Автор: Гриценко В.В. Игнатова Ю.Д.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология социальная гигиена и организация здравоохранения в прежнем ссср (снг) медицина
ISBN: 5-7654-2041-9
Год: 2002
Текст
АМБУЛАТОРНАЯ
ХИРУРГИЯ
Справочник
практического врача
под редакцией проф. В. В. Гриценко,
проф. Ю. Д. Игнатова
Издательский Дом «Нева»
Санкт-Петербург
Издательство «Олма-Пресс»
Москва
2002
УДК 617
ББК 51.1(2)
А 61
Исключительное право публикации книги принадлежит
Издательскому Дому «Нева». Выпуск произведения без разрешения
издательства считается противоправным и преследуется по закону.
Научный рецензент:
И. А. Ерюхин, доктор медицинских наук, профессор, член-
корреспондент РАМН, президент Ассоциации хирургов Санкт-
Петербурга.
А 61 Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача
/ под. ред. проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. —
СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс
Звездный мир», 2002. — 448 с.
ISBN 5-7654-2041-9
ISBN 5-94850-096-9
Настоящий справочник написан с учетом достижений современ-
ной медицины и на основании многолетнего опыта авторского кол-
лектива по преподаванию амбулаторной хирургии студентам стар-
ших курсов, клиническим ординаторам и интернам.
В книге содержится наиболее полная информация по диагности-
ке и лечению самых распространенных амбулаторных хирургических
заболеваний. Острые гнойные заболевания, дегенеративно-воспа-
лительные заболевания конечностей, поверхностные новообразова-
ния, заболевания периферических сосудов, проктологические забо-
левания. Описаны методы местного обезболивания и техника выпол-
нения основных амбулаторных операций и манипуляций.
Справочник предназначен для врачей общей практики, врачей
поликлиник, интернов, клинических ординаторов и студентов меди-
цинских вузов.
ББК 51.1(2)
ISBN 5-7654-2041-9
ISBN 5-94850-096-9
© Авторский коллектив СПбГМУ, 2002
© Издательский Дом «Нева», 2002
© Издательство «ОЛМА-ПРЕСС
Звездный мир», 2002
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие (проф. В. В. Гриценко) .......................7
Часть 1. Острые гнойные заболевания.................10
Введение (проф. А. В. Конычев) .................................... 10
1.1. Острые гнойные заболевания кожи
и подкожной клетчатки (А. Н. Галилеева)............... 13
1.1.1. Фурункул................................ 15
1.1.2. Карбункул............................... 16
1.1.3. Гидраденит.............................. 19
1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки..............22
1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки.............24
1.1.6. Эризипелоид..............................25
1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
(проф. А. В. Конычев)............................26
1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов
и синовиальных сумок (А. Н. Галилеева)............30
1.2.1. Остеомиелит..............................30
1.2.2. Острый гнойный артрит....................33
1.2.3. Острый бурсит............................34
1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
(проф. А. В. Конычев, Т. А. Вербовая).............36
1.3.1. Флегмона тыла кисти......................36
1.3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона...39
1.3.3. Флегмона области thenar..................41
1.3.4. Флегмона области hypothenar..............44
1.3.5. Флегмоны срединного ладонного
пространства.....................................45
1.3.6. U-образная флегмона кисти................49
1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона....53
1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев
кисти (проф. А. В. Конычев, Т. А. Вербовая).......55
1.4.1. Кожные формы панариция...................55
1.4.2. Осложненные формы панариция..............65
1.4.3. Хирургическое лечение различных
форм панариция...................................74
1.4.4. Антибактериальная терапия различных
форм панариция...................................86
Список литературы.................................89
Часть 2. Дегенеративно-воспалительные
заболевания конечностей.............................91
2.1. Заболевания связок и околосуставных тканей
(£ И. Дойникова, Д. Н. Дойников, С. Н. Ананьева)... 91
2.1.1. Плечелопаточный периартрит.............91
2.1.2. Эпикондилиты плеча................... 101
2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья.. 109
2.1.4. Болезнь де Кервена................... 112
2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти.. 116
2.1.6. Контрактура Дюпюитрена............... 121
2.1.7. Ганглий.............................. 125
2.1.8. Гигрома.............................. 126
2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
(С. В. Кузнецов).............................. 128
2.3. Заболевания стопы (П. А. Дубикайтис)..... 140
2.3.1. Вросший ноготь....................... 140
2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи
(Hallux valgus)............................. 142
2.3.3. Молоткообразный палец.................148
2.3.4. Пяточная шпора...................... 150
2.3.5. Мозоли............................ 151
Список литературы............................. 153
Часть 3. Поверхностные новообразования
(М. М. Бурмистрова, Д. Н. Дойников)..........156
3.1. Доброкачественные поверхностные
новообразования............................. 156
3.1.1. Классификация поверхностных
доброкачественных опухолей.................. 157
3.1.2. Эпителиальные опухоли................ 158
3.1.3. Соединительнотканные опухоли......... 160
3.1.4. Опухоли из нервной ткани............. 171
3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия..... 172
3.1 6. Опухолевидные образования......... 177
3.2. Злокачественные поверхностные
новообразования............................... 186
3.2.1. Злокачественные опухоли кожи..... 186
3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей. 193
Список литературы............................. 196
Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечно-
стей {П. И. Орловский, И. А. Корешкин) ... 199
4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей.....199
4.1.1. Общие сведения....................... 199
4.1.2. Функциональные пробы..................206
4.1.3. Компрессионное лечение.,.......... 210
4.1.4. Лекарственное лечение.................224
4.1.5. Флебосклерозирующее лечение...........234
4.1.6. Хирургическое лечение.................239
4.2. Тромбофлебит поверхностных вен
нижних конечностей..............................240
4.2.1. Общие сведения..........................241
4.2.2. Дифференциальный диагноз................244
4.2.3. Лечение.................................247
4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних
конечностей (флеботромбоэ)......................251
4.3.1. Общие сведения..........................252
4.3.2. Топическая диагностика..................259
4.3.3. Дифференциальный диагноз................268
4.3.4. Лечение................................ 273
4.3.5. Реабилитация больных, перенесших
флеботромбоз...................................275
4.4. Посттромбофлебитическая болезнь
нижних конечностей..............................279
4.4.1. Общие сведения..........................279
4.4.2. Клиническая симптоматика................282
4.4.3. Консервативные методы лечения...........285
4.4.4. Хирургическое лечение...................287
4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей..............................290
4.5.1. Общие сведения..........................291
4.5.2. Амбулаторная диагностика................292
4.5.3. Дифференциальный диагноз................296
4.5.4. Амбулаторное лечение....................298
4.6. Трофические язвы...........................301
4.6.1. Общие сведения..........................301
4.6.2. Классификация трофических язв...........304
4.6.3. Клиническая симптоматика................306
4.6.4. Дифференциальный диагноз..............310
4.6.5. Лечение.................................315
4.6.6. Профилактика............................329
Список литературы...............................331
Часть 5. Частные вопросы амбулаторной
хирургии..........................................335
5.1. Амбулаторная проктология (И. П. Кудреватых)..... 335
5.1.1. Геморрой................................335
5.1.2. Анальный зуд............................338
5.1.3. Анальная трещина........................340
Список литературы..............................343
5.2. Местная анестезия в амбулаторной
практике (3. И. Баскакова).................................... 344
5.2.1. Фармакологические препараты
для местного обезболивания.....................344
5.2.2. Механизм действия препаратов
для местного обезболивания....................346
5.2.3. Местная анестезия по А. В. Вишневскому.347
5.2.4. Регионарная анестезия.................350
5.2.5. Новокаиновые блокады..................358
Список литературы............................373
5.3. Диагностические манипуляции
(В. В. Давыденко)..........................374
5.3.1. Биопсия...............................375
5.3.2. Зондирование..........................382
5.3.3. Фистулография.........................383
5.3.4. Пункция...............................385
5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки....392
5.3.6. Аноскопия.............................392
5.3.7. Ректороманоскопия.....................393
5.3.8. Диафаноскопия.........................394
Список литературы............................395
5.4. Частные ситуации в амбулаторной
хирургии (И. Г. Хабарова)......................396
5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран..396
5.4.2. Укусы животных........................401
5.4.3. Остановка наружного кровотечения......403
5.4.4. Ожоги................................ 406
5.4.5. Отморожения...........................413
5.4.6. Инородные тела мягких тканей..........416
5.4.7. Ущемление пальца в кольце.............418
Список литературы............................419
5.5. Применение антибактериальных средств
в амбулаторной практике (проф. В. В. Гриценко,
проф. Ю. Д. Игнатов, А. А. Зайцев, О. И. Карпов,
проф. С. М. Лазарев) ..........................420
5.5.1. Р-лактамные антибиотики...............426
5.5.2. Макролиды.............................428
5.5.3. Разные антибактериальные средства......429
5.5.4. Принципы применения
антибактериальных средств.....................430
Список литературы.............................435
Алфавитный указатель.............................436
ПРЕДИСЛОВИЕ
Социально-экономические реформы, начатые в России
в последнее десятилетие XX века, привели к существен-
ной перестройке отечественного здравоохранения. С пе-
реходом к рыночным отношениям, предусматривающим
участие новых механизмов финансирования лечебных уч-
реждений, возникла, в частности, необходимость перено-
са определенного объема медицинской помощи из доро-
гостоящего стационарного звена в амбулаторное.
И хотя даже сейчас, в уже сложившейся системе здра-
воохранения, амбулаторно-поликлиническая помощь явля-
ется не только самой доступной, но и самой массовой, ох-
ватывающей около 80 % пациентов, такое организацион-
ное перераспределение оказания помощи населению
представляется одним из основных и перспективных на-
правлений в концепции развития здравоохранения России.
Запросы практического здравоохранения, а также
стремление приблизить отечественный государственный
общеобразовательный стандарт к международным требо-
ваниям, безусловно не могут не найти своего отражения в
существующей в стране системе высшего медицинского
образования. Принятая в 1993 году новая многоуровневая
программа профессионального обучения врачей, ориен-
тированная на получение в медицинском вузе общевра-
чебного образования, предусматривает теперь подготовку
врачей общей практики, владеющих целым рядом основ-
ных специальностей, определенным объемом теоретиче-
ских знаний и практических навыков.
Перспективность дальнейшего развития амбулатор-
ной хирургии, основанной на использовании современных
7
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
малотравматичных методик, в настоящее время ни у кого
не вызывает сомнений. Это находит свое подтверждение
в том, что наряду с активным функционированием тради-
ционных хирургических отделений поликлиник происхо-
дит расширение объема амбулаторно-поликлинической по-
мощи больным по хирургии в центрах амбулаторной хи-
рургии и в однодневных хирургических стационарах при
многопрофильных лечебных учреждениях. При этом опти-
мизация результатов и безопасность оказания больным
хирургической помощи обеспечивается тщательным их
отбором на основе комплексного предоперационного об-
следования, наличием развитой инфраструктуры отделе-
ния и четким соблюдением медицинской технологии, по-
зволяющей не только сократить сроки, но и добиться су-
щественного экономического эффекта от проведенного
лечения. Известно, что особенно дети и пожилые люди
меньше испытывают психологический дискомфорт, воз-
вращаясь сразу после операции к своим близким, в до-
машние условия.
Поэтому нам представляется своевременным, актуаль-
ным и необходимым издание справочника по амбулатор-
ной хирургии, в котором на основании данных отечествен-
ной и зарубежной литературы, а также богатого личного
опыта авторского коллектива обобщены сведения и совре-
менные тенденции по диагностике и лечению широкого
спектра различных заболеваний, относящихся к разделу
хирургии. Материалы, изложенные в пяти частях справоч-
ника, охватывают все основные заболевания, с которыми
приходится встречаться хирургу на приеме больных в по-
ликлинике, проводить их диагностику и лечение.
Особое внимание привлекает к себе первая часть, по-
священная острым гнойным заболеваниям, занимающим
наиболее видное место в амбулаторной хирургии и тре-
бующие нередко оказания срочной специализированной
помощи. От того, как своевременно будут установлены
показания к ее проведению, как методически правильно
будет выполнено оперативное вмешательство и ведение
послеоперационного периода, зависит эффективность ока-
занного больному хирургического пособия и продолжи-
тельность реабилитационного периода в целом. Эта часть
написана совместно с проф. А.В.Конычевым (кафедра
8
ПРЕДИСЛОВИЕ
оперативной и клинической хирургии с топографической
анатомией СПбМАПО), которому авторы выражают глубо-
кую признательность и благодарность.
Во второй части авторами рассматривается большая
группа дегенеративно-воспалительных заболеваний конеч-
ностей, где основное значение приобретает правильная
оценка стадии развития болезни и степени выраженности
ее клинических проявлений. Как и при гнойных заболева-
ниях, последнее имеет принципиальное значение для вы-
бора их консервативного или оперативного лечения, в том
числе в условиях стационара.
Нередко врачу на амбулаторном приеме больных при-
ходится сталкиваться с различными новообразованиями
поверхностной локализации, достаточно полная информа-
ция о которых нашла отражение в третьей части настоя-
щего издания. Онкологическая настороженность врача,
раннее выявление злокачественных новообразований яв-
ляются определяющим фактором эффективности хирур-
гического лечения.
Предпоследняя, четвертая, часть посвящена заболева-
ниям сосудов нижних конечностей — патологиях, при ко-
торых больные проходят специфическое лечение в усло-
виях поликлиники. В главе приводятся современные про-
граммы их лечения, хорошо зарекомендовавшие себя в
последнее время в амбулаторной практике
Значительная пятая часть охватывает частные вопросы
амбулаторной хирургии, в том числе различные манипуля-
ции, широко используемые в практической деятельности
хирургических отделений поликлиники, а также рациональ-
ное применение наиболее эффективных в поликлинических
условиях средств антибактериальной терапии.
Издание адресовано врачам общей практики, студен-
там старших курсов медицинских вузов, интернам и клини-
ческим ординаторам. Авторский коллектив с благодарнос-
тью примет критические замечания и пожелания по усо-
вершенствованию структуры и содержания справочника.
Зав. кафедрой госпитальной хирургии № 2
СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
проф. В.В.Гриценко.
ЧАСТЬ 1
ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день заболеваемость гнойно-воспа-
лительными заболеваниями пальцев и кисти среди взрос-
лого населения России составляет 7—12 % и имеет устой-
чивую тенденцию к росту. Предупредить длительную не-
трудоспособность и инвалидизацию при панарициях и
флегмонах кисти возможно при оказании медицинской
помощи даже на уровне поликлиники, так как в подавляю-
щем большинстве случаев причиной их развития является
оставленная без должного внимания микротравма.
В последние десятилетия происходит значительное рас-
ширение оказания внестационарной хирургической помо-
щи. Одним из ведущих аргументов является экономиче-
ская целесообразность, в соответствии с которой при со-
хранении качества хирургической помощи достигается
сокращение значительной части материальных затрат,
связанных с круглосуточной эксплуатацией помещений,
оборудования и оплатой суточной работы медицинского
персонала. Среди пациентов хирургических стационаров
всегда имеется часть больных, адекватная помощь кото-
рым может быть оказана амбулаторно или в дневном ста-
ционаре, подтверждением этому являются короткие сро-
ки их пребывания в госпитальных условиях, а также нуж-
даемость в оперативном вмешательстве «малого» объема.
Одной из важных причин, заставляющих пересмотреть
10
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
отношение к объему амбулаторной помощи, является ши-
роко распространенный набор такой лечебной тактики, ког-
да уже на 1-2-е сутки после оперативного вмешательства
пациент не нуждается в круглосуточном врачебном наблю-
дении и постоянном уходе. В амбулаторных условиях зна-
чительно снижается риск возникновения внутрибольнич-
ной (госпитальной) инфекции. Известно, что нахождение
больного в период восстановительного лечения в привыч-
ных домашних условиях, активная деятельность, отсутствие
контакта с госпитальной инфекцией улучшают результаты
хирургического лечения.
Главной причиной развития амбулаторной медицины во
всем цивилизованном мире является ее значительный эко-
номический эффект по сравнению со стационарным лече-
нием. Обязательным условием лечения в центрах амбула-
торной хирургии (ЦАХ) является проживание больных в черте
города, наличие у них хороших жилищно-бытовых условий,
телефонной связи. Однако в данной системе имеются и
явные неудобства, связанные с недостаточностью доопе-
рационной подготовки пациентов, трудностью транспорти-
ровки домой, организацией домашнего ухода, отсутствием
немедленной помощи при развитии осложнений.
Обязательным условием при разработке и открытии
ЦАХов предполагается наличие в штате высококвалифи-
цированных хирургов, способных выполнять разнообраз-
ные оперативные вмешательства средней степени слож-
ности. К сожалению, на протяжении ряда лет главные спе-
циалисты города отмечают очень низкую квалификацию
хирургов как поликлиник, так и ЦАХов. Кроме того, мате-
риально-техническая база ЦАХов находится на низком
уровне, отсутствует современная диагностическая аппа-
ратура. В штатах большинства центров отсутствует анес-
тезиолог-реаниматолог, оснащенность наркозной аппара-
турой недостаточна. Ввиду этого большинство операций
выполняется под местной инфильтрационной анестезией,
что недопустимо в гнойной хирургии.
Следует четко выделять показания для проведения хи-
рургического лечения гнойно-воспалительных заболева-
ний верхней конечности на догоспитальном этапе. Так, в
амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно
выполнять оперативные вмешательства при локальных
11
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
поверхностных формах гнойно-воспалительных заболева-
ниях. Их перечень включает в себя операции при нагноив-
шейся атероме, нагноившейся подкожной гематоме, фу-
рункулах (кроме локализации на лице, шее и в области
крупных суставов), кожном панариции и паронихии, ин-
фицированном вросшем ногте, ограниченных гнойных ра-
нах мягких тканей (площадью менее 50 см2).
Важным моментом является определение противопо-
казаний для проведения оперативных вмешательств в ам-
булаторно-поликлинических условиях. Во-первых, следу-
ет учитывать особенности клинического течения гнойно-
воспалительных заболеваний. К ним относятся:
• гнойно-деструктивные процессы, склонные к распро-
странению;
• наличие выраженной интоксикации инфекционного
происхождения;
• частые рецидивы гнойного заболевания на фоне ос-
лабленной иммунорезистентности (пациенты с понижен-
ным питанием, а также страдающие алкоголизмом и нар-
команией);
• упорное течение гнойно-воспалительной патологии,
резистентное к проводимому лечению;
• течение гнойного заболевания на фоне эндокринной
патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной
железы).
Противопоказанием для проведения оперативных вме-
шательств являются состояния, требующие постоянного
контроля со стороны медицинского персонала, а также
препятствующие проведению сложных вариантов анесте-
зии в амбулаторных условиях:
— наличие тяжелой сопутствующей патологии сердеч-
но-сосудистой и дыхательной систем;
— воспалительные заболевания верхних дыхательных
путей;
— острые заболевания печени и почек;
— поливалентная аллергия;
— планируемая трудная интубация и ряд других.
Кроме того, в современных условиях обязательным яв-
ляется оценка соцально-бытовых условий проживания
больного [7]. Для этого следует учитывать следующие
факторы:
12
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• социальный статус больного, так как пациенты соци-
ально незащищенных групп, наркоманы, алкоголики, и пр,
не подлежат лечению в условиях поликлиники или днев-
ного стационара;
• территориальное место жительства, т.к. больной, про-
жинающий в другой части города или в пригородах, за-
трачивает порой по нескольку часов на дорогу, что отри-
цательно сказывается на результатах лечения;
• отсутствие у пациента хороших жилищно-бытовых и
семейных условий.
1.1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Диагностика большинства острых гнойных заболева-
ний кожи, ее придатков и подкожной клетчатки основыва-
ется на следующих шести признаках [3, 4, 10].
• Наиболее ранним клиническим признаком местной
реакции тканей при остром гнойном воспалении является
гиперемия, проявляющаяся покраснением в очаге вос-
паления. Практически во всех случаях гиперемия отмеча-
ется при вовлечении в воспалительный процесс отдель-
ных морфофункциональных элементов кожи.
Вторым кардинальным признаком служит местный
отек тканей, связанный с их воспалительной инфильтра-
цией и возможным скоплением гноя.
* Третьим признаком является местное повышение
температуры, вызванное артериальной вазодилятацией
и интенсификацией тканевого обмена в очаге воспале-
ния.
• Четвертым и постоянным признаком считается боль
Значение боли особенно велико при глубокой локализа-
ции гнойного процесса, когда другие признаки слабо вы-
ражены. В таком случае боль является ведущим клини-
ческим симптомом гнойного заболевания. Сильными бо-
лями сопровождаются все воспалительные процессы,
локализованные в коже.
* Пятый признак — большинство воспалительных про-
цессов сопровождается нарушением функции поражен-
ного органа или его части.
13
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
• Шестой признак — наблюдается общая реакция орга-
низма, которая прежде всего характеризуется повышени-
ем температуры тела (лихорадка).
Выраженность перечисленных клинических признаков
в значительной степени зависит как от локализации, так и
от стадии воспалительного процесса. Традиционно выде-
ляют три стадии гнойного воспаления: серозно-инфильт-
ративную, нагноения, заживления очага (исхода).
Серозно-инфильтративная стадия воспаления прояв-
ляется расширением сосудов, появлением отека и кле-
точной инфильтрации, тромбозами мелких сосудов с раз-
витием некрозов тканей в центре воспалительного очага.
Клинически она характеризуется всеми перечисленными
выше шестью признаками. В этой стадии допустимо при-
менение комплексной консервативной терапии.
Стадия нагноения характеризуется расплавлением не-
кротизированных тканей под влиянием микробных лити-
ческих ферментов. Клиническая симптоматика кроме опи-
санных выше признаков характеризуется симптомом
флюктуации. Однако его отсутствие, что часто встреча-
ется, не исключает наличие гноя в центре пальпируемого
инфильтрата. Более специфичным симптомом является
гектическая лихорадка. При подозрении на развитие на-
гноения необходимо решение вопроса о неотложной хи-
рургической операции. Воспалительный процесс в этой
стадии не может закончиться самопроизвольным выздо-
ровлением, до тех пор пока гной не будет эвакуирован.
Ожидать естественного опорожнения гнойника через фор-
мирование самопроизвольных свищей чревато развитием
гнойно-септических осложнений. Необходимо оператив-
ное пособие.
При благоприятном течении воспалительного процес-
са после освобождения очага от гноя наступает стадия
заживления (репарации). Гнойная полость очищается, за-
полняется грануляционной тканью, эпителизируется до
созревания рубца.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся в амбула-
торной практике острые гнойные хирургические заболе-
вания кожи, ее придатков и подкожной клетчатки.
14
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.1.1. Фурункул
Фурункул (лат. furunculus; устаревшее название — чи-
рей) представляет собой гнойно-некротическое воспале-
ние луковицы волоса и его сальной железы, переходящее
на окружающую подкожную жировую клетчатку. Возбуди-
тель чаще всего золотистый стафилококк. Возникает на
участках кожи, где больше сальных желез: на тыльной по-
верхности предплечья, кисти, стопы, на задней поверхно-
сти шеи, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, на
лице, у входного отверстия носа, в наружном ушном кана-
ле и др.
Предрасполагающими моментами являются: несоблю-
дение личной, бытовой и производственной гигиены, мик-
ротравмы, ослабление защитных сил организма, авита-
минозы и особенно сахарный диабет.
Заболевание начинается легким покалыванием, парес-
тезиями в области определенного участка кожи, ознобом и
незначительным повышением температуры. На протяжении
1-2-суток формируется воспалительный инфильтрат. Для
фурункула характерна отчетливая гиперемия, локализую-
щаяся вокруг небольшого узелка округлой формы. Отек кожи
чаще небольшой, плотный. В центре его, соответственно
выходу волоса, обычно возникает участок некроза с гной-
ным расплавлением тканей вокруг формирующегося стер-
жня. Сильным отеком окружающих тканей сопровождается
фурункул лица. Боль обычно не значительна, однако она
бывает очень сильной при локализации его в области на-
ружного слухового прохода. Боль при фурункуле быстро
стихает после удаления гнойного стержня. Размеры фу-
рункула обычно варьируют от 0,5 до 2-3 см.
Осложнениями фурункула являются: лимфангит, реги-
онарный лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит
и сепсис. При их развитии показана госпитализация па-
циента в хирургический стационар.
Больного с фурункулом в области лица (носогубной
складки, верхней губы, носа, надглазничной области) сле-
дует направить в стационар даже при отсутствии призна-
ков осложнений. Это обусловлено опасностью развития
гнойного тромбоза кавернозного синуса, в результате
которого почти всегда развивается гнойный базальный
15
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
менингит и опто-хиазматический арахноидит с высокой
вероятностью летального исхода [4, 14, 22]. При осталь-
ных локализациях неосложненных фурункулов применимо
амбулаторное лечение.
В начальной фазе развития воспалительного процесса
проводятся лечебные мероприятия консервативного харак-
тера. Прежде всего необходимо устранить любые внешние
раздражения фурункула. Волосяной покров в области фу-
рункула выстригают, кожу обрабатывают 70% спиртом, на-
кладывают антисептическую повязку, непосредственно на
стержень — кристаллы салициловой кислоты. Хорошим дей-
ствием обладает ихтиол. Также используют местное ин-
фильтративное применение антибиотиков. Инфильтрации
повторяют 2-3 раза. Наряду с местным лечением при нали-
чии лихорадки, при прогрессирующих фурункулах приме-
няют и общее лечение антибиотиками. Физиотерапевти-
ческие процедуры (сухое тепло, лампа соллюкс, ультрафи-
олетовые лучи) оказывают благоприятное влияние.
При своевременном и правильном лечении обычно не
требуется оперативного вмешательства. После самопро-
извольного прорыва фурункула центральный некротизи-
рованный стержень удаляют пинцетом.
Оперативное вмешательство (инцизия) показано при
образовании абсцессов. Ни в коем случае не следует про-
водить выскабливание при инцизиях.
При рецидивирующих фурункулах и при фурункулезе
на первый план выступает общее лечение. Наряду с анти-
биотикотерапией целесообразны также: неспецифическая
стимулирующая терапия, витамины группы В, иммунокор-
ригирующая терапия, физиотерапевтические процедуры
и климатолечение.
1.1.2. Карбункул
Карбункул (лат. carbunculus — уголек) представляет
собой гнойно-некротическое воспаление одновременно
нескольких волосяных луковиц и прилежащих к ним саль-
ных желез, при котором наступают обширные некрозы и
появляются диффузные воспалительные инфильтраты с
тенденцией к распространению в глубину [4, 14]. Наиболее
16
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
частым возбудителем является золотистый стафилококк.
Реже играют роль стрептококки, кишечная палочка, про-
тей и энтерококки.
Предрасполагающими моментами являются те же са-
мые факторы, что и при фурункуле, но большее значение
имеет сахарный диабет.
Карбункул чаще всего локализуется на задней поверх-
ности шеи, между лопатками, на спине, лице и ягодичной
области. Наблюдаются общие явления: озноб, высокая тем-
пература, учащенный пульс, головная боль, рвота, отсут-
ствие аппетита и общая интоксикация. Заболевание начи-
нается появлением ограниченного воспалительного инфиль-
трата, на поверхности которого имеется несколько гнойных
пустул. Кожа над ним багрово-синего цвета, напряженная,
отечная. Вследствие резкого нарушения кровообращения
в очаге воспаления при карбункуле возникает довольно об-
ширный некроз тканей, который распространяется обычно
до собственной фасции и в отдельных случаях даже глуб-
же. В инфильтрате быстро появляются множественные гной-
ные очаги. Последние вскрываются, и поверхность карбун-
кула приобретает вид решетки, из отверстий которой вы-
деляется гной и частицы некротизированных тканей. После
формирования некроза и гнойного расплавления ткани гной
прорывается наружу в нескольких местах через натянутый
эпидермис. Некроз формируется обычно за 3-5 дней. За-
тем наступает его отторжение. После наступления проры-
ва, истечения гноя и отторжения некротических тканей боли
уменьшаются и общие симптомы ослабевают. На месте от-
торженных некрозов образуется кратер, который постепенно
заполняется грануляциями. В целом продолжительность за-
болевания от 3 до 5 недель.
Диагноз нетруден. Характерными осложнениями явля-
ются: лимфангит, регионарный лимфаденит, прогресси-
рующий тромбофлебит и сепсис. Чаще всего осложнения
наступают при карбункуле лица. При этом тромбофлебит,
менингит и сепсис представляют собой реальную угрозу
для жизни.
Лечение карбункула следует проводить в стационар-
ных условиях.
Сочетают местное и общее введение антибиотиков.
Инфильтративно вводят растворы антибиотиков 2-3 раза;
17
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
общее лечение до установления возбудителя проводят вы-
сокими дозами цефалоспоринов, макролидов, которые при
необходимости вводят внутривенно.
Больные с карбункулами на лице должны соблюдать
постельный режим, не говорить и принимать жидкую пищу
через трубку. Необходимо проводить ежедневную очистку
кожи около карбункула антисептическими растворами. При
карбункуле принято применять протеолитические фермен-
ты. При обильной гнойной экссудации и расплавлении
некрозов применяют трипсин в виде порошка. При огра-
ниченной экссудации и сухих некрозах можно применять
раствор трипсина. При своевременно начатом лечении
обратное развитие наступает быстро и через короткие
сроки достигается излечение.
Тактика лечения карбункула, как правило, должна быть
консервативной. Если через 2-3 дня не наступает улучше-
ние (уменьшение болей, понижение температуры, огра-
ничение некроза, уменьшение отека), при нарастании ин-
токсикации, расширении зоны некроза необходимо про-
ведение операции. Она выполняется под наркозом
Необходимо делать крестообразные или в форме буквы Н
разрезы инфицированной ткани, избегая разрезов здоро-
вой соседней ткани. Некротические ткани иссекают и уда-
ляют гной. Кожные лоскуты сохраняют, но их некротизи-
рованные участки иссекают [4, 5, 14]. Рану очищают пере-
кисью водорода, тампонируют марлевыми полосками,
смоченными гипертоническим раствором поваренной соли.
Повязки меняют ежедневно. Когда рана очистится, пере-
ходят на мазевые повязки. При обширных гранулирующих
дефектах тканей показано их раннее пластическое закры-
тие дерматомной кожей или кожным лоскутом.
Ограниченные карбункулы на спине, пояснице, ягоди-
цах и задней поверхности шеи можно радикально иссе-
кать и затем дополнительно выполнять пластическое за-
крытие дерматомной кожей. Этот радикальный метод до-
вольно рискован и допустим только под массивной защитой
антибиотиками. У больных диабетом нельзя проводить
радикального иссечения. При карбункуле на лице основ-
ным видом лечения должно быть консервативное. К опе-
ративному вмешательству следует приступать только при
абсолютных показаниях.
18
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Карбункул представляет собой тяжелое заболевание,
клиническое течение и осложнения которого чреваты се-
рьезными опасностями.
1.1.3. Гидраденит
Гидраденит (hidradenitis; греч. hidros — пот + aden —
железа + -itis; синонимы: туберозный абсцесс, hidroadenitis
phlegmonosa, abscesses sudoriparus [Verneuil], staphylodermia
sudoripara suppurativa; устаревшее название — сучье
вымя) — гнойное воспаление апокриновых потовых желез
с вовлечением в процесс окружающей подкожной жиро-
вой клетчатки, локализующийся обычно в подмышечной
впадине и редко в паховой области.
Чаще всего вызывается золотистым стафилоккоком. Ин-
фекция проникает непосредственно через выводящие ка-
нальцы потовых желез или через периканаликулярные лим-
фатические пути. Причинами инфекции бывают фоллику-
литы, мацерация кожи, царапины при бритье, дерматиты,
экземы, нечистоплотность и др.
В последние годы проблема гидраденита вновь приоб-
рела актуальность. Так, по последним данным, заболева-
емость гидраденитом в период с 1996 по 1998 год воз-
росла в 3,5 раза. Значительным изменениям подверглись
этиологические факторы и клиническая картина заболе-
вания.
В подавляющем большинстве (84 %) гидраденитом бо-
леют женщины в возрасте от 16 до 55 лет. Пик заболева-
емости приходится на периоды гормонального дисбалан-
са. менопаузы и активного полового созревания. По со-
циальному составу преобладают представители средней
прослойки населения, род деятельности которых не свя-
зан с тяжелым физическим трудом (интеллигенция, слу-
жащие, бухгалтеры, секретари, студенты и пр.). В боль-
шинстве случаев пациенты выполняют правила личной
гигиены (бритье волос, противопотовые мероприятия, де-
зодоранты, гигиенические присыпки). Все пациенты ис-
пытывают различные социально-психологические и финан-
совые затруднения. Обращает на себя внимание увеличе-
ние числа семейной заболеваемости, когда пациентами
19
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
практически одновременно становятся представители раз-
ных поколений, проживающие совместно.
В последнее десятилетие наметилась тенденция к хро-
низации гидраденита с упорно рецидивирующим течени-
ем. Это обусловлено тем фактом, что лишь в единичных
случаях процесс разрешается обыкновенным абсцедиро-
ванием. Как правило, вокруг очага имеется обширная зона
гнойной инфильтрации. При этом патогистологически очаги
воспаления представляют собой воспалительные инфиль-
траты, содержащие большое количество стафилококков
или стрептококков. Макроскопически инфильтрат состоит
из уплотненной, пропитанной экссудатом и нафарширо-
ванной множеством мелких гнойничков подкожной жиро-
вой клетчатки. Наступившее абсцедирование вовлекает
потовую железу вторично в гнойный процесс и вызывает
ее тотальный некроз.
Заболевание начинается с ощущения жгучего зуда, без
значительной болезненности и чувства напряжения в под-
мышечной ямке. Вскоре появляется плотный, ограничен-
ный воспалительный инфильтрат, выступающий над ко-
жей в виде полушаровидного образования, размеры кото-
рого постепенно нарастают в среднем до размера черешни
(1—1,5 см). Кожа над очагом сначала немного краснеет,
спаивается с инфильтратом, а позднее приобретает баг-
рово-сизый оттенок. Вскоре узел размягчается, в цент-
ральной его части образуется флюктуирующий абсцесс.
Кожа над ним истончается. При вскрытии очага (самопро-
извольном или оперативном) выделяется небольшое ко-
личество сливкообразного гноя. Цикл развития единично-
го гидраденита длится в среднем 10—15 дней
При рецидивном течении гидраденита (через 2—4 не-
дели) вокруг сформировавшегося на месте первичного
очага рубца вновь появляется гиперемия, отек и выра-
женная болезненность, резко ограничивающая движения
всей конечности. Инфильтрат теперь более обширный по
площади, плотный и глубокий. Нередко гнойный процесс
приобретает флегмонозный характер развития. Значитель-
но страдает общее состояние больного. До субфебриль-
ных значений поднимается температура тела, возникает
недомогание, ознобы и головная боль, развивается лей-
коцитоз, ускоряется СОЭ.
20
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Обычное вскрытие очага и удаления гноя не приносит
желаемых результатов, т.к. большинство микроабсцес-
сов, локализующихся в инфильтрате, остается и продол-
жает развиваться. В течение 2—3 дней сохраняется по-
вышенная температура тела. В ране продолжаются про-
цессы некролиза жировой клетчатки с длительным,
упорным гноетечением. Инфильтрация окружающих тка-
ней не уменьшается. Кроме того, в отдаленном после-
операционном периоде даже на фоне полностью закрыв-
шейся послеоперационной раны сохраняется плотная, бо-
лезненная инфильтрация. Больные повторно поступают
в стационар с множественными воспаленными попереч-
ными рубцами в подмышечной впадине.
При флегмонозном течении заболевания возможно рас-
пространение гноя под поверхностную фасцию с пораже-
нием жировой клетчатки подмышечной ямки. В далеко
зашедших случаях или при отсутствии адекватного дре-
нирования имеется опасность развития субпекторальной
флегмоны.
При первично возникшем инфильтрате подмышечной
впадины с первых часов заболевания рекомендуются влаж-
но-высыхающие полуспиртовые повязки. Наиболее эффек-
тивна в этот период лимфотропная антибиотикотерапия в
течение 3—5 дней. Мазевые повязки, пользующиеся не-
заслуженной популярностью у больных и врачей поликли-
ник, вызывают мацерацию кожи и способствуют распро-
странению инфекции. Тепловые и физиотерапевтические
процедуры противопоказаны, т.к. они усиливают инфиль-
трацию тканей и ускоряют абсцедирование очага.
При сформировавшемся абсцессе операция не долж-
на ограничиваться лишь инцизией и эвакуацией гноя [3,
21]. Необходимо произвести хирургический кюретаж по-
лости ложечкой Фолькмана. Послеоперационное ведение
раны производится открытым способом. При рецидивном
течении заболевания, наличии множественных послеопе-
рационных рубцов и инфильтрации жировой клетчатки
хирургическое лечение должно проводиться в два этапа.
На первом этапе под общим обезболиванием параллель-
но кожным складкам подмышечной ямки широко вскры-
вается гнойный очаг. Инфильтрированная подкожная клет-
чатка иссекается, как при карбункуле. Послеоперационное
21
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
ведение раны — открытое. Обязательна регионарная ан-
тибиотикотерапия.
После купирования явлений острого воспаления и пе-
реходе процесса во вторую фазу (появление грануляций)
приступают к выполнению второго этапа оперативного
лечения. Производится полное иссечение пораженной (руб-
цово-измененной) волосистой части кожи и эпифасциально
подкожной жировой клетчатки подмышечной ямки. Рана
закрывается перемещенными кожными лоскутами.
Проведение радикального хирургического лечения ре-
цидивирующего гидраденита одномоментной операцией
в большинстве случаев оказывается неэффективно. На
2-е — 3-и сутки послеоперационного периода появляет-
ся выраженная гиперемия кожи вокруг швов с исходом в
нагноение послеоперационной раны. В результате зна-
чительно удлиняются сроки лечения, а рана заживает вто-
ричным натяжением с формированием грубого рубца.
Диагноз нетруден, особенно при локализации гидраде-
нита в подмышечной впадине. При дифференциальном
диагнозе следует думать о фурункуле, лимфадените, ту-
беркулезе подмышечных лимфатических узлов и др. Ос-
ложнения — субпекторальная флегмона, хронический ре-
цидивирующий гидраденит.
1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
Абсцесс (лат. abscessus — нарыв; синоним: гнойник,
апостема) — отграниченное пиогенной оболочкой скопле-
ние гноя.
Причины возникновения абсцесса подкожной клетчат-
ки многообразны:
• ранение колющим или режущим предметом;
• ранение тупым предметом (ушибы, гематомы);
• инородные тела;
• инъекции (внутримышечные и подкожные вливания,
пункции и др.);
• гнойные кожные инфекции (фурункул, фурункулез,
карбункул, рожистое воспаление, гнойный лимфаденит);
• септикопиемия, брюшной тиф, сепсис новорожден-
ного;
22
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• гнойные процессы в подлежащих тканях и органах
(субфасциальные абсцессы, поднадкостничные абсцессы
при остеомиелите, гнойном остеоартрите, пролежни).
Возбудителями являются стафилококки, стрептококки
и реже — синегнойная и кишечная палочки. Наблюдаются
и смешанные инфекции.
Клиническая симптоматика различна и зависит от этио-
логии, локализации, распространения и размеров абсцес-
са. Локальная гиперемия с более или менее четкими гра-
ницами всегда встречается при поверхностно расположен-
ных в подкожной клетчатке абсцессах. При абсцессах
воспалительный инфильтрат отграниченный, в большинстве
случаев полушаровидной формы, отчетливо опредляется
флюктуация. При абсцессах различной локализации боль
является непременным признаком. При развитии абсцесса
на поверхности покрывающей его кожи появляется участок
с красновато-синюшным оттенком, который истончается.
Прогрессирующее истончение покровов в результате их
расплавления может привести к самопроизвольному про-
рыву гнойника и выздоровлению.
Постановка диагноза легка. Классическим симптомом
является в таких случаях флюктуация, сочетающаяся с при-
знаками воспаления. Ее нельзя обнаружить при неболь-
ших, расположенных в глубине абсцессах и при абсцес-
сах с плотной пиогенной мембраной. При подозрении про-
водят прокол толстой иглой.
Осложнения: лимфаденит, тромбофлебит и редко —
сепсис.
В инфильтративной фазе применяется консервативное
лечение (иммобилизация, антибиотики, физиотерапия).
При абсцедировании показано оперативное лечение —
вскрытие, санация и дренирование.
Небольшие ограниченные абсцессы можно успешно ле-
чить пункциями с эвакуацией гноя и последующим введе-
нием антибиотиков. Если после 2-3 пункций абсцесс не
исчезнет, необходимо провести инцизию.
Крупные абсцессы лечат оперативным путем — рассече-
нием с последующим дренированием. Хронические, огра-
ниченные плотной капсулой абсцессы можно радикально ис-
секать, накладывая затем швы и налаживая продолжитель-
ный промывающий дренаж растворами антибиотиков.
23
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
Флегмоной (греч. phlegmone — жар, воспаление) назы-
вается разлитое воспаление клетчатки, обусловленное
чаще всего гнойной, но также гнилостной и анаэробной
инфекцией. Соответственно распространению процесса
различают подкожную, субфасциальную и межмышечную
флегмону.
Флегмоны подкожной клетчатки вызываются пиогенной
инфекцией при ранениях, как осложнения гнойных забо-
леваний (фурункул, карбункул, лимфаденит, тромбофле-
бит, панариций, остеомиелит, пролежни и др ) и как гной-
ные осложнения операционных ран. Наиболее частыми
возбудителями являются золотистый стафилококк и гни-
лостный стрептококк. Возможны смешанные инфекции.
В начальной стадии воспалительный экссудат носит се-
розный характер, через 1-3 дня становится серозно-гной-
ным (чаще при стрептококковой инфекции) или чисто гной-
ным (при стафилококковой инфекции), или гнилостным (при
кишечной палочке и др.). Локальная гиперемия с более или
менее четкими границами всегда встречается при поверх-
ностно расположенных в подкожной клетчатке флегмонах.
Для анаэробной флегмоны характерно появление на коже
пятен различной окраски, типичное изменение цвета мышц,
напоминающих вареное мясо. Для флегмоны подкожной
клетчатки характерно быстрое распространение припухлос-
ти без четких границ, появление в центре ее размягчения,
флюктуации. Также одним из признаков флегмоны является
боль. Наиболее высокое повышение температуры тела, не-
редко с ознобом, отмечается при флегмонах стопы и кисти,
аденофлегмонах. Зона воспаления мягких тканей резко уп-
лотнена, отечна и гиперемирована, резко болезненна. Име-
ются временные общие явления — высокая лихорадка, го-
ловная боль, озноб, учащенный пульс. Прогрессирующие
флегмоны сопровождаются тяжелым септическим состоя-
нием, интоксикацией. Прогноз тяжелый. У пациентов пожи-
лого и старческого возраста, истощенных больных и у диа-
бетиков подкожные флегмоны опасны для жизни.
Диагноз нетруден, но ошибки не исключены. При диф-
ференциальном диагнозе следует думать об остеомиелите,
тромбофлебите, лимфадените, рожистом воспалении и др.
24
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Осложнения: лимфангит, лимфаденит и тромбофлебит,
флегмоны лица угрожают менингитом, а флегмоны шеи —
медиастинитом.
Лечение следует проводить в стационаре. Консерва-
тивное лечение допустимо только в начальной стадии (им-
мобилизация, применение антибиотиков и физиотерапии).
При прогрессирующей флегмоне показано оперативное
лечение, оно состоит в широких разрезах, в эвакуации
гноя, удалении некротизированных тканей и эффективном
дренаже. При операции не всегда находят гной, особенно
в начальной стадии..При стрептококковой флегмоне ткани
пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом, выте-
кающим из разреза. В послеоперационном периоде не-
обходимо применять антибиотики и проводить перелива-
ние достаточных количеств жидкостей (плазма, физиоло-
гический раствор, раствор глюкозы, витамины и др.). При
чистых гранулирующих после инцизий ранах показано на-
ложение вторичного шва и при необходимости — пласти-
ческое замещение дефекта тканей.
1.1.6. Эризипелоид
Эризипелоид (erysipeloidum — греч. erysipelas — рожа
+ eidos — вид; синоним: рожа свиней) острое инфекцион-
ное воспалительное заболевание кожи пальцев и кисти,
напоминающее рожистое воспаление. Оно вызывается Е.
Rhusiopathie. В. erysipela suis и стрептококками.
Инфекция проникает через мелкие ранки на пальцах и
кисти. Заболевают лица, занимающиеся переработкой
мяса, рыбы и кожи.
Симптоматика. Инкубационный период от 1 до 3 дней.
Заболевание характеризуется покраснением и припухло-
стью, которые обычно появляются на тыльной поверхнос-
ти пальца или сбоку, сопровождаются чувством жжения,
зуда или небольшой болью. Покраснение распространя-
ется вверх по кисти руки. Могут появиться эпидермаль-
ные пузырьки с серозным или геморрагическим содержи-
мым. Побледнение начинается от центра. Процесс длится
в среднем от 6 до 12 дней, но иногда и неделями. Види-
мого нарушения общего состояния обычно не наступает.
25
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Возможно небольшое повышение температуры. Эризипе-
лоид отличается отсутствием локальной боли и наличием
зуда. Отклонений в лабораторных показателях не обнару-
живают. В зависимости от течения болезни различают
острые, хронические и рецидивирующие формы.
Осложнения: лимфангит, лимфаденит, артрит межфа-
ланговых суставов, который бывает стойким, и очень ред-
ко метастатический эндокардит и миокардит.
Несмотря на то что постановка диагноза не вызывает
затруднений, нередко этиология заболевания остается не-
выясненной. Часто его диагностируют как дерматит, па-
нариций и др.
Лечение: иммобилизация больной конечности, антиби-
отики (ампициллин, ампиокс) в высоких дозах.
1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
Лимфангит (lymphangiitis; лат. lympha — чистая вода,
влага + греч. angeion — сосуд + -itis; синоним: лимфанги-
ит) — острое воспаление лимфатических сосудов, ослож-
няющее течение гнойно-воспалительных заболеваний.
Возможны варианты, когда первичный очаг поражения
практически излечен или, по крайней мере, малозаметен.
В подобных случаях появление лимфангита может пред-
ставляться самостоятельным заболеванием, однако тща-
тельное изучение обстоятельств, предшествующих обра-
щению пациента, позволяет обнаружить первичный очаг
поражения.
По виду поражаемых сосудов различают сетчатый, или
капиллярный (lymphangiitis reticularis) и стволовой, или
трункулярный (lymphangiitis truncularis) [3, 4].
Острый лимфангит является вторичным заболеванием.
Первичным очагом воспаления выступают инфицированные
и гранулирующие раны, расчесы и потертости, гнойные про-
цессы, расположенные в дистальных отделах конечности [8,
9]. При локализации первичного очага в пределах кожи и
подкожной клетчатки развиваются поверхностные лимфан-
гиты, легко диагностируемые даже путем визуального ос-
мотра. Значительно более сложны для диагностики и про-
гностически более опасны глубокие лимфангиты.
26
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Возникновение и развитие лимфангита при гнойно-вос-
палительном процессе указывает на прогрессирование и
возможную генерализацию основного заболевания и усу-
губляет тяжесть его течения. Заболевание сопровождается
значительным повышением температуры тела (до 38-39°С),
которая остается высокой 3—4 дня. Отмечаются сменяю-
щие ознобы и потливость, головные боли, недомогание,
высокий лейкоцитоз.
Сетчатый лимфангит проявляется пятнистым покрас-
нением, распространяющимся вблизи первичного очага
и/или по направлению тока лимфы. Гиперемия очень на-
поминает картину рожистого воспаления. Однако при лим-
фангите отсутствуют четкие фестончатые границы гипе-
ремии и в зоне интенсивной красноты можно различить
тонкий сетчатый рисунок. Сетчатый лимфангит и рожа
вызываются высоковирулентными стрептококками и очень
близки по клинике и патогенезу, а отличаются лишь ло-
кализацией. При роже поражается глубокий слой кожи, а
при сетчатом лимфангите — ее сосочковый слой. Поэто-
му объяснимо, что лимфангит нередко переходит в рожу,
а последняя осложняется лимфангитом. Наряду с гипе-
ремией появляется отечность и резкая болезненность
кожи.
Во многих случаях бактерии и их токсины проходят че-
рез лимфатические капилляры транзитом и поражают круп-
ные лимфатические сосуды. Развивается стволовой лим-
фангит. Воспаленный сосуд определяется в виде плотно-
го, болезненного тяжа. По ходу его на коже появляется
покраснение в виде полосок, начинающихся от первично-
го очага и идущих к регионарным лимфатическим узлам.
Покраснение является результатом воспалительной гипе-
ремии vasa vasorum лимфатических сосудов.
Возможен переход воспаления на окружающую лим-
фатический ствол подкожную клетчатку (перилимфангит).
В этом случае зоны гиперемии расширяются, сливаются
друг с другом и теряют свои четкие очертания. Воспали-
тельный процесс продолжает распространяться по меж-
тканевым пространствам и мелким лимфатическим сосу-
дам, т.е. на стволовой лимфангит наслаивается сетчатый.
Поражаются различные слои кожи, за счет чего воспале-
ние может принять рожистый характер.
27
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
При вовлечении в процесс глубоких лимфатических со-
судов гиперемия кожи отсутствует. В то же время появля-
ется выраженный отек конечности, постоянные боли в ко-
нечности, болезненность при глубокой пальпации мягких
тканей. В ранние сроки возникает регионарный лимфаде-
нит, повышается до 39-40‘С температура тела. Отмечают-
ся озноб, недомогание, повышается лейкоцитоз.
Лимфангит может сопровождаться воспалением лимфа-
тических узлов. При этом имеется следующая закономер-
ность: при тяжелом течении лимфангита регионарные лим-
фоузлы реагируют незначительно (серозный лимфаденит),
в то время как при сетчатом лимфангите явления лимфаде-
нита максимальны, вплоть до гнойного поражения узлов.
Клинически диагноз лимфангита ставится на основании
перечисленных признаков. Наиболее информативным ме-
тодом диагностики является компьютерная термография,
позволяющая достоверно оценивать выраженность, глуби-
ну и распространенность воспалительного процесса, а так-
же определить эффективность проводимого лечения.
При дифференциальном диагнозе ретикулярного лим-
фангита следует думать о роже эризипелоиде, при по-
верхностном стволовом лимфангите — о флебите, при
глубоком — о флегмоне, тромбофлебите и остеомиелите.
Лимфаденит (lymphadenitis; лат. lympha — чистая вода,
влага + греч aden — железа + -itis) — воспаление лимфа-
тических узлов, возникающее как осложнение различных
гнойно-воспалительных заболеваний. Как правило, лимфа-
денит является вторичным процессом [3, 4, 11]. Лишь в
случаях прямого инфицирования ткани узла при ранении
лимфаденит развивается как первичное заболевание. Раз-
личают серозные (катаральные) и гнойные лимфадениты.
Источниками инфекции могут быть различные воспа-
лительные и гнойные очаги (инфицированные раны и по-
тертости, панариций, рожа, остеомиелит, трофическая
язва, фурункулы и флегмоны и пр.). Нередко лимфатиче-
ские узлы поражаются при поверхностном и глубоком лим-
фангите. К моменту возникновения лимфаденита первич-
ный очаг может исчезнуть. Возбудителями являются ста-
филококки, стрептококки, кишечная палочка, протей,
энтерококки, их токсины и продукты распада тканей из
первичного очага воспаления.
28
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Выраженность признаков лимфаденита определяется
формой заболевания и характером основного гнойно-вос-
палительного процесса. Нередко при стихании основного
процесса лимфаденит доминирует в клинической картине
заболевания.
Серозный лимфаденит. Заболевание начинается с бо-
лезненности и увеличения регионарных лимфоузлов, ко-
торые плотны, но не спаяны с окружающими тканями. Кожа
над ними не изменена. Общее состояние страдает незна-
чительно. При затяжном течении заболевания возможно
вовлечение в воспалительный процесс нескольких лим-
фатических узлов, которые пальпируются как бугристые
конгломераты (пакеты лимфоузлов).
Гнойный лимфаденит. При прогрессировании процес-
са, переходе воспаления в деструктивную, гнойную фор-
му боли становятся сильными, появляется выраженный
отек, кожа над лимфатическими узлами гиперемирована.
Лимфатические узлы сливаются между собой и с окружа-
ющими тканями, становятся неподвижными. При разви-
тии лимфаденофлегмоны появляются плотные, быстро
диффузно распространяющиеся болезненные инфильтраты
без четких границ. Через несколько дней в центре инфиль-
трата появляются очаги размягчения. Общее состояние
больных при гнойном лимфадените страдает в большей
степени: значительно повышается температура тела, по-
являются озноб, тахикардия, головные боли, выраженная
слабость
При неблагоприятном течении заболевания или непра-
вильном лечении возникает ряд осложнений: абсцессы,
аденофлегмоны, тромбофлебит и возможна генерализа-
ция инфекции (сепсис). Особенно опасен тромбофлебит
подкрыльцовой вены, около которой расположены пакеты
лимфатических' узлов.
В последние годы значительно возросла частота воз-
никновения хронического неспецифического лимфадени-
та, характеризующегося первично-хроническим течением.
Поражение лимфатических узлов происходит в результа-
те воздействия слабовирулентной микробной флоры или
вирусов при вялотекущих или рецидивирующих воспали-
тельных заболеваниях (инфицированные раны и потерто-
сти, постоянные микротравмы и др.). Воспаление носит
29
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
продуктивный характер, переход его в гнойную фазу встре-
чается крайне редко. Гнойное расплавление лимфатиче-
ских узлов наблюдается при обострении находящейся в
них латентной инфекции.
Заболевание начинается без видимой причины. Появ-
ляется чувство неудобства, в некоторых случаях болезнен-
ность, в подмышечной впадине. Общее состояние страда-
ет незначительно. Пациенты отмечают вялость, быструю
утомляемость, сонливость. Пальпаторно в подкрыльцовой
ямке определяются пакеты значительно увеличенных, плот-
ных, иногда бугристых, лимфатических узлов. В первые дни
заболевания они подвижны, не спаяны между собой и с
окружающими тканями. При позднем обращении к врачу
или длительном самолечении вокруг лимфоузлов появля-
ется инфильтрация тканей, образовавшийся конгломерат
может заполнять большую часть подмышечной ямки.
Проведение консервативной терапии (лимфотропная ан-
тибиотикотерапия, местное лечение, физиотерапия) ока-
зывает умеренный противовоспалительный эффект. Нор-
мализуется общее состояние и лабораторные показатели
крови. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, ста-
новятся безболезненны при пальпации. Лимфоидная ткань
замещается соединительной тканью. Исходом заболева-
ния является рубцевание.
Однако через 3—4 дня после завершения лечения воз-
можно развитие рецидива заболевания. В подобных случа-
ях целесообразно хирургическое удаление всего пакета по-
раженных узлов вместе с индурированной клетчаткой. Пос-
леоперационный период протекает без особенностей,
выздоровление полное.
1.2. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОСТЕЙ, СУСТАВОВ И СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК
1.2.1. Остеомиелит
Остеомиелит (osteomielitis, греч. osteon — кость + myelos —
костный мозг + -itis) — инфекционный воспалительный про-
цесс, поражающий все элементы кости — костный мозг,
компактную и губчатую часть кости и надкостницу.
30
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Понятие «остеомиелит» охватывает в патогенетическом,
этиологическом и клиническом отношении различные гной-
но-воспалительные осложнения разнообразных заболева-
ний [1, 4, 15, 20]. По этиологическому признаку различа-
ют неспецифический остеомиелит, вызываемый гноерод-
ными микробами (острый гематогенный и все виды
негематогенного), и специфический, вызываемый специ-
фической микрофлорой (туберкулезный, сифилитический
и др.). При гематогенном остеомиелите имеет место об-
щее заболевание кости при определенной гиперергиче-
ской реакции организма, возникшее путем эндогенной ин-
фекции. При гнойном экзогенном остеомиелите на пере-
днем плане стоит ограниченный гнойно-воспалительный
костный процесс, возникший при нормергическом реак-
тивном состоянии, с внесенной извне инфекцией (откры-
тый перелом, ранение и др.).
Разрушение кости при гематогенном остеомиелите на-
ступает в процессе болезни, а при экзогенном, особенно
при вызванном переломом, остеомиелите разрушению
предшествует гнойный процесс. Мы остановимся только
на неспецифическом экзогенном остеомиелите.
Травматический гнойный остеомиелит чаще всего ло-
кализуется в большеберцовой кости, затем в бедренной,
костях кисти и стопы, плечевой, локтевой, тазовых костях
и др.
Симптоматика. Различают острую и хроническую фазу.
Острая фаза охватывает первые 2-3 недели после ране-
ния кости. Заболевание начинается как тяжелая гнойная
инфекция раны мягких тканей и кости с флегмонозной ин-
фильтрацией мягких тканей. Невозможно резко разграни-
чить острую, подострую и хроническую фазы гнойного
остеомиелита после переломов. Общие явления сначала
выражены высокой температурой, ознобом, учащением
пульса, недомоганием, прогрессирующей интоксикацией,
гипопротеинемией и быстро развивающейся вторичной
анемией. Впоследствии температура становится интермит-
тирующей. Задержка гноя сопровождается повышением
температуры.
Диагноз гнойного остеомиелита после перелома не-
труден. Основным средством диагностики является рент-
генологическое исследование. На рентгенограмме видны
31
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
состояние перелома, костные изменения фрагментов, на-
личие секвестров.
Лечение. Острый остеомиелит является показанием к
срочной госпитализации. Лечение должно быть обязатель-
но комплексным: активизация защитных сил организма,
улучшение регенерации тканей, ограничение воспалитель-
ного процесса, детоксикацию организма, борьбу с гной-
ной инфекцией, вызвавшей заболевание.
Постельный режим особенно важен при воспалитель-
ных процессах на нижних конечностях. На повышение со-
противляемости организма к инфекции и активизацию его
защитных сил существенное влияние оказывает иммуно-
корригирующая терапия, назначение комплекса витами-
нов и микроэлементов. Для борьбы с инфекцией оправ-
дано применение по показаниям антибиотиков под конт-
ролем антибиотикограммы и других антибактериальных
средств (фторхинолоны, сульфаниламиды и др.). Харак-
тер местных лечебных мероприятий, направленных на лик-
видацию очага гнойной инфекции, з твисит от фазы вос-
палительного процесса.
В фазе гидратации, которая клинически проявляется
наличием воспалительного инфильтрата, показано консер-
вативное лечение. При появлении нагноения воспалитель-
ного инфильтрата показано неотложное оперативное вме-
шательство. Достоверным признаком нагноения является
флюктуация в очаге воспаления и отрицательная динами-
ка рентгенологических признаков остеомиелита.
При остром остеомиелите проводят следующие опе-
рации: пункцию, инцизию, проникновеие через компакт-
ную ткань к медуллярной флегмоне и при необходимости
раннюю трепанацию. Все эти манипуляции заканчивают-
ся продолжительным промывающим дренажем антибио-
тиками.
Лечение хронического остеомиелита является преиму-
щественно проблемой хирургии, консервативное лечение
имеет вспомогательное значение.
Показаниями к оперативному лечению являются:
• костный абсцесс;
• секвестр;
• активные свищи;
• костная гранулема:
ЧАСТЬ 1 ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• хроническая медуллярная флегмона;
• патологический перелом при наличии секвестра или
абсцессной полости;
• хрониосепсис, поддерживаемый остеомиелитным
очагом;
• малигнизация.
Непосредственная цель оперативного лечения — осво-
бождение от гноя, удаление секвестров,. очистка остео-
миелитного очага в пределах «здоровой ткани», ликвида-
ция свищей. Эти основные задачи осуществляются посред-
ством секвестрэктомии и некрэктомии.
1.2.2. Острый гнойный артрит
Острое гнойное воспаление сустава (arthritis acuta
purulenta) является заболеванием, вызванным попадани-
ем и развитием в его полости гноеродной инфекции. Пи-
огенная инфекция может быть первичной и вторичной.
Наиболее частыми микробными возбудителями являются
стафилококки, а реже — стрептококки, кишечная палочка,
гонококки, тифозные бактерии.
Симптоматика. Острый гнойный артрит угрожает жизни
больного. Процесс носит септический характер, начина-
ется остро, высокой температурой, учащенным пульсом,
ознобом и сильными болями в пораженном суставе. Клини-
ческая картина варьируег в зависимости от локализации,
распространения и этиологии. Местные явления выража-
ются большим или меньшим припуханием сустава и силь-
ной спонтанной болью, которая усиливается при попытке
сделать активные или пассивные движения, а также ло-
кальной гиперемией с более или менее четкими граница-
ми. При воспалении суставов степень местных проявлений
зависит от формы гнойного артрита. Чаще всего отмеча-
ется сглаживание обычных контуров пораженных суста-
вов, иногда флюктуация, в коленном суставе — симптом
баллотирования надколенника При гнойном воспалении
крупных суставов конечность обычно находится в вынуж-
денном (полусогнутом) положении, при котором боли ме-
нее значительны. Конечность устанавливается в положе-
нии незначительного отведения, при воспалении локтевого
2 Амбулаторная хирургия
33
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
сустава предплечье занимает положение легкого сгиба-
ния и пронации; при коксите нижняя конечность находит-
ся в положении легкого сгибания, отведения и ротации
кнаружи; при гоните голень сгибается под тупым углом.
Вследствие сильных болей движения в пораженном сус-
таве ограничены или отсутствуют. При эмпиеме движения
возможны в известных границах, а при флегмоне сумки
они очень болезненны и до предела ограничены. Больной
придает конечности удобное положение; внешний вид его
как у тяжело страдающего человека.
Диагноз острого гнойного артрита является показани-
ем к экстренной госпитализации больного [4, 5, 14, 17].
Основными пунктами диагностики являются анамнез,
объективный осмотр, результаты пункции сустава, лабо-
раторные и рентгенологические данные [16]. Первым рент-
генологическим признаком гнойного артрита является суб-
хондральное лентовидное просветление. Позднее по-
являются дефекты на суставных поверхностях, остеопороз,
сужение суставной щели и ее деформации.
Дифференциальный диагноз проводят с острым осте-
омиелитом, суставным ревматизмом, туберкулезом, пе-
риартикулярными воспалительными инфильтрациями, су-
ставным метастазом при септикопиемии и др.
Лечение гнойных артритов проводят в условиях ста-
ционара. Оно состоит в иммобилизации, целенаправлен-
ном применении антибиотиков (местном и общем), эваку-
ации экссудата путем пункции, использовании физиоте-
рапевтических процедур. При неудовлетворительном
результате применяют продолжительный стойкий промы-
вающий дренаж антибактериальными средствами, а по-
зднее, если необходимо, проводят артротомию.
1.2.3. Острый бурсит
Острый бурсит (bursitis; позднелат. bursa — сумка) —
воспаление околосуставной синовиальной сумки с обра-
зованием серозного или гнойного экссудата.
Синовиальные сумки подвержены непрерывным механи-
ческим раздражениям: снаружи, между костями или сустав-
ными сумками и сухожилиями. Они часто поражаются гной-
34
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
но-воспалительными процессами. Инфицирование их про-
исходит при закрытых и открытых ранениях, переданной по
соседству инфекцией (подкожная флегмона, рожа, фурун-
кул, гнойный артрит и др.) и редко — метастатически.
Наиболее частым возбудителем является стафилококк,
реже — стрептококк, кишечная палочка и др.
Диагноз типичных локализаций не труден — в области
локтевого (локтевой бурсит) и коленного (препателлярный
бурсит) суставов. На месте анатомического расположения
сумки определяется округлая ограниченная болезненная
припухлость, флюктуирующая, диаметром до 8—10 см.
При более редких локализациях бурсита (плечевой, та-
зобедренный сустав и др.) иногда предполагают артрит,
однако при бурсите движения в суставе ограничиваются
незначительно и боли не локализуются в самом суставе.
Наиболее частыми осложнениями являются лимфангит,
лимфаденит и флегмона [2, 4, 23, 25]. Реже — гнойный
артрит соседнего сустава. Выраженность общих явлений
зависит от степени воспалительного процесса. Локальная
гиперемия с более или менее четкими границами всегда
встречается при гнойных бурситах. При вовлечении в гной-
ный процесс периартикулярных слизистых сумок отмеча-
ется выраженная припухлость с более или менее ограни-
ченными краями и нередко размягчением в центре, кото-
рое появляется соответственно месту их локализации. Для
гнойного бурсита характерна полушаровидной формы при-
пухлость, реже — флюктуация. Последняя может отсутство-
вать при небольшой величине слизистой сумки или ее глу-
боком расположении. Наиболее отчетливо местное повы-
шение температуры отмечается при периартикулярных
бурситах, также непременным признаком острого воспа-
ления являются боли и ограничение движений в конечнос-
тях. Хронический бурсит протекает без общих явлений.
Лечение в большинстве случаев проводится в амбула-
торных условиях. При наличии осложнений, симптомах
общей интоксикации целесообразна госпитализация.
При остром серозном бурсите обычно достаточно кон-
сервативного лечения (иммобилизация, пункция с эвакуа-
цией экссудата и введение внутрь антибиотика, общее ле-
чение антибиотиками). При гнойном бурсите с воспали-
тельной инфильтрацией в области вокруг него (перибурсит)
2*
35
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
показана инцизия с дренажом. Рана заживает вторичным
натяжением. Иногда остаются свищи. Нередко встреча-
ются рецидивы: для окончательного излечения часто при-
ходится проводить дополнительное удаление синовиаль-
ных оболочек или тотальную экстирпацию сумки (бурсэк-
томия) в условиях стационара [13].
1.3. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
1.3.1. Флегмона тыла кисти
Флегмоны тыла кисти делятся по механизму возникнове-
ния на первичные и вторичные, по глубине расположения на
подкожные (phlegmona dorsum mani subcutanea) и подапо-
невротические (phlegmona dorsum mani subaponeurotica) [5,
7, 12] Первичные-флегмоны развиваются в результате не-
посредственного повреждения ко> :и тыла кисти: травмы и
раны тыльной поверхности кисти, удары по зубам, укусы и
расчесы, фурункулы, неудачные инъекции в вены тыла кис-
ти и пр. Вторичные флегмоны возникают при переходе гной-
ного процесса с ладонной поверхности по ходу межкост-
ных или червеобразных мышц (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Локализация флегмон на ладонной и тыльной
поверхностях кисти.
1 — подкожная ладонная флегмона; 2 — ладонная надсухожиль-
ная флегмона; 3 — подсухожильная флегмона; 4 — флегмона тенара;
5 — флегмона гипотенара; 6 — подкожная флегмона тыла кисти; 7 —
подфасциальная флегмона тыла кисти.
36
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Подкожная флегмона тыла кисти. Рыхлая подкож-
ная клетчатка тыла кисти и обилие в ней лимфатических
сосудов способствуют образованию реактивного {колла-
терального) отека при воспалительных и гнойно-воспа-
лительных заболеваниях ладонной поверхности кисти. При
этом кожа над областью отека становится умеренно ги-
перемированной. Подкожная клетчатка пастозная, уме-
ренно напряженная при пальпации. Симптом флюктуации
во всех случаях отсутствует. Исследование пуговчатым
зондом выявляет практически полную безболезненность
зоны отека.
При первичном инфицировании наступает быстрое
гнойное расплавление подкожной клетчатки тыла кисти.
Происходит отслаивание кожи от глубжележащих тканей
с последующим распространением процесса по плоско-
сти. В ряде случаев флегмонозный процесс может рас-
пространяться на всю поверхность тыла кисти. Питание
приподнятой кожи нарушается, что проявляется появле-
нием субэпидермальных пузырей, заполненных мутной
серозной жидкостью или гноем. В дальнейшем на этом
месте возможно образование участков некрозов кожи со
значительными дефектами вплоть до обнажения сухожи-
лий разгибателей. Покраснение кожи тыла кисти стано-
вится ярким и распространяется на тыльные поверхности
основных фаланг и лучезапястного сустава. Пальпаторно
определяется выраженная болезненность над зоной вос-
паления. В далеко зашедших случаях определяется флюк-
туация. Характерным признаком подкожной флегмоны тыла
кисти является интактность ладонной поверхности кисти.
Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Наи-
более частой причиной является непосредственное ин-
фицирование подапоневротического пространства при
колотых, резаных и ушибленных ранах тыла кисти и об-
ласти пястно-фаланговых суставов. Узкий раневой канал
склеивается или его слои смещаются по типу диафраг-
мы и создаются благоприятные условия для развития
гнойно-воспалительного процесса. Возможен переход
гнойного процесса из подкожной клетчатки при расплав-
лении поверхностной фасции.
Клиническая картина. Гиперемия кожи может полностью
отсутствовать или при длительном течении заболевания
37
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
приобретает синюшный оттенок. Отек мягких тканей тугой,
плотный, с тенденцией к распространению на предплечье. В
подавляющем большинстве случаев (до 94 %) имеется ре-
гионарный лимфаденит без признаков лимфангита. Движе-
ния II—V пальцев резко ограниченны и болезненны. Усиле-
ние болезненности наблюдается при сгибании пальцев, ког-
да происходит натяжение сухожилий разгибателей.
«Подрытая» форма флегмоны тыла кисти имеет под-
острое течение и развивается в течение нескольких не-
дель или месяцев. На тыле кисти после перенесенной флег-
моны или рожи формируется длительно не заживающая
гранулирующая рана. Под ее краями происходит остлойка
кожи от подкожной клетчатки, а, в свою очередь, подкож-
ной клетчатки — от подлежащих тканей. Происходит об-
ширное склерозирование подкожной клетчатки и фасций
с образованием среди фиброзной ткани многоходовых
свищей по типу «кротовых нор». Сами свищи заполнены
дряблыми ослизненными грануляциями. Подобное вялое
течение флегмоны тыла кисти имеет склонность к мед-
ленному распространению по периферии.
Радикальное удаление грануляций и фиброзной ткани,
как правило, приводит к быстрому выздоровлению. Опе-
рационной находкой могут быть осумкованные абсцессы
различной величины.
В типичных случаях диагноз флегмоны тыла кисти не
труден: выявляются все признаки гнойного воспаления и,
в отличие от других локализаций флегмон кисти, часто
определяется флюктуация над очагом. Сложности возни-
кают при стрептококковой и коллибациллярной природе
флегмонозного процесса с поражением кожи. В подоб-
ных случаях гнойно-воспалительный процесс следует диф-
ференциировать с геморрагической формой рожи.
Лечение флегмон тыла кисти во всех фазах процесса
только оперативное. Над центром флюктуации или макси-
мального размягчения производится один или более про-
дольных разрезов, обычно по радиальному краю II и V пя-
стной кости. В зависимости от локализации и распрост-
раненности процесса дренирование гнойной полости
осуществляется одной или двумя дренажными трубками.
Из-за большой степени подвижности и натяжения кожи тыла
кисти самостоятельное формирование послеоперационного
38
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
рубца значительно удлиняется. Нередки случаи несостоя-
тельности молодого нежного рубца при активных движе-
ниях в кисти. Поэтому при полном очищении раны от не-
кротических тканей и появлении грануляций целесообразно
наложить вторичные швы или свести края раны полоска-
ми лейкопластыря (лейкопластырные швы).
1.3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Флегмона возникает первично вследствие прямого по-
вреждения (колотые, резаные раны, укусы, трещины эпи-
дермиса). Чаще всего межпальцевая флегмона развива-
ется вторично под водяными или сухими инфицированны-
ми мозолями на уровне головок пястных костей от давления
рабочего инструмента. Первопричиной флегмоны могут
стать гнойные поражения пальцев, такие как подкожный
панариций основной фаланги, гнойный тендовагинит, пан-
дактилит [8, 9, 12, 14, 19].
При «мозольной» этиологии заболевания воспалитель-
ный очаг формируется, как правило, в комиссуральных про-
странствах II—IV пальцев [4, 5]. Чаще поражаются ульнар-
ные отделы ладони. Воспаление начинается внутри кожи
между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Се-
розный, а затем и гнойный экссудат, не имея возможно-
сти прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой
эпидермиса, распространяется по плоскости и/или вглубь,
в подкожную жировую клетчатку. Возможен переход гной-
ного процесса на тыльную поверхность ладони.
Уже в первые часы обнаруживается разлитая припух-
лость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, ок-
руженная каймой воспалительной гиперемии, сопровож-
дающаяся жгучими болями. Нарушена двигательная ак-
тивность только одного пальца, у основания которого
локализуется процесс.
По мере формирования гнойника гиперемия и отек рас-
пространяются по ладонной поверхности. Гиперемия и ре-
активный отек могут переходить на основание пальца, а
также тыл кисти сразу по двум межпальцевым промежут-
кам, как бы охватывая палец с двух сторон. Пальцы, у
основания которых имеется комиссуральная флегмона,
39
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
принимают положение слабо выраженного сгибания и не-
сколько разведены. Больной щадит их, значительно со-
кращая объем активных движений. Пассивное разгибание
болезненно вследствие натяжения ладонного апоневро-
за. При исследовании пуговчатым зондом определяется
локальная болезненность в межпальцевом промежутке над
зоной поражения.
При осложненном течении заболевания поражается рых-
лая клетчатка комиссуральных щелей, и гной распростра-
няется вглубь — в срединное ладонное клетчаточное про-
странство (рис. 1.2). При сформировавшемся глубоком
гнойнике характерно разведение пораженных пальцев
вследствие давления гноя на нервные окончания и голов-
ки пястных костей. На проникновение гноя в подапонев-
ротическое пространство указывает вынужденное, полу-
согнутое положение пальцев, резкое ограничение и бо-
лезненность их движений. Наблюдается вовлечение в
процесс лимфатической системы с явлениями стволового
лимфангита и лимфаденита. Возможно появление клини-
ческих признаков интоксикации.
Хирургическое лечение
Через центр очага производится продольный разрез и
веретенообразно иссекается вся пораженная кожа. Если
5
Рис. 1.2. Возможное распространение гноя при запу-
щенной комиссуральной флегмоне.
1 — под ладонный апоневроз; 2 — в срединное ладонное про-
странство; 3 — в область гипотенара; 4 — по ходу червеобразных
мышц; 5 — мозольный абсцесс.
40
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
рана располагается в стороне от разреза, то целесооб-
разно вовлечь ее в дугообразный доступ. Пораженная под-
кожная клетчатка и некротические массы удаляются ло-
жечкой Фолькмана, что исключает повреждение располо-
женной здесь «артериальной вилки». Послеоперационное
ведение раны — открытое с использованием ферментов и
водорастворимых мазей.
При отсутствии видимых повреждений кожи в области
пораженного межпальцевого промежутка на уровне голо-
вок пястных костей выполняется вертикальный или дугооб-
разный (Bunnell) разрез длиной 2—2,5 см. После эвакуации
гноя производится тщательная некрэктомия ложечкой
Фолькмана. Затеки и карманы вскрываются только тупым
путем. При распространенности процесса в глубину или по
ладонной поверхности кисти следует произвести сквозное
тыльно-ладонное дренирование полихлорвиниловой (ПХВ)
перфорированной трубкой диаметром 0,3 см. Свободные
концы дренажа выводятся через отдельные проколы кожи
на ладонной и тыльной поверхности кисти.
После купирования первой фазы воспаления следует
адаптировать края раны методом наложения лейкоплас-
тырных полосок или ранних вторичных швов. Если кожная
м< жпальцевая складка полностью не поражена некрозом,
во избежание формирования грубого деформирующего
послеоперационного рубца пересекать ее не следует.
Широко распространенное дренирование межпальцевых
флегмон параллельными разрезами на ладонной поверх-
ности кисти в большинстве случаев оказывается неэффек-
тивно. Проведение под кожей через параллельные разре-
зы в поперечном направлении дренажа ввиду ригидности
кожи плохо обеспечивает отток вязкого гнойного отделя-
емого из раны. Кроме того, имеется опасность ишемии
кожного мостика с исходом в некроз кожи и дальнейшим
формированием обширного кожного дефекта на функци-
ональной поверхности кисти.
1.3.3. Флегмона области thenar
Флегмоны возвышения большого пальца (thenar) за-
нимают одно из первых мест среди глубоких гнойных
41
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
процессов кисти [8, 9]. Наиболее частыми причинами флег-
мон thenar являются колотые и резаные раны, укусы жи-
вотных, человека и насекомых, инородные тела. Значи-
тельно реже — это осложнения подкожного, сухожильного
или костного панарициев I и II пальцев [4, 12, 14].
При первичном обращении на первый план выступают
жалобы больного на постоянную распирающую боль в об-
ласти проксимального отдела кисти. Флегмона thenar со-
провождается прогрессирующим отеком области возвыше-
ния I пальца и лучевого края тыльной поверхности кисти.
Кожа на тыльной и ладонной поверхности thenar — блестя-
щая, с неяркой гиперемией без четких границ. В серозной
фазе воспаления отек имеет мягкую консистенцию. По мере
прогрессирования процесса отек приобретает деревянис-
тую консистенцию. В ряде случаев область возвышения I
пальца может иметь шарообразную форму. Уменьшение
выраженности напряжения инфильтрата в области возвы-
шения I пальца, как правило, указывает на распростране-
ние гноя в другие клетчаточные пространства. Наиболее
частым и анатомически обоснованным является распрост-
ранение гноя в подкожную жировую клетчатку тыла кисти с
формированием флегмоны тыла кисти. Гной огибает верх-
ний край короткой приводящей мышцы I пальца или прони-
кает через отверстия между обеими ножками этой мышцы.
Процесс сопровождается прогрессивным развитием яркой
гиперемии кожи тыльной поверхности thenar. У большин-
ства больных регистрируется стволовой лимфангит. Через
2—3 суток происходит размягчение инфильтрата, появля-
ется флюктуация над очагом.
Сглаженность кожных складок, заметное ограничение
подвижности отечных тканей thenar, а также резкую бо-
лезненность при пальпации I межкостного промежутка
можно считать характерными симптомами воспаления
жировой клетчатки thenar. Большой палец при этом отве-
ден, полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Активные
движения в суставах I пальца практически невозможны.
Пассивные движения в межфаланговых суставах I и II паль-
цев ограниченны и резко болезненны.
Кроме местных признаков при флегмоне простран-
ства thenar отмечаются и общие симптомы: интоксика-
ция, общее недомогание, повышение температуры тела
42
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 1.3. Разрезы, применяемые для вскрытия ладон-
ных флегмон кисти:
1 — флегмоны гипотенара; 2 — флегмоны тенара; 3 — флегмоны
срединного ладонного пространства.
до 38-39°С, бессонница, лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом влево.
Хирургическое лечение
Лечение больных с флегмоной пространства thenar —
стационарное, оперативное. Производится дугообразный
разрез длиной до 4 см (рис. 1.3), параллельно кожной
складке окружающей мышцы возвышения I пальца и не-
сколько отступя от нее кнаружи (радиально). Необходимо
помнить о «запретной зоне», где проходит двигательная
ветвь п. medianus к m. opponens pollicis, т. abductor pollicis
brevis и одной головки т. flexor pollicis brevis. Поврежде-
ние нерва может привести к инвалидности. После рассе-
чения кожи, подкожной клетчатки и фасции дальнейшие
манипуляции осуществляются тупым путем. Пальцем про-
никают в глубину раны, приподнимают мышцы thenar и
опорожняют гнойник, лежащий, как правило, на m. adductor
pollicis. После ликвидации всех гнойных затеков и карма-
нов зажим Кохера проводится на тыл I межпястного про-
межутка к наружному краю II пястной кости. Скальпелем
выполняется контраппертура, через которую проводится
перфорированный силиконовый дренаж с внутренним ди-
аметром 0,6—1,0 см. При наличии первичной гнойной раны,
расположенной вблизи кожной складки, целесообразно
проводить оперативный доступ через нее. Дренирование
43
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
гнойного очага осуществляется в течение 3—5 дней. В этот
период производится ежедневное двукратное фракцион-
ное промывание дренажа, перевязки на фоне регионар-
ной антибактериальной терапии. Если явления острого вос-
паления не купируются на 3-и — 4-е сутки, то следует про-
извести ревизию послеоперационной раны под наркозом.
Как правило, во время перевязки выявляются недрениру-
емые гнойные затеки или очаги некроза, не удаленные во
время первичной операции. После очищения раны и по-
явлении грануляций кожные края можно сводить полоска-
ми лейкопластыря или наложить ранние вторичные швы.
При первичных укушенных и колотых ранах гнойный очаг
может локализоваться ближе к тыльной поверхности I меж-
пястного промежутка. В этом случае ввиду опасности по-
вреждения лучевой артерии разрез проводится в непо-
средственной близости от I пястной кости. После рассече-
ния кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции
осторожно пальцем хирург расслаивает межкостную мыш-
цу и проникает к m. abductor pollicis brevis. После опорож-
нения гнойно-некротической полости и ее тщательного ту-
алета на дно укладывается ПХВ трубчатый перфорирован-
ный дренаж Контраппертуру целесообразно накладывать
на ладонно-лучевом крае кисти, ближе ко II пястной кости.
1.3.4. Флегмона области hypothenar
Гнойно-воспалительный процесс локализован преде-
лами фасциально-мышечного ложа и, как правило, не имеет
тенденции к распространению в другие клетчаточные про-
странства кисти.
Причиной флегмон пространства возвышения V пальца
являются глубокие (резаные, колотые, в последние годы
укушенные, ушибленные) раны этой области или ослож-
ненное течение остеомиелита V пястной кости, тендова-
гинита влагалища сухожилий сгибателей пальцев и кост-
но-суставного панариция [8, 19].
В области возвышения мышц hypothenar и по всему
ульнарному краю кисти над V пястной костью появляется
локальная гиперемия кожи, припухлость, напряжение мяг-
ких тканей и резкая болезненность. Движения V пальца
44
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ограничены, особенно отведение и приведение, в мень-
шей степени — сгибание и разгибание.
Осложнения флегмоны hypothenar в подавляющем боль-
шинстве случаев связаны с первичным повреждением ана-
томических структур (сухожилий, суставов, мышечной тка-
ни). Наиболее часто страдают сухожилия сгибателей V пальца
[12]. При этом возможно вовлечение в гнойно-воспалитель-
ный процесс локтевой сумки. Состояние больного резко
ухудшается, поднимается температура тела, появляются
ознобы и общая слабость, т.е. все признаки интоксикации.
Гиперемия кожи и отек мягких тканей распространяются
на предплечье. Движения в лучезапястном суставе ограни-
чены и резко болезненны. При неадекватном лечении воз-
можно: а) развитие U-образной флегмоны; б) прорыв гноя
в пространство Пирогова-Парона.
Хирургическое лечение
Флегмоны пространства hypothenar вскрываются линей-
но-дуговым разрезом, длиной 4--4,5 см, в месте наиболее
выраженной флюктуации и гиперемии (рис. 1.3). Как пра-
вило, разрез проходит параллельно нечетко выраженной
кожной складке и не доходит на 0,5—1,0 см до дистального
края проекции lig. carpi transversum. Эта предосторожность
необходима ввиду прохождения здесь поверхностной ла-
донной артериальной дуги. После дренирования очага,
некрэктомии и туалета по дну раны проводится ПХВ дре-
наж. Дистальная контраппертура накладывается на тыле
кисти, по наружному краю V пястной кости.
1.3.5. Флегмоны срединного ладонного
пространства
По локализации и поражению клетчаточных слоев флег-
моны срединного ладонного пространства кисти выделя-
ются три вида флегмон:
— надапоневротическая (подкожная);
— подапоневротическая надсухожильная;
— подапоневротическая подсухожильная (глубокая) [4,
14, 19, 24).
Инфицирование всех слоев срединного ладонного про-
странства ладони возможно первично (41,4 %) и вторично
45
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
(58,6 %). Первично срединные флегмоны кисти развива-
ются в результате глубоких колотых, резаных, укушенных,
огнестрельных ран, при попадании инородных тел. Вто-
ричные флегмоны являются осложнениями мозольных аб-
сцессов и межпальцевых флегмон, подкожных панари-
циев основных фаланг и гнойных тендовагинитов III и IV
пальцев, костно-суставных панарициев и пандактилитов
III и IV пальцев.
При надапоневротической (подкожной) флегмоне по-
ражается подкожная клетчатка между кожей и срединным
ладонным апоневрозом, по краям процесс ограничен глу-
бокими фасциями тенара и гипотенара. Кожа и подкож-
ная клетчатка рано вовлекаются в воспалительный про-
цесс. Параллельно с нарастанием болевого синдрома и
гиперемии кожи над очагом наблюдается абсцедирова-
ние. Нередко гной отслаивает эпидермис и распростра-
няется на значительной площади (фликтена кисти). В по-
добных случаях при рассечении эпидермиса выявляется
свищевое отверстие, а гнойник является «двухэтажным»,
в виде запонки. Скопление гноя располагается над и под
апоневрозом, соединяясь тонким свищом в апоневрозе.
Как правило, дефект апоневроза возникает при первич-
ной травме.
Подапоневротические (надсухожильная и подсухо-
жильная) срединные ладонные флегмоны характеризуют-
ся ранними признаками интоксикации. С первых дней за-
болевания температура тела повышена до 39°С и выше,
возникают ознобы, головная боль, сухость во рту, бессон-
ница. В клиническом анализе крови регистрируется вы-
раженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево
с появлением незрелых клеток. Характерна лимфопения.
Частым осложнением флегмон срединного пространтва яв-
ляются лимфангиты и лимфадениты. При длительном те-
чении заболевания и неадекватном оперативном и кон-
сервативном лечении высок риск генерализации инфек-
ции (сепсис).
Подапоневротическая надсухожильная флегмона разви-
вается в клетчаточном пространстве между ладонным апо-
неврозом и свободными от синовиальных влагалищ сухо-
жилиями сгибателей II—IV пальцев. Скопление в замкну-
том пространстве под большим давлением экссудата
46
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
и/или гноя уже с первых часов заболевания вызывает вы-
раженный болевой синдром. При осмотре обращает на
себя внимание потеря ладонной вогнутости, сглаженность
ладонных кожных складок, напряжение кожи. Реактивный
отек тыла кисти может достигать больших размеров. Не-
редко это расценивается как главный очаг воспаления и
приводит к производству оперативных вмешательств. Ги-
перемия тыльной поверхности кисти не яркая, без четких
границ. В отдаленные сроки заболевания гиперемия рас-
пространяется на предплечье. На ладонной поверхности
кожа приобретает синюшный оттенок. Пальцы кисти (II—
IV) полусогнуты в межфаланговых суставах. Самостоятель-
ные движения в них практически невозможны или ограни-
чены до объема слабых качательных. При пассивном раз-
гибании происходит натяжение инфильтрированного
ладонного апоневроза и увеличение давления в подапо-
невротическом пространстве, что вызывают резкое уси-
ление боли. Больные отмечают при этом «стреляющие»
боли в нижней трети предплечья. Исследование зондом
выявляет резкую болезненность в зоне ладонной чаши.
Местом локализации подапоневротической подсухо-
жильной флегмоны является клетчаточное пространство
между задней поверхностью сухожилий сгибателей II—IV
пальцев и фасцией, покрывающей межкостные мышцы.
Клиничекая картина сходна с надсухожильной флегмо-
ной срединного пространства, что значительно затрудняет
дифференциальную диагностику этих процессов. Точная ло-
кализация процесса, как правило, возможна при операции,
когда гной получают из одного или другого пространства.
Ввиду обширности подсухожильной клетчатки и мень-
шей концентрации нервных элементов в начальной ста-
дии заболевания боль может быть не выражена. Гипере-
мия ладонной поверхности незначительная, в то время как
на тыльной поверхности имеется ярко-бордовое измене-
ние окраски кожи с выраженным стволовым лимфанги-
том, достигающим верхней трети предплечья. Вся кисть
значительно увеличена в объеме. Отек тыла кисти — выра-
женный с первых дней заболевания. Поверхность ладон-
ной стороны кисти напряжена, складки на ней сглажены. В
центре определяется припухлость, распространяющаяся на
возвышения I и V пальцев. Уже в первые дни заболевания
47
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
определяется гиперемия передней поверхности нижней
трети предплечья и болезненность при пальпации мягких
тканей в проекции пространства Пирогова-Парона.
Хирургическое лечение
Флегмоны срединного пространства кисти вскрыва-
ются линейным вертикальным разрезом в центре ладони
(рис. 1.3). Разрез начинается от дистальной ладонной бо-
розды в III или IV межкостном промежутке и идет к основа-
нию ладони. Его длина 4—5 см. Более функциональным и
менее травматичным является неполный вертикальный ду-
гообразный разрез по Bunnell. Он начинается от ll-го меж-
пальцевого промежутка ладони на уровне дистальной ла-
донной борозды до средней кожной складки дистального
начала области лучезапястного сустава. При наличии на
ладонной поверхности кисти первичной раны следует пла-
нировать проведение разреза через нее. Это позволяет
исследовать и иссечь первичный раневой канал.
Обязательным является послойное рассечение тканей
под контролем зрения, что позволяет избежать повреж-
дения поверхностной артериальной ладонной дуги. При
флегмоне подапоневротического пространства ладони
после рассечения апоневроза из раны выделяется гной.
При локализации гнойного процесса в подсухожильном
пространстве гной обнаруживается лишь после проник-
новения сомкнутыми браншами зажима Холстеда вглубь
между сухожилиями сгибателей III и IV пальцев. После
опорожнения гнойной полости следует иссечь разволок-
ненные участки широкого ладонного апоневроза.
В случаях распространения гнойного процесса на под-
сухожильное пространство ладони и/или наличии затеков
между червеобразными мышцами оптимальным является
сквозное дренирование кисти (рис. 1.4) Для этого пугов-
чатый зонд или сомкнутые бранши зажима вводятся в III
межпястный промежуток и без насилия проникают между
пястными костями на тыл кисти. Над инструментом про-
изводится сечение кожи, длиной не более 0,8 см и прово-
дится перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диа-
метром 0,6-0,8 см. В послеоперационном периоде на фоне
регионарной антибактериальной терапии ежедневно про-
изводится двукратное фракционное промывание дренажа
в течение 4-5 дней.
48
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 1.4. Сквозное дренирование кисти при распрост-
ранении гнойного процесса на подсухожильное простран-
ство ладони.
1.3.6. U-образная флегмона кисти
U-образная, или перекрестная, флегмона кисти явля-
ется одной из наиболее тяжелых форм гнойного пораже-
ния мягких тканей кисти [8, 12, 14, 19]. В подавляющем
большинстве случаев заболевание является осложнением
гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Пе-
реход воспалительного процесса происходит с лучевой
(I палец) сумки на локтевую (V палец). Значительно реже
первичный гнойный процесс начинается в локтевой сум-
ке. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается
при наличии прямого сообщения сумок в пястном канале
(10—15 %). В остальных случаях U-образная флегмона мо-
жет возникнуть в результате прорыва гноя или контактно-
го перехода воспаления с одной сумки на другую при ана-
томической целостности и разобщенности их стенок.
Лишь в редких, единичных случаях U-образная флег-
мона возникает первично при колотых ранах-в области
передней поверхности лучезапястного сустава в проек-
ции проксимальных концов синовиальных сумок В подав-
ляющем большинстве случаев заболевание развивается
вторично и является осложнением сухожильного панари-
ция I или V пальцев. Этим фактом обусловлены трудно-
сти, возникающие в диагностике, а в последующем и ле-
чении U-образной флегмоны.
49
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Клинические проявления U-образной флегмоны кисти
представляют собой комбинацию признаков флегмоны
лучевой и локтевой сумок, в определенной последователь-
ности или одновременно, в зависимости от стадии гной-
ного процесса.
В серозной фазе заболевания общее состояние боль-
ного в большинстве случаев не меняется. Признаки нарас-
тающей интоксикации указывают на скопление гноя в по-
лости синовиального влагалища. Одним из первых мест-
ных признаков возникающего осложнения является
появление ригидности и болезненности V пальца. Больные
жалуются на чувство онемения и ноющей тяжести в V паль-
це. Одновременно регистрируется его сгибание в виде крюч-
ка. Активное разгибание становится практически невозмож-
ным, а пассивные движения — резко болезненными. Появ-
ляется и нарастает ригидность в остальных пальцах кисти в
убывающей степени по направлению к лучевому краю. Пер-
вый палец равномерно утолщается в объеме, нарастает его
сгибание в межфаланговом суставе. Кисть увеличивается в
объеме. При этом отек тыла кисти носит пастозный, реак-
тивный характер. Пальпаторно определяются зоны болез-
ненности над карпальным каналом в проекции лучевой и
локтевой сумок. Увеличивается в объеме передняя поверх-
ность дистальной трети предплечья. В этот период при
вскрытии пространства Пирогова-Парона выделяется не-
значительное количество серозной жидкости.
Переход процесса в гнойно-некротическую фазу харак-
теризуется разрушением проксимальных отделов синови-
альных сумок. Г ной проникает в глубокую клетчатку пред-
плечья (пространство Пирогова-Парона). Больной может
отмечать уменьшение болей и некоторое облегчение. Од-
нако резко возрастают признаки общей интоксикации:
стойко поднимается температура тела; бессонница, озно-
бы, слабость, потеря аппетита, головные боли приобре-
тают постоянный характер. Ухудшаются практически все
лабораторные показатели, нарастает лейкоцитоз, увели-
чивается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы,
вплоть до юных форм, нарастает лимфопения, прогрес-
сивно снижается содержание белка в крови.
Местно наблюдается прогрессирование гиперемии кожи
кисти и нижней трети предплечья с появлением цианотич-
50
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ных участков. Отек мягких тканей становится напряженным,
изменяется естественная конфигурация кожного рельефа.
На фоне выраженного нарушения лимфатического дренажа
появляются субэпидермальные пузыри, заполненные сероз-
ной жидкостью. Ригидность пальцев несколько снижается,
хотя I и V пальцы несколько согнуты, а I палец отведен в
сторону. Активные движения пальцев резко ограничены до
объема «качательных», попытка пассивного разгибания
и/или пальпации всех пальцев вызывает непереносимые
боли. Боль заставляет пациента принимать вынужденно воз-
вышенное положение кисти. Нередко больная рука поддер-
живается здоровой. Изменяются зоны болезненности. Так,
максимальная болезненность при исследовании пуговчатым
зондом отмечается в проекции сухожилий сгибателей I и V
пальцев и в дистальной части предплечья. При вскрытии
глубокой клетчатки нижней трети предплечья выделяется
большое количество (20—30 мл) жидкого гноя.
Техника дренирования. Операция начинается с дре-
нирования пространства Пирогова-Парона (рис. 1.5). Опе-
рационный доступ производится по локтевому краю ниж-
ней трети предплечья на 2 см выше processus styloideus
ulnae и ведется вверх на 5—7 см к переднему краю локтевой
Рис. 1.5. Методика вскрытия и дренирования U-образ-
ной флегмоны кисти.
1, 2, 3, 4 — дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев;
5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство
Пирогова-Парона.
51
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения
подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви лок-
тевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апонев-
роз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рас-
секается и открывается глубокая клетчатка предплечья.
Как правило, после вскрытия фасции из раны выделяется
мутная серозная жидкость или гной. В клетчаточное про-
странство вводится корнцанг или прямой длинный крово-
останавливающий зажим и, скользя по передней поверх-
ности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края
пространства. Инструмент, не встречая никаких препят-
ствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инст-
рументом по лучевому краю предплечья производится
разрез кожи и фасции длиной 5—7 см.
Края локтевого разреза разводятся крючками Фарабе-
фа. В качестве проводника в клетчаточное пространство
Пирогова-Парона вводится длинный слегка изогнутый пу-
говчатый зонд (при его отсутствии можно использовать
изогнутый зажим Микулича) Инструмент проводится в ди-
стальном направлении под сухожилиями глубокого сгиба-
теля пальцев по направлению внутреннего края I пястно-
фалангового сустава Принципиальным условием выполне-
ния данного этапа операции является свободное движение
инструмента между сухожилиями и мышцами. Для этого
ассистент должен слегка сгибать кисть в лучезапястном
суставе и I палец в пястно-фаланговом суставе Проводник
должен появиться подкожно на основной фаланге I пальца
кнутри от сухожилия сгибателей пальца. Над инструмен-
том производится средне-латеральный разрез длиной 2,5—
3 см. К проводнику фиксируется дренажная, перфориро-
ванная ПХВ или силиконовая трубка с внутренним диамет-
ром 4-5 мм и проводится в проксимальном направлении.
При необходимости может производиться дополнительное
дренирование синовиального влагалища I пальца.
Аналогично через операционный доступ на лучевой по-
верхности предплечья осуществляется дренирование лок-
тевого тенобурсита и синовиального влагалища сухожи-
лий сгибателей V пальца.
В поперечном направлении через клетчаточное прост-
ранство Пирогова-Парона проводится перфорированная дре-
нажная трубка с внутренним диаметром.8 мм. Большими
52
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
объемами 3% перекиси водорода и водных растворов ан-
тисептиков через установленные дренажи производится
промывание всех клетчаточных пространств. Операция
завершается наложением асептической повязки. 1 есткая
иммобилизация кисти не применяется.
Дренажи промываются фракционно 2 раза в сутки. Дли-
тельность дренирования перекрестной флегмоны состав-
ляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку в подавляющем
большинстве случаев отделяемое по дренажам становится
скудным, прозрачным, явления острого воспаления купи-
руются. Операционные доступы заживают самостоятельно
и не требуют наложения вторичных швов. После удаления
дренажей следует сразу начинать физиотерапевтические
процедуры и комплекс ранней восстановительной лечеб-
ной гимнастики.
