Текст
                    Под редакцией
Кристофера Гиллберга
и Ларса Хеллгрена
Психиатрия
детского
и
поЭростко&ого
&озрзстз
Издательский дом
ГЭОТАР-МЕД
м**\
WX


Barn- och ungdomspsykiatri Under redaktion av Christopher Gillberg och Lars Hellgren NATUR OCH KULTUR
Психиатрия детского и подросткового возраста Под редакцией Кристофера Гиллберга и Ларса Хеллгрена Русское издание под общей редакцией академика РАМН П. И. Сидорова МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ «ГЭОТАР-МЕД» 2004
УДК 616.89-053.2 ББК 56.14 П86 Перевод со шведского Ю.А. Макковеевой П86 Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена, Рус. изд. под общ. ред. П.И. Сидорова; Пер. со швед. Ю.А. Мак- ковеевой. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 544 с. ISBN 5-9231-0427-Х Шведское руководство по психиатрии детского и подросткового возраста адресовано пси- хиатрам и наркологам, психотерапевтам и психологам, социальным работникам и педагогам, студентам и родителям. Оно отвечает идеологии мультидисциплинарной бригады, работаю- щей с юным пациентом и объединяющей в партнерском режиме семью и больного, врача, клинического психолога и социального работника. УДК 616.89-053.2 ББК 56.14 © Forfattarna och Bokforlager Natur och Kultur, Stockholm, 1990, 2000 ISBN 5-9231-0427-X © Перевод. Издательский центр СГМУ, г. Архангельск, 2004
Содержание Об авторах 15 Предисловия 17 Предисловие к русскому изданию 19 1 Эпидемиология 23 Кристофер Гиллберг Наглядная эпидемиология 23 Большие города-провинции: причины, от которых зависит частота психических нарушений 24 Нейробиологические и психосоциальные факторы 24 Частота некоторых психических нарушений 25 Внешнее и внутреннее поведение 25 Девочки и мальчики 27 Заключение 27 2 Значение биологических факторов 28 Мяхг Фриск и Кристофер Гиллберг Значение конституции 28 Что такое конституция? 28 Конституция и строение тела 29 Интеллект 29 Характер и темперамент 29 7&лш психофизического созревания 30 Значение наследственных факторов 31 Значение других биологических факторов 32 Повреждение мозга в генезе психических проблем у детей 32 Пре-у пери- и неонатальные факторы риска ЪЪ Дисфункция мозга как следствие его травмы 34 Повреждения после энцефалита и менингита 34 Влияние поражений мозга при эпилепсии и других болезнях ЦНС 34 Загрязнение окружающей среды 35 Физические болезни и инвалидность 36 Пол, рост, масса тела; размер головы и внешность 36 Заключение 37 3. Клиническая генетика в психиатрии детского и подросткового возраста 38 Ян Вальстрём и Педер Расмуссен Введение 38 Хромосомы 38 Транскрипция и трансляция 39 Репликация 40 Деление клеток и оплодотворение 40 Мутации 41 Диагностика 42 Моногенная наследственность 44 АутосомнО'доминантная наследственность 44
6 СОДЕРЖАНИЕ Аутосомно-рецессивная наследственность 45 Рецессивная наследственность, связанная с Х-хромосомой 45 Доминантная наследственность, связанная с Х-хромосомой 45 Сложная, или полигенная, наследственность 46 Наследственность и окружающая среда 46 Хромосомные мутации 47 Количественные изменения хромосом 47 Структурные изменения хромосом 47 Аутосомно-доминантные наследственные болезни 48 Острая интермиттируюгцая порфирия (ОИП) 48 Туберозный склероз (ТС) 48 Нейрофиброматоз, болезнь Реклингхаузена 48 Аутосомно-рецессивные наследственные болезни 49 Болезнь Феллинга, фенилкетонурия 49 Наследственные болезни, связанные с полом 50 Ломкая Х-хромосома 50 Другие хромосомно обусловленные заболевания 51 Синдром Дауна — синдром трисомии хромосомы 21 51 Синдром Эдвардса (трисомия хромосомы 18), синдром Патау (трисомия хромосомы 13) 52 Синдром Клайнфелтера, XXY 52 Синдром Тернера, ХО 52 Синдром двойных Y-хромосом, XYY 53 Маркерный хромосомный синдром 53 Другие генетически обусловленные заболевания, которые представляют интерес для психиатрии детского возраста 53 Синдром Вильямса, синдром лица эльфа 53 Синдром Прадера—Вилли 54 Синдром Ангельмана 54 22ql 1 -делеция, CATCH 22, синдром ДиДжоржа 54 Заключительные комментарии 55 4. Усыновление в перспективе исследований: социальные и генетические аспекты 57 Михаэль Буман Введение 57 Законодательство по усыновлению 57 Несовершенство законов, приведшее к социальным проблемам 59 Усыновление как гарантия безопасности 59 Тайна усыновления 60 Приемный ребенок — группа риска? 60 Усыновление — ключ к знаниям 61 Усыновление как мера лечения в социальной охране детей 62 Оценка последствий 63 Генетические исследования усыновления: связь между наследственностью и окружающей средой 64 Генетические и фенотипические вариации 65 Наследуется ли «социальное наследие»? 66 «Метод усыновления» 67 Аффективные болезни 61 Шизофрения и родственные ей синдромы 61 Асоциальные личностные нарушения 68 Злоупотребление алкоголем и наркотиками 70 Два типа алкогольной зависимости 11 Заключение 72 5. Значение психологических факторов в психодинамической перспективе 73 Магнус Килбом Введение 73 Теоретические точки зрения 74 Наследственность и среда 74 Проблематичное восприятие причин 75 Психодинамический подход 76 Личность — динамическая система 16 Аспект развития 11 Симптом и характер 11 Психическая травма 78 Воздействие психологических факторов 79 Семья 79 Связь родители —ребенок 80 Вина родителей? 81 6. Психодинамические теории развития 84 Магнус Килбом Введение 84 Первый год жизни 87 Обзор 87
СОДЕРЖАНИЕ Развитие инстинктов (влечений) 87 Развитие объектных отношений 88 Развитие «Я»-функций и объектных отношений 88 Развитие отношений разделения — индивидуализации 90 Второй год жизни 91 Обзор 91 Развитие влечений 91 Развитие объектных отношений и отношений разделения — индивидуализации 92 Развитие объектного постоянства 93 Развитие «Я» 94 Третий и четвертый годы жизни 95 Обзор 95 Развитие влечений 95 Развитие объектных отношений и отношений разделения — индивидуализации 95 Развитие «Я» 97 Латентный возраст 97 Обзор 97 Развитие влечений 97 Объектные отношения и развитие «Я» 98 Предподростковый период 99 Обзор 99 Развитие влечений 100 Развитие объектных отношений 100 Развитие «Я» 100 Отрочество 100 Обзор 100 Развитие влечений 101 Развитие объектных отношений 101 Развитие «Я» 102 Заключение 103 7 Классификация 104 Кристофер Гиллберг Введение 104 Требования к диагностической системе 104 Внешнее и внутреннее поведение 106 Многоосевая классификация 107 ICD-10 (MKE-lO)uDSM-F/ 107 Некоторые основные психиатрические диагнозы в психиатрии детского и подросткового возраста 108 Практические взгляды на классификацию 108 Описание случаев 109 8. Выявление и методика обследования 113 Кристофер Гиллберг Введение 113 Анамнез 113 Наследственность 114 Социальные, семейные и другие обстоятельства 115 Раннее психомоторное развитие ребенка 115 Беременность, роды и период новорожденности 115 Общие взгляды на технику интервьюирования 115 Анамнез, полученный от ребенка 116 Клиническое психиатрическое обследование ребенка 117 Диагностическая беседа с семьей 117 Психологическая тест-методика и оценка развития 117 Обобщение данных нейробиологи- ческих методик исследования 118 9. Психиатрия детей раннего возраста 126 Петер де Шато Введение 126 Психопатология 126 1. Нарушения в социальном развитии и коммуникации 126 2. Нарушения в поведении 127 3. Аффективные нарушения 129 4. Посттравматические стрессовые расстройства 129 5. Нарушения адаптации 130 Заключение 131 10. Эмоциональные нарушения 132 Кристофер Гиллберг Введение 132 Эпидемиология 132 Состояние страха у детей 134 Фобии 134 Навязчивые состояния 135 Конверсионный синдром 137 Отказ от посещения школы (невротический отказ от школы, школьная фобия) 138 Избирательный мутизм 139 Долговременный прогноз при эмоциональных нарушениях 140
8 СОДЕРЖАНИЕ 11. Депрессия 141 БеритЛагерхейм Введение 141 Картина симптомов при депрессии у детей 142 Проявления депрессии в зависимости от возраста 143 Младенческая депрессия 143 Депрессия у маленьких детей 143 Возраст пять — шесть лет 144 Школьный возраст 144 Подростковый возраст 145 Клинические проявления депрессии 146 Коморбидность 149 Эпидемиология 149 Методы исследования 150 Этиология депрессии 152 Наследственность 152 Нейробиологические причины 152 Интрапсихические причинные связи 153 Семейные факторы 156 Другие факторы окружения 158 Факторы защиты 158 Лечение 159 Профилактика 159 Поддержка и помощь дома и в школе 159 Семейная терапия 160 Индивидуальная терапия 160 Когнитивная поведенческая психотерапия 160 Фармакологическое лечение 161 Лечение в стационаре 161 Руководство 161 12. Самоубийства детей и подростков 162 Агнес Хултен и Ульф Отто Введение 162 Определение 163 История вопроса 163 Дети и смерть 164 Отношение к самоубийству 165 От табу к человеческому праву 165 Современная эпидемиология 165 Попытки самоубийства 165 Самоубийства 166 Соотношение между попыткой самоубийства и самоубийством 166 Причины 167 Имеет ли данная проблема биологические корни? 167 Основные факторы 168 Генетические факторы риска 168 Биологические факторы риска 168 Повреждения плода и травмы в родах 169 Психические и психологические факторы риска 169 Когнитивная дисфункция и неумение решать проблемы 169 Семейные факторы и семья как модель поведения 170 Чувствительность к расставанию и симбиотическая связь 171 Явления, переносимые на другого человека 171 События жизни 171 Причинные факторы 172 Группы риска и прогноз 172 Изменение поведения как сигнал предупреждения 173 Лечение 174 Мысли о самоубийстве и попытки самоубийства у детей 174 Мысли о самоубийстве у подростков 174 Попытки самоубийства у подростков 174 Индивидуальный план по уходу 175 Диалектическая поведенческая терапия при повторной попытке самоубийства 176 После самоубийства 176 Эффект обратного действия 176 Предотвращение 177 13. Гиперактивность, нарушения внимания и моторики 178 Карина Гиллберг Введение 178 Синонимы в этой области 178 Определения 180 Распространенность 180 Симптомы 181 Первые годы 181 Старший дошкольный и младший школьный возраст 183 Десятилетний возраст, 183 Подростковый период 183 Зрелый возраст 184 Развитие симптомов и прогноз — обобщение 184 Дифференциальный диагноз 185 Фоновые факторы 185 Диагностика 186 Меры 187 Фетальный алкогольный синдром 189
СОДЕРЖАНИЕ 14 Дислексия — специфические трудности в чтении и письме 190 Макс Фриск Введение 190 Эпидемиология 191 Причины дислексии 192 Нарушение функций ЦНС 194 Диагностика 195 Психические и социальные проблемы 198 Обеспечение поддержки 199 Прогноз 200 15. Аутизм, синдром Аспергера и другие аутистические состояния 202 Кристофер Гиллберг и Сюзанна Стеффенбург Введение 202 История 202 Определение аутизма 203 Синдром Аспергера 205 Другие аутистические состояния 205 Эпидемиология 205 Девочки — мальчики 206 Аутизм и нарушение способностей 206 Аутизм и другие расстройства 206 Аутизм и другие заболевания 207 Причины аутизма 208 Выяснение диагноза при аутизме и похожих на него состояниях 211 Дифференциальный диагноз 212 Дезинтегративное нарушение / дезинтегративный аутизм / синдром Геллера 212 Детская шизофрения 212 Симбиотический психоз 212 Синдром Ретта 213 Прогноз 213 Дети с аутизмом в период полового созревания 214 Взрослые с аутизмом 214 Меры 214 16. Тики, синдром ТУретта и синдром навязчивых состояний 216 Сюзанна Стеффенбург и Генрих Пеллинг Тики и синдром ТУретта 216 Эпидемиология 217 Причины 217 Диагностика и лечение 218 Прогноз 219 Синдром навязчивости 219 Определение 219 Диагноз 219 Эпидемиология 220 Причины 220 Заболевание и дифференциальный диагноз 220 Лечение 221 Течение и прогноз 221 17. Нервно-психическая анорексия 222 Мария Ростам Краткая история 222 Определение — диагноз 222 Эпидемиология 223 Симптомы 223 Дифференциальный диагноз 224 Другие нарушения питания 224 Другие соматические или психические заболевания 224 Причины: факты и теории 225 Культурные факторы 225 Индивидуальная предрасположенность 225 Роль семьи 227 Физические осложнения нервно-психической анорексии 227 Диагностика 228 Лечение 228 Прогноз 229 Описание случаев 229 18. Нервно-психическая булимия 231 Мария Ростам и Кари Шлеймер Введение 231 История 231 Диагностика 232 Дифференциальный диагноз 232 Эпидемиология 233 Причины 233 Социально-культурные факторы 234 Психические факторы 234 Биологические факторы 235 Психопатология 235 Исследования 236 Соматическое 236
10 СОДЕРЖАНИЕ Психиатрическое 236 Лабораторное 236 Осложнения 236 Возможные соматические осложнения 236 Возможные психические осложнения 237 Возможные социальные осложнения 237 Лечение 237 Течение и прогноз 238 19 Пограничные состояния 239 ЛарсХеллгрен История 239 Диагноз 239 DSM, ISD и пограничные состояния 240 Пограничная личностная организация 241 Развитие разделения — индивидуализации 243 Пограничные состояния у детей 245 Пограничные состояния в подростковом возрасте 247 Коморбидность 250 Диагностическая стабильность 252 Этиологические гипотезы 253 Лечение 255 Частота случаев и прогноз 259 Заключительные комментарии 259 20 Подростковые психозы 260 Генрих Пеллинг Введение 260 Дифференциальный диагноз 260 Шизофрения 261 Симптомы и диагноз 261 Эпидемиология 262 Развитие ребенка до первых проявлений заболевания 263 Этиологические факторы 263 Генетика 263 Повреждение мозга 264 Семейные факторы 265 Прогноз 265 Лечение 266 Антипсихотическая фармакотерапия 267 Описание случая: шизофрения 261 Аффективный психотический синдром 268 Симптоматология и дифференциальный диагноз 268 Прогноз 269 Лечение 269 Описание случая: биполярный психоз 270 Органический психоз 270 Лечение психозов в психиатрии детского возраста 270 21. Социальные нарушения поведения 271 Карл Йоран Сведин Определение и критерии диагноза 271 Эпидемиология 273 Агрессия и агрессивность 273 Формы агрессии, агрессивность и мстительная агрессия 274 Маскированная депрессия 21А Раннее нарушение характера 275 Раннее нарушение характера и недостаток «Я»-функций 275 Раннее нарушение характера и недостаток «сверх-Я»-функций 216 Агрессивность и искаженное восприятие реальности 276 Асоциальные нарушения поведения 277 Прогулы 277 Кражи и другие преступления 277 Поджоги 278 Причины и факторы риска 279 Индивидуальные факторы 279 Семейные факторы 280 Общественные факторы 280 Факторы положительного влияния 281 Модели лечения 281 Психодинамическая индивидуальная терапия 281 Когнитивная и поведенческая терапия 281 Семейная терапия 282 Школьные меры: группы продленного дня и школы-приюты 282 Меры в рамках социальной службы: забота в другой семье или в лечебном учреждении 283 Прогноз 284
СОДЕРЖАНИЕ 11 22 Злоупотребление алкоголем и наркотиками 286 Анна-Лиз фон Кнорринг Определения 286 Кто больше рискует пристраститься к вредным привычкам? 286 Алкоголь 287 Вдыхание паров растворителей 288 Каннабис 289 Стимуляторы центральной нервной системы 290 Опиаты 292 Остальные наркотические вещества 293 Преступность 293 Лечение 293 Профилактика 293 Стадия экспериментирования — адаптации 294 Фаза зависимости 294 Поворотный момент 295 Фаза реабилитации 295 Прогноз 295 23 Боль в животе и головная боль 296 Бу Ларссон Введение 296 Периодические боли в животе 297 Определение и клиника 297 Статистика 297 Этиология 297 Выяснение диагноза 299 Лечение 299 Прогноз 300 Периодические головные боли 300 Определение и клиника 300 Статистика 302 Этиология 302 Выяснение диагноза 304 Лечение 305 Прогноз 306 24 Хронические соматические болезни 308 Ингемар Энгстрём и Бу Ларссон Введение 308 Влияние на ребенка 308 Влияние на семью 309 Астма 310 Рак 311 Кистофиброз 313 Диабет 1-го типа 313 Воспалительные болезни кишечника 315 Подростковый ревматоидный артрит (ПРА) 315 25. Энурез, энкопрез, нарушения сна и другие отклонения в развитии 316 Сюзанна Стеффенбург Энурез 316 Статистика 316 Этиология 317 Выяснение диагноза 318 Лечение 318 Прогноз 319 Энкопрез 319 Эпидемиология 320 Этиология 320 Выяснение диагноза 320 Лечение 321 Прогноз 321 Нарушения сна 321 Нормальный сон 321 Нарушение сна 322 Pavornocturnus (синдром ночных криков) 322 Сомнамбулизм 323 Подергивание головы 323 Сосание пальца 324 Привычка грызть ногти 324 Заикание 324 Аффективные судороги 325 Вспышки гнева 325 26. Нарушения психического развития 326 Педер Расмуссен Определения и понятия 326 Эпидемиология 327 Причины нарушения психического развития 328 Пренатальные причинные факторы 329 Перинатальные факторы 331 Постнатальные факторы 331 Выяснение диагноза 331 Анамнез ЪЪ\ Клиническое обследование ЪЪ2 Лабораторные исследования ЪЪА Фенотипы поведения 335 Соматические симптомы и нарушения функций, сопутствующие нарушениям психического развития 336 Психические симптомы, сопутствующие нарушениям развития 337
12 СОДЕРЖАНИЕ Поддержка людей с нарушениями психического развития и уход за ними 338 Профилактические меры и лечение 339 27. Эпилепсия и похожие на эпилепсию состояния 342 Ларе Улоф Янолс Введение 342 Эпилепсия с психическими симптомами 342 Две стороны лечения 344 Эпилепсия и специфические психиатрические симптомы 344 Дефицит внимания и гиперактивность 346 Аутизм 346 Агрессивность 347 Страх Ъ41 Депрессия Ъ41 Психоз ЪА1 Нарушение сна 348 Нарушения языка и речи 348 Эпилепсия и умственное отставание 348 Эпилепсия и трудности обучения 349 Реакция ребенка и его семьи на эпилепсию 349 Похожие на эпилепсию состояния и псевдоэпилептические припадки 350 Псевдоэпилептические припадки 351 Синдром Мюнхгаузена 352 Синдром гипервентиляции 352 Синдром эпизодического дисконтроля 352 28. Снижение функциональных возможностей, хронические болезни и состояния, приводящие к инвалидности 353 Верит Лагерхейм и Кристофер Гиллберг Эпидемиология 353 Общепринятое о нарушениях, приводящих к инвалидности 354 Реакции окружающих на функциональные нарушения у детей и их чувства 355 Ситуация семьи, где есть ребенок с нарушениями различных функций 355 Родители в печали и кризисе ЪЫ Начало учебы детей с ограниченными возможностями 359 Осознание инвалидности самим ребенком 359 Развитие подростков с нарушениями функций 359 Пособия при функциональных нарушениях и хронических болезнях 360 Значение объединений по интересам 361 29. Дети родителей с психическими отклонениями 362 Кристофер Гиллберг Введение 362 Психическая болезнь у родителей 362 Личностные отклонения у родителей 363 Пагубные привычки у родителей 363 Серьезные нарушения социального поведения у родителей 364 Снижение интеллекта у родителей 364 Частота психических отклонений у родителей 365 Реакции детей вследствие психических отклонений у родителей 365 30. Жестокое обращение с детьми и сексуальные посягательства 367 Элизабет Бозаус История 367 Жестокое обращение с детьми 368 Как замечают жестокое обращение? 369 Причины 370 Меры 371 Последствия жестокого обращения Ъ1Ъ Сексуальные посягательства в отношении детей 373 Определение Ъ7А Эпидемиология Ъ1А Расследование Ъ19 Лечение 382 31. Общие принципы лечения 386 Кристофер Гиллберг Введение 386 Значение диагноза 387 Анамнез, психическое состояние и обследование ребенка 387 Образовательные меры 388 Информация, поддержка, совет 388
СОДЕРЖАНИЕ 13 Влияние на отношение посторонних из окружения ребенка и информация для них 389 Особые меры лечения 389 Открытый и закрытый уход 390 Значение временной перспективы 390 32 Индивидуальная психотерапия 392 Торд Иварссон и Бьерн Врангсё Введение 392 Основная модель 393 Общие аспекты психотерапии 394 Контракт и рабочий союз 395 Психотерапевтический процесс 395 Структура и интенсивность аффекта 395 Форма терапевтического процесса 395 Значение учреждения 396 Диагностика 396 Психотерапевтические школы 397 Введение 397 Психоаналитическая детская психотерапия 397 Психодинамическая терапия подростков 398 Краткосрочная психодинамическая терапия 400 Кризисная терапия 400 Когнитивная психотерапия 401 Поведенческая терапия 402 Телесно ориентированная психотерапия 403 Теории, основанные на художественных формах выражения 403 Психотерапевтическая работа в измененном состоянии сознания 403 Группа как инструмент лечения 404 Завершение лечения 404 Заключение 405 33 Когнитивная психотерапия 406 Барбру Турфьель Введение 406 Понятие когнитивности 407 Общие признаки когнитивной психотерапии 407 Оценка и диагностика как основа планирования лечения 407 От диагностики до лечения 408 Работа с семьей и родителями 409 Значение уровня когнитивного развития 409 Связь меэкду когнициями и психическими проблемами 410 Исследование лечения 410 Модели лечения при когнитивных проблемах 411 Методы когнитивной перестройки 412 Тренировка умения 414 Заключение 415 34. Семейная терапия 416 Бьярни Арнгримссон и Бьёрн Врангсё Введение 416 Исторические аспекты психологического развития семьи 417 Системная теория 418 Социальный конструктивизм и языковая философия 420 Семейная диагностика 421 Кризисы и переходы 422 Показания к семейной терапии 423 Психотерапия и ее школы 423 Исследования 426 35. Психофармакологическое лечение 428 Анна-Лиз фон Кнорринг Введение 428 Стимуляторы центральной нервной системы 429 Эффективность применения церебральных стимуляторов 429 Показания к лечению 430 Дозировка 431 Побочные действия 431 Нейролептики 432 Аутистические синдромы 432 Шизофренические синдромы и другие психозы 433 Синдром Туретта 434 Шперактивность, агрессивность и асоциальное поведение 435 Побочные действия 435 Антидепрессивные средства 437 Депрессивные синдромы 437 Синдром навязчивости, обсессивно- компульсивный синдром (ОКС) 439 Отказ от посещения школы 440 Энурез АЛО Нарушение внимания и гиперактивное поведение 441
14 СОДЕРЖАНИЕ Литий 442 Дозировка 442 Побочные действия 443 Клонидин 444 Дозировка 444 Побочные действия 444 Антиэпилептические препараты 444 Дозировка 445 Побочные действия 445 Производные бензодиазепина 445 Дозировка 445 Побочные действия 445 Буспирон 446 Бета-адреноблокаторы (БАБ) 446 Дозировка 446 Побочные действия 446 Фенфлурамин 446 36 Законодательство 447 Карл Йоран Сведин Введение 447 Меры принуждения в психиатрическом лечении детей и подростков 448 Основные правила: сотрудничество и добровольность 448 Лечение без согласия 448 Необходимое право на розыск и право удержания 448 Лечение в соответствии с ЗПЛ 449 Лечение в соответствии с ЗППЛ 453 Применение Закона о лечении в некоторых случаях людей с вредными привычками (ЗЛВП) 453 Закон об охране от эпидемиологических заболеваний: обязанности и принуждения 453 Закон о социальной службе (ЗСС) и Закон с особыми определениями о лечении молодых людей 453 Введение 453 Меры принуждения 455 Непосредственная опека 457 Обязанности при подаче заявления согласно ЗСС 457 Конфиденциальность 458 Конфиденциальность сведений, занесенных в медкарту пациента 460 Команда психиатров, работающих с детьми и подростками 461 Главный врач отделения, врач-организатор деятельности; врач, ответственный за пациентов: модель работы и ответственность 461 Удостоверение и заключение о предпринятом лечении 462 Обязательства 462 Закон о поддержке и услугах людям с ограниченными возможностями (ЗПУ) 462 Библиография 464 Предметный указатель 524
Об авторах БьярниАрнгримссон, главный врач детской и подростковой психиатрической клиники детской и подростковой больницы им. коро- левы Сильвии, г. Гетеборг Михаэль Буман, заслуженный профессор, бывший главный врач детской и подростко- вой психиатрической клиники региональной больницы, г. Умеа Элизабет Бозаус, доцент, бывший главный врач детской и подростковой психиатричес- кой клиники Восточной больницы, г. Гете- борг Петер деШато, профессор детской и под- ростковой психиатрической клиники акаде- мии им. Ц. Ниймегена, Нидерланды Ингемар Энгстрем, доктор медицины, глав- ный врач военного госпиталя Оребро, пси- хиатр Макс Фриск, заслуженный профессор, бывший главный врач детской и подростко- вой психиатрической клиники академичес- кой больницы, г. Уппсала Карина Гиллберг, доцент, главный врач дет- ской нейропсихиатрической клиники детской и подростковой больницы им. королевы Сильвии, г. Гетеборг Кристофер Гиллберг, профессор, главный врач детской нейропсихиатрической клини- ки детской и подростковой больницы им. королевы Сильвии, г. Гетеборг Ларе Хеллгрен, доктор медицины, заведу- ющий детским и подростковым психиатри- ческим отделением больницы Северо-Восточ- ного района, г. Стокгольм Агнес Хултен, доктор медицины, главный врач детской и подростковой психиатричес- кой клиники районной больницы, г. Явле Торд Иварссон, доктор медицины, главный врач детской и подростковой психиатричес- кой клиники детской и подростковой боль- ницы им. королевы Сильвии, г. Гетеборг Ларс-Улоф Янолс, доктор медицины, глав- ный врач детской и подростковой психиат- рической клиники академической больницы, г. Уппсала
16 ОБ АВТОРАХ Магнус Килбом, бывший главный врач Королевского благотворительного учрежде- ния, г. Стокгольм Анна-Лиз фон Кнорринг, профессор, глав- ный врач детской и подростковой психиат- рической клиники академической больницы, г. Уппсала Верит Лагерхейм, главный врач детского и подросткового психиатрического отделе- ния детской больницы им. Астрид Линдгрен, г. Стокгольм By Ларссон, профессор регионального цен- тра детской и подростковой психиатрии Норвежского естественно-научного и техни- ческого университета, г. Т^ондхейм Ульф Отто, доктор медицины, бывший главный врач детской и подростковой пси- хиатрической клиники центральной больни- цы, г. Кристианстад Генрих Пеллинг, главный врач детской и подростковой психиатрической клиники ака- демической больницы, г. Уппсала Педер Расмуссен, доцент, главный врач детской нейропсихиатрической клиники дет- ской и подростковой больницы им. короле- вы Сильвии, г. Гетеборг Мария Ростам, доцент, главный врач дет- ской нейропсихиатрической клиники дет- ской и подростковой больницы им. короле- вы Сильвии, г. Гетеборг Кари Шлеймер, доктор медицины, глав- ный врач детской и подростковой психиат- рической клиники больницы университета, г. Мальмо Сюзанна Стеффенбург, доктор медицины, главный врач детской и подростковой пси- хиатрической клиники детской и подростко- вой больницы им. королевы Сильвии, г. Гете- борг Карл Йоран Сведин, доцент, главный врач детской и подростковой психиатрической клиники университетской больницы, г. Лин- чёпинг Барбру Турфъелъ, главный врач детской и подростковой психиатрической клиники академической больницы, г. Уппсала ЯнВальстрём, доцент, главный врач отде- ления в клинике генетики больницы Саль- гренского университета, г. Гетеборг БьёрнВрангсё, доктор медицины, главный врач детского и подросткового отделения больницы святого Йорана, г. Стокгольм
Предисловия Предисловие к изданию 2000 года Почти десять лет прошло с тех пор, как вышла книга «Психиатрия детского и подро- сткового возраста». Она оказала большое влияние на развитие данной области науки. А поскольку наука развивалась достаточно бы- стро, то уже во второй половине 1990-х годов стала очевидной необходимость нового, до- полненного издания этого труда. Во втором, уже более полном и частично измененном издании «Психиатрии детского и подросткового возраста», впрочем как и в первом, авторы старались представить опыт самых лучших клиник страны и исследова- ния самых видных ученых. Каждая глава, на- писанная одним или двумя авторами, посвя- щена определенной теме, но вместе они со- ставляют единое целое, благодаря чему мы лучше понимаем сегодняшнюю ситуацию в науке. Кристофер Гиллберг Ларе Хеллгрен Предисловие к изданию 1990 года Область психиатрии детского и подрост- кового возраста очень обширна, появилось много сведений практического характера, по- этому сейчас самое время обобщить их в нашей книге, которая безусловно необходи- ма как практикующим, так и будущим вра- чам. Мы надеемся, что она будет полезна и понятна и людям иных профессий, таких, как медсестры, попечители, психологи и другие, так или иначе связанным работой с людьми. Почти все главы написаны шведскими детскими и подростковыми психиатрами, которые внесли значительный вклад в разви- тие психиатрии детского и подросткового возраста за последние десять лет. Содержа- ние большинства глав основывается полно- стью или почти полностью на результатах практических исследований. Мы надеемся, что, несмотря на относительно небольшой объем, это издание поднимет различные те- ории, доминирующие в нашей будничной
18 ПРЕДИСЛОВИЯ работе, на новый, современный уровень зна- ний. Чтобы книга могла помочь в изучении теории и практики психиатрии детского и подросткового возраста, она снабжена боль- шим списком справочной литературы. Как и в других трудах, созданных несколь- кими авторами, в нашей работе также есть риск того, что разнообразие авторских сти- лей, обилие теоретических справочных дан- ных и возможный повтор фактов могут за- труднить освоение материала. Мы считали своей задачей свести такой риск к минималь- ному, но знаем, что полностью избавиться от него нам не удалось. Может быть, в этом плане для читателя была бы предпочтитель- нее книга, созданная одним автором с об- ширными познаниями в психиатрии детско- го и подросткового возраста. Однако работа, написанная несколькими авторами, также об- ладающими солидными познаниями в данной отрасли медицины, позволяет наиболее пол- но осветить заявленную тему. Поэтому, не- смотря на риск, связанный с неоднороднос- тью материала, мы остановились на второй альтернативе. Книге, возможно, не хватает однородных теоретических справочных материалов. Нет ни одной проблемы психиатрии детского и подросткового возраста (биологической, социальной или проблемы обучения с пси- хологической или психодинамической точ- ки зрения), которая не требует рассмотре- ния на основе новых данных. В настоящей работе больше внимания уделено психопатологии, чем нормальным состояниям. Это, естественно, не значит, что нормальное развитие и межличност- ные повседневные отношения не представ- ляют интереса. Однако содержание книги ограничено клинической деятельностью в психиатрии детского и подросткового воз- раста. Кристофер Гиллберг Ларе Хеллгрен
Предисловие к русскому изданию Одной из ведущих тенденций современ- ного развития российской психиатрии явля- ется ее нарастающая интеграция в мировое и европейское психиатрическое сообщество, прямо связанная с многоуровневыми эффек- тами демократизации общества и всех госу- дарственных институтов. Наглядным прояв- лением этого процесса является расширяю- щаяся практика переводов и изданий на русском языке учебников и руководств по психиатрии. Именно в этом контексте пред- ставляется актуальным выпуск руководства шведских авторов «Психиатрия детского и подросткового возраста». Нельзя не учитывать и тот факт, что пос- ле ухода из жизни Владимира Викторовича Ковалева и Андрея Евгеньевича Личко их руководства для врачей «Психиатрия детско- го возраста» (1979, 1995) и «Подростковая психиатрия» (1979,1985) не переиздавались. Отдельные монографии по узкой тематике не могли удовлетворить потребности в фун- даментальных руководствах по психиатрии детского и подросткового возраста. Шведское руководство по психиатрии дет- ского и подросткового возраста адресовано психиатрам и наркологам, психотерапевтам и психологам, социальным работникам и пе- дагогам, студентам и родителям. Оно отвеча- ет идеологии мультидисциплинарной брига- ды, работающей с юным пациентом и объе- диняющей в партнерском режиме семью и больного, врача, клинического психолога и социального работника. По существу это новое качество психотерапевтической сре- ды, получившее название «Открытый диалог» (Открытый диалог в психиатрической прак- тике Баренц-региона / Под редакцией про- фессоров П. Сидорова и Я. Сейккулы. — Ар- хангельск Издательский центр Северного го- сударственного медицинского университета, 2003. - 368 с). Уникальность книги и в широте авторско- го коллектива — 25 авторов написали 36 глав, представив результаты своей практической работы. Помимо этого обобщается и дается в сравнении опыт психиатров других запад- ных стран, работающих с детьми и подрос- тками. Читая руководство, можно найти мно- го ответов на актуальные вопросы, но оче- видно, что невозможно механистически транслировать европейский опыт на поле российской психиатрии детского возраста без учета отечественной социально-право-
2 О ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ вой специфики, ресурсного и кадрового обес- печения. Чаще других в руководстве цитиру- ются работы английского психиатра Майкла Раттера, знакомого русскому читателю по книге «Помощь трудным детям». Приятно от- метить, что упоминаются и отечественные ученые Так, в главе об аутизме наряду с именами Лео Каннера и Ханса Аспергера упоминается и патриарх отечественной пси- хиатрии детского возраста Груня Ефимовна Сухарева. Обращает на себя внимание гуманность подхода к больным детям и их семьям. Ведь там, где болен ребенок, страдает все окруже- ние — родители, братья и сестры. Обосно- ванно делается акцент на бережное отноше- ние к таким семьям и всестороннюю соци- ально-психолого-психиатрическую помощь. Например, интересен опыт «семьи выходно- го дня», принимающей больного ребенка и дающей родителям возможность отдохнуть. Главное в том, что семья не несет свой крест одна, а растит и воспитывает своего больно- го ребенка с участием большого количества людей. В такой ситуации ребенок получает максимум заботы, любви и помощи. Принципиальна деонтологическая позиция, когда родителям ни при каких обстоятель- ствах не ставится в вину возникновение пси- хической болезни у ребенка. Поиск винов- ных всегда затрудняет сотрудничество и нарушает лечебно-реабилитационный про- цесс Врачу важно выражать свое мнение так, чтобы родители не восприняли это как уп- рек или обвинение. У детского психиатра должен быть серьезный ресурс эмпатии и уважения к родителям пациента. Не случай- но умственная отсталость деликатно называ- ется нарушением психического развития. В отличие от отечественной практики в данном руководстве обосновывается прин- ципиально иной подход к усыновлению: ре- бенок должен знать о своем происхождении, приемные и биологические родители, сотруд- ничая, совместно воспитывают ребенка. Ав- торы придерживаются точки зрения, что тайны усыновления не должно быть, она может постепенно разрушать отношения и личность, а внезапное открытие правды не- вротизирует. Большое внимание в руководстве уделяет- ся биологическим аспектам возникновения психических проблем у детей, а также вопро- сам генетики. Значительно расширены пока- зания к генетическим исследованиям в детс- кой психиатрии, требующим достойной ма- териально-технической базы. В основном биологическими причинами объясняется воз- никновение аутизма. В то время как отече- ственная традиция предполагает поиск при- чинных комплексов в чувственных дефектах в окружении ребенка и дефиците чувствен- ной поддержки со стороны матери или отца. Отдельная глава посвящается психиатрии грудного ребенка, которая с 70-х годов про- шлого века развилась в Швеции в отдельную дисциплину, рассматривающую возраст от 0 до 3 лет. Большое внимание уделяется нали- чию «эмпатичного материнства», важности связи мать — ребенок с первых мгновений жизни ребенка. Исходя из позиции Анны Фрейд, говорившей, что «внутренний мир матери определяет окружающий мир младен- ца», сегодня можно смело сказать, что уста- новки и ожидания матери формируют пси- хологические механизмы развития и всю «экологию судьбы ребенка». Интересен пси- хоаналитический подход к изучению каждо- го возрастного этапа ребенка, начиная с младенчества: развитие инстинктов, объект- ных отношений, «Я»-функций, этапа разделе- ния — индивидуализации (до этого этапа ребенок и мать — единое целое). В руководстве сделан подробный разбор классификации психических болезней у детей. Рассмотрены как ICD-10, принятая в Швеции, России и большинстве западных стран, так и DSM-4, принятая в США и некоторых других странах. Интересно рассмотрение эмоциональ- ных расстройств, для обозначения которых в
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ 2 1 нашей литературе чаще используется диагноз «детский невроз». Авторы утверждают, что лучше придерживаться нейтрального терми- на, так как в основе эмоциональных рас- стройств у детей вряд ли могут быть неосоз- нанные интрапсихические конфликты. В главе о депрессии раскрываются ее про- явления во всех возрастах, включая младен- чество. Приводятся комплексный системный подход в выявлении причин депрессии и кри- терии диагностики. В лечении на первое ме- сто ставится поддержка окружающих дома и в школе, семейная и индивидуальная психоте- рапия, и только при неэффективности этих подходов используется фармакотерапия. В главе о самоубийствах предлагается психологическое прочтение аутоагрессивно- го поведения подростков, когда у них в стрес- совом состоянии оживает пережитый ранее страх потери матери: в раннем детстве эти подростки пережили расставание с матерью, а «разлука и смерть» в младенческом возра- сте равнозначны. Моторно-перцептивные нарушения и рас- стройства внимания объясняются дефицитом моторного контроля, перцепции и внимания. Четко формулируется терминология, таким образом проводится черта под многообрази- ем синонимических понятий и обосновыва- ется выбор диагноза: дефицит внимания, мо- торного контроля, перцепции и гиперактив- ность с дефицитом внимания. Как ведущий подход в лечении предлагается адаптивная нагрузка в школе, привлечение ближайшего окружения, реабилитация семьи и ребенка, психологическая и педагогическая коррекция, психотерапия и в последнюю очередь, если ничего не помогло, — фармакотерапия. При- водятся данные о применении стимуляторов центральной нервной системы для лечения гиперактивности. Оправдано применение три- циклических антидепрессантов, но, как ука- зывают авторы, у них больше побочных эффектов, чем у стимуляторов центральной нервной системы. Нейролептики применять не рекомендуется. Наши же детские психиат- ры испытывают страх перед стимуляторами центральной нервной системы и, напротив, довольно широко используют трицикличес- кие антидеприссанты и нейролептики. Для облегчения обучения детей с дислексией пред- лагаются специальные школьные программы. Рассматриваются и последствия дислексии, например депрессия, что обуславливает осо- бые подходы в лечении. Практические врачи довольно часто стал- киваются с проблемами детей, чьи родители имеют психические отклонения. Руководство посвящает этому целую главу, где описыва- ются реакции детей вследствие психических болезней родителей. Подробно описывается тема жестокого обращения с детьми и сексуальных посяга- тельств в отношении них. Эта проблема ак- туальна и в России, но в нашей литературе по детской психиатрии мы с ней не встреча- емся. В главе о жестоком обращении показа- но число случаев такого обращения с деть- ми в разных странах, признаки, по которым можно заподозрить «неслучайную травму», называются причины жестокого обращения с детьми и его последствия. В главе разбира- ются и сексуальные посягательства в отно- шении детей, а также лечение последствий такой психотравмы. Одним из наиболее объемных разделов руководства являются главы, обобщающие все виды психотерапии, применяемые в отношении детей и подростков. К различ- ным видам психотерапии привлекаются вра- чи-психотерапевты и клинические психоло- ги, социальные работники и педагоги. В главе о фармакотерапии описываются препараты нового поколения, знакомые оте- чественным психиатрам, но наш опыт их применения у детей еще очень скромен. За- частую в отношении препаратов нового по- коления у нас нет данных о применении их до 15 лет. Руководство по психиатрии детс- кого и подросткового возраста дает нам ин-
2 2 ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ формацию об использовании этих препара- тов уже с 5—6 лет, приводя данные исследо- ваний по назначению препаратов нового поколения, а также разовые и суточные их дозировки. В последней главе разбирается эффектив- ность правовой защиты психического здо- ровья детей и подростков. Приходится при- знавать, что качество законодательного со- провождения психиатрии детского и подросткового возраста в Швеции — одно из самых высоких в Европе и нам важно знать хотя бы «точки отсчета» Считаю важным выразить глубокую бла- годарность Шведскому институту, поддержав- шему перевод и издание в России ведущего шведского руководства по психиатрии дет- ского и подросткового возраста. Особая признательность нашему давнему другу и коллеге, замечательному детскому психиатру Швеции Эве Кьеллберг — «крест- ной матери» многих психиатрических про- ектов в Баренц-регионе. Без ее организую- щей помощи и участия эта книга не смогла бы появиться в России. Хочется надеяться, что с изданием этого руководства будет сделан еще один шаг в интеграции российской психиатрии в евро- пейское психиатрическое сообщество и это прямо скажется на качестве защиты психи- ческого здоровья юных россиян. Ректор Северного государственного медицинского университета академик РАМН, профессор П. И. Сидоров
Эпидемиология Кристофер Гиллберг Эпидемиология — наука о распространении болезни. По отношению к детской и подрост- ковой психиатрии это наука, которая описы- вает закономерности распространения пси- хических состояний, симптомов, синдромов и болезней у людей в возрасте до 20 лет. Показатели распространенности болезней зависят от многих фактов, о которых не следует забывать, так как известно, что циф- ры без содержания ничего не значат. В ме- дицине есть много такого — это относится и к детской и подростковой психиатрии, — что важно как знание о существовании и часто- те определенных болезней и нарушений. Даже люди, не интересующиеся вопросами детской и подростковой психиатрии, задумы- ваются, когда узнают, что среди шведской мо- лодежи каждый восьмой, а иногда и каждый четвертый нуждается в помощи психиатра, прежде чем он станет взрослым (Karlsson och Sonesson, 1984; Gillberg, 1984 a; von Knorring et al., 1988; Kopp och Gillberg, 1999). Мало кто знает, что молодых людей с пси- хическими проблемами достаточно много. Психические нарушения, болезни и состоя- ние инвалидности с детства — это обычные явления во многих как западных, так и вос- точных странах. Частота обращений за кон- 1 сультациями к детским и подростковым пси- хиатрам зависит от доступности такой по- мощи. В Англии, например, число детских и под- ростковых психиатров на каждые 100 тысяч детей значительно меньше, чем в Швеции. Сравнение частоты обращений за консуль- тациями по вопросам детской и подростко- вой психиатрии в разных странах показыва- ет, что различий по поводу этой проблемы немного. Наглядная эпидемиология Самое известное эпидемиологическое иссле- дование психических нарушений в детстве, проведенное в Англии во второй половине 1960-х годов, описано Rutter, Graham и теми, кто с ними сотрудничал, в книге «Остров Уайт» (Rutter et al, 1970 а). С помощью на- дежных и достоверных анкет для родителей и учителей были оценены все 2 193 ребенка 10—11 лет, живущие на маленьком острове южного побережья Англии. Часть из них, которые обращались к психиатру, были об- следованы. Частота психических нарушений, приводивших к неполноценности ребенка
24 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ или его окружения и продолжавшихся ка- кой-то период независимо от того, прибега- ли к помощи психиатра или нет, составляла около 7 процентов. Несколькими годами позже Rutter и его коллеги провели похожее исследование в Лондоне, и оказалось, что психические нарушения в некоторых соци- альных кругах города встречаются в два, а иногда и в три раза чаще, чем на острове. Причем обследовались здесь только дети, у которых были проблемы затяжного харак- тера (Rutter, 1973). Jonson, Kalvesten и Klackenberg гораздо раньше, чем Rutter, обследовали мальчиков в Стокгольме и пришли к выводу, что среди мальчиков, живущих в больших городах, серьезные психические нарушения были у каждого четвертого, а отдельные проблемы, такие, например, как энурез, в определен- ном возрасте встречались очень часто. По- явились даже сомнения, можно ли вообще считать последнее серьезным нарушением. Lavik в Норвегии (Lavik, 1976), Leslie и Richman в Англии (Leslie, 1974; Richman et al., 1982), Gillberg с коллегами в Швеции (Gillberg et al., 1982 a, b; Landgren et al., 1996; Kadesjo och Gillberg, 2000 а), группа Offord в Канаде (Offord et al, 1987) и McGee в Новой Зеландии (McGee et al., 1990) под- твердили открытия первоначальных иссле- дований. Исследования, проводившиеся в развивающихся странах, клинические отче- ты (Graham, 1979) и результаты эпидемио- логических исследований из Китая (Shen, 1985) показывают, что такие проблемы чаще встречаются в больших городах-мегаполи- сах. Но высокая частота психических нару- шений и примерно одинаковый уровень ее в странах с разными культурами не означают, что причинные связи идентичны или что панорама нарушений выглядит одинаково. Наоборот, все говорит о том, что биологи- ческие, культурные и психологические ме- ханизмы, которые порождают психические нарушения у детей, очень отличаются в разных странах и зависят от разных куль- тур одной страны. Большие города-провинции: причины, от которых зависит частота психических нарушений Прежде всего исследования Lavik и Rutter, Rahim и Cederblad (1984) показывают нам, что большие города порождают серьезные психические проблемы у детей и подрост- ков. Одинокие родители, лишенные поддер- жки бабушек и дедушек, проблемы алкого- лизма и наркомании, быстрое заселение го- родов, социальные переплетения и, как следствие, отчуждение — все это основные причины психических нарушений у детей в больших городах. Культурные факторы, та- кие, как отношение к воспитанию детей, се- мейные ценности, детские переживания, так- же играют определенную роль, и все это приводит к тому, 4TQ различные нарушения поведения у детей проявляются по-разному в разных странах. Нейробиологические и психосоциальные факторы Возможно, разница в частоте некоторых психических нарушений у детей и подрос- тков в городе и провинции не так уж велика. Состояния, в основе своей имеющие нару- шения нейробиологического характера (на- пример, аутизм, тики, гиперактивность), и состояния, которые носят отпечаток «незре- лости» (энурез, заикание), скорее всего, встречаются одинаково часто в разных со- циальных кругах, различия если и есть, то незначительные (Gillberg, 1985). Это связа- но с тем, что социальная и культурная ситу- ация играет относительно небольшую роль при патогенетических нарушениях со зна-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 25 чимым биологическим вкладом, в отличие от тех нарушений, которые имеют прямую связь с психосоциальными факторами. Это не значит, что проблема, обусловленная глав- ным образом биологическими причинами, не зависит от культурной и социальной сре- ды. Наоборот, некоторые состояния могут иметь значимые психосоциальные и куль- турные причины — как первичные, так и второстепенные. Так, генетически обуслов- ленные психические нарушения встречают- ся в районах, где культурные факторы спо- собствуют повышенной частоте родствен- ных браков. В этом случае можно сказать, что такие биологические различия, в сущ- ности, имеют культурные корни. Алкоголизм — современный и серьезный фактор риска, приводящий к генетическим нарушениям, — чаще встречается в опреде- ленной культурной среде и при определен- ных психосоциальных обстоятельствах. Психические состояния, вызываемые нейробиологическими причинами, такие, как аутизм, порождают психологическое напря- жение в семьях разной культурной среды. Преждевременные роды повышают риск по- вреждения мозга новорожденного, увеличи- вая вероятность того, что у ребенка будут проблемы с психикой. Повреждение мозга является биологическим фактором, хотя причиной преждевременных родов могут стать иногда культурные и социальные об- стоятельства. Это всего лишь несколько примеров, подтверждающих, как сложно выделить определенные — психосоциаль- ные, культурные или биологические — при- чины психических нарушений. Однако впол- не понятно, что психические проблемы де- тей, обусловленные биологическими причинами, меньше зависят от социально- культурных обстоятельств, чем проблемы детей, у которых отклонения вызваны не- посредственно этими обстоятельствами. Таким образом, частота психосоциальных нарушений во многом зависит от культурной среды. Между тем у 17 процентов детей и подростков, обратившихся в клинику, психи- ческие проблемы обусловлены в основном биологическими причинами (Gillberg, 1995 а). Частота некоторых психических нарушений Из таблицы 1.1 следует, что некоторые пси- хические нарушения у детей и подростков в части европейских стран встречаются с оп- ределенной регулярностью, а иногда даже ча- сто. Особенно часто встречающийся аутизм подробно исследуется во многих странах мира. Довольно ясная ситуация с показателя- ми DAMP, умственной отсталости и нервной анорексии, которые вместе составляют боль- шой процент психических нарушений среди детей и молодежи. Даже социальные нару- шения поведения достаточно обычное и ча- стое явление, но точное их количество неиз- вестно в большинстве стран и особенно в странах, где есть регионы с разными культу- рами. Состояния депрессии, по-видимому, неред- ки и могут составлять какой-то процент сре- ди детей школьного возраста; данные иссле- дований по вопросу, насколько такие явле- ния часты, так и не были опубликованы. Внешнее и внутреннее поведение Серьезные психические проблемы детей и подростков делятся на те, при которых ребе- нок больше страдает сам (он испуган, удру- чен и т. д.), и на те, которые приносят тре- волнения окружающим его людям (напри- мер, если ребенок беспокойный, склонен к воровству и т. п.). Первая группа проблем включает в себя вопросы, связанные с внут- ренним (эмоционально беспокойным) пове- дением, вторая группа — вопросы, связан-
26 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Таблица 1.1. Частота некоторых психических нарушений у детей и подростков Состояние/диагноз Аутистические синдромы DAMP/ADHD гиперактивность Умственное отставание с тяжелыми психическими отклонениями Нервно-психическая анорексия Подростковые психозы Синдром Аспергера Избирательный мутизм Отказ посещать школу (школьная фобия) Синдром Туретта Депрессия Социальные нарушения поведения Частота 0,04—0,12 % школьников 4—7 % школьников 0,5—1 % школьников 0,5-0,6 % школьников 0,5—1 % всех 20-летних 0,4 % школьников 0,01 % 0,2 % школьников 5 % детей, обращающихся к психиатру (= 1 % школьников) 0,05-0,6 % детей и подростков 2 % младших школьников в каждом данном случае Большое количество процентов Справочная литература и страна Wing och Gould, 1979, Англия Bryson et al., 1988, Канада Gillberg et al., 1991 а, Швеция Swettenham, 1996, Англия Schachar et al., 1981, Англия Gillberg et al., 1982 b, Швеция Shen et al., 1985, Китай Taylor, 1988, Англия Landgren et al., 1996, Швеция Kadesjo och Gillberg, 1998, Швеция Corbett, 1979, Англия Gillberg et al., 1986 а, Шве- ция Crisp et al., 1986, Англия Schleimer, 1983, Швеция Rastam et al., 1989, Швеция Rathner och Messner, 1993, Италия Steinberg, 1985, Англия Gillberg et al., 1986 b, Шве- ция Ehlers och Gillberg, 1993, Швеция Gunnarsdottir och Magnusson, 1994, Исландия Fundudis et al., 1979, Англия Корр och Gillberg, 1997, Швеция Hersov, 1985 b, Англия Flakierska et al., 1988, Швеция Comings et al., 1990, США Apter et al., 1993, Израиль Kadesjo och Gillberg, 2000 b, Швеция Gillberg, 1983, Швеция Rutter et al., 1970 а, Англия Lavik, 1976, Норвегия Gillberg, 1983, Швеция Wolff, 1985, Англия Offord et al, 1987, Канада
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 27 ные с внешним (социально беспокойным) поведением. Несколько исследований на эту тему показывают, что оба вида поведения встречаются примерно одинаково часто. Девочки и мальчики С определенного возраста психические про- блемы встречаются чаще у мальчиков, чем у девочек. Это касается почти всех детей с различными диагнозами без какого-либо от- бора. Нередко это говорит о значительной разнице в частоте возникновения проблем у детей разных полов. Так, из 10 мальчиков трое имеют проблемы с психикой, тогда как из 10 девочек такие проблемы всего лишь у одной. С началом полового созревания серьез- ные психические отклонения у девочек на- блюдаются также реже, чем у мальчиков. Если алкоголизм, наркоманию и некоторые формы отклоняющегося поведения считать психическими состояниями, становится ясно, что перевес будет на мужской стороне, даже когда дети вырастут. В «перевесе» психических проблем у маль- чиков в детстве играют роль генетические факторы и некоторые болезни. У мальчиков также больше, чем у девочек (еще до сих пор не выявлено почему), риск получить по- вреждение мозга, что, в свою очередь, ведет к психическим отклонениям. На развитие по- лушарий мозга оказывают влияние гормоны, например тестостерон. Мальчики развивают- ся практически во всех отношениях значи- тельно позже, чем девочки. Это проявляется и в том, что период полового созревания начинается у них на 1,5—2 года позже, чем у девочек. В большинстве стран от мальчи- ков, несмотря на более позднее их созрева- ние, ожидают большего, чем от девочек. Чи- сто биологически мальчики во многих отно- шениях менее приспособлены к этому. Такое несоответствие между ожиданиями и возмож- ностями является, без сомнения, одной из важных причин того, что у мальчиков в ран- нем детстве гораздо чаще возникают про- блемы как с психикой, так и с поведением в обществе. К этому можно добавить, что маль- чики более агрессивны, что вызывает у них больше конфликтов с окружающим миром. Если есть проблемы с поведением, существу- ет большая вероятность того, что такой аг- рессивный мальчик будет быстрее замечен, чем добрая, спокойная девочка, и ему будет поставлен соответствующий диагноз. В школьные годы ожидания людей в отно- шении подростков меняются. В это время некоторые проявления внешнего поведения мальчиков воспринимаются как самоутвер- ждение, а подобное поведение у девочек рассматривается как неприемлемое. С этого возраста родители девочек чаще обращают- ся в клинику за психиатрической помощью. Заключение Исследования последних 30 лет показали, что от 7 до 25 процентов детей и подростков имеют серьезные проблемы с психикой. Био- логические, социальные и психологические факторы образуют сложный узор их при- чин. Среда больших городов также, как куль- турные и психосоциальные условия, порож- дает большой риск психических нарушений в детстве. Состояния со значимым биологи- ческим причинным компонентом достигают 17 процентов от всех психических проблем детей и подростков.
