на двух ча-
стей — основания и крышки с тремя отверстиями для заливки
жидкой огнеупорной смеси. Для создания в цоколе модели
отверстия, служащего для прохождения расплавленною ме-
талла, к кювете придается лигниновая воронка (рис. 72).
Гипсовую модель устанавливают на крышке сирого по се-
редине' для получения оттиска со стенками одинаковой ю.г
1И1ШЫ и прикрепляю 1 ее и таетилином. 11а крышку устанавли-
вают кювету (рис. 73).
Предварительно измельченную гидроколлоидпую массу
помещают к сосуд и расплавляют на водяной бане. Температу-
ра расплавленном массы не должна быть выше 9(ГС. 1>олее
высокая температура делает массу непригодной для получе-
ния оттиска. Перед заливкой расплавленной массы кювету с
гипсовой моделью помешают в сосуд с водой на 5—6 мин. Ох-
лажденную до 42—45°С массу налипают в одно из отверстий
кюветы. Охлаждение г идроколлондпой массы происходит по-
степенно от нижних слоев к верхним Таким образом создай-
ся как бы направленное охтаждсиис массы снизу вверх, что
позволяет получшь более плотную структуру формы для ке-
230
рамнческой модели. Устраняемое при этом прямое попадании
теплой гидроколлоидной массы на воск гипсовой модели пре-
дохраняет его от расплавления. Уменьшение обьема массы по
мере застывания компенсируется непрерывным затеканием ее
в форму. Кювета считается заполненной при появлении мас-
сы в остальных отверстиях. Через 30—40 мин масса полнос-
тью затвердевает при комнатной температуре. С целью более
быстрого ее охлаждения кювету после 10—1.5 мин от начала ее
загустевания помешают в сосуд с холодной проточной водой.
Крышку кюветы снимают и осторожно выталкивают из элас-
тичного желеподобного вещества гипсовую модель. Эго дела-
Рис. 73. Отливка огнеупорной модели- а — гипсовая моден, уста-
новлена на крышке кювшьг б заполнение кюветы гпдроколлоид-
ной массой; в — снятие крышки кюветы перед удалением гипсовой
модели; / — усганов.шние воронки и заполнение кюветы огнеупор-
ной массой
231
ют при помощи длинного, тонкого и прочного металлическо-
го стержня, которым прокалывают гидроколлоидпую массу и
подталкивают модель. От печаток модели должен иметь глад-
кие и блестящие стенки, точно повторяющие рельеф извлечен-
ной рабочей модели.
Перед получением огнеупорной модели, как уже было от-
мечено, в случае, если сплав будет заливаться через литник,
проходящий в цоколе модели, в кювету над отпечатком должна
быть вставлена воронка. Ес укрепляют на некотором расстоя-
нии от будущего каркаса, чтобы получить место для литников.
Для изготовления огнеупорной модели применяют специ-
гтльпые керамические массы "Бюгелпт". "Спламип" и "Крис-
тосил-1", " Кристосил-2" выдерживающие температуру нагре-
ва до М00—1600’С без последующей деформации.
При пользовании ’’Бюгелитом” получается огнеупорная
модель с гладкой поверхностью, которая хорошо компенсиру-
ет усадку сплава. Однако масса имеет и недостатки: огнеупор-
ная модель до пропитки воском непрочна и легко осыпается;
огнеупорная масса после отливки каркаса дуговою протеза с
большим трудом отделяется от него, что требует в последую-
щем специальной химической обработки каркаса.
Огнеупорная масса "Силамии” проста в приготовлении,
так как замешивается па воде. После отливки каркаса легко
отделяется от пего и хорошо компенсирует усадку сплава. К
недос таткам массы относя г зернистость поверхности oi псу нор-
ной модели.
Керамические модели, полученные из массы "Кристосил-
Г', наоборот, имеют гладкую поверхность, однако в сравнении
с "Силамином" эта масса недостаточно хорошо компенсирует
усадку хромокобалыовой стали, отличается низкой текучес-
тью и быстрым затвердеванием после замешивания.
"Кристосил-2''обладает всеми положительными свойства-
ми массы "Кристосил-1”, но проще в приготовлении, гак как
замешивается на воде. Она хорошо компенсирует усадку спла-
ва и легко отделяется от отливки.
Таким образом, наилучшие результаты поручаются при
применении масс на фосфатных связках: "Крнс тоси. i -2'г и "Си-
232
ламин", массы на этилсиликатпых связках ("Бюгелит") /киот
несколько худший эффект.
При выборе материала для изготовления керамических
.моделей особенно важно учитывать коэффициент их тепло-
вого расширения. Массы, приготовленные па этилсиликаче
достигают при 900’С расширения на 1,4%, а огнеупорные мас-
сы, содержащие окислы металлов, расширяются на 1,8% и тем
самым лучше компенсируют усадку жаропрочных сплавов.
Технология изготовления керамических моделей при
пользовании всеми массами принципиально одинакова. К каж-
дой из выпускаемых промышленностью огнеупорных масс
прилагается подробная инструкция. 11оэтому считаем необхо-
димым изложить лишь общие правила получения огнеупор-
ных моделей из масс "Силамин" и "Кристосил-2".
11еобходимое количество порошка можно определи гь пу-
тем умножения массы сухой гипсовой модели на 1,7. В сред-
нем на изготовление одной огнеупорной модели расходуется
100—120 г порошка.
В сухую резиновую колбу насыпают отмеренный порошок
и добавляют на каждые 100 г 18 мл воды. Массу перемешива-
ют на вибраторе в вакууме и небольшими порциями заклады-
вают в форму из гидроколлоидного материала, следя за тем,
чтобы воронка для будущей литниковой части нс смещалась.
Отверстие в модели должно быть расположено в самом цент-
ре ее цоколя.
Через 2-3 мин после заполнения формы вибратор вык-
лючают. Через 10—12 мин, когда исчезнет влажный блеск по-
верхности модели, воронку осторожно удаляют и оставляют
массу на 40—45 мин до полного затвердевания. Общее время
отвердения огнеупорной модели с момента замешивания мас-
сы составляет 55—60 мин, свыше которого оставлять модель в
форме не рекомендуется. После затвердевания огнеупорной
массы модель получается непрочной. Извлекать ее из формы
надо осторожно, разрезая по частям гидроколлоидпую массу,
предупреждая тем самым повреждение модели. Более проч-
ные огнеупорные модели получают при отливке их в вакуум-
ных устройствах.
233
"Кристоспл" выпускается в виде порошка белого цвета.
Связующей жидкостью является гидролизованпый тетраэтил-
силикат, который готовится в лаборатории. Гидролиз тетра-
этилсиликата можно проводить путем смешивания 55 мл этил-
силиката с 36 мл спирта-ректификата с последующим добав-
лением 16 мл 1% раствора соляной кислоты. Эту смесь взбал-
тывают в течение 5 мин и после полного ее охлаждения, по
мнению Г.А.Серовой (1967), гидролиз заканчивается. По дан-
ным С.С.1>срезовского(1975), полный гидролиз наступает че-
рез сутки.
К 100 г порошка "Кристосил" прибавляют 25 мл гидроли-
зованного тетраэтилсиликата, тщательно перемешивают и за-
полняют оттиск в кювете на вибростолике.
Готовая модель должна быть точной когтей оригинала и
иметь гладкую поверхность. Ее оставляют на воздухе еще па
15—20 мин, после чего подвергают сушке в специальном шка-
фу при температуре 150—200°С в течение 30 мин для упрочне-
ния. Закрепляют модель путем пропитывания в течение 1 мин
в воске, нагретом до 150”С.
В качестве закрепителя керамических моделей из "15югс-
лита" применяют пчелиный воск, дая моделей из "Снламииа’'
— зубо технический воск и для моделей из ” Крисчосила" — гга-
рафии.
Пропитывание моделей закрепителем проводят в элект-
ротермическом приборе, который представляем собой ванну
емкостью 1 л с электрическим подогревом и трморегулирую-
щим устройством. Закрепленную модель удаляют из ванны и
сразу же кисточкой осторожно снимают лишний воск, после
чего модель считается готовой для моделировки каркает! дуго-
вого протеза
Формовочные материалы нового поколения, предназна-
ченные для получения огнеупорных дублирующих моделей,
разрабатываются многими фирмами. Среди них на рынке сто-
матологических мгтгериалов наибольшей популярностью
пользуются "Вироплюс", "BnpoBeci", "I>eiора.-Г, "Ауроплюс”,
"Тапковест”, "Беллатерм" и др.
234
Моделирование каркаса дугового протеза
на керамической модели
Преимуществом отливки каркаса на огнеупорной .модели
является способность огнеупорной модели во время термичес-
кой обработки расширяться на коэффициент усадки металла.
В связи с этим повышаются требования к моделированию кар-
каса. Оно должно быть особенно тонным, тщательно выпол-
нено, по иметь увеличения толщины деталей, т.е. допусков на
обработку после отливки. Таким образом, все детали необхо-
димо моделировать гак, чтобы они имели форму готового из-
делия. Кроме тою, детали несущей конструкции, т. е. тс, кото-
рые будут находиться под действием жевательной шнрузки,
должны быть одинаковой толщины и иметь достаточную проч-
ность.
Перед моделированием каркас а ду> иного протеза получен-
ную огнеупорную модель тщательно оценивают. Необходимо
обратить внимание mi точность воспроизведения ориентиров
на опорных зубах для моделирования кламмеров. В обтгасти
расположения их тел проверяют надежность закрытия поднут-
рении. Поверхность мидели должна бын> гладкой и чуть-чуть
липкой для юго, чтобы восковые детали каркаса надежно при-
липали к ней и не смещались при дальшчппеп рабой.
Восковые детали каркаса дугового протеза: опорпо-удер-
живающие кламмеры, дуги для верхней и нижней челюстей,
ответвления, сетки или петли для крепления пластмассового
базиса, окклюзионные накладки, многозвепьевые кламмеры,
когтевпдиые отростки и т.д. - изготавливают с помощью спе-
циальной эластичной силиконовой матрицы “Формодент"
(рис. 74).
Применение эластичной матрицы позволяет приготовить
восковые формы деталей каркаса строго определенной дли-
ны, толщины и профиля поперечного сечения. При этом зна-
чительно сокращается время моделирования, огнеупорная
модель не повреждается, а отливки каркает! получаются глад-
ким)!, что значительно облегчает его обработку и полировку.
Некоторые фирмы выпускают наборы восковых заготовок,
235
Рис. 74. Силиконовая м.'ирина
фирмы Hcrbst/ля получения вое
ковых детален дхчовою протеза
так как холодная восковая за
или ломаться в момент црижа
Моделирование каркаса i
ших кламмеров. Ирл .этом еле
стомы Мея отличаются огдру:
ной формой плеча. Как уже с
типа плечо имее) форму рога,
от окклюзионной накладки к <
товка плеча укорачивается ш
остается широким и юастым.
ча кламмера необходимо исн|
236
изготовленных фабричным
путем.
Перед использованием
матрицы ее необходимо про-
мыть в кипящей воде для
расплавления и удаления ос-
татков воска, а затем тща-
тельно высушить. К разогре-
тому лезвию зуботехничес-
кого шпателя прижимают
палочку темного моделпро-
'вочиого воска, направляют
расплавленный воск в форму
и полностью ее заполняют.
После охлаждения лишний
воск, выступающий над по-
верхностью пластинки
’’Формодента11, срезают. Мат-
рицу слегка сгибаюч и осто-
рожно освобождают воско-
вую деталь каркаса. Перс;.!
установлением на oineyiiop-
ную модель восковой обра-
зец рекомендуется нагреть
над электрической лампоч-
кой, сделав его пластичным,
готовка может растрескиваться
тия ее к .модели.
тачпнают с онорно-удержнваю-
дует помнить, что кламмеры сп-
•их видов кламмеров своеобраз-
ообщалось, у кчаммера первого
т.е. оно постепенно суживается
‘ГО КОНЧИКу. ИСЛИ ВОСКОВаЯ ЗШ'О-
. зубе, то его кончик неизбежно
Поэтому после укорочения пле-
эавить и его форму, равномерно
суживая его почти на всем протяжении I [аооорот, если плечо
удлиняется путем добавления воска, оно чаще всего получа-
ется слишком тонким. В этом случае рекомендуется добавлять
воск, восстанавливая привычную форму плеча кламмера в виде
плавно суживающегося рога. Накладывая восковую заготов-
ку опорно-удерживаюшего кламмера на опорный зуб, необхо-
димо следить за точностью расположения его элементов. Пле-
чо должно плотно прилегать к поверхности зуба и нижним
краем касаться заранее приготовленного для него выступа.
Кончик плеча кламмера необходимо располагать как можно
олиже к середине контактной поверхности опорного зуба. Это
позволит максимально охватить губную или язычную повер-
хность опорного Зеба и обеспечить надежную фиксацию и ста-
6 и л и з а и и ю 11 р от ез а.
При моделировании окклюзионной! накладки надо сле-
дить за тем, чтобы она плотно прилегала к предназначенному
для нее ложу и ire мешала смыканию ант агонирующих зубов.
Провери гь точность изготовления элементов кламмера мож-
но следующим образом. Приготовив восковую заготовку
кламмера с помощью матрицы "Формодент", ее накладывают
сначала на керамическую модель, а затем, осюрожно сняв с
нее, накладывают на гипсовую модель с рисунком каркаса
дугового проюза. Если восковая репродукция кламмера не
совпадает с рисунком на модели, ее тут же исправляют и вновь
переносят на огнеупорную модель Такой контроль .модели-
рования особенно необходим в трудных клинических усло-
виях, когда даже иезначи тельное смещение э,теме1 и он карка-
са в сторону от рисунка может привест и к нарушению фикса-
ции дугового протеза или вызвать травму слизне гой оболоч-
ки протезною ложа.
Тело кламмера моделируют, как правило, на контактных
поверхностях опорных зубов. У некоторых больных в связи с
перенесением окклюзионной накладки с одного участка жева-
тельной поверхности на другой, положение тела кламмера так-
же может быть изменено. Однако независимо от этого гело
кламмера не должно попадать в зону поднутрения или слиш-
ком далеко отстоять от поверхности зуба, особенно при боль-
237
Рис. 75 Крепление для ба.ш
са в виде решетки (п) или
крупных петель (б) с ограни-
чителями и по/южение креп-
ления для базиса и ограиичп-
теля по отношению к беззубой
альвеи (япной части (в)
той его толщине, затрудняя тем самым постановку искусст-
венных зубов.
Наконец, в зависимости от типа кламмера к нему могут
быть добавлены другие элементы, иногда называемые допол-
нительными или укрепляющими плечами. Они могут иметь
вид пальцевидных отростков или коротких одноплечих клам-
меров разных конструкций. Каждый из них имеет своп осо-
бенности, но место прилегания к зубу должно быть обозначе-
но врачом заранее на гипсовой модели.
После создания восковой репродукции кламмсра перехо-
дят к моделированию других элементов каркаса дугового про-
теза: дуг. креплений для пластмассовою базиса, ответвлении и
др. Их восковые заготовки также
получают с помощью эластичной
матрицы "Формодепт" Диальнз
воска устанавливают на керами-
ческой модели точно по рисунку,
обозначенному на рабочей гипсо-
вой модели Поскольку дуги и
кламмеры моделирукися отдель-
но, их устанавливают но отноше-
нию /[руг к другу так, чтобы кар-
кас представлял собой единое
целое. Кроме того, при моделиро-
вании креплений для пластмас-
совою базиса необходимо обра-
щать внимание на протяжен-
ность дефекта зубного ряда. При
длинных включенных или конце-
вых изьяпах кречтление может
быть в виде нескольких достаточ-
но больших fio диаметру петель
(рис. 75). Количество и размеры
их следует выбирать в соответ-
ствии с протяженностью дефек-
та и шириной седловидной части
дугового протеза.
238
При мальтх включенных пли концевых изъянах крепле-
ние для пластмассового базиса следует моле пировать в виде
сетки с мелкими, одинакового размера отверстиями. Это по-
зволяет создать прочное соединение пластмассы базиса с ме-
таллическим каркасом. J3 месте перехода дуги в крепление для
пластмассовою базиса независимо от вида последнего моде-
лируется специальная ступенька. Она позволяет получить в
этом месте достаточно толстый край пластмассового базиса,
плотно прилегающего к металлу и находящегося с ним на од-
ном уровне. На готовом протезе это место получается глад-
ким, хорошо обрабатывается и полируется, а в процессе пользо-
вания пластмасса не оиюшпваотся oi каркаса, как это бывает в
протезах без ограничителя базиса.
Моделирование многозвепьевого кламмера также долж-
но отличаться большой ючиостыо. Особенно внимательно
нужноспедигьза отображением на кламмере межзубных про-
межутков. Если воск ней тот чо прижат к модели, внутренняя
поверхность iэкого к таммсра получается гладкой, касающей-
ся лишь наиболее выпуклых язычных поверхностей зубов.
Такой кламмер плотно не охватывает боковые поверхности
зубов и, с ледова! ельно, не обладает необходимыми шинирую-
щими свопст вамп.
Ответвления, соединяющие многозвеньевые кламмеры и
другие элемешы каркаса с дугой, также тщательно моделиру-
ю гея. При их изготовчеипи с ледует избегать образования ост-
рых углов в местах соединения их г дугой, необходимо доби-
ваться плавного перехода одною элемента каркаса в другой.
Для этого после изложения восковой заготовки какой-либо
детали каркаса на керамическую модель дополнительно под-
ливают воск в местах соединения с другими частями карка-
са. Лишний воск срезают таким образом, чтобы избежать по-
явления острых углов при переходе одной детали в другую, а
при моделировке соединения наружную его поверхность тща-
тельно моделируют, добиваясь одинаковой толщины и фор-
мы прилегающих apyi к другу деталей. Для сохранения при
этом ажурности и малой общей массы каркаса дугового про-
теза места соединения разно! о рода ответвлений с дугой реко-
239
мендуется суживать, для чсч'о часть воска может быть удале-
на, например с нижнего края дуги (см. рис. 66).
Считаем целесообразным обратить внимание на широко
распространенное мнение о возможности использования в
дуговых протезах литых зубов. Опыт показывает, что стрем-
ление применять при малых дефектах зубных рядов крепле-
ния для пластмассовых фасешк или литых зубов, подобные
тем, которые употребляются 45 литых комбинированных мос-
товидных протезах, следует признать ошибочным. Ложе для
пластмассовой облицовки, моделируемое па керамической
модели, всегда получается достаточно массивным, тяжеловес -
ным. При литье каркаса этот участок, требующий большого
количества металла для огливки, оказываеюя в роли своеоб-
разной усадочной муфты. Последнее обстоятельство может
быть причиной чрезмерной усадки каркаса дугового протеза.
Более правильным решением в подобных ситуациях является
создание на огнеупорной модели в области дефекта крепле-
ния для пластмассового базиса в виде сетки, дополненного
вертикальной петлей.
После соединения всех деталей каркаса воском еще раз све-
ряют их положение на керамической модели с рисунком, нане-
сенным на гипсовой модели. Для получения идеально гладкой
поверхности восковой модели каркаса ее обрабатывают эвка-
липтовым маслом, которое сглаживает все мелкие неровности,
дефекты моделирования и трещины. Масло смываю г ацетоном
плп эфиром и приступают к установке литников.
Изготовление литниковой системы
Создание грамотной ли тниковой системы играет важную
роль в обеспечении качества литья каркаса дугового протеза.
В процессе литья необходимо получить гладкую, не имею-
щую пор поверхность сплава, которая хорошо полируется и
остается блестящей при обычном уходе больного за проте-
зом. Точное литье обеспечивает сохранение пружинящих
свойств кламмеров, необходимых для фиксации дугового
про теза.
240
Для достижения высокого качества необходимо соблюдать
следующие условия.
Литниковое отверстие цоколя модели заполняют воском и
моделируют конус диаметром 8—10 мм. Его соединяют с помо-
щью литников (питателей) с различными участками восково-
го каркаса. Количество литников, их толщина и расположение
зависят от способа плавки и заливки металла, размеров карка-
са, сложности его конструкции и удаленности деталей каркаса
от воскового конуса. Так, если плавка металла осуществляется
в литниковой чаше, то диаметр литника не должен превышать
1,5 мм, если литники будут толще, то первая порция расплав-
ленного металла затечет в каналы и закупорит их. Если металл
плавится в тигле с применением центробежной заливки, то лит-
ники должны быть толстыми (в 3—4 раза толще восковой заго-
товки каркаса дугового протеза). В этом случае литник будет
играть роль питателя — уса-
дочной муфты.
Литники моделируют в
виде цилиндров диаметром
не менее 2—3 мм, которые
можно приготовить с помо-
щью специального шприца с
канюлями различных диа-
метров — от 0,8 до 4,5 мм. Их
изгибают дугообразно, чтобы
избежать резкого изменения
направления потока расплав-
ленного сплава. Питатели
приклеивают к наиболее тол-
стым участкам каркаса или в
местах соединения сразу не-
скольких его частей (рис. 76).
При отливке сложных
конструкций дуговых проте-
зов или съемных шин с мно-
гозвеньевыми Кламмерами в
литниковой системе реко-
Рис. 76. Литниковые системы при
разных конструкциях каркасов
съемных протезов
241
мендуется моделировать усадочные муфты и выход для газов
(выпор). Последний делают из воска в виде стержня диамет-
ром 1,5-2 мм и приклеивают с одной стороны к каркасу, а с
другой -- к верхнему краю литниковой чаши. Усадочные муф-
ты обеспечивают гомогенную отливку. Для этого необходимо,
чтобы процесс криссталлизации металла происходил при по-
стоянном поступлении дополнительного количества расплав-
ленного металла для заполнения образующихся пустот. Если
это условие не будет обеспечено, то в середине детали, как пра-
вило, образуются так называемые усадочные раковины, ослаб-
ляющие прочность всей конструкции каркаса дугового проте-
за. Для предотвращения их образования пали шике вблизи де-
тали каркаса устанавливается восковой шарик, который дол
жен быть в 3—4 раза больше объема отливки. Если литник ко-
роткий (2—4 мм) или широкий, усадочную муфту (прибыль)
можно не устанавливать. В этих случаях ее роль выполняет
сам литник или литниковая чаша.
Литниковая система может быть выполнена в виде лит-
никового "креста", крыльчаши или одного канала (Кулажен-
ко В.И., Березовский С.С., 1975). Литниковую систему в виде
креста применяют при отливке через огнеупорную модель
сложных конструкций каркасов дуговых протезов и съемных
шип. В этих случаях литники делают плоскими, толщиной 0,5—
0,6 мм и шириной 1 — 1,6 мм и вырезают из пластинки базисно-
го зуботехнического воска. Восковые ленты одним концом
приклеиваю г к каркасу в области перехода дуги в сетку, а дру-
гим — к краю отверстия в модели. Средние литники приклеи-
ваю г к середине дуги и к многозвеньевому кламмеру Расплав-
ленный металл заливают в форму 3-4 широкими потоками и
заполняют ее.
Литниковая система по Osborn (1950) образуется путем
приклеивания круглых восковых литников к основному стер-
жню, образованному путем заполнения воском отверстия в
модели. Восковые литники диаметром 3—4 мм имеют дуго-
образное направление для того, чтобы расплавленный металл
на своем пути резко не изменял направление потока. Количе-
ство литников зависит or конструкции каркаса: если приме-
242
няют шарнирное соединение сетки с огюрпо-удерживающим
кламмером, то к каждой детали ус i анавливают литник (всего
3 -5 шгук). Готовая литниковая система имеет вид крыльчат-
ки турбины.
Одноканальную литниковую систему применяют при цен-
тробежной или вакуумной заливке. В последнее время чаще
применяют один толстый литник (4—6 мм в диаметре). Его
устанавливают по направлению вращения модели при се за-
ливке расплавленным металлом. Литник суживается у детали
каркаса и расширяется в области литниковой чаши. В этом слу-
чае необходимости в создании усадочной муфты нет.
При моделировании литниковой системы следует обра-
щать внимание на обеспечение доступности литников для от-
пиливания or готовою каркаса. Литиики должны быть глад-
кими, поскольку неровности и шероховатости стенок литье-
вого капала создают завихрения в потоке жидкого металла, что
отрицательно сказывается па качестве отливки. Их также по-
лезно обрабатывать эвкалиптовым маслом и ацетоном.
После установки литниковой системы приступают к фор-
мовке огнеупорной модели.
Формовка огнеупорной модели
Oi неупорную модель с восковым каркасом и литниковой
системой закрепляют на металлическом или деревянном ко-
нусе (подставке для опоки) воском или пластилином и закры-
вают литейным кольцом (опокой) (рис. 77). Внутреннюю по-
верхность металлического кольца выкладывают листом асбе-
ста для компенсации расширения огнеупорной массы при об-
жиге. Опоку устанавливают па вибратор и под вакуумом пол-
ностью заполняют ее тем же огнеупорным материалом, из ко-
торого приготовлена керамическая модель. Формовку литей-
ного кольца проводят таким образом, чтобы восковые модели
каркаса и литниковой системы были равномерно покрыты ог-
неупорной оболочкой. Последняя должна отвечать определен-
ным требованиям:
1) иметь одинаковую с огнеупорной массой модели вели-
243
чину расширения, не деформироваться и не образовывать тре-
щин при обжиге и заливке металла;
2) выдерживать без деформации температуру обжига в
170(ГС;
3) быть газопроницаемой;
4) легко отделяться от металлического каркаса после от-
ливки.
Опоку заливают формовочной массой с таким расчетом,
чтобы она перекрывала все детали па 1,5 см. Если кольцо не
полностью заполнено формовочной массой, то оставшееся
пространство можно засыпать сухим песком и прикрыть влаж-
ной пробкой, состоящей из песка, увлажненного 50% водным
раствором жидкого стекла. До затвердения формовочной мас-
сы в ней нужно сделать не менее 20—30 отверстий для выхода
газа. Через 1,5—2 ч заформованная опока готова к термичес-
кой обработке.
С целью улучшения качества отливок, уменьшения рас-
хода сплава и формовочных материалов, снижения трудоем-
кости по предложению С.Д.Богословского в ЦНИИС была
разработана технология отливки в одной опоке одновременно
двух каркасов дуговых протезов (рис. 78).
/{ля этого из алюминиевого листа делают квадратный под-
дон опоки с литниковой чашей и разрезают его на две равные
половины. На каждой из них, предварительно покрытых тон-
Рис, 77. Формовка огнеупорной модели: а — огнеупорная модель зак-
реплена на подставке для опоки; б - закрытие модели литейным коль-
цом; в - заполнение опоки огнеупорным материалом на вибрацион-
ном столике
244
ким слоем воска, устанавливают вертикально огнеупорные
модели, обращенные небной частью к литниковой чаше, и при-
клеивают к поддону расплавленным воском.
Между литниковой чашей и восковым каркасом дугового
протеза устанавливают литники. В связи с тем, что они имеют
малую длину, усадочные муфты на них не делают. Обе поло-
вины поддона с укрепленными на них огнеупорными моделя-
ми соединяют расплавленным воском и помещают в квадрат-
ную опоку. Ес устанавливают па поддон и заполняют на виб-
раторе формовочной массой.
Для тщательной обмазки воскового каркаса дугового про-
теза во избежание образования воздушных пор замешанную
огнеупорную массу вносят в опоку небольшими порциями. I !од
действием вибратора формовочная масса растекается тонким
слоем и проникает в самые труднодоступные участки керами-
ческой модели.
245
Выплавление воска
и прокаливание литейной формы
Отливка каркаса дуювого протеза должна проводиться в
горячую форму. Для прокаливания огнеупорной массы в опо-
ке применяют специальные печи с терморегуляторами. С опо-
ки, после предварительного прогревания паяльной лампой, ос-
торожно снимают подставку. Воск подставки должен быть хо-
рошо разогрет, чтобы при удалении ее по повредить литейную
форму.
Освобожденную от' подставки опоку устанавливают ворон-
кой вниз на специальный противень. Он должен иметь невы-
сокие борта, предохраняющие муфельную печь от [(опадания
в нее расплавленного воска, вы секающего из формы. Десоб-
людение этого правила нередко приводит к перегоранию спи-
ралей и выходу из строя печи. Температуру печи доводят до
200°С и в течение 20 мин выплавляют воск. При нагревании
от 200 до 300°С модель начинает расширяться наиболее ин-
тенсивно, при этом возможно растрескивание формы, поэто-
му нагрев в указанном интервале температур должен проис-
ходи сь медлешю (Любарский L.M., 1966). Поскольку колоть
от выплавляемого воска может изменить содержание углеро-
да в отливках, дальнейшее прокаливание формы проводя г в
другой ночи, дающей значительно большую темпера гуру. Опо-
ку в ней кладут боком, чтобы воронка оказалась обращенной
кнаружи, и медленно, предупреждая э сим растрескивание фор-
мы, повышают температуру печи до 500—600ПС в течение часа.
Наконец, температуру формы доводят до 800 • ЮОО’С в тече-
ние 20 мин и сразу делают отливке каркаса.
Каждая огнеупорная масса имеет свой режим термичес-
кой обработки, указанный в инструкции завода-изготовителя.
Так, термическую обработку формовочной массы "Бтогслит"
рекомендуется проводить в следующем режиме: от 20 до 100°С
— 30 мин, от 200 до ЗОО’С 1 ч (медленно в интервале от 180
до 260°С), от 300 до 600сС - 1 ч, от 600 до 1000°С -- 20 мин с
последующей отливкой
'' Литье расплавленного металла в горячую форму обсспе-
246
чивает ему хорошую текучесть, которая особенно необходима
при изготовлении сложных каркасов, имеющих много тонких
деталей. Кроме того, хорошее прогревание формы предупреж-
дает появление усадки сплава и исключает газовыделение, что
в свою очередь обеспечивает хорошую структуру сплава и вы-
сокое качество его поверхности.
Отлитый каркас охлаждают сначала на воздухе до потем-
нения, азатем в холодной проточной воде. Огнеупорная мас-
са после охлаждения легко разрушается. Ее остатки удаляют
с помощью пескоструйного аппарата. При его отсутствии мож-
но воспользоваться 50% раствором азотной кислоты, в кото-
рой каркас кипятят в течение 2—3 мин, или очистить каркас
металлической щеткой, укрепляемой на шлифовальном мо-
торе.
Литники отрезают карборундовыми камнями так, чтобы
не повредить каркас. При распиливании металла следует из-
бегать его перегревания, особенно в местах расположения
кламмеров, что может привести к потере сплавом пружиня-
щих свойств.
Технология паяного каркаса
дугового протеза
При изготовлении паяных каркасов дуговых протезов
моделирование из воска отдельных их деталей осуществляет-
ся на рабочей гипсовой модели, которая должна отличаться
повышенной твердостью. Наиболее удобными для этого яв-
ляются комбинированные модели, в которых зубной ряд и от-
дельно стоящие зубы отливают из высокопрочного гипса. Это
связано с необходимостью предотвратить возможное при ра-
боте с воском или при последующей припасовке готового кар-
каса повреждение модели.
Перед моделированием каркаса дугового протеза места
расположения креплений для пластмассового базиса и дуги
покрывают специальным бюгсльным воском толщиной 1 —
1,5 мм. В местах расположения дуги прокладку из воска дела-
247
ют чуть тоньше — 0,5 —0,8 мм, а на поверхности беззубой аль-
веолярной часто (отростка), наоборот, чуть толще — до 1,5—2
мм. Это, во-первых, предупреждает погружение дуги в подле-
жащие ткани протезною ложа, а во-вторых, способствует бо-
лее надежному укреплению пластмассового базиса.
Моделирование элементов каркаса из воска проводится
путем использования стандартных восковых заготовок или их
изготовления с помощью специальной силиконовой матрицы
("Формодент").
Для предупреждения прилипания воска к гипсовой мо-
дели поверхность опорных зубов необходимо смазать касто-
ровым маслом. Соответственно рисунку каркаса, предвари-
тельно нанесенному на гипсовую модель, устанавливают вос-
ковые детали в определенной последовательности:дуги,креп-
ления для пластмассовых базисов, опорно-удерживающие
кламмеры. После моделирования каждую деталь снимают с
гипсовой модели и направляют в литейную лабораторию для
замены воска металлом. Отлитые детали каркаса припасовы-
ваются на комбинированной модели с помощью копироваль-
ной бумаги, устанавливаются в точном соответствии с рисун-
ком, склеиваются липким воском и снимаются с модели для
последующей их спайки, Каркас протеза припасовывают на
рабочей модели.
Как отмечают 13.С.Погодин и В.А.Пономарева (1983), не-
достатками паяных каркасов дуговых протезов являются не-
точности соединения, обусловленные снятием восковых де-
талей с модели, и их возможная деформация, неизбежная
усадка металла при отливке, а также наличие припоя, спо-
собствующего у некоторых больных появлению в полости рта
гальванических токов. Кроме того, сюда следует отнести и
возможность смещения деталей каркаса относительно друг
друга как в момент склеивания их липким воском, так и при
паянии, что в целом также приводит к деформации каркаса.
Термическая обработка деталей каркаса при пайке приводит
к нарушению их эластических свойств, особенно необходи-
мых кламмерам для надежной фиксации протеза на опорных
зубах.
248
Технология цельнолитого каркаса
со снятием восковой репродукции с модели
При выполнении цельнолитого каркаса дугового протеза
после нанесения рисунка каркаса на рабочей гипсовой модели
проводят моделирование каркаса из воска не по частям, как
это делали при изготовлении паяного каркаса, а целиком, в
соответствии с общим рисунком его на гипсовой модели. При
этом также пользуются готовыми стандартными восковыми
заготовками деталей каркаса (дуги, крепления для базисов,
опорно-удерживающие кламмеры и др.) или готовят их пред-
варительно с помощью силиконовом матрицы "Формодснг".
В местах размещения дуг и креплений для пластмассо-
вого базиса рабочую гипсовую модель покрывают специаль-
ным бюгсльным воском определенной толщины. Восковые
детали устанавливаются точно в соответствии с рисунком, со-
единяются воском и тщательно моделируются как цельно-
литой каркас будущего дугового протеза. Затем устанавли-
вается восковая модель литниково-пшающей системы, ко-
торая вместе с восковой репродукцией каркаса дугового про-
теза снимается с модели и размещается на подопечный ко-
нус. После облицовки каркаса, высушивания его литейный
блок закрывают кюветой и накуют огнеупорной массой (квар-
цевый песок). Высушив и прогрев кювету в муфельной печи,
воск выплавляют, помещают кювету в печь для литья и за-
полняют форму расплавленным металлом. Охладив кювету
на воздухе, освобождают металлический каркас от паковоч-
ной массы, отрезают лпгники и приступают к припасовке го-
тового каркаса на комбинированной гипсовой модели. Стро-
гое соблюдение правил изготовления цельнолитого каркаса
со снятием восковой репродукции с модели позволяет полу
чить в несложных случаях достаточно высокую точность.
Однако и этот метод имеет серьезный недостаток — снятие
восковой репродукции каркаса дугового протеза с модели
приводит к деформации если не всего каркаса, то, как прави-
ло, отдельных его элементов.
249
Технология каркасов дуговых протезов из КХС
с золотым покрытием по методике ЦНИИС
Изготовление протезов из разнородных металлов иногда
служит причиной развития у больного повышенной чувствитель-
ности к гальваническим токам в полости рта, которая обознача-
ется в специальной литературе как гальванический синдром.
Уменьшение или устранение местного или общего воздействия
разнородных металлических включений, а также экономия дра-
гоценного металла могут быть достигнуты путем гальваничес-
кого покрытия золотом металлических каркасов дуговых про-
тезов из КХС. При толщине золотого покрытия в 15—20 мкм
электромеханический потенциал снижается до 10—15 мВ.
Гальваническое покрытие золотом каркаса из КХС осуще-
ствляется в три этапа:
1) создание "грунта сцепления’' из чистого золота толщи-
ной 0,01 мкм;
2) электроосаждение промежуточного слоя из чистого зо-
лота толщиной 0,1—0,2 мкм;
3) электроосаждение основного слоя сплава золото—ко-
бальт (золото—никель) толщиной 1—20 мкм (золото — 985-й
пробы). Электроосаждение чистого золота может производить-
ся из электролитов на основе сплавов золото—медь, золото-
никель и золото—кобальт как поэтапно, т.е. сначала создание
подслоя из золота на всем каркасе, а затем нанесение основно-
го слоя после окончательного изготовления протеза, так и од-
новременно, т.е. нанесение всех слоев после окончательного
изготовления протеза.
Наличие на поверхности кобальто-хромового сплава пас-
сивной пленки лигирующих элементов препятствует прочно-
му сцеплению с ним электрохимическим путем нового покры-
тия. В связи с этим перед электрохимическим осаждением зо-
лота требуется специальная подготовка металлической повер-
хности для восстановления оксидной пленки и сохранения
активного состояния поверхности. Хорошие результаты дает
ультразвуковая очистка в бензине при комнатной температу-
ре в течение 2 мин в аппарате типа УЗУ-25 и высушивание па
250
воздухе. Затем следует проводить химическое обезжиривание
венской известью и промывание в проточной воде, электрохи-
мическое обезжиривание в стандартном щелочном электроли-
те (гидрат окиси натрия 20—40 г/л, фосфат натрия 20—40 г/л,
карбонат натрия 20—40 г/л) при температуре 40°С и плотнос-
ти тока 1 А/дм2 в течение 1—2 мин с последующей промывкой
в воде; активирование поверхности в 25% растворе хлористо-
водородной кислоты путем фиксации изделия алюминиевым
пинцетом в течение 1 —2 мин (при этом обильно выделяющий-
ся водород восстанавливает оксидную пленку хрома и сохра-
няет активное состояние поверхности кобальто-хромового
сплава); осаждение золотого "грунта сцепления" толщиной
0,05—0,1 мкм из кислого электролита золочения (рП=1—2) с
последующей промывкой в воде.
Второй этап гальванического золочения каркаса дугового
протеза включает химическое обезжиривание венской извес-
тью и промывку в воде; активирование поверхности каркаса в
25% растворе хлористоводородной кислоты и промывку в воде;
электроосаждение подслоя чистого золота из электролита на
основе дициаяоаурата (дицнаноаурата калия в пересчете на
металл 8—12 г/л, кислоты лимонной 50—140 г/л) при темпе-
ратуре 8-20°С, плотности тока 0,5—0,6 А/дм2, при pH-3,5—
5,0 с последующим промыванием в проточной воде.
Третий этап технологического процесса сос гоит из элект-
рообезжиривания в стандартном щелочном растворе и про-
мывки в воде; активирования в кислоте и промывки в воде;
электроосаждения силана золою -кобальт из электролита зо-
лочения (дицианоаурага калия в пересчете па золото 8 —
10 г/л, сульфата кобальта в пересчете на кобальт 0,5--1 г/л,
цитрата кобальта олнозамещенного 50— 100 г/л) при темпера-
туре 28—32°С, рН=4,5—5, плотности тока 0,7—0,8 А/дм2. При
приготовлении электролитов необходимо использовать ра-
створы кислот, солей с маркой "чистые” или "химически чис-
тые” и дистиллированную воду.
Для проведения электрообезжиривапия, электрополиров-
ки и электроосаждения золота (серебра, кобальта, меди, нике-
ля и их сплавов) применяется аппарат Тальванодент”. Он со-
251
стоит из четырех гальванических ванн на 1,5 л, в каждой из
которых имеется по два анода, изготовленных из КХС (ванна
обезжиривания) или платинированного титана (остальные
ванны), 3 катодные штанги с 4 механическими зажимами для
создания электрического контакта с изделием. Две катодные
штанги в ваннах приводятся в возвратно-поступательное дви-
жение двигателем типа РД-09 с частотой 32 движения в мину-
ту. 11агревательные приборы, установленные иод ваннами, на-
гревают электролит до 50°С.
Отделка каркаса дугового протеза
Каркас дугового протеза обрабатывают карборундовыми
камнями или головками "Абразив" так, чтобы восстановить его
первоначальные контуры, созданные при моделировании. В
первую очередь удаляют с поверхности сплава наплывы, ис-
кажающие форму деталей каркаса. Затем тщательно осматри-
вают внутреннюю поверхность опорно-удерживающих клам-
меров и других элементов, прилегающих к зубам. При обнару-
жении искажений следует осторожно исправить внутренний
рельеф отливки карборундовым камнем. Особенно вниматель-
но оценивают точность отливки плеч кламмеров. Они долж-
ны иметь типичную форму рога. Кончик плеча должен быть
закруглен и максимально охватывать губную или язычную
поверхность опорного зуба вплоть до межзубного промежут-
ка. Положение же его на опорном зубе должно точно соответ-
ствовать нанесенному ранее рисунку. Внутреннюю поверх-
ность кламмера обрабатывают лишь в том случае, если она
имеет наплывы или гребешки с четко очерченными граница-
ми. При чистой отливке внутренняя поверхность кламмера
считается неприкосновенной. Окончательная коррекция точ-
ности прилегания кламмера к опорному зубу проводится вра-
чом при проверке каркаса в полости рта больного.
Дуге каркаса также следует уделить большое внимание.
Поскольку она имеет плоско-выпуклую форму поперечного
сечения, край дуги не должен быть острым. Кроме того, необ-
ходимо оцепить и точность ее положения по отношению к ри-
252
сунку, толщину и качество отливки. Наличие пор или рако-
вин, особенно открывающихся при шлифовке поверхности
сплава, будет свидетельствовать о недоброкачественном ли-
тье и может служить в последующем причиной перелома дуги
при пользовании протезом. Так, поданным AJ.Lewis (1978). в
большинстве отливок каркасов дуговых протезов при радио-
графическом исследовании обнаруживается внутренняя пори-
стость. Она возникает прежде всего в результате усадки или
неравномерного остывания сплава и локализуется в месте при-
крепления литников или связана с неравномерной толщиной
отдельных деталей каркаса.
Затем оценивается точность отливки других элементов
каркаса: крепления для пластмассового базиса, ответвлений,
непрерывного кламмера, когтевидных отростков и др, Форму
профиля поперечного сечения, толщину отдельных участков
каждой детали, места перехода одного элемента каркаса в дру-
гой уточняют и при необходимости исправляют шлифовани-
ем карборундовыми камнями или специальными абразивны-
ми головками. При этом следует стремиться к точному вос-
произведению конфигурации отдельных элементов каркаса,
заданной при моделировании его из воска.
Закончив отделку каркаса, его проверяют на гипсовой
модели. Каркас должен накладываться на гипсовую модель без
значительных усилий при соблюдении выбранного ранее ну ги
введения протеза. При большой усадке или деформации при
обработке каркас может не накладываться па гипсовую модель.
Одним из признаков нарушенной точности его может быть
повреждение гипсовых зубов или их отлом. Наложив каркас
на модель, следует убедиться в точности изготовления его от-
дельных деталей. В первую очередь проверяют положение эле-
ментов опорно-удерживающих кламмеров. Плечи их должны
плотно прилегать к поверхности зуба и соответствовать ри-
сунку, Кончик их должен заходить в межзубный промежуток
и как можно больше охватывать опорный зуб. Укорочение пле-
ча кламмера при моделировании или отделке готового карка-
са приводит к потере им пружинящих свойств и, следователь-
но, к нарушению фиксации дугового протеза.
253
Положение окклюзионной накладки также должно соот-
вегствован, рисунку, обозначенному на модели. Смещение ее
в сторону или изменение в размерах может быть причиной
увеличения межальвеолярного расстояния и нарушения окк-
люзионных взаимоотношений при различных движениях ниж-
ней челюсти.
После этого необходимо проверить расположение дуги
каркаса. Она не должна касаться поверхности модели, просвет
.между пей и моделью будет свидетельствовать о точности от-
ливки каркаса. Так, недостаточное удаление дуги от поверх-
ности модели может быть причиной в последующем, после
наложения гоювою протеза, травмы подлежащей слизистой
оболочки. Особенно это опасно при рыхлой, легко податли-
вой слизне гой оболочке, покрывающей альвеолярный отрос-
ток, имеющей тенденцию к усиленной атрофии, как это, на-
пример, бывает ири генерализованных воспалительных или
дистрофических заболеваниях пародонта. Неравномерный
просве т между дут ой и прот езным ложем может бы гь следе гви-
см чрезмерной усадки каркаса после его отливки. Слишком
большой просвет затрудняет привыкание к дутовому протезу,
вызывает неудобства при пользовании, способствует обильно-
му скоплению пищи, нарушению гигиены и речи.
Дуна должна находиться строго в пределах очерченных
границ, Смсчцение ее на ппжпей челюсти вниз от рисунка не-
допустимо, так как это может привести к травме уздечки язы-
ка, а высокое ее расположение, наоборот, может резко нару-
шать рельеф язычного ската альвеолярного отростка и зубов,
что существенно влияет на привыкание к протезу.
