Глава 7
Острый аппендицит

Под острым аппеццицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка
слепой кишки.

Острый аппендицит является наиболее частым среди всех острых хирургических за-
болеваний органов брюшной полости. В Украине заболеваемость острым аппендицитом
составляет 195 (по регионам — от 126до278)на 100 000 населения. По данным литературы,
летальность после аппендэктомии составляет 0,2—0,4 %. Причем среди оперированных в
первые 6 ч от начала заболевания летальность составляет 0,17 %, от 6 до 14 ч — 0,22 %,
а свыше 24 ч — 0,75 %. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается
среди детей и лиц пожилого и старческого возраста. При этом официально послеопера-
ционная летальность в Украине составляет 0,04 % (по регионам — от 0 до 0,13 %).

Острый аппендицит встречается в любом возрасте, но наиболее часто наблюдается в
возрасте от 18 до 30 лет. Дети и пожилые люди заболевают значительно реже. При этом
среди осложнений этого заболевания у детей чаще наблюдается перитонит, а у пожилых
людей — аппендикулярный инфильтрат. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Об актуальности проблемы лечения острого аппендицита свидетельствует тот
факт, что лишь у 80—85 % больных диагноз ставится правильно и своевременно вы-
полняется операция. И это при условии, что острый аппендицит, как никакое другое
заболевание, достаточно хорошо знаком врачам. Приведенные данные, к сожалению,
свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппендицита весьма далека от
своего окончательного разрешения.

Острый аппендицит в Международной классификации болезней
(МКБ-10)

К.35 Острый аппендицит

К36 Другие формы аппендицита

К37 Аппендицит неуточненный

К38 Другие болезни аппендикса

Классификация острого аппендицита

(М.И. Лыткин, 1998)

По характеру морфологических изменений:

1.	Простой (поверхностный, катаральный).

2.	Флегмонозный.

3.	Гангренозный.

4.	Перфоративный.

По распространенности патологического процесса:

1.	Неосложненный.

2.	Осложненный:

—	аппендикулярным инфильтратом;

—	аппендикулярным абсцессом;

—	местным перитонитом;

—	разлитым перитонитом;
— другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы
И др.).

По клинической картине:

1.	С типичной клинической картиной.

2.	С атипичной клинической картиной:

—	с дизурическими расстройствами;

—	с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;

—	с диареей;

—	с признаками тяжелой гнойной интоксикации;

—	с гиперпирексией.

По клиническому течению:

1.	Быстро регрессирующий.

2.	Непрогрессирующий.

3.	Медленно прогрессирующий.

4.	Бурно прогрессирующий.

Диагностика острого аппендицита

Диагноз «острый аппендицит» устанавливается на основании анамнестических дан-
ных и данных объективного исследования. При нечеткой картине вспомогательную
роль играют данные инструментального (УЗИ) и лабораторного обследования пациента.

Для острого аппендицита наибольшее диагностическое значение получила триада
симптомов:

—	боль в правой подвздошной области;

—	напряжение мышц в правой подвздошной области;

—	положительный симптом Щеткина —- Блюмберга.

В типичных случаях заболевание начинается с умеренной боли в эпигастральной
области, которая через 4—6 часов смещается в правую подвздошную область (сим-
птом Кохера). Также могут наблюдаться одно- или двукратная рвота, задержка стула,
реже — жидкий стул.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

По локализации боли в правом нижнем квадранте живота острый аппендицит
чаще всего приходится дифференцировать со следующими заболеваниями:

—	нарушенной внематочной беременностью;

—	острым аднекситом',

—	дивертикулитом Меккеля;

—	болезнью Крона,

—	мезентериальным лимфаденитом',

—	бактериальным энтероколитом;

—	мочекаменной болезнью, сопровождающейся коликой;
реже:

—	с перфоративной гастродуоденальной язвой;

—	острым панкреатитом',

—	острым холециститом;

—	нижнедолевой пневмонией;

—	острой кишечной непроходимостью;

—	тонко-толстокишечной инвагинацией;

—	капилляротоксикозом;

—	опухолями слепой и восходящей кишок и др.

Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците представлен на рис. 7.1.
Рисунок 7.1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Глава 7. Острый аппендицит
Боль при нарушенной внематочной беременности возникает внезапно, сразу же локали-
зуется в надлобковой области и быстро распространяется в правую или левую подвздошную
область. Спустя 2—3 часа боль распространяется на вышележащие отделы живота. Возникно-
вение такой боли пациентки обычно связывают с физической нагрузкой или половым актом.
Реже такая боль возникает без видимых причин.

Больные с нарушенной внематочной беременностью при расспросе указывают на наруше-
ние менструального цикла или на патологические выделения из влагалища. Такая боль часто
сопровождается коллапсом. Пациентки отмечают давящую боль изнутри в область заднего
прохода при транспортировке в стационар и в положении сидя.

Такая же характеристика боли отмечается и при апоплексии яичника. Последняя наиболее
часто наблюдается у молодых женщин и, как правило, на 10— 14-й день после менструации. Боль
появляется внезапно и может иррадиировать в бедро и промежность. Бледность кожи, тахикар-
дия, снижение показателей красной крови свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении.

Боль в правой половине живота при остром и обострении хронического аднексита у жен-
щин начинается с нижних отделов живота. Заболевание развивается исподволь. Возникно-
вению боли способствуют переохлаждение, длительная работа стоя. Боль обычно возникает
на фоне существующих нарушений менструального цикла. Чаще наблюдается у незамужних
женщин. Боль носит постоянный характер, усиливается при дефекации, уменьшается после
горячей ванны.

Отягощенный анамнез и подозрение на заболевания органов малого таза определяют по-
казания к неотложной сонографии органов малого таза.

С помощью неотложной сонографии можно выявить или исключить маточную беремен-
ность. Обнаружение плодного яйца в полости матки исключает внематочную беременность.
Эктопическая беременность может иметь вид кистозного или солидного образования в малом
тазу, симулируя другие доброкачественные образования. Рекомендуется применять внутри-
влагалищное сканирование: благодаря его высокой разрешающей способности удается вы-
явить плод (как при маточной, так и при эктопической беременности) в более ранние сроки
беременности и лучше визуализировать жидкость в позадиматочном пространстве.

Исследование выполняют при опорожненном мочевом пузыре, чтобы избежать вытесне-
ния свободной жидкости из прямокишечно-маточного углубления. В случае разрыва трубы
в брюшной полости определяется свободная жидкость. Сонографически достаточно сложно
подтвердить разрыв небольших кист яичника, но обнаружение жидкости в малом тазу в соче-
тании с острой анемией определяет показания к пункции заднего свода влагалища как с диа-
гностической, так и с лечебной целью. В позадиматочном пространстве гематоцеле имеет вид
кистозных образований, лизированная кровь анэхогенна.

