Автор: Кригер А.Г. Федоров А.В. Воскресенский П.К. Дронов А.Ф.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина
ISBN: 5-901654-11-0
Год: 2002
Текст
RzGMU.info
УДК 617.5
ББК 54.57
О 769
А.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. - М.: Медпрактика-М, 2002, 244 с.
ISBN 5-901654-11-0
Книга представляет собой пособие по диагностике и лечейИЮ острого аппевдшш
та. Детально описаны клинические симптомы острого аппендицита с большой ил-
люстративной поддержкой и подрисуночными подписями, что облегчает восприятие
и запоминание материала. В разделе дифференциальной диагностики приведены ос-
новные варианты, возникаюшие в практической деятельности врачей различных спе-
циальностей. Раскрыты методы современной лабораторной и инструментальной ди-
агностики острого аппендицита, включая УЗИ и лапароскопию. Раздел хирургичес-
кого лечения острого аппендицита изложен и иллюстрирован в стиле хирургическо-
го атласа. Приведены современные принципы лечения местного и распространенно-
го перитонита, послеоперационных осложнений, включая анаэробную неклострпди-
альную раневую инфекцию. Детально описаны особенности диагностики и лечения
острого аппендицита у детей.
Книга рассчитана на студентов медицинских ВУЗов, ординаторов, аспирантов,
практических врачей.
© А.ГП^ригер, А В Федоров, П К Воскресенский, А Ф Дронов, 2002
С' Рисунки: П.К.Воскресенский, 2002
©Оформление: МЕДПРАКТИКА-М, 2002
Лицензия ИД № 03959 от 07 02 2001 Подписано в печать 02 12 2001 Формат 60x88 1 16 Печать офсетная
Гарнитура Offictna Бумага офсетная № I Печ л 15.25 Тираж 3000 экз Заказ 8597
Издательство «МЕдПРАКТИКА-М», Москва, Волоколамское ш 4, ул Полярная 31а,стр I
Тел 158-4702, E-mail id(g)medpractika ni, wwwrnedpractika ni
Отпечатано в Производственно-издательском комбинате ВИН ИТ И,
140010, Г Люберцы Московской обл, Октябрьский пр-т, 403 Тел 554-21-86
RzGMU.info
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 5
Введение 7
Глава 1. Краткий исторический очерк 8
Глава 2. Клиническая диагностика острого аппендицита 23
* 2.1. Классификация острого аппендицита 24
2.2. Общие положения клинической симптоматики и диагностики 24
• 2.3. Частная симптоматика острого аппендицита 26
*-2 .4. Особенности течения острого аппендицита при атипичном
расположении червеобразного отростка 37
2.5. Острый аппендицит у беременных 45
Глава 3. Дифференциальная диагностика острого аппендицита. 49
3.1. Дооперационная дифференциальная диагностика острого
аппендицита 51
3.1.1. Гинекологические заболевания (Ю.Э.Доброхотова) 53
3.1.2. Заболевания почек и мочевых путей 56
3.1.3. Острый панкреатит 58
3.1.4. Острый холецистит 60
4 3.1.5. Перфоративные гастродуоденальные язвы 61
3.1.6. Инфекционные заболевания 63
3.1.7. Терапевтические заболевания 64
3.2. Иитраоперапионная дифференциальная диагностика 65
Глава 4. Лабораторная и инструментальная диагностика
острого аппендицита 72
4.1. Лабораторная диагностика 72
4.2. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита
и его осложнений (В.А.Новиков) 73
4.2.1. Диагностика деструктивных форм острого аппендицита. 73
4.2.2. Диагностика осложнений острого аппендицита 80
4.2.3. Диагностика раневых осложнений 83
4.2.4. Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости 84
4.3. Диагностическ ая л апароскопия 88
4.3.1. Технические и тактические аспекты лапароскопии
при диагностике острого аппендипита 88
4.3.2. Лапароскопическая семиотика острого аппендицита 94
Глава 5. Лечение неосЛоЖНбННЫХ форм острого аппендицита 102
5.1. «Открытая» аппевдэктомия 102
5.1.1. Обезболивание 104
5.1.2. Разрезы брюшной стенки - хирургические доступы 108
5.1.3. Аппевдэктоыпя 114
5.1.4. Ушнванпе послеоперационной раны брюшной стенкп 125
RzGMU.info
4
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
5.2. Лапароскопическая аппевдэктомия 129
5.3. Послеоперационное ведение больных 142
Глава 6. Перитонит при остром аппендиците. 144
6.1. Классификация перитонита 144
6.2. Некоторые вопросы микробиологии и клиники инфекционного
процесса при перитоните. 145
6.3. Отдельные виды перитонита при остром аппендиците.
Клиника, тактика лечения 150
6.3.1. Местный неограниченный перитонит 150
6.3.2. Хирургическое лечение острого аппендицита
с местным неограниченным перитонитом 152
6.3.3. Аппендикулярный инфильтрат 157
6.3.4. Распространенный перитонит 1бЗ
Глава 7. Послеоперационные осложнения 179
7.1. Раневая инфекция 180
7.1.1. Абсцедирование в области операционной раны 181
7.1.2. Флегмона брюшной стенки, исходящая
из операционной раны 182
7.1.3. Лечение раневой ннфекпипп 186
7.2. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости. .189
7.2.1. Лечение инфильтратов и абсцессов 191
7.3. Послеоперационный распространенный перитонит 191
7.4. Пилефлебит (В. А. Новиков) 195
Глава В. Острый аппендицит у детей (А. Ф. Дронов) 200
8.1. Этиология и патогенез 201
8.2. Клиника и диагностика 203
8.2.1. Клиника и диагностика острого аппендицита у детей
старшего возраста 203
8.2.2. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита
у детей раннего возраста (до трех лет) 209
8.2.3. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
у детей .214
8.3. Диагностическая лапароскопия 216
8.4. Лечение. 223
8.4.1. Традиционный метод лечения .223
8.4.2. Лапароскопическая аппендэктомия .232
RzGMU.info
ПРЕДИСЛОВИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Среди хирургических заболеваний, требующих неотложного оперативного
лечения, острый аппендицит, безусловно, занимает лидирующее место. Быс-
трое развитие деструктивных процессов в червеобразном отростке и возник-
новение осложнений требует оказания экстренной хирургической помощи в
максимально ранние сроки от начала заболевания. Полиморфизм клинических
признаков, разнообразие болезней, протекающих с псевдоаппендикулярным
синдромом и охватывающих разные возрастные группы - вот что обуславли-
вает то положение, при котором практически каждый врач в своей профес-
сиональной деятельности не только встречается с данным заболеванием, но
и вынужден принимать безотлагательные решения. В детском возрасте аппен-
дицит имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми, течение его более
тяжелое, а диагностика трудна, особенно у детей младшего возраста.
Число диагностических ошибок у больных острым аппендицитом остается
достаточно высоким. Гипердиагностика острого аппендицита приводит к нео-
правданным аппендэктомиям, когда при гистоморфологическом исследовании
воспалительные изменения в червеобразных отростках отсутствуют. Именно
у этих пациентов часто оказываются не диагностированными различные за-
болевания, являющиеся причиной рецидивов болей в животе после аппендэк-
томии. Однако, с другой стороны, своевременно не диагностированный острый
аппендицит закономерно приводит к осложнениям, порой фатальным. Указан-
ные факты требуют постоянной и кропотливой работы по улучшению качества
клинической диагностики этого заболевания. Применение современных диаг-
ностических методов - лапароскопии, ультразвукового сканирования, позво-
ляет улучшить диагностику в сложных случаях, когда и многоопытные хирурги
оказываются в затруднении при распознавании острого аппендицита.
За последние годы были разработаны самые разнообразные способы выпол-
нения оперативных вмешательств - от малотравматичных (лапароскопическая
аппендэктомия, дренирование абсцессов под ультразвуковым или компьютер-
ным наведением), до агрессивных - многократные ревизии и санации брюшной
полости при распространенном перитоните. В тоже время не утратили актуаль-
ности и традиционные способы выполнения хирургических вмеша1ельств. На
сегодняшний день квалификация специалиста определяется не только уме-
нием оперировать, но и способностью выбрать оптимальный для конкрет-
ного больного способ выполнения операции и дальнейшего лечения.
Предлагаемая читателям книга написана на основе большого клинического
опыта авторов, отражающего деятельность нескольких ведущих хирургических
клиник Москвы. Монография удачно сочетает описание классических спосо-
бов распознавания и лечения острого аппендицита с применением новых
современных методов, получивших развитие в последние годы.
RzGMU.info
6
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Обширный и оригинальный иллюстративный материал органично дополняет
текст, существенно облегчает понимание диагностических приемов и выпол-
нения оперативных пособий. Это вполне соответствует основной цели книги:
в ясной и четкой форме представить современные подходы к решению задач,
которые возникают при диагностике и лечении острого аппендицита и его
осложнений.
Монография в своей диагностической части ориентирована на врачей раз-
ных специальностей как амбулаторного, так и госпитального звена, в том числе
и педиатров.
Раздел, посвященный оперативному лечению острого аппендицита, вызовет
интерес не только у хирургов общего профиля, но и студентов старших курсов,
интернов, клинических ординаторов.
Можно надеяться, что книга привлечет внимание преподавателей медицин-
ских ВУЗов, так как является чрезвычайно полезным руководством в деле
подготовки хирургических кадров.
Академик РАН и РАМН,
профессор В.С. Савельев
RzGMU.info
ВВЕДЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости всегда несут
в себе реальную опасность для жизни больного. Причем, драматичность си
туации усугубляется тем, что на диагностику врачу отводится минимальное
время, исчисляющееся иногда минутами, редко часами Диагностическая
ошибка может нести в себе смертельную опасность для больного. Но. даже
установив диагноз, далеко не всегда бывает просто определить оптимальное
тактическое решение, выполнить необходимое хирургическое вмешательство
Эти прописные истины в полной мере относятся к больным с острым аппен-
дицитом.
В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет
трудностей, да и техника операции относительно проста - даже начинающий
хирург с успехом выполняет типичную аппендэктомию. В тоже время опытные
клиницисты могут вставать в тупик при диагностике острого аппендицита и не
гарантированы от диагностических ошибок. А хирурги с блестящей техникой
оперирования сталкиваются с такими техническими проблемами при выпол
нении аппендэктомии, что выходят из операционной обессиленными и не
могут исключить возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Несмотря на стремительное внедрение в медицину новых технологий, улуч
шающих диагностику, позволяющих с минимальной травматичностью выпол
нять операции, количество послеоперационных осложнений остается доста
точно высоким - 5-9%, летальность стабильно составляет од-о,з%. С учетом
того, что ежегодно в нашей стране производятся сотни тысяч операций по
поводу острого аппендицита, такие результаты удручают, а проблема острого
аппендицита остается чрезвычайно актуальной. Поданным отчета хирургичес-
кой службы Департаментов Здравоохранения Москвы и Московской области
за 1996—2000 годы в городе было оперировано 59124 больных острым аппен
дицитом, умерло 204 человека (0,34 %);в Московской области за это же время
было оперировано 64672 человека, умерло 175(0,27%).
Прекрасные монографии В.И.Колесова «Клиника и лечение острого аппен
дицита», А.А.Русанова «Аппендицит», И.Л.Роткова «Диагностические и такти
ческие ошибки при остром аппендиците», соответствующий раздел в «Руко
водстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией
В.С.Савельева являются классикой хирургической литературы Однако время
вносит свои коррективы и появляется необходимость вновь обратиться к
извечной теме диагностики и лечения острого аппендицита.
В предлагаемой читателям работе мы изложили опыт диагностики и лечения
острого аппендицита, накопленный за многие годы работы авторов в неотлож
ной абдоминальной хирургии. Книга адресована студентам медицинских ВУЗов,
практическим врачам, начинающим хирургам.
RzGMU.info
8
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Глава 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит ита-
льянскому врачу и анатому Berengario Da Carpi (1521/, но изображение отростка
ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще рань-
ше, в 1492 году, не публиковавшихся до конца XVIII столетия [1,2]. В фунда-
ментальном труде Andreas Vesalius «De tabnca humani corporis» (1543) также
имеется изображение аппендикса, не сопровождающееся его описанием [3].
Германский врач Lorenz Heister в 1711 году опубликовал первое описание
случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса. Это наблю-
дение явилось результатом анатомического вскрытия казненного преступника
и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни [4].
Парижский хирург Mestiviern 1759 году сообщил об аутопсии тела 45-летнего
мужчины, умершего после вскрытия и дренирования абсцесса правой под-
вздошной ямки [5]. Он расценил формирование абсцесса, как следствие пер-
форации аппендикса булавкой. Конечно, хирургическое лечение, заключавше-
еся во вскрытии абсцессов правой подвздошной ямки, производилось и раньше,
о чем можно найти упоминание в трудах Aretaeus Cappodociar более двух тысяч
лет назад [8]. Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных
находках омертвевшего червеобразного отростка, его роль в возникновении
внутрибрюшных гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось пер-
вичным поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородны-
ми телами или пролежня каловыми камнями. Первый, кто предположил целе-
сообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier(1827).
высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перито-
нита [5]. Это предложение не было принято во внимание медицинской обще-
ственностью того времени, вследствие влияния учения Guillaume Dupuytren об
илеоцекальных инфильтратах и гнойниках Дюпюитрен считал причиной этих
патологических процессов воспаление слепой кишки [б].
Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической
медицины» (1839) подробно описали симптоматику острого аппендицита,
считая, что именно он является причиной большинства воспалительных про-
цессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было ре-
комендовано [7]. Это вполне объяснимо, так как в эпоху, предшествующую
появлению общего обезболивания (W.Marton,1846) и антисептики (Lister,1867),
брюшные операции были редки и рассматривались как крайнее средство,
польза от которого весьма сомнительна. Внимание ученых было нацелено на
распознавание и лечение абсцессов подвздошной впадины. Н.И.ПирОГОВ
детально развил учение о тифлите и перитифлите, указал на различную ло-
кализацию гнойников, неодинаковые причины и формы течения [9]. Русские
RzGMU.info
Глава 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
хирурги П.Ю.Неммерт (1850) и П.С.Платонов (1853) внесли существенный
вклад в это учение, признавая роль отростка в возникновении перитифлита,
а тульский врач Г.Шахтингер прямо указывает на червеобразный отросток как
первопричину заболевания [10,11,12]. Эту точку зрения высказывали Rokitansky
(1842) и Volz (1846) [13,14].
Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного
опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было
сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспа-
ление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) - вто-
ричным. Это в корне меняло представление о лечебной тактике и заложило
основы современного учения об остром аппендиците. В то время как методы
наркотизирования были быстро и широко подхвачены, идеи «листеризма»
воспринимались довольно медленно, встречая скептическое отношение ста-
рых хирургов. Фактически абдоминальная хирургия стала более безопасной
и, соответственно, начала интенсивно развиваться только в 70-х годах XIX
века. Ведущая роль в этом прогрессе принадлежит хирургам Великобритании,
Германии, Франции, Америки и России. Хотя клиническая картина заболевания
ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам
термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, про-
фессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской
врачебной ассоциации только в 1886 году [143]. В докладе, озаглавленном
«Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рас-
смотрением его ранней диагностики и лечения» Фитц подчеркнул, что перво-
причиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс, отчетли
во описал клинику заболевания и, что особенно важно, призвал к хирургичес-
кому удалению отростка. Его выступление оказалось более чем своевремен-
ным, так как развитие медицины и, в частности, хирургии позволяло проводить
такие операции, а в аудитории присутствовали наиболее выдающиеся врачи
и патологи Соединенных Штатов. Первую достоверно известную аппендэкто-
мию выполнил в 1735 году выдающийся врач, основатель госпиталя Святого
Георгия в Лондоне королевский хирург Claudius Amyand [15]. Оперируя 11-
летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи с наличием в ней
кишечного свища, он обнаружил, что причиной фистулы явился перфоратив-
ный аппендикс. Отросток и окутывающий его сальник были резецированы,
ребенок поправился. Тем не менее, на протяжении веков лечение внутри-
брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось
в руках терапевтов, было сугубо консервативным и. естественно, мало успеш-
ным. Спорадические сообшения об излечении паратифлических абсцессов
после их вскрытия не меняли принципиально ситуации Лечение заключалось
в основном в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче
настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которой
RzGMU.info
10
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность
пациенту спокойно умереть [16]
Оглядываясь с современных представлений о частоте возникновения, тече-
нии
и осложнениях острого аппендицита, легко представить, какое огромное
число людей скончалось, не имея возможности получить даже простейшее
хирургическое пособие. Следы заболевания были обнаружены при исследо
вании древнегреческих мумий [17]. В 1880 году один из ведущих британских
хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно
измененный отросток у 17-летней девушки [5]. В 1883 году канадец Abraham
Groves удалил воспаленный аппендикс у 12-летнего мальчика [18]. Оба случая
были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и потому при-
оритет этих хирургов не является общепризнанным. Швейцарский хирург
Kronlein, ученик MtCullCZ, по совету последнего в 1885 году успешно выполняет
аппендэктомию В гом же году в Лондоне Charter-Symonds удаляет каловый
камень из червеобразного отростка и ушивает перфорацию отростка. Опера-
ция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что. по-видимому, и
обеспечило ее благоприятный исход. Немного позднее, в 1887 году сходную
операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов проводит
американец Н.Sands, учитель МсВигпеу. В 1887 году Th.G.Morton, один из
членов-основателей Американской хирургической ассоциации, сообщает об
аппендэктомии с одновременным дренированием абсцесса, a E.R.Cutler из
Массачусетса производит одну из первых аппендэктомий по поводу неперфо
ративного аппендицита [5,16]. В России профессор А.А.Бобров в 1889 году
удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в
1990 году А.А.ТрОЯНОВ выполняет первую аппендэктомию в Обуховской боль-
нице в Санкт-Петербурге [19]. Сам термин «аппендицит» был повсеместно
принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали нараста-
ющий поток публикаций,
том числе серию работ МсВигпеу, монографии
Ch.Talamon (1892) и Г.И.Барадулина (1903). Персональные статистики хирур-
гов стали исчисляться многими сотнями и тысячами операций [15,16,20,21,22].
Тогда же Murphy, представив двухтысячный опыт аппендэктомий, одним из
первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дрениро-
вания аппендикулярного абсцесса [127]
Техника аппендэктомии так и не была окончательно стандартизирована.
Был предложен ряд доступов, одни из которых не давали удобной экспозиции,
другие вели к денервации мышц и образованию грыж [26] .Одним из наиболее
удачных оказался косой переменный разрез МсВигпеу (1894), заключающийся
не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения
нервов [23]. Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен
русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. A.E.Rockey и G.G.Davis
пропагандировали поперечный доступ с рассечением апоневроза наружней и
RzGMU.info
Глава 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
11
расщеплением внутренней косых мышц [24,25]. В обстоятельной книге, посвя-
щенной лечению аппендицита Fowler предложил расширение косого доступа
за счет рассечения влагалища прямой мышцы ]27], широко применяющийся
и поныне.
Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка Перво-
начально отросток просто перевязывался у основания, но случаи послеопера-
ционных осложнений привели к разработке других методов. R.Dawbarn (1895)
предложил наложение кисетного шва ]28]. В настоящее время лигатурный
способ обработки культи червеобразного отростка применятся у детей ]40] и
при лапароскопической аппендэктомии. Однако, наиболее серьезной пробле-
мой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих
проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические за-
болевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении
веков относила к «внутренним болезням», а они находились в ведении тера-
певтов. Даже в начале XX века больные передавались хирургам чересчур
поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только терапевты, но
и многие хирурги были склонны лечить больных неосложненным аппендици-
том консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков пери-
тонита. Это мнение было распространено среди врачей европейского конти-
нента Многие американские и британские хирурги занимали более активную
позицию, высказываясь о необходимости раннего хирургического печения
]5,15,16,22,29,30,31,32].
Сходное положение наблюдалось в России. На IV съезде Общества русских
врачей (1896), I съезде Российских хирургов (1900) такие корифеи хирургии,
как профессора А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, В.Г.Цеге-Мантей-
фель рекомендовали выжидательни-оперативную тактику, хотя решительно
высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же
время ф.И.Березкин, В.Ф.Бобров заявили о целесообразности операции в
самом начале приступа ]19]. Постепенно эта точка зрения приобретала все
больше сторонников как в России, так и в Европе ]33,34]. Выдающийся фран-
цузский xnpypi Г.Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом
пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость
раннего оперативного лечения
В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения острого аппен
дицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу, признало необходимость
ранней аппендэктомии. Это привело к уменьшению числа случаев разлитого
перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците
]33,35,36]. Вместе с тем, операцию считали возможной и показанной только
в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь при
распространившемся перитоните или после полного стихания приступа из
опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это вело к утере
RzGMU.info
12
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
контроля над течением процесса, прогрессированию нагноения и развитию
тяжелых, подчас смертельных, осложнений. Главная опасность заключалась не
в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии, иногда гордо
именовавшемся «вооруженным наблюдением» ]19]. Среди хирургов нарастала
неудовлетворенность ограниченностью сроков «раннего» оперативного вме-
шательства первыми 24-48 часами от начала заболевания и, соответственно,
далеко не всегда благополучными исходами процесса. С середины 20-х годов
в Московском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского было введе-
но оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За
этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли
участие наиболее крупные хирурги того времени Итогом явилась Всероссий-
ская конференция по острому аппендициту (1933), основное содержание
решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом не-
обходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и сроч-
но оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным проти-
вопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильт-
рат без признаков абсцедирования. Широкое внедрение и реализация этих
решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности
хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано
1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 0.2% ]37]. Однако про-
блема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих
отечественных и зарубежных статистик до 25-30% больных оперируется поздно,
т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней
обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбула-
торных врачей.
Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреп-
лен в ряде фундаментальных монографий и в решениях III Всесоюзной кон-
ференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), где записано следую-
щее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная
операция, независимо ит формы острого аппендицита, возраста больного и
времени, прошедшего от начала заболевания» ]19,38,39,40,41]. Подобной
тактики придерживалось большинство врачей мира. Вместе с тем, многие
проблемы печения острого аппендицита и его осложнений оставались диску-
табельными в течение десятилетий. Так McPherson и Kinmonth в 1945 году
доказывали эффективность и безопасность консервативной терапии перфо-
ративного аппендицита с суммарной смертностью 0.8% ] 108]. Того же мнения
придерживались и другие хирурги, рекомендовавшие отсроченную аппендэк-
томию после стихания воспаления ]112-115,128] или вообще воздержаться от
нее ]116-119]. Ряд исследователей в подобной ситуации считают необходи-
мым выполнять аппендэктомию ]120-122] или только дренировать абсцесс,
отложив аппендэктомию на потом ]109-112,114] Предлагались и такие нео-
RzGMU.info
Глава 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
13
рдинарные, даже экзотические методы, как илеоцекальная резекция [123,124]
и цекостомия [125.126]. Практическое воплощение принципа ранней опера
ции при подозрении на острый аппендицит вызывало обеспокоенность и
критические замечания по многим причинам [42,44,45,77,93,94,96].
Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании
удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили
признаков не только гнойного, но и вообще, какого-либо воспаления, или они
были очень слабо выражены. Число гистологически не подтвержденных ди-
агнозов острого аппендицита достигал 30—60% и более [43,37,77,79,95]. Осо-
бенно много таких аппвНДЭКТОМИЙ проводилось у девушек и молодых женщин,
что, естественно, послужило поводом заподозрить истинной причиной боле-
вого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологи-
ческие процессы в гениталиях [42,43,46—48,92]. Женщины отнюдь не более
предрасположены к аппендициту, более того, риск заболеть им в течение
жизни составляет у них 6.7% против 8.6% у мужчин [50]. Сам лавинообразный
рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а
скорее опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита и
некритичное следование девизу: «Сомневаешься - оперируй!». Так. истинные
цифры летальности от острого аппендицита искусственно занижались и тонули
в потоке операций по поводу простых или катаральных форм заболевания, что
нашло отражение в докладах К.С.СИМОНЯНЭ, Б.М.Хромова и Л.И. Гарвина, Н.В.Со-
колова и Т.П.Тихонова на I съезде хирургов РСФСР в 1958 году [77]. Аппен-
дэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала пациентов
от истинного, но прошедшего нераспознанным заболевания (разнообразная
патология почек, печени, кишечника, гениталий и др.), но и «награждала» их
спаечной болезнью [78].Тревогу вызывали результаты лечения острого аппен-
дицита у больных преклонного возраста. У них гораздо чаще, чем у молодых
развиваются послеоперационные осложнения, в том числе и фатальные
[16,19,37,74,76]. И это при том, что 30-50% удаленных отростков у пожилых
людей не носили признаков деструктивного воспаления. Подвергался сомне-
нию и отвергался не сам постулат раннего оперирования при установленном
диагнозе, но доведение его до абсурда из-за не достаточно тщательного
обследования и догматической его реализации, исходя из видимой простоты
операции и «ненужности» «рудиментарного» органа. Коварство, непредсказу-
емость клинического течения допускали диагностическую лапаротомию, но
только после использования всех средств диагностики, что также было зафик-
сировано в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже
(1967). Повторная хирургическая санация, инфузионная терапия, комплекс-
ная интенсивная терапия включая экстракорпоральную детоксикацию, адек-
ватное применение антибактериальных препаратов привело к снижению смер-
тности при аппендикулярном перитоните [49,5 5,57,63,67,69—72]. В настоящее
RzGMU.info
14
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
время смерть при остром аппендиците доминирует в крайних возрастных
группах и среди пациентов с поражениями иммунной системы (3,75,76). Таким
образом, проблема заключается не в ревизии принципа ранней и безотлага-
тельной операции при достоверном диагнозе, а в возможно более полном
обследовании больного и правильном распознавании заболеваний, протека-
ющих под маской острого аппендицита.
На протяжении многих десятилетий хирурги были вынуждены руководство-
ваться почти исключительно физикальным обследованием больного, о чем
написаны горы литературы. Описаны десятки симптомов, большинство из ко-
торых не очень ценно и не применяется на практике новыми поколениями
хирургов. Некоторую помощь можно получить при исследовании лейкоцитар-
ной формулы и СОЗ. Рентгеновские методы при остром аппендиците практи-
чески бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались
громоздки и мало информативны [77]. Вопросы распознавания и лечения
острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. По сей
день пол, возраст, раса, условия жизни и питания, даже время года и среда
обитания существенно отражаются на структуре заболеваемости, которая в
свою очередь постоянно меняется [50] Последние десятилетия характеризу-
ются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагнос-
тических и лечебных методов. Это особенно ощутимо в неотложной абдоми-
нальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых при-
боров. компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические
алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазив-
ные, щадящие методы лечения [51—54,56,58—62,64—66,68]. Внедрение новых
высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно сни-
зило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактов-
кой клинических проявлений.
Особое место в дифференциальной диагностике острого аппендицита за-
нимает лапароскопия. В 1901 году русский акушер-гинеколог Д.О.Отт впервые
в мировой практике при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел
осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году
Kelli ng сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной полости в экс-
перименте при помощи цистоскопа. Постепенно развиваясь, лапароскопия в
течение десятилетий оставалась уделом преимущественно терапевтов-гастро-
энтерологов, причем, как ни парадоксально, она считалась противопоказанной
у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости [80,81]. С
появлением новых приборов, оснащенных фиброволоконной оптикой, с сере-
дины 60-х годов метод начал внедряться в экстренную хирургию и быстро
завоевал популярность [82]. Были детально разработаны методики проведе-
ния исследования, семиотика острых заболеваний органов брюшной полости,
в том числе и аппендицита, выработаны критерии эндоскопической диагно-
RzGMU.info
Глава 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
15
стики [83,129,130]. Пионерами в этой области были клиники, руковидимые
профессорами Ю.Е.Березовым, Г .И.Лукомским, В.С.Савельевым. Лапароско-
пия позволила быстро, эффективно и безопасно распознавать острый аппен-
дицит в неясных клинических случаях, своевременно выявлять иную, в первую
очередь, гинекологическую патологию [82,84,107,134]. Количество «катараль-
ных» аппендицитов, удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, при-
чем сами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими или
техническими трудностями, возникшими во время исследования, что не позво-
лило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изме-
нения в нем [85,106,133]. В очень многих публикациях прямо говорится об
удалении нормального отростка, «негативных аппендэктомиях», как о реаль-
ных проблемах хирургии, которые заслуживают особого внимания и могут
быть решены с применением новых диагностических методов [106,135-137].
В клиниках, где экстренная лапароскопия внедрена как рутинный круглосуточ-
ный метод, а «простой» аппендицит рассматривается как эвфемизм, маскирую-
щий иную патологию, отмечено снижение количества неоправданных аппендэк-
томий [131]. Возможность не только распознать аппендицит, но и удалить
аппендикс через лапароскоп сделала метод еще более привлекательным [88].
Лапароскопия изменила и чисто хирургический подход к лечению аппендицита.
В 1982 году германский гинеколо! Kurt Semrn впервые выполнил папароскопи
ческую аппендэктомию. Он предостерегал против проведения этого вмешатель-
ства при остром аппендиците. Однако предостережение не было принято во
внимание и в 1987 году Schreiber сообщил о ряде подобных вмешательств. 244
которых было выполнено по поводу острого аппендицита [86.87].
Безусловно большое, но еще довольно ограниченное применение имеет
ультразвуковое исследование брюшной полости. Дело в том, что воздух, со-
держащийся в кишечнике, маскирует глубжележащие образования и суще-
ственно мешает исследованию. Однако применение специальных датчиков и
полипизициинных приемов повышает результативность и диагностическую
ценность УЗИ [104,105,131,138-140]. Для выявления полостных образований,
например, абсцедирующих форм аппендикулярного инфильтрата, методы УЗИ
являются основными [118,131]. УЗИ позволяет не только диагностировать, но
и дренировать периаппендикулярные абсцессы [141,142]. Так на новом науч-
ном и технологическом уровне реализуются «вечные» принципы лечения
внутрибрюшинных гнойников: вскрытие, дренирование, санация.
Еще большие возможности дает применение рентгеновской компьютерной
томографии [98-101]. Были разработаны критерии диагностики острого ап-
пендицита, после чего диагностическая ценность КТ расценивается как дос-
тигающая 96% [97,102]. Использование КТ брюшной полости при остром
аппендиците позволило D.Yamim с соавторами (1998) поставить пид сомне-
нием необходимость экстренной операции при перфоративном аппендиците.
RzGMU.info
In
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия У 58% потребова-
лось пунктировать абсцесс под КТ-контролем с эвакуацией гноя, на фоне
инфузионной и антибактериальной терапии, в результате чего добивались
купирования воспалительного процесса. Аппендэктомия производилась в
«холодном периоде», через 1-3 месяца. Такая тактика дала существенное
снижение числа раневых осложнений, сокращение сроков пребывания боль-
ных в стационаре и удешевление лечения, несмотря на высокую стоимость
собственно КТ. Только у 8% больных пришлось прибегнуть к открытому спо-
собу лечения [91]. Любопытно, что это, по существу, является возвращением
к тому выжидательно-оперативному лечению, которое 100 лет назад пропаган-
дировал А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, С.П.Федоров, В.А.Оппедь
и другие корифеи российской хирургии. А.А.Бобров писал (1900): «... я
предпочитаю оперировать не в период обострения, а выжидать, пока воспа-
ление постихнет, инфильтрат поуменьшится. Оперировать на воспаленных
тканях не желательно и. пожалуй, опаснее. С другой стороны, не следует
выжидать образования гнойника». Только теперь этот вираж хирургической
мысли основывается не только на клинических данных, но и на объективной
динамической визуальной картине с высокой степенью разрешения и под-
крепляется всей мощью современной антибактериальной терапии. Библиогра-
фия, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч
книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму
же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выра-
ботанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение
в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют
необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей
широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализиро-
ванного подхода к его диагностике и лечению.
Список литературы
1 Deaver J.B. Appendicitis 3-rd ed Philadelfia. P.Blakiston"s Son Co, 1905
2 McMurrich J.P. Leonardo Da Vinci The anatomist Baltimore, Williams £. Wilkins,193O, p 291
3 Vesalius A De Humani Corporis Fabrica. Bai J Johannis 0porini,1543.
4 M'jrRH C • descriptions ot t .e 3-rd ed Sprim Id C Thomas, 194b
5 Seal A.Appendicitis:a historica Ireview. Can.J. Surg 11 24 p 427-433
6 De Moulin D Historical notes on appendicitis Arch Chir Neerl. 1975, 27, p 97-102
7 ' Bright fl., Addison T Elements of the Practice of Medicine London Longmans, Green Co, Jnc., 1839
8 Ростовцев M.H. Учение о перитифлите, ч I, СПб , 1902, 1-27
9 Пирогов Н.П. Клинические лекции, III СПб.1852, 1-15
П*|- ч П.С. Он •’ > пог’здошной впадины Военн.-мед. жт; I, 1'54, t”, 1, с 75
RzGMU.info
Глс. -a 1. KPATl-ИП ИСТОРИЧЕСКИ ПОЧЕРК
17
11 Неммерт П.Ю. Записки из хирургической анатомии СПб , 1850
12 Шахтингер Г 0 воспалении слепой кишки, червеобразного отростка и окружающей клетчатки
Дисс. СПб 11
13 Rokitansky Handbuch der pathol. Anatomy Wien, 1842
14 Kelli H.A., Hurdon E The Vermiform Appendix and Its Diseases PhiladelfTa,WB Saunders and Co 1905
15 Shepherd J.A. Acute appendicitis a historical survey Lancet 1954, 2, p 299-302
16 willi<«ns G R Presidential Address A History of opendicitis Annals of Surgery 19»3, 5(197)
p 495-506
17 BettW R Appendicitis In BettW R (ed) A Short History of Some Common Diseases London,Oxford
University Press 1934, p 162-171
18 Harris CW Abraham Grovers of Fergus, the first elective appendectomy"’ Can J Surg 1961, 4,
p 405-410
19 Колесов В.И. I циника и лечение острого аппендицита 1972, i 15-16
20 Talamon Ch Appendicitis et pentyphlite Pans, 1892
21 Барадулин Г И Аппендицит М., 1903
22 McBurney С Experience with earliy operative interference tn cases of disease of the vermiform
appendix N't Med.J. 1889, 50, p 676-684
23 McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description
of a new method of operating Ann Surg., 1 4 2r D 5 -43
24 Devis G G A transverse incision for the removal of the appendix Ann.Surg., 1906, 43, p Ю4-110
25 Rockey A.E. Transverse incision in abdominal operations Med Rec. 1905, 68, p 779-780
26 Harrington F В Hernia following appendicitis Boston Med Surg. J.1899, 141, p.105-108-
27 Fo«»'er G R A Treatise on Appendicitis Philadelfia, J. B. Lippincott Co, 1894
28 Dawbarn R H M A study in technique of iteration upon the appendix Int J irg 18-• , 8,
p. 139-143.
29 Bernays A-C. Heioelt«*rg MD My recent work in a| iienoectomy Med Re 1898, 53, p 478-482
'Э Viets H R , Edward Cutler n d the first «с • .л» appemuctomy J Hist Med Kb7, 12, p 3 5
31 Trt»es E, Swa1 ,)w J., Lai-et,1' •, Febr 9, 267-, i.*
12 Dienlafoy G Clinique medicale de L’Hotel-Dieu de Pans т 1-6, 1898-1910
33 Цейдлер Г Ф IX съезд российских хирургов, 1909, М.. 1910 б, 14-22
34 Sprengel 0 Dtsch Chir. Appendicitis,1906,46, 682
35 Мондор Г Неотложная диагностика СПб, 1996
36 I . iKi.a Н.П. К истории оперативного лечения острого аппендицита в России и СССР
Автореф канд дисс Л„ 1954
37 Ковалев М М Аппендицит и его осложнения III Всесоюзн кон<р хирургов и травматологов-
ортопедов Воронеж, 1967
38 Русанов А.А. Аппендицит Л.. Медицина, 1979
39 Ротков И Л Диагностические итактические ошибки при ос i и аппендиците М., Медицина, 17'0
40 ис<. • ЮФ, ГтепанппЗ А . Леонов Д] ОгфЦЙапла ип! »сте М„ Медицина, 1 0
41 Савельев В С , Са ч с1 во по нч пледной хирургии
органов бдошно с»д рсс В С М.,
Медицина, 19*А
RzGMU.info
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
42 Арьев Г Я С> некоторых перспективах развития советской клинической хирургии Актовая
речь Саратов, 1956
43 Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, 1970
44 КоломийенкоМ.И., Бейлин П.Е.Летальность после аппендэктомий,ее причины и пути борьбы
с нею Ш Всесоюзн конф хирургов и травматологов-ортопедов Воронеж, 1967
45 Франкенберг Б.Е., Свидлер Р.С. Против гипердиагностики и поспешных аппендэктомий. Ill
цсмюзн конф хирургов и травматол.-ортопедов. Воронеж 1*57
46 Дехтярь Е.Г. йстрый аппендицит у женщин М., Медицина, 1971
47 Бакулева Л.П. Гинекологические заболевания под маской острого живота В кн Руководство
по неотложной хирургии орган ts брюшной полости Подред В С Саитьеы 2-е изд пеоеоа-
бот. и доп М., Медицина, 1986
48 Воскресенский П.К., Саликов А.В., Наумов Е.К. Со ;-«менный по;.:од к диагностике острого
аппендицита В об Современные проблемы практической хирургии W.. PrMV, 2000, с «о-44
49 БД Савчук Гнойный перитонит М., Медицина , 1979
50 Ак ns DG , Shaffer Fowler B.S et at: The 'pidemioloirr of ap|. • noicitis in the Unitea States
Am J Epidemiol. 1990, 132, 910-925
51 Ермолов A.C., Tap ахов ич И.А., '/довский E E Современные методы диагностики и лечения при
острой хирургической патологии органов брюшной полости М., 1989
52 Прудков ИД , Уодаков В.В., Прудков М.И. С'черки лапароскопической хирургии Свердловск,
или-во Урал, ун.-та. 1981-
LJ Савельев ВС , Буянов В.М., Лукомский Г И Руководство по клинической эндоскопии М., 19-.
54 Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии М., 1997
55 Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит М 1993
56 Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоми-
нальной хирургии Дисс докт., М 1998
57 Шалимов А.А., ШАПС'ШНИ КС'В В.Н., Пинчук М.П. йстрый перитонит Киев, Наук, думка, 1981
58 Berger Н., Pratchka Е., brat J., Winter Т Percutaneous drainage treatment of abscess and luid
retention following abdominal surgery Chirurg., 19cu, Dec, 60(12), p 873-877
5J Bondestam 8 Ultrasaund quided drainage of abdominal abscess and fluid collections Ann Chir
GinecoL, 1993, 82(2), 131-133
fj Braun В , Blanc Я Ultrasonic diagnosis of acute appendicitis Ultrashall.Med.,1989, Jun., 10(3), 170-176
61 Dahnertw., Gunther RW, Borner M et al. Die percutane Drainage abdominale abscess I, II
Chirurg., 1985, 56, 9, 579-&58
62 Flancbaum L, usher I.L., Brohn R E Percutaneous cathererdramage of abdominal abscesses
associated with perforated viSCUS. Ann Surg., Jun 5r<1), p 52-''
IvaturyR R , Nallathambi M.r Rao P M , et al C>pen manegementof the septic abdomen Therapeutic
and prognostic considerations I ..ion AF«*OHE II Cut Care Med., 19'J, Jun 17(6), p 511-517
I LentW M , Go ’an M.L, Bizer LS An objective app usal of the role of computed tomographic(CT)
guided drainage of intra-abdommal abscesses Ann Surg., 1990, Nov, 56(11), p 688-690
'5 Levinson M.A., Ze ;ler D Correlation of AC \CHE II score, drainage technique d outcome in
postoperative intra-abdominal abscess Surg Gynec. Obstet., 1991, feb., 172(2), p 89-94
66 Malangom M.A., Shamate C R , Thomas H.A. et al Factors mflueno i the tr«ztrer?t of intra-
abdommal abscesses Am.J.Surg., 1990, Jan 159(1), p 167-171
RzGMU.info
Глава 1.КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
67 Shein М. Planned reoperations and open management in critical intra-abdommal infections
World J Surg 1991, v 15, 4, p 537-545
£3 Tephk S К ~ agnostic and therapeutic interventional procedures Amer. J Roentgenol., 1989, vol
152, 5, p 913-916
Sir >ns R L, Howard R L Surgical infectious civ Appleton-Century-Crafts, NewYork, 1 2
70 Solomkin J.S.. Meakins J.L. et al, Antibiotics trials in intraabdommal infections a critical
evaluation of study design and outcome reporting Ann Surg., 1984, 2'0, p 29- )
71 Wilson S.E.,FinegoldS.M.,Wi is R A (eds) Intraamhminal infection MeGraw-Hill,NewYork 1 2
72 Wittmann D H Intra-abdommal infections pathopfysiology and treatment Marcel Dekker Inc
New York, 1991
73 Salzl-irg A M W .te NK Current wortaliti for appendicitis in infant and ildren Ann J Surg.,
1968, 115, 651-652
74 Peltokallio P, Tykka H Evolution ofthe i je distribution and mortality of acute appendicitis Arch
Surg 1981, 116, p 153-156
75 Hau./raid KR, Bivins B.A., Meeker W.R.Jr. ei al Anahsis of the causes cl moriahiy from
appendicitis Ann Surg., 1976, 42, p 761-766
76 Albano W A , Zielinski C.M., C>rgan С H Is appendicitis in the aged really different1 Geriatrics,
75, 30, p 81-88
77 Симонян K.C. Болезни червеобразного отростка в клиническом аспекте В кн Болезни чер-
веобразного отростка М., Медицина, ’ • , с 171-194
7- Симонян K.C. Стоечная Но - :нь М., Ммпииина, ' •
79 Давыдовский И.В. ’ атологическая анатомия и патогенез болезней человека М., Медицина,
."1, т 2
-О Аминев AM Перитонеоскопия Куйбыщцв Куйбышев к гос мед ин-т 194
81 Витман И Лапароскопия Будапешт, т 1, 2 19»ъ
82 Савельев ВС , Буянов В.М.,Лукомский Г И (род ) Руководство по клинической эндоскопии
М., Медицина 1£>э
-3 Савельев ВС , Буянов В.М., Балалыкин А,С, Эндоскопия органов брюшной полости М., Ме-
дицина, 1977
J4 Whitworth С М Whitworth PW Sanfillipo J et al Value of diagnostic laparoscopy in young
women with possible appendicitis Sug Gmecol Obstet., 1988, 1676, p 187-190
85 ' iterson-Brown S.,Thompson I.N.,Eo-rsley LR. etal. Which patients with su:< ect». I appendicitis
should undergo laparoscopy1 Br Med J., 1988, 296, p 1363-1364
86 Semm К Endos ipic appendectomy.Endoscopy, 1983, 15, p 59-64
-7 Schreiberl Experience with laparos c a| ; endectf- iy in women Surg Endosc, 1987, p 211-216.
<8 Talamini M.A. Laparoscopic appen t - mmyand herniorrhaphy Jn A i'ances in surgery Newark
1993, v 26, p 387-393
89 Геселевич Е.С.Рентгенодиагностика хирургических заболеваний толстой кишки М., Медици
на, 1968
90 Бобров А.А. Аппендицит и его лечение Тр I ст»зда российских хирургов М., 1901,125-126.
"1 Yamini D., Va las Н., Вс- ird F et al Perforated appe ’ 'з л it 0 j . a surg» • • ’/ n
Surg., 1998, 64(10), p 970-975
RzGMU.info
20
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
92 Anderson R Е , HuganderA., ThulinA.I.G. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis
association with age and sex of the patient and with appendectomy rate EurJ.Surg.,1992, 158,
p 37-41
Ja. ib E.T., Bar-'iithan N.. Luchtman M. Error-rate factor in the manaaement of appeni citis
La<- et, 1975, 2, p 1032
4 Je- P, fcijrre-j tard B, Brynitz S et al Prospective trial concerning diagnostic accuracy and
complications Ann J Surg., 1981, p 232-234
95 Le*s F.R., Holcroft J.W.. Bovi . I ei al Appendicitis a critical rewiewof diagnosis and ireaimeni
in 1000 cases Arch Surg., 1975, 110, p 677-684
96 Berry I Jr., Malt R Appendicitis near its centenary Ann Surg., 1984, 200, p 567-575
97 Schuler I.G., Shortsleeve MJ.. Goldenson RS et al Is there a role for abdominal computed
tomographic scans in appendicitis9 Arch Surg 1998, 133(4), p 373-377
98 Birnbaum B.A., Balthazar E I CT of appendicitis and diverticulitis Radiol Clin North Ann.. 1994,
32. p 885-897
99 Rao P M , Rhea I.T., Novelline R A et al Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis
prospective evalution of a focused .jiper их CT examination R« hology, 1’17, 202, p Г -144
1 ) Grosskreutz S., GoffW В E. ara Z et al CT of the normal app •• nx J Comput. A«wist Tomogr.,
.‘Э91, 15, p 575-577
101 Si >tarige I.S., Di Santis f J ,/ en H.A.etal CT demonstration otthe appendix in ai-mptomatic
adults Gastrointest. Radiol.. 1989, 14, p 271-273
102 Malone A.I Jr.. Wolf C R , Maiiu ad A.S. ei al Du gnosis of acuie appendicitis value of enenhansed
CT., Am J .Roentgenol 1993, 160, p 763-766
103 FerzliG E , Gzuner G., Davidson PG et al Barium enema in the diagnosis of acute appendicitis
Ginecol Obstet., 1990, 171, p 40-42
104 Jeffrey R.BJr., Laing FC , Tounsend R R Acute appendicitis sonographic criteria based on 250
cawes Radiology, 1988 167, p 327-1,-u
1 5 Puylaert J.B. Acute appei-licitis US evjliution using graded compression R Иоду, 1986,158,
p 355-360
1i«i Deu .ch A.A..ZolirovskyA., Reiss R Lau iroscopy in the prevention of unnec.-sary appendectomies
a prospective study Br J Surg., 1982, 69, p 336-337
107 Leape LL, Ramenofsky M L Laparoscopy for questinabie appenoicitis Ann Surg., 1980, 191,
p 410-413
108 McPherson A., Kin month J Acute appendicitis and appendix mass Br J Surg., 1945, 32, p 365-370
109 Barnes В , Benrin^r G., We . ock F etal TreaK»ent or appendicitis at the Massachusetts General
Hospital (1937-1959) JAMA, 1962, 180, p 122-126
110 Bradley E., Isaacs J Appendiceal abscess revisited Arch Surg., 1978, 113, p 130-132
111 . Pauli D., Bl >m P Appendiccji .ss Arch Surg., 1982, 117, p 1017-1019
112 Mo'-.'iard A., Nir »n 0 Interval ч pent • ’ -iy ' ata Mir S-»nd, 19 , 145, p 109-111
113 Skoubo-Kristenj«n E., Hvid I The appendiceal mass Results of conservative management Ann
Surg., 19«2, 196, p 584-587
114 . Van}is H.. Averbook A.. Stamos M Appendiceal ma- Con-ar • i thers-y folh* -d by in * I
laparoscopic appendectomy Ann.Surg., 1994, 60, p 753-758
115 T' »s D Cmanajjmeni of the ap|-*'-.'•• ыг ,• , 1973,73, p 677-Л»?
RzGMU.info
Глава 1.КРАТКИЙИСТ0РИЧЕСКИЙ0ЧЕРК
116 Engkvist FC1 Appendectomy a froid a superfluous routine operation"’ Acta Chir Scand, 1971,
137, p 797-800
117 Hoffmann J., Lindhard A., Jensen H Appendix mass conservative management without interval
appeniinctomy Ann.3.Surg..l984, 148 379- 12
118 _i jgi P, DueholmS Nonoperative managem ent of the ultrasonically evaluated appendiceal mass
Surgery, 1987, 101, p 602-605
119.VermaatV., W . es T , Gons R Is there still a ; . e for interval «r; . . tomy1 Dig.Surg., I‘z.3,
10, p 285-288
120 Stafford E.,Sproij D Tne mortality from acute appendicitis in tne Johns Ho|* ins Hospital JAMA,
1940, p 1242-1245
121 Jordan 3., h'ovalcik P, Schwab C. Appendicitis with palpable mass Ann..Surg., 1981, 193,
p 227-229
122 Vakili C. Operative treatment of appendix mass Ann J Surg., 1976, 131, p 312-314
123 Thompson J., Bennion R., Schmit P et al Cecectomyfor complicated appendicitis J Am Coll
Surg., 1994, 179, p 135-138
124 Poole G Management of the difficult appendiceal stump How I do it Am Surg., 1993, 59, p
6.4-625
125 Law N., Ellis H Cecostomyin the managmentof the sloughed appendix A report of two cases
J.R.ColLSurg. Edinb., 1990, " p 311-315
12»’ ark D.. Hubay C. Tul*< cecostomy An e« Juation of 161 cp es Ann.Surg., 1972 175 p 55-61
127 Murphy J.B. Two thousand operations for appendicitis with deductions from ’<s personal
experience Am J., Med Sci. 1904, 128, 187-211
1f jldn . E Five Asars of con* *rvative tre • • ent of acute app*» 'icitis J.Int.Coll.Surg..1959. 32,
p 255-259
129 Кочнев O.C., Ким Й.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии
Изд-во Казанского ун-та, 1988
130 Перминова Г И Лапароскопия в ургентной хирургии Дисс докт М., 1987
131 Гринберг А.А., Михайлу'ав С.В., Тренин РЮ, Дроздов Г? Диагностика трудных случаев
острого аппендицита М., Триада-?, 1998
133 Kim С К, Sim Е.К., Gon PM et al Diagnostic laparoscopy reducing the number of normal
appenectomies. Dis.Colon.Rectum, 1993, 36(8), p 763-766
134 Ragland J., Garsa J., McKenney J Peritoneoscopy for the diagnosis of acute appendicitis in
f • । -'S of reproductive age Surg Enrsc, 1 2(1) p u.-fir
135 Chang F.C., Hogle H H , .Celling D.A. The rate of negative appendix Ann J Surg., 1973, 126,
p 7- 2-754
1‘ Dunn EL, Moore EE, Eldering DA The unnecessary laparotomy for apperncitis C-,n it be
descrea* >d"’ Ann.Surg., 1982, 48, p 320-323
137 ю1е G v Apput i citis the dia^ . no or .«enge continues. Ann Surg., 1f.-8, 54(10), p 6#'j-610
Г »«вякова T В ‘'1ьтра^’уковое иссЛ"-, вание в комп’иксной диагностике острого аппенди-
цита Автор, дисс канд М.. 1992
139 Abu-Touset М М , BleichnerJ J , Maher J.W. etal. High-resolution sent ^raphy otacute appendicitis
Am. J. Radiol. ,1987, 147, p.53-58.
1*0 Puylaert J В L" . . 1' appendicitis and its difta • ! ; j s S; । . • • , 1900
RzGMU.info
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
141 Jeffrey R.B.Jr.. Tolentino C.S.. Federle M.P. et al Percutaneous drainage of periappendiceal
abscesses revew of 20 patients Am J Roentgenol.. 1M 7, 149, p 59-62
142 Diego Nunez Jr , Yrizarry J.M.. Casillas v j et al Percutaneous management of appendiceal
ab1 -es Semin. Ultrasound, CT an d MR.1989, 10(4), p 3i,J-1‘.1
143 Fitz R H Perforinng infl nation of the vermiform apf^ndix with special reference to its early
tljgr.y a о tr. .it Ain J Med Sci 1’-6, 92, p 321-м‘е
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИ АГНОСТИКАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
23
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Поздним вечером в приемном отделении городской больницы, сидя за
столом, дремал хирург. Рядом изнывали от безделья студенты-практиканты.
Открылась входная дверь и, в сопровождении врача скорой помощи, вошел
молодой человек 17-19 лет. Хирург приоткрыл глаза, проследил взглядом, как
юноша прошел по коридору, осторожно сел на диван, заняв какое-то странное
положение, и замер. Обреченно вздохнув, врач обратился к практикантам: «Ну.
вот вы и дождались «аппендицита». Пойдемте смотреть больного. « Студенты
с недоверчивыми улыбками проследовали за врачом в смотровой кабинет
Каково же было их удивление, когда при осмотре у больного действительно
был диагностирован острый аппендицит, а еще через час во время операции
удален флегмонозно измененный червеобразный отросток.
После операции, ловя на себе восторженные взгляды студентов, хирург объяс-
нил «диагностическое чудо»: «Больной, проходя к дивану, шел, приволакивая
правую ногу, при этом как бы осторожно нес себя. Когда он садился, то рукой
непроизвольно придержал живот с правой стороны и поморщился от боли.