1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
При глубоких колотых ранах передней поверхности ниж-
ней трети предплечья возможно первичное повреждение
и развитие гнойно-воспалительного процесса в простран-
стве Пирогова-Парона [3, 4, 5, 14, 19]. В подавляющем
большинстве случаев флегмона пространства Пирогова-
Парона возникает как осложнение гнойного процесса на
кисти и носит вторичный характер. Причиной ее возник-
новения являются гнойные тендовагиниты I и V пальцев и
флегмона глубокого ладонного пространства.
По клиническому течению различаются два типа те-
чения флегмоны пространства Пирогова-Парона. При ос-
тром прогрессирующем течении тендовагинита I пальца
на 2-3 сутки заболевания больные жалуются на нарастаю-
щие боли в области основной фаланги I пальца, в проек-
ции карпального канала с переходом на нижнюю треть
предплечья преимущественно с радиальной стороны. При
осмотре обращает на себя внимание умеренная гипере-
мия и отек мягких тканей передней поверхности дисталь-
ной трети предплечья. При пальпации отмечается резкая
болезненность и инфильтрация тканей, включая сухожи-
лия сгибателей. Глубокая пальпация над пространством
Пирогова-Парона практически невозможна из-за болей и
53
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
противодействия пациента. Боль становится постоянной,
тупой, распространяющейся на всю кисть. Она усиливает-
ся при опускании конечности и движениях, особенно при
разгибании и разведении пальцев.
При оперативном вмешательстве из глубокой клетчат-
ки предплечья выделяется незначительное количество (до
3-6 мл) мутной серозной жидкости, в редких случаях не-
сколько капель гноя. Дренирование пространства вызы-
вает у больного значительное облегчение.
При длительно протекающем гнойно-воспалительном
процессе на кисти на фоне обильного гноетечения из раны
и выраженных явлений острого воспаления (недостаточ-
ное по величине или недостаточно активное дренирова-
ние гнойного процесса) флегмона пространства Пирого-
ва-Парона может длительное время не проявляться изме-
нением объема и внешней конфигурации предплечья и
кисти. В подобных случаях гиперемия и воспалительная
инфильтрация отсутствуют. При пальпаторном исследо-
вании болезненности не выявляется. Более того, некото-
рое время пациент может отмечать уменьшение болей и
увеличение объема активных и пассивных движений в паль-
цах кисти и лучезапястном суставе. В то же время лабо-
раторные показатели крови указывают на значительное
утяжеление гнойного процесса. Нарастает лейкоцитоз, ре-
гистрируется нейтрофильный сдвиг формулы влево, воз-
можно появление юных форм нейтрофилов, прогрессиру-
ет лимфопения. В моче появляются следы белка.
Бессимптомное развитие глубокой флегмоны предпле-
чья, а также запоздалое вскрытие и дренирование про-
странства Пирогова-Парона опасны неудержимо прогрес-
сирующим течением (это так называемая прогрессирую-
щая межмышечная флегмона предплечья) и гнойным
артритом лучезапястного сустава.
Техника дренирования пространства Пирогова-Паро-
на. Операционный доступ производится по локтевому краю
нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см выше
processus styloudeus ulnae и ведется вверх на 5-7 см к
переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следу-
ет избегать повреждения подкожной вены и дорзальной
чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край
локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi
54
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ulnaris. Апоневроз рассекается, и открывается глубокая
клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком т.
flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то вмес-
те с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет
никакой опасности их ранения. В клетчаточное простран-
ство вводится корнцанг или прямой длинный кровооста-
навливающий зажим и, скользя по передней поверхности
m. pronator quadratus, проводится до лучевого края про-
странства. Инструмент, не встречая препятствий, выходит
подкожно над лучевой костью. Над инструментом произ-
водится разрез кожи и фасции длиной 2-3 см. Опасности
повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лу-
чевого нерва, как при доступе Канавелла, нет. Бранши
зажима разводятся, к ним фиксируется дренажная пер-
форированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8
см и проводится вслед за инструментом через простран-
ство Пирогова-Парона. Дренаж достаточно плотно при-
жимается мышцами предплечья.
Пространство Пирогова-Парона промывается через дре-
наж фракционно 2 раза в сутки. Длительность дренирова-
ния пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому
сроку отделяемое по дренажам становится скудным, про-
зрачным. Операционные доступы заживают самостоятель-
но и не требуют наложения швов.
После удаления дренажей следует назначить физиоте-
рапевтические процедуры и комплекс лечебной гимнас-
тики.
1.4. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
1.4.1. Кожные формы панариция
Традиционно кожный, околоногтевой, подногтевой па-
нариции и паронихию относят к кожным (поверхностным)
формам панариция [12, 19]. Это объясняется тем, что
при всех перечисленных формах патологический процесс
локализуется в пределах анатомических структур кожи,
чаще всего местом поражения является ногтевая фалан-
га (рис. 1.6).
55
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2
3 4
Рис. 1.6. Виды панарициев.
1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с
прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный
панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки , 8 — сухо-
жильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный пана-
риций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секве-
страция концевой фаланги; 12 — пандактилит (из книги В К. Гости-
щева «Оперативная гнойная хирургия». М., 1996)
При кожном панариции (panaritium cutaneum) гнойно-
воспалительный очаг располагается внутрикожно — меж-
ду сосочковым слоем кожи и эпидермисом. Скопившийся
экссудат отслаивает поверхностные слои эпидермиса от
мальпигиева слоя кожи. При длительном существовании
процесса экссудат замещается гноем, а патологический
процесс распространяется проксимально, поражая всю фа-
лангу или даже палец. В подобных случаях для детализа-
56
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ции объема поражения целесообразно обозначать пана-
риций как фликтену.
Причиной возникновения кожного панариция являются
микротравмы, трещины, мацерация кожи, инфицирован-
ные субэпидермальные гематомы, расчесы после укусов
насекомых и пр.
Основным местом локализации кожного панариция яв-
ляется ладонная поверхность. Кожа здесь за счет рогово-
го слоя значительно толще и прочнее, чем на тыле паль-
ца, из-за чего самопроизвольное вскрытие гнойника встре-
чается крайне редко.
Клинически заболевание проявляется ярким покрасне-
нием кожи (иногда на значительном протяжении) с отслой-
кой эпидермиса в виде пузыря в центре. Через эпидер-
мис просвечивает экссудат, имеющий серозный, гнойный
или геморрагический характер. По мере прогрессирова-
ния воспалительного процесса при кожном панариции
нарастает боль в пальце, которая становится постоянной
и пульсирующей, лишающей пациента сна. Интенсивность
боли определяется давлением экссудата на нервные окон-
чания пальца. В 75 % случаев на тыле кисти и/или пред-
плечья появляются признаки лимфангита, значительно
повышается температура тела [8, 9]. Нередко лимфангит
протекает на фоне незначительных местных проявлений
гнойного процесса.
Кожный панариций может встречаться как осложнение
подкожного панариция в форме «запонки» или «песочных
часов». При этом наружный кожный гнойник через узкий
свищевой ход сообщается с глубжележащим подкожным
гнойником, который и является основным очагом. Разли-
чаются эти процессы по следующим признакам: при кож-
ном панариции воспалительный процесс развивается бы-
стро — всего за несколько часов; при подкожном — мед-
леннее, с периодом «неудобства», боли и распирания в
пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном па-
нариции приносит облегчение, чего не наблюдается при
кожном панариции. Объективно хирург подтверждает ди-
агноз на операции. После удаления эпидермиса и гноя на
дне гнойника можно заметить темное пятнышко, иногда
прикрытое гнойной пробкой. Это — место открывающего-
ся точечного отверстия, ведущего в глубь гнойного очага.
57
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Обращают на себя внимание отечность пальца и жалобы
на рвущие боли, типичные для глубокого панариция.
Неполноценное дренирование очага (оперативное или
спонтанное) создает опасность дальнейшего распростра-
нения инфекции. При подобном течении заболевания боль
может стихнуть, но гнойное воспаление принимает затяж-
ное течение. При отсутствии рационального лечения за-
болевание затягивается на недели. Получив значительное
облегчение после вскрытия пузыря и удаления экссудата,
больные иногда прекращают посещать врача. Однако в
дальнейшем не происходит ликвидации воспалительного
очага, напротив, наблюдается его прогрессирование. Мо-
лодой неокрепший эпидермис вовлекается в воспалитель-
ный процесс, и заболевание переходит в хроническую
фазу. О хроническом течении процесса свидетельствуют
подрытые края эпидермиса в области удаленного кожно-
го пузыря и умеренная локальная болезненность.
Паронихия (paronychia), или воспаление валика, окру-
жающего основание ногтя. По локализации очага разли-
чают две формы паронихии: а) поверхностная, с образо-
ванием субэпидермального гнойника и б) глубокая фор-
ма, при которой гной скапливается в толще околоногтевого
валика [19, 24]. При глубокой форме гной может распро-
страняться под основание ногтевой пластинки, между ног-
тем и его ложем, вызывая отслойку ногтя на протяжении,
что приводит к развитию подногтевого панариция.
Наиболее частой причиной возникновения паронихии
являются проникновение инфекции через поврежденную
кожу при заусенцах (надрывы ороговевшего эпидермиса),
мелких трещинах и ссадинах, при выполнении маникюра,
мацерации кожи ногтевой фаланги.
Как правило, заболевание начинается с покраснения
кожи и припухлости околоногтевого валика и сопровож-
дается ноющей болью различной степени интенсивности.
Возможно появление зуда и неприятных ощущений (паре-
стезий) в окружности ногтя. При переходе серозной экс-
судации в фазу гнойного расплавления эпидермис ногте-
вого валика в том или ином месте приподнимается, от-
слаивается и под ним просвечивает гной.
При поверхностной форме паронихия инфекция лока-
лизуется в зоне эпонихии, течение заболевания относительно
58
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
гладкое, возможно самоизлечение. После проведения теп-
ловых процедур истонченный эпидермис под давлением
разрывается и происходит прорыв гноя наружу. При глу-
бокой форме паронихия давление на ногтевой валик вы-
зывает резкую болезненность и появление капельки гноя.
В подобных случаях в гнойно-воспалительный процесс
вовлекается вся эпонихия. Гной отслаивает корень ногтя
и вызывает остро и болезненно протекающий подногте-
вой панариций. При затяжном течении заболевания (не-
адекватном лечении) развиваются гипергрануляции с по-
ражением ногтевого матрикса, а в ряде случаев и полной
отслойки ногтевой пластинки.
Лечение паронихия в стадии серозного воспаления на-
чинают с наложения спиртовых влажно-высыхающих по-
вязок (2-3 раза в день) и гипотермии. Возможно парал-
лельное лимфотропное введение полусинтетических пе-
нициллинов (2-3 раза).
При позднем обращении и формировании гнойного
очага лечение оперативное (рис. 1.7).
Околоногтевой панариций (panaricium parunguale) —
заболевание тыльной поверхности ногтевой фаланги паль-
ца, при которой гнойный процесс локализуется в валиках,
расположенных у боковых краев ногтевой пластинки. При-
чиной заболевания чаще всего являются микротравмы и
радиарные трещины кожи у места выхода бокового края
Рис. 1.7. Операции при паронихии.
Слева — разрез при эпонихии; справа — разрез при паронихии
по Конавеллу.
59
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
ногтя из-под околоногтевого валика, вросший ноготь. Не-
редко околоногтевой панариций возникает при чрезмер-
ном срезании края ногтя, что сопровождается травмой и
инфицированием ногтевого валика В ранней стадии за-
болевания больной испытывает сильную боль, концентри-
рующуюся вблизи бокового края ногтевой пластинки, на
ограниченном участке появляется гиперемия и отек. По-
раженный патологическим процессом край околоногтевого
валика постепенно как бы приподнимается над краем ног-
тя Через 2-3 дня после начала заболевания под эпидер-
мисом появляется скопление гноя. Если в этот период не
происходит разрыва эпидермиса и гнойный процесс не дре-
нируется (самопроизвольно или хирургически), то возмож-
но распространение гноя вглубь. В таких случаях дном об-
разовавшейся гнойной полости становится надкостница
ногтевой фаланги, возможен переход воспаления на кост-
ную фалангу с исходом в костный панариций.
Подногтевой панариций (panaricium subunguale). При
данном виде патологии воспалительный процесс локали-
зуется под ногтевой пластинкой на ограниченном участке
либо гной отслаивает всю пластинку.
Причиной подногтевого панариция чаще всего являют-
ся занозы или укол под свободный край ногтя, реже —
ушиб, заусенец или мелкая травма. Различают первич-
ный и вторичный подногтевой панариций В первом слу-
чае инфекция попадает непосредственно под ногтевую пла-
стинку, а процесс некоторое время ограничен входными
воротами у дистальной части фаланги и воспаление зат-
рагивает лишь часть ногтевого ложа. При вторичном под-
ногтевом панариции гной распространяется под ногтевую
пластинку и является осложнением паронихия, кожного,
подкожного или костного панариция или подногтевой ге-
матомы.
Отек и гиперемия кожи околоногтевого валика и кожи
ногтевой фаланги, как правило, не выражены. Главным
симптомом является пульсирующая, распирающая боль в
области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нараста-
ет по мере развития гнойного процесса. Выраженная бо-
лезненность отмечается при пальпации или перкуссии
ногтевой пластинки. При далеко зашедшем гнойном про-
цессе может наблюдаться эффект «зыбления» ногтевой
60
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
пластинки. Ногтевая пластинка в области скопления гноя
имеет характерный белесовато-желтоватый цвет.
Подкожный панариций (panaricium subcutaneum) —
гнойное флегмонозное воспаление подкожной клетчатки
пальцев. Подкожный панариций является самым распрост-
раненным гнойно-воспалительным заболеванием пальцев.
Этот вид панариция составляет около 50 % всех гнойных
заболеваний кисти.
Причиной возникновения подкожного панариция в по-
давляющем большинстве случаев являются микротравмы,
трещины кожи или укусы мелких животных. Через тонкий
извилистый раневой канал в клетчатку проникают микро-
организмы.
Выделяют следующие формы подкожного панариция:
• подкожный панариций ногтевой фаланги (ладонная
поверхность);
• подкожный панариций средней и основной фаланги;
• подкожный панариций тыла пальца.
Подобное деление обусловлено особенностями тече-
ния гнойно-воспалительного процесса и различным ана-
томическим строением каждого сегмента.
Скапливающийся экссудат растягивает соединительнот-
канные перемычки, сдавливает нервные рецепторы, вы-
зывая сильную боль. Резкое повышение давления в замк-
нутых ячейках усиливает нарушения микроциркуляции и
приводит к сухому некрозу тканей, распространяющемуся
вглубь до надкостницы. На ногтевой фаланге клетчатка
очень плотная, быстро некротизируется и очень долго «сек-
вестрируется», поддерживая гнойно-воспалительный про-
цесс. Этому способствует воздействие токсинов, главным
образом бактериального происхождения. Лишь иногда на-
блюдается первичное образование влажного некроза с
последующим быстрым гнойным расплавлением жировой
ткани.
Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую
клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с над-
костницей, препятствуют распространению отека на пе-
риферию. При подкожном панариции ногтевой фаланги
гной имеет тенденцию распространяться в глубину, т.к.
соединительнотканные перемычки, идущие перпендикуляр-
но оси пальца, ограничивают распространение процесса
61
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
по периферии. На средней и основной фалангах соедини-
тельнотканные перемычки выступают в качестве естествен-
ной преграды и направляют переход инфекции на сухожи-
лия, кости и суставы пальца. Кроме того, кожа ладонной
поверхности пальца утолщена, и образовавшийся экссу-
дат и гной легче проникают в глубину, чем прорываются
наружу.
Строение подкожной клетчатки ногтевой фаланги объяс-
няет сильную боль при воспалительных процессах в ней.
Повышение давления в воспалительном очаге приводит к
сдавлению нервных рецепторов, что проявляется болью.
Натягиваясь, фиброзные перемычки раздражают надкост-
ницу ногтевой фаланги, усиливая болевой синдром.
На средней и основной фалангах в подкожной клетчат-
ке значительно меньше поперечных фиброзных волокон,
она более рыхлая. Поэтому при локализации панариция
на этих фалангах боль менее интенсивная, чем при пана-
риции ногтевой фаланги, а формирование сухого некроза
встречается реже. Воспалительный процесс легко распро-
страняется как по плоскости ладонной стороны, так и на
тыл пальца.
Клиническая картина подкожного панариция достаточ-
но характерна и постоянна. Больные жалуются на силь-
ную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца.
Интенсивность болей постоянно нарастает, больной теря-
ет покой и сон. Как правило, именно в этот период прово-
дятся все известные и доступные методы самолечения.
Результатом этого является значительное ускорение фор-
мирования очага некроза. Боль становится пульсирующей
и усиливается при опущенной вниз руке. Нередко только
после первой «бессонной ночи» пациент обращается к
хирургу.
Общее состояние больного остается удовлетворитель-
ным. Температура тела вначале заболевания субфебриль-
ная, а впоследствии может подниматься до 37,5-38°С.
Возможно угнетение психического состояния, страх.
При осмотре обнаруживается припухлость дистальной
и средней фаланги, иногда заметная лишь при сравнении
больного пальца со здоровым. Гиперемия кожи над оча-
гом бывает нерезкой и появляется поздно, если процесс
не принимает формы «песочных часов». При подкожном
62
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
панариции средней и основной фаланги краснота появля-
ется раньше на тыльной и боковых поверхностях пальца, а
отечные ткани ладонной стороны могут приобретать си-
нюшный оттенок. При значительном отеке фаланги может
определяться бледность кожных покровов, возникающая
вследствие сдавления сосудов межтканевой жидкостью. На
фоне напряжения мягких тканей регистрируется сглажен-
ность кожного рисунка, а также расположенной вблизи от
очага межфаланговой сгибательной борозды. Больной обе-
регает палец, держит его в полусогнутом положении.
Подкожный панариций основной фаланги легко рас-
пространяется на рыхлую клетчатку межпальцевых про-
межутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел
ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев.
При подкожном панариции место наибольшей припух-
лости обычно не соответствует эпицентру гнойно-воспа-
лительного очага. Локализация гнойника определяется
путем «пальпации» пораженной фаланги пуговчатым зон-
дом: точка наибольшей болезненности соответствует эпи-
центру гнойного очага.
Рентгенологически при подкожном панариции опреде-
ляется утолщение кожи, уплотнение подкожной клетчатки
и нарушение дифференцировки мягких тканей. При дли-
тельном течении воспалительного процесса и обширном
некрозе мягких тканей отмечается остеопороз фаланг, в
большей степени выраженный в пораженном сегменте.
Подкожный панариций тыла пальца. На тыле пальца
из-за слабого развития подкожной жировой клетчатки и
близкого расположения глубоких слоев кожи с их волося-
ными мешочками инфекция протекает по типу фурункуле-
за. При прогрессировании процесса имеется ярко выра-
женная тенденция к распространению инфекции по плос-
кости с переходом на тыл кисти.
Гнойное поражение проявляется обычными признака-
ми воспаления и ранним появлением флюктуации под ко-
жей пораженной фаланги. В раннем периоде типично при-
соединение лимфангита.
Несколько иное течение заболевания наблюдается в тех
случаях, когда инфекция проникает под сухожильное растя-
жение разгибателя пальца, и очаг локализуется между ним
и костью фаланги. Обычно это происходит прямым путем
63
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
вследствие глубоких колотых и укушенных ран или гнойное
воспаление развивается как осложнение процесса в костях,
межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. В таких слу-
чаях процесс протекает в виде флегмоны подапоневроти-
ческого пространства тыла пальца, нередко охватывая весь
палец. Отек и припухлость сначала занимают одну фалангу,
но быстро распространяются на тыл всего пальца. Из-за
глубокого расположения гноя краснота может появляться
поздно. При длительном течении гнойного процесса возмо-
жен некроз сухожилий разгибателей пальца.
Одной из самых распространенных ошибок в лечении
подкожного панариция на амбулаторном и стационарном
уровне является поздняя диагностика возникновения ос-
ложненных форм панариция: сухожильного, костного и
суставного. Поэтому необходимо с первого дня лечения
проводить дифференциальную диагностику с этими фор-
мами панариция.
Для сухожильного панариция характерно полусогнутое,
вынужденное положение пальца. Активные движения пол-
ностью отсутствуют, пассивные — вызывают резкую боль.
Боль усиливается при попытке как сгибания, так и разги-
бания. Функция соседних пальцев ограничена. При иссле-
довании зондом зона наибольшей болезненности распро-
страняется в проекции всего сухожилия.
При костном панариции развитие гнойного процесса
более продолжительное, боли менее острые. На рентге-
нограмме имеются деструктивные изменения в кости.
Фаланга колбовидно изменена, возможно наличие гной-
ного свища на месте ранее произведенных вмешательств
или самопроизвольного вскрытия. После формирования
свища интенсивность боли уменьшается, а явления ост-
рого воспаления стихают.
Суставной и костно-суставной панариций характеризу-
ется веретенообразным изменением конфигурации суста-
ва, значительным ограничением подвижности в нем. Дви-
жения в суставе болезненные. На рентгенограмме опреде-
ляется значительное сужение суставной щели, возможно
наличие нарушения целостности контура суставных повер-
хностей и изъеденности кортикальной пластинки. При кос-
тно-суставном панариции появляется костная крепитация
и патологическая подвижность в пораженном суставе.
64
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Значительные сложности возникают при дифференци-
альной диагностике подкожного панариция с эризипелои-
дом и рожей. При эризипелоиде пациенты отмечают кон-
такт со свежими мясными или рыбными продуктами. Име-
ется резкое отграничение от неизмененной кожи гиперемией
с «географическими очертаниями». Гиперемия яркая, кожа
в области гиперемии несколько возвышается над неизме-
ненной. Боль менее интенсивна, преобладает ощущение
тугоподвижности и «наполненности» пальца. Типично нали-
чие зуда кожи и (или) чувства жжения.
1.4.2. Осложненные формы панариция
Следует подчеркнуть, что осложненные формы пана-
риция, к которым относятся сухожильный (тендовагинит),
костный, суставной, костно-суставной панариции и пан-
дактилит (рис. 1.6), с первых часов установления диагно-
за подлежат срочной госпитализации и лечению только в
условиях отделения гнойной хирургии или специализиро-
ванном отделении [8, 9, 19].
Сухожильный панариций или тендовагинит. Флег-
монозное воспаление сухожильного влагалища и сухо-
жилия сгибателей пальцев носит название сухожильного
панариция. Различают первичный и вторичный характер
заболевания. Первично сухожильный панариций разви-
вается при прямом повреждении синовиального влага-
лища и ткани сухожилия альтерирующим агентом (коло-
тые, резанные и укушенные раны и пр.). Наиболее опас-
ны колотые раны в области межфаланговых ладонных
складок кожи, где сухожильные влагалища лежат наибо-
лее поверхностно. При переходе воспаления с окружаю-
щих тканей заболевание приобретает вторичный харак-
тер. Наиболее часто это наблюдается при подкожном и
костно-суставном панарициях. Как вторичное распрост-
ранение инфекционного процесса можно рассматривать
развитие тендовагинита после ампутаций и экзартикуля-
ций пальцев или фаланг, выполняемых на фоне гнойного
воспаления.
Особенности анатомического строения синовиальных
влагалищ II-III-IV и I-V пальцев обусловливают различия в
з
Амбулаторная хирургия
65
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
клинической картине сухожильного панариция. Поэтому це-
лесообразно рассматривать данные заболевания отдельно.
Клиника сухожильного панариция II-III-IV пальцев. Во
всех случаях заболевание начинается остро, с сильных му-
чительных болей в области пораженного пальца. Боли носят
распирающий, ноющий характер и являются постоянны-
ми. Палец принимает вынужденное положение умеренно-
го сгибания. Любое, даже незначительное, разгибание
вызывает резкое усиление болевого синдрома. Пассив-
ное разгибание пальца в большинстве случаев более бо-
лезненно, чем пассивное сгибание. При пальпации зона
максимальной болезненности регистрируется на ладон-
ной поверхности в области проксимального отдела сухо-
жильного влагалища, что указывает на переход воспали-
тельного процесса на все сухожильное влагалище.
В серозно-инфильтративной фазе тендовагинита II-IV
пальцев отек распространяется по ходу синовиального вла-
галища сухожилия сгибателя. Палец равномерно увеличен
в объеме за счет реактивной инфильтрации мягких тканей,
окружающих сухожилие. В пределах ладонной поверхности
кисти сухожилия лежат глубже ладонного апоневроза, и отек
по ходу синовиального влагалища выражен незначительно.
Однако болезненность при пальпации в этой зоне кисти
сохраняется. Значительно чаще реактивный отек наблюда-
ется в области тыла кисти, что может маскировать тендо-
вагинит под флегмону тыла кисти. В таких случаях недо-
статочно собранный анамнез и неправильная оценка ха-
рактера реактивного отека тыла кисти может привести к
диагностической ошибке и необоснованному оперативно-
му вмешательству на тыле кисти.
В 70—80 % случаев у больных с сухожильным панари-
цием температура тела повышается в пределах 37,5°-
38,0°С. Более высокие подъемы температуры тела (до
39,0°С и выше) наблюдаются на фоне восходящего ство-
лового лимфангита и регионарного лимфаденита.
На рентгенограммах пальцев, пораженных сухожиль-
ным панарицием, выявляются признаки выраженного рав-
номерного отека, уплотнения тканей и нарушения их диф-
ференцировки. В более поздних стадиях заболевания и
при длительном малоэффективном лечении наблюдается
остеопороз костной ткани.
66
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При гнойно-некротической форме тендовагинита на-
рушается целостность синовиального влагалища, и гной
распространяется вдоль сухожилия по клетчатке. В этот
период может наблюдаться ослабление болевого синдро-
ма на фоне нарастающей интоксикации. В данной фазе
процесса все клинические признаки воспалительного про-
цесса присутствуют, и главной задачей хирурга является
точное определение фазы течения заболевания, посколь-
ку от этого зависит принятие решения относительно не-
обходимости оперативного вмешательства.
Сухожильный панариций I и V пальцев. Клинические
признаки тендовагинита I пальца аналогичны симптомам
при сухожильном панариции II-IV пальцев. Помимо этого
обращает на себя внимание отек, гиперемия и болезнен-
ность лучевой половины кисти, главным образом ее тыль-
ной поверхности. Уже в раннем периоде возникает нена-
пряженный отек дистального отдела предплечья, соответ-
ственно проксимальному концу лучевой сумки.
Давление в обширной синовиальной полости сухожиль-
ного влагалища и лучевой сумке не так велико, как в огра-
ниченных пространствах II-IV пальцев. Поэтому боли ме-
нее выражены и локализованы проксимальнее. К призна-
кам тендовагинита I пальца относится болезненность
движений II пальца, сухожилие которого в ладонном кана-
ле близко прилежит к сухожилию I пальца. Движения в
остальных пальцах, как правило, сравнительно свободны,
но возможна резкая болезненность разгибания V пальца.
Примечательно, что болезненность в I пальце менее вы-
ражена, чем при тендовагините других пальцев, зато общие
явления воспаления выражены сильнее. Так, температура тела
значительно выше, признаки общей интоксикации резче.
При гнойном тендовагините V палец согнут наподобие
крючка, пассивное разгибание его резко болезненно, а
активное разгибание невозможно. При поражении локте-
вой ладонной сумки IV, III и II пальцы также согнуты, при-
чем пальцы, дальше отстоящие от V, согнуты меньше. Раз-
гибание этих пальцев также болезненно; нередко болез-
ненно и разгибание I пальца, причем боль локализуется в
канале запястья и предплечье.
В диагностическом отношении важно отметить рез-
кую болезненность при пальпации в проекции локтевой
З1
67
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
ладонной сумки, особенно в месте пересечения дисталь-
ной ладонной складки с проекцией сухожилия сгибателя V
пальца на ладони, а на предплечье — над местом слепого
конца локтевой сумки.
Имеется отек и гиперемия кожи локтевой половины ла-
дони с переходом на тыльную поверхность. При переходе
гнойно-воспалительного процесса на локтевую сумку отек
и гиперемия распространяются на локтевую и заднюю
поверхность нижней трети предплечья.
Особенностью течения тендовагинита I или V пальцев
является возможность распространения гнойно-воспали-
тельного процесса в проксимальном направлении с фор-
мированием U-образной флегмоны кисти и вовлечением в
воспаление пространства Пирогова-Парона. В данной си-
туации клинические симптомы эндогенной интоксикации
выражены уже более ярко. Температура тела достигает
39,0°С и может быть выше. У многих пациентов отмечается
сухость слизистых, чувство слабости и разбитости.
Промедление с операцией при тендовагинитах край-
не опасно. Лишенное кровоснабжения сухожилие быст-
ро погибает, что приводит в последующем к инвалиди-
зации кисти.
Суставной панариций развивается после ранения меж-
фаланговых или пястно-фаланговых суставов пальцев. По
механизму возникновения различают первичный и вторич-
ный суставной панариций.
Клиническая картина суставного панариция характери-
зуется появлением уже в первые часы после повреждения
болей в области сустава. Вначале боли носят ноющий ха-
рактер и усиливаются только при движении в пораженном
суставе. Однако через короткий промежуток времени боли
нарастают по своей интенсивности. С течением времени
боли приобретают постоянный, вне зависимости от под-
вижности сегмента, характер, распространяются на всю
кисть и усиливаются ночью. В ранние сроки на тыльной и
боковой поверхности сустава появляется гиперемия. Кожа
над суставом напряжена, кожные складки на тыльной по-
верхности сглажены. Палец приобретает веретенообраз-
ную форму и фиксируется в положении легкого сгибания.
Активное разгибание и другие виды движения в пальце ста-
новятся невозможным. Пассивные движения и пальпация
68
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
области сустава чрезвычайно болезненны. Характерным
симптомом в этот период является резкая болезненность
при выполнении осевых нагрузок и растяжении пальца.
При рентгенологическом исследовании возможно уве-
личение суставной щели. Однако в ряде случаев из-за вы-
раженного отека мягких тканей наблюдается сужение сус-
тавной щели.
Увеличение количества экссудата приводит к значитель-
ной деформации сустава. В результате экссудат может
самопроизвольно прорваться наружу с образованием сви-
ща, который при первичном суставном панариции, как
правило, возникает на месте первичной раны. Реже гной
прорывается на ладонной стороне через крепкую lig.
accessorium volare в сухожильное влагалище.
После самопроизвольного вскрытия полости сустава на-
блюдается временное стихание активности воспалитель-
ного процесса: уменьшаются или совсем исчезают боли и
отек области сустава, в ряде случаев становятся возмож-
ными легкие движения в суставе, нормализуется темпе-
ратура тела и самочувствие больного. Однако это никогда
не приводит к выздоровлению. Наличие гнойного экссу-
дата в полости сустава поддерживает прогрессирование
заболевания. Продолжается дальнейшая деструкция сус-
тавных поверхностей костных фаланг, связочного аппара-
та, сухожилий мышц. Появление крепитации и патологи-
ческой подвижности в суставе указывает на переход сус-
тавного панариция в костно-суставной.
Костно-суставной панариций. Для данной формы за-
болевания характерно поражение связочного, хрящевого
и костного аппарата пальца. Одним из первых признаков
костно-суставного панариция является появление патоло-
гической подвижности в пораженном суставе. Подобные
проявления «разболтанности» сустава свидетельствуют о
значительном поражении костно-хрящевого аппарата и
других анатомических структур. Поражение геалинового
хряща приводит к появлению шероховатости (узурация)
суставных поверхностей, что проявляется крепитацией при
пассивных движениях. Следует подчеркнуть, что в данной
фазе заболевания пациент не испытывает выраженной
боли при исследовании. Это является одной из причин
частого отказа от операции.
69
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Первым рентгенологическим признаком костно-сустав-
ной патологии является сужение суставной щели и исчез-
новение четкости суставной поверхности. При длитель-
ном течении заболевания возможно появление перело-
мов в эпифизарной части фаланги, разрушение одной из
головок сочленяющихся фаланг с развитием патологичес-
кого подвывиха.
При разрушении суставных поверхностей отделяемое
из раны или свища приобретает сливкообразный харак-
тер с типичным ихорозным запахом, возможно появление
в гное костных секвестров. Как правило, время появления
костных секвестров в отделяемом из раны совпадает со
значительным уменьшением отека и гиперемии мягких
периартикулярных тканей. В ряде случаев в этот период
возможно значительное снижение болевых ощущений и
увеличение объема движений в пораженном сегменте.
Следует четко помнить, что самоизлечение или успех
консервативного лечения при данном виде патологии не-
возможны [14, 19, 20].
Костный панариций. В подавляющем большинстве
случаев костный панариций развивается при переходе
гнойного процесса с мягких тканей пальца на кость. Пато-
логический процесс носит вторичный характер. В основ-
ном костный панариций развивается при запущенном или
неадекватно леченном подкожном или подногтевом пана-
рициях. Как правило, поверхностный панариций, длящий-
ся свыше 10—15 дней, сопровождается поражением кост-
ной ткани. Вслед за кратковременным периодом субъек-
тивного улучшения появляется умеренное гноетечение из
раны. Гной приобретает сладковатый запах. Грануляци-
онная ткань становится тусклой, сероватой. Значительно
страдает функция кисти.
При первичном инфицированном поражении костной фа-
ланги (открытые переломы, резаные и колотые раны, по-
вреждения слесарным инструментом, контакт с зубами и
пр.) возможно развитие первичного костного панариция.
К ранним клиническим симптомам первичного костного
панариция ногтевой фаланги можно отнести спонтанную
пульсирующую боль, лишающую пациента покоя. По ин-
тенсивности эта боль выражена значительно больше, чем
при подкожном панариции. Боль развивается в «глубине»
70
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
тканей и не имеет четкой локализации. Позднее появля-
ется более патогномоничный признак — колбообразное
или булавовидное вздутие фаланги и сильная равномер-
ная болезненность при пальпации по всей окружности
пораженной фаланги (в отличие от подкожного панари-
ция, где отмечается ограниченная болезненность над об-
ластью гнойника или некроза). Главной причиной этого
является воспалительный отек, который в широкопетли-
стой надкостнице быстро распространяется вокруг всей
фаланги. Благодаря строению подкожной клетчатки, про-
исходит равномерное вздутие мягких тканей и одинако-
вая болезненность по всей окружности фаланги.
На средней и основной фалангах строение подкожной
клетчатки иное, чем на ногтевой, и здесь при костном па-
нариции кругового отека не наблюдается.
Часто встречается при гнойном поражении костей паль-
цев такой признак, как боль при надавливании на верхуш-
ку пальца по его оси. Однако этот симптом нередко на-
блюдается и при сухожильном панариции.
Кожа ногтевой фаланги ярко-красная (до багрово-крас-
ной окраски), блестящая и напряженная. Палец, как пра-
вило, находится в разогнутом положении, до средней или
основной фаланги вздут. Болевой синдром еще более
выражен, чем при подкожном панариции. Температура тела
может не повышаться, поверхностные лимфангиты встре-
чаются редко. Напротив, регионарные лимфатические узлы
могут быть увеличены и болезненны. Примечательно, что
при костном панариции средней и основной фаланг дан-
ные признаки могут отсутствовать.
Если не предпринята радикальная операция, гнойно-
некротический процесс прогрессирует со свойственными
ему закономерностями. Вначале появляются один или не-
сколько свищей с гнойным отделяемым и грибовидными
грануляциями. Через некоторое время через свищевые
ходы начинают выделяться мелкие секвестры. Следует
отметить, что к этому времени боль значительно уменьша-
ется или полностью исчезает, что создает иллюзию угаса-
ния гнойного процесса. Однако воспаление при этом не
прекращается, а лишь переходит в хроническую стадию.
Продолжается деструкция костной фаланги и гнойное рас-
плавление мягких тканей. В результате распространения
71
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
гнойного процесса происходит присоединение вторично-
го гнойного тендовагинита и разрушение межфаланговых
или пястно-фаланговых суставов.
При подозрении на костный панариций и/или при дли-
тельном неэффективном лечении поверхностных гнойных
процессов пальцев необходимо сделать рентгеновский
снимок. При этом следует учесть, что рентгенологичес-
кие изменения костной фаланги определяются лишь на
10—14-й день от начала заболевания, чаще всего в виде
остеопороза.
Пандактилит — это неспецифическое гнойно-некро-
тическое поражение пальца, распространяющееся на две
фаланги и сустав между ними, с поражением кожи, под-
кожной клетчатки, сосудисто-нервных пучков, сухожилий
и кости.
Пандактилит в подавляющем большинстве случаев
имеет вторичный характер и развивается при прогресси-
ровании гнойно-некротического процесса при осложнен-
ных формах панариция (обширном подкожном, сухожиль-
ном, костном и костно-суставном панарициях), на фоне
длительного неправильного или нерационального лече-
ния панариция, а также при попытках самолечения. Воз-
никновению пандактилита могут способствовать патоло-
гические фоновые состояния, как-то: снижение иммуно-
резистентности, выраженный ангиотрофоневроз сегмента
(вторичный синдром Рейно), наличие сопутствующих фо-
новых заболеваний (сахарный диабет, сосудистая и гор-
мональная патология).
Клиническая картина. При первичном пандактилите ха-
рактерно стремительное, лавинообразное нарастание кли-
нических проявлений. На первый план выступает выра-
женный болевой синдром. Боли носят изнуряющий харак-
тер, лишают больного сна и практически не купируются
доступными анальгетиками. Больную кисть пациент удер-
живает в вынужденном приподнятом положении, так как
при опускании кисти боли резко усиливаются. Малейшие,
даже пассивные, движения в пораженном пальце вызыва-
ют взрыв боли.
Нарастающая интоксикация проявляется в значитель-
ном ухудшении общего состояния больного, недомогании,
слабости, отсутствии аппетита, головокружении. Темпе-
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ратура тела, как правило, повышена до 38-39’С. Примеча-
тельно, что в большинстве наблюдений даже на фоне адек-
ватного дренирования процесса нормализация темпера-
туры тела происходит не ранее чем через 2-3 дня. Токсе-
мия проявляется изменениями в клиническом анализе
крови. Значительно ускоряется СОЭ, возрастает лейкоци-
тоз, происходит нейтрофильный сдвиг формулы влево,
вплоть до юных форм.
Местно имеются все признаки прогрессирующего флег-
монозного воспаления. Палец резко увеличен в объеме,
деформирован, находится в полусогнутом положении, а в
случае некроза сухожилия сгибателей — в положении раз-
гибания и подвывиха. Пальпаторно определяется значи-
тельное напряжение кожи и мягких тканей пораженного
сегмента. Кожа пальца блестящая, кожные складки сгла-
жены. Имеющийся цианоз приобретает багровый оттенок,
указывающий на глубокие нарушения микроциркуляции в
пальце. Гиперемия и отек имеют постоянную тенденцию к
распространению в проксимальном направлении, главным
образом на тыл кисти.
Частым осложнением пандактилита является стволо-
вой лимфангит, распространяющийся на всю конечность.
В 35 % случаев имеется клиника поражения регионарных
лимфатических узлов с явлениями острого лимфаденита.
Гнойное разрушение связочного аппарата межфалан-
говых суставов проявляется появлением боковой патоло-
гической подвижности, а при разрушении суставных по-
верхностей сочленяющихся фаланг к этому признаку при-
соединяется крепитация.
В некоторых случаях на месте первичной раны возмо-
жен самопроизвольный прорыв гноя наружу с формиро-
ванием одного или нескольких свищей, через которые от-
торгаются некротизированные участки сухожилий и кост-
ные секвестры. На этом фоне в первые дни больной может
испытывать значительное улучшение общего самочувствия,
интенсивность болей значительно снижается. Однако по-
добное дренирование всегда недостаточно и не может
привести к купированию гнойного процесса. Палец оста-
ется утолщенным с индуративным перерождением мягких
тканей. Болезненность распространяется по всей окруж-
ности пораженного сегмента.
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
На рентгенограмме часто определяется резкое утолще-
ние мягких тканей всего пальца, снижение их рентгеноло-
гической дифференцировки, выраженный остеопороз всех
фаланг пораженного пальца с распространением на дру-
гие кости кисти. Имеет место значительное сужение сус-
тавных щелей, вплоть до полного исчезновения. В зависи-
мости от продолжительности заболевания наблюдается
различная степень деструкции костей. На средней и про-
ксимальной фаланге наряду с деструктивными изменения-
ми в костной ткани возможны реактивные изменения в над-
костнице в виде утолщения или отслойки ее на значитель-
ном протяжении. В отдельных случаях при пандактилите
можно наблюдать тотальную секвестрацию костей или пол-
ное расплавление их эпифизарных отделов. Эти измене-
ния выражены в большей степени в том отделе фаланги,
где первично развился воспалительный процесс.
Возникновение и клиническая картина вторичного пан-
дактилита в большинстве случаев скрыта проявлениями пер-
вичного заболевания (сухожильный, костный, костно-сус-
тавной панариций). На переход в новую фазу заболевания
могут указывать в первую очередь длительные сроки и не-
эффективность проводимого оперативного и консерватив-
ного лечения. Если лечение гнойно-воспалительного про-
цесса на пальце затягивается до 10 и более дней, то сле-
дует подумать о хронизации процесса и поражении соседних
анатомических структур, т.е. о развитии пандактилита. При-
мечательно, что вторичный пандактилит в подавляющем
большинстве случаев протекает по типу влажного некроза
(флегмонозное течение) с расплавлением тканей.
1.4.3. Хирургическое лечение
различных форм панариция
Обезболивание. Выполнение хирургической обработки
гнойной раны на кисти и пальцах в необходимом объеме
возможно лишь в условиях эффективной анестезии, что
дает возможность радикально удалять очаги некротичес-
ких тканей. Наилучшим образом данные условия обеспе-
чивают различные виды общего обезболивания, вид кото-
рых определяется анестезиологом в зависимости от дли-
74
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
тельности и травматичности предстоящей операции. Если
выполнение оперативного вмешательства под общим обез-
боливанием по тем или иным причинам невозможно, сле-
дует прибегать к проводниковой анестезии или внутрикос-
тному обезболиванию. Местная инфильтрационная анес-
тезия не всегда полностью купирует болевой синдром.
Больные долго помнят чувство боли во время операции и в
дальнейшем со страхом ждут повторения болевых ощуще-
ний, что в ряде случаев служит поводом для отказа от опе-
рации. Проведение дополнительной инфильтрации тканей
раствором новокаина болезненно, усугубляет нарушения
местной микроциркуляции, способствует распространению
инфекции, наносит дополнительную травму тканям.
Проводниковая блокада пальцевых нервов по Лу-
кашевичу— Оберегу*. Кожу обрабатывают спиртом. По
средне-латеральной линии у основания пальца с двух сто-
рон вводится по 2 мл 1 % раствора новокаина или лидока-
ина в направлении к сосудисто-нервным пучкам. Широ-
кое распространение находит модификация метода, ког-
да первичный вкол иглы производится по тылу основной
фаланги с последующим продвижением к ладонной по-
верхности. При этом новокаин предпосылается, инфильт-
рируя мягкие ткани.
Обезболивание по Лукашевичу не производится при по-
вторных оперативных вмешательствах, при панарициях сред-
ней, проксимальной фаланги и осложненных формах гной-
ной патологии пальцев. Следует помнить, что данный вид
анестезии вызывает сдавливание сосудисто-нервных пуч-
ков, а в ряде случаев может вызвать гангрену пальца [8, 12].
Наиболее типичной ошибкой при выполнении данной бло-
кады является наложение жгута на основание пальца до мо-
мента начала выполнения операции, что заставляет хирурга
производить инфильтрационный вид обезболивания. Резуль-
татом подобных манипуляций является неадекватное обез-
боливание, выраженная гидропрепаровка мягких тканей ра-
створом анестетика, некачественно выполненная операция.
Рекомендуемое некоторыми авторами добавление в
анестезирующий раствор адреналина вызывает длительный
спазм сосудов пальца. В результате углубляются явления
* См. рис. 5.2, 5.3, 5.4 на с. 351—353.
75
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
ишемии и гипоксии дистальных отделов, возрастает опас-
ность вторичного некроза. Кроме того, длительный анги-
оспазм в ряде случаев приводит к формированию сухого
некроза пальца.
Известно, что новокаин теряет свои анестетические
свойства в кислой среде. В зоне перифокального воспа-
ления pH среды сдвигается в кислую сторону, что обус-
ловливает значительный процент неудовлетворительной
глубины анестезии.
При локализации гнойного процесса на средней и основ-
ной фаланге возможно проводниковое обезболивание
пальцевых нервов по Е. В. Усольцевой. Его целесооб-
разно проводить проксимальнее места деления общих паль-
цевых нервов между пястными костями [19]. Данный уро-
вень соответствует горизонтальной линии, проведенной на
тыле от пястно-фалангового сустава I пальца к локтевому
краю пясти. В шприц набирается теплый 0,5-1% раствор
новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на
тыле кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается
кожа. Затем через образовавшийся желвак проводится бо-
лее длинная игла: она постепенно продвигается в глубину, в
сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор
новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. В конце
продвижения игла ощущается под кожей ладони. На анесте-
зию каждого межкостного промежутка затрачивается в сред-
нем 15-20 мл раствора новокаина. Полная анестезия паль-
цев наступает через 3-6 мин и продолжается свыше 1 часа.
Существенным недостатком данного метода анестезии,
на наш взгляд, является введение больших объемов высо-
ко концентрированного раствора анестетика, что может
вызвать серьезные осложнения со стороны сердечно-со-
судистой системы даже у вполне здорового человека.
Внутрикостная анестезия. При подготовке больного к
операции за 30—40 минут до анестезии проводится преме-
дикация. На уровне средней трети плеча накладывается
ватно-марлевая прокладка, на нее накладывается пневма-
тическая манжета. После подготовки операционного поля
и местной анестезии в области метаэпифиза лучевой кос-
ти по тылу кистевого сустава вводится игла с мандреном
* См. рис. 5.4 на с. 353.
76
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
для внутрикостной пункции. Игла должна войти в губчатое
вещество кости на 1,0—1,5 см. Затем накачивается воздух
в манжету до исчезновения пульса на лучевой артерии (мак-
симальное давление в манжете не должно превышать 200-
250 мм рт. ст. и быть постоянным в течение операции).
После извлечения мандрена через иглу шприцем мед-
ленно вводится 0,5% раствор новокаина до 50 мл. В тече-
ние первых 3-5 минут на коже предплечья и кисти появля-
ются бледные участки, наступает анестезия. По ходу опе-
рации необходимо следить за временем с момента
наложения жгута. Перед окончанием операции больному
подкожно вводится 2% раствор кофеина, затем выпуска-
ется воздух из манжеты, останавливается послежгутовое
кровотечение, делается гемостаз и ушивается рана.
Отрицательные стороны внутрикостной анестезии. Со-
здание обескровливания более чем на 1,5 часа чревато на-
рушениями периферического кровообращения, выражаю-
щимися в послеоперационном отеке кисти, венозном зас-
тое, ангиотрофоневрозе, особенно у лиц пожилого возраста,
страдающих атеросклерозом, диабетом и другими нару-
шениями обменного характера. Наиболее частым ослож-
нением являются парез и паралич вследствие длительного
сдавления нервных стволов жгутом. При внутрикостной
анестезии затруднен тщательный гемостаз, что в дальней-
шем приводит к скоплению гематом в глубине тканей. В
ряде случаев больные чрезвычайно тяжело реагируют на
сдавление пневматическим жгутом. При наличии гнойного
или воспалительного очага на кисти не исключена возмож-
ность развития остемиелита лучевой кости. Всегда следу-
ет помнить о возможности интоксикации новокаином.
Лечение кожного панариция только оперативное и со-
стоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Про-
изводится обработка кожи кисти. Кожа над гнойником об-
рабатывается спиртом. Операция не требует обезболива-
ния. Отслоившийся эпидермис тщательно иссекается
остроконечными маникюрными ножницами. Оставление
даже небольших участков эпидермиса может привести к
дальнейшему распространению воспалительного процес-
са за счет слипания краев и скопления экссудата. Обна-
женная поверхность обрабатывается 3% раствором пере-
киси водорода, высушивается и осматривается на наличие
77
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
свища в подкожную клетчатку, т.к. кожный панариций мо-
жет быть элементом «запонки». При нахождении свища
операция проводится как при подкожном панариции. Опе-
рация завершается наложением повязки с 0,02% раство-
ром хлоргексидина или водорастворимой мазью (левосин,
левомеколь и пр.).
В послеоперационном периоде необходимы ежеднев-
ные (в среднем 2—5 дней) перевязки до полного купиро-
вания явлений острого воспаления. При наличии восходя-
щего лимфангита целесообразно лимфотропное введение
антибиотиков (2—3 дня).
При поверхностной паронихии без обезболивания ис-
секается отслоенный эпидермис. Производится туалет
раны с 3% раствором перекиси водорода, под эпонихию
подводится тонкая полоска с водорастворимой мазью (ди-
оксидиновая мазь, левосин и др.).
Глубокая форма паронихии требует проведения опера-
ции Канавелла. Обезболивание — общее или проводнико-
вая блокада. На стороне очага производится разрез или
два разреза при центральном расположении гнойника, на-
чинающиеся с тыльной стороны, вдоль края ногтевой пла-
стинки в проксимально-ладонном направлении, длиной 8—
10 мм (Рис. 1.7). Разрез должен отклоняться к ладони, т.к.
только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа,
где чаще всего происходит задержка отделяемого. Эпони-
хия отслаивается от ногтя скальпелем проксимально, ото-
двигается и отворачивается. Ложечкой Фолькмана произ-
водится удаление некротизированных тканей и грануляций.
Если основание ногтевой пластинки отслоено гноем, ее
удаляют ножницами до места прочного прикрепления. При
распространении гноя под ногтевую пластинку необходи-
ма обязательная резекция ее основания. Удаление всей
ногтевой пластинки неоправданно и ошибочно.
Лечение подногтевого панариция уже с ранних ста-
дий заболевания оперативное. Если причиной воспале-
ния является инородное тело, то необходимо его удале-
ние и тщательная хирургическая обработка раневого ка-
нала. При наличии подногтевой гематомы требуется ранняя
трепанация ногтевой пластинки. Предлагаемые в литера-
туре способы (трепанация бором, скальпелем и пр.) весь-
ма травматичны и болезненны. Целесообразным является
78
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
термотрепанация ногтевой пластинки. Для этого можно
использовать канцелярскую скрепку, которая прогревает-
ся докрасна над огнем (спиртовка, спичка, горелка). Без
физических усилий раскаленный металл расплавляет но-
готь. Теплоемкости скрепки хватает лишь на ногтевую пла-
стинку, избыток тепла гасится содержимым гематомы.
Процедура совершенно безболезненна. Ожога и повреж-
дения подногтевого ложа и костной фаланги не бывает.
После опорожнения гематомы полость промывается стру-
ей антисептика из шприца, накладывается давящая асеп-
тическая повязка. Главное преимущество данного спосо-
ба в том, что в отдаленном послеоперационном периоде
не происходит расщепления и продольного разволокне-
ния ногтевой пластинки.
Хирургическое лечение подногтевого панариция за-
ключается в частичном удалении ногтевой пластинки. Опе-
рация производится под анестезией. Во всех случаях произ-
водится резекция лишь отслоенной гноем части ногтевой
пластинки вплоть до зоны ее плотной фиксации к ложу. Так,
если очаг располагается у свободного края ногтя, острыми
ножницами осуществляется его клиновидная резекция. При
локализации гнойника в проксимальной части выполняется
резекция корня ногтевой пластинки. Необходимо помнить о
сохранении целости ногтевого валика и матрикса. Для этого
ткани иссекаются только острым путем (скальпель, ножни-
цы), ни в коем случае не производится выскабливание ног-
тевого ложа из-за опасности повреждения ростковой зоны
ногтя и повреждения костной фаланги.
Удаление всей ногтевой пластинки производится толь-
ко при ее тотальной отслойке гноем от своего ложа. При
удалении ногтя остроконечными ножницами ногтевая пла-
стинка рассекается по средней линии вдоль всей длины.
Для этого одна бранша ножниц вводится между ногтевой
пластинкой и ложем, другая располагается сверху. Каж-
дая из образовавшихся половин фиксируется зажимом
Кохера и выворачивающим движением удаляется вначале
одна, а затем другая половина ногтевой пластинки.
Следует помнить, что удаление всей ногтевой пластинки
оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за
болезненности при постоянном травмировании ограни-
чивает трудоспособность больного на длительное время.
79
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Сохранение небольшого участка ногтя вне зависимости
от локализации является опорной площадкой для даль-
нейших перевязок и защитой от случайных травм. Полная
регенерация ногтя происходит в среднем в течение 4 ме-
сяцев.
В первые дни послеоперационного периода целесооб-
разно наложение мазевых повязок. После эпителизации раны
необходимо оберегать палец от загрязнения и травмы.
Хирургическое лечение подкожного панариция.
Операция выполняется под проводниковой анестезией или
общим обезболиванием. Главной задачей оперативного
вмешательства должно являться проведение разреза че-
рез центр гнойно-некротического очага по кратчайшему
пути, максимально полное иссечение гнойно-некротичес-
ких тканей, создании условий для длительного адекватно-
го дренирования очага (зияние раны).
Подкожный панариций ногтевой фаланги. Гнойный очаг
в области полюса ногтевой фаланги развивается после
колотых ран у края ногтя. Разрез производится вдоль хода
раневого канала, гнойный очаг иссекается. При распрост-
ранении гноя под ногтевую пластинку целесообразно вы-
полнять ее клиновидную резекцию. Это позволяет осуще-
ствить широкий доступ к очагу. Производится кюретаж
некротических тканей костной ложечкой Фолькмана. Туск-
лые соединительнотканные волокна аккуратно иссекают-
ся острым путем. Рана обрабатывается 3% раствором
перекиси водорода. Накладывается асептическая повязка.
При локализации панариция в центре ладонной повер-
хности ногтевой фаланги (поражение «мякотной подуш-
ки») гнойный очаг вскрывается продольным овальным раз-
резом непосредственно над центром очага. При этом це-
лесообразно в пределах здоровых тканей вырезать
веретенообразную полоску кожи и подкожной клетчатки
вместе с первичным раневым ходом, т.к. в послеопераци-
онном периоде именно здесь формируется гнойный свищ.
Зияющая кратерообразная рана после иссечения некро-
тических тканей заживает быстрее (и без осложнений),
чем боковые разрезы, требующие дренирования. Все ви-
зуально различимые гнойно-некротические участки мякот-
ной подушки удаляются острым путем (рис. 1.8). После
этого производится кюретаж краев и дна раны костной
80
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 1.8. Хирургическое лечение подкожного панари-
ция ногтевой фаланги.
Вскрытие гнойного очага и иссечение гнойно-некротических тка-
ней.
ложечкой Фолькмана. Костная ложечка практически не по-
вреждает интактные мягкие ткани (возникает эффект со-
скальзывания), в то время как тканевой детрит и некроти-
зированные фасциальные волокна легко удаляются.
Поражение подкожной клетчатки сбоку от ногтевой пла-
стинки с ладонно-лучевой или ладонно-локтевой поверх-
ности дренируется вертикальным разрезом в виде хок-
кейной клюшки После получения гноя производится кю-
ретаж некротизированных тканей костной ложечкой.
Выполнение некрэктомии костной ложечкой практически
полностью исключает возможность повреждения прохо-
дящих в проекции разреза артериальных сосудов. При-
крепленные к краям и дну раны фасциальные элементы
под контролем зрения удаляются острым путем. Кожные
края раны овально иссекаются. Зияющая рана промыва-
ется 3% раствором перекиси водорода. Рана рыхло там-
понируется.
Наиболее опасным является расположение гнойного
очага в области межфаланговой кожной складки. Уже в
момент первичной травмы инфекция может проникнуть в
сухожильное влагалище или межфаланговый сустав. Гной-
ный очаг вскрывается поперечным или овальным разре-
зом под контролем глаза. При проведении некрэктомии
удаляются лишь явно девитализированные ткани. Интрао-
перационно тщательно исследуются прилежащие ткани на
Я1
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
наличие поражения капсулы сустава или синовиального
влагалища сухожилия глубокого сгибателя пальца.
Распространение воспаления или наличие гнойного за-
тека в клетчатку средней фаланги требует выполнения до-
полнительного средне-латерального разреза на средней
фаланге со стороны максимального напряжения тканей.
Разрез проводится до проксимального конца гнойного
затека с обязательным сохранением кожных межфаланго-
вых складок. Подкожно между операционными ранами
проводится перфорированный дренаж.
При тотальной секвестрации клетчатки ногтевой фалан-
ги и частичной потере кожи хирург должен планировать
операцию как первый этап оперативного лечения. Произ-
водится некрэктомия только явно нежизнеспособных тка-
ней. Следует очень бережно относиться к коже ладонной
поверхности, т.к. при восстановлении микроциркуляции ее
потемневшие участки, как правило, сохраняют жизнеспо-
собность. Второй этап оперативного вмешательства будет
рассмотрен вместе с двухэтапными органосохраняющими
операциями при осложненных формах панариция.
Подкожный панариций средней и основной фаланги.
Принцип разреза непосредственно над очагом сохраня-
ется при вскрытии подкожного панариция средней и ос-
новной фаланги. При наличии первичной раны (или ране-
вого канала) на ладонной поверхности пальца следует
произвести ее тщательную ревизию. Стремление к сохра-
нению целостности кожи на «рабочей поверхности» паль-
ца в подобной ситуации неоправданно, т.к. в подавляю-
щем большинстве случаев в послеоперационном периоде
на месте первичной раны формируется гнойная рана или
свищ. Через имеющуюся первичную рану проводится вер-
тикальный разрез в соответствии с нейтральными линия-
ми пальца. Осуществляется кюретаж гнойной полости. Если
поражение клетчатки незначительное и образовавшаяся
полость не более 5-6 мм, то в послеоперационном перио-
де возможно открытое ведение раны. В случаях массив-
ного глубокого поражения клетчатки (1/3 ладонной повер-
хности) следует проводить проточное дренирование. Для
этого через максимально удаленные друг от друга полюса
гнойной полости проводится тонкий перфорированный
дренаж.
82
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При отсутствии первичной раны целесообразно прове-
дение односторонних средне-латеральных разрезов со
стороны наибольшего напряжения мягких тканей. Обра-
зующаяся при данном разрезе рана достаточно хорошо
дренируется и, как правило, заживает самостоятельно с
образованием тонкого линейного рубца, не ограничиваю-
щего движения пальца. Для исключения сухожильного па-
нариция следует развести рану крючками и тщательно
осмотреть сухожильное влагалище.
Гнойное поражение основной фаланги часто осложня-
ется распространением гнойно-воспалительного процес-
са на клетчатку кисти. В подобных случаях в дополнение к
разрезу на основной фаланге производится вертикальный
разрез в межпальцевом промежутке длиной до 2,5 см.
Через полученный доступ производится ревизия клетчат-
ки и выполняется некрэктомия. Между оперативными до-
ступами подкожно проводится перфорированный дренаж
нужного диаметра.
Следует помнить, что обязательным условием хирур-
гического лечения панариция является некрэктомия. Вы-
полнение кожного разреза без радикального иссечения
некротизированных тканей в подавляющем большинстве
случаев приводит к прогрессированию гнойно-воспали-
тельного процесса и переходу на глубже лежащие ткани.
В результате развиваются осложненные формы панари-
ция.
В послеоперационном периоде на второй-третий день
рана очищается от некротических тканей, появляются уча-
стки сочных грануляций, явления перифокального воспа-
ления купируются. Если во время операции некрэктомия
выполнена неадекватно, то из раны продолжается обиль-
ное гноетечение, на дне раны сохраняются некротические
ткани с большим количеством фиброзных элементов, ги-
перемия кожных краев раны приобретает синюшный от-
тенок, имеется тенденция к распространению отека мяг-
ких тканей в проксимальном направлении. При подобном
течении гнойно-воспалительного процесса необходимо
проведение повторного оперативного вмешательства с
целью адекватной некрэктомии и дренирования очага.
Повторные вмешательства целесообразно проводить в
стационарных условиях специализированных отделений.
83
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
При отсутствии положительной динамики после пер-
вой операции, наличии гнойного отделяемого из раны и
прогрессировании гнойного процесса продолжение лече-
ния должно осуществляться в стационаре.
Хирургическое лечение осложненных форм пана-
риция
Частота встречаемости пациентов с осложненными фор-
мами гнойной патологии пальцев составляет 8,4 %. Все
осложненные формы панариция в подавляющем большин-
стве случаев подлежат оперативному лечению в условиях
стационара. Все операции должны проводиться под об-
щим обезболиванием. Целесообразно придерживаться
тактики двухэтапного хирургического лечения.
Задачей первого этапа является санитарное дрениро-
вание гнойного очага с минимальным объемом некрэкто-
мии. Удалению подлежат лишь девитализированные тка-
ни, пораженные влажным некрозом, и свободно лежащие
костные секвестры. При наличии на пораженном пальце
операционных разрезов или свищей, полученных в резуль-
тате предыдущего лечения, оперативные вмешательства
предпочтительно проводить через уже имеющиеся раны.
Дренирование необходимо выполнять вдоль оси сегмен-
та, учитывая ход сухожилий, сосудисто-нервных пучков и
клетчаточных пространств. В качестве дренирующего ма-
териала можно использовать полихлорвиниловые трубки
нужного диаметра.
Второй этап выполняется при переходе гнойного про-
цесса во вторую фазу и предполагает радикальное опера-
тивное вмешательство с полным закрытием раны швами.
Основная цель этого этапа — формирование функциональ-
но активного сегмента конечности. При наличии сухожиль-
ного панариция в гнойной или некротической фазе про-
цесса происходит нарушение целостности синовиального
влагалища сухожилия и прорыв гноя в околосухожильную
клетчатку пальца, при сухожильном панариции необходи-
мо проводить односторонние оперативные доступы. При
этом дренирование синовиального влагалища должно со-
провождаться и дренированием парасухожильной клетчат-
ки. Послеоперационное ведение раны следует проводить
закрытым способом (рис. 1.9).
84
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 1.9. Хирургическое лечение сухожильного панари-
ция.
Применяемые разрезы и схема дренирования сухожильного па-
нариция.
Хирургическое лечение костного панариция на первом
этапе заключается в адекватном дренировании очага вос-
паления. Второй этап подразумевает остеонекрэктомию
ложечкой Фолькмана до здоровой костной ткани. В случа-
ях тотального поражения костной фаланги возможен ме-
тод формирования бескостной фаланги. Оперативное по-
собие первого этапа при костно-суставном панариции
включает в себя экономную некрэктомию и наложение
через полость сустава ПХВ-дренажа. При этом предпоч-
тительно выполнять тыльно-ладонное косое направление
дренирования (рис. 1.10). При наличии выраженной ин-
фильтрации и отека периартикулярных мягких тканей швы
на раны не накладываются. На втором этапе выполняется
остеонекрэктомия. Рану закрывают швами с оставлением
ПХВ-дренажа.
Рис. 1.10. Хирургическое лечение костно-суставного
панариция:
1 — разрез, применяемый при лечении костного панариция;
- схема вскрытия и дренирования костно-суставного панариция.
85
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
В послеоперационном периоде второго этапа иммоби-
лизации не проводится. Лечение направлено на форми-
рование гиперваскулярного ложного сустава. Резекция
пораженного сустава нежелательна ввиду крайней трав-
матичности и формирования анкилоза.
Пандактилит, как правило, сочетает в себе все виды
осложненных форм панариция. Конечной целью лечения
является сохранение функционально активного пальца. По-
казания к ампутации пальца или его части должны быть
ограничены.
1.4.4. Антибактериальная терапия
различных форм панариция
Успех антибактериальной терапии определяется достиже-
нием высоких концентраций химиопрепаратов в очаге пора-
жения. Однако в условиях гнойного воспаления палец, по срав-
нению с другими органами, ввиду анатомических особеннос-
тей футлярного строения, оказывается гиповаскулярной
структурой, что препятствует достижению требуемого резуль-
тата. Кроме того, под влиянием антибактериальной терапии,
наряду с ее положительным эффектом, развиваются измене-
ния микроциркуляторного русла, проявляющиеся в уменьше-
нии васкуляризации тканей и снижении емкости микроцирку-
ляторного русла, ведущие к ухудшению условий доставки пре-
паратов и снижению эффективности лечения.
Наиболее перспективным является направленный транс-
порт антибиотиков к зоне воспаления. Широкое распрос-
транение в последние десятилетия получили внутрисосу-
дистые ретроградные инфузии антибиотиков. При этом
происходит быстрое распространение препарата в дис-
тальном направлении и надежное пропитывание им тка-
ней, пораженных гнойным процессом.
Техника выполнения регионарного введения анти-
биотиков
Внутривенное ретроградное введение. Разовая терапев-
тическая доза антибиотика разводится в 10,0 мл изотониче-
ского раствора NaCI. В оригинале данной методики (Косачев
И. Д.,1974) предложено использование двух пневматических
манжет [12]. В повседневной работе мы применяем два
86
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
резиновых кровоостанавливающих жгута. Первый венозный
жгут накладывается на среднюю треть предплечья, после чего
производится пункция вены и вводится разведенный антиби-
отик. Игла из вены не извлекается. На среднюю треть пред-
плечья накладывается и затягивается второй жгут. Лишь пос-
ле этого снимается жгут с плеча и из вены удаляется игла.
Жгут с предплечья не снимается в течение 10—20 минут. Про-
цедура проводится 2 раза в сутки в течение 6—8 дней.
Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан-
ной процедуры:
• малый объем растворителя. Высокие концентрации
препарата вызывают явления флебита. Кроме того, высо-
кая, концентрация и малый объем препятствуют ретрог-
радному распространению антибиотика по сосудистому
руслу. Раздражение сосудистой стенки вызывает выра-
женную болезненность с иррадиацией в проксимальном
направлении, что сокращает длительность и снижает эф-
фективность процедуры;
• использование одного жгута. Повышенное венозное
давление приводит к формированию кровоподтеков, а в
ряде случаев и гематом в жировой клетчатке локтевой ямки.
В результате через 3-4 дня проведение венепункции ста-
новится технически невозможным.
Лимфотропное введение антибиотиков. Разовая тера-
певтическая доза антибиотика разводится в 0,25% раст-
воре новокаина (при непереносимости препарата можно
использовать лидокаин или изотонический раствор NaCI).
Объем растворителя должен быть не менее 7,0 мл. При-
меняется игла для внутримышечных инъекций. Особое
внимание следует уделять месту инъекции. Широко раз-
водятся I и II пальцы. В середину кожной складки вводит-
ся игла на глубину от 1 до 1,5 см. Направление хода иглы
строго по середине. Не следует отклоняться в ладонном
направлении, т.к. это вызывает длительно существующие
болезненные инфильтраты. При отклонении хода иглы в
тыльном направлении имеется вероятность попадания
раствора в подкожную клетчатку с формированием «лимон-
ной корочки». В подобных случаях возможно нарушение
трофики кожи. Медленно вводится 0,5 мл раствора, после
него целесообразно прекращение введения на несколь-
ко секунд. За этот период проявляются анестетические
87
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
свойства новокаина, и процедура становится практически
безболезненной. После инъекции конечность следует в
течение 1 часа располагать горизонтально или в возвы-
шенном положении. Кратность процедуры: 1 раз в сутки.
Длительность курса: 5—9 дней.
Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан-
ной процедуры:
• введение препарата во II и III межпальцевые проме-
жутки. Из-за малого объема клетчатки и слабого развития
лимфатических капилляров возникают плотные инфильт-
раты, в ряде случаев трофические нарушения;
• малые объемы растворителя. Развивается химиче-
ский ожог клетчатки с явлениями воспаления, нередко ис-
ходом является некроз клетчатки и кожи;
• использование высоких концентраций новокаина. Воз-
никают плотные, длительно болезненные инфильтраты,
значительно ухудшается всасывание препарата.
Для целенаправленного подведения антибиотиков к
месту поражения и создания высоких концентраций при
локализации очага воспаления на кисти и пальцах наибо-
лее эффективно сочетание двух путей введения препара-
тов: внутрисосудистого и лимфотропного.
Подобный подход открыл новую возможность комби-
нации действия (синергизма) антибактериальных препа-
ратов, введенных и депонированных через различные со-
судистые системы — кровеносную и лимфатическую, — на
микробную клетку. Как правило, синергизм проявляется
следующими эффектами:
• расширение антимикробного действия;
• снижение токсичности препаратов в результате умень-
шения их доз;
• уменьшение вероятности формирования резистент-
ных штаммов патогенных микроорганизмов и преодоле-
ние существующей резистентности;
• улучшение кинетических характеристик препаратов.
Наиболее полно перечисленным требованиям отвечает
комбинация ам_иногликозидов и препаратов пеницилли-
нового ряда. Данное сочетание препаратов эффективно:
как при лечении аэробной кокковой, так и возрастающей
по объему и значимости грамотрицательной и анаэроб-
ной инфекции мягких тканей.
88
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Современ-
ные подходы к лечению хронического остеомиелита //
Врач. 1996. № 4. С. 8—10.
2. Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Гнойный
артрит крупных суставов: Хирургическое лечение // Врач.
1997. № 7. С. 13—15.
3. Апанасенко Б. Г., Винник Л. Ф., Дергачев С. В. и др.
Лечение острых гнойных хирургических заболеваний в
условиях поликлиники // Специализированная амбулатор-
ная хирургия: практическое руководство для врачей / Под
ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. С. 283—345.
4. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. 2-е
изд., значительно дополненное. М.: Гос. изд-во мед. лит-
ры, 1946. 544 с.
5. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. М.:
Медицина, 1996. 416 с.
6. Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Новые подходы к
лечению заболеваний околосуставных мягких тканей // Те-
рапевтический архив. 1997. № 5. С. 82—84.
7. Конычев А. В., Бегишев О. Б., Лебедева Т. П. и др.
Социально-биологический статус пациентов с гнойно-вос-
палительными заболеваниями кисти и пальцев. // Мате-
риалы научно-практической конференции, посвященной
100-летию Санкт-Петербургского государственного ме-
дицинского университета им. акад. И. П. Павлова и 127-
летию больницы Св. Великомученика Георгия. СПб., 1997.
С. 24.
8. Конычев А. В. Осложненные формы панариция: Ав-
тореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 1997. 34 с.
9. Конычев А. В., Безуглый А. В. Некоторые особенно-
сти клинического течения панариция в последние годы //
Материалы городской научно-практической конференции
«Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций».
СПб., 1996. С. 55.
10. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая ин-
фекция. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина,
1990. 591 с.
11. Курбангалеев С. М. Гнойная инфекция в хирургии.
М.: Медицина, 1985. 272 с.
89
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
12. Лыткин М. И., Косачев И. Д. Панариций. Л.: Меди-
цина, 1975. 205 с.
13. Островский В. К., Моздон А. Г. , Бессонов А. В.
Способ лечения локтевого и препателлярного бурсита //
Вести, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.
1997. № 1. С. 58—59.
14. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София,
1977. 502 с.
15. Семерджян В. В. К вопросу о лечении хронических
гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей.
// Вести, новых мед. технологий. 1996. № 1. С. 64—66.
16. Сидельникова С. М., Ющенко Г. В., Асеева Э. М.
Реактивные артриты: терминология, этиология, патогенез.
// Клинич. медицина. 1996. № 8. С. 38—40.
17. Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. и др.
Хирургическая инфекция: Руководство для врачей. 2-е изд.
М.: Медицина, 1991. 559 с.
18. Углов Ф. Г., Гриценко В. В., Соловьев В. А. Основ-
ные принципы синдромной диагностики и лечения в деятель-
ности врача-хирурга поликлиники // Поликлиническое дело
/ Под ред. В. А. Миняева. М.: Медицина, 1987. С. 186—262.
19. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболева-
ний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1985. 352 с.
20. Aebi С., Ramilo О. Metacarpal osteomyelitis complicating
varicella-associated cellulitis of the hand: report of 2 cases //
Scand. J. Infect. Dis. 1998. V. 30. № 3. P. 306—308.
21. Brown T. J., Rosen T., Orengo I. F. Hidradenitis
suppurativa // South. Med. J. 1998. V. 91. № 12. P. 1107—
1114.
22. Chacar Rabay H., Hejeily R. K., Aound A. Cavernous
sinus thrombosis: Late diagnosis and complications 11 J. Med.
Liban. V. 46. № 4. P. 218—221.
23. Johnston C. A., Wiley J. P., Lindsay D. M. et all. Iliopsoas
bursitis and tendinitis. A rewiew // Sports Med. 1998. V. 25.
№ 4. P. 271—283.
24. Lister G. The hand: diagnosis and indications. London:
Churchill Livingstone International, 1993. 593 p.
25. Salman K. L, Lillegard W. A., Butcher J. D. Upper
extremity bursitis // Am. Fam. Physician. 1997. V. 56. № 7.
P. 1811—1812.
ЧАСТЬ 2
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
2.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СВЯЗОК
И ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ
2.1.1. Плечелопаточный периартрит
Плечелопаточный периартрит (ПЛП) как нозологическая
единица заболевания имеет более чем вековую историю.
При этом представление об этой болезни претерпело зна-
чительные изменения. Неоднократно делались попытки
идентифицировать ПЛП с заболеванием какого-то одного
из анатомических образований, входящих в сложную сис-
тему плечевого сустава, чаще всего — субакромиальной
сумки. Однако в последние четыре десятилетия преобла-
дает взгляд на ПЛП как на заболевание всего комплекса
околосуставныхных тканей плечевого сустава — связок,
сухожилий, суставной капсулы [4, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 24,
25].
Не меньшую эволюцию претерпело представление об
этиологии этого заболевания. Вначале признавалась лишь
травматическая теория — заболевание считалось следстви-
ем однократной тяжелой травмы сустава. В дальнейшем
на первый план выдвинулась «теория старения»: периарт-
рит плечевого сустава стал рассматриваться как инволю-
ционный возрастной дегенеративный процесс.
91
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
По современным представлениям ПЛП определяют как
клиническое проявление реактивного воспалительного про-
цесса, возникающего под влиянием острой или хроничес-
кой функциональной травматизации на фоне дегенератив-
ных возрастных изменений в периартикулярных тканях
плечевого сустава.
Анатомия и физиология движений в плечевом сус-
таве в норме и патологии
Представляя собой типичное шаровидное сочленение,
плечевой сустав отличается большой подвижностью. Дви-
жения осуществляются вокруг трех главных осей: фрон-
тальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также
круговые движения (циркумдукция).
В хирургии для практических целей применяются сле-
дующие термины.
Боковое отведение — движение верхней конечности от
туловища во фронтальной плоскости.
Переднее отведение — движение вперед в сагитталь-
ной плоскости.
Заднее отведение — движение назад в сагиттальной
плоскости.
Приведение — движение, обратное боковому отведению.
Ротация кнаружи — движение плеча по длинной оси в
наружную сторону при согнутом под прямым углом локте-
вом суставе.
Ротация кнутри — движение, обратное ротации кнаружи.
Круговое движение, при котором дистальный конец руки
описывает окружность.
Поднятие руки кпереди и отведение ее в латеральную
сторону за счет движения в плечевом суставе возможно
только до уровня плеч (до 90°), так как дальнейшее движе-
ние тормозится натяжением суставной сумки и упором
больших бугорков плечевой кости в свод, образуемый ак-
ромиальным отростком лопатки и lig. coracoacromiale. В
этот момент происходит сдавление и трение участка кап-
сулы плечевого сустава, прикрепляющегося в области бу-
горков (рис. 2.1).
Эта травматизация уменьшается расположенной здесь
субакромиальной (поддельтовидной) слизистой сумкой.
Если движение руки продолжается выше горизонтали, то
92
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 2.1. Сдавление участка капсулы (указано стрел-
кой) плечевого сустава при поднятии и латеральном отве-
дении руки (изг книги И. Л. Крупко, 1959 г.).
оно совершается уже не в плечевом суставе, а вместе с
плечевым поясом и так называемыми периартикулярны-
ми тканями, причем лопатка делает поворот со смещени-
ем нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.
Понятие о периартикулярных тканях
Субакромиальная слизистая сумка (рис. 2.2) располо-
жена под фасцией m. deltoideus. Ее нижняя граница со-
впадает с нижней границей бугорков плечевой кости, верх-
няя граница достигает ключично-акромиального сустава,
передняя — верхушки клювовидного отростка, задняя —
заднего отдела большого бугорка плечевой кости.
Рис. 2.2. Субакромиальная сумка (из книги М. Г. Аста-
пенко, П. С. Эрялис, 1975 г.).
1 — дельтовидная мышца; 2 — субакромиальная мышца.
93
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Стенка неизмененной сумки тонка, подобно брюшине,
и имеет перламутровый цвет. Ее внутренняя поверхность
гладкая, покрыта небольшим количеством прозрачной, слег-
ка тягучей жидкости, противолежащие стенки ее прилежат
друг к другу. С возрастом (чаще после 40 лет) могут обра-
зовываться спайки между стенками сумки и капсулой сус-
тава, сухожилиями коротких ротаторов плеча с одной сто-
роны, акромионом и lig. coracoacromiale — с другой, что
приводит к фиксации, ограничивающей движение плеча.
Связочно-сухожильный аппарат плечевого сустава. Су-
ставная сумка на плечевой кости у взрослого прикрепляет-
ся к анатомической шейке. Линия прикрепления начинает-
ся непосредственно у края хрящевого покрытия головки
плечевой кости. В капсулу сустава вплетены сухожилия ко-
ротких ротаторов плеча (рис. 2.3):
• m. supraspinatus (надостная мышца);
• m. infraspinatus (подостная мышца);
• m. teres minor (малая круглая мышца);
• т. subscapularis (подлопаточная мышца).
Сухожильные волокна этих мышц настолько интимно пе-
реплетаются между собой и с капсулой сустава, что отде-
лить их друг от друга, а также от капсулы сустава практичес-
ки невозможно. Переплетение сухожильных волокон с кап-
сулой происходит тотчас над бугорками плечевой кости,
захватывая площадь в среднем 1 см сверху вниз и до 2,5 см
спереди назад по отношению к бугоркам плечевой кости.
Р ис. 2.3. Короткие ротаторы плеча (из книги М. Доэрти,
Дж. Доэрти, 1993 г.).
а — передняя поверхность, б — задняя поверхность.
1 — подлопаточная мышца, 2 — надостная мышца, 3 — малая
круглая мышца, 4 — подостная мышца.
94
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кроме сухожилий коротких ротаторов в образовании
этого участка капсулы принимает участие и связочный
аппарат. Lig. coracohumerale заполняет собой и укрепляет
слабый участок капсулы. Большая часть волокон этой связ-
ки вплетается в капсулу сустава и лишь небольшое их ко-
личество достигает больших бугорков плечевой кости.
Благодаря такому строению капсула плечевого сустава на
этом участке представляет собой цельное прочное и мощ-
ное образование толщиной 0,7—1,1 см.
При возрастных дегенеративных процессах в связоч-
но-сухожильном участке капсулы происходит его истонче-
ние, разволокнение с возникновением щелей, вплоть до
образования дефекта между субакромиальной сумкой и
полостью плечевого сустава. В некоторых случаях на этом
участке могут обнаруживаться отложения извести от мел-
ких крупинок до значительных масс.
Бугорки плечевой кости в норме в своих верхних отде-
лах имеют площадки, к которым прикрепляются сухожи-
лия коротких ротаторов плеча частью своих волокон. С
возрастом появляются экзостозы (шипы) по наружному
краю площадки большого бугорка.
Акромиальный и клювовидный отростки в норме также
имеют гладкие площадки, при патологии появляются де-
формирующие изменения (неровности).
Таким образом, наличие перечисленных дегенератив-
но-дистрофических изменений в периартикулярных тка-
нях является фоном, на котором при определенных усло-
виях (функциональная перегрузка-травматизация или пе-
ренапряжение) может развиться ПЛП.
Этиология и патогенез
Больные ПЛП составляют 3—4,5% среди всех хирурги-
ческих больных поликлиники. В этиологии и патогенезе
этого заболевания большое значение придают травме, про-
фессиональной или спортивной перегрузке сустава. Пред-
шествующая «острая» однократная травма нехарактерна.
Для развития заболевания большое значение имеют два
характерных момента: немолодой возраст (старше 35—40
лет) и профессиональная деятельность, связанная со сте-
реотипными движениями, когда в процессе работы пре-
обладают отведение руки и ротация плеча кнаружи (вя-
зальщицы, машинистки, столяры, портные и др.). Женщины
95
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
страдают ПЛП в 1,5 раза чаще мужчин. Процесс чаще раз-
вивается справа.
Клиническая картина
Характерны постепенное начало и медленное прогрес-
сирующее течение заболевания. Все пациенты жалуются
на боли в области плечевого сустава умеренной интен-
сивности, носящие «ломящий», «грызущий» характер, уси-
ливающиеся при движении в плечевом суставе, а нередко
также и по ночам, особенно в положении лежа на больном
плече. Больные с трудом или вообще не могут надевать и
снимать одежду (для этого, как известно, необходимы
ротационные движения плеча и боковое отведение). Но-
шение тяжелой одежды с нагрузкой на плечо (пальто, шуба)
усиливает боли.
Через некоторое время после возникновения болей по-
является и начинает нарастать ограничение движений в
плечевом суставе. В первую очередь страдают ротация
плеча кнутри и боковое отведение (симптом Дауборна).
Последнее особенно характерно для больных ПЛП, и по-
давляющее их большинство могут выполнять это движе-
ние лишь до определенного предела (60-80°), за которым
оно становится резко болезненным и практически (актив-
но) невыполнимым. Возникает некая критическая зона,
преодолеть которую очень трудно из-за боли при отведе-
нии руки. Но если этот рубеж активно или пассивно пре-
одолен, то дальнейшее отведение (выше горизонтальной
плоскости) становится относительно безболезненным.
Симптом Дауборна является одним из наиболее харак-
терных для ПЛП. Его можно объяснить тем, что при отве-
дении плеча за известный предел начинают особенно силь-
но травмироваться участки капсулы плечевого сустава,
субакромиальная слизистая сумка, большой бугорок пле-
чевой кости, подостная и надостная мышцы — каждое из
этих образований в отдельности и в различных комбина-
циях. И только после прохождения зоны, в пределах кото-
рой особенно отчетливо выявляется сдавление, последнее
начинает уменьшаться и, наконец, исчезает совсем, вслед
за чем исчезают и боли.
К постоянным симптомам следует отнести также ограни-
чение ротации плеча, причем особенно страдает ротация
плеча кнутри. Неосуществимо или затруднено и весьма
96
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
болезненно закладывание руки за спину снизу. Очень ха-
рактерно (в этом отличие ПЛП от артритов и артрозов
плечевого сустава) сохранение и безболезненность маят-
никообразных движений плеча в направлениях вперед-
назад.
При пальпации области плечевого сустава постоянно вы-
являются болезненность большого бугорка плечевой кос-
ти несколько реже — малого бугорка, и примерно у 1/3
больных — болезненность межбугорковой борозды; пос-
леднее указывает на наличие тендовагинита сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча. Нередко отме-
чается также болезненность субакромиальной зоны, ак-
ромиально-ключичного сустава, иногда и дельтовидной
мышцы. Хруст в плечевом суставе при движениях являет-
ся почти обязательным симптомом периартрита.
Ни общего, ни местного повышения температуры не от-
мечается. Краснота кожи в области плечевого сустава и при-
пухлость, как правило, отсутствуют. Иногда может опреде-
ляться нерезко выраженная атрофия m.m. supraspinatus,
infraspinatus et deltoideus, а также повышение кожной чув-
ствительности в области распространения кожной ветви
подкрыльцового нерва.
Болезнь тянется месяцами и годами, то стихая, то вновь
обостряясь. Периодически боли вовсе не беспокоят боль-
ного, но полного восстановления подвижности в плече-
вом суставе и исчезновения атрофии мышц обычно не
наступает.
В оценке причин мышечной атрофии необходимо учи-
тывать и момент «привычного положения». Чувство боли,
испытываемое при ПЛП, неминуемо приводит к проявле-
нию противоболевой реакции. Плечо при этом устанавли-
вается больным в положение приведения. Если боли про-
должаются длительное время или, как часто бывает, боль-
ной щадит руку из-за боязни боли, то с течением времени
защитное положение фиксируется и становится привыч-
ным развивается контрактура сустава и, как следствие
ее мышечная атрофия. Так как при этом подвижность
сустава осуществляется за счет движений лопатки, то ста-
новится понятной наблюдаемая при ПЛП гипертрофия и
чувствительность m. trapezius, испытывающей в этих ус-
ловиях повышенную нагрузку.
4
Амбулаторная хирургия
97
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Диагностика
Данные лабораторных исследований у больных ПЛП не
имеют никаких характерных для этого заболевания изме-
нений. Большее значение имеет рентгенография, так как
прежде всего позволяет исключить целый ряд других за-
болеваний и в большинстве случаев дает весьма харак-
терную картину. При ПЛП чаще всего удается выявить
различные очаги обызвествления в окружающих сустав
тканях, а также деформирующие изменения большого бу-
горка плечевой кости. Они выявляются в виде шипов на
площадке большого бугорка, а также неровностей конту-
ров площадки и всего бугорка. Кроме этого, может обна-
руживаться склероз площадки большого бугорка и акро-
миона, проявляющийся уплотнением краевых частей этих
образований на фоне остеопороза остальных отделов.
Особенно выражен остеопороз в периоды обострений
периартрита.
Консервативное лечение
Количество методов, предлагаемых для лечения ПЛП,
огромно. Для снятия болевого синдрома и восстановле-
ния нарушенных функций плечевого сустава широко ис-
пользуются методы общего воздействия на организм и
местное лечение.
К общему лечению относится терапия нестероидными
противовоспалительными средствами (НПВС): диклофе-
нак натрия (ортофен, вольтарен), индометацин (метиндол)
и др. [12, 18, 24].
Примеры прописи рецептов.
Rp: Indomethacini 0,025
Dtd № 50 in caps, gelat.
S. no 1 капе. 2—6 раз в день.
Rp: Tab. Orthopheni obductae 0,025 № 30
S. no 1 табл. 2—6 раз в день.
Rp: Tab. Diclophenaci natrii obductae 0,025 № 30
S. no 1 табл. 2—6 раз в день.
Применение этих лекарств противопоказано при язвен-
ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с
этим в последнее время разработаны новые лекарственные
98
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
формы с кислотоустойчивыми оболочками, что обеспечи-
вает их растворение только в кишечнике и, следователь-
но, нивелирует раздражающее действие вещества на сли-
зистую оболочку желудка. Представителями таких препа-
ратов являются диклонат П и диклонат П ретард 100 на
основе диклофенака натрия (Хорватия).
Ftp: Tab. Diclonati Р retardi 100
Dtd № 20
S.41O 1 табл, ежедневно.
Благодаря специальной технологии производства таб-
леток диклоната П ретард 100 активное вещество высво-
бождается медленно, чем обеспечивается пролонгирован-
ное действие препарата. С учетом этого ретард таблетки
могут применяться в лечении хронических состояний, так
как возможность одноразового приема суточной дозы зна-
чительно упрощает длительное лечение. Назначаются толь-
ко взрослым.
Лечение другими формами пероральных НПВС следу-
ет проводить с параллельным назначением профилакти-
ческих схем гастропротективных препаратов из групп ан-
тисекреторных или пленкообразующих средств. Кроме
того, почти все НПВС выпускаются в виде растворов для
инъекций и ректальных свечей, что также следует учиты-
вать при наличии противопоказаний со стороны желудоч-
но-кишечного тракта.
Для местного лечения могут быть использованы НПВС,
выпускающиеся в виде мазей и гелей для наружного (на-
кожного) применения путем нанесения их на область пле-
чевого сустава: 1 % гель Naklophen по 60,0 мл; 1 % гель
Voltaren Emulgel по 100,0 мл (оба на основе диклофенака
натрия, Швейцария); 5 % мазь метиндол (Польша); 2,5 %
фастум гель (Италия). Местно могут быть использованы
также другие мази: на основе змеиного (ung. Virosal В;
50,0, Эстония) или пчелиного (ung. Apisarthron; 50,0, Г ер-
мания) ядов и многокомпонентные (ung. Capsicam; 50,0,
Эстония).
Все мази наносятся ежедневно по 3 раза в*день путем
втирания в кожу области плечевого сустава в объеме, при-
мерно равном величине вишни или более, в зависимости
4*
99
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
от площади втирания. Необходимо помнить, что мази лишь
дополняют лечение таблетированными препаратами, но
не заменяют его.
Лекарственное лечение необходимо сочетать с мест-
ным лечением, которое проводит хирург поликлиники. Оно
заключается в периартикулярных инъекциях глюкокорти-
коидных препаратов. Инъекции осуществляются в точки
наибольшей болезненности: область большого бугорка,
надостной мышцы или субакромиальную сумку. Этот ме-
тод является патогенетическим и направлен на уменьше-
ние реактивного воспаления и боли.
Для этой цели используют ампулированные препара-
ты: кеналог-40 (суспензия триамцинолона, Германия), дек-
саметазон (Польша).
Rp: Kenalog-40 1,0
Dtd № 1 in amp.
S. для периартикулярных блокад.
Яр: Dexamethazoni 1,0
Dtd № 1 in amp.
S. для периартикулярных блокад.
Предлагается вводить данное количество гормональ-
ного препарата на 5—10 мл 0,5% раствора новокаина для
усиления и ускорения обезболивающего эффекта. Курс
3—5 инъекций через 3—4 дня до выздоровления.
В комплексе с медикаментозной терапией рекомендует-
ся назначать и физиотерапевтическое лечение. Спеклр про-
цедур здесь широк: диадинамические токи, ультразвук, элек-
трофорез с различными медикаментами (гормонами, ново-
каином, ферментами, эуфиллином) в период обострения; в
хронической стадии — парафин, озокерит, грязелечение
Отмечено положительное действие монохроматического
света гелий-неонового лазера на выраженность отека и
болей. Он способствует восстановлению функции суста-
вов, улучшает микроциркуляцию в мягких тканях.
Необходима также лечебная гимнастика. Она играет
большую роль в восстановлении функции плечевого сус-
тава и является важным компонентом в комплексном ле-
чении ПЛП.
100
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Оперативное лечение показано при подтвержденном
рентгенологическим исследованием анатомическом нару-
шении. Дегенеративные процессы разнообразны и требу-
ют точной диагностики для успешного выбора метода хи-
рургического лечения.
При «ригидном» плече у больных с упорным течением
болезни, особенно при быстро прогрессирующем огра-
ничении движений применяют насильственный разрыв
спаек — редрессацию сустава. Эта манипуляция выполня-
ется под местным или общим обезболиванием в условиях
специализированного стационара. При отсутствии эффекта
рекомендуется рассекать капсулу, околосуставные мыш-
цы, связки, спайки.
При наличии поверхностных кальцификатов рекомен-
дуется удалять их трансдельтовидным доступом. При глу-
боком расположении кальцификатов и их распростране-
нии на большом протяжении вскрываются связочно-сухо-
жильный участок капсулы и субакромиальная сумка.
Кальцификаты лучше удалять в острой стадии при упор-
ных болях, оставшихся после консервативного лечения,
до развития «замороженного» плеча. В хронической ста-
дии кальцификаты удаляются, когда их диаметр превыша-
ет 1,5 см и прогрессирует ограничение движений.
Иногда также выполняется акромионэктомия (тоталь-
ная или передняя частичная), резекция большого бугорка,
hg. coracoacromiale, восстановление m. supraspinatus.
2.1.2. Эпикондилиты плеча
В литературе это заболевание встречается также под на-
званием «теннисный локоть», «эпитрохлеит», «плече-лучевой
синовит», «периартрит локтевого сустава», «эпикондилалгия»,
«болезнь игрока в гольф» [4, 9, 10, 12, 20, 27, 29].
Термин «эпикондилит плеча» (ЭП) впервые предложили
одновременно (в 1909 году) и независимо друг от друга
Vulliet и Т. Franke, хотя впервые описание данного заболе-
вания как «варианта писчего спазма» было описано еще
F. Runge (1873), затем как «профессиональная невралгия
вследствие перенапряжения мышц, отходящих от латераль-
ного надмыщелка плеча» было описано Bernhardt (1896).
101
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Современные представления позволяют рассматривать ЭП
как сочетание хронического асептического воспалительного
и дегенеративно-дистрофического процессов, возникающих
и развивающихся в субпериостальном слое надмыщелка пле-
ча, покрывающей его надкостнице и интимно связанных с
ними волокнах мышц, связок и сухожилий. ЭП является сво-
еобразным сочетанием периостита и тендомиофасцита.
Анатомо-функциональные особенности
По своей функции мышцы предплечья подразделяются
на разгибатели и сгибатели, причем одни из них сгибают и
разгибают всю кисть целиком, а другие — пальцы. Кроме
того, существуют еще пронаторы и супинаторы, произво-
дящие соответствующие движения лучевой кости.
По положению все эти мышцы распадаются на две
группы:
• переднюю, состоящую из сгибателей и пронаторов;
• заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов.
Каждая группа, в свою очередь, слагается из поверхно-
стного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц пе-
редней группы берет начало в области медиального над-
мыщелка плеча. Такой же слой задней группы — в области
латерального надмыщелка. Глубокий слой обеих групп уже
не находит прикрепления на надмыщелках, а берет свое
начало на костях предплечья и на межкостной перепонке.
Итак, к медиальному надмыщелку прикрепляются сле-
дующие мышцы поверхностного слоя передней группы:
• m. pronator teres;г
• т. flexor carpi ulnaris;
• т. palmaris longus;
• m. flexor carpi radialis;
• m. flexor digitorum superficialis.
К латеральному надмыщелку прикрепляются следую-
щие мышцы поверхностного слоя задней группы:
• m. supinator;
• т. extensor carpi radialis longus;
• m. extensor carpi radialis brevis;
• m. extensor digitorum;
• m. extensor carpi ulnaris.
Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых,
в нем совершаются сгибания и разгибания предплечья
102
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
вокруг фронтальной оси. Во-вторых, в локтевом суставе
происходят пронация и супинация. Под пронацией пони-
мают движения, при котором (при вытянутой вперед руке)
вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом
локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кверху.
Противоположное движение, при котором обе кости пред-
плечья располагаются параллельно друг другу, а кисть
поворачивается ладонью кверху, называется супинацией.
Обследование локтевого сустава проводят по общим
правилам. Проверка подвижности включает сгибание, раз-
гибание, пронацию и супинацию.
При осмотре (при согнутом до 90’ предплечье) лате-
ральный и медиальный надмыщелки и верхушка локтево-
го отростка образуют равнобедренный треугольник, а при
разогнутом суставе все эти три точки располагаются на
одной прямой линии.
При пальпации даже у тучного пациента можно хоро-
шо определить надмыщелки, локтевой отросток, головку
лучевой кости, суставную щель и локтевой нерв в его
бороздке.
Общие сведения
Женщины и мужчины болеют примерно одинаково, при-
чем все, как правило, заняты на работах, связанных с боль-
шим напряжением рук.
ЭП является чаще заболеванием зрелого (старше 40
лет) возраста, хотя может встречаться и у более молодых.
Продолжительность работы чаще не менее 5 лет (профес-
сии: штукатуры, каменщики, шлифовщики, плотники, то-
кари, слесари и др.). У 5 % больных ЭП возникает не как
профессиональное заболевание, а как результат острой
травмы (например, ушиб латерального надмыщелка) или
очень большого и непривычного напряжения руки (форси-
рованное поднятие тяжести, усиленная гребля, упражне-
ние на кольцах, игра в теннис и т.п.).
Латеральный ЭП встречается значительно чаще меди-
ального, протекает более тяжело и оказывает более силь-
ное влияние на трудоспособность больного. Это объясня-
ется тем, что сухожильно-мышечные волокна сгибателей
предплечья вплетаются в надкостницу медиального над-
мыщелка плеча равномерно и на значительной площади,
103
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
а тракция мышц при их сокращении не приводит к значи-
тельной ее травматизации, что характерно для латераль-
ного надмыщелка плеча. Профессиональный латеральный
ЭП возникает в результате длительного и значительного
функционального перенапряжения и микротравматизации
тканей в зоне латерального надмыщелка. Здесь происхо-
дит накопление недоокисленных продуктов, коллоидное
набухание тканей и повышение осмотического давления.
Возникает, развивается и прогрессирует асептическое
хроническое воспаление, протекающее параллельно с де-
генеративно-дистрофическим процессом во всех без ис-
ключения тканях. Воспаленная надкостница становится
чрезвычайно чувствительной к прикосновению и тракции
напрягающимися разгибателями. Избежать напряжения
разгибателей и вызываемой при этом тракции в условиях
профессионального труда, требующего напряжения соот-
ветствующих мышц, практически невозможно. Именно в
зоне латерального надмыщелка плеча сосредотачивают-
ся рычаговая, статическая и динамическая нагрузки, па-
дающие на предплечье, кисть и пальцы.
Гистологические исследования показали, что во всех
тканях надмыщелковой зоны плеча больных латеральным
ЭП постоянно обнаруживаются круглоклеточная инфильт-
рация и дегенеративно-дистрофические изменения (фиб-
роз сухожилий, мышц, связок; периостит; склероз и ре-
зорбция надмыщелка; параоссальные петрификаты), вы-
раженные тем чаще и отчетливее, чем дольше длится
заболевание.
Клиника I’ диагностика латерального эпикондилита
плеча
Для ЭП как профессиональной патологии типично по-
степенное, сравнительно медленное развитие. Большин-
ство больных профессиональным ЭП не могут назвать не
только день и час, но и очень часто даже месяц начала
заболевания и ограничиваются чаще приблизительными
сроками («летом», «в прошлом году» и т. п.).