Значение биологических факторов Макс Фриск и Кристофер Гиллберг Значение конституции Эклектичная и динамичная детская и подро- стковая психиатрия должна принимать во внимание как влияние благотворных и нега- тивных факторов окружающей среды, так и особенности индивида, внутренние условия его развития или их недостаток. К внутрен- ним условиям относится конституция ребен- ка, придающая ему особый вид и склад. Оп- ределенные свойства конституции могут в интерактивной связи с окружающей средой оказаться помехой или вызвать нарушения, которые, в свою очередь, ведут к стрессу и проблемам. Во многих отношениях к детям со сторо- ны общества предъявляются примерно оди- наковые требования, с ними связывают при- мерно одинаковые надежды. Но каждый ре- бенок благодаря своей конституции уникален, не похож на других. Иногда по этой же при- чине ребенок очень отличается от своих бра- тьев и сестер, и отличие зависит не только от того, какой он по счету в семье, но и от самой семьи. Каждый ребенок активно вно- сит что-то свое в семью. У каждого ребенка в процессе развития возникают свои слож- ности во взаимодействии с окружающей средой. ЧТО ТАКОЕ КОНСТИТУЦИЯ? В основе конституции ребенка лежат, преж- де всего, наследственные факторы, его гено- тип. Иногда под конституцией подразумева- ют приобретенные отличительные черты ин- дивида, вызванные, например, повреждением мозга или болезнью. То есть каждый ребенок представляет собой фенотип, который опре- деляется взаимодействием его генотипа с вне- шними факторами и обнаруживает особые свойства организма и типы реакции. К чертам конституции мы относим стро- ение тела, интеллект, характер и темпера- мент. Некоторые личностные черты, такие, как агрессивность, боязливость, настрое- ние (Scarr, 1969), а также уровень актив- ности (Escalona och Heider, 1959) являют- ся в большей степени генетически опреде- ленными. Конституциональный генотип определяет разницу между мальчиками и девочками, а также разницу в развитии ин- дивидов.
ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 29 КОНСТИТУЦИЯ И СТРОЕНИЕ ТЕЛА Тип телосложения связывали с определен- ными видами темперамента и типами психи- ческих реакций (Sheldon, 1940; Kretschmer, 1952). И знания о конституции прежде всего применяли ко взрослым людям. Неврастени- ческая конституция у детей, описанная не- мецкими исследователями, проявлялась в раз- дражительности, быстром уставании, вазомо- торной неустойчивости и нарушении вегетативного баланса. Более поздние исследования наследствен- ности выявили связь между типом телосло- жения и различными вариациями психичес- кого поведения. Было установлено, что дети с синдромом Прадера—Вилли обычно отли- чаются избыточной массой тела и трудным поведением. У детей с ломкой Х-хромосо- мой, синдромом Вильямса, синдромом Мар- фана особенный внешний вид и телосложе- ние и соответственно особые психические реакции. Существуют еще более спорные те- ории о конституции (Lowen, 1976), предпо- лагающие, что психическое развитие влия- ет на формирование тела и поведение. Тип телосложения определяется проблемами и конфликтами, которые возникают на опре- деленной стадии развития. У таких теорий, однако, нет еще систематизированной эм- пирической поддержки. Недавно было заме- чено, что при аутизме очень часто увеличе- ны размеры черепа (Bailey et al., 1993), а при синдроме Аспергера дети, как правило, имеют более низкую массу тела, чем их здо- ровые сверстники (Sobanski et al., 1999). В последнем случае соматические симптомы связывали непосредственно с причиной это- го психического синдрома, чуть позже пред- положили, что необычное поведение зави- сит как от соматических, так и от психиче- ских симптомов. ИНТЕЛЛЕКТ Оптимальный потенциал интеллекта ребен- ком наследуется. Интеллектуальные возмож- ности должны развиваться при благоприят- ных условиях обучения и интеллектуальном стимулировании. Следует добавить также, что когда стимулирование отсутствует или, на- оборот, стимул завышен или выбран непра- вильно, это приводит к тому, что уровень интеллектуальных достижений ребенка не соответствует врожденным задаткам. Нарушения интеллектуального развития здесь не рассматриваются. Более важно об- ратить внимание на то, что современное об- щество предъявляет человеку очень высокие требования относительно интеллектуальных возможностей. Планка уровня достаточных знаний с каждым годом поднимается все выше, и до нее не дотягиваются все больше людей. Часто и высокообразованного чело- века удивляет сообщение о том, что 1/2 часть всех людей в мире живет лишь в половину своих интеллектуальных возможностей. Сегодня обществу приходится мириться с таким положением. В наше время у многих людей отмечается слабый интеллект (IQ=70—85). Иногда даже одаренный ребе- нок не в состоянии воспользоваться своими интеллектуальными возможностями, если предъявляемые к нему требования субъек- тивны и негибки. Это особенно проявляется у детей с дислексией, когда не удается дос- тичь результата, соответствующего уровню их интеллектуального развития. ХАРАКТЕР И ТЕМПЕРАМЕНТ Когда говорят о психических качествах ре- бенка, всегда подчеркивают значение генети- ческих факторов, особенно если дело касает- ся экстраверсии и невротизма (Goldsmith,
30 ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 1983)- Интересно исследование детскими психиатрами в Нью-Йорке (Thomas et al., 1963; Chess, 1993) различных видов темпера- мента у детей. Таких отличительных черт их, как уровень активности, тенденции к пози- тивному или негативному поведению, различ- ная приспособляемость к изменениям, интен- сивность реакции, рассеянность и внимание. Из всех видов темперамента были выделены три особых типа, формирующих поведение детей, а именно: «легкий ребенок», «трудный ребенок» (очень подвижен, часто пребывает в плохом настроении, плохо приспосаблива- ется) и «ребенок, трудный на подъем». Если проследить развитие ребенка до со- стояния взрослого человека, можно увидеть, как определенные отличительные черты его связаны с различными психическими каче- ствами (Thomas och Chess, 1977). Что каса- ется поздних проявлений психических нару- шений, то они обычно характеризуются тем, что человек малоактивен и плохо приспо- сабливается к новой ситуации. И в Швеции, как утверждает Persson-Blennow (1981), по- нятие «трудный ребенок» имеет особое зна- чение во врачебной практике. Различные виды темперамента как факто- ры риска психических нарушений требуют определенного изучения. Знания о различ- ных темпераментах детей, так же, как и о различных психических складах характера и реакциях, имеют важное значение для дет- ской и подростковой психиатрии. ТЕМП ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО СОЗРЕВАНИЯ Важные для детской психиатрии наблюде- ния провел Piaget (1972). Он описал, как раз- витие мыслительной способности у детей связано с биологическим развитием. Процесс биологического развития является, по его мнению, основой для возможности адапта- ции к внешним условиям, а также основой взаимодействия между индивидом и его ок- ружением. Хронологический возраст ребенка обыч- но не полностью отражает его индивидуаль- ное развитие. Последние десятилетия отли- чаются настороженным отношением специ- алистов как к раннему созреванию, так и ко всеобщему требованию одинакового уровня психофизического созревания для детей од- ного возраста. Психофизическое развитие ин- дивида Frisk (1968) описал как связанный с хронологическим возрастом профиль разви- тия, при котором уровень не только интел- лектуального, но и физического (рост и мас- са тела, моторика, перцепция, речь), а также эмоционального и социального развития может оказаться неадекватным возрасту, что вызывает риск дезадаптации и личностных конфликтов. Стабилизирующие и компенси- рующие факторы при этом могут обнаружи- ваться как в самом человеке, так и в отноше- нии к нему окружающих. Раннее психофизическое развитие (Frisk et al., 1969) оказывается полезным для мальчи- ков. «Ранний» мальчик, достаточно большой и сильный для своего возраста, своими каче- ствами отвечает требованиям, предъявляемым к настоящему мужчине. Девочек же, которые развиваются рано, напротив, ждут проблемы. Они рано взрослеют и агрессивным поведе- нием выражают свою самостоятельность. Они не вписываются в роль правильной школьни- цы, часто провоцируют конфликты дома, пытаясь избавиться от опеки. Однако в наше время и позднее развитие является серьез- ным недостатком. У многих детей с запозда- лым развитием, особенно у мальчиков, возни- кают большие проблемы. Так, позднее психо- физическое развитие, часто связанное с плохой моторикой, запоздалым развитием речи и дислексией, предрасполагает к тому, что человек трудно приспосабливается к вне- шним условиям, становится антисоциальным, а это приводит к депрессии и заторможенно- сти (Frisk, 1999). Среди детей с DAMP больше таких, которые достигают половой зрелости позднее, чем другие (Gillberg, 1996).
ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 31 Значение темпа физического развития Frisk описал после того, как долгое время наблю- дал за нормальными детьми. С помощью спе- циального измерителя времени реакции он проверял совокупное время реакции у детей, которые пошли в школу, и выявил, что оно может быть снижено из-за позднего физичес- кого развития или особой дисфункции ЦНС, например дислексии. Наблюдения показали, что у детей с замедленной реакцией часто возникают проблемы с адаптацией и обуче- нием. Они нередко чувствуют себя неполно- ценными (Frisk, 1993). Им в значительной сте- пени требуется психиатрическая помощь (Frisk, 1995). Дети же с быстрой реакцией обычно успешно учатся, они физически бо- лее здоровы. Исследования показали, что в детской психиатрии надо принимать во вни- мание не только различные повреждения мозга и связанные с ними нарушения, но и различия в созревании ЦНС. Нарушения со- зревания часто являются временными, но они могут вызывать чувство неполноценности и приводить к неблагоприятным психическим и социальным последствиям, а нередко быва- ют настолько серьезными, что последующее психофизическое созревание может не соот- ветствовать требованиям и ожиданиям обще- ства. Обследование пациентов, которые обра- щались за консультацией в детскую психиат- рическую клинику в Упсале (Frisk, 1999), по- казало, что у 50 процентов всех детей и под- ростков есть та или иная форма дисфункции ЦНС. Это прежде всего связано с конститу- циональными, генетическими различиями в процессе созревания, включая позднее раз- витие, дислексию, замедленное формирова- ние когнитивной функции, наследственность, т. е. проблемы, которые особенно характер- ны для мальчиков. Такие дети часто испыты- вают затруднения в ситуациях, когда играет роль и само нарушение в развитии, и непра- вильная реакция окружения, поскольку люди мало знают об этой проблеме и не помогают детям, и явные генетические проблемы дру- гих членов семьи, а это ведет к серьезным психическим нарушениям. ЗНАЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ Наследственные факторы играют большую роль в возникновении тех или иных болез- ней. Это особенно касается аутизма, синдро- ма Аспергера, синдрома Туретта, шизофре- нии и состояний крайнего возбуждения. В большинстве случаев также уходят корнями в наследственность нервная анорексия, DAMP/ADHD и синдром навязчивых состоя- ний Wolkind и de Salis (1982) обследовали по методике Thomas и Chess темперамент 4-лет- них детей. Оказалось, у части детей, которые к этому времени уже имели психические проблемы, матери страдали депрессией, у некоторых из них обнаружили отклонения темперамента. Другое наблюдение сделали Harjan (1989) и Dawson (1997) относитель- но развития детей, чьи матери страдали аф- фективной неустойчивостью. В первые годы в школе у этих детей наблюдались позднее психомоторное развитие, различные наруше- ния поведения, а также психические и сома- тические проблемы. Можно считать, генети- ческий компонент сыграл здесь свою роль, так как всего в одном случае из этого иссле- дования такие симптомы проявились у ре- бенка, мать которого была здорова в период беременности. Некоторые другие личностные черты, ка- чества и «симптомы» также, считается, име- ют генетическую основу. Bakwin и Bakwin (1966) указывают на факторы наследствен- ности при обсессивно-компульсивной болез- ни у детей. Согласно Inoye (1965), моно- зиготные близнецы были конкордантны по синдрому навязчивого состояния в восьми случаях из десяти. Некоторые типы алкого-
32 ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ лизма также имеют под собой генетическую основу (Bohman et al., 1987). Для выяснения возможных конституци- ональных основ здоровья ребенка важно с помощью подробного анамнеза выявить факторы риска и особенности, которые есть в данной семье. Однако знание своей наследственности нередко пугает людей. Члены семьи часто боятся узнать о своей наследственности. И этот страх у детей или родителей может стать для них тяжким бременем. Человеку, осознавшему значение консти- туции для психического здоровья, легче под- держать семью, понять ребенка, помочь ему пережить трудности, овладеть своей реак- цией. Одни дети по своему строению сильнее, они сами справляются с трудностями и на- грузками. Другие, особенно чувствительные, не могут избежать психических проблем, если взрослые не принимают на себя ответ- ственность за такого ребенка и заботу о нем. Большинство же детей находится где-то по- середине. Здесь могут помочь как профилак- тические, так и терапевтические меры. Значение других биологических факторов Как уже отмечалось, конституция ребенка во многих отношениях зависит от генетичес- \олх фэдегороъ. Зашлсхямоста» эгга. варьирует от полигенной наследственности определенных качеств личности до наследственных биохи- мических и структурных различий (напри- мер, нейрофиброматоз), хромосомных раз- личий (различия половых хромосом). Под- робнее о значении наследственных факторов можно прочитать в главах 3, 14 и 26. Здесь мы затронем значение других био- логических факторов при развитии психи- ческих проблем у детей. Обсудим пре-, пери- и неонатально возникающие повреждения мозга, дисфункцию его вследствие травм и энцефалита/менингита, эпилепсии, других болезней ЦНС; различные виды загрязнения окружающей среды и их влияние на цент- ральную нервную систему, а также развитие физического заболевания. Коснемся и того, как физические черты, такие, как пол, рост, масса тела и внешность, влияют на психи- ческое здоровье. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА В ГЕНЕЗЕ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ У ДЕТЕЙ Повреждения мозга у ребенка увеличивают риск возникновения у него психических проблем (Rutter et al., 1970 а). Исследование показало, что у детей с повреждением мозга (например, с церебральным параличом, эпи- лепсией или тем и другим) намного больше шансов иметь проблемы с психикой, чем у детей без таких повреждений. У детей без различных повреждений мозга, но с опреде- ленными физическими недостатками (напри- мер, болезнями мышечной ткани) психичес- кие проблемы встречаются гораздо реже. В случае травматического повреждения мозга риск того, что у ребенка будут психические проблемы, повышается независимо от пси- хосоциальных факторов (Brown et al., 1981). Среди детей с низким IQ многие страдают психическими проблемами (Gillberg et al., 1986 а). Чем ниже IQ, тем больше риск воз- никновения, психических отклонений, у по- ловины детей даже с легким отставанием в развитии имеются большие психические проблемы. Эксперимент на животных показывает, что ЦНС наиболее уязвима в период быст- рого роста. У людей нервные клетки осо- бенно быстро растут в течение 12—18 не- дель после зачатия. В этот период функци- ональное состояние плаценты редко настолько плохо, чтобы иметь решающее значение для возможности роста мозга.
ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 33 Ионизирующее облучение (радиация), ин- фекции и наркотики оказывают негативное влияние на нервную ткань. Нервная ткань быстро пролиферирует до одного года. Ми- елинизация в ЦНС в это время (и примерно до четырех лет) проходит очень активно. При этом нервная система очень чувстви- тельна к истощению, будь то результат пла- центарных проблем, голода или болезни. Травма мозга, энцефалит, менингит, радиа- ция, голод чреваты серьезными последстви- ями для формирующейся нервной системы. Потому детей с поражением ЦНС до двух лет значительно больше, и у них более се- рьезные последствия таких повреждений мозга, чем у детей постарше (Sells et al., 1975; Eiser, 1980; Galler et al., 1983). Местные по- вреждения наносят детям меньший вред, чем взрослым, может быть, за счет гибкости их нервной системы. Теоретически возможно, что при росте, изменении нервной системы функции поврежденных неразвитых участ- ков мозга выполняются в других его участ- ках. Считается, что это часто касается фун- кции речи (Rutter, 1982 а). Однако исследо- вания показывают, что тяжелые местные повреждения мозга могут вызвать серьез- ные последствия, и чем меньше ребенок, тем серьезнее могут быть последствия (Taylor, 1986 а). Скорость роста различных клеток мозга варьирует. Клетки мозга во внутриутробный период начинают увеличиваться достаточ- но поздно, когда плод особо чувствителен к изменениям в получении питания (напри- мер, вследствие нарушения функций плацен- ты или голода). Особенно критическим в этом отношении является предродовой пе- риод. Возможно, существует какая-то связь между этим периодом и тем фактом, что дети, переживая перинатальные осложнения, часто проявляют меньше беспокойства, но зато имеют больше проблем в плане мото- рики, нередко атоничны (Shaffer, 1985 а). ПРЕ-, ПЕРИ- И НЕОНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА Известно, что некоторые инфекции во время беременности матери повышают риск по- вреждения головного мозга у плода и соот- ветственно ведут к психическим проблемам (например, очевидна связь между краснухой у матери во время беременности и аутичес- ким синдромом у ребенка в первые годы жиз- ни). Определенные осложнения (преждевре- менные роды, Rh- и АВО-конфликты, отслой- ка плаценты и т. д.) значительно увеличивают риск повреждения мозга. То же касается тя- желой асфиксии, которая нередко является причиной психических осложнений. Со временем стало ясно, что не только сложные повреждения мозга плода во время внутриутробного развития, родов и периода новорожденности могут вызвать риск появ- ления дисфункции мозга и соответственно психических проблем и изменений в разви- тии. В итоге все неблагоприятные факторы во время пре-, пери- и неонатального пери- ода могут привести к тому, что ЦНС получит худшие предпосылки для развития. Такие си- туации, как например, неспецифические ин- фекции и кровотечения во время беремен- ности, легкая асфиксия и умеренная желтуха в период новорожденности, являются свиде- тельствами того, что у нервной системы не было возможности развиться оптимально. Это, в свою очередь, может вызвать риск дисфункции ЦНС и последующих неврозо- подобных нарушений. Сделать такие выводы позволили наблюдения в этой области, про- должавшиеся в течение длительного време- ни. Ретроспективные исследования показы- вают, что осложнения во время беременно- сти, родов и периода новорожденности выявляются значительно чаще и более выра- жены при аутизме, DAMP и подростковых психозах, чем в нормальном состоянии (Gillberg och Gillberg, 1991). Естественно, суб- оптимальные ситуации в этот период отме- 2-782
34 ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ чаются даже у нормальных детей. Однако еще слишком рано говорить о направлении, объединявшем бы условия развития, консти- туциональные факторы плода и психические проблемы ребенка. Сложно выделить какой-нибудь один фак- тор, чаще других ответственный за риск по- явления психических проблем у детей. От- носительно вескими факторами риска счи- таются наряду с другими различные проявления дисфункции плаценты, незрелость родившегося ребенка, гипогликемия в пери- од новорожденности, соответственно увели- чивающие риск нейрогликопении, небольшие кровотечения во время беременности, а так- же злоупотребление матерью алкоголем и ку- рением (Landgren et al, 1998). ДИСФУНКЦИЯ МОЗГА КАК СЛЕДСТВИЕ ЕГО ТРАВМЫ Существуют убедительные доказательства того, что травматическое поражение мозга (например, его контузия) вызывает риск пси- хических нарушений у детей (Chadwick et al, 1981; Emanuelsson et al, 1998). Риск в этом случае значительно увеличивается, если по- вреждение приводит к потере сознания или амнезии в течение нескольких суток. Опре- деленные психические проблемы у детей не удается распознать, хотя считается, что не- управляемое поведение является обычным следствием. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНЦЕФАЛИТА И МЕНИНГИТА Нередко после энцефалита и менингита на- блюдается проходящий со временем синдром повреждения, который проявляется наруше- нием концентрации внимания, усталостью, проблемами в обучении, плаксивостью и воз- будимостью. Через 6—12 месяцев эти явле- ния проходят. Сделать относительно верный прогноз больше позволяют известные специ- альные агенты, чем неустановленный вирус. Это касается, например, невылеченного гер- петического энцефалита (часто с плохим про- гнозом относительно поведения и интеллек- та, по крайней мере, если мозг, судя по ком- пьютерной томографии, значительно поражен этим вирусом), микоплазменного эн- цефалита (который может сопровождаться психозом в течение 3—12 месяцев) или ме- нингита (который в 5—10 процентах случаев ведет к ухудшению слуха). В целом (кроме названных случаев) неиз- вестно, в какой степени энцефалит или менингит, перенесенные в детстве, увеличи- вают риск продолжительных проблем в по- ведении. В этой области очень нужны осно- вательные исследования. ВЛИЯНИЕ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ И ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ ЦНС Эпилепсия у детей ассоциируется с огром- ным количеством психических проблем, особенно если одновременно происходят нарушения в психическом развитии. Боль- ше половины всех детей с диагнозом «эпи- лепсия» имеют серьезные психические на- рушения. Дети, страдающие эпилепсией и умственным отставанием, имеют особенно тяжелые психические проблемы (Steffenburg et al., 1996). Причины проблем разные и зависят от степени повреждения мозга, снижения его функции, от времени (до или после) приступа болезни и приема лекарств. Эпилепсия, таким образом, увели- чивает риск возникновения психических проблем у детей. Многое говорит о том, что повреждения мозга, которые вызывают раздражение (в большей степени, чем утрата функции) ЦНС, значительно увеличивают риск психических проблем. Эпилепсия в этом случае является ярким примером. У детей, которые в тече-
ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 35 ние нескольких лет страдали височной эпи- лепсией, в подростковые годы может воз- никнуть психоз. Риск особенно велик для мальчиков при наличии левостороннего эпи- лептического ЭЭГ-фокуса. Очень часто дискуссии о том, содейству- ют ли приступы болезни ухудшению или улучшению психических симптомов, в це- лом не принимают во внимание тот факт, что в основе эпилепсии и психических про- блем может лежать одно и то же поврежде- ние мозга. Частые и продолжительные при- падки увеличивают риск возникновения не- управляемого поведения, а иногда даже — риск повреждения мозга. Нередко, однако, описывается и обратное. После более силь- ного припадка родственники видят у ребен- ка улучшение поведения в течение несколь- ких дней или недель. Традиционно эпилептические ЭЭГ-измене- ния, если они не сопровождаются эпилепти- ческими припадками, в клинике у детей с психическими проблемами считаются незна- чительными. Сведения о синдроме Ландау— Клефнера (с потерей речи и характерными эпилептическими изменениями на ЭЭГ) и синдроме, регистрирующем множественные пики во время медленного сна, частично из- менили мнение по этому вопросу. Вероятнее всего, нарушенная электрическая активность мозга, даже без явных приступов, может быть очень важным причинным фактором, когда это касается психических проблем у детей. Когда психические проблемы у детей со- четаются с эпилептическими изменениями на ЭЭГ, приоритетными должны стать систе- матические обследования, лечение новыми антиэпилептическими препаратами. У детей с легкими, но отчетливо выражен- ными формами церебрального паралича пси- хические проблемы не так уж часты. Что касается серьезных форм церебрального паралича (тетраплегии, гемиплегии) и «неви- димых» нарушений (тяжелый DAMP), то они встречаются гораздо чаще. В обоих случаях, возможно, речь идет о распространенном по- вреждении мозга и его дисфункции, в то время как в последнем иногда могут быть и местные повреждения. Это должно объяснить разницу в частоте возникающих психичес- ких проблем. В случае с тяжелым DAMP «фактор незримости» также может иметь значение. При гидроцефалии (даже после операции) существует большой риск возникновения проблем, присущих DAMP и аутистическому синдрому (Fernell et al, 1991). Связь непря- мая — через умственное отставание. ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Вопрос о том, какое влияние оказывает за- грязнение окружающей среды на нервную систему ребенка и его поведение, очень пло- хо освещен в научной литературе. Единствен- но в отношении свинца мы знаем достовер- но, что его количество, соответствующее концентрации в крови примерно 40 мг/мл, вызывает небольшие, но вполне измеримые негативные эффекты в когнитивной функ- ции ребенка. Это может случиться независи- мо от психосоциального окружения. Некоторые исследования показывают, что ребенок с большим содержанием свинца и кадмия в молочных зубах (возможно, и в ЦНС) имеет больше проблем в области DAMP, чем ребенок, у которого содержание этих металлов невелико (Gillberg et al., 1982 а). Продукты питания (включая содержащие красители) наверняка могут влиять на функ- ции ЦНС так сильно, что у ребенка, как след- ствие, нарушается концентрация внимания и появляется сверхактивность, по крайней мере в случаях с атопической наследственностью (Egger et al., 1985). Надо также напомнить о возможных последствиях у ребенка, если
36 ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ женщина принимает алкоголь и медицинс- кие препараты во время беременности. Если она много курит во время беременности, уве- личивается риск преждевременных родов, что, в свою очередь, увеличивает риск воз- никновения дисфункции мозга и психичес- ких проблем (Landgren et al, 1998). ФИЗИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ И ИНВАЛИДНОСТЬ Дети с хроническими болезнями и недостат- ками, которые поражают функции ЦНС, под- вергаются большему риску получить разные психические нарушения, чем дети без них. В этом случае встает вопрос о различных со- путствующих проблемах, например послед- ствиях снижения физической и социальной активности. При понижении слуха увеличи- вается риск параноидных реакций. При силь- ном снижении зрения, если мозг не поражен, риск возникновения психических проблем не увеличивается. ПОЛ, РОСТ, МАССА ТЕЛА, РАЗМЕР ГОЛОВЫ И ВНЕШНОСТЬ У мальчиков в течение всего периода роста риск развития психических проблем гораздо выше, чем у девочек. Причину нужно искать в хромосомных, гормональных различиях, а также в различиях при созревании. Ясно, что мальчики вообще чаще, чем девочки, под- вержены различным болезням, среди кото- рых немало таких, которые поражают ЦНС. Возможно, это и объясняет, почему у маль- чиков чаще встречаются психические про- блемы. Другой важной причиной может быть то, что общество требует большего от маль- чиков, хотя предпосылки развития у них хуже, чем у девочек, и соответственно им сложнее оправдать все ожидания (они от- стают от девочек на несколько месяцев или год, когда дело касается физической или когнитивной зрелости, по крайней мере до полового созревания). Согласно проведенным исследованиям, у высоких девочек и маленьких мальчиков возникает больше психических проблем. Причины надо искать во второстепенных психосоциальных обстоятельствах (ожида- ния, связанные с полом ребенка), но в неко- торых случаях (например, при гипофизар- ном нанизме) общая гормональная дисфунк- ция может вызвать прямую дисфункцию мозга и соответственно психические пробле- мы. Многие мальчики, у которых прослежи- вается синдром Аспергера, имеют недоста- точную массу тела. Непонятно, является ли эта связь первичной и физической или это непрямые последствия психологически обус- ловленного нарушения питания. Полные дети не очень популярны среди сверстников. На основании этого у них мо- гут, естественно, возникнуть психические проблемы. Иногда (как при синдроме Праде- ра—Вилли) связь между полнотой человека и нарушением поведения, вероятно, чисто биологическая и обусловлена различиями в хромосомах. У многих детей с диагнозом «аутизм» голова большого размера (мегацефалия). У некото- рых, страдающих этим же заболеванием, на- оборот, маленькие размеры черепа (микроце- фалия). В этом случае размер головы имеет прямую связь с нарушением функции мозга. Доказано, что дети с немного необычной внешностью (небольшими физическими ано- малиями) больше подвержены риску сверхак- тивности, нарушений в общении и другим психическим проблемам. Можно также пред- положить, что у ребенка с отличной от дру- гих детей внешностью возникнут трудности в приобретении друзей, он не будет популяр- ным среди сверстников и соответственно риск возникновения у него психической проблемы увеличится. Во многих случаях
ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 37 общей причиной здесь могут быть генети- ческие и/или ранние повреждения мозга. Заключение Различные биологические факторы — от наследственности до загрязнения окружаю- щей среды — имеют большое значение для психического и социального здоровья. Связь между конституцией человека и дисфункци- ей его мозга, с одной стороны, и психиче- скими проблемами — с другой, достаточно сложная. Специфические связи между пси- хическими проблемами и дисфункцией моз- га доказаны только в отношении некоторых заболеваний. Поэтому иногда даже говорят, что биологические факторы в отношении психических проблем в отдельных случаях не следует принимать во внимание. Считаем важным подчеркнуть, что в детской психи- атрии биологические факторы должны при- ниматься во внимание всегда. Конституция и дисфункция мозга иногда играют решающую роль (как при аутизме, синдроме Туретта и синдроме Прадера—Вилли), иногда имеют второстепенное значение (как при инцесте или вопросе о воспитании ребенка). Но не придавать значения биологическим факто- рам — всегда ошибка.
Клиническая генетика в психиатрии детского и подросткового возраста з Яп Вальстрём (с. 38—47) и Педер Расмуссен (с. 48—56) Введение Клиническая генетика — обширная область медицины. За последние годы ДНК-техноло- гии и цитогенетика достигли значительных успехов. Наиболее важным из них стало открытие нового метода флюоресцентной гибридизации in situ, который дает возмож- ность лучше понимать характер исследуе- мых психических болезней, а также выяс- нять непосредственные причины многих необычных синдромов. Знания в этой обла- сти науки растут так быстро, что иногда даже специалисту сложно быть в курсе но- вейших научных достижений во всех ее разделах. И тем не менее клиницисты долж- ны быть информированы о том в генетике, что касается детской и подростковой пси- хиатрии. Они должны знать о возможности проведения диагностики наследственных болезней, когда это обоснованно, о том, что генетическое заболевание, оказывается, пол- ностью или частично объясняет некоторые психические проблемы человека и, без со- мнения, влияет на выбор метода лечения и прогноз. Самое важное, возможно, заключа- ется в том, что становится понятной этио- логия психического заболевания, и врач мо- жет исключить другие возможные медицин- ские его объяснения, а у родителей остается меньше поводов обвинять себя в проблемах ребенка. Иногда опасения о наследственно- сти как причине заболевания у человека можно исключить, получив ее четкую кар- тину. Показания к клиническим генетическим исследованиям могут значительно расши- риться. Многие из диагностируемых болез- ней требуют особой постановки вопроса, чтобы выбрать правильный метод исследо- вания. Хромосомы Основная часть генетической информации заключается в ДНК (дезоксирибонуклеино- вая кислота). Молекулы ДНК содержатся в основном в ядрах клеток, меньшая часть — в митохондриях. Считается нормальным, когда у человека 46, или 23 пары, хромосом. В каждой паре хромосомы идентичны, одна от матери, другая от отца. Две половые хро- мосомы одинаковы у женщин (XX), но раз- ные у мужчин (XY).
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 39 Структура молекулы ДНК впервые описа- на Уотсоном и Криком (1953). Структурны- ми звеньями макромолекулы ДНК являются нуклеотиды. Каждый нуклеотид состоит из дезоксирибозы, азотистого основания и ос- татка ортофосфорной кислоты. Две цепочки молекулы ДНК соединяются с помощью во- дородных связей, образующихся между дву- мя азотистыми основаниями. Вся молекула закручена в спираль, напоминающую вин- товую лестницу, где ступеньками служат свя- занные азотистые основания. Эти основа- ния расположены попарно так, что аденин в одной цепочке соответствует тимину в другой, а гуанин всегда связан с цитозином. В чередовании таких пар оснований суще- ствует бесконечная возможность к вариа- циям, которые составляют основу генети- ческого кода. Ген, или единица наследствен- ной информации, является маленьким участком ДНК-молекулы, обладает опреде- ленной биохимической функцией и особым влиянием на качества индивида (Lindsten och Iselius, 1987). В хромосомах ДНК-молекула собрана во- круг специальных белков — гистонов. Если всю ДНК из половой клетки представить в виде длинной нити, то она протянется на 1,74 метра. Хромосомы определенной фор- мы и мельчайших размеров различимы толь- ко во время деления клеток. Для функции гена имеет значение место его локализа- ции, так как гены не могут транскрибиро- вать в сложной части хромосомы. Место- нахождение гена в хромосоме называется локусом. Центромера в хромосоме определяет гра- ницу между коротким р-плечом и длинным q-плечом. Во время деления клеток центро- мера управляет расхождением так, что по одной хромосоме из каждой пары оказыва- ется в двух дочерних клетках. Хромосомы можно подразделить на два типа: аутосомы и половые хромосомы. Последние существуют в виде Х- и Y-хромосом. У женщин две X- хромосомы, а у мужчин Х- и Y-хромосомы. Y-хромосома заключает в себе в основном гены, определяющие пол, а Х-хромосома включает также и гены с другими функция- ми. Х-хромосома у мальчиков наследуется всегда от матери. Транскрипция и трансляция Генетическая информация, заключенная в ДНК-молекуле, реализуется в белковую мо- лекулу посредством транскрипции и транс- ляции. тРНК синтезируется в ядре клетки на одной из цепочек ДНК по принципу ком- плементарности, при этом образуется мо- лекула — предшественница информацион- ной РНК (про-mPHK). При транскрипции происходит «переписывание» информации с молекулы ДНК на молекулу про-mPHK. В результате процессинга про-mPHK преобра- зуется в тРНК Подсчитано, что всего 5—10 процентов ДНК в хромосомах содержат функциональ- ные гены. Инертные участки ДНК (интроны) отделяются. Непосредственно синтез белковых моле- кул называется трансляцией. Результатом уча- стия белков в метаболизме является разви- тие признака или признаков организма. Трансляция происходит в полисомах. Три нуклеотида в тРНК создают в процессе ее единицу (кодон или триплет), которая коди- рует аминокислоту. Под влиянием фермен- тов молекула тРНК «считывается» по три нуклеотида поочередно. Последовательность триплетов определяет синтез белков различ- ной величины и структуры. Затем они могут управлять различными биохимическими процессами как ферменты, или участвовать в строительстве клетки (скелет клетки, мем- бранные протеины) как структурные про- теины, или работать как рецепторы.