Усевшись, пациент чуть наклонился вперед и вправо и остался в этом положе-
нии. Столь не характерное для молодого человека поведение свидетельствовало
о наличии достаточно интенсивных болей в животе, причем рукой он придержал
правую половину живота, а сев. несколько наклонил корпус в эту же сторону.
Следовательно, боли были с правой стороны, усиливались при движении, а при
расслаблении мышц брюшной стенки за счет наклона туловища, боли уменьша-
лись. Поскольку больной сидел неподвижно, это свидетельствовало о том, что
боли не носят схваткообразного характера, при которых больные ведут себя
беспокойно. Если бы у больного была прободная язва, то, скорее всего, он был
бы транспортирован лежа из-за сильных болей. Молодой возраст и мужской пол
делал маловероятной возможность патологии желчных путей и исключал гине-
кологическую патологию. Какая же тогда болезнь может быть у молодого чело-
века, если боли носят постоянный характер и локализуются в правой половине
живота? Вероятнее всего - острый аппендицит!»
Описанная картина сохранилась в памяти со студенческих лет. Мы, студенты
5 курса, были поражены тем. как просто опытный клиницист объяснил нам
свои наблюдения и логично построил рассуждения, позволившие правильно
предположить диагноз, исходя только из наблюдения за поведением больно-
го. И, несмотря на то, что со временем мы убедились в том, что внимательный
врач, вооруженный соответствующими знаниями, может верно заподозрить
целый ряд заболеваний даже при мимолетном взгляде на больного, яркость
первых впечатлений от общения с настоящим Врачом, осталась на всю жизнь.
RzGMU.info
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
2.1. Классификация острого аппендицита
Существует множество различных классификаций острого аппендицита, в
основу большинства которых положены морфологические изменения черве-
образного отростка [1]. Предлагались классификации, учитывающие и функ-
циональное состояние илеоцекальной области кишечника - «острый аппен-
дикобаугиноспазм» [4]. Однако наиболее распространенной является класси-
фикация острого аппендицита, предложенная В.С.Савельевым [б], пересмат-
ривать которую, на наш взгляд, нет необходимости. По этой классификации
выделяются следующие формы острого аппендицита:
v' Острый катаральный аппендицит
v' Острый флегмонозный аппендицит
v' Острый гангренозный аппендицит
•/ Перфоративный аппендицит.
При остром катаральном аппендиците морфологические изменения мини-
мальны. Флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит характе-
ризуются морфологическими деструктивными изменения стенки червеобраз-
ного отростка (см. раздел 4.3.2.).
Кроме того, выделяются осложнения острого аппендицита: аппендикуляр-
ный инфильтрат; распространенный перитонит; абсцессы брюшной полости
различной локализации; флегмона брюшной стенки; пилефлебит.
2.2. Общие положения клинической симптоматики
и диагностики
Приступая к осмотру хирургического больного, в том числе пациента, у
которого подозревается острый аппендицит, врач должен всегда помнить о
том, что все симптомы, которые он будет пытаться выявить, сопряжены с
созданием дополнительных болевых ощущений. Больной человек, даже еще
не испытавший на себе все «прелести» осмотра хирурга, интуитивно испыты-
вает страх перед «белым халатом». Поэтому чрезвычайно важно с первых
минут общения с пациентом вызвать у него доверие, уменьшить страх Только
при этом условии можно надеяться на получение максимально полной и
объективной информации при сборе анамнеза и осмотре больного. Иногда,
столкнувшись с эмоционально лабильным пациентом, доставленным в прием-
ный покой стационара, целесообразно уложить его в постель, дать возмож-
ность спокойно полежать, «согреться в постели», адаптироваться к больнич-
ной обстановке. И лишь спустя 20-30 минут вновь приступить к осмотру
Клинические проявления заболевания при остром аппендиците обусловле-
ны достаточно быстрым развитием воспаления в ответ на инфекцию, вспыхи-
вающую в червеобразном отростке. Специфика течения заболевания и его
RzGMU.info
Глава 2.КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
клинических проявлений определяется общими и местными симптомами. При
типичном варианте развития болезни, на протяжении первых 2-3 часов от
начала заболевания, истинную причину болей в животе определить трудно из-
за отсутствия специфических симптомов. Однако через 4—6 43CQB. как прави
ло, разворачивается весь симптомокомплекс, позволяющий диагностировать
острый аппендицит. Если операция не произведена, то уже к исходу первых
суток имеется реальная возможность развития перитонита. Именно поэтому,
при малейшем подозрении на наличие острого аппендицита больные должны
быть направлены на госпитализацию в хирургический стационар Наблюде-
ние за больными в амбулаторных условиях недопустимо.
Общие симптомы болезни определяются тем, что в брюшной полости
формируется инфекционный очаг вследствие инвазии в стенку червеобразно
го отростка высоко вирулентной микрофлоры. За счет того, что очаг инфекции
не велик в объеме, первые признаки заболевания, как правило, обусловлены
не столько проявлениями эндогенной интоксикации, сколько рефлекторными
висцеро-висцеральными реакциями на внутрибрюшной воспаление - тошно-
той и не многократной рефлекторной рвотой, сухостью во рту, умеренным
вздутием живота, «несвоевременным» позывом на дефекацию то есть реак-
цией всего пищеварительного тракта на воспаление в брюшной полости. В
тоже время у больных может быть субфебрильная температура (37-38"С),
характерна умеренная тахикардия до 90-96ударов в минуту, слабость: коли-
чество лейкоцитов может достигать (9-11)х109/л. Общее состояние больных
страдает мало и расценивается как удовлетворительное
Местные симптомы связаны с наличием воспаления, как самого червеоб-
разного оТрОСТКа, гак и прилежащей париетальной брюшины, скоплением
воспалительного экссудата и его распространением в брюшной полости - то
есть распространенностью перитонита. Следовательно, основным местным
симптомом, который можно выявить клинически, будет являться боль, по-
скольку другие проявления воспаления — гиперемия, инфильтрация тканей
могут быть выявлены лишь во время операции или лапароскопии. В ответ на
воспаление брюшины развивается защитная реакция - спастическое сокра-
щение мышц брюшной стенки. Болевые ощущения и напряжение мышц брюш-
ной стенки будут проецироваться на брюшную стенку в соответствии с рас-
положением червеобразного отростка, а при развитии перитонита - и распро-
странением экссудата
Поскольку боль обусловлена воспалением, она носят постоянный ноющий
характер и не бывает очень сильной. Для нее не характерна иррадиация.
Естественно, что интенсивность болевых ощущений и поведение пациентов
будут зависеть и от личностных особенностей индивидуальной болевой
чувствительности и типа высшей нервной деятельности.
RzGMU.info
26
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Таким образом местная симптоматика остриго аппендицита построена на
факте наличия очага воспаления, локализующегося, в типичном случае, в
правой подвздошной ямке. В соответствии с этим все симптомы, которые
воспроизводит врач, сводятся к механическому воздействию на червеоб-
разный отросток и окружающую его брюшину. При наличии их воспале-
ния, результатом такого воздействия будет появление боли.
Если воспаленный червеобразный отросток располагается не типично или
рядом с другим органом (ретроиекально и прилежит к мочеточнику: в малом
тазу и прилежит к прямой кишке или мочевому пузырю, подпеченочно и
прилежит к желчному пузырю!, то следствием этого будет соответствующее
перемещение болей и возможное появление симптоматики раздражения (вто-
ричного) смежного органа.
2.3. Частная симптоматика острого аппендицита
При типичном течении заболевания диагностика острого аппендицита, как
правило, не вызывает затруднений Обсуждая клиническую картину, мы счи-
таем необходимым,отталкиваться именно ОТТИПИЧНОГОтечения болезни. Всякое
отступление от «классики» требует проведения дифференциальной диагнос-
тики, а часто, и дополнительных методов исследования.
При остром аппендиците ведущим, постоянным симптомом, является боль
в животе. Этот симптом, являясь субъективным, имеет множество нюансов,
однако, в целом болевые ощущения при остром аппендиците достаточно ти-
пичны. Это позволяет в некоторых случаях уже потому, как больной описывает
боли в животе, их динамику, предположить наличие острого аппендицита.
Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья с появления
не интенсивных, постоянных, тупых, ноющих болей в животе. Локализация
болей в первые часы заболевания может быть самой разнообразной - эпи-
гастральная или околопупочная области, по всему животу, реже - непосред-
ственно в правой подвздошной области Если боли начинаются с эпигастраль-
ной, околопупочной области или по всему животу, го спустя 2-3 часа они
смещаются вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, и, по-
прежнему, носят тупой ноющий характер (симптом Кохера). Такая миграция
болей, при условии если они носят тупой, ноющий характер, патогномо-
нична для острого аппендицита (рис 2 1)
По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, ло-
кализуются в правой подвздошной области, по-прежнему носят постоянный
характер и не имеют иррадиации. Последняя деталь - отсутствие иррадиа-
ции,— весьма характерна для тех случаев, когда червеобразный отросток
располагается типично в подвздошной ямке. Наличие иррадиации болей в
паховую, поясничную, надключичную области свидетельствует о том, что чер-
RzGMU.info
Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
27
веобразный отросток располагается атипично (ретроцекально и прилежит к
мочеточнику, подпеченочно). В таких случаях требуется проведение диф-
ференциальной диагностики с другими заболеваниями
Характерным проявлением острого аппендицита является усиление болей
в животе при кашле и движении - ходьбе, перемене положения тела в постели.
Это связано с перемещением воспаленного червеобразного отростка и сокра-
щением мышц брюшной стенки, прилежащих к воспаленной париетальной
брюшине.
Наличие схваткообразных болей для острого аппендицита не характерно,
хотя и не исключается полностью Во всяком случае, если боли чрезвычайно
интенсивны, носят схваткообразный характер и доставляют сильное страдание
больному, требуется проводить дифференциальный диагноз с целым рядом
заболеваний, при которых боли обусловлены не воспалением, а ишемией
органа, спазмом гладкой мускулатуры (почечная колика, желчная колика и
др.). Сильные, нестерпимые боли в верхнем отделе живота могут быть при
перфоративной язве.
RzGMU.info
28
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
В начале заболевания на фоне болей в животе чрезвычайно характерно
появление ряда других субъективных симптомов - сухости во рту, слабости,
тошноты. Эти ощущения могут быть различной выраженности, но, практически,
никогда не являются ведущими жалобами. Несмотря на то, что больные ощу-
щают сухость во рту, при осмотре языка он оказывает влажным, может быть
обложен белым налетом. Достаточно часто бывает и объективное проявление
ощущения тошноты рвота. Последняя может быть несколько раз, ни много-
кратная рвота для острого аппендицита у взрослых пациентов не характерна.
При ее наличии необходимо исключить заболевания, для которых типична
многократная рвота (острый панкреатит, кишечная непроходимость, пищевая
токсикоинфекция)
Нарушений стула у больных острым аппендицитом, как правило, не бывает.
Если больные отмечают многократный жидкий стул, следует проводить диф-
ференциальную диагностику с пишевыми токсикоинфекииями или другими
инфекционными заболеваниями
При осмотре живота необходимо выявить ряд специфических и неспеци-
фических симптомов, позволяющих диагностировать острый аппендицит. Все
эти симптомы связаны с: 1) появлением болей при механическом воздействии
на воспаленные червеобразный отросток, париетальную или висцеральную
брюшину прилежащих органов; 2) наличием защитного напряжения мышц
брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.
В первые часы заболевания, когда воспалительный процесс еще не распро-
странился на висцеральную брюшину червеобразного отростка, перитонеаль-
ный экссудат и воспаление париетальной брюшины отсутствуют. Вследствие
этого при объективном осмотре живота удается выявить лишь локальную
болезненность в проекции воспаленного органа. В начальный период заболе-
вания. когда больной воспринимает боли как нелокализованные. при пальпа-
ции. неожиданно для больного, можно выявить болезненность в правой под-
вздошной области, именно там где расположен воспаленный орган, тогда как
пальпация других отделов живота боли не вызывает. Появление болей в
правой подвздошной области можно спровоцировать, попросив больного
покашлять (рис 2.2).
Появление защитного напряжения мышц брюшной стенки свидетельствует
о том, что воспаление достигло висцеральной брюшины, что приводит к раз-
витию перитонита. Следствием этого является появление перитонеального
экссудата и вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины.
Напряжение мышц - объективный, но неспецифический симптом. Исходя из
локализации этого симптома, проецируя на прилежащие органы, учитывая
анамнез заболевания, можно предположить причину возникновения перито-
нита. При расположении червеобразного отростка в правой подвздошной
ямке, напряжение мышц будет локализоваться в правой подвздошной области.
RzGMU.info
Глава
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
29
Рис. 2.2. Усиление или появление боли в
правой подвздошной области при кашле,
вследствие толчкообразного сокращения
диафрагмы и мышц передней брюшной
стенки и передачи сотрясения в область
воспаленного червеобразного отростка
Если отросток расположен ретро-
цекально, прилежит к заднему
листку брюшины и не контакти-
рует со свободной брюшной ПО-
ЛОСТЬЮ за счет отграничения
спайками, будет напряжение по-
ясничных мышц, а мышцы пере-
дней брюшной стенки не будут
напряжены. При наличии обрат-
ного расположения органов -
situs viscerus inversus, - описан-
ные симптомы выявляются с ле-
вой стороны.
Всегда следует помнить о том,
что по мере прогрессирования
перитонита и распространения
инфекции по брюшной полости,
защитное напряжение мышц так-
же будет захватывать бо'льшую
площадь брюшной стенки, что уже
не позволит «привязать» его к
конкретному органу.
Проявления защитного напря-
жения мышц передней брюшной
стенки, если червеобразный от-
росток располагается типично -
в правой подвздошной ямке, мож-
но отметить уже при визуальном
осмотре живота. При дыхании
отмечается отставание правой по-
ловины брюшной стенки из-за напряжения мышц. У худощавых лиц с хорошо
выраженной мускулатурой передней брюшной стенки, иногда удается отметить
незначительную ассиметрию живота за счет напряжения мышц. Проявляется
ето некоторым смещением пупка вправо
Если червеобразный отросток расположен значительно выше - в подпече-
ночном пространстве, то и напряжение мышц будет локализоваться в подрё-^
'берьёТНапряжение поясничных мышц заставляет подумать о ретроцекальном
расположении отростка. При расположении отростка в малом тазу, напряже-
ния мышц передней брюшной стенки не будет до того момента, пока воспа-
ление не выйдет за пределы малого таза. Однако, прилежание отростка к
брюшине, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, вследствие ее
RzGMU.info
30
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
защитного напряжения, может привести к появлению болезненности при
движении правого бедра особенно, его ротации (рис. 2.3).
Основную информацию о состоянии мыши брюшной стенки и другие сим-
птомы получают при пальпации. Причем, наиболее информативной является
поверхностная пальпация Во всех случаях ее следует начинать с левой по-
ловины живота, чтобы не причинить боли уже в начале осмотра, что заставит
больного постоянно напрягать мышцы брюшной стенки, дабы защитить себя
от руки хирурга.
Приступая к пальпации целесообразно отвлечь больного от своих действий
разговором, направленным на получение дополнительной информации о те-
чении болезни или на абстрактную тему. При этом больной, как правило,
Рис. 2.3. Прилежание червеобразного отростка к запирательной мышце при
его тазовом расположении сопровождается усилением боли при движении
правого бедра, особенно его ротации
RzGMU.info
Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
31
перестает активно напрягать мышцы передней брюшной стенки, что позволяет
получить максимально объективную информацию о состоянии мышц живота.
Поверхностная пальпация должна быть максимально деликатной, даже
нежной. При таком бережном осмотре удается наиболее точно локализовать
болевые ощущения, отметить самое незначительное напряжение мышц брюш-
ной стенки (рис. 2.4).
Но иногда даже при таком осмотре не удается локализовать боли, или
уточнить, где они выражены сильнее. Для уточнения локализации болей мож-
но прибегнуть к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметричных
точках с правой и левой сторон (симптом Раздольского) (рис. 2.5).
Рис. 2.4. Осторожная последовательная пальпация живота позволяет выявить
местонаибольшейболезненности и напряжением ышцпередней брюшной
стенки. Это обусловлено механическим смещением воспаленного червеоб-
разно гоотросткаивозникновением«мышечнойзащиты»,какрефлекторной
реакции в ответ на механическое раздражение
Рис. 2.5. Выявление локальной болезненности при легком постукивании кон-
чиком пальца вточкеМсВигпеу
RzGMU.info
32
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Зачастую для детализации пальпаторных ощущений целесообразно прибе-
гать к бимануальной пальпации (рис. 2.6 и 2.7).
Как уже было сказано, причиной появления или усиления болей при паль-
пации является механическое раздражение париетальной брюшины и черве-
образного отростка, вовлеченных в воспаление. Поетому, как и защитное
напряжение мышц, локализация болей при пальпации будет соответствовать
расположению очага воспаления. Однако болевая чувствительность у различ-
ных людей может колебаться в достаточно широких пределах и при одинако-
вых внешних (морфологических) проявлениях воспаления пациенты по-раз-
Рис. 2.6. Напряжение мышц кисти врача при пальпации снижает тактильную
чувствительность пальцев. Чтобы преодолеть физиологическое напряжение
брюшной стенки используется придавливание пальпирующей кисти другой
рукой. При этом полностью сохраняются пальпаторные ощущения и чувстви-
тельность пальцев. Прием полезен при прощупывании аппендикулярного ин-
фильтрата
Рис. 2.7. Бимануальная пальпация, при которой руки двигаются навстречу,
позволяет выявить локальную болезненность при глубоком залегании воспа-
лительного очага. Кроме того, фиксируя и подавая навстречу пальпирующей
руке обследуемый орган, пальпация может быть более информативной
RzGMU.info
Глава 2. КЛИН ИЧЕСКАЯ ДИ АГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
33
Наличие боли в правой подвздошной области, усиливающейся при
пальпации, является кардинальным симптомом острого аппендицита,если
червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке.Сочета-
ние болезненности в правой подвздошной области с напряжением мышц не
оставляет сомнений в наличие острого аппендицита с вовлечением в воспа-
ление париетальной брюшины, то есть местным перитонитом. Наиболее рас-
пространенным диагностическим приемом, подтверждающим указанный факт,
является симптом «болезненного брюшного дрожания», известный отечествен-
ным хирургам как симптом Д.С.ЩетКИНЗ. В англоязычной литературе он носит
название «симптом отраженной болезненности» (rebound tenderness). Он
включает в себя сочетание напряжения мышц передней брюшной стенки и
значительного усиления болей в тот момент, когда рука врача резко отрыва-
ется от брюшной стенки после надавливания на нее (рис. 2.8).
Объединяя в себе как объективную информацию - напряжение мышц, так
и субъективную боли в животе, этот, по сути своей, синдром, является
неспецифическим и свидетельствует лишь о наличии воспаления брюшины
перитонита При выявлении симптома ГЦеткина в правой подвздошной обла-
сти, он свидетельствует о наличии деструктивной формы острого аппендицита.
Симптом Щеткина очень часто используется при клинической диагностике
перитонита Однако для получения объективной информации, воспроизведе-
ние этого симптома должно быть филигранным.
Выявив при поверхностной пальпации локализацию болей и напряжение
мышц, в этой области очень медленно, отвлекая больного от своихдей-
ствийразговоромипреодолеваязащитноенапряжениемышц, надавлива-
ют на брюшную стенку так. чтобы рука максимально «притопила» брюшные
Рис. 2.8. Резкое усиление боли при отдергивании руки в сочетании с защит-
ным напряжением мышцпереднейбрюшной стенки ха рактернод л я перито-
нита
RzGMU.info
34
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
мышцы Достигнув этого, следует выждать некоторое время, чтобы больной
свыкся с возникшими ощущениями. Как правило, после тиго как рука врача
прекращает поступательное движение и замирает, боли заметно уменьшаются.
После этого рука резко отнимается от брюшной стенки. При наличии воспа-
ления брюшины, происходит усиление болей в животе.
Соблюдение указанных деталей воспроизведения симптома является чрез-
вычайно важным и обязательным условием. Грубая или поспешная пальпация
может дать ложноположительный результат.
Значительное усиление болей при внезапном отведении руки, может быть
и при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки. Рука, надавливающая на
брюшную стенку, при этом не встречает сопротивления мышц и это действие,
практически, не сопровождается болью, поэтому переднюю брюшную стенку
можно «утопить» до уровня позвоночника. Но как только рука отрывается от
брюшной стенки, появляются очень сильные боли, от которых больной даже
может непроизвольно вскрикнуть, поскольку боли возникают абсолютно нео-
жиданно. Этот симптом, описанный Куленкампфом, характерен для наличия в
свободной брюшний полости крови. Кроме того, он бывает хорошо выражен
при пельвиоперитонитах гинекологической этиологии.
Огромное количество симптомов, описанных в различное время хирургами
разных стран, основано на появлении или усилении болей, при механическом
раздражении воспаленного отростка. Воспроизведение всех этих симптомов
при диагностике острого аппендицита не требуется Г.МоНДОр [3] в классичес-
кой книге «Неотложная диагностика» писал’ «Он (врач) должен основываться
на некоторых прекрасных, хорошо проверенных клинических признаках, од-
нако, важно не их число, а их качество. Их нужно не считать, а взвешивать».
Частота встречаемости отдельных симптомов колеблется от 50 до 75% [1]. В
клинической практике, как правило, воспроизводят лишь несколько симпто-
мов, которые мы опишем.
Если произвести толчкообразную пальпацию в левой половине живота (в
проекции латерального канала) в направлении слева направо, то при этом
произойдет смещение кишечных петель и большого сальника по отношению
к червеобразному отростку, что приведет к появлению болей не там где
осуществляется пальпация - слева, а в правой подвздошной области (симптом
Ровзинга) (рис. 2.9).
В положении больного лежа на левом боку под силой тяжести происходит
смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направле-
нии. Боли в правой подвздошной области, за счет передвижения воспаленных
органов, усиливаются (симптом Ситковского) (рис. 2.10).
При воспроизведении симптома Ситковского, не меняя положения больно-
го, можно проверить и симптом Бартомье-Михельсона (рис. 2.10). Он заклю-
чается в резком усилении болей при пальпации в правой подвздошной области
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Рис. 2.S. Усиление
болей в правой под-
вздошной области
при толчкообразном
надавливании на
противоположной
стороне брюшной
стенки - перекрест-
ная болезненность.
Симптом Ровзинга
Рис.2.10. Поворот больного во время исследования на левый бок вызывает
усиление болей в правой подвздошной области за счет смешения воспален-
ного червеобразного отростка (симптом Ситковского). При ретроцекальном
расположении отростка, если в атом положении произвести пальпацию, то
боли значительно усилятся, так как слепая кишка сместится медиально и от-
росток окажется доступен пальпации (симптом Ба ртом ье-Михельс он а)
RzGMU.info
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
в положении на левом боку. Этот симптом бывает очень показателен при
ретроцекальном положении червеобразного отростка. При повороте больного
на левый бок, слепая кишка смещается медиально, а червеобразный отросток,
располагающийся в латеральном канале и ранее прикрытый слепой кишкой,
оказывается доступен пальпации, что и объясняет значительную болезнен-
ность при пальпации, которая отсутствовала при положении больного лежа на
спине.
Достаточно часто хирурги применяют симптом «скольжения» или «рубаш-
ки», описанный В.М.Воскресенским. В авторском варианте симптом воспро-
изводится следующим образом. Левой рукой врач натягивает рубашку боль-
ного за ее нижний край. Во время выдоха больного, в момент наибольшего
расслабления мышц передней брюшной стенки, кончиками II, III, и IV пальцев
правой руки скользящим движением проводят по животу от епигастрия
до правой подвздрошной области, где движение пальцев прекращают, не
отрывая их от брюшной стенки. В момент прекращения движения пальцев
хирурга появляются или резко усиливаются боли в правой подвздошной области
(рис. 2.11}.
Вавершив осмотр живота, независимо от возникшей диагностической концеп-
ции, строго обязательно, необходимо произвести пальцевое ректальное ис-
следование. Оно преследует две цели: 1. Получить информацию о распрост-
ранении воспалительного процесса в малом тазу. 2. Профилактический осмотр
на предмет выявления опухолевых заболеваний прямой кишки (рак прямой
кишки) и предстательной железы (аденома, рак) у мужчин, опухолевых забо-
леваний внутренних половых органов у женщин (рак яичников, миома матки
и др.) (рис. 2.12).
Рис. 2.11. Появление локальной болезненности в результате сотрясения па-
риетальной брюшины при скользящем движении руки по брюшной стенке.
Натянутая рубашка используется для нивелирования естественных кожных
складок кожи живота
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
37
Рис. 2.12. Пальцевое исследование прямой кишки проводится в положении
боль но го лежа на левом боку или на спинес ногами согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах с одновременным разведением ягодиц. Указатель-
ным пальцем ощупывается предстательная железа у мужчин, матка - у жен-
щин; определяется наличие болезненности и нависания передней стенки пря-
мойкишки.При ректальном исследова ни и мо гутбытьвыявленыопухолевые
заболевания прямой кишки и внутреннихполовыхорганов
При ректальном исследовании может быть выявлена болезненность пере-
дней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает
сомнений и червеобразный отросток, предположительно, расположен в под-
вздошной ямке, то наличие указанной болезненности будет свидетельствовать
о вовлечении в воспаление тазовой брюшины за счет поступления в дугласово
пространство экссудата В редких случаях удается определить даже нависание
передней стенки прямой кишки за счет скопления значительного количества
экссудата.
У женщин при влагалищном исследовании может быть выявлена болезнен
ность правого свода влагалища, а при скоплении экссудата в малом газу
(пельвиоперитоните) - болезненность и нависание заднего свода влагалища.
2.4. Особенности течения острого аппендицита при
атипичном расположении червеобразного отростка
Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при
наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического располо-
жения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или
тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения
в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических
проявлениях заболевания (рис. 2.13)
RzGMU.info
ЗВ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Рис.2.13. Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного
отростка:
1 - в правом латеральном канале, 2- позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеаль-
но», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, Ь - медиально, среди петель тонкой кишки
Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от рас-
положения отростка Сушественным подспорьем в диагностике при атипичном
расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахож-
дения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли на-
чинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу,
носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения
отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.
При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может
быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации
болей, но и за счеттого, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим
органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов,
соответствующих поражению этих органов (рис. 2.14).
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
39
Рис.14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вы-
зывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа:
1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки;
4-кподвздошной киш ке;5-к си гм обидной киш ке;б-к матке; 7- к мочевому пузы-
рю; Н - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку
Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, распола-
гаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это
называется ретро цекальным положен
поскольку при этом слепая кишка
прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складывать-
ся впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практичес-
ки, не контактирует со свободной брюшной полостью.
RzGMU.info
40
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отлича-
ются от об ЫЧНЫХ.(Боли'^ОГут локализоваться как в правой подвздошной, так
и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной
брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при паль-
пации передней брюшной СТёНКИ боли почти не усиливаются, а напряжения
МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним
париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпа-
ция передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать
о ретроиекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона.
При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее
выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Роза
нова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области
задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добить
ся механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного
отростка, который к ней прилежит.
Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения
отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой
кишки и IT), ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого
надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы
она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки.
После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет
контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в под
вздошной области возникает боль (симптом Образцова! (рис 2.15)
Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении от
ростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагности
ческим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым
Рис. 2.15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при
поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней
париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для
ретроцекального расположения червеобразного отростка
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИ АГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
41
осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке
затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше
наблюдение.
Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом
острый холецистопанкреатит на 4 сутки от начала заболевания. При поступ-
лении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.
При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыха-
ние, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм
рт. ст Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен
в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно
болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера.
Мерфи, Мейо-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных
симптомов нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпи-
руется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректаль-
ном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови -
4,5х109/л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в
поле зрения. Температура тела - 39,5°С.
Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в
нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произ-
вести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему
контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум,
введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значи-
тельных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней
брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля
печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли
тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом
тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны,
без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области
введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой
сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отро-
сток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс».
За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен
пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализова-
лась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно
возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные
симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя
срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное
количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной
полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые
разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксиро-
вана в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена
RzGMU.info
42
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка,
после чеги из ретроцекальниго пространства выделились около 100 мл густого
зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абс-
цесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отро-
сток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенро-
узу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперацион-
ный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией.
Медленное выздоровление
В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмот-
ря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюш-
ной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только
после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.
При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно
распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.
Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной
этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее наруше-
ния мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей
в животе. Со слов сопровождающих родственников - болен около 5 суток,
когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня
жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц пере-
дней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине.
Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, име-
лась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое
выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при паль-
пации. При ректальном исследовании НЗвйсания и болезненности передней
стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита
не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась
перфорация опухоли восходящей ободочной кишки После предоперацион-
ной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно
оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах
брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При
ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной
кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной
полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зло-
вонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с мно-
жественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надав-
ливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная
кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная
полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры
жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, располо-
женный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИ АГНОСТИКА О СТРО ГО АППЕНДИЦИТА
43
имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стен-
ки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного
пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная
полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное про-
странство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной
области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, пред-
полагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на
интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.
Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностичес-
кие трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны
с тем, что пальпация передней брюшной стенки бывае! мало информативной.
Боли, которые могут локализоваться над лоном, в правой подвздошью-Пековой
области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и
симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локали-
зуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не
доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он
может прилежать к прямой КииГке, мочевому пузырю, появляется симптоматика
со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобраз-
ного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные
позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая
болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности»
мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть
рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного
воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при
проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка
и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения черве-
образного отростка целесообразно использовать лапароскопию.
Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех
случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном про-
странстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подре-
берье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о
наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни
12-ПерСТНОЙ кишки Последнее заболевание исключается относительно про-
сто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позво-
ляет отвергнуть это заболевание.
Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает
чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов
исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболе-
вания. когда червеобразный отросток располагается в непосредственной
близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны сим-
птоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности
RzGMU.info
44
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую
клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболе-
вания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных,
характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы,
типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавли-
ваться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация
- в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое
позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожи-
лых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной
болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболе-
ваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение черве-
образного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифферен-
циальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последстви-
ям. так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром
холецистите, недопустима при остром аппендиците.
Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый
холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подре-
берье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом
подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На
протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохраня-
лись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза
известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли
в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном
пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правиль-
ного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые
обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одыш-
ки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД - 150/80 мм рт. ст. Язык влажный,
обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за
счет жировой клетчатки При дыхании отставание правой половины брюшной
стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье,
здесь же напряжение МЫШЦ, из-за чего провести глубокую пальпацию, опре
делить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возмож-
ным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом
Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситков
ского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности
передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморрои
дальные узлы Влагалищное исследование - безболезненно, органической
патологии не выявлено. Температура тела 37,8 "С, лейкоциты крови - 12х10’/л.
Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная
(спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки
состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в живо-
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
45
те, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подребе-
рье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких
контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления
расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обуслов-
ленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено
не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала
заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного
резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и
быстро распространились по всему животу При осмотре живот в дыхании
участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение
мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы
раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обус-
ловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно опери-
рована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство за-
нимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней
поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальни
ком Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный
экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза,
незначительное количество экссудата было в межпетлевых пространствах.
Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других от
делах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установ
лено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпе
ченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся
в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный
отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное
отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная
полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость аб
сцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюш
ной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеопера
ционном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не
удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выз-
доровление
2.5. Острый аппендицит у беременных
Диагностика острого аппендицита у беременных женщин чрезвычайно от
ветственна, поскольку неоправданное хирургическое вмешательство на ран
них сроках беременности может привести к ее прерыванию, а на поздних
к преждевременным родам. Несвоевременная диагностика острого аппенди
цита грозит жизни женщины и гибелью плода. Беременные женщины, у
которых подозревается острый аппендицит, должны госпитализировать-
RzGMU.info
46
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ся в хирургические отделения стационаров, в состав которых входят
родильные отделения.
На ранних сроках беременности острый аппендицит протекает без особен-
ностей. Трудности диагностики могут быть связаны с наличием у женщин
токсикоза беременных.
По мере увеличения размеров матки, во 11 и 111 триместре беременности,
происходит оттеснение слепой кишки вверх и кзади. Матка располагается над
слепой кишкой. В результате, если, к несчастью, у беременной женщины
возникав! острый аппендицит, то боли в животе локализуются выше правой
подвздошной области (рис. 2.16), а его симптоматика может быть стертой из-
за того, что беременная матка, занимая большую часть брюшной полости,
прикрывает червеобразный отросток и пальпация становится мало информа-
тивной. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, за счет их
растяжения, выражено плохо, что следует учитывать при диагностике.
RzGMU.info
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
47
Больная Г. 25 лет госпитализирована в хирургическое отделение с диагно-
зом острый аппендицит? Беременность 37-38 недель. Заболела за 12 часов
до поступления, когда появились боли в животе без четкой локализации,
сухость во рту Боли носили постоянный ноюший характер и за прошедшее
время локализовались в правом подреберье При осмотре состояние больной
удовлетворительное. Кожный покров и слизистые розовые. В легких везику-
лярное дыхание, проводится симметрично. Гоны сердца звучные. Пульс 100 в
1 минуту, АД I20/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня.
Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, дно которой располага-
ется у реберных дуг. При пальпации живот мягкий, при пальпации в положе-
нии лежа на спине безболезненный, матка не напряжена. Симптомы Ровзинга,
Ситковского отрицательны. При пальпации в положении лежа на левом боку
выявлена болезненность и некоторое напряжение мышц по краю реберной
дуги по передней лопаточной линии. При ректальном исследовании выявлены
геморроидальные узлы, исследование безболезненно. Больная осмотрена
акушером - нормально развивающаяся беременность 37-38 недель. Темпера-
тура тела 37,4°С. Лейкоциты крови - 12х109/л. Больная экстренно опериро-
вана с диагнозом острый флегмонозный аппендицит. Косым переменным
разрезом в правом подреберье вскрыта брюшная полость. К ране прилежит
беременная матка. Матка оттеснена медиально, после чего установлено, что
слепая кишка и червеобразный отросток располагаются под печенью и при-
крыты маткой. Червеобразный отросток гиперемирован, резко инфильтриро-
ван, покрыт фибрином. В подпеченочном пространстве мутный выпот - взят
посев. Произведена аппендэктомия. Рана брюшной стенки ушита наглухо.
Через 4 часа после операции у больной появились схваткообразные боли в
животе. Консультирована акушером, который диагностировал начало родовой
деятельности. Больная переведена в родильное отделение. Роды прошли без
осложнений. Послеоперационный и послеродовый период протекал так же
без осложнений.
В тех случаях, когда у беременных женшин возникают трудности в диагно-
стике острого аппендицита, должны быть использованы все возможные допол-
нительные методы исследования, при этом начинать надо с менее инвазивных,
например - УЗИ. В 1 и 11 триместре беременности в диагностике может быть
использована лапароскопия, которая позволяет при подтверждении диагноза
произвести лапароскопическую аппендэктомию.
Таким образом, клинические проявления острого аппендицита имеют хоро-
шо выраженный симптомокомплекс, что позволяет уверенно диагностировать
заболевание. Тем не менее, значительная часть больных поступает в хирурги-
ческие стационары спустя сутки и более после начала заболевания. В Москве
в 1996-2000 годах количество больных, госпитализированных по поводу острого
аппендицита позже 24 часов, составило 33.5% [5]. Поздняя госпитализация в
RzGMU.info
48
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
основном была обусловлена несвоевременной обращаемостью за медицинс-
кой помощью, но в ряде случаем были допущены диагностические ошибки
врачами поликлиник и «Скорой помощи».
При проведении нами ретроспективного анализа результатов диагностики
у 2403 больных, доставленных в клинику с направительным диагнозом острого
аппендицита установлено, что в подавляющем большинстве случаев диагноз
был подтвержден или отвергнут на основании клинических данных, лишь в
14% возникли диагностические затруднения, потребовавшие проведения ла-
пароскопии (2]. Наиболее частой причиной диагностических затруднений
является атипичное расположение червеобразного отростка, за счет которого
изменяется привычная клиническая картина заболевания. Кроме того, даже
при типичном расположении отростка возможна «смазанная» клиника без
четких симптомов, характерных для острого аппендицита. Поэтому каждый
пациент, предъявляющий жалобы на боли в правой подвздошной области
должен быть направлен в стационар. Окончательно отвергнуть диагноз
острого аппендицита можно только в процессе динамического наблюдения за
больным в течение нескольких часов.
Список литературы
11 • ов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита М 1 '2
2 Кригер А Г , Шуркалин 6.К.. ШогеновА.А.. р гебаев КЗ. Лапароскопия в диагностике острого
аппендицита Хирургия 2000,8 14-19
Мондор Г Неотложная диагностика ивот Том 1 Медбук 1£ .•
4 Напалков П.Н., Шафер И.И. Вестник аир 1956, 8 114-120
5 Отчеты главных хирургов Москвы и Московской области Протокол заседания 2509 хирурги-
ческого с-0щ^.т!4 Мос1.»ы и МоскоВ' .ой ci <асти 5 апреля 2id г
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости Ред В С Савельева М
RzGMU.info
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В типичных случаях симптоматика острого аппендицита достаточно чет-
ко очерчена и диагностика относительно проста. Причем, изначально ди-
агноз устанавливается врачами бригад скорой помоши или поликлиник
Основной задачей оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе является выявление всех пациентов, у которых имеется хоть
малейшее подозрение на наличие острого аппендицита Все они дол-
жны быть направлены в хирургический стационар В амбулаторных
условиях проведение дифференциальной диагностики или динамичес-
кого наблюдения за больным с болями в животе является грубейшей
ошибкой.
При поступлении в приемное отделение больницы пациента с болями в
животе, независимо от направительного диагноза, врач всегда должен по-
мнить о том, что причиной этих болей может быть острый аппендицит.
Необходимость в проведении дифференциальной диагностики между
острым аппендицитом и другими заболеваниями возникает в тех случаях,
когда отсутствует классическая симптоматика заболевания, а выявляемые
симптомы могут быть отнесены сразу к нескольким болезням. Иногда даже
эндокринные заболевания могут давать атипичную клинику, соответству-
ющую «острому животу», и требовать проведения дифференциальной ди
агностики с острым аппендицитом, например, при адреналовом кризе [1].
Необходимость в дифференциальной диагностике может возникнуть не
только перед операцией, но и во время нее. Диагностические ошибки при
остром аппендиците всегда драматичны, а порой и фатальны.
Больная М. 29 лет была доставлена в одну из московских клиник в
сентябре 1985 года бригадой скорой помощи с диагнозом «острый аппен-
дицит?» При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастральной
области и правой половине живота. Больна на протяжении 2 суток. При
осмотре обнаружена выраженная болезненность в правом подреберье и
незначительная - в эпигастрии. Перитонеальные симптомы отсутствовали.
Желчный пузырь не пальпировался Симптомы Ровзинга. Ситковского отри-
цательны. Поколачивание по правой реберной дуге болезненно Лейкоци-
ты крови - 11х109/л. В общем анализе мочи патологии нет. Диастаза мочи
128 ед по Вольгемуту. Был поставлен диагноз «острый холецисто-панкре-
атит». Начата спазмолитическая, антибактериальная и инфузионная тера-
пия. Состояние больной несколько улучшилось, однако сохранялись боли
в правой половине живота, которые через 4 суток локализовались в правой
мезогастральной области. Сохранялась субфебрильная температура. По-
RzGMU.info
50
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
явилась болезненность при поколачивании пи правой поясничной области,
хотя в анализах мочи патологии, по-прежнему, не было. Для уточнения
диагноза была произведена лапароскопия При исследовании обнаружено
незначительное количество прозрачного транссудата в подпеченочном
пространстве и по правому латеральному каналу. Большой сальник фикси
рован к слепой и восходящей ободочной кишке, инфильтрирован. На нем
обнаружены единичные бляшки жирового некроза Червеобразный отро-
сток осмотреть не удалось. При лапароскопии установлен диагноз жиро-
вого панкреонекроза. Продолжалась консервативная терапия Однако со-
стояние больной ухудшилось. Появилась гектическая температура, выра-
женная потливость по ночам. В правой мезогастральной области сформи-
ровался больших размеров болезненный инфильтрат без четких контуров.
В общем анализе крови выраженный нейтрофилез со сдвигом формулы
влево. В анализе мочи единичные эритроциты и лейкоциты. Через 11 суток
от начала заболевания и 9 суток после поступления в стационар больная
была оперирована с подозрением на абсцедирование панкреатогенного
инфильтрата. Произведена срединная лапаротомия В брюшной полости
незначительное количество прозрачного транссудата. Вскрыта желудочно-
ободочная связка поджелудочная железа не изменена. Большой сальник
инфильтрирован, фиксирован к слепой и восходящей ободочной кишке за
счет рыхлых спаек. Бляшек стеатонекроза на нем нет. Сальник отделен от
слепой и восходящей ободочной кишки. Установлено, что последняя оттес-
нена кпереди за счет больших размеров воспалительного инфильтрата,
исходяшего из забрюшинного пространства Червеобразный отросток в
протоколе операции не описан Вскрыт задний листок брюшины по лате-
ральному каналу. Забрюшинная клетчатка пропитана гноем, представляет
собой конгломерат, в который вовлечена правая почка. Операционная
ситуация расценена как гнойный паранефрит, обусловленный карбункулом
почки. Произведена нефрэктомия в едином блоке с паранефральной и
паракольной клетчаткой. Послеоперационный период протекал крайне
тяжело. На вторые сутки после операции диагностирован распространен-
ный послеоперационный перитони!. Произведена релапаротомия, промы-
вание брюшной полости и ее дренирование множеством трубок с после-
дующим проведением перитонеального лаважа. Несмотря на проводимое
промывание брюшной полости, состояние больной оставалось крайне тя-
желым. Не разрешалась паралитическая кишечная непроходимость, сохра-
нялась тяжелая эндогенная интоксикация. При морфологическом исследо-
вании удаленного препарата установлено, что правая почка не имела па-
тологических изменений: окружающая ее жировая клетчатка с массивной
нейтрофильной инфильтрацией, к нижнему полюсу почки прилежи! гной-
ная полость, в которой обнаружен секвестрированный, частично некроти-
RzGMU.info
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
51
зированный червеобразный отросток. Через 3 дня после релапаротомии
больная была вновь оперирована (А.Г.КрИгер). На операции обнаружен
распространенный продолжающийся перитонит. Промывная жидкость, ис-
пользовавшаяся для лаважа, тонкими ручейками протекала от дренажа к
дренажу. На брюшине массивные фибринозные наложения, в межпетлевых
пространствах множественные гнойники. Произведено промывание брюш-
ной полости с удалением фибринозных наложений. Назоинтестинальная
интубация с опорожнением тонкой кишки. Лапаротомная рана ушита через
все слои, швы завязаны на бантики. В послеоперационном периоде про-
изводились санации и ревизии брюшной полости до стихания инфекиион
него процесса Медленное выздоровление
В описанном случае кумулирован целый ряд дифференциально-диагности-
ческих ошибок допущенных как на этапе дооперационного наблюдения и
обследования больной, так и во время операции. В результате допущенных
ошибок молодая женщина была на грани смерти и поплатилась потерей здо
ровой ПОЧКИ.
3.1. Дооперационная дифференциальная диагностика
острого аппендицита
Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита с
другими заболеваниями органов брюшной и даже грудной полости возникает
достаточно часто (рис. 3.1).
Правильная интерпретация атипичных проявлений острого аппендицита,
протекающего под маской иного заболевания или при обратной ситуации,
когда клинические симптомы какой-либо болезни напоминают симптоматику
острого аппендицита, бывает чрезвычайно сложна.
В настоящее время дополнительные методы исследования лапароско
пия, УЗИ и др. - позволяют установить диагноз острого аппендицита с
точностью до ЧВ".. [4] Задача клинициста заключается в том, чтобы за-
подозрить наличие острого аппендицита и произвести необходимое
исследование. Вся беда заключается в тим, чти иногда врачи не справляются
с этой задачей. Виной тому может быть отсутствие настороженности врача
в отношении острого аппендицита при атипичной клинике заболевания,
недостаточная профессиональная квалификация. К наиболее тяжелым по
следствиям приводят диагностические ошибки с заболеваниями при кото
рых не требуется экстренного хирургического вмешательства. Не оправдан
ное длительное наблюдение за больным и лечение другой, несуществующей,
болезни закономерно приводит к возникновению осложнений острого ап
пендицита
RzGMU.info
52
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Рис.3.1. Наиболее частые причины острого абдоминального болевого синд-
рома, при которых может потребоваться дифференциальная диагностика с
острым аппендицитом.
1 - инфаркт миокарда с локализацией в задней стенке или в области верхушки;
2 - правосторонняя базальная плевропневмония; 3 - острый холецистит; 4 - пер-
форативная язва желудка; 5 - перфорированная язва 12*перстнойкишки; 6- острый
панкреатит; 7- дивертикул Меккеля; 8 - перфорация опухоли ободочной кишки;
9 - терминальный илеит; 10- острая кишечная непроходимость; 1 1 - дивертикулит
ободочной кишки; 12 - острый аппендицит; 13 трубная беременность; 14 - пере
крутили разрыв кисты яичника; 15-острый сальпингит; 16- гемоперитонеум вслед
ствие травмы живота
RzGMU.info
ГлаваЗ.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
53
3.1.1. Гинекологические заболевания
Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее
частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при ди-
агностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, опериру-
емых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин
[2]. Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправдан-
ные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит
тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу дест-
руктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе
больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, пре-
обладаютженщины [5]. В настоящее время совершенно обоснованно пред-
лагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется
острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы
уменьшить количество диагностических ошибок [7].
В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом
наиболее части возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоова-
риальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоп-
лексии яичника, перекруте ножки кист или опухолей яичника, некрозе мио-
матозного узла, неполном аборте.
При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет
возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у
молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить
заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также
маловероятны.
Острый сальпингоофорит
Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сход-
ную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и
оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином
"сальпингоофорит". Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализа-
ции воспалительного процесса женских половых органов Заболевание харак-
терно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою
ЖИЗНЬ.
Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирова-
ния и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии
воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего ма-
точная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной
при пальпации, в процесс вовлекается яичник.
Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряже-
ния мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для
острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.
RzGMU.info
54
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области
или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области,
в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части
живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых
органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации,
которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутрима-
точных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости мат-
ки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть
указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.
При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпин-
гоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и
пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувстви-
тельна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические
бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным за-
пахом) .
В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагно-
стику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым рас-
положением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следу-
ет произвести диагностическую лапароскопию.
Внематочная беременность
Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кро-
вотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди вне-
маточных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или
брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имп-
лантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в
придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная
деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний
фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вслед-
ствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб
или даже появления антиперистальтических сокращений.
В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери
незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в
правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к
диагностической ошибке с острым аппендицитом
Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая,
трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности
различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основ-
ным симптомом трубной беременности является нарушение менструального
цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кро-
вянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться
RzGMU.info
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
55
в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные
выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков
беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращен
него аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может
ПОЯВЛЯТЬСЯ МОЛОЗИВО.
При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение
в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схватко
образные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается бере
менная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из
половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно
маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное
давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется
холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения,
нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация
живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре
никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих
местах живота.
При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в
области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или
болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уп-
лощен и резко болезнен ("крик Дугласа”).
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние, сопровож-
дающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную
полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника
приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застой-
ной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а
также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани
яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть
травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплек-
сия может возникнуть и в СОСТОЯНИИ ПОЛНОГО ПОКОЯ.
Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимо-
сти от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемичес-
кую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти
симптомы выражены одинаково. Анемическая фирма заболевания, как прави-
ло, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности,
болевая может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку
боли могут локализоваться в правой подвздошной области.
Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как прави-
ло, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков
RzGMU.info
56
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от
аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе
живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при
апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром
аппендиците - в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напря-
жение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом
Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоци-
тоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с
внематочной беременностью.
Перекрут ножки кист яичника, разрыв кист яичника
Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей
в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной
области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым
аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли
изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень
интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших разме-
ров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного
резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследо-
вании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое обра-
зование.
При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Харак-
тер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут
быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не
начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему
животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает
столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие
от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при раз-
рыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследова
нии может определяется болезненное опухолевидное образование в области
придатков матки
При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ
ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.
3.1.2. Заболевания почек и мочевых путей
Острый аппендицит очень часто требует проведения дифференциальной
диагностики с заболеваниями правой почки, поскольку при этих заболеваниях
боли локализуются в правой подвздошной области. Почечная колика может
симулировать острый аппендицит. При типичном варианте она протекает с
выраженными схваткообразными болями в правой поясничной области, ирра-
диирующими в паховую область, мошонку или большую половую губу у жен-
RzGMU.info
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
57
щин, правое бедро, сопровождается учащенным мочеиспусканием, подчас
ложными позывами на мочеиспускание и дефекацию В анализе мочи обна-
руживаются эритроциты. Другие проявления мочекаменной болезни не дают
столь интенсивных схваткообразных билей, при этом болевые ощущения носят
постоянный характер, могут локализоваться в правой подвздошной области.
При таком варианте, естественно, возникает необходимость проведения диф-
ференциальной диагностики между патологией правой почки и острым аппен-
дицитом.
Основными клиническими дифференциально-диагностическими признака-
ми является наличие у больных острым аппендицитом перитонеальных сим-
птомов, что абсолютно не характерно для урологических заболеваний. Однако
если червеобразный отросток расположен ретроцекально, то перитонеальных
симптомов может не быть.
Исследование мочи также не всегда может дать однозначную информацию:
если воспаленный червеобразный отросток прилежит к мочеточнику, то в
анализе мочи могут появиться эритроциты и лейкоциты, а если почка блоки-
рована (отключена от мичевого пузыря камнем, полностью обтурирующим
мочеточник), то в анализах мочи не будет эритроцитов. Поэтому при диффе-
ренциальной диагностике, как правило, требуется проведение дополнитель-
ных методов исследования. Начинать следует с УЗИ почек. При почечной
колике обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточ-
ника, наличие в их просвете камней. Обзорная рентгенография почек может
выявить наличие теней камней в проекции мочевыводящих путей. Рентгено-
контрастное исследование (экскреторная урография) мочевыводяших путей в
экстренной ситуации проводится реже и дает несколько иную полезную ин-
формацию - отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы, ана-
томо-функциональное состояние контрлатеральной почки. Хромоцистоскопия
позволяет определить нарушение оттока мочи из почки, однако, этот метод из-
за его инвазивности и малой информативности в настоящее время применя-
ется крайне редко. Если эти перечисленные методы не позволяют окончатель-
но установить диагноз, то следует произвести лапароскопию.
Возможность диагностической ошибки имеется при возникновении у боль-
ных острой задержки мочи. Сопровождающие ее боли в нижних отделах
живота могут привести к гипердиагностике острого аппендицита.
Больная А 72 лет доставлена в стационар с диагнозом острый аппендицит
При поступлении предъявляла жалобы на боли в нижних отделах живота,
больше справа. Считает себя вольной сутки. При осмотре состояние больной
удовлетворительное. Повышенного питания. Кожный покров обычной окрас-
ки. В легких дыхание проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 92 удара в
минуту, АД 150/80 мм рт. ст. Язык влажный обложен белым налетом. Живот
увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации выраженная
RzGMU.info
58
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
болезненность в правой подвздошной области, здесь же имеется напряжение
мыши. Симптом Щеткина сомнительный. Пальпация затруднена из-за выра-
женного ожирения Лейкоциты крови 10х109/л. Температура тела 37.0 С.
При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не обнаружено.
Диагностирован острый аппендицит, и больная экстренно оперирована. По
вскрытию брюшной полости косым переменным разрезом в правой подвздош-
ной области обнаружено, что к операционной ране прилежит эластичное
опухолевидное образование, исходящее из малого таза. При ревизии установ-
лено, что эта «опухоль» является перерастянутым мочевым пузырем. На опе-
рационном столе произведена катетеризация мочевого пузыря - выделилось
более литра прозрачной мочи. Мочевий пузырь спался. После этого в рану
выведен червеобразный отросток без признаков воспаления Аппендэктомия
не производилась. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. После
операции при беседе с больной выяснилось, что на протяжении нескольких
дней до госпитализации она отметила, что мочеиспускание происходит очень
маленькими порциями,а последние сутки периодически было непроизвольное
выделение мочи каплями. То есть у больной была ishuria pa rad oxa. не диаг-
ностированная до операции Послеоперационный период протекал без ос-
ложнений.