Наибольшей разрешающей способностью в неотложной диагностике абдоминальной боли
внизу живота у женщин обладает диагностическая лапароскопия, которая одновременно по-
зволяет не только верно установить диагноз, но и с минимальной травмой выполнить опера-
тивное вмешательство.

При воспалении дивертикула Меккеля характер боли, ее развитие во времени ничем не от-
личаются от таковых при остром аппендиците. При опросе больного с воспалением диверти-
кула Меккеля можно выяснить существование подобных болей в прошлом и неоднократные
обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.

При сонографии дивертикул Меккеля выглядит как округлое образование, напоминающее
кисту, слияние которого с тонкой кишкой соответствует месту наибольшей болезненности жи-
вота. Его стенка имеет такое же строение, как и стенка кишки, но утолщена за счет воспаления.
При подозрении на острый аппендицит сонографически вначале исследуют зону расположе-
ния червеобразного отростка и, если не лоцируется непосредственно червеобразный отросток,
датчик устанавливают медиальнее для исключения воспаления дивертикула Меккеля.
Диагностическая лапароскопия, как правило, наиболее быстро разрешает все трудности
дифференциальной диагностики с воспалением дивертикула Меккеля.

Боль при гранулематозном колите (болезни Крона) возникает обычно в правом нижнем
квадранте живота, поскольку чаще при этом заболевании поражается подвздошная кишка.
Боль носит постоянный нарастающий или схваткообразный характер. Обычно боль локали-
зуется сразу же в правой половине живота, сопровождается умеренным вздутием живота, уси-
ленной перистальтикой.

В отличие от острого аппендицита при гранулематозном колите могут наблюдаться тенез-
мы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Больные обращаются за помощью обычно
на 3-и — 4-е сутки с момента появления боли. При их расспросе можно установить, что подоб-
ные, но менее интенсивные боли беспокоят их на протяжении длительного (месяцы и годы)
времени и сопровождаются периодическими поносами. Характеристика боли при болезни
Крона весьма разнообразна. Диагноз обычно устанавливается во время операции.

Сонографически при болезни Крона воспаление всех слоев кишечной стенки проявляется
ее утолщением, гиперэхогенностью и потерей нормального чередования эхогенных и гипоэхо-
генных слоев. Перистальтика пораженных сегментов резко ослаблена. Вместе с тем ведущим
методом дифференциальной диагностики является диагностическая лапароскопия.

При мезентериальном лимфадените боль в животе возникает на фоне перенесенной или
переносимой вирусной инфекции. Наиболее часто наблюдается у детей и лиц молодого воз-
раста. Пациенты не могут четко локализовать боль, нечетко определяют и ее начало во време-
ни. Обычно боль возникает в околопупочной области и мигрирует в разные отделы живота.
Нередко отмечается повышение температуры тела до 38,0—38,5 °C. Манифестируют симпто-
мы интоксикации, которые возникли значительно раньше абдоминальной боли. В анализах
крови часто выявляют эозинофилию, лимфоцитоз. Верно поставить диагноз позволяют дина-
мическое наблюдение за пациентом (показана внутривенная детоксикационная терапия, без
применения анальгетиков) и диагностическая лапароскопия при нарастающей сомнительной
перитонеальной симптоматике.

При бактериальном энтероколите абдоминальная боль характеризуется схваткообразным ха-
рактером, тенезмами. Боль сопровождается частой обезвоживающей рвотой или пенистым водя-
нистым поносом. Боль в животе носит мигрирующий характер. Больные обычно сами указывают
на прием в пищу недоброкачественных или подозрительных на недоброкачественность продуктов.

Диарейный синдром с мигрирующей болью наблюдается в половине случаев иерсинио-
за. Наиболее частое проявление — затяжной энтероколит с лихорадкой у детей дошкольного
возраста. Обычно поражается слизистая оболочка дистального отдела подвздошной кишки и
брыжеечные лимфатические узлы. В редких случаях Yersinia enterocolitica является причиной
острой диареи и у взрослых.

Для уточнения диагноза проводят микроскопическое или бактериологическое исследова-
ние кала, идентификацию токсина или серологические тесты. Примерно в 30-40 % случаев
диарея имеет вирусное происхождение. При этом в 40 % случаев инфекционное начало не
идентифицируется. Патогенетически инфекционную диарею разделяют на два типа: сопрово-
ждающуюся воспалительными изменениями кишечника (инвазивную) и не сопровождающу-
юся воспалительными изменениями кишечника (неинвазивную).

Диарея, не сопровождающаяся воспалительными изменениями кишечника

Самый распространенный тип диареи. К ее развитию приводит инфицирование токсин-
образующими бактериями (энтеротоксиногенные E.coli, Vibrio choleгае, Staphylococcus aureus)
или микробами, нарушающими абсорбционные свойства слизистой оболочки кишечника
(энтеропатогенные E.coli, лямблии, криптококки, вирусы). Поражается чаще проксимальный
отдел тонкой кишки. Симптоматика включает схваткообразную абдоминальную нелокализо-
ванную боль, длящуюся 2—3 суток, обильный водянистый стул, рвоту.
Диарея, сопровождающаяся воспалительными изменениями кишечника

Этот тип диареи характеризуется инвазией и размножением патогенных микроорганизмов
в слизистой оболочке толстой кишки. Это приводит к развитию воспаления с формированием
крипт-абсцессов и даже истинных язв. Признаком воспаления в стенке кишечника служит
обнаружение лейкоцитов в кале. Лейкоциты не находят только при амебиазе и инфекции эн-
терогеморрагическими штаммами E.coli.

Симптоматика включает кровянистый или слизисто-гнойный стул и лихорадку. Заболева-
ние протекает длительно (до 6 недель).

В трудных случаях исключить острую хирургическую патологию позволяет диагностиче-
ская лапароскопия.

Для мочекаменной болезни с почечной коликой характерно внезапное появление боли в
поясничной области справа или сразу же в подвздошной области. Боль схваткообразная, боль-
ные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто
сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью и иррадиацией в мочеиспускательный
канал. Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда,
водная нагрузка, прием алкоголя. Боль может сопровождаться слабыми симптомами раздра-
жения брюшины, что зависит от уровня обструкции мочеточника конкрементом.