Дуга на верхней челюсти также может быть расположена
неправильно. Чрезмерное смещение ее вперед приводит к на-
рушению речи, а слишком заднее ее положение затрудняет акт
глотания. Если дуга далеко отстоит от слизистой оболочки,
нарушается также и привыкание к протезу.
Расположение других элементов каркаса также должно
соответствовать рисунку на гипсовой модели. Отклонение от
него приводит, как правило, к разного рода осложнениям, ко-
торые могут бьнь поводом для переделки всего каркаса.
254
Оценка точности изготовления каркаса може г проводить-
ся только при условии его правильного наложения. Для этого
необходимо сохранить па гипсовой модели изолирующие про-
кладки. Плотное прилегание каркаса к ним будет свидетель-
ствовать о точности отливки. Удаление прокладок лишае г
крепления для базиса необходимой опоры. Эго в свою очередь,
особенно при наличии концевых изъянов, может быть причи-
ной вращения каркаса вокруг опорных зубов. Смешение же
его в вертикальной плоскости и закрепление этого положения
при изготовлении воскового или пластмассового базиса про-
является прежде всего в виде балансирования протеза.
Особое внимание при проверке каркаса на гипсовой рабо-
чей модели еледуС'1 уделить оценке гочност расположения гел
кламмеров в области поднутрений Разрушение гипса в -)тих
местах будет свидетельствовать о неточной их изоляции перед
подготовкой модели к дублированию. В этом случае при нало-
жении каркаса тело кламмера
попадает в зону поднутрения
под межевой линией только пос-
ле разрушения гипса над меже-
вой линией (рис. 79). Для ис-
правления этого недос га гка сле-
дует в соответствующем месте
кламмера осторожно выбрать
лишний металл. обеспечив гем
самым беспрепятственное нало-
жение каркаса в полости рта.
Убедившись в точности из-
готовления всего каркаса, необ-
ходимо еще раз обратить внима-
ние па качество его отделки.
При этом нужно еще раз прове-
рить плавность перехода от-
дельных деталей каркаса друг в
друга. Образовавшийся между
деталями острый угол крайне
нежелателен, так как эти участ-
Рнс. 79. ’Геле кламмера, распо-
ложенное в зоне поднутрения:
для наложения протеза часть
тела кламмера, заходящая в
зону поднутрения (закрашено
черным цветом), должна быть
сошлифовапа
255
ки, во-первых, трудно обрабатываются, полируются и плохо
очищаются от остатков пищи, во-вторых, такая конструкция
каркаса нарушает характер распределения упругих напряже-
ний, вызывая нарушение биомеханики протеза в целом.
Заканчивают проверку каркаса на рабочей модели изуче-
нием его окклюзионных взаимоотношений с зубами-антаго-
нистами. Здесь следует убедиться в том, что окклюзионные на-
кладки и другие детали каркаса не изменяют межальвеоляр-
ную высоту и пс мешают боковым движениям нижней челюс-
ти. Последнее проверяют после фиксации модели в артикуля-
торе.
После оценки точности изготовления каркаса его поверх-
ность подготавливается к полировке. Для этого сначала про-
изводят шлифовку резиновыми эластичными кругами, изго-
товленными из 'абразивов иа вулканитовой основе. Полиров-
ку каркаса осуществляют с помощью мягких нитяных щеток и
полировочных паст до зеркального блеска. Это делает протез
гигиеничным, прочным и предупреждает травму .мягких тка-
ней полости рта. Полированию подвергаются все поверхности
каркаса, кроме плеч кламмеров со стороны, обращенной к опор-
ным зубам, и креплений для пластмассового базиса.
Полировку каркаса дугового протеза можно выполнить
электролитическим способом (Погодин В.С., 1983). Для этого
в фарфоровый сосуд объемом примерно 120 мл, высотой 150
мм помешают катод (пластинка из нержавеющей стали разме-
ром 76x38x0,8 мм); анодом служит каркас, протеза. В сосуд на-
ливают электролит (1 — 1,5 л), в состав которого входят этило-
вый спирт (120 г), дистиллированная вода (120 г), ортофос-
форная кислота (120 г), этиленгликоль (540 г), кислота сер-
ная концентрированная (120 г)- При приготовлении раствора
серную кислоту приливают к этиленгликолю.
В качестве источника тока служит силовой выпрямитель
ВС-24, дающий ток силой до 6 А, напряжением до 24 В. После
шлифования каркас дугового протеза укрепляют в сосуде на
расстоянии 40 мм от катода и в процессе полирования посте-
пенно перемещают его таким образом, чтобы сделать откры-
тыми все самые труднодоступные участки. Электрополиров-
256
ка осуществляется в следующем режиме: сила тока — 2Л, вре-
мя — 10—15 мин с последующим промыванием в проточной
воде, Готовый каркас передают в клинику для проверки в по-
лости рта больного.
ПРОВЕРКА КАРКАСА ДУГОВОГО ПРОТЕЗА
В КЛИНИКЕ
Перед проверкой готового каркаса лугового протеза в по-
лости рта врач тщательно изучает его сначала па гипсовой
модели. Прежде всего нужно уточнить соответствие деталей
каркаса рисунку, обозначенному на гипсовой модели. При этом
необходимо обратить внимание на длину плеч кламмеров, рас-
положение окклюзионных накладок, положение ответвлений,
дуг, непрерывность кламмера и др., i.e. точность расположе-
ния отдельных элементов по отношению к опорным зубам и
беззубым альвеолярным отросткам. Следует также оценить
точность расположения дуг на верхней и нижней челюстях.
Имеющийся зазор между ними п поверхностью модели, его
равномерность и величина будут свидетельствовать о качестве
каркаса. Положение окклюзионных накладок оценивается в
первую очередь с позиции точности окклюзионных взаимоот-
ношений каркаса с зубами-антагонистами. Изучая положение
дета.той каркаса, необходимо обратить внимание на качество
отделки его, структуру поверхности .металла после отливки —
наличие пор, недоливов, а также форму поперечного сечения
отдельных деталей и плавность перехода их друг в друга. Пос-
ле предварительной проверки каркаса на рабочей гипсовой
модели переходят к оценке качества его пзгоювления непос-
редственно в полости рта.
После дезинфекции каркаса его осторожно, без больших
усилий, соблюдая избранный ранее путь введения или наложе-
ния протеза, накладывают в полости рта на соответствующее
ему протезное ложе. Если при наложении каркаса врачу при-
ходится применять большие усилия, это будет свидетельство-
вать прежде всего о неправильности действия — изменении не-
обходимого пути введения. Кроме того, причиной загруднен-
257
кого наложения может Сиять попадание металла в зоны под-
нутрений в области опорных зубов. Участки лишнего мс1ал.
ла вгяявляются с помощью копировальной бумаги. 11акопец5
третьей причиной может быть деформация каркаса при об-
работке ?)тот дефект выявляется очень трудно, лишь нос.дС
проверки каркаса и обнаружения других причин можно пред-
положить возможную деформацию при его отделке после ли-
тья.
После наложения каркаса в полости рта следует присту-
пить к оценке его положения по отношению к тканям протеч-
ною ложа.
Осмотр начинают с опорно-удерживающих кламмеров.
При этом необходимо обратить внимание не только на поло-
жение пх отдельных частей, но и на эффективность крепле-
ния фикс.<нип всего каркаса. Каркас должен надежно фикси-
ровался. сниматься с небольшим усилием, а при лалоткецпи (
небольшим усилием устанавливаться на опорных зубах
При проверке положения дуги нужно обратить внимание
на величину просвета между дугой и слизистой оболочкой иа
всем ее протяжении. Кроме того, на нижней челюсти особен-
но внимательно надо проверить положение дуги по отноше-
нию к уздечке языка. Для этого после наложения каркаса в
полости рта необходимо попросить больного поднять язык к
небу и проверить отношение уздечки к нижнему краю дуги.
I [атянутая ужщнкане должна касаться дуги. В противном слу-
чае при пользовании протезом возникает опасность травмы ее,
что в конечном итоге может привести к отказу больного ср-
пользования протезом,
Мри проверке каркаса в полости рта больного также сле-
дует обратить внимание па положение креплений для пласт-
массового базиса. Они также должны находиться на опреде-
ленном расстоянии от слизистой оболочки беззубых альвео-
лярных отростков. Отсутствие зазора будет свидетельствовать
о неточном изготовлении каркаса — недостаточной толщине
прокладки па рабочей модели, большой усадке каркаса или
деформации его при обработке. При отсутствии дистальной
опоры листа чьные о тделы каркаса из-за вращения его на опор-
258
i
ных зубах могут оседать на альвеолярный отросток. При атом
создается впечатление отсутствия просвета пол креплением
для пластмассового базиса. В этих случаях полезно предвари-
тельно перед проверкой каркаса в полости рта фиксировать
его на воске или пластмассовом базисе, как это делается при
примепспии объемного моделирования базиса (Курочкин
Ю.К., 1985).
Неточное положение каркаса на опорных зубах может про-
явиться в виде балансирования. Прижимая каркас в одних уча-
стках, врач может почувствовать смещение его в других, т.е.
каркас не имеет устойчивости после наложения, а при попыт-
ке придать ему нужное положение легко смещается вверх или
вниз. Причинами балансирования каркаса могут быть:
1) неточный оттиск;
2) деформация оттиска при отливке модели или его усад-
ка при нарушении правил обработки и хранения перед приго-
товлением рабочей модели;
3) повреждение рабочей гипсовой модели перед модели-
рованием каркаса дугового протеза из воска;
4) усадка каркаса после отливки;
5) деформация каркаса при обработке.
Одной из причин балансирования .может быть неточная
или неполная припасовка каркаса как на рабочей модели, так
и в полости рта. При обнаружении этого следует продолжить
припасовку каркаса, стремясь выявить участки, мешающие
полному и точному его наложению. Лишь после устранения
всех возможных препятствий для наложения, но при сохране-
нии балансирования каркаса врач может принять решение о
его переделке.
ПОСТАНОВКА
ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ
В ДУГОВЫХ ПРОТЕЗАХ
После проверки каркаса дугового протеза в полости рта
больного его окончательно шлифуют и полируют. Сначала
поверхность металла обрабатывают резиновым кругом, а за-
259
тем полируют пастой и специальными щетками. Качество по-
лировки должно быть очень высоким по всей наружной по-
верхности каркаса. Наилучшис результант получаются при
электроиолировке с помощью специального оборудования.
Лишь крепления для пластмассового базиса, а также внутрен-
нюю поверхность опорно-удерживающих кламмеров, приле-
гающую к опорным зубам, оставляют неполированными.
Перед постановкой искусственных зубов внимательно
изучают соотношение зубов и беззубых альвеолярных отрос г-
ков в артикуляторе. Поскольку крепления для пластмассово-
го базиса занимают часть межальвеолярного пространства,
необходимо убеди гься в возможности расстановки в этих уча-
стках искусственных зубов Если пространство оказалось
слишком мало, искусственные зубы красивой формы и опти-
мальных размеров постави гь не удастся. У таких больных пла-
нирование дугового протеза следует признать ошибочным.
Если межальвеолярное пространство достаточно для разме-
щения в нем креплений для пластмассового базиса и искусст-
венных зубов без нарушения эстетики, приступают к подго-
товке каркаса для постановки искусственных зубов.
В первую очередь на рабочей модели беззубую альвеоляр-
ную часть обжимают предварительно разогретой пластинкой
воска для базисов, Липший воск обрезают но границам бази-
са, обозначенным па гипсокои модели, а полученный! воско-
вой базис приклеивают к модели расплавленным воском.
Над пламенем газовой юрелкн слегка подогревают кар-
кас дугового протеза в области креплении для базиса и накла-
дывают его па модель. При этом следят за тем, чтобы все окк-
люзионные накладки заняли свои ложа и плотно к ним приле-
гали, а крепления для пластмассового базиса погрузились в
воск. Для точного ус гановления упоров каркаса на модели при
концевых дефектах зубных рядов под ними в воске необходи-
мо предварительно вырезать отверстия. Упоры должны сво-
бодно проходить через них и плотно прилегать к гипсовой
модели. Если часть воска останется под упорами, каркас будет
установлен неправильно. Кроме того, смещение окклюзион-
ных накладок от предназначенного для них места также будет
260
< видегсльствовать оо оислонении каркаса от правильного по-
ложения.
Наиболее рациональной методикой установления карка-
са на рабочей модели является использование пластинок по-
листирола еще перед дублированием гипсовой модели на ке-
рамическую (Курочкин К). К., 1985). Для этого рабочая модель
в специальном вакуумном аппарате обжимается пластинкой
полистирола необходимой толщины (0,8—1.5 мм) и участках
создания необходимого зазора между каркасом и рабочей мо-
делью — в беззубой альвеолярной части челюсти. По грани-
цам пластмассового базиса лишний полистирол удаляют. Ос-
тавшиеся седловидные подкладки приклеивают к модели и
после соответствующей подготовки остальных участков рабо-
чую модель дублируют. I (осле отливки каркаса дугового про-
теза его устанавливают на полистироловые базисы, приклеи-
вают к ним липким воском и передают в клинику для провер-
ки точности отливки каркаса в полости рта. Это позволяет
избежать изменения положения каркаса при его наложении
но отношению к беззубой альвеолярной части челюстей, чю
значительно облегчает проверку точности изготовления кар-
каса как на рабочей модели, так и в полос ти рта.
Убедившись в точности наложения каркаса на рабочей
модели, приступаю г к постановке искусственных зубов, пред-
варительно подобранных по цвету, размерам и форме. Искус-
ственные зубы устанавливают в плотном контакте с ainaro-
п иг гам и, сохраняя или восстанавливая приятом индивидуаль-
ную форму зубной дуги. Последнее обстоятельство имеет су-
щественное значение, поскольку при нарушении формы зуб
ного ряда затрудняется привыкание к протезу, нарушаются
речь и процесс жевания. Окклюзионные контакты тщательно
выверяются нс только при центральной окклюзии, но и при
других ее видах - боковых и передней.
По окончании постановки искусственных зубов перехо-
дя! к моделированию искусственной десны. Каркас с воско-
вым базисом и искусственными зубами осюрожно снимают с
модели и вновь накладывают, проверяя точность приютов цен-
ной модели дугового протеза. Окончательное заключение о
261
качестве приготовленной модели дает врач после проверки ее
в полости рта больного.
ПРОВЕРКА КАЧЕСТВА ПОСТАНОВКИ
ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ
ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ДУГОВОГО ПРОТЕЗА
Для проверки качества постановки искусственных зубов
рабочую гипсовую модель, зафиксированную в артикуляторе,
передают в клинику. Сначала врач оценивает качество поста-
новки искусственных зубов иа рабочей модели. При этом сле-
дует обратить внимание на форму зубной дуги. Искусствен-
ные зубы должны способствовать ее восстановлению. Размер
и форма искусственных зубов также должны максимально
приближаться к естественным. Особое внимание следует об-
ратить на качество постановки зубов у опорно-удерживающих
кламмеров. Здесь требуется особая точность. В связи с тем, что
тело кламмера располагается на поверхности опорного зуба,
обращенного к дефекту, поставить искусственный зуб вплот-
ную к опорному можно лишь после его тщательного прищли-
фовывания. Приэто.м в искусственном зубе создают ложе для
тела кламмера, стараясь сохранить его губную поверхность
неповрежденной. Такая подготовка искусственного зуба позво-
ляет максимально приблизить его к естественному без проме-
жутка, что значительно повышает эстетические качества ду-
гового протеза.
При проверке качества постановки искусственных зубов
следует также обратить внимание па их высоту. Если искусст-
венные зубы значительно длиннее или короче рядом стоящих
естественных, это становится заметно при улыбке и существен-
но нарушает внешний вид больного.
Не меньшее значение для общей эстетики протеза имеет
качество моделировки искусственной десны. Точность воспро-
изведения рисунка десны (толщины и положения десневого
края), моделировка альвеолярных возвышений соответствен-
но проекции корней зубов делают базис протеза более есте-
ственным.
262
1 looie оценки внешнего вида искусе гвеппых зубов и вос-
ковой модели базиса переходят к оценке окклюзионных вза-
имоотношений. При этом проверяются плотность и площадь
окклюзионных контактов, равномерность смыкания отдель-
ных пар аптагонирующих зубов или их групп. Особое внима-
ние следует обратить на положение окклюзионных накладок
и их соотношение с антагонистами. Неплотное прилегание
окклюзионной накладки к поверхности опорного зуба будет
свидетельствовать прежде всего о неточном установлении
каркаса дугового протеза на рабочей модели. Обнаружение
подобной ошибки требует повторной фиксации каркаса на
восковых базисах. Окклюзионные накладки могут мешать
смыканию других зубов-антагонистов. Однако этот недоста-
ток обычно выявляется уже при проверке готового каркаса в
полости рта при проведении предыдущего клинического при-
ема.
На рабочей модели осмотр восковой репродукции буду-
щего дугового протеза закапчивают осмотром кламмеров и дуг.
Положение их должно отвечать принятым требованиям. Пос-
ле этого приступают к проверке качества проектной модели
дугового протеза в полости рта.
Восковую модель накладывают в полости рта в соответ-
ствии с избранным путем введения и начинают осмотр 11реж-
де всего обращают внимание на положение опорпо-удержива-
тощих кламмеров на опорных зубах — окклюзионных накла-
док и плеч. Они должны находиться вплотную к поверхнос-
тям опорных зубов, а модель протеза должна надежно фикси-
роваться. Прижимая седловидные части к беззубым альвео-
лярным отросткам, необходимо проверить плотность приле-
гания к ним восковых базисов. Отсутствие балансирования
будет свидетельствовать о точности установки металлическо-
го каркаса дугового протеза па восковых базисах. После этого
необходимо проверить положение дуги по отношению к сли-
зистой оболочке протезного ложа. Наличие равномерного за-
зора на всем протяжении между седловидными частями или
опорными зубами также будет говорить о точном положении
каркаса ио отношению к тканям протезного ложа. 11аковец, в
263
последнюю очередь проверяю г окклюзионные взаимооч ноше-
ния искусственных зубов с естественными или искусе генны-
ми антагонистами. При необходимости, когда выявляются на-
рушения контакта зубов в центральной или боковых окклю-
зиях, вносят соответствующие исправления. При этом обра-
щают внимание на качество восстановления эстетики — соот-
ветствие искусственных зубов естественным, их положение в
зубном ряду, цвет, форму и размеры. Кроме того, необходимо
проверить размеры воскового базиса, его соответствие топог-
рафии переходной складки и тщательность моделировки ис-
кусственной десны по отношению к естественной. Если вос-
ковая модель отвечает всем перечисленным требованиям, ее
снова передают в лабораторию для окончательного изготов-
ления дугового протеза.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПЛАСТМАССОВОГО БАЗИСА
ДУГОВОГО ПРОТЕЗА
Перед изготовлением пластмассового базиса еще раз не-
обходимо проверить тщательность восстановления рельефа
искусственной десны, толидину края базиса. Край должен быть
достаточно толстым и точно соответствовать границам, обо-
значенным на гипсовой модели. Его приклеивают к гипсовой
модели, закрывая при эюм возможную щель между ним и по-
верхностью модели, тем самым предупреждая попадание в нее
жидкого гипса при гипсовкс модели в кювете.
Гипсовую модель с восковой конструкцией седловидных
частей дугового протеза гипсуют в кювете комбинированным
способом. Для этого модель погружают в основание латунной
кюветы, заполненной жидким гипсом, так, чтобы переходная
складка находилась на одном уровне с краем кюветы. Опор-
но-удерживающие кламмеры, дуги и другие элементы карка-
са, не закрытые воском, покрываюч гипсовым валиком. 11олез-
по заполнять гипсом узкое пространство между дугой и моде-
лью, что значительно улучшает фиксацию каркаса в гипсе и
предупреждает его смещение при формовке и прессовке пласт-
массового теста. От того, насколько надежно укреплен каркас
264
Рис. 80. Применение пластмассы
холодной полимеризации для из-
готовления седловидной части лу-
гового протез;1
па гипсовой модели, зависит
точность изготовления пла-
стмассового базиса.
Особое внимание сле-
дует уделить типсовке кар-
касов протезов, применяе-
мых при односторонних или
двусторонних концевых де-
фектах зубных рядов. Имен-
но в этих случаях чаще все-
го встречаются ошибки при
замене воскового базиса на
пластмассовый, проявляю-
щиеся чаще всего в клинике
в виде балансирования дуго-
вого протеза (рис. 80). Дис-
комфорт в дистальных отде-
лах челюсти часто связан с плохим прилеганием базиса к без-
зубой альвеолярной части. Кроме того, развивающаяся при
этом травматическая окклюзия обусловлена наклоняющим
воздействием плохо прилегающего к протезному ложу базиса
В этих случаях протез, как правило, нуждается в перебазиров-
ке, которая снимает наклоняющее воздействие па опорные
зубы и делает протез более удобным.
Искусственные зубы и восковой базис гипсом не закры-
вают. После заливкн верхней части кюветы гипсом се поме-
щают на 5—7 мин в кипящую воду дчя расплавления восково-
го базиса, а затем кювету раскрывают. Кипящей водой смыва-
ют остатки воска, кювету охлаждают и приступают к наковке
пластмассы. Искусственные зубы обезжиривают мономером
и после созревания пластмассы до тестоподобной стадии зап-
рессовывают ее в кювету. Для предупреждения увеличения
толщины пластмассового базиса и смещения искусственных
зубов паковку проводят с проверкой. Для этого увлажненную
целлофановую пленку кладут па верхнюю половину кюветы,
закрывая сверху пластмассовое 'тесто, обе части кюветы скла-
дывают и помещают в специальный пресс. Затем кювете от-
265
крывают, снимают целлофан и убирают лишнюю пластмассу
точно но границам базиса. Кювету закрываю г и вновь подвер-
гают пластмассу прессованию, для чего помещаю!' в специаль-
ный зажим - бюгель. Потом ее переносят в полимеризатор и
подвергают полимеризации по общепринятым правилам. 11ос-
лс охлаждения кювету раскрывают и осторожно выделяют из
гипса дуговой протез. При атом следует избегать резких уси-
лий, которые могут быть причиной деформации кламмеров и
дуги. Гипс подрезают так, чтобы открыть все части дугового
протеза. Легким рычагообразным движением луговой протез
извлекают из кюветы, очищают от остатков гипса и приступа-
ют к обработке пластмассового базиса.
В первую очередь сошлпфовываюг лишнюю пластмассу
по краям базиса. При атом необходимо сохранить размеры ба-
зиса, созданные при моделировании его из воска на гипсовой
модели. Удлинение края протеза нередко бывает причиной
травмы слизистой оболочки протезного ложа и вынуждает
врача подвергать пластмассовый базис укорочению, что мо-
жет привести к увеличению уде’гыюго давления на слизистую
оболочку протезного ложа, проявляющемуся болью десны иод
базисом протеза во время лкеванпя.
Особое внимание при обработке* банка следует уделить
гем его участкам, которые заполняют поднутрения. Вели ба-
зис протеза в атом месте не обрабатывается, может потребо-
ваться довольно длительная коррекция, предшествующая на-
ложению протеза в полости рта. Д тя отого пластмассу базиса
в области поднутрений, особенно у опорных зубов, стачивают
до получения о гвесной поверхвост и, касающейся зуба лишь у
межевой линии и выше. Ориентиром дая пою служит, как
правило, окклюзионная плоское и, Отвесно oil следует < ошли-
фовывать наиболее выступающие в зону поднутрения участ-
ки пластмассового базиса. 'Гам, где поднутрение выражено
мало, базис не исправляют, а оставляют протез врачу для бо-
лее точной коррекции в полости рта больного. Чрезмерное,
неаккуратное сошлифовывание пластмассы приводит, как пра-
вило, к появлению щели межа,у опорными зубами и пластмас-
совым базисом, что нарушает устойчивость и т пт лент протеза
266
При резких наклонах боковых зубов, когда зона поднут-
рения оказывается чрезмерно больший, рекомендуется закры-
вать ее цементом или гипсом перед моделировкой базиса из
воска. Количество наносимою изолирующего материала кон-
тролируется в параллслометрс.
Нередко после полимеризации пластмассы кончики плеч
кламмеров оказываются в толще базиса (Т-образный кламмер
Роуча и др.). Их следует осторожно освободить от пластмас-
сы, не нарушая конфигурации края базиса. Также поступают и
с теми участками ответвлений кламмеров и других элементов
каркаса, которые близко расположены к пластмассовому ба-
зису и могут быть частично закрытыми пластмассой. Край
пластмассового базиса в этих мес гах выравнивают и тщатель-
но закругляют.
Крепления для пластмасс ового базиса, кроме упоров, дол-
жны быть полностью закры ты пластмассой. В последнюю оче-
редь обрабатывают искусственный десневой край, а затем про-
тез подвергают окончательной шлифовке и полировке.
НАЛОЖЕНИЕ ДУГОВОГО ПРОТЕЗА
Готовый дуговой протез, полученный пзлаборатории, врач
тщательно осматривает. Ировсряеюя качество отделки, шли-
фовки и полировки как металлических де талей каркаса, гак и
седловидных частей, включая искусственные зубы п пластмас-
совый базис. Особое внимание необходимо уделить тщатель-
ности закругления краев пластмассовою базиса и оценке ка-
чества изготовления как наружной, так и внутренней его по-
верхности. При осмотре наружной поверхности базиса следу-
ет определить качество полимеризации пластмассы: отсутствие
пористости, уровень отделки искусственной десны и полиров-
ки его поверхности. 11риоценке внутренней поверхности про-
веряется точность отображения рельефа протезного ложа, ка-
чество поверхности базиса' огсу гст вис пористост и или повреж-
дения ее режущим ишчрумепт'ом при обработке Убедившись
в соответствии качества отделки протеза определенным тре-
бованиям, переходят к наложению его в полости рта.
267
Соблюдая определенней ранее путь введения. наклады-
вают дуговой протез в поло?lk рта больного. 11равильио изго-
товленный ироюз должен достаточно легко накладываться,
хорошо фиксироваться, том ю воссиша вливать окклюзионные
взаимоотношения зубных рядов быть устойчивым - плотно
прилегать к тканям иротезюго ложа (седловидные части) и
не балансировать.
Сели дуговой протез сразу не накладывается, следх-ст ус-
тановить причину этого. Прежде всего необходимо выяснить,
не мешает ли наложению пластмасса базиса, заходящая в под-
нутрения. Для этого, подкладывая под протез копировальную
бумагу, пытаются обнаружить места, окрашиваемые краской,
препятствующие его наложению. Чаще всего окрашиваются
участки боковых поверхностей зубов, обращешгые в сторону
беззубой альвеолярной частя челюсти и прилетающие к плас-
гмассовому базису. Удалив с помощью фрезы часть окрашен-
ной пластмассы базиса, вновь накладывают протез и проверя-
ют точность его прилегания к тканям протезного ложа. Неред-
ко причиной затрудненного пазожения дугового протеза бы-
вает смешение каркаса при замене восковою базиса па пласт-
массовый, когда при недостаточном закреплении каркаса он
может под давлением пластмассового теста смещаться. В этом
случае из-за незначительного смещения каркаса препятство-
вать наложению могут его металлические /детали — тело, пле-
чи, отростки и др., попадающие в зону нодпу1 рения. Эти учас-
тки также выявляются с помощью копировальной бммаит
Если смешение каркаса выражено .значительно, после сто при-
пасовки и наложения может появиться балансирование про-
теза. Такой протез подлежи г переделке.
После наложения дуговою протеза следует проверить его
устойчивость, надежность крепления, положение дуг и опор-
но-улерживающпх кламмеров по отношению к слизистой обо-
лочке протезного ложа и опорным зубам. Наколет ь необходи-
мо установить точность окклюзионных взаимоотношений! как
при центральной окклюзии, так и при различных движениях
нижней челюсти, /(ля этою также пользуются копировальной
бумагой, которую укладьвают между змба.ми -• естественпы-
268
ми и искусственными или только между искусственными или
просят больного смыкать зубы в положении центральной ок-
клюзии. Стачивая пластмассу искусственных зубов, добива-
ются множественных окклюзионных контактов. После итого
необходимо добиться скользящей окклюзии при боковых дви-
жениях нижней челюсти. С этой целью копировальная бумага
укладывается между антагонирующими зубами и больного
просят сначала сомкнуть зубы в положении центральной окк-
люзии, а затем незначительно сместить нижнюю челюсть впра-
во и у'изо, сохраняя контакт зубов-антагонистов. Боковые
движения больной должен повторить в каждую сторону 5—6
раз, после чего следует вынуть протез из полости рта и тща-
тельно осмотреть. При обнаружении отпечатков от копиро-
вальной бумаги их удаляют карборундовыми или металличес-
кими фасонными головками овальной формы, стараясч, сохра-
нить общий рельеф анатомической формы искусственных зу-
бов.
Особое внимание при наложении дугового протеза следу-
ет уделить пластмассовому базису. Во-первых, необходимо
проконтролировать счо размеры. Края базиса не должны пе-
рекрывать переходную складку. Во время движений.нижней
челюсти край базиса не должен травмировать слизне тую обо-
лочку этой зоны протезного ложа. Для предупреждения по-
добных ошибок при изготовлении базиса дугового протеза
нужно использовать методику его объемного моделирования,
когда для уточнения границ базиса используются функцио-
нальные пробы и снимается функциональный оттиск с помо-
щью жесткого базиса с расставленными на нем искусственны-
ми зубами.
При проверке качества пластмассового базиса следует оце-
нить точность его прилегания к слизистой оболочке беззубой
альвеолярной части. Это можно сделать прежде всего с помо-
щью осмотра или применив корригирующую силиконовую
оттискную массу, которую наносят на сухой базис со стороны
прилегания к слизистой оболочке, а затем накладывают про-
тез в полость рта. После затвердевания массы базис протеза
осматривают, проверяя толщину пленки оттискного магериа-
269
ла. «ставшегося на его поверхности 'Гонкий ровный слой бу-
дет свидетельствовать о равномерном плотном прилегании
базиса к протезному ложу. Заметное увеличение слоя оттиск-
ного материала в каком-либо участке - в переднем или зад-
нем, справа или слева в пределах одного базиса или отдельно
па каждом из них — будет свидетельствовать о нарушении при-
легания базиса к с,лизис гой оболочке протезного ложа. Кроме
того, таким способом можно обнаружить участки наиболее
плотного прилегания базиса к протезному ложу, вызывающие
болезненные ощущения у больного. Использование корриги-
рующей оттискной массы может быть применено также при
лабораторной перебазировке базиса дугового протеза.
Перед окончательным наложением протеза его вновь пе-
редают в зуботехническую лабораторию для полировки тех
участков базиса и каркаса, которые были повреждены при на-
ложении или коррекции. Исправленный и отполированный
протез накладывается болевому, и после соответствующих ре-
комепдаций, изложенных в виде инструкции для больного в
печатном или устном виде, он приглашается на следующий
прием. В нашей клинике применяется следующая универсаль-
ная (шечрукция, пригодная для большинства пациентов, за-
кончивших ортопедическое .точение и получивших самые раз-
ные конструкции протезов, в том числе и съемных, оформлен-
ная в виде правил, (’читаем у местным привести здесь эти пра-
вила.
ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТЕЗАМИ ЗУБОВ
Вам наложили ирон-з >убов?
Вам необходимо знать, как нм пользоваться!
Протез является лечебным средством, вступающим в сложные
взаимоотношения с органами полою и рга. Строгое соблюдение пра-
вил пользования им будсг способе сновать сохранению как самого
протеза, так и Вашего здоровья
В первые днт' и лаже недели протез ощущается как инородное
тело, и у Вас можгг появиться желание удалить его. По в последую-
щем эго ощущение исчезнет. Привыкание к протезу во многом зави-
1иг от особенное।ci) Вашего характера, привычек и отношения к
270
протезированию как к лечению в целом. При прочих равных услови-
ях быстрее происходит привыкание к несъемным протезам (искусст-
венные коронки и м<и 1 сви/шые протезы) и медленнее -- при наложе-
нии съемных iipoiesoB. особенно на верхнюю челюсть.
Ч собы ускорить привыкание к протезу Вам следует в течение
первых двух-трех недели, поль-ова гьгя им круг юсутошю, снимая его
лишь после еды для промывания. Привыканию будет способствовать
сосание леденцов, питье чая с лимоном, отвлекающие занятия (чте-
ние, посещение театра, кино, занятия спортом)
После наложения сьемного протеза может появиться боль. В
этом случае протез нужно снять, в день, назначенный врачом для
коррекции, Вам следует наложит протез на челюсть не менее чем за
три ч;на до посещения клиники. -Ио hobvo.ihi врачу точно Опреде-
ли ib участок протеза, причиняющий бо.ш.
(' протезом можно нршшман, все виды наибо ice распространен -
ПОЙ |НЧЦ‘1 (мяс О, хлеб, ивещк). |ГО не < |,-щ j рыз.'П, орехи И другие ТВРр
дые vk; '.я. В первое время но’цдовлппя протезом предпочтение
с. reaver отданаiк мягкой и невязкой чшц<, нршшчать се небодыпп-
ми порциями и у'Чи вся тщательно пережсвыва л,
Koi да Вы привыкнете к- съемному протезу, Вам следует снимать
его па время сна. (>с тавлять протезы па ночь можно только но реко-
мендации врача.
1 !р(иез нуждайся в повседневном уходе 1 let ьемные протезы чп
егя г также, как и се i ее шейные зуоы, зубной шапкой с пас i oil. У съем-
!ккп пренг ;а (jcooi-furo 1 щагс щно я нс i ят поверхность, обращеинею ь
десне.
Съемные про юзы е тедует отго.часкива’Ь после еды и тщательно
чистить перед сном зубной щеткой с настой или iya четным мылом
Следует оберега гь протез oi чрезмерно i орячей волы, под действием
которой он можеч деформировался. Хранить сьемные протезы сле-
дует чистыми, завернув их в хлоичагобумаж-ную ткань, хорошо впи-
тывающую воду, и закрыв его в илапмассовую плотно закрывающу-
юся коробку, которую »акже следует держан- ь идеальной чистоте.
При поломке протеза или появлении трещины в пластмассе во
избежание травмы слизистой оболочки следует обратиться к врачу
для починки
'К'рез три гола пользования про юзом независимо от его каче-
ства Вам следует обратиться к врачу дчя решения вопроса о необхо-
димости повторного протезирования так как мнимое благополучие
может оказаться обманчивым, а протез можег причинять вред.
11зб(Ч анте следовать сове там лиц, не имеющих специального сто-
матологического образования. Для проведения коррекции протеза и
выяснения всех вопросов, возникающих в связи с его использовани-
ем, Вам следует обратиться к врачу.
Приятного аппетита!
ОШИБКИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ПОМОЩЬЮ ДУГОВЫХ ПРОТЕЗОВ
При протезировании дуговыми протезами могут быть до-
пущены ошибки, обусловленные работой врача или зубного
техника.
В первую очередь следует рассмотреть врачебные* ошиб-
ки. К ним прежде всего относятся ошибки, связанные с пла-
нированием дуговых протезов: неправильный выбор опорных
зубов, неудачное определение пути введения протеза н топог-
рафии межевой линии, просчет при выборе конструкции клам-
мера, определении места для дуги и крепления для пластмас-
сового базиса, количества и расположения окклюзионных на-
кладок. Например, вместо дугового протеза выбран частично
съемный пластинчатый -- в подобных случаях трудно обеспе-
чить падежную фиксацию протеза без функциональной пере-
грузки опорных зубов. Качество рабочего оттиска, так же как
и рабочей модели, для точности лугового протеза имеет пер-
востепенное значение. Не меньшее значение для общего бла-
гоприятного исхода протезирования имеет точность проведе-
ния лабораторных приемов.
Ошибки, допущенные при изготовлении каркаса дугово-
го протеза, выявляются при проверке его в полости рта. 'Гак,
если дуговой протез не накладывается, это может быть связа-
но с моделированием плеч опорно-удержпвающих кламмеров,
когда на опорных зубах не создают точных ориентиров для
расположения их восковых репродукций. Смещение плеча
кламмера в сторону от рисунка приводит к несоответствию его
пружинящих свойств с глубиной поднутрения. Каркас в этом
случае не накладывается или, наоборот, после наложения не
фиксируется.
Другой причиной затрудненного наложения каркаса мо-
272
жет быть недостаточная изоляция поднутрений в местах рас-
положения тела кламмера. Даже при условии точного изго-
товления плеч каркас может не накладываться. При неболь-
шом избытке металла в зоне поднутрения он легко удаляется
стачиванием, а при попадании значительной части кламмера
в эту зону каркас подлежит переделке, так как удаление боль-
шого количества лишнего металла приведет к перегреванию
кламмера и потере им упругих свойств, необходимых для фик-
сации протеза. Кроме того, значительное стачивание кламме-
ра в области его тела приводит к нарушению внутреннего ре-
льефа, повторяющего частично и форму прилегающей к нему
поверхности зуба, что также скажется на фиксирующих свой-
ствах всего протеза.
В зону поднутрения могут попадать и другие элемент ы
каркаса. Например, удлиненное плечо Т-образного кламмера
второго типа системы Нея имеет длинное соединение, кото-
рое также может попасть в зону поднутрения. При невнима-
тельном моделировании такие элементы каркаса как ответв-
ления, когтевидные отростки, непрерывные кламмеры, также
могут оказаться смещенными в эту зону. Нередко при попыт-
ке облегчить процесс моделирования каркаса восковые дета-
ли готовят на первой гипсовой модели, где нанесен его рису-
нок. Обжав воском по рисунку опорный зуб, полученную вос-
ковую деталь переносят на керамическую модель, не имеющую
ориентиров для расположения плеча кламмера. При снятии с
гипсовой модели восковая репродукция кламмера деформи-
руется, а при наложении ее на керамическую модель ее вновь
приходится прижимать к зубу. Делается это уже произвольно
и приводит, как правило, к изменению конфигурации воско-
вой детали каркаса, и, следовательно, к смещению ее от необ-
ходимого исходного положения.
Общая усадка каркаса дугового протеза', которая может
возникать при несоблюдении правил приготовления керами-
ческой модели и нарушении технологии литья, также может
быть причиной затрудненного его наложения. Первым при-
знаком этого будет одностороннее смещение дуги. Между ней
и поверхностью гипсовой модели появляется неодинаковой
273
ширины щель или даже дуга с одной стороны модели может
касаться поверхности гипса. Для наложения такого каркаса,
тс. имеющего заметную усадку сплава, требуется достаточно
большое усилие, при котором, как правило, возникает допол-
нительная деформация. При наложении такого дугового про-
теза в полости рта больного могут появиться боли в опорных
зубах, связанные в первую очередь с давлением на них оиор-
но-удерживающих кламмеров и развитием в связи с этим фун-
кциональной перегрузки пародонта. Подобные жалобы возни-
кают и при небольших погрешностях в изготовлении других
элементов каркаса - окклюзионных накладок, непрерывных
кламмеров и др , когда при пользовании дуговым протезом
также развивается травматическая окклюзия, необычная преж-
де всего но величине и направлению. В этих случаях могут
возникать боли в слизистой оболочке протезного ложа и под
седловидной пластмассовой частью базиса дугового протеза.
Причина болей устанавливается врачом при тщательном изу-
чении положения дугового протеза в полости рта.
Другим проявлением некачественного изготовления ду-
гового протеза является его плохая фиксация. Она чаше, всего
бывает связана, как мы уже указывали, с неточным изготовле-
нием кламмеров. Смещение плеча кламмсра к окклюзионной
поверхности зуба приводит к ослаблению сто фиксирующих
свойств, поскольку используемая для удержания протеза глу-
бина поднутрения оказывается недостаточной. I [опытка испра-
вить положение плеча крампояными щипцами приводит, как
правило, к его деформации или перелому, а также безвозврат-
ной потере пружинящих свойств.
Причиной нарушения фиксации дугового протеза может
служить также чрезмерная обработка грубой внутренней по-
верхности кламмеров, отливаемых на крупнозернистых огне-
упорных моделях. От этого кламмер становится широким, те-
ряет плоскостный контакт с опорным зубом и в связи с этим
лишается присущих ему удерживающих свойств. Искусствен-
ное укорочение плеча кламмера как при моделировании его
и 1 воска, так и при обработке после отливки из металла также
резко ослабляет его удерживающие свойства
274
Одним из проявлении неточного изгоювленпя дугового
протеза является, как уже было отмечено, балансирование.
Причиной сто могут быть, во-первых, общая усадка каркаса,
которая леч ко выявляемся при проверке его в полости рта, и,
во-вторых, неточные установление и фиксация каркаса на гип-
совой модели, как перед постановкой искусственных зубов, так
и при замене воскового базиса на пластмассовый. В последнем
случае давление пластмассового теста на отдельные детали
каркаса, особенно крепления для пластмассового базиса, не
имеющих дистальной опоры, приводит к смещению или вра-
щению каркаса вокруг опорных зубов. Фиксированный в сме-
щенном положении каркас балансирует в полости рта между
исходным, т е. правильным, и вынужденным положением, ко-
торое он занял после смещения. Выяснение причины балан-
сирования помогает исправить допущенную ошибку. Общая
значительная усадка каркаса требует его переделки, а смеще-
ние при и.н отовлепии воскового базиса исправляется повтор-
ной фиксацией каркаса на новой гипсовой модели.
Изменение положения каркаса при замене воскового ба-
зиса на пластмассовый возможно также в случаях, когда при
концевых дефектах зубных рядов на креплениях для базиса
не создают упоров, предотвращающих смещение каркаса при
формовке пластмассового теста. Кроме того, если крепления
для пластмассового базиса .моделируются толстыми с мелки-
ми отверстиями, они затрудняют свободное прохождение че-
рез них пластмассового теста во время прессовки. [Дель меж-
ду гипсовой моделью и креплением для базиса также должна
быть достаточной для беспрепятственного прохождения пла-
стмассы. В противном случае часть каркаса под искусствен-
ными зубами остается открытой. Эта ошибка .четко выявляет-
ся при осмотре готового базиса дугового протеза. Дефекты
базиса можно исправить путем перебазирования с помощью
быстротвсрлеющей пластмассы для базисов во рту пациента
или лабораторным способом после получения оттиска дуго-
вого протеза.
Как уже указывалось, дуговой протез требует аккуратно-
го обращения при извлечении его из кюветы после полимери-
275
запии пластмассы. Освобождение протеза от гипса резкими
движениями с большими усилиями приводит к деформации
каркаса, что в последующем проявляется балансированием,
затрудненным наложением или ослаблением фиксации при
пользовании протезом.
Причиной балансирования дугового протеза также может
быть его деформация при обработке или полировке. Это об-
стоятельство особенно следует иметь в виду при протезирова-
нии сложными конструкциями дуговых протезов или съемных
шин.
Готовый дуговой протез может нарушать окклюзионные
взаимоотношения зубов. Причиной этого чаще всего бывает
смещение искусственных зубов при формовке или прессовке
пластмассового теста, а также неточное расположение или
смещение литых окклюзионных накладок. 11ерсдко причиной
увеличения межальвеолярной высоты бывает постановка ис-
кусственных зубов в неисправном артикуляторе, когда рамы
сто из-за ослабленного или изношенного шарнира легко сме-
щаются относительно друг друга даже в положении централь-
ной окклюзии.
11овышение межальвеолярной высоты на искусственных
зубах нередко сопровождается высоким положением окклю-
зионных накладок, когда они приподнимаются над зубами и
не имеют с ними контакта. Причиной этого является плохое
закрепление каркаса дугового протеза на гипсовой .модели ио
время гипсовки в кювете. При прессовке пластмассового тес-
та плохо закрепленный каркас смещае гея с модели и занимает
новое, вынужденное положение. Дуговой протез исправляют
путем повторного изготовления пластмассового базиса с ис-
кусственными зубами.
Дуговые протезы из золото-платинового сплава более про-
сты в изготовлении и не требуют оснащения зуботехнической
лаборатории дорогостоящим оборудованием. Первый способ
их изготовления - каркас целиком моделируют из воска и сни-
мают с модели для отливки. Второй способ - детали каркаса
дугового протеза моделируют отдельно, отливают, а после про-
верки и установки их на гипсовой модели, спаивают. При этом
276
некоторые технические приемы требуют большой 1 очное ги и
аккуратиста Это в первую очередь относится ь моделиропа
нию каркаса из воска. 1lot кильку восковая реи роде к1 um ticei •>
каркаса или его отельные детали перед отливкой доокны
сниматься с модели, их изготавливают из более прочных сср-
юв модслировочпого воска, предупреждая гем самым воз.чож-
Bvio деформацию.