По многолетним наблюдениям Л. Н. Грацианской и
М. А. Элькина (1984) [9], заболевание начинается обычно
с ноющих, тянущих или давящих болей в зоне латераль-
ного надмыщелка плеча, возникающих при напряженной
104
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
пронации-супинации и сгибании-разгибании предплечья,
а также напряженной экстензии кисти, связанной чаще все-
го с поднятием и удерживанием тяжести на вытянутой руке.
Случайное прикосновение к наружному надмыщелку пле-
ча, выполнение таких привычных бытовых обязанностей,
как глажение утюгом, выкручивание белья, чистка карто-
феля, нарезка хлеба, переноска продуктов и др., также
вызывают боли в этом же месте. Постепенно усиливаясь,
боли начинают тревожить и при малонапряженных движе-
ниях руки, Это заставляет больного прибегать все чаще к
перерывам в работе, которые становятся все более про-
должительными, но нередко не приносят успокоения. При-
вычная работа становится практически невыполнимой.
Ограничение и утрата трудоспособности наступает тем
быстрее, чем большего напряжения рук требует работа,
особенно выполняемая в быстром темпе, стереотипно. Все
труднее, особенно женщинам, становится и в быту — не
удержать на вытянутой руке тарелку с едой или чайник,
трудно повернуть ключ в замке, повесить пальто и т.д.
Диагностика латерального ЭП построена на данных не-
посредственного обследования больного. Дополнительные
методы исследования имеют лишь второстепенное зна-
чение.
При осмотре обращает на себя внимание, что боль-
ной, как правило, щадит заболевшую руку и старается не
разгибать ее полностью; раздевшись, стоит, удерживая
больную руку слегка согнутой в локтевом суставе.
В области локтевого сустава, включая надмыщелки пле-
ча, обычно нет видимых изменений. Иногда заметны покрас-
нение, шелушение и пигментация кожи в области наружного
надмыщелка плеча после длительного самолечения комп-
рессами, грелками, натираниями, горчичниками. Некоторые
больные из-за боязни ушибить надмыщелок носят защит-
ные повязки и муфты вокруг локтевого сустава.
Объективно: сгибание предплечья не ограничено и без-
болезненно, активное и пассивное разгибание у большин-
ства больных ограничено до 160-170’, а продолжение раз-
гибания до 180° вызывает боль. Ограничение разгибания
обусловлено не изменениями в плечелучевом суставе, а
болями, вызываемыми тракцией наружного надмыщелка
плеча отходящими от него разгибателями. Пронация и
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
супинация предплечья, находящегося в слегка согнутом
положении, выполняемые без напряжения, неограничен-
ны и безболезненны. При максимальном разгибании пред-
плечья эти движения несколько ограниченны и болезнен-
ны, а если они выполняются с напряжением, то сопровож-
даются болями в области наружного надмыщелка плеча.
Большое значение для диагностики наружного ЭП имеют
симптомы Томсена, Велша и данные динамометрии.
Симптом Томсена, или выпадение напряженной экстен-
зии, наблюдается у всех больных, и по степени его выра-
женности можно судить о тяжести наружного ЭП. Заклю-
чается он в следующем: удерживая сжатую в кулак кисть в
положении экстензии, больной пытается противодейство-
вать попыткам врача изменить это положение, но из-за
появления сильных болей в наружном надмыщелке плеча
он вынужден довольно быстро прекратить сопротивление,
после чего кисть оказывается в ладонной флексии (рис.
2.4). Тракция воспаленной надкостницы наружного над-
мыщелка плеча напрягающимися при сопротивлении раз-
гибателями приводит к возникновению сильной боли,
вследствие чего исключается возможность сохранения
напряженной экстензии.
Симптом Велша, или симптом «выпада фехтовальщика»
наблюдается у 90 % больных: быстрое выпрямление руки с
одновременной супинацией предплечья вызывает сильную
боль в зоне наружного надмыщелка плеча вследствие зна-
чительной тракции его сокращающимися разгибателями.
Рис. 2.4. Симптом Томсена при латеральном эпикон-
дилите плеча (из книги Л. Н. Грацианской, М. А. Элькина,
1984 г.).
106
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Понижение силы сжатия кисти отмечается у всех паци-
ентов с латеральным ЭП, и это подтверждается данными
динамометрии. На больной руке показатель динамометра
оказывается на 10—30 кг меньше, чем на здоровой.
Болезненность при пальпации латерального надмыщел-
ка плеча относится к числу наиболее постоянных и стой-
ких симптомов латерального ЭП, она обнаруживается даже
в тех случаях, когда все другие симптомы заболевания
выявить не удается.
Рентгенологические признаки в виде параоссальных об-
разований и краевой резорбции латерального надмыщел-
ка плеча в первые месяцы заболевания выявляются толь-
ко у 20 % больных, и значение их для ранней диагностики
невелико. Кроме того, эти же признаки отличаются ис-
ключительной стойкостью и очень часто обнаруживаются
через много лет после полного клинического выздоровле-
ния, что обесценивает их значение для экспертизы трудо-
способности.
Лечение
Основными и обязательными условиями рационально-
го лечения являются:
освобождение больного от работы на все время ле-
чения;
иммобилизация кисти и предплечья гипсовой лонге-
той с целью полного исключения напряжения разгибателей;
после окончания лечения — временный перевод боль-
ного на облегченную работу.
Из лекарственных препаратов в острой фазе следует
назначить нестероидные противовоспалительные средства
(ибупрофен, пироксикам, ортофен, индометацин и др.) в
обычной дозировке 2-3 раза в день [18, 22]. Возможно и
желательно местное применение мазевых форм этих же
препаратов на область надмыщелков плеча.
В комплексное лечение необходимо включать новокаи-
новые блокады с глюкокортикоидами (гидрокортизон, кена-
лог.дексаметазон). В противном случае невозможно добиться
стойкого улучшения и восстановления трудоспособности. Бо-
лее того, глюкокортикоиды способны в значительной степе-
ни усиливать противовоспалительный эффект нестероидных
противовоспалительных препаратов.
107
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Техника блокад несложна: 0,25—0,5% раствор новока-
ина смешивается с 1,0 мл кеналога или дексаметазона в
шприце и с соблюдением принципов асептики вводится в
область надмыщелка. Капсула локтевого сустава обходит
надмыщелки, поэтому в зону манипуляции не попадает.
Частота введения не более 1 раза в 3—4 дня, на курс —
3—5 блокад.
Некоторые хирурги предпочитают блокадам физиоте-
рапевтический способ введения глюкокортикоидов путем
электрофореза на область надмыщелков.
Оперативное лечение латерального ЭП применяется
редко и, как правило, у больных, очень долго и безуспеш-
но лечившихся всевозможными консервативными мето-
дами. В настоящее время наиболее эффективной являет-
ся миофасциотомия по Хоманну, рассчитанная на разгрузку
латерального надмыщелка от тракции напрягающимися
разгибателями. В нашей стране она была впервые выпол-
нена в 1956 году.
Техника операции. В области латерального надмыщел-
ка плеча производят дугообразный разрез кожи и под-
кожной клетчатки длиной 3—4 см, обращенный выпуклос-
тью назад. После разведения краев раны крючками нахо-
дят фасцию предплечья и начало m. brachioradialis и т.
extensor carpi radialis brevis. Дугообразным разрезом пе-
ресекают фасцию предплечья и волокна вышеуказанных
мышц вплоть до надкостницы. Пересеченные фасция пред-
плечья и мышечные волокна не сшиваются. Кожа ушива-
ется наглухо. В послеоперационном периоде требуется
исключение нагрузки на предплечье и кисть в течение 3—5
недель.
Клиника и диагностика медиального эпикондилита
плеча
Как уже отмечено выше, медиальный ЭП встречается
относительно редко и имеет более легкое течение по срав-
нению с латеральным ЭП. Это объясняется тем что сухо-
жильные и мышечные волокна сгибателей предплечья впле-
таются в надкостницу медиального надмыщелка плеча
равномерно и на значительной площади, а тракция мышц
при их сокращении не приводит к значительной ее трав-
матизации.
108
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание развивается медленно, достаточно харак-
терная клиническая картина складывается нередко в те-
чение многих недель. Оно начинается с умеренных болей
в зоне медиального надмыщелка плеча при сгибании и
разгибании, и также напряженной пронации-супинации
предплечья. Постепенно боли усиливаются, становятся
более ощутимыми и стойкими. Однако эти боли никогда
не бывают такими резкими, как при латеральном ЭП. У
10 % пациентов боли иррадиируют по направлению к ши-
ловидному отростку локтевой кости.
Болезненность при пальпации медиального надмыщелка
плеча отмечается у всех больных медиальным ЭП, но она не
так резко выражена, как при латеральном ЭП. Симптомы
Томсена и Велша могут отмечаться при медиальном ЭП, но
выражены не так ярко. Кроме них постоянно отмечается сим-
птом напряженной флексии — появление болей в области
медиального надмыщелка при попытке удержать кисть, сло-
женную в кулак в положении флексии, когда ее, преодоле-
вая сопротивление, переводят в положение экстензии (ана-
логично симптому Томсена, но в обратном направлении).
Сила сжатия кисти на больной стороне понижена, но
разница в показаниях динамометра со здоровой кистью
редко превышает 8—12 кг.
Лечение медиального эпикондилита возможно без при-
менения нестероидных противовоспалительных средств.
Наряду с иммобилизацией конечности используются но-
вокаиновые блокады с гормональными препаратами в об-
ласть медиального надмыщелка. Однако манипуляции в
непосредственной близости от локтевого нерва небезо-
пасны, поэтому используются редко и заменяются элект-
рофорезом.
Оперативное лечение применяется очень редко. Чаще
используется легко выполняемая и весьма эффективная де-
нервация медиального надмыщелка плеча по Вильгельму.
2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
Известен больше под традиционным, но неправиль-
ным названием «крепитирующий тендовагинит» и явля-
ется ярким примером заболевания от функционального
109
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
перенапряжения [4, 9, 10, 27, 28]. Впервые научные ис-
следования по этой проблеме опубликовал русский воен-
ный врач Ю. Зиверт в 1967 г.
Анатомо-физиологические особенности области в
норме и патологии
На тыльной поверхности предплечья ближе к плечу мыш-
цы состоят из мясистых частей, тогда как по направлению
к кисти, в нижней трети, они переходят в длинные сухожи-
лия, вследствие чего предплечье имеет форму конуса, уп-
лощенного спереди назад. В нижней трети предплечья на
тыльной лучевой стороне его происходит перекрест иду-
щих вместе через I запястный канал m. abductor pollicis
longus и т. extensor pollicis brevis с лучевыми разгибате-
лями кисти — mm. extensor carpi radialis и brevis, идущих
через II запястный канал.
Заболевание развивается избирательно в области дан-
ного прекреста в дистальной трети предплечья. Его раз-
витие объясняется тем, что при сгибании, разгибании,
отведении и приведении I пальца, при сжатии кисти в ку-
лак и при форсированных движениях в лучезапястном су-
ставе создаются условия для сдавливания и трения mm.
abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis между лу-
чевыми разгибателями кисти и лучевой костью. Развива-
ется асептическое серозно-геморрагическое воспаление
рыхлой соединительной ткани, окружающей сухожилия
(паратенона). Здесь обнаруживается интерстициальная
транссудация фибрина, лимфоцитарная инфильтрация и
фибропластическая пролиферация. Сухожильные влагали-
ща при крепитирующем паратеноните интактны, ничего
похожего на тендовагинит при этом заболевании не на-
блюдается. Поэтому термин «крепитирующий тендоваги-
нит» является ошибочным.
Клиника и диагностика
Крепитирующий паратенонит предплечья обычно воз-
никает остро после непривычной или чрезмерно интенсив-
ной и продолжительной работы с напряжением кисти и ха-
рактеризуется четырьмя патогномоничными симптомами:
болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции
кисти. Остановимся на каждом симптоме отдельно.
110
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Боль появляется уже через несколько часов после функ-
ционального перенапряжения кисти, может носить ною-
щий, ломящий характер. Некоторых пациентов беспокоят
легкое жжение, покалывание, ощущение слабости и уста-
лости в руке.
Припухлость возникает сразу, быстро увеличивается в
размерах, чувствительна к прикосновению и болезненна
при движениях пальцев и кисти. Она имеет овоидную фор-
му длиной до 8—12 см, шириной 1—3 см, начинается от
retinaculum extensorum в области шиловидного отростка
лучевой кости, идет косо вверх (вдоль сухожилий mm.
abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis) к средней
трети локтевой кости, но никогда за нее не заходит. При-
пухлость плотна на ощупь, болезненна, никогда не флюк-
туирует, напрягается при сжатии кисти в кулак, кожа над
ней слегка гиперемирована, горяча на ощупь.
Крепитация является наиболее ярким и специфическим
симптомом паратенонита. Она похожа на звук, возникаю-
щий при растирании крахмала между пальцами. Крепита-
цию легче всего определить при мягкой и без нажима паль-
пации, следя за тем, чтобы больной не спеша отводил-
приводил, сгибал-разгибал I палец, совершал флексию и
экстензию кисти. После 10—12 таких движений крепита-
ция становится менее ощутимой, а затем исчезает. Через
несколько минут покоя она возобновляется. Необходимо
помнить, что крепитация, отчетливо выраженная в 1 -е сутки
заболевания, становится в дальнейшем менее отчетли-
вой, а через 3 дня у большинства больных перестает оп-
ределяться.
Нарушение функции кисти проявляется в снижении силы
ее сжатия с самого начала заболевания. Восстановление
происходит медленно. Даже после исчезновения основ-
ных клинических симптомов заболевания сила кисти боль-
ной конечности длительное время может оставаться по-
ниженной. Угасание симптомов заболевания происходит
в следующей последовательности: боль, крепитация, при-
пухлость, функция кисти.
Чаще заболевают мужчины в возрасте 20—40 лет. Пра-
вая рука поражается значительно чаще левой — в 75 %
случаев.
111
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Лечение
После установления диагноза производятся новокаино-
вые блокады с глюкокортикоидами на предплечье в зоне
припухлости, затем накладывается гипсовая лонгета на 6—7
дней. Возможно назначение нестероидных противовоспали-
тельных средств (ортофен, бутадиен и т.п.) 2—3 раза в день.
С 3—4-го дня лечения применяют тепло: компрессы,
соллюкс, УВЧ, с 5—6-го дня — свободные и медленные
ненапряженные движения пальцев и кисти; на 6—7-й день
гипсовая лонгета удаляется и увеличивается объем дви-
жений, не связанных с напряжением. На 8—9-й день боль-
ной может быть выписан на облегченную работу. Средняя
продолжительность нетрудоспособности 10—20 дней.
2.1.4. Болезнь де Кервена
В 1895 г. F. de Quervain впервые описал своеобразное
заболевание, известное в настоящее время под несколь-
кими названиями: болезнь де Кервена, лучевой стилои-
дит, стенозирующий тендовагинит, стеноз I канала
retinaculum extensorum [4, 7, 9, 10, 11, 20, 21, 23, 27].
Анатомо-функциональные особенности области в
норме и патологии
На границе с кистью фасция предплечья образует на
тыле поперечное утолщение в виде связки, носящей на-
звание retinaculum extensorum. Последняя посредством
отростков-перемычек срастается с тыльной поверхностью
лучевой и локтевой кости. Между этими отростками под
связкой находится 6 частично костно-фиброзных, частич-
но только фиброзных каналов, через которые проходят
сухожилия разгибателей пальцев и кисти. В I канале (счи-
тая от лучевой кости) проходят сухожилия m. abductor
pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Стенки каналов
выстланы синовиальной оболочкой, которая выше и ниже
retinaculum extensorum заворачивается на сухожилия и
покрывает их, образуя сухожильные влагалища, vaginae
tendinum, тыльных мышц. Число влагалищ соответствует
числу каналов. Из-под retinaculum extensorum влагалища
выдаются на тыл кисти.
112
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болезнь де Кервена развивается под влиянием острой
травмы (функционального перенапряжения), однако в боль-
шинстве случаев ее причиной является профессиональная
нагрузка, ведущая к постоянной травматизации retinaculum
extensorum сухожилиями мышц, проходящих через I канал.
Работа, связанная с отведением кисти, особенно с ее
ульнарным отведением, приводит к напряжению сухожи-
лий m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis,
к повышенному давлению на стенку I канала изнутри, к
усиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку по-
следнего. Эта постоянная травматизация приводит к асеп-
тическому воспалению, следствием которого является
рубцевание retinaculum extensorum и стенок канала.
Среди больных чаще преобладают пианисты, швеи,
шлифовщики намотчицы, домохозяйки и т.п., труд кото-
рых может и не быть особенно тяжелым, но связан с по-
стоянной напряженной фиксацией I пальца кисти, его ча-
стыми стереотипными движениями, а также преобладаю-
щим отведением кисти в ульнарную сторону.
Заболеванием чаще страдают женщины, преимуще-
ственно 40—60 лет. Обе руки поражаются с одинаковой
частотой, редко встречается двустороннее заболевание.
Клиническая картина и диагностика
Заболевание часто развивается медленно, постепен-
но. Острое начало связано обычно с непосредственной
травмой шиловидного отростка лучевой кости или осно-
вания I пястной кости.
Ведущим симптомом болезни де Кервена является боль
в области шиловидного отростка лучевой кости, усилива-
ющаяся при форсированных движениях I пальца и кисти.
Больные жалуются иногда на приступы сильных болей,
особенно по ночам, иррадиирующих как в дистальном на-
правлении в сторону I пальца, так и в проксимальном на-
правлении по ходу лучевой кости. В тяжелых случаях боль
становится постоянной.
При объективном обследовании можно обнаружить от-
четливую припухлость шиловидного отростка луча. Конту-
ры анатомической табакерки обычно сглажены. Кожа ос-
тается нормального цвета, припухлость принимает форму
вертикально расположенного гребешка.
113
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Пальпаторно при болезни де Кервена в области шило-
видного отростка имеется одна болезненная точка, при
надавливании на которую возникает очень сильная боль.
Она находится над сухожилиями m. abductor pollicis longus
и т. extensor pollicis brevis в том месте, где они выходят
из I канала. При поверхностной скользящей пальпации над
шиловидным отростком определяется плотное, неподвиж-
ное образование 2—2,5 см шириной. Это измененный
retinaculum extensorum в области I канала.
Для диагностики болезни де Кервена имеет большое зна-
чение исследование функции разгибания и отведения I пальца
кисти. При проведении этой пробы кисти рук почти соприка-
саются ладонями и касаются стола ульнарным краем. Когда,
по указанию врача, больной начинает одновременное отве-
дение обоих I пальцев, во всех без исключения случаях за-
метно отставание в отведении I пальца на больной стороне,
а также значительная при этом болезненность. Нередко от-
ведение большого пальца едва осуществимо и не превыша-
ет 10—15°, чаще всего оно приближается к 45—60°, но никог-
да не доходит до 80°, а тем более до 90°.
Следует также провести пробу на напряженную абдук-
цию, то есть определить способность больного противо-
действовать насильственному приведению отведенного I
пальца. На больной стороне эта способность оказывается
резко ослабленной.
При болезни де Кервена постоянно определяется сим-
птом, предложенный Н. Finkelstein (1930): больной приво-
дит на ладонь большой палец, плотно прижимает его к
ладони и находящуюся в этом положении кисть отводит в
локтевую сторону. В момент ульнарного отведения кисти
появляется резкая боль в области шиловидного отростка
лучевой кости (рис. 2.5).
Важен для диагностики и предложенный М. А. Элькиным
(1959) симптом «пальцевой пробы»: больному не удается
свести кончики I и IV, а особенно I и V пальцев, так как появ-
ляется сильная боль в области шиловидного отростка луча.
При рентгенологическом исследовании всегда отмеча-
ется утолщение мягких тканей в области шиловидного от-
ростка лучевой кости, причем толщина их нередко в 2—3
раза превышает толщину мягких тканей на том же уровне
здоровой руки.
114
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 2.5. Симптом Финкельштейна при болезни де Кер-
вена (из книги Л. Н. Грацианской, М. А. Элькина, 1984 г.)
При длительно существующем заболевании (не менее
6 месяцев) на рентгенограмме определяются явления пе-
риостита или узуры шиловидного отростка.
Лечение может быть консервативным и оперативным.
Обязательным условием рационального консервативного
лечения болезни де Кервена является освобождение боль-
ного от работы и правильная иммобилизация кисти проч-
ной гипсовой лонгетой от середины предплечья до кончи-
ков пальцев сроком на 14 дней. Первый палец при этом
находится в слегка согнутом положении и в оппозиции к
II—III пальцам, а кисть — в положении легкого разгибания.
В остром периоде заболевания необходимо выполне-
ние новокаиновых блокад с глюкокортикоидами под
retinaculum extensorum по ходу I канала. Вводят 5—10 мл
0,25—0,5% раствора новокаина с кеналогом или дексаме-
тазоном. На курс лечения — 3—5 блокад с интервалами в
3—4 дня. При правильном выполнении уже через несколь-
ко минут после блокады боль стихает или полностью про-
ходит. Дополнительно может быть назначено физиотера-
певтическое лечение — озокерит, парафин.
Оперативное лечение показано при неэффективности
консервативного и вполне может быть выполнено в амбу-
латорных условиях. Общепринятой считается операция по
В. П. Горбунову, которая может быть выполнена под мест-
ной инфильтрационной анестезией с обескровливанием
верхней конечности путем наложения жгута на верхнюю
треть предплечья.
Техника операции. Нащупывается шиловидный отрос-
ток лучевой кости. Верхушка отростка должна соответство-
вать середине полукруглого разреза кожи, обращенного
выпуклостью в ладонную сторону (рис. 2.6).
115
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.6. Оперативное лечение болезни де Кервена (из
книги Я. Б. Рывлина, 1973 г.).
1 — линия разреза; 2 — рассечение retinaculum extensorum.
Длина основания намечаемого лоскута должна равнять-
ся 1,5-2 см. После рассечения кожи и подкожной клетчат-
ки края раны разводят крючками и обнажают утолщенную
часть retinaculum extensorum. По своему цвету и консис-
тенции эта измененная ткань напоминает хрящевую. Вве-
дя под связку новокаин, ее пересекают по желобоватому
зонду. Рассечение связки приводит к расхождению ее краев
на расстояние около 1 см. Послойное ушивание раны.
Снятие швов на 10-е сутки.
Литературные данные свидетельствуют, что оператив-
ное вмешательство в подавляющем большинстве случаев
дает быстрое и полное выздоровление.
2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
В литературе группа этих заболеваний известна также
под названием «пружинящие пальцы», «защелкивающие-
ся пальцы», «стенозирующий тендовагинит сгибателя»,
«узловой тендинит». В перечисленных наименованиях от-
ражается либо основной симптом, либо взгляд автора на
сущность патологических изменений [4, 21, 23, 27, 28].
Наиболее точное и правильное название — стеноз коль-
цевидной части фиброзного влагалища сгибателя пальца.
Впервые заболевание описано Notta в 1950 году, по-
этому в литературе стенозирующий лигаментит пальцев
нередко носит название болезни Нотта.
116
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Анатомо-физиологические особенности области
В области пястно-фаланговых суставов фасция имеет
утолщения в виде кольцевидных связок, состоящих из плот-
ных волокон, перекидывающихся над проходящими здесь
сухожилиями. Под этими фасциальными кольцевидными
связками образуются фиброзные каналы, через которые
проходят сухожилия. Как связки, так и фиброзные влага-
лища удерживают сухожилия в их положении, не давая им
отходить от костей при сгибании пальцев, а кроме того,
устраняя боковые смещения сухожилий, они способству-
ют более точному направлению мышечной тяги.
Длительное напряжение пальцев при выполнении про-
изводственных заданий или в быту может привести к сдав-
ливанию кровеносных сосудов, расстройству кровообра-
щения и застойным явлениям, что способствует возник-
новению патологического процесса вследствие нарушения
питания связок.
Защелкивание пальца возникает вследствие рубцово-
го изменения кольцевидных связок, тогда как сужение су-
хожильного влагалища и деформация сухожилия развива-
ется вторично. В кольцевидной связке может происходить
гиалиновое перерождение, занимающее иногда до 2/3 ее
толщины. Пальпируемые в типичном месте узелки явля-
ются складками фиброзных волокон на участке, проходя-
щем через измененные кольцевидные связки. По мере
увеличения в объеме эти складки все больше препятству-
ют скольжению сухожилия через стенозирующий участок.
Общие сведения
Для развития заболевания имеет значение механиче-
ский фактор (давление, трение). При работе с согнутыми
пальцами рук происходит застой лимфы в сухожильных
влагалищах, подвергающихся давлению, что еще больше
способствует возникновению в них патологических изме-
нений.
Нередко первые признаки заболевания возникают уже
через несколько месяцев после начала работы. И чем боль-
шее давление испытывает ладонь на участках, соответ-
ствующих кольцевидным связкам, чем меньше кожа ладо-
ни подготовлена к такому давлению, тем быстрее может
развиваться клиническая картина заболевания.
117
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
В 85 % случаев стенозирующий лигаментит (СЛ) на-
блюдается у женщин. Заболевают люди разных возрас-
тов, но преимущественно — более старших. В 70 % — это
лица старше 40 лет. Однако в литературе приводятся при-
меры о возникновении СЛ у детей, начиная уже с 6-ме-
сячного возраста. Исключение профессиональной трав-
матизации позволяет высказаться за врожденное проис-
хождение заболевания у детей, своеобразный порок
развития, проявляющийся в виде утолщения на ограни-
ченном участке сухожилий сгибателей в результате их
диспластического процесса.
Очень часто защелкиваются 2 и более пальцев на од-
ной или обеих руках. I палец страдает гораздо чаще дру-
гих—в 58 %, III —в 18%, IV —в 17 %, V —в 5 %, II —в2%
(по Л. Г. Грацианской). Особую подверженность I пальца
этому заболеванию объясняют его неизменным участием
во всех видах деятельности, а также слабой защищеннос-
тью кольцевидной части фиброзного влагалища, залегаю-
щего под довольно тонкой в этом месте кожей.
Клиническая картина
Только у 5 % больных заболевание возникает остро после
непосредственной травмы ладонной поверхности пальца
или чрезмерного давления на ладонь при поднятии боль-
шой тяжести, нажиме на рычаг и т. д. В остальных случаях
заболевание развивается постепенно и медленно.
Клиническая картина защелкивающегося пальца свое-
образна и настолько отличается от всех других, что до-
статочно наблюдать несколько больных, чтобы безоши-
бочно распознать это заболевание. Клиническое течение
характеризуется фазностью, причем каждой фазе прису-
ща определенная симптоматика.
Различают три фазы клинического течения защелкива-
ющегося пальца. I фаза сменяется II на протяжении 3—6
месяцев, а II фаза сменяется III на протяжении 6—12 ме-
сяцев. В 10 % случаев заболевание может остаться во II
фазе [9, 27].
I фаза. Заболевание начинается всегда с не очень силь-
ных болей в типичном месте (на уровне соответствующе-
го пястно-фалангового сустава с ладонной стороны), при
надавливании на него во время выполнения какой-либо
118
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
работы (инструментом, рулем, рычагом и т.п.), ношении
тяжести за ручку, давящую на соответствующее место.
Движение пальца в начале заболевания не вызывает
болезненных ощущений, но через некоторое время они
появляются в типичном месте, как и при давлении на ла-
донную поверхность пястно-фалангового сустава. Спустя
еще некоторое время появляется новый патогномоничный
симптом заболевания: палец при сгибании защелкивает-
ся и неожиданно для пациента остается в этом положе-
нии, причем в момент защелкивания возникает отчетли-
вая, но быстро проходящая боль. Для того чтобы вывести
палец из неудобного, неестественного и вынужденного
положения, необходимо проявить некоторое усилие, на-
пряжение, после чего палец выпрямляется. Характерно,
что выпрямление пальца сопровождается также щелчком
и болями, которые могут быть кратковременными, а могут
продолжаться более минуты. После выведения пальца из
порочного положения надавливание на типичное место
становится еще более болезненным.
В начале заболевания защелкивание бывает редким и
не причиняет неудобств, а затем, с учащением его, выве-
дение пальца из порочного положения становится все
более затруднительным, что приводит больного к врачу.
Объективно: внешних признаков заболевания нет, де-
формация пальца отсутствует. Пальпация типичного мес-
та уже в этой фазе позволяет выявить небольшой плот-
ный узелок, болезненный при надавливании и перемеща-
ющийся только при сгибании и разгибании пальца вместе
с сухожилием сгибателя. В случае если больной во время
осмотра может продемонстрировать защелкивание и вы-
ведение пальца из порочного положения и при наличии
болезненного узелка, установление диагноза не вызывает
затруднений.
II фаза. Клиническая картина утяжеляется. Защелки-
вание становится частым, сопровождается болями, кото-
рые долго сохраняются после устранения защелкивания.
Важно, что в этой фазе устранить порочное положение
только усилием воли не удается. Приходится прибегать к
помощи второй руки. После устранения защелкивания боли
могут быть очень сильными и держаться 30—60 минут. Тру-
доспособность больного резко нарушается.
119
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Болезненный узелок увеличивается в размерах, дости-
гает величины горошины, а пальпация его вызывает силь-
ные боли.
В III фазе характерным признаком является склонность
защелкивающегося пальца оставаться в порочном поло-
жении, вывести из которого его очень трудно или невоз-
можно. Болезненность узелка при пальпации в типичном
месте выражена всегда. В этой фазе чаще, чем в других,
допускаются диагностические ошибки. Этому способствует
отсутствие защелкивания, стойкое пребывание пальца в
вынужденном положении и трудности при попытке обна-
ружения утолщения в типичном месте.
Лечение
В самом начале лечения необходима иммобилизация
пальца в положении легкого сгибания на хорошо отмоде-
лированной лонгете.
В I фазе при длительности заболевания 6-8 недель эф-
фективным считается лечение инъекциями новокаина с
глюкокортикоидами непосредственно под кольцевидную
часть фиброзного влагалища. Несколько менее эффектив-
ным является электрофорез с глюкокортикоидами.
Во 11-111 фазах консервативное лечение считается бес-
перспективным.
Первая операция при защелкивающемся пальце была
выполнена еще в 1887 году Шеннборн. В настоящее вре-
мя выполняется 2 вида операций — закрытая и открытая
лигаментотомия.
Закрытая лигаментотомия по Chiari (1953) производит-
ся тонким глазным скальпелем над головкой соответству-
ющей пястной кости по ладонной поверхности в виде про-
кола-разреза, в результате которого кольцевидная часть
фиброзного влагалища рассекается. Полнота рассечения
распознается по восстановлению беспрепятственного
скольжения сухожилия, по исчезновению защелкивания.
Наложение швов на кожу после прокола-разреза длиной
4-5 мм не нужно. Больному рекомендуется в послеопера-
ционном периоде сгибать и разгибать палец.
Открытая лигаментотомия производится из продоль-
ного или Г-образного разреза на ладони строго над сухо-
жилиями сгибателей во избежание повреждения сосудов
120
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
и нервов. Суженная связка рассекается по боковой по-
верхности и под контролем глаза над желобоватым зон-
дом, а уплотненная часть иссекается. Глухой шов раны
Трудоспособность восстанавливается на 5—8-и день. Швы
снимают на 7—8-е сутки. В раннем послеоперационном
периоде назначается лечебная физкультура и физиотера-
пия в виде электрофореза с йодистым калием и лидазой,
глюкокортикоидами.
2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
Сгибательная контрактура пальцев кисти, описанная
Г. Дюпюитреном в 1832 г., является одним из ведущих кли-
нических симптомов прогрессирующего дегенеративно-ди-
строфического заболевания организма, относящегося к
фиброматозам неясной этиологии [2, 3, 6, 8, 27, 30].
Болезнь Дюпюитрена остается социально значимой про-
блемой в связи с тем, что при данной патологии поражает-
ся один из наиболее тонких инструментов человеческого
организма — кисть. Это заболевание продолжает всесто-
ронне изучаться, но его этиология и патогенез остаются и
по сей день недостаточно исследованы. В различных вари-
антах продолжают разрабатываться травматическая, невро-
генная, эндокринная, наследственная и другие теории про-
исхождения заболевания. В одном отношении авторы при-
шли к общему мнению: контрактура Дюпюитрена — не
изолированное поражение ладонного апоневроза, а забо-
левание системы соединительной ткани. В связи с этим в
последние годы получил распространение термин «болезнь
Дюпюитрена». В последние годы отмечается рост частоты
выявляемое™ заболевания — от 1,6 % до 5,7 %. Преиму-
щественно болеют мужчины в возрасте 40—60 лет.
Ладонный апоневроз — это плотная треугольная плас-
тинка, основанием обращенная к головкам II—V пястных ко-
стей. а верхушкой переходящая в узкое сухожилие длин-
ной ладонной мышцы. Строение ладонного апоневроза не-
однородное, в нем различают две системы волокон. Волокна
продольного направления концентрируются над сухожили-
ями сгибателей II—V пальцев, переходят на ладонную и бо-
ковые поверхности пальца. Система поперечных пучков
121
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
(fasciculi transversi) составляют второй, глубокий слой апо-
невроза.
Большинство хирургов различают три степени заболе-
вания. Первая степень — наличие узелков и тяжей на ладо-
ни при нормальной функции пальцев и кисти. Вторая сте-
пень — распространение тяжей и узлов на проксимальную
фалангу одного или нескольких пальцев с нарушением функ-
ции пальцев, полное активное и пассивное разгибание
уже невозможно. Третья степень — стойкая деформация
и ограничение функции кисти за счет распространения про-
цесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию.
Вследствие поражения склеротическим процессом связоч-
ного и суставного аппарата возникает стойкая сгибатель-
ная контрактура пальцев.
Существуют и другие классификации. Например: I сте-
пень — подкожные узлы; II степень — сгибательная кон-
трактура до угла более 90°; 111 степень — угол контрактуры
равен 90°; IV степень — угол менее 90°.
Диагностика заболевания включает не только осмотр,
пальпацию, измерение угла сгибания пальцев, но и рент-
генологическое исследование. Выполняют обзорную срав-
нительную рентгенографию здоровой и больной кистей,
которая позволяет выявить ранние дегенеративно-дист-
рофические изменения в костях и суставах: выраженный
остеосклероз дистальных эпифизов и метафизов фаланг
с утолщением кортикального слоя и конусообразным су-
жением костномозговых каналов, сужение суставных про-
межутков, «грибовидное» разрастание эпифизов.
При реовазографическом исследовании выявляется
снижение кровенаполнения, а при капилляроскопии, осо-
бенно при прогрессирующем развитии заболевания, от-
мечается уменьшение числа капилляров по сравнению с
нормой. При исследовании уровня тестостерона в сыво-
ротке крови пациентов отмечается его снижение.
Методы лечения контрактуры Дюпюитрена определя-
ются прежде всего стадией заболевания, то есть степе-
нью контрактуры.
При I степени контрактуры рекомендуется консерва-
тивное лечение. Консервативное лечение предусматри-
вает комплекс индивидуальных мероприятий, направлен-
ных на:
122
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• лечение общих заболеваний, на фоне которых воз-
никла болезнь Дюпюитрена;
• снятие и уменьшение болезненных ощущений;
• рассасывание рубцовых стяжений.
Курс лечения проводится 2 раза в год и включает в
себя следующие меры:
• ультразвук на кисть (с гидрокортизоном, гепарино-
вой мазью, витамином Е);
• тепловые процедуры (грязи, сероводородные или ра-
доновые ванны);
• применение протеолитических ферментов;
• назначение нестероидных противовоспалительных
средств (метиндол и др.);
• лечебная гимнастика.
Методики консервативной терапии используют и как
подготовку к операции, и в послеоперационном периоде.
Все методы операций можно разделить на две группы:
• паллиативные, с рассечением или иссечением руб-
цово-измененного участка ладонного апоневроза;
• радикальные, с субтотальной резекцией апоневро-
за.
Самая простая операция — рассечение тяжей без ис-
сечения ладонного апоневроза — может быть выполнена
в амбулаторных условиях. Однако радикально устранить
контрактуру пальцев II-III степени этим методом, как пра-
вило, не удается.
Возникновение фиброзных узлов на основной или сред-
ней фалангах пальцев является показанием к апоневрэк-
томии. Именно при такой локализации процесса развива-
ется быстро прогрессирующее поражение суставов. По-
казанием к апоневрэктомии, кроме этого, является наличие
контрактурной установки пальцев кисти при отсутствии
эффекта от консервативного лечения, наличие у пациен-
тов тягостных ощущений и болей в области кисти и паль-
цев, прогрессивное поражение мышц.
Операцию апоневрэктомии осуществляют под провод-
никовой анестезией, с наложением эластического жгута
на предплечье для обескровливания операционного поля
при иссечении рубцовых тканей.
Для доступа к апоневрозу при апоневрэктомии предло-
жено множество различной формы и величины разрезов,
123
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.7. Схема П-об-
разного разреза при опе-
ративном лечении кон-
трактуры Дюпюитрена.
Рис. 2.8. Схема волно-
образного разреза при
оперативном лечении кон-
трактуры Дюпюитрена.
начиная от прямых, переходящих с ладони на палец, кре-
стообразных, Т- и углообразных, прерывистых и других.
Вопрос о преимуществах тех или иных разрезов до насто-
ящего времени является предметом обсуждения. От вы-
бора доступа зависит не только радикальность вмешатель-
ства, но порой и окончательный исход.
В последние годы чаще используют П-образный раз-
рез [3], идущий от дистальной поперечной складки ладо-
ни к ее основанию (рис. 2.7). Полностью удаляется ладон-
ный апоневроз. Из дополнительных разрезов в области
межфаланговых складок удаляются тяжи на пальцах.
Кроме этого, с целью профилактики осложнений ис-
пользуют еще и разрезы волнообразной формы [2]. Раз-
рез следует проводить таким образом, чтобы его попе-
речная часть проходила по естественным поперечным
бороздам, чтобы им рассекалась кожа над узлами ладон-
ного апоневроза либо эти узлы оказывались на перифе-
рии образуемых лоскутов, высота лоскугов должна состав-
лять не менее 2/3 — 3/4 их оснований. При локализован-
ной форме контрактуры, когда узлы распространяются
вдоль проекции сухожилия одного пальца, можно ограни-
читься одним разрезом (рис. 2.8). При расположении уз-
лов на проекции сухожилий средних пальцев выполняют
два разреза. При необходимости эти разрезы соединяют
под углом больше 90°.
124
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Целесообразно раздельное рассечение кожи и апонев-
роза. При выделении апоневроза следует пользоваться
желобоватым зондом, шпателем. С особенной осторож-
ностью освобождаются от связей с апоневрозом сосудис-
то-нервные пучки. Перед снятием жгута отсепарирован-
ные кожные лоскуты тщательно прощупывают пальцами.
При обнаружении оставшихся узлов иссекают их ножни-
цами Купера. После снятия жгута выполняется тщатель-
ный гемостаз. Затем при выпрямленных пальцах края раны
сопоставляют и ушивают. Для профилактики возникнове-
ния гематомы или серомы осуществляют активное дрени-
рование раны. По окончании операции в область тенара и
гипотенара вводят 25 мг гидрокортизона в смеси с анти-
биотиками, что служит мерой профилактики выраженного
послеоперационного отека. В дальнейшем производится
иммобилизация кисти гипсовой лонгетой, пальцам при
этом придается положение легкого сгибания. Швы сни-
мают на 16—18-й день после операции.
2.1.7. Ганглий
Ганглий (греч. ganglion — узел) представляет собой ки-
стозное образование, связанное, как правило, с сухожи-
лием или капсулой сустава [5, 13, 27]. Однако с полостью
сустава или сухожильного влагалища он обычно не сооб-
щается. Наиболее частая его локализация — тыльная сто-
рона кистей вдоль разгибателей пальцев в области запя-
стья, близ голеностопного сустава, коленного, реже тазо-
бедренного, иногда в подкожной клетчатке в толще
сухожилия, мышцы. Возраст больных — от молодого до
старческого, чаще средний. Некоторые авторы отмечают
преобладание лиц женского пола. В анамнезе у больных
нередко отмечается перенесенная травма кисти.
Клинически ганглий определяется как кистозное обра-
зование, подвижное, несколько флюктуирующее, величи-
ной с лесной орех или несколько больше. Как правило,
ганглий одиночен, в редких случаях наблюдается множе-
ственное поражение.
Макроскопически ганглий представляет собой кистоз-
ную полость, большей частью однокамерную, но иногда и
125
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
многокамерную, неправильных очертаний, с боковыми от-
ветвлениями. В полости — серозное или слизистое, тягу-
чее желеобразное содержимое.
В настоящее время существует два взгляда на приро-
ду ганглия. Одни авторы относят ганглий к истинным опу-
холям синовиального характера. Другие считают его след-
ствием слизистой дистрофии тканей сухожилия, капсулы
суставов или соседней с ними соединительной тканью.
Третьи указывают на связь полости ганглия с полостью
сустава или сухожильного влагалища и характеризуют его
как их грыжевое выпячивание или отшнуровка полости на
почве воспалительного процесса. Это сближает его с гиг-
ромой, которую одни рассматривают как ретенционное
образование, а другие объединяют оба эти процесса и
пользуются обоими этими терминами как синонимами.
Для консервативного лечения ганглия рекомендовалось,
а иногда и сейчас применяется разминание, раздавлива-
ние, отсасывание путем пункции, введение различных скле-
розирующих веществ и ферментов. Однако ни один из
перечисленных способов не гарантирует окончательного
излечения. Рецидивы ганглия после консервативных ме-
роприятий наблюдаются в 80—90 % случаев, а после уда-
ления хирургическим путем — только в 8—20 %.
Поперечный разрез по линии кожных бороздок обеспе-
чивает достаточный обзор запястья и дает лучший косме-
тический рубец. Поперечный разрез всегда легко расши-
рить. При иссечении ганглия часто необходимо сдвинуть,
иногда подсечь retinaculum extensorum, чтобы осмотреть
щели между сухожильными влагалищами. Сначала вылу-
щивается основной ганглий, затем мелкие кистовидные
образования рассекаются, края их подшиваются к капсуле.
Восстанавливается retinaculum extensorum. После опера-
ции кисть фиксируют гипсовой лонгетой на 10—14 дней.
2.1.8. Гигрома
Гигрома (hygroma; греч. hygros, жидкий + ота, опу-
холь, синонимы — хронический бурсит, хронический тен-
довагинит) — скопление серозно-слизистой или серозно-
фибринозной жидкости в полости околосуставной или
126
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
вновь образовавшейся синовиальной сумки вследствие
хронического воспаления [5, 13, 27]. Наиболее часто гиг-
рома возникает в местах, подвергающихся постоянной трав-
матизации или длительному давлению при определенных
видах профессиональной деятельности. Гигромы наиболее
часто встречаются в поверхностно расположенных подкож-
ных синовиальных сумках (локтевая, препателлярная), ко-
торые более подвержены механическому воздействию. У
мужчин это заболевание встречается чаще (рис. 2.9).
Симптоматика заболевания определяется размерами
гигромы. При небольших размерах больной обычно жа-
лоб не предъявляет. С увеличением размеров появля-
ются тупые боли в области растянутой синовиальной сум-
ки, возможны парестезии, иррадиация болей при сдав-
лении нервов. Если воспаление в стенках синовиальной
сумки отсутствует, гигрома при пальпации определяет-
ся как малоболезненное образование округлой формы,
мягко-эластической консистенции. Флюктуация опреде-
ляется редко. Гигрома может осложниться разрывом или
нагноением. В последнем случае клиническая картина
Рис. 2.9. Гигрома коленного сустава. Собственное на-
блюдение.
127
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
характеризуется классическими признаками острого вос-
паления с местными и общими прявлениями.
Диагностика заболевания при типичном и поверхност-
ном расположении проста. Дифференциальный диагноз
проводят с ганглием, натечным абсцессом, доброкаче-
ственными и злокачественными опухолями.
Консервативняе методы лечения (повторные пункции с
введением глюкокортикоидов, склерозирующих веществ,
физиотерапия) имеют, как правило, временный эффект.
Единственным радикальным методом лечения гигромы сле-
дует признать операцию иссечения синовиальной сумки
(бурсэктомия).
2.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
(ОСТЕОАРТРОЗЫ)
О значимости проблемы артритов и близких заболева-
ний опорно-двигательного аппарата свидетельствуют дан-
ные об инвалидности и экономическом ущербе. Например,
в США артритами (в широком смысле) страдает более 42
млн. человек, а более чем у 7 млн. человек ограничена
подвижность, приводящая к потере независимости. В Рос-
сии общая распространенность заболеваний опорно-дви-
гательного аппарата за 10 лет (1988—1997 гг.) выросла с
7,5 до 11,2 млн., увеличившись более чем на 39 %. Две
трети пациентов, обращающихся в поликлиники с болями
со стороны опорно-двигательного аппарата, страдают де-
генеративными заболеваниями: остеоартрозом — 12,8 %;
спондилезом, остеохондрозом и др. — 33,8 % [35].
Учитывая это обстоятельство и то, что в амбулаторной
практике к хирургу в основном обращаются больные с
симптомокомплексом — остеоартрозом, мы сочли для себя
возможным уделить больше внимания этому понятию, его
диагностике и лечению, тем более что его этиология бо-
лее чем многообразна.
Остеоартроз (ОА) в настоящее время уже не считается
простым следствием старения и дегенерации хряща. Ско-
рее его причиной являются активные процессы не только
деструктивного, но и репаративного характера. ОА, воз-
можно, не единая болезнь, а целая группа отдельных
128
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
заболеваний со сходными признаками. Разнообразие па-
тофизиологии, клинических проявлений и исходов ОА оп-
равдывает термин «остеоартрозные нарушения».
Общие сведения
Само определение ОА остается не вполне ясным. В 1995 г.
было принято следующее определение: «ОА — это резуль-
тат как механических, так и биологических воздействий, на-
рушающих баланс деградации и синтеза хондроцитов и вне-
клеточного матрикса суставного хряща, а также субхондраль-
ной кости». Начало ОА провоцируют весьма многообразные
факторы, в том числе генетические, метаболические и трав-
матические, но в любом случае в патологический процесс
вовлекаются все ткани сустава. ОА проявляется морфологи-
ческими, биохимическими, молекулярными и биомеханичес-
кими нарушениями как в клетках, так и в матриксе хряща.
Это приводит к размягчению, разволокнению, изъязвлению
суставного хряща, склерозу и альтерации субхондральной
кости, образованию остеофитов и субхондральных кист. Кли-
нически заболевание проявляется болями в суставах, огра-
ничением подвижности, хрустом в суставах при движении,
периодическим появлением выпота (припуханием) и воспа-
лением различной степени выраженности без каких-либо си-
стемных проявлений. Согласно классификации, принятой
Американской ассоциацией ревматологов, выделяют пер-
вичный и вторичный ОА (табл. 2.1); разработаны критерии,
позволяющие выделять ОА суставов кистей, тазобедренных
и коленных суставов.
В большинстве случаев диагноз ОА основывается на
наличии типичных рентгенологических признаков. Рентге-
нологические признаки ОА по крайней мере одной группы
периферических суставов (чаще всего кистей, затем суста-
вов стоп, коленных и тазобедренных суставов) выявляют-
ся примерно у 1/3 населения Северной Америки, Север-
ной Европы и России в возрасте от 25 до 74 лет [35].
Возраст — наиболее значимый фактор риска ОА; с уве-
личением возраста повышается распространенность за-
болевания всех локализаций. Частота случаев ОА также
увеличивается с возрастом и достигает плато после 70
лет. Вероятно, биомеханические изменения, связанные со
старением суставного хряща, способствуют его поврежде-
нию и разрушению. Однако четкие доказательства этого
Амбулаторная хирургия
129
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
предположения отсутствуют. Женщины, особенно в мено-
паузе, подвержены большему риску ОА, чем мужчины. Хотя
данные о биохимическом воздействии половых гормонов
на обмен веществ в хряще противоречивы, в эпидемио-
логических исследованиях показано защитное действие
гормональной заместительной терапии в отношении раз-
вития ОА коленных и тазобедренных суставов.
Таблица 2.1.
Классификация остеоартрозов
Идиопатический
Локальный (например: кисти, стопы, коленных, плечевых
или других отдельных суставов)
Генерализованный (три группы суставов или более)
Вторичный
Посттравматический
Врожденные звболевания или нарушения развития
Локальный (например, дисплазия тазобедренного сустава)
Генерализованный (например, хондродисплазия, наслед-
ственные метаболические нарушения, такие как гемохро-
матоз)
Заболевания, сопровождающиеся образованием кальци-
фикатов
Другая патология костей и суставов (например, асепти-
ческий некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета)
Другие заболевания
Эндокринные (например: акромегалия, гиперпаратиреоз)
Нейрогенная артропатия
В проспективных перекрестных исследованиях показа-
но существенное влияние ожирения на риск ОА коленных
суставов и в меньшей степени — тазобедренных. Ожире-
ние приводит к увеличению нагрузки на опорные суставы
и таким образом способствует развитию ОА. Однако по-
скольку женщины более часто страдают ожирением, и,
кроме того, ожирение может быть фактором риска и ОА
кистей, в развитии ОА, возможно, играют роль и систем-
ные факторы.
130
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Таблица 2.2.
Факторы, ассоциированные с остеоартрозами
Генетические факторы
Пол
Наследственные нарушения коллагена II (синдром Стик-
лера)
Мутации гена коллагена II (COL2A1)
Другая наследственная патология костей и суставов
Негенетические факторы
Пожилой возраст
Избыточная масса тела
Снижение уровня женских половых гормонов (например,
в постменопаузе)
Нарушения развития или приобретенные заболевания ко-
стей и суставов
Хирургическое вмешательство на суставах (например, уда-
ление мениска)
Этническая принадлежность
Факторы окружающей среды
Профессиональные особенности и физические нагрузки,
связанные с работой
Травматизация суставов
Активный досуг и/или спортивные занятия
Работа, связанная с длительным пребыванием в поло-
жении стоя на коленях, сидя на корточках, подъемом по
ступенькам, ассоциируется с более высокой распростра-
ненностью ОА коленных суставов, работа, связанная с
подъемом тяжестей (например, в сельском хозяйстве),
сопровождается риском ОА тазобедренных суставов.
Спортивная нагрузка также ассоциируется с риском ОА
суставов нижних конечностей. Тем не менее активный от-
дых с физическими упражнениями, например оздорови-
тельный бег, к повышению риска ОА не приводит, так как
в этом случае имеет место нормальная биомеханическая
нагрузка на суставы.
В развитии заболевания имеют значение наследствен-
ные факторы. В исследовании, проведенном среди жен-
щин-близнецов, показана роль наследственных факторов
при рентгенологически подтвержденном ОА коленных и
5*
131
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
тазобедренных суставов. Хотя мутации в гене коллагена I!
типа (COL2A1) приводят к развитию раннего распростра-
ненного ОА с хондродисплазией легкой степени, вероят-
но, это не единственный ген, ответственный за структур-
ные компоненты хряща, полностью опосредующий влия-
ние генетических факторов на развитие ОА.
Патогенез
ОА обычно считается заболеванием суставного хряща,
хотя изменения, затрагивающие субхондральную кость,
также играют определенную роль. Неизвестно, где изна-
чально возникают нарушения при идиопатическом ОА — в
суставном хряще или субхондральной кости.
Суставной хрящ выполняет две функции: ослабление
нагрузки при воздействии механических факторов и обес-
печение скольжения суставных поверхностей при движе-
нии. Это возможно благодаря уникальному строению хря-
щевой ткани, в которой хондроциты встроены в матрикс,
состоящий из коллагена и протеогликанов (ПГ). Основной
структурный белок матрикса — коллаген II типа. Важность
этого белка подтверждает тот факт, что при ОА имеют
место случаи мутации COL2A1; кроме того, коллаген II типа
связывается с другими макромолекулами матрикса (кол-
лаген IX и XI типов), присутствующими в небольшом коли-
честве, но необходимыми для обеспечения стабильности
хряща.
Другой важный компонент хряща — это протеоглика-
ны, представленные, главным образом, аггреканом.
В норме в суставном хряще уравновешены процессы
синтеза и деградации. Причиной ОА может быть недоста-
точное образование или усиленный катаболизм хрящевой
ткани. Так, содержание металлопротеиназ матрикса (фер-
ментов, катализирующих деградацию коллагена и протео-
гликанов) в хряще при ОА повышено. Их синтез хондроцита-
ми стимулируется воздействием интерлейкина 1 (ИЛ-1).
Кроме того, блокада этих ферментов доксициклином или
тетрациклином с измененной химической формулой, по
крайней мере на модели животных, приводит к уменьше-
нию поражений при ОА. В то же время синтез компонен-
тов хряща зависит от многочисленных факторов роста. При
ОА часто выявляются рентгенологические изменения суб-
хондральной кости, которые могут рассматриваться ско-
132
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
рее как причина, а не как следствие повреждения хряща.
О важности изменений в кости свидетельствует обратная
зависимость между ОА и заболеваниями, связанными с
уменьшением плотности кости, в том числе остеопоро-
зом.
Минеральная плотность костной ткани при ОА тазобед-
ренных суставов выше, чем в норме, даже с поправкой на
массу тела, причем не только в участках костей, прилега-
ющих к пораженным суставам, но и в других, отдаленных
участках.
Клинические проявления
Клинические проявления ОА представлены в табл. 2.3.
Боль — наиболее частый симптом, по поводу которого
больной обращается за врачебной помощью; боль возни-
кает внезапно, ее интенсивность может варьировать от
легкой до умеренной, усиливается при движении в пора-
женном суставе и уменьшается в покое. Боль в состоянии
покоя или ночью свидетельствует о тяжелом поражении.
Источником боли могут быть синовиальная оболочка, кап-
сула сустава, периартикулярные связки, периартикуляр-
ные мышцы (при их спазме), надкостница и субхондраль-
ная кость. Хотя болевой синдром часто наблюдается при
рентгенологически подтвержденном ОА, корреляция меж-
ду болевым синдромом и рентгенологическими измене-
ниями, характерными для ОА, выражена слабо. Тем не
менее оценка выраженности боли используется в каче-
стве критерия результата терапии. Как правило, клини-
ческий диагноз ОА подтверждается типичной рентгеноло-
гической картиной, характеризующейся наличием краевых
остеофитов, несимметричным сужением суставной щели,
субхондральным остеосклерозом, образованием субхон-
дральных кист и в тяжелых случаях — деформацией эпи-
физов костей. Околосуставной остеопороз и краевые эро-
зии, характерные для ревматоидного артрита, при ОА не
наблюдаются. При обычном лабораторном обследовании,
включающем общий клинический и биохимический анали-
зы, как правило, отклонений не выявляется. Лаборатор-
ные исследования надо проводить до начала приема не-
стероидных противовоспалительных средств, а также в
перерывах между курсами приема этих препаратов при
длительном лечении.
133
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Таблица 2.3.
Клинические проявления остеоартроза
Симптомы
Боль в суставах
Утренняя скованность
Тугоподвижность
Неустойчивость/нестабильность
Нарушение функции суставов
Объективные признаки
Деформация костей
Ограничение амплитуды движений
Хруст при движении
Болезненность при пальпации
Боль при движении
Припухлость суставов (выпот в полости суставов)
Смещение, деформация суставов или оба признака
Клиническое течение ОА весьма вариабельно. Хотя рен-
тгенологические изменения, как правило, прогрессируют,
в некоторых случаях состояние больных остается стабиль-
ным в течение многих лет. Может также уменьшаться вы-
раженность болевого синдрома и реже — улучшаться функ-
ция суставов. Рентгенологические изменения не соответ-
ствуют колебаниям выраженности болевого синдрома, в
связи с чем использование в исследованиях рентгеноло-
гических признаков в качестве критерия оценки результа-
та лечения при ОА нецелесообразно. Прогностическими
факторами прогрессирования рентгенологических изме-
нений могут быть патологические отклонения по данным
сцинтиграфии костей, ожирение, генерализованный ОА с
узелками Гебердена, хондрокальциноз и повышение уровня
С-реактивного белка и гиалуроната.
Лечение
В настоящее время заболевание плохо поддается ле-
чению, поскольку отсутствуют препараты, влияющие на
течёние заболевания. Основным критерием эффектив-
ности лечения обычно считается интенсивность болево-
го синдрома, хотя в некоторых клинических испытаниях
учитывается влияние на функцию суставов и качество
жизни.
134
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В лечении ОА важное значение имеют физические уп-
ражнения, в том числе упражнения для укрепления мышц
и занятия аэробикой. В исследованиях выявлено, что уп-
ражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и
аэробика уменьшают боль и улучшают функцию при ОА
коленных суставов, причем эффект сохраняется до 6 мес.
Необходимо лежа на спине одну ногу согнуть в колене, а
другую выпрямить, приведя голеностопный сустав в по-
ложение тыльного сгибания на 90°. Четырехглавая мышца
бедра выпрямленной ноги напряжена, нога поднята на
высоту 25—50 см. Удерживать ногу в таком положении 10
секунд, затем опустить, мышцу расслабить. Упражнение
повторять не менее 10 раз для каждой ноги.
Снижение массы тела приводит к уменьшению риска
клинически проявляющегося ОА коленных суставов. В од-
ном из исследований показано положительное влияние
снижения массы и на болевой синдром, и на функцио-
нальную активность у женщин в постменопаузе, страдаю-
щих ожирением и ОА коленных суставов.
Боль является основным показанием к назначению ме-
дикаментозного лечения при ОА. Препаратом выбора в
настоящее время считается парацетамол.
При отсутствии достаточного эффекта от немедикамен-
тозного лечения и приема парацетамола целесообразна
попытка применения нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС). Явных преимуществ какого-либо препа-
рата из групппы НПВС не выявлено, однако из-за большей
токсичности применение индометацина не рекомендуется.
На фоне применения пироксикама, кетопрофена отме-
чается больший риск осложнений со стороны желудочно-
кишечного тракта (перфорация, образование язв, крово-
течение), чем при использовании других НПВС, особенно
ибупрофена в низкой дозе.
Основные принципы применения НПВС при ОА заклю-
чаются в использовании минимальной эффективной дозы,
исключении одновременного приема двух препаратов из
группы НПВС. Эффект лечения оценивают примерно че-
рез 1 мес. и при его отсутствии препарат отменяют.
Мази на основе НПВС для местного применения могут
быть эффективны либо в качестве монотерапии, либо при
сочетании с пероральными обезболивающими препаратами,
135
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
особенно при поражении небольшого числа суставов.
Мази позволяют больным самостоятельно контролиро-
вать лечение.
Внутрисуставные введения глюкокортикоидов для ле-
чения ОА используются давно, главным образом для колен-
ного сустава при наличии суставного выпота. Однако не-
смотря на большой клинический опыт, остаются противоре-
чивыми отдельные аспекты этой терапии: ее относительная
эффективность, потенциально повреждающее действие, —
поэтому место длительного применения внутрисуставной кор-
тикостероидной терапии для лечения ОА остается не ясным.
В настоящее время считается, что число внутрисуставных
введений в один сустав не должно превышать 4 на протяже-
нии 1 года, однако их действие продолжается только 1—3
нед. Наиболее эффективен триамциналон.
Хондропротекторы. Медленно действующие симпто-
матические препараты занимают как бы промежуточное
положение: с одной стороны, они обладают выраженным
действием на боль и функциональное состояние суста-
вов, как и НПВС, с другой — некоторыми хондропротек-
тивными свойствами. Эффективность при ОА для ряда
препаратов уже доказана — это хондроитин сульфат, гли-
козамин сульфат, диацереин для перорального лечения и
гиалуроновая кислота, вводимая внутрь сустава. Отличи-
тельной особенностью этих препаратов является время
наступления эффекта, обычно спустя 2—8 нед. от начала
лечения, и сохранение эффекта в течение 2—3 мес. после
прекращения лечения.
Хондроитин сульфат (ХС) — сульфатированный гли-
козаминогликан, который находится в экстрацеллюлярном
матриксе суставного хряща. При пероральном приеме
биодоступность препарата составляет 15 %. Фармакоки-
нетические исследования показали, что при приеме внутрь
он хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких
концентрациях в синовиальной жидкости [34, 37]. В ис-
следованиях in vitro получены доказательства, что ХС об-
ладает противовоспалительной активностью, направлен
ной в основном на клеточный компонент воспаления, сти-
мулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов
и ингибирует действие протеолитических ферментов [38].
В процессе экспериментальных исследований in vivo было
136
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
установлено, что введение ХС перорально или внутримы-
шечно кроликам (с дегенерацией хряща, вызванной химо-
папаином), значительно повышало содержание ПГ хряща
по сравнению с контрольными животными, что свидетель-
ствует о том, что ХС защищает хрящ при повреждении и
обладает способностью поддерживать ресинтез ПГ мат-
рикса [17].
В клинических исследованиях продемонстрирована эф-
фективность ХС в отношении влияния на болевой синд-
ром и функциональное состояние суставов. В 3-месячном
двойном слепом рандомизированном исследовании ХС
(1200 мг) в сравнении с диклофенаком (4 нед., затем пла-
цебо 2 мес.) показано небольшое превышение эффектив-
ности последнего, возможно, из-за медленного начала
действия ХС, но эффективность ХС была выше плацебо и
эффект после прекращения лечения держался в течение
6 мес [36]. Открытое рандомизированное контролируе-
мое изучение 100 больных гонартрозом, проведенное в
Институте ревматологии [17], подтвердило эффективность
и хорошую переносимость ХС, причем терапевтический
эффект препарата сохранялся в течение 3 мес. после его
отмены. Длительное (12 мес.) двойное слепое плацебо-
кон гролируемое исследование влияния ХС на прогресси-
рование ОА коленных суставов показало, что этот препа-
рат оказывал стабилизирующее влияние на ширину сус-
тавной щели и метаболические процессы в субхондральной
кости и хряще, а тем самым, по-видимому, и на течение
заболевания. Дальнейшие длительные исследования с
включением большего числа больных подтвердят, возмож-
но, его модифицирующие структуру болезни свойства.
Глюкозамин сульфат (ГС) также является компонен-
том суставного хряща. In vitro показано, что ГС, добавлен-
ный к культуре хондроцитов, стимулирует синтез протеог-
ликанов. Ранние краткосрочные исследования выявили эф-
фективность ГС при пероральном приеме. Позже в двойном
слепом рандомизированном исследовании больных с ОА
коленных суставов применение 1500 мг ГС оказалось эф-
фективнее, чем 1200 мг ибупрофена в течение 4 нед. ле-
чения, в подобном исследовании ГС превосходил по эф-
фективности плацебо. В двойном слепом плацебо-контро-
лируемом рандомизированном исследовании ОА коленных
137
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
суставов внутримышечное введение ГС в течение 6 нед.
также оказалось эффективнее плацебо, показана эффек-
тивность препарата при ОА шейного и поясничного отде-
лов позвоночника.
Диацереин или диацетилреин — антивоспалительное
лекарство, не оказывающее эффекта на циклооксигеназу
или липооксигеназу. In vitro он ингибирует продукцию ин-
терлейкина-1 и уменьшает содержание металлопротеиназ
в суставном хряще человека. С другой стороны, он стиму-
лирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты. In
vivo на моделях ОА у животных диацереин эффективно
уменьшал синовиальное воспаление и повреждение хря-
ща. В слепом исследовании проведено сравнение диаце-
рина с плацебо, теноксикамом и комбинации диацерина с
теноксикамом. Оба препарата были эффективнее плаце-
бо, действие наступало быстрее у теноксикама, у диаце-
рина — через 6 нед. от начала лечения. Легкую диарею
отметили 37 % больных, принимавших диацерин. В дру-
гом исследовании сравнивали эффективность диацерина
и напроксена (375 мг 2 раза в день) у больных с ОА колен-
ных и тазобедренных суставов в течение 2 мес. Эффек-
тивность диацерина была сравнима с напроксеном, но со-
хранялась через 30 дней после прекращения лечения, в
отличие от напроксена.
Неомыляющиеся соединения авокадо/сои (НСАС)
экстрагируются из авокадо и сои в отношении 1:2. Иссле-
дования, проведенные in vitro, показали, что они способ-
ны ингибировать интерлейкины-1, индуцированную ИЛ-1
продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2
и коллагеназы, а также стимулировать синтез коллагена
хондроцитами хряща. Двойные слепые плацебо-контро-
лируемые исследования НСАС в течение 6 мес. лечения и
последующих 2 мес. наблюдения больных с ОА коленных
и тазобедренных суставов продемонстрировали превыше-
ние их эффективности над плацебо по действию на боль
и снижению потребности в НПВС.
Гиалуроновая кислота (ГиК) привлекает особое вни-
мание как физиологическое терапевтическое средство. Ее
изготавливают из петушиных гребешков и других источ-
ников. ГиК представляет собой полисахарид-, состоящий
из длинной цепи дисахаридов. Клиническое применение
138
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГиК было обусловлено исследованиями синовиальной
жидкости при ОА, показавшими значительное снижение
концентрации ГиК, а также укорочение длины цепей. Од-
нако данные по ее применению противоречивы, возмож-
но, из-за использования ГиК разных молекулярных весов
и полученных из различных источников. В настоящее вре-
мя ГиК рекомендуется для больных, которые не отвечают
на другие виды лечения или не переносят НПВС.
При ОА коленных суставов применяется внутрисустав-
ное введение гиалуроновой кислоты. Еженедельные
инъекции в течение 3—5 нед. более эффективны, чем од-
нократное внутрисуставное введение кортикостероидов.
При безуспешности лечения вышеперечисленными ме-
тодами возможно использование наркотических анальге-
тиков.
В некоторых случаях ОА коленных суставов при проти-
вопоказаниях или отказе от хирургического вмешатель-
ства эффективен лаваж суставных поверхностей физио-
логическим раствором. Положительное воздействие этой
процедуры, возможно, связано с удалением из полости
сустава патологических фрагментов, продуктов распада и
медиаторов воспаления.
Трансплантация суставов дает наилучшие результа-
ты. При ОА с поражением суставов нижних конечностей
среднего и тяжелого течения трансплантация приводит к
заметному улучшению качества жизни. С улучшением ка-
чества суставных протезов уменьшилась частота повтор-
ных вмешательств из-за появления «разболтанности» про-
тезированного сустава. Эндопротезирование эффективно
почти в 70 % случаев. Выживаемость искусственного сус-
тава в течение 10 лет наблюдается у 90—95 % больных,
что способствует улучшению качества жизни больных с
тяжелым ОА суставов нижних конечностей.
Таким образом, в последние 10 лет представления об
ОА расширились. Изучение селективных ингибиторов цик-
лооксигеназы-2 может способствовать появлению более
безопасных НПВС и улучшению лечения ОА. Проводятся
исследования нескольких новых препаратов — тетрацик-
лина с измененной химической формулой и других инги-
биторов металлопротеиназ, а также антагонистов ин-
терлейкина-1, которые потенциально могут приводить к
139
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
обратному развитию структурных и биохимических нару-
шений, присущих ОА.
Кроме того, может быть эффективна трансплантация
аутологичного хряща в ранней стадии заболевания и при
очаговом характере поражения хряща. Возможно, эти до-
стижения изменят прогноз и улучшат качество жизни боль-
ных ОА в нынешнем столетии.
2.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
2.3.1. Вросший ноготь
Вросший ноготь — одна из часто встречающихся в ам-
булаторной практике патологий, требующая хирургической
помощи [3, 16, 26, 31]. Причиной врастания ногтевой пла-
стины в край ногтевого валика, как правило, является но-
шение тесной обуви (I палец стопы) или непосредствен-
ная травма. После удаления ногтевой пластинки при рос-
те нового ногтя также может произойти его врастание.
Внедрение края ногтевой пластинки во внутренний бо-
ковой ногтевой валик приводит к воспалению, появляются
боль, гнойные выделения, разрастание избыточных гра-
нуляций. Консервативное лечение заключается в ношении
свободной обуви, содержании стоп в чистоте, ежеднев-
ном мытье их теплой водой. Допустимо прижигание гра-
нуляций ляписом, обрезание свободного края ногтя «по
линейке». Однако если врастание ногтя продолжается,
следует прибегнуть к оперативному лечению.
Подготовка к операции заключается в гигиенической очи-
стке кожи стопы, и особенно больного пальца. Несколько
раз производят в домашних условиях теплые ванны для
стопы с добавлением в воду перманганата калия. Кожу про-
сушивают, протирают спиртом и накладывают на палец
асептическую повязку. Операцию производят под провод-
никовой анестезией по Лукашевичу. Если врастает относи-
тельно небольшой участок ногтя в дистальном отделе, то
выполняют продольную резекцию ногтевой пластинки.
Задний ногтевой валик рассекают по линии будущей ре-
зекции ногтя. Латеральную часть валика отслаивают, обна-
жая корень ногтя. Остроконечными ножницами продольно
140
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 2.10. Радикальная операция при вросшем ногте
(из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — направление разрезов заднего ногтевого валика; б — удале-
ние ногтевой пластинки; в — вид пальца после иссечения патологи-
ческих грануляций и пораженной части матрикса; г — направление
клиновидного иссечения матрикса; д — законченный вид операции,
наложение отдельных швов.
разрезают ноготь, отделяя врастающую часть. Удаляемую
часть пластинки захватывают зажимом и вывихивают. Ис-
секают пораженный ногтевой валик с грануляциями. Обыч-
но резецируют 1/3 ногтевой пластинки. На рану заднего
ногтевого валика и у дистального конца ногтя накладыва-
ют два-три шва. Повязка с синтомициновой эмульсией.
При глубоком врастании ногтя производят более ши-
рокую операцию. Задний ногтевой валик рассекают дву-
мя разрезами длиной 1 см по продолжению линии боко-
вых краев ногтевой пластинки. Отделяют, отворачиваю
141
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
кожный лоскут с задним валиком. Зажимом вывихивают и
удаляют пластинку. Продольно иссекают пораженный бо-
ковой валик с частью прилегающего матрикса (до надкос-
тницы) и соответствующую часть ростковой зоны ногтя.
Оставшиеся обрывки матрикса выскабливают острой лож-
кой. Край кожной раны после иссечения бокового около-
ногтевого валика мобилизуют и прикрывают участок уда-
ленного матрикса. Накладывают несколько кожных швов
(рис. 2.10), затем повязку с синтомициновой эмульсией.
Швы снимают через 8-9 дней.
2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи
(Hallux valgus)
Этиология. Эту деформацию стопы обычно связыва-
ют с уплощением поперечного свода стопы при ослабле-
нии связочного аппарата [3, 16, 31]. Причины ослабле-
ния — возрастная инволюция, плоскостопие или ношение
обуви на высоком каблуке.
Патогенез. При этом заболевании головка I плюсне-
вой кости отклоняется кнутри, а I палец кнаружи. Головка
I плюсневой кости выпячивается над внутренним конту-
ром стопы в виде округлого бугра, мешающего в ношении
обуви и причиняющего неудобства при ходьбе. Слизистая
сумка над головкой плюсневой кости постоянно травми-
руется, воспаляется и причиняет боли, усиливающиеся при
каждом шаге. В последующем на этом месте образуется
экзостоз.
Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный
свод отсутствует. Первый палец отклонен кнаружи, может
находиться под или над вторым пальцем. В области го-
ловки I плюсневой кости болезненная припухлость или
экзостоз. При рентгенологическом исследовании опреде-
ляется веерообразное расхождение плюсневых костей,
отклонение I пальца кнаружи. Вследствие внутренней ро-
тации I плюсневой кости сесамовидные кости могут обна-
руживаться в межпальцевом промежутке.
Стадию заболевания можно оценить по углу отклоне-
ния большого пальца. I степень — угол отклонения 10°,
характерна повышенная утомляемость стоп и поперечное
142
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
плоскостопие; II степень — угол 15°, бурсит над головкой I
плюсневой кости, формируется молоткообразная дефор-
мация 2-го пальца. Ill степень — большой палец отклонен
на 30° градусов и больше, ротирован внутрь и располага-
ется над или под 2-м пальцем, характерен бурсит над го-
ловкой I плюсневой кости, поперечное плоскостопие и
молоткообразные пальцы [31].
В начальной стадии заболевания проводят консерва-
тивное лечение: ношение обуви с широким носком и низ-
ким каблуком, пользование ортопедическими стельками,
восстанавливающими поперечный свод стопы.
Во II стадии у больных в возрасте 20—40 лет показана
резекция лишь выступающей части головки 1 плюсневой
кости — удаление экзостоза по Шеде. В порядке подго-
товки к операции на протяжении недели делают гигиени-
ческие ванны для стопы, накануне операции после такой
ванны смазывают кожу пальцев и дистальной части стопы
раствором йода и накладывают асептическую повязку. Для
хирургического лечения больных госпитализируют; при
соответствующих условиях операцию можно выполнить и
амбулаторно. Обезболивание — внутривенный наркоз или
местная анестезия.
Проводят овальный разрез длиной 5 см, окаймляющий
головку I плюсневой кости на тыле стопы. Мобилизуют
книзу кожный лоскут и иссекают слизистую сумку. Из кап-
сулы плюснефалангового сустава выкраивают лоскут с
основанием у проксимальной фаланги пальца и отворачи-
вают его в дистальном направлении. Выступающую нару-
жу часть головки I плюсневой кости продольно сбивают
плоским долотом, острые костные края закругляют доло-
том или щипцами Люэра. Лоскут суставной капсулы укла-
дывают на место и подшивают шелковыми швами к окру-
жающим тканям с некоторым натяжением в ровном поло-
жении 1 пальца. Этот лоскут капсулы должен выполнять
функцию боковой связки сустава, препятствуя рецидиву
искривления пальца. В межпальцевой промежуток поме-
щают и приклеивают клеолом плотный ватный валик для
гиперкоррекции 1 пальца. Накладывают швы на кожную
рану (рис. 2.11). Иммобилизацию производят гипсовой
лонгетой по подошвенному краю стопы и пальца, фикси-
рованной бинтами [16].
143
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.11. Удаление экзостоза головки I плюсневой ко-
сти по Шеде (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоску!а из сус-
тавной сумки; в — удаление экзостоза долотом; г — подшивание с
натяжением лоскута суставной сумки; д — швы на кожу валик в меж-
пальцевой промежуток.
Следует подчеркнуть, что операция Шеде при прогрес-
сирующем артрозе, особенно у лиц пожилого возраста,
не приводит к излечению. Более эффективна корригиру-
ющая остеотомия I плюсневой кости по Хохману. Прово-
дят продольный разрез по внутреннему краю стопы на
уровне проксимальной фаланги I пальца и I плюсневой
кости. Удаляют слизистую сумку на уровне экзостоза, су-
хожилие отводящей мышцы I пальца отделяют от места ее
прикрепления к проксимальной фаланге. У основания об-
ходят распатором I плюсневую кость и высекают в ней
долотом клиновидный участок, открытый в наружноподош-
венную сторону. Удаление поперечного клина позволяет
выровнять ось I плюсневой кости. Оба фрагмента этой
144
ЧАСТЬ 2 ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 2.12. Операция Хохмана при искривлении I пальца
стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — поперечная клиновидная остеотомия 1 плюсневой кости, сдал-
бливание экзостоза и укорочение отводящей мышцы; б — положение
костей стопы после выполненной операции.
кости фиксируют между собой проволокой или пластин-
кои для предотвращения вторичного смещения.
Если экзостоз на плюсневой кости очень большой, то
его сбивают долотом. Сухожилие отводящей мышцы паль
ца укорачивают и с натяжением подшивают на прежнее
место к основанию фаланги (рис. 2.12). Накладывают гип
совую повязку на стопу на 5-6 нед. При хорошей фикс
ции фрагментов плюсневой кости проволокой или пл
тинкой гипсовую повязку можно снять через 3 нед. а^
приступают к физиотерапевтическим процедурам, леч
ной гимнастике. Исходы операции более благоприятнь
чем после операции Шеде [16].
Если еще нет артроза и подвижность в сустав
нена, у молодых пациентов может быть достаточ
фективной операция отсечения приводящей мы
проксимальной фаланги I пальца стопы по ак ‘
Проводят продольный разрез на уровне ин_
фаланги I пальца с подошвенной стороны, р й
струментом между головками I и II плюсневых
145
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.13. Коррекция искривления I пальца стопы по
Мак-Брайду (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
слева — положение пальца перед отделением сухожилий отводя-
щей и приводящей мышц; справа — восстановление нормального
положения пальца после перемещения и подшивания укороченных
мышц.
отделяют приводящую мышцу у места ее прикрепления к
проксимальной фаланге I пальца. Эту мышцу укорачивают
и фиксируют к головке I плюсневой кости с подошвенной
стороны. Укорачивают и вновь подшивают на свое место
отводящую мышцу I пальца (рис. 2.13). Накладывают гип-
совую повязку на 3 нед.
У больных пожилого возраста при резко выраженном
артрозе производят резекцию суставного конца прокси-
мальной фаланги или головки I плюсневой кости. К таким
вмешательствам относят операцию Вредена-Мейо — ре-
зекцию плюсневой кости. Капсулу сустава обнажают про-
дольно дугообразным разрезом над выпячивающейся го-
ловкой плюсневой кости. Края кожной раны мобилизуют в
146
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ж
Рис. 2.14. Операция по Вредену-Меио при выраженном
вальгусном искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Мас-
лова, 1988 г.).
а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из сустав-
ной сумки; в — обнажение головки плюсневой кости; г — подведение
костной ложки и пилы Джигли под головку плюсневой кости; д — голов-
ка I плюсневой кости спилена; е — обработка острых краев опила кости
щипцами Люэра; ж — подшивание с натяжением дистального лоскута
суставной сумки; з — иммобилизация I пальца шиной и узкими гипсо-
выми бинтами в состоянии гиперкоррекции
обе стороны. Иссекают слизистую сумку, выкраивают
кут из суставной капсулы и отворачивают его в лист^’^
ном направлении Рассекают фиброзную перемычку
ду суставной капсулой и головкой плюсневой кости.
лой оттягивают I палец, увеличивая суставную щел
147
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
которую вводят большую костную ложку Фолькмана, и с
ее помощью вывихивают головку I плюсневой кости в рану.
Пинцетом под кость подводят пилу Джигли и в попереч-
ном направлении отпиливают всю головку плюсневой ко-
сти. Острые края опила закругляют щипцами Люэра. Об-
разовавшийся после резекции головки избыток прокси-
мального отдела суставной капсулы заворачивают на опил,
и фиксируют одним-двумя кетгутовыми швами к надкост-
нице I плюсневой кости для интерпозиции во вновь фор-
мируемом суставе. Ранее выкроенным лоскутом сустав-
ной капсулы закрывают сустав, накладывают швы с неко-
торым натяжением. Производят ушивание кожной раны.
В межпальцевой промежуток помещают плотный ватный
валик и подклеивают его клеолом для создания гиперкор-
рекции I пальца. Металлическую пластинку (шпатель) или
деревянную (фанерную) шину соответствующих размеров об-
кладывают ватой и помещают на внутреннюю боковую по-
верхность стопы и I пальца, не доходя до конца его на 1 см.
Шину фиксируют на стопе циркулярным гипсовым бинтом, а
к пальцу — узким гипсовым бинтом (рис. 2.14). Такая иммо-
билизация позволяет больному самостоятельно передвигать-
ся в домашних условиях. Шину и швы снимают через 3 нед.
На протяжении месяца после этого на ночь рекомендуется
прибинтовывать мягким бинтом I палец к шине для удержа-
ния его в положении гиперкоррекции.
2.3.3. Молоткообразный палец
Как самостоятельное заболевание не встречается, обыч-
но сочетается с Hallux valgus [3, 16, 26, 31]. Для этой де-
формации характерна сгибательная контрактура в прокси-
мальном межфаланговом суставе II пальца стопы. Про-
ксимальная фаланга находится в состоянии тыльного
сгибания, средняя — подошвенного сгибания. При этом
образуется острый угол между ними, приподнятый над
уровнем остальных пальцев. Постоянная травматизация
пальца в выступающей части приводит к формированию
болезненной мозоли. Развивается подвывих плюсно-фа-
ланговых суставов. Пользование обычной обувью стано-
вится затруднительным.
148
ЧАСТЬ 2 ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
а
8
Рис. 2.15. Операция при молоткообразном пальце (из
книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — кожный разрез; б — участки резецируемых суставных концов
фаланг пальца (заштрихованы); в — вид межфалангового сустава после
резекции.
Консервативное лечение только при нево -
операции — ношение обуви с мягким верхом и
Оперативное лечение — в амбулаторных усл _
меняют местную проводниковую анестезию у
пальца 1% раствором новокаина
Дугообразным разрезом длиной 3-4 см, о пальца
сбоку проксимальный межфаланговыи сует Cvxo-
формируют и мобилизуют тыльный кожный Л п т
жилие разгибателя пальца отводят в сторону. и
сустав, вывихивают и с помощью кусачек г>.ставной
пилой Джигли) резецируют на протяжении с
конец проксимальной фаланги (рис. 2.15). пезе-
зывается недостаточно для выправления пал . и
цируют и суставной конец средней фал н ' (вают
Люэра закругляют острые края опила костей.
149
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.16. Операция по поводу пяточной шпоры (из книги
В. И. Маслова, 1988 г.).
а — кожный разрез; б — ушивание рассеченного подошвенного
апоневроза после скусывания пяточной шпоры; в — швы на кожную
рану.
швы на капсулу сустава с некоторым натяжением. Избы-
трк капсулы иссекают. Сухожилие помещают на свое мес-
то [31].
Применяют и поперечный доступ к суставу с предва-
рительным иссечением мозоли вместе с участком окру-
жающей кожи. Иммобилизацию подошвенной шиной сто-
пы и пальца осуществляют в течение 10 суток.
2.3.4. Пяточная шпора
Пяточная шпора представляет собой заостренный эк-
зостоз (остеофит) на подошвенной поверхности пяточной
150
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
кости [3, 20, 31]. Причина — плоскостопие или дистрофи-
ческое окостенение подошвенного апоневроза. Жалобы
на жгучую боль по нижней поверхности пятки, особенно
при ходьбе. Диагноз может быть подтвержден рентгено-
логически — видны костные выступы, периостит. Ноше-
ние стелек-супинаторов, подкладывание под пятку колец
из поролона, спирт-новокаиновые блокады в окружности
экзостоза, неспецифические противовоспалительные сред-
ства, противоболевая рентгенотерапия (75 Р через 3—4
дня, 4—5 раз) во многих случаях приводят к исчезновению
симптомов заболевания [26]. При больших шпорах и не-
эффективности консервативного лечения производят опе-
рацию, обычно в условиях стационара.
Обезболивание — местная инфильтративная или внут-
рикостная новокаиновая анестезия пункцией пяточной кос-
ти. Больного на операционном столе укладывают на живот.
Полукружным разрезом, огибающим пятку на границе пе-
рехода подошвенной поверхности в обычную кожу заднего
отдела стопы, формируют нижний кожный лоскут. Его мо-
билизуют, отворачивают, обнажая подошвенный апоневроз,
который пересекают в поперечном направлении отступя 2
см от места его прикрепления. Пальцем определяют лока-
лизацию шпоры, освобождают ее от окружающих тканей и
скусывают до основания щипцами Люэра. Поверхность ко-
сти сглаживают теми же щипцами. Подошвенный апонев-
роз сшивают П-образными шелковыми швами. Подшивают
на свое место кожный лоскут (рис. 2.16). Производят им-
мобилизацию задней гипсовой лонгетой от кончиков паль-
цев до верхней трети голени на 1,5 недели.
2.3.5. Мозоли
На выступающих участках пальцев стопы вследствие
постоянного давления и травматизации обувью образу-
ются участки омозолелости — напластование и уплотне-
ние ороговевающего эпидермиса [16, 20]. Давление на
мозоль вызывает боль, возникают неудобства и затрудне-
ния при ходьбе. Способствует развитию мозолей дефор-
мация пальцев. Типичная локализация мозолей — на тыль-
ной поверхности межфаланговых суставов. Консервативное
151
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.17. Пластические операции при омозолелости
пальцев стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — варианты кожных разрезов; б — формирование кожных лос-
кутов после иссечения пораженных участков; в — пластическое зак-
рытие дефектов кожи
лечение заключается в изоляции мозоли от травмирую-
щего воздействия. Для этого приклеивают клеолом или
фиксируют лейкопластырем специальные мозольные
кольца (накладки), отверстие которых располагают над
мозолью.
Применяют также кератолитические мази (содержащие
салициловую кислоту) с соблюдением предосторожности,
не допуская попадания мази на здоровую кожу. Вырезают
и наклеивают друг на друга несколько слоев лейкоплас-
тыря, в 2-3 раза превышающих по размерам мозоль. По
центру полосок пластыря вырезают отверстие, соответ-
ствующее диаметру мозоли. Полоски приклеивают к коже,
оставляя свободной по центру только мозоль. На нее на-
кладывают кератолитическую мазь (мозольный пластырь)
и приклеивают сверху сплошной полоской лейкопласты-
ря. Через 3 дня повязку снимают, удаляют размягченные
поверхностные слои мозоли и снова накладывают на сле-
дующие 3 дня такую же повязку. Повторяют повязки до
полного удаления мозоли [16].
152
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Если омозолелость распространилась на все слои кожи
до подкожной жировой клетчатки, то консервативное ле-
чение оказывается недостаточным, и в этих случаях при-
меняют удаление мозоли оперативным путем. Проводят
анестезию пальца по Лукашевичу. Окаймляющим разре-
зом иссекают мозоль с окружающей кожей. После этого
ушить рану обычным способом не всегда удается. Целе-
сообразно применять пластические методы закрытия де-
фекта кожи, которые изображены на рис. 2.17.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева Л. И. Современные представления о ди-
агностике и лечении остеоартроза // Русский медицин-
ский журнал. 2000. Т. 8. № 9. С. 25—29.
2. Андрусон М. В., Горидова Л. Д. Оперативное лече-
ние контрактуры Дюпюитрена в свете профилактики ос-
ложнений // Ортопедия, травматология и протезирование.
1977. № 12. С. 61—67.
3. Апанасенко Б. Г., Винник Л. Ф., Галичин А. С. и др.
Специализированная амбулаторная хирургия: практическое
руководство для врачей. СПб., 1999. 407 с.
4. Астапенко М. Г., Эрялис П. С. Внесуставные заболе-
вания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. —
М.: Медицина, 1975. 152 с.
5. Виноградова Т. П. Опухоли суставов, сухожилий, фас-
ций, апоневрозов. М.: Медицина, 1976. 141 с.
6. Волкова А. М., Кузнецова Н. А. Контрактура Дюпюит-
рена: методические рекомендации для практических вра-
чей. Свердловск: Медицина, 1986. 19 с.
7. Горбунов В. П. Стенозирующие лигаментиты тыль-
ной связки запястья и кольцевидных связок пальцев. Л.:
Медгиз, 1956. 150 с. - . 1 .
8. Горидова Л. Д. Контрактура Дюпюитрена, хирурги-
ческое лечение и некоторые вопросы этиопатогенеза: Ав-
тореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1979. 25 с.
9. Грацианская Л. Н., Элькин М. А. Профессиональные
заболевания конечностей от функционального перена-
пряжения. Л.: Медицина, 1984. 168 с.
153
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
10. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика
болезней суставов. Минск: Тивали, 1993. 145 с.
11. Дрезинский С. В., Черноземов В. Г., Кудрявцев В. А.
Стенозирующий лигаментит пальцев кисти у детей // Вестник
хирургии им. И. И. Грекова. 1982. Т. 129. № 11. С. 123—124.
12. Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Новые подходы к
лечению заболеваний околосуставных мягких тканей // Те-
рапевтический архив. 1997. № 5. С. 82—84.
13. Игнатьев Е. И., Демьянчук В. М. Синовиальные ган-
глии конечностей // Клиническая хирургия. 1976. № 8.
С. 58—59.
14. Кириллова Р. А. Диагностика и лечение плечело-
паточного периартрита // Врачебное дело. 1986. № 9.
С. 15—17.
15. Крупко И. Л. Плечелопаточный периартрит. Л.: Мед-
гиз, 1959. 84 с.
16. Маслов В. И. Малая хирургия. М.: Медицина, 1988.
208 с.
17. Насонова В. А., Бунчук Н. В. Руководство по внут-
ренним болезням. Ревматические болезни. М.: Медици-
на, 1997.
18. Нежелательные эффекты нестероидных противо-
воспалительных средств // Мир медицины. 1997. № 7.
С. 19—20.
19. Орловский Н. Б. Об оперативном лечении плечело-
паточного периартрита (обзор литературы) // Поврежде-
ния суставов. Алма-Ата, 1982. С. 31—36.
20. Пауткин Ю. Ф., Малярчук В. И. Поликлиническая
хирургия. М.: Изд-во РУДН, 1999. 256 с.
21. Печора Т. А. Результаты консервативного лечения
стенозирующего лигаментита пальцев кисти у детей //
Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболева-
ний у детей. Л., 1981. С. 59—61.
22. Поляк М. С. Нестероидные противовоспалительные
средства: «язык» общий — «акценты» разные // Мир меди-
цины. 1997. № 6. С. 5—7.
23. Рывлин Я. Б. Атлас амбулаторно-поликлинической
хирургии. Л.: Медицина, 1973. 269 с.
24. Скороглядов А. В. Тентуманидзе О. В. Плечелопа-
точный периартрит (обзор литературы) // Советская ме-
дицина. 1986. № 3. С. 56—60.
154
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
25. Талыбов Ф. Ю. Плечелопаточный периартрит: этио-
логия, патогенез, клиника и лечение // Ревматология. 1983.
Ns 4. С. 42—47.
26. Ткаченко С. С. Военная травматология и ортопе-
дия. Л., 1989. 326 с.
27. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболева-
ний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986. 352 с.
28. Фишман Л. Г. Клиника и лечение заболеваний паль-
цев и кисти. М.: Медицина, 1963. 392 с.
29. Хегглин Ю. Хирургическое обследование. М.: Ме-
дицина, 1991. 464 с.
30. Чернавский В. А., Хамраев Ш. Ш. Контрактура Дю-
пюитрена и ее оперативное лечение. Ташкент: Медицина,
1969. 98 с.
31. Юмашев Г. С., Горшков С. 3., Силин Л. Л. и др.
Травматология и ортопедия. М.: Медицина. 1995. 560 с.
32. Adams М. Е., Atkinson М. Н. et al. The role of
viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc) in the
treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicentre
trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-
steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone
// Osteoarthritis Cartilage. 1995. № 3. P. 213—225.
33. Caremer P., Hochberg M. C. Osteoarthritis I I Lancet.
1997. V. 350. P. 503—508.
34. Conte A., De Bernardi M., Palmieri L. et al. Metabolic
fate of exogenous chondroitin-sulfate in man // Arzeim-Forch/
Drug Res. 1991. V. 41. P. 768—772.
35. Moore R. A., Tramer M. R., Carroll D. et al. Quantitative
systematic review of topically applied non-steroidal anti-
inflammatory drugs 11 BMJ. 1998. V. 316. P. 333—338.
36. Morreale P., Manopulo R., Galati M. et al. Comparison
of the anti-inflammatory efficacy of chondroitin-sulfate and
diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis // J.
Rheumatol. 1996. V. 23. P. 1385—1391.
37. Palmieri L., Conte A., Giovannini L. et al. Metabolic fate
of exogenous chondroitin-sulfate in the experimental animal //
Arzeim-Forch/Drug Res. 1990. V. 40. P. 319—323.
38. Ronca F., Palmieri L. et al. Anti-inflammatory activity of
chondroitin sulfate // Osteoarthritis Cartilage. 1998. № 6
(suppl A). P. 14—21.
155
ЧАСТЬ 3
ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
3.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
В практике амбулаторного хирурга довольно часто
встречаются больные с различными новообразованиями,
как доброкачественными, так и злокачественными. В за-
дачу хирурга входит проведение дифференциальной ди-
агностики и определение лечебной тактики, так как боль-
шинство опухолей должны быть подвергнуты оперативно-
му лечению. Врачу предстоит решить: оперировать
больного амбулаторно или направить его в стационар (для
обследования, уточнения диагноза и возможной опера-
ции).
Среди пациентов, обращающихся в поликлинику с ви-
димыми на глаз или пальпируемыми образованиями, наи-
большую часть составляют больные с доброкачественны-
ми опухолями или опухолевидными образованиями, кото-
рые нередко обнаруживаются случайно самим больным
или при осмотре врача. Иногда клинические проявления
возникают, лишь когда опухоль оказывает давление на
прилежащий орган, вызывая механическое нарушение его
функции или приводит к сдавлению нервных стволов и
сосудов. Хотя доброкачественные опухоли могут без кли-
нических проявлений существовать в течение всей жизни
больного, не следует забывать о возможности малигниза-
ции отдельных их видов.
156
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Доброкачественные опухоли развиваются медленно, об-
ладают экспансивным ростом и в течение многих лет мо-
гут не вызывать жалоб и заметных расстройств, для них
характерен продолжительный анамнез. Они четко конту-
рируются, подвижны, имеют капсулу.
Диагностика поверхностно расположенных опухолей ос-
новывается на визуальном осмотре и пальпации. При паль-
пации необходимо определить размеры опухоли, ее конси-
стенцию (плотная, мягко-эластическая, бугристая), нали-
чие или отсутствие капсулы, связь с кожей, подлежащими
тканями, подвижность, увеличение регионарных лимфоуз-
лов.
В диагностике можно использовать рентгенологическое
и/или ультразвуковое исследование (УЗИ), в некоторых
случаях пункционное взятие материала на биопсию с ци-
тологическим исследованием. Пункцию поверхностно рас-
положенных опухолей при соответствующем оснаще-
нии можно производить под контролем УЗИ. При иссече-
нии опухоли обязательно гистологическое исследование
[3, 10, 15].
Общий принцип лечения доброкачественных новооб-
разований — это иссечение в пределах здоровых тканей,
вместе с капсулой, и удаление всех отрогов, проникаю-
щих в межфасциальные щели. Это необходимо для про-
филактики рецидивов.
3.1.1. Классификация поверхностных
доброкачественных опухолей
Доброкачественные новообразования, встречающиеся
в амбулаторной практике, разнообразны по происхожде-
нию и локализации. Они могут исходить из соединитель-
ной, сосудистой, нервной, мышечной, жировой, костной
гкани, часто имеют смешанное строение. Деление услов-
ное. Оно основано на происхождении основных тканевых
зачатков гистологической структуры новообразований [10.
13, 15].
1. Эпителиальные опухоли, происходящие из мно-
гослойного (кожа, слизистые оболочки) и железисто-
го эпителия:
157
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
• папиллома кожи и слизистых оболочек;
• аденома.
2. Соединительнотканные опухоли:
• фиброма (происходит из неорганизованной соеди-
нительной ткани, фибробластов);
• десмоид (агрессивный фиброматоз);
• миксома (развивается из мезенхимальной ткани);
• липома (наиболее часто наблюдаемая опухоль, об-
разуется из жировой соединительной ткани, составляет
до 60 % всех поверхностных опухолей);
• лейомиома (образуется из гладкомышечной ткани),
• рабдомиома (состоит из поперечно-полосатой мы-
шечной ткани);
• хондрома (доброкачественная опухоль хрящевой тка-
ни);
• остеома (истинная костная опухоль).
Среди соединительнотканных опухолей десмоид (агрес-
сивный фиброматоз) и инфильтрирующая липома явля-
ются местнодеструирующими.
3. Опухоли из нервной ткани:
• ганглионеврома;
• нейрофиброма, нейрофиброматоз;
• неврилеммома (невринома).
4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровенос-
ные и лимфатические сосуды, синовиальные оболоч-
ки):
• гемангиома (капиллярная, кавернозная, ангиоматоз);
• лимфангиома (простая и кавернозная);
• доброкачественная синовиома;
• гломусная опухоль (болезнь Барре-Массона, проис-
ходит из артерио-венозных анастомозов и гломусных клу-
бочков).
• хемодектома (параганглиома)
3.1.2. Эпителиальные опухоли
Папиллома (лат. papilloma-, papilla — сосочек + -ота —
опухоль) — опухоль, представляющая собой образование
из соединительной ткани, покрытое многослойным эпите-
лием [10, 20].
158
ЧАСТЬ 3 ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Чаще всего папилломы бывают в виде бородавок, кож-
ных рогов, кондилом, но бывают папилломы и внутренних
органов, например гортани, полости рта, мочевого пузыря,
кишечника. Эти папилломы могут становиться причиной кро-
вотечения и озлокачествляться. Опухоль на коже обычно
имеет форму сосочка или стебля, может быть плоская, на
широком основании или иметь тонкую ножку, консистенция
как правило мягкая. Обладает медленным ростом. Диаметр
образований от 2 до 15 мм. Наблюдаются как одиночные,
так и множественные папилломы. Они часто травмируются,
кровоточат, поэтому подлежат удалению. Лечение кожных
папиллом возможно в амбулаторных условиях. Производит-
ся их иссечение под местной анестезией, вместе с окружа-
ющей кожей, отступя от основания 1-3 см. Кожные папилло-
мы на ножке а также папилломы слизистых оболочек могут
удаляться путем высокочастотной электрокоагуляции.
К папилломам вирусной этиологии относятся бородав-
ки и остроконечные кондиломы. Они вызываются папил-
ломовирусами (Papova viridae), которых насчитывается
более 38 типов. Инфицирование происходит через трав-
матические повреждения кожи. Папиллома возникает из
одной зараженной клетки базального эпителия, клональ-
ные потомки пораженной клетки образуют папиллому.