Для дифференциальной диагностики острого аппендицита с почечной коликой, обостре-
нием хронического пиелонефрита, пиелита используют общеклинический анализ мочи. Лей-
коцитурия, протеинурия, наличие свежих эритроцитов в моче расширяют диагностическую
программу с целью подтверждения или исключения острой патологии мочевого тракта. Сле-
дует помнить, что при ретроцекальном расположении червеобразного отростка при остром ап-
пендиците, а также при его прилегании к мочеточнику возможны изменения в анализе мочи,
не связанные с патологией мочевыделительной системы.

При обзорной рентгенографии живота возможно обнаружение рентгенпозитивных кон-
крементов, состоящих из соединений кальция, в проекции почек или мочеточников. Камни,
состоящие из солей мочевой кислоты, обычно рентгеннегативны.

В дифференциальной диагностике острого аппендицита и мочекаменной болезни неотлож-
ная сонография позволяет сократить сроки обследования больных. С помощью сонографии
можно определить наличие конкрементов на всем протяжении мочевыделительного тракта,
расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников. Основная цель УЗИ — выявление
уровня обструкции мочевыделительных путей, от чего в дальнейшем зависит тактика лечения
больного, а также необходимость применения дополнительных методов обследования.

Одним из методов диагностики обструкции мочевыделительных путей является хромоци-
стоскопия. Однако недостатком этого метода является невозможность выявления причины и
уровня обструкции. В затруднительных диагностических ситуациях прибегают к экскреторной
урографии.

Острая внезапная бурно нарастающая боль, в отличие от боли при остром аппендиците,
характерна для перфоративной гастродуоденальной язвы или для перфорации другого полого
органа. Такая боль сопровождается быстро нарастающими признаками эндогенной интокси-
кации и защитным напряжением мышц брюшной стенки. Анамнестические указания паци-
ента на частые голодные боли в эпигастрии, изжогу, длительное лечение по поводу гастрита
должны нацелить врача на исключение осложненного течения язвенной болезни. При перфо-
рации гастродуоденальных язв часто выявляют симптом Спижарного — исчезновение пече-
ночной тупости при перкуссии живота.

Свободный газ под правым или левым куполом диафрагмы — абсолютный рентгенологи-
ческий симптом перфорации полого органа, если, конечно, больному в течение последних 2—3
суток не производилась лапароскопия или лапаротомия. В то же время в дифференциальной
диагностике острого аппендицита с перфоративной язвой отсутствие свободного газа в брюш-
ной полости при обзорной рентгенографии живота ни в коем случае не исключает перфорации
полого органа.

В таких случаях значение неотложной фиброгастродуоденоскопии трудно переоценить.
Следует помнить, что острый аппендицит может развиться у пациента на фоне имеющейся
язвенной болезни с ее обострением. Эндоскопическое обнаружение язвенного дефекта при
наличии местной симптоматики острого аппендицита должно расширить диагностическую
программу. Неотложная сонография и диагностическая лапароскопия определяют дальней-
шую тактику лечения.

При остром панкреатите боль в самом начале заболевания локализуется в эпигастральной
области, реже начинается в левом подреберье и распространяется на всю эпигастральную об-
ласть с иррадиацией в левое или правое надплечье, спину, чаще приобретая характер опоясы-
вающей. Выраженность боли варьирует от небольшого дискомфорта до очень интенсивной,
буквально нестерпимой, сопровождающейся страхом смерти. Боль постоянная, непрерывно
нарастающая.

Показатель диастазы в моче 512 ед и более является достаточно патогномоничным симпто-
мом острого панкреатита. В то же время нормальные цифры диастазы мочи ни в коем случае не
исключают острый панкреатит. Более чувствительным лабораторным методом является опре-
деление активности липазы и а-амилазы в сыворотке крови. Достоверным признаком пан-
креатита является повышение содержания этого фермента более 35 г/ч • л. Среди инструмен-
тальных методов диагностики наиболее информативными являются неотложная сонография
поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки, а также компьютерная томография.

При остром холецистите боль возникает в правом подреберье. Ее возникновению обыч-
но предшествуют прием жирной, жареной, копченой, острой пищи. Боль нарастает непре-
рывно и может локализоваться в правой подвздошной области при развитии местного не-
ограниченного перитонита, когда воспалительная жидкость стекает в подвздошную ямку.
Боль при остром холецистите может локализоваться в правой подвздошной ямке и при так
называемом висячем желчном пузыре. Тогда при пальпации можно определить болезненное
эластическое смещаемое образование в правой подвздошной области. При остром холеци-
стите боль часто иррадиирует в правое плечо, правое надплечье или область нижнего угла
правой лопатки. Патогномоничным для острого холецистита является симптом Мерфи. Ик-
теричность склер и темная окраска мочи свидетельствуют об осложненном течении острого
холецистита.

В дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым осложненным холеци-
ститом или острым гепатитом достаточно специфичными исследованиями являются: обна-
ружение в моче желчных пигментов, повышение уровня АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и
гипербилирубинемия.

Сонографические изменения в стенке желчного пузыря и в тканях, прилежащих к желч-
ному пузырю, позволяют достоверно диагностировать форму воспаления желчного пузыря и
лежат в основе определения лечебной тактики.

У детей, а также у больных пожилого и старческого возраста абдоминальная боль в правой
половине живота может возникать как реакция на плеврит или нижнедолевую пневмонию.
Такая боль возникает на фоне уже существующих проявлений воспаления в плевральной по-
лости. Вначале боль проявляет себя на вдохе и при изменении положения тела больного, при
кашле. При щадящем дыхании она исчезает. До развития болевого симптома присутствуют
признаки эндогенной интоксикации или анамнестические указания в пользу заболевания лег-
ких. Постановке правильного диагноза помогают аускультация легких, обзорная рентгеногра-
фия органов грудной клетки.

Обычно острую непроходимость кишечника необходимо дифференцировать с острым ап-
пендицитом лишь в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в
слепую. Данная патология чаще наблюдается у детей и клинически проявляет себя схватко-
образной болью при отсутствии напряжения мышц живота. Симптомы раздражения брю-
шины сомнительные. Пальпаторно в животе определяется малоболезненное подвижное об-
разование — инвагинат. Наряду с этим имеются симптомы, типичные для кишечной непро-
ходимости: вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии определяется
тимпанит. Нередко в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Обнаружение чаш Клойбера является специфическим рентгенологическим симптомом
острой кишечной непроходимости. Сонографические признаки острой кишечной непрохо-
димости определяются выраженной пневматизацией петель кишок с уровнем жидкости в них,
угасанием перистальтики кишок. При продольном сканировании через складки Керкринга
можно выявить характерный сонографический симптом клавиш. Сканирование в режиме ре-
ального времени позволяет наблюдать за перистальтикой, которая вначале усиливается, затем
ослабевает и исчезает.