40 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Не все гены одинаково проявляются в клетках разных тканей. В мышечной клетке транскрипируются лишь гены, которые име- ют значение для мышечной функции. Если, например, фермент, который требуется для клеток печени, будет транскрипироваться в мозге, это вызовет серьезные последствия. Как происходит управление генами, до сих пор еще точно не известно. Есть основания полагать, что нарушение такого управления может дать толчок к сложным заболеваниям. Репликация Репликация происходит перед каждым деле- нием клеток. Двухцепочечная ДНК-молеку- ла разрывается на 2 цепи особыми фермен- тами, и образуются две цепочки дезоксири- бозофосфата с подвешенными основаниями. Каждая цепочка может теперь функциони- ровать как линейная форма для синтеза но- вой ДНК-цепочки. Адениновое основание в старой цепочке комбинируется с тимином в новой, в то время как гуанин комбинирует- ся с цитозином. Таким способом образуют- ся две новые цепочки и одинаковые ДНК- молекулы. При делении клетки каждая из двух ново- образованных ДНК-молекул попадает в одну из дочерних клеток. В результате все сомати- ческие клетки (в отличие от половых) со- держат идентичные ДНК-молекулы, имеющие возможность транскрипировать все белки, для которых в хромосомах заключена гене- тическая информация. Деление клеток и оплодотворение Митоз — обычный тип деления соматичес- ких клеток. Биологическое значение митоза заключается в точном идентичном распре- делении дочерних хромосом с содержащей- ся в них генетической информацией между ядрами дочерних клеток. В результате этого деления ядра дочерних клеток приобретают набор хромосом, по количеству и качеству идентичный таковому в материнской клет- ке. Хромосомы — основной субстрат наслед- ственности, они — та единственная струк- тура, в отношении которой доказана спо- собность к самостоятельной редупликации. Все другие органоиды клетки, способные к редупликации, осуществляют ее под конт- ролем ядра. В связи с этим важно сохране- ние постоянного числа хромосом и равно- мерное распределение их между дочерними клетками, что достигается всем механизмом митоза. В процессе созревания половой клетки происходит редукционное ее деление — мейоз, при котором число хромосом умень- шается, становится одинарным (гаплоид- ным). Мейоз происходит во время гаметоге- неза. Заключается он в двух последователь- ных делениях. Во время первого деления происходит расхождение гомологичных хромосом, образуются две дочерние клетки с уменьшенным вдвое числом хромосом. Второе деление мейоза, напоминающее обычный митоз, заканчивается образовани- ем половых клеток, каждая из которых со- держит 23 хромосомы, по одной из каждой пары. Яйцеклетка всегда содержит Х-хромо- сому, а сперматозоид может содер- жать Х- или Y-хромосому, что является ре- зультатом случайного выбора. При оплодотворении яйцеклетка соединя- ется со сперматозоидом. Оплодотворенная яйцеклетка будет содержать 46 хромосом. В зависимости от того, какая хромосома нахо- дилась в сперматозоиде (Х- или Y-хромосо- ма), будет развиваться соответственно жен- щина или мужчина. Генетическое различие между индивидами зависит в большей степе- ни от перераспределения наследственной ин- формации, которое происходит во время мейоза, и в некоторой степени — от новых
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 41 изменении в одном или нескольких генах, так называемой новой мутации. У женщин одна Х-хромосома инактивиро- вана в течение большей части жизни и нахо- дится в виде полового хроматина возле мем- браны ядра. Только конечная часть коротко- го плеча Х-хромосомы остается всегда активной. Это означает, что не существует большой разницы между мужчиной и жен- щиной относительно количества функцио- нирующих участков ДНК. Инактивация X- хромосомы происходит после четырех-пяти первых делений зиготы, когда эмбрион со- стоит из 64 клеток. Возможно, именно тогда решается, которая из Х-хромосом будет инак- тивирована, будет ли это Х-хромосома от матери или от отца. Таким образом, часть женских клеток будет иметь активные Х-хро- мосомы матери, а другая часть — активные Х-хромосомы отца. Этот феномен называет- ся гипотезой Лайон и объясняет особый ва- риант наследственности, когда это касается генов, расположенных в Х-хромосоме, а так- же почему женщины без одной Х-хромосо- мы (как при синдроме Тернера) имеет со- вместимые с жизнью симптомы, хотя гене- тический дефект очень грубый — не хватает целой хромосомы. Мутации Серьезные нарушения в структуре генов вы- зывают изменения в наследственности, кото- рые называются генными мутациями. Мута- ция может возникнуть у одного представите- ля рода и затем наследоваться из поколения в поколение. Часто родственникам присуща одна и та же мутация. У человека может возникнуть и новая мутация. В таких случаях она будет наследоваться его детьми, но не встретится у других родственников. Миссенс-мутация означает замену одного смыслового кодона на другой. Изменяется нуклеотидныи состав кодона, и измененный кодон определяет включение в синтезируе- мый белок неверной аминокислоты. Если эта аминокислота попадает в функциональную часть энзима, то его функция может нару- шиться, в то время как изменения в других частях энзима не имеют значения. При нонсенс-мутации происходит изме- нение с образованием кодона, который во- обще не определяет включение какой-либо аминокислоты. В результате белок либо со- всем не синтезируется, либо синтезируется только его часть. Особую форму мутации составляет экс- пансия тринуклеотидов. Она заключается в том, что повторы группы из трех пар нук- леотидов, которая в нормальном состоянии повторяется определенное число раз, выхо- дят за пределы этого числа. В результате изменения групп повторов ген теряет свою функцию или существенно изменяется. Ус- тановлено, что такие изменения являются причиной нескольких нервно-психических заболеваний, например хореи Гентингтона и дистрофической миотонии. Для синдрома ломкой Х-хромосомы также критическим яв- ляется изменение числа тринуклеотидов. У здоровых людей число повторов составляет 10—50. Для людей с 50—230 повторами (премутация) существует риск дальнейшего увеличения их количества при переходе из поколения в поколение. Состояние премута- ции не вызывает каких-либо симптомов, но при переходе в следующее поколение риск увеличения числа повторов возрастает. Пре- мутация в Х-хромосоме может произойти как у мужчин, так и у женщин, однако пере- ход в полную мутацию возможен только у ребенка женщины с премутацией. Риск того, что ребенок, независимо от пола, получит от матери измененную Х-хромосому, равен 50 процентам. Мужчина с премутацией пе- редает ее своим дочерям, но не передает сыновьям. Когда женщина, получившая пре- мутацию от своего отца, сама рожает ре- бенка, есть риск, что премутация у него
42 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА перейдет в полную мутацию. По описаниям, последствия полной мутации у мальчиков всегда серьезны, в то время как у девочек симптомы могут быть или слабыми, или та- кими же ярко выраженными, как у мальчи- ков. Проявления мутации в ряде случаев зави- сят от того, которая из двух хромосом (ма- теринская или отцовская) в паре поражена. Есть наблюдения, что делеция маленького участка хромосомы 15 дает толчок к таким заболеваниям, как синдром Прадера—Вилли и синдром Ангельмана, в зависимости от того, где происходит делеция — в отцовской или материнской хромосоме. Диагностика В последние годы показания к различного вида генетическим исследованиям для выяс- нения нервно-психического состояния, на- рушений развития и редких синдромов зна- чительно расширились. Генетические мето- ды исследования предоставляют множество новых возможностей для диагностики. Часто очень важен контакт между клиницистами и генетиками, чтобы иметь возможность обсу- дить методику и объем обследования, преж- де чем человек начнет сдавать анализы. В этом могут помочь книги или разные про- граммы. Но лучшим способом выяснить, яв- ляется ли болезнь наследственной, до сих пор является тщательное изучение истории бо- лезни и семейной родословной. Хромосомный анализ (кариотипирование) делается при обычном взятии крови из вены. Когда клетка находится в определен- ной фазе деления (метафаза митоза), хро- мосомы фотографируют и пересчитывают. Анализ основывается на том, что хромосо- мы сортируются парами по форме и вели- чине (рис. 3.1). Благодаря дифференциаль- ному окрашиванию получается специфич- ный для каждой пары хромосом рисунок, который позволяет более тщательно клас- сифицировать хромосомы и описать из- менение в их структуре. Соответствующий рисунок в р- и q-плече описывается со- гласно специальной конвенции. Xq (27,3) показывает, например, как выглядит связка (считается от центра в длинном плече X- хромосомы). Именно здесь, в связке, иног- да можно найти изменение, которое назы- вается ломкой Х-хромосомой. Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) в последние годы открыл новые возможности выявления как очень незначи- тельных, так и более сложных изменений в хромосомах. Метод основан на гибридиза- ции стандартных зондов, имеющих извест- ное положение хромосом, с хромосомами па- циента. Если проба оказывается положитель- ной, то это означает, что в ДНК пациента существует соответствующая проблема. Ме- тод может использоваться для выявления небольших изменений, которые обусловли- вают моногенные синдромы, например син- дром Вильямса, или для идентификации осо- бой помеченной хромосомы, существующей при определенном хромосомном синдроме. С его помощью можно идентифицировать лишние хромосомы вне деления клеток. Это делает возможным быстро, в течение не- скольких часов, подтвердить подозрение по поводу наличия у новорожденного синдрома Дауна. Уже сегодня молекулярно-генетическое диагностирование может использоваться для распознавания детских заболеваний, в том числе и психических. Можно идентифици- ровать моногенно наследуемые болезни. Ана- лизы для такого диагностирования достаточ- но просты, в основном это анализ крови из вены. Поскольку результат исследования ин- тересует не столько самого ребенка, сколько его родственников, необходимо, чтобы по- становка вопроса была ясной не только для врача, но и для родителей. Важно уже при выяснении вопроса объяснить, что наслед-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 43 ственные заболевания могут иметь значение не только для ребенка, но и для других род- ственников. Если знать, какие мутации в гене ведут к болезни, можно с помощью разных методик сделать прямой анализ мутации, и он пока- жет, есть ли изменения, которые могут при- вести к болезни. В некоторых случаях такой анализ можно использовать для досимптома- тической диагностики или, если требуется, для диагностики плода. Если известно, где находится ген, кото- рый может вызвать болезнь, но не извест- но, как он выглядит, для диагностики мож- но при определенных условиях использо- вать анализ сцепления. Надо знать, на какой хромосоме расположен пораженный ген и где на хромосоме он находится. Потом надо обнаружить находящиеся рядом с ним генетические маркеры на той же хромосо- ме так, чтобы маркеры и пораженный ген сцепленно расходились в мейозе. Чем бли- же маркеры и пораженный ген друг к другу, тем больше вероятность, что они сцепятся, и тем больше вероятность получить точ- ный прогноз. Для изучения такого типа маркеров используется полимеразно-цепная реакция. Для полной уверенности в том, что маркеры и ген сцеплены, требуется, чтобы кровь сдали несколько членов семьи (по меньшей мере у одного из них может быть обнаружен пораженный ген). Потребность V3IA1 6-12 [С) 13-15(0) 1&-18 {£} 1^-20т~т **:. 4rw 21-22 (G) ■fp т m^Jk ':::'■: ■ Рис. 3.1. Расположение хромосом (кариотип) у здоровой женщины
44 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА в таком анализе возникает, когда речь идет о рецессивном наследовании болезни в от- личие от доминантного. Практически ана- лиз сцепления подразумевает, что несколь- ко членов семьи должны сдать анализы кро- ви и обследоваться в клинике. Анализ сцепления для диагностики заболе- ваний с неизвестным расположением гена более сложный. Нужно обследовать гораздо большее число родственников больного, а также его самого. Существуют методы для обнаружения гена предрасположенности к мультифакто- риальным болезням. В практике детской психиатрии такими болезнями являются дислексия и аутизм. Обследуется небольшое количество членов семьи — чаще всего один или два больных ребенка и их родители. Анализ сложный, но недавно в международ- ных исследованиях достигли интересных результатов относительно местонахождения генов, которые имеют значение для возник- новения такой болезни, как аутизм. Про- блема в том, что единичного гена недоста- точно для возникновения болезни у конк- ретного пациента, и поэтому трудно прямо перенести результаты исследований на ис- пользуемые в клинике методы. Исследова- телям еще предстоит много поработать, чтобы понять функцию отдельных генов предрасположенности, их взаимодействие с такими же и другими измененными гена- ми, а также с разными факторами окружа- ющей среды. Множество генов распознает- ся с помощью анализа сцепления. Подсчи- тано, что из 140000 так распознаются по крайней мере 10000 генов. Самый большой успех был связан с изучением простых мо- ногенно наследуемых заболеваний. Боль- шинство генных заболеваний, представля- ющих интерес для психиатрии, относится к группе сложных наследственных болез- ней, и тем достижения значительнее. Уче- ные многих стран, тесно сотрудничают в рамках проекта HUGO (гуманитарная орга- низация) по изучению генома человека. Весной 2000 года группа исследователей заявила, что она раскрыла сущность гено- ма человека и эта информация теперь дос- тупна всем. Моногенная наследственность Когда свойство организма или какая-ни- будь болезнь достается от родителей и мо- жет передаваться следующему поколению, то здесь имеет место моногенная наслед- ственность. Мутированные гены от одного или обоих родителей передаются ребенку, и он заболевает. Болезнь также может по- явиться у человека в результате новой мутации. Если ген, ответственный за развитие забо- левания, находится в Х-хромосоме, можно говорить о наследственности, связанной с X- хромосомой. Если ген находится в какой-ни- будь другой хромосоме, мы говорим об ауто- сомном наследовании. Когда для возникно- вения болезни достаточно мутированного гена в одной из хромосом в паре, имеет ме- сто доминантная наследственность. В боль- шинстве случаев для того, чтобы человек за- болел, патологические гены должны нахо- диться в обеих хромосомах в паре, и это называется рецессивной наследственностью. АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНАЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ При доминантной наследственности для того, чтобы человек заболел, достаточно наличия мутации в одной хромосоме. У одного из ро- дителей имеется патологический ген в одной из хромосом определенной хромосомной пары. У другого родителя такого гена нет. Случай решает, какие две из родительских хромосом соединятся у ребенка. Вероятность
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 45 того, что ребенок унаследует болезнь и она будет передаваться от поколения к поколе- нию, — около 50 процентов. Иногда появле- ние доминантно наследуемой болезни у ре- бенка может быть следствием новой мута- ции. В этом случае нет никакого риска для родителей, что у них будут еще дети с таким заболеванием. АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНАЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Аутосомно-рецессивные наследственные за- болевания появляются у людей, унаследо- вавших мутации от обоих родителей. Обыч- но у каждого родителя мутация касается только одного аллеля. В таком случае гово- рят, что они гетерозиготны в отношении данной мутации. Родители являются носите- лями этой мутации, но сами они здоровы. При таком положении вещей возможность того, что ребенок заболеет, составляет 25 процентов, а вероятность того, что ребенок будет здоров, но станет носителем такой же мутации, как и его родители, — 50 процен- тов. В порядке вещей, что ген рецессивно наследуемой болезни может быть достаточ- но распространен среди родственников и при этом может никто не болеть. Вероят- ность того, что отец и мать будут носителя- ми патологического гена одного заболева- ния, увеличивается, если они являются кров- ными родственниками. У людей с рецессивными наследственны- ми болезнями изменен фермент, активность его может быть снижена или равняться нулю. У здоровых носителей патологического гена активность фермента составляет 50 процен- тов по сравнению с нормальными людьми, при этом симптомы болезни не проявляют- ся. В тех случаях, когда ген болезни иден- тифицировать нельзя, диагноз можно под- твердить измерением уровня данного фер- мента, определив его, например, у родствен- ников — носителей мутации. РЕЦЕССИВНАЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С Х-ХРОМОСОМОЙ При рецессивных наследственных болезнях, когда мутация локализуется в Х-хромосо- ме, носителем патологического гена обыч- но является мать больного ребенка. По- скольку во второй Х-хромосоме у нее нор- мально функционирующий аллель, сама она здорова. Однако у ее сына в Y-хромосоме, полученной от отца, нет функционирующе- го гена, который мог бы помешать разви- тию заболевания, привнесенного Х-хромо- сомой с мутацией от матери. Все мальчики, наследующие такую мутацию, — больны, в то время как девочки, являясь носителем мутации, остаются здоровыми. Вероятность того, что у женщины — носителя такой му- тации родится сын с Х-сцепленным рецес- сивным заболеванием, составляет 50 про- центов. Девочки заболевают, если не толь- ко мать является носителем мутации, но и отец болен. Если отец — что случается чаще — здоров, возможность того, что дочь бу- дет носителем данной мутации, равняется 50 процентам. ДОМИНАНТНАЯ НАСЛВДСТВЕННОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С Х-ХРОМОСОМОЙ Такой тип наследственности редок. Если но- сителем мутации является женщина, то пе- редача болезни по наследству происходит таким же образом, как при аутосомно-до- минантном типе наследования: для каждого ребенка независимо от пола вероятность заболевания составляет 50 процентов. Если носителем мутации является мужчина, то все его дочери будут больны, а сыновья — здоровы.
46 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Сложная, или полигенная, наследственность При таком типе наследования получается, что несколько отдельных генов с разными местами локализации в хромосомах влия- ют на развитие одного признака. Можно подумать, что мутации в разных генах дей- ствуют сообща, причем каждая вносит в развитие этого признака что-то свое. Чем больше патологических мутаций у челове- ка, тем больше риск того, что болезнь про- явится. Считается, что многие психические заболевания, в том числе шизофрения, аутизм, дислексия, наследуются именно так. Наследственность и окружающая среда Актуальным является вопрос о том, какое влияние на психическое заболевание оказы- вают наследственность и окружающая сре- да. Изучение близнецов и изучение адапта- ции — это те методы, с помощью которых можно распознать, являются ли болезнь или признак наследственно обусловленными или зависят преимущественно от факторов ок- ружающей среды (см. главу 4). Группа уче- ных, исследуя близнецов, и пытается вычис- лить степень наследственности. Существует много примеров, когда мутан- тный ген может проявиться только при оп- ределенных обстоятельствах. Так, при фенил- • кетонурии организм не может метаболизи- ровать аминокислоту фенилаланин. Прогрессирующее поражение ЦНС начина- ется сразу после рождения человека и гро- зит ему тяжелым нарушением развития и, как следствие, симптомами аутизма. Ранние меры, когда фенилаланин практически исключает- ся из пищи, приводят к тому, что ребенок развивается нормально. Болезнь присутству- ет, а симптомов нет. Если бы мы жили в среде, где пища не содержит фенилаланина, ни у кого бы не было такой болезни. Острая интермиттирующая порфирия — генетичес- кая болезнь, однако для того, чтобы у носи- теля предрасположенности к этой болезни развился синдром, требуются определенные условия окружающей среды, например стресс или принятие некоторых лекарств. При доминантно наследуемых болезнях проявляется феномен, который обычно на- зывается пенетрантностью. Имеется в виду, что человек наверняка является носителем патологической доминантной мутации, хотя он и не болен. Если, например, у бабушки и внука проявляется одинаковая доминантно наследуемая болезнь, в то время как мать здорова, вполне возможно предположить, что имеет место ситуация неполной пенетрант- ности гена. Дело в том, что существуют модифицирующие гены, влияющие на про- явление главного гена, который и вызывает болезнь. В данном случае мать получила та- кие гены от своего отца. Но эти модифици- рующие гены не были унаследованы внуком вместе с главным геном, почему у него и проявилась болезнь. Неполная пенетрант- ность объясняется также тем, что на функ- цию главного гена влияют факторы окружа- ющей среды. Другим феноменом, который можно, на- верное, объяснить таким же образом, являет- ся экспрессивность гена. Это значит, что братья и сестры, имеющие одинаковые гене- тические изменения, отличаются клиничес- кой картиной заболевания. Это может касать- ся характера манифестации болезни и раз- ных симптомов. Возможно, это также происходит в результате влияния модифици- рующих генов и факторов среды. При этом надо подчеркнуть, что наиболее важные сим- птомы болезни остаются общими.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 47 Хромосомные мутации КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ХРОМОСОМ При количественных изменениях хромосом человек имеет большее или меньшее относи- тельно нормы количество хромосом. Если у индивида лишняя хромосома появляется в хро- мосомной паре, это называется трисомией, в то время как потеря хромосомы называется моносомией. При анеуплоидии изменение чис- ла хромосом некратно гаплоидному набору. При полиплоидии происходит кратное гапло- идному увеличение числа хромосом. Полипло- идия встречается очень редко и в большин- стве случаев не совместима с жизнью. СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ХРОМОСОМ Потеря или добавление хромосомного ма- териала, содержащего гены, могут дать сим- птомы, выраженные в форме дисгармонич- ного или позднего психомоторного разви- тия. Иногда можно у человека с понижением нервно-психической функции увидеть мик- роаномалии во внешности и физическом развитии. В таком случае нередко иденти- фицируется структурное изменение в хро- мосомах. Иногда эти микроаномалии состав- ляют определенную комбинацию, которая может стать основой для диагноза синдро- ма. Существует множество примеров, когда синдром сначала классифицировали без учета физических особенностей, но затем связывали их с особым изменением хромо- сом. Проявление функции гена часто зависит от близлежащих генов, поэтому изменение в их положении может иметь большое зна- чение, даже если ген сам по себе нормаль- ный. Мнение, что большая часть генома не содержит никакой генетической патологии, чаще всего означает, что нет никаких кли- нических проявлений этой патологии. Делеция — это тип хромосомной пере- стройки, в результате которой выпадает уча- сток хромосомы и это вызывает различные симптомы. Однако известно, что у Y-хромо- сомы может не хватать больших участков длинного плеча, но это не вызовет каких- либо симптомов, поскольку в Y-хромосоме локализуется небольшое количество генов, отвечающих за формирование половых ор- ганов, и они расположены в р-плече. Инверсия означает, что часть хромосомы повернулась на 180 градусов. В большинстве случаев это не вызывает каких-либо симпто- мов, но может стать причиной побочных структурных изменений с добавлением или потерей генетического материала в мейозе и соответственно вызвать симптомы. Дупликация означает удвоение части хро- мосомы. Если процесс захватывает генети- чески значимые части, это вызывает клини- ческие симптомы. Транслокация означает обмен частями хромосом между двумя хромосомными па- рами. Эффект транслокации зависит от того, какие хромосомы подверглись обмену и где это происходит. Говорят, что транслокация у человека сбалансирована, если в результате обмена не произошло потери или добавле- ния хромосомного материала, и в этом слу- чае редко проявляются патологические симптомы. При определенном «выборе» хро- мосомы у родителя — носителя сбалансиро- ванной транслокации может родиться ребе- нок с несбалансированной транслокацией. Он может получить либо избыток генети- ческого материала, либо его недостаток. Клинические проявления зависят от количе- ства потерянных или добавленных генов, а также от того, какие части хромосом вовле- чены в процесс.
48 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Аутосомно-доминантные наследственные болезни ОСТРАЯ ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ ПОРФИРИЯ (ОИП) Порфирия возникает из-за нарушения синте- за уропорфирина из порфобилиногена. У большинства носителей такого гена болезнь не развивается. Симптомы ее могут обнару- житься, если индивид подвергается стрессу или принимает некоторые лекарства. Болезнь проявляется острыми сильными болями в животе и влияет на общее состо- яние человека. Если неизвестно, что он но- ситель гена ОИП или кто-то из родствен- ников ею болен, заболевание очень трудно диагностировать. Другими признаками его могут быть мышечная слабость, гипертен- зия и психические симптомы, иногда в форме психоза. В детские годы болезнь дает о себе знать достаточно редко, но и сома- тический, и психический симптомы ее мо- гут проявиться в подростковом возрасте или даже раньше. ТУБЕРОЗНЫЙ СКЛЕРОЗ (ТС) Это аутосомно-доминантное наследственное заболевание, поражающее многие органы, но прежде всего мозг и нервную систему. ТС ха- рактеризуется клиническим полиморфизмом, а это значит, что у разных людей болезнь проявляется по-разному. У некоторых боль- ных практически отсутствуют всякие при- знаки болезни, и диагноз ставится лишь тог- да, когда у них появляются дети с выражен- ными симптомами. При тяжелых случаях ТС наблюдаются различные изменения в мозге с нарушением развития; болезнь часто сочетается с аутизмом, эпилепсией, харак- терными изменениями на коже (ангиофиб- ромы в области лица, пигментация), в серд- це, почках, печени, легких и глазах. Во мно- гих серьезных случаях появляется эпилеп- сия и относительно небольшое изменение во внутренних органах, но умственное раз- витие остается вполне нормальным (Gomes, 1999; Ahlsen et al, 1994). ТС встречается примерно у одного чело- века из 15 000. Существует вероятность, что у значительной части заболевших причиной болезни стала новая мутация. Поэтому так трудно поставить диагноз, с уверенностью сказать, что люди, у которых нет симптомов, не больны. Этот вопрос имеет большое зна- чение для планирования семьи. Сейчас уже понятно, что клиническая картина ТС может быть следствием изменения хромосомы 9 (ТС-ген l,9q34, белок гамартин) или хромо- сомы 16 (ТС-ген 2, 1бр13.3, белок туберин). Некоторое различие в симптомах и в часто- те проявления новой мутации зависит от типа ТС (тип I или тип II), но более удивительно то, что клиническая картина обоих типов в целом отличается мало. Многие изменения в соответствующем гене уже описывались, но методы их идентификации все еще остаются достаточно сложными, чтобы использовать- ся в клинике. НЕЙРОФИБРОМАТОЗ, БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА Это тоже болезнь нервной системы с раз- личными, хотя и не в такой степени, как ТС, формами проявления. Для нее характер- на сильно пигментированная измененная кожа, часто обнаруживаются нейрофибро- мы под кожей и пятна на радужной оболоч- ке глаз. Могут развиться разной формы опу- холи в нервной системе (как в мозге, так и по ходу периферических нервов), а также нервно-психический симптом в форме от- ставания в развитии, DAMP/ADND, аутизм или состояние, похожее на аутизм. Может возникнуть и эпилепсия. Не исключено, что болезнь может дать толчок к деформации
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 49 или неправильному формированию час- тей тела. Ген нейрофиброматоза локализуется в хромосоме 17 (17ql 1 — 17q22). Существует особый тип нейрофиброматоза с высоким риском развития невриномы слухового не- рва. Ген такого типа болезни расположен в хромосоме 22 (22qll —22ql3.1). Обе фор- мы наследуются аутосомно-доминантно. Бо- лезнь наблюдается у одного человека из 4 600 (Samuelsson, 1981). Аутосомно-рецессивные наследственные болезни Большое количество болезней с таким на- следованием уже описано, многие из них имеют разные формы нарушения развития. При некоторых заболеваниях первые симп- томы могут проявиться после года или не- скольких лет нормального развития ребен- ка. Во многих случаях появляются типич- ные сочетания симптомов, часто из различных систем органов, которые стано-, вятся своеобразными путеводными нитями в сложном вопросе диагностики, но, осо- бенно в начале болезни, симптомы эти мо- гут быть расплывчатыми и нехарактерны- ми. В большинстве случаев не отмечается никаких изменений во внешности и нет мик- роаномалий, которые могли бы послужить ключом к разрешению вопроса. Не так уж редко симптом в начале заболевания пони- мается как психически обусловленный, что в дальнейшем может иметь серьезные по- следствия, если не будет проведено адекват- ное исследование. Появление семейных слу- чаев всегда заслуживает внимания, т. к. риск того, что даже неизвестные в роду рецес- сивные наследственные болезни могут про- явиться, значительно повышается. Многие из этих болезней очень необычны и могут быть распознаны только в специальных клиниках и лабораториях. Хочется особо подчеркнуть важность прийти (по возмож- ности) к определенному диагнозу, даже если вероятность вылечить заболевание мала. Не меньшее значение для семьи больного ре- бенка имеет возможность установить носи- теля заболевания или диагностировать плод, с тем чтобы получить ответ на вызываю- щий тревогу вопрос. БОЛЕЗНЬ ФЕЛЛИНГА, ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ Эта рецессивно наследуемая болезнь уже упоминалась в качестве примера взаимо- действия наследственности и окружающей среды. Одна из ошибок в функции энзима фенилаланингидроксилазы ведет к тому, что незаменимая аминокислота фенилаланин не может метаболизироваться обычным поряд- ком. Это вызывает нехватку тирозина. Дети с таким заболеванием рождаются вполне нормально развитыми, токсическое воздей- ствие на организм начинается с поступле- нием фенилаланина с молоком матери. При отсутствии лечения болезнь ведет к отста- ванию в развитии в сочетании с аутизмом и нарушениями поведения. Болезнь случа- ется у одного из 15 000—20 000 человек и не считается редкой в больших учреждени- ях, созданных для людей с нарушением раз- вития. Обследование всех новорожденных отно- сительно этой патологии начали проводить около 30 лет назад. При выявлении ее детям с младенчества давали пищу, которая содер- жала только минимально необходимое ко- личество фенилаланина, и признаки болез- ни не проявлялись. В принципе взрослый человек с таким заболеванием может есть нормальную пищу, т. к. токсические веще- ства, опасные в годы развития организма, не угрожают уже полностью развившемуся головному мозгу. Однако, как показывают опыт и исследования, большинство этих людей, действуя когнитивно, продолжают
50 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА придерживаться диеты. Вероятно, это свя- зано с тем, что избыток фенилаланина у них конкурирует с другими незаменимыми ами- нокислотами в проникновении через гема- тоэнцефалический барьер, при этом в ЦНС образуется недостаток аминокислот. Если вылеченная женщина беременеет, она дол- жна снова соблюдать строгую диету, т. к. токсические продукты распада фенилалани- на могут проникнуть через плаценту и по- вредить мозг плода. Ген этой болезни расположен в q-плече хромосомы 12. Большое количество мута- ций описано. Некоторые из них идентифи- цированы, и поэтому в семьях, где есть их носители, стало возможным делать прена- тальную диагностику при следующих бере- менностях. Наследственные болезни, связанные с полом ЛОМКАЯ Х-ХРОМОСОМА Если исследовать клетку в определенных условиях, иногда в отдельных хромосомах можно обнаружить то, что обычно назы- вается ломкостью. Это выглядит как раз- рыв в хромосоме. Было идентифицирова- но большое число таких «ломких мест», но для клиники прежде всего имеет значение изменение, которое называется ломкой Х-хромосомой (q27.3). Идентифицировать ломкость Х-хромосомы можно, только поместив клетки в специальную культур- ную среду, но и тогда она выявляется не во всех клетках. Как уже упоминалось, при полной мута- ции имеет место экспансия тринуклеотид- ных повторов, которая приводит к тому, что находящийся рядом ген блокируется, про- исходит метилирование. С помощью совре- менной ДНК-технологии как полная мута- ция, так и премутация с высокой степенью уверенности может быть установлена. Пре- мутация может в нескольких поколениях никак не проявляться, но для каждого ново- го поколения в случае, когда хромосома передается от матери к ребенку, риск экс- пансии тринуклеотидных повторов увели- чивается. Мужчина с премутацией всегда пе- редает ее своим дочерям, но не передает сыновьям. Когда дочь, в свою очередь, ро- жает ребенка, премутация у него может перейти в полную мутацию (Tarleton och Saul, 1993). Рисунок такой наследственнос- ти связан с полом. Ломкая Х-хромосома — вторая после син- дрома Дауна и достаточно часто встречаю- щаяся хромосомная причина нарушения раз- вития. Ее частота — 0,5—1 на 1 000 новорож- денных. Мальчики с полной мутацией почти всегда имеют нарушения развития. Более чем у половины из них наблюдаются аутизм и похожие на аутизм состояния, часто с опре- деленными характерными чертами (см. главу 26). Из внешних признаков преобладают вытянутое лицо, выдающиеся лоб и нижняя челюсть, большие оттопыренные уши. Яички увеличены в размерах. Девочки с полной мутацией могут быть вполне нормально раз- витыми, но у них часто снижены умственные способности, что нередко сопровождается трудностями при обучении (Hagerman, 1995). Психическое состояние у женщин с ломкой Х-хромосомой также описано, оно выражает- ся тенденцией к нетипичной депрессии, иног- да к шизофреноподобной болезни. У отдель- ных девочек с полной мутацией наблюдается такое же тяжелое снижение функций, как и у мальчиков.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 51 Другие хромосомно обусловленные заболевания СИНДРОМ ДАУНА - СИНДРОМ ТРИСОМИИ ХРОМОСОМЫ 21 Синдром Дауна (СД) связан с тем, что у че- ловека имеется избыток генетического ма- териала из хромосомы 21, часто в форме полной трисомии с тремя хромосомами 21. Один ребенок из 800 рождается с синдро- мом Дауна, заболевание можно распознать уже в период новорожденности. Женщины старше 35 лет чаще, чем молодые, рожают детей с СД (рис. 3.2). Известно, что СД у плода более старшей женщины часто вызы- вает поздний выкидыш или рождение мерт- вого ребенка. В связи с этим в большинстве районов Швеции беременным женщинам старше 35 лет предлагают пройти прена- тальную диагностику. В результате женщи- не, у которой обнаруживают плод с СД, — а таких бывает примерно 50 в год — делают аборт. Возможность такой направленной диагностики плода лишь в малой степени влияет на число случаев СД. Описание его дано в главе 26. В 90 процентах случаев трисомии-21 име- ется лишняя хромосома во всех клетках. В 3 процентах случаев трисомия есть только в определенной части клеток, в то время как расположение хромосом в основном нор- мальное. Это явление называется мозаициз- мом. У 5 процентов всех индивидов с СД выявлена несбалансированная транслокация. Это значит, что хромосома 21 прикрепилась к какой-нибудь другой хромосоме (13, 14, 15, 21 или 22). При этом зигота будет иметь две обычные хромосомы 21 и сверх того — дополнительную транслокационную хромо- сому Интересно, что такая транслокация включает иногда не целую хромосому, а толь- ко ее часть. Таким образом, пришли к выво- ду: для того чтобы развился СД, достаточно избытка маленькой части хромосомы. Клинически невозможно дифференциро- вать СД вследствие трисомии и СД вслед- ствие транслокации, хотя у людей с «мозаич- ной» трисомией-21 проявляются более сла- бые формы заболевания. Примерно у трети детей с транслокацион- ным вариантом СД транслокация присутству- ет у одного из родителей. Это значит, что один из родителей имеет только 45 хромо- сом, потому что хромосома 21 соединена с другой. Но ребенок получает хромосому 21 от обоих родителей. И если он получает хромосому из той гаметы, в которой есть дополнительная хромосома 21, — возникает несбалансированная транслокация и соот- ветственно типичный СД. В этом случае син- дром никак не связан с возрастом матери, поэтому велика вероятность того, что у мо- Частота, на тысячу 50 п I 1 I 1 1 1 40 35 30 25 15 10 5 15 20 25 30 35 40 45 Возраст матери Рис. 3.2. Частота синдрома Дауна среди новорожденных детей, возраст матерей различен (Linsten och Iselius, 1987)
5 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА лодой мамы, имеющей транслокацию, родит- ся ребенок с СД. Родители, у которых ребе- нок с СД рождается вследствие транслока- ции, могут рисковать тем, что та же патоло- гия возникнет при следующих беременностях. По опыту также известно, что риск зависит от того, кто является носи- телем сбалансированной транслокации — женщина или мужчина, и он составляет со- ответственно 16 и 5 процентов. В особом случае, когда транслокация произошла меж- ду двумя хромосомами 21 и нет нормальных гамет, у ребенка всегда развивается СД. По- этому хромосомный анализ у детей с СД про- изводится даже в том случае, когда есть уве- ренность, что диагноз можно поставить без обследования. Новые исследования показывают, что даже ограниченное число генов, локализованных в хромосоме 21, приводит к СД в случае их тройного состава. Некоторые из продуктов этих генов идентифицированы, и это позво- ляет объяснить некоторые симптомы, напри- мер эффект дозы гена. Каждый аллель гена, кодирующий определенный фермент, вносит свой вклад — 50 процентов — в нормальное количество фермента. Если у человека три аллеля этого гена, обнаружится 150 процен- тов нормального количества фермента и это может, по крайней мере когда дело касается определенных энзимов, вызвать более или менее серьезные последствия. В исследова- ниях данного явления можно найти новые модели объяснения связи между геном и болезнью, открывающие новые возможнос- ти лечения. СИНДРОМ ЭДВАРДСА (ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ 18), СИНДРОМ ПАТАУ (ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ 13) Эти два синдрома являются наиболее извес- тными помимо СД формами трисомии, кото- рые могут быть совместимы с жизнью. Син- дромы редки и ведут к тяжелым последстви- ям, а также смерти в раннем возрасте. СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛТЕРА, XXY Известно, что такой синдром встречается у 1,5 из 1 000 новорожденных мальчиков. Он приводит к тому, что вторичные половые признаки развиваются не полностью. Яички остаются достаточно маленькими и часто мягкими, мужчины с этим синдромом бес- плодны. Характерны длинные конечности и евнухоидный внешний вид. У некоторых людей с таким фенотипом может быть боль- ше чем две Х-хромосомы. В плане способностей дети с таким синд- ромом значительно слабее, чем можно было ожидать, принимая во внимание способнос- ти их близких родственников, прежде всего это касается вербальных функций. Особен- но типичным является позднее развитие речи. Многое говорит о том, что у этих детей понижена нервно-психическая функция, име- ется DAMP/ADHD или похожее на аутизм со- стояние. Возможно, для взрослых с синдро- мом Клайнфелтера велик риск развития пси- хозов. СИНДРОМ ТЕРНЕРА, ХО Люди с таким синдромом имеют женский фенотип с кариотипом 45, ХО. Синдром встречается примерно у одной из 3 000 но- ворожденных девочек. По определенной форме ног и рук можно поставить диагноз уже в период новорожденное™. У девочек отсутствуют работающие яичники, они обыч- но маленького роста, вторичные половые признаки у них не развиваются. Гормоноза- мещающая терапия может частично смяг- чить действия синдрома, но не может выле- чить бесплодие.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 53 У девочки с синдромом Тернера редко происходит нарушение развития, но, как показывают исследования, когнитивный тест она выполняет дольше по сравнению с нор- мальными людьми и членами своей семьи. Это связано прежде всего с тем, что многие девочки с этим заболеванием имеют относи- тельно низкие невербальные способности. Недавно проведенные исследования показа- ли, что для девочек с синдромом Тернера, получивших свою Х-хромосому от матери, характерно снижение визуально-простран- ственной функции. В то же время, переходя к дочери от отца, Х-хромосома изменяется так, что в определенных когнитивных функ- циях дает позитивный результат. Если эта гипотеза верна, то она может объяснить по крайней мере часть тех различий, которые есть между девочками и мальчиками в отно- шении многих существующих когнитивных нарушений. Поэтому ошибочным будет счи- тать преимуществом получение мальчиками Х-хромосомы от матери (Skuse et al., 1997). СИНДРОМ ДВОЙНЫХ Y-XPOMOCOM, XYY У людей с кариотипом 47, XYY вполне нор- мальный мужской фенотип, разве что рост выше среднего. Синдром проявляется у од- ного из 1 000 мужчин. Легкие нарушения развития у них, вероятно, встречаются, но ведь даже среди одаренных людей некото- рые испытывают проблемы в учении. И аутизм, и DAMP/ADND у этих больных уже описаны. Исследования показали, что у взрос- лых мужчин с XYY, для которых характерны такие черты, как агрессивность и склонность к насилию, существует большой риск соци- ального отчуждения. В то же время многое говорит о том, что большая часть мальчиков с XYY живет в обществе вполне нормально и, вероятно, многим из них никогда не будет поставлен диагноз. На фертильность синд- ром не влияет, и для них нет никакого риска рождения больных детей. МАРКЕРНЫЙ ХРОМОСОМНЫЙ СИНДРОМ Это, вероятно, не слишком частое заболева- ние. Оно характеризуется нарушениями (от умеренных до сильных) развития, аутизмом или похожим на аутизм состоянием, эпи- лепсией и определенными характерными физическими изменениями. У индивидов с синдромом отмечается избыток хромосом- ного материала. FISH-техника может пока- зать, что это та часть хромосомы 15, кото- рая находится между 15ql3 и 15ql2 и назы- вается маркерной хромосомой (Gillberg et al., 1991 b). Другие генетически обусловленные заболевания, которые представляют интерес для психиатрии детского возраста СИНДРОМ ВИЛЬЯМСА, СИНДРОМ ЛИЦА ЭЛЬФА Синдром Вильямса (СВ) является примером «смежного генного синдрома» с характерным как физическим, так и поведенческим фено- типом (Udwin och Yule, 1990). У врача, зна- комого с данным синдромом, клинический диагноз не вызывает затруднений, как и воп- рос, легкое или умеренное у ребенка нару- шение развития, поскольку дисморфология типична. Она может быть уточнена с помо- щью FISH-техники, позволяющей увидеть делетированный участок длинного плеча хромосомы 7 (7qll). Примерно половина всех больных с этим синдромом имеет по- роки сердечно-сосудистой системы со сте- нозами больших сосудов, и прежде всего надклапанным стенозом аорты. Благодаря выявленному надклапанному стенозу аорты описан синдром, который наследуется доми- нантно. У людей с этим синдромом делеция возникает только в одном гене, в то время как у инвалидов с типичным СВ делеция слу-
54 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА чается также в одном или нескольких при- мыкающих участках хромосомы 7. Недавно были описаны несколько таких генов, в их числе ген Lim-kinas 1 (Ewart et al., 1993). В этих случаях фермент экспрессируется в ЦНС и его нехватка, можно считать, лежит в основе нарушения развития, которое являет- ся типичным для СВ. Несколько исследовате- лей описали связь между недостатком фер- мента Lim-kinas 1 и понижением визуально- пространственной функции у людей с СВ как первый пример прямой связи между фермен- том и специфической когнитивной дисфун- кцией. Все говорит о том, что СВ в целом явля- ется новой мутацией. Человек с синдромом Вильямса должен знать об аутосомно-доми- нантной наследственности. СИНДРОМ ПРАДЕРА-ВИЛЛИ Такой диагноз у детей с явным гипотонусом и трудностями при сосании можно подозре- вать уже в период новорожденное™. У маль- чиков с синдромом слишком маленький пе- нис, в то время как у девочек в детстве ника- ких половых изменений не отмечается. Как описывается в главах 2 и 12, при синдроме Прадера—Вилли происходят серьезные нару- шения в питании (переедание), приводящие через несколько лет к излишней массе тела, проявляются недоразвитие половых желез, ха- рактерные отличия в поведении и слабое или умеренное снижение когнитивной функции. Невысокий рост, маленькие руки и ноги и легкая черепно-лицевая дизморфия (круглое лицо, высокий лоб) являются другими харак- терными чертами этого заболевания (Ekefeldt, 1998). Изменения в хромосоме 15qll —13 считаются очень важными, но особый инте- рес вызывает то, что для проявления синдро- ма такое изменение, как микроделеция, долж- но возникнуть в отцовской хромосоме. Иног- да у человека с типичным синдромом делеция вообще отсутствует. Это может произойти вследствие однородительской дисомии, т. е. когда обе хромосомы 15 наследуются от од- ного из родителей, в данном случае от матери (Ritzftn och Anvret, 1992). Считается, что тол- чком к развитию такого синдрома является недостаток у человека функционирующего ге- нетического материала отцовского происхож- дения в указанном участке хромосомы. Гене- тическая диагностика может установить ис- тинную причину синдрома — наличие микроделеции в участке 15qll—13 отцовс- кой хромосомы или однородительскую дисо- мию хромосомы 15. СИНДРОМ АНГЕЛЬМАНА При синдроме Ангельмана (СА) также проис- ходит изменение в хромосоме 15ql 1 — 13, но не хватает, наоборот, нормального генети- ческого материала от матери. Т. е. микроде- леция поразила материнскую хромосому или произошла однородительская (от отца) ди- сомия хромосомы 15. Симптомы СА проявляются большими на- рушениями развития, зачастую в сочетании с аутизмом, эпилепсией. Ребенок часто по- здно начинает ходить, у него наблюдается своеобразная прыгающая походка, резко вы- раженная тенденция к чрезмерной активно- сти и странные приступы смеха (Pelsson- Stree et al, 1996). Клиническая картина со- вершенно иная, чем при синдроме Прадера—Вилли, и когнитивное снижение очевидно. 22ql 1-ДЕЛЕЦИЯ, CATCH 22, СИНДРОМ ДИ ДЖОРЖА Это пример разных проявлений одного син- дрома. Только после идентификации генети- ческого изменения в форме делеции в 22ql 1 пришло понимание того, что у них общая
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 55 причина (Oskardyttir et al, 1999). Затем ста- ло ясно, что нервно-психическое снижение функции различных видов часто является частью синдрома. В название синдрома «CATCH» включены основные его проявления: С — cardiac anomaly (сердечные аномалии); А — anomalous face (неправильное лицо); Т — thymus hypoplasia (гипоплазия тимуса); С — cleft palate (волчья пасть); Н — hypocalcemia (гипокальциемия). У многих больных отме- чается врожденный порок сердца, прежде всего незаращение межжелудочковой и меж- предсердной перегородок. Аплазия или ги- поплазия тимуса вызывают дефект функции Т-клеток, поэтому в течение первых лет жизни велика опасность инфекционных за- болеваний (синдром Ди Джоржа). Что каса- ется отличий от других людей, то здесь пре- обладает вытянутое лицо с длинным прямым носом. У многих есть расщелина неба, кото- рую сложно обнаружить. Речь «в нос» как следствие прохождения воздуха за мягким небом — явление достаточно обычное. Про- являются и изменения паратиреоидной фун- кции. У взрослых с CATCH 22 описан риск забо- левания шизофренией и монодепрессивной болезнью. С уверенностью можно сказать о когнитивных проблемах различной степени (от малой одаренности до небольшого, в некоторых случаях умеренного или сильно- го снижения интеллекта) у людей с таким синдромом. Нехватка выносливости и пло- хая концентрация внимания, иногда в соче- тании с аутизмом или похожими на аутизм проблемами — явление достаточно частое. Многие наблюдения показывают, что CATCH 22 в разных его формах и степени тяжести является одним из обычных хромо- сомных изменений. Это «смежный генный синдром», меняющийся рисунок которого может быть объяснен тем, что вызывающая его делеция бывает разной у разных людей. Какой симптом проявляется у человека, за- висит от того, какие гены вовлечены в деле- цию. С помощью FISH-техники можно выя- вить многие из этих делеций, но маленькие (в форме точечной мутации) делеций, спо- собные дать определенные симптомы, пока еще обнаружить не удается. CATCH 22 явля- ется доминантным наследственным заболе- ванием, но нередко оно возникает вследствие новой мутации. Заключительные комментарии Как уже говорилось, в последние годы в изу- чении генетически обусловленных болезней, а также болезней из области психиатрии и нейропсихиатрии удалось достичь больших успехов. Больше требований предъявляется соответственно и к клиницистам, с тем что- бы генетические знания обоснованно и во- время применялись. Тесные контакты между клиницистами и генетиками просто не- обходимы. Диагностика генетического заболевания в большинстве случаев имеет важное значе- ние как для ребенка, так и для его семьи. Но она может привести не только к медицинс- кой, но и этической проблеме. В некоторых случаях диагноз может дать показания к пре- натальной диагностике. Клиницист должен осознавать, что диагноз в таком случае ста- вит перед семьей трудные вопросы, напри- мер должны ли здоровая сестра и брат об- следоваться, чтобы узнать, являются ли они носителями болезни, и если должны, то в каком возрасте? Диагноз может иметь значе- ние даже для родственников, непосредствен- но не являющихся членами семьи. Поэтому необходимо обсуждать эти вопросы с семь- ей до проведения всех анализов, и в этом случае может оказаться полезной помощь клинических генетиков. Новая информация из области генетики имеет неоценимое значение, особенно при
56 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА изучении взаимодействия между генами и факторами окружающей среды, когда дело, например, касается возникновения психи- ческих заболеваний. При изучении синдро- ма с «поведенческим фенотипом» сейчас увидели связь между определенными гена- ми и специфическими когнитивными фун- кциями. Анализ различных ферментных систем у людей с синдромом Дауна дал интересный результат, касающийся также людей, у которых такого синдрома нет (эф- фект дозы гена). Среди вероятных поли- генно наследуемых заболеваний числятся шизофрения, аффективный психоз и неко- торые формы аутизма. Сегодня генная те- рапия еще не может помочь людям с таки- ми диагнозами, но в будущем это станет возможным.
Усыновление в перспективе исследований: социальные и генетические аспекты 4 Михаэль Буман Введение Для начала кратко рассмотрим историю того, как в Швеции усыновление стало уза- коненной мерой защиты внебрачных детей или детей, у которых нет родителей. В рам- ках этого некоторые ученые делают сооб- щения о перспективе охраны детей, о том, как проводятся различные исследования, как происходит усыновление в Швеции. Изучение этой проблемы прежде всего на- правлено на то, чтобы помочь ребенку при- способиться к своей новой семье, а также собрать весь опыт, который может создать лучшую основу для размещения ребенка в небиологической семье. (Хотя усыновлен- ные дети в целом рано отделяются от сво- их биологических родителей и родствен- ников). Можно даже изучать влияние био- логической наследственности и среды, в которой растут дети, вне зависимости одно- го от другого. Это может объяснить факто- ры среды, важные для развития и адапта- ции ребенка, а также значение генетичес- ких факторов для изучения различных психических заболеваний. Поэтому так важ- ны исследования в области усыновления, направленные в первую очередь на изуче- ние тех процессов, которые могут иногда привести к психическим болезням, различ- ным проблемам личности, отделению от общества или к злоупотреблению спиртным или наркотиками. Законодательство по усыновлению В Швеции первый закон об усыновлении был принят в 1917 году. Это событие совпало по времени с принятием риксдагом новых зако- нов по поводу внебрачных детей, которые благодаря этому впервые получили легаль- ную защиту, обеспечивавшую им определен- ную безопасность и гарантии существова- ния. Подобная попытка была предпринята, когда после нескольких слушаний в риксдаге во время правления 1устава III в 1778 году отказались от широкого оповещения о слу- чаях убийства детей. Тогда это было сделано с целью защитить и незамужнюю женщину — мать ребенка, и самого ребенка, чтобы матери уже не надо было больше отказывать ребенку в своем имени или имени отца. Ано- нимность же оказывала противоположное действие. Дети, рожденные вне брака, были
5 8 УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ совсем не защищены и брошены на произ- вол судьбы. В начале XX века убийства вне- брачных детей и плохой уход за ними стали повсеместным явлением. Смертность среди таких детей была очень высокой. Новые законы об охране детей содержали ряд решений, которые касались установле- ния отцовства и обязанностей по содержа- нию ребенка. Право родителей на аноним- ность отменили. К внебрачным детям при- ставляли наставницу или воспитателя (обычно женщину), если доверенное лицо считало это необходимым. Это было сдела- но с учетом прав ребенка. Отцовство, если возможно, устанавливали. Первый закон об усыновлении был преж- де всего ориентирован на ребенка. Несмотря на определенные гарантии и защиту интере- сов приемных родителей, предусмотренные законом (например, право при определен- ных условиях аннулировать усыновление), главной целью усыновления было дать ре- бенку возможность расти в безопасности. Раньше дети-сироты были в основном бес- правными. С начала действия закона об усыновле- нии и до середины I960 года насчитыва- лась ежегодно примерно 1 000 внебрачно рожденных детей, живущих у приемных ро- дителей. Многие дети жили у родственни- ков. С I960 года количество усыновленных детей стало уменьшаться благодаря изме- нению социальных и экономических усло- вий в стране, которые намного улучшились даже для одиноких матерей, и это означа- ло, что они сами могли заботиться о своих детях. За несколько послевоенных десяти- летий положение женщины в обществе изменилось. Так же, как изменился и взгляд на брак, секс и совместную жизнь. Рожде- ние ребенка вне брака перестало быть со- циальной проблемой. Внедрение и усовер- шенствование применения противозачаточ- ных средств, а также аборты привели к тому, что число нежелательных беремен- ностей уменьшилось, соответственно уменьшилось количество приемных детей и детей, отправленных в детские дома. В 1970—1980-е годы количество детей в Швеции, которых отдавали на усыновление, значительно сократилось и остается низким до настоящего времени. Вместо этого уве- личилось число приемных детей из других стран с разными социальными и экономи- ческими укладами. Общее число усыновлен- ных детей в Швеции осталось практически неизменным. В последние годы число при- емных детей из других стран также начало уменьшаться. Отношение к внебрачным детям и усы- новлению в разных странах и в разное вре- мя отличалось. На континенте долго домини- ровали римское право семьи, а также разные нововведения Наполеона, и потому усынов- ление рассматривалось как редкое явление, и в первую очередь как возможность для без- детной пары приобрести наследника (за ред- ким исключением мужского пола) или под- держку в старости. Интересы приемных ро- дителей и их родственников ставились выше интересов детей. Законы в то время изоби- ловали многими ограничениями. В них пре- обладало намерение защитить возможные гражданские права наследия ребенка, по- скольку доминировали старые принципы и права детей были гарантированы только в их биологической семье. Законы, которые в первую очередь рас- сматривали усыновление как меру, предпри- нимаемую в интересах ребенка, были при- няты в некоторых штатах США уже в 1840- е годы, а в Европе только в начале XX века. Скандинавские страны и Великобритания приняли такие законы в 1920-е годы, а За- падная Германия, например, — в 1977. Эти законы предоставляли приемным детям пра- ва, в основном равноценные правам детей в биологических семьях.
УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 5 9 НЕСОВЕРШЕНСТВО ЗАКОНОВ, ПРИВЕДШЕЕ К СОЦИАЛЬНЫМ ПРОБЛЕМАМ Разные законы об уходе за детьми, приме- нявшиеся в первой половине XX века, не соответствовали тем большим социальным и демографическим изменениям, которые происходили вместе с индустриальной рево- люцией на протяжении XIX века. Увеличение населения, индустриализация и быстрый рост городов привели к нищете, нужде и неста- бильности положения больших групп людей. И в первую очередь это касалось незамуж- них женщин с детьми. К концу ХГХ века смер- тность среди незаконнорожденных детей была высокой, четверть или даже больше таких детей умирали в первые годы жизни из-за отсутствия систематического ухода. Не- которые женщины за определенную плату избавлялись от ненужных детей. Предпосыл- кой этому было то, что родители в таких случаях имели право быть анонимными. Ре- шение об отмене анонимности имело целью помешать отчаявшейся женщине, родившей ребенка, убить его. Как уже говорилось, ано- нимность себя не оправдала. Выжившие дети отправлялись в детские дома. Более старшие — в дома бедности или продавались с аукци- она приемным родителям, которые часто ис- пользовали их в качестве рабочей силы. Факты о том, как жили эти дети, бесправные и брошенные, хорошо отражены в литерату- ре или различных биографиях многими из- вестными шведскими писателями (например, Harry Martinson, Hjalmar Gillberg, Bo Setterlind och Тога Dahl). Законы в отношении детей принимались, чтобы хоть как-то справиться с тем беспо- рядком, который был следствием экономи- ческих различий и противостояния классов, имевшихся в индустриализованных Европе и США. Закон об усыновлении стал одной из мер, призванных предотвратить последствия ужасного существования брошенных детей и даже дать им гражданские права, которых у них до сих пор не было. Усыновление пред- ставлялось лучшей альтернативой для бро- шенных детей, воспитывавшихся до этого в детских домах и приютах. Но даже после принятия закона об усыновлении многие дети отправлялись в приюты, прежде чем обрес- ти семью. Еще в 1920-е годы примерно 53 000 детей младше 15 лет были взяты на по- печение обществом. Две трети таких детей находились в приютах, где они получали ком- пенсацию от коммуны, а остальные жили в детских домах различных типов. Большин- ство детей воспитывалось в тех же приютах, пока они не становились достаточно взрос- лыми, но их положение там было часто не- ясным и потому вызывало беспокойство и могло иметь негативные последствия в буду- щем (McWhinnie, 1967; Triseliotis, 1973; Bohman och Sigvardsson, 1985; Bohman, 1995 b). УСЫНОВЛЕНИЕ КАК ГАРАНТИЯ БЕЗОПАСНОСТИ Передача ребенка семейной паре, задачей которой становилось воспитание его как своего собственного, и легализация этого действия рассматривается в интересах ре- бенка. Считается, что семья — это лучшая аль- тернатива для ребенка по сравнению с раз- личными приютами или детскими домами. Утех матерей или семей, которые отказы- вались от своих детей, не было ни экономи- ческих, ни практических возможностей со- держать своего ребенка. Для многих неза- мужних или одиноких женщин решение отдать ребенка приемным родителям было единственным выходом для них и ребенка. Но часто (примерно в половине случаев) одинокие матери не могли решиться отдать своего ребенка и уступить свое право на него. В таких случаях ребенка отдавали в приют до того времени, когда мать или кто- либо из родственников могли забрать его к
6 О УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ себе. Для большинства детей такие приюты становились постоянным домом, лишь иног- да их забирали приемные родители. Дети, прожившие долгое время в приютах, часто страдали из-за того, что никогда не знали своей семьи. Переживали и приемные роди- тели, которые понимали причину тревог и беспокойства детей. Все это могло негатив- но влиять на их роль как родителей и авто- ритет как воспитателей. Как показывала прак- тика, у таких приемных детей риск каких- либо психических нарушений или трудностей в общении был значительно выше по срав- нению с детьми, которых усыновили в ран- нем возрасте (Bohman och Sigvardsson, 1985; Bohman, 1995 b; Vinnerljung, 1996). ТАЙНА УСЫНОВЛЕНИЯ И усыновление, и передачу ребенка в приют долгое время рассматривали как очевидные меры в интересах ребенка, пока наконец систематически не стали интересоваться, к каким последствиям детей, а также их при- емных и настоящих родителей приводят такие меры. Большинство усыновлений про- исходило анонимно. Это означало, что при- емная семья и биологические родители ред- ко контактировали или вообще не знали друг друга все эти годы. Встреча иногда могла произойти, когда ребенок вырастал и начи- нал больше интересоваться своими родите- лями, но вначале ни приемные родители, ни власти не были склонны к поощрению таких связей. Даже в том случае, когда ребенок начинал жизнь в приюте, контакты между биологическими родителями и приемными были очень редки или их не было совсем (Bohman, 1973). Усыновление в Швеции, как и в других странах, долго было покрыто тайной, чтобы скрыть обстоятельства усыновления не толь- ко от ребенка, но и от других людей, кроме самых близких родственников. Знание свое- го происхождения в ранние годы было, со- гласно пониманию и теориям того времени, вредным для ребенка. И в Швеции, и за гра- ницей обстоятельства усыновления остава- лись тайными, и люди редко делились этой тайной с посторонними. Многие дети, даже когда вырастали, не знали о том, что они приемные и у них может быть другая семья. Приемная семья воспринималась в то время как обычная семья, без каких-либо различий. Приемные дети в Швеции редко узнавали о своем настоящем происхождении. Если это и случалось, то в основном через посторон- них людей, новость при этом могла стать потрясением для ребенка. В приемной семье от ребенка часто скрывали информацию о его биологических родственниках. Это было психологической ношей для приемных ро- дителей и сказывалось на их отношении к детям. Иногда все держалось в тайне и пото- му, что внебрачное рождение ребенка счита- лось грехом и отношение к матери невольно переносилось на ребенка. У приемного ре- бенка могла вызвать противоречивые чув- ства весть о том, что он вдруг оказался нуж- ным своим биологическим родителям, хотя с самого начала был нежеланным. Прошло немало времени, прежде чем в Швеции был полностью принят тот факт, что в интересах ребенка знать о своем проис- хождении и что приемные родители должны быть готовы рассказать детям об этом, когда они вырастут. В 1970—1980-е годы стало обычным, что приемные дети искали своих биологических родителей с помощью соци- альных властей. Приемный ребенок — группа риска? Усыновление происходит в Швеции обычно через многочисленные социальные комите- ты по защите детей. После того как усынов- ление получало законную силу в суде, пре- кращались всякие контакты между приемны-
УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 61 ми родителями и социальными властями. Это было очень похоже на анонимность, т. е. было не так легко узнать, как развивается ребенок в своей новой семье и как приемные родите- ли управляются с ситуацией. Власти стреми- лись уважать требования приемной семьи по поводу анонимности и неприкосновенности и считали, что приемные дети растут в семь- ях, подобранных социальными комитетами, так же, как и дети в обычных семьях. Поэто- му редко интересовались тем, как живет ре- бенок и его новая семья. Однако некоторые наблюдатели как в Швеции, так и в других странах отмечали, что у приемных детей, как и у детей в детс- ких приютах, риск нервных нарушений и неумения социально адаптироваться к жиз- ни значительно выше. Например, в Швеции детский психиатр Gustav Jonsson обнаружил, что среди мальчиков, помещенных в учреж- дения для трудных подростков, 4 процента были приемными детьми, тогда как среди обычных детей их был всего 1 процент (Jonsson, 1967). Другие факты свидетельству- ют о том, что в течение I960—1970-х годов в криминальной среде и среде психически больных достаточно часто встречались люди, выросшие в приемных семьях, что вызвало интерес к проблеме. Стали проводиться ис- следования в этой области. В 1950— 1960-е годы особое внимание обращалось на про- блему совместимости приемных детей и их родителей (Kirk, 1984; McWhinnie, 1967). Предположить, что приемные дети, как и дети из детских домов, составляют различ- ные группы риска, можно по нескольким причинам. Большинство таких детей рожда- ются незапланированными, поэтому риск различных осложнений достаточно велик как для матери, так и для детей. У многих биологических родителей имелись соци- альные проблемы, например употребление наркотиков, алкоголизм или психические за- болевания, которые вынуждали их оставлять детей. В течение первых лет жизни дети сталкивались с разными трудностями: пло- хим уходом или его отсутствием, частой сменой воспитателей или мест, где они на- ходились. Биологические родители, оставля- ющие своих детей, нередко известны право- нарушениями, преступлениями или злоупот- реблениями, поэтому можно предположить, что отказные дети часто принадлежат к генетически особой и уязвимой группе (Bohman, 1981). Даже сами обстоятельства усыновления, как социальные, так и психологические, мо- гут привести к тому, что приемные дети и их родители будут находиться в исключитель- ном положении (Kirk, 1984). Приемные се- мьи пытаются подражать обычным. Это может, как уже упоминалось, означать отри- цание тех различий, которые существуют в реальности, и вызвать отрицание биологи- ческого прошлого ребенка. Утаивание обсто- ятельств, приведших к усыновлению, и не- возможность открыто говорить об этом ста- новится в приемных семьях психологическим бременем и для детей, и для родителей (Brodzinsky, 1990). Усыновление — ключ к знаниям Помещение ребенка в приют вызывает, ко- нечно, много вопросов, касающихся различ- ных областей знания и деятельности, вопро- сов, решение которых требует научных ис- следований. Исследования эти в основном проводятся в двух направлениях: 1. Исследования, сконцентрированные на том, чтобы оценить усыновление и заботу о приемных детях как социальное мероп- риятие, направленное на охрану детей. 2. Исследования генетических факторов и факторов окружающей среды, а также их влияния на развитие, например, различных личных качеств, психических изменений и болезней.
6 2 УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Цель социально направленного исследо- вания проблемы усыновления детей — вы- яснить, какие черты у ребенка, у биологи- ческих и приемных родителей или какие-то иные обстоятельства имеют значение для развития ребенка в новой семье. Другими словами, найти оптимальные условия для брошенных детей и детей, у которых нет родителей. Что касается генетически направленного исследования, то здесь складывается что-то вроде «естественного эксперимента», благо- даря которому можно через «перекрестный» анализ изучить, в каком соотношении наслед- ственность и среда обитания ребенка уча- ствуют в развитии различных психических заболеваний, например шизофрении, аффек- тивных болезней, злоупотреблений или лич- ностных нарушений. Метод усыновления здесь может рассматриваться как дополне- ние к двойной методике, с помощью кото- рой (а также других статистических мето- дов) можно анализировать взаимодействие между наследственностью и окружающей средой. В социальном исследовании предпо- лагается метод усыновления использовать как уникальную возможность изучить, с какой силой биологическая семья, образование и генетические факторы влияют на социальный статус, профессию или жизненный уровень индивида. Изучение приемных детей и их «двойного родства» — это изучение значения биологи- ческого наследия и окружающей среды, их влияния на личность и различные наруше- ния, а также взаимодействия наследственно- сти и окружающей среды. Предпосылкой для такого типа исследований стало изучение достаточно больших групп детей, в отноше- нии которых имеются сведения о приемных и биологических родителях. К этим двум направлениям исследований можно добавить еще одно, где интерес фоку- сируется на жизни приемных детей, пережи- ваниях по поводу усыновления, а также на возможности решать существующие пробле- мы, которые могут быть связаны с усынов- лением. В следующем разделе я представлю обзор исследований за последние десятилетия, а также освещение различных аспектов разви- тия ребенка, его умения приспособиться к жизни из-за среды, где он растет, и врожден- ных, генетических, факторов. УСЫНОВЛЕНИЕ КАК МЕРА ЛЕЧЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ ОХРАНЕ ДЕТЕЙ В классической монографии о депривации матерей и охране детей, изданной Всемир- ной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1950-е годы, британский детский психи- атр и психоаналитик John Bowlby рекомен- довал раннее усыновление, что более соот- ветствует интересам ребенка и может помешать началу негативного психологи- ческого и социального развития, которое часто происходит с брошенными детьми (Bowlby, 1951). Он, как и многие другие аналитики, считал, что потеря матери, а также пребывание в каком-либо учрежде- нии часто приводит к роковым и необрати- мым последствиям в развитии ребенка, мешает его социальной адаптации. Bowlby считал сам и поддерживал других исследо- вателей в том, что брошенные дети, кото- рые вырастают в учреждении, очень часто имеют психопатические нарушения и про- блемы поведенческого характера. Однако критика отмечала, что его исследования были проведены ненаучно, а поэтому вы- воды — неосновательны. Позже он, полу- чив результаты изучения детей, которые находились в детских домах, также изме- нил свое мнение о важном значении мате- ринской депривации для развития личнос- ти. Но его мнение о значении первых лет жизни для социального развития ребенка получило широкое распространение на За- паде среди тех, кто работает с детьми.
УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 6 3 Вклад Bowlby заключался прежде всего в том, что он старался привлечь внимание общества к раннему периоду развития ре- бенка, говорил о его значении, а также о том, что ребенок с раннего возраста нуждается в близком эмоциональном контакте и заботе. Мнение его и его коллег пришлось кстати, приобрело политическое звучание в то вре- мя, когда Запад строил свою «систему благо- получия». Благодаря им в послевоенные годы решающее значение приобрели законода- тельство, развитие и реформирование поня- тия охраны детей на всем Западе. Они также стимулировали психологическое исследова- ние детей, что оказало серьезное влияние на формирование системы охраны детей и юно- шества во многих странах, включая Швецию. ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ Исследования, с помощью которых пытались оценить усыновление, а также передачу ре- бенка в приют как социально мотивирован- ные меры, проводились в США, Великобри- тании и Швеции в I960—1970-е годы. Они показали, что приемные дети в большинстве своем хорошо приспосабливаются к новым семьям, даже если в школьные годы у них в среднем обнаруживается больше невротичес- ких симптомов или нарушений в поведении, чем у их ровесников. Дети, которые в свое время были отданы в приюты, составляют сейчас разнородную группу, которой трудно дать какую-либо оценку с позиции проблемы социальной за- щиты детей. Большинство исследований го- ворит о том, что они развивались хуже, чем рано усыновленные (Vinnerljung, 1996). В шведском исследовании, которое было проведено в группе детей, рано отданных в специально подобранные и подготовленные семьи, выяснилось, что приемные дети при- спосабливались к новым условиям и разви- вались так же хорошо, как дети в обычных семьях (Bohman och Sigvardsson, 1985). При- емные дети сравнивались также с двумя груп- пами ровесников, которые с рождения были отданы на усыновление, но выросли в при- ютах или были возвращены биологическим родителям. В этих двух группах (прежде всего в группе из приюта) нашли нескольких де- тей и молодых людей с психическими про- блемами или с проблемами адаптации в об- ществе, в отличие от группы тех детей, кото- рые в течение первых лет жизни были легально усыновлены. Выработалось общее мнение, что у ребен- ка, который входит в приемную семью рано (в первые 2—3 года), в большей степени происходит компенсация негативного влия- ния, оказанного разлукой с биологическими родителями. Эти дети развиваются более спокойно, чем те, которые растут в приютах, детских домах или нестабильных семьях, где жизнь обременена алкоголем или психичес- кими заболеваниями. Даже последствия гене- тически или конституционально обусловлен- ных недостатков в стабильной спокойной семье могут быть нейтрализованы в боль- шей степени (Bohman, 1995b). Но и более позднее (в течение первых школьных лет) помещение ребенка в приемную семью по- казало, что даже дети с серьезными наруше- ниями имеют больше шансов на нормальное социальное развитие (Tizard, 1977). Хотя, к сожалению, есть исключения из этого пра- вила. Иногда отношения не складываются, так как ребенок и его приемные родители не подходят друг другу. Кроме того, в глазах общества усыновле- ние, которое разбивает все родственные свя- зи, не является очевидным замещением ре- бенку его родителей. Членам приемной се- мьи приходится приспосабливаться к отношениям в семье и к отношениям в об- ществе, где у многих есть предрассудки в вопросе об усыновлении, которое рассмат- ривается как исключение или отклонение от нормальной жизни (Kirk, 1984). Однако, по
б 4 УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ мнению Bowlby (1951), раннее усыновление дает гарантию того, что у ребенка, которому не хватает заботы биологических родителей, будет спокойное детство. Это касается так- же многих детей из других стран, усынов- ленных в Швеции в последние 40 лет. Хотя усыновление рассматривается как положительная мера, предпринимаемая преж- де всего в интересах ребенка, в последние годы этот вопрос оценивается по-другому, особенно самими приемными детьми или их биологическими родителями, которые были вынуждены отдать своего ребенка (Brodzinsky, 1990; Cole och Donley, 1990). He менее заинтересованно обсуждается и воп- рос об анонимности этой процедуры, осо- бенно о тайне вокруг всего, что связано с обстоятельствами рождения ребенка. В Шве- ции, например, приемные дети уже давно получили право узнавать при желании все о своих родственниках, хотя во многих стра- нах этого еще не произошло. Стало также вполне обычным, что приемные дети, повзрос- лев, пытаются встретиться со своими биоло- гическими родителями или другими родствен- никами, даже если они родом из другой стра- ны. Вполне обычным стало и то, что биологические и приемные родители сами обговаривают все условия усыновления. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УСЫНОВЛЕНИЙ: СВЯЗЬ МЕЖДУ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДОЙ В послевоенные годы детские психиатры, как шведские, так и из других стран, уделяли воп- росу генетики недостаточно внимания. Ин- терес к наследственным факторам, которые могут быть возможными причинами психи- ческих нарушений, нарушений в поведении или недостаточной адаптации к жизни, был недостаточным как в клинике, так и в науч- ных исследованиях. Даже в международном отношении вопросам политических и исто- рических причин отводилось долгое время мало внимания (McGuffin och Gottesman, 1985). Считалось, что прежде всего соци- альные факторы, воспитание и другие усло- вия окружающей среды могут объяснить все нарушения, психические проблемы, злоупот- ребление алкоголем среди детей и молодежи. В детской психиатрии в то время доминиро- вали теории о психологическом, психоана- литическом и социологическом начале пси- хических проблем. Удивительно, но биологические модели наследственности в течение долгого време- ни в исследованиях и клинике детской пси- хиатрии не считались важными, хотя они играют значительную роль в областях, кото- рые прежде всего граничат, а иногда даже частично совпадают с детской психиатрией, а именно — в педиатрии, детской невроло- гии и разделе, изучающем различные нару- шения развития. Причин тому несколько. Одна из них заключается в том, что на дет- скую психиатрию, выделившуюся в качестве самостоятельной медицинской дисциплины лишь в послевоенные годы, сильное влияние оказывали популярные в США психоанали- тические теории, которые были совершенно противоположны биогенетическим моделям объяснения, принятым в военное время в западной психиатрии. Это, в свою очередь, было следствием политического развития Европы в послевоенное время, да и в тече- ние Второй мировой войны. Человеческая генетика ассоциировалась с псевдонаучной биологией расы, процветавшей в то время во многих странах. Особенно популярна эта извращенная теория была в нацистской Гер- мании, где ей придавалось большое значение (Mueller-Hill, 1984). Она лежала в основе из- вестной программы нацистов, которая при- вела к созданию концентрационных лагерей и систематичным убийствам людей как с физическими, так и психическими недостат- ками. На все вопросы, связанные с челове- ческой генетикой, было наложено табу. Это
УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 6 5 в не меньшей степени касалось также психи- ческих и социальных различий. Несмотря на быстрое развитие молекуляр- ной генетики с 1950-х годов, область генети- ки человека остается все еще деликатной, она еще очень мало исследована, мнения здесь легко расходятся как в научных, так и в политически окрашенных спорах. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ВАРИАЦИИ Трудности, с которыми встретилось исследо- вание наследственности в детской психиат- рии, имеют порой сугубо практические при- чины. Психические проблемы у детей и мо- лодежи возникают достаточно редко и рассматриваются как фенотипично гранича- щие болезни или синдромы. Границы нор- мального поведения, обусловленного возрас- том, и поведения с отклонением от нормы часто сложно обозначить, так как здесь ска- зывается влияние не только объективных, но и субъективных причин, а также уровня лич- ной культуры. Исследования показывают, что многие симптомы значительно варьируют в разные периоды развития ребенка. Изменение фенотипа развития индивида — обстоятельство, создающие и теоретичес- кие, и практические трудности при исследо- вании наследственности в детской психиат- рии. Существует также психологическое непри- ятие того, что генетические факторы явля- ются причинами болезней и психических недостатков. Это, вероятно, связано с тем, что понятие «генетическое нарушение» для многих равнозначно понятию «детерминизм», отсюда мнение, что болезни и психические недостатки определены судьбой, неизлечи- мы, и на это никак нельзя повлиять. Те, кто понимают, как работают генети- ческие факторы, обычно пытаются аргумен- тированно доказать, что все происходит как раз наоборот. Ведь зная роль генетических факторов в возникновении тех или иных болезней, можно помешать проявлению бо- лезни или повлиять на ее развитие. Классическим примером этого является фенилкетонурия (болезнь Феллинга). Дети с таким рецессивным наследственным де- фектом энзима имеют, как правило, тяже- лую умственную отсталость с аутистичес- кими симптомами. До тех пор пока этиоло- гия этой болезни была неизвестна, использовались нерациональные методы ее лечения. Но когда дефект энзима и его последствия изучили, стало возможным поставить диагноз вовремя и с помощью диеты предотвратить развитие заболевания, хотя генетический дефект оставался. Оче- видно, что генетические исследования в детской психологии и психиатрии могут дать клинике много сведений как о действии окружающей среды, так и о значении гене- тики (Plomin, 1995). В детской и подростковой психиатрии редко встречаются такие клинически и эти- ологически определенные симптомы болез- ней, которые имеют четкую моногенную наследственность, установленную на моле- кулярном уровне. В области детской психи- атрии наследственность обычно имеет зна- чение там, где дело касается влияния не- скольких генов, взаимодействующих между собой и окружающей средой, и где установ- ление особых генов на молекулярном уров- не находится все еще вне пределов досяга- емости науки. Взаимосвязь между генотипом и фенотипом сложная. Проанализировать и вычислить такую полигенную наследствен- ность — задача для количественной генети- ки, которая предполагает продвинутые ма- тематико-статистические методы анализа, принимающие во внимание и психосоциаль- ные взаимодействия (McGuffin och Gottesman, 1985). Неплохо иметь в виду, что биологическая наследственность не определяет и не созда- 3-782
6 6 УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ет поведения отдельного человека. Генотип скорее создает «рамку» для реакций, которые человек может проявить, если ему представ- ляется случай или он принимает на себя какую-либо роль в данной среде. Вид поведе- ния, характеризующего определенную лич- ность, складывается из взаимодействия меж- ду генотипом и средой, включая случайные или индивидуальные личностные пережива- ния, которые человек испытывает в течение своей жизни (Dunn och Plomin, 1992). Надо также подчеркнуть, что наследствен- ность, которую мы здесь обсуждаем, — ста- тистическое понятие, оно описывает, как могут быть объяснены наблюдаемые генети- ческие различия между людьми в определен- ной популяции, принимая во внимание, как на данную популяцию влияют генетические факторы и факторы окружающей среды в определенный период времени. Наследствен- ность, таким образом, не постоянный фак- тор, и она не означает, что геному всегда даны функции, которые нельзя изменить (Plomin et al., 1990). НАСЛЕДУЕТСЯ ЛИ «СОЦИАЛЬНОЕ НАСЛЕДИЕ»? Хорошо известно, что существует некая связь между неумением приспособиться к жизни, злоупотреблением алкоголем и т. д. родите- лей и теми же качествами их детей. Однако различные исследования в этом направлении продолжаются. Часто, например, упоминает- ся одно исследование детей, которые наблю- дались у детского психиатра в США. Тогда выявили, что сыновья, как и их отцы, не смогли «влиться» в общество даже в том случае, когда были отданы в приемную се- мью (Robins, 1966). «Социопатия» отцов и их взрослых сыновей понимается как психичес- кий синдром, вызванный главным образом неблагоприятными условиями жизни. И хотя генетические факторы нельзя, конечно, ис- ключить при объяснении этих трагических судеб, анализ исследования не мог бы выз- вать возражений. В Швеции примерно в то же время в од- ном из исследований мальчиков (Jonsson, 1967) был поднят вопрос о значении «соци- альной наследственности» для развития раз- личных социальных недостатков. Gustav Jonsson имел в виду прежде всего культур- ные, социальные и психологические обстоя- тельства, которые объясняют прогрессиру- ющие в нескольких поколениях социальные недостатки. Он подчеркивал, что понятие «социальная наследственность» допускает, что и биологическая наследственность, со- гласно общепринятому мнению, могла сы- грать свою роль. Но, к сожалению, в этом исследовании не удалось выделить значения биогенетических факторов. Сложность в выявлении относительного значения наследственности в развитии пси- хических заболеваний и других личност- ных изменений кроется в том, что наслед- ственность и окружающая среда тесно свя- заны. На самом деле они предполагают друг друга, но наш язык часто дает понятие «или—или». Чтобы вычислить генетическую склонность к болезни или синдрому, рас- пространенным в семье, надо попытаться разделить биогенетические факторы и факторы воздействия, зависящие от воспи- тания, влияния друзей, культуры, традиций и разных условий жизни, то есть от «соци- ального наследия» в буквальном его пони- мании. Двойной метод, представленный уже в прошлом веке сэром Francis Galton, был наи- более востребован, когда надо было выяс- нить значение наследственности и окружаю- щей среды для возникновения и развития личностных нарушений и различных забо- леваний. Сравнение между одно- и двуяйцо- выми близнецами — конкордантными и со- ответственно дискордантными относитель- но определенных черт характера, поведения или болезней — это метод статистического подсчета значения наследственности и вли- яния окружающей среды (Dunn och Plomin, 1992; Plomin, 1995).
УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 6 7 «Метод усыновления» При усыновлении ребенка в очень раннем возрасте прекращается культурное, социаль- ное и психологическое влияние на его раз- витие биологических родителей и родствен- ников (т. е. «социальное наследие»). Но гены остаются, и рано или поздно возникает ситу- ация, когда значение генетических факторов может проявляться независимо от влияния биологических родителей (исключение — беременность и время, пока родители не отдали своего ребенка). В качестве метода изучения значения на- следственности, вариаций человеческого поведения уже в 1920—1930-е годы исполь- зовался метод усыновления как дополнение к близнецовому методу. Доминирующее ра- нее понятие о том, что умственные способ- ности (IQ) в основном определяются гене- тическими факторами, в последние годы из- менилось благодаря исследованиям, которые объяснили взаимодействие между природой и воспитанием. После 1970-х годов метод усыновления часто применялся для анализа значения взаимодействия факторов наслед- ственности и окружающей среды при разви- тии психических болезней или личностных нарушений (Cadoret, 1990; Bohman, 1995a). Предпосылкой для проведения изучения проблем усыновления служат интересы дос- таточно большой и представительной груп- пы приемных детей и их биологических и приемных родителей. Однако во многих странах информация о приемных детях и их родителях является конфиденциальной и недоступной для исследования из-за различ- ных решений, практически затрудняющих сбор материала, который мог бы служить базой для статистического анализа генети- ческой связи. В последние годы такой тип эпидемиологически-генетического исследо- вания стал затруднен даже в Скандинавских странах (Финляндия, Дания, Швеция). Не- смотря на это, генетические исследования человека в последние десятилетия были до- статочно обширными, прежде всего в США. В Швеции учеными исследовалось большое число близнецов, которые воспитывались по- особенному (Pedersen et al., 1991). АФФЕКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ Классификация аффективных синдромов, как известно, сопряжена с трудностями. Разно- гласия возникают в вопросах определения разных симптомов и специфических болез- ней. Исследования как семьи, так и близне- цов подтверждали идею о том, что генети- ческие факторы имеют значение для разви- тия некоторых аффективных синдромов. Шведское исследование (von Knorring et al, 1983) приемных детей, которые нуждались в психиатрическом уходе из-за аффективных синдромов, не подтвердило положения о наличии какой-нибудь специальной генети- ческой подоплеки аффективных синдромов как реактивного, так и психотического гене- за. Бельгийское исследование, однако, пока- зало, что может существовать генетическая диспозиция при монодепрессивных и бипо- лярных болезнях (Mendlewicz och Rainer, 1977). ШИЗОФРЕНИЯ И РОДСТВЕННЫЕ ЕЙ СИНДРОМЫ (Можно посмотреть также гл. 20). Мнения об этиологии шизофренических состояний в I960—1970-е годы были очень противоре- чивы. Сильные, иногда даже политически окрашенные противоречия фокусировались на вопросе природы шизофрении и соответ- ственно ее лечения. В психоаналитически- психодинамически ориентированной психи- атрии доминировало понятие, что шизофре- ния — это прежде всего выражение ранних нарушений в отношениях между ребенком и матерью или неблагополучия в семье, то есть
6 8 УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ причины главным образом предполагались в окружающей среде. Более биологически ори- ентированная психиатрия, наоборот, защи- щает точку зрения, что такие состояния бывают часто органическими и/или генети- чески обусловленными. Вопрос о генах шизофрении не был пол- ностью выяснен, но генетические исследова- ния подтверждают идею о существовании генетической диспозиции в основе таких болезней или нарушений. Однако это едва ли касается простой менделевской наследствен- ности. Например, у тех, кто заболел, чаще выявляются перинатальные повреждения. Изучение близнецов дало несколько про- тиворечивый результат, который, между про- чим, был обусловлен сложностью контроля за влиянием окружающей среды и факторов отбора, поэтому показывал только значение наследственных факторов. Изучение прием- ных детей в США и Дании смогло углубить наши знания о том, как взаимосвязь между наследственностью и окружающей средой может раскрыть синдром шизофрении. Первое изучение приемных детей было проведено в США в 1960-е годы (Heston, 1966). В уже достаточно зрелом возрасте сравнивались 47 приемных детей, родивших- ся у женщин с шизофренией, и 50 человек контрольной группы, матери которых не были психически больны. Представители обе- их групп с ранних лет воспитывались либо в приемных семьях, либо в детских домах. В первой группе у пятерых в рассматривае- мый период развилась шизофрения, тогда как во второй группе в течение того же времени никто не заболел. Результат показывает, что генетические факторы имеют большое зна- чение при развитии шизофрении. В первой группе, кроме того, чаще наблюдались от- ставание в развитии, невротические или со- циопатические нарушения, что также гово- рит о сложной нозологии и этиологии ши- зофрении. Позже исследования, проведенные в Дании на достаточно большом материале, в значительной степени подтвердили резуль- тат, полученный Heston (Kety, 1988). Моле- кулярно-генетические исследования в облас- ти шизофрении сейчас ведутся очень интен- сивно, однако пока еще трудно связать болезнь с какими-либо определенными гена- ми или участками генов. Предполагается несколько разных генов, которые участвуют в этом или влияют на течение болезни. Изучение приемных детей в Финляндии (Tienari et al., 1981) было направлено прежде всего на то, чтобы выявить стрессовые фак- торы окружающей среды, влияющие на про- явление этой болезни у взрослого человека. Обследовалось большое количество больных шизофренией женщин, которые отказались от своих детей. Исследование показало, что генетические факторы во многом объясня- ют то, что шизофрения и другие психичес- кие нарушения часто встречаются среди при- емных детей. Но развитие их в большей сте- пени зависело от психологической среды в приемной семье. Tienari сравнивал людей, выросших в приемных семьях с различным психологическим климатом. Он смог пока- зать, что воспитание в семье с психологи- чески нестабильными родителями повыша- ло риск развития психических болезней у тех, кто генетически к этому предрасполо- жен, в то время как родители с нормальной психикой значительно снижали риск появле- ния таких заболеваний. Исследование также показало, что шизофрения не проявилась у приемных детей, выросших в нестабильных семьях, если их биологические родители были здоровы (то есть у них не было ши- зофрении). АСОЦИАЛЬНЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ Этот синдром часто развивается после «вне- шних» нарушений поведения, которые впер- вые случаются в детстве. Такие понятия, как «раннее нарушение характера», «психопатия»,
УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ. СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 6 9 «социопатия», имеющие долгую и противо- речивую историю, стали в последнее время заменяться в литературе по психиатрии бо- лее нейтральными понятиями в DSM-класси- фикации. Нарушение поведения у детей обыч- но проявляется в начальных классах: ребе- нок не может приспособиться к окружающей среде, у него отмечаются нарушения в пове- дении (например, психомоторная гиперак- тивность), прогулы в школе, мелкие кражи, хулиганство. Кроме того, если все это про- должается в подростковые годы, может уси- литься отдаление от общества, что будет проявляться в нестабильных личностных от- ношениях. Синдром осложняется еще и тем, что та- кие дети начинают рано употреблять алко- голь и наркотики, участвовать в преступле- ниях. Долгосрочные прогнозы обычно не- удовлетворительные, несмотря на все усилия. Но у небольшого числа людей состояние может улучшиться и в среднем возрасте, даже если человек употребляет алкоголь или нар- котики (Robins, 1966). Давно известно, что антисоциальные на- рушения с участием в преступлениях и зло- употреблением спиртным и наркотиками часто происходят в одних и тех же семьях. Вопрос о том, что лежит в основе этого — наследственность, окружающая среда или оба этих фактора, — обсуждается давно. В нем большую роль играют политические оценки. Предположение, что криминальность гене- тически обусловлена, популярное в 1930-е годы, было поддержано знаменитым иссле- дованием близнецов. Результаты его были опубликованы в Германии под зловещим названием «Преступность, предначертанная судьбой». Автор, подводя итог, утверждал, что врожденная склонность имеет большое зна- чение и является одной из причин преступ- ности (Lange, 1931). Результаты исследования и выводы авто- ра получили широкое распространение, ока- зав сильное влияние на отношение к пре- ступности, которая и раньше рассматрива- лась как генетически определенная. Но у ис- следования были большие недостатки, при- ведшие к тому, что отобранный материал и выводы не выдержали критики. Со временем более корректные исследования близнецов и приемных детей основательно поддержали идею о том, что генетическая диспозиция под влиянием неблагоприятных обстоя- тельств может вызвать риск различных форм преступности (Christiansen, 1970; Bohman et al, 1982; Bohman, 1995 a, b). Изучение приемных детей и близнецов, касающееся этиологии асоциальных наруше- ний, которое проводилось в 1970—1980-е годы, говорит о том, что часто эти наруше- ния могут проявляться как комбинации раз- личных полярных качеств личности (напри- мер, экстраверсия — интроверсия, осторож- ность — смелость). Вариации таких качеств обычно равномерно распределены у людей, и только небольшое количество индивидов проявляют более экстремальные варианты. Такие экстремальные личностные черты имеют нейробиологическую основу и доста- точно стабильны, в то же время в различных исследованиях они показывают умеренную наследственность (Floderus-Myrhed et al., 1980; Cloninger, 1987; Cloninger et al., 1993). У детей (чаще мальчиков), у которых на- блюдается комбинация сильной экстравер- сии с двигательной сверхактивностью, с од- ной стороны, смелостью и рискованностью — с другой, чаще происходят нарушения поведения с элементами криминала и упот- реблением алкоголя уже в раннем возрасте. Комбинации качеств личности, которые сильно отличаются от того, что наблюдает- ся у обычных людей, и вызывают личност- ные нарушения. Это зависит в большей сте- пени от взаимодействия с различными фак- торами окружающей среды, от того, когда и как такая социальная дезадаптация развива- ется. Живой, любопытный, активный, пред- приимчивый, бесстрашный мальчик может в
7 О УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ- СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ одном окружении получить достаточную оценку, поддержку и терпение. В другом, менее терпимом окружении он может вос- приниматься как беспокойный, провоциру- ющий ребенок и получить негативную оцен- ку и непоследовательное воспитание, кото- рое постепенно может сбить его с толку. Терпеливые и последовательные в воспита- нии родители, которые ставят умеренные требования и устанавливают приемлемые границы для ребенка, имеют больше возмож- ностей умело провести своего ребенка через трудные периоды детства, чем те, которые сами страдают какими-либо нарушениями, непоследовательны, неразумны в своих тре- бованиях, которые воспитывают детей, ис- пользуя систему команд. Таким образом, взаимодействие между определенной генетической диспозицией и определенными условиями развития ребенка в значительной степени обусловливает раз- витие нарушений поведения, а также их про- гноз. В то же время нужно помнить, что дети и подростки, которые отличаются от других так, как я описал, имеют большую склонность к злоупотреблению алкоголем и другими нар- котиками, что может усложнить им жизнь и социальное развитие (Rydelius, 1983). Эта проблема будет обсуждаться в следующем разделе. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И НАРКОТИКАМИ Хорошо известно, что социальная культур- ная среда с традиционными застольями, а также доступ к алкоголю в различных фор- мах являются важными предпосылками ши- рокого распространения разных форм зло- употребления алкоголем среди населения. Проблема алкогольной зависимости редко встречается в строгих культурах, где религия запрещает алкоголь. В то же время в Вос- точной Европе, где винно-водочные изделия легкодоступны и достаточно дешевы, алко- гольная зависимость является очень большой социальной и медицинской проблемой. Гене- тические исследования прежде всего хотят получить ответ на вопрос: почему у одних людей развивается эта зависимость, а у дру- гих в похожей социальной и культурной среде этого не происходит? Давно также известно, что дети алкоголи- ков, когда вырастают, в несколько раз чаще становятся зависимыми от спиртного, чем дети непьющих родителей. Часто, таким об- разом, наблюдается предрасположенность к этой пагубной привычке. Объяснений такой «наследственности» много. Одно время дума- ли, что это зависит от влияния алкоголя на плод, яйцеклетку или сперматозоиды. Поэто- му в научных книгах конца XIX столетия порой все идеи вращались вокруг опреде- ленного типа дегенерации, который переда- вался в поколениях, в результате чего появ- лялись социально дезадаптированные люди. Затем злоупотребление алкоголем стали счи- тать прямым следствием бедности и плохих условий жизни. Немало времени прошло и в XX веке, пока ученые не осознали, что при- чина кроется в биогенетической диспозиции к алкогольной зависимости. Первыми были скандинавские исследователи, которые в на- чале 60-х годов, изучая семьи близнецов и приемных детей, показали, что существует генетическая диспозиция, по крайней мере, к определенным формам злоупотребления ал- коголем и алкогольной зависимости (Lennart Kaij, I960). Несмотря на то, что в течение последних десятилетий генетические исследования ал- коголизма продвинулись далеко вперед, пока не существует общепринятого мнения по по- воду того, что именно образует эту наслед- ственность на молекулярно-генетическом уровне. Что же касается сложного влияния алкоголя на различные функции нервной системы в целом, то принято считать, что генетические факторы оказывают влияние на
УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ- СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 7 1 различные уровни, вплоть до появления сте- нотипической зависимости и синдрома зло- употребления алкоголем (Hoffman och Tabakoff, 1996). Известные виды алкоголизма не являются однородным явлением. Алкоголизм проявля- ется в различных формах злоупотребления, которые могут варьировать в зависимости от страны и ее культуры, профессии, а также половой принадлежности и обмена веществ в организме. Поскольку алкоголь становится причиной ферментных нарушений (прежде всего в печени), можно сделать вывод, что как умеренное потребление, так и злоупот- ребление алкоголем зависит от разных фер- ментов, которые могут быть генетически разнородными. Например, известно, что спо- собность расщеплять алкоголь понижена у определенного типа людей из-за индивидуаль- ных особенностей ферментных процессов, которые вызывают антабус-реакции. Люди с такой измененной активностью энзимов под- вержены меньшему риску стать алкоголеза- висимыми, чем люди с «нормальной» актив- ностью. Обратной стороной такого защитно- го эффекта оказалось то, что молодые люди, которые принимают алкоголь, но это на них «никак не влияет», подвержены большому риску впоследствии злоупотреблять алкого- лем и что такое качество имеет умеренную наследственность (Schuckit, 1994). Несмотря на проводимое сегодня биоге- нетическое исследование этого вопроса, до сих пор нет четкой теории, которая смогла бы объяснить, как употребление алкоголя переходит в физическую и психологическую зависимость и какие фармакологические дей- ствия ведут к различным повреждениям ЦНС и других органов. ДВА ТИПА АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Алкоголизм — разнородное явление со слож- ной этиологией и противоречивым проявле- нием. Все это в большой степени варьирует, и поэтому алкоголизм сложно описать и диагностировать, как когда-то уже было с сифилисом и туберкулезом (Vaillant, 1995). Но вполне очевидно, что алкоголь по-разно- му влияет на людей, и зависит это от разни- цы в их темпераменте и личностных осо- бенностей. Так, выявили, что риск стать ал- коголезависимым человеком в большей степени связан с более выраженными опре- деленными чертами личности с определен- ной наследственностью. Шведские исследо- ватели выявили два разных типа (или скорее подтипа) злоупотребления алкоголем, в ос- нове которых лежат различные генетичес- кие причины и которые обнаружили выра- женную связь с двумя разными типами лич- ности (Cloninger et al., 1988; Sigvardsson et al., 1996). Чаще встречается 1-й тип (подтип) алко- голизма, который обычно проявляется в зре- лом возрасте и редко с самого начала связан с социальными осложнениями. В то же время у приемных детей с семей- ной склонностью к злоупотреблению спирт- ным эта проблема, очевидно, связана с по- здним усыновлением или другими негатив- ными обстоятельствами развития и окружающей среды. Таким образом, суще- ствует явная связь между средой и наслед- ственной диспозицией. Однако у детей с предрасположенностью к алкоголизму, но выросших в оптимальной окружающей об- становке, риск к пагубному пристрастию не повышается. Люди, у которых развивается 1-й тип зло- употребления, кажутся осторожными, бояз- ливыми, их легко обеспокоить, но обычно они не отдаляются от общества, даже если злоупотребляют алкоголем в течение долго- го времени. Они часто волнуются, злятся или испытывают угрызения совести из-за при- страстия к алкоголю, и это означает, что они ищут помощи. Зависимыми от алкоголя мо- гут быть как женщины, так и мужчины. Они употребляют алкоголь в основном в каче-
7 2 УСЫНОВЛЕНИЕ В ПЕРСПЕКТИВЕ ИССЛЕДОВАНИЙ: СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ стве расслабляющего или успокаивающего средства. Это позже приводит к зависимости от алкоголя, а иногда к потере контроля. У них часто встречаются соматические ослож- нения, например цирроз печени. Второй тип алкоголизма у мальчиков, а иногда и у девочек проявляется обычно уже в подростковом возрасте. В значительной степени эта проблема наследуется детьми алкоголиков. Экстремальная форма злоупот- ребления алкоголем может сопровождаться преступлениями или другими общественны- ми нарушениями. Риск такой зависимости гораздо выше среди мальчиков и молодых мужчин, у которых отмечается нарушение поведения и разные антисоциальные прово- кации. Такие люди чаще всего очень актив- ны, неутомимы, безудержны, бесстрашны и склонны к большому риску, то есть их тем- перамент в большей или меньшей степени отличается от темперамента людей с 1-м типом. У них обычно понижено содержание фермента моноаминоксидазы (МАО) в тром- боцитах крови и других ферментов, связан- ных с моноаминэргической деятельностью в ЦНС и алкоголизмом (Buchsbaum et al., 1976; von Knorring et al, 1985). Такие «искатели приключений» из-за сво- его поведения часто попадают в конфликт- ные ситуации в семье, школе, с друзьями, а это значит, что у них есть проблемы, кото- рые легко приводят к злоупотреблению сти- мулирующими наркотиками и алкоголем. Сочетание употребления наркотиков и осо- бенностей такой личности ведет к преступ- лениям с применением насилия. Молодые люди с подобным темпераментом прибега- ют к алкоголю и наркотикам прежде всего как к стимуляторам, чтобы уйти от монотон- ности и придать жизни какое-то напряже- ние. Их злоупотребление осложняется тем, что оно еще больше усиливает изменение в поведении и увеличивает риск актов насилия (жестокое обращение с людьми, аварии на дорогах и т. д.). При таком образе жизни они также рискуют не получить никакого обра- зования, что, скорее всего, приведет их в криминальные круги, а значит, к злоупотреб- лению наркотиками, алкоголем и тому по- добному. Заключение Хорошо подготовленное усыновление дает хорошую гарантию того, что ребенок, у ко- торого нет родителей, получит в дальней- шем надлежащий уход и заботу. Приемные дети больше склонны к различным нервным нарушениям, чем обычные, однако спокой- ная, стабильная обстановка в семье может нейтрализовать влияние всех негативных переживаний первых лет жизни и поэтому является лучшей гарантией гармоничного развития личности. Даже когда есть генети- ческая диспозиция к психическому заболе- ванию или нарушению, ведущим к психичес- ким отклонениям, приемные семьи с хоро- шей атмосферой являются лучшей превентивной мерой для детей, потерявших своих биологических родителей или других родственников. У детей с неясными обстоя- тельствами появления в семье и неизвестны- ми родственниками риск неблагоприятного развития личности более высок, чем у детей, появление которых в семьях с самого нача- ла четко определено. Изучение проблем усыновления предо- ставляет уникальные возможности проверить различные гипотезы в генетико-психиатри- ческом исследовании и выяснить роль факто- ров наследственности и окружающей среды при различных заболеваниях. Особенно это важно для анализа взаимодействия факторов наследственности и окружающей среды, на- пример, при шизофрении, аффективных бо- лезнях, личностных нарушениях, а также зло- употреблении алкоголем и наркотиками.