Приведенный случай демонстрирует диагностическую ошибку, обусловлен-
ную не полным выяснением анамнеза заболевания. Если бы история заболе-
вания была подробно выяснена, то факт нарушенного мочеиспускания был бы
выявлен и простая катетеризация мочевого пузыря позволила бы избежать
напрасной операции.
3.1.3. Острый панкреатит
Необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита и
острого аппендицита чаще всего связана с наличием в начале заболевания
аппендицитом болей в эпигастральной области. В отличие от аппендицита, при
остром панкреатите боли не только локализованы в эпигастрии, ни и носят
опоясывающий характер, отличаются выраженной интенсивностью, а так же
сопровождаются многократной рвотой, которая не приносит облегчения. При
остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции
поджелудочной железы (симптом Керте) в эпигастральной области, поколачи-
вание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона)
также вызывает резкую болезненность. Однако бывают случаи, когда эпига-
стральная фаза заболевания при остром аппендиците затягивается, что может
существенно затруднить дифференциальную диагностику
Больной С. 64 лет был доставлен в клинику в воскресный день с диагнозом
острый панкреатит. Заболел сутки назад. При поступлении предъявлял жалобы
RzGMU.info
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИ АГНОСТИКАОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, тошноту. Рвоты
не было. Страдает тиреотоксикозом в висцерилатической стадии. При осмотре
выявлена болезненность в эпигастральной области,усиливающаяся при паль-
пации. Болей в правой подвздошной области и специфических аппендикуляр-
ных симптомов не выявлено. Лейкоциты крови 10х109/л.Диастаза мочи 128 ед.
по Вольгемуту. Подтвержден диагноз острого панкреатита отечной формы,
начата консервативная терапия Спустя 14 часов после поступления в клинику
боли распространились на весь живот, появилось напряжение мышц передней
брюшной стенки во всех отделах. Диагноз перитонита не вызывал сомнений,
однако, его причина была не ясна Произведена лапароскопия. При лапарос-
копии обнаружен мутный выпот во всех отделах живота, в правой подвздош-
ной ямке массивные фибринозные наложения, за счет которых образован
рыхлый инфильтрат из слепой кишки и большого сальника. Диагностирован
распространенный перитонит аппендикулярного генеза. Произведена средин
нал лапаротомия, разделен рыхлый инфильтрат в подвздошной ямке, в котором
располагался червеобразный отросток с перфорацией в области основания.
Аппендэктомия, промывание брюшной полости, ушивание лапаротомной раны
через все слии, швы завязаны на «бантики». Ближайшие сутки после операции
состояние больного было тяжелым, но стабильным. Проводилась интенсивная
инфузионная детоксикационная и антибактериальная терапия, симптомати
ческое лечение с учетом рекомендаций эндокринолога. Однако через 28 часов
после операции у больного развился тиреотоксический криз и, несмотря на
проводимое лечение, наступила смерть больного.
При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с
острым панкреатитом необходимо привлечение дополнительных методов ис-
следования. Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита
позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов - амилазы,
трипсина, в более поздние сроки - липазы; в моче повышается содержание
амилазы. Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ подже-
лудочной железы. Размеры железы при острим панкреатите увеличиваются,
контуры становятся размытыми, выявляется отек парапанкреатической клет-
чатки. Если УЗИ не позволяет разрешить диагностические проблемы, или нет
возможности выполнить это исследование, то следующим диагностическим
шагом должна быть лапароскопия.
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строится на косвен-
ных признаках и точная верификация отечной формы острого панкреатита не
возможна. При наличии панкреонекроза обнаруживаются весьма характерные
признаки - бляшки жирового некроза (стеатонекроз) на большом сальнике и
брыжейке кишечника, предбрюшинной клетчатке; геморрагический или «цве-
та чая» выпот в брюшной полости; стекловидный отек малого сальника и
желудочно-ободочной связки, паракольной клетчатки.
RzGMU.info
60
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Привлечение дополнительных методов исследования позволяет с высокой
степенью достоверности подтвердить или отвергнуть наличие острого панк-
реатита
3.1.4. Острый холецистит
В большинстве случаев необходимости в проведении дифференциальной
диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом не возни-
кает. Симптоматика этих заболеваний при типичном течении, имеет мало
общего. Для желчной колики и возникающего вслед за этим воспалением
желчного пузыря характерны очень интенсивные схваткообразные боли, ло-
кализующиеся в правом подреберье. По мере присоединения воспаления
пузыря боли становятся постоянными иногда, носят пульсирующий характер.
Очень часто желчный пузырь становится доступен пальпации. При этом в
правом подреберье определяется резко болезненное эластическое неподвиж-
ное образование, относительно, небольшого размера - 4-6см. Через 2-3 суток
от начала заболевания вокруг воспаленного желчного пузыря начинает фор-
мироваться воспалительный инфильтрат, который удается пальпировать в виде
болезненного, больших размеров опухолевидного образования без четких
контуров, исходяшего из-под правой реберной дуги
Описанные местные проявления, столь характерные для острого холецис-
тита, никогда не бывают при остром аппендиците, если червеобразный отро-
сток располагается на своем «законном» месте в правой подвздошной ямке
При высоком, подпеченочном расположении червеобразного отростка, клини-
ческие проявления его воспаления могут быть трудно отличимы от острого
холецистита. В этом случае правильный диагноз может быть установлен только
с привлечением дополнительных методов исследования УЗИ, лапароскопии.
При обратной ситуации, если желчный пузырь располагается ниже нормаль-
ного анатомического варианта, проведение дифференциальной диагностики
существенно упрощается. Чаще всего низкое расположение желчного пузыря
обусловлено увеличением или опущением печени, а этот факт легко устанав-
ливается как данными перкуссии, так и при пальпации Однако основную
информацию, безусловно позволяет получить УЗИ, при котором абсолютно
достоверно устанавливается дистопия желчного пузыря.
Ошибочная диагностика острого аппендицита, при наличии острого холеци-
стита, безусловно, нежелательна, но не несет в себе смертельной опасности
для больного, поскольку во время операции есть возможность выявить истин-
ную патологию.
Больная 76 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит.
Заболела за сутки до поступления, когда появились боли в верхних отделах
живота, которые вскоре локализовались в правой подвздошной области.
RzGMU.info
Глова 3, ДИФФЕРЕНЦИАЛ ЬНАЯДИАГНОСТИКАОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
Больная астенична. Реберные дуги низко расположены, практически, дости-
гают подвздошных костей. При пальпации выраженная болезненность и на-
пряжение мышц в правой подвздошной области, здесь же положительный
симптом Щеткина. У хирургов дежурной бригады диагноз острого аппендицита
не вызывал сомнений. Больная экстренно оперирована. Доступом в правой
подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выделился мутный выпот.
Слепая кишка располагается в малом газу, откуда выведена в рану вместе с
червеобразным отростком Последний незначительно гиперемирован. не на-
пряжен. Стало очевидным, что допущена диагностическая ошибка При реви-
зии брюшной полости было установлено, что к верхнему углу раны прилежит
резко напряженный гиперемированный, покрытый фибрином желчный пу-
зырь. Доступ расширен за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота.
При дополнительном осмотре установлено, что в области шейки желчного
пузыря «вколочен» камень диаметром 1 см. Диагностирован острый окклюзи-
онный флегмонозный холецистит. Произведена холецистэктомия. Гладкое
послеоперационное течение.
3.1.5. Перфоративные гастродуоденальные язвы
Перфорация язвы 12-персТНОЙ кишки или желудка сопровождается яркими
клиническими проявлениями. Уже с первых секунд возникновения этого ос-
ложнения язвенной болезни появляются жестокие боли в верхних отделах
живота. В отличие от острого аппендицита, боли бывают столь интенсивными,
что больные принимают вынужденное положение (лежа, с приведенными к
животу ногами), не в состоянии самостоятельно передвигаться, поскольку
малейшее движение приводит к усилению болей в животе. Вскоре боли рас-
пространяются по всему животу. При осмотре живота, последний ладьевидной
формы, передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании При
поверхностной пальпации выявляется столь интенсивное напряжение мышц
передней брюшной стенки, что воспроизвести симптом Щеткина, осуществить
глубокую пальпацию бывает не возможно. Поэтому осмотр живота должен
быть максимально щадящим.
Важную информацию дает рентгенография брюшной пилисти, при которой
у больных с перфоративными язвами в 75-80% [3] обнаруживается свобод
ный газ под куполом (чаще справа; диафрагмы, что является патогномоничным
признаком перфорации полого органа и существенно помогает в диагностике,
объективно подтверждая правильность диагноза. В тех случаях, когда врач
склоняется к мнению, что у больного имеется перфоративная язва, но при
рентгенографии свободный газ не обнаруживается, можно прибегнуть к сле-
дующему приему. В желудок вводится тонкий зонд, по которому нагнетается
около 1 литра воздуха. При наличии перфоративного отверстия в желудке или
RzGMU.info
62
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
двенадцатиперстной кишке воздух начинает поступать в свободную брюшную
полость и обнаруживается на снимках при повторной рентгенографии.
Дифференциально-диагностические трудности могут возникнуть лишь в тех
случаях, когда у больных с перфоративной язвой боли не бывают столь ин-
тенсивными При этом боли, возникающие в момент перфорации, а затем
перемещающиеся в правую подвздошную область, вследствие поступления в
подвздошную ямку желудочного содержимого, могут быть расценены как
симптом Кохера при остром аппендиците (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Распространение содержимого желудка при перфоративной язве по
правому латеральному каналу в подвздошную ямку может симулировать кли-
нические проявления острого аппендицита
RzGMU.info
Глава 3. ДИ С бЕрЕпиИАнЬпАЯ ДИДОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Возможна и обратная ситуация, когда при остром аппендиците эпигастраль-
ная фаза заболевания протекает с атипично интенсивными болями, которые
распространяются по всему животу, сопровождаясь достаточно выраженным
напряжением мышц передней брюшной стенки, как это бывает при перфора-
тивных язвах.
Если после осмотра больного и рентгенографии брюшной полости остаются
сомнения в диагнозе, необходимо произвести лапароскопию.
Поскольку тактика лечения больных с перфоративными язвами и острым
аппендицитом одинакова - больные подлежат экстренному хирургическому
лечению, диагностическая ошибка в предоперационном периоде с успехом
может быть исправлена во время операции, при условии правильной интер-
претации интраоперационной ситуации (см. ниже).
3.1.6. Инфекционные заболевания
Среди множества инфекционных заболеваний кишечные инфекции наибо-
лее часто могут давать клинику, требующую проведения дифференциальной
диагностики с острым аппендицитом. Поражение ПОДВЗДОШНОЙ-кишки и пра-
вой ПОЛОВИНЫ ободочной кишки при пишевых токсйкоинфекциях, приводит к
появлению болей в животе, в частности, в правой подвздошной области, что
требует исключения у больных острого аппендицита. f
Тщательно собранный анамнез позволяет выяснить у больных с пищевыми
токсикоинфекциями факт приема продуктов сомнительного качества незадол-
го до начала заболевания; одновременное заболевание нескольких человек
в одном коллективе и т.д.
При объективном осмотре отсутствие перитонеальных симптомов и, в тоже
время, наличие характерных для пищевых токсикоинфекций проявлений ин-
токсикации (высокая температура тела, озноб, резкая слабость, головная боль),
рвоты, частого жидкого стула с неприятным запахом, позволяет исключить
острый аппендицит
Значительно сложнее провести дифференциальную диагностику между
острым аппендицитом и иерсиниозом [6].
Попавшие с пищей или водой иерсинии, пройдя желудок и тощую кишку,
накапливаются в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой кишке, по-
видимому, и в червеобразном отростке. Это приводит к возникновению вос-
палительного очага: развивается илеит. Не исключается возможность разви-
тия остроги аппендицита, как следствие иерсиниоза. По лимфатическим путям
иерсинии достигают лимфатических узлов корня брыжейки что приводит к
лимфадениту. При таком развитии заболевания, особенно если в специфичес-
кий процесс вовлекается аппендикс, местные симптомы могут быть идентичны
таковым при остром аппендиците. Правильная диагностика возможна только
RzGMU.info
64
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
в том случае, если врач знаком со специфическими общими проявлениями
иерсиниоза.
Иерсиниоз начинается не только с болей в животе, но и учащенного стула,
катаральных явлений, артралгии. У больных бывает «малиновый» язык. От-
мечается кожная сыпь с преимущественной локализацией вокруг крупных
суставов, гиперемия липа, ладоней, стоп, слизистой оболочки ротоглотки.
Возможно увеличение периферических лимфоузлов, печени Лечение боль-
ных иерсиниозом консервативное. Наиболее эффективно применение фтор-
ХИНОЛОНОВ.
Опоясывающий лишай в начале заболевания, когда еще отсутствуют ха-
рактерные кожные высыпания по ходу нервных стволов, может потребовать
проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, если
боли локализованы в правой подвздошной области. Однако при этом никог-
да не может быть эпигастральной фазы заболевания, отсутствует гошнота,
рвота. При осмотре живота не удается выявить симптомов, специфических
для острого аппендицита. При осмотре кожи в поясничной области, боковой
поверхности живота уже в начале заболевания можно обнаружить гипере-
мию кожи и герпетические высыпания в виде пузырьков по ходу поясничных
нервов.
3.1.7. Терапевтические заболевания
Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония может потребовать про-
ведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. За счет
вовлечения в воспалительный процесс париетальной плевры, иннервируе-
мой. как и мышцы передней брюшной стенки, межреберными нервами, боли
могут иррадиировать в правую половину живота и. в том числе, в подвздош
ную область Поэтому у больных с подозрением на острый аппендицит
необходимо обратить внимание на характер дыхания, наличие кашля, отде
ление мокроты. При аускультации легких на стороне поражения при плев
ропневмонии дыхание ослаблено, выслушиваются хрипы, шум трения плев
ры. Боли усиливаются при кашле. Пальпация живота при этом оказывается
практически безболезненной, отсутствует защитное напряжение мышц брюш
ной стенки. Помощь в дифференциальной диагностике оказывает рентгено
логическое исследование легких, позволяющее подтвердить или отвергнуть
легочную патологию.
При инфаркте миокарда с поражением задней стенки левого желудочка,
боли могут быть локализованы не за грудиной или левой половине груди, а
в эпигастральной области, что может потребовать проведения дифференци-
альной диагностики с эпигастральной фазой острого аппендицита. Локализа
ция болей в правой подвздошной области для инфаркта миокарда не харак-
RzGMU.info
ГлаваЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГН ОСТИ КАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
65
терна. Основным дифференциально-диагностическим критерием служит ин-
формация, получаемая при электрокардиографии.
У больных сахарным диабетом при тяжелой гипергликемии и кетоацидозе
не редко возникают боли в животе, сопровождающиеся псевдоперитонеаль-
ной симптоматикой, что требует проведения дифференциальной диагностики
с перитонитом, зачастую, аппендикулярного генеза. Отвергнуть наличие ост-
рой хирургической патологии при этом бывает достаточно сложно, поскольку
последняя, практически, всегда приводит к декомпенсации диабета. Незаме-
нимую помошь в таких ситуациях оказывает экстренная диагностическая ла-
пароскопия
3.2. Интраоперационная дифференциальная
диагностика острого аппендицита
В практике неотложной хирургии иногда складываются ситуации, когда
клинические проявления различных заболеваний бывают настолько схожими
с острым аппендицитом, что у врача не возникает сомнений в правильности
установленного диагноза. Необходимость выполнения экстренной операции
дает хирургу шанс уже во время хирургического вмешательства правильно
сориентироваться и выявить истинную патологию. Если же ошибка не распоз-
нается, то возможны самые тяжелые последствия. Круг заболеваний, которые
могут приводить к таким ситуациям, достаточно широк и мы остановимся лишь
на наиболее вероятных вариантах.
Женщины фертильного возраста коварны и не предсказуемы не только в
повседневной жизни, но. к сожалению, и во время болезни Объективная
симптоматика со стороны живота при остром аппендиците и гинекологичес-
кими заболеваниями может быть на столько сходной, что диагноз верифици
руется только во время лапароскопии или операции. По данным A.Monaco
(2000) при лапароскопии, выполнявшейся по поводу острого аппендицита у
женщин фертильного возраста, в 23% случаев была выявлена гинекологичес
кая патология [7].
Проведение интраоперационной дифференциальной диагностики острого
аппендицита с гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися внут-
рибрюшным кровотечением, как правило, не вызывает затруднений. Значи-
тельно сложнее бывает выяснить первичность поражения при воспалитель-
ных заболеваниях внутренних половых органов у женщин и острым аппен-
дицитом. Анатомическая близость придатков матки и червеобразного отро-
стка приводит к вторичному изменению червеобразного отростка при остром
сальпингоофорите и наоборот. Наибольшие объективные трудности возни-
кают в ситуациях, когда операция выполняется доступом в правой подвздош-
ной области. Ограниченность обзора органов малого таза существенно зат-
рудняет диагностику их патологии, поэтому требуется расширение хирурги-
RzGMU.info
66
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ческого доступа вниз При первичном воспалительном поражении гениталий
червеобразный отросток бывает гиперемированным, иногда с фибринозны-
ми наложениями, при этом он не бывает напряженным. Точно также оказы-
ваются измененными и прилежащие петли кишечника. Экссудат обильно
поступает со стороны малого таза. При осмотре маточных труб они ярко
гиперемированы и инфильтрированы, при надавливании на трубу из фимб-
риального конца выделяется гной, что служит основным диагностическим
признаком сальпингита.
Наличие, как острого аппендицита, так и острой гинекологического заболе-
вания является казуистикой, однако о такой возможности необходимо по-
мнить.
Больная С 23 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппен-
дицит. Заболела 10 часов назад, когда появились боли в животе без четкой
локализации, которые сопровождались тошнотой. Была однократная рво-
та. Через несколько часов от начала заболевания боли локализовались в
правой подвздошно-паховой области, носили постоянный ноющий харак-
тер, усиливаясь при движении. Последняя менструация была 12 дней назад,
своевременно, протекала обычно. При осмотре кожный покров и слизистые
обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится симметрич-
но, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный
обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметрично участву-
ет в дыхании всеми отделами. При пальпации выраженная болезненность
в правой подвздошно-паховой области, здесь же напряжение мыши поло
жительный симптом Щеткина. При ректальном исследовании патологии не
выявлено. При влагалищном исследовании скудные слизистые выделения
Тракция за шейку матки незначительно болезненна, правый свод уплощен,
болезнен. Матка не увеличена. Придатки матки не определяются с обеих
сторон. Лейкоциты крови llxio’/л. Общий анализ мочи без патологии
Температура тела - 37,3° С При консультации гинеколога патологии не
выявлено. Диагностирован острый аппендицит. Больная экстренно опери-
рована лапароскопическим способом. Под наркозом пунктирована брюш-
ная полость, наложен пневмиперитинеум 10мм рт. ст., введен лапароскоп.
Б малом тазу около 50 мл крови. Матка и левые придатки не изменены.
Правая маточная труба без патологии. Правый яичник незначительно уве-
личен, его задняя поверхность прикрыта рыхлым сгустком. Непосредствен-
но к правому яичнику прилежит ярко гиперемированный, густо покрытый
фибрином червеобразный отросток. В брюшную полость введено 3 троа
кара. Аспирирована кровь из полости малого таза. При отделении сгустка
крови от правого яичника установлено, что имеется разрыв его оболочки
протяженностью 5мм. Возникшее не интенсивное кровотечение останов
лено биполярной коагуляцией Операционная ситуация расценена как
RzGMU.info
ГлавоЗ.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИ АГНОСТИКАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 6/
сочетание апоплексии яичника и острого флегмонозного аппендицита. Про
изведена аппендэктомия Гладкое послеоперационное течение При мор
фологическом исследовании червеобразного отростка выявлено флегмо-
нозное воспаление.
Терминальный илеит, описанный Crohn, как неспецифическое воспаление
терминального отдела подвздошной кишки, в настоящее время относится к
заболеваниям, близким к аутоимунным, при этом исторически сложившееся
название патологии - болезнь Крона, осталось в силе. Болезнь Крона может
поражать любой отдел пищеварительной трубки, однако, наиболее частой
локализацией является терминальный отдел подвздошной кишки. Клиничес
кие проявления терминального илеита столь схожи с острым аппендицитом,
что эти больные очень часто напрасно оперируются. Во время операции
чрезвычайно важно установить правильный диагноз, так как неоправданная
аппендэктомия может усугубить течение болезни Крона, осложниться несос-
тоятельностью культи червеобразного отростка.
Изменения кишки при болезни Крона весьма специфичны, что облегчает
интраоперационную диагностику. Пораженный участок, как правило, относи
тельно небольшой протяженности (10—30см), четко отграничен от здоровой
кишки. Стенка кишки резко инфильтрирована, гиперемирована, может быть
покрыта фибрином. Очень характерно наличие регионарного лимфаденита. В
брюшной полости при этом обнаруживается серозный экссудат. При бурном
течении заболевания может возникнуть перфорация стенки кишки, при хро
низации процесса - стенозирование просвета, межкишечные или наружные
СВИЩИ.
При диагностике болезни Крона во время операции аппендэктомия проти-
вопоказана. При наличии перфорации производится резекция подвздошной
кишки или илеоцекального угла В послеоперационном периоде назначается
специфическая терапия (кортикостероидные гормоны, салицилаты, азатиоп
рин, метронидазол), диетотерапия.
Дивертикул Меккеля - истинный дивертикул, возникающий как след
ствие неполной облитерации желточного протока, располагается на рас
стоянии около 70 см от илеоцекального угла. При воспалении диверти
кула - дивертикулите, клинические проявления заболевания настолько
схожи с симптоматикой острого аппендицита, что проведение клиничес
кой дифференциальной диагностики, практически, невозможно. Как пра
вило, диагноз устанавливается только во время операции. Поэтому во
всех случаях, когда во время операции обнаруживается несоответствие
операционной находки клиническим проявлениям, выявленным до опера
ции (выраженные клинические проявления острого аппендицита при
отсутствии или минимальных изменениях червеобразного отростка), не
пременно должна быть произведена ревизия терминального отдела под-
RzGMU.info
ОСТРЫЙ АППЕНД. ЦНТ
вздошной кишки на протяжении 1 метра для исключения наличия дивер-
тикулита (рис. 3.3).
Несоблюдение этого правила может привести к тяжелейшим последствиям.
Больной 20 лет, сын допента кафедры хирургии, был госпитализирован в
одну из клиник медицинского института с диагнозом острый аппендицит
Диагноз не вызывал сомнений и больной был оперирован доступом в правой
подвздошной области. По вскрытию брюшной полости обнаружен мутный
выпот с хлопьями фибрина. Червеобразный отросток при этом умеренно
гиперемирован, аналогично изменена слепая кишка и терминальный отдел
подвздошной кишки. Фибринозных наложений на червеобразном отростке не
было. Произведена аппендэктомия. Выпот осушен. Малый таз дренирован,
рана брюшной стенки ушита. В послеоперационном периоде сохранялись боли
в животе и гипертермия, плохо отходили газы. Через 3 дня появились выра-
женные перитонеальные симптомы по всему животу Была произведена рела-
паротомия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый
выпот, на петлях кишок массивные фибринозные наложения. Культя червеоб-
разного отростка состоятельна. При ревизии тонкой кишки обнаружен дивер-
Рис. 3.3. Ревизия терминального отдела подвздошной кишки путем последо-
вательного извлечения, осмотра и погружения ее петель от илеоцекального
угла в проксимальном направлении на протяжении 1 метра
RzGMU.info
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
69
тикул Меккеля с перфоративным отверстием в области верхушки. Произведено
удаление дивертикула. Брюшная полость промыта и дренирована. Послеопе-
рационный период протекал крайне тяжело Развилась тяжелая раневая ин-
фекция, сформировались межпетлевые абсцессы, по поводу чего был неоднок-
ратно оперирован. Медленное выздоровление.
В описанном случае были допущены диагностические и тактические ошиб-
ки. Изменения червеобразного отростка, обнаруженные во время операции,
носили вторичный характер и не могли явиться причиной перитонита. В таком
случае хирург должен был произвести ревизию терминального отдела под-
вздошной кишки, как для исключения наличия дивертикула Меккеля, так и
другой причины перитонита.
Несоответствие выраженности перитонита изменениям червеобразного
отростка всегда должно настораживать хирурга и требует поиска истинной
причины перитонита.
Больной 70 лет был госпитализирован в одну из ведомственных больниц
Москвы с диагнозом острый аппендицит. Во время экстренной операции до-
ступом в правой подвздошной области был обнаружен мутный выпот, который
в значительном количестве поступал из межпетлевых пространств. Червеоб-
разный отросток был гиперемирован, покрыт нежными нитями фибрина.
Аналогично изменены прилежащие петли подвздошной и слепой кишки. Ди-
агностирован флегмонозный аппендицит, произведена аппендэктомия. Выпот
был осушен несколькими большими марлевыми тампонами, дренирован малый
таз. В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудша-
лось. Нарастала паралитическая кишечная непроходимость, разрешить кото-
рую не удавалось несмотря на настойчивую терапию. Нарушение отхождения
газов и отсутствие стула объяснялось хроническими запорами, обусловленны-
ми долихосигмой (что было известно из анамнеза). Лишь на 7 сутки после
операции был вызван консультант, который диагностировал послеоперацион-
ный перитонит Произведена релапаротомия. Выявлен распространенный
гнойный перитонит. В брюшной полости обнаружен рыхлый инфильтрат, об-
разованный большим сальником, петлями Тинкой кишки и удлиненной сигмо-
видной кишкой. Из-под большого сальника поступал зловонный гной. При
разделении инфильтрата обнаружена перфоративная опухоль сигмовидной
кишки Произведена операция Гартмана. Послеоперационный период проте-
кал крайне тяжело, прогрессировала внутрибрюшная инфекция. Через 3 суток
после релапаротомии больной умер.
В описанном случае вторичные изменения червеобразного отростка были
расценены как основное заболевание острый флегмонозный аппендицит, хотя
обильное поступление экссудата из межпетлевых пространств должно было
насторожить хирурга. Для установления диагноза следовало произвести сре-
динную лапаротомию.
RzGMU.info
70
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Бывают случаи, когда характер экссудата помогает обнаружить допущенную
в предоперационном периоде диагностическую ошибку.
Больной 35 лет доставлен в клинику с диагнозом острый аппендицит через
8 часов от начала заболевания. Стонет от болей в животе. Заболевание на-
чалось среди полного благополучия, когда появились боли в эпигастрии, ко-
торые через 2 часа локализовались в правой подвздошной области. При
осмотре выявлена выраженная болезненность в правой подвздошной области,
здесь же напряжение мышц и положительный симптом (Цеткина Диагности-
рован острый аппендицит. Экстренно оперирован доступом в правой под-
вздошной области. По вскрытию брюшной полости выделился мутный выпот,
интенсивно окрашенный желчью. Червеобразный отросток гипермирован, на
брюшине нежные нити фибрина. Аналогичные изменения на прилежащих
петлях кишечника. Заподозрена перфоративная язва 12-перстной кишки. Рана
брюшной стенки в подвздошной области тампонирована. Произведена верх-
няя срединная лапаротомия. Подтвержден диагноз перфоративной дуоде-
нальной язвы. Произведено ушивание язвы. Раны брюшной стенки ушиты
наглухо. Гладкое послеоперационное течение.
Таким образом, оперируя больного по поводу острого аппендицита, особен-
но в тех случаях, когда операция производится доступом в правой подвздош-
ной области и отсутствует возможность широкой ревизии брюшной полости,
следует помнить о том, что истинная болезнь может не иметь отношения к
червеобразному отростку. Операционная ситуация должна всегда оцениваться
критически. При этом должны учитываться следующие аспекты. 1. Клиничес-
кие проявления заболевания, особенно перитонеальные симптомы, выявлен-
ные до операции, должны соответствовать операционной находке. 2. При
наличии фибринозного перитонита со значительным количеством экссудата,
но незначительными воспалительными изменениями червеобразного отрост-
ка, особенно если они идентичны состоянию прилежащих органов, ситуацию
следует трактовать как вторичное изменение червеобразного отростка. В та-
ких случаях следует предпринять все необходимые меры, вплоть до широкой
срединной лапаротомии, для поиска истинной причины перитонита. 3. Типич-
ным проявлением перитонита при остром аппендиците является наличие
мутного или гноевидного экссудата, часто с неприятным запахом. Обнаруже-
ние экссудата, окрашенного желчью, наличие фрагментов не переваренной
пищи. кала, геморрагический характер выпота свидетельствуют о наличии
другого источника перитонита. Для выяснения причины перитонита должна
быть произведена срединная лапаротомия
RzGMU.info
Глава 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
71
Список литературы
1 ВетшевЛ.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. 'ожный живот как маска нкюторых эндокрин-
ных -заболеваний Хирургия 2000, 2 65-71
2 Коле. В.И. Клиника и лечение острого аппендицита Л.: Медицина 1972
3 Комаров Б Д Прободная яэ» лжелудка и 12-пе ротной кишки В кн «Рукс» тво по н»1тлож
ной хирургии органов брюшной полости» Ред В С Савельева 2-е издание М.: Медицина,
1946 С 275-298
4 Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов А.А.. Ржебаев К.Э. Лапароскопия в диагностике острого
> тпендииита Хирургия 2С-тО, 8 14-19
5 Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците Н.: Медицина
1£‘О
б . ЮщукН Д 1реткина Г Н Иерсиниоз г>к хирургиче<-ая про* тема ?'ирургия Г 12 *
7 Monaco А-, Pastena Е. Moscato S .Gastaldi L Laparoscopic appendectomy a gold standart in
• 3 females ‘ . act bo 7-tti world congress of e p f.rg S , e 2C»’|0, p.306.
RzGMU.info
72
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
4.1. Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования оказывают существенную помошь при диагно
стике и, особенно, проведении дифференциальной диагностики острого ап
пендицита.
Общий анализ крови является обязательным исследованием у больных с
подозрением на острый аппендицит. У больных острым аппендицитом харак
терно появление лейкоцитоза - 10х109/л—12х10*/л. При длительности забо
левания, превышающей сутки, появляется палочкоядерный сдвиг. Иногда
возможна лейкемоидная реакция.
Исследование общего анализа мочи является строго обязательным. При
остром аппендиците патологических изменений в анализе не обнаруживается.
Выявление лейкоцитурии, эритроцитурии требует проведения дифференци
альной диагностики с урологическими заболеваниями или свидетельствует о
наличии сопутствуюших заболеваний почек или мочевыводяших путей.
Во время операции по поводу острого аппендицита всегда требуется про-
ведение бактериологического исследования. При наличии в брюшной полости
экссудата, он берется на посев. При отсутствии экссудата посев следует взять
с висцеральной брюшины червеобразного отростка. Микробиологическое
исследование, в идеале, должно проводиться как в аэробных, так и анаэроб
ных условиях.
В дневное время взятый материал следует тотчас доставить в бактериологичес-
кую лабораторию. В то время, когда лаборатория не работает, пробирки с мате-
риалом должны сохраняться в холодильнике для исключения роста микрофлоры.
Нарушение этого требования приводит к ошибочным результатам микробиологи
ческого исследования. В настоящее время имеются способы экспресс-диагности-
ки микрофлоры, принимающей участие в инфекционном процессе.
Газожидкостная хроматография позволяет определить метаболиты, образу-
ющиеся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов и,таким образом, их
идентифицировать.
Биохимические показатели крови у больных острым аппендицитом не бы-
вают изменены. Выявляемые отклонения от нормы свидетельствуют о наличии
сопутствующих заболеваний. Однако, при наличии у больных острым аппен-
дицитом распространенного перитонита, тяжелых послеоперационных ослож-
нений, исследование биохимических показателей является строго обязатель-
ным для своевременного выявления развития поражений паренхиматозных
органов.
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЮГО АППЕНДИЦИТА
73
4.2. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита
и его осложнений
4.2.1. Диагностика деструктивных форм
острого аппендицита
При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита
ДОВОЛЬНО часто возникает необходимость в привлечении дополнительных
методов исследования. Реализовываться этот процесс должен в направлении
от простых и неивазивных методов исследования к сложным и инвазивным.
Ультразвуковой метод исследования сочетает в себе высокую информатив-
ность и неинвазивность. Кроме того ультразвуковое исследование (УЗИ) не
требует много времени, не сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента и
врача. Ультразвуковые аппараты имеются, практически, во всех стационарах.
Для проведения УЗИ червеобразного отростка могут использоваться любые
современные ультразвуковые аппараты с серой шкалой, работающие в режиме
реального масштаба времени, оснащенные линейными, или конвексными дат-
чиками с частотными характеристиками от 3,5 до 5 MHz.
Больные, которым предстоит УЗИ, направленное на диагностику острого
аппендицита, специальной подготовки не требуют. Исключением являются
ситуации, когда возникает необходимость дифференциации "тазового аппен-
дицита” от острых заболеваний женских внутренних половых органов, либо
при необходимости визуализации терминального отдела мочеточника. В этих
случаях требуется наполнение мочевого пузыря, о чем будет сказано ниже.
Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стан-
дартной методике, выполняемой в положении больного лежа на спине, что
позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного
пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности,
так называемая "зона интереса".
Сканирование проводится в различных направлениях, обеспечивающих
детальную визуализацию структур, дающую максимально возможную инфор-
мацию о предмете исследования.
При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими
являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализи-
руются как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающи-
еся медиальнее подвздошно-поясничной мышцы (рис. 4.I).
При затруднении идентификации подвздошных сосудов (один из них может
быть принят за червеобразный отросток), следует сравнить увиденную карти-
ну с подвздошными сосудами контрлатеральной стороны или, если есть такая
возможность, проводится исследование в допплеровском режиме.
Слепая и восходящая ободочная кишка определяются по сигналам, отраженным
от газа, находящегося в просвете. По верхнему контуру газовых пузырей отчетливо
RzGMU.info
74
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
виден эхогенный контур стенки кишки толщиной до 2-3 мм. Для повышения инфор-
мативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчи-
ком. При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смеше-
ние сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяв!
вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования (рис. 4.2).
Стрелками указаны гиперэхогенные сигналы от воздушных пузырей, находящих-
ся в слепой кишке На ограниченных участках визуализируется тонкая стенка кишки,
практически примыкающая к париетальной брюшине передней брюшной стенки.
Петли тонкой кишки отчетливо определяются в виде постоянно меняющих
конфигурацию, вследствие прохождения перистальтической волны, теней
Толщина их стенок достигает 2 мм (рис. 4.3).
Нормальный червеобразный отросток при УЗН, практически, идентифици
ровать не удается вследствие малой толщины, наличия узкого просвета, эла
стичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа.
Морфологические изменения при остром катаральной аппендиците не на
ходят своего отражения в ультразвуковой картине. При остром флегмонозном
или гангренозном аппендиците за счет воспалительной инфильтрации и утол
щении стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете, появ
ляется возможность его визуализации при УЗИ.
Рис. 4.1. Поперечный срез через медиальный отдел правой подвздошной
ямки:
7 - газовый пузырь в слепой кишке, 2- подвздошные ci '.уды визу1лизируются в виде
округлых анзхогенных образований
RzGMU.info
Глава 4 ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
75
Рис. 4 2. Косой срез через правую подвздошную ямку
Рис. 4.3. Эхограмма лете ль тон кой кишки:
1,2 - поперечные срезы через петли тонкой кишки,
косопоперечнх'й срез
RzGMU.info
76
ОСТРЫЙ аппендицит
Практически никогда не удается проследить
изображение червеобразного отростка на всем
ГфОТЯЖенИ И.ПриходитсяоценИ вать структуру его
отдельных сегментов, визуализируемых в про-
дольном и поперечном сечении.
В продольном сечении червеобразный отро-
сток определяется кактрубчатая структура раз-
личной ширины со слоистыми стенками. При
достаточномусердии исследователя, можно об-
наружить основание червеобразного отростка
и верхушку в виде слепого мешка (рис. 4.4,4.5).
В поперечном сечении червеобразный отро-
сток представляется округлым образованием
диаметром до 1,5 см. Стенка отростка визуализи-
руется в виде 2-3 концентрических колец раз-
личной степени эхогенности 2-3. Внутренний
кольцевидный контур представляет слизистую
оболочку. Средний контур, меньшей эхогеннос-
ти, соответсгвуетп о дели зистоой и мышечной обо-
лочкам, а наружный контур - серозной оболочке
стенки отростка (рис. 4.6, 4.7).
Рис. 4.4. Слепая кишки и чер-
веобразный отросток при ос-
тром флегмонозном аппенди-
ците:
1 -слепая кишка, заполненная
жидким содер
жимым; 2 - про
ксимальная часть
и основание чер-
веобразного от
ростка
Рис. 4.5. Червеобразный отросток при остром флегмонозном аппендиците
располагающийся среди петель тонкой кишки:
7 - сегмент червеобразного отростка (продольный срез); 2- петли тонкой кишки
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА 77
ь Р
Г iSMWUTIa NEXT
Рис. 4.6 Поперечно» сечение червеобрезного отростка при остром флегмо-
нозном аппендицита Гипоэхогенный просеет червеобразного отростка диа-
метром 8 мм. Слоистая стенка отростка толщиной 5 мм
I^'HSftRErt-TVOLUME NEXT
Рнс. 4.7 - то же (увеличено)
RzGMU.info
78
ОСТРЫП АППЕНДИЦИТ
Толщина и эхогенность стенки червеобразного отростка на различных уча-
стках неравномерна, что связано со степенью выраженности отека и инфиль-
трации. Внутренний слой на некоторых участках может отчетливо истончаться,
либо теряться полностью, что является объективным ультразвуковым прояв-
лением некроза слизистой оболочки. Наружный ободок - серозная оболоч-
ка - обычно более эхогенен, чем подлежащие слои, он - самый тонкий из них,
не визуализируется на брыжеечном крае отростка, а также на участках, где
червеобразный отросток соприкасается с окружающими органами, либо рыхло
спаян с ними (в случаях, когда эхогенность указанных структур равнозначна!.
Гипоэхогенные очаги, визуализируемые в утолщенной стенке отростка и
распространяющиеся на все ее слои, ли^о разрыв в изображении стенки
свидетельствуют о ее перфорации (рис. 4.8).
Просвет червеобразного отростка при деструктивных формах острого аппенди-
цита может достигать 10 - 15 мм в диаметре. Если в просвете отростка имеется
жидкость (гной), то акустически он равномерно гипоэхогенен. При наличии в
просвете пузырьков газа, кипролитов, сгустков крови на фине гипоэхогенной цен-
тральной части отростка появляются гиперэхогенные сигналы различной формы,
размеров и выраженности, сопровождаемые характерными акустическими прояв-
лениями. Копролиты дают дистальную акустическую тень. Пузырьки газа - эффект
реверберации.
Рис. 4.8. Сканограмма червеобразного отростка при остром флегмонозно-
язвенном перфоративном аппендиците:
1 - сегмент червеобразного отростка с истончающейся стенкой и дефектом в ней;
2 - микропериаппендикулярный абсцесс
RzGMU.info
ГповоД ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТГУМЕНТАЛЬНАЯДИАГНОСТИКАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 79
По нашим данным, при наличии патологических изменений червеобразного
отростка, УЗИ позволяет его визуализировать в 80 % случаев.
Достаточно высокая информативность УЗИ при диагностике острого аппенди
цита позволяет с успехом использовать этот метод при проведении дифференци-
альной диагностики, причем не только методом исключения заболевания других
органов, но и выявления деструктивного изменения червеобразного отростка.
Больной С 42 лет доставлен в стационар в 23 часа через 12 часов от начала
заболевания, когда появились интенсивные боли в правой половине живота,
иррадиирующие в правую поясничную область. При поступлении, исходя из
клинических и лабораторных данных, диагноз дифференцировался между
острым аппендицитом и правосторонним острым пиелонефритом. Произведе-
на экстренная лапароскопия, во время которой осмотреть червеобразный
отросток не удалось, косвенные признаки острого аппендицита отсутствовали.
За больным проводилось динамическое наблюдение в течение ночи. Утром
клиническая картина оставалась сомнительной. При УЗИ патологии почек не
обнаружено; на уровне крыла правой подвздошной кости, кзади и несколько
латеральнее от восходящей ободочной кишки обнаружен червеобразный от-
росток диаметром 13 мм, отек прилежащей паракольной клетчатки (рис. 4.9).
Больной экстренно оперирован косым переменным доступом в верхней
части правой подвздошной области Выпота в брюшной полости не обнару-
Рис. 4.9. Острый флегмонозный аппендицит. Червеобразный отросток рас-
полагается ретроцекально, выше правой подвздошной ямки
RzGMU.info
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
жено Слепая кишка располагается выше подвздошной ямки, червеобразный
отросток в брюшной полости не обнаружен. Вскрыт задний листок брюшины
по латеральному контуру слепой кишки. Обнаружен расположенный ретроце-
кально и ретроперитонеально червеобразный отросток диаметром 12-15мм.
резко гиперемированный и инфильтрированный Диагностирована эмпиема
червеобразного отростка. Произведена аппендэктомия. Выздоровление. Мор-
фологическое исследование препарата: червеобразный отросток длиной 7 см,
в просвете гнойное содержимое, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого
и мышечного слоев Эмпиема червеобразного отростка.
4.2.2. Диагностика осложнений острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат
В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль
играет ультразвуковое исследование. На основании ультразвуковых данных
определяется внутренняя структура образования, динамика воспалительных
изменений, которые претерпевает инфильтрат с течением времени и под вли-
янием проводимого лечения, что позволяет определить лечебную тактику.
На начальных этапах формирования аппендикулярного инфильтрата, в стадии
так называемого "рыхлого” инфильтрата, его ультразвуковая структура чаще всего
неоднородна - эхопозитивные, неправильной формы очаги перемежаются с гипо-
эхогенными участками. Это связано с акустической разнородностью органов, уча-
Рис. 4.10. «Рыхлый» аппендикулярный инфильтрат
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
81
Рис. 4.11. «Плотный» аппен-
дикулярный инфильтрат.
Аппендикулярный инфильтрат в
виде образования овальной
формы, с мелкими гипоэхоген-
нымие очагами
ствующих в образовании воспа-
жид костных
прослоек. Границы инфильтра-
щиеся с гипоэхогенными зона-
стенок, наличием
плотности очаги перемежаю-
лительного конгломерата, раз-
личной степенью воспалитель-
Неправильной формы без
та, как правило, нечеткие, конту-
ры смазаны (рис. 4.10).
четких контуров, неоднородное
образование. Стрелками указа-
ны полиморфные, средней
ной инфильтрации и отека их
ми (газ в просвете кишок).
При вовлечении в воспалительный процесс стенок слепой и прилегающих
Рис. 4.12. «Плотный» аппен-
дикулярный инфильтрат.
Аппендикулярный инфильтрат с
четкими контурами и неодно-
родным строением -^отчетли-
во видна плотная капсула тол-
щиной 2 - 5 мм - 2
петель подвздошной кишки их толщина увеличивается, рисунок становится
слоистым, появляется характерное изображение утолщенных складок Керк-
ринга. Порой в толще инфильтрата можно визуализировать разной протяжен-
ности сегменты червеобразного отростка.
"Плотный" аппендикулярный инфильтрат в ультразвуковом изображении быва-
ет представлен овальным или округлым образованием с ровными контурами,
достаточно однородной эхогенной структуры. Могут присутствовать гипо- или
анэхогенные очаги малых размеров не сливающиеся между собой. По периферии
инфильтрат ограничивает плотная однородная капсула (рис. 4.11, 4.12).
RzGMU.info
82
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата ультразвуковая карти-
на формируется в процессе динамического наблюдения и весьма типична. Она
характеризуется появлением небольших полиморфных, гипоэхогенных очагов,
ультразвуковая плотность которых при динамическом наблюдении уменьша-
ется, достигая степени анэхогенности Наблюдается процесс слияния этих
очагов в более крупные, параллельно этому наблюдается процесс формиро-
вания пиогенной капсулы абсцесса.
Сформированнный аппендикулярный абсцесс представляет собой полост-
ное образование округлой формы, с однородным ГИПО-, или анэхогенным
содержимым и плотной, однородной капсулой от 5 до 8 мм толщиной. За
абсцессом - наблюдается характерный для полостных образований эффект
усиления (рис. 4.13).
При благоприятном течении аппендикулярного инфильтрата, когда он начи-
нает рассасываться, при динамическом УЗИ регистрируется уменьшение раз-
меров инфильтрата. Он как бы "тает” с периферии, постепенно теряя свою
неоднородность и восстанавливая нормальную структуру участвующих в его
формировании образований.
Использование данных, полученных при динамическом ультразвуковом
контроле, наряду с оценкой клинической картины и ДЭН-НЫХ физикального
исследования позволяет правильно оценить характер течения заболева-
ния, своевременно диагностировать абсцедирование и определить тактику
лечения.
Рис. 4.13. Периаппендикулярный абсцесс:
1 - овальное полостное образование с гомогенным содержимым - полость абсцес-
са; 2 - толстая капсула. 3 - акустическая тень от капсулы. 4 - эффект усиления
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИ АГ Н ОСТИ КА ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА 83
В настоящее время лечение абсцедирующего инфильтрата и периап-
пендикулярного абсцесса может быть успешно осуществлено с помощью
дренирования полость гнойника под ультразвуковым наведением. Для
оптимального решения проблемы и максимальной безопасности вмеша-
тельства необходимо, чтобы ультразвуковой аппарат был укомплектован
специальным пункционным датчиком, хотя при известном навыке воз-
можно проведение пункций под контролем обычных линейных и конвек-
сных датчиков. Для пункций используются специальные иглы с манжре-
нами типа - иглы Shiba.
Суть метода состоит в следующем. Под ультразвуковым контролем оп-
ределяется локализация скопления гноя в инфильтрате, намечается безопас-
ная и короткая траектория проведения пункционной иглы или троакара. Для
этого выбирается точка, где абсцесс максимально близко прилежит к пере-
дней или боковой стенке живота, и отсутствует интерпозиция кишки между
брюшной стенкой и капсулой абсцесса. При соблюдении этих условий про-
изводится пункция абсцесса с последующим проведением дренажа в его
полость. Содержимое аспирируется, а полость промывается раствором анти-
септика.
Если дренирование полости абсцесса невыполнимо из-за опасности по-
вреждения кишки, то гнойник может быть пунктирован иглой через просвет
кишки. Гной аспирируется, полость промывается антисептиком. Пункции
могут повторяться по мере накопления гноя, что легко выявляется при
динамическом УЗИ Наш опыт показал, что при прохождении иглы через
просвет кишечника осложнений в виде возникновения каловых свищей не
наблюдается.
4.2.3. Диагностикараневых осложнений
Одним из часто встречаемых осложнений в раннем послеоперационном
периоде является раневая инфекция. Поражение поверхностных слоев брюш-
ной стенки легко диагностируется по клиническим данным. В тех случаях,
когда нагноение возникает изолировано под апоневрозом или в предбрюшин-
ной клетчатке, клиническая диагностика бывает затруднена. В этих случаях
УЗИ передней брюшной стенки в области раневого канала может дать ценную
диагностическую информацию.
При динамическом УЗИ тканей брюшной стенки в окружности раны визу-
ализируются мелкие гипоэхогенные очаги, со временем сливающиеся и обра-
зующие общую полость. Содержимое сначала неоднородно за счет присут-
ствия детрита, со временем становится более однородным ГИПО-, анэхогенным
(рис. 4.14).
RzGMU.info
84
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Рис. 4.14. Поперечная сканограмма над раневым каналом после нижней сре-
динной лапаротомии:
1 утолщенная париетальная брюшина; 2 - овальная полость предбрюшинного гной-
ника с неоднородным содержимым
4.2.4. Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости
Наиболее трудными для диагностики и грозными по своим последствиям
являются абсцессы брюшной полости.
При подозрении на развитие абсцессов брюшной полости необходимо
тщательное динамическое УЗИ. По нашему мнению ди агностика остаточных
скоплений вЫПОТа, гнойников брюшной полости должна быть следствием
активного и целенаправленного поиска, а не случайной находкой.
Необходимо сделать правилом проведение УЗИ на 3 4 сутки после опе-
раций, произведенных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного
диффузным или разлитым перитонитом, а так же. после операций по поводу
острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
Такая диагностическая тактика позволяет выявлять и устранять пункцион-
ным способом ограниченные скопления жидкости в брюшной полости до
развития абсцессов.
В ультразвуковом изображении жидкостные скопления имеют вид объем-
ных эхонегативных или гипоэхогенных образований различной формы. При
скоплении жидкости под диафрагмой или в подпеченочном пространстве
скопления жидкости выглядят в виде серповидных или овальных образований
(рис. 4.15). При этом обычно бывает реактивный выпот в плевральном синусе
RzGMU.info
Глава 4 ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА О СТРОГО АППЕНДИЦИТА
85
Рис. 4.15. Скопление жидко-
сти под ди афрагмой справа:
1 под правым куполом диаф-
рагмы неправильной формы,
неоднородное гипоэхогенное
образование - скопление жид-
кости; 2 - диафрагма; 3 - печень
Рис. 4.16. Скопление сво-
бодной жидкости в плев-
ральной полости:
1 - скопление жидкости в
плевральном синусе; 2 - ди-
афрагме. 3 - край нижней
доли правого легкого. 4 - па-
риетальная плевра
(рис. 4.16). Не менее важным диагностическим признаком служит уменьшение
подвижности диафрагмы на стороне поражения.
Аналогичные скопления выпота в пилости малого таза визуализируются
либо в виде анэхогенной полоски жидкости различной толщины, либо в виде
округлого гипоэхогенного образования, которое может выглядеть неоднород-
ным, в связи с присутствием сгустков фибрина и гноя.
RzGMU.info
ОСТРЫ. АППЕНДИЦИТ
Скопления жидкости в межкишечных пространствах определяются как
объемные, полиморфные, не имеющие четких контуров гипоэхогенные обра-
зования, отличить которые от содержимого в просвете прилежащих петель
кишки помогает отсутствие перистальтических движений и перемещения в них
содержимого (рис. 4.17).
При трансформации скоплений жидкости в абсцессы, в их окружности
происходит формирование различной степени плотности и толщины пиоген-
ной капсулы.
Оптимальным вариантом устранения патологических скоплений жидкости,
а также дренирования абсцессов брюшной полости является их пункция и
дренирование под контролем ультразвука.
Подготовка к проведению чрескожного вмешательства предусматривает
четкую локализацию полостного образования, определение кратчайшего пути
к нему, на котором не должны находиться свободные плевральные синусы,
кровеносные сосуды, по возможности паренхиматозные органы и кишечные
петли
При ограниченных жидкостных скоплениях бывает достаточно пункционно-
го метода. Под ультразвуковым наведением производится пункция полостного
образования, аспирация его содержимого, промывание полости антисептичес-
ким растворами (диоксидин, хлоргексидин) с аспирацией промывных вод. В
последующем осуществляется динамический ультразвуковой контроль. Порой
требуется 2-3 пункции, производимые через два-три дня до полного спадения
стенок полости.
Рнс. 4.17. Абсцесс брюшной
полости, прилежащий к пере-
дней брюшной стенке:
1 - неправильной формы полос-
тное образование с гипоэхоген-
ным содержимым
2 тонкая кишка; 3
сальник
RzGMU.info
Главой. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 87
Для дренирования рецидивирующих внутрибрюшных жидкостных скопле-
ний и сформированных абсцессов требуется использовать специальные сти-
лет - катетеры, пункции под контролем УЗИ троакаром с последующим прове-
дением через его просвет в полость абсцесса дренажной трубки. Может быть
использован метод введения катетера по Сельдингеру. При необходимости
длительного дренирования целесообразно использовать двухпросветные дре-
нажи,что позволяет обеспечить проточно-аспирационное лечение по Н.Н.Кан-
шину.
При наличии многокамерных полостных образований необходимо проведе-
ние фистулографии. для уточнения взаимоотношений этих полостей, наличия
или отсутствия сообшения между ними. В последних случаях, для обеспечения
адекватного дренирования необходимо введение дополнительных дренажей
Примером успешного использования описанного пункционного метода ле-
чения остаточных гнойников может служить следующее наблюдение.
Больная Д. 52 лет доставлена в клинику 13.10-97. через 7 дней от начала
заболевания. При поступлении в стационар клиническая картина распростра-
ненного перитонита, полиорганной недостаточности. После предоперацион-
ной подготовки произведена средняя срединная лапаротомия. Диагностиро-
ван острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный
перитонит, множественные абсцессы брюшной полости (межкишечные, под-
диафрагмальные, подпеченочный, тазовый). Произведена аппендэктомия,
промывание брюшной полости с частичным удалением массивных фибриноз-
ных наложений, назоинтестинальная интубация. Операционная рана ушита
редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенки, завязанными на
"бантики” Произведено наружное дренирование грудного лимфатического
протока.