Выделяют три типа вирусных папиллом: остроконечные
кондиломы, бородавки на широком основании и простые
бородавки, которые могут быть множественными. Лече-
ние вирусных папиллом проводится дерматологом. Воз-
можно использование электрокоагуляции, криотерапии.
Такие образования как папилломы, бородавки, родин-
ки необходимо дифференцировать с меланомой и раком
кожи. Об этих заболеваниях подробнее — в разделе «Зло-
качественные поверхностные новообразования».
Аденомы сальных желез (греч. aden — железа + лат.
ота — опухоль; adenomae glandularum sebacearum). Наслед-
ственно обусловленное заболевание, передается по ауто-
сомно-доминантному типу. Нередко сочетается с другими
пороками развития. Характеризуется гиперплазией сальных
желез. Проявляется наличием мелких множественных опу-
холевидных образований, размером до горошины полуша-
ровидной или конической формы, красноватого, желтова-
того или беловатого цвета. Образования локализуются на
159
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
лице, преимущественно в окружности носа, носогубных
складках. Лечение — электрокоагуляция.
Аденомы потовых желез (adenomae glandularum
sudoriferarum; синонимы — syringoma, syringocystadenoma) —
доброкачественные опухоли, а возможно, порок развития
потовых желез. Напоминают аденомы сальных желез, име-
ют вид множественных узелков округлой формы, диамет-
ром 3—5 мм, цвета нормальной кожи, беловатой или желто-
вато-коричневой окраски, располагающихся чаще всего на
груди, шее, нижних веках. Болеют преимущественно жен-
щины. Лечение — электрокоагуляция [20].
Гидраденома (hidradenoma, греч. hidros — пот) — опу-
холь апокриновых потовых желез. Клиническая картина ха-
рактеризуется развитием опухолевидных образований у
женщин в области промежности, реже на других участках
тела, где имеются апокриновые потовые железы. Гисто-
логически — железистая опухоль, располагается в глубо-
ких отделах дермы, окружена капсулой, не связана с эпи-
дермисом. Лечение — хирургическое
3.1.3. Соединительнотканные опухоли
Фиброма (лат. fibroma1, fibra — волокно + ота — опу-
холь) — опухоль из фибробластов и коллагеновых воло-
кон. Она может развиться в любом месте — чаще в коже,
подкожной клетчатке, фасциях, но возможна и во внут-
ренних органах: прямой кишке, яичниках, матке и др. Фиб-
ромы бывают одиночными и множественными, нередко
сочетаются с другими видами опухолей, образуя фибро-
миомы, фиброаденомы и др.
При осмотре поверхностно расположенная фиброма
представляет собой округлый безболезненный узел, чет-
ко отграниченный от окружающей ткани, подвижный, кон-
систенция — чаще плотно-эластическая, реже мягко-эла-
стическая, равномерная, обладает медленным ростом.
Фибромы кожи имеют вид возвышающихся над кожей об-
разований, напоминающих бородавки, чаще на широком
основании. Если фибромы имеют небольшие размеры, они
удаляются в пределах здоровых тканей под местной ане-
стезией. Большие фибромы удаляются в стационаре.
160
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Фиброматоз (fibromatosis', лат. fibroma + греч. оконча-
ние osis — патологическое увеличение, распространение)
характеризуется пролиферацией фибробластических эле-
ментов, которым свойственен полиморфизм [13, 17, 19].
Решающим фактором в этиологии фиброматозов являет-
ся наследственная неполноценность соединительной тка-
ни, а провоцирующим моментом служит травматическое
поражение в виде микротравм. Фиброматозы обладают
способностью к оппозиционному росту, при котором в
патологический процесс вовлекается та же ткань, распро-
странение идет по предуготовленным соединительноткан-
ным прослойкам.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз
между фибросаркомой и различными формами фиброма-
тоза. Фибросаркома при пальпации менее плотна, неред-
ко хорошо контурируется, для нее характерен быстрый
темп роста. Фиброматозы — плотные на ощупь, растут
медленно, в течение многих лет их размеры остаются ста-
бильными, они подвижны, имеют капсулу. При подозре-
нии на злокачественный характер новообразования боль-
ной госпитализируется и обследуется (рентгенография,
радиоизотопный метод, пункционная биопсия с цитологи-
ческим исследованием).
Десмоид (греч. desmoidum; desmos — связка, тяж +
eides — подобный; синоним — десмоидная фиброма). Это
промежуточные новообразования. Они никогда не мета-
стазируют, но по присущему им агрессивному росту и
склонности к рецидивам после хирургического лечения они
более соответствуют злокачественным.
В гистологической классификации Всемирной органи-
зации здравоохранения (ВОЗ) 1992 года их относят к фиб-
росаркомам высокой степени дифференциации. Обычно
десмоиды возникают у лиц молодого работоспособного
возраста. Клиника зависит от локализации и размеров
опухоли. Большинство десмоидов имеют вид узловых об-
разований или плотных инфильтратов без четких границ,
они могут достигать больших размеров, часто локализу-
ются в задней стенке влагалища прямых мышц живота
или конечностях (верхняя конечность в 39,4 % случаев,
нижняя конечность — в 22,6 %). Опухоль длительное вре-
мя безболезненна, боль и нарушение чувствительности
6 Амбулаторная хирургия 161
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
являются поздними симптомами, связаны со сдавлением
или вовлечением в процесс нервных ветвей. Десмонды
склонны к периневральному распространению. Опухоль ли-
шена капсулы, проникает в виде тяжей между мышечны-
ми волокнами, фиброзная ткань изолирует мышечные во-
локна и приводит к их атрофии.
Лечение десмоидов — комплексное, оно должно про-
водиться в стационаре и включать хирургическое лече-
ние, послеоперационную лучевую терапию или химиоте-
рапию [17, 19].
Миксома (myxoma; греч. туха — слизь + лат. ота —
опухоль) — опухоль, развивающаяся из остатков прими-
тивной мезенхимы, встречается редко и поражает с оди-
наковой частотой лиц обоего пола любого возраста.
Большинство миксом находится на конечностях, особен-
но часто — на мышцах бедра. Опухоль представляет со-
бой узел упруго-эластической консистенции с гладкой
поверхностью, отграниченный от окружающих тканей,
смещаемый вместе с пораженной группой мышц. Рас-
тет миксома преимущественно в направлении подлежа-
щих тканей, глубоко их инфильтрируя. Опухоль может
достигать гигантских размеров. При больших размерах
опухоли могут быть трофические изменения в покрыва-
ющей ее коже, вплоть до изъязвления. Болевой синд-
ром, как правило, отсутствует. Лечение хирургическое,
в стационаре. Производится широкая эксцизия опухоли
в пределах здоровых тканей. Поскольку макроскопичес-
ки трудно установить истинную зону распространения
опухоли, чрезвычайно важно в ходе операции провести
биопсию тканей из дна и краев раны для уточнения объе-
ма операции. Миксома не метастазирует, но обладает
повышенной способностью к рецидивированию. При
многократных рецидивах приходится прибегать к ампу-
тации конечности.
Липома (lipoma-, греч. lipos — жир + лат. ота — опу-
холь; устаревшее название — жировик) — опухоль из жи-
ровой ткани. Встречается в любой части тела, где есть
жировая клетчатка, включая стенки внутренних органов
(пищевод, желудок, кишечник). Размеры варьируют от
величины горошины до небольших конгломератов весом
в несколько килограммов [3, 6, 13].
162
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Рис. 3.1. Межмышечная липома левого бедра: а — вид
спереди, б — вид сзади (наблюдение клиники).
Рис. 3.2. Подкожная липома левой надключичной об-
ласти (собственное наблюдение).
6
163
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Липомы бывают одиночными и множественными, по
расположению делятся на подкожные, межмышечные,
предбрюшинные и забрюшинные. Могут сочетаться с дру-
гими видами опухолей, образуя фибролипомы, липосар-
комы. Липомы, являясь доброкачественными опухолями,
имеют особые признаки, не свойственные этим опухолям.
Не у всех липом есть капсула, даже у подкожных. Межмы-
шечные липомы, как правило, имеют множественные от-
роги, проникающие в межфасциальные щели (рис. 3.1.).
Во-вторых, межмышечные и забрюшинные липомы часто
рецидивируют. Липомы могут достигать огромных разме-
ров, нарушая функцию конечностей, сдавливая внутренние
органы. Описаны липомы, которые имели массу 15—20 кг.
Лечение хирургическое. Показанием к операции явля-
ются косметический дефект, затруднения в ношении одеж-
ды и нарушения функции конечностей (рис. 3.2). Неболь-
шие липомы оперируются амбулаторно. Крупные, распо-
ложенные глубоко и в анатомически опасных зонах липомы
оперируют в стационаре.
Амбулаторно оперируют под местной инфильтрационной
анестезией. Длина разреза должна соответствовать разме-
рам липомы, обеспечивая вывихивание ее в рану. Направле-
ние разреза определяется конфигурацией опухоли и косме-
тическими соображениями. Удалять липому необходимо с кап-
сулой, если нет капсулы, то надо обязательно удалить все
дольки и отроги, проникающие в межфасциальные щели. В
противном случае неизбежен рецидив. Большие полости, ос-
тающиеся на месте удаленных липом, дренируют Межмы-
шечные и забрюшинные липомы оперируют в стационаре.
Среди липоматозов (множественных липом) выделяют бо-
лезнь Маделунга, болезнь Деркума и липоматоз Роша-Лери.
Болезнь Маделунга (Madelung) — диффузный симмет-
ричный липоматоз шеи.
Диффузные множественные болезненные разрастания
жировой ткани в затылочной области и задней поверхно-
сти шеи в виде подушки, воротникообразно выступающие
и обезображивающие шею. При сильно выраженном синд-
роме больные могут жаловаться на боль, затруднение дыха-
ния и дисфагию. Заболевание известно под названием жи-
рового затылка. Находящаяся под выйной фасцией масса
жировой ткани не имеет капсулы, окружает и прорастает
164
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
затылочные мышцы. С этим связаны рецидивы после опе-
ративного лечения. Липоматоз, начинающийся в затылоч-
ной области, может опускаться и прорастать мышцы пле-
чевого пояса, распространяясь на переднюю поверхность
шеи и подчелюстную область (рис. 3.3).
Лечение оперативное, проводится в стационаре, за-
ключается в тщательном удалении опухоли. Жировая опу-
холь удаляется до мельчайших частиц вместе с мышечны-
ми волокнами, пронизанными жировой тканью [11].
Болезнь Деркума (Dercum) — болезненный липоматоз.
Характеризуется наличием множественных болезненных
симметричных жировых образований с локализацией на
бедрах. Чаще бывает у полных женщин среднего возрас-
та Отмечена связь с эндокринными, неврологическими и
психическими расстройствами [7]. Развитие узловатых
мягких липом медленное. Иногда могут вызывать неврал-
гию, депрессию. Состояние липом сохраняется без изме-
нений в течение многих лет. Липомы могут самостоятель-
но исчезнуть, но возможно и перерождение.
Ограниченный симметричный липоматоз Роша-Лери
(Pnchas-Leri) характеризуется локализацией опухолей на
туловище и верхних конечностях.
165
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Миома (myoma', греч. myos — мышца + лат. ота —
опухоль) — доброкачественная опухоль мышечной ткани.
Различают лейомиомы, образующиеся гладкомышечной
тканью, и рабдомиомы, состоящие из поперечно-полоса-
той мышечной ткани [2, 13].
Рабдомиома (rhabdomyoma; от греч. rhabdos — по-
лоска + myos — мышца) встречается в основном в мягких
тканях, располагается, как правило, на конечностях. За-
болевание наблюдается одинаково часто у лиц обоего пола,
обычно в молодом возрасте. Опухоли растут медленно,
имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны,
отграничены от окружающих тканей, безболезненны. Час-
то миомы растут в толще мышц и долгое время не причи-
няют больным беспокойства, к моменту обращения паци-
ентов к врачу достигают значительных размеров.
Опухоли часто помимо мышечной ткани имеют в своем
составе соединительнотканные волокна и клетки (фибро-
миомы), а некоторые опухоли — и множество сосудов (ан-
гиомиомы). В миомах могут образовываться кистозные по-
лости, участки обызвествления, окостенения (петрифика-
ция, оссификация). Лечение рабдомиом оперативное —
иссечение вместе с капсулой.
Необходимо дифференцировать рабдомиому с рабдо-
миосаркомой. Диагноз основывается на клинических дан-
ных, а зачастую ставится только на операции при срочном
гистологическом исследовании (см. раздел «Злокачествен-
ные поверхностные новообразования»).
Лейомиома (leiomyoma; от греч. leios — гладкий +
myos — мышца) — образуйся из гладкомышечной ткани,
встречается во всех органах, где имеются гладкомышеч-
ные клетки (пищевод, желудок, тонкая кишка и др.) Лей-
омиома кожи была впервые описана Вирховым (Virchow) в
1854 году у 32-летнего мужчины на коже груди. В 1884
году Babes в отдельную группу выделил ангиолейомиомы
[2]. Была установлена связь опухоли с мышцей, поднима-
ющей волос. Характерным является болезненность опухо-
ли на холоде, появление «гусиной кожи» при ее механи-
ческом раздражении. При гистологическом исследовании
в очагах лейомиомы кожи найдены множественные не-
рвные окончания, что объясняет болезненность.
Выделяют 3 типа лейомиом кожи:
166
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
• множественные, развивающиеся из гладких мышц,
поднимающих волос, или диагональных мышц;
• дартоидные, солитарные, развивающиеся из tunica
dartos мошонки и гладких мышц грудных сосков;
• солитарные ангиолейомиомы, развивающиеся из мы-
шечных стенок замыкающих артерий и гладкомышечных
элементов стенок мелких сосудов.
Описаны случаи семейного поражения лейомиомой
кожи. Ведущий симптом — это болевые кризы, связанные
с механическим раздражением, переохлаждением, сопро-
вождающиеся падением артериального давления, поблед-
нением, рвотой. При осмотре — узел плотно-эластической
консистенции, диаметром от 5 мм до 3 см. Кожа не изме-
нена. Иногда над узлом определяется синюшность, ред-
ко — шелушение. Лейомиома кожи начинается с медлен-
но растущего одиночного узелка и лишь потом возникают
новые опухолевые элементы. Дифференциальный диаг-
ноз проводят с фибромами, ангиомами, невусами. Лече-
ние — электроэксцизия.
Хондрома (chondroma; греч. chondros — хрящ + лат.
ота — опухоль) — доброкачественная опухоль, возникаю-
щая из хрящевой ткани различной локализации (короткие
трубчатые кости — фаланги пальцев кистей и стоп, плюс-
невые кости, кольца трахеи, ребра и др.). Встречаются у
подростков и лиц молодого возраста, чаще бывают мно-
жественными. В зависимости от расположения опухоли
по отношению к кости различают экхондромы и энхондро-
мы. Последние развиваются в толще кости, оставляя от
нее только тонкую пластинку. Эти изменения ведут к об-
разованию больших кист и самопроизвольным переломам.
Периферические опухоли (экхондромы) образуются с на-
ружной стороны кости, оставляя кость нетронутой. Мно-
жественные хондромы чаще развиваются в фалангах, ме-
такарпальных, метатарзальных костях, лопатке и реже в
других костях. При поражении фаланг кистей определяет-
ся плотная, неподвижная, безболезненная деформация
пальцев, ограничивающая движение в суставе. Хондромы
длинных костей развиваются в метафизах, вызывая рас-
стройства роста, искривление и укорочение конечности.
Хондромы дистальных отделов конечностей осложняются
переломами. В период полового созревания рост опухоли
167
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 3.4. Энхондрома III пальца левой ки-
сти (Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1986).
Рис. 3.5. Остеохондрома правой ключицы:
а — вид спереди, б — вид справа, в — рентгенограмма г — пре-
парат опухоли на разрезе (наблюдение клиники)
168
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
усиливается, а с окончанием — прекращается. Существу-
ет опасность малигнизации хондром. Необходимо иметь
ввиду, что появление болей в области хондромы, не свя-
занных с переломом, может расцениваться как один из
признаков озлокачествления опухоли.
Для диагностики хондром важным является рентгено-
логическое исследование, при котором определяется из-
менение структуры кости, характеризующееся наличием
участков просветления и островков обызвествления.
Наружная поверхность хондромы гладкая, основная
масса опухоли выступает из кости наружу. При появлении
признаков малигнизации изменяется рентгенологическая
картина, усиливается рост, появляются болезненные ощу-
щения и функциональные расстройства. На рентгенограм-
мах отмечается прорыв кортикального слоя, появление
периостальных наслоений, распространение опухоли за
корковый слой (рис. 3.4).
Опухоли, сочетающие доброкачественные разрастания
хрящевой ткани с элементами зрелой костной ткани, на-
зываются остеохондромами. Иногда хондромы и остео-
хондромы достигают больших размеров (рис. 3.5).
Лечение остеохондром и хондром — оперативное, в ус-
ловиях стационара. Показанием к операции служит быст-
рый рост, косметический дефект, нарушение функции.
Производят обширное удаление в пределах здоровой ко-
сти. При множественных энхондромах, располагающихся
на одном пальце, возникает вопрос об ампутации пальца.
Однако по данным Е. В. Усольцевой возможно проведе-
ние этапного кюретажа опухоли, тщательного заполнения
изъяна губчатой костью с последующим моделированием
фаланги [18].
Остеома (osteoma; греч. osteon — кость + лат. ота —
опухоль) — костно-хрящевой экзостоз, остеофит. Это еди-
ничное доброкачественное образование зрелой костной
ткани в избыточном количестве, состоящее из губчатой
или компактной ткани в виде «нароста на дереве». Если
оно встречается на кисти, то может вызвать деформацию
и нарушение функции.
Остеобластокластома (osteoblastoclastoma', сино-
ним — гигантоклеточная опухоль; остеокласт — гигантская
клетка костного мозга, резорбирующая костную ткань). Нет
169
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 3.6. Остеохондрома IV пальца: а — внешний вид,
б — рентгенограмма (Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1986).
единого мнения в том, что это проявление фиброзной
дистрофии или истинная опухоль, потенциально злокаче-
ственная. Остеобластокластома — ограниченная опухоль
различного размера, нередко бугристая, состоящая из
нескольких узлов, напряженная, слегка болезненная, рас-
положена вблизи сустава. Кожа над опухолью блестящая,
слегка цианотичная с расширенными венами. При паль-
пации определяется пергаментный хруст, объясняемый
повышенной ломкостью тонких костных перекладин, об-
разующих структуру опухоли. На рентгенограмме в пора-
женном метафизе определяется «вздутый» участок кости.
Опухоль имеет характерную структуру в виде мелких кист,
доходит до суставного хряща, корковый слой истончен,
периостальных явлений нет.
Вследствие перестройки структуры костной ткани и
хрупкости часто возникают патологические переломы.
Обилие сосудов ведет к кровоизлияниям, что дало повод
называть опухоль бурой. Остеобластокластома в 75 % слу-
чаев поражает трубчатые кости, в 25 % — плоские, растет
медленно, долгое время не вызывая болезненных ощуще-
ний. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль сле-
дует от остеохондромы (рис. 3.6), остеомиелита и остео-
генной саркомы.
Рекомендовано хирургическое сберегательное лечение,
включающее выскабливание или резекцию кости, прово-
дится в стационаре.
170
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
3.1.4. Опухоли из нервной ткани
Различают истинные, построенные из нервных воло-
кон, и ложные, которые представляют собой разрастание
периневрия и эндоневрия. Это ганглионевромы, неврино-
мы, нейрофибромы. Встречаются в различных частях тела
[3, 6, 13].
Ганглионеврома (ganglioneuroma-, греч. ganglion—узел +
греч. neuron — нерв + лат. ота — опухоль; неврома после-
операционного рубца и др.) возникает преимущественно
после травмы или ушиба, при полном или частичном по-
вреждении нерва или окружающих его мягких тканей. Мор-
фологически представляет собой разрастание соединитель-
ной ткани из эндо- или периневрия с разрастанием нервных
волокон, исходящих из пересеченного нерва. Аналогичные
разрастания могут быть в рубцах после операций, к приме-
ру, после ампутаций. Спаиваясь с рубцами, они вызывают
сильные боли и подлежат оперативному удалению.
Лечение невромы в свежем рубце или нерассосавшей-
ся гематоме проводят консервативно: УФО, электрофо-
рез с новокаином, ультразвук, новокаиновые блокады. Если
неврома сформировалась, причиняет боль, нарушает фун-
кцию конечности, то она подлежит хирургическому лече-
нию. При невроме достаточным может быть атравматич-
ное иссечение нерва проксимальнее невромы. Лечение
проводится в стационаре.
Невринома (neurinoma-, греч. neuron — нерв + греч.
inos — волокно + лат. ота — опухоль; синонимы: неври-
леммома, шваннома) и нейрофиброма (neurofibroma;
греч. neuron — нерв + лат. fibra — волокно + лат. ота —
опухоль) располагаются по ходу нерва. Их возникновение
не связано с травмой. Излюбленной локализацией нейро-
фибром являются седалищные и межреберные нервы. Ди-
агностика основывается на выявлении по ходу нервных
стволов подвижных плотноэластических опухолей неболь-
ших размеров округлой или продолговатой формы с глад-
кой поверхностью. При пальпации возникает боль, ирра-
диирующая по ходу нерва. Могут отмечаться гипересте-
зии, анестезии при отсутствии двигательных нарушений.
Размеры нейрофибромы могут быть различными, дости-
гая иногда 15—20 см в диаметре.
171
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Нейрофибромы нередко имеют множественный харак-
тер. Нейрофиброматоз выделяется в отдельную нозологи-
ческую единицу — болезнь Реклингхаузена (Recklinghausen).
Это системное заболевание фиброзных элементов нерв-
ных стволов, характеризующееся наличием множественных
мягких фибром, пигментацией кожи и узловатыми утол-
щениями по ходу нервно-мышечных пучков. Эта симпто-
матика характеризует развитую форму, чаще же встреча-
ются неполные формы, например изолированные плот-
ные узлы, расположенные на чувствительных нервах. При
нейрофиброматозе удаляют лишь те узлы, которые отли-
чаются быстрым ростом и болезненностью. Нейрофибро-
мы иссекают вместе с капсулой.
3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
Гемангиома (haemangioma', греч. haima — кровь + греч.
angeion — сосуд + лат. ота — опухоль) — доброкачествен-
ная опухоль из элементов стенки кровеносных сосудов,
является следствием нарушения эмбриогенеза сосудис-
той стенки, развивается по типу бластоматозного процес-
са с характерными для опухоли признаками. Располагает-
ся поверхностно, под кожей или слизистой оболочкой.
Часто локализуется в коже лица, волосистой части голо-
вы, бывает и во внутренних органах — печени, селезенке
Подавляющее большинство гемангиом кожных покровов
и слизистых оболочек легко выявляется еще в раннем дет-
ском возрасте [3, 5, 16].
Гемангиома может быть небольшого размера, от про-
сяного зерна, плоская и гладкая, слегка возвышающаяся
над неизмененной кожей или слизистой оболочкой Не
редко это обширные, бугристые неровные образования,
обезображивающие лицо и волосистую часть головы. Чем
интимнее связана опухоль с кожей или слизистой оболоч-
кой, тем чаще выявляются трофические расстройства: тре-
щины, экскориации, изъязвления, склонные к кровотече-
ниям, которые могут быть даже профузными.
Гемангиомы — доброкачественные опухоли, не мета-
стазируют. Исключение составляют кавернозные геман-
гиомы с гиперактивными артериальными анастомозами,
172
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
которые разрастаются очень быстро. При множественном
гемангиоматозе на теле возможно и поражение внутрен-
них органов.
Все гемангиомы делят на:
• поверхностные, поражающие кожу, слизистые обо-
лочки, кожу с подкожной клетчаткой и слизистые оболоч-
ки с подслизистым слоем;
• глубокие ангиомы мышц, костей, внутренних орга-
нов.
По строению они делятся на капиллярную, каверноз-
ную формы и ангиоматоз.
Капиллярная гемангиома проявляется пятном различ-
ной величины красного цвета или синюшно-багровой ок-
раски с неправильными контурами и гладкой поверхнос-
тью, незначительно выступающей над окружающей здо-
ровой кожей.
Кавернозная гемангиома больше напоминает опухоль.
Это выступающее над кожей бугристое образование, иног-
да дольчатого строения, ярко-красного или вишневого
цвета, мягкой консистенции. Бледнеет при надавливании
и принимает свою обычную окраску после прекращения
давления.
Ангиоматоз является доброкачественным разрастани-
ем различных сосудов (артерий, вен, капилляров), чаще
всего локализуется в конечностях и может занимать зна-
чительные их участки.
Гемангиомы чаще всего поражают кожу лица в виде
розового или фиолетового пятна, несколько выступающе-
го над кожей. При локализации в подкожной клетчатке и
мышц гемангиома носит характер диффузного поражения,
при этом цвет кожи может быть неизмененным. Глубокие
артерио-венозные гемангиомы вызывают венозный застой,
периферические отеки, могут иметь связь с магистраль-
ными сосудами, при травме служат источником кровоте-
чения. При расположении вблизи костей они вызывают
атрофию костной ткани, расширение гаверсовых каналов,
истончение кости.
Гемангиомы подлежат консервативному лечению, кото-
рое проводится в условиях специализированных стациона-
ров (криотерапия, лучевая терапия, склеротерапия, элект-
рокоагуляция). Радикальное лечение может быть выполнено
173
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
только хирургическим методом. Это касается гемангиом
волосистой части головы, туловища, конечностей.
Прогноз благоприятный, если опухоль иссечена в дет-
ском возрасте, при ее небольших размерах. Консерватив-
ные методы лечения не всегда дают хороший космети-
ческий эффект и в дальнейшем могут потребовать рекон-
структивно-пластических операций на коже [5].
К врожденным сосудистым образованиям относятся
редко встречающиеся лимфангиомы (lymphangiomae-, лат.
lympha — лимфа + греч. angion — сосуд + лат. ота —
опухоль), состоящие из лимфатических сосудов.
Лимфангиомы образуются в эмбриональном периоде
из эндотелия или лимфоидных элементов, медленно раз-
виваются в раннем детстве, часто останавливаются в ро-
сте, не достигнув больших размеров, иногда обнаружива-
ют их обратное развитие или рубцевание. Подразделяют-
ся на простые, кавернозные и кистозные.
Простые лимфангиомы — лимфангиэктазии — расши-
рение тканевых щелей, которые выстланы эндотелием и
наполнены лимфой. Часто развиваются в области губ, щек,
языка. Обычно представляют собой небольшую бесцвет-
ную, безболезненную мягкую припухлость, исчезающую
при надавливании.
Кавернозные лимфангиомы отличаются от простых
наличием собственных лимфатических сосудов с толсты-
ми стенками из фиброзной и мышечной ткани. Они имеют
характер разлитой или ограниченной припухлости с мно-
гокамерными полостями мягкой консистенции. Покрыты
не измененной по цвету кожей, которая спаяна с опухо-
лью. Лимфангиомы развиваются в толще губ и языка, чрез-
вычайно обезображивают их.
Кистозные лимфангиомы имеют вид кист, наполнен-
ных серозным содержимым. Врожденные опухоли, чаще
развиваются на шее, в паховой области, могут локализо-
ваться в брыжейке кишечника. Опухоли увеличиваются в
период полового созревания. В редких случаях происхо-
дит их обратное развитие. Кистозную лимфангиому сле-
дует дифференцировать с липомой, саркомой, боковой
кистой шеи. Наблюдающиеся варианты инфицирования с
образованием свищей приводят к хронической потере
лимфы и истощению больного.
174
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Лечение стационарное. При ограниченных опухолях —
полное их иссечение, а при разлитых — частичное удале-
ние или введение склерозантов для рубцевания.
Синовиома (synovioma-, лат. synovia — синовия, сус-
тавная жидкость + лат. ота — опухоль). Эта опухоль обычно
находится в тех местах, где есть синовиальная оболочка.
В подавляющем большинстве случаев располагается на
верхних конечностях в области сухожильных влагалищ ки-
сти, реже — на самой кисти и стопе, недалеко от лучеза-
пястного и коленного сустава. Растет гигантоклеточная си-
новиома медленно, в виде бугристого, округлого или оваль-
ного узла умеренно плотной консистенции, отграниченного
от окружающих тканей. Иногда она состоит из нескольких
узлов с единой фиброзной капсулой, изредка опухоль свя-
зана с кожей. Лечение — хирургическое удаление опухо-
левого узла в пределах здоровых тканей с обязательным
иссечением участка сухожильного влагалища или сустав-
ной капсулы, из которых исходит опухоль.
Гломусная опухоль (синонимы: glomangioma-, ангио-
неврома, болезнь Барре — Массона [Barre-Masson]) опи-
сана в 1924 году. Это образование, развивающееся из
артерио-венозных анастомозов. Представляет собой со-
судистый клубочек, включающий сеть нервных волокон,
лишенных миелиновой оболочки. Окружено соединитель-
нотканной капсулой. Локализуется на дистальных фалан-
гах пальцев рук, в области ногтевого ложа (рис. 3.7).
Гломусная опухоль обычно небольших размеров (не
более 1 см в диаметре), плотная, округлая, ярко-красно-
го, багрового или синюшного цвета. Для нее характерна
острая и приступообразная жгучая боль в пальце с ирра-
диацией в руку, шею, голову. Нередко боли возникают еще
до появления видимой под ногтем опухоли и сопровожда-
ются обильным потоотделением, чувством страха. Ни од-
ной из других сосудистых опухолей не свойственна столь
резкая боль. Опухоль имеет вид темно-красного пятна,
диаметром около 2-3 мм, просвечивающего через ногте-
вую пластинку. При микроскопическом исследовании об-
наруживается плотная соединительнотканная капсула, ок-
ружающая опухоль, от нее к центру отходят тяжи, в опухоли
большое количество сосудов. Под тонким слоем эпителия
сосудов располагаются гломусные клетки, специфические
175
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 3.7. Гломусная опухоль дистальной фаланги паль-
ца кисти: а — «пятно» под ногтем, б — компрессия дис-
тальной фаланги (рентгенограмма) (Усольцева Е. В., Маш-
кара К. И., 1986).
для данного заболевания. Различают ангиоматозный, кле-
точный и смешанный варианты опухоли.
Лечение оперативное. Под местной, проводниковой или
внутривенной анестезией постепенно сдвигают ногтевой
валик и с помощью зажима вывихивают корень ногтя. Опу-
холь вылущивается или иссекается участок ногтевого ложа
вместе с опухолью. Во избежание обезображивающей
деформации вновь растущего ногтя дефект ногтевого ложа
ушивают тонкой атравматичной нитью, смещенную ногте-
вую пластину укладывают на ложе Рану ведут под долго-
срочной повязкой [18, 21, 22].
Хемодектома (chemodectoma-, синоним — парагангли-
ома) относительно редко встречающееся новообразование,
чаще локализующееся в области шеи, в связи с чем диаг
ностика и лечение этого заболевания сопряжены с трудно-
стями. Хемодектомы шеи развиваются наиболее часто из
параганглионарной рецепторной ткани каротидного тельца
и ганглия блуждающего нерва. Среди хемодектом встреча-
ются злокачественные по клиническому течению новооб-
разования, характеризующиеся метастазированием в ре-
гионарные лимфоузлы и отдаленные органы, рецидивиро-
ванием. Обычной жалобой больных является головная боль.
При объективном осмотре в надключичной области опре-
деляется опухолевидное образование без четких границ.
Опухоль локализуется в зоне бифуркации сонной артерии,
имеет эластическую консистенцию, пульсирует, над ней
может выслушиваться систолический шум.
176
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
В диагностике каротидной хемодектомы большое зна-
чение имеет ангиография. При наличии хемодектомы на
каротидной ангиографии выявляется раздвинутость сон-
ных артерий в артериальной фазе, контрастирование зоны
опухоли в капиллярной фазе, интимное прилегание кон-
трастированного образования к магистральным шейным
сосудам, иногда со сдавлением их.
При хемодектомах блуждающего нерва в артериогра-
фической картине характерно наличие васкуляризирован-
ного образования вдоль внутренней сонной артерии, иног-
да распространяющееся до основания черепа, с отклоне-
нием внутренней сонной артерии кпереди и медиально. В
дифференциальной диагностике с другими новообразо-
ваниями шеи (опухоли слюнных желез, ганглионевромы,
метастазы рака) также имеет значение компьютерная то-
мография, которая позволяет дифференцировать топичес-
кое раположение опухоли. Доброкачественные хемодек-
томы характеризуются (в отличии от злокачественных)
однородной структурой и четкими контурами. Хемодекто-
мы могут обладать гормональной активностью. При этом
одним из тестов может быть выявление повышенного уров-
ня катехоламинов в моче.
Злокачественные хемодектомы отличаются инвазивным
ростом, рецидивированием и метастазированием в реги-
онарные лимфоузлы и отдаленные органы (чаще в легкие
и кости).
Основной метод лечения злокачественных хемодектом —
хирургический. Интимное взаимоотношение опухолей с
сонными артериями, угроза их повреждения, необходи-
мость резекции требуют решения вопроса о выполнении
реконструктивных вмешательств на сосудах. Лечение це-
лесообразно проводить только в специализированном
сосудистом отделении. При невозможности или опаснос-
ти удаления применяют лучевую и химиотерапию [26].
3.1.6. Опухолевидные образования
В отдельную группу выделяются опухолевидные обра-
зования, которые по всем внешним признакам похожи на
опухоли, однако гистологически не являются истинными
177
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
опухолями. Среди них наиболее часто встречаются: ате-
рома, пиогенная гранулема, дермоидные и эпителиаль-
ные кисты, кожный рог, ксантомы [6, 13, 18].
Атерома (atheroma', греч. athere — каша из пшеничной
муки + лат. ота — опухоль; синонимы: steatoma от греч.
stear, atos — сало, жир; жировая киста) — это ретенцион-
ная киста сальной железы. Возникает она в результате
закупорки выводного протока сальной железы. Секрет
накапливается в просвете, растягивает капсулу, в резуль-
тате чего сальная железа превращается в шаровидное
опухолеподобное образование.
Чаще всего атеромы возникают в областях, где осо-
бенно много сальных желез (волосистая часть головы, лицо,
спина и др.). Сальные железы всегда сопутствуют волося-
ным фолликулам, поэтому атеромы не могут возникать в
областях тела, где нет роста волос (ладони, подошвы).
Атеромы располагаются в толще кожи и имеют довольно
плотную соединительнотканную капсулу. Размеры их мо-
гут колебаться от горошины до величины куриного яйца,
они бывают одиночными и множественными [24]. Наибо-
лее характерной областью локализации множественных
атером является волосистая часть головы Клинически
атеромы проявляются небольшой, постепенно увеличива-
ющейся безболезненной мягкой опухолью.
При объективном осмотре видна полушаровидная, мяг-
коватая или тугоэластическая опухоль с гладкой поверх-
ностью, иногда истонченной кожей, с которой она тесно
спаяна и легко смещается по отношению к подлежащим
тканям. Часто больные обращаются тогда, когда атерома
нагнаивается и в ее полости гной смешан с салоподоб-
ным содержимым («манная крупа»).
Лечение атером оперативное, показанием к операции
является косметический дефект и частое нагноение. Вме-
шательство осуществляется под местной инфильтрацион-
ной анестезией. Радикальность оперативного лечения со-
стоит в полном иссечении или вылущивании атеромы вме-
сте с капсулой. Кожу над образованием иссекают двумя
полуовальными разрезами, между которыми должно рас-
полагаться видимое в большинстве случаев устье закупо-
ренной сальной железы. Для профилактики рецидива обя-
. зательно удаление капсулы. После удаления атеромы на
178
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Рис. 3.8. Пиогенная гра-
нулема (Усольцева Е. В.,
Машкара К. И., 1986).
Рис. 3.9. Кожный рог II
пальца правой кисти
(Усольцева Е. В., Машка-
ра К. И., 1986).
кожу накладывают швы. В случаях удаления нагноившей-
ся атеромы рана не зашивается, но капсула по возможно-
сти иссекается максимально полно [23].
Пиогенная гранулема (granuloma pyogenes1, лат
granulum — зернышко 4- лат. ота — опухоль; греч. руоп —
гной + греч. genes — создавать, происходить) состоит из
грануляционной ткани. Телеангиэктатическая доброкаче-
ственная стебельчатая опухоль, возникающая при мелких
инфицированных повреждениях кожи. Часто может возни-
кать после повторных попыток удаления мелких инород-
ных тел.
Это небольшое опухолевидное образование, возвы-
шающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кро-
воточащими грануляционными разрастаниями (рис. 3.8).
Дифференцировать пиогенную гранулему следует от ис-
тинной ангиомы и эпидермального плоскоклеточного яз-
венного типа рака, при котором край опухоли возвышен-
ный, плотный, грануляционные разрастания с некроти-
ческими пятнами и кратерообразным углублением в
центре.
Лечение — электрокоагуляция, криокоагуляция или ис-
сечение под местной анестезией — удаление опухоли вме-
сте с питающей ножкой, рана очищается от грануляций,
обрабатывается спиртом и зашивается.
179
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 3.10. Эпителиальная киста III пальца (Усольцева Е. В.,
Машкара К. И., 1986).
Кожный рог {cornu cutaneum) — разновидность боро-
давки с непропорционально большим кератозным компо-
нентом (рис. 3.9). Поскольку кожный рог может травмиро-
ваться при трении одеждой, то его иссекают или подвер-
гают электрокоагуляции.
Ксантома {xanthoma; греч. xanthos — желтый + лат.
ота — опухоль) — образование, имеющее внешнее сход-
ство с опухолью, возникающее на почве нарушения мест-
ного или общего липидного обмена, преимущественно у
пожилых людей. Локализуется обычно на тыле кисти, в
мягких тканях, не склонна к прорастанию и злокачествен-
ному перерождению. Удаление показано по косметиче-
ским соображениям.
Эпителиальные кисты (cystae epitheliales) — образо-
вания, стенки которых состоят из эпителия, эпидермиса
или его придатков, а содержимое — из роговых масс. Чаще
всего эти кисты появляются как следствие травмы, когда
в глубину тканей имплантируется кусочек кожи, который
инкапсулируется. Содержимое кисты состоит из распав-
шихся эпителиальных клеток, секрета сальных желез и
серозной жидкости, богатой жиром и холестерином.
Эти образования — округлые, эластичные, не спаянные с
кожей, безболезненны и не воспалены. Часто локализуются
на кисти (рис. 3.10). Дифференцировать эпителиальную ки-
сту следует от дермоидной кисты, атеромы, липомы. Лече-
ние — хирургическое, производится иссечение образования.
180
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Эпителиальные кисты копчика и крестцово-копчи-
ковые ходы относятся к образованиям дизэмбриональ-
ного происхождения. В результате аномального развития
эктодермальных трубок при формировании заднего про-
хода участок эктодермы оказывается погруженным в под-
кожную клетчатку.
Первые проявления этой патологии часто обнаружива-
ются в юношеском возрасте. Эпителиальный ход может
иметь извитую, причудливую форму, иногда огибает вер-
хушку копчика и заканчивается на передней его поверхно-
сти. Содержимым кисты и хода могут быть все элементы
и производные кожи: секрет сальных желез, волосы. Кис-
ты и ходы могут нагнаиваться, образовывать свищи. Эта
патология часто сочетается с костными аномалиями этой
области — дисплазиями крестца, незаращением дужек.
При объективном осмотре обнаруживается плотное,
опухолевидное образование в проекции копчика. Часто
можно увидеть свищевое отверстие с гнойным отделяе-
мым. Дифференциальный диагноз проводится с парапрок-
титом. Лечение эпителиальных кист копчика и свищей опе-
ративное. Глубоким овальным разрезом, достигающим
надкостницы крестца и копчика, иссекается кожа с подле-
жащими тканями, содержащими элементы кисты. В тех
случаях, когда киста переходит на переднюю поверхность
копчика, производится его резекция.
Дермоидные кисты (греч. dermoidurrr, derma — кожа
+ eides — подобный; синоним — тератома) встречаются
реже, чем эпителиальные. Это врожденные образования,
развиваются вследствие внедрения эктодермы в эмбрио-
нальные щели. Типичное место расположения дермоид-
ных кист — голова и шея. Наиболее частым местом их
локализации является наружный угол глаза и верхний внут-
ренний край глазницы. Они могут встречаться и в других
областях (рис. 3.11). По внешнему виду дермоидная киста
представляет собой округлое образование тестоватой кон-
систенции, покрытое неизмененной кожей, малоподвиж-
ное или совсем неподвижное. При плотном прилежании
его к кости рентгенологическое исследование не выявля-
ет костного дефекта. Внутренняя выстилка дермоидной
кисты представляет собой развитую кожу с потовыми, саль-
ными железами и волосяными луковицами. Поверхность
181
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 3.11. Дермоидная киста промежности (наблюде-
ние клиники).
кожи обращена в просвет кисты. Содержимым является
кашицеобразная салоподобная масса, образующаяся от
распада эпителия и секрета сальных желез. Нередко в
содержимом обнаруживаются волосы и зачатки зубов
Дермоидные кисты встречаются и на пальцах кистей.
Особенность их в том, что они возникают исподволь, по-
степенно разрастаясь, захватывают все ткани, поражая и
кость, протекают с периодическими обострениями воспа-
лительного процесса и дают повод к ошибочному уста-
новлению диагноза острых гнойных заболеваний и остео-
миелита. Иногда клиническая картина напоминает кост-
ный панариций.
Диагноз дермоидной кисты уточняется на основании
продолжительности течения заболевания, периодических
обострений воспалительных явлений, шарообразной де-
формации фаланги, вялого течения после вскрытия и
дренирования «панариция», выделений из раны салооб-
разных масс, а также на основании рентгенологических
данных.
Лечение — хирургическое. Операция заключается в уда-
лении кисты с иссечением прилегающих мягких тканей.
182
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
К редким врожденным новообразованиям на шее от-
носятся подъязычные и подбородочные эпидермоидные
кисты. В отличии от дермоидных, их кожная выстилка не
содержит придатков кожи — волосяных луковиц, сальных
и потовых желез. Эти кисты проявляются в юношеском
возрасте, растут медленно. Лечение — оперативное, зак-
лючается в полном вылущивании кисты [25].
Среди поверхностных новообразований можно рассмат-
ривать срединные и боковые кисты шеи, которые относят
к врожденным порокам развития.
Срединная киста шеи (cysta mediana cervicis) — это
результат нарушения обратного развития щитовидно-языч-
ного протока (ductus thyreoglossus), который на 4-й неде-
ле эмбрионального развития в норме подвергается ре-
дукции, оставляя в области корня языка слепое отверстие
(foramen caecum). Если эпителиальный ход, отшнуровав-
шись от зачатка щитовидной железы, не исчезает полнос-
тью, он является источником возникновения кист и сви-
щей по средней линии шеи.
Обычно больные обращаются к врачу, обнаружив опу-
холевидное образование по средней линии шеи, в проек-
ции или несколько ниже подъязычной кости. Образование
имеет мягко-эластическую консистенцию, безболезненное,
ограничено в подвижности. Часто просвет кисты вскрыва-
ется с образованием свища со скудным серозно-слизис-
тым отделяемым. Свищ является лишь вторичным прояв-
лением кисты. Свищевой ход обычно узкий, извилистый,
идущий в направлении кожной поверхности шеи или к
слепому отверстию языка.
Диагностика срединных кист и свищей шеи основыва-
ется на характерном их расположении по средней линии
шеи, давности процесса, наличии свищевого отверстия.
Свищевой ход можно исследовать с помощью зонда, а
также проведением фистулографии с использованием
жидких рентгеноконтрастных препаратов.
Лечение — оперативное, экстирпация кисты. Над кис-
той производят дугообразный или косой разрез, при сви-
ще — окаймляющий. Иссечение кисты или свищевого хода
в целях радикальности операции производят с резекцией
Центральной части подъязычной кости и удалением их
единым блоком. При этом приеме профилактика рецидива
183
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 3.12. Локализация срединных (1) и боковых (2)
кист и свищей шеи (Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф., 1970).
заключается не только в том, что свищевой ход связан с
телом подъязычной кости, но и в том, что он позволяет
проследить ход свища вверх до корня языка где его мож-
но отсечь и перевязать. Прослеживанию свищевого хода
способствует предварительное его прокрашивание.
Боковые кисты и свищи шеи (cystae et fistulae
laterales cervicis', синонимы, боковые жаберные кисты,
бранхиогенные кисты; греч. branchia — жабры, жабер-
ные щели + genes — создавать, порождать) встречают-
ся реже срединных. Этот дефект развития является след-
ствием остающейся из эмбрионального периода части
второго жаберного кармана. Аномалия может быть одно-
или двухсторонняя, чаще всего в виде свища, реже в
виде кисты.
По своей клинической картине боковые свищи и кисты
шеи сходны со срединными, но, в отличие от последних,
они локализуются в верхней или средней трети шеи. Бо-
ковые кисты и свищи прилегают к переднему краю гру-
динно-ключично-сосцевидной мышцы или частично захо-
дят под нее и располагаются между 2-й и 3-й фасциями
шеи на сосудисто-нервном пучке (рис. 3.12).
184
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Кисты могут быть одно- и многокамерными. Внутрен-
няя их поверхность выстлана многослойным плоским
эпителием, под которым располагается лимфоидная
ткань, часто формирующая фолликулы. Боковые кисты
могут достигать больших размеров, что, как правило,
влечет за собой нарушение функции того или иного гра-
ничащего с ней органа, компрессию магистральных со-
судов или нервов шеи. При самопроизвольном вскры-
тии кисты формируется свищ. Он может быть полным
или неполным. Начало свища располагается у боковой
стенки глотки, в области миндалин, а его наружное от-
верстие — обычно у внутреннего края нижней трети
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При длитель-
ном существовании кисты и свищи могут инфицировать-
ся, нагнаиваться. Не исключается возможность их ма-
лигнизации.
Дифференциальный диагноз следует проводить с не-
специфическим и туберкулезным лимфаденитом, метаста-
зами рака щитовидной железы или лор-органов, дермо-
идными кистами подчелюстных слюнных желез, подчелю-
стными лимфангиомами и хемодектомами.
В диагностике кист шеи применяются ультразвуковое
исследование, пункция кисты. Лечение кист — оператив-
ное, осуществляется в хирургических стационарах, в от-
делениях челюстно-лицевой хирургии. При иссечении ки-
сты следует производить полное препарирование и уда-
ление тяжей, отходящих от кисты или свищевого хода до
области подъязычной кости и далее кнутри от магистраль-
ных сосудов шеи, где, рядом со стенкой глотки, тяж или
свищевой ход перевязывают и отсекают. Необходимо учи-
тывать анатомо-топографические особенности этой об-
ласти, тесную связь оболочки кисты с сосудами и нерва-
ми шеи, прохождение свищевого хода между ветвями об-
щей сонной артерии над подъязычным нервом. Для
облегчения выделения производят предварительное про-
крашивание свищевого хода.
185
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
3.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Отдельно следует остановиться на поверхностных опу-
холях злокачественной природы, так как больные, обна-
ружив образования, чаще всего обращаются к амбула-
торному хирургу. Поэтому так важен дифференциальный
диагноз на этапе амбулаторного обследования. Среди
поверхностных злокачественных новообразований рас-
смотрим злокачественные опухоли кожи (базалиому, лим-
фому, рак, меланому, саркому) и злокачественные опухо-
ли мягких тканей (саркомы, злокачественные невриномы).
3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
Базалиома (basilioma; лат.basalis, basilaris — базаль-
ный, основной, расположенный на основании + лат. ота —
опухоль) занимает промежуточное место между доброка-
чественными и злокачественными опухолями кожи. Опу-
холь склонна к рецидивам и обладает деструктивным ро-
стом, но, как правило, не дает метастазов. Базалиома
чаще всего располагается на лице или шее, имеет вид
плотного узелка или плоской уплотненной бляшки, иног-
да изъязвленной или покрытой плотной коркой. Изъязв-
ление может углубляться, края язвы уплотняются и ста-
новятся валикообразными. Опухоль может прорастать и
инфильтрировать подлежащие ткани. Диагноз подтверж-
дается данными цитологического или гистологического
исследований [3, 4, 9].
Базалиомы хорошо поддаются лечению облучением, и
поэтому лучевая терапия является методом выбора. К хи-
рургическому вмешательству (электрокоагуляционное ис-
сечение) прибегают при радиорезистентных базалиомах,
рецидивах этих опухолей и иногда при небольших ново-
образованиях, находящихся на туловище, конечностях [9].
Лимфома кожи {lymphoma cutis) — это опухоли или
узловые образования обычно красно-фиолетового цве-
та, располагающиеся на ограниченной площади. Повер-
хность их блестящая, бугристая. Иногда наблюдается
изъязвление или шелушение [14]. Преимущественная ло-
186
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
кализация — на спине. Гистологически: пролиферация цен-
трофолликулярного типа клеток больших и малых с рас-
щепленными ядрами. Их не относят к высокозлокачествен-
ным, они редко диссеминируют во внутренние органы.
Лечение. При локализованных формах низкой степени
злокачественности проводится лучевая терапия, при диф-
фузных поражениях — химиотерапия в сочетании с луче-
вой. При высокой степени злокачественности — комбини-
рованное лечение.
Рак кожи (cancer cutis; epithelioma) — встречается чаще
у лиц 50—70 лет. Наиболее частой локализацией является
кожа лица, в частности носа, век, щек. Нередко наблюда-
ется первично-множественное поражение. Выделяют три
основных формы рака кожи: поверхностную, инфильтри-
рующую и папиллярную. Наиболее часто встречаются пер-
вые две формы [ 4, 8 ].
При поверхностной форме рака на коже появляется жел-
товато-сероватый узелок, пятно или блестящая бляшка. Эта
форма развивается медленно, субъективные ощущения вна-
чале отсутствуют, затем появляется зуд. В дальнейшем цен-
тральная часть узелка изъязвляется, образуется мокнущая,
иногда слабо кровоточащая и покрывающаяся корочкой яз-
вочка. При пальпации основание язвы оказывается плот-
нее окружающих тканей, хотя воспалительные явления во-
круг опухоли не выражены. В некоторых случаях в цент-
ральной части опухоли происходит рубцевание, а по
периферии продолжается рост новообразования с форми-
рованием валикообразных, фестончатых участков.
Инфильтрирующая, или глубоко проникающая, форма
рака кожи может протекать двояко. В одних случаях лока-
лизующаяся на лице, туловище или половых органах опу-
, холь представляет собой твердый смещаемый узел, кото-
рый, по мере роста, изъязвляется, фиксируется в окружа-
ющих тканях, вовлекая их в процесс, достигая иногда
надкостницы, костей. Язва становится кратерообразной,
с плотным окружающим валиком, в центре ее видны не-
кротические массы.
Другой вариант течения — это глубокая язва с крутыми
краями. Глубоко проникающая форма рака кожи склонна
к метастазированию, гистологически это чаще всего плос-
коклеточный рак.
187
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Папиллярная форма рака кожи характеризуется быст-
рым ростом и частым метастазированием. Обычно пред-
ставляет собой массивный узел на широком основании
или на ножке, иногда может иметь вид цветной капусты,
достигая значительных размеров или бугристых образо-
ваний, приобретающих характер грибовидных, легко кро-
воточащих и покрытых корками папиллом.
Классификация рака кожи
карцинома in situ.
Т, — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, огра-
ниченная собственно кожей, подвижная, смещаемая с ко-
жей, без инфильтрации соседних тканей, без метастазов.
Т2 — опухоль или язва от 2 до 5 см в наибольшем раз-
мере, прорастающая всю толщу кожи, без распростране-
ния на подлежащие ткани, No — N1t Мо — Mr
Т3 — опухоль более 5 см, с глубокой инфильтрацией
кожи, Nv Мг
Т4 — опухоль или язва, инфильтрирующая другие струк-
туры: мышцы, хрящ и др., наличие отдаленных метаста-
зов.
Диагностика. При осмотре характерны плотный инфиль
трат или язва с плотными валикообразными краями.
Обязательным является морфологическое подтвержде-
ние диагноза. Цитологическому исследованию подверга-
ются мазки-отпечатки или соскоб с новообразования. При
отсутствии убедительных данных цитологического иссле-
дования производят инцизионную (на границе со здоро-
выми тканями, из трех различных участков) или эксцизи-
онную (при небольших размерах образования) биопсию
опухоли.
Ренгтгенологическое исследование позволяет выявить
глубину инвазии опухоли и установить состояние подле-
жащих костных тканей. Состояние регионарного лимфа-
тического аппарата можно оценить с помощью прямой и
непрямой лимфографии.
При обращении в поликлинику больного с незаживаю-
щими трофическими язвами, хроническим остеомиелитом
с длительно существующими свищами, изъязвленными
рубцами врачу следует проявить онкологическую насто-
роженность в отношении возможного наличия рака кожи.
Больной должен быть осмотрен и обследован у онколога.
188
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Лечение — индивидуальное, с учетом локализации опу-
холи, ее гистологического строения, степени распростра-
ненности процесса. Наиболее приемлем лучевой метод
лечения. Он применяется как самостоятельно, так и в ком-
бинации с хирургическим вмешательством — широким
иссечением опухоли в пределах здоровых тканей или элек-
трокоагуляцией образования. При опухолях кожи лица
применяют криодеструкцию опухоли или лазерное воздей-
ствие, имеющие лучший косметический эффект. Лечение
проводят в специализированном онкологическом стацио-
наре [3, 4].
Меланома (melanoma- греч. melanos — черный, тем-
ный + лат. ота — опухоль; синонимы: меланобластома,
меланоцитома) — это одна из самых злокачественных опу-
холей. Относительно редкое заболевание, составляет 1,3 %
от общего числа злокачественных новообразований [1, 12,
16]. Наиболее часто первичный очаг располагается на коже
нижних конечностей, далее, по частоте локализации, сле-
дует туловище, голова и шея, верхние конечности. Вместе
с тем необходимо помнить, что меланома может возни-
кать на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев,
вульва и др.).
В подавляющем большинстве случаев меланома раз-
вивается на фоне имевшихся невусов. Озлокачествление
н вусов. как правило, связано с травмой, гормональными
изменениями в организме, чрезмерной инсоляцией. В груп-
пу «меланомоопасных» невусов входят: пигментный по-
граничный невус, синий невус Ота и гигантский пигмент-
ный волосяной невус, а также поражение кожи в виде ог-
раниченного предракового меланоза Дюбрея [1, 16].
Пограничный пигментный невус имеет вид плоского
узелка, размерами от нескольких миллиметров до несколь-
ких сантиметров, поверхность невуса сухая, гладкая, из-
редка неровная, всегда лишена волосяного покрова. Кон-
систенция образования в большинстве случаев не отлича-
ется от окружающей кожи, но может быть и более плотной.
Окраска различная — от светло-коричневой до черной.
Образование может меняться в размерах или цвете, но
очень медленно.
Синий невус. Он представляет собой полусферическое
образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой
189
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет
вид туго натянутой кожи. Цвет его обычно голубой или
синий, реже коричневый, размеры — небольшие и обычно
не превышают в диаметре 1 см.
Невус Ота. Типичная локализация этого образования —
лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нер-
ва). Он состоит из одного большого или множества сли-
вающихся пятен синюшно-черного цвета, располагающихся
в области щеки, верхней челюсти или скуловой дуги. При
этом обязательна пигментация в различных отделах глаза
(конъюнктива, склера, радужная оболочка). Иногда в про-
цесс вовлекаются красная кайма губ, слизистые оболочки
носа, мягкого неба, глотки, гортани.
Гигантский пигментный волосяной невус. Этот врож-
денный невус реже всего встречается на лице, обычно он
поражает кожу конечностей и туловища. По мере роста
ребенка невус увеличивается в размерах, достигая вели-
чины от 10 до 40 и более сантиметров в диаметре. Поверх-
ность его неровная, бородавчатая, имеет трещины, отме-
чается гипертрихоз, цвет — от серого до черного.
Больные должны избегать травм невуса, наблюдать за
ними в динамике.
Радикальным лечением является хирургическое вме-
шательство — иссечение образования вместе с окружаю-
щей кожей и подкожной клетчаткой. При невусе Ота хи-
рургическое лечение не показано, больные должны про-
ходить контрольный осмотр каждые 6 месяцев.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (Dubreuilh) —
это пигментные пятна величиной от 2-3 до 5-6 см в диа-
метре, имеющие неровные края. Возникают преимуще-
ственно у женщин в пожилом возрасте на лице, груди,
кистях рук. Поверхность очага плоская, с папулами, узел-
ками, бляшками, кожный рисунок сохранен. Цвет образо-
вания неравномерный — коричневый, серый, синюшный.
Внешний вид его напоминает рисунок географической кар-
ты. Меланоз Дюбрея — облигатное предмеланомное за-
болевание кожи. Лечение — хирургическое и лучевое [12].
Диагностика меланом представляет известные трудно-
сти, особенно в начальных стадиях. Особое значение сле-
дует придавать тщательному сбору анамнеза: длительно-
сти существования невуса, изменению размеров, цвета и
190
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
консистенции, скорости роста, травматизации образова-
ния, срокам возникновения изъязвлений. Необходимо де-
тальное физикальное обследование очага поражения и
регионарных лимфатических узлов, увеличение которых
иногда является первым симптомом растущей меланомы.
Осмотр должен проводиться при хорошем дневном осве-
щении. К признакам озлокачествления невусов относятся
увеличение их размеров, изменения цвета к более темно-
му или появление неравномерности окраски, воспаление
и инфильтрация по краям, развитие лучистых разраста-
ний, идущих в радиальных направлениях от пигментного
пятна, возникновение боли, зуда, появление трещин, изъяз-
влений, сукровичного или кровянистого отделяемого. Не-
редко рядом с увеличивающимся пигментным пятном по-
являются мелкие дочерние пигментированные узелки.
Диагностика меланомы кожи при ее изъязвлении мо-
жет быть произведена с помощью цитологического ис-
следования мазков-отпечатков.
По форме роста меланомы делятся на поверхностно
распространяющиеся, узловатые (нодозные) и лентиго-ме-
ланомы (трансформация меланоза Дюбрея).
Существуют следующие клеточные типы меланомы
кожи: эпителиальный веретеноклеточный, мелкоклеточный
и смешанноклеточный. По содержанию пигмента — пиг-
ментные и беспигментные меланомы кожи.
В прогностическом отношении играет роль глубина ин-
вазии: .
• опухоль не выходит за пределы базальной мембраны;
• опухоль ограничена папиллярным слоем;
• располагается на границе папиллярного и ретикуляр-
ного слоя дермы;
• прорастает всю толщу дермы;
• прорастает в подкожную клетчатку.
Для уточнения формы роста опухоли и глубины ее ин-
вазии необходимы рентгеновские снимки мягких тканей.
Метастазы в регионарных лимфоузлах можно выявить
с помощью прямой и непрямой лимфографии. Для выяв-
ления отдаленных метастазов применяется УЗИ печени,
рентгенография легких и костей.
Лечение должно быть комбинированным, включающим
предоперационную лучевую терапию первичного очага и
191
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
зоны регионарного метастазирования. Вторым этапом вы-
полняется широкое иссечение очага с окружающей кожей,
подкожной клетчаткой, мышечной фасцией, апоневрозом,
а также регионарная лимфаденэктомия. Если опухоль рас-
полагается на конечности, выполняется ампутация после-
дней. Третий этап — послеоперационная лучевая терапия.
Кроме того, для лечения используется регионарная хи-
миотерапия (внутриартериальная инфузия, изолированная
перфузия), гормонотерапия, иммунотерапия.
Лечение проводится в специализированном онкологи-
ческом стационаре. Задачей амбулаторного хирурга яв-
ляется установление предположительного диагноза и на-
правление больного к онкологу. Амбулаторно никаких ма-
нипуляций делать нельзя [12,16].
Саркомы кожи (sarcomae cutis). Эти опухоли исходят
из соединительнотканных элементов кожи. Встречаются
редко. Локализуются, как правило, на коже голени, бедра,
предплечья, брюшной стенки, грудной клетки. Выделяют
фибросаркому, липосаркому, ангиосаркому, лимфосарко-
му, лейомиосаркому, множественную саркому Капоши
(Kaposi).
Практически невозможно различить саркомы кожи и
мягких тканей. Принципы диагностической и лечебной так-
тики при этих заболеваниях являются общими. Приведем
краткие сведения о наиболее известных саркомах кожи.
Фибросаркома. Плотные безболезненные, чаще оди-
ночные узелки, постепенно увеличивающиеся и растущие
очень медленно в виде плоского пятна с широким основа-
нием или быстро растущие возвышающиеся образования
типа «цветной капусты». По своему строению напоминает
веретенообразно-клеточную саркому. Лечение оператив-
ное.
Ангиосаркома. Наблюдается редко Состоит из скоп-
ления кровеносных сосудов и саркоматозных клеток меж-
ду ними. Опухоль — плотная, болезненная, имеет неров-
ную поверхность темно-красного или синевато-красного
цвета, нередко с грязно-серым налетом. На ранних ста-
диях мало отличается от гемангиомы. С начала своего
возникновения опухоль имеет злокачественное течение и
характеризуется быстрым ростом с тенденцией к рас-
паду, изъязвлению и кровоточивости, вплоть до профуз-
192
ЧАСТЬ 3 ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ных кровотечений, часто метастазирует. Сопровождает-
ся выраженной интоксикацией.
Множественный геморрагический саркоматоз Калоши
(Kaposi). Чаще наблюдается на дистальных отделах ко-
нечностей — кистях, стопах. На коже определяются узел-
ки и узлы, местами темно-красного цвета, как бы сливаю-
щиеся между собой. Отмечается зуд, боли Постепенно
кожа над узлами становится толще, приобретает синюш-
ный оттенок, развивается отек конечностей, возникают
кровоизлияния. Чаше всего процесс носит генерализован-
ным характер с распространением на проксимальные от-
делы конечностей, слизистые оболочки узлы образуются
во внутренних органах, могут кровоточить. Болезнь сопро-
вождается кахексией. Лечение — комбинированное: луче-
вая с регионарной химиотерапией, при ограниченных фор-
мах — хирургическое вмешательство.
3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
Злокачественные опухоли мягких тканей составляют
0.8—2 6 % среди всех опухолей. Наиболее часто встреча-
ются: синовиальная саркома, рабдомиосаркома, липосар-
кома, злокачественная невринома. Для этих опухолей ха-
рактерна склонность к рецидивированию и раннему мета-
стазированию (чаще гематогенному).
иновиальная саркома (sa coma synovialis). Исходит
из синовиальных оболочек суставов, сухожильных влага-
лищ и сумок, фасциально-апоневротических структур. На-
чальным симптомом является появление болевых ощуще-
ний при функциональных нагрузках. Заболевание может
обнаруживаться со случайного нахождения опухоли, од-
ним из характерных признаков которой является ограни-
чение подвижности узлов в результате инфильтрации под-
лежащих тканей. При быстрых темпах роста чаще встре-
чаются инфильтративные формы, а при медленно растущих
опухолях преобладают круглые или овоидные образова-
ния с относительно четкими границами. Поверхность си-
новиальной саркомы чаще гладкая, реже бугристая, а ее
консистенция от мягкой до плотной. Опухоль инфильтри-
рует окружающие ткани с прорастанием и разрушением
7
Амбулаторная хирургия
193
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
прилежащих костей, изъязвлением кожи, может иметь фор-
му распространения по типу песочных часов.
Рабдомиосаркома (rhabdomyosarcoma) образуется из
элементов поперечно-полосатой мускулатуры, локализу-
ется чаще всего на конечностях, в области плечевого и
тазового пояса, на голове, шее. Растет опухоль в толще
мышц, имеет вид узла, консистенция плотная или мягкая,
границы нечеткие, иногда наблюдается множественность
узлов, темп роста быстрый. Над образованием выявляют-
ся расширенные подкожные вены. Опухоль может прора-
стать кожу с образованием изъязвлений, при этом рабдо-
миосаркома выступает над поверхностью кожи в виде легко
кровоточащей бугристой массы.
Липосаркома (liposarcoma) может локализоваться в лю-
бой области тела. Чаще поражаются ягодицы, бедра. Это
хорошо отграниченный округлый дольчатый узел разме-
рами от нескольких до 23-25 сантиметров в диаметре.
Опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, подвиж-
на, безболезненна. Кожа над ней не изъязвляется, рост
опухоли может быть медленным.
Злокачественная невринома (neurinoma maligna)—
опухоль исходит из элементов шванновской оболочки пе-
риферических нервов. Примерно у каждого десятого боль-
ного развивается на фоне болезни Реклингаузена. Распо-
лагаются эти злокачественные новообразования в боль-
шинстве случаев на конечностях. Опухоль представляет
собой округлое, ограниченное смещаемое образование
упруго-эластической консистенции, без четких границ. В
процесс часто вовлекается кожа, которая может изъязв-
ляться. Рост злокачественных неврином довольно быст-
рый, сопровождается болевыми ощущениями и паресте-
зиями.
В связи с разнообразием клинического течения диаг-
ностика этих опухолей бывает трудна. Нередко больные
обращаются к врачу, когда опухоль достигает значитель-
ных размеров или появились жалобы на боли и ограниче-
ние функции.
Для диагностики обязательно тщательное визуаль-
ное и пальпаторное обследование не только места рас-
положения опухоли, но и регионарных лимфоузлов. При
пальпации необходимо установить размеры опухоли, ее
194
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
консистенцию, смещаемость, отношение к окружающим
тканям, сосудам, нервным стволам. При подозрении на
злокачественный характер образования необходимо на-
править больного к онкологу для дальнейшего обследова-
ния, которое должно включать: обзорную рентгенографию
зоны локализации опухоли, особенно конечностей, рент-
генографию легких, костей, УЗИ печени, непрямую лим-
фографию.
Ведущее место в диагностике может занимать цитоло-
гическое и гистологическое исследование. При изъязвлен-
ных опухолях делают мазки-отпечатки и, если необходи-
мо, — биопсию опухоли. Применяют пункционную биопсию
с гистологическим или цитологическим исследованиями
плотного тканевого или жидкого материала. Иногда оправ-
данной может быть инцизионная биопсия со срочным гис-
тологическим исследованием. Все эти манипуляции необ-
ходимо производить в специализированном стационаре
[10,15].
Основным методом лечения злокачественных опухолей
мягких тканей является хирургический: широкое иссече-
ние опухоли вместе с окружающими тканями, в том числе
ампутация или экзартикуляция конечности. Эти вмешатель-
ства сочетаются с регионарной лимфаденэктомией. При
выборе типа операции руководствуются рядом обстоя-
тельств: локализацией опухоли, ее распространенностью,
темпом роста, склонностью к метастазированию и реци-
дивированию, состоянием функции жизненно важных си-
стем. Учитываются также возможности последующей реа-
билитации больных.
К органосохраняющим операциям следует прибегать
тогда, когда можно удалить опухоль в пределах здоровых
тканей в целостном анатомическом футляре. В связи с
широкими возможностями современной химио- и лучевой
терапии, а также сосудистой хирургии показания к орга-
носохраняющим операциям расширились.
У больных с рабдомиосаркомой, синовиальной сарко-
мой оправданна регионарная перфузия химиопрепара-
тами.
Ампутация и экзартикуляция конечностей производятся,
когда нельзя радикально удалить опухоль из-за обширно-
го вовлечения в опухолевый процесс костей, суставов и
7
195
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
магистральных сосудов на большом протяжении. Лечение
только в онкологическом стационаре.
Таким образом, мы остановились на основных поверх-
ностных новообразованиях, как доброкачественных (ис-
тинных опухолях или опухолевидных образованиях), так и
злокачественных. Амбулаторный хирург является первым
звеном на этапе дальнейшего обращения больного за ме-
дицинской помощью. Перед ним стоит ответственная и
сложная задача правильной постановки диагноза, в част-
ности, дифференциальной диагностики доброкачествен-
ного или злокачественного характера новообразования.
Один из основоположников отечественной онкологии
А. И. Савицкий говорил о том, что при любых жалобах боль-
ного, особенно их неясности и неопределенности, врач
должен в первую очередь подумать о злокачественной
опухоли и не успокоиться до тех пор, пока всеми доступ-
ными методами исследования этот диагноз не будет ис-
ключен. Это в равной мере относится к маленькой язвоч-
ке или трещинке на коже, «невинной» бородавке родинке
или любому образованию в мягких тканях тела, на первый
взгляд столь сходному с липомой, фибромой и другими
«безобидными» опухолями. Больной с любым новообразо-
ванием должен быть направлен на консультацию к специа-
листу-онкологу. гипердиагностика в этом случае оправдан-
на. В дальнейшем будет решен вопрос о возможности опе-
ративного лечения амбулаторно или в стационаре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома
кожи. СПб.: Наука, 1995. 150 с.
2. Беренбейн Б. А., Кусов В. В., Жарикова Т. И. Лейо-
миомы кожи И Вестник дерматологии и венерологии. 1989.
№ 12. С. 49—51.
3. Даниель-Бек К. В., Колобяков А. А. Злокачественные
опухоли кожи и мягких тканей. М.: Медицина, 1979. 184 с.
4. Ежова М. Н. Современные методы терапии различ-
ных форм базально-клеточного рака кожи // Российский
журнал кожных и венерических болезней. 1998. №2. С. 8—
12.
196
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
5. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. М.:
Медицина, 1974. 148 с.
6. Мазурик М. Ф. Демянко Д. Г. Амбулаторная хирур-
гия. Киев: Здоров'я, 1996. С. 181—183.
7. Матяшин И. М., Ольшанецкий А. А., Глузман А. М.
Симптомы и синдромы в хирургии. Киев: Здоров'я, 1975.
192 с.
8. Молочков В. А. Плоскоклеточный рак кожи // Вест-
ник дерматологии и венерологии. 1997. № 6. С. 44—48.
9. Молочков В. А., Хлебникова А. Н., Третьякова Е. И. и
др. Иммунотерапия базалиом Интроном А // Российский
журнал кожных и венерических болезней. 1998. №2. С. 12—
15.
10. Новик В. И., Красильникова Л. А. Основные итоги
развития цитодиа! ностики опухолей // Вопросы онколо-
гии. 1997. № 1. С. 78—80
11 Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна.
Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1982. 1172 с.
12. Селюжицкий И. В. Диагностика и лечение мелано-
мы кожи // Военно-медицинский журнал. 1993. № 9. С. 42-
АЗ.
13. Специализированная амбулаторная хирургия: прак-
тическое руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Апана-
сенко. СПб., 1999. 407 с.
14 Трофимова И. Б. Первичные В-лимфомы кожи // Вест-
ник дерматологии и венерологии. 1998. № 6. С. 7—9.
15. Трофимова Е. Ю., Франк Г. А., Гладунова 3. Д. и др.
Пункция опухолей поверхностно расположенных органов
и мягких тканей под контролем УЗИ // Российский онко-
логический журнал. 1999. № 4. С. 39—43.
16. Трапезников Н. Н., Рабен В. В., Яворский Г. Б. Пиг-
ментные невусы и новообразования кожи. М.: Медицина,
1976. 176 с.
17. Тюряева Е. И., Колосов А. Е., Кочнев В. А. Десмон-
ды // Хирургия. 1991. № 4. С. 148—149.
18. Усольцева Е. В., Машкара К. И, Хирургия заболе-
ваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986. 352 с.
19. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Короле-
ва А. А. Десмоидные фибромы: готовы ли мы отказаться
от хирургического лечения // Вестник травматологии и ор-
топедии. 1998. № 1. С. 12—17.
197
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
20. Ястребов В. В., Разнатовский И. М. Эпителиальные
опухоли и пороки развития. СПб.: изд-во СПбГМУ, 1999.
43 с.
21. Abou Jaoude J.-F., Roula Farah A., Sargi Z. et al. Glomus
tumors: report on eleven cases and a review of the literature //
Chir. Main. 2000. V.19. № 4. P. 243—252.
22. Koti M., Bhattacharryya R., Ewen S. W., Maffulli N.
Subungual glomus tumor of the hallux. A case report // Acta
Orthop. Belg. 2001. V. 67. № 3. P. 297—299
23. Malcolm B. Sebaceous cysts // Practitioner. 1999.
V. 243. № 1596. P. 226.
24. Rollins T., Levin R. M., Heymann W. R. Acral
steatocystoma multiplex // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. V. 43.
№ 2. Pt. 2. P. 396-399.
25. Smirniotopoulos J. G., Chiechi M. V. Teratomas,
dermoids and epidermoids of the head and neck //
Radiographics. 1995. V. 15. № 6. P. 1437—1455.
26. Thabet M. H., Kotob H. Cervical paragangliomas:
diagnosis, management and complications //J. Laryngol. Otol.
2001. V. 115. № 6. P. 467—474.
ЧАСТЬ 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
4.1. ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Варикозная болезнь (morbus varicosis) стойкое и
необратимое расширение и удлинение вен нижних конеч-
ностей в результате грубой патологии венозных стенок, а
также недостаточности их клапанов вследствие генетиче-
ского дефекта. Название заболевания произошло от ла-
тинского слова varix, varicis — вздутие на венах.
Встречается с частотой 9—25% в возрасте 25 55 лет,
чаще у женщин (4-5:1). В общей структуре хирургических
заболеваний составляет около 5. %, среди заболевании
периферических сосудов — от 10 до 40 %; часто приводит
к инвалидности. По данным В. С. Савельева (1998), в на-
стоящее время в специализированной флебологической
помощи нуждается более 35 млн. россиян, а 1,5 2 млн.
из них уже стали инвалидами и находятся за гранью воз
можного излечения [29].
4.1.1. Общие сведения
Краткие анатомо-физиологические сведения о ве
нозной системе нижних конечностей
Венозная система нижних конечностей обеспечивает
отток крови из тканей и органов, получая ее из капилляров
199
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
и артериовенозных анастомозов. Она подразделяется на
глубокую и поверхностную. Основной отток венозной кро-
ви (85—90 %) осуществляется по глубокой венозной сис-
теме. В норме кровь направляется из поверхностных вен
в глубокие через перфорантные (коммуникантные) вены,
которые наиболее многочисленны в области стопы и го-
лени (вены Коккета), на бедре они единичны (в области
гунтерова канала — перфорант Додда) [35,49]. Перфоран-
тные вены стопы обеспечивают возможность кровотока в
обоих направлениях, так как в физиологических условиях
приблизительно 50 % таких вен не содержат клапанов.
Клапанов не содержат и венозные синусы, находящиеся в
глубоких мышечных слоях [35].
Венозное давление в венах нижних конечностей во
много раз ниже артериального и определяется взаимо-
действием гемодинамического и гидростатического ком-
понентов.
Гемодинамическое давление возникает под влиянием
мышечных сокращений нижних конечностей, ягодичных
мышц, брюшного пресса, сдавления вен сухожилиями в
местах их тесного соприкосновения (механизм Брауна) при
работе соответствующих мышечных групп, присасываю-
щего действия диафрагмы, экскурсии легких, сокращения
сердца и грудной клетки, передаточной пульсации арте-
рий, венозного тонуса и т. д. Однако мышечно-венозная
помпа нижних конечностей является основным «двигате-
лем» венозного кровообращения [35].
В ортостатическом положении давление в венах дис-
тальных отделов нижних конечностей как при нормальном
клапанном аппарате, так и при нарушении его функции,
достаточно высоко —80—90 мм рт.ст., в горизонтальном —
10—15 мм рт.ст. [35].
Основным фактором, препятствующим повышению гид-
ростатического давления в дистальном направлении, яв-
ляется деятельность венозных клапанов, так как при воз-
никновении ретроградного рефлюкса крови створки кла-
панов смыкаются и ток крови прекращается.
Этиология заболевания связана с первичными и вто-
ричными факторами. К первичным относят: наследствен-
ную слабость мышечно-эластических волокон венозной
стенки, врожденную неполноценность венозных клапанов,
200
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
наличие мелких прекапиллярных артерио-венозных анас-
томозов и свищей. Вторичными этиологическим фактора-
ми являются: токсико-инфекционные, гормональные (в
ранний срок беременности), конституционные, нейро-эн-
докринные и половые. К этой же группе можно отнести
тяжелую физическую работу, статическую нагрузку на ко-
нечности, малую двигательную активность, травмы ниж-
них конечностей; сдавление тазовых вен на поздних сро-
ках беременности, опухолями брюшной полости, асцитом;
вторичную недостаточность клапанов после перенесенно-
го флеботромбоза нижних конечностей, а также избыточ-
ную массу тела [5, 6, 7].
Патогенез
Главная роль в развитии варикозной болезни (ВБ) при-
надлежит динамической венозной гипертензии, источни-
ком которой является передача (вено-венозный рефлюкс)
более высокого венозного давления крови из глубоких суб-
фасциальных вен в эпифасциальные через перфорантные
вены с несостоятельными клапанами.
На первом этапе возникает горизонтальный вено-ве-
нозный рефлюкс (относительная клапанная недостаточ-
ность перфорантных вен), на втором — вертикальный по-
верхностный рефлюкс — относительная клапанная недо-
статочность поверхностных венозных магистралей, на
третьем — вертикальный глубокий рефлюкс — относитель-
ная клапанная недостаточность глубоких вен за счет мест-
ной гиперволемии балластной крови [35,39].
Гидростатическое давление в поверхностных венах уве-
личивается, развивается их эктазия. Изменения наиболее
выражены в средней оболочке сосудов. Створки клапанов
теряют замыкательную функцию, вены удлиняются и рас-
ширяются, появляется их извитость. В измененных венах
возникает ретроградный кровоток, стаз в артериях и ка-
пиллярах, флебосклероз, нарушение микроциркуляции, тро-
фические изменения на голенях и стопах (дерматосклероз,
экзема, дерматит, трофические язвы и др.). Нарушается
Функция мышечно-венозной помпы, развивается хроничес-
кая венозная недостаточногсть (ХВН) [35,37,39,40].
Классификация
В зависимости от формы изменения поверхностных
вен существует 4 типа их расширения: цилиндрический,
201
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
змеевидный, мешковидный и мелких сосудов кожи (те-
леангиоэктазии).
Наиболее часто наблюдается сочетание этих типов.
Кроме того, различают нисходящую и восходящую фор-
мы, а также магистральный, рассыпной, сегментарный и
смешанный тип варикозного расширения вен (ВРВ).
В зависимости от этиологии выделяют первичное и вто-
ричное ВРВ. Первичное ВРВ — идеопатическое, врожден-
ное (функция глубоких вен сохранена). Вторичное ВРВ -
приобретенное, симптоматическое, компенсатороное при
посттромбофлебитической болезни (ПТФБ), при недоста-
точности клапанов или окклюзии глубоких вен или псев-
доварикоз вследствие артерио-венозных свищей [12, 28].
В настоящее время на международных симпозиумах и кон-
ференциях широко обсуждается классификация хронических
заболеваний вен нижних конечностей: система СЕАР. Она
была предложена экспертами международной согласитель-
ной группы в 1994 году и предполагает учет клинических
(Clinical) признаков, этиологических (Etiological) и анатоми-
ческих (Anatomical) моментов, а также характер патофизио-
логических (Pathophysiological) расстройств с оценкой выра-
женности заболевания по баллам, что позволяет сравнивать
эффективность различных методов лечения ХВН [9, 39].
Однако указанная классификация представляется весь-
ма громоздкой. Поэтому в 2000 г. в Москве Совещанием
экспертов принята и рекомендована более простая клас-
сификация (табл. 4.1) [35].
Анамнез
Помимо общего специальный анамнез при ВБ предпо-
лагает уточнить, когда и в каком возрасте появились пер-
вые признаки заболевания. В каких областях и какова ди-
намика появления новых расширений вен в пределах сто-
пы, голени и бедра, имели ли место тромбофлебиты
поверхностных вен, особенности их клинического течения,
отеки нижних конечностей, степень этих отеков, локали-
зация, проходили ли отеки после ночного сна, имел ли
место флеботромбоз, рожистые воспаления на нижних ко-
нечностях. Необходимо подробно собрать сведения об
имевших место травмах от ушибов мягких тканей до пе-
реломов костей с уточнением локализации, особенностей
клинических проявлений и длительности лечения.
202
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Таблица 4.1.
Клиническая классификация ВБ
(Совещание экспертов, Москва, 2000)
Форма варикозной болезни 1. Внутрикожный, подкожный и сегмен- тарный варикоз без патологического вено-венозного сброса
II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам
III. Распространенный варикоз с реф- люксом по поверхностным и перфорант- ным венам
IV. Варикозное расширение вен при на- личии рефлюкса по глубоким венам
Степени хрони- ческой венозной н едостаточ н ости 0 — отсутствует
1 — синдром «тяжелых ног»
2 — преходящий отек
3 — стойкий отек, гипер- или гипопиг- ментация, липодерматосклероз, экзема
4 — венозная трофическая язва (откры- тая или зажившая)
Клиника
Никогда не следует ограничиваться осмотром одной
конечности. Осмотр всегда должен быть полным и произ-
водиться в положении больного стоя и лежа. Необходимо
осматривать одновременно обе нижние конечности, пе-
реднюю брюшную и грудную стенку. Измененные вены
хорошо видны.
Пальпация. Позволяет определить состояние основ-
ных стволов большой и малой подкожных вен, которые
определяются в виде прямых и извилистых тяжей, сплете-
ний, выбуханий.
Аускультация. Позволяет прослушать систолический
шум, характерный для псевдоварикоза при артерио-ве-
нозном свище.
203
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Перкуссия. Может помочь в дифференциальной диаг-
ностике аневризматического расширения большой под-
кожной вены в паховой области от грыжи.
Наиболее часто поражаются поверхностные вены в
верхней трети голени: система большой подкожной вены,
реже система малой подкожной вены (приблизительно
10:1). Возможно сочетанное поражение (около 20 %) и
телеангиоэктазии.
ВБ проходит три стадии клинического течения [28]:
I стадия компенсации — годы и десятилетия; II — субком-
пенсации; III — декомпенсации.
В стадии компенсации жалобы отсутствуют, заболе-
вание протекает бессимптомно и больные обращаются к
хирургу только по косметическим мотивам. На нижней ко-
нечности видны варикозно-расширенные вены.
В стадии субкомпенсации вены резко расширены. Ха-
рактерны преходящие отеки голени и стопы, возникающие
при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном
положении, пастозность, судороги в икроножных мышцах,
более отчетливые в ночное время. Появляется мучитель-
ный кожный зуд, дисгидроз, быстрое утомление, чувство
боли и распирания в мышцах голени, трофические рас-
стройства (выпадение волос, гиперпигментация кожи, об-
щий цианоз, индурация подкожной жировой клетчатки)
В стадии декомпенсации симптоматика наиболее вы-
ражена. Она характеризуется развитием осложнений (отеч-
ная, индуративная, дистрофическая или язвенная формы)
и глобального нарушения гемодинамики. Отеки нараста-
ют быстро, ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляе-
мость, тупые боли, подкожная жировая клетчатка индури-
руется, присоединяются флеботромбозы, тромбофлеби-
ты, лимфангиты, кровотечения из вен, рецидивы рожистого
воспаления, вторичный лимфостаз и слоновость, мучитель-
ный кожный зуд по вечерам, мокнущая экзема, трофиче-
ские язвы. Над резко расширенными венами кожа истон-
чается, атрофируется, возникает кальцификация вен пос-
ле повторных тромбозов, периостит большеберцовой
кости, индуративный целлюлит, прогрессирует пигмента-
ция кожных покровов, обусловленная кровоизлиянием в
кожу и отложением гемосидерина. Иногда грозное ослож-
нение варикозной болезни в виде тромбоза глубоких вен
204
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
и последующей тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА)
является причиной внезапной смерти.
Диагноз ВБ не представляет труда. Определяют лока-
лизацию, протяженность, калибр вен, напряжение стенок,
функциональную способность клапанов в системе большой,
малой, коммуникантных вен, локализацию несостоятельных
перфорантных вен. Выясняют вопрос о первичном или вто-
ричном поражении подкожных вен, определяют функцию
глубоких вен и степень трофических нарушений, обращают
внимание на разницу в объеме конечностей, температуру
кожи.
Дифференциальный диагноз заболевания проводят с вто-
ричным варикозным расширением вен. Обычно это состоя-
ние связано с шунтированием артериальной крови через ар-
терио-венозные анастомозы при целом ряде синдроме з:
— при синдроме Претта-Пиулакса-Видаля-Барраки ана-
стомозы выявляются в области коленного и голеностоп-
ного суставов у женщин при первой беременности или у
мужчин при повышенных физических нагрузках;
— при синдроме Паркса-Вебера-Рубашова (нарушение
эмбрионального развития — ангиодисплазии) характерны
крупные врожденные артерио-венозные анастомозы (сви-
щи) с аневризмами, шунтированием артериальной крови
в вены, местным повышением температуры, гиперплази-
ей костной ткани, утолщением мышц пораженной конеч-
ности;
— при синдроме Клиппеля-Треноне имеется недораз-
витие глубоких вен, артерио-венозные свищи и вторичное
ВРВ, увеличение длины и объема пораженной конечнос-
ти, обилие потовых желез, гипертрихоз, капиллярные ге-
мангиомы:
— при посггромбофлебитической болезни и компен-
саторном развитии вторичного ВРВ диагноз облегчают
анамнестические данные о перенесенном флеботромбо-
зе. Характерны распространенные отеки нижних конечно-
стей, индурация подкожной жировой клетчатки;
— при синдроме окклюзии нижней полой вены отмеча-
ется отечность дистальных отделов нижних конечностей,
компенсаторное расширение поверхностных вен, трофи-
ческие изменения мягких тканей, расширение подкожных
вен передней брюшной стенки.
205
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Кроме того, необходимо проводить дифференциаль-
ный диагноз с другими заболеваниями, симулирующими
ВБ: бедренными грыжами, лимфаденитами, абсцессами,
лимфедемой, облитерирующим поражением артерий, ди-
абетическими, гипертензивными и другими трофически-
ми язвами. Следует помнить, что боли в нижних конечно-
стях в сочетании с отеками могут быть при заболеваниях
суставов, плоскостопии, периартритах, остеохондрозе
позвоночника и других заболеваниях опорно-двигатель-
ного аппарата.
Решающее значение в дифференциальной диагности-
ке имеет допплеровское исследование, ангиосканирова-
ние, рентгеноконтрастная флебография [1, 35, 37].
Обследование больного ВБ в амбулаторных и стацио-
нарных условиях следует начинать с оценки функциональ-
ных проб.
4.1.2. Функциональные пробы
Пробы на выявление недостаточности клапанного
аппарата большой подкожной вены
Проба Броди— Троянова—Трен делен бурга (1888,
1890, 1946)
Больной находится на спине в горизонтальном поло-
жении с приподнятой на 45—60° обследуемой конечнос-
тью. Отдельные сгибательно-разгибательные движения в
коленном суставе и поглаживание от стопы к паховой об-
ласти способствуют более быстрому венозному оттоку в
проксимальном направлении. Расширенные вены конеч-
ности спадаются. В верхней трети бедра, на уровне оваль-
ного отверстия накладывают резиновый бинт или жгут (для
сдавливания поверхностных вен) под давлением -100 мм
рт.ст. Больному предлагают быстро встать. При наличии
клапанной недостаточности устья и аксиальных клапанов
поверхностных вен после снятия бинта наблюдается быс-
трый (несколько секунд) сброс венозной крови в дисталь-
ном направлении конечности (сверху вниз) и переполне-
ние венозных сосудов в виде бегущей пульсовой волны.
При состоятельных клапанах подкожные вены заполняются
206
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
по мере притока крови к конечности снизу вверх прибли-
зительно за 30 секунд.
Проба Шварца (1892)
Толчкообразные движения кистью в проксимальных от-
делах большой подкожной вены при наличии клапанной
недостаточности определяются пальпаторно в дистальных
ее сегментах.
Проба Гаккенбруха (1927)
Пальцы кисти прикладывают на бедро к месту впаде-
ния большой подкожной вены в бедренную вену и просят
больного покашлять. Происходит сокращение диафраг-
мы с уменьшением просвета нижней полой вены и рез-
ким повышением внутрибрюшного и интракавального ве-
нозного давления, при этом приложенные пальцы ощу-
щают толчок. Положительный симптом кашлевого толчка
указывает на недостаточность остиального клапана. При
определении толчкообразных движений дистальнее по
ходу ствола большой подкожной вены можно сделать
вывод о несостоятельности остиального клапанного ап-
парата.
Пробы на выявление клапанной недостаточности
перфорантных вен
Проба Пратта-2 (1941)
В положении больного лежа на спине, обследуемая ко-
нечность поднимается вверх. После опорожнения подкож-
ных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают эластич-
ный бинт, сдавливающий только поверхностные вены. На
бедро под пупартовой связкой накладывают жгут. После
того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на-
кладывают второй резиновый бинт. Затем первый (ниж-
ний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают
конечность так, чтобы между встречными бинтами сохра-
нялся промежуток в один тур бинта (5-6 см).
При наличии несостоятельной коммуникантной вены
с недостаточными клапанами на уровне промежутка меж-
ду бинтами определяется сегмент варикозно-расширен-
ного подкожного венозного сосуда. Обследование про-
водится по длине всей конечности. При планировании
оперативного вмешательства уровень несостоятельных
207
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
перфорантных вен отмечается на коже 2% раствором брил-
лиантового зеленого или 5% настойкой йода.
Трехжгутовая проба Барроу—Шейниса (1954)
Больного укладывают на спину и приподнимают ему
ногу (40—60°), как при пробе Броди—Троянова—Тренде-
ленбурга. После того как подкожные вены спадутся, на-
кладывают три жгута, сдавливающие только подкожные
вены: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на
середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предла-
гают встать на ноги.
Быстрое набухание вен на каком-либо участке конеч-
ности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом
отделе перфорантных вен с несостоятельными клапана-
ми.
Быстрое наполнение варикозных узлов на голени сви-
детельствует о наличии недостаточных перфорантных вен
ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повто-
рении пробы), можно более точно локализовать их распо-
ложение.
Проба Тальмана
Вместо трех жгутов используют один длинный (2 -3 м)
жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают
на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка-
ми жгута должно быть 5-6 см. Проведение пробы анало-
гично трехжгутовой.
Пробы на выявление проходимости глубоких вен
Маршевая проба Дельбе—Пертеса (1906)
В положении больного стоя, когда у него максимально
наполняются подкожные вены, на верхнюю треть бедра
накладывают жгут или манжетку манометра (50—60 мм
рт.ст.), сдавливающие только поверхностные вены. Затем,
просят больного быстро походить или помаршировать на
месте в течение 5—10 минут Если глубокие вены прохо-
димы, а их клапаны, а также клапаны перфорантных вен
полноценны — напряжение и опорожнение поверхностных
вен наступает в течение 1 минуты.
Если наполнение поверхностных вен в течение 5—10
минут не уменьшается и поверхностные вены остаются
еще более дифференцированными, результат пробы надо
208
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на
непроходимость глубоких вен. Полученный результат мо-
жет зависеть от неправильного проведения пробы (сдав-
ление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом),
наличия ниже жгута несостоятельных перфорантных вен,
от наличия резко выраженного склероза вен, препятству-
ющего спадению их стенок.
Проба Мейо—Пратта, Пратта-1 (1941)
После измерения окружности голени больного уклады-
вают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют
их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают
эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены.
Больному предлагают встать и походить в течение 10—20
минут. При наличии непроходимости глубоких вен у боль-
ного во время ходьбы наблюдается появление усиливаю-
щихся болей. Увеличение окружности голени после ходь-
бы при повторном измерении также свидетельствует о
непроходимости глубоких вен.
При неясных и отрицательных результатах функциональ-
ных проб, когда необходимо уточнить анатомические из-
менения магистральных вен, особенно при выраженной
индурации тканей, трофических язвах, рецидивах ВБ, оте-
ках голени и бедра неясной этиологии врач амбулаторной
сети должен воспользоваться инструментальными неинва-
зивными методами диагностики. А именно, ультразвуковой
допплерографией, ультразвуковым ангиосканированием,
цветовым допплеровским картированием, эхоконтрастным
ангиосканированием, плетизмографией, флеботонометри-
ей [1, 24, 30, 35, 37, 39].
В практике амбулаторного врача у больных ВБ и ХВН
объем конечности можно оценить с помощью обычной гра-
дуированной ленты, которой измеряют длину окружнос-
тей на различных уровнях голени и бедра.
В амбулаторной практике врач должен владеть всеми
методами консервативного лечения ВБ и ХВН, которым в
поликлинических условиях отводится основное место.
Консервативное лечение ВБ решает следующие за-
дачи: коррекция клапанной недостаточности глубоких, под-
кожных и перфорантных вен; улучшение микроциркуляции
209
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
и перфузии тканей; стимуляция лимфатического оттока;
торможение активности лейкоцитов и синтеза медиато-
ров воспаления.
4.1.3. Компрессионное лечение
Компрессионное лечение является единственным па-
тогенетически обоснованным и безопасным методом кон-
сервативной терапии ВБ [13]. Эффект компрессионного
лечения определяется следующими основными механиз-
мами: снижением патологической венозной «емкости»
нижних конечностей, обусловленным компрессией меж-
мышечных венозных сплетений, поверхностных и перфо-
рантных вен; улучшением функциональной способности
недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьше-
нием диаметра вены, вследствие чего устраняется или
уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается ско-
рость кровотока; возрастанием обратного всасывания тка-
невой жидкости в венозном колене капилляра и сниже-
нием ее фильтрации в артериальном за счет повышения
тканевого давления. Результатом является регресс оте-
ка; увеличением фибринолитической активности крови
за счет более интенсивной выработки тканевого актива-
тора плазминогена. Этот механизм очень важен для про-
филактики и лечения острых венозных тромбозов
[7,13,35,39,51].
Результатом правильно наложенного эластического бан-
дажа является нормализация функции мышечно-венозной
помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и
микроциркуляции. Это в значительной мере устраняет та-
кие проявления ХВН, как чувство тяжести, судороги в ик-
роножных мышцах, способствует купированию отечного
синдрома, создает благоприятные гемодинамические ус-
ловия для заживления трофических язв и ликвидации яв-
лений индуративного целлюлита, предотвращает разви-
тие тромбоза глубоких и поверхностных вен. Эластичес-
кая компрессия показана при любой форме ХВН. В
зависимости от характера патологии и преследуемых це-
лей она может быть назначена на ограниченный или дли-
тельный срок.
210
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Эластическую компрессию на ограниченный промежу-
ток времени назначают по следующим показаниям: хи-
рургическое или инъекционное лечение ВБ; профилакти-
ка ХВН во время беременности; предоперационная под-
готовка, направленная на улучшение трофики кожи,
заживление язв или купирование явлений лимфатической
недостаточности; профилактика острого венозного тром-
боза после абдоминальных, ортопедических и других опе-
раций у больных ХВН [9,35,39,51].
Показаниями к длительной эластической компрес-
сии являются: ПТФБ; врожденные аномалии развития ве-
нозной системы; хроническая лимфовенозная недостаточ-
ность при невозможности (по тем или иным причинам)
радикальной хирургической коррекции [9,35,39,51].
Абсолютных противопоказаний к эластической комп-
рессии не существует. В качестве относительного проти-
вопоказания можно рассматривать облитерирующие за-
болевания артерий со снижением давления на a.tibialis
posterior ниже 80 мм рт. ст. Крайне редко отмечается не-
переносимость эластической компрессии вследствие по-
вышенной чувствительности кожи.
Эластичные бинты в зависимости от степени растяже-
ния разделяют на три класса: короткой (удлинение бинта
не более чем на 70 % от исходной длины), средней (диа-
пазон увеличения первоначальной длины при растяжении
в пределах 70—140 %) и длинной (более 140 %) растяжи-
мости. Эту характеристику указывают на упаковке бинта,
и она является необходимой для правильного выбора из-
делия. Терапевтическое воздействие компрессионной по-
вязки в значительной мере определяется свойствами фор-
мирующих ее бинтов.
Для технической характеристики эластического банда-
жа введены следующие параметры: давление покоя
давление, создаваемое компрессионным бандажом во
время мышечной релаксации; рабочее давление — давле-
ние, создаваемое при сокращении мышц.
Наибольшую нагрузку венозное русло испытывает в вер-
тикальном положении человека и во время ходьбы, когда
постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения
мышц. Вот почему при ХВН для достижения лечебного
эффекта необходим бандаж, обеспечивающий высокое
211
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
рабочее давление при низком давлении покоя. Этому тре-
бованию удовлетворяют бинты короткой и средней растя-
жимости. Сфера применения эластичных бинтов длинной
растяжимости должна быть ограничена профилактикой
кровотечений и гематом в ближайшем периоде после хи-
рургических вмешательств на венозной системе нижних
конечностей. Основные показания к использованию бин-
тов различной степени растяжимости представлены в таб-
лице 4.2. [35,39].
Таблица 4.2.
Показания к применению различных эластических бинтов
Вид бинта
Показания
Длинной растя-
жимости
Средней растя-
жимости
Короткой растя-
жимости
Ближайший период после комбиниро-
ванной флебэктомии; профилактика
тромбоза глубоких вен у пациентов, со-
блюдающих постельный режим
Состояния после катетерного или пунк-
ционного флебосклерозирования.
Лечение различных форм хронической
венозной и лимфовенозной недостаточ-
ности, в том числе в стадии трофиче-
ских расстройств.
При наложении компрессионного бандажа необходи-
мо учитывать распределение давления на поверхности
конечности, определяющееся законом Лапласа:
D=S/R,
где D — создаваемое давление,
S — сила натяжения эластического изделия,
R — радиус поверхности, на которую накладываю по-
вязку.