Значение психологических факторов в психодинамической перспективе 5 Магнус Килбом Введение Симптомы различных болезней (как психи- ческих, так и соматических) часто имеют очевидные психологические причины. Этим можно объяснить, например, энурез у детей дошкольного возраста, которые в первый раз ночуют вне дома; головные боли/мигрени у детей школьного возраста, которые не ладят с окружением, часто нервничают. Несомнен- но огромно значение психологических фак- торов, например, при отказе от еды двухлет- него ребенка, впервые разлученного с мате- рью или во время конфликта с ней; при упрямстве и агрессивности восьмилетнего мальчика, у которого серьезно болен отец; при суицидальных наклонностях девочки- подростка, брошенной другом. Когда внешние провоцирующие факторы неясны окружающим и неизвестны самому пациенту, намного сложнее установить связь между его психологическим внутренним со- стоянием и внешними проявлениями (пове- дением или соматическими симптомами) этого состояния. Связь легче установить с психодинамической точки зрения. Поэтому цель этой главы — попытаться описать пси- ходинамическое мышление и прокомменти- ровать трудности сочетания его с привыч- ным научным мышлением врачей. Психологические факторы могут быть не так очевидны, если они скрываются за вне- шними, кажущимися значимыми физически- ми или социальными факторами. Английский психоаналитик и педиатр Winnicott во время Второй мировой вой- ны был членом комитета, который обсуж- дал будущее детей, пострадавших во вре- мя военных действий. Когда его спросили, какие меры с точки зрения психологии нужно будет предпринять в отношении этих детей после окончания войны, он ответил: «Накормить их». Вовремя накор- мить ребенка, по его мнению, значит уста- новить теплые, дружеские отношения меж- ду ним и взрослыми и тем самым вместе с физическими удовлетворить и психоло- гические потребности ребенка (Winnicott, 1998). Если этого не происходит, развиваются не только физические нарушения, но и глубо- кие психические отклонения. Психологические факторы могут быть вызваны и другими причинами. Причины эти
74 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ могут быть удалены во времени, как, напри- мер, длительное пребывание в детском доме в раннем детстве у беспокойного, плохо идущего на контакт подростка, занимающе- гося бродяжничеством. Взрослые часто не- дооценивают также значение детского мыш- ления, управляемого инстинктом, и незрело- го понятийного аппарата. Легко недооценить и роль бессознательного (например, неосоз- нанное чувство вины, желания и фантазии, символы, которые постоянно создаются пси- хикой). Трехлетний мальчик очень беспокоит сво- их родителей и персонал детского сада. Уже две недели он отказывается от игр со сверстниками и не идет на контакт со взрослыми. Его преследуют кошмары, он дезориентирован и бормочет о том, что кто-то убивает маленьких детей. Объясне- ние находится, когда родители рассказы- вают о происходящем дома, а детский психолог выслушивает мальчика. Оказы- вается, дома собираются крестить его младшую сестру и говорят об этом как о большом и важном событии. Мальчик, который до этого не проявлял ревности, неправильно воспринял ключевое в этой связи слово. Тайное его желание, на кото- рое он сам наложил табу, привело к не- правильному пониманию того, что долж- но произойти: младшая сестренка будет убита, когда бабушка с дедушкой и свя- щенник придут в воскресенье, — и это его страшно напугало (Hedlen, pers. medd., 1980). Восьмилетняя девочка едет на машине со своим папой. Они сбивают зайца. Ребе- нок реагирует повышенным беспокой- ством, нежеланием идти в школу, потому что, выйдя на улицу, боится увидеть дру- гих мертвых животных. Оказывается, в ос- нове такого поведения девочки несколько причин: неосознанный конфликт с мате- рью, агрессивность внутри каждой из них, вызывающая беспокойство и не призна- ваемая ею самой ревность к младшему брату. Теоретические точки зрения НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И СРЕДА К психологическим факторам иногда добав- ляются биологические, заложенные генети- чески или конституционально, которые мо- гут варьировать у различных индивидов. Та- кие, например, как сила аффекта или инстинктов, ранимость, способность прини- мать и инициировать различные виды обще- ния. «Я» ребенка развивается во время посто- янного и быстро растущего взаимодействия между ним и родителями, начинающегося в момент рождения (Wiberg, 1988), а в некото- рых отношениях еще и до него. Опыт, полу- ченный и родителями и детьми в каждый момент этого взаимодействия, создает пред- посылки и условия для следующего момента, развиваясь в бесконечных круговых (или ско- рее спиральных) секвенциях. Чувства роди- телей к ребенку зависят не только от того, каков ребенок сам по себе, но и от того, какую роль он играет во внутреннем мире и жизненной ситуации взрослого (пусть даже родитель этого и не осознает). То, как роди- тели воспринимают ребенка, влияет на то, как ребенок реагирует в ответ. Это, в свою очередь, влияет на родителей. Врожденные предпосылки играют важную роль в разви- тии этих отношений (Weil, 1970). Наиболее показательным является пример самого раннего взаимодействия между грудным ребенком и матерью: положитель- ные сигналы (нужная вещь или действие в нужное время с положительными эмоция- ми), идущие от матери, вызывают ответ- ные положительные сигналы (ребенок
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ 7 5 спокоен, отвечает на любовь). Это, в свою очередь, вызывает положительные реак- ции у матери (среди прочего — повыше- ние чувства ответственности) и т. д. Не- трудно догадаться, что могут возникнуть и отрицательные цепочки. В этом инте- рактивном развитии большое значение имеет не только сильная, но и слабая функция адресата или адресанта, одной или обеих сторон коммуникации. Сла- бость может быть временной (например, послеродовая депрессия матери, незре- лость недоношенного ребенка) или посто- янной (умственная отсталость или повреж- дение мозга). У каждого ребенка складываются уникаль- ные взаимоотношения с родителями, даже если у него есть братья или сестры, по гене- тическим показателям сходные или идентич- ные. Это только кажется, что они растут в одинаковой психологической обстановке. Поэтому сложно четко выделить врожден- ные предпосылки и разграничить среду и наследственность (Emde, 1988). Вопрос о связи психологических и био- логических факторов не может решаться с учетом только лишь индивида. Winnicott (1972) считал, что нет такого понятия — младенец, так как с точки зрения психологии не существует отдельно младенца и отдель- но матери, существует только система мать—ребенок. Функционирование этой системы и определяет развитие отдельного ребенка. ПРОБЛЕМАТИЧНОЕ ВОСПРИЯТИЕ ПРИЧИН Некоторые сложности возникают в связи с термином «факторы». Первая сложность со- стоит в том, что человек, выделяя определен- ные факторы, не всегда руководствуется яс- ной конечной целью, порой его интересует взаимосвязь причин, и поэтому он, исследуя проблему, ставит перед собой промежуточ- ные цели, например, собрать и классифици- ровать сведения о пациенте для того, чтобы решить, что делать: предпринять медикамен- тозное лечение, назначить психотерапию или посоветовать устранить негативное влияние среды. Каждая из этих целей важна и имеет право на существование. Некоторые из них могут быть совмещены одним врачом-тера- певтом у одного пациента. Но они могут быть и совершенно необъединимы. Другая сложность связана с часто скры- тым мотивом выбора теоретической базы или исходной научно-теоретической точки зрения. Сюда входят общепринятые понятия, более или менее осознанные вопросы, в рав- ной степени имеющие отношение как к философскому мировоззрению, так и к на- уке. Воспринимает ли человек человека (врач пациента) позитивно, с точки зрения модели «стимул—реакция», или как пассивный, кау- зальный объект (в рамках таких направле- ний, как «черный ящик», бихевиоризм, пове- денческая терапия)? Или объект, которым в высокой степени управляют его желания, по- требности и фантазии? Взаимоисключают ли эти точки зрения друг друга при описании психических расстройств? А если нет, как можно маневрировать между ними? Третья сложность носит философский характер. То линейное восприятие причин, которое мы используем в обычной жизни, может оказаться слишком простым во вра- чебно-психиатрической практике. Так, слож- ные биологические, психологические или социальные системы легче описать с помо- щью многофакторного и кругового, чем клас- сического линейного восприятия причин. Причины (осознанные или неосознанные), управляющие поведением человека, так от- личаются от причин, которые влияют на ход событий, как поведение стрелки компаса в магнитном поле отличается от поведения че- ловека в обществе.
7 6 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ Взаимосвязь причин и свободная воля составляют одну из классических проблем философии (von Wright, 1971; Griinbaum, 1984; Mates, 1980). Наука в идеале стремится предсказать будущее, используя четкие зако- ны о достаточности причин (почему должно случиться то, что должно случиться?). Этот тип каузального объяснения как дополнение к общечеловеческим законам необходим, ког- да требуется объяснить мир вещей, но мо- жет быть недостаточным при описании че- ловека и его действий. Тогда возникает необ- ходимость попытаться понять в ретроспективе, какие условия привели к оп- ределенному событию. Описание людей как субъектов мыслей и действий может исходить из причин другого рода. Научная механическая причинно-след- ственная связь (стекло разбилось потому, что в него бросили камень) или квазитеологи- ческая (описывающая намеренность в тер- мостатической или биологической системе: «частое дыхание при физических нагрузках направлено на поддержание уровня кисло- рода в крови») отличаются от теологичес- кой или герменевтической причинно-след- ственных связей, которые описывает наука о человеке. Такая разница модифицируется — но не разрешается — пониманием причин, превратившихся в понятия достаточных и необходимых условий, прошлого плана и их последствий и т. д. Легко сделать неправильное заключение о том, что одна теория как в плане объясне- ний, так и в плане методов должна быть неверной, если верна другая. Это относится и к вечной нерешенной загадке о соотноше- нии души и тела (например, если верно, что депрессия зависит от измененных сигналов в мозге, не будет ли правдой, что депрессия может зависеть от ранних потерь объектов или быть связанной с взаимоотношениями с обществом). Это относится и к очень упро- щенному противопоставлению с одной сто- роны наследственности и строения тела и с другой — среды и опыта (например, если существует генетическая предрасположен- ность к психозу или алкоголизму, разве не может быть возможным, что это состояние зависит от раннего опыта индивида или об- щественных факторов). Подобное неправиль- ное понимание может относиться и к комп- лиментарным описаниям в поле одной и той же референтной зоны, например психологи- ческой: если правда, что психические рас- стройства зависят от межличностных отно- шений (как это видит семейный врач), разве не может быть правдой и то, что эти рас- стройства зависят от внутрипсихических связей (как это видит психоаналитик). Из-за трудностей интеграции различных перспек- тив и моделей легко упустить из виду про- блемы, возникающие при часто неизбежной ограниченности их лишь одним референт- ным полем. Могут возникнуть серьезные споры. Психологи и социологи критикуют врачей за использование узкой, однобокой биологической перспективы («биологизма») и исключение других перспектив в ее пользу. С другой стороны, психологи критикуются за «психологизм», а социологи — за «социо- логизм». Человек — это цельность, которая только на бумаге в наших теоретических моделях может дифференцироваться по отдельным моментам. Необходимо стремиться видеть эту цельность как динамический баланс меж- ду биолого-соматическими, социальными и психологическими силами и воспринимать то, что мы называем психиатрическим сим- птомом, как признак нарушения этого ба- ланса. Психодинамический подход ЛИЧНОСТЬ - ДИНАМИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Динамический взгляд развивается во многих отношениях. Граница между болезнью и здо-
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ 7 7 ровьем нечеткая, особенно относительно мо- мента времени. Такое разграничение может быть сделано только в отдаленной перспек- тиве. Личность каждого индивида видится не как статичная конфигурация качеств, а как сложная система процессов, осуществляю- щихся в континууме (непрерывности) меж- ду дезадаптированностью и адаптированно- стью. Можно провести аналогию с биологи- ческим балансом иммунной системы человека, где каждый момент разрушитель- ные силы балансируются созидательными силами. Если рассматривать каждую «деталь» организма или его определенный сектор в динамическом аспекте, можно увидеть «па- тологию» (например, активные раковые клет- ки или вирус), возможно, «компенсирован- ную» патологию или «выздоровление». АСПЕКТ РАЗВИТИЯ Феномены, которые мы называем психичес- кой болезнью, психическим расстройством, нарушением поведения и т. д., в принципе понимаются как выражение того, что психи- ческое развитие индивида в одном или не- скольких отношениях отклонилось, замедли- лось или пошло вспять. Временной аспект здесь имеет большое значение в историчес- кой перспективе: настоящее создает базу для будущего и может быть понято только в свете уже произошедшего. Психологическое дина- мическое восприятие четко определяет, яв- ляется ли это симптомом. Вопрос о том, наносит ли определенное влияние травму, может быть правильно оце- нен тогда, когда специалист владеет полной информацией о настоящей (актуальной) фазе развития и фазах, предшествовавших ей предыдущем положительном или отри- цательном опыте; более или менее удачных разрешениях конфликтных ситуаций; спо- собах психологической защиты и т. д. Сим- птом, который у одного ребенка будет адек- ватной реакцией для его возраста или осо- бой жизненной ситуации, у другого будет признаком психического нарушения. То, что может нанести травму в определенном воз- расте или определенной личности, может препятствовать развитию в другой фазе или у другого индивида, или же пройти доста- точно незаметно, или даже стимулировать развитие. Психология развития становится основ- ной для понимания детскими психиатрами симптомов и потребностей пациентов. СИМПТОМ И ХАРАКТЕР В диагностике симптомы могут содейство- вать психологической оценке в наибольшей степени, когда есть возможность видеть их значение и динамический контекст у инди- вида и семьи. Традиционное психиатричес- кое описание симптомов, например истерии, фобий, неврозов, не столь ценно для детско- го психиатра, так как личность ребенка не имеет большого количества стабильных об- разцов и часто колеблется между прогрес- сом и регрессом. Поэтому симптомы часто краткосрочны и изменяются по образцам, отличным от образцов взрослых. Один и тот же симптом у детей одного возраста может быть выражением расстрой- ства различных типов и степеней (Freud A., 1995). Личности людей с одинаковыми сим- птомами могут быть структурированы на разных уровнях: например, фобия у страда- ющего неврозом и фобия у пограничной личности, боязнь расставания у ребенка с неврозом и у ребенка без объектной кон- станты. Симптом у индивида может служить выражением различных процессов, протека- ющих одновременно. С другой стороны, ка- кой-то особый вид внутреннего конфликта или специфическая травма выражаются в совсем разных симптомах у различных де- тей. Таким образом, симптом имеет диагнос-
78 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ тическое и прогностическое содержание, так называемое «сверхдетерминирующее». Ребенок, таскающий деньги из маминого кошелька, может руководствоваться таким простым мотивом, как желание купить сла- дости. Но это может быть и стремлением получить от матери нечто положительное (щедрость, любовь), чего ребенок (в своем неосознанном опыте) не получил. Часто могут существовать и другие неосознанные мотивы: пережить ощущение быть плохим, злым, быть наказанным (за импульсы подоб- ного рода) и через это почувствовать внут- реннее облегчение, войти в близкий — хотя и неприятный — контакт с матерью или обоими родителями. Личность может развиваться по разным направлениям. Ворующий ребенок может иметь слабо развитое «Я» и «сверх-Я» с при- митивными импульсами, в то время как дру- гой (более невротичный) ребенок может иметь в некоторых отношениях хорошо структурированное «Я» и «сверх-Я» с более развитыми импульсами и мотивами. Другим примером может быть нервная анорексия, когда стереотипный симптом может отражать сложные нарушения и по- требности на различных психических уров- нях и когда акцент нарушения варьирует у различных индивидов. Это может быть свя- зано с ранним отдалением от матери (инди- видуализацией), интеграцией телесных ощу- щений, сексуальным созреванием подростка или базироваться вокруг независимости в семье (Risen, 1982). То, что обычно называют личностью и характером человека, в большой степени состоит из стабильных психологических образцов, которые личность нарабатывает во время развития. Эта формулировка подра- зумевает целую шкалу характеристик лично- сти, образцы реакций, способ отношения к этому окружающих с точки зрения обыва- тельской терминологии «здоровый» или «больной». Характер может описываться как стабиль- ная, имеющая добрые намерения конфигу- рация сублимаций (интересы, цели), защит- ных реакций (фобии, навязчивые идеи, ин- теллектуализация) и «Я»-симптомов (синтонность), которые растут по ходу раз- вития характера. Симптомы дистонности «Я», например фобии, всегда воспринимают- ся как чужеродные для собственного «Я» и беспокоящие. У детей симптомы чаще всего синтонные: на уровне сознательного они ребенка не беспокоят. ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА Под травмой здесь понимается воздействие внешних стимулов или стимулов собствен- ного организма, которое настолько сильно, что «Я» с его обычными функциями и защит- ными механизмами не может отсортировать эти стимулы и справиться с их воздействи- ем. Для грудного ребенка это может быть, например, шум, физическая боль, страх, тя- желый стресс, вызванный сверхсильным пе- реживанием (голод или обездвижение). В дру- гих возрастах это могут быть обедненные человеческие контакты (полная изоляция, потеря близкого человека), сильное сниже- ние самооценки, неадекватные и подавляю- щие инстинктораздражители (сексуальное сверхстимулирование в незрелом возрасте). Неспособность «Я» (из-за тяжести травмы и относительной незрелости и слабости лич- ности) интегрировать травмирующие пере- живания и справляться с ними может приве- сти к серьезным осложнениям, например по- вышенному беспокойству; развитию таких черт характера, как чувствительность, низ- кая самооценка, нарушение «Я»; повторным стереотипным реакциям при воспоминании о первичной травмирующей ситуации («трав- матический невроз»). Стоит отметить, что термин «психическая травма» употребляется в разных значениях.
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ 79 Иногда травмирующие влияния происходят одно за другим («кумулятивная травма»), иногда они более протяженны во времени и с менее четкими границами («эмоциональ- ный климат»). Порой термин вообще упот- ребляется неправильно — для определения в первую очередь сильных переживаний. Травма, оказавшая сильное воздействие на ребенка (например, сексуальное растление или ранняя потеря близкого), нанесет наи- больший вред намного позже, будучи акти- вирована напоминающим опытом (например, попыткой завязать сексуальные контакты в зрелом возрасте или разрывом с партнером). Тогда содержание травмы отчасти определя- ется тем, как было пережито случившееся, а отчасти тем, какое значение оно получило в свете опыта, приобретенного на более по- здних стадиях развития. Воздействие психологических факторов СЕМЬЯ Семья — посредник между обществом и че- ловеком. Воспитание, следование формальным и неформальным правилам, которые в культу- ре каждой страны приспосабливаются к вос- приятию внешнего мира и образцов поведе- ния каждого индивида, называются процес- сом социализации. Поэтому очень важно знать, как развиваются у ребенка, например, нормы и идеалы, половые и возрастные роли. Чего ожидают от старшего мальчика в семье, где границы дозволенной агрессивности, чего мужчины и женщины ждут друг от друга? Как эти отношения влияют на индивидов, как они объединяют (или разъединяют) их? Существуют исследования по проблемам того, как семья формирует личностные каче- ства ребенка, информирует его о способах взаимоотношений, характерных для культу- ры страны, в которой он живет. Социализа- ция подразумевает, что индивид в подрост- ковом возрасте становится независимым и в то же время компетентным членом обще- ства. Это предусматривает, что он во время своей длительной детской зависимости от семьи аккумулировал определенные положи- тельные структуры своей личности. Но если этот процесс нарушен, создаются психоло- гические факторы, которые могут дать нача- ло психическим расстройствам. В своей ставшей классической книге «Ре- бенок и общество» Erik Homburger Erikson (1999) пишет о том, что в каждой культуре на разных этапах развития ребенка делается акцент на воспитание у него определенных качеств. Тем самым закладываются основы определенных черт характера у взрослых членов общества. В блестящем примере с трехлетним Сэмом, страдающим эпилепси- ей, он показал, как соматические, индивиду- ально-психологические, семейно-психологи- ческие и этнические влияния выражаются в симптоме этой болезни. В семье происходит много событий, дей- ствуют разные силы, которые имеют боль- шое значение для развития отдельного инди- вида. Осознанная, но меньшая часть этих сил — то, что мы называем воспитанием. Боль- шая и неосознанная часть состоит из чув- ственных событий и духовных связей между членами семьи. Эти структуры могут выяв- ляться вопросами, которые ставит перед собой человек, действуя в некоторых осно- вополагающих категориях: • автономность (я — самостоятельный че- ловек, обязан ли я жить в тесной зависи- мости?); • общность (могу я жить, общаясь с други- ми, или должен находиться в эмоциональ- ной изоляции?); • половая принадлежность (уверен ли я в своей физической, психической и соци- альной половой принадлежности?); • поколение (являются ли мои родители авторитетом для меня, поскольку я их ре-
80 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ бенок, или я управляю своими родителя- ми? Кто за кого отвечает?); • самооценка (достаточно ли высока и в то же время реалистична моя самооценка, достаточна ли она, чтобы не зависеть от оценки других и одновременно учитывать нужды других?); • нормы и идеалы (достаточны ли накоп- ленные мною ценности и правила, чтобы определить, руководствуюсь ли я своими сиюминутными потребностями или позво- ляю потребностям других руководить мной?). Неспособность развить эти структуры может привести к серьезной психопатоло- гии. Рождаясь, ребенок входит в уже суще- ствующую систему осознанных и неосознан- ных ожиданий, желаний и опасений. На его индивидуальное развитие в течение многих лет будет влиять та роль, которую ребенок неизбежно играет в эмоциональном балансе семьи. Иногда эта предписанная малышу роль становится настолько значимой, что соб- ственные психические нужды ребенка не учитываются, результатом чего становятся серьезные нарушения (Kihlbom, 1981). Роль ребенка может быть такова: • носитель надежд и идеалов (например, ребенок замещает умершего брата или се- стру или похож на идеализируемого или недооцененного родственника); • слабый и беспомощный или, наоборот, стабильный и ответственный, агрессивный или сострадающий член семьи; • важный элемент связи между родителями: внимание, которого он требует, удержива- ет родителей вместе. Ребенок может иг- рать роль «козла отпущения». Определив его как плохого или злого, остальные не обременяют себя угрызениями совести; • помощник одинокого, изолированного члена семьи, контакты которого ограни- чены, поэтому он привязывается к ребен- ку. В большой степени эмоциональный и психический баланс этого взрослого за- висит (на уровне бессознательного) от какого-то определенного эмоционального качества в отношениях с ребенком. На- пример, он ощущает себя идеализируемым, важным, сильным, авторитетом и помощ- ником, возможно, находит в общении с ребенком утешение, чувство физической близости, верности, лояльности и т. д. Эти семейно-психологические процессы могут быть незаметными и трудно трактуе- мыми по нескольким причинам. Они очень сложны и часто проходят на бессознатель- ном и невербальном уровне. Они маскиру- ются рациональными объяснениями, ориен- тированными на реальность, на них оказы- вают сильное влияние отношение и методики исследователя. Начиная с 1950-х годов зна- чение семьи стали рассматривать как допол- нительную помощь в понимании психологи- ческих факторов, стоящих за индивидуаль- ными психиатрическими симптомами Клиники семейной терапии работают со всей семьей как динамической системой. Они исходят из феномена и понятия, разграничи- вающих (частично между семьей и окружа- ющим миром, частично внутри самой семьи) общение, повторяющуюся каузальность, зна- чение симптома в качестве выражения не- способности системы осуществить каче- ственное изменение, взаимную лояльность членов семьи (см. далее главу 34). СВЯЗЬ РОДИТЕЛИ - РЕБЕНОК В течение долгого периода незрелости и зависимости ребенок находит необходимо- го помощника своему «Я» в родителях. Этот «Я»-помощник защищает от переизбытка сти- мулов, предотвращает нарушения физичес- ких и психических потребностей, фильтрует и толкует стимулы и успокаивает чрезмер-
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ 81 ные чувства беспокойства, волнения и воз- буждения. Два самых важных психологичес- ких условия гармоничного развития ребенка заключаются в том, что родители должны быть способны к сопереживанию и предви- дению, а ребенок — к выражению своих нужд. Благодаря именно этим способностям симбиоз ребенка и, как правило, матери мо- жет обеспечить интенсивную эмоциональ- ную и физическую близость, которая так важна в начальный, самый незрелый период жизни ребенка. Значение обыкновенного эм- патического «достаточно хорошего» мате- ринства подробно описан Winnicott (1972). Хорошие условия нужны во многих отно- шениях, но главное — энергии, внимания и любви родителей должно быть достаточно, чтобы дать ребенку чувство стабильности и надежности. Жизненная, внешняя, ситуация должна быть достаточно благоприятной. Но одного этого мало. Психическое, внутреннее состояние родителей также имеет определя- ющее значение. Анна Фрейд сформулирова- ла это так: «Внутренний мир матери опреде- ляет окружающий мир младенца». Различные индивидуальные расстройства родителей мо- гут быть препятствием для успешного вы- полнения ими родительских функции. Это могут быть (помимо таких очевидно серьез- ных состояний, как психозы и мании) пси- хическая незрелость, амбивалентность, деп- рессия, навязчивый контроль и интеллектуа- лизирование, нарцисстические расстройства. Подобные сложности могут затруднить ро- дителям возможность найти баланс между «слишком много» или «слишком мало» близо- сти и сочувствия, поддержки и защиты, кон- троля и справедливости. Далее следует хорошо известная связь между проблемами во взаимоотношениях родителей и психическим развитием ребен- ка. Зигмунд Фрейд в своей статье о детской сексуальности выразил это следующим об- разом: «Если родители ссорятся или несчас- тны в браке, у ребенка есть серьезнейшая предрасположенность к нервному расстрой- ству или болезни» (Freud S., 1998). Менее очевидна важность связи отноше- ний родителей с ребенком и отношений родителей со своими родителями, но, види- мо, она также существует. Чувства и отноше- ния, возникающие у родителей и прародите- лей, часто накладываются на взаимоотноше- ния родителей и их отношения с ребенком. Трудности матерей в установлении контак- тов с ребенком в младенчестве и в более поздние периоды, как показывают многие ис- следования и клиническая практика, связаны с отношениями между ними и их матерями (Shereshefsky och Yarrow, 1973; Nilson, 1970; Uddenberg, 1978). Согласно поговорке, требуются «три по- коления, чтобы создать джентльмена». Иссле- дователи психозов, работавшие с учетом семейной перспективы, считают, что психи- ческие заболевания молодых индивидов мо- гут стать результатом бессознательных про- цессов, происходивших между родителями и детьми в нескольких поколениях, и начаться из-за неспособности переработать базовые чувства вокруг принадлежности к общности и разделению, например, при травмирую- щей объектной потере (Bowen, 1978). ВИНА РОДИТЕЛЕЙ? Проблема психологических факторов, сто- ящих за психиатрическими симптомами де- тей, часто связывается с вопросом, являются ли родители виновниками их возникновения и если да, то каким образом. Эта проблема сложна и для родителей, и для детских пси- хиатров как в эмоциональном, так и в теоре- тическом плане. Часто приверженцы психо- динамического подхода обвиняют родителей в проблемах детей. Подобное мнение может затруднить сотрудничество родителей и вра- чей. Этот деликатный, щепетильный вопрос подтверждает необходимость эмпатии и ува-
82 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ жения к родителям пациента со стороны детского психиатра. Прежде чем рассматривать вопрос о ви- новных, хочу указать на часто присутствую- щую готовность принять вину. Чувство вины у родителей формируется по-разному и име- ет различные нюансы. Ниже я попытаюсь схематически представить различные типы чувства вины, хотя в действительности стро- гих границ между ними не существует. Они могут быть не очень осознанны, но столь же реальны, как инстинктивные гиперопека, беспокойство, как бы чего не случилось с ребенком, и т. д. Самим родителям и другим близким ре- бенка часто бывает сложно отличить насто- ящую вину (они могли сделать то, что пошло бы на пользу ребенку, но поступили так, как было удобнее или интереснее им самим) от преувеличенной или надуманной. Сторонний же наблюдатель может понять, что в опреде- ленный момент в прошлом родители объек- тивно не имели психологической возможно- сти (не было сил, эмоционального резерва для понимания нужд ребенка и т. д.) выбрать то, что, как они понимают задним числом, было бы лучшим для ребенка. Родитель в начале среднего возраста ребенка уже более зрелый и понимающий человек, чем сразу после рождения дитя. Обычно самоупреки родителей далеки от рациональности. Все родители, пережившие изначальную зависимость и беззащитность ребенка, неизбежно будут осознанно или неосознанно чувствовать вину за все, что случается с ребенком: неудачи и разочаро- вания, физическую боль, несчастья, инвалид- ность и т. д. (Fyhr, 1983,1999). Большая часть самооценки родителей зависит от глубины этого переживания ответственности (и от- сюда — потенциальной вины). Положитель- ное развитие ребенка укрепляет самооцен- ку родителей, и наоборот. Естественно, не- возможно защитить ребенка от всех разочарований и страданий. Кроме того, многие родители испытывают неизбежную, но чаще всего неосознанную амбивалент- ность, присутствующую во всех отношени- ях, и обеспокоены этим. В моем понимании, все родители в той или иной степени чув- ствуют вину, что можно назвать экзистен- циональной виной. В каждой фазе развития ребенка существу- ет связь между ним и родителями. Способ- ность сотрудничать в процессе последова- тельного освобождения ребенка для само- стоятельной жизни — задача развития обеих сторон. Постепенно родители должны сми- риться с тем, что только сам молодой чело- век ответственен за свою жизнь. Готовность чувствовать вину у родителей связана с чув- ством ответственности за ребенка. Но это может привести к гиперопеке и взаимной зависимости родителей и ребенка (в любом возрасте), ощутимо затруднив тем самым процесс приобретения последним самостоя- тельности. К трудностям родителей и врачей, напри- мер, в определении доли вины за психичес- кие расстройства ребенка дополнительно добавляется философское и психологичес- кое обстоятельство, уже затронутое во вве- дении к главе, а именно: сложность разграни- чения часто спорных представлений о вине и причине. Во многих языках эти два терми- на — синонимы. В греческом «aitia» (кото- рый является корнем термина «этиология») и финском «syy» эти значения переплелись. Причина природных явлений, например зем- летрясения, описывается теми же словами, что и человеческая вина за совершенное преступление (von Wright, 1971). На психическое развитие ребенка силь- ное влияние оказывают личности родите- лей, их отношения, действия и т. д. Депрес- сия матери в один из сенситивных перио- дов самого раннего развития ребенка может стать важным фактором возникновения психологических трудностей у ребенка по- зднее. Аналогичным образом оптимальное
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ 83 психическое состояние матери позитивно влияет на развитие ребенка. Возможно, деп- рессия матери была необходимым предва- рительным, но недостаточным условием развития дальнейших расстройств у ребен- ка. Хотя мать в этом примере и явилась важным фактором их развития, было бы грубым упрощением говорить, что она вызвала проблемы ребенка. Еще более не- правильно (на том основании, что ответ- ственность и вина определяют достаточ- ные возможности выбрать различные спо- собы действий) было бы утверждать, что мать виновна в том, что у ребенка разви- лись сложности. Но все равно родители чувствуют вину. Поэтому детскому психиатру или психологу важно выражать свое мнение о причинах появления трудностей таким образом, чтобы родители и пациент не восприняли его как обвинение. Сделать это намного легче при наличии хорошего терапевтического альянса родителей и взаимопонимания между ними и ребенком (Carlberg, 1987). Часто возникают ситуации, при которых такое взаимопонима- ние затрудняется, например, когда персонал больницы оказывается ближе к ребенку, луч- ше понимает его. И тогда родители проеци- руют на себя чувство вины за неспособность помочь своему несчастному ребенку.
Психодинамические теории развития Магнус Килбом Введение Развитие описывается Eisenberg в его новой классической лекции (1977) как одно из клю- чевых понятий психиатрии. В процессах развития от раннего младенчества до зрело- го возраста синергически взаимодействуют наследственные факторы и факторы воздей- ствия окружающей среды. Личность и пове- дение индивида являются результатом взаи- модействия мириад как биологических, так и индивидуально-психологических и соци- альных факторов. Психические расстрой- ства должны рассматриваться как недостат- ки в адаптации, которые проявились у инди- вида вследствие его личных особенных качеств (задатков), а не как нечто присущее человеку вообще и не как неизбежное выра- жение эндогенного фактора болезни (Sroufe, 1997). Проблемы при нормальном развитии и отклонениях от него, таким образом, трудно отделить от психопатологии. Так, в лонгитю- динальном исследовании Nordberg (1994) по меньшей мере у одной трети четырехлетних мальчиков наблюдался, согласно DSMIII, ди- агноз, при котором развитие этих мальчиков в целом проходило медленнее и они каза- лись более чувствительными к внешним не- гативным влияниям, чем остальные. Развитие — сложный процесс. Для осозна- ния его прежде всего необходимо расши- рять фокусирующийся на личности подход, который превалирует в современной меди- цинской мысли. Основное единство в ран- нем возрасте у человека, как и вообще у млекопитающих, предполагает гораздо боль- ше, чем отдельную особь. В раннем возрасте единство матери и ребенка создает откры- тую гомеостатическую систему, где психо- логический и биологический аспекты слива- ются (Hofer, 1987; Bowlby, 1994). Индивиду- альные черты обеих сторон сочетаются таким образом, что любое взаимоотношение матери (отца) и ребенка является уникаль- ным. Процессы внутри более широкой систе- мы (семья и социальная обстановка в це- лом) также создают особую систему. Кон- такты являются взаимными и кумулятивны- ми: каждый момент в общении между ребенком и окружением оказывает влияние на принимающую сторону таким образом, что каждый последующий момент является продуктом всех предшествующих. Так что это не простой вопрос, что влияет на изме-
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 85 нения в личности: природа или социальное окружение? К тому же на развитие оказывает влияние и то, как человек организует и толкует свои переживания и опыт, согласно какому пони- манию мира действует. Эмпирические и ко- личественные методы, которые чаще всего используются при изучении перцепции и когнитивности, должны дополняться каче- ственными методами исследования психики, чтобы включать субъективный аспект и ас- пекты личных переживаний. Как исследователи мозга (Damasio, 1999; LeDoux, 1994), так и исследователи развития и поведения грудных детей (Trevarthen, 1994) теперь утверждают, что когнитивное и пер- цептивное развитие неотделимо от эмоцио- нального. «Ребенок растет не как нечто вос- принимающее или когнитивное, а как чело- веческое существо, которое испытывает грусть, радость, злость и которое эмоцио- нально привязано к своему миру» (Sroufe, 1979). Более 120 лет назад Darwin (1988) писал о ценности переживания как выраже- нии первичных аффектов (радость, грусть, злость, интерес, гнев, страх, удивление) у людей и наиболее развитых млекопитающих. И сегодня выражению эмоций отводится решающее значение в общении ребенка и матери (Osofsky, 1988). Центральное значение приобретают хо- рошие взаимоотношения между матерью и ребенком, которые можно сравнить с поня- тием взаимопонимания между пациентом и психотерапевтом. Stern (1991) и Trevarthen (1994) говорят об «интерсубъективности» между матерью и ребенком как важном ас- пекте развития в период младенчества. Emde (1988) в психологии сформулировал это как замещение «Я»-парадигмы «Мы»-парадигмой. Взаимодействию между ребенком и окру- жением важная роль отводится и в исследо- вании темперамента (Hagekull och Bohlin, 1999). Такие черты ребенка, как уровень активности, позитивная или негативная эмо- циональность (раздражительность), привет- ливое или избегающее поведение, могут бо- лее или менее успешно находить отклик в соответствующих эмоциях матери и других важных для ребенка людей. Видимо, целесообразно заметить, что ис- следование грудных детей теперь дошло до такого уровня, что дополнило понимание Winnicott о том, что нельзя говорить просто о младенце. Нельзя говорить и просто о ма- тери, а только о единстве «мать—ребенок» (Havneskold och Risholm Mothander, 1997). Перед отцом и матерью стоит противо- речивая задача: защищать ребенка и в то же время развивать его способность самому заботиться о себе. Jonh Bowlby считал, что именно в ходе эволюции человека, как и других млекопитающих, развилась инстинк- тивная система, способствующая достиже- нию оптимального баланса этих двух целей (Bowlby, 1969, 1973). Он имел в виду, что в принципе у всех детей близость нахожде- ния родителей запускает генетически за- программированное развитие привязаннос- тей, несмотря на качество родительской заботы. Основа этого процесса — внутрен- ние модели взаимодействия с родителями. Они становятся для ребенка моделями фор- мирования личностных ожиданий от обще- ства и поведения в нем по отношению к другим людям. Зависимость и самостоятельность только кажутся противоборствующими. На самом деле привязанность, дающая чувство уверен- ности, увеличивает независимость. Психолог Mary Ainsworth реализовала идею Bowlby в систематическом исследовании «Странная ситуация», в котором прослежи- вается взаимодействие между восьмилетним ребенком и родителями. Исследование дало мощный толчок развитию изучения пробле- мы привязанности (см. «Введение в теорию привязанности» Broberg, 2000; для получения представлений о нейробиологических перс- пективах см. Siegel, 1999, а для более подроб-
86 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ного обсуждения вопроса см. Boris och Zeanah, 1999; Cassidy och Shaver, 1999). Существует небольшое количество типич- ных моделей взаимодействия, которые оста- ются стабильными во время развития ребен- ка. Привязанность при этом тесно связана с понятием уверенности. Так, модель «безопас- ность» наблюдается у большинства (60—70 процентов) нормальных обследуемых, в то время как «избежание» — у 15—30 процен- тов, а «амбивалентность» — у 10—15 про- центов. В нескольких процентах случаев встречается модель «неорганизованность», которая может быть типичной и доминиру- ющей в клинических популяциях, например в семьях с сильно преувеличенной заботой. Этот образец взаимодействия связан с серь- езной психопатологией. Выяснилось, что по привязанностям вось- милеток можно предсказать важные качества, которые будут характерны для них в стар- шем возрасте. Например, согласно шведским исследованиям, социальная компетенция оп- ределяется уже в восемь лет (Bohlin et al, 2000). Еще более значимым является влия- ние образца привязанности на способность быть хорошим родителем. Психолог Магу Mains разработала метод собеседования («Со- беседование для выявления привязанности к взрослым»), с помощью которого была об- наружена поразительная связь: очевидный пример трех поколений, моделирующий при- вязанности родителей к их родителям пове- дением в отношении своих детей и привя- занностью детей к родителям. Используя этот метод, можно даже спрогнозировать для бу- дущих родителей, какие модели привязанно- сти будут демонстрировать их дети в год и в шесть лет. Впервые дети годовалого возраста обсле- довались в начале 1970-х в работе «Стран- ная ситуация». Когда они вырастут и заведут собственных детей, будут получены данные, которые покажут, вероятно, очень интерес- ные результаты. Однако модель привязанности не предре- кает неизбежной судьбы. Было доказано, что значимые события жизни, например кризи- сы созревания, глубокие отношения с проти- воположным полом или психотерапия, мо- гут реструктурировать привязанность неуве- ренного типа и таким образом создать наилучшие предпосылки для роли родителя. Это вдохновляет и позволяет предположить, что данный диагностический метод может стать клинически значимым. Психология развития может иметь различ- ные направления, например социально-пси- хологическое (Bronfenbrenner, 1979), когни- тивное (Ginsburg och Oppen, 1988), лингви- стическое (Soderberg, 1988). Междисципли- нарную перспективу предлагают Havneskold и Risholm-Mothander (1997), нейробиологи- ческую — Siegel (1999). Связь между психо- патологией и развитием рассматривают, на- пример, Sameroff и Emde (1989), Rutter (1984, 1996), Cicchetti и Cohen (1995). Эти вопросы поднимаются и в журнале «Психопатология развития». Данная глава предусмотрена как обзор основных проблем психодинамической пси- хологии развития (основанной на психоана- литике). Это оставляет мало места для рас- смотрения когнитивного и лингвистическо- го направлений развития. Но зато закладывается основа для понимания психо- терапии как стремления поддержать процесс планомерного внутреннего развития. Более подробное описание дается Carlberg (1994) Аспект психологии объектных отношений представлен, например, у Shuttleworth (1989). Для начала необходимо пояснить неко- торые термины. «Мать» обозначает самого важного для ребенка постоянного попечи- теля; «объекты» — люди, которые играют важную роль в развитии эмоций ребенка. «Объектные отношения» означают в пер- вую очередь отношения к вышеназванным объектам не во внешнем, а во внутреннем (психическом) мире, а именно: глубоко эмо-
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 87 циональные психические репрезентации (представления) об объектах и себе самом. «Разделение — индивидуализация» обозна- чает (согласно прежде всего Margaret Mahler, 1984 и John Bowlby, 1994) такой процесс, когда ребенок в первые три года жизни постепенно развивает свое отношение к матери и свою автономность. Развитие «Я» обозначает рост способностей, функций и психических структур, таких, как моторика, перцепция, интеллект и мышление, память, язык, исследование действительности, за- щитные процессы, аффекты (в т. ч. беспо- койство), «сверх-Я» и «идеальное-Я». «Разви- тие влечений» —синоним психосексуально- го развития — предполагает развитие сексуальных инстинктов, полового влечения и агрессивных импульсов как импульсов, связанных с биологическими потреб- ностями. Первый год жизни ОБЗОР Во время младенчества развитие идет по пути от первоначальной полной зависимости от матери (как физической, так и психической) к первым шагам отдельного существования. Ребенок пытается исследовать комнату, дви- гаться в направлении от и к матери и другим объектам, изучать собственное тело. Аффек- ты начинают дифференцироваться, память — структурироваться. В этот период начина- ет медленно развиваться способность отли- чать себя от других людей и опыт выражать свою волю. Уже с рождения ребенок обладает значи- тельными способностями развивать диалог с матерью различными путями. У него есть не только движущий мотив обращения к внеш- нему миру. Любознательность, потребность в оптимальной стимуляции и оптимальных отношениях также являются движущими силами развития. Stern (1991) говорит, что ребенок уже с момента появления на свет чувствует свое отдельное «Я» и это чувство лежит в основе организующего принципа его развития. РАЗВИТИЕ ИНСТИНКТОВ (ВЛЕЧЕНИЙ) Оральная фаза, когда зона рта и канал «рото- вая полость — кишечник» являются ведущи- ми для удовлетворения инстинктов, охваты- вает период от 0 до 18 месяцев (младенче- ство). Рот является ключом к информации, например, о границе между собой и окружа- ющим миром. Другие важные зоны — поверхность тела и внутренние органы. Висцеральные и про- приоцепторные стимулы являются ведущи- ми: голод—сытость, переваривание пищи и движение кишечника, удовлетворение от рит- мичного покачивания, страх падения. Кожа и вся поверхность тела важны для перцеп- ции: холод—тепло, жесткость—мягкость и т. д. Способом удовлетворения инстинкта яв- ляется принятие пищи, сначала путем пас- сивного приема, а затем активно, с помощью зубов. Последнее отражено в архитипичес- ких представлениях сказок и мифов о пожи- рающих великанах, драконах и огромных рыбах и в психотических регрессивных фантазиях как детей, так и взрослых. Приня- тие в психологическом значении также явля- ется средством роста «Я» (инкорпорирова- ние, идентификация: принять нечто другое в себя, стать единым). Сходное со своей про- тивоположностью (проектированием: осво- бодиться от качества или опыта путем пред- ставления этого вне себя) принятие является как зародышем механизма защиты, так и необходимым способом функционирования примитивной психики. Благодаря заботе любящих родителей и «подзарядке» любовью ребенок может развить доверие к окружаю- щему миру и к самому себе, что Erikson
88 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ (1993) назвал основным или основополага- ющим доверием. РАЗВИТИЕ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ Способность ребенка сначала воспринять объект как «отличный от меня самого», а затем запомнить его в качественном смысле закладывается в длительных и сложных про- цессах в первые годы жизни ребенка. Эта способность делает ребенка менее зависи- мым от близости объекта, сохраняя отноше- ние с ним. То, как эта способность и, следо- вательно, отношение к зависимости развива- ются, имеет значение для психического здоровья человека в любом возрасте. Существует несколько точек зрения на то, как рано грудной ребенок может иметь ка- кую-либо форму представлений об объекте и когда именно объект «закладывается» в его сознание. Melanie Klein (1988) отмечает очень раннее появление фантазий об объек- те, в то время как, по мнению Sigmund Freud (1953) и других, например Spitz (1965), «бе- зобъектная стадия» (т. е. без концентрации на объекте) преобладает в первые 6—8 не- дель жизни. Сейчас делаются попытки интег- рировать эти гипотезы с гипотезами приве- денных в этой книге научных исследований в отношении богатства восприятия грудного ребенка и его живого общения с объектом. Stern (1991) утверждает, что маленький ре- бенок реалистично воспринимает самого себя и окружающий мир. Он отклоняется тем самым от классического представления о том, что незрелое восприятие ребенка силь- но искажено инстинктивно обусловленными фантазиями. Но допускает, что, когда язык и способность символизировать уже развились, такие искажения становятся возможными. В так называемую фазу «частичного вос- приятия объекта» (от 2—3 до 6—8 месяцев) ребенок начинает понимать, что удовлетво- рение его потребностей зависит от внешних факторов. Считается, правда, что в начале этой фазы ребенок воспринимает другого че- ловека не как единый образ, а в виде отдель- ных функций и аспектов (голос, грудь, забо- та о нем, удовлетворение особой потребно- сти). Социальная улыбка первых месяцев жизни появляется у ребенка, когда лицо или, точнее, образ, глаза и рот в движении входят в поле его видимости. Эту неразборчивую улыбку Spitz понимал все-таки как признак важного шага в развитии и называл ее пер- вым организатором психики. Согласно Spitz, в возрасте около 5—6 ме- сяцев происходит важный процесс различе- ния: ребенок улыбается только знакомому, вызывающему его доверие лицу, поэтому счи- тается, что в 6—8 месяцев он вступает в фазу единого объекта: мать узнается им как один и тот же человек, хотя у нее есть различные функции. Начинает развиваться телесное «Я», или образ тела. Ребенок начинает слабо по- нимать себя как связное «сам», беспомощное и зависимое от матери. Многие дети прояв- ляют в это время боязнь чужих людей: страх или определенную закрытость перед незна- комыми лицами — раннюю боязнь расстава- ния с матерью. У других детей это в большей степени может быть заметно в том, что они явно предпочитают наиболее знакомые лица. Здесь начинается переживаемая зависимость от объекта, которую Spitz назвал вторым организатором психики. РАЗВИТИЕ «Я»-ФУНКЦИЙ И ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ Мать проявляет как целенаправленную, так и интуитивную заботу о новом, психическом, гомеостазе ребенка. Она защищает малыша от слишком сильных стимулов и неожидан- ных изменений и придает его опыту такое обрамление, которое знакомо ребенку и ус- покаивает его (Winnicott, 1972). Если этого не происходит, ребенка переполняет прими-
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 89 тивная паника и боязнь, вероятно, со свой- ством разрушения, стирания уже приобре- тенного опыта. У ребенка еще очень мало собственных функций, которые охраняют психический гомеостаз (позже они называ- ются защитными механизмами) и появление которых является одним из важнейших за- дач «Я». Ребенок использует свою способ- ность привлекать внимание матери и разви- вает взаимодействие с ней, ведущее к опти- мальному чувству удовлетворения. Без помощи матери ребенок не может предви- деть переживания и не может связать аф- фекты и восприятие, испытать их значи- мость. Мать в первые месяцы жизни ребенка как помощь его «Я» функционирует более полновесно, чем на последующих стадиях. Период перехода от ранней неселектив- ной зависимости ребенка от первого попе- чителя к специфическим хрупким отноше- ниям с ним, что включает все более тесное общение, является одной из центральных зон психологии развития. Здесь закладываются важнейшие физические представления об окружающем мире и себе, и качество этой структуры имеет решающее значение для психического здоровья. Bowlby говорил о «внутренних действующих моделях» ребен- ка, Klein (к сожалению, в неудачно выбран- ных терминах взрослой психологии) — о двух основополагающих психических пози- циях, которые закладываются в младенчестве. Именно хорошее биологическое снаряжение ребенка (например, его способность сигна- лизировать, восстанавливать гомеостаз пос- ле случайных нарушений), как и эмпатичес- кая и прочие функции матери, является не- обходимой предпосылкой здорового психического развития. Наблюдая грудных детей (в первую оче- редь детей в «спокойном состоянии готовно- сти»), психоаналитическая психология уде- ляет также внимание неизбежным моментам дисбаланса и дезинтеграции. Ребенок должен быть способен развиваться от раннего и примитивного переживания бессвязного, бессмысленного мира из-за стимулов, иду- щих изнутри и извне (у Klein — «шизо-пара- ноидная позиция»), которые постоянно пе- реживаются грудными детьми, до опыта пе- реживания и связности мира как в эмоциональном, так и в когнитивном плане. Предпосылкой к такому развитию является способность матери «удерживать» ребенка в эмоциональных рамках, «сдерживать» свои собственные чувства неуверенности, смуще- ния и боязни и такие же чувства ребенка. Постепенно эту важную психическую спо- собность матери ребенок может сделать своей внутренней способностью. Когда ребенок достигает способности объединять качественно разные свои и ма- тери переживания в единый объект, он начи- нает понимать себя как единое целое по отношению к ней. Достигается «депрессив- ная позиция» (Klein). Теперь ребенок также достиг предпосылок к испытанию взаимнос- ти в любви и заботе, к развитию чувства ответственности и вины. Уже в первые месяцы жизни ребенка пер- вые функции «Я» перерастают в прочное взаимодействие с матерью. Примером может служить первая (приобретенная) структури- зация суточного ритма. Обычно она появля- ется после 3—4 недель приспособленного к образу жизни семьи постоянства времени приема пищи и сна. После еще 1—2 месяцев обычно устанавливаются более стабильные ритмические образцы в вопросах, например, перемены напряженности и расслабления, самодостаточного спокойствия и общения с матерью. Тогда считается, что симбиоз дос- тиг своей высшей точки. Аффекты все боль- ше дифференцируются от напряжения—по- коя до желания—нежелания, а позже доходят до еще более дифференцированного эмоци- онального состояния. Так называемые первичные функции «Я» (моторика, перцепция, память) развиваются теперь в быстром темпе. Однако творческая
90 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ способность строить психические представ- ления, связанные с понятиями «переходный объект» и «игровая зона» (Winnicott, 1995), развивается в более поздний период младен- чества. Создается функциональный способ при- обретения опыта, основанный как на «Я- функции», так и на защитных механизмах: имитации, проекции, интроекции (внутрен- няя проекция), идентификации. Доминиру- ющим способом организации опыта эмоци- онально важных явлений (принадлежащих к сфере как «себя», так и объектов) является в этот период «расщепление». Оно предпо- лагает, что явление представляется в двух версиях, отдельных друг от друга: фрустри- рующее и удовлетворяющее, плохое и хо- рошее, ненавистное и любимое. В нормаль- ном развитии «хорошая» версия превалиру- ет. Позже они интегрируются, что является направлением в развитии постоянной (кон- станты) объекта. Идеализирование и его другая сторона — недооценка являются еще одним способом функционирования примитивного «Я», кото- рый необходим в раннем развитии, но мо- жет быть ведущим способом защиты и в более позднем личностном психическом нарушении. Это значит, что репрезентация искажается в направлении желанного и лю- бимого или ненавидимого и отвратительно- го. Внутренняя картина, например, родителя или себя может разделиться с целью защиты и даже проецироваться тем же способом, как при расщеплении. Типичный страх в первое время — страх гибели, исчезновения. После этого, в течение первых 6—10 месяцев, действует страх по- терять еще не совсем отличимый объект и таким образом исчезнуть самому, быть унич- тоженным. Реакция страха имеет характер паники, автоматического страха. Многие исследователи проблем развития грудных детей (например, Emde, Trevarthen och Stern) связывают процесс развития с «теорией ума». Ее идея состоит в том, что у любого человека до первой половины или середины младенческого возраста есть внут- ренний психический мир. Исследователи рассматривают его частично как явление начинающихся межсубъектных отношений и в то же время как явление эмоциональное и когнитивное. Это становится центральным аспектом развития во второй и третий пери- оды первого года жизни. РАЗВИТИЕ ОТНОШЕНИЙ РАЗДЕЛЕНИЯ - ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ Симбиотическая фаза (от 2—3 до 5—6 ме- сяцев) состоит в «иллюзорном единстве ре- бенка и матери при наличии у них возмож- ности общаться с окружающим миром» (Mahler, 1968). В симбиозе мать обладает идентификационной эмпатией к потребнос- тям ребенка и его переживаниям. Происхо- дит всесторонняя эмоциональная «зарядка» ребенка, что является необходимым услови- ем для его здорового психического разви- тия. Симбиоз должен пониматься как каче- ство опыта — непостоянное и не поддаю- щееся наблюдению. Понятие симбиоза критиковалось за то, что оно приводило к недооценке активной творческой способности ребенка (Horner, 1985), к идеализированию матери и ее роли (Chodorow, 1988). Stern (1991) подчеркива- ет, что симбиотические качества появляют- ся в развитии позже, когда у ребенка уже развилось ощущение отдельного «себя». Глав- ное в понятии симбиоза, как считает Emde (1988), заключается в круговых процессах- мать и ребенок взаимно влияют друг на дру- га со всех сторон. Фаза дифференциации (от 4—5 до 7—10 месяцев) описывается Mahler (1968) как «вы- лупливание» из симбиоза или «второе, пси- хологическое, рождение». Она характеризу- ется увеличением интереса ребенка к вещам
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 91 и явлениям вне его отношений с матерью. Например, малыш заметно отвлекается при кормлении и живо исследует окружающую обстановку. В то же время эта доверитель- ная, симбиотически окрашенная привязан- ность к объекту, может быть, еще более важ- на, чем раньше, и очень чувствительна к вмешательствам. В фазе упражнения (от 7—11 до 15—16 месяцев) способность стоять, а затем спо- собность ходить является ведущей. Ребенок начинает активно пробовать отойти от объекта и приблизиться к окружающему миру. Игра в прятки является типичной лю- бимой игрой, которая тренирует способность сохранять мысленное представление о чем- то, что исчезло. Она также укрепляет уве- ренность в том, что исчезнувший объект вер- нется. Ребенок может, исследуя комнату в трех ее измерениях, получить более отчет- ливое представление о своем теле. Восхище- ние, а иногда и эйфория от собственной способности очень явно выражаются в этом возрасте. Говорят о «романе ребенка с ми- ром» и «ура-эмоциях», которые дети этого возраста часто испытывают. Укрепляется оптимизм, уверенность в себе и чувство все- могущества. Однако годовалый ребенок ис- пытывает удивительно много неудач и боли во время осуществления своих масштабных моторных проектов. Радостное настроение часто может резко смениться разочаровани- ем, когда напряжение слишком велико, а объект не может помочь в данный момент, т. е. когда ребенок испытывает недостаток все- могущества. Второй год жизни ОБЗОР В этот период жизни ребенка происходит решающее развитие автономности и способ- ности идти на контакт. Быстро развиваются «Я-функции»: язык и мышление, моторика, любознательность по отношению к окружа- ющему миру. Многое в опыте ребенка связы- вается с большим желанием (желание функ- ционирования, опьяненность способностью двигаться) и с необходимым укреплением чувства «сам». Но другие неизбежные шаги в развитии могут быть более трудными. Ребенок дол- жен открыть и принять различия полов и составить четкое представление о своей половой принадлежности. Обостряется ти- пичный для этого возраста страх перед за- сыпанием, потому что ребенок боится потерять контакт с миром объектов. Увели- чивается амбивалентность (противоборству- ющие чувства к одному и тому же объекту), злость перемешивается с нежностью к лю- бимым игрушкам, животным, братьям и се- страм, родителям. Ребенку для первого «нет», которое Spitz (1965) назвал «третьим организатором в развитии», приходится приложить огромные усилия. Взрывы темперамента естественны, поскольку импульсы и аффекты сильны, а контроль и вариативность все еще слабы. Потребность в «Я»-помощнике, например для установления ограничений, по-прежнему ве- лика. Часто этот возраст бывает временем испытаний как для родителей, так и для ре- бенка. При последующих расстройствах по- граничного типа возвращаются предметные отношения и психологическая защита, ко- торые являются типичными для этого воз- раста (Crafoord, 1986; Kernberg, 1988; Pine, 1983). РАЗВИТИЕ ВЛЕЧЕНИЙ В так называемую «анальную» фазу (от 13— 14 до 30—36 месяцев) анальные функции играют большую роль в переживаниях ре- бенка и связываются с самоутверждением и собственной волей. Ребенок обладает только
92 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ что приобретенной волей и контролем над своим телом, например, при дефекации. Он впервые получает определенную власть над своим телом и его частями и упражняется в проявлении автономии и агрессивности во взаимоотношениях прежде всего с родите- лями Тело (часто также и процесс дефека- ции) приобретает нарцисстическое значение. Необходимость что-то отдать или потеря чего-либо легко вызывают чувство пораже- ния и яростной обиды. В этот период внимание направлено на особые функции и качества переживаний: «контролировать и заставлять», которым противопоставляются «быть пассивным и подчиняться», «замыкаться и удерживать» — «опустошать и отдавать». Эти изменения на- блюдаются как в игре, так и в отношениях с родителями (например, борьба между жела- нием ребенка опорожнять кишечник в под- гузник и родительским желанием приучить его к горшку есть типичная для этого возра- ста противоречивость, стремление «делать самому»). К нормальному развитию в этой фазе от- носятся также садистские и мазохистские на- клонности, т. е. физическое желание, связан- ное с необходимостью мучить кого-либо или подвергаться мучению самому. Эти «аналь- ные» качества окрашивают представление ре- бенка о том, что он наблюдает. Например, 18-месячный ребенок, увидевший половой контакт родителей, может получить впечат- ление, характеризующее жестокость и борьбу. Разные типы ревности являются для ре- бенка неизбежными и тяжелыми пережива- ниями: другие получили что-то ценное или обладают способностями, которыми он сам не обладает. По-прежнему присутствуют фантазии о всемогуществе, в том числе о принадлежности как к одному, так и к друго- му полу. РАЗВИТИЕ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ И ОТНОШЕНИЙ РАЗДЕЛЕНИЯ - ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ Фаза упражнения переходит в начале второ- го года в фазу близости (от 14—16 до 24 месяцев). В контраст с бесстрашием фазы упражнения теперь заметны охватившие ребенка опасения: чувство собственного все- могущества отступает, он все больше ощу- щает свою отчужденность, незначительность и зависимость от родителей. Многих родителей удивляет усиление на- вязчивых переживаний ребенка по поводу разлуки и потребность в контроле над роди- телями. Ребенок очень нуждается в помощи, чтобы постепенно отторгнуть чувство соб- ственного всемогущества, развеять иллюзии на этот счет. Ему нужно внимание, поддерж- ка и одновременно свобода дерзать справ- ляться с возникающими проблемами самому. Родители по-прежнему кажутся годовало- му ребенку всемогущими. Их облик в его глазах отличается примитивно грандиозны- ми чертами — идеализированные, олицетво- ряющие все хорошее, но могут быть и жес- токими, поглощающими, читающими мысли. Потребность принять участие в этом всемо- гуществе, которое ребенок приписывает родителям, толкает его на попытки контро- лировать их и управлять ими, чтобы вызвать всемогущую помощь. Чувства, прежде всего к родителям, харак- теризуются амбивалентностью. Родители могут наблюдать, как эти чувства меняются: мать видится ребенку «созданной из бархата и металла». У него проецируется собствен- ная агрессивность, укрепляющая его пред- ставление о том, что родители и другие люди могут быть опасными. Постепенно предметные отношения все больше интегрируются, ребенок легче вос- принимает свои противоречивые чувства. Перевешивает аспект заботливости и нежно- сти как приятный образ самого себя.