В дифференциальной диагностике тонко-толстокишечной инвагинации сонография в
проекции определяемого инфильтрата позволяет правильно поставить диагноз в 60—80 % слу-
чаев. Сонографически выявляется симптом мишени. При невозможности исключить острую
кишечную непроходимость необходимо провести пробу Шварца (изучение пассажа бария по
кишечнику), а при невозможности исключить острый аппендицит — диагностическую лапа-
роскопию.

Болезнь Шенлейна — Геноха (капилляротоксикоз) нередко сопровождается сильными
нелокализованными болями в брюшной полости, протекает с образованием субсерозных кро-
воизлияний в стенке кишечника. Кишечной колике предшествуют мелкоточечная геморраги-
ческая сыпь на разгибательных поверхностях стоп и голеней, на ягодицах. Заболевают чаще
дети младшего возраста.

Аллергической пурпуре у детей предшествуют острые инфекционные заболевания верхних
дыхательных путей. Дифференциальная диагностика по характеру боли трудна и основывается
на анамнестических данных, отсутствии общей воспалительной реакции организма и местных
симптомов, характерных для острого аппендицита.

В анализах мочи в период острой кишечной колики в 25 % случаев выявляют гематурию и
протеинурию, реже — скрытую кровь в кале. От неоправданной лапаротомии могут удержать
тщательно собранный анамнез и диагностическая лапароскопия.

Наиболее часто аппендикулярный инфильтрат приходится дифференцировать с раком сле-
пой или восходящей ободочной кишки. Клинические проявления этих заболеваний нередко бы-
вают очень схожи. Вместе с тем при внимательном опросе удается выяснить, что больного уже
в течение определенного периода времени беспокоят слабость, недомогание, плохой аппетит.

Наряду с этим отмечаются снижение массы тела, нарушение стула, периодическое урчание
и вздутие живота, неинтенсивная периодическая схваткообразная боль в правой половине жи-
вота, которая усилилась несколько дней назад. В анализах крови выявляется ускоренная СОЭ,
хроническая анемия.

Диагностика в таких случаях должна проводиться в условиях хирургического стационара.
Предварительный диагноз позволяет установить сонография, а окончательный — фиброколо-
носкопия с биопсией.

Клиническая картина острого аппендицита

Как правило, боль при остром аппендиците начинается внезапно. У 10—20 %
больных в начале заболевания боль отмечается в эпигастральной области или по
всему животу, после чего локализуется в правой подвздошной области (симптом
Кохера). Чаще боль носит постоянный характер. Больные не спят из-за болей и
обычно принимают вынужденное положение на правом боку. У 10—20 % больных в
первые часы заболевания наблюдается тошнота и однократная рвота.
Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется недомогани-
ем, повышением температуры тела, тахикардией и лейкоцитозом. У большинства
больных, поступающих в первые трое суток от начала заболевания, клиническая
картина типична. В более поздние сроки диагностика бывает затруднена. Это свя-
зано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с другими патологическими про-
цессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.

Началу абдоминальной боли при остром аппендиците нередко предшествуют
перенесенные вирусные инфекции, простудные заболевания, кишечные инфек-
ции.

Для острого аппендицита описано множество симптомов абдоминальной
боли.

Наиболее типичными являются: боль в правой подвздошной области, напряжение
мышц в этой области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

В диагностике острого аппендицита наиболее часто используются следующие
болевые симптомы. Симптом Ровзинга — при толчке, поколачивании левой рукой
в левой подвздошной области, соответствующей расположению нисходящего отде-
ла ободочной кишки, правой рукой надавливают на вышележащий отрезок кишки;
симптом считается положительным, если при этом усиливается боль в правой под-
вздошной области.

Характерно усиление боли в правой подвздошной области при положении
больного на левом боку (симптом Ситковского).

Пахово-мошоночный симптом A.IL Крымова — появление боли после введе-
ния кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого
пахового канала.

Кроме указанных симптомов в дополнительной диагностике острого аппен-
дицита часто применяют и другие симптомы, но они менее специфичны и в ос-
новном подтверждают воспалительную реакцию брюшины:

Брюшинно-пупочный симптом Д.Н. Думбадзе — появление боли при иссле-
довании брюшины кончиком пальца через пупок.

Симптом Бартомье — Михельсона — усиление боли при пальпации правой под-
вздошной области в положении больного на левом боку.

Гиперестезия кожных покровов в правой подвздошной области — симптом Раз-
дольского.

Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при
быстром проведении ладонью по передней поверхности живота от реберного края
книзу.

Симптом Образцова — боль при пальпации правой подвздошной области уси-
ливается при поднимании выпрямленной правой ноги.

Вышеописанные симптомы определяют при неясной, стертой клинической кар-
тине острого аппендицита.

Температура тела при остром аппендиците в первые 8—12 часов от начала заболе-
вания обычно субфебрильная. Фебрильный характер температуры характерен боль-
ше для деструктивных и осложненных форм острого аппендицита. Гипертермиче-
ская реакция (39 °C и выше) при дифференциальной диагностике абдоминальной
боли свидетельствует либо об осложненном течении острого аппендицита (пиле-
флебит, распространенный гнойный перитонит, аппендикулярный абсцесс, межпе-
тельный абсцесс), либо о подозрении на кишечную инфекцию (брюшной тиф или
сальмонеллез).
Особенности клинического течения острого аппендицита при нетипичной лока-
лизации червеобразного отростка

Диагностика острого аппендицита может быть очень простой при типичном рас-
положении отростка в брюшной полости и выраженных местных и общих проявле-
ниях заболевания и очень сложной при атипичном расположении отростка при недо-
статочно выраженной местной и общей реакции организма.

Клиника острого аппендицита зависит от расположения отростка в брюшной по-
лости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.

Расположение отростка в брюшной полости может быть различным. По отноше-
нию к слепой кишке различают:

—	нисходящее расположение (40-50 % наблюдений);

—	латеральное (25 %);

—	медиальное (17-20 %);

—	переднее (5-7 %);

—	заднее или ретроцекальное (9—13 %).

Ретроцекальное положение отростка может быть внутрибрюшинным, внутристе-
ночным и внебрюшинным (2—5 %).

Расположение отростка также связано с положением слепой кишки. При высо-
ком положении слепой кишки отросток может располагаться высоко под печенью,
в области желчного пузыря, при низком положении — в малом тазу. При смещении
слепой кишки в результате воспалительных сращений или обратного расположения
червеобразный отросток может располагаться в левой подвздошной области. В хи-
рургической практике левостороннее расположение червеобразного отростка встре-
чается крайне редко (1:30 000 — 1:50 000).