Догя укрепления восковой репродукции полезно концы
плеч кламмеров со щечной и язычной сторон соединить вос-
ковыми проволочными перемычками. После установ.'ьчитя
литников восковой каркас пли его детали осторожно снимаю!
с .модели и устанавливают литниками па восковом или лыс-
винном конусе. По размерам каркаса подбирают опоку п
полпяют ее специальной формовочной массой на вибрант ш
ном столике Массу накладывают иебольпгимв порциями, что
бы нс деформировать восковой каркас
После выплавления воска из кюветы се прогреваю] ича-
мепем бензиновой горелки до покраснения литейных каналов.
Для предупреждения образования трещин те*мнературу кюнс-
гы повышают медленно до тех пор, пока она не начнет прогне
чнваться.
Для отливки каркаса из золого-итатинового сплава необ-
ходимое количество металла должно быть примерно в 20та<
больше, чем весит его восковая модель. Зоюго-илатиновый
сплав плавится при температуре 111 (УС с помощью прослою
правильного бензинового аппарата. Для спаивания же дета
лей каркаса дугового протеза из золото-платинового сплава
применяют припои 750-й и 583-й пробы.
ГЛАВА
10
Ортопедическое лечение
с помощью ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
С ПЛАСТМАССОВЫМ БАЗИСОМ
Частичный съемный пластиночный протез имеет наиболее
простую и технически достаточную легко выполнимую кон-
струкцию. Вместе с тем он обладает и недостатками. К ним
относится большой базис, покрывающий большую часть про-
тезного ложа. Несовершенство кламмерной фиксации приво-
дит к оседанию этого протеза при действии вертикальных же-
вательных сил, к сдавлению десневого края, образованию па-
тологических карманов Однако при больших дефектах зуб-
ных рядов, когда применение дугового протеза может привес-
ти к перегрузке опорных зубов, пластиночный протез являет-
ся единственной приемлемой конструкцией.
Для снижения отрицательного влияния протеза на ткани
протезного ложа удерживающий кламмер полезно заменить
опорно-удерживакицим. Конструкция же сьемного протеза в
целом определяется прежде всего топографией ц величиной
дефекта, состоянием сохранившихся зубов, характером сли-
зистой оболочки протезного ложа, формой и степенью атро-
фии альвеолярного отростка и др. В съемном пластиночном
протезе различают базис, удерживающие элементы (Кламме-
ры) и искусственные зубы.
Основной частью сьемного пластиночного протеза явля-
ется базис, на котором укрепляются искусственные зубы и
278
кламмеры. Базис протеза располагается на альвеолярных от-
ростках и твердом небе и передает па них жевательное давле-
ние.
Появление базиса протеза относят XVI веку (Гаврилов
Е.И., 1966). До этого искусственные зубы укрепляли прово-
локой к оставшимся естественным зубам. Первые базисы вы-
резали из одного куска слоновой кости вместе с искусствен-
ными зубами. Однако воспроизвести точную копию рельефа
протезного ложа таким способом было практически невозмож-
но, несмотря на большое искусство занимающихся этим ре-
меслом людей. Такие протезы были также и негигиеничны —
в порах кости застревала пища, издающая неприятный запах.
В конце XVIII столетия базисы стали делать из фарфора,
который нс нашел большого применения из-за своей хрупкос-
ти и большой усадки ири обжиге. Заметный прогресс был дос-
тигнут в связи с открытием способа изютовления фарфоро-
вых зубов и вулканизации каучука, который долгое время ос-
тавался почти единственным материалом для базисов сьсм-
пых протезов. Со временем обнаружили пористость этого ма-
териала, что обусловливало появление неприятного запаха.
Негигиеничноегь протеза способствовала раздражению ели
зистой оболочки протезного ложа. Недостатки каучукового
базиса были причиной настойчивых поисков новых базисных
материалов. Наиболее удачным из них оказалась акриловая
пластмасса. Теперь она стала одним из основных материалов
для изготовления съемных протезов.
Размеры пластмассового базиса находятся в обратно про-
порциональной зависимости от числа и расположения сохра-
нившихся зубов: чем меньше зубов осталось на челюсти, тем
больше будет базис протеза. Па величину базиса влияет ха-
рактер кламмерной фиксации. С увеличением количества
опорных элементов размеры базиса сокращаются и, наоборот,
ири уменьшении базиса необходимо вводить дополнительные
опорные элементы.
11а размеры базиса влияет также высота альвеолярного
отростка или альвеолярной части челюсти. Уменьшение его
возможно при мало атрофированной беззубой альвеолярной
279
части, выраженных небном торусе и альвеолярных буграх вер-
хней челюсти.
ГРАНИЦЫ БАЗИСА ЧАСТИЧНОГО
СЪЕМНОГО ПЛАСТИНОЧНОГО ПРОТЕЗА
Границы базиса протеза проходят на щечной и губной сто-
ронах беззубого альвеолярного отростка по переходной склад-
ке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки.
Поскольку топография переходной складки в разных участ-
ках протезного ложа весьма разнообразна, наиболее точное ее
отображение можно получить лишь с помощью функциональ-
ного оттиска. Отображение переходной складки во время фун-
кции жевания позволяет также уточнить границы базиса и
располо/кить их в области нейтральной зоны, т.е. в месте пере-
хода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. Если
базис протеза конструируется без учета расположения этой
зоны, слизистая оболочка повреждается.
На своде неба базис пластиночного протеза не должен пе-
рекрывать линию “Л". В этом месте он должен заканчиваться
несколько раньше и иметь разной глубины полулунную вы-
резку. В переднем отделе неба базисная пластинка при нали-
чии передних зубов, как правило, прилегает к ним, но может
иметь такую же вырезку, как и в дистальном отделе при опре-
деленных клинических условиях. Кроме того, на верхней че-
люсти базис протеза, как уже было отмечено, охватывает аль-
веолярные бугры, а на нижней перекрывает слизистые бугор-
ки, под которыми располагается мощная компактная пластин-
ка беззубой альвеолярной части.
В переднем отделе верхней челюсти граница базиса про-
теза может видоизменяться в зависимости от выраженности
беззубого альвеолярного гребня и длины верхней губы. Во
время улыбки при короткой верхней губе может открывать-
ся часть альвеолярного отростка, покрытого пластмассовым
базисом. Внешний вид такого базиса в большинстве случаев
заметно отличается от естественной десны, а лицо пациента
при улыбке приобретает неестественный вид, что следует рас-
280
исписать как серьезный эстетический недостаток. Именно по-
этому при короткой губе и хорошо развитом альвеолярном
отростке передние зубы следует ставить не на пластмассовом
базисе, г! притачивать их вплотную к беззубому альвеоляр-
ному отростку, т.е., как принято называть такой способ по-
становки в нашей специальности, на приточке. При длинной
губе и большой атрофии альвеолярного отростка передние
зубы ставят на пластмассовом базисе, т.е. на искусственной
десне. При улыбке наружная часть базиса будет закрыта вер-
хней губой. На приточке не ставят зубы при резкой атрофии
альвеолярного отростка. Применение для этого длинных ис-
кусственных зубов также приводит к нарушению эстетики
лица при улыбке.
По отношению к сохранившимся на челюсти зубам базис
занимает различное положение. Передние зубы верхней челю-
сти с небной стороны перекрываются базисом протеза на тол-
щину восковой базисной пластинки, т.е. примерно на 2 мм, а
при глубоком прикусе толщина базиса может бы гь максималь-
но уменьшена или он может в этом месте полностью отсут-
ствовать. Тонкий пластмассовый базис, имеющий контакт с
антагонистами, часто здесь ломается. Альтернативой при глу-
боком прикусе является применение металлического базиса,
обладающего необходимой! прочностью и способствующего
удержанию межальвеолярной высоты.
Боковые зубы закрываются базисом протеза с небной сто-
роны примерно на 2/3 высоты клинической коронки. Таким
образом, базис протеза перекрывает экватор зубов и распола-
гается чуть ниже их жевательных поверхностей, что предуп-
реждает погружение базиса в подлежащие ткани, способству-
ет передаче части жевательного давления на зубы и большей
устойчивости протеза при жевании.
При выраженном торусе твердого неба необходимо исклю-
чить контакт базиса протеза с покрывающей его слизистой
оболочкой. Это необходимо для предупреждения травмиро-
вания протезного ложа в этом месте и появления балансиро-
вания протеза. Костный выступ, покрытый тонкой, мало по-
датливой слизистой оболочкой, при функциональной нагруз-
281
ке будет первым вступать в контакт с базисом съемного про-
теза. Именно поэтому здесь прежде всего существует опасность
травмы протезного ложа. Балансирование протеза также обус-
ловлено главным образом неодинаковой податливостью сли-
зистой оболочки, покрывающей торус и расположенной за его
пределами. При оседании базиса он будет прежде всего опи-
раться иа область костного выступа, теряя опору на других
участках протезного ложа. Для предупреждения травмы сли-
зистой оболочки и балансирования протеза в базисе соответ-
ственно локализации торуса создается изоляционная камера
глубиной 0,5—1 мм.
Базис протеза верхней челюсти па своде неба имеет в ос-
новном толщину восковой базисной пластинки (1,8—2 мм). В
местах прилегания к естественным зубам он несколько утол-
щается, во-первых, для создания плавного перехода от небной
части к его краю в этом месте, н, во-вторых, для удаления час-
ти пластмассы при припасовке готового протеза в полости рта.
Кроме того, базис может быть утолщен в местах расположе-
ния отдельных небольших костных выступов, для которых не
создается специальной изоляционной камеры, но который так-
же может подвергаться коррекции, а также в тех участках, утол-
щение которых необходимо для исправления внешнего вида
больного.
Границы базиса протеза нижней челюсти в област и беззу-
бых альвеолярных частей проходят на 0,5—1 мм выше наибо-
лее глубокого места свода переходной складки, т.е. как можно
ближе к нейтральной зоне. В местах прикрепления уздечек и
щечно-альвеолярных тяжей базис должен иметь выемки, ко-
торые бы не ущемляли эти подвижные образования во время
функции жевания.
Степень перекрытия оставшихся естественных передних
и боковых зубов нижней челюсти находится в пределах 2/3
высоты коронок. Это способствует увеличению размеров ба-
зиса, улучшению фиксации протеза за счет более полного ох-
вата каждого зуба и предупреждению погружения базиса в
подлежащие ткани протезного ложа. Граница базиса протеза с
язычной стороны также проходит несколько выше переход-
282
пой складки с выемкой для уздечки языка. Дистальная грани-
ца базиса при концевых изъянах должна проходить за слизис-
тыми 6yi орками. В области внутренней косой линии с языч-
ной стороны у некоторых больных наблюдается резко выра-
женный гребень ее, иод которым располагается зона поднут-
рения в виде язычного кармана. В этих случаях в области вер-
шины гребня может быть создана изоляционная камера, а для
беспрепятственного наложения протеза располагающаяся под
ним ниша может быть закрыта гипсом для изоляции зоны под-
нутрения под контролем параллелометра. При хорошо разви-
том альвеолярном отростке язычный край базиса в области
внутренней косой линии может быть укорочен на 3—5 мм. У
некоторых больных на язычной поверхности альвеолярного
отроегка соответственно проекции удаленных премоляров
встречаются симметрично расположенные выступы округлой
формы — экзостозы, мешающие наложению ирогеза. В зави-
симости от выраженности этих образований их удаляют хи-
рургическим путем или в базисе протеза создают изоляцион-
ную камеру для предохранения покрывающей их слизистой
оболочки от травмы.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ
ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ПОМОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
При протезировании частичными съемными протезами,
как уже указывалось, важное значение имею] функциональ-
ные описки. Ото относится и к пластиночным протезгкм. От-
теки используют для изготовления рабочих гипсовых моде-
лей, которые передают врачу для нанесения рисунка базиса и
фиксирующих элементов. Отдельные особенности конструк-
ции пластиночного протеза могут быть представлены технику
в виде рисунка или устного комментария. Подготовленная
соответствующим образом модель вновь передается в лабора-
торию для изготовления воскового базиса с окклюзионным
валиком.
283
Изготовление воскового базиса
с окклюзионным валиком
Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой
и приступают к изготовлению воскоезго базиса. Для этого одну
сторону стандартной восковой пластинки подогревают над пла-
менем спиртовой и ни । азовой горелки и противоположной сто-
роной обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти плас-
тинку воска сначала прижимают к самому глубокому .месту сво-
да неба, а затем к альвеолярному отростку и зубам с небной
стороны, Постепенно прижимая воск к гипсовой модели от се-
редины неба к краям необходимо стремиться к сохранению тол-
щины восковой пластинки, избегать вытягивания и истонче-
ния воска в отдельных участках. Это позволяет сохранить рав-
номерную толщину и плотное прилшание воскового базиса к
гипсовой модели. Убедившись в точности повторения релье-
фа ироюзного ложа гипсовой модели верхней или нижней че-
люсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным грани-
цам. Скальпель или зуботехпнческий шпатель следует прижи-
мать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсо-
вой модели в обчисти зубов и переходной складки, т.е. в тех
участках, где проходит граница базиса протеза.
/[ля придания прочности восковому базису его укрепля-
Ю1 проволокой, которую изгибают ио форме орального ската
альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, на-
грев ее над пламенем юрелки, погружают в восковую плас-
тинку примерно на середине ската альвеолярного отростка
(части).
Окклюзионные валики также изготавливают из пластин-
ки базисного воска, /[ля этого берут половину пластинки, ра-
301ревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно
сворачиваю] в рулон. (Урезают часть валика подлине дефек-
та зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззу-
бого альвеолярного отрос 1ка и приклеивают к восковому ба-
зису. Придают валику в поперечном сечении форму трапеции.
Для этого окклюзионную поверхность делают плоской и рас-
полагают ее на 1 --2 мм выше рядом стоящих зубов, ширина
284
валика должна быть в переднем отделе 6 -8 мм. а в боковом -
до 10—12 мм. Боковые поверхности валика (точно ivouaa и
язычная) должны иметь плавный переход в восковой базис.
Однако граница между окклюзионной и боковой поверхнос-
тями должна быть четко обозначена в виде угла, что облегчат
проверку точности прилегания валиков друг к другу в полос-
ти рта больного при определении центрального соотношения
челюстей. Поверхность воскового базиса тщательно модели-
руется для придания ему гладкости. После охлаждения вос-
ковой базис снимают с модели, тщательно закругляют края
горячим шпателем, избегая попадания расплавленною воска
на внутреннюю поверхность, и еще раз проверяют ею толщи-
ну. Вновь устанавливают базис на гипсовую модель, проверя-
ют его устойчивость (отсутствие балансирования), оплавля-
ют поверхность воска пламенем паяльного аппарата или газо-
вой горелки для придания базису идеальной гладкости и пе-
редают модель в клинику для определения центрального со-
отношения челюстей.
Методика определения центрального соотношения челю-
стей подробно изложена нами в главе "Протезирование дуго-
выми протезами”. Гипсовые модели, составленные в положе-
нии центральной окклюзии, врач передаст в зуботехническую
лабораторию для гипсовки их в артикуля горе и последующего
изготовления протеза. Во время выполнения этого клиничес-
кого приема необходимо определить форму, размер и цвет ис-
кусственных зубов, которые врач нреднола! ает использовать в
съемном протезе. При этом следует учитывать возраст пациен-
та, пол, профессию, цвет кожных покровов лица, глаз, волос,
оставшихся зубов, тип лица, размеры губ и степень обнажения
зубов при улыбке, степень атрофии альвеолярио) о отростка.
После гипсовки моделей в артикуляторе их освобождают
от восковых базисов с окклюзионными валиками и изготавли-
вают новые восковые базисы для укрепления па них искусст-
венных зубов и кламмеров. В первую очередь устанавливаются
кламмеры. Для этого отросток кламмера подогревают над пла-
менем горелки и погружают его в воск базиса таким образом,
чтобы расположить плечи кламмера на опорном зубе в соотвст-
285
ствии с рисунком. Зятем на базисе в области отсутствующих
зубов раскола! аюг невысокий восковой валик (толщиной 3—5
мм) 1зк. чтобы наружный край валика бью расв'щожсн ча ли-
нии, проходящей по вершине гребня альвеолярного отростка.
Постановка искусственных зубов
в частичных съемных пластиночных протезах
Искусственные зубы на базисе протеза .могут быть постав-
лены двумя способами — на приточке (когда искусственные
зубы притачиваются ненот родственно к беззубому альвеоляр-
ному отростку) и искусе 1 венной десне (когда искусственные
зубы устанавливаются па базисе протеза). Например, при хо-
роню или умеренно выраженном беззубом альвеолярном от-
ростке верхней челюсти в переднем отделе и укороченной вер-
хней губе искусственные зубы целесообразно ставить на при-
тачке. Кри умеренно выраженном альвеолярном отростке или
сю резкой атрофии в сочетании с длинной верхней губой пред-
почтение следует отдаю постановке зубов на искусственной
десне. Тщательная оценка внутри- и вмероговых особенное iей
(степень атрофии альвеолярных частей, длина губ, степень об-
нажения альвеолярного отростка и зубов при улыбке, общая
оценка лица) позволяют правильно выбрать метод постановки
искусственных зубов и максимально индивидуализировать его,
отойдя ог общепринятых стандартов, что делает искусствен-
ные зубы, видимые при улыбке, более естественными.
Продольный и поперечный размеры искусственных зубов,
их фасон определяются прежде всего формой типа пациента
анфас и в профиль, протяженностью дефекта зубною ряда и
межальвеолярным пространством. При хорошо выраженном
альвеолярном отростке следует применять искусственные зубы
с малой кривизной шейки и, наоборот, при значительной атро-
фии альвеолярной части — с более выраженной кривизной.
При постановке искусственных зубов в переднем отделе в
первую очередь обращают внимание на степень атрофии аль-
веолярного отростка. I {ри небольшой и достаточно равномер-
но атрофировгшной альвеолярной части искусственные зубы
286
должны бы гь расширены в пришеечной обласз п со слегка ско-
шенными поверхностями с внутренней стороны. бели гпьвео-
лярлая часть (отросток) в переднем отделе хорошо сохрани-
лась, по узкая, то предпочтение следует отдать искусственным
зубам, суженным в придссневой части и значшелыю скошен-
ным с внутренней стороны.
При постановке искусственных зубов в переднем отделе
наибольшие трудности возникают при недостатке места для
постановки зубов, резко выраженных поднутрениях у зубов,
ограничивающих дефект, грушевидной форме вестибулярно-
го ската альвеолярной част челюсти и подборе соответству-
ющего цвета.
Недостаток места для постановки искусственных зубов
может быть связан прежде всего с деформацией зубных ря-
дов, когда зубы, ограничивающие дефект, смещаются в сторо-
ну удаленных зубов. Такая же ситуация возникает и при уда-
лении зубов па фоне аномалий, например, скученного поло-
жения передних зубов верхней иди нижней челюсти. Ксли ор-
тодонтическое исправление сместившихся зубов невозможно,
лучшим способом преодоления этой проблемы является, во-
первых, разумное сошлифовывапие кон тактных поверхностей
зубов, мешающих постановке зубов обычного размера, и, во-
вторых, тщательно продуманная постановка искусственных
зубов в так называемую нахлестку, имитирующая скученное
положение зубов (рис. 81, а, б). При этом для достижения хо-
рошего эстетического аффекта следует использовать для по-
становки искусственные зубы того же самого размера, что и
ес [ветвенные. Кроме того, со скученной постановкой искусст-
венных зубов внахлестку можно сочешть метод предваритель-
ной подготовки зубов, ограничивающих дефект зубного ряда
(рис. 81, 6).
Резко выраженные поднутрения на зубах, ограничиваю-
щих видимый при улыбке дефект зубного ряда, выглядят осо-
бенно некрасиво при постановке искусственных зубов на ис-
кусе'! венной десне (piic. 82). Улучшить эстетику в сотой ситуа-
ции можно посредством постановки искусственных зубов на
приточке, путем уменьшения поднутрения при сошлифовы-
287
Рис. 81. Постановка искусственных зубов при сокращении размеров
дефект <ч зубного ряда: а — сужение зубов под размеры дефекта дает
эффект мелких зубов; б — постановка зубов с накладкой их друг на
друга дает лучший эстетический эффект; в — подготовка зубов для
постановки рядом стоящих искусственных (1 — стачивание контакт-
ных поверхностей; 2 — стачивание губно-контактной поверхности)
вании наиболее выступающей поверхности зуба или исполь-
зования так называемого наклонного, или вращательного, пути
введения протеза, когда поднутрение будет заполнено базис-
ным материалом (рис. 83). В этом случае полезно также при-
менение расширенного и истонченного края искусственной
десны, закрывающего поднутрение или дефект беззубой аль-
веолярной части (рис. 84).
Ири грушевидной форме беззубой альвеолярной части
обычный путь введения невозможен без предварительного го-
шлифовывания пластмассы, заполняющей поднутрение. Из-
менение пути введения протеза может создавать дополнитель-
ные поднутрения в области боковых зубов, что также потре-
бует удаления лишней пластмассы. Однако это в свою очередь
может привести к ухудшению фиксации протеза. Решением
'вопроса может быть укорочение базиса с губной стороны или
постановка искусственных зубов на приточке (рис. 85).
Особой проблемой при постановке искусственных зубов
является воссоздание красоты, глубины и изменчивости цве-
288
та естественных зубов. Наилучшими условиями для подбора
цвета считается яркое дневное освещение. Для jtoi о пациента
следует подвести к окну и выключить искусственное освеще-
ние. В сомнительных случаях следует выбрать чуть более тем-
ные зубы, которые после прпшлифовки будут выглядеть бо-
лее светлыми. Это объясняется тем, что основная цвегообра-
зующая зона в акриловых зубах расположена как раз с при-
шлифовываемой стороны. Приталенный зуб утрачивает боль-
шую часть окрашивающей пластмассы и выглядит светлее. При
чрезмерном его стачивании может просвечивать, например,
металлический каркас, который следует предварительно мас-
кировать опакером.
При подборе передних фарфоровых зубов следует обра-
щать внимание на глубину резцового перекрыл ия. 11ри глубо-
Рис. 82. Постановка зубов на
искусственной десне остав-
ляет открытыми поднутре-
ния (а, показано стрелками),
постановка зубов на при-
точке (б)
Рис. 83. Изменение пути введения
протеза (Р) для закрытия поднутре-
ния: а - при обычном (вертикаль-
ном) пути введения протезах поднут-
рение выражено у передних зубов;
б — при наклоне протеза (вращатель-
ный путь введения) поднутрения по-
являются у боковых зубов ( показа-
ны стрелками и заштрихованы)
289
нутрепие беззубой альвеолярной части*
а — форма базиса, выходящего за
пределы поднутрения; б — поста-
новка зубов на приточке; а — уко-
роченный базис, заканчивающий-
ся на максимальной выпуклости
альвеолярного отростка
ком перекрытии подбирают зубы с поперечно расположенны-
ми крампонами, установленными ближе к шейке. Это будет
способствовать сохранению прочности крепления фарфорово-
го зуба в базисе протеза. При значительном перекрытии пере-
дних зубов предпочюнис следует отдать пластмассовым ис-
кусственным зубам.
Боковые искусственные зубы подбирают в соответствии с
протяженностью дефекта и величиной межальвеолярного рас-
стояния
Техника постановки искусственных зубов
Перед постановкой искусственных зубов следует подо-
брать необходимое их число и размер и сделать ориентировоч-
ную постановку. Для этого зубы расставляют в области дефек-
та зубного ряда и определяют точное место для их установки
и объем сошлифовывапия. Подтачиванию подлежит внутрен-
няя поверхность искусственного зуба, обращенная к альвео-
лярному отростку При этом 2/3 толщины переднего зуба не-
290
обходимо разметан» впереди альвеолярпо! о гребня. Искусст-
венные зубы должны восстанавливать форму зубной дуги,
поддерживать на определенном уровне верхнюю губу, предох-
раняя от западения. При иришлифовке зубов к альвеолярной
части (отростку) необходимо следить за сохранением их ана-
томической формы, соответствием ее форме и положению ес-
тественных зубов и окклюзионным соотношениям с зубами-
антагонистами.
Придеспевую часть нижних передних искусственных зу-
бов ставят строго по середине гребня альвеолярного отростка
с небольшим наклоном режущих краев наружу или внутрь в
зависимости от вида прикуса или соотношения с зубами-ан-
шгонистами. Это способствует передаче давления, возникаю-
щего при откусывании пищи, на середину альвеолярной части
челюсти, лучшей фиксации протеза и предупреждению пере-
грузки тканей протезного ложа.
11ри выраженной атрофии альвеолярной части (отростка)
искусственные зубы в переднем отделе ставят на искусствен-
ной десне, т.е. пластмассовом базисе. Правила постановки ис-
кусственных зубов в этом случае отличаются лишь тем, что
здесь не требуется точной прншлифовки придеспевой части к
скату альвеолярного отростка, поскольку она погружается в
воск базиса. Таким образом, в пределах толщины воскового
базиса может варьировать и форма придеспевой части искус-
ственного зуба Кроме того, при определении размера искус-
ственных зубов необходимо учитывать разме тку губной повер-
хности окклюзионного валика — сектор, ограниченный лини-
ями "улыбки” и клыков и разделенный средней линией между
центральными резцами. Между средней линией и линией клы-
ков должно устанавливаться 2,5 зуба с каждой стороны. Ли-
ния "улыбки” является ориентиром при определении высоты
искусственных зубов.
Искусственные зубы в боковых отделах верхней и нижней
челюстей чаще всего ставят па искусственной десне по середи-
не альвеолярной части (отростка). Как отмечают В.С. Погодин
и В.А.Пономарева (1983), межальвеолярные линии, соединя-
ющие середины гребней беззубых альвеолярных отростков вер-
291
хней п нижней челюстей, должны проходить через середину
жевательных поверхностей искусственных зубов. Это создает
условия для оптимального распределения жевательного дав-
ления на подлежащие ткани протезного ложа, способствует
лучшей устойчивости протеза во время функции. При поста-
новке искусственных зубов в боковых отделах челюстей необ-
ходимо также обращать внимание на восстановление формы
зубных дуг, что благотворно влияет на внешний вид больного
и качес!во восстановления речи. Искусственное сужение зуб-
ной луги вызывает чувство с теснения языка, а также может быть
щшчшюи продолжительною нарушения речи или ухудшения
внешнего вида лица больного после протезирования.
При далеко зашедшей атрофии альвеолярных частей (от-
рог । ков) верхней и нижней челюстей нередко возникает значи-
тельное несоответствие между их гребнями в трансверзальной
плоское [ и, а межальвеолярные линии имеют большой наклон.
11ри такой клинической картине следует менять местами верх-
ние и нижние зубы, правые и левые (перекрестная постанов-
ка), создавая иногда обратное перекрытие, когда щечные бугор-
ки нижних моляров перекрывают щечные бугорки верхних.
(Особое внимание необходимо обратить на искусственные
'-’’/бы, прилегающие к опорным зубам и кламмерам. Здесь при-
целивание десневой части зуба должно проводиться особенно
з ншгельно. Это связано с тем, что тело кламмера, расположен-
ное с контактной стороны, мешает прижать искусственный зуб
вплотную к опорному. Кроме того, располагающийся в этом
мес < над гребнем беззубой альвеолярной части отросток клам-
мсра ).акже может мешать точному установлению искусствен-
ного зуба. В этих условиях вытачивание пластмассы должно
проводиться особенно аккуратно в связи с имеющейся опас-
ностью нарушения анатомической формы зуба. В тех же слу-
чаях. когда опорные зубы видны при улыбке или разговоре,
дополнительно возникает проблема сохранения эстетики. Ре-
шением вопроса может быть применение укороченных плеч
проволочных удерживающих кламмеров, тело которых может
быть выведено из зоны поднутрения на наружную невидимую
часть пластмассового базиса (рис. 86).
297
Рис. 86. Разновидности удерживающих кламмеров, применяемы,' г
выраженной зоне поднутрения на видимых при улыбке или р
ре опорных зубах: а — одноплечий проволочный кламмер ихк
роченное плечо, расположенное v десневого края, и тело, вы <
за пределы зоны поднутрения (показано стрелкой); б — одн<г
проволочный кламмер, имеющий укороченное плечо, соедшг •
ся с удлиненным телом над десной опорного зуба (показ шо
кой). Штриховые линии показывают вершину беззубого а гы с
кого гребня и положение отростка кламмера в базисе и _
протеза
Не меньшее значение при постановке искусственны
бов имеет тщательность создания окклюзионных к ни
Наилучшие результаты достигаются после предварив >
записи движений нижней челюсти у больного вн\ грг
внеротовым методом с применением лицевой дуги и и< с
ющим воспроизведением индивидуальных движении ни т
челюсти с помощью артикулятора.
После постановки искусственных зубов проводят мощ лн-
рование базиса будущего протеза. Для итого сначала проверя-
ют его толщину, соответствие границам, обозначенным на < но-
совой модели, плотность прилегания воскового базиса к .мо-
дели. Затем базис, как и восковой шаблон при изгони*легши
окклюзионных валиков, укрепляют ортодонтической прово-
локой, очищают искусственные зубы от воска итщгпельш .и
делируют искусственную десну в области межзубных сосо"-
ков и десневой край со щечной и язычной сторон Еще раз нро-
293
верягот точность расположения элементов кламмеров на опор-
ных зубах, снимаю! восковую репродукцию съемного протеза
с модели, закругляют края базиса, вновь устанавливают ее на
модели, придают поверхности воска необходимую гладкость с
помощью пламени паяльного аппарата или газовой горелки и
направляют модели с артикулятором в клинику.
Проверка восковой модели частичного
съемного пластиночного протеза в полости рта
Проверку начинают с осмотра восковых моделей частич-
ного съемного протеза сначала в артикуляторе. Обращают вни-
мание прежде всего на расположение кламмеров, их отноше-
ние к окклюзионной поверхности и десневому краю, прилега-
ние к опорному зубу плеча, точность повторения им кривиз-
ны губной или язычной поверхности, длину плеча (копчик
должен достигать межзубного контактного пункта). При уко-
рочении плеча фиксирующие свойства кламмера резко нада-
ют. Опорные элементы (окклюзионные накладки) также дол-
жны прилегать к поверхности зуба. Смещение их в ту или иную
сторону будет свидетельствовать о неточном установлении
кламмера в восковом базисе.
Качество постановки искусственных зубов также сначала
проверяется в артикуляторе. I Необходимо обратить внимание
на расположение зубов по отношению к гребню альвеолярных
отростков (частей), форму и размеры искусственных зубных
дуг в переднем и боковых отделах челюстей. Особое внимание
следует уделить окклюзионным взаимоотношениям. 1Наличие
плотного и множественного контакта будет свидетельствовать
о точности постановки искусственных зубов.
Осмотр восковых моделей будущих протезов заканчива-
ется оценкой качества моделирования воскового базиса. При
этом врач обращает внимание на точность воспроизведения
контуров десневого края, тщательность моделирования осталь-
ных участков базиса.
После такой предварительной оценки восковых моделей
в артикуляторе врач переходит к оценке их в полости рта. Для
294
этого восковая репродукция осторожно снимается с гипсовой
модели, протирается тампоном, смоченным спиртом, ополас-
кивается в холодной воде и осторожно накладывается в поло-
сти рта на челюсть. В полости рта, соблюдая указанную выше
последовательность, проверяют точность изготовления воско-
вой модели съемного протеза. Кроме того, в дополнение к это-
му необходимо проверить соответствие искусственных зубов
естественным прежде всего в отношении цвета, формы и раз-
мера. При этом следует выяснить отношение пациента к вы-
бору искусственных зубов, сделанному врачом. При выявле-
нии каких-либо ошибок при создании восковой модели соот-
ветствующие поправки вносятся в конструкцию протеза и пе-
реходят к подготовке восковых моделей для замены их на пла-
стмассу.
Окончательное моделирование базиса
съемного протеза
После проверки восковой модели частичного сьемного
пластиночного протеза в полости рта артикулятор передают в
зуботехническую лабораторию, где зубной техник устраняет
обнаруженные дефекты, и переходят к подютовке восковых
моделей для замены их пластмассой. Дпя этого восковой ба-
зис вновь проверяют по толщине, форме и размерам и, если
необходимо, моделируют его отдельные участки в соответ-
ствии с указаниями врача. Край искусственной десны тщатель-
но приклеивается к гипсовой модели хорошо расплавленным
воском. Проволочную дугу удаляют из базиса и восстанавли-
вают рельеф твердого неба или язычного ската альвеолярного
отростка. В местах прилегания к естественным зубам воско-
вой базис утолщается, а при наличии костных выступов на
гипсовой модели предварительно устанавливают свинцовую
фольгу толщиной в 0,5 мм для создания в базисе протеза изо-
ляционной камеры. На нижней челюсти восковой базис ввиду
малой площади протезною ложа необходимо делать несколь-
ко толще, чем на верхней. Кроме того, при моделировании вос-
кового базиса следует учитывать слой пластмассы, который
295
потребуется удалить при отделке, шлифовке и полировке го-
тового протеза.
Искусственные зубы тщательно очищают от воска, гипса
[I еще раз проверяют точность моделирования искусственной
десны, межзубных десневых сосочков и альвеолярных возвы-
шений на остальной части губной и щечной поверхностей ба-
зиса. Для восстановления гладкости поверхность воскового
базиса вновь оплавляется пламенем паяльного аппарата или
газовой горелки.
Изготовление пластмассового базиса
После окончания моделирования воскового базиса гипсо-
вую модель отделяют от рамы артикулятора и обрезают ее цо-
кольную часть так, чтобы она свободно помещалась в кювете.
Для этого максимально срезают гипс с наружной поверхности
цоколя, уменьшая высоту модели, и подрезают ее края почти
до искусственной десны по переходной складке. Гипсовыезубы
сначала срезают до верхнего края воскового базиса, а затем
срезают их наружную часть с наклоном для устранения всех
возможных препятствий (в виде поднутрений), которые мо-
гут мешать разделению частей кюветы после выплавления
воска. Особенно тщательно подготавливают опорные зубы.
Для этого их также срезают сначала до воскового базиса, а за-
тем полностью освобождают плечо кламмера с таким расче-
том, чтобы между поверхностью гипса и плечом кламмера был
просвет в 2 — 3 мм. Это будет в дальнейшем при охвате плеча
кламмера гипсом способствовать его падежному укреплению
при гинсовке модели в кювете. Подготовленную таким обра-
зом модель тщательно пропитывают водой и гипсуют.
Кювета для гипсовки модели, изготовленная из сплавов
меди, латуни, дюралюминия или железа, состоит из двух по-
ловин, каждая из которых имеет дно и крышку. Нижняя часть
кюветы имеет более высокие борта, а на боковой поверхности
с противоположных сторон — пазы, соответствующие высту-
пам верхней половины кюветы и позволяющие точно соеди-
нить обе части.
296
Для гипсовки модели в кювете применяется три способа
(прямой, обратный и комбинированный).
При прямом способе гипсовую модель погружают в осно-
вание кюветы, заполненное жидким гипсом так, чтобы искус-
ственные зубы были расположены чуть выше бортов кюветы.
Вытесняющимся из кюветы жидким гипсом закрывают губ-
ную, щечную и окклюзионную поверхности зубов вместе с
наружной поверхностью воскового базиса, формуя его в виде
валика, толщина которого над зубами должна быть 3 — 4 мм.
Небную и язычную поверхности зубов вместе с восковым ба-
зисом оставляют открытыми. Для обеспечения свободного
разъединения частей кюветы поверхность гипсового валика
следует делать пологой к бортам кюветы. Поверхность вали-
ка, обращенная к открытому восковому базису, также должна
быть пологой. Таким образом, поверхность валика должна быть
гладкой, с плавными переходами в прилегающие к ней участ-
ки, без поднутрений, которые, как уже было отмечено, могут
быть причиной затрудненного разъединения частей кюветы.
11оверхиость затвердевшего гипса покрывается изоляци-
онным слоем, препятствующим прочному соединению гипсо-
вых поверхностей частей кюветы. Для этих целей чаще всего
используют мыльный раствор, вазелиновое масло, тальк или
просто замачивают гипс кюветы в холодной воде в течение 15
— 20 мин. Затем верхнюю часть кюветы без крышки соединя-
ют с нижней и заполняют ее жидким гипсом, избегая образо-
вания воздушных пузырьков. Для этого кювету необходимо
осторожно постукивать о край стола, заливая ее небольшими
порциями жидкого гипса. Убедившись в попадании гипса в
самые труднодоступные участки, окончательно заполняют им
верхнюю часть кюветы, накрывают ее крышкой и ставят под
пресс для удаления лишнего гипса. После затвердевания гип-
са кювету кладут в кипящую воду для расплавления воска ба-
зиса и обе половины кюветы разъединяют. Остатки воска вы-
мывают из обеих половиц кюветы горячей водой, а затем их
охлаждают и высушивают.
Открывшуюся после выплавления воска поверхность гип-
совой модели покрывают слоем изоляционного лака (изоко-
297
ла) или касторового масла для предотвращения загрязнения
пластмассового базиса гипсом модели и исключения попада-
ния воды в пластмассу. С этой же целью, как указывают В.С.По-
годин и В.А.Пономарева (1983), можно использовать изоля-
ционный материал, состоящий из альгината натрия (до 2%),
оксалата аммония (0,02%), 40% раствора формалина (0,3%),
красителя (0,005%) и дистиллированной воды (до 98%).
Прямой способ гипсовки применяют при постановке ис-
кусственных зубов на приточке, ремонте протезов и изготов-
лении полных съемных протезов.
При обратном способе гипсовки модель остается в одной
половине кюветы, а искусственные зубы и кламмеры перехо-
дят в другую. Несколько иначе обстоит дело с гипсовыми зу-
бами — их можно оставить на гипсовой модели или перевести
вместе с искусственными во вторую половину кюветы. 'Гак,
если гипсовые зубы на модели некрупные, имеют небольшую
высоту, их много и расположены они единым блоком, то их
лучше оставить на гипсовой модели и укоротить до воскового
базиса с наклоном кнаружи. При наличии одиночно стоящих
зубов, имеющих высокие клинические коронки или наклонив-
шихся в сторону дефекта, их следует перевести в противопо-
ложную часть кюветы. Для этого в пришеечной области дела-
ют глубокие клиновидные вырезки, которые будут заполнены
гипсом противоположной части кюветы, а при разъединении
обеих половин они откалываются от тиисовой модели п пере-
ходят вместе с искусственными зубами и Кламмерами в про-
тивоположную ее часть.
11ри пшсовке обратным способом модель помещают в вер-
хнюю часть кюветы, поскольку погружают се в гипс только до
переходной складки, располагая край воскового базиса па од-
ном уровне с краем борта. Высота альвеолярной части гипсо-
вой модели и искусственных зубов, расположенных над бор-
К)М кюветы, но должна быть выше борта нижней части (осно-
вания) кюветы. Это необходимо для размещения фиксирую-
щего слоя гипса между искусственными зубами и дном ккше-
(ы. При гипсовке в верхней части кюветы также следует обра-
щать внимание на плавность перехода гипса от модели к кра-
298
ям oop'i ов кюветы, стараясь создавать сглаженную поверхность
без ретенционных участ ков. препятствующих отделению час-
тей кюветы.
После установки основания кюветы и заливки ее жидким
гипсом, разьединения частей кюветы зубы и кламмеры пере-
ходят в противоположную часть — основание кюветы, а гип-
совая модель остается в ее верхней части.
Комбинированный способ, объединяющий приемы пря-
мой и обратной гипсовки, применяется при сочетании в од-
ном протезе постановки передних зубов на приточке, а боко-
вых -- па искусственной десне. Гипсовку моделей производят
в основании кюветы. Зубы, поставленные на приточке, закры-
вают вместе с режущим краем до небной или язычной поверх-
ности гипсовым валиком по правилам прямого способа гип-
совки. я боковые зубы оставляют открытыми для перевода их
в верхнюю часть кюветы ио правилам обратного способа.
После гипсовки модели в кювете переходят к изготовле-
нию базисов из пластмассы. Для этого кювету с затвердевшим
гипсом погружают в горячую воду для расплавления воска,
раскрывают ее, тщательно смывают остатки воска струей ки-
пящей воды и оставляют до полного охлаждения.
При приготовлении пластмассового теста необходимо
учитывать, чт о избыток мономера приводит к образованию пор
в базисе протеза. В связи с этим при приготовлении пластмас-
сы следует придерживаться такой пропорции: на 3 весовые ча-
сти порошка -- 1 весовая часть жидкости мономера. Для удоб-
ства дозировки мономера для одного протеза верхней или ниж-
ней четности берегся 11 — 12 т порошка и 4—4,5 см мономера.
Отвешенное количество порошка насыпают в фарфоро-
вый или стеклянный стакан н наливают отмеренное количе-
ство мономера. Массу тщательно перемешивают до насыще-
ния порошка мономером. Во избежание испарения мономера
стакан необходимо накрыть стеклянной крышкой и выдержать
массу при комнатной температуре до полного ее созревания.
Пааст масса считается готовой, когда опа приобретает консис-
тенцию мягкого теста без зернистости и перестает прилипать
к стенкам сосуда.
299
Перед формовкой пластмассы те поверхности зубов, ко-
торые будут соединяться с базисом, а также отростки кламме-
ров должны быть обезжирены, для чего их тщательно проти-
рают мономером. Затем берут необходимое количество пласт-
массового теста и помещают в одну половину кюветы, покры-
вают увлажненным целлофаном и, соединив обе половины,
прессуют до выхода лишней пласшассы. Разъединив части
кюветы, удаляют излишки пластмассы или добавляют туда, где
ее пс хватило для заполнения кюветы. Окончательную прес-
совку проводят без целлофана. Кювету укрепляют в специаль-
ном металлическом фиксаторе — бюгеле и опускают в воду
комнатной температуры для последующей полимеризации.
При комбинированном способе гипсовкиформовку иластмао
нового тоста проводят одновременно в обе половины кюветы.
В сжатой гипсовой форме, заключенной в кювету, пласт-
массовое тесто может затвердеть при комнатной температуре,
по для этого требуется много времени. Процесс полимериза-
ции ускоряют нагреванием кюветы в ванне с водой в опреде-
ленном температурном режиме. Этот режим не должен при-
водить к нагреву пластмассового теста выше 100°С. Для этого
иода, в которую помещена гипсовая форма, нагревается до 65°С
в 1 оченно 30 мин. Это обеспечивает полимеризацию массы под
возденет пнем теплоты самой реакции. В результате саморазог-
рс’ва. как указывают М.М.Гернер с соавт. (1979), температура
массы достигает примерно 10()°С, что обеспечивает полноту
потимернзации. Вода, температура которой поддерживается
в пределах 60 -65°. предотвращает падение общей температу-
ры массы. После часовой выдержки при такой температуре
волу подо1 ревают до 1004' в течение еще получаса и выдер-
живаютее I- 1,5 ч. По завершении полимеризации кювету мед-
ленно охлаждают на воздухе.
Нарушение режима полимеризации, как правило, приво-
дит к появлению газовой пористое тн. Так, при нагревании воды
до 60°С процесс полимеризации протекает плавно. При тем-
пературе же выше 65° осгаточная перекись бензоила быстро
разлагается, и скорость полимеризации резко возрастает.
Вследствие того, что полимеризация является экзотермичес-
300
кой реакцией, протекающей с большой скоростью, при нагре-
вании формы температура в центре массы становится выше,
чем температура гипсовой формы и подогревающей воды. В
этих условиях образующиеся пары мономера, которые не име-
ют выхода наружу, приводят к образованию пористой струк-
туры материала. Газовая пористость проявляется прежде все-
го в глубине пластмассы и будет тем значительнее, чем боль-
ше толщина пластмассового базиса.
Пористость сжатия возникает в результате уменьшения
объема тестообразной массы, необходимой для изготовления
оазиса протеза. К пористости сжатия приводит недостаточное
давление на массу, вследствие чего остаются нус готы. Она
может возникнуть в любом месте, где имеется недоела!очное
сжатие массы.
Гранулярную пористость следует рассматривать как пло-
хое структурирование материала при недостатке мономера. Он
летуч и легко испаряется с поверхности открытой тестообраз-
ной массы, нарушая ее гомогенность. Гранулярная порист ос i ь
наблюдается при пробном открывании кюветы для контроля
количества помещенной в нее массы и проявляется в более
тонких частях базиса.