В послеоперационном периоде проводилась массивная этиотропная анти-
бактериальная терапия со сменой препаратов через 5-6 суток (цефалоспори-
ны 111 поколения/метронидазол; амикацин/метронидазол; карбапенемы). С
интервалом в сутки произведено 4 ревизии и санации брюшной полости.
Интенсивная детоксикационная терапия включала лимфосорбцию (3-3,5 л/сут),
УФО крови. Были обеспечены парентеральное питание, постоянная декомп-
рессия и лаваж тонкой кишки, санационные бронхоскопии, ГБО.
Состояние больной оставалось крайне тяжелым, сохранялись проявления
печеной, почечной, дыхательной и сердечной недостаточности После прекра-
щения хирургических санаций брюшной полости ежедневно производилось
динамическое УЗИ. На 3 сутки после последней ревизии и санации брюшной
полости обнаружено скопление жидкости в правом поддиафрагмальном про-
странстве и двухсторонний плеврит. Под контролем УЗИ выполнены плевраль-
ные пункции с удалением серозного транссудата. При пункции поддиафраг
мального пространства получено 18 мл сливкообразного гноя. С интервалом
RzGMU.info
88
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
2 суток, с учетом результатов УЗИ, трижды производились пункции поддиаф-
рагмального пространства с аспирацией содержимого и промыванием полости
ДИОКСЙДЙНОМ.
Постепенно состояние больной улучшилось. Операционная рана зажила
первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение по поводу про-
лежня в области крестца.
В заключение следует отметить, что УЗИ не может решить всех проблемы
диагностики острого аппендицита и его осложнений. Нужно помнить о том.
что, как и при других методах исследования, при УЗИ можно получить как
ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. Только тщательная
оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования,
лабораторных данных, порой результатов нескольких инструментальных ис-
следований выполненных неоднократно, позволяет прийти к правильному
диагнозу.
И все же, на пути этих кропотливых исканий иногда не хватает малой толики,
нюанса, «изюминки». Иногда этой «изюминкой» может стать неприметная, но
очень важная деталь, выявленная при ультразвуковом исследовании, выпол-
ненным опытным исследователем.
4.3. Диагностическая лапароскопия
Диагностическая лапароскопия является незаменимым методом при воз-
никновении диагностических затруднений у пациентов с подозрением на острый
аппендицит. В тех случаях, когда все неинвазивные методы обследования
выполнены, а сомнения в правильности диагноза остаются, необходимо осу-
ществление лапароскопии Квалифицированный специалист, используя со-
временное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапарос-
копической диагностики.
4.3.1 .Технические и тактические аспекты лапароскопии
при диагностике острого аппендицита
Для проведения диагностической лапароскопии по поводу острого аппен-
дицита предпочтительнее использовать лапароскоп с 30" оптикой, что позво
ляет «заглядывать из-за угла» (рис. 4.18).
Возможно применение лапароскопа и с 0" (прямой) оптикой Достаточно
часто для выведения отростка в поле зрения требуется смещение кишечных
петель или большого сальника, для чего может потребоваться введение допол
нительных манипуляторов. Как правило, бывает достаточно одного троакара,
значительно реже - двух. Для диагностической лапароскопии оптимальным
вариантом является использование лапароскопического инструментария ма-
лых (2 мм) диаметров.
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 89
Рис. 4.18. Осмотр отростка, расположенного за слепой кишкой:
а) лапароскопом с 30° оптикой, б) лапароскоп с прямой оптикой
Перед тем как произвести пункцию брюшной полости в обязательном по-
рядке необходимо тщательно осмотреть брюшную стенку с целью выявления
послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, оценить состояние кожи
живота. При наличии послеоперационных рубцов значительно повышается
риск повреждения органов живота при введении первого гроакара, поэтому
пункция должна производиться не в типичном месте, а на максимально воз-
можном удалении от послеоперационного рубца или с применением специаль-
ного способа (Hassen), использовать специальные троакары, например — VlSipOrt,
позволяющий визуально контролировать прохождение троакара через ткани
брюшной стенки. При пупочной грыже, особенно если она невправимая, также
требуется вводить первый троакар в стороне от пупочного кольца, дабы не
повредить органов, располагающихся в грыжевом мешке.
Помимо осмотра брюшной стенки перед исследованием необходимо про-
извести пальпацию и перкуссию живота для определения увеличения парен-
химатозных органов, матки, перерастянутого мочевого пузыря, больших опу-
холей или воспалительных инфильтратов. Отсутствие этой информации может
привести к ранению органов при введении иглы Veress или первого троакара.
Исследование может производиться под местным или общим обезболива-
нием. Предпочтение должно отдаваться общему обезболиванию, что позволя-
RzGMU.info
90
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ет получить исчерпывающую информацию с применением дополнительных
манипуляционных инструментов, а при необходимости - осуществить хирур-
гическое вмешательство лапароскопическим способом
Лапароскоп вводится по нижнему контуру пупка. Расположение портов для
манипуляторов определяется индивидуально и зависит ог того, в какой обла-
сти предстоит работать. Как правило, если требуется использование манипу-
ляторов, порты располагают в левой подвздошной, правой мезогастральной
областях, правом подреберье (рис. 4.19).
После введения лапароскопа производится предварительный панорамный
осмотр брюшной полости по периметру справа налево. В случае обнаружения
сопутствующей патологии каких-либо органов, производится их тщательный
осмотр. Оценивается состояние париетальной и висцеральной брюшины, на-
личие свободной жидкости, ее внешний вид (цвет, прозрачность, примесь
фибрина, желчи, крови, фрагментов пищи и т.д.) и распространение. Осмат-
риваются печень и передняя стенка желудка, доступные осмотру петли кишеч-
ника, большой сальник.
Рис. 4.19. Лапароскоп вводится в брюшную полость по нижнему контуру пуп-
ка. Осмотр внутренних органо в про из вод и тся по часо во йстрелке. При необ-
ходимости (для инструментальной пальпации, смещения органов, разделе-
ния рыхлых спаек), вводится один, реже два порта, через которые вводятся
необходимые инструменты
RzGMU.info
Глава-4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 91
В процессе предварительного осмотра должны быть исключены возможные
специфические осложнения исследования, связанные с повреждением орга-
нов при введении иглы Veressa и первого троакара, наложением пневмопери-
тонеума Для этого прицельно осматриваются органы, прилежащие к месту
введения иглы и первого троакара. Наиболее опасно повреждение кишки,
фиксированной к передней брюшной стенке спайками (рис 4.20).
Далее приступают к осмотру червеобразного отростка. Л ишь в трети случаев
он бывает полностью доступен осмотру без применения дополнительных
приемов, атипичное расположение червеобразного отростка (в малом тазу,
ретроцекальное. подпеченочное) встречается в 15% [2] (рис 4.21).
В большинстве случаев отросток бывает частично прикрыт большим саль-
ником или петлями подвздошной кишки. Для его осмотра начинать надо с
манипуляций операционным столом, максимально отклоняя его в различные
стороны, что позволяет добиться некоторого смещения органов. Если приме-
нение этих манипуляций не позволяет осмотреть отросток, то следует ввести
Рис. 4.20. При введении первого троакара, через порт которого в последую-
щем проводится лапароскоп, может произойти сквозное ранение кишки. Если
эта петля фиксирована спайками к передней брюшной стенке, то она оказы-
вается вне поля зрения и повреждение можно обнаружить только за счет заг-
рязнения оптики телескопа кровью или кишечным содержимым
RzGMU.info
92
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Рис. 4.21. Лапароскопическая картина типично расположенного в брюшной
полости червеобразного отростка:
7 - слепая кишка, 2 - червеобразный отросток, 3 - маточная труба, 4 - яичник,
5 - петли тонкой кишки
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 93
дополнительный инструмент и, смещая слепую кишку или прикрывающие ее
органы, отыскать отросток (рис 4.22).
Для работы через дополнительный порт, как правило, используется атрав-
матический зажим. Диагноз острого аппендицита может быть установлен или
отвергнут только при условии осмотра червеобразного отростка на всем про-
тяжении. Если удается осмотреть лишь часть органа, при этом обнаруживаются
бесспорные признаки острого воспаления, этого бывает достаточно для опре-
деления тактики лечения и на этом осмотр может быть прекращен. Однако
если осмотренная часть отростка не изменена, то на основании такой
информации отвергать диагноз острого аппендицита недопустимо. Необ-
ходимо использовать все возможности для осмотра червеобразного отростка
полностью.
В тех случаях, когда предполагается выполнение лапароскопической аппен-
дэктомии, необходимо детально осмотреть отросток и его брыжеечку на всем
протяжении для оценки технических возможностей выполнения лапароскопи-
ческой операции, оценить возможность адекватной санации брюшной полости
при наличии выпота, то есть требования к диагностике существенно возрас-
тают.
Рис. 4.22. После смещения зажимом большого сальника и купола слепой киш-
ки, становится доступен червеобразный отросток, располагающийся ретро-
цекально
RzGMU.info
94 ОСТРЫПАППЕНДИЦИТ
4.3.2. Лапароскопическая семиотика острого аппендицита
Оценивая состояние аппендикса необходимо четко представлять, какие
морфологические изменения происходят при его воспалении. В начальной
стадии заболевания, на протяжении первых часов, возникают расстройства
кровообращения на уровне сосудов микроциркуляторного русла в виде стаза
крови в посткапиллярных венулах, капиллярах; лимфостаз. В последующие
часы, чаще в дистальной части отростка, появляются фокусы экссудативного
гнойного воспаления слизистого слоя, которые называются первичным аф-
фектом. Эти микроскопические изменения морфологами трактуются как про-
стой аппендицит, поверхностный аппендицит [3]. В клинической практике
такие изменения соответствуют тому, что классифицируется как острый ката-
ральный аппендицит [6].
“Прогрессирование воспаления приводит к деструкции стенки отростка.
Морфологически при этом лейкоцитарная инфильтрация распространяется на
всю толщу стенки, достигая серозного покрова. Последний становится туск-
лым, на нем появляются нити, а затем и пленки фибрина. Сосудистые измене-
ния, характеризующие воспаление, отчетливо выражены и проявляются реак
цией всех звеньев микроциркуляторного русла. Следствием повышенной со
судистой проницаемости является выраженный отек стенки и брыжеечки
аппендикса. В просвете органа появляется гной, в толще стенки и под висце
ральной брюшиной могут формироваться мелкие гнойнички (апостематозный
аппендицит). Достаточно часто происходит изъязвления слизистой оболочки,
которые могут распространяться на всю толщу стенки, вплоть до ее перфора
ции (флегмонозно-язвенный/перфоративный аппендицит). При облитерации
или окклюзии каловым камнем устья червеобразного отростка в его просвете
накапливается гной, за счет чего объем органа значительно увеличивается
(эмпиема). Характерной морфологической особенностью эмпиемы червеоб
разного отростка является скопление гноя в просвете, при отсутствии выра
женных воспалительных изменений мышечной и серозной оболочек. Описан
ные морфологические изменения в клинической практике объединяются
диагнозом острый флегмонозный аппендицит.3
Завершением деструктивного процесса является омертвление стенки отро
стка на большей или меньшей площади за счет тромбоза сосудов микроиир
куляторного русла и ветвей a. appendiculans При морфологическом исследо
вании обнаруживаются поля некроза всех слоев органа, тромбозы сосудов,
отторжение слизистой оболочки. Вовлечение в деструктивный процесс бры-
жеечки и ее сосудов (мезентериолит) несет в себе опасность развития тром-
боза и инфекции в системе воротной вены (пилефлебит). Описанные морфо-
логические изменения обозначаются термином вторичный гангренозный ап-
пендицит. Достаточно редко, у лиц старческого возраста, за счет атероскле-
RzGMU.info
Глава 4, ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
95
ротическиго поражения сосудов и склонности к гиперкоагуляции, возможно
возникновение первичного гангренозного аппендицита. Для этой формы ха-
рактерно первичное омертвление"аппендикса за счеттромбоза a. appendicularis.
В этих случаях развивается омертвление большей части отростка. Причем
всегда поражается дистальная, а не проксимальная часть, поскольку после-
дняя может сохранить кровообращение за счет интрамурального перетока из
сосудистого русла стенки слепой кишки (рис. 4.231.
Рис. 4.23. Первично-гангренозный аппендицит --типичноелоражениедметаль-
ной части червеобразного отростка
RzGMU.info
96
0СТРЫЙАППЕНДИЦИ1
Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита, осно-
ванная только на осмотре органа, чрезвычайно сложна, а порой и не возможна,
ввиду отсутствия четких визуальных признаков патологии. Поскольку описан-
ные морфологические изменения распространяются только на подслизистый
и слизистый слои, макроскопические изменения бывают минимальны. Они
сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной
брюшиной, и поэтому доступных осмотру. Кроме того, появляется отек черве-
образного отростка, как следствие повышенной проницаемости капилляров и
поскапиллярных венул подслизистого слоя. Усиление сосудистого рисунка
характеризуется редкой сетью ярко алых мелких сосудов, отчетливо видимой
при осмотре с близкого расстояния. Следует знать, что подобная сосудистая
реакция может быть обусловлена функциональным состоянием органа, а не
его воспалением. Поэтому в диагностическом отношении, при выявлении
катарального воспаления, более надежным критерием является отек червеоб-
разного отростка. Внешние проявления отека объективно оценить можно
только с помощью следующего приема. Отросток, полностью выведенный в
поле зрения, приподнимается каким-либо инструментом, подведенным под его
среднюю часть. При наличии отека, отросток не свешивается с инструмента,
а сохраняет прежнее горизонтальное положение (рис. 4.24).
При оценке отека следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа,
является не надежным признаком, так как исходные параметры органа не
известны (нормальный червеобразный отросток может иметь диаметр до 1см
и более) При остром катаральном аппендиците выпота в брюшной поло-
сти не может быть, так как воспаление не распространяется далее под-
слизистого слоя. Наличие выпота в брюшной полости, сочетающегося с
макроскопическими катаральными изменениями червеобразного отрост-
ка, всегда свидетельствует о его вторичном изменении. Соответственно, в
таких случаях лапароскопия должна быть продолжена для выявления патоло
гии, которая может вызвать появление жидкости в брюшной полости. Следует
помнить о том, что при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением
кишечника (пищевые токсикоинфекции, иерсиниоз, уремический колит, от
равления солями тяжелых металлов, болезнь Крона) червеобразный отросток
может иметь внешний вид, соответствующий катаральному аппендициту [5,8].
Очень часто воспалительные заболевания придатков матки приводят к вторич
ным изменениям аппендикса. Для окончательной верификации острого ката
рального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с
интервалом в 3-5 часов
Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита, во
всех его вариантах, в большинстве случаев, не представляет труда. Червеоб
разный итростик ярки гиперемирован, четко определяется отечность самого
отростка и его брыжеечки. На висцеральной брюшине видны фибринозные
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
97
Рис. 4.24. Лапароскопические признаки неизмененного и воспаленного чер-
веобразного отростка:
а) свободно свисающий с инструмента неизмененный червеобразный отросток;
б)— отек червеобразного отростка - он не свисает с инструмента
RzGMU.info
98
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружаюшим
органам При апостематозном процессе видны очень мелкие белесоватые или
желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Иногда они определяют-
ся и в брыжеечке отростка, что должно насторожить о возможности мезенте-
риолита. Фибринозные наложения при этом, как правило, густо покрывают как
отросток, так и его брыжеечку Наличие перфорации стенки на фоне ее
флегмонозного изменения свидетельствует о флегмонозно-язвенном аппен-
диците. Для описанных форм флегмонозного аппендицита чрезвычайно ха-
рактерно наличие мутного выпита, количество которого и распространение
могут варьировать в широких пределах.
При эмпиеме червеобразного отростка последний резко гиперемирован и
напряжен за счет отека, нередко приобретает колбообразную форму. Харак-
терной особенностью эмпиемы является несоответствие ярко выраженных
проявлений воспаления, скудности, а иногда, и отсутствию фибринозных на-
ложений на висцеральной брюшине Выпот при этом отсутствует или опреде-
ляется в виде прозрачной жидкости в очень небольшом количестве в непос-
редственной близости к отростку.
Лапароскопическая диагностика вторичного гангренозного аппендицита зак-
лючается в выявлении на стенке очагов грязно-зеленого или грязно-серого
цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной инфильтрации с
массивными фибринозными наложениями. Возможно наличие перфорации и
даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Бры-
жеечка всегда бывает вовлечена в воспаление - резко отечна и гиперемирована,
покрыта фибрином. Очень часто отросток фиксирован фибрином к прилежащим
органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот.
При первичном гангренозном аппендиците дистальная часть отростка чер-
ного цвета, стенка истончена, фибринозные наложения носят характер нежных
нитей или пленок, располагаюшихся в основном не на некротизированной
части, а ближе к его основанию. Изменения брыжеечки минимальны. Описан-
ная лапароскопическая картина характерна для раннего периода заболевания
первичным гангренозным аппендицитом (6 —8часов), в более поздние сроки
проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным
гангренозным аппендицитом на основании осмотра не возможно. Целесооб-
разность такого дифференциального диагноза заключается в том, что у боль-
ных с первичным гангренозным аппендицитом всегда имеется реальная
опасность прогрессирования тромбоза сосудов брыжейки с развитием
гангрены кишечника в послеоперационном периоде, что требует изначаль-
ной настороженности хирурга
При лапароскопическом исследовании у больных острым деструктивным
аппендицитом не редко обнаруживается формирование воспалительной опу-
холи в окружности отростка - аппендикулярного инфильтрата. Внешние при-
RzGMU.info
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА OCII'OI О АППЕНДИЦИТА 99
знаки аппендикулярного инфильтрата достаточно характерны. Слепая и терми-
нальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Органы,
принимающие участие в образовании инфильтрата гиперемированы и инфиль-
трированы. местами с фибринозными наложениями, плотно фиксированными
к брюшине
При обнаружении аппендикулярного инфильтрата в ранней стадии форми
рования - на 2-3 сутки от начала заболевания, - червеобразный отросток
может быть частично доступен осмотру, поскольку не полностью вовлекается
в воспалительную опухоль В подвздошной ямке обнаруживается мутный выпот.
Органы, образующие инфильтрат, могут быть достаточно легко разделены при
аккуратной инструментальной пальпации. Это свидетельствуете одной сторо-
ны о ненадежности отграничения очага инфекции, а с другой стороны - о
возможности выполнения аппендэктомии. Такой аппендикулярный инфильт-
рат, выявленный при лапароскопии, называют «рыхлым».
Если аппендикулярный инфильтрат выявляется во время лапароскопии на
4-5 сутки от начала заболевания, как правило, при инструментальной паль-
пации ткани оказываются ригидными, легко кровоточат, не поддаются разде-
лению Выпота в брюшной полости при этом не бывает. Червеобразный от-
росток не доступен осмотру, так как располагается в центре воспалительной
опухоли. Такой инфильтрат называют «плотным». При его формировании
происходит надежное отграничение отростка от свободной брюшной полости.
Иногда между органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, может
поступать гной, что свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппен-
дикулярного абсцесса.
Всегда надо помнить о гом, чти при аппендикулярном инфильтрате диагноз
устанавливается по косвенным признакам, поскольку червеобразный отросток не
осматривается. Это несет в себе вероятность диагностической ошибки. В частно-
сти, перифокальное воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с
поражением слепой кишки, может приводить к образованию инфильтрата, кото-
рый при лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному.
Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на ос-
трый аппендицит, можно столкнуться и с другими заболеваниями червеобраз-
ного отростка [3,7]. В результате деформации или рубцевания в области устья
отростка в последнем может накапливаться слизь. Червеобразный отросток
постепенно увеличивается в объеме, и превращается в мешок, заполненный
студнеобразным содержимым - мукоцеле. Отросток в таких случаях приобре-
тает шаровидную или колбообразную форму с перетяжкой или деформацией
в области основания. Серозный покров его не гиперемирован, венозный ри-
сунок усилен за счет расширения мелких вен и венул (пассивная гиперемия).
Брыжеечка, как правило, распластана на резко увеличенном отростке или не
[-• . , -’Тея
RzGMU.info
100
ОСТРЫЕ! АППЕНДИЦИТ
Червеобразный отросток является излюбленной мишенью для карциноид-
ных опухолей [1], Карциноид или карциноидная опухоль аппендикса, как
правило, располагается в дистальной части органа. Отросток приобретает
булавовидную форму, стенка его выглядит утолщенной, грубой. Характерно
наличие пассивной гиперемии. Проведение достоверной лапароскопической
дифференциальной диагностики между мукоцеле и карциноидом червеобраз-
ного отростка не реально.
Серьезные дифференциально-диагностические затруднения могут возник-
нуть в тех случаях, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссу-
дат, фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом
минимальны и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо осмот-
реть близлежащие органы, которые могут явиться причиной перитонита. Тер-
минальный отдел подвздошной кишки на протяжении 1 метра - для исключе-
ния сегментарного илеита - болезни Крона и дивертикула Меккеля.
При болезни Крона сегмент подвздошной кишки, как правило небольшой
протяженности - 10-30 см - ярко гиперемирован с четким отграничением
пораженной зоны. При флегмонозной форме илеита кишка покрыта фибри-
ном, может образовывать инфильтрат с окружающими органами: большим
сальником, слепой кишкой, прилежащими петлями тонкой кишки. Характерным
признаком болезни Крона является выраженный регионарный лимфаденит,
поэтому необходимо прицельно осмотреть брыжейку пораженного сегмента
кишки. Всегда имеется серозный выпот, количество которого может варьиро-
вать от следовых до значительных количеств.
При воспалении дивертикула Меккеля - дивертикулите диагноз не вызы-
вает затруднений. Дивертикул подвздошной кишки располагается на некото-
ром расстоянии от илеоцекального угла (при лапароскопии точное определе-
ние длины тонкой кишки затруднено) ярко гиперемирован. покрыт фибрином,
может образовывать воспалительный инфильтрат
У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. Наиболее частой
причиной пельвиоперитонита является сальпингоофорит. При этом маточные
трубы бывают ярко гиперемированы, отечны, из их просвета выделяется гнойное
отделяемое (патогномоничный симптом). Они могут образовывать единый конг-
ломерат с яичниками. При нарушенной трубной беременности или апоплексии
яичника в малом тазу обнаруживается жидкая кровь и сгустки. При небольшом
объеме кровопотери удается осмотреть придатки матки и точно установить источ-
ник кровотечения - маточная труба или яичник. При разрыве эндометриоидной
(«шоколадной») кисты яичника в малом тазу видна жидкость шоколадного цвета.
Если в брюшной полости обнаруживается выпот окрашенный желчью сле-
дует исключить перфорацию язвы 12-перстН0Й кишки, острый холецистит,
острый панкреатит Присутствие в выпоте фрагментов пищи является патогно-
моничным признаком перфорации желудка или 12-перстной кишки.
RzGMU.info
Глова А. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОСГРОГОАППЕНДИЦИТА "|0'1
Если при лапароскопии не удается осмотреть червеобразный отросток,
диагноз острого аппендицита не может быть отве р гн ут. Мы провели анализ
лапароскопической диагностики у 336 больных с подозрением на острый
аппендицит. В тех случаях, когда червеобразный отристок удалось осмотреть
на всем протяжении, диагностические ошибки составили 1,7% за счет гипер-
диагностики «катарального» аппендицита (при морфологическом исследова-
нии удаленных отростком воспалительных изменений выявлено не было). В
тех случаях, когда червеобразный отросток не удавалось осмотреть полностью
или диагноз устанавливался по косвенным признакам (наличие гиперемии
купола слепой кишки, мутного выпота или воспалительного инфильтрата в
правой подвздошной ямке), ошибочные диагнозы составили 8.5% [5]
Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, но в правой подвздош-
ной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный экссудат, при
отсутствии острой патологии других органов, правомочно следующая трактов-
ка лапароскопического диагноза: «местный перитонит, по-видимому, аппен-
дикулярной этиологии» При этом операция должна быть выполнена, не
снимая больного с операционного стола.
В настоящее время лапароскопическое исследование у больных с подозре-
нием на острый аппендицит, в тех случаях, когда правильность диагностики
вызывает сомнения, является обязательным диагностическим компонентом.
При подтверждении диагноза целесообразно выполнение аппендэктомии
лапароскопическим методом, если у хирурга имеется соответствующие про-
фессиональные навыки и инструментарий.
Список литературы
1 Атанасян Л.А., Юдин И.Ю, Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта В кн «Кли-
ническая онкология» т 2 Ред И И Блохин, Б.Е.Петерсон. М., 19 , с.317-319.
2 Гринберг А.А., Михайлусов С.В.,Тронин Р Ю , Дроздов Диагностика трудных случаев острого
аппендицита IIjq-bo» Триада-л» Мс .а 1
3 Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка М-, 1970
4 Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита М.1972.
5 Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов А.А., Ржебаев К.Э. Лапароскопия в диагностике острого
аппендицита ?'ирургия 20111,8 14-19
6 Савельев ВС , Савчук БД острый аппендицит В кн «Руководство по неотложной хирургии
органов брюшной полости» Pt.. ВС Со.льев М„ 1986, С-110-170.
7 Русанов А.А. Аппендицит Л 1979
8 Струков А. И.. Серов В.В. Патологическая анатомия М., 1995, с 373-376
RzGMU.info
102
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В тех случаях, когда диагностируется острый аппендицит, больные, находя-
щиеся в хирургическом стационаре, подлежат экстренному хирургическому
лечению. Аппендэктомия - операция при которой удаляется червеобразный
отросток, должна быть начата через час после установления диагноза. При
сомнении в правильности диагноза, в обязательном порядке необходимо
выполнить диагностическую лапароскопию. Выбор метода аппендэктомии
(«открытый» или лапароскопический), зависит от профессиональных
навыков хирурга, оснащенности соответствующим оборудованием и ин-
струментарием. Определяющим фактором при выборе способа выполнения
операции является безопасность больного - максимальное уменьшение риска
возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
Независимо от метода выполнения операции перед ее началом боль-
ным необходимо ввести антибиотик широкого спектра действия для про-
филактики инфекционных осложнений. Препаратами выбора являются:
амоксициллин/клавуланат в дозе 1,2 г в/в, ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в;
альтернативные препараты: цефуроксим 1-2 i в/в, ампициллин (1-2 г в/в) +
гентамицин (3-4мг/кг в/м или в/в, ]1]
С целью профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей всем
больным необходимо осуществить эластичное бинтование ног. При наличии
факторов риска тромбоэмболических осложнений (ГЭЛА или тромбозы глубо-
ких вен нижних конечностей в анамнезе) требуется проведение медикамен-
тозной профилактики - введение низкомолекулярного (клексан) или нефрак-
ционированного гепарина.
5.1. «Открытая» аппендэктомия
Наиболее распространенным способом выполнения аппендэктомии являет-
ся «открытая» операция, осуществляемая через относительно большой разрез
передней брюшной стенки. Простая в техническом плане «открытая» аппен-
дэктомия, выполняемая у молодого худощавого пациента, операция относи-
тельно легкая и изящная. В сложных ситуациях поиски отростка, расположен-
ного под печенью или в забрюшинном пространстве, прикрытого мощными
наложениями фибрина или «старыми» сращениями могут затянуться на долгое
время, а удаление его может повлечь ранение других органов, кровотечение.
Вариабельность анатомического положения червеобразного отростка в брюш
ной полости усугубляет и делает трудно предсказуемыми возможные трудно
сти (рис. 5.1 ).
RzGMU.info
Глава5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
103
Рис. 5.1. Варианты расположения червеобразного отростка:
1 - ретроцекальное; 2 - «ретроперитонеальное»; 3 - тазовое; 4 - мезоабдоминаль-
ное; 5 - подпеченочное; 6 - типичное (в правой подвздошной ямке)
Поэтому к каждой аппендэктомии следует подходить как к полноценному
брюшнополостному вмешательству, чреватому серьезными последствиями.
Операция должна выполняться в хорошо оборудованной и оснащенной
операционной, при непременном участии подготовленного ассистента, а в
осложненных ситуациях - двух помощников. Не следует привлекать к непос-
редственному участию в ассистенции операционную сестру, так как это неиз-
бежно ведет к недопустимому снижению уровня асептики.
При выполнении аппендэктомии перед хирургом встают следующие про-
блемы :
1 Выбор метода обезболивания
2 Выбор операционного доступа
S. Собственно выполнение аппендэктомии
4 Способ закрытия операционной раны
RzGMU.info
104
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
5.1.1 .Обезболивание
Наиболее часто аппендэктомия выполняется под перидуральной анестези-
ей или под ингаляционным наркозом. Каждый из этих видов обезболивания
выполняется врачом-анестезиологом, требует специального технического и
медикаментозного оснащения, имеет свои показания и противопоказания и
они не рассматриваются в настоящей работе.
Аппендэктомия при неосложненном аппендиците может быть выполнена
под местной анестезией, по методу, разработанному А.В.Вишневским [4],
названному им «методом ползучего инфильтрата». Он является сочетанием
инфильтрационной (по Брауну) и проводниковой анестезии. Важнейшими
условиями местного обезболивания по А.В.Вишневскому являются:
1) использование больших количеств 0.25# новокаина, не вызывающего
интоксикации, излишки которого свободно вытекают при разрезе соответству-
ющего слоя и удаляются салфетками
2) тугое нагнетание обезболивающего раствора в ткани и его продвижение по
футлярам и фасциальным щелям, чем достигается непосредственный контакт со
всеми нервами, имеющими отношение к соответствующим фасциальным влагали-
щам. Также тугие, ползучие массивные инфильтраты «сами находят» нервные
стволы, их разветвления и окончания,
в отличие от методов поиска иглой
при проводниковой анестезии, при
этом отпадает необходимость выжи
дания, так как раствор непосредствен-
но проводится к нерву под давлением
и нет нужды тратить время на ожида-
ние диффузии анестетика;
3) послойная тугая инфильтрация
тканей по ходу операционной раны
при постоянной смене шприца с ра-
створом новокаина и режущего инет
румента, предусматривающая превен-
тивную анестезию перфорирующих
нервов. Местная анестезия окажется
менее эффективной, если обезболи-
вание будет проводится после слу-
чайного повреждения или вскрытия
фасциального футляра.
Рис. 5.2. Анестезия кожи и подкожной
клетчатки тугим нагнетанием анестетика
с созданием «лимонной корочки». Пунк-
тиром обозначена линия разреза кожи
RzGMU.info
Глава5. ЛЕЧЕНИЕНЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
105
А.В.Вишневский так обобщал преимущества своего метода [4]: «Наш способ,
таким образом, состоит в послойной тугой инфильтрации тканей с образованием
ползучих, иногда направляющихся навстречу друг другу, сливающихся инфиль-
тратов, окружающих нужный для операции орган или участок ТКанеЙ... приме-
няя большие количества жидкости в условиях строго анатомического его вве-
дения под кожу, фасиии. апоневрозы, в предбрюшинную клетчатку, а также в
дупликатуры брюшины мы преследуем цель блокировать нервы непосредствен-
ным соприкосновением с ним вещества раствора, а не рассчитываем подвести
к ним это вещество (анестетик) путем диффузии. Это обстоятельство и дает нам
возможность производить во всех слоях рассечение тканей без выжидания,
пользуясь во время операции поочередно иглой и шприцем».
Анестезию кожи осуществля-
ют интрадермальным введением
новокаина тонкой иглой по ли-
нии будущего разреза, образуя
кожный желвак в виде «лимон-
ной корочки», выходящей за гра-
ницы этого разреза (рис. 5.2).
При этом часть анестетика
попадает и в подкожную клет-
чатку. Удобнее всего использо-
вать 10 мл шприц. Дальнейшее
обезболивание клетчатки дости-
гается инъекцией новокаина под
поверхностную фасцию (фасция
Томпсона). Новокаин постоянно
предпосылается продвижению
иглы, что обеспечивает безбо-
лезненность. На этот этап рас-
ходуется 80-100 мл 0,25% ново-
каина. После рассечения кожи и
клетчатки обнажают апоневроз
наружной косой мышцы живота
и непосредственно под него и в
саму мышцу вводят 30-40 мл
раствора 20 мл новокаина
впрыскивают во влагалище пря
мой мышцы живота. Вскрыв апо
невроз наружной косой мышцы,
новокаин вводят во внутреннюю
косую мышцу живота (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Местная анестезия наружной (а)
и внутренней (б) косой мышц живота
RzGMU.info
106
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Ее волокна расслаивают тупым путем и в сухожильную часть поперечной
мышцы вводят 20-40 мл анестетика, которым инфильтрируют предбрюшинную
клетчатку (рис. 5.4).
Именно это обеспечивает безболезненность захвата в зажим и вскрытие брю-
шины, а также свободное разведение раны брюшными крючками. Пренебрежение
введением новокаина в предбрюшинную клетчатку приводит к недостаточному
обезболивающему эффекту, в результате чего больной напрягается, реагирует на
все дальнейшие манипуляции. После вскрытия брюшины она дополнительно
инфильтрируется анестетиком в четырех направлениях (рис. 5.5).
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
107
Только после этого рану растягивают
крючками, в противном случае разведе-
ние краев раны будет болезненно.
Тотчас после визуализации слепой
кишки вводят 40 мл новокаина лате-
ральное нее под париетальную брюши-
ну (ретроцекально). Это позволяет без-
болезненно извлечь купол слепой киш-
ки в рану. При затруднении выведения
купола слепой кишки в рану, может ока-
заться целесообразным введение ново-
каина под брюшинный листок брыжей-
ки илеоцекального угла
Обнаружив червеобразный отросток,
в его брыжеечку вводят 5-10 мл раство-
ра новокаина (рис. 5.6), после чего и
производят аппендэктомию.
Выполняя местную инфильтрационную
анестезию по Брауну [4] обезболивание
брюшной стенки ВЫПОЛНЯЮТ0.5% раство-
ром новокаина, впрыскивая его из четы-
рех точек сверху, снизу и с боков от
Рис. 5.7. Областная анестезия по
Брауну производится из 4 точек,
впрыскивая новокаин навстречу в
кожу и более глубокие слои брюшной
стенки
намечаемой линии разреза по направле-
нию друг к другу (рис. 5.7).
Новокаин вводят во все слои брюшной
стенки от кожи до предбрюшинной клет-
чатки. Образуется обширная зона НОВО-
каиновой инфильтрации, блокирующая
все нервы данной области. Затем, вкалы-
вая длинную иглу у внутреннего края
верхней передней ости подвздошной
кости, направляют ее к внутренней по
верхности подвздошной кости, все время
предпосылая раствор введению иглы.
Таким образом достигается забрюшин
ная клетчатка, куда нагнетается 20-40 мл
0,5% раствора новокаина (рис. 5.8).
Рис. 5-В.Введениеновокаинавретроцекаль-
ную клетчатку:
1 - подвздошная кость; 2 - пред- и забрюшинная
клетчатка; ? - слепая кишка
RzGMU.info
108
ОСТРЫ! АППЕНДИЦИТ
Дополнительно раствор анестетика вводится ретроцекально и в брыжеечку
отростка, как было описано выше.
5.1.2. Разрезы брюшной стенки - хирургические доступы
Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных
доступов, большинство из которых не получили широкого распространения
(продольный доступ Шеде. поперечный доступ Винкельмана, косой разрез
Ридигера, параректальный разрез Ленандера, «бикини» и др Чаще всего
применяются косой переменный разрез по Мак Бурн ею (1894), нередко назы-
ваемый доступом Волковича-Дьяконова (1898) (рис. 5.9).
Разрез проводят пер-
пупком,
нидвздиш-
кверху, а две трети - книзу
Рис. 5.9. Возможные
хирургические досту-
пы, используемые при
выполнении «открытой»
аппендэктомии по по-
воду неосложненных
форм острого аппенди-
цита:
J Мак-Бурнея; 2 - Ле-
нандера; 3 - нижняя сре-
диннная лапаротомия;
4 - «бикини»; 5 - попереч-
верхнюю ocib
ной кости с
границе наружной и сред-
ней трети этой линии,треть
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
109
У тучных субъектов место разреза может быть определено прикладыванием двух
поперечных пальцев к передне-верхней ости подвздошной кости. Длина разре-
за колеблется от 4 до 10—15см и зависит от толщины брюшной стенки. У
худощавого юного пациента всегда заманчиво вскрыть брюшную полость дос-
тупом, едва оставляющим рубец, но следует помнить, что опытный хирург узна-
ется не по малому разрезу. Не следует делать небольшие разрезы, если пред-
видятся затруднения, диагноз оставляет сомнения, а также при выраженных
перитонеальных явлениях, так как при этом весьма затруднительно провести
адекватную ревизию и санацию брюшной полости. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки, поверхностной фасции обнажают апоневроз наружной
косой мышцы живота и скальпелем делают в нем небольшое отверстие по ходу
волокон (рис 5.10).
Введенными в него ножницами апоневроз расслаивают вдоль волокон
сначала вниз, а затем вверх. При этом разъединяют и мышечные волокна
наружной косой мышцы до угла кожной раны (рис. 5.11).
RzGMU.info
110
иСТРЬ> АППЕНДИЦИТ
Иногда может возникнуть
кровотечение из мышечных
артериальных веточек, кото-
рое должно быть тщательно
остановлено электрокоагуля-
цией. Невнимание, даже к,
казалось бы, незначительно-
му кровотечению ведет к об-
разованию внутритканевой
гематомы, что существенно
повышает риск развития ра-
невой инфекции. В 1-2 см
кнаружи от места расщепле-
ния апоневроза подвздошно-
паховый нерв перфорирует
внутреннюю косую мышцу
живота. Его травма может
вести к ослаблению мышеч-
но-апоневротических стенок
пахового канала и, со време-
нем, создаются предпосылки
к возникновению послеопера
ционной грыжи После разве
дения краев апоневроза на
ружной косой мышцы живота,
становится хорошо видна
внутренняя косая мышца
(рис. 5. 12), волокна которой
идут в поперечном направле
нии и медиально переходят в
апоневротическую часть, об
разующую влагалище прямой
мышцы живота. Рассекают ее
перимизий. после чего мышцу
тупо расслаивают двумя сом-
кнутыми пинцетами вместе с
поперечной мышцей, волокна
которой идут в том же направ-
лении. Кровотечения при пра
вильном выполнении этого
приема, не бывает (рис. 5. 13),
Рис. 5.12. Края апоневроза наружной косой
мышцы живота разведены крючками, надсе-
кается перимизий внутренней косой мышцы
живота
Рис. 5-13. Расслаивание волокон внутренней
косой и поперечной мышц живота тупым путем
двумя сомкнутыми пинцетами
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
111
Мышцы растягивают крючками Фарабефа, захватывают и надсекают попе-
речную фасцию. Обнажают в предбрюшинной клетчатке париетальную брю-
шину. Последнюю осторожно захватывают в складку анатомическими пинце-
тами или мягким кровоостанавливающим зажимом Бильрота, после чего тща-
тельно изолируют от раневого канала двумя марлевыми салфетками. Брюшину
приподнимают и, перегибая складку через приоткрытую браншу Куперовских
ножниц или другой инструмент, убеждаются в том, что захвачена тильки она
(рис. 5.14).
В случае если вместе с брюшиной оказываются захваченными внутренние
органы (стенка кишки или сальник), инструмент не просвечивает через склад-
ку брюшины. Тогда ранее наложенные инструменты снимают и кладут повер-
хностнее Брюшину осторожно надсекают, края ее захватывают вместе с ранее
введенными марлевыми салфетками четырьмя зажимами Микулича Края раны
разводят в продольном направлении крючками Фарабефа или малыми брюш-
ными зеркалами и приступают к ревизии брюшной полости.
Рис. 5.14. Раневой канал тщательно огорожен марлевыми салфетками.
Париетальная брюшина захвачена в складку, после чего, может быть вскрыта
RzGMU.info
112
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Не редко во время операции возникают трудности при обнаружении чер-
веобразного отростка или выполнения аппендэктомии. В таких случаях тре-
буется расширить доступ. Не допустимо рассечение внутренней косой
мышцы в поперечном направлении, так как это ведет к образованию в
последующем вентральной грыжи. Расширение операционной раны произ-
водится следующим образом. Апоневроз на-
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
113
вать нижние эпигастральные сосуды. В случаях, если интраабдоминальная
патология трудно достижима или не устранима из косого доступа, то рана в
подвздошной области тампонируется, после чего следует не колеблясь перей-
ти на широкий срединный лапаротомный, или иной доступ, обеспечивающий
свободу действий. При завершении операции производится ушивание обеих
ран Вред от атипичных разрезов, при которых пересекаются в поперечном
направлении апоневрозы, мышечные массивы, нервы, гораздо больше, чем от
двух анатомично выполненных лапаротомий.
Некоторые хирурги прибегают к параректальному разрезу Ленандера. Он
производится продольно, на 1 см кнутри от наружного края правой прямой
мышцы живота (рис. 5.16).
Середина разреза приходится на ли
нию, соединяющую передне-верхние
ости подвздошных костей. Влагалище
прямой мышцы вскрывается продольно,
мышца мобилизуется и оттесняется ме
диально. после чего вскрывается задняя
стенка влагалища вместе с брюшиной.
1
Рис. 5.16. Параректальный раз-
рез Ленандера:
1 - передняя стенка влагалища пря-
мой мышцы живота; 2 - нижние
надчревные сосуды; 3 - прямая
мышца живота оттянута медиально;
4 задняя стенка влагалища пря
мой мышцы
RzGMU.info
114
ОСТР П АППЕНДИЦИТ
стараясь минимально травмировать нервные веточки. Гемостаз осуществляет-
ся электрокоагуляцией, нижние надчревные сосуды перевязываются. Ушива-
ние разреза производится послойно, причем в качестве шовного материала
следует использовать синтетические рассасывающиеся нити. Следует еще раз
-тметить, что этот доступ имеет ограниченное применение, поскольку о
расширение неминуемо ведет к пересечению нервных стволов, иннервирую-
щих прямую мышцу, с последуюшим ее параличом
Следует подчеркнуть, что все трудности операции, связанные с анатомичес-
кими вариантами расположения отростка и его индивидуальными особенно-
стями (короткая брыжеечка, чрезмерная длина и т.д.), которые трудно, а
иногда и невозможно предвидеть, будут значительно меньше при широком
разрезе брюшной стенки Именно малый доступ является наиболее частой
истинной причиной затруднений при мобилизации и удалении отростка.
5.1.3. Аппендэктомия
По вскрытии брюшной полости, обычно в рану выбухает слепая кишка,
отличающаяся синевато-лиловым цветом от розовых петель тонкой кишки.
Если к ране прилежат петли тонкой кишки или большой сальник, их отодвигают
медиально тупфером. При низком положении слепой кишки ее подтягивают,
перебирая восходящую ободочную кишку сверху вниз по ходу свободной
мышечной продольной ленты (tenia libera) при помощи мягкого анатомичес-
кого пинцета или пальцами, после чего становится видно основание червеоб-
разного отростка (рис. 5.17). .
Рис. 5.17. Извлечение в рану еле
пой кишки с основанием черве об
разного отростка
RzGMU.info
Глава 5, ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
115
Червеобразный отросток также выводится в рану (рис. 5.18).
Дистальный край брыжеечки отростка захватывается у его верхушки и
аппендикс приподнимается. У самого основания отростка брыжеечка тупо
перфорируется зажимом, которым затем пережимают брыжеечку (рис. 5.19).
Брыжеечку пересекают непосредственно у самого отростка и перевязывают
рассасывающейся нитью.
Рис. 5.1Й. Брыжеечка отростка пережата через отверстие у основания отростка
RzGMU.info
116
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
При длинном отростке, инфильтрированной или «жирной» брыжеечке, она
отсекается между кровоостанавливающими зажимами по частям. На основа-
ние отростка накладывают зажим и перевязывают по образовавшейся борозде
(рис. 5.20).
Следующим этапом является наложение кисетного (циркулярного) серозно-
мышечного шва колющей иглой вокруг основания червеобразного отростка
отступя ит него на 10-15 мм (рис. 5.21).
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
117
Затем отросток снова пережимается зажимом над ранее наложенной лига-
турой и пересекается скальпелем (рис. 5.22).
Оставшаяся короткая культя обрабатывается раствором иодоната или дру-
гого антисептика и погружается анатомическим пинцетом в кисетный шов,
который тотчас затягивается и завязывается (рис. 5.23).
RzGMU.info
118
ОСТРЫ-’ АППЕНДИЦИТ
Дополнительно поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов
(рис. 5.24).
Для перитонизации культи червеобразного отростка А.А.Русанов [7] реко-
мендует применять S- образный кисетный шов. Нерассасывающейся нитью на
атравматической игле справа налево прошивается верхняя полуокружность ки-
сетного шва с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3-4мм
Рис.5.24. Дополнительная перито-
низация культи червеобразного от-
ростка Z-образным швом
ближе к основанию отростка, чем первый. Затем иглу
перебрасывают к месту начала шва верхней полуок-
ружности и прошивают также справа налево нижнюю
полуокружность
кисета, заканчивая
шов несколько
кнаружи от после-
днего стежка вер-
хней полуокруж-
ности (рис. 5.25).
RzGMU.info
ГлаваБ. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 119
Основание отростка у лигатуры захватывают анатомическим пинцетом и
отросток пересекают между зажимом и лигатурой. Натягивая левой рукой
концы кисета вверх, правой рукой при помощи пинцета погружают культю
отростка. Натягивание нитей приводит к плотному соприкосновению проши-
тых участков кишки, культя хорошо закрывается Так как первый и последний
вколы иглы были сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва,
после завязывания нити образуется как бы два этажа шва (рис. 5.26).
Завершив погружение и перитонизацию культи червеобразного отростка
производят смену инструментов. Слепую кишку опускают в брюшную полость,
к ложу отростка и культе брыжеечки на 1 минуту подводят марлевую полоску,
чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. После контроля гемостаза при-
ступают к ушиванию раны брюшной стенки.
Рис. 5.26. Культя червеобразного отростка перитонизирована
RzGMU.info
120
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Далеко не во всех случаях аппендэктомию удается выполнить описанным
типичным способом. Достаточно часто хирургам приходится прибегать к са-
мым различным техническим приемам, позволяющим успешно выполнить
операиию Например, если червеобразный отросток не выводится в рану вслед
за слепой кишкой вследствие ожирения или резкой воспалительной инфиль-
трации брыжеечки, медиального или ретроцекального положения отростка,
при условии достаточной длины брыжеечки, его можно извлечь указательным
пальцем правой руки (рис. 5.27).
Не редко воспаленный отросток окружен свежими фибринозными сраще
ниями, фиксирующими его к большому сальнику и тонкой кишке. Такие спайки
легко разъединяются препаровочным тупфером. Если сращения очень проч-
ные, плотно приращены к воспаленному инфильтрированному сальнику, то
рекомендуется удалить итросток вместе с приросшей частью сальника, произ-
ведя его резекцию (рис. 5.28).
Старые плоскостные спайки, деформирующие червеобразный отросток и его
брыжеечку. можно разделить острым путем, но обязательно под контролем глаза.
Случается, что слепая кишка не выводится в рану, а червеобразный отросток
не удается отыскать. В таких случаях поиск его проводят, перебирая кишку по
ходу свободного продольного гладкомышечного тяжа. Тении соединяются у
основания аппендикса и продолжаются в его стенке. Бывает, что при этом
приходится мобилизовать слепую кишку, подсекая заднюю париетальную
брюшину. Обнаружив основание отростка, его приподнимают и через брыже-
ечку проводят толстую лигатуру-держалку (рис. 5.29).
Рис. 5.27. Иэвл1
отростка пвльц»
RzGMU.info
RzGMU.info
122
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Подтягивая за лигатуру удается пересечь спайки под визуальным наблюде-
нием, частично подтянуть отросток и провести еще одну лигатуру ближе к
верхушке (рис. 5.30).
Таким образом последовательно скелетизируют червеобразный отросток
вплоть до верхушки.
Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, то может по-
требоваться мобилизация слепой кишки. Для этого ее отводят в медиальном
направлении, а наружный край раны оттягивают крючком. Переходную склад-
ку брюшины приподнимают пинцетом и надсекают ножницами в направлении
снизу вверх, пока кишка не станет подвижной (рис. 5.31)-
Заднюю стенку кишки тупо отделяют (пальцем) от забрюшинной клетчатки
снизу вверх и кнутри, купол слепой кишки выводится в рану. При этом ста-
новится доступным червеобразный отросток. Мобилизация его должна прово
дится осторожно, так как брыжеечка его в этих случаях всегда короткая, за счет
воспалительной инфильтрации легко рвется, что может привести к кровоте-
чению из аппендикулярной артерии (рис 5.32).
RzGMU.info
Глава 5- ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
123
RzGMU.info
124
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
В таких случаях необходимо производить ретроградную аппендэктомию.
Под основание червеобразного отростка проводится толстая лигатура, как
было описано выше (рис. 5.29.). Отросток пережимается, перевязывается у
основания кетгутом (рис 5.33) Дистальнее он захватывается зажимом и
пересекается
Культю отростка, обработав раствором антисептика, погружают кисетным и
Z-образным швами. После этого, подтягивая отросток зажимом и отодвигая
слепую кишку вверх, в несколько приемов перевязывают, пересекают брыже-
ечку и удаляют отросток (рис. 5.34).
При мобилизации отростка необходимо следить, чтобы он не был случайно
пересечен, так как это может привести к оставлению его верхушки. Нужно
иметь в виду, что ретроградная аппендэктомия является вынужденной
операцией, поскольку при ней повышается вероятность инфицирования
брюшной полости. Показанием к ретроградной аппендэктомии является
ситуация, при которой червеобразный отросток не выводится в рану за счет
короткой брыжеечки. а выполнение аппендэктомии в глубине раны сопряжено
с большими техническими трудностями (большая глубина раны, резкая ин-
фильтрация тканей)
Рис. 5.33. Ретроградная аппендэктомия. Основание отростка перевязано.
Дистальнее на отросток наложен кровоостанавливающий зажим
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФО РМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
125
Рис. 5.34. Ретроградная аппендэктомия. Отросток пересечен между лигату-
рой и зажимом. На брыжеечку наложен диссектор. Культя погружается в ки-
сетный шов
5.1.4. Ушивание послеоперационной раны брюшной стенки
Технически грамотное, тщательное ушивание операционной раны брюшной
стенки позволяет сократить количество послеоперационных раневых ослож-
нений. На всех этапах ушивания раны брюшной стенки весьма желательно
использовать только рассасывающийся шивный материал. Это может быть
кетгут, или, что много лучше, современные синтетические рассасывающиеся
нити на атравматической игле, такие как биосин, полисорб, викрил
Ушивание раны брюшной стенки начинают с париетальной брюшины. Для
этого снимают отграничиваюшие раневой канал марлевые салфетки, затем
брюшину захватывают по четырем сторонам зажимами Микулича и, приподняв
их, прошивают противоположные края по середине раны (рис. 5.35).
RzGMU.info
126
L :TP1 ri АППЕНДИЦИТ
Затем концы зажимов сводят вместе, и нить завязывают под ними сначала
в одну, а потом в другую сторону (рис. 5.36).
Если брюшина вскрывалась широко или разрез расширялся во время опе-
рации. то ее ушивают непрерывным швом, захватывая и поперечную фаснию
Отверстие в разведенных волокнах внутренней косой и поперечной мышцах
закрывают двумя узловыми швами, которые затягиваю! не сильно, только до
соприкосновения краев. Тугое завязывание лигатур ведет к ухудшению кро-
вообращения и атрофии мышечных волокон
Если вскрывалось влагалище прямой мышцы, то оно восстанавливается
несколькими узловыми швами, особенно обращая внимание на линию слияния
сухожильных растяжений широких мышц живота.
Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают 4-8 узловыми швами.
Таким образом, операционная рана закрывается крестообразно в несколько
слоев, без захвата проходящих здесь сосудов и нервов (рис. 5.37).
RzGMU.info
Глава ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
127
RzGMU.info
128
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Это позволяет в короткие сроки полностью восстановить анатомо-функци-
ональные взаимоотношения и обеспечивает надежную профилактику возник-
новения вентральных грыж.
Подкожная жировая клетчатка ушивается редкими узловыми швами тонкой
нитью. Надо избегать грубого проведения иглы через большой массив клет-
чатки. В шов должна захватываться поверхностная фасция Томпсона. Сшива-
ние ее снижает нагрузку на эластические воликна кожной раны, позволяет
уменьшить количество кожных швов и создает предпосылки для формирова-
ния более нежного и косметичного рубца.
Кожу сшивают узловыми швами, аккуратно сопоставляя ее края. Хороший
результат дает наложение вертикального шва по Донати или скобок Мишеля
Недопустимо ушивание кожы косметическим непрерывным внутрикож-
ным швом, гак как это затрудняет диагностику раневой инфекции
Технически правильно выполненное ушивание раны брюшной стенки обес-
печивает плотное сопоставление краев раневого канала (рис. 5.38).