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 93 В семьях, где мать является главным попе- чителем в период младенчества, отношения матери и ребенка один на один формируют- ся как самые важные на тот момент. Но в начале второго года жизни и отец начинает становиться важным для ребенка объектом, особенно в двух аспектах. Во-первых, он находится вне отношений матери и ребенка, что может подтолкнуть ребенка на поиски важного объекта за пределами симбиоза. Это облегчает для него процесс придания до сих пор властной матери более относительного значения и осуществления первого шага в автономном развитии. Во-вторых, ребенок все более отчетливо понимает, что отец находится с матерью в привилегированных, эмоционально и сексуально значимых отно- шениях, которые исключают его самого. На- зревает первый конфликт «треугольника». РАЗВИТИЕ ОБЪЕКТНОГО ПОСТОЯНСТВА В этой главе обзорно описывается крити- ческое для фазы близости развитие способ- ности ребенка помнить, удерживать внутри картину предмета. Jean Piaget, который изу- чал когнитивное развитие ребенка (Ginsburg och Oppen, 1988), говорит, что малыш к 9— 12 месяцам приобретает так называемую пассивную, или узнавательную, память, объек- тную неизменность (заметьте, что под «объек- том» Piaget понимает предмет). А к восемнад- цати месяцам достигает активной, или вызы- вающей, памяти объектного постоянства. Ребенок уже может не просто узнавать пред- мет, но и вызывать его в своей памяти. Он существует в представлении ребенка, даже когда не воспринимается им. В психоаналитической психологии разви- тия объектное постоянство является одним из центральных понятий (Mahler et al, 1984; Jacobson, 1964). Здесь у него больше измере- ний, чем у того понятия, которое Piaget оп- ределил в связи с представлением ребенка о вещах в мире: картинки в памяти, или репре- зентации объекта (прежде всего различные аспекты образа матери и образа себя), «заря- жены» сильными, эмоционально окрашенны- ми потребностями, чувствами. Вероятно, ребенок уже с первых дней послеутробного развития в каком-то значении может узна- вать мать. Но это следы памяти короткого действия, которая зависит от постоянного пополнения, памяти с большими индивиду- альными вариациями, зависящими от внут- ренних и внешних обстоятельств, интеллек- туального уровня развития, физического и психического состояния, типа взаимоотно- шений с заменяющим взрослым и т. д. Мла- денец, отделенный от самого важного попе- чителя, в состоянии только в течение не- скольких часов сохранять объектную репрезентацию как внутренне присутствую- щую, как картину памяти, которая защищает от переполняющего его страха. Считается, что объектное постоянство — в психоаналитическом смысле — впервые появляется на третьем году жизни, а полно- стью развивается в 3—4 года, когда ребенок имеет стабильные и интегрированные внут- ренние образы объектов. Это соответствует более продвинутому уровню психического развития. Репрезентативность объекта, кото- рому присущи хорошие, позитивно заряжен- ные (в данном случае преобладающие) и не- гативные аспекты, должна быть очень интег- рирована, чтобы противостоять тому давлению, которое возникает, когда ребенок по внешним и внутренним причинам испы- тывает разочарование или ненависть. Переживание по поводу отсутствия объек- та у 3—4-годовалого ребенка со средним уровнем развития объектного постоянства должно быть примерно следующим (в пере- воде на язык взрослых): «У меня есть ясный и успокаивающий образ мамы, хотя я ее не видел некоторое время и огорчился, когда она уехала с папой и сестренкой, оставив
94 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ меня здесь. Я помню, что она меня любит. Моя мама для меня — тот же самый человек, сердится она на меня или нет. И у меня ос- талось хорошее ощущение, несмотря на то, что мама уехала». Напротив, если объектное постоянство до сих пор не развилось, то в стрессовых ситу- ациях репрезентативность объекта часто от- сутствует. Тогда в переживаниях ребенка до- минирует сознательная или бессознательная негативная версия — образ наказывающего, мучающего объекта. Это превращает и пред- ставление о самом себе в образ злого, плохо- го себя. Развитие этого чувства в соответ- ствующем переводе на взрослый язык может звучать таю «Мама бросила меня. Я не могу ей доверять. Она ненавидит меня, и я ее тоже ненавижу. Я злой, и от меня нет никакой пользы». РАЗВИТИЕ «Я» Как мелкая, так и крупная моторика развива- ются во взаимосвязи управления, контроля и координации. Моторика является для ребен- ка важным средством для проявления агрес- сивности и утверждения автономии: бегать, пинать, бить и т. д., чтобы дать выход своим агрессивным импульсам и получить свободу движения, защитить свое тело, свое про- странство и свои вещи. Развитие абстракт- ного мышления и языка ведет к полному из- менению образного мышления (причинные, временные и пространственные связи, раз- ница и сходство между различными явлени- ями) и общения с миром. Однако магическое мышление по-прежнему важно. Ребенок орга- низует свое существование путем сортиров- ки и повторения своих переживаний. Обра- зуются привычки и ритуалы. Способ функционирования и защита, на- пример, находятся у двухлетнего ребенка на переходном этапе от пассивного к активно- му: он действует, совершает по отношению к предметам, игрушкам или другим людям действия, которые пережил сам, которым он сам подвергся. Это предполагает имитацию активного партнера и идентификацию с ним. Часто это представляется как идентифика- ция с «фрустратором» (нарушителем планов), когда первое «нет» дает удовлетворение от запрещения чего-то своим младшим братьям и сестрам, а в более старшем возрасте — как идентификация с агрессором, например родителем. Превратить нечто уже сделанное в «не- сделанное» («сделать обратно») с помощью магического мышления и выполнения риту- алов — другой механизм защиты в данном возрасте, механизм обращения к противопо- ложному. Постепенно как зарождающиеся черты характера развиваются, выступают на передний план, становятся более постоян- ными и привычными приобретенные ранее навыки (чистота и чувство отвращения к гря- зи вместо импульсов испачкать; умеренность и податливость вместо стремления повеле- вать). Другими ведущими механизмами защиты являются расщепление и идеализация. Ребе- нок теперь все больше понимает, когда он рискует разозлить или огорчить своих роди- телей. В переживании беспокойства появля- ется новое качество — страх потерять лю- бовь объекта. Это чувство располагается на более высокой ступени, так как подталкива- ет ребенка к попыткам предсказывать и выбирать одни определенные поступки вме- сто других. Теперь эти предвестники «сверх- Я» начинают развиваться в важную функцию чувствовать беспокойство при определенном сигнале. И все-таки ребенком по-прежнему движет скорее преобладающее уважение к внешнему авторитету и чувство стыда, чем вина.
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 95 Третий и четвертый годы жизни ОБЗОР Амбивалентность и конфликты, связанные с попытками автономии, в этот период умень- шаются. Объектное постоянство уже доста- точно развито. Ребенок меньше зависит от присутствия родителей и лучше использует фантазию и способность к игре. С другой стороны, он переживает сопер- ничество и конкуренцию, прежде всего в отношениях внутри треугольника с важной для него личностью и соперником. Запуска- ется процесс, который должен обосновать половую принадлежность: более раннее по- нимание внешних половых ролей интегри- руется со своим образом и с внутренним ярко эмоциональным отношением к каждо- му из родителей. Развивается внутреннее принятие норм и идеалов родителей: могут возникнуть первые собственные внутрипси- хические конфликты. Беспокойство от сиг- налов и страхов увечья или кастрации ста- новятся самыми сильными типами беспокой- ства. Развитие ребенка достигает нейротического (нормального) уровня, т. е. способности строить отношения не с одним, а двумя другими объектами. РАЗВИТИЕ ВЛЕЧЕНИЙ Концентрация внимания на генитальных зо- нах и последующее развитие половой иден- тификации имеют у мальчиков и девочек разный характер. Традиционно эта фаза по- прежнему называется фалло-генитальной (термин «эдипова», который является более типичным, предполагает соответствующую фазу в развитии отношений с объектами). Несмотря на то, что порой испытывае- мые желания и интерес к гениталиям отме- чаются еще до двух лет, обычно считается, что эта фаза начинается в 2—4 года. Фанта- зии о принадлежности как к одному, так и к другому полу и зависть к противоположному полу еще присутствуют в этой фазе. Зависть девочки к очевидным анатомичес- ким особенностям мальчика и те привиле- гии, которые они символизируют, — извест- ное явление. Менее известна положительная для самоощущения девочки сторона этого явления: ее переживание, связанное с внут- ренними гениталиями, и размытое представ- ление о внутренней полости (которую она подозревает у себя). Это объединяется с идентификацией с матерью и желанием ро- жать в будущем детей (Hagglund, 1981). Мальчики также имеют в этом возрасте нечеткие фантазии о деторождении, которые сливаются с переживаниями от движений в кишечнике и паху. Часто те из них, кто силь- но завидует девочкам и не уверен в своей значимости как мальчика, ищут выход в ком- пенсирующем и гипермужественном поведе- нии. Они могут развить пренебрежение к девочкам и женщинам, стать чересчур агрес- сивными и помешанными на конкуренции. Они хвастаются тем, что у них есть, чтобы скрыть свой, как им кажется, недостаток (Ross, 1982). Интерес мальчиков характерно окрашен лежащим в его основе стремлением втор- гаться, проникать. У девочек это соответ- ственно модальность к вживанию, окруже- нию чего-либо собой. Идентификация с ма- терью и желание рожать детей, которое замечается уже на втором году жизни, те- перь проявляются отчетливо. РАЗВИТИЕ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ И ОТНОШЕНИЙ РАЗДЕЛЕНИЯ - ИВДИВИДУАЛИЗАЦИИ Существенным является внутрипсихический и неосознанный эдипов конфликт: родитель противоположного пола желанен. Теперь любовь к родителю становится окрашенной влечением — качество, которое является зап-
96 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ретным и порождает мучение (табу на ин- цест). Родитель того же пола, что и сам ре- бенок, является одновременно соперником и любимым человеком. Он/она обладает (в нормальном случае) неограниченным досту- пом к другому родителю. Но одновременно он/она является необходимым объектом: как защищающий, успокаивающий и нарциссти- чески поддерживающий ребенка человек и как объект идентификации. Беспокойство и мучение могут увеличить- ся из-за неосознаваемой вины за желания с оттенком инцеста и за агрессивные чувства к сопернику. Сильные (но замаскированные) страсти объединяются с этими внутренни- ми конфликтами. Характерным для этого воз- раста способом они выражаются в игре, кошмарах и фантазиях (и изредка болезнен- ных симптомах). Типичным, например, яв- ляется страх, что воры или убийцы залезут через окно, что под кроватью сидят тигры, что мама или папа могут заболеть или с ними произойдет несчастный случай, что ребенок сам попадет в какую-нибудь пере- делку. В нормальном случае ребенок постепенно разрешает конфликт путем принятия своей детской неспособности иметь детей с другим родителем. Желания инцеста вытесняются и ребенок идентифицирует себя с соперником (Freud S., 1899). «Когда я вырасту, я буду как мама (папа). У меня будет муж (жена) и дети, как у нее (него)». С помощью этой идентифи- кации усиливается родительский авторитет. Инцест запрещен всеми культурами и, воз- можно, считается наиболее вытесненным из всех влечений и желаний. (Открытое и созна- тельное желание инцеста имеет место в ран- них нарушениях развития «Я», когда защит- ные механизмы почти не существуют, напри- мер, в психотических фантазиях). Идентификация мальчика с папой, а де- вочки с мамой является основополагающим моментом для половой идентификации. Кро- ме того, большое значение имеет положи- тельная оценка дочери папой, а сына мамой как полноценных представителей противо- положного пола. Обрисованное выше развитие эдипова конфликта происходит и у ребенка, который растет в семье с одним родителем. Другие взрослые, имеющие пол отсутствующего ро- дителя, дают много материала для идентифи- кации, иногда даже для соперничества. Но главную роль играют представления и фан- тазии об отсутствующем родителе. На них в большой степени влияют те ценности и об- разы, которые передает одинокий родитель об отсутствующем родителе и вообще о его/ ее поле. Это влияние происходит как неосоз- нанно, так и осознанно (когнитивно и эмо- ционально) в речи и поступках. Все вышеописанное является нормальным и позитивным разрешением эдипова конф- ликта. При невротическом же осложнении этот конфликт остается неразрешенным в сфере бессознательного. Остается чувство вины за агрессивность к сопернику вместе с окрашенными инцестом желаниями: класси- ческая невротическая внутренняя позиция, ведущая к симптомам невроза, беспокойству и тенденции проигрывать конфликт в более поздних отношениях. Негативное разрешение предполагает, что конфликта избегают путем подчиняющего или избегающего отношения к родителю того же пола. Это усложняет идентифика- цию с ним и, наоборот, способствует иден- тификации с родителем противоположного пола, что может заложить основу гомосексу- альности (невротической и часто латентной, в отличие от основанной на разграничении). Но пока непонятно, является ли это доста- точным объяснением такого неоднозначно- го явления, как гомосексуальность. Половая роль и сексуальная идентифика- ция вырастают в сложное сплетение куль- турных, психологических и биологических факторов (Hagglund, 1981; Crafoord et al., 1987; Chodorow, 1988).
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 97 РАЗВИТИЕ «Я» Все более увеличивающаяся способность символизировать имеет важное значение в эти и последующие школьные годы, когда обостряются вопросы экзистенции: появле- ние и смерть человека, природа времени. Ани- мистическое и магическое мышление по-пре- жнему является ведущим (граница между жи- выми существами и мертвыми вещами неясна; возможно, мысли, злобные мстительные пла- ны могут реализоваться магическим спосо- бом). Часто несчастные случаи воспринима- ются как наказание за совершенные или воображаемые поступки. Более примитивные механизмы защиты начинают играть меньшую роль и замеща- ются более зрелыми. Самый важный из них — вытеснение. Затем следуют рационализа- ция, интеллектуализация и «Я»-ограничение. Развитие «сверх-Я» и «Я-идеала» в эту фазу помогает ребенку в первый раз получить некоторую автономию в моральном и нар- цисстическом отношениях. Путем внутрен- него присвоения (интернализации) автори- тета родителей ребенок создает собствен- ный внутренний авторитет, который связан не только с чувством вины, но и удовлетво- ряющим саморегулирующимся чувством са- моуважения. Тем не менее «сверх-Я» еще не проявило себя, оно все еще сковано, «архаично» и может быть легко перенесено (экстернали- зировано) на других. Им (другим) приходит- ся принимать детские протесты против же- стоких угроз наказания и безграничных зап- ретов, которые ребенок получает от своего «сверх-Я». За этим автоматическим беспокойством следует его более зрелая функция, которая называется беспокойством от сигналов. Это предупреждение о неприятности, которая может последовать после определенных по- ступков, дает ребенку возможность самосто- ятельно выбирать способ поведения. Содер- жание беспокойства включает теперь, поми- мо страха потерять любовь объекта, страх кастрации (наказание телесным повреждени- ем) и типичные фантазии о переломе, на- пример, ноги или другой травме. Латентный возраст ОБЗОР Ребенок находится в стадии латентности (скрытый период) с 5 до 10—11 лет. Обыч- но различают раннюю латентность (5—8 лет) и позднюю (9—10, иногда 11 лет). Более низкая латентность подразумевается у дево- чек, которые созревают раньше. Признаком этого периода является бур- ное развитие «Я». Дошкольник становится школьником, который в определенном отно- шении может мыслить абстрактно, обладает способностью к самодисциплине и работе, развивает сложную моторику. Ребенок латентного возраста проявляет интерес к социальной жизни и начинает по- нимать пропорции между собственным и ок- ружающим мирами. Зависимость от родите- лей заметно уменьшается. Личность развива- ется таким образом, что начинает различаться характер. По сравнению с пяти- летними детьми у десятилетних уже есть от- дельные взрослые черты. К сожалению, взрослые часто переоценивают самостоя- тельность и независимость ребенка в этом возрасте. РАЗВИТИЕ ВЛЕЧЕНИЙ Общим для пяти- и десятилетних детей явля- ется то, что сексуальное развитие у них не столь заметно, как в более ранних и поздних фазах, оно латентно. Не происходит также никаких больших изменений в развитии вле- чений: родители по-прежнему являются важ- 4-782
98 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ными объектами любви, их репрезентация во внутреннем мире ребенка имеет тот же вес, что и после выхода из эдиповой фазы. В 5—6 лет по-прежнему присутствует большая доля эдипова беспокойства и незрелой защи- ты, которая, однако, быстро растет по объе- му и по силе. ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ И РАЗВИТИЕ «Я» Когда психосексуальное развитие, индиви- дуализация и объектное постоянство дос- тигли относительно стабильного уровня, ребенок получает доступ к значительно большему количеству психической энергии. Так называемые бесконфликтные сферы (ум, речь, перцепция, память, моторика) в «Я» могут увеличиваться в объеме, сложности и степени структуризации. Магическое мыш- ление отступает, но еще присутствует в особых формах (не наступать на трещины между плитами, интерес к формулам кол- довства и историям о привидениях) в более старшем возрасте. Большое внимание уде- ляется тому, чтобы обозначить границы между фантазией и реальностью. Абстракт- ное мышление по-прежнему не развито (по терминологии Piaget, находится в стадии конкретных операций), но уже близко. Ре- бенок в латентном возрасте начинает пони- мать законы логики и абстрагировать вещи в целом, оставляет эгоцентрическое мышле- ние и сознает, что правила существуют для всех и что у людей могут быть разные цен- ности. Он занимает себя тем, что организу- ет понимание о мире (и о своем месте в нем) путем составления категорий и иерар- хий, а также организацией своего социаль- ного мира с помощью игры и правил. В помощь своим взаимоотношениям со свер- стниками и взрослыми ребенок в латентном возрасте призывает определенную способ- ность к самонаблюдению, чтобы осознать, как его самого понимают другие. Ребенок в поздний латентный период на- чинает терять иллюзии о всемогуществе родителей. Это может увеличить чувство ранимости и одиночества. Одновременно он лучше понимает основные условия существо- вания: ход времени, экологическую угрозу, смерть. Это способствует продлению зави- симости от обеспечивающих безопасность отношений со взрослыми. Определенная идеализация родителей еще остается и явля- ется важной для нарцисстического баланса. Если родители подвергаются социальному осуждению, это может стать тяжелой трав- мой для ребенка. Свобода от конфликтов в «Я» увеличива- ется и потому, что система защиты созрева- ет и становится сильнее. Идентификация, ко- торая является не только механизмом защи- ты, но и принципом роста, расширяется и углубляется. Помимо родителей это относит- ся и к другим взрослым, друзьям, старшим детям того же пола. Иногда идентификация имеет выраженную функцию защиты в виде попытки избежать конфликта с нападающим (агрессором), что отчасти объясняет тради- ционное приспособление в авторитарном коллективе. Всерьез закладывается один из видов пси- хологической защиты — вытеснение. Пост- роение реакций является ведущим. Оно пред- полагает, что ребенок внутренне автомати- чески занимает принципиальную позицию по отношению к ряду явлений, которые раньше вызывали большую амбивалентность или неясные чувства, усиленные страхом ребен- ка в латентном возрасте вернуться к своим детским импульсивности и зависимости. От- рицание (частично взглядов и чувств, а так- же желаний и потребностей, которые по раз- ным причинам трудно принять) подкрепля- ется теми же явлениями. Другие виды защиты — перенос, замена модели поведения (как в фобиях) и интел- лектуализация. Типичный для латентного
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 99 периода интерес к окружающему миру (вме- сте с работоспособностью, творчеством и знаниями) делает возможным зарождение самого зрелого вида защиты — сублима- ции. Это предполагает, что влечения и бо- лее или менее невротические виды защиты против них перерабатываются в интересы, хобби и жизненные цели. Они могут сде- латься частью характера и остаться на всю < жизнь. Если этих видов защиты недостаточно, например, если внутренний (при невротичес- ких проблемах) или внешний стресс стано- вится чересчур сильным, включаются менее зрелые и менее гибкие виды защиты. Самая обычная — регресс к более детскому поведе- нию: увеличенная зависимость от ближай- шего окружения и более слабый контроль над импульсами и влечениями. Регресс про- является и фиксацией на анальных пунктах с четко выраженной навязчивостью, садома- зохистскими чертами в отношении к другим, амбивалентностью, агрессивностью и т. д. Фиксация на садомазохистском виде реак- ций (если этому способствует ситуация в группе) создает риск их воплощения на со- циальной арене в форме грубого обращения, запугивания, ребенок может выступать в роли обиженного или обидчика. Подавление «Я» — это другой обычный затормаживающий способ защиты, часто объединенный с пассивностью. Это значит, что ребенок избегает нового жизненного опыта, который может нести с собой риск и вызов со стороны товарищей. Вместо этого он придерживается узкой, но более безопас- ной сферы с минимальным количеством интересов. Часто из-за этого страдает спо- собность к обучению в узком или широком смысле. Кроме того, очевидные трудности в обучении осложняются тем, что они играют специфическую роль в невротическом об- разце поведения. Самоуважение, здоровый нарциссизм яв- ляются очень хрупкими в латентный период. Хотя амбиции высоки, способность защи- щаться юмором еще не достигнута. Ирония взрослых и фактическая или предполагаемая критика товарищей часто становятся невы- носимыми. «Сверх-Я» и «Я-идеал» претерпевают зна- чительное развитие. Благодаря тому, что от- ношения со взрослыми становятся менее напряженными, а идентификации углубляют- ся и увеличиваются, «сверх-Я» может интег- рироваться и варьировать. Оно становится менее категоричным и непримиримым, что способствует достижению нарцисстическо- го баланса. Но все-таки оно строгое и в большой степени бессознательное. Идеальное «Я» становится важным для нар- циссизма моментом в жизни ребенка. Оно может способствовать как развитию чувства самоуважения, так и риску посрамления, выставления себя дураком, что является по- стоянной угрозой для ребенка латентного возраста. Предподростковый период ОБЗОР Эта фаза для девочек 10—11 и мальчиков 11 — 12 лет отвечает препубертатному пери- оду в физическом развитии. Биологически обусловленный поиск влечений и физичес- кие изменения с зарождающимися вторич- ными половыми признаками имеют большое значение для психологических событий (Jersild, 1987). Относительная стабильность латентного возраста замещается давлением импульсов, беспокойством и волнением, а также тенден- цией к регрессу и образованию симптомов. Ребенок пытается найти правильное для себя место в переходной зоне между дисципли- ной младшей школы и преданностью взрос- лым с одной стороны и подростковой неза- висимостью — с другой. Мальчики находят
100 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ убежище в шумных компаниях, девочки — в обществе лучших подруг. РАЗВИТИЕ ВЛЕЧЕНИЙ Эта фаза является предварительной ступе- нью к подростковому возрасту в том смысле, что влечения концентрируются и они более не являются латентными. Моторное беспо- койство, шумность, резкость и повышенная агрессивность слишком явные. Обычен рег- ресс к анальному и оральному выражению влечений, он может проявляться, например, в жадности, кусании ногтей, неряшливости или увлечении тем, что отвратительно, в са- дистски или садомазохистски окрашенном поведении (повелевание, грубое обращение со сверстниками, жестокое отношение к жи- вотным). РАЗВИТИЕ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В смысле объектных отношений предподро- стковый возраст можно понимать как завер- шение латентной фазы, поскольку объектом любви по-прежнему являются родители. Это создает ситуацию, когда преэдипов и эдипов комплексы напоминают о себе (часто с бес- покоящим окружение регрессом к преэдипо- ву поведению, симптомам и защите). Как уже было сказано, девочки особенно подвержены угрозе преэдипова образа мате- ри. Бессознательный страх близости к мате- ри иногда провоцирует противоположность инфантильной привязанности к ней — дочь превращается в самостоятельную девочку- мальчика, которая стремится понравиться более старшим мальчикам. Для мальчиков из-за значительной привя- занности к матери, что может иметь аспекты как преэдипова, так и эдипова комплексов, доминирующим является страх быть пассив- ным Дети ишут общества друг друга, но иначе, чем раньше. Это говорит о той потребности нарцисстического выбора объекта (укрепить самоуважение и идентификацию через отра- жение себя в ком-то другом, похожем на себя и так же мыслящем), который становится преобладающим в подростковом возрасте. РАЗВИТИЕ «Я» Идентификация с приятелями и взрослыми продолжается. Ощущение принадлежности к группе друзей того же пола вкупе со всесто- ронним страхом и дистанцированием по от- ношению к противоположному полу играет большую роль. Для девочек решающее иден- тификационное значение имеет, как прави- ло, менструация. Отрочество ОБЗОР Под термином «отрочество» (от 11—12 лет для девочек, 12—13 для мальчиков и до 18- 20 лет) понимается период психологическо- го созревания. Термин «половая зрелость» означает биологическое, половое созревание, которое является необходимым и важным фактором подросткового развития. Отроче- ство закладывает (в т. ч. и с помощью иден- тификации) определенную основу для взрос- лой личности, для компетентности в роли сексуального партнера, родителя, граждани- на. С этой точки зрения кризис придает от- рочеству в большей степени, чем другим фазам, возможность проработать более ран- ние важные кризисы развития, предполагая вероятность как восстановления, так и не- удачи (Erikson, 1971). Часто родители заранее опасаются под- росткового возраста как по причине его дурной славы в части эмоциональной не-
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 101 стабильности и конфликтности, так и по опыту, вынесенному из собственного под- росткового периода. Импульсивность, амби- валентность, взрывы эмоций и инфантиль- ные реакции разного характера — как рег- рессы сами по себе, так и различные механизмы защиты от них — могут перено- ситься очень тяжело и самим подростком, и его окружением, принимать тревожные и опасные выражения. Разброс между поляр- ными чувствами является обычной карти- ной: от радости жизни к удрученности, от активности к пассивности, от ненависти к любви, от надменности к чувству своей не- полноценности, от упрямой самостоятель- ности к детской зависимости и т. д. Развитие подростка охватывает различные фазы, которые отличаются друг от друга прежде всего в смысле отношений с объек- тами и в плане идентификации. Это следую- щие фазы: раннее отрочество (12—14 лет), среднее отрочество (14—16 лет), позднее от- рочество (16—20 лет). Индивидуальные ва- риации могут сильно отличаться, при этом надо учитывать, что мальчики, как правило, развиваются позже, чем девочки. Далее крат- ко рассматривается весь период отрочества, делается обзор линии развития влечений, «Я»-объектных отношений. РАЗВИТИЕ ВЛЕЧЕНИЙ Рывок физического роста организма в пери- од отрочества сопровождается взрывом вле- чений, с психологическими последствиями которых должен справиться подросток. Взрыв этот затрагивает как сексуальную энергию, так и агрессивность. Сексуальность концентрируется на генитальной зоне и всем, что ассоциируется с ней. Телесный аспект образа самого себя, который в большой сте- пени еще бессознателен, должен интегриро- вать все изменения, происходящие с подро- стком за короткое время. Особенно это ка- сается принятия сексуального аспекта свое- го тела и переживания его как обогащения и расширения образа самого себя. В начале отрочества концентрация влече- ний во внутреннем мире по-прежнему свя- зывается с образами родителей. В связи с увеличением влечений происходят сильные регрессивные движения прежде всего к эди- пову переживанию объекта. Угроза инцеста (в бессознательных фантазиях) может стать сильным стрессом (например, в беспокоя- щих фантазиях при мастурбации). Но также концентрируются и преэдиповы пережива- ния, зависящие от того, как прошли ранние фазы созревания. РАЗВИТИЕ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ Подросток в период раннего отрочества дол- жен в своем внутреннем мире перейти от репрезентации родителей к новому объекту любви и идентификации среди сверстников. Это предполагает (бессознательную) поте- рю, по которой подросток должен «скорбеть», чтобы процесс освобождения его от родите- лей продолжался. Чувство скорби и самоот- деление в процессе освобождения часто пе- реживается и подростком, и его родителями как болезненное изменение привычного кон- такта. Уже нет той само собой разумеющей- ся близости и доступа друг к другу, как рань- ше. Отрочество было названо «второй инди- видуализацией» (Bios, 1967). В первой инди- видуализации ребенок освобождается от непосредственной физической зависимости от внешнего объекта путем его интернализа- ции (внутреннего принятия). В отрочестве должно произойти настоящее освобождение, т.е. освобождение и от внутренних объек- тов. В отношении родителей и других взрос- лых проявляется амбивалентность (часто ими самими провоцируемая). Это регрессив-
102 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ное восприятие взрослых (так же нынеш- ний подросток воспринимал родителя в сво- ем младенчестве и раннем возрасте) может выявить трудности в отношении с объек- том, заложенные в фазе близости. Путь к замещению родителей как объек- тов любви и идентификации со сверстником идет через фазу нарцисстического наполне- ния образов друзей. Подросток развивает интенсивные короткие отношения с ровес- никами своего и противоположного пола, что дает ему/ей возможность отразить и «закре- пить» себя в другом человеке. Сюда же отно- сится сильная тенденция идеализирования, создания кумиров и фанатичного их обожа- ния. После этого влюбленность становится главной дорогой к сексуальным отношени- ям, которые основываются скорее на объек- тной любви, чем на нарцисстической, а так- же дорогой к своей индивидуальности. Важной частью переработки эдипова комплекса в более позднем отрочестве яв- ляются отношения с родителем того же пола (Bios, 1962). Это касается отношений дево- чек с матерью и мальчиков с отцом — со временем они начинают чувствовать себя равными с родителями. Но это не триум- фальное чувство превосходства над роди- телями, и не восхищение родителями и за- висимость от них в преувеличенной степе- ни. Девушка и юноша могут со временем, как молодые взрослые, проявлять терпи- мость к родителям и к себе, принимать сход- ства и различия и таким образом достигать бесконфликтной и обогащающей идентифи- кации. Более поздние трудности их в роли родителей часто связываются с неполным «расставанием» с эдиповым комплексом (Kihlbom et al., 1981). РАЗВИТИЕ «Я» Тенденция к регрессам типична для раннего отрочества. Обычными являются перепады, например, между высокой энергичностью и активностью в один момент и усталостью и пассивностью в следующий, когда внутрен- ние конфликты забирают всю энергию. Рег- ресс имеет и положительные аспекты. Он часто необходим «Я» для переработки и дви- жения вперед от инфантильных позиций. Не существует четких границ между регрессив- ными колебаниями нормального развития (к детским потребностям, чувствам и видам защиты) и прогностически более серьезным регрессам. В основе активного творчества часто лежит регресс. При серьезном же ос- лаблении «Я» регресс может спровоцировать перевес функционирования первичных про- цессов (замешательство, психотическое мышление). Среди механизмов защиты ведущими яв- ляются индивидуализация и интеллектуали- зация. Регрессивные виды защиты — это мечтание и «перефантазирование» (Bios, 1962), т. е. замещение действия ожиданием и магическое изменение реальности, где все трудности разрешились бы сами собой. Типичной для отрочества является и реак- ция на регрессивные потребности и импуль- сы влечений разного вида (например, ораль- ные, чувственные, эротические и нежные, агрессивные, садистские, экзгибиционистские и т. д.), которая иногда перерастает в огра- ничение. Эти черты могут подкрепляться пока еще примитивным и непримиримым требованием «сверх-Я» (часто идут от окру- жения) абсолютной чистоты и послушания. Это может получить выражение в аскетизме и/или чересчур идеалистичном или даже
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ 103 фанатичном поведении в обществе. В более легкой форме эти требования к самому себе и окружению выражаются подростковым идеализмом и самоуверенностью. «Сверх-Я» в первую часть отрочества ос- лаблено через регресс и зависимость от свер- стников. Контроль импульсов тоже ослабе- вает. Слабо развит в этот период и «Я-идеал». Поэтому самоуважение регулируется тем труднее, чем решительнее подросток откло- няет ранее важную функцию родителей как вспомогательного «Я» в рамках границ со- хранения его самоуважения и поддержки. Если «сверх-Я» ослаблено таким образом, в то время как единственной дорогой к осво- бождению (из-за предыдущих нарушений в отношениях с объектами) является мощный бунт против родителей, то велик риск асоци- ального поведения. Позднее отрочество предполагает мощное развитие «сверх-Я» и «Я»-идеала. Они обога- щаются все более развитыми идентификаци- ями, что со временем позволяет подростку проявлять большую терпимость к себе и другим, дает большую способность видеть положительные и отрицательные аспекты в одном и том же явлении. В этом случае за- кладывается реальная моральная автономия и саморегуляция самоуважения. Заключение Понимание особенностей психологического развития имеет основополагающее значение для профилактической работы, диагностики и терапии. Знания как о развитии ребенка в период младенчества, так и о развитии его объектных отношений в первые два или три года жизни в настоящее время быстро рас- тут. Тем не менее у нас по-прежнему нет проработанной методики для лечения ран- них нарушений, к которым сейчас проявля- ется большой интерес, и, как правило, мы можем оказать терапевтическую помощь, только когда нарушения уже стали свершив- шимся фактом в жизни индивида. Знания в области психологии развития являются в данном свете вызовом детской психиатрии.