После завершения процесса полимеризации плас [массы
переходят к извлечению готового изделия из кюветы. После
их охлаждения на воздухе или в воде комнатной температуры
сначала отделяют крышку от той части кюветы, в которой за-
гипсован протез. Затем из кюветы выталкивают с помощью
специального пресса всю массу гипса вместе с протезом и ак
куратно освобождают протез.
Излишки пластмассы с поверхности протеза удаляют с
помощью специальных инструментов (шаберы, штихели, аб-
разивные материалы, фрезы и боры). Особенно тщательно
обрабатываются края протеза, расположенные по переходной
складке, которым придают закругленную форму, сохраняя их
толщину и границы.
Несколько иначе обрабатываются края базиса, прилегаю-
щие к естественным зубам. Дело в том, что при кон трольной
прессовке пластмассовое тесто выходит между частями кюве-
301
ты и разъединяет ilx. Лаже после удаления этой прос юйки
повторное прессование такжезаканчивается частичш выхо-
дом и .чает массы между частями кюветы < Объясняется я го гем,
что после контрольной прессовки увеличивается толщина ба-
зиса. Просвет между частями кюветы вновь заполняется лиш-
ней пластмассой, вытесняющейся под давлением пресса и про-
никающей в образовавшуюся щель. Поэтому после извлече-
ния протеза из кюветы толщина базиса будет чуть увеличена
на толщину пластмассовой пленки, попавшей между частями
кюветы. Край этой пластмассовой пленки располагается на
краях базиса ближе к его наружной поверхности (рис. 87). Уда-
ление этой части лишней пластмассы со стороны отпечатка
естественных зубов, прилегающих к базису протеза, будет
ошибкой, так как при этом может быть нарушена точность
прилегания базиса к зубам. В этом случае лишняя пластмасса
должна уладиться с внешней стороны базиса, а режущий ин-
струмент должен бы гь расположен параллельно поверхности
базиса по краю отпечатка естественных зубов. Кроме того, со
стороны отпечатка оральной поверхности зубов следует ста-
Рпс. 87. ()бработка края пласт ма< -
совою базиса после полимериза-
ции. </ - положение пластмассово-
го базиса на гипсовой модели
(1 • пленка пластмасс гл, отходя-
щая <гг базиса (?) if покрывающая
срезанные гипсовые зубы (2); >7 -
иенрави u-uoe положе ние фрезы
(•/) при удалении пластмассовой
пленки;« - лишняя плас 1 масса (5)
будет метать наложению съемно-
го протеза; / — прави.’1ыюе положе-
ние фреты при удалении пластмас-
совой пленки над । иисовымп зуба-
ми; d - полное удаление пластмас-
совой пленки (6) и оставшаяся
часть базис а (7), которая будв! точ-
но прилегать к ор.пыюй поверх-
ности естественных зубов
302
чивать пластмассу, попавшую глуооко в межзуоные промежут-
ки или расположенную в зоне поднутрений и метающую на-
ложению протеза в полости p'ia. Режущий инструмент, его
диаметр и форма подбираются в соответствии с рельефом ба-
зиса на небной или язычной поверхности зубов. Несоблюде-
ние этого правила приводит также к нарушению точности ба-
зиса в этом месте и появлению щели между ним и зубами, что
в свою очередь может приводить к ухудшению фиксации про-
теза, задержке пищи в этих участках, хроническому воспале-
нию слизистой оболочки п нарушению гигиены полости рта.
При обработке базиса шлифовальным инструментом по-
верхность необходимо постоянно увлажнять для предупреж
дения перегревания пластмассы и ее деформации. Для шли-
фовки протеза используют наждачную бумагу с различным
размером зерен, которую укрепляют в бумагодержателе. Шли-
фование заканчивают бумагой с более топким покрытием, до-
биваясь максимально гладкой поверхности.
В настоящее время все большей популярностью при изго-
товлении базиса частичного съемного протеза начинает
пользоваться методика так называемого литьевого прессова-
ния пластмассы. 11реимущест во ее перед методом компресси-
онного прессования заключается в том, что излишки пласт-
массы остаются в литниковом канале, а детали базисной части
получаются очень точного размера. Кроме того, гипсовая фор-
ма не испытывает столь большого деформирующего воздей-
ствия, как при компрессионном прессовании. Через литнико-
вый канал, используя сжатый воздух, воздействие пружины
или эластичность резины, можно на формуемую пластмассу
оказывать постоянное давление до наступления ее отвержде-
ния и таким образом в значительной степени компенсировать
усадку возникающую при полимеризации.
Правила построения литниковой системы заключаются в
следующем.
1. Литники должны иметь круглую форму для беспрепят-
ственного прохождения пластмассы в литниковом канале.
2. Диаметр основного литника должен быть меньше пос-
ледующих. Тонкие и изогнутые лигники создают значитель-
303
ное сопротивление току пластмассы и требуют применения
большого давления, что при использовании гипсовых форм
недопустимо.
3. Каналы литниковой системы должны быть по возмож-
ности короткими. Если позволяют условия, следует избегать
установления впускных н разводящих литников. Литниковая
система должна обеспечивать минимальный путь прохожде-
ния пластмассы и соответственно — наименьший расход ма-
териала.
4. Литник, устанавливаемый на восковую форму базиса
протеза, должен быть расположен в том участке, где толщина
воска наибольшая. Это обеспечивает гарантированное запол-
нение формуемого пространства и максимальное уплотнение
пластмассы.
5. При создании литниковой системы необходимо обеспе-
чить легкость и доступность отделения литников от готового
протеза без повреждения поверхности базиса.
Для замедления активной фазы полимеризации обычных
базисных пластмасс рекомендуется использовать охлаждение.
Известно, что при охлаждении скорость полимеризации зна-
чительно замедляется. Перед приготовлением пластмассы ре-
комендуется порошок и жидкость, а также стакан, в котором
проводится смешивание, поместить на 10 мин в морозильную
камеру. Чтобы исключить испарение мономера после смеши-
вания порошка и жидкости, следует создать водный затвор. Для
этого па дно чашки Петри пало налить немного холодной воды,
поставить в нее стаканчик с подготовленной пластмассой и
сверху накрыть перевернутым стаканом большего размера и
поместить в камеру холодильника. Так как метиловый эфир
метакриловой кислоты с водой не смешивается, испарение мо-
номера происходит до насыщения объема перевернутого ста-
канчика и на поверхности пластмассовой смеси не образуется
пленки. Следует охлаждать не только пластмассу, но и кювету,
поместив ее за 20 мин до формования также в холодильник.
Формование охлажденной пластмассы в охлажденной кювете
позволяет сохранить у пластмассы текучесть и провести до
окончания процесса более качественное ее уплотнение.
304
Для литьевого прессования базисных пластмасс П.Я.Ва-
ресом (1981, 1982) был разработан комплект тнриц-кювет,
состоящий из одно-, двух- и четырехместной кюветы, и при-
лагаемого к ни.м поршневого устройства (рис. 88). При гин-
совке в кювете в ее нижнее кольцо устанавливается модель,
которая должна отстоять от края кольца не менее чем па 10
мм. Донную часть кюветы закрывают листом бумаги и на нее
наносят в небольшом количестве смесь речного песка и гипса
(1:0,8). В сухую смесь устанавливают модель. Края восковой
заготовки протеза должны быть приближены к центру кюве-
ты, где будут установлены входные литники. Когда модель
установлена в кювету, между ними засыпают дополнительно
Рис. 88. Шприц-кювета конструкции Э.Я.Вареса: а: 1 — нижнее коль-
цо кюветы; 2 — верхнее кольцо кюветы; 3 — прижимная плита; 4 -
резиновый поршень; 5 - ручка винта; 6 — накидная гайка; 7 - гайка;
8 — загрузочная камера с формуемой пластмассой; 9 - стойка;
10 — емкость с речным леском; 11 — нагревательный прибор; б — кю-
вета для литьевого прессования SR-Ivocap фирмы Nodar
305
смесь песка и гипса. Сухой мягкой кисточкой смесь убирают с
модели и поливаю! 2% раствором поваренной соли. Спустя
3 мин наступаем начальная стадия криспилизации гипса и
можно приступать к установке входных литников. Заранее
подготовленные восковые заготовки литников диаметром 6 мм
устанавливают с помощью горячего шпателя на восковые за-
готовки базиса съемного протеза так, чтобы концы литников
сходились в центральную часть кюветы. Помимо входных лит-
ников рекомендуется устанавливать соединительные литни-
ки между заготовками протезов, что обеспечивает более рав-
номерное уплотнение пластмассы при формовании.
По море установления литников происходит окончатель-
ная кристаллизация гипса. Па поверхность его наносят изо-
ляционный слой — мыльную пену. Устанавливают верхнее
кольцо и загрузо’гную камеру с изоляционной пленкой, при-
жимают барашковыми гайками и на вибростолике через заг-
рузочную камеру заливают смесь песка с гипсом в соотноше-
нии 1:1.
После кристаллизации гипса снимают загрузочную каме-
ру, срезают излишки гипса и кювету опускают в кипящую воду.
Через 7 мин кювету вынимают, раскрывают, смывают остатки
воска и наносят слой изокола.
Следующим этаком является определение объема полос-
тей в кювете для отмеривания пластмассы, необходимой для
формования. Кювету собирают, сжимают барашковыми гай-
ками, берут 100 см! воды и с помощью воронки или шприца
поочередно заливают в канаты ли тиков. Ист остатку воды
определяют суммарный обьсм полостей. Кювету вновь раскры-
вают, сливают вод}' и па поверхность полостей вновь наносят
пзокол. При расчете количества пластмассы к объему залитой
виды для создания резервной части добавляют 10%, на вытес-
нение воздуха между эмульсионными частицами порошка —
5% и на неизбежные дополнительные расходы еще 6 г. Коли-
чество жидкости мономера по отношению к определенному
объему порошка берегся в соотношении 0,9:2.
Зшрузочная камера должна быть совершенно чистой и
устанавливать я в г<>м положении, которое ей было придано в
306
момент загипсовкн. Для предупреждения прилипания пласт-
массы к стенкам следует создать изоляционный слой из эти-
леновой пленки, которая сворачивается в виде трубки и поме-
щается в камеру. Алюминиевой фольгой в виде кружочков
диаметром 10 мм перекрывается граница края загрузочной
камеры на 5 мм. Загрузочную камеру с прижимной плитой
устанавливают по меткам на прежнее место и прикручивают
барашковыми гайками так, чтобы мембрана из фольги не сме-
стилась и после этого в камеру вставляют подготовленный
"изоляционный цилиндр" из полиэтиленовой пленки.
Охлажденные порошок и жидкость помещают в охлажден-
ный стакан и интенсивно перемешивают в течение 60 с, на-
крывают перевернутым сосудом и дают пластмассе набухать в
течение 1 мин, по истечении которой пластмассу еще раз пере-
мешивают в течение 60 с до сметанообразной консистенции и
через 30—40 с выливают в загрузочную камеру, вставляют пор-
шень и приступают к формовке. Фольга под давлением пласт-
массы прорывается и пластмасса поступает в полости. Под-
кручивая винт поршня, уплотняют формуемую массу, обеспе-
чивая непрерывность создаваемого давления и вытесняя мо-
номер с мелкими пузырьками воздуха в гипс, и приступают к
полимеризации.
Вначале проводят "направленную полимеризацию" при
температуре до 60°С в течение 25—30 мин, азатем — в сушиль-
ном шкафу при температуре 120— 130°С. 1 Оправленная поли-
меризация проводится для нагрева кюветы со стороны, про-
тивоположной поступлению формуемой пластмассы, т.е. со
стороны дна кюветы. Загрузочная камера, расположенная
сверху, длительное время не нагревается и пластмасса, нахо-
дящаяся в ней под давлением, поступает в кювету, компенси-
руя полимеризационную усадку. Давление поршня иа пласт-
массу изнутри кнаружи, на поверхность прилежащего гипса,
не допускает проникновения паров воды в полимеризат. Вслед-
ствие этого не происходит нежелательного водонасыщения
пластмассы. Направленная полимеризация проводится 25—30
мин, после чего кювета переносится в сушильный шкаф для
общей полимеризации при температуре 120—130°С в течение
307
не менее 4 ч. Медленное охлаждение после полимеризации по-
зволяет перестроиться сложным молекулам пластмассы так,
что почти не возникает внутреннего напряжения и прочность
пластмассы практически не понижается (Мозберг Р.К., 1976).
Быстрое охлаждение снижает прочность пластмассы на 12%.
После раскрытия кюветы производятся обработка и по-
лировка готового протеза. Полировку начинают с применени-
ем войлочных фильцев конусовидной формы, нанося на по-
верхность протеза ’’минутник” или пемзу, смешанную с водой.
1 [осле появления гладкой поверхности фильцы заменяют же-
с гкой щеткой, которая позволяет отполировать труднодоступ-
ные мест. Для придания поверхности протеза зеркального
(•.ческа используют мягкие нитяные щетки и мел, замешанный
на воде или минеральном масле. Поверхность протеза, обра-
щенную к слизистой оболочке полости рта, и искусственные
пластмассовые зубы полируют мягкими щетками без сильно-
го давления, избегая снятия пластмассы и нарушения ее рель-
ефа. Металлические части протеза (кламмеры, окклюзионные
накладки) полируют отдельно крокусом или пастой ГОИ.
Наложение частичного съемного
пластиночного протеза
11еред наложением протеза в полости рта врач должен вни-
мательно осменреть его и убедиться в высоком качестве от-
делен. шлифовки и полировки. Особенно тщательно необхо-
димо :щени гь чрая базиса, которые не должны быть ос грыми,
иметь округлую форму и необходимую толщину. Нередко при
моделировании губной поверхности базиса он искусственно
истончается, что в последующем затрудняет его коррекцию,
особенно в области костных выступов на губной поверхности
ската альвеолярной части челюсти или в местах прилегания
его к опорным зубам. Край базиса, обращенный к мягкому небу,
наоборот, должен быть истончен за счет наружной части бази-
са для плавного перехода его в слизистую оболочку свода неба.
Толстый, резко заканчивающийся задний край базиса, как пра-
вило, плохо переносится больными из-за .затрудненной адап-
308
тации к этому участку протеза. Длинный край, находящийся
за пределами твердого неба, также вызывает неприятные ощу-
щения, особенно при колебаниях мягкого неба, приподнима-
ющегося над базисом. Появляющаяся в этом месте щель за-
полняется пищей, что также вызывает дополнительный дис-
комфорт при пользовании протезом.
Следует внимательно осмотреть участки базиса, пр
тощие к опорным зубам. Слой пластмассы, покрывают н i <
кламмсра, будет свидетельствовать о правильном его и ) н к
пии по отношению к опорному зубу. Попадание тела I т i 1
ра в зону поднутрения, что проявится в первую очерс и <
ствием пластмассы в этом месте или наличием лишь т с
шок пленки ее, покрывающей металл, будет мсипт < 1
шпо готового протеза.
Поверхность базиса, обращенная к слизистой о
протезного ложа, должна иметь точный его отиечатог I l
ляющиеся дефекты в виде искажения рельефа базп t '
щепля или нароста могут быть следствием как повр i ?
поверхности самой рабочей гипсовой модели, так 1
родадефектов гипсовки восковой модели протеза в кк ь i
формовки пластмассового теста.
Наконец, при осмотре готового протеза необходимо i
гить внимание на качество полировки его деталей
искусственных зубов и кламмеров.
Обработав протез спиртом и ополоснув в воде, п »
к наложению его в полости рта.
Готовый частичный съемный пластиночный протез редко
накладывается на протезное ложе без каких-либо преиятс гвни.
Наличие поднутрений на естественных зубах, непараллельное
расположение оставшихся в полости рта зубов или их смеше-
ние при утрате рядом стоящих или антагонистов затрудняю г
наложение протеза. В связи с этим первая попытка установим-
протез на челюсть должна быть сделана очень осторожно, без
больших усилий, во-первых, чтобы не причинить боли паци-
енту, а, во-вторых, чтобы не вызвать насильственного проскаль-
зывания протеза на свое ложе. В последнем случае прозез пре-
одолевает зоны поднутрений за счет подвижности зубов пои
309
удачпо выбранном пути введения протеза. Снять же протез
будет достаточно трудно, так как повторить случайно угадан-
ный путь наложения его будет невозможно. Для этого потре-
буются дополнительные усилия, которые и могут вызвать бо-
лезненные ощущения. Чтобы избежать подобной ошибки, сле-
дует воспользоваться копировальной бумагой, которую под-
кладывают иод протез и пытаются наложить его вместе с ней
до появления препятствия. Тогда протез снимают и вниматель-
но осматривают. Появченис отпечатков копировальной бума-
ги на внутренней поверхности базиса в местах прилегания его
к оставшимся в полости рта зубам покажет участки, препят-
ствующие наложению протеза. Для полного наложения про-
теза подобную проверку делают несколько раз до тех пор, пока
он не займет свое место па челюсти.
При сощдифовывании участков базиса, мешающих нало-
жению прогеза, следует также быть осторожным. Боры и фа-
сонные карборундовые головки следует подбирать по форме
того участка, который подвергается шлифованию. Удаляя пла-
стмассу небольшими слоями, удается сохранить контакт ба-
зиса с естественными зубами. Е [еоправдаиный радикализм при
выполнении этой манипуляции, как правило, приводит к по-
явлению тети между зубами и базисом.
Наиболее частой причиной затрудненного наложения про-
теза являегся пластмасса, попадающая в зону поднутрения у
опорных зубов. Как уже было отмечено, неточное размещение
тела кламмера в этой зоне может привести к необходимости
стачивать его часть, мешающую наложению протеза. Это в свою
очередь приводит к ослаблению механической прочности
кламмера, а в дальнейшем — к его поломке.
Следует обратить внимание на возможность появления
щели между базисом протеза и естественными зубами не толь-
ко при небрежной припасовке готового протеза. Это может
быть следствием повреждения гипсовой модели или отлома
гипсовых зубов перед изготовлением базиса. Нет очное при-
клеивание их приведет к значительным проблемам при нало-
жении готового протеза.
Оценивая точность наложения готового протеза, необхо-
310
димо установить плотность прилегания базиса к слизистой
оболочке протезного ложа, отсутствие балансирования и точ-
ность положения фиксирующих элементов. Только в случае
соблюдения условий можно признать протез полностью на-
ложенным. Если одно из них не выполнено, необходимо про-
должить припасовку протеза или попытаться выяснить при-
чину его затрудненного наложения.
Балансирование готового протеза может быть следствием
плохой припасовки базиса, смещения фиксирующих элемен-
тов в базисе при изготовлении его из пластмассы, поврежде-
ния гипсовой модели (отлом зубов или альвеолярной части
челюсти), деформации оттиска или модели при се отливке из
гипса, деформации оттиска перед отливкой модели (усадка
оттискного материа за, повреждение оттиска при выведении сю
из полости рта).
Убедившись в точности наложения протеза, следует перей-
ти к оценке фиксирующих элементов. При этом проверяют
положение кламмеров на опорных зубах, плотность прилега-
ния их к поверхности зуба и фиксирующие свойства. Кроме
того, полезно обратить внимание на ос тс; ическпе качества
кламмеров - открываются ли [[.лечи кламмера при улыбке и в
какой части коронки опорного зуба они располагаются. Не-
брежное изготовление кламмера или смещение его в базисе при
формовке пластмассового теста приводит к смещению его [[а
опорном зубе, что заметно снижает его эсте! ические свойства.
Следующим этапом наложения частичного сьемного пла-
стиночного протеза является проверка окклюзионных взаимо-
отношений. В первую очередь изучаются окклюзионные кон-
такты искусственных зубов с антагонистами в положении цен-
тральной окклюзии. Как было отмечено ранее, после конт-
рольного прессования пластмассового теста в кювете при из-
готовлении пластмассового базиса происходит увеличение его
толщины на слой пластмассовой пленки, остающийся между
частями кюветы. В связи с этим происходит и смещение ис-
кусе гвенпых зубов. Именно поэтому при наложении готового
протеза, как правило, наблюдается небольшое увеличение ме-
жальвеолярного расстояния. С помощью копировальной бу-
31 I
маги выявляются участки преждевременных окклюзионных
контактов. Окклюзионные поверхности искусственных зубов
стачиваются таким образом, чтобы не нарушить их анатоми-
ческой формы. Для этого используют специальные металли-
ческие фрезы и фасонные головки, имеющие небольшой диа-
метр режущей поверхности и по своей форме совпадающие с
участком рельефа окклюзионной поверхности, подлежащей
стачиванию. Это позволяет предупредить стачивание лишней
пластмассы и получить разобщение зубов.
После коррекции смыкания зубов в положении централь-
ной окклюзии переходят к уточнению его при других окклю-
зиях — передней и боковых. Для этого также пользуются ко-
пировальной бумагой, но больному предлагают совершать как
бы жевательные движения. Характер окклюзионных контак-
тов изучается по отпечаткам копировальной бумаги на искус-
ственных зубах, а стачивание проводится по тем же правилам,
что и для центральной окклюзии.
В последнюю очередь оцениваются эстетические качества
протеза: соответствие искусственных зубов естественным, их
положение, анатомическая форма и цвет, внешний вид лица
больного при сомкнутых зубных рядах в покое и при улыбке.
Если протез отвечает всем требованиям, больному дают инст-
рукцию о правилах пользования протезами (см. главу "Проте-
зирование дуговыми протезами") и приглашают на следующий
прием для оценки качества протезирования и ближайшей ре-
акции тканей протезного ложа.
ГЛАВА
И
Ортопедическое лечение
с помощью ЧАСТИЧНЫХ
СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ БАЗИСОМ
Несмотря на то, что в последние годы появилось немало пуб
ликаций с доказательством целесообразности более широко-
го применения съемных протезов с металлическим базисом, в
клинической практике такие протезы используются еще не-
достаточно (Брагин Е.А., 1984; Гаврилов Е.И. с соавт., 1981),
Актуальность этой проблемы обусловлена прежде всего
тем, что прочность базисных пластмассовых материалов для
изготовления съемных пластиночных протезов недостаточна
и случаи поломки их вст речаются часто. Технология починки
пластиночного протеза, используемая в настоящее время, не
приводит к восстановлению его первоначальных прочностных
характеристик. 11ередко у больных, пользующихся пластиноч-
ными протезами, возникает непереносимость акриловой
пластмассы. В процессе ортопедического лечения больных с
заболеваниями пародонта не удается избежать раздражающего
действия пластмассового базиса протеза на ткани краевого па-
родонта. При использовании пластмассовых пластиночных
протезов сложнее решать задачи шинирования оставшихся
зубов.
Съемные протезы с металлическим базисом по сравнению
с пластмассовым обладают более высокой механической нроч-
313
ностыо, теплопроводностью, лучшей стабилизацией, они бо-
лее эстетичны, меньше нарушают термические и тактильные
восприятия, к ним быстрее адаптируется организм больного.
Правильное планирование каркаса литого базиса позволяет
решить вопросы равномерного распределения жевательной
нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой про-
тезного ложа, существенно уменьшить побочное действие про-
теза и влияние на артикуляцию.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
МЕТАЛЛИЧЕСКОГО БАЗИСА
Более широкое использование протезов с металлическим
базисом стало возможным благодаря уточнению показаний к
их применению, совершенствованию методов точного литья,
внедрению параллслометрии (Ирошникова Е.С., 1989).
Однако опыт показывает, что еще встречаются сложности
при определении общемедищшских и специальных показаний
и неудачи при их изготовлении — при планировании и техно-
логическом исполнении литого базиса. В связи с этим мы со-
чли необходимым более подробно рассмотреть эти вопросы,
имеющие важное значение для успешного ортопедического ле-
чения пациентов с частичной потерей зубов съемными проте-
зами.
Ортопедическое лечение больных с частичной потерей
зубов, нуждающихся в протезировании съемными протезами
с металлическим базисом, также основывается прежде всего
на оценке индивидуальной клинической картины.
При обследовании больного наряду с выяснением причин
потери зубов, топографии и величины дефектов зубных рядов,
состояния их пародонта, вида прикуса и характера смыкания
зубов, высоты прикуса необходимо оцепить характер и степень
атрофии альвеолярного отростка, изучить состояние слизис-
той оболочки полости рта.
Определяя показания к применению металлического ба-
зиса, ряд исследователей! (Брагин Е.А, 1984) предлшают раз-
делить их на две группы: общемединипские и специальные.
314
К общемедицинским показаниям, обусловленным общи-
ми реакциями организма, относятся акриловые стоматиты, на-
личие повышенного рвотного рефлекса, затруднение движе-
ния языка, нарушение речи ири пользовании пластмассовы-
ми протезами. Целесообразно применение протезов с метал-
лическим базисом у пациентов, страдающих эпилептиформ-
ными припадками, так как возможен перелом пластмассово-
го базиса и аспирация отломков во время приступа. Повышен-
ная нагрузка на базис имеет место и у лиц, страдающих пара-
функциями.
Специальные показания нередко связаны с решением ча-
стных клинических задач. При повторных обращениях по по-
воду починки пластиночного пластмассового протеза прежде
всего необходима его тщательная оценка, а в случае необходи-
мости целесообразна замена пластмассового базиса на метал-
лический.
Металлический базис показан пациентам с наличием ре-
активных изменений слизистой оболочки протезного ложа при
пользовании протезами из акрилатов. Воспалительные изме-
нения возникают как в результате нарушения терморегуляции
слизистой оболочки вследствие малой теплопроводности пла-
стмассы, гак и от токсического действия базиса при избытке
мономера в пластмассе. Основанием замены пластмассового
базиса па металлический в подобных случаях могут служить
данные цитоморфологических исследований, в которых было
выявлено значительно меньшее раздражение слизистой обо-
лочки иод металлическим базисом (Еричев В.В., 1981).
Если у пациента с пластиночными протезами имеются
нарушения речи вследствие уменьшения собственно полости
рта, которое также наблюдается при макроглосспи или суже-
нии зубных рядов, то в этом случае тоже можно рекомендо-
вать использовать протезы с металлическим базисом.
При зубо-альвеолярном удлинении, не подлежащем уст
ранению известными методами, желательно протезирование
с применением металлического базиса, так как пластмассовый
нласниючный протез в подобных случаях, имея незначитель-
ную юлщину, не обладает достаточной прочностью
315
Металлический базис показан при протезировании боль-
ных с глубоким прикусом без изменения межальвеолярной
высоты при недостатке места для размещения пластмассово-
го базиса, а также при глубоком прикусе с целью создания кон-
такта с ним нижних зубов при восстановлении межальвеоляр-
ной высоты (рис. 89).
Такие протезы показаны также при ортопедическом лече-
нии компенсированной формы повышенной стираемости зу-
бов при недостатке места для размещения седловидной части
протеза.
При наличии множественных включенных дефектов зуб-
ных рядов небольшой протяженности, когда возникает потреб-
ность подготовки под опорные коронки большого количества
зубов, целесообразно возмещать их протезом с металлическим
базисом, который при этом получается в достаточной мере эс-
тетичным и более прочным по сравнению с протезами, имею-
щими базис из пластмассы.
Рис. 89. Применение съемного
протеза с металлическим бази-
сом при глубоком прикусе (п),
положение базиса в переднем
отделе верхней челюсти при уве-
личении межальвеолярного рас-
стояния (б), разобщение боко-
вых зубов устранено с помощью
окклюзионных накладок (в)
316
Протезирование съемными протезами с .металлическим
базисом показано у больных с неправильно сросшимися пере-
ломами челюстей, для закрепления нижней чел юс гн в правиль-
ном положении с помощью окклюзионных накладок при про-
тезировании после ортодонтического лечения. Кроме того,
применение металлического базиса возможно с одновремен-
ным сохранением и использованием корней разрушенных зу-
бов для фиксации полных съемных протезов.
Основные показания к протезированию частичной поте-
ри зубов съемными протезами металлическим базисом можно
представить в виде таблицы:
Общемедицинские показания Специальные показания
1. Аллергия к акрилатам 2. Парафункции 3. Эпилепсия 4. Повышенный рвотный рефлекс 1. Повторные переломы пластмассовых базисов 2. Изменения слизистой оболочки под пластмассовым базисом при его непереносимости 3. Протезирование при глубоком прикусе для создания контакта с базисом нижних зубов 4. Ортопедическое лечение компенсированной формы повышенной стираемости 5. Системные заболевания пародонта 6. Макроглоссия 7. Для изготовления челюстно- лицевых протезов
ПЛАНИРОВАНИЕ КОНСТРУКЦИИ
МЕТАЛЛИЧЕСКОГО БАЗИСА
В нашей клинике при планировании конструкции съем-
ного протеза с металлическим базисом проводится оценка кли-
нической картины частичной потери зубов с помощью клас-
317
сификации дефектов зубных рядов, разработанной памп в
1997 г. (см. рис. 3).
I? 1-й класс входят дефекты зубной дети, щраничсгшые
передней группой зубов. Это могут быть дефекты, появивши-
еся после удаления как отдельных зубов-резцов или клыков,
так и их групп, например, дефекты, образовавшиеся после уда-
ления центрального и бокового резцов или центрального рез-
ца и клыка.
Выделение дефектов переднего отдела зубной дуги целе-
сообразно как с позиции топографии дефекта, так и функции,
выполняемой передними зубами. С этой точки зрения при кон-
струировании протезов для передних зубов необходимо учи-
тывать и особенности биомеханики. Выраженная кривизна
зубной дуги в этом месте, характер перекрытия передних зу-
оов, величина коронок и форма режущего к$ая требуют осо-
бого подхода к конструированию протезов. Кроме того, важ-
ны особенности топографии полостей передних зубов, а ирч
разрушении коронок возникает проблема использования иод
штифтовые конструкции однокорневых зубов. Применение
металлического базиса в съемных протезах при .-пом классе
дефектов позволяет восстановить эстетический вид в соотве т-
сгвли с индивидуальными особенностями анатомической фор-
мы оставшихся передних зубов, избежать сошлифовывания их
твердых тканей и сохранить привычные окклю шовные взаи-
моотношения.
Ко 2-му классу отнесены дефекты боковых отделов зуб-
ных рядов, которые, как и во многих других классификациях,
делятся на три uo/л руины: включенные (ограниченные), кон-
цевые (дистально неограниченные) и комбинированные де-
фекты, когда включенные сочетаются с концевыми. При та-
ких дефектах металлические базисы могут быть показаны при
высоком прикреплении уздечки языка, когда не остается мес-
та для размещения дуги соответствующего протеза или необ-
ходимо использовать металлический базис как замену непре-
рывного кламмера в дуговом протезе с целью шинирования
оставшихся змбов при заболеваниях пародонта.
К 3-му классу относятся дефекты, захватывающие пере
318
дине и боковые отделы зубных рядов (переднебоковые дефек-
ты), (.иода вошли включенные и концевые дефекты боковых
отделов зубных рядов, сочетающиеся с дефектами переднего
отдела зубной дуги. К этому классу относятся и дефекты зуб-
ных рядов при наличии одиночно стоящих зубов. При таких
дефектах предпочтение следует отдавать металлическому ба-
зису как наиболее прочному конструкционному элементу
съемного протеза, обеспечивающему лучшую фиксацию за счет
применения литых опорно-улерживающих кламмеров.
Принимая решение о протезировании больного съемным
протезом с металлическим базисом, необходимо тщательно
проанализировать необходимость дополите явной подготов-
ки естественных зубов, методику получения оттиска, плани-
рование границ базиса, пути введения протеза и его фиксацию.
I [ри обследовании больного наряду с определением топог-
рафии дсфокюв зубного ряда необходимо оценить состояние
тканей протезного ложа. Подробному изучению подлежат ре-
льеф слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отро-
стков, степень ее податливости в различных участках, степень
атрофии и форма скатов альвеолярных отростков, наличие и
выраженность небного торуса, глубина свода неба. Кроме того,
исследование протезного ложа на нижней челюсти предпола-
гает опенку топографии переходной складки со стороны дна
полости рта но отношению к альвеолярному отростку.
Изучение оставшихся зубов заключается в оценке их по-
ложения и формы, а также в определении их устойчивости.
Если зубы были ранее пломбированы, имею! изменение цвета
пли были покрыты коронками, их дополнительно обследуют
рентгенологически.
1 (одробнос клиническое и рентгенологическое исследова-
ние больного, дополненное изучением диагностических моде-
лей, помогает уточнить выбор конструкции протеза с метал-
лическим базисом. Планирование будущего протеза предус-
матривает также решение вопросов фиксации, необходимос-
ти использования искусственных коронок или предваритель-
ного согплифовывапия твердых тканей зубов для обеспечения
беспрепятственного пути наложения протеза.
319
ОСОБЕННОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ
ОТТИСКОВ И МОДЕЛЕЙ
После принятия необходимых решений следует присту-
пись к снятию оттисков. При выборе методики необходимо
прежде всего иметь в виду, что требуется получить точное ото-
бражение как твердых тканей, так и слизистой оболочки, ис-
пытывающей деформацию иод давлением слепочной массы.
Гипсовые оттиски не отвечают этим требованиям. Высокая
точность отображения тканей протезного ложа возможна лишь
при использовании альгинатных или силиконовых оттискиых
материалов.
По мнению ряда авторов (Брагин Е.А., 1984; Schadibaner
Е., 1981), во многих случаях изготовления цельнолитых съем-
ных конструкций при снятии от гисков необходимо использо-
вать индивидуальные ложки. Оценивая качество альгинатных
оттисков, E.Shadibaner и соавт. отмечают, что их точность боль-
ше при плоском небе, чем при высоком. При высоком небе
точность оттиска позволяет улучшить использование непер-
форированной ложки. Кроме того, они считают необходимым
для улучшения качества оттисков применять альгинаты бо-
лее густой консистенции.
Для лучшего отображения межзубных промежутков сле-
дует перед установлением ложки со слепочной массой на че-
люсти ввести небольшую порцию материала непосредственно
в межзубные промежутки. Таким образом в этой зоне создает-
ся компрессия слепочной массы. При значительной атрофии
альвеолярных отростков в области отсутствующих зубов це-
лесообразно наряду с использованием индивидуальной лож-
ки применять методику объемного моделирования базисов.
Для изготовления моделей используются твердые сорта
гипса. При получении их по альгинатным оттискам для сохра-
нения размерной точности следует учитывать некоторые свой-
ства этих оттискиых материалов.
После выведения оттиска из полости рта процесс перехо-
да материала из пластичного состояния в эластичное не пре-
кращается. Некоторое время происходит химическая реакция
320
уплотнения макромолекул слепочной массы. Это сопровож-
дается выделением на поверхности слепка свободной жидко-
сти — альгиновой кислоты, нарушающей чистоту поверхнос-
ти гипса модели и замедляющей его схватывание (/Дойников
Л.И., 1986). Для предупреждения таких изменений оттиск про-
мывается в холодной проточной воде и выдерживается не ме-
нее 3 мин в 2% растворе алюмокалиевых квасцов или сульфа-
та натрия. Нейтрализовать жидкость на поверхности слепка
можно и более простым способом. Для этого внутренняя по-
верхность оттиска припудривается гипсом и через 30 с смыва-
ется водой. Мягкой кисточкой удаляют его остатки, а затем
сразу же отливается модель. Следует помнить и о том, что вви-
ду недостаточной механической прочности альгинатных масс
при получении модели недопустимо оказывать давление на
слепок во избежание деформации его тонких частей.
Использование для оттисков силиконовых полимеров
предполагает перед отливкой модели тщательное высуши-
вание поверхности слепка, а затем заполнение его жидким
гипсом.
На полученной модели необходимо обозначить конструк-
цию протеза. Предварительное планирование осуществляет-
ся врачом в период первичного осмотра больного, а затем при
изучении диагностических моделей, когда одновременно ре-
шаются вопросы выбора опорных зубов, размеров и формы
базиса.
Одним из обязательных компонентов планирования про-
теза должна являться параллелометрия рабочей модели. Имен-
но в этот период окончательно принимается решение о типе
кламмерного крепления. При этом, согласно известным пра-
вилам, проводится разметка модели для нахождения межевых
линий на всех оставшихся зубах. Для выбора типа кламмеров
и их положения на опорных зубах определяются и измеряют-
ся зоны ретенции с использованием ретентометров разных
калибров. При определении рационального пути введения и
выведения протеза необходимо добиться такого положения
модели, при котором бы отсутствовали или были сведены к
минимуму помехи, препятствующие свободному наложению
321
протеза, обеспечивался бы плотный плоскостной контакт ба-
зиса и зубов в зоне нх соприкосновения,
КОНСТРУИРОВАНИЕ
МЕТАЛЛИЧЕСКОГО БАЗИСА
Определение границ металлического базиса на зубах, твер-
дом небе и альвеолярных отростках проводится по определен-
ным показаниям. Для верхней челюсти существуют три основ-
ные разновидности металлических базисов: подковообразные,
окончатыс и в виде поперечной небной полоски (Брагин
Е .А.,1984).
Показания к применению подковообразного металличес-
кого базиса довольно обширны. Прежде всего его целесооб-
разно использовать при выраженном небном торусе. Он пока-
зан больным с повышенным рвотным рефлексом, так как по-
зволяет оставить открытым задние отделы свода неба. В слу-
чаях протезирования при глубоком травмирующем прикусе
применение такого базиса позволяет создать опору для ниж-
них передних зубов (рис. 90).
Если при определенных условиях невозможно или неже-
лательно протезирование включенных дефектов переднего
отдела зубного ряда мосто-
видными протезами, то в
атом случае также можно
использовать подковообраз-
ный металлический базис.
Этот тип базиса показан и
для замещения утраченных
зубов при концевых изъянах
зубного ряда и сохранив-
шихся передних зубах, и в
Рис. 90. Подковообразная ферма
меаатлическою базиса в протезе
для смешения включенных де-
фектов боковых о1, дедов зубного
ряда верхней челюсти
том числе в качестве шины-
протеза при их патологичес-
кой подвижности. Следует
отметить, что при концевых
дефектах хорошо выражен-
322
ный отросток и бугры верхней челюсти являются необходи-
мым условием применения подковообразного металлическо-
го базиса.
Другой распространенный вариант металлического бази-
са— поперечная небная полоска. Топографически она чаще все-
го располагается в средней или задней третях неба. Однако в
отличие от дуги она значительно шире и имеет меньшую тол-
щину. За счет большей площади ее располагают в непосред-
ственном контакте со слизистой оболочкой полости рта, по-
этому она не мешает движениям языка, не препятствует про-
хождению пищевого комка и не нарушает речи (рис. 91).
Поперечная небная полоска показана при концевых и
включенных дефектах зубного ряда, образовавшихся после
потери моляров и вторых премоляров. Ее целесообразно ис-
пользовать у пациентов, профессия которых связана с оратор-
ской деятельностью.
Противопоказанием к применению протезов такой конст-
рукции является выраженный небный торус, который может
травмироваться. Ограничением к их применению может слу-
жить повышенный рвотный рефлекс, а также неподатливая,
истонченная слизистая оболочка твердого неба. Проблематич-
но протезирование этой конструкцией двусторонних конце-
Рис.91. Каркас литого базиса в виде поперечной небной полоски, рас-
положенной в средней трети небного свода при комбинированных
дефектах боковых отделов зубных рядов (а), в задней трети небного
свода, дополненной многозвеньевым Кламмером при двусторонних
концевых дефектах (б), в передней трети небного свода при двусто-
ронних включенных дефектах верхней челюсти (в)
323
Рис 92. Каркас протеза верх-
ней челюсти с окончатым ли-
тым базисом при двусторонних
концевых дефектах зубного
ряда с непрерывным кламме-
ром п шинирующими отрост-
ками (когтсвидными) для пе-
редних зубов
вых дефектах возможно при
вых дефектов большой протя-
женности из-за возможности
отвисания заднего края базиса.
Окончатый базис предсз яв-
лен двумя узкими небными по-
лосками, расположенными в
переднем и заднем отделах неба
(рис. 92).
Этот тип литого базиса
применяется при включенных
дефектах большой протяжен-
ности, при выраженном небном
торусе или вместо подковооб-
разного базиса, когда ему тре-
' буется придать дополнитель-
ную жесткость. Использование
окончатого базиса при конце-
хорошо сохранившихся альвео-
лярных отростках и введении в конструкцию многозвеньево-
го кламмера для улучшения стабилизации протеза.
В некоторых случаях, например при наличии одиночно
стоящих зубов, при частых переломах пластмассового базиса
либо непереносимости его, при больших дефектах зубного ряда
верхней челюсти целесообразно применение полной небной
иласгинки из металла. Такая форма металлического базиса
удобна и при макроглоссии для увеличения свободного про-
странства в полости рта. Однако его применение ограничено
при плохих условиях фиксации (низкие клинические корон-
ки и малое количество опорных зубов, значительная атрофия
альвеолярного отростка, плоское небо), поскольку металли-
ческий базис тяжелее пластмассового.
Использование цельнометаллического базиса при проте-
зировании частичных дефектов зубного ряда нижней челюсти
показано при высоком прикреплении уздечки языка, а также
в случаях, когда высота язычного ската альвеолярного отрос-
тка менее 7 мм. В таких ситуациях встречаются затруднения в
размещении соединительной части дугового протеза. Приме-
324
пение же суженного пластмассового оазиса неизоежно ведет к
снижению его прочности и поломки протеза.
Металлический базис для нижней челюсти показан также
при концевых дефектах, сочетающихся со значительной атро-
фией альвеолярного отростка, с целью шинирования передних
зубов нижней челюсти вместо использования непрерывного
кламмера в дуговом протезе при низких клинических коров-
ках и недостатке места для дуги. Целесообразно использова-
ние металлического базиса на нижней челюсти и при наличии
экзостозов (рис. 93).
Наряду с основными формами литого металлического ба
зиса в клинической практике применяются и другие его вари-
анты, которые являются как бы переходными между дуговы-
ми протезами и протезами с металлическим базисом. В одних
случаях они представляют собой дугу обычных размеров и
формы, переходящую на внутренних скатах альвеолярною
отростка в базисную часть, выполненную также из металла
(рис. 94).
В других случаях в переходных формах съемных npoie-
зов базисная часть, являясь продолжением дуги, выполняется
в виде широких и тонких ответвлений. Эти ответвления рас-
Рис. 93. Альвеолярная часть ниж-
ней челюсти в области отсутству-
ющих премоляров: а - положение
каркаса при отсутствии экзосто-
зов; б - укороченный каркас при
выраженных экзостозах
Рис. 94. Каркас дугового про
теза, имеющий элементы ме-
таллического базиса(переход-
ная форма), применяющийся
при комбинированных дефек-
тах зубного ряда
325
полагаются па внутренних скатах, участвуя в распределении
нагрузки между оставшимися зубами и слизистой оболочкой
полости рта, например ири ортопедическом лечении систем-
ных заболеваний пародонта (рис. 95).
В некоторых клинических ситуациях, когда отсутствует
большое количество зубов, а оставшиеся зубы имеют крупные
клинические коронки, межальвеолярное расстояние значи-
тельно увеличено, поднутрения выражены слабо, особенно с
язычной стороны, и становится проблематичным применить
обычную систему фиксации, например кламмерную, съемный
протез может быть дополнен вестибулярной дугой с пальце-
видными отростками или укороченными литыми Т-образны-
ми плечами, прилегающими к губной поверхности передних
зубов в зоне поднутрения (swinglock — частичный съемный
протез). Штифт и замок, фиксирующие губную дугу и протез
в целом, выпускаются в виде металлических и пластмассовых
заготовок, которые встраиваются в восковую репродукцию
каркаса сьемного протеза и отливаются вместе с ним (Bates
J.F., Flugget R., Stafford G.D., 1991) (рис. 96).
Для примера рассмотрим конструирование и технологию
литого базиса при двусторонних концевых дефектах зубного
Рис. 95. Каркас дугового протеза с
элементами металлического бази-
са, применяющийся при включен-
ных дефектах зубных рядов верх-
ней челюсти для шинирования ос-
тавшихся боковых зубов
Рис. 96. Съемный протез с вес-
тибулярной дугой и Кламмера-
ми — пальцевидными и Т-об-
разными
326
ряда верхней челюсти, ограниченных клыками с низкими кли-
ническими коронками, когда целесообразно применить под-
ковообразную форму .металлического базиса.