Острый аппендицит приретроцекальномрасположении аппендикса характеризуется ко-
варным течением в связи с отсутствием выраженных местных симптомов раздражения
брюшины. Вследствие с ретроцекального положения отростка напряжение мышц и мест-
ная болезненность в правой подвздошной области выражены нерезко и могут локализо-
ваться выше и ниже типичного расположения аппендикса. Отмечается болезненность в
правой поясничной области, в области треугольника Пти (симптом Яуре — Розанова).

Общая реакция организма остается типичной для острого аппендицита: повыша-
ется температура тела, учащается пульс, нарастает лейкоцитоз.

С переходом воспалительного процесса на мочеточник или лоханку может отме-
чаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.

Поскольку местные симптомы проявляются недостаточно, ретроцекальный
острый аппендицит нередко диагностируется уже в стадии инфильтрата.

Острый аппендицит с тазовым расположением отростка характеризуется отсут-
ствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки. Болезнен-
ность при пальпации живота при тазовом расположении отростка определяется
значительно ниже типичного расположения отростка в правой подвздошной об-
ласти и наиболее ясно определяется при обязательном ректальном исследовании.
Выражены общие симптомы заболевания, нередко отмечаются частый жидкий стул и
дизурические явления (частое мочеиспускание малыми порциями). Это затрудняет сво-
евременную диагностику острого аппендицита. Нередко у таких больных неверно диа-
гностируют цистит, пиелит, энтероколит или пищевую токсикоинфекцию.

Особенно сложна диагностика аппендицита с тазовым его расположением у жен-
щин. В неясных случаях требуется всестороннее обследование больных с обязатель-
ным участием гинеколога и проведение ургентного сонографического обследования
органов малого таза.
Острый аппендицит при медиальном расположении отростка характеризуется
сильными болями в животе, парезом кишечника и нарастающими симптома-
ми перитонита. Состояние больных может быть тяжелым, отмечается разлитая
боль в животе, нередко — повторная рвота и частый послабленный стул. Диа-
гноз острого аппендицита ставится на основании выраженного напряжения
мышц, болезненности и положительного симптома Щеткина — Блюмберга в
правой подвздошной области и общих симптомов заболевания (симптом Кохе-
ра — Волковича, повышение температуры, лейкоцитоз и др.).

Острый аппендицит при situs viscerus inversus. Клиническая картина характеризует-
ся развитием местных симптомов (болезненность, напряжение мышц, положитель-
ный симптом Щеткина — Блюмберга и др.) в левой подвздошной области. При этом
важно вспомнить о возможности инверсии органов. Обнаружение сердечного толч-
ка в правой половине грудной полости помогает разрешить сомнения. Вместе с тем
диагностика острого аппендицита в этих случаях нередко затруднительна, и диагноз
чаще ставится во время операции.

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей, лиц старческо-
го возраста и беременных

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте (в том числе у
детей первых месяцев жизни и даже у новорожденных), но чаще наблюдается после
5 лет жизни, в течение первых 2—3 лет встречается реже. Своеобразие клинического
течения острого аппендицита в раннем детском возрасте является причиной частых
диагностических ошибок.

Острый аппендицит у детей обычно протекает с выраженными общими и местны-
ми симптомами заболевания, с быстрым развитием деструктивных изменений, осо-
бенно у детей первых лет жизни.

В связи с интоксикацией организма отмечаются повышение температуры до 38—
39 °C и тахикардия. Расхождение между пульсом и температурой является одним из
характерных симптомов острого аппендицита у детей. При пальпации в правой под-
вздошной области определяются боль, напряжение мышц брюшной стенки и поло-
жительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Характерно более быстрое прогрессирование заболевания, чем у взрослых, склон-
ность к распространению процесса в брюшной полости, что связано с анатомо-
физиологическими особенностями детского организма и недостаточным развитием
большого сальника.

Диагностика острого аппендицита очень трудна у детей грудных и первых 2—3
лет жизни в связи с особенностями их обследования и отсутствием субъективных
данных.

Дети плачут из-за боли, плохо спят, беспокойны. Характерна повторная рвота, по-
ложение на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык суховат, обложен.
Пальпация живота затруднена, поэтому в сомнительных случаях для определения на-
пряжения мышц рекомендуется производить исследование во сне, допустима легкая
седация ребенка.

Острый аппендицит у детей в возрасте 2—3 лет может сопровождаться высокой
температурой, повторными рвотами и поносом, симулируя острый гастроэнтерит.

У детей старшего возраста острый аппендицит протекает менее бурно. Нередко
отмечается атипичное течение заболевания у ослабленных детей, а также при ретро-
цекальном, подпеченочном и тазовом расположении отростка. При ретроцекальном
аппендиците местные симптомы недостаточно выражены, характерна болезненность
в правой поясничной области.
При тазовом расположении червеобразного отростка болезненность и напряже-
ние мышц передней брюшной стенки определяются над лобком и в правой паховой
области.

При остром аппендиците у детей отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лей-
коцитарной формулы влево. Однако заболевание может протекать и без лейкоцитоза и
даже со снижением количества лейкоцитов. В этих случаях большое значение приобрета-
ет изучение лейкоцитарной формулы, в частности наличие нейтрофилеза (сдвиг влево).

При лечении острого аппендицита у детей существуют положения, выработанные
детскими хирургами:

—	острый аппендицит протекает у детей тем тяжелее, чем младше ребенок;

—	немедленная и обязательная ранняя госпитализация;

—	производство операции на любой стадии заболевания;

—	ограничение тампонады брюшной полости;

—	категорический отказ от наркотиков и слабительных при подозрении на острый
аппендицит.

Противопоказания к операции — плотный отграниченный инфильтрат при общем
хорошем состоянии и невысокой температуре.

Острый аппендицит у людей пожилого возраста характеризуется стертым течени-
ем, недостаточно выраженными местными и общими симптомами заболевания. Это
связано с понижением реактивности, снижением порога болевой чувствительности,
«привыканием» к боли и поздней обращаемостью за помощью, инволютивными про-
цессами в организме, в частности с частичной или полной облитерацией червеобраз-
ного отростка в старческом возрасте.

Заболевание нередко протекает без выраженного болевого приступа, с нормаль-
ной или субфебрильной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии.

Местные симптомы острого аппендицита даже при деструктивных формах выра-
жены слабо: напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюши-
ны у 50—60 % больных недостаточно ярко выражены, определяется только локальная
болезненность в области отростка при глубокой пальпации живота. При развитии
перитонита отмечается ухудшение общего состояния больного, тахикардия и сим-
птомы паралитической кишечной непроходимости без выраженного напряжения
мышц живота.