Классификация Кристофер Гиллберг Введение В истории медицины классификация диагно- зов в той или иной форме всегда занимала важное место и создавала базу для дальней- шего развития знаний в каждой конкретной области. В этом смысле детская и подрост- ковая психиатрия не исключение. Но надо также осознавать и опасности, связанные с диагнозом. Надо всегда помнить, что это не ребенок аутист, а у него (нее) аутизм. Не существует ADHD (синдром гипер- активности) детей, есть только дети с ADHD. Диагнозы никогда не должны становиться причиной того, чтобы не принимать во вни- мание личность человека или особые каче- ства его. У ребенка с парализованной рукой может быть церебральный парез, но из-за этого нельзя к нему относиться только как к ребенку с церебральным парезом. Подрос- ток в депрессивном состоянии — очень труд- ный, полностью или частично непостижи- мый, с особенными желаниями. Однако его депрессия может очень напоминать депрес- сию у другого человека с такими же пробле- мами. Существуют различные модели диагноза в детской и подростковой психиатрии. Больший- 7 ство методик строится на феноменологии, то есть внешнем наблюдении за симптомами и явлениями. Другие исходят из теории об инт- рапсихическом характере происходящего, а третьи комбинируют идеи психологического развития и типичного поведения в человечес- ком развитии с феноменологическими наблю- дениями фактических обстоятельств. Здесь мы сконцентрируем наше внимание главным образом на том, что традиционно считается психиатрической диагностикой, а именно — феноменологической, зачастую «направленной на синдром» диагностике Чтобы ознакомиться с альтернативными моделями диагноза, можно посмотреть гла- вы о психологии развития и пограничных расстройствах. Мы исходим из того в этой связи, что диагноз не всегда зависит от эти- ологии. Один и тот же клинический феномен может иметь разные причины. Требования к диагностической системе Необходимо знать некоторые основные тре- бования, которые предъявляются к феноме- нологической с психиатрическим уклоном
КЛАССИФИКАЦИЯ 105 (читайте детскую и подростковую психиат- рию) диагностической системе (Rutter och Gould, 1985; Сох och Rutter, 1985; Gillberg, 1995 a; Volkmar, 1996 а). 1. Эта диагностика должна базироваться на фактическом материале, а не только на теориях или понятиях, которые вытекают из теорий. Например, мало пользы для клиники от диагноза «Я-нарушение» без более близкой спецификации, зато будет польза от диагноза «расстройство лично- сти», как предложено в американской клас- сификации болезней DSM-IV, если он ос- новывается на ранее установленных кри- териях. 2. Надо помнить, что диагноз будет постав- лен болезни, нарушению и т. д., а не ребен- ку или подростку. Как уже указывалось в ситуации с церебральным парезом, надо говорить, что у определенного ребенка присутствует такое заболевание. 3. Диагностическая система для детей и под- ростков должна быть одна на весь период развития ребенка, а затем перейти в пси- хиатрию взрослых. Одновременно надо осознавать, что некоторые различия и на- рушения проявляются только в определен- ном возрасте. У ребенка одна и та же болезнь может проявляться по-разному в разном возрасте. Это типично для аутиз- ма, из-за которого в начальной школе у детей обычно бывают проблемы с обще- нием, позднее огорчение доставляют про- блемы с речью, ограниченностью интере- сов и занятий. Однако важно, чтобы нару- шение или болезнь не поменяли без причины своего названия, когда ребенок становится старше и симптоматология со- ответственно меняется. Также важно знать, что в детской и подростковой психиатрии существует такое явление, когда у одного и того же человека в процессе развития проявляются два или несколько феноме- нологических синдромов. Один из них может доминировать в одно время, другой — позднее. Так, например, достаточно обычно, когда у 10-летнего ребенка с син- дромом Туретта выясняется, что была и «предыстория» этой болезни, что пять лет назад главной проблемой был ADHD. Ре- бенку пяти лет можно поставить диагноз DAMP, а позже у него развивается синд- ром Аспергера. В большинстве случаев можно говорить об одной и той же основ- ной проблематике, которая проявляется по-разному в течение развития. 4. Диагностическая система должна быть на- дежной, при этом надо принимать во вни- мание, что два медицинских эксперта могут иметь в виду одно и то же, но ис- пользовать несколько разные термины. 5. Диагностическая система должна давать возможность дифференцировать наруше- ния, чтобы категории не были слишком жесткими. Вряд ли мы выиграем, если система классификации будет надежной, но не будет различать все стороны про- блемы. Система, которую мы используем, должна раскрывать все проблемы, то есть учитывать все важные факты. 6. Должна существовать обоснованность всех факторов, т. е. все нарушения в части симптоматологии, этиологии или прогно- за должны отличаться друг от друга по одному или нескольким признакам. В этой связи будет также разумно требовать, что- бы диагноз имел какое-нибудь клиничес- кое значение. Например, бессмысленно ставить диагноз «фобия» в связи с чув- ством страха у ребенка, если не принять во внимание его внутреннюю жизнь или отношения с окружением. 7. Диагностическая система должна иметь также внутреннюю логику, чтобы она не базировалась в одном отношении на фе- номенологии, в другом на этиологии, а иногда на симптоме или причине. 8. И наконец, чтобы диагностическую сис- тему можно было применить в медицинс- кой практике, использовать повсеместно
106 КЛАССИФИКАЦИЯ в детской и подростковой психиатрии, она должна быть удобной и доступной. Внешнее и внутреннее поведение Психические нарушения у детей и подрост- ков схематично можно разделить на три груп- пы: 1. Нарушения, которые показывают внутрен- ние проблемы (беспокойство, гнев, стес- нительность, робость). 2. Нарушения, которые ведут к внешним про- блемам (насилие, агрессивность, злость, кражи). 3. Нарушения, которые вызывают как внут- ренние, так и внешние проблемы. Чтобы показать всю значимость диагнос- тики, мы остановимся здесь на двух группах, определение которых часто используется в детской и подростковой психиатрии. Внутренние (их еще часто называют «эмо- циональные») нарушения перекликаются большей частью с тем, что раньше называ- ли неврозом. Невроз в детстве как диагноз часто сомнителен по нескольким причинам. Он используется или в значении, предло- женным Фрейдом (как этиологический ди- агноз), и предполагает, что существует кон- фликт между «сверх-Я» и «Я» (между совес- тью и потребностью); или как «слабое» нарушение, предшествующее психозу. Фун- кции «сверх-Я» рудиментарно развиты у маленького ребенка, что вызывает сомне- ния по поводу диагноза «невроз» у детей раннего возраста. В группу внутренних нарушений также входят специфичные и соответственно нео- бычные нарушения, такие, как отказ посе- щать школу и избирательный мутизм. Внешние нарушения в английской языке часто называются «нарушения поведения». В Швеции мы, подразумевая группу внешних нарушений, иногда ведем речь о «социальных нарушениях поведения». В этой группе есть дети со сложноуправляемой агрессивностью, криминальностью и злоупотреблениями и даже с так называемыми ранними нарушени- ями характера, включая психопатию. У некоторых детей есть и внутренние, и внешние проблемы. Достаточно часто деся- тилетние дети с двигательно-перцептивны- ми нарушениями (от легких до умеренно сложных) и трудностями при концентрации внимания (DAMP-дисфункция, недостаточный контроль активности и внимания, моторики и перцепции) подавленны и неуверенны в себе и в то же время агрессивны, могут даже применять насилие в школе по отношению к товарищам, дома — к родителям, братьям, сестрам. Долгое время считалось, что у детей с внутренними проблемами без лечения пло- хой прогноз, поэтому требуется много вспо- могательных мер. Исследования показали другое. У детей с такими проблемами про- гноз бывает плохим лишь в исключитель- ных случаях. Большинство справляются с ними вполне хорошо, когда вырастают, и не нуждаются в социальной помощи или пси- хиатре. Естественно, могут быть какие-то эмоцио- нальные нарушения, но в целом в зрелом возрасте это вполне нормальная группа лю- дей. Нельзя сказать, что люди, имевшие в дет- стве внутренние проблемы, даже если им поставлен диагноз «раннее нарушение», обя- зательно будут иметь в будущем серьезные психические проблемы. Многие из них в зре- лом возрасте будут вести нормальную жизнь. Дети с внешними проблемами иногда вос- принимаются как активные, предприимчивые и очаровательные. Однако исследования по- казывают, что в подростковом и зрелом воз- расте у этой группы людей часто проявля- ются психические нарушения, проблемы с общением или злоупотребление спиртным, т. е. у них прогноз на будущее не оптимис- тичный. Все говорит о том, что именно этой
КЛАССИФИКАЦИЯ 107 группе требуется помощь — меры, которые могут применяться в течение долгого вре- мени. Между этими двумя группами существует много других отличий, касающихся наслед- ственности, биологических факторов, семей- ных отношений и социальных ситуаций. Здесь достаточно описания прогноза, чтобы проиллюстрировать значимость диагности- ки/классификации как таковой. Гораздо даль- ше в вопросах причин, прогноза и лечения, а также их вариаций можно продвинуться с помощью более тонкой диагностики. Многоосевая классификация У ученых по крайней мере с I960 года по- явилось большое желание ввести какую-ни- будь форму многоосевой классификации в детскую и подростковую психиатрию. В кли- нической диагностике, где доминирует в луч- шем случае «простое» выявление синдрома, а часто отсутствует даже и это, пока что такое желание не увенчалось особым успе- хом. Синдромальные диагнозы сами по себе могут, как уже говорилось, быть очень важ- ными, но в сложных случаях (а такие скорее являются правилом, чем исключением) для формулировки диагноза часто необходимо иметь доступ к другой информации. Всемирная организация здравоохранения (WHO, 1993, Международная классификация болезней, ICD) и Американская психиатри- ческая ассоциация (АРА, 1994, Диагностичес- кая и статистическая концепция умственных нарушений, DSM) предполагают многоосевые системы классификаций, которые несколько по-разному дают следующую информацию: 1. Клинически подтвержденные психиатри- ческие синдромы (например, нервная ано- рексия). 2. Различия в развитии (например, умствен- ное отставание и специфические трудно- сти при чтении или письме). 3. Соматические заболевания (например, диабет). 4. Психосоциальные обстоятельства (напри- мер, различные ситуации в семье). 5. Общий уровень функционирования. Чтобы оценить функционирование, суще- ствует ООФ-шкала (общая оценка функцио- нирования) и шкала СПФОШ (социальная профессиональная шкала оценки функцио- нирования), которые в пределах от 0 до 100 указывают степень оптимального функцио- нирования (100 — превосходная функция). ICD-10 (МКБ-10) И DSM-IV В настоящее время существуют две доступ- ные для практического клинического исполь- зования системы классификации: ICD-10 (МКБ-10), которая используется в Швеции и большинстве стран на Западе, чтобы груп- пировать как физические, так и психические болезни и нарушения, и DSM-IV (4-е издание DSM от 1994). В обеих системах для детей и подростков предлагается многоосевая диаг- ностика. Но при диагностике синдромов все еще имеются трудности, хотя в последние годы произошли значительные улучшения в том, что касается классификаций психосо- циальных нарушений. И в DSM-IV, и в ICD-10 есть свои пробле- мы. Это особенно касается диагностики бо- лезней детского и подросткового возраста. Определенные критерии диагноза, например, при реактивном нарушении контакта у груд- ных или маленьких детей и других симпто- мах у детей (депрессивные синдромы) — это лишь часть того, что должно быть лучше освещено в последующих изданиях. Большая проблема — постоянные провер- ки критериев диагноза, которые проводятся в АРА, а сейчас даже в WHO. Ясно, что обо- значения в диагнозе должны соответство- вать тем знаниям, которые накапливаются в данной области, но полная замена критери-
108 КЛАССИФИКАЦИЯ ев каждые 5—10 лет, конечно, создает про- блемы. Не менее важна определенная стабиль- ность в критериях диагноза, когда дело каса- ется развития науки и новых исследований. Критерии симптомов аутизма, например, менялись три раза в течение 17 лет. Поэтому мы не можем наверное знать, что дети, кото- рым сегодня поставлен диагноз «аутизм», имели бы такой же диагноз лет 15 назад, как не можем быть уверены в том, что те знания об аутизме, которые были получены 15 лет назад, применимы для определения его диаг- ноза и в наши дни. Некоторые основные психиатрические диагнозы в психиатрии детского и подросткового возраста Как следует из табл. 7.1, в детской и подро- стковой психиатрии существует определен- ное количество относительно хорошо выде- ленных специфических синдромальных ди- агнозов. Для некоторых, например нервно-психи- ческой анорексии и депрессии, существуют в большей степени одинаковые критерии диагнозов как для детей, так и для взрослых (даже если, скажем, депрессия в детстве про- текает, что часто случается, без явных сим- птомов). Другие (например, инфантильный аутизм и избирательный мутизм) специфич- ны для детских лет как в вопросе дебюта, так и в вопросе симптомов и прогнозов (даже если аутизм в какой-либо форме остается в зрелые годы). Критерии диагнозов для таких синдромов можно найти в большинстве слу- чаев в ICD-10(MKB-10)/DSM-IV, а кроме того, в описаниях данных синдромов в других главах книги. Таблица 7.1. Несколько важных детских и подростковых психиатрических диагно- зов Практические взгляды на классификацию В последние годы стало вполне обычным, что в диагностике используются различного вида анкеты. Thomas Achenbach (Achenbach och Edelbrock, 1978) в основном изучал на- дежность и достоверность анкет, выясняю- щих психические особенности и проблемы детей и подростков. Чаще всего при этом используются анкеты с 20—150 вопросами, связанными с выяснением психического здо- ровья ребенка, на которые отвечают родите- Общие группы диагнозов Эмоциональные (внутренние) наруше- ния Социальные (внешние) нарушения поведения Специфические группы диагнозов («клинические» синдромы) Аутизм (аутистический синдром, аутистическое нарушение) Дезинтегративное нарушение Синдром Аспергера Синдром гиперактивности (ADHD) DAMP Избирательный мутизм Отказ посещать школу Синдром Туретта Депрессия Социальные нарушения поведения (с дезадаптацией, с хорошей адаптацией) Нервно-психическая анорексия Нервно-психическая булимия Синдром Кляйна—Левина Психозы, появляющиеся в подростко- вом возрасте Пограничные состояния
КЛАССИФИКАЦИЯ 109 ли, учителя и сам ребенок. С помощью мето- да статистического изучения (чаще всего анализа факторов) большого количества анкет, охватывающего разных детей, полу- чают 4 (или 5, зависит от того, как считать) группы с разными диагнозами. А именно: эмо- циональное нарушение (которое, в свою оче- редь, подразделяется на подгруппы: беспо- койство — гнев и депрессия — торможение), социальное нарушение поведения, гиперак- тивность и незрелость. Специфические анке- ты разработаны также для диагностики деп- рессии (Birleson, 1981), аутизма (Krug et al., 1980), синдрома Аспергера (Ehlers et al., 1997) и для нервно-психической анорексии (Garner осп Garfinkel, 1979). К сожалению, некоторые исследователи и клиницисты пришли даже к выводу, что ан- кеты могут быть более надежными, чем ме- дицинское заключение, и необходимо про- должать развивать их до такой степени, что- бы они заменили обычную медицинскую диагностику. Но дело в том, что в таких ан- кетах еще существует много ограничений. Они в лучшем случае полезны тем, что могут дополнить медицинскую информацию или расширить ее. Они не могут заменить меди- цинское исследование, оценку и диагноз. Нереально и нежелательно, чтобы анкеты и статистический подсчет когда-нибудь заме- нили медицинскую оценку врача в части соматических сведений и диагностики. Анке- ты могут быть важным вспомогательным материалом в исследовании, могут помочь получить более качественную клиническую диагностику. Однако хотелось бы по выше- названным причинам предостеречь от сле- пой веры, иногда появляющейся, когда речь заходит об анкетах. Использование анкет вносит также свой вклад в понимание того, что большинство психических проблем детского и подростко- вого возраста должно рассматриваться ско- рее в объемной перспективе, чем категори- чески, и что поэтому редко или даже никогда нельзя будет провести границу между нор- мальным состоянием и патологией. В следующем разделе описываются неко- торые медицинские случаи, которые помо- гут нам более конкретно осветить потреб- ность практического применения и ограни- чения в данных клинических системах диагнозов, которые используются в детской и подростковой психиатрии. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ Случай 1 (девочка 5 лет) Ребенок с обычной наследственностью и с нормальными пре-, пери- и неонаталь- ными периодами. В два года подозревали понижение слуха, но в целом она была здорова. Несколько позднее двигательное развитие (пошла в 1 год 3 месяца, произ- несла первую фразу в 2,5 года). Мать пси- холог, отец зубной врач. Сестра на семь лет старше. Родители планировали разой- тись за год до рождения девочки. По край- ней мере отец страдал от вторичного бесплодия — своего и жены. Семья замк- нутая, мало друзей. Когда у девочки развилась речь, она стала достаточно разговорчивой с мате- рью, над которой доминировала. В обще- стве с другими детьми выглядела затормо- женной, почти отрешенной и неактивной. Отец в некоторые моменты даже беспо- коился, что у девочки проявление эпилеп- сии. Семья обратилась к педиатру и полу- чила успокаивающий ответ. Когда девочку в три года начали остав- лять с няней, ее нарушения стали более очевидными. Находясь в обществе сына няни, ее ровесника, постоянно молчала и была неактивной. Имитировала пассивно игру других детей и почти не играла сама. Могла в течение часа стоять, пристально глядя в одну точку. Дома же, как говорили мама и старшая сестра, она над всеми
110 КЛАССИФИКАЦИЯ доминировала и была очень требователь- на: всегда хотела получить то, что ей надо. Чаще ее желания исполнялись, иначе мож- но было столкнуться с сильными вспыш- ками гнева. После некоторого времени, проведен- ного с няней, она начала негромко, но много говорить с тем мальчиком, кото- рый принимал во внимание ее желания и условия. Попытка проверить ее IQ в 3,5 года по- терпела неудачу с самого начала, т. к. де- вочка не говорила и притворилась, что не понимает указаний. С помощью теста Лей- тера (для неговорящих) в 4,5 года выясни- ли, что умственное развитие нормальное. Понимание речи было также вполне нор- мальным. Уже при выяснении предыстории болезни можно поставить три диагноза: мутизм, аутизм, дезинтегративное нарушение. У де- вочки были очевидные нарушения речи в контакте, поведения, что может привести к подозрению на аутизм. Но в близком окру- жении у нее было нормальное отношение к своему ровеснику, поэтому дезинтегративное нарушение или аутизм едва ли могут быть диагнозом в этом случае. Но надо, однако, принять во внимание, что это анамнестичес- кое описание может быть неправильным и что проблемы девочки, которая не может найти контакт с людьми, гораздо серьезнее, чем следует из слов родителей. После психиатрического обследования ребенка стало ясно, что правильный диагноз — избирательный мутизм. Такое состояние имеет гораздо лучший прогноз, чем аутизм, хотя надо считаться с тем, что оно хуже, чем состояние «нормального» ребенка. Избира- тельный мутизм часто сопровождается раз- личными нервными нарушениями. Избира- тельный мутизм — это состояние, при кото- ром ребенок отказывается говорить в какой-то одной или нескольких социальных ситуациях, но в то же время понимает речь и сам разговаривает в других социальных ситуациях. Обобщение: 1. Избирательный мутизм. 2. Нормальные интеллектуальные способно- сти (IQ 101). 3. Не выявлено соматической болезни. 4. Изолированная семья. 5. Сильно ограниченная социальная функция, шкала ООФ 55. Случай 2 (девочка 13 лет) Медсестру в школе обеспокоило, что де- вочка перестала интересоваться друзьями. Родители не решались обратиться к детс- кому психиатру, но пошли на обследова- ние, после того как на этом настоял школь- ный врач. Отец садовник, мать домохозяйка, есть брат, который на 4 года младше девочки. Семья жила в хорошем районе, но посто- янно были проблемы с деньгами. Беремен- ность матери протекала нормально. Сест- ра матери лечилась 25 лет назад по пово- ду нервно-психической анорексии, но сейчас полностью здорова, замужем, и у нее двое детей (одна девочка находится в стационаре, у нее несколько раз были про- блемы с питанием). На консультации оказалось, что девоч- ка, которая раньше была несколько пол- новатой (64 кг при росте 160 см), меньше чем за шесть недель похудела до 55 кг. Она призналась, что один из друзей на- звал ее толстой и поэтому она стала ху- деть. Последняя менструация у девочки была четыре месяца назад. Примерно в течение полугода она и вся семья были вегетарианцами. Девочка постоянно тре- нировалась (бег, верховая езда, работа на улице). В последние недели начала гото- вить еду для всей семьи и контролировала, чтобы все ели, сама же от еды отказыва- лась. Немногословна, негативно относит-
КЛАССИФИКАЦИЯ 111 ся к попыткам завязать с ней разговор. Думает, что вес потерять легко. Пациентка очень привередлива в еде, ест очень мало, но при этом обнаружива- ет тенденцию утешать себя едой при не- удаче. Родители считают, что школьный врач преувеличивает проблему. Диагноз достаточно ясен, а именно: нервно- психическая анорексия. Но здесь есть несколь- ко ловушек Во-первых, у девочки потеря веса не превысила 15 процентов от общего, по- этому не подходит под критерий потери веса в DSM-IV. Если девочка не обследовалась, су- ществует риск того, что диагноз «депрессия» не учитывается. Существует также (хоть и минимальный) риск пропустить соматичес- кую причину, если девочка не обследовалась соматически и анамнестически с целью выяв- ления возможных соматических болезней. Важно, несмотря на то, что не совсем подходит критерий по поводу веса, поста- вить предварительный диагноз — «нервно- психическая анорексия». Необходимо попро- бовать остановить потерю веса, а также начать семейную терапию, и чем быстрее, тем лучше, т. к. при длительной потере веса существует риск атрофии мозга. Названные меры лечения дают лучшие предпосылки, чем ожидание, что удастся избежать таких слож- ностей. Очень важно также диагностировать депрессию, т. к., возможно, потребуются ин- дивидуальная терапия и другие меры. Соматическое заболевание можно исклю- чить, поскольку редко случается, что серьез- ная болезнь (опухоль) или гормональный сдвиг могут имитировать нервно-психичес- кую анорексию. Наряду с психологическим контролем над семьей очень важно быть точным в соматической диагностике боль- ного ребенка. Обобщение: 1. Нервно-психическая анорексия, депрессия. 2. Хорошие интеллектуальные способности (IQ 116). 3. Никакого соматического заболевания. 4. Финансовые проблемы в семье. 5. Сильно офаниченная социальная функция, шкала ООФ 45. Случай 3 (мальчик 8 лет) Мальчик направлен на прием к детскому психиатру, чтобы сделать заключение по поводу его агрессивности, трудностей в школе, плохих взаимоотношений со взрос- лыми. Отец был в восемнадцать лет осужден за кражи машин и провел два года в спец- школе для молодежи. Все еще есть про- блемы с алкоголем, которые в большей степени отрицаются обоими родителями. Дедушка находился в психиатрической больнице из-за последствий хроническо- го алкоголизма. Мать закончила обучение в школе на два года раньше положенного, много курила в молодости и родила сына в шестнадцать лет. Предполагается, что во время беременности мать употребляла алкоголь, но точных сведений нет. Бере- менность длилась 38 недель, вес ребенка при рождении 2,1 кг, рост 44 см. Плохая прибавка в весе в первые полгода, но за- тем быстрый рост. Сейчас у мальчика две маленькие сест- ры трех и пяти лет, они «добрые и не требуют особой заботы». Отец был раз- норабочим, но ушел намного раньше на пенсию из-за «болей в спине». Мать три вечера в неделю присматривает за паци- ентами в местной психиатрической боль- нице. Семья живет в четырех комнатах с кухней в высотном доме в районе, где много психосоциальных проблем. Родители рано заметили, что мальчику было трудно вести себя спокойно, он не мог сконцентрироваться. Пошел без под- держки в десять месяцев, а впервые «чис- то» заговорил в пять лет. Движения ребен- ка всегда оценивались как нормальные. Когда пошел в школу, отметили его не-
112 КЛАССИФИКАЦИЯ усидчивость, постоянные выкрики на уро- ках, даже если его не спрашивали, а также дерзость по отношению к учителям. Он был чересчур активным и непослушным. Уже в семь лет во время уроков мальчика видели с пивом в компании восемнадцати- летнего парня. Воровал дома и у учителей. Не мог включиться в обучение. Во втором классе не мог ни читать, ни писать. Психоневрологическое состояние нор- мальное, если не считать трудностей при концентрации внимания, вспыльчивости и определенной двигательной неловкости при выполнении заданий, которые требу- ют собранности. Называет всех взрослых по имени, но ему сложно запомнить име- на своих ровесников. Ябедничает на това- рищей из класса и ждет одобрения своих действий. IQ, по методике Векслера, 106 без особой разницы между частями теста. Диагноз — социальное нарушение поведе- ния, а также дефицит внимания и гиперак- тивность. Причин этому очень много. Их сле- дует искать и в наследственности, и в воз- действии алкоголя во время беременности, и в плохих условиях воспитания. Прогноз, к сожалению, неблагоприятный. Но советы, поддержка взрослых должны дать шанс на улучшение прогноза. Стимуляторы централь- ной нервной системы, возможно, смогут по- зитивно повлиять на концентрацию внима- ния, но надо знать о трудностях, с которыми сталкиваешься, проводя такое лечение. Воз- можно, родители даже захотят добровольно поместить мальчика в детский дом, где ему будет оказана поддержка. Обобщение: 1. Социальное нарушение поведения, дефи- цит внимания. 2. Нормальные интеллектуальные способно- сти (IQ 106). 3. Никакого соматического заболевания. 4. Большие психосоциальные проблемы. 5. Социальная функция сильно ограничена, шкала ООФ 48.
Выявление и методика обследования 8 Кристофер Гиллберг Введение Потребность в выявлении и обследовании детей и подростков, которые нуждаются в психиатрической помощи, их семей варьи- рует, естественно, в разных случаях и зави- сит от симптоматологии подобных про- блем. В каждом отдельном случае должны проводиться определенные основные иссле- дования. При обследовании ребенка (под- ростка) требуется анамнез, собранный у ро- дителей, самих детей (если они старше 6 лет) и подростков, и другая информация. На основе поступившего материала врач должен сделать заключение. Он может по- ставить предварительный диагноз (напри- мер, согласно DSM-IV или ICD-10) и, преж- де чем поставить заключительный диагноз, рекомендовать дальнейшее обследование. Часто выяснение вопроса сопровождается психологическим тестом (оценкой разви- тия) и тщательным социальным анамнезом (иногда рекомендуют посещение семьи). Нередко требуется нейробиологическое ис- следование, например ЭЭГ. Реже необходи- мо подключить генетические, нейробиоло- гические, нейрофизиологические и нейро- химические анализы. Основная часть этой главы будет посвя- щена обсуждению важных компонентов об- следования каждого ребенка и подростка, а именно анамнеза и оценки состояния. Затем следует наглядная проработка методики пси- хологического теста. И наконец, суммируют- ся важнейшие нейробиологические вспомо- гательные методы, которые имеют отноше- ние к психиатрическому обследованию детей и подростков. Анамнез Нет сомнения, что мать или отец — если он/ она один воспитывает ребенка — в боль- шинстве случаев единственный, кто может дать надежную информацию о ребенке с психическими проблемами. И тем не менее только в исключительных случаях находит- ся причина, чтобы не сопоставлять диагно- стику на основе всего анамнеза или некото- рых его частей. Поэтому всегда приходится дополнять информацию родителя, а также интервьюировать ребенка (предполагается, что существует языковая и когнитивная ком- петенция, которая есть уже у 6-летнего ре- бенка (Hill, 1985). Это особенно важно при
114 ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ эмоциональных нарушениях у детей (преж- де всего при депрессиях, которые нередко не замечаются матерью или другими взрос- лыми) и у подростков (которые часто скры- вают свои чувства от родителей). Отец, сестры и братья пациента могут быть важными информаторами, особенно если наряду с психиатрическими проблема- ми у ребенка есть проблемы в семье. Часто бывает важно получить анамнестические сведения из других источников (учителя, родственники, приемные родители). В таких случаях необходимо учитывать все, что ка- сается добровольного участия и конфиден- циальности, чтобы не злоупотребить дове- рием семьи и окружения. Для начала важно осознать, что далеко не все дети, которые приходят к психиатру, имеют серьезные психические проблемы. На- оборот, большее количество пациентов, ко- торые консультируются с врачом, не имеют серьезных проблем. Будет ребенок пациен- том психиатра или нет, решают и факторы, не связанные с нарушениями у ребенка. Од- ним из таких факторов является доступность помощи. Другой фактор связан с тем обсто- ятельством, что матери, чьим детям нужна помощь психиатра, чаще, чем матери, у де- тей которых нет таких проблем, одиноки и имеют свои психические нарушения (Shepherd et al., 1971). Чтобы получить достаточное основание для постановки медицинского психиатричес- кого диагноза — в целом построенного на феноменологии, требуется следующая инфор- мация по крайней мере из трех различных областей (Shepherd et al., 1977; Rutter och Gould, 1985): 1. Частота (интенсивность) проблемы. 2. Мера различий, которые вызывает про- блема, в зависимости от пола ребенка, его возраста и способностей. 3. Какие существуют отличающиеся эмо- ции, поведение. 4. Тип нарушения и продолжительность. 5. Отношение ребенка и семьи к такому нарушению. 6. При каких обстоятельствах проявилась болезнь. 7. Насколько сильно страдает ребенок или его окружение. 8. Насколько ограничивается из-за наруше- ния обычная социальная деятельность. 9. Влияет ли нарушение на нормальное раз- витие ребенка и если влияет, то как силь- но. 10. Как влияет нарушение ребенка на дру- гих. Насколько точным и полным будет анамнез, зависит в большей степени от содержания этой информации. Некоторые важные обла- сти должны исследоваться детально, а имен- но наследственность, социальные обстоятель- ства, включая положение в семье, и раннее развитие ребенка. Что касается беременнос- ти и родов, то здесь важно получить объек- тивную информацию. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Нельзя не подчеркнуть значения того, что во всех случаях анамнез наследственности со- бирается очень планомерно. Это означает, что помимо общих вопросов — существуют ли другие болезни, разница в развитии или иные обстоятельства в семье или у родствен- ников, которые, как вы думаете, могут пред- ставлять какой-либо интерес в связи со всей проблемой, — должны существовать особые вопросы об отдельных родственниках, кото- рые обычно задают родителям. Надо, напри- мер, поинтересоваться, как обстоят дела у его/ее брата, бабушки, тетей и дядей, а затем спросить о каждом в отдельности, о наличии психических и неврологических болезней, нарушении в развитии, различий в развитии, поступлении в особый класс или школу, по- требности в специальном обучении, позднем
ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ 115 созревании, половой зрелости, а также по- здно ли человек впервые пошел, когда на- учился контролировать мочеиспускание и т. д. Иногда надо задавать специальные воп- росы, которые касаются таких диагнозов, как туберозный склероз, нейрофиброматоз, лом- кая Х-хромосома и т. д., в зависимости от того, есть ли основание для этого в данном случае или только предположение. Слова «на- следственность не представляет интереса» — всегда ошибочны, неверны, они скорее при- знак того, что анамнез наследственности был сделан не очень тщательным образом. СОЦИАЛЬНЫЕ, СЕМЕЙНЫЕ И ДРУГИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА В этой рубрике анамнез берется из инфор- мации о членах семьи. В каких отношениях они состоят с пациентом (например, родите- ли, приемные братья/сестры, младшие или старшие братья/сестры и т. д.), образование и профессия родителей, возможная безрабо- тица (эта важная информация часто может «пройти» мимо), местонахождение младших членов семьи в течение дня (дома, в школе), как заботятся в семье о детях, условия про- живания, экономическое положение семьи, получение пособий и другая информация, ко- торая может оцениваться как значимая в данном случае. РАННЕЕ ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА В этой связи важно выяснить все о социаль- ном, моторном и речевом развитии ребенка, было ли оно в большей степени нормаль- ным, ранним, несколько поздним или значи- тельно поздним. Часто такие сравнения ро- дители могут сделать через несколько лет (Rasmussen och Gillberg, 1983), в то время как особые сведения, например о том, когда ребенок начал говорить, как правило, оши- бочны, если родители не делали заметок в конце определенного этапа развития (Hart et al., 1978). Сведения о том, когда ребенок начал ходить, в целом правильные (+1 месяц при- мерно). В зависимости от случая иногда важ- но узнать, когда у ребенка развились мото- рика руки, контроль мочеиспускания, а так- же когда он начал читать и писать. БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ Чтобы получить достаточные сведения о беременности, родах и периоде новорожден- ности, необходимо взять сведения из амбу- латорной карты ребенка. В целом они добы- ваются через реквизицию данных о родах при письменном согласии матери. Поэтому всегда надо спрашивать о раннем анамнезе ребенка, имея письменное согласие матери на выдачу таких документов. Несмотря на сложность, важно попытаться получить ин- формацию как о принятии матерью алкого- ля и лекарств, так и о курении во время бе- ременности. ОБЩИЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТЕХНИКУ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ При сборе анамнеза важно создать непри- нужденную атмосферу. Это означает, что раз- говор желательно начать с рассуждения о чем-то актуальном, а затем перейти к другим вопросам и попросить информатора описать свое видение существующей проблемы. Важ- но также в качестве врача данной семьи объяснить свою роль и сказать, что цель первого разговора — лишь получить инфор- мацию, а определенный диагноз или план лечения во время этого визита прогнози- роваться не будет. Таким образом можно предотвратить возможные неясности и ра- зочарования. После такого введения важно вопросы задавать определенным способом. Система-
116 ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ тические изучения (Сох et al., 1981 а осп Ь) показали, что «направляемый» разговор-анам- нез значительно эффективней, протекает быстрее и является более правильным спо- собом получения информации, чем разговор, где информация получается путем «слуша- ния». Это не означает, конечно, что инфор- матора нужно постоянно прерывать. Надо также принимать во внимание и то, что «на- правленное» толкование получаемой инфор- мации может привести к результату «как че- ловек спрашивает, так ему и отвечают». В детской и подростковой психиатрии, чтобы получить исчерпывающий анамнез, иногда приходится задавать личные вопро- сы, но этого лучше не делать во время пер- вого разговора. Может быть, при первой встрече лучше сконцентрироваться на яв- ных проблемах ребенка, чтобы позже пе- рейти к более личным вопросам. Иногда чрезмерное опасение может испытывать и психиатр, когда он поднимает волнующие семью вопросы. Если тот, кто собирает анам- нез, чуток, он сумеет заметить даже неболь- шое изменение в интонации опрашиваемо- го, которое может наводить на мысль о со- крытии информации. При этом следует помнить, что, вникая в трудные психологи- ческие семейные проблемы, врач способен найти путь к более доверительному обще- нию с семьей. Не менее важно знать, что, когда задаются вопросы очень личные (или на которые наложено табу), например о на- следственности, могут возникать различные критические ситуации. И здесь также необ- ходимо подчеркнуть важность доверитель- ного общения. Для многих семей хорошо организованный разговор, который даст членам семьи почувствовать, что врачу можно доверять, что он именно такой, како- го они ищут, может быть началом конструк- тивной работы, которая поможет ребенку, и это заставит родителей думать о более дей- ственном способе такой помощи. АНАМНЕЗ, ПОЛУЧЕННЫЙ ОТ РЕБЕНКА Что касается детей примерно шести лет, т. е. тех, кто уже достиг возраста, когда они мо- гут говорить и понимать, то с ними прово- дится достаточно обычный разговор-анам- нез, который несомненно важен. Младшие школьники, а часто и подростки интервьюи- руются как с глазу на глаз, так и вместе с родителями. Что касается подростков, то здесь особенно важно, чтобы интервью да- валось им самим, но иногда нужно, чтобы при этом присутствовали родители и другие информированные люди из окружения под- ростка. При разговоре с ребенком часто по- лезно запастись листком бумаги, ручкой, цветными карандашами и т. п. и попросить его нарисовать что-нибудь, вокруг чего за- тем можно строить разговор. Чтобы получить представление о внутрен- нем мире ребенка, можно использовать та- кой довольно необычный прием, как наблю- дение за играми ребенка, и по результатам сделать вывод о его фантазии. Такое наблю- дение может быть очень ценным в отноше- нии детей в начальной школе, но оно ни в коем случае не должно заменить разговор с более старшим школьником. Следует подчер- кнуть, что то, как толкует игры ребенка опыт- ный наблюдатель, и то, что действительно думает и чувствует ребенок, не всегда совпа- дает (Hill, 1985). Такое наблюдение используется в психи- атрическом обследовании детей нечасто и в основном оставляется для серьезных случа- ев, где после обычного выяснения диагноз остается неясным. При депрессии, например, если не поговорить с самим ребенком, мож- но допустить серьезную диагностическую ошибку. Поскольку соответствие между тем, что говорят родители о характере ребенка и что ребенок говорит о себе сам, очень редко (Gillberg, 1983). Как для детей, подростков, так и для их родителей существуют различные виды ан-
ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ 117 кет. Разработанные, например, Rutter (Rutter, 1967; Rutter et al., 1970 a), Conner (1969) и Achenbach (1980) касаются общих детских психиатрических проблем, Birlesson (1981) — депрессии и Krug (1980) — аутизма. Но ни одна анкета не может заменить беседы, они только дополняют клинические исследова- ния. А вот для особой постановки вопроса и при системных исследованиях такие анкеты очень важны, т. к. их использование в опре- деленный степени гарантирует большую на- дежность в коммуникации между психиатра- ми. Анкеты Rutter, Conner и Achenbach уже проверены опытом, и поэтому они могут по- стоянно использоваться в работе с детьми и подростками с психическими проблемами. Клиническое психиатрическое обследование ребенка Беседуя с ребенком, врач наблюдает за его психическими функциями и формулирует в истории болезни его психическое состояние. Это, естественно, особенно важно во время первого визита. В зависимости от вида про- блематики нельзя забывать применять свою психическую оценку, если выдается удобный случай. Модель психического изучения де- тей и подростков дается в табл. 8.1. Все дети и подростки, которые приходят к психиатру, обязательно должны обследо- ваться с точки зрения их соматического раз- вития. Это означает частично «обычную фи- зическую оценку», а также оценку моторики, рефлексов с планомерной проработкой дру- гих факторов. Подходящая модель такого исследования детей примерно с шести лет представлена в табл. 8.2. Для оценки значе- ния результатов нейромоторных исследова- ний в различные возрастные периоды смот- рите знаменитую работу Touwen «Обследо- вание ребенка с небольшими неврологическими дисфункциями» (Touwen, 1979), в которой указываются границы «нор- мального» состояния и различия для многих таких параметров, как диадохокинез и дру- гие. Такая оценка должна проводиться на приеме у каждого детско-подросткового пси- хиатра. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БЕСВДА С СЕМЬЕЙ После того как собран анамнез у родителей и детей и ребенок обследован неврологичес- ки и психиатрически, может возникнуть при- чина побольше узнать обо всей семье и провести с ней диагностический семейный разговор, чтобы принять во внимание опре- деленные черты семьи (см. главу о семейной терапии). ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕСТ-МЕТОДИКА И ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ В каждом психиатрическом заключении дол- жен быть упомянут уровень развития когни- тивных функций ребенка. Очень часто это означает требование, чтобы оценка ребенка происходила с помощью психологической тест-методики, а не только на основании по- казаний психиатра. Помимо этого иногда требуется проектная оценка. Что касается вопроса об определении уровня развития когнитивных функций ре- бенка (иногда его называют тест-проверкой способностей или развития), то табл. 8.3 по- казывает выбор тестов, наиболее часто встречаемых в Швеции, область показаний, применяемость, зависимость от возраста и т. д. В Швеции, к сожалению, в последние 25 лет многие больницы не осознавали ценно- сти таких тестов, а значит, эта область прак- тически не развивалась. Сейчас в большей степени применяются тесты для детей на- чальных классов, которые в других странах практически не используются (например,
118 ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ шкала развития Griffiths), тогда как более детальные тесты, такие, как шкала способ- ностей Векслера для соответствующих воз- растных групп (которая признана многими), используются меньше. Нормы и стандарты для большинства шведских тестов устарели, что вызвало разговоры о среднем IQ среди детей, который постепенно должен повы- шаться. В последние годы в Швеции появился большой интерес к детской психоневроло- гии. Однако потребуется немало времени, прежде чем пробел в этой области компен- сируется. Когнитивные функциональные тесты очень ценны в детской и подростковой пси- хиатрии, и предполагается, что они исполь- зуются вместе с другой медицинской инфор- мацией. Например, важно знать, что уровни развития детей до двух лет не дают сколько- нибудь значимой информации (прогноза), когда дело касается пациентов, у которых нет проблем со способностями. Для более старших детей значимость про- гноза увеличивается таким образом: если IQ у 7- и 8-летних детей относительно хоро- ший (но не совершенный), то можно в неко- торой степени предвидеть такой IQ у них и через десять лет. Что касается детей, у кото- рых есть какие-либо проблемы со способно- стями, то для большинства из них IQ-тест является очень важным с точки зрения про- гноза уже с ранних лет, хотя и здесь нельзя ничего предположить точно. Если вообще тесты можно использовать для того, чтобы предполагать прогноз в каж- дом отдельном случае, а не констатировать замедленное развитие, то требуется исполь- зование нескольких разных тестов, а иногда повторение части теста через год. Что касается вопроса о проективных те- стах для маленьких детей — ДАТ (детский апперцептивный тест) и для более взрослых — ТАТ (тематический апперцептивный тест) на основе картинок, неполных предложений, то они дают ребенку возможность проявить свою фантазию и чувства. В Швеции также довольно часто исполь- зуется методика наблюдения за играми ре- бенка с использованием стандартных игро- вых материалов (чаще всего это так называ- емый Эрика-материал) и толкования этих игр. Накоплен определенный опыт, однако систе- матических сведений о том, как все эти тол- кования связаны с внешними и внутренними проблемами ребенка, пока недостаточно. Тре- буются дополнительные исследования. И в ожидании этого вышеупомянутая методика должна использоваться лишь в исключитель- ных случаях. Остальные проективные тесты, такие, как тест Роршаха, когда дело касается детей и подростков, применяются мало как в Шве- ции, так и в других странах. Большое коли- чество более или менее известных тестов находится еще в состоянии доработки. Мно- гие из них кажутся с научной точки зрения обещающими, но пока еще слишком рано говорить о каких-либо рекомендациях. Тес- ты наподобие «Я думаю, что я...» показали себя пригодными в клиническом исследова- нии и должны также применяться в обыч- ном обследовании ребенка, которому нужна помощь. Вообще в отношении всех этих тест-ме- тодик надо сказать, что психолог должен иметь большой опыт тестирования, чтобы получить достоверный результат, по край- ней мере когда дело касается обследования детей, имеющих психические отклонения. Обобщение данных нейробиологических методик исследования Нейробиологические знания и методики для исследования функции нервной системы развиваются в последнее время очень быст-
ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ 119 Таблица 8.1. Психическое состояние детей и подростков. Черты, которые оцениваются в каждом исследовании психического состояния Область Двигательная активность Когнитивная активность Язык/речь Социальное взаимодействие Аспекты эмоциональности Содержание мыслей Черты Степень активности (включая психомоторное торможение) Способность сидеть тихо Неутомимость Немотивированные движения Общая двигательная координация Высокая степень напряженности независимо от генеза Стереотипы Тики (двигательные или звуковые) Умение сконцентрироваться Усидчивость Любопытство Ориентировка во времени и пространстве Общий уровень знаний Медицинское впечатление от интеллектуального уровня «Характер» взгляда (внимательный, пустой, притуплённый) Мимика и язык телодвижений Речь и язык: много/мало быстрота, интонация и ритм постановка голоса четкость словарный запас понимание языка Реплики, поведение по отношению к врачу Контакт глазами, умение работать вместе Уступчивость Общительность Уверенность в себе Слезливость Уклончивое поведение Грусть Страх (особенный или общий) Смущение Раздражительность, агрессия, злость Галлюцинации, ложные представления Страхи Фантазии Мечты Схемы игр
120 ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ Таблица 8.2. Состояние развития. Факторы, которые всегда будут приниматься во внимание при оценке состояния Состояние Общее МФА (маленькие физические аномалии) Спина Походка/движения Моторика/неврология Мышцы, мышечный тонус Кожа Глаза Уши Живот Половая зрелость Факторы Рост Масса тела Обхват головы (Размер в соответствии с возрастом, масса по отношению к росту, обхват головы в сравнении с остальными членами семьи) Манера одеваться Осмотрите лицо, руки и ноги, отметьте пигментные пятна Сколиоз, горб Как он/она ходит, стоит Ходьба на пятках, косолапость Расположение пальцев, «зеркальные» движения и другие похожие движения Диадохокинез Тест на кореоатетоидные движения при длинных руках и пальцах Поздние рефлексы верхних и нижних конечностей Расширенное исследование при показании Слабая/сильная Гипертонический/гипотонический Тщательное исследование для исключения участков пигментации, фибром, пигментных пятен и т.д. Положение глаз и их движения Острота зрения Слух, осмотр ушных раковин Пальпация живота Более детальное, если требуется, исследование Оценка согласно Таннеру Ломка голоса
ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ 121 Таблица 8.3. Психологические тест-методики, которые часто используются в детской и подростковой психиатрии* Тест WISC-R (опреде- ление интеллекта в школьные годы) WPPS / Тест Векслера для школьников младших классов Leiter Griffiths Merril—Palmer Terman— Merril Шкала социальной зрелости Шведская стандарти- зация Да Продолжа- ется 4—6,5 Да Да Да Да Да Нет (новая шкала) Возраст, лет 7-16 3-7 Шкала 1 0-2 Шкала 2 2-8 1,5-6 0- взрослый 0- взрослый Комментарий Вербальная часть (общая инфор- мация, соответствия, счетные операции, запас слов, понимание, умение повторять числа) и часть демонстрации умений (дополне- ние: картинки, разрезные картин- ки, сложение фигур, лабиринты). Занимает 60—90 мин Преимущественно для выяснения IQ в школьные годы Важно, продолжая с WISC Невербальный. В основном оцениваются дети, у которых проблемы с речью. Занимает 45 мин. Возможно, переоценивает детей с аутизмом 6 разделов в шкале. Моторика, личность—социаль- ность, слух—речь, глаза—руки, успеваемость, практическое обсуждение. Смесь теста и анамнеза. Время 45 мин. Мало используется в других странах Редко используется Редко используется Интервью с тем, кто лучше всего знает ребенка. Хорошая связь с «обычными» шкалами IQ. Дает социальную, а не умственную квоту. Новая версия 1984 г. еще стан- дартизируется в Швеции. Особенно используется с детьми, которые испытывают трудность при участии в официальном тесте * Некоторые методы, такие, как NEPSY, шкала развития Bayley, шкала развития Denver, речевой тест Reynell, ИТПС (Иллинойский тест психолингвистических способностей), РВТ (разговорный впечатляющий тест), ЮКСТВ (юж- нокалифорнийский сенсорный тест взаимодействия), тест Frostig и Luna (возможно, даже детская версия Halstead— Reitan), оцениваются в данное время или существуют только в англоговорящих версиях. Они стандартизируются во многих странах, в том числе Швеции, используются сейчас в медицине и быстро распространяются.
122 ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ Таблица 8.4. Обобщение нейробиологической методики обследования Метод «Выращивание» хромосом Обычно Специальная техника связывания Специфическая ДНК-техника Специфическая нейрохимическая методика (например, органические кислоты в моче, сыворотка-TSN) Моноамины в моче Исследования спинномозговой жидкости Показание у детей и подростков Серьезное подозрение на специфичный хромосомный синдром, например половые хромосомные различия при проблемах в поведении При выяснении непонятных синдромов с «хромосомной» внешностью Подозрение, например, на CATCH 22 (хромосома 22), синдром Прадера—Вилли, синдром Ангельмана (хромосома 15), синдром Вильямса (хромосома 7) и ломкую Х-хромосому При подозрении на специфические болезни, такие, как метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Санфилиппо, выявлении гипотиреоза при неуточненной задержке умственного развития рекомендуется консультация с нейропсихиатрами или нейропедиатрами При подозрении на гормоно- продуцирующую опухоль — это основная причина исследования При подозрении на энцефалит, дегенеративное заболевание ЦНС, MS или другую иммунную апатию; прежде всего протеин-элфорез (при энцефалите часто необходимо исследование сразу, а затем еще через 2—3 недели) и вирусология. Консультация с нейропедиатрами. Аутизм и другие нечастые нейропсихические синдромы: прежде всего в моче — моноамины и аминокислоты, консультация с нейропедиатром Комментарий Даже если люмбаль- ные исследования без осложнений, должны быть показа- ния, чтобы использо- вать эту методику
ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ I 23 ЭЭГ АСЫ (аудиометрия ствола мозга; аудиторные ответные реакции) DAMP (всегда); ADHD, эпилепсия или подозрение на это — всегда; неясные трудности при концентрации, которые не сопровождаются приступами; энцефалит (острый или через 2 недели); опухоль мозга; синдром Ретта; синдром Ангельмана; синдром Ланду—Клеффнера; аутизм; синдром Аспергера; синдром Туретта Аутизм, понижение слуха неясной этиологии Нормальное ЭЭГ не исключает медицин- ского диагноза в детской и подростко- вой психиатрии. У трети детей с DAMP наблюдаются типич- ные изменения с умеренными неспе- цифическими откло- нениями, прежде всего в задних отделах. У 1/4 детей с эпилепсией нор- мальная ЭЭГ между приступами с еди- ничными случаями, иногда невозможно разместить электро- ды так, чтобы эпи- лептогенные измене- ния получались во время текущего приступа. Важно тогда подключать больше стимулято- ров. Постарайтесь работать вместе с ассистентами лабора- тории и нейро- физиологами Слух не может «измеряться» с помощью АМО, без теста, это исследова- ние нейрофизиологи- ческих процессов на уровне мозга, напри- мер, можно измерить время слухового импульса
124 ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ 1 Церебральная компьютерная томография, исследование мозга магнитной камерой SPECT Офтальмоло- гическое обследование детей Аудиологическое обследование детей Аутизм, неясные случаи умственного отставания (используется часто), нервно-психическая анорексия (должно повторяться в зависимости от того, как долго длится состояние голодания), неясные случаи с подозрением на энцефалит, опухоль мозга, нейродегенеративные заболевания, туберозный склероз, токсоплазмоз Особая квалификация специалиста. Особенно важна при выяснении, хирургическом лечении эпилепсии, может больше использоваться в ближайшем будущем Задержка умственного развития, аутизм, явные трудности при чтении и в письме, подозрение на болезни ЦНС и повреждения (например, если женщина принимала лекарства во время беременности), а также ухудшение зрения Консультация нейропедиатров, нейропсихиатров и офтальмологов Подозрение на ухудшение слуха, нарушения речи, аутизм, отставание в развитии. Иногда трудности в письме и чтении ЦТ — имеет относительно пло- хую исследователь- скую возможность. Этот метод использу- ется при диагностике больших объемных процессов (опухоли, кровоизлияния и другие более серьез- ные структурные изменения) МК — значительно лучше для выяснения. Но только ЦТ может показать склероз Существует лишь в нескольких медицин- ских центрах при университетах Важно, чтобы у офтальмолога был определенный опыт общения с детьми, которых трудно обследовать, т. к. иначе ребенок не захочет обследовать- ся. Иногда при исследовании глазного яблока приемлем наркоз, особенно если он делается по другой причине Важно, чтобы у ассистентов и врача был определенный опыт общения с такими детьми
ВЫЯВЛЕНИЕ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ 125 ро. Это означает, что некоторые используе- мые сейчас методики, возможно, уже через пять лет отработают свое или будут приме- няться с другой целью. Неврологическое и нейромоторное иссле- дования ребенка со временем могут создать основу всей нейродиагностики. Именно на основе их и такой информации, как анамнез, сведения из амбулаторной карты и тесты, нейробиологическая методика может стать применимой в каждом отдельном случае. Использование ряда нейрорадиологических, физиологических и химических/фармаколо- гических методик может потребоваться в психиатрической диагностике некоторых случаев у детей. В табл. 8.4 дается обзор важ- нейших показателей для их использования. Их использование ограничивается такими факторами, как точность в медицинском ди- агнозе (не надо производить исследование, если медицинский и этиологический диагно- зы уже известны), возраст ребенка (некото- рые диагнозы и исследования исключены после определенного возраста), сложность методики и ее доступность (магнитные ка- меры есть только в некоторых областях Швеции). ЭЭГ, анализ хромосом, ДНК-анализ так же, как исследование зрения и слуха, должны быть теми нейробиологическими ди- агностическими методиками, которые ис- пользуются, когда дело касается пациентов детской и подростковой психиатрии. Затем идет нейрорадиология (церебральная компь- ютерная томография или магнитно-резонан- сная техника, реже рентген черепа). Когда речь идет о нейробиологической методике исследования, с клинической точ- ки зрения важно знать, что родители, когда хотят выяснить проблемы ребенка, часто и указывают именно на то, что они хотят вы- яснить. Необходимо с самого начала обще- ния с семьей узнать, какие ожидания мать и отец ребенка связывают с понятием «выяс- нение». Конечно, иногда есть основание потребо- вать более сложного исследования (напри- мер, сделать рентген мозга), но вообще впол- не приемлемо позволить ребенку пройти безболезненные и неопасные нейробиологи- ческие исследования, и чем раньше, тем луч- ше, если родители хотят выяснить причину. Иногда речь заходит о том, чтобы помешать проведению таких исследований, и врачи проявляют настойчивость, т. к. полагают, что существует риск «соматизации» болезни. Нет основания думать, что ребенок и семья име- ют тенденцию «соматизировать» психологи- ческие проблемы, потому что ребенок про- ходит тщательное нейробиологическое об- следование именно с целью исключить соматические причины психических про- блем.