Прежде всего на рабочей гипсовой модели проводится раз-
метка границ пластмассовой части базиса. Вестибулярная гра-
ница располагается по переходной складке, отступя 2 мм от
наиболее глубокой ее части и не перекрывая уздечек и тяжей,
амплитуду смещения которых необходимо изучить заранее и
отобразить при получении функционального оттиска. Размет-
ка границы со стороны неба проводится с учетом строения без-
зубых альвеолярных отростков. При значительной атрофии и
плоском небе границы пластмассового базиса выполняются
несколько большими по сравнению с вариантами, когда атро-
фия выражена умеренно. Граница очерчивается в месте пере-
хода внутреннего ската альвеолярного отростка в горизонталь-
ную небную пластинку. Разметка границ проводится нанесе-
нием на модель пунктирной линии при помощи химического
карандаша. Затем гипсовая модель изучается в параллеломет-
ре. При этом выбирается такое се положение, при котором
межевая линия на вестибулярной поверхности клыков будет
расположена в пришеечной
трети. Как правило, это дости-
гается задним наклоном моде-
ли и необходимо для дос гиже-
ния максимально скрытого по-
ложения плеча кламмера. В
этом же положении модели
очерчивается межевая линия
на небной поверхности зубов
(рис. 97).
Кроме того, тщательно
изучают ся дистально-контакт-
ные поверхности опорных зу-
бов. Поскольку, ввиду особен-
ностей анатомической формы
коронковой части клыков, при
параллслометрии их анрокси-
Рис. 97. Разметка пластмассо-
вой части базиса (пунктирная
линия) и обозначение межевой
линии на небпой поверхности
передних зубов (сплошная ли-
ния), определяющей будущую
границу металлического базиса
327
мальных поверхностей в этой зоне выявляются поднутрения
в виде треугольного пространства, ограниченного поверхнос-
тью опорного зуба и анализирующим стержнем параллеломет-
ра, эти пространства необходимо закрыть воском. Данную опе-
рацию можно осуществлять без снятия модели со столика па-
раллелометра, что позволяет сохранять ее положение, выбран-
ное ранее. Для этого приливают воск, следя за тем, чтобы он
не растекался по гипсовой модели. Затем, заменив в паралле-
лометре анализирующий стержень на трехгранный нож, вы-
равнивают воск до создания отвесной стенки. Воск должен
заполнить поднутрение до ранее намеченной межевой линии
(см. рис. 69).
Следующим технологическим шагом является изоляция
воском резцового сосочка и поперечных небных складок. Эти
образования, как правило, покрыты тонкой слизистой оболоч-
кой и обладают меньшей податливостью в сравнении с други-
ми участками протезного ложа. Созданием изоляции достига-
ется уравновешенное распределение жевательного давления.
При этом базис протеза равномерно погружается в слизистую
оболочку, что существенно снижает необходимость его коррек-
ции в начальный период пользования протезом.
Изоляция этих анатомических участков проводится по-
средством нанесения на них моделировочиого воска и после-
дующего выравнивания специальным скарификатором с по-
лулунной вырезкой на рабочей части. Сглаживание воска про-
водится так, чтобы он покрывал модель тонким равномерным
слоем.
Особой тщательности требуют разметка металлической
части базиса. Ее условно можно разделить на определение гра-
ниц в зоне прилегания к опорным зубам, очерчивание границ
базисной пластинки, расположенной на небе и внутренних
скатах альвеолярных отростков, и разметку седловидных час-
тей для крепления пластмассы.
Говоря об оформлении границ базиса в передних отделах,
следует иметь в виду существование двух разновидностей его
формы. Первая, так называемая "воротниковая" форма, - та-
кая же, как у обычных частичных съемных пластиночных про-
328
тезов из пластмассы, При этом базис, как воротник, прилегает
к десневому краю резцов и клыков и имеет все недостатки, свя-
занные с возможным травмированием краевого пародонта.
Такой границы металлического базиса невозможно избе-
жать при низких клинических коронках передних зубов пли
при наличии специальных клинических показаний — при глу-
боком прикусе для создания контакта с базисом нижних пере-
дних зубов.
Вторая разновидность оформления передней границы
металлического базиса — так называемая "безворотниковая",
когда базис не прилегает к естественным зубам.
При оформлении передней границы металлического ба-
зиса по "воротниковому" тину следует иметь в виду следую-
щие особенности. Прежде всего, базис протеза, располагаясь
на небной поверхности зубов, обязательно должен иметь с
ними плотный контакт, повторяя анатомическую фестонча-
тость десневого края. В области боковых зубов край базиса
следует располагать па уровне или чуть выше межевой ли-
нии для обеспечения плотного контакта с зубами. Размеще-
ние же края базиса под межевой линией приведет к необхо-
димости коррекции базиса при затрудненном его наложении
и необходимости произвольного удаления части металла в
местах прилегания к естественным зубам, что в конечном
итоге нарушит плотность прилегания ею к эмали зубов
(рис. 98).
Весьма важно точное положение базиса в межзубных про-
Рис. 98. Варианты конструирова-
ния металлического базиса по от-
ношению к межевой линии: а -
базис касается поверхности зуба
выше межевой линии; 6 - базис
расположен сразу под межевой ли-
нией и касается поверхности зуба
строго в соответствии с ее рисун-
ком; в - базис касается поверхно-
сти зуба над межевой лилией и
опускается под нее, но расположен
вне зоны поднутрения
329
межутках, что предупреждает попадание пищи под протез и
не вызывает дополнительного раздражения краевого пародон-
та. Металлический базис должен обязательно иметь надежную
опору, исключающую его оседание и травмирование подлежа-
щей слизистой оболочки. При конструировании опорно-удер-
живающих кламмеров, особенно непрерывных кламмеров в
качестве шинирующих элементов при заболеваниях пародон-
та, следует обращать внимание на создание определенного раз-
мера окон между литым базисом и кламмерами. Оптимальны-
ми следует признать размеры окна на верхней челюсти не ме-
нее 10x5 мм, а на нижней челюсти — 10x3 мм (рис. 99), мало
нарушающие обтекаемость протеза.
На контактной поверхности опорных зубов базис дохо-
дит до межевой линии, повторяя здесь форму зуба, смодели-
рованную для изоляции поднутрения, и распространяется
только до ее середины. Этим достигается эстетически выгод-
ная постановка искусственного зуба, который закрывает ме-
Рис. 99. Конструкция металличес-
кого базиса в области непрерывно-
го кламмера: а — небольшие, рядом
расположенные окна способствуют
задержке пищевых продуктов и зат-
рудняют адаптацию к протезу; б, в
— наиболее удобная форма и разме-
ры окна на верхней (б) и нижней (в)
челюстях. Стрелками показаны уча-
стки наибольшего скопления остат-
ков пищевых продуктов
330
таллическую часть базиса и устанавливается в плотном кон-
такте с опорным зубом.
Край базиса, прилегающий к небной поверхности остав-
шихся зубов, переходит по контактной поверхности опорно-
го зуоа на середину альвеоляр-
ного гребня, отступя от него па
расстояние не менее 5 мм. Это
обеспечивает необходимую жес-
ткость каркаса в месте перехода
базиса в крепление для пласт-
массы. В участке базиса, приле-
гающем к опорному зубу, как
правило, концентрируются наи-
большие упругие напряжения
под действием жевательной на-
грузки.
Разметка дистальной гра-
ницы металлического базиса
должна учитывать те же особен-
ности строения протезного ло-
жа, что и при определении раз-
меров пластмассового: чем луч-
ше сохранились альвеолярные
отростки, чем глубже свод неба,
гем больше возможностей для
сокращения размеров базиса.
Прочностные же характеристи-
ки металлического базиса по-
зволяют лучше достичь этой
цели.
При определении конструк-
ции крепления седловидной час-
ти металлического базиса необ-
ходимо учитывать форму беззу-
бого альвеолярного отростка.
При широком гребне следует от-
дать предпочтение так называе-
Рис. 100. Крепление для сед-
ловидной части протеза: а -
ячеистого типа; б — положе-
ние металлического базиса на
контактной поверхности
опорного зуба
331
Рис. 101 Крепление для седло-
видной части протеза тест яич-
ного типа
мой ячеистой форме (рис. 100).
При узком гребне и малом ме-
жальвеолярном пространстве
следует предпочесть "лестнич-
ную" форму, выполненную в
виде петлевидного отростка с
перемычками (рис. 101). Кроме
того, при ограниченном ме-
жальвеолярном пространстве
полезно использовать специ-
альные металлические отрост-
ки, отходящие от крепления для
базиса. При этохМ зубы из воска
моделируются вокруг этих упо-
ров, а затем изготавливаются из
пластмассы нужного цвета. В
тех участках, где межальвеоляр-
ное расстояние не позволяет
разместить искусственные зу-
бы, а это. как правило, бывает в
дистальных отделах беззубых
альвеолярных частей, контакт
антагонистов может быть со-
здан непосредственно с метал-
лическим базисом, его полиро-
ванной поверхностью.
Конструирование перехода металлического базиса в ог-
раничитель пластмассового осуществляется по-разному. В од-
них случаях пластмассовый базис протеза просто размеща-
ется на металлическом каркасе. Иногда в месте их соедине-
ния в металле базиса вышлифовывается канавка, служащая
опорой для пластмассы. Однако при данном способе пласт-
масса в этом месте истончается и часто откалывается. Имен-
но ноэюму нами были использованы другие способы. Один
из них следующий.
По краю восковой заготовки металлического базиса в ме-
сте его перехода в крепление для седловидной части приклеи-
332
Рис. 102. Схема крепления плас т-
массы на металлическом базисе в
области беззубой альвеолярной
части челюсти: 1 - кропление для
пластмассы; 2 — ограничитель для
пластмассового базиса; 3 — метал-
лический базис
Рис. 103. Ступенеобразная форма ограничителя базиса: а — общий
вид; б — ограничитель пластмассового базиса; 1 — металлический
базис; 2 — ограничитель пластмассового базиса; 3 — крепление для
пластмассы
вается восковая полоска шириной до 2 мм. При этом край по-
лоски, обращенный к пластмассе, немного отгибается, что по-
зволяет получить пространство, в которое впоследствии захо-
дит пластмасса (рис. 102). Это обеспечивает плавный переход
пластмассового базиса в металлический и предупреждает трав-
мирование слизистой оболочки языка. В тех случаях, когда
такое оформление ограничителя базиса нс проводится, созда-
ние плавного перехода пластмассы в металлическую часть осу-
ществляется за счет истончения пластмассы. Однако этим не
достигается достаточной конгруэнтности сопрягающихся по-
333
всрхпостей, так как во время полировки протеза топкий край
иллсгмасгы нагревается и неизбежно деформируется, в отдель-
ных участках формируются щелевидныс пространства. Появ-
ляется опасность откалывания пластьшссы в истонченных уча-
стках.
Возможно также оформление перехода металлического
базиса в пластмассовый путем создания в каркасе ступенеоб-
разного ограничителя (рис. 103). Это позволяет придать дос-
ra'i очную толщину краю базисной пластмассы и обеспечивает
плавный переход ее в металлическую часть.
Изложенные принципы разметки при планировании кар-
каса металлического базиса основываются на тщательном изу-
чении клинической картины и индивидуальных особенностей
больного. Именно поэтому разметку должен осуществлять
врач, не перепоручая ее зубному технику-лаборанту.
МОДЕЛИРОВАНИЕ ВОСКОВОЙ РЕПРОДУКЦИИ
МЕТАЛЛИЧЕСКОГО БАЗИСА
При моделировании восковой композиции каркаса метал-
лического базиса необходимо соблюдать определенную пос-
ледовательность. После изучения и разметки модели на учас-
тке альвеолярного отростка в месте расположения седловид-
ных частей укладывается размягченная полоска бюгельного
воска и прижимается к альвеолярному отростку. Воск обреза-
ют ио границе седловидной части.
Наиболее ответственной частью моделирования восковой
композиции каркаса является изготовление собственно базис-
ной части. Важно при этом получить равномерную толщину
будущей восковой модели металлического базиса.
Выбирая пластинку бюгельного воска, необходимо иметь
в виду, что комплектные поставки в упаковке содержат воско-
вые заготовки толщиной 0,4 мм для подкладок и 0,6 мм для
базисов. Базисную пластинку надо внимательно изучить на
просвет, выбирая такую, которая не имеет трещин и разводов,
относящихся к технологическому браку. Пластинка должна
быть ровной, чис той и иметь равномерную окраску.
334
Воск нужно осторожно разогреть над пламенем горелки,
не .допуская его оплавления. По достижении воском пластич-
ного сос гояния целесообразно придать ему вогнутую форму в
соответствии с ориентировочным профилем свода небной по-
верхности модели. Чем глубже свод небной пластинки, тем
тщательней следует выполнять эту манипуляцию. Дело в том,
что при плотном прижатии воска к небной поверхности уве-
личивается возможность истрнчения восковой композиции в
отдельных участках за счет ее растягивания. В последующем
именно в этих участках после отливки могут появиться отвер-
стия в металлическом базисе.
Когда восковая заготовка при нагревании достигнет дос-
таточной пластичности, легкими прикосновениями ее прижи-
мают к модели в наиболее глубокой части, а затем переносят
давление пальцев в зону поперечных небных складок и резцо-
вого сосочка. При этом в течение нескольких секунд воск те-
ряет свою пластичность.
Для дальнейшего моделирования восковую композицию
на модели вновь подогревают над пламенем горелки в участ-
ках расположения зубного ряда и прижимают воск к режуще-
небным поверхностям зубов и внутренним скатам альвеоляр-
ного отростка.
После остывания воска для контроля проделанной работы
восковую композицию надо снять с модели. Для предупрежде-
ния деформации при снятии восковая заготовка предваритель-
но обрезается в области зубного ряда ниже режущих краев на
1,5—2 мм. После этого она достаточно легко снимается.
Контроль точности работы производится визуальным ос-
мотром и измерением. При оценке на просвет равномерная
окраска базиса свидетельствует о достижении равномерной
толщины. Участки просветления воска указывают на его ис-
тончение. Эти части базиса необходимо измерить при помо-
щи микрометра. Если толщина воска окажется менее 0,5 мм,
имеется опасность получения некачественной отливки с ис-
тонченными или перфорированными участками. В этом слу-
чае целесообразно повторить моделирование базиса.
Проверенная восковая композиция устанавливается на
335
модели и излишки воска острым скальпелем удаляются стро-
го ио размеченным границам.
11лотное прплшание восковой заготовки базиса к небной
поверхности и к межзубным промежуткам достигается путем
прижатия воска цилиндрическим штопфером, что обеспечи-
вает плотный контакт базиса с зубами. Этим не только пре-
дупреждается попадание пищи под протез, но и создается до-
полнительная опора базиса, снижающая давление на слизис-
тую оболочку в различные фазы артикуляции нижней челюс-
ти.
На этой стадии восковая заготовка представляет собой
хрупкое сооружение и снимать се с модели нецелесообразно.
Для придания ей технологической жесткости необходимо со-
гласно разметке приклеить восковые ограничители базиса тол-
щиной до 2 мм. Затем широким экскаватором края ограничи-
телей слегка отгибаются от базиса. Именно в этот зазор в пос-
ледующем при паковке проникает пластмасса и надежно кре-
пится в этом "кармане".
Оформление периферического края восковой модели ме-
таллического базиса проводится путем дополнительной налив-
ки воска с таким расчетом, чтобы дистальная граница приоб-
рела каплевидную форму. Такая моделировка края предупреж-
Рис. 104. Моделирование ди-
стального края литого базиса
“каплевидной формы’’: 1 —
край базиса; 2 - передняя
часть базиса
дает травмирование языка и
придает каркасу дополнитель-
ную жесткость (рис. 104).
Следующий этап — модели-
рование кламмеров и седловид-
ных креплений для пластмассы.
Эти элементы изготавливают по
рисунку на рабочей модели из
заготовок формодента или бю-
гельного воска. Они размещают-
ся таким образом, чтобы было
обеспечено их точное прилега-
ние к базисной пластинке. Все
восковые детали скрепляются
воском. После остывания после-
336
днего каркас снимается с моде-
ли и проводится тщательное
склеивание всех частей с внут-
ренней поверхностью.
Каркас после склеивания
и окончательного моделирова-
ния вновь устанавливается на
модели. Теперь необходимо
проверить точность прилега-
ния восковой композиции на
всем протяжении протезного
ложа и при обнаружении щели
вновь прижать все его детали
к модели. После этого, используя скальпель, аккуратно при-
поднимают каркас над моделью, контролируя возможность его
снятия без деформации, и вновь устанавливают па модель.
После проведенной проверки точности восковой репро-
дукции моделирование можно считать законченным (рис. 105)
Каркас отправляют в литейную лабораторию.
Рис. 105. Восковая модель кар-
каса цельнолитого базиса ворот-
никового типа
ТЕХНОЛОГИЯ ЛИТЬЯ
МЕТАЛЛИЧЕСКОГО БАЗИСА
Изложенная технология моделирования каркаса литою
базиса сьемного протеза отражает все еще широко используе-
мую в клинической практике методику отливки протеза пос-
ле снятия восковой композиции с модели. Однако при выпол-
нении таким образом протезов усложненной конструкции точ-
ность их может оказаться недостаточной из-за возможности
деформации во время снятия воскового каркаса с модели, фор-
мовки ее в огнеупорную массу и неизбежной усадки сплава
при литье.
Высокой точности отливки, повышения прочностных и
функциональных качеств литого базиса можно достичь при
изготовлении каркасов па керамических огнеупорных моде-
лях челюстей, которое заключается в следующем,
Прежде всего получают полные анатомические слепки с
337
челюстей. С протезируемой челюсти снимают слепок, позво-
ляющий наиболее точно отобразить все элементы протезного
ложа, а с противоположной челюсти снимают вспомогатель-
ный слепок с четким отображением прежде всего окклюзион-
ной поверхности всего зубного ряда. Рабочую модель получа-
ют из высокопрочного гипса, высушивают ее и обрабатывают
при температуре не выше 60°С с последующим изучением в
параллелометре. После этого подготавливают модель к дуб-
лированию, для чего участки опорных зубов, имеющие под-
нутрения, заполняют воском до уровня межевой линии. Мо-
дель вновь устанавливают на столик параллелометра при том
же наклоне, при котором наносилась межевая линия, и, сме-
нив графитовый стержень на ножевидный, срезают излишки
воска до уровня межевой линии.Этим самым всем опорным
зубам па уровне межевой линии придается параллельность, что
важно для последующей работы иа огнеупорных моделях.
Для точного переноса на огнеупорную модель мест распо-
ложения плеч кламмеров создают ступеньку из тугоплавкого
бюгельного воска, располагающуюся вдоль нижнего края ри-
сунка плеча кламмерас вестибулярной и оральной сторон каж-
дого опорного зуба. С этой целью на указанные поверхности
опорных зубов накладывают пластинку бюгельного воска, пе-
рекрывающую рисунок каждого плеча кламмера. 11ижний край
пластинки нриплавлякл воском к десневым валикам и шей-
кам опорных зубов. Ориентируясь на просвечивающий рису-
нок плеча, срезают верхний крап пластинки вдоль нижнего
края каждого ктаммсра. В результате открывается рисунок
точа, иод которым появляется уступ с прямоугольной гра-
нью, точно повторяющий направление пижпечю края плеча
вплоть до межевой линии. После дублирования огнеупорная
модель имеет аналогичные грани, на которые накладывают
восковые заготовки плеч при моделировании кламмеров. Этот
способ предназначен для переноса чертежа каждого кламмера
с основной модели па огнеупорную без разметки и изучения
последней в параллелометре При его использовании исклю-
чался возможр<>г)'1, ц случае необходимости изменить поло-
жение плеча в удерживающей зоне г полно увеличения глуби-
338
ны захвата. В настоящее время вследствие трудов мкости этот
метод практически не применяется.
ГН.Соснин (1965) предложил при подготовке основной
модели к дублированию создавать борозду вдоль края рисун-
ка удерживающей части плеча кламмера. При дублировании
борозда воспроизводится на огнеупорной модели. В результа-
те с ее помощью на каждом опорном зубе создаются ориенти-
ры для расположения верхнего края плеча при моделирова-
нии и наложении восковой заготовки. Припасовка отлитого
каркаса на основную модель производится также с учетом гра-
вировки каждого опорного зуба. Преимуществами этого ме-
тода являются быстрота и точность подготовки опорных зу-
бов модели к дублированию.
Для создания разобщения между креплением для пласт-
массовой части протеза и слизистой оболочкой в местах его
расположения устанавливают изоляцию из свинцовой плас-
тинки, бюгсльпого воска или лейкопластыря. Она должна
плотно прилегать к модели и иметь гладкую наружную повер-
хность. Толщина прокладки в области расположения сетки
составляет 1,5—2 мм и зависит от степени податливости сли-
зистой оболочки тканей протезного ложа и подвижности oi юр-
ных зубов.
Подготовленную таким образом модель опускают на не-
сколько минут в холодную воду для удаления воздуха из нор
и укрепляют на резиновом основании кюветы для дублирова-
ния строго по центру с помощью мольдина или пластилина.
Основание кюветы накрывают крышкой. Затем готовят к ра-
боте дублирующую гидроколлоидную массу (агар-агара — 3—
3,5%, этиленгликоля — 57—60%, дистиллированной воды —
28—30%, триэтаноламина — 10—12%). Для этого ее нарезают
мелкими кусочками, помещают в эмалированный или фарфо-
ровый сосуд с крышкой и ставят в водяную баню для расплав-
ления при температуре 80°С в течение 1 ч. Охлажденную до
42—68°С массу наливают в одно из трех отверстий в крышке
кюветы для дублирования до появления ее из других отвер-
стий и ждут полного затвердевания, затем помещают в холод-
ную воду. Удалив дно кюветы, подрезают массу вокруг осно-
339
вашця модели и осторожно выталкивают модель. В центре
форм),! устанавливают полый металлический конус и отлива-
ют модель из огнеупорной массы.
Ири моделировании из воска каркаса металлического ба-
зиса на огнеупорной модели необходимо иметь соответствую-
щие ориентиры. Точному воспроизведению положения плеч
кламмеров помогают ступеньки или канавки на поверхности
опорных зубов. Образованию зазора между креплением плас-
тмассовой части базиса и слизистой оболочкой протезного
ложа способствуют прокладки, уложенные па гипсовой моде-
ли в соответствующих местах и воспроизведенные на огнеупор-
ной модели.
Перед наложением на огнеупорную модель восковых ле-
гален каркаса металлического базиса, изготовленных по спе-
циальным силиконовым матрицам " Формодент" или инди-
видуально, модель покрывают одним слоем тонкого бюгель-
ного ьоска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать
всю поверхность модели. Этим самым достигается более плот-
ное прилегание восковой композиции к поверхности модели,
большая прочность ее и минимальная усадка воска.
I 1'аилучпше результаты дают стандартные восковые заго-
ювкп, имеющие микрорельеф слизистой оболочки протезно-
i о '«Ча (рис. 106).
Рис.! Ов. Стандартные восковые -заготовки металлического базиса для
верхней челюсти: а — разной толщины (0,5—1,5 мм) и размеров;
б — вид поверхности, прилегающей к протезному ложу; в — вид на-
ружной поверхности с микрорельефом слизистой оболочки свода неба
340
Седловидные части каркаса должны иметь приспособле-
ния в виде петель или решетки для надежной фиксации si часг
массового базиса.
Необходимым технологическим мероприятием после за-
вершения моделирования является тщательное приклеивание
всего каркаса к модели для предупреждения затекания фор-
мовочной массы под каркас в период приготовления ли гей
ной формы.
После установки литниковой системы, выплавления и
выжигания воска, проводится прокаливание формы п залио
ка металла.
Остывшую отливку удаляют из опоки, очищают металли-
ческими щетками или в пескоструйном аппарате, срезают лиг
пики.
Обработку каркаса литого базиса перед припасовкой на
рабочей модели проводят карборундовыми кругами н голов-
ками для кобальто-хромо-никелевых сплавов, эластичными
полировальными кругами. При правильном моделировании и
точной отливке каркас устанавливается на гипсовой модель
почти беспрепятственно.
Окончательная отделка каркаса литого базиса перед его
проверкой в клинике должна обязательно проводиться с ис-
пользованием электрошлифования и электрополировання.
Этим достигается гладкая, зеркальная поверхность, что важ-
но для сохранения высокой гигиены протеза.
Проверка качества изготовления металлического бавшл
проводится в полости рта по следующим правилам. Прежде
всего осматривают базис на гипсовой модели, фиксированной
в артикуляторе. Обращают внимание на соответствие4 границ
базиса рисунку, обозначенному па модели, на точность приле-
гания базиса, опорных элементов и кламмеров к поверхности
гипсовой модели, отсутствие балансирования. Металлический
базис дезинфицируют и накладывают в полости рта. Если пр »
наложении базис встречает препятствия, их выявляю! с по-
мощью копировальной бумаги. Это бывает прежде всего в уча-
стках расположения тел кламмеров, ответвлений или уча<
ков металлического базиса, попадающих в зоны поднутрений
34 5
Лишний металл стачивается специальными головками очень
осторожно, избегая образования щели в местах прилегания
базиса к искусственным зубам. Убедившись в точном положе-
нии базиса ио отношению к тканям протезного ложа, перехо-
дят к оценке окклюзионных взаимоотношений. Отсутствие
препятствий для смыкания естественных зубов будет свиде-
тельствовать о правильных взаимоотношениях опорных эле-
ментов и частей металлического базиса, прилегающих к есте-
ственным зубам, с антагонистами при центральной и боковых
окклюзиях. При выявлении нарушений окклюзии их устра-
няют шлифованием базиса в нужных участках. При выполне-
нии всех требований металлический базис вновь передают в
лабораторию для окончательного изготовления протеза.
Изготовление пластмассовых частей базиса с зубами за-
вершается на рабочей гипсовой модели. Готовый протез накла-
дывают в полости рта и дают рекомендации больному о пра-
вилах хранения, пользования и ухода за ним.
ГЛАВА
12
Особенности ортопедического
ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ
СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Определение вида, топографии и протяженности дефекта зуб-
ного ряда играет, как уже отмечалось, важную роль при пла-
нировании ортопедического лечения частичными съемными
протезами. Мы уже приводили разработанную нами класси-
фикацию частичной потери зубов, в которой дефекты по ло-
кализации и протяженности разделены па передние, боковые
и комбинированные, ч го значительно облегчает выбор наибо-
лее рациональной конструкции сьемпо! о протеза. В го же вре-
мя совершенно очевидно, что вид и топография дефекта по
являются единственными факторами, определяющими конст-
рукцию съемного протеза. Подробная оценка клинической
картины в целом, включая состояние оставшихся зубов и их
пародонта, состояние беззубой альвеолярной части челюсти,
окклюзии и межальвеолярного пространства, состояние височ-
но-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, возраст
и пол больного, общее состояние его здоровья и психосомати-
ческий статус и т. д,, позволяет в каждом отдельном случае
планировать оптимальный вариант конструкции частичного
съемного протеза, При эюм всегда следует иметь в виду не-
повторимое^ клинической картины у разных больных в от-
дельных ее чертах. Умение оценить значение отдельных кли-
343
ничшких симптомов при частичной потере зубов позволяет
индивидуализировать планирование ортопедического лече-
ния, создавать конструкцию съемного протеза, способствую-
щую поддержанию здоровья как непосредственно органов зу-
бочелюстной системы, так и организма в целом. Исходя из этой
предпосылки мы и попытаемся обсудить вопросы конструи-
рования частичных съемных протезов при дефектах зубных
рядов различной локализации.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПРИ ДЕФЕКТАХ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА
ЗУБНЫХ РЯДОВ
Потеря отдельных зубов в переднем отделе зубной дуги
чаще всего замещается мостовидными протезами. В то же вре-
мя при отсутствии одного зуба в дуге в качестве опоры исполь-
зуются два, прилегающие к дефекту. Подготовка сразу двух
зубов при одном утраченном является слишком большой жер-
твой, не всегда оправданной из-за необходимости удаления
большого количества твердых тканей - подготовка здоровых
интактных зубов под комбинированные коронки (металлоак-
риловые или металлокерамические) требует радикального
препарирования. При этом следует учитывать возраст боль-
ного. У молодых людей с хорошо сохранившейся полостью
зуба удаление значительного слоя твердых тканой опасно раз-
витием необратимого воспаления пульпы с последующими
осложнениями вплоть до ее некроза. Это требует иного под-
хода к лечению — у таких больных часто прибегают к девита-
лизации опорных зубов. Таким образом, подготовка больных
к протезированию усложняется.
В подобной ситуации отдельные врачи отдают предпоч-
тение мостовидным протезам с односторонней опорой. Дей-
ствительно, сокращая количество препарируемых зубов, как
бы удается уравновесить тяжесть патологического состояния
и сложность оперативного вмешательства при подготовке
опорного зуба. В то же время мостовидные протезы с односто-
ронней опорой имеют ряд серьезных недостатков. Во-первых,
344
опп. как и любой другой мостовидный протез, являются ис-
точником травматической окклюзии. Однако в отличие от
мостовидных протезов с двусторонней опорой функциональ-
ная перегрузка пародонта здесь будет значительно больше в
связи с появлением опрокидывающего и вращательного мо-
ментов. Поэтому главным условием для применения мосто-
видных протезов с односторонней опорой является здоровье
пародонта. Появление даже слабо выраженных клинических
признаков его заболевания (воспаление и ретракция десны,
слабо выраженная патологическая подвижность), подтверж-
денных рентгенологическими данными, должно расценивать-
ся как абсолютное противопоказание для применения этих
протезов.
Дополнительная функциональная перегрузка может быть
также создана и при использовании опорного зуба для фикса-
ции сьемного протеза. Поэтому пограничные с дефектом зуб-
ного ряда естественные зубы в случае применения съемных
протезов в сочетании с мостовидным протезом с односторон-
ней опорой мотут оказаться в состоянии сильпейшей функци-
ональной перегрузки, быстро переходящей в стадию декомпен-
сации с появлением патологической подвижности. Во-вторых,
использование односторонней опоры часто бываем' причиной!
снижения эстетических качеств протеза. Эго связано прежде
всего с разными условиями для моделирования опорной ком-
бинированной коронки и искусственного зуба. Размещение
искусственного зуба в области дефекта требует несколько иных
подходов к моделированию его анатомической формы, чем при
моделировании искусственной коронки. Именно это обстоя-
тельство нередко приводит к нарушению эстетики.
Выявляющиеся у некоторых больных признаки заболева-
ния пародонта передних зубов требуют не только отказа от при-
менения мостовидных протезов с односторонней опорой, но и
изменения конструкции мостовидных протезов с двусторонней
опорой. При подобной клинической картине необходимо уве-
личение количества опорных зубов, а мостовидный протез, га-
ким образом, превращается в шинирующую конструкцию. В то
же время увеличение количества опорных зубов обусловлива-
345
ет стачивание твердых тканей у зпачи гелыю большего их чис-
ла, что также требует сложной предварительной подготовки
больного перед протезированием. Следовательно, при выявле-
нии признаков заболевания пародонта планирование ортопе-
дического лечения должно быть основано на использовании
шинирующих конструкций — несъемных или съемных.
Таким образом, применение мостовидных протезов в пе-
редних отделах зубных дуг не всегда является единственно
правильным решением. У отдельных больных по определен-
ным показаниям могут с успехом применяться частичные
съемные протезы. Так, при удалении одного из передних зу-
бов может быть очень быстро изготовлен частичный съемный
пластиночный протез. Особенно он показан у детей в период
активного роста челюсти. Как отмечают многие авторы, дети
быстро привыкают к таким протезам и успешно ими пользу-
ются. Фиксация таких протезов, в основном, осуществляется
двумя способами. При первом готовится бескламмерный про-
тез, когда при размещении базиса в зонах поднутрения дости-
гается необходимая степень фиксации. В процессе пользова-
ния протезом за счет роста челюсти или смещения зубов фик-
сирующие свойства постепенно ослабевают. В таких случаях
базис исправляют посредством перебазировки иди изготавли-
вают новый протез.
Применение кламмерной системы фиксации в частичном
съемном пластиночном протезе, как правило, приводит к на-
рушению эстетики, особенно при размещении кламмеров на
видимой стороне зубов, открывающихся при улыбке. 11есмот-
ря на возможность расположить плечо кламмера близко к дес-
невому краю на зубах, ограничивающих дефект, или па зубах,
расположенных на определенном удалении от дефекта, вне-
шний вид больного все же изменяется.
Поскольку зоны поднутрения у передних зубов выраже-
ны, в основном, в межзубных промежутках, для лучшей фик-
сации пластиночного протеза приходится расширять базис до
моляров. Использование поднутрений с небно-язычной повер-
хности премоляров значительно улучшает фиксацию. В то же
время расширение границы базиса, слабо выраженные зоны
346
поднутрений с небной стороны у резцов и клыков, более дис-
тальное расположение кламмерной линии заметно снижает
фиксирующие свойства протеза. При конструировании тако-
го протеза нередко возникает выраженный опрокидывающий
момент. Кроме того, применение пластмассовых зубов, усту-
пающих по своим эстетическим свойствам фарфоровым, так-
же затрудняет восстановление внешнего вида больного. Фик-
сирующие свойства пластиночного протеза значительно улуч-
шаются, если съемный протез применяется для замещения
нескольких отсутствующих передних зубов, когда дефекты
расположены между отдельными сохранившимися зубами
(1-й класс, подклассы б, в нашей классификации). Однако от-
меченные недостатки частичных съемных пластиночных про-
тезов с пластмассовым базисом существенно снижают эффек-
тивность протезирования даже в этой клинической ситуации.
Высокоэффективными при протезировании передних от
дедов зубных рядов могут быть съемные протезы с металли-
ческим базисом. Как отмечает Е.И.Гаврилов (1973), при поте-
ре всех передних зубов протезирование несъемным протезом
становится проблематичным из-за опасности перегрузки пре-
моляров. Возникающий при откусывании нищи опрокидыва-
ющий момент, обусловленный криволинейной формой про-
межуточной части мостовидного протеза, действует как сила,
вывихивающая опорные зубы. В этом случае показано приме-
нение лишь сьемиых протезов, и в частности, с металличес-
ким базисом, который имеет ряд несомненных преимуществ.
Во-первых, у таких протезов фиксация может обеспечиваться
посредством конструирования литых кламмеров, отливаемых
вместе с базисом. Для фиксации удобны кламмсры Роуча,
имеющие разного рода отростки с короткими Т-образными
плечами, легко размещаемыми в зонах поднутрения у десне-
вого края передних зубов. Короткое плечо, как правило, мало
заметно при улыбке. Расположение фиксирующих элементов
при использовании металлического базиса может имен, вид
плоскостною кламмериого крепления, дающего высокий ста-
билизирующий антионрокидывающпй эффект (рис 107).
Несомненным преимуществом, во-вторых, являекя воз-
347
Рис. 107. Схема стабилизации съемного протеза при дефектах пе-
реднего отдела верхней челюсти: прямые фиксаторы (кламмеры),
расноложенные ио оси вращения (О) вместе с окклюзионными на-
кладками и кламмерами па боковые зубы, обеспечивают надежную
фиксацию и стабилизацию, а также предохраняют протез от
опрокидывания
можность применить на металлическом базисе .металлокера-
мические зубы. Для этого в области дефектов на восковой за-
готовке будущего металлического базиса моделируются искус-
ствен шло культи, имеющие форму, необходимую для последу-
ющего покрытия керамикой.
В-третьих, металлический базис удобен для создания ши-
нирующих конструкций протезов (шин-протезов) у больных
с генерализованными заболеваниями пародонта. Потеря час-
ти передних зубов, имевших патологическую подвижность и
смещение в губную сторону, приводит к появлению неболь-
ших св раничепных, или включенных, дефектов, которые тре-
буют особого подхода при планировании ортопедического ле-
чения. Применение в .этих случаях съемных шинирующих про-
тезов дает возможность наиболее эффективно решить постав-
ленные задачи. Тщательное предварительное изучение диаг-
ностических моделей в иараллелометре позволяет определить
наиболее рациональную систему фиксации и конструкцию
шинирующих элеменнщ.
Протезирование дефеюов зубного ряда в переднем отде-
348
ле с помощью дуго-
вых протезов пред-
ставляется весьма
проблематичным, по-
скольку при отсут-
ствии отдельных зу-
бов протез будет
иметь сложную ароч-
ную конструкцию с
небольшими малоги-
Рис. 108. Каркас съемного протеза с эле-
ментами дугового протеза п металлическо-
го базиса, применяемый при дефектах пе-
реднего отдела зубного ряда
гиеничными окнами,
которые плохо очи-
щаются и играют
роль ловушекдля пи-
щи. Пациенты плохо
адаптируются к таким протезам, а сами они причиняют боль-
ше вреда, чем пользы. Создание плоскостной системы крепле-
ния в таких протезах также будет затруднено из-за сложности
размещения опорных элементов на окклюзионной поверхно-
сти сохранившихся боковых зубов. 11аиболее удобными кон-
струкциями следует признать так называемые переходные
формы съемных протезов, в которых металлический базис со-
четается с элементами дугового протеза (рис. 108).
При планировании конструкции съемного протеза для
замещения дефектов переднего отдела зубного ряда особое
значение имеет выбор вида соединительного элемента. Так, при
большом дефекте переднего отдела предпочтение может быть
отдано съемным протезам с шарнирным (например, замок-су-
став по Ancorvis) или эластичным (резидентным) соединени-
ями.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ
БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Дефекты боковых отделов зубных рядов делятся на две
основные группы — включенные п концевые. Их в свою оче-
редь следует подразделять на односторонние и двусторонние
349
(дефекты 2-го класса). Такое деление целесообразно как с тон-
ки зрения изучения к-лишки частичной потери зубок i ак и с
точки зрения нлгширования конструкции протеза.
Протезирование при включенных дефектах
боковых отделов зубных рядов
Клиническая картина, наблюдаемая при потере первых и
вюрых моляров, во многом зависит от количества утраченных
зубов, состояния беззубой альвеолярной части, величины сме-
щения антагонирующих с дефектом зубов, возраста больного
и т.д. Нели зубы были удалены в молодом возрасте и больной
долю но прон-зировался, появляются признаки деформации
зубных рядов с нарушением движений нижней челюсти. Как
показали исследования А.А.Новожилова (1998), при приме-
нении графической регис грации движений нижней челюс ти у
67% больных с деформациями зубных рядов обнаружены
преждевременные окклюзионные контакты различной лока-
лизации. Таким образом, при включенных дефектах очень рано
формируется гравматогепная окклюзия. При глубоком при-
кусе функциональной перегрузке подвержены оставшиеся
боковые зубы, включая и премоляры. При потере последних
укорачивается межальвеолярное расстояние и глубокий при-
кус переходи г в травмирующий. 1 Появляется тенденция к сме-
щению нижней челюс ги дистально, f По мере усложнения кли-
нической карч ины возрас тают трудности для протезирования,
которые преодолеваются специальной подготовкой больного.
Как считает Е.И. Гаврилов (1973), удаление первого моля-
ра у детей является абсолютным показанием к протезирова-
нию. гак как после образования изъяна быстро начинается вто-
ричное перемещение зубов, задержка развития альвеолярной
части на стороне удаления и, как следствие, развитие аномаль-
ных окклюзионных взаимоотношений. Однако принципы про-
тезирования подобных изьянов у детей несколько иные, чем у
взрослых. Протезы в этих условиях не должны задерживать
рост челюсти п.естественно, должны име гь свои конструктив-
ные особенности. У лиц среднего возраста протезирование
350
показало при развивающейся деформации зубных рядов, по-
явлении признаков заболевания височно-нижнечелюстных
суставов, повышенной сгираемости или заболевания пародон-
та. В старшем возрасте показания к замещению такого дефек-
та суживаются в связи с чрезвычайно медленным развитием
деформации зубных рядов. Но они сразу же расширяются при
появлении признаков заболевания суставов, повышенной сти-
раемое™ или миалгии.
При протезировании больных с включенными дефектами
решаются различные задачи. Основной из них является заме-
щение дефекта протезом и восстановление правильных окк-
люзионных взаимоотношений, что является главной предпо-
сылкой нормализации функции жевательных мышц, сустава
жевания, снятия или предупреждения травматической окклю-
зии в стадии декомпенсации, предупреждения дальнейшего
развития /^.'формации зубных рядов.
Небольшие односторонние включенные дефекты зубного
ряда обычно дос1аточпо легко замещаются мостовидными
протезами, которые позволяют достичь оптимальных резуль-
татов. Однако подобное решение оправдано лишь при опреде-
ленной протяженности включенного дефекта, когда отсутству-
ет опасность перехода компенсированной функциональной
перегрузки опорных зубов в декомпенсированную. Односто-
ронние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда
можно протезировать малыми седловидными протезами, ду-
говыми или пластиночными с пластмассовым или металли
ческим базисом.
Как уже указывалось, сходство малых седловидных про-
тезов с мостовидными заключается в том, что они кренятся на
опорных зубах. По способу же передачи жевательного давле-
ния они коренным образом отличаются друг от друга. Нали-
чие седловидной части позволяет часть жевательного давле-
ния передать на слизистую оболочку беззубой альвеолярной
части челюсти. Таким образом, но способу передачи жеватель-
ного давления они близки к дуговым протезам.
При больших дефектах опасность перегрузки возрастает,
а применение мостовидного протеза станови гея проблсматич-
351
пым. Кроме того, при мезиальном наклоне моляров наложе-
ние мостовидного ирокеза становится невозможным без пред-
вари гечыюго денулвпирования опорного зубёт Рекомендуемые
в этой клинической ситуации различные конструкции разбор-
ных мостовидных протезов сложны и не всегда дают желае-
мый результат. Более удобными в этих условиях могут быть
дуговые протезы, при конструировании которых в параллело-
метре удается создать надежную систему крепления без пред-
варительного депульпирования опорных зубов.
Предпочтение съемным протезам отдают и при заболева-
ниях пародонта, когда они могут быть использованы в каче-
стве шины-протеза. Наилучшие результаты удается получить
при применении дуговых шинирующих протезов. Однако за-
логом успеха является рациональное размещение фиксирую-
щих и шинирующих элементов с помощью параллелометра.
Окклюзионные накладки при включенных дефектах следует
располагать на обоих концах базиса ближе к дефекту. Исклю-
чением из правила могут быть лишь клинические ситуации,
ири которых окклюзионная накладка может оказаться напро-
тив бугорка анта тонирующего зуба. В этом случае создать пра-
вильные окклюзионные взаимоотношения без изменения меж-
альвеолярной высоты сложно, а иногда просто невозможно.
?)то часто наблюдается при плотных окклюзионных контак-
тах оставшихся зубов. Перемещение окклюзионной накладки
на противоположную сторону опорного или рядом стоящего с
ним зуба, дистально- или мезиально-щечную или язычную
сторону их жевательных поверхностей, где имеются гораздо
лучшие условия для ее расположения, позволит решить про-
блему создания надежной опоры частичного съемного проте-
за. Чрезмерно большие включенные дефекты могут быть по-
казанием для применения съемных пластиночных протезов с
металлическим базисом, но при условии сохранения оставши-
мися зубами устойчивости.
Протезирование двусторонних включенных дефектов в
боковых отделах зубного ряда также может быть осуществле-
но с помощью дуговых протезов. Они показаны в тех случаях,
когда мостовидные протезы могут вызвать перегрузку опор-
352
ных зубов или возникает необ-
ходимость в шинировании ос-
тавшихся зубов (рис. 109). По
мнению Е.И. Гаврилова (1973),
при пародонтозе, осложненном
потерей боковых зубов с обра-
зованием включенных дефек-
тов, даже еще при отсутствии
патологической подвижности
следует отдать предпочтение
дуговым протезам.
11ри таких дефектах наибо-
лее удобна плоскостная трех-
Рис. 109. Каркас дугового про-
теза, применяемый при двусто-
ронних включенных дефектах
зубного ряда
или четырехточечная кламмерная фиксация, обеспечивающая
не только надежное крепление дугового протеза во время фун-
кции жевания, но и оптимальное распределение жевательно-
го давления. Наиболее удобными для этой цели являются
опорно-удерживаюшие кламмеры. Все дуговые протезы, при-
меняемые для протезирования включенных дефектов зубных
рядов, по принципу передачи жевательного давления должны
приближаться к мостовидным протезам. Для соблюдения этого
принципа опорно-удерживающие кламмеры должны быть
жестко соединены с каркасом. В то же время попытка упрос-
тить конструкцию протеза за счет сокращения количества
кламмеров и применения лишь окклюзионных накладок па
дистально расположенные опорные зубы нередко приводит к
нарушению устойчивости задних отделов протеза, особенно на
верхней челюсти. Рекомендации же применять при низких
клинических коронках опорных зубов системы телескопичес-
ких кламмеров также, на наш взгляд, не всегда оправданы.
Дело в том, что при низких клинических коронках возмож-
ности для сошлифовывания значительного слоя твердых тка-
ней, а в этом случае речь идет о применении двойных коронок,
существенно ограничены. Решением вопроса может быть ис-
пользование нестандартных вариантов литых опорно-удержи-
вающих кламмеров или замковых креплений.