Это означает, что необходимое для достижения тера-
певтического эффекта равномерное физиологическое (по-
степенно убывающее в проксимальном направлении) рас-
пределение давления на ткани возможно лишь при иде-
ально цилиндрической форме конечности. В реальности
же на сегментах конечности с малым радиусом (лодыжки,
край стопы, передняя поверхность голени) компрессия
212
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рис. 4.1. Наложение компрессионного бандажа на сто
пе (сверху), переменный ход туров бинта на голени (сни
зу) (Е. Г. Яблоков и др., 1999).
213
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
всегда будет значительно выше по сравнению с относи-
тельно плоскими ее участками (тыл стопы, подлодыжеч-
ные и подколенная ямки).
Указанные анатомические особенности определяют не-
обходимость моделирования цилиндрического профиля ко-
нечности с помощью специальных латексных или пороло-
новых прокладок и валиков. Тем самым достигается ле-
чебный эффект компрессии на участках с большим
радиусом и профилактика гипертензионных пролежней и
некрозов в зонах с малым радиусом.
При создании компрессионного бандажа необходимо
руководствоваться следующими основными принципа-
ми [35,39]:
• повязку накладывают при тыльном сгибании стопы,
предупреждающем образование складок бинта в области
лодыжек, которые могут повредить кожу при движении;
ее всегда начинают от проксимальных суставов пальцев
стопы с захватом пятки в виде «гамачка» (рис. 4.1.);
• рулон бинта необходимо раскручивать наружу в не-
посредственной близости от кожных покровов;
• бинт должен следовать форме конечности, для чего
туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем на-
правлениях попеременно, это обеспечит его прочную фик-
сацию;
• каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий
на 50—70 %;
• необходимо моделировать цилиндрический профиль
конечности с помощью латексных подушечек и валиков;
• верхний уровень компрессии, по возможности, на 8—
10 см должен быть проксимальнее зоны клапанной недо-
статочности.
При правильно наложенной компрессионной повязке
кончики пальцев в покое слегка синеют, а при начале дви-
жения восстанавливают свой обычный цвет.
После наложения эластического бандажа пациенту ре-
комендуют тренировочную ходьбу в течение 20-30 минут.
Если в этот промежуток времени появляются ишемиче-
ские боли, требуется коррекция повязки.
Способы формирования компрессионного бандажа
Лечебные компрессионные бандажи накладывают на
срок от одного дня до нескольких месяцев. Ежедневно
214
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рис. 4.2. Методика формирования повязки по Сиггу:
а — бинтуется стопа и нижняя треть голени; б — наклады-
вается второй бинт на голень; в — окончательный вид по-
вязки (Е.Г. Яблоков и др., 1999).
Рис. 4.3. Компрессионный бандаж по Фишеру-Шнейде-
РУ: а — наложен первый бинт; б — начало формирования
второго слоя; в — окончательный вид повязки (Е. Г. Ябло-
ков и др., 1999).
215
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
сменяемая компрессионная повязка на голени, накладывае-
мая врачом или пациентом, используется при любых фор-
мах и стадиях ХВН, в том числе и в случаях эпителизации
трофических язв. Для нее следует использовать бинты сред-
ней степени растяжимости. Бандаж необходимо накладывать
утром, до подъема с постели, и снимать вечером перед сном.
Основной задачей врача в данном случае является обу-
чение пациента технике бинтования. Наибольшее распро-
странение получили два способа формирования компрес-
сионного бандажа на голени: по Сиггу и по Фишеру-
Шнейдеру (рис. 4.2., 4.3.).
Наряду с эластичными бинтами применяют другую раз-
новидность изделий, предназначенных для компрессион-
ного лечения. Речь идет о специальном медицинском
трикотаже (гольфы, чулки, колготы), изготавливаемом
с помощью машинной вязки по бесшовной технологии.
Его принципиальными особенностями являются [35,39]:
• использование натуральных (хлопок, каучук) или син-
тетических волокон (эластоден), прошедших медицинскую
сертификацию;
• физиологическое распределение давления, постепен-
но убывающего в проксимальном направлении, с редук-
цией на голени и бедре по 30 %;
• учет анатомических особенностей конечности при из-
готовлении изделия, что исключает необходимость моде-
лирования цилиндрического профиля конечности;
• высокая прочность и длительное сохранение исход-
ной степени компрессии.
Специальная пористая вязка медицинского трикотажа
обеспечивает благоприятные условия для водного и тем-
пературного балансов кожи, что допускает его использова-
ние даже в жаркое время года. Положительными момента-
ми также являются широкий ассортимент изделий (голь-
фы, чулки, колготы) и степеней их компрессии. Не менее
важны высокие эстетические свойства современного ле-
чебного трикотажа, позволяющие пациентам сохранять при-
вычный уровень качества жизни при его применении.
Медицинский трикотаж в зависимости от степени ком-
прессии и предназначения разделяют на профилакти-
ческий, создающий давление на уровне лодыжек не бо-
лее 18 мм рт. ст., и лечебный, который в зависимости
216
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
от компрессионного класса обеспечивает давление на
уровне лодыжек от 18,5 до 60 мм рт. ст.
Классификация лечебного компрессионного трикотажа и
показания к его использованию представлены в таблице 4.3.
[39]. Величина давления, обеспечиваемая профилактическим
трикотажем (до 18 мм рт. ст.), существенно ниже лечебного
уровня компрессии. Для отличия лечебных изделий от про-
филактических последние имеют маркировку в денах. При
выборе изделия врачи и пациенты должны четко представ-
лять, что ден* — это исключительно техническая характери-
стика плотности изделия, зависящая от количества и каче-
ства эластичных волокон. Прямой корреляции между чис-
лом ден и степенью компрсюсии нет. Единственным отличием
профилактических изделий от обычных декоративных явля-
ется физиологическое распределение давления.
Таблица 4.3.
Кла< сификация лечебного компрессионного трикотажа
и показания к его применению
Компрессионный
класс (давление в
мм рт.ст.)
Показания к применению
I (18,4 — 21,2)
" (25 1 - 32,1)
III (36,4 — 46,5)
Синдром «тяжелых ног», ретикулярный
варикоз, телеангиоэктазии
Варикозная болезнь (в том числе у бе-
ременных), состояния после склероте-
рапии или венэктомии, профилактика
тромбоза глубоких и поверхностных вен
в группах риска. _________________
Варикозная болезнь с трофическими
расстройствами, посттромбофлебити-
ческая болезнь, лимфовенозная недо-
IV (>59)
статочность.___________________.
Лимфедема, врожденные аномалии
венозной системы.
' ДЕН (сокращенно от ДЕНЬЕ) — внесистемная единица линей-
нои плотности волокон или нитей, т.е. отношение их массы к длине.
1 ДЕН = 0,05 г / 450 м
217
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Окружность
(строчные буквы)
Длина
(заглавные буквы)
Талия
Бедра
Рис. 4.4. Схема снятия мерок при подборе компресси-
онного трикотажа (Е. Г. Яблоков и др., 1999).
В соответствии с этим основным показанием к приме-
нению профилактического трикотажа является предупреж-
дение явлений венозной недостаточности в группах риска
(во время беременности, при малоподвижном образе жиз-
ни, длительном пребывании в положении стоя или сидя,
приеме эстрогенных препаратов, наличии наследственной
предрасположенности к ХВН, значительных колебаниях
массы тела и др.). В редких случаях, по согласованию с
врачом, профилактический трикотаж на короткое время
(2-3 часа) может заменять лечебный.
Лечебный компрессионный трикотаж подбирают с уче-
том характера патологии, по индивидуальным размерам.
Количество стандартных точек измерения конечности оп-
ределяется видом изделия и формой конечности. Напри-
мер, для подбора гольф достаточно измерения двух ок-
ружностей голени и ее длины. Подбор колготок требует
снятия 6-7 различных мерок (рис. 4.4.).
218
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Если конечность имеет индивидуальные анатомичес-
кие особенности и требуется изготовление изделия по
специальному заказу, то количество необходимых изме-
рений может возрасти в несколько раз. Принципиаль-
ным моментом является снятие мерок до появления оте-
ка конечности. Вот почему эту процедуру целесообразно
проводить в утренние часы, до начала активной деятель-
ности пациента.
Если степень компрессии медицинского трикотажа за-
висит от характера патологии, то его разновидность (голь-
фы. чулки или колготы) определяется локализацией пато-
логического процесса.
Так, при ВБ с преимущественной перфорантной недо-
статочностью на голени оптимальными будут гольфы II ком-
прессионного класса. В случае ПТФБ с поражением под-
вздошно-бедренного венозного сегмента показаны чулки
III компрессионного класса до верхней трети.
Общим принципом подбора медицинского трикотажа
является то, что верхний край изделия по возможности
должен на 5-10 см перекрывать пораженный венозный
сегмент. Эти рекомендации не являются абсолютными.
Необходимо четко понимать, что в ряде случаев паци-
енты без посторонней помощи физически не в состоянии
надеть чулки или колготы III-IV степени компрессии. В этих
случаях рекомендуется применять трикотаж II компресси-
онного класса, который можно рассматривать как универ-
сальный.
Унифицированной разновидностью изделия являются
гольфы, обеспечивающие лечебную компрессию на наи-
более страдающем от венозной гипертензии сегменте
конечности. Таким образом, лучше назначить пациенту
заведомо недостаточный компрессионный трикотаж, чем
оставить его вообще без эластической поддержки.
Существенное значение имеет материал, из которого
изготовлен медицинский трикотаж. Так, при трофических
расстройствах, варикозной экземе, склонности к аллер-
гии, повышенной потливости кожи целесообразно приме-
нять изделия из натуральных хлопка или каучука. Их мож-
но использовать в сочетании с лечебными мазями и геля-
ми. Изделия из натуральных волокон наиболее прочны и
не вызывают неприятных ощущений даже в жаркое время
219
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Г
Рис. 4.5. Техника надевания медицинского трикотажа:
а — на стопу надет шелковый носочек; б — с его помощью
надевается чулок; в — носочек снимается, г — расправля-
ется чулок на стопе (Е. Г. Яблоков и др , 1999)
года. Декорированные лечебные изделия из синтетиче-
ских волокон почти не отличаются от повседневного трико-
тажа. Между тем, сложная технология окрашивания и бо-
лее тонкая фактура делают их менее прочными в сравне-
нии с аналогами, выполненными из натуральных волокон.
Необходимо подчеркнуть, что синтетические изделия
легко повреждаются при контакте с мазями или гелями
Кроме этого, применение их следует ограничить при на-
рушениях трофики кожи, варикозной экземе и в жаркое
время года.
После подбора медицинского трикотажа врач должен
объяснить пациенту технику его надевания При исполь-
зовании изделий I-Н компрессионных классов каких-либо
трудностей обычно не возникает, особенно тогда, когда
изделие имеет открытый мысок и для его натягивания
используется специальный шелковый-носочек (рис. 4.5.).
В случае применения трикотажа III и IV компрессион-
ных классов может возникнуть необходимость в исполь-
зовании специальных металлических каркасных устройств
(рис. 4.6.).
Традиционной ошибкой является противопоставление
эластичных бинтов и медицинского трикотажа. В действи-
тельности же компрессионное лечение подразумевает ра-
циональное и последовательное применение всех видов
изделий, обеспечивающих адекватный терапевтический
эффект (табл. 4.4.)[39].
220
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рис. 4.6. Использование специального каркасного уст-
ройства для надевания эластичных чулок (Е. Г. Яблоков и
ДР-, 1999).
Регламент эластической компрессии определяется кон-
кретными клиническими задачами. Так, после комбини-
рованной флебэктомии в ближайшем послеоперационном
периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимос-
ти, так как требуется надежный гемостаз.
После активизации больного целесообразно перейти
на бандаж средней степени растяжимости. После форми-
рования первичного кожного рубца, на 10—12-е сутки, вме-
сто бинтов могут быть применены медицинские чулки или
колготы I или II компрессионного класса. Общая продол-
жительность эластической компрессии после флебэкто-
мии при неосложненной ВБ составляет 1,5—2 месяца.
221
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Таблица 4.4.
Сравнительная характеристика эластичных бинтов
и медицинского трикотажа
Эластичные бинты
Обеспечивают широкий ди-
апазон давления, определя-
ющегося техникой бинтова-
ния.
Требуют значительного вра-
чебного участия в наложении
бандажа и/или обучения па-
циента его технике.
Эффективны при открытых
трофических язвах голени, ос-
тром индуративном целлюли-
те и других осложнениях ВБ.
Не обеспечивают достаточ-
ную лечебную компрессию
бедра.
Могут быть применены при
нестандартной форме ко-
нечности (слоновость, врож-
денные деформации и пр.).
Допускают использование
различных мазей и гелей.
Требуют частой замены
(обычно после 2-3 стирок).
Могут приводить к наруше-
ниям водного и температур-
ного балансов кожи.
Имеют низкие эстетические
свойства.
Относительно дешевы.
Компрессионный трикотаж
Широкий выбор размеров и
видов изделий позволяет
осуществить адекватную
компрессию.
Участие врача ограничено
подбором степени компрес-
сии и вида изделия.
Противопоказан при откры-
тых трофических язвах и
остром воспалении мягких
тканей голени.
Чулки и колготы обеспечи-
вают эффективную комп-
рессию бедра.
При нестандартной форме
конечности может быть изго-
товлен на заказ, что суще-
ственно повышает стоимость.
С мазями и гелями могут
использоваться только из-
делия из натуральных воло-
кон: каучука и хлопка.
Дает гарантию сохранения
компрессии на 6 месяцев.
Обеспечивает нормальные
температурный и водный
балансы кожи.
Обладают высокими эстети-
ческими свойствами._____
Стоит дорого.
222
ЧАСТЬ 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Компрессию после пункционной склерооблитерации вен
следует осуществлять хлопковыми бинтами средней сте-
пени растяжимости. При этом продолжительность посто-
янного ношения эластического бандажа (включая и ноч-
ной отдых) составляет 8—12 дней с момента последней
инъекции.
Наибольшие трудности вызывает фиксация эластиче-
ского бандажа при склерозировании варикозных вен на бед-
ре. В этом случае необходимо использование специальных
клеящих бинтов. Если таковые отсутствуют, то дополни-
тельная фиксация эластического бандажа возможна с по-
мощью медицинского чулка I компрессионного класса. В
последующем предотвращение рецидива заболевания до-
стигается путем назначения профилактического медицин-
ского трикотажа.
При флебосклерозирующем лечении ретикулярного ва-
рикоза и телеангиоэктазий длительность эластической ком-
прессии не превышает 2—3 дней. В этой ситуации эла-
стичные бинты могут быть успешно заменены медицин-
скими чулками или колготами II компрессионного класса.
В последующем следует рекомендовать ношение профи-
лактического медицинского трикотажа.
Лечение декомпенсированных форм хронической ве-
нозной и лимфовенозной недостаточности, сопровожда-
ющихся выраженным отечным синдромом, острым инду-
ративным целлюлитом и открытыми трофическими язва-
ми, следует начинать с наложения компрессионного
бандажа эластичными бинтами короткой степени растя-
жимости. После стабилизации процесса, заживления тро-
фических язв и редукции отека целесообразно использо-
вать медицинский трикотаж II-III компрессионных классов,
в зависимости от конкретной клинической ситуации.
В послеоперационном периоде у подобных больных тре-
буется длительная (не менее полугода) адекватная комп-
рессия пораженной конечности. Если во время хирурги-
ческого вмешательства радикальная коррекция патомор-
фологических и флебогемодинамических изменений
невозможна, необходимо пожизненное использование со-
ответствующего медицинского трикотажа.
Большинство импортных эластичных бинтов сделано по
технологии, предусматривающей однократное применение.
223
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Что касается отечественных аналогов, то они, как прави-
ло, утрачивают свои эластичные свойства после 2-3 сти-
рок, что делает их непригодными для дальнейшего ис-
пользования.
Компрессионный трикотаж сохраняет свои лечебные
свойства существенно дольше. Например, в отношении
изделий «СИГВА-РИС» при правильном уходе гарантия про-
изводителя составляет 6 месяцев.
Под правильным уходом подразумевается ежедневная
стирка изделий с использованием детского мыла или спе-
циального шампуня, с последующей сушкой при нормаль-
ной температуре между двумя махровыми полотенцами.
Категорически запрещаются машинная стирка и сушка,
глажение или другие термические воздействия
Для профилактики механических повреждений трико-
тажа во время надевания необходимо снимать кольца и
применять чистые резиновые перчатки. Кроме этого, ме-
дицинский трикотаж, изготовленный из синтетических во-
локон, не следует надевать на ногу после нанесения раз-
личных мазей, гелей, кремов и лосьонов.
В мировой клинической практике в течение уже несколь-
ких десятков лет для лечения ВБ, ПТФБ и ХВН применяют
прерывистую пневматическую компрессию конечностей.
Сконструированы аппараты, дающие возможность добить-
ся эффекта «выдаивания» венозной крови и лимфы из ко-
нечности. Для этого используют сапожок или рукав со-
стоящий из нескольких камер (от 5 до 12 секций), каждая
из которых соединена отдельной магистралью с пневмо-
компрессором [13, 28, 39].
4.1.4. Лекарственное лечение
В соответствии с патогенезом заболевания лекарствен-
ное лечение должно быть комплексным [3, 32, 33, 35, 39].
Цели и задачи фармакотерапии ВБ представлены в таб-
лице 4.5.
Для повышения тонуса вен назначаются флебото-
ники и флебопротекторы. К этой группе относятся пре-
параты различных классов, часто растительного проис-
хождения.
224
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Таблица 4.5.
Цели и задачи фармакотерапии варикозной болезни
ЦЕЛИ: ЗАДАЧИ:
1. Купирование симптомов 1. Повышение тонуса вен
2. Предотвращение осложнений 2. Улучшение лимфооттока
3. Профилактика в группе риска 3. Воздействие на микроциркуляцию
4. Предоперационная подготовка 4. Коррекция геморео- логических нарушений
5. Послеоперационная реабилитация 5. Купирование воспаления
6. Повышение качества жизни
Анавенол оказывает противоотечное и венотонизиру-
ющее действие, расширяет артериолы, повышает тонус
вен, снижает проницаемость и хрупкость капилляров. До-
зировка: по 2 драже 3 раза в день в течение 1 недели, а
затем переходят на 1 драже 3 раза в день. При жидкой
форме препарата назначают по 20-25 капель 4 раза в день.
Препарат целесообразно комбинировать с производными
пентоксифиллина.
Гливенол (трибентозид) оказывает капилляропротек-
тивное действие, улучшает микроциркуляцию, повышает
тонус вен, обладает противовоспалительной активностью,
являясь антагонистом брадикинина, гистамина, серотони-
на оказывает противоаллергическое действие. Целесо-
образно использовать при ВБ в стадии трофических рас-
стройств. Терапевтическая доза — 800 мг в сутки. Курс
лечения не менее 1 5-2 мес. Следует применять в комп-
производными пентоксифиллина.
1нкар-форт (экстракт Gingo biloba, гептаминола гид-
рохлорид, троксерутин) — оказывает антипротективное
Д ие повышает венозный тонус, уменьшает прони-
ца( м сть сосудов, увеличивает венозный возврат к серд-
цу угнетает действие гистамина, серотонина, брадикини-
на Дозировка: по 1 капсуле 2 раза в день после еды. При
8
Ам аторная хирургия
225
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
тяжелых формах ХВН — по 2 капсуле 2 раза в день (2 не-
дели) с последующим переходом на стандартную дозу.
Не следует применять при гипертиреозе. Вызывает поло-
жительный тест при допинг-контроле.
Диосмин (детралекс, диовенор, флебодрил) оказыва-
ет венотонизирующее, лимфотоническое, ангиопротектив-
ное действие. Уменьшает растяжимость вен, повышает их
тонус и уменьшает застой крови, снижается проницаемость
капилляров и увеличивается их резистентность, улучшает
микроциркуляцию и лимфатический дренаж. Дозировка;
по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды. После 2-недельно-
го приема допускается однократный прием 2 таблеток
детралекса утром.
Мадекассол (экстракт Centella asiatica) улучшает тро-
фику тканей, стимулирует биосинтез коллагена, повыша-
ет пластичность сосудистой стенки. Дозировка: по 6 таб-
леток в сутки в течение 1 недели. С последующим перехо-
дом на 3 таблетки в сутки.
Цикло 3 форт (экстракт иглицы, экстракт мяты и ас-
корбиновая кислота) обладает флеботоническими свой-
ствами, снижает проницаемость и увеличивает резистент-
ность капилляров. Дозировка: суточная доза — 3 капсулы
после еды.
Производные эсцина (аэсцин, эскузан) получают пу-
тем переработки семян конского каштана, оказывают ка-
пилляропротективное, антиэкссудативное и противовоспа-
лительное действие, уменьшают проницаемость капилля-
ров, снижают отечность тканей, повышают тонус венозных
сосудов, улучшают гемореологию и дают умеренный анти-
коагулянтный эффект Дозировка: по 15—20 капель (1 таб-
летке) 4 раза в день. Препараты следует применять в соче-
тании с аскорутином (по 1 таблетке 4 раза в день), потен-
цирующим их терапевтический эффект.
Эндотелон (очищенный экстракт виноградных косточек),
оказывает протективное действие на эндотелий сосудов,
дает венотонический эффект, блокирует энзимопатическую
деградацию коллагена и эластина, уменьшает проницае-
мость капилляров. Дозировка: 1 таблетка 2 раза в день.
Пайлекс (экстракты различных растений), повышает
тонус венозных сосудов, снижает отечный синдром, умень-
шает проницаемость венозной стенки. Дозировка: началь-
226
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ный курс 2—3 таблетки 3 раза в день после еды в течение
1 недели, затем по 2 таблетке 2 раза в день.
Производные алкалоидов спорыньи (дигидроэрго-
тамин, мезилат, дитамин, клавигренин, эрготам) расши-
ряют периферические сосуды, повышают тонус вен. До-
зировка: с массой тела более 50 кг — 5 мг 3 раза в день
или по 10—20 капель 3 раза в день. Эти препараты обыч-
но применяют при тяжелых формах ХВН под строгим вра-
чебным контролем. Противопоказания — ИБС, инфаркт ми-
окарда, стенокардия, артериальная гипертензия, сепсис,
нарушение функции печени, почек, I триместр беремен-
ности, лактация.
Вазобрал снижает агрегацию тромбоцитов и эритро-
цитов, повышает периферический венозный тонус, умень-
шает проницаемость сосудов. Дозировка: 2—4 мл (1—2
мерных пипетки) 2 раза в сутки, разбавляя небольшим
количеством воды, принимают во время еды.
Добезилат кальция (доксиум) нормализует проница-
емость сосудов, увеличивает резистентность капилляров,
улучшает микроциркуляцию, снижает агрегацию тромбо-
цитов и вязкость крови, уменьшает отечный и геморраги-
ческий синдромы. Дозировка: 250 мг 4 раза в день или по
500 мг 1—2 раза в день во время еды (2—3 недели), затем
снижают дозу до 250—500 мг в сутки.
Топические лекарственные формы
Эти препараты занимают важное место в лечении ВБ и
ХВН. Их применение следует комбинировать с другими
препаратами для перорального и парентерального при-
ема и эластической компрессией. По основному действу-
ющему веществу они делятся на 4 группы.
1. Мази и гели на основе гепарина.
Их отличием является концентрация активного компо-
нента — гепарина. Сегодня известны следующие препа-
раты с количеством гепарина (ME) в 1 г.: гепариновая мазь
(100 ME), гепароид-лечива (100 ME), эссавен-гель (100
ME), венобене (300 ME), гепатромбин (300 и 500 ME), тром-
бофоб (300 и 600 ME), л иотон 1000 гель (1000 ME).
Эти препараты целесообразно использовать для профи-
лактики и лечения тромбофлебита поверхностных вен, умень-
шения симптомов венозной недостаточности, ускорения
8*
227
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
резорбции поверхностных гематом после хирургического
или флебосклерозирующего лечения.
Лиотон 1000 гель с высокой концентрацией гепарина
может быть эффективен при лечении ХВН в стадии тро-
фических расстройств. Дозировка — 3—4 раза в сутки, на-
носят по периметру пораженной кожи.
2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
Наряду с некоторым отвлекающим действием они мо-
гут давать вено- и капилляропротективные эффекты (ве-
нитан, венорутон, гинкор-гель, мисвенгал, цикло 3 крем,
мадекассол, троксевазин-гель).
3. Мази и гели на основе нестероидных противо-
воспалительных средств (НПВС).
Подавляют активность фермента циклооксигеназы, уча-
ствующего в биосинтезе простагландинов. В результате
достигается противовоспалительный, обезболивающий и
жаропонижающий эффект. Они эффективно подавляют
лейкоцитарную активность — один из основных пусковых
моментов развития трофических расстройств кожи при ВБ,
подавляют синтез тромбоксана А2, в результате снижает-
ся агрегация тромбоцитов, развивается умеренная гипо-
коагуляция. Эти препараты с успехом применяются при
остром тромбофлебите поверхностных вен, флеботром-
бозе, остром индуративном целлюлите, обезболивании
после хирургических вмешательств, купировании болей,
связанных с синдромом тазового венозного полнокровия.
Сегодня известно большое количество НПВС В насто-
ящем разделе приводятся лишь некоторые:
производные ацетилсалициловой кислоты (аспирин са-
леалат);
арилалкановой кислоты (ибупрофен кетопрофен, дик-
лофенак);
индол, инденуксусной кислоты (индометацин);
гетероарилуксусной кислоты (кетеролак);
эноликовои кислоты (пироксикам);
нафтилалканона (набуметон);
оксазолпропионовой кислоты (оксапрозин)
Терапию целесообразно начинать с парентерального
введения НПВС. Аналогичным по скорости достижения
терапевтического эффекта является использование пре-
паратов в виде ректальных свечей. Для длительного пе-
8*
228
ЧАСТЬ 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
рорального приема предпочтение следует отдавать гаст-
ропротективным формам НПВС (артротек).
При развитии гипоальбуминемии, печеночной или по-
чечной недостаточности дозы препаратов уменьшают.
Во флебологической практике используют короткую или
длинную схемы назначения НПВС. Короткая схема заклю-
чается в применении НПВС внутримышечно и/или в свечах
2-3 раза в сутки в сочетании с топическими формами (мази,
гели) 3-4 раза в день в течение 5—7 суток. Эта схема может
быть рекомендована для быстрого купирования симптомов
тромбофлебита поверхностных вен, острого индуративно-
го целлюлита или в целях послеоперационного обезболи-
вания. Длинную схему применяют при пролонгированном
лечении острого флеботромбоза, ПТФБ, синдрома тазово-
го венозного полнокровия и профилактики тромбофлебита
поверхностных вен. В таких случаях терапию начинают как
и при короткой схеме, но через 7 дней переходят на перо-
ральный прием гастропротективных форм НПВС 1-2 раза в
сутки в сочетании с топическими их формами в течение 2-
3 недель. Они наносятся на пораженный участок вены или
кожи 2-3 раза в сутки (пироксикам, кетопрофен, диклофе-
нак индометацин, фенилбутазон, ибупрофен).
4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
Являются важным компонентом комплексного лечения
ВБ и ХВН, осложненной трофическими нарушениями кожи,
экземой и дерматитом. Они оказывают противовоспали-
тельное действие, подавляя активность макрофагов, умень-
шают их миграцию в зону воспаления, снижают адгезию
лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и фибробластам,
обладают также антипростагландиновой активностью и др.
Во флебологической практике применяются в виде мазей
и гелей. По силе действия делятся на слабого (гидрокорти-
зон — 1 %), умеренного (флуметазона пивалат — 0,02 %),
сильного (метилпреднизолона ацетонат— 0,1 %, бетаме-
тазона валерат — 0,1 %, триамцинолона ацетонид — 0,1 %,
флуоцинолона ацетонид — 0,025 %), очень сильного дей-
ствия (клобетазола пропионат — 0.05 %). Эти препараты
наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1-2
раза в сутки. 1
Следует помнить, что рецепторный аппарат кожи быстро
привыкает к глюкокортикоидам, поэтому при их длительном
229
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
применении целесообразна периодическая смена препа-
ратов. Общим неблагоприятным эффектом местных кор-
тикостероидов при их длительном применении является
стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эрите-
мы и образованием телеангиоэктазий.
Тромбоцитарные антиагреганты
Это обширная группа разнообразных фармакологиче-
ских средств, широко применяемых во флебологической
практике. Механизмы действия указанных препаратов при-
водят к снижению адгезии и агрегации тромбоцитов, сти-
муляции синтеза простациклина эндотелиальными клетка-
ми, стабилизации мембраны форменных элементов крови,
уменьшению ангиоспазма, улучшению микроциркуляции. К
• таким препаратам относятся:
дипиридамол (курантил) — ингибирует фосфодиэсте-
разу, увеличивает концентрацию цАМФ и ограничивает
агрегацию тромбоцитов. Дозировка: 0,75 мг 3 раза в сут-
ки в/венно или в таблетках;
тиклопидин (тиклид) — тормозит адгезию и агрега-
цию тромбоцитов, вызванные АДФ. коллагеном, тромби-
ном и фактором активации тромбоцитов. Дозировка: по
250 мг 2 раза в сутки;
пентоксифиллин (трентал, трентал-400, агапурин и
др.)— угнетая фосфодиэстеразу, способствует накопле-
нию цАМФ в форменных элементах крови, клетках глад-
кой мускулатуры сосудов. Тормозит агрегацию тромбоци-
тов и эритроцитов, повышает их эластичность Дозиров-
ка: 800—1200 мг в сутки в/венно или в таблетках;
клопидогрель (плавике) — ингибирует связывание АДФ
с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса PGI
llb/llla, угнетая, таким образом, их агрегацию. Необрати-
мо изменяет рецепторы АДФ на тромбоцитах, в связи с
чем они становятся нефункциональными на протяжении
всей жизни (примерно 7 дней). Дозировка: 75 мг 1 раз в
сутки;
низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, ре-
омакродекс и др.) увеличивают ОЦК за счет удержания
жидкости в кровяном русле, оказывая гемодилюционныи
эффект, ингибируют агрегацию эритроцитов, одновремен-
но с которой эндотелий сосудистой стенки покрывается
230
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
молекулами декстрана, что снижает эффект адгезии тром-
боцитов, нейтрализуют <72-антиплазмины, нарушают поли-
меризацию мономеров фибрина.
Препараты системной энзимотерапии
Представляют собой смесь высокоактивных фермен-
тов растительного и животного происхождения. Эти пре-
параты подавляют экспрессию различных адгезивных мо-
лекул, ингибируют синтез простагландинов, стимулируют
эндогенный фибринолиз, расщепляют и инактивируют
иммунные комплексы, осуществляют лизис тканевых ме-
таболитов, в том числе макромолекул. Поэтому они обла-
дают противовоспалительным, противоотечным, фибрино-
литическим и антиагрегантным действием.
Показания к применению: ВБ и ХВН, в том числе с тро-
фическими расстройствами, лимфовенозная недостаточ-
ность, острый тромбофлебит поверхностных вен. К таким
препаратам относятся:
вобэнзим; дозировка первоначальная: 3—10 таблеток
3 раза в сутки, поддерживающая — от 3 до 5 таблеток 3
раза в сутки;
флогэнзим: по 2 таблетки 3 раза в сутки за 30-40 минут
до еды, запивать большим количеством воды.
Препараты на основе простагландина Е1
Вазопростан (алпростан — алпростадил). Вызыва-
ет разнообразные лечебные эффекты:
подавление адгезивных свойств форменных элементов
крови, особенно лейкоцитов;
ингибиция деления миоцитов сосудистой стенки и по-
давление образования внеклеточного матрикса;
защита и стабилизация эндотелия; цитопротекция за
счет ограничения выделения кальция из клеток;
нормализация уровня холестерина и липопротеинов
низкой плотности;
повышение венозного тонуса;
уменьшение вазоконстрикторного действия тромбок-
сана;
снижение периферического сосудистого сопротивления.
Препараты применяются при тяжелых формах ХВН, ос-
ложненных выраженными трофическими нарушениями и
231
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
язвами, рефрактерными к другим видам консервативной
терапии, а также при сочетании с облитерирующими забо-
леваниями сосудов нижних конечностей. Вазопростан (ап-
простан) применяют парентерально, предпочитая в/венный
путь введения. В наиболее тяжелых случаях допустима и
в/артериальная инфузия.
Депротеинизированные дериваты крови телят
Указанная группа препаратов улучшает при ХВН тече-
ние энергетически зависимых процессов обмена веществ
в организме, стимулирует снабжение тканей кислородом и
глюкозой, повышает активность ферментов окислительно-
го фосфорилирования, ускоряет обмен АТФ и АДФ с рас-
падом лактатов и пируватов, нормализует pH клеток, улуч-
шает микроциркуляцию. К этим препаратам относятся:
актовегин — вводят в/в или в/м, курсами по 10—15
инъекций ежедневно или через день. В/венно вводят 250
мл раствора со скоростью 2-3 мл в минуту, или в/в шпри-
цем по 10-20 мл, или в/м по 5 мл;
солкосерил — вводят в/в по 10-20 мл ежедневно или
20 мл препарата добавляют к 250 мл изотонического ра-
створа NaCI или низкомолекулярного декстрана. Внутри-
мышечно вводят не более 5 мл солкосерила в сутки, курс
лечения — 10-15 дней.
Особенно трудную задачу представляет фармакотера-
пия тяжелых форм ХВН с развитием вторичного лимфо-
стаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и тро-
фических язв. В этих случаях используется лечебная схе-
ма, которая ьключает несколько этапов [39].
Первый (начальный) этап предполагает парентераль-
ное введение лекарственных препаратов для более быст-
рого купирования клинических симптомов. Назначают те-
рапию антиагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин),
антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол),
НПВС (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса
7—10 дней.
На следующем, втором (консолидирующем) этапе
эффект лечения должен быть закреплен. Больной продол-
жает получать антиагреганты и антиоксидантную терапию,
дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин,
232
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
доксиум, дицинон и др.). Этот период составляет около
двух недель, но при необходимости может быть продлен
до 1 месяца. На этом этапе следует также назначать по-
ливалентные флеботоники, которые пациент продолжает
принимать на поддерживающем — (третьем) — этапе
лечения в течение более или менее продолжительного вре-
мени, в среднем около 1-1,5 месяца.
Топические лекарственные формы назначают в зависи-
мости от клинических проявлений на любом из этапов ле-
чения: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гишис-
пон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепарино-
вая мазь, лиотон 1000 гель, гинкор-гель, цикло 3 крем и
др.), иногда показано применение кортикостероидов.
Нельзя обойти стороной еще один важный аспект ис-
пользования лекарственных средств — профилактику ХВН
и ее прогрессирования. Вопрос о необходимости фар-
макопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов,
входящих в группу риска: отягощенная наследственность,
ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни,
гормональная терапия.
Таким образом, благодаря применению имеющихся
лекарственных средств, можно существенно улучшить
результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, со-
циальную и профессиональную активность пациентов,
вернуть их к активному образу жизни. Наряду с хирурги-
ческими методами, склеротерапией и эластической ком-
прессией фармакотерапия должна занять достойное ме-
сто и стать одним из основных методов лечения этой
патологии (табл. 4.6.) [35,39].
В современных условиях проводится попытка пересмот-
ра тактики лечения больных с ВБ. Акценты лечения пред-
лагается переместить на поликлинический этап путем рас-
ширения хирургической помощи больным на ранних ста-
диях заболевания в амбулаторных условиях [29,30].
В связи с этим в амбулаторно-поликлинической служ-
бе крупных городов стали создаваться районные днев-
ные хирургические стационары или хирургические ста-
ционары «одного дня», центры амбулаторной хирургии
(ЦАХ), центры специализированной хирургии (ЦСХ) с круг-
лосуточным кратковременным пребыванием больного на
койке.
233
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Таблица 4.6.
Классификация хронической венозной недостаточности
и этапы лечения
Сте- пень ХВН Основные клинические симптомы Этапы лечения
0 Синдром «тяжелых ног», телеан- гиоэктазии, ретикулярный варикоз Рациональная организация труда и отдыха. Профилактический компрес- сионный трикотаж. Эпизодические курсы медикаментозной терапии. Пункционная облитерация вен по косметическим показаниям.
I Преходящий отек, варикоз- ная трансфор- мация под- кожных вен Лечебный компрессионный трикотаж I класса. Предоперационная медика- ментозная терапия. Операция (скле- рохирургия, минифлебэктомия). Крат- ковременная (1,5-2 мес.) послеопера- ционная эластическая компрессия.
II Стойкий отек, гиперпигмен- тация, липо- дерматоскле- роз, экзема. Лечебный компрессионный трикотаж II класса. Предоперационная подготов- ка (фармакотерапия, физио- и комп- рессионное лечение). Операция (эн- дохирургия, программированная скле- рооблитерация). Длительная после- операционная реабилитация (лекар- ственная и компрессионная терапия).
III Индуративный целлюлит, трофическая язва, вторич- ная лимфеде- ма. Лечебный трикотаж III-IV классов. Комплексное (включая местное) ле- чение. Операция (эндохирургия, этапные вмешательства). Постоян- ное (пожизненное) компрессионное и медикаментозное лечение. Вра- чебно-трудовая экспертиза.
4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
Флебоскерозирующее лечение (склеротерапия, микро-
склеротерапия, эхосклеротерапия) ВБ в настоящее время
широко применяются в практике амбулаторного врача.
234
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Наибольшее признание получил способ С. Fegan [45],
который должен применяться только при отсутствии пато-
логических вено-венозных сбросов, при сегментарном типе
строения (изолированный варикоз притоков магистраль-
ных вен, расширение внутрикожных вен [ретикулярный
варикоз], телеангиоэкстазии). Допустимо применение спо-
соба при рассыпном типе строения ВРВ без вовлечения в
процесс магистральных стволов (глубокие вены проходи-
мы), рецидиве ВРВ, не требующего повторной операции,
как дополнительный метод для всех форм ВРВ до и после
операции, для облитерации вен вне зоны операции с кос-
метической целью.
Препараты, используемые для этих целей, можно раз-
делить на три группы:
1) детергенты (тетрадецилсульфат натрия, полидока-
нол и др.), флебосклерозирующий эффект которых осно-
ван на коагуляции белков эндотелия. Их правильное при-
менение исключает местное и системное тромбообразо-
вание. Наиболее эффективными в этой группе являются
производные тетрадецилсульфата натрия (тромбовар, со-
традекол и фибро-вейн) и многоатомного спирта полидо-
канола (этоксисклерол);
2) гиперосмотические растворы — 30—40% салици-
лат натрия, 10—24% хлорид натрия и др., приводящие к
дегидратации эндотелия;
3) коррозивные средства, обычно создаваемые на
основе растворов ионизированного йода (варикоцид, ва-
риглобин и др.), при введении которых происходит глубо-
кое и необратимое повреждение всех слоев стенки вены
с массивным тромбообразованием и эндофиброзом.
Сегодня Фармакологическим комитетом Российской
Федерации разрешены к применению тромбовар, фибро-
вейн и этоксисклерол 0,2—3%, оптимальные концентра-
ции которых в зависимости от диаметра вены представ-
лены в таблице 4.7. Препарат вводят в вену (рис. 4.7.—
4.9.) при вертикальном положении больного [2,19,39].
С целью предосторожности не следует вводить более
1 мл препарата, независимо от вида последнего; макси-
мальная его доза во время одной процедуры — 5 мл; во
время одного сеанса не следует делать более пяти инъек-
ций [2].
235
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 4.7. Этап склеротерапии. Проекция варикозных
вен и мест их пункции маркируется перед процедурой
(В. С. Савельев и др., 2001).
Рис. 4.8. Этап склеро-
терапии. Появление тем-
ной крови в шприце после
пункции варикозной вены
(В. С. Савельев и др.,
2001).
Рис 4.9. Этап склероте-
рапии. Сегмент вены осво-
божден от крови и пережат
указательным и безымянным
пальцами перед введением
склеропрепарата (В. С. Са-
вельев и др., 2001).
236
ЧАСТЬ 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рис. 4.10. Этап склеротерапии. Наложение компресси-
онного бандажа после введения склеропрепарата. Комп-
рессию в зоне инъекций обеспечивают с помощью латек-
сных подушечек (В. С. Савельев и др., 2001)
Таблица 4.7.
Оптимальные концентрации склерозирующих
препаратов в зависимости от диаметра вены
Диаметр вены Т етрадецил сульфат натрия (тромбовар, фибро-вейн) Полидоканол (этоксисклерол)
< 0,4 мм (теле- ангиоэктазии) 0,2 % 0,5-0,75 %
0,6—2 мм (ретику- лярный варикоз) 0,2-0,5 % 1-2 %
3—5 мм (притоки подкожных вен) 6^-1 % 2-3 %
> 5 мм ~~ 2—3 % з-л %
После сеанса склеротерапии необходи ости
адекватная эластическая компрессия нижн rnrvna и его
в результате чего происходит адгезия стен
соединительнотканная дегенерация (рис.
237
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
По истечении 7-8 дней проводят контрольный осмотр,
оценивают эффект лечения и решают вопрос о его про-
должении или прекращении. Склерозированную вену оп-
ределяют в виде плотного, малоболезненного при паль-
пации тяжа, без измененных над ним кожных покровов.
При необходимости производят УЗИ. Признаками надеж-
ной облитерации вены являются следующие: полное ис-
чезновение ее просвета на всем протяжении, сокращение
диаметра в 2-3 раза по сравнению с исходным, отсут-
ствие перивазальной воспалительной реакции.
Оптимальным промежутком между сеансами склеро-
терапии считается срок в 2 недели. Это время необходи-
мо для оценки эффективности лечения и рассасывания
гематом. Резорбцию последних ускоряет применение ма-
зей и гелей с гепарином и кетопрофеном.
Осложнения склеротерапии разделяют на две груп-
пы: ранние, развивающиеся во время или непосредствен-
но после введения препарата; поздние, возникающие спу-
стя несколько часов или суток после склеротерапии [35].
К ранним осложнениям относятся ваговазальные реак-
ции (головные боли, головокружение, сердцебиение, по-
вышенная потливость, тахикардия, иногда коллапс). Они
не связаны с типом препарата, а зависят от особенностей
психоэмоциональной сферы пациента. Местная крапив-
ница — гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в
которые вводится препарат, наблюдается только при скле-
ротерапии телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Она раз-
вивается из-за нарушения проницаемости эндотелия в
результате химического ожога, проходит самостоятельно
через 10-15 минут. Для купирования этого осложнения
возможно применение кортикостероидных топических пре-
паратов (мази, гели). Такие аллергические реакции как
бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок, встре-
чаются редко (0,01 %).
К поздним осложнениям относятся: постинъекционный
тромбофлебит; постинъекционная гиперпигментация; не-
крозы кожи и подкожной клетчатки, связанные исключи-
тельно с техническими погрешностями — паравазальным
введением высококонцентрированных растворов
Крайне редкие осложнения — повреждение нервных
стволов и внутриартериальные инъекции — зависят от
238
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
недостаточной квалификации врача. Лечение развивших-
ся поверхностных некрозов заключается в наложении асеп-
тической повязки и локальной аппликации кортикостеро-
идной мази.
Вторичные (постинъекционные) телеангиоэктазии встре-
чаются с частотой от 2 до 75 % и развиваются в сроки от 3
до 12 месяцев после склеротерапии. Причина развития —
воспалительная тканевая реакция, приводящая к активиза-
ции коллатерального кровотока в коже и открытие артерио-
венозных шунтов, а также применение высоких концентра-
ций препаратов, быстрое их введение, эстрогенемия.
В литературных источниках можно встретить и другие
редкие осложнения склеротерапии — тромбозы глубоких
и коммуникантных вен, ТЭЛА. В отдаленном периоде иног-
да возникает реканализация подкожных вен.
Склеротерапия подкожных вен может проводиться са-
мостоятельно или в комбинации с оперативным вмешатель-
ством. Различные сочетания тех или иных методов зависят
от характера и выраженности патологических изменений
вен нижних конечностей. Так, традиционные операции Тро-
янова-Тренделенбурга, Бэбкокка могут дополняться фле-
босклерозированием варикозных вен голени [39].
Противопоказания к склеротерапии: выраженное
ожирение, неспособность передвижения, острая фаза
тромбофлебита поверхностных вен или целлюлита, ВРВ в
труднодоступных участках, например, в верхней трети бед-
ра, жаркая погода, аллергические реакции.
4.1.6. Хирургическое лечение
Оно может выполняться в условиях ЦАХ, ЦСХ и являет-
ся наиболее радикальным способом лечения ВБ.
В условиях ЦАХ показанием к хирургическому лечению
больных является наличие ВБ 1—2-й стадии, латеральный
и малеолярный варикоз у больных, не имеющих тяжелых
сопутствующих заболеваний или состояний, требующих по-
стоянной коррекции с участием врачей-специалистов. В ЦСХ
показаниями к оперативному лечению ВБ могут быть реци-
дивы ВРВ; в этих условиях возможно оперировать больных
ВБ во всех стадиях заболевания после предварительного
239
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
лечения осложнений (трофических язв, тромбофлебита и
др.), а также больных, имеющих сопутствующие заболе-
вания, поддающиеся коррекции в ходе амбулаторной пре-
доперационной подготовки с участием анестезиолога ЦСХ
и врачей-специалистов поликлиники (кардиолога, эндок-
ринолога, невропатолога и др.). Противопоказаниями для
лечения больных в. условиях ЦСХ является наличие выра-
женных признаков лимфовенозной недостаточности, не-
достаточности клапанов глубоких вен, а также тяжелых со-
путствующих заболеваний, не поддающихся лечению в ам-
булаторных условиях [30].
Необходимым условием оперативного лечения боль-
ных ВБ в условиях ЦАХ и ЦСХ считается наличие в центре
специализированного хирурга-флеболога и условий для
полноценного обследования больного.
Возможность применения в комплексе с хирургически-
ми способами других миниинвазивных методов лечения
(склеро- и эндохирургия, криохирургия, компрессионная
терапия, фармакологическая терапия и др.) является боль-
шим преимуществом работы флебологов в ЦАХ, так как
соблюдается экономический эффект, преемственность в
лечении и оценке ближайших и отдаленных результатов,
осуществляется диспансерное наблюдение за оперирован-
ными больными и их реабилитация [2, 13, 14, 42, 44, 45, 47].
Неотложные состояния и их купирование. Кровоте-
чения из ВРВ нижних конечностей возникают довольно ча-
сто в стадии декомпенсации. Их провоцируют травмы, об-
щая гипертермия (баня, сауна и т.п.). Лечение — наложе-
ние давящей повязки. При большой кровопотере показана
госпитализация в хирургический стационар [26]
4.2. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Тромбофлебит поверхностных вен (thrombophlebitis
superficialis) нижних конечностей — острое заболевание
вен, характеризующееся воспалением венозной стенки,
тромбозом и реактивным спазмом.
Термин «тромбофлебит» был впервые предложен в 1939
году A. Ocher и De Bakey и произошел от греческого слова
240
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
thrombos — кусок, сгусток и phleps, phlebos — вена. При
этом заболевании вначале может возникать воспаление
венозной стенки (флебит), а затем тромбоз, либо, наобо-
рот _ тромбоз и вслед за ним воспаление вены — фле-
ботромбоз [28, 35, 36, 37]. Это самое распространенное
острое сосудистое заболевание, по поводу которого па-
циенты обращаются в поликлиники и госпитализируются
в различные хирургические стационары.
. 4.2.1. Общие сведения
Этиология
В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит
поверхностных вен является осложнением ВБ, реже ПТФБ.
Возникновение заболевания зависит от изменения реак-
тивности организма, нейротрофических и эндокринных
расстройств, а также инфекции, аллергизации. Оно часто
развивается на фоне ВРВ, оперативных вмешательств,
особенно на нижних конечностях, на органах брюшной
полости и малого таза, беременности, осложненных абор-
тов, родов, травм, переохлаждений, длительного постель-
ного режима. Иногда — после венепункций или венесек-
ций (ятрогенный характер), или на фоне тяжелых интокси-
каций, сердечной недостаточности, сепсиса, системных
заболеваний крови, острых вирусных и инфекционных за-
болеваний (брюшной и сыпной тиф), злокачественных опу-
холей и др.
Патогенез
Варикозно-расширенные вены являются «благодатной
почвой» для развития тромбоза, так как изменения сосуди-
стой стенки и замедление кровотока служат важнейшими
причинами тромбообразования. Этому способствуют лег-
кая ранимость стенки сосуда, статические перегрузки, де-
формация и расширение венозной стенки, несостоятель-
ность клапанного аппарата. При соответствующих измене-
ниях коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного звена
гемостаза, а также фибринолитической, реологической си-
стем крови и нарушенных в связи с этим адгезивно-агрега-
ционных свойств форменных элементов крови на фоне ве-
нозного застоя и турбулентности кровотока в подкожных
241
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
венах легко возникают тромбы. Развитие заболевания мо-
жет идти двумя путями.
В одних случаях на фоне проводимого лечения или спон-
танно тромботический процесс прекращается. Явления
тромбофлебита стихают, и тромб в просвете подкожной
вены организуется. В последующем происходит достаточно
быстрая реканализация вены с сопутствующим разруше-
нием несостоятельного клапанного аппарата. Иногда про-
цесс организации заканчивается фиброзом тромба и пол-
ной облитерацией просвета сосуда.
В других случаях происходит нарастание тромбоза и бы-
строе распространение процесса по подкожному венозно-
му руслу чаще в проксимальном направлении (восходящая
форма тромбофлебита) и возможное распространение на
глубокие вены через сафенофеморальное соустье, перфо-
рантные вены с клапанной недостаточностью. При остром
тромбофлебите поверхностных вен флеботромбоз встре-
чается приблизительно в 10 % [28, 35, 36, 37].
Классификация
По клиническому течению выделяют острый, рециди-
вирующий, восходящий, симультанный, асептический и ин-
фицированный поверхностный тромбофлебит [35,36].
Клиника
Тромбофлебит может первично локализоваться в лю-
бом отделе поверхностной венозной системы, но чаще в
верхней трети голени или нижней трети бедра [35,36]. В
подавляющем большинстве случаев (около 95 %) он начи-
нается в стволе большой подкожной вены и ее притоках,
значительно реже — в бассейне малой подкожной вены [35].
Распознавание тромбофлебита поверхностных вен обычно
не вызывает затруднений. Клиническая картина определя-
ется локализацией тромботического процесса в подкожных
венах, его распространенностью, длительностью и степе-
нью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружа-
ющих пораженную зону. В зависимости от этих факторов
могут наблюдаться различные формы заболевания — от резко
выраженного местного воспалительного процесса по ходу
тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями
общего состояния больного, до незначительных проявлений
общего и местного характера. Воспалительный процесс, как
правило, носит асептический характер.
242
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Как правило, острый тромбофлебит поверхностных вен
развивается внезапно, без каких-либо видимых причин. В
клинической картине обычно превалируют яркие местные
симптомы.
Состояние и самочувствие большинства больных оста-
ется удовлетворительным, беспокоят тянущие, жгучие боли
по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения
в конечности. В ряде случаев возникает недомогание, оз-
ноб, повышение температуры тела до 38° С. При осмотре
отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной
варикозно-расширенной вены. Степень выраженности пе-
рифлебита и воспалительных изменений кожных покро-
вов значительно варьирует. Яркая гиперемия кожи над
пораженным сосудом, характерная для первых дней забо-
левания, к 6-7 дню обычно проходит, и кожа приобретает
сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.
Тромбированная вена превращается в длинное, болез-
ненное при пальпации, нередко шнуровидное, спаянное с
инфильтрированной и гиперемированной кожей образо-
вание в области голени и нижней трети бедра. Иногда
такой тяж, определяемый визуально, продолжается до
паховой складки. В дальнейшем по ходу воспалительной
вены могут пальпироваться отдельные очаги более выра-
женного уплотнения или, наоборот, размягчения (в связи
с ретракцией или гнойным расплавлением тромба).
В случае тромботического поражения конгломерата ва-
рикозных вен уплотнение теряет линейный характер и при-
обретает неправильную форму, достигая значительных раз-
меров. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не
изменяются при переводе больного из вертикального по-
ложения в горизонтальное, в то время как нетромбирован-
ные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и спада-
ются в положении лежа. Кожная гиперестезия в поражен-
ном участке конечности сочетается с пастозностью или
умеренным отеком в области лодыжек и нижней трети го-
лени, расширением сети мелких подкожных вен, заметным
повышением местной температуры, субфебрильной или
фебрильной лихорадкой, увеличением паховых лимфати-
ческих узлов, лейкоцитозом и сдвигом формулы влево.
Клиническая картина тромбофлебита поверхностных
вен в области малой подкожной вены выражена не столь
243
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
резко, так как поверхностный листок собственной фасции
голени, покрывающей вену, препятствует распростране-
нию перифлебита на подкожную клетчатку и гиперемия
кожи не выражена. Только болезненность в проекции ма-
лой подкожной вены при пальпации позволяет заподоз-
рить это заболевание.
Наиболее опасны восходящие формы тромбофлеби-
та: угроза ТЭЛА и распространение на глубокие вены. По-
добная форма тромбофлебита большой подкожной вены
бедра вплоть до распространения тромбоза на бедрен-
ную вену своевременно не диагностируется и протекает у
значительной части больных бессимптомно, так как воз-
никающие в таких случаях сафенобедренные и сафено-
подколенные тромбозы обычно имеют неокклюзивный,
флотирующий характер [35]. Фиксация таких тромбов сла-
бая, и они часто отрываются и превращаются в эмбол.
Каждому из вариантов течения тромбофлебита может
сопутствовать симультанный тромбоз глубоких и подкож-
ных вен в любом венозном сегменте, в том числе и в кон-
тралатеральной конечности. Поэтому планировать адек-
ватное лечение следует только после оценки данных ве-
нозного русла обеих нижних конечностей [35]
При инфицированном тромбофлебите лихорадка мо-
жет принимать гектический характер, появляются голов-
ная боль, ознобы, потливость и другие признаки нараста-
ющей интоксикации и создается реальная угроза разви-
тия септического состояния.
Следует помнить, что для этого заболевания характер-
но рецидивирующее течение, если не было предприня-
то своевременного радикального лечения.
4.2.2. Дифференциальный диагноз
Флеботромбоз
При тромбофлебите поверхностных вен отек конечно-
сти бывает только местный в зоне воспаления. В то время
как выраженный, распространенный отек и цианоз указы-
вают на флеботромбоз.
Лимфангит — характеризуется появлением ярко-крас-
ных полос, направленных от первичного очага инфекции к
244
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
регионарным лимфатическим узлам. Как правило, имеет-
ся первичный гнойный очаг (межпальцевые промежутки,
язвы, раны стопы), гипертермия до 39-4СГС, ознобы. Боли
по ходу лимфатических сосудов незначительны или отсут-
ствуют, за исключением локальной болезненности при
паховом лимфадените. Плотный шнуровидный тяж, все-
гда пальпируемый при тромбофлебите, при лимфангите
не определяется.
Рожистое воспаление — характеризуется ярко-крас-
ным, резко ограниченным образованием, быстро увели-
чивающемся в размерах, внезапными ознобами, повы-
шением температуры тела до 39—40°С, головной болью,
общей слабостью, нередко рвотой, помрачением созна-
ния. Признаки гнойной интоксикации нередко предше-
ствуют локальным симптомам. Пятно гиперемии имеет
неровные, зазубренные или в виде «языков пламени» края,
в целом напоминающие географическую карту. Такие
яркие общие проявления и местная реакция не харак-
терны для тромбофлебита. Плотные, болезненные тяжи
по ходу вен не определяются. Однако при отсутствии
лечения рожистое воспаление может осложниться тром-
бофлебитом.
Узловатая эритема относится к группе глубоких дер-
мо-гиподермальных васкулитов с локализацией процесса
в коже и подкожной клетчатке. Она характеризуется появ-
лением отечных, напряженных, иногда болезненных, раз-
мером от горошины до грецкого ореха воспалительных
инфильтратов полушаровидной формы, имеющих харак-
терную ярко-красную окраску. Через 3—4 недели узлы
исчезают бесследно. Отличие от тромбофлебита — часто
имеется инфекционно-аллергический генез этого заболе-
вания, развивающегося после перенесенных инфекцион-
ных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина и др.).
Блуждающий аллергический тромбофлебит (аллер-
гический блуждающий флебит, мигрирующий тромбоф-
лебит) относится к группе системных гиперергических вас-
кулитов. Характеризуется сегментарным воспалительным
поражением поверхностных, а иногда одновременно и глу-
боких вен нижних конечностей. Процесс как бы «мигри-
рует», пооявляясь то в одном, то в другом месте. Наблю-
дается преимущественно у мужчин, обычно осложняет
245
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
течение других заболеваний (злокачественных опухолей,
туберкулеза, гриппа, хронической очаговой инфекции'
облитерирующего тромбангиита и др.).
Аллергический дерматит — развивается в результа-
те воздействия на кожу сенсибилизаторов, служит прояв-
лением аллергии клеточного типа (местное применение
электрофореза, присыпок, мазей и др.). Общие признаки
с тромбофлебитом: кожный зуд, жжение, местная гипере-
мия, отек кожи. При дерматите боли в области воспале-
ния, а также шнуровидные болезненные тяжи в зоне гипе-
ремии отсутствуют.
Ущемленная бедренная грыжа — изредка ошибоч-
но принимается за аневризматически расширенный тром-
бированный терминальный отдел большой подкожной
вены. Общие симптомы — резкая локальная болезнен-
ность, пальпируемое опухолевидное образование, «не-
вправимость» и сходная локализация. В вертикальном
положении отчетливо проявляются ВРВ на протяжении
всей конечности. Для ущемления характерна связь с
подъемом тяжести, кашлем, натуживанием, боли внезап-
ные, сопровождаются признаками кишечной непроходи-
мости. Однако возможно сочетание ВРВ и ущемленной
бедренной грыжи.
Диагностика
Врач поликлиники должен помнить, что только свое-
временная и полноценная диагностика тромбофлебита
поверхностных вен играет решающую роль в выборе так-
тики лечения больных, особенно при восходящей форме
заболевания. Поэтому при любом характере тромбофле-
бита целесообразно выполнить дуплексное сканирова-
ние венозной системы с цветовым картированием кро-
вотока, в то время как допплерография не позволяет
достоверно устанавливать протяженность тромбоза в
подкожных ВРВ и наличие его в глубоких венах [35, 36].
Наиболее часто в тромботический процесс вовлекаются
перфорантные вены группы Кокетта. Рентгеноконтраст-
ная флебография и лабораторные данные имеют огра-
ниченное применение в диагностике тромбофлебита по-
верхностных вен.
246
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
4.2.3. Лечение
Консервативное лечение
Значительная часть пациентов с тромбофлебитом по-
верхностных вен нижних конечностей может лечиться кон-
сервативно в амбулаторных условиях. Это относится к
больным с локализацией тромботического процесса в под-
кожных венах голени в бассейне большой подкожной вены.
Непосредственной угрозы перехода тромбоза на сафено-
феморальное соустье у этой категории больных нет, хотя
они должны находиться под динамическим наблюдением
хирурга поликлиники.
Лечебные мероприятия в таком случае должны быть
направлены на решение следующих задач: предотвраще-
ние распространения тромбоза на глубокие вены; быст-
рое купирование воспаления в стенке вены и окружающих
тканях; исключение рецидива заболевания [35].
Режим лечения больных должен быть активным, по-
скольку деятельность мышечно-венозной помпы голени
обеспечивает интенсивный кровоток в глубоких венах,
препятствуя развитию в них тромбоза.
Мерой для коррекции нарушений кровотока в поверх-
ностных варикозно-расширенных венах является адекват-
ная эластическая компрессия больной конечности. В
первые дни при максимально выраженном воспалитель-
ном процессе целесообразно формировать бандаж элас-
тическими бинтами средней степени растяжимости. По
мере стихания воспаления для компрессионного лечения
может с успехом применяться медицинский трикотаж —
гольфы, чулки или колготы II-III компрессионных классов.
Эффективным способом торможения воспаления яв-
ляется локальная гипотермия, дающая еще и хороший
обезболивающий эффект.
Медикаментозная терапия тромбофлебита поверхност-
ных вен заключается в сочетании лекарственных средств
системного и локального применения.
Использование антибактериальных средств неоправ-
данно, поскольку при тромбофлебите воспалительный
процесс, как правило, имеет асептический характер. Кро-
ме того, многие антибиотики способствуют развитию ги-
перкоагуляции и прогрессированию тромбообразования
247
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
[35, 36]. В исключительных случаях применение антибио-
тиков может быть оправданно при инфицированном тром-
бофлебите. Мазь Вишневского из арсенала лечения
тромбофлебита поверхностных вен также должна быть
исключена, так как ее противовоспалительное действие
недостаточно, кроме того, она обеспечивает «парниковый
эффект», ведущий к прогрессированию тромбофлебита [35].
При тромбофлебите поверхностных вен целесообраз-
но использование следующих фармакологических классов:
НПВС; производные рутина; антиагреганты; полиэнзим-
ные смеси; флеботоники растительного происхождения;
антикоагулянты.
Из группы НПВС наиболее эффективными препарата-
ми являются диклофенак (вольтарен, ортофен, артротек)
и кетопрофен (орувель, кетонал, фастум) в виде инъек-
ций, таблеток и мазевых форм. Они обладают мощным
противовоспалительным и анальгезирующим действием.
Мазь наносят 2-3 раза в день по 3-4 г на пораженный
участок конечности и легкими круговыми движениями паль-
цев втирают в кожу. Быстрый эффект наступает при внут-
римышечном введении этих препаратов или в свечах.
Производные рутина (венорутон, троксевазин, трок-
серутин-лечива), представляющие собой универсальный
протектор венозной стенки и оказывающие противовос-
палительный эффект. Суточная доза этих препаратов обыч-
но 1200 мг. Существуют также и мазевые формы указан-
ных средств (троксевазиновая мазь, венорутон-гель), од-
нако при их применении возможны кожные аллергические
реакции.
Антиагреганты
Внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) про-
водят капельно 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Трентал
назначают в суточной дозе 800-1200 мг. Могут быть ис-
пользованы малые дозы аспирина (125 мг/сут)
Системная энзимотерапия
Препараты этой группы угнетают процесс воспаления,
оказывают противоотечное, иммунономодулирующее дей-
ствие, удаляют фиксированные в тканях иммунные комплек-
сы и активируют фибринолиз. Вобэнзим назначают по
5—10 таблеток, а флогэнзим — по 2 таблетки 3 раза в день
за 30 минут до еды, запивают большим количеством воды-
248
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
флеботоники растительного происхождения (диосмин,
гинкорт-форт, цикло 3 форт, эндотелон) показаны при ХВН
и лимфовенозной недостаточности, в ряде случаев при
тромбофлебите поверхностных вен. Хорошо зарекомен-
довал себя детралекс в начальной дозировке Зге после-
дующим снижением до 1 г/сут.
Антикоагулянты в большинстве случаев тромбофлеби-
та поверхностных вен не показаны, особенно в амбула-
торных условиях, так как сегодня амбулаторный контроль
за системой гемостаза сложен. Исключение может состав-
лять наличие упорных рецидивирующих тромбофлебитов
у больных с патологией свертывающей системы крови.
Топические препараты
Топические формы гепарина заслуженно являются са-
мыми популярными средствами лечения тромбофлебита
поверхностных вен. Гепарин оказывает мощное антитром-
ботическое и противовоспалительное действие и при ме-
стном применении не вызывает системных коагулопати-
ческих реакций. Хорошо зарекомендовали себя лиотон
1000 гель, а также сочетание перечисленных препаратов:
гелевые аппликации проводят 4 раза в день по схеме (ге-
парин — НПВС — гепарин — НПВС). Схема консерватив-
ного лечения тромбофлебита поверхностных вен представ-
лена в таблице 4.8.
При проведении консервативных мероприятий необхо-
димо помнить о возможности прогрессирования тромбо-
флебита и в процессе терапии осуществлять динамичес-
кий контроль (клинический и ультрасонографический) за
течением заболевания.
Неотложная госпитализация в хирургический стаци-
онар (желательно в специализированный сосудистый или
флебологический центр) требуется при восходящих фор-
мах тромбофлебита стволов большой или малой под-
кожных вен, поскольку в таких случаях возникает непо-
средственная угроза перехода тромбоза на глубокие вены.
Больные должны быть оперированы в экстренном поряд-
ке после выполнения ультразвукового ангиосканирования.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение тромбофлебита поверхностных
вен нижних конечностей может быть паллиативным или
Радикальным [35, 36, 37].
249
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Таблица 4.8.
Типовая схема консервативного лечения тромбофлебита
поверхностных вен (Савельев В. С. и др., 2001)
Вид лечения Регламент
Режим Активный
Эластическая компрессия Эластическое бинтование — 10—14 дней круглосуточно, затем — медицинский компрессионный трикотаж в дневное время.
Г ипотермия Местно 5-6 раз в день по 30—40 мин. в течение 3 суток.
Системные средства 1. Диклофенак или орувель по 3 мл в/м 2 раза в день (3 дня),затем прием этих средств в виде таблеток или свечей. 2. Венорутон или троксерутин-лечива по 300 мг 4 раза в день (10—14 дней) или вобэнзим 10 таблеток 3 раза в день (14 дней).
Местное Фастум гель или орувель гель 2 раза в день + лиотон 1000 гель или тромбофоб гель 2 раза в день
Целью паллиативных операций является предотвраще-
ние перехода тромбоза на глубокие вены через сафено-
феморальное или сафенопоплитеальное соустье и разви-
тие ТЭЛА. Производят приустьевую перевязку подкожных
магистралей (операция Троянова-Тренделенбурга)
При соматически неотягощенном анамнезе радикаль-
ная флебэктомия при остром тромбофлебите поверхност-
ных вен является предпочтительным методом выбора.
Радикальное хирургическое лечение предусматривает не
только устранение угрозы развития флеботромбоза и
ТЭЛА, но и излечение как от самого тромбофлебита, так и
от ВБ. Такую же операцию выполняют и при восходящем
тромбофлебите в экстренном порядке. Первым этапом
удаляют флотирующий тромб из бедренной или подко-
ленной вены, затем удаляют все варикозно-расширенные
вены (тромбированные и нетромбированные) с обязатель-
ной перевязкой перфорантных вен с клапанной недоста-
точностью.
250
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Врач амбулаторной практики должен осуществлять
профилактику тромбофлебита поверхностных вен
нижних конечностей своевременным и адекватным ле-
чением хронических заболеваний вен. Для этого необхо-
димо своевременно выполнять раннее оперативное ле-
чение неосложненных форм ВБ. Если пациент уже перенес
тромбофлебит, то задача врача поликлиники заключает-
ся в предотвращении его рецидива. Поэтому после сти-
хания острых явлений лечебные мероприятия должны быть
направлены на коррекцию ХВН и подготовку к плановой
операции. Операции проводят через 3—6 месяцев после
перенесенного тромбофлебита, когда купируется воспа-
ление в стенках вены и окружающих тканях, а большин-
ство тромбированных поверхностных вен реканализует-
ся [35, 36, 37].
При отказе пациента от операции или противопоказа-
ниях (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболе-
вания, а также при ПТФБ) хирург поликлиники осуществ-
ляет диспансерное наблюдение и систематически прово-
дит курсы лечения ХВН. Пациенты должны постоянно
использовать компрессионный трикотаж или бинты и 2-3
раза в год проходить курсы консервативного лечения фле-
ботониками, топическими средствами и физиотерапией.
Диета — ограничение животных жиров, шире использо-
вать растительные масла, употреблять больше овощей,
ягод, богатых аскорбиновой кислотой и рутином. Боль-
шое значение имеет просветительская работа среди на-
селения, направленная на разъяснение целесообразнос-
ти лечения ВБ с целью профилактики тромбофлебита по-
верхностных вен нижних конечностей.
4.3. ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ (ФЛЕБОТРОМБОЗ)
Тромбофлебит глубоких вен (thrombophlebitis profundum)
нижних конечностей — острое заболевание вен, характери-
зующееся формированием одного или нескольких тромбов
в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза с
воспалением сосудистой стенки и реактивным спазмом [6,
7, 9, 28, 35, 37]. Большинство флебологов для обозначения
251
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
острого поражения глубоких вен пользуются термином
«флеботромбоз» [35, 39].
Ежегодно на 100 000 населения РФ первично флебо-
тромбоз регистрируется в 160 случаях, в 1999 году он раз-
вивался у 240 000 человек [35]. Таким образом, флебо-
тромбоз можно рассматривать как одну из важнейших про-
блем современной клинической медицины. Женщины
страдают этим заболеванием примерно в 2 раза чаще,
чем мужчины [6, 9, 37].
4.3.1. Общие сведения
Этиология
Этиологические факторы, предрасполагающие к фле-
ботромбозу, разделяются на приобретенные и врожден-
ные (наследственные) [35].
К приобретенным факторам относятся:
• активация факторов коагуляции и нарушения фиб-
ринолиза (травма, злокачественные образования, опера-
ция, беременность, роды и послеродовый период, воспа-
лительные заболевания кишечника, инфузия концентратов
активированного протромбинового комплекса, нефротичес-
кий синдром, волчаночный антикоагулянт, характер пита-
ния — избыток животных жиров);
• патология тромбоцитов (миелопролиферативные
заболевания, эссенциальная тромбоцитемия, сахарный ди-
абет, гиперлипидемия, гепарининдуцированная тромбо-
цитопения);
* замедление и/или нарушение тока крови (возраст
старше 40-45 лет, иммобилизация, беременность локаль-
ное сдавление сосудов, застойная сердечная недостаточ-
ность, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение);
• изменение реологических свойств крови (увели-
чение вязкости, истинная полицитемия, серповидно-кле-
точная гемоглобинопатия, дегидратация, парапротеинурия);
• повреждение эндотелия и сосудистой стенки (лу-
чевая терапия, химиотерапия, введение контрастных ве-
ществ, васкулиты, венозные катетеры, сосудистые проте-
зы, внутрисосудистые устройства, дилатация вен, гипок-
сия, курение, травма, злокачественные новообразования);
252
ЧАСТЬ 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
• лекарственная терапия (анестетики, мышечные ре-
лаксанты, оральные контрацептивы, контрастные вещества,
химиотерапия).
Врожденные этиологические факторы — врожденные
тромбофилии, обусловленные либо дефицитом естествен-
ных ингибиторов коагуляции, либо дефектами функции
фибринолитической системы:
• дефицит естественных ингибиторов коагуляции
(антитромбина III, протеина С, кофактора II гепарина);
• патологический фибриноген — дисфибриногене-
мия;
• нарушение функции фибринолитической систе-
мы (дефицит плазминогена, патологический плазминоген,
нарушение высвобождения активатора плазминогена, по-
вышенный уровень ингибитора активатора плазминогена —
АП);
• повреждение сосудистой стенки (гипергомоцис-
теинурия);
* мутация гена протромбина;
* полиморфизм гена ангиотензинпревращающего
фермента.
Обычно в формировании флеботромбоза принимает
участие несколько групп факторов.
Патогенез
Примерно 150 лет назад R. Virchow описал основные
механизмы внутрисосудистого образования тромбов. Клас-
сическая триада Вирхова включает изменения крови (ги-
перкоагуляция), травму стенки сосуда (повреждение эн-
дотелия) и замедление кровотока (стаз).
Застой крови в нижних конечностях (стаз) препятству-
ет функции защитных механизмов: разведению активиро-
ванных факторов коагуляции неактивированной кровью,
их вымыванию и смешиванию с ингибиторами. Одновре-
менно стаз крови способствует накоплению тромботиче-
ского материала на стенке сосуда, гипоксии эндотелиаль-
ных клеток и их повреждению. При этом может обнажать-
ся субэндотелиальный слой, что активирует адгезию
тромбоцитов и весь коагуляционный каскад. Возникаю-
щий флеботромбоз сопровождается постоянно нарастаю-
щей обструкцией сосуда, которая еще больше замедля-
ет ток крови. Флеботромбоз претерпевает определенную
253
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
эволюцию и при отсутствии лечебной помощи возможны
следующие варианты его течения:
• спонтанный лизис тромба;
• прогрессирование тромбообразования с распрост-
ранением в проксимальном и/или дистальном направле-
нии;
• отрыв тромба или его части и миграция их по току
крови, которая завершается ТЭЛА;
• организация тромботических масс с последующей ре-
канализацией пораженной вены или формированием стой-
кой ее окклюзии;
• рецидив тромбоза.
Первичный тромб — тромбоцитарный агрегат, форми-
рующийся в клапанном кармане, месте слияния вен, либо
в венозном синусе, который постепенно «растет», распро-
страняясь по току крови, за счет отложения фибрина и
тромбоцитов [7, 8, 28]. Он имеет плотную консистенцию и
сероватую окраску (белый тромб). Если тромб не под-
вергся спонтанному лизису и его размеры становятся до-
статочными для окклюзии просвета сосуда и прекраще-
ния нормального тока крови, начинается быстрый рост
тромба в антеградном (чаще) и ретроградном (реже) на-
правлении до первого крупного притока, кровоток по ко-
торому приостанавливает распространение тромбоза. Та-
кой тромб (вторичный) менее плотный, состоит из гомо-
генных масс фибрина и форменных элементов крови.
Большое количество эритроцитов придает ему характер-
ный вид— красный тромб. От протяженности тромбоза в
венозном русле, его локализации и характера (окклюзия,
без окклюзии сосуда) зависят наличие и выраженность
клинической симптоматики.
В отдаленном периоде процессы ретракции, гумораль-
ного и клеточного лизиса способствуют уменьшению раз-
меров тромба. Постепенно проходимость большинства
сосудов восстанавливается, клапанный аппарат вен раз-
рушается, а остатки тромбов в виде пристеночных соеди-
нительно-тканных бляшек и тяжей деформируют сосудис-
тую стенку. Реканализация венозного русла редко бывает
полной. На некоторых участках формируются стенозы, даже
полная окклюзия. Описанные патоморфологические изме-
нения служат причиной ПТФБ и ХВН
254
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Классификация
Выделяют следующие формы флеботромбоза:
• по локализации: периферический, центральный, би-
полярный;
• по распространению: восходящий, нисходящий, в обо-
их направлениях;
• по частоте: первичный, рецидивирующий;
• по характеру прикрепления тромба: флотирующий
(сегментарный, распространенный), окклюзирующий, при-
стеночный [35].
Тромбоз, возникший в венах голени, встречается наи-
более часто, его принято называть периферическим. При
этом возможно как изолированное сегментарное пораже-
ние одной вены голени, так и одновременное вовлечение
в тромботический процесс 3-4 вен, при этом тромбоз мо-
жет быть восходящим, с распространением на подколен-
ную и бедренную вены.
При первичном поражении илиокавального сегмента го-
ворят о центральном или внутритазовом тромбозе, кото-
рый, как правило, возникает в системе внутренней под-
вздошной вены, особенно после операций на органах ма-
лого таза, при беременности второй половины и родах,
при которых скорость кровотока в подвздошных венах в
результате их компрессии замедляется в 2-3 раза [28, 35].
Тромбозы подвздошных вен в большинстве случаев раз-
виваются с левой стороны. В основе этого лежит гипер-
тензия и замедление кровотока, обусловленные механи-
ческими препятствиями, встречающимися в устье левой
подвздошной вены. Последние могут быть как интрава-
зальными (врожденные и приобретенные перегородки,
адгезивный процесс), так и экстравазальными (сдавление
левой общей подвздошной вены перекрещивающей ее
правой общей подвздошной артерией, а также впадение
левой подвздошной вены в нижнюю полую вену под ту-
пым углом). Большое значение имеет и характер костно-
хрящевой площадки LIV — Lv позвонков, на которой лежит
вена [9].
С момента окклюзии общей подвздошной вены тромбоз
может распространяться как в проксимальном, так и в ди-
стальном направлении. В последнем случае говорят о нис-
ходящем тромбозе. Нередко тромбоз распространяется
255
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 4.11. Флотирующие тромбы нижнеи полой вены
исходящие из: 1) — семенной (яичниковои) вены; 2) —
почечной вены; 3) — печеночной вены (В. С. Савельев и
др., 2001).
в обоих направлениях. В ряде случаев возможен так на-
зываемый биполярный тромбоз, когда процесс одновре-
менно начинается в глубоких венах голени и таза. Нижняя
полая вена редко является местом первичной локализа-
ции тромбоза (врожденные дефекты стенки сосуда, опу-
холи, травмы). Чаще тромбоз распространяется из под-
вздошных вен или яичниковой, яичковой, почечных, пече-
ночных вен. Наиболее опасными для развития ТЭЛА
представляют тромбы, «вырастающие» из глубоких вен
256
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
9
Рис. 4.12. Флотирующий тромб: а — поверхностной бед-
ренной и подколенной; б — общей бедренной; в нижней
полой вен (В. С. Савельев и др., 2001).
Амбулаторная хирургия
257
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 4.13. Типы венозного тромбоза (схема): а) — эм-
болоопасный (флотирующий) тромб; б) — неэмболоопас-
ный окклюзивный тромбоз; в) — неэмболоопасный при-
стеночный тромбоз (В. С. Савельев и др., 2001).
голени в подколенную вену и из поверхностной бедрен-
ной — в общую. В таких случаях диаметр проксимальной
части тромба меньше просвета вены, а это создает усло-
вия для развития эмболоопасного тромбоза, его отры-
ва и миграции в малый круг кровообращения.
Эмболоопасным является так называемый флотирую-
щий (плавающий, колеблющийся) тромб (рис. 4.11, 4 12),
имеющий единственную точку фиксации в дистальном от-
деле. Длина таких тромбов варьирует от 2 до 20 см и
более [6, 7, 12, 28], и они подразделяются на сегментар-
ный флотирующий и распространенный окклюзивный с
флотирующей верхушкой.
Характерной чертой всех эмболоопасных тромбов яв-
ляется то, что флотирующая часть располагается в интен-
сивном кровотоке, препятствующем его адгезии к сосу-
дистой стенке, и он становится опасным для больного в
связи с миграцией в легочную артерию. При окклюзивном
(просвет вены перекрывается полностью) и пристеночном
(просвет вены перекрывается частично) (рис. 4.13) тром-
бозе угроза ТЭЛА практически отсутствует.
258
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
4.3.2. Топическая диагностика
Клинические проявления тромбоза глубоких вен мно-
гообразны и складываются из комплекса симптомов, ха-
рактеризующих внезапно возникшее нарушение венозно-
го оттока при сохраненном притоке артериальной крови к
конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли,
локальное повышение кожной температуры, переполне-
ние подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка ха-
рактерны в той или иной степени для тромбоза любой
локализации. Общие признаки асептического флебита и
перифлебита, такие как субфебрилитет, слабость, адина-
мия, небольшой лейкоцитоз встречаются у большей части
больных. В случае присоединения инфекции клиника фле-
ботромбоза дополняется лихорадкой, ознобами, увеличе-
нием паховых лимфатических узлов. Клинический диагноз
в целом, и топический в частности, основывается на ана-
лизе симптомов, выраженность которых обусловлена рас-
стройствами регионарной гемодинамики, зависящей от ло-
кализации поражения.
Глубокие вены голени
Окклюзия 2-3 вен голени при сохраненной проходимо-
сти остальных берцовых вен не вызывает значительных
нарушений венозного оттока из конечности. Поэтому кли-
ническое распознавание тромбоза вен этой локализации
затруднительно и высока вероятность ошибок в сторону
как гипо-, так и гипердиагностики.
Клиника чрезвычайно скудна: часто единственным сим-
птомом является умеренная боль в икроножных мышцах,
усиливающаяся при ходьбе и движениях в голеностопном
суставе. Внешний вид голени изменяется мало, состоя-
ние остается удовлетворительным, температура тела по-
вышается редко.
Если часть вен остается проходимой, цианоз кожи и
расширение поверхностной венозной сети обычно не на-
блюдается. Возможен небольшой отек стопы в области
лодыжек, чувствительность в конечности не изменяется, а
боли в голени через несколько суток стихают.
Основные диагностические признаки острой окклюзии
глубоких вен голени базируются на констатации алгиче-
ских явлений. Самым характерным считается симптом
9*
259
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Хоманса — возникновение неприятных ощущений, рез-
кой болезненности в икроножных мышцах при тыльном
сгибании стопы в голеностопном суставе в положении
больного лежа на спине в первые 2-4 суток от начала за-
болевания. Симптом Мейера — боль при сдавлении ик-
роножных мышц ладонью с придавливанием их к костям
голени. Симптом Пайра — появление иррадиирующих
болей в икроножных мышцах при надавливании ниже внут-
ренней лодыжки, в проекции большеберцовой вены. По-
ложительный симптом Лувельлубри — при покашливании
в результате сокращения мышц брюшного пресса толчок
давления крови передается до уровня очага тромбофле-
бита, вызывая боль. Симптом Мозеса заключается в от-
четливой болезненности при сдавлении голени в пере-
днезаднем направлении и отсутствии неприятных ощуще-
ний при сдавлении голени с боков.
Достаточно информативен симптом Ловенберга — ост-
рая боль в икроножной мышце при нагнетании воздуха в
манжету сфигмоманометра, наложенную на среднюю треть
голени, до давления 60—150 мм рт. ст. Разновидностью
этого диагностического приема служит симптом Опитца-
Раминетца, для определения которого манжету сфигмо-
манометра накладывают, в отличие от предыдущей про-
бы, на нижнюю треть бедра.
У ряда больных отмечают кожную гиперестезию или
локальную болезненность при пальпации в области внут-
ренней или задней поверхности пораженной голени и по-
вышение местной температуры, которая наблюдается рано
и зачастую предшествует другим проявлениям тромботи-
ческого поражения. Причинами повышения температуры
кожи служат усиление кровотока по поверхностным венам
и застой в микроциркуляторном русле в связи с гипертен-
зией в глубокой венозной системе. Выявление данного
симптома требует определенного навыка, так как разница
между кожной температурой больной и здоровой голени
незначительна. Достоверные результаты получают лишь
при использовании электротермометра (перед исследо-
ванием больного просят снять носки и подержать ноги
открытыми не менее 10 минут).
Увеличение объема голени малозаметно, и выявить его
можно только путем сравнительного измерения окружности
260
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
конечности на симметричных участках сантиметровой лен-
той. Увеличение периметра голени на 2—3 см имеется у
большинства больных, даже если часть глубоких вен про-
ходима. Следует иметь в виду, что окружность правой го-
лени в норме может несколько превышать соответствую-
щий показатель слева (у левшей наоборот).
Информативность этих симптомов не следует преуве-
личивать. Диагноз существенно упрощается, когда тром-
бируются все глубокие вены голени (передние и задние
большеберцовые, малоберцовые), что бывает редко. При
этом как и при тромбозе подколенной вены, существен-
но нарушается венозный отток из голени. Она становится
отечной, напряженной, периметр ее в средней трети уве-
личивается на 4 см и более. Появляется выраженный бо-
левой синдром, возникают чувство распирания, тяжести,
напряжения в конечности, небольшой цианоз кожи, заметно
увеличивающийся в вертикальном положении пациента и
после ходьбы. На голени образуется сеть расширенных
подкожных вен через 2—3 дня от начала заболевания по
мере уменьшения отека, появляется положительный сим-
птом Пратта (глянцевая кожа и выступающий рисунок
подкожных вен).
При переходе тромбоза на подколенную вену болез-
ненность начинает определяться в подколенной ямке, и
иногда из-за усиления болей полное разгибание конечно-
сти в коленном суставе становится невозможным.
Следует учитывать, что клинические проявления, как
правило, отстают от проксимального распространения
тромботического процесса. Часто при симптоматике тром-
боза вен голени с помощью ультразвукового ангиосканиро-
вания и флебографии можно выявить распространение тром-
боза на подколенную и даже бедренную вены [35].
Бедренная вена
Заметного отека бедра при окклюзии поверхностной
бедренной вены обычно не наблюдается, что связано с
хорошо развитым коллатеральным кровообращением и
возможностью оттока крови по глубокой вене бедра. Боль-
ные отмечают ноющие боли по медиальной поверхности
конечности соответственно проекции гунтерова канала.
Здесь же определяется болезненность при пальпации со-
судистого пучка.
261
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Тромбоз общей бедренной вены проявляется более
яркой клинической симптоматикой. Развивающаяся окклю-
зия устья глубокой вены бедра «выключает» большинство
основных венозных коллатералей нижней конечности. Пол-
ная окклюзия общей бедренной вены характеризуется вне-
запным отеком большей части конечности. При осмотре
обнаруживают увеличение объема голени и бедра, цианоз
кожных покровов, интенсивность которого возрастает по
направлению к периферии. Отмечается расширение под-
кожных вен в дистальной части бедра и на голени.
Если тромбоз бедренной вены обтурирует устье боль-
шой подкожной вены бедра, то развивающаяся в поверх-
ностной венозной системе гипертензия приводит к вклю-
чению перекрестных с контралатеральной конечностью
анастомозов. При этом наблюдается усиление рисунка
подкожных вен в области лобка и паха. При пальпации
сосудистый пучок болезненен на всем протяжении бедра.
Выявляется заметное увеличение паховых лимфатических
узлов. Гипертермия может достигать 38°С . Период выра-
женного венозного стаза длится 3—4 дня, после чего на-
ступает медленное уменьшение отека. Положительная
динамика обусловлена включением в кровообращение
коллатеральных систем.
Магистральные вены таза
Встречаются следующие варианты тромботического по-
ражения вен таза, каждый из которых имеет соответству-
ющую клиническую картину: сегментарный тромбоз на-
ружной или общей подвздошной вены; распростра-
ненный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента;
тромбоз системы внутренней подвздошной вены.
В клинической практике сегментарные окклюзии наруж-
ной и общей подвздошных вен наблюдаются редко. У по-
давляющего числа больных происходит быстрое распрос-
транение тромбоза в дистальном направлении, так как
венозный стаз ниже уровня окклюзии создает условия,
благоприятствующие тромбообразованию. В литературе
распространен термин «подвздошно-бедренный (илиофе-
моральный) флеботромбоз». Он является собирательным
понятием, включающим тромботическое поражение под-
вздошных и бедренных вен, часто с вовлечением в про-
цесс подколенной вены и вен голени [35].
262
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В зависимости от степени нарушения венозного отто-
ка выделяют две стадии развития флеботромбоза под-
вздошно-бедренного сегмента: продромальную, или ком-
пенсации, и выраженных клинических проявлений, или
декомпенсации [9, 35].
Продромальная стадия характеризует начальный этап
развития тромбоза при отсутствии выраженных наруше-
ний венозной гемодинамики. Основные ее признаки —
повышение температуры и боли различной локализации.
В ряде случаев повышение температуры — единственный
признак флеботромбоза. Применение антибиотиков в та-
ких случаях не приводит к нормализации температуры.
Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области,
нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне
поражения. Они вначале локализуются высоко, в области
паховой складки, и лишь затем распространяются в дис-
тальном направлении. Болевой синдром и гипертермия
обусловлены явлениями флебита и перифлебита, а также
гипертензией в дистальном сосудистом русле. В продро-
мальной стадии в вене кровоток сохранен, тромб слабо
фиксирован к стенке сосуда и опасность ТЭЛА особенно
велика.
В случае тромбоза, развивающегося в системе внут-
ренней подвздошной вены, до перехода процесса на
общую подвздошную вену, заподозрить это поражение за-
ставляют боли в области прямой кишки, тенезмы и дизу-
рические явления. Во время вагинального исследования в
параметрии определяются болезненные шнуровидные
инфильтраты.
Стадия выраженных клинических проявлений (деком-
пенсации) развивается при прогрессирующем распрост-
ранении флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмен-
та, окклюзии коллатеральных путей и декомпенсации ве-
нозного оттока. Эта стадия характеризуется классической
триадой признаков: боль, отек и изменение окраски ко-
нечности. Симптоматика ярко выражена, боли становят-
ся интенсивными и нередко меняют свою локализацию,
распространяясь на паховую область, бедро и икронож-
ные мышцы. Появляется чувство тяжести и напряжения
всей конечности. Выраженность болевого синдрома мо-
жет потребовать применения анальгетиков. У некоторых
263
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
больных с тромбозом вен таза наблюдаются симптомы
«псоита» (болезненность при максимальном сгибании бед-
ра, сгибательная контрактура бедра, симптом «прилипшей
пятки»). Указанные явления вероятнее всего связаны с вы-
раженным перифлебитическим процессом вокруг общей
подвздошной вены, которая находится в непосредствен-
ной близости к пояснично-подвздошной мышце.
Отек захватывает всю конечность от стопы до паховой
складки. Увеличение объема конечности наступает очень
быстро, нередко больные могут назвать день и час появле-
ния отека. На развитие отека влияют и нарушения лимфо-
оттока. У больных определяется замедление тока лимфы,
вплоть до блокады регионарных лимфатических коллекто-
ров, вовлеченных в перифлебит. Именно этим объясняется
развитие отека мошонки, ягодицы и брюшной стенки. Как
правило, через 3—4 суток после развития окклюзии веноз-
ный стаз уменьшается, отек спадает, становится мягким.
Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре и в паховой
области наиболее отчетливо выражено при распространен-
ной тромботической окклюзии и более заметно после умень-
шения отека конечности.
Окраска кожи конечности варьирует от бледной до на-
сыщенно-цианотичной. Примерно у четверти пациентов
кожа пораженной конечности имеет молочно-белую ок-
раску. Часто подобный цвет конечности отмечался у ро-
дильниц, что и обусловило в свое время появление терми-
на «молочная нога» из-за восковой бледности всей нижней
конечности (особенно бедра), связанной с сопутствующей
артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую
артериальную непроходимость. Такая псевдоэмболическая
форма венозной патологии получила название белой
флегмазии (phlegmasia alba dolens).
Чаще преобладает диффузный цианоз всей конечнос-
ти до паховой складки, иногда он распространяется на
нижние отделы живота и ягодичную область. Реже на-
блюдается «пятнистый» цианоз, который придает конеч-
ности мраморную окраску. Синюшность кожных покровов
объясняется расширением венул и капилляров, застой-
ным венозным полнокровием и повышенной утилизаци-
ей кислорода, обусловленной замедлением кровотока в
тканях. В случае острого илиофеморального тромбоза
264
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
может развиваться так называемая «синяя флегмазия»
(phlegmasia coerulea dolens) или, как ее называют по име-
ни автора, впервые описавшего «синюю флегмазию», бо-
лезнью Грегуара.
Клинические проявления «синей флегмазии» (резкая
боль в конечности, выраженный отек и цианоз, исчез-
новение пульсации периферических артерий) у боль-
шинства больных претерпевают обратное развитие.
Иногда, наоборот, тяжесть гемодинамических наруше-
ний в конечности нарастает, и тогда развивается ве-
нозная гангрена. Неправильно отождествлять венозную
гангрену с тяжелой формой острого илиофеморального
тромбоза. В основе венозной гангрены лежит тоталь-
ная окклюзия как магистральных, так и коллатераль-
ных путей венозного оттока из пораженной конечнос-
ти. Большое значение придается выраженности отека.
В этом и заключается основное отличие венозной ганг-
рены от тяжелой формы илиофеморального флеботром-
боза, при которой еще сохраняются некоторые кол-
латеральные пути оттока крови. Полная блокада ве-
нозного оттока приводит к крайне тяжелым нарушениям
гемодинамики, как регионарной (в пораженной конеч-
ности), так и центральной, венозная гангрена, как пра-
вило, влажная [35].
Развитие венозной гангрены конечности при флебо-
тромбозе является редким, но чрезвычайно тяжелым и
опасным осложнением. Больные принимают вынужден-
ное положение в постели с максимальным расслаблени-
ем скелетной мускулатуры, что обеспечивается отведен-
ной кнаружи приподнятой и умеренно согнутой в тазо-
бедренном и коленном суставах конечности. В этих
случаях пульсация артерий на стопе не определяется,
прогрессирует интоксикация, шокоподобное состояние.
Общее состояние больных, как правило, крайне тяжелое.
Они жалуются на резкую слабость, головокружение, чув-
ство стеснения в груди. Нарушения центральной гемо-
динамики связаны главным образом с депонированием
в пораженной конечности огромного количества крови
до 4—5 л, что в свою очередь приводит к гиповолемичес-
кому шоку, который и является наиболее частой причи-
ной смерти.
265
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
При осмотре определяется бледность кожных покро-
вов, тахикардия, значительное снижение артериального
давления. У части больных развиваются явления печеноч-
но-почечной недостаточности как следствие интоксикации,
обусловленной некрозом тканей конечности, и при отсут-
ствии экстренной помощи создается непосредственная
угроза для жизни больного [9, 12].
Некротические изменения тканей пораженной конеч-
ности выявляются на 4—8-й день от появления первых
признаков венозного тромбоза, если терапия гиповоле-
мического шока оказалась успешной. Чаще всего наблю-
дается гангрена дистальных отделов конечности, главным
образом стопы и дистальной части голени, в единичных
случаях бедра (гангрена Гершея-Снайдера), что диктует
необходимость экстренного хирургического вмешатель-
ства.
Венозная гангрена в 40 % случаев встречается у боль-
ных со злокачественными новообразованиями. Наиболь-
шая частота заболевания приходится на возраст от 40 до
70 лет. В значительном проценте случаев наблюдается
двустороннее поражение нижних конечностей, что, как
можно предположить, связано с распространением тром-
боза на нижнюю полую вену. В такой ситуации исключает-
ся возможность перекрестного коллатерального оттока из
нижних конечностей. Тяжесть состояния больных усугуб-
ляется также местными изменениями в пораженной ко-
нечности, интоксикацией и сепсисом.
Прогноз при венозной гангрене чрезвычайно тяжелый.
Летальность достигает, по данным крупных клиник, 60 %,
причем значительная часть больных умирают до того, как
появляются признаки явного некроза тканей конечности
[35]. Больные с подозрением на венозную гангрену тре-
буют немедленной госпитализации.
Нижняя полая вена
В качестве характерных клинических признаков тром-
боза этой локализации принято описывать отек и циа-
ноз нижней половины туловища, обеих нижних конечно-
стей, половых органов, расширение поверхностных вен
передней брюшной стенки, которые встречаются лишь
при полной окклюзии просвета полой вены, крупных ее
притоков и большинства путей коллатерального оттока.
266
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При неокклюзивном тромбозе, исходящем из одной из
общих подвздошных вен, даже если тромб распространя-
ется до правого предсердия, клиническая картина будет
соответствовать признакам одностороннего илиофемо-
рального тромбоза. При наличии флотирующих тромбов в
гонадных или почечных венах клиническая симптоматика
нарушения оттока по полой вене отсутствует [35].
В клинической картине обычно выделяют три уровня
тромботического поражения этой венозной магистрали:
инфраренальный сегмент; ренальный и супраренальный
сегменты; печеночный сегмент.
Инфраренальный сегмент
Неокклюзивные тромбозы, распространившиеся из
общей подвздошной вены, не вызывают нарушений отто-
ка из контралатеральной конечности. Клиническая симп-
томатика сводится к картине одностороннего илиофемо-
рального тромбоза. Распространенная окклюзия инфра-
ренального сегмента полой вены проявляется сильными
болями в поясничной области и нижних отделах живота,
отеком и цианозом обеих ног, отчетливым контурирова-
нием подкожных коллатералей нижней половины живота.
При сегментарной окклюзии полой вены за счет хорошего
параллельного коллатерального кровотока клиническая
симптоматика выражена значительно меньше.
Ренальный и супраренальный сегменты
Восходящий тромбоз ренального и супраренального
сегментов полой вены крайне редко приводит к окклюзии
почечных вен. При отсутствии бластоматозного пораже-
ния почек мощный кровоток из почечных вен сохраняет
проходимость ренального сегмента. Если же почечный ве-
нозный отток блокируется, то появляются выраженные боли
в поясничной области, микро- и макрогематурия, количе-
ство мочи и ее концентрация резко уменьшаются. Значи-
тельно возрастает содержание креатинина и мочевины в
крови. Олигурия сменяется анурией, появляются тошнота
и рвота, прогрессирует интоксикация. Если в течение 2—3
суток улучшение не наступает, у больного развивается
уремия. В ряде случаев ренальный венозный отток вос-
станавливается, перечисленные явления постепенно рег-
рессируют, анурия сменяется полиурией, и состояние боль-
ного улучшается.
267
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
4.3.3. Дифференциальный диагноз
Отеки конечностей — основной признак острого фле-
ботромбоза, поэтому его чаще всего приходится диффе-
ренцировать от иных патологических состояний, сопро-
вождающихся этим симптомом.
Недостаточность кровообращения
Отеки обеих нижних конечностей при сердечной недо-
статочности всегда развиваются постепенно на фоне тя-
желой кардиальной патологии. Отек клетчатки рыхлый,
пастозный, после пальпации длительно остаются глубо-
кие вдавления, при заболевании почек отеки мягкие, во-
дянистые, подвижные.
При остром флеботромбозе отек нижней конечности
сопровождается болями, часто интенсивными. Характер-
на цианотичная окраска кожных покровов и повышение
кожной температуры конечности. Для сердечной недоста-
точности болевой синдром не типичен, цианоза нет, а кож-
ная температура конечностей часто бывает пониженной.
Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы
Хоманса и Мозеса отрицательные. Усиление «рисунка»
подкожных вен конечности характерно для флеботромбо-
за и отсутствует при недостаточности кровообращения.
Недостаточность кровообращения может способствовать
развитию флеботромбоза.