Рис. 5.38. Послойное
ушивание верхних слоев
брюшной стенки узловы-
ми швами с плотным со-
поставлением краев ра-
невого канала:
1 - апоневроз наружной
косой мышцы живота;
2-поверхностная фасция
Томпсона; 3 - кожа ушита
швами Донати
RzGMU.info
Главе 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕиСЛи I НЕННЫУ ФОРМ ОСТРиГи АППЕНДИЦИТА
129
5.2. Лапароскопическая аппендэктомия
Наиболее удобным способом лапароскопической аппендэктомии являются
следующий Метод обезболим гния обший наркоз Хирургу пс ?т один
,ссистент В том случае, если операционная видеосистема оснащена одним
монитором, хирург и ассистент располл аются слеьа от больного, при ь«личии
двух монитор- з, хирург распол • ается сп-»па ассистент зрагз от больк ?го,
что бол-» з удобно (рис 5
RzGMU.info
130
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Первый троакар, диаметром 10-ММ для лапароскопа, вводится в брюшную
полость через разрез кожи по нижнему контуру пупка.* Накладывается пнев-
моперитонеум 10 мм рт. ст.
При таком внутрибрюшном давлении вероятность возникновения во
время операции и в послеоперационном периоде специфических ослож-
нений (нарушения сердечного ритма и гемодинамики, тромбоз глубоких
вен нижних конечностей, «плече-лопаточный синдром») сводится к ми-
нимуму.
В брюшную полость вводится лапароскоп и осуществляется диагностичес-
кая лапароскопия Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем
приступать к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оце-
нить возможность выполнения лапароскопической операции исходя из
характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложне-
ний, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга.
Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность
метода.
Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим спосо-
бом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье -
10-мм троакара для работы зажимом Бебкокка, клипапликатором, если
будут использоваться сшивающие аппараты, то в этой точке вводится
12-мм троакар; в левой подвздошной области - 5-мм троакар для бипо-
лярного зажима, ножниц; в зависимости от расположения червеобразно-
го отростка еще один 5-мм троакар устанавливается в правой подвздош-
ной или надлобковой области для вспомогательной работы зажимами
*Если у больного ранее были выполнены операции через срединный лапаротомный
доступ, го для введения первого троакара и лапароскопа лучше использовать точку в
правом подреберье. При этом для уменьшения опасности повреждения кишечника,
перед операцией необходимо произвести УЗИ кишечника, для определения мест фик-
сации кишечных петель к передней брюшной стенки. Для наложения пневмоперито-
неума мы не пользуемся иглой Veress, изначально вводя в брюшную полость троакар
Это не привело к увеличению осложнений, связанных с повреждением внутренних
органов. В тоже время позволило полностью исключить такое досадное осложнение
как пневмотизация большого сальника и предбрюшинной клетчатки. Для пункции
брюшной полости первым троакаром инструментом выбора являются троакарары,
позволяющие контролировать продвижение стилета (Visiport) или обладающие специ-
альной зашитой стилета Возможно введение обычного троакара по методу Hassen.
Введя лапароскоп осматривают брюшную полость, оценивают выраженность спаечного
процесса и определяют возможность выполнения операции лапароскопическим спо-
собом. Последующие троакары вводят в местах, свободных от висцеропариетальных
сращений. Лапароскоп располагают в точке, позволяющей обеспечить максимальный
обзор правой подвздошной ямки и аппендикса.
RzGMU.info
Главаб. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
131
Рис. 5.40. Места введения троакаров для аппендэктомии
реже - ножницами или коагулятором В тех случаях, когда не требуется
выделения червеобразного отростка из спаек, он имеет доступную обзору
длинную брыжеечку, от введения последнего троакара можно отказаться
(рис. 5.40).
Смещая купол слепой кишки, отводя большой сальник инструментами,
в поле зрения выводится основание червеобразного отростка. Зажимом
Бебкокка червеобразный отросток захватывается за основание таким
образом, чтобы смыкающиеся поверхности браншей инструмента распо-
лагались у брыжеечной части отростка, а сам отросток - в желобоватой
части зажима. Такая фиксация отростка позволяет обеспечить достаточно
интенсивную тракцию отростка без повреждения его стенки и ткани
брыжеечки (рис. 5.41).
Фиксировав основание зажимом, отросток подтягивают в направлении к
печени и передней брюшной стенке. За счет этого, как правило, становится
хорошо видна брыжеечка отростка. Мягкий зажим, введенный через порт
троакара в правой подвздошной области, накладывают на верхушку отростка
RzGMU.info
132
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИ1
или край брыжеечки в области верхушки. При этом наложение зажима не
должно приводить к прорезываниютканей. Далее, за счет натяжения за-
жимами в противоположные стороны и смещения к передней брюшной стенке,
червеобразный отросток располагают в стороне от прилежащих органов, что
бы была возможность безопасно работать коагулятором и ножницами
(рис. 5.42).
После того, как обеспечена возможность безопасной работы, приступают к
коагуляции и пересечению брыжеечки При этом необходимо использовать
только биполярную коагуляцию, которая обеспечивает надежный гемостати
ческий эффект. Работа монополярным коагулятором на брыжеечке отро-
стка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежного
гемостаза, но и значительно опаснее в плане термического поражения
органов. Коагуляцию начинают со свободного края брыжеечки ближе к от
ростку, чтобы уменьшить вероятность термического поражения органов и
крупных сосудов илеоцекальной области (рис. 5.43).
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛО 1 НЕННЫХ ФОРМ -Z-СТРОГО АППЕНДИЦИТА
133
RzGMU.info
134
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Для обеспечения надежного гемостаза в процессе коагуляции бранши
коагуляционного зажима слегка разводят и сводят, как бы пережевывая ткань.
Коагуляцию прекращают после образования в области браншей зажима струпа
черного цвета, выходящего за бранши зажима на 2-3 мм (рис. 5.44).
Если имеется выраженная воспалительная инфильтрация брыжеечки, то
кончиком биполярного зажима ее ткань расслаивается и коагулируется пор-
циями. Пересечение коагулированных тканей осуществляется в средней части
коагуляционного струпа, ближе к стенке червеобразного отростка (рис. 5.45).
Рис. 5.44. Надежная коагу-
ляция брыжеечки обеспечи-
вается, когда образуется
струп черного цвета, выхо-
дящий за контур браншей
зажима на 2-3-мм. Для бо-
лее надежной коагуляции
бранши зажима слегка сво-
дят и разводят
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
135
Иногда в процессе мобилизации брыжеечки оказывается, что основной
ствол a. appendicular's располагается в непосредственной близости от стенки
слепой кишки или основания червеобразного отростка. В такой ситуации
артерию следует клипировать, а не коагулировать, так как при коагуляции
возможно термическое повреждение как стенки слепой кишки, так и основа-
ния отростка. Клипса при этом должна накладываться не на «голый» ствол
сосуда, а так чтобы, артерия была сдавлена в массе ткани брыжеечки, что
предупреждает "соскальзывание " клипсы (рис. 5.46, 5.47).
Рнс.5.46. Ошибки при обработке
a. appendicularis, расположенной в
непосредственной близости от
стенки слепой кишки и основания
червеобразного отростка:
а) коагуляция артерии приводит к термичес
кому поражению стенки слепой кишки (или
основанию отростка); б) наложение клипсы на
артерию, полностью выделенную из жировой
клетчатки, может привести соскальзыванию
клипсы, а при воспалительной инфильтрации
стенок сосуда - ампутации артерии клипсой
RzGMU.info
136
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Если червеобразный отросток имеет мобильную брыжеечку, его расположе-
ние в брюшной полости (ретроцекальное, "тазовое”, "подпеченочное”, меди
альное) не усложняет операции и не требует от хирурга свершения "техничес-
ких подвигов”. В тоже время при короткой брЫЖеечке, когда подвижность
отросткарезкоуменьшается,оперироватьбываетзначительнотруднеене
зависимо от его расположения, поскольку при коагуляции появляется
опас ностьтермическо го поражения прилежа щегооргана. Зона термичес-
кого поражения тканей распространяется не менее 3-5 мм от видимой
границы коагуляции. Иногда по этой причине приходится отказываться от
лапароскопического выполнения операции.
Завершая обработку брыжеечки червеобразного отростка, приблизившись
к стенке купола слепой кишки, необходимо убедиться, что отросток был вы-
делен полностью и перед глазами хирурга действительно располагается осно-
вание отростка. При выраженных инфильтративных изменениях тканей это
бывает не всегда просто. В начале нашей работы (в то время мы производили
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
137
аппендэктомию по методике К. Semni [9]), был случай, когда мы клипировали
отросток, считая что. достигли его основания. Заметить ошибку удалось лишь
после того, как, наложив кисетный шов, не удалось погрузить "основание" в
купол слепой кишки. После дополнительной мобилизации было установлено,
что мы "не дошли" до основания около 1 см.
Для того чтобы избежать оставления длинной культи червеобразного отро-
стка, во-первых, необходимо помнить о возможности такой технической ошиб-
ки Достигнув основания, следует проследить стенку слепой кишки по его
периметру и убедиться, что по брыжеечному краю отростка не осталось жи-
ровой клетчатки. Артерия червеобразного отристка не может служить надеж-
ным ориентиром при определении основания отростка, поскольку ее основной
ствол далеко не всегда располагается в непосредственной близости от осно-
вания.
Убедившись в том. что червеобразный отросток выделен полностью, его
основание пристеночно со слепой кишкой отдавливается зажимом для более
надежного последующего наложения эндопетель или клипс (рис 5.48).
Далее, на отжатое зажимом место, накладывается клипса или эндопетля.
Выше на 1-2 мм, в зависимости от степени воспалительной инфильтрации
RzGMU.info
138
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
стенки отростка, накладывается вторая эндопетля или клипса. При использо-
вании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую
накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка (рис. 5.49).
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Третья эндопетля или клипса накладывается на расстоянии 3-5 мм от вто-
рой и отросток пересекается между ними, а его культи (дистальная и прокси-
мальная) обрабатываются раствором йода. Если червеобразный отросток резко
инфильтрирован, то его культя на куполе слепой кишки бывает большой, а
слизистая пролабирует за пределы стенок. В таких случаях целесообразно ее
коагулировать кратковременным прикосновением биполярного зажима, дабы
избежать «отжигания» лигатур или клипс на культе червеобразного отростка.
Избыточная коагуляция в области культи, особенно если она была клипиро-
вана (за счет нагревания металла), может привести к несостоятельности за
счет термического поражения тканей в области лигатур или клипс (рис. 5.50).
Операция значительно упрощается, если при обработке брыжеечки и
основания отростка использовать сшивающие аппараты. Единственном не-
достатком этого способа выполнения операции является существенное
увеличение ее стоимости. Аппендэктомия производится следующим обра-
зом Червеобразный отросток поднимается зажимом, наложенным на его
верхушку, и брыжеечка прошивается и пересекается аппаратом EndoGIA-
30 с белой кассетой. Если брыжеечка деформирована, имеет сложную
конфигурацию и не может быть прошита одним аппаратом, целесообразнее
ее коагулировать, а не использовать несколько аппаратов. Па основание
червеобразного отростка, пристеночно с куполом слепой кишки, наклады-
Рис. 5.50. Пересечение червеобразного отростка между клипсами с последу-
ющей обработкой культей раствором иодоната
RzGMU.info
140
•I TPtHi АППЕНДн jHT
вается аппарат EndoGIA-30 с синей кассетой, основание прошивается и
пересекается. Использование сшивающего аппарата при обработке культи
червеобразного отростка чрезвычайно эффективно при наличии перфора-
ции стенки в области основания. В таких случаях следует произвести
«аппаратную» резекцию купола слепой кишки с основанием отростка.
Высокая надежность аппаратного швами гарантирует возникновение ка-
ких-либо осложнений (рис 5.51)
Независимо от способа обработки культи, отсеченный червеобразный
отросток удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подве-
шенном состоянии. Через 10-мм порт в правом подреберье вводится спе-
циальный или приспособленный (отрезанный от медицинской перчатки
палец, презерватив) контейнер, в который помещается червеобразный
отросток. После чего он извлекается из брюшной полости через порт
троакара или раневой канал по месту стояния порта. Если диаметр черве-
образного отростка вместе с остатками пересеченной брыжеечки менее
10 мм, он может быть извлечен -без контейнера через порт 10 мм троакара.
Рис. 5.51. Краевая резекция купола слепой кишки аппаратом EndoGIA-ЗО с
синей кассетой при наличии перфорации в области основания червеобразно-
го отростка
RzGMU.info
Глава 5.ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХФОРМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА
141
а) б) в)
Рис. 5.52. Извлечение червеобразного отростка из брюшной полости.
Неправильное извлечение червеобразного отростка из брюшной полости: а) контей
нер поврежден инструментом и через дефект его стенки может произойти инфици
рование стенок раневого канала; б) червеобразный отросток не вошел полностью в
порт троакара и удаляется таким образом из брюшной полости, в) Правильное уда
ление отростка в контейнере
Независимо от способа извлечения червеобразного отростка из брюш-
ной полости, необходимо исключить его контакт с тканями раневого
канала по месту стояния порта (рис. 5.52).
После извлечения отростка в обязательном порядке производится осмотр
области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки
культи отростка. Кожные ранки ушиваются, после чего в раневые каналы
вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции.
В настоящее время следует придерживаться следующей тактики хирурги
ческого Лечения неосложненных форм острого аппендицита [8].
Лапароскопическая аппендэктомия абсолютно показана: 1 в случаях,
когда диагноз острого аппендицита устанавливается в процессе диагностичес
кой лапароскопии; 2 - у больных с повышенным риском раневых инфекци
онных осложнений (пациенты страдающие сахарным диабетом, ожирением и
другие предрасполагаюшие факторы)
Лапароскопическая аппендэктомия целесообразна в случаях, когда:
1) предполагается атипичное расположение червеобразного отростка;
2) у женщин фертильного возраста;
3) в случаях, когда больные просят выполнить операцию этим методом.
Абсолютным противопоказанием к лапароскопическому способу выполне-
ния аппендэктомии являются сопутствующие заболевания, не позволяющие
повышать внутрибрюшное давление, наличие выраженного спаечного процес-
са в брюшной Полости.
Учитывая тенденции в развитии эндохирургических способов оперирова-
ния, в ближайшем будущем лапароскопическая аппендэктомия станет опера-
цией выбора.
RzGMU.info
142
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
5.3. Послеоперационное ведение больных
В ближайшие часы после операции, как только больной выйдет из наркоза,
его необходимо активизировать в постели - заставить двигать стопами, сги-
бать и разгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах, ворочаться с бока
на бок, что является профилактикой тромбоза глубоких вен нижних конечно-
стей. Через несколько часов после операции, если отсутствуют противопока-
зания по сопутствующим заболеваниям, больного желательно поставить у
постели, попросить сделать несколько шагов. Особенно важно добиться этого
у пациентов пожилого и старческого возраста, больных с ожирением, сопут-
ствующей легочной и кардиальной патологией Естественно, что легче добить-
ся ранней активизации у больных, оперированных лапароскопическим спосо-
бом, но к этому нужно стремиться и после «открытой» аппендэктомии. К
исходу первых суток после операции все больные должны вставать с постели
и ходить в пределах палаты.
Диетический режим определяется исходным характером питания. В первые
часы после операции необходимо исключить прием пищи и даже питье, так
как у больных может возникнуть рефлекторная рвота, связанная с перенесен-
ным наркозом и операционной травмой. Через 3-5 часов после операции
можно разрешить выпить несколько глотков воды, не сладкого чая, морса.
Через 12 часов, если больной захочет, допустимо выпить 100 мл бульона или
кефира, йогурта. Через сутки разрешается есть легко усваиваемую пищу, не
приводящую к повышенному газообразованию в кишечнике (бульоны, кисло-
молочные продукты, не жирное мясо, сухари). После того, как у больного
начинают нормально отходить кишечные газы, был стул, диету расширяют,
постепенно приближая ее к нормальному питанию.
Все больные нуждаются в адекватном обезболивании. Эффективным сред-
ством отвлекающей терапии является прикладывание к животу пузыря со
льдом. Первые сутки после операции требуется введение ненаркотических
анальгетиков, а иногда, особенно после «открытой» аппендэктомии, и нарко-
тических препаратов. На вторые сутки у многих больных необходимости в
обезболивании не бывает, хотя может потребоваться введение ненаркотичес-
ких анальгетиков Наличие интенсивных болей в области операционных
ран или в животе к исходу вторых суток после операции свидетельствует
о развитии какого-то осложнения.
Антибактериальная терапия носит профилактический характер. При стро
гом соблюдении правил асептики по хиду операции, в после операционном
периоде достаточно продолжить начатую до операции антибактериальную
терапию на протяжении 24 часов, т.е. обеспечить еще 1-3 инъекции препа
ратов, которые вводились перед операцией ]1]. При гангренозном или пер
форативном аппендиците антибактериальная терапия может быть продолжена
RzGMU.info
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕиСЛи 1 НЕННЫ.СФС'РМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
143
до -5 суток до полной регрессии симптомов системной воспалительной
реакции
Гожные швы с ран брюшной стенки снимаются после «открытой» аппендэк-
томии на 5-7 сутки, после лапароскопической аппендэктомии - на 3-4 сутки
Полная социальная реабилитация пациентов наступает через 2-3 недели, а
физическая - через 2-3 недели после лапароскопической аппендэктомии и
около месяца - после «открытой»
Список литературы
1 . Антиб»• термальная терапия П| «ктичес» е рукоп'„эство Ред Л.С.Страчунского. Ю.Б.Белоу-
сова,С Н Козлова М.2000.
2 Афендулов С А , На ла В.А., Краснолуцкий Н А и др Результаты лапароскопической аппен-
дэктомии Тезисы докладов 111 Всерос. съезда по эндоскоп, хир (Москва,2000г.). Эндоскоп,
хир 2000: 6 2 5
3 Борисов А.Е., МИТИН С Е , Чистяков Д.Б. и др Лечение острого аппендицита В кн «Акт воп.
неотлож эндовидеохир » С -Петербург 20G с 148-150
4 Вишневский А.В. Местное • • -Поливание по методу ползучего инфильтрата 2-е издание М
Медгиз 1956
5 Кригер А.Г. Лапп >опич<'кие операции в неотложной хирургии М.1997, с.30-55.
6 . Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии Эндоскоп, хирургия
1995, 1, 2-3 29-33
7 Русанов А.А. Аппендицит Л.; Медицина 1979 175с
Са . эев ВС , Кригер А.Г. Лапароскопические вмешательств в неотЛ' ».ой хирургии со то-
яние проблемы и перспективы Эндоскоп, хирургия 1999, 5, 3 3-6
Semm К Pelvioskopie ein . irativer Leitfaden Zweite enveiterte Auflage. mol 1r"1, 47-50
RzGMU.info
144
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Глава 6. ПЕРИТОНИТ
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
6.1. Классификация перитонита
Классификация перитонита всегда являлась предметом серьезных разрабо
ток и обсуждений [5, 16, 24, 25, 33]. Фундаментальные исследования В.Д.Фе
дорова [27], Б.Д.Савчука [21] и предложенные ими классификации перитони
та до последнего времени наиболее широко используются практическими
хирургами.
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
145
В тоже время, различные трактовки в оценке распространенных форм пе-
ритонита. характера экссудата требовали принятия единой классификации.
По решению объединенного пленума проблемных комиссий «Неотложная
хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хи-
рургии РАМН и Минздрава РФ (Ростов-на-Дону, 1999) для практического ис-
пользования была рекомендована следующая классификация перитонита (по
В.Д.Федорову и соавт. (28]).
По распространенности процесса:
1. Местный перитонит.
2. Распространенный перитонит:
а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом
расположенные зоны);
б) разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости).
По характеру экссудата следует различать серозный, серозно-фибринозный
и гнойный перитонит.
Однако, несмотря на рекомендации пленума, применительно к больным с
острым аппендицитом при местном перитоните следует выделять - ограничен-
ный перитонит аппендикулярный инфильтрат, который может быть без аб-
сцедирования или с абсцедированием, а также местный неограниченный
перитонит. При последней форме перитонита экссудат имеется лишь в непос-
редственной близости с червеобразным отростком, отграничение процесса от
свободной брюшной полости отсутствует.
Необходимость такой детализации объясняется принципиально различной
тактикой лечения при этих формах местного перитонита.
6.2. Некоторые вопросы микробиологии и клиники
инфекционного процесса при перитоните
Инфекция, развивающаяся в червеобразном отростке и приводящая к ос-
трому аппендициту, характеризуется чрезвычайно агрессивным течением.
Основной причиной стремительного развития инфекционного процесса явля-
ется участие в нем множества видов микроорганизмов, которые в нормальных
условиях заселяют просвет ободочной кишки*. Через 6-8 часов, а иногда и
ранее, после появления первых симптомов заболевания, воспаление, возни-
кающее в ответ на инфекцию, распространяется на всю толщу стенки черве-
образного отростка и достигает серозного покрова. Клинико-морфологичес-
*В нормальных условиях ободочная кишка заселена ассоциациями 6-11 видов
аэробных (энтеробактерии и кокки; и анаэробных (бактероиды, бифидобактерии, фу-
зубактерии, клостридии, лактобациллы, кокки) микроорганизмов, значительная часть
которых и принимает участие в инфекционном процессе.
RzGMU.info
146
•СТРЫР1 АППЕНДИЦИТ
КИМ проявлением этого является образование на висцеральной брюшине
аппендикса фибринозных наложений, а в правой подвздошной ямке - воспа-
лительного экссудата, так же содержащего фибрин
Висцеральная брюшина аппендикса обеспечивает достаточно надежное
отграничение инфекционного очага от свободной брюшной полости. Как
показали микробиологические исследования [11,36], до того момента, пока
отсутствует перфорация стенки червеобразного отростка, даже при гангреноз-
ном аппендиците, бактериальное обсеменение брюшной полости незначитель-
ное, логарифм общей обсемененности перитониального экссудата составляет
3-5 КОЕ/г (колониеобразующие единицы на 1 грамм экссудата). При этом
микробный пейзаж экссудата бывает представлен в основном энтеробактери-
ями, стафило- и стрептококками, реже встречаются бактероиды. В среднем
определяется 3-4 штамма микроорганизмов.
Отсутствие высокой степени бактериального обсеменения брюшной поло-
сти при физической целостности брюшинного покрова червеобразного отро-
стка является чрезвычайно важным фактом, определяющим прогноз заболе-
вания и тактику хирургического лечения.
Распространенность перитонита при этом может быть самой различной
Наиболее часто перитонит бывает местным. Однако, у лиц с повышенной реак-
тивностью (это особенно характерно для больных в возрасте 15-20 лет) за счет
бурной реакции брюшины и повышенной проницаемости сосудов микроцирку-
ляторного русла при нарушении всасывающей функции лимфатической системы
париетальной брюшины, уже в начале заболевания образуется значительное
количество перитониального экссудата, который распространяется по всем
отделам брюшной полости, го есть возникает распространенный перитонит[1 4].
При незначительной степени бактериальной обсемененности (до 5 КОЕ/г)
экссудат никогда не имеет неприятного запаха, выглядит опалесцирующей или
мутноватой жидкостью с примесью хлопьев или нитей фибрина, пленчатыми
фибринозными наложениями на брюшине, количество которых и прочность
фиксации определяются сроком перитонита |11].
Таким образом, уже во время операции, исходя из морфологического состояния
червеобразного отростка (отсутствия перфорации), органолептических характе-
ристик экссудата, хирург может с высокой степенью достоверности предположить
об отсутствии высокой степени бактериальной обсемененности брюшной поло-
сти. Эти формы внутрибрюшной инфекции (перитонита) хорошо поддаются ле-
чению и не имеют тенденции к прогрессированию в послеоперационном периоде.
Если по какой-либо причине на описанном этапе заболевания не выполня-
ется хирургическое лечение и не устраняется инфекционный очаг, то дальней-
шее развитие болезни может протекать в двух вариантах.
1. При благоприятном варианте происходит отграничение очага инфекции за
счет формирования, так называемого, аппендикулярного инфильтрата. Инфильт-
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
147
рированные, покрытые фибрином органы, прилежащие к отростку, отграничивают
его от свободной брюшной полости за счет фиксации друг к другу фибрином
Дальнейшее течение заболевания определяется степенью поражения инфек-
цией стенки червеобразного отростка. При отсутствии ее перфорации, инфек-
ционный процесс и воспаление, сопутствующее ему, постепенно стихают, аппен-
дикулярный инфильтрат претерпевает обратное развитие. Если возникает пер-
форация стенки червеобразного отростка, то неизбежно происходит формиро-
вание абсцесса абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.
2. В тех случаях, когда деструктивный процесс в стенке червеобразного
отростка развивается быстрее, нежели происходит его отграничение от сво-
бодной брюшной полости, то возникновение перфорации приводит к стреми-
тельному и массивному бактериальному обсеменению полости живота, разви
тию тяжелой формы внутрибрюшной инфекции.
В тех случаях, когда имеется перфорация червеобразного отростка, в экс-
судате в среднем идентифицируется 6-7 видов различных микробов Микроб-
ный пейзаж включает в себя любых представителей микроорганизмов, засе-
ляющих кишечник, за исключением бифидобактерий. Аэробные и анаэробные
виды представлены в равных количествах. Частота встречаемости отдельных
видов микроорганизмов представлена в габл. 6.1. Логарифм суммарного ко-
личества микроорганизмов может достигать 8 КОЕ/г.
Таблица 6.1
Частота встречаемости отдельных ВИДОВ микробов при перитонитах, обуслов-
ленных перфорациями червеобразиог о отростка (по А.Г.Кригсру, 1989)
Аэробные микробы Частота встречаемости, (%) Анаэробные микробы Частота встречаемости, (%)
Дрожжи (Candida) 8 Lactobacillus 10
Staphylococcus spp. 28 Вас. spp. 64
Streptococcus spp. 38 Вас. distosonis 16
Enterococcus spp. 22 Вас. ovatus 10
E. Coli 72 Вас. r.ruminicola 6
Kleb. Oxytoca 6 Вас. г. Brevis 4
Kleb Pneumoniae 4 Вас. vulgatus 6
Kleb. Ozaenae 2 Вас. capillosus я
Pr. Vulgaris 6 Вас. oralis 4
Pr. Morgann 6 Fusobacterium 6
Pr. Mirabihs 4 Peptostreptococcus 26
Pseudomonas aerug. 12 Peptococcus spp. 22
Bacillus spp. Clostridium spp. 16
Eubactenum 6
Actinomyces 4
Spp. неидентифицированные виды микробов; Kleb. - klebsiella; Рг. - proteus;
Вас. - bacteroides.
RzGMU.info
14В
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИ!
Перитонит при перфоративном аппендиците, обусловленные инфекцией с
указанным микробным пейзажем, обладает весьма характерными органолеп
тическими признаками. Экссудат имеет характер мутний жидкости или гноя со
зловонным запахом, который хирурги описывают как ихорозный, колибацил
лярный Часто экссудат окрашен в грязно-зеленый, бурый или коричневатый
цвет. На брюшине имеются фиксированные пленчатые наложения фибрина.
Последний местами образует скопления в виде желеобразных масс. Таким
образом, специфичность клинических проявлений такого перитонита
позволяет уже во время операции, до получения результатов бактерио-
логического исследования, сориентироваться в характере микробного
пейзажа.
Такие формы перитонита, за счет чрезвычайно высокой степени бактери
альной обсемененности брюшины вирулентной микрофлорой, протекают очень
тяжело. Для них характерно упорное течение с формированием внутрибрюш
ных абсцессов или даже прогрессирование внутрибрюшной инфекции в виде
распространенного послеоперационного перитонита. Типичным осложнением
послеоперационного периода является развитие раневой инфекции, частота
которой колеблется от 10% до 42%[ 12,26].
Доминирующую роль в инфекционном процессе при этой форме перитони-
та играют энтеробактерии (кишечные палочки, протеи, клебсиеллы|, нефер
ментирующие грамотрицательные бактерии (псевдоманады. ацинетобактеры и
др.), бактероиды, различные аэробные и анаэробные кокки При этом специ-
фичность органолептических проявлений инфекции обеспечивается симбион-
тным эффектом жизнедеятельности анаэробной неклостридиальной (неспоро-
ооб разую Щей) и аэробной микрофлоры. Для того чтобы подчеркнуть опас-
ность этой формы инфекции используется термин анаэробная неКлосТрИ-
диальная инфекция [31]. Безусловно, этот термин носит условный характер,
поскольку анаэробные неклостридиальные микроорганизмы являются лишь
частью пестрого микробного пейзажа, выявляемого в инфекционном очаге.
Однако использование специального термина направлено на то, чтобы
насторожить хирурга на возможность возникновения осложнений в пос-
леоперационном периоде. Следовательно, обнаружив во время операции
перфоративный аппендицит и наличие перитонита с указанными специ-
фичными клиническими признаками, хирург должен знать, что имеет
дело с чрезвычайно агрессивной формой внутрибрюшной инфекции, для
успешного лечения которой необходимо применение специальных мето-
дов хирургического и антибактериального лечения.
Внутрибрюшная инфекция, являющаяся причиной острого аппендицита,
может приводить к развитию абдоминального сепсиса Вероятность генерали-
зации инфекции, развитие полиорганной недостаточности резко возрастает в
случаях распространенного перитонита, прогрессировании инфекции в после-
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
149
операционном периоде в виде послеоперационного перитонита или абсцессов
брюшной полости, раневой инфекции, особенно, если она носит анаэробный
неклостридиальный характер.
Проблеме патогенеза, классификации и диагностики сепсиса посвящено
множество фундаментальных работ ведущих отечественных клиницистов [7,22]
Несмотря на принятую классификацию сепсиса на согласительной конференции
в Чикаго (1991), обсуждение которой прошло в Хирургических обществах Мос
квы и Московской области (1998), в Институте скорой помощи им. Ю.Ю.Джане-
лидзе (С.-Петербург, 1998), на международной конференции «Раны и раневая
инфекция» (Москва. 1998). проблема сепсиса продолжает обсуждаться в ли-
тературе [9.15.18.19.23].
Для объективной оценки тяжести состояния больных, прогнозирования те
чения заболевания и определения тактики лечения в настоящее время приме-
няются разнообразные балльные системы, в основу которых заложены основ-
ные показатели функций паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой сис-
темы. Наиболее распространенной системой оценки тяжести состояния и про-
гноза реанимационных больных, является шкала APACHE 11 (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation) [35]. В этой шкале учитываются 12 параметров,
отражающих функцию основных систем организма. В США и многих европей-
ских странах шкала APACHE 11 является основополагающей при определении
тактики лечения и прогнозирования у больных с перитонитом [28]. В нашей
стране эта шкала не нашла широкого применения. Однако целесообразность
использования этого принципа не вызывает сомнения Объединенный пленум
проблемных комиссий «неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» для опенки
тяжести и прогнозирования послеоперационного периода у больных перитони-
том рекомендовал так называемый Мангеймский перитонеальный индекс, ши-
роко используемый в странах Европы [37] (табл. 6.2).
Таблица 6.2
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
Фактор риска Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет 5
Женский пол 5
Наличие органной недостаточности i
Наличие злокачественных опухолей 4
Продолжительность перитонита более 24 часов 4
Толстая кишка как источник перитонита 4
Перитонит диффузный 6
Экссудат (только один ответ!
Прозрачный 0
Мутно-гнойный 6
Калово-гнилостный 12
RzGMU.info
150
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность состав-
ляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) - 29%, более 30 баллов
(третья степень тяжести) до 100%
Использование МИП в клинической практике позволяет достаточно точно
определить тяжесть состояния больного и составить представление о прогно-
зе заболевания.
6.3. Отдельные виды перитонита при остром
аппендиците. Клиника, тактика лечения
6.3.1. Местный неограниченный перитонит
Местный неограниченный перитонит является наиболее частым осложнени-
ем острого аппендицита. При флегмонозном воспалении червеобразного от-
ростка, когда оно переходит на серозный покров органа, скопление экссудата
в правой подвздошной ямке и в непосредственной близости ит нее происходит
уже через 5-7 часов от начала заболевания. В клинической картине при этом
ведущим симптомом являются боли в правой подвздошной области, которые
существенно усиливаются при движении. Состояние больных трактуется как
удовлетворительное, реже - средней тяжести. Пульс бывает 84-92 удара в
минуту. Артериальное давление обычное для больного. Как правило, боль-
ные ощущают сухость во рту, хотя язык остается влажным. При осмотре живота
может быть выявлена незначительная асимметрия и отставание при дыхатель-
ных движениях за счет напряжения мыши правой половины передней брюш
ной стенки Пупок при этом незначительно смещается враво. При поверхно-
стной пальпации передней брюшной стенки, определяются все симптомы,
характерные для острого аппендицита. Отчетливо выражено защитное напря-
жение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина.
При перкуссии всегда имеется выраженная болезненность брюшной стенки в
месте скопления экссудата - чаще всего в правой подвздошной области.
Аускультация несет мало информации - выслушиваются нормальные перис-
тальтические шумы кишечника, каких-либо патологических звуковых симпто-
мов не выявляется.
Если экссудат стекает в малый таз и в воспаление вовлекается тазовая
брюшина, то при ректальном исследовании на высоте пальца может быть
обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки (рис. 6.1).
А при вагинальном исследовании определяется болезненность заднего свода
влагалища, болезненность при тракции шейки матки (рис 6.2)
В общем анализе крови характерно появление лейкоцитоза (околоЮ—
12х1О9/л)с нейтрофилезом, умеренным сдвигом формулы влево за счет палоч-
коядерных нейтрофилов.
RzGMU.info
Гл-a 6. "ЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
151
Рис. 6.1. Ректальное исследование. Резкая болезненность передней стенки
прямой кишки и ее нависание (при скоплении значительного количества экс-
судата) при ощупывании ее кончиком пальца во время ректального исследо-
вания
Рис. 6.2. Вагинальное исследова-
ние. При скоплении экссудата в
малом тазу пальпация заднего
свода влагалища резко болезнен-
но. Движения, захваченной меж-
ду указательным и средним паль-
цами, шейки матки в горизонталь-
ном направлении вызывают уси-
лениеболей. Исследование будет
эффективнее при бимануальной
пальпации рукой, расположенной
в надлобковой области
RzGMU.info
152
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Температура тела, как правило, субфебрильная Ознобы, повышенная потли
вость не характерны.
В большинстве случаев диагноз острого аппендицита, осложненного мест-
ным неограниченным перитонитом, не вызывает затруднений и уверенно ус-
танавливается на основании клинической симптоматики. В сомнительных
случаях проведение динамического наблюдения за больными недопусти-
мо, следует произвести экстренную диагностическую лапароскопию или,
при наличии специалиста высокой квалификации - УЗИ.
6.3.2. Хирургическое лечение острого аппендицита
с местным неограниченным перитонитом
При установлении диагноза острого аппендицита, осложненного местным
неограниченным перитонитом больные подлежат экстренному оперативному
лечению.
Противопоказаний для хирургического лечения не существует, за исключе-
нием агоналЬНОГО состояния больного.
Операция может выполняться как лапароскопическим так и «открытым»
способом. Эндоскопическому способу следует отдавать предпочтение при
наличии сомнений в правильности диагноза, особенно у женщин с проявле-
ниями пельвиоперитонита, предположительным атипичным расположением
червеобразного отростка, также у больных с ожирением, сахарным диабетом,
то есть в тех случаях, когда имеется повышенный риск возникновения раневой
инфекции. При перфоративном аппендиците, а также при наличии периаппен-
дикулярного абсцесса, когда брюшина резко инфильтрирована, на ней имеют-
ся плотно фиксированные фибринозные наложения, выполнять операцию
следует «открытым» способом, так как лапароскопический метод в такой
ситуации не обеспечивает надежной санации. При «открытом» способе аппен-
дэктомии операция выполняется через доступ в правой подвздошной области.
Перед операцией, не зависимо от способа ее выполнения, для профилак-
тики тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо произвести
эластичное бинтование ног, при наличии повышенной опасности тромбоэмбо-
лических осложнений требуется предоперационное введения нефракциони-
рованного или, лучше низкомолекулярного гепарина - клексана. Для профи-
лактики послеоперационных инфекционных осложнений перед операцией
больным обязательно вводятся внутривенно антибиотики так же как и при
неосложненном аппендиците (см. главу 5).
Операция, должна выполняться под общим обезболиванием или проводни-
ковой (перидуральной, спинномозговой) анестезией с потенциированием, что
обеспечивает возможность осуществления полноценной санации брюшной
ПОЛОСТИ.
RzGMU.info
Глава 6, ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
153
Во время операции производится аппендэктомия Осушивается экссудат,
при этом обязательно производится его забор для бактериологического иссле-
дования. Непосредственно у червеобразного отростка может быть вскрыт
абсцесс (периаппендикулярный), содержащий 2-5мл густого гноя, как прави-
ло, со зловонным запахом коричневатого или зеленого цвета. В такой ситуации
необходимо тотчас аспирировать гной, дополнительно взяв его на посев,
поскольку микробный пейзаж экссудата и гноя из полости абсцесса бывает
различным. Тщательное удаление экссудата, фибринозных наложений с брю-
шины является основным залогом гладкого послеоперационного течения.
Если операция производится лапароскопическим способом, то экссудат
аспирируется отсосом под видеоконтролем. В процессе санации брюшной
полости операционному столу придаются различные положения, что облегча-
ет осмотр и аспирацию жидкости из малого таза, латерального канала. После
того как экссудат удален, места его скоплений (подвздошная ямка, латераль-
ный канал, малый таз) необходимо промыть физиологическим раствором с
добавлением диоксидина. Если имеются фиксированные на брюшине фибри-
нозные наложения, их смывают струей физиологического раствора или уда-
ляют с поверхности брюшины тупфером или отсосной трубкой, а затем аспи-
рируют вместе с промывной жидкостью. К сожалению, при самой тщательной
аспирации промывной жидкости незначительная ее часть остается в брюшной
ПОЛОСТИ.
При «открытом» выполнении операции из доступа в правой подвздошной
области «под контролем глаза» экссудат можно удалить только в подвздошной
ямке. Полость малого таза, прилежащие межпетлевые пространства и лате-
ральный канал, которые не возможно осмотреть, осушиваются тупферами или
за счет введения в брюшную полость марлевого тампона. Критерием, на
основании которого делается вывод о том, что выпот осушен полностью,
является извлечение, например, из полости малого таза, сухого тампона
Дренирование брюшной полости. Завершив санацию брюшной полости,
необходимо решить принципиально важный тактический вопрос о целесооб-
разности дренировании брюшной полости. При отсутствии перфорации чер-
веобразного отростка, когда степень бактериальной контаминации брюшины
не велика, дренирование брюшной полости не целесообразно. Однако, если
операция выполнялась лапароскопическим способом и производилось про-
мывание брюшной полости, необходимо дренировать малой таз для обеспе-
чения оттока остаточной промывной жидкости. Дренирование производится
через один из 5мм портов в правой или левой подвздошных областях.
Если имеется перфорация червеобразного отростка и, соответственно,
высокая степень бактериальной контаминации, вопрос о завершении опера-
ции решается индивидуально. В тех случаях, когда удается полностью удалить
фибринозные наложения на брюшине подвздошной ямки и слепой кишке,
RzGMU.info
154
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
отсутствует их выраженная воспалительная инфильтрация, как бывает в слу-
чаях, когда перфорация отростка произошла непосредственно перед операци-
ей, последняя может быть завершена также как и в тех случаях, когда перфо-
рация отростка отсутствует.
При наличии неудалимых фибринозных наложений на брюшине, завершать
операцию необходимо дренированием подвздошной ямки или полости малого
таза трубкой. Поскольку в этих случаях операции, как правило, выполняются
«открытым» способом, дренирование в обязательном порядке должно осуще-
ствляться через контрапертуру, как показано на рис. 6.3.
Для проведения дренажных трубок могут быть использованы специальные
проводники, что уменьшает травму тканей брюшной стенки (ри! 6.4).
Выведение дренажа непосредственно через рану брюшной стенки, практи-
чески, неизбежно приводит к возникновению в ней раневой инфекции вслед-
ствие инфицирования раневого канала по ходу стояния дренажей. Даже при
проведении дренажных трубок через контрапертуры (рис. 6.5), вероятность
возникновения раневой инфекции значительно выше, нежели без дренажей
[12]. Поэтому дренирование брюшной полости следует расценивать как вы-
нужденную меру и производить его по строгим показаниям.
Тампонирование брюшной полости неизбежно приводит к вторичному за-
живлению раны в области введения тампона, при этом раневой процесс часто
осложняется инфекцией, что закономерно приводит к образованию послеопе-
Рис. 6.3. Дренирование брюшной полости. Отступя на
несколько сантиметров от раны делается разрез кожи,
через который сквозь мышцы и париетальную брюшину
в брюшную полость проводится зажим Микулича, кон-
чик которого выводится в рану брюшной стенки. Зажи-
ме мзахватыва етсяна ружный ко нецдренажнойт рубки
и обратным движением выводится на кожу. Перфориро-
ванный конец дренажа устанавливается в подвздошной
ямке или малом тазу
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
155
RzGMU.info
156
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
рационной грыжи. Поэтому завершение операции тампонадой брюшной по
лости производится только по строгим показаниям. Ими являются: 1 - оста
ющаяся полость периаппендикулярного абсцесса с неудалимыми некротичес-
кими тканями или грубыми фибринозными наложениями; 2 - ненадежное
ушивание культи червеобразного отростка с реальной опасностью несостоя-
тельности швов; 3 - продолжающееся капиллярное кровотечение в зоне
операции.
Тампон должен создавать прямой и максимально короткий канал от места
возможного формирования абсцесса до уровня кожи. Поэтому в большинстве
случаев, тампон приходится выводить через рану правой подвздошной обла-
сти, поскольку для контрапертуры просто не хватает места. Тампонирование
следует производить только резиново-марлевыми тампонами (рис б.6).
Ушивание ран брюшной стенки. При лапароскопической аппендэктомии
раны ушиваются кожными швами. Если использовался 12-ММтроакар, по месту
его стояния необходимо наложить шов и на апоневроз. После наложения
кожных швов, между ними, в раневые каналы вводится раствор диоксидина
для профилактики раневой инфекции.
При «открытой» аппендэктомии возможны различные варианты ушивания
раны подвздошной области. Послойное ушивание раны наглухо показано в тех
случаях, когда хирург считает, что во время операции удалось избежать бак
териальной контаминации тканей раневого канала. Если по ходу операции не
удалось избежать микробного обсеменения раны, вероятность раневой инфек-
ции чрезвычайно высока. В этих случаях следует отказаться от глухого ушива-
ния раны Швы накладываются лишь на брюшину и мышцы. Апоневроз наруж-
ной косой мышцы сводится редкими наводящими швами рассасывающимся
материалом (викрил, полисорб). Подкожная клетчатка рыхло тампонируется
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
157
марлевым тампоном с водорастворимой мазью (левосин. левомеколь. диокси-
коль). Ушивание раны производится при достижении второй фазы раневого
процесса (очищение раны и появление грануляций^ наложением ранних вто-
ричных ШВОВ.
Ведениепослеоперационногопериода.Послеоперации.независимоот
способа ее выполнения, больным назначается постельный режим с макси-
мально ранней активизацией, так же как и при неосложненном аппендиците
(см. главу 5). Кровать пациента устанавливается в фовлеровском положении
(с приподнятым головным концом), что обеспечивает стекание жидкости в
малый газ.
Диетический режим аналогичен тому, который рекомендуется при неослож-
ненном аппендиците.
Обезболивание проводится по тому же принципу, как и при неосложненном
аппендиците. Если у больного имелись дренажи или тампон в брюшной полости,
то перед их удалением целесообразно назначение наркотических анальгетиков.
В обязательном порядке проводится эмпирическая антибактериальная те
рапия. Используются те же антибиотики, которые вводились перед операцией.
Длительность антибактериальной терапии, при отсутствии инфекционных
осложнений, составляет 3-5 дней в зависимости от применяемой схемы ле-
чения. Препаратами выбора являются: цефалоспорины П-Шпоколений (це-
фуроксим, цефотаксим) 4-метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампицил-
лин/сульбактам. Альтернативные препараты: ампициллин+аминогликозиды
(гентамицин, тобрамицин)+метронидазол. Антибактериальная терапия прово-
дится в средних дозировках препаратов. Длительность антибактериальной
терапии составляет 5-6 суток до полной регрессии симптомов системной
воспалительной реакции [1] Изначальное назначение антибиотиков резер-
ва (цефалоспорины IY поколения, карбапенемы) противопоказано.
Дренаж из брюшной полости удаляется после прекращения отделения по
нему экссудата. Резиново-марлевый тампон начинают подтягивать на 3-4 день
после операции и удаляют на 5-6 день, когда он ослизняется и легко извле
кается из брюшной полости. Швы с кожных ран снимают на 5-6 день после
операции.
Сроки реабилитации больных близки к таковым при неосложненном аппен-
диците.
6.3.3. Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением
острого аппендицита, регистрируемым в 1% случаев [10]. Являясь классическим
примером местного ограниченного перитонита, морфологически он представля-
ет собой воспалительную опухоль, формирующуюся вокруг воспаленного чер-
RzGMU.info
158
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
веобразного отростка. В образовании аппендикулярного инфильтрата принима-
ют участие органы, прилежащие к отростку. За счет наложений фибрина, слепая
кишка, большой сальник, петли подвздошной кишки как бы склеиваются между
собой, отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости.
Клинические проявления и диагностика. Образование аппендикулярного
инфильтрата происходит через 3-4 дня от начала заболевания. В истории
заболевания, как правило, удается выявить типичное развитие острого аппен-
дицита. Боли сохраняются на протяжении всего периода заболевания, но к
исходу 2-3 дня несколько уменьшаются. Состояние больных бывает вполне
удовлетворительным К этому времени самостоятельных болей в животе уже
может не быть, они появляются лишь при пальпации живота или движении,
кашле. Температура тела нормализуется, но может быть вечерний субфебрил-
летет. При этом в правой подвздошной области начинает пальпироваться
умеренно болезненное опухолевидное образование больших размеров (8-
10см диаметром), не смещаемое, без четких контуров. При перкуссии может
быть незначительная болезненность в проекции инфильтрата, другой инфор-
мации этот метод не дает. Аускультация живота при аппендикулярном инфиль-
трате не выявляет патологических симптомов.
В тех случаях, когда червеобразный отросток располагается низко или,
вообще в малом тазу, инфильтрат легко определяется при ректальном и ваги-
нальном исследовании в виде болезненного эластического образования У
женщин при такой ситуации в инфильтрат вовлекаются придатки матки, что
требует проведения дифференциальной диагностики с острыми воспалитель-
ными заболеваниями придатков матки (пиосальпинксом, аднекстумором).
При благоприятном течении заболевания больных перестают беспокоить
боли даже при движении и пальпации, исчезает гипертермия. Опухолевидное
образование постепенно уменьшается в размерах и, в конечном итоге, как
правило, через 7-10 дней от начала лечения, полностью исчезает.
Больная С. 45 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппен-
дицит. При беседе с больной установлено, что заболела 3 дня назад, когда
среди полного благополучия появились ноющие боли в верхних отделах живота,
сопровождавшиеся тошнотой. Вскоре боли переместились в правую под-
вздошную область, по-прежнему носили ноюший характер, усиливались при
ходьбе. На протяжении 2 дней боли сохранялись, однако, к врачу не обраща-
лась. Лишь к исходу 3 дня, по настоянию родственников, обратилась в поли-
клинику и Аыла направлена на госпитализацию. При осмотре состояние боль-
ной удовлетворительное. Кожный покров и слизистые обычной окраски. Б
легких везикулярное дыхание, проводится симметрично с обеих сторон. Пульс
80 ударов в минуту. Температура тела 37,0°С. Язык влажный, обложен у корня
серым налетом. Живот симметрично принимает участие в дыхании всеми
отделами. При пальпации брюшная стенка мягкая, имеется болезненность в
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
159
правой подвздошной области, где нечетко пальпируется опухолевидное обра
зование 10x6см, не смещаемое, эластической консистенции с гладкой повер
хностыо При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании патологии
не выявлено Диагностирован аппендикулярный инфильтрат Начата консер-
вативная терапия. Через сутки после начала терапии боли в животе не бес
покоят, температура тела нормальная. Опухолевидное образование в правой
подвздошной области прежних размеров, но контуры его стали четко опреде-
ляться, болезненность при пальпации менее выражена Еще через 2 дня ин
фильтрат стал уменьшаться в размерах. Через неделю удавалось пальпировать
лишь уплотненную и несколько увеличенную слепую кишку. Произведена
ирригоскопия - органической патологии слепой кишки и других отделов
обидочний кишки не выявлено. Больная выписана димий. Через 3 месяца
госпитализирована в плановом порядке, произведена аппендэктомия.
Осложнением аппендикулярного инфильтрата является абсцедирование
При этом на фоне проводимого консервативного лечения состояние больных
ухудшается, как правило, трактуется как средней тяжести Появляется недо-
могание, слабость. Повышается температура. Иногда она носит гектический
характер, сопровождается повышенной потливостью и ознобом. Возрастает
болезненность инфильтрата при пальпации, контуры его становятся нечетки-
ми. При УЗИ рядом со слепой кишкой удается определить полость с неодно-
родным содержимым.
Клиническая диагностика аппендикулярного инфильтрата всегда несет в
себе опасность диагностической ошибки. Опухолевидное образование, кото-
рое определяется в правой подвздошной области, может явиться следствием
самых разнообразных заболеваний Наиболее часто дифференциальную ди-
агностику приходится проводить с опухолью слепой КИШКИ.
Заподозрить опухоль можно исходя из анамнеза заболевания - отсутствия
типичного для острого аппендицита «острого» начала заболевания, большой
длительности заболевания, немотивированной слабости, ухудшения или из-
вращения аппетита, похудания, наличия анемии У больных раком слепой
кишки при пальпации определяется безболезненное, плотное, смещаемое,
иногда бугристое опухолевидное образование, относительно небольшого раз-
мера. Однако если при раке слепой кишки присоединяется перифокальное
воспаление, то пальпаторно отличить раковую опухоль от аппендикулярного
инфильтрата становится не возможно.
Для исключения диагностической ошибки у всех больных с аппендикуляр-
ным инфильтратом после стихания острых явлений воспаления необходимо
обследовать ободочную кишку - произвести ирригоскопию, а при необходи-
мости - КОЛОНОСКОПИЮ.
Больная А. 56 лет находилась в клинике по поводу аппендикулярного
инфильтрата. Исходя из клинических данных диагноз не вызывал сомнений
RzGMU.info
160
ОСТРЫЕ! АППЕНДИЦИТ
Консервативная терапия на протяжении 10 дней позволила полностью устра-
нить боли в животе, исчезла гипертермия, заметно улучшилось самочувствие
больной. Опухолевидное образование в правой подвздошной области умень-
шилось в размерах и определялось в виде плитной, смещаемой безболезнен-
ной опухоли. Произведена ирригоскопия - обнаружены рентгенологические
признаки рака слепой кишки. Диагноз был подтвержден при колоноскопии и
верифицирован биопсией высоко дифференцированная аденокарцинома.
Оперирована в плановом порядке, произведена лапароскопическая правосто-
ронняя гемиколэктомия. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Лечение аппендикулярного инфильтрата (консервативное). Тактика
лечения больных с диагностированным по клиническим данным аппендику-
лярным инфильтратом строго консервативная.
Лечение должно проводиться только в хирургическом стационаре.
Другие варианты - амбулаторное, в терапевтическом отделении, - абсо-
лютно исключены.
Больным назначается постельный режим - большее время дня они должны
находиться в постели. Диетотерапия, предоставляющая функциональный по-
кой кишечнику (легко усваиваемая пища без ингредиентов, раздражающих
кишечник). Отвлекающая местная терапия в виде холода (пузырь со льдом)
на область инфильтрата. Антибактериальная терапия не является строго обя-
зательным компонентом, но, как правило, она проводится комбинацией по-
лусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов 11 или 111 поколений с
аминогликозидами и метронидазолом или монотерапия ципрофлоксацином.
Применение антибиотиков резерва недопустимо
Аппендикулярный инфильтрат иногда не удается диагностировать до опе-
рации, и врач устанавливает диагноз во время лапароскопии или операции.
В этих случаях тактика лечения должна быть дифференцированной и строится
на детальной оценке состояния инфильтрата.
Если во время лапароскопии или операции обнаруживается аппендикуляр-
ный инфильтрат, который легко разделяется при инструментальной пальпации,
так называемый «рыхлый» инфильтрат, то это, с одной стороны, свидетельству-
ет о ненадежном отграничении очага инфекции, а с другой стороны, позволяет
без особых трудностей выполнить аппендэктомию. Поэтому в таких случаях
показано удаление червеобразного отростка.