При потере премоляров полезно в конструкцию дугового
353
протеза включать непрерывный кламмер. проходящий с неб-
ной или язычной стороны передних зубов
1 {оказанием к применению дугового протеза является т ак-
же смещение в сторону дефекта ограничивающих его зубов,
когда протезирование мостовидными протезами затруднено
из-за необходимости стачивания большого количества твер-
дых тканей зубов. Применение в этом случае кламмеров фир-
мы Нея, жестко соединенных с каркасом, позволяет успешно
решить проблему фиксации. При этом всегда следует иметь в
виду одно обстоятельство. Зубы, ограничивающие дефекты,
постепенно утрачивают прежнюю выносливость. Их резерв-
ные силы ослабляются прежде всею в связи с нарушением
непрерывности зубной дуги. Лишенные поддержки рядом сто-
ящих зубов, они оказываются в чрезвычайно невыгодных ус-
ловиях. Любая дополнительная нагрузка может вызывать по-
вреждение. Уменьшить нагрузку на опорные зубы можно по-
средством применения более эластичных фиксаторов, средн
которых наиболее эффективными являются укороченные Т-
образные плечи кламмера Роуча или пальцевидные отростки.
Кроме того, повышенную эластичность кламмера можно по-
лучить, делая плечи более длинными и тонкими, как это пред-
лагается в вариантах литых
кламмеров RPI п RPA.
RPI-кламмер (rest — опо-
ра. proximal plate -- прокси-
мальная пластинка, I-bar clasp
- пальцевидный кламмер)
(Kiatochvd F.J1963; Krol A.J.,
1973) относится к коне I рукци-
ям, наиболее выгодным с эсте-
игческой точки зрения, он по-
зволяет также снижать нагруз-
ку с опорною зуба ири отсут-
ствии плеча с язычной повер-
xhoc i и, гдр может быть распо-
ложен, например, мел алличес-
ьий базис, при высоком распо-
Рис 110. RPl-кллммср: 1 ме-
жепэч линия; 2 проксималь-
ная часть ктаммерл; 3 -- ценгр
вращения кламмсра; 4 - па ат.
ш ВИДНЫЙ 0'1 рп<"( (,к
354
ложении межевой линии, особенно на зубах нижней челюсти,
что делает конструкцию кламмера удобной при протезирова-
нии как включенных, так и концевых дефектов зубных рядов
(рис. 110). В то же время для этого кламмера существуют и
противопоказания. Например, недостаточная глубина поднут-
рения с вестибулярной стороны опорного зуба не позволяет
использовать пальцевидный отросток с достаточной эффек-
тивностью для фиксации съемного протеза. Когда же поднут-
рение, наоборо г, выражено резко, пальцевидный отросток при-
ходится делать слишком выступающим над поверхностью зуба,
что может вызывать неудобства при пользовании протезом и
ослабляет фиксирующие свойства кламмера.
Попытку устранить недостатки RPl-кламмера сделал
Ch.M.EHason в 1983 г. Для этого была разработана специаль-
ная конструкция кламмера (RPA-кламмер, rest — опора,
proximal plate — проксимальная пластинка, Akers clasp — клам-
мер Аккера), который отличается введением в конструкцию
плеча кламмера Аккера. Однако, как отмечает автор, при ис-
пользовании обычного плеча кламмера Акера, отходящего от
апроксималыюй его части над межевой линией и пересекаю-
щего ее в середине коронки опорного зуба, разгружающая спо-
собность кламмера теряется (рис. 111, а). При этом жесткая
часть плеча не способна двигаться к десне и. следовательно,
точка вращения будет смещаться к дистальной поверхности
рядом стоящего опорного зуба. Все компоненты кламмера,
расположенные кпереди от точки вращения, при функциональ-
ной нагрузке на протез будут приподниматься. Опорный зуб
будет испытывать нагрузку, преобладающую в дистальном
направлении. Разгружающий эффект кламмера был достигнут
особым расположением плеча Аккера — верхний край его же-
сткой части следует располагать вдоль межевой линии (рис.
111, б). Это позволило использовать RPA-кламмер во многих
случаях, когда RPI-кламмер был противопоказан.
При небольших односторонних, двусторонних и множе-
ственных включенных дефектах показаны жесткие соедини-
тельные элементы — опорно-удерживающие кламмеры Нея
первого, четвертого и пятого типов, кламмер Бонвиля, теле-
355
Рис. 111. RPA-кла.ммер: а — неправильная конструкция (жесткая
часть плеча (2) расположена над межевой линией (0й не может сме-
таться к десне, мезиально расположенная окклюзионная накладка
поднимается вверх); б — правильная конструкция (апроксимальная
часть кламмера (2) опускается к десне и чуть мезиально с центром
вращения в точке 3; жесткая часть плеча касается зуба по межевой
линии (j) п имеет возможность смещаться к десне и мезиально)
скопипсскпе коронки, замковые крепления с ограничителями
гаубицы погружения (Me Collum, Bilok, Deguiec, Duolock,
Regulbx и др.), балочные конструкции. При больших включен-
ных дефектах следует подумать о применении эластичных (ре-
1нленгПых) соединительных элементов.
ПЬи утрате большинства боковых зубов, включая и премо-
чяры, предпочтение следует отдать съемным пластиночным
протезам. Наиболее эффективны в этих случаях протезы с ме-
гал дш'еским базисом. При слабо выраженном экваторе зубов,
«о!я1НиЧИВаЮ1цИХ дефекты с мезиальной стороны (клыки или
ирсмодяры), для улучшения фиксации протеза могут исполь-
зовд1ьс.-я проволочные плечи удерживающих кламмеров в со-
четание с плечом литого опорно-удерживающего кламмера.
Протежирование при концевых дефектах
боковых отделов зубных рядов
К°чпевые или дистально не ограниченные дефекты делят-
ся на д^е группы - односторонние и двусторонние. Клиничес-
356
кая картина, функциональные нарушения и подходы к .чече-
нию больных с такими дефектами существенно отличаю к-я.
При односторонних концевых дефектах показания к про-
тезированию определяются многими факторами — возрастом
больного, топографией и величиной дефекта, наличием и со-
стоянием антагонистов, состоянием твердых тканей и пародо] i -
та зубов, ограничивающих концевой дефект, состоянием без-
зубой альвеолярной части или отростка.
У молодых людей, когда тенденция к вторичному переме-
щению зубов выражена ярко, показания к протезированию
должны быть расширены, у лиц же пожилого возраста с сла-
бой пластичностью костной ткани они могут быть сужены. Как
считает Е.И.Гаврилов (1973), от протезирования односторон-
него концевого дефекта можно воздержаться в следующих слу
чаях:
у лиц пожилого возраста;
когда дефекты, расположенные на одной стороне че пос-
ти, возникли лишь от потери моляров в возрасте больного стар-
ше 40 лет;
при наличии антагонистов в виде мостовидного или схем-
ного протеза на стороне изъяна;
при отсутствии лишь одного второго моляра на верхней
челюсти, поскольку вторичное перемещение нижних корен-
ных зубов при потере антагонистов наблюдается реже и про-
исходит медленнее;
при потере вторых нижних моляров протезирование с це-
лью замещения дефекта также нецелесообразно; для продул
рождения вторичного перемещения зубов в этом случае мож-
но наложить на оба верхних моляра спаянные вместе коронки
При протезировании больных с односторонними конце
выми дефектами хорошо известно увлечение врачей мостовид-
ными протезами с односторонней опорой (консольные моего
видные протезы). Как мы уже отмечали, все мостовидные при
тезы вызывают функциональную перегрузку пародоша опор-
ных зубов. При одностороннем его креплении функциона и,
пая перегрузка становится необычной как по величине, гак и
ио направлению. Опрокидывающий момент, возникающий при
357
попадании пищи на односторонне прикрепленный искусствен-
ный зуб, будет тем больше, чем длиннее рычаг, т.е. размер или
количество искусственных зубов. Кроме того, при боковых
размалывающих движениях нижней челюсти возникает так
называемый вращательный момент, несвойственный для па-
родонта и значительно увеличивающий и без того большую
функциональную перегрузку Как показали исследования, про-
веденные в нашей клинике 10.И.Ивановым (1995), уже на
шестые сутки после наложения мостовидных протезов с од-
носторонней опорой отмечаются выраженные дистрофические
изменения пародонта — гиперемия кровеносных сосудов, по-
вышенная проницаемость их стенок с образованием очагов
диапедеза и отечных изменений межклеточного вещества. Ра-
диальные пучки коллагеновых волокон периодонта становят-
ся толстыми и отечными. I [ризнаки перестройки наблюдают-
ся и в костных структурах, что позволяет говорить о деком-
пенсации резервных сил мягкого остова с последующим вов-
лечением в процесс адаптации костных структур.
Как показали клинические наблюдения Х.А.Каламкарова
(1960), функциональная перегрузка пародонта опорных зубов
при одностороннем креплении мостовидного протеза, замеща-
ющего моляры, вызывает патологическую подвижность опор-
ного зуба, наклон его в сторону дефекта. На стороне наклона
образуются выраженные костные карманы, что в целом сле-
дует расценивать как переход первичной травматической окк-
люзии в стадию декомпенсации.
В то же время следует признать оправданным примене-
ние мостовидных протезов с односторонней опорой в переднем
отделе зубной дуги при потере не более одного зуба, когда
выполнение функции откусывания не требует больших уси-
лий и опасность перехода травматической окклюзии в стадию
декомпенсации невелика. При потере же боковых зубов боль-
шинство клиницистов не находит серьезных оснований для их
применения.
Среди съемных протезов, применяемых для замещения
концевых дефектов зубного ряда, наиболее распространены
дуговые, пластиночные и малые седловидные.
358
Одна из проблем при протезировании односторонних кон-
цевых дефектов зубного ряда состоит в гом, что пациент впер-
вые сталкивается с необходимостью использования сьемного
протеза. Для большинства пациентов сама мысль об этом край •
не неприятна. При этом многие пытаются успокоить себя тем,
что потеря двух-трех зубов почти незаметна для окружающих,
а жевать можно на другой стороне. Кроме того, такие дефекты
могут не вызывать нарушения речи. По этим причинам паци-
енты нередко отказываются пользоваться съемными протеза-
ми, особенно если дефект расположен на нижней челюсти.
Принимая во внимание подобную озабоченность больных,
следует, вероятно, пойти им навстречу и оставить все так, как
сложилось в полости рта к моменту осмотра, проинформиро-
вав пациента о возможных последствиях и предписав регуляр-
ные посещения врача для своевременного обнаружения начи-
нающегося патологического процесса. В то же время при бесе-
де с больным необходимо обстоятельно выяснить настрой па-
циента относительно пользования съемным протезом. Подроб-
ная информация о последствиях влияния концевого дефекта
на функциональное состояние зубочелюстной системы в боль-
шинстве случаев изменяет мнение пациента о ценности съем
него протеза для состояния здоровья зубочелюстной системы.
При односторонних концевых дефектах достижение на-
дежной кламмерной фиксации дугового протеза представлжч
значительные трудности. При этом применяется, в основном,
два варианта расположения кламмеров - линейное и плоско-
стное. Линейное крепление считается наиболее удобным, плос-
костное же усложняет конструкцию, но обеспечивает несколь-
ко лучшую фиксацию протеза. Наиболее сложной при одно-
сторонних концевых дефектах считается фиксация протеза на
верхней челюсти, когда вес протеза и сила тяги, развивающей-
ся при жевании, вызывают опрокидывающий момент, наруша-
ющий стабилизацию протеза. Па нижней челюсти вес протеза,
наоборот, способствует его удержанию, делая его более устой-
чивым, чем на верхней.
При одностороннем концевом дефекте возможны два г?а-
рианта расположения кламмерной линии поперечное и ди-
359
Рис. 112. Непрямой фиксатор
(показан стрелкой) в виде допол-
нительной окклюзионной на-
агональное. При втором вари-
анте протез оказывается по
одну сторону от кламмерной
линии. При выраженной ат-
рофии альвеолярной части
челюсти диагональное распо-
ложение кламмерной линии
может вызывать эффект вра-
щения или опрокидывания
протеза. Для придания проте-
зу необходимой устойчивости
кладки в дуговом протезе выпол-
няет функцию предохранителя
от опрокидывания при односто-
роннем концевом дефекте ниж-
ней челюсти
подобный эффект снимается
пых зубов.
в него вводятся специальные
предохранители от опроки-
дывапия — пальцевидные от-
ростки, окклюзионные на-
кладки, непрерывный Клам-
мер (рис. 112). Кроме того,
^сличением количества опор-
Более надежное крепление дугового протеза достигается
при поперечном расположении кламмерной линии, проходя-
щей через опорный зуб, ограничивающий односторонний кон-
цевой дефект, и зуб, расположенный симметрично на проти-
воположной половине зубного ряда.
Если сохранившиеся зубы имеют здоровый пародонт, а
беззубая альвеолярная часть челюсти атрофирована равномер-
но и имеет прямолинейную форму, то наиболее простым ре-
шением, хорошо зарекомендовавшим себя на практике, явля-
ется цельнолитой дуговой протез с кламмерной фиксацией.
Выбор конструкции кламмеров зависит от протяженнос-
ти концевого дефекта, величины и формы опорных зубов, со-
отношения с антагонистами, степени атрофии альвеолярной
части, топографии межевой линии и др. При резко выражен-
ной атрофии альвеолярной части челюсти возможно не толь-
ко опрокидывание протеза, но и перегрузка опорных зубов в
поперечном направлении, что требует введения в конструк-
цию непрерывного кламмера, способствующего нс только бо-
360
лее правильному распределению горизонтальных сил, по и
выполняющего роль непрямого фиксатора.
Определенные расхождения в мнениях имеются на сегод-
няшний день по вопросу о том, следует ли располагать окклю-
зионную накладку в непосредственной близости от седловид-
ной части протеза или ее необходимо отнести более мезиаль-
но на ширину одного зуба при помощи специального отростка
каркаса. Сопоставив все достоинства и недостатки обоих спо-
собов H.Spickermann и H.Grundler (1977) установили, что если
удается достичь надежной фиксации протеза при здоровом
пародонте опорных зубов с правильным соотношением их ко-
ронки и корня, большой протяженностью концевого дефекта,
небольшом количестве оставшихся зубов на противополож-
ной стороне зубного ряда и малой податливости слизистой
оболочки беззубой альвеолярной части, наиболее выгодной
конструкцией следует признать ту, в которой окклюзионная
накладка расположена в непосредственной близости к дефек-
ту. В пользу жесткого соединения высказывается и М. Hofmann
(1978), полагая, что оно в участке прилегания базиса к опор-
ному зубу способствует сохранению непрерывности зубного
ряда, его окклюзионной кривой, правильности окклюзионных'
соотношений ft щадящему режиму нагрузки опорного зуба.
Расположение окклюзионной накладки на некотором уда-
лении от концевого дефекта способствует снижению нагруз-
ки от седловидной части на опорный зуб. Хорошие результа-
ты были получены при применении окклюзионной накладки,
расположенной от седловидной части на ширину одного пре-
моляра и соединенной с каркасом с помощью пружинящего
отростка. Благодаря смещению центра опрокидывания седло-
видной части протеза в мезиальном направлении основная
нагрузка падает на ее передний участок, а дистальные отделы
альвеолярного гребня разгружаются. Кроме того, как отмена-
ет H.DJude (1985), при функциональной нагрузке каркас ду-
гового протеза подвергается эластичной деформации, в основ-
ном на участке сочленения базиса с окклюзионной накладкой.
Особенно это полезно, когда опорным зубом, ограничивающим
большой концевой дефект, является клык верхней челюсти.
361
Большой проблемой при протезировании односторонних
концевых дефектов является использование в качестве опоры
зубов другой половины зубного ряда (контрлатеральпая фик-
сация). В этом случае врач сталкивается с необходимостью
сошлифовывания большого количества твердых тканей зубов
в области межзубных контактных пунктов при препарирова-
нии опорных зубов под кламмер и окклюзионную накладку
во избежание нарушений окклюзии и поломки перекидной
части кламмера. Кроме того, межзубные промежутки, перекры-
тые плечом кламмера, а также пародонт этих зубов оказыва-
ются в условиях нарушенной гигиены. Для предупреждения
дистального сдвига седловидной части в конструкцию проте-
за наряду с применением окклюзионной накладки в непосред-
ственной близости от седла необходимо ввести еще два клам-
мера на противоположной Стороне зубного ряда. Один из них,
по возможности, должен опираться на самый дистально рас-
положенный опорный зуб с целью минимального использова-
ния межзубных промежутков, а передний кламмер будет по
сути непрямым фиксатором, предотвращающим опрокидыва-
ние протеза. Выбор места для этого кламмера определяется,
во-первых, необходимостью сохранения окклюзионных взаи-
моотношений, и, во-вторых, сохранением эстонки лица при
улыбке или разговоре.
Устойчивость протеза в трансверзальной плоскости обес-
печивается за счет верхней части плеча кламмера, т.е. опор-
ной. При хорошо выраженном альвеолярном отростке и здо-
ровом пародонте опорных зубов в качестве опоры могут быть
использованы премоляры или клыки, ограничивающие кон-
цевой дефект. Однако при неблагоприятном соотношении кли-
нической коронки и корня опорного зуба или выраженной ат-
рофии беззубой альвеолярной части челюсти для фиксации
протеза следует увеличит!» количество опорных зубов как ми-
нимум до двух рядом стоящих и ограничивающих концевой
дефект. Для этой цели мало удобны хорошо видимые при улыб-
ке или разговоре кламмеры Бонвилл, гораздо лучшие резуль-
таты достигаются с помощью одноплечих кламмеров, напри-
мер кламмера обратно! о действия с двойным плечом (рис. 113).
362
Рис. 113. Кламмер обратного
действия с двойным плечом
для фиксации съемного проте-
за при односторонних конце-
вых дефектах
Применение жестких соеди-
нительных элементов при одно-
сторонних концевых изъянах
многими авторами рассматрива-
ется как условие для развития
травматогенной окклюзии опор-
ных зубов. Решение о примене-
нии жесткого или шарнирного
соединений следует принимать в
первую очередь в зависимости от
состояния опорных зубов, топог-
рафии и протяженности дефек-
та. При коротких концевых де-
фектах, когда имеется возмож-
ность использовать в качестве
опоры сразу несколько рядом
стоящих зубов, можно приме-
нить жесткие соединительные
элементы — Intrax или анкерное
замковое крепление. Если коли-
чество опорных зубов нельзя
увеличить, лучше использовать
шарнирный соединительный
элемент, например FM-шарнир.
При увеличении размеров концевого дефекта следует ис-
пользовать применение дуги или металлического базиса в ка-
честве выравнивающих элементов и включение в качестве опо-
ры зубов противоположной стороны зубного ряда для созда-
ния кламмерной фиксации, интердентальных замковых креп-
лений или балочных конструкций. Таким образом, создание
трансверзальной стабилизации в этих случаях способствует
предупреждению травмы слизистой оболочки протезного ложа
и функциональной перегрузки опорных зубов.
При больших размерах концевого дефекта и ослаблении
резервных сил пародонта опорных зубов могут быть показаны
шарнирные соединительные элементы. Так, при односторон-
них концевых дефектах, захватывающих клыки или даже рез-
363
Рис. 114. Конструкция каркаса
съемного протеза с металличес-
ким базисом при односторон-
нем концевом дефекте
мощью объединенных друг с
пы, когда седловидная часть
протеза приобретает дугооб-
разную форму, эффективность
мезиальной опоры уменьшает-
ся, а трансверзальная нагрузка
на пограничные с дефектом
опорные зубы увеличивается и
может выходить за пределы
физиологической нормы. В
этом случае рекомендуется
шинирование нескольких ря-
дом стоящих опорных зубов,
прилегающих к дефекту, с по-
другом искусственных коронок
в сочетании с шарнирным (суставным) креплением типа ASC,
обеспечивающим некоторую подвижность, которая в то же
время ограничена фасонным углублением и интердентальной
окклюзионной накладкой на отростке каркаса. Общее же креп-
ление протеза достигается включением в конструкцию литых
опорно-уцерживающих кламмеров (рис. 114). Таким образом,
при протезировании односторонних концевых дефектов зуб-
ного ряда, особенно при увеличении их протяженности, наи-
более надежным является применение комбинации несъемных
(искусственные коронки) и съемных протезов (дуговые про-
тезы или протезы с металлическим базисом).
Применение замковых креплений при конструировании
съемных протезов для замещения односторонних концевых
дефектов требует создания надежного противодействия сдви-
гу протеза за счет объединения по крайней мере двух рядом
стоящих и прилегающих к дефекту опорных зубов с помощью
литых искусственных коронок. Кроме того, соединение съем-
ного протеза с опорными зубами с помощью замкового креп-
ления имеет преимущество с функциональной точки зрения,
поскольку при жевательной нагрузке седловидной части про-
теза происходи! раздражение непосредственно пародонталь-
ных рецепторов опорных зубов и, таким образом, вследствие
улучшения нервной регуляции жевательной мускулатуры
364
быстрее наступает привыкание пациента к съемному протезу.
Скрытое положение замкового крепления, недоступное взгля-
дам окружающих, делает съемный протез с эстетической точ-
ки зрения безупречным. При заболеваниях же пародонта ко-
личество шинируемых опорных зубов необходимо увеличи-
вать как минимум до трех.
У больных с односторонними концевыми дефектами на
фоне генерализованных заболеваний пародонта воспалитель-
ного или дистрофического характера необходимо в конструк-
цию дугового протеза вводить шинирующие элементы — не-
прерывные (многозвеньевые) кламмеры, двойные опорно-
удерживающие кламмеры типа бонвилевского и др. У этой ка-
тегории больных с успехом могут использоваться съемные про-
тезы с металлическим базисом, позволяющие включать в кон-
струкцию протеза необходимое количество шинирующих эле-
ментов и в то же время избегать сложных, затрудняющих адап-
тацию, ответвлений каркаса дугового протеза с оральной сто-
роны.
При применении же замковых креплений в сочетании с
блоком объединенных друг с другом искусственных коронок,
шинирующих пограничные с дефектом подвижные зубы, сле-
дует учитывать, что максимально допустимое усилие, необхо-
димое для снятия протеза, составляет при здоровом пародон-
те, по данным К.Н. Korber (1969), 5 11. В соответствии же с из-
мерениями, проведенными К.Lehmann (1976) и М.Hofmann
(1978), усилие для большинства креплений, особенно анкер-
ных, значительно превышает указанное значение. В этом пла-
не, как считает H.D.Jude (1985), предложение Н.Spang. (1981)
применять конструкции съемных протезов с двумя последо-
вательно расположенными кнопочными креплениями для за-
мещения односторонних концевых дефектов вряд ли найдет
применение.
Исходя из соображений профилактики заболевания паро-
донта в большинстве конструкций съемных протезов предпоч-
тение следует отдавать внутрикоронковым замковым крепле-
ниям. Однако практический опыт показывает, что экстрако-
ронковые конструкции крепления применяются в пять раз
365
чаще, чем внутрикоронковые. Это ооъясняется тем, чго вне-
коронковые конструкции легче ремонтируются, быстрее при-
водятся в рабочее положение и более прос гы в обращении как
для врача, так и для пациента.
В отношении частичных съемных пластиночных проте-
зов с пластмассовым базисом необходимо сказать следующее.
Несмотря на простоту клинического и технического испол-
нения такого протеза, он имеет серьезные недостатки — дос-
таточно большой базис, несовершенную кламмерную фикса-
цию (в них чаще всего применяются гнутые проволочные
удерживающие кламмеры) и обусловленную этим возмож-
ность побочного воздействия на ткани краевого пародонта.
Оседание протеза под действием жевательной нагрузки вы-
зывает воспаление десны с последующим образованием па-
тологических десневых и костных карманов. Уменьшить по-
бочное действие на краевой народом! можно путем введения
в конструкцию опорно-удерживающих кламмеров (проволоч-
ных или литых), а также сокращения размеров протезного
базиса на верхней челюсти в заднем отделе, переднем отделе
или одновременно в переднем и заднем отделах. Размеры ба-
зиса максимально увеличиваются при плоском небе, резкой
атрофии альвеолярного отростка и плотной малоподатливой
слизистой оболочке.
При двусторонних концевых дефектах абсолютным по-
казанием к протезированию является отсутствие всех моля-
ров. Утрата естественных жевательных центров приводит к
появлению смешанной функции передних зубов, осуществля-
ющих одновременно откусывание и разжевывание пищи. Раз-
вивающаяся при этом функциональная перегрузка нередко
приводит к усиленному стиранию передних зубов и снижению
межальвеолярного расстояния. У некоторых больных стира-
ние коронок зубов компенсируется гипертрофией альвеоляр-
ной части челюстей, поэтому их внешний вид и соотношение
элементов височно-челюстного сустава остаются неизменен-
ными. У дру! ой группы больных при отсутствии гипертрофии
альвеолярного отростка стирание передних зубов сопровож-
дается укорочением межальвеолярного расстояния, паруше-
366
ние.м внешнего вида больного и изменением височно-челюст-
ных суставов.
При генерализованных заболеваниях пародонта воспали-
тельного или дистрофического характера развивается комби-
нированная травматическая окклюзия, усиливающая пораже-
ние пародонта оставшихся зубов. Передние зубы начинают
перемещаться вперед, увеличивается глубина их перекрытия
вплоть до формирования глубокого травмирующего прикуса
с тенденцией нижней челюсти к дистальному смещению и по-
явлением признаков декомпенсированного состояния височ-
но-челюстных суставов.
На с границах специальных изданий постоянно обсужда-
ется и гак называемая проблема концевого седла, которая скла-
дывается из необходимости
решения нескольких тесно
связанных между собой за-
дач: биомеханики концевого
седла, реакции тканей протез-
ного ложа и особенностей
конструирования протезов
при концевых дефектах зуб-
ных рядов.
Неизбежно возникаю-
щая под влиянием жеватель-
ного давления при концевых
дефектах подвижность седло-
видной части протеза зависит
прежде всего от формы греб-
ня беззубой альвеолярной
части челюсти. A.Elbrecht
(1950) выделяет четыре гипа
беззубых альвеолярных отро-
стков в сагиттальной плоско-
сти (рис. 115). К первом)' пшу
относится равномерная атро-
фия альвеолярной части че-
люсти с горизонтальным на-
Рпс. 115. Типы атрофии альвео-
лярных отростков по A.EIbrecht
367
правлением гребня. Вертикальное давление в этом случае рас-
пределяется равномерно и не вызывает смещения протеза вдоль
альвеолярного отростка. Второй тип атрофии характеризует-
ся большей убылью костной ткани в дистальных отделах. В
этом случае базис протеза под воздействием жевательного дав-
ления может легко смещаться дистально, оказывая необычное
давление на опорные зубы. Для снижения функциональной пе-
регрузки опорных зубов их рекомендуется объединять с впе-
реди стоящими спаяными или цельнолитыми комбинирован-
ными коронками. При третьем типе альвеолярный отросток,
наоборот, лучше сохранен в дистальных отделах, чем у опор-
ных зубов. Здесь наблюдается тенденция к смещению седло-
видной части протеза вперед. Для нейтрализации функцио-
нальной перегрузки опорных зубов в конструкцию протеза вво-
дится непрерывный кламмер, прилегающий к оральной повер-
хности передних зубов. При четвертом типе альвеолярный от-
росток имеет наибольшую атрофию в средней части, а возмож-
ность сдвига седловидной части протеза чрезвычайно мала.
Кроме вертикальной нагрузки седловидная часть протеза
испытывает и боковое давление. Происходящий! при этом бо-
ковой! сдвиг протеза, по мнению E.Dewan (1935); J.Osborn,
G.L. Lainmie (1959), оказывает губительное действие на опор-
ные зубы и альвеолярный отросток. Устойчивость протеза при
воздействии горизонтального компонента функциональной
нагрузки заметно падает при резкой атрофии беззубой альве-
олярной части, когда она приближается по своей форме к плос-
кости. Функциональная же перегрузка опорных зубов, наобо-
рот, резко возрастает, а появление их патологической подвиж-
ности будет свидетельствовать о переходе травматической ок-
клюзии в стадию декомпенсации. Применение в этой ситуа-
ции непрерывного кламмера позволяет снять нежелательное
воздействие горизонтального компонента нагрузки.
Особенно опасно воздействие горизонтального сдвига
протеза на фоне заболеваний пародонта. К элементам проти-
водействия горизонтальному сдвигу относятся шины Эльбрех-
та, когтевидные отростки непрерывного кламмера, комбина-
ции кламмеров фирмы Нея и шины Эльбрехта. Предваритель-
368
ное шинирование оставшихся зубов искусственными корон-
ками или мостовидными протезами также является средством
противодействия.
Сложность решения проблемы концевого седла, как от-
мечает Е.И.Гаврилов (1973), заключается в создании такой
кламмерной системы, которая бы равномерно нагружала па-
родонт опорных зубов и сосудистую систему слизистой обо-
лочки без опасности их перегрузки. По данным разных авто-
ров (Korber Н., 1960; Кулаженко В.И., 1957), податливость
слизистой оболочки приблизительно в 10—50 раз больше по-
датливости пародонта. Диспропорция между податливостью
этих тканей не поддается точному учету и является по сути
дела главным препятствием для создания таких конструкций
протезов, которые бы в полной мере учитывали эти свойства
пародонта опорных зубов и слизистой оболочки беззубой аль-
веолярной части челюсти. Положение иногда осложняется еще
и тем, что у некоторых пациентов необходимо максимально
разгрузить пародонт зубов, а у других, наоборот, при резкой
атрофии альвеолярного отростка снять чрезмерное давление
с покрывающей его слизистой оболочки.
Первое изложение биомеханики концевого седла было
дано К.Румпелем в 1936 г. с
помощью схемы, в которой сед-
ло протеза представлено жест-
ким брусом, имеющим шар-
нирную опору с одной сторо-
ны. Остальная часть балки опи-
рается на слизистую оболочку
беззубого альвеолярного греб-
ня, податливость которой изоб-
ражена в виде пружин (рис.
116). На схеме видно, что аль-
веолярный отросток испыты-
вает неодинаковую нагрузку:
наибольшую — в дистальных
отделах и наименьшую — у
опорного зуба. Отсюда следу-
Рис. 116. Схема нагрузки сли-
зистой оболочки беззубого аль-
веолярного гребня при конце-
вом дефекте базисом протеза с
жесткой опорой по K.Ruinpel: О
— окклюзионная накладка; Р -
жевательное давление; А-О -
жесткий брус, имитирующий
седловидную часть протеза
369
ет вывод, что под влиянием базиса протеза атрофия в первую
очередь будет происходить в дистальном отделе беззубого аль-
веолярного гребня, а опорный зуб начнет наклоняться в сто-
рону концевого дефекта. Выравнивание нарушающихся соот-
ношений между атрофией альвеолярного отростка и наклоня-
ющей опорный зуб функциональной нагрузкой может про-
изойти путем изменения положения опорного зуба — накло-
ном и погружением его в альвеолярную часть челюсти. Таким
образом, разница в подвижности опорного зуба и податливос-
ти слизистой оболочки выравнивается погружением зуба, от-
ражающим приспособительную реакцию на неблагоприятные
биомеханические условия.
В то же время мы часто имеем доказательства того, что
опорные зубы могут быстро приобретать патологическую под-
вижность. Именно поэ! ому изыскание способов рационально-
го распределения жевательного давления между слизистой
оболочкой и опорными зубами составляет важную часть про-
блемы концевого седла.
Уменьшить нагрузку на ал ьвеолярный отросток можно раз-
ными способами: сокращением размеров окклюзионной повер-
хности искусственных зубов, применением определенных пра-
вил постановки искусственных зубов иля введением в конст-
рукцию дробителей нагрузки в виде пружинящего или шарнир-
ного соединения кламмера с каркасом дугового протеза.
Сокращение ширины зубов, использование клыковлзмсс-
то премоляров, премоляров вместо моляров, сокращение чис-
ла зубов позволяет значительно снизить вертикальные и бо-
ковые nai рузки на альвеолярный отросток. Влияние сокраще-
ния длины искусственного зубного ряда на один на величину
нагрузки дистальной части базиса наглядно продемонстриро-
вал Е Christensen (1962) (рис. 117). Однако Г. П.Соснин (1970)
считает подобные расчеты неточными, описательными, рассчи-
танными лишь для концевых дефектов. В то же время предло-
женные им расчеты показали, что решение этой задачи при
данном состоянии информации о величинах, входящих в его
форму ты, в ближайшее время представляется маловероятным
(Гаврилов Е.И., 1973). Попытка снизить нагрузку на слизис-
370
тую оболочку беззубой альве-
олярной части чслюс гп за счет
сокращения размеров окклю-
зионной поверхности искусст-
венного зубного ряда в облас-
ти концевого дефекта значи-
тельно снижает жевательную
эффективность и приводит в
конечном итоге к увеличению
количества жевательных дви-
жений и продолжительности
разжевывания пищи.
Размеры седловидной час-
ти протеза также имеют значе-
ние для распределения жева-
тельного давления — с увели-
чением их давление на едини-
Рис. 117. Биомеханический ана-
лиз концевого седла (А) при
уменьшении числа искусствен-
ных зубов и сокращении длины
базиса но EChristensen: удаление
одного моляра приводит к сокра-
щению нагрузки на конце седла
(В), а увеличение площади бази-
са снижает удельное давление (С)
опорного зуба. Как уже было
цу поверхности тканей протез-
ного ложа уменьшается.
При выборе способа соеди-
нения кламмера с базисом при
концевых дефектах зубных ря-
дов также следует учитывать
прежде всего различия в степе-
ни податливости слизистой
оболочки протезного ложа и
физиологической подвижности
отмечено, существует три способа соединения кламмера с ба-
зисом протеза - жесткое, пружинящее и суставное. При жест-
ком способе жевательное давление, падающее на протез, пере-
дается на опорный зуб через кламмер жестко. При пружиня-
щем способе кламмер соединен с протезом посредством спе-
циального пружинящего отростка. В этом случае на опорный
зуо передается лишь часть жевательного давления, другая часть
поглощае гея пружинящим рычагом за счет упругой деформа-
ции его материала. .Эффективность пружинящих рычагов за-
висит от их длины, профиля поперечного сечения, качеств
371
сплава для их изготовления и его термической оораоотки.
! фужичящее соединение передает функциональную нагруз-
ку на ткани протезного ложа чуть позднее, чем на периодонт
уже частично нагруженного опорного зуба.
Суставное соединение представлено шарниром, а кламмер
лишь удерживает протез, освобождая опорные зубы от давле-
ния. Таким образом жевательное давление, падающее на сед-
ловидную часть протеза, практически полностью передается
на слизистую оболочку протезного ложа.
После второй мировой войны, как отмечает Е.И.Гаврилов
(1973), швейцарские стоматологи стали широко применять
подвижное соединение кламмера с базисом протеза. Амери-
канские авторы, наоборот, высказываются исключительно за
их жесткое соединение. Немецкие специалисты (Korber Е.,
I960) применяют жесткие или пружинящие соединения в за-
висимости от локализации изъяна, состояния опорных зубов,
их взаимоотношений с соседними и антагонируюгцими зуба-
ми. Отечественные авторы показания к применению подвиж-
ного соединения ставят в зависимость от локализации изъя-
на. Так, А.И.Бетельман (1956) полагает, что для жесткой фик-
сации необходимы два условия: 1) максимальная устойчивость
опорных зубов (благоприятное соотношение длины клиничес-
кой коронки и корня, отсутствие заболевания пародонта); 2)
дефект должен быть ограничен и дистально, т.е. с обеих сто-
рон. 11ри одностороннем концевом дефекте он отдает предпоч-
тение опирающимся протезам с пружинящим соединением.
Жесткое крепление протеза с кламмером, по его мнению, мо-
жет вызвать рычагообразное движение протеза, вредное для
опорных зубов. Пружинящее соединение в этих случаях раз-
гружает опорные зубы.
Таким образом, большинство авторов сходятся в мнении,
что для предупреждения функциональной перегрузки опор-
ных зубов при протезировании концевых дефектов необходи-
мо применять пружинящее соединение кламмера с седловид-
ной частью протеза. Действительно, пружинящее соединение
становится вполне реальным при условии проведения точных
расчетов, основанных прежде всего на определении величины
372
жевательного давления, степени податливости слизистой об(>
дочки, физиологической подвижности опорных зубов, а так-
же длины, диаметра и профиля поперечного сечения пружи-
ны и свойств сплава, применяемого для ее изготовления. Од-
нако трудность решения этой задачи сдерживает широкое при-
менение пружинящего соединения кламмера с каркасом
Именно поэтому большинство псследователей-клиницис'юг
остаются сторонниками жесткого крепления кламмера с ба
зисом протеза при протезировании концевых дефектов зубных
рядов. Опасность развития травматической окклюзии в этом
случае может быть сведена к минимуму при следующих усло-
виях:
1) здоровый пародонт оставшихся зубов;
2) нормальное соотношение размеров клинической корон-
ки и корпя;
3) возможность шинирования опорных зубов с другими,
рядом стоящими;
4) небольшие по протяженности концевые дефекты (нс
более 3—4 зубов);
5) мало выраженная податливость слизистой оболочки
беззубой альвеолярной части челюсти;
6) обеспечение падежной фиксации протеза путем рацио-
нального расположения кламмеров;
7) благоприятные окклюзионные взаимоотношения есте-
ственных и искусственных зубов.
На ранних стадиях заболевания пародонта, когда ноявля
ется слабо выраженная патологическая подвижность опорных
зубов, целесообразно шинировать опорные зубы с рядом сто-
ящими соединенными вместе искусственными коронками
(штампованными или цельнолитыми). Кроме того, снизить
функциональную нагрузку на опорные зубы при концевых
дефектах можно, используя принцип действия рычага второ-
го рода. Для этого окклюзионную накладку следует располо-
жить в фиссуре с мезиальной стороны опорного зуба межъс
например, щечным и язычным (небным) бугорками первою
или второго премоляра. При воздействии вертикальной на-
грузки окклюзионная накладка будет передавать жевательное1
373
давление более отвесно, т.е. ближе к вертикальной оси зуба
(рис 118). При дистальном же или традиционном способе раз-
мещения окклюзионной накладки, когда она располагается со
стороны концевого дефекта в боковом отделе челюсти, вра-
щение протеза происходит в точке ее расположения, а плечи
кламмера вместе с окклюзионной накладкой, слегка припод-
нимаясь вверх, оказывают наклоняющее действие на опорный
зуб. Как отмечают J.F. Bates, R.Hagget, G.D.Stafford (1991), са-
мое эффективное крепление протеза нижней челюсти при дву-
сторонних концевых изъянах достигается в том случае, когда
ось вращения протеза как можно дальше расположена от пе-
редних зубов (рис, 119). Благоприятное распределение жева-
тельного давления на оставшиеся зубы достигается также вве-
дением в конструкцию дугового протеза непрерывного клам-
мера.
Другим способом выравнивания разной степени подат-
ливости тканей протезного ложа, используемых для опоры
съемного протеза, является применение при конструирова-
Рис. 118. Каркас дугового про-
теза при двусторонних конце-
вых дефектах, имеющий мези-
ально расположенные окклю-
зионные накладки
Рис. 119. Эффективность предохра-
нения от опрокидывания в дуговом
протезе при двусторонних конце-
вых дефектах оценивается удалени-
ем оси вращения 0—0 от передних
зубов; чем меньше расстояние от нее
до плоскости передних зубов А—А,
тем больше показаний для приме-
нения непрямых фиксаторов
374
Рис. 120. Эластичные дробите-
ли нагрузки: а — базис протеза
с эластичной подкладкой; б —
седловидная часть с внутрен-
ней эластичной прослойкой,
в — искусственные зубы уста-
новлены на эластичной про-
кладке
нии седловидной части дуго-
вых протезов так называемых
базисных эластичных дробите-
лей нагрузки. К положитель-
ным качествам подобных амор-
тизаторов относится прежде
всего возможность уменьшить
до определенных пределов на-
грузку на беззубую альвеоляр-
ную часть челюсти за счет из-
менения толщины слоя сили-
коновой эластичной проклад-
ки. Последняя может вводить-
ся между искусственными зу-
бами и базисом (Parker А.,
1961), внутри самого базиса
(Plotnick Е., 1968) и, наконец,
на поверхности базиса, обра-
щенной к слизистой оболочке
беззубой альвеолярной части
челюсти (BakerJ., 1967). К не-
достаткам базисных эластич-
ных амортизаторов относят
прежде всего возможность от-
вердевания со временем мяг-
кой прокладки, а также вследствие пористости потерю ей
необходимых гигиенических свойств (рис. 120).
Вращение протеза под действием силы тяги (клейкая
пища, большая масса протеза на верхней челюсти при слабой
его фиксации) вокруг кламмерной линии называется опроки-
дыванием. Оно проявляется в отвисании седловидной части
базиса протеза верхней челюсти или в приподнимании края
базиса протеза нижней челюсти. Вращение протеза снижает
его функциональные качества, создает неудобства при пользо-
вании. Для предупреждения опрокидывания в конструкцию
протеза вводят так называемые непрямые фиксаторы. В дуго-
вом протезе роль непрямого фиксатора выполняет непрерыв-
3’75
ный кламмер и окклюзионные накладки, расположенные кпе-
реди от кламмерной линии. В частичном съемном пластиноч-
ном протезе с пластмассовым или металлическим базисом
функцию непрямого фиксатора выполняет непосредственно
та его часть, которая прилегает к передним зубам. Опрокиды-
вающий момент является производным от массы седла и его
длины. Чем больше концевое седло, тем больше будет выра-
жен опрокидывающий момент. При потере вторых премоля-
ров размеры седловидной части протеза увеличиваются, а в
месте с этим увеличивается опасность его смещения. Для пре-
дупреждения проявления этого эффекта кроме непрерывного
кламмера дополнительно могут использоваться специальные
средства непрямой фиксации: 1) когтеобразные отростки; 2)
дополнительные окклюзионные накладки; 3) плечо Сапнпег;
4) передние и задние небные дуги; 5) небный стабилизатор.
Идеальным непрямым фиксатором, по мнению S.К.Lechner и
Л.R.Mac-Gregor (1994), является окклюзионная накладка, по-
мещенная на перпендикулярную среднюю линию к оси вра-
щения на максимальном расстоянии от нес. Если выполнение
такого решения будет затруднено, следует подумать об изме-
нении всей конструкции съемного протеза, когда в качестве
непрямого фиксатора будет использована небная или язычная
пластинка в виде непрерывного кламмера.
Ири потере первых премоляров применение дугового про-
теза становится проблематичным. Это связано прежде всего с
малопригодной для фиксации протеза с помощью опорно-
удерживающих кламмеров анатомической формой клыков.
Лишь при высоких клинических коронках этих зубов, когда
можно исправить анатомическую форму, особенно с оральной
стороны, с помощью искусственной коронки можно добиться
необходимой степени фиксации. В сочетании с непрерывным
кламмером в этих условиях достигается и надежная стабили-
зация протеза. При низких клинических коронках передних
зубов следует перейти па пластиночные протезы с металли-
ческим или пластмассовым базисом. Рекомендации отдельных
авторов о возможности применения телескопической систе-
мы крепления, как мы уже отмечали, в этом случае проблема-
376
Рис. 121. Непрерывный кламмер,
расширенный до десневого края
(а) или переходящий в металли-
ческий базис (б'
тичны. Замковая же система
крепления может дать хоро-
шие результаты даже в труд-
ных клинических условиях.
При высоком располо-
жении уздечки языка не все-
гда удается разместить дугу
иа язычном скате альвеоляр-
ного отростка. В этой ситуа-
ции роль дуги может выпол-
нять широкий, достаточно
прочный непрерывный
кламмер, располагающийся
над зубными бугорками. В
специальной литературе его
называют полоской Кенне-
ди. При необходимости непрерывный кламмер может быть
расширен до десневого края или преходить в металлический
базис (рис. 121). Он может явиться продолжением плеча опор-
но-удерживающего кламмера или начинаться непосредствен-
но от каркаса дугового протеза (рис. 122). Выбор вида соеди-
нения зависит во многом от клинической картины и в первую
очередь от высоты клинических коронок оставшихся зубов.
Рис. 122. Непрерывный кламмер, являющийся продолжением
каркаса протеза
377
Наклон коронок премоляров в язычную сторону и скученное
положение передних зубов могут быть препятствием для на-
ложения протеза или приводить к утолщению непрерывного
кламмера или металлического базиса. Поэтому при язычном
наклоне премоляров предпочтение следует отдать варианту,
при котором непрерывный кламмер начинается непосред-
ственно от каркаса дугового протеза и располагается лишь в
области передних зубов. При низких клинических коронках
непрерывный кламмер делает каркас протеза неудобным из-
занебольшого промежутка между ним и дугой. Увеличение ко-
личества деталей каркаса протеза на единицу площади про-
тезного ложа вызывает неудобства при пользовании протезом,
удлиняет процесс адаптации к нему.