Острый аппендицит у беременных после 2—3 месяцев беременности протекает
своеобразно в связи с изменением положения слепой кишки, вызванным увеличен-
ной маткой, и особенностями реактивности организма в этот период.

Со смещением слепой кишки кверху местные симптомы острого аппендицита
локализуются выше, при больших сроках беременности — в области правого под-
реберья. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены слабо,
лейкоцитоз может отсутствовать. Больные нуждаются во всестороннем обследовании
для исключения возможных при беременности пиелита, холецистита и угрозы пре-
рывания беременности.

Смещение купола слепой кишки с червеобразным отростком:

—	при сроке беременности до 3 месяцев купол слепой кишки в нормальном по-
ложении (в положении лежа);

—	при сроке беременности от 3 до 6 месяцев купол слепой кишки на уровне пупка;

—	при сроке беременности 8—9 месяцев купол слепой кишки между пупком и под-
реберьем.

Степень смещения слепой кишки зависит от формы живота и тонуса мышц перед-
ней брюшной стенки.
Иррадиация болей: в первой половине беременности — в низ живота и поясницу,
во второй половине беременности — в правое подреберье.

Во второй половине беременности мышечное напряжение определяется хуже из-
за растяжения мышц.

Симптомы, характерные для аппендицита беременных:

—	симптом Брендо — появление боли справа при надавливании на левое ребро
беременной матки;

—	симптом Тараненко — усиление боли на правом боку;

—	симптом Тараненко — Богдановой — в положении беременной на левом боку
боль в правой подвздошной области ослабевает из-за уменьшения давления матки на
очаг воспаления. В положении на правом боку боль в правой подвздошной области
усиливается.

Беременной с подозрением на острый аппендицит необходима консультация ги-
неколога.

При отсутствии перитонита и повышенном тонусе матки в течение 2 часов необхо-
дима медикаментозная профилактика преждевременных родов.

Профилактика прерывания беременности:

—	атравматическое оперирование;

—	контактирование с маткой производить не инструментами, а руками;

—	удаление из брюшной полости экссудата только отсосом;

—	применение дренажей только из силикона;

—	понижение возбудимости и сократительной способности матки;

—	в первом триместре беременности: бромиды 3 раза в день, наркотические аналь-
гетики в течение 3 дней, спазмолитики, витамины, антибиотики (только пеницил-
линового ряда), отказ от клизм и гипертонических растворов в течение 3 суток, при
угрозе прерывания беременности — дюфастон по 10 мг 2—4 раза в сутки или утроже-
стан по 100 мг 2—3 раза в сутки; во втором и третьем триместрах беременности: лече-
ние аналогичное. При угрозе прерывания беременности — гинипрал 10 мкг на 200 мл
физиологического раствора NaCl внутривенно.

Применение данных лекарственных средств согласовывается с гинекологом!

Лабораторная диагностика острого аппендицита

Лабораторное обследование при остром аппендиците играет вспомогательную
роль. К лабораторным исследованиям, свидетельствующим о наличии воспалитель-
ного процесса, относятся:

—	количество лейкоцитов в периферической крови;

-СОЭ.

Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

—	общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

—	билирубин;

—	мочевина;

—	общий белок;

—	сахар крови и мочи;

—	коагулограмма;

—	общий анализ мочи;

— группа крови и резус-принадлежность;

-ЭКГ;

-ФЛГ;

— серологическое обследование на сифилис.
Инструментальная диагностика острого аппендицита

Основным методом инструментальной диагностики острого аппендицита являет-
ся сонографическое исследование, которое позволяет не только выявить наличие вос-
паления червеобразного отростка, но и определить форму воспаления, а также такие
его осложнения, как аппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе-
ритонит, забрюшинная флегмона, межпетельные абсцессы.

Нормальный червеобразный отросток выглядит как трубчатая, чаще изогнутой формы,
слоистая структура, которая начинается от слепой кишки и заканчивается слепым концом.
Диаметр нормального аппендикса менее 6 мм, толщина стенки до 3 мм.

При катаральной форме острого аппендицита на сонограмме определяется не поддающа-
яся компрессии трубчатая структура с одним слепым концом, при поперечном сканировании
напоминающая мишень. Максимальный наружный диаметр просвета более 6 мм, толщина
стенки от 4 до 6 мм.

Флегмонозная форма — определяется увеличенный в размере червеобразный отросток с
неровным четким контуром, стенка утолщена от 7 до 9 мм, вокруг стенки имеется гипоэхоген-
ный ободок, соответствующий зоне инфильтрации.

Гангренозная форма — определяется увеличенный в размере червеобразный отросток с не-
четким контуром, толщина стенка составляет от 9 до 11 мм с нарушением слоистости.

Аппендикулярный абсцесс при ультразвуковом сканировании характеризуется как гипо-
эхогенное образование округлой или овальной формы с наличием ровного четкого контура и
неоднородного мелкодисперсного содержимого. Размеры абсцессов могут быть самыми раз-
ными: от 15 до 60 мм в диаметре и более.

Для аппендикулярного инфильтрата характерно наличие изоэхогенного образования с не-
четкими контурами, неоднородного по структуре, имеющего неправильную форму.

Среди дополнительных инвазивных методов для диагностики острого аппендици-
та может быть использована диагностическая лапароскопия. Она показана в диагно-
стических целях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
с неясной клинической картиной, в том числе при нечеткой клинической картине в
целях дифференциальной диагностики острого аппендицита и других острых хирур-
гических заболеваний органов брюшной полости.

Противопоказаниями к диагностической лапароскопии являются:

—	выраженная сердечная и легочная недостаточность;

—	острая печеночная недостаточность, коматозная стадия;

—	гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы;

—	пред- и агональное состояние больных.

Хирургическая тактика при остром аппендиците

Хирургическая тактика при остром аппендиците схематически представлена на рис. 7.2.

Показания к операции:

—	установленный диагноз острого аппендицита (в течение 2—4 часов пребывания
в стационаре);

—	невозможность исключить острый аппендицит в течение 6—8 часов;

—	перитонит;

—	прогрессирующий аппендикулярный инфильтрат с образованием абсцесса;

—	рыхлый аппендикулярный инфильтрат при малой продолжительности заболе-
вания.

Показания к консервативному лечению:

—	кишечная колика, которая купируется спазмолитиками;
Рисунок 7.2. Хирургическая тактика при остром аппендиците

Глава 7. Острый аппендицит
—	плотный отграниченный аппендикулярный инфильтрат;

—	отказ больного от оперативного лечения при установленном диагнозе «острый
аппендицит»;

—	невозможность госпитализации и операции в течение нескольких суток (мор-
ское плавание и т.д.).