Если выявляется «плотный» инфильтрат, который не поддается осторожно-
му разделению, то в этих случаях к инфильтрату подводят резиново-марлевый
тампон. Тампонада производится превентивно, на случай абсцедирования
инфильтрата в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде
проводится консервативная терапия, как было описано выше.
Больные могут быть выписаны домой лишь после стойкого улучшения са-
мочувствия, полного рассасывания инфильтрата и обследования слепой киш-
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
161
КИ. В последующем, через 3-4 месяца, больным показана аппендэктомия
в плановом порядке.
Целесообразность планового оперативного лечения иллюстрирует следую-
щее наблюдение.
Больная Р 43 лет находилась в клинике по поводу аппендикулярного
инфильтрата. При поступлении определялся больших размеров инфильт-
рат. занимавший всю правую подвздошно-паховую область и достигавший
пупка в верхне-медиальном направлении. Больная получала консерватив-
ную терапию, включая антибиотики. Заболевание носило упорный харак-
тер и, несмотря на удовлетворительное состояние больной, длительное
время инфильтрат не уменьшался в размерах, сохранялся вечерний субфеб-
риллетет. Данных за абсцедирование, включая и результаты УЗИ, не было.
При ирригоскопии и колоноскопии патологии слепой и терминального
отдела подвздошной кишки выявлено не было. Инфильтрат полностью исчез
лишь спустя 35 дней лечения. Выписана из стационара с рекомендацией
явиться для планового лечения через 4 месяца. Явилась на госпитализацию
лишь спустя 8 месяцев. За прошедшее время чувствовала себя здоровой,
боли в животе не беспокоили, гипертермии не было, прибавила в весе 9
кг. Оперирована в плановом порядке доступом в правой подвздошной
области. С техническими трудностями выделен червеобразный отросток,
который располагался ретроцекально. Отросток был резко гиперемирован
и инфильтрирован, деформирован и фиксирован плотными фиброзными
сращениями к слепой кишке и париетальной брюшине. Произведена аппен-
дэктомия При осмотре удаленного червеобразного отростка установлено,
что в его просвете сливкообразный гной. При морфологическом исследо-
вании-лейкоцитарная инфильтрация всей толщи стенки, поля деструкции
слизистого и подслизистого слоя. Послеоперационный период протекал
без осложнений.
Лечение абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата. В случаях,
когда диагностируется абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат, боль-
ные подлежат срочному хирургическому лечению дренированию полости
гнойника, - поскольку имеется реальная угроза вскрытия абсцесса в свобод-
ную брюшную полость. Перед операцией целесообразно произвести УЗИ. как
для подтверждения диагноза, так и с целью локализации полости гнойника.
Возможна пункция и дренирование полости абсцесса под ультразвуковым
наведением (см. главу 4), именно этому способу лечения следует отдавать
предпочтение.
Операция должна быть выполнена внебрюшинным доступом, чтобы исклю-
чить инфицирование брюшной полости. Поскольку в подавляющем большин-
стве случаев аппендикулярные инфильтраты занимают правую подвздошную
ямку, операция производится косым переменным доступом в правой под-
RzGMU.info
162
ОСТРЫЙАППЕНДИИИ1
вздошной области, как и при остром аппендиците. Рассекается кожа и под
кожная клетчатка, вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота,
тупо разъединяются волокна внутренней косой и поперечной мышц. Парие
тальная брюшина ни в коем случае не вскрывается. Указательным пальцем,
введенным в предбрюшинную клетчатку, отслаивается париетальная брюшина,
при этом всегда четко определяется туго-эластическая поверхность инфиль
трата. Пальцем необходимо обнаружить участок размягчения (флюктуации)
инфильтрата Интраоперационное выявление полости гнойника существенно
упрощается при наличии информации о локализации абсцесса, полученной до
операции при УЗИ.
Обнаружив флюктуацию, в ее проекции, тупо вскрывают брюшину (пальцем
или кончиком корнцанга). Выделяющийся гной аспирируют отсосом. Произ-
водится пальцевая ревизия полости абсцесса, при наличии секвестров или
каловых камней производится их удаление. Гнойная полость промывается
раствором перекиси водорода и дренируется трубкой или резиново-марлевым
тампоном Разделение инфильтрата, попытки выделения червеобразного
отростка или, тем более, попытки аппендэктомии недопустимы.
В послеоперационном периоде производятся перевязки Следует помнить
о возможности возникновения у больных калового свища. Как правило, такие
свищи бывают трубчатыми, исходят из основания отростка и самостоятельно
закрываются. Больные должны находиться в стационаре до заживления раны
(при наличии сформированного калового свища больные могут быть выписаны
на амбулаторное лечение). Впоследующем, не ранее чем через 6 месяцев,
показано плановое оперативное лечение - аппендэктомия.
Больной С. 62 лет находился в стационаре пи поводу аппендикулярного
инфильтрата. Несмотря на проводимое лечение на 4 сутки у больного
повысилась температура тела до 38,6"С, усилились боли в правой под-
вздошной области, пальпируемый инфильтрат несколько увеличился, за-
метно возросла болезненность при пальпации. При УЗИ обнаружена не
гомогенная полость 3x2 см тотчас ниже купола слепой кишки. Диагности
ровано абсцедирование аппендикулярного инфильтрата Больной срочно
оперирован под общим обезболиванием. Косым переменным разрезом в
правой подвздошной области рассечена кожа и подкожная клетчатка
Разъединены волокна внутренней косой и поперечной мышц. Париеталь-
ная брюшина гиперемирована. Пальпаторно определяется плотный ин-
фильтрат. При пальцевой ревизии поверхности инфильтрата обнаружен
участок флюктуации, непосредственно прилежащий к ране. Пальцем вскрыта
брюшина над инфильтратом - выделился зловонный гной в количестве 5-
бмл. Взят посев. При пальцевой ревизии полости затеков не обнаружено,
секвестров нет. Полость промыта раствором перекиси водорода и дрени-
рована резиново-марлевым тампоном. Рана ушита до тампона. Ближайший
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
163
послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сутки после
операции произведено подтягивание тампона, а на 4 сутки, он заменен на
марлевую гурунду с мазью левомеколь. При следующей перевязке отмече-
но необильное выделение из раны кишечного содержимого. Производи-
лись ежедневные перевязки. Постепенно сформировался точечный кало-
вый свищ. Больной выписан на амбулаторное лечение. Свищ самостоятель-
но закрылся через 2 недели. Спустя 7 месяцев больной госпитализирован
для планового оперативного лечения. Под общим обезболиванием иссечен
старый послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Вскры-
та брюшная полость. Разделены спайки, после чего выделен купол слепой
кишки. Червеобразный отросток располагался в типичном месте - снизу и
несколько медиальнее слепой кишки. Представлял собой плотный тяж,
деформированный грубыми сращениями со стенкой слепой кишки и боль-
шим сальником. Произведена аппендэктомия. Рана брюшной стенки по-
слойно ушита наглухо. Выздоровление.
6.3.4 Распространенный перитонит
Распространенный перитонит является самым тяжелым осложнением ост-
рого аппендицита. В тех случаях, когда распространенный перитонит при
остром флегмонозном аппендиците возникает за счет повышенной транссуда-
ции, при отсутствии перфорации червеобразного отростка, клинические
проявления его бывают достаточно хорошо выражены. Как правило, по про-
шествию суток от начала заболевания, боли из правой подвздошной области
распространяется по всему животу. Они значительно усиливаются при движе-
нии, поэтому больные занимают вынужденное лежачее положение - старают-
ся лежать на боку с приведенными кживоту ногами, при изменении положения
тела стонут от болей в животе.
При объективном осмотре состояние больных, как правило, оценивается
как средней тяжести. Отчетливо проявляются характерные признаки син-
дрома системной реакции на воспаление (ССРВ) [34]: температура тела
достигает или превышает 38"С; частота пульса всегда свыше 90 в минуту;
число дыхательных движений 20 или более в 1 минуту; лейкоцитоз дости-
гает или превышает 12х109/лга количество палочкоядерных нейтрофилов
превышает 10%. Кожный покров приобретает сероватый оттенок. В легких,
как правило, дыхание ослаблено в нижних отделах за счет поверхностного
дыхания.
Характерной особенностью течения перитонита на этом этапе являет-
ся превалирование местных проявлений абдоминальной инфекции над
общими. Язык при осмотре сухой, обложен серым или коричневатым нале-
том, больных беспокоит сухость во рту, жажда. При осмотре живота отме-
RzGMU.info
164
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
чается его втяжение, ограничение подвижности брюшной стенки при дыха-
нии (рис. 6.7).
При поверхностной пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц
во всех отделах живота, но больше в правой подвздошной области. Положитель-
ный симптом Щеткина так же воспроизводится по всему животу. Перкуссия
брюшной стенки дает резкую болезненность. Изредка в отлогих местах живота
удается определить притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата.
При аускультации живота выслушиваются редкие, вялые перистальтические шумы.
При пальцевом ректальном исследовании, в тех случаях, когда в дугласовом
пространстве скапливается экссудат обнаруживается болезненность передней
стенки прямой кишки, а при значительном скоплении жидкости - и ее нави-
сание. При вагинальном исследовании определяется болезненность и нави-
сание заднего свода влагалища, болезненность при тракции шейки матки.
Распространенный перитонит, обусловленный перфоративным аппен-
дицитом отличается чрезвычайно тяжелым течением. Длительность заболева-
ния, предшествовавшего перфорации, может варьировать в широких преде-
лах - от 12-24 часов до нескольких суток. Бывают случаи, когда не диагно-
стированный аппендикулярный инфильтрат абсцедирует и только после вскры-
тия абсцесса в брюшную полость, когда развивается распространенный пери-
тонит, больные обращаются к врачу.
Отличительной особенностью клинических проявлений является превали
рование общих симптомов, обусловленных тяжелой эндогенной интоксикаци
ей, над местной симптоматикой.
У больных имеются все проявления абдоминального сепсиса, а иногда и
тяжелого сепсиса {34]: к проявлениям ССРВ добавляются тяжелые метаболи
ческие нарушения, стойкая гипотензия, нарастает одышка, появляется олигу
рия. Очень характерны нарушения высшей нервной деятельности самого раз
нообразного характера - от заторможенности или оглушенности до эйфории
Рис. 6.7. Осмотр больного при распространенном перитоните выявляет на-
пряжение мышц и втяжение живота (его уровень находится ниже груди), рез-
кое ограничение подвижности диафрагмы, что проявляется в поверхностном,
учащенном, преимущественно грудном типе дыхания
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
165
Кожный покров приобретают серую окраску, покрыт липким холодным
потом; заостряются черты лица, западают глаза Выражение лица страдальчес-
кое или отрешенное, взгляд «потухший».
На момент осмотра состояние больных всегда расценивается как тяжелое
или очень тяжелое. Жалобы больных могут быть разнообразными: на неин
тенсивные распирающие боли в животе; тошноту и рвоту (часто с каловым
запахом), не приносящую облегчения; резкую слабость
При осмотре язык сухой как щетка, покрыт коричневым налетом, губы
шелушащиеся или потрескавшиеся. Живот симметрично поддут, как правило,
ограниченно участвует в дыхании, но может и участвовать в дыхании всеми
отделами. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при
пальпации могут быть как хорошо выраженными, так и весьма умеренно, а в
некоторых случаях, отсутствовать вообще. При тяжелых формах анаэробного
неклостридиального перитонита симптом Щеткина очень часто бывает не четким
или отрицательным. Зачастую воспроизводится симптом Куленкампфа.
При перкуссии брюшной стенки определяется умеренная болезненность во
всех отделах живота При перкуссии, за счет вздутия кишечных петель, опре
деляется тимпанит; в отлогих местах может быть определено притупление
перкуторного звука за счет скопления экссудата.
Характерна аускультативная симптоматика. Перистальтические шумы часто
вообще не выслушиваются, а иногда удается услышать весьма специфичную
вялую «пробулькивающую» перистальтику, характерную для паретичного со
стояния тонкой кишки. Может быть «шум плеска» (рис. 6.8).
Рис. ь 8 Симптомы, характерные для распространенного перитонита при пер-
форативном аппендиците
RzGMU.info
166
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Для распространенного перитонита характерны постоянные тупые боли В'
животе, тошнота, рвота. Гиподинамия Заторможенность. «Лицо Гиппократа».
Мышцы живота напряжены, но живот не втянут. Перистальтика ослаблена,
нарастает паралитическая кишечная непроходимость. Тахикардия, одышка,
грудной тип дыхания. Болезненность во всех отделах живота при пальпации
и перкуссии, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина.
Гипертермия Лейкоцитоз.
При ректальном исследовании может быть выявлено понижение тонуса
сфинктера прямой кишки, определяется болезненность, а часто, и нависание
передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании - болезнен-
ность, уплощение или нависание заднего свода влагалища, болезненность при
тракции за шейку матки.
При рентгенологическом исследовании живота выявляются признаки пара-
литической кишечной непроходимости - горизонтальные уровни, кишечные
«арки», утолщение стенки тонкой кишки с видимым рельефом слизистого слоя.
УЗИ кишечника и брюшной полости позволяет определить наличие свобод-
ной жидкости в брюшной полости, утолщение стенки тонкой кишки за счет ее
инфильтрации, видимый рельеф слизистой оболочки, вялую перистальтичес-
кую активность или полное ее отсутствие с маятникообразным перемещением
кишечного содержимого синхронным с дыхательной экскурсией диафрагмы.
Отсутствие яркой перитонеальной симптоматики, тяжелая эндогенная ин-
токсикация затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим
ошибкам.
Больной Ш. 47 лет доставлен в клинику поздно вечером с диагнозом острый
панкреатит. Со слов больного болен на протяжении 5 дней. Заболевание
началось с появления болей в верхнем отделе живота. Боли носили ноющий
характер, распространились на весь живот. К врачу не обращался. Последние
сутки беспокоила тошнота, многократная обильная рвота с неприятным запа-
хом. Стула не было на протяжении 3 суток. Самостоятельных болей в животе
нет, они возникают лишь при движении. При осмотре состояние тяжелое.
Больной адинамичен, заторможен. Кожный покров и видимые слизистые
бледно-серые. Кожа влажная. Одышка 24 в минуту, дыхание поверхностное.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задне-нижних отделах, здесь
же рассеянные сухие хрипы. Пульс 124 удара в минуту. АД I20/70 мм рт. ст.
Тоны сердца ритмичные, глухие. Язык сухой, обложен коричневатым налетом.
Живот симметрично вздут, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпа-
ции мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, симптом Щеткина отри-
цательный Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется.
При перкуссии передней брюшной стенки болезненности нет, по всей повер-
хности живота определяется высокий тимпанический звук. При аскультации
выслушивается «шум плеска», единичные волны вялой, «пробулькивающей»
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
167
перистальтики. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, не
четко определяется нависание передней стенки прямой кишки. Исследование
безболезненно. На перчатке следы слизи. Лейкоциты крови 10хЮ9/Л-Темпе
ратура тела 38,2°С. Дежурной бригадой заподозрена обтурационная кишечная
непроходимость. При рентгенологическом исследовании живота обнаружены
множественные горизонтальные уровни, чаши Клойбера, кишечные «арки».
Больному дан охлажденный барий для контроля его пассажа по кишечнику.
Начата консервативная терапия в условиях отделения реанимации. При вве
дении желудочного зонда эвакуировано 500 мл гемно-зеленого содержимого
с неприятным запахом. После клизмы был необильный стул, отошли газы.
Самочувствие больного улучшилось. Однако при рентгенологическом контроле
пассажа бария через 4 часа установлено, что его большая часть остается в
желудке, контрастирован начальный отдел тощей кишки диаметром до 6-7см,
кишечная стенка резко утолщена, прослеживается рельеф слизистой оболоч
ки, сохраняются горизонтальные уровни и чаши Клойбера. Ввиду отсутствия
эффекта от консервативной терапии, через 7 часов от поступления в стаци
онар и 5 суток от начала заболевания, больной оперирован с диагнозом
кишечная непроходимость. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во
всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый гной. Взят посев
экссудата На брюшине массивные фибринозные наложения, фиксирующие
кишечные петли с образованием множественных межпетлевых абсцессов.
Тонкая кишка диаметром 6-7см с резко инфильтрированной стенкой. В правой
подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен
гангренозно измененный перфорированный червеобразный отросток. Аспи-
рирован гной. Произведена аппендэктомия. Назоинтестинальная интубация
тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого в объеме 2,5 л. Брюшная
полость промыта физиологическим раствором с диоксидином Частично уда-
лены фибринозные наложения с брюшины, однако, значительная часть пленок
фибрина не удалена, поскольку они плотно фиксированы к висцеральной
брюшине. Лапаротомная рана ушита через все слои, швы завязаны на бантики
В послеоперационном периоде с интервалом в 24 часа выполнено 2 ревизии
и санации брюшной полости, после чего инфекционный процесс регрессиро
вал. Медленное выздоровление
Хирургическое лечение распространенного перитонита
Хирургическое лечение распространенного перитонита при остром аппен-
диците представляет собой весьма сложную техническую и тактическую зада-
чу. От правильности ее решения зависит жизнь больных. Как технические,так
и тактические ошибки неизбежно приводят к возникновению тяжелейших
осложнений.
Перед операцией необходимо произвести эластичное бинтование ног для
предупреждения тромбоза глубоких вен. по показаниям вводится нефракци-
RzGMU.info
168
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
онириванный или низкомолекулярный гепарин. Начинается эмпирическая
антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, как и
при местном перитоните. Применение антибиотиков резерва не показано.
Во время операции необходимо обеспечить:
1) устранение первичного инфекционного очага (произвести аппендэктомию):
2) адекватную санацию брюшной полости:
3) декомпрессию кишечника, при наличии паралитической кишечной не-
проходимости ;
4) рациональное завершение операции (определение показаний к дрени-
рованию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения
ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или
лапароскопическим способом)
Для решения перечисленных задач необходим достаточно «широкий»
хирургический доступ (в некоторых случаях, возможно лапароскопическое
выполнение операции). Оптимально отвечает этим требованиям средне-ниж-
няя срединная лапаротомия (рис 6.9).
Этот доступ позволяет успешно выполнить все необходимые манипуляции.
После вскрытия брюшной полости аспирируется отсосом перитонеальный
экссудат, берется материал
для бактериологического ис-
следования. После этого ве-
рифицируется диагноз, опре-
деляется характер поражения
червеобразного отростка, на-
личие его перфорации. Про
изводится аппендэктомия.
При наличии паралитичес-
кой кишечной непроходимо-
сти выполняется назоинтес-
тинальная интубация [32].
Для этого анестезиолог через
нос вводит в желудок специ-
альный длинный многоперфо-
рированный зонд. Далее хи-
рург бимануально проводит
Рис. 6.9. Нижняя срединная ла-
паротомия является оптималь-
ным доступом при аппендику-
лярном перитоните
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
169
головку зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку После этого
подавая зонд правой рукой через стенку желудка его головку проводят за
связку Трейтца. После того как головка зонда оказывается в начальном отделе
тощей кишки, дальнейшее проведение зонда осуществляется за счет его сме
щения через стенку кишки.
Кишечное содержимое следует аспирировать лишь после того, как зонд
проведен на всю его длину. Преждевременное опорожнение тонкой кишки
увеличивает травматизацию кишечной стенки при проведении зонда через
спавшиеся петли. После аспирации кишечного содержимого зонд оставляется
для декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде (рис. 6.10).
RzGMU.info
г
170
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Далее необходимо произвести санацию брюшной полости. Для этого про-
изводится промывание полости живота физиологическим раствором с осто-
рожным удалением (если это возможно) нитей и пленок фибрина. При этом
необходимо использовать такое количество раствора, чтобы обеспечить мак-
симальное механическое отмывание брюшины. Это может быть как 500 мл, так
и 10 литров. Последние порции промывной жидкости, при ее удалении, дол-
жны быть чистыми (отсюда термин - промывание брюшной полости «до
чистой ВОДЫ»). Как показала наша практика и проведенные исследования [8],
использование для промывания живота растворов антисептиков, особен-
но водного раствора хлоргексидина, в ближайшем послеоперационном
периоде приводит к значительному возрастанию эндогенной интоксика-
ции. Поэтому от этого способа санации лучше воздержаться. Для достижения
бактерицидного действия в последние порции промывной жидкости добавля-
ется 5мл 1% раствора диоксидина на 1 литр физиологического раствора или
используется 0,9% раствор гипохлорита натрия [2].
При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда бактериальная
обсемененность экссудата не велика, такого комплекса обработки брюшной
полости оказывается достаточным, чтобы обеспечить деконтаминацию брю-
шины и прервать инфекционный процесс. Дренирование брюшной полости в
таких случаях не является обязательным условием. Операция может быть
завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо. У больных с
ожирением, страдающих сахарным диабетом, а также в гех случаях, когда по
ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, последняя
ушивается узловыми швами до апоневроза включительно, далее производится
рыхлая тампонада пидкожний клетчатки с мазями на водорастворимой основе
(левосин, левомеколь диоксиколь). При наличии большого опыта лечения
различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения опе-
раций, такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароско-
пическим методом [20].
Больная П 15 лет доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит
Больна на протяжении суток. Заболевание началось с появления болей в
животе без четкой локализации, тошноты. Через несколько часов боли лока-
лизовались в правой подвздошной области, носили ноющий характер. Была
двухкратная рвота. За последние 3 часа состояние больной ухудшилось. Боли
постепенно усилились и распространились по всему животу. Температура тела
повысилась до 38,2°С. Появилась выраженная сухость во рту, жажда. После
приема жидкости возникла обильная рвота. Лишь к исходу суток от начала
заболевания родители вызвали «Скорую помощь» и больная доставлена в
стационар. При осмотре состояние больной средней тяжести. Лежит на боку
с приведенными к животу ногами. Кожный покров и видимые слизистые
бледные Число дыханий 22 в минуту. Дышит поверхностно из-за болей в
RzGMU.info
Глава 6.ПЕРИ ТО НИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
171
животе. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично. Пульс 120
ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык
суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, ограниченно принимает
участие в дыхании. При пальпации выраженная болезненность и напряжение
мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота. Резко положитель-
ный симптом Щеткина. При перкуссии передней брюшной стенки болезнен-
ность больше выражена в правой подвздошной области, свободная жидкость
в отлогих местах живота не определяется. При пальцевом ректальном осмотре
имеется болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависания нет.
Лейкоциты крови 13х109/л. Температура тела 38,0°С. Диагностирован острый
аппендицит, распространенный перитонит. Учитывая небольшой срок от нача-
ла заболевания, отсутствие тяжелой эндогенной интоксикации предполага-
лось отсутствие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции, поэтому операцию
решено начать лапароскопическим методом. Больной введен в/в ципрофлок-
сацин. Под наркозом пунктирована брюшная полость, наложен пневмопери-
тонеум 10 мм рт ст., введено 4 троакара. Во всех отделах брюшной полости,
больше в малом тазу и поддиафрагмальном пространстве справа опалесциру-
ющий экссудат. Брюшина ярко гиперемирована с петехиями, имеются единич-
ные нити фибрина на большом сальнике, диафрагмальной поверхности пече-
ни. Червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке, ча-
стично прикрыт резко инфильтрированным большим сальником, который уда-
лось легко отделить от отростка. Последний гиперемирован, стенка резко
инфильтрирована, густо покрыта фибрином. Перфоративное отверстие не
определяется. Брыжеечка отростка инфильтрирована, на ней имеются нежные
пленки фибрина. Перитонеальный экссудат аспирирован. Брыжеечка отростка
коагулирована биполярным зажимом и пересечена. Основание клипировано
двумя клипсами, третья - наложена на удаляемую часть отростка. Отросток
пересечен между клипсами и удален из брюшной полости. Брюшная полость
промыта физиологическим раствором с удалением нитей фибрина. В последние
порции промывной жидкости добавлен диоксидин. Малый газ дренирован для
оттока остаточной промывной жидкости. В послеоперационном периоде про-
должена антибактериальная терапия ципрофлоксацином. Дренажная трубка из
малого таза удалена на следующий день после операции, за это время выдели-
лось 150 мл серозной жидкости. Выписана домой через б дней после операции.
При распространенном перитоните, обусловленном перфоративным аппен-
дицитом, несмотря на самой тщательное промывание полости живота, полно-
стью устранить бактериальную загрязненность не представляется возможным
[11]. Жизнеспособные бактерии остаются в пленках фибрина, плотно фикси-
рованных на брюшине, да и на самой брюшине. Поэтому у этих больных
вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперацион-
ном периоде очень велика.
RzGMU.info
172
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
С целью профилактики возникновения послеоперационных инфекционных
осложнений, был разработан метод многократных ревизий и санаций брюшной
полости ]11 13, 38, 39]. Существует множество вариантов проведения этого
агрессивного метода лечения тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. Мы
опишем лишь несколько из них, позволяющих понять принцип лечения.
После того, как устранен источник перитонита (произведена аппендэкто-
мия) брюшная полость промыта, произведена назоинтестинальная интубация
большой сальник расправляется поверх петель кишечника. Брюшная стенка
прошивается отдельными узловыми швами лавсаном нитями №5 через все
слои. Вкол иглы должен располагаться не менее чем в 2-3 см от края лапа-
ротомной раны. Расстояние между швами составляет 3-4 см. Наложенные швы
должны обеспечивать достаточно плотное сопоставление краев раны, чтобы
предотвратить эвентрацию. После того, как накладываются все швы, они за-
вязываются «на бантики», нити не срезаются (рис. 6.11).
Вместо наложения швов через все слои брюшной стенки, можно использо-
вать застежку-молнию, которая вшивается непосредственно в рану (рис 6.12).
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
173
Другой вариант этого способа лечения перитонита заключается в следую-
щем. После завершения всех основных этапов операции к париетальной брю-
шине передней брюшной стенки, отступя на 1-2см подшивается инертная
сетка из пролена или другого материала (растянутый тефлон и т.д.). В центре
сетки делается разрез, в который вшивается молния из синтетического мате-
риала Рана над сеткой рыхло тампонируется Последующие ревизии брюшной
полости производятся через окно в сетке, закрывающееся молнией После
стихания перитонита, швы, фиксирующие сетку снимаются, сетка извлекается,
а рана брюшной стенки ушивается.
В послеоперационном периоде, через 24-48 часов (в зависимости от тяже-
сти течения инфекционного процесса и состояния больного), производится
ревизия и санация брюшной полости. В условиях операционной, под общим
обезболиванием, развязываются швы на лаларотомной ране. Края раны раз-
водятся. Оценивается состояние краев лапаротомной раны на предмет разви-
тия раневой инфекции. Смещается большой сальник, осматриваются петли
кишечника, межпетлевые и поддиафрагмальные пространства, другие отделы
брюшной полости для оценки течения инфекционного процесса. Контролиру-
ется состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки Брюшная
полость промывается по указанной выше методике, края лапаротомной раны
вновь сопоставляются прежними швами или застежкой-молнией. Ревизии и
RzGMU.info
174
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
санации брюшной полости производятся до отчетливой регрессии инфекци-
онного процесса. Объективными признаками последнего является отсутствие
зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на
брюшине, уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и
гиперемии брюшины. Количество ревизий брюшной полости может колебать-
ся ит 1 ди 4-5. Как правило, при условии адекватного выполнения операций
и антибактериального лечения, бывает достаточным 1-2 вмешательств.
При клинически благоприятном течении инфекции в послеоперационном
периоде санации брюшной полости могут быть выполнены и лапароскопичес-
ким методом.
Назоинтестинальный зонд удаляется после прекращения ревизий брюшной
полости и появления перистальтической активности кишечника, самостоятель-
ного отхождения газов.
В послеоперационном периоде больные вынуждены находиться на стро-
гом постельном режиме. Кровать устанавливается в фовлеровском положе-
нии (приподнятый на 20-30 см головной конец кровати). На всем протяже-
нии вынужденного горизонтального положения продолжается эластичное
бинтование ног. Больных максимально активизируют в постели, заставляют
двигать ногами, ворочаться с боку на бок, откашливаться. Обязательно про-
водится общий массаж, делается дыхательная гимнастика, вибромассаж
грудной стенки.
Естественное питание больных в ближайшие сутки после операции не
возможно. При наличии нормально функционирующего назоинтестинального
зонда обязательно дают пить неограниченное количество воды. При этом,
практически, вся выпитая жидкость выделяется по зонду наружу, однако, за
счет питья обеспечивается туалет ротовой полости, уменьшается чувство жажды.
Больные должны получать мощную антибактериальную эмпирическую те-
рапию препаратами широкого спектра действия, начатую в предоперационном
периоде. При продолжающемся перитоните, через 4-5 дней, после получения
результатов микробиологического исследования, необходима смена препара-
тов [4]. Если первый курс антибактериальной терапии, естественно, носит
эмпирический характер, то при замене препаратов должен быть учтен резуль
тат бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов
Как правило, приходится использовать антибиотики резерва - цефалоспори
ны IY поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/
тазобактам. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, фторхино
лоны + метронидазол. [1]
Интенсивная инфузионная терапия должна обеспечивать полное паренте
ральное питание с восполнением энергетических затрат с учетом гипертермии,
коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикационную терапию. При
угрозе развития полиорганной недостаточности необходимо использовать
RzGMU.info
Глава 6. ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
175
методы экстракорпоральной ДеТоКСИКЗЦИИ плазмаферез, ультрафильтрацию
плазмы, оксигенацию крови, ультрафиолетовое облучение крови [3].
Больной В. 53 лет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной
этиологии. Болен на протяжении 5 суток, все это время употреблял алкоголь.
Анамнез излагает плохо из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта.
Состояние крайне тяжелое. Эйфоричен, не адекватен. Кожный покров земли-
стого цвета, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослаб-
лено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. Одышка 22 в минуту. Тоны сердца
глухие, ритмичные. Пульс 128 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст Язык сухой,
обложен коричневыми корками, губы потрескались. Живот симметрично под-
дут, участвует в дыхании всеми отделами. При поверхностной пальпации
мягкий, незначительно болезненный во всех отделах, больше в правой под-
вздошной области Симптом Щеткина отрицательный При перкуссии притуп-
ление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перистальтические шумы
не выслушиваются, имеется «шум плеска». Со слов родственников последний
день не мочился. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. При
ректальном исследовании болезненность и нависание передней стенки пря-
мой кишки. Температура тела 38Д°С. Лейкоциты крови 19х109/л« При рентге-
нографии брюшной полости - множественные горизонтальные уровни и арки.
Диагностирован распространенный перитонит неясного генеза. Больной гос-
питализирован в отделении реанимации для предоперационной подготовки.
На протяжении 3 часов проводилась интенсивная инфузионная терапия, после
чего больной был оперирован. Во время вводного наркоза в/в введено 500мг
ципрофлоксацина и 100мг и метронидазола. Произведена средняя срединная
лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости зловонный гнойный экссудат
грязно-зеленого цвета. Взят посев. Петли тонкой кишки раздуты до 5-6 см,
густо покрыты фибрином и образуют единый конгломерат. При разделении
кишечника вскрыты множественные абсцессы, в полости малого таза, подди-
афрагмальных пространствах скопление зловонного гноя. Экссудат аспириро-
ван В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении кото-
рого обнаружен червеобразный отросток грязно-зеленого цвета с множе-
ственными перфорациями. Диагноз: острый гангренозный перфоративный
аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Исходя из источника инфицирова-
ния и органолептических свойств экссудата диагностирована анаэробная
неклостридиальная инфекция. Произведена аппендэктомия Назоинтестиналь-
ная интубация с аспирацией 2 литров тонкокишечного содержимого. Брюшная
полость промыта 5л физиологического раствора с добавлением в последние
2 литра диоксидина. На висцеральной брюшине остались плотно фиксирован-
ные пленки фибрина. Лапаротомная рана ушита через все слои Швы завязаны
на «бантики». Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась
продолженная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, форси-
RzGMU.info
176
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
рованный диурез. За сутки по назоинтестинальному зонду выделилось 1800мл
застойного кишечного содержимого. Через 21 час после первой операции
произведена ревизия и санация брюшной полости. Распущены швы на лапа
ротомная ране - в тканях раны признаков инфекции нет. В брюшной полости
мутный выпот с неприятным запахом, вновь образованных фибринозных на
ложений нет. Культя червеобразного отростка состоятельна. Брюшная полость
промыта физиологическим раствором с диоксидином. Края лапаротомной
раны сопоставлены прежними швами. Продолжена интенсивная терапия.
Больного удалось перевести на самостоятельное дыхание. Однако появились
клинико-лабораторные проявления печеночни-почечний недостаточности, к
исходу 2 суток после первой операции развился делирий. Учитывая возник
шую полиорганную недостаточность, произведен обменный плазмаферез в
объеме 2 литров. Состояние больного стабилизировалось, делирий купирован,
улучшились показатели функции почек и печени. На 4 сутки после первой
операции и 2 суток после первой ревизии вновь ревизована брюшная полость.
При этом установлено, что в брюшной полости имелся лишь серозный экссудат
без запаха, петли тонкой кишки с инфильтрированной стенкой, но гиперемия
уменьшилась, вновь образованного фибрина нет Отдельные петли тонкой
кишки спаяны между собой - сращения разделены, при этом в межпетлевых
пространствах обнаружен мутный экссудат - взят посев. Ситуация расценена
как разрешающийся перитонит. Лапаротомоная рана ушита наглухо. Резуль-
таты посевов экссудата отражены в табл. 6.3.
На следующий день после последней ревизии брюшной полости начали
выслушиваться перистальтические шумы, что позволило удалить назоинтести
нальный зонд. Послеоперационный период протекал с медленной реабилита
цией, но без осложнений. Выписан домой на 24 день после поступления в
стационар.
Таблица 6.3
Микрофлора экссудата больного В.
Бактериальная контаминация (КОЕ/г)
Первичная операция 1-аяревизия 2-ая ревизия
АЭРОБНАЯ:
Streptococcus spp.* 7 2 2
E.Coh 5 6 5
Klebsiella pneum. 2 4 2
АНАЭРОБНАЯ:
Bacteroides spp. 4 2
Bacteroides ovatus 2 3 3
Peptococcus 6 4 3
*spp. - неидентифицированные виды микроорганизмов.
RzGMU.info
Глава 6, ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Таким образом, при лечении перитонита аппендикулярного генеза приме-
няются самые разнообразные методы лечения. Тактика лечения должна опре-
деляться характером инфекционного процесса в брюшной полости и его рас-
пространенностью. При этом возможны как щадящие методы лечения, так и
весьма агрессивные. Лишь высокая квалификация хирурга, выполняющего
операцию и определяющего ведение послеоперационного периода, современ-
ная оснащенность клиники инструментарием и оборудованием, медикамента-
ми позволяет добиться хороших результатов лечения.
Список литературы
1 Антибактериальная терапия Практическое руководство Ред Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоу-
сова, С 1-1 Козлова М.2000.
2 Буянов В.М., Л< • ;• о Л А , Родоман ГВ и др Ватник РГМУ 2000; 13,3 7-14
3 Ватазин А.В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксика-
ции при перитоните М 1998
4 Гельфанд Б.Р.. Гелырнд Е.Б. Проблемы антибактериальной терапии в хирургии и интенсив-
ной медицине Мат симпозиума «Пробл инфекции в МНТенСий. тер «Москва 1998 с 2-5
5 Гостищев В.К..Сажин В.П., Авдогмико А.Л. Перитонит М.: Медицина 1992
6 . Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия Md i, 2**0
7 твыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека 3-е изд пере
; 16 и доп М.: Медгиз, 1956,1
8 Ерюхин И.А., Шашки Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике С -Петег’ эг Logos.-19**
9 Звягин А А Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургиче>ого с.itсиса Хирургия 1999:10:16-20.
10 Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита М.1972
11 Кригер А.Г. Анаэробный неклостридиальный перитонит Автореф дис.док мед наук 19IL
12 Куртенок Л.Г., Карамов А.Э., Ренский Б.Б. и др Некоторые вопросы лечения острого аппен-
дицита Вестник РГМУ 2000, 13, 3 44-51
13 Макарова Н.П., Киршина О.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита Хи-
; /ргия 2000,3 30-32
14 Острый разлитой перитонит [ид А.И.Струкова, В 1 Петра ьа, В.С.Паукова. М.: Мединина '
15 Петров В.П. К вопросу о классификации сепсиса Хирургия 1999,10 9-12
16 Попов В.А. Перитонит Л.: Медицина, 1985
17 Раны и раневая инфекция Руководство для врачей Ред М И Кузина, Б.М.Контюченка. 2-е
изд перераб и доп М.199О.
18 Решетников Е.А.. Шипилов Г Ф , Чуванов М.В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения
хирургического сепсиса Хирургия 1999,10 13-15
19 Руднов В.А. Сепсис Эволюция представлений, необходимость унификации терминологии и
критериев диагноза Хирургия 2 г‘,4 36-40
«.. .•• ВЕ , Кригер А.Г. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии состо-
яние п Глемы и перспективы Эндоскоп, хирургия 19" 5, 3 3-6
21 «?чук БД Г- 1 -’ритонит М.: Медицина, 1979
RzGMU.info
17В
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
22 Светухин а М Клиника, диагностика и лечение хирургического сепсиса Автореф д-.~ >
мед наук М., 1989
23 Света ин AM, Саркисов Д.С., .Пуков А.О. Хирургический сепсис определение понятия
„опросы терминологии Хирургия 1999,10 4-8
24 Сельцовский П.Л, Разлитые гнойный перитониты М.: Медицина, 1963
25 Симонян К.С. Перитонит М.: Медицина, 1971
26 Таршис В.Е., Мясникова Н,А. Лечение аппендикулярного перитонита Хирургия 1996, 2 64-66
27 Федц-)в ВД Лечение перитонита М.: Медицина, 1974
с' Фед.ров ВД Гостищ». В.К., Ермолсь АС огнищ «я Т Н Современные представления о
1ассификации перитонита и системах оценки тяжести >стояния больных Хирургия
2000,4 58-62
29 Шаповальянц С.Г.. Колюбим Р И Опыт применения оперативной видеолапароскопии в усло-
виях перитонита Вестник РГМУ 20 *1,13,3 83-87
30 Шуркалин Б.К., Коршунов В.М., Кригер А.Г. и др Хирургическая тактика при анаэробном
неклостридиальном перитоните B-j т хир 1Jj3 140 1 £‘-54
31 Шуркалин Б.К., Костюченок Б.М., Кригер А.Г. и др Диагностика и лечение неклостридиаль-
ного анаэробного перитонита Сов мед. 1985; 12 99-102
32 Шу< <алин Б.К., Кригер А. Г., Горский В.А. и др Технические аспекты назоинтестинальной
интубации Хирургия 1999, 1 50-52
33 Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Гор кий В. А., Владимиров В. Г. Гнойный перитонит М 1993
34 Bone R.C., Sprung C.L., Sibt rid W J Definitions torse».is and orurn failure Crit Care Med 1992,
20, 6 724-726
35 Knaus W.A., Draper EA er al. C nt Care Med 1985, 13, 10 818-829
36 Lau WY, Tech-Chan С H , Fan ST et al «The b*. tend -jy and static complication of patients
with appendicitis» Ann Surg 1984, 200, 5 576-581
37 Under M., Wacha H Akt Chir 1992,27,5 259-265
r~- Steinberg D un lej-.mg the peritoneal cavitv pc>rn in acute generalized suppurative peritonitis
Am.J.Surg. 1979, 137 216-220
33 Wonters D.B., Kron R.A., Sloof M H at al The use of marlex и • .h in painnts with j
peitonitis. Surg Gyn ubs 1983, 183, 5 609-614
RzGMU.info
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
179
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Послеоперационные осложнения у больных острым аппендицитом могут
быть самыми разнообразными и затрагивать послеоперационную рану, брюш-
ную полость различные органы (рис. 7.1).
Наиболее часто у больных возникают осложнения, связанные непосред-
ственно с выполненным хирургическим вмешательством. Именно эти ослож-
нения и будут рассмотрены в настоящем разделе.
Рис. 7.1. Наиболее ча стые осложнения у больных, оперированных по поводу
острого аппендицита, возникающие в послеоперационном периоде
RzGMU.info
1BD
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
7.1. Раневая инфекция
Более 80% всех осложнений, возникающих в послеоперационном периоде,
составляет раневая инфекция. Основной причиной возникновения раневой
инфекции является интраоперационное инфицирование тканей раны. Под-
тверждением этого является идентичность микрофлоры перитонеального эк-
ссудата и раневого отделяемого в случаях нагноения ран. Экзогенное инфи-
цирование, в том числе госпитальными штаммами, носит второстепенное зна-
чение, однако, о такой возможности развития раневой инфекции всегда не-
обходимо ПОМНИТЬ [3].
Раневая инфекция при «открытой» аппендэктомии возникает в 2-3 раза
чаще, чем при лапароскопический. Частота нагноения ран после «открытых»
операций колеблется от 8% до 24%, а после лапароскопических от 2%. до
9%. [2, 8, 9, 14, 16, 17].
При корректном учете раневых осложнений после «открытой» аппендэкто-
мии полученные результаты удручают. В начале 90-х годов в Зеленоградском
медицинском центре, объединяющем стационар на 1100 коек и 4 городских
поликлиники, А.В.Воленко у 413 больных было проведено исследование ос-
ложнений заживления раны у больных, оперированных по поводу различных
форм острого аппендицита, как в стационаре, так и при последующем амбу-
латорном лечении и наблюдении сроком более 12 месяцев [5]. При этом
оказалось, что если в стационаре нагноения ран возникли у 13,1%- больных,
го в поликлинике дополнительно нагноения были еще у 23,3%. больных, со
ставив в сумме 36,4%.. При подведении итогов лечения спустя год после
операции оказалось, что общее количество нагноений ран (в стационаре и
поликлинике) составило 37,8%, не нагноительные осложнения (инфильтраты,
серимы) возникли у 26,7%. оперированных больных. Лигатурные свищи были
в 2,9%., послеоперационные грыжи - 0,9%. случаев. Повторная госпитализация
в стационар потребовалась в 3,6%. случаев.
Предрасполагающими факторами раневой инфекции являются: бактери-
альное обсеменение тканей раны во время операции, механическая травма
тканей раневого канала брюшной стенки крючками и другими инструментами
(за счет технических сложностей во время операции, не оправдано малого
размера хирургического доступа при «открытом» выполнении операции, гру-
бой техники оперирования), скопление в ране крови, наличие инородных тел
(дренажные трубки, тампоны), ожирение, наличие сахарного диабета, сниже-
ние клеточного и гуморального иммунитета из-за сопутствующих заболеваний.
Инфицирование тканей раны брюшной стенки во время операции проис-
ходит из-за нарушения асептики. В ряде случаев это происходит в результате
технических ошибок: недостаточное отграничение гканей раны марлевыми
тампонами, инфицирование из просвета пересеченного отростка, удаление
RzGMU.info
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОС ЛОЖНЕЙ ИЯ
181
червеобразного отростка при лапароскопической апПСНДЭКТОМИИ вне порта и
без контейнера. Однако, к сожалению, в ряде случаев избежать интраопера
ционной контаминации, практически, не возможно, несмотря на самое тща-
тельное соблюдение мер профилактики. Это относится к тем случаям, когда
оперируются больные с перитонитом. Перитонеальный экссудат по ходу опе-
рации. пропитывая операционное белье, достигает ткани раневого канала и
приводит к их бактериальному загрязнению. Известно [12]. что критический
уровень бактериального загрязнения гканей раны, при котором, практически,
неизбежно развивается раневая инфекция составляет 1д5 КОЕ/г. В то время
как бактериальная обсемененность перитонеального экссудата может дости-
гать значительно больших значений ]7].
Раневая инфекция может протекать с формированием абсцесса или флег-
моны, поражать поверхностные или глубокие слои брюшной стенки, распро-
страняться на всю ее тилщу.
Наименее устойчивой к воздействию микрофлоры оказывается жировая
клетчатка. Причиной этого является малая васкуляризация и слабая резистент-
ность к механическому и другим видам повреждений. Поэтому в первую
очередь инфекционный процесс развивается в предбрюшинной или подкож-
ной жировой клетчатке или одновременно в этих пространства. Апоневрозы
мышц поражается вторично, а мышиы брюшной стенки вовлекаются в инфек-
ционный процесс в последнюю очередь, лишь при наиболее тяжелых формах
инфекции.
Клинические проявления раневой инфекции определяются характером
микрофлоры, обусловившей ее, локализацией инфекционного очага, объемом
поражения тканей, индивидуальными особенностями организма больного
(реактивностью, защитными свойствами организма).
7.1.1. Абсцедирование в области операционной раны
При нормальном состоянии иммунитета раневая инфекция, как правило,
носит отграниченный характер и приводит к формированию в области раны
абсцесса. Первые проявления раневой инфекции удается отметить на 2-
3 день после операции.
При нормальном течении раневого процесса в этот период самостоятельные
боли в ране, практически, отсутствуют и появляются лишь при движении,
глубоком дыхании, кашле или при пальпации брюшной стенки в этой области.
Температура тела при этом бывает нормальной, может быть вечерний субфеб-
рилитет - 37.0°—37.4 ° С.
Если же раневой процесс осложняется развитием инфекции, боли в ране
беспокоят даже в состоянии покоя, иногда приобретают пульсирующий харак-
тер, заметно усиливаются при движении или пальпации. Если инфекция раз-
RzGMU.info
182
ОСТРЫП АППЕНДИЦИТ
вивается в подкожной жировой клетчатке, то при пальпации в области раны
удается обнаружить болезненный эластичный инфильтрат с относительно
четкими контурами. Через сутки боли в ране усиливаются и иногда носят
достаточно интенсивный пульсирующий или «дергающий» характер, инфиль-
трат, пальпируемый в области раны, увеличивается, появляется гиперемия
КОЖИ.
При поражении межмышечного пространства, предбрюшинной клетчатки,
на 2-3 сутки после операции пальпация позволяет выявить лишь болезнен-
ность, не соответствующую срокам, прошедшим после операции, инфильтрат
пальпировать не удается из-за его глубокого расположения. Позднее может
начать определяться нечеткий инфильтрат, болезненный при пальпации, гипе-
ремии кожи при этом не бывает. На протяжении всего этого времени харак-
терна стойкая гипертермия. Температура может быть от 37,2"С до 38,0"С, ее
резкие перепады не характерны.
На 4-5 день после операции происходит нагноение. Температура тела
повышается до фебрильных цифр, приобретает гектический характер, появля-
ется озноб и потливость. При поражении подкожной жировой клетчатки в это
время кожа в области раны ярко гиперемирована, при пальпации имеется
выраженная болезненность, в области пальпируемого инфильтрата появляется
флюктуация. Иногда между кожными швами при легком надавливании выде-
ляется гной При запоздалой диагностике может произойти самостоятельное
вскрытие гнойника между кожными швами.
При изначальной локализации раневой инфекции в предбрюшинной жиро-
вой клетчатке, инфекционный процесс распространяется по раневому каналу
вверх, проникает между мышечными и апоневротическими швами, достигает
подкожной жировой клетчатки. Однако возможно разрушение париетальной
брюшины в области ее ушивания и вскрытие гнойника в брюшную полость.
За счет того, что к этому времени к париетальной брюшине подпаиваются
прилежащие петли кишечника или большой сальник, формируется абсцесс
брюшной полости, прилежащий к ране. Развитие распространенного перито-
нита не характерно. Диагностику нагноения в глубоких слоях раны облегчает
УЗИ передней брюшной стенки.
7.1.2. Флегмона брюшной стенки,
исходящая из операционной раны
Наиболее тяжелый вариант раневой инфекции возникает в тех случаях,
когда во время операции по поводу перфоративного аппендицита происходит
массивная бактериальная контаминация тканей раневого канала содержимым
червеобразного отростка или перитонеальным экссудатом. В этом случае в
раневой инфекции принимает участие множество аэробных и анаэробных
RzGMU.info
Глава?. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕН ИЯ
183
микроорганизмов - энтеробактерии, бактероиды и фузобактерии, разнообраз-
ные аэробные и анаэробные кокки (стафило-, стрепто-, энтеро-, Пепто-, пеп-
тострептококки). В результате развивается раневая анаэробная неклостриди-
альная инфекция За счет преобладания при этом виде инфекции деструктив-
ных процессов над воспалительными, для нее характерно тяжелое прогресси-
рующее течение.
Клинические проявления раневой анаэробной неклостридиальной инфек-
ции характеризуются отсутствием яркой симптоматики в начале заболевания.
Боли в ране, чаще всего, не превышают той интенсивности, которая соответ-
ствует срокам, прошедшим с момента операции. На протяжении первых суток
развития инфекции, даже если она поражает подкожную жировую клетчатку,
в ране отсутствует типичная воспалительная инфильтрация тканей. Единствен-
ным симптомом, чрезвычайно характерным для анаэробной неклостридиаль-
ной инфекции, является рыхлый отек в окружности раны. Иногда он бывает
настолько выражен, что появляется симптом «лимонной корки». Учитывая
крайнюю скудность клинических проявлений инфекции на ранней стадии,
диагноз в это время можно поставить лишь при наличии настороженности в
плане возможности возникновения инфекции и при ревизии раны.
Через 3-4 суток после операции появляются типичные клинические про-
явления анаэробной неклостридиальной раневой инфекции. Среди, казалось
бы, полного благополучия, появляются признаки эндогенной интоксикации:
гипертермия, сопровождающаяся ознобами и потливостью, слабость и недо-
могание, полное отсутствие аппетита. В общем анализе крови появляется
лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. При
этом местные проявления, по-прежнему, остаются не яркими Боли в области
раны бывают умеренными, а иногда могут вообще отсутствовать, что объясня
ется некрозом нервных окончаний. В окружности раны сохраняется рыхлый
отек, который может распространяться на значительное расстояние Напри
мер, если рана располагается в правой подвздошной области, отечность под
кожной клетчатки и кожи может достигать правой поясничной области,
распространяться на правое бедро. При надавливании на кожу образуются
медленно исчезающие ямки. В окружности раны появляется гиперемия кожи
без четкой очерчености Несоответствие тяжести состояния больных и скуд
ных местных проявлений является патогномоничным признаком неклостриди
альной инфекции.
Одним из специфических вариантов анаэробной неклостридиальной ране
вой инфекции, является целлюлит, обусловленный анаэробной стрептококке
вой инфекцией. Ранняя диагностика и своевременное печение анаэробного
стрептококкового целлюлита позволяет добиться хороших результатов При
поздней диагностике этой инфекции прогноз абсолютно неблагоприятен. В
качестве примера приведем трагический случай, произошедший в 1980 году.
RzGMU.info
184
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
В то время в клинической практике отсутствовали представления об особен
ностях анаэробной неклостридиальной инфекции и тем более не могли быть
правильно интерпретированы ее редкие варианты.
Больной С. 27 лет был оперирован по поводу острого флегмонозного ап
пендицита. Произведена типичная аппендэктомия без технических трудностей
доступом в правой подвздошной области. Ближайшие сутки после операции
протекали без осложнений. На 3 сутки утром у больного повысилась темпе-
ратура тела до 38.0°, появились распираюшие боли в области раны правой
подвздошной области. При перевязке обнаружена не яркая гиперемия кожи
в области раны без четкой отграниченности и выраженный отек подкожной
жировой клетчатки с образованием «лимонной корки». Произведено зонди
рование раны, гноя не получено. При надавливании на кожу между швами
выделялась прозрачная жидкость без запаха. Ревизия раны не производилась,
наложена асептическая повязка. Состояние больного прогрессивно ухудша
лось Сохранялись боли в области раны, отек передней брюшной стенки начал
стремительно нарастать, гиперемия кожи стала распространяться по брюшной
стенке. К вечеру 3 суток после операции выраженная отечность подкожной
жировой клетчатки и гиперемия кожи достигла средней линии живота и
поясничной области справа, распространилась на паховую область. В условиях
перевязочной были сняты все кожные швы с раны Из раневого канала обиль
но выделилась мутноватая жидкость без запаха. Подкожная клетчатка серо-
ватого цвета, не кровоточит, имеется ее стекловидный отек. При надавливании
на кожу в окружности раны из ее краев свободно стекает прозрачная жид-
кость. При зондировании раны на всю ее толщу между швами на апоневрозе
наружной косой мышцы живота гноя не получено Сняты швы с апоневроза
наружной косой мышцы живота - из-под апоневроза отделяемого нет, приле-
жащая мышца не изменена. Хирургическая обработка раны не производилась.