Таким образом, при планировании конструкции съемно-
го протеза при односторонних или двусторонних концевых
дефектах дуговые протезы позволяют наилучшим образом ре-
шить задачу ортопедического лечения. Однако при больших
концевых дефектах, слабо выраженных пунктах анатомичес-
кой ретенции или при сочетании этих клинических условий
следует применять пластиночные протезы с металлическим
или пластмассовым базисом. Размеры базиса зависят от мно-
гих условий и прежде всего от числа и состояния сохранив-
шихся зубов. При большом количестве и высоких клиничес-
ких коронках оставшихся зубов условия для фиксации про-
теза считаются наиболее благоприятными и базис в этом слу-
чае может быть уменьшен. При низких клинических корон-
ках и значительной потере зубов, наоборот, базис увеличива-
ется. Сохранившиеся премоляры и передние зубы препятству-
ют сдвигу протеза в горизонтальной плоскости, что может
быть поводом для укорочения базиса в переднем отделе. От-
сутствие премоляров делает необходимым сохранение бази-
са в переднем отделе. Особенно это важно при обнаружении
признаков заболевания пародонта, когда базис, прилегающий
к оральной поверхности передних зубов, будет выполнять
роль непрерывного кламмера, способствующего шинирова-
нию зубов и предохраняющего съемный протез от опрокиды-
вания.
378
При наличии небного торуса может применяться окопча-
тый базис. Граница его вокруг костного выступа должна за-
канчиваться на податливой слизистой оболочке, а нс на плот-
ной и истонченной.
При планировании границ базиса всегда следует иметь в
виду то обстоятельство, что уменьшение размеров влечет за
собой увеличение удельного давления на сл изистую оболочку
протезного ложа. При выраженной податливости слизистой
оболочки увеличение давления переносится хорошо, а при
истончении ее — значительно хуже. Однако эту особенность
следует учитывать при определении размеров базиса в после-
днюю очередь, когда общая концепция конструкции протеза с
учетом локализации и протяженности изъяна, состояния ос-
тавшихся зубов и их пародонта, вида соотношения зубных ря-
дов уже определена.
Протезирование при комбинированных дефектах
боковых отделов зубных рядов
Отдельную группу в нашей классификации составляют
комбинированные дефекты, при которых имеет место сочета-
ние односторонних концевых изъянов с включенными в боко-
вых отделах зубных рядов. I [ротезирование лишь включенно-
го дефекта необходимо осуществлять в тех случаях, когда от-
сутствуют показания для замещения концевого, например при
отсутствии вторых и третьих моляров верхней или нижней
челюсти какой-либо одной стороны. В остальных случаях ор-
топедическое лечение должно планироваться с учетом необ-
ходимости замещения обоих дефектов одной конструкцией
съемного протеза.
Выбор конструкции определяется прежде всего количе-
ством утраченных зубов. Таким образом, при небольших де-
фектах, когда имеет место начальная стадия разрушения зуб-
ного ряда, предпочтение следует отдать дуговым протезам.
Приверженность некоторых врачей к пластиночным проте-
зам, как справедливо отмечает Е.И.Гаврилов (1973), опреде-
ляется не наличием каких-либо особых медшцшеких гюказа-
379
нип к этим конструкциям, а следствием прежде всего недо-
статочной технической оснащенности зуботехнических лабо-
раторий.
При планировании конструкции дугового протеза следу-
ет стремиться к созданию пло». костной системы фиксации, а
при протезировании верхней челюсти, особенно при увеличе-
нии размеров дефекта, в конструкцию протеза следует вводить
непрерывные кламмеры как предохранители от опрокидыва-
ния (рис. 123). Применение нескольких опорно-удерживаю-
щих кламмеров на опорные зубы, ограничивающие дефекты,
которые занимают часто разное положение на альвеолярных
отростках, требует планирования конструкции протеза с по-
мощью параллелометра.
Смещению протеза способствует увеличение размеров
концевого дефекта при значительной атрофии альвеолярной
части челюсти. В этих условиях мало полезны для удержа-
ния протеза гнутые проволочные опорио-удерживающие
кламмеры. Литые кламмеры в этом отношении более эффек-
тивны. Предохранителями от опрокидывания могут высту-
пать так называемые пальцевидные отростки, которые, одна-
ко, требуют, во-первых, большой точности исполнения, а, во-
вторьпх, должны располагаться на зубах, имеющих выражен-
ный опорный аппарат. В этом плане наименее пригодными
для опоры считаются боковые резцы как зубы с наиболее сла-
бым корнем.
Рпс 123. Каркасы дуговых протезов для верхней (а)
и нижней (б) челюстей с непрерывными кламмерами
380
Рис. 124. Распределение нагрузки при
комбинированных дефектах: для устра-
нения опрокидывания и предупреждения
функциональной перегрузки опорных
зубов плечо силы Е, проходящее от опор-
ного зуба перпендикулярно оси враще-
ния протеза В, должно быть больше пле-
ча сил Г и Д, расположенных вне опорно-
го поля (ограничено кламмерными ли-
ниями А, Б и осью вращения протеза)
Наиболее эффективным при комбинированных дефектах
является диагональное расположение кламмерной линии, раз-
деляющей базис съемного протеза па две примерно равные ча-
сти. Это способствует более надежной фиксации протеза во
время жевания, а также предупреждает опрокидывание (рис.
124). В то же время расположение кламмеров на премолярах
и клыках вызывает нарушение внешнего вида лица при улыб-
ке. В таких случаях предпочтение следует отдать телескопи-
ческим системам или замковым креплениям.
При сочетании концевого дефекта с небольшим включен-
ным, например образовавшимся от потери одного моляра, не
следует в конструкцию каркаса вводить литой зуб, который
будет выполнять роль усадочной муфты и приводить в целом
к более выраженной усадке всего каркаса. В этом случае моде-
лирование в области включенного дефекта легкого ажурного
крепления для небольшого пластмассового базиса будет спо-
собствовать снижению усадки и общей массы дугового проте-
за. В эстетическом плане такая конструкция также будет иметь
преимущества. Ссылки отдельных авторов на трудности со-
здания надежного крепления для фарфоровых или пластмас-
совых зубов не всегда обоснованы, поскольку тщательная мо-
делировка крепления в области включенного дефекта позво-
ляет с успехом решить и эту задачу.
Протезирование дуговыми протезами показано в ранних
стадиях разрушения зубных рядов, когда имеются небольшие
включенные и концевые дефекты. По мере потери зубов ус-
381
Рис. t25. Каркас съемного
протеза с металлическим ба-
зисом для нижней челюсти
при комбинированных де-
фектах ЗубнОГО рЯД£1
ловия для фиксации ухудшают-
ся, атрофия беззубой альвеоляр-
ной части че нести увеличивает-
ся, а размеры базиса дугового
протеза приближаются к разме-
рам пластиночного (рис. 125).
Тем самым достигается необхо-
димая этапность ортопедическо-
го лечения, соответствующая
степени поражения зубной дуги.
В то же время трудно провести
строгую траницу в показаниях
для применения дуювых и пла-
стиночных протезов, поскольку пластиночные протезы мо-
гут иметь в своей конструкции многие элементы дуговых:
литые опорно удерживающие кламмеры, замковые крепле-
ния, балочные или телескопические системы и др. Это дик-
туется прежде всего необходимостью создания надежной
фиксации протеза при условии достижения наивысшего со-
вершенного уровня эстетики, правильного распределения же-
вательного давления между тканями протезного ложа — опор-
ными зубами и слизистой оболочкой беззубой альвеолярной
части.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПРИ ПЕРЕДНЕБОКОВЫХ ДЕФЕКТАХ
ЗУБНЫХ РЯДОВ
Дефекты боковых отделов зубных рядов, включенные
или концевые, па более поздних стадиях частичной потери
зубов соче гаются с дефектами переднего отдела. Протезиро-
вание съемными протезами в таких случаях будет иметь свои
особенности. В эту же труппу мы включили пациентов с оди-
ночно стоящими зубами, у которых, независимо от располо-
жения оставшегося зуба, дефекты также могут быть отнесе-
ны к переднебоковым, т.е. к 3 му классу нашей классифика-
ции,
382
Протезирование при дефектах переднего отдела,
сочетающихся с включенными дефектами
боковых отделов зубных рядов
Отдельно образовавшиеся небольшие включенные дефек-
ты переднего и бокового отделов зубного ряда ири благопри-
ятной клинической картине легко замещаются мостовидны-
ми протезами. Такая тактика оправдана лишь при определен-
ной протяженности включенных дефектов, когда опасность
развития функциональной перегрузки пародонта опорных зу-
бов в стадии декомпенсации невелика. При увеличении раз-
меров дефекта, обнаружении признаков заболевания пародон-
та оставшихся зубов, повышенной стираемости, парафункци-
ях жевательных мышц п других патологических состояниях
следует перейти к применению съемных протезов. Выбор их
конструкции шкжс оирелл ляется особенностями клинической
картины — прогяжепнопыо дефектов в переднем и боковых
отделах, высотой коронен, осышпихся зубов и состоянием их
пародонта, сюнепыо ацюфин беззубого альвеолярного отрос-
тка и др. Подходы к планированию лечения здесь могут быть
следующими.
При сочетании одностороннего включенного дефекта в
боковом отделе челюсти с дефектом зубного ряда в переднем
отделе применение съемного протеза показано в том случае,
когда имеются противопоказания для замещения одного из них
мостовидным протезом. Если мостовидный протез нельзя при-
менить в боковом отделе челюсти, протезирование может быть
осуществлено двумя путями. При первом дефект переднего
отдела зубной дуги замещается мостовидным протезом, а за-
iем для замещения односюронпего включенного дефекта при-
меняется съемный протез. Выбор конструкции съемного про-
теза зависит от состояния оставшихся зубов, особенно на здо-
ровей/ половине зубною ряда, коюрую придется использовать
для крепления съемнщ о протеза. 1I аллчме включенного дефек-
та в боковом отделе позволяет создаю плоскостную систему
фиксации без увеличения количества фиксирующих элемен-
тов на сохранившейся стороне зубного ряда. Дуговой протез
383
может быть применен, если включенный дефект ограничен
клыком. При потере последнего следует перейти на частичный
съемный пластиночный протез. Однако в этом случае пред-
почтение следует отдать протезу с металлическим базисом, в
котором легко увеличить количество фиксирующих литых
опорно-удерживающих кламмеров. Кроме того, применение
мостовидного протеза в переднем отделе может быть исполь-
зовано для создания эстетически выгодной в этой ситуации
замковой системы крепления, опорной частью которой может
быть искусственная коронка, ограничивающая дефект зубно-
го ряда с мезиальной стороны.
При втором варианте, когда дефект переднего отдела не
может быть замещен мостовидным протезом из-за подвижно-
сти зубов или большой его протяженности, применяют толь-
ко съемный протез. В этом 'случае предпочтение следует от-
дать съемному протезу с металлическим базисом, в котором
наряду с небольшими его размерами можно применить самую
современную систему фиксации (рис. 126).
'Таким образом, при сочетании односторонних включен-
ных дефектов боковых отделов зубных рядов с дефектами пе-
реднего отдела чаще всего применяются дуговые протезы и
съемные протезы с металлическим базисом. Подобная ситуа-
ция возникает и при сочетании комбинированных дефектов в
боковых отделах челюстей (включенных и концевых) с дефек-
тами переднего отдела зубных рядов верхней или нижней че-
люстей (рис. 127).
При сочетании двусторонних включенных дефектов бо-
ковых отделов зубных рядов с дефектами переднего отдела
также может быть несколько вариантов протезирования. Во-
Рис. 126. Каркас съемного протеза с метал-
лическим базисом и элементами дугового
протеза при сочетании одностороннего
включенного дефекта в боковом отделе с
дефектом переднего отдела зубного ряда
верхней челюсти
384
Рис. 127. Варианты конструкции съелных протезов для верхней
(«, б) и нижней (в) челюстей при сотетании комбинированных
дефектов боковых отделов с потере! части передних зубов
первых, все небольшие включенныедефекты как в переднем,
так и в боковых отделах при благогоиятных клинических ус-
ловиях могут быть замещены моспвидными протезами. Во-
вторых, при увеличении размеров .ефектов появляются по-
казания для применения съемных пртезов. В этом случае про-
тезирование в переднем отделе зубюго ряда может быть осу-
ществлено мостовидным протезом,а в боковых — съемным.
Наконец, третьим вариантом може'быть применение только
съемного протеза (рис, 128).
Значительно реже возникает ситуация, когда в силу раз-
ных причин (осложненный цветуцдй кариес, генерализован-
ные заболевания пародонта и др.) треобладает потеря пере-
дних зубов. У этой категории пациытов сначала развиваются
большие дефекты переднего отдела .убных дуг, к которым чуть
позже присоединяются небольшие,з том числе и включенные,
дефекты боковых отделов. В тако! ситуации дефекты боко-
вых отделов зубных рядов следует >ассматривать как фактор,
способствующий фиксации проте.а. Опрокидывающий мо-
Рис. 128. Конструкция съемного прот<-
за при сочетании двусторонних включен-
ных дефектов боковых отделов с дефек-
том переднего отдела зубного рЯДз
верхней челюсти
385
мент, проявляющийся при больших дефектах переднего отде-
ла, удается снять посредством создания плоскостного крепле-
ния за счет включенных дефектов в боковых отделах челюс-
тей. Наиболее эффективными для этой цели могут быть съем-
ные протезы только с металлическим базисом или с сочетани-
ем металлического базиса в переднем отделе с дугой в дисталь-
ных участках челюсти. Применение съемных протезов с плас-
тмассовым базисом делает протез массивным, плохо фикси-
рующимся и затрудняющим адаптацию к нему. Исключением,
пожалуй, может быть лишь применение съемного протеза с
пластмассовым базисом при больших дефектах переднего от-
дела зубного ряда, осложненных убылью части альвеолярно-
го отростка. Применение в этих условиях металлического ба-
зиса может значительно увеличить массу протеза и создать в
связи с этим проблемы для его фиксации.
Протезирование при дефектах переднего отдела,
сочетающихся с концевыми дефектами
боковых отделов зубных рядов
I [ри потере одного или нескольких передних зубов в соче-
тании с концевыми дефектами (односторонними или двусто-
ронними) в боковых отделах возникает клиническая картина,
требующая несколько иного подхода к ортопедическому лече-
нию. В этой ситуации дефект переднего отдела может быть за-
мещен мостовидным протезом, а подходы к протезированию
концевых дефектов съемными протезами остаются традицион-
ными, изложенными нами в соответствующей главе. Однако
здесь возможно и другое решение, при котором съемный про-
тез замещает одновременно передние и боковые дефекты. Кон-
струкция протеза в этом случае заметно усложняется, а, следо-
вательно, возрастают трудности в рациональном распределе-
нии жевательного давления между тканями протезного ложа.
Кроме того, введение в конструкцию съемного прогезг! искус-
ственных зубов для замещения дефекта переднего отдела
предъявляеткпротезу более высокие эстетические требования.
Не менее важной проблемой при применении хаких протезов
386
Рис. 129. Каркас дугово-
го протеза нижней челю-
сти при сочетании дву-
сторонних концевых де-
фектов с потерей части
передних зубов
является способ соединения искусст-
венных зубов переднего отдела с ос-
тальной частью съемного протеза.
Конструирование дугового протеза в
данной ситуации, на наш взгляд, тре-
бует заметного усложнения конст-
рукции за счет введения непрерывно-
го кламмера, разного рода ответвле-
ний и т.д. (рис. 129). Более простой в
техническом исполнении является
конструкция съемного протеза с ме-
таллическим базисом, при использо-
вании которой легко решается про-
блема фиксации за счет применения литых кламмеров или зам-
ковых креплений, а также крепления искуссч венных зубов для
переднего отдела челюсти. Тонкий металлический базис, ли-
шенный сложных конструктивных деталей дугового протеза,
значительно облегчает адаптацию пациентов к нему, делает его
весьма выгодным не только в эстетическом плане, но и особен-
но с точки зрения биомеханики и гигиены.
При сочетанных дефектах зубных рядов, когда имеет мес-
то потеря боковых зубов в виде включенных или концевых
дефектов одновременно с потерей передних, отдельные аме-
риканские фирмы рекомендуют, ио их мнению, более совер-
шенные системы фиксации. Примером может служить так на-
зываемая Equipoise System (уравновешенная система фикса-
ции), применяемая на опорных зубах, не покрытых или по-
крытых искусственными коронками. Как считают создатели
этих систем, предложенные конструкции прямых фиксаторов
позволяют большую часть функциональной нагрузки напра-
вить вдоль длинной оси зуба, защитить опорные зубы от фун-
кциональной перегрузки, максимально полноценно восстано-
вить функцию жевания и эстетику. При покрытии опорных зу-
бов искусственными коронками последние подвергаются фре-
зерованию. В первом варианте (рис. 130) коронка фрезерует-
ся под окклюзионную накладку с ответвлением от каркаса от-
дельно от L-образного плеча кламмера, располагающегося
387
Pirc. 130. Equipoise-система
фиксации (1-й вариант): 1 —
окклюзионная накладка с от-
ветвлением, расположенные
в предварительно отфрезе-
рованном ложе; 2 — L-образ-
ное плечо кламмера, распо-
ложенное на язычно-контак-
тной поверхности опорного
зуба
Рис. 131. Equipoise-система
фиксации (2-й вариант): 1 —
окклюзионная накладка с
ответвлением, располагаю-
щаяся в предварительно от-
фрезерованном трапецие-
видном пазе; 2 — шаровид-
ный аттачмен
1 лавным образом на язычно-контактной поверхности опорного
зуба. Эстетика достигается за счет выведения на губную по-
верхность лишь кончика плеча кламмера, практически не за-
метного при улыбке. Во втором варианте (рис. 131) для фик-
сации протеза предлагается использовать сочетание окклюзи-
онной накладки с ответвлением, размещающимся в предвари-
тельно отфрезерованном трапециевидном пазе, и шаровидный
аттачмен, патрица которого с шаровидной головкой представ-
лена в виде L-образной пружины, выходящей из базиса седло-
видной части дугового протеза.
Не менее эффективной системой фиксации с применени-
ем фрезерованных опорных искусственных коронок является
"Para-Mill lock”, рекламируемая как уникальная система фре-
зерованных опорных искусственных коронок, обеспечивающая
наилучшую устойчивость съемного протеза. I (ельнолитой кар-
588
Рис. 132. Система фикса-
ции “Рага-Mill lock” (объяс-
нение в тексте)
кас дугового протеза из сплава
Vitaliium гарантирует длительный
срок службы системы фиксации,
отличающейся высокими функци-
ональными и эстетическими каче-
ствами. Конструкция фиксатора
показана на рис. 132. Литой каркас,
ограничивающий пластмассовый
базис от опорного зуба 1 имеет сво-
бодное пространство 2 для движе-
ния вертикального пружинящего
удерживающего плеча 3, защелки-
вающегося в специальном углуб-
лении на литой коронке. Язычное плечо 4, восстанавливаю-
щее анатомическую форму этой поверхности коронки опор-
ного зуба, имеет вертикальные мезиальный и дистальный! ци-
линдрические выступы 5, соответствующие отфрезерованным
бороздам согласно выбранного пути введения съемного про-
теза. Все детали фиксатора являются цельнолитыми.
Технология фрезеровки опорных коронок наиболее час-
то применяется при изготовлении дуговых протезов с замко-
выми креплениями. По оттискам, полученным в полосы! рта
больного, изготавливается разборная рабочая модель верхней
или нижней челюсти. Опорные зубы, которые планируется
покрыть искусственными литыми комбинированными корон-
ками, покрываются компенсационным лаком. Затем кульгя
каждого зуба покрывается сначала восковым колпачком тол-
щиной 0,3—0,4 мм с высоким качеством отпечатка культи зуба
на внутренней его поверхности. Колпачок является своеобраз-
ным индикатором толщины всей конструкции литой коронки
при выполнении фрезерных работ. После изготовления кол-
пачка переходят к моделированию анатомической формы зуба
с помощью специального воска, предназначенного для фрезе-
рования. Восковая модель будущей искусственной коронки
должна полностью восстанавливать объем естественного зуба,
его форму и размеры, с учетом окклюзионных соотношений с
антагонистами.
389
На столике фрезерного станка устанавливается модель в
соответствии с выбранным путем введения протеза (например,
при применении произвольного метода окклюзионная плос-
кость должна быть расположена строго горизонтально), а за-
тем с помощью специального ключа устанавливается патрица
аттачмена. Фрезерный станок (фирмы DEGUSSA) одновре-
менно используется как параллелометр, с помощью которого
определяется путь введения протеза, устанавливаются детали
замкового крепления в идентичном положении, соответству-
ющем пути введения протеза, и осуществляется фрезерование
опорных коронок в строго параллельных плоскостях. Затем
восковая модель искусственной коронки подвергается ступен-
чатому фрезерованию специальными инструментами (шабе-
рами). Шабер изолируется специальной жидкостью для ис-
ключения прилипания к нему снимаемого воска и получения
чистой поверхности коронки после фрезерования. При фрезе-
ровании создаются два уступа — пришеечный и окклюзион-
ный, между которыми может быть ступенька в виде прямого
или скошенного угла. После фрезерования восковой репродук-
ции отливается ее точная металлическая копия.
После проверки литых коронок во рту снимают оттиск и
изготавливают новую модель, которую устанавливают на фре-
зерном станке в положении первой разборной модели с помо-
щью измерительного штифта. Коронки снимают с модели, изо-
лируют вазелином для изготовления культей из пластмассы и
фиксируют с помощью индивидуально изготовленной крес-
товины. Потом их вместе с пластмассовыми культями гипсу-
ют на специальном столе с помощью параллелометра и прово-
дят окончательную ступенчатую фрезеровку. Каждая фреза
имеет определенный угол рабочей поверхности, обеспечива-
ющий нужный угол наклона фрезерованной поверхности на
коронке и точное установление на ней деталей каркаса дуго-
вого протеза. Гипсовая модель дублируется силиконовой мас-
сой для изготовления огнеупорной модели, на которой моде-
лируется каркас дугового протеза с матрицей замкового креп-
ления. Готовый каркас после огливки сначала припасовыва-
ется на рабочей модели, а затем проверяется в полости рта,
390
осуществляется постановка искусственных зубов, в полосiи
рта проверяется ее точность и завершается изготовление сед-
ловидных частей из пластмассы. Искусственные коронки об-
лицовываются керамической массой, пластиковая матрица с
помощью специального ключа устанавливается в гнездо кар-
каса дугового протеза и готовый протез вместе с опорными
искусственными коронками накладываются в полости рта.
Протезирование при одиночно стоящих зубах
Одиночно стоящие зубы верхней или нижней челюстей
чаще всего встречаются у пожилых пациентов, имеющих воз-
растные изменения пародонта. На этом фоне нарушаются
обычные соотношения размеров их коронки и корня. Нару-
шению соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба
способствуют и заболевания пародонта. Кроме того, потеря
антагонистов также приводит к увеличению высоты клиничес-
кой коронки за счет вторичного перемещения зубов (вторая
клиническая форма). Все это делает понятными трудности
использования одиночно стоящих зубов для фиксации съем-
ного протеза. Таким образом, эта категория больных нуждает-
ся в специальной подготовке.
Для выравнивания соотношения вне- и внутриальвеоляр-
ной частей зуба прибегают к укорочению клинической корон-
ки без или с удалением пульпы. Удаление последней у пожи-
лых людей в силу возрастных изменений полости зуба и кор-
невых каналов может быть затруднено. В этом случае меняет-
ся тактика подготовки больного к протезированию.
Одиночно стоящие зубы могут иметь место одновремен-
но иа обеих челюстях. Прикус становится нефиксированным,
если оставшиеся зубы теряют основного и побочного антаго-
нистов. Для определения величины укорочения зубов необ-
ходимо прежде всего оценить соотношение оставшихся зубов
в состоянии функционального покоя нижней челюсти. Пла-
нируемое положение окклюзионной плоскости будет служить
отправной точкой для определения величины укорочения ко-
ронок зубов.
391
При планировании ортопедического лечения следует
прежде всего подумать о возможности использования несколь-
ких одиночно стоящих зубов для опоры мостовидного проте-
за. Этот способ сочетания несъемного протеза с последующим
замещением оставшихся дефектов зубного ряда съемным про-
тезом, па наш взгляд, следует признать оптимальным.
Если на челюсти остался один одиночно стоящий зуб, то
врачебная мысль должна развиваться как минимум в двух на-
правлениях. Первое связано с решением вопроса о сохране-
нии или удалении этого зуба. Существующее в специальной
литературе высказывание о том, что одиночно стоящий зуб
на верхней челюсти лучше удалить в пользу последующего
применения полного съемного протеза, который будет иметь
значительно лучшую фиксацию, справедливо, на наш взгляд,
лишь на половину. Дело в том, что одиночно стоящий зуб, рас-
положенный в боковом отделе челюсти, действительно, труд-
но использовать для фиксации съемного протеза из-за прояв-
ления сильного опрокидывающего момента. Точечное креп-
ление протеза приведет к развитию функциональной пере-
грузки опорного зуба, его расшатыванию и удалению. В то же
время сохранившийся одиночно стоящий зуб в переднем от-
деле челюсти, особенно клык, можно с успехом использовать
для фиксации частичного съемного протеза. Наиболее важно
это у пациентов с резкой атрофией альвеолярной части ниж-
ней челюсти, когда после удаления последнего зуба будет
трудно добиться надежной фиксации полного съемного про-
теза.
Следует также иметь в виду еще одно обстоятельство. С
удалением последнего зуба утрачивается орган, тесно связан-
ный со всем организмом. При этом исчезает чувство жевания
на естественных зубах, исчезают центростремительные им-
пульсы, возникающие в периодонте, нарушаются рефлексы,
регулирующие мышечные сокращения. Для осуществления
нормального акта жевания после потери последнего зуба, не-
обходима соответствующая перестройка условнорефлектор-
ных связей. Именно поэтому оставшийся одиночно стоящий
зуб, особенно у пациентов, никогда не пользовавшихся съем-
392
ними протезами, позволяет при использовании его в качестве
опоры для частичного съемного пластиночного протеза осу-
ществить эту перестройку. После пользования таким протезом
переход на полный съемный протез происходит практически
незаметно.
Второе направление в планировании протезирования при
одиночно стоящем зубе заключается в определении способа
фиксации съемного протеза. Особенно популярны для этого
телескопические коронки (Bottger II., 1961). Преимущества
этого вида крепления автор видит в том, что сохраняется воз-
можность использования передних зубов для откусывания
пищи, что не всегда возможно с помощью полных съемных
протезов. Кроме того, как подчеркивает Е.И.Гаврилов (1973),
крепление протеза с помощью телескопических коронок под-
купает своей простотой и позволяет применить функциональ-
ный оттиск для создания замыкающего клапана. Сочетание
этих способов крепления съемного протеза имеет два преиму-
щества. Во-первых, достигается хорошая фиксация за счет
црисасываемости протеза при создании замыкающего клапа-
на. Во-вторых, двойные коронки предохраняют протез от сбра-
сывания и опрокидывания.
Наиболее распространенным способом крепления съем-
ного протеза при одиночно стоящих зубах является примене-
ние удерживающего кламмера. Однако при обнажении шеек
зубов и увеличении внеальвеолярной части зуба анатомичес-
кая форма клинической коронки становится малопригодной
для конструирования любого кламмера, тем более удержива-
ющего. В связи с этим часто прибегают к покрытию оставше-
гося зуба искусственной коронкой, с помощью которой исправ-
ляют его размеры и анатомическую форму.
При малом количестве оставшихся зубов с целью предуп-
реждения их функциональной перегрузки могут быть приме-
нены эластичные (резидентные) соединительные элементы.
Хорошие результаты в подобных клинических условиях мо-
гут быть достигнуты с помощью балочных конструкций ца
нижней челюсти. Величина вертикального зазора в подобных
конструкциях соединительных элементов должна соответство-
393
вать податливости слизистой оболочки. Если податливость
мала, следует увеличивать размеры базиса и одновременно
несколько уменьшать резидентный зазор до 0,3—0,5 мм. Для
этой группы больных могут быть рекомендованы удерживаю-
щие кламмеры, балочные конструкции с резидентным зазором
(по Dolder, СМ-балочное крепление), замковые крепления с
резидентным зазором (по Grisinani, Roach и др.), телескопи-
ческие коронки с резидентным зазором.
При неблагоприятном соотношении вне- и внутриальве-
олярной частей зуба, а также патологической подвижности
прибегают к депулышрованию зубов. При необходимости ста-
чивания большого слоя твердых тканей или разрушении ко-
ронки культю зуба можно использовать для установки замко-
вого крепления.
У отдельной группы больших с разрушенными коронка-
ми естественных зубов и устойчивыми, хорошо вылеченными
корнями могут быть применены корневые или радикулярные
анкеры. Они показаны при одном или нескольких оставшихся
корнях. В канал корня вводится штифт с вкладкой и соедини-
тельным элементом. Резидентный зазор для матрицы, кото-
рая находится в базисе съемного протеза, создается по специ-
альному шаблону, который удаляется после изготовления про-
теза.
Радикулярные соединительные элементы имеют в боль-
шинстве случаев шариковую форму и реже — цилиндричес-
кую. Шариковая форма наиболее пригодна для одиночных
корней, так как она допускает смещение протеза без воздей-
ствия на корень горизонтально-выкручивающих усилий. Со-
единительный элемент выполняет в этом случае, в основном,
удерживающую и лишь вторично — опорную функцию.
При применении нескольких корневых анкеров чаще ис-
пользуется цилиндрическая форма. При этом наряду с удер-
живающей и частично (вторично) опорной функциями дос-
тигаются функции предупреждения сдвига и противодействия
опрокидыванию протеза
В качестве корневых соединительных элементов широко
применяются известные конструкции активных удерживаю-
394
г
щих приспособлений типа Сека-анкеры, которые припаивают-
ся или отливаются вместе с корневыми вкладками: эксцент-
рик по Rothermann (цилиндрический), шариковый анкер по
Dalia Bona с разрезной матрицей, шариковый фиксатор по
Sandri с упругим зажимом, конусовидная корневая вкладка-
защелка Heraus, конусовидная корневая защелка-анкер Saphir,
резилентный шариковый фиксатор по Biaggi, ретенционный
цилиндрический амортизатор по Gerber и др.
ГЛАВА
13
Ортопедическое лечение
С ПОМОЩЬЮ ЧАС'1 ичных
СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА
При заболеваниях пародонта воспалительного или дистро-
фического характера, осложненных частичной потерей зубов,
изменяется план ортопедического лечения. Появление дефек-
тов следует расценивать как осложнение основного заболева-
ния, а развивающаяся при этом травматическая окклюзия обо-
значается как комбинированная, т.е. обусловленная как забо-
леванием пародонта, так и частичной потерей зубов. Частич-
ная потеря зубов усугубляет заболевание пародонта, создавая
самые неблагоприятные условия для выполнения даже обыч-
ной функции жевания. При планировании возникает три воп-
роса. Первый — следует ли ограничиться лишь замещением
имеющихся дефектов зубного ряда? Второй — необходимо ли
наряду с замещением дефектов проводить шинирование и при
положительном решении — какую коне трукцию шины исполь-
зовать — съемную или несъемную? Третий — нуждается ли
больной в специальной подготовке перед ортопедическим ле-
чением? Последний вопрос при этом может у отдельных боль-
ных иметь первостепенное значение.
Специальная подготовка перед проведением ортопедичес-
кого лечения пациентов с начальными формами системных
или генерализованных заболеваний пародонта включает преж-
де всего избирательное пришлифовывапие зубов и кюретаж.
У пациентов со средней и тяжелой степенями генерализован-
396
ного пародонтита подготовка может носить комплексный ха-
рактер и включать кюретаж, депульиирование зубов и гинги-
воостеопластику (Саакян М.Ю., 1996). При частичной потере
зубов этим пациентам может быть показано ортодонтическое
лечение, непосредственное протезирование и временное ши-
нирование. Специальные подготовительные мероприятия дол-
жны проводиться в содружестве с терапевтами и хирургами
стоматологами, что позволяет, во-первых, точнее определить
тяжесть заболевания, а, во-вторых, более обоснованно опре-
делить показания к каждому виду вмешательства. Такой под-
ход, как показали исследования, проведенные в нашей клини-
ке, способствует сокращению сроков подготовки больных к
ортопедическому лечению. Само же ортопедическое лечение,
на наш взгляд, при проведении комплексной подготовки так-
же оказывается более эффективным, поскольку проводится
после стабилизации воспалительного процесса.
При планировании ортопедического лечения этой груп-
пы больных прежде всего следует исходить из двух предпосы-
лок: 1) какой конструкции протеза следует отдать предпочте-
ние и 2) какой метод шинирования будет в конкретной кли-
нической ситуации наиболее целесообразен. Последняя, на
наш взгляд, должна быть определяющей и основываться преж-
де всего на показаниях к шинированию. Сложность и непов-
торимость клинической картины частичной потери зубов пред-
полагает строгий индивидуальный подход к ортопедическому
лечению каждого больного. Показания к применению той или
иной конструкции определяются в первую очередь количе-
ством утраченных зубов, состоянием пародонта оставшихся,
степенью деформации зубных рядов, локализацией изъяна,
видом прикуса, возрастом и состоянием здоровья пациента.
Определенное значение имеет психология больного, его при-
вычки и гигиенические навыки. Так, по данным В.Н.Трезубо-
ваи 10.А.Хоревой (1999), у всех обследованных с заболевани-
ями пародонта при первичном обращении выявлена высокая
личностная и средняя или высокая реактивная тревожность.
Уровень невротизации оказался высоким или очень высоким,
что подразумевает у них наличие таких черт, как эмоциональ-
397
ная возбудимость, тревожность, напряженность, беспокойство,
раздражи гелыюсгь, склонность к ипохондрическог! фиксации
на неприятных соматических ощущениях, плохая общая при-
способляемость. Лечение таких больных, по нашему мнению,
должно осуществляться на очень высоком профессиональном
уровне, по возможности, исключающем дополнительную пси-
хологическую нагрузку из-за недостаточно высокого качества
шинирования и протезирования.
В начальной стадии заболевания пародонта при незначи-
тельной атрофии костной ткани и наличии дефектов в боко-
вых отделах зубных рядов наилучшей иммобилизации удает-
ся добиться применением несъемных конструкций шин-про-
тезов: в виде мостовидного протеза, фиксируемого на цельно-
литых экваториых или полных коронках. Количество опорных
элементов должно быть таким, чтобы обеспечить равномер-
ное распределение жевательного давления с промежуточной
части шины на опорные зубы. Предпочтение этим конструк-
циям следует отдавать при протезировании дефектов неболь-
шой протяженности, когда имеется возможность значительно
увеличить количество опор с обеих сторон дефекта.
При подвижности оставшихся зубов 1-й степени и атро-
фии костной ткани до 1 /4 длины корня мы считаем целесооб-
разным также применять несъемные шины в виде мостовид-
ных протезов с опорой на полные или экваторные коронки с
замещением дефекта промежуточной частью, облицованной
фасетками из пластмассы или керамики.
При подвижности оставшихся зубов в пределах 1 —2-й
степени и атрофии костной ткани до 1/3 длины корня пред-
почтение также следует отдавать несъемным шинам-проте-
зам, но с предварительным депулышрованием опорных зу-
бов во избежание ретроградного пульпита и обострения пе-
риодонтита.
У пациентов с заболеваниями пародонта и устойчивыми
или имеющими едва выраженную патологическую подвиж-
ность оставшимися зубами следует предпочесть съемные ши-
нирующие конструкции, поскольку несъемные конструкции
шип-протезпв при несколько больших дефектах увеличивают
398
риск технических осложнении: переломов протезов, функци-
ональной пере» рузкп опорных зубов и др.
При лечении генерализованных заболеваний пародонта,
осложненных частичной потерей боковых зубов с образова-
нием включенных или концевых изъянов, но при устойчивых
или подвижных в пределах 1-й степени передних зубах, пре-
почтение может быть отдано сьемным шинам-протезам. При
наличии концевых дефектов на верхней челюсти конструктив-
ные особенности шины зависят от выраженности верхнечелю-
стных бугров и альвеолярных отростков. При хорошо выра-
женной анатомической ретенции эффективно использование
шинирующего дуги во; о проюза с многозвеньевым кламмером
и вестибулярными коттевидными отростками для передних
зубов. г)га же конструкция удобна и при комбинированных
дефектах (сочетанно включенных с концевыми), а также при
веерообразном расхождении передних зубов.
При распространенных заболеваниях пародонта средней
cienenn тяжести и атрофии ленки до 1/3 длины корпя, под-
вижности зубов в пределах 1 -й с гепени в сочетании с односто-
ронними концевыми дефектами малой и средней протяжен-
ности иа нижней челюсти полезно применять съемные шины-
протезы с вестибулярными Кламмерами Роуча
При юнсрализоваипых заболеваниях пародонта с тяжелы-
ми формами течения и комбинированных дефектах зубных ря-
дов. подвижности оставшихся зубов разной степени (от устой-
чивых до подвижных 1 -2-i'i енчтени и обнажении шеек зубов
до 1 /4 длины корней мгл у г применяться разные варианты шин-
протезов -съемные и нес ьемные. В качестве шинирующих эле-
ментов съемных шин-протезов с успехом могут использовать-
ся разные варианты конструкций кламмеров фирмы Нея.
В случае комбинированных дефектов средней и большой
протяженное! и, подвижное! и оставшихся зубов 1 -й степени и
атрофии лунки до i/З длины корня, при наличии трем и диас-
тем также мотут быть применены съемные шинирующие ду-
говые протезы или шинирующие протезы слитым базисом.
Некоторые авторы в частности ГЛ.Саввиди (1972), реко-
мендуют при равцозначнььх клинических условиях предпочте-
399
ние отдавать съемным шинирующим конструкциям, так как они
в большинстве своем не требуют препарирования зубов, позво-
ляют одновременно проводить терапевтические вмешательства
на зубах и десневых карманах в любом участке зубного ряда.
Кроме того, они безупречны в гигиеническом отношении.
Изготовление цельнолитых конструкций съемных шип и
шин-протезов для использования их в случае заболеваний па-
родонта имеет свои особенности. Оно складывается из несколь-
ких этапов: 1) изучение диагностических моделей; 2) подго-
товка окклюзионных поверхностей зубов для расположения
опорных элементов шинирующей конструкции; 3) получение
слепков и рабочих моделей, определение центрального соот-
ношения челюстей; 4) изучение рабочей модели в параллело-
метре с определением пути наложения шипы; 5) планирова-
ние конструкции съемной шины и нанесение рисунка ее кар-
каса на гипсовую модель; 6) подготовка модели к дублирова-
нию и получение ее огнеупорной копии; 7) воспроизведение
рисунка каркаса шины на огнеупорной модели; 8) моделиро-
вание восковой репродукции шины; 9) создание литниковой
системы; 10) нанесение огнеупорного покрытия, получение ли-
тейной формы и отливка каркаса; 11) отделка литого каркаса
шины; 12) проверка каркаса шины в полости рта; 13) изготов-
ление замещающей части (седловидной) при применении
шины-протеза; 14) проверка шины-протеза в полости рта; 15)
изготовление замещающей части шины из пластмассы; 16)
окончательная отделка, шлифовка и полировка шины; 17) на-
ложение готовой шины.
После обследования больного и составления общего пла-
на лечения на диагностических моделях обозначается рисунок
ориентировочной конструкции съемной шины. Рисунок ши-
нирующих элементов (опорно-удерживающие и непрерывные
кламмеры, когтевидные отростки, окклюзионные накладки и
др.) создается исходя из конкретной клинической картины и
необходимости не только объединить зубы в единый блок, но
и предупредить травмирующее действие вертикального и го-
ризонтальных компонентов жевательного давления на каждый
зуб или их группы.
400
После определения центрального соотношения выявля-
ются места для расположения окклюзионных накладок, пере-
мычек, соединяющих вестибулярные и оральные части шини-
рующей конструкции, перекидные элементы кламмеров. При
отсутствии места для них красным карандашом необходимо
отметить участки, подлежащие сошлифовывашпо. 11сбрсжная
оценка окклюзионных взаимоотношений с точки зрения вы-
явления мест для расположения окклюзионных накладок или
препарирования с целью создания искусственного ложа для
них может привести к нарушению смыкания зубных рядов, а
ири создании топкой накладки — к ее поломке.
Для изготовления точных рабочих моделей паилучшие
результаты получаются при снятии двойных оттисков с помо-
щью силиконовых оттискных материалов. Зубной ряд следу-
ет изготавливать из высокопрочных сортов гипса для получе-
ния достаточной механической прочности. Альвеолярные ча-
сти и доколь модели могут быть отлиты из обычного меди-
цинского гипса. Верхняя часть цоколя должна быть параллель-
на окклюзионной плоскости, а боковые грани обрезаются под
прямым углом к ней. Размеры цоколядолжны гармонировать
с величиной зубного ряда ири условии точного отображения
переходной складки слизистой оболочки. Высота цоколя со-
ставляет 1,5—2 см, а ширина готовится такой, чтобы модель
легко устанавливалась на столике параллелометра и легко вхо-
дила в кювету для гипсовки.
При изготовлении шинирующего протеза для беспрепят-
ственного наложения п сохранения шинирующих свойств всех
элементов необходимо прежде всего определить путь наложе-
ния шины на зубной ряд, расположение стабилизирующей и
ретенционной частей кламмера по отношению к межевой ли-
нии. При планировании шинирующей конструкции чаще все-
го для определения пути введения протеза используется ме-
тол выбора. С помощью этого метода можно гораздо точнее
определить наиболее эффективную конструкцию кламмера,
способствующего снятию нежелательных вертикальных и го-
ризонтальных компонентов жевательного давления. Кроме
того, когда вестибулярные отростки непрерывного кламмера
401
ИЗДА ТЕЛЬСТВО
НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСУДА РСТВЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
ПРЕДЛАГАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ КНИГИ
ПО СТОМАТОЛОГИИ:
Жулев Е.Ц.
Жулев Е.П.
Жулев Е.Н.
ЛукиныхЛ.М.
ЛукиныхЛ.М.
Лукиных л.М.
ЛукиныхЛ.М.
КОНСТРУИРОВАНИЕ СЪЕМНОГО ПРО-
ТЕЗА С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ БАЗИСОМ
МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В ОРТОПЕДИ-
ЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
ВЕРХУШЕЧНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ
ПУЛЬПИТ
КАРИЕС ЗУБОВ
ЗАБОЛЕВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧ-
КИ РТА
ЛукиныхЛ.М. ОЧАГОВАЯ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ (кли-
ника, диагностика, лечение)
ЛукиныхЛ.М., СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДО-
Парншн И.И. ВАНИЯ БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЯ
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗ-
НИ (СТОМАТОЛОГИЯ)
Киншшщ И.Д., АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ХИ-
Дурново Е.А. РУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕС-
КИХ ОТДЕЛЕНИЯХ И КАБИНЕТАХ
Дурново Е.А. РАЗВИТИЕ СИНДРОМАЭНДОГЕННОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТ-
РЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫ-
МИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Кщгн можно купить в Издательстве НГМА
(Н.Новгород, ул.Алексеевская, д.1, 2-й эта,ж)
или заказать но адресу:
603005, Н.Новгород, а/я 149
Справки по телефону (831-2) 37-24-32
для передних зубов по эстетическим соображениям необходи-
мо расположить как можно ближе к десне, пр< диочтеиие отда-
ют вертикально-заднему пути введения тины или шины-про-
теза, т.е. когда передний край гипсовой модели расположен
выше заднего. При гаком накаопе межсвая линия проходит с
вестибулярной стороны передних зубов ближе к десне, а с
оральной, наоборот, поднимается выше зубного бугорка. Для
получения наиболее оптимального положения модели столик
параллелометра ослабляется специальным винтом, модель
наклоняется до тех пор, пока штифт-анализатор не покажет
необходимый уровень межевой линии на каждом зубе с вести-
булярной и оральной сторон с учетом степени обнажения зу-
бов ири улыбке. Готовую съемную шипу накладывают на зуб-
ной ряд со стороны, противоположной наклону модели, Это-
го правила должен придерживаться и зубной техник при про-
верке отлитого каркаса на гипсовой модели.