Лимфостаз
Лимфостазу предшествуют различные патологические
состояния в анамнезе, ухудшающие отток лимфы из ко-
нечности: рожистое воспаление, особенно рецидивирую-
щее, лимфангит, паховый лимфаденит, травматичные опе-
ративные вмешательства в области паховых лимфатиче-
ских узлов, опухоли мягких тканей, изменения в зоне
лимфатических узлов после их удаления или лучевой те-
рапии, специфические процессы в лимфатических узлах.
В отличие от острого флеботромбоза лимфостаз разви-
вается медленно. Если при флеботромбозе кожные по-
кровы конечности напряжены, цианотичны, то при лимфо-
стазе отек мягкий, безболезненный, кожа над отечными
тканями легко собирается в складку. При пальпации оста-
ются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Отек при лимфо-
стазе не спадает со временем, как при флеботромбозах,
268
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
а, напротив, прогрессирует и может достигать огромных
размеров. Разница в окружности пораженной и непоражен-
ной конечности бывает до 30-40 см и более [7, 12, 35].
Проходимость вен при лимфостазе не нарушена, дис-
тальной венозной гипертензии нет, отсутствует перифле-
бит, вследствие чего лимфостаз не сопровождается бо-
лями; пальпация по ходу сосудистого пучка конечности
безболезненна; характерные для венозного тромбоза сим-
птомы отрицательные; отсутствует компенсаторное рас-
ширение подкожных вен.
Травматический отек
Дифференцировать от флеботромбоза просто, если он
развивается в результате тяжелой травмы, сопровождаю-
щейся деформацией конечности, крепитацией костных
отломков и повреждением кожных покровов. Помочь г ро-
вести дифференциальный диагноз между илиофемораль-
ным тромбозом и переломом шейки бедра позволяют та-
кие симптомы, как укорочение конечности, наружная ро-
тация стопы, болезненность при осевой нагрузке и нагрузке
на большой вертел, симптом «прилипшей пятки», когда
больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и
выпрямленную ногу. Рентгенологическое исследование в
таких случаях является решающим методом, позволяю-
щим подтвердить диагноз перелома.
Особенно сходны с флеботромбозом клинические про-
явления межмышечной гематомы голени, легко возникаю-
щей у пациентов с измененной сосудистой стенкой после
неловкого прыжка, при резком движении, травме икронож-
ных мышц, а иногда на фоне повышенного артериального
давления. Кроме подробного сбора анамнеза заподозрить
межмышечную гематому помогают напряженный характер
локального отека голени и резкая болезненность при паль-
пации, в том числе и по передней поверхности голени. Че-
рез 2 3 суток гематома «спускается» вниз и в области ло-
дыжек можно увидеть кровоподтек. Ультразвуковое анги-
осканирование в сомнительных случаях позволяет не только
убедиться в проходимости глубоких вен, но и визуализиро-
вать гематому.
Анаэробная флегмона
Предположить наличие анаэробной флегмоны позволя-
ет бурное начало заболевания с характерным внезапным
269
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
появлением острой, сильной, разрывающей боли в обла-
сти раны, распространяющейся параллельно нарастающе-
му отеку. Общее состояние больного резко ухудшается
вследствие тяжелой интоксикации, быстро развивается
токсическая гемолитическая анемия.
Диагноз ставят на основании бурно прогрессирующе-
го ухудшения состояния больного, тяжелой интоксикации,
вплоть до развития инфекционно-токсического шока, на-
личия в тканях газа, подкожной крепитации быстро нара-
стающего отека конечности, характерной коричневато-
желтой, синюшной окраски кожи и результатов бактерио-
логического исследования. Больные, не получающие в
течение 2—3 суток адекватного лечения, умирают от вы-
раженной интоксикации и шока.
Опухоли костей и мягких тканей
Заподозрить опухоль позволяет более длительный, в
отличие от флеботромбоза, анамнез заболевания. По мере
развития болезни боли усиливаются и становятся посто-
янными (особенно по ночам). Для острого флеботромбо-
за, напротив, свойственно довольно быстрое стихание
болевого синдрома, который в основном локализуется по
ходу сосудистого пучка. Ведущим методом диагностики
костных опухолей служит рентгенологическое исследова-
ние. При опухолях мягких тканей диагностику облегчают
цитологическое исследование пунктата из опухоли и био-
псия. Наличие онкологического заболевания не исключа-
ет развития флеботромбоза.
Артрозоартриты
Помогают диагностике рентгенологическое исследова-
ние суставов — сужение суставной щели, уплотнение и
деформация суставных поверхностей; возможна деструк-
ция хряща и костной ткани.
Острая артериальная непроходимость
Ишемия конечности III степени сопровождается отеком
за счет некробиотических процессов в мышцах. Наличие
болей и отека может послужить причиной диагностиче-
ской ошибки. Отек при ишемии исключительно субфасциль-
ный, сопровождается онемением, похолоданием конечно-
сти. Цвет кожных покровов мертвенно-бледный с харак-
терным мраморным оттенком, подкожные вены спавшиеся.
Появлению субфасцильного отека предшествует развитие
270
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рис. 4.14. Диабетическая гангрена кожи стопы (1), су-
хая гангрена стопы (2) (И. Н. Белов, Н. Н. Ясницкий, 1977).
глубокого пареза, а затем и плегии конечности. Резко сни-
жена чувствительность, вплоть до полной анестезии. Отек
практически никогда не распространяется на бедро. От-
сутствует пульсация на артериях пораженной конечности,
быстро развиваются мышечная контрактура и гангрена
271
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
конечности. Венозной гангрене сопутствуют резкий отек
и цианоз конечности, петехиальные высыпания на коже,
тяжелый гиповолемический шок. Для сухой гангрены
(рис. 4.14) вследствие артериальной окклюзии эти симп-
томы не характерны, а некротический отек голени, кото-
рый возникает у этих больных, никогда не достигает зна-
чительной степени.
«Фенилиновый некроз»
Некрозы на почве антикоагулянтной терапии возника-
ют не только на нижних конечностях, но и в других облас-
тях тела, особенно в тех случаях, когда они подвергаются
сдавлению (задняя поверхность нижних конечностей, кре-
стец). Характерно наличие очагов сине-фиолетовой окраски
кожи, окруженных зоной гиперемии. Некроз обычно быва-
ет поверхностным.
Водянка беременных
Отек нижних конечностей во второй половине бере-
менности наблюдается у многих женщин. Он всегда сим-
метричный, обычно развивается постепенно, сопровож-
дается отрицательным диурезом. В отличие от острого
венозного тромбоза появление отеков не сопровождает-
ся болями Магистральные вены проходимы, поэтому от-
сутствует цианоз конечностей, местная гипертермия и ком-
пенсаторное расширение подкожных вен.
Синдром длительного раздавливания тканей
Появлению отека конечности при этой патологии пред-
шествует характерный анамнез, в котором отмечается дли-
тельное сдавление мягких тканей конечности, ишемиче-
ский некроз мышц с последующим развитием острой по-
чечной и печеночной недостаточности. Характерным
симптомом является олигурия; моча имеет кровянистый
цвет, в ней определяется миоглобин. Быстро развивают-
ся азотермия, анурия и уремия.
Диагноз
Жалобы больного, анамнез заболевания и соответству-
ющая симптоматика в большинстве случаев позволяют
диагностировать острый флеботромбоз, а на основании
клинических данных ориентировочно определить его ло-
кализацию. Развитие ТЭЛА — наиболее частое (от 22 до
52 %) и драматическое осложнение флеботромбоза [35].
272
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Клинически значимая ТЭЛА, как правило, возникает при
тромбозе подколенно-бедренного и илиокавального ве-
нозных сегментов. Отмечено, что у больных с флебот-
ромбозом голени, не получавших лечение антикоагулян-
тами в течение трех месяцев, рецидивирующий флебо-
тромбоз возникал в 29 % случаев, а если в течение года —
у 68 %, в то время как при лечении антикоагулянтами —
только у 4 % больных [7, 28, 35]. Все это обуславливает
необходимость точного установления диагноза и приме-
нения инструментальных методов исследования, для чего
требуется экстренная госпитализация больного в стаци-
онар [35].
4.3.4. Лечение
Задачами лечения флеботромбоза являются:
* остановить распространение тромбоза:
• предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни боль-
ного в острой фазе и является причиной вторичной хро-
нической гипертензии малого круга кровообращения в
отдаленном периоде;
• не допустить прогрессирования отека и тем самым
предотвратить развитие возможной венозной гангрены и
потери конечности;
• восстановить проходимость вен с тем, чтобы в даль-
нейшем избежать развития ПТФБ;
• предупредить рецидив тромбоза, который существен-
но ухудшает прогноз заболевания.
Консервативное лечение
Подозрение на острый флеботромбоз нижних конеч-
ностей тем более подтвержденный диагноз, является аб-
солютным показанием к экстренной госпитализации
больного. Если позволяют условия, пациент должен быть
помещен в специализированный ангиохирургический ста-
ционар. Когда это невозможно, лечение флеботромбоза
может быть проведено в общехирургическом или, в край-
нем случае, в терапевтическом отделении. Сугубо амбу-
латорного лечения больных не должно быть, так как
До применения инструментальных методов исследования,
273
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
а это можно сделать пока только в специализированных
стационарах, нельзя выделить группу пациентов с эмбо-
лоопасными тромбозами.
Проводимая в амбулаторных условиях антитромботи-
ческая терапия, включая антикоагулянтную, может лишь
препятствовать прогрессированию тромбоза, однако не в
состоянии защитить больного с уже имеющимся флоти-
рующим тромбозом от ТЭЛА. Поэтому амбулаторному ле-
чению пациентов должна предшествовать кратковремен-
ная госпитализация, во время которой с помощью инст-
рументального обследования следует определить характер
тромботического поражения и разработать план амбула-
торного лечения.
Режим
До инструментального обследования врач-хирург поли-
клиники должен исходить из предположения, что у пациен-
та имеется флотирующий тромб. Поэтому транспортировка
больного в стационар должна осуществляться в положении
лежа (!) и до обследования необходимо соблюдение боль-
ным строгого постельного режима. Пораженную конечность
необходимо поместить на шину Белера или приподнять
ножной конец кровати под углом 15—20°. Применение ло-
кальной гипотермии по ходу проекции сосудистого пучка
снижает проявления флебита и уменьшает боли
Хирургическое лечение
Врач поликлиники должен знать об объемах оператив-
ных вмешательств, выполняемых в стационаре при фле-
ботромбозе, так как после выписки пациент должен нахо-
диться под постоянным диспансерным наблюдением по
месту жительства.
Задачами оперативных вмешательств при остром ве-
нозном тромбозе служат предотвращение массивной ТЭЛА
и восстановление проходимости венозного русла.
С целью предотвращения массивной ТЭЛА применяют
следующие виды оперативных вмешательств: пликация
нижней полой вены; перевязка магистральных вен;
тромбэктомия; эндоваскулярные вмешательства.
Каждая из вышеуказанных операций может выполнять-
ся самостоятельно или в различных сочетаниях [35].
274
ЧАСТЬ 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Так как после тромбэктомии наблюдается значитель-
ный процент ретромбозов магистральных вен, на протя-
жении последних десятилетий интенсивно разрабатыва-
ются непрямые (эндоваскулярные) методы дезобструк-
ции тромбированных вен и предупреждения ТЭЛА.
Лечебные вмешательства выполняют, как правило, чрес-
кожным внутривенным доступом под контролем рентге-
нотелевидения. Они малотравматичны, проводятся под
местной анестезией, позволяют воздействовать непос-
редственно на патологический очаг, по своей эффектив-
ности не уступают прямым хирургическим операциям [35].
Эндоваскулярная хирургия обладает широким набо-
ром технологий. Ведущее место среди них занимают ре-
гионарный тромболизис, баллонная ангиопластика и стен-
тирование, имплантация кава-фильтров, методы восста-
новления кровотока по магистральным венам, легочной
артерии и ее ветвям при острых нарушениях их проходи-
мости.
Благодаря успехам эндоваскулярной хирургии эффек-
тивность этого вида лечения была значительно повышена
за счет селективного введения тромболитического препа-
рата через катетер, установленный непосредственно внут-
ри тромботических масс.
4.3.5. Реабилитация больных,
перенесших флеботромбоз
После перенесенного флеботромбоза наступает каче-
ственно иное патологическое состояние, называемое ПТФБ
[35].
Комплексная реабилитационная программа для
больных после перенесенного флеботромбоза: надеж-
ная профилактика рецидива заболевания, компенсация ве-
нозного оттока, предотвращение возникновения и прогрес-
сирования ХВН, социальная адаптация пациента с сохра-
нением им привычного уровня качества жизни.
В основе профилактики рецидивов флеботромбоза ле-
жит устранение провоцирующих тромбообразование фак-
торов: повреждений сосудистой стенки, замедления кро-
вотока и изменений физико-химических свойств крови. С
275
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
целью длительной профилактики рецидива тромбообра-
зования в условиях поликлиники применяют антикоагу-
лянты непрямого действия. Предпочтительным являет-
ся использование кумаринов (пелентан, синкумар, варфа-
рин и др.) как менее токсичных препаратов.
Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поли-
клиник и пациентами, является ранняя отмена непрямых
антикоагулянтов и их повторное назначение короткими
курсами от 3—5 дней до 2—3 нед. При этом повышение
индекса протромбина до 90—100 % без каких-либо кли-
нических симптомов рассматривается как проявление
тромбоза. Назначение непрямых антикоагулянтов корот-
кими курсами с быстрой их отменой «расшатывает» сис-
тему гемостаза и создает предпосылки для «рикошет-
ных» тромбозов
Рецидиву тромбообразования способствует и веноз-
ный застой. Для ускорения потока крови необходимы ре-
гулярные сокращения мышц нижних конечностей, т.е. па-
циентам рекомендуется активный двигательный режим
с ограничением статического пребывания в вертикальном
положении.
Динамическая нагрузка необходима всем больным, пе-
ренесшим флеботромбоз, по следующим причинам. Фи-
зические упражнения способствуют компенсации веноз-
ного оттока из конечности; сокращение мышц обеспечи-
вает рост концентрации важного антитромботического
фактора — тканевого плазминогена; контроль массы гела
без рациональных физических упражнений представляет-
ся проблематичным.
Весьма значимым положительным фактором является
дозированная тренировочная ходьба, упражнения на ве-
лотренажере, ходьба на лыжах (без крутых подъемов и
спусков), целесообразно занятие плаванием. Отдыхать
следует с возвышенным положением ног, целесообразно
поднимать ножной конец постели на 10—15 см, чтобы за
ночь спадала отечность голеней.
Важным фактором, улучшающим флебодинамические
показатели, является адекватная, постоянная эластиче-
ская компрессия нижних конечностей. Компрессион-
ное лечение назначают на длительный, а в ряде случаев
даже пожизненный срок всем больным. При этом могут
276
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
быть использованы специальные эластические бинты ог-
раниченной степени растяжимости или медицинский ком-
прессионный трикотаж.
Состояние после имплантации кава-фильтра или пли-
кации нижней полой вены, вызывающих флебогипертен-
зию в обеих нижних конечностях, являются абсолютны-
ми показаниями к двустороннему эластическому банда-
жу.
Флеботромбоз независимо от его причины создает ге-
модинамические предпосылки для рецидива. Его риск
многократно возрастает при травме, оперативном вме-
шательстве, особенно по поводу онкологических заболе-
ваний, тяжелом инфекционном или соматическом заболе-
вании. Во всех этих случаях возникают показания к пре-
вентивной антикоагулянтной терапии с предпочтительным
использованием низкомолекулярных гепаринов.
После завершения приема непрямых антикоагулянтов
больному должна быть спланирована программа комп-
лексного медикаментозного лечения, направленная на
улучшение гемореологии, микроциркуляции и лимфати-
ческого оттока, а также купирование симптомов веноз-
ной недостаточности, снижающих качество жизни. Фар-
макотерапию подавляющему большинству пациентов про-
водят длительное время, в течение нескольких лет, а
иногда и пожизненно. Об этом должен быть информиро-
ван и пациент. Характер фармакотерапии не отличается
от такового при лечении ХВН.
К рекомендациям общего характера относится рацио-
нальное питание — важный фактор, позволяющий контро-
лировать массу тела, избыток которой усугубляет веноз-
ную недостаточность. Диета должна иметь некоторые осо-
бенности. учитывающие прием непрямых антикоагулянтов.
В таких случаях необходимо исключить продукты богатые
витамином К (капуста, шпинат, щавель, печень, кофе и
дрф Колебания внутрибрюшного давления во время акта
дефекации отрицательно действуют на стенку вены, по-
этому важной частью диеты являются продукты, оказыва-
ющие послабляющий эффект (растительное масло свек-
ла, чернослив, инжир, бананы и др.).
Определенные требования должны предъявляться к
личной гигиене. Постоянная флебогипертензия приводив
277
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
к нарушению кровоснабжения кожи и перегрузке лимфа-
тической системы. В этих условиях значительно снижает-
ся толерантность кожных покровов к различным повреж-
дающим факторам, в том числе микробным. Гигиениче-
ский душ необходимо принимать ежедневно. При этом
целесообразно в течение 10—15 мин. обливать каждую
ногу струей теплой и прохладной воды попеременно. В то
же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной
следует отказаться. Нежелательно загорать в жаркую по-
году. Одежда должна быть достаточно просторной и ком-
фортной. Не рекомендуется носить узкие трусы в виде
«плавок» и плотно облегающие брюки из грубой ткани,
сдавливающие на уровне паховой складки коллатераль-
ные пути венозного оттока. Обувь должна быть удобной,
на невысоком устойчивом каблуке.
Медико-социальная экспертиза
Все пациенты, перенесшие флеботромбоз, должны
быть, по возможности, прикреплены к социализирован-
ным флебологическим или ангиологическим центрам. В
течение первого года после перенесенного острого тром-
боза пациент должен посетить врача не менее 3 раз, в
последующем при отсутствии жалоб — 1 раз в год. Во
время контрольных осмотров врач оценивает течение за-
болевания, корригирует лечебную программу и дает ре-
комендации по трудоустройству.
При проведении врачебно-трудовой экспертизы не-
обходимо учитывать, что больным, перенесшим острый
флеботромбоз, противопоказана работа с тяжелыми фи-
зическими нагрузками, длительным пребыванием в ста-
тическом положении (стоя или сидя), воздействием не-
благоприятных факторов (горячие цеха, различные виды
облучения, резкие перепады температуры и др.), высо-
ким риском уравмы конечностей. Подавляющее боль-
шинство пациентов в первые годы после перенесенно-
го флеботромбоза нуждаются в медико-социальной экс-
пертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности
с установлением II рабочей или III группы инвалиднос-
ти. В зависимости от течения заболевания и соблюде-
ния пациентом программы реабилитации трудовая дея-
тельность может быть расширена, а группа инвалидно-
сти снята [34].
278
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лечебная и реабилитационная программы, подобран-
ные индивидуально в каждом конкретном случае для
больного с флеботромбозом, позволяют эффективно
воздействовать на тромботический процесс, предот-
вращать возможные осложнения, препятствовать реци-
диву заболевания, способствовать восстановлению па-
циентом социальной и бытовой активности с сохране-
нием им первичного уровня качества жизни.
4.4. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Посттромбофлебитическая болезнь (morbus
posttrombophlebitis)—состояние, возникающее после пе-
ренесенного флеботромбоза нижних конечностей, сопро-
вождающееся затруднением венозного оттока из поражен-
ной конечности и симптомами хронической венозной не-
достаточности.
Это патологическое состояние в литературе называют
по-разному, посттромботическим или посттромбофлеби-
тическим синдромом [7, 35]. Однако очерченная клиника,
медленное неуклонное прогрессирование, стадийность
течения и характерные осложнения выделяют его в само-
стоятельную нозологическую форму — посттромбофлеби-
тическую болезнь (ПТФБ) [35].
Этот термин указывает на причинный фактор (перене-
сенный тромбоз), локализацию поражения (венозное рус-
ло); подчеркивает значение воспалительного компонента
(флебит), а методы его лечения имеют свою специфику.
4.4.1. Общие сведения
Этиопатогенез
Наиболее частыми причинами ПТФБ в системе нижней
полой вены служат беременность и роды, травмы, сопро-
вождающиеся переломами костей, операции на органах
брюшной полости и таза. Нередко заболевание развива-
ется неожиданно среди полного здоровья [35, 37].
279
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Активное тромбообразование в магистральных глубо-
ких венах происходит в течение 3—4 недель и сменяется
медленной эволюцией тромба.
У 2/3 больных с ПТФБ обнаруживаются изменения в
тазовых венах, в 20 % — изменения в нижней полой вене.
Окклюзия глубоких вен встречается лишь в 15 % случаев,
а полная реканализация всех ранее тромбированных вен —
в 20 %, при давности заболевания более нескольких лет
[34]. В большей части наблюдения отмечаются смешан-
ные формы.
Нарушение гемодинамики при ПТФБ и возникшей в
связи с этим ХВН зависит от различных патологических
венозных рефлюксов и дисфункции мышечно-венозной
помпы вследствие флебосклероза [35].
Окклюзия глубоких вен чаще происходит в проксималь-
ных отделах (бедренная, подвздошная, нижняя полая вена).
В дистальных отделах (подколенная, берцовая вены), как
правило, выявляется реканализация, по-видимому, из-за
более высокого давления в этом сегменте.
Увеличение регионарного объема крови в конечности
вследствие недостаточного ее оттока обуславливает по-
вышение венозного давления и развитие клапанной недо-
статочности в перфорантных венах. Это является защит-
ным механизмом, поскольку поверхностная венозная сис-
тема начинает функционировать в качестве обходного
шунта оттока крови.
ПТФБ сопровождается полным разрушением и ред-
ко — атрофией и фиброзом венозных клапанов. Разви-
вающиеся в первые недели заболевания флебит и пе-
рифлебит способствуют распространению воспаления
и на артериальные сосуды в мышечно-фасциальном ложе
с образованием перикапиллярного фиброза и открыти-
ем артериовенозных анастомозов, приводящих к нару-
шению функции капилляров, тканевого метаболизма,
микроциркуляции.
В результате флебостаза возрастает сопротивление на
венозном конце капиллярного русла, что. в свою очередь,
приводит к перегрузке и лимфатических капилляров, уве-
личению проницаемости их стенок и просачиванию бога-
той белками лимфы в окружающие ткани с развитием фиб-
роза.
280
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Участие макрофагов и пролиферация фибробластов в
толще тромботических масс сопровождается образованием
каналов и щелей, покрывающихся эндотелием, а воспале-
ние сменяется склерозом, кальцификацией, оссификаци-
ей венозной стенки.
Помимо выраженных местных нарушений кровообра-
щения, вызывающих отек, целлюлит, трофические язвы,
при ХВН на почве ПТФБ регистрируются общециркуля-
торные сдвиги, возникающие вследствие длительного те-
чения ПТФБ, что приводит к депонированию нарастаю-
щих количеств крови в нижних конечностях.
Основу повреждения венозной стенки и окружающих
тканей при ПТФБ составляет сложный каскад реакций, на-
чинающихся на молекулярном и клеточном уровнях. Глав-
ную роль в них играют лейкоциты и различные макромо-
лекулярные субстанции, вырабатываемые лейкоцитами и
эндотелиоцитами. Проникая в ткани, лейкоциты выделяют
свободные радикалы кислорода и различные ферменты,
которые приводят к повреждению собственных тканей, а
также стенок сосудов, к паравазальной полимеризации
фибрина, разрушению эритроцитов и отложению в тканях
гемосидерина. При воздействии свободных радикалов
кислорода на фосфолипиды макрофагов и эндотелиоци-
тов образуются везикулы, содержащие липиды, сходные
по структуре с факторами активации тромбоцитов. Их
высвобождение в результате деструкции клеток и попада-
ния в системный кровоток вызывает массивную актива-
цию лейкоцитов. Этим объясняются дистанцированные от
патологического очага трофические нарушения кожи, на-
пример явления венозной экземы на непораженной ко-
нечности или мигрирующие формы индуративного цел-
люлита [35].
Классификация
Целям современных научных исследований отвечают
критерии ПТФБ, изложенные в классификации СЕАР [9,39].
Однако для повседневной клинической практики больше
подходит рабочая классификация ПТФБ, предложенная
В. С. Савельевым и др. (2001) [35] (табл. 4.9).
281
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Таблица 4.9.
Классификация посттромбофлебитической болезни
(Савельев В. С. и др., 2001)
Локализация Формы поражения Степень ХВН
берцовый сегмент подколенный сегмент бедренный сегмент подвздошный сегмент нижняя полая вена окклюзивная реканализи- рованная 0 — клинические проявле- ния отсутствуют I — синдром «тяжелых ног», преходящий отек II — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, ли- подерматрсклероз, экзема III — венозная трофическая язва (открытая или зажив- шая)
4.4.2. Клиническая симптоматика
Наиболее постоянным клиническим признаком ПТФБ
служит отек с увеличением периметра пораженной ко-
нечности (сравнительно с интактной) на 3—3,5 см в конце
рабочего дня при относительно благоприятном течении
ХВН и до 8—10 см — при тяжелом.
После перенесенной тромботической окклюзии глубо-
ких вен голени отек локализуется преимущественно в об-
ласти стопы и лодыжек, подколенной вены — стопы и ниж-
ней трети голени, бедренной вены — голени и нижней трети
бедра, подвздошно-бедренной венозной магистрали — на
всей конечности (в отличие от лимфостаза с преимуще-
ственным отеком тыла стопы и пальцев с последующим
гиперкератозом). После ночного отдыха с приподнятой
конечностью отек сходит, и по утрам может определяться
лишь пастозность тканей.
По мере прогрессирования ХВН зона отека расширя-
ется в проксимальном направлении, при этом к утру отек
сохраняется, хотя и несколько уменьшается при возвы-
шенном положении конечности в течение ночи. В период
менструации или беременности и в жаркое время года
отек нередко нарастает.
282
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В соответствии с выраженностью отека меняется ин-
тенсивность своеобразного болевого синдрома: чувство
распирания, тяжести, особой усталости в голени (не-
редко с парастезиями или подергиванием отдельных мы-
шечных групп), обостряется после длительного пребыва-
ния на ногах (чаще вечером), несколько уменьшается при
ходьбе, а исчезает после отдыха с возвышенным положе-
нием конечности [7, 9, 12, 28].
При разрастании фиброзной ткани, замуровывающей
сосудистый пучок, тягостные ощущения по ходу после-
днего сохраняются даже в постели с приподнятыми ко-
нечностями. Неприятные ощущения достигают степени
болевого синдрома при сопутствующих невритах или вто-
ричном плоскостопии, когда после продолжительной на-
грузки на конечности появляется сверлящая боль в подо-
швенной поверхности стопы.
В момент обследования боль появляется при надавли-
вании в точке, находящейся чуть ниже и кпереди от внут-
ренней лодыжки, и пальпации по внутреннему краю подо-
швенной поверхности стопы, вдоль внутреннего края боль-
шеберцовой кости, по задней поверхности голени, в
подколенной ямке или в скарповском треугольнике.
На пораженной конечности у большинства больных кон-
статируют извилистую сеть расширенных поверхностных
вен (преимущественно в системе большой подкожной
вены). Нарушение проходимости магистральных вен таза
проявляется расширением подкожных вен над лобком и в
нижних отделах передней брюшной стенки. В вертикаль-
ном положении на стопе и в области лодыжек можно за-
метить у ряда больных необычные синеватые пятна, обра-
зованные скоплением мелких подкожных вен. В горизон-
тальном положении с приподнятой кверху конечностью эти
вены опорожняются, и кожные покровы приобретают рав-
номерную окраску.
ПТФБ может протекать относительно благоприятно на
протяжении ряда лет или быстро прогрессировать непос-
редственно по завершении острого периода тромботичес-
кой венозной окклюзии, в связи с чем трофические нару-
шения кожи и подкожной клетчатки, патогомоничные для
декомпенсации ХВН, выявляются уже через 1-2 года от
начала заболевания. Медно-красная пигментация кожи
283
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
переходит при этом в бурую или темно-коричневую, рас-
полагается пятнами различной величины и формы на внут-
ренней поверхности голени выше лодыжки или кольце-
видно охватывает всю дистальную поверхность голени над
лодыжками. Истонченная, лишенная волос, тусклая кожа
не собирается в складку, теряет свою подвижность в от-
ношении глубжележащих тканей и даже как бы припаива-
ется к ним.
По мере развития фиброзного процесса болезненная
при пальпации кожа и подкожная клетчатка в области го-
леностопного сустава и нижней трети голени приобрета-
ет деревянистую плотность. Отек в дистальном отделе
конечности спадает и на первый план клинической кар-
тины выступает так называемый индуративный целлю-
лит. Этот синдром характеризуется широкой, пигменти-
рованной, идущей циркулярно над лодыжками фиброз-
ной полосой, перетягивающей словно браслетом, нижнюю
треть голени, и отечными тканями, нависающими над
верхней границей индурации (симптом «перевернутой
бутылки») [7, 9].
В участках индуративного целлюлита возникает сухая
или, чаще, мокнущая экзема с мучительным зудом, а
при дальнейшем прогрессировании патологического про-
цесса— трофическая язва с каллезными краями, плос-
ким дном, покрытым вялыми грануляциями и скудным от-
деляемым с неприятным запахом (вследствие длительно-
го воспаления, в котором участвуют бактериальная и
микотическая флора). Первоначально такая язва (диамет-
ром 2 см и более) локализуется на внутренней поверхно-
сти голени выше лодыжки, что позволяет дифференциро-
вать ее от изъязвлений иного происхождения. В последу-
ющем изъязвления могут распространиться по всей
индуративной поверхности и циркулярно обхватывать го-
лень по периметру [7].
Трофические язвы при ПТФБ отличаются очень упор-
ным течением, заживают атрофическим беспигментным
рубцом и легко возобновляются после расчесов, самых
незначительных травм или вообще без видимых причин.
Каждый рецидив заметно ухудшает состояние больного,
астенизируя его не только за счет очередного воспале-
ния, но и расстройств сна. Постоянная болезненность в
284
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
области изъязвления становится почти нетерпимой, а об-
щециркуляционные сдвиги проявляются одышкой, серд-
цебиением, снижением работоспособности.
Дифференциальный диагноз проводят с заболевания-
ми, сопровождающимися отеками конечностей: врожден-
ными аномалиями сосудов, артериовенозными аневриз-
мами, болезнью Паркса — Вебера — Рубашова. Кожные
дерматиты при ПТФБ дифференцируют с кожными забо-
леваниями, индуративной эритемой, остеомиелитом, опу-
холями костей и мягких тканей, саркомой Копоши, синд-
ромом Марторелля и язвами другой этиологии [37].
Диагноз
Для постановки диагноза ПТФБ и выбора тактики ле-
чения в условиях поликлиники большое значение имеют
функциональные пробы, флеботонометрия, термометрия,
капилляроскопия, УЗИ, а в условиях стационара — дис-
тальная флебография, антеградная и ретроградная кавог-
рафия, РНФСГ, лимфография, исследование свертываю-
щей системы крови.
4.4.3. Консервативные методы лечения
В условиях поликлиники консервативное лечение спо-
собствует отсрочке тяжелых последствий гемодинамиче-
ских нарушений и чаще всего является паллиативной ме-
рой. Оно проводится при противопоказаниях к оператив-
ному методу лечения, а также при отказе больного от
других методов воздействия.
Существует большое количество методов консерватив-
ной терапии, каждый из которых имеет свои преимуще-
ства и недостатки. Многие из них направлены как на лече-
ние ХВН, так и на профилактику прогрессирующего тече-
ния заболевания [7, 9, 13, 32, 33, 35].
Общее лечение включает ношение эластичного чулка
или бинта, регионарные новокаиновые симпатические
блокады, медикаментозное лечение. Гиподинамия мио-
карда вследствие депонирования большого объема крови
в больной конечности требует устранения депонирова-
ния крови в пораженной конечности и терапии миокар-
диальной недостаточности. Реабилитационная программа
285
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
при ПТФБ практически не отличается от аналогичной про-
граммы для больных, перенесших флеботромбоз [9, 35,
39].
Новокаиновые блокады
Раствор новокаина назначается в качестве седативно-
го, антисептического и противовоспалительного средства.
Блокады показаны при отечной, болевой и отечно-боле-
вой формах ПТФБ, когда нет гнойного расплавления тка-
ней. Наиболее широкое распространение получили сле-
дующие блокады: регионарная симпатическая блокада
2-го поясничного узла по М. Н. Мясникову (1945), дли-
тельная блокада симпатического ствола поясничного от-
дела по Т. П. Макаренко, А. М. Рябову, (1962), гемоново-
каиновые блокады по В. И. Русакову (1956), внутриарте-
риальная и внутрикостная новокаиновая блокада по
Г. М. Шумяку (1950), тазовая блокада по методам Школь-
никова, Селиванова, Цодыкса с антибиотиками [9]. Хоро-
ший терапевтический эффект при лечении больных дает
модификация внутритазовой блокады по методу Школь-
никова [7].
Гирудотерапия. Лечение ПТФБ нижних конечностей
пиявками получило широкое распространение. При этом
устраняются боли, снижается отек, рассасываются инфиль-
траты по ходу вен, уменьшается воспалительная реакция,
нормализуются показатели крови.
Заслуживает внимания комбинированный метод ле-
чения пиявками и антикоагулянтами, хотя вопрос об
эффективности антикоагулянтной терапии при ПТФБ дис-
кутируется [9, 35, 39]. Метод позволяет добиться хороших
результатов при отечно-болевой форме ПТФБ нижних ко-
нечностей. Длительность лечения антикоагулянтами опре-
деляется индивидуально и обычно колеблется от 2 до 6
месяцев. Эффективность системы свертывания крови кон-
тролируется по протромбиновому индексу (ПТИ), который
должен составлять 60—70 %. Однако в различных лечеб-
ных учреждениях страны в связи с неоднозначным ин-
дексом чувствительности тромбопластина, применяемого
для оценки ПТИ, полученные результаты весьма ошибоч-
ны. Поэтому для исключения ошибок в 1981 году для
контроля за терапией антикоагулянтами ВОЗ была пред-
принята стандартизация определения протромбинового
286
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
теста. Методика была модифицирована в 1983 году. Дан-
ный показатель получил название Международного Нор-
мализованного Отношения (МНО). При проведении анти-
коагулянтной терапии ПТФБ МНО долшен быть на уровне
2,0-3,0 [20].
Антибиотики при лечении больных с ПТФБ, как прави-
ло, не применяют. Исключением могут быть лишь состоя-
ния, сопровождающиеся микробным воспалением.
Хороший эффект дает рентгенотерапия, физиотерапия
с применением магнитных полей, облучение радиоактив-
ным фосфором Р32, применение сернокислой магнезии
[9].
Флебопротективные и флеботические препараты
(троксевазин, венорутон, гинкор-форт, детралекс, цикло
3 форт, эндотелон и др.), как и при ВБ, назначают курса-
ми по 2-3 месяца два-три раза в год.
Местное лечение предусматривает повязки с топи-
ческими средствами. При трофических расстройствах в
виде язвенных дефектов хороший эффект дает примене-
ние куриозина, бактерицидной губки, иммуностимулиру-
ющих препаратов, вакуумтерапии, солкосерила, венору-
тона в виде желе и мази.
4.4.4. Хирургическое лечение
Врач поликлиники должен знать об объемах оператив-
ных вмешательств, выполняемых в стационаре при ПТФБ,
так как после выписки пациент должен находиться под
постоянным диспансерным наблюдением по месту житель-
ства. Как правило, такие оперативные вмешательства про-
водятся в тех случаях, когда имеется патологический кро-
воток в глубоких и перфорантных венах — II-III степень
ХВН [35,37].
Тактика оперативного лечения ПТФБ основывается
на следующих принципах [37]:
1. Снижение в венах конечностей гипертензии посред-
ством максимального улучшения оттока крови, устране-
ние патологического ретроградного кровотока и повыше-
ние эффективности функции мышечно-венозной помпы
голени;
287
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
2. Сохранение полноценных большой и малой под-
кожных вен как рациональных путей компенсации отто-
ка крови:
3. Патологически расширенные большая и малая под-
кожные вены подлежат удалению только в тех случаях,
когда они не могут быть использованы для восстанови-
тельных операций;
4. Реконструктивные операции на венах производятся
после заживления и эпителизации язв посредством при-
менения средств консервативной терапии или свободной
кожной пластики;
5. С целью уменьшения опасности послеоперационных
осложнений (тромбозы, гематомы) реконструктивные опе-
рации на венах (перекрестное вено-венозное шунтирова-
ние, реконструкция оттока крови из бедренной вены в
большую подкожную или глубокую вену бедра, свободная
пересадка венозных клапанов) выполняются как первый
этап хирургического лечения. Спустя несколько месяцев
выполняется второй этап: корригирующая операция на
венах стопы и голени;
6. При определении объема корригирующих опера-
ций для устранения патологического кровотока по пер-
форантным венам в зоне трофических изменений мягких
тканей в нижней половине внутренней поверхности голе-
ни, операцией выбора следует считать обтурацию зад-
них берцовых вен (Веденский А. Н., 1987) и ограничива-
ются показания для применения травматических субфас-
циальных доступов к перфорантным венам [5, 7, 9, 25,
35, 37, 39].
Наиболее распространенными видами операций
при ПТФБ являются следующие:
Коррекция мышечно-венозной помпы голени
Устранение нарушений деятельности мышечно-веноз-
ной помпы голени достигается прежде всего ликвидацией
рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам. Оп-
тимальным для этой цели является выполнение операций
с помощью миниинвазивной хирургии — эндоскопической
технологии, которая имеется далеко не во всех учрежде-
ниях [35]. Поэтому применяется «открытая» субфасциаль-
ная перевязка перфорантных вен голени для ликвидации
горизонтального рефлюкса.
288
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Другим компонентом оперативного вмешательства слу-
жит ликвидация рефлюкса по задним большеберцовым
венам по L. Heijal и Р. Firt (1961), выполняя их частичную
резекцию (вены с дееспособными клапанами сохраняют).
Оперативные вмешательства на подкожных венах
Отношение к поверхностным венам должно быть бе-
режным, и операции должны быть по возможности вено-
сохраняющими, направленными на восстанавление кла-
панного аппарата и ликвидацию патологического рефлюкса
крови.
При выраженном варикозном изменении подкожных вен,
когда по ним практически нет антеградного кровотока и
имеются инструментальные данные о восстановлении про-
ходимости глубоких магистралей, показано удаление под-
кожных вен.
Особенности венэктомии при ПТФБ: нет необходи-
мости удалять все подкожные вены, так как на голени это
часто невозможно выполнить вследствие угрозы после-
операционных гнойно-некротических осложнений из-за
трофических изменений тканей. Удаляется обычно только
ствол большой подкожной вены на бедре и в верхней тре-
ти голени. Возможно также локальное удаление конгло-
мерата варикозно-измененных вен [35].
При вторичной клапанной недостаточности и отсутствии
варикозных изменений большой и малой подкожных вен
может быть выполнена приустьевая перевязка подкож-
ных магистралей, устраняющая рефлюкс крови из глу-
боких магистралей в подкожные вены и сохраняющая ан-
теградный коллатеральный кровоток по последним.
При реканализации глубоких вен показано лигирова-
ние подкожных магистралей над приустьевыми притока-
ми (максимально близко к соустью), что позволяет дрени-
роваться по ним антеградно притекающей крови.
Реконструктивные вмешательства:
Восстановление клапанного аппарата при ПТФБ мо-
жет быть достигнуто трансплантацией ауто- или алловены
с дееспособными клапанами, перемещением магистраль-
ной вены под защиту клапанов непораженной вены (транс-
позиция) или созданием искусственного клапанного ме-
ханизма [5, 7, 9, 28, 35]. Однако попытки восстановле-
ния клапанов только в одном сегменте венозного русла
10 Амбулаторная хирургия
289
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
обречены на неудачу, поскольку венозная гипертензия при-
водит к «истощению» функции трансплантанта [35].
Эндовазальные вмешательства
Постановка стентов пока не вышла за рамки клиниче-
ского эксперимента [35].
Шунтирующие вмешательства
Наиболее известны сафеноподколенное шунтирование
по Уоррену-Тайру и перекрестное бедренно-бедренное
шунтирование по Пальма-Эсперон, выполняемое при од-
носторонней окклюзии подвздошных вен [7,35,37]. Пер-
вая операция не получила развития. Вторая является един-
ственной реконструктивной операцией, которая может быть
рекомендована для широкого практического использова-
ния [35,37]. Обязательными условиями для ее выполне-
ния являются отсутствие посттромботических изменений
глубоких вен другой нижней конечности и наличие данных
о декомпенсации функции надлобковой коллатеральной
системы.
Таким образом, проблема ПТФБ пока еще далека от
своего разрешения.
Профилактика. Своевременное адекватное лечение
ВБ, тромбофлебита поверхностных и глубоких вен нижних
конечностей способствует снижению частоты ПТФБ.
Прогноз. Зависит от гемодинамически адекватной ре-
канализации магистральных глубоких вен нижних конеч-
ностей и эффективности оперативного вмешательства. При
наличии ХВН с выраженной отечно-болевой формой ПТФБ,
трофическими язвами сохраняется стойкая утрата трудо-
способности и снижение качества жизни больных.
4.5. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Облитерирующий атеросклероз (atherosclerosis
obliterans) аорты и магистральных артерий нижних конеч-
ностей характеризуется постепенным сужением их про-
света вплоть до полной закупорки с развитием клиниче-
ской картины хронической ишемии [10, 46, 48].
290
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
4.5.1. Общие сведения
Клиника. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в
возрасте старше 40 лет и поражает преимущественно круп-
ные сосуды (аорта, подвздошные артерии) или артерии
среднего калибра (бедренные, подколенные). Облитери-
рующий атеросклероз имеет хроническое течение с тен-
денцией к прогрессированию и проходит последователь-
но четыре клинические стадии синдрома хронической
ишемии нижних конечностей.
Первая стадия — стадия начальных проявлений ок-
клюзии (функциональная компенсация). Единственным
признаком заболевания в этой стадии может оказаться
систолический шум над крупными сосудами (бедренны-
ми, подвздошными). Характерны зябкость и парестезии
в стопах. Нарушается трофика кожи — гипотрихоз, блед-
ность кожных покровов, гипотермия, нарушение роста
ногтей. Может выявляться ослабление пульса на пери-
ферических артериях (бедренных, подколенных, артери-
ях стоп).
Вторая стадия — стадия перемежаюшейся хромоты
(функциональная субкомпенсация). Симптом перемежаю-
щейся хромоты характеризуется появлением сильных бо-
лей в икроножных мышцах при ходьбе и их исчезновени-
ем после остановки. При облитерации бифуркации брюш-
ного отдела аорты и подвздошных артерий (синдром
Лериша) боли локализуются не только в голенях, но и в
ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер.
Характерно отсутствие пульса на периферических арте-
риях.
Третья стадия— стадия болей в покое (функциональ-
ная декомпенсация). Она характеризуется появлением
сильных болей, локализующихся преимущественно в об-
ласти голеней и стоп, которые усиливаются ночью. Типич-
но некоторое уменьшение болей при опускании ног с по-
стели на пол и их усиление в горизонтальном положении.
Кожа нижних конечностей приобретает багрово-синюш-
ную окраску, пульсация периферических артерий не оп-
ределяется.
Четвертая стадия — стадия деструктивных измене-
ний. На фоне болей в покое постепенно развиваются
ю
291
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
язвенно-некротические изменения по типу сухой или
влажной гангрены пальцев, трофических язв или гангре-
ны стоп.
Если деструктивные изменения возникли на фоне бо-
лей в покое, их расценивают как спонтанные. Если же они
возникли вследствие травм при первой или второй ста-
дии заболевания, то есть без болей в покое, то их расце-
нивают как спровоцированные. Это имеет значение для
лечебной тактики и прогноза заболевания.
4.5.2. Амбулаторная диагностика
В большинстве случаев диагноз устанавливается на ос-
новании общедоступных методов клинического обследо-
вания — опроса, осмотра, пальпации, аускультации. До
полнительные методы (допплерография, реовазография,
ангиография, термография и др.), как правило, только уточ-
няют детали.
Амбулаторное обследование должно быть направлено
на выявление ведущих симптомов облитерирующего ате-
росклероза [10, 11, 15, 22]:
— перемежающейся хромоты;
— болей в покое;
— систолического шума над бедренными и подвздош-
ными сосудами;
— отсутствия пульсации артерий нижних конечностей
(бедренных, подколенных, тыла стопы, задних большебер-
цовых);
— гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии.
Опрос
Перемежающаяся хромота — возникающие при ходьбе
со скоростью 4-5 км/ч и исчезающие в покое боли в икро-
ножных мышцах — патогномоничный симптом ишемии
нижних конечностей. Критерии определения этого важно-
го симптома сформулированы Комитетом экспертов Все-
мирной организации здравоохранения по сердечно-со-
судистым болезням. Они были составлены таким обра-
зом. чтобы исключить пациентов с болями в нижних
конечностях, не связанных с артериальной недостаточ-
ностью: боль, источником которой является коленный су-
292
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
став, невропатическая боль при ишиорадикулите, хромо-
та при плоскостопии и др. (табл. 4.10).
Таблица 4.10.
Определение симптома перемежающейся хромоты по
стандартам Всемирной организации здравоохранения
Боль в ноге со следующими характеристиками:
1. Присутствует в одной или обеих икрах ног.
2. Усиливается при ускорении ходьбы или подъеме в
гору (если субъект торопится или идет в гору)
3. Не присутствует или не начинается в покое.
4. Заставляет субъекта остановиться или замедлить
шаг.
5. Обычно прекращается в пределах 10 минут после
начала неподвижного стояния.
6. Никогда не прекращается, если субъект продолжает
идти.
Боли в покое — постоянные, интенсивные боли в об-
ласти голеней и стоп, усиливаются ночью, уменьшаются
при опускании ног с постели на пол, усиливаются в гори-
зонтальном положении — типичный симптом декомпен-
сации артериального кровообращения нижних конечнос-
тей.
Однако, кроме выявления этих симптомов, необходи-
мо подробно расспросить не только о характере жалоб в
настоящее время, но и о предшествовавших жалобах.
Если перемежающаяся хромота, а тем более боли в по-
кое возникли внезапно, на фоне «полного благополучия»,
причина жалоб, скорее всего, в остром тромбозе или
тромбоэмболии артерий нижних конечностей вне зави-
симости от наличия или отсутствия облитерирующего ате-
росклероза.
Я* злобы на зябкость и парестезии в области стоп и
голеней не имеют самостоятельного значения для поста-
новки диагноза.
Если при обследовании выявлены такие сопутствую-
щие заболевания, как гипертоническая болезнь, ишеми-
ческая болезнь сердца, нарушение мозгового кровооб-
ращения в анамнезе, сахарный диабет, то вероятность
293
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
обнаружения облитерирующего атеросклероза весьма вы-
сока.
Осмотр
Осмотр производят в теплой комнате при равномер-
ном, лучше дневном, освещении. Из специфических для
атеросклероза симптомов необходимо помнить о гипер-
холестеринемических ксантомах. Это узелки желтоватого
цвета на веках, локтях, ягодицах, голенях, разгибательных
поверхностях рук, ног.
Обязателен сравнительный осмотр преимущественно
пораженной и относительно менее пораженной нижней ко-
нечности. Это позволяет выявить начальные признаки кож-
ной атрофии, гипотрихоза, небольшой отек, изменения в
окраске кожи, характер заполнения подкожных вен кро-
вью, состояние ногтей. Больного рекомендуется осматри-
вать в положении лежа, а затем — стоя. Из-за недостаточ-
ного притока артериальной крови, атонии кожных сосудов
и подкожных вен в горизонтальном положении больная
конечность необычно бледная, а в вертикальном — при-
обретает багрово-синюшный цвет (из-за переполнения
подкожных вен кровь?о).
При осмотре устанавливают степень атрофии кожи,
выпадения волос, трещины, некротические изменения,
язвы. Особое внимание уделяют состоянию ногтей. Их
утолщение, ломкость, замедленный рост весьма харак-
терны для облитерирующих заболеваний нижних конеч-
ностей.
Пальпация
При пальпации определяют пульсацию артерий:
• бедренной — в скарповском треугольнике, непосред-
ственно ниже середины паховой связки;
• подколенной — в медиальной половине подколенной
ямки в положении лежа на животе при слегка согнутой в
коленном суставе и расслабленной ноге;
• задней большеберцовой — позади внутренней лодыж-
ки голеностопного сустава;
• артерии тыла стопы — между I и II плюсневыми кос-
тями.
Следует помнить, что из-за аномального расположе-
ния артерий тыла стопы пульс в типичном для a. dorsalis
pedis месте у здоровых людей не определяется в 6—24 %
294
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
случаев. Местоположение задней большеберцовой арте-
рии анатомически более постоянно.
Исследование пульса необходимо производить одно-
временно на симметричных точках обеих конечностей. Это
позволяет сравнить и наиболее четко представить силу
пульсовой волны, ослабление или полное отсутствие пуль-
сации.
Симптом прижатия пальца («белого пятна»). При сдав-
лении подошвенной поверхности концевой фаланги I паль-
ца стопы в течение 5—10 секунд у здоровых людей обра-
зовавшееся побледнение кожи сменяется нормальной
окраской через 2—4 секунды. При нарушении кровообра-
щения в конечности побледнение держится дольше, и нор-
мализация окраски кожи происходит с задержкой.
Аускультация
В норме над магистральными артериями можно вы-
слушать проводной тон удара пульсовой волны. При по-
ражении артерии (чаще всего сужении) возникает систо-
лический шум, а при сбросе крови из артериального в
венозное русло — систоло-диастолический.
Систолический шум с терминального отдела аорты
определяется по средней линии живота под мечевидным
отростком. В этой же точке выслушивается шум чревно-
го ствола при сдавлении или стенозе. По средней линии
выше и на уровне пупка локализуются шумы с бифурка-
ции аорты. Отсюда по направлению к точке между внут-
ренней и средней третью пупартовой связки идет проек-
ция подвздошных артерий, по которой выслушиваются
их шумы. В той же точке паховой связки, где опеределя-
ется пульсация бедренной артерии, аускультируются и
ее шумы.
Дополнительные методы
Широко применяются в поликлинической практике та-
кие дополнительные методы исследования, как реовазо-
графия, допплерография, тепловидение.
Необходимо исследование липидного спектра крови для
выявления нарушений, характерных для атеросклероза.
Даже при нормальном уровне общего холестерина (ОХС,
норма 160—200 мг/дл или 4,0—5,2 ммоль/л) необходимо
исследование концентрации холестерина липопротеинов вы-
сокой (ХСЛПВП, норма 50—75 мг/дл или 1,3—1,95 ммоль/л)
295
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
и низкой плотности (ХСЛПНП, норма 100—130 мг/дл или
2,6—3,4 ммоль/л).
Для характеристики атерогенности липидного спектра
крови предложен холестериновый коэффициент:
К ХС = (ОХС — ХСЛПВП) / ХСЛПВП ( норма до 3,5).
При величине холестеринового коэффициента более 3,5
или уровне ОХС более 5,2 ммоль/л целесообразна лекар-
ственная коррекция дислипопротеидемии.
4.5.3. Дифференциальный диагноз
Облитерирующий атеросклероз следует- дифферен-
цировать с облитерирующим эндартериитом, артериаль-
ным тромбозом и тромбоэмболией, постэмболически-
ми окклюзиями, неспецифическим аортоартериитом и
другими системными васкулитами, диабетической ан-
гиопатией и др.
Облитерирующий эндартериит характеризуется вос-
палительными и дистрофическими процессами в артери-
ях, преимущественно дистальных отделов нижних конеч-
ностей, приводящими к постепенному стенозу и облите-
рации сосудов. Заболевание чаще наблюдается у мужчин
в возрасте 20—30 лет. Характерно диффузное поражение
мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне
длительного спазма и приводящее к утолщению стенок
сосудов, сужению и облитерации артерий У части боль-
ных заболевание быстро прогрессирует и сопровождает-
ся мигрирующим тромбофлебитом, поражением артерий
верхних конечностей, внутренних органов (облитерирую-
щий тромбангиит, болезнь Бюргера). В зависимости от
выраженности клинических проявлений синдрома хрони-
ческой ишемии нижних конечностей в клинической карти-
не облитерирующего эндартериита выделяют те же четы-
ре стадии, что и при облитерирующем атеросклерозе. Для
эндартериита характерно сохранение пульсации на бед-
ренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза
(нормальный уровень холестерина, молодой возраст).
Артериальные тромбозы и эмболии характеризуют-
ся внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних
конечностей на фоне полного благополучия — появление
296
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
острых интенсивных болей в нижней конечности, ее блед-
ность, снижение или полное отсутствие чувствительнос-
ти. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно
некоторое усиление пульсации сосудов над местом окк-
люзии, нарушение функции конечности вплоть до мышеч-
ной контрактуры вследствие развития острой ишемии.
Такое состояние требует неотложной госпитализации в
ближайший хирургический стационар.
Постэмболические окклюзии возникают в тех редких
клинических ситуациях, когда пациент перенес в прошлом
тромбоэмболию артерий нижних конечностей с последую-
щей субкомпенсацией кровообращения за счет коллате-
рального кровотока. Наиболее часто они возникают у боль-
ных с заболеваниями сердца (эндокардит, мерцательная
аритмия, инфаркт миокарда и т.д.) и характеризуются от-
сутствием типичного для облитерирующего атеросклероза
постепенного развития заболевания (перемежающаяся хро-
мота в течение ряда лет, затем боли в покое и т.д.). Веду-
щим симптомом является наличие в анамнезе внезапного,
на фоне полного благополучия, появления выраженной пе-
ремежающейся хромоты или болей в покое.
Неспецифический аортоартериит (болезнь отсут-
ствия пульса, болезнь Такаясу) — облитерирующий ар-
териит сосудов, отходящих от аорты, и преимущественно
локализующийся в области их устья. Наиболее часто по-
ражаются артерии верхней половины туловища (сонные,
подключичные) с развитием неврологической симптома-
тики и отсутствием пульсации на лучевой артерии. Описа-
ны случаи окклюзии подвздошных артерий с клинической
картиной ишемии нижних конечностей (перемежающаяся
хромота, систолический шум над сосудами). Характерно
быстрое прогрессирование заболевания и относительно
молодой возраст пациентов.
Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечно-
стей проявляется дистальными нарушениями артериаль-
ного кровообращения по типу трофических язв, сухой или
влажной гангрены пальцев. Перемежающаяся хромота от-
сутствует, пульсация магистральных и дистальных арте-
рий сохранена. Однако следует помнить о возможности
сочетания сахарного диабета и облитерирующего атеро-
склероза [23].
297
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
4.5.4. Амбулаторное лечение
Лечебная тактика при облитерирующем атеросклерозе
зависит от тяжести ишемии нижних конечностей, выра-
женности сопутствующих, заболеваний. В начальных ста-
диях (компенсация, субкомпенсация) основным методом
лечения является консервативный, причем в большинстве
случаев лечение осуществимо в амбулаторных условиях.
В такой клинической ситуации обязательна консультация
сосудистого хирурга для уточнения диагноза и тактики
лечения.
При появлении болей в покое, деструктивных измене-
ний, неэффективности проводимого консервативного ле-
чения, интенсивности перемежающейся хромоты менее
200 м — показано хирургическое лечение. Поздние ста-
дии заболевания требуют плановой или экстренной гос-
питализации больного в хирургический стационар, жела-
тельно в специализированное ангиохирургическое отде-
ление.
Основным, или базисным, разделом лечения больных
облитерирующим атеросклерозом является терапия, про-
водимая в амбулаторных условиях. Дополнением к ней
могут быть эпизоды интенсивного лечения в стационаре
или же хирургическое вмешательство [17].
Главными принципами амбулаторного лечения являются
пожизненность и непрерывность терапии, дифференци-
рованный подход с учетом стадии заболевания, комплекс-
ность лечения с использованием всех вариантов лечеб-
ных воздействий (диета, режим, лечебная физкультура,
отказ от курения, фармакотерапия, физиотерапия, сана-
торно-курортное лечение и др.).
Необходимо рекомендовать больному такие системные
меры, как изменение образа жизни (отказ от курения, со-
блюдение антиатеросклеротической диеты, регулярные
прогулки) и, при отсутствии тяжелых сопутствующих за-
болеваний, лечебную физкультуру (физические упражне-
ния под контролем врача-специалиста).
Для фармакотерапии применяется большое количество
лекарственных препаратов (табл. 4.11). Конкретный их под-
бор индивидуален. Нецелесообразно применять одновре-
менно более 3 лекарственных средств.
298
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Таблица 4.11.
Основные лекарственные “препараты, применяемые
для лечения облитерирующего атеросклероза
Международное непатентованное название Коммерческие названия
Средства, улучшающие микроциркуляцию, ангиопротекторы
Pentoxifylline агапурин, арбифлекс, ацупентат, вазо- нит, дартелин, меллинорм, пентамон, пентилин, пентогексал, пентоксифил- лин, пентомер, радомин, ралофект, трентал, флекситал, хинотал
Ticlopidin аклотин, тагрен, тиклид, тиклопидин
Dipyridamol дипиридамол, курантил, парседил, персантин, пенселин, тромбонил
Acidum acetylsalicylicum анопирин, апо-аса, аспекард, аспиват- рин, аспизол, аспилайт, аспирин, ас- питрин, ацелизин, буфферан, буффе- рин, колфарит, новандол, салорин, сприт-Лайм, тромбо АСС, элкапин
Calcium dobesilate доксилек, доксиум, калиция добезилат
Pyricarbate ангинин, пармидин
Xantinol nicotinate компламин, ксантинола никотинат, теонекол
Acidum nicotinicum никотиновая кислота, эндурацин
Средства , улучшающие метаболизм
Actovegin Актовегин
Solcoseril солкосерил
Препараты поджелудочной железы
Andecalinum Андекалин
Антиоксидантные средства
Tocopherol токоферола ацетат, альфа-токоферол, витамин Е
299
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Продолжение табл. 4.11
Международное
непатентованное Коммерческие названия
название_____________________________________________
Центральные спазмолитики
Т olperison____ Мидокалм_____________________________
Миотропные спазмолитики_________________
Papaverin Папаверин, папавин
Drotaverin дротаверина гидрохлорид, но-шпа,
спазмол, спаковин
Альфа-адреноблокаторы__________________
Niceroglin нилогрин, ницероглин, сермион
Ргогохап Пирроксан
Препараты на основе Декстрана
Dextran неорондекс, реополиглюкин, реомак-
родекс, реохем
Препараты простагландина Е1______________
Alprostadil алпростан, вазапростан, каверджект,
мьюз, простин ВР, эдекс
Средства, корригирующие липидный обмен:
______________________Фибраты________________________
Ciprofibrate Лиланор
Etofibrate липо-мерц
Fenofibrate______Липантил
___________Ингибиторы синтеза холестерина
Atrovastatin_____Липримар
Lovastatin апекстатин, ловакор, мевакор, медо-
_________________статин, рекол, ровакор, холетар
Cerivastatin_____Липобай
_______Секвестранты желчных кислот
Colestyramine квестран, колестир, колестирамин
300
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Препаратом выбора является пентоксифиллин (трен-
тал) в суточной дозе 1200 мг (по 400 мг за 3 приема)
курсами по 3—6 месяцев.
Широко используются малые дозы ацетилсзлицило-
вой кислоты (по 100—150 мг в сутки ежедневно или че-
рез день), которую рекомендуют применять пожизненно.
Тиклопидин— одйн из наиболее мощных тромбоцитар-
ных дезагрегантов. Применяется длительными курсами в
дозе 1 таблетка (250 мг) 2 раза в день. При его примене-
нии принимать аспирин не нужно.
В условиях дневного стационара поликлиники прово-
дятся поддерживающие курсы инфузионной терапии с
частотой 1-2 раза в год. Наиболее популярный ее состав
приведен ниже.
Внутривенно капельно ежедневно в течение 5—10 дней:
* — 400 мл реополиглюкина;
* — 5 мл трентала;
* — 2 мл солкосерила;
* — 4 мл ношпы.
Для коррекции атерогенных дислипопротеидемий (ОХС
более 5,2 ммоль/л, КХС более 4) применяются разнообраз-
ные гиполипидемические средства (фибраты, ингибиторы
синтеза холестерина, секвестранты желчных кислот и др.).
Наряду с лекарственной терапией в амбулаторной прак-
тике активно используется ряд физических методов воз-
действия: магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение
крови, внутривенная лазеротерапия и др.
4.6. ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
Трофические язвы (ulcus trophicum) — дефекты кожи
и подлежащих тканей нейрогенно-трофического происхож-
дения, отличающиеся торпидным течением, склонностью
к рецидивированию и резистентностью к консервативно-
му лечению.
4.6.1. Общие сведения
Частота
Венозные трофические язвы встречаются у 2 % взрос-
лого населения развитых стран, у женщин встречаются
301
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
''Варикозные’’
Смешанные
Артериальные
Диабетические
Д "Поспромбофлебигические”
Нейротрофич- жие
[71 Посттраамагические
[8) Прочие
Рис. 4.15. Этиологическая структура трофических язв
нижних конечностей (В. С. Савельев и др., 2001).
чаще, чем у мужчин (2,8:1). Пик распространенности при-
ходится на возраст 50—70 лет, причем в возрасте старше
65 лет их частота возрастает в 3 раза и более, достигая
3—6 %. В нашей стране венозные трофические язвы встре-
чаются у 2,5—3 млн. человек [4, 35, 52].
Этиология
Трофические язвы венозной природы составляют бо-
лее 70 % от всех язв нижних конечностей. Их возникно-
вение в подавляющем большинстве наблюдений обуслов-
лено ВБ (рис. 4.15). Этиологические сведения развития тро-
фических язв представлены в классификации (табл. 4.12)
[4, 43].
Патогенез
В основе развития трофических нарушений при ХВН
лежит флебогипертензия, инициирующая каскад патоло-
гических реакций на молекулярном, клеточном и ткане-
вом уровнях. Причин повышения венозного давления мо-
жет быть две: первая — длительное пребывание человека
в неподвижном состоянии в положении стоя или сидя —
ортостатический флебостаз; вторая — гидравлическая
302
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
«бомбардировка» мягких тканой голени через перфорант-
ные вены с клапанной недостаточностью, в которых скач-
кообразно повышается давление во время ходьбы. Это
динамическая флебогипертензия, которую и рассматри-
вают как основной повреждающий фактор.
Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы
наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности го-
лени. Здесь встречаются потоки крови, возникающие за
счет клапанной недостаточности поверхностных (верти-
кальный рефлюкс) и перфорантных вен из группы Коккета
(горизонтальный рефлюкс). В результате формируется зона
флебогипертензии, уровень давления в которой может
достигать 2—3 атмосфер. Вертикальный рефлюкс возни-
кает в статическом положении, при подъеме тяжестей, каш-
ле и др. Горизонтальный ретроградный поток крови ини-
циируется сокращением икроножных мышц.
Венозный стаз и флебогипертензия способствуют уве-
личению капиллярной фильтрации. Последняя усугубля-
ется патоморфологическими изменениями стенки капил-
ляров: эндотелиальные клетки набухают и отслаиваются;
базальная мембрана разрыхляется; происходит пролифе-
рация перицитов и гистиоцитов с выходом их в паравас-
кулярное пространство; расширяются межклеточные эн-
дотелиальные щели.
Скопление в интерстициальной ткани большого коли-
чества жидкости приводит к перегрузке лимфатической
системы, которая способна лишь частично компенсиро-
вать, но не полностью заменить основную функцию ве-
нозных капилляров — реабсорбцию воды. Грубое наруше-
ние лимфатического оттока приводит к еще большему уси-
лению отеков, депонированию в тканях денатурированных
белков и продуктов тканевого метаболизма, обладающих
антигенными свойствами. В результате этих нарушений
запускается реакция антиген — антитело, образуются им-
мунные комплексы, блокируются системы Т- и В-лимфо-
цитов, развивается дефицит иммуноглобулина G. Все это
усугубляет течение язвенного процесса.
Попадая в системный кровоток, антигены вызывают сен-
сибилизацию организма, а на этом фоне быстро возника-
ет медикаментозная полиаллергия, которая резко ухуд-
шает процессы заживления, часто приводит к быстрому
303
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
увеличению размера язвы и потере всякого значения пред-
шествующего лечения.
Важной, но не до конца изученной представляется роль
микробного фактора в генезе трофических язв. В послед-
нее время отмечается контаминация трофической язвы от-
носительно редкими микроорганизмами: дифтероидной па-
лочкой, псевдомонами, синегнойной палочкой, ишерихи-
ями и грибками.
Длительное нарушение трофики кожи нижних конеч-
ностей при ХВН создает благоприятные условия для ми-
котического поражения мягких тканей, частота которого
достигает 75 %, такие язвы труднее всего поддаются ле-
чению.
4.6.2. Классификация трофических язв
Таблица 4.12.
Классификация трофических язв нижних конечностей
по причинам возникновения [4]
Причина
возникновения
Классификация
Язвы, обусловлен-
ные ХВН нижних
конечностей
Язвы, вызванные
врожденными и
приобретенными
артериовенозными
сдвигами
Ишемические язвы
ПТФБ;
ВБ;
при синдроме перевязанной глубокой
вены;
при врожденных венозных диспла-
зиях глубоких вен (синдром Клипле-
ля—Треноне).
при посттравматических артериове-
нозных свищах и аневризмах, при
врожденных артериовенозных сви-
щах и аневризмах(синдром Паркса-
Вебера—Рубашова).
атеросклеротические;
при облитерирующем эндартериите;
при диабетических ангиопатиях;
гипертензионно-ишемические язвы
(синдром Марторелла).
304
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Посттравмати- ческие язвы после термических и химических ожо- гов, отморожений, скальпированных ран, пролежней, лучевых поврежде- ний, ампутации стопы, остеомиелита и др., которые приводят к обширно- му глубокому дефекту кожи и приле- жащих тканей.
Нейротрофические язвы после травм и различных заболева- ний головного мозга, перифериче- ских нервов.
Язвы, возникающие на почве общих заболеваний коллагенозы, болезни обмена веществ, хронические интоксикации, болезни крови и кроветворных органов, си- филис, туберкулез и другие заболе- вания внутренних органов.
Язвы, обусловленные местными инфекцион- ными, микотическими и паразитарными заболеваниями Эпифасциальные флегмоны, некро- тическая форма рожистого воспале- ния, микробные, фунгинозные, пара- зитарные язвы.
Но фазам течения: Первая фаза Вторая фаза Третья фаза Четвертая фаза Предъязвенного состояния. Дистрофических изменений, некроза, воспаления кожи и прилежащих тканей. Очищения язвы и регенерации. Эпителизации и рубцевания.
По развившимся осложнениям Язвы, осложненные: паратравматической экземой, цел- люлитом, пиодермией; микозом стопы и । олени; рожистым воспалением; индурацией кожи и подкожной жиро- вой клетчатки голени; рецидивирующим тромбофлебитом; вторичной лимфедемой; периоститом;артрозом голеностоп- ного сустава; малигнизацией; аллергизацией организма.
305
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
4.6.3. Клиническая симптоматика
Учитывая большое разнообразие трофических язв по
этиологическому признаку, целесообразно вначале дать
описание венозных трофических язв в классическом ва-
рианте, которые первоначально развиваются в местах ло-
кализации перфорантных вен. Обычно внутренняя повер-
хность нижней трети голени, реже — наружная или задняя
поверхность. Размер трофических язв может меняться в
зависимости от длительности заболевания и присоединя-
ющейся микробной инфекции.
Пациенты отмечают усиление отека и тяжести, судо-
роги в икроножных мышцах, особенно по ночам, появле-
ние чувства жжения, «жара», а иногда зуда кожи голени.
В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть
мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже по-
являются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна,
которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпиг-
ментации. Кожные покровы вокруг нее, как правило, ги-
перпигментированы и индурированы; возможно наличие
экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики паль-
паторно можно определить кратерообразные провалы в
фасции голени, соответствующие местам выхода перфо-
рантных вен. Кожа в этом месте утолщается, становится
болезненной, напряженной, приобретает характерный
«лаковый» вид. Вследствие распространения воспаления
на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее
не удается собрать в складку. Развивается острый инду-
ративный целлюлит, проявляющийся диффузным уплот-
нением, гиперемией и гипертермией кожи, которая при-
обретает вид «апельсиновой корки» вследствие внутри-
кожного лимфостаза. Прогрессирующий внутрикожный
лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая
скапливается на коже в виде опалесцирующих капелек,
напоминающих росу.
В последующем в центре участка пораженной кожи воз-
никает очаг эксфолизации эпидермиса, который своим бе-
лесоватым видом напоминает натек парафина. Это так на-
зываемая белая атрофия кожи — предъязвенное состоя-
ние. Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к
образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого
306
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
струпом, под которым находится влажная вишнево-крас-
ная поверхность.
По мере прогрессирования изменяется форма трофи-
ческих язв, увеличивается их площадь, которая может рас-
пространиться на всю окружность голени. Вначале про-
цесс ограничивается поражением только кожи, а в даль-
нейшем идет вглубь, достигая по задней поверхности
голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по пе-
редней — периоста. Пенетрация трофической язвы в глу-
бину сопровождается усилением болевого синдрома, для
купирования которого нередко требуется применение нар-
котических анальгетиков. У каждого пятого пациента в зоне
трофической язвы, локализующейся на передней поверх-
ности голени, развивается оссифицирующий периостит с
очагами остеосклероза. В этом случае присоединение
вторичной инфекции может провоцировать остеомиелит.
Глубокое повреждение тканей со временем может приве-
сти к артриту и контрактуре голеностопного сустава.
Характер отделяемого из трофических язв зависит от
стадии раневого процесса, наличия и характера бактери-
альной инфекции. Это может быть гной с неприятным за-
пахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изред-
ка геморрагический экссудат. Интенсивность экссудации
определяется размерами и глубиной трофических язв.
Известны случаи, когда у тучных субъектов с обширными
венозными трофическими язвами суточная потеря жидко-
сти через их поверхность достигала 1000-1500 мл [4, 7,
31, 35].
Состояние кожи в окружности трофической язвы под
воздействием раневого отделяемого ухудшается и час-
тым спутником хронических венозных язв становится мик-
робная экзема. Ее прогрессирование нередко провоциру-
ют разнообразные неправильно подобранные повязки,
примочки, мази.
Наиболее тяжело протекает микотическая инфекция,
источником которой могут быть онихомикоз и интертри-
гинозный микоз, часто встречающийся у пациентов по-
жилого возраста. Микотическая инфекция, сенсибили-
зируя организм, усугубляет течение основного процес-
са и способствует прогрессированию трофических рас-
стройств.
307
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
На фоне инфицированной трофической язвы возможно
развитие острого гнойного тромбофлебита поверхностных
вен, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого вос-
паления. Частые вспышки местной инфекции вызывают
необратимые склеротические изменения лимфатических
коллекторов, с развитием вторичной лимфедемы Извест-
ны случаи, когда венозная трофическая язва становилась
источником сепсиса и смерти больных.
Диагностика
Диагностика венозной трофической язвы обычно не
вызывает затруднений. Тем не менее необходим тща-
тельный сбор анамнеза -и клиническое обследование,
включающее осмотр, пальпацию и инструментальную ди-
агностику.
Достоверные признаки зависимости трофических на-
рушений кожи от ХВН: ВРВ; подтвержденный диагноз
флеботромбоза в анамнезе, в том числе и гравмы (пе-
реломы костей нижних конечностей, длительная иммо-
билизация, пункции и катетеризации вен нижних конеч-
ностей, продолжительный постельный режим), а также
прием гормональных препаратов, заболевания системы
крови и др.
Осмотр проводят в горизонтальном и вертикальном
положениях пациента При этом нижние конечности и жи-
вот должны быть полностью обнажены. Объективными кри-
териями поражения венозной системы являются ВРВ. Ва-
рикозно-расширенные вены локализуются как в типичных
(внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная по-
верхности голени), так и атипичных (задняя поверхность
бедра, паховая область, передняя и боковая стенки живо-
та) местах. Важно определить пульсацию на артериях стоп
(задней большеберцовой и тыла стопы) у всех пациентов
с трофическими язвами нижних конечностей независимо
от наличия изменений подкожной венозной системы, по-
скольку часто заболевание встречается у лиц пожилого
возраста, и венозные трофические язвы могут протекать
на фоне периферического атеросклероза
Недоучет сказанного выше может явиться причиной се-
рьезных врачебных ошибок. Описаны случаи, когда нало-
жение компрессионного бандажа у таких больных приво-
дило к ишемической гангрене и потере конечности.
308
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Окончательное суждение о природе трофической язвы
можно вынести после проведения инструментальных ме-
тодов диагностики. Простейшим скрининг-тестом служит
ультразвуковая допплерография, которая позволяет
определить наличие и характер венозной патологии, со-
стояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и
перфорантных вен. С ее помощью можно измерить плече-
лодыжечный индекс (индекс регионарного систолическо-
го кровотока).
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование —
более информативный метод исследования. С его помо-
щью можно детально определить характер и протяжен-
ность поражения магистральных вен, картировать перфо-
рантные вены с клапанной недостаточностью и соотнести
их локализацию с локализацией трофической язвы, объек-
тивно оценить истинную площадь и глубину трофических
нарушений кожи. При сопутствующей артериальной пато-
логии дуплексное ангиосканирование позволяет опреде-
лить состояние магистральных артерий и параметры кро-
вотока.
В сложных диагностических случаях, при длительно не-
заживающих и рецидивирующих язвах, в том числе после
ранее перенесенных операций на венозной системе, по-
казано проведение радионуклидной или рентгеноконт-
растной флебографии.
Больные с трофическими язвами голени и стопы под-
лежат комплексному обследованию. При этом врач дол-
жен:
• установить причину образования язв;
• определить размер и характер язвы;
• объективно оценить течение раневого процесса и эф-
фективность применяемых методов лечения;
• определить микрофлору раны и ее чувствительность
к антибиотикам;
• диагностировать функциональные и органические из-
менения в поверхностных, коммуникантных и глубоких
венах нижних конечностей;
• выявить нарушение регионарного артериального кро-
вотока и микроциркуляции;
• диагностировать местные осложнения и сочетанную
патологию других органов и систем.
309
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Важнейшее значение для оценки микробной обсеме-
ненности раны имеет бактериологическое исследование.
Материал для посева микрофлоры берут с поверхности
язвы стерильным тампоном, помещают в стерильную про-
бирку и не позже чем через час после забора осуществ-
ляют посев на соответствующую среду.
Клинический опыт показывает, что одним из наиболее
объективных способов оценки эффективности местного
лечения трофических язв является измерение скорости
эпителизации. С этой целью до начала лечения точно оп-
ределяют площадь раны. Стерилизованную в растворе
антисептика полиэтиленовую пленку накладывают на язву
и переносят на нее контуры кожного дефекта. Затем по-
лученное изображение язвы накладывают на лист милли-
метровой бумаги, после чего подсчитывают количество
квадратных сантиметров и миллиметров, заключенных
внутри границ контура. Затем повторно измеряют площадь
язвы через каждые 10—15 дней проводимой локальной и
общей терапии.
4.6.4. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз основывается на выявле-
нии этиологических факторов образования трофических
язв.
Язвы на почве ПТФБ обычно развиваются на фоне
хронического стабильного отека конечности, при наличии
обширных зон пигментации и индурации. Они бывают кра-
терообразной формы, больших размеров, нередко цирку-
лярно охватывают голень, сопровождаются обширным
поражением мягких тканей, достигая фасции и надкост-
ницы, выраженной и не поддающейся коррекции лимфо-
реей. Края язвы обычно плотные, омозолелые, воспале-
ны, приподняты над дном язвы на 3—6 мм. Вокруг отмеча-
ются явления паратравматической и контактной экземы.
Дно язв бывает покрыто вялыми серыми грануляциями с
обильными фибринозными наложениями и некротизиро-
ванными тканями, корками. Характер отделяемого бывает
различным в зависимости от длительности существова-
ния язв и предпринимаемого лечения до поступления в
310
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
клинику. При длительно существующих и годами не зажи-
вающих язвах на рентгенограммах выявляют периостит
большеберцовой кости. У лиц с ПТФБ трофические язвы
возникают раньше, чем при реканализации вен, быстрее
и интенсивнее развиваются их более тяжелые формы. Язвы
при полной реканализации просвета магистральных вен
развиваются позже и протекают в более легкой форме
[35].
Трофические язвы на почве врожденных и приоб-
ретенных артериовенозных свищей и аневризм. При
врожденной болезни Паркса — Вебера — Рубашова язвы
появляются на фоне опережающего роста конечности, ги-
гантизма, пигментных пятен на коже, гипергидроза, ги-
пертрихоза конечности. Отмечается шум в проекции со-
судов бедра (недостаточность крупных артериовенозных
анастомозов), пульсация вен. По внешнему виду язвы по-
хожи на «зрелую малину», имеют повышенную кровоточи-
вость. В случае приобретенных артерио-венозных свищей
характерно наличие открытой травмы конечности в анам-
незе, резкое расширение ВРВ. Ангиографическое иссле-
дование подтверждает диагноз.
Трофические язвы, развившиеся вследствие врож-
денных дисплазий глубоких вен нижних конечностей
(синдром Клиппеля — Треноне). Отличаются ранним (воз-
раст 10—14 лет) появлением ВРВ, атипичным расположе-
нием по наружной поверхности бедра и голени. Для них
характерно наличие капиллярных и ветвистых гемангиом,
частичный гигантизм конечности по сравнению со здоро-
вой. При флебографии выявляется атипичное расположе-
ние поверхностных и глубоких вен, изменение просвета
венозных магистралей (резкое сужение глубоких вен), круп-
ное сегментарное расширение варикозных узлов (анев-
ризмы) в глубоких венах голени и бедра, иногда полное
отсутствие глубоких вен и недоразвитие клапанного аппа-
рата. Ангиографическое исследование подтверждает ди-
агноз.
Гипертензионно-ишемические язвы (синдром Мар-
торелля) развиваются вследствие нарушения артериаль-
ного кровообращения и хронической ишемии. Эти язвы
впервые описаны испанским дерматологом R. Martorell в
1945 г., представляют собой редкий вид сегментарного
311
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
ишемического некроза кожи голени с одновременным со-
хранением целостности и функции дистального отдела
нижней конечности и стопы, являются осложнением ги-
пертонической болезни, при которой развиваются спазм
и окклюзия мелких артерий и артериол кожи. Язвы разви-
ваются с образованием резко болезненного красноватого
или пурпурного пятна. В дальнейшем возникают геморра-
гические пузыри, после вскрытия которых образуются де-
фекты кожи, лишенные росткового слоя. Присоединение
инфекции ведет к образованию язв с резко очерченными
краями диаметром от 2 до 14 см, окруженных синевато-
красным венчиком. Язва, как правило, одиночная. Отли-
чительные признаки: наличие длительно существующих
резко болезненных изъязвлений, располагающихся сим-
метрично в области средней и нижней трети голени, пре-
имущественно на передней или задненаружной поверх-
ности голени. Гипертензионно-ишемические язвы чаще на-
блюдаются у лиц женского пола в возрасте 40—60 лет.
Характерно наличие в анамнезе тяжелой формы гиперто-
нической болезни; отсутствие признаков ХВН (расшире-
ния поверхностных вен, индурации, пигментации, экземы,
отека) или лимфостаза; сохранение пульсации артерий сто-
пы и подколенной ямки; наличие эндотелиальной проли-
ферации и субэндотелиального гиалиноза, ведущих к су-
жению просвета мелких артерий при морфологическом
исследовании краев язвы.
Ишемические язвы на почве тромбооблитерирующих
заболеваний артерий встречаются в 8 % случаев, как пра-
вило, у мужчин пожилого возраста [35]. Чаще возникают в
области концевой фаланги большого пальца, пятки или
тыльной и подошвенной поверхности стопы. Имеется на-
личие признаков хронической ишемии дистальных отде-
лов конечности: болевой синдром, который, в отличие от
ХВН, провоцируется физической нагрузкой — ходьбой, при-
дание пораженной конечности возвышенного положения
усиливает боль; перемежающаяся хромота, отсутствие
пульса в проекции магистральных артерий в сочетании с
данными инструментального исследования периферичес-
кого кровотока без труда позволяют установить правиль-
ный диагноз. При подозрении на хроническую артериальную
недостаточность необходимо выполнить ультразвуковую
312
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
допплерографию и измерить плечелодыжечный индекс
(показатель ниже 0,8 свидетельствует о значительном
уменьшении артериального притока).
Диабетические язвы. Встречаются в 3 % случаев всех
трофических язв. Диабетическая ангиопатия протекает с
преимущественным поражением артериол, венул и ка-
пилляров. Наступает тромбоз артериол, что резко усили-
вает ишемию тканей и приводит к образованию диабе-
тической язвы. Отличительные признаки диабетических
язв: пульс на периферических артериях стоп сохранен,
отсутствует перемежающаяся хромота; гнойно-некроти-
ческие процессы чаще появляются на тыле и по лате-
ральному краю стопы, на кончиках пальцев и не сопро-
вождаются выраженными болями" наличие сахарного
диабета (чаще II типа), характерных лабораторных дан-
ных (колебания уровня глюкозы в крови, наличие глюко-
зы и кетоновых тел в моче и др.), отсутствие признаков
ХВН позволяют с высокой долей вероятности поставить
правильный диагноз Однако возможен и латентно про-
текающий сахарный диабет.
Нейротрофические язвы возникают у больных с не-
корригируемыми повреждениями спинного мозга и пери-
ферических нервов нижних конечностей. Отличительные
признаки: кратерообразная форма; дном бывают мышцы,
сухожилия и даже кости; отделяемое язвы скудное, се-
розно-гнойное с неприятным запахом; грануляции вялые
или вовсе отсутствуют; эпителизация протекает по дист-
рофическому типу, без замещения дефекта ткани в зоне
нарушенной иннервации; стенки язвы представляют со-
бой серые нежизнеспособные ткани без признаков зажив-
ления. Наиболее часто они локализуются на участках ко-
нечности, испытывающих постоянное давление (подошвен-
ная и боковая поверхности стоп, область пяточного бугра)
Наличие параличей мышц стопы и голени, потеря чувстви-
тельности в дистальных отделах конечности, неврологи-
ческое обследование подтверждают этот диагноз.
Сифилитические (гуммозные) язвы обычно округ-
лой формы, с плотными инфильтрироваными краями. Ти-
пичная локализация — передняя поверхность верхней тре-
ти голени. Отсутствие ВРВ, признаков ишемии конечно-
сти, явлений пиодермии, паратравматической экземы и
313
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
лимфостаза позволяют заподозрить сифилитический ге-
нез язвы, поэтому необходимо помнить о симптомах тре-
тичного сифилиса. В сомнительных случаях проводятся се-
рологические реакции.
Инфекционные (пиогенные) язвы. Возникают на фоне
снижения иммунитета в результате инфицированных мик-
ротравм, фолликулитов, фурункулеза, пиодермии, гной-
ной экземы и др. Такие язвы обычно неглубокие, оваль-
ной формы, с длительной перифокальной воспалитель-
ной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций,
покрыто струпом; края раневого дефекта мягкие, тесто-
ватой консистенции, с густым гнойным отделяемым. Они
могут располагаться по всей поверхности голени или груп-
пами; определяется увеличение регионарных лимфатичес-
ких узлов, лимфангит, рожистое воспаление и лимфеде-
ма, болезненный отек, местное повышение температуры,
системная лихорадка, болезненность и ограничение дви-
жений в суставах нижних конечностей. Признаки пораже-
ния сосудистой системы конечности отсутствуют. Тече-
ние пиогенных язв длительное, упорное.
Редкими являются трофические язвы на фоне сис-
темных заболеваний — болезней крови, обмена веществ,
васкулитов, коллагенозов, туберкулеза, а также развив-
шиеся вследствие травм и их последствий (ожоги, скаль-
пированные раны, пролежни и др.).
Гангренозные (фагеденичные) язвы отличаются зло-
вонным гнойным отделяемым, высокой температурой, ин-
токсикацией, прогрессирующим некрозом тканей на фоне
возможного иммунодефицита.
Остеомиелитические язвы. В анамнезе у больных от-
мечается травма или картина гематогенного остеомиели-
та. При осмотре пациентов определяется атрофия икро-
ножных мышц. Характерна контрактура в коленном или
голеностопном суставах. Секвестры костей голени выяв-
ляются при рентгенологическом исследовании.
Лучевые язвы имеют безжизненные грануляции с ок-
ружающим дерматитом.
Туберкулезные язвы (болезнь Базена) характеризу-
ются симметричностью расположения в средней трети го-
лени на фоне безболезненных узлов — инфильтратов плос-
ких язв с неровными контурами и цианозом кожи.
314
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Гемодермические язвы при лейкозах располагаются
(выше) на выпуклой поверхности лейкозных пролифера-
тов с розовым дерматитом.
Коллагенозные язвы (ревматоидный полиартрит, крас-
ная волчанка, склеродермия) характеризуются образова-
нием «атоничных» язв.
Для установления генеза таких язв большое значение
имеет распознавание основного заболевания. Специаль-
ное обследование пациентов следует проводить при дли-
тельном нетипичном хроническом течении язв без тен-
денции к регенерации.
Малигнизация трофических язв отмечается в 1,6—
3,5 % случаев [35]. Провоцирующие факторы — неадек-
ватное лечение, многократное рецидивирование, посто-
янная травматизация язвы, а также ультрафиолетовое и
лазерное облучение язвенной поверхности, применение
повязок с мазями, содержащими раздражающие веще-
ства (мазь Вишневского, серно-салициловая мазь, раз-
личные растительные смолы и др.). Своевременная ди-
агностика этого осложнения возможна только с помо-
щью цитологического исследования отделяемого,
мазков-отпечатков, а также биопсии различных участ-
ков краев и дна язвы, чаще встречается плоскоклеточ-
ный высоко дифференцированный рак. Отличительные
признаки: усиление болей, увеличение размеров язвы,
появление приподнятости ее краев в виде вала с разра-
станием плотной серо-грязного цвета грануляционной
ткани по типу «цветной капусты» с широким основани-
ем, увеличение раневого отделяемого с гнилостным за-
пахом, нередко увеличение паховых лимфоузлов. Ма-
лигнизируются трофические язвы, располагающиеся на
передней поверхности голени, на тыле стопы и пяточ-
ной области.
4.6.5. Лечение
При лечении вен’озных трофических язв должны учиты-
ваться этиология и патогенез их развития. Лечение следу-
ет начинать с проведения комплекса консервативных ме-
роприятий, и лишь затем, при необходимости, выполнять
315
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
хирургическое вмешательство и/или флебосклерооблите-
рацию. Методы лечения венозных трофических язв и пато-
генетические моменты представлены в таблице 4.13. [35].
Таблица 4.13.
Способы лечебного воздействия на различные звенья
патогенеза венозных трофических язв
Факторы патогенеза Лечебные методы
Флебостаз и флебогипер- тензия Постуральный дренаж, эластическая компрессия, ручной венодренирующий массаж, лечебная физическая культура, склерооблитерация, хирургическое вме- шательство
Раневая инфекция Гигиенические меры, туалет трофиче- ской язвы, системная антибактериаль- ная терапия, иммуномодуляция
Лейкоцитарная агрессия Применение НПВС, микронизированно- го диосмина (детралекс)
Нарушения микроцир- куляции Эластическая компрессия, назначение антиагрегантов (микронизированный диосмин, ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин и др.)
Нарушения лимфооттока Постуральный дренаж, эластическая компрессия, ручной венодренирующий массаж, лечебная физическая культура, пневматический массаж
Сенсибилизация организма Применение антигистаминных препара- тов
Перифокальный дерматит и экзема Местно — кортикостероиды
Восполнение дефекта мягких тканей Использование компонентов соедини- тельнотканного матрикса (куриозин), культур фибробластов и кератиноцитов, раневых покрытий, аутодермотранс- плантация
316
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Постуральный дренаж (положение Транделенбурга)
является надежным способом снижения венозной гипер-
тензии и устранения флебостаза. Для его осуществления'
используют шину Беллера или валик, сделанный из одея-
ла и подушек. Пораженную конечность приподнимают под
углом 25—30’ так, чтобы она равномерно лежала на плос-
кости. Лучше всего поднять ножной конец кровати на спе-
циальные опоры. В таком положении пациент должен пре-
бывать большую часть суток. Естественно, что этот метод
непригоден для больных с сопутствующим перифериче-
ским атеросклерозом.
Эластическая компрессия обязательна для лечения
венозных трофических язв, за исключением короткого пе-
риода в фазе экссудации, когда пациент находится на
полупостельном режиме в положении Тренделенбурга. Ак-
тивизация пациента допускается лишь при условии нало-
жения адекватного компрессионного бандажа. При откры-
тых трофических язвах, остром индуративном целлюлите,
варикозной экземе и дерматите с мокнутием наиболее
эффективен четырехслойный бандаж.
Наложение лечебного компрессионного бандажа на дли-
тельное время проводят при отсутствии гнойного отделя-
емого Сначала выполняют антисептическую обработку тро-
фической язвы, затем на измененную кожу и язвенный
дефект наносят мазевое покрытие. Обычно используют
многокомпонентные мази, включающие окись цинка, гид-
роокись алюминия, нитрат серебра, антибиотики и корти-
костероиды (последние наносят на окружающие ткани, но
не на язвенную поверхность!). После этого на конечность
по спирали наматывают специальный ортопедический
шерстяной бинт или кладут ватно-марлевую салфетку. Этот
первый слой необходим для адсорбции раневого отделя-
емого, выполнения подлодыжечных ямок и придания го-
лени конического профиля — для обеспечения физиоло-
гического распределения давления. Вторым слоем, от
пальцев стопы до коленного сустава, по спирали накла-
дывают плотный хлопчатобумажный неэластичный бинт.
Он также обладает сорбирующими свойствами и, кроме
того, фиксирует предыдущий слой. Для формирования тре-
тьего слоя используют эластический бинт ограниченной
растяжимости (обычно средней степени) Его по типу
317
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
колосовидной повязки наматывают от пальцев стопы до
уровня коленного сустава, при этом каждый последую-
щий тур должен перекрывать предыдущий не менее чем
наполовину. Четвертый слой представлен когезивным (кле-
ящим) бинтом. Для его наложения используют, как и для
третьего слоя, технику бинтования. Вместо него может быть
использован эластичный чулок. Компрессионный бандаж
при лечении венозных трофических язв должен развивать
давление от 30 до 40 мм рт. ст. При сопутствующей арте-
риальной патологии компрессионное усилие следует сни-
жать с учетом уровня систолического давления на арте-
риях стопы. Обычно в таких случаях накладывают бандаж
из трех слоев, который развивает давление в пределах
20—30 мм рт. ст.
После окончательного формирования компрессионно-
го бандажа пациенту рекомендуют полежать в течение 30
минут, а затем пройти обычным шагом не менее 500 м;
при отсутствии неприятных ощущений больного отпуска-
ют домой. Смену многослойного компрессионного банда-
жа обычно проводят 1 раз в 2 недели [35].
Перемежающаяся пневмокомпрессия целесообраз-
на на стадиях грануляции и эпителизации трофической
язвы, особенно в случаях, когда ХВН сопровождается лим-
федемой.
Антибактериальная терапия. Несмотря на отсутствие
убедительных данных об участии патогенных микроорга-
низмов в начальной фазе формирования трофических язв,
прогрессирование трофических нарушений кожи при ХВН,
с одной стороны, и нарушение нормальных симбиотичных
отношений с сапрофитами, с другой, приводят к разви-
тию местной, а иногда и системной воспалительной реак-
ции. Выраженный периульцерозный целлюлит почти все-
гда связан с сопутствующей микробной агрессией [4, 7,
12, 27, 31, 35, 53].
Абсолютные показания к применению антибиотиков воз-
никают при обширных трофических изменениях кожи, ок-
ружающей язву, явлениях индуративного целлюлита, мик-
робной экземы и пиодермии.
Местное использование большинства антибиотиков бес-
смысленно, так как под действием кислой среды трофи-
ческих язв они быстро расщепляются и дезактивируются.
318
ЧАСТЬ 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В связи с этим следует применять местно антисептичес-
кие препараты и те немногие антибиотики, которые ус-
тойчивы к низким значениям pH (например, бактробан).
Спектр действия антибиотиков системного действия
прежде всего должен включать препараты, активные в от-
ношении стрептококков и стафилококков, а при стацио-
нарном лечении — ив отношении приоритетных возбуди-
телей госпитальной инфекции (в том числе синегнойной
палочки). Микробиологический контроль патогенной фло-
ры при амбулаторном лечении желателен, а в условиях
стационара необходим. Рациональный выбор антибиоти-
ков при целлюлитах различной этиологии представлен в
таблице 4.14.
Таблица 4.14.
Приоритетный выбор антибиотика для лечения сопутству-
ющего целлюлита в зависимости от возбудителя [35]
Возбудитель и провоцирую- щие состояния Антибиотики
I очереди II очереди
Staphylococcus /Streptococcus Оксациллин, амоксициллин/ клавулановая кислота, пени- циллин при выделении стреп- тококков (при синдроме токси- ческого шока + клиндамицин), цефалоспорины I—II поколения Ванкомицин Клиндамицин
Aeromonas hydro- philia (купание в пресной или соленой воде, укусы пиявок) Фторхинолоны Ко-тримоксазол, цефалоспорины (III—IV поколения), карбапенемы
Vibrio spp. (V. vulnificus) (забо- левания печени и почек, диабет, терапия кортико- стероидами) Доксициклин + цефтазидим фторхинолоны
При проведении антибактериальной терапии можно ис-
пользовать как обычный, так и ступенчатый режим. В пос-
леднем случае назначают цефалоспорины I II поколений
319
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
(цефазолин, цефуроксим и др.) с последующим перехо-
дом на пероральный прием цефалоспоринов или амок-
сициллинов (клавуланат). В зависимости от тяжести и
длительности течения трофической язвы можно исполь-
зовать препараты только перорально (защищенные пе-
нициллины, амоксиклав, цефалоспорины, полусинтетичес-
кие тетрациклины — доксициклин и др.). Антибактери-
альную терапию продолжают до полного разрешения
явлений целлюлита. Как правило, курс лечения 7—10 сут.
При необходимости прием антибиотиков может быть про-
лонгирован.
Любое подозрение на анаэробный характер инфекции
определяет необходимость включения в антибактериаль-
ную терапию амоксиклава, клиндамицина или препаратов
имидазолового ряда (метронидазол, тинидазол и др.). При
появлении в трофической язве грибковой флоры препа-
ратом выбора становится флуконазол (дифлукан) в дозе
50—100 мг в сутки.
Адьювантная фармакотерапия необходима для пре-
рывания нескольких относительно самостоятельных зве-
ньев патогенеза трофической язвы. Ее отсутствие про-
лонгирует течение раневого процесса и чревато быстрым
рецидивом язвы
Реальное ускорение процесса заживления венозных
трофических язв вызывают ацетилсалициловая кислота,
пентоксифиллин (трентал) и микронизированный диосмин
(детралекс), препараты простагландина Е1 (альпростадил,
вазопростан). Кроме этого, можно получить эффект при
назначении тромбоцитарных антиагрегантов — тиклопи-
дина (тиклид) и клопидогреля (плавике), энзимотерапии
(вобэнзим, флогэнзим) [35, 41].
Поскольку медикаментозное лечение больных с веноз-
ными трофическими язвами проводится на фоне систем-
ной сенсибилизации, патогенетически обоснованно при-
менение антигистаминных средств, как традиционных (ди-
медрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.),
так и более новых (кетотифен, кларитин, финистил и др.).
Воспалительные изменения периульцерозных тканей и
выраженный болевой синдром определяют целесообраз-
ность систематического использования НПВС (вольтарен,
диклофенак, кетопрофен и др.).
320
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рациональное лечение венозной трофической язвы дол-
жно быть сопряжено с фазой раневого процесса (табл
4.15.).
Таблица 4.15.
Характер лечения венозной трофической язвы
в зависимости от фазы раневого процесса [35]
Этапы лечения Фаза раневого процесса (ее длительность) Лечебные мероприятия
Инициальный Экссудация (7-14 сут) Полупостельный режим Ежедневный туалет язвы Антибактериальная терапия Антигистаминные препараты НПВС Сорбирующие покрытия и повязки
Консолиди- рующий Г рануляция (15—30 сут) Лечебно-охранительный режим Многослойный компрессионный бандаж Биодеградирующие раневые покрытия Компоненты соединительноткан- ного матрикса Антиа!реганты Флеботоники
Поддержи- вающий Эпителизация (30--45 сут) Лечебно-охранительный режим Эластический бандаж или компрессионный трикотаж Топические средства Флеботоники
Профилактика рецидива Радикальная или паллиативная операция Компрессионная и медикамен- тозная терапия Санаторно-курортное лечение Рациональная организация труда и отдыха, ВТЭК Диспансерное наблюдение
Местное лечение. Практические врачи-хирурги по-
ликлиники часто не уделяют ему должного внимания,
11
Амбулаторная хирургия
321
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
шаблонно назначая те или иные топические средства без
учета стадии раневого процесса и индивидуальных осо-
бенностей пациента.
Фаза экссудации характеризуется обильным раневым
отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной
контаминацией трофической язвы. В этой фазе главными
задачами местного лечения являются удаление некроти-
ческих тканей и деконтаминация язвы от патогенной мик-
рофлоры. Методы, применяемые для решения этих задач,
можно разделить на 4 группы:
1) хирургические (иссечение язвы, вакуумирование, кю-
ретаж и др.);
2) физические (промывание, сорбционные покрытия,
ультразвуковая и лазеротерапия);
3) ферментативные;
4) аутолитические.
Хирургические методы. Вакуумирование и кюретаж
сразу после процедуры приводят к кажущемуся освобож-
дению трофической язвы от некротических тканей и нало-
жений фибрина. Язвенная поверхность становится глад-
кой, розовой и слегка кровоточащей. На самом деле гру-
бое недозированное механическое воздействие вызывает
значительное увеличение площади и глубины поврежде-
ния кожи. Доказано, что в результате его разрушается
ростковый слой кожи и нарушается процесс синтеза кол-
лагена. По этой причине заживление трофической язвы
затягивается.
Физические методы. Хорошие результаты дает ежед-
невное промывание трофической язвы проточной водой.
Наряду с промыванием трофической язвы широко приме-
няют различные сорбирующие повязки (многослойные
сорбенты с лекарственной пропиткой типа карбонет —
Smith + Nephew, детские памперсы и гигиенические про-
кладки).
Эффективность таких вариантов физического воздей-
ствия, как ультразвуковое и лазерное облучение, исполь-
зование магнитного поля и др., при лечении венозных тро-
фических язв не нашла достоверного подтверждения.
Ферментативное очищение трофических язв широко
используется в повседневной практике. Чаще всего с этой
целью применяют различные протеолитические ферменты
322
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), ко-
торые способствуют быстрому отторжению нежизнеспо-
собных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофи-
ческую язву в виде мазей (ируксол) с помощью специаль-
но изготовленных пленок или салфеток.
Традиционное применение ферментных препаратов в
виде сухого порошка нецелесообразно, поскольку энзи-
мы активны только во влажной среде при фиксированных
значениях pH (обычно не сильно отклоняющихся от нор-
мальных). Используемый фермент необходимо предвари-
тельно растворить в изотоническом растворе натрия хло-
рида и пропитать этим раствором марлевую салфетку.
Конечно, такой препарат может раствориться и в экссуда-
те, однако при этом он очень быстро расщепляется ране-
выми протеазами и вымывается раневым отделяемым.
Учитывая быструю дезактивацию ферментов в трофиче-
ской язве, их аппликацию в той или иной форме проводят
не реже 3—4 раз в сутки. Используя ферментные сред-
ства, необходимо знать, что у некоторых пациентов в ко-
роткие сроки (3—5 дней) могут возникнуть системные или
местные аллергические реакции. В случае появления чув-
ства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лече-
ние приходится прекращать.
Аутолитическое очищение венозных трофических
язв. Для лечения венозных трофических язв в стадии
экссудации широко используют различные полупрони-
цаемые коллагеновые пленки и гидрогели, обладающие
буферными свойствами. С одной стороны, они создают
оптимальные влажность и pH, необходимые для актива-
ции аутолитических процессов и регенерации мягких тка-
ней, с другой — способствуют эвакуации раневого экс-
судата.
Следует подчеркнуть, что независимо от выбранного
метода очищения трофической язвы основой его эффек-
тивного применения является ежедневный (не менее 2 3
раз в день) туалет язвенной поверхности, выполняемый
пациентом или его родственниками.
Для обработки язвенной поверхности используют мяг-
кую губку и растворы различных официнальных (хлоргек-
син, мирамистин, димексид, цитеал, перекись водорода и
др.) или приготовленных в домашних условиях (слабый
11*
323
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
раствор перманганата калия, фурацилина, отвары ромашки
и череды) антисептиков.
После промывания трофической язвы ее поверхность
высушивают чистой салфеткой. Затем кожу вокруг язвы
обрабатывают 0,25% раствором нитрата серебра или 3%
спиртовым раствором борной кислоты и накладывают по-
вязку с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, ди-
оксиколь и др.). Поскольку лечение венозных трофичес-
ких язв в основном происходит в амбулаторных условиях,
проведению всех этих процедур необходимо обучать па-
циентов или их родственников.
При лечении сопутствующих язве экземы и дерматита
предполагаются прежде всего отказ от применения ле-
карственных средств, провоцирующих эти состояния, и
исключение из пищевого рациона жирных, острых и соле-
ных блюд, а также цитрусовых. При экземе с мокнутием
целесообразно применять примочки с 3% спиртовым ра-
створом борной кислоты или 0,25% раствором нитрата
серебра. Эффективно использование кортикостероидных
мазей (тридерм, оксикорт, флуцинар, целестодерм и др.).
Для покрытия пораженной кожи наряду с мазевыми фор-
мами широко используют хлопчатобумажные бинты с ле-
карственной пропиткой (Smith + Nephew, Великобритания).
В зависимости от характера поражения кожи голени мо-
жет быть выбран тот или иной вид изделия (табл. 4.16).
Таблица 4.16.
Использование бинтов с различной лекарственной
__________ пропиткой [35]
Лекарственная пропитка Название бинта Показания
Цинковая паста Viscopaste РВ7 Периульцерозная мокнущая экзема и дерматит
Цинковая паста с ихтиолом Ichtiopaste Сухие трофические язвы с пре- ульцерозным гиперкерато- зом, сухая экзема и дерматит
Цинковая паста с угольной смолой Coltapaste Сухая экзема с сильным зудом
394
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В фазе репарации происходит очищение раневой по-
верхности, появляются грануляции, стихает перифокальное
воспаление и уменьшается экссудация. На этом этапе сто-
ят две задачи. Во-первых, необходимо создать оптималь-
ные условия для роста и созревания соединительной тка-
ни, во-вторых, — предотвратить вторичное инфицирование
трофической язвы, поэтому все перевязки необходимо про-
водить в максимально асептических условиях, использо-
вать стерильные инструментарий, перевязочный материал
и резиновые перчатки.
В этой фазе раневого процесса высокоэффективны раз-
нообразные многослойные и биодеградирующие покры-
тия — аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек,
свидерм и др.
Кроме покрытий, для стимуляции грануляции можно
применять препараты растительного происхождения (мас-
ло облепихи и шиповника, каланхоэ) и биогенные стиму-
ляторы (апилак, прополис, мумие, вулнузан) — при их хо-
рошей переносимости, 0,2% раствор куриозина, действу-
ющим компонентом которого является ассоциация
гиалуроновой кислоты и цинка. Этот препарат играет важ-
ную роль в регенерационных процессах. Гиалуроновая кис-
лота — основной структурный компонент соединительнот-
канного матрикса, увеличивает активность фагоцитов, ак-
тивирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их
миграции и пролиферации. Цинк оказывает антимикроб-
ное действие, активирует ряд ферментов, участвующих в
регенерации [9, 35, 39].
В фазе эпителизации наблюдается значительное
уменьшение площади трофической язвы с постепенным
ее закрытием эпителием, разрастающимся по краям и
из центра (так называемых островков эпителизации). Од-
новременно с этим происходит процесс созревания со-
единительнотканного рубца. Слабые ретикулиновые во-
локна постепенно замещаются более прочными коллаге-
новыми.
В этой стадии наибольшую опасность для формирую-
щегося рубца представляет механическая травма, поэто-
му необходимы соблюдение лечебно-охранительного ре-
жима, обязательное эластическое бинтование или ноше-
ние компрессионного гольфа или чулка.
325
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Эпителизация трофической язвы может быть значитель-
но ускорена применением клеточных клонов фиброблас-
тов и кератиноцитов. К сожалению, широкое использова-
ние этого перспективного метода лечения ограничено его
высокой стоимостью.
В качестве средств, усиливающих регенерацию покров-
ных тканей, применяются также жиры пушных животных,
ксимедон (присыпки, 10 % мази) в комбинации с фото-
магнитотерапией [25, 38].
Широкое распространение при этих же язвах в амбу-
латорных условиях получил закрытый способ лечения цинк-
желатиновой повязкой Унна — Кефера [18]. Этот ме-
тод лечения устраняет рефлюкс крови из глубоких вен в
поверхностные, уменьшает венозный стаз в поверхност-
ных венах, ускоряет кровоток по глубоким венам, укреп-
ляет фасциальный футляр голени, устраняет дилатацию
глубоких вен и застой в них крови, восстанавливает фун-
кцию мышечного насоса голени. Отмечается бактерицид-
ное действие цинка на стафилококк, осмотическое и гиг-
роскопическое действие повязки на рану. Желатин улуч-
шает регенерацию грануляций, а создание теплой камеры
вокруг язвы усиливает явления протеолиза, фагоцитоза,
образование бактериофагов.
Техника наложения окклюзионной цинк-желатиновой по-
вязки (ЦЖП)
Наложение повязки должно производиться до уровня
неизмененных, как поверхностных, так и коммуникантных,
вен. При наложении повязки стопа от основания пальцев
и вся голень, включая язву, смазывается с помощью кисти
цинк-желатиновой пастой следующей прописи:
Zinci oxydati,
Gelatini ana 100,0
Glicerini 600,0
Aq. distillate 200,0
Паста подогревается до температуры 50—60°С на водя-
ной бане, наносится на повязку при температуре 30—38 С.
Ее можно хранить в стеклянной или фарфоровой посуде
при температуре не выше +8...10°С. Главным условием
эффективности ЦЖП является строго равномерное при-
легание ее ко всей бинтуемой поверхности с умеренной
компрессией. Необходимо избегать перегибов, перетяжек,
326
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
излишнего сдавливания конечности или, наоборот, остав-
ления в повязке слабых мест. Повязка накладывается в 3
слоя с помощью марлевых бинтов различной ширины (7,
10, 14 см). Стопа бинтуется циркулярными ходами бинта
шириной 7 см, на голень накладываются отдельные туры
бинта шириной 10 см. Каждый тур, покрывающий преды-
дущий, накладывается на половину ширины, обрезается
в поперечном направлении. После наложения первого
слоя он смазывается пастой с помощью кисти и тща-
тельно моделируется. В местах наибольшего давления и
нагрузки (пятка, лодыжки) накладываются дополнитель-
ные лонгеты. Аналогичным способом накладывается вто-
рой слой. Третий слой накладывается бинтами шириной
14 см. После очередного смазывания пастой этого слоя
через 15—20 минут вся повязка обрабатывается 3 % ра-
створом формалина, с целью дезодорации и дезинфек-
ции, а также дубления повязки. Спустя 10—15 минут на
повязку надевается капроновый чулок или сетчатый бинт.
Для правильного наложения повязки конечность устанав-
ливается на специальной подставке. Важным фактором
заживления язв под ЦЖП является систематическое уда-
ление отделяемого через повязку. Для этой цели после
наложения повязки на участок расположения язвы кла-
дется марлевая салфетка, пропитанная цинк-желатино-
вой пастой, и оставляется под эластичным чулком, по
мере промокания сменяется самим больным. После вы-
сыхания повязки больной соблюдает активный режим
(труд, ходьба и др.). При язвах до 5—10 см в диаметре
сроки ношения повязки 3—4 недели. При «гигантских» яз-
вах срок ношения одноразовой или неоднократно сменя-
емой повязки удлиняется до 100—200 дней и более, вплоть
до заживления язвы. После заживления язвы повязка сни-
мается не сразу: в области свежего неокрепшего рубца
вырезается окно и прикладывается салфетка с цинк-же-
латиновой пастой, накладывается повязка еще на 15 20
дней для упрочения рубца. В отдельных случаях можно
наложить новую повязку.
После заживления язвы, возникшей на почве ВБ, для
радикального излечения показана флебэктомия; при ПТФБ
вопрос об операции решается индивидуально. Поиски улуч-
шения эффективности действия ЦЖП привели к созданию
327
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
новых прописей пасты, в состав которой внесены препа-
раты, оказывающие большее антисептическое действие и
обезболивающий эффект [18]. Обычно консервативное
лечение трофических язв проводится больным с деком-
пенсированными заболеваниями внутренних органов, при
которых операция противопоказана. Наличие рубцовых и
пигментированных тканей после консервативного зажив-
ления язвы не может избавить эти участки от рецидивов
после микротравм, ушибов, расчесов. Удаление этих тка-
ней хирургическим путем и замещение раневого дефекта
полноценным кожным трансплантатом дает более стой-
кие результаты лечения.
Флебосклерозирующее лечение венозных трофиче-
ских язв является вспомогательной процедурой, направлен-
ной на профилактику аррозивных кровотечений и создание
благоприятных гемодинамических условий для закрытия
язв. Абсолютные противопоказания к его проведению:
фаза экссудации, микробная экзема, дерматит и острый
индуративный целлюлит, т.е. все те состояния, которые
могут привести к возникновению кожных некрозов, дис-
семинации инфекционного воспалительного процесса,
развитию местных и системных септических осложнений.
Таким образом, флебосклерозирующее лечение следует
проводить лишь в стадиях грануляции или эпителизации
трофической язвы. Перед вмешательством выполняют уль-
тразвуковое картирование зоны поражения и наносят на
кожу точки предполагаемых инъекций. Флебосклерозиру-
ющий препарат вводят во все подкожные и перфорантные
вены в зоне трофической язвы. Инъекции проводят стро-
го интравенозно. Правильность введения препарата це-
лесообразно контролировать с помощью дуплексного ска-
нирования.
Планируя флебосклерозирующее лечение у больных с
открытыми трофическими язвами, следует учитывать, что
предстоит подвергать облитерации вены большого диа-
метра с высоким давлением крови в просвете, поэтому
склеротерапию проводят строго в горизонтальном поло-
жении больного с приподнятым под углом 15—30’ ножным
концом стола.
Преимущественно применяют концентрированные фле-
босклерозирующие препараты (3% раствор фибро-вейна
328
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
или трсмбовара). Необходимо использовать технику «пус-
той вены» или «foam-form» с немедленным наложением
надежного компрессионного бандажа сроком не менее чем
на 10—12 суток.
Рациональное питание — важный компонент комп-
лексного лечения венозных трофических язв. Недоучет это-
го фактора является частой причиной низкой эффектив-
ности самой современной терапии.
При лечении венозных трофических язв необходимо
восполнение уровня альбумина, протеина, цистеина, ме-
тионина, аргинина, карбогидратов, трансферрина, дефи-
цита витаминов (аскорбиновая кислота, ретинол, токофе-
рол), а также микроэлементов.
4.6.6. Профилактика
При варикозной болезни хирургическое вмешательство,
выполненное в адекватном объеме, гарантирует улучше-
ние трофики кожи и надежное заживление язв.
Значительно более сложной проблемой является про-
филактика развития трофических язв у пациентов, катего-
рически отказывающихся от хирургического лечения, или
в случаях заболеваний вен, радикальная хирургическая
коррекция которых невозможна: ПТФБ без реканализа-
ции глубоких вен и врожденные ангиодисплазии.
В этих случаях основу профилактических мероприятий
составляет адекватная пожизненная эластическая комп-
рессия. Оптимальным является постоянное ношение ле-
чебного трикотажа высоких степеней компрессии (III и IV).
Всем пациентам рекомендуют соблюдать рациональ-
ный режим труда и отдыха, сократить пребывание в не-
подвижном ортостазе. Во время ночного и дневного от-
дыха ножной конец кровати должен быть приподнят под
углом 25—30°.
0'1 дельного обсуждения требует вопрос медикаментоз-
ного лечения. При выборе последнего следует учитывать,
что в данном случае речь идет о пожилых пациентах, ко-
торые часто принимают большое количество различных
препаратов. В связи с этим показания к приему флебото-
нических препаратов должны быть строго аргументированы
329
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
и при их выборе нужно отдавать предпочтение полива-
лентным средствам.
Медикаментозное лечение особенно показано тем па-
циентам, которые по каким-либо причинам не могут при-
менять эластическую компрессию. Обычно это бывает при
наличии сопутствующих заболеваний — периферическом
атеросклерозе, диабетической полинейропатии и ангио-
патии.
При лечении тяжелых форм ХВН должна предусмат-
риваться возможность госпитализации на 2—3 нед. 2 раза
в год с целью проведения более интенсивного лечения
с использованием внутривенных инфузий, внутримышеч-
ных инъекций, физиотерапии и других стационарных про-
цедур. Больным ХВН целесообразно назначать санатор-
но-курортное лечение по сердечно-сосудистому профи-
лю.
Крайне важно, чтобы пациенты с ХВН были хорошо
осведомлены о сути своего заболевания и отрицатель-
ных последствиях нарушения регламента, предписанно-
го врачом. Поэтому большое значение имеет санитарно-
просветительная работа, в том числе по рациональной
организации труда и отдыха. Особое внимание пациенты
должны уделять гигиеническому уходу за ногами. Кроме
обычных санитарно-гигиенических процедур, в которые
входят ежедневный душ, тщательный уход за ногтями и
кожей стоп, следует устранять повышенную сухость кожи
голени. Для этого кожу смазывают жирными кремами,
стерилизованным оливковым маслом, а при микротрав-
мах обрабатывают 3% спиртовым раствором борной кис-
лоты.
Не менее важны рациональная организация и культура
питания. Особенно это актуально для пациентов с повы-
шенной массой тела. Таким больным следует ограничить
прием жирной и соленой пищи для уменьшения задержки
жидкости в организме и развития отечного синдрома, не
переедать, особенно перед сном. Последний прием пищи
не должен быть позже 19—20 часов вечера.
Реализация такой программы, базирующейся на сотруд-
ничестве врача и пациента, позволяет надежно предот-
вратить развитие тяжелых форм ХВН.
330
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аликперова Т. В. Ультразвуковая флебография — опыт
применения в современной флебологической практике //
Ангиология сегодня. 2000. № 5. С. 2—9.
2. Богачев В. Ю. Современные принципы инъекцион-
ного лечения варикозной болезни // Флеболимфология.
1998. № 9. С. 17—20.
3. Богданец Л. И., Богачев В. Ю. Фармакотерапия хро-
нической венозной недостаточности // Флеболимфология.
1998. № 9. С. 9-12.
4. Васютков В. Я., Проценко Н. В. Трофические язвы
стопы и голени. М.: Медицина, 1993. 159 с.
5. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные опе-
рации на магистральных венах. Л.: Медицина, 1979. 223 с.
6. Веденский А. Н. Варикозная болезнь. Л., 1983. 464 с.
7. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Ме-
дицина, 1986. 238 с.
8. Вилянский М. П., Проценко Н. В., Голубев В. В. и др.
Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина, 1988. 176 с.
9. Гавриленко А. В. Диагностика и лечение хрониче-
ской венозной недостаточности нижних конечностей. М.,
1999. 152 с.
10. Гамбарин Б. Л., Каримов 3. 3. Хирургическое лече-
ние облитерирующего эндартериита. Ташкент: Медици-
на, 1988. 112 с.
11. Данилин В. А., Лебедев Л. В., Перегудов И. Г. Тех-
ника хирургических операций на сосудах. СПб.: Гиппократ,
1996. 144 с.
12. Даудярис И. П. Болезни вен и лимфатической сис-
темы конечностей. М.: Медицина, 1984. 192 с.
13. Золотухин И. А. Компрессионное лечение хрони-
ческой венозной недостаточности // Флеболимфология.
1998. № 9. С. 5—8.
14. Кириенко А. И. Минимально-инвазивная хирургия
варикозной болезни // Флеболимфология. 1998. № 9.
С. 13—16.
15. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Обмен липидов и
липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей.
СПб.: Питер Ком, 1999. 512 с.
331
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
16. Косырев А. Б., Добровольский А. Б. Современные
методы лабораторного контроля антикоагулянтной тера-
пии // Лаб. медицина. 1998. № 1. С. 20—24.
17. Кошкин В. М. Консервативная терапия хронических
облитерирующих заболеваний артерий конечностей //
Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6. № 13. С. 820—
828.
18. Крупышев Г. В., Вахитов М. Ш.. Окклюзионная те-
рапия в комплексном лечении трофических язв голени при
хронической лимфовенозной недостаточности нижних ко-
нечностей // Ученые записки СПбГМУ имени академика
И. П. Павлова. 1999. Т. 6. № 3. С. 87—90.
19. Кунгурцев В. В., Чиж В. Р., Гольдина И. М. Склеро-
терапия в комплексном лечении варикозной болезни ниж-
них конечностей // Флеболимфология. 2000. № 11. С. 14—
17.
20. Новое в изучении патогенеза, диагностике, про-
филактике и лечении патологии гемостаза VII нацио-
нальная конференция / Под ред. проф. И. Н. Бокарева,
проф. В. А. Макарова. М., 2002. 145 с.
21. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Антитром-
ботические препараты, применяемые при лечении сердеч-
но-сосудистых заболеваний (часть 2) // Кардиология. 1996.
№ 2. С. 76—87.
22. Лебедев Л. В., Седлецкий Ю. И. Хирургическое ле-
чение ожирения и гиперлипопротеидемий. Л.: Медицина,
1987. 216 с..
23. Макдэниел М. Д. 52-летняя женщина, страдающая
диабетом и перемежающейся хромотой // JAMA-Россия.
1998. № 4. С. 33—42.
24. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен:
Руководство для врачей. / под ред акад. Ю. Л. Шевченко.
СПб.: Питер Ком, 1999. 320 с.
25. Подушкина М. В. Местное применение ксимедона
и фотомагнитотерапии для лечения длительно незажива-
ющих ран и трофических язв в амбулаторной хирургиче-
ской практике войскового врача: Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. Нижний Новгород, 2000. 25 с.
26. Практическое руководство для врачей общей (се-
мейной) практики / Под ред. акад. РАМН И. Н. Денисова.
М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 720 с.
332
ЧАСТЬ 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
27. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей
/ Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. М.: Медицина,
1990. 591 с.
28. Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Болезни
магистральных вен. // М., Медицина. 1972. 440 с.
29. Савельев В. С. Настоящее и будущее флебологии в
России// Флеболимфология. 1998. № 9. С. 2—3.
30. Савельев Ю. С., Апанасенко Б. Г., Дергачев С. В.,
Винник Л. Ф. Оперативное лечение варикозной болезни и
ее осложнений в условиях поликлиники / Специализиро-
ванная амбулаторная хирургия: практическое руководство
для врачей / Под редакцией Б. Г. Апансенко. СПб., 1999.
С. 180—200.
31. Синявский М. М. Трофические язвы нижних кос-
ностей. Минск: Беларусь, 1973. 232 с.
32. Системная энзимотерапия: Сборник научных f абот
/ Под ред. В. И. Мазурова и соавт. СПб., 1999. 224 с.
33. Средства, применяемые для лечения заболеваний
вен: Пособие для врачей / под ред.В. С. Савельева. М.:
Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. 32 с.
34. Стойко Ю. М. Послеоперационные рецидивы вари-
козной болезни: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Л.,
1990. 39 с.
35 Флебология: руководство для врачей / Под ред.
В. С. Савельева. М.: Медицина, 2001. 664 с.
36. Чадаев А. П., Буткевич А. И. Острый тромбофлебит
подкожных вен нижних конечностей // Мед. помощь. 1993.
№ 3. С. 15—17.
37. Частная хирургия. Т. 2: Учебник для медицинских
вузов / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю. Л. Шевчен-
ко. СПб.: Специальная литература, 1998. 478 с.
38. Шевченко А. А. Местное применение жиров в ком-
плексном консервативном лечении трофических язв и дли-
тельно незаживающих ран : Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. Ижевск, 1999. 23 с.
39. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хрони-
ческая венозная недостаточность. М.: Берег, 1999. 128 с.
40. Coleridge-Smith Р. D. Этиология и патогенез хро-
нической венозной недостаточности нижних конечностей
и трофических язв // Флеболимфология. 2000. № 12.
С. 2—5.
333
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
41. Dereure О., Guilhou J. J., Marxin L. Leg ulcer healing
with Daflon 500 mg treatment Ц Phlebology. 1995. № 10
(suppl.1). P. 1113—1115.
42. Dodd H., Cockett F. B. The pathology and surgery of
the veins of the lower limb. Edinburgh; London; New York,
1978. 323 p.
43. Dormandy J. A. Pathophysiology of venous leg ulceration —
an update // Angiology. 1997. № 48. P. 71—75.
44. Hjauer G., Barcun J. Endoscopic subfascial discussion
perforating veins // Surg. Endoscopy. 1988. № 2. P. 5—12.
45. Fegan W.C. Varicose veins. Compression sclerotherapy.
Berrington Press, Hereford, UK, 1990. 114 p.
46. (Johnson P.) Джонсон П. Периферическое кровооб-
ращение (пер. с англ.). М.: Медицина, 1982. 440 с.
47. Milleret R. Mon experience de la cryochirurgie des
varices // Phlebologie. 1989. № 4. P. 573—577.
48. (O'Brien В.) Обрайен В. Микрососудистая восста-
новительная хирургия / Пер. с англ. М.: Медицина, 1981.
422 с.
49. (Ph. Blanchemaison, J. Camponovo, Ph. Grency) Бланх-
мэйсон Ф., Кампоново Дж., Гринси Ф. Атлас анатомии по-
верхностных вен нижних конечностей. ООО «Митра — 48
пресс», 2000. 48 с.
50. (Priollet Р.) Приллет П. Трофические язвы смешан-
ной этиологии // Ангиология. 2001. № 8. С. 10—13.
51. Ruckley C.V. Treatment of venous ulceration:
compression therapy 11 Phlebology. 1992. № 7 (suppl.1).
P. 22—26.
52. Ruckley С. V. Socioeconomic impact of chronic venous
insufficiency and leg ulcers // Angiology. 1997. № 48. P. 67—
69.
53. Vin F. Трофические язвы венозной этиологии // Ан-
гиология. 2001. № 8. С. 6—9.
ЧАСТЬ 5
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ
АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
5.1. АМБУЛАТОРНАЯ ПРОКТОЛОГИЯ
5.1.1. Геморрой
еморрой (haemorrhoides, varices haemorrhoidalis) —
одно из самых распространенных заболеваний человека.
Геморроем страдают более 10 % взрослого населения, а
его удельный вес среди болезней прямой кишки состав-
ляв 40 % [1, 2, 4, 5]. Термин «геморрой» встречается в
трудах Гиппократа и в переводе с греческого означает
«кровотечение», отражая тем самым лишь наиболее яр-
кий признак болезни.
Патогенез. Установлено, что в основе геморроя ле-
жит патология кавернозных образований подслизистого
слоя дистальной части прямой кишки заложенная в про-
цессе эмбриогенеза. Ведущим в патогенезе геморроя
являются гемодинамические и мышечно-дистрофические
факторы.
Клиническая картина. Для геморроя традиционно ха-
рактерны два основных признака: кровотечение (51 %) и
выпадение узлов из анального канала (37 %). Также отмеча-
ются такие симптомы, как анальный зуд (9 %), чувство дис-
комфорта в анальном канале (5 %), выделения слизи (2 %).
Под маской геморроя, особенно при выделении крови из
прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как
335
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых прояв-
лениях кишечного дискомфорта, и особенно при выделе-
нии крови из прямой кишки, необходимо проведение ее
полноценного исследования — пальцевого ректального
исследования, ректороманоскопии, колоноскопии или ир-
ригоскопии.
В зависимости от степени увеличения геморроидаль-
ных узлов и развития дистрофических процессов в удер-
живающем фиброзно-мышечном каркасе выделяют четы-
ре стадии заболевания.
I стадия характеризуется выделением крови из аналь-
ного канала без выпадения геморроидальных узлов.
II стадия характеризуется выпадением геморроидаль-
ных узлов с самостоятельным вправлением в анальный
канал (с кровотечением или без него).
Ill стадия характеризуется необходимостью ручного
вправления геморроидальных узлов при их выпадении (с
кровотечением или без него).
IV стадия характеризуется постоянным выпадением
узлов и невозможностью их вправления в анальный канал
(с кровотечением или без него).
Геморрой проявляется не только в виде хронического
процесса, но и в виде острого приступа заболевания. Ос-
трый геморрой по клиническому течению разделяется на
три стадии.
1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных
узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидаль-
ных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный вос-
палением подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Лечение
Показанием для консервативного лечения являются
начальные стадии хронического геморроя и острое тече-
ние заболевания. Этот вид терапии складывается из об-
щего и местного лечения. Местное лечение направлено
на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспа-
ления геморроидальных узлов, а также кровотечения.
Основой общего лечения является применение фле-
ботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса
вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах
336
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
и нормализацию в них кровотока Наиболее действенным
является препарат детралекс
Болевой синдром при геморрое чаще всего связан с
ущемлением тромбированного геморроидального узла
или возникновением острой анальной трещины. В этих
случаях показано применение ненаркотических анальге-
тиков и местных комбинированных обезболивающих пре-
паратов (ауробин, ультрапрокт, прокто! ливснол, нефлю-
ан и др.). При тромбозе геморроидальных узлов — гепат-
ромбин Г. При кровотечении — свечи, содержащие
адреналин, местные гемостатические материалы (адрок-
сон, берипласт, тахокомб, спонготан) При введении в
анальный канал они рассасываются, образуя фибриноз-
ную пленку.
Малоинвазивные методы лечения геморроя '
К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фото-
коагуляция геморроидальных узлов, лигирование латекс-
ными кольцами, электрокоагуляция и др Противспока-
зэнием для проведения малоинвазивных способов лече-
ния является тромбоз геморроидальных узлов, острый и
хронический парапроктит, анальная терщина и другие вос-
палительные заболевания анального канала и промеж-
ности.
В начальных стадиях геморроя показано применение
инфракрасной фотокоагуляции и склеротерапии геморро-
идальных узлов. В качестве флебосклерозирующих пре-
паратов применяются 3% растворы тромбовара и эток-
сисклерола (в просвет геморроидального узла, ближе к
его ножке, вводят 1,5—2 мл препарата). Одновременно
введение флебосклерозирующего средства возможно не
более чем в два геморроидальных узла из-за выраженно-
го болевого синдрома. При необходимости повторный
сеанс проводят через 12—14 дней после стихания воспа-
лительного процесса.
Лигирование геморроидальных узла латексными коль-
цами производят в основном при поздних стадиях паб'
левания (узел отторгается вместе с латексной лигатурой
на 7—9-й день).
Оперативное лечение
В настоящее время в нашей стране и за рубежом боль-
шая часть проктологов выполняет операцию, направленную
337
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
на иссечение трех геморроидальных узлов [1, 2, 6, 8. 9].
Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в
30-х годах нашего столетия, продолжает модифицировать-
ся до настоящего времени. В последние годы применяют,
в основном три разновидности операции. Первая — за-
крытая геморроидэктомия — с восстановлением слизистой
оболочки анального канала кетгутовыми швами. Вторая
методика — открытая геморроидэктомия — наружные и
внутренние узлы удаляют единым блоком при помощи
коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгуто-
вой нитью и оставлением открытой раны анального кана-
ла. Третьей разновидностью является подслизистая ге-
морроидэктомия, выполняемая по типу пластической опе-
рации.
В последние годы в печати появились сообщения о при-
менении циркулярных степлеров для выполнения опера-
ции по поводу геморроя. Впервые эта операция предло-
жена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключа-
ется в циркулярном пересечении слизистой оболочки
прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы,
ликвидации их выпадения.
5.1.2. Анальный зуд
Анальный зуд (pruriga ani) — упорный зуд в области
заднего прохода — довольно редкое, но трудное для ле-
чения заболевание [1, 4, 7].
Различают две формы данного заболевания — первич-
ный и вторичный анальный зуд.
Для первичного анального зуда характерно внезапное
появление, без каких-либо предшествующих общих и ме-
стных заболеваний. Изучение анамнеза обычно позволяет
выявить наследственное предрасположение к экссудатив-
ным кожным заболеваниям, повышенную возбудимость
нервной системы, гиперэргический характер кожных ре-
акций.
Значительно чаще встречается вторичный зуд. Он ос-
ложняет различные заболевания, при которых гной, слизь
или другие выделения постоянно присутствуют на коже
около заднего прохода. У женщин причиной зуда могут
338
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
быть выделения при вульвовагинитах. У детей упорный
анальный зуд вызывают глистные инвазии, особенно ост-
рицы.
Причиной анального зуда может быть диабет, грибко-
вые и аллергические поражения.
Необходимо также выяснить возможные вредные вне-
шние, в том числе профессиональные, факторы, такие как
работа в прорезиненной одежде в условиях повышенной
температуры, контакты с пылью (в том числе цементной),
вредными химическими веществами. Весьма целесооб-
разен анализ кала на бактериальную флору (дисбактери-
оз).
Обследование у проктолога включает пальцевое рек-
тальное исследование и ректороманоскопию. При иссле-
довании прямой кишки пальцем определяют возможные
нарушения функции анального жома — его спазм или, на-
оборот, недостаточность, когда сфинктер плохо сжимает
палец. Пальцевое исследование и ректороманоскопия
помогают исключить у больных с анальным зудом гемор-
рой, анальную трещину, неполный внутренний свищ пря-
мой кишки, криптит, папиллит.
Все перечисленные проктологические, гинекологиче-
ские и системные заболевания могут вызывать анальный
зуд, который в таких случаях вторичен и его лечение со-
стоит в терапии основного страдания.
При анальной недостаточности неясной этиологии, со-
провождающейся анальным зудом, необходима консуль-
тация венеролога и обязательное исследование крови на
вирус иммунодефицита.
После всех этих исследований и исключений остается
небольшая группа больных, страдающих истинным аналь-
ным зудом. Диагноз достаточно прост: анамнез, жалобы,
внезапное начало при острой форме болезни, местные
изменения кожи по типу влажной экземы с мацерацией и
следами расчесов, гипертрофией перианальной кожи. При
хронической форме болезни кожа часто депигментирова-
на, покрыта тонкими линеиными радиальными ссадинами
(«спицы колеса»).
Лечение
Начинать лечение анального зуда следует с самых про-
стых мер, таких как регулирование стула, ограничение в
339
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
еде экстрактивных (кофе, крепкий чай), острых блюд и
спиртных напитков, а также запрещение или хотя бы рез-
кое ограничение курения. В легких случаях достаточно ди-
етических и гигиенических мероприятий. Если эти меры
никакого успеха не дают, то следует провести курс лече-
ния, принятый для больных проктитом, когда нет соответ-
ствующих изменений при эндоскопии (местные и общие
медикаментозные средства, физиотерапия).
При первичном зуде, не поддающемся консервативно-
му лечению, пересекают нервные ветви, подходящие к по-
раженной коже (операция Болла). Производят полуоваль-
ные разрезы с двух сторон от заднего прохода, не соеди-
няющиеся спереди и сзади [1, 6]. Кожные лоскуты
препарируют к средней линии, при этом пересекают все
подходящие к заднепроходному отверстию нервы, после
чего лоскуты пришивают на прежнее место. В модифика-
ции Кюттера—Скотта пересечение нервов достигается уда-
лением кожи вокруг заднего прохода с перемещением на
ее место кожи соседних областей.
5.1.3. Анальная трещина
Под анальной трещиной (fissura ani) понимают заболе-
вание, в основе которого лежит образование дефекта сли-
зистой анального канала, сопровождающееся острым или
хроническим воспалительным процессом [3, 4, 6].
Заболевание встречается довольно часто и в структу-
ре болезней толстой кишки по обращаемости занимает
3-е место после геморроя и колитов. В госпитальной про-
ктологической заболеваемости анальные трещины стоят
на 6-м месте и составляют 5—7 %. Более трети больных
находятся в трудоспособном возрасте.
Этиология и патогенез
Нарушение целостности кожи и слизистой в области
заднего прохода — это еще не трещина. Острые надрывы
слизистой ануса возникают очень часто (при запорах, ди-
арее, выпадении геморроидальных узлов и т.д.), однако
они довольно быстро заживают.
В возникновении анальных трещин играют роль нару-
шение функции кишечника (запоры), которые приводят к
340
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
стойкому повышению тонуса сфинктеров прямой кишки,
изъязвления в результате длительных поносов и разрых-
ления слизистой (проктит), осложнения геморроя.
Спазм сфинктера и сопровождающие его боли явля-
ются основой симптомокомплекса хронической трещины
заднего прохода.
Патологическая анатомия
Локализуется трещина в 90 % на задней стенке, в 10 % —
на передней, на боковых поверхностях — редкость. Объяс-
нением этому является строение наружного сфинктера и
большее давление при дефекации на заднюю стенку вви-
ду изгиба крестца и копчика.
Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с
гладкими ровными краями, дном ее является мышечная
ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края
трещины покрываются грануляциями с фибринозным на-
летом. При длительном течении заболевания происходит
разрастание соединительной ткани по краям трещины, они
уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменени-
ям. Хроническое воспаление сопровождается гиперплас-
тическими процессами, развивается гиперкератоз слизис-
той и перианальной кожи, проявляющийся полиповидными
выростами — «сторожевыми бугорками», располагающимися
дистальнее либо проксимальнее трещины.
Распространение воспалительного процесса на слизи-
стую прямой кишки и параректальную клетчатку может ос-
ложниться возникновением парапроктита.
Клиника и диагностика
Клиника анальной трещины складывается из широко
известной триады — боль, спазм, кровотечение.
Боль — во время или после дефекации, держится 1 2
часа, зависит от спазма сфинктера и сдавления раздра-
женных нервных окончаний. Боли бывают такими сильны-
ми, что пациенты падают в обморок. Боли могут иррадии-
ровать в крестец и промежность. Они могут вызывать ди-
зурические явления, кишечную колику, дисменорею,
провоцировать приступы стенокардии. Боль во время де-
фекации характерна для острых трещин, а после нее —
для хронических. Интенсивные боли заставляют больных
стремиться к более редкой дефекации, что способствует
развитию запоров.
341
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Кровотечение, как правило, необильное, перед кало-
выми массами. Обильные кровотечения свидетельствуют
о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т.д.
Спазм сфинктера зависит от раздражения нервных
окончаний, длится, пока не иссякнет мышечная сила сфин-
ктера. Это приводит к задержке стула. Больные боятся
есть, худеют, психика истощается.
В диагностике заболевания очень важен анамнез. Начи-
нать исследование прямой кишки нужно с очень осторож-
ного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохо-
да, и можно почти во всех случаях увидеть дистальную часть
трещины — красного цвета продольную или треугольную
язву, уходящую в глубь заднепроходного канала.
При пальцевом ректальном обследовании больных с
хронической трещиной можно достаточно четко опреде-
лить не только ее точную локализацию, но и состояние
краев (плотные, приподнятые), наличие или отсутствие
гнойного отделяемого (дифференцировка с неполным внут-
ренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, опре-
делить степень спазма сфинктера заднего прохода.
Инструментальные методы исследования (аноскопия
или жесткая ректороманоскопия) у больных с анальной тре-
‘Щиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфин-
ктера без обезболивания проводиться не должны.
Дифференцировать анальную трещину необходимо с
острым геморроем, прокталгиями, кокцигодиниями, аналь-
ными формами неспецифического язвенного колита и
болезнью Крона толстой кишки, а также с неполными внут-
ренними свищами прямой кишки, туберкулезной язвой,
сифилисом и раком.
Лечение надо начинать с консервативных мер, направ-
ленных на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальней-
шем — на нормализацию стула и заживление самой тре-
щины.
Консервативное лечение:
• диета, ликвидировать запоры (вареная свекла, чер-
нослив, кефир, легкие слабительные, исключить алкоголь,
острые блюда);
• сидячие ванны с перманганатом калия 2-3 раза в
день по 10 минут при температуре 35-36°С, туалет про-
межности (предупреждение парапроктитов);
342
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
• свечи с белладонной, ихтиолом; желательно не упот-
реблять анестезин, так как он вызывает спазм сфинктера;
• борьба с основным заболеванием — проктит, гемор-
рой.
Описанный курс лечения продолжают до момента эпи-
телизации (4—6 недель от начала терапии).
Если неэффективно консервативное лечение или име-
ется старая каллезная трещина, применяются хирургиче-
ские методы [1, 2, 6, 7]:
• пальцевое растяжение сфинктера (способ Рекамье —
Субботина) до ширины 4 поперечников пальца. При дли-
тельном течении заболевания эта манипуляция не обес-
печивает стойкого клинического эффекта;
• иссечение трещины с задней дозированной сфинк-
теротомией. В последнее время вместо задней дозиро-
ванной сфинктеротомии в НИИ проктологии г. Москвы де-
лают боковую подслизистую сфинктеротомию [7].
Инъекционные методы.
Введение непосредственно под трещину спирт-ново-
каинового раствора (Аминев А. М.), гидрокортизона (25-
50 мг) в 3-4 мл 0,5-1% раствора новокаина; назначают
курс из 5-6 инъекций, выполняемых через 2-3 дня.
Список литературы
1. Аминев А. М. Руководство по проктологии. Куйбы-
шев: Куйбышевкое кн. изд-во, 1965. Т. 1—4.
2. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно.
М.: Медицина, 1978. С. 98—117.
3. Канделис Б. Л. Неотложная проктология. Л.: Меди-
цина, 1981. 210 с.
4. Капуллер Л. Л., Ривкин В. Л. Геморрой: патогенез,
клиника, лечение. М.: Медицина, 1976. 128 с.
5. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л., Дольцев Ю. В. Гемор-
рой и другие заболевания анального канала промежнос-
ти. М.: Медицина, 1994. 229 с.
6. Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой
кишках. М.: Медицина, 1968. С. 106—122.
7. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. М.. Ме-
дицина, 1984. 384 с.
343
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
8. Cormann М. Anus rectum surgery // Haemorroids.
Philadelphia (USA), 1994. P. 54—115.
9. Erckardt V., Elmer T. Reliability of anal pressure
measurement // Dis. Colon. Rect. 1991. Vol. 34. № 1. P. 72—
78.
5.2. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Местная анестезия (от греческого а, ап — отрицатель-
ная частица и aisthesis — ощущение), или местное обез-
боливание — локальная потеря чувствительности тканей.
Она создается искусственно с помощью тех или иных ме-
ханических, физических или химических средств для без-
болезненного выполнения операций при полном сохране-
нии сознания больного. Ввиду безопасности метода и от-
сутствия серьезных осложнений местная анестезия
получила широкое распространение, особенно в амбула-
торной практике [1-3, 12, 15, 16].
5.2.1. Фармакологические препараты
для местного обезболивания
В настоящее время используют местные анестетики
двух групп соединений: эфирного типа — эстеры (новока-
ин, хлорпрокаин и тетракаин) и амидного типа — амиды
(лидокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, этидока-
ин, тримекаин, пиромекаин) [7, 12]
Местные анестетики эфирного типа подвергаются гид-
ролитическому разрушению в тканях и через определен-
ный промежуток времени теряют свою эффективность, в
таких случаях допустимы повторные инъекции препара-
тов; возможны аллергические реакции. Новокаин наибо-
лее широко применяется во всем мире для местного обез-
боливания. Его интернациональное название — прокаин.
Новокаин избирательно поглощается нервной тканью,
особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпа-
тической нервной системы; перерыв новокаином прохо-
дящих по этим волокнам сосудодвигательных импульсов
344
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
проявляется сосудорасширяющим действием. Под влия-
нием новокаина последовательно выключаются различные
виды чувствительности; сначала теряется ощущение хо-
лода, затем тепла, боли и давления. По данным М. Д. Мош-
ковского (2001), новокаин, помимо местно-анестезирую-
щего действия, при всасывании и непосредственном вве-
дении в ток крови оказывает общее влияние на организм:
уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбу-
димость периферических холинореактивных систем, ока-
зывает блокирующее действие на вегетативные узлы,
уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбу-
димость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры
головного мозга. Высшая разовая доза новокаина в пере-
счете на сухой препарат составляет 0,75 г (150 мл 0,5%
раствора).
При передозировке новокаина отмечается бледность
лица и слизистых оболочек, головокружение, общая сла-
бость, холодный пот, тошнота, рвота, учащенный и сла-
бый пульс, учащенное дыхание, снижение артериального
давления, коллапс. Реакция центральной нервной систе-
мы проявляется в конвульсиях, судорогах, двигательном
возбуждении, чувстве страха, галлюцинациях. При призна-
ках интоксикации вводят эфедрин, хлорид кальция, кофе-
ин, барбитураты, внутривенно изотонический раствор хло-
рида натрия.
При повышенной чувствительности к новокаину ука-
занные явления могут наступить и при обычных дозах
препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к ново-
каину обусловливает дерматит, шелушение кожи, крапив-
ницу.
Лидокаин, относящийся к анестетикам амидного ряда,
представляет собой амид ароматического амина ани-
лид. Его анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у
новокаина, токсичность в 2 раза выше. Для инфильтраци-
онной анестезии используют 0,25—0,5% раствор (соответ-
ственно не более 100 и 50 мл), для проводниковой анес-
тезии 0,5—2% растворы (до 50 мл). Преимущество лидо-
каина перед новокаином состоит в том, что он обладает
эффективностью как при инфильтрационном введении, так
и при поверхностной аппликации; анестезирующий эффект
наступает быстрее и держится дольше. Однако из-за его
345
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
большей по сравнению с новокаином токсичности следу-
ет предпочитать 0,25% растворы.
Тримекаин, как и лидокаин, является одним из амидов
ароматических аминов. Анестезирующая эффективность
и длительность действия препарата в 3 раза выше ново-
каина; он успешно стал применяться при различных спо-
собах местной анестезии: инфильтрационной, проводни-
ковой, спинно-мозговой и перидуральной. Тримекаин не
вызывает аллергических реакций, не кумулируется, мо-
жет быть применен у больных, отличающихся неперено-
симостью новокаина. По своей химической структуре и
эффективности он не уступает лидокаину.
В последние годы широко используются новые анесте-
тики — бупивакаин, карбокаин, картикаин, ультракаин.
5.2.2. Механизм действия препаратов
для местного обезболивания
Согласно классическим положениям Н. Е. Введенско-
го, местно-обезболивающие вещества воздействуют на
функциональное состояние нерва, изменяя его возбуди-
мость и проводимость. При этом в нерве развивается
обратимый процесс парабиотического торможения, пре-
пятствующий прохождению по нему импульсов. По дан-
ным Б. И. Ходорова (1976), новокаин, как и другие мест-
но-действующие анестетики, оказывает прямое, не опо-
средованное через метаболизм, действие на возбудимую
мембрану нервных клеток и волокон [14]. Проникая в мем-
брану, новокаин стабилизирует ее молекулярную структу-
ру в состоянии покоя, препятствуя тем самым развитию
процессов возбуждения. В основе местной анестезии ле-
жит блокада натриевых каналов, образованных макромо-
лекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны.
Блокада каналов является результатом взаимодействия
местных анестетиков с рецептором, расположенным во
внутреннем устье канала. Для того чтобы достичь рецеп-
тора, местный анестетик должен прежде всего проник-
нуть в липидную фазу мембраны. Поэтому местный ане-
стетик при прочих равных условиях оказывается тем бо-
лее эффективным, чем лучше он растворим в липидах
346
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
мембраны. При одинаковой растворимости в липидах ме-
стные анестетики могут различаться по силе и продолжи-
тельности действия. Причиной этих различий является нео-
динаковое их сродство к нервным рецепторам.
Обезболивания можно достигнуть путем торможения
периферических звеньев болевых анализаторов либо пе-
рерывом, блокадой нервных путей между их перифери-
ческими и центральными концами, что и осуществляется
в различных видах местной анестезии — инфильтрацион-
ной, проводниковой, спинномозговой и перидуральной.
5.2.3. Местная анестезия по А. В. Вишневскому
Принципы обезболивания по А. В. Вишневскому отра-
жены в полном его названии: местная инфильтрационная
послойная анестезия посредством тугого ползучего ин-
фильтрата слабым раствором анестетика. Этот способ в
условиях хирургических отделений поликлиник является
безопасным методом выбора при большинстве амбула-
торных операций [2, 4, 15].
В зависимости от операционного воздействия обезбо-
ливанию могут подвергаться следующие слои тканей: кожа,
подкожная клетчатка между кожей и поверхностной фас-
цией, клетчатка между поверхностным и глубоким листка-
ми фасции, фасциально-мышечные и межмышечные про-
странства, сухожильные влагалища, сосудисто-нервные
влагалища, слои между надкостницей и мышечно-апонев-
ротическими пластами, глубокие клетчаточные простран-
ства, брюшинные и плевральные листки, подкапсульные
слои органов и опухолей.
Тугой ползучий инфильтрат между слоями обеспечи-
вается интенсивным введением шприцем под давлением
достаточного количества слабого раствора анестетика под
неповрежденную фасцию, апоневроз или в мышечный слой
(футляр). Тугая инфильтрация и «ползучесть» раствора
анестетика с одновременной гидравлической препаров-
кой тканей и быстрым наступлением обезболивания воз-
можны только в замкнутом пространстве.
В методе, созданном А. В. Вишневским, местная ин-
фильтрационная анестезия приобрела новое качество, став
347
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
«футлярно-ползучей» анестезией, обеспечивающей при
продвижении обезболивающего раствора под давлением
блокаду как чувствительных окончаний, так и нервных ство-
лов, сочетая в себе положительные свойства инфильтра-
ционной и проводниковой анестезии, освободившись от
их недостатков.
Иногда из-за своеобразного анатомического строения
некоторых областей (стопа, кисть, пальцы) невозможно
создать ползучий инфильтрат, так как его продвижение
ограничено анатомическими структурами. В этих случаях
рекомендуется вводить анестетик в стороне от места бу-
дущего разреза с целью произвести «массовое» блокиро-
вание и дальше пропитать область операции — анестезия
наступит благодаря диффузии раствора. В этих случаях
необходимо выжидание.
При проведении местной анестезии необходимо со-
блюдать следующие условия: больного укладывают на опе-
рационном столе в наиболее удобном положении; готовят
подогретый до 37’С 0,25% раствор новокаина по прописи
А. В. Вишневского (новокаин — 2,5 г, хлористый натрий —
6 г, хлористый калий — 0,075 г, хлористый кальций —
0,125 г, вода дистиллированная — до 1000 мл); по линии
предстоящего разреза с помощью тонкой иглы и 2-мл
шприца вводят внутрикожно новокаин, образуя кожный
желвак по типу «лимонной корочки». Затем делают вкол
по периферии желвака, образованного раствором ново-
каина при предыдущем вколе. Далее, после анестезии
кожи, сменив шприц на больший по объему и иглу на длин-
ную и большего диаметра, выполняют тугую инфильтра-
цию подкожной клетчатки на глубину, достаточную для
операции на первом ее этапе. Кожный желвак, так же, как
и обезболиваемая зона подкожной жировой клетчатки, дол-
жен заходить за область намеченного разреза. При инъ-
екциях вблизи кровеносных сосудов следует периодичес-
ки слегка оттягивать поршень шприца для контроля, не
попал ли конец иглы в сосуд. Если это произошло, то
иглу извлекают из сосуда и вновь продвигают в ткани,
несколько изменив направление. Перед нанесением раз-
реза следует проконтролировать степень анестезии уко-
лом иглы. Каждый последующий этап операции — разрез
в более глубоких слоях тканей — упреждается их тугой
348
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.1. Местная и региональная анестезия
а - местная анестезия по ^^Хрования центральных
ливающего раствора под апоневр»здгi дения раствОра при
участков перфорирующих нервов, б хаонас С. Ш. Мест-
региональнои анестезии по Брауну (Кузин М. И., Харнас и
ное обезболивание. 1993).
инфильтрацией через неповрехеденны!^н^аающие глуб-
невротический или мышечный ело , Р
жележащий слой (рис. 5.1 а).
349
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Учитывая поверхностное расположение большинства
доброкачественных опухолей и абсцессов, оперируемых
в поликлинике, расход анестетика обычно не превышает
100 мл. При небольших вмешательствах удобно пользо-
ваться ампулированным раствором новокаина, так как он
может длительно храниться, стерилен и всегда готов к
применению.
Для обеспечения безопасности местная анестезия, как
указывают М. И. Кузин и С. Ш. Харнас (1993), требует
выполнения шести положений: 1) знание анатомии; 2)
знание свойств анестезирующих веществ; 3) использо-
вание правильных концентраций; 4) применение доста-
точных количеств растворов; 5) выяснение противопока-
заний, 6) учет возможных осложнений [4]. Осложнением
местной анестезии следует считать и недостаточное обез-
боливание.
5.2.4. Регионарная анестезия
Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание за
счет периферической блокады болевой импульсации при
сохранении нормальных витальных функций организма и
сознания больного.
Регионарная анестезия производится введением анес-
тетика в непосредственной близости к нервному стволу в
различных областях его прохождения: от места выхода из
спинного мозга до периферии. В зависимости от места
перерыва болевой чувствительности различают пять ви-
дов регионарной анестезии: проводниковую (стволовую,
нервных сплетений, нервных узлов и узлов симпатическо-
го ствола), внутривенную под жгутом, внутрикостную, спин-
номозговую и эпидуральную.
Положительной чертой проводниковой анестезии яв-
ляется принципиальная возможность одной инъекцией
обезболивающего раствора добиться обезболивания об-
ширной зоны операции. Существенным недостатком
практического использования этого метода являются: а)
трудность определения локализации нервных стволов,
которая вариабельна, и б) возможность их травмы и
опасность осложнений, связанных с попаданием анес-
350
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Дорсальная
поверхность
Нерв
пальца
Рис. 5.2. Блокада нервов пальца (Морган Дж. Э. мл.,
Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).
тетика в сосудистое русло через поврежденные артерии
и вены с последующей интоксикацией. Хорошее знание
анатомии нервных стволов и сосудов может преодолеть
эти недостатки. Из противопоказании; следует всегда по-
мнить о повышенной чувствительности — аллергии — к
анестетикам, которая может быть выявлена при сборе
анамнеза, а также с помощью внутрикожной пробы.
В хирургии используют разнообразные виды провод-
никовой анестезии; простейшей формой проводниковой
анестезии является блок операционного поля по Брауну.
Он достигается инфильтрациеи обезболивающего раство
ра, вводимого из четырех точек по сторонам ромба, в цен
тре которого намечено провести операционный разрез
(рис. 5.1.6).
351
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.3. Расположение пальцевых нервов и места
введения анестезирующего раствора (Кузин М. И., Хар-
нас С. Ш. Местное обезболивание. 1993).
Классическим примером дистальной периневральной
проводниковой анестезии является анестезия по Обер-
сту — Лукашевичу и Брауну — Усольцевой для пальцев ки-
сти, а также блок ветвей срединного, локтевого и лучево-
го нервов на уровне нижней трети предплечья при обез-
боливании кисти.
В поликлиниках чаще всего производится проводнико-
вое обезболивание у основания пальца по Оберсту — Лу-
кашевичу. Показания — операции на пальце по поводу
панариция, паронихии, вросшего ногтя, удаление инород-
ных тел, мозолей, хирургическая обработка инфицирован-
ных ран пальца и др.
Палец иннервируется четырьмя нервными ветвями: дву-
мя тыльными и двумя общими ладонными (подошвенны-
ми на стопе), каждый из которых проходит вдоль соответ-
ствующего края пальца (рис. 5.2). Для обескровливания
на уровне обезболивания палец обертывается марлевой
352
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.4. Схема распределения кожной иннервации и
различных видов обезболивания кисти.
а — территория распределения нервов: 1 — лучевого, 2 — сре-
динного, 3 — локтевого, 4 — медиального кожного нерва предплечья;
б — обезболивание пальцев: по методу Оберста—Лукашевича, через
межпальцевую складку, через межкостные промежутки по Е В. Усоль-
цевой; в — поперечный разрез через дистальный отдел предплечья,
проводниковая анестезия: 1 — срединного, 2 — локтевого, о по-
верхностной ветви лучевого нерва (Усольцева Е. В., Машкара К. И.
Хирургия заболеваний и повреждении кисти, 1978)
Амбулаторная хирургия
353
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
салфеточкой и накладывается жгутик-полоска от резино-
вой перчатки*. Затем в зависимости от толщины пальца
берется 2- или 5-граммовый шприц, короткая тонкая ост-
рая игла и 5—8 мл теплого 1% раствора новокаина. У ос-
нования пальца, дистальнее жгута или на уровне средней
фаланги (в зависимости от локализации процесса), с тыль-
ной стороны вводится игла (рис. 5.3). Введением раство-
ра обезболивается кожа и подкожная клетчатка. Затем
раствор новокаина вводится иглой перпендикулярно по-
верхности фаланги пальца в дистальном направлении,
медленно продвигаясь к ладонной поверхности пальца,
анестезируя проходящие в этом месте нервы. Для обеих
сторон обычно расходуется 5—8 мл 1% раствора новокаи-
на. Обезболивание по Оберсту — Лукашевичу не реко-
мендуется при повторных вмешательствах и при панари-
циях средней фаланги. При выполнении проводниковой
анестезии у основания пальца могут быть допущены та-
кие ошибки, как введение анестетика непосредственно в
тыльный или ладонный пальцевой нерв; введение новока-
ина через вкол не с тыльной, а с ладонной стороны; чрез-
мерное и долгое перетягивание пальца жгутом; использо-
вание избыточного количества раствора и недостаточное
ожидание до наступления обезболивания.
Проводниковая анестезия пальцев может быть достиг-
нута по Е. В. Усольцевой путем введения 1% раствора
новокаина по 3—5 мл через межпальцевые складки в про-
ксимальном направлении. Проводниковое обезболивание
пальцевых нервов может также производится проксималь-
нее деления общих пальцевых нервов между пястными
костями, т.е. на уровне горизонтальной линии, проведен-
ной на тыле от пястно-фалангового сустава первого паль-
ца к локтевому краю пясти (рис. 5.4. б). На анестезию
каждого межкостного промежутка необходимо 15—20 мл
1% раствора новокаина; обезболивание пальцев наступа-
ет через 3—6 минут и держится более одного часа.
Проводниковая анестезия срединного, локтевого и луче-
вого нервов в области запястья позволяет безболезненно
Наложение жгута многие специалисты считают опасным и не
применяют (ред.).
354
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.5. Блокада срединного нерва на запястье (Мор-
ган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология.
1998).
оперировать на кисти и используется для более обшир-
ных операций на кисти, кожной пластике пальцев кисти и
др. (рис. 5.4. а, в). Для обезболивания срединного нерва
игла вводится в борозде между сухожилиями лучевого
сгибателя кисти и длинного ладонного сгибателя кисти в
косо-дистальном направлении подфасциально (рис. 5.5).
Для обезболивания локтевого нерва он блокируется под
сухожилием локтевого сгибателя кисти, проксимальнее
кожной складки на 1—2 см; первая порция 1—2 % раство-
ра новокаина вводится подкожно, затем игла продвигает-
ся дистально вглубь к гороховидной кости и шиловидному
отростку локтевой кости и вводится 4—5 мл 1 % раствора
новокаина (рис. 5.6).
Поверхностная ветвь лучевого нерва блокируется про-
ксимальнее анатомической табакерки между сухожилия-
ми короткого и длинного разгибателей большого пальца;
12*
355
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.6. Блокада локтевого нерва на запястье (Мор-
ган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология.
1998).
4—6 мл 1% раствора новокаина инфильтрируется подкож-
ная клетчатка на участке 3—5 см (рис. 5.7). При проводни-
ковой анестезии на уровне запястья обезболивание насту-
пает через 10—15 минут, поэтому рекомендуют добавлять
инфильтрационное обезболивание в зону вмешательства.
Противопоказания: невриты локтевого, лучевого и средин-
ного нервов.
Внутривенная анестезия под жгутом
Метод основан на локальном действии анестетика, вве-
денного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обез-
боливающее средство проникает в ткани конечности и бла-
годаря диффузии действует на нервные окончания, нервные
ветви и крупные нервные стволы. При этом проявляется
проводниковый эффект внутривенной анестезии. Класси-
ческая методика местной внутривенной анестезии по Биру
не получила распространения из-за токсичности исполь-
зуемых в то время местных анестетиков. С появлением
новых эффективных, менее токсичных местноанестезиру-
356
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Лучевой нерв
Лучевая артерия
Шиловидный
отросток
локтевой кости
Сухожилие
лучевого сгибателя
запястья
Сухожилие
длинной
ладонной мышцы
Рис. 5.7. Блокада лучевого нерва на запястье (Морган
Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).
Лучевая кость
ющих препаратов интерес к этому виду регионарной ане-
стезии возрос. Показания: операции на предплечье, кис-
ти, стопе, голени. Противопоказания: детский,возраст, пси-
хические заболевания; метод малопригоден у больных с
неустойчивой психикой, а также у пациентов с заболева-
ниями сосудов и нервов.
Внутрикостная анестезия
Внутрикостную анестезию используют при ортопеди-
ческих операциях на конечностях и в травматологии. Боль-
ного укладывают на операционный стол, руку приподни-
мают вверх и держат в таком положении 1-2 минуты, на-
кладывают эластический бинт. Правильность наложения
жгута определяют отсутствием пульса на лучевой артерии
и побледнением пальцев и кисти. Можно вместо резиново-
го бинта применить манжетку от аппарата для измерения
357
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
кровяного давления. Участок кости, избранный для внут-
рикостного введения раствора новокаина, должен отве-
чать следующим требованиям: кортикальный слой кости
на месте предполагаемого введения кости желательно из-
брать более тонким, расположенным поверхностно и до-
ступным для ощупывания; прокол кости делать в стороне
от места прохождения сосудов и нервов. Избрав место
для пункции кости, проводят анестезию кожи, клетчатки и
надкостницы (3—5 мл 0,25% раствора новокаина). Враща-
тельными движениями с давлением по оси иглу вводят в
губчатое вещество кости, аспирируют несколько капель
крови из спонгиозного вещества кости и вводят новокаин
в количестве 5—10 мл. Пункцию кости проводят за преде-
лами воспалительного очага, со строгим соблюдением
асептики и антисептики. Внутрикостная анестезия обес-
печивает относительно длительное обезболивание цело-
го сегмента конечности — всей кисти или стопы. Для ане-
стезии кисти раствор новокаина обычно вводят в эпифиз
лучевой кости, а при операции на стопе — в пяточную
кость. Для проведения внутрикостной анестезии помимо
обычных тонких игл для обезболивания мягких тканей не-
обходимы иглы для пункции кости и резиновый бинт. В
амбулаторных условиях ее применяют редко.
Спинномозговая и перидуральная анестезии прово-
дятся с участием анестезиологов в специализированных
центрах амбулаторной хирургии или в условиях стациона-
ров.
5.2.5. Новокаиновые блокады
Новокаиновая блокада — метод патогенетической те-
рапии, основанный, с одной стороны, на временном пе-
рерыве периферической иннервации, с другой — на дей-
ствии новокаина на регуляторные функции центральной не-
рвной системы. Она применяется для снятия или уменьшения
болей, для достижения более благоприятного течения пато-
логического процесса, а также с целью дифференциальной
диагностики некоторых заболеваний. И. Л. Расцветаев с
соавт. (1999) считают, «что в связи со значительным рас-
ширением арсенала местных анестетиков, медикаментов,
358
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
применяемых при блокадах, углублением представлений
о механизме действия блокад, широкими показаниями для
их выполнения и разными способами реализации целесо-
образно называть их не новокаиновыми блокадами, а ле-
чебными медикаментозными блокадами» [12].
Блокады различают по способу выполнения — инъек-
ционные и катетеризационные; по продолжительности дей-
ствия — кратковременные и пролонгированные; по цели —
лечебные и лечебно-диагностические; по направленности
локального воздействия — блокады нервных проводников
(ветвей, стволов, сплетений, корешков, узлов); блокады
рефлексогенных зон и клетчаточных пространств; пери-
органные; внутрисосудистый блок; короткий блок патоло-
гических очагов; блокады активных микрозон и «болевых»
точек.
Основу любой блокады составляет раствор местного
анестетика (новокаин, лидокаин и др.). Для быстрого сня-
тия болевого синдрома при травме, невритах, невралгиях
этим раствором можно ограничиться в дозах, применяе-
мых для проводниковой анестезии. Для достижения про-
лонгируемой анестезии к 10—20 мл анестетика добавля-
ют 1—2 мл 96° спирта. При выполнении медикаментозной
блокады к местным анестетикам добавляют по показани-
ям в средних разовых терапевтических дозах сухие анти-
биотики, гепарин, ферменты, витамины, преднизолон,
спазмолитики, антигистаминные препараты, контрикал,
гордокс, цитостатики и т.д.
Общие показания для назначения блокад:
• болевой синдром любого происхождения с установ-
ленным диагнозом; воспалительные ограниченные про-
цессы любой локализации в отечно-инфильтративной
форме;
• синдром перенапряжения связочно-суставного аппа-
рата и мест его фиксации;
• локальные трофические поражения;
• облитерирующие заболевания периферических ар-
терий;
• острые обтурации и спазмы протоков внутренних ор-
ганов;
• тромбозы и тромбофлебиты периферических вен ко-
нечностей;
359
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
• укусы ядовитых змей, насекомых и животных;
• проведение дифференциальной диагностики болевых
синдромов и др.
Противопоказания — непереносимость анестетика и
компонентов медикаментозной смеси.
В амбулаторных условиях наиболее часто производят-
ся такие блокады, как короткий медикаментозный блок,
эпикондилярная, периартикулярная, межреберная, пара-
вертебральная, пресакральная. В специализированных
центрах амбулаторной хирургии чаще выполняются пери-
органные, паравазальные блокады, внутрисосудистый ре-
гионарный блок.
При выполнении блокады необходимо соблюдать опре-
деленную последовательность действий. Следует выбрать
вид блокады и способ ее реализации. Необходимо уточ-
нить концентрацию, дозы анестетика и дополнительных
медикаментозных средств, их переносимость. Четко иден-
тифицировать зону блокады вне проекции крупных сосу-
дов и нервов. Следует обработать операционное поле и
все дальнейшие манипуляции производить по правилам
асептики. Обязательно обезболить кожу (по типу «лимон-
ной корочки») с помощью тонкой иглы и только раство-
ром анестетика, проверить правильность стояния иглы
(из иглы не должна поступать кровь) Затем необходимо
подвести приготовленную медикаментозную смесь к па-
тологическому очагу, нервному' проводнику, клетчаточ-
ному пространству; наложить повязку и при необходимо-
сти произвести иммобилизацию конечностей; оформить
документально произведенную блокаду с отметкой об осо-
бенностях, осложнениях (если они были) и ее эффектив-
ности.
Короткий медикаментозный блок наиболее часто вы-
полняется по поводу постинъекционного инфильтрата, фу-
рункула, карбункула, гидраденита, острого тромбоза ге-
морроидального узла, поверхностного парапроктита.
Техника. Блокаду выполняют 0,25—0,5% растворами но-
вокаина с добавлением антибиотиков, гепарина, химо-
трипсина и других средств. Кожный желвак образуют на
2-3 см проксимальнее границы инфильтрата. Длинной иг-
лой медленно вводят анестетик в неизмененные ткани
вокруг инфильтрата, а затем под инфильтрат, расходуя
360
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.8. Паравертебральная блокада (Усольцева Е. В.,
Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений ки-
сти. 1978).
при этом треть необходимого количества медикаментоз-
ной смеси, остальную часть вводят на путях лимфооттока,
дистальнее инфильтрата.
При коротком блоке по поводу острого тромбоза ге-
морроидальных узлов под основание узла вводят 10—15
мл 0,5% раствора новокаина и 2500—5000 ЕД гепарина.
Короткий блок зон хронического перенапряжения
и «болевых» точек — наиболее распространенный тип
блокад при лечении заболеваний опорно-двигательного
аппарата, последствий травм, эпикондилитах, лигаменти-
тах, пяточной шпоре, остеоартрозах
Техника. Определяют и маркируют метиленовой синью
«болевые» точки в области того или иного сустава или
сегмента конечности. Тонкой иглой выполняют кожный жел-
вак в намеченной точке, затем 0,5—1% раствором новока-
ина в количестве 10—15 мл инфильтрируют ткани до уров-
ня надкостницы, места прикрепления связок, сухожилии и
361
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.9. Блокада межреберных нервов (Морган Дж. Э.
мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998). Чер-
ным цветом схематически показано распространение обез-
боливающего раствора.
в «болевую» точку вводят 1,0 мл кеналог-40 или 0,5—1 мл
дипроспана. Последний обеспечивает, с одной стороны,
быстрое, а с другой стороны — длительное действие (до
30—35 дней). Целесообразна иммобилизация гипсовой
лонгетой на период блокад.
Блокады активных микрозон и зон формирования
аксон-рефлексов выполняют по типу инфильтрационной
анестезии тонкой иглой с помощью инсулинового шпри-
ца. В активную точку вводят внутрикожно 1-2 мл 0,5% раст-
вора анестетика для рефлекторного снятия висцеральной
боли или трофического воздействия на орган. Примером
блокады зон формирования аксон-рефлексов может слу-
жить внутрикожная паравертебральная блокада по Аства-
цатурову, выполняемая на уровне различных сегментов
спинного мозга в зависимости от уровня формирования
болевого синдрома (рис. 5.8), а также межреберная бло-
када (рис. 5.9).
362
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.10. Схема пресакральнои новокаиновой блока-
ды по А. В. Вишневскому (Многотомное руководство по
хирургии. 1962 Т. I).
Пресакральная блокада показана при травмах крестца
и копчика, острых простатитах, везикулитах, прокталгиях,
кокцигодиниях, анальном зуде.
Техника. Положение больного на боку с согнутыми но-
гами и приведенными к животу бедрами. Через предва-
рительно анестезированную кожу между верхушкой коп-
чика и анальным отверстием иглои длиной 10-12 см про-
калывается копчико-анальная связка При постоянном
введении раствора анестетика игла продвигается в на-
правлении передней поверхности крестца, а затем квер-
ху, параллельно крестцу. В пресакральную клетчатку вво-
дится 100—150 мл 0,25% раствора анестетика (рис. 5.10).
Блокаду семенного канатика по Лори — 3 пштеину
применяют при травмах, воспалительных заболеваниях
яичка и придатка, при почечной колике.
Техника. Указательным и большим пальцами левой руки
захватывают и фиксируют семенной канатик у корня мо-
шонки; в толщу семенного канатика в направлении пахового
363
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.11. Ретромаммарная новокаиновая блокада по
А. В. Вишневскому (Кузин М. И., Харнас С. Ш Местное
обезболивание. 1993).
канала тонкой иглой вводят 20—30 мл 0,5% раствора но-
вокаина, избегая прокола венозного сплетения.
При травмах, острой и хронической хирур(ической па-
тологии часто возникает необходимость во введении ле-
чебных медикаментозных смесей в клетчаточные простран-
ства, которые, как правило, являются и рефлексогенными
зонами.
Примером типичной блокады клегчаточного простран-
ства является ретромаммарная лечебная медикаментоз-
ная блокада (рис. 5.11) Она показана в первой фазе ост-
рого мастита, травме молочной железы. После обезболи-
вания кожи по нижней переходной складке вводят иглу в
ретромаммарную клетчатку и вводят 80—100 мл 0,25%
раствора новокаина.
Периорганные лечебные медикаментозные блокады
применяются для активного лечебного воздействия непос-
редственно на небольшие, поверхностно расположенные
364
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.12. Схема околопочечной блокады по А. В. Виш-
невскому (Специализированная амбулаторная хирургия
/ Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).
органы с воспалительными или аутоиммунными измене-
ниями. Во всех случаях под фасцию, отграничивающую
орган, вводят лечебную смесь, соответствующую харак-
теру заболевания. Так, отработана методика периорган-
ных блокад при острых, подострых и хронических тиреои-
дитах, простатитах, орхоэпидидимитах.
Околопочечная блокада по А. В. Вишневскому отно-
сится к блокадам рефлексогенных зон и является приме-
ром периорганной блокады. Показана при болевых синд-
ромах, обусловленных острой патологией, травмой орга-
нов брюшной полости и забрюшинного пространства и др.
Техника. Больного укладывают на бок, под поясницу
помещают валик. В углу между XII ребром и длинными
мышцами спины, в месте наибольшего вдавления пальца,
делают с помощью 2-граммового шприца внутрикожный
инфильтрат. Затем в глубину мягких тканей вводят ра-
створ новокаина, продвигая длинную иглу (10—20 см) стро-
го перпендикулярно к поверхности кожи. Шприц периоди-
чески снимают с иглы для контроля появления крови. При
этом из иглы каплями вытекает раствор новокаина до тех
пор, пока конец иглы проходит сквозь слой мускулатуры.
Как только игла проходит задний листок почечной фасции
365
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
и конец иглы попадает в межфасциальное пространство,
раствор новокаина начинает поступать без напряжения и
жидкость обратно не вытекает, а наружный конец иглы
двигается синхронно дыханию. Это указывает на правиль-
ное положение иглы в околопочечной клетчатке, в кото-
рую следует ввести 60—100 мл 0,25 % раствора новокаина
(рис. 5.12). В случае появления крови в игле последнюю
слегка вытягивают. По показаниям блокаду выполняют с
другой стороны.
Аналогично выполняются блокады клетчаточных про-
странств других локализаций: переднего средостения (по
В. И. Казанскому), забрюшинного, предпузырного (залон-
ной области), внутритазового — в области крыла подвздош-
ной кости (по Школьникову—Селиванову), субплевральных.
При начинающихся медиастенитах, гипертонических
кризах, ушибах сердца эффективна загрудинная блока-
да переднего средостения.
Техника. Положение больного на спине с небольшим
валиком под лопатками. В центре яремной вырезки гру-
дины, на дне ямки обезболивается кожа. Для блокады
используется игла длиной 8—10 см, изогнутая на конце
под углом 30°. Иглу проводят вглубь, ориентируясь на зад-
нюю поверхность грудины. Когда появляется пульсация
иглы, что указывает на близость грудной аорты, а игла
упирается в заднюю стенку грудины, продвижение ее при-
останавливают. Отсутствие в игле и шприце крови, пере-
даточные колебания иглы и легкость введения анестетика
свидетельствуют о правильном нахождении иглы в клет-
чатке переднего верхнего средостения. Вводят около 60
мл 0,25% раствора новокаина.
Шейная ваго-симпатическая блокада по А. В. Виш-
невскому показана при травмах и заболеваниях органов
грудной клетки.
Техника. Больной лежит на спине, под лопатки подкла-
дывают маленький валик. Голову больного слегка отклоня-
ют назад и сильно отводят в противоположную месту инъ-
екции сторону. Руку со стороны операционного поля оття-
гивают вдоль туловища, вследствие чего плечо опускается
и хорошо выявляются контуры грудинно-ключично-сосце-
видной мышцы и наружной яремной вены. В месте выше
перекреста заднего края грудинно-ключично-сосцевидной
366
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.13. Вагосимпатическая блокада по А. В. Виш-
невскому (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболи-
вание. 1993).
а — место пункции на коже; б — схема расположения
обезболивающего раствора; в — схема техники проведе-
ния вагосимпатической блокады.
мышцы с наружной яремной веной вводят 0,25% раствор
новокаина, иглу осторожно продвигают внутрь и слегка
вверх на глубину 3—3,5 см. Когда конец иглы проходит соб-
ственную фасцию шеи сзади грудинно-ключично-сосцевид-
ной мышцы, то она оказывается позади сосудисто-нервно-
го пучка шеи в превертебральной клетчатке, где распола
гаются ветви и сплетения симпатического и блуждающего
нервов. Под указательным пальцем левой руки ощущается
367
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
свободное пространство, в которое и вводят 30—50 мл
0,25% раствора новокаина, проверяя правильность поло-
жения иглы обратными движениями поршня (рис. 5.13).
Показателем выполненной блокады является временное
развитие синдрома Горнера на стороне блокады с одно-
временным улучшением состояния больного.
А. В. Вишневским разработаны методы футлярной но-
вокаиновой блокады конечностей как основы для обез-
боливания операций на них. Техника футлярной новокаи-
новой блокады варьирует и имеет особенности в зависи-
мости от строения соответствующей области — плечо,
предплечье, бедро или голень (рис. 5.14). Кроме основы
для обезболивания, футлярная новокаиновая блокада ко-
нечностей является эффективным методом профилактики
и лечения травматического шока при повреждениях ко-
нечностей мирного и военного времени, а также при мас-
совых поражениях во время стихийных бедствий и ката-
строф.
Внутриартериальный медикаментозный блок бед-
ренной артерии применяют при тромбоэмболиях сосудов
нижних конечностей, облитерирующем атеросклерозе. Пун-
ктируют под пупартовой связкой артерию и вводят 20 мл
0,5% раствора новокаина с 5000 ЕД гепарина, по показа-
ниям добавляют лечебные дозы ангиопротекторов.
Пролонгированные медикаментозные блокады исполь-
зуются для снятия стойких болевых синдромов, обезбо-
ливания в ближайшем послеоперационном периоде, при
лечении воспалительных инфильтратов [Расцветаев И. Л.
и др., 1999]. Авторы предлагают достичь длительного обез-
боливания подбором длительно действующих анестети-
ков, применением синергически действующих средств,
введением нейролитических смесей, использованием ме-
стных анестетиков в коллоидно-дисперсных системах, ка-
тетеризацией рефлексогенных зон, клетчаточных про-
странств и патологических очагов. Продолжительность
пролонгированной медикаментозной блокады катетериза-
ционным способом 3—5 дней при строгом соблюдении
правил асептики и антисептики. Последний метод стал
возможен в амбулаторных условиях благодаря организа-
ции Центров амбулаторной хирургии и дневных хирурги-
ческих стационаров поликлиник.
368
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.14. Футлярная новокаиновая блокада бедра по
а _ введение новокаина в передний мышечный футляр
бедра; б — схема распространения новокаина на бедр
(продольный срез); в — схема распространения нов
на на бедре (поперечный срез) (Кузин М. ., api
Местное обезболивание. 1993).
Блокада нервных проводников. Техника их выполнения
аналогична технике проводниковой ане е • Р
369
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.15. Схема блока-
ды седалищного нерва по
Войне-Ясенецкому (Специ-
ализированная амбулатор-
ная хирургия / Под ред.
Б. Г. Апанасенко. 1999).
Рис. 5.16. Схема блока-
ды плечевого сплетения по
Куленкампфу. (Специализи-
рованная амбулаторная хи-
рургия / Под ред. Б. Г. Апа-
насенко. 1999).
может служить блокада седалищного нерва по Войно-Ясе-
нецкому (рис. 5.15), применяемая при тяжелой травме и
ишемии конечности, при каузалгии, трофических наруше-
ниях. Надключичный блок плечевого сплетения по Кулен-
кампфу обеспечивает надлежащую анестезию от пальцев
до середины плеча, показан при высокой травме плеча и
при каузалгии в области верхней конечности (рис. 5.16).
Обезболивание всей верхней конечности, включая плече-
вой сустав и область надплечья, достигается блоком шей-
но-плечевого сплетения по Гаврилину (рис. 5.17), провод-
никовая анестезия латеральной области шеи — блокадой
ветвей шейного сплетения по А. В. Покровскому (рис. 5.18).
Техника последних четырех видов блокад подробно опи-
сана в руководствах по анестезиологии.
370
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.17. Схема блокады плечевого сплетения по Гав-
рилину (Специализированная амбулаторная хирургия / Под
ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).
Рис. 5.18. Анестезия ветвей шейного сплетения по
А. В. Покровскому и соавт. (1986) и Р. Усманову (1988) при
операциях на сонных артериях (Кузин М. И., Харнас С. Ш.
Местное обезболивание. 1993).
371
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Осложнения местного обезболивания и блокад, их
профилактика и лечение. Местная анестезия является про-
стым и наиболее безопасным методом обезболивания при
пунктуальном соблюдении всех правил ее проведения. Наи-
более опасны: анафилактический шок, интоксикация вследст-
вие передозировки препарата, ошибочное введение друго-
го раствора, гнойно-септические осложнения, инфицирова-
ние вирусным гепатитом или вирусом СПИДа, повреждение
крупного сосуда или паренхиматозного органа.
Интоксикация при передозировке анестетика обычно
связана с незнанием его высшей разовой дозы, случай-
ным попаданием раствора непосредственно в сосудистое
русло или с повышенной индивидуальной чувствительно-
стью пациента.
Признаки интоксикации: общая слабость, холодный пот,
тошнота, рвота, частый слабый пульс, снижение артериаль-
ного давления; в тяжелых случаях — двигательное возбуж-
дение, судороги, делирий, апноэ. Профилактикой передо-
зировки является четкое знание разовых высших доз анес-
тетиков, обязательный контроль сигнатуры на ампулах с
анестетиком, постоянное проведение пробы на «кровь в
шприце», непрерывный речевой и визуальный контакт с боль-
ным на протяжении всей анестезии, операции и блокады.
При появлении признаков передозировки анестетика хирург
должен прекратить введение анестетика, ввести внутривен-
но струйно 20 мл 40% раствора глюкозы 5 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты, 2 мл 10% раствора кофеина.
Первыми признаками ошибочного введения в ткани
раствора не анестетика является головная боль (гиперто-
нические растворы) или полное отсутствие анестезии (изо-
тонические растворы). При ошибочном введении вместо
анестетика растворов, способных вызвать некроз тканей
в месте инъекции (10% растворы хлорида натрия, хлори-
да кальция), место введения раствора необходимо немед-
ленно инфильтрировать 0,25% раствором новокаина в ко-
личестве 150—200 мл. В отдельных случаях проводится
лечение, направленное на купирование резорбтивного
действия случайно введенного вещества.
Профилактика гнойно-септических осложнений связа-
на со строгим соблюдением всех правил асептики и анти-
септики.
372
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Для предупреждения повреждения крупных сосудов и
паренхиматозных органов необходимо четкое знание их
топографии и выполнение отработанных методик местно-
го обезболивания и новокаиновых блокад.
Список литературы
1. Винник Л. Ф. Обезболивание в амбулаторной хирур-
гии // Амбулаторная хирургия войскового и корабельного
врача. СПб.: ВМА, 1997. 340 с.
2. Вишневский А. В. Местное обезболивание по мето-
ду ползучего инфильтрата. 2-е издание. М.: Медицина,
1956. 351 с.
3. Дамир Е. А. Анестезия в поликлинических условиях //
Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под
ред. А. А. Бунатяна. М.: Медицина, 1982. 240 с.
4. Кузин М. Н., Харнас С. Ш. Местное обезболивание.
М.: Медицина, 1993. 224 с.
5. Лыткин М. И., Косачев Н. Д. Панариций. Л.: Медици-
на, 1975. 192 с.
6. Маслов В. И. Малая хирургия. М.: Медицина, 1998.
208 с. -^32]
7. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2 тт.
14-е изд. / Издатель С. Б. Дивов. М.: ООО «Издательство
Новая Волна», 2001. Т. 1. 540 с.
8. Морган Дж. Э., Мэгид С. М. Клиническая анестезио-
логия. СПб.: Невский диалект, 1998. 258 с.
9. Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., Ковалев В. Ю. Глюко-
кортикоиды в ревматологии. М., 1998. 160 с.
10. Осложнения при анестезии / Под ред. Ф. К. Орки-
на, Л. X. Купермана. М.: Медицина, 1985. Т. 1. 376 с.
11. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Ме-
дицина, 1987. 156 с.
12. Расцветаев И. Л., ВинникЛ. Ф., ЕршовА. В., Савель-
ев Ю. С., Мисявичус Э. Н. Анестезиологические пособия и
лечебные блокады в амбулаторных условиях // Специали-
зированная амбулаторная хирургия: Практическое РУКО’
водство для врачей / Под. ред. Б. Г. Апанасенко. СПб.,
1999. С. 43—110.
373
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
13. Стиллман Р. М. Хирургия: Учебное пособие для вра-
чей / Под ред. С. А. Симбирцева, А. Н. Бубнова. 3-е изда-
ние. СПб.: МАПО, 1995. 448 с.
14. Ходоров Б. И. Исследование физиологических ме-
ханизмов блокирующего действия новокаина и других ане-
стетиков на нервные волокна // Сборник научных трудов к
70-летию А. В. Вишневского. М., 1976. С. 59—81.
15. Хромов Б. М. Местное обезболивание // Хирурги-
ческая помощь в поликлиниках и амбулаториях. Л., 1980.
С. 69-74.
16. Шаак В. А., Андреев Л. А. Местное обезболивание
в хирургии: Практическое руководство для врачей и сту-
дентов. М.: Госиздат, 1926. 218 с.
17. Хеглин Ю. Хирургическое обследование. М.: Меди-
цина, 1991. 462 с.
5.3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
В повседневной работе хирурга поликлиники значи-
тельное место занимает выполнение диагностических ма-
нипуляций. Они призваны объективно подтвердить пред-
ставления врача о характере заболевания, полученные
на основании знакомства с жалобами пациента, его анам-
незом и данными физикального обследования. Произ-
водство этих манипуляций сопряжено в ряде случаев с
определенным риском для больного, поэтому требует от
врача знания показаний и противопоказаний к каждому
методу исследования. Необходимо строгое соблюдение
правил асептики (если манипуляция инвазивна или вы-
полняется под местной анестезией) и детального пред-
ставления всех нюансов техники процедуры, характере
возможных осложнений, мер их профилактики и лече-
ния. Целый ряд диагностических манипуляций (лапаро-
центез, торакоцентез, биопсия внутренних органов, ар-
териография и др.), ввиду особых условий их выполне-
ния и повышенного риска для жизни больного могут
выполняться лишь в стационарных условиях или в специ-
ализированных центрах амбулаторной хирургии [6] и в
данном разделе рассматриваться не будут.
374
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Все диагностические инструментальные исследования
фиксируются записями в амбулаторной карте пациента и
в специальном журнале, который ведется на отделении
хирургии в поликлинике.
5.3.1. Биопсия
Биопсия (biopsia: bios — жизнь и ops, opos — глаз, зре-
ние, смотрю живое) — прижизненное взятие каких-либо
тканей из организма с последующим их морфологическим
исследованием. Эта процедура носит прежде всего диаг-
ностический характер, поскольку позволяет с большой ин-
формативностью оценить изменения в тканях, выявить и
дифференцировать патологический процесс (воспаление,
дегенерация, доброкачественная или злокачественная опу-
холь), но может иметь и лечебный эффект, поскольку час-
то иссекается вся патологическая зона. В широком смыс-
ле любая операция, связанная с иссечением тканей и ор-
ганов, является вариантом биопсии, так как любой
удаленный материал должен подвергаться обязательному
морфологическому исследованию. При биопсии не толь-
ко уточняется характер патологического процесса, но и
границы поражения, что важно для прогноза, выбора ме-
тода лечения и дальнейшей реабилитации больных.
По объему забора тканей различают следующие виды
биопсий: эксцизионная (для исследования иссекается все
патологическое образование, как правило, в пределах ви-
зуально неизмененных тканей), инцизионная (для иссле-
дования иссекается участок патологического образова-
ния скальпелем либо другим инструментом) и аспираци-
онная.
Вариантами инцизионной биопсии в зависимости от
техники забора тканей и используемого инструмента яв-
ляются: скарификация — соскабливание поверхности тка-
ней; пункционная биопсия — когда частицы тканей наса-
сывают в сухой стерильный шприц путем прокола ткани
исследуемого участка троакаром, толстой или тонкой иг-
лой (в отношении пункции костной ткани используется
термин трепанобиопсия).
375
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Аспирационная биопсия (содержимое бронхиального
дерева, полостей и т.д. аспирируют при катетеризации и
исследуют частицы фрагментов слизистой, опухоли).
По срокам получения информации выделяют экспресс-
биопсию (результат оценивается в течение ближайших
часов с момента забора материала) и плановую биопсию
(результат узнают в течение 5—12 дней после процеду-
ры). Информативность плановой биопсии всегда досто-
вернее, чем экстренной.
Для прицельного забора тканей используются все со-
временные методики визуализации патологического оча-
га: прямой контроль глазом, эндоскопический, ультразву-
ковой и рентгенологический контроль, пальцевая фикса-
ция объекта.
Показания к биопсии в практике амбулаторного хирурга:
• при удалении любых поверхностно расположенных
доброкачественных опухолей и опухолевидных образова-
ний (чаще всего выполняется эксцизионная биопсия);
• при подозрении на озлокачествление образований,
обнаруженных во время выполнения диагностических ис-
следований (выявление при ректороманоскопии полипа на
широком основании и др.) выполняется инцизионная, реже
эксцизионная биопсия;
• при длительно не заживающих ранах и свищах вы-
полняется соскабливание или инцизионная биопсия для
исключения специфической природы воспалительного про-
цесса;
• при изолированном или распространенном увеличе-
нии лимфатических узлов выполняться могут эксцизион-
ная биопсия при поверхностном расположении либо пунк-
ционная или инцизионная при глубоко расположенных уз-
лах;
• при обследовании полостей (суставов, бурс и т.д.)
применяют пункционную или аспирационную биопсию.
Противопоказания к выполнению биопсий в поликли-
нике:
• наличие явных признаков малигнизации;
• при необходимости выполнять эксцизионную биопсию
образований или лимфоузлов, расположенных глубоко,
рядом с крупными сосудами или жизненно важными орга-
нами;
376
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.19. Пункционная тонкоигольная аспирационная
биопсия. Вкол иглы.
Рис. 5.20. Пункционная тонкоигольная биопсия. Аспирация биоптата. / А аспирационная
377
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
• при наличии у больного заболеваний свертывающей
системы крови;
• биопсия образований щитовидной железы, молочной
железы, внутренних органов выполняются либо в специа-
лизированных центрах амбулаторной хирургии, либо в ста-
ционаре.
Общие требования к организации выполнения био-
псий:
• биопсии выполняются в асептических условиях опе-
рационной или перевязочной;
• на отделении ведется журнал направлений удален-
ного материала на гистологическое исследование и учета
результатов;
• направляемые препараты фиксируются в растворе
формалина (свежеприготовленный раствор, состоящий из
1 части формалина и 4-5 частей воды);
• удаленный препарат не режется на части, а фикси-
руется целиком;
• препарат в гистологическую лабораторию сопровож-
дается направлением с указанием данных больного, пред-
варительного диагноза, вида манипуляции и даты его вы-
полнения, подписи врача.
Техника выполнения биопсий:
а) эксцизионная биопсия выполняется, как правило, под
местной инфильтрационной анестезией; разрез кожи окай-
мляющий, если образование находится на коже или в ее
толще, отступя в пределах здоровой ткани, либо линей-
ный, если образование расположено глубже и не связано
с кожей;
б) инцизионная биопсия редко требует анестезии, ку-
сочек ткани отсекается скальпелем; ножницами или био-
псийными шипцами;
в) соскабливание выполняется скальпелем без анесте-
зии;
г) пункционная биопсия: выполняется тонкой или тол-
стой иглой.
Биопсия тонкой иглой (рис. 5.19, 5.20) не требует ане-
стезии. Образование фиксируется пальцами левой руки.
Иглой, надетой на сухой стерильный шприц, протыкается
толща образования. Постоянно поддерживая разрежение
в шприце, продвигают иглу взад — вперед через ткань
378
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.21. Варианты толстоигольной аспирационной
биопсии. Вкол иглы.
Рис. 5.22. Варианты толстоигольной аспирационной
биопсии. Захват биоптата.
379
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.23. Варианты толстсигольной аспирационной
биопсии. Отсечение биоптата.
образования несколько раз в разных направлениях (обыч-
но требуется 3-6 проходов иглы).
Ткань насасывается в шприц. Затем поршень шприца
отпускают и он принимает нейтральное положение, иглу
удаляют и прижимают место пункции стерильной салфет-
кой. Снимают со шприца иглу, содержащую образец тка-
ни, наполняют шприц воздухом и снова надевают на него
иглу. Кончик иглы прижимают к предметному стеклу. Вы-
давливают и распыляют на нем материал из иглы и готовят
мазок, размазав материал по стеклу вторым предметным
стеклом. Препарат фиксируют высушиванием на воздухе
или специальным фиксатором и отправляют в цитологи-
ческую лабораторию [5, 6].
380
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.24. Варианты толстоигольной аспирационной
биопсии. Извлечение иглы.
Биопсия толстой иглой проводится, как правило, под
местной инфильтрационной анестезией кожи с использо-
ванием иглы Дюфо, а лучше специальной режущей иглы
или иглы Сильвермана (рис. 5.21—5.24). Перед введени-
ем иглы скальпелем делают 5 мм разрез кожи и подкож-
ной клетчатки, затем проводят иглу с мандреном до обра-
зования, удаляют мандрен, помещают режущую вставку
внутрь иглы и продвигают ее в образование. Вращатель-
ным движением надвигают иглу на режущую вставку до
ее кончика. Этот маневр позволяет взять образец ткани,
используя лезвия режущей вставки. Затем извлекают из
ткани иглу вместе с режущей вставкой. Полученный обра-
зец ткани направляют на гистологическое исследование,
на рану накладывают асептическую повязку. Аналогично
поступают с режущими иглами других конструкций.
381
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Прицельная пункционная биопсия под контролем ульт-
развукового датчика пока в основном доступна специали-
зированным амбулаторным центрам.
Осложнения при выполнении биопсий встречаются
редко и связаны либо с нарушением асептики (воспале-
ние в зоне биопсии), либо техники манипуляции (крово-
течения, повреждение рядом расположенных анатомичес-
ких структур).
5.3.2. Зондирование
Зондирование (франц, sonder — выведывать, иссле-
довать)— диагностический метод инструментального ис-
следования полых органов, ран, свищевых ходов и ка-
налов при помощи специальных зондов, направленный
на выяснение их глубины, длины, формы, размеров, на-
личия инородных тел и секвестров. Кроме того, «паль-
пация пуговчатым зондом» применяется также для то-
пической диагностики воспалительных очагов на паль-
цах и кисти [7].
Показания:
• уточнение глубины и формы глубоких ран;
• уточнение размеров, формы различных свищей и по-
лостей;
• топическая диагностика воспалительных очагов на ки-
сти.
Противопоказания:
• раны с явными признаками проникновения в полос-
ти тела (брюшную, грудную и т.д.) подлежат обследова-
нию в дежурном хирургическом стационаре;
• глубокие раны, расположенные вблизи крупных со-
судов, сопровождающиеся эпизодом сильного кровотече-
ния, должны также обследоваться в хирургическом стаци-
онаре.
Техника зондирования
Ощупывание проводится в асептических условиях пе-
ревязочной или операционной тонким металлическим стер-
жнем (чаще пуговчатым зондом). Зонд проводят медлен-
но, без насилия, чтобы не образовать ложный ход и не
инфицировать неизмененные окружающие ткани, строго
382
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.25. Зондирование прямокишечного свища.
следуя форме раневого канала (рис. 5.25.). В ряде случа-
ев дополнительно используют полые пластиковые или ре-
зиновые зонды и катетеры, с помощью которых можно
извлечь аспирацией инородные тела или выполнить фисту-
лографию. Результаты зондирования отмечаются в амбу-
латорной карте.
Методика топической диагностики пуговчатым зондом
воспалительных очагов на кисти и пальцах заключается в
легком надавливании на кожу перпендикулярно к ней и,
начиная пальпировать от здорового места, приближаясь к
больному участку по радиусам, выявляют и локализуют
зону максимальной болезненности.
Осложнения зондирования редки и связаны с наруше-
нием техники — при форсированном движении возможно
формирование ложного хода.
5.3.3. Фистулография
Фистулография (fistulographia) — диагностический ме-
тод, представляющий собой рентгенологическое иссле-
дование заполненных контрастом свищей (рис. 5.26).
383
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.26. Фистулография прямокишечного свища
Фистулография направлена на выяснение причин, под-
держивающих длительный нагноительный процесс в ране,
уточнения формы, протяженности, расположения свища,
определения связи его с глубже расположенными органа-
ми. Этот метод дополняет зондирование, более инфор-
мативен, так как зондом не всегда можно полностью ре-
визовать свищ (из-за узости и извитости канала) и менее
травматичен, так как при его выполнении исключается
возможности формирования ложного хода.
В качестве контрастного вещества чаще используют
масляные йодсодержащие растворы (йодолипол), реже
водорастворимые йодсодержащие препараты (урографин,
384
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
омнипак, кардиотраст и др.) или взвесь суспензии серно-
кислого бария, крайне редко — ггзообразные вещества.
Фистулографии, как правило, должна предшествовать об-
зорная рентгенография области свища.
В ряде случаев используется хромофистулография —
прокрашивание свищевого хода красителем (чаще 1% раст-
вором метиленовой сини), обычно непосредственно пе-
ред иссечением свищевого хода.
Техника фистулографии
Манипуляция выполняется с учетом правил асептики
и антисептики. Введение в наружное отверстие свища
иглы или катетера производят непосредственно перед
рентгенографией, при этом диаметр катетера по воз-
можности должен совпадать с диаметром свищевого
хода, чтобы контраст не вытекал наружу. К использова-
нию водорастворимых препаратов прибегают при край-
не узком свище, имеющем большое сопротивление при
введении густого контраста В тех случаях, когда в по-
лости много содержимого, то оно предварительно отка-
чивается; объем вводимого вещества должен полнос-
тью соответствовать объему свищевого хода. После вве-
дения контраста наружное отверстие свища закрывают
стерильным шариком и заклеивают лейкопластырем,
иногда затягивают предварительно наложенным вокруг
свищевого отверстия кисетным швом, чтобы контраст
не истекал на кожу.
Показания к фистулографии:
• наружные свищи;
• длительно незаживающие раны, при зондировании
которых на дне определяется канал;
• кисты, предлежащие к кожным покровам.
Противопоказания:
• непереносимость йода;
• выраженный острый гнойный процесс в зоне свища.
5.3.4. Пункция
Пункция (лат. punctio — укол, прокол) — прокол полой
иглой или троакаром тканей и полостей с диагностиче-
ской или лечебной целью.
13 Амбулаторная хирургия
385
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Для диагностики при пункции производят забор содер-
жимого полостей на цитологическое исследование (тора-
коцентез, лапароцентез, прокол бурс и суставных полос-
тей, кист) или тканей для гистологического исследования
(пункционная биопсия); кроме того, можно вводить кон-
трастное вещество или газ (ангиография, пневмомедиас-
тинум, пневмоперитонеум).
Лечебная пункция направлена:
— на введение в сосудистое русло, полости или ткани
лекарственных препаратов;
— для извлечения из полостей излившейся крови и воз-
можной ее реинфузии (по показаниям);
— для удаления патологических скоплений гноя, экссу-
дата, газа.
При необходимости удалить очень большое количество
жидкости из полостей (литры) пользуются троакаром.
Показания к пункции в условиях поликлиники:
• удаление воспалительной жидкости с диагностиче-
ской и лечебной целью и введение лекарственных препа-
ратов при острых и хронических бурситах, тендовагини-
тах, тенобурситах, артритах [2];
• удаление с целью диагностики содержимого поверх-
ностных кистозных образований;
• диагностическая пункция толстой иглой при подозре-
нии на формирование абсцесса мягких тканей (например,
при подозрении на постинъекционный абсцесс) и лечеб-
ные пункции при «закрытой» методике лечения абсцессов;
• эвакуация свежей гематомы;
• венепункция для катетеризации или канюлирования
периферической вены для инфузий или проведения фо-
тогемотерапии.
Плевральная пункция, лапароцентез, диагностическая
пункция внутренних органов, щитовидной железы и груд-
ной железы (пункционная биопсия), пункция магистраль-
ных вен и артерий, ввиду опасности осложнений, как пра-
вило, не производятся в неспециализированных поликли-
никах, а выполняются или в специализированных центрах
амбулаторной хирургии или в стационарах [6].
Противопоказания к пункции:
• нарушения свертывания крови;
• гнойное воспаление мягких тканей в зоне пункции.
386
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис.
5.27. Пункция плечевого сустава.
Рис.
5.28. Пункция локтевого сустава.
13*
387
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.29. Пункция лучезапястного сустава.
Техника пункции зависит от цели (диагностическая или
лечебная) и от анатомических особенностей и располо-
жения пунктируемого объекта. Во всех случаях манипуля-
цию осуществляют в условиях асептики и антисептики, под
местной инфильтрационной анестезией.
Пункции суставов [4, 5]
Плечевой сустав (рис. 5.27)
Больной лежит на операционном столе на спине, верх-
няя конечность на стороне пункции слегка отведена и ро-
тирована кнаружи, а предплечье согнуто в локтевом сус-
таве и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между
малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком
лопатки на 1 см кнаружи от последнего; создавая в шпри-
це разряжение, осторожно продвигают иглу до получения
экссудата.
Локтевой сустав (рис. 5.28) •
Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на
отдельном столике при сгибании в локтевом суставе около
388
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.30. Пункция коленного сустава.
150’. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком
плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в
хорошо прощупываемую щель плечелучевого сочленения,
иглу направляют на переднюю поверхность медиального
мыщелка плеча до получения экссудата.
Лучезапястный сустав (рис. 5.29.)
Больной лежит на спине, предплечье и кисть уклады-
вают на отдельный столик, иглу вкалывают с тыльной сто-
роны сустава у дистального конца лучевой кости между
сухожилиями длинного разгибателя большого и разгиба-
теля указательного пальцев. На линии лучезапястного су-
става это место соответствует проекции локтевого края
• второй пястной кости.
389
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.31. Пункция голеностопного сустава.
Коленный сустав (рис. 5.30)
Больной лежит на спине с выпрямленными ногами.
Пункцию производят у верхнего или нижнего полюса над-
коленника с наружной или внутренней стороны, отступя
на 1-2 см от края коленной чашечки. При проколе у верх-
него полюса надколенника игла проникает в верхний за-
ворот сустава, при пункции у нижнего полюса — в полость
сустава. Удаление экссудата облегчается при одновремен-
ном надавливании ладонями на область верхнего и ниж-
него заворотов.
Голеностопный сустав (рис. 5.31)
Больной лежит на столе, под голень подкладывают по-
душку, стопе придают легкое подошвенное сгибание, иглу
вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем
390
ЧАСТЬ 5 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.32. Пункция тазобедренного сустава.
сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Возмож-
на пункция сустава сзади — при этом стопа лежит на сво-
ей внутренней стороне и иглу вкалывают между наруж-
ным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малобер-
цовых мышц.
Тазобедренный сустав (рис. 5.32)
Больной лежит на спине, иглу вкалывают спереди под
пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульса-
ции бедренной артерии. Направление иглы спереди на-
зад и медиально к легко прощупываемой головке бедрен-
ной кости (рис. 5.32, 1). Либо можно пунктировать с на-
ружной стороны бедра, вводя иглу над вершиной большого
вертела перпендикулярно к длинной оси бедра (рис. 5.32,
2). Пройдя мягкие ткани, игла встречает препятствие в
виде шейки бедра, игле придают слегка краниальное на-
правление и попадают в сустав.
Осложнения:
• развитие воспаления в зоне пункции при нарушении
правил асептики и антисептики;
391
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ_________________________
• повреждение глубжележащих органов и крупных со-
судов.
5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
Пальцевое исследование прямой кишки — диагности-
ческое исследование пальцем ануса и прямой кишки с
целью выявления и локализации доброкачественных и зло-
качественных образований прямой кишки, предстатель-
ной железы, матки, метастазов и воспалительных процес-
сов в малом тазу [7].
Показания:
• профилактический онкоосмотр всех больных старше
40 лет с целью раннего выявления рака прямой кишки;
• подозрение на патологические процессы ануса и пря-
мой кишки;
• при подозрении на воспалительные процессы, ин-
фильтраты (абсцессы) в малом тазу, метастазы в эту зону.
Противопоказания — острый воспалительный процесс
в области ануса и нижних отделов прямой кишки.
Техника исследования
Исследование проводят в положении больного на левом
боку, с приведенными к животу коленями, и в положении на
корточках. Сначала осматривают область заднего прохода
для выявления наружных геморроидальных узлов, трещин,
выпадения слизистой и внутренних геморроидальных узлов,
папиллом и опухолей этой зоны. Указательный палец руки,
одетой в перчатку, обильно смазывают вазелином и осто-
рожно вводят в прямую кишку, при этом определяют разме-
ры, форму и консистенцию предстательной железы, нали-
чие тромбированных внутренних геморроидальных узлов,
опухолей, полипов, воспалительных инфильтратов, наличие
болезненности при исследовании стенок прямой кишки, па-
тологических выделений из прямой кишки.
5.3.6. Аноскопия
Аноскопия (anoscopia),
агностическое визуальное
ректоскопия (rectoscopia) — ди-
исследование анального канала
392
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
и нижних отделов прямой кишки с помощью аноскопа или
ректальных зеркал. При этом глубина осмотра достигает
10—12 см.
Показания:
• подозрение на анальную трещину;
• подозрение на геморрой:
• выделение свежей неизмененной крови из заднего
прохода с целью диагностики источника кровотечения;
• подозрение на парапроктит;
• подозрение на язвенный колит;
• подозрение на опухоли или полипы, расположенные
на указанной глубине, и их биопсия;
• выявление и удаление инородных предметов прямой
кишки.
Техника исследования
Исследование выполняется в коленно-локтевом поло-
жении больного, не требует местной анестезии. Слизис-
тую прямой кишки осматривают после тщательной очист-
ки прямой кишки с помощью клизм. В просвет анального
канала, а затем прямой кишки вводится сомкнутое рек-
тальное зеркало (аноскоп), смазанное вазелином, кото-
рое постепенно раскрывается и фиксируется в раскрытом
положении, причем вводить зеркало можно в разных плос-
костях, проводится визуальный осмотр.
5.3.7. Ректороманоскопия
Ректороманоскопия (rectoromanoscopia) — диагности-
ческое визуальное исследование прямой и дистальной по-
ловины сигмовидной кишки с помощью специального ап-
парата — ректороманоскопа.
Показания:
• подозрение на наличие новообразований прямой или
сигмовидной кишки;
• наличие или подозрение на кровотечение из прямой
кишки;
• инородные тела прямой кишки;
• патологические выделения из прямой кишки.
Противопоказания:
• острый воспалительный процесс в анальном канале;
393
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
• обтурирующая опухоль анального канала;
• тромбоз геморроидальных узлов;
• выраженный стеноз заднего прохода.
Техника исследования
Манипуляции предшествует подготовка: накануне ве-
чером и утром за 2 часа до исследования больному про-
водятся очистительные клизмы (до «чистой воды») и
пальцевое ректальное исследование. Процедура прово-
дится в коленно-локтевом положении больного на сто-
ле.
Тубус ректороманоскопа с мандреном, смазанный ва-
зелином, вводится на глубину 5 см. Затем мандрен из-
влекается, включается освещение аппарата, проводится
инсуфляция воздуха в просвет кишки и, строго под конт-
ролем зрения (обязательно должен быть виден просвет
кишки!) без усилий аппарат продвигается вращательным
движением на глубину до 30 см.
При этом тубус аппарата, следуя анатомическому стро-
ению кишечника, сначала идет параллельно столу, затем
наклоняется вниз, ас 12 см прибор движется по оси тела.
Осмотр слизистой, эластичность стенок производится как
при введении аппарата, так (преимущественно) при его
постепенном выведении, когда врач циркулярным дви-
жением осматривает все стенки кишки. При необходи-
мости выполняется биопсия с помощью специальных
щипцов, вводимых в просвет ректороманоскопа, элект-
рокоагуляция полипов или промывание кишки медика-
ментами.
Осложнения:
• разрыв стенки кишки (внезапно при исследовании
возникает сильная боль в прямой кишке, позднее в ниж-
них отделах живота; спустя несколько часов могут по-
явиться признаки ретропневмоперитонеума или перито-
нита);
• возникновение ректального кровотечения.
5.3.8. Диафаноскопия
Диафаноскопия (diapphanoscopia: греч. diaphanes —
прозрачный, skopeo — смотрю) — диагностическая мани-
394
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
пуляция (разновидность трансиллюминации), заключаю-
щаяся в осмотре органа в проходящем свете с использо-
ванием дополнительного источника искусственного осве-
щения [3].
Показания:
• дифференциальный диагноз между водянкой обо-
лочек яичка, пахово-мошоночной грыжей и опухолями
яичка;
• для выявления гнойно-воспалительных очагов на паль-
цах при панариции.
Техника.
В темном помещении подсвечивают мошонку или па-
лец источником искусственного света (например, освети-
телем ректороманоскопа). Водяночная жидкость просве-
чивает розово-красным цветом, на фоне которого четко
видна тень-яичка.
При обследовании пациента с подозрением на пана-
риций гнойник на пальце виден в виде темного пятна
СП-
Список литературы
1. Борисович В. В. Панариций, новая методика свето-
диагностики в распозновании и лечении: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. Сочи, 1952. 26 с.
2. Доэрти М., Доэрти Дж. (Doherty М., Doherty J.) Кли-
ническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ.
Минск: Тивали, 1993. 144 с.
3. Пауткин Ю. Ф., Малярчук В. И. Поликлиническая хи-
рургия: Учебное пособие. М.: Изд-во РУДН, 1999 256 с.
4. Романов Э. И. Поликлиническая и лабораторная
практика. Хирургические манипуляции: Карманный спра-
вочник врача. Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1999. 176 с.
5. Руководство по технике врачебных манипуляций / Сост.
Чен Г., Сола X. Е., Лиллемо К. Д. (Chen Н., Sola J. Е.,
Lillemoe К. D.) / Пер. с англ. Витебск: Белмедкнига, 1996.
384 с.
6. Специализированная амбулаторная хирургия: Прак-
тическое руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Апана-
сенко. СПб., 1999. 407 с.
395
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
7. Шамсиев А. М., Атакулов Д. О., Ленюшкин А. И. Ам-
булаторная хирургия у детей. Ташкент: Изд-во им. Ибн
Сина, 1995. 260 с.
5.4. ЧАСТНЫЕ СИТУАЦИИ
В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
Раной (vulnus) называется нарушение целостности покро-
вов тела под влиянием внешнего насилия. Раны бывают:
поверхностными — повреждена кожа, подкожная клетчат-
ка, слизистая оболочка; глубокими — повреждение распро-
страняется на глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия,
нервы, сосуды, кости); проникающими в полости (сустава,
живота, грудной клетки) [5]. Всякую рану следует рассмат-
ривать как источник кровотечения, болевых ощущений, вход-
ные ворота для инфекции.
Повреждение самых поверхностных слоев кожи или сли-
зистых называется ссадинами, царапинами.
В зависимости от особенностей ранящего предмета
различают резаные, колотые, рубленые, рваные, ушиблен-
но-размозженные, укушенные и огнестрельные раны [2,
4, 5, 11, 18].
При глубоких ранениях производят обязательно пер-
вичную хирургическую обработку (ПХО). Выделяют ран-
нюю и позднюю ПХО [1]. И тот и другой вид хирургиче-
ской обработки подразумевает первое по счету у данного
больного сложное и многоплановое хирургическое вме-
шательство в области раны с целью предупреждения раз-
вития раневой инфекции и создания условий для наибо
лее благоприятного течения раневого процесса. Смысл
ее — использование для борьбы с инфекцией биологи-
ческих процессов в жизнеспособных тканях краев раны
[19].
В поликлинических условиях первичной хирургической
обработке подвергаются раны с малой зоной поврежде-
ния. При ранах с большой зоной повреждения произво-
дится лишь туалет, временная остановка кровотечения и
396
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
иммобилизация [17, 21]. Наиболее благоприятно проте-
кают раны, нанесенные острыми режущими предметами
хуже — ушибленные или рвано-ушибленные.
ПХО производится врачом-хирургом в операционной.
Вмешательству должна предшествовать следующая под-
готовка: с пострадавшего снимают одежду, транспортную
шину, если кровотечение остановлено — жгут и первич-
ные повязки. Затем приступают к обработке операцион-
ного поля. На значительном протяжении от раны сбрива-
ют волосы. Выше места ранения накладывают манжету от
тонометра и при возобновлении кровотечения нагнетают
в нее воздух. Затем обрабатывают кожу вокруг раны ан-
тисептическим раствором (йодовидон, йодопирон). ПХО в
амбулаторных условиях проводят в основном под мест-
ной инфильтрационной анестезией раствором новок 1ина
0,25-0,5%.
ПХО включает в себя: рассечение раны, иссечение
омертвевших и лишенных питания тканей, остановку кро-
вотечения, удаление свободно лежащих и близко распо-
ложенных инородных тел [16]. Только в зависимости от
характера раны, произведенной хирургической обработ-
ки, тщательности иссечения поврежденных и погибших
тканей решается вопрос о ее дренировании.
Рассечение. Опасность возникновения осложнений при
маленьких разрезах выше, чем при больших. Начинают с
рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы
можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны.
Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если
раны множественные, но не очень глубокие и располага-
ются близко друг от друга, то следует соединить их одним
разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на
значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают
отдельно. Рассечение фасции и апоневроза с добавлени-
ем боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не
только обеспечивает достаточную экспозицию всех тка-
ней, но и является средством декомпрессии мышц, что
способствует быстрейшему спадению отека и нормализа-
ции микроциркуляции в поврежденных тканях.
Иссечение (рис. 5.33, a-в). После промывания раны и
удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежа
щих инородных тел производят осмотр раны и определяют
397
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.33. Первичная хирургическая обработка раны.
г
границу поврежденных тканей. В процессе осмотра воз-
можно возникновение кровотечения, в этом случае про-
изводят его остановку. Следует начинать с экономного
иссечения кожи, которая обладает высокой антибактери-
альной стойкостью. Иссекают полоску шириной 2-3 мм
вокруг раневого канала. Загрязненную подкожную жиро-
вую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Фас-
ции бедны кровеносными сосудами, склонны к некрозам,
поэтому следует максимально удалять загрязненные и явно
нежизнеспособные участки фасций.
Мышцы иссекают очень осторожно до фибриллярного
подергивания мышечных волокон, появления их нормаль-
ной окраски и точечного кровотечения.
398
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее
цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости
Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится
темной, не сокращается и не кровоточит при пересече~
НИИ.
Определенную осторожность следует проявлять при
хирургической обработке поврежденных сухожилий. Ре-
комендуется производить тангенциальные иссечения по-
врежденных тканей сухожилия. При больших поврежде-
ниях сухожилия в момент первичной обработки не вос-
станавливают. При удалении нежизнеспособных тканей
важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные
сосуды.
При локализации ран на лице, ладони, пальцах кисти
допустимо иссечение только явно нежизнеспособных тка-
ней. Иссечение краев ран на лице даже в пределах 2-3 мм
может привести к его деформации, а иссечение ран на
ладони или пальцах — к нарушению функциональных ис-
ходов сделанной операции. Поэтому весьма важно береж-
ное отношение к каждому миллиметру тканей, в особен-
ности в этих областях [17]. При глубоких, особенно коло-
тых. ранах послойное иссечение не всегда возможно, так
как бывает сопряжено с опасностью ранения расположен-
ных по соседству с раневым каналом важных анатомиче-
ских образований. В этих случаях ограничиваются иссе-
чением кожных краев раны (2-3 мм) и рассечением вход-
ного отверстия канала раны.
Резаные раны, нанесенные ножом или бритвой, мож-
но, например, на голове и лице зашивать, в отдельных
случаях наглухо, после предварительного туалета окружа-
ющей кожи. При ушибленных и рвано-ушибленных ранах
показано первичное иссечение раны.
Хирургическая обработка небольших резаных ран в
проекции сухожилий кисти не должна проводиться де-
журным врачом травматологического пункта или поли-
клиники. Таких больных следует сразу направлять в ста-
ционар [17].
Дренирование раны и всех межтканевых «карманов»
производится одно- или двухпросветными трубками с пер-
форативными отверстиями на конце, при необходимости
дренажи ставят через контраппертурные разрезы.
399
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Позднюю хирургическую обработку выполняют по тем
же правилам, что и раннюю, однако иногда она сводится к
простому очищению раны от грязи, остатков ранящего
снаряда и удалению некротизированных тканей. Осторожно
вскрывают и опорожняют карманы, инфицированные ге-
матомы и абсцессы, обеспечивают условия для хорошего
оттока раневого отделяемого. Иссечения тканей, как пра-
вило, не производят, поскольку возможность генерализа-
ции инфекции исключить нельзя [4].
Таким образом, поздней хирургической первичной
обработкой называют такое оперативное вмешатель-
ство, которое предпринимают по поводу ранения, уже
осложнившегося развитием раневой инфекции, что
определяют главным образом на основании клиничес-
ких данных. Время, по истечении которого хирургичес-
кая обработка из ранней превращается в позднюю, —
исключительно условный фактор. Здесь следует учи-
тывать, прежде всего, клинические проявления ране-
вого процесса, а не время, прошедшее от момента ра-
нения.
Наложение швов на рану (рис. 5.33 г). Первичный шов
накладывают одновременно с проведением хирургической
обработки раны. После тщательного гемостаза рану по-
слойно зашивают. При малейшем колебании в тщатель-
ности первичной хирургической обработки кожные края
раны зашивать не следует. Допустимо наложение на рану
провизорных швов, которые при отсутствии признаков
инфекции можно завязать при первой перевязке. Чаще
применяют отсроченный шов, который может быть пер-
вичным и вторичным. Период с 4-го по 7-й день после
первичной хирургической обработки наиболее удобен для
выполнения отсроченного первичного шва. На 8—15-й день
на гранулирующую рану накладывают вторичный ранний
шов. После иссечения рубцовых тканей в ране наклады-
вают вторичные поздние швы.
Показания к наложению швов на рану:
• полное очищение раны от некротических и нежиз-
неспособных тканей, достигаемое хирургической обработ-
кой раны;
• отсутствие выраженных воспалительных изменений
кожи и мягких тканей в окружности раны;
400
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
• возможность адекватного сопоставления кр ,ев раны
без чрезмерного их натяжения.
5.4.2. Укусы животных
Vulnus morsum — укушенная рана. Частота р<н после
укусов животных колеблется от 0,6 до 2,8 % от общего
числа случайных ранений и может достигать 1—3 % от всех
обращений за медицинской помощью. Характерными осо-
бенностями ран после укусов являются значительная сте-
пень повреждения тканей и бактериальная ббсемененность
раны содержимым из ротовой полости животных. Вслед-
ствие этого часто отмечается развитие местных гнойных
осложнений и случаев сепсиса, вялое течение раневого
процесса [8, 11]. Укушенная рана может ока атьс-я воро-
тами смертельного заболевания — бешенства.
Классификация укушенных ран [11].
1. Ссадины и царапины (не проникающие глубже кожи),
редко нагнаиваются.
2. Поверхностные раны (открывающие подкожную клет-
чатку).
3 Глубокие раны (с поврежде нием фасции).
ПХО ран начинают с туалета — моют с помощью мыла
или других детергентов. ПХО проводят под местной ин-
фильтрационной анестезией.
Методика оперативного вмешательства [8]
После ревизии раны и удаления инородных тел, сгуст-
ков крови иссекают края, стенки и дно раны и все погиб-
шие, нежизнеспособные и пропитанные воспалительным
экссудатом ткани, проводят тщательный гемостаз Завер-
шают хирургическую обработку многократным промыва-
нием раны растворами антисептиков. По дну раны прово-
дят хлорвиниловый дренаж с множественными отверсти-
ями на боковых поверхностях. Диаметр дренажа от 3 до
10 мм. Дренаж выводят через отдельные разрезы и фик-
сируют к коже швами. Через все слои раны и под дном ее
проводят узловые швы. При необходимости дополнитель-
но накладывают швы на кожу.
Если в ходе операции не удается полностью иссечь все
нежизнеспособные ткани, завершают операцию наложением
401
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
повязки с растворами антисептиков, затем ведут рану под
повязками с ферментами. По мере очищения раны через
несколько дней производят наложение первичных отсро-
ченных или ранних вторичных швов, иссекая, по необхо-
димости, имеющиеся в ране участки некроза или изме-
ненные ткЭни.
В послеоперационном периоде проводят длительное
промывание раны по дренажу растворами антисептиков
(фурацилин, 3% раствор борной кислоты, 2% раствор
соды). Промывание осуществляют дважды в день Удале-
ние дренажей и швов в среднем производят на 9—10-й
день после операции при полном клиническом заживле-
нии раны. При развитии в области раны гнойных ослож-
нений распускают швы и в дальнейшем ведут рану под
повязками с гипертоническим раствором и протеолити-
ческими ферментами, борной кислотой, хлоргексидином.
Обязательным условием активного хирургического ле-
чения ран после укусов является антибактериальная тера-
пия. Выделенная из ран микрофлора обладает наиболь-
шей чувствительностью к полусинтетическим пеницилли-
нам и аминогликозидам. Общую антибактериальную
терапию проводят в течение 5-6 дней после операции,
дополняя в первые дни после операции местной антибак-
териальной терапией, которая заключается в выполнении
медикаментозных новокаиновых блокад с указанными пре-
паратами.
Обязательным мероприятием, предваряющим лечение
ран после укусов животных, является профилактика столб-
няка и бешенства. Профилактику столбняка проводят в по-
ликлинике или травматологическом пункте подкожным вве-
дением 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если после пла-
новых прививок прошло 10 лет или больной не прививался,
ему вводят подкожно 1 мл столбнячного анатоксина, а дру-
гим шприцем в другое место — 3000 ME противостолбняч-
ной сыворотки по Безредке или 250 ME противостолбняч-
ного иммуноглобулина внутримышечно. Профилактику бе-
шенства проводят в рабиологических центрах и/или в
травматологических пунктах.
Хирургическая обработка раны после укуса показана
во всех случаях при рваных, ушибленно-размозженных и
глубоких колотых ранах, а также при наличии в области
402
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
раны воспалительных изменений или развитии гнойных
осложнений независимо от характера раны и сроков, про-
шедших с момента укуса. При ином характере укушенной
раны допустимо проведение медикаментозной терапии при
обязательном медицинском наблюдении за пострадай! ним
вплоть до полного заживления раны. В таком случае появ-
ление в области раны воспалительных изменений или при-
знаков нагноения ставит прямые показания к выполнению
хирургической обработки.
5.4.3. Остановка наружного кровотечения
Кровотечения возникают при любых ранах. Резаные
раны наносятся острым предметом, имеют линейный или
лоскутный вид, ровные, гладкие, зияющие края; обильно
кровоточат. Колотые раны возникают при повреждении
колющими предметами. Характерной их особенностью
является наличие глубокого узкого раневого канала при
небольшом наружном кровотечении. Пока из раны не из-
влечено инородное тело (ранящий предмет), кровотече-
ние может вообще не наблюдаться, хотя повреждение
сосуда имеется. Поэтому не рекомендуется извлекать ино-
родные тела при оказании первой медицинской помощи в
отсутствии медицинского работника. Рубленые раны по
своим характеристикам близки к резаным ранам, но отли-
чаются неровными краями с частичным повреждением
расположенных вокруг раны тканей. Кровотечения из руб-
леных ран всегда опасны ввиду их большой интенсивнос-
ти и довольно слабой способности к самостоятельной ос-
тановке.
Кровотечения классифицируют на несколько видов:
1) капиллярные, артериальные и венозные;
2) наружные, внутренние и комбинированные;
3) первичные — непосредственно после ранения и вто-
ричные — открывшиеся в результате каких-либо осложне-
ний.
Капиллярное кровотечение — кровь вытекает в виде
множества капель. Необходимо промыть место повреж-
дения водой, затем обработать 3% раствором Н2О2, пос-
ле чего кожу вокруг раны смазать 1—5% раствором иода
403
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
или 1% раствором бриллиантового зеленого и наложить
повязку.
Венозное кровотечение — кровь темного цвета, из раны
вытекает ровной струей. Останавливается наложением да-
вящих повязок. Помощь при ранениях поверхностных вен
сводится к традиционной обработке раны и ее окружнос-
ти антисептическими растворами и наложением давящей
повязки. При повреждении магистральных вен жгутом также
пользоваться нецелесообразно. На кровоточащее место
положить стерильные салфетки, затем ватно-марлевую
прокладку и все это туго забинтовать. Поврежденную ко-
нечность следует приподнять.
Артериальное кровотечение — кровь ярко-красного
цвета вытекает из раны пульсирующей струей. При по-
вреждении артерий малого и среднего калибра может
происходить самостоятельная остановка кровотечения.
Однако в последующем может произойти вторичное кро-
вотечение, особенно при повышении артериального дав-
ления, инфицировании раны и гнойном расплавлении
тромба. Ощупывать окружность раны нужно всегда очень
осторожно, чтобы не повредить тромб. Специфическим
признаком повреждения артериального ствола считает-
ся напряженная пульсирующая гематома. Ослабление или
отсутствие пульса на периферических отделах конечнос-
ти — один из важных признаков повреждения магистраль-
ной артерии.
При повреждении крупных артерий производят паль-
цевое прижатие магистральной артерии и наложение
кровоостанавливающего жгута. Жгут накладывают по-
верх одежды или поверх нескольких туров бинта про-
ксимальнее раны и возможно ближе к ней. Его подво-
дят под конечность, растягивают и, не уменьшая натя-
жения, делают один оборот вокруг конечности. Уже
первый тур жгута должен пережать артерию и остано-
вить кровотечение. Под жгут подкладывают записку с
указанием времени наложения. Жгут нельзя держать на
конечности более 2 часов. Если за это время оконча-
тельной остановки кровотечения не достигнуто, жгут сни-
мают на 7-8 минут при одновременном пальцевом при-
жатии магистрального сосуда, а затем накладывают не-
сколько проксимальнее.
404
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Помощь при травме кровеносных сосудов и кровоте-
чениях осуществляется на нескольких этапах: первая по-
мощь на месте происшествия, первая медицинская по-
мощь, квалифицированная помощь, специализированная
помощь.
Первая медицинская помощь должна оказываться ме-
дицинскими работниками. Она может осуществляться как
на месте происшествия, так и в условиях медицинского
пункта, поликлиники или в машине «Скорой помощи». От-
личительной чертой первой медицинской помощи являет-
ся то, что она оказывается врачами любой специальнос-
ти, находящимися на месте происшествия или прибывши-
ми по вызову.
Основная цель этапа — временная остановка кровоте-
чения с помощью медицинских средств и приемов; туалет
раны и ее окружности по всем правилам медицины; нало-
жение стерильной повязки; решение вопроса о дальней-
шей транспортировке на этап квалифицированной или спе-
циализированной помощи. Большое значение придается
борьбе с шоком, кровопотерей и терминальными состоя-
ниями.
Квалифицированная помощь оказывается только хирур-
гом или травматологом в условиях травматологического
пункта, общехирургического или травматологического от-
делений. На данном этапе должны быть осуществлены
следующие хирургические мероприятия: ПХО раны, окон-
чательная остановка кровотечения, выведение пострадав-
шего из шока и других терминальных состояний, воспол-
нение кровопотери донорской кровью.
Хирург поликлиники сталкивается с проблемой оста-
новки кровотечения, возникшего при выполнении манипу-
ляций или операции, либо в том случае, если травма с
ранением сосудов произошла вблизи поликлиники. Ос-
тальные больные, как правило, обращаются в травмато-
логический пункт.
Для окончательной остановки кровотечения могут быть
использованы многие методы. При оказании помощи в ус-
ловиях поликлиники осуществляется перевязка концов
сосудов в ране. Показанием для этого являются, размоз-
жение мягких тканей с наличием большого дефекта со
суда, множественные ранения одного и того же сосуда,
405
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
обширное повреждение конечности, предполагающее пер-
вичную ампутацию.
Считается, что допустимо перевязывать в экстремаль-
ных случаях следующие артерии: глубокую артерию пле-
ча, глубокую артерию бедра, лучевую, локтевую, заднюю
большеберцовую, переднюю большеберцовую, внутрен-
нюю подвздошную, наружную сонную с ее ветвями.
Относительно опасными в остром периоде считается
перевязка следующих сосудов: подключичной артерии,
бедренной артерии ниже места отхождения глубокой ар-
терии бедра, плечевой артерии ниже места отхождения
глубокой артерии плеча. Вынужденное лигирование этих
сосудов требует ускоренной восстановительной опера-
ции.
Абсолютно опасны перевязка общей сонной, внутрен-
ней сонной, подмышечной, плечевой выше места отхож-
дения глубокой артерии плеча, общей подвздошной, на-
ружной подвздошной, общей бедренной, подколенной
артерий.
Обязательной госпитализации подлежат пациенты с
кровотечениями из крупных сосудов после временной ос-
тановки кровотечения.
5.4.4. Ожоги
Ожогом (combustio) называется повреждение тканей,
вызванное действием высокой температуры, электриче-
ского тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи
и др.). Различают термические, химические, электриче-
ские, лучевые и световые ожоги. Наиболее частым видом
поражения (в мирное время до 90%) являются термичес-
кие ожоги [9, 10, 13].
Температурный порог жизнеспособности тканей чело-
века составляет приблизительно 45—50 . При более высо-
ких температурах наступает денатурация белка и гибель
клеток. Кожа в высокой степени может противостоять про-
никновению высокой температуры в глубину тканей, по-
этому толщина ее в разных анатомических областях име-
ет существенное значение. Каждый вид ожогов имеет свои
отличительные черты, но основные моменты их течения и
406
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
лечения одинаковы. За классическую клиническую карти-
ну ожога принято брать изменения при термических пора-
жениях.
Наиболее простым и удобным методом определения
площади ожога является измерение ее ладонью или с
помощью правила девяток. Площадь ладони поражен-
ного составляет приблизительно 1% поверхности его
тела. Правило девяток по Уоллесу делит поверхность
тела на участки с площадью 9% поверхности тела. Так,
поверхность головы — 9%, передняя поверхность туло-
вища— 18%, задняя поверхность тоже 18%, поверхность
бедра — 9%, голени со стопой — 9% и промежности —
1%.
Классификация глубины ожоговых ран: I, II, IIIA, ШБ, IV
степени поражения.
К поверхностным ожогам — I, II , IПА — отнесены такие
поражения, при которых в ожоговой ране остается жизне-
способный эпителий в эпидермисе или его придатках —
волосяных фолликулах, сальных и потовых железах. Такие
ожоги заживают путем регенерации эпителия, путем
сплошной или островковой эпителизации, в основном от
дна раны. Поверхностные ожоги заживают самостоятель-
но в течение 2—4 недель. Основной принцип лечения —
«Не вреди!».
Глубокие ожоги преодолевают 5 фаз в течение ране-
вого процесса: 1) коагуляции тканей, 2) демаркации и
отторжения некротических тканей, 3) чистой гранулиру-
ющей раны, 4) длительно незаживающих и трофических,
точнее, ожоговых язв, 5) рубцовых деформаций. Глубо-
кие ожоги ведут к развитию ожоговой болезни при пора-
жении более 10% поверхности тела. Местное лечение
таких ожогов обязательно не консервативное, а опера-
тивное — восстановление утраченного кожного покрова
путем дерматомной пересадки собственной кожи пост-
радавшего.
Методы и простейшие критерии диагностики глубины
ожогов [10]
I степень — эритема — боль, эритема, отек. Заживают
такие ожоги за 3—7 суток, когда исчезают перечисленные
симптомы. Следов такие ожоги не оставляют, может быть
более усилена пигментация.
407
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
II степень — пузырь — пузырь малый, не напряженный и
не разрушенный. Содержимое его жидкое, слегка опалес-
цирующее или бледно-желтое. Отечная жидкость — плазма
крови — расслаивает ткани. Крыша пузыря — отслоенный
роговой слой эпидермиса, остальные слои жизнеспособ-
ны. Заживают такие ожоги за 14—18 суток. На их месте
может не оставаться следов, могут на несколько месяцев
оставаться участки розовой кожи или пигментации.
HI А степень — частичный некроз кожи — пузырь боль-
шой, высокий, напряженный или уже разрушенный. Если
пузырь цел, содержимое его ярко-желтое, прозрачное,
позже может быть мутным, гнойным. Если пузырь разру-
шен, дно раны розовое, с бледными пятнами, но влаж-
ное. Болевая чувствительность инъекционной иглой со-
хранена, иногда ослаблена, чаще усилена. IIIA степень
может быть представлена и ожоговым струпом влажным
(колликвационным) или сухим (коагуляционным) в зави-
симости от этиологии ожога. Струп тонок. Цвет его мо-
жет быть желтым, серым, коричневым, но всегда свет-
лых тонов. Такие ожоги могут нагнаиваться, могут зажи-
вать под струпом. Срок заживления от 14 до 30 суток.
Если ожог IIIA степени за три недели не зажил, тем более
если за этот срок не освободился от струпа, то это глу-
бокий ожог 1НБ или IV степени. Чаще зажившие ожоги IIIA
степени рубцов после себя не оставляют, остается де-
пигментация. В 8—12% образуются гипертрофические или
келоидные рубцы, одной из причин которых является
нерациональное местное лечение, особенно применение
мазевых повязок.
1ПБ степень — тотальный некроз кожи — иногда пузырь
с ярко-желтым содержимым. Чаще пузырь разрушен, дно
раны с крупными бледными пятнами (во время шока дно
раны имеет выраженный мраморный рисунок), сухое. Бо-
левая чувствительность отсутствует. Цвет струпа темных
оттенков. Часто нагнаивается, струп отторгается. Образу-
ется гранулирующая ожоговая рана, подлежащая опера-
тивному закрытию. Принципиальные различия между IIIA
и 1ПБ степенью ожога заключаются в сохранении или ги-
бели сосочкового слоя кожи.
IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей
(подкожной жировой клетчатки, фасций, апоневроза,
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей, изредка —при
электроожогах _~ повреждаются и внутренние органы)
Чаще ожог IV степени с самого начала представлен тем-
ным коричневым или черным струпом. Струп различной
толщины вплоть до обугливания конечности или ее части.
Конечной целью лечения ожогов является их скорей-
шее и самостоятельное заживление при поверхностных
поражениях или более быстрое оперативное восстанов-
ление утраченного кожного покрова при глубоких пораже-
ниях.
Ожоговые раны, как и раны, возникающие после меха-
нических и огнестрельных повреждений, имеют те же зоны
поражения (некроза, молекулярных или параболических
изменений), что обусловливает единство принципов ле-
чения на всех этапах эвакуации и лечения.
Основу местного лечения ожогов прежде всего состав-
ляет система лечения, направленная на антибактериаль-
ную защиту ожоговой раны и восстановление микроцир-
куляции в ней. Первая из этих задач решается с помо-
щью средств и методов местного лечения, вторая — путем
проведения общего лечения, ведущая роль в которой при-
надлежит трансфузионной терапии. Хирург поликлиники
должен не позднее 10—15-го дня после травмы (крайний
срок — три недели консервативного лечения!), если ожог
не зажил, направить больного в стационар.
Обязательной госпитализации подлежат:
• все пострадавшие с явными или предполагаемыми
глубокими ожогами любой площади и локализации;
• получившие ожоги любой площади и глубины при на-
личии у них признаков поражения органов дыхания;
• имеющие ожоги II и IIIA степени — взрослые больше
5%, дети больше 1-2% поверхности тела;
• пострадавшие с ограниченными поверхностными ожо-
гами лица, сопровождающимися поражением глаз, а так-
же при выраженном отеке век, являющемся причиной вре-
менного ослепления;
• больные с поражением кистей, стоп, половых орга-
нов II и IIIA степеней;
• с электроожогами любой площади, глубины и лока
лизации, если одновременно была даже кратковременная
потеря сознания.
409
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Лечение
Всем больным с ожогами III и IV степени вводится про-
тивостолбнячная сыворотка по общепринятым схемам (см.
раздел Первичная хирургическая обработка ран).
Местное лечение направлено на борьбу с инфекци-
ей ожоговых ран, создание условий для быстрой эпи-
телизации поверхностных ожогов, быстрого отторже-
ния некротического струпа и образования чистых гра-
нулирующих ран. При глубоких ожогах — высушивание
ожоговых ран и предупреждение развития влажного не-
кроза. При оказании первой медицинской помощи мест-
ное лечение ожогов имеет целью прекращение действия
поражающего фактора — термического, химического,
электрического, а затем предохранение ожоговых ран от
дальнейшего микробного обсеменения. После прекраще-
ния действия поражающего фактора накладывается по-
вязка первой помощи без каких-либо лекарственных ве-
ществ.
Если диагностируется ожоговый шок (любой степени!),
то любые манипуляции на ожоговой ране откладываются.
В условиях поликлиники больному начинают проводить ин-
фузионную терапию и переводят в стационар. Только после
проведения противошоковой терапии, после стабилиза-
ции состояния больного, но еще не полного выведения из
шока, можно без туалета ожоговых ран наложить лечеб-
ные повязки.
Отсутствие ожогового шока (если площадь ожоговых
ран не больше 10% поверхности тела) позволяет провес-
ти туалет ожоговых ран. Его следует выполнить в «чистой»
перевязочной, после предварительного введения обезбо-
ливающих средств. Кожу вокруг ожога протирают одним
из избранных веществ: 0,25 или 0,5% раствор аммиака,
теплая мыльная вода, растворы детергентов, антисепти-
ческие растворы (фурацилин, йодопирон, хлоргексидин и
др.). Затем ее обрабатывают йодинолом или другим ан-
тисептиком. Далее влажным шариком, смоченным раство-
рами антисептиков, осторожно снимают обрывки одежды,
инородные тела, обрывки эпидермиса. Целые пузыри не
удаляют, напряженные пузыри подсекают у основания. Из-
за резкой болезненности для обработки ран нельзя ис-
пользовать спирт.
410
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
При циркулярных глубоких ожогах конечностей, туло-
вища, приводящих к нарушению кровообращения, у всех
категорий пострадавших без обезболивания обязатель-
но проводятся декомпрессивные некрэктомии — в про-
дольном направлении до расхождения краев раны и по-
явления капиллярного кровотечения [9]. После туалета
применяют либо открытый, либо закрытый метод лече-
ния.
Если отсутствует абактериальная управляемая среда,
все ожоговые раны, за исключением лица и промежности,
следует вести закрытым методом. Ожоги II степени лица,
шеи и промежности ведут открытым способом. После ту-
алета 2—4 раза в день орошают растворами антисепти-
ков, аэрозолями (оксициклозрль). Лицо можно вести от-
крыто до тех пор, пока нет нагноения ожоговых ран, а
затем также используются повязки.
Ожоги лица, шеи и промежности IIIA степени ведут за-
крытым способом.
При ожогах кисти каждый из пальцев бинтуют отдель-
но. При тенденции к развитию сгибательной контрактуры
необходимо наложить ладонную лонгету в функционально
выгодном положении. При ожогах функционально актив-
ных областей через 3-4 дня после травмы необходимо
начинать занятия лечебной физкультурой для предупреж-
дения контрактур.
Ожоги I степени обрабатывают 70% спиртом и смазы-
вают кремом, борным вазелином или взбалтываемой сме-
сью окиси цинка, талька и глицерина (по 30 г) со 100 мл
воды. Повязку можно не накладывать.
При местном лечении поверхностных ожогов, а также в
первой и второй стадиях раневого процесса при глубоких
ожогах наиболее целесообразны влажно-высыхающие
повязки с растворами антисептиков, антибактериальных
препаратов или антибиотиков (риванол 1:1000, фураци-
лин 1:5000, хлоргексидин и др.). Особенно целесообраз-
но применение йодопирона (1% раствор) — подавляет рост
золотистого стафилококка, вульгарного протея, синегной-
ной и кишечной палочек. Используются также повязки с
сорбентами (дебризан, активированные волокнистые уг-
леродные материалы с иммобилизированными на них ан-
тибиотиками). Целесообразно применение хлорооксицелла,
411
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
содержащего хлорофиллипт — антибактериальный препа-
рат широкого спектра действия. Влажно-высыхающие по-
вязки имеют один громадный недостаток: после высыха-
ния они прилипают к ране. Перспективно использование
кремов — мазей на водорастворимой основе. Они обес-
печивают длительное всасывание раневого отделяемого
(в 3-4 раза дольше влажно-высыхающих повязок), усили-
вают действие введенных в их состав антибиотиков, вы-
сушивают раневую поверхность, не травмируют ее, легко
снимаются при орошении ран. Это сульфамилон, крем ген-
тамицина, дермазин, фламазин, соли кремния, алюминия,
цинка с сульфадиазином. Рационально применение после
туалета раны аэрозолей: ливиана, пантенола, тегралезо-
ля, легразоля, оксициклозоля. После нанесения аэрозо-
лей накладывают сухие повязки.
При неосложненном течении ожоговых ран первично
наложенную повязку не меняют в течение 6-8 дней. Пока-
зание к более ранней смене — нагноение раны. Другие
показания к перевязке: появление признаков воспаления —
отека, гиперемии вне повязки, повышение температуры
тела Использовать толстые ватно-марлевые повязки не
рекомендуется. Не следует снимать части повязок, при-
сохших к ране. Появление капли крови при снятии повяз-
ки свидетельствует о том, что в этом месте повязку нужно
оставить, отрезав. Присохшие части салфеток орошают
теплыми растворами антисептиков. Не следует использо-
вать ванночки с раствором КМпО4, так как дубление раны
противопоказано. Предпочтение следует отдавать моющим
средствам.
На 10—15-е сутки при поверхностных поражениях, ког-
да резко уменьшается отделяемое, можно использовать и
мазевые повязки. Мазь — фастин, вульназан, синтомици-
новая эмульсия — накладывают тонким слоем.
При ожогах IIIA степени, начиная с 9—10-х суток, во
время перевязок, проводимых через 1-2 дня, осуществля-
ется поэтапное удаление влажного некротического стру-
па. Сухой струп сам может соити к 17—20-му дню.
На всех стадиях лечения поверхностных ожогов следу-
ет широко использовать занятия лечебной физкультурой
и физиотерапевтическое лечение: УВЧ, магнитотерапия,
ультразвук и фонофорез с гидрокортизоном.
412
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Некоторые особенности лечения химических ожо-
гов.
Различают 3 степени химических ожогов: I степень ха-
рактеризуется наличием эритемы, II — образованием пу-
зырей и III — некрозом тканей.
Кислоты оказывают сравнительно поверхностное дей-
ствие. Соединяясь с белками тканей, кислоты образуют
плотный струп, препятствующий глубокому проникнове-
нию вредного агента. По цвету струпа иногда можно опре-
делить, какой кислотой получен ожог. Так, при поражении
азотной кислотой струп бывает желтого цвета, серной —
черного, а уксусной кислотой — белого.
Щелочи вызывают более глубокие повреждения, так как
они не свертывают белки, а растворяют жиры и проника-
ют в глубь тканей.
В качестве первой помощи длительно промывают во-
дой обожженный участок и по возможности стараются ней-
трализовать химическое вещество. При ожоге щелочами
применяют 2% раствор уксусной, лимонной или соляной
кислоты, при ожогах кислотами — 2% раствор соды в виде
примочек. В дальнейшем на пораженную поверхность на-
кладывают повязку с солкосерилом, бальзамом Шоста-
ковского, маслом шиповника или облепихи и лечат как
термический ожог.
Струп после ожога кислотой отпадает на 9—11 -е сутки,
не оставляя грубого рубца. После ожога щелочью зажив-
ление происходит в более медленном темпе, образуется
гранулирующая рана, на месте которой может сформиро-
ваться стягивающий рубец. Это надо всегда иметь в виду
при локализации ожогов на пальцах рук. Для предупреж-
дения образования рубцовых контрактур до полного за-
живления применяют фиксирующую гипсовую лонгер/, а
затем назначают физиотерапевтические процедуры (уль
тразвук с гидрокортизоном, ионофорез с лидазой и ДР) и
лечебную гимнастику.
5.4.5. Отморожения
Отморожение (congelatio) — местное холодовое по
ражение, при котором температура снижается
413
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
какой-либо части тела. Поражения, сопровождающиеся по-
нижением температуры всего тела, — замерзание [12].
Общим для всех видов поражения холодом являются по-
нижение тканевой температуры, нарушение кровообраще-
ния вследствие спазма сосудов, застоя крови, образова-
ния тромбов, приводящих к гипоаноксии тканей, а затем к
вторичному некрозу их.
В развитии как отморожений, так и замерзания разли-
чают два периода патологического процесса: первый —
скрытый (период до начала согревания) и второй — реак-
тивный (после согревания).
При отморожениях скрытый период клинически прояв-
ляется неприятными и болезненными ощущениями в по-
раженной области, ее покраснением, сменяющееся по-
бледнением, утратой чувствительности, «одеревенением».
Второй период характеризуется восстановлением нор-
мальной температуры тканей в пораженной области, по-
явлением отека, боли, застойной гиперемии или некроза
в соответствующих участках. Именно в реактивном пери-
оде становится возможной диагностика глубины (степе-
ни) отморожения.
Отморожения делят на 4 степени.
I степень — багрово-синюшная окраска, умеренная отеч-
ность пораженной области. Достаточно 5—7 дней консер-
вативного местного лечения.
II степень — образование пузырей на багрово-синюш-
ной коже, которые наполнены прозрачной желтоватой
жидкостью. Дно пузыря составляет обнаженный жизне-
способный сосочковый слой кожи, сохраняющий болевую
чувствительность. Заживление происходит в течение 2—3
недель без образования рубцов.
При отморожениях III степени омертвению подвергается
вся толща кожи. Пузыри наполнены темным кровянистым
содержимым. Дном их является омертвевший сосочковый
слой, лишенный чувствительности. Дно сине-багрового
цвета. На месте поражения развивается грануляционная
ткань, превращающаяся в рубец. Лечение длится 5—7 не-
дель.
Отморожение IV степени характеризуется омертвени-
ем всех слоев мягких тканей, а порой и костей [13]. Его
можно отличить от III степени не раньше 5—7-го дня. В
414
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
* - - - - ... —
эти сроки появляются первые признаки отграничения мерт-
вых тканей от жизнеспособных. Тогда отморожения III сте-
пени начинают выполняться грануляционной тканью, а в
зоне поражения IV степени этого не происходит. В даль-
нейшем развивается влажная или сухая гангрена — муми-
фикация. Постепенно происходит отграничение омертвев-
шего участка и его отторжение. Этот процесс может затя-
гиваться на несколько месяцев.
Зона патологических процессов, развивающихся в тка-
нях при отморожениях III-IV степени, имеет форму клина,
обращенного острием в дистальном направлении. При этом
различают (от периферии к центру):
1) зону тотального некроза;
2) зону необратимых дегенеративных изменений, в ко-
торой в последующем могут возникать трофические язвы
или изъязвляющиеся рубцы;
3) зону обратимых дегенеративных процессов, в кото-
рой по мере рассасывания отеков и ликвидации воспали-
тельных явлений восстанавливается жизнеспособность
тканей;
4) зону восходящих патологических процессов с воз-
можным развитием невритов, эндартериитов, остеопоро-
за и других явлений.
В 95% случаев отморожению подвергаются конечнос-
ти.
Наряду с «классической» формой отморожений выде-
ляют несколько разновидностей местной холодовой трав-
мы. Это ознобление и траншейная стопа.
Ознобление — это хроническое отморожение I степе-
ни. Возникает при повторном воздействии на пострадав-
шего внешней среды, температура которой выше О С.
Предрасполагающим фактором является нарушение кро-
вообращения в соответствующей области. Кожа таких ко-
нечностей синюшной окраски, отечна, сухая, со снижен-
ной чувствительностью. При согревании отмечается зуд.
В данном случае эффективно физиотерапевтическое ле-
чение.
Траншейная стопа — тяжело протекающее отмороже-
ние, возникающее в результате длительного, порой по-
вторного воздействия холода и влаги при температуре
воздуха выше О’С. Появлению такой холодовой травмы
415
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
способствуют длительное вертикальное положение, вы-
нужденная неподвижность, тесная непросыхающая обувь.
Клинически проявляется ноющими болями и чувством
жжения в области подошвенной поверхности и пальцев
стоп. Стопы отечные, бледные, холодные, все виды чув-
ствительности нарушены. Постепенно появляются пузыри
с кровянистым содержимым, дно которых — омертвевшие
участки сосочкового слоя. Позже может развиться влаж-
ная гангрена.
Принципы лечения отморожений: прекращение охлаж-
дающего действия окружающей среды и быстрое повы-
шение температуры до уровня, свойственного организму;
восстановление кровообращения в пораженных холодом
областях; предупреждение и лечение местных и общих
инфекционных осложнений; обеспечение оптимальных
условий для быстрейшего заживления отморожений 1-11
степени, для очищения от омертвевших тканей, гранули-
рования и рубцевания раны при поражениях III степени,
для отграничения и отторжения омертвевших сегментов
при отморожениях IV степени с последующим восстанов-
лением кожных покровов.
Консервативное лечение отморожений аналогично ле-
чению ожогов.
5.4.6. Инородные тела мягких тканей
Инородное тело — corpus alienum. По механизму про-
никновения инородных тел в организм и их локализации
всех больных, обращающихся к хирургу, можно разде-
лить на три группы: 1) с инородными телами мягких тка-
ней; 2) с проникающими ранениями живота и грудной
клетки; 3) с инородными телами желудочно-кишечного
тракта [3].
В мягкие ткани инородные тела попадают чаще всего в
результате бытовой или производственной травмы. Чаще
травмируются кисти, стопы, живот, шея, лицо.
Незамеченное и оставленное в тканях инородное тело,
которое обычно загрязнено, становится очагом инфекции,
и вокруг него образуется острый или хронический абсцесс.
Последний может самопроизвольно вскрыться; иногда
416
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
но вникает незаживающий свищ, который поддерживает-
ся инородным телом. Небольшие инородные тела инкап-
сулируются без образования абсцесса, однако опасность
инфекции остается.
Для выявления глубоко расположенного инородного
тела прибегают к рентгенологическому исследованию
(рентгенограмма в двух проекциях). Однако не все пред-
меты выявляются при рентгенологическом исследова-
нии.
В амбулаторных условиях возможно извлечение лишь
небольших, поверхностно расположенных и хорошо оп-
ределяемых инородных тел. В некоторых случаях, когда
один конг l инородного тела выступает наружу, извлече-
ние может быть произведено тра '.цией при помощи за-
жима. Но в большинстве случаев приходится приб(- -ать к
разрезу под местной анестезией. Все реитгеноконтрас-
тные инородные тела целесообразно удалять в кабине-
те, где имеется рентгеновский аппарат. Для ориента-
ции можно использовать инъекционные иглы: одну вка-
лывают вдоль раны; вторую — перпендикулярно к ней,
третью — на перекрестке двух первых, по направлению
вглубь. Если сделать снимки в двух проекциях, то на фас-
ном снимке инородное тело определяется в одном из
квадрантов, образованных двумя первыми иглами, и на
боковом — устанавливается глубина залегания инород-
ного тела. После его удаления рану можно обколоть ан-
тибиотиками и ушить. В первые 2-3 дня необходим ежед-
невный контроль послеоперационной раны, так как воз-
можно нагноение.
Извлечение занозы из-под ногтя может представлять
известные трудности, если отсутствует свободный край
инородного тела. В подобных случаях под местной анес-
тезией по Оберсту — Лукашевичу производят клиновид-
ное иссечение края ногтя и удаляют занозу. На палец на-
кладывают повязку.
Лица с инородными телами желудочно-кишечного трак-
та и инородными телами брюшной и грудной полостей
подлежат госпитализации.
14 Амбулаторная хирургия
417
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.34. Снятие узкого кольца с пальца.
5.4.7. Ущемление пальца в кольце
При надевании на палец предметов, имеющих отвер-
стия, происходит ущемление тканей, развивается отеч-
ность тканей выше кольца, в результате чего снять его
становится невозможным. С увеличением отека возника-
ют сильные боли в пальце и, если не оказать своевремен-
ную помощь, может наступить некроз тканей.
Для снятия кольца можно воспользоваться перепили-
ванием или перекусыванием предмета, однако это не все-
гда возможно. С успехом применяют следующий метод
(рис. 5.34).
Берут длинную шелковую лигатуру № 5 или 6, корот-
кий конец которой проводят под кольцо от периферии к
центру, а длинный конец над кольцом наматывают на па-
лец таким образом, чтобы ходы нити вплотную прилегали
друг к другу. Затем короткий конец нити натягивают пер-
пендикулярно кольцу или перегибают через кольцо, после
чего вращательными движениями нить разматывают. При
этом кольцо постепенно смещается к периферии и сни-
418
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
мается. Иногда при большом отеке за один прием снять
кольцо полностью не удается. В таких случаях прием по-
вторяют, пока кольцо не снимется.
Список литературы
1. Астапенко В. Г., Малиновский Н. Н. Практическое
руководство по хирургическим болезням. Минск, 1984. Т. 2.
350 с.
2. Беличенко М. И. Первичная хирургическая обработ-
ка— производится ли она? // Ортопедия, травматология
и протезирование. 1984. № 5. С. 67—68.
3. ВаврикЖ. М., Зеленецкий Р. Г., Дмитриев и др. Ино-
родные тела организма // Вестник хирургии. 1992. № 4—6.
С. 342—344.
4. Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Ша-
пошникова. М., 1984. 343 с.
5. Ермолаев В. Л. Помощь при ранениях кровеносных
сосудов и кровотечениях. Свердловск, 1987. 115 с.
6. Ленушкин А. И. Руководство по детской поликлини-
ческой хирургии. М., 1986. 335 с.
7. Макина В. А. Медикаментозный способ первой по-
мощи при термических и химических ожогах // Вестник
хирургии. 1992. № 4, 5, 6. С. 116—119.
8. Медетбеков И. М. Лечение ран после укусов живот-
ных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1981. 18 с.
9. Местное лечение ожогов: Методические рекоменда-
ции. Киев, 1985. 33 с.
10. Ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Б. С. Вих-
риева, В. М. Бурмистрова. Л., 1986. 271 с.
11. Остер В. Р., Чикин В. Ф. Укушенная рана // Ортопе-
дия, травматология и протезирование. 1990. № 7. С. 57—
59.
12. Панченков Н. Р. Острая холодовая травма // Казан-
ский мед. журнал. 1987. Т. 68. С. 414—418.
13. Розин Л. Б., Баткин А. А., Катрушенко Р. Н. Лечение
ожогов и отморожений. Л., 1984. 174 с.
14. Романов Э. И. Поликлиническая и лабораторная
практика: Хирургические манипуляции. Н. Новгород, 1999.
176 с.
14
419
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
15 Рудовский В. и др. Теория и практика лечения ожо-
гов. М., 1980. 375 с.
16. Руководство по технике врачебных манипуляций
/ Сост. Чен Г., Сола X. Е., Лиллемо К. Д. (Chen Н., Sola J. Е.,
Ullemoe К. D.) / Пер. с англ. Витебск: Белмедкнига, 1996.
384 с.
17. Рывлин Я. Б. Атлас амбулаторно-поликлинической
хирургии. Л.: Медицина, 1973. 269 с.
18. Хеглин Ю. Хирургическое обследование. М., Меди-
цина, 1991. 462 с.
19. Черкес-Заде Д. И., Абдуев В. Б., Багиров А. Б. К
вопросу о сущности первичной хирургической обработки
// Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. Ns 2.
С. 45—46.
20. Юденич В. В. Лечение ожогов и их последствий:
Атлас. М., 1980. 191-с.
21. Kleinfeld F., Erdweg W. Der Unfallverletzte. Diagnostik
und Therapie in der fruhphase. Stuttgart: Hippokrates, 1988.
150 s.
5.5 ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
СРЕДСТВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Применение антибактериальных препаратов в амбула-
торной хирургической практике имеет некоторые ограни-
чения. Определенной осторожности требует местное на-
несение противомикробных средств, которое иногда мо-
жет создавать иллюзию положительной динамики и
оказывать при создании высоких концентраций, что имеет
место при локальном нанесении этих препаратов, повреж-
дающее действие на воспаленные и интактные ткани (на-
рушение образования грануляций, мокнутие раны, разви-
тие суперинфекции и др.). Не отрицая важности местного
лечения хирургической инфекции вообще, предпочтение
следует отдавать системной антибактериальной терапии
(прием препаратов внутрь или введение их парентераль-
но), дополняющей хирургические методы лечения гной-
но-воспалительных заболеваний, в том числе и в амбула-
торных условиях. При слабо выраженном инфекционном
420
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
процессе, а также при отсутствии показаний к оператив-
ному вмешательству, что в целом бывает достаточно ред-
ко, она может стать ведущим способом лечения.
При системной антибиотикотерапии нет необходимос-
ти отдавать предпочтение парентеральным методам вве-
дения антибиотиков, трудно реализуемых на амбулатор-
ном этапе лечения (сложность соблюдения интервала меж-
ду введениями, неоднократные инъекции в течение дня,
возможность постинъекционных осложнений и др.) и не-
выгодных экономически. Фармакокинетические парамет-
ры многих антибиотиков, в частности хорошая биодоступ-
ность при энтеральном применении, обеспечивают быст-
рое создание и длительное поддержание бактерицидных
концентраций в инфицированных тканях и при приеме
внутрь. Следует ориентироваться на монотерапию, что,
как правило, достаточно для адекватного охвата всего спек-
тра потенциальных или обнаруженных при бактериологи-
ческом анализе патогенных микроорганизмов. Это осо-
бенно актуально в связи с многочисленными врачебными
ошибками при выборе комбинаций антибактериальных
средств (например, сочетаниях бактерицидных и бакте-
риостатических препаратов), что снижает их эффектив-
ность, повышает риск негативных реакций и увеличивает
стоимостные показатели лечения.
Правильному выбору антибиотика первого ряда для ам-
булаторного лечения способствует неуклонное соблюде-
ние основополагающих принципов (табл. 5.1—5.3).
• Поскольку антибактериальная терапия носит эмпи-
рический характер, по крайней мере, в первые дни лече-
ния, антибиотик должен «перекрывать» всех потенциаль-
ных возбудителей данного инфекционного процесса (табл.
5.1). В большинстве случаев основными возбудителями
инфекций кожи и мягких тканей являются грамположитель-
ные микроорганизмы кокковой группы, что делает обяза-
тельным наличие в спектре антибиотика антистафилокок-
ковой и (или) антистрептококковой направленности дей-
ствия.
• Принципиально важно использовать только бактери-
цидные антибиотики.
• Выбор препарата должен производиться с учетом дан-
ных о антибиотикорезистентности основных патогенных
421
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Таблица 5.1.
Антимикробный спектр антибиотиков
Микроорганизмы Пеницил- лины Цефало- спорины Макро- лиды Разные
Оксациллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефалексин Цефадроксил Цефуроксим Аксетил Кларитромицин Азитромицин Клиндамицин Доксициклин Ципрофлоксацин Ко-тримоксазол
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Г рамотрицательные
М. catarrhalis - - + - - 4" 4“ 4~ - 4" 4- 4-
Н. influenzae - + + +/- 4-/- 4- 4~1 4~/- - 4- 4- +/-
Е. coli - +/- + - 4- - - - 4"1 4- 4"
Р. mirabilis - 4"1 + - - 4- - - - 4~1 4- +/-
Р. vulgaris +/- 4- -
Shigella spp. - 4-/- +/- - - +/- - - - - 4" 4~1
Salmonella spp. - + 4- - - +/- - - - 4"! 4- 4-
Klebsiella/ Enterobacter/ Serratia - - +/- - 4- +/-
Citrobacter spp. - 4- 4"1
Providencia spp. - 4- 4~1
B. cepacia -
Г рамположительные
Streptococcus spp. 4- 4~ 4- 4- 4- 4- 4" 4- 4- 4"/- 4"/- 4"
S. pneumoniae 4- 4- 4" 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4~!' - 4~/- 4"/-
Enterococcus spp. +/- +/-
S. aureus (MS) 4" - 4- 4" 4" 4~ 4" 4- 4" 4"/- 4- 4"
S. epidermidis 4~! - 4"! +/- +/- +/- - +/- +/- - +/- 4"/-
422
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Продолжение табл. 5.1.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Анаэробы
В. fragilis - - 4- - - - - - + - - -
Peptostrepto- coccus spp. + + 4- 4- 4* 4- 4“/- +/- 4- 4- 4"/- -
Clostridium spp. 4- 4- 4- +/- 4“/- 4~/- +/- +/- 4* 4- +/- -
C. difficile -
Атипичные
Chlamydia spp. - - - - - 4* 4* — 4- -
Mycoplasma pneumoniae - - - - - - 4- 4- - +/- -
+ — большинство штаммов чувствительно;
+/- — чувствительны 30—60 % штаммов;
— нечувствительные штаммы.
микроорганизмов, особенно локальной (в данном мед-
учреждении, городе, регионе).
Поскольку врач практически всегда лишен подобной
информации, следует ориентироваться на общие пред-
ставления об устойчивости микроорганизмов к антибио-
тикам и/или о ее механизмах. Например, при вероятной
роли S. aureus в генезе инфекции надо помнить, что во
внебольничных условиях преобладают ft-лактамазопроду-
цирующие штаммы стафилококков (до 95 %), наиболее
эффективными против которых считаются «защищенные»
аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефало-
спорины или же некоторые антибиотики не ft-лактамной
структуры.
• Большое значение имеет знание врачом основных фар-
макокинетических параметров антибиотиков (табл. 5.2). Так,
представители одной группы полусинтетических пеницил-
линов — аминопенициллины — принципиально отличают-
ся по биодоступности при приеме внутрь. Последняя для
423
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
амоксициллина составляет около 90 %, а для ампицилли-
на тригидрата — всего 40 %. Кроме того, всасывание ампи-
циллина нарушает пища, он создает существенно меньшие
концентрации в органах-мишенях, хуже переносится —
все это определяет безусловное предпочтение амокси-
циллина на амбулаторном этапе лечения. При назначении
Р-лактамов и макролидов необходимо не только приме-
нять препараты в полных суточных дозах, но и обеспе-
чить необходимую кратность их приема для поддержа-
ния бактерицидного уровня препаратов в течение суток
(табл. 5.3).
Таблица 5.2.
Фармакокинетические параметры* антимикробных
препаратов после применения внутрь в разовой дозе
Препараты Биодо- ступ- ность, % Г max’ мг/л Связь с бел- ками,% AUC, мг/л.ч Т1/2’ Ч Выведе- ние с МОЧОЙ,°о
Оксациллин 30 2 94 3,6 0,6 20
Амоксициллин* 90 16 17 29,2 1 50
Цефалексин 90 17 50-80 20,9 0,8 84
Цефадроксил 90 15 20 49.4 1,4 до 80
Цефуроксим -Аксетил 50 6 50 18,9 1.2 50
Ципрофлоксацин 60-70 2-3 40 7-10 3-7 40-60
Доксициклин 90 3-4 80-90 - 10-15 25-40
Азитромицин 37 1-2 12-50 3,4 ДО 10 <5
Кларитромицин 30-55 2-3 42-70 11-18 ДО 5 <15
Клиндамицин 90 2-3 94 - 2-4 10
Линкомицин 30-40 2-3 70-75 - 4-6 <15
Ко-тримоксазол Т риметопр/сульф. 90-100 2/65 40-70 - 11/9 80/90
Флуконазол 80 2 10 - 30 70-80
* Стах ~ максимальная концентрация в крови;
AUC — площадь под фармакокинетической кривой;
Т1/2 — вРемя двукратного снижения концентрации в крови
424
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Таблица 5.3.
Дозы антибактериальных препаратов для приема внутрь
при лечении инфекций кожи, мягких тканей у взрослых
Антибиотики* Разовая доза (г), число приемов в сутки
Оксациллин 0,5—1 х 4—6
Амоксициллин(Флемоксин, Солютаб, Хиконцил) 0,5—1 х 2—3
Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав) 0,625 х 3
Цефалексин (Цефаклен, Споридекс) 0,5-1 х 4
Цефадроксил (Дурацеф, Цефрадур) 1,0 х 2
Цефуроксим аксетил (Зиннат) 0,5 х 2
Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол, Цифран) 0,5-0,75 х 2
Доксициклин (Юнидокс, Солютаб, Вибрамицин) 0,1 х 2
Азитромицин(Сумамед) 0,5 один раз в сутки (в течение 3 дней), либо 0,5 в первый день и по 0,25 в течение последующих 4 дней
Кларитромицин (Клацид, Фромилид, Клабакс) 0,25-0,5 х 2
Линкомицин (Линкоцин) 0,5 х 3—4
Клиндамицин (Далацин Ц, Климицин) 0,15-0,3 х 4
Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол, Гросептол) 10 мг/кг/сут (по триметоприму)
Натамицин (Пимафуцин) 0,1 х 4
Флуконазол (Дифлюкан, Дифлазон) 0,15 однократно
* В скобках указаны наиболее распространенные в России ком-
мерческие названия (синонимы) препаратов.
425
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
• Важно учитывать исполнительность пациентов, кото-
рая во многом зависит от рекомендуемой частоты приема
препарата; оптимальным считается 1-2-кратный режим
приема в сутки.
• Очевидна необходимость применения антибактери-
альных препаратов с минимальным риском лекарствен-
ных осложнений, своевременная коррекция последних или
замена препаратов (например, при аллергии на пеницил-
лины переход на макролиды или линкосамиды).
Именно соблюдение указанных выше принципов позво-
ляет добиваться максимального терапевтического эффекта
при минимуме затрат, т.е. удовлетворяет современному
критерию «эффективность/стоимость» лечения. Клиниче-
ский опыт свидетельствует о том, что на амбулаторном
этапе хирург может применять сравнительно небольшое
количество антибактериальных препаратов. Наиболее ча-
сто применяются 0-лактамные антибиотики, макролиды,
фторхинолоны, линкосамиды и комбинированные сульфа-
ниламиды. Их краткая клинико-фармакологическая харак-
теристика представлена ниже.
5.5.1. ^-лактамные антибиотики
Пенициллины. Из полусинтетических пероральных
пенициллинов важное значение имеет ОКСАЦИЛЛИН, об-
ладающий узким (антистафило- и стрептококковым)
спектром, но надежно защищенный от штаммов микро-
организмов — продуцентов р-лактамаз. Значительно
шире антибактериальный спектр у АМОКСИЦИЛЛИНА,
который влияет также на ряд грамотрицательных бакте-
рий. Однако эффективность амоксициллина против ста-
филококков значительно ниже, чем у оксациллина. Этот
недостаток нивелируется при комбинации амоксицил-
лина с ингибитором р-лактамаз — клавулановой кисло-
той. Именно АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ, наряду с
оксациллином, следует предпочитать при подозрении
на стафилококковую инфекцию. Важно, что амоксицил-
лин, и особенно амоксициллин/клавуланат, активны так-
же против наиболее распространенных анаэробных мик-
роорганизмов.
426
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Несмотря на по-прежнему высокую антистрептокок-
ковую активность природных пенициллинов, их примене-
ние представляется нецелесообразным. Бензилпеницил-
лин вводится только парентерально, причем вне стацио-
нара нереально обеспечить требуемую частоту его
введения — не менее 6 раз в сутки. Уменьшение кратно-
сти даже при увеличении разовой дозы недопустимо, так
как нарушает основополагающий фармакодинамический
критерий эффективности р-лактамов — поддержание по-
стоянно высокой концентрации препарата в крови. Не
выдерживают критики пенициллины пролонгированного
действия (бициллины-1, -2, -3), не создающие необхо-
димых концентраций в организме, а также пероральный
препарат феноксиметилпенициллин, характеризующийся
узким спектром антимикробного действия и чувствитель-
ностью к штаммам — продуцентам р-лактамаз. Неоправ-
данно широко используется ампиокс, который представ-
ляет на первый взгляд логичную комбинацию ампицил-
лина с оксациллином, но соотношение компонентов,
количество каждого из ингредиентов недостаточны для
получения надежного антибактериального эффекта в от-
ношении как стафилококков, так и стрептококков. Поэто-
му имеющиеся рекомендации по дозированию ампиок-
са, реализуемые на практике, не обеспечивают полной
эрадикации возбудителей и желаемого клинического эф-
фекта.
Цефалоспорины. Пероральные цефалоспорины I по-
коления — ЦЕФАЛЕКСИН и ЦЕФАДРОКСИЛ — обладают
сравнительно узким (схожим с оксациллином) спектром
антимикробного действия. У цефадроксила лучше пара-
метры фармакокинетики, он создает более высокие кон-
центрации в инфицированных тканях и удобнее в приме-
нении — 2 раза в сутки (цефалексин — 4 раза в сутки).
Препарат II поколения ЦЕФУРОКСИМ АКСЕТИЛ по анти-
микробному спектру и защищенности от р-лактамаз мик-
роорганизмов близок к амоксициллину/клавуланату. Как и
последний препарат, цефуроксим аксетил показан при ста-
филококковой этиологии инфекции или при подозрении
на смешанную природу заболевания.
427
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Цефалоспорины III-IV поколений не имеют доказанных
клинических преимуществ перед вышеназванными анти-
биотиками, они экономически невыгодны на амбулатор-
ном этапе и должны рассматриваться только как базовые
антибиотики для стационарного лечения.
5.5.2. Макролиды
Спектр противомикробного действия современных
макролидов, к которым относятся АЗИТРОМИЦИН и КЛА-
РИТРОМИЦИН, помимо грамположительных кокков и не-
которых грамотрицательных патогенов, включает в себя
«атипичные» (внутриклеточные) микроорганизмы (хотя
последнее вряд ли существенно при инфекциях кожи и
мягких тканей). Макролиды в крови захватываются фаго-
цитами и с ними транспортируются в инфицированные
ткани. За счет фагоцитарного транспорта макролиды со-
здают чрезвычайно высокие и длительно сохраняющие-
ся бактерицидные концентрации в инфицированных тка-
нях, что обеспечивает высокую эффективность и сокра-
щает длительность лечения. Благодаря особенностям
фармакокинетики азитромицин сохраняет высокие дей-
ствующие концентрации в тканях в течение 5—7 дней пос-
ле приема последней дозы, что позволяет использовать
этот антибиотик в течение только 3 дней, а это, в свою
очередь, повышает исполнительность пациента. Имеют-
ся и специальные формы кларитромицина замедленного
высвобождения, позволяющие применять его один раз в
день. Макролиды редко вызывают аллергические реак-
ции и являются альтернативой р-лактамам.
Не рекомендуется широкое применение «классичес-
кого» макролидного антибиотика эритромицина. У него
ниже, чем у других антибиотиков-макролидов, антимик-
робная активность, неудобный (4-кратный) режим дози-
рования и значительно больше побочных эффектов со
стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе,
диарея).
428
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
5.5.3. Разные антибактериальные средства
Хорошие результаты при лечении инфекций кожи и мяг-
ких тканей дает применение фторхинолонов, и особенно,
их наиболее широкоспектрового представителя ЦИПРО-
ФЛОКСАЦИНА. Фторхинолоны создают высокие концент-
рации в тканях, не разрушаются стафилококковыми |3-лакта-
мазами и, как правило, хорошо переносятся. Их уникальный
механизм антибактериального действия — ингибирование
топоизомераз бактерий — определяет эффективность про-
тив микроорганизмов, резистентных к 0-лактамным и дру-
гим антибиотикам. Следует помнить, что применение фтор-
хинолонов противопоказано детям, беременным и в пе-
риод грудного кормления.
В последние годы фторхинолоны по особенностям к 1и-
нического применения подразделяют на «классические»
{ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) и «респиратор-
ные» {левофлоксацин, моксифлоксацин). У «респира-
торных» выше антистрептококковая активность, они хоро-
шо проникают (как и ципрофлоксацин) в формируемые
стафилококками «биопленки», дозируются один раз вдень,
в то время как ципрофлоксацин следует назначать дваж-
ды в сутки. В отдельных исследованиях указывается на
активность левофлоксацина даже против метициллин-
резистентных штаммов золотистого стафилококка.
В амбулаторной хирургии иногда применяются линко-
самиды — ЛИНКОМИЦИН и КЛИНДАМИЦИН. Оба препа-
рата относятся к антибиотикам узкого спектра действия:
они активны против грамположительных кокков и неспо-
рообразующей анаэробной флоры. Их бактерицидный
эффект проявляется только в высоких дозах, но к ним до-
вольно быстро формируется резистентность стафилокок-
ков, причем перекрестная с макролидами. Линкосамиды
нередко вызывают серьезные осложнения (псевдомемб-
ранозный колит), они противопоказаны при беременнос-
ти и лактации.
Из популярных в прошлом антибиотиков группы тетра-
циклинов определенное значение сохраняет полусинтети-
ческий препарат ДОКСИЦИКЛИН, имеющий лучшие показа-
тели фармакокинетики и переносимости. Многолетнее ши-
рокое применение тетрациклинов в отечественной практике
429
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
привело к формированию микробной резистентности. Так,
к ним устойчивы более 50 % штаммов пиогенного стреп-
тококка, стафилококков, большинство штаммов бактерои-
дов. Поэтому доксициклин используется только в качестве
антибиотика второго ряда (при непереносимости р-лакта-
мов или макролидов, а также при подтвержденной чув-
ствительности к нему выделенного возбудителя), он про-
тивопоказан детям, беременным и кормящим грудью жен-
щинам.
Характеристика тетрациклинов во многом подходит и
для КО-ТРИМОКСАЗОЛА, состоящего из сульфаниламид-
ного компонента (сульфаметоксазола) и триметоприма. Си-
нергизм компонентов ко-тримоксазола наблюдается толь-
ко in vitro, в организме эффект определяется преимуще-
ственно триметопримом, что недостаточно для проявления
его надежного фармакологического действия, к тому же
многие штаммы возбудителей резистентны к этому препа-
рату. Тем не менее к ко-тримоксазолу все еще сохраняют
чувствительность некоторые штаммы стафилококков, стреп-
тококков и грамотрицательных бактерий, что не позволяет
полностью отрицать его значение для лечения инфекций в
амбулаторной хирургии. Однако ко-тримоксазол вызывает
ряд серьезных побочных реакций (кристаллурия, токсиче-
ское поражение печени, аллергия, гиперкалиемия, дисбак-
териоз) и имеет целый ряд противопоказаний к примене-
нию (беременность, заболевания почек и печени, мегалоб-
ластная анемия и ряд других).
5.5.4. Принципы применения
антибактериальных средств
Целлюлит (гнойное воспаление подкожной клет-
чатки)
Наиболее частым возбудителем является S. pyogenes,
реже — [3-гемолитические стрептококки других групп, иног-
да — S. aureus. В некоторых случаях причиной целлюлита
могут быть иные микроорганизмы, например: при грану-
лоцитопении, язвах нижних конечностей, ишемии тканей —
грамотрицательные бактерии (Е. coli, Р. aeruginosa); пос-
ле укусов домашними животными — Р. multocida, причем
430
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
часто в сочетании с указанными выше грамположитель-
ными кокками. Диагноз устанавливают клинически, так как
выделить возбудитель трудно, если нет гноя или открытой
раны. При их наличии выбор антибиотика основывается
на результатах окраски мазков по Граму.
Амбулаторно лечение проводится только в легких слу-
чаях. При стрептококковой этиологии целлюлита назнача-
ют амоксициллин, а при аллергии на препараты 0-лактам-
ной структуры — макролиды (азитромицин, кларитроми-
цин). При стафилококковом целлюлите антибиотиками
выбора должны быть оксациллин или амоксициллин/кла-
вуланат, цефалоспорины I поколения цефалексин или це-
фадроксил.
Рожистое воспаление
Рожистое воспаление (рожа) — это поверхностный цел-
люлит, вызываемый 0-гемолитическими стрептококками.
В амбулаторных условиях, т.е. при инфекции легкой и сред-
ней тяжести, антибиотиком выбора является амоксицил-
лин, резистентных штаммов данных возбудителей к кото-
рому до настоящего времени не описано. Раннее начало
лечения позволяет не только эффективно бороться с ин-
фекцией, но и предупредить развитие осложненных форм
заболевания. При непереносимости амоксициллина сред-
ством выбора считается азитромицин, который назнача-
ется 3-5-дневным курсом.
Эризипелоид
Основной возбудитель эризипелоида — Е. rhusiopathie —
повсеместно распространенная грамположительная сап-
рофитная палочка. Острое поражение кожи может ослож-
няться артритом и эндокардитом, поэтому рекомендуется
посев крови или синовиальной жидкости для идентифика-
ции возбудителя.
На амбулаторном этапе лечения рекомендуется амок-
сициллин.
Импетиго
Импетиго — контагиозная поверхностная везикуло-
пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма — экти-
ма. Импетиго вызывает Str. Pyogenes, реже — S. aureus;
431
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
инфекция может быть вызвана обоими этими возбудите-
лями одновременно.
Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустой-
чивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/кла-
вуланат), цефалоспорины I поколения цефалексин или
цефадроксил. При аллергии к р-лактамам назначают лин-
косамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кла-
ритромицин, азитромицин).
Угревая сыпь
Основной возбудитель Р. acnes.
Применение антибиотиков внутрь требуется в тех слу-
чаях, когда не помогает местное лечение дерматологи-
ческими средствами. Из антибиотиков рекомендуются
клиндамицин и, при глубоких угрях, — доксициклин. Учи-
тывая склонность заболевания к рецидивам, может по-
требоваться длительное применение антимикробных пре-
паратов, что требует особого внимания в плане возмож-
ной суперинфекции грамотрицательными бактериями.
Возможно комбинирование назначения антибиотика внутрь
и местного лечения, в частности, препаратом зинерит
{эритромицин + цинк ацетат).
Фолликулит
Основной возбудитель S. aureus.
Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустой-
чивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/кла-
вуланат), цефалоспорины I поколения цефалексин или
цефадроксил. При аллергии к Р-лактамам назначают лин-
косамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кла-
ритромицин, азитромицин).
Фурункул, карбункул
При фурункулах и карбункулах основной возбудитель
S. aureus.
При единичных фурункулах применение антибиотиков
внутрь необходимо только при локализации инфекции в
носу или центральной части лица. При множественных
фурункулах целесообразно проведение посева и опреде-
ление чувствительности микроорганизмов к антибактери-
альным препаратам.
432
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клаву-
ланат, цефалоспорины 1-11 поколений (при неосложненном
фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфек-
ции средней тяжести — цефуроксим аксетил), линкосами-
ды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей
инфекции лечение может продолжаться в течение 1—-2 мес.
Лечение карбункула следует проводить в стационар-
ных условиях.
Гидраденит
Основной возбудитель S. aureus.
Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клаву-
ланат, цефалоспорины I-II поколений (при неосложненном
фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфек-
ции средней тяжести — цефуроксим аксетил), линкосами-
ды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей
инфекции лечение может продолжаться в течение 1-2 мес.
Абсцесс подкожной клетчатки, флегмона
Основными возбудителями абсцесса являются S.
auieus, стрептококки группы А, анаэробы.
Препаратом выбора (при небольших ограниченных аб-
сцессах) считается оксациллин. В качестве альтернатив-
ных антибиотиков рекомендуются амоксициллин/клавула-
нат. цефалоспорины I-II поколений (цефадроксил, цефу-
роксим аксетил), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин).
Лечение флегмоны подкожной клетчатки следует про-
водить в стационаре.
Лимфангит, лимфаденит
Основными возбудителями лимфангита являются стреп-
тококки: при остром воспалении лимфатических сосудов
и подкожных лимфатических узлов S. pyogenes, при хро-
ническом — S. schenckii.
В амбулаторных условиях при легком течении заболе-
вания назначают внутрь амоксициллин; при аллергии на
0-лактамные антибиотики рекомендуются макролиды (кла-
ритромицин, азитромицин).
Лимфаденит подразделяют на регионарный и гене-
рализованный, причем эти варианты течения встречают-
ся при многих инфекционных заболеваниях. Например,
433
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
регионарный лимфаденит наблюдается при стрептококко-
вых инфекциях, туберкулезе, генитальном герпесе, вене-
рических и других заболеваниях; генерализованный лим-
фаденит может проявляться при инфекционном мононук-
леозе, токсоплазмозе, бруцеллезе, также при венерических
и других заболеваниях. Поэтому выбор антибиотикотера-
пии определяется этиологией лимфаденита.
Остеомиелит, острый гнойный артрит, острый бурсит
Из инфекционных гнойных заболеваний костей, суста-
вов и синовиальных сумок только лечение острого бурси-
та в большинстве случаев — если нет осложнений и сим-
птомов общей интоксикации — может проводиться в ам-
булаторных условиях.
Основным возбудителем острого бурсита является S.
aureus, реже — М. tuberculosis, М. marinum.
Препараты выбора: «антистафилококковые» пеницил-
лины (оксациллин, амоксициллин/клавуланат), цефало-
спорины I поколения (цефадроксил).
Панариций
Вне стационара целесообразно лечить кожные, не-
осложненные формы панариция. Основными возбудите-
лями заболевания, при которых показана антибиотикоте-
рапия в амбулаторных условиях, считаются S. aureus, ана-
эробные кокки, коагулазо-негативные стафилококки, грибы
С. albicans.
При острой инфекции назначают внутрь линкосамиды
(линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитроми-
цин, азитромицин). В случае кандидозной этиологии при-
меняют местные {натамицин мазь) или системные {флу-
коназол внутрь) противогрибковые препараты (но не ма-
лоэффективные нистатин и леворин). Целесообразно также
проводить противогрибковую санацию желудочно-кишеч-
ного тракта (натамицин внутрь), а у женщин — лечение
кандидозного вагинита.
Пролежни
При пролежнях инфекционный процесс возникает за
счет развивающегося целлюлита и имеет обычно поли-
микробную этиологию.
434
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
В амбулаторных условиях следует лечить пролежни, не
осложненные генерализованной инфекцией (сепсис). При
наличии в патологическом материале кокковой микрофло-
ры назначают антибиотики как при стрептококковом или
стафилококковом целлюлите.
Инфекции после укусов животных и человека
После укуса кошки основные возбудители раневой ин-
фекции — Р. multocida, S. aureus. Рекомендуются амокси-
циллин/клавуланат, цефуроксим аксетил иди доксициклин.
После укуса собаки число* потенциальных возбудителей
инфекции значительно больше: зеленящие стрептококки,
Р. multocida, S. aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.
и некоторые другие. Назначают амоксициллин/клавуланат
или ципрофлоксацин в комбинации с линкосамидами, иног-
да ко-тримоксазол.
После укуса крысы основной возбудитель в ране — S.
moniliformis. Антибиотик выбора амоксициллин/клавуланат.
Раневая инфекция после укуса человека имеет сме-
шанную природу. Среди возбудителей инфекции встреча-
ются зеленящие стрептококки, коагулазонегативные ста-
филококки, коринебактерии, S. aureus, Bacteroides spp.,
пептострептококки и другие. Антибиотик первого ряда
амоксициллин/клавуланат; при аллергии на пенициллины
рекомендуются клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-тримок-
сазол.
Список литературы
1. Антибактериальная терапия: Практическое руковод-
ство /Под ред. Л. С. Страчу некого, Ю. Б. Белоусова, С. Н.
Козлова. М.: Фармединфо, 2000. 192 с.
2. Зайцев А. А., Карпов О. И. Лечение стафилококко-
вых инфекций // Новые Санкт-Петербургские врачебные
ведомости. 2001. № 2. С. 52—55.
3. Яковлев С. В., Яковлев В. П. Антимикробная химио-
терапия в таблицах // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 1.
С. 1—47.
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А
abscessus sudoriparus, 19
abscessus Verneuil, 19
adenomae glandularum sebacearum, 159
adenomae glandularum sudoriferarum, 160
anoscopia, 392
arthritis acuta purulenta, 33
atheroma, 178
atherosclerosis obliterans, 290
В
basilioma, 186
biopsia, 375
bursitis, 34
C
cancer cutis, 187
carbunculus, 16
chemodectoma, 176
chondroma, 167
combustio, 406
congelatio, 413
cornu cutaneum, 180
corpus alienum, 416
cysta mediana cervicis, 183
cystae epitheliales, 180
cystae et fistulae laterales cervicis, 184
436
алфавитный указатель
D
desmoidum, 161
diapphanoscopia, 394
Е
epithelioma, 187
erysipeloidum, 25
F
fibroma, 160
fibromatosis, 161
fissura ani, 340
fistulographia, 383
furunculus, 15
G
ganglion, 125
ganglioneuroma, 171
glomangioma, 175
granuloma pyogenes, 179
H
haemangioma, 172
haemorrhoides, 335
hallux valgus, 142
hidradenitis, 19
hidradenoma, 160
hygroma, 126
L
leiomyoma, 166
lipoma, 162
liposarcoma, 194
lymphadenitis, 28
lymphangiitis, 26
lymphangiitis reticularis, 26
lymphangiitis truncularis, 26
lymphangiomae, 174
lymphoma cutis, 186
437
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
М
melanoma, 189
morbus posttrombophlebitis, 279
morbus varicosis, 199
myoma, 166
myxoma, 162
N
neurinoma, 171
neurinoma maligna, 194
neurofibroma, 171
О
osteoblastoclastoma, 169
osteoma, 169
osteomielitis, 30
P
panaricium cutaneum, 56
panaricium parunguale, 59
panaritium cutaneum, 61
papilloma, 158
paronychia, 58
phlegmasia alba dolens, 264
phlegmasia coerulea dolens, 265
phlegmona dorsum mani, 36
phlegmone, 24
pruriga ani, 338
punctio, 385
R
rectoromanoscopia, 393
rectoscopia, 392
rhabdomyoma, 166
rhabdomyosarcoma, 194
S
sarcoma synovialis, 193
sarcomae cutis, 192
staphylodermia sudoripara suppurativa, 19
steatoma, 178
438
алфавитный указатель
synovioma, 175
syringocystadenoma, 160
syringoma, 160
T
thrombophlebitis profundum, 251
thrombophlebitis superficialis, 240
U
U-образная флегмона кисти, 49
V
varices haemorrhoidalis, 335
vulnus, 396
vulnus morsum, 401
X
xanthoma, 180
A
абсцесс, 22
аденомы потовых желез, 160
аденомы сальных желез, 159
анальная трещина, 340
анальный зуд, 338
ангиоматоз, 173
ангионеврома, 175
ангиопротекторы, 299
ангиосаркома, 192
анестезия по Брауну — Усольцевой, 76, 354
анестезия по Оберсту — Лукашевичу, 75, 352
аноскопия, 392
антибактериальные средства, 420
антимикробный спектр антибиотиков, 422
апостема, 22
артериальные тромбозы и эмболии, 296
артрит острый гнойный, 33
аспирационная биопсия, 376
атерома, 178
439
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Б
базалиома, 186
белая флегмазия, 264
биопсия, 375
биопсия толстой иглой, 381
биопсия тонкой иглой, 378
блокада семенного канатика по Лори — Эпштейну, 363
боковые жаберные кисты, 184
боковые кисты и свищи шеи, 184
болезнь Базена, 314
болезнь Барре — Массона, 175
болезнь Бюргера, 296
болезнь Грегуара, 265
болезнь де Кервена, 112
болезнь Деркума, 165
болезнь Дюпюитрена, 121
болезнь игрока в гольф, 101
болезнь Маделунга, 164
болезнь Нотта, 114
болезнь отсутствия пульса, 297
болезнь Педжета, 130
болезнь Реклингхаузена, 172
болезнь Такаясу, 297
бранхиогенные кисты, 184
бурсит, 34
В
варикозная болезнь, 199
внутриартериальный медикаментозный блок, 368
водянка беременных, 272
вросший ноготь, 140
ганглий, 125
ганглионеврома, 171
гангрена Гершея-Снайдера, 266
гангрена сухая, 272
гемангиома, 172
геморрагический саркоматоз Капоши, 193
геморрой, 335
гигантский пигментный волосяной невус, 190
440
алфавитный указатель
гигрома, 126
гидраденит, 19
гидраденома, 160
гирудотерапия, 286
гломусная опухоль, 175
гольфы медицинские, 216
гуммозные язвы, 313
Д
дермоидная киста, 181
десмоид, 161
десмоидная фиброма, 161
диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечно
стей, 297
диабетические язвы, 313
диафаноскопия, 394
Ж
жировая киста, 178
жировик, 162
3
загрудинная блокада, 366
замерзание, 414
защелкивающиеся пальцы, 114
злокачественная невринома, 194
зондирование, 382
И
индуративный целлюлит, 284
инородные тела мягких тканей, 416
К
карбункул, 16
кожный рог, 180
комиссуральная флегмона, 39
компрессионное лечение, 210
компрессионный бандаж, 214
контрактура Дюпюитрена, 121
крепитирующий паратенонит предплечья, 109
крепитирующий тендовагинит, 109
441
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
крестцово-копчиковый ход, 181
кровоостанавливающий жгут, 404
кровотечения, 403
ксантома, 180
Л
лейомиома, 166
лимфаденит, 28
лимфангиит, 26
лимфангиома, 174
лимфангит, 26
лимфангиэктазия, 174
лимфома кожи, 186
лимфостаз, 268
лимфотропное введение антибиотиков, 87
липома, 162
липоматоз Роша-Лери, 165
липосаркома, 194
лучевой стилоидит, 112
М
маршевая проба Дельбе-Пертеса, 208
медицинский трикотаж, 216
межреберная блокада, 362
меланобластома, 189
меланома, 189
меланоцитома, 189
местное обезболивание, 344
мигрирующий тромбофлебит, 245
миксома, 162
миома, 166
мозоли, 151
молоткообразный палец, 148
Н
неврилеммома, 171
невринома, 171
неврома послеоперационного рубца, 171
невус Ота, 190
нейротрофические язвы, 313
нейрофиброма, 171
442
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ______________
нейрофиброматоз, 172
неспецифический аортоартериит, 297
новокаиновые блокады, 358
О
облитерирующий атеросклероз, 290
облитерирующий тромбангиит, 296
облитерирующий эндартериит, 296
ожоги, 406
ожоги химические, 413
ознобление, 415
околопочечная блокада, 365
остановка наружного кровотечения, 403
остеоартроз, 128
остеобластокластома, 169
остеома, 169
остеомиелит, 30
остеохондрома, 169
отклонение I пальца стопы кнаружи, 142
отморожения, 413
П
панариций кожный, 56
панариций костно-суставной, 69
панариций костный, 70
панариций околоногтевой, 59
панариций подкожный, 61
панариций подногтевой, 60
панариций суставной, 68
панариций сухожильный, 65
пандактилит, 72
папиллома, 158
паравертебральная блокада, 362
параганглиома, 176
паронихия, 58
первичная хирургическая обработка ран, 396
первичный шов, 400
периартрит локтевого сустава, 101
пигментный невус, 189
пиогенная гранулема, 179
пиогенные язвы, 314
443
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
плечелопаточный периартрит, 91
плече-лучевой синовит, 101
посттромбофлебитическая болезнь, 279
постэмболические окклюзии, 297
предраковый меланоз Дюбрея, 190
пресакральная блокада, 363
проба Броди—Троянова—Тренделенбурга, 206
проба Гаккенбруха, 207
проба Мейо—Пратта, 208
проба Пратта-1, 208
проба Пратта-2, 207
проба Тальмана, 208
проба Шварца, 207
провизорные швы, 400
профилактика бешенства, 402
профилактика столбняка, 402
пружинящие пальцы, 114
пункционная биопсия, 375
пункция, 385
пункция голеностопного сустава, 390
пункция коленного сустава, 390
пункция локтевого сустава, 388
пункция лучезапястного сустава, 389
пункция плечевого сустава, 388
пункция тазобедренного сустава, 391
пяточная шпора, 150
Р
рабдомиома, 166
рабдомиосаркома, 194
рак кожи, 187
регионарная анестезия, 350
регионарноу введениу антибиотиков, 86
ректальное исследование, 392
ректороманоскопия, 393
ректоскопия, 392
ретромаммарная блокада, 364
рожа свиней, 25
444
алфавитный указатель
с
саркомы кожи, 192
симптом «перевернутой бутылки», 284
симптом болей в покое, 293
симптом Велша, 106
симптом Дауборна, 96
симптом Ловенберга, 260
симптом Лувельлубри, 260
симптом Мейера, 260
симптом Опитца-Раминетца, 260
симптом Пайра, 260
симптом перемежающейся хромоты, 292
симптом Пратта, 261
симптом прижатия пальца, 295
симптом Финкельштейна, 114
симптом Хоманса, 260
симптомы Томсена, 106
синдром Клиппеля — Треноне, 205, 311
синдром Лериша, 291
синдром Марторелла, 311
синдром Паркса—Вебера—Рубашова, 205
синдром Претта—Пиулакса—Видаля—Барраки, 205
синдром хронической венозной недостаточности, 234
(индром хронической ишемии нижних конечностей, 291
синий невус, 189
синовиальная саркома, 193
синовиома, 175
синяя флегмазия, 265
сифилитические язвы, 313
срединная киста шеи, 183
стеноз I канала retinaculum extensorum, 112
стенозирующие лигаментиты, 116
стенозирующий тендовагинит, 112
стенозирующий тендовагинит сгибателя, 114
сучье вымя, 19
Т ./ •
тендовагинит, 65
теннисный локоть, 101
тератома, 181
траншейная стопа, 415
445
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
трепанобиопсия, 375
трехжгутовая проба Барроу—Шейниса, 208
тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, 251
тромбофлебит поверхностных вен, 240
тромбоцитарные антиагреганты, 230
трофические язвы, 301
туберкулезные язвы, 314
туберозный абсцесс, 19
У
узловатая эритема, 245
узловой тендинит, 114
укус кошки, 435
укус крысы, 435
укус собаки, 435
укус человека, 435
укусы животных, 401
укушенная рана, 401
ущемление пальца в кольце, 418
Ф
фенилиновый некроз, 272
фиброма, 160
фиброматоз, 161
фибросаркома, 192
фистулография, 383
флебопротекторы, 224
флебосклерозирующее лечение, 234
флеботоники, 224
флеботромбоз, 251
флегмона кисти U-образная, 49
флегмона межпальцевая, 39
флегмона области hypothenar, 44
флегмона области thenar, 41
флегмона подкожной клетчатки, 24
флегмона пространства Пирогова-Парона, 53
флегмона срединного ладонного пространства, 45
флегмона тыла кисти, 36
фурункул, 15
446
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
X
хемодектома, 176
хондрома, 167
хронический бурсит, 126
хронический тендовагинит, 126
Ц
цинк-желатиновая повязка Унна — Кефера, 326
Ч
чирей, 15
чулки медицинские, 216
Ш
шваннома, 171
шейная ваго-симпатическая блокада, 367
Э
эластическая компрессия, 211
эластичные бинты, 211
эпидермоидные кисты, 183
эпикондилалгия, 101
эпикондилит плеча, 101
эпикондилит плеча медиальный, 108
эпикондилита плеча латеральный, 104
эпителиальная киста, 180
эпителиальная киста копчика, 181
эпитрохлеит, 101
эризипелоид, 25
447
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Справочник практического врача
Под. ред. проф. В. В. Гриценко, проф Ю. Д. Игнатова
Авторский коллектив: В. В. Гриценко, Ю. Д. Игнатов, А. В. Коны-
чев, С. М. Лазарев, П. И. Орловский, О. Ю. Мочалов, О. И. Карпов,
А. А. Зайцев, М. М. Бурмистрова, В. В. Давыденко, Д. Н. Дойников,
И. П. Кудреватых, 3. И. Баскакова, С. Н. Ананьева, С. В. Кузнецов,
П. А Дубикайтис, Е. И. Дойникова, И. А. Корешкин, И. Г. Хабарова,
Т. А. Вербовая, А. Н. Галилеева.
Ответственные за выпуск
И. А. Корешкин. Я. Ю. Матвеева
Редактор
И. А. Корешкин
Корректор
А. С Лобанова
Верстка
И В. Пыхалов
Подписано в печать 10.09 2002.
Гарнитура «Pragmatica». Формат 84x108 V32. Бумага газетная.
Печать офсетная. Уч.-изд. л. 18,5. Усл. печ. л. 23,52.
Изд. № 02-3888. Тираж 3000 экз.Заказ № 961
Издательский Дом «Нева»
199155, Санкт-Петербург, ул. Одоевского, 29
Издательство «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир»
129075, Москва, Звездный бульвар, д. 23А, стр. 10
Отпечатано с готовых диапозитивов
в полиграфической фирме «Красный пролетарий»
103473, Москва, ул. Краснопролетарская, 16