Во всех случаях, кроме кишечной колики, показано проведение комплексного ле-
чения, включающего антибактериальные препараты, противовоспалительные, спаз-
молитические и обезболивающие средства.

Обезболивание:

—	лапароскопическая аппендэктомия — эндотрахеальный наркоз;

—	открытая аппендэктомия из доступа по Волковичу — Дьяконову — внутривен-
ный наркоз;

—	открытая аппендэктомия при перитоните — эндотрахеальный наркоз или эпи-
дуральная анестезия.

Операционные доступы:

—	лапароскопическая аппендэктомия (типичная, атипичная) — операция выбора;

—	аппендэктомия из лапаротомного доступа (типичная, атипичная);

—	аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении
отростка.

При выполнении открытой операции предпочтение следует отдавать разрезу по
Волковичу — Дьяконову. Поперечные оперативные доступы менее предпочтительны.
Срединный оперативный доступ в различных вариантах избирается в зависимости от
распространенности перитонита.

Расширение оперативного доступа:

—	при разрезе по Волковичу — Дьяконову расширение операционного доступа
производится по способу Богоявленского — Колесова: из нижнего угла разрез про-
должается медиально с пересечением стенок влагалища прямой мышцы живота и от-
ведением мышцы медиально;

—	срединный лапаротомный доступ при необходимости может быть продлен
кверху или книзу.

Особенности выполнения операции:

—	растяжение отверстия в брюшине до нужного размера крючками недопустимо.
Брюшина должна быть рассечена на необходимую длину острым путем;

—	при вскрытии брюшной полости необходимо обратить внимание на наличие и
характер выпота в брюшной полости, который необходимо взять для бактериального
исследования. Наличие желчного, калового или обильного гнойного выпота служит
показанием к лапаротомии;

—	при обнаруженном несоответствии изменений червеобразного отростка кли-
нике заболевания необходима дополнительная интраоперационная ревизия (тер-
минальный отдел подвздошной кишки на предмет болезни Крона или дивертикула
Меккеля, брыжейка илеоцекального отдела кишечника на предмет лимфатических
узлов, пальпация и осмотр слепой кишки на предмет опухоли, осмотр правых при-
датков матки, пальпация мочеточников).

Варианты аппендэктомии:

—	типичная;

—	ретроградная (если червеобразный отросток не выводится в рану).

Обработка культи червеобразного отростка:

—	ампутационный способ (ампутация аппендикса с последующей перевязкой
культи и погружением ее в слепую кишку);
—	лигатурный способ (все слои культи отростка перевязываются и не погружаются
в слепую кишку);

—	субсерозный способ (перевязывается лишь слизисто-подслизистый слой от-
ростка, культя погружается серозно-мышечными слоями);

—	без перевязки культи отростка;

—	аппаратный способ с применением стейплеров типа Auto Suture: Endo GIA-30,
недостаток способа — дороговизна.

Показания к ревизии органов брюшной полости:

—	при остром простом аппендиците в брюшной полости обнаружен экссудат (ге-
моррагический, желчный, гнойный, кишечный);

—	при невозможности интраоперационно обнаружить червеобразный отросток в
типичном месте.

Ревизия брюшной полости выполняется из срединного доступа!

Показания к дренированию брюшной полости:

—	гангренозная форма воспаления отростка;

—	инфильтрация стенки слепой кишки и возможность несостоятельности швов,
погружающих культю;

—	неполное удаление червеобразного отростка;

—	удаление отростка из инфильтрата или абсцесса;

—	ненадежный гемостаз;

—	технические трудности во время операции;

—	ретроградная аппендэктомия;

—	забрюшинное расположение отростка;

—	наличие другой патологии органов брюшной полости;

—	перитонит.

Предпочтение следует отдавать полихлорвиниловым и силиконовым дренажам.
Дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении
перистальтики, формировании дренажного канала. Силиконовые дренажи могут
находиться в брюшной полости до 5—6 суток. При дренировании брюшной полости
дренажи вводят через отдельный разрез брюшной стенки.

Показания к введению в рану тампонов:

—	сомнительный гемостаз после удаления отростка или капиллярное кровотечение;

—	неуверенность в полном удалении отростка (при выраженных воспалительных
изменениях);

—	высокая вероятность несостоятельности швов (при выраженных воспалитель-
ных изменениях);

—	неудаленный деструктивно измененный червеобразный отросток.

При введении в брюшную полость тампонов используют мази на жировой основе.
Марлевые тампоны удаляют после ослизнения и формирования дренажного канала
(на 6—8-е сутки их подтягивают, на 9—11-е сутки — извлекают).

Возможные варианты окончания операции:

—	зашивание брюшной полости наглухо;

—	зашивание брюшной полости наглухо и выведение дренажа через контрапертуру;

—	наложение первично отстроченных швов (при местном гнойном перитоните,
технических сложностях во время обработки культи червеобразного отростка, дли-
тельной и травматичной операции);

—	тампонирование раны марлевыми тампонами (при этом рану не зашивают или
зашивают частично);

—	наложение лапаростомы (при разлитом гнойном перитоните).
У последней категории пациентов лечение проводится в соответствии с рекомен-
дациями, изложенными в главе 6 «Перитонит».

Хирургическая тактика при флегмоне слепой кишки

Выделяют следующие стадии воспаления стенки слепой кишки:

а)	стадия застойной гиперемии;

б)	стадия застойной инфильтрации (при реактивной фазе перитонита);

в)	стадия токсической инфильтрации (при токсической стадии перитонита с на-
пластованием фибрина);

г)	стадия очагового некроза слепой кишки;

д)	стадия гангрены кишечной стенки.

При стадиях «а» и «б» показаны аппендэктомия с погружением культи отростка от-
дельными швами. Возможно выполнение цекопариетопексии — подшивание участка
слепой кишки к париетальной брюшине.

В стадии «в» при прорезывании швов на серозной оболочке слепой кишки воз-
можна аппендэктомия лигатурным способом, применение русановского шва, погру-
жение культи отдельными узловыми швами и экстраперитонизация купола слепой
кишки (выведение купола слепой кишки в операционную рану) или через контрапер-
туру в заднебоковом отделе живота.

На стадии некроза или гангрены показана резекция кишки через срединный до-
ступ.

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате

Не диагностированный до операции плотный, хорошо отграниченный инфиль-
трат разъединять не следует. Операцию завершают дренированием брюшной полости.

При рыхлом аппендикулярном инфильтрате рыхлые фибринозные спайки разде-
ляют и выполняют аппендэктомию. Брюшную полость дренируют.

Хирургическая тактика при аппендикулярном абсцессе

При аппендикулярном абсцессе может быть применена как открытая операция,
так и миниинвазивное вмешательство.

При выполнении открытой операции оптимальным вариантом является удаление
отростка, выпота, дренирование брюшной полости. При этом необходимо стремить-
ся вскрыть абсцесс внебрюшинно. Гной аспирируют, удаляют секвестры, промывают
полость абсцесса. При возможности выполняют аппендэктомию.

Если имеются технические трудности, не следует стремиться удалить отросток в
периаппендикулярном абсцессе. В таких случаях следует ограничиться дренирова-
нием брюшной полости, а аппендэктомию отложить до стихания воспалительных
явлений.

В настоящее время диагностика аппендикулярного абсцесса до операции воз-
можна при УЗИ — под ультразвуковым контролем возможно дренирование полости
гнойника без лапаротомии. Аппендэктомию выполняют в отсроченном периоде, по-
сле стихания воспалительных явлений.

Хирургическая тактика при забрюшинной флегмоне

Если воспалительные изменения в забрюшинной клетчатке обнаружены во время
операции, то больному показано интраоперационное внутривенное введение анти-
биотиков и дренирование забрюшинного пространства.

Если при этом обнаружено основание отростка, показана ретроградная аппендэк-
томия.

Если отросток и его основание не обнаружены, то брюшную полость необходимо
зашить, вскрыть забрюшинное пространство доступом Пирогова, выполнить аппенд-
эктомию и дренировать забрюшинную клетчатку.
Хирургическая тактика при патологии, выявленной во время выполнения опера-
ции по поводу острого аппендицита

Опухоль слепой кишки — правосторонняя гемиколэкгомия. Вместе с тем объем
операции зависит от операбельности опухоли, переносимости вмешательства и дол-
жен быть согласован с анестезиологом.

Дивертикул слепой кишки — удаление дивертикула.

Дивертикул Меккеля — удаление дивертикула.

Гранулематозный колит (болезнь Крона) — операцией выбора является резекция
пораженного участка кишки (срединная лапаротомия), интубация кишечника и дре-
нирование брюшной полости.

Гинекологическая патология:

—	нарушенная внематочная беременность (с внутрибрюшным кровотечением) —
удаление маточной трубы;

—	при трубной беременности с размерами плода менее 5 см без внугрибрюшного кро-
вотечения выполняется органосохраняющая операция — продольная сальпинготомия;

—	разрыв кисты яичника — элекгроклазия кисты (при малых размерах кисты) или
клиновидная резекция яичника (при больших размерах кисты);

—	перекрут кисты яичника — удаление кисты яичника.

—	разрыв большой ретенционной кисты яичника — энуклеация кисты;

—	пиосальпинкс — удаление маточной трубы.

—	подозрение на опухоль яичника — овариэктомия.

Если во время вмешательства (доступ в правой подвздошной области) обнаружена
гинекологическая патология слева, выполняют нижнюю срединную лапаротомию и
продолжают операцию.

При наличии необходимого оборудования и практических навыков предпочтение
следует отдавать лапароскопическому устранению экстренной гинекологической па-
тологии.

Выпот в брюшной полости при отсутствии воспалительных изменений в черве-
образном отростке. При обнаружении в брюшной полости желчи, крови, кишечного
содержимого, гноя, большого количества серозного содержимого показано выпол-
нить срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. Дальнейший объем опе-
рации зависит от операционной находки.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

Объем лечебных мероприятий зависит от течения послеоперационного периода.

При благоприятном течении, о чем свидетельствует постепенное улучшение са-
мочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, вос-
становление адекватной функции кишечника и т.д., целесообразен ранний активный
двигательный режим. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента,
форму аппендицита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев
после ЛАЭ пациенты могут вставать и ходить через 6-8 часов после операции, при за-
шитой ране после ОАЭ — через 12-16 часов, а при открытой ране — через 12—16 часов
с использованием брюшного бандажа.

Потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превы-
шает двух суток.

Применение антибактериальных препаратов зависит от формы острого воспале-
ния червеобразного отростка:

—	при катаральной форме острого аппендицита антибиотики не применяют (до-
статочно введения препарата до операции);
—	при флегмонозной их применяют в течение 24 часов;

—	при гангренозной форме, периаппендикулярном абсцессе, перитоните приме-
няют антибактериальную терапию.

Выбор антибиотика для профилактики и лечения представлен в части II, главе 3
«Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилак-
тика».

Через сутки после операции разрешают прием жидкой пищи, а с восстановлением
функции кишечника — практически обычный пищевой режим (исключение состав-
ляют жирная, жареная, острая пища, копчености, цельное молоко).

Если во время операции брюшная полость была дренирована, обязательно осу-
ществляют контроль за объемом и характером отделяемого по дренажам. Сроки уда-
ления дренажей зависят от цели и причин их установки. Если дренаж установлен для
контроля за гемостазом, его удаляют через 16-24 ч после операции.

При местном серозном перитоните дренаж удаляют через 24 часа при отсутствии
отделяемого из брюшной полости (обязательный контроль проходимости дренажа!).

При остром аппендиците, осложненном местным гнойным перитонитом, слож-
ной культе червеобразного отростка дренажи из брюшной полости удаляются после
прекращения отделяемого, при восстановлении функции кишечника и после купи-
рования проявлений ССВР.

При необходимости проводят профилактику тромбоэмболических осложнений
(см. часть II, главу 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии»).

По показаниям проводят лечение сопутствующих заболеваний.

Швы снимают на 6—8-е сутки. Выписку больных после ЛАЭ осуществляют на
2—5-е сутки, а после открытой аппендэктомии — на 6—8-е сутки.

Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по
поводу острого аппендицита следует отнести: нагноение раны, раннюю спаечную ки-
шечную непроходимость, кровотечение в брюшную полость (в связи с соскальзыва-
нием лигатуры с аппендикулярной артерии), абсцессы брюшной полости (межпетле-
вые и малого таза), перитонит, кишечный свищ, пилефлебит, сепсис (более подробно
см. часть II, главу 16 «Послеоперационные осложнения: диагностика, лечение, про-
филактика»).

Рекомендуемая литература

1.	Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей /
Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов [и др.]; ред. Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев. —
СПб. : Гиппократ, 2002. — 512 с.

2.	Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. В. С. Савельев,
А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2.- 832 с.

3.	Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. — Л. : Меди-
цина, 1972. — 343 с.

4.	Пронин В.А. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия / В.А. Пронин,
В.В. Бойко. — Харьков: СИМ, 2007. — 271 с.

5.	Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / ред. В. С. Саве-
льев. — М.: Триада-Х, 2006. — 640 с.