Закрепив подвижный столик и укрепленную на нем мо-
дель в выбранном положении, вертикальным штифтом иарал-
леломегра с грифелем обозначается межевая линия. Грифель
подводится к каждому зубу так, чтобы его нижний край нахо-
дился и перемещался на уровне десневого края. Межевая ли-
ния обозначаемся сначала па вестибулярной, а потом на ораль-
ной поверхности зубов. После этого приступают к планирова-
нию конструкции кламмеров и нанесению общего рисунка
каркаса шины. При этом необходимо строго придерживаться
следующего правила: все жесткие части кламмеров — окклю-
зионные пактадки. стабилизирующие части плеч кламмеров,
звенья непрерывного кламмсра, вестибулярные икоисвидныс
отростки — необходимо располагать над межевой линией. По-
гружение части этих деталей каркаса под межевую линию при-
ведет к затруднениям при наложении шины. В случаях же не-
обходимости пересечения межевой линии жесткими деталя-
ми каркаса этот участок предварительно под! отапливается.
Зона поднутрения, расположенная в этом месте, тщательно
закрывается воском под контролем параллелометра. Воском
покрывается весь участок поверхнос1И зуба под межевой пи
писи /у шейки Затем < пениальным ножом входящим в комп-
402
лект параллелометра, поверхность воска выравнивается на
одном уровне с межевой линией. Аналогичным образом вы-
равниваются и апроксимальные поверхности наклоненных
зубов, ограничивающих дефекты зубного ряда. Этим достига-
ется их параллельность. Таким способом жесткие элементы
каркаса выводятся из зоны поднутрения, а погружаются в нее
только ретенционные части кламмера.
При снятии шины ретенционная часть плеча кламмера как
бы извлекает зуб из лунки. Чем больше ретенция, тем лучше
фиксируется шина и тем значительнее действие шины на па-
родонт опорных зубов при наложении и снятии ее. В связи с
тем, что в шине, используемой для лечения заболеваний паро-
донта, имеется много кламмеров с ретенционными окончани-
ями, глубина погружения их в зону поднутрения должна быть
ограничена — до 0,25—0,5 мм.
После анализа модели в параллелометре и планирования
каркаса шинирующей конструкции гипсовая модель готовит-
ся к дублированию обычным способом. Моделирование вос-
ковой репродукции каркаса шинирующего протеза проводит-
ся на огнеупорной модели. При этом необходимо обратить
внимание на восковые детали, которые должны плотно при-
легать к поверхности огнеупорной модели, иметь равномер-
ную толщину и точное расположение в соответствии с рисун-
ком на диагностической или рабочей модели. После изготов-
ления литниковой системы проводится обмазка каркаса огне-
упорной массой, наковка в кювету и отливка. После отливки
каркаса он обрабатывается шлифовальными кругами и твер-
досплавными головками, предназначенными для обработки
сплавов из КХС, а затем проверяется на гипсовой рабочей
модели. Затем точность каркаса проверяется в полости рта
больного. Окончательная отделка и полировка протеза как с
наружной, так и с внутренней стороны проводится специаль-
ными щетками и полировочной пастой. После наложения
шины или шины-протеза в полоста рта проводится конт-
рольный осмотр на следующий день.
ГЛАВА
Ортопедическое лечение
с помощью ЧАСТИЧНЫХ
СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Клиническая картина повышенной стираемое™ зубов опре-
деляется прежде всего формой, степенью стирания и измене-
ниями зубочелюстной системы, сопровождающими убыль
твердых тканей зубов. Лечение пациентов с повышенной сти-
раемостыо должно быть патогенетическим, направленным на
устранение причины заболевания. .Этиологическими фактора-
ми, вызывающими повышенную стираемость, являются сле-
дующие (но А.С.Щербакову, 1981):
а) функциональная недостаточность твердых тканей зу-
бов.
наследственная (наследственные заболевания, синдром
Капдеиона и др.);
врожденная (нарушение закладки зубных зачатков, болез-
ни матери и ребенка в пренатальный и постнатальныи перио-
ды п др-);
приобретенная (нарушение обмена веществ, заболевания
сосудистой и эндокринных систем, нейродистрофические про-
цессы и др.);
б) функциональная перегрузка зубов (парафункции же-
вательных мышц, частичная потеря зубов, ошибки протезиро-
вания, хроническая травма зубов);
в) профессиональные вредности (кислотные и щелочные
404
некрозы, мукомольное и кондитерское производс'1 во, высокия
минеральная запыленность).
По направлению Л.Л .Грозовский различает три формы
повышенной стираемости: вертикальную, горизонтальную и
смешанную. По степени стирания Г.А.Гаркуша выделяет: 1-ю
степень -- стирание бугорков и режущих краев до дентина.
2-ю степень — стирание эмали и дентина до межзубных кон-
тактных пунктов, 3-ю степень — стирание коронки до десны.
Повышенная стираемость может носить ограниченный
или разлитой характер. При локализованной форме она зах-
ватывает лишь отдельные зубы, высота нижнего отдела липа
не изменяется, также как и положение нижней челюсти. При
разлитой форме повышенная стираемость распространяется
по всей зубной дуге.
В зависимости от компенсаторно-приспособительной ре
акции зубочелюстной системы различают три клинические
формы стираемости: некомпенсированную, губкомиеисиро-
ваппую и компенсированную. При локализованной некомпен-
сированной стираемости укорочение коронок отдельных зу-
бов сопровождается появлением щели между ними- Форми-
руется приобретенный открытый прикус. Однако высота нпж
ней трети лица и межальвеолярное расстояние сохраняются
за счет нестершихся зубов. Локализованная субкомпенснро-
вапная стираемость проявляется в сочетании укорочения зу-
бов с частичной гипертрофией альвеолярной части челюсти
(вакатиая гипертрофия) в этом участке зубного ряда. Таким
образом, повышенная стираемость при этой форме как бы ча
стичпо компенсируется зубо-альвеолярпым удлинением в oi -
лично от компенсированной локализованной стираемос ти, при
которой убыль твердых тканей зубов полностью возмещается
гипертрофией альвеолярной части. При третьей форме стер
шиеся зубы сохраняют контакт с антагонистами в этой зоне.
Межальвеолярное расстояние укорачивается лишь в участке
повышенной стираемости, в остальных отделах зубных рядов
оно, как впрочем я общая высота лица, не изменяется.
При генерал изованной некомпенсированной пошли ichijoj i
стираемости твердых тканей уменьшение высоты коронок зу-
405
бов сопровождается укорочением межальвеолярного рассто-
яния и высоты нижней трети лица. При приближении нижней
челюсти к верхней возможно ее дистальное смещение.
При генерализованной субкомпенсированной форме по-
вышенной стираемости происходит частичная компенсация
потери твердых тканей зубов вакатной гипертрофией альвео-
лярного отростка. Размер вертикальной трети лица укорачи-
вается умеренно за счет неярко выраженного приближения
нижней челюсти к верхней.
Наконец, генерализованная компенсированная повышен-
ная стираемость твердых тканей зубов проявляется в укороче-
нии коронок всех зубов, полностью компенсирующемся ги-
пертрофией альвеолярной части челюсти. При этом наблюда-
ется укорочение межальвеолярного расстояния па фоне неиз-
меняющейся высоты гнатического отдела лицевого скелета.'
Лечение больных с повышенной стираемостью осуществ-
ляется по двум основным направлениям. Первое включает
устранение причин, вызвавших заболевание (лечение парафун-
кций, устранение функциональной перегрузки или професси-
ональных вредностей), а второе основывается на замещении
убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами. За-
дачи и методы лечения определяются клинической формой
повышенной стираемости, ее степенью и характером реакции
зубочелюстной системы. При этом целесообразно выделять
больных с повышенной стираемостью на фоне интактных зуб-
ных рядов и больных, у которых она сочетается с частичной
потерей зубов.
Наиболее распространенными лечебными средст вами для
ортопедической терапии повышенной стираемости являются
металлические штампованные коронки с литыми жевательны-
ми поверхностями, литые вкладки и коронки, культевые ко-
ронки, металлоакриловые и металлокерамические комбини-
рованные коронки и мостовидные протезы, съемные протезы
с литыми окклюзионными накладками.
Лечение больных с генерализованной некомпенсирован-
ной повышенной стираемостью возможно двумя путями. (Ери
первом реконструкция межальвеолярного расстояния прово-
406
дится путем восстановления анатомической формы оставших-
ся зубов несъемными протезами с последующим замещением
дефектов зубных рядов съемными протезами. Второй путь зак-
лючается в применении съемных протезов с окклюзионными
накладками на оставшиеся зубы. Однако применение окклю-
зионных накладок на стершиеся зубы без предвари тельного
покрытия их металлическими колпачками показано лишь в тех
случаях, когда у больных нет склонности к кариесу и имеется
хорошая гигиена полости рта. При плохой гигиене под окклю-
зионными накладками может наблюдаться деминерализация
твердых тканей зубов.
Восстановление высоты нижнего отдела лица и положе-
ния нижней челюсти у пациентов с генерализованной неком-
пенсированной повышенной стираемостью может быть осуще-
ствлено одномоментно или поэтапно. При отсутствии заболе-
вания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
межальвеолярное расстояние может быть увеличено одномо-
ментно до 4—6 мм при условии сохранения свободного межок-
клюзионного расстояния не менее 2 мм.
Необходимость увеличения межальвеолярного расстоя-
ния более 6 мм требует поэтапного восстановления его с по-
мощью лечебно-накусочных протезов. Это необходимо преж-
де всего для предупреждения развития возможных патологи-
ческих изменений пародонта, жевательных мышц и височно-
нижнечелюстного сустава. Изменение же положения нижней
челюсти в сагиттальной плоскости должно осуществляться под
рентгенологическим контролем взаимоотношения элементов
сустава.
При лечении больных с генерализованной компенсирован-
ной и субкомпенсированной повышенной стираемостью вос-
становление анатомической формы зубов проводится без уве-
личения высоты нижней трети лица. Поскольку при этих фор-
мах повышенной стпраемости она не изменена или изменена
незначительно, больные нуждаются в специальной подготов-
ке. Она заключается в перестройке альвеолярной части челю-
сти и изменении относительного функционального покоя ниж-
ней челюсти с помощью лсчебно-накусочного аппарата. Для
407
ускорения перестройки альвеолярной части челюсти приме-
няют аппаратурно-хирургический метод лечения, т.е. сочета-
ние предварительной комнактостеотомип с последующим воз-
дейсгвием ортодонтического аппарата (лечебно-накусочной
пластинки). После перестройки альвеолярной части челюсти
и создания места для протеза восстановление анатомической
формы зубов проводится с помощью несъемных или съемных
протезов.
При концевых дефектах зубных рядов протезирование
осуществляется также с учетом формы и степени стирания
оставшихся передних зубов. Восстановление формы зубов и
межальвеолярного расстояния сначала осуществляется с по-
мощью несъемных протезов без или после специальной под-
готовки, а концевые дефекты замещаются дуговыми или пла-
стиночными съемными протезами. Предпочтение в этих слу-
чаях следует отдавать замковым креплениям, обеспечивающим
оптимальные биомеханические и эстетические свойства съем-
ного протеза.
ГЛАВА
15
Н ЕПОСРЕДСТВЕННОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
В ортопедической стоматологии принято различать лепос-
родственное (первичное), раннее (ближайшее) и отдаленное
протезирование. При непосредственном протезировании боль-
ному накладывается протез сразу после операции, на опера-
ционном столе пли кресле. В связи с этим подобное протези-
рование иногда называют послеоперационным.
Непосредственное протезирование имеет достаточно боль-
шую историю и уходит своими корнями в глубокую старину.
Тщательное изучение фотографии протезов, найденных в мо-
гилах этрусков и пирамидах египетских фараонов, убеждает в
том, что протезы были изготовлены в ближайшие дни после
удаления зубов, вставлялись в лунки и были наложены до их
заживления. Подобные археологические находки дают осно-
вание считать метод непосредственного протезирования таким
же древним, как и сам процесс зубного протезирования.
Первые сообщения в специальной литературе о непосред-
ственном замещении удаленных зубов относятся к 1881 г. и
принадлежат известному русскому хирургу II.Н.Знаменско-
му. Эти первые в мире экспериментальные работы ио непос-
редственному протезированию посвящены применению для
замещения удаленных зубов имплантатов из стекла, фарфора
и кости. Такие исследования активно проводятся н сегодня.
Нельзя говорить о преимуществе метода непосредствен-
ного протезирования перед отдаленным. Их вообще нельзя
409
сравнивать, так как каждый из них решает свои задачи, опре-
деляемые динамикой заживления послеоперационной раны.
Непосредственное протезирование как метод ортопедической
терапии применяется на определенном этапе послеопераци-
онного лечения.
При непосредственном протезировании удается избежать
грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восста-
новить функцию жевания и речи, сохранить межальвеолярное
расстояние, предупредив нарушение деятельности мышц и
височно-нижнечелюстного сустава. Базис непосредственного
протеза ускоряет формирование протезного ложа, приспособ-
ленного для последующего протезирования, а также выпол-
няет роль повязки послеоперационной раны, защищающей ее
от действия различного рода раздражителей и обеспечиваю-
щей'более быстрое заживление. Некоторые авторы рекбмеп-
дуют использовать непосредственные протезы как лечебные
повязки, нанося на внутреннюю поверхность базиса бальзам
Шестаковского. Непосредственное протезирование благопри-
ятно влияет на общее состояние и психику больного, имеет
важное лечебно-профилактическое значение для больных с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта и пародонта вос-
палительного или дистрофического характера, когда значи-
тельное сокращение сроков протезирования способствует со-
хранению оставшихся зубов.
К неносредс гвенному протезированию имеются достаточ-
но широкие показания. В то же время его следует признать
обязательным в следующих клинических условиях: 1) удале-
ние последних зубов; 2) удаление зубов с потерей последней
пары антагонистов (потеря фиксированного межальвеолярно-
го расстояния); 3) удаление зубов, когда пародонту оставших-
ся грозит функциональная перегрузка и снижение межальве-
олярного расстояния, 1) удаление боковых зубов с образова-
нием двусторонних концевых или больших включенных де-
фектов при глубоком прикусе или заболевании височно-ниж-
нечелюстного сустава; 5) удаление передних зубов; 6) удале-
ние боковых зубов при заболеваниях пародонта; 7) резекция
альвеолярной части или челюсти.
410
Все методике! непосредственного протезирования можно
разделить на две основные труппы. К первой следует отнести
методики, предложенные Г.Ц.Соснипым, Л.Л.Котляр, Е.И.Гав-
риловым. Эти авторы предлагают до удаления зубов снимать
оттиски с обеих челюстей. После отливки рабочих и вспомо-
гательных моделей готовят восковые шаблоны с прикусны-
ми валиками, определяют центральное соотношение челюс-
тей, модели загипсовывают в артикулятор и проводят их спе-
циальную подготовку, которая заключается в следующем.
Зубы, подлежащие удалению, срезают на моделях на уровне
их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают
слой гипса (не более 2 мм) и придают ему овальную форму. В
участках, прилегающих к шейкам оставшихся зубов со сторо-
ны дефекта, на расстоянии от них 3—4 мм, гипс снимать не
следует для предупреждения чрезмерного сдавления десны в
этом месте будущим протезом. Не нужно также снимать мно-
го гипса с язычной и особенно с небной стороны, где распола-
гается плотная, малоподатливая слизистая оболочка, медлен-
но подвергающаяся ретракции после операции. Слой удаляе-
мого гипса может быть несколько увеличен, если удаление
зубов проводится по поводу заболевания пародонта с атро-
фией лунки более чем на 2/3 ее длины. При подготовке аль-
веолярной части в области боковых зубов с вершины ее сни-
мают слой гипса не более 1 мм и придают ему трапециевид-
ную форму.
После подготовки альвеолярного гребня изготавливают
восковой базис, кламмеры, осуществляют постановку искус-
ственных зубов и заканчивают изготовление протеза. Протез
накладывают сразу после удаления зубов. При этом в первое
посещение исправление окклюзии не проводят из-за отека сли-
зистой оболочки послеоперационной раны, который препят-
ствует точному прилеганию базиса протеза к тканям протез-
ного ложа и может быть причиной нарушения смыкания ис-
кусственных зубов с антагонистами.
О.Д.Кумейская (1949) предложила на гипсовой модели
после удаления зубов делать углубления треугольной формы
для пос гановки искусственных зубов на приточке. Однако, как
41 1
отмечают многие авторы, у этого предложения есть серьезный
недостаток — острые края искусственных зубов могут мешать
заживлению операционной раны. Создание даже небольшой
искусственной десны при изготовлении съемного протеза ус-
траняет этот недостаток.
/[ля изготовления пммедиат-протезов при заболеваниях
пародонта М.Я.Мышковская с соавт. (1980) используют спо-
соб подготовки гипсовой модели по методике Г. 11.Соснина.
Конструкция протеза, размеры базиса и количество кламме-
ров выбираются в зависимости от величины и локализации
дефекта, формы заболевания пародонта, состояния зубов-ан-
тагонистов и слизистой оболочки протезного ложа. Кламме-
ры готовят из ортодонтической проволоки в виде перекидных
нетель, а зубодесневые — по типу кламмеров Кемени. Искус-
ственные зубы ставятся на искусственной десне на 1 мм выше
рядом стоящих естественных зубов с учетом возможного
уменьшения толщины и оседания десневого края пос те зажив-
ления раневой поверхности.
Вторая группа методов непосредственного протезирова-
ния (Оксман И.М., Шитова М.Н.) отличается тем, что протез
готовят в два этапа. Вначале но восковому шаблону, приготов-
ленному на рабочей модели, изготавливают из пластмассы ба-
зис будущего протеза с обычными границами. В полости рта
его тщательно припасовывают и снимают оттиск вместе с ба-
зисом. После заполнения оттиска гипсом базис переходит на
модель, которую вместе с вспомогательной моделью фикси-
руют в артикуляторе. I (одготовка альвеолярной части челюс-
ти заключается в том, что гипсовые зубы, подлежащие удале-
нию, срезаются гак. чтобы на вершине гребня осталась культя
высотой в 1 мм. Альвеолярную часть в области срезанных зу-
бов закрывают восковым базисом, осуществляют постановку
искусственных зубов и заканчивают изготовление протеза по-
добно тому, как это делают при починке протеза, когда необ-
ходимо приварить к старому протезу несколько новых искус-
ственных зубов па расширенном, пластмассовом базисе. Эта
методика дает возможность исключить ишида достаточно
сложный процесс припасовки готового протеза сразу после
412
операции, как раз в то время, когда больной меньше всего к
этому подготовлен.
Среди методов непосредственного протезирования в пос-
ледние годы чаще применяются те, при которых удается со-
хранить положение, размеры и форму удаляемых зубов. Это
особенно важно для пациентов, которые но роду своей про-
фессии имеют постоянный контакт с людьми (артисты, пре-
подаватели, общественные деятели и др.). Сохранение привыч-
ного естественного вида искусственных зубов положительно
влияет иа психику больного и обеспечивает быструю адапта-
цию пациента к протезу.
Примером может служить методика Seeling (1965), кото-
рая позволяет воспроизвести на протезе удаленные зубы. Суть
ее заключается в следующем. После снятия оттисков и отлив-
ки гипсовых моделей, фиксации их в артикуляторе тисовые
зубы, подлежащие удалению, осторожно спиливают точно по
клиническим шейкам, избегая каких-либо повреждений. Из-
готавливают кламмеры и восковой базис, а спиленные гипсо-
вые зубы фиксируют па восковом базисе в их прежнем поло-
жении, ориентируясь на зубы-аптагонисты. Модель гипсуется
в кювете обратным способом и гипсовые зубы удаляют после
выплавления воска. Полученную для них форму в гипсе запол-
няют соответствующей естественному цвету зубов пластмас-
сой, а базис формуется специальной базисной пластмассой.
Ценность этой методики, но мнению автора, заключается
в возможности воспроизведения привычной для больного и
окружающих его людей формы удаляемых естественных зу-
бов. При этом адаптация к протезу происходив в более корот-
кие сроки.
Оценка этой методики в клинике, проведенная Г.Л.Сав-
види (1980), показала, что при плотном расположении зубов,
подлежащих удалению, трудно производить их спиливание на
гипсовой модели без повреждения. Зубы часто ломаются и
использовать их после этого чрезвычайно трудно. Кроме того,
затруднено удаление гипсовых зубов из кюветы после выплав-
ления воска даже при самой тщательной их изоляции. Для
устранения выявленных недостатков этой технологии изготов-
413
ления иммедиат-протсзов Г.Л.Саввиди предложил изменить
способы отливки гипсовой модели и гипсовки се в кювете. Для
этого гипсовая модель по альгинатному on-иску отливается в
два этапа. Вначале гипсом заполняются ячейки только тех зу-
бов, которые подлежат удалению. После затвердевания гипса
последний смазывается вазелином и отливается остальная
часть модели. Этот способ позволяет с большой точностью
отделять зубы от модели лишь легким надавливанием.
Для беспрепятственного извлечения гипсовых зубов из
кюветы после выплавления воска предлагается перед гипсов-
кой модели в кювете покрывать зубы, подлежащие удалению,
оттискной силиконовой массой. После нанесения на зубы от-
тискная масса обсыпается кварцевым песком для прочного
соединения ее с гипсом. Применение оттискной массы обес-
печивает легкое извлечение гипсовых зубов из кюветы. 1 [осле
же полимеризации пластмассовые зубы имеют чистую глад-
кую поверхность, легко поддающуюся полировке.
Испытания методики Seeling в клинике показали, что в
сочетании с предложенными усовершенствованиями она по-
зволяет с болгяпой точностью воспроизводить естественные
зубы, подлежащие удалению.
По методике, предложенной В.Н.Ралло и И.Л.Пучко
(1983), удаляемые зубы в снятом оттиске следует заполнять
не гипсом, а расплавленным моделировочным воском до уров-
ня их шеек с одновременным вставлением металлических
ш гпфтов из ортодонтической проволоки диаметром 1 — 1,5 мм
и длиной 4—5 мм с таким расчетом, чтобы они возвышались
над уровнем воска на 2—3 мм и были параллельны друг другу.
Затем оттиск опускают в холодную воду и отливают i ипсовую
модель.
Металлические штифты способствуют лучшему соедине-
нию восковой части зубов с моделью и делают ее при необхо-
димости съемной, например при расположении отростка клам-
мера под искусственными зубами. Модели загипсовывают в
артикулятор и, если необходимо, исправляют анатомическую
форму зубов. В дальнейшем с вестибулярной стороны в обла-
сти удаленных зубов моаелируют искусственную десну, а с
414
оральной стороны — базис будущего протеза из воска. Модель
с базисом гипсуют в кювете, после выплавления воска удаля-
ют металлические штифты и подплавливают альвеолярный
отросток. В дальнейшем проводят формовку зубов пластмас-
сой соответствующего цвета, а базис протеза — соответствую-
щей пластмассой с последующей полимеризацией.
Наряду с многочисленными преимуществами непосред-
ственные съемные протезы имеют и некоторые недостатки.
Главный из них заключается в отрицательном действии съем-
ного протеза на ткани десны у оставшихся зубов, что приво-
дит к развитию гингивита и образованию патологических дес-
невых карманов. Кроме того, атрофия костной ткани лунок в
области удаленных зубов наступает не только в процессе за-
живления рапы, но и от давления базиса протеза. Именно по
этим причинам некоторые авторы при определенных'клини-
ческих условиях предлагают применять несъемные протезы.
Так, при включенных дефектах, образовавшихся после удале-
ния зубов, могут применяться и непосредственные мостовид-
ные протезы (Копейкин В.И. и др., 1993). По общепринятой
методике предлагается сначала провести препарирование
опорных зубов. После снятия оттисков и отливки гипсовых
моделей изготовление коронок производится посредством
обычной штамповки, по линию края коронок обозначают па-
раллельно клинической шейке зуба на расстоянии 0,2 мм от
нее. После проверки готовых коронок вместе с ними снимают
оттиски для получения новых рабочих моделей. Определив
центральное соотношение челюстей и зафиксировав модели в
артикуляторе, срезают зубы, подлежащие удалению, до кли-
нических шеек и снимают гипс в области края лунок до 1 мм.
Изготовление мостовидного протеза завершается обычным
способом с последующей фиксацией его на опорных зубах.
Литература
1. Бусыгин А.Т. К вопросу профилактики деформаций зубоче-
люстной системы и ортопедического лечения амфодонтоза (пародон-
тоза). Ташкент, 1961.
2. Василенко З.С. Влияние пластинчатых протезов на слизистую
оболочку полос ги рта: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Киев, 1955.
3. Гаврилов Е.Н. Теория и клиника протезирования частичными
съемными протезами. Изд-с 2-е. М.: Медицина, 1973. 365 с.
\.Дуйшалиев К.Д. Влияние съемных пластинчатых протезов на
ткани протезного ложа беззубой верхней челюсти: Автореф. дис. ...
канд. мед наук. Калинин, 1970.
5. Жердев С.В. Балочные дуговые протезы //Стоматология. 1986.
№2. С.83—84.
6. Жолудев С.Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика
явлений непереносимости акриловых зубных протезов. Лвгореф.
дис.... докт. мед. наук. Екатеринбург, 1998.40 с.
7. Жулев В.11. Литые опорно-удерживающие кламмеры в частич-
ных съемных протезах // Стоматология. 1978. №5. С.59-63.
8. Жулев Е.Н. Первичная функциональная перегрузка пародон-
та при частичной потере зубов (Клиника, диагностика п лечение): Ав-
тореф. дис. ... канд. мед. паук. Калинин, 1971.
9. Жулев Е.Н. Этиология, клиника и лечение бруксизма (Обзор
литературы) //Стоматология. 1976. №4. С.95-98.
Жулев Е.11., Саакян М.Ю. Показания к применению шиниру-
ющих конструкций при ортопедическом лечении заболеваний паро-
донта // Нижегор. мед. журнал. 1993. № 1. С.39—41.
11. Ирошиикова Е.С., Шевченко В.И. Нараллеломегрия в ортопе-
дической стоматологии. М.: Медицина, 1989. 127 с.
12. Калинина Н.В., Сакира М. Роль бруксизма в возникновении
пародонтопатий и возможности ортопедического лечения //Новое в
стоматологии. М.. 1968. С.228--232.
13. Карпенко Н.И. Устранение вторичных деформаций окклюзи-
416
онной поверхности зубных рядов перед протезированием: Лвтореф.
дис. ...канд. мед. паук. Калинин, 1968.
14. Кожокару M.U., Пынтя В.В. Гемисскпия моляров нижней че-
люсти и их использование в opiопсдических целях //С гоматолшия.
1989. №3. С.58-59.
15. Кондрашов В.А. Особенности повторною протезирования
больных с полной утратой зубов: Авгореф. дис.... канд. мед. наук. Ка-
линин, 1969.
16. Копейкин В.Н. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1985.
17. Котляр А.А. К вопросу о непосредственном протезировании
//Стоматология. 1952. №4. С.46.
18. Кулаженко В.И. Использование амплитуды податливости
мягких тканей протезного поля для улучшения качества съемных про-
тезов.//Стоматология. 1972. №1. С.34—36.
19. Кулаженко В.И., Березовский С.С. Бюгельное протезирование.
Киев: Здорол'е, 1975. 101 с. t
20. Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. М.: Ме-
дицина, 1965.
21. Майорчик С.Д. Протезирование односторонних концевых де-
фектов нижнего зубного ряда //Вопросы ортопедической стомато-
логии. С6. статей. Вып.2 . Казань, 1962. С.266.
22. Мышковская М.Я. и др. Изготовление непосредственных про-
тезов при пародонтозе //Здравоохранение Белоруссии. 1980. №2.
С.44—47.
23. Пакалнс Г.К). и др. Современные проблемы зубного протези-
рования дуговыми опирающимися протезами и перспективы их ре-
шения //Тез. докл. VIII Всесоюз. съезда стоматологов. Волгоград,
1987. С.212.
24. Пантелеев В.Д. Особенности протезирования дефектов зуб-
ных рядов у больных с парафункциями жевательных мышц: Авто-
рсф. дис.... канд. мед. наук. Калинин, 1988.
25. Панчохп В.П. Цельнолитые бюгельные протезы на огнеупор-
ных моделях. Киев: Здоров’е, 1981. 192 с.
26. Перзашкевич Л.М. Особенности функции жевания в зависи-
мости от высоты прикуса в зубных протезах: Лвтореф. дис. ... канд.
мед. наук. Л., 1961.
27. Перзашкевич Л.М., Стрекалова И.М.,ЛипшицД.Н., Иванов А.В.
Опирающиеся зубные протезы. Л.: Медицина, 1974. С.71.
28. Погодин В.С., Пономарева В.А. Руководство для зубных iex-
ников. М.: Медицина, 1983.
417
29. Пономарева В.А. Перестройка зубочелюстной системы при
образовании зубочелюстных деформаций после частичной потери зу-
бов и подготовка полости рта к протезированию Авгореф дне.... докт.
мед наук. М., 1968.
.30 . Пономарева Z5./1., Алиев А.А. Непосредственные несъемные
зубные протезы. Ташкент, 1965. 219 с.
31. Пясецкий М.И. Телескопические коронки в ортопедической
стоматологии. Киев: Здоров'е, 1975. 100 с.
32. Рабухина Н.А., Шварц СД. Рентгенологические наблюдения
за состоянием костной ткани и опорных зубов под базисом бюгель-
ных протезов //Стоматология. 1969. №3. С.72—74.
33. Рамо В.Н. Клинические наблюдения над применением аппара-
турно-хирургического метода устранения вторичных деформаций окк-
люзионной поверхности зубных рядов //Стоматология. 1970. №2. С.63.
34. Ралло В.Н; Пучка Н.А. Протезирование частичной потери
зубов съемными иммедиат-протезами с сохранением формы, вели-
чины и положения удаляемых зубов //Актуальные проблемы стома-
тологии. Минск, 1983. С.98—100.
35. Реброва М.Л. Влияние съемных пластинчатых протезов на
слизистую оболочку твердого неба и альвеолярного отростка: Авто-
реф. дне.... канд мед. наук. Калинин, 1968.
36. Рубинов И.С. Физиологические основы стоматологии. Л.:
Медицина. 1970.
37. Руководство по ортопедической стоматологии /Под рсд.
ВЛ.Копейкина. М.: Медицина, 1993.
38. Саввиди Г.П. Методика повторного протезирования пожи-
лых пациентов с полной потерей зубов //Стоматология. 1990. №3.
С 57-59.
39. Саввиди ГЛ. О методике непосредственного протезирования
с сохранением положения, величины и формы удаленных зубов
//Морфологические и функциональные изменения органов зубоче-
люстной системы и их лечение. Калинин, 1980. С.57—59.
40. Сельчуков С.Г. Протезирование дефектов зубных рядов съем-
ными протезами с балочной фиксацией: Автореф. дне. ... канд. мед.
наук. Казань. 1991.
41. Со чомонов М.Л. Съемный протез при одностороннем укоро-
чении зубной дуги на шаро-аморт пзацпоииом креплении //Вопросы
стоматолсд ни. Калинин, 5957 С.108.
42 Сашин ГП. Бюгельиые протезы. Минск- Наука и техника.
1981. 343 с
43. Со< нин ГП Замещение дефектов зубных рядов съемными
418
опирающимися бюгельными протезами //Руководство по ортопеди-
ческой стоматологии. М : Медицина, 1974. 172 с.
44. Хватова В.А. Функциональная окклюзия в норме и патоло.
гии. М., 1993.
45. Шаимерденова P.IJJ. Влияние съемных пластинчатых проте-
зов на слизистую оболочку твердого неба и альвеолярных отростков
Автореф. дис. ...канд. мед наук. Калинин, 1969.
46. Шварц А.Д. Статика жесткого и упругого соединения бази-
сов бюгельных протезов с опорными Кламмерами при отсутствии ди-
стальной опоры //Стоматология. 1967. №5. С.82.
47. Шварц М.С., Казачкова М.А. Компенсационные особенности
материалов при изготовлении цельнолитых бюгельных протезов
// Экспериментальная и клиническая стоматология: Труды ЦНИИС
1978. Т. 8. 4.2. С.128.
48. Щербаков В.А. Методики параллелометрии при изготовле-
нии цельнолитых бюгельных протезов //Труды Волгоградского ме-.
дицинского института. 1971. №24. С.569.
49. Acht В. Parafunktionen: Diagnose und Therapietechnik //
Schweiz. Moral, f. Zahnheilk. 1962. Vol.72. №1. S.45—56.
50. Applegate О. C. Essentials of removable partial denture prothesis.
Philadelphia—London. 1965.
51. Bates J. F., liuggett R., Stafford G.D. Removable Denture-
Construction. London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington
1991. P.167.
52. Bates J. Treatment Planning and Partial Denture Design //J. A
D.A. 1974. Vol.20. №6. P.242-252.
53. Bottger Fl. Das Teleskopsystem in der zahnarztlichen Prothetik
Leipzig, 1969.
54. Burnell C. The mikrobiology of dental infektiones //Dent. Clin
N.Am. 1970. Vol.14. P.681.
55. DolderE. Die Steg-Gelenk- Prothese ini Unterkiefer //Deutsch
Zahnarztl. Z. 1959. B.t.S.20-27.
56. Dolder E.G. Elements and Function of the bar // Quintessence
International. 1978. Vol.9. №10. S.39—44.
57. Drum W. Klassification von Parafunctionen // Deutsch
Zahnarztl. Z. 1962. B.12. №5. S.411-415.
58. Elbrecht A. Sistematik der abnehmbaren partiellen Prothese.
Mnnchen, 1950.
59. Eschler J. Die muskulere Beeinflussung sich bildender
Kicfergelenke und Parodontien unter Beruck-sichtigung der Kiefer-
orthopadischen Therapie //Fortschr. Kieferorthop. 1959 B.20. S.317 .
419
60. Forman G. Presenile Mandibular Atrophy //Brit. J. Oral. Surg.
1976. Vol.14. P.47.
61. Fuchs M. Die gegenwartige Lehre vom traumatischen //Biss.
Dsch. Stomatol. 1965. B.5. S.347.
62. GlickmanJ. Clinikal periodontology. Philadelphia, 1972.
63. Hofman M. Die Auswahl von Halte- und Stutzelementen bcim
herausnehinbarcn Zahnersatz //Schriftenreihe dcr Bayerischen des
Zahnarztekainmer. Munchen, 1978.
64. Jude H.D. Einseitig verkurzte Zahnreie. //Deutsch. Zahnarztl.
Z. 1985. B.40. S.1053—1059.
65, Jung T. Zur Differential-lndikation von festsitzenden herausnehinba-
ren Zahnersatz // Deutsch. Zahnarztl. Z. 1986. B.41. №2. S.127—136.
66. Kantorowicz A. Zur Statik der partiellen Prothese //Deutsch.
Zahnarztl. Z„ 1949. B.4. S.141.
67. Kasiske K. Der Modellgus unter besonderer Berucksichtigung
dcr Ney: Systems//Zahntechnik. 1964. B.5. S.204—209.
68. Kennedy E. Partial Denture Construction. Brooklyn, 1942.
69. Korber K.H. Konuskronen-Telcskope. Verlag, Heidelberg, 1969.
70. Lehmann K, Arnim F. Untersuchungen uber die Retentionskrafte
von Druckknopfankern //Sweiz. Mschr. Zahnheilk. 1976. B.80. S.521.
71. McCracken. Partial denture construction. The C.V. Mosby
Company. Saint Louis, 1964.
72. Nadler S.C. The importance of bruxism //J. of Oral Med. 1968.
Vol. 23. №4. P.142-147.
13. Ney I. M. The Ney Partial denture book. Connecticut, 1949.240р.
74. Nowak. Protetyka Stomatologiszna. Warschawa, 1955.
75. Osborne J., Lammie. G. Partial Dentures. Oxford, 1959.
76. Roach F. Principles and essential of bar clasp partial denture
//j.A.D.A. 1930. Vol.17. P.124.
77. Schulte J., Smith D. Clinical evaluation of swinglock removable
partial dentures //J. Prosth. Dent. 1980. Vol.44. №6. P.595—603.
78- Spang H. Vbrgefertigte Verbindungselemente in der Teilprothetik.
Berlin: Verlag "Quintessenz", 1977.
79. Stillman P.R. Traumatic Occlusion //J.A.D.A. 1919. Vol.6. P.691.
80. Toth J. Apreci-line elhorgonysasck ertekolo osmertetese
// Fogorwosi szemle. 1981. Vol.74. №6. P.169—173.
Оглавление
Предисловие.....................................3
Глава 1. СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА............................... 5
Глава 2 . РЕАКЦИИ ТКАНЕЙ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА ..13
Реактивные изменения слизистой оболочки протезно-
го ложа ..................................14
Морфологические изменения тканей протезного ложа
при пользовании съемными протезами....... 17
Гистохимия тканей слизистой оболочки протезного
ложа .....................................20
Состояние альвеолярного отростка и надкостницы
при пользовании съемными протезами...... 23
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ЧАС-
ТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ...........................24
Нарушение непрерывности зубного ряда......27
Распад зубного ряда на функционирующую и нефунк-
ционирующую группы зубов..................33
Травматическая окклюзия...................34
Деформация зубных рядов...................43
Изменения височно-нижнечелюстного сустава при
частичной потере зубов....................52
Парафункции жевательных мышц..............57
Клиника частичной потери зубов при заболеваниях
пародонта................................ 63
Клиника частичной потери зубов при повышенной
стираемости...............................66
Нарушение функции жевательных мышц........72
Нарушение жевания, речи и эстетики........76
421
Глава 4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНО-
ГО ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ.....................80
Глава 5 . КОНСТРУКЦИОННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ...................86
Опорные элементы.........................86
Соединительные (фиксирующие) элементы....86
Выравнивающие элементы...................87
Элементы противодействия сдвигу протеза...87
Элементы противодействия опрокидыванию протеза ... 88
Глава 6. МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ СЪЕМНЫХ ПРО-
ТЕЗОВ .......................................89
Адгезия..................................89
Явление прилипаемости....................90
Анатомическая ретенция...................90
Соединительные (фиксирующие) элемсшы.....90
Кламмерная система фиксации протезов.91
Удерживающие кламмеры.............93
Опорно-удерживающие кламмеры......99
Кламмеры фирмы Нея................104
Разновидности опорно-удержпвающих клам-
меров других систем............. 108
Выбор опорных зубов для кламмерной фи-
ксации ..........................116
Анкерная система фиксации............119
Ригели (пассивные удерживающие элементы)... 121
Эластичные (резидентные) соединительные эле-
менты ..............................123
Телескопическая система фиксации....124
Замковые крепления (аттачмены)......131
Балочная система крепления..........143
Глава 7 . КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА ФИРМЫ НЕЯ.. 158
Планирование кламмеров фирмы Нея........158
Конструирование кламмеров фирмы Нея.....177
Конструирование опорно-удерживающих кламмеров
при нетипичной топографии межевой линии.186
Глава 8. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПО-
МОЩЬЮ МАЛЫХ СЕДЛОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ .......... 195
422
Глава 9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПО-
МОЩЬЮ ДУГОВЫХ ПРОТЕЗОВ..........................203
Планирование дугового протеза...............209
Методика получения функционального оттиска..213
Технология изготовления рабочих моделей.....218
Определение центрального соотношения челюстей ... 221
Технология каркаса дугового протеза.........225
Разметка каркаса и изготовление дублированной
огнеупорной модели......................225
Моделирование каркаса дугового протеза на кера-
мической модели.........................235
Изготовление литниковой системы.........240
Формовка огнеупорной модели.............243
Выплавление воска и прокаливание литейной
формы...................................246
Технология гаяного каркаса дугового протеза ... 247
Технология цельнолитого каркаса со снятием
восковой репродукции с модели...........249
Технология каркасов дуговых протезов из КХС
с золотым покрытием по методике ПНИ ИС..250
Отделка каркаса дугового протеза........252
Проверка каркаса дугового протеза и клинике.257
I locianoBKa искусственных зубов в дуговых проте-
зах ..........1.............................259
Проверка качества постановки искусственных зубов
при изготовлении дугового протеза...........262
Изготовление пластмассового базиса дугового проте-
за................................’.........264
11аложение дугового протеза.................267
Ошибки ортопедического лечения с помощью дуго-
вых протезов................................272
Глава 10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПО-
МОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧ-
НЫХ ПРОТЕЗОВ С ПЛАСТМАССОВЫМ БАЗИСОМ.. 278
Границы базиса частичного съемного пластиночшл о
протеза ................................... 280
Клинические и лабораторные приемы ортопедическо-
го лечения с помощью частичных съемных пластиноч-
ных протезов................................283
423
Изготовление воскового базиса с окклюзион-
ным валиком...........................284
Постановка искусственных зубов в частичных
съемных пластиночных протезах.........286
Техника постановки искусственных зубов.290
Проверка восковой модели частичного съемного
пластиночного протеза в полости рта...294
Окончательное моделирование базиса съемного
протеза...............................295
Изготовление пластмассового базиса....296
Наложение частичного съемного пластиночного
протеза...............................308
Глава 11. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПО-
МОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧ-
НЫХ ПРОТЕЗОВ С МЕТАЛЛИЧ ЕСКИМ БАЗИСОМ ..313
Показания для применения металлического базиса... 314
Планирование конструкции металлического базиса.. 317
Особенности получения оттисков и моделей...320
Конструирование металлического базиса.....322
Моделирование восковой репродукции металличес-
кого базиса.............................. 334
Технология литья металлического базиса....337
Глава 12. ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ РАЗ-
ЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ..........................343
Использование съемных протезов при дефектах перед-
него отдела зубных рядов..................344
Протезирование дефектов боковых отделов зубных
рядов ....................................349
Протезирование при включенных дефектах боко-
вых отделов зубных рядов..............350
Протезирование при концевых дефектах боковых
отделов зубных рядов..................356
Протезирование при комбинированных дефектах
боковых отделов зубных рядов..........379
Использование съемных протезов при переднебоковых
дефектах зубных рядов.....................382
Протезирование при дефектах переднего отдела.
424
сочетающихся с включенными дефектами боко-
вых отделов зубных рядов.........333
Протезирование при дефектах переднего отдела,
сочетающихся с концевыми дефектами боковых
отделов зубных рядов.............335
Протезирование при одиночно стоящих зубах ..391
Глава 13. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПО-
МОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА.................396
Глава 14. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПО-
МОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ТВЕРДЫХ
ТКАНЕЙ ЗУБОВ............................404
Глава 15. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРО-
ВАНИЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ .......409
ЛИТЕРАТУРА................................
Е.НЖУЛЕВ
ЧАСТИЧНЫЕ СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
(ТЕОРИЯ, КЛИНИКА
И ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА)
Руководство
Редактор и корректор I. 11. Я с к е л я и н а
Технический редактор М. И. С о к о л о в а
Компьютерная вера ка Е. И. В и и о г р а д о в о п
Лицензия ЛР №020024 от 25.10.96.
Сдано в набор 27.10.99 г. Подписано к печати 20.03.2000.
Формат б0х84'/16. Бумага офсетная.
Гарнитура ''Петербург". Печать офсетная.
Усл.печ.л. 24,88. Уч.-изд.л. 25,02.
Тираж 10000 экэ. Заказ 2020.С0016
Издательство Нижегородской государственной
медицинской академии
603005, Н.Новгород, пл .Минина, 10/1
Отпечатано с готовых оригинал-макетов
в ОАО * Арзамасская типография*.
607220, г. Арзамас, Нижегородская область, ул. Плаидина, 8
УВАЖАЕМЫЙ ЧИТА ТЕЛЬ!
Книга, которую Вы держите в руках, выпущена в свет
Издательством Нижегородской государственной медицин-
ской академии. Оно вышло из недр редакционно-изда-
тельского отдела НГМА и имеет тридцатилетнюю исто-
рию и традиции.
На сегодняшний день Издательство являтся одним из
крупнейших в России, специализирующихся на издании ме-
дицинской литературы; в год выходит более 70 книг и бро-
шюр.
Издательство регулярно выпускает в свет книги в се-
риях «Библиотека практического врача», «Карманный спра-
вочник врача».
Мы стремимся делать наши книги доступными для всех
медиков России и СНГ и поэтому их от пишет невысокая
цена и широкая география распространения.
Мы готовы помочь авторам, затрудняющимся в изда-
нии книг, па любому, даже по само му узкому разделу меди-
цины.
Мы ждем от Вас. уважаемый читатель, отзывов, пред-
ложений и критических замечаний о наших книгах и гото-
вы к плодотворному сотрудничеству.
Наш адрес: 603005, Н.Новгород, а/я 149.
Тел. (831-2) 37-24-32