Произведены разрезы кожи длиной 5 см в околопупочной, поясничной и
паховой областях. Из ран обильно выделялась прозрачная жидкость без за
паха. Подкожная клетчатка повсюду была серого цвета с резким стекловидным
отеком. Подлежащие ткани не изменены, из-под апоневрозов отделяемого не
получено. Клиническая картина была не ясна, подозревалось рожистое вос-
паление. Взят посев раневоги отделяемого, произведены мазки для бактери
оскопии. Раны выполнены тампонами с гипертоническим раствором. Произ-
ведена смена антибиотиков, проводилась интенсивная детоксикационная
инфузионная терапия. Однако состояние больного продолжало ухудшаться.
Отек подкожной клетчатки и гиперемия кожи стремительно распространялись
и заняли всю переднюю брюшную стенку, обе поясничные области, бедра и
грудную стенку. Больной был консультирован инфекционистом, после чего
диагноз рожистого воспаления был отвергнут При бактериоскопии мазка
обнаружены скопления грамположительных кокков в виде цепочек, палочко-
RzGMU.info
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
185
вой микрофлоры не обнаружено. Посев раневого отделяемого в аэробных
условиях роста не дал. Многократные ревизии ран брюшной стенки, новые
разрезы кожи и подкожной клетчатки информации не дали Больной умер на
фоне нарастающей эндогенной интоксикации и развившейся полиорганной
недостаточности. При аутопсии обнаружен выраженный стекловидный отек
с очагами некроза и расплавления подкожной жировой клетчатки брюшной
и грудной стенок, поясничных областей, мошонки и обеих бедер. Гноя вы
явлено не было. Глубокие слои брюшной стенки не изменены. В брюшной
полости патологии не выявлено. Имелась выраженная дистрофия паренхи-
матозных органов. Истинная природа развившейся тяжелой инфекции оста-
лась не ясна.
Лишь спустя много лет, когда была разработана концепция анаэробной
инфекции [6], при ретроспективном анализе стало понятно, что у больного
имела место молниеносная форма анаэробной стрептококковой инфекции -
анаэробный стрептококковый целлюлит
Во всех случаях, когда на основании клинических данных возникает подо-
зрение на наличие раневой анаэробной неклостридиальной инфекции, пока-
зана ревизия раны, а при подтверждении диагноза радикальная хирургичес-
кая обработка. Вмешательство необходимо выполнять в условиях операцион-
ной под общим обезболиванием.
С раны снимаются все кожные швы. При ранней диагностике, при наличии
поражения подкожной жировой клетчатки после снятия кожных швов из раны
выделяется прозрачный экссудат без запаха. Имеется выраженный стекловид-
ный итек клетчатки. Последняя легко фрагментируется, при этом отсутствует
активное капиллярное кровотечение - типичные проявления целлюлита. Весьма
характерно распространение инфекции по эпифасциальным пространствам.
При этом появляется желтоватое прокрашивание тонкого слоя жировой клет-
чатки, прилежащей к апоневрозам мышц При пальцевой или инструменталь-
ной ревизии жировая клетчатка очень легко отделяется от подлежащих мышц
или апоневрозов. При этом деструктивное поражение как апоневрозов, так
МЫШЦ отсутствует.
В более поздние сроки отделяемое из раны приобретает вид мутной или
гноевидной жидкости с резким неприятным запахом. Подкожная клетчатка
при этом становится грязно-серого цвета с отдельными очагами полной дес-
трукции, образующими бурый детрит с каплями жира. Наличие капель жира
в раневом отделяемом является чрезвычайно характерным симптомом для
анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. При ревизии зоны
поражения иногда обнаруживается распространение некроза клетчатки в виде
узкого канала на значительное расстояние от раны. Такой узкий ход может
заканчиваться обширным очагом поражения, отстоящим от основной раны на
5-10 и более сантиметров. В этой стадии в инфекционный процесс могут
RzGMU.info
186
ОСТРЫЙ аппендицит
вовлекаться и апоневрозы мышц, которые приобретают серый цвет, легко
расслаиваются и фрагментируются - фасциит. Поражение мышц в этот период
не характерно.
При поздней диагностике анаэробной неклостридиальной раневой инфек-
ции из раны выделяется зловонный густой гной грязно-зеленого или бурого
цвета с каплями жира, а иногда и пузырьками газа. Жировая клетчатка, обра-
зующая стенки раны, полностью некротизируется, частично секвестрируется,
образует желеобразные массы. Поражение клетчатки может распространяться
на большую часть передней брюшной стенки, поясничную и бедренную обла-
сти. Апоневрозы представляют собой легко фрагментирующиеся пленки гряз-
но-серого или зеленоватого цвета. В этой стадии инфекционный процесс
может распространяться и на мышцы брюшной стенки, которые приобретают
вид «вареного мяса», легко разделяются и не кровоточат - миозит Инфекци-
онный процесс распространяется как по поверхностным, так и глубоким клет-
чаточным пространствам с расслоением мышц брюшной стенки Объем по-
ражения тканей брюшной стенки существенно возрастает в тех случаях, когда
имеются дополнительные разрезы на брюшной стенке от дренажных трубок
и тампонов Истинный объем поражения можно вы я вить только в процес-
се радикальной хирургической обработки раны.
Клинические проявления анаэробной неклостридиальной инфекции мягких
тканей столь характерны, что диагноз может быть поставлен с высокой сте-
пенью вероятности уже во время ревизии раны и хирургической обработки,
что позволяет начать целенаправленную антибактериальную терапию. Вери-
фицировать характер инфекционного процесса можно лишь при бактериоло-
гическом исследовании в анаэробных условиях. Экспресс-диагностика неспо-
рообразующих анаэробных микроорганизмов возможна с помощью газожид-
костной хроматографии [12].
7.1.3. Лечение раневой инфекции
Ранняя диагностика раневая инфекции, при отсутствии гнойного пораже-
ния тканей, позволяет избежать хирургического вмешательства и ограничить-
ся антибактериальной терапией, местным применением холода Однако, за
счет быстрого прогрессирования раневая инфекция часто выявляется на ста-
дии, когда требуется хирургическое лечение.
При диагностировании в послеоперационной ране абсцесса, последний
должен быть тотчас вскрыт Полость гнойника необходимо ревизовать с целью
обнаружения и вскрытия возможных гнойных затеков в виде «песочных ча-
сов» или «запонки» (рис. 7.2).
Полость абсцесса промывается 0,3% раствором перекиси водорода, а затем
физиологическим раствором. При этом удаляются секвестрированные ткани,
RzGMU.info
Глава 7 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
187
Рис 7.2. Абсцесс в раневом канале правой подвздошной области в виде «пе-
сочных часов». Введенный желобоватый зонд достиг лишь верхней полости
гнойника:
1 кожа; 2 - поверхностная фасция; 3 подкожная жировая клетчатка; 4 апоневроз
наружной косой мышцы живота; 5 внутренняя косая мышца живота; 6 - предбрю-
шинная клетчатка; 7 - брюшина; 8 гнойные полости; S - зонд, введенный в рану
RzGMU.info
188
ОСТРЫПАППЕНДИЦИТ
производится иссечение некротических тканей в стенках абсцесса. После
этого производится рыхлая тампонада полости с мазями на водорастворимой
основе (левомеколь, левосин, диоксиколь), а при их отсутствии с солевыми
гипертоническими растворами Абсолютно недопустимо использование
мазей на жировой основе или масел (мазь Вишневского, масло облепихи,
каротолин и т.д.). Антибактериальная терапия не показана
В последующем производятся ежедневные перевязки до полного очищения
стенок раны и появления грануляций, то есть до достижения второй фазы
раневого процесса. При этом глубокие раны ушиваются ранними вторичными
швами; при плоских ранах - производится аутодермопластика. Если раны
небольшие продолжается местное медикаментозное лечение нейтральными
(винилин) или мазями на жировой основе (за исключением мази Вишневско-
го) до полной эпителизации раны.
Обнаружение в ране анаэробной неклостридиальной инфекции требует
проведения радикальной хирургической обработки. Под общим обезболива-
нием производится иссечение всех пораженных тканей. Если образуются
большие кожные лоскуты с не дренирующимися карманами, то их края раз-
ворачиваются и подшиваются к неизмененной коже (рис. 7.3).
Образовавшаяся раневая поверхность укрывается марлевыми тампонами с
мазями на водорастворимой основе. На следующий день производится пере-
вязка под наркозом. При отсутствии признаков прогрессирования инфекции,
Рис. 7.3. Внешний вид брюшной стенки после радикальной хирургической
обработки раны правой подвздошной области с преимущественным пораже-
нием подкожной жировой клетчатки. Кожные лоскуты развернуты и подшиты
к неизмененной коже. Этот прием обеспечивает хорошую аэрацию и дрени-
рование раны, позволяет объективно оценить течение раневого процесса
RzGMU.info
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
189
ограничиваются сменой тампонов. Если обнаруживаются некротические тка-
ни, признаки прогрессирования инфекционного процесса, производится до-
полнительная хирургическая обработка. После того, когда появляется уверен-
ность в отсутствии опасности прогрессирования раневой инфекции, лоскуты,
подшитые к коже укладываются на свое место. Перевязки с водорастворимы-
ми мазями производятся до полного очишения раневой поверхности и появ-
ления грануляций - вторая фаза раневого процесса. После этого осуществля-
ется укрытие раны за счет наложения ранних вторичных швов, аутодермопла-
стики. При небольших размерах раны возможно местное медикаментозное
лечение до полного заживления раны.
Наряду с радикальной хирургической обработкой раны больные с раневой
анаэробной неклостридиальной инфекцией нуждаются в массивной целенап-
равленной антибактериальной терапии. Поскольку к моменту выявления ране-
вой инфекции больные уже получали антибактериальные препараты, необходи-
мо их смена. Пациенты нуждаются в назначении мощных препаратов широкого
спектра действия, оптимальным является назначение карбапенемов, цефалос-
поринов III—IV поколений + метронидазол, комбинированных препаратов [13].
7.2. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости в послеопера-
ционном периоде возникают с одинаковой частотой как после «открытой», так
и лапароскопической аппендэктомии. Частота их возникновения колеблется
от 0.3% до 8% [15,16]. В большинстве случаев они формируются у больных,
оперированных по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом
Основной причиной возникновения этого осложнения является недостаточная
санация брюшной полости во время операции. Если во время операции экс-
судат не удаляется полностью или остаются фибринозные наложения на брю-
шине, то в послеоперационном периоде могут формироваться инфильтраты с
последующим абсцедированием.
У больных, оперированных по поводу аппендицита, осложненного местным
перитонитом, наиболее часто инфильтраты образуются в правой подвздошной
области, малом тазу и подпеченочном или правом поддифрагмальном про-
странстве. Такая локализация объясняется тем, что перитонеальный экссудат
чаще всего стекает в полость малого таза или, в результате дыхательной
экскурсии диафрагмы, распространяется по правому латеральному каналу
вверх вплоть до диафрагмы У больных, оперированных по поводу распрос-
траненных форм перитонита, послеоперационные инфильтраты и абсцессы
могут локализоваться в любых отделах брюшной полости.
Симптоматика инфильтратов брюшной полости складывается из общих и
местных проявлений. Как правило, после небольшого «светлого» периода
RzGMU.info
190
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
после операции, когда на протяжении 2-3 дней состояние больных улучшается
и не внушает тревог, появляется слабость, исчезает аппетит. Повышается
температура тела до 38°С. При физикальном осмотре в брюшной полости
начинает определяться воспалительный инфильтрат Инфильтрат не имеет
четких границ, умеренно болезнен при пальпации, не подвижен. При форми
ровании поддиафрагмального абсцесса, он может быть диагностирован с
помощью УЗИ и рентгенологического исследования (косвенные признаки
ограничение подвижности купола диафрагмы, скопление жидкости в правой
плевральной полости: прямые признаки - наличие отграниченной жидкости
в поддиафрагмальном пространстве). Если инфильтрат формируется в малом
тазу, то последний может быть определен при пальцевом ректальном или
вагинальном исследовании (рис. 7.4).
Абсцедирование инфильтрата проявляется существенным ухудшением со-
стояния больных. Нарастает эндогенная интоксикация, температурная реак-
ция приобретает гектический характер, появляются изнобы, сопровождающи-
еся потливостью. Если инфильтрат доступен пальпации, то последняя стано-
вится значительно болезненнее, инфильтрат увеличивается в размерах.
Наибольшую информа-
цию в это время дает УЗИ, - - -
Рис. 7.4. Наиболее вероят-
ная локализация инфильт-
ратов брюшной полости
после аппендэктомии
RzGMU.info
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ О СЛОЖИ ЕН И Я
191
7,2.1. Лечение инфильтратов и абсцессов
При возникновении воспалительного инфильтрата брюшной полости без
признаков абсцедирования показано проведение консервативной терапии.
Необходима смена антибактериальной терапии с назначением антибиотиков
широкого спектра действия из группы препаратов резерва - карбапенемов,
комбинированных препаратов (тазоЦИН, аугментин и др.). Местная отвлекаю
щая терапия - применение холода на область инфильтрата Если инфильтрат
формируется в малом тазу - дугласове пространстве, эффективно назначение
теплых ромашковых клизм. В процессе консервативного лечения необходим
постоянный контроль за состоянием инфильтрата с помощью ультразвуковой
диагностики для своевременного выявления абсцедирования.
При абсцедировании инфильтрата показана срочная пункция полости гной
ника под контролем УЗИ (см. главу 4). При отсутствии такой возможности
необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие и дренирование поло
сти абсцесса
7.3. Послеоперационный распространенный перитонит
Послеоперационный распространенный перитонит является одним из са
мых тяжелых осложнений острого аппендицита. Причиной прогрессирования
внутрибрюшной инфекции в послеоперационном периоде является недоста
точная санация брюшной полости при первичной операции, неэффективная
антибактериальная терапия, реже - несостоятельность культи червеобразного
отростка. Как правило, послеоперационный перитонит носит характер анаэ
робной неклостридиальной инфекции.
Диагностика послеоперационного перитонита часто бывает сложной. Его
клинические проявления могут появиться уже на 2-3 сутки после аппендэк
томии. Они нарастают исподволь, как правило, местные симптомы затушеваны
проявлениями эндогенной интоксикации.
Больные предъявляют жалобы на боли по всему животу, часто - распира
ющего характера, слабость. Характерна тошнота, рвота темно-зеленого цвета,
часто с неприятным запахом После рвоты облегчения не наступает. Больные
бывают вялыми, адинамичными. Сознание может быть спутанным, типично
состояние оглушенности, реже - делириозное. Кожный покров приобретает
землистый оттенок, может быть субиктеричность склер. Заостряются черты
лица, западают глаза. Дыхание поверхностное, характерна одышка. Всегда
бывает тахикардия 100-120 ударов в минуту, при этом пульс мягкий и малый.
Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот становится поддутым,
ограниченно принимает участие в дыхании. Информативность пальпации
живота может быть различной. У некоторых больных при пальпации обнару
живается болезненность во всех отделах живота и напряжение мышц брюшной
RzGMU.info
192
ОСТРЫП АППЕНДИЦИТ
стенки, положительный симптом Щеткина. Однако, часто при пальпации вы-
является лишь незначительная болезненность без определенной локализации,
полностью отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, при этом бывает
положительный симптом Куленкампфа. В отлогих местах живота можно опре
делить притупление перкуторного звука. При аускультации живота перисталь
тические шумы не выслушиваются или определяются единичные вялые «про
булькивающие» перистальтические звуки. Газы отходят плохо, стула не бывает
Типична олигурия, не смотря на проводимую инфузионную терапию.
При ректальном исследовании можно обнаружить болезненность передней
стенки прямой кишки и ее нависание При вагинальном исследовании
нависание и болезненность заднего свода влагалища, болезненность при
тракции за шейку матки.
Температура тела поднимается до 38°-39ОС, но может быть и нормальной
или пониженной. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево, вплоть до лейкемоидной реакции. При биохимическом исследовании
крови характерно повышение показателей мочевины, креатинина, может быть
незначительная билирубинемия, умеренное повышение уровня трансаминаз
то есть признаки развивающейся печеночно-почечной недостаточности.
Клиническая картина соответствует абдоминальному сепсису, а при
поздней диагностике послеоперационного перитонита - септическому
шоку.
При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются множествен
ные тонкокишечные арки и горизонтальные уровни, как следствие паралити
ческой кишечной непроходимости.
При УЗИ - наличие свободной жидкости в межпетлевых пространствах и
отлогих местах живота, угнетение перистальтической активности тонкой киш
ки, утолщение кишечной стенки, видимый рельеф слизистой оболочки тонкой
КИШКИ.
Отсутствие четкой перитонеальной симптоматики, закономерное присое-
динение паралитической кишечной непроходимости, может привести к тому,
что у больных диагностируется паралитическая или спаечная кишечная не-
проходимость и начинается неоправданная консервативная терапия. При
этом, как правило, удается получить кратковременный «положительный»
эффект, заключающийся в отхождении газов, уменьшении вздутия живота.
Однако проявления эндогенной интоксикации сохраняются. В ближайшие 2-
3 часа вновь нарастает вздутие живота, появляется рвота. Такое течение
заболевания является бесспорным подтверждением послеоперационного
перитонита.
Прогрессирование внутрибрюшной инфекции часто сочетается с инфекци-
онным поражением послеоперационной раны. При этом возможно два вари-
анта развития раневой инфекции.
RzGMU.info
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕОСЛОЖНЕНИЯ
193
1. Инфицирование раны происходи! во время первичной операции и ра
невая инфекция поражает все слии брюшной стенки пи хиду раневого канала.
В таких случаях бывает, что сначала диагностируется нагноение операционной
раны, а во время ее хирургической обработки обнаруживается поступление
гноя из брюшной полости и выявляется послеоперационный перитонит. При
поздней диагностике может возникнуть эвентрация и во время ее ушивания
обнаруживается послеоперационный перитонит.
2. Инфицирование раны происходит в послеоперационном периоде из
брюшной полости вследствие генерализации внутрибрюшной инфекции. При
этом инфекционный процесс поражает предбрюшинную клетчатку и лишь на
поздних стадиях может распространиться в поверхностные слои раны. При
этом варианте течение инфекционного процесса поражение раны часто диаг
ностируется только во время релапаротомии.
Сочетанное поражение инфекцией брюшной полости и мягких тканей жи
вота существенно усугубляет тяжесть состояния больных и резко ухудшает
прогноз заболевания.
Больные с послеоперационным перитонитом подлежат экстренному опера-
тивному лечению. Как правило, требуется проведение кратковременной ин-
тенсивной предоперационной подготовки, направленной на восполнение
дефицита ОЦК. электролитных нарушений, детоксикацию, симптоматическую
терапию.
Повторная операция должна выполняться через широкий лапаротом-
ный доступ. Если первичное вмешательство было выполнено через доступ
в правой подвздошной области или лапароскопическим методом, необ
ходимо произвести среднюю срединную лапаротомию. В случаях, когда
первая операция производилась срединным лапаротомным доступом, ре-
лапаротомия выполняется через этот же доступ. При необходимости
срединный разрез брюшной стенки продлевается вверх или вниз. Лапа-
роскопическим способом операции по поводу распространенного после-
операционного перитонита у больных, оперированных по поводу острого
аппендицита, выполняться не должны ввиду высокой степени бактери-
альной контаминации экссудата и необходимости осуществления назоин-
тестинальной интубации.
Повторная операция направлена на тщательную санацию брюшной полости,
как было описано в разделе «Лечение распространенного перитонита». Про-
веряется состоятельность культи червеобразного отростка. Осуществляется
назоинтестинальная интубация с аспирацией кишечного содержимого. Если
имеется поражение инфекцией тканей операционной раны, то после заверше-
ния санации брюшной полости производится радикальная хирургическая
обработка. Соблюдение такой очередности необходимо для уменьшения по-
вторной бактериальной загрязненности раны брюшной стенки.
RzGMU.info
194
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Тактика завершения операции определяется характером и тяжестью инфек-
ционного процесса, вовлечением в него тканей брюшной стенки В большин-
стве случаев требуется осуществление повторных ревизий и санаций брюшной
полости. При наиболее тяжелых случаях послеоперационного перитонита
санации брюшной полости целесообразнее осуществлять «открытым» спосо-
бом, тогда лапаротомная рана ошивается на «бантики» или края раны сводятся
с помощью застежки-»молнии». В менее тяжелых случаях внутрибрюшной
инфекции санации могут выполняться лапароскопическим методом.
Наиболее сложную задачу представляет лечение больных с сочетанным
поражением анаэробной неклостридиальной инфекцией брюшной полости
и тканей брюшной стенки в виде флегмоны. В этих случаях рану брюшной
стенки невозможно ушивать наглухо из-за опасности прогрессирования
раневой инфекции, а иногда, образующийся после радикальной хирурги-
ческой обработки дефект тканей, вообще не позволяет сопоставить края
лапаротомной раны. В таких случаях, как вынужденная мера, должна при-
меняться лапаростомия [10,18]. Выполнив санацию брюшной полости, на-
зоинтестинальную интубацию и радикальную хирургическую обработку
раны, большой сальник расправляют поверх петель кишечника. На большой
сальник укладываются пластины альгипора или тонкий поролон. Рана
брюшной стенки рыхло выполняется марлевыми тампонами с водораство-
римыми мазями.
После вмешательства больные находятся на продолженной искусственной
вентиляции легких, в связи с тяжестью состояния и с целью предупреждения
эвентрации. Производится смена антибактериальных препаратов с назначени-
ем антибиотиков резерва. Препаратами выбора являются карбапенемы, цефе-
пим + метронидазол; амикацин или нетилмицин + метронидазол; тикарцил-
лин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. Альтернативные препараты:
фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/
тазобактам + аминогликозиды II—III поколений [1].
К исходу первых суток производится перевязка, при которой меняются
тампоны, выполняющие рану брюшной стенки. Оценивается течение инфекци-
онного процесса. При отсутствии признаков прогрессирования внутрибрюш-
ной и раневой инфекции, ограничиваются сменой тампонов, выполняющих
рану поверх альгипора или поролона. При наличии прогрессирования инфек-
ции в ране, осуществляется дополнительная хирургическая обработка Если из
брюшной полости поступает гнойное отделяемое, то производится ревизия тех
областей живота, где предполагается скопление гноя и их тампонада.
При стабилизации состояния, отсутствии дыхательной недостаточности,
больные переводятся на самостоятельное дыхание. Проводится интенсивная
инфузионная и детоксикационная терапия. При угрозе развития полиорган-
ной недостаточности необходимо осуществление экстракорпоральной деток-
RzGMU.info
Глава?. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕН ИЯ
195
сикации (плазмаферез,ультрафильтрация плазмы, гемосорбния) Ежедневные
перевязки с водорастворимыми мазями производятся до полного очищения
тканей лапаростомической раны и прекращения выделения гноя из брюшной
полости. При уверенности в стихании инфекции, края лапаростомической
раны сводятся за счет сшивания кожных лоскутов. Если к моменту полного
разрешения инфекционного процесса лапаростомическая рана становится
плоской и укрыть ее швами не возможно, необходима свободная аутодермоп-
ластика.
Лапаростомия - истинное открытое ведение брюшной полости, является
вынужденной мерой отчаяния. Победа над инфекцией, сопровождается зако-
номерным возникновением гигантской послеоперационной грыжи, которая
требует хирургического лечения, так как инвалидизирует больных. Устранение
дефекта брюшной стенки производится с использованием аллопластики не
ранее года после завершения лечения перитонита.
7.4. Пилефлебит
Одним из самых редких осложнений острого деструктивного аппендицита
является септический тромбофлебит брыжеечных и воротной вен пилеф-
лебит. Летальность при развитии этого осложнения достигает практически
100% [11].
Причиной возникновения пилефлебита, как правило, является перфорация
стенки червеобразного отростка по брыжеечному краю с развитием флегмоны
или абсцесса брыжеечки В последующем инфекционный процесс распрост
раняется на v. fflesenterica sup. с переходом на воротную вену, достигая ее
мельчайших внутрипеченочных ветвей. Клинические проявления заболевания
в таких случаях характеризуются «аппендикулярными» симптомами в начале
заболевания с последующим стремительным развитием сепсиса с преоблада-
нием проявлений печеночно-почечной недостаточности.
При развитии этого осложнения после аппендэктомии, спустя несколько
часов, а иногда - суток, повышается температура, принимая гектический ха-
рактер. появляются ознобы, боли в правом подреберье, гепатоспленомегалия
Вскоре удается отметить легкую желтушность кожного покрова и слизистых
оболочек. Лабораторные исследования крови обнаруживают выраженный
лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, билируЛинемию, умеренное
повышение показателей трансаминаз и других печеночных ферментов. При
УЗИ подтверждается увеличение печени и селезенку без наличия очаговых
изменений. При допплеровском исследовании может быть обнаружено нару-
шение кровотока по ветвям воротной вены.
Лечение пилефлебита представляет чрезвычайно сложную задачу, спра-
виться с которой бывает трудно или невозможно Мы наблюдали, к сча-
RzGMU.info
196
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
СТЫО,лишь один случай такого катастрофического течения острого аппен-
дицита.
Больная 3. 28 лет доставлена в Коломенскую ЦРБ 24.04.87. с направи-
тельным диагнозом острый панкреатит? Заболела за четверо суток до по-
ступления. когда повысилась температура до 39"С. появился озноб Болей
в животе, диспептических проявлений не было. Обратилась в поликлинику
к терапевту, который диагностировал грипп, выдал больничный лист. 23.04.
появились боли в эпигастральной области, не сопровождавшиеся тошнотой
и рвотой. 24.04.87. боли сохранялись, по-прежнему локализовались в
эпигастрии. Больная была направлена на госпитализацию. При осмотре в
приемном отделении состояние больной удовлетворительное. Кожный
покров и видимые слизистые оболочки субиктеричны. Больная правильно-
го сложения, нормального питания. В ясном сознании В легких везикуляр-
ное дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Тоны сердца звучные,
ритмичные. Пульс 84 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен
сероватым налетом, влажный. Живот правильной формы, симметрично
участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации живот мягкий, незна-
чительно болезненный в правом подреберье, где пальпируется эластичный
умеренно болезненный край печени. Перитонеальных симптомов не выяв-
лено, симптомы Мейо-Робсона. Воскресенского отрицательны. Селезенка
не пальпируется. Газы отходят, накануне был обычный стул Область почек
не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих
сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча обычного цвета. При ректаль-
ном исследовании на высоте пальца патологии не обнаружено, исследова-
ние безболезненно. На перчатке следы кала обычного цвета. Температура
тела 37,8°С. Лейкоциты крови 12,2х109/л . Амилаза крови 5,0 мг/л сек.
Общий билирубин - 98,55 мкмоль/л.
Данных за острый панкреатит и какую-либо другую острую хирургическую
патологию не выявлено. Осмотрена терапевтом,заподозрен вирусный гепатит,
и больная направлена в инфекционное отделение. Через 2 дня. 26.04.87.,
переведена из инфекционного в хирургическое отделение с диагнозом: жел-
чнокаменная болезнь; острый панкреатит При переводе жалобы на постоян-
ные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, сухость и горечь
во рту, слабость. При осмотре состояние расценено как удовлетворительное.
Кожный покров и видимые слизистые оболочки желтушной окраски Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 88 в
минуту. Язык сухой, обложен. Живот правильной формы, равномерно участву-
ет в акте дыхания, при пальпации болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпиру-
ется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обычной окраски. Моча
темного цвета. Температура - 36,7°С.
RzGMU.info
Глава?. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
197
Лейкоциты 18,0x10®/л, билирубин 203,54 мкмоль/л, амилаза крови
6,4 мг/л сек. Дежурным хирургом выставлен диагноз желчнокаменная болезнь,
острый холецистопанкреатит, механическая желтуха Начата дезинтоксикаци
онная инфузионная и спазмолитическая терапия. Несмотря на проводимую
терапию состояние больной ухудшалось, сохранялись боли в верхнем отделе
живота, при этом перитонеальных симптомов не было, нарастала желтуха,
появилась стойкая гипотония - АД 80/50 мм рт. ст. Ввиду отсутствия эффекта
от консервативной терапии 28.04.87. больная оперирована с диагнозом жел
чнокаменная болезнь, холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая жел
туха. Во время операции патологии со стороны желчевыводящей системы не
выявлено (осмотр, пальпация, интраоперационная холангиография). Операци
онная ситуация расценена как вирусный гепатит, паренхиматозная желтуха
Для лечебных целей выделена и бужирована пупочная вена, через последнюю
катетеризирована воротная вена и из ее просвета получена темная густая
кровь, гной, тромботические массы с неприятным гнилостным запахом. Диаг
ностирован гнойный пилефлебит. При целенаправленной ревизии брюшной
полости был обнаружен гиперемированный червеобразный отросток с резко
инфильтрированными стенками, покрытыми нежными пленками фибрина.
Брыжеечка отростка увеличена, напряжена, густо покрыта фибрином. Прояв
лений аппендикулярного инфильтрата нет. Произведена аппендэктомия, при
этом вскрыт абсцесс брыжеечки. Брыжеечка удалена. Диагноз после опера
ции. острый перфоративный аппендицит (перфорация в брыжеечку отростка).
Абсцесс брыжеечки червеобразного отростка. Гнойный пилефлебит. Сепсис.
Полиорганная недостаточность.
В послеоперационном периоде проводилась комбинированная антибакте-
риальная терапия цефалоспоринами, аминогликозидами и метронидазолом;
диоксидин в пупочную вену, дезинтоксикационная терапия включая плазма
ферез и гемосорбцию, антикоагулянтная терапия на фоне введения дезаг
регантов.
Несмотря на провидимую терапию, состояние больной оставалось тяжелым.
На вторые сутки после операции, 30.04.87. возникла тромбоэмболия ветвей
легочной артерии. 1.05.87. наступила смерть.
Диагноз при направлении на паталого-анатомическое исследование:
Основной: острый перфоративный аппендицит. Перфорация в брыжеечку
червеобразного отростка
Осложнения: Абсцесс брыжеечки червеобразного отростка. Гнойный пи
лефлебит. Множественные абсцессы печени. Сепсис. ДВС-синдром. Тром^эм
болия мелких ветвей легочной артерии. Печеночно-почечная недостаточность.
Сердечно-легочная недостаточность.
Причина смерти: прогрессирующая сердечно-легочная, печеночно-почеч
нал недостаточность на фоне гнойного пилефлебита, сепсиса, развившихся
RzGMU.info
198
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
вследствие острого перфоративного аппендицита (перфорация в брыжеечку
червеобразного отростка).
Патологоанатомическое вскрытие полностью подтвердило клинический
диагноз.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует чрезвычайно редкий
случай развития пилефлебита уже в предоперационном периоде. Причиной
возникновения осложнения явилась поздняя диагностика острого аппендици-
та, что было обусловлено атипичным течением заболевания.
Своевременная диагностика острого аппендицита является залогом после-
дующего успешного лечения.
Список литературы
1 Антибактериальная терапия Практические рекомендации Под ред Л.С.Страчунского,
Ю. Б.Белоусова, С Н Козлова Москва 2000
2 Афендулов С.А., Назола В.А.. Краснолуцкий Н.А. и др Результаты лапароскопической аппен-
дэктомии. Тезисы докладов III Всерос. съезда по эндоскоп.хир ва, 2000г.). Эндоскоп,
хир. 2000; 6; 2:5.
3 Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и nocj ^операционные соложения с позиции
хирурга Инфекции и антимикроб, тер 2000, 2,4 124-128
4 Ватазин А.В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксика-
ции при перитоните М 1993
5 Каншин И Н , Волен ко А.В., Фейнберг К. А. и др Осложнения заживления раны после аппен-
дэктомии /'ирургия 1991. 9 119-124
б . Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии Л Меди
цина 1 «49
7 Кригер А.Г. Анаэробный неклостридиальный перитонит Дне. док мед наук 19-)
8 Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии М 1997
9 Куртенок Л.Г.. Карамов А.Э., Ренский Б.Б. и др Некоторые вопросы лечения острого аппен
дииита Вестник РГМУ 2000, , 3 44-51
Ю Макоха Н.С. открытый метод лечения разлитого гнойного перитонта Хирургия 1984, 8 124-129
11 Пономарев А.А. острый пилефлебит Хирургия 1992, 2:156-160.
12 Раны и раневая инфекция Руководство для врачей Ред МН Кузина, Б.М.Контюченка. 2-е
изд перераб и доп М 1909
13 Яковлев В.П.. Светухин А М , Звягин А.А. и др Антимикробная химиотерапия больных с
гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии Хирургия 19е
10:29-34.
14 t irl *по LE Laparoscopic appendectomy l»icre.-.es the mcid < c»> of postoperative inf-, tious
Abstract book 7-th world congress of endoscop Surg Singapore 2000, p.307.
15 Koch A., Zijoel R., Gastm jer I.. Lippert H Open versus laparoscopic a uenectomy ADstract book
7-th world congress of endoscop Surg.Singapore 2000, p.166.
16 LemosSLS, Domingos A. L. A. Complicated appendicitis Abstract book 7-th world r-sngrers of
endoscop Surg Singapore 2000, p.165.
RzGMU.info
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
199
1/ So J.B4Chiong E.C.j Chong Е et a I. Comparison between laparoscopic and open appendectomy
for perforated appendicitis .-ustract book 7-th world coi nress of endos>. >p Surg.Singapore
2000, p.167
" Steinberg D C'n le ing the peritoneal cavity о in in at ; • .• . .• i . . •. . ,
Am.J.Surg. 1979, 137 216-220
RzGMU.info
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
В детском возрасте острый аппендицит является одним из наиболее распро-
страненных заболеваний, при котором требуется экстренная хирургическая по-
мощь. Аппендицит у детей развивается быстрее, чем у взрослых: деструктивные
изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюда-
ются значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выраже-
ны у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими
особенностями детского организма, которые влияют на характер клинической
картины заболевания и в некоторых случаях вызывают необходимость особого
подхода к решению тактических и лечебных задач.
Вопросы, связанные с проблемой острого аппендицита, изучаются уже более
100 лет, но до сих пор интерес детских хирургов и педиатров к данному заболе-
ванию не ослабевает Это связано в первую очередь с диагностическими трудно-
стями, которые нередко возникают у постели ребенка, больного острым аппенди-
цитом. Вследствие того, что значительное число соматических и инфекционных
заболеваний протекает с выраженным "абдоминальным синдромом" (боль в животе,
рвота, повышение температуры, лейкоцитоз, напряжение мышц живота), такие
больные порой оцениваются неверно и лечатся консервативно, в соответствии
предполагаемым заболеванием. В этой ситуации упускается драгоценное время,
и оперативное вмешательство выполняется в неблагоприятных условиях.
Опыт показывает, что не-
удачи в лечении острого
аппендицита у детей в ос-
новном бывают обусловле-
ны недостаточным знаком-
ством врачей с особеннос-
тями этого заболевания в
детском возрасте.
2
Острым аппендицитом
может заболеть ребенок лю-
бого возраста, даже грудной
и новорожденный. Тем не ме-
нее, в первые два года жизни
это заболевание встречается
довольно редко. В последу-
ющие годы частота заболе-
по
возраст в годах
Рис. 8.1. Кривая заболеваемости острым аппен-
дицитом в зависимости от возраста
вания постепенно нарастает,
достигая пика в возрасте 9-
12лвт (оис 8П
!•
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
201
Заболеваемость острым аппендицитом колеблется от 3 до 6-7 на 1000
детского населения [1, 2]. Мальчики заболевают несколько чаще девочек.
8.1. Этиология и патогенез
Анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной
полости в целом обусловливают существенные отличия в частоте и развитии
воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных воз-
растных групп.
В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофло-
ре отростка или кишечника. Это положение подтверждают наблюдения, сви-
детельствующие, что у большинства больных не обнаруживается предшеству-
ющих или сопутствующих очагов инфекции в других органах. У небольшой
группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенно-
го инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими
предшествующими заболеваниями, как фолликулярная ангина, скарлатина,
отит и др. Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше
ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в
стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса
и илеоцекальной области. Определенную роль играют и местные иммуноло-
гические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного
аппарата. В этом плане видят параллелизм между малым количеством фолли-
кулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни
особенно грудного возраста Редкость аппендицита у детей до 1 года объяс-
няется также особенностями анатомического строения червеобразного отро-
стка (рис. 8.2) и характером питания в этом возрасте (преимущественно
молочная жидкая пища).
Ряд морфологических особенностей у детей раннего возраста предраспо-
лагает к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактери-
ального компонента. Слизистая оболочка кишечника более проницаема для
микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении
сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного черве-
образного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм
аппендицита.
Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные сомати-
ческие и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного
отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или
паразитов, образование каловых камней.
Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в груд-
ном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту
заболевания в определенных возрастных группах.
RzGMU.info
202
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Рис. 8.2. Илеоцекальный угол новорожденного. Эмбриональный тип слепой
кишки и червеобразного отростка
Предложено несколько КЛИНИКО-мОрфолОГИЧесКМХ классификаций острого
аппендицита, однако в клинической практике целесообразно выделение двух
основных групп изменений в червеобразных отростках:
- деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный,
гангренозно-перфоративный);
- недеструктивные изменения в червеобразном отростке ("катаральные”
формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического аппен-
дицита).
Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструк-
тивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективиз-
ма. К тому же у детей и при микроскопическом исследовании трудно устано-
вить. имеется ли в червеобразном отростке истинно катаральное воспаление
или эти изменения вторичные и вызваны острыми респираторно-вирусными
заболеваниями, мезаденитом, кишечной инфекцией и т д. Вопрос о недест-
руктивных формах аппендицита имеет не только теоретическое, но и большое
практическое значение. Чаще всего за этой формой скрываются другие забо-
левания, симулирующие острый аппендицит.
RzGMU.info
Глава 8 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
203
8.2. Клиника и диагностика
Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабельны и во
многом зависят от реактивности организма, анатомического положения чер-
веобразного отростка и возраста ребенка. Общей характеристикой клиничес-
кой картины заболевания является преобладание общих неспецифических
симптомов над местными. В генезе подобных реакций имеет значение отно-
сительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь цент-
ральной и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены тем больше,
чем младше ребенок.
Клиника аппендицита при типичном расположении червеобразного от-
ростка в правой подвздошной области отличается от клиники ретроцекаль-
ного или тазового аппендицита. Сложности диагностики усугубляются так-
же трудностями обследования детей и выявления объективных местных
признаков заболевания. Их достоверность зависит от ряда факторов (сте-
пень контакта с ребенком, владение методикой обследования, индивиду
альный опыт врача и пр.). Влияние этих факторов особенно сказывается
при распознавании острого аппендицита у детей раннего возраста. В связи
с этими обстоятельствами целесообразно отдельно рассматривать вопросы
клинический картины у детей старшей возрастной группы и первых трех
лет жизни.
8.2.1. Клиника и диагностика острого аппендицита
у детей старшего возраста
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива
и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза:
боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение фун-
кции кишечника.
При обычном расположении отростка заболевание начинается с того, что
ребенок жалуется на не очень резкую, но постоянную боль в животе в основ-
ном в правой подвздошной области При этом родители отмечают, что дети
становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита харак-
терна непрерывная боль, которая не исчезает, а только лишь может стихать.
Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто
просыпаются. Установлено, что заболевший ребенок хуже всего спит в первую
ночь заболевания. Это связано с тем, что наивысшая интенсивность боли
наблюдается в конце первых - начале вторых суток заболевания. Затем она
уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка.
В некоторых случаях болевий синдром очень выражен в начальной стадии
заболевания, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда
принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена
RzGMU.info
204
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
перерастяжением переполненного гноем отростка. Старшие дети почти всегда
могут указать локализацию боли: чаще в правой подвздошной области.
Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается по-
вышение температуры тела до 37,5—38°С. Однако при тяжелых осложненных
формах аппендицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура
тела может повышаться еще больше - ди 39°С и выше. Иногда температура
бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя
на операции у этих больных нередко обнаруживаются грубые деструктивные
изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перито-
нита
Одним из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей
является рвота, которая наблюдается у 85% больных и носит рефлекторный
характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного
перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах имеется
примесь желчи.
Довольно часто отмечается задержка стула (35% случаев). Жидкий стул,
который появляется не ранее, чем на 2-е сутки заболевания, удается обнару-
жить у 7% больных. У остальных больных (окило 60%) функция кишечника не
нарушена.
Такая клиническая картина бывает у большинства больных и в основном
особых трудностей при диагностике не возникает
При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) зна-
чительно меняются клинические проявления заболевания Возникают допол-
нительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс
органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом! расположении отростка
боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит
схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких слу-
чаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном прокти
те каловые массы могут быт в виде "плевков" слизи и даже с примесью
небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеис-
пускание.
Если червеобразный отросток расположен рОТрОЦекальНО, особенно при
значительном подкожно-жировом слое, боль в животе выражена умеренно.
Правая подвздошная область доступна пальпации и мало болезненна. Макси-
мальная болезненность определяется при ошупывании задней брюшной стен-
ки, там же иногда можно установить и мышечное напряжение При забрюшин-
ном расположении червеобразного отростка воспаление переходит на забрю-
шинную клетчатку, почку или мочеточник. В подобных случаях бывает поло-
жительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи. В
правой же подвздошной области выявляется лишь умеренная разлитая болез
ненность. Напряжение мышц передней брюшной стенки справа выражено
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
нерезко, а часто и вовсе не определяется, что может вести к диагностической
ошибке.
При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к сре
динной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная
приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда
и вздутие кишечника.
Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне при
менения антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становят
ся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты
клинических проявлений у этого контингента больных не может свидетель
ствовать о купировании деструктивного и гнойного процесса. У этой группы
пациентов чаще образуются аппендикулярные абсцессы.
При атипичных локализациях червеобразного отростка меняется характер
течения воспалительного процесса, топика и интенсивность главных местных
симптомов, что нередко приводит к поздней диагностике. В сомнительных
случаях во избежание диагностической ошибки необходимо динамическое
наблюдение за больным в условиях стационара Правильно оценить субъек-
тивные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при
первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного
возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, иногда,
наоборот, агравируют. Это имеет большое практическое значение, так как
немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным пока-
заниям, т. е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.
Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои специфические
трудности, обусловленные, как уже указывалось выше, анатомо-физиологичес-
кими особенностями детского организма. Диагностика - это искусство, основу
которого составляют тщательно собранный анамнез, разностороннее и умелое
обследование больного и критическая оценка выявленных симптомов.
При сборе анамнеза необходимо иметь в виду, что нередко родители пы-
таются связать заболевание ребенка с погрешностями в диете, "простудой",
другими причинами, что может направить мысль врача на ложный путь. Нельзя
отказываться от собирания анамнестических сведений у самого больного
часто дети дают довольно полные и достоверные сведения о своем заболе-
вании.
Важную роль играет умение найти контакт с пациентом. Обследованию
ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего
ребенок успокаивается и появляется возможность выявления важных дета-
лей Осмотр необходимо производить в тихом, хорошо освещенном помеще-
нии Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного: имеют ли
место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден
ли ребенок, или, напротив, адинамичен. Тщательно осматривают кожный
RzGMU.info
206
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
покров и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекци
онные заболевания - корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь
Боткина часто протекают с болью в животе. Необходимо критически оценить
каждый элемент высыпаний на коже: это может быть сыпь, обусловленная
аллергической реакцией на пищевые продукты или лекарства, перегревани
ем ребенка, это может быть и первым проявлением перечисленных выше
инфекционных заболеваний. Затем проводится тщательная аускультация и
перкуссия легких и сердца, оценивается состояние нервной системы, осо
бенно наличие менингиальных симптомов, патологии мочевыделительного
тракта.
Следующий этап исследования - тщательный осмотр живота. Уже его вне
шний вид часто дает ценную информацию для диагноза Обращают внимание
на вздутие или западение живота, асимметрию, участие в акте дыхания. Асим
метрия живота наблюдается при новообразованиях брюшной полости (кисты,
опухоли), а может быть, она обусловлена и аппендикулярным инфильтратом.
При различных видах перитонита всегда имеет место вздутие живота за счет
выраженного пареза кишечника. В области воспаления нередко можно отме
тить локальные ограничения экскурсии передней брюшной стенки по сравне-
нию с остальными отделами.
Необходимо также тщательно осмотреть паховые области, так как причиной
болевого синдрома могут быть ущемленная паховая грыжа, острый лимфаде-
нит, перекрут яичка и некроз гидатид у мальчиков и др. У девочек тщательно
осматриваются наружные гениталии,т. к. причиной болевого абдоминального
синдрома мигут быть пороки развития (например, неперфорированная дев-
ственная плева - hymen imperforatus) или воспалительные заболевания.
Важное значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки.
Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Ощупы-
вать живот ребенку нужно не спеша, мягкими нежными движениями теплой
руки, вначале слегка касаясь брюшной стенки и постепенно увеличивая
давление Не следует торопиться осматривать у ребенка больное место. При
жалобах ребенка на боль в правой подвздошной области необходимо начи
нать исследование с левой стороны, постепенно переходя к левому и пра-
вому подреберьям, а затем к эпигастральной и мезогастральной областям. И
только в заключение исследования пальпируют правую подвздошную об
ласть. Щадящая поверхностная пальпация позволяет выявить локализацию
наибольшей болезненности, что имеет важное значение для установления
источника болей.
При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности
при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень
важный признак, получивший в практике название "локальная болезненность"
Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобраз-
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
207
кого отростка. При ретроцекальном положении отростка максимальная болез-
ненность выявляется в поясничной области. При тазовом положении отростка
максимальную болезненность определяют путем пальцевого исследования
через прямую кишку (рис. 8.3).
Определяя болезненность живота, важно следить, как ребенок реагирует на
обследование. В момент обследования лучше отвлечь его внимание беседой
на интересующую его тему (игрушки, любимые книги, фильмы и пр.).
Вторым основным симптомом острого аппендицита является защитное пас-
сивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии
разлитого перитонита - во всех отделах живота! - defense musculaire. Симптом
защитного мышечного на-
пряжения - самый ценный
рого аппендицита. Для вы- / йя I V 1 ц
явления этого симптома / L
требуется определенный / f / I V Л\
навык. Исследование все- I шК \ j 3* **^lk |
гда должно быть исключи- \ IjWl 1 |ГуЬ
тельно нежным и щадящим, \ /е Г~т / (I
путем легкого осторожного \ -о /
поглаживания и ощупыва- \ ОтХ /
ния живота ладонными по-
Рис. 8.3. Схематическое изображе-
ние определения болезненности при
остром аппендиците (тазовое распо-
ложение отростка) исследованием
через прямую кишку
RzGMU.info
208
ОСТРЫЙАППЕНДИИИТ
ВерхНОСТЯМИ пальцев правой кисти. Перед осмотром ребенка важно выяснить
у родителей, не получал ли ребенок болеутоляющие средства, которые ослаб-
ляют мышечное напряжение. В свою очередь необходимо учитывать, что
иногда защитный рефлекс в виде мышечного напряжения может не выявлять-
ся. Это наблюдается сразу же после перфорации отростка, когда явления
перитонита еше не успели развиться Чтобы убедиться в отсутствии или на-
личии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при
перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больно-
го. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного
(истинного), которое более
четко улавливается при
сравнительной повторной
пальпации. Можно вос-
пользоваться и другим при-
емом: врач кладет правую
руку на левую подвздош-
ную область больного, а
левую руку на правую
подвздошную область и,
попеременно нажимая
справа и слева, старается
определить разницу в то-
нусе мышц (рис 8.4).
Рис 8.4. Сравнительная
пальпация живота
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
209
При завершении исследования необходимо определить наличие симптома
Щеткина-Блюмберга. Данный симптом определяют путем постепенного глубо-
кого давления на переднюю брюшную стенку с последуюшим быстрым отня-
тием руки в различных отделах живота При положительном симптоме Щет-
кина-Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль болезненной гри-
масой на лице.
При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных
признаках заболевания необходимо думать о возможности атипичного рас-
положения отростка. В этих случаях существенную помощь оказывает
ректоабдоминальное исследование. Соблюдение данного требования неред-
ко позволяет вовремя определить наличие осложнения (инфильтрат) или
уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у
девочек, когда возможны патологические изменения со стороны матки и
придатков (фолликулярные и лютеиновые кисты, апоплексия яичников, пе-
рекруты яичников и пр.).
Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита по-
зволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в
некоторых случаях и нависание передней стенки. Эти данные и обнаружива-
емая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими симпто-
мами является существенной помощью в установлении диагноза.
Изменение количества ЛвЙКОЦИТОВ при аппендиците у детей, как и у взрос-
лых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет опре-
деленное значение Чаще всего (около 65%) отмечается повышение содержа-
ния лейкоцитов до 15—17х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Гиперлейкоцитоз (20—30х10®/л) наблюдается у 7% больных. В остальных
случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.
8.2.2. Особенности клиники и диагностики острого
аппендицита у детей раннего возраста (до трех лет)
Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей ран-
него возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от
возрастных анатомо-физиологических особенностей.
Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в
этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную
клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение
функции кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном
отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы
отграничения его слабо выражены. В третьих, существуют специфические
трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопро-
тивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов остро-
RzGMU.info
210
ОСТРЫИАППЕНДИИИТ
го аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого
аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого
заболевания у детей раннего возраста.
До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый
аппендицит у детей до 3-х лет встречается крайне редко. При первичном
осмотре больных участковыми педиатрами, врачами поликлиник, скорой и
неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к
жалобам детей на боль в животе.
Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль
в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний
на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных
признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка.
Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым,
капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует свя-
зывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что
является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и
отмечается почти у 2/3 больных.
Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни
отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38—39°С.
Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего
возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особен-
ностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у
маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированно-
стью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и сте-
пень воспалительного процесса.
Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблю-
дается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом распо-
ложении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной
области у детей в этом возрасте практически не встречаются. Обычно боль
локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании,
протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с
невозможностью точно определить место наибольшей болезненности вслед-
ствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к ирради-
ации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к
корню брыжейки Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный
процесс мезентериальных лимфатических узлов.
Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораз-
до тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс
в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразви-
тия его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТУ ДЕТЕЙ
211
наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способ-
ствует относительная тонкость самой стенки отростка.
Из-за слабых пластических свойств брюшины воспалительный процесс
быстро распространяется на всю брюшную полость. В свою очередь в этом
возрасте анатомически и функционально недоразвит сальник, который не
достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принять
активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром
аппендиците. Даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобраз-
ного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой
перитонит.
При перитоните можно выявить ряд клинических признаков, свидетельству-
ющих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длитель-
ность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый
жидкий стул) указывают на более тяжелое течение При объективном иссле-
довании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожи и слизистых
оболочек: ребенок бледен, вял. пульс учащен, артериальное давление сниже-
но. Наряду с этим обнаруживаются выраженное разлитое напряжение пере-
дней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и симптомы раз-
дражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возни-
кает необходимость более точного определения характера и степени обмен-
ных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперацион-
ная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.
Воспалительный процесс в брюшний полости редко приводит к самоотгра-
ничению и образованию инфильтратов (не более 2-3%). Инфильтраты, как
правило, сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения
брюшины. В некоторых случаях аппендикулярные инфильтраты достигают боль-
ших размеров и ошибочно расцениваются как опухоль брюшной полости или
забрюшинного пространства.
При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни,
но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной,
поскольку инфильтраты, часто абсцедируют.
Иногда процесс в червеобразном отростке подвергается обратному разви-
тию, но на это рассчитывать не следует, так как при стихании клинических
симптомов заболевания в червеобразном отростке могут стойко сохраняться
деструктивные изменения. Такое течение острого аппендицита является ко-
варным, ибо у ребенка может измениться имунный статус и активизироваться
инфекционный процесс.
При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей
старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезнен-
ность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные призна-
ки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрас-
RzGMU.info
212
ОСТРЫИАППЕНДИИИТ
тными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбужде-
нием и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно оп-
ределить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышеч-
ное напряжение от пассивного.
Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей
нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического
процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную
роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей,
которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют бесе-
ды, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и
появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что
важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стен-
ки. В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок
находится на руках у матери. Тогда он не столь обеспокоен и более доверчив.
Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вна-
чале еле касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая
давление. При этом пальпацию следует начинать с заведомо здорового места,
т. е левой подвздошной области по ходу толстой кишки (рис. 8.5). При
проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением
ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакция мимической муску-
латуры могут помочь оценить болезненность осмотра.
Для определения болезненной зоны (симптом локальной болезненнос-
ти) у детей первых лет жизни довольно широко применяют метод легкой
перкуссии (поколачивания) одним - двумя пальцами правой руки по пе-
Рис. 8.5. Нвправление движения руки при пальпаторном исследовании брюш-
ной полости
RzGMU.info
Глава 8, ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТУ ДЕТЕЙ
213
редней брюшной стенке (симптом Менделя) При положительном симптоме
Менделя на лице ребенка появляется гримаса боли, усиливается плач и
беспокойство.
Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей
предложены специальные методы обследования (одновременная сравнитель-
ная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе
и т. д.).
Широкое распространение у хирургов получил исмотр ребенка во время
сна. В этой ситуации при пальпации правой подвздошной области можно
отметить "симптом отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой
руку врача. Однако для наступления физиологического сна часто требуется
много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в
брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное ожидание может
оказаться особенно нежелательным, поскольку вполне реально развитие тя-
желых форм аппендицита В этих случаях у беспокойных детей оправдан метод
осмотра в состоянии медикаментозного сна . Метод сводится к следующему:
после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно
на расстояние 10-15 см) шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогре-
тый до температуры тела, в следующих дозах: до 1 года - 10-15 мл, от 1 года
до 2 лет 15-20 мл, от 2 до 3 лет 20-25 мл. Через 15-20 мин после введения
хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к исследованию живота
(рис. 8.6). При остром аппендиците сохраняются пассивное мышечное напря-
жение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко
RzGMU.info
214 ' СТРЫЙ Him чдицит
выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются пси
хоэмоциональная реакция и активное напряжение.
Исследование больного во время медикаментозного сна позволяет полу-
чить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, облегчает аускультацию.
Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного сна
проводят в заключение обследования При положительном симптоме ребенок
или просыпается, или реагирует, продолжая спать
Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше ди
агностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфиль-
трата, который в этом возрасте встречается редко. Тем не менее, пальцевое
ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего воз
раста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать ряд
других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.).
Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста биману-
альное ректиабдоминальное исследование живота позволяет установить
большую ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области.
У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмеча-
ется повышение количества лейкоцитов в периферической крови в пределах
15-20х109/л. Нередко наблюдаются и явления гиперлейконитоза (25—30х109/Л
и выше) При снижении реактивности организма ребенка количество лейко-
цитов может быть ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях нередко
отмечаются осложненные формы аппендицита.
Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда бывают
характерны, но в сочетании с другими симптомами, безусловно, имеют боль
шое значение.
8.2.3. Дифференциальная диагностика
острого аппендицита у детей
Трудности диагностики острого аппендицита удетей увеличиваются тем, что
многие заболевания детского возраста в начальном проявлении напоминают
клиническую картину острого аппендицита. Дифференциальная диагностика
у детей даже старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у
взрослых. Это связано с тем, чти острый аппендицит в детским возрасте в
своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах распо-
ложения червеобразного отростка) схож с большим числом заболеваний не
требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как сома-
тических, так и хирургических, с локализацией в брюшной полости и вне ее
"маскируются" под острый аппендицит.
Большое практическое значение имеет вопрос, касающийся длительности
наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возни-
RzGMU.info
Глава 8, ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
215
кающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. У детей ни-
когда не следует рассчитывать на отграничение воспалительного процесса
в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необ-
ходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к кон-
сультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отола-
ринголог). Обычно бывает достаточно 2—6 часов активного наблюдения для
окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут
быть изменены.
Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости
от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится диффе-
ренцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клини-
ческую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания
желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной
систем, копростаз, острые респираторно-вирусные инфекции, пневмония, за-
болевания половых органов у девочек, детские инфекции, геморрагический
васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).
В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни,
дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-
вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями,
пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими ин-
фекциями.
Диагностические ошибки обусловлены как недостаточной осведомленнос-
тью о вариантах клинического течения острого аппендицита, так и трудностями
распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста
В последние годы выполнено достаточно много исследований, направлен-
ных на повышение точности и своевременности выявления острого аппен-
дицита. Большая часть их посвящена изучению диагностических возможно-
стей дополнительных методов исследования (электротермометрия, теплови-
дение, электромиография, ультразвуковое исследование, компьютерная то-
мография). Безусловно, их использование повышает качество диагностики
острого аппендицита, но не решает проблемы в целом из-за их сложности,
неспецифичности и относительно низкой эффективности. Особый интерес
вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики
острого аппендицита [3-7]
Лапароскопия - основной способ дооперационной визуальной оценки со-
стояния червеобразного отростка, который в сомнительных случаях диагнос-
тики острого аппендицита с высокой точностью устанавливает наличие или
отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке. Если при
традиционной диагностике процент напрасных лапаротомий составляет 25-
30, то при лапароскопический уровень ошибок всего лишь 0,5-0,8% и все
они носят характер гипердиагностических.
RzGMU.info
216
•СТРЫП АППЕНДИЦИТ
8.3. Диагностическая лапароскопия
Исследование во всех случаях проводится в операционной под общей
анестезией с искусственной вентиляцией легких, так как пневмоперИТОНбум
может значительно ограничить движения диафрагмы, особенно у детей ран-
него возраста.
Перед началом манипуляции во всех случаях проводится тщательная глу-
бокая пальпация брюшной полости под наркозом, что нередко позволяет
более четко определиться в наличии и месторасположении раздутых петель
кишок, опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагина-
та и др. Кроме того, во время пальпации контролируется достаточность опо-
рожнения желудка и мочевого пузыря.
Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко используем
специальный метод прямой пункции тупоконечным троакаром. Выполняется
разрез кожи длиной чуть меньше диаметра троакара, который предполага-
ется ввести в этом месте (как правило, 5,5 мм, при наличии перитонита -
11 мм) - чаще в области пупочного кольца по верхнему его краю (рис. 8.7а).
Затем хирург у детей раннего возраста левой рукой приподнимает пере-
днюю брюшную стенку. Через указанный разрез вводится острый зажим
типа "москит", которым расслаивается фасция и апоневроз без вскрытия
брюшной полости (рис 8.76). В том же положении, но уже с помощью
тупоконечного зажима (типа "бильрот") вскрывается брюшина (рис. 8.7в).
Момент проникновения в брюшную полость обычно четко ощущается хи
рургом. При этом практически всегда можно отметить характерный звук
"всасывания" воздуха в брюшную полость. Не меняя положения левой
руки, приподнимаюшей переднюю брюшную стенку, через разрез вводится
тупоконечный троакар (рис 8.7г). У детей старшего возраста, особенно
при выраженной подкожно-жировой клетчатке, помогает поднять пере-
днюю брюшную стенку также и ассистент хирурга (рис. 8.8). Правильность
положения троакара всегда контролируется с помощью введенного в него
5 мм телескопа с углом обзора 30" с миниатюрной эндовидеокамерой.
Тщательное соблюдение всех перечисленных правил проведения первой
пункции брюшной полости позволяет избежать серьезных осложнений -
кровотечений или травм внутренних органов. Удостоверившись в правиль-
ном расположении троакара, начинают инсуфляцию С02 с помощью элек-
тронного инсуфлятора. Объем использованного при этом газа составляет
1-1,5 л у маленьких детей, до 3-5 л у подростков. Уровень внутрибрюшного
давления колеблется от 5-8 мм рт. ст. у новорожденных и грудных детей
до 10-14 мм рт ст. в старшем возрасте.
Второй троакар (3-5,5 мм) вводится в левой подвздошной области уже
под контролем эндовидеосистемы. С помощью видеолапароскопа и зонда-
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
217
Рис. 8.7. Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом пря-
мой пункции тупоконечным троакаром у детвй рвннего возраста(повснвния
• тексте)
RzGMU.info
21В
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Рис. 8.8.Этап первичного вхож-
от прядей
рого оценивается
кишечных
Ревизия начинается с поиска купола сле-
пой кишки. У детей раннего возраста купол
обычно располагается выше, в правом лате-
ральном канале, иногда под правой долей
печени. Встречается также повышенная под-
вижность слепой кишки - в этих случаях ее
купол может быть обнаружен медиально,
среди петель тонкой кишки в среднем этаже
брюшной полости Нередко обнаруживается
длинная слепая кишка с локализацией купо-
ла в области малого таза Таким образом, если
слепая кишка в правой подвздошной ямке
пальпатора (или атравматического зажима),
введенного через гильзу троакара в лево
подвздошной области (рис. 8.9) проводит
ся ревизия брюшной полости Прежде все
го, осматривается место вхождения в брюш
ную полость манипулятора,
необходимости освобождаете»
сальника. Затем производится панорамный
отсутствует, и имеются трудности в ее обна-
ружении, осмотр целесообразно начинать с
поперечно-ободочной кишки. Последователь-
Рис. 8.9. Операционные дос-
тупы при диагностической ла-
пароскопии. Места введения
троакаров:
1 - троакар 5,5 мм (для пальпа-
тора); 2- троакар 5.5 мм (для ла-
пароскопа 5 мм, 30*)
RzGMU.info
Глава 8. С'СТРЫП АППЕНДИЦИТ V ДЕТЕЙ
219
но перемещая лапароскоп вдоль тений в направлении к илеоцекальному углу,
используя манипулятор и перемену положения тела больного, определяют
локализацию купола слепой кишки. Выведение в поле зрения червеобразного
отростка при использовании манипулятора не представляет трудностей. Не-
которые сложности могут возникнуть при наличии врожденных спаек в иле-
оцекальной области Это связка Лейна, фиксирующая дистальную петлю под-
вздошной кишки к подвздошно-поясничной мышце. В зтом случае аппендикс
может располагаться за подвздошной кишкой. Ватрудняет осмотр также мем-
брана Джексона, представляющая собой пленчатые тяжи, фиксирующие сле-
пую и восходящую кишки к париетальной брюшине правого латерального
канала. При выраженности зтих спаек в области купола слепой кишки черве-
образный отросток может располагаться в узком ретроцекальном кармане.
При трудностях такого рода необходимо повернуть больного на левый бок,
найти основание отростка, и, осторожно поддев его манипулятором (или зах-
ватив мягким зажимом), произвести его легкую тракцию. Обычно в таком
положении его удается вывести в поле зрения.
После обнаружения червеобразного
отростка производится его осмотр. Нор-
мальный червеобразный отросток под-
вижный, легко смещается манипулято-
ром, серозная оболочка его блестящая,
цвет бледно-розовый (рис. 8.10). О на-
личии или отсутствии в нем воспаления
судят по прямым и косвенным призна-
кам. К косвенным признакам мы отно-
сим наличие мутного выпота в непос-
редственной близости от отростка, ре-
акцию брюшины в виде гиперемии, ис-
чезновение ее естественного блеска,
наличие налетов фибрина. Прямые при-
знаки обнаруживаются при непосред-
ственном осмотре червеобразного отростка. К ним мы относим инъекцию
серозы, ее гиперемию, исчезновение естественного блеска серозы, изменение
его естественного цвета как на отдельных участках, так и в целом, инфильт-
рацию как стенки отростка, так и его брыжейки, наличие налетов фибрина. При
этом удается "пропальпировать” напряжение отростка и наблюдать его ригид-
ность (рис 8.11) Воспалительные изменения чаще выражены в дистальном
отделе отростка. Кроме того, нередко можно обнаружить наличие рыхлых
спаек и между отростком и окружающими тканями. В некоторых случаях при
наличии гангренозных изменений стенки отростка, обнаруживается перфора-
тивное отверстие.
RzGMU.info
220
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Наибольшие сложности возникают при
дифференциальной диагностике начальных
стадий деструктивного воспаления и повер-
хностного воспаления червеобразного от-
ростка. В этом случае из всех описанных
признаков удается выявить только легкую
гиперемию серозы, инъекцию ее сосудами.
Единственным дифференциально-диагнос-
тическим признаком, который позволяет нам
отличить начальную стадию деструктивного
воспаления в отростке от поверхностной
РисВ.ц. Эндоскопическая каР* воспалительной реакции, является его ри-
тина флегмонозноизмененного ГИДность.
червеобразного отростка С ПОМОЩЬЮ ЭТОГО признака удается выя
вить деструктивное воспаление в червеоб-
разном отростке даже на ранних его стадиях. Данный признак определяется
следующим образом: червеобразный отросток приподнимается манипулятором,
подведенным под него в средней трети Если при этом червеобразный отросток
провисал, как бы ниспадая с манипулятора, данный признак считался отрицатель-
ным (рис. 8. 10) Если же он удерживает форму стержня либо весь, либо на
отдельном участке, этот признак считается положительным (рис. 8. 11)
Следует отметить, что указанный признак является наиболее достоверным
из всех существующих и используется нами как патогномоничный эндоскопи-
ческий СИМПТОМ.
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике
выраженных вторичных изменений в червеобразном отростке от истинно
деструктивных изменений в нем Так, при первичном пельвиоперитоните,
выраженном мезадените или другом источнике воспаления брюшной полости
обнаруживаются вторичные изменения червеобразного отростка. Отмечается
отечность серозной оболочки, сосуды его полнокровны, расширены, представ-
ляются в виде сети, окутывающей отросток. В отличие от первичного воспа-
ления, отсутствует ригидность (в процесс не вовлекаются глубокие слои), нет
также равномерной гиперемии и уплотнения отростка. Таким образом, види-
мые вторичные изменения червеобразного отростка представляют собой се-
розит и являются следствием контакта с воспалительным выпотом
Если деструктивное воспаление в червеобразном отростке отсутствует,
производится тщательная щадящая ревизия органов брюшной полости по
следующей методике.
Поскольку пациент во время осмотра червеобразного отростка находится
в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок, то в первую очередь
бывает удобно осматривать илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТУ ДЕТЕЙ
221
кишечника (рис. 8. 12). В детском возрасте частой причиной болей в животе
является острый мезентериальный лимфаденит. В брыжейке илеоцекального
угла, в брыжейке тонкой кишки выявляются увеличенные, отечные и гипере-
мированные лимфатические узлы. Иногда увеличенные пакеты лимфоузлов
напоминают "грозди винограда". Затем осматривается ретроградно подвздош-
ная кишка на расстоянии не менее 60-80 см от илеоцекального угла. При этом
мы пользуемся зондом-пальпатором, осматривая петлю за петлей тонкую киш-
ку. Это позволяет выявить самую разнообразную патологию: дивертикул Мек-
келя. ангиоматоз, воспалительные заболевания, новообразования и пр.
Увеличив угол наклона стола в положении Тренделенбурга. осматриваются
органы малого таза, где у девочек обращается внимание на матку с придатками.
Рис. 8- 12. Положение пациента на операционном столе при осмотре илеоце-
кального угла и червеобразного отростка
RzGMU.info
222
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
Сначала осматривается правый придаток, затем, установив боковой наклон стола,
но, сохраняя положение Тренделенбурга, осматривается левый придаток матки.
В этом же положении осматриваются внутренние кольца правого и левого
паховых каналов. Обращается внимание на их состоятельность, кроме того, у
мальчиков в этих областях иногда обнаруживается яичко, свидетельствующее
о наличии абдоминальной формы крипторхизма. Здесь осматриваются семя-
выводящие протоки и сосуды яичек.
Затем пациенту придается положение Фовлера с поворотом на левый бок,
в котором осматривается правая доля печени, желчный пузырь, область пече-
ночно-двенадцатиперстной связки, пилорический отдел желудка, луковицы
двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки. Устранив
боковой поворот стола, но, сохраняя положение Фовлера, осматривают левую
долю печени, круглую и серповидную связки печени, переднюю стенку желуд-
ка, область малого сальника и желудочно-ободочной связки.
Более сложен осмотр селезенки, которая располагается высоко под диафраг-
мой. прикрыта сальником, а у маленьких детей - еще и левой долей печени.
Больного необходимо повернуть на правый бок и приподнять головной конец
стола. Смещая манипулятором сальник и кишечные петли, в поле зрения выводят
селезенку. Подвижность ее зависит от выраженности связочного аппарата, одна-
ко, обычно удается хорошо рассмотреть передний KOHei^. верхний край, диафраг-
мальную поверхность и область ворот. В норме область левой почки не видна.
Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершается осмотром
петель тонкой кишки. Используя манипулятор, можно методично осмотреть весь
кишечник, его брыжейку, брюшную часть аорты, место ее бифуркации.
Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей у
детей, применение современных педиатрических моделей лапароскопов по-
зволяют принципиально по-новому подойти к диагностике аппендицита. При-
менение пункционной лапароскопии при сомнительных результатах других
методов исследования позволяет не только безошибочно установить наличие
или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении
диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной
полости и билее чем у 1/3 больных выявить истинную причину болевого
абдоминального синдрома. Чаще всего обнаруживаются неспецифический
мезаденит, гинекологические заболевания у девочек, криптогенный пельви-
оперитонит, заболевания желчевыделительной системы и илеоцекальногоугла.
Анализируя полученные данные диагностической лапароскопии можно
выделить следующие варианты дальнейшей тактики:
1. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом не
выявляется никакой патологии.
2. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом выявля
ется патология органов брюшной полости, требующая консервативного лечения.
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДйЦЙТV ДЕТЕЙ
3. В результате диагностического этапа лапароскопического вмешатель-
ства выявляются заболевания органов брюшной полости, лечение которых
можно произвести с помощью лапароскопических вмешательств.
4. На диагностическом этапе лапароскопического вмешательства выявля-
ются заболевания, лечение которых невозможно произвести лапароскопичес-
ки. Эти больные подвергаются лапаротомии.
8.4. Лечение
8.4.1. Традиционный метод лечения
Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально
мало чем отличается от таковой у взрослых. Однако имеется ряд ОСО! нно-
стей при оперативном лечении различных форм аппендицита в детском
возрасте. Наиболее выражены эти особенности в первые годы жизни ребен-
ка. Больные оперируются в экстренном порядке. Операция может быть от-
ложена только при наличии плотного инфильтрата который бывает у детей
старшего возраста У детей же ранней возрастной группы инфильтраты все-
гда находятся в состоянии абсцедирования и требуют срочного оперативного
вмешательства. Больные с осложненными формами аппендицита требуют
специальной предоперационной подготовки для коррекции возникших об-
менных нарушений. Нецелесообразно выполнять немедленную операцию
также в неясных случаях, когда требуется несколько часов на обследование
больного и наблюдение, чтобы уточнить диагноз и избежать ненужного
хирургического вмешательства.
Предоперационная подготовка
Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях зна-
чительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошиб-
кой. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном
периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и
дальнейшего прогрессирования патологического процесса.
Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения гемодинамики,
КОС и водно-минерального обмена. Основой предоперационной подготовки
является борьба с дегидратацией. Степень обезвоживания может быть опреде-
лена по следующей формуле с использованием гематокрита (Э.К. Цыбулькин).
Для детей старше 3 лет:
Hl больного - Hl в пор че 1 _
И --------------------— х - Р
100 - Hl к норме 5 *
где Р - масса тела.
RzGMU.info
224
ОСТРЫЙ аппендицит
Для детей до 3 лет:
Ht больного - Ht в норме 1
V=------------------------х-Р
100 — Нё норме 3
При проведении инфузионной терапии, прежде всего, назначают растворы
гемодинамического и дезинтоксиканионного действия (гемодез, реополиглю-
кин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество
инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинами-
ческих нарушений и возраста больного.
Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в
довольно сжатые сроки (не более 2-3 часов).
Важное значение придается рациональной антибиотикотерапии. За 30 мин до
начала операции внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия
(предпочтительно амоксициллин/клавуланат). После операции проводят комби-
нированную антибиотикотерапию (цефалоспорин 3-го поколения+аминогликози-
д+метронидазол). Зондирование и промывание желудка способствует уменьше-
нию интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Как дополне-
ние к указанным мероприятиям, особенно у детей грудного возраста, важную роль
играет борьба с гипертермией, пневмонией, отеком легких, судорогами.
К оперативному вмешательству приступают, когда стабилизированы про-
цессы гемодинамики, КОС, водно-минеральный обмен, а температура тела не
превышает субфебрильных цифр.
Обезболивание
Обезболивание у детей во всех возрастных группах должно быть только
обшее (наркоз интубационный с искусственной вентиляцией легких). Необ-
ходимо. чтобы анестезиолог установил хороший контакт с больным внушил
ему доверие к себе и тем самым уменьшил страх ребенка перед операцией.
В качестве премедикации за 30-40 мин до операции детям внутримышечно
вводится 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мг на/кг, реланиум 0,5% -
0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг'кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-
0,3 мг/кг более старшим пациентам Дифференцированность обусловлена
более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к
атарактикам. При наличии аллергического анамнеза в премедикацию включа-
ется димедрол или супрастин - 0,3-0,5 мг/кг.
Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный нар-
коз с использованием фторотана (галотан, наркотанк Этот галогенсодержа-
щий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анесте-
зию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управля-
емости наркоза. Из современных и доступных лекарственных средств для
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
225
наркоза могу! быть использованы диприван и мидазолам, как альтернативные
фторотану препараты, не обладающие выраженными побочными эффектами
Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в
желудок и катетеризировать мочевой пузырь
Инфузионная терапия проводится, в основном, кристаллоидными раство-
рами. При необходимости используется одногруппная замороженная плаз-
ма, плазмопротекторы (реополиглюкин, полиглюкин), полиионные кристал-
лоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы При Величине гемоглобина
менее 100 г/л и гематокрита менее 30% рекомендуется трансфузия одно-
группной эритроцитарной массы. Независимо от выбранного анестетика объем
и темп инфузионной терапии определяется из расчета 8-10 мл/кг/час.
При проведении операции и в раннем послеоперационном периоде у боль-
ного необходимо осуществление мониторинга, включающего контроль: сер-
дечных тонов, ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, НОВ, давления в дыхательных путях, ₽0 , Sq ,
ETCq^ И газового состава крови.
Оперативные доступы к червеобразному отростку
Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наиболее ши-
рокое распространение получили следующие доступы: Мак-Бурнея-Волкови-
ча-Дьяконова, Ленандера и, реже поперечный Шпренгеля (рис. 8.13). При
Рис. В.13. Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка
у детей:
а) доступ Мак-Бурнея у детей раннего возраста; б) доступ Мак-Бурнеяудетей стар-
шего возраста; в) доступ Ленандера; г) поперечный доступ Шпренгеля
RzGMU.info
226
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
тяжелых запущенных перитонитах у детей старшего возраста применяется и
срединная лапаротомия.
Доступ Ленандера обычно используется в тех случаях, когда диагноз ост-
рого хирургического заболевания не совсем ясен и требуется более широкая
ревизия органов брюшной полости.
Некоторые детские хирурги прибегают к поперечному доступу Шпренгеля,
считая, что он создает удобства при выполнении оперативного вмешатель-
ства. Однако, большинство хирургов считают, что наиболее удобным и це-
лесообразным является доступ Мак-Бурнея. Он позволяет выполнить не
только аппендэктомию при атипичном расположении отростка (тазовое,
медиальное, ретроцекальное), но и произвести другое оперативное вмеша-
тельство в случае изменения плана операции (заболевания гениталий у
девочек, патология желчного пузыря и др.). В этой ситуации необходимо
лишь в соответствии с обнаруженной патологией продлить косой разрез в
правой подвздошной области.
Доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова
У детей проекция разреза должна проходить в правой подвздошной обла-
сти параллельно пупартовой связке, как это принято у взрослых, но отступая
на одинаковое расстояние выше и ниже линии, соединяющей пупок и пере-
дневерхнюю ость крыла подвздошной кости В связи с более высоким распо-
ложением слепой кишки у детей раннего возраста, разрез нужно производить
на 3-4 см выше Длина разреза должна быть не менее 6—8 см, что позволяет
при различных формах аппендицита и при любом расположении отростка
выполнить аппендэктомию без особого труда.
Опыт показал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным
способом (без погружения культи в кисетный шов) - как наиболее простой,
технически легко выполнимый и не травмирующий слепую кишку. К тому же
лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядим пре-
имуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стен-
ки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство
особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая.
Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (ба-
угиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к осно-
ванию отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недоста-
точность или стенозирование.
Лигатурный метод аппендэктомии
После перевязки кетгутом брыжейки отростка, на его основание его на-
кладывается зажим Кохера. На 0,5 см выше места пережатия накладывается
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
227
второй зажим. По борозде, образованной ит первого пережатия, отросток
туго перевязывается капроновой лигатурой (капрон №4-5) или любым дру-
гим нерассасывающимся материалом. Вслед за этим отросток отсекается
скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима. Слизистая
оболочка культи тщательно обрабатывается 5% раствором спиртовой йодной
настойки (рис. 8.14). Концы нити отрезаются на 0.5 см от узла, и культя
Рис. 8.14. Лигатурный метод аппендэктомии:
а) проведение лигатуры под основание червеобразного отростка; б)перевязка и пе-
ресечение брыжеечки; в) перевязка и отсечение червеобразного отростка; г) обра-
ботка культи отростка 5% раствором йода
RzGMU.info
228
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки погружается в
брюшную полость.
Лигатурный метод аппендэктомии используется детскими хирургами у
85*/ больных. Противопоказанием к данному методу являются выраженные
воспалительные изменения в основании отростка. При подобных изменени
ях, а также при запущенных формах гангренозно-перфоративного аппенди
цита с перитонитом считаем более целесообразным погружной метод (культя
червеобразного отростка погружается только в кисетный шов). Расширять
показания к погружному методу у детей не следует, так как это увеличивает
риск возникновения указанных выше осложнений.
Вопросы завершения оперативного вмешательства при неосложненных фор
мах острого аппендицита наименее дискуссионны. Брюшная полость зашива
ется наглухо. Исключение составляют:
а) периаппендикулярный гнойник;
б) опасность несостоятельности культи отростка вследствие воспалитель
ных изменений купола слепой кишки:
в) кровотечение из спаек, разрушенных во время операции, которое не
удалось остановить лигированием. В данной ситуации к ложу отростка под-
водится марлевый тампон.
Рис. 8.15. Дренирование брюшной полости
RzGMU.info
Глава 8- ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
229
Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения
первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Основным
доступом при аппендикулярном перитоните является широкий доступ по Мак-
Бурнею-Волковичу-ДьяКонову. Срединная лапаротомия выполняется при за
пущенных перитонитах у детей старше 3-х лет.
После удаления червеобразного отростка и тщательной санации (осуще
ствляется промывание изотоническим раствором хлорида натрия или ра
створом фурациллина) брюшная полость ушивается наглухо при всех фор
мах перитонита с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или
полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови
(дренирование по А.И.Генералову). Дренаж вводится через дополнитель-
ный разрез-прокол в правой подвздошной области несколько выше и ла-
теральнее "аппендикулярного" разреза. Для его правильной фиксации
брюшная стенка прокалывается в косом (под углом 45") направлении,
после чего дренаж укладывается в правый латеральный канал и максималь-
но на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым
пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий
отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см
При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших -
возможно присасывание кишечной стенки, жировых подвесок. На коже
дренажная трубка фиксируется швами (рис. 8.15).
Послеоперационное лечение
После операции больному создают возвышенное положение в кровати
путем поднятия ее головного конца под углом 30". что облегчает дыхание
ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согну-
тые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз
Чрезвычайно важно контролировать сердечную деятельность (пульс, арте-
риальное давление, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, ГИДрОИОННЫЙ ба-
ланс, КОС крови. В течение первых 2-3 суток через 2-4 часа контролируют
температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Измеряют
объем выпитой и парэнтерально введенной жидкости, а также выделенной с
мочой и рвотными массами
Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса
брюшной полости, помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппе-
тит, нормализация функции желудочно-кишечного тракта), являются динамика
температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных
мероприятий складывается из следуюших моментов:
- борьба с токсикозом и инфекцией;
- устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии,
RzGMU.info
230
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
- коррекция ГИДРОПОННЫХ и метаболических сдвигов;
- ликвидация анемии и гипопротеинемии.
Большое значение следует придавать профилактике и лечению респира-
торных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия же-
лудка путем введения в него зонда. Постоянное нахождение зонда в первые
2-3 суток после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению
внутрибрюшного давления, повышая вентиляционные возможности дыхатель-
ной системы.
Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в тече-
ние всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят
катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи
и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателек-
тазов и, как их следствие - пневмонии.
В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть нарушения гоме-
остаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспали-
тельным процессом. Основными из них являются нарушение гемодинамики,
КОС и водно-солевого баланса. Более чем у 1/3 больных с разлитым перито-
нитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболичес-
кого ацидоза Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмеча-
ются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических
изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предо-
перационном периоде терапии и достигается внутривенным введением плаз-
мы, декстранов, 4% раствора бикарбоната натрия.
Метаболический алкалоз коррегируется путем внутривенного введения 7,5%
раствора хлорида калия в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг) в разведении.
Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устра-
няется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимо-
го с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого
обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.
Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального приме
нения антибиотиков Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смена
их производится в зависимости от чувствительности микрофлоры.
Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом
является нормализация функции кишечника При тяжелом перитоните парез
кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с пос-
леоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы,
подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05% раствор
прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни,, внутривенно переливают гипертоничес-
кие растворы глюкозы (10-20 мл 40% раствора), 10% раствор хлорида натрия
(по 2 мл на 1 год жизни) и растворы хлорида калия Инфузия последнего
осуществляется в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концен-
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
231
трация хлорида калия - 1% раствор. Необходимо следить за регулярностью
стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очистительные клизмы.
С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфиль-
тратов и абсцессов брюшной полости необходим контроль за температурной
реакцией, содержанием лейкоцитов в периферической крови.
У всех больных, даже при отсутствии жалоб, целесообразно периодически
производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного
обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение анти
биотиков сглаживает их клинические проявления.
Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста - задача, требу
ющая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная
комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании.
При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3-х лет
жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть
активной, поскольку они, как правило, находятся в стадии абсцедирования
При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах оператив
ное вмешательство должно заключаться в их вскрытии, аспирации гноя и
аппендэктомии, если червеобразный отросток можно легко удалить, не на
рушая срашений. отграничивающих воспалительных процесс. В противном
случае следует прибегнуть лишь к дренированию абсцесса без удаления
червеобразного отростка. Аппендэктомия производится в плановом порядке
через 3-4 месяца.
Общая летальность от острого аппендицита у детей в течение последних
десятилетий остается стабильной и составляет 0,2-0,3%, однако ее показатели
у детей младшей возрастной группы в несколько раз превышают среднеста
тистические.
Главнейшей задачей сегодняшнего дня является улучшение своевременной
и точной диагностики острого аппендицита у детей, особенно младшей воз-
растной группы. Реальный путь в решении этой проблемы указывает более
широкое использование лапароскопии.
Что касается традиционных методов лечения острого аппендицита, то. не
смотря на то, что они являются стандартными на протяжении многих десятиле
тий, они не лишены недостатков. К таковым относятся: инвазивность метода,
относительно большое количество осложнений со стороны операционной раны
и воспалительных процессов, послеоперационных спаек брюшной полости. В
зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сообщения
об успешном выполнении лапароскопических аппендэктомий [3-8]
Результаты применения методики лапароскопической аппендэктомии пока
зали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая
травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложне
ний, и хороший косметический эффект.
RzGMU.info
232
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
8.4.2. Лапароскопическая аппендэктомия
Впервые в мировой практике лапароскопическая аппендэктомия успешно
выполнена известным немецким гинекологом Kurt Semm в 1982 г ]9]. Он
использовал классический технически более сложный метод аппендэктомии
с прошиванием брыжейки отростка и погружением культи отростка в кисетный
шов. Широкое применение лапароскопической аппендэктомии таким методом
из-за его сложности было малоперспективным.
В 1987 г. немецкий хирург F.Gotz ] 10] упростил методику K.Sernm, применив
лигатурный метод аппендэктомии. Автор предельно упростил технику, благо-
даря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. С
помощью этой методики можно удалить червеобразный отросток при всех
формах воспаления во всех возрастных группах, в том числе и у детей.
Известный французский хирург Valla J.S. первым опубликовал статью, посвя-
щенную лапароскопической аппендэктомии у детей в 1991 Г.[11].
Первая лапароскопическая аппендэктомия в Советском Союзе была выпол-
нена в ноябре 1991 г. большим энтузиастом лапароскопической хирургии
детским хирургом В.И.КоТЛобоВСКИМ ]12].
В клинике детской хирургии Российского государственного медицинского
университета и в отделении лапароскопической хирургии областной детской
клинической больницы г. Актюбинска лапароскопическая аппендэктомия по
методу F. Gotz нами видоизменена и адаптирована к детскому возрасту Раз-
работаны оптимальные доступы применительно к детям раннего возраста и
детям старше 3-х лет ] 17]
Нами впервые представлен первый опыт лапароскопической аппендэкто-
мии у 36 больных детей В 1994 г. в журнале "Хирургия" ]14] опубликовали
наблюдения уже 205 лапароскопических ЗППендЭКТОМИЙ детям в возрасте от
2 до 14 лет при различных локализациях червеобразного отростка, включая
подпеченочную и ретроперитонеальную. Осложненные формы аппендицита
отмечены у 52 больных (среди них 19 детей с разлитым гнойным перитонитом,
18 с местным перитонитом, 11 - с рыхлым инфильтратом и явлениями местного
перитонита).
В данной работе обобщен опыт 2800 лапароскопических аППеНДЭКТОМИЙ у
детей в возрасте от 7 суток до 14 лет. проведенных в наших клиниках.
Методика лапароскопической аппендэктомии
У детей старшего возраста третий - основной - рабочий троакар (используется
также для извлечения отростка) вводится по средней линии надлоном (рис. 8.16).
Аппендэктомия выполняется двумя способами - антеградно и ретроградно. При
антеградной аппендэктомии брыжейка отростка коагулируется стандартными
биполярными щипцами и пересекается ножницами. При короткой брыжеечке,
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
233
ретроцекальном расположении отростка для более деликатной коагуляции вблизи
кишечной стенки целесообразно использование узкогубого биполярного коагуля-
тора вместо стандартного. На основание скелетизированного отростка наклады-
вается одна или две петли Редера (хромированный кетгут, PDS, №1-0). Петлю
Редера легко изготовить самостоятельно во время операции, тем более что фаб-
рично изготовленная петля стоит довольно дорого. Для этого необходим лишь
пластмассовый стержень. На расстоянии 8-10 мм от лигатуры производится
биполярная коагуляция отростка, после чего он пересекается вне зоны коагуляции
Рис. 8.16. Операционные доступы для лапароскопической аппендэктомии у
детей старшего возраста. Места введения троакаров:
/ троакар 3-5,5мм; 2- троакар 5,5 мм; 3-троакар 5.5-11 мм
RzGMU.info
234
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
(рис. 8.17а-е). Длина культи аппендикса должна быть не более 4-5 мм. Слизистая
культи тщательно обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. Отросток зах-
ватывается в месте коагуляции и извлекается из брюшной полости вместе с
введенным для этого в троакар интродьюсером. Если имеет место атипичное
Рис. 8.17, a-в. Лапароскопическая антеградная аппендэктомии'44*^
RzGMU.info
Глава 8- ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ J ДЕтЕП
RzGMU.info
236
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
положение червеобразного отростка или выраженный спаечный процесс, целе-
сообразно выполнить ретроградную аппендэктомию (рис. 8-18а—д). При этом в
брыжейке у основания отростка в бессосудистой зоне тупым путем создается
"окно". Через него на отросток на расстоянии 8-10 м от его основания наклады-
ваются биполярные щипцы, производится коагуляция отростка и его пересечение
вне зоны коагуляции На культю накладывается зажим. Возможна предваритель-
ная перевязка отростка у основания и последующая его электрокоагуляция, от-
ступя 10 мм от места лигирования. Слизистая культи отростка тщательно обраба-
тывается 5% спиртовым раствором йода. Отсеченный от основания отросток
захватывается зажимом, производится ретроградное его выделение от основания
к верхушке с коагуляцией и пересечением брыжеечки и спаек.
RzGMU.info
Гп-rtd 8. ЙСТРМИ АППЕНДИЦИТУ ДЕтЕП
237
RzGMU.info
238
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
К особенностям лапароскопической аппендэктомии у детей младшего возраста
можно отнести малую толщину передней брюшной стенки и малый объем брюш-
ной полости. В связи с этим мы считаем целесообразным такое расположение
троакаров, которое позволяет несколько расширить поле зрения и расстояние
между ними (рис. 8.19), что улучшает условия для манипуляции с червеобразным
отростком. У больных с неосложненными формами аппендицита на завершающем
этапе производится санация брюшной полости (удаление мутного выпота и фиб-
рина. сгустков крови и т. д.1 и дозированное прицельное промывание брюшной
полости стерильным изотоническим раствором хлора натрия или раствором фу-
рациллина в объеме 0,5-1 л, повторную ревизию брюшно, полости и введение
к ложу червеобразного отростка раствора диоксидина (5 10 мл)
В послеоперационном периоде
проводится обезболивание ненарко-
тическими анальгетиками в течение
1-х суток, курс антибактериальной
терапии, физиотерапия (3-5 проце-
дур УВЧ на правую подвздошную об-
ласть). В течение 6-8 часов после
операции назначается постельный
режим с исключением питья и пищи.
После этого больные могут вставать,
ходить и принимать жидкую пищу.
Больные выписываются из стацио-
нара на 5-7 сутки после операции
при благоприятном течении после-
операционного периода (в случае
ранней выписки больные являются
на осмотр на 7-е сутки).
При осложненном аппендиците
лапароскопическая методика вклю-
чала несколько этапов:
1. оценкутяжести поражения брюш-
ной полости и возможности примене-
ния лапароскопической методики;
2. первичную санацию брюшной
полости,
3. собственно аппендэктомию;
4. окончательную санациюбрюш-
ной полости:
5. дренирование брюшной поло-
сти (по показаниям).
лапароскопической аппендэктомии у
детей раннего возраста. Места введения
троакаров:
1 - троакар3,0-5,5мм; 2 - троакар 5,5 мм
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
239
Первичная санация заключалась в аспирации гнойного экссудата и локаль-
ном промывании брюшной полости небольшим объемом физиологического
раствора. Целью ее является предотвращение попадания гноя в непоражен-
ные отделы брюшной полости при изменении положения операционного сто-
ла. Окончательная санация выполняется после удаления червеобразного от-
ростка. Предварительно отросток помещается в резиновый контейнер для
исключения дополнительной микробной контаминации брюшной полости. Са-
нация производится большим объемом раствора "до чистых вод”.
Дренирование ложа отростка или полости абсцесса в настоящее время
проводится только при наличии выраженных воспалительных изменений (гной-
но-некротические поражение тканей ложа отростка). Обычно мы ограничива-
емся оставлением лишь дренажа в малом тазу, который удаляется на 2-3 сутки
после операции, как при традиционном оперативном вмешательстве.
В настоящее время мы выделяем следующие противопоказания к выполне-
нию лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого
аппендицита:
1 плотный аппендикулярный инфильтрат;
2 периаппендикулярный абсцесс III (по С.Я.Долецкому) - это абсцесс с
плотной пиогенной капсулой, который после аспирации гноя не спадается, а
сохраняет прежний объем;
3 . запущенные формы распространенного гнойно-фибринозного перитони-
та, которые сопровождаются следующими патологическими изменениями:
а) выраженным парезом кишечника, требующим декомпрессии:
б) плотными фибринозными срашениями. образуюшими единый конгломе-
рат с множеством межпетлевых абсцессов.
Во всех остальных случаях противопоказания зависят от опыта операцион-
ной бригады и оснащенности. Важно, чтобы каждый раз оперирующий хирург
был убежден в том, что соблюдены все каноны хирургического лечения ослож-
ненного аппендицита, а именно:
а) источник перитонита надежно устранен;
б) санация и ревизия брюшной полости выполнены в полним объеме.
Таким образом, задачи, стоящие перед хирургом, остаются прежними, меняют-
ся лишь методы их решения. В раннем послеоперационном периоде вновь
могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной трав-
мой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них явля-
ются нарушения гемодинамики, КОС и водно-солевого баланса Установлено,
что более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом имеются подобные
нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне ред-
ко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечаются явления и метаболи-
ческого алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболическо-
го ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде и
RzGMU.info
240
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
достигается внутривенным введением плазмы, высокомолекулярных препара-
тов, 4% раствора бикарбоната натрия
Метаболический алкалоз корригируется путем внутривенного введения 7,5%
раствора калия хлорида в среднем от 8 до Ю мл (0,5 мл на 1 кг массы тела)
в разведении.
Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, уст-
раняют дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержи-
мого с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого
обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.
Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального приме-
нения антибиотиков. Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смену
их производят в зависимости от чувствительности микрофлоры.
Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом яв-
ляется нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишеч-
ника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеопераци-
онным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назна-
чаются средства, стимулирующие перистальтику (0.05% раствор прозерина по
0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глю-
козы (10-20 мл 40% раствора), 10% раствор натрия хлорида. Инфузию последнего
осуществляют в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концентрация
калия хлорида - 1% раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при
его задержке 1 раз в 2 дня назначают очистительные клизмы. Проводится курс
ГБО (7 10 сеансов). С учетом возможности образования в послеоперационном
периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходим контроль за
температурной реакцией, содержанием лейкоцитов периферической крови.
У всех больных даже при отсутствии жалоб целесообразно периодически
производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного
обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение анти-
биотиков сглаживает клинические их проявления.
Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста - задача, требу-
ющая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная
комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании
С ноября 1991 г. по август 2000 г в наших клиниках выполнено 2800 лапа
роскопических аппеНДЭКТОМИЙ у детей в возрасте от 7 суток до 14 лет. Неослож
ненные формы аппендицита наблюдались у 70,4%, осложненные у 29,6%
больных. Проведено морфологическое исследование всех удаленных червеоб
разных отристков. Острый флегмонозный аппендицит отмечен в 72,2% наблю
дений, острый гангренозный в 22,6%, хронический аппендицит в 3,4%
наблюдений, изменений в червеобразном отростке не выявлено в 1,8% случаев.
Для объективной сравнительной оценки результатов лечения больных с
неосложненными формами аппендицита выделены 2 группы больных, которым
RzGMU.info
Глава 8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТУ ДЕТЕЙ
241
в указанный период была выполнена аппендэктомия. В основную группу
вошли 100 больных, которым была произведена лапароскопическая аппендэк-
томия, в группу сравнения также 100 больных, которым выполнена тради-
ционная аппендэктомия. Формирование обеих групп осуществлялось методом
слепого отбора больных. Средняя продолжительность лапароскопической
аппендэктомии составила 26.5 мин. операции в контрольной группе - 36.5 мин.
В послеоперационном периоде нас интересовали такие показатели, как про-
должительность болевого синдрома, активность больного, время до первой
самостоятельной дефекации, частота послеоперационных осложнений.
После лапароскопической аппендэктомии 40% больных перестают жало-
ваться на боли через 12 часов, а к концу первых суток жалоб не предъявляли
82% пациентов (в группе сравнения болевой синдром обычно был выражен
в течение 36-48 часов). Большинство больных после лапароскопической
аппендэктомии начинали ходить через 12 часов, после традиционной опера-
ции это время увеличивалось в 2 раза. У большинства пациентов после лапа-
роскопической аппендэктомии самостоятельный стул отмечен на 2-3 сутки, в
контрольной - на 3-4 сутки после операции.
В изучаемых группах интраоперационных осложнений не наблюдалось. Пос-
леоперационные абдоминальные осложнения в основной группе отмечались в
2 раза реже, чем в контрольной. Все больные после консервативной терапии выз-
доровели. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализа-
ции больных в основной группе составила 6.3 суток, в контрольной - 8.7 суток.
Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах аппендицита
(разлитой и местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, рыхлый инфиль-
трат) выполнена у 829 больных. Все начатые операции завершены эндохирурги-
чески. Только у 2,3% больных мы были вынуждены перейти на открытую операцию
на диагностическом этапе исследования из-за противопоказаний к выполнению
лапароскопической аппендэктомии (плотный инфильтрат, общий перитонит с
множественными абсцессами, парез кишечника, требующий декомпрессии).
Средняя продолжительность лапароскопической операции составила 65 мин
(от 42 до 120 мин). Интраоперационных осложнений не было. Течение пос-
леоперационного периода после лапароскопического лечения больного с
перитонитом было значительно белее легким, чем при традиционном способе
лечения. Менее выраженным был болевой синдром, отмечалось более раннее
восстановление моторики кишечника. К концу 2-3 суток больные начинали
ходить, их выписывали в сроки от 8 до 19 суток после вмешательства.
Нами проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений у
больных, оперированных по поводу осложненных форм острого аппендицита
лапароскопическим и традиционными методами. С этой целью рандомизирован-
ным методом сформированы две соответствующие группы (по 100 детей в каж-
дой). Общее количество послеоперационных осложнений в группе больных,
RzGMU.info
242
ОСТРЫЙАППЕНДИНИТ
оперированных лапароскопическим способом, уменьшилось почти в 3 раза. Ча-
стота таких серьезных интраабдоминальных осложнений, как острая спаечная
кишечная непроходимость, снизилась в 3,5 раза, инфильтратов и абсцессов брюш-
ной полости - в 2 раза. Крайне редко наблюдалось нагноение передней брюшной
стенки в местах введения троакаров. Средняя продолжительность пребывания
больного в стационаре сократилась в 2 раза. Летальных исходов не наблюдалось.
Хотя первая в мире лапароскопическая аппендэктомия была выполнена
гинекологом К. Semm на 6 лет раньше, чем первая лапароскопическая холе-
цистэктомия, среди подавляющего большинства хирургов она до сих пор
остается "трудным ребенком" и с большими сложностями получает признание.
Так, например, на ее родине в Германии в 1992 I. почти половина холецистэк-
томий производилась лапароскопически, тогда как на долю лапароскопичес-
кой аппендэктомии проходилось не билее 6%. Отношение многих хирургов к
лапароскопической аппендэктомии выражено словами: "Ни в какой другой
лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется
такой малой, как при лапароскопической аппендэктомИиДТб]).
Основными аргументами скептиков являются:
- относительно малая инвазивность доступа ПО Me. Burney;
- относительно малая продолжительность и простота традиционной операции;
- существование инструкций, которые предписывают использование по-
гружного метода обработки культи червеобразного отростка;
- необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной
санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните;
- необходимость столь же длительного, как и после лапаротомии, пребы-
вания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии, вы-
полненной по поводу осложненного аппендицита.
Между тем, целесообразность выполнения лапароскопического вмешатель-
ства при неясном диагнозе, с последующим переходом на лапароскопическую
аппендэктомию в случае подтверждения диагноза острого аппендицита, при-
знается большинством хирургов. Преимущества лапароскопической аппендэк-
томии, применяемой в качестве альтернативной операции при неосложненном
аппендиците, доказаны многими зарубежными и отечественными хирургами,
однако большинство их считают осложненные формы аппендицита противо-
показанием для лапароскопической аппендэктомии. Лишь немногие хирурги
убеждены в том, что при осложненных формах аппендицита преимущества
лапароскопической аппендэктомии особенно очевидны.
Между тем совершенно ясно, что именно пациенты с осложненными фор-
мами острого аппендицита по тяжести состояния крайне нуждаются в менее
инвазивных методах лечения. Ведь традиционный метод лечения - широкий
оперативный доступ, является чрезвычайно травматичным. В критический для
больного организма момент он снижает его адаптивные возможности, а иногда
RzGMU.info
Гпаао 8. ОСТРЫЙ АПЛГИДИПИТУ ДЕТЕЙ 243
приводит к их срыву. Кроме того, одновременное сочетание двух основных
этиологических факторов воспаление брюшины (перитонит) и ее повреж-
дение (лапаротомия), приводит к развитию тяжелых форм спаечной болезни
брюшной полости. Поэтому значимость дальнейшего развития и совершен-
ствования методики лапароскопической аппендэктомии для лечения ослож-
ненных форм аппендицита чрезвычайно велика.
Рассматривая технические аспекты лапароскопической аппендэктомии,
важное значение следует придавать методике обработки культи червеобраз-
ного отростка. При изучении способов ее обработки еще в 1960г. известный
детский хирург профессор А.И.Ленюшкин в эксперименте убедительно дока-
зал, что культя червеобразного отростка при лигатурном методе аппендэкто-
мии постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку. Автор опровер-
гает утверждение и о неминуемом усиленном образовании спаек после лига-
турного метода обработки культи. Количество осложнений, обусловленных
спаечным процессом в брюшной полости, было одинаковым как при лигатур-
ном, так и при погружном методах аппендэктомии. Экспериментальные, гис-
тологические и бактериологические данные также доказывают безопасность
лигатурного метода, который не приводит к осложнениям, связанным с техни
кой обработки культи Лигатурный метод является наиболее простым, легко
выполнимым и достаточно надежным, поэтому он стал широко и успешно
применяться в детской хирургической практике. Сотнями тысяч операции
доказана безопасность лигатурного метода. Другие существующие способы не
имеют перед ним каких либо преимуществ. Достоинства лигатурного метод i
позволили сделать его практически единственным методом, который идеальн
подходит для лапароскопической аппендэктомии.
В последние годы за рубежом и в нашей стране появляется больше публи-
каций, в которых авторы подчеркивают целесообразность лапароскопической
аппендэктомии при осложненных формах аппендицита [16]. Сравнение ре-
зультатов печения осложненных форм острого аппендицита достоверно ука-
зывает на го, что традиционные методы операции более травматичны, сопро-
вождаются большим количеством воспалительных и спаечных осложнений,
как внутрибрюшинных, так и со стороны операционной раны. Лапароскопи-
ческий доступ практически исключает нагноение раны, расхождение ее краев,
кровотечение, эвентрацию и т д. Минимальная плошадь повреждения брюши-
ны сводит к минимуму условия для развития спаечных послеоперационных
осложнений. Минимальная операционная травма способствует раннему вос-
становлению всех функций организма, особенно моторики кишечника.
Говоря о дальнейших перспективах применения и развития методики лапарос-
копической аппендэктомии, можно с уверенностью прогнозировать, что наиболее
успешным является ее использование для лечения осложненных форм острого
аппендицита. Поскольку лечение аппендикулярного перитонита предполагает при-
RzGMU.info
244
ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ
менение широкого операционного доступа, то преимущества лапароскопической
аппендЭКТОМИИ раскрываются в полной мере именно у этой категории больных.
Следовательно, на современном этапе развития детской хирургии лапарос-
копическая аппендэктомия является новым, эффективным и перспективным
методом лечения острого аппендицита у детей.
Список литературы
1 Ленюшкин А.И., Верохобэв Л.А., Слуцкая С.Р Острый аппендицит у хнтей И..д Медицина,
Москва, 1964
2 Худолей И.И., Мат-чюв А М Качество медицинской помощи детям с острым аппендицитом
Хирургия, 1991, IP8, 37-39
3 Котлобовский В.И.,Дронов А.Ф., Нармахамедов Ж.К. и др Лапароскопическая аппендэкто-
мия у детей Эндохирургия для России 19??, 2, 16-20
4 Дронов А.Ф., Котлобовский В.И.. Поддубный И.В. и др Лапароскопические операции при
осложненных формах острого аппендицита у детей Эндоскопиче^ ,:ая хирургия 1*;6 4 8-9
5 Кригер А Г , Череватко А М , Фаллер Э.Р. и др Лапароскопическое лечение острого аппен-
дицита Эндоскопическая хирургия, 1995, 2-3, 34-36
6 Дронов А.Ф„ Котле'овский И.В., Поддубный И.В. Лапар? эпическая аппендэктомия < ibie
медицинские технологии Вып 3, Москва, 1998
7 Pier A., Gqtz F., Bacher С, et al. La* . । pic ap*. : -my World J Surg., 1993, 17 29-33
panton O.M., Sar - n C.,SegalJ. etal. А Гоиг-уеаг »»penence with laparoscopy in the management
of appendicitis Am J Surg.. 1996, May, 171 (5) 538-544
9 Semrn K. Die endockopische appendektomie. Gynecofi Prax, 1983, 7 26
10 Gqtz F Die ene nopische n« h Semm bei akuten und chronischen appendicitis Endoskopie
heute, 1988, 2 5
11 Valla J.S. Laparoscopic appendectomy in children npon of 45 cases Surg Laparosc. Endosc,
1991,Sep.,1(3): 166-72.
12 Котлобовский В.И., Нармткамедов Ж.К., Классен А.Н. и др Попытка выполнения лапарос-
• эпической аппендэктомии у детей В кн Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии
Тезисы докладов ?г,ессг-зной научно-практиче > ой ког т>ренции Мо«- - t, 1^₽2, 41-42
13 Дроне. А Ф КотлоО• ’Вский В.И. Л паре > опичес» 1Я аппендл томия удетей Врач 1992,12,13-16.
14 Дронов А.Ф., Котлобовский В.И. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии у детей
?’ирургия, 1994, 4, Т -24
15 Waleczek Н., Hegelmaier С Standardappendektomie versus laparoskopische appenc. ie
Chirurgische Gastroenw- olo ее, 1993, 9 220-224
16 , Johnson A.B., Peetz M E L^jaroscopic ai pencuctomy is an < optai e alternanive t э
trcitment of perforated appendicitis Surg Endosc, 1208, 12 940-943
RzGMU.info