Психиатрия детей раннего возраста Петер де Шато Введение Психиатрия детей раннего возраста (от 0 до 3 лет) — молодая отрасль детской и подро- стковой психиатрии, которая в конце 1970-х годов благодаря своему растущему значению в области здравоохранения ребенка смогла развиться в отдельную дисциплину, заняв свое место в традиционной детской психиатрии. Она занимается проблемами не только де- тей, но и их семей, поскольку все, что каса- ется маленького ребенка, должно рассматри- ваться именно с учетом совокупности отно- шений его семьи и окружающего мира. Нарушения в развитии малыша и его психо- патология будут оцениваться и диагностиро- ваться в рамках данного контекста. Проблемы и нарушения развития на этом этапе жизни можно разделить следующим образом: временные, более длительные, хро- нические. В целом можно сказать, что чем раньше возникают нарушения, тем более серьезные последствия для развития лично- сти они могут иметь. При выявлении этих нарушений и их лечении необходим тесный контакт с родителями, поскольку известно, что благодаря такому сотрудничеству про- гноз улучшается. 9 Психопатология В табл. 91 дается перечень психических про- блем/нарушений, которые диагностируются у детей раннего возраста. Этот вариант клас- сификации отличается от других тем, что он исходит из проблем ребенка и влияния окру- жения на его развитие. Таблица сопровождается кратким описа- нием всех приведенных в ней групп наруше- ний с примерами случаев. 1. НАРУШЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОМ РАЗВИТИИ И КОММУНИКАЦИИ Аутизм и атипичные нарушения психическо- го развития описываются в главах 15 и 26. Поэтому здесь мы рассмотрим реактивные нарушения. Предполагается, что уже с момента рож- дения ребенка он и его родители биологи- чески замотивированы образовать опреде- ленную связь. Согласно теории Bowlby (1969), развитие этой связи ребенка и взрос- лого человека основывается на подлинных переживаниях, а не на предположениях о возможном взаимодействии с данным чело- веком.
ПСИХИАТРИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 127 Таблица 9.1. Психические нарушения у детей раннего возраста Если ребенок ощущает заботу, надежные и крепкие чувства близких, у него развива- ются положительные ожидания в отноше- нии и других людей. И наоборот, если у ре- бенка возникает недоверие к другим людям и самому себе, значит, забота о нем и уход в раннем возрасте имели серьезные ограниче- ния. Обычный симптом в такой ситуации — отсутствие предпочтения одному из близких даже в обстоятельствах, когда такое пред- почтение, как правило, возникает. Часто та- кой ребенок остается безучастным, если его разлучают с этим человеком, он не делает различия при общении со знакомыми и не- знакомыми людьми. Случай 1 Мальчик (возраст 20 месяцев) с подозре- нием на аутизм или депрессию наблюда- ется врачом. В возрасте одиннадцати не- дель он был отдан в новую семью. Прием- ная мать практически не общалась с ним, и он почти не отвечал на попытки обще- ния с ним окружающих. У него отсутство- вало желание исследовать вещи, игрушки, хотя он был просто очарован крутящим- ся волчком. Во время обследовании мальчик с са- мого начала не обращал внимания на мать и не протестовал, если она оставляла его. Он был осторожным и пассивным, разви- тие речи соответствовало уровню 12-ме- сячного ребенка. Уровень способностей мальчика был адекватен его возрасту, од- нако он совсем не умел общаться. Посколь- ку ситуация оценивалась как серьезная, запланировали лечение. Было решено не возвращать ребенка в эту семью. Его поместили в детский дом, в будущем планируя подобрать приемных родителей. За две недели пребывания в дет- ском доме состояние мальчика заметно улучшилось. Он стал больше общаться с другими детьми, активнее говорить, начал оказывать предпочтение определенному воспитателю. Новое исследование через три месяца показало значительное улуч- шение речи, а также развития в когнитив- ном и социальном отношении. Если сначала у ребенка подозревали аутистическое нарушение, то после сме- ны обстановки стали наблюдаться значи- тельные сдвиги в плане общения. 2. НАРУШЕНИЯ В ПОВЕДЕНИИ Как видно из табл. 91, может быть несколько различных нарушений в поведении. Причем возможны промежуточные формы и менее выраженные случаи (Greenspan, 1992). Суть 1. Нарушения в социальном развитии и коммуникации А Аутизм В. Атипичные нарушения психического развития С Синдром депривации (реактивное нарушение) 2. Нарушения в поведении A. Чрезмерная чувствительность B. Нечувствительность C. Гиперактивность — агрессивность D. Нарушение формулы сна E. Нарушения питания 3. Аффективные нарушения A. Страх B. Печаль C. Депрессия D. Неустойчивое настроение 4 Посттравматические стрессовые нарушения 5. Нарушения адаптации
128ПСИХИАТРИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА проблемы состоит в том, что, осваивая но- вое, ребенок порой испытывает затруднение в сочетании управления комплексом физио- логических, сенсорных, моторных и аффек- тивных процессов и сохранения позитивно- го состояния живого внимания и спокой- ствия. Хотя причина этого не очень ясна, сложность в управлении своими чувствами и поведением приводит к таким симптомам, как неправильное дыхание, слабая мускулатура, плохая осанка, гиперактивность, проблемы со сном, едой и опрятностью. Случай 2 Пятимесячный Д. спит спокойно только в темной комнате. Телефон отключен. Его родители разговаривают тихо, не включа- ют радио, телевизор или пылесос. Они пришли к таким самоограничениям после нескольких месяцев постоянного крика, капризов, прерываемого и беспокойного сна ребенка. Хотя родители придержива- ются строгого распорядка во всем, что ка- сается Д., его поведение настораживает их. Он плачет при переодевании и пытается снять с себя одежду, любит осматривать все вокруг, но поворачивается при этом замедленно, услышав незнакомые звуки, пу- гается и начинает плакать. Родители уста- ли и озадачены, но стараются не показы- вать своего смущения и недоумения, кото- рые вызывает у них происходящее. Они не очень уверены в том, что ребенок де- лает различия между ними и другими людь- ми, потому что не проявляет радости, когда они подходят к нему. Лечение такого нарушения должно пре- дусматривать два важных момента: развитие сенсорного восприятия и моторных способ- ностей ребенка; стимулирование становле- ния специфически развивающихся чувств, поведения и взаимодействия с другими людь- ми. Родителям нужна помощь в том, чтобы они поняли трудности ребенка и в то же время могли обсудить свои чувства разоча- рования и усталости. Стимулирование пси- хомоторного развития ребенка должно про- исходить медленно и маленькими шагами, а родители должны заранее подготовить себя к изменениям в развитии ребенка и его ста- новлении. Трудности при кормлении принимают раз- ные формы и занимают главное место в проблемах младенцев. Еще в 1936 году Winnicott (1977) писал, что при скрупулез- ном изучении подобного анамнеза он понял, что ничто не сравнится с этими трудностя- ми. В качестве примеров он приводит пло- хой аппетит у ребенка в разные критические фазы его развития, отказ от еды в детском возрасте и нервно-психическую анорексию — в подростковом. Мать или отец обосно- ванно волнуются, если ребенок плохо берет грудь, не прибавляет, как должно, в весе, если им кажется, что он постоянно голоден, если очень часто кричит. Эти проблемы в основ- ном рассматриваются медсестрами по уходу и педиатрами. Некоторые исследования по- казали, что трудности при кормлении у но- ворожденных детей нередко связаны с пси- хосоциальными проблемами в их окружении (Nylander och Zetterstrom, 1977). Если в се- мье или окружении младенца есть такие про- блемы, возможно, уже в этот период его жизни (0—3 месяца) надо подумать о кон- сультации с детским психиатром. Нарушения в приеме пищи могут возник- нуть уже на первом или втором месяце жиз- ни малыша. Это, если нет какой-нибудь дру- гой причины, скажется на его прибавке в веса и росте. Ребенок с такими проблемами гипервозбудим, очень чувствителен к поощ- рению, раздражителен, что затем может по- степенно перейти в апатию. Причину следу- ет искать в поведении как матери, так и ре- бенка и в то же время — в недостатке их общения (de Raeymaecker, 1981). Главная задача лечения — поддержать мать, помочь ей советом и одновременно попы-
ПСИХИАТРИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 129 таться узнать, есть ли у нее трудности и проблемы помимо забот о ребенке. Очень важно сделать разностороннее заключение о состоянии ребенка и матери, оценить спо- собности матери. Если у ребенка обнаружи- ваются вышеперечисленные симптомы, его госпитализируют. Нередко уже за время на- хождения в больнице у малыша наблюдается значительная прибавка в весе. Если же его не госпитализировать или промедлить с этим, состояние его может приобрести острый характер, а иногда на ситуацию вообще бу- дет трудно повлиять. 3 АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Эта категория нарушений охватывает такие чувства, как страх, печаль, депрессия и не- устойчивость настроения (табл. 9.1). Порой эти эндогенные черты понимаются как тем- перамент ребенка. В литературе считается, что ребенок уже с рождения имеет разные черты темперамента, которые проявляются в его поведении (Richards och Bernal, 1972). Одни дети спокойны и обладают большим терпением, а другие требуют немедленного удовлетворения своих желаний. На такие си- туации, как кормление, укладывание спать и смена пеленок, ребенок в течение какого-то периода своей жизни реагирует очень инди- видуально. Характеристики темперамента часто определяются как конституциональ- ные черты и рассматриваются в качестве маркера адаптивных возможностей в более старшем возрасте. Большинство исследова- ний темпераментов детей основываются на интервью с родителями. Более объективные исследования, включая прямое наблюдение ребенка (например, во время пребывания его в больнице и т. п.), были бы более цен- ными. Пытаясь выяснить стабильные характери- стики темперамента у младенцев в течение какого-либо времени, исследуют шесть фак- торов, которые, как считается, являются чер- тами темперамента младенца (Thompson och Lamb, 1982). Это уровень активности, недо- вольство, страх, длительность интереса, улыбка и смех, а также умение успокоиться. Такие черты темперамента, специфичные для каждого индивида, являются довольно устой- чивыми. Что касается отношений с матерью, то они варьируют в зависимости от возраста и развития ребенка, а частично зависят от умения матери сочувствовать. Считается, что именно черты темперамента вариабельны в поведении и соотносятся с уровнем разви- тия ребенка. Младенец уже достаточно рано начинает играть активную роль в отношениях с роди- телями (Leur, 1977). Эта взаимосвязь напо- минает (Ainsworth och Bell, 1969) спираль взаимодействий, результат которых зависит от умения как детей, так и родителей. Часть таких «спиралей» становится сильным сти- мулом развития ребенка, в то время как дру- гие можно считать неудачными. В последнем случае это становится неблагоприятным фактором (например, родители и ребенок могут неправильно толковать сигналы друг друга), который может влиять на нормаль- ное развитие ребенка. 4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА Концепция влияния посттравматических стрессовых расстройств на развитие и даже жизнь ребенка — достаточно новая в психи- атрии детей раннего возраста. Во всем мире миллионы детей истощены и беспрерывно болеют, каждую неделю умирает около двух- сот тысяч детей. Причины тому разные, но прежде всего это хронический стресс и утом- ление. Посттравматический стресс у маленьких детей раньше не диагностировали, так как люди не могли даже подумать, что маленькие 5-782
130ПСИХИАТРИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА дети могут страдать от стресса. Несмотря на то, что в последнее время развитию детей уделяется такое большое внимание, мы про- должаем сталкиваться со случаями пережи- того стресса у маленьких детей. Большое количество людей, ставших жертвами физи- ческого, психического или сексуального на- силия в детском возрасте, впоследствии име- ют алкогольную или наркотическую зависи- мость. Дети, которые в течение долгого времени находились в инкубаторе, подверга- лись интенсивной терапии в неонатальном отделении или получали искусственное пи- тание, также могут проявить симптомы, по- хожие на посттравматический стресс или ре- акцию на острую травму. У них наблюдается нежелание контактировать с окружающими людьми, неконтролируемый плач, тремор ко- нечностей, нарушение сна и питания, страх и волнение. Случай 3 А. (2,5 года) была показана психиатру из- за нарушения сна и страхов, которые на- чались после того, как ее 7-летний брат М. умер от апластической анемии, длившей- ся в течение года. Во время болезни при- ходили врачи и мальчика часто госпита- лизировали. М. готовился к пересадке ко- стного мозга, но был очень чувствителен к инфекциям, поэтому лежал в стерильной палате. Когда А. и родители приходили к нему, они мыли руки и надевали стериль- ные халаты. Такая ситуация продолжалась в течение нескольких недель, пока М. вне- запно не умер. После этого А. не могла больше спать одна, ночью просыпалась и начинала силь- но беспокоиться. Днем она тоже не хоте- ла оставаться одна, боялась ходить в туа- лет, пугалась каждого звука. Все это при- вело к тому, что мать девочки, которая из-за этого тоже не могла спать ночами, очень устала и находилась в постоянном напряжении. Она считала, что дочь слиш- ком многого требует от нее, раздражалась из-за такого ее поведения. У матери, частично из-за смерти сына, а частично из-за раздражения и чувства вины по отношению к дочери, появилась реактивная депрессия. А. реагировала на изменение настроения матери своеобраз- но — утверждала, что ее одежда в беспо- рядке. Мать вынуждена была переодевать дочь. Такой ритуал напоминал девочке посещение брата в больнице. А. часто ложилась на диван в гостиной, где М. ле- жал во время болезни. Кроме того, она говорила, что хочет посетить небеса, что- бы встретиться там с братом. Родители считали А. достаточно труд- ным ребенком. Они не понимали, что де- вочка переживала реакцию скорби, так как сами были поглощены этим чувством. После нескольких разговоров с психо- терапевтами родители осознали, что труд- ное поведение А. связано с ее горем и бес- покойством, вызванным боязнью, что она тоже умрет и исчезнет. При индивидуаль- ной терапии с А. прорабатывались не толь- ко вопросы о болезни М., его уходе и воз- несении, но и тема страха А. и ее смерти. Каждый раз А. брала с собой на терапию фотографию М., которая стояла на столе, пока девочка играла. Через два месяца А уже могла снова спокойно спать в своей кровати. Несмотря на переживаемое горе, настроение всей семьи после лечения улуч- шилось. 5. НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ Сразу после рождения ребенка для него и родителей начинается важный период адап- тации его к внематочному существованию. Ребенку надо привыкать к определенному ритму физиологических и интерактивных процессов, когда, например, дело касается приема пищи, сна, бодрствования, активно-
ПСИХИАТРИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 131 го и пассивного движения. Беспокойство, не- желание общаться и плач могут периоди- чески возникать по различным причинам, будь то голод, боль, усталость и т. д. Доста- точно внимательные родители понимают сигналы ребенка и адекватно реагируют на них, они даже отмечают ритмичность сиг- налов требования. А переживая радость вместе с ребенком, они стимулируют его рост и развитие. Этот ранний ритм суще- ствования может нарушаться у ребенка из- за недостатка сопереживания со стороны родителей и окружения. Ритм, не удовлетво- ряющий потребности ребенка, или его от- сутствие может привести к нарушениям адаптации к жизни. Случай 4 В восемь месяцев у Л. начались трудности при кормлении. Это произошло после обычной прививки. У ребенка поднялась температура, появилась сыпь, и его поме- стили в больницу. После лечения пробле- мы с питанием исчезли и мальчик через два дня вернулся в семью Однако дома он вновь стал отказывать- ся от еды. Мать в определенное время пред- лагала ему пищу, к которой он привык еще до больницы, но он ее чаще всего выпле- вывал. Таким образом у него развилось адаптационное нарушение. При лечении врачи детально интересо- вались тем, какую пищу он принимал (вкус, состав). Матери посоветовали увеличить количество приемов пищи. Она стала да- вать ему еду часто, маленькими порциями и только ту, которую он хотел. Вскоре они приспособились к новому ритму, и через месяц все нормализовалось. Заключение Психиатрия детей раннего возраста — бы- стро развивающаяся отрасль психиатрии. Этому способствовали пересмотренная точ- ка зрения на отношения детей и родителей; новые сведения о генетических нарушени- ях и индивидуальном развитии ребенка; ис- следования в области неврологии, а также сведения о различиях при нормальном раз- витии ребенка и развитии с некоторыми отклонениями. Однако, применяя на прак- тике эти новые данные, нельзя забывать о том, что трудности и нарушения развития бывают как преходящими, так и постоян- ными, и каждое из них имеет свое значе- ние. Кроме того, надо выбирать правиль- ное лечение в зависимости от acne*ja*fe>o- блемы, которая может иметь биологический, психический, психологичес- кий и социальный характер.
Эмоциональные нарушения ю Кристофер Гиллберг Введение Психические проблемы в форме страхов, волнения, внутреннего беспокойства вполне обычны в детстве. Часто такие проблемы объединяются под общим названием «эмо- циональные нарушения», хотя еще в 1940 году было проведено разделение между теми психическими нарушениями, которые озна- чают внутреннее напряжение ребенка, и теми, которые означают скорее нарушения в по- ведении, влекущие за собой проблемы для окружения ребенка. Позднее смогли показать (Quay, 1979; Harris, 1995; Gillberg, 1995 а), что эмоциональные нарушения (внутренние нарушения, которые ребенок переживает сам) с одной стороны и социальные наруше- ния (внешние нарушения, т. е. неконтроли- руемое поведение с агрессивностью) — с другой различаются в вопросах о симпто- мах, роли семьи, трудностях в школе и про- гнозе. Обычные симптомы при эмоциональных нарушениях — страх, волнение, чувство не- полноценности, стеснительность, иногда деп- рессия и грусть. В литературе для обозначе- ния проблем этого типа часто употребляет- ся термин «детский невроз». Это понятие, однако, не совсем верно, так как получается, что трудности ребенка зависят от неосоз- нанных интрапсихических конфликтов (Hersov, 1985 а). Нет всеобщего подтвержде- ния тому, что такие конфликты лежат в ос- нове эмоциональных нарушений у детей, поэтому лучше придерживаться нейтрально- го термина. В этой главе будут описаны психические нарушения у детей разной этиологии, но с общими симптомами (состояние страха, фобии, синдром навязчивости, конверсион- ный синдром, избирательный мутизм). Если вас интересует описание депрессии у детей, смотрите главы о депрессии, суицидах и под- ростковых психозах. Эпидемиология Согласно эпидемиологическому исследова- нию «Остров Уайт» (Rutter et al., 1970 а), около трех процентов школьников средних классов имеют эмоциональные нарушения. Частота случаев выше в больших городах (Rutter, 1973). Проведенное в Гетеборге (Gillberg et al, 1982 b) тщательное психиат- рическое обследование детей показало, что
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ 133 5 процентов первоклассников имеют очевид- ные психические нарушения, где доминиру- ют страх и волнение. У большой группы детей отмечена депрессия. Частота эмоциональных нарушений, воз- можно, выше в подростковые годы (Leslie, 1974). Кроме того, есть различия в частоте нарушений у мальчиков и девочек (в стати- стике этих случаев девочки доминируют). Табл. 10.1 приводит некоторые эпидемиоло- гические сведения об эмоциональных нару- шениях. Таблица 10.1. Эпидемиология при эмоциональных нарушениях у детей Состояние Эмоциональные нарушения* (включая депрессию) Эмоциональные нарушения* (без депрессии) Состояние страха (общий страх + страх расставания) Фобические состояния Навязчивые состояния Истерия Отказ от школы Избирательный мутизм Частота 2,5 % 5,2 % 7 7,7 % < 0,1 % (1 % всех пациентов дет- ско-подростко- вого психиатра, Англия) < 0,5 % < 0,3 % (5 % всех пациентов дет- ско-подростко- вого психиатра, Англия; 7 % всех пациентов дет- ско-подростко- вого психиатра, Гетеборг) 0,08 % 0,2 % Возраст 10—11 лет 7 лет р Все возрасты 10—11 лет 0—11 лет 7 лет 7—16 лет Исследование Rutter et al., 1970 а (дети провинции) Gillberg et al., 1982 b (большие города) — Agras et al., 1979 Flament et al., 1985 Rutter et al., 1970 a (Hollingworth et al., 1980) Flament et al., 1988 Rutter et al., 1970 a (Hersov, 1985 b) (Flakierska et al., 1988) Fundudis et al., 1979 Kopp och Gillberg, 1997 * Цифры, касающиеся эмоциональных нарушений, показывают, что такие нарушения чаще встречаются в больших городах, чем в провинции Исследование Rutter (1973) подтверждает это
134 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ Состояние страха у детей Беспокойство и страх вполне обычны в по- вседневной жизни, и поэтому их рассматри- вают как нормальные явления. Однако легко возникающий страх, который человек испы- тывает постоянно, или страх, граничащий с паникой, понимают уже как некое заболева- ние. Большинство людей никогда не испыты- вает такого страха. Когда дело касается ре- бенка, важно знать, что страх может быть столь интенсивным, длительным или похо- жим на панику, что даже взрослому человеку, а не то что детям, сложно пережить подоб- ное состояние. Такие состояния, как страх расставания и панический страх (согласно DSM-IV), изуча- лись у детей очень мало. И хотя взгляды психиатров в вопросе о постановке диагно- за тут часто расходятся (Cantwell et al., 1979 a och b), известно, что есть определенная связь между страхом расставания и возника- ющим у ребенка позднее паническим стра- хом (Klein, 1990). Риск возникновения состояния страха значительно возрастает, если ребенок в от- личие от своих братьев (сестер) более эмо- ционально уязвим и чувствителен к разного типа стрессам. Такие дети часто боятся лю- бых изменений, всего нового. Некоторые авторы (Thomas et al., 1968) считают такой тип реакции чертой личности (с генетичес- кими и другими биологическими причина- ми), а не пограничным состоянием. Дети, страдающие страхами, проявляют аналогич- ные симптомы и в подростковом возрасте (Rutter, 1972). Также известно, что большин- ство чувствительных детей, когда выраста- ют, психически, физически и социально чув- ствуют себя хорошо. Преходящее состояние страха может раз- виться и у любого здорового ребенка, если он пережил тяжелый психосоциальный стресс (Chess, 1973). Дети с двигательной неуклюжестью и мягкими неврологическими признаками более, чем обычные, подверже- ны риску возникновения страхов (часто вместе с депрессией) в подростковые годы и в молодости (Shaffer et al., 1985; Hellgren et al., 1994). У подростков и взрослых со стра- хами надо искать симптомы DAMP в детстве, моторную неловкость, плохую ориентиров- ку в пространстве и т. д. (см. главу 13). При аутизме, аутистическом состоянии и эпилеп- сии иногда возникает хаотичный страх, не- редко сопровождающийся выраженным дви- гательным беспокойством и физиологичес- кими симптомами паники. Таким приступам страха могут дать толчок непонимание ре- бенка и чрезмерные требования к нему со стороны окружения, неспособность его к коммуникации, физическая боль. Большинству чувствительных детей не требуется лечения, и их родители не обра- щаются к детским психиатрам за помощью. В тяжелых случаях, которые вызывают бес- покойство у окружения ребенка, могут по- мочь индивидуальные терапевтические меры и разговор с родителями. Родителям всегда нужна, когда дело касается психических на- рушений, помощь в понимании специфичес- ких проблем ребенка и его потребностей. Анксиолитики назначают редко, только для купирования острых состояний. При пани- ческом страхе, особенно при социофобиях, могут быть назначены SSRI-ингибиторы об- ратного захвата серотонина (см. главу о фармакотерапии). Страх расставания и панический страх у детей начали изучаться недавно. Особый вариант болезненного страха расставания наблюдается при отказе от посещения шко- лы (см. ниже). Фобии Фобии, т. е. интенсивный страх ситуаций или предметов, которые у большинства людей не вызывают такой реакции, вполне обычны у
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ 135 детей и подростков. Фобия по отношению к некоторым животным (например, собакам, насекомым) особенно часто встречается у младших школьников, возможно, каждый третий ребенок в этом возрасте испытывает такой страх. Нередко причиной этого стано- вится реальная ситуация, — например, на ребенка однажды напала собака. В десять лет чаще возникает страх темноты, школы и смерти (Marks och Gelder, 1966; Rutter et al, 1970 a; Bilenberg, 1998). Чаще всего фобии — изолированное явле- ние, которое не должно восприниматься как симптомы серьезной психиатрической про- блематики. В тех случаях, когда есть очевид- ное социальное нарушение (например, при отказе выходить на улицу из-за страха встре- тить собаку или из-за боязни пережить пани- ческий приступ), вполне обычно предполо- жить, что фобия является признаком более тяжелого эмоционального нарушения, часто с тревогой, расстройством сна и т. д. В этих случаях рекомендуют лечение у детского психиатра. Но важно понимать, что в детс- ко-подростковой психиатрии «моносимптом» не может быть показанием к психотерапев- тическому или психофармакологическому вмешательству. Существует много разных теорий возник- новения фобий. Ясно, что некоторые про- стые фобии могут появиться у детей после травматического переживания. В других слу- чаях ребенку может передаться страх мате- ри (Windheuser, 1977). Согласно одной из описанных в литературе теорий, страхи и фобии должны пониматься в перспективе развития и поэтому при их симптомах надо принимать во внимание возраст ребенка и то, как проявляются эти нарушения. Страхи могут быть приемлемы в определенных воз- растах. Психоаналитическая теория, со сво- ей стороны, подтверждает значение проек- ции неосознанных конфликтов на внешний объект. Сегодня всеми принято, что многие случаи социальной фобии имеют корни в невыявленных переживаниях, связанных с приступами панического страха. Согласно Miller с соавт. (1974), лечение тяжелых фобий должно содержать четыре основных элемента. 1. Утверждение надежды, то есть терапевт должен сказать ребенку и родителям, что скорее всего сможет помочь. 2. Идентификация стимула, что лучше всего проводится через тщательный анамнез и анализ ситуации. 3. Десенсибилизация страха, которая может происходить как постепенное изменение его от большего к меньшему через показ символа-стимула (например, рисунка) или любым другим способом, при котором пугающее событие связано с уменьшаю- щим страх стимулом. 4. Возможная демонстрация стимула. В дополнение можно сказать, что отмечен хороший результат применения SSRI при социальных фобиях. Прогноз при простых фобиях очень хо- роший. В тех же случаях, когда фобия явля- ется частью сложной психиатрической про- блемы, прогноз варьирует и зависит от ос- новного заболевания. Навязчивые состояния Навязчивые мысли (обсессии) и навязчивые действия (компульсии), вероятно, встречают- ся часто, по крайней мере в начальных клас- сах и в дошкольный период (Opie och Opie, 1959; Freud A., 1966; Thomsen, 1994 а). По- вторяющаяся навязчивая потребность думать о некоторых вещах может касаться, напри- мер, слов, чисел, картинок, песен, чувств и даже импульсов к выполнению определен- ных действий. Навязчивые действия могут быть очень разными: прыжки по определенным камням при ходьбе, нюхание своих рук или постоян-
136 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ная проверка, например, застегнута ли пуго- вица. Навязчивые мысли и навязчивые дей- ствия такого типа, если при этом нет других симптомов, не рассматриваются как заболе- вание, и здесь, как правило, нет показаний к лечению. И все же иногда, хотя и очень ред- ко, такие симптомы могут перейти в серьез- ное психическое заболевание. В работе «Ос- тров Уайт» отмечено, что при обследовании 10—11-летних детей не обнаружилось ни одного подобного случая. Однако надо по- мнить, что, как замечено в последние годы, даже относительно тяжелые психические навязчивые состояния (обсессивные и ком- пульсивные нарушения) не всегда выявляют- ся, несмотря на то, что они создают значи- тельные трудности в повседневной жизни. Частота таких проблем среди школьников равняется приблизительно одному проценту (Flament et al., 1988). Тяжелые навязчивые состояния начинают развиваться в 6—7 лет, но редко проявляют- ся до начала полового созревания. Способ- ности ребенка при этом обычно нормаль- ные или даже несколько выше (Adams, 1973; Thomsen, 1994 а). Однако в эмоциональном и социальном плане навязчивые мысли и действия создают такие неудобства, что в некоторых случаях они становятся похожи- ми на психотические нарушения. У некото- рых детей при этом ограничивается обще- ние с окружением. У пациента с самого на- чала может быть ощущение, что возникшая навязчивость есть нечто нездоровое, но пре- ходящее со временем. Постепенно эта навяз- чивость интегрируется в личность и паци- ент зачастую уже не может полноценно жить без лечения. Самые частые типы навязчивых действий — постоянное мытье рук и другие виды са- мопринуждения, связанные с боязнью грязи и контролем чистоты. Также можно наблю- дать многократно повторяющееся одевание и раздевание, вырывание волос на голове (трихотилломания). Навязчивые мысли каса- ются также страха болезней (рака, СПИДа, инфекций), смерти и заражения. Навязчивые действия могут вызывать физические по- вреждения, такие, как экзема и другие по- вреждения кожи рук при их частом мытье. Навязчивые действия (в некоторой степе- ни и мысли) несколько смягчают чувства беспокойства, страха, внутреннего напряже- ния, но в целом создают замкнутый круг с потребностью снова мыслить (действовать) навязчивым образом, что в результате увели- чивает беспокойство, страх и психосоциаль- ные нарушения. Навязчивые состояния протекают волно- образно, с периодами улучшения и ухудше- ния, что особенно заметно, когда эта вариа- ция симптомов связана с двигательными или вокальными тиками. Лечение таких состояний раньше было неблагодарным делом. Warren (1965) на- блюдал пятнадцать подростков с тяжелыми навязчивыми состояниями и выявил, что, несмотря на интенсивное психотерапевти- ческое лечение, только двух из них можно было отнести после лечения к «нормаль- ной вариации». У большинства тяжелые нарушения наблюдались даже несколько лет спустя. Трициклические антидепрессан- ты — прежде всего кломипрамин (анафра- нил) — имеют хороший эффект при навяз- чивых состояниях в зрелом возрасте. На- блюдения их действия у детей и подростков продолжаются. Лечение SSRI иногда может быть очень эффективным, и сегодня оно применяется в сочетании с когнитивной поведенческой терапией. Часто лечение начинают с комбинации, чтобы затем пе- рейти только к когнитивной терапии и научить пациента овладевать своими навяз- чивыми мыслями. Помощь психиатра при этом является очень ценной. Иногда требу- ется многолетнее лечение. Лечение тяже- лых состояний навязчивости — компетен- ция специалистов детской и подростковой психиатрии (Thomsen, 1997)
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ 137 Причины возникновения тяжелых навяз- чивых состояний неизвестны (Hollingworth et al., 1980; Thomsen, 1994 а). Некоторые исследования указывают на наследствен- ность. В течение долгого времени важней- шим фактором при синдроме навязчивости считалась дисфункция основных ганглиев мозга. Исследование (Swedo et al., 1989) по- казало, что дети и подростки с тяжелыми состояниями навязчивости имеют, как пра- вило, органические изменения в лобных от- делах мозга, лимбической системе и в основ- ных ганглиях. Связь тяжелого навязчивого поведения с аутизмом и синдромом Аспергера, а также синдромом Турегга и компульсивностью гово- рит о том, что в тяжелых случаях общее био- логическое нарушение может существовать как «вносящий» фактор. Даже при нервно-психи- ческой анорексии существует связь с тяже- лым навязчивым поведением, которое вызва- но не только проблемами с питанием, весом и калориями. Ведь аутизм, синдром Турегга и нервно-психическая анорексия являются со- стояниями, при которых важную роль играет биологическая дисфункция центральной не- рвной системы. В возникновении их в после- днее время все чаще винят генетические фак- торы. Однако до сих пор не ясно, может ли состояние с оттенком навязчивости перейти в состояние навязчивости. Прогноз разный: приблизительно треть детей и подростков с навязчивыми состоя- ниями избавляются от симптомов, когда вырастают, у трети остаются умеренные симптомы и еще у трети —тяжелые навязчи- вые нарушения, сопровождающиеся соци- альными фобиями. Конверсионный синдром Страхам сопутствуют такие соматические симптомы, как боль в животе, диарея, голо- вокружение, сердцебиение, которые имеют связь с нарушениями в автономных функци- ях нервной системы. Более серьезные сома- тические симптомы иногда имеют чисто психогенное происхождение и называются конверсионным синдромом или истерией. Это касается истерического паралича, болевых состояний, глухоты, слепоты, похожих на эпилепсию состояний, состояний с частич- ной или полной амнезией. Псевдоэпилепсия у детей может вызвать большие дифферен- циально-диагностические проблемы, по- скольку нередко припадки возникают у име- ющих ранее «настоящую» эпилепсию. Название синдрома определено гипотезой о том, что неосознанный страх у пациента конвертируется в комплекс соматических проблем. Типично клиническая проблема: у пациента есть тревожащие его окружение симптомы, но у него самого они не вызыва- ют беспокойства. Нередко говорится об от- сутствии симптомов или о том, что они уменьшаются, если не наблюдать за паци- ентом. Истерические симптомы, вероятно, дос- таточно редки и составляют менее одного процента случаев среди детей и подростков (Goodyear, 1981). В среднем частота их про- явления, согласно Graham (1991), менее 1/1000, чаще они наблюдаются в возрасте, предшествующем началу полового созрева- ния. В подростковом возрасте в статистике случаев доминируют девочки. В США же многие авторы утверждают, что истерия — обычная проблема. Возможно, здесь играют роль вариации разных культур, но подтверж- дений тому недостаточно. Некоторые авто- ры включают категорию пациентов с диаг- нозом «множественные личностные наруше- ния» в группу с конверсионным синдромом. Частота таких личностных нарушений в дет- ские и подростковые годы очень низкая. Есть большой риск ошибочно диагности- ровать органическую болезнь как истерию (Caplan, 1970). В Лондоне двадцати восьми детям и подросткам в 1950— 1960-е годы был
138 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ выставлен диагноз «истерия». При наблюде- нии в течение одиннадцати лет выяснилось, что по крайней мере тринадцать из них (46 процентов) имели тяжелые органические по- ражения ЦНС с истероформным синдромом. У самого автора было в практике несколько случаев «истерического паралича», «истери- ческого головокружения» и «псевдоэпилеп- сии», которые при тщательном выяснении и наблюдении оказались аутизмом, синдромом Туретта, микоплазменным энцефалитом, хо- реей Гентингтона, болезнью Шпильмейера — Фогта — Шёгрена, Галлервордена — Шпатца, синдромом Кляйна — Левина. Достаточно часто в таких случаях первичный диагноз был поставлен не детским психиатром, а педиатром. Иногда, особенно у девочек в подростко- вом возрасте, возникают эпидемии истерии, симптомы которой проявляются головной болью и обмороками. Лучшая мера в таких случаях — изолировать носителя симптомов и известить остальных, еще не «зараженных», что эпидемия достигла своей кульминации. Однако это не должно мешать адекватным обследованиям. Истерию можно диагностировать и в тех случаях, когда после тщательного обследо- вания (чаще всего используется нейроради- ологическое обследование) соматическому симптому не находится физического объяс- нения. Но даже в этих случаях за пациентом надо наблюдать в течение некоторого вре- мени и быть готовым не пропустить органи- ческого поражения ЦНС. Отказ от посещения школы (невротический отказ от школы, школьная фобия) У некоторых детей существует иррациональ- ный страх перед школой, что полностью или частично связано со страхом выходить из дому или разлучаться с родителями. Иногда это происходит из-за того, что в школе или в школьном окружении что-то пугает ребен- ка, и он начинает прогуливать занятия. Но отказ от посещения школы и прогул — раз- ные вещи. Родители знают, что ребенок не ходит в школу, хотя у него нормальная или даже хорошая успеваемость. В то время как прогуливают дети и подростки без ведома родителей, и успеваемость у них обычно низкая. Симптом отказа от посещения школы обычно проявляется в связи со сменой шко- лы или после каникул. Нередко ребенок от- казывается идти в начальную школу. Он может или открыто назвать причину (напри- мер, ссора с учителем или другим учеником), или ссылаться на головную боль, боль в животе и т. д. (Hersov, I960). Часто это каса- ется нормальных, легко адаптирующихся, но очень привязанных к матери детей. Иногда отказ от школы может быть частичным сим- птомом депрессии у ранее жизнерадостного ребенка, не имевшего симптомов страха расставания. Большинство таких детей под предлогом страха перед школой просто не хотят уходить из дому и покидать родителей, хотя нередко при этом все же играют с дру- гими детьми у дома. Порой отказывается ходить в школу ре- бенок, имеющий мать или отца с очень чув- ствительным характером. Некоторые авто- ры утверждают, что у таких родителей ча- сто случаются приступы панического страха или они постоянно удручены (Skynner, 1974). Согласно другим авторам, неблагоприятные факторы чаще всего свя- заны все же с самой школой. К сожалению, причинные факторы проблемы отказа от посещения школы, несмотря на ее распро- страненность, еще плохо изучены и осве- щены. Клинический же опыт обнаруживает здесь чаще всего тесную связь между одним из родителей и ребенком, который считает, что, оставаясь дома, он может следить за
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ 139 тем, чтобы с родителями не случилось чего- нибудь плохого. Преходящие тенденции отказа от посеще- ния школы наблюдаются у многих детей, но тяжелые случаи, длящиеся неделями, соглас- но английским исследованиям (Rutter et al., 1970 а), случаются с 0,3 процента детей. В детской психиатрии эти цифры составляют от 4 до 7 процентов (Flakierska et al., 1988). Согласно некоторым исследованиям (Hersov och Berg, 1980), прогноз при отказе от школы хороший. Однако шведские иссле- дования (Flakierska et al, 1988; Gillberg et al., 1996) показывают, что, повзрослев, такой ребенок может оказаться неспособным стро- ить прочные отношения. Большинство же из тех, кто отказывался посещать школу, воз- вращаются в школьный коллектив, а затем и дольше обычного занимаются образователь- ной деятельностью. И независимо от типа лечения хорошо чувствуют себя психически и социально Лечение должно быть направлено на то, чтобы побыстрее вернуть ребенка в школу. Для выявления возможных болезненно тес- ных связей между родителем и ребенком надо побеседовать с родителями и объяснить им, что именно затрудняет возвращение ребен- ка в школу. Лечение по больничному листу дома не разрешается. Иногда альтернативой может быть помещение в больницу на не- сколько дней. Простые исследования пока- зывают, что положительный эффект дает включение в программу лечения трицикли- ческих антидепрессантов. Группа детей, по- лучающих мелипрамин, по сравнению с груп- пой, получающей плацебо, показала лучшие результаты в вопросе о возвращении в шко- лу после шестинедельного лечения (Gittelman-Klein och Klein, 1971). Однако необходимо продолжить исследования, преж- де чем всем рекомендовать фармакотерапию как добавление к лечению при отказе от посещения школы. Избирательный мутизм При избирательном мутизме ребенок в тече- ние долгого времени (несколько месяцев) перестает разговаривать со всеми, кроме небольшого круга знакомых людей. Состоя- ние это отличается от травматической не- моты, которая возникает резко из-за психи- ческой или физической травмы. Каких-либо четких причинных факторов при избира- тельном мутизме нет. Избирательный мутизм одинаково часто встречается как среди девочек, так и среди мальчиков, частота его — от 5 до 20 на 10 000 семилетних детей (Brown och Loyd, 1975, Fundudis et al, 1979; Kopp och Gillberg, 1997). Избирательный мутизм, возможно, чаще встречается в Финляндии (Kumpulainen et al., 1998). При избирательном мутизме у ребенка уже в первые годы жизни может наблюдаться легкое или умеренное отставание в развитии речи или заикание. В три—пять лет, когда ребенок приходит, например, в детский сад, у него отмечаются патологические пробле- мы, по поводу которых его направляют к детскому психиатру. Но часто мутизм не вос- принимается всерьез до школы, так как не- редко и «нормальные» дети бывают очень молчаливы и стеснительны в новой обста- новке. На такое состояние очень сложно влиять положительно даже людям, которые часто встречаются с ребенком. Это удается только очень близким. При избирательном мутизме немота (а правильнее сказать — молчание) никогда не случается внезапно, ее замечают с ранних лет. Дома ребенок может первен- ствовать, даже быть очень разговорчивым с отдельными людьми. Большинство систематических знаний об этом состоянии основывается на нескольких исследованиях, проведенных в Англии и Шве- ции. Способности у детей с избирательным мутизмом обычно нормальные, но у больший-
140 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ сгва IQ не достигает 100. Часто отмечаются отличия в развитии, энурез, энкопрез, позднее двигательное и моторное развитие. Могут быть легкие проблемы со слухом. В английс- ком исследовании почти у 80 процентов де- тей с избирательным мутизмом были измене- ния ЭЭГ, но лишь у 10 процентов отмечена эпилепсия. Некоторые черты личности счи- таются характерными. Большинство таких детей очень застенчивы. Многие агрессивны дома и тушуются в незнакомой среде, осо- бенно если при этом к ним предъявляются повышенные требования. Очень часто у них замечаются различные навязчивости. Неред- ко у одного из родителей есть серьезное пси- хическое отклонение. Достаточно часто эта проблема семьей скрывается. Семейная тера- пия зачастую приводит к тому, что семья не хочет продолжать лечение. Причины избирательного мутизма неиз- вестны. Вероятна связь с личностными осо- бенностями ребенка. Говорят также о связи между избирательным мутизмом и синдро- мом Аспергера (Gillberg, 1989 a; Wolff, 1995; Корр och Gillberg, 1997). Прогноз сомнительный. Приблизительно через десять лет едва ли у половины таких детей наступает улучшение. Более продол- жительных наблюдений в литературе отра- жено не было. Успешными бывают различ- ные виды социального тренинга и поведен- ческо-тренировочные вмешательства с бо- лее положительным результатом для улучше- ния речевой коммуникации. Опыт как фар- макотерапии, так и семейной терапии и индивидуальной психотерапии до сих пор не был слишком удачным, и ничего нельзя рекомендовать наверняка (Graham, 1991). Долговременный прогноз при эмоциональных нарушениях Многие исследования показывают, что боль- шинство детей с эмоциональными нарушени- ями, лечили их или нет, когда вырастают, ста- новятся психически здоровыми. Тяжелые фо- бии, навязчивые состояния и избирательный мутизм являются, однако, исключениями, в которых существует более сильная связь меж- ду проблемами в детстве и зрелом возрасте. У детей с эмоциональными нарушениями в целом нет симптомов антисоциального поведения. И у большинства не будет их и в зрелом возрасте. В предподростковом возра- сте в депрессивно окрашенном состоянии вполне обычно асоциальное поведение как проявление депрессии, но без плохого про- гноза.
Депрессия Верит Лагерхеим Введение Понятие «депрессия» обозначает целый спектр эмоциональных состояний: от всем знакомого ощущения подавленности, когда человеку ничего не хочется, до болезненно- го состояния глубокой меланхолии. Человек сам не может провести четкую границу меж- ду здоровым и болезненным состоянием. В клинической же диагностике, напротив, нуж- но различать депрессивную настроенность, т. е. картину симптомов, характеризующу- юся упадком настроения, и депрессию как синдром, т. е. болезнь. Депрессия по-разному влияет на развитие личности. Она может возникнуть как реак- ция на разочарование или потерю. Этот аффект служит и стартовым сигналом к пе- реработке впечатления нашим «Я». Действие депрессии можно рассматривать как способ- ствующую адаптации функцию «Я». Перво- начальное психотравмирующее событие причиняет душевную боль, которая запуска- ет бессознательные механизмы защиты. Че- ловек вообще может не понимать, что выз- вало депрессию, он замечает лишь защит- ную реакцию. 11 То, что вызывает депрессивные симпто- мы, может быть разным в зависимости от возраста. Чем старше ребенок, тем сильнее способность его «Я» принимать неполадки и разочарования. Но есть другая сторона: ре- бенок накапливает все больше негативных воспоминаний, травматических переживаний, которые могут стать причиной его ранимо- сти, развить тенденцию истолковывать лю- бую ситуацию особым образом. Главным принципом работы детского пси- хиатра является предотвращение более слож- ных психических нарушений путем созда- ния во всех отношениях благоприятной сре- ды, а также путем предоставления ребенку возможности переработать возникающие травматические переживания. При неблаго- приятных психологических условиях у него могут развиться более закрытые механизмы защиты, что приведет к клинически диагно- стируемой депрессии. Депрессия рассматривается также как часть невроза и пограничных состояний. У детей она иногда становится предваритель- ной стадией соответствующего состояния в зрелом возрасте. Примерно 25 процентов депрессивных нарушений у взрослых возни-
142 ДЕПРЕССИЯ кают в возрасте до восемнадцати лет (Sorensen et al., 1991). Исследования показывают, что депрессия нередко встречается у близких родственни- ков (особенно матерей) молодых людей с симптомами меланхолии. Это говорит о воз- можности существования биологической наследственности в комбинации с негатив- ным воздействием окружающей среды или недостаточной положительной поддержкой ребенка в период его развития. Темперамент ребенка также имеет значе- ние при взаимодействии с окружающей его обстановкой. Позитивно настроенные и об- щительные дети воспринимаются лучше, чем обеспокоенные и негативно настроенные с задержками в развитии. Картина симптомов при депрессии у детей Маленькие дети не могут рассказать, как они себя чувствуют, объяснить, почему им пло- хо. Они не могут, как взрослые, выразить свои эмоции. Если использовать в диагнос- тике только те критерии, которыми опреде- ляется депрессия у взрослых, то существует большой риск не заметить депрессии у ре- бенка. И в то же время такие способы со- крытия депрессии маленьким ребенком, как бегство в мир фантазии и символическая игра, уже невозможны для более привязан- ного к реальности подростка. Поэтому, что- бы выявить депрессию у ребенка, часто не- обходимы психологическое наблюдение за его игрой и проективное тестирование как дополнение к рассказу родителей. Бывает, что подростки обращаются за помощью сами, но маленькие дети полнос- тью зависят от внимательного отношения взрослых к их самочувствию. По оценкам специалистов, даже в соци- ально благополучном обществе только 25— 50 процентов детей с депрессией получают какую-то медицинскую помощь и еще мень- ше проходят амбулаторный курс лечения (Fleming et al., 1989; Whitaker et al., 1990). Только малая часть подростков, совершив- ших попытку самоубийства, получила по- мощь специалиста (Larsson et al., 1991). Larsson и Ivarsson (1998), обследовав 191 пациента, обнаружили, что половина подро- стков, попавших в больницу по причине по- вторной попытки суицида, не получили ни- какой помощи после первой попытки. Роди- тели не всегда обращаются к специалистам, не только узнав о подобных мыслях своих детей, но даже после попытки совершить са- моубийство (Velez och Cohen, 1988). Cytryn и McKnew в книге «Расти груст- ным» (1996) представили собственные ис- следования, а также обзор работ других спе- циалистов, их клинического опыта в отно- шении детской депрессии. Авторы отмечают, что у детей редко можно разглядеть состоя- ние депрессии, они плачут тайком. Когда же их подавленность становится очевидной для всех, речь зачастую уже идет о серьезной депрессии. Если состояние подавленности не проходит больше недели или постоянно воз- вращается, если реакция скорби не прохо- дит более полугода, то существует риск, что депрессия развивается. А когда появляются нарушения в повседневной жизни ребенка, касающиеся, например, