Теги: лечение социальная гигиена и организация здравоохранения в прежнем ссср (снг)
ISBN: 5-900031-14-4
Текст
алкин, С. И. Двойников
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р. А ГАЛКИН, С. И. ДВОЙНИКОВ
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ
Учебник для студентов факультетов высшего сестринского образования медицинских ВУЗов, студентов медицинских колледжей и училищ страны
Рекомендован Департаментом научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации
МОСКВА 1999
УДК 616-083 (075.8)616-089
ББК 51.1(2)4-54 5(я7)
Г16
Галкин Р. А., Двойников С. И.
Г 16 Сестринское дело в хирургии. Учебное издание для студентов факультетов высшего сестринского образования мед. ВУЗов, студентов мед. колледжей и училищ. - Самара: ГП "Перспектива", 1999,- 352 с.
ISBN 5-900031-14-4
Сестринское дело является динамической профессией, всегда находящей новые пути удовлетворения меняющихся потребностей в области здравоохранения а разных обществах. То доверие, которое проявляет общество по отношению к сестринскому уходу, требует от медицинской сестры критического рассмотрения ее клинической подготовки и практики с тем, чтобы оказываемый ею сестринский уход способствовал добру и не причинят вреда. В данном учебнике изложены материалы по организации, принципам работы, функциям и содержанию деятельности сестринского персонала. хирургической службы лечебных учреждений.
В первой части учебника дается характеристика основных направлений деятельности медицинской сестры, работающей в отделениях общеврачебной практики, хирургическом кабинете поликлиники, хирургическом отделении лечебных учреждений. Во второй части - с современных позиций представлена посиндромная диагностика основных хирургических заболеваний. Вполне обоснованными представляются приведенные в учебнике основные нормативные документы по здравое хранению, регламентирующие работу хирургической службы. Все это придает данному учебнику не только теоре-тииегкую но и практическую ценность.
У (ебник предназначен для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских вузов страны, студентов медицинских колледжей и училищ, медицинских сестер - руководителей лечебных учреждений, а также медицинских сестер общей практики.
Рецензенты:
В. А. Лапотников - д.м.н., профессор C-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова
В. Н. Николенко - д.м н , профессор Саратовского государственного медицинского университета
А. И. Лазарев -д.м.н., профессор Курского Государственного медицинского университета
УДК 616-083(075.8):616-089
ББК 51.1(2)+54.5(я7)
ISBN 5-900031-14-4
© Галкин Р. А, 1999
© Двойников С.И., 1999
© ГГГПерспектива", 1999
ВВЕДЕНИЕ
Сестринская помощь - чрезвычайно важная отрасль человеческой деятельности и в своей организационной форме многогранная медико-санитарная дисциплина. Ее первоочередная задача состоит в том, чтобы помогать отдельным лицам и группам (семьям) населения оптимизировать свои функции на протяжении всей жизни, а также оказывать помощь при острых формах заболевания, затяжных болезнях и снижении трудоспособности. Сестринское дело имеет медикосоциальное значение, так как оно призвано поддерживать, укреплять и охранять здоровье, оказывать помощь страждущим и проводить реабилитацию.
Сфера деятельности медицинской сестры широка и многогранна. Это и здоровый человек с его проблемами, и окружающая среда, и профилактика заболеваний, и больной человек- обеспечение надлежащего сестринского ухода за ним, и наконец, социальнопсихологические проблемы человека. В связи с этим подготовка медицинской сестры, на наш взгляд, должна быть в корне изменена.
Проводимые изменения в области базового сестринского образования уже давно были необходимы и совершенно оправданы. Медицинские сестры, самый многочисленный отряд медицинских работников, трудятся в системе общей практики, поликлиниках, больницах, учебных и научно-исследовательских учреждениях, занимают при этом различные должности и выполняют самые разные функциональные обязанности, для чего им и необходим различный объем знаний. Однако практическое здравоохранение нуждается во все более и более квалифицированно подготовленных медицинских сестрах.
Стремление высшей медицинской школы России войти в мировую образовательную систему определяет актуальность подготовки специалистов с высшим се
3
стринским образованием. Медицинская сестра с высшим образованием в скором времени станет опорным звеном системы здравоохранения страны. От ее знания и умения, профессионального отношения к делу во многом зависит слаженная работа многих служб и подразделений клиник, больниц и других лечебных учреждений стационарного и поликлинического типа.
Задачей подготовки медицинских сестер по организации сестринского дела в хирургии является обучение технологии организации хирургической помощи при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня и профиля. В связи с этим медицинская сестра должна хорошо представлять особенности работы всех клинических и параклинических подразделений и служб больницы, поликлиники, травматологического пункта, санатория-профилактория, владеть навыками посин-дромной диагностики основных хирургических заболеваний. Знать современные методы клинической и инструментальной диагностики, четко представлять способы и пути лечения хирургических больных. Данное руководство представляет первый опыт разработки предмета и содержания обучения нового специалиста по курсу "Сестринское дело в хирургии" в соответствии с квалификационной характеристикой медицинской сестры с высшим образованием и требованиями государственного стандарта, однако, оно будет полезно при подготовке и медицинской сестры с базовым образованием, изучающей курс "Сестринское дело в хирургии".
4
ЧАСТЬ I.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Глава I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Последние десятилетия знаменуются значительным прогрессом в хирургии, совершенствованием организационных форм хирургической помощи, пересмотром многих традиционных методов лечения хирургических заболеваний, обоснованием новых положений и приемов, созданием сложнейшей техники хирургических вмешательств. Совершенствованию хирургической помощи способствовали многие факторы: научно-технический прогресс, бурное развитие науки и техники, успехи экспериментальной физиологии и патофизиологии, химии и биохимии, развитие материально-технической и кадровой базы здравоохранения, участие различных министерств и ведомств в создании и производстве изделий медицинского характера, объединение усилий специалистов различного профиля в конструкции сложнейшего оборудования.
Значительное развитие получила неотложная хирургическая помощь. Этому благоприятствовало функционирование больниц скорой помощи, специализированных бригад, отделений плановоэкстренной консультативной медицинской помощи при областных, краевых и республиканских больницах. Большую роль в обеспечении экстренной хирургической помощи играет санитарная авиация, особенно в местностях с обширной, но малонаселенной территорией и большим радиусом обслуживания.
Доступность общехирургической, а также травматологической помощи обеспечивается широкой сетью хирургических и травматологических отделений городских, областных и центральных районных больниц. В крупных больницах существует сеть отделений узкоспециализированной помощи.
В нашей стране создана стройная система хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Качество этих лечебных меро-
5
приятий определяют следующие основные факторы: сеть хирургических учреждений; подготовка хирургов и медицинских сестер, их усовершенствование; неотложная хирургическая помощь; общехирургическая помощь; травматологическая помощь и другие виды специализированной хирургической помощи; служба переливания крови; главные специалисты (хирурги и медицинские сестры) органов здравоохранения.
Хирургическую помощь оказывают следующие типы медицинских учреждений:
1. Фельдшерско-акушерские пункты: оказывают неотложную доврачебную помощь.
2. Участковые больницы: оказывают неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, нетребующих серьезных оперативных вмешательств.
3. Хирургические отделения центральных районных больниц: обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также при некоторых заболеваниях, требующих планового лечения, в том числе и несложных хирургических операций.
4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц: помимо полного объема общехирургической, оказывают и специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированная помощь может проводиться в стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи.
5. В хирургических клиниках медицинских вузов и на факультетах усовершенствования врачей оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, производится научная разработка различных разделов и направлений хирургии.
6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.
С 1949 г. в штаты министерств здравоохранения, а также органов здравоохранения областей и крупных городов введены 6
должности главных хирургов. Они осуществляют организационно-методическое и научное руководство сетью хирургических учреждений республики, края, города. Работа главных хирургов направлена на улучшение качества хирургической помощи населению.
ОРГАНИЗАЦИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению по всем специальностям, в том числе и по хирургии, является самой массовой (около 80%). Она состоит в проведении лечебно-диагностической и профилактической работы. При этом профилактическая деятельность поликлиники представляет важнейшую задачу ее. Эта сторона деятельности наших поликлиник вытекает из профилактической направленности российского здравоохранения и медицины.
Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник всех типов, в амбулаториях участковых больниц, в травмпунктах, а также в фельдшерских здравпунктах (доврачебная).
Неотложная помощь оказывается поликлиникой совместно со станциями "Скорой помощи". Травмпункты для оказания неотложной помощи работают круглосуточно, создаются при крупных поликлиниках из расчета 1 травмпункт на 200 тыс. населения (в областных и республиканских центрах - не менее 100 тыс.), а также при медико-санитарных частях крупных предприятий.
Однако главную роль в лечении больных с хирургическими заболеваниями играют хирургические кабинеты и отделения городских и районных поликлиник. Структура и штаты кабинетов и отделений зависят от мощности поликлиники, определяющейся количеством посещений в смену, ее функций и задач, от контингента обслуживаемых больных.
Норматив потребности населения в поликлиническом обслуживании составляет 12,9 посещений в год на 1 жителя города и 8,2 - на жителя села, в т.ч. 1,4 посещения хирургических каби-
7
нетов (отделений). При наличии 5 и более хирургических ставок вводится должность заведующего отделением (5 хирургов -0,5 ст., 8 хирургов - 1 ст.) - i-риказ М3 СССР № 600 от 06.06.79 г.
Хирургический кабинет небольшой городской или районной поликлиники обычно состоит из 2 (реже из 1 или 3) комнат. В одной комнате осуществляют прием, регистрацию и обследование больных, другая, соединенная с первой, служит перевязочной. При 1-комнатном кабинете рабочее место врача совмещено с перевязочной: стол врача и кушетка для обследования больного находятся в одной половине комнаты, а перевязочная -в другой. В таком случае кабинет перегораживают ширмой. Если кабинет или отделение состоит из 3 комнат, в одной из них (обычно средней) врач ведет прием больных, в других, соединяющихся с кабинетом врача и расположенных по обе стороны от него, размещается перевязочная и операционная или 2 перевязочные - чистая и гнойная.
Согласно приказу М3 СССР № 999 от 11.10.82 г. хирургическое отделение городской поликлиники должно иметь следующий примерный состав помещений (табл.1).
Под кабинет хирурга должна отводиться светлая комната площадью 15 м2, оборудованная всем необходимым для приема больных и сообщающаяся с рядом расположенными перевязочными. Согласно существующему табелю оборудования в кабинете врача-хирурга должны быть: стол письменный, стол небольшой, 2 стула, 2 табуретки, кресло жесткое, кушетка полуже-сткая с подголовником, ширма раздвижная, скамеечка для ног, вешалка, кронштейн для полотенец, зеркало.
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
Организация неотложной хирургической и травматологической помощи в 1 ороде и в сельской местности имеет некоторые различия.
8
Таблица 1
Перечень помещений Мощность поликлиники (количество посещений в день)
7 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр.
1600 1200 800 600 400
Кабинет зав. отделением 1 1 1 1 1
Кабинеты хирургов (в т.ч. онколога) 3 2 2 1 1
Кабинет уролога 1 1 - - -
Процедурная урологического кабинета 1 - - - -
Кабинет травматолога (с гипсовальной комнатой) 1 - - - -
Перевязочная чистая 1 1 1 1 1
гнойная 1 1 1 1 1
Предоперационная 1 1 - - -
Операционная 1 1 - - -
Стерилизационная и материальная 1 1 1 1 1
Автоклавная 1 1 - - -
Помещение для ожидания 1 1 - - г
9
Неотложная помощь в городских условиях н дневное время обеспечивается участковыми хирургами либо врачами скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно Они устанавливают диагноз, предоставляют первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения городских больниц и клиник, где осуществляется квалифицированная и спсциали шрованная хирургическая помощь по срочным показаниям При травмах первым звеном оказания медицинской помощи являю гея здравпункты предприятий, травматологические кабинеты медико-санитарных частей или травматологические пункты поликлиник, работающие круглосуточно в каждом районе крупнот города, а также выездные врачебные бригады скорой помощи, в том числе специализированные. При необходимости стационарного лечения пострадавшие госпитализируются в травматологическое отделение или в травматологические палаты хирургических отделений
В сельской местности первым этапом, обеспечивающим неотложную помощь, является фельдшерско-акушерский пункт или участковая больница. В первом случае медицинское обеспечение носит доврачебный характер, во втором - только при наличии в участковой больнице хирурга больному ска ’ывастс я более качественное пособие. При отсутствии хирурга объем помощи мало отличается от такового на ФАП, и требуется обычно транспортировка в районную или центральную районную больницу. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме и в некоторых случаях производят транспортировку больных в областной центр или же вызов соответствующего специалиста из областного центра.
Исключение многоэтапностпи обследования больного при острой хирургической патологии и даже при подозрении на нее -важный резерв улучшения хирургической помощи. Поэтому медицинская сестра с высшим образованием должна направлять таких больных в хирургический стационар, минуя участковую больницу.
В противном случае неизбежны диагностические и тактические ошибки, приводящие к тому, что больные, нуждающиеся
10
в экстренном хирургическом пособии, иногда неоправданно задерживаются в участковых больницах.
Следующим звеном является высококвалифицированная хирургическая помощь в хирургических отделениях многопрофильных больниц, специализированных больниц по оказанию экстренной помощи, клиник, научно-исследовательских институтов и высших учебных заведений.
Стационарная хирургическая помощь осуществляется в отделениях трех видов: общего профиля, специализированных и высокоспециализированных (центры).
Общехирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны.
В общехирургических отделениях лечат различные заболевания, среди которых более 50% приходится на острую хирургическую патологию и 20-40% - на повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата. Ежегодно неотложная хирургическая помощь оказывается в среднем одному из 200-230 жителей. Только по поводу острого аппендицита в стране оперируют свыше 1 млн. человек в год.
С целью улучшения качества оказания специализированной помощи в общехирургических отделениях и проведения диспансеризации предусмотрена обязательная подготовка одного из хирургов ЦРБ по детской хирургии, другого - по травматологии и ортопедии.
В крупных больницах по возможности рекомендуется реорганизовать общехирургические отделения в специализированные (травматологические, урологические, проктологические и т.д.). В лечебных отделениях, в которых специализация хирургической службы еще невозможна, следует выделять профилированные койки, которые в дальнейшем станут ядром специализированного отделения.
В настоящее время целесообразно профилировать многие общехирургические отделения городских больниц в специализированные, аналогично таковым в областной больнице. Однако некоторые отделения специфического профиля (детской хирур-
11
гии, ожоговое, сосудистое, кардиохирургнчсскок i in h.iu 1убли-ровать. Они должны играть роль центров и о(н ну «ими, юродское и сельское население.
Специализированные отделения шкрыиаюи и п областных, городских больницах и обслуживают oi 50 гы( ю 3 млн. населения. Они предназначаются для оказании <>«> ii.iii.im хирургической помощи по соответствующей спсциа ч.и(н
Большой опыт работы специализированных oi.u пении накоплен в областных больницах. Располагая нысомжп i нн|нщиро-ванными кадрами и современным оборудованием они очсспечи-вают сельское население стационарной и консулы.! шиной поликлинической помощью в полном объеме.
Одновременно областная больница игран ро и. opi низа-ционно-методического центра по руководству зечеоно профилактическими учреждениями области и повышению внаиифика-ции сельских медицинских работников.
Возникновению специализированных отделений способствуют процессы урбанизации и необходимость попыiiichiim качества медицинской помощи населению. Вместе с гем счшают, что для создания специализированного отделения необходимы 3 основных условия;
- наличие специалистов;
- официальное открытие отделения и материя п.но-те.хни-ческое его обеспечение;
- достаточное число больных с соответствующими ноюло-гическими формами.
Без этих непременных условий специали шровапнос отделение не может функционировать.
Общехирургические отделения органы lvioicm. как правило, на 60 коек. В отдельных случаях допускается открыик специализированного хирургического отделения на 25-40 коек. Согласно СНиП общехирургические отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций которые отделяются друг от друга холлами, коридорами или шлюзами.
В секции должно быть 30 коек, а для детей до года - 24. В палатной секции предусматривают следующие помещения, пост дежурной сестры (4 м2), процедурная (18 м2), псревяючная 12
(22 м2), столовая (с числом мест, с< /гавляющим 50-60% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15 м2), ванная (12 м2), клизменная (8 м2), уборные (мужская, женская и для персонала).
Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м2), ординаторская (10 м2 и на каждого врача сверх этого дополнительно 4 м2), комнаты старшей медицинской сестры (10 м2), сестры-хозяйки (10 м2), специализированные кабинеты (для ингаляций - не менее 12 м2, ЛФК и др.), для хранения переносной аппаратуры (12 м2).
Палата - основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м2, в детском отделении - 6 м2. В ожоговых, реабилитационных, послеоперационных отделениях на одну койку приходится 10 м2. Большинство палат в секции планируют на 4 койки, 2 - двухместные палаты и 2 - одноместные. Оптимальное число коек в палате - 3
В детских хирургических отделениях целесообразно выделять палаты (секции) для детей грудного, младшего (1-6 лет) и старшего возраста. В крупных центрах предусматривают еще палаты для недоношенных.
К детским учре бдениям предъявляют специфические требования:
- предотвращение внутрибольничного инфицирования. С этой целью предусматривают 25% изоляционных палат на случаи вспышек детских инфекций и изолирования заболевших, непроходные палатные секции и возможность их карантинизации;
- возможность эвакуации в течение 15-20 мин при необходимости (большое количество лифтов, широкие лестницы);
- отведение специальных помещений для занятий и игр;
- выделение около 20% дополнительных (дублируемых) коек для матерей.
Интерьер палаты. Отделка, окраска, мебель и освещение должны улучшать настроение больного и повышать эффективность лечения. В настоящее время наблюдается отход от белого, "больничного" цвета и тенденция к использованию цветовой гаммы в окраске помещений лечебных учреждений.
13
Температуру воздуха в хирургическом <ид< пенни желательно регулировать, изменяя степень Haqicna спопитсльных приборов. В палатах общехирургического отдел чин ее поддерживают на уровне 20°С, детского - в пределах 22 С Ошималь-ная относительная влажность воздуха составлнс! 55 <>()% подвижность воздуха - около 0,15 м/с. Палаты должны хороши освещаться естественным светом и быть ориентированными окнами на юг, юго-восток или юго-запад.
Пост палатной сестры - ее рабочее мести р« »мсщают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат, и отделении ОРИТ - непосредственно в палате. Пост располагают в центре секции или полусекции. Расстояние от него до капСюлес удаленной палаты не должно превышать 27-30 м. 11*»ст «юорудуют шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, журналы "Передача дежурств", "Обследование больных" и ип ) 11. каждом посту имеются медикаменты, градусники, шпатели, токи, горчичники, грелки, зонды и т.д. Следует снабдить посты ш чат-ными бланками направлений в лаборатории и лечебные кабинеты. Это экономит время медицинской сестры и позволяет оформить направление непосредственно при обходе врача.
Рядом с постом располагают весы, ростомер, а при отсутствии специального помещения холодильник. Медикаменты, относящиеся к спискам А и Б, хранят в сейфе в процедурном кабинете. В шкафу находится набор медикаментов со стерильными шприцами для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке. Вызов сестры больным осуществляется включением светового или звукового сигнала, и ряде лечебных учреждений с этой целью используется селекторная связь, что ускоряет обслуживание больных. Переговорное устройство не должно беспокоить больных и нарушать лечебно-охранительный режим
Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы общехирургических стационаров. При острых заболеваниях и повреждениях органов живота медицинская сестра с высшим ооразова-нием должна в короткий срок поставить диагноз, проведя необ-14
ходимое обследование больного, вызвать врача-специалиста. Неотложная хирургическая помощь по своей массовости приближается к военно-полевой хирургии, что требует унификации тактики, методов диагностики и лечения на всех ее этапах.
Многолетний опыт показывает, что в городах с населением 250-300 тыс. человек неотложную хирургическую помощь целесообразно сосредоточить в одной из крупных многопрофильных больниц, которая в случае объединения со станцией скорой медицинской помощи (на правах отделения) превращается в больницу скорой помощи. Оказание неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной и рентгенологической служб значительно улучшает результаты лечения.
В городах с населением более 500 тыс. человек и особенно в городах с миллионным населением должно быть произведено медицинское районирование с тем, чтобы количество населения, обслуживаемого многопрофильной больницей, не превышало в среднем 300 тыс. человек. Число хирургических коек, необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5-2 койки на 1 тыс. населения.
В районах областей нужно концентрировать неотложную хирургическую помощь в ЦРБ. Приближение ургентной хирургической помощи к населению труднодоступных районов достижимо путем создания операционных и подготовки операционных сестер на местах. При необходимости в эти районы срочно направляют бригаду хирургов с анестезиологом. Однако такое положение должно быть исключением, а не правилом.
Научно-методическое руководство неотложной хирургической помощью предусматривает глубокое изучение принципов и опыта работы хирургической службы Получаемая главным специалистом информация о работе службы должна быть достоверной, полной и оперативной. Это позволяет принимать своевременные меры для предупреждения повторения ошибок. Информация в рамках утвержденной государственной отчетности должна содержать данные о частоте неотложных хирургических заболеваний, хирургической активности, сроках госпитализации с момента заболевания, летальности среди неоперированных и
15
оперированных в зависимости от срока заболстиии И» остальные частные вопросы главный специалист hi.uk ин< i нулем изучения первичных документов и экспертной oiu iikii качества диагностики и лечения больных. Такая экспертная оценка позволит одновременно убедиться в достоверно* ш полученной' информации.
Непременным условием оптимизации проп.коп управления является разработка четких функциональных <и>я1а1шостей каждого, кто причастен к оказанию неотложном xiipypi ичсской помощи, планирование работы на год, квартал, мс.яц I лжное значение имеет систематический анализ качес-ш* иных показателей, ежеквартальная оценка качества работы всех софудников отделений, кабинетов, научная организация труда, плановое и систематическое повышение квалификации медицин* кого персонала всех звеньев.
Качество оказания помощи больным с неси ножными хирургическими заболеваниями находится в прямой шпнеимости от ее сроков: чем раньше оказана помошь больному, тем благоприятнее исход. Наиболее частой причиной поздней юснитали-зации является позднее обращение за медицинском помощью, особенно лиц пожилого и старческого возраста. Большой процент поздних госпитализаций связан с ошибками диагностики.
На дос оспитальном этапе важным является ликвидация многоступенчатости в обеспечении помощи (фельдшер, участковый врач, врач-хирург поликлиники и т.д.).
Одна из причин поздней госпитализации состоит в том, что больного с установленным диагнозом острого хирургического заболевания отпускают из поликлиники с направлением для самостоятельной госпитализации. Многие такие больные обращаются в стационар со значительным опозданием, при резком ухудшении состояния. Должно стать правилом немедленное направление больного с острым хирургическим заболеванием в стационар вызванным "на себя" санитарным транспортом.
В оказании экстренной помощи особую роль играют приемные отделения. Требования к приемному отделению особенно возрастают в больницах скорой помощи. В состав приемного отделения многопрофильного стационара на 800 коек и более 16
должны входить кабинеты врачебного осмотра, перевязочная, манипуляционная, экспресс-лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики и диагностические палаты.
В приемном отделении должны быть административное и диспетчерское подразделения. Вспомогательная служба приемного отделения включает справочное подразделение (стол справок), группу санитарной обработки, транспортировки больных, хозяйственные подразделения. Все диагностические организационные и тактические вопросы при оказании ургентной помощи конкретному больному должны быть решены в течение 4 ч (реанимационная помощь должн? начинаться немедленно, с момента доставки пациента).
Предоперационная подготовка больных с острыми хирургическими заболеваниями должна быть интенсивной и непродолжительной. Медицинская сестра с высшим образованием должна помнить, что устранение патологического очага при развивающемся перитоните само по себе представляет реанимационное пособие. Поэтому при установлении диагноза важно, во-первых, определить степень хирургического риска, во-вторых -необходимость, объем и продолжительность предоперационной подготовки. Обеспечение адекватности предоперационной подготовки входит в компетенцию анестезиолога.
В послеоперационный период больные с осложненным течением заболевания, тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны находиться в палатах интенсивной терапии. Работа по оказанию неотложной хирургической помощи должна быть организована так, чтобы имелась преемственность всех медицинских работников. Нередко в течение 7-10 дней послеоперационного периода больного наблюдают несколько специалистов.
В городах, особенно крупных, наиболее совершенной формой организации неотложной хирургической помощи является создание многопрофильных больниц скорой помощи, объединенных со станциями скорой медицинской помощи. При отсутствии таких условий необходимо выделить отделения неотложной хирургической помощи с круглосуточным приемом больных.
17
Доказано, что неотложная хирургическая помощь, сконцентрированная в крупных или специально выделенных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической и анестезиологической служб, осуществляется на более высоком уровне. Административное объединение выездной службы скорой медицинской помощи с многопрофильными больницами или специализированными отделениями иных лечебных учреждений обеспечивает сокращение времени доставки больных и преемственность в осуществлении диагностического и лечебного процесса.
Для обеспечения высокого уровня скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости необходимы дополнительные элементы организации, так как больные нередко находятся в крайне тяжелом состоянии.
В городах должна быть обеспечена постоянная, двусторонняя радиотелефонная связь с отдельным рабочим каналом между специализированными бригадами скорой медицинской помощи, лечебными учреждениями и центральной станцией (диспетчерской). Это позволяет заблаговременно оповещать дежурную бригаду стационара о характере повреждений и осложнений у транспортируемого пострадавшего, выполненных мероприятиях, времени прибытия в лечебное учреждение. Такая информация дает возможность целенаправленно подготовиться к приему пострадавшего, заранее определить очередность дальнейших лечебно-диагностических мероприятий и при необходимости - без перерыва продолжить реанимацию в приемном отделении, а затем и в стационаре.
Специализированные реанимационные бригады скорой медицинской помощи располагают возможностями для оказания первой помощи на догоспитальном этапе, близкими к идеальным. Их оснащение позволяет осуществить экстренную диагностику, немедленно устранить острые дыхательные расстройства, остановить наружное кровотечение, быстро восполнить кровопотерю путем внутривенного вливания крови и крово шмените-лей, произвести эффективное обезболивание и иммобилизацию при сопутствующих переломах костей и обеспечить щадящую 18
транспортировку (которая должна осуществляться максимально быстро, особенно при наличии внутреннего кровотечения). В большинстве крупных городов такие бригады имеются. Целесообразна организация выездных реанимационных бригад и в менее населенных городах, особенно расположенных на основных автомобильных магистралях.
Систематическое выявление и изучение ошибок в организации и практическом оказании неотложной хирургической помощи на всех этапах, планирование мероприятий по их устранению, действенный контроль за выполнением планов составляют суть организационно-методического руководства и являются основными условиями улучшения качества неотложной хирургической помощи.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Хирургическую помощь при заболеваниях, требующих планового оперативного лечения, целесообразно оказывать с учетом территориального признака. Исключение составляет необходимость в специализированной помощи, которая может быть сосредоточена в межрайонных больницах, а в крупных городах - в научно-исследовательских центрах. Существуют специализированные больницы для онкологических, челюстнолицевых и других категорий пациентов. Характерно и формирование амбулаторной специализированной помощи в так называемых консультативных центрах.
Совершенно очевидно, что успехи хирургической службы могут быть достигнуты только при рациональном взаимодействии амбулаторно-поликлинического и стационарного звена. Такая преемственность в работе лечебных учреждений обеспечивает непрерывность и последовательность медицинской помощи, значительно упрощая и сокращая объем необходимого обследования. В приказе № 1000 М3 СССР "О мерах улучшения деятельности амбулаторно - поликлинических учреждений" (23.09.81 г.) указано на необходимость тесного контакта между поликлиникой и стационаром. Министерство здравоохранения
19
требует рассматривать каждый случай напрапл пин ни к>спита-лизацию больных без достаточно полного об» i< лишня как чрезвычайное происшествие. Также подчеркни.!» к ч необходимость обратной преемственности после выписки in с нщионара больного, особенно в случаях тяжелой патоки пи
Принципиально существуют 2 пути накрашк-ппн Ильных в стационары: централизованный и децентрали ion.nuii.iri Более рациональной в условиях крупных городов cmiii.w п я децентрализованная помощь: из поликлиник в закрепленные ш ними по территориальному признаку стационары.
Показания к плановой госпитализации:
- заболевания, требующие большого опера •nnnoio вмешательства, невыполнимого в условиях ПОЛИКЛИНИКИ
- хронические заболевания, лечение которых и условиях поликлиники оказалось неэффективным, а сущность пшноляет рассчитывать на успех лечения в стационаре;
- диагностическая госпитализация, требующая применения специальной аппаратуры или особых условии иеслсдог.шия (в направлении желательно уточнить объем и характер исследования);
- оказание специализированной хирургической помощи, требующей специальной аппаратуры или специальных способов ведения больного;
- небольшое оперативное вмешательство у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (высокая степень риска оперативного вмешательства);
- госпитализация по бытовым показаниям;
- госпитализация в интересах третьего лица (Ькатери с ребенком, донора).
В группу заболеваний, оперативное лечение которых требует стационарных условий, можно включить следующие:
- заболевания, при которых операцию можно выполнить только под наркозом;
- заболевания, при которых операции производятся на органах грудной, брюшной полостей, костях, сосудах и др.;
- все патологические очаги, локализовавшиеся в проекции крупных сосудисто-нервных образований;
20
- осложненные формы заболевания (подкожный панариций с лимфангитом и подмышечным лимфаденитом и др.);
- распространенные формы заболевания (глубокие формы панариция, карбункул, флегмоны, парапроктиты, кисты области копчика и др.);
- крупные патологические очаги (например, гидраденит, размеры которого превышают 5 см);
- доброкачественные опухоли, требующие срочной биопсии (фиброаденома молочной железы и др.);
- патологические очаги, лечении которых в амбулаторных условиях нецелесообразно из-за трудностей частого посещения больными поликлиники для перевязки (абсцесс в области стопы, гнойный лимфаденит паховой области и др.);
- множественные патологические очаги (множественные липомы, фибромы и др.);
- патологические очаги, лечение которых в поликлинических условиях было неэффективным (например, недостаточно вскрытый панариций);
- патологические процессы, сопровождающиеся тяжелой сопутствующей патологией (декомпенсация сердечной деятельности, некомпенсированные и субкомпенсированные формы сахарного диабета и др.).
Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или с предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике резко укорачивает диагностический этап в стационаре, а следовательно, сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпитальной инфекции (P.Cruse и R.Foord в 1980 г. установили, что если до операции больной находится в стационаре в течение суток, то частота нагноений составляет 1,2%, в течение одной недели - 2%. При увеличении длительности дооперационно-го периода до 2 нед и более частот* возникновения госпитальной инфекции возрастает до 3,4%. Каждый лишний час операции увеличивает частоту нагноений в 2 раза).
При направлении больного в стационар для оперативного лечения необходимо произвести предварительную оценку опе-
21
рационного риска. Большинство существ, юпшч сх м предусматривают 5 степеней вероятности летальною исхода 1- минимальную, 2 - умеренную, 3 - выраженную, 4 • пигштсльную и 5 - максимальную. Под минимальной степенью операционного риска понимают небольшие по объему вмсшатсльс i пл у больных молодого возраста, под максимальной - верой гн гь исблегопри-ятного исхода у пожилого больного с сопут< iBv ioiiiiiMii доспеваниями в стадии декомпенсации, оперируемою по «коренным показаниям.
В сомнительных случаях перед госпитали записи по плановым показаниям целесообразно провести консультацию ivpanee-та (при необходимости также и других специалистов) для выявления противопоказаний к оперативному лечению или на *наче-ния предварительной медикаментозной подготовки больного в амбулаторных условиях.
После постановки диагноза, оценки операционною риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию. На бланке обя ьтгельно указывается расчетный счет поликлиники и все необходимые реквизиты.
Обследование больных в хирургической клинике ртиает 2 основные задачи:
- диагностика основного заболевания и оценка свя пнных с ним сопутствующих патологических изменений;
- выяснение состояния основных систем жизнеобеспечения, необходимых для оценки резервных возможное н и организма больного и степени его функциональной операбс п.ности
В наиболее общем виде подготовка больного к операции должна опираться на решение 3 кардинальных задач:
- добиться правильного отношения больного к хирч ргиче скому лечению (психологическая подготовка),
- улучшить компенсаторные возможности органа наиболее повреждаемого прямым воздействием операционной травмы (органная подготовка);
- повысить резистентность основных систем жи шеобсспе-чения, функциональное состояние которых может быть наруше-22
но операцией и послеоперационной болезнью (системная подготовка).
При поступлении в клинику больных с онкологическими заболеваниями предоперационную подготовку проводят параллельно обсле, даванию. Подобная тактика значительно сокращает пребывание больного в ста [ионаре. Следует также иметь в виду, что нельзя затягивать обследование онкологических больных в стационаре более чем на 10-12 дней.
В связи с увеличением продолжительности жизни возросло число лиц пожилого и преклонного возраста, нуждающихся в хирургической помощи. Контингент лиц пожилого и старческого возраста составляет около 25% хирургических больных стационаров, причем с каждым годом растет и число оперативных вмешательств, выполняемых в этой возрастной группе.
При определении степени операционного риска у пожилого и старого человека хирург руководствуется не только его фактическим возрастом, но и "биологическим", определяющим степень соответствия состояния здоровья особенностям функции данной возрастной группы.
При эффективной предоперационной подготовке, направленной на коррекцию возникших нарушений гомеостаза и изменений в органах и системах, правильном выборе обезболивания, хорошо продуманном ведении больного в послеоперационном периоде, своевременной профилактике осложнений и борьбе с ними можно добиться благоприятного исхода даже при большом объеме оперативного вмешательства у лиц пожилого возраста.
Согласно Основам законодательства РФ пациент имеет право на согласие или отказ от медицинского вмешательства. Поэтому перед выполнением оперативного вмешательства необходимо получить письменное согласие пациента на оперативное вмешательство и выполнение анестезиологического пособия.
В послеоперационном периоде главными задачами хирурга являютс я профилактика послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности.
После выписки из стационара больной направляется для долечивания в поликлинику по месту жительства.
23
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЫЮГО ПРОЦЕССА
В день поступления каждый больной должен быть осмотрен медицинской сестрой (палатной или дежурной), которая назначает необходимое исследование, лечение, соответствующие диету и режим Если позволяет состояние пациента с тедует ознакомить его с правилами внутреннего распорядка. В ряде лечебных учреждений для облегчения ориентировки в правилах внутреннего распорядка пользуются специальными памятками, которые значительно сберегают время больного и медицинского персонала.
Резким больного - определенное положение и поведение пациента, установленные с целью создания оптимальных условий для быстрейшего выздоровления.
Строгий постельный резким показан пациентам с профузными гастродуоденальными кровотечениями, тромбоэмболическими осложнениями, в первые часы и дни после некоторых операций и т.д.
При этом больной лежит в постели в определенном положении, перемена которого производится медицинским персоналом. Активные повороты туловища запрещены. Питание и физиологические отправления проводятся с помощью персонала. Проводятся дыхательная гимнастика и до тированная ЛФК.
Целевая установка режима: создание условий для регенерации тканей, щажение пораженного органа.
Постельный резким показан пациентам с большинством острых хирургических заболеваний (холецистит, панкреатит, непроходимость кишечника) и травм, в первые дни после многих операций.
При этом больному рекомендуется поворачиваться на бок и принимать удобное положение. Индивидуально разрешается пациентам приподниматься в постели, опускать ноги, вставать и выходить в туалет с помощью персонала. Проводится умеренная ЛФК.
Целевая установка режима: исключение внешних раздражителей, положительное воздействие на психику больного.
24
Полупостельный (переходный) резким показан пациентам с заболеваниями, лечение которых требует покоя и пребывания в тепле (эндартериит, язвенная болезнь в стадии обострения и т.д.).
При этом больному разрешают несколько раз в день вставать с постели, выходить из палаты в столовую и туалет. Увеличивается объем ЛФК.
Целевая установка режима: активизация различных органов и систем.
Общий резким показан пациентам с заболеваниями, не требующими ограничения двигательной активности. Пребывание пациента в постели ограничивается внутренним распорядком дня. Больному рекомендуется посильное участие в жизни отделения.
Целевая установка режима: подготовка к операции или выписке, проведение реабилитации.
Медицинской сестре необходимо помнить, что в хирургическом отделении больной попадает в непривычную обстановку. Наряду с выздоравливающими он видит тяжелобольных, что может вызвать смятение и страх.
Задача медицинской сестры - смягчить воздействие этих отрицательных факторов.
Принципы лечебно-охранительного режима составили основу организации внутреннего распорядка хирургического отделения. Этот режим предусматривает:
а) оптимальный микроклимат (соблюдение принципов деонтологии) и создание приятного интерьера (картины, цветы, чистое белье);
б) снижение действия отрицательных эмоций, вызываемых операцией, перевязками и другими раздражителями;
в) продление общей продолжительности физиологического сна до 10-11 часов (9 часов ночью и 2 часа днем);
г) сочетание режима покоя с физической активностью больного и поднятие его нервно-психического тонуса.
Правила внутреннего распорядка направлены на создание рациональной организации работы медперсонала и оптимальных условий для выздоровления больных.
25
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Структура и организация хирургической слу жоы
2. Типы хирургических учреждении,, оклыиающих хирургическую помощь.
3. Организация амбулаторно-хирургическои помощи
4. Основные принципы и содержание неси ножно-хирургической помощи населению.
5. Плановая хирургическая помощь, особенности организации.
6 Особенности лечебно охранительного режима хирургического отделения.
7. Структура и объем помощи в кабинете хирургического отделения.
8. Основные нормативные акты, регулирующие работу хирургических отделений и подразделении лечебных учреждений.
26
Глава 2. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ И РАЗМЕЩЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Внутрибольничная, или госпитальная, инфекция - бич современной хирургии. Методы борьбы с ней официально регламентированы. Наиболее распространенным возбудителем инфекции является патогенный стафилококк, передающийся воздушно-капельным и контактным путями.
Среди микробов, выделенных из гнойных послеоперационных ран, обнаруживается рост стафилококка в 98% случаев. Реже возбудителями гнойных осложнений являются Е. coli и Pseudomonas aeruginosa. В ряде случаев они могут приобретать патогенные свойства и осложнять течение патологического процесса.
Различают экзогенную, эндогенную и имплантационную инфекцию. Менее разработана профилактика экзогенного заражения, встречающегося наиболее часто. Источниками экзогенной инфекции являются носители стафилококка среди персонала больниц и воздух, попадающий в операционную из смежных помещений.
По данным В. И. Стручкова (1991), 85,7% сотрудников хирургической клиники оказались носителями различных видов стафилококков, которые в 64,6% случаев были нечувствительны к антибиотикам. Резистентность стафилококка у персонала чистого отделения отмечена у 47,5%. у персонала гнойного - у 66,6%.
Исследования многих отечественных и иностранных хирургов показали, что через 10 дней пребывания в хирургическом отделении более половины больных оказываются зараженными внутрибольничными штаммами микробов. Выявлена прямая связь между частотой бактерионосительства, количеством длительно находящихся в стационаре больных, частотой высева патогенного стафилококка из воздуха операционной, с одной стороны, и процентом послеоперационных нагноений - с другой.
Эпидемиологический режим в хирургическом стационаре осуществляют по трем направлениям: диспансеризация персонала, рациональное размещение больных, организация уборки отделения.
27
Диспансеризация персонала хирургического отделения (осмотр терапевтом, стоматологом, оториноларингологом) и ежеквартальное обследование на носительство патогенного стафилококка (посевы из зева и носа) имеют важное значение в профилактике госпитальной инфекции.
Согласно приказу М3 СССР № 720-78 каждый поступающий на работу в лечебно-профилактическое учреждение сотрудник проходит полный медицинский осмотр, включающий обследование стоматолога и оториноларинголога. Обследование персонала отделений на носительство золотистого стафилококка проводится раз в квартал.
Ряд хирургов рекомендуют обследовать сотрудников операционного блока не реже одного раза в месяц. Бактерионосители подлежат дополнительному осмотру дерматологом и окулистом.
При обнаружении хронических заболеваний кожи, носоглотки, ушей, глаз, зубов - источника стафилококковой инфекции - сотрудников освобождают от работы в операционной и направляют на лечение.
При обнаружении патогенного стафилококка в носоглотке проводят санацию: полоскание зева и закапывание в нор по 2-3 капли в течение 6-7 дней раствора фурацилина (1:5000), либо 1% раствора борной кислоты, либо 3% раствора перекиси водорода, либо настоя листьев эвкалипта.
После проведения санации вновь берут мазки из носа и зева. При повторном высеве патогенного стафилококка дезинфицирующие средства меняют. Антибиотики для борьбы с бактерионосительством не применяют.
Наиболее опасны носители высоковирулентных штаммов. У лиц, зараженных ими, при всех обследованиях обнаруживается один и тот же штамм (фаготип) стафилококка, препятствующий имплантации новых видов и не под дающийся санации Поэтому постоянных носителей патогенных стафилококков предлагается отстранять от работы в операционном блоке.
Бактерионосительство подвержено сезонным колебаниям, результаты санации непостоянны. Бактерионосители, приступив к работе в хирургическом отделении после санирования, вскоре 28
вновь инфицируются внутрибольничными штаммами. Вопрос о бактерионосительстве сложен, не может решаться однозначно и нуждается в дальнейшей разработке.
Рациональная планировка пре, (усматривает обособление и разобщение функциональных подразделений хирургического отделения (операционного блока с палатами интенсивной терапии и перевязочной для больных с неосложненным течением раневого процесса; стационара с процедурной, перевязочной для больных с осложненным течением заживления ран и палат для их лечения; административно-хозяйс~вьнных помещений).
Оно достигается устройством в коридорах шлюзов из стеклоблочных перегородок, оборудованных бактерицидными лампами-отсекателями. Каждое из указанных функциональных подразделений должно иметь присущую только ему цветовую окраску спецодежды персонала и закрепленную за ним маркированную мебель, оснащение, аппаратуру и инструментарий.
При размещении больных одну секцию отделения отводят мужчинам, другую - женщинам. При отсутствии детского хирургического отделения для детей выделяют палаты отдельно от взрослых.
В большие палаты госпитализируют плановых больных, поступающих в удовлетворительном состоянии. Небольшие (одно- и двухместные) палаты служат для изоляции умирающих и больных с подозрением на инфекционные заболевания (дизентерия, паротит и пр.). В них переводят также пациентов, состояние которых отрицательно действует на остальных (обильное гнойное отделяемое, кишечные и мочевые свищи, острый психоз).
Изоляция отрицательно действует на больного, поэтому перед переводом следует объяснить необходимость и временный характер этого действия Для предотвращения распространения инфекции входить в изолятор разрешается только ограниченному кругу медицинских работников.
Наряду с соматическим заболеванием следует учитывать и психологическую совместимость больных Впечатлительных и раздражительных пациентов следует отделять от больных с осложненными или запущенными заболеваниями. Заболевшего медицинского работника целесообразно поместить в отдельную палату.
29
Во всех случаях обязательна профилизация палат или секций на "чистые" и "гнойные" и изоляция пациентов, выделяющих патогенную микрофлору Больные с распространенными нагноительными процессами (стафилококковая деструкция легких, острый гематогенный остеомиелит, абсцессы, флегмоны и др.) должны размещаться в гнойных подразделениях.
Пребывание таких больных в общих палатах - грубая организационная ошибка. Палаты для гнойных больных должны быть на 2-3 (не более 4) койки. Контакт больных из "гнойных" и "чистых" палат запрещается При первых признаках послеоперационного нагноения больного следует немедленно перевести в гнойную палату, где он остается до выписки. Увеличение числа коек в палате отрицательно сказывается на качестве обслуживания больных, санитарно-гигиенические условиях и увеличивает риск внутрибольничного инфицирования. Издавна отмечалась взаимосвязь между течением патологического процесса и условиями содержания больных.
Большинство осложнений является следствием нарушения основных правил при устройстве и содержании лечебных учреждений, порождающим "госпитализм" - взаимное инфицирование при длительном пребывании больных в лечебном учреждении.
Операционный блок следует размещать вдали от стационара. В его состав должны входить автономные операционные для плановых и срочных операций, предоперационная, палаты интенсивной терапии, перевязочная для больных с неосложненным заживлением ран и другие помещения.
Особое значение имеют обособление, изоляция и обеспечение полной автономии от остальной части отделения палат и перевязочной для больных с хирургической инфекцией и осложнениями в течении раневого процесса. Приказ М3 СССР № 720-78 г. Требует выделения отдельных палат для изоляции и лечения больных с внутрибольничной гнойной инфекцией, строгого разделения операционных и перевязочных для гнойных и чистых операций и перевязок.
Административно-хозяйственные помещения (кабинеты администрации отделения, ординаторская, помещение сестры-30
хозяйки, буфетная и др.) целесообразно размещать вне зоны пребывания больных на входе или выходе из отделения.
Важную роль в профилактике внутрибольничной инфекции играет централизация процесса стерилизации - создание центральных больничных стерилизационных.
К мероприятиям, блокирующим возникновение внутрибольничной инфекции и обеспечивающим своевременную изоляцию ее источников, относятся:
1. Постоянный бактериологический контроль и обследование возможных источников и путей ее распространения (больные с острой и хронической инфекцией; персонал отделения; воздух палат и операционно-перевязочного блока; оборудование и аппаратура).
Бактериологическому контролю подлежат: в операционном блоке - тазы и щетки для мытья рук, фартуки, смывы с рук участвующих в операции, кожа операционного поля, операционный стол, столик анестезиолога, маски, тройники, дыхательный мешок и соединительные элементы наркозных аппаратов, шланги кислородной подводки и вакуум-насоса, ларингоскоп, роторасширитель; в послеоперационных палатах - кровати, полотенца медперсонала, смывы с рук персонала, щетки на раковине, шланги кислородной подводки и вакуум-насоса, наркозная аппаратура, внутренняя поверхность холодильника для хранения лекарств; в перевязочной - кушетки и столы для перевязок, полотенца персонала, щетки для мытья рук, халаты, руки персонала и врачей, рабочий стол перевязочной сестры, внутренняя поверхность холодильника для хранения медикаментов.
Бактериологический контроль санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактического учреждения должен осуществляться ежемесячно. Контроль стерильности перевязочного и шовного материала, инструментов, операционного белья, рук хирургов и операционного поля - еженедельно. Особое внимание должно уделяться выявлению патогенного стафилококка у больных и персонала и санации бациллоносителей.
Все выявленные бактерионосители должны подвергаться ежедневной санации (ингаляции, полоскание, смазывание слизистых оболочек) с помощью одного из перечисленных ниже
31
средств: растворов фурацилина 1:1000, риванола 1:5000, раствора Люголя, 1% раствора борной кислоты, калия перманганата, настоя листьев эвкалипта, лизоцина, стафилококкового бактериофага, - меняя их каждые семь дней. В тех случаях, когда снижения или полного избавления от носительства стафилококков добиться не удается, персонал должен работать в масках, меняя их на чистые каждые 3 часа. Сотрудники, у которых нс удается добиться излечения хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей и полости рта, должны переводиться на другую работу.
В период эпидемического неблагополучия (вспышки острых респираторных заболеваний, увеличение случаев внутрибольничной инфекции) необходимо проводить одномоментную санацию всего персонала учреждения, используя 3% раствор перекиси водорода, гексахлоразин, трибаск, хлорофиллипт
2. Раннее выявление хирургической инфекции у послеоперационных больных и их изоляция. Изоляции подлежат также больные с ожогами, отморожениями и гнойными хирургическими заболеваниями. Каждый случай внутрибольничных гнойных осложнений должен подлежать строгому учету и расследованию его причин для принятия необходимых мер. При выявлении на протяжении 10 дней 5 и более случаев внутрибольничных гнойных осложнений дается информация в вышестоящий орган здравоохранения и санэпидстанцию.
3. Временное отстранение от исполнения служебных обязанностей вплоть до полного выздоровления работников нри выявлении у них воспалительных процессов и заболеваний или признаков общего недомогания.
4. Дезинфекция постельного и нательного белья и уничтожение загрязненного гноем перевязочного материала. Из мероприятий, направленных на разрыв путей передачи инфски ии, для хирургических отделений следует особо отметить желательность использования следующих мер: закрытие хирургического отделения не реже 1 раза в год для его косметического ремонта, уборки, проветривания и дезинфекции; периодического вытряхивания, выколачивания и проветривания постельных принадлежностей с прогревом их на солнце в летнее время, смены по-
32
г
стельного и нательного белья у больных реанимационных и послеоперационных палат 2 раза в сутки, а одеял - ежедневно; смены халатов и шапочек персоналом не реже 2 раз в неделю, а загрязненных халатов и белья у больных - немедленно, а также обязательного соблюдения требований проведения двухразовой ежедневной влажной уборки с применением наиболее эффективных дезинфицирующих средств; введения раздельной стирки белья; использования для лечения больных предметов разового применения (шприцев, систем, катетеров и т.п ), а для инъекций отдельных шприцев для каждого больного; выявления лиц, перенесших вирусный гепатит, и использования для них отдельных наборов шприцев и игл; запрещения забора крови на исследование у нескольких лиц одной микропипеткой; осуществления обязательной цветовой маркировки спецодежды и масок персонала операционно-перевязочного блока (для операционных плановых и срочных операций, чистой и гнойной перевязочных); входа в операционный блок только после полного переодевания в стерильную спецодежду и надевания стерильной маски, надежно закрывающей рот и нос, тщательной подготовки больных к операции, включая мытье в ванне или под душем, смену белья, подготовку операционного поля за 2-3 часа до операции; строгого соблюдения асептики при проведении оперативных вмешательств, перевязок, манипуляций; немедленного обеззараживания в дезинфицирующих растворах, мытья и стерилизации всех инструментов после проведения манипуляции больным с гнойной инфекцией.
Организация уборки хирургического отделения. Хирургическое отделение следует обеспечить приточно-вытяжной вентиляцией, а ответственные его подразделения (операционный блок, послеоперационные палаты) - кондиционированным воздухом.
Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом с использованием дезинфицирующих средств: 0,1-0,5% гипохлорит кальция, дезоксон, 3% раствор перекиси водорода с 0,5% детергентом (стиральные порошки "Белизна", "Блеск" и др.), 0,5-1% растворы хлорамина или 0,2-3% растворы хлорной извести и другие препараты
2-6890
33
Хлорная известь благодаря сильной бактерицидное™, дешевизне и простоте приготовления широко применяется для дезинфекции. Концентрация ее зависит от назначения.
Из осветленного раствора хлорной извести (маточный раствор) получают рабочие растворы:
а) 0,2% раствор для обработки рук (0,2 л на 10 л воды);
б) 0,5% раствор для мытья полов, обработки помещений и предметов обстановки (0,5 л на 10 л воды);
в) 1% раствор для мытья незагрязненных туалетов (1 л на Ю л);
г) 3% раствор для обработки загрязненных санузлов (3 л на Юл).
В случае наличия кишечных инфекций для обработки рук используют 1% раствор хлорной извести или хлорамина, а для обработки загрязненного белья - 3% раствор хлорамина или 3% раствор лизола.
Уборку производят два раза в день: утром после подъема больных и вечером перед сном. Через каждые 2 часа рекомендуется проветривать палаты в течение 15-20 минут, а при соответствующей температуре оставлять открытыми фрамуги. Ежедневно проверяют содержимое тумбочек, не допуская скопления продуктов и лишних предметов.
Один раз в месяц следует производить генеральную уборку отделения (мытье окон и стен) с влажной дезинфекцией мебели и камерной дезинфекцией матрацев и подушек.
Перевязочную, процедурную и гнойные палаты следует оборудовать бактерицидными лампами, которые включают при завершающей обработке помещений
Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования. При показаниях проводят химический анализ содержания углекислоты и определяют общую запыленность воздуха. Отбор проб производится в зоне дыхания человека на высоте 1,5 м от пола.
Важно организовать эпидемиологическое благополучие в детских отделениях. С этой целью предусматриваются:
- цикличность заполнения палат;
34
- сведение до минимума числа лиц, контактирующих с детьми в боксах или полубоксах (особенно с новорожденными и недоношенными);
- исключение контакта персонала, обслуживающего различные группы детей.
Благоприятный эпидемиологический режим в хирургическом стационаре обеспечивается обязательным выполнением основных гигиенических требований персоналом и больными, регулярным (не реже 2 раз в день) проведением влажной обработки с применением дезинфектантов, постоянным контролем за качеством обработки и систематической санитарно-просветительной работой. Наряду с общим контролем следует выделить ответственного за санитарное состояние хирургического отделения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Внутрибольничная инфекция, особенности, профилактика.
2. Диспансеризация медицинского персонала хирургических отделений и подразделений лечебных учреждений.
3. Особенности приема и размещения больных в хирургических отделениях лечебных учреждений.
4. Организация и виды уборок хирургических отделений.
5. Основные положения приказа № 720 М3 СССР от 1978 года.
2*
35
Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ, СТРУКТУРА И ОБОРУДОВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА
Многие оперативные вмешательства сложны и травматичны, часто исход их зависит не только от мастерства хирурга, но и от организации и взаимодействия различных служб.
Операционный блок - "сердце" хирургического отделения-включает операционный зал, помещения для предоперационной, стерилизационной, материальной, аппаратной, кабинеты переливания крови, противошоковый комнаты операционных сестер и старшей сестры, душевую.
В настоящее время общепризнано, что каждую операционную следует планировать на один операционный стол. При наличии нескольких операционных их специализируют.
Во многих хирургических отделениях гнойные операции производят в экстренной операционной или "гнойной" перевязочной. В крупных учреждениях, располагающих 200-250 хирургическими койками, необходимо выделять "гнойную" операционную.
Изучение контингента больных и хирургической активности показало, что в стационарах, где производят торакальные и другие крупные операции, средняя производительность плановой операционной составляет не более одной операции в день. Для них необходима одна операционная в расчете на 30-35 коек.
Производительность операционной зависит от численности обслуживаемого населения и составляет 2-3 операции в день, что соответствует потребности отделения на 60 коек в 2 операционных - плановой и экстренной. Если учесть, что на подготовку операционной и проведение операции гребуется в среднем около 3 часов, то естественно, производительность экстренных операционных может быть значительно увеличена.
В крупн х лечебных учреждениях используют две системы размещения операционного блока - децентрализованную и централизованную.
Децентрализованная система характеризуется размещением операционных блоков при обслуживаемых отделениях на различных этажах одного здания или в отдельных павильонах. В 36
первом случае сеть электрогазоснабжения (электролинии и трубопроводы газов и вакуумной системы) требует вертикального размещения операционных, одна под другой.
Это система целесообразна для обслуживания специализированных отделений хирургического корпуса. Она позволяет приблизить операционную к хирургическому отделению, специализировать операционных сестер и обеспечивать рациональный график движения больных.
Однако персонал и оборудование всего операционного блока разобщены, что затрудняет организацию коллективной работы и повышает расход на эксплуатацию операционных.
Централизованная система характеризуется сосредоточением всех операционных в одном месте. При этом операционный блок размещают по двум вариантам: он занимает целиком один этаж корпуса или отдельный блок, связанный с хирургическим корпусом переходом.
При централизованной системе нет дублирования некоторых помещений, более эффективно эксплуатируется дорогостоящее оборудование и интенсивно используется труд персонала.
Наряду с явными достоинствами централине ванные операционные блоки имеют ряд недостатков:
1) усложняется организационная структура (в частности, сложно нести ответственность за отдельные операционные и другие специальные помещения);
2) удлиняется путь транспортировки, что отрицательно влияет на больных и отнимает много времени у персонала;
3) при перемещении больных на значительные расстояния к операционным залам и обратно возникают трудно устранимые встречные потоки, что повышает возможность контактного инфицирования;
4) отмечается отрицательная психологическая ситуация, когда из-за большого количества операций создается "конвейер".
Все изложенное показывает, что при централизации операционного блока целесообразно сохранить специализацию персонала и оборудования в соответствии с профилем отделений (кардиохирургия, нейрохирургия, урология, травматология и др.).
37
Одновременно большинство специалистов указывают на трудности создания должного санитарно-гигиенического режима в крупном операционном блоке как на основной недостаток централизации. Поэтому рекомендуется объединять не более 6-8 о-.ерационных, а при превышении этого числа необходимо организовать другой операционный блок.
Операционный блок размещают изолированно от палат, пищеблока и санитарных узлов, а операционную отделения неотложной и гнойной хирургии располагают вдали от "чистой" плановой операционной.
Зонирование помещений. Операционный блок относится к помещениям с ограниченным доступом. При его проектировании выделяется две основные зоны - "стерильную" и "чистую"
В так называемую "стерильную" зону включают предоперационную, операционную, моечную и аппаратную. Вход в стерильную зону обозначают на полу красной линией (шириной 10 см). В эту зону входят лишь в операционном белье.
В "чистой" зоне располагают материальную, инструментальную, наркозную, гардеробные для врачей и сестер, экспресс-лабораторию.
Между "чистой" и "стерильной" зоной предусматривают тамбур (шлюз), который уменьшает возможность попадания инфекций из палатного отделения в операционный блок. Непосредственно к "чистой" зоне должны примыкать помещения анестезиологической и рентгенологической служб, кабинеты ангиографии, эндоскопии и т.д.
Обычно в централизованном операционном отделении "стерильная" зона образуется группировкой операционных комплексов вокруг распределительного коридора. Наиболее компактным и экономичным, позволяющим оптимально организовать рабоз у является комплекс из двух операционных с общими стерилизационно-моечной и предоперационной.
ОПЕРАЦИОННЫЙ ЗАЛ
Помещение Согласно СНиП высота помещений в операционном блоке должна быть не менее 3,5 м, ширина 5 м, пло-38
щадь 36 - 48 м2 на один операционный стол. При наличии кондиционирования воздуха допускается высота операционной 3 м.
Интерьер операционной рекомендуется оснащать из прочного, водостойкого и легкомоющегося материала. Потолок, пол и стены должны закругленно переходить друг в друга, чтобы исключить скопление пыли по углам, снизить застой воздуха и облегчить уборку.
Для передачи стерильных инструментов и материала между операционной и материально-стерилизационной предусматривается окно размером 1,5 х 0,5 м с раздвижными стеклами. В нашей стране в операционных одна дверь, в ряде зарубежных стран 3-4 двери: для больных из наркозной комнаты, для хирурга из комнаты для переодевания, для сообщения с инструментальной комнатой.
Полы должны быть прочными, способными выдержать тяжелое оборудование, бесшовными, ровными и удобными для мытья и уборки. В последнее время их покрывают электропроводным техническим пластиком, линолеумом или эпоксидной смолой, которые имеют приятный вид и гладкую поверхность, что значительно облегчает уборку.
Е связи с несчастными случаями при образовании искры от удара металлического предмета о каменный пол использование керамических плиток, мрамора не рекомендуется. Полы настилают с небольшим наклоном к одному из углов зала, где устанавливается водоприемный трап для стока воды во время уборки
Потолок операционной окрашивают белой масляной краской, чтобы видеть малейшие следы загрязнения. Стены раньше также окрашивали в белый цвет, однако он утомляет зрение. Поэтому лучше облицовывать стены до потолка глазурованной плиткой зеленоватого или светло-голубого тона, который является оптимальным для глаза и устраняет световые отблески.
Инженерные коммуникации в операционном блоке должны быть закрытыми. В нем предусматривается электроснабжение от двух независимых источников и централизованная подводка кислорода, закиси азота и вакуума (0,7-0,8 ат).
39
Для предотвращения взрыва при скоплении горючих газов распределительный щит устанавливают на уровне выше 1,6 м от пола. На щите монтируют 3 пары розеток для подвода электрического тока различного напряжения (на 36, 127, 220 В), одну розетку на 380 В и пару клемм заземления. Под розетками делают соответствующие надписи масляной краской.
Все выключатели и розетки, расположенные на высоте менее 1,6 м от пола, должны иметь искрозащитный корпус. Все предметы, включая операционный стол, аккумулирующие статическое электричество, заземляются.
Применение электронных приборов требует устранения внешних наводок. Поэтому операционную рекомендуют экранировать стальной сеткой, уложенной в стене, или предусматривают контурное заземление и местную экранизацию прибора.
Основные распределительные трубы для газов и вакуума проводят в специальных каналах, замурованных в стене или полу. Выводы газопровода должны быть повернуты в противоположные стороны и окрашены различной краской (сосок кислорода - голубой, закиси азота - черной, вакуума - белой). Возле них делают четкие надписи: О2, N2O, вакуум.
Из различных видов отопления предпочтение отдается панельному (лучистому) отоплению, невызывающему циркуляции воздуха. Радиаторы при нагревании создают конвекцию воздуха, с которым поднимаются и циркулируют пылинки и микробы Поэтому в современных больницах их не используют.
Операционные должны иметь большие светлые окна, ориентированные на север или северо-запад. При отсутствии кондиционера летом открывают фрамуги, а на окна навешивают проволочную сетку, непропускающую насекомых.
В операционной пользуются двумя видами искусственного освещения - общим и местным. Для общего освещения предпочтительны панельные люминесцентные лампы в 400 лк или лампы накаливания в 200 лк. Интенсивность местного освещения операционного поля должна в 100 раз превышать общую освещенность, хотя некоторые авторы считают допустимым превышение местной освещенности над общей всего на 100 лк.
40
ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО РЕЖИМА ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА
Организация эпидемиологического режима в хирургическом стационаре играет важное значение. Однако в операционном блоке требования к соблюдению санитарно-гигиенического режима еще более строги. Они складываются из нескольких пунктов: а) бактериологический и эпидемиологический контроль; б) обработка операционного поля и рук хирурга; в) предупреждение инфицирования раны во время операции и т.д.
Бактериологический и эпидемиологический контроль
В помещениях операционного блока периодически, не реже одного раза в месяц, следует производить посевы воздуха (до, во время и после окончания операции) Одновременно проводят посевы с рук членов операционной бригады и инструментов. шовного и перевязочного материала, регистрируя результаты в журнале "Журнал регистрации бактериологических исследований".
Результаты бактериологического исследования смывов с рук членов операционной бригады отмечают отдельно в таблице, которую вывешивают в комнате старшей операционной сестры и регулярно заполняют.
При наличии патогенных микробов или по эпидемиологическим показаниям посевы повторяют. Выявляют причины нарушения асептики в том или ином звене и применяют меры к их устранению.
Непременное условие работы в операционном блоке -крепкое здоровье. Острые респираторные и хронические процессы (ангина, кариозные зубы, гайморит и др.) увеличивают опасность капельной инфекции. Ложное понимание долга - работать в операционной, будучи больным, может привести к серьезным послеоперационным осложнениям у больного. Поэтому работники операционного блока в первую очередь подлежат диспан-
41
серизации, а при различных воспалительных заболеваниях сразу должны освобождаться от работы.
В будущем наряду с осуществлением строгого санитарно-эпидемиологического режима и совершенствованием методов асептики рекомендуется ограничивать и более четко определять показания к назначению антибиотиков, шире использовать активную иммунизацию Это один из реальных путей профилактики внутрибольничной инфекции.
При учащении нагноений необходимо уменьшить число операций, даже приостановить работу операционной и временно закрыть ее. Тщательная проверка всех звеньев, могущих быть источником нагноения, и проведение соответствующих мероприятий обычно оказывает эффективное действие.
Обработка операционного поля и рук хирурга
По действию на микробную клетку среди химических ан тисептиков выделяют бактериостатические, бактерицидные и спороцидные средства. Химические антисептики должны обладать высоким стерилизующим (бактерицидным и спороцид-ным) действием; иметь малую токсичность и не раздражать кожу; сохранять высокую активность в живых тканях; отличаться доступностью, простотой применения и экономичностью.
В основе методов обработки рук хирурга и операционного поля лежат три способа в< здействия: 1) механическая очистка; 2) химическая дезинфекция; 3) дубление кожи.
Все методы обработки рук начинают с механической очистки - мытья рук с мылом или различными растворами. Начиная обработку рук, засекают время (песочные часы!). При обработке рук строго придерживаются последовательности. Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевой промежуток и ногтевое ложе левой кисти Аналогично моют пальцы правой кисти.
Затем последовательно обрабатывают ладонную и тыльную поверхности левой и правой кистей, левого и правого запястья, левого и правого предплечий (до границы средней и верхней третей). Еще раз протирают ногтевые ложа. В заключение 42
струей смывают пену от пальцев к локтю, не касаясь кистями предплечий. Нарушение определенной последовательности, несоблюдение времени, спешка - основные ошибки при обработке рук.
Раньше для обеззараживания применяли спирт и растворы йода (5% при обработке кожи и 1% при обработке слизистых оболочек).
В настоящее время широко пользуются детергентами - поверхностно-активными веществами (дегмин, дегмецид, новосепт, роккал, окислительные системы и др.). Последние обладают сильными моющими и бактерицидными свойствами, повышают чувствительность микроорганизмов к антибиотикам в 500-2000 раз и усиливают фагоцитоз.
Детергенты не раздражают кожу и гораздо дешевле йода. Достаточно обработать ими руки или операционное поле в течение 3-4 минут, чтобы достичь стерильности не менее чем на 2 часа. Дегмин, новосепт и роккал относятся к группе четвертичных аммониевых соединений.
Растворы новосепта и дегмина оказались эффективными и для стерилизации масок, интубационных трубок и шлангов наркозного аппарата, частей аппарата "Искусственная почка", сердечных катетеров и других инструментов. После экспозиции в течение 15-20 минут в растворе детергента их промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия и применяют по назначению.
Так, обработка операционного поля 1% раствором роккала в течение 2 минут оказывает хорошее дезинфицирующее действие и не вызывает побочных реакций; 1% раствор роккала сохраняет антисептические свойства около 4 месяцев.
Из детергентов наибольшее значение получил диоцид, представляющий собой смесь ртутного препарата с четвертичным аммониевым соединением. Схема обработки рук раствором диоцида следующая:
1 этап - мытье рук в течение 3 минут щеткой с мылом пол струей теплой проточной воды (при чистых руках 1 этап не обязателен);
2 этап - обработка рук в течение 3 минут стерильным!
4:
марлевыми салфетками в растворе диоцида 1:5000, приготовленном на теплой кипяченой воде (2 г диоцида на 10 л воды). Раствор используется для мытья рук 2-3 хирургами. Использованный раствор к концу рабочего дня применяют при заключительной обработке операционной;
3 этап - высушивание рук стерильными салфетками и обработка 96% спиртом в течение 2-3 минут. После обработки рук надевают стерильные перчатки.
Грубая обработка рук (длительное мытье щетками, горячей водой и воздействие антисептиками) не достигает цели. Поэтому при использовании новых дезинфектантов с целью механической очистки предварительно можно помыть руки проточной водой с мылом, а при повторной подготовке достаточно обработать их раствором диоцида.
После воздействия диоцида нельзя смазывать руки раствором йода, который способствует развитию дерматита. Лицам с заболеванием почек обрабатывать руки диоцидом (ртутное соединение!) не рекомендуется.
Следует отметить, что новосепт, дегмин и диоцид не обладают спороцидным действием. К тому же после стерилизации этими препаратами АИК, АИП, сердечных катетеров необходимо тщательно отмыть их стерильным изотоническим раствором хлорида натрия.
Поэтому для холодной стерилизации более перспективны гидроперекиси, или окислительные системы, получившие высокую оценку при клинической апробации.
Активным началом окислительных систем является надмуравьиная кислота, образующаяся при взаимодействии перекиси водорода и муравьиной кислоты. Препарат, названный "Система С-4", обладает и спороцидным действием. В концентрации 2,4% он вызывает гибель спор антракоида за 3 минуты, спор сибиреязвенной палочки - за 1/2 минуты. Золотистый стафилококк и кишечная палочка погибают в 0,5% растворе в течение 30 секунд.
Приготавливают "Систему С-4" в два момента. Сначала готовят исходный раствор, наливая в стеклянную колбу перекись водорода, затем муравьиную кислоту. Колбу ставят в холодиль-44
ник или в другую емкость с холодной водой на 1-1,5 часа и периодически встряхивают. При этом происходит образование надмуравьиной кислоты.
Второй момент - приготовление рабочего раствора. Для этого разбавляют исходный раствор водопроводной водой.
Таким образом, для приготовления 10 л рабочего раствора С- 4 необходимо 171 мл 30% раствора перекиси водорода, 69 мл 100% (или 81 мл 85%) раствора муравьиной кислоты и 9760 мл воды.
Исходный раствор сохраняет дезинфицирующее действие при хранении в холодильнике до 2 недель, затем активность его снижается. При длительном хранении он разлагается с выделением кислорода. Рабочий раствор можно использовать в течение суток для обработки рук 2-3 бригад хирургов.
Обработка рук раствором "Система С-4". В течение минуты руки моют с мылом без щеток водопроводной водой и тщательно ополаскивают их до полного удаления мыла. Затем в течение минуты моют в тазу рабочим раствором (без салфеток). После этого руки вытирают насухо стерильным полотенцем и надевают перчатки. Дубления кожи рук спиртом не требуется.
Обработка рук занимает всего 2-3 минуты, что очень важно в условиях экстренной хирургии. "Перчаточный сок" остается стерильным после 3-4 часов работы в перчатках, а при классических способах уже через 30 минут работы посев "сока" дает рост кокковой флоры.
Окислительные системы успешно применяются и для дезинфекции перчаток, АИК, АИП, катетеров и других резиновых и пластмассовых изделий, а также для обработки операционной. При стерилизации АИК и АИП для улучшения моющих свойств препаратов необходимо добавлять 0,2% раствор сульфанола (алкилбензолсульфонат) Полученная смесь ("Спороци-данол") улучшает очистку целлофановой пленки от механического загрязнения и значительно уменьшает частоту ознобов.
В ряде больниц и клиник для обработки рук применяются четвертичные аммониевые основания в составе полимерном пленки, названной "Церигель". Состав пленки: цетилпиридиниг
4.
хлорид (активное начало) - 0,2 г, поливинилбутираль (пленко-образователь) - 4,0 г и этиловый спирт - 100,0 г.
Ускоренный способ обработки рук церигелем заключается в следующем. До нанесения церигеля руки нужно вымыть в проточной воде для устранения грубого загрязнения. После мытья руки необходимо насухо вытереть. Затем на сухую кожу наносят 3-4 мл препарата и в течение 8-10 секунд тщательно растирают, чтобы образующаяся пленка покрыла ладонные и тыльные поверхности кисти, межпальцевые промежутки, околоногте-вые ложа и нижнюю треть предплечий. Руки высушивают 2-3 минуты (держат пальцы раздвинутыми и полусогнутыми) и приступают к операции. "Грязные" этапы операции производят в перчатках, надетых на руки, обработанные церигелем
Бактериологический контроль рук, обработанных церигелем, неизменно показывает стерильность. Покрытие полимерной пленкой сочетает в себе основные способы воздействия при обработке рук (бактерицидное действие, дубление, механическая защита) и обладает преимуществом - быстротой.
От частой обработки, особенно мытья в жесткой воде с хозяйственным мылом, кожа рук приобретает сухость. Для смягчения жесткой воды рекомендуется на 1 л воды добавить 1 чайную ложку гидрокарбоната натрия а для мытья рук пользоваться "Детским", "Спермацетовым" и другими косметическими мылами. Для поддержания эластичности кожи рук существуют различные мази и жидкости. Для придания приятного запаха добавляют несколько миллилитров духов или одеколона. Операционной сестре необходимо беречь руки в быту и пользоваться перчатками при выполнении грязной работы. Отпускать ногти или покрывать их лаком не полагается.
Предупреждение инфицирования раны во время операции
Во время операций необходимо твердо придерживаться выработанных мер по сохранению асептики. Лицам с наличием царапин, ссадин или воспалительных заболеваний кисти нельзя участвовать в операции. При загрязнении рук гноем хирург сразу 46
должен обработать их дезинфицирующим раствором и воздержаться не менее 2-3 дней от участия в операциях.
Особое значение уделяется профилактике, инфицирования раны с кожи самого больного. После придания больному окончательного положения на операционном столе санитарка должна тщательно протереть кожу операционного поля губкой, смоченной в растворе детергента.
При операциях на конечностях аналогичную обработку целесообразно произвести накануне операции (вечером) и наложить на операционную область асептическую повязку. Непосредственно перед операцией хирург дважды обрабатывает операционное поле дезинфицирующим раствором, проводя движения тупфером от центра к периферии.
Аналогично обрабатывают кожу при ранениях. После снятия повязки кожу вокруг раны отмывают от крови и грязи раствором детергента при помощи губки. Сбривают волосы, защищая рану от попадания в нее волос стерильной салфеткой Затем хирург дважды обрабатывает кожу дезинфицирующим раствором. При сильной загрязненности кожи, особенно техническими маслами, предварительно необходимо смыть их эфиром или бензином.
При наличии гнойного или кишечного свища кожу обрабатывают от периферии к центру, чтобы не распространять инфекцию Проведя обработку, свищ закрывают тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором. Для герметизации свища после окаймляющих разрезов кожу над ними сшивают.
После обработки кожи операционное поле вокруг смазывают клеолом или покрывают стерильными простынями и стерильной полимерной пленкой. Непосредственно перед разрезом кожу дополнительно обраоатывают дезинфицирующим раствором.
Применение острых режущих инструментов, бережна обращение с разъединяемыми тканями являются осн< вой про филактики инфицирования раны.
Во время операции нельзя низко наклоняться к ране и раз говаривать. Все члены операционной бригады должны придер живаться основного правила - не дотрагиваться руками до раны
4
кожи и работающей части инструмента, а также до части нити, остающейся в тканях.
Операционная сестра должна подавать нить инструментом, брать и сбрасывать загрязненные инструменты корнцангом.
При непродолжительных вмешательствах операционная сестра помещает использованные зажимы в банку с раствором фурацилина, протирает их салфеткой и вновь подает хирургу
Если операция длится более 1-2 часов, использованные инструменты периодически убирают из тазика, моют и кипятят, чтобы подготовить их к повторному использованию. В случае прикосновения стерильной частью халата или рукой к нестерильным предметам необходимо надеть второй халат (нарукавник) и сменить перчатку. При повреждении перчатки ее немедленно меняют.
Перед вскрытием полых органов и кист их отгораживают большими салфетками. По завершении этапов операции, связанных с инфицированием, все инструменты и верхние обкладочные простыни (полотенца) сбрасывают, перчатки смывают раствором сулемы.
При этом ассистент, не оставляя больного, сбрасывает загрязненные предметы, а хирург обрабатывает руки. Затем последний изолирует операционное поле стерильными простынями (полотенцами) и начинает работать чистыми инструментами, а ассистент обрабатывает руки. При вынужденном перерыве операции рану закрывают полотенцем, а хирурги прикрывают руки салфеткой.
Перед наложением швов на кожу ее обрабатывают дезинфицирующими растворами и закрывают чистыми салфетками, чтобы предохранить нити от загрязнения.
Кожный шов обрабатывают дезинфицирующим раствором и закрывают марлевой полоской, смоченной спиртом, поверх которой кладут стерильную салфетку. Накладывать циркулярную повязку на шею и туловище не полагается: она затрудняет дыхание и продолжительное время может скрывать кровотечение из раны.
Посещение операционного блока. Чем больше людей входит в операционную, тем больше опасность инфекции. Поэтому 48
вход в операционный блок персоналу, не участвующему в операции, запрещается.
Если нет операции, двери закрывают на замок и открывают только по звонку. Лица из других учреждений могут войти в операционную только по разрешению старшей медицинской сестры отделения в сопровождении работников хирургического отделения или операционной.
У входа в операционный блок всегда должна быть влажная подстилка, смоченная дезинфицирующим раствором. Как уже указывалось, вход в стерильную зону операционного блока очерчивается красной линией, переходить которую можно только переодевшись в операционный костюм (халат), надев маску и бахилы.
Вход в операционную в одежде из шерстяного и синтетического материала воспрещается: волокна этих тканей электризуются от трения и повышают электростатический заряд в операционной, вызывая опасность взрыва. Также нельзя входить в обуви на обычной резиновой или пластиковой токопроводимой подошве.
Не допускается посещение операционной лицами с острыми респираторными заболеваниями и гнойно-воспалительными процессами, которые создают угрозу возникновения инфекционных осложнений. Курение во всех помещениях операционного блока категорически запрещается.
Наблюдая за ходом операции, присутствующие не должны стоять вплотную к хирургам. Не разрешается без необходимости ходить по операционной, подходить близко к инструментальным столикам или проходить между ними и операционным столом. Все, находящиеся в операционной, должны знать, что малейшее нарушение санитарно-гигиенического режима может привести к послеоперационным осложнениям.
Уборка и дезинфекция операционного блока
Операционный блок необходимо содержать в безукоризненной чистоте, которая достигается соблюдением соответствующего режима и периодической уборкой. Различают 4 вида
49
уборки операционной: 1) предварительная; 2) текущая; 3) заключительная: 4) генеральная. Уборку производят всегда влажным способом и в строгой последовательности, начиная с операционной и заканчивая предоперационной и тамбуром.
Предварительную уборку производят ежедневно по утрам, протирая влажной тряпкой горизонтальные поверхности операционной (подоконники, столы, пол) и находящиеся в ней предметы, чтобы снять пыль, осевшую за ночь.
Текущая уборка проводится в процессе операции. Санитарка подбирает упавшие на пол инструменты, шарики, салфетки, вытирает пол при загрязнении его кровью и другими выделениями. По окончании операции убирают весь использованный материал и инструменты из тазов, накрывают последние чистыми пеленками, обрабатывают клеенку на операционном столе и вытирают влажной тряпкой пол вокруг стола.
Заключительная уборка производится ежедневно перед концом рабочего дня: моют подоконники, стены (на высоту человеческого роста), протирают мебель и аппаратуру. На время уборки и не менее чем на час после нее включают экранированные бактерицидные лампы.
Генеральная уборка производится в последний день рабочей недели. Стены, окна и пол операционной моют теплой водой с мылом (с синтетическим порошком) и ан.исептическим раствором с последующим обмыванием горячей водой из шланга под давлением 1-2 ат. Раз в месяц также моют потолок. Оборудование, включая потолочные светильники, вытирают влажной тряпкой, смоченной дезинфицирующим рас. вором
Внеочередную генеральную уборку прои шодят после операций, связанных с инфицированием операционной (операции по поводу перитонита, эмпиемы плевры, эхинококкоза, гскрытие гнойника). Назначать плановую генеральную уборку на любой свободный от операции день недели нецелесообразно, так как после нее операционная должна "отдыхать"
В качестве дезинфицирующих растворов раньше пользовались растворами карболовой кислоты, лизола, сулемы, каустической соды, 3% раствором хлорамина (500 мл на ведро воды).
50
Наряду с классическими дезинфектантами в последнее время широко применяются и 0,5% растворы стерильных порошков "Лотос", "Новость", сульфанол (50 г на 10 л воды), а также антисептики: диоцид (3 г на ведро воды), новосепт, рок-кал, савлон и др., обычно остающиеся после обработки рук. Новые антисептические средства не портят масляную краску стен, не вызывают коррозии никелированной поверхности металлических изделий и экономически выгодны. Все это обусловливает их широкое применение для дезинфекции операционного блока.
Бактерицидное действие стерильных порошков усиливается при добавлении к ним перекиси водорода (пергидроль). Выделяющийся при разложении 1-3% раствора перекиси атомарный кислород обладает высоким бактерицидным, а 6% раствора - даже спороцидным действием. Для дополнительной стерилизации воздуха широко применяют УФО помещений.
Бактерицидные лампы, или облучатели, представляют собой газоразрядные ртутные лампы низкого давления с трубкой из спецстекла, пропускающего коротковолновые ультрафиолетовые лучи. Бактерицидный эффект последних оптимально проявляется в диапазоне 250-260 нм. Для сравнения укажем, что физиотерапевтические ультрафиолетовые лампы излучают волны длиной 320-270 нм.
Широкое распространение в наших операционных получили настенные облучатели мощностью 15, 30, 60 Вт (БУВ-15, БУВ-30, БУВ-60). Основное излучение (80-90%) в них приходится на спектр 253-254 нм.
Ультрафиолетовый облучатель БУВ-15 обеспечивает стерильность в зоне 2-3 м. Поэтому в операционной и перевязочных средних размеров устанавливают БУВ-15 на противоположных стенах по два облучателя с каждой стороны на расстоянии 2,5-3 м один от другого и на высоте 2,5 м от пола (из расчета одна . 1ампа на 10 м* помещения или 2-3 Вт мощности на 1 м2). Располагают облучатели по ходу конвекционных токов воздуха.
Наиболее целесообразно включение подвешенной экранированной лампы в центре помещения (ночью, до начала работы и после уборки). Рекомендуется проводить облучение операционной в течение часа, что уменьшает микробную обсемененность
51
воздуха почти в 2 раза. При этом соответственно снижается частота послеоперационных нагноений. Поэтому помещения операционного блока обязательно должны освещаться бактерицидными облучателями.
Необходимо указать, что с повышением влажности воздуха эффективность облучателей уменьшается, и при относительной влажности, превышающей 60%, ультрафиолетовые лучи почти не действуют на микробы. Бактерицидное действие их снижается и при запыленности воздуха.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Оборудование операционного блока.
2. Варианты размещения операционного блока, достоинства и недостатки.
3. Организация работы операционного зала.
4. Особенности санитарно-гигиенического режима операционного блока.
5. Бактериологический и эпидемический контроль, содержание, нормативные акты.
6 Способ обработки операционного поля и рук хирурга, основные принципы и этапы.
7. Уборка и дезинфекция операционного поля.
8. Правила обращения с баллонами кислорода и закиси азота.
9. Правила эксплуатации и техника безопасности при работе с электрической аппаратурой.
10. Хранение и уход за оборудованием и оснащением операционного блока.
52
Глава 4. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ
С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Термин "сестринский процесс" только вводится в наше здравоохранение, он раскрывает сестринскую деятельность на современном уровне. Сестринский процесс необходим для осуществления системного подхода к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности (проблемы) пациента.
Типичными проблемами пациентов с хирургическими заболеваниями являются: боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функции кишечника, дефицит самоухода и общения. Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Медицинская сестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больным сочувственное понимание крайней уязвимости пациента в критическом состоянии.
Главная задача медицинской сестры заключается в решении проблем пациента с хирургической патологией. Она должна облегчить боль и страдание пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности, а при состояниях. несовместимых с жизнью - помочь пострадавшему достойно и без мучений отойти в мир иной. В этой ситуации большую помощь пациенту оказывает медицинская сестра, являющаяся посредником, опекуном, защитником пациента и привлекающая к уходу членов семьи, что имеет для него огромное значение.
Способность к выполнению основных элементов само-у хода у пациента с данной патологией сильно ограничена. Поскольку главной задачей является восстановление нормальной жизнедеятельности, своевременное внимание медицинской сестры по отношению к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и ухода будет первым шагом к будущей реабилитации.
В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека как пить, есть, спать, одеваться и т д., но
53
и о потребностях конкретного пациента - его привычках, занятиях, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет медицинской сестре грамотно, квалифицированно и профессионально решить проблемы пациента как настоящие, так и потенциальные, связанные с его здоровьем.
Составными компонентами данного процесса являются: сестринское обследование пациента, диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем), выполнение плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.
Первым шагом в сестринском процессе является обследование пациента. Цель его - собрать, оценить и взаимосвязан полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу о нем. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации является в первую очередь сам пациент. Он излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, эта информация носит субъективный характер. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие, то есть те лица, которые присутствовали при развитии заболевания. Они дают информацию и в том случае, когда пациентом является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии. Полученная информация является как бы отправной точкой информационной базы о пациенте. Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с больным, после его физического обследования и имеющихся лабораторных данных.
В связи с тем, что оценка состояния является непрерывным процессом, медицинская сестра должна поддерживать связь с другими членами бригады медицинской помощи (врачи, медицинские сестры, лаборанты и т.д), которые сопровождали пострадавшего в стационар, в приёмный покой, в хирургическое отделение или домой. По мере необходимости для получения дополнительных сведений о пациенте привлекаются работники социальной службы, и теперь уже нередко представители духов-54
ной сферы. В ряде случаев получить необходимые сведения можно из медицинской документации (амбулаторная карта, выписка из истории болезни и т.д.) о состоянии здоровья пациента в прошлом, о методах его лечения, о достигнутых результатах. Просмотр специальной медицинской литературы помогает медицинской сестре повысить образовательный уровень по необходимому вопросу и дополнить и завершить информационную базу о больном.
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса - постановка диагноза (выявление проблем пациента).
Следует обратить внимание на то, что в отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз меняется каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медицинской сестры.
Необходимо сказать, что цель данного этапа сложна и многообразна. Она заключается, во-первых, в установлении существующих или потенциальных проблем, возникающих у пациента как своего рода ответных реакций организма н< воспаление. Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент, 50-ти лет, с язвенной болезнью желудка. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в данное время - боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, плохой аппетит и сон, дефицит общения Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются раздражительность, потеря веса, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры). Во-вторых, в установлении факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем; и в-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.
55
Для успешного разрешения проблем пациента медицинской сестре необходимо их разделить на актуальные и потенциальные, которые рассматриваются ею с учетом приоритетов (первичные, промежуточные, вторичные). Возвратимся к нашему примеру, где мы обозначили существующие и потенциальные проблемы пациента. Давайте рассмотрим их с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс -первичные проблемы, расположенные в порядке значимости.
Тошнота, снижение аппетита, плохой сон, дефицит общения - вторичные проблемы. Из потенциальных проблем первичными, то есть на которые надо обратить внимание в первую очередь, являются - вероятность похудания и нерегулярное опорожнение кишечника. Вторичные - раздражительность, снижение тонуса мышц. При каждой выявленной проблеме медсестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.
Далее медсестра должна заниматься планированием медицинской помощи.
Целью данного этапа является определение приоритетов обслуживания, составление индивидуального плана ухода за пациентом, с тем, чтобы больной и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, которые могут возникнуть в связи с проблемами в здоровье.
В частности, примерный индивидуальный план ухода за пострадавшим может иметь следующий вид:
1-е решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, антациды, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом.
2-е решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за пострадавшим. В этот этап сестринского процесса необходимо 56
вовлечь самого пациента, который должен активно участвовать в лечебном процессе.
Спланировав все мероприятия, медицинская сестра их выполняет. Это будет четвёртый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств. Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной, реабилитирующей, в зависимости от вида и тяжести травмы. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода при обострениях заболеваний и после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.
Известно, что реабилитация должна начинаться сразу же после операции, чтобы предотвратить возможные осложнения и помочь пациенту и его близким нормально действовать в новой для них, сложной жизненной ситуации. Реабилитация - процесс длительный, порой продолжающийся всю жизнь. Важная роль в этом процессе отводится медицинской сестре, выполняющей роль сиделки, а также работающей в составе группы по уходу за пациентом, в сотрудничестве с его близкими, с целью удовлетворения всех потребностей пострадавшего.
Примером реабилитирующей помощи является массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.
Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентом с хирургическими заболеваниями большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в определённой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать
57
проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье.
Заключительный этап процесса - оценка сестринского вмешательства Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, оценка качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. В ходе оценки медицинская сестра судит об успехе этапов ухода, проверяя реакцию пациента и сравнивая ее с ожидаемой реакцией. Оценка показывает - была ли достигнута конечная цель. Оценка всего сестринского процесса проводится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение если пациент скончался.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие достижению поставленной цели. Когда конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.
Таким образом, сестринский процесс играет важную роль в уходе и лечении пациентов с хирургическими заболеваниями. Он помогает медицинской сестре понять важность и значимость ее деятельности в процессе лечения пациента. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент, чем больше соберёт информации медсестра, тем больше будет знать о своем подопечном и в плане заболевания, и в плане психологическом. Это поможет ей точнее выявить проблемы пациента и облегчит ее взаимоотношения с ним. От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.
Составление индивидуального плана ухода дает возможность очень внимательно и скрупулезно подойти к решению проблем пациента.
Составление плана мероприятий по уходу заставляет ме-дицинск ю сестру решать проблемы не только существующие, но и думать о проблемах, которые могут возникнуть Выполне-58
ние намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру и пациента. Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Цель и особенности организации сестринского процесса в хирургии.
2. Сбор информации о больном.
3. Источники информации о больном и их классификация.
4. Сестринский диагноз.
5. План сестринского ухода за больным
6. Определение потребностей пациента в уходе
7. Определение приоритетов по уходу и ожидаемых результатов
8. Применение сестринской стратегии, направленной на удовлетворение потребностей пациента.
9. Оценка эффективности сестринского ухода.
59
Глава 5. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ХИРУРГИИ
Для диагностики многих заболеваний большое значение имеют методы специального исследования. Современная медицина располагает многочисленными диагностическим методами, некоторые из которых требуют специальной подготовки исследуемого органа и самого больного. От того, насколько правильно сестра это сделает, во многом будет зависеть качество полученных данных.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования желудка и двенадцатиперстной кишки
Главным в подготовке желудка и двенадцатиперстной кишки к рентгеновскому исследованию является освобождение их от содержимого (пищевых масс) и газов. Перед исследованием не разрешается употреблять грубой пищи (черный хлеб, картофель), способствующей образованию газов. Ужинать можно не позднее 20 часов, утром больной не должен принимать пищу, пить воду, курить. Вечером и утром, за 2 часа до исследования, кишечник очищается с помощью клизмы (1л теплой воды).
Применение слабительных средств для очищения кишечника противопоказано, так как они способствуют газообразованию. Если больной страдает непроходимостью антрального отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последующим промыванием до чистой воды.
Исследование толстого кишечника (ирригоскопия)
Производится после наполнения просвета толстого кишечника бариевой взвесью посредством клизмы Иногда после приема бария или проведенного рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику.
Подготовка к ирригоскопии сводится к следующему. Накануне в 12 ч больному дают таблетку изофенина (0,01). Через 60
30-40 мин количество препарата удваивается (перерыв делается для того, чтобы определить переносимость препарата, так как в редких случаях у больных может появиться тошнота и рвота). Если реакции на прием препарата нет, то в 20 ч больной принимает еще две-три таблетки изофенина. Слабительный эффект обычно появляется через 8-9 ч после приема первой порции. При отсутствии эффекта в 22 ч больному делают очистительную клизму (1,5 л теплой кипяченой воды с добавлением 1,5 чайной ложки поваренной соли - изотонический раствор). Утром за 2 ч до исследования делают еще две очистительные клизмы изотоническим раствором.
Для исследования пассажа бариевой взвеси по кишечнику подготовки не требуется.
Исследование червеобразного отростка (аппендография)
Применяется для диагностики хронического воспаления в червеобразном отростке. Подготовка к этому методу заключается в том, что за 12-13 ч до исследования (обычно в 20-21 ч) больному дают выпить стакан жидкого бария (100 г сульфата бария разводят в 150 г теплой кипяченой воды и делают густую взвесь). Никаких клизм больному не ставят.
Исследование желчного пузыря и желчных протоков
Является важным методом в выявлении патологических изменений во внепеченочных желчных путях. В зависимости от целей исследование может быть ограничено изучением состояния только желчного пузыря или желчного пузыря и протоков.
Исследование желчного пузыря (концентрированная холе-цистография) основано на способности печени улавливать из крови и выделять с желчью некоторые контрастные вещества, концентрирующиеся в желчном пузыре. Для холецистографии применяют трийодированные контрастные вещества: билитраст, йодоност, холевид и другие, которые вводят в организм оральным способом
61
Подготовка больного к проведению оральной холецисто-графии зависит от способа введения контрастного вещества. При этом различают методику однократного и двукратного введения препарата.
По методике однократного приема больной накануне исследования в 20 ч принимает постепенно в течение 30 мин (1,0 г препарата каждые 5 мин) до 6 г контрастного вещества, запивая его минеральной водой или сладким чаем. После приема разрешается только питье воды или сладкого чая. Утром в день исследования больной не должен принимать пищи. В 10 ч производится исследование.
Методика двукратного приема препарата заключается в следующем. После ужина в 20 ч больной принимает первую порцию препарата (из расчета 1 г на 20 кг массы тела), запивая его водой, сладким чаем, фруктовым соком или минеральной водой. В 23 ч таким же способом больной принимает вторую порцию препарата в той же дозировке. Лучше, если прием каждой дозы будет осуществляться дробно в течение 30 мин. Очистительных клизм не ставить. В день исследования больной не должен принимать пищу. Если обнаруживается скопление газа в кишечнике, больному ставится очистительная клизма и сразу после выведения промывных вод делается рентгеновское исследование.
Холецистография методом насыщения. При отсутствии тени желчного пузыря после приема накануне обычной дозы контрастного вещества больному дают утром еще одну дозу препарата и на следующий день утром повторяют исследование. Иногда перед повторным исследованием желчного пузыря вечером больному дают еще одну дозу контрастного препарата по обычной методике.
Оральная холецистография противопоказана при острых дистрофических поражениях печени, наличии у больного желтухи и при непереносимости йодных препаратов.
При подготовке к холецистографии медицинская сестра должна знать, была ли у больного рвота и частый жидкий стул после приема контрастного препарата. Если то или другое отмечалось, то сестра докладывает об этом лечащему врачу. 62
Если во время проведения холецистографии возникает необходимость проверить сократительную функцию желчного пузыря, больной направляется в отделение для приема желчегонного зап трака (4 сырых яичных желтка и 280 мл сливок - смесь Бойдена). Через 30-60 мин делают рентгенограммы желчного пузыря.
Исследование желчного пузыря и протоков (внутривенная выделительная холангиохолецистография) - метод искусственного контрастирования желчных путей, основанный на физиологической способности печени выделять с желчью введенные в кровь органические соединения с большим содержанием йода. Для контрастирования желчных путей применяются следующие растворы: билиграфин (ампула 20 мл 20 %), билигност (ампула 20 мл 20 % или 50 %).
Подготовка к внутривенной холангиохолецистографии включает в себя обязательное проведение пробы на переносимость больным контрастного препарата. Для этого накануне или за несколько дней до исследования больному внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества. Признаками повышенной чувствительности к препарату являются общая слабость, слезотечение, чихание, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также появление красноты, болезненности и припухлости кожи в области инъекции.
Утром перед исследованием больной не должен принимать пищу. Больным, страдающим запорами и метеоризмом, за несколько дней до исследования назначают слабительные в небольших дозах и исключают продукты, способствующие газообразованию. Накануне вечером и утром делается очистительная клизма.
Контрастное вещество вводится внутривенно (обычно в вену локтевого сгиба) при горизонтальном положении больного в рентгеновском кабинете. Контрастное вещество предварительно подогревается до температуры тела и вводится в течение 5-8 мин После введения 5 мл контрастного вещества делается перерыв на 2-3 мин. Взрослым больным средней массы вводят 20 мл 20 % раствора билиграфина или 30 мл 20% раствора би-лигноста. При исследовании тучных больных и лиц, перенесших ранее холецистоэктомик рекомендуется применять 20 мл 50 % билиграфина или 40 мл 20 % раствора билигноста.
63
Исследование противопоказано при заболеваниях печени и механической непроходимости желчных путей, а также при непереносимости больным йодистых препаратов.
Транспариетальная (чрескожная) холангиография основана на введении контрастного вещества непосредственно в систему желчных путей (во внутрипеченочные желчные ходы, в желчный пузырь) пункцией через кожу. Данный метод применяется только в хирургических клиниках.
Подготовка больного к этому исследованию включает определение переносимости контрастного раствора. Для этого накануне вечером ставится очистительная клизма, дается легкое снотворное. Утром больной не должен принимать пищу. За 30-40 мин до исследования под кожу вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина. В двенадцатиперстную кишку вводится дуоденальный зонд (по мере продвижения зонда откачивается желудочное содержимое).
Исследование почек
Применяется для определения формы и размеров органа, его положения, а также для выявления патологических процессов в нем. Исследование может быть проведено без применения контрастных веществ (обзорная рентгенография области почек) и с применением контрастных растворов (внутривенная экскреторная урография и восходящая ретроградная пиелография).
Главной причиной получения плохого качества урограмм является скопление газов в кишечнике. Для уменьшения метеоризма за два дня до исследования больной должен ограничить употребление черного хлеба, картофеля, капусты. Накануне вечером и за 2 часа до исследования больному делают очистительную клизму. Непосредственно перед процедурой больной должен помочиться.
Исследование позвоночника
Рентгеновское исследование шейного и грудного отделов позвоночника специальной подготовки не требует Больного на-64 2*
до готовить для рентгеновского исследования поясничного отдела позвоночника, так как наличие большого скопления газа в кишечнике мешает получению качественных рентгенограмм. Подготовка проводится так же, как при исследовании почек.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В последнее время в клиническую практику стали широко внедряться эндоскопические методы исследования, позволяющие с помощью специальных приборов - эндоскопов - увидеть состояние внутренней поверхности исследуемого органа. Кроме того, они применяются и как лечебный метод: для остановки острых желудочно-кишечных кровотечений, при эндоскопической полипэктомии, извлечении инородных тел и др. Среди этих методов чаще всего применяются следующие: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, бронхоскопия и некоторые другие менее распространенные методы.
Эзофагоскопия
Это метод осмотра пищевода с использованием жестких или современных гнущихся стекловолоконных оптических инструментов. Эзофагоскопия может быть выполнена как самостоятельное исследование или являться составной частью эзофагогастродуоденоскопии.
Эзофагоскопия современными гнущимися аппаратами показана при тех заболеваниях пищевода, когда возможно введение их в пищевод. Жесткие аппараты применяют в основном для извлечения инородных тел, дренирования средостения при вскрытии гнойника в пищеводе, для дилатации кардии и других инструментальных манипуляций.
В случае тяжелого состояния больных, обусловленного патологией пищевода, эзофагоскопию используют для уточнения диагноза и выполнения лечебных процедур.
Противопоказания к эзофагоскопии делятся на общие и местные. К общим следует отнести острые нарушения кровооб-3 6X90 65
ращения мозга, инфаркт миокарда в остром и подостром периодах, гипертонический криз, бронхиальную астму в момент приступа и другие состояния, требующие реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
Противопоказания местного характера:
- при выполнении эзофагоскопии жесткими аппаратами -рубцовые стенозы и другие сужения пищевода, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулы больших размеров, аневризма аорты, воспалительные явления в средостении, выраженные эрозивно-язвенные эзофагиты;
- при выполнении эзофагоскопии мягкими аппаратами -установленная или подозреваемая аневризма аорты, резко выраженное в виде свисающих узлов варикозное расширение вен пищевода, дивертикулы огромных размеров, полные рубцовые стриктуры пищевода. Данные противопоказания относительные и при эзофагоскопии можно применять тонкие эндоскопы.
Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденоскопия)
Производится с помощью специальных эндоскопов, снабженных волокнистой оптикой. Данным методом обследуют практически всех больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
Гастродуоденоскопию осуществляют с целью:
- выявить ранние формы злокачественных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки;
- установить малигнизацию хронических язв, несоответствие клинической картины данным рентгенологического исследования;
- гистологически подтвердить вид опухоли;
- провести дифференциальную диагностику заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и окружающих органов, а также острой хирургической патологии брюшной полости;
- установить заболевания оперированного желудка,
- дифференциальной диагностики желтух и желудочно-кишечных кровотечений.
66
Противопоказания для выполнения гастроскопии и гастродуоденоскопии практически те же, что и для эзофагоскопии Кроме того, к относительным противопоказаниям следует отнести пожилой возраст больных, первые 2-3 суток после резекции желудка.
Основная задача при подготовке больного к данному исследованию - очистить желудок и двенадцатиперстную кишку от содержимого. Для этого накануне больной должен поужинать не позднее 20 ч, а утром перед исследованием ему запрещается принимать пищу, пить воду и курить. При непроходимости антрального отдела желудка перед исследованием он должен быть промыт с помощью толстого зонда до чистой воды.
Если больному предполагается произвести исследование фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, то в комплекс подготовительных манипуляций включается применение препаратов, вызывающих релаксацию двенадцатиперстной кишки (1 мл 0 ,1% раствора метацина внутримышечно за 20-30 мин до исследования). Такое же действие на двенадцатиперстную кишку оказывает введение больному за 40-60 мин до исследования 1 мл 0,1% пас гвор атропина и 2 мл 2,5% раствора бен-зогексония.
Исследование толстой кишки (колоноскопия)
При помощи данного метода обследуют внутреннюю по-верхносгъ толстой кишки. Ректороманоскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстой кишки на глубину до 30 см, а колоноскопия - всю толстую кишку, область баугиниевой за-(донки и терминальный отдел подвздошной кишки
Показания к обследованию дистального отдела толстой кишкц
- жалобы больных на различные проявления кишечного дискомфорта;
- выделение из заднего прохода слизи, крови;
- неприятные ощущения в области прямой кишки и ануса;
- наличие патологических образований в области заднего прохода;
з-
67
- дифференциальная диагностика заболеваний прямой кишки и окружающих органов, преимущественно гениталий;
При помощи колонофиброскопии МОЖНО'.
- выявить ранние формы рака;
- гистологически подтвердить визуальную картину опухоли;
- установить несоответствие клинической картины заболевания толстой кишки данным лабораторного и рентгенологического обследования;
- осуществлять динамическое наблюдение при полипах кишечника;
- проводить дифференциальную диагностику воспалительных заболеваний.
Кроме того, можно выявить источник толстокишечного кровотечения, его локализацию, характер и состояние, наличие или отсутствие кровотечения; провести диагностику кишечной непроходимости (уровень препятствия, характер, объем).
В особую группу следует выделить показания к колонофиброскопии и ректороманоскопии у больных, подвергшихся оперативному вмешательству на толстой кишке. У них эндоскопию применяют для осмотра центрального и периферического отделов кишки, состояния анастомозов, для контроля за эффективностью лечения и т.д.
Колоноскопию и ректороманоскопию используют и в лечебных целях - для проведения полипэктомий, извлечения инородных тел и др.
К оценке состояния больных перед выполнением колонофиброскопии следует относиться требовательнее, чем при других видах эндоскопии. Дело в том, что при колоноскопии необходимо вводить большое количество воздуха в кишечник, что может вызвать заметные нарушения в деятельности сердечно-легочной системы. В случаях, когда выполнима ректороманоскопия, колоноскопию можно не проводить.
Противопоказания к ректороманоскопии и колонофиброскопии делятся на общие и местные. В общие включены те же, что и при выполнении эзофагогастродуоденоскопии.
К местным противопоказаниям относятся выраженные рубцовые и стенозирующие процессы заднего прохода, не по-68
зволяющие провести аппарат в кишечник, выраженные воспалительные и гнойные процессы заднего прохода; ущемленный, кровоточащий геморрой.
Колоноскопия противопоказана при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которые могут вызвать перфорацию кишки, при перитоните, острых воспалительных явлениях в брюшной полости, дивертикулах больших размеров.
Результаты колоноскопии в значительной мере зависят от качества подготовки кишечника к исследованию. Техника подготовки сводится к следующему. За 3 дня до исследования больному назначается бесшлаковая диета. Накануне перед исследованием в 12-14 ч больной принимает 50 мл касторового масла, а вечером в 19 и 20 ч и утром в день исследования ставятся очистительные клизмы с интервалом в час, и через 2-3 ч после последней клизмы больной направляется в эндоскопический кабинет.
В тех случаях, когда больной страдает хроническими запорами и слабительные препараты действия не оказывают, подготовка при колоноскопии проводится путем применения сифонных клизм. Отрицательным моментом такой подготовки является наличие выраженной реакции со стороны слизистой кишки на введение воды в просвет кишечника.
Подготовка больного к ректороманоскопии заключается в проведении очистительной клизмы накануне (вечером и утром за 1 -2 ч до исследования).
Исследование органов брюшной полости (лапароскопия)
Производится для выявления патологических изменений в органах брюшной полости. Проведение этого исследования требует обязательного участия врача-специалиста и должно проводиться в условиях строгой асептики.
При помощи лапароскопии, кроме визуального осмотра органов брюшной полости, можно выполнить биопсию патологического участка, инструментальную пальпацию, а также дополнительные диагностические и лечебные манипуляции.
69
Показания к лапароскопии:
- заболевания печени и желчевыводящих путей (дифференциальная диагностика диффузных воспалительных заболеваний печени, желтух, желчного пузыря);
- заболевания селезенки;
- болезни желудка (преимущественно опухоли), петель кишечника, сальника;
- заболевания органов малого таза;
- поражения брюшины и брюшной стенки;
- диагностика острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Лапароскопия также показана для выполнения:
- дополнительных инструментальных диагностических методов исследования (прицельной пункционной биопсии печени, чрескожной чреспузырной холецистохс ’ангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии);
- оперативных лапароскопических вмешательств - холецистэктомии, дренирования желчных протоков, гастротомии и др.
Противопоказания к лапароскопии делятся на общие и местные. К общим относятся те же, что и для других эндоскопических методов исследования, тслько подход к ним более строгий. Кроме того, к общим противопоказаниям относят заболевания, связанные с пониженной свертываемостью крови.
Противопоказания местного характера - обширные или повторные оперативные вмешателства на органах брюшной полости. Оперативные вмешательства, такие, как аппендэктомия, холецистэктомия и другие, являются противопоказанием только в том случае, если они осложняются разлитым перитонитом, гнойниками брюшной полости.
Лапароскопия как сложный оперативный метод исследования должна применяться на заключительном этапе обследования, если более простые и доступные методы не позволили установить диагноз. Но как высокоинформативный метод ее можно использовать для первичного обследования, особенно при диагностике острой хирургической патологии.
Плановой лапароскопии должно предшествовать полное клиническое и лабораторное обследование. Больные, подвер-70
гающиеся лапароскопии, должны быть осмотрены врачом, который будет непосредственно выполнять исследование.
Подготовка больного к лапароскопии должна быть такой же, как к любой операции на органах брюшной полости. Накануне исследования больному очищают кишечник, он принимает гигиеническую ванну, на ночь назначают седативные препараты, утром запрещается есть и пить воду. За час до исследования вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина. В эндоскопический кабинет больной доставляется лежа на каталке.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Рентгенологическое контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, показания и противопоказания.
2. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию органов брюшной полости.
3. Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков, виды, показания и противопоказания.
4. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчного пузыря и желчных протоков.
5 Показания к эндоскопическому методу исследования.
6. Подготовка больного к бронхографии, показания и противопоказания.
7. Подготовка больного к эзофагогастродуоденоскопии, показания и противопоказания.
8. Подготовка больного к колоноскопии, показания и противопоказания.
9. Подготовка больного к цистоскопии, показания и противопоказания.
10. Подготовка больного к лапароскопии, показания и противопоказания.
71
11. Показания к ультразвуковому исследованию.
12. Подготовка больного к УЗИ органов брюыной полости.
13. Особенности проведения УЗИ поджелудочной железы и органов малого таза.
14. Показания и подготовка больного к компьютерной томографии.
15. Показания и подготовка больного к радиоизотопному методу исследования.
72
Глава 6. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
Экстракорпоральная детоксикация позволяет удалить из организма больного токсины и некоторые продукты метаболизма. К методам ее относятся гемосорбция, плазмоферез и плазмосорбция, дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция, перфузия крови через гомо- или гетеропечень.
Гемосорбция
Из всех способов экстракорпорального выведения ядов из организма гемосорбция в последние годы все шире применяется в клинической практике как -ффективный метод детоксикации организма при экзогенных и эндогенных его отравлениях.
Широкому использованию ее способствовала возможность проводить элиминацию из крови продуктов любой молекулярной природы, что нельзя осуществить путем гемодиализа, при котором из организма удаляются лишь низкомолекулярные и водорастворимые соединения.
Естественно, что внедрению в клиническую практику гемосорбции предшествовали комплексные клинико-экспериментальные и инженерно-технические исследования физических и химических основ этого метода, влияния его на организм в целом и отдельные его органы и системы, а также работа по созданию различных поглотителей и другой аппаратуры.
Клинические наблюдения убедительно показали быстроту и эффективность гемосорбции, способствовали широкому внедрению метода в клиническую практику при комплексном лечении больных с хирургическими заболеваниями.
Включение гемосорбции в комплекс мероприятий по борьбе с печеночной недостаточностью при хроническом каль-кулезном холецистите, осложненном длительной механической
73
желтухой, приводило к уменьшению или исчезновению кожного зуда, нормализации сна, появлению аппетита. Отмечалось улучшение биохимических показателей крови (снижалось содержание общего билирубина и его прямой фракции, холестерина, глутаминаланиловой трансаминазы). Исчезали или становились менее выраженными психоневрологические расстройства, что свидетельствовало об уменьшении интоксикации.
Естественно, что улучшение общего состояния больных при неустраненной обтурации желчевыводящих путей носит временный характер, но позволяет произвести оперативное вмешательство в более благоприятных условиях. По данным Самарской городской больницы № 1 им. Н.И.Пирогова детоксикационная гемосорбция позволила снизить летальность после операций по поводу механической жел^лхи в 3 раза (с 18 до 5,1%).
В настоящее время в отечественной и зарубежной литера-т/ре имеются сообщения об успешном применении гемосорбции при цирротических поражениях печени различной природы как до, так и после операции. Сорбционное очищение крови при первичных билиарных циррозах печени улучшает состояние больных, стабилизирует гемодинамику, стойко снижает уровень холестерина и билирубина. Считаются доказанными эффективность и быстрота выведения токсинов из организма больных в стадии печеночной комы.
Конечно, при печеночной коме, сопровождающейся некрозом печеночных клеток и отравлением наркотическими продуктами головного мозга, сердца и самой ткани печени, т.е. когда больной находится в терминальной стадии печеночной недостаточности, применение гемосорбции оправдано по жизненным показаниям как попытка выведения из комы. Гемосорбция в стадии прекомы может дать более обнадеживающие результаты, однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Гемосорбция показана для профилактики поражения почек при гемолизе, переливании несовместимой крови, а в сочетании с гемодиализом - при уремии с острой печеночной недостаточностью.
Имеются сообщения о хорошем клиническом эффекте гемосорбции у больных с острым перитонитом. Она применяется в 74
данном случае, как правило, на 2-3 сутки после операции при неэффективности общепринятой дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.
При этом эффект гемосорбции при комплексном лечении больных перитонитом зависит от общего состояния пациента, реактивности организма, тяжести и запущенности заболевания, полноценности хирургического вмешательства, адекватности дренирования и санации брюшной полости. Во всяком случае лечебный эффект гемосорбции обусловлен уменьшением токсичности плазмы крови, улучшением функции паренхиматозных органов, восстановлением перистальтической активности кишечника.
Применение гемосорбции обосновано также при деструктивном панкреатите. На фоне общепринятого лечения детоксикация путем гемосорбции при сепсисе приводит к улучшению общего состояния больных и является важным звеном в комплексном лечении этого заболевания.
В последние годы расширяются показания к применению гемосорбции у хирургических больных при гнойных и деструктивных неспецифических заболеваниях легких, постишемических расстройствах при острой артериальной непроходимости, непроходимости мезентериальных сосудов, при предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом.
Естественно, что гемосорбция может дать максимальный детоксикационный эффект лишь при успешном лечении основного хирургического заболевания. Если возможность устранения причины интоксикации исключена, то положительная динамика после проведения гемосорбции кратковременная, однако этот промежуток может быть использован для предоперационной подготовки. В то же время может быть произведена операция.
В послеоперационном периоде гемосорбция показана больным с печеночной недостаточностью, миастеническим кризом, послеоперационным панкреатитом, перитонитом.
К сожалению, гемосорбцию иногда используют как крайнюю меру, после того как исчерпаны все возможности консервативной терапии. За этот период в организме больного уже развились грубые необратимые процессы, появились признаки нестабильности гемодинамических показателей.
75
При таких состояниях гемосорбция противопоказана. Ее целесообразно применять для профилактики и лечения осложнений сразу после их появления. Чем пунктуальнее медицинская сестра придерживается этого принципа, тем более эффективна эта процедура.
Помимо чисто медицинских вопросов (показания методика), эта новая проблема включает немаловажные технические вопросы, от правильного решения которых во многом зависят быстрота и степень сорбционного очищения крови. Это прежде всего подготовка аппарата для гемосорбции, выбор правильного режима работы, подбор сорбента и т д.
Предложено много различных аппаратов, пригодных для проведения гемосорбции в стационарных и нестационарных условиях. Хотя они различаются по конструкции, принцип работы заключается в том, что кровь больного пропускают через герметичную систему, главной частью которой являются колонки-детоксикаторы, содержащие сорбент.
Структура сорбента, объем микропор, тип и строение полимерных гранул оказывают большое влияние на его поглотительную способность, избирательное или универсальное действие по отношению к токсинам. Скорость потока крови по аппарату регулируется специальным перфузионным насосом, а заданная температура поддерживается термостабилизирующим устройством.
Эти аппараты постоянно совершенствуются. Созданы устройства, позволяющие не только автоматически корригировать ионный состав крови, ее температуру, артериальное давление, но и при помощи вычислительного механизма регистрировать основные показатели гомеостаза больного: пульс, артериальное давление, ЭКГ, pH крови и т.д.
Продолжаются также поиски такого состава сорбента, который более полно отвечал бы требованиям и задачам гемоперфузии (обеспечение химической стойкости, исключение разрушения форменных элементов крови, большая детоксикационная способность и т.д.).
При помощи математических формул можно рассчитать число необходимых сеансов гемосорбций для получения деток-76
сикационного эффекта, количество колонок с сорбентом, необходимых для гемосорбции, время и скорость перфузии, коэффициент эффективности работы колонки, т.е. заранее определить параметры работы аппарата, обеспечивающие эффективность проведения гемосорбции.
Для практических целей наиболее важны две величины: клиренс, т е. количество крови, очищенной от токсинов в единицу времени (минута), и элиминация токсического вещества, т.е. процент очищения крови при прохождении ее через колонку за определенное время.
Методика гемосорбции
Аппарат и колонки с сорбентом стерилизуют и собирают. До гемосорбции проводят фармакологическую премедикацию, заключающуюся во внутримышечном введении 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. После введения этой смеси больные становятся несколько заторможенными; тем самым снимается излишнее беспокойство перед предстоящей манипуляцией.
Чаще всего используются аппарат АДГС-2 и портативный аппарат АГСП-01. В колонках аппаратов для гемосорбции в качестве сорбентов применяют угли различных марок (АР-3, СКН, ИГИ и др.).
Варианты подключения сорбционных колонок к кровеносной системе больного различны: артериовенозный, маятниковый, портокавальный, артериовенозный с плазмоферезом, лимфовенозный. В нашей клинике чаще применяется вено-венозный метод подключения. Для этого производят катетеризацию подключичной вены. Кровь проходит через колонку и возвращается в локтевую вену или забирают кровь из подключичной вены и после сорбции возвращают в нее же.
Для профилактики тромбообразования, возникающего вследствие разрушения тромбоцитов при их взаимодействии с сорбентом, больному перед сеансом гемосорбции вводят гепарин из расчета 300-500 ЕД/кг.
Следует отметить, что метод искусственного очищения организма от токсинов включает обязательное соприкосновение крови с сорбентами различной структуры, пористости и состава, что, помимо удаления нежелательных продуктов метаболизма, должно привести и к другим изменениям состава крови, в частности количества форменных элементов.
Эти нарушения связаны в основном с травмой лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, белков при прохождении через сорбент, особенно если он остается непокрытым альбумином.
После сеанса гемосорбции наблюдается уменьшение чис та тромбоцитов на 25%, лейкоцитов на 13-16%, эритроцитов на 10-12% и уровня белков на 10%. Эти колебания, свойственные методу и не приводящие к каким-либо существенным отклонениям, как и изменения ритма сердечных сокращений, небольшое снижение артериального давления, не следует считать патологическими. Скорее их следует расценивать как результат адаптации организма больного к самой процедуре гемосорбции
К числу наиболее часто встречающихся относятся коллап-тоидные реакции. В таких ситуациях мы рекомендуем прекратить перфузию на 15-20 мин и ввести внутривенно реополиглю-кин и 30-40 мг преднизолона. При возникновении синусовой брадикардии вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При ознобе показаны инъекции супрастина, глюконата кальция, промедола.
Нарушения в свертывающей системе при проведении гемосорбции могут проявиться повышенной кровоточивостью, обусловленной тромбоцитопенией и содержанием большого количества гепарина в крови. Значительно реже наблюдается активация фибринолиза.
Лечение заключается в переливании тромбоцитной массы или свежеконсервированной крови, ингибиторов фибринолиза, фибриногена. Имеются указания на то. что эффективность гемосорбции усиливается при использовании ее в сочетании с лим-фосорбцией (лимфогемосорбция).
Гемосорбция- новое направление в лечении хирургических больных и внедрение этого метода в клиническую практику оказывает существенное влияние на результаты лечения больных с различными хирургическими заболеваниями.
78
Плазмоферез
Метод основан на замещении плазмы бального донорской. Посредством венепункции у больного берут 500-600 мл крови в специальный флакон с консервантом. Кровь центрифугируют в пециальной центрифуге со скоростью 3000 об/мин в течение 6 мин. После этого плазму извлекают, а эритроциты возвращают больному. Потерю плазмы возмещают донорской плазмой (лучше свежезамороженной). Всего проводят 8-10 сеансов (общий объем плазмофереза 10-80 л). Из осложнений могут наблюдаться лейкопения и тромбоцитопения.
Непрерывная сепарация плазмы через специальный аппарат позволяет в течение 2-3 часов провести полную замену плазмы больного на донорскую Вместе с плазмой удаляют токсические вещества.
В нашей клинике помимо плазмофереза с обменом плазмы, с успехом применялась плазмосорбция, для чего использовался специальный аппарат, с помощью которого осуществлялась сепарация плазмы с последующей перфузией ее через колонки с активированным углем.
Плазмоферез и плазмосорбция показаны в предоперационном периоде больным с печеночной недостаточностью, механической желтухой, нагноительными заболеваниями легких и плевры, в послеоперационном периоде, при перитоните, панкреатите, шоке различного генеза, сепсисе.
Дренирование грудного лимфатического протока
Методика заключается в дренировании грудного лимфатического протока и удалении определенного количества лимфы, а вместе с ней токсических веществ. Она широко применяется при желтухах, остром панкреатите, циррозах печени, печеночной и почечной недостаточности, сепсисе, гнойных процессах в легких и других заболеваниях.
Считается, что для получения детоксикационного эффекта необходимо наружное отведение лимфы в количестве не менее 2 л/сут. Однако надо иметь в виду, что такое количество ведет »
7'
потерям белка, электролитов, лимфоцитов. В связи с этим заслуживает внимание методика лимфосорбции, которая позволяет осуществлять возврат обезвреженной лимфы в организм больног
Гемодиализ
Гемодиализ применяют в основном при острой почечной недостаточности. Он дает возможность произвести дезинтоксикацию организма и выиграть время для восстановления функциональной способности почек.
Показанием к гемодиализу должны служить содержание в крови мочевины более 33 ммоль/л, креатинина выше 0,35 ммоль/л, остаточного азота выше 35 ммоль/л, калия выше 5,5 ммоль/л, а также клинические признаки (характерные изменения в легких, получившие название "fluid lung"). На наш взгляд, эти изменения являясь следствием гипергидратации, рентгенологически проявляются значительно раньше, чем возникают периферические отеки.
Одышка, влажные хрипы в сочетании с указанными выше рентгенологическими данными, повышение венозного давления, которое заметно увеличено уже в первые дни ОПН, набухание шейных вен, особенно при надавливании на печень, симптомы нарушения функций ЦНС (гипоксия вследствие уменьшения просвета сосудов, набухания и отека головного мозга, прекома и кома) являются показаниями к гемодиализу.
В первые дни анурической стадии у больного часто развивается парез желудочно-кишечного тракта. Может возникнуть упорная мучительная рвота, которая ведет к потере натрия, что поддерживает неукротимую рвоту. Если в течение 3-4 дней не удается прекратить рвоту промыванием желудка, то следует думать о гемодиализе.
В послеоперационном периоде парез желудочно-кишечного тракта может быть обусловлен не только ОПН. Он может быть следствием осложнения после операции. В такой ситуации гемодиализ может помочь в дифференциально-диагностическом плане Как правило, после гемодиализа перитонеальные симптомы, вызванные ОПН, уменьшаются.
80
Если острая почечная недостаточность протекает легко, то блокада функции почек не превышает 3-6 суг, обычная консер-ативная терапия, как правило, оказывается эффективной.
Гемодиализ абсолютно противопоказан:
- больным с явлениями сердечной декомпенсации, признаками которой служат миогенная дилатация сердца, определяемая клинически и рентгенологически (глухость сердечных тонов, одышка, множественные влажные хрипы в легких, значительное повышение венозного давления, инфаркт миокарда);
- больным с выраженной печеночной недостаточностью, проявляющейся гипербилирубинемией, гепатомегалией с резким увеличением трансфераз крови, а также кровоточивостью;
- больным с сепсисом и бактериальным шоком.
Эти противопоказания следует рассматривать диалектически. В сомнительных случаях следует прибегать к гемодиализу. Если в начале его проведения выявляются значительные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, то можно и нужно считать, что гемодиализ был противопоказан и следует его прекратить.
Из других методов детоксикации следует отметить те, которые еще не нашли широкого применения, однако, безусловно заслуживают внимания: использование гомо- и гетеропечени, а также селезенки для перфузии крови больного.
ИНТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
Перитонеальный диализ
При лечении больных, которым гемодиализ противопоказан, можно прибегнуть к перитонеальному диализу. Этот метод показан также при гипергидратации, нестабильных показателях гемодинамики, диабете, затрудненном доступе к сосудам, для лечения острой почечной недостаточности.
Для осуществления перитонеального диализа при ОПН можно пользоваться двумя методиками. Первая заключается в том, что в брюшную полость вводят два катетера: один в верхнюю часть брюшной полости, а другой в полость малого таза.
81
Диализирующая жидкость поступает в верхний дренаж постоянно и выделяется через нижний.
При второй методике применяют лишь один катетер, расположенный в полости малого таза. Диализирующий раствор вливают в количестве 2 л на 1-2 ч, затем выводят через тот же катетер и заменяют новым раствором. Используют специальные катетеры из силиконовой резины. В качестве диализирующего раствора можно использовать изотонический раствор хлорида натрия или же 5% раствор глюкозы. Существуют и специальные диализирующие растворы, примером которых может служить раствор Дианеля.
В 1 л этого раствора содержатся 567 мг хлорида натрия, 22,1 мг хлорида кальция, 15,2 мг хлорида магния, 392 мг лактата натрия и 5000 мг глюкозы. Установлено, что данный раствор оказывает лишь незначительное угнетающее действие на фагоцитоз при перитоните.
Перитонеальный диализ особенно показан при геморрагическом диатезе и гипотонии. У больных с анурией перитонеальный диализ помогает и в плане обеспечения организма калориями за счет глюкозы. Установлено, что если за сутки менять 24 раза по 2 л диализирующего раствора, содержащего 4,5% глюкозы, то в кровь будет перенесено 600 г глюкозы, что составит 2400 ккал.
Форсированный диурез
Форсированный диурез используют при лечении больных перитонитом, панкреатитом, острой кишечной непроходимостью В нашей клинике используется методика форсированного диуреза, предложенная А. В. Берсеневым.
Внутривенно вводят 5% раствор глюкозы (13-15 мл/кг), изотонический раствор хлорида натрия (6-8 мл/кг) и 3% раствор хлорида кальция (1-1,5 мл/кг). Скорость введения составляет 80-100 капель в мин. Через 40-50 мин вливают 400 мл полиглюкина или 200 мл 10% раствора сывороточного альбумина, 10-15 мл 10% раствора хлорида натрия и сразу же 100-150 мл 10% раствора маннитола.
82
Через 1 час вводят внутривенно 40-80 мг лазикса, 5-10 мл 2,4% раствора филлина. На протяжении суток такие циклы можно повторять 2-3 раза. Метод форсированного диуреза следует рассматривать как профилактику почечной недостаточности Использовать его можно при удовлетворительной функции почек или при легких степенях нарушения их функции.
Таким образом, медицина располагает значительным числом методов детоксикации организма. Постоянно разрабатываются новые способы. Дальнейшие исследования покажут, какие методы наиболее эффективны Однако уже в настоящее время медицинские сестры каждого хирургического отделения обязаны владеть одним-двумя методами детоксикации, чтобы использовать их при подготовке определенных групп больных к операции и лечении послеоперационных осложнений.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Методы экстракорпоральной детоксикации.
2. Показания и методика проведения гемодиализа, плаз-модиализа и лимфодиализа.
3 Показания и методика проведения гемосорбции, плаз-мосорбции и лимфосорбции.
4. Преимущества плазмосорбции перед гемосорбцией.
5. Показания и методика проведения плазмофереза и лимфофереза.
6. Показания к перфузии крови через гемо- или гетеропечень и селезенку.
7. Методы интракорпоральной детоксикации.
8. Показания и методика проведения перитонеального диализа.
9. Показания и методика проведения форсированного диуреза.
10. Показания к гипербарооксигенотерапии при интоксикации организма.
11. Показания к эндоскопическим операциям.
83
Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ.
ПРИНЦИПЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Для производства оперативного вмешательства всегда требуется согласие больного, за исключением ситуаций, когда больной находится в бессознательном состоянии. В этом случае сестра имеет право поступать так, как она считает правильным в интересах больного, сделав соответствующую запись в истории болезни. Если больной моложе 16 лет, необходимо согласие родителей на операцию, что также документируется в истории болезни.
Согласие больного на операцию должно быть получено после достаточного разъяснения ему необходимости этого. В связи с тем, что ни один больной против его желания не может быть принужден к какому-либо лечебному мероприятию, возрастает роль разъяснительных бесед сестры с больным. Больному в доступной форме с учетом его общего образования, характера и формы заболевания, наиболее благоприятного времени вмешательства, а также прогноза после операции должно быть разъяснено то, что ждет его без операции и что может дать оперативное вмешательство.
Особенности и форма такого разъяснения определяются сестрой. Медицинская сестра должна разъяснить больному, не запугивая его, возможные обстоятельства, меняющие его обычную жизнь, связанные с последствиями заболевания и лечения (например, наложение противоестественного заднего прохода). Не следует, однако, говорить о всех возможных осложнениях во всех подробностях и деталях.
Подобная беседа с больным является медицинской задачей, частью медицинских мероприятий и должна быть согласована с характером заболевания и общим психологическим состоянием больного. О ее проведении делают запись в истории болезни.
Вполне оправданным является печатание методических рекомендаций (памяток), в которых описаны предстоящие ме
84
роприятия для типичных операций, упомянуты возможные осложнения.
Каждое решение о проведении оперативного вмешательства или определение противопоказаний к нему очень ответственно, ошибки в этой области чреваты весьма неприятными последствиями. Следует очень тщательно взвесить степень жалоб, противопоставить риск заболевания риску предстоящей операции. Для этой цели используются современные познания и опыт клинициста, тщательные наблюдения, статистически суммированные в их динамике по каждому отдельному заболеванию, ретроспективные и перспективные исследования, результаты экспериментов на животных.
Крайне необходимо хорошее знание общего прогноза имеющегося заболевания, особенностей его течения без операции, включая возможные осложнения. Прогноз после оперативного вмешательства включает в себя операционную летальность, возможные осложнения, ожидаемую жизнь после операции (причем сохранение жизни стоит выше "качества" жизни). Например, при операции по поводу низко расположенной опухоли прямой кишки "качество" жизни в значительной мере страдает, так как оно является как бы платой за радикальную операцию -наложение противоестественного заднего прохода. Если больного не оперировать, то прогноз очень плохой.
Перед операцией соответствующими диагностическими способами должны быть достаточно точно определены факторы риска. К их числу относятся: заболевания и уменьшение функциональных способностей легких, сердца, почек, печени, болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), имеющиеся расстройства питания, ожирение, а также младенческий, детский, пожилой, старческий возраст и психическое состояние больного.
Следует установить, не являются ли другие методы лечения (например, консервативное лечение, химио- или лучевая терапия) альтернативой оперативному вмешательству. Иногда оказывается важной консультация специалистов смежных и други? специальностей. Во всяком случае различные методы диагноста ки не должны рассматриваться догматично.
8
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
Показание к оперативному вмешательству в соответствии со сказанным выше определяется при сравнении ожидаемого успеха операции, его возможных неблагоприятных исходов и встречающихся осложнений с результатами лечения при других, неоперативных методах лечения.
Различают абсолютные и относительные показания к операции, а также показания с косметической, профилактической, диагностической целью и др.
Абсолютное показание определяется тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход, например, при перфорации гастродуоденальной язвы. Без оперативного вмешательства вопрос о выживании при этом ставится под сомнение. При кровоточащей, больших размеров язве гастродуоденальной области, не поддающейся консервативному лечению, разрывах селезенки имеются абсолютные показания к операции; то же относится к злокачественным опухолям
Термин "относительные показания" к операции можно применять в том случае, когда данное заболевание не представляет собой непосре; [ственной угрозы жизни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем без операции.
Относительные показания определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно быть особенно тщательным Такая ситуация наблюдается при длительно существующей, часто рецидивирующей, но неосложненной язве двенадцатиперстной кишки. За счет современных оперативных методов типа селективной проксимальной ваготомии удается значительно повысить жизненный комфорт больных путем избавления их от постоянных болей при рубцевании язвы; риск операции при этом сравнительно небольшой. Следует также подчеркнуть, что при этой операции поздние осложнения типа кровотечений и перфораций также становятся минимальными.
86
К этой же группе могут быть отнесены и показания к операциям у больных с косметическими дефектами или уродствами, которые причиняют таким больным психические травмы. К диагностическим операциям относятся пробная эксцизия опухоли, например, молочной железы (индикация с диагностической целью), венепункция для определения содержания алкоголя в крови (производится в судебных целях).
ВЫБОР ВРЕМЕНИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Различают неотложные (экстренные) и плановые операции. Неотложная операция оказывается необходимой, например, при перфорации гастродуоденальной язвы.
К плановым относятся, например, операции по поводу рака. Операции выбора (элективные операции) могут быть отнесены к любому выбранному времени, например операция по поводу неосложненного калькулезного холецистита.
ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Радикальные операции. При оперативных вмешательства? этого типа может быть достигнута оптимальная цель лечения например у аление желчного пузыря при калькулезном холецистите. При этом метод операции зависит от уровня развития со временной хирургии. Если ранее даже при неосложненной язв< двенадцатиперстной кишки производилась резекция 2/3 желудка то сегодня такая операция выбора сохраняет орган за счет селек тивной проксимальной ваготомии.
Паллиативные вмешательства. Если причина заболева ния не может быть устранена оперативно, иногда удается с по мощью паллиативного вмешательства устранить наступивши последствия основного заболевания. Например, при наличи стеноза антрального отдела желудка вследствие неоперабельног рака желудка можно наложением гастроеюноанастомоза обеспс чить прохождение пищи. Сюда же относятся паллиативная р( зекция опухоли толстой кишки при уже имеющихся в печен
метастазах, а также оперативная иммобилизация конечности при переломе, вызванном метастазом, с проведением остеосинтеза
Операции по поводу рецидивов. Если в ходе первой операции цель не была достигнута и возник рецидив заболевания, могут оказаться необходимыми повторные операции. При пептической язве анастомоза после резекции желудка необходима повторная операция для того, чтобы с ее помощью устранить причину рецидива (высокие показатели желудочной кислотности вследствие оставления слизистой антрума, синдрома Золлингера-Эллисона и др.). При рецидиве после недостаточно полно произведенной резекции щитовидной железы и т. д.
Неоперабелен ость. О неоперабельное™ говорят в тех случаях, когда заболевание, например злокачественная опухоль, распространяется на соседние органы, которые невозможно резецировать, или когда метастазы не могут быть удалены с помощью операции. Неоперабельность может иметь место и тогда, когда больной уже не может перенести предстоящую операцию из-за своего общего тяжелого состояния.
Решение о неоперабельности очень ответственно и всегда требует большого хирургического опыта. Если основное страдание за короткий отрезок времени может привести к смертельному исходу, то такому больному, несмотря на его общее плохое состояние и даже на то, что имеются лишь незначительные шансы на выживание, показано оперативное вмешательство. В ряде случаев интенсивная кратковременная подготовка может повысить шансы на выживание. Это не относится к больным с непроходимостью кишечника, у которых промедление даже на подготовку к операции может привести к смерти.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
Каждый больной, которому должна быть произведена операция, подвергается предоперационному обследованию. При плановых вмешательствах для такого обследования имеется достаточное время, при неотложных - приходится ограничиваться-проведением минимума важнейших диагностических мероприя
88
тий (в первую очередь, тщательно собранный анамнез и пальпаторное обследование больного).
Тщательное предварительное обследование больного перед плановой операцией, кроме диагностической цели, должно также создать у медицинской сестры впечатление об общем состоянии больного. На основании результатов такого предварительного обследования определяется степень развития какого-либо заболевания, а тем самым и степень риска предстоящей операции. Результаты предварительного обследования могут служить для оценки операционного риска, дают ценную информацию, помогающую еще более точному подходу к определению показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству.
При ранней диагностике все исследования должны быть направлены на выявление сопутствующих заболеваний и расстройств обмена веществ, которые могут оказать свое влияние на операционный риск. Все необходимые данные могут быть получены при собирании анамнеза, физикальном, биохимическом и клиническом, лабораторных исследованиях.
Точный анамнез. При собирании анамнеза особое внимание следует уделить склонности к кровотечениям, аллергиям, болезням, протекающим приступообразно, сахарному диабету, реакциям на прием различных лекарств и т.д.
Данные клинического обследования. Всегда оказывается недостаточным исследование больного только в определенном направлении, касающемся предположительного диагноза (например, исследование области живота). Должно быть проведено полное обследование по заранее разработанной схеме, охватывающей весь организм.
Биохимические и клинические лабораторные исследования. Эти исследования должны складываться из диагностических стандартов и специальных дополнительных исследований которые обосновываются диагнозом, объемом ожидаемого оперативного вмешательства, а также данными общего осмотра i результатами сбора анамнеза. Для малых оперативных вмеша тельств (грыжи и т.д.) следовало бы рекомендовать рентгено график» грудной клетки, особенно у больных старше 40 лет, ис
8'
следование мочи (белок, сахар, осадок), анализ крови (группа, гемоглобин, гематокрит, число лейкоцитов, СОЭ). Для "средних" вмешательств (например, холецистэктомии и т.д.) следует проверить дополнительно: ферменты печени (трансаминаза, липаза, щелочная фосфатаза, ионограмма, КЩС, мочевина или креатинин, билирубин, концентрация альбуминов, состояние свертывающей системы).
Для более крупных вмешательств и у больных пожилого возраста необходимы дальнейшие исследования (например, перед операциями), исследование функционального состояния легких. Диагностика должна выявить наличие или отсутствие расстройств питания, особенно у больных с опухолями, у больных с большой потерей массы тела, при операциях на толстой кишке или прямой кишке по поводу язвенного колита или других заболеваний.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
Общая подготовка
Прежде всего важна хорошая психологическая подготовка, которая предполагает, что больной будет в достаточной мере информирован в особенностях послеоперационного течения и у него будет убеждение и ощущение уверенности в благополучном исходе вмешательства. Следует уделить особое внимание тому, чтобы больные в предоперационном периоде много двигались и с ними была бы проведена целенаправленная гимнастика. Она должна начинаться за 2-4 сут перед операцией, у пожилых больных - еще в амбулаторных условиях. Особая роль должна быть уделена мероприятиям по улучшению дыхания и разучиванию дыхательных упражнений в послеоперационном периоде. Если в запасе имеется достаточное время, рекомендуется посоветовать выполнить целую тренировочную программу (например, на велоэргометре). При этом нагружаемость таких тренировок должна быть точно определена с помощью эргометрии.
90
Вечером перед операцией больной должен принять душ. Ему назначают очистительную клизму. При вмешательствах на толстой кишке необходимы специальные мероприятия, гарантирующие полное освобождение кишки от кала. Больные должны быть оперированы натощак, преимущественно в первую половину дня. Перед этим они получают только легкоусвояемую пищу. Последняя пища накануне операции должна состоять из бульона или легкого супа.
При неотложных оперативных вмешательствах, если между приемом пищи и началом операции прошло менее 5 ч, необходимо промыть желудок через зонд для предотвращения рвоты во время операции.
Перед крупными оперативными вмешательствами, например на прямой кишке или при специальных урологических операциях, у больных в состоянии шока, при множествен ;ых и распространенных травмах, до операции необходимо ввести катетер в мочевой пузырь. Это делается, во-первых, для того, чтобы добиться полного опорожнения мочевого пузыря, во-вторых, чтобы обеспечить контроль за динамическими функциями почек.
Операционное поле должно быть широко и тщательно выбрито. Бритье не должно осуществляться в операционном зале, но его производят по времени как можно ближе ко времени оперативного вмешательства.
Подготовка сердечно-сосудистой системы
Принципиально все больные, у которых при исследованиях были обнаружены заболевания сердца, должны быть в достаточной мере подготовлены с этой точки зрения. Особенное внимание следует уделять больным с повышенным артериальные*-давлением. Однако применение сильнодействующих гипотензивных средств в предоперационном периоде противопоказано Резкое прекращение принимаемых ранее гипотензивных средсп тоже имеет свои недостатки.
Необходим тщательный контроль за показателями ар териального давления для того, чтобы поддержать его на та высоте, которая обычно свойственна этому больному. Если не
9
обходимо нормализовать артериальное давление, лучше перенести операцйю на другой срок.
Гипотензивная терапия непосредственно перед операцией должна производиться только при чрезмерной гипертензии (исключение - феохромоцитома).
Специфические заболевания дыхательных путей, анемия, расстройства водного, электролитного баланса, КЩС, а также питания, обмена веществ типа сахарного диабета и другие заболевания должны лечиться в предоперационном периоде по назначениям, сделанным консультантами - специалистами в данной области.
Если в предоперационном периоде нет достаточного времени для того, чтобы достичь устранения или уменьшения выявленных нарушений, то это лечение должно быть хотя бы начато. Существенное нарушение обмена веществ, например диабетическая кома, является противопоказанием для оперативного вмешательства.
Следует упомянуть также о том, что некоторые больные нуждаются в специальных мероприятиях. Так, например, больные с желтухой должны получать в предоперационный период витамин К, при стенозе желудка необходимо обеспечить отведение секрета через тонкий зонд или ежедневное промывание желудка.
Особое внимание следует уделять тому, чтобы больным, особенно вечером накануне операции, был обеспечен покой. На ночь им дают снотворные, обеспечивающие спокойный, глубокий сон. Все мешающие отдыху факторы должны быть устранены.
В качестве преднаркозной подготовки в день операции медицинская сестра проводит с больным разъяснительную беседу, в ходе которой она знакомит больного с проведением наркоза и рассказывает о возможных осложнениях, факторах риска, а также информирует его о назначенной премедикации, назначает медикаментозную премедикацию. Если предполагается массивная операционная кровопотеря, следует подготовить достаточное количество консервированной крови (осмотреть соответствующие вены, определить группу крови) Выявлена взаимосвязь между приемом средств, угнетающих овуляцию, и участившимися 92
случаями развития тромбофлебитов и тромбоэмболий. Кроме того, следует рекомендовать проведение операций у менструирующих женщин в период от 8-го до 24-го дня менструального цикла.
БОЛЬНОЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Во время операции выясняется, что больному требуется возместить операционную кровопотерю и потерю жидкости. Эта терапия должна быть продолжена и после окончания оперативного вмешательства.
Обычно при средних и больших оперативных вмешательствах удается ограничиться внутривенными вливаниями. Поэтому считается целесообразным переливать больному неэлектролитные растворы и использовать открытый сосуд как "путь" для внутривенного введения достаточного количества необходимых медикаментов (например, мышечных релаксантов), а с другой стороны, для восполнения потерь жидкостей во время оперативного вмешательства (например, при скоплении жидкости в брюшной полости или просто при открытой брюшной полости).
Кровопотеря
При кровопотерях менее 500 мл (до 1000 мл) у взрослых больных объем крови может быть пополнен плазмозамените-лями. При массивных кровопотерях переливания крови избежать не удается. У больных пожилого возраста и детей заместительная терапия должна проводиться уже на операционном столе и в достаточном количестве. Скорость замещения жидкости или крови должна определяться скоростью кровопотери.
Динамический контроль за параметрами кровообращения (артериальное давление, частота пульса, кровоснабжение конечностей) определяет скорость замещения и указывает, достаточна или недостаточна эта за иена.
93
Коррекция ацидоза (алкалоза)
Эта коррекция оказывается необходимой в тех случаях, когда начатое в предоперационном периоде лечение (например, при кишечной непроходимости) ввиду неотложности операции не могло быть полностью закончено. Нельзя пренебрегать ею и при очень продолжительных оперативных вмешательствах, при операциях с использованием экстракорпорального кровообращения, а также при массивных трансфузиях крови.
Для такой коррекции необходимы постоянные измерения электролитного баланса.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Послеоперационный контроль
В период, следующий непосредственно за окончанием операции, должно быть осуществлено систематическое наблюдение за больным. Наряд с динамическими клиническими наблюдениями за частотой пульса и артериальным давлением определяют и другие параметры, которые помогут выявить отклонения, специфические для того или иного больного (например, центральное венозное давление, а также динамический контроль за выделением мочи, при необходимости используя постоянный катетер). Такой контроль должен осуществляться в специально отведенном помещении (в отделении реанимации), в отделении интенсивного наблюдения или послеоперационной палате.
Однако и в дальнейшем оперированный больной подлежит тщательному наблюдению и контролю. Эти мероприятия включают в себя клинические наблюдения, измерения температуры тела, частоты пульса и артериального давления, а также последующие биохимические анализы типа контроля за биохимическими показателями плазмы (в ряде случаев исследование газов крови, мочевины или креатинина, ферментов печени, сахара крови), картиной "красной" и "белой" крови, мочи.
94
После операции на органах брюшной полости необходимо регулярно производить исследование живота, включая аускультацию, чтобы убедиться в восстановлении перистальтики кишечника, так как это чрезвычайно важно. Заслуживает внимания и рефлекторный статус, особенно после нейрохирургических и травматологических операций. Контроль за кровоснабжением после вмешательства на сосудах, обеспечивающих кровью данную область, провидят ультразвуком (эффект Допплера) с тщательной документацией полученных данных.
Наблюдение за состоянием дыхания заслуживает особого внимания, так как расстройства дыхания в послеоперационном периоде при определенных условиях могут оказывать неблагоприятное влияние на послеоперационное течение.
Выполнение всех указанных мероприятий позволит своевременно установить отклонения от нормального течения послеоперационного периода. Изменения психического статуса, температурной кривой, сердечной, дыхательной и выделительной деятельности или патологические данные лабораторных исследований указывают на соответствующие нарушения и дают основания для проведения соответствующих мероприятий по целенаправленному уходу за больным.
Общие лечебные мероприятия
Физиотерапевтическое послеоперационное лечение должно стать общей мобилизацией внутренних сил организма, включая раннее вставание с постели и дыхательную гимнастику. Оперированные больные при отсутствии противопоказаний должны стремиться встать с постели уже в первый день после операции (если это возможно и оправдано операционными находками; например, при диффузном перитоните раннего вставания следует избегать).
Дыхательная гимнастика дополняется ингаляцией аэрозолями, вибрационным и "похлопывающим" массажем грудной клетки, переменой положения, облегчающей дыхание, и назначением медикаментов для растворения бронхиального секрета и
9'
расширения бронхов. Для борьбы с болями, возникающими при кашле, рекомендуется назначать анальгетики.
После продолжительных операций и длительного наркоза иногда может оказаться необходимым аппаратное искусственное дыхание с целью нормализовать концентрацию газов крови, а также облегчить дыхательную "работу" больному, который ограничивает дыхательные движения из-за боязни болей. В некоторых случаях бывает необходимым использовать подачу кислорода через носовой катетер.
Для стимулирования деятельности кишечника, особенно после лапаротомии, проводят электро- и медикаментозную стимуляцию; в прямую кишку рекомендуется вводить газоотводную трубку. Особенное внимание при этом следует уделить контролю за содержанием калия.
Очищение кишки клизмами производят по специальным показаниям. Наряду с этими общими заданиями при каждой операции требуется специальный уход в послеоперационном периоде, например мероприятия по уходу за раной, за отсасывающим дренажем.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЯ
ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Показания:
- недостаточно сбалансированный дооперационный дефицит;
- существенные послеоперационные потери, например, через свищ;
- осложнения, например, послеоперационная инфекция;
- более крупные вмешательства, особенно с продолжительной коррекцией баланса жидкостей;
- больные пожилого возраста.
Инфузионная терапия (опасность передозировки гипотоническая гипергидратация, развитие отеков!) может быть прекращена только тогда, когда гарантируется достаточное пероральное введение питательных веществ.
96
з-
Послеоперационное введение жидкостей. Заслуживает внимания послеоперационная анурия, которая не может быть отнесена за счет дефицита жидкостей, а является следствием стрессовых состояний.
Введением маннитола удается частично устранить анурию.
На послеоперационное состояние водного баланса оказывают влияние следующие факторы:
- ретенция жидкости (повышенное выделение альдостерона и аудиуретина);
- секвестрация жидкости в раневые ткани;
- образование эндогенной жидкости за счет тканей организма (при резекции желудка можно рассчитывать примерно на 400 мл в сутки).
Больным с нормальной гидратацией в день операции должно быть введено не более 1,5 л/м жидкостей - от 35 до 40 мл на 1 кг массы тела (поддерживающая доза, кроме замещения естественных потерь). Во всяком случае, у дегидратированных больных еще в предоперационном состоянии, а также при больших потерях жидкостей во время и после операции следует отдать предпочтение уменьшению компенсации, а не гипергидратации.
Это особенно необходимо после операций на головном мозге, а также при наложении желудочно-кишечного анастомоза, так как развитие отеков в области операции является нежелательным осложнением (отек мозга, набухание анастомоза)
В первый послеоперационный день (а также в последующие дни) в качестве поддерживающей дозы назначают 1,5 л/м жидкости. При этом особенное внимание следует уделять увеличенному выделению шлаков с мочой вследствие возросшего катаболизма. Необходимо иметь в виду, что, например, у больных после резекции желудка выделяется на 3-4 г (а при травмах черепа - даже на 13 г) больше азота, чем у здоровых лиц с такой же длиной и массой тела. Это требует, например, при относительной плотности мочи порядка 1.025 большего введения жидкости: от 160 до 220 или 700 мл воды.
Наряду с динамическим контролем за клиническим состоянием за показателями гемодинамики и кровообращения особенно важным является определение потерь жидкостей и элек
4-6890
97
тролитов с мочой, например, через свищи, желудочный зонд, за счет повышенного потоотделения, поноса. Сбалансирование поступления и выделения жидкостей и электролитов необходимо для того, чтобы точно сог юсовать в той или иной ситуации необходимое инфузионное лечение.
Послеоперационное лечение с регулированием баланса калия. Содержащие калий растворы для переливаний могут быть показаны только после того, как установится очевидная нормализация диуреза (от 40 до 50 мл мочи в час). Следует также учитывать калий, содержащийся в консервированной крови. Следует обратить внимание, что послеоперационная атония желудочно-кишечного тракта может быть обусловлена дефицитом калия (так же как и послеоперационные психозы).
Послеоперационное питание. У больных, особенно тех, кому до операции проводилась длительная корректировка питания, большое внимание должно быть уделено послеоперационному питанию. В таких случаях следует иметь соответствующий план обеспечения больного питанием сначала парентерально, а затем и перорально.
Должны соблюдаться следующие правила: углеводы должны вводиться незамедлительно, по возможности от 150 до 250 г/сут.
С хорошим эффектом применяют усваиваемые организмом без инсулина сахаросодержащие вещества, например, ксилит, сорбит, фруктозу.
Аминокислигные растворы, при наличии нормального диуреза, можно вводить уже в первый послеоперационный день. Постепенно пищевой рацион расширяется. Пероральное питание становится возможным только после ликвидации желудочно-кишечной атонии.
Патофизиологической предпосылкой для перехода на пероральное введение жидъ остей и питательных субстанций для коррекции питания должны являться нормализация опорожнения желудка и восстановления резорбции кишечника в дистальных его отделах. Не следует забывать и о том, что перистальтика восстанавливается значительно раньше, а следовательно, и резорбция в тонкой кишке, чем опорожнение желудка, которое 98
восстанавливается значительно позже. Если питательную смесь вводить с помощью зонда непосредственно дистальнее двена-щатиперстной кишки в тонкую кишку, то тогда можно начинать зондовое питание значительно раньше, чем через желудок.
Одновременно с восстановлением перорального питания требуется динамическое возмещение имевшихся и имеющихся дефицитов, особенно у истощенных больных (альбумин, раствор плазменного протеина) Альбумин при этом служит еще и для повышения коллоидно - осмотического давления и препятствует развитию отеков.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
Основой для профилактики тромбоэмболий являются правильно проводимое общее оптимальное лечение больного (например, заместительная жидкостная терапия), а также обеспечение кровоснабжения тканей, например, за счет дыхательных упражнений, раннего вставания, положения пациента с высоко поднятым концом кровати, при предотвращении согнутого в коленях положения ног, поддержании артериального давления на оптимальном уровне, наблюдении за коагулограммой.
В отношении медикаментозной профилактики тромбоэмболий пока еще нет единого мнения. Она может быть рекомендована для больных с угрозой тромбоэмболии (например, состояние после эмболии, наличие варикозно расширенных вен, прием препаратов, угнетающих овуляцию), при наличии признаков тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза или при предшествовавшей легочной эмболии. Аналогичное правило распространяется и на больных с расстройствами свертывающей системы крови.
Профилактика тромбозов осуществляется преимущественно подкожным введением гепарина пролонгированного действия (5000 ЕД 3 раза в сутки). При состояниях после ранних или рецидивирующих тромбоэмболий введение гепарина в пролонгированной дозе не дает никаких гарантий успеха. В этих случаях следует лучше рекомендовать инфузионную профилактику со средней дози-
4*
9$
ровкой гепарина. Для предварительной терапии рекомендуется сначала введение кумарина с последующей терапией гепарином.
Медикаментозное лечение противопоказано больным с язвами в гастродуоденальной области, при повреждениях печеночных клеток, геморрагических диатезах, склерозе сосудов мозга, хроническом вяло текущем эндокардите, сахарном диабете, беременности и тяжелой гипертензии.
Следует указать также на профилактическое введение декстрана (например, инфукол-М 40) по 500 мл в день операции и последующие несколько дней после нее. За счет введения декстрана агрегация тромбоцитов как вероятный исходный пункт тромбоза уменьшается. Может быть рекомендовано пероральное применение ацетилсалициловой кислоты. Во всех случаях обязательно бинтование конечностей эластическими бинтами.
АНТИБИОТИКИ
Назначение антибиотиков должно осуществляться только при наличии самых строгих показаний. Принципиальное ограничение терапии антибиотиками вплоть до сужения показаний необходимо для того, чтобы не предотвратить появление резистентных к антибиотикам видов бактерий, а следовательно, и госпитальной инфекции. При этом следует исходить из того положения, что профилактическое назначение антибиотиков (например, для профилактики пневмоний и бронхопневмоний или раневой инфекции) уже давно известно как бессмысленное. Должны быть только строгие терапевтические показания для их применения.
Системное введение антибиотиков оправдано при развившейся инфекции в основном на основании данных бактериологического анализа При этом обязательно определение резистентности флоры к определенному виду антибиотика.
Отграниченные инфекционные очаги, особенно абсцессы, недоступны для действия антибиотиков, введенных внутримышечно, или доступны в малой степени. При этом скорее показано местное лечение антибиотиками, особенно для промывания, например, гнойного очага и для очищения брюшной полости при диффузном перитоните.
100
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Лучевая терапия Лучевую терапию можно проводить как самостоятельный метод в комбинации с оперативными и другими методами, например, с химиотерапией. В зависимости от показаний могут быть использованы различные источники излечения, причем жесткость лучей (ионизирующая радиация), резорбция энергии в тканях, чувствительность к лучам, дозировка и поглощение этой дозы в облучаемых тканях, клетках представляют собой решающие факторы
При рентгенологическом облучении на качество лучей можно оказывать влияние, используя различное напряжение в трубке, путем применения фильтров или изменения расстояния источника излучения от поверхности кожи.
Лучевую терапию применяют как для радикального, так и для паллиативного лечения злокачественных новообразований. Влияние на опухоль зависит от числа митозов и фактора роста клеток опухоли. Действие ионизирующего излучения различно на пролиферирующие и "спокойные" клетки.
При облучении необходимо щадить окружающие опухоль здоровые ткани, применяя соответствующее техническое оборудование.
Лучевая терапия реже применяется в качестве предварительного, а чаще - в виде послеоперационного лечения, например, при определенных стадиях рака молочной железы. Разные опухоли характеризуются совершенно отчетливым различием по отношению к лучевой терапии; так, опухоли органов желудочно-кишечного тракта нечувствительны к лучевому воздействию, опухоль молочной железы более чувствительна, а злокачественная лимфома очень восприимчива к лучевой терапии.
Как уже говорилось, глубина проникновения лучей зависит от жесткости излучения. В зависимости от положения опухоли применяют поверхностную, средней глубины и глубокую лучевую терапию. Для определенных кожных опухолей хорошо .юдходит, например рентгеновское облучение до 60 кВ, для средней глубины терапии (до 5 см) - рентгеновское облучение до 400 кВ, гамма-излучение Cs, для глубокой терапии - дистанци-
101
онное облучение Со и ультражесткие рентгеновские лучи (более 1 МэВ).
В качестве источников излучения применяют рентгеновские, гамма-лучи и корпускулярное излучение. Рентгеновские лучи 10 см - мягкое рентгеновское излучение, до 10 см - жесткое рентгеновское облучение.
Гамма-излучение получают, применяя радиоактивные изотопы кобальта, цезия, радий, корпускулярные лучи - альфа и бета-лучи Au (облучение лимфатических узлов), Та (при опухолях мозга), электроны - из ускорителя электронов (бетатрона). Могут быть применены протоны и нейтроны. Их преимущество заключается в большом щажении кожи и лучшем распределении дозы на очаг; недостаток - в слишком больших технических затратах.
Побочные действия', повреждения кожи, влияние на здоровые соседние органы и ткани, например, тонкую кишку, прямую кишку и мочевой пузырь (перфорация или лучевой фиброз тонкой кишки, стеноз уретры, сморщенный мочевой пузырь). За счет точного дозирования, выбора оптимальных площадей и применения различных методов (например, "маятникообразное" облучение) уменьшают возможность побочных повреждений.
Препараты цитостатического действия (химиотерапия). Эти препараты угнетают рост опухоли или разрушают ее. Частично они применяются и для подавления иммунной реакции.
С помощью тестирования in vitro тканевой опухолевой культуры изучают возможность цитостатического воздействия на опухоль. В настоящее время применяются главным образом комбинации цитостатических препаратов (полихимиотерапия) для того, чтобы уменьшить дозировку каждого отдельного препарата, получить повышенное суммированное действие, предотвратить развитие рсзистенции или нарушить первичную резистентность
Химиотерапия проводится в виде адъювантной (вспомогательной) или дополнительной терапии. Адъювантная терапия - это применение цитостатических препаратов при радикальной операции по повод’, опухолей с регионарными метастазами в лимфатических узлах Дополнительная терапия предпола-102
гает применение этих препаратов при генерализованном метастазировании.
Гормонотерапия. Гормонотерапия применяется при гормонально-активных опухолях (молочной железы, предстательной железы, матки). Предпринимаются попытки путем обнаружения гормонально-специфических рецепторов более точно проводить целенаправленную терапию.
Иммунологическая терапия. Достижения в области иммунологии позволяют надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических возможностей этого метода. В хирургическом диапазоне это особенно касается лечения опухолей. В основу иммунотерапии должны быть положены изучение и обнаружение специфического антигена к опухоли, изучение специфического с вега иммунной системы на антигены опухоли, а также знание того, как опухоли "создают" себе иммунологическую защиту. Возможности иммунной терапии в настоящее время весьма умеренны. Проводились исследования по активной и пассивной иммунизации против опухолей.
Физиотерапия. Большое значение для лечения хирургических больных имеет физиотерапия с ее множественными и многосторонними возможностями. Наряду с массажами (классический мышечный массаж, соединительнотканный и рефлекторный массажи, подводный массаж, под давлением струи) определенную роль играют дыхательные упражнения, ингаляция аэрозолей, перемены положения тела, гимнастика, электротерапия (раздражающая электротерапия, электрофорез, диатермия); ультразвуковая терапия, тренировочные занятия при переломах, разрывах мышц или сухожилий. Трудотерапия также завоевала себе прочное место среди восстановительного лечения.
ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В конце лечения медицинская сестра проводит с больным заключительную беседу. Больной еще раз узнает о мероприятиях, составляющих проведенное ему лечение, и получает рекомендации в отношении диеты, поведения, возможной нагрузки, ее характере, возможностей работы по прежней специальности.
103
Медицинская сестра сообщает больному о необходимости проведения дальнейшей терапии (например, лучевая терапия, химиотерапия) или долечивания в поликлинических условиях (лечение у врачей-специалистов). Больному должно быть предоставлено время для полного восстановления сил после операции (проведение курса восстановления, например, санаторно-курортного лечения).
Не следует забывать о предоставлении помощи больному с травмой от виновных в ее получении, о своевременном информировании законодательных органов в отношении назначения пенсий (например, при повреждении от воздействия силы, причиненной третьим лицом, процессе лечения в медицинском учреждении и т.д.). При определенных условиях должны быть предусмотрены реабилитационные мероприятия, например, ампутация конечности.
Для определенных групп больных должны быть предусмотрены специальные беседы, например, для больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта или грудной клетки, при состояниях, вызванных несчастными случаями, при заболеваниях сосудов, нуждающихся в последующем наблюдении и лечении. Аналогичные правила распространяются и на больных с опухолями, которые в законодательном порядке время оз времени должны подвергаться обследованиям. Для каждого вида опухолей разработаны специальные программы таких обследований в послеоперационном периоде.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Виды оперативных вмешательств.
2. Методы подготовки больного к операции.
3. Подготовка больного к общему обезболиванию.
4. Особенность подготовки больных к различным операциям.
5. Критерии операционного риска
6. Показания и методика проведения лечебной физкультуры и физиотерапии перед плановыми операциями.
104
7. Уход и наблюдение за больными в послеоперационном периоде.
8. Особенность питания больных в послеоперационном периоде.
9. Задачи инфузионной терапии больных в послеоперационном периоде.
10. Осложнения послеоперационного периода.
11. Сестринский уход за повязками и дренажами.
105
Глава 8. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ И ТОКСИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Генерализованная (общая) инфекция развивается в тех случаях, когда организм не в состоянии обезвредить (побороть) поступивших в кровяное русло возбудителей.
Это наблюдается: 1) при поступлении в кровеносное русло чрезвычайно большого количества возбудителей и высокой вирулентности их или 2) при резком ослаблении (анергическое состояние) защитных механизмов.
Нельзя смешивать это опасное осложнение течения раневой инфекции с обычной резорбцией из раны бактерий и их токсинов по кровеносным и лимфатическим путям. Из каждой раны постоянно всасываются бактерии и их токсины.
Однако проникающие в кровь возбудители быстро обезвреживаются защитными механизмами. Этот процесс в известной мере целесообразен, он способствует усилению защитных механизмов организма.
При генерализованной инфекции речь идет о поступлении в кровь чрезвычайно большого количества высоковирулентных микроорганизмов, которые, преодолев гуморальные и клеточные механизмы защиты, либо быстро размножаются в капиллярном русле и оттуда беспрерывно выделяют в кровь новые бактерии и токсины (инфекция крови - септицемия), либо, используя кровоток лишь как транспортный путь, поселяются в самых разнообразных органах и там образуют новые самостоятельные гнойные очаги (генерализованная метастазирующая инфекция -септикопиемия).
В обоих случаях на тяжесть клинической картины болезни решающее влияние оказывает сопутствующая токсинемия Чистой бактериемии без сопутствующей токсинемии мы не знаем. Напротив, чистая токсинемия без бактериальной генерализованной инфекции бывает; ее прототипом является столбняк.
106
В клинической практике септицемия (инфекция крови) и септикопиемия (генерализованная метастазирующая инфекция) не имеют таких резких разграничений, как это будет представлено здесь в интересах лучшего понимания и наглядности. Протекая с многообразными отклонениями, обе формы часто переходят одна в другую.
СЕПТИЦЕМИЯ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВИ, СЕПСИС)
Септицемией называют длительное наводнение кровеносного русла и всего организма бактериями и их токсинами. Возбудители инфекции периодически поступают в общий то* крови из раны как бы толчкообразно, либо развиваются в капиллярном русле, в участках с замедленным кровотоком. Возбудителями чаще всего являются стрептококки, реже стафилококки г кишечная палочка. В течение нескольких часов после инфициро вания раны они могут вызвать тяжелейшую клиническую картину септицемии, иногда прежде чем появятся местные признаю инфекции. Иногда описанная картина развивается на фоне дли тельно сопутствующей местной раневой инфекции, однако и 1 этом случае септицемия быстро занимает главенствующую рол! в клинической картине.
Клиническое течение септицемии характеризуется потря сающим ознобом и быстрым повышением температуры. В тече ние суток температура почти постоянно удерживается в преде лах 40-41 °C с одновременным значительным учащением пульс и дыхания. Только незадолго до смерти температура неожидан» снижается до нормальных показателей, в то время как пуль учащается и порой не сосчитывается (крест, образуемый кривы ми температуры и частоты пульса).
Больные становятся заторможенными и беспокойным! иногда у них возникает делирий. За короткое время резко уху/ шается состояние больного до очень тяжелого. Кожа наощуп горячая и сухая, в некоторых случаях отмечается скарлатинопс добная эритема на коже вследствие увеличения токсическо
10
проницаемости капилляров. Иногда встречаются подкожные кровоизлияния. Раны становятся сухими, грануляции выглядят вялыми и тусклыми. Отделение раневого секрета почти полностью прекращается. Свежие раны выглядят ареактивными. Селезенка увеличивается в значительной мере и становится очень чувствительной при пальпации. Вследствие интоксикации наблюдается гемолиз эритроцитов, быстро развивается и гемолитическая желтуха.
На фоне тяжелого, обусловленного интоксикацией нарушения кровообращения в течение 1-2 суток может наступить смерть.
Чрезвычайно редко организм больного оказывается способным противостоять описанной картине генерализованной инфекции, т.е. сепсису.
СЕПТИКОПИЕМИЯ
(ОБЩАЯ МЕТАСТАЗИРУЮЩАЯ ИНФЕКЦИЯ, ПИЕМИЯ)
Из свежей инфицированной раны или из любого другого острого либо хронического очага воспаления, например, из желчного пузыря, гайморовых полостей, миндалин, корней зубов, гнойные возбудители (главным образом стафилококки, реже стрептококки и кишечные палочки) постепенно или в виде скопления бактерий могут поступать в кровь, инфицировать ее, т.е. вызывать бактериемию, септицемию.
Часто мелкие внутрисосудистые кровяные сгустки, образующиеся в тромбированных сосудах в области раны, заражаются бактериями, становятся инфицированными эмболами и попадают в кровяное русло. Кровеносные сосуды при септикопиемии служат лишь транспортными путями для бактерий. Последние скоро задерживаются в капиллярах какого-либо органа (легкие, суставы, почки, периост, а у детей и подростков - костный мозг) Вследствие этого образуются новые, вторичные очаги в виде абсцессов легких, эмпием суставов, остеомиелита, множественных абсцессов почек.
108
Известно, что "места поселения" микробов при этом определяются местными условиями кровоснабжения. Микробы особенно охотно "бросают якорь" на травмированных, с поврежденной жизнеспособностью участках ткани (место наименьшего сопротивления).
Клиническая картина и в этих случаях характеризуется потрясающей лихорадкой. Высокая температура (от 40 до 41 °C), однако, имеет утренние ремиссии до 3-4°С, так что формируется совершенно определенная кривая температуры. Пульс малый, мягкий, частота дыхания и пульса существенно возрастает. Общее состояние больных тяжелое, они жалуются на головные боли и боли в суставах, выглядят оцепеневшими. Кожа горячая на ощупь, сухая. Часто обнаруживаются увеличение селезенки, анемия и желтуха. Нередко возникает токсический понос.
Течение заболевания. Метастазами гнойной инфекции обычно поражаются жизненно важные органы (например, головной мозг), что может быстро привести к смертельному исходу. Иногда течение сепсиса приобретает хронический характер, заболевание тянется неделями и месяцами. В этоь случае постоянно образуются все новые вторичные метаста тические абсцессы.
В отечественной литературе обе формы генерализован ной инфекции объединяют термином "сепсис". Это оправдано так как септикопиемия и септицемия нередко трудно различи мы и могут переходить одна в другую.
Сепсис по сути дела является одним из наиболее опас ных звеньев в развитии и течении различных форм хирургичс ской инфекции. Однако было бы ошибкой все тяжелые форм! хирургической инфекции рассматривать как сепсис. Сепси представляет собой тяжелую генерализованную инфекции развившуюся из первичного местного очага (инфицировании раны, острые и хронические гнойные заболевания) на фог предшествующего или остро возникшего ослабления защи* ных механизмов (реактивности) организма и протекающую резким угнетением (недостаточностью) функции ряда жизни но важных органов и систем. Эти критерии диагностики cei сиса вытекают из клинической картины его тяжелых форм.
1(
Фазы развития сепсиса можно представить схематически: 1. Местный очаг инфекции
2. Гнойно-резорбтивная лихорадка Выздоровление
3. Септицемия Септикопиемия Выздоровление
Смертельный Хронический Выздоровление исход сепсис
В связи с таким подходом к пониманию генерализованной инфекции при последующем изложении материала целесообразно пользоваться термином "сепсис".
Место внедрения инфекции в организм называют входными воротами. Инфекция чаще всего проникает через поврежденные кожные покровы, поврежденные слизистые оболочки.
Воспаление, возникшее на месте внедрения инфекции, называют первичным очагом. Чаще всего это раны (огнестрельные, травматические, операционные) и островозникшие гнойные очаги (карбункулы, фурункулы, абсцессы, флегмоны, остеомиелит и др.), реже - эндогенная инфекция (тонзиллит, гайморит, гранулема зуба и т.д.).
Различают первичный и вторичный сепсис. Первичный, или криптогенный, сепсис развивается при отсутствии видимого гнойного очага. Происхождение и источник сепсиса остаются не совсем ясными (миндалины, дремлющая инфекция). Вторичным называют сепсис, развивающийся на фоне первичного гнойного очага (гнойника, раны и т.д.).
В зависимости от локализации первичного очага принято различать хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и другие виды сепсиса.
Хирургическая инфекция возникает и существует вначале как местный гнойный процесс, затем, при неблагоприятном течении, высокой концентрации микробов в тканях очага возможно ПО
развитие общих проявлении инфекции в виде гнойно-резорбтивной лихорадки (повышение температуры более 38°С, озноб, интоксикация, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Посевы крови обычно остаются стерильными, иногда бывает бактериемия.
Указанные явления объясняются резорбцией из очага поражения токсических продуктов жизнедеятельности микробов, распада собственных тканей в ране. В ближайшие дни (7-10 суток) после радикальной хирургической обработки гнойного очага, если убраны участки некроза, вскрыты затеки и карманы, общие проявления инфекции обычно проходят.
В тех случаях, когда общие проявления не ликвидируются в указанные сроки и наблюдается кратковременная бактериемия, следует считать, что у больного возникла начальная фаза сепсиса. Интенсивное лечение (местное и общее) в этой фазе обычно позволяет ликвидировать сепсис в течение 10-15 дней. Повторные посевы крови в таких случаях оказываются стерильными. Если, несмотря на интенсивное лечение, сохраняются явления интоксикации и повторные посевы крови дают положительный результат (при отсутствии метастатических пиемических очагов), заболевание переходит в следующую фазу - септицемию. Клинические явления в этот период объясняются главным образом интоксикацией микробным! токсинами и продуктами распада тканей в гнойном очаге, дис трофическими изменениями внутренних органов, нарушение» метаболизма.
Септикопиемия, помимо перечисленных выше симпто мов интоксикации, характеризуется угнетением функции рети кулоэндотелиальной системы, неспособностью ее элиминирс вать микробы, появлением метастатических гнойников в резуль тате переноса бактерий гематогенным путем из первичного очаг в различные органы и ткани.
Таким образом, септицемия является преимущественно toi сической фазой сепсиса, в основе которой лежит интоксикация 0{ ганизма микробными токсинами, продуктами распада микробны тел и пораженных тканей. При септикопиемии к интоксикаци присоединяется образование пиемических, вторичных очагов.
В зависимости от клинического течения сепсиса следуе
11
различать молниеносный сепсис, септический шок, острый, подострый и хронический рецидивирующий сепсис.
Под молниеносным сепсисом подразумевается такая его форма, при которой клиническая картина заболевания с самого начала развивается бурно и в течение 1-3 суток от момента возникновения инфекции приводит к смертельному исходу.
Септический шок - тяжелая, бурно протекающая фаза течения сепсиса, развивающаяся вследствие интоксикации организма при наличии очага гнойной инфекции. В отличие от молниеносной формы септический шок может возникнуть в любой момент течения сепсиса и характеризуется тяжелыми нарушениями свертывающей системы крови и функции внутренних органов.
Острый сепсис - наиболее часто встречающаяся форма; характеризуется быстрым появлением выраженной клинической картины заболевания, которая, однако, не имеет столь катастрофического, стремительно развивающегося характера, как септический шок или молниеносный сепсис.
Переход острого сепсиса в подострый четко определить трудно. Это можно сделать только по клиническим данным, когда острые явления (высокая лихорадка, интоксикация и т.д.) затихают, а выздоровление еще не наступило. О подостром сепсисе можно говорить через 2-3 месяца от начала заболевания.
Хроническая рецидивирующая форма сепсиса встречается редко и характеризуется периодически возникающим ухудшением общего состояния больного, подъемами температуры, положительными посевами крови или возникновением новых пиемических очагов.
Целесообразно различать также сепсис по виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный и т.д., поскольку вид микроба имеет существенное влияние на течение и исход заболевания и определяет выбор антибактериальных препаратов.
ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ (ВХОДНЫЕ ВОРОТА)
Сепсис без видимых входных ворот (криптогенный или первичный) в хирургической клинике встречается крайне редко.
112
Обычно медицинская сестра имеет дело с вторичным сепсисом, обусловленным различными гнойными процессами.
Размеры и характер первичного очага имеют определенное значение в развитии сепсиса. Возникновение сепсиса при маленьком первичном очаге (укол, небольшая гнойная рана) наблюдается только у 4,5%, в остальных случаях (95,5%) сепсис развивается на фоне тяжелых гнойных хирургических заболеваний или обширных ран, нередко с размозжением и некрозом мягких тканей, часто после недостаточно радикального лечения ("экономная" или запоздалая хирургическая обработка ран, плохое дренирование, неадекватная антибактериальная терапия и др.).
Известно, что развитие микробов в нежизнеспособных тканях идет быстро, достигая критического уровня и превышая его. Первичный очаг в этих случаях является огромным источником поступления в организм микробов, микробных токсинов и продуктов распада нежизнеспособных тканей. Механизмы защиты организма от этой агрессии истощаются, и развивается септицемия или септикопиемия. Метастатические гнойники еще больше увеличивают интоксикацию и усугубляют течение сепсиса. В свете сказанного недооценка очага инфекции, а также представление о сепсисе как заболевании, "потерявшем свою зависимость от первичного очага", с патогенетической и клинической точек зрения не оправдана. Подобный взгляд ведет к недооценке важности радикального хирургического лечения гнойников у септических больных.
В последнее десятилетие стали отмечаться случаи возникновения сепсиса после различного рода инвазивных процедур, катетеризации сосудов, операций с применением АИК, протезирования сердечных клапанов, применения различных аллопла-стических материалов и реанимационных мероприятий (инъекции, длительная искусственная вентиляция легких).
Инфекционные осложнения, возникающие в больнице вследствие инвазивных процедур, получили название назокоми-альной внутрибольничной инфекции (сепсиса), или "заболевания медицинского прогресса". Возбудителем внутрибольничной инфекции в большинстве случаев являются граммотрицательные микроорганизмы.
113
Число случаев внутрибольничной инфекции можно уменьшить путем строжайшего соблюдения правил асептики не только при выполнении хирургических операций, инвазивных манипуляций, диагностических и лечебных процедур, но и в процессе последующего лечения больного и ухода за ним.
По общепринятому мнению, нарушение механизмов защиты макроорганизма от микробной инвазии создает условия для перехода местной инфекции в генерализованную ее форму.
М. канизмы защиты организма от агрессии (травма, инфекция) многообразны. Они складываются из физиологических и иммунных реакций организма. При этом ранни,; стадии иммунной реакции - хемотаксис лейкоцитов, опсонизация, фагоцитоз и бактерицидная активность сыворотки крови нарушаются еще при возникновении местной гнойной инфекции в то время как следующие фазы иммунной реакции - процессы активации лимфоцитов, выработка иммунных антител, активация моноцитов и гранулоцитов нарушаются при генерализации инфекции.
Некоторые иммунологи и клиницисты полагают, что сепсис развивается в тех случаях, когда имеются нарушения защитных механизмов иммунитета (иммунодефицитные состояния) еще до внедрения инфекции. В редких случаях криптогенного сепсиса или сепсиса, развивающегося у лиц с незначительными гнойными очагами, это, по-видимому, так.
Клинические исследования показали, что хирургический сепсис в подавляющем большинстве случаев разви 5?етс и на фоне обширного очага гнойной инфекции, т.е. на фоне массивной микробной инвазии, способной вызвать резкое угнетение всех механизмов нормальной защиты организма от указанной агрессии. Это еще раз подчеркивает роль первичного очага, необходимость его раннего комплексного лечения и целенаправленной иммунотерапии.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Клиническая картина сепсиса весьма многообразна, ее проявления зависят от фазы и типа клинического течения.
114
Наиболее трудным в диагностике сепсиса является установление времени генерализации инфекции, перехода местной инфекции в сепсис.
При гнойно-резорбтивной лихорадке выраженность общих симптомов соответствует тяжести изменений в местном очаге (объем разрушения тканей, размеры и выраженность некроза, наличие или отсутствие недренируемых гнойных карманов, количество микробов в 1 г ткани более 10 и т.д.). Температура тела повышается до 38-39°С Имеется закономерная прямая связь между состоянием гнойного очага и температурной реакцией. После адекватной хирургической обработки гнойного очага температура тела снижается, уменьшаются тахикардия, число лейкоцитов в крови.
При сепсисе нет четкой зависимости между объемом и степенью поражения тканей в первичном очаге и выраженностью клинических признаков сепсиса. Посевы крови в большинстве случаев оказываются положительными, бактериемия часто имеет стойкий характер. Адекватное хирургическое вмешательство на первичном очаге приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов сепсиса только при полном удалении гнойника и раннем закрытии раны.
При развившемся сепсисе (в фазе септицемии и септико-пиемии) распознавание хирургического сепсиса основывается на оценке первичного очага, клинических симптомах сепсиса и результатах посевов крови.
Для острого сепсиса в фазе септицемии характерны: наличие первичного очага, высокая температура тела (40-41 °C) с небольшими колебаниями, учащение пульса и дыхания, сильные ознобы, предшествующие подъему температуры, увеличение печени и селезенки, нередко желтуха и анемия. Первоначально высокий лейкоцитоз в дальнейшем может снизиться. Посевы крови обычно оказываются положительными.
Обнаружение метастатических пиемических очагов четкс свидетельствует о переходе фазы септицемии в септикопиемию.
Отсутствие видимого первичного очага ставит под сомнение диагноз сепсиса. В таких случаях необходимо прежде всегс исключить острые инфекционные (тифы, туляремия, бруцеллез п;
туберкулез) или системные (коллагенозы, заболевания крови) заболевания, прежде чем остановиться на диагнозе сепсиса.
Обнаружение первичного очага, как правило, не представляет трудности, если он локализуется в мягких тканях поверхностно. Однако при внутриорганных или внутриполостных очагах инфекции диагноз бывает затруднителен. Для диагностики гнойных очагов указанной локализации целесообразно использовать как обычные клинические и лабораторные данные, так и данные инструментальных методов исследования - ультразвуковую диагностику, компьютерную томографию, термографию, ангиографию, сканирование и др.
Гнойные очаги в мягких тканях в большинстве случаев распознаются относительно просто - по наличию симптомов воспаления. Однако последние иногда отсутствуют (приблизительно у 25% больных). В таких случаях необходимо многократно применять диагностическую пункцию подозрительных участков, которая при получении гноя разрешает сомнения. Отрицательный результат полностью не исключает метастатического очага, который может быть в стадии серозного воспаления. При повторных пункциях через несколько дней часто получают гной.
Септические абсцессы в легких имеют характерную рентгенологическую картину: множественные, часто небольшие тонкостенные без выраженных перифокальных воспалительных изменений, как "пробитые пробойником", "сухие" полости, без уровня жидкости. Мокроты мало или нет, кашель незначительный. При стафилококковой инфекции могут наблюдаться и обширные, содержащие большое количество гноя абсцессы легких вплоть до развития гангрены. В этих случаях, как правило, процесс оканчивается гибелью больного.
Пиемические метастазы в мышцу сердца и перикард, так же, как в почки и печень, клинически распознаются крайне редко. Обращает на себя внимание преобладание метастазов в мягкие ткани и легкие (более чем у 60% больных), что характерно для стафилококкового сепсиса.
Одним из наиболее часто встречающихся симптомов сепсиса является высокая лихорадка, которая может быть трех ти-116
пов: непрерывно высокой (39-40°С), ремиттирующей и волнообразной.
При первом типе в остром периоде сепсиса температура остается высокой (выше 39°С) с небольшими суточными колебаниями, имеет тенденцию к нарастанию. Температурная кривая отражает острое, тяжелое, быстро прогрессирующее течение сепсиса, нередко приводящее к гибели больного. Встречается она при молниеносной форме сепсиса, септическом шоке или крайне тяжелом остром сепсисе с гиперергической реакцией.
При втором типе (ремиттирующем) суточные колебания достигают 1-2°С; длительность лихорадочного периода составляет 15-20 дней и лишь в отдельных наблюдениях достигает 23-25 дней. Такой тип лихорадки характерен для острого сепсиса с гнойными метастазами (септикопиемия) или без них (септицемия). Температура снижается по мере подавления инфекции и ликвидации гнойных очагов.
При подостром течении сепсиса или в тех случаях, когда не удается радикально излечить гнойные очаги, температурная кривая принимает волнообразный характер. Периоды субфебрилитета (до 38°С) чередуются с отдельными более высокими пиками подъема температуры (до 39-40°С). Отсутствие выраженной температурной реакции при сепсисе наблюдается редко (около 12%), в основном у больных с ареактивным течением сепсиса или у больных, получающих цитостатические или кортикостероидные препараты
Тахикардия (более 100 сердечных сокращений в 1 мин) наблюдается у 82% больных Она имеет стойкий характер и нередко сохраняется даже после нормализации температуры.
Гипервентиляция как проявление дыхательной недостаточности встречается у большинства больных сепсисом. При этом Р колеблется в пределах 25-35 мм рт.ст. Наиболее отчетливо симптомы дыхательной недостаточности наблюдаются у больных с тяжелой формой острого сепсиса и при септическом шоке.
Типичны для сепсиса увеличение селезенки, печени и появление желтухи. Последняя чаще встречается при грамотрица-
117
тельном сепсисе (50-60%). При грамположительном (стафилококковом) сепсисе она наблюдается лишь у 4,2% больных.
Частыми признаками сепсиса являются лейкоцитоз (или лейкопения) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (у 87% больных), гипохромная анемия и резкое увеличение СОЭ. Увеличение числа лейкоцитов более чем до 28 000 в 1 мл или уменьшение до 3000-4000 в 1 мл следует считать крайне плохим прогностическим признаком.
Серьезные изменения при сепсисе наступают в системе гемокоагуляции (гиперкоагу.ыция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления), причем обычно они находятся в прямой зависимости от фазы развития сепсиса и тяжести клинического течения.
Местный гнойный очаг вызывает гиперкоагуляцию, которая усиливается по мере прогрессирования инфекции. В ответ на это постепенно активируется противосвертывающая система. Нередко можно наблюдать активацию как системы гиперкоагуляции, так и системы гипокоагуляции
При септицемии обычно преобладает активность противосвертывающей системы, о чем свидетельствует выраженное повышение уровня продуктов деградации фибрина и фибриногена (до 80+15 мг%), заметное снижение активности антиплазминов, повышение фибринолитической активности сыворотки крови, увеличение активности свободного гепарина, удлинение тромбинового времени (до 56+11,5 с), снижение активности фибриназы (до 32,1+4 с).
У больных с септикопиемией степень активации противосвертывающей системы выражена меньше, наблюдается заметное повышение концентрации фибриногена (в среднем до 516+40 мг%) и торможение активности плазминогена (фибринолитическая активность составляет в среднем 282+16 мин), т.е. имеются признаки активности обоих звеньев системы гемокоагуляции. Гиперфибриногенемия при септикопиемии связана, по-видимому, с наличием пиемических очагов. Вероятно, это своеобразная защитная реакция организма, направленная на отграничение очагов инфекции.
118
Активацию противосвертывающей системы при сепсисе можно объяснить выраженным общим гиперпротеолизом, наличием в крови бактериальных и тканевых активаторов фибринолиза, присоединившимся нарушением функции гепатоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы. О высоком общем протеолизе при сепсисе свидетельствуют заметная гипопротеинемия (5,3+0,6 г/л) и резко выраженное повышение активности протеолитического фермента - лейцинаминопептидазы в 10 раз по сравнению с таковой в норме (33,6+7,2 ЕД при норме 3,4+0,3 ЕД).
Особый интерес представляют изменения в системе гемокоагуляции при развитии септического глока Гиповолемия, повышение вязкости крови, стаз в капиллярах, увеличение агрегационной активности форменных элементов и изменение в системе гемокоагуляции в начальные моменты септического шока создают условия для развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Это ведет к резкой активации вторичного фибринолиза, появлению дефицита тромбопластических факторов свертывания - уменьшению количества фибриногена, протромбина, числа тромбоцитов и др. В результате может возникнуть коагулопатия потребления.
При грамотрицательном сепсисе, в отличие от грамполо-жительного, часто имеет место увеличение содержания фосфолипидов, свободных жирных кислот и триглицеридов.
Высевание из крови микроорганизмов-возбудителей является важнейшим признаком сепсиса. Клинический опыт подтверждает возможность частого высевания микрофлоры из крови септических больных (в 80,3%). Для посева многократно берут кровь, мочу, мокроту и содержимое серозных полостей. Материал для посева надо брать в различное время суток, по возможности на высоте лихорадки. Прорастание крови является важныъ диагностическим признаком сепсиса, но только при наличии со ответствующей клинической картины заболевания. Отрицательный результат посева крови не исключает диагноза сепсиса. По ложительный посев крови не только позволяет подтвердить ди агноз, но и дает возможность правильно выбрать лечебный анти бактериальный препарат.
Таким образом, для диагностики сепсиса наиболее важными являются наличие первичного очага (входные ворота), соответствующая клиническая картина и положительные посевы крови.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
Лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из активного хирургического воздействия на местный очаг (очаги) инфекции; общего интенсивного лечения, направленного на борьбу с генерализованной инфекцией, поддержание нарушенных функций жизненно важных органов и систем организма.
АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ
При лечении гнойных очагов нельзя ограничиться только вскрытием их малыми разрезами, без иссечения некротических тканей. Боязнь более радикального вмешательства из-за тяжести состояния септического больного и возможности нарушения "грануляционного барьера" абсолютно не оправдана. Без удаления мертвых тканей, содержащих миллиарды бактерий на 1 г ткани, нельзя подавить развитие инфекции в ране при помощи антибактериальных препаратов. Ликвидировать гнойный очаг, послуживший причиной возникновения сепсиса, можно только путем радикальной хирургической обработки, там, где возможно, иссечения его и закрытия раны швами или с помощью ауто-дсрмопластики перфорированным лоскутом.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА
Интенсивное лечение сепсиса складывается из антибактериальной терапии, иммунотерапии, инфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза и проведение парентераль
120
ного питания, гормонотерапии, профилактики и лечения осложнений сепсиса.
Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителей. Доза антибиотика должна превышать минимальную подавляющую концентрацию в крови. Применение антибиотиков должно быть достаточно длительным, с учетом индивидуальной переносимости как в начале, так и в процессе лечения.
Антибактериальное лечение начинают немедленно при подозрении на сепсис, не дожидаясь ответа из лаборатории о качественном составе микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Лучше назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия для подавления как грамотрицательной, так и грамположительной микрофлоры. Препараты необходимо назначать курсами по 2-3 недели в средних или максимальных дозах, используя одновременно 2-3 препарата, вводимых различными путями (перорально, внутривенно, внутриартериально, эн-дотрахеально и т.д.). У большинства больных для введения препаратов целесообразно использовать подключичную вену. При очаге поражения, локализующемся на нижних конечностях, антибиотики можно вводить через катетер, введенный в нижнюю надчревную артерию.
При поражениях легких целесообразно вводить антибактериальные препараты интратрахеально через бронхоскоп или катетер. Последний под местным (аэрозоль) обезболиванием ежедневно (натощак) вводят через эндоскоп или через носовой ход ь соответствующий бронх.
При появлении экссудата в полостях плевры необходим* их своевременная и регулярная пункция с введением антиб жте риальных препаратов. При безуспешности пункционного метод* целесообразно переходить на постоянное дренирование и актив ную аспирацию содержимого.
Антибактериальную терапию следует продолжать до стой кого клинико-лабораторного благополучия и как минимум npi отрицательных посевах крови с интервалом 3-5 дней.
12
Обычно не встречаются больные, которые бы обладали непереносимостью ко всем существующим антибактериальным препаратам, хотя в анамнезе иногда имеются указания на "непереносимость к антибиотикам". Некритическое отношение к таким указаниям приводит к вынужденному отказу врачей от применения антибиотиков, что влечет за собой тяжелейшие последствия для больных сепсисом. Поэтому необходимо выяснить, к каким именно препаратам была непереносимость, и назначать антибиотики другого ряда, проведя предварительную подъязычную (или внутрикожную) пробу.
Такой подход позволяет подобрать безопасный для данного больного препарат.
Иммунотерапия. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию. К неспецифической иммунотерапии относится восполнение дефицита как гуморальных, так и клеточных факторов иммунитета.
К специфической иммунотерапии следует отнести: введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафи-лококковой, антисинегнойной и т.д.), цельной крови или ее фракций (плазмы или лейкоцитарной взвеси) иммунизированного донора.
При подборе препаратов следует ориентироваться на уровень иммунных и неиммунных глобулинов, титр антитоксинов, лизоцима, показатели фагоцитарной активности лейкоцитов, общее количество лимфоцитов и специфических антител.
Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения их переливанием больному лейкоцитарной взвеси или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалесцента. Снижение содержания В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета, в этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина или иммунной плазмы.
Проведение активной специфической иммунизации (анатоксином) в острый период сепсиса следует считать малоперспективным, так как при этом на выработку антител затрачивается длительное время (20-30 дней). Кроме того, следует учесть, 122
что септический процесс развивается на фоне крайне напряженного или уже истощенного иммунитета.
Инфузионная терапия. Инфузионная терапия при сепсисе применяется:
1. Для дезинтоксикации организма методом форсированного диуреза. С этой целью вводят внутренне 3000-4000 мл по-лиионного раствора и 5% раствора глюкозы из расчета 50-. 70 мл/кг/сут. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 л. При необходимости диурез форсируют введением фуросемида или маннитола в обычных дозах. При этом необходим контроль за центральным венозным давлением, артериальным давлением и диурезом.
2. Для поддержания электролитного и кислотно-щелочного состояния крови (КЩС). При сепсисе имеется тенденция к гипокалиемии в связи с потерей калия через раневые поверхности и с мочой (суточная потеря калия достигает 60 - 80 ммоль). Кислотно-щелочное состояние может изменяться как в сторону алкалоза, так и ацидоза. Необходимо часто определять показатели КЩС и корригировать по общепринятой методике.
3. Для поддержания объема циркулирующей жидкости. Содержание воды в организме и распределение ее между секторами необходимо определять 1-2 раза в неделю и корригировать с учетом дефицита.
4. Для коррекции гипопротеинемии и анемии. В связи с повышенным расходом белка и интоксикацией содержание белка у больных сепсисом нередко понижено до 3-4 г %, количество эритроцитов - до 2000000 при уровне НЬ ниже 40-50 ед. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, свежая гепаринизированная кровь).
5. Для улучшения периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждения агрегата тромбоцитов в капиллярах. С этой целью целесообразно перели вать внутривенно реополиглюкин, гемодез, назначать гепарин д< 2500-5000 ед. 4-6 раз в сутки; перорально назначать дезагрегант ацетилсалициловую кислоту (до 2-3 г в сутки) вместе с викали
12
ном (1-2 таблетки) под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов и их агрегационной способности.
Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение 8-10 нед. до стойкой стабилизации всех показаний гомеостаза.
Длительная катетеризация подключичной вены при правильной технике и уходе не сопровождается серьезными осложнениями. Она удобна, так как позволяет не только вводить препараты, но и многократно брать пробы крови, измерять центральное венозное давление, контролировать адекватность лечения.
Ниже приведена примерная схема инфузионной терапии.
Инфузионная терапия у больных сепсисом (3,5-5 л в сутки)
I. А. Коллоидные растворы:
1) полиглюкин 400,0;
2) гемодез 200,0 по 2 раза в сутки;
3) реополиглюкин 400,0.
Б. Кристаллоидные растворы:
4) глюкоза 5% - 500,0;
5) КС1 - 1,5; NaCl - 1,0; глюкоза 10% или 20% - 500,0 по 2 раза в сутки (с инсулином);
6) раствор Рингера 500,0.
II. Белковые препараты:
7) растворы аминокислот (альвезин, аминон) 500,0;
8) протеин 250,0;
9) свежецнтратная кровь 500,0 (через день);
10) нативная или сухая плазма 250,0 (через день).
III Растворы, корригирующие нарушения КЩС и электролитного баланса:
11) раствор КС1 1% 300,0-450,0;
12) гидрокарбонат натрия 5% раствор (расчет по дефициту оснований).
В пополнении потери белка существенное значение имеет полноценное высококалорийное питание с повышенным содержанием белка (4000-6000 ккал/сут). Предпочтение следует отдавать энтеральному (зондовому) питанию при условии нормаль-124
ного функционирования желудочно-кишечного тракта. В противном случае необходимо проводить дополнительное парентеральное питание (1500-2000 ккал) жировыми эмульсиями (ин-тралипид, липофундин) в сочетании с растворами аминокислот (аминон, аминозол), а также внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы (20-50%) с инсулином и раствора 1% хлорида калия.
Поддержание сердечной деятельности. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы связаны с ухудшением коронарного кровообращения и питания миокарда, с возможными септическими поражениями эндо- и миокарда.
Сердечно-сосудистую деятельность поддерживают введением препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм в миокарде (кокарбоксилаза, АТФ, изоптин), сердечными гликозидами (строфантин 0,05% 1 мл, коргликон 0,06% 2 мл в сутки), большими дозами витаминов (витамин С по 1000 мг в сутки, Ви по 500 мкг 2 раза в сутки).
Гормональная терапия. О целесообразности применения кортикостероидов при сепсисе единого мнения нет. Их назначение оправдано при появлении аллергических реакций (кожный зуд, сыпь, шелушение), а также угрозы развития септического шока. В таких случаях следует назначать преднизолон по 30-40 мг 4-6 раз в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают.
При септическом шоке преднизолон следует вводить в дозе 1000-1500 мг в сутки (1-2 суток), а затем при достижении эффекта переходить на поддерживающие дозы (200-300 мг) в течение 2-3 суток. Введение анаболических гормонов следует считать абсолютно показанным. Наиболее применимым являете) ретаболил (по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю).
В последнее время благодаря исследованию содержания Т лимфоцитов представляется возможным ставить показания к на значению кортикостероидов при повышении уровня субполяцш Т-лимфоцитов (Т-киллеры) с целью его снижения.
Коррекция нарушений системы гемокоагуляции. Резки изменения в системе гемостаза (гипер- и гипокоагуляция, фиС ринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертываю»
12
коагулопатия потребления) требуют постоянной ее коррекции.
При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови целесообразно применять гепарин в суточной дозе 300000-600000 ЕД внутривенно, в зависимости от степени активации процессов свертывания крови, при назначении ацетилсалициловой кислоты (до 2-4 г) в качестве д< зггрегата.
При наличии признаков активации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, трансилол, гордокс).
Начальная суточная доза контрикала составляет 40000 АТ-РЕ, затем ежедневно по 20000 АТРЕ; курс лечения длится 5 дней Контрикал вводят внутривенно под контролем показателей коагулограммы. После проведения пятидневного курса терапии ингибиторами уровень фибринолиза удается снизить по отношению к исходному. Эффект от применения ингибиторной терапии контрикалом сохраняется в течение 7-10 дней.
Клиническая тенденция к нормализации показателей коагуляционной активности крови сопровождается заметным улучшением общего состояния больного.
Рассматривая исчезновение гипокоагуляции при сепсисе как благоприятный прогностический признак, не нужно забывать, что резкое усиление активности процессов свертывания может вызвать тромботические осложнения, а также развитие процесса диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Если удается ликвидировать (излечить) первичный оча!, а также все отдаленные метастазы, то состояние больных улучшается, наступает выздоровление. Радикальное хирургическое лечение первичного очага инфекции и метаболических гнойников, применение антибиотиков в сочетании с интенсивной терапией позволили в значительной мере улучшить прогноз заболевания.
Организация интенсивной терапии. Лечить больных сепсисом в гнойных или общехирургических отделениях крайне трудно из-за отсутствия необходимых для интенсивной терапии условий. В связи с этим целесообразно в крупных больницах ор-I анизовывать специальные палаты интенсивной терапии для больных с тяжелой гнойной инфекцией. Они должны быть оборудованы реанимационной аппаратурой.
126
В проведении интенсивной терапии должны принимать участие реаниматолог, терапевт и хирург.
В заключение необходимо подчеркнуть следующее:
1. В этиологии хирургического сепсиса в последнее время существенную роль ста ia играть внутригоспитальная инфекция (стафилококк и грамотрицательная флора).
2. Течение хирургического сепсиса, как правило, находится в прямой зависимости от состояния первичного и вторичных гнойных очагов. Представление о сепсисе как о заболевании, не зависящем от очага инфекции, не соответствует клинической картине процесса и ведет к недооценке значения хирургического лечения
3. Лечение сепсиса должно быть комплексным и состоять из активного хирургического лечения местных гнойных очагов и общей интенсивной терапии. Оба компонента этого комплекса взаимосвязаны и недооценка одного из них резко ухудшает результаты лечения.
4. Активное хирургическое лечение гнойных очагов направлено на быстрейшую их ликвидацию путем хирургической обработки, дренирования, длительного промывания и раннего закрытия ран. Ликвидация местного гнойного очага значительно улучшает течение сепсиса, создает предпосылки для быстрейшего его излечения.
5 Интенсивную терапию больных с тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции и сепсисом необходимо проводить длительно до стойкой стабилизации показателей гомеостаза в специализированных палатах (или отделениях) интенсивной терапии. Общее интенсивное лечение должно включать инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств, антибактериальную и иммунотерапию, профилактику легочных осложнений, а также патогенетическое лечение расстройств функций жизненно важных органов. Необходимо проведение лечебного питания и дозированной лечебной гимнастики.
Комплексное лечение больных сепсисом и с тяжелыми формами гнойной инфекции, направленное на основные патогенетические факторы, резко снижает летальность от хирургического сепсиса.
127
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Классификация сепсиса.
2. Септицемия, особенности клинического проявления.
3. Септикопиемия, особенности клинического проявления.
4. Фазы развития сепсиса.
5. Первичный и вторичный сепсис.
6. Характеристика молниеносного сепсиса, септического шока, острого, подострого и хронического рецидивирующего сепсиса.
7. Значение первичного очага в развитии сепсиса.
8. Организация сестринского процесса у пациентов с сепсисом.
9. Клиника и диагностика сепсиса.
10. Принципы лечения сепсиса.
11. Сестринский уход за септическими больными.
128
4'
ЧАСТЬ П.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИНДРОМНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Глава 9. СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Под воспалением следует понимать реакцию организма на различные болезнетворные воздействия, заключающуюся в развитии на подвергшемся раздражению участке ткани особых форм нарушения кровообращения и сосудистой проницаемости в сочетании с явлениями тканевой дистрофии и пролифераци .
Воспаление может локализоваться в целом органе или его отдельной части (паротит, гепатит, нижнедолевая пневмония и др.), избирательно развиваться в определённых функциональных и анатомически специализированных элементах органа (волосяные фолликулы кожи, апокриновые железы, бронхи, печёночные протоки и др.) либо быть патоморфологической основой системного поражения (специфический полиартрит, системный васку-тит и др.). Нозологическая форма болезни и соответствующая терминология чаще всего определяются локализацией воспалительного процесса.
В механизме развития воспаления имеет место обязательное участие трёх присущих ему компонентов - альтерация, экссудация и пролиферация, выраженность которых зависит от продолжительности воспалительного процесса, его локализации, вида и вирулентности патогенной флоры и состояния общей реактивности организма.
Под альтерацией подразумевают структурные изменения, развивающиеся в тканях очага воспаления в результате наступающих в нем сдвигов обмена веществ.
В основе экссудации, определяющей клинику основных внешних признаков воспаления, лежит нарушение проницаемости сосудистой стенки с выходом жидкой части крови и формен-
5-6890
129
ных элементов (преимущественно лейкоцитов) в окружающую ткань, а также образование тромба в кровеносных сосудах. В результате этих процессов происходит блокада отводящих кровеносных и лимфатических путей, что затрудняет всасывание и поступление в общую циркуляцию бактерий и токсинов из очага воспаления.
Одновременно в очаге поражения идёт пролиферация различных форменных элементов. Размножение элементов грануляционного ряда и клеток покровного и железистого эпителия смыкается с процессом заживления тканевых дефектов, которые явились результатом воспаления.
Этиологическим фактором воспалительного процесса в подавляющем большинстве случаев является инфекция.
В клинической практике обычно приходится сталкиваться с хирургической инфекцией, которая по своему течению и патологоанатомическим изменениям классифицируется следующим образом: острая хирургическая инфекция (острая гнойная инфекция; острая гнилостная инфекция; острая анаэробная инфекция; острая специфическая инфекция, столбняк, сибирская язва и др.); хроническая специфическая хирургическая инфекция (туберкулёз, сифилис, актиномикоз и др.).
При каждом из перечисленных видов инфекции может быть форма с преобладанием местных проявлений - местная хирургическая инфекция, или общих явлений с септическим течением - общая хирургическая инфекция (Стручков В. И., 1962).
Доступное наружному осмотру острое гнойное воспаление поверхностной локализации, с которым обычно приходится сталкиваться медицинской сестре при лечении больных, характеризуется рядом присущих ему, как и всякому другому воспалению, общих классических симптомов.
При этом выраженность каждого из них в значительной степени зависит не только от вида, вирулентности инфекции и общей реактивности организма, но и от локализации острого гнойного процесса по отношению к отдельным органам и тканям, что связано с анатомическими особенностями их строения и функциональным назначениям.
130
Наиболее ранним клиническим признаком местной реакции тканей при остром гнойном воспалении является гиперемия, проявляющаяся покраснением кожи в очаге воспаления.
Механизм развития воспалительной гиперемии нервнорефлекторный. В результате резкого нарушения обмена веществ в очаге воспаления вначале происходит расширение артерий, что приводит к артериальной гиперемии и увеличению кровотока. В дальнейшем с расширением вен кровоток в зоне воспаления уменьшается и развивается стаз крови.
Развитие его обусловливается параличом вазомоторов, который делает кровеносные сосуды в очаге поражения даже рефрактерными к сосудосуживающим фармакологическим препаратам. Нарушению кровообращения способствует также местный отек и скопление гноя. В отдельных случаях развивающаяся ишемия приводит к органическому некрозу ткани в очаге воспаления.
Клинически гиперемия отчетливо проявляется при вовлечении в воспалительный процесс кожи, менее значительно при его локализации в подкожной клетчатке. Она может отсутствовать при ретромамарном мастите, глубоких флегмонах шеи, почти никогда не бывает при паротите, субпекторальных, пельвиоректальных, забрюшинных и подапоневротических флегмонах брюшной стенки.
Наиболее выраженная ярко-красная гиперемия кожи возникает при рожистом воспалении, локализующемся в сосочковом слое кожи или на слизистой оболочке. Гиперемия довольнс быстро увеличивается в размере, имеет неровные, зазубренные края и по своему очертания напоминает языки пламени или географическую карту.
По мере распространения процесса гиперемия в центре становится бледнее, чем на периферии. Малозаметной гиперемю может быть при рожистом воспалении волосистой части головы Невыраженная тёмно-красная гиперемия с резко очерченным! краями, локализующаяся на пальцах кисти, чаще в виде мелки? пятен, является патогномоничным признаком свиной рожи, ин фекционного заболевания, поражающего кожу кисти и пальцев.
Практически во всех случаях гиперемия отмечается npi вовлечении в воспалительный процесс отдельных морфофунк
5*
13
циональных элементов кожи. Для фурункула, представляющего собой острогнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы с переходом на окружающие ткани, характерна отчетливая гиперемия, локализующаяся вокруг небольшого узелка округлой формы.
При карбунку ie (множественное острогнойное некротическое воспаление волосяных мешочков и сальных желез с захватом подкожной клетчатки) зона гиперемии достигает значительных размеров, имеет багрово-красный цвет, иногда с синюшнобагровым оттенком. Багрово-красной или синюшно-багровой окраской кожи характеризуется очаг воспаления при гидрадени-те (воспаление потовых желез), располагающийся чаще в подмышечных областях и реже в коже половых органов, промежности, в ореоле сосков молочных желез
В подавляющем большинстве случаев обмечается гиперемия при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. При панариции, объединяющем своим названием разнообразные острогнойные воспалительные процессы в области пальцев, всегда отчетливая гиперемия характерна для его кожной, подкожной и суставной формы. При этом зона её распространения строго соответствует локализации гнойного очага.
Локальная гиперемия с более или менее чёткими границами всегда встречается при поверхностно расположенных в под-ко'чной клетчатке абсцессах (ограниченное пиогенной оболочкой скопление гноя), флегмонах (разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки), параартикулярных гнойных бурситах (воспаление слизистых сумок), гнойных артритах, подкожном парапроктите, мастите (исключая ретромамарную локализацию оча а воспаления), гнойных лимфаденитах в подмышечной, паховой, подчелюстной и других областях.
Для анаэробной флегмоны характерно появление на коже пятен различной окраски, типичное изменение цвета мышц, напоминающих варёное мясо
Нередко при острых гнойных заболеваниях (панариций, флегмоны кисти и стопы, фурункул, мастит и т.д.) отмечается распространение гиперемии от первичного очага воспаления к
132
региональным лимфатическим узлам (лимфангоит - острое воспаление лимфатических сосудов).
Чаще встречается стволовой лимфангоит, характеризующийся появлением довольно широких ярко-красных полос по ходу крупных лимфатических сосудов, реже сетчатый лимфангоит, проявляющийся множеством тонких красноватых полос, сливающихся в одну густую сетку.
Появление лимфангоита свидетельствует о распространении инфекции из первичного очага, что должно привлечь к себе особое внимание. В этом плане особенно опасными являются острые гнойные процессы, локализованные в области верхней губы, носо-губной складки и носа, откуда отток венозной кров1 через угловую вену лица и вены глазницы происходит во внут ричерепные венозные синусы. Распространение инфекции в та ком случае может привести к их тромбозу и возникновении гнойного менингита
Другим кардинальным признаком острого гнойного воспа ления служит местная припухлость тканей, связанная с omi ком и скоплением гноя.
Механизм воспалительного отёка сложен. В генезе ег имеет значение нарушение кровообращения и резкое увеличени интенсивности метаболизма в очаге воспаления, что приводит накоплению недоокисленных продуктов обмена веществ, ацидс зу, повышению осмотического давления.
В силу повышенного осмотического давления в тканях повышенной проницаемости стенок капилляров жидкость из а судов вместе с лейкоцитами крови устремляется в межтканевь пространства, поэтому клинически всегда наблюдается отёк тк ней в очаге воспаления.
Воспалительный отёк может быть серозным, состоящи главным образом из сыворотки крови; геморрагическим nj большом содержании эритроцитов; фибринозным и гнойны. обусловленным скоплением лейкоцитов. Помимо того, во всякс экссудате имеется примесь распадающихся местных тканевг элементов и размножающихся клеток мезенхимы. Выраженнь отёк в малоподатливых тканях нередко приводит к спавливанг
1
питающих данный участок сосудов и значительно нарушает питание тканей, приводя их к гибели.
Значительный по площади отёк кожи, совпадающий с зоной гиперемии, отмечается при эритематозной форме рожистого воспаления. При её флегмонозной форме отёк распространяется на подкожную клетчатку, появление в коже и подкожной клетчатке участков некроза наб подается при её некротической форме. Для булезной формы рожистого воспаления характерно образование под эпидермисом пузырей, заполненных серозным, геморрагическим или гнойным экссудатом.
Отёк в зоне гиперемированных пятен на пальцах и кисти, иногда с появлением пузырей, наполненных серозным или серозно-гнойным экссудатом, является также характерным признаком свиной рожи.
При фурункуле отёк кожи чаще небольшой, плотный. В центре его, соответственно выходу волоса, обычно возникает участок некроза с гнойным расплавлением тканей вокруг формирующегося стержня. Сильным отёком окружающих тканей сопровождается фурункул лица.
При карбункуле, в отличие от фурункула, отмечается всегда выраженный, интенсивно увеличивающийся по поверхности и в глубину воспалительный инфильтрат. Вследствие резкого нарушения кровообращения в очаге воспаления при карбункуле возникает довольно обширный некроз тканей, который распространяется обычно до собственной фасции и в отдельных случаях даже глубже. В инфильтрате быстро появляются множественные гнойные очаги. Последние вскрываются, и поверхность карбункула приобретает вид решета, из отверстий которого выделяется гной и частицы омертвевших тканей.
Припухлость шаровидной формы, локализованная преимущественно в толще кожи в типичных местах расположения апокриновых желез, характерна для гидраденита. По мере развития воспалительного процесса в центре инфильтрата появляется размягчение и образуется одно или несколько узких отверстий, через которые выделяется гной Наличие в подмышечной впадине волос, потливости кожных складок способствует пере
134
ходу воспаления с одной потовой железы на другую и распространению воспалительного процесса.
Характерные особенности в распространении гнойного воспаления отмечаются при его локализации на пальцах и кисти Свободное распространение воспалительного процесса в малоподатливых тканях ладонной поверхности пальцев весьма ограничено. Это объясняется наличием в подкожной клетчатке вертикально расположенных фиброзных пучков, соединяющих кожу с надкостницей фаланг или с сухожильным влагалищем, ко торые придают подкожной клетчатке пальцев ячеистое строение
Так как кожа ладонной поверхности пальцев утолщена, тх воспалительный инфильтрат и образующийся гной легче на правляется в глубину, чем наружу. Резкое повышение внутри тканевого давления в очаге воспаления приводит к сдавления питающих данный участок сосудов, развитию в нём ишемии i некроза.
Поэтому представленный естественному течению гнойны: процесс в подкожной клетчатке пальца легко переходит на кост или сухожильное влагалище. Наиболее подвержен вовлечению воспалительный процесс диафиз концевой фаланги пальца, коте рый имеет худшее кровоснабжение и покрыт тонким слоем по/ кожной клетчатки, лишённой ячеистого строения.
Клинически при подкожном панариции обычно наблюд. ется небольшая, чётко локализованная припухлость, соответс" вующая зоне местной гиперемии кожи. Ограниченная тканям околоноггевого валика припухлость характерна для паронихи При суставном панариции припухлость занимает всю облает, поражённого сустава, от чего весь палец приобретает веретён» образную форму.
Выраженным в той и ш иной степени местным отёком тк ней, переходящим в воспалительный инфильтрат, сопровожд ются первичные или вторичные гнойные процессы в рых/и подкожной клетчатке, локализованной на шее, подмышечно субпекторальной, паховой, параректальной и других областях.
Особенно толерантна к гнойной инфекции параректальн и ретробульбарная клетчатка. Мало устойчива к инфекции так подкожная клетчатка у новорожденных. Для флегмоны подко:
1
ной клетчатки характерно быстрое распространение припухлости без чётких границ, появление в центре её размягчения, флюктуации.
При абсцессе воспалительный инфильтрат ограниченный, в большинстве случаев полушаровидной формы, при нагноении флюктуация определяется более отчётливо.
При вовлечении в гнойный воспалительный процесс крупных суставов, параартикулярных слизистых сумок, щитовидной, околоушной, молочной железы выраженная припухлость с более или менее ограниченными краями и нередко размягчением в центре появляется соответственно месту их локализации.
При воспалении суставов степень местных проявлений зависит от формы гнойного артрита (гнойный синусит, флегмона суставной сумки, гнойный остеоартрит, панартрит). Чаще всего отмечается сглаживание обычных контуров поражённых суставов, иногда флюктуация.
Для гнойного бурсита характерна полушаровидной формы припухлость, реже флюктуация. Последняя может отсутствовать при небольшой величине слизистой сумки ити её глубоком расположении.
При мастите в стадии воспалительной инфильтрации молочная железа значительно увеличивается в размере, определяется инфильтрат с нечёткими краями. В стадии гнойного расплавления местные изменения проявляются более отчётливо. Появляется флюктуация, которая хорошо выявляется при поверхностном расположении очага воспаления.
Для ретромамарной локализации гнойного процесса характерно увеличение всей молочной железы. Молочная железа приподнимается и более значительно выступает вперёд по сравнению со здоровой. Смещаемость железы по отношению к грудной клетке делается резко ограниченной.
Артериальная гиперемия и интенсификация тканевого обмена в очаге воспаления вызывают местное повышение температуры. Наиболее отчётливо местно повышение температуры отмечается при поверхностной локализации воспалительного процесса (рожистое воспаление), а также при остром мастите, параартикулярных бурситах и др 136
Постоянным признакам острого гнойного воспаления является боль. Значение боли особенно велико при глубокой локализации гнойного процесса, когда другие признаки часто не выявляются при общем клиническом осмотре. В таком случае боль является единственным клиническим симптомом гнойного заболевания для правильной верификации диагноза.
Происхождение болей нейрорефлекторное, обусловленное раздражением болевых рецепторов в очаге воспаления. Последнее связано с местным тканевым ацидозом, продуктами нарушенного обмена веществ, среди которых ведущее значение придаётся гистамину, повышенному давлению в тканях и развитию в них ишемии.
Наиболее выраженная боль отмечается при локализации острого гнойного воспаления в малоподатливых тканях, когда в результате развития воспалительного процесса происходи! сильное сдавление нервных окончаний и быстро наступает тканевая ишемия с последующим очаговым не1фозом, а также е тканях, богато снабжённых чувствительными и болевыми рецепторами.
Поэтому сильными болями сопровождаются все воспалительные процессы, локализованные в коже. Чувство напряженю и жгучей боли характерно для рожистого воспаления, рвущаз боль отмечается при карбункуле. При гидрадените и фурункул! боль менее значительная. Однако она бывает очень сильной пр! локализации фурункула в области наружного слухового прохода Боль при фурункуле быстро стихает после удаления гнойной стержня. Эризипелоид отличается отсутствием локальной боли i наличием зуда. Сильные боли отмечаются также при гнойны: заболеваниях пальцев и кисти, при парапроктите, мастите.
При подкожном панариции боль быстро наристает и сраз принимает пульсирующий характер. Её интенсивность лишае больных сна. Однако при подкожном панариции средней и ос новной фаланг интенсивность болей всё же менее значительна чем при подкожном панариции концевой фаланги, что связано более рыхлым строением жировой клетчатки.
Для подкожного парапроктита характерны острые боли области заднего прохода и промежности, усиливающиеся пр
13
ходьбе, дефекации. При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите они локализуются в глубине промежности и таза, носят тупой пульсирующий характер, сопровождаются задержкой стула и газов. Реже больные предъявляют жалобы на боли в крестце и в области копчика.
Выраженные, разлитого характера постоянные боли отмечаются при лактационном мастите. Однако их интенсивность связана не только с распространённостью, стадией (гидратация и дегидратация) и фазой (серозная, флегмонозная, гангренозная) развития воспалительного процесса, но зависит и от нагрубания молочной железы вследствие нарушения венозного оттока крови и застоя молока в молочных ходах.
При флегмонах и абсцессах различной локализации, паротите, простатите, тиреоидите, артрите, параартикулярных бурситах, остеомиелите и других заболеваниях непременным признаком острого воспаления являются боли.
Подавляющее большинство воспалительных процессов сопровождается нарушением специфической функции поражённого органа или его части, что является нередко важнейшим и основным клиническим симптомом воспаления в случае его локализации во внутренних органах.
При поверхностной локализации острых гнойных процессов это чаще всего выражается в ограничении или невозможности выполнения определённых активных или пассивных движений. Особенно характерно нарушение двигательной функции при таких наиболее распространённых заболеваниях, как панариций, флегмоны стопы и кисти, гидраденит, артриты, параарти-кулярные флегмоны, аденофлегмоны шеи, паховой и подмышечной области.
Наиболее выраженное нарушение функции пальца отмечается при гнойном тендовагините. Активные движения пальца полностью отсутствуют. Из-за жестоких болей невозможно даже лёгкое его пассивное разгибание в суставах, что объясняется уменьшением при этом движении ёмкости полости влагалища с последующим повышением внутреннего давления.
При гнойном воспалении крупных суставов конечность обычно находится в вынужденном (полусогнутом) положении, 138
при котором боли менее значительны. Конечность устанавливается в положении незначительного отведения, при воспалении локтевого сустава предплечье занимает положение лёгкого сгибания и пронации; при коксите нижняя конечность находится в положении лёгкого сгибания, отведения и ротации кнаружи; прг гоните голень сгибается под тупым углом.
Вследствие сильных болей движения в поражённом суставе ограничены или отсутствуют. Выраженное в той или иног степени ограничение движений в конечностях отмечается прг гнойных параартикулярных бурситах, а также других воспали тельных процессах, локализованных вблизи крупных суставо! (межмышечная, подкожная флегмона, аденофлегмона, гидраде нит, карбункул, фурункул и др.), остром остеомиелите.
Таким образом, при поверхностном расположении острог гнойного процесса диагноз в большинстве случаев не вызывав трудностей и достаточно легко устанавливается на основани классических признаков воспалений, которые для каждого забс левания дают более или менее характерный симптомокомплекс.
Однако в ряде случаев для верификации диагноза требует ся обязательное проведение дополнительных специальных и< следований (рентгенография при костном и суставном панарт ции, остеоартрите крупных суставов, остеомиелите, ректальнс исследование при подкожном и особенно при ишиоректальном пельвиоректальном парапроктите, простатите и др.).
Как правило, при острых гнойных заболеваниях наблюд ется общая реакция организма, которая прежде всего проявл ется повышением температуры. Наиболее высокое повышен] температуры тела, нередко с ознобом, отмечается при рожистс воспалении, остром остеомиелите, остром гнойном артриз флегмонах стопы и кисти, аденофлегмонах, парапроктите, те довагините, мастите.
Лечение больных с острой хирургической инфекцией в редко представляет весьма сложную задачу. Оно может пров диться в условиях стационара и поликлиники.
Показанием к срочной госпитализации больных в хиру гическое отделение стационара являются такие заболевания, к рожистое воспаление (любая форма), фурункул лица, карбуню
1
сухожильный панариций, пандактелит, глубокие флегмоны стопы и кисти, глубокие абсцессы, флегмоны и аденофлегмоны различных локализаций, острый остеомиелит, гнойный артрит, ишеоректальный и пельвиоректальный парапроктит, острый мастит, исключая его начальную стадию развития.
В остальных случаях больным с острогнойными заболеваниями лечение проводится в поликлинике. Однако при его неэффективности и прогрессирующем течении заболевания, выраженности общей реакции организма на гнойную инфекцию, наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, лейкоз и др.) также могут возникнуть показания к неотложной госпитализации больных, о чём вопрос решается индивидуально в каждой конкретной ситуации.
Как и в стационаре, лечение в поликлинических условиях должно быть обязательно комплексным, т.е. включать общие мероприятия, воздействующие непосредственно на очаг воспаления, с учётом характера, локализации, вида возбудителя, фазы развития гнойного процесса и особенностей его течения у данного больного.
Проведение общих лечебных мероприятий предусматривает активизацию защитных сил организма, улучшение регенерации тканей, ограничение воспалительного процесса, детоксикацию организма, борьбу с гнойной инфекцией, вызвавшей заболевание.
В этом плане весьма важным фактором является рациональное питание больных с острой гнойной инфекцией, особенно при упорном течении таких заболеваний, как фурункулёз, гидраденит.
В некоторых случаях, например, при сахарном диабете, который ухудшает течение гнойной инфекции и замедляет заживление ран, требуется специальная диета и применение антидиабетических препаратов под контролем содержания сахара в моче и крови.
Особое значение приобретает необходимость широкого применения витаминов и прежде всего аскорбиновой кислоты.
Непременным условием, препятствующим распространению инфекции, служит постельный режим, соблюдение которого 140
в домашней обстановке особенно важно при воспалительных процессах на нижних конечностях.
Целесообразно в отдельных случаях проведение больным по схеме пассивной (гаммаглобулином) и активной (стафилококковым анатоксином) иммунизации. На повышение сопротивляемости организма к инфекции и активизацию его защитных сил существенное влияние оказывает аутогемотерапия, внутримышечное введение сыворотки "Ф" (А. Н. Филатова), внутривенные инъекции хлористого кальция, новокаина.
Для борьбы с инфекцией оправдано применение по показаниям антибиотиков под контролем антибиотикограммы, прием сульфаниламидных препаратов. Поскольку одним из основных условий успешного лечения антибиотиками является достижение достаточно высокой концентрации антибиотиков в крови и самом очаге воспаления, наиболее приемлемым в условиях поликлиники служит внутримышечный способ их введения.
Однако следует иметь в виду значительное снижение лечебного эффекта антибиотиков в последнее время вследствш прогрессирующего увеличения антибиотикоустойчивых штам мов микробной флоры. Неправильное применение антибиотике] может привести к отрицательному эффекту из-за угнетения hmi общей реактивности организма, появления побочных явлений 1 осложнений.
Характер местных лечебных мероприятий, направлек’ы на ликвидацию очага гнойной инфекции, зависит от фазы воспа лительного процесса. В фазе гидратации, которая клиническ проявляется наличием воспалительного инфильтрата, показан консервативное лечение.
Основные принципы консервативного лечения остры гнойных заболеваний на этом этапе воспаления заключаются создании по возможности местного покоя и условий для улу* шения крово- и лимфообращения в очаге воспаления, что доел гается обычными способами иммобилизации.
Особенно важна иммобилизация шиной или гипсовой ло1 гетой пальцев, кисти, стопы и возвышенное положение конечна сти при всех основных формах панариция, флегмоне, иммобил: зации конечности в функционально выгодном положении щ
1
остром артрите, остеомиелите, фиксация молочной железы специальной поддерживающей повязкой при мастите.
Самого широкого распространения в сочетании с сухим теплом заслуживает местное использование различных антисептических препаратов /спирт, йодная настойка (1%), спиртовой раствор бриллиантовой зелени (0,5-1%) или метиленовой синьки (1-2%) и др./, которыми обрабатывается очаг воспаления.
Весьма эффективно применение местной пенициллиноновокаинов эй блокады при фурункуле, карбункуле, гидрадените, панариции, эризипелоиде, флегмонах различной локализации, выполнение ретромамарной пенициллиноновокаиновой блокады при мастите.
Исходя из принципов патогенетической терапии воспалительных процессов, целесообразно сочетать пенициллиноновокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде повязок-компрессов, широко захватывающих не только очаг воспаления, но и расположенный вокруг него участок здоровой ткани.
При начинающихся тендовагинитах, флегмонах кисти повязки следует накладывать особенно широко с захватом локтевого сустава и нижней трети плеча. В стадии воспалительного инфильтрата при гидрадените лучшие результаты даёт открытое (бесповязочное) лечение или использование антисептических наклеек.
Не рекомендуется накладывать любые повязки больным с рожистым воспалением.
В комплексном лечении больных в начальной стадии гнойных заболеваний существенное место занимает физиотерапия (УВЧ, ультразвук, ионофорез, электрофорез антибиотиков и др.). Улучшая кровообращение, обмен веществ и трофику тканей в очаге воспаления, а также оказывая противовоспалительное и рассасывающее действие, физиотерапия предупреждает развитие возможных осложнений и сокращает сроки лечения.
При некоторых заболеваниях (флегмоны стопы и кисти, гидраденит, мастит и др.) может быть применена местная рентгенотерапия, которая приводит к обратному развитию воспалительного процесса или ускоряет абсцедирование инфильтрата. 142
Продолжительность консервативного лечения острых гнойных заболеваний может быть различной и определяется динамикой развития и особенностями их течения у каждого больного. При появлении нагноения воспалительного инфильтрата показано неотложное оперативное вмешательство.
Достоверным признаком нагноения является флюктуация в очаг е воспаления. Однако флюктуация часто клинически может не определяться при глубокой (подапоневротической, подфасциальной) локализации гнойника или отсутствовать, например, в малоподатливых тканях ладонной поверхности пальцев.
В этих случаях судить о нагноении инфильтрата помогает соответствующая его локализации зона пастозности и ограниченной гиперемии с цианотичным оттенком кожи, которая исчезает при надавливании и постепенно возвращается вновь после прекращения давления (симптом Форге, связанный с парезом капилляров над очагом скопления гноя)
Особенно своевременным должно быть оперативное вмешательство при подкожном и суставном панариции в связи с быстрыми анатомическими разрушениями и вовлечением в патоло гический процесс кости, а также при тендовагините, который ра но может привести к некрозу сухожилия и развитию глубоки? флегмон ладонной поверхности кисти.
Поэтому вскрытие подкожного панариция, который, ка1 правило, является источником более тяжёлых форм заболевание (сухожильный, костный, суставной панариций), следует произ водить, не дожидаясь гнойного расплавления и некроза подкож ной клетчатки. Этим достигается главная цель разреза - устране ние напряжения тканей, что делает подкожный панариций не опасным в плане распространения гнойного процесса на други морфологические структуры пальца и кисти.
Принимая во внимание, что большая часть больных с noj кожным панарицием обращается через несколько дней после нг чала заболевания, к оперативному вмешательству приходите чаще всего прибегать при их первом обращении в поликлинику.
Ранняя своевременная операция быстро приводит к утих; нию острых явлений и ликвидации гнойного процесса без всяки осложнений. Оперативное вмешательство при кожном панар;
14
ции заключается в тщательном удалении отслоенного эпидермиса. При вскрытии кожного панариция всегда необходимо убедиться в отсутствии распространения воспалительного процесса на подкожную клетчатку (панариций в форме "запонки"). Эта операция не требует обезболивания.
При паронихии, подкожном и суставном панариции обычно применяв ся местная проводниковая анастезия (10 мл 1% раствора новокаина по Оберегу-Лукашевичу), которая производится под жгутом, наложенным у основания пальца, из двух уколов в проксимальном отделе боковых поверхностей пальца. В отдельных случаях может использоваться внутривенное ретроградное обезботивчние.
Оперативное лечение фурункула проводится только после сформирования гнойного стержня или абсцедирования. В первом случае осторожно, без грубых манипуляций, стержень удаляется пинцетом, во втором случае делается небольшой разрез соответственно месту локального скопления гноя. При фурункулах лица оперативная помощь, как правило, не применяется.
Оперативное лечение острых гнойных заболеваний в стадии нагноения предусматривает не только удаление гноя, но и адекватное дренирование гнойной полости, которое достигается оставлением в ней дренажных трубок, полосок перчаточной резины.
В послеоперационном периоде непременно используется консервативная терапия острых гнойных заболеваний, принципы которой изложены на этапе их лечения в стадии воспалительного инфильтрата
Следует, однако, подчеркнуть, что широкое местное применение после операции ферментативных препаратов (трипсин, химотрипсин и др.) в сочетании с антисептическими гипертоническими растворами хлорида натрия, наилучшим образом способствуют очищению и появлению грануляций в ране, при достаточном развитии которых можно применить мазевые повязки. По мере стихания воспалительных явлений при ряде острых гнойных заболеваний (панариций, флегмоны кисти и стопы, артриты, остеомиелит и др.) особое значение приобретает рациональная лечебная физкультура, имеющая целью предупредить 144
возможность специфических функциональных нарушений (контрактуры, атрофия мышц, ограничение объёма движений в суставах).
В последнее время при подкожном панариции в ряде случаев применяется глухой шов под защитой антибиотиков. Применение по показаниям (полное и тщательное иссечение некротических тканей) глухого шва позволяет сократить срок временной нетрудоспособности больных и улучшить функциональные результаты лечения.
Ориентировочные сроки лечения больных с панарицием, число которых составляет самый высокий процент среди больных с острыми гнойными заболеваниями, следующие: кожный панариций - 5-7, подкожный - 11-20, паронихия - 8-11, костный и суставный - 33-52 дня.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Механизм развития воспаления.
2. Причины и условия возникновения развития воспали тельного процесса.
3. Местная реакцчя тканей на хирургическую инфекцию.
4. Общая реакция организма на острую гнойную инфек цию.
5 Организация сестринского процесса у больных с син дромом воспаления.
6. Клинические симптомы отдельных видов гнойной воспаления мягких тканей.
7 Особенность развития анаэробной инфекции.
8. Показания к госпитализации больных с синдромо» воспаления.
9. Принципы лечения больных с острыми гнойными за болеваниями и меры профилактики.
10. Сестринский уход за больными с острыми гнойным: заболеваниями.
14
Глава 10. СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Несмотря на многовековую историю своего существования, проблема лечения ран остается актуальной и требует дальнейшего решения. Эта актуальность определяется ростом абсолютного числа тяжелых повреждений в условиях бурного развития техники и транспорта, причем различные открытые повреждения - раны - являются весомыми составляющими шока и кровопотери, зачастую приводящими к гибели пострадавших на месте происшествия, во время транспортировки или в стационаре.
В то же время внимание медиков многих стран приковано к различным аспектам лечения ран и раневой инфекции в связи с продолжающимися локальными войнами, дающими определенный контингент раненых современным огнестрельным оружием, имеющим более высокую мощность по сравнению с применявшимся ранее.
Несмотря на обилие литературы, посвященной ранам, даже в фундаментальных монографиях последних лет не уделяется должного места роли медицинской сестры в общей проблеме лечения ран и раневой инфекции. Порой создается впечатление, что лечебные мероприятия, проводимые при ранениях, начинаются с первичной хирургической обработки раны на операционном столе хирургического отделения.
Между тем от рациональности действий медицинской сестры, которая первой оказывается у пострадавшего, во многом зависят последующее течение раневого процесса и жизнь раненого. Медицинская сестра должна не только быстро и точно определить степень общей реакции организма на травму, оценить тяжесть местных анатомических изменений, но и уметь бороться с опасными для жизни осложнениями.
При манипуляциях в области раны медицинская сестра должна уметь остановить кровотечение, создать условия, необходимые для того, чтобы уменьшить инфицирование и затормозить процесс развития инфекции в ране. Только после выполне
146
ния этих задач на рану накладывают асептическую повязку и пострадавшего экстренно доставляют в хирургический стационар.
Характерные признаки ран
Под ранами, или открытыми повреждениями, подразумевают нарушения кожных покровов и слизистых оболочек, которые, как правило, сопровождаются повреждением глубжележащих тканей (жировой клетчатки, фасций, сухожилий, мышц и др.). Ссадины - это открытые повреждения, локализующиеся только в пределах кожи.
В отличие от понятия "рана" под ранением нужно подразумевать само травматическое действие, в результате которого, как его следствие, и образуется рана.
Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение. Общие же симптомы, такие как шок, острая анемия, ОДН, инфекция и др. характеризуют уже осложнения и не являются обязательным! признаками каждой раны.
Интенсивность болевого синдрома зависит от целого ря да причин: от количества повреждений нервных волокон, распо ложенных в поверхностных слоях кожи и слизистых оболоче! (при этом возникает быстропроходящая поверхностная боль), о характера повреждений глубжележащих тканей и органов, т.е. о интенсивности раздражения заложенных здесь рецепторны окончаний.
При этом возникает вторичная, или глубокая, боль, коте рая не прекращается после окончания травматического воздей ствия. С учетом этого ясно значение характера ранящего оружи и времени его воздействия на формирование болевого импульса
Колюще-режущим оружием повреждается меньшее колг чество нервных окончаний, следовательно, и болевое ощущенг будет менее интенсивным. При этом чем быстрее наносится п< вреждение, тем меньше выражена боль. Кроме того, интенсш ность болевого ощущения во многом зависит от нервн< психического состояния человека и от общей реактивности орг низма
Ь
Зияние раны зависит от протяженности, глубины и характера ее расположения по отношению к эластичным волокнам кожи, проекция которых на кожу известна как схема лангеров-ских линий, и к мышечным волокнам. Так, раны, расположенные перпендикулярно к лангеровским линиям и к ходу мышечных волокон, отличаются наибольшим зиянием.
Кровотечение, его интенсивность зависят от характера повреждения и диаметра сосуда, площади повреждения и числа поврежденных сосудов (различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечение).
При ранениях кровь может истекать наружу (наружное кровотечение). Понятно, что наружное кровотечение не представляет трудностей для диагностики на догоспитальном этапе, в то время как внутреннее - более коварно, требует тщательного обследования пострадавшего с оценкой общего состояния (внешний вид больного, его кожных покровов и слизистых оболочек, частота пульса, артериальное давление), а также данные перкуссии, пальпации и аускультации. Всегда следует помнить о возможности сочетания наружного и внутреннего кровотечения.
Классификация рай.
Понятие о раневой инфекции
В зависимости от принципа, лежащего в основе деления, существует несколько классификаций ран. По возможным условиям нанесения и по отношению к инфекции все раны делят на раны преднамеренные (или операционные) и раны случайные. Все преднамеренные раны являются ранами чистыми, асептическими, так как наносятся в стерильных условиях операционной. В отличие от них все случайные раны - всегда раны первично инфицированные. При этом степень инфицированнности зависит как от условий, в которых была получена рана, так и от характера ранящего оружия.
Вторичная инфекция - это та инфекция, которая дополнительно появляется в ране при отсутствии асептической повязки или повторно заносится при несоблюдении правил асептики и антисептики.
148
Развитие раневой инфекции характеризуется определенной клинической картиной, проявляющейся как местными, так и общими изменениями в организме.
В ране начинают проявляться все элементы воспаления: края ее делаются отечными, гиперемированными, возвышаются над уровнем кожи, меняется характер раневого отделяемого, которое все более становится похожим на гнойное, появляется местный жар, возможны лимфангит, регионарный лимфаденит.
Одновременно с этим пострадавшего начинают беспокоить боли в области раны, общее недомогание, снижается аппетит, появляется тахикардия, температура тела повышается до 38-39 градусов Цельсия.
По отношению к полостям (грудная полость, полость живота, черепа и т.д.) раны делятся на проникающие и непроникающие Раны, проникающие в полости, не только нарушают их герметичность, но и могут сопровождаться повреждением расположенных здесь органов и крупных кровеносных сосудов с развитием опасных для жизни осложнений.
Непроникающце раны, нарушая нормальную функцию конечностей или других областей человеческого тела, могут сопровождаться такими тяжелыми осложнениями, как ранение крупных магистральных сосудов, нервов, сухожилий, повреждением костей. В отличие от простых ран, такие раны называются осложненн ыми.
По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные, колотые (возможно, колото-резаные) рубленые, ушибленные, рваные, отравленные и огнестрельные.
Резаные раны, как правило, наносятся ножом или другим» острыми предметами. Наиболее характерны для них преоблада ние длины над шириной и ровные края, повреждение ткане! здесь соответствует только раневому каналу, а окружающие тка ни не повреждены. Обычно эти раны хорошо зияют, что способ ствует их осмотру.
С учетом ровности краев и минимальной травматизаци тканей эта категория ран, при условии плотного соприкоснове ния краев, имеет наиболее благоприятные условия для заживлс ния. При отсутствие признаков раневой инфекции и нагноени
14
такие раны, как правило, заживают первичным натяжением. Вот почему при первичной обработке свежих ран в хирургическом отделении стремятся по возможности все раны превратить в резанные.
Колотые раны наносятся колющим оружием или острыми предметами. Отличительной особенностью этих ран является их глубина при небольших повреждениях покровных тканей. Эти раны часто бывают проникающими и осложненными. Внедрение инфекции глубоко в ткани в сочетании с узким раневым каналом, препятствующим хорошему оттоку отделяемого, способствует развитию тяжелых гнойно-воспалительных процессов в полостях и в глубоких слоях тканей человеческого организма.
Рубленые раны наносятся тяжелыми и острыми предметами (топор сабля, лопата и т.д.). В настоящее время встречаются нечасто. Кроме глубокого повреждения мягких тканей, для этой группы характерны повреждения скелета и вскрытие полостей.
Ушибленно-рваные раны обычно наносятся тяжелыми тупыми предметами, часто являются следствием падения и ударов о выступы предметов. Наиболее распространены ушибленно-рваные раны головы. Ткани в окружности таких ран размозжены, имбибированы кровью. Наличие кровоизлияний, нежизнеспособных тканей, неровные края создают в этих ранах наиболее благоприятные условия для развития инфекции.
Укушенные раны прежде всего характеризуются высокой степенью первичной инфицированное™ вследствие большого количества разнообразных вирулентных микробов, находящихся в ротовой полости животных и человека. Поэтому укушенные раны плохо заживают, склонны к нагноению.
Наиболее тяжелым осложнением укуса животных является бешенство - вирусная инфекция, распространенная среди диких животных. При укусе ими домашних животных (кошки, собаки и др.) последние также становятся переносчиками заболевания при укусах человека или при попадании слюны животного, зараженной вирусом бешенства, на имевшуюся ранее рану. В этих случаях необходимо введение антирабической сыворотки. Характерные повреждения кожи и глубжележащих тканей при укусах 150
человеком отличаются индивидуальными особенностями, имеющими значение для судебно-медицинской экспертизы.
Отравленные раны содержат яд, попавший в рану при укусах ядовитыми насекомыми и змеями, а также отравляющие вещества, попавшие при использовании химического оружия.
Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, авиабомб, мин и характеризуются наиболее тяжелыми повреждениями органов и тканей, могут быть сквозными, слепыми и касательными. Пули, выпущенные из современного стрелкового оружия, обладают большей способностью повреждать ткани. Обладая малой массой, но большой кинетической энергией, эти пули в полете находятся как бы на грани устойчивости. Встречая на своем пути препятствия и сохраняя еще большую скорость движения, подобная пуля начинает "кувыркаться", вызывая значительные разрушения тканей.
Выделяют основные зоны повреждения-, зону раневогс канала, зону травматического некроза и окружающую их зон} молекулярного сотрясения тканей с более или менее выраженными очагами нарушения кровообращения.
Принципы догоспитальной и госпитальной обработки ран
Сразу после доставки пострадавшего в хирургический ста ционар при отсутствии противопоказаний производится первая ная хирургическая обработка раны, заключающаяся в рассечс нии раны и иссечении ее краев.
Во время первичной обработки производятся также раса чение и дренирование всевозможных "карманов", иссечение н< жизнеспособных тканей, удаление инородных тел. Основнс смысл первичной хирургической обработки заключается в пр< ведении механической антисептики и создании наиболее благ приятных условий для заживления раны.
В зависимости от сроков, прошедших с момента ран ния до времени производства первичной хирургической обр ботки, выделяют: раннюю (в первые 24 ч), отсроченную (до ‘ ч) и позднюю (после 48 ч) первичную хирургическую обработк
1
Естественно, чем раныиг будет произведена первичная хи-рургиче ская обработка, тем меньше возможность развития осложнений. Все виды "отсроченных" хирургических обработок раны - мера вынужденная, связанная с невозможностью быстрой доставки раненого в стационар или с большим наплывом раненых.
Однако даже ранняя первичная хирургическая обработка, проведенная в ближайшие часы после ранения высококвалифицированным хирургом, имеющим опыт лечения инфицированных ран, не может гарантировать отсутствия осложнений, приводящих к тяжелым нагноениям, септическим состояниям и к возможной гибели пострадавшего.
При обширных, обильно загрязненных открытых повреждениях в процессе перекладывания и транспортировки пострадавшего возникает опасность механического проникновения инфекции вместе с землей и различными мелкими инородными телами из поверхностных слоев в глубжележащие отделы раны и межтканевые пространства, что повышает риск оставления инфекционного начала даже после хирургической обработки.
Вот почему на догоспитальном этапе необходимо дифференцировать обработку колото-резаных, малозагрязненных ран и обширных раневых дефектов с обильным загрязнением.
Таким образом, в отличие от первичной хирургической обработки следует выделить догоспитальную обработку ран. При обильном кровотеч ении из ран первоначально проводят мероприятия, направленные на гемостаз, а затем обработку раны и наложение повязки.
В начале любой догоспитальной обработки раны кожу вокруг нее на расстоянии не менее 20 см дважды обрабатывают 3% раствором йода или йодоната. При этом движения должны совершаться от раны к периферии. Для обработки кожи можно также использовать раствор первомура (смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты).
При выраженных загрязнениях землей, грязью, особенно в сочетании с маслом или мазутом, кожа может быть обработана бензином, раствором йод-бензина (1мл спиртового раствора йода в 100 мл очищенного бензина) или спиртом, после чего следует провести повторную обработку йодом. Если рана небольших 152
размеров с ровными краями и незначительным кровотечением, то после наложения на нее подушки индивидуального пакета, салфетки или просто нескольких слоев бинта накладывается давящая повязка.
При больших дефектах тканей, ранах с неровными рваными краями, с наличием отслоенных и нежизнеспособных участков кожи, подкожной клетчатки и мышц должен осуществляться другой принцип догоспитальной обработки раны. Обильное загрязнение этих ран при плохом кровоснабжении ушибленных и размозженных участков ткани создает наиболее благоприятные условия для быстрого развития инфекции.
Поэтому основная задача догоспитального этапа при подобных повреждениях должна быть направлена на поиски средств, способных как можно дольше задержать развитие инфекции от момента ранения до первичной хирургической обработки.
Обширные загрязнения раны после остановки кровотечения и обработки кожи в машине скорой помощи должны быть многократно (3-4 раза) промыты струей любого имеющегося в наличии антисептика (фурацилин, фурагин, риванол, 0,5% раствор диоксидина и т.д.), пульсирующей струей, для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов, которые в большом количестве выпускаются предприятиями бытовой химии.
В пробке флакона просверливают отверстие, куда плотно вставляют полихлорвиниловую трубку. Периодическим ритмичным сжатием такого флакона, заполненного антисептиком, создается пульсирующий струйный поток жидкости хорошо отмывающий рану от загрязнений. После промыванш раны таким образом, без применения тампонов, на ее поверхность накладывают влажно-высыхающую повязку с гиперто ническим раствором или с одним из антисептиков, что спо собствует уменьшению загрязненности раны. Перед наложе нием повязки по показаниям в ране может быть оставлена ге мостатическая или желатиновая трубка, пропитанная антибио тиками широкого спектра действия.
15
Особенности ранений различных областей тела
Ранение головы. В области волосистой части головы чаще других встречаются ушибленно-рваные, реже - рубленые и резаные раны В зависимости от вида ранящего оружия, силы воздействия и направления удара эти раны могут быть небольших размеров, но могут встречаться и большие по протяженности раны.
Так называемые скальпированные раны, когда между отслоенной кожей и galea aponeurotica образуется больший или меньший карман, характеризуются обширной раневой поверхностью и значительным кровотечением. Медицинской сестре необходимо помнить, что даже полностью снятый "скальп" должен быть доставлен в стационар для возможного использования его при пластике раневого дефекта по И. М. Красовитову.
Использование для гемостаза пальцевых точек прижатия магистральных сосудов при ранениях головы возможно (прижатие височной, сонной артерий), но обычно малоэффективно в связи с наличием обширной сети анастомозов, особенно у лиц с артериальной гипертензией.
При небольших ранах для временной остановки кровотечения, осушения и ориентировки можно использовать пальцевое прижатие краев раны. Дальнейший гемостаз при небольших ранах осуществляется наложением на рану салфетки или подушки индивидуального пакета с последующим применением давящей повязки.
При больших, особенно скальпированных, ранах перед наложением давящей повязки в рану могут быть введены тампоны смоченные раствором перекиси водорода. Тугая тампонада может быть осуществлена и после предварительного введения в рану гемостатической губки или сухого тромбина. При обширных зияющих "скальпах" после тампонады для лучшей компрессии края раны можно сдвинуть, фиксировав между собой в центре зажимом.
При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражения могут возникать значительные носовые кровотечения. Остановка этих кровотечений производится с помощью передней или переднезадней тампонады.
154
При передней тампонаде носовые ходы плотно заполняются (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта, смоченной перекисью водорода. Для этого может быть использована гемостатическая марля.
При значительных повреждениях слизистой оболочки и возникшем обильном кровотечении передней тампонады может быть недостаточно для гемостаза, в этих случаях неоправдавший себя тампон удаляется и производится задняя тампонада. Задняя тампонада при надобности может сочетаться с передней.
При обширных повреждениях лица, которые встречаются при тяжелой травме (падение с высоты, прямые удары в лицо во время автомобильных катастроф и т.д.), могут наблюдаться значительные открытые повреждения лица (обычно ушибленно-рваные раны), которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадавших такие кровотечения могут привести к асфиксии.
Ориентировочная схема действий медицинской сестры в данном случае может выглядеть следующим образом:
- в положении пострадавшего на спине его рот широко открывают роторасширителем;
- для предотвращения западания - язык, взятый за кончик языкодержателем, вытягивают вперед; языкодержатель можно фиксировать к одежде пострадавшего с помощью кровоостанавливающего зажима;
- во время постоянной аспирации из полости рта производится быстрый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ сначала одной, а затем и другой стороны, для чего щеки поочередно отводят в латеральные стороны согнутым II пальцем кисти, введенным в боковые отделы полости рта.
При обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани производится тугая тампонада. Тампон можно вводить пинцетом, но лучше II пальцем правой руки, что способствует более четким ощущениям тугой тампонады, не оставляющей остаточных, кровоточащих полостей. Тампоны оставляют в пространстве между щекой и зубами (свободно лежащие выбитые зубы удаляются).
15:
В ротовую полость вводят воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны. После этого роторасширитель удаляется, челюсти плотно смыкаются для большей компрессии, способствующей гемостазу. При повреждениях верхней и нижней губы между зубами и губами горизонтально также могут быть оставлены тампоны.
При отсутствии отсоса для периодического удаления отделяемого из полости рта можно с успехом использовать вакуум-эффект большого или среднего клизменного баллона. К его наконечнику присоединяется заранее хорошо подогнанный резиновый катетер, диаметр которого позволяет проводить его через отверстие воздуховода в ротовую полость.
Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетаться с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемостатической вискозы и кровоостанавливающей марли.
При бессознательном состоянии пострадавшего тампоны, применяемые для гемостаза, нельзя смачивать перекисью водорода, так как образующаяся при контакте с тканями обильная пена может усилить опасность асфиксии.
Для поддерживания тугой тампонады во время транспортировки пострадавшего на верхнюю губу, с захватом для фиксации верхнего и нижнего краев воздуховода, горизонтально, вплоть до углов нижней челюсти, можно накладывав полосы лейкопластыря. Фиксация воздуховода в полости рта может осуществляться и с помощью бинта, укрепленного в виде петли у его основания и завязанного вокруг шеи.
Ранения шеи. Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранениями глотки, гортани, трахеи и пищевода.
Если имеется повреждение обеих сонных артерий, то пострадавший чаще всего погибает на месте ранения еще до оказания медицинской помощи. При больших дефектах мягких тканей и сонной артерии даже при одностороннем повреждении интен
156
сивное кровотечение также может привести пострадавшего к смерти.
Таким образом, медицинская сестра на догоспитальном этапе чаще всего может иметь дело с таким ранением сонной артерии, когда быстро нарастающая гематома при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная раны) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови.
Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой пръ аускультации выслушивается систолический шум, шум "волчка", вот признаки, наиболее достоверно указывающие на поврежде ние сонной артерии или сочетанное повреждение сонной арте рии и вены.
Второе место по частоте открытых повреждений крупны? сосудов этой области занимают ранения подключичной арте рии и вены. Полный ра зры подключичной артерии, кроме про фузного кровотечения, приводит к более или менее выраженно! острой ишемии соответствующей конечности, что в последую щем в 10-30 % случаев приводит к ее омертвению.
Наиболее эффективным способом остановки кровотечени при ранениях подключичной артерии является резкое отведени назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопато! При этом движении артерии пережимаются между I ребром ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артери к I ребру (этот прием проводится за ключицей, пальцы располг гаются перпендикулярно к ней на границе средней и внутренне ее третей).
Если рана больших размеров, то дополнительно произв» дится тугая тампонада с последующим наложением давящей п< вязки. Инструментальный способ гемостаза на догоспитально этапе не показан из-за возможности повреждения плевры.
Опасность ранения крупных вен шеи, которые часто п вреждаются вместе с артериями, усиливается возможностью ра вития воздушной эмболии. При локализации раны в левой по, ключичной области может быть поврежден грудной лимфатич ский проток, впадающий здесь в подключичную вену Примесь
1
кровянистому отделяемому жидкости молочного вида лимфы может помочь ранней диагностике этого осложнения.
Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки. При повреждении сонной артерии гемостаз на догоспитальном этапе можно произвести путем пальцевого прижатия артерии непосредственно в ране или дистальнее ее, прижимая сосуд к IV шейному позвонку (проекция артерии - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного эластическим бинтом или жгутом Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности (при этом ладонная поверхность соответствующей кисти опирается на затылочную область).
С этой же целью можно производить бинтование через шину Крамера, моделированную по форме головы, шеи до средней трети плеча здоровой стороны. Таким приемом, значительно увеличивающим возможность давления на рану, следует пользоваться во всех случаях интенсивного кровотечения, даже при отсутствии признаков ранения крупного кровеносного сосуда.
Возможность воздушной эмболии при повреждении крупных вен и подключичной вены связана с отрицательным давлением в этих венах, которое еще больше увеличивается при возвышенном положении или при глубоких вдохах пострадавшего, о чем нужно помнить при обработке ран и наложении повязок.
Повреждение гортани и трахеи обнаруживается по выделению из раны воздуха, истечению пенистой крови, по наличию подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. В этих случаях могут возникнуть показания (особенно при бессознательном состоянии пострадавшего) к трахеотомии.
158
При обширных, зияющих повреждениях шеи, когда рана трахеи хорошо видна после постоянного удаления крови, можно воспользоваться ею для введения трахеотомической канюли. При проксимальном расположении раны трахеотомия (конико-томия) производится дистальнее раны. После квалифицированного проведения этих манипуляций появляется возможность активной санации дыхательных путей, исключается возможность образования обширной эмфиземы шеи и асфиксии.
Ранения конечностей. При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий, с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости поврежденных магистральных артерий.
При повреждениях крупных сосудистых стволов первоочередной задачей является экстренная остановка кровотечения. В этих случаях гемостаз в основном осуществляется с использованием механических способов. Применяются методы пережатия сосудов выше раны и непосредственно в ране. Вне раны временная остановка кровотечения осуществляется прижатием сосуда * костной основе в типичных точках, наложением жгута.
Менее значимы и практически мало используются в мирно* время остановка кровотечения с помощью "закрутки" и пережата сосудов путем максимального сгибания конечности в суставах < предварительно подложенным под сустав мягким пелотом.
Наиболее значимым для верхней конечности будет прижа тие подмышечной артерии к плечевой кости и плечевой артерш в ее нижней трети к медиальному мыщелку плеча.
Прижатие подмышечной артерии лучше производить би мануально: кисти обеих рук медицинской сестры охватываю верхнюю треть плеча так, что первые пальцы лежат на одно уровне на дельтовидной мышце, остальные, главным образо вторые и третьи, - со стороны подмышечной ямки прижимаю сосуд к плечевой кости.
И
С помощью такого способа компрессии медицинская сестра может достаточно эффективно осуществлять временную остановку кровотечения.
Для нижней конечности наиболее эффективно прижатие бедренной артерии, осуществляемое сразу ниже паховой складки в проекции бедренной кости.
Воспользовавшись прижатием как самым простым и быстрым способом временной остановки кровотечения, затем при соответствующих показаниях можно наложить жгут. При этом каждый медработник, накладывающий жгут, должен отчетливо себе представлять, что своими действиями он намеренно вызывает острую артериальную непроходимость с развитием выраженной ишемии тканей ниже жгута.
Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром (обезболивание!), а кроме того способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных дефектах тканей, сопровождающихся их размозжением и ушибом. Поэтому наложение жгута должно быть произведено только по строгим показаниям при фонтанирующем кровотечении.
Жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более 2 ч. Уже через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено, и, если повязка после этого не начала промокать кровью, он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения.
Сразу после наложения жгута и прекращения кровотечения в случаях обширной раневой поверхности при видимых зияющих концах пересеченного сосуда они должны быть захвачены кровоостанавливающим зажимом. После этого рана туго заполняете я тампоном, поверх которого накладывается давящая повязка.
При умеренном артериальном или смешанном артериально-венозном кровотечении для гемостаза бывает достаточно простой давящей повязки с возможной тампонадой раны при значительных ее размерах. При обширных ранах конечность обязательно должна быть иммобилизована
160
5*
В заключение необходимо отметить, что для успеха оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями необходимо, чтобы весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий проводился на догоспитальном и госпитальном этапах по единым принципам.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациента с синдромом воспаления мягких тканей.
2. Классификация ран по ранящему оружию, по отношению к полостям и ранению крупных сосудов, нервов.
3. Характеристика асептических, бактериально загрязненных и инфицированных ран
4. Особенность течения укушенных, отравленных и огнестрельных ран.
5. Организация сестринского процесса у пациента с синдромом воспаления мягких тканей.
6. Первичная хирургическая обработка раны и сроки ее проведения.
7. Особенность организация сестринского процесса у больного с повреждением мягких тканей, головы, шеи, груди, живота.
8. Профилактика столбняка.
9. Виды остановки кровотечения.
10. Сестринский уход за больным с повреждением мягких тканей различной локализации.
6-6890
161
Глава И. СИНДРОМЫ ГЕМО- И ПНЕВМОТОРАКСА
В современных условиях всевозрастающей интенсивности дорожного движения с ростом строительства и развитием промышленности увеличивается число пострадавших с тяжелой травмой груди. Судя по данным статистики, оно составляет 8-10% от числа всех множественных травм. Эти данные позволяют утверждать, что оказание экстренной квалифицированной помощи на месте происшествия позволяет спасти значительную часть пострадавших с травмой груди.
Все травматические повреждения груди следует разделить на 2 группы: изолированные и сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов. В свою очередь, те и другие делятся на закрытые и открытые. Открытые повреждения могут быть проникающими (ранения, сопровождающиеся нарушением целости париетальной плевры) и непроникающие (без нарушения целости париетальной плевры).
Как закрытые, так и открытые травмы груди могут осложняться повреждением органов грудной клетки: легких, крупных бронхов, сердца, сосудов, пищевода Они нередко сочетаются с переломами ребер, грудины, образованием гемо- и пневмоторакса, развитием шока. Основными причинами закрытых повреждений груди являются транспортная травма (72,3%) и падение с высоты (23.7%).
Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают важнейший физиологический акт - дыхание. При этом развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди - вентиляционная острая дыхательная недостаточность (ОДН), возникающая вследствие нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксии и гиперкапнии.
Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выраженности болевого синдрома. Значение болевого синдрома в возникновении гиповентиляции следует подчеркнуть особо, так как борьба с ним на догоспитальном этапе имеет важное значение как метод профилактики и лечения ОДН.
162
Тяжелая закрытая травма груди, как правило, сопровождается множественными или окончатыми (двойными) переломами ребер. Тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения. Наиболее тяжелое клиническое течение отмечается при повреждениях реберного каркаса передних и боковых отделов груди.
Патогенез ОДН, возникающий при этом виде повреждений, имеет свои особенности. Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной активности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов. При этом резко повышается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути.
Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания.
При множественных и окончатых переломах ребер изолированный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее поврежденным отделом. Он становится самостоятельным по функции, а его движение - противоположно направленным типичным движениям грудной клетки.
Западание флотирующего участка грудной клетки при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в нормально функционирующее, что извращает газообмен.
Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки на стороне повреждения способствует увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови.
Указанные факторы, а также аспирация крови и слизи, появление актелектазов, разрывов и гематом в легочной паренхиме приводят к резкому нарушению пневматизации и образованию так называемого травматического влажного легкого.
Наряду с этим из-за флотации средостения, возникающей при дыхательных движениях, особенно на фоне пневмоторакса, у данной категории пострадавших периодически наступает пере-
е*
163
гиб крупных сосудов, что приводит к нарушению гемоциркуляции и возникновению сердечно-сосудистой недостаточности.
Считают, что при пневмотораксе и пневмогемотораксе происходит раздражение рецепторов плевры, что ведет к развитию так называемого плевропулъмоналъного шока. Однако основное значение имеет нарушение легочного газообмена.
В то же время у пострадавших с травмой груди не только повышается паредиальное давление СО2, увеличивается респираторный ацидоз, но и уменьшается концентрация буферных оснований. Клинически такое тяжелое нарушение проявляется частым поверхностным дыханием, цианозом, повышенной влажностью кожи, высоким артериальным давлением, постепенным угнетением сознания.
Принципы диагностики
Большое значение должно придаваться первичному обследованию, включающему общий и локальный осмотр пациента, оценку внешнего дыхания, определению частоты пульса и артериального давления, а также опросу очевидцев.
Большую роль в диагностике сочетанной травмы груди играет знание механизма травмы и времени, когда она произошла. Поза пострадавшего, его поведение, частота и глубина дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек - все эти признаки создают у сестры представление о характере и тяжести травмы, степени нарушения дыхания и кровообращения.
Ведущими симптомами при травме груди являются боль, усиливающаяся при дыхании, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, деформация грудной клетки, изменение перкуторного звука (притупление, коробочный оттенок), отсутствие дыхательных шумов над легкими, а также пер-куторно определяемое расширение сердца и глухость его тонов. Для постановки диагноза медицинская сестра должна правильно оценить данные анамнеза и объективного обследования, руководствуясь собственным опытом.
164
Существует несколько видов опасных для жизни состояний при травме груди которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе. Такими повреждениями являются:
- обструкция дыхательных путей инородным телом;
- открытый пневмоторакс;
- напряженный пневмоторакс;
- гемоторакс;
- ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой;
- нарастающая эмфизема средостения.
Обструкция дыхательных путей у большинства пострадавших вызывается скоплением секрета или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути, а также вследствие травмы челюстей и поражением гортани.
Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки. При этом повреждения внутренних органов может и не быть. Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободнс входит в плевральную полость через рану грудной клетки, чтс ведет к коллабирующему легкому.
Напряженный пневмоторакс. Причинами напряженного пневмоторакса являются повреждения трахеи, крупных бронхог и множественные разрывы паренхимы легких. При напряженное пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: циа ноз кожи и видимых слизистых оболочек, резкая одышка, тахи кардия, повышение артериального и снижение пульсового дав ления.
При осмотре пострадавшего устанавливают, что межре берные промежутки расширены, дыхательные движения на по раженной стороне ограничены или вообще отсутствуют, дыха тельные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание и брон хофония на стороне повреждения снижены или могут отсутство вать. Нередко регистрируется смещение сердечной тупости i здоровую сторону.
Если имеется внутримедиастинальное повреждение брон ха, то развивается эмфизема средостения без напряженноп пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
16
Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс). Клинические признаки повреждения сосудов груди и легкого сходны с признаками острой кровопотери любого происхождения. Пострадавшие жалуются на резкую слабость, стеснение и боли в груди.
Общее состояние больного тяжелое. Отмечается резкая бледность кожи и видимых оболочек. Пульс частый, слабого наполнения, выраженная гипотензия. Определяются притупление перкуторного звука, соответствующее уровню крови в плевральной полости, ослабление и отсутствие голосового дрожания.
Ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой. Рана грудной клетки в проекции сердца прежде всего должна вызвать предположение о возможном ранении сердца. Клиническая картина тампонады сердца проявляется цианозом кожи лица и шеи, набуханием подкожных вен шеи, частым и слабым пульсом на периферических артериях, резким снижением артериального и пульсового давления, расширением абсолютной сердечной тупости и глухостью сердечных тонов.
Разрывы сердца, происходящие в результате тупой травмы груди, встречаются крайне редко, и пострадавшие с такими повреждениями, как правило, погибают на месте происшествия.
Эмфизема средостения развивается при повреждении трахеи, бронха или легкого, при проникновении воздуха через разрыв медиастинальной плевры.
Воздух, попавший в средостение, затем проникает в подкожную клетчатку шеи и головы. Шея и голова пострадавшего при этом резко увеличиваются в объеме, лицо становится отечным и одутловатым. При пальпации отчетливо определяется крепитация, обусловленная наличием воздуха в мягких тканях.
Если давление в средостении повышается, то появляется реальная опасность компрессии верхней полой и легочной вен с возможной экстракардиальной тампонадой сердца. Клиническая картина данного состояния, помимо указанных симптомов, характеризуется чувством страха, выраженной одышкой, цианозом кожи лица и шеи, нитевидным, частым пульсом.
Ушиб и разрыв легкого. Ушиб легкого является трудно распознаваемой патологией в ранние сроки после травмы. Кли-166
ническая картина становится более отчетливой лишь через несколько часов после его возникновения. Признаки ушиба легкого могут быть вначале затушеваны несомненными признаками ушиба грудной клетки или множественных переломов ребер. Быстро нарастающая одышка, появление влажных хрипов, резко усиливающийся цианоз, тахикардия указывают на возможную травму легкого.
При обширных повреждениях легкого появляется важнейший признак - кровохарканье. При разрывах легкого общее состояние больного ухудшается, появляются отчетливые признаки гемопневмоторакса, при повреждениях плевры возникает подкожная эмфизема.
Ушиб легких, как правило, является следствием сильного и кратковременного механического воздействия на одну из сторон грудной клетки или абдоминальную область. Изменение внутригрудного давления на стороне травмы в этом случае приводит к резкому смещению органов в сторону, противоположную повреждению.
Тупая и выраженная по силе травма живота, особенно верхнего его отдела, может значительно повысить внутри-брюшное давление, которое через диафрагму передается на легкое, вызывая кровоизлияния в ткань органа, а иногда и его разрывы.
Кровоизлияния в ткань легкого могут выключать из газообмена обширные участки. При этом увеличивается венозноартериальное шунтирование, в результате чего венозная кровь смешивается с артериальной, а это, естественно, снижает возможности транспорта кислорода к тканям.
Ушибы сердца. Механизм закрытых повреждений сердца может быть различным. Однако главными определяющими его факторами являются величина силового давления, направление удара и фаза сердечной деятельности в момент травмы
Ушибы сердца при закрытой травме груди встречаются в двух клинических разновидностях - инфарктоподобной и стенокардической. Выделение этих клинических разновидностей ушибов сердца позволяет уже в первые часы после травмы ориентироваться в выборе рациональной тактики лечения.
16:
Так, при инфарктоподобной разновидности ушиба сердца объем инфузионной терапии должен быть ограничен во избежание развития сердечной недостаточности. Стенокардическая форма предписывает менее строгие ограничения в отношении инфузии.
Наиболее частыми симптомами в клинической картине ушибов сердца являются боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, тахикардия, одышка вплоть до удушья, цианоз, потеря сознания, неустойчивое артериальное давление, расширение границ сердца и глухость его тонов. Однако основным методом, позволяющим поставить диагноз ушиба сердца, является электрокардиографический, который в современных условиях является надежным методом диагностики и на догоспитальном этапе.
Наиболее частым осложнением ушиба сердца оказывается нарушение ритма в виде экстрасистолии, желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков.
Нарушение ритма выявляются в 27,1% случаев ушиба сердца. Нарушение проводимости выражается в виде неполной и полной атриовентрикулярной блокады. В большинстве случаев появляется одновременно несколько видов аритмий и нарушений проводимости. Иногда ушиб сердца может приводить к его разрыву со всей симптоматикой, характерной для ранения сердца.
Кроме перечисленных расстройств, при травме груди могут наблюдаться состояния, не угрожающие жизни больного на догоспитальном этапе.
Переломы ребер. Механизм переломов ребер может быть прямым и непрямым. При воздействии силы на одно или несколько ребер возникают переломы от чрезмерного их сгибания в месте приложения силы.
Некоторые переломы происходят под воздействием значительного по площади травмирующего агента, который в определенном направлении сдавливает грудную клетку. При этом развивается ее деформация с возникновением переломов в местах наибольших искривлений - в области передних углов ребер. При 168
наличии последних может образоваться подвижный участок грудной стенки, так называемый реберный клапан.
Наиболее типичными признаками переломов ребер являются локализованная боль, усиливающаяся при дыхании и кашле, выраженная болезненность при пальпации грудной стенки, возможна костная крепитация.
При множественных переломах ребер по линии переломов часто определяется припухлость, а при повреждении плевры и легкого - подкожная эмфизема.
Необходимо подчеркнуть, что множественные переломы ребер, особенно с образованием окончатых дефектов, могут сопровождаться всеми признаками тяжелой травмы груди: гемопневмотораксом (возможно, напряженным), ушибом или разрывом ткани легкого, ОДН, шоком.
Переломы грудины чаще всего возникают вследствие прямого воздействия тупого травмирующего предмета на грудину Гораздо реже эти переломы встречаются при переразгибании и сгибании туловища.
Чаще всего наблюдаются поперечные переломы в месте перехода рукоятки грудины в тело. Это происходит потому, что верхняя часть грудины фиксирована, а нижние отделы ее (тело и мечевидный отросток) - подвижны. Редко, но встречаются двойные переломы грудины с вдавлением в грудную клетку центрального отломка.
Клиническая картина переломов грудины характеризуется сильными болями в области перелома, наличием подкожной гематомы и снижением дыхательных экскурсий грудной клетки из-за болей.
Диагностика этих повреждений обычно не вызывает сомнений. Она базируется на резчайшей локальной болезненности в месте перелома, наличии здесь ступенчатой деформации, определяемой под кожей. Ощупыванием также легко определяется и вдавление центрального отломка при двойных переломах. При двойных переломах грудины с переломами ребер возникает флотирующий грудино-реберный клапан со всеми клиническими проявлениями парадоксального дыхания и выраженными признаками его нарушения.
169
Подкожная эмфизема - частое осложнение переломов ребер, возникающее вследствие повреждения отломками ребра плевры и обязательно легкого. Это состояние в отличие от быстро нарастающей медиастинальной эмфиземы или подкожной эмфиземы при напряженном пневмотораксе носит локальный характер.
Принципы лечения
Показания для госпитализации. Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Пациенты с ушибами груди, которые не сопровождаются кровопотерей, клинически отчетливым повреждением органов, с изолированными переломами ребер госпитализации не подлежат.
Пострадавших с повреждением груди, требующих госпитализации, следует транспортировать на носилках в положении полусидя. Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериального давления.
Объем и содержание помощи пациенту с травмой груди определяются тяжестью и характером травмы, а также зависят от времени и места ее оказания. Пострадавшим с непроникающими ранениями груди первая помощь ограничивается наложением асептической повязки.
При оказании помощи пострадавшему с травмой груди очень важную роль играет борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков, неугнетающих дыхание (2-4 мл 50% раствора анальгина внутривенно, 1 мл 1-2% раствора промедола). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), вводить не следует.
При переломах ребер целесообразна межреберная новокаиновая блокада, особенно если предстоит длительная транспортировка.
При изолированных переломах одного-двух ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, произво-170
дится честное обезболивание переломов (в гематому) или проводниковая анестезия межреберных нервов. Последняя осуществляется путем введения 1% раствора новокаина в количестве 3-5 мл последовательно к нижнему краю ребер по лопаточной или околопозвоночной линиям.
Блокада мест переломов ребер производится следующим образом. Кожу над областью перелома тщательно обрабатывают по общепринятой методике, и в это место вводят иглу до сопро-косновения с ребром. На блокаду места перелома ребра расходуется 5-10 мл 1% раствора новокаина, можно использовать 0,5% раствор тримекаина, но в соответственно увеличенных количествах.
При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является паравертебральная блокада, которая выполняется по следующей методике. Положение больного - на здоровом боку. После обработки кожи иглой для внутримышечной инъекции внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Точка для введения анестетика отстоит от остистого отростка позвонка латерально на 1 см. Предпосылая перед продвижением иглы раствор новокаина, иглу доводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина.
На догоспитальном этапе такая модификация паравертебральной блокады вполне оправдана, так как проста технически г эффективна. За счет новокаинового инфильтрата создается возможность надежной блокады межреберных нервов в области вы хода их из межпозвонкового отверстия.
При переломе трех-четырех ребер блокаду следует делан в центре пораженной области, а при множественных перелома: ребер блокада проводится из двух точек: на 2 межреберья ниж диагностированной зоны поражения наверху и на 2 межреберь. выше нижней границы поврежденных ребер.
Не потеряла своего значения при тяжелой травме груди npi множественных переломах ребер с явлениями плевропульмоналт ного шока и вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневском] которую также можно проводить на догоспитальном этапе
17
При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и явлениями тяжелой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. При такой вентиляции отломки ребер пассивно движутся на "воздушной подушке" легкого, благодаря чему создаются условия, исключающие необходимость в различных способах фиксации нестабильной грудной клетки на догоспитальном этапе. Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как ограничивает дыхательные движения грудной клетки и создает условия для развития пневмонии.
Первая медицинская помощь при проникающих ранениях груди заключается в наложении окклюзионной повязки на рану. Тем самым плевральная полость изолируется от атмосферы Методика наложения окклюзионной повязки должна соблюдаться очень тщательно. Стерильная клеенка, полиэтилен, прорезиненная оболочка индивидуального пакета должны быть наложены непосредственно на рану. Накладывать на рану ватномарлевую повязку, а поверх нее герметизирующую ткань не следует. При этом повязка не выполняет свою функцию, так как воздух проникает через вату и марлю в плевральную полость.
При большом дефекте грудной стенки спереди и сбоку после наложения окклюзионной повязки необходимо прибинтовать руку к грудной стенке на пораженной стороне. Этот прием позволяет хорошо удерживать повязку при транспортировке раненого. При обширных ранах груди для наложения окклюзионной повязки можно использовать стерильные салфетки, обильно пропитанные индифферентными мазями.
Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного ухудшается и появляется одышка, цианоз лица, тахикардия, исчезают дыхательные шумы на стороне поражения и средостение смещается в здоровую сторону, это свидетельствует о развитии напряженного пневмоторакса. Такому пострадавшему необходимо во втором межреберье по среднеключичной линии ввести в плевральную полость иглу с широким просветом, надев на нее палец от резиновой перчатки с надрезанной вер-172
хушкой и фиксировав его к игле. Это позволит ликвидировать повышенное давление в плевральной полости. Параллельно с этим следует начать оксигенотерапию и терапию, направленную на компенсацию недостаточности сердечно-сосудистой системы.
Основным методом лечения гемо- и пневмоторакса является удаление крови и воздуха из плевральной полости путем ее пункции и дренирования, что позволяет расправить легкое. Для удаления воздуха из плевральной полости пункция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. При этом применяется игла для плевральной пункции снабженная резиновым удлинителем или двухходовым краном, через которую шприцем удаляется воздух.
Удаление крови из плевральной полости при обширном гемотораксе производят путем плевральной пункции или дренирования плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
На догоспитальном этапе при длительной транспортировке больного пункция плевральной полости при тотальном гемотораксе может быть осуществлена с помощью системы для переливания растворов с предварительно отрезанным фильтром.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе показана при травме груди, сопровождающейся кровопотерей. Критериями определения величины кровопотери является выраженное наружное кровотечение, снижение артериального давления до 100 мм рт.ст. и ниже, наличие среднего и большого гемоторакса.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациента с синдромом гемо- и пневмоторокса.
2. Острая дыхательная недостаточность, причины возникновения, проявления.
3. Открытый, закрытый клапанный напряженный пневмоторакс, причины возникновения, клинические про явления.
IT
4. Гемоторакс, причины, клинические проявления.
5. Проблемы пациента с повреждением средостения.
6. Проблемы пациента с повреждением легкого.
7. Проблемы пациента с повреждениями легких.
8. Организация сестринского процесса у больных с синдромом гемо- и пневмоторакса.
9. Первая медицинская помощь пострадавшим с различными повреждениями груди.
10. Транспортировка пострадавших.
11. Инструментальные методы исследования при повреждении грудной клетки и ее органов.
12. Новокаиновые блокады, выполняемые при повреждении ребер.
13. Принципы лечения повреждений груди.
14. Инфузионная терапия при повреждениях груди.
15. Особенности сестринского ухода за пострадавшими с повреждениями груди.
174
Глава 12. СИНДРОМ "ОСТРОГО ЖИВОТА"
"Острый живот" - один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острыми хирургическими заболеваниями или травмой органов брюшной полости, иными словами, с внезапно развившейся внутрибрюшной катастрофой.
Термин "острый живот" не следует рассматривать как медицинский жаргон. Он может быть вполне приемлем как сестринский диагноз, рабочая гипотеза, проблема пациента, особенно на догоспитальном этапе, так как всегда требует от медицинской сестры решительных действий - немедленной госпитализации больного в хирургический стационар, а также быстрой уточненной диагностики.
Этот синдром предопределяет также необходимость неотложного решения дилеммы - оперировать ли больного или нет, и если да, то как скоро. Понятно стремление медицинской сестры уточнить диагноз до оперативного вмешательства. Однако в диагностически трудных случаях синдрома "острого живота" нельзя терять драгоценное время. Как правило, оно не должно превышать сроков, необходимых для подготовки больного к операции.
У "трудных" больных диагноз может быть уточнен с помощью лапароцентеза, лапароскопии, а иногда установлен в ходе выполнения диагностической лапаротомии. В последнем случае экстренное вмешательство выполняют "не по диагнозу, а по показаниям", т е. по тактическим соображениям.
"Острый живот" - собирательное понятие, под которым понимают внезапно возникшую опасность для жизни больного, катастрофу в брюшной полости в результате целого ряда патологических процессов, имеющих различную этиологию, патогенез и локализацию, но сходную клиническую картину, требующую в большинстве случаев единой тактики - срочного оперативного вмешательства.
Однако диагнозом "острый живот" следует пользоваться лишь тогда, когда не удается точно установить происхождение
175
острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости. Нередко картину "острого живота" симулируют также различные заболевания, локализующиеся далеко за его пределами.
Насколько значительно число заболеваний, которые дают картину "острого живота", настолько разнообразны и механизмы его развития. Но тем не менее из них по крайней мере можно выделить шесть основных групп, характеризующихся сходностью этиологических механизмов.
1. Наиболее частой причиной "острого живота" являются воспалительные заболевания органов брюшной полости. К ним следует отнести острый аппендицит, острый холецистит, флегмону желудка и кишечника, острый мезентериальный лимфаденит, острый дивертикулит, острое воспаление матки и ее придатков. В возникновении этих заболеваний в той или иной степени имеет значение инфекция. При воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта воспалительный процесс начинается обычно со слизистой. Однако клинические проявления "острого живота" совпадают с распространением его на следующие слои стенки органа, зависят от интенсивности и объема поражения, а также общей реактивности организма.
2. Существенная роль в развитии "острого живота" принадлежит деструкции. Деструктивный процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к прободению язвы, гастродуоденальному кровотечению. Кровотечением и перфорацией органа нередко осложняются новообразования, локализующиеся в желудке и кишечнике. Преобладанием аутодигестивного процесса в генезе развития заболевания характеризуется геморрагический панкреатит, особенно пан-креонекроз.
3. Причиной "острого живота" нередко является нарушение кровоснабжения органов брюшной полости вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, ущемления грыжи, преимущественно при внутреннем виде ущемления, странгуляционной кишечной непроходимости, перекрута кисты яичника, заворота сальника, селезенки и жировых подвесок. Прогрессирующая
176
ишемия, частичный или полный некроз органа в таком случае обусловливают острую картину развития заболевания.
4. Очень часто клинику "острого живота" дает обтурация полых органов, например обтурационная кишечная непроходимость и остро возникшая механическая желтуха, развитие которых может быть обусловлено новообразованием, воспалительным процессом, инородными телами, конкрементами, скоплением паразитов (аскарид), а также вследствие пороков развития желудочно-кишечного тракта.
Появление в таком случае явлений "острого живота" обусловливается растяжением кишки, желчного пузыря или желчного протока выше препятствия, возможным пропотеванием (вы-хождением) из них содержимого в брюшную полость.
5. К нарушению целости полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь), разрыву паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа) приводит закрытая и открытая травма живота. Выраженность клинических проявлений "острого живота" и время их появления зависят от степени и вида механического повреждения, количества содержимого в полых органах на момент травмы, характера излившегося содержимого в свободную полость и величины кровопотери.
6. Наконец, в развитии "острого живота" первостепенное значение вначале могут иметь функциональные заболевания, приводящие к патологическому состоянию органов брюшной полости (паралитическая и спастическая кишечная непроходимость, острое расширение желудка).
Несомненно, в генезе "острого живота" чаще всего принимают участие одновременно несколько вышеуказанных механизмов. Однако при развитии острого перитонита, который только иногда является первопричиной "острого живота", а обычно служит проявлением осложнений вышеперечисленных заболеваний, почти всегда трудно сказать, какие из этих механизмов оказывают доминирующее влияние в каждом конкретном случае.
Классификация. В основе синдрома "острого живота" чаще всего лежит патология, требующая хирургического лечения: перитонит, непроходимость кишечника, кровотечение в брюшную полость, нарушение кровоснабжения органов брюшной по
177
лости з результате сдавления или перекрута брыжейки, эмболии или тромбоза висцеральных сосудов.
Клиническую картину синдрома можно нередко наблюдать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требующих хирургического лечения (острый гепатит, неспецифический или туберкулезный мезаденит и т.д.) или по крайней мере неотложного вмешательства (острый панкреатит). Определенная условность выделения этих двух групп заболеваний, сопровождающихся клиникой острого живота, подчеркивается известной частотой перехода ряда болезней из одной группы в другую.
Симптомокомплекс "острого живота" могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшных органов (переломы позвоночника, ребер, костей таза, инфаркт миокарда, плевропневмония, острый пиелонефрит и т.д.) - так называемый "псевдоабдоминальный синдром ".
Частота. Целесообразность выделения синдрома диктуется распространенностью заболеваний, сопровождающихся клинической картиной "острого живота". Среди контингента больных хирургических стационаров более 50% с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при этих заболеваниях, зависящая в основном от сроков диагностики и своевременности оперативного вмешательства, остается высокой и на протяжении ряда лет не имеет тенденции к снижению.
Диагностика. Анамнез имеет важное значение в диагностике различных клинических форм "острого живота" У большинства больных он связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и пищеварительных желез. Следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости; хронические заболевания, осложняющиеся различными формами "острого живота" или предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
При закрытой травме живота важное значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. Возможность разрыва наполненного полого органа всегда более вероятна.
178
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, за редким исключением, начинаются внезапно на фоне кажущегося полного благополучия.
Клиническая картина "острого живота" весьма разнообразна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторов. Ряд жалоб, предъявляемых больными, имеют наибольшее значение.
Клинически синдром "острого живота" проявляется характерным симптомокомплек^ом, включающим в себя боль в животе, тошноту и рвоту, нарушение отхождения газов и стула, напряжение брюшной стенки.
Боль в животе - наиболее постоянный и типичный симптом. Можно выделить в основном 3 типа болей в животе: висцеральная боль, возникающая при раздражении симпатических и парасимпатических нервов солнечного сплетения. Это тупая, давящая, идущая из глубины боль, которая чаще всего независимо от органного поражения ощущается главным образом в эпигастральной области. Эта боль связана со спазмом, чрезмерным растяжением и гипоксией гладкой мускулатуры полых ортанов и реже - с воспалением и отеком их стенки.
Перитонеальная боль возникает вследствие вовлечения в патологический процесс брюшины. Она имеет четкую локализацию, приобретает выраженный по интенсивности и длительный по времени характер. Восприятие этой боли осуществляется соматической нервной системой.
С раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, который имеет рецепторы в области органов верхнего отдела брюшной полости, связана диафрагмальная боль. Боль иррадиирует в область лопаток за грудину, усиливается при движении диафрагмы (дыхание, кашель)
Все три типа болей в животе могут отмечаться изолированно или в их сочетании. В процессе развития заболевания часто вначале появляется висцеральная боль, к которой по мере вовлечения в патологический процесс брюшины присое-
179
диняется локализованная соматическая или диафрагмальная боль, имеющая типичную иррадиацию.
Боль в верхней половине живота является ведущим симптомом целого ряда самых распространенных заболеваний органов брюшной полости. При скрупулезном анализе характера болей и их локализации нередко удается ориентировочно судить о том или ином конкретном заболевании.
Локализованная боль в эпигастральной области более характерна для острого гастрита, обострения язвенной болезни желудка и ее осложнений, перфорации опухоли желудка, острого его расширения, механической травмы (флегмоны), ущемленной диафрагмальной грыжи.
Боль в правом подреберье чаще бывает при остром холецистите. Для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерна боль в зоне Шоффара, опоясывающие боли типичны для острого панкреатита.
Боль в животе различной локализации встречается при кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, открытой и закрытой травме с повреждением органов брюшной полости, остром мезентериальном лимфадените, флегмоне кишечника, воспалении дивертикула Меккеля, перфорации опухоли кишечника, болезни Крона. Наиболее типичной для острого аппендицита является локализация болей в правой подвздошной области. Для большинства острых заболеваний органов брюшной полости характерны постоянные, постепенно усиливающиеся боли. В случае перфорации полого органа боли возникают внезапно, "кинжальный" характер они носят при прободной язве желудка, двенадцатиперстной кишки. Для обтурационной кишечной непроходимости весьма характерны схваткообразные боли. По своей интенсивности наиболее выраженные, мучительные и нестерпимые боли отмечаются при тромбозе мезентериальных сосудов (в стадии ишемии), на высоте приступа при кишечной обтурационной непроходимости, странгуляционной непроходимости, закрытых повреждениях поджелудочной железы, часто при некупирующейся печеночной колике.
Интенсивность болей уменьшается при некрозе ущемленного органа. Постоянные, вначале невыраженного характера, 180
боли в брюшной полости имеют место при кровотечении в брюшную полость. Они локализуются в нижних отделах живота, весьма характерным оказывается симптом Куленкампфа, а также усиление болей при перемене положения тела, в связи с чем больные вновь стараются занять первоначальное положение (симптом "Ваньки-встаньки").
Боль - постоянный симптом, встречающийся практически при всех острых хирургических заболевания* и травмах органов брюшной полости. Необходимо выяснить первоначальный характер и локализацию боли, которая нередко меняется с течением времени.
Для перфорации полого органа типично внезапное появление очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, любом физическом напряжении. Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной, постоянной, чаще локализованной болью.
Интенсивная схваткообразная боль возникает в результате резких мышечных сокращений полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. При этом приступы боли могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности.
Важное значение в клинической картине "острого живота" имеет также иррадиирующая боль, т.е. ощущающаяся за пределами брюшной полости. Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы "острого живота" можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями вне-брюшных органов - "псевдоабдоминальный синдром".
Характерным симптомом "острого живота" является тошнота и рвота. Рвота встречается наиболее часто при кишечной непроходимости, остром холецистите, панкреатите перитоните, тромбозе мезентериальных сосудов, остром энтерите реже при остром аппендиците, остром мезентериальном мезаде-ните, обострении язвенной болезни желудка, двенадцатиперст ной кишки и ее осложнениях.
18
Различают раннюю - рефлекторную рвоту и позднюю, которая возникает чаще при нарастании общей интоксикации в связи с прогрессированием заболевания. Рвоте большей частью предшествует тошнота.
Для острого гастрита, острого гастроэнтерита характерна рвота фонтаном с извержением кислого желудочного содержимого, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки рвота - скорее исключение, чем правило.
Ранним симптомом является рвота при кишечной непроходимости. В начале заболевания рвотные массы представляют собой желудочное содержимое, затем желчь и, наконец, кишечное содержимое с гнилостным запахом (фекалоидная рвота).
Частота и интенсивность рвоты варьируется. При странгуляции и высокой непроходимости рвота может быть непрерывной и быстро приводит к обезвоживанию больного. При спаечной непроходимости, обтурациях рвота наблюдается реже. Никогда не наблюдается фекалоидная рвота при динамической кишечной непроходимости
Неукротимая и мучительная рвота, не приносящая облегчения, отмечается при остром панкреатите и остром перитоните в стадии интоксикации.
Многократная, рефлекторного характера рвота типична для сопровождающейся сильными болями некупирующейся печеночной колики, реже для ущемленной грыжи без острой кишечной непроходимости. Относительно часто однократная рвота служит начальным признаком острого аппендицита.
Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы "острого живота", свидетельствующие о механической или функциональной (перитонит) кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы. Характер стула- черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови - имеет важное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений.
Однократный жидкий стул при остром аппендиците бывает при расположении червеобразного отростка между петлями тонкого кишечника, при его тазовой локализации. Нередко понос 182
возникает при ущемленной грыже, воспалении дивертикула Меккеля.
Многократный жидкий стул - патогномоничный симптом острого гастроэнтерита, энтерита, колита. Нарушение стула и отхождения газов - обязательный признак острой кишечной непроходимости, который всегда сочетается с локальным или диффузным вздутием живота, возникающим за счет метеоризма.
При этом следует помнить, что при высокой кишечной непроходимости может иметь место одно- или двукратный стул с отхождением каловых масс и газов. Однако эта дефекация не приносит больному облегчения и не приводит к уменьшению вздутия живота и устранению болей.
При инвагинации кишечника, остром тромбозе мезентериальных сосудов нередко у больных наблюдается кровавый стул, в том числе многократный. В связи со стойким парезом кишечника особенно продолжительная задержка стула и газов отмечается при остром разлитом перитоните, возникающем при естественном течении многих хирургических заболеваний органов брюшной полости. Признаком разлитого перитонита, порой прогностически неблагоприятным, является иногда, наоборот, частый, жидкий стул.
Постоянный признак "острого живота" - напряжение брюшной стенки. Оно может отсутствовать только при высоких тяжелых переломах позвоночника, с полным перерывом спинного мозга, полиомиелите, а также иногда у больных с черепномозговой травмой в состоянии мозговой комы. Степень выраженности мышечного напряжения может быть незначительной у стариков и ослабленных больных.
Напряжение брюшной стенки представляет собой защит ную нервно-рефлекторную реакцию организма в ответ на раз дражение преимущественно париетальной брюшины. Чаще всей раздражение брюшины обуславливается локализованным 1 брюшной полости патологическим процессом.
Напряжение мышц брюшной стенки может быть про извольным и непроизвольным. Последнее происходит без ак тивного участия больного и является истинным, так как объев
18
тивно отражает степень выраженности и распространения патологических изменений в брюшной полости.
В связи с этим различают локальное (местное) и разлитое (общее) напряжение брюшной стенки, вплоть до "доскообразного живота", который является патогномоничным симптомом острого разлитого перитонита в реактивной и токсической фазах, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации опухоли полого органа или его разрыва в результате открытой и закрытой травмы живота или вследствие деструктивного течения в нем патологического процесса (острый холецистит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит и др.).
Ограниченный воспалительный процесс в желчном пузыре, червеобразном отростке, желудке, кишке при вовлечении брюшины также сопровождается локальным напряжением брюшной стенки соответственно топографическому расположению в брюшной полости того или иного органа.
Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки отмечается при отечной форме острого панкреатита, несмотря на интенсивные боли и локальное вздутие кишечника в надчревной области. Характерным является отсутствие напряжения брюшной стенки и при кровотечении в свободную брюшную полость.
Напряжение брюшной стенки определяется при физическом обследовании больного на основании осмотра и поверхностной пальпации живота. Мышечное напряжение брюшной стенки всегда сочетается с другими симптомами раздражения брюшины (симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.).
Больные с диагнозом "острый живот" независимо от причины его возникновения под1ежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Доставка больных в стационар производится санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала.
Объективное исследование. Общее состояние и положение больного, его поза заслуживают пристального внимания. При перфорации полых органов, эмболиях висцеральных артерий и странгуляционной кишечной непроходимости, остром 184
панкреатите больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока.
При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (острый панкреатит, кишечная непроходимость) больные беспокойны, часто меняют положение.
Наиболее важные симптомы получают при исследовании живота. Брюшное дыхание может отсутствовать при ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота. Вздутие живота бывает равномерным (перитонит, парез кишечника) или асимметричным (отдельные виды кишечной непроходимости).
При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны - "живот лягушки". Характерно исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа; высокий тимпанит при кишечной непроходимости; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии жидкости в брюшной полости.
Отсутствие перистальтических шумов наблюдают уже в ранней стадии тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, при перитоните, парезе кишечника. Напротив, усиленные перистальтические шумы, шум "плеска" отмечают при кишечной непроходимости.
Ригидность мышц передней брюшной стенки, ограниченная или разлитая, - один из основных симптомов перитонита. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа.
Напряженность всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните различной этиологии, особенно резко она выражена при перфорации полого органа. Степень напряженности мышц живота в значительной степени зависит от характера содержимого, попадающего в брюшную полость.
Наиболее резкое напряжение наблюдается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в брюшную полость поступает кислое желудочное содержимое; значительно меньше напряжение мышц при наличии крови в брюшной по-185
лости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого тонкой или толстой кишки.
Болезненность при пальпации живота, ограниченная или разлитая, также является важным признаком "острого живота". Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области.
Для перитонита характерен симптом Щеткина-Блюм-берга. Этот симптом может быть местным или разлитым, т е. определяться во всех отделах живота.
Резкая болезненность живота и наличие раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке (симптом Куленкамп-фа) указывает на наличие крови в брюшной полости.
Пальпация какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат, инвагинат и т.д.) - один из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом "острого живота".
Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование - обязательные компоненты обследования больных с синдромом "острого живота". При пальцевом исследовании прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие на перчатке темного кала или крови, болезненность передней стенки. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.
При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность дугласова пространства при перитоните. Вагинальное исследование позволяет во многих случаях дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических.
Дополнительные методы исследования. Необходимость клинических анализов крови и мочи, кислотно-щелочного состояния не вызывает сомнений. Важно, однако, подчеркнуть, что диагностическое значение лабораторных методов исследования
186
при "остром животе", за исключением острого панкреатита, довольно относительно.
Рентгенологическое исследование - один из важнейших компонентов обследования больного. При обзорной рентгеноскопии или на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости.
Лапароцентез - пункция брюшной полости - один из наиболее простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота. Показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости.
Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
Подготовка больного к исследованию такая же, как к экстренной операции: эвакуация желудочного содержимого, опорожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки.
Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине на 2 см ниже пупка под местной анестезией производят разрез кожи длиной 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде "паруса". Вращательным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра - так называемый "шарящий катетер".
При этом постоянно аспирируют содержимое брюшног полости с помощью шприца. При получении патологическо! жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. Пр1 отрицательном результате (сухая пункция) через катетер i брюшную полость вводят 500 мл изотонического раствора хло
18'
рида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости. При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказаний целесообразна лапароскопия.
Лапароскопия - осмотр брюшной полости с помощью специального оптического аппарата лапароскопа - позволяет выяснить характер острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешить в большинстве случаев диагностические трудности при остром животе.
Противопоказания: тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмальные, подозрение на разрыв диафрагмы. У больных с такой патологией опасность резкого повышения внутрибрюшного давления или лапароскопии, даже в сомнительных случаях "острого живота", превышает опасность диагностической лапаротомии.
Подготовка больного и операционного поля, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством. Технику проведения лапароскопии можно найти в любом руководстве по хирургии, поэтому разрешите не останавливаться на ней подробно.
В большинстве случаев синдрома "острого живота" на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и объективного обследования, специальных методов исследования могут быть диагностированы перитонит, непроходимость кишечника или желчных путей, кровотечение. При травме органов брюшной полости нередко отмечают сочетание различной патологии, например, перитонита, кровотечения и шока. В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота (табл 2).
Кровотечение в брюшную полость. Спонтанные кровотечения в брюшную полость встречаются значительно реже, чем травматические. Наиболее частые их причины - нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Реже наблюдают спонтанные разрывы селезенки, висцеральных артерий, например, разрыв аневризмы селезеночной артерии.
Гемоперитонеум диагностируют на основании общих признаков кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, анемия' и местных симптомов. 188
Таблица 2
Характер патологии Общие симптомы Местные Симптомы
Травма Шок Кровотечение Напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки
Перитонит Интоксикация Тоже
Кровотечение Кровотечение Мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка; притупление в отлогих местах живота
Кишечная непроходимость Дегидратация Живот мягкий, вздутый, чаще локализованная болезненность
При внутрибрюшном кровотечении живот обычно мягкий, но болезненный при пальпации; симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Определяют притупление в отлогих местах живота. Отмечают признаки пареза кишечника - умеренное равномерное вздутие живота, отсутствие или ослабление перистальтических шумов. Диагноз подтверждают при обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) брюшной полости и с помощью лапароцентеза.
Принципы лечения
При малейшем подозрении возникновения "острого живота" необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем с^мым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больных в стационар.
В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирур
189
гических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства.
Поэтому если невозможно по тем или иным причинам установить точный диагноз, нужно решить дилемму - является ли заболевание хирургическим?
И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение
Практически, если на протяжении 6 ч у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. Ее выполняют после соответствующей предоперационной подготовки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациента с синдромом "острого живота".
2. Ор>анизация сестринского процесса у больных с синдромом "острого живота".
3. Характер болей, возникающих при различных заболеваниях органов брюшной полости.
4. Объективные методы исследования больного.
5. Первая медицинская помощь больному с диагнозом "острый живот".
6. Транспортировка больных в хирургическое отделение.
7 Инструментальные методы исследования больных с диагнозом "острый живот".
8. Заболевания, симулирующие клиническую картину "острого живота"
9. Принципы лечения больных с диагнозом "острый живот".
10 Особенности сестринского ухода за больными, оперированными на органах брюшной полости.
190
Глава 13. СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Повреждения живота составляют 1-2% всех повреждений мирного времени, в годы войны их частота достигает 10% от числа ранений и более. Различают закрытые и открытые повреждения живота.
Закрытые повреждения живота возникают при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками зданий, при автомобильных авариях, в результате воздействия воздушной или водной взрывной волны. Важно помнить, что местом приложения силы, вызывающей повреждение орга нов живота, может быть не только передняя брюшная стенка, но и поясничная область, грудная клетка, таз.
Открытые повреждения живота бывают огнестрельными и нанесенными холодным оружием, тс и другие делят на непроникающие и проникающие (нарушена целость брюшины).
Закрытые и открытые повреждения живота могут быть без повреждения и с повреждением органов брюшной полости. Различают травмы живота с повреждением паренхиматозных органов, с повреждением полых органов, с повреждением паренхиматозных и полых органов, с повреждением мочевых органов, торакоабдоминальные повреждения.
Повреждения паренхиматозных органов характеризуются продолжающимся кровотечением: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, слабостью, головокружением, двоением в глазах, появлением "мушек" перед глазами.
Необходимо помнить, что при закрытых повреждениях живота встречаются подкапсульные разрывы печени и селезенки, сопровождающиеся образованием значительных гематом внутри органа. Небольшое физическое напряжение может привести к разрыву капсулы органа и возникновению обильного кровотечения.
Это так называемый двухмоментный разрыв печени и селезенки. В отлич: ie от перитонита после разрыва кишки перитонит вследствие разрыва мочевого пузыря развивается медленно, клиническая картина его более стертая.
19:
Весьма опасны гематомы, инфильтрирующие всю толщу стенки полого органа, так как они могут осложняться нарушением кровоснабжения, некрозом и перфорацией органа и развитием перитонита через 3-5 дней после травмы.
Закрытые повреждения органов живота чаще бывают изолированными, но нередко сочетаются с травмой груди, головы, конечностей. Особой тяжестью, как правило, отличаются огнестрельные проникающие ранения живота вследствие обширности разрушения тканей, множественного и сочетанного характера повреждений.
Выраженность клинической картины при закрытых и открытых повреждениях живота определяется в основном характером повреждений брюшных органов, величиной и скоростью кровопотери и связанной с этим тяжестью шока, а также временем, прошедшим после повреждения.
Боль - самый частый симптом при повреждениях живота. Интенсивность боли колеблется в широких пределах. Очень сильная, постоянная, разлитая боль в животе бывает уже в первые часы после травмы при обильном загрязнении брюшной полости кишечным содержимым в результате множественных повреждений кишечной трубки, при эвентерации кишечных петель, а также при интенсивном, быстром кровотечении в брюшную полость.
Болевой синдром не выражен и появляется через несколько часов при одиночных точечных ранениях полых органов и при ранениях паренхиматозных органов, не сопровождающихся кровотечением. Боль может отсутствовать в терминальной фазе перитонита.
При повреждениях живота боль постоянная, усиливается при пальпации и попытках переменить положение тела, локализация ее обычно соответствует месту повреждения, иррадиация боли имеет место при ранении диафрагмы или кровотечении в поддиафрагмальное пространство (френикус-симптом). В таких случаях затруднен глубокий вдох из-за усиления боли в подреберьях.
Изменение пульса - один из наиболее частых и ранних симптомов повреждений живота. Наиболее часто наблюдаются 192 6-
учащение и уменьшение наполнения пульса. У пострадавши. ( с повреждением живота пульс нередко нитевидный, плохо определяется на лучевых артериях. Иногда при ранениях печени, диафрагмы и эвентерации наблюдаются аритмия и брадикардия.
Напряжение брюшной стенки при повреждениях живота также выражено в различной степени. В случаях тяжелых множественных повреждений кишечнг ка или в разгар перитонита живот напряжен (как доска), при этом имеется также резкая болезненность при пальпации и выражен симптом Щетки-на. Иногда при выраженном напряжении брюшной стенки боль отсутствует, иногда бывает наоборот - имеется незначительная болезненность, и отсутствует напряжение. Такая кар-1ина может наблюдаться при тяжелом шоке, массивной кровопотере и изолированных нетяжелых повреждениях паренхиматозных органов.
У раненых с проникающими ранениями живота напряжение и болезненность в первые минуты после ранения нередко не определяются, через 1-2 ч они наиболее выражены в окружности раны, а в поздние сроки - по всему животу.
У пострадавших с повреждениями живота часто наблюдаются ограничение экскурсий брюшной стенки и грудной тип дыхания. Эти симптомы тем более выражены, чем больше времени прошло от момента ранения или закрытого повреждения, чем больше содержимого кишечника вылилось в свободную брюшную полость, тем больше выражен болевой синдром. Исключение могут составлять торакоабдоминальные ранения. При тяжелых ранениях чаще наблюдаются выраженная одышка, цианоз губ. При тяжелых ранениях и закрытых торакоабдоминальных повреждениях одышка, цианоз губ, бледность кожи нередко нарастают, что является плохим прогностическим признаком.
У раненых в живот уже в первые часы наблюдаются сухой язык и жажда, весьма мучительная при выраженной кровопотере и обильном загрязнении брюшной полости.
Рвота при повреждениях живота - нечастый симптом. В первые часы после травмы она наблюдается при повреждениях
7-6890
193
желудка и бывает при этом кровавой. Многократная рвота отмечается при перитоните и эвентерации.
Задержка стула и газов - также поздние симптомы. Стул может быть после повреждения живота, однако, это не исключает травмы внутрибрюшных органов. Стул, окрашенный кровью, свидетельствует о повреждении нижних отделов толстой кишки.
Вздутие живота наблюдается обычно при запущенном перитоните, а в первые часы после повреждения - при обширных забрюшинных гематомах и кровоизлияниях в брыжейку.
Дизурические симптомы - задержка мочи, резь при мочеиспускании, гематурия - обычно бывают при ранениях и закрытых повреждениях мочевыводящих путей, и прежде всего мочевого пузыря. Гематурия, кроме того, может наблюдаться и при отсутствии анатомических повреждений мочевыводящих путей -при гематомах малого таза, при пропитывании кровью стенки мочевого пузыря.
В поздние сроки после травмы состояние пострадавшего с повреждениями органов живота, как, правило, тяжелое. Тяжесть состояния определяется тяжестью повреждений органов, сочетанным и множественным характером повреждений. Отмечаются безучастность к окружающему, отрешенный, устремленный вдаль взгляд, запавшие глаза, двигательное и речевое возбуждение, эйфория, бледность, землистый цвет кожи, частый нитевидный пульс, сниженное артериальное давление, поверхностное дыхание, пониженная температура тела.
Несмотря на большие достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, антибиотикотерапии, судьба пострадавших с закрытыми повреждениями и ранениями органов брюшной полости сегодня, как и десятилетия назад, в основном зависят от тяжести повреждения, величины кровопотери, времени, прошедшего с момента травмы до оперативного вмешаз зльсть_ Отсюда значение ранней правильной диагностики повреждения органов живота, вслед за которой по жизненным показаниям должна быть предпринята операция.
Диагноз проникающего ранения с повреждением органов живота не вызывает сомнения при наличии эвентерации, истече-194
нии из раны кишечного содержимого, мочи, желчи. Это достоверные симптомы, правда наблюдающиеся нечасто.
Диагноз также бесспорен и при сквозных ранениях, когда при мысленном соединении входной и выходной ран раневой канал проходит через брюшную полость, а также при слепом ранении, когда направление раневого канала можно определить по локализации входной раны и застрявшему под кожей осколку или пули.
Нельзя оспаривать повреждения органов живота при наличии напряжения брюшной стенки, неучастии ее в акте дыхания, положительном симптоме Щеткина-Блюмберга и болезненности
Не представляют затруднений для диагностики также те случаи, когда в момент травмы живота возникает острая боль, развивается картина шока, сразу появляются и нарастают симптомы раздражения брюшины, а в брюшной полости определяется свободный газ или жидкость.
Учитывая значение фактора времени для раненого в живот, и в стационаре, и тем более на догоспитальном этапе не следует во что бы то ни стало стремиться к распознаванию всех повреждений органов живота, к детализации диагноза. Достаточно установления самого факта проникающего ранения или подкожного разрыва внутрибрюшных органов, что является показанием к немедленной эвакуации в хирургический стационар и операции по жизненным показаниям.
Однако диагностика повреждений органов брюшной полости вскоре после травмы живота может быть весьма затруднительной из-за скудности симптоматики. Источником диагностической ошибки может быть общее хорошее самочувствие в первые часы после закрытого повреждение поджелудочной железы, в первой фазе при подкапсульном разрыве селезенки или печени, при образовании гематомы стенки полого органа, при изолированных точечных ранениях нисходящей ободочной кишки.
Трудны для диагностики повреждения живота у пожилых людей при выраженных возрастных изменениях внутренних органов, а также при наличии сочетанных повреждений, когда более яркие симптомы заболевания или сопутствующего повреждения могут маскировать повреждение живота.
7*
195
Трудны для диагностики проникающие ранения живота при слепых ранениях и локализации входной раны на бедре, ягодице, грудной стенке.
Диагностика проникающих ранений живота чрезвычайно затру мнительна при множественных мелкоосколочных ранениях брюшной стенки. Эти ран< ния чаще бывают непроникающими, однако, брюшная стенка при них бывает, как правило, болезненна и напряжена.
Симулируют проникающие ранения брюшной полости ранения груди, особенно слепые, когда могут наблюдаться выраженные симптомы раздражения брюшины, а также слепые ранения поясничной области, осложненные забрюшинной гематомой, которая обычно проявляется вздутием живота и отчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга. Впрочем, во всех этих случаях дифференциально-диагностические трудности выпадают на долю хирурга стационара. Медицинская сестра может ограничиться решением вопроса о госпитализации раненого (пострадавшего), которая в подобной ситуации безусловно показана.
При наличии достоверных симптомов повреждения органов живота, а также при тяжелом состоянии пострадавшего, когда показана госпитализация, но диагноз повреждения органов живота неясен или повреждение не может быть исключено, проведение детального физикального исследования пациента на догоспитальном этапе нецелесообразно. При необходимости это исследование будет проведено на этапе квалифицированной или специализированной хирургической помощи.
При удовлетворительном состоянии пострадавшего с травмой живота, наоборот, необходимо детальное последовательное обследование пациента, чтобы не допустить просмотра тяжелого повреждения, которое в первые часы и минуты иногда может проявляться крайне скудными симптомами. При каждой травме живота, даже незначительной, сестра должна думать о возможности повреждения внутренних органов
Исследование проводится по общепринятой схеме: опрос, сбор анамнеза, затем объективное обследование. При этом обращается внимание на положение пострадавшего, цвет кожи, губ, ногтей, наличие ссадин, царапин, кровоизлияний.
196
Выясняются механизм травмы, положения тела и ощущения пострадавшего в момент травмы, состояние языка наличие или отсутствие одышки, тип дыхания, локализация болезненности при покашливании.
При аускультации определяют наличие или отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота Пальпацию следует проводить очень осторожно, нежно и начинать ее вдали от места предполагаемого повреждения.
Обследование заканчивается осмотром мочи (гематурия) и пальцевым исследованием прямой кишки (кровь). Анализируя полученные данные, следует прежде всего учитывать фазу патологического процесса, поскольку симптомы повоежюния сразу после травмы и в поздние сроки различны.
Как уже было отмечено, все пострадавшие с закрытыми повреждениями органов живота, с проникающими ранениями и во всех случаях, когда эти повреждения подозреваются и не могут быть исключены, нуждаются в срочной госпитализации.
Пациентов необходимо быстро транспортировать в ближайший дежурный хирургический стационар. Ни крайне тяжелое состояние пострадавшего, ни, наоборот, хорошее состояние не могут быть основанием для откладывания немедленной его эвакуации и госпитализации.
Опыт показал, что при травме живота бессмысленно тратить время на противошоковые и реанимационные мероприятия на месте происшествия, так как они не эффективны. При необходимости их следует проводить во время транспортировки.
Раненого укладывают на носилки на спину, слегка сгибают ноги и немного опускают головной конец. Переливание растворов во время транспортировки не следует форсировать из-за опасности усиления кровотечения.
При выраженном болевом синдроме, шоке, если проникающий характер ранения или закрытое повреждение органов не вызывают сомнений, следует применять наркотические анальгетики. Многие хирурги полагают, что эти препараты следует применять при наличии боли во всех случаях повреждений живота, поскольку опасность затушевывания клинической картины повреждения под их влиянием преувеличена. Вс
197
время транспортировки весьма целесообразен наркоз закисью азота.
На рану живота накладывают асептическую повязку, выпавшие кишечные петли не вправляют.
Пострадавшие с открытыми и закрытыми повреждениями органов брюшной полости очень плохо переносят транспортировку, поэтому ее следует осуществлять наиболее щадящим видом транспорта. При доставке санитарным транспортом следует избегать езды по плохой дороге, без колебаний выбирать более длинный, но ровный путь, чтобы исключить тряску. При необходимости перевозки этой категории пострадавших на большие расстояния предпочтение должно быть отдано воздушному транспорту (вертолет, самолет) или железнодорожному
Раненые и пострадавшие с повреждениями органов брюшной полости в тяжелом состоянии после доставки их в дежурный хирургический стационар должны направляться сразу в операционную, где им будет начата или продолжена комплексная противошоковая терапия под руководством анестезиолога, а при необходимости проведены также диагностические исследования для уточнения диагноза и установления показаний к неотложной лапаротомии.
Должны быть категорически запрещены перекладывания этих раненых с носилок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как эти процедуры неизбежно сопровождаются снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавших.
В стационаре раненым в живот обязательно производятся эвакуация желудочного содержимого, пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря.
Если при зондировании желудка (а это обязательно перед лапаротомией во избежание регургитации) появляется кровь, значит ранен желудок или начальный участок двенадгатипеос'1-ной кишки. Обнаружение крови на перчатке при пальцевом исследовании прямой кишки свидетельствует о повреждении дистального отдела толстой кишки. Выявление гематурии свидетельствует о повреждении мочевых путей. В необходимых случаях для выявления источника кровотечения (и если позволяет 198
состояние раненого) производят экскреторную или ретроградную урографию.
Всем раненым в живот следует выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости, а при подозрении на торакоабдоминальное повреждение - и грудной полости Исследование производится обязательно в двух проекциях, одна из которых - в вертикальном положении больного или в латеро-позиции.
Рентгеновское исследование позволяет выявить пневмопе-ритонеум (признак повреждений полых органов), пневмоторакс и гемоторакс при торакоабдоминальных повреждениях, смазан-ность контуров поясничных мышц, что бывает при забрюшинной гематоме. Рентгеновское исследование позволяет обнаружить инородные тела при слепых ранениях и распознать повреждения ребер, позвоночника и газа, сочетающиеся с повреждением живота.
В затруднительных случаях приемом, облегчающим распознавание повреждений органов живота при тупой травме, является лапароцетез с применением шарящего катетера.
Основным методом лечения раненых в живот и пострадавших с тупой травмой живота и повреждением внутренних органов является оперативное вмешательство под эндотрахеаль-ным наркозом, с параллельным проведением комплекса противошоковых мероприятий, главным среди которых является переливание одногруппной крови.
Если диагноз ясен, то оперируют сразу после доставки раненых в больницу после кратковременной предоперационной подготовки, в сомнительных случаях допустимы наблюдение в течение 2-3 ч и выполнение доступных диагностических исследований.
В диагностике повреждений живота грубой ошибкой сестры будет установление окончательного заключения на основании только одного осмотра пострадавшего, если характер повреждения неясен
Поэтому сестра должна всегда госпитализировать всех лиц, у которых нельзя подтвердить или отвергнуть повреждение органов брюшной полости, а хирург стационара должен устани-
199
вить за ними тщательное наб.тюдение и решить этот вопрос в ближайшие 2-3 ч.
При поступлении в дежурный хирургический стационар одновременно нескольких человек с ранениями или закрытыми повреждениями органов брюшной полости, в первую очередь, оперируют лиц, у которых имеется или не может быть исключено внутреннее кровотечение. Им операции производятся независимо от тяжести состояния, а противошоковые и реанимационные мероприятия выполняют параллельно с операцией.
Во вторую очередь оперируют пострадавших, находящихся в относительно удовлетворительном состоянии, которые не нуждаются в предоперационной подготовке.
В третью очередь оперируют раненых и пострадавших в состоянии шока Н-Ш степени, но без признаков кровотечения; этим пострадавшим проводят предварительно предоперационную подготовку в течение 2-3 ч.
Не оперируют лиц в удовлетворительном состоянии при неясном диагнозе и лиц в агональном состоянии с крайне тяжелыми повреждениями внутренних органов - их направляют в стационар для наблюдения и симптоматической терапии.
Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях и закрытых повреждениях живота отличаются большим многообразием по характеру, локализации и объему и в деталях не всегда могут быть распознаны до операции.
Оперативные вмешательства по поводу открытых и закрытых повреждений брюшных органов - это почти всегда вмешательства у лиц в тяжелом состоянии, при выраженной кровопотере, шоке и прогрессирующем перитоните.
Отсюда и вытекают требования к этим операциям как к жизнеспасающим: доступ или обезболивание должны выполняться быстро, как можно наименее травматично, в строго определенной последовательности, чтобы с учетом состояния оперируемого должен быть выбран и выполнен простой и требующий наименьших затрат времени вариант вмешательства на поврежденных органах.
Послеоперационное лечение и уход за ранеными в живот имеют важнейшее значение в их судьбе В послеоперацион-200
ном периоде таким раненым показана интенсивная терапия, включающая переливание крови, плазмы, плазмозамещающих жидкостей, коррекцию электролитного баланса и КОС, применение антибиотиков, анальгетиков, стимуляцию сердечной деятельности, лечение и профилактику дыхательной недостаточности, борьбу с парезом кишечника.
Важнейшее значение у раненых в живот имеет адекватное восполнение кровопотери. Доза 1-1,5 л крови, переливаемой раненому в живот во время операции, в большинстве случаев совершенно недостаточна. Известно, что перитонит, которым осложняются ранения живота, приобретает весьма неблагоприятное течение, наслаиваясь на шок и некомпенсированную кровопотерю.
В комплексном лечении раненых в живот весьма целесообразна длительная перидуральная анестезия (она обеспечивает хорошее обезболивание и быстрое восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта), а также назначение стероидных гормонов.
Наиболее частыми осложнениями у раненых в живот в послеоперационном периоде являются пневмония, нагноение раны, перитонит, внутрибрюшные абсцессы, кишечные свищи, спаечная кишечная непроходимость, эвентерация.
Эвакуация раненых в живот после операции разрешается автомобильным транспортом на 10-12-й день, а вертолетом и самолетом при относительно удовлетворительном состоянии - на 6-7-й день.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациента с синдромом повреждения живота.
2. Организация сестринского процесса у больных с синдромом повреждения живота.
3. Обследование больного.
4. Инструментальные методы исследования.
201
5. Принципы лечения пострадавших с синдромом повреждения живота. Этапность оказания помощи.
6. Адекватность инфузионной терапии больным с синдромом повреждения живота.
7. Особенности сестринского ухода за больными с синдромом повреждения живота в послеоперационном периоде.
202
Глава 14. СИНДРОМ ДИСПЕПСИИ
Основные симптомы (синдромы) заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки - диспепсические явления; боль в животе, имеющая в зависимости от характера и распространенности патологического процесса различную локализацию, интенсивность, связь с приемом пищи; нарушения проходимости верхних отделов пищеварительного канала органического или функционального генеза.
Синдром диспепсии (изжога, тошнота, рвота, отрыжка) наблюдается у большинства больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.
Изжога - ощущение перемежающегося, волнообразного жжения за грудиной - наиболее частый и неприятный спутник язвенной болезни, возникает на ранних этапах заболевания, часто предшествует появлению боли. Прежде механизм возникновения изжоги связывали только с чрезмерно высокой кислотностью желудочного содержимого, забрасываемого в нижний отдел пищевода, однако, изжога может быть и при ахлоргидрии. Появление ее связано с нарушением замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода.
Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе пищеварительного тракта, повышения давления в полом органе. Тошнота прекращается после рвоты, если причина - патология желудка или двенадцатиперстной кишки, и не проходит, если была вызвана повышением давления в желчных путях, эндогенной или экзогенной интоксикацией, была проявлением патологии центральной нервной системы и т.п.
Рвота - одно из проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. Она всегда требует особого внимания медицинской сестры. Недостаточно только констатировать акт рвоты. Необходимо выяснить ее характер в каждом отдельном случае.
При патологии желудка и двенадцатиперстной кишки рвота нередко происходит на высоте боли, после приема пищи и приносит больному облегчение При неосложненной дуоденаль
203
ной язве рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого желудочного сока с примесью слюны. В механизме возникновения подобной рвоты основная роль принадлежит повышенному тонусу блуждающего нерва, приводящему к нарушениям секре дии и моторики желудка.
При язве желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, со< тоит из пищевых остатков и вызывается как правило, преходящим отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника.
Рвота "кофейной гущей" - достоверный признак гастродуоденального кровотечения. Эпизодическая рвота, большей частью после пищевых погрешностей, относится к проявлениям хронического гастрита, рака желудка.
Болевой синдром - основное проявление большинства хирургических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают три вида боли: висцеральная, соматическая и отраженная.
Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе, тягостно ощущается больным как сверлящая, тупая. Она обычно сопровождается тошнотой, рвотой, потоотделением. Попытки пациента уменьшить болевые ощущения изменением положения тела оказываются безуспешными. В зависимости от локализации пораженного органа такая боль может быть, хотя и с трудом, локализована в какой-либо области брюшной полости. Причиной висцеральной боли обычно являются спастические сокращения или растяжения органа, частью определенным образом связанные с приемом пищи.
Соматическая боль обусловлена раздражением париетальной или висцеральной брюшины. Она отличается, как правило, большей интенсивностью, бывает режущей и жгущей, постоянной. Ее исходное место больной может точно определить. Переход висцеральной боли в соматическую всегда бывает тревожным признаком и отражает распространение патологического процесса на брюшинный покров.
Синдром нарушения проходимости верхних отделов пищеварительного тракта встречается при ряде заболеваний
204
этой области. Уровень непроходимости и ее выраженность придают определенную специфичность клиническим проявлениям.
При синдроме, причиной которого является стеноз выходного отдела желудка, четко прослеживаются следующие общие черты. В компенсированной стадии, когда гипертрофированная мускулатура проксимальных отделов органа способна еще преодолеть препятствие, пациенты, как правило, предъявля! эт немного жалоб. Появляется быстрое насыщение с ощущением тяжести в эпигастрии или левом подреберье, отрыжка воздухом.
Затем происходит декомпенсация пропульсивных возможностей желудка, теряется его тонус. Желудок превращается в дряблый мешок часто огромных размеров, расположенный в малом тазу. Состояние пациента ухудшается. Усиливаются распирающая боль в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. Рвота застойным содержимым без примеси желчи становится регулярной. Некоторое облегчение после рвоты часто заставляет больных искусственно вызывать ее.
Недостаточное питание, потеря значительных количеств пищеварительных соков быстро приводят к дегидратации, гипопротеинемии, калиевому истощению с тяжелым алкалозом, что проявляется прогрессирующим ухудшением состояния, похуданием, выраженной мышечной слабостью, летаргией, судорогами.
Нарушение дуоденальной проходимости (НДП) как механической, так и функциональной природы проявляется симптомами, которые могут встречаться как изолированно так и в различных сочетаниях: тяжесть и боль в подложечной области после приема пищи, боль справа от пупка, рвота с примесью желчи, аэрофагия, вздутие живота, неустойчивый стул. При НДП i стадии декомпенсации перечисленная симптоматика нарастает учащается рвота желчью, возникает похудание, слабость, апатия.
Данные объективного исследования. Осмотр начинают ( оценки общего состояния больного, его питания. Боль часто бы вает заметна уже по выражению лица пациента, даже когда он н< упоминает о ней Бледное лицо с впалыми щеками и вваливши мися глазами, с заострившимся носом (абдоминальное лицо, ил1 лицо Гиппократа) вызывает подозрение на абдоминальную пато логию, вероятно, с вовлечением брюшины.
20
По состоянию кожных покровов и склер удается выявить анемию или желтуху. По наполнению периферических вен можно оценить состояние водного баланса. Кожа и язык часто бывают сухими при острых заболеваниях органов брюшной полости, стенозе привратника; при выраженных нарушениях водноэлектролитного баланса, особенно у пожилых больных, это плохие прогностические признаки.
При осмотре живота обращают внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных его отделов в дыхании. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику желудка при стенозе привратника, выбухающую в эпигастрии опухоль.
Пальпацию желудка проводят при возможности как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, что позволяет в ряде случаев у худых пациентов найти высоко расположенную опухоль малой кривизны желудка.
Воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к локальному защитному мышечному напряжению в эпигастрии или правом подреберье и выраженной болезненности при пальпации.
Стеноз привратника или выраженное нарушение дуоденальной проходимости могут обнаружить себя шумом плеска в верхнем этаже брюшной полости, у истощенных больных нижняя граница желудка может пальпироваться в малом тазу.
При вовлечении в процесс брюшины (перфорация полого органа) появляются напряженный, доскообразный живот и симптомы раздражения брюшины. Определение плотной, бугристой опухоли больших размеров в эпигастрии практически патогно-монично для рака желудка. В подобных случаях надо искать признаки отдаленного метастазирования. Особенно важна пальпация печени и левой надключичной области, где локализуется "излюбленный" для рака желудка так называемый "вирховский" метастаз.
Перкуторное исследование брюшной полости позволяет обнаружить свободный газ при перфорации полого органа или свободную жидкость, что наряду с другими данными объектив
206
ного исследования может говорить о генерализации опухолевого процесса желудка.
При патологии желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать обязательным вагинальное и ректальное обследование, при котором могут быть обнаружены метастазы по брюшине дугласова пространства (метастаз Шнитцлера) или в яичниках (метастаз Крукенберга).
Диагностические методы
Исследование желудочной секреции. Методы изучения желудочной секреции схематически можно разделить на две основные группы. Первую из них составляют способы, основанные на применении зонда и аспирации по нему желудочного секрета с последующим его исследованием. Вторую группу составляют методы определения pH содержимого непосредственно в желудке.
Аспирационные зондовые методы остаются главными в изучении секреции желудка позволяя дать ее количественную оценку. Они дополняются pH-метрическим исследованием, в ряде случаев уточняющим качественные показатели кислотопро-дукции.
Максимальный гистаминовый тест Кау - практическг наиболее значимый аспирационный способ изучения секреции.
Цель исследования - по желудочному сокоотделению оце нить патоморфологическое состояние слизистой оболочки же лудка. Обоснованием теста служит положение Кау, что сущест вует некоторая оптимальная доза гистамина, увеличение Koropoi не приводит к усилению секреторного ответа желудка. Эта доз; для дегидрохлорида гистамина составляет 0,024 мг/кг. Понятие что столь высокие дозы гистамина плохо переносятся пациента ми и для предупреждения токсического действия необходим' вводить антигистаминные средства
Тест выполняется следующим образом: спустя 30 минут о начала аспирации базального секрета желудка тонким зондо; вводят противогистаминовое средство (обычно 2 мл 2% раствор супрастина внутримышечно), а еще через 30 минут - гистамин
20
указанной выше дозе. Затем на протяжении часа исследуют секреторный ответ на стимуляцию (МИК - максимальная продукция кислоты).
Считается, что антигистаминовые препараты не влияют на желудочное сокоотделение, поэтому к базальной секреции (БПК) относят порции сока, полученные как до, так и после введения антигистаминового средства. В связи с нежелательными последствиями введения значительных доз гистамина наибольшее распространение в настоящее время получил пентагастрин в дозе 6 мкг/кг.
Выделяют следующие нормативы максимального гистаминового ответа: часовой объем желудочного сока - 180-220 мл, часовая кислотная продукция - 18-26 ммоль (МПК), дебит-час свободной НС1 - 16-24 ммоль. Показатели нормы для базальной секреции составляют: часовой объем сока - от 50 до 100 мл, дебит-час НС1 - 1,5-5,5 ммоль (БПК), дебит-час свободной НС1 - 1-4 ммоль.
При язве желудка секреция нормацидная или гипацидная, при дуоденальной язве показатели секреции, как правило значительно увеличены. МПК свыше 45 ммоль/ч заставляют думать об ее эндокринной природе, характерной для синдрома Золлингера-Эллисона, что должно быть уточнено определением уровня сывороточного гастрина.
Радиотелеметрия и pH-метрия. Сущность первого метода заключается в том, что в просвет желудка помещают миниатюрный радиопередатчик, колебательный контур которого реагирует на изменения pH среды. Сигналы передатчика воспринимаются приемно-регистрирующим устройством, демодулиру-ются и в виде кривой фиксируются на ленте самописца
Тот же принцип интрагастрального измерения концентрации Н+ ионов используется в pH-метрическом зонде. Полученные сведения аналогичны радиотелеметрическим. В некоторых отношениях они отличаются большей полнотой, зонд позволяет регистрировать pH одновременно в теле и антральном отделе желудка. Это позволяет судить не только о кислотном потенциале массы обкладочных клеток, но и о состоянии ощелачивающей способности привратника.
208
В норме базальный pH в теле желудка составляет 3,0-2,0, после стимуляции гистамином - 2,0-1,0, в антральном отделе соответственно 7,0-6,0 и 6,0-5,0.
Между а< пирационным и pH-метрическим исследованием желудочного кислотовыделения существуют принципиальные различия. С помощью первого метода показатели кислотопродуцирующей функции желудка определяются in vitro и дают о ней количественное представление, а с помощью второго - in vivo, при этом регистрируются истинные значения pH непосредственно у стенки органа. Результаты обоих методов не совсем совпадают, но дополняют друг друга.
Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить свободный газ в брюшной полости, рентгеноконтрастные инородные тела в желудке и двенадцатиперстной кишке.
При соответствующей клинической картине свободный газ в брюшной полости является патогномоничным признаком перфорации язвы или опухоли желудка. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики прикрытой перфорации язвы пользуются пневмогастрографией - введением через зонд в желудок 2-3 л воздуха с последующим выполнением обзорной рентгенограммы брюшной полости. Появление свободного газа в виде серпа под диафрагмой верифицирует диагноз перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (чаще сульфат бария) - основной метод рентгенодиагностики патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Он позволяет определить форму, величину, положение, подвижность органа, характер рельефа и функциональное состояние его слизистой оболочки, обнаружить язвенное или опухолевое поражение.
Исследование производят натощак. При гиперсекреции или задержке эвакуации еще до приема контрастной взвеси можно обнаружить в желудке значительное количество содержимого, его целесообразно эвакуировать до исследования.
После приема небольшого количества контрастного вещества изучают рельеф слизистой оболочки. При тугом заполне
20S
нии желудка определяют его форму, величину, контуры, сме-щаемость, ход опорожнения, болевые точки, патологические изменения (симптом "ниши", дефект наполнения и т.п), изучают состояние газового пузыря.
Эвакуаторная способность желудка определяется временем, за которое бариевая взвесь покидает орган. В норме через час треть или меньше контрастной взвеси может оставаться в желудке.
Для диа.’нос.ики небольших очагов поражения в основном в проксимальных отделах желудка прибегают к рентгенологическому исследованию в условиях двойного или тройного контрастирования.
Двойное контрастирование используется в двух вариантах: 1) введение в желудок небольшого количества контрастной массы и одновременное раздувание его газом; 2) введение газа в брюшную полость в комбинации с раздуванием желудка и томографией (париетография).
Тройное контрастирование - введение газа и бариевой взвеси в желудок и газа в брюшную полость.
Дуоденография используется для углубленного изучения гепатопанкреатодуоденальной системы и в тех случаях, когда обычным путем не удается выявить все изменения двенадцатиперстной кишки.
Дуоденальный зонд с металлической оливой вводят в нисходящую часть кишки. После релаксации (инъекция атропина или метацина) кишку по зонду заполняют контрастной взвесью.
На рентгенограммах получают изображение значительно расширенной и стойко заполненной контрастом кишки. Определяют положение, величину, форму и очертания кишки, обращая особое внимание на ее внутренний контур. Затем кишку опорожняют и по зонду раздувают газом, детали рельефа слизистой оболочки становятся хорошо видимыми.
Дуоденография позволяет выявить переход опухолевого процесса с соседних органов на стенку кишки, зосп? чительные и продуктивные изменения ее слизистой оболочки, механические причины нарушений дуоденальной проходимости.
210
Гастродуоденоскопия - осмотр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопических приборов. Из трех групп гастроскопов (жесткие, полужесткие и мягкие) доминирующее значение приобрели мягкие эндоскопы с фиброволоконной оптикой.
Гастроскопию выполняют утром натощак после премедикации промедолом с атропином и анестезии глотки дикаином. При помощи этого метода обнаруживают поверхностные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, недоступные выявлению рентгенологическим методом, дифференцируют доброкачественные и злокачественные поражения
Эндоскопия с прицельной биопсией - наиболее эффективный метод распознавания рака желудка на ранних стадиях. Эндоскопия позволяет проводить динамический контроль заживления желудочных и дуоденальных язв, уточнять состояние слизистой оболочки при различных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки и при поражениях других органов и систем, дает наиболее полное представление о состоянии слизистой оболочки оперированного желудка, области анастомоза и начальных участков тонкой кишки при постгастрорезекционных расстройствах. Гастроскопия более точно, чем любое другое исследование, позволяет установить источник гастродуоденального кровотечения.
В настоящее время широко применяются эндоскопическое удаление полипов, инородных тел. лазерная и диатермокоагуляция источника кровотечения, проведение зондов за область препятствия для энтерального питания больных в период предоперационной подготовки и т.п.
Лапароскопия при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в неясных случаях дифференцировать перфорацию от других заболеваний органов брюшной полости. Выявление генерализации бластоматозного поражения желудка при лапароскопии исключает бесполезное оперативное вмешательство.
Исследование моторики желудка. Баллонографический метод. Сущность метода заключается в регистрации внутриже-лудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Исходный уровень давле
211
ния характеризует тонус стенки желудка. Заполненный воздухом резиновый баллон объемом 1-4 мл соединяют через систему трубок с датчиком давления и регистрирующим устройством. При анализе полученных данных оценивают ритм, силу желудочных сокращений, частоту перистальтических волн в единицу времени.
Метод открытого катетера - наилучший способ регистрации реальной величины давления в полости органа - позволяет регистрировать внутрипросветное давление в сокращающемся органе. Несколько катетеров, соединенных вместе и открывающихся в просвет желудка или кишки в различных участках, используют для определения градиента давления в смежных отделах - главного фактора, обеспечивающего эвакуацию.
Электрогастрография позволяет регистрировать биопотенциалы деелудка с поверхности тела пациента с помощью отечественных аппаратов (ЭЭГ-3, ЭЭГ-4). Система фильтров дает возможность выделить биопотенциалы в узком диапазоне, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке гастрограмм учитывают частоту, ритм и амплитуду потенциалов. Однако метод часто не дает полной информации о тонусе желудка и сократительной активности.
НЕОСЛОЖНЕННАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболевание с изъязвлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения.
Классификация. Общепринятой классификации язвенной болезни в настоящее время не существует. Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация, предложенная С. М. Рыссом в 1968 г. и предусматривающая следующие положения:
- локализацию язвы: тело желудка; малая кривизна; кардиальный отдел; большая кривизна; луковица двенадцатиперстной кишки;
- сопутствующие изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: нормальная слизистая
212
оболочка желудка (гиперплазия оок эдочных клеток), двенадцатиперстной кишки; хронический гастрит: поверхно гный, с поражением желез без атрофии, атрофический; хронический дуоденит: поверхностный, диффузный, атрофический;
- желудочная секреция: нормальная, пониженная, повышенная, истинная ахлоргидрия;
- течение: периодически рецидивирующее часто реци. (и-вирующее, латентное; ювенильная язва, язва в пожилом, старческом возрасте; доброкачественное, злокачественное, малигниза-ция язвы, последовательное развитие рака вне язвы;
- особые формы: язва привратника, гигантская язва, постбульбарная язва;
- осложнения: крозотечение, пенетрация, перфорации рубцовые изменения.
В практической хирургии используется классификация язв желудка, предложенная Johnston: I тип - язвы малой кривизны (выше 3 см от привратника); II тип - сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип - язвы пилорического отдела желудка (до 3 см от привратника).
Причины возникновения, механизм развития В настоящее время не существует общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Различают основные и предрасполагающие факторы, обуславливающие возникновение язвенной болезни.
К основным факторам относят: 1) расстройства нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка; 2) местные нарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы. Они возникают в результате нервнопсихического перенапряжения, психических травм, нарушений питания, рефлекторн! ix воздействий с фугих органов брюшной полости, эндокринных расстройств.
В основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса с вторичным стойким возбуждением центров блуждающего нерва. Последнее приводит к усилению секреции и моторики желудка. Среди гормональных нарушении ведущее место в патогенезе занимают расстройства системы гипофиз-надпочечники.
213
Местные факторы сводятся к нарушению защитного слизистого барьера, к расстройствам кровообращения и структурным изменениям слизистой оболочки. Развитие язвы желудка связывают преимущественно с ослаблением сопротивляемости слизистой оболочки, развитием так называемого антрального стаза и дуоденогастрального рефлюкса.
Возникновение же дуоденальной язвы реализуется кислотно-пептической агрессией. К предрасполагающим факторам заболевания относят конституциональные особенности, наследственность, сопутствующие заболевания, воздействие некоторых лекарственных веществ и условия внешней среды, особенно характер питания.
Патоморфологические изменения. Пептическая язва определяется как дефект участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, распространяющийся через tun. muse, mucosae. Патоморфологически различают: 1) острые язвы и эрозии; 2) хронические язвы; 3) пенетрирующие язвы; 4) рубцовые изменения, обусловленные язвой.
Эрозии, обычно множественные, представляют собой дефект слизистой оболочки, распространяющийся не глубже tun. muse, mucosae; острая язва проникает через подслизистый слой вплоть до серозного. Однако глубина поражения является лишь формальным отличием. По-видимому, в основе развития как эрозии, так и острой язвы лежит не воспалительный процесс, а некробиоз с отчетливыми изменениями сосудов и соединительной ткани желудка.
Хронические язвы. Отличительной чертой хронической язвы является прогрессирующее уплотнение ее краев и дна за счет разрастания соединительной ткани. Со временем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, она склерозируется, края язвы при этом становятся все более плотными (каллезная язва).
Под пенетрирующей язвой понимают формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не дает перфорацию в свободную брюшную полость. При таком варианте деструктивный процесс идет медленно и дно язвы спаивается с соседними орга-214
нами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки язва как бы проникает в соответствующий орган, ткани которого образуют дно кратера.
Рубцовые изменения. В результате заживления хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки образуются характерные линейные или звездчатые рубцы, часто значитсльнс деформирующие орган.
Принципы диагностики. Основные проявления неослож ненной язвенной болезни - боль и диспепсические явления.
Боль - главная жалоба больных и основной диагностиче ский признак. Боль висцеральная, различной интенсивности. Ло кализация ее в большинстве случаев зависит от расположение язвы. При язве кардии боль локализуется в области мечевидной отростка с иррадиацией в левое плечо и лопатку, при пилоро дуоденальных язвах боль больше справа в мезогастрии, правок подреберье, иррадиирует в спину.
Для язвенной боли характерны периодичность, связь < приемом пищи, сезонность обострений ухудшение состояние весной и осенью
В зависимости от временной связи с едой различают ран нюю, позднюю, ночную и голодную боль. Ранняя боль возникае в течение первого часа после приема пищи и чаще наблюдаете при язве желудка. Поздняя, голодная и ночная боль возникае спустя 1,5-4 часа после еды. Она характерна для дуоденальные язв и обусловлена моторными нарушениями, воспалительным! изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Изжога - довольно частый и ранний признак язвенной бс лезни. Причина ее - нарушения моторной и секреторной дея тельности желудка. Она часто повторяет ритм язвенной боли и некотором роде может быть ее эквивалентом.
Рвота при неосложненном течении язвенной болезни час то возникает на высоте боли, может быть ранней или позднее Она чаще сопровождает позднюю боль и обусловлена раздражс нием воспаленной слизистой оболочки желудка и, по-видимому рефлекторная. Тошнота обычно предшествует рвоте.
Отрыжка пои язвенной болезни двенадцатиперстно кишки бывает чаще кислой, при желудочной язве - пустой ил
21
отрыжка пищей. У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, нарушается функция кишечника преимущественно в виде спастического колита.
Общее состояние больных язвенной болезнью обычно удовлетворительное. Могут отмечаться различные неврологические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной нервной системы. Больные нередко нормального или даже повышенного питания, но чаще пониженного.
Это связано с рядом причин: самоограничением в диете, длительной болью, нарушением сна при ночной боли, стойкой тошнотой и рвотой.
При осмотре живот нормальный, если не считать следов длительного применения грелок в виде коричневой пигментации кожи. При пальпации можно определить умеренную болезненность в эпигастральной области, незначительное мышечное напряжение.
Большее значение принадлежит выявлению зон перкуторной болезненности: для язв двенадцатиперстной кишки - в правой половине эпигастрия с распространением до правого подреберья (пилородуоденальная перкуторная зона болезненности); для язв малой кривизны желудка - по средней линии и несколько влево от нее (желудочная перкуторная зрна болезненности); при кардиальной язве - у мечевидного отростка.
Желудочная секреция при различной локализации язв изменяется неодинаково. Так, при язве двенадцатиперстной кишки она непрерывная, при этом выделение соляной кислоты и ферментов как натощак, так и после приема пищи или медикаментозной стимуляции оказывается значительно выше нормы.
Высокие показатели желудочной секреции бывают также при пилорических язвах и при сочетанном поражении желудка и двенадцатиперс гнои кишки. В то же время при язве желудка в большинстве случаев показатели желудочной секреции не отличаются от нормы либо понижены. Лишь у отдельных больных обнаруживается умеренная гиперсекреция.
Моторика желудка при его язвенном поражении часто не отличается от нормальной даже в период обострения и при болевом синдроме. Иногда она снижена.
216
При язве двенадцатиперстной кишки наступает усиление моторики желудка, особенно его антрального отдела. У большинства больных нарушается периодическая деятельность желудка: сокращения органа натощак непрерывны или наблюдается удлинение периода работы и укорочение периода покоя.
Рентгенологическое исследование в настоящее время является основным методом диагностики язвенной болезни. Оно дает возможность установить не только наличие язвы, но и точную ее локализацию, величину, оценить вторичные изменения функционального характера, деформацию, связь с соседними органами и т.п.
Достоверность установления рентгенологически язвенной болезни по данным рентгенохирургических сопоставлений состав шет 95-97%.
Рентгенологические признаки язвенной болезни разделяют на косвенные и прямые. К прямым симптомам относят так называемую "нишу", окружающий ее воспалительный вал, конвергенцию складок слизистой оболочки. "Ниша" (симптом Гаудека) представляет собой добавочную тень ("плюс-тень"), выступающую за контур желудка, и является тем самым достоверным признаком язвы, решающим при постановке диагноза.
У "ниши" часто можно наблюдать сближение (конвергенцию) складок. Вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над уровнем слизистой оболочки, в результате пери-ульцерозной воспалительной инфильтрации тканей и функциональных спастических изменений мускулатуры подслизистого слоя.
К прямым рентгенологическим симптомам язвенного процесса относится рубцовая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки (уменьшение объема луковицы, дивертикулоподобное выпячивание, желудок в виде "песочных часов", каскадный, улиткоподобный желудок и т.п.).
Косвенные признаки, являющиеся показателями функциональных нарушений, мало значимы в диагностике язвы. Изменения тонуса, эвакуации, секреции, болевая чувствительность не-патогномоничны для язвы и могут встречаться при других заболеваниях органов брюшной полости. Косвенные признаки при
21/
обретают значение при динамическом наолодении язвы, установленной прямыми признаками.
Гастродуоденоскопия. Эндоскопическая картина при хронических язвах зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения. В острой стадии хроническая язва имеет круглую или овальную форму, края ее приподняты в виде вала вследствие выраженного воспаления и инфильтрации слизистой оболочки.
Края язвы и поверхность окружающей слизистой ровные. Склоны язвенного кратера обрывистые, дно покрыто фибринозным налетом. При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, окружающий ее вал сглаживаете0 уплощается.
Язва становится менее глубокой как в результате уменьшения высоты воспалительного вала, так и вследствие развития грануляций на дне. Язвы в процессе заживления могут приобретал. различную форму, фрагментировать. При полном заживлении на месте язвы видны линейной или звездча. пи формы нежные розовые рубчики.
Как правило, рубцевание язвы приводит к более или менее выраженной деформации слизистой оболочки органа. Доброкачественность язвы подтверждается биопсией из ее краев.
Лечение неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в основном консервативное.
Консервативное лечение в период обострения проводят в стационаре. В первые 2-3 недели режим постельный, затем палатный. Питание дробное и частое (4-6 раз в сутки), диета полноценная, сбалансированная, химически и механически щадящая (№ 1а, 16. затем № 1).
Назначают антацидные (альмагель, окись магния, карбонат кальция и др.), обволакивающие, вяжущие (нитрат висмута основного, 0,06% раствор нитрата серебра), а также холинолитические (атропина сульфат и др.), спазмолитические (папаверина гидрохлорид, но-шпа и др.) лекарственные средства или гангли-облокаторы. Для снятия эмоционального напряжения используют препараты брома и другие седативные лекарственные средства, транквилизаторы.
218
Необходимо также назначить витамины (U,A, группы В), метандростенолон (0,01 г), ретаболил (0,025-0,05 г в/м 1 раз неделю), метилурацил (0,5-1 г), пентоксид (0,25 г), биогенные стимуляторы (ФиБС, экстракт алоэ и др.), действующие на метаболические и репаративные процессы.
Широко используют физиотерапию (диатермия, УВЧ-терапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации).
Санаторно-курортное лечение рекомендуется провод» п. лишь в стадии стойкой ремиссии (Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Старая Русса и др.).
Показаниями к хирургическому лечению неосложненной дуоденальной язвы следует считать длительное ее существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность.
Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе (перфорация, кровотечение). К этой же группе мы условно относим больных с клиническими признаками пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Особенности течения желудочной язвы (в отличие от дуоденальной), в первую очередь высокая вероятность ее малигни-зации, диктуют необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения.
Клиническая практика свидетельствует, что большинство хронических оецидивирующих язв желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных заболеваний, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 недель.
Профилактика соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания, воздержание от курения и употребления алкоголя.
Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения (весной, осенью). Профилактическое лечение даже без выраженных обострений болезни должно проводиться в течение 3-5 лет.
219
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной полости Частота этого осложнения у больных язвой колеОлется в пределах 5-15%. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте - между 20 и 40 годами, причем у мужчин в 7-8 раз чаще, чем у женщин.
Классификация прободных гастродуоденальных язв основана на следующих принципах:
1. По этиологии: язвенные и гормональные
2. По локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны; передней стенки; задней стенки;
б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки; задней стенки.
уЗ. По течению:
а) прободение в свободную брюшную полость;
б) прободение прикрытое;
в) прободение атипичное.
Причины возникновения и механизм развития. Сопутствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма, отрицательные эмоции В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного олагополучия.
Подобные случаи объясняются острыми нейродистрофи-ческими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни.
Патоморфологические изменени. Перфорация возникает в глубоких свежих и старых язвах. Наиболее часто перфорируют язвы на передней стенке щенадцатиперстноч кишки, привратника и малой кривизне желудка, реже всего - язвы кардии.
Отмечается явное преобладание перфораций язв двенадцатиперстной кишки (60-70%). Сочетание перфорации с кровотечением 220
наблюдается редко (около 1%), так как прободение возникает в истонченном некротизированном участке стенки органа.
Размеры перфоративного отверстия варьируют в широких пределах. Края перфорации, как правило, утолщены, омозолены, инфильтрированы, легко прорезаются В основе деструктивны:. изменений краев и дна язвы лежат, вероятно прогрессирование патологических изменений в стенках мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит.
Принципы диагностики. Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% пациентов при тщательном собирании анамнеза удается выявить своеобразный продромальный период, когда за 3-4 дня у больного усиливается боль в эпигастрии, появляются озноб, тошнота, рвота.
Перфорация язвы сопровождается классической триадой признаков: резкая, как бы кинжальная, боль в эпигастрии (у 95%); выраженное ''доскообразное" напряжение мышц живота (у 92%); наличие язвенного анамнеза (у 80%). Однако у 10-20% больных перфорация язвы бывает первым проявлением патологии органов пищеварения. Это относится, как правило, или к молодым или, наоборот, к людям преклонного возраста.
Болевой синдром при перфорации исключительной силы, доводящий больных до шока. Они находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое. Кожа с землистым оттенком. Конечности холодные, акроцианоз, поверхностное грудное дыхание, жажда, сухой язык. Пульс вначале замедлен (вагусный пульс), затем появляется тахикардия. АД снижается уже в первые часы.
При объективном исследовании обнаруживается резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц сначала в верхних отделах, затем распространяющееся по всему животу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость.
Наряду с этим можно отметить притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Карвена). Появляется положительный френикус-симптом. Перистальтика у большинства больных либо отсутствует, либо значительно ос
221
лаблена. При ректальном исследовании - резкая болезненность тазовой брюшины. В течении заболевания различают три фазы: фазу шока, фазу мнимого улучшения, фазу перитонита.
Описанная выше клиническая картина развивается в первые часы и характерна для фазы шока. Через 5-6 часов после перфорации боль уменьшается, картина шока стирается, наступает как бы некоторое улучшение.
Передняя брюшная стенка становится менее ригидной , при пальпации остается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.
Больные в этот период неохотно дают себя осматривать, уверяют. что все уже прошло или проходит, отказываются от операции. Затем, через 6-12 часов от момента перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникают вздутие живота, неукротимая рвота. Развивается клиническая картина перитонита.
При исследовании крови ос.таруживают быстро нарастающий лейкоцитоз (до 1,0-2,0 * 10 /л) со сдвигом формулы влево. В анализе мочи при развитии перитонита появляются белок, цилиндры, форменные элементы.
Рентгенологически при перфорации полого органа находят пневмоперитонеум в виде серпа газа под куполом диафрагмы. При невозможности исследовать больного в вертикальном положении проводят исследование на левом боку (латероскопия), при этом газ обнаруживается под краем реберной дуги.
Однако этот ценный диагностический признак выявляется лишь у 76% больных. В сомнительных случаях для верификации перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать пневмогастрографию.
Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине. Во время исследования выявляются гиперемия, тусклость брюшины пилороантрального отдела желудка, белесоватые налеты фибрина на ней. Интенсивность признаков нарастает к малой кривизне, 222
где печень иывает часто интимно спаяна с желудком. Дно желв-ного пузыря не изменено. Если удается приподнять край припаявшейся к желудку печени или сальника, бывает видимым перфоративное отверстие.
Принципы лечения. Диагностированная прободная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. Единственным противопоказанием к ней может быть лишь агональное состояние больного. В исключительных случаях - в обстановке, не позволяющей произвести экстренное оперативное вмешательство, а также при категорическом отказе больного от операции - следует использовать консервативный метод лечения Вангенстина-Тейлора.
Для этого в желудок вводят зонд для постоянной активной аспирации содержимого, назначают холод на живот, анальгетики, антибиотики широкого спектра действия Данный способ лечения прободной язвы ни в коей мере не конкурирует с оперативным и может быть отнесен к категории "методов отчаяния"
До установления точного диагноза применение наркотиков категорически запрещается.
Пилородуоденальный стеноз - сужение пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванное грубой деформацией органа вследствие рубцевания язвенного дефекта. Пилородуоденальный стеноз - наиболее частое осложнение язвенной болезни, развивающееся у 10-40% страдающих этой патологией. Возникает чаще у лиц с длительным язвенным анамнезом. Соотношение больных мужского н женского пола 3:1.
Классификация. Различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации пилородуоденального стеноза. Подобное деление основано на особенностях клинической картины, данных инструментальных методов исследования, о чем нами будет сказано ниже.
Причины возникновения и механизм развития. В результате рубцевания язвы развивается »ча«ительная деформация органа, сужение его просвета, что влечет за собой ту или иную степень его непроходимости, создает затруднение для перехода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Желудок по-
223
степенно теряет сократительную способность, растягивается, увеличивается в размерах и опускается в полость малого таза, что еще в большей степени усугубляет нарушение эвакуации.
Патоморфологические изменения. Не только на месте рубцующейся или зарубцевавшейся язвы, но и на протяжении нескольких сантиметров в дистальном и проксимальном направлении стенка пилорического канала оказывается по всей окружности рубцовоутолщенной до 1-1,5 см на разрезе. Слизистая оболочка здесь рубцово замещена, атрофична, элементы ее разбросаны островками среди склерозированной соединительной ткани. Просвет органа суживается до ничтожных размеров - 2-3 мм.
Вследствие препятствия к проталкиванию химуса через суженный участок мускулатура желудка в начальных стадиях стеноза гипертрофируется, затем постепенно развивается ее растяжение, но с еще сохраненным тонусом, затем возникает потеря сократительной способности желудочной стенки. Желудок чрезмерно растягивается и превращается в атоничный мешок.
Принципы диагностики. ВI стадии (компенсированной) стеноза общее состояние больных изменяется мало, питание их не нарушено. Язвенные боли часто беспокоят меньше, что объясняют эффектом проводимого лечения. Настойчивее становится только чувство переполнения в эпигастрии и несколько чаще, чем при неосложненной форме язвенной болезни, возникает эпизодическая рвота постепенно увеличивающимися порциями желудочного содержимого. Рвота приносит больному кратковременное облегчение, через 1-3 дня ощущение переполнения подложечной области появляется вновь.
При зондировании из желудка откачивается умеренно увеличенное (200-500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс.
Лечение систематическими промываниями желудка приносит субъективное улучшение, но стеноз не исчезает, и по прекращении промываний его клинические проявления возобновляются в большей степени.
224
Т
Стадия II (субкомпенсированная) стеноза клинически характеризуется постоянным ощущением тяжести и переполнения в эпигастрии, которые часто сочетаются с болью, отрыжкой воздухом.
Ежедневно и даже по нескольку раз в день бывает обильная (более 500 мл) рвота, возникающая сразу или через 1,5-2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, но еще без признаков гнилостного брожения.
Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза отмечается прогрессирование похудания больного.
В III стадии (декомпенсированной) стеноза развиваются прогрессирующий стеноз, агония и перерастяжение желудка. Состояние больного значительно ухудшается, наблюдается резкое обезвоживание. Язык сухой, появляется общая слабость. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Боли в эпигастрии практически уже не беспокоят больного.
Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Лишь чувство распирания под ложечкой заставляет их вызывать рвоту, не дожидаясь самостоятельных ее приступов, которых может не быть в течение нескольких дней. При этом извергается огромное (несколько литров) количество зловонного разлагающегося содержимого с многодневными пищевыми остатками. Применяемые с лечебной целью промывания желудка неэффективны.
Лабораторная диагностика: признаки прогрессирующего обезвоживания, гипопротеинемии, гипокалиемии, тяжелый алкалоз.
Рентгенологическое исследование: 1 стадия - желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Пилородуоденальный канал сужен. Задержка эвакуации до 6-12 часов.
II стадия - желудок расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Пилородуоденальный канал резко сужен. Задержка эвакуации на 12-24 часа.
И-6890
225
Ill стадия - желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого, перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 часа.
Эндоскопическое исследование: I стадия - выраженная рубцово-язвенная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1-0,5 см.
II стадия - желудок растянут, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность желудка снижена.
Ш стадия - желудок огромных размеров Атрофия слизистой оболочки. Выраженное сужение пилородуоденального канала.
Моторика желудка: I стадия - тонус обоих отделов желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастические. Замедление ритма голодных сокращений желудка. После пищевой нагрузки - редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. Амплитуда сокращений незначительно снижена.
II стадия - тонус желудка нормальный или незначительно снижен. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после приема пищи. Выраженная задержка начальной эвакуации.
III стадия - тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и антральном отделе. Базальный тонус равен пластическое, Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации.
Принципы лечения. Процесс рубцевания носит прогрессирующий и необратимый характер. Отсюда понятно, что лечение стеноза привратника может быть только оперативным независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и нарушений эвакуации.
226
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациентов с заболеваниями же лудка и двенадцатиперстной кишки.
2 Клиническое обследование больных с синдромом диспепсии.
3. Инструментальные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Подготовка больных к различным методам исследования.
5. Принципы диагностики синдрома диспепсии.
6. Принципы лечения синдрома диспепсии.
7. Осложнения синдрома диспепсии.
8. Санаторно-курортное лечение.
9. Диспансеризация больных.
8*
227
Глава 15. СИНДРОМ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение в просвет пищеварительного тракта - тяжелое осложнение большого числа заболеваний; в литературе их описано свыше 100.
Хроническое кровотечение, компенсируясь вначале за счет активации кроветворной системы, может проявляться затем медленно нарастающей анемизацией больного; при этом кровь в кале обнаруживают лишь с помощью бензидиновой пробы.
Острая кровопотеря сопровождается развитием характерного синдрома, основными симптомами которого являются черный, или дегтеобразный, кал (melaena - чернуха), рвота кровью (haematemesis) или "кофейной гущей".
Наличие и выраженность этих признаков кровотечения определяются локализацией его источника, объемом и скоростью кровопотери, скоростью пассажа крови по кишечнику, а также наличием соляной кислоты в желудке. Кровотечение в объеме 25-50 мл выявляют только бензидиновой пробой, в объеме 60 мл - может привести к появлению черного кала; истинная мелена - дегтеобразный жидкий стул - бывает при кровотечении в объеме примерно 500 мл.
Классификация. Существует терминологическая путаница в определении желудочно-кишечных кровотечений. Наряду с острым и хроническим выделяют кровотечения массивные и немассивные. Последний термин определяют редко. Однако и массивное кровотечение может быть и острым, и хроническим.
Под профузным кровотечением понимают одномоментное и быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 л), сопровождающееся развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс.
Однако и эта характеристика не является достаточно объективной. В частности, развитие коллапса зависит от многих факторов - пола и возраста больного, наличия сердечно-228
сосудистых или других сопутствующих заболеваний, предшествующего уровня гемоглобина, длительности кровотечения.
Относительно медленная потеря до 500 мл крови может вообще не сопровождаться какими-либо сердечно-сосудистыми расстройствами. В то же время быстрая потеря 500 мл крови у больного в пожилом возрасте с сердечно-сосудистой недостаточностью может привести к геморрагическому шоку. Более важное значение для лечебной тактики, чем термины "острое", "массивное" или "профузное" кровотечение, имеет адекватная оценка тяжести кровопотери.
Объем кровопотери. Существуют различные критерии определения тяжести кровотечения, основанные на клинических и лабораторных тестах. При длительных кровотечениях картина анемии развивается соответсгвенно величине кроьопотери.
В то же время при профузных кровотечениях в первые часы анемию нередко выявить не удается. Компенсаторные возможности и ответная реакция на кровопотерю сугубо индивидуальны.
В связи с этим очевидны трудности определения тяжести кровотечения по таким относительным показателям, как частота пульса, артериальное давление, количество гемоглобина. Не случайно в последние годы привлекают внимание интегральные критерии оценки тяжести кровопотери - показатели центральной гемодинамики, эффективный транспорт кислород» (ЭТК). В хирургической практике наиболее удобно оценивать тяжесть кровотечения по клиническим данным и результатам исследования ОЦК, выделяя три степени кровопотери.
I степей» - легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме, ЦВД 5-15 см вод.ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному.
П степень - средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до НО ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст., ЦВД кеныпе 5 см вод.ст., умеренная слигурия, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.
229
Ill степень - тяжелая кровопотеря', состояние больного тяжелое, частота пульса более НО ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст., ЦВД - 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и больше.
В зависимости от локализации источника и причин кровотечения выделяют:
а) кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка);
б) кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта (источник кровотечения находится ниже дуоденального изгиба).
Реже кровотечениями в просвет пищеварительного тракта могут осложняться:
в) заболевания соседних органов (закрытая травма, опухоли или абсцессы печени, сопровождающиеся гемобилией, панкреатит);
г) заболевания крови и кровеносных сосудов, другие системные заболевания, а также метаболические расстройства.
Частота и причины желудочно-кишечных кровотечений. Трудно установить истинную частоту различных причин желудочно-кишечных кровотечений. Это связано с использованием различных статистических материалов - операционных, патологоанатомических, общих и т.д.
Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта принято разделять на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии Еще недавно кровотечения язвенной этиологии составляли 65-75% всех желудочно-кишечных кровотечений. Более поздние наблюдения свидетельствуют об относительном увеличении числа неязвенных кровотечений - до 52,3%.
По-видимому, это обусловлено многими факторами, в том числе успехами консервативного лечения язвенной болезни, увеличением числа больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка в результате широкого применения кортикостероидной терапии, других лекарственных препаратов.
230
Улучшение диагностики привело к распознаванию тех нс-язвенных кровотечений, которые раньше попадали в графу кровотечений неясной этиологии или условно считались язвенными В самом деле, диагностика такой патологии, как геморрагический и эрозивный гастродуоденит, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мэллори-Вейса, практически невозможна без современной эндоскопии.
Варикозное расширение вен пищевода развивается вследствие внутри- или внепеченочной окклюзии портальной системы. У 3-10% больных с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта источником его являются варикозные вены пищевода.
В патогенезе кровотечения имеют значение внезапное повышение портального давления, рефлюкс-эзофагит, нередко отмечаемый у больных циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода. Нарушение целостности вен чаще бывает в нижней, реже в средней трети пищевода. Кровотечения обычно массивные. Развивающаяся анемия, гипоксия печени приводят к прогрессирующей печеночной недостаточности.
Эзофагит и пептические язвы пищевода - вторичное заболевание, развивающееся у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или нарушением функции пищеводножелудочного перехода другой этиологии, а также при опухолях и ахалазии пищевода или после оперативных вмешательств на кардии. Кровотечение редко бывает тяжелым. Злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода не дают, как правило, тяжелых кровотечений.
Синдром Мэллори-Вейса - разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка - в последние годы диагностируют значительно чаще благодаря широкому применению эзофагогастро-скопии. Причиной разрывов, нередко сопровождающихся тяжелыми кровотечениями из артерий подслизистого слоя, является резкое повышение внутрибрюшного давления, отмечаемое обычно при рвоте. Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Мэллори-Вейса являются эзофагит, гастрит, особенно
231
атрофический. Инородные тела, дивертикулы и повреждения пищевода редки служат причинами кровотечений.
Хронические язвы двенадцатиперстной кишки и желудка являются причиной геморрагии у 45 - 55% больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенная болезнь осложняется кровотечениями не менее чем у 15% больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв 1:4 - 1:3, что отражает обычную частоту язв этих локализаций. Чаще всего кровоточат дуоденальные язвы, эсобенн) располагающиеся на заднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки и в после-луковичном отделе. В желудке тяжелые угрожающие жизни кровотечения чаще бывают из каллезных язв, расположенных на малой кривизне. Здесь, а также на заднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки находятся крупные ветви левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий.
Частота кровотечений зависит от продолжительности заболеваний. Большинство больных страдает язвенной болезнью в течение достаточно длительного времени, однако кровотечение может быть и первым проявлением заболевания, особенно в пожилом и старческом возрасте. Язвенная болезнь может осложняться кровотечением в любом возрасте, но чаще после 50 лет у лгокчин и 40 - v женщин.
В патогенезе кровотечений из язв придают значение многим факторам. Каждое обострение язвенной болезни вызывает усиление деструктивно-некротических процессов в стенке желудка или двенадцатипепстной кишки, что увеличивает возможность аррозии сосудов и острого кровотечения.
Кровотечения из язвы могут быть артериальными, венозными и капиллярными. Гастродуоденальные кровотечения язвенного генеза можно разделить на два основных вида:
1) эррозивные кповотечения чз артерий и вен различного калибра, расположенных на дне язвы или грануляционном вале;
2) дифф' зные, диапедезные и капиллярные кровотечения при сопутствующих язвенной болезни геморрагическом или эрозивном гастродуодените.
Пептические язвы после различных оперативных вмешательств по поводу язв в двенадцатиперстной кишке и значитель-232
но реже язв желудка развиваются в результате неадекватного выбора метода операции, технических погрешностей при ее выполнении, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, нераспознанном до оперативного вмешательства.
Пептические язвы, располагающиеся обычно в области желудочно-кишечного анастомоза, отводящей и приводящей петель тощей кишки вблизи от анастомоза, более часто осложняются кровотечением, чем первичные дуоденальные или желудочные язвы. Кровотечение обычно профузное.
Острые, или так называемые стрессовые язвы нередко развиваются на фоне сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбоз и эмболия магистральных сосудов), тяжелой травмы и ожогов, интоксикации, длительного применения стероидных гормоноь и салицилатов, после больших и травматических вмешательств.
Стресс-факторы стимулируют образование АКТЕ в гипофизе активирующего функцию коры надпочечников с повышением выделения стероидных гормонов. Глюкокортикоиды повышают секреторную функцию желудка. Образованию острых язв способствуют также нарушение слизистого барьера и снижение репаративных способностей тканей, особенно в условиях циркуляторной гипоксии. Острые язвы у 30-40% больных осложняются кровотечением, нередко профузным.
Геморрагический эрозивный гастродуоденит наблюдают у 10-15% больных с гастродуоденальными кровотечениями. В основе патогенеза его лежат те же факторы, которые приводят к развитию хронической дуоденальной язвы или острых язв желудочно-кишечного тракта. По-видимому, этим и объясняются различия в интенсивности коовотечениг
При геморрагическом или эрозивном гастрите, который можно рассматривать как стадию развития язвенной болезни, кровотечение довольно редко имеет профузный характер и обычно легко останавливается под влиянием консервативных мероприятий.
Тяжелые и трудно купируемые кровотечения наблюдают при геморрагическом или эрозивном гастродуодените, развившемся на фоне стероидной терапии, приема салицилатов у лиц,
233
страдающих алкоголизмом, больных пожилого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией.
Рак желудка чаще сопровождается кровотечением в поздней стадии заболевания, при распаде опухоли. Относительно редко, при первично-язвенной форме рака, кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания.
У большинства больных имеет место паренхиматозное кровотечение из мелких сосудов распадающейся опухоли, что и определяет обычно легкую или среднюю степень кровопотери. Редко бывают тяжелые кровотечения из аррозированных сосудов перерожденной стенки желудка.
Полипы желудка весьма редко сопровождаются острыми кровотечениями. К числу редких заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, осложняющихся кровотечениями, относятся: доброкачественные опухоли (чаще лейомиомы) и дивертикулы.
Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта сопровождаются обычно выделением каловых масс, окрашенных темной или алой кровью или имеющих вид "малинового желе". Мелена бывает редко - при локализации источника кровотечения в верхнем отделе тощей кишки. Кровотечения значительно реже, чем при локализации в верхнем отделе пищеварительного тракта, имеют профузный характер. Анемия развивается при длительной кровопотере.
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки -наиболее частая (исключая геморрой) причина кровотечений из нижнего отдела пищеварительного тракта. Частота кровоточащих опухолей толстой кишки варьирует, по данным разных авторов, от 5 до 60%.
Кровотечение часто возникает при локализации опухоли в левой половине толстой кишки (сигмовидная кишка, ректосигмоидный угол). В то же время выраженная анемия более характерна для опухолей правой половины ободочной к» шки
Дивертикулез ободочной кишки - весьма распространенное заболевание, встречающееся у 30% людей старше 60 лет. Кровотечение часто осложняет дивертикулез, однако упорная и массивная геморрагия бывает лишь у 5% больных. У остальных отмечают эпизодические кровотечения легкой степени. Язвен-234
ный колит сопровождается, как правило, хронической кровопотерей, анемией. Острые кровотечения отмечают редко. Полипы ободочной кишки редко дают тяжелые кровотечения, однако анемия в связи с хронической кровопотерей отмечается часто. Доброкачественные опухоли тонкой кишки, чаще невриномы, лейомиомы, гломусные опухоли, относят к числу редких заболеваний. Кровотечение из доброкачественных опухолей возникает часто и, как правило, бывает профузным. Интенсивность кровотечения не зависит от размеров опухоли. Частота и тяжесть кровотечений при доброкачественных опухолях обусловлены тем, что они склонны к распаду, а это ведет к аррозии прилежащих сосудов.
Заболевания соседних органов. Гемобилия - кровотечение в желчные пути - может возникнуть после открытой и закрытой травмы печени, пункции печени с целью биопсии или холегра-фии. Гемобилия может осложнить желчекаменную болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты и абсцессы (особенно паразитарные) печени Кровотечение склонно к рецидивам, интенсивность его различна. Проявляется гемобилия кровавой рвотой и меленой.
Гнойный панкреатит, осложнившийся желудочной фистулой и аррозией сосудов желудка или селезеночной артерии, приводит к профузным, часто смертельным кровотечениям в просвет желудочно-кишечного тракта.
Болезни крови и кровеносных сосудов, другие системные заболевания - относительно частая причина желудочно-кишечных кровотечений (7-8% всех больных с кровотечениями в пищеварительный тракт). Как одно из проявлений геморрагического диатеза, вызываемого различными причинами (нарушение проницаемости сосудов, количественная недостаточность тромбоцитов, нарушения свертывающей системы крови), кровотечения, иногда профузные, наблюдают при болезни Верльгофа, гемофилии, болезни Шенлейна-Геноха.
Атеросклероз и гипертоническая болезнь создают условия для повышения проницаемости сосудов, что может привести к острому, даже профузному кровотечению. Иногда оно возникает в результате повышенной ломкости и разрыва сосудов.
23‘
К редким причинам профузных кровотечений относят разрывы аневризмы аорты, селезеночной артерии, арт грий желуд ка и кишечника в просвет пищеоаънтельного тракта, а также болезнь Рандю-Ослера - множественные телеангиоэктаг'ии на коже и слизистых оболочках, в том числе в желудке и кишечнике.
Механизм развития. Реакция больного на кровопотерю в большинстве случаев не зависит от этиологии заболевания или источника кровотечент Она определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом больных, наличием сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо учитывать и шдивиду • альную переносимость кровопотери, эффект всасывания продуктов распада крови в кишечнике.
Кровопотеря объемом 500 мл в просвет пищеварительного тракта может вообще не сопровождаться клинически заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Она быстро компенсируется за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Как компенсаторная реакция включается рефлекторная вазоконстрикция, приводящая к мобилизации крови из кровяных депо -селезенки, печени, кожи.
Адекватность этой реакции зависит от состояния сердечнососудистой системы больного. Имеют значение и другие компенсаторные механизмы, в частности, высвобождение антидиу-ретического гормона и альдостерон?, которые восстанавливают внутрисосудистый объем за счет межтканевой жидкости. Это проявляется снижением гемоглобина и гематокрита, гипопротеинемией Выраженная неспецифическая реакция, главным образом сердечно-сосудистой системы, отмечается после потери 25% объема циркулирующей крови в течение от нескольких минут до нескольких часов
Снижение сердечного выброса и систолического давления сопровождается уменьшением диастолического давления и тахикардией. Эти явления могут сопровождаться развитием ортостатического коллапса
Систолическое давление в начале кровотечения может быть нормальным или даже повышенным в результате компенсаторного спазма артериальной с истемы и повышения перифе-236
рического сопр этивления. В большой степени тяжесть кровопотери отражает диастолическое давление. Спазм артерий вызывает бледность кожных покровов Уменьшается приток крови к внутренним ор 'анам за счет чего поддерживается достаточный кровоток в сосудах мозга и сердца.
При неадекватности компенсаторных механизмов, несоответствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла развивается геморрагический шок. Шок может развиться во время или сразу же после большой кровопотери либо через несколько часов после нее
Снижение притока крови к почкам сопровождается олигурией, даже анурией и повышением остаточного азота крови в результате острого тубулярного некроза. Снижение печеночного кровотока отмечают после потери 20% объема циркулирующей крови.
В результате происходит сужение синусоидов, развиваются центродолевые некрозы и как следствие гипоксии нарушаются дезинтоксикационная, синтезирующая и другие функции печени. Нередко, особенно у больных с циррозом печени, шок и всасывание продуктов распада крови в кишечнике приводят к развитию острой печеночной недостаточности.
При продолжающейся кровопотере уменьшается и мозговой кровоток, что сопровождается спутанным сознанием и соответствующими изменениями ЭЭГ. Изменения ЭКГ показывают также нарушения коронарного кровотока. Кровотечения в желу-дочно-кишечный тракт нередко способствуют ра витию инфаркта миокарда, особенно у больных хронической ишемической болезнью сердца. Тканевая гипоксия приводит к коллапсу периферического сопротивления, депрессии миокарда, сердечнососудистой и дыхательной недостаточности.
После остановки кровотече ния и восстановления объема циркулирующей крови при адекватных метаболических процессах происходит медленное восстановление глобулярного объема, повышение гемоглобина и гематокрита. В течение длительного времени после кровотечения отмечают повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада крови в кишечнике.
237
Принципы диагностики. Распознавание острых желудочно-кишечных кровотечений, как правило, не представляет трудностей. Даже до появления классических признаков кровотечения - рвоты кровью и мелены, клинические признаки его достаточно ярки.
Чаще на фоне относительного благополучия появляются слабость, потливость, головокружение и "мелькание мушек перед глазами", сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв к стулу. Иногда, при тяжелой геморрагии, желудочно-кишечное кровотечение начинается с потери сознания.
Как правило, обморок развивается в момент или после акта дефекации. У некоторых больных он может наступить через несколько часов, а иногда на 2-3 день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна.
Локализация источника кровотечения и интенсивность геморрагии определяют сроки появления мелены, ее характер и частоту, наличие рвоты алой кровью или сгустками, "кофейной гущей" Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее появляются признаки наружного кровотечения.
Для решения вопросов лечебной тактики важно не просто диагностировать желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо ответить по крайней мере на три основных вопроса:
1) что послужило источником кровотечения;
2) продолжается ли кровотечение и если да, то каковы темпы кровопотери ;
3) какова тяжесть перенесенной кровопотери.
Ответить на эти вопросы можно на основании тщательного изучения клинической картины заболевания и оценки результатов вспомогательных методов исследования.
Анамнез, хотя и требует критической оценки, особенно у наиболее тяжелой категории больных и лиц пожилого возраста, имеет важное значение в распознавании некоторых причин желудочно-кишечного кровотечения.
Так, у значительного числа больных он оказывается типичным для язвенной болезни: боль в эпигастрии после еды и "голодные" ночные боли, изжога, тошнота и рвота, весеннеосенние обострения заболевания, рецидивы кровотечения в про-238
шлом, перенесенные ранее операции, например ушивание перфоративной язвы.
Кровоте1 ;ние нередко возникает на фоне обострения язвенной болезни, и тогда характерно исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии в результате ощелачивания кислого желудочного содержимого. Однако даже при наличии у больного длительного язвенного анамнеза нельзя быть всегда уверенным, что источником кровотечения является сама язва.
Хорошо известен факт частого сочетания хронической или кровоточащей дуоденальной язвы с диффузным кровотечением из слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки при геморрагическом или эрозивном гастродуодените.
Диагноз кровоточащей пептической язвы ставят, предварительно установив характер перенесенного оперативного вмешательства, сроки появления и характер жалоб, типичных для этого заболевания.
Наличие "желудочных" жалоб и похудание часто свидетельствует о злокачественной опухоли желудка. Однако диагностика кровоточащей распадающейся опухоли желудка только на основании таких жалоб может быть ошибочной, особенно у больных пожилого возраста. Нередко потом в этих случаях обнаруживают большую каллезную язву, а развившееся кровотечение оказывается первым ярким проявлением язвенной болезни.
В анамнезе больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода имеет значение ряд моментов. Характерна многократная рвота алой кровью. Важно обратить внимание на перенесенную желтуху, другие заболевания гепатобилиарной зоны, алкоголизм.
Однако наличие цирроза печени и варикозно расширенных вен пищевода не исключает и других причин кровотечения. До 15% больных, страдающих циррозом печени, имеют также хроническую язву желудка или двенадцатиперстной кишки. У больных циррозом печени, особенно в стадии декомпенсации, нередки кровотечения из острых язв. Почти патогномоничным симптомом для больных с синдромом Мэллори-Вейса считают кровавую рвоту, появившуюся после многократной рвоты без примеси крови.
239
В связи с увеличением числа больных с кровотечениями, возникающими после приема различных медикаментов (кортикостероидные гормоны, салицилаты, антикоагулянты и т.п.), сведения о сопутствующих заболеваниях и проводимой терапии имеют важное диагностическое значение.
Необходимо помнить об известной частоте острых кровоточащих язв у больных инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, а также после травмы, ожогов и больших оперативных вмешательств.
Не отрицая в целом важности тщательного изучения анамнеза, следует подчеркнуть, что этот метод диагностики нередко может ввести в заблуждение относительно истинной причины желудочно-кишечного кровотечения. Необходимо помнить, что у 15-30% больных желудочно-кишечное кровотечение является первым признаком заболевания. Еще более относительны данные анамнеза для оценки тяжести перенесенной кровопотери. Рассказы больных и их близких, как правило, преувеличивают объем кровопотери.
Объективное исследование больного имеет безусловно важное значение как для оценки тяжести перенесенной кровопотери, так и для распознавания причин желудочно-кишечного кровотечения, особенно неязвенного генеза. Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер, акроцианоз, телеангиоэктазии и сосудистые звездочки, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, расширение вен передней стенки живота позволяют высказать предположение о возможной причине кровотечения. Осмотр больного, исследование пульса и артериального давления дают основание для предварительной оценки тяжести кровопотери.
Более объективно о тяжести кровопотери позволяет судить простой тест с переводом больного из вертикального положения в горизонтальное. Медленный, в течение 3 минут, подъем больного из горизонтального положения на 75° при нарушении компенсаторных механизмов сопровождается учащением пульса, падением артериального давления Учащение пульса в пределах 25 в 1 минуту свидетельствует об относительно компенсированной острой кровопотере, о кровотечении средней сте-240
пени тяжесть. При учащен: и пульса более чем на 30 в 1 минуту или развитии ортостатического коллапса имеет место тяжелое кровотечение
Палытащл перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при распознавании причин желудочно-кишечного кровотечения. Перкуссия и пальпация позволяют в отдельных случаях обнаружить опухоль желудка или кишечника, увеличение печени и селезенки, асцит, увеличенные лимфатические узлы.
Пальцевое ректальное исследование - обязательный метод исследования больных с желудочно-кишечным кровотечением. По характеру каловых масс он дает возможность судить о характере кровотечения, диагностировать заболевания прямой кишки, которые могут явиться причиной кровотечения.
Зондирование желудка и промывание его холодной водой -важный компонент диагностики. По характеру аспирируемого желудочного содержимого, промывных вод можно получить общее представление о локализации источника и интенсивности кровотечения. Промывание желудка может способствовать остановке кровотечения. Все это дает основу для составления плана дальнейших диагностических мероприятий.
Лабораторные методы диагностики. Клинический анализ крови в первые часы после начала кровотечения, количество эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита остаются в пределах нормы. Затем в результате восполнения объема циркулирующей крови за счет межтканевой жидкости эти показатели снижаются. В зависимости от тяжести кровопотери они могут снижаться в течение нескольких дней, несмотря на остановку кровотечения и переливание крови.
В результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечают относительный лейкоцитоз, особенно при кровотечениях язвенной этиологии. Исследование лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов позволяет в ряде случаев диагностировать заболевания крови, которые могут быть причиной желудочно-кишечного кровотечения.
24
Объем циркулирующей крови и его компонентов (ОЦК, ГО, ОЦНЬ) позволяет наиболее объективно опенгггь степень кровопотери. Самый простой и доступный метод „пределения ОЦК - красочный с синим Эванса. Больных исследуют сразу после поступления в стационар и в динамике на 3, 5, 7-10 и т.д. сутки. Выделяют 3 периода изменения объемных компонентов крови после кровопотери: I период - первые 2 суток, гиповолемия обусловлена уменьшением глобулярного объема и объема плазмы; II период - 3-5 сутки, гиповолемия носит олигоцитеми-ческий характер, объем плазмы к этому времени обычно полностью восстанавливается; III период - с 6 суток - характеризуется медленным восстановлением глобулярного объема.
Состояние гемокоагуляции определяют по показателям коагулограммы и тромбоэластограммы Степень нарушений гемокоагуляции зависит от тяжести кровопотери и ее продолжительное ги Так, при легкой и средней тяжести кровопотери наблюдают нормокоагуляцию или умеренную гиперкоагуляцию с укорочением времени свертываемости крови по Ли-Уайту до 3-4 минут, умеренным повышением уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической активности.
Тяжелая кровопотеря приводит к снижению уровня протромбина и фибриногена, появлению положительной реакции на фибриноген Б, повышению фибринолитической активности. При тяжелой и длительной кровопотере развивается гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания; время свертывания крови удлинено до 10 минут и более, содержание протромбина и фибриногена резко снижено, фибринолитическая активность резко повышена.
Возможен острый фибринолиз, при котором кровь не свертывается, уровень протромбина н фибриногена резко снижен, может быть афибриногенемия, фибриноген Б резко положительный, фибринолитическая активность повышена до 100%.
Исследование гемокоагуляции позволяет в ряде случаев выяснить причину кровотечения. При гемофилии время свертывания крови удлиняется до 25 минут и более. Время кровотечения при болезни Верльгофа увеличивается до 20 минут, а при гемофилии остается в пределах нормы.
242
Биохимические показатели крови (общий белок и его фракции, остаточный азот, сахар крови, билирубин и холестерин), электролиты и данные КОС, полученные в динамике, необходимы с учетом данных клинического исследования для построения опт! иальной схемы лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением.
Эндоскопические методы диагностики желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время широко распространены в клинической практике. По информативности они намного превосходят другие диагностические методы, позволяя выявить источник кровотечения у 95% больных.
Активная диагностическая тактика по отношению к больным с желудочно-кишечным кровотечением предусматривает необходимость неотложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп.
При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены - это выраженная сердечнососудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.
Относительные противопоказания: сердечно-легочная недостаточность, аневризма аорты, большой зоб, тяжелая гипертоническая болезнь и стенокардия, психические заболевания, острые воспалительные заболевания миндалин, глотки, гортани, острые заболевания органов брюшной полости с резким болевым синдромом и рвотой, резко выраженные искривления грудного отдела позвоночника, поздние сроки беременности.
Подготовка больного к исследованию. Больным с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно после рвоты кровью или "кофейной гущей", необходимо промыть желудок холодной водой через толстый зонд. Эта процедура способствует уменьшению или остановке кровотечения, удалению сгустков крови и повышает диагностические возможности эндоскопии.
За 20-30 минут до исследования больному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 2% раствора промедола. Ослабленным и анемизированным больным дозу этих препаратов можно
243
уменьшить или вообще отказаться от их применен» я. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, г ютки и входа в пищевод осуществляют, как правило, 1% раста эром дикаина, аэрозолем ксилокаина. У тяжелобольных эгщос.сопическое исследование осуществляют на фоне переливания срови или кровезамещающих жидкостей.
Эзофагоскопия - достоверный метод диагностики кровотечений из пищевода. При выраженном варикозном расширении вен пищевод как бы не имеет просвета, при более интенсивном раздувании обнаруживают выступающие в просвет пищевода синюшные столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла часто прикрыто сгустком, из-под которого в просвет пищевода поступает темная кровь. При обнаружении варикозного расширения вен, особенно при отсутствии активного кровотечения из них, необходимо осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку для исключения источника кровотечения в них.
Гастроскопия позволяет выявить любой источник кровотечения, расположенный в желудке, обнаружить заброс крови через привратник при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.
При синдроме Мэллори-Вейса в области кардии и субкардии с переходом в некоторых случаях на абдоминальный отдел пищевода обнаруя изают одиночные (иногда две-три) трещины слизистой оболочки, располагающиеся по оси пищевода и желудка. При осмотре в ранние сроки от начала заболевания можно наблюдать активное кровотечение вплоть до артериального, при остановившемся кровотечении - сгустки крови на отдельных участках трещин. В более поздние сроки дно дефектов слизистой обо точки покрыто фибрином.
Гастроскопия позволяет не только диагностировать кровоточащую язву желудка, дифференцировать доброкачественную и малигнизированную язву, но и на основании размеров язвы, наличия тромбированных сосудов в ее дне с учетом тяжести перенесенной кровопотери прогнозировать возможность рецидива кровотечения.
244
Эндоскопическая диагностика острых язв не предсывзяст сложностей, хотя не всегда возможно четко дифференцировать их от крупных эрозий слизистой
Дуодец/рскопия позволяет обнаружить кровоточащую язву цвенадцатилер"т:’эй кишки или косвенно судить о ней, если язва прикрыта сгустком крови, диагностировать геморрагический и эрозивный дуоденит, выявить гемобилию.
Колоноскопия показана при клинической картине кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта для выявления его причины и остановки кровотечения через эндоскоп, если это представится возможным. Основные противопоказания к колоноскопии те же, что и при эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта. Колоноскопия дает возможность диагностировать заболевания, сопровождающиеся кровотечениями в просвет ободочной кишки.
Рентгенологические методы исследования. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки еще недавно считалась основным методом распознавания причины н локализации источника кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта, давая положительные данные у 80% больных. Рентгеноскопия позволяет в большинстве случаев диагностировать язвы желуцка и двенадцатиперстной кишки, опухоли и полипы желудка, варикозное расширение вен пищевода и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
В связи с развитием эндоскопии рентгеноскопия желудка как метод экстренной диагностики гастродуоденальных кровотечений отошла на второй план. юетгено. югическое исследование применяется в основном после остановки кровотечения как наиболее распространенный метод исследования больных с заболеваниями пищеварительного тракта.
Дифференциальный диагноз необходимо в ряде случаев проводить с кровотечениями из верхних дыхательных путей и легких, которые при заглатывании больным крови могут симулировать желудочно-кишечное кровотечение. Алый пенистый характер крови, выделяемой при кашле, данные перкуссии и аускультации легких, наконец, рентгеноскопии легких позволяют установить причину легочного кровотечения
245
Принципы лечения. Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая врачебная помощь вгтючает ряд простых, но обязательных мер: строгий постельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную область, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно 5 мл викасола.
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения независимо от причины кровотечения и тяжести состояния больного предопределяет экстренную его госпитализацию в хирургический стационар. Тяжелобольных сразу же, нередко минуя приемное отделение, направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В машине скорой помощи необходимо начать внутривенное капельное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5% глюкоза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (хлорид кальция, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота), оксигенотерапию. На догоспитальном этапе следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД и, следовательно, способствующих усилению геморрагии.
В стационаре последовательно проводят комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направ >енных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери.
После выяснения причины желудочно-кишечного кровотечения решают принципиальные вопросы лечебной тактики (хирургическое или консервативное лечение). Большинство больных с неязвенными кровотечениями подлежат консервативному лечению. Исключение могут составить больные с портальной гипертензией и некоторыми заболеваниями крови (болезнь Верльгофа), у которых кровотечение продолжается, несмотря на проводимую терапию.
Больные со злокачественными и доброкачественными опухолями пищеварительного тракта подлежат операции в плановом порядке после остановки кровотечения и возмещения кровопотери. Плановым оперативным вмешательствам следует отдать предпочтение перед операциями на высоте кровотече-246
ния, после которых частота послеоперационных осложнений и летальность значительно выше независимо от причины кровотечения.
Основная цель инфузионно-трансфузионной терапии состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на: восполнение объема циркулирующей крови, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови с целью улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию водно-электролитного баланса, КОС и дезинтоксикацию.
Этому способствует принятая теперь при инфузионнотрансфузионной терапии тактика управляемой умеренной гемодилюции - поддержание гематокрита в пределах 30%, НЬ - около 100 г/л. Гемодилюция улучшает реологические свойства крови, уменьшает сопротивление току крови, облегчает работу сердца, улучшает микроциркуляцию. Проводя управляемую гемодилюцию, при определении показаний к переливанию крови следует ориентироваться на показатели гемоглобина и гематокрита.
Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.
При малой кровопотере следует ограничиться инфузией реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл в сочетании с солевыми и глюкозированными растворами.
При кровопотере средней тяжести рекомендуется переливать плазмозамещающие растворы в сочетании с донорской кровью. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови - 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.
У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для инфузи
247
онной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30-50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ДВД объем инфузии - 16 х дефицит ЦВД (см водн.ст.) х массу тела (кг). Рассчитанный объем вводят с убывающей скоростью за 2-3 часа, ориентируясь по номограмме.
Коррекция гиповолемии восстанавливает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма составляет 300 мл/мин при общем содержании его в крови до 1000 мл/мин, если гемоглобин крови составляет 150-160 г/л.
Поэтому при уменьшении циркулирующего гемоглобина (ЦНЬ) до 1/3 должного система кровообращения справляется с доставкой кислорода тканям. Относительно безопасный уровень ЦНЬ составляет 600 г, допустимый (при уверенности в остановке кровотечения) - 400 г.
Указанные величины ЦНЬ обеспечивают эффективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Количество ЦНЬ (в граммах) можно определять по формуле: 0,8 х масса тела больного (кг) х НЬ (г/л) или рассчитывать по ОЦК. В этом случае ЦНВ = ОЦК х НЬ.
Уровень ЦНЬ является надежным критерием для определения показаний к гемотрансфузии. Расчет количества консервированной крови (ККК), необходимого для коррекции дефицита ЦНЬ, рекомендуют определять по формуле: ККК = (600 - ЦНо х 10 мл.
Количество эритроцитной массы (КЭМ), которую переливают при уверенности в остановке кровотечения, рассчитывают по формуле: КЭМ = (400 - ЦНЬ) х 5 мл.
При необходимости гемотрансфузии более 1 л предпочтение отдают переливанию крови или консервированной крови не более 3 суг хранения, а также прямому переливанию. Эффективность гемотрансфузии возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот 248
консервированной клови нейтрализуют переливанием 5% раствора гидрокарбоната натрия.
У больных со средней и особенно с тяжелой кровопотерей эффективное кровообращение обеспечивает сочетание инфузионной терапии с ганглиоплегией. Для снижения периферического сопротивления и улучшения перфузии тканей чаще используют ганглиоблокаторы (пентамин) под контролем артериального давления и ЦВД, а также В-адреноблокаторы, кортикостероиды и декстраны. Активацию •тротеолитических ферментов и кини-Hoi блокируют антиферментной терапией.
Для остановки желудочно-кишечного кровотечения пред-ложенс большое число методов общего и местного воздействия на источник кровопотери. Гемостатическим эффектом обладают средства, повышающие активность свертывающей системы крови, -хлорид кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон и т.п. С этой же целью широко используют компоненты крови - фибриноген, тромбоцитную массу, антигемофильный глобулин.
Метод искусственной управляемой гипотонии получил положительную оценку при лечении желудочно-кишечных кровотечений. Введение ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад) снижает артериальное давление и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообра-зование и ведет к гемостазу.
Среди методов местного воздействия на источник кровотечения широкое распространение получили промывание желудка холодной водой, интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина, ингибиторов протеолиза; раннее активное кормление - диета Мейленграхта, назначаемая с целью нейтрализации желудочного сока, уменьшения перистальтики желудка и введения в организм больного достаточно калорийной пищи, жидкости и витаминов. С первого дня назначают белый хлеб, масло, сметану, молоко, омлет, паровые котлеты, отварную рыбу, овсяную кашу, тушеные овощи, пудинги и компот. Интенсивное питание сочетают с приемом щелочей и препаратов железа.
Эндоскопические методы остановки кровотечения получили в последние годы широкое распространение при кровотечениях из верхнего отдела пищеварительного тракта различной
249
природы. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар и т п.), реже диатермокоагуляцию.
Для эндоскопической остановки кровотечения может быть применен как моноактивный, так и биоактивный способы электрокоагуляции. Последний сопровождается более поверхностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен.
Лазерная фотокоагуляция (аргоновый лазер, неодимовый АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией - бесконтактный способ остановки кровотечения, более точная дозировка энергии.
Диатермо- и лазерную коагуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения.
Локальная гипотермия желудка. Местное охлаждение желудка приводит к уменьшению секреции соляной кислоты и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами - открытым и закрытым.
Открытый способ, при котором охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок, более прост Однако в связи с опасностью регурптации. нарушения водно-электролитного баланса шире применяют закрытый способ.
В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2°С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15°С.
Прогноз желудочно-кишечных кровотечений зависит от многих факторов и прежде всего от характера заболевания, тяжести кровопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагностики.
Активная диагностическая тактика, широкое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возмож-250
ность рецидива кровотечения и, следовательно, правильно решать вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае.
Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представляют профузные язвенные кровотечения. Действительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органосохраняющих методов оперативного лечения язвенной болезни, летальность после операций на высоте кровотечения остается высокой, составляя в среднем 8-10%.
В плане снижения летальности безусловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов остановки кровотечения, которые дают возможность оперировать больных в отсроченном порядке после соответствующей предоперационной подготовки.
Неязвенные кровотечения, увеличение числа которых отмечено в последние годы, нередко создают угрозу для жизни больного. И в этих случаях перспективно совершенствование консервативных методов остановки кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т.д.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациентов с синдромом желудочно-кишечного кровотечения.
2. Объем кровопотери, его определение.
3. Причины кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта.
4. Причины кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта.
5. Кровотечение в желудочно-кишечный тракт, связанное с заболеванием других органов и систем.
6. Механизм возникновения желудочно-кишечных кровотечений.
25
7. Клинические и инструментальные методы диагностики желудочно-кишечных кровотечений.
8. Лабораторные методы диагностики.
9. Принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
10 Профилактика развития нарушений кровотока в системе микроциркуляции.
11. Особенности сестринского ухода за больными с желудочно-кишечными кровотечениями.
252
Глава 16. СИНДРОМ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА
Синдром непроходимости кишечника объединяет различные патологические состояния, протекающие с нарушением эвакуации кишечного содержимого. В настоящее время общепризнанной является следующая классификация этих состояний
Синдром непроходимости кишечника может протекать в виде двух различных форм: в форме динамической или механической кишечной непроходимости.
Динамические формы возникают вследствие спазма кишечной мускулатуры (спастическая непроходимость) или, наоборот, ее пареза (паретическая, или паралитическая, непроходимость).
Механическую непроходимость кишечника в зависимости от нарушения кровоснабжения вовлеченной в патологический процесс части кишечника разделяют на странгуляционную (при наличии указанных нарушений) и обтурационную (при их отсутствии)
Обтурационная непроходимость может быть обусловлена закупоркой кишечной трубки изнутри (инородным телом, желчным камнем), патологическим процессом в стенке кишки (опухоль кишечника, рубцовый стеноз) или вне кишки (опухоли других органов, спайки, сдавливающие кишку снаружи, но не нарушающие ее кровоснабжения).
При странгуляционной непроходимости одновременно с кишкой сдавливается ее брыжейка с проходящими в ней сосудами, вследствие чего сразу нарушается питание кишечной стенки.
Различие между обтурационной и странгуляционной формами не абсолютно: в поздние сроки заболевания нарушения кровоснабжения при обтурационной непроходимости могут возникать вторично вследствие резкого повышения внутрикишеч-ного давления, вызывающего расстройства микроциркуляции в кишечной стенке.
Странгуляционная непроходимость кишечника протекает значительно тяжелее обтурационной.
253
В зависимости от причины заболевания выделяют: спаечную непроходимость, заворот, инвагинацию, узлообразование, обтурацию, кишечную непроходимость на почве пороков развития.
Заворот тонкой кишки, узлообразование, тонкокишечная инвагинация всегда сопровождаются нарушением брыжеечного кровообращения, а заворот слепой, сигмовидной кишок, внутренние грыжи, илеоцекальная инвагинация - в большинстве случаев.
Обтурация (в узком смысле - закупорка просвета кишки) всегда протекает с характерной клинической картиной непроходимости. Спаечная непроходимость кишечника, заворот сигмовидной кишки примерно одинаково часто бывают обтурационными и странгуляционными.
Таким образом, динамическая непроходимость может быть в форме паретической или в форме спастической кишечной непроходимости.
Механическая непроходимость, в свою очередь, по механизму развития подразделяется на странгуляционную (кровоснабжение кишечника нарушено) и на обтурационную (кровоснабжение кишечника не нарушено); а по причине развития - на спаечную (спайки шнуровидные и плоскостные), заворот (желудка, тонкой, слепой, поперечной ободочной, сигмовидной кишки), инвагинацию (тонкокишечную, илеоцекальную, толстокишечную), узлообразование (тонкой кишки с тонкой, тонкой кишки со слепой, тонкой кишки с сигмовидной, редкие виды), обтурацию (высокую и низкую), пороки развития (внутренние грыжи, атрезии кишечника, прочие виды).
Частота возникновения синдрома. Острая непроходимость кишечника наблюдается во всех странах мира, но чаще у народов, питающихся преимущественно растительной пищей. В нашей стране частота ее составляет 4-5 больных на 100 тыс. населения По отношению к ургентным хирургическим больным частота синдрома кишечной непроходимости составляла 4-5%, но за последнее десятилетие она уменьшилась до 1-1,5%
В то же время по летальному исходу в абсолютных цифрах она до сих пор занимает среди ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости первое-второе место. У мужчин 254
все формы непроходимости кишечника бывают в 2-4 ра я чаще, чем у женщин, кроме с паечной непроходимости, которая у женщин встречается несколько чаще. Наиболее поражаемый возраст от 30 до 60 лет.
Исключения составляют инвагинации кишечника, которыми болеют преимущественно дети, и завороты сигмовидной кишки, встречающиеся чаще в пожилом возрасте.
Динамические формы непроходимости кишечника, как паралитическая (в виде тяжелых парезов при перитонитах или после операции на органах брюшной полости), так и спастическая (например, при почечной или печеночной коликах), встречаются нередко. Однако число таких пациентов с трудом поддается учету, так как трудно провести границу между парезом или спазмом кишечника и соответствующими формами динамической непроходимости, отличающимися от указанных состояний лишь большей стойкостью.
Среди механических форм наиболее часто встречаются спаечная непроходимость кишечника, составляющая более 50% от числа всех наблюдений. Далее в убывающем порядке следуют: обтурации, завороты, инвагинации, узлообразования, непроходимость кишечника, вызванная пороками развития.
Причины возникновения и механизм развития синдрома. Динамическая непроходимость кишечника может развиваться вследствие различных рефлекторных воздействий на моторную функцию кишечника со стороны органов, рас положенных в брюшной полости или вне ее, при патологических процессах в центральной нервной системе, при нарушениях водноэлектролитного баланса, кислотно-основного состояния и т.д.
Предрасполагают к спаечной непроходимости кишечника сращения и спайки после ранее перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Непосредственной причиной сдавления или ущемления кишки могут быть внезапное напряжение брюшного пресса во время физической работы, усиленная перистальтика кишечника, нарушение пищевого режима. Чаще, однако, непосредственная причина спаечной непроходимости кишечника остается неустановленной.
255
Предрасполагает к завороту желудка слабость его связочного аппарата. Заворотам кишечника способствует большая длина и узость корня брыжейки. При завороте сигмовидной кишки обычно обнаруживается рубцовое сморщивание ее брыжейки, в результате чего приводящий и отводящий участки кишки сближаются друг с дротом. Размеры сигмовидной кишки при этом обычно увеличиваются, что создает условия для заворота. Непосредственной причиной заворота могут быть нарушения моторной функции кишечника.
Причиной инвагинации может быть выступающая в просвет кишечника опухоль, которая перистальтической волной продвигается в дистальном направлении, увлекая за собой кишечную стенку внутрь просвета нижележащих петель. Весьма сложны и мало изучены причины возникновения и механизм развития узлообразования кишечника.
Причиной обтурации чаще всего бывают опухоли кишечника, так называемые каловые завалы, реже - клубок аскарид, желчные камни, рубцовые стриктуры, инородные тела, туберкулез кишечника, воспалительные заболевания.
Патофизиологические изменения, наступающие при развитии синдрома зависят от формы кишечной непрохооимос пи и срока болезни.
Обтурационные формы по течению отличаются от странгуляционных. При первых - основные патофизиологические изменения в организме зависят от потери жидкости, электролитов и нарушения процессов всасывания. Скапливающиеся в просвете кишечника выше места препятствия пищеварительные соки и проглатываемый воздух растягивает кишечную стенку.
Увеличение внутрикишечного давления приводит к нарушению оттока крови и транссудации жидкости в просвет кишки. Возникает порочный круг: чем больше растягивается расположенный выше места препятствия участок кишки, тем сильнее нарушается всасывание и увеличивается транссудация, последнее приводит к еще большему перерастяжению и т.д.
Постепенно весь расположенный выше места препятствия отдел желудочно-кишечного тракта оказывается переполненным пищеварительными соками, транссудатом и газом. Рвота, явля
256
8"
ясь компенсаторным процессом, не в состоянии, однако, предотвратить прогрессирование перерастяжения кишечника.
Первостепенное значение для скорости и степени дегидратации имеет уровень препятствия-, чем выше последний, тем быстрее она развивается. Это объясняется тем, что основное количество пищеварительных соков попадает в верхний отдел кишечника, поэтому чем меньше поверхность всасывания, тем быстрее развиваются описанные процессы. Высокая непроходимость тонкой кишки (вблизи двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба) приводит к смерти уже через 1-2 суток.
Дегидратации при обтурационной форме непроходимости кишечника обычно свойственно некоторое преобладание потери элеюролитов по сравнению с водой (особенно в ранние сроки, когда преимущественно с рвотой теряются пищеварительные соки).
Это приводит к потере жидкости из внеклеточного водного пространства, сопровождается сгущением и уменьшением ОЦК (внеклеточная или гипотоническая дегидратация). Наиболее характерные клинические ее проявления - сильная тошнота и рвота.
В более поздние сроки, когда потеря жидкости обуславливается преимущественно транссудацией, потери жидкости и электролитов происходят параллельно примерно в равной степени.
Большое значение в поздние сроки приобретают потери воды с дыханием, испарением, потом. В результате к внеклеточной присоединяется клеточная дегидратация, клиническими признаками которой являются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. Развивается общая, или изотоническая, дегидратация.
Изменения кислотно-основного состояния зависят от уровня препятствия: при высоких обтурациях обычно развивается алкалоз, при низких - ацидоз. Кроме воды и солей, обтурационная непроходимость кишечника приводит к потере белков, содержащихся в пищеварительных соках и транссудате. В поздние сроки обтурационной непроходимости кишечника резкое увеличение внутрикишечного давления приводит к еще большему' сдавлению капилляров и вен кишечной стенки. Нарушение интерстициального кровообращения имеет следствием развитие дистрофических процессов, а иногда и очаговых некробиотиче-ских изменений. Таким образом, в поздние сроки обтурационная
9-6890
257
непроходимость кишечника может приобретать черты странгуляционной.
Патофизиологические изменения, развивающиеся при странгуляционных видах кишечной непроходимости, более многообразны, чем при обтурационных формах. Все те факторы, которые имеют значение при обтурационной непроходимости (потери жидкости, электролитов и белков), имеют место и при странгуляционной форме.
Однако они действуют значительно быстрее, поскольку к процессам, происходящим в петле кишки, расположенной выше места препятствия, присоединяются потери жидкости, электролитов и белков в просвет странгулированной петли и в брюшную полость.
Количество жидкости, пропотевающей в брюшную полость и странгулированную петлю кишки, иногда доходит до 2-3 л, причем эта жидкость содержит значительно больше белка, чем жидкость, теряемая при обтурационной непроходимости. Теряется белок преимущественно из плазмы, что быстро приводит к расстройству гемодинамики.
Вследствие резкого усиления процессов катаболизма при странгуляционной непроходимости имеют значение и потери клеточного белка, особенно в послеоперационном периоде. Важную роль играют процессы в странгулированной петле кишки.
Нарушение ее кровоснабжения приводит к некробиозу или тотальному некрозу кишки уже в первые сутки заболевания, в результате чего она становится проницаемой для находящихся в ее просвете токсических продуктов белкового распада, микробных токсинов и микроорганизмов, в первую очередь E.coli и различных видов клостридий. Микробные тела и токсины проникают в брюшную полость, всасываясь брюшиной, попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию или эндо-токсический шок, а в дальнейшем перитонит в послеоперационном периоде.
Таким образом, в отличие от обтурационной странгуляционная непроходимость сопровождается интоксикацией, степень которой зависит от выраженности некробиотических процессов в кишечнике.
258
Другое спличие странгуляционной непроходимости от обтурационной - секвестрация эритроцитов, что наряду с потерей жидкости и белков плазмы приводит к уменьшению ОЦК. Вследствие того, что при странгуляции, в первую очередь, сдавливаются вены брыжейки, происходит депонирование крови в кишечной стенке, а затем выхождение эритроцитов в просвет кишечника и брюшную полость. Жидкость, скапливающаяся в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, как правило, имеет розово-красный, иногда даже коричневый цвет и содержит гемоглобин.
Определенное значение в механизме развития расстройств при синдроме кишечной непроходимости имеет нарушение деятельности центральной нервной системы вследствие болевых рефлексов, а возможно и интоксикации. Это, в свою очередь, приводит к нарушениям функции сердца, печени, почек, надпочечников.
Принципы диагностики синдрома. Каждая форма кишечной непроходимости имеет свои специфические клинические признаки. Прекращение продвижения пищи по кишечной трубке при всех формах вызывает симптомы, встречающиеся при каждой ее форме.
Заболевание, как правило, начинается внезапно со схваткообразной боли в животе разли той интенсивности. Схваткообразный характер боли больше выражен при обтурационной форме и в начале заболевания, когда нет стойкого перерастяже-ния приводящей петли кишки.
При странгуляционной непроходимости боль, обусловленная ишемией ущемленной петли кишки, быстро становится интенсивной и более постоянной. Однако и при этой форме нередко наблюдаются на фоне неисчезающей боли периоды ее усиления, обусловленные перистальтикой приводящей петли кишки. Схваткообразная боль всегда заставляет думать о синдроме непроходимости кишечника.
Вторым важным признаком, общим для всех форм кишечной непроходимости, являются тошнота и рвота. Чем выше уровень препятствия, тем чаще и интенсивнее рвота.
э- 259
В поздней стадии заболевания забрасывание в желудок кишечного содержимого придает рвотным массам каловый запах. При странгуляционной форме частота рвоты (рефлекторно) меньше зависит от уровня препятствия.
Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов. Однако в первые часы заболевания задержки может не быть: при локализации препятствия в верхних отделах кишечника отхождение содержимого ниже расположенных петель может ввести медицинскую сестру в заблуждение.
Клиническое обследование пациента. При объективном исследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое вначале остается удовлетворительным при обтурационной непроходимости, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционной.
Температура тела, вначале нормальная, повышается при некрозе кишки и перитоните. Учащение пульса и падение АД прямо зависит от выраженности дегидратации и степени уменьшения ОЦК.
Язык, вначале влажный, затем становится сухим. Живот в ранней стадии болезни может быть нормальной конфигурации или несколько вздутым. Нарастание вздутия живота зависит от формы кишечной непроходимости. Особенно быстро развивается вздутие при завороте кишечника. Вздутие может быть неравномерным, если странгулированная петля кишки выпячивает брюшную стенку в каком-то месте. Такая асимметрия живота всегда заставляет думать об острой кишечной непроходимости.
Весьма ценны при большинстве форм и другие местные признаки: симптом Валя (колбасовидная, пальпируемая через брюшную стенку раздутая петля кишки, при перкуссии которой обнаруживается высокий тимпанический звук), симптом Склярова (шум жидкости в растянутой петле кишки, обнаруживаемый при легком сотрясении брюшной стенки), симптом Грекова (баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки при ректальном исследовании).
Симптом Блюмберга-Щеткина обычно отрицательный при обтурационной непроходимости и положительный при
260
странгуляционной. Интенсивность его нарастает с развитием перитонита.
Дополнительные методы исследования. Лабораторные исследования имеют большое значение для оценки нарушений гомеостаза, чем для диагностики. Дегидратация нередко сопровождается увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов, количества гемоглобина, показателя гематокрита.
Выраженность биохимических изменений в плазме крови (уменьшение содержания натрия, калия, хлоридов, диспротеи-немия) зависит от степени потерь жидкости, электролитов и белков. В поздней стадии заболевания увеличивается содержание остаточного азота и мочевины в плазме крови.
Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии или рентгенографии брюшной полости видны раздутые петли кишечника, содержащие газ и жидкость и имеющие вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера).
Усиленная пневматизация кишечных петель без уровней жидкости не имеет большого диагностического значения, так как встречается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Рентгенологическое исследование кишечника с введением контрастной массы перорально применяется редко, так как требует значительной затраты времени, однако в неясных случаях и при уверенности в отсутствии странгуляции его можно использовать.
Ирригоскопия целесообразна в диагностике толстокишечной непроходимости. Определенную помощь может оказать рентгенологическое исследование брюшной полости в положении лежа не в переднезаднем направлении рентгеновских лучей а в боковом (латероскопия).
В последние годы делаются попытки использовать для ди агностики кишечной непроходимости, особенно толстокишечной, аппараты с волоконной оптикой.
Диагностика отдельных форм непроходимости кишеч ника. Спаечная непроходимость может быть странгуляционное и обтурационной. По-видимому, у больных, длительно стра
26
дающих спаечной болезнью, непроходимость кишечника может нередко быть динамической. Перенесенные в прошлом оперативные вмешательства и воспалительные процессы в органах брюшной полости всегда должны настораживать медицинскую сестру в отношении возможности спаечной непроходимости кишечника.
Клиническая картина ее может быть разнообразной в зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника, локализации и формы спаек. Симптом Валя при этой форме обычно положительный. Заворот тонкой кишки, как правило, сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза. Тяжесть состояния больного зависит от уровня локализации препятствия и длины перекрученного участка: чем она больше, тем больше объем выключенной из циркуляции крови и тем выраженнее нарушения гемодинамики. Чаще всего состояние больного тяжелое.
Если в патологический процесс вовлечена значительная часть петель тонкой кишки, живот бывает вздут во всех отделах равномерно. Симптомы Блюмберга-Щеткина, Валя, Склярова положительные, в брюшной полости перкуторно нередко определяется жидкость.
При завороте слепой кишки в брюшной полости обнаруживается похожее на мяч, округлой формы образование, резко болезненное при пальпации. Поскольку заворот слепой кишки бывает, как правило, при наличии ее длинной брыжейки, перекрученная кишка может локализоваться в различных отделах брюшной полости, а не только справа, вблизи ее расположения. Нередко завернувшаяся слепая кишка располагается над лобком и ее можно принять за переполненный мочевой пузырь. Описаны случаи расположения ее в левом подреберье, в левой мезогаст-ральной области.
Диагностика очень редкого заворота поперечной ободочной кишки трудна. При пальпации вздутого живота можно обнаружить резко растянутую петлю кишки.
Заворот сигмовидной кишки составляет около 50% от числа всех заворотов. Вершина завернувшейся петли обычно "упирается" в боковые отделы брюшной стенки справа, выпячивая их, что создает асимметрию брюшной стенки ("косой жи-262
вот"). При завороте сигмовидной кишки на 180° брыжеечное кровообращение нарушается чаще незначительно, и этот вид заворота больше напоминает обтурационную, чем странгуляционную, непроходимость. При завороте на 360° и более нарушение кровоснабжения кишечной стенки быстро приводит к ее некрозу, что резко сказывается на общем состоянии больного.
Раздутая петля сигмовидной кишки, диаметр которой может достигать 15-20 см, пальпируется через брюшную стенку в виде эластического образования продолговатой формы, над которым при перкуссии определяется высокий тимпанический звук.
Самая тяжелая форма непроходимости кишечника - узлообразование - встречается относительно редко (3-4% от числа всех больных кишечной непроходимостью). Характерно начало заболевания в ночной период, обычно во время сна. Перистальтика кишечника способствует "вползанию" в образовавшийся узел все новых участков кишки, в результате чего ущемляется значительная часть ее петель. Кровоснабжение кишки при узло-образовании всегда нарушено.
Указанные обстоятельства обусловливают тяжелую картину заболевания с быстро нарастающим шоком в связи с секвестрацией значительной массы плазмы и эритроцитов в стенке, про свете вовлеченных в патологический процесс петель кишечника и транссудате брюшной полости. Брюшная стенка у больных с узлообразованием обычно напряжен;, обнаруживаются положительные симптомы Валя, Склярова, Блюмберга-Щеткина, свободная жидкость в брюшной полости. Однако при быстром развитии шока напряжение брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга-Щеткина могут отсутствовать, что служит причиной диагностических ошибок. Быстро прогрессирующие нарушения гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости у таких больных иногда бывают причиной ошибочного диагноза внутреннего кровотечения.
Для инвагинации характерны схваткооЗразная боль в животе, примесь крови к каловым массам, наличие в брюшной полости опухолевидного образования, умеренно болезненного при пальпации, колбасовидной формы. Проходимость кишечника
263
при инвагинации нарушается не полностью и стул не задержан, а обычно учащен, при этом тем больше, чем ниже расположен ин-вагинат.
Количество крови в каловых массах и цвет ее также зависят от локализации инвагината. При тонкокишечном инвагинате кал черного цвета, при илеоцекальном - темно-бурого. При инвагинации сигмовидной кишки стул очень частый, необильный, со значительной примесью свежей крови, что нередко бывает причиной ошибочного диагноза дизентерии.
Наиболее четко колбасовидная "опухоль" пальпируется при илеоцекальной и толстокишечной инвагинации, однако если инвагинат дошел до прямой кишки, его можно при пальпации не обнаружить. В этих случаях помогает пальцевое исследование прямой кишки. В редких случаях головка инвагината выходит из прямой кишки наружу. При тонкокишечной инвагинации размеры колбасовидной "опухоли", естественно, меньше и пальпировать ее удается значительно реже.
Диагностические признаки обтурационной кишечной непроходимости зависят от причины обтурации. Высокая обтурационная непроходимость сопровождается очень частой рвотой и довольно быстро нарастающей дегидратацией. Особенно тяжело протекает острая обтурация двенадцатиперстной кишки брыжейкой тонкой кишки - так называемая артериомезентериальная непроходимость, сопровождающаяся острым расширением желудка. Локализация препятствия в нижних отделах кишечника сопровождается меньшими нарушениями гомеостаза и более медленным нарастанием клинических признаков.
Принципы лечения больных с синдромом кишечной непроходимости. Лечебные мероприятия различны в зависимости от срока госпитализации, формы заболевания, состояния больного. В любом случае медицинская сестра должна быть готова провести активную предоперационную подготовку пациенту.
При ранней госпитализации и отсутствии явных признаков механической непроходимости ставят сифонные клизмы, производят декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта - откачивают желудочное содержимое, при наличии соответствующих зондов - интубируют кишечник.
264
Особенно эффективны для этой цели так называемые управляемые зонды Смита, Эдлиха или Леонарда. Для проведения через привратник неуправляемых зондов можно исполь.. э вать фиброгастродуоденоскоп.
Показано проведение инфузионной терапии. Гемодинамические нарушения у больных с синдромом кишечной непроходимости обычно не выражены и для компенсации потери жидкости и электролитов достаточно ввести 1,5-2 л солевых растворов, а при частой рвоте, кроме того, 300-500 мл плазмы или ее заменителей.
Ликвидировать непроходимость кишечника консервативными мероприятиями удается у 40-50% больных с динамической непроходимостью, спаечной болезнью, у которых клиническая картина вызвана не механическим препятствием, а главным образом нарушением моторной функции кишечника, больных с копростазом, обтурацией кишечника грубой, неудобоваримой пищей и др.
Отсутствие улучшения от указанных мероприятий в течение 3-4 часов свидетельствует в пользу механической кишечной непроходимости и необходимости оперативного вмешательства.
Иной должна быть тактика в отношении больных, доставляемых в ранние сроки, но находящихся в тяжелом состоянии с явной странгуляционной непроходимостью кишечника. Признаки ее: быстрое ухудшение гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нарастающий лейкоцитоз, увеличение протеолитической активности крови.
Основной причиной тяжести состояния больных является резкое уменьшение ОЦК, интоксикация и бактериальная инвазия в брюшную полость. У этих больных уже при осмотре часто можно обнаружить признаки нарушения микроциркуляции: мраморную окраску кожи конечностей, цианоз.
Предоперационная подготовка этих больных должна быть интенсивной и занимать минимальное время. Подготовку к операции начинают с введения коллоидных плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин), плазмы или раствора альбумина струйно, желательно сразу в две вены. При микроциркуляторных нарушениях примерно половину вводимого полиглюкина заме-265
няют гемодезом или реополиглюкином. Если больной с узлооб-разованием или обширным заворотом тонкой кишки поступает в сроки 8-10 часов от начала заболевания или позже с угрозой бактериального шока, к вводимым жидкостям добавляют 200-300 мг преднизолона, доводя общую дозу его до 800-1000 мг/сут.
Одновременно вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокар-боксилазу, аскорбиновую кислоту. Жидкости целесообразно вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), для чего сразу же после поступления следует ввести катетер в подключичную вену.
Все эти мероприятия не должны занимать более 30 -40 минут, их можно провести в операционной, куда больного доставляют сразу из приемного отделения.
У больных, поступающих в тяжелом состоянии, но в поздние сроки (3-4 сутки и позже), предоперационная подготовка должна быть значительно более длительной, поскольку нарушения гомеостаза у них зависят не только от тяжести процесса, но в большей степени от его длительности. Время на предоперационную подготовку таких больных может доходить до 3-4 часов.
При этом пользуются простым правилом: каждый день заболевания требует не менее 1 часа предоперационной подготовки. Это правило ориентировочное, время подготовки корригируют в зависимости от клинической картины, показателей гемодинамики, электролитного состава плазмы крови и др. При угрозе некроза кишки время предоперационной подготовки резко сокращают.
У больных, доставляемых в поздние сроки, когда весь расположенный выше места препятствия отдел желудочно-кишечного тракта значительно перерастянут жидкостью и газами, в предоперационной подготовке большое значение имеет декомпрессия кишечника: вначале откачивают желудочное содержимое, затем через нос вставляют зонд для кишечной интубации, постепенно продвигая его в дистальном направлении и одновременно отсасывая содержимое кишечника.
Основной причиной тяжести состояния таких больных является дегидратация и потеря электролитов - натрия, хлора и 266
особенно калия. Дефицит жидкости в организме на 3-4 сутки за болевания может доходить до 6-8 л и более, поэтому основным лечебным мероприятием является введение больших количеств изотонических (раствор Рингера) или слабо гипертонических (1 -1,5%) солевых растворов и 5% раствора глюкозы.
После восстановления диуреза к вводимым жидкостям добавляют 150-200 мл 1% раствора хлорида калия. При низком АД к солевым растворам добавляют раствор полиглюкина, плазму или альбумин.
Альбумин следует вводить в конце предоперационной подготовки, поскольку он легко диффундирует в просвет обтурированной петли кишки и, увеличивая там осмотическое давление, способствует транссудации жидкости в ее просвет.
Вводят тиамин или лучше кокарбоксилазу, АТФ в больших дозах (до 2 г), сердечные гликозиды. После введения 1,5 -2 л солевых растворов к ним добавляют 300-500 мл гемодеза или ре-ополиглюкина. Если функция почек не восстанавливается, целесообразно ввести такое же количество маннитола.
Описанной схемой трудно охватить все многообразие форм и нарушений гомеостаза больных с синдромом кишечной непроходимости, поэтому предоперационная подготовка пациентов должна быть индивидуализирована.
Некоторые критерии оценки предоперационной подготовки. Для суждения о выраженности дегидратации следует выяснить время, в течение которого больной не принимал пищи и воды, ориентировочно оценить количество рвотных масс, выделенной мочи за последние сутки. "Незаметные" потери рассчитывают, исходя из того, что они составляют для человека со средней массой тела 1-1,5 л/сутки.
При объективном исследовании необходимо обращать внимание в первую очередь на простые клинические признаки: сухость кожи и слизистых оболочек, нарушение тургора тканей. Важную информацию дает определение гематокрита и, если возможно, ОЦК.
О потерях электролитов судят по содержанию натрия, калия и хлоридов в плазме крови, однако начинать введение солевых растворов следует сразу же после поступления больного, не
267
дожидаясь результатов анализов, которые имеют большее значение для дальнейшей коррекции инфузионной терапии, об эффективности которой судят также по количеству выделяемой мочи с помощью введенного в мочевой пузырь постоянного катетера. Оно должно составлять при полной компенсации потерь 40-50 мл/час. Другим признаком достаточности введения жидкости служит снижение относительной плотности мочи ниже 120 и нормализация показателя гематокрита.
При странгуляционной кишечной непроходимости операцию предпринимают на фоне инфузионной терапии, но не дожидаясь полной компенсации нарушений гомеостаза. Промедление с операцией при угрожающем некрозе кишечника является ошибкой.
Приблизительную оценку количества потерянной плазмы может дать измерение количества жидкости, эвакуированной из брюшной полости и странгулированной петли кишки. При светлой и светло-розовой окраске жидкости объем потерянной плазмы составляет примерно 1/3 объема эвакуированной жидкости, при темно-красной или коричневой окраске - от 1/2 до 2/3 ее объема.
Если потери плазмы невелики, их можно компенсировать введением плазмозаменителей. При очень больших потерях плазмы (при странгуляциях значительной части тонкой кишки) плазмозамещающие жидкости и плазму вводят примерно в равных объемах, причем предпочтение отдают низкомолекулярным плазмозаменителям (гемодез, реополиглюкин), особенно при выраженных нарушениях микроциркуляции.
Компенсация потерь клеточного белка не является столь срочной задачей, и ее осуществляют в послеоперационном периоде.
Приблизительный объем выключенных из циркулирующей крови эритроцитов можно определить, измеряя количество геморрагической жидкости, находящейся в брюшной полости и просвете странгулированной петли кишки, и содержание в ней гемоглобина.
Резецированная петля кишки также содержит кровь, количество которой составляет в среднем 40-60% от ее массы. Если 268
проведенные таким образом расчеты показывают, что из циркуляции выключено не более 20% общей массы эритроцитов (что соответствует потере 1 л крови для человека со средней массой тела), в переливании крови нет необходимости и можно ограничиться введением плазмы и ее заменителей. При более массивной потере эритроцитов (что бывает редко) переливают свеже-цитратную или консервированную кровь, срок хранения которой не должен превышать 3-4 суток.
Количество переливаемой крови должно быть в 1,5 -2 раза меньше объема потерянной крови, а количество плазмы и плазмозаменителей - соответственно больше объема потери плазмы с тем, чтобы создать умеренную гемодилюцию. Это способствует улучшению микроциркуляции.
В дальнейшем - в послеоперационном периоде - проведенные расчеты корригируются, исходя из показателя гематокрита и содержания гемоглобина в крови. Во время предоперационной подготовки хорошо также провести оксигеноте-рапию, ввести сердечные и обезболивающие средства (промедол, фентанил).
Особенности послеоперационного ведения больных В послеоперационном периоде продолжаются мероприятия пс нормализации гомеостаза, борьба с инфекцией (профилактике перитонита и других гнойных осложнений), восстановление моторной функции кишечника.
Продолжают введение жидкости под контролем ЦВД, показателя гематокрита и количества отделяемой мочи. Коррекции нарушения баланса электролитов проводят, систематически оп ределяя содержание в плазме крови калия и натрия. Объем солевых растворов составляет около 3 - 3,5 л/сутки.
Однако если больному было произведено наружное дрени рование кишечника или если он теряет жидкость с рвотным! массами, эти потери следует измерять, а количество вводимы: жидкостей должно быть соответственно увеличено.
Дефицит калия, особенно выраженный при наружном дре нировании кишечника в послеоперационном периоде, компенси руют введением 0,3-1% раствора хлорида калия после нормали зации диуреза (до 4 г сухой массы препарата в сутки).
26
Дефицит внеклеточного белка пополняют переливанием плазмы и альбумина. При выраженной анемии (менее 70 г/л гемоглобина) переливают кровь или эритроцитарную массу, вводят парентерально препараты железа.
Белковый дефицит компенсируют введением растворов аминокислот или белковых гидролизатов до того, как больной начнет принимать пищу. К вводимым внутривенно растворам добавляют витамины, АТФ, сердечные гликозиды. При инфицировании брюшной полости местно через микроирригаторы вводят антибиотики, проводят общую антибиотикотерапию.
У больных, кишечник которых был паретичным, отечным, для профилактики тромбоза продолжают в течение 2-3 суток введение гепарина. Улучшает микроциркуляцию в петлях кишечника, подвергавшихся перерастяжению, введение гемодеза, реополиглюкина.
Для восстановления моторной функции кишечника со 2-3 суток назначают прозерин или другие антихолинэстеразные препараты, которые можно комбинировать с ганглиоблокатора-ми, холиномиметиками и внутривенным введением солевых гипертонических растворов.
При упорном послеоперационном парезе у больных без наружного дренирования кишечника целесообразна электростимуляция кишечной моторики. Эффективна также в этих случаях гипербарическая оксигенация.
Больным, которым производилась резекция кишечника по поводу обширного его некроза с явными признаками интоксикации, вводят в течение 1-2 суток трасилол или коитрикал, а после нормализации мочеотделения и показателей гемодинамики применяют форсированный диурез - предварительно вводят около 1 л полиионного раствора, затем осмодиуретики (маннит, сорбитол) либо фуросемид в сочетании с папаверином. Весьма перспективны для устранения интоксикации гемо-и лимфосорбция.
Профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проводят по общим правилам.
Исходы, отдаленные результаты. Послеоперационная летальность при синдроме кишечной непроходимости составляет 270
10-15%. Отдаленные результаты удовлетворительные. Они рачительно хуже у больных, перенесших обширную резекцию кишечника, а также при спаечной непроходимости кишечника из-за нередких рецидивов заболевания.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациента с синдромом кишечной непроходимости.
2. Организация сестринского процесса у больных с синдромом кишечной непроходимости.
3. Инструментальные методы обследования больных.
4. Дифференциальная диагностика синдрома кишечной непроходимости.
5. Принципы лечения больных с непроходимостью кишечника.
6. Критерий оценки предоперационной подготовки.
7. Особенности сестринского ухода за больными с синдромом непроходимости кишечника.
27
Глава 17. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Наиболее ярким проявлением перитонеального синдрома в клинике является такое заболевание, как перитонит.
Перитонит - воспаление серозных оболочек брюшной полости; как правило, является осложнением воспалительных заболеваний и травматических повреждений брюшных органов.
Классификация. По клиническому течению различают острый и хронический перитонит. Последний в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т.д. В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости.
В связи с этим по характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и чисто гнойный перитонит.
Общепринятым является деление перитонита по распространенности воспалительного процесса, поскольку от этого зависит тяжесть течения заболевания. Основываясь на общепризнанном делении брюшной полости на 9 анатомических областей (подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий и т.д.), выделяют распространенные и местные формы заболевания.
Перитонит считается местным, если он локализуется не более чем в 2 из 9 анатомических областей брюшной полости, во всех остальных случаях перитонит обозначают как распространенный.
В свою очередь среди местных перитонитов выделяют неограниченные и ограниченные формы. В последнем случае речь идет об абсцессах брюшной полости.
В распространенных перитонитах выделяют диффузный (воспалительный процесс занимает от 2 до 5 анатомических областей) и разлитой (свыше 5 анатомических областей) перитонит.
В течении острого гнойного перитонита выделяют следующие стадии заболевания.
272
1. Реактивная (первые 24 часа) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений.
2. Токсическая (24-72 часа) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, характерных для интоксикации.
3. Терминальная (свыше 72 часов) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.
В общем виде современную классификацию острого гнойного перитонита можно представить таким образом:
273
Обратите внимание, что в основу приведенной классификации положен принцип выбора лечебной тактики, которая имеет отличие при различных формах и стадиях перитонита.
Частота. Гнойный перитонит осложняет около 20% острых хирургических заболеваний брюшной полости, что в основном связывают с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью. Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит (50% и более от всех случаев перитонита), затем в равной степени по частоте следует перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, травма органов брюшной полости, составляя около 10% каждая; 20% падает на более редкие причины перитонита: гинекологические заболевания, кишечную непроходимость, послеоперационный перитонит и т.д. Более 60% больных составляют лица старше 40 лет.
Причины возникновения и механизм развития синдрома. Перитонит независимо от причины, его вызвавшей, в подавляющем большинстве случаев представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми бактериальными возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%)
В современных условиях отмечается также значительная активация условно-патогенной флоры, участвующей в нагнои-тельном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и пр. Нередко возникновение перитонита обусловлено несколькими бактериальными возбудителями одновременно; подобные ассоциации наблюдаются у 35% больных.
В механизме развития перитонита основная роль принадлежит интоксикации. Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, образующимися вследствие извращенных обменных процессов в патологическом очаге. Этими веществами являются продукты неполного белкового распада - полипептиды, затем лизосомальные протеазы, образующиеся при разрушении лейкоцитов и бактерий, сами бактерии - живые и погибшие и, наконец, активные 274
биогенные амины - гистамин, серотонин, гепарин и др., способные как изолированно, так и в различных сочетаниях вькывагь резкую иммунологическую перестройку организма, получившую в литературе название стресса.
Образуясь в избытке при распространенном воспалении брюшины, указанные токсины прежде всего служат источником обширной патологической импульсации в вегетативных брыжеечных ганглиях, приводя в конечном итоге к развитию стойкой патологической реакции в виде пареза кишечника. Этому же способствуют усиленные потери серотонина.
В свою очередь застой кишечного содержимого при парезе также приводит к извращенному обмену в просвете кишечника с образованием аналогичных токсических продуктов. Помимо этого, в просвете кишечника скапливается большое количество минеральных веществ, прежде всего калия, а потери калия ухудшают проводимость нервного волокна и усугубляют парез кишечника. Доказано, что при распространенном воспалении брюшины всасывательная ее способность не только не утрачена, но нередко даже повышена. То же самое характерно и для растянутой кишечной стенки в условиях стойкого пареза. В связи с этим образующиеся токсины как из брюшной полости, так и из просвета кишечника довольно быстро проникают в портальное венозное русло и достигают печени.
Дезинтоксикационная функция печени довольно велика: она способна обезвредить до 60 мг чистого бактериального токсина в час, однако, по мере распространения воспаления эта функция нарушается и токсины наводняют кровеносное русло, приводя к развитию гемодинамических и дыхательных нарушений.
В зоне воспаления происходит усиленное разрушение коллагеновых структур, т.е. преобладают катаболические процессы. Кроме того, большое количество белка расходуется также для образования антител, усиленной продукции форменных элементов крови и энергетических потребностей организма. В связи с этим общие потери белка при распространенном перитоните нередко достигают критических значений, что существенно усложняет задачу лечения пациента с перитонеальным синдромом.
275
Принципы диагностики перитонеального синдрома. Диагноз в типичных случаях острого гнойного перитонита не представляет особых затруднений. Обычно развитию перитонита предшествует то или иное воспалительное заболевание или травма брюшной полости с присущими им клиническими проявлениями.
Так, для аппендикулярного синдрома характерно появление боли вначале в эпигастрии, а затем - смещение ее в правые нижние отделы живота, умеренный пищеварительный дискомфорт, задержка стула.
Для печеночной колики типична приступообразная боль в правом подреберье. При синдроме гастралгии следует учитывать предшествующий язвенный анамнез. А при осложнении течения данного синдрома перфорацией язвы, как и для травматических разрывов полых органов, характерны исчезновение печеночной тупости и рентгенологические признаки наличия свободного газа в брюшной полости.
Помимо установления в ближайшем анамнезе картины заболевания - первоисточника возникновения перитониального синдрома, известны классические признаки развившегося синдрома, выявляемые при объективном обследовании больного:
- сильная боль в животе;
- тошнота и рвота;
- напряжение мышц брюшной стенки;
- резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отрыве руки от брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга);
- повышение температуры тела;
- воспалительная реакция крови (лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг).
Клиническая картина перитонеального синдрома различна в зависимости от стадии развития основного заболевания. Так, в реактивной стадии выражено субъективное ощущение боли в животе, имеется мышечное напряжение того или иного отдела брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
276
При перфорации полого органа отсутствует печеночная тупость или имеется газ под куполами диафрагмы при рентгенологическом исследовании. Вместе с тем общее состояние больного страдает мало: он относительно активен, иногда возбужден, кожные покровы обычного цвета, отмечается умеренная тахикардия и нередко повышение артериального давления. Темпера тура тела чаще всего субфебрильная, лейкоцитоз крови составляет 10-12х 10/л с умеренным нейтрофильным сдвигом.
В токсической стадии болезненные ощущения в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки, хотя при пальпации по-прежнему выявляется значительная болезненность в определенных отделах брюшной полости и симптом Щеткина-Блюмберга. Наряду с этим сохраняется чувство тошноты, заметны признаки развивающегося пареза кишечника: вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики.
Начинает страдать и общее состояние больного: он вял, апатичен, кожные покровы бледные, возрастает тахикардия до 100 и более в 1 минуту, АД имеет некоторую тенденцию к снижению.
При рентгенологическом исследовании можно заметить уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) вследствие паралитической непроходимости. Температура тела, как правило, повышена до 38°С и более, сохраняется высокий лейкоцитоз (16-20x10 /л) с выраженным нейтрофильным сдвигом.
В терминальной стадии выраженного перитонеального синдрома субъективные ощущения болей в животе, как правило, не выражены, сохраняется тошнота, нередко заканчивающаяся рвотой застойным содержимым. Больной адинамичен, безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледные. Еще более возрастает тахикардия (до 120 и выше в 1 минуту), АД снижено.
Живот резко вздут, отмечается разлитая болезненность почти во всех отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика не выслушивается. Температура тела в вечерние часы может достигать 39°С, в утренние часы чаще нормальная. В крови нередко можно наблюдать так называемый "феномен потребления" - нормальное или даже сниженное количество лейкоцитов на фоне резко выраженного нейтрофильного сдвига.
277
Принципы лечения больных с перитонеальным синдромом. Лечение острого, в особенности распространенного, перитонита включает комплекс лечебных мероприятий:
1) хирургическое вмешательство;
2) антибактериальную терапию;
3) коррекцию тяжелых обменных нарушений;
4) восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
В этом комплексе ведущую роль играет срочное хирургическое вмешательство. Необходимо подчеркнуть, что при остром перитоните показания к срочной операции являются жизненными, хотя у ряда больных вследствие тяжести их состояния оперативное пособие может быть выполнено только после соответствующей предоперационной подготовки. Это прежде всего относится к больным, находящимся в терминальной стадии перитонита.
Предоперационная подготовка включает внутривенное введение 10% сорбитола или 10% глюкозы в количестве 500 мл, изотонического раствора хлорида натрия- 500 мл, гемодеза - 200 мл, дигоксин - 1-2 мл 0,025% раствора, или 0,5 мл 0,06% строфантина, или 1 мл 0,05% коргликона капельно в течение 2-3 часов.
В то же время больному вводят трансназально тонкий желудочный зонд для постоянной аспирации содержимого. После стабилизации состояния больного за 30-40 минут до операции проводят обычную премедикацию: вводят подкожно 1 мл 0,1% атропина и 1 мл 2% промедола.
Проведя во время операции дренирование брюшной полости, используют в дальнейшем дренажи для применения перитонеального диализа, т.е. длительного промывания брюшной полости раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору.
Для притока жидкости - диализата вводят два дренажа в верхние отделы брюшной полости, отток диализата осуществляется через дренажи, введенные в нижние отделы брюшной полости - подвздошные ямки, прямокишечно-маточное углубление (дугласов карман) и т.д.
Существует два способа перитонеального диализа - проточный и фракционный. В первом случае осуществляют посто-278
янное промывание брюшной полости большим колмысством жидкости (до 6 л/сут), вводя ее через верхние дренажи, во втором случае раствор поступает одновременно через все вв< де иные дренажи, затем их перекрывают на 1-2 часа и вновь открывают для оттока введенной жидкости
Проточный диализ наряду с эффектом постоянного промывания брюшной полости обладает рядом недостатков, связан ных с наличием длительного напряженного гидроперитонеума который ввиду избыточного давления на диафрагму ухудшает сердечную деятельность и дыхание. Кроме того, проточный диализ создает опасность эвентрации и несостоятельности швов анастомоза. В связи с этим проточный перитонеальный диализ в настоящее время применяется редко.
Большинство клиницистов отдают предпочтение фракци-онн му диализу, так как он не только во многом лишен недостатков проточного диализа, но и создает большую степень концентрации антибиотиков в брюшной полости.
Для перитонеального диализа применяют различные прописи диализирующих растворов, которые в обязательном порядке содержат антибиотики, например: Kanamycini 1,0; Sol.Natrii chloridi 0,9% 1000,0. Перитонеальный диализ применяют в течение 3-4 дней после операции, затем дренажи извлекают, поскольку они теряют свою функцию.
Основным показанием для применения перитонеального диализа является распространенный перитонит в его терминальной стадии. В токсической стадии заболевания после отмывания брюшной полости от экссудата устанавливают несколько дрена-жей-микреирригаторов для последующего орошения брюшной полости антибиотиками в небольших количествах жидкости-растворителя. В реактивной стадии перитонита обычно достаточно тщательного промывания брюшной полости антибиотиками непосредственно во время операции и оставления 1-2 дренажей, используемых для оттока остаточного содержимого и введения антибиотиков.
Послеоперационный период при распространенном гнойном перитоните достаточно сложен с точки зрения ведения больного и включает в себя три вида лечебного воздействия:
279
1) антибактериальная терапия; 2) коррекция метаболических нарушений; 3) восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта.
Антибактериальная терапия при гнойном перитоните прежде всего включает в себя применение антибиотиков широкого спектра действия, поскольку среди микробных возбудителей перитонита преобладает колибациллярная, а нередко и ассоциативная флора. Чаще всего встречается комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков.
В этих условиях первостепенная роль принадлежит аминогликозидам и пенициллинам, применяемым в сочетании, а также цефалоспоринам, эффективно воздействующим как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору.
Антибактериальная терапия перитонита в первые дни заболевания производится априорно, так как бактериологическая экс-пресс-диагностика пока не получила широкого распространения.
Суточные дозы антибиотиков при гнойном перитоните довольно велики. В частности, вот какие их значения для различных групп антибиотиков
Пенициллины:
а) бензилпенициллин
б) полусинтетическис (ампициллин, ампиокс, метициллин и др.)
Аминогликозиды:
а) канамицин и мономицин
б) гарамицин (гентамицин)
Цефалоспорины:
цепорин, кефзол и др.
Аминогликозиды (кроме гарамицина) назначают преимущественно для внутриполостного введения, в то время как пенициллины и цефалоспорины применяют в основном в виде внутримышечных инъекций. В особо тяжелых случаях гнойного перитонита, в его терминальной стадии, целесообразно внутривенное (медленное, капельное) введение антибиотиков
10-15 млн. ЕД 3-5г
2-Зг
160 - 240 мг
3-5г
280
Другие группы антибиотиков (стрептомицин, тетрациклины) при лечении перитонита применяют редко вследствие их ото-, нефро- и гепатотоксического эффекта.
Большие дозы антибиотиков не предотвращают во ipacra ния резистентности к ним микробных возбудителей перитонита. Так, через 5-7 дней от начала лечения применяемый антибиотик в значительной степени теряет свою эффективность и должен быть заменен другим антибиотиком.
Помимо этого, большие дозы антибиотиков, действуя губительным образом на гноеродную флору, одновременно способствуют активации таких условно-патогенных микробов, как протей, необлигатные анаэробы и т.д., которые затем уже сами принимают участие в нагноительном процессе, обуславливая ихорозный характер воспаления.
Эффективным средством борьбы с подобным осложнени-гм нагноительного процесса служит метронидазол (трихопол, флагил, фазижин), который применяют со времени восстановления перис гальтики перорально в дозе 2-3 г/сутки.
Коррекция метаболических нарушений у больных гнойным перитонитом представляет сложную задачу вследствие того, что страдают все виды обмена, а питание естественным путем в первые дни лечения исключено.
В связи с необходимостью больших объемов инфузионной терапии целесообразно еще до операции или на операционном столе произвести катетеризацию одной из центральных вен.
Общий объем инфузии в первые дни послеоперационного периода составляет не менее 3-4 л/сутки, при этом инфузионную среду нужно сбалансировать так, чтобы больной получил все необходимые ингредиенты.
Установлено, что больной гнойным перитонитом теряет в разгар заболевания 160-180 г белка, около 4 г калия и около 6 г натрия в сутки. Суточные энергетические потребности больного перитонитом составляют не менее 2500-3500 ккал.
В настоящее время существует принципиальная возможность компенсации указанных потребностей путем полноценного парентерального питания. В частности, потребности организма в белке можно восполнить за счет белковых гидролизатов или
281
смесей свободных аминокислот, которые утилизируются в течение 1-2 суток.
Здесь же необходимо подчеркнуть, что плазма крови и цельная кровь не являются лучшим средством компенсации белковых потерь, так как белковая часть плазмы усваивается в течение 5-7 дней, а перелитой крови - в течение 100-120 дней.
Минеральные потери легко компенсируются за счет введения электролитных растворов соответствующей концентрации.
Компенсировать энергообмен значительно сложнее, поскольку вводимый белок обладает низким энергоэквивалентом, а солевые растворы им не обладают вообще. В связи с этим применяют концентрированные растворы глюкозы, сорбитола, 1 г которых, сгорая, дает 4 ккал.
Применяют также специальные жировые эмульсии (1г-9 ккал). Жировые эмульсии применяют, как правило, при длительном затяжном течении нагноительного процесса. В этом же случае, при нарастающей анемизации больного, производят повторные трансфузии крови или эритроцитной массы.
При неосложненном течении послеоперационного периода у больного гнойным перитонитом полное парентеральное питание бывает необходимо только в первые 3-4 дня после операции.
В случае необходимости длительного парентерального питания при затяжном или осложненном (остаточные гнойники, кишечные свищи и т.д.) течении перитонита применяют усиленные инфузионные среды.
При послеоперационном ведении больного с гнойным перитонитом следует тщательно учитывать диурез, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и проводить коррекцию их деятельности.
Восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта служит хорошим прогностическим признаком при лечении распространенного перитонита. Профилактику пареза желудка и кишечника начинают еще до операции, вводя больному назогастральный зонд.
Во время операции через этот зонд стремятся максимально эвакуировать содержимое желудка и тонкой кишки, осторожно сдвигая его в сторону желудка Жидкое содержимое тонкой 282
кишки также по возможности сдвигают в направлении прямой кишки, в которую предварительно вводят толстый зонд для эвакуации поступающего содержимого.
Для быстрейшего восстановления перистальтики после операции больному внутривенно вводят 30-40 мл 10% раствора хлорида натрия. Более эффективны антихолинэстеразные препараты, особенно убретид (дистигмин-бромид) внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствор. Обычно суточную дозу распределяют на 2-3 инъекции.
Эффективно также внутримышечное введение 0,1% раствора прозерина в тех же дозах. Одновременно больному назначают повторные клизмы с отваром ромашки и вазелиновым маслом.
Следует предостеречь от клизм из солевых гипертонических растворов ввиду опасности тяжелого эрозивного повреждения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок.
Если же причиной перитонита первоначально является поражение толстой кишки и произведено ее ушивание или резекция, любые клизмы противопоказаны.
Известный эффект в восстановлении перистальтики оказывает и электростимуляция кишечника либо специально предназначенными для этой цели аппаратами, либо диадинамическими токами Бернара, генераторами которых оснащены многие физиотерапевтические отделения.
В случае адекватно выполненного хирургического пособия и адекватного ведения послеоперационного периода возникший на почве перитонита парез кишечника разрешается к 3-4 дню после операции.
Более длительный, упорный характер пареза, не поддающийся воздействию лечебных мероприятий, свидетельствует чаще всего о каких-либо осложнениях со стороны брюшной полости. В этом случае, как правило, не помогает и такая мера как повторная лапаротомия.
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости встречаются у 30-35% больных гнойным перитонитом. Чаще причиной локальных гнойни
283
ков брюшной полости служат деструктивный аппендицит (70%), деструктивный холецистит (9%), панкреонекроз (5%), дивертикулез толстой кишки (4%) и другие, более редкие, заболевания.
Абсцессы брюшной полости чаще всего располагаются в отлогих ее местах: прямокишечно-маточном углублении (дугла-совом кармане), подвздошных ямках, подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве и т.п.
Клиническая картина формирующегося в брюшной полости гнойника весьма характерна: в ближайшем анамнезе - типичные признаки воспалительного заболевания (аппендицит, холецистит и др.) или травмы, вслед за которыми, как правило, наступает небольшой светлый промежуток, а затем вновь следует усиление боли в животе, появление устойчивой лихорадки, воспалительного сдвига в крови.
Наряду с этим в соответствующем отделе брюшной полости нередко удается пальпировать воспалительный инфильтрат. Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, при котором наряду с типичной картиной гнойно-резорбтивного воспаления не удается отметить признаков формирования гнойника в брюшной полости.
В этом случае помочь может рентгенологическое, особенно томографическое, исследование, показывающее высокое стояние диафрагмы, расширение поддиафрагмальной щели, а нередко и уровень жидкости с полоской газа над ним. Исключительно полезной может оказаться компьютерная томография, при которой можно определить точную локализацию гнойника не только под диафрагмой, но и в других отделах брюшной полости.
Все абсцессы брюшной полости подлежат вскрытию и дренированию в наиболее выгодном для оттока гноя положении. Тампонада полости абсцесса - мероприятие обязательное. Исключение составляют лишь абсцессы дугласова кармана, которые дренируют толстым резиновым дренажом и затем фиксируют дренаж кетгутом к слизистой оболочке прямой кишки.
Так же, как и в других случаях, полностью извлекать тампоны из полости гнойника ранее 5-7 дня не рекомендуется, так как только к этому времени происходит формирование прочного 284
дренажного канала. В более ранние сроки допустимо лишь некоторое смещение и подтягивание тампонов.
В ряде случаев производят постоянное промывание полости абсцесса антисептическими растворами (фурацилин, хлоро-филлипт и др.) через два дренажа или один двухпросветны Й дренаж, установленные в полости абсцесса.
При лечении локальных гнойников брюшной полости, так же, как и при распространенном перитоните, существуют прямые показания к применению антибиотиков, которые назначают в указанных выше дозах.
При лечении абсцессов брюшной полости также существуют прямые показания к интенсивной инфузионной терапии с целью коррекции метаболических нарушений, хотя и проводят ее в меньшем объеме, чем при распространенных формах перитонита.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациентов с перитониальным синдромом.
2. Организация сестринского процесса у больных с перитониальным синдромом
3. Признаки возникновения и механизм развития синдрома.
4. Клинические признаки перитонита в зависимости от стадии.
5. Инструментальные методы диагностики перитонита.
6. Дифференциальная диагностика перитонита.
7. Принципы лечения больных с перитониальным синдромом.
8. Коррекция метаболических нарушений.
9. Восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта.
10. Осложнения послеоперационного периода.
11. Сестринский уход за больными с перитониальным синдромом.
285
Глава 18. СИНДРОМ ГРЫЖЕВОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ
Грыжа - перемещение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу. Если под кожу выпячиваются внутренности, не покрытые брюшиной, то эта патология определяется как эвентерация, или ложная грыжа.
Классификация. По месту образования грыжи делятся на наружные и внутренние К наружным относятся паховые, бедренные, пупочные, белой линии, поясничные, к внутренним -грыжи естественных отверстий диафрагмы, а также грыжи с локализацией в многочисленных брюшных карманах и дивертикулах. Грыжи разделяют на врожденные и приобретенные, а последние - на травматические, послеоперационные, искусственные.
По клинической картине различают грыжи вправимые и невправимые, неосложненные и осложненные. К осложненным грыжам относят: ущемление грыжи, воспаление грыжи, копростаз, новообразование грыжи, инородные тела в грыжах.
Причины возникновения и механизм развития грыж. В возникновении грыж важное значение имеют повышение внутри-брюшного давления в результате кашля, запоров, подъема тяжести, а также местные изменения, обусловленные слабостью сухожильных элементов в области потенциальных грыжевых ворот.
Наличие частично незаращенного влагалищного отростка, потеря массы тела с уменьшением объема жировой ткани также способствуют появлению грыжи. В образовании грыжи огромное значение имеет врожденная недостаточность соединительной ткани.
К слабым местам брюшной полости относятся: зона пахового канала, овальная ямка на бедре, пупок, надпупочный отдел апоневроза белой линии и др. В результате повышения внутри-брюшного давления происходит постепенное образование грыжевого мешка. Со временем грыжа имеет тенденцию к увеличению, достигая иногда громадных размеров 286
У пожил! ix людей в результате возрастной инволюции соединительной ткани создаются благоприятные условия для возникновения грыжи. Для врожденных грыж характерно наличие грыжевого мешка с момента рождения в результате наруцп ния эмбриогенеза. К этой же категории следует относить грыжи, возникающие в любом возрасте на почве врожденной аномалии.
Составными элементами истинной грыжи являются:
- грыжевые ворота
- грыжевой мешок;
- содержимое грыжевого мешка (органы брюшной полости).
Под грыжевыми воротами понимают естественные щели и каналы, проходящие в брюшной стенке или приобретенные в результате травмы, хирургической операции. Формы и размеры грыжевых ворот могут быть различными. Грыжевой мешок может быть врожденным и приобретенным, представляя собой выпячивание пристеночной брюшины, которая проходит через грыжевые ворота. В нем различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют вход в грыжевой мешск со стороны брюшной полости; шейка соединяет устье с телом.
Грыжевой мешок имеет различную форму и размеры, наблюдаются однокамерные, многокамерные, двойные мешки. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы, перегородки, кисты.
В начале заболевания стенка грыжевого мешка тонкая, после перенесенных ущемлений и воспалений она утолщается, появляются участки хрящевой плотности или обызвествления, в области шейки и дна часто образуются сращения с внутренностями. Грыжевой мешок окружен грыжевыми оболочками: пред-брюшинной клетчаткой, истонченной фасцией, волокнами мышц.
Грыжевого мешка может не быть:- в эмбриональных пупочных грыжах, где его заменяет так называемая примитивная оболочка и амнион;
- в скользящих грыжах;
- в ложных травматических грыжах.
Содержимым грыжи могут быть практически все органы
287
брюшной полости. Наиболее часто в грыжевом мешке находят петли тонкой и толстой кишки, сальник. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. В случае образования спаек грыжевое содержимое становится частично или полностью невправимым.
Принципы диагностики неосложненной вправимой грыжи. Пациенты, страдающие грыжей, в первую очередь, жалуются на боль, особенно ощутимую в период формирования грыжи. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания, эпигастральной области, пояснице
Если грыжа достигает значительных размеров и выходит из брюшной полости, может присоединяться тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отмечается нарушение мочеиспускания в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка.
При обследовании больного определяют опухоль, свободно вправляющуюся в брюшную полость и увеличивающуюся при напряжении брюшного пресса. Пальпация в горизонтальном положении больного позволяет определить размеры и форму грыжевых ворот, при перкуссии можно составить впечатление о содержимом грыжевого мешка.
После вправления внутренних органов грыжевые ворота прикрывают пальцем, больного просят натужиться и определяют появление грыжевого выпячивания. В диагностике имеет значение симптом "кашлевого толчка", который определяют, введя палец в грыжевые ворота и предложив больному покашлять.
В некоторых случаях аускультация позволяет определить характер содержимого грыжевого мешка, так как может четко определяться перистальтика кишечных петель.
Из инструментальных методов наибольшее значение имеют рентгеноскопия и рентгенография, особенно в диагностике грыж диафрагмы и внутренних грыж. Контрастирование кишечника, мочевого пузыря помогает в диагностике скользящих грыж.
Затруднения в диагнозе могут возникнуть при редкой локализации грыж (запирательной, седалищной) или внутренних грыжах.
288 э-
Невправимая грыжа
Невправимой называют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Невправимой может быть врожденная и приобретенная грыжа Невправимость может быть полной и частичной, временной и постоянной.
Невправимой грыжа становится в результате сращения органов со стенками мешка или в результате сужения шейки.
Боль в области грыжи, расстройства желудочно-кишечного тракта, длительный запор - частые жалобы у этих больных. Значительно снижается трудоспособность. Боль, рвота, запор могут возникать в виде приступов. Редко невправимая грыжа протекает бессимптомно.
Объективно обнаруживают опухолевидное образование различной консистенции, не вправляющееся в брюшную полость и в положении лежа при расслабленном брюшном прессе Иногда грыжа частично вправляется, а при натуживании может несколько увеличиваться в размерах. Грыжевые ворота не определяются При перкуссии определяют тимпанит или притупление.
Осложненные грыжи
Ущемление органа относится к наиболее опасным осложнениям грыжи.
Классификация. Ущемление грыжи может быть эластичным, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган.
При каловом ущемлении петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются содержимым, растягиваются, в результате нарушается пассаж содержимого по просвету кишки, нарушается кровоснабжение кишки.
Различают прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в мешке, а ущемляется третья (средняя), находящаяся в брюшной полости. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки - рихтеровская грыжа.
10-6890
289
Патом орфологически е изменения. В ущемленной петле кишки различают три отдела. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящей петле; в отводящей петле они выражены в меньшей степени.
Основные нарушения происходят в слизистой оболочке. Патологические проявления, касающиеся серозного покрова, выражены в меньшей степени и возникают обычно позднее.
В приводящей петле изменения стенки кишки и слизистой оболочки наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящей -на расстоянии около 15 см. Необратимые изменения в органе возникают при полном прекращении кровообращения в артериях и венах.
Чаще всего ущемляются петли кишечника, затем сальник, жировые подвески толстой кишки, мочевой пузырь, яичник. Редко наблюдается ущемление в грыже червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления кишечным кровотечением и в поздние сроки развитием рубцовых структур кишечника.
Принципы диагностики. Классические признаки ущемления - внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания, увеличение грыжи в объеме. При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной непроходимости кишечника.
При рихтеровском ущемлении имеются только местные симптомы - болезненность или невправимость грыжи; признаков непроходимости кишечника нет, но в поздние сроки обнаруживается картина разлитого перитонита, так как ущемленная стенка некротизируется и петля кишки отходит от ущемляющего кольца. Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов.
При обследовании обнаруживают грыжевое выпячивание плотной консистенции, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость.
290
Принципы лечения и профилактики наружных брюшных грыж
Основным методом лечения неосложненных и тем более осложненных грыж является хирургический. Противопока алия к плановой операции, которая является единственным надежным средством профилактики ущемления, должны быть серьезно аргументированы. Они определяются, как правило, тяжестью сопутствующей патологии.
У больных с грыжей не следует откладывать хирургическое лечение, так как длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей и растяжению грыжевых ворот. Ранняя плановая операция является самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива заболевания.
Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано только тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не оправдано, так как ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую.
Профилактика грыж заключается в устранении всех причин, способствующих систематическому повышению внут-рибрюшного давления, начиная с грудного возраста; правильном физическом воспитании, особенно в детском возрасте; правильном подборе физической работы у взрослых.
Дозированные спортивные упражнения, способствующие укреплению брюшной стенки, следует проводить систематически. Надо избегать ожирения и катастрофического похудания
Паховая грыжа
По частоте паховые грыжи занимают первое место, составляя от 66,8% до 90% от общего количества больных, страдающих грыжами Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин (10:1)
Грыжа может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости падает на третье-четвертое десятилетие. В детском возрасте чаще встречаются врожденные паховые грыжи, в сред-io* 291
нем и молодом возрасте - приобретенные косые паховые грыжи, у пожилых и стариков - как прямые, так и косые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи могут встречаться также у лиц молодого и среднего возраста.
Классификация. Различают прямые и косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые всегда приобретенные.
При косой паховой грыже выпячивание брюшинного мешка происходит через латеральную ямку, т.е. глубокое кольцо пахового канала. Грыжевой мешок оказывается тесно связанным с элементами семенного канатика и покрыт общей оболочкой семенного канатика и яичка
Прямая грыжа входит через внутреннее (медиальное) отверстие и сразу же выходит в поверхностное кольцо. Она имеет прямой и короткий ход, не связана с семенным канатиком, покрыта предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией.
При врожденной грыже мешок (незаращенный влагалищный отросток) проходит через латеральную ямку, элементы семенного канатика тесно сращены с брюшиной. На дне грыжевого мешка лежит яичко.
Принято различать следующие формы косых паховых грыж'.
- начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале;
- канальная форма - дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;
- канатиковая грыжа - мешок спускается по ходу семенного канатика;
- мошоночная грыжа - грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку, растягивая ее.
В практике могут встретиться некоторые редкие формы паховых грыж, к которым относятся:
- промежуточная грыжа - грыжевой мешок может находиться между внутренней косой и поперечной мышцей живота;
- предбрюшинная грыжа - один мешок лежит обычно, второй располагается в предбрюшинной клетчатке между попе-292
речной фасцией и париетальным листком брюшины; этот мешок может иметь и другие направления (в сторону мочевого пузыри, подвздошной кости, запирательного отверстия);
- грыжа поверхностная - грыжевой мешок после выхода из наружного отверстия пахового канала не спускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке в различных направлениях;
- двойная паховая грыжа, при которой имеется два грыжевых мешка (один заключается в другом).
Принципы диагностики В результате повышения внут-рибрюшного давления грыжевой мешок проходит вначале глубокое, а затем поверхностное итьерстие пахового канала Если грыжа образуется в результате раскрытия шейки частично заросшего влагалищного отростка, то она сразу же может приобрести значительные размеры, а тонкостенный мешок тесно сращен с элементами семенного канатика.
Постепенно увеличиваясь, косая грыжа опускается по ходу семенного канатика в мошонку Больной отмечает образование опухоли в паховой области, боль при кашле, физической нагрузке. Постепенно опухолевидное образование увеличивается, спускается в мошонку, вызывая ее деформацию
В положении лежа содержимое грыжевого мешка обычно легко вправляется. При работе, движении грыжа причиняет неудобство. При больших пахово-мошоночных грыжах увеличенная мошонка затрудняет ношение обычной одежды.
Больного обследуют в положении лежа и стоя, предлагают натужиться и кашлять, при этом определяют выпячивание в паховой области. В положении лежа определяют вправимость грыжевого содержимого (частичная, полная). При невправимой грыже содержимое мешка полностью или частично не вправляется в брюшную полость. Попытка вправления вызывает боль.
Принципы лечения. Обнаружение паховой грыжи является показанием к хирургическому лечению. Чем раньше произведена операция, чем меньше разрушена задняя стенка, тем лучше отдаленные результаты и меньше процент рецидивов. Плановое грыжесечение избавляет больного от опасности ущемления и экстренной операции.
293
Консервативное лечение в виде ношения бандажа может быть проведено в исключительных случаях, когда имеются веские противопоказания к хирургическому лечению.
Специальной подготовки к операции обычно не требуется. При гигантских грыжах в течение нескольких дней рекомендуется положение больного в кровати с приподнятым ножным концом.
Летальность при операции неосложненной грыжи практически равна нулю. При ущемленных грыжах прогноз всегда более серьезен, летальность колеблется от 8 до 15% и во многом определяется характером вмешательства.
После выписки из стационара больной получает освобождение от работы сроком на месяц или более в зависимости от характера труда. Лиц физического труда переводят временно на более легкую работу. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно.
Больному следует рекомендовать после операции заниматься лечебной физкультурой, особенно упражнениями, направленными на укрепление мышц брюшной полости и связочного аппарата паховой области.
В случае рецидива заболевания показано плановое хирургическое вмешательство, так как рецидивные грыжи часто ущемляются, а экстренные операции сопровождаются высокой летальностью.
Бедренная грыжа
Бедренные грыжи занимают второе место после паховых, составляя от 5,3 до 16,9% от всего числа грыж брюшной стенки. Почти в 80% бедренные грыжи развиваются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Правосторонние бедренные грыжи встречаются вдвое чаще, чем левосторонние; двусторонние бедренные грыжи чаще наблюдаются в пожилом возрасте.
Принципы диагностики. Больные с бедренными грыжами предъявляют жалобы на боль внизу живота и паховой области. Боль усиливается при физическом напряжении, натуживании, длительной ходьбе. Возникают диспепсические расстройства. 294
При сращении сальника с грыжевым мешком возникает симптом "натянутой струны" - боль усиливается при полном выпрямлении туловища и значительно уменьшается при полусогнутом положении тела.
Больных необходимо исследовать как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, предлагая им натуживаться. Обязательно исследуют наружное отверстие пахового канала; отсутствие грыжевого толчка позволяет высказаться в пользу бедренной грыжи.
Затруднения могут возникнуть у тучных больных, когда бывает сложно обнаружить грыжевое выпячивание. Диагнозу помогает определение положения грыжи по отношению к линии, соединяющей переднюю верхнюю ость с лонным бугорком; бедренная грыжа расположена ниже этой линии.
У женщин в редких случаях мешок может располагаться в большой половой губе, так же, как при паховой грыже. Сдавление грыжевым выпячиванием бедренной вены может приводить к появлению отека нижней конечности, обычно к вечеру.
Объективные данные при осложненной бедренной грыже зависят от характера ущемленного органа и сроков, прошедших с момента заболевания.
Принципы лечения. Больные с бедренными грыжами нуждаются в хирургическом лечении. В связи с частыми осложнениями показания к операции следует ставить при бедренной грыже широко. Противопоказания такие же, как и при грыжах другой локализации.
В случае ущемления сальника, придатков, а также пристеночного ущемления бывает трудно отдифференцировать невпра-вимую грыжу от ущемленной, что заставляет прибегать к экстренному хирургическому вмешательству.
Такой же тактики следует придерживаться в том случае, когда нельзя дифференцировать паховый лимфаденит и ущемленную грыжу.
Рецидивы после операции встречаются чаще, чем после паховых грыжесечений, составляя от 14,3 до 22%.
295
Грыжи белой линии живота
Белая линия живота образуется за счет перекрещивания пучков широких мышц живота и тянется от мечевидного отростка до симфиза соответственно срединной линии тела.
По локализации различают грыжи надчревные, околопупочные, подчревные. У мужчин грыжи белой линии наблюдаются в 94,4% случаев, у женщин - только в 5,6%. Значительно чаще страдают лица молодого и среднего возраста.
Принципы диагностики. В ряде случаев грыжи могут протекать бессимптомно и обнаруживаться только при профилактических осмотрах. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, которые усиливаются при физической работе, при напряжении и ощупывании грыжевого образования.
У ряда больных отмечается тошнота, отрыжка, изжога, тяжесть в подложечной области. При скрытой надчревной грыже белой линии живота грыжевое выпячивание заходит только в толщу белой линии, не проникая на переднюю стенку.
Больные жалуются на сильную боль в месте локализации грыжи, однако пальпаторно патологии обнаружить не удается. Ущемления грыж белой линии наблюдаются в 4,5% случаев от всего количества ущемленных грыж. Кроме кишечных петель и сальника, в грыже могут ущемляться стенка желудка, желчный пузырь, печень и червеобразный отросток.
Клиническая картина зависит от ущемления того или иного органа; при ущемлении кишечных петель доминирует картина кишечной непроходимости. Больные с ущемленной грыжей белой линии раньше обращаются за медицинской помощью, что обусловлено резкой болезненностью в связи с узкими и ригидными грыжевыми воротами.
Обследование живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного при расслабленных и напряженных мышцах брюшной стенки. При вправимых грыжах четко определяют грыжевые ворота.
Принципы лечения. Радикальное лечение грыж белой линии возможно только хирургическим путем. Показания к опера-296
ции во многом определяются жалобами больного. У больны' с бессимптомными невправимыми грыжами с операцией можно не спешить. Часто возникающая боль, случаи ущемления грыжи являются показанием к хирургическому лечению.
Противопоказания к операции такие же, как при других видах брюшных грыж. В сомнительных случаях, когда, несмотря на инструментальное исследование, полностью нельзя исключить патологию со стороны органов брюшной полости (желудка, кишечника), планируется грыжесечение с ревизией органов брюшной полости. Безусловным показанием к экстренной операции являются все случаи ущемленной грыжи.
Послеоперационная грыжа
Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи. В первом случае на месте послеоперационного рубца возникает истинная грыжа с грыжевым мешком из брюшины При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует
Кроме термина "послеоперационная грыжа", иногда употребляют термин "вентральная грыжа"; последний менее точно определяет существо патологии.
В зависимости от локализации различают: срединные (верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, лево- и правосторонние). Следует выделять рецидивные послеоперационные грыжи, так как лечение их представляет наибольшие трудности.
Частота. Наиболее часто грыжа бывает после верхних срединных лапаротомий, косых разрезов в правом подреберье и правой подвздошной области, т.е. после операций по поводу холецистита и аппендицита.
Причины возникновения. Послеоперационные грыжи наиболее часто образуются после хирургических вмешательств, осложненных нагноением, длительной тампонадой и дренированием. Истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, повышение внутри-брюшного давления в результате пареза кишечника, кашля и т.д. также способствуют образованию послеоперационных грыж.
Принципы диагностики. Из анамнеза выясняют характер хирургического вмешательства и осложнения в послеоперацион-297
ном периоде. В месте послеоперационного рубца постепенно развивается выпячивание, возникают болевые ощущения, особенно при физической нагрузке.
Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Грыжевой мешок может быть многокамерным.
Послеоперационные гры жи часто ущемляются. Спаяние сальника и кишечных петель со стенками грыжевого мешка приводит к образованию невправимых грыж. Частично невправимые грыжи осложняются с последующем ущемлением.
При обследовании пациента в области послеоперационного рубца определяется выпячивание, особенно хорошо заметное при натуживании, в положении стоя или при активном поднимании головы и верхней части туловища.
Значительные затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике невправимой и ущемленной грыжи. При невозможности на основании клинического обследования точно поставить диагноз следует рассматривать грыжу как ущемленную.
Принципы лечения. Противопоказания к операции такие же, как при грыжах иной локализации. У больных с послеоперационными грыжами пожилого и старческого возраста необходима предоперационная подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Больные с большими грыжами требуют специальной подготовки.
За несколько дней до операции больных укладывают в постель с приподнятым ножным концом. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают с помощью бандажа. Подобная методика позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой легочно-сердечной недостаточности .
После пластических операций по поводу больших послеоперационных грыж больные должны носить легкий бандаж -пояс по типу женской грации. Трудоустройство больного определяется индивидуально, во всяком случае не следует слишком длительно препятствовать возвращению больного к активному образу жизни и труду 298
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациентов с синдромом грыжевого выпячивания.
2. Причины возникновения и механизм развития грыжевого образования.
3. Элементы наружной грыжи живота.
4. Организация сестринского процесса у больных с синдромом грыжевого выпячивания.
5. Диагностика неосложненной вправленной грыжи.
6. Диагностика осложненных грыж.
7. Паховые грыжи: частота, классификация, диагностика, лечение.
8 Бедренная грыжа: частота, классификация, диагностика, лечение.
9. Грыжи белой линии живота: частота, локализация, классификация, диагностика, лечение.
10. Послеоперационная грыжа, причины возникновения, диагностика, лечение.
11. Сестринский уход за больными с грыжевым выпячиванием.
29*
Глава 19. СИНДРОМ ОККЛЮЗИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Кровообращению принадлежит роль в поддержании тканевого метаболизма, адекватного функциональным требованиям, предъявленным к организму условиями его жизнедеятельности. Недостаточное кровоснабжение конечностей приводит не только к ограничению их функциональной способности, но и сопровождается выраженными в той или иной степени патоморфологиче-скими изменениями тканей.
Нарушение кровообращения в конечностях является ведущим синдромом целого ряда хирургических заболеваний, с которыми повседневно приходится сталкиваться медицинской сестре, работающей в хирургическом отделении больницы или поликлиники. В подавляющем большинстве случаев нарушение кровообращения отмечается в нижних конечностях.
Различают следующие механизмы расстройства кровообращения в конечностях, которые патогенетически целесообразно разделить на 3 группы: нарушение артериального притока крови; нарушение венозного оттока крови; комбинированное нарушение артериального и венозного кровообращения.
Нарушение артериального притока крови является частой причиной расстройства кровообращения в конечностях. Оно возникает в результате прогрессирующей облитерации артерий преимущественно нижних конечностей на почве таких довольно распространённых заболеваний, как облитерирующий эндарте-риит и облитерирующий артериосклероз. Оба заболевания имеют сходную клиническую картину, однако, различаются по этиологии, патогенезу и морфологии.
Облитерирующий эндартериит развивается в молодом возрасте, в генезе его преобладают нервно-рефлекторные, аллергические и интоксикационные факторы, тогда как облитерирующий артериосклероз является результатом развития атеросклеротического поражения, связанного главным образом с возрастными особенностями обмена веществ.
При облитерирующем эндартериите процесс начинается с мелких артерий и более крупных при облитерирующем артерио-30G
склерозе. Излюбленным местом локализации атсросьлсрошче ского процесса является бифуркация брюшного отдела аорты с переходом патологического процесса на подвздошные и бсдрсн ные сосуды.
Особенно быстрое развитие облитерирующего процесса в артериях из-за прогрессирующего атеросклероза отмечается при нарушении обмена (сахарный диабет, подагра), авитаминозе (цинга), болезни крови.
Внезапное нарушение артериального притока крови можст произойти и в результате закупорки артерии эмболом или тромбом. Острая артериальная непроходимость в таком случае чаще всего возникает у больных, страдающих приобретенными пори-ками сердца (при септическом эндокардите, тромбоэмболии из левого предсердия при митральном стенозе, после имплантации искусственных клапанов сердца) или перенесших острый инфаркт миокарда, вследствие асептического некроза с последующим отторжением (элиминацией) отдельных участков ткани
Острое нарушение артериального кровотока в конечности может произойти также вследствие выраженного атеросклеротического процесса в аорте, в результате открытой или закрытой травмы конечности в области расположения магистральных артерий.
Наряду с органическими заболеваниями нарушение артериального кровотока в конечностях может быть обусловлено ангионейропатией. Наиболее частым ее проявлением является акроцианоз, возникающий в результате функционального спазма сосудов, что особенно проявляется в период полового созревания, болезнь Рейно, в основе которой также лежит спазм мельчайших сосудов пальцев и кисти.
Нарушения венозного оттока крови также часто служат причиной расстройства кровообращения в конечностях. Среди заболеваний сосудов нижних конечностей, приводящих к нарушению кровообращения, несомненно, самым распространенным является варикозное расширение поверхностных вен бедра и голени. К нарушению венозного оттока крови приводят острый тромбофлебит с вовлечением в процесс бедренной и подвздошной вены, сдавление последней опухолями, исходящими из ор
301
ганов таза, посттромбофлебитический синдром, тяжелые декомпенсированные пороки сердца с выраженной правожелудочковой недостаточностью.
Комбинированное нарушение артериального и венозного кровообращения в конечностях отмечается при облитерирующем тромбангиите (болезнь Бюргера), который протекает, как острый воспалительно-аллергический процесс с поражением не только артериальной, но и венозной системы, при болезни Паркса Вебера-Рубашова, характеризующейся возникновением распространенных или органических расширений венозных и в меньшей мере артериальных сосудов, а также капилляров с появлением ангиоматозных образований.
Тяжелые трофические нарушения в тканях с местным расстройством артериального и венозного кровообращения возникают при термических, электрических, химических и лучевых повреждениях и заболеваниях центральной и периферической нервной системы, распадающейся злокачественной опухоли, в случае специфической инфекции (туберкулез, сифилис и др.).
Диагноз заболевания, явившегося причиной нарушения кровообращения в конечностях, ставится на основании анамнеза, характерных симптомов заболевания, данных клинического и специального обследования, включающих в отдельных случаях результаты цитологического и бактериологического исследования.
Анамнез сосудистого больного тем более важен, что большинство заболеваний сосудов системные, они сопровождаются полиорганными нарушениями, которые можно выявить при тщательном опросе.
При расспросе больного собираются сведения о сосудистых расстройствах в различных зонах или бассейнах кровоснабжения. Специальное внимание обращают на неврологические нарушения сосудистого генеза, заболевания сердца, почек, печени, легких. Следует тщательно выявить субъективную симптоматику со стороны органов пищеварения, так как ряд диспепсических расстройств может быть обусловлен нарушениями кровоснабжения. У больных с заболеваниями артерий нижних конечностей важно выяснить наличие сопутствующих заболеваний, главным образом диабета.
302
При болезнях вен нижних конечностей важен акушерски|| анамнез: количество родов, абортов, течение послеродового периода и его осложнения. У многих женщин в раннем послеродовом периоде тромбофлебит глубоких вен голени часто просматривается. В последующем у них развивается постфлебитический синдром.
Важны анамнестические сведения относительно повышенной кровоточивости, наклонности к тромбозам.
Характерные жалобы. Невозможно изложить с достаточной полнотой всю субъективную симптоматику сосудистых заболеваний. Схематично можно выделить лишь некоторые основные и наиболее характерные проявления патологии артерий и вен.
Основная сущность большинства заболеваний артерий сводится к ишемии органов и тканей. Наиболее чувствительные к ишемии головной мозг, сердце, почки, печень. Соединительная ткань наименее чувствительна к ишемии.
Глубина ишемии тканей и органов зависит, в первую очередь, от уровня расположения блока в артериальной системе и развития коллатерального кровообращения. Чем ближе к конечным артериолам органа или конечности располагается блок, тем более выражена ишемия. Степень ишемии зависит от скорости развития блока.
Целесообразно выделить острую и хроническую ишемию. Ишемический синдром слагается из ряда компонентов, постепенно развивающихся по мере нарастания тяжести и глубины ишемии тканей.
Боль - наиболее ранний и постоянный признак ишемии. Механизм возникновения боли при ишемии до конца не изучен. В раннем периоде ишемического синдрома боль возникает в ответ на функциональную нагрузку органа или конечности. Классическим образцом боли при функциональной нагрузке может служить "перемежающаяся хромота" конечностей. Этот симптом отражает степень ишемии, а также в известной мере характеризует второй признак - нарушение функции органа при ишемии.
О "перемежающейся хромоте" говорит боль в икроножных мышцах, возникающая после более или менее продолжительной ходьбы и исчезающая через 1-2 минуты после остановки.
303
Степень ишемии можно объективно оценить по расстоянию, которое больной может пройти без остановки до появления боли в определенное время
1 степень ишемии - расстояние 500 - 1000 м, время 5-10 мин;
II степень ишемии - расстояние 200 - 500 м, время 2-5 мин;
Ш степень ишемии - расстояние 100 - 200 м, время 1-2 мин;
IY степень ишемии - расстояние 50 - 100 м, время 1 - 2 мин;
Y степень ишемии - расстояние 50 м и меньше, время 1 -2 мин.
Кроме пройденного расстояния, имеет значение время вы
нужденной остановки. У ряда больных с I и II степенью ишемии
при медленной ходьбе перемежающаяся хромота может вообще
не возникать.
Кроме того, отмечаются: зябкость конечностей, повышенная чувствительность к холоду; утомляемость; парестезии, снижение чувствительности; судороги мышц конечностей и судорожные непроизвольные сокращения отдельных групп мышц.
Наиболее важным критерием степени ишемии служит появление боли в покое. Этот грозный симптом, указывающий на ишемию такой степени, за которой обычно следует некроз ткани. Боль в покое может быть диффузной и локализованной. Чаще всего диффузная боль обусловлена ишемическим невритом, она распространяется по ходу сосудисто-нервного пучка. Локализованная, собственно сосудистая боль бывает чаще всего в дистальных отделах конечностей или в пальцах, ее интенсивность увеличивается при перемене положения ноги, при движениях. Эта боль связана с ишемией тканей и ее последствиями.
Боль в прегангренозном периоде особенно упорная, усиливается по ночам, нарушает психику больного. С развитием некроза и отторжением части тканей боль стихает.
Заболевания венозной системы характеризуются в большинстве случаев признаками нарушения венозного оттока.
Боль также здесь ведущий симптом, но она чрезвычайно вариабильна. В большинстве случаев боль распирающая. Нарастание болевых ощущений всегда сопровождается увеличением объема конечности. Весьма часто боль локализуется строго по
ходу вены.
304
Основное значение в возникновении боли имеют' а) стаз крови в венах; б) выделение биогенных аминов (серотонин и ки нин); в) воздействие токсических продуктов метаболи »ма ня сосудистую стенку; г) повышенная проницаемость капилляров и выход высокомолекулярных соединений в ткани с развитием отека и индурации; д) сдавление и разрушение болевых нервных окончаний.
Отек конечности - важнейший признак. Он увеличивается при стоянии; характерно ощущение тесноты обуви к концу дня. При возвышенном положении конечности отек проходит течение нескольких часов.
Утомляемость конечности, чувство боли, тяжести, ощущение, будто конечность "наливается свинцом", присущи большинству острых и хронических заболеваний венозной системы.
Характерно появление пигментированных участков кожи и изъязвлений кожи.
Данные объективного исследования
Осмотр. Особое внимание обращают на внешний вид больного, походку, его положение, изменение окраски кожи в различных местах тела (цианоз, гиперемия, мраморность, бледность).
Некоторые сосудистые заболевания развиваются при определенных конституционных особенностях. Например, синдром Морфана (комплекс наследственных аномалий) можно диагностировать по внешнему виду больного: арахнодактилия (тонкие паукообразные пальцы), "куриная грудь", инфантилизм.
Пульсирующее образование в области шеи, груди, живота, бедер позволяет диагностировать аневризму сосуда соответствующей локализации. Мышечная гипотрофия обычно развивается при хроническом нарушении артериального кровоснабжения.
Отек конечностей и разница в объеме бывают заметны при постфлебитическом синдроме и илеофеморальном венозном тромбозе. Для выраженной ишемии нижней конечности характерно положение больного сидя с согнутой и прижатой к животу ногой. Спят такие больные с опущенной ногой.
305
Изменение голоса, осиплость указывают на сдавление возвратного нерва (аневризмой аорты, например). Выпадение волос на конечностях, сухость кожи, гиперкератоз, утолщение и ломкость ногтей - признаки хронической ишемии.
Пальпация. Определяют пульсацию всех доступных артерий и сравнивают качество пульса на симметричных местах начиная с височных артерий, затем переходят к сонным артериям, сосудам верхних конечностей. Обращают внимание на пульсацию в области межреберий (коарктация аорты).
При пальпации живота, кроме обычных приемов, определяют пульсацию брюшной аорты и ее ветвей, если это возможно Пульсацию артерий нижних конечностей исследуют в области пахового треугольника (бедренная артерия), подколенной ямки (подколенная артерия), на стопе - задняя большеберцовая артерия и артерия тыла стопы.
Множественные сосудистые поражения в различных бассейнах лучше всего распознаются с помощью аускультации по выявлению систолического шума. Для сужения артерий, а также для аневризматического расширения характерен систолический шум различной амплитуды и интенсивности.
Шум образуется в связи с изменением ламинарного потока крови в турбулентный как при сужении, так и при расширении сосуда. Кроме того, шум может возникнуть из-за усиления кровотока в извитых и расширенных коллатералях.
Для артериовенозных свищей характерен систолодиастолический шум, непрерывный шум "волчка"
Диагностические методы
Функциональные пробы. Для диагностики хронической артериальной недостаточности нижних конечностей предложено много специальных проб, которые в настоящее время не имеют практической ценности, поскольку дополнительные методы исследования (сфигмография, ультразвуковая допплерография и > т.д.) позволяют детально оценить состояние кровотока, уровень блока, степень ишемии тканей.
306
В начальных стадиях хронической артериальной недостаточности информативны функциональные пробы Самюол-са, Гольдфлама - побледнение стоп при их движении через 5-10 секунд, а также де Такатса - быстрое появление перемежающейся хромоты при ходьбе со скоростью 2 шага в секунду.
Демонстративны при выраженной ишемии проба Оппеля -побледнение стоп при их поднимании под углом 45°, проба Панченко - появление боли при положении "нога на ногу", пробы Мошковича, Шамова, Ситенко - замедленное появление посткомпрессионной реактивной гиперемии пальцев стоп.
Несравненно большее значение имеют функциональные пробы при венозной патологии.
Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга выполняется в положении больного лежа на спине Исследуемую конечность поднимают для опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или прижимают пальцем место впадения большой подкожной вены в бедренную. Больной становится на ноги. После декомпрессии большой подкожной вены она в течение нескольких секунд туго заполняется ретроградным током крови. Это так называемый положительный результат пробы, свидетельствующий о недостаточности клапана устья и стволовых клапанов большой подкожной вены.
Проба Дельбе-Пертеса ("маршевая проба") позволяет оценить проходимость глубоких и коммуникантных вен нижней конечности. Больному в положении стоя на верхнюю треть бедра накладывают жгут. После этого больной ходит в течение 5-10 минут. При проходимости глубоких вен, сохранности их клапанного аппарата и состоятельности перфорационных вен полное опорожнение поверхностных вен наступает в течение минуты.
Проба Мейо-Претта также позволяет оценить состояние глубоких вен нижней конечности. На исследуемую конечность в положении больного лежа накладывают "венозный" жгут в верхней трети бедра, конечность туго бинтуют от пальцев стопы дс верхней трети бедра и предлагают больному походить в течение 20-30 минут Появление сильной распирающей боли в конечности связано с нарушением проходимости глубоких вен. Отсутст-
307
вие неприятных ощущений при ходьбе свидетельствует о хорошей функции глубоких вен.
Трехжгутовая проба Шейниса позволяет уточнить локализацию несостоятельных перфоративных вен. Жгуты накладывают в горизонтальном положении больного на верхнюю треть бедра, над и под коленом. Заполнение поверхностных вен между жгутами при переводе больного в вертикальное положение свидетельствует о наличии в этих сегментах несостоятельных перфорантов.
Артериальная осциллография - метод исследования артериальной системы конечностей, позволяющий зафиксировать снижение кровотока или полную непроходимость по магистральной артерии, а также иос.ояние артериального тонуса. Оценки коллатерального кровообращения метод не дает. Он основан на регистрации величин пульсовых колебаний стенки артерии при различной степени компрессии тканей манжетой. Основной показатель метода - осциллометрический индекс (ОИ) -в норме колеблется от 12 до 20 мм, а соотношение ОИ плеча и голени - от 1:1,2 до 1.1,5. Диагностическое значение имеет также изменение ОИ после пробы с нитроглицерином (1/2 - 1 таблетка под язык).
Прямая сфигмография определяет и фиксирует степень деформации стенки артерии в точке исследования; деформация возникает во время сердечного цикла под влиянием изменений уровня давления. Сфигмограмму записывают с помощью специальных датчиков, установленных в точках поверхностно расположенных артериальных стволов. Оптимальная сб гасть практического применения в настоящее время - определение кровотока по сонным и височным артериям.
Объемная сфигмограмма - высокоинформативный метод фиксации магистрального и коллатерального кровоснабжения конечностей с помощью компрессионных манжет (давление 40 мм рт.ст.). Синхронно с объемной сфигмограммой записывается ЭКГ. При оценке количественных показателей сфигмограмм определяют амплитудный градиент пульса на верхних и нижних конечностях, скорость кровотока, время анакротического подъема и асимметрию кровенаполнения аналогичных сегментов ко-308
нечностей. Для определения степени функциональных и органических изменений исследование повторяю-' после приема боль ным нитроглицерина.
Реовазография основана на принципе фиксации i вменения электрического сопротивления в тканях в зависимости от их кровенаполнения. Метод используется для определения общей органной и периферической гемодинамики, фиксируя увеличение объема артериальной крови в органе по отношению к венозному оттоку. Отражает состояние как магистрального, так и коллатерального кровотока.
С помощью реограммы можно определить время распространения пульсовой волны, быстроту максимального кровенаполнения органа и реографический индекс (РИ) сравнительную величину высоты основного зубца к высоте калибровочного импульса в миллиметрах.
Электротермометрия (график) Кожный покров отражает состояние кожного кровотока, периферического кровообращения и опосредованно - уровень метаболических процессов в тканях. Играет определенную роль в диагностике ранних форм облитерирующих заболеваний конечностей.
Отклонением от нормы считается снижение температуры на 0,5°, однако, учитывая лабильность и высокую зависимость кожной температуры от различных факторов, наибольшее значение имеют не абсолютные показатели, а разница температур симметричных участков кожи. Демонстративно изучение кожной температуры в условиях разнообразных функциональных проб.
Порялография - метод определения напряжения кислорода в мышцах конечностей с помощью специальных электродов. Дает количественную оценку гипоксии тканей. Напряжение кислорода - важнейший критерий операбельности и прогноза заболеваний.
Ультразвуковая допплерография - наиболее современный высокоинформативный метод, основанный на феномене увеличения частоты звука от приближающегося предмета и уменьше ния - от удаляющегося Позволяет определить уровень АД, ско рость кровотока и его направление в любых поверхностно рас
30<
положенных артериях, что делает возможным судить о степени стенозирования сосудов и путях компенсации кровотока по коллатералям.
Ультразвуковое эхосканирование - один из основных, новых методов диагностики состояния внутренних органов, в частности аорты. При продольном и поперечном эхосканировании аорты можно четко выявить ее расширение, топику аневризм, их размеры, расслоение стенки, намечающиеся разрывы стенки аневризмы.
При помощи метода возможна четкая дифференциальная диагностика между аневризмами брюшной аорты, девиацией аорты или опухолью, расположенной вблизи от аорты. Метод прост и абсолютно безопасен для больного.
Радионуклидная ангиография - метод изучения артериального русла путем внутривенного введения короткоживущих радионуклидов (сцинтиграфия). При помощи метода возможна диагностика окклюзирующих и аневризматических процессов на всем протяжении аорты, в ветвях ее, почечных и подвздошных артериях.
Рентгеноконтрастная ангиография является основным наиболее достоверным методом диагностики. Современные контрастные вещества малотоксичны, хорошо переносимы, однако, проведение пробы на чувствительность к ним обязательно.
При интактности бедренно-подвздошного сегмента методом выбора является чрезбедренная пункционная катетериза-ционная ангиография по Селъдингеру с введением контрастного вещества из расчета 1 мл на кг веса тела исследуемого больного.
При поражении бедренных артерий возможна пункционная ангиография через плечевую или подмышечную артерию с целью получения информации о состоянии ветвей дуги аорты и нисходящей грудной аорты.
С целью контрастирования брюшной аорты и ее ветвей, а также артерий нижних конечностей применяется транслюмбальная пункционная аортография - высокая (на уровне Th XII) или низкая (на уровне L И). Катетеризационные методы ангиографии позволяют проводить селективное исследование сосудов, а также ангиографию в условиях фармакологических проб 310
с введением сосудисто-активных веществ (адреналин uucthjglo-лин, но-шпа и др.).
Чрескожная пункционная артериография по июлям получить изображение дистальных отделов бедренны < артерий сонных артерий (в двух проекциях). Противоточная артериография через подмышечную артерию - изображение подключичной и позвоночной артерий, а противоточная пункционная артериография через бедренную артерию - изображение тазовых, подвздошных артерий.
Флебографию применяют для выяснения состояния глубоких и магистральных вен и их клапанного аппарата, определения особенностей кровотока в венах и его направления в перф< >рант-ных венах. При заболеваниях глубоких вен нижних конечностей чаще используют дистальную вертикальную функциональную флебографию
С этой целью пунктируют или обнажают и катетеризируют одну из вен тыла стопы или большую подкожную вену впереди медиальной лодыжки. Чтобы предотвратить заполнение поверхностных вен, 50% контрастный раствор вводят после наложения жгута на нижнюю треть голени. Рентгеновский стол устанавливают под углом 45-90°. Флебографию выполняют в несколько этапов: голень, бедро в момент сокращения мускулатуры при подъеме на пальцы стопы.
Внутрикостную флебографию, чаще через пяточную кость, используют только при невозможности произвести внутривенную (отек стопы, трофические язвы). Для выявления состояния бедренной вены и ее клапанов флебографию проводят путем чрескожной пункции бедренной вены
Контрастное вещество вводят в момент задержки больным дыхания на вдохе (проба Вальсальвы). При несостоятельности клапанов выявляется ретроградный кровоток - сброс контрастного вещества в дистальные отделы бедренной вены, подколенную вену и даже вены голени. Для контрастирования подвздошных вен и нижней полой вены используют чрескожную пункцию и катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру.
Лечение больных с нарушением кровообращения в нижних конечностях и связанных с ним осложнений зависит от стадии
311
развития вызывающих его заболеваний. Оно эффективно в начальной стадии развития заболевания и представляет сложную, нередко неразрешимую задачу в стадии некроза и выраженных трофических изменений в нижних конечностях.
В настоящее время не существует радикальных методов лечения, которые могли бы надежно остановить прогрессирование окклюзионного процесса в артериях. Лечение по-существу направлено на снятие сопутствующего заболевания спазма артерий и быстрое развитие сосудистых коллатералий в конечности.
В функциональной стадии и в стадии невыраженных трофических изменений больные подлежат лечению в поликлинике. Лечение должно быть направлено на улучшение местного кровообращения и устранение всех вредных моментов, способствующих спазму сосудов и нарушению кровообращения.
Больным рекомендуется ограничить функциональную нагрузку на нижние конечности, избегать ношения тесной обуви и категорически запрещается курение и употребление алкоголя.
Целесообразна тренировка сосудов путем попеременного опускания конечностей в горячую и холодную воду, систематическое занятие рациональной лечебной физкультурой, применение, при отсутствии противопоказаний (ишемическая болезнь сердца, гипертензия и др.), физиотерапевтических процедур в виде различных общих и местных ванн, УВЧ, диатермии, электрофореза новокаина, оказывающих положительное рефлекторное воздействие на периферическое кровообращение.
Для улучшения кровообращения в нижних конечностях широкое распространение получило использование перифемо-ральной и сакроспинальной новокаиновых блокад.
Эффективно проведение курсов лечения сосудорасширяющими препаратами (андекалин, но-шпа, галидор, папаверин, мидокалм, трентал, продектин, компламин).
Весьма эффективна следующая схема медикаментозного лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей:
1) мидокалм по 2 драже 3 раза в день в течение 3 мес, а затем в течение 4 мес - трентал по 1 таблетке 3 раза в день;
312
2) компламин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 мес каждые полгода;
3) продектин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 мес;
4) весной и осенью в течение 10 дней каждого месяца принимать по 1 таблетке аспирина;
5) одновременно рекомендуется пить свекольный сок или отвар, а также делать скипидарные ванны.
Курс лечения при необходимости повторяется.
Обязательно назначение витаминов группы В (Bi, Be, В12), аскорбиновой и никотиновой кислоты, а также при наличии показаний седативных препаратов. Больным с облитерирующим атеросклерозом показано также общее антисклеротическое лечение, проводимое совместно с врачом-терапевтом.
Показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение является острая артериальная непроходимость, развитие гангрены конечности. Плановой госпитализации в хирургическое отделение подлежат больные с прогрессирующим нарушением кровообращения в конечностях, больные при отсутствии положительного эффекта от проводимого в условиях поликлиники комплексного лечения.
При хирургических заболеваниях, сопровождающихся нарушением венозного оттока крови в нижних конечностях, лечению в поликлинике подлежат больные с варикозным расширением вен, которым не показано оперативное лечение, больные с посттромбофлебитическим синдромом.
Лечение трофических язв в условиях поликлиники представляет очень трудную задачу. Симптоматическое лечение язв эффективным оказывается редко. Желаемый эффект может дать лишь комплексное лечение, сочетающее местное лечение с патогенетической терапией, направленной на устранение основной причины их возникновения. Это особенно касается язв специфической этиологии.
Поскольку в язве преобладают деструктивные изменения или, в лучшем случае, они уравновешены с регенеративнымг процессами в ней, местное лечение вначале должно быть на правлено на очищение язвы от некротических тканей и стимул» рование грануляций.
31
С этой целью оправдано применение различных антисептиков, гипертонических растворов, протеолитических ферментов.
И только после очищения язвы и появления грануляций целесообразен переход к длительным мазевым повязкам, цинк-желатиновой повязке Унна-Кефера, парафиновым и озокеритовым аппликациям, повязкам с кетгутом и другим средствам, способствующим краевой и очаговой эпителизации язвы.
При возможности в системе комплексного лечения трофических язв может быть использован метод гипербарической оксигенации, который дает хорошие клинические результаты.
При отсутствии эффекта от настойчиво проводимой в условиях поликлиники терапии такие больные подлежат лечению в условиях хирургического стационара.
В отдельных случаях лечению на дому под контролем медицинской сестры подлежат больные с ограниченным острым негнойным тромбофлебитом голени. Больным назначается строгий постельный режим, повязки с мазью Вишневского, возвышенное положение конечности до ликвидации острых явлений воспаления. Запрещается втирание мазей, массаж конечности из-за возможности эмболии и распространения инфекции.
Все остальные формы острого тромбофлебита являются показанием к направлению больных в хирургическое отделение. В срочной госпитализации всегда нуждаются больные с гнойным восходящим тромбофлебитом и мигрирующим тромбофлебитом конечностей.
При заболеваниях, приводящих к нарушению кровообращения в конечностях, большое значение имеют профилактические мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего их прогрессирования и появления осложнений
Больным с облитерирующими заболеваниями артерий рекомендуют нервно-психический покой, устранение перенапряжения и переутомления в быту и производственной деятельности, абсолютное запрещение курения, предупреждение озноблений и отморожений. Особенно эффективными эти мероприятия оказываются в ранней стадии развития заболевания.
Больным с нарушением венозного оттока крови профилактические мероприятия должны быть направлены в первую оче-314
редь на своевременное и рациональное лечение заболевани сердца, варикозного расширения вен. В последнем случае реко мендуется ношение эластических чулок и бинтов, перевод на работу, несвязанную с длительным стоянием, выполнение по показаниям радикального оперативного вмешательства.
Особое внимание следует уделять технике внутривенных инъекций, что нередко в настоящее время является причиной острых восходящих тромбофлебитов.
Практически все больные с нарушением кровообращения в нижних конечностях нуждаются в диспансерном наблюдении в поликлинике. Вне стадии обострения больным с окклюзионными заболеваниями артерий, посттромбофлебитическим синдромом, язвами голени показано санаторно-курортное лечение (Сочи-Мацеста, Пятигорск, Цхалтубо, Старая Русса и др.).
При прогрессирующем течении заболевания больные нуждаются в рациональном трудоустройстве или переходе на инвалидность в соответствии с существующими положениями для ВТЭК.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациентов с синдромом окклюзий магистральных кровеносных сосудов.
2. Причины, вызывающие нарушение проходимости магистральных кровеносных сосудов.
3. Ишемический синдром и его проявления.
4. Организация сестринского процесса у больных с синдромом окклюзий магистральных сосудов.
5. Объективное исследование больного при окклюзии кровеносных сосудов.
6. Диагностические методы исследования сосудистой недостаточности.
7. Причины, клинические признаки, диагностика, лечение острой артериальной недостаточности органов и тканей.
8. Хроническая ишемия нижних конечностей: причины, диагностика, лечение.
31.‘
9. Причины возникновения, клиническое течение, диагностика, лечение окклюзии магистральных вен
10. Варикозное расширение вен нижних конечностей: причины, диагностика, лечение.
11 Диспансерное наблюдение больных с хронической сосудистой недостаточностью.
316
Глава 20. СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Новообразования - собирательное понятие, объединяющее в себе разнообразные по происхождению и различные по локализации опухоли и кисты.
Опухолью называется патологическое образование, ра ®и-вающееся без видимых причин путем размножения клеток, отличающихся полиморфизмом строения и обособленностью роста.
Опухоли практически возникают из клеток любых тканей, способных к размножению и дифференцировке. Важнейшим качеством опухолевых клеток является способность их всегда сохранять в процессе размножения патологическое проявление роста.
Злокачественные и доброкачественные опухоли
Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом, они не ограничены от соседних тканей капсулой, а прорастают их. Отличительной особенностью злокачественных опухолей является также склонность к метастазированию и рецидивированию после хирургического удаления или проведения лучевой и специфической лекарственной терапии. Естественное течение злокачественных опухолей всегда приводит к летальному исходу.
Не подлежит сомнению, что результаты лечения злокачественных опухолей зависят главным образом от стадии процесса, в которой начато лечение.
В разное время было предложено немало классификаций, в которых делались попытки разделить сложный процесс развития злокачественных опухолей на определенные стадии. С целью их унификации с 1958 г. применяется Международная классификация рака по системе TNM, более точно отражающая состояние первичной опухоли и ее метастазов.
Символ Т (Tumor) означает в ней состояние первичной опухоли, а именно - площадь и глубину ее распространения.
1. То- первичная опухоль не определяется, распознаются только ее метастазы.
317
2. Tis (in situ) - преинвазивный, внутриэпителиальный рак. Определение такой стадии принято для локализации рака на коже и видимых слизистых.
3. Т] - опухоль диаметром до 2 см, расположенная на поверхности органа или в его толще без врастания в окружающие ткани.
4. Т2 - опухоль диаметром до 2 см, но с инфильтрацией более глубоких слоев тканей или переходящая на соседние анатомические области без нарушения смещаемости пораженого органа.
5. Т3 - опухоль диаметром более 2 см, прорастающая в глубину органа или переходящая на соседние ткани с частично ограниченной смещаемостью органа.
6. Т4 - опухоль, переходящая на соседние органы с полным ограничением их смещаемости.
Символ N (Nodutis) означает увеличение регионарных лимфатических узлов, в которых подозревается или распознается метастаз.
1. No - лимфатические узлы не определяются.
2. Ni - один или несколько увеличенных лимфатических узлов.
3. N2 - группа увеличенных лимфатических узлов, спаянных между собой, но смещаемых по отношению к окружающим тканям.
4. N3 - группа метастатических лимфатических узлов, не-смещаемых или расположенных в более отдаленных областях регионарного метастазирования.
Символ М (Metastasis) - отдаленные лимфо- или гематогенные метастазы:
1. Мо - метастазы не определяются;
2. Mi - метастазы обнаружены.
Для рака желудочно-кишечного тракта введен символ Р, характеризующий степень прорастания стенки полого органа.
1. Pi - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
2. Р2- рак, инфильтрирующий подслизистый слой
3. Р3 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку и распространяющийся до субсерозного слоя.
318
4. Р4 - рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы
Злокачественные опухоли в самом начале развития заболевания текут бессимптомно. Продолжительность доклинического течения раковой опухоли больше продолжительности периода ее клинического проявления. Длительность существования рака в начальной стадии развития является скорее правилом, чем исключением, и до некоторой степени служит зеркалом реактивности организма, определяющим прогноз заболевания. В дальнейшем в клинической картине появляются и прогрессивно нарастают как локальные симптомы со стороны пораженного органа, так и нарушение общего состояния (апатия, потеря аппетита, похудание, истощение).
Ранняя диагностика важна для любого заболевания, но особенно следует подчеркнуть важность ее при злокачественных опухолях, так как в запущенных случаях выздоровление является редким исключением. На актуальность своевременной диагностики злокачественных опухолей, безусловно, накладывает отпечаток также большая их распространенность и несомненный рост частоты некоторых из них (рак легкого).
Несмотря на создание системы онкологической службы, в силе остается положение о том, что "судьба больного раком в значительной мере зависит от онкологической настороженности первого медицинского работника, к которому он обратился"
Поэтому онкологической настороженностью работающей в поликлинике медицинской сестры, умением активного собирания анамнеза, владением системным обследованием больного, способностью глубокого изучения заболевания в каждом конкретном случае во многом определяется ранняя диагностика злокачественных опухолей, а следовательно, и своевременность хирургического лечения больных и их дальнейшая судьба.
Значение анамнеза и объективных методов обследования больных злокачественными опухолями велико, но при различных онкологических заболеваниях значение их не равнозначно. Для злокачественных опухолей поверхностной локализации, хорошо доступных осмотру и пальпации, большее значение имеют методы объективной диагностики.
319
Наоборот, при злокачественных опухолях, развивающихся во внутренних органах, неоценимую роль приобретает тщательно собранный анамнез. И только последующее целенаправленное специальное обследование (рентгенография, эндоскопия, сканирование, цитологическое исследование отделяемого или пунктата опухоли, эксцизионная биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием и т.д) позволяет, как правило, уточнить или исключить диагноз предполагаемого онкологического заболевания.
Доброкачественные опухоли обычно окружены капсулой, растут медленно, не прорастая соседние ткани и органы. Они не метастазируют и после радикального удаления не дают рецидива.
Больные с доброкачественными опухолями обычно не предъявляют жалоб, общее состояние их не страдает, поэтому опухоли нередко обнаруживаются случайно. Клинические проявления возникают лишь в тех случаях, когда опухоль при своем росте оказывает давление на прилежащий орган, вызывая механическое нарушение его функции, или приводит к сдавлению нервных стволов и госудов.
Хотя доброкачественные опухоли могут без клинических проявлений существовать в течение всей жизни больного, никогда не следует забывать о возможности малигнизации отдельных их видов (субфасциальные, медиастинальные и забрюшинные липомы аденома, полип, ворсинчатая опухоль, папиллома, фиброма и др.).
Диагностика поверхностно расположенных доброкачественных опухолей не вызывает затруднений и основывается на наличии различного размера и консистенции округлого или дольчатого безболезненного образования, неспаянного с окружающими тканями, и отсутствии увеличенных лимфатических узлов. Доброкачественные опухоли внутренних органов выявляются при проведении целенаправленного специального обследования (рентгенография, эндоскопия, ангиография, радиоизотопное исследование и др.).
Опухоли настолько разнообразны по происхождению, а распространенность различных локализаций их столь велика, что 320 10-
подробное изложение каждой из них весьма затруднительно Вместе с тем в повседневной практике медицинской сестре приходится сталкиваться только с некоторыми из них: чаще всею с самыми разнообразными по своему происхождению доброкачественными опухолями.
Наиболее распространенной из них является липома, которая развивается из жировой клетчатки, чаще всего подкожной. Достаточно характерными отличительными признаками липомы служат дольчатость, мягкость консистенции, безболезненность, некоторое ограничение подвижности по отношению к окружающим тканям, иногда ложная флюктуация. Рост липомы медленный.
Особого внимания заслуживают более трудные в диагностическом отношении липомы затылочной области, так называемые кольцевые липомы шеи (липомы Маделунга), липомы, локализованные под широкой фасцией бедра, а также липомы, развивающиеся в предбрюшинной, забрюшинной и медиастинальной жировой клетчатке Диагностика их облегчается рентгенографией при правильно выбранном положении больного перед экраном. При этом обнаруживается четкое просветление с ровными краями, контрастирующее с более темной тенью окружающих тканей.
Частым видом доброкачественной опухоли является папиллома, развивающаяся из эпителиальных клеток кожи. Одни из них растут скученными ворсинками, другие в виде тутовой ягоды или малины, третьи - мелкими лепестками. При любом виде роста более или менее отчетливо определяется ножка разного диаметра Рост папиллом очень медленный, иногда возможно их злокачественное перерождение. Локализация папиллом чаще в области лица, шеи, подмышечной впадины, заднего прохода, промежности.
Нередко встречаются фибромы и нейрофибромы, первые из которых возникают из соединительной ткани, вторые - из клеток оболочек нервов.
Различают твердые и мягкие фибромы. Твердая фиброма представляет собой плотную с гладкой и ровной поверхностью, безболезненную опухоль, локал 1зованную в коже различных об-
11-6890
321
ластей тела. Мягкая фиброма обычно возникает в подкожной соединительной ткани. Это мягкая и дряблая на ощупь опухоль, почти всегда имеющая ножку. Часто она наблюдается на половых органах или около анального отверстия.
В отличие от фибром, которые являются одиночными новообразованиями, нейрофибромы нередко имеют множественный характер - нейрофиброматоз, который выделяется в специальную нозологическую единицу - болезнь Реклингхаузена.
Излюбленной локализацией нейрофибром являются седалищные и межреберные нервы. Диагностика их основывается на появлении по ходу нервных стволов подвижных, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью опухолей небольших размеров, округлой и продолговатой формы. При надавливании возникает боль, иррадиирующая по ходу нерва Иногда имеют место расстройства болевой чувствительности в виде гиперестезии, анестезии, парастезии при отсутствии каких-либо двигательных нарушений.
Одним из частых доброкачественных новообразований являются также гемангиомы, представляющие собой врожденный ограниченный дефект развития сосудистой системы в коже. Капиллярная гемангиома проявляется пятном различной величины ярко-красного цвета или синюшно-багровой окраски с неправильными контурами и гладкой поверхностью, мало выдающейся над окружающей здоровой кожей. Пещеристая гемангиома больше напоминает опухоль. Это выступающее над здоровой кожей бугристое образование, иногда дольчатого строения, ярко-красного или вишневого цвета, мягкой консистенции.
Гемангиома бледнеет при надавливании и принимает свою обычную окраску после прекращения давления. Иногда гемангиома развивается глубоко в подкожной клетчатке. В этих случаях кожа над припухлостью сохраняет нормальную окраску. Наиболее частой локализацией гемангиом является лоб, область околоушной железы, щеки, шея.
К врожденным сосудистым новообразованиям относятся также значительно реже встречающиеся лимфангиомы. Лимфангиомы, которые обычно локализуются в области губы, щеки, языка, в отличие от гемангиомы характеризуются плотностью, 322
гораздо меньше поддаются сдавлению, поверхность их имеет обычную окраску.
Среди доброкачественных новообразований поверхностной локализации большого внимания заслуживает гломусная опухоль (опухоль Барре-Массона). По своему строению она представляет сосудистый клубочек из артериовенозных анастомозов, включающий в себя сеть нервных волокон, лишенных миелиновой оболочки, и окруженный соединительнотканной капсулой.
Типичной ее локализацией являются концевые фаланги пальцев рук, особенно ногтевое ложе, реже ладонь и подошвенная поверхность стопы. Гломусная опухоль обычно небольших размеров (до 1 см в диаметре), плотная, чаще округлая, ярко-красного, багрового или синюшного цвета. Опухоль эта чрезвычайно болезненна.
Боли имеют неврологический характер с отдачей в руку, шею, голову. Нередко они возникают еще до появления видимой опухоли под ногтем и сопровождаются обильным потоотделением, чувством страха. Жестокая болезненность опухоли является ведущим дифференциально-диагностическим симптомом, ибо ни одна из других сосудистых опухолей не сопровождается столь резкими болями.
Своеобразной по гистологической структуре и клинике опухолью является десмоид, который, обладая инфильтративным ростом, относится к "местно" злокачественным новообразованиям соединительной ткани. Десмоидные опухоли встречаются редко и локализуются обычно в прямой мышце живота. Опухоль плотной консистенции, безболезненная. Кожа над ней, как правило, подвижная.
В запущенных случаях десмоид постепенно прорастает в кожу и иногда распространяется чере i брюшную стенку на органы брюшной полости. Опухоль часто рецидивирует после хирургического удаления, но никогда не метастазирует.
Довольно редкой формой злокачественных новообразований является меланома кожи, которая развивается из врожденных и приобретенных пигментных невусов Значительная роль в
1Г
323
развитии меланом отводите я предрасполагающему влиянию травмы пигментного пятна.
Основными и начальными симптомами меланомы считаются быстрый рост невуса и увеличение его плотности, измене ние пигментации (чаще усиление, а в некоторых случаях уменьшение ее), появление красноты в виде асимметричного венчика вокруг невуса, поверхно иное его изъязвление с образованием корки и легкая кровоточивость, иногда появление зуда, жжение.
К абсолютно достоверным признакам меланомы следует отнести появление "дочерних" пигментных включений в окружности невуса или лучистых разрастаний Этот симптом свидетельствует о распространении меланомы по лимфатическим путям При дальнейшем развитии меланомы характерно образование грибовидной или плоскобугристой, легко кровоточащей опухоли с неоднородным распределением в ней пигмента. Одновременно с этим появляются плотные регионарные метастазы.
Одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей является рак кожи, отличающийся относительной длительностью и доброкачественностью течения. Рак кожи наблюдается преимущественно у людей в возрасте 50 лет. В его возникновении существенная роль отводится влиянию напряженной солнечной радиации, воздействию профессиональных вредностей, наличию предраковых состояний (пигментная ксе-родерма, старческая атрофия кожи, кератоз, длительно незаживающие язвы, хронический дерматит и др.). Излюбленной локализацией рака кожи служит облгеть носа, век, щек. Нередко отмечается множественность поражения.
Различают поверхностную, инфильтрирующую и папиллярную формы рака кожи. Чаще всего заболевание проявляется образованием на коже белесоватого узелка, который постепенно увеличивается в размерах приобретает неровные контуры, изъязвляется. При инфильтративной форме опухоль распространяется на подлежащие ткани с последующим образованием глубокой язвы, при папиллярной форме опухоль приобретает вид массивного узла на широком основании с легко кровоточащей поверхностью. При изъязвлении опухоли диагноз рака кожи под-324
тверждается гистологическим исследованием ее участка, взятого при биопсии на границе со здоровой кожей.
Особое место по тяжести течения и трудности диагностики занимают нечасто встречающиеся в noeej хностных тканях фибросаркома, липосаркоми, рабдомиосаркома. Почти в половине случаев они локализуются на нижних конечностях
Фибросаркома представляет собой различных размеров, хорошо контурируемую, плотную, шаровидную или веретенообразной формы, гладкую, реже крупнобугристую, безболезненную опухоль.
Для липосаркомы и рабдомиосаркомы характерны дольчатость, малоподвижность по отношению к окружающим тканям нелегкие границы, млгкоэластическая констистенция, что в значительной степени затрудняет их распознавание.
Отсутствие патогномонических признаков злокачественного роста на ранней стадии развития заболевания, продолжительный период хорошего общего состояния больных и в то же время иногда очень быстрое метастазирование сарком, главным образом в легкие и кости, делают особо сложной проблему их своевременной диагностики и лечения.
Редкой формой опухолей кожи является множественная геморрагическая саркома Капоши. Клиническая картина этого заболевания характеризуется появлением множественных узелков синеватого и красновато-коричневого цвета, округлой или неправильной формы и слегка выступающих над поверхностью кожи, которые располагаются симметрично в дистальных отделах конечностей. В дальнейшем узелки сливаются, часто изъязвляются, кровоточат Нарушение кровообращения ведет к отеку конечностей. Через несколько лет нередко наступает генерализация процесса, появляются метастазы в лимфатических узлах и внутренних органах.
К числу доброкачественных новообразований, локализованных в коже и подкожной клетчатке, относятся также атерома, дермоидные и эпителиальные кисты.
Атерома представляет собой ретенционную кисту сальной железы, клиническая картина которой проявляется появлением шаровидной "напряженной" опухоли. Кожа над опухолью
325
неподвижна, не собирается в складку. Обычным местом развития атером служит волосистая часть головы, лоб, височная область, спина. Рост их медленный, нередки нагноения.
Дермоидные кисты являются врожденным заболеванием и развиваются вследствие внедрения эктодермы в эмбриональные щели. Стенка кисты состоит из кожи, обращенной поверхностью в ее просвет. В кашицеобразном содержимом дермоид-ны: l кист нередко обнаруживаются волосы и зачатки зубов.
Типичным местом локализации дермоидной кисты является наружный угол глаза и верхний внутренний край глазницы. По внешнему виду дермоидная киста представляет округлое образование тестоватой консистенции, покрытое неизмененной кожей, малоподвижное, иногда неподвижное совсем. Хотя она и прилегает плотно к кости, при рентгенографии не определяется наличия костного дефекта.
Эпителиальные кисты, происхождение которых связано с имплантацией эпителиальных клеток под кожу, могут быть врожденными (эпителиальные кисты копчика) и приобретенными (травматическими). Чаще всего травматические эпителиальные кисты, как и все ретенционные новообразования, имеют капсулу, располагаются они на сгибательной поверхности пальцев кисти.
Диагноз ставится на основании наличия в этой области небольших размеров опухоли округлой формы. Опухоль имеет гладкую поверхность, плотноэластическую констистенцию, тесно спаяна с кожей, безболезненна. Для поверхностно расположенных опухолей и кист, имеющих специфическую локализацию в отдельных областях тела, характерны некоторые клинические особенности, связанные с теми органами, из которых они возникают.
Для области лица характерными являются образования, исходящие из слюнных желез. В большинстве с 1учаев это ретенционные кисты различного происхождения, реже гемангиомы, лимфангиомы рак и совсем редко саркома и меланома. Кисты чаще встречаются в околоушной, чем в подчелюстной железе Проявляются они наличием в области выхода протока
326
железы округлого, эластического образования, при пункции которого получается слюна.
Среди кистозных образований, развивающихся на шее, особого внимания заслуживают срединные и боковые кисты, которые представляют собой соответственно остаточные полости в щитовидноязычном и зобноглоточном протоках. Срединные кисты шеи располагаются строго по средней линии ниже подъязычной кости. Боковые кисты локализуются кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Эти кисты врожденные, растут медленно, диаметр их не превышает 3-4 см. Они круглой или овальной формы, мягкой консистенции, часто с наличием зыбле-ния, безболезненные и относительно подвижные.
Кроме того, на шее встречаются бранхиогенные кисты, появление которых связано с аномалией развития второй жабер ной щели. Располагаются они между верхней третью жевательной мышцы и гортанью, примыкая своей задней поверхностью к внутренней и наружной сонной артерии. Кисты эти неподвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, определяется явная флюктуация.
Кисты слюнных желез и шеи являются предметом обязательного внимания челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов.
К новообразованиям, избирательно локализующимся на шее, относятся также узловой зоб, аденома и рак щитовидной железы.
Узловой зоб характеризуется наличием узлов-кист, рассеянных по всей щитовидной железе или расположенных асимметрично в одной ее доле, перешейке. Пальпаторно определяется увеличенная в объеме щитовидная железа с бугристой поверхностью, часто ограниченно подвижная. При аденоме узел в щитовидной железе обычно одиночный. Он располагается в одной из долей на фоне нормальной ее структуры. Для рака щитовидной железы характерен быстрый рост плотного на ощупь, без четких границ, ограниченного в подвижности образования
Редкой формой новообразований шеи являются аденома паращитовидных желез, которая представляет опухоль мягкоэластической консистенции с гладкой поверхностью, и опухоль
327
каротидной желе<ы (хемодектома) - шаровидная или яйцевидная опухоль, значительных размеров, с гладкой или иногда слегка бугристой поверхностью, располагающаяся у угла нижней челюсти.
Среди поверхностно расположенных новообразований, имеющих избирательную локализацию в области грудной клетки, ведущее место занимают опухоли и кисты молочной железы, - наиболее часто мастопатия и фиброаденома
Мастопатия - сборное понятие, включающее различные виды доброкачественных новообразований молочной железы дисгормонального проис вождения, обличающиеся между собой морфологическими и клиническими особенностями. Вначале происходит гиперплазия железистых долей, отек и разрастание внутридольковой соединительной ткани. Затем наступает сдавление протоков, расширение их образование единичных и множественных кист разного размера.
. азличают диффузную и узловую формы мастопатий. Для диффузной мастопатии характерны дольчатость, зернистость, тяжистосгь, которые увеличиваются в предменструальном периоде.
При узловой мастопатии изменения носят локальный характер, располагаются в одной или обеих молочных железах, могут быть одиночными и множественными. Если при узловой мастопатии преобладает развитие соединительной ткани, эти изменения приобретают характер ограниченных уплотнений, напоминающие опухоли.
Если патологический процесс локализуется в протоках, сопровождаясь пролиферацией внутрипротокового эпителия, в ткани молочной железы возникают крупные или множественные мелкие кисты (ретенционные кисты Бледгуда, болезнь Реклю-Шиммельбуша), которые клинически проявляются наличием различного размера, округлых, относительно подвижных, эластической консистенции образований.
При папилломатозном разрастании эпителия в крупных протоках нередко появляются кровянистые или бурые выделения из соска (внутрипротоковая папиллома, кровоточащая молочная железа - болезнь Минца). Узловая форма мастопатии, при ко-328
торой наблюдается активная пролиферация эпителия. относится к предраку.
К предрак, вым заболеваниям относится также фиброаденома молочной железы. Для фиброаденомы характерно наличие безболезненной, шаровидной формы опухоли, которая хорошо ограничена от окружающей ткани, подвижна, имеет гладкую или слегка бугристую поверхность и эластическую консистенцию. В некоторьг с случаях фиброаденомы растут быстро и хорошо видны в виде выступающего опухолевого узла.
Одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний является рак молочной железы. Среди нескольких его основных форм (узловая, диффузная, болезнь Педжета) узловая форма встречается наиболее часто.
Клиническими проявлениями рака молочной железы является наличие чаще всего в верхненаружном квадранте безболезненного, ограниченно подвижного, плотной консистенции, четко определяемого опухолевого узла. Патогномоничными проявлениями рака молочной железы служат симптомы лимонной корки над опухолью, утолщение соска и складки, ореолы в молочной железе, где определяется опухоль (симптом Краузе), заметное втяжение кожи в месте определяемой опухоли (симптом умби-ликации или площадки), смещение опухоли при тракции за сосок (симптом Прибрала)
Скорость роста опухоли зависит от степени ее биологической активности. Быстрый рост опухоли имеет место чаще у молодых женщин. Характерным признаком рака молочной железы, свидетельствующим в то же время о генерализации опухолевого процесса, являе.ся вначале появление регионарных метастазов у наружного края большой грудной мышцы (железа Соргиуса), а затем в более поздних стадиях развития процесса - в подмышечной, под- и надключичной областях.
Болезнь Педжета - рак соска, относится к редким формам рака молочой железы. Первыми признаками заболевания служат некоторое утолщение соска, появление поверхностных экскориаций; в этой стадии ставится диагноз экзема В последующем процесс распространяется за пределы соска, появляется опухолевый узел и регинарные метастазы.
329
Относительно редким новообразованием является синовиальная саркома - злокачественная опухоль, возникающая из синовиальной оболочки суставов, сухожильных влагалищ, фасций. Излюбленная ее локализация - нижние и верхние конечности в области крупных суставов.
Злокачественная синовиома растет обычно в виде узла окру глой формы, четко ограниченного от окружающих тканей. Узел может быть связан с капсулой сустава на ограниченном участке, иногда соединяясь с ней только ножкой, или предлежать к капсуле сустава на широком основании, быстро прорастая и разрушая прилежащие кости
Опухоль обычно имеет плотную консистенцию, плохо смещаема, безболезненна или малоболезненна, течение ее медленное, прогрессирующее.
Из новообразований, имеющих локализацию в области мошонки, следует отметить как наиболее часто встречающиеся -семиному и вооянку яичка.
Семинома явтяезся специфической опухолью яичек и первично не появляется ни в каком другом органе. Возникает она из зародышевых клеток эпителия семенных канальцев и встречается чаще, чем все другие опухоли яичка, вместе взятые Вначале яичко не увеличено, но в нем прощупывается небольшой плотный узел. Постепенно увеличиваясь, опухоль замещает всю ткань яичка, поверхность которого в большинстве случаев становится бугристой Яичко с кожей не спаяно, придаток остается в стороне от опухоли Семинома довольно рано дает метастазы.
При водянке яичка, возникающей в результате скопления жидкости между его серозными оболочками, мошонка может достигать огромных размеров. В ней прощупывается невправи-мая в брюшную по юсть плотная, упругая флюкзу ирутощая опухоль. Опухоль просвечивает в проходящем свете
Распознавание новообразований внутренних органов, определение их локализации, характера и курабельности возможно лишь после подробного и тщательного изучения анамнеза, местного и общего объективного обследования и проведения специальных целенаправленных исследований 330
Залогом своевременной их диагностики являются онкологическая настороженность медицинской сестры при первом знакомстве с больным, внимание и знание ранних, малых при >наков того или иного онкологического заболевания, организация и правильная тактика обследования больного с подозрением на злокачественную опухоль на догоспитальном этапе, направленная диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями, нетребующими хирургического лечения.
Анамнез онкологического больного со злокачественной опухолью внутренних органов обычно короткий (всего несколько месяцев). Однако, если злокачественная опухоль развивается на фоне доброкачественного новообразования или хронического воспалительного процесса, он может быть весьма продолжительным, многолетним.
В ранних стадиях развития злокачественной опухоли больной почти никогда не жалуется на боли и продолжает вести обычный образ жизни. В дальнейшем он отмечает повышенную утомляемость, сонливость, снижение работоспособности. Извращен или отсутствует аппетит, нет удовлетворения от принятой пищи и акта дефекации, остается чувство тяжести, утрачива ется душевное равновесие. Эти симптомы заболевания злокачественной опухолью объединены в понятие синдрома малых признаков или дискомфорта.
Сухой надсадный кашель и частые пневмонии у курящих мужчин старше 50 лет весьма характерны для рака легкого. Типичными для рака пищевода, желудочно-кишечного тракта, кроме жалоб на чувство дискомфорта, являются тошнота, якобы беспричинная рвота, затруднение в прохождении пищи, вздутие живота, наличие крови и слизи в кале. Все это служит прямым показанием к проведению целенаправленного обследования больного в поликлинических или стационарных условиях (рентгенография, эндоскопия, радиоизотопное исследование и др.).
Важное значение приобретает проведение ректалъногс исследования, которое должно быть обязательным при первых даже незначительных жалобах больного со стороны желудочно-кишечного тракта, тем более при кровянистых или слизисты? выделениях из прямой кишки.
33
Обследование больных с подозрением на злокачественное новообразование не должно быть длительным (максимум в течение 15 дней). За этот период времени должен быть установлен окончательный диагноз.
Лечение новообразований чаще всего оперативное. Р поликлинических условиях оперативное лечение проводится больным только с небо Твшими, поверхностно расположенными, доброкачественными опухолями после предварительной консультации с онкологом.
Хирургическое вмешательство выполняется в чистой операционной под местной анестезией с предварт гльным проведением больному пробы на чувствительность к новокаину. Опухоль должна быть обязательно иссечена в пределах здоровых тканей и непременно направлена на гистологическое исследование. Результаты исследования заносятся в медицинскую карту. В поликлинике могут быть также удалены небольших размеров эпителиальные кисты пальцев кисти. После операции больные в зависимости от легализации опухоль: и особенностей производственной деятельности освобождаются от работы сроком от 7 до 10 дней.
Вс всех остальных случаях лечение больных с опухолями проводится в условиях хирургического или онкологического стационара. В соответствии с указаниями Министерства здравоохранения РФ больные со злокачест венными новообразованиями подлежат радикальному лечению в течение первых 10 дней после установления диагноза.
За излеченными онкологическими больными со злокачественными новообразованиями устанавливается диспансерное наблюдение Диспансеризация их проводи гея на ос нове общих правил, но с учетом характерных для этого контингента больных специфических особенностей.
Больные с запущенными формами злокачественных новообразований подлежат наблюдению участковыми терапевтами, медицинскими сестрами и нуждаются в симптоматическом лечении, включая борьбу с болью, прием общеукрепляющих препаратов, психотерапию, гормоно- и химиотерапию по показаниям.
332
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Основные проблемы пациентов с синдромом новообразования.
2. Классификация новообразований по происхождению
3. Международная кла< сификация рака по систсм< TNM
4 Причины возникновения опухолей.
5. Организация сестринского процесса у больных с синдромом новообразования.
6. Характеристика доброкачественных опухолей различной локализации.
7. Клиника и диагностика злокачественных новообразований различной локализации.
8. Принципы лечения больных с новообразованиями различной локализации.
9. Особенность сестринского ухода за онкологическими больными.
333
Глава 21. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
Отличительной особенностью медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями является органическое сочетание профилактической и лечебной работы в деятельности всех медицинских работников: врачей и медицинских сестер. Конкретное выражение такого рода работа находит в диспансеризации.
В нашей стране отбор пациентов, подлежащих диспансеризации, проводится на основании двух принципов: социального и медицинского. В соответствии с этим, диспансерным наблюдением в настоящее время охватываются группы здоровых людей. объединенных общими возрастно-физиологическими особенностями (дети, подростки, беременные) или условиями труда (рабочие определенных профессий, учащиеся, спортсмены и др.) и лица, перенесшие конкретные хирургические заболевания травму или страдающие какой-то тяжелой хронической болезнью.
Цели диспансеризации, осуществляемой медицинскими сестрами различных специальностей и разной степенью подготовленности, едины и предусматривают:
для здоровых людей - сохранение и дальнейшее укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание оптимальных условий труда и быта, предупреждение возникновения и развития заболеваний, сохранение трудоспособности;
- для больных - выявление заболеваний в ранней стадии, предупреждение обострений и ухудшения течения заболевания, сохранение трудоспособности.
В конечном итоге основной целью диспансеризации следует признать снижение заболеваемости и инвалидности, увеличение средней продолжительности жизни людей и активной работоспособности
Отсюда основными задачами диспансеризации являются:
а) систематическое изучение здоровья конкретного человека и всего населения района, области, страны;
334
б) изучение и оздоровление условий труда, быта и отдыха людей;
в) регулярные комплексные профилактические осмотры, динамическое наблюдение за состоянием здоровья больных и здоровых людей;
г) разработка и реализация индивидуальных и общих (для коллективов и групп населения) планов лечебно-профилактических и социально-оздоровительных мероприятий;
д) медицинская и социально-трудовая реадаптация перенесших заболевания (острые и хронические) и травмы;
е) санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни;
ж) организация специального (диспансерного) учета, создание необходимых информационных баз, медицинских сведений о больных и здоровых;
з) анализ эффективности проводимых медико-социальных мероприятий по сохранению и улучшению здоровья.
В диспансеризации участвуют все лечебно-профилактические и санитарно-профилактические учреждения, врачи и медицинские сестры всех специальностей. При этом существенную роль в ней играют именно медицинские сестры с высшим образованием.
Начальной организационной формой диспансеризации здоровых людей (школьников, рабочих промышленных предприятий, фермеров, банковских служащих и т.д.) считается периодический профилактический медицинский осмотр.
Выявление больных, подлежащих диспансерному наблюдению, проводится медицинскими сестрами не только во время профилактических осмотров (периодических, целевых), но и на амбулаторном приеме, при посещении на дому, в стационарах, в ходе осмотров при приеме на работу, во время медицинского контроля за занимающимися физкультурой и спортом.
Диспансерное наблюдение за больными осуществляется путем периодических вызовов их на прием (осмотр) в поликлинику. В этом случае его осматривают высококвалифицированные медицинские сестры, которые назначают пациенту необхо-335
димые в каждом конкретном случае лабораторные и инструментальные методы исследований, а при необходимости консультации узких специалистов (эндокринолог, гастроэнтеролог, ортопед)
В предыдущие годы в стране был разработан специальный обязательный объем исследования для хирургических больных, а также организация этих осмотров.
Так, при проведении двух- и трехэтапных комплексных медицинских осмотров в начале проводят осмотр лиц, подозрительных на наличие какого-либо заболевания, а на втором-третьем этапах - тщательное обследование их.
Медицинская сестра при этом проводит сбор анамнестических сведений по специальной анкете, антропометрические измерения, измерения АД, взятие мазков для цитологического исследования (с 18 лет), исследование остроты зрения, измерение внутриглазного давления (людям старше 40 лет), определение остроты слуха, туберкулиновые пробы подросткам (15-17 лет).
Медицинская сестра организационно обеспечивает и выполнение объема дополнительных исследований при таких осмотрах, которые включают:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- ЭКГ (людям старше 40 лет);
- флюорография органов грудной клетки;
- пальцевое исследование прямой кишки (старше 35 лет).
Женщинам дополнительно необходимо проводить следующие виды исследований:
- маммография после 35 лет (1 раз в два года);
- кольпоскопия (по показаниям);
- цитологические исследования мазков (с 18 лет)
В результате тщательного обследования, включающего клиническое и инструментальное исследования, пациент включается в одну из трех диспансерных групп.
Д1 - первая группа. Это здоровые люди, непредъявляющие жалоб, у них нет хронических заболеваний, не выявляются нарушения функций отдельных органов и систем.
Д2 - вторая группа. Это практически здоровые люди, имеющие в анамнезе острые и хронические заболевания, но не 336
имеющие обострения последних в течение нескольких лет. Пациенты не потеряли трудоспособности и социально адаптированы.
ДЗ - третья группа. Это больные люди, нуждающиеся в наблюдении и лечении. Сюда включаются лица с компенсированным течением болезни, редкими обострениями, эпизодически теряющие трудоспособность на короткое время (подгруппа "а"); лица с субкомпенсированным течением хронических заболеваний, частыми и продолжительными потерями трудоспособности (подгруппа "б"); лица с декомпенсированным течением заболеваний, стойкими нарушениями жизненно важных органов, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (подгруппа "в").
На каждого осмотренного заполняется "Карта учета диспансеризации" и "Контрольная карта диспансерного наблюдения". В них вносятся паспортные сведения, отмечаются сроки и тяжесть утраты трудоспособности, делаются отметки о явке и сроках последующих посещений лечебного учреждения, а также записывается план проведения течебно-профилактических мероприятий, их эффективность.
В плане предусматриваются не только особенности режима труда и отдых?, диеты, назна- ается медикаментозное и санаторно-курортное лечение, но и предусматривается обследование условий труда, быта, пос тедующее трудоустройство по медицинским показаниям, другие виды социальной помощи.
Наряду с диспансерной картой основными документами при диспансеризации являются "История болезни" и "Медицинская карта амбулаторного больного".
Конечно, в настоящее время основная работа по диспансеризации проводится врачами. Однако медицинские сестры в значительной степени обеспечивают ее качественное проведение уже сегодня.
Так, медицинская сестра ежемесячно по медицинским документам выверяет людей, направленных на дообследование. Она должна запрашивать лечебные учреждения или самих дис-пансеризуемых об их проведении Когда человек прошел медицинское обследование в данном или в другом медицинском учреждении, то результаты его должны использоваться в отчете
337
этого года, если давность обследования не превышает 6 месяцев. Продолжительность дополнительного обследования или дообследования при диспансеризации не должна превышать 10-12 дней.
Обязательной составной частью диспансеризации является санитарно-просветительная работа среди населения В этой работе существенную важную роль играют медицинские сестры.
Основными задачами этой работы медицинской сестры являются:
- разъяснение населению цели диспансеризации;
- ознакомление людей с ранними признаками заболеваний, исходами заболеваний, основными мерами по первичной и вторичной профилактике заболеваний, организацией правильного режима труда, отдыха и питания;
- всемерная пропаганда своевременной явки на врачебные осмотры.
- создание психологического климата доверия к врачу и медицинской сестре не только со стороны диспансеризуемого больного, но и членов его семьи.
Такая психологическая "настройка" оказывает всегда дополнительное влияние на ход течения и лечения многих хирургических заболеваний.
При посещении больных на дому медицинская сестра обучает его родственников особенностям ухода за ним при том или ином заболевании
Любые изменения в состоянии больных, которые заметит медицинская сестра, должны стать известными врачу. При возникновении состояний, требующих неотложных мероприятий медицинская сестра должна приступить к их выполнению и по возможности сообщить об этом врачу, при необходимости - обеспечить транспортировку больного в стационар или поликлинику.
К настоящему времени разработано много критериев оценки эффективности диспансеризации, в том числе и для трех основных групп диспансеризуемых. Укажем лишь самые важные из них.
Для группы Д1 основными критериями хорошо проведенной работы является отсутствие заболеваний, сохранение 338
трудоспособности, отсутствие случаев перевода в группу больных. Для работающих в контакте с вредными факторами производства главный критерий эффективности диспансеризации - отсутствие профессиональных заболеваний.
Для больных острыми заболеваниями критерием эффективной диспансеризации является полное выздоровление от этих заболеваний и перевод в группу здоровых.
Для больных с хроническими заболеваниями выводы об эффективности диспансеризации делают на основании следующих показателей
- наличие или отсутствие обострения заболевания, по поводу которого этот больной состоит на диспансерном учете;
- заболеваемость с временной утратой трудоспособности;
- стойкая утрата трудоспособности и изменение ее в процессе наблюдения;
- вывод о состоянии здоровья (улучшение, ухудшение, без изменений, смерть).
В настоящее время диспансеризация хирургических больных проводится по трем группам'.
1) пациенты, перенесшие острые заболевания;
2) пациенты, страдающие хроническими заболеваниями;
3) пациенты, страдающие врожденными, генетическими заболеваниями и пороками развития.
Динамическое наблюдение за перенесшими острые хирургические заболевания проводится с целью предотвращения осложнений. Длительность наблюдения зависит от нозологической формы и возможных последствий от 2 недель до 12 месяцев. При исчезновении "остаточных явлений" острого заболевания или отсутствии их в течение определенного срока таких людей переводят в группу здоровых.
В случаях перехода острого заболевания в хроническую форму больные подлежат динамическому наблюдению как страдающие хроническими заболеваниями.
Для облегчения работы медицинской сестры по диспансеризации, соблюдения единства принципов диспансеризации всех групп населения разработаны примерные схемы наблюдения за больными с каждой конкретной нозологической формой. В этих
339
схемах указывается частота осмотров, состав специалистов, привлекаемых для консультаций, объем и периодичность лабораторных, инструментальных исследований, основные лечебнооздоровительные мероприятия и критерии их эффективности
100% охват v диспансеризацией подлежат пациент ы страдающие следующими хроническими заболеваниями: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, желчно-каменная болезнь, облит, рир^ющие заболевания сосудов нижних конечностей, спаечная болезнь брюшной полости, полипоз желудочно-кишечного тракта, дисгормональные заболевания щитовидной и молочной желез и т.д.
Медицинские сестры проводят диспансеризацию людей "длительно и часто болеющих", а также людей, "угрожаемых" в отношении развития ряда серьезных заболеваний К гаковым относятся больные, имеющие в течение календарного года 3-4 и более случаев заболевания, а также 3<)-40 и более дней временной нетрудоспосооности по одному и тому же заболеванию.
Например, "угрожаемыми" по развитию желчно-каменной болезни считаются люди, имеющие избыточную массу тела, гиперхолестеринемию, злоупотребляющие алкоголем и острой, жирной пищей.
В качестве конкретных примеров приведем основные мероприятия по диспансеризации пациентов, перенесших острые заболевания (группа Д1), страдающих хроническими заболеваниями в фазе компенсации (группа Д2), или декомпенсации (группа ДЗ).
1. Больной с абсцессом легкого, длительно лечившийся в хирургическом отделении (группа ДЗ). Этот пациент должен осматриваться медицинской сестрой в течение первого года после выписки из стационара каждые 1-3 месяца. По показаниям к осмотру медицинская сестра привлекает врачей: терапевта, аллерголога. сториноларинтолога, пульмонолога и т.д. При каждом осмотре больного исследуется состояние периферической крови, проводится спирография, общий анализ мокроты 2 раза в год. А вот бронхоскопия выполняется по особым показаниям. 1 раз в год провидится контрольная флюороэрафия.
340
Особое внимание медицинская сестра должна уделить режиму труда и отдыха больного, правильному питанию отка »у от курения, лечебной физкультуре (дыхательная гимнастика), витаминотерапии, закаливающим процедурам, санации очагов инфекции. В плане трудоустройства пациента медицинской сестрой рекомендуется работа, исключающая контакты с пылью, химическими веществами. влажным холодом.
Критерием эффективности диспансеризации является выздоровление пациента или перевод его в группу Д1 и Д2 диспансерного наблюдения.
2. Другой пример: больной только что перенес операции-по поводу мочекаменной болезни (группа ДЗ). По выписке из стационара он должен осматриваться каждые 3 месяца в течение 2 лет.
По индивидуальным показаниям, по решению медицинской сестры, к осмотру привлекаются врачи: уролог, нефролог, акушер-гинеколог, оториноларинголог, стоматолог. При обследовании пациента необходимо исследовать кровь и мочу на общий анализ, данные исследования проводятся не реже 4 раз в год. При снижении удельного веса мочи ниже 1,015 пациенту на • значается проба С. С. Зимницкого, а также определяется содержание солей, наличие микрофлоры. В крови не менее 2 раз в год определяется содержание общего белка сыворотки, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, остаточный азот.
Медицинской сестрой проводится санация очагов инфекции, регулируется режим труда и отдыха больного, составляется необходимая диета для пациента, исключается работа в неблагоприятных условиях (холод, енвозняки).
Критерием эффективности диспансеризации является отсутствие нарушений функции почек, сохранение трудоспособности, перевод в группу Д2 или Д1 диспансерного наблюдения.
3. Еще один пример. Пациент с язвенной болезнью желудка длительное время находился на лечении в хирургическом отделении из-за желудочного кровотечения. Лечение проводилось консервативное, больной выписан с улучшением (группа ДЗ).
Данный пациент должен осматриваться медицинской сестрой 2 раза в год после выписки из стационара. При этом меди-
341
минская сестра назначает необходимые исследования, включающие общие анализы крови и мочи, рентгеноскопию желудка, при необходимости гастродуоденоскопию. При наличии показаний больной консультируется врачами: хирургом, гастроэнтерологом, диетологом, онкологом.
Основные лечебные мероприятия, проводимые медицинской сестрой, предусматривают лечение основного заболевания, сопровождающегося анемией и похуданием. Медицинская сестра большое внимание также уделяет исключению физической психической перегрузки, диетотерапии.
Критерием эффективности диспансеризации является улучшение клинических показателей, уменьшение частоты осложнений язвенной болезни (не только кровотечения) и перевод в группу' Д1 или Д2 диспансерного наблюдения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Диспансеризация здорового населения.
2. Социальный и медицинский принцип диспансеризации.
3. Цель диспансеризации для здоровых и больных людей.
4. Основные задачи диспансеризации.
5. Профилактические медицинские осмотры и их периодичность.
6. Комплексные медицинские осмотры.
7. Классификация диспансерных групп.
8. Задачи медицинской сестры при проведении диспансеризации.
342
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Альбицкий В.Б. Хирургические болезни: Клинические лекции для субординаторов. Ч. 1-я. - Иваново: Талка, 1993. -311 с.
Альбицкий В.Б. Хирургические болезни: Клинические лекции для субординаторов. Ч. 2-я. - Иваново: Талка, 1993. -303 с.
Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей: Руководство для врачей - 2-е изд., перер. и доп. - Л.. Медицина. Ленингр. отд-ние, 1983. - 407 с
Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей. - Л : Ленинград, отделение, 1991. - 267 (1) с.: ил.
Брюшные грыжи. / Под ред. проф. М.П. Черенько. - Киев: Здоровья, 1995. - 261 с.
Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия: Учебник для уч-ся мед училищ. - 2-е изд., стереотип. - М.: Медицина, 1993. -264 с.
Военно-полевая хирургия. / (К.М. Лисицин, Ю.Г. Шапошников и др.); Под ред. К.М. Лисицина, Ю.Г. Шапошникова. -М.: Медицина, 1982. - 336 с.
Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия: (Учебник для педиатр, фак. мед. ин-тов). - 2-е изд., перераб. и доп,- М.: Медицина, 1980. - 312 с.
Гнатышак А.И. Общая клиническая онкология: (Уч. пособие для мед. ин-тов). - 2-е изд., переп. и доп. - Львов: Вица школа. Изд-во при Львовском гос. ун-те., 1988. - 238 (1) с.: ил.
Гостинцев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. - М. Медицина, 1996. - 415 с.
Гостищев В.К. Руководство к практ. занятиям по общей хирургии: (Учебное пособие). - М.: Медицина, 1987. - 318 (1) с., (4) л. ил.
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для студентов мед. вузов. - М.: Медицина 1993. - 575 с.
Граков Б.С. и др. Методы диагностики и интенсивной терапии в неотложной абдоминальной хирургии. (Граков Б.С., Лу-
343
бенский Ю.М., Нихенсон Р.А. - Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та, 1992. - 236 с.
Дронов А Ф. и др. Общий уход за детьми с хирургическими заболеваниями: (Учеб, пособие для педиатр, фак. мед. ин-тов). / А.Ф. Дронов, А.И Ленюшкин, Л.М. Кондратьева. - М Медицина 1988. - 222, (2) с.: ил.
Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. / Е.А. Вангер, В.С. Заугасников, Я.А. Ортенберг и др. - М Медицина, 1986. - 160 с.
Исаков Ю.Ф- Детская хирургия. - 3-е изд., перер. и доп. -М.: Медицина, 1983. - 624 с.
Исаков Ю.Ф. и др. Инфузионная терапия и парантераль-ное питание в детской хирургии /Ю.Ф. Исаков, В.А Михельсон, М.К. Штатнов. - М.: Медицина, 1985. - 386 с
Каримов Ш.И., Шамизаев Н.Х. Хирургические болезни: Учебник для студ-в мед. ин-тов. - Ташкент: Изд. полигр. об-ние им. Ибн Сина, 1994. - 463 с.
Карякин А.М. Хирургическая инфекция: лекции по общей хирургии / Ленинградский, сан-гиг. мед. ин-т. - Л.- 1986. - 51 с.
Классификации и диагностический алгоритм часто встречающихся хирургических заболеваний: Учеб пособие дал студ. / 1-й Моск. мед. ин-т; под ред. Т.И. Лукомского и Л.Е. Сеферов-ского. - М : 1982. - 62 с.
Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии. - Киев: Здоровья, 1991. - 262 (1) с.:ил.
Корнилов Н.В., Грязнутин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощи в полигшинике Руководство для врача. -СПБ: Гиппократ. 1994 -320 с.
Котельников В.П. Ракы и их лечение. - Мя Знание, 1991,-64 с.
Краснов А.Ф. и др. Амбулаторная ортопедия: Учебн. пособие для ст-в сл курсов и интернов. / Краснов А.Ф., Иванова К.А., Котельников Г.П.; М3 России, СамГМУ,- Самара, 1993. -160 с.
Краснов А.Ф. и др. Тяжелые повреждения: Учебн. пособие. / Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. -Самара: СМИ им Д И Ульянова, 1993. - 134 с.
344
Краснов А.Ф. и др. Травматология: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов / Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П.; М3 и мед. прак. России, Ассоциация травматологов и ортопедов России, СамГМУ. -М., 1995. - 455 с.
Кузин М.И. и др. Ожоговая болезнь. / М.И Кузин, В К Сологуб, В.Ю. Юденич. - М.: Медицина, 1982. - 160 с., ил.
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф Основы общей хирургии: Руководство к пр. занятиям для студентов 3-го курса мед. вузов,-М.: Изд-во Рос. ун-та дружбы народов, 1982. - 248 с.
Ленюшкин А.И., Рошаль Л.М. Руководство для сестер детских хирургических отделений. - Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние., 1978. - 303 с
Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии - Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1986. - 334 (1) с.: ил.
Лещенко И.Г., Мартинкус А.В. Военно-полевая анестезиология и реаниматология: Учеб, пособие для слушателей военно-мед. фак-тов. / ВМФ при СМИ. каф. военно-полевой хирургии. - Самара, 1991, 111 с.
Лещенко И.Г., Головня Н.Г. Огнестрельная рана и принципы ее лечения. / Военно-мед. ф-т при СМИ. - Самара, 1992. -61с.
Лещенко И.Г., Новокшенов В.С. Новая проблема хирургии - анаэробная неклостридиальная инфекция (Сам. мед. ин-т, Военно-мед. фак-т., каф ВПХ. - Самара: СМИ, 1993. - 108 с.
Медицинская помопц при катастрофах: Учебник для студентов мед. вузов. / Под ред. Х.А. Мусалатова. - М.: Медицина, 1994.-446 с.
Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология: Учебник для педиатр, фак. мед. ин-в. - М.: Медицина, 1985,-464 с.
Михельсон В.А., Миневич А.З. Основы реаниматологии и анастезиологии: Учебник для учащихся мед. училищ. - М. Медицина, 1992. - 368 с.
Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Т1: Пер. с фр. / Под ред. Дитерихса М.М. - СПБ.: МЕДБУК, 1996. - 386 с.
345
Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за б-ми: (Учебник для м/с отд-ний мед. уч-щ). - 2-е изд. переп. и доп. -М.: Медицина, 1981. - 336 с.
Неймарк А.И. Эффективная терапия при хирургических и урологических заболеваниях. / А.И. Неймарк, И.И. Неймарк, А.П. Калинин,- Красноярск: Изд-во ун-та, 1991. - 213 с.
Неотложная медицинская помощь и медицина экстремальных состояний. - М.: ПК НПО Союзмединформ, 1993. - 48 с.
Нестеренко Ю.А. Хирург болезни: Учебник для учащихся фельд-х, акуш-х, сан-фельд-х отд-ний мед. училищ. - М.: Медицина, 1978. - 464 с.
Нечаев Э.А. и др. Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. / Нечаев Э.А., Ревский А.К., Савицки i Г.Г. -М.: Медицина, 1993. - 208 с.
Общая онкология: Руководство для врачей / (Н.П. Напалков и др.); Под ред. Н.П. Напалкова. - Л.: Медицина., 1989. - 646 с.: ил.
Ожоги: Руководство для врачей. / Под ред. Б.С. Вихрева, В.М. Бурмистрова. - 2-е изд., перер. и доп. - Л.: Медицина, 1986.-271 с.
Орништейн Э.Г., Войня А. Семиотика и диагностика в травматологии и ортопедии. - Кишинев: Штишенца, 1992. -451 с.
Основы современной клинической онкологии Учебн. пособие. / Сарат. мед. ун-т; Под ред. Т.А. Кунициной и А.Н. Тах-тамыша. - Саратов: Слово, 1995. - 170 с.
Паллиативное лечение рака: Официальный доклад, основанный на рек-ях конс-го совещания ВОЗ. - М.: Медицина, 1992,- 47 с.
Петерсон Б.Е. Онкология: (Учебник для мед институтов). - М.: Медицина, 1980. - 447 с., ил.
Попова Т.С. и др. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. / Попова Т.С., Тамазашвили Т. Ш., Шестопалов А.Е. -М.: Медицина, 1991, -240 с.
Раны и раневая инфекция: Рук-во для врачей / (Б.М. Кос-тюченок и др.); Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - 2-е изд., переп. и доп. - М.: Медицина, 1990 - 591 с.
346
Рассветаев И.Л. Руководство для сестер-анестезистов -Л.: Медицина, 1981. - 199 с., ил.
Рычагов Г.П., Нехаев А.Н. Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях: Учебное пособие для студентов мед. ин-тов. - Минск: Вышэйшая школа, 1996. - 124 с.
Савельев О.Н., Кутепов С.М. Стратегия и тактика инфузионной терапии при острой травме, осложненной массивной кровопотерей. - Екатеринбург: Урал, ун-т, 1996. - 184 с.
Серебрянцев В.К. Некоторые частные вопросы общей хирургии. - М.: Круть, 1994. - 99 с.
Соков Л.П. Курс травматологии и ортопедии: Учеб, пособие. - М.: Изд-во ун-та дружбы народов, 1985. - 408 с.
Столяров В.А., Бирюкова Г.И. Хирургическая инфекция: Учебн. пособие для студентов леч. фак. Ш-ГУ курсов / СМИ им. Д.И. Ульянова. - Самара, 1992, 36 с
Столяров Е.А., Грачев Б.Д. Термическая травма: Учеб, пособие для студентов и субординаторв / М3 и прак. РФ, Сам-ГМУ, - Самара, 1995. - 70 с.
Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. - М.: Медицина, 1988. - 478, (1) с. ил.
Стручков В.И. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей / В. И. Стручков, В.К. Гостинцев, Ю. F Стручков. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
Султанбаев Т.Ж., Ленюшкин А.И. Гнойная хирургическая инфекция у детей. - Алма-Ата: Казахстан, 1984. - 200 с.
Терентьева Л.М., Островерхова Е.Г. Анестезиология и реанимация: Руководство для ср. мед. перс. - Л.: Медицина, 1989 -175 с.; мл.
Травматология и ортопедия: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Х.А. Мусалатова и Г.С. Юмашева. - 4-е изд., пер. и доп. - М.; Медицина, 1995.
Травматология и ортопедия: Рук-во для врачей. В 3-х т. /Под ред. Шапошникова Ю.Г. - М.’ 1997,- 654 с.
Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов мед. вузов. - М.: Медицина, 1992. - 398 с.
347
Хегглин Юрг. Хирургическое обследование / Перевод с нем. Г.В. Говорунова. - (2-е изд., пер. и доп). - М.: Медицина, 1991. - 462 (1) с.: ил.
Хирургия: Краткий справ, практ. врача / Под ред. Гриценко В.ь>. и Лазарева С.М. - СПБ: Манускрипт, 1997. - 285 с
Хирургическая помощь на фельдшерском пункте / (А.А. Бартенева, А.А. Воронов, Г.В. Головин и др.); Под ред. Б.М. Хромова. - Л.: Медицина Ленингп отд., 1978. - 375 с
Хирургические болезни: Учебник для студентов мед. вузов. / Под ред. Кузина М.И., - 2-е изд . пер. и доп.- М.: Медицина, 1995. - 639 с.
Хирургические болезни у детей: Учебник для студентов мед. вузов. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: Медицина, 1993. -575 с '
Хирургия в районной больнице: акушерство, гинекология, ортопедия и травматология. / Под ред. Джона Кука, Балу Сан карана, Эмброуза Э.О. Вассуны. - Женева ВОЗ, 1993. - 216 с.
Цыбуляк В.Н., Цыбуляк Г.Н. Травма, боль, анастезия. -М.: Медицина, 1994. - 224 с.
Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Рук-во для врачей. - СПБ.: Гиппократ, 1995. - 432 с.
Шабад А.Л. Учебное пособие по урологии. - 3-е изд., пе-реп. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 286 (1) с., (4) л. ил
Шапошников А.В. Послеоперационный период Принципы и схемы. - Ростов-на-Дону: Изд-во Рост. пед. ин-та, 1993. -311 с.
Шапошников Ю. Г., Маслов В. И. Военно-полевая хирургия: Ученик для студентов мед. вузов. - М.: Медицина, 1995,-432 с.
Шевчук М.Г., Хохоля В.П. Хирургический манипуляторы: (Пособие для фельдшеров и м/с). - Киев Здоровья, 1987. -137 (2) с.: ил
Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реалиби-тации обожженных. - М.: Медицина, 1986 - 365 (1) с.: ил.
348
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.................................... . 3
ЧАСТЫ. ОБЩИЕ HOlIPJJb.
ГЛАВА I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ....................................Б
Организация амбулаторной хирургической помощи.....7
Организация неотложной хирургической помощи населению................................. 8
Организация плановой хирургической помощи ........19
Организация лечебно-охрани тельного процесса .....24
ГЛАВА 2. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ И РАЗМЕЩЕНИЕ БОЛЬНЫХ.....................................27
ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ, СТРУКТУРА И ОБОРУДОВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА....................................36
Операционный зал.................................38
Организация санитарно-гигиенического режима операционного блока.......................41
ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.........................53
ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ХИРУРГИИ.................60
Рентгенологические исследования.................60
Эндоскопические исследования.....................65
ГЛАВА 6. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ..................................73
Экстракорпоральная детоксикация.................73
Интракорпоральная детоксикация..................81
ГЛАВА 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ. ПРИНЦИПЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ................84
ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС ........................106
349
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИНДРОМНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Глава 9. синдром воспаления мягких тканей..........129
глава 10. синдром повреждения мягких тканей........146
ГЛАВА 11. СИНДРОМЫ ГЕМО- И ПНЕВМОТОРАКСА...........162
ГЛАВА 12. СИНДРОМ "ОСТРОГО ЖИВОТА".................175
Глава 13. синдром повреждения живота...............191
ГЛАВА 14. СИНДРОМ ДИСПЕПСИИ........................203
ГЛАВА 16. СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.228
ГЛАВА 16. СИНДРОМ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА. .... . 253
ГЛАВА 17 ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ................ 272
ГЛАВА 18. СИНДРОМ ГРЫЖЕВОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ............286
ГЛАВА 19. СИНДРОМ ОККЛЮЗИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ...300
ГЛАВА 20. СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ..................317
ГЛАВА 21. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА
ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ.....................334
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................343
Учебное издание
Галкин Рудольф Александрович Двойников Сергей Иванович
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ
Редактор В. П. Павличенко Технический редактор М. А. Переезда
Корректор Т. И. X р а м о в а
Рекомендован для студентов факультетов высшего сестринского образования медицинских ВУЗов, студентов медицинских колледжей и училищ страны
Лицензия ЛР № 040821 от 23.06.97
Подписано в печать 14 01.99. Формат 60x80/16.
Бумага офсетная. Гарнитура Тип-Таймс. Печать офсетная.
Объем 22 печ. л. Тираж 4000 экз. Заказ 6890.
Издательство ГП "Перспектива"
443010, г.Самара, ул.Чапаевская,181
Отпечатано с оригинала-макета в типографии издательства "Самарский Дом печати" 443086, г. Самара, пр. К. Маркса, 201
11*
9 785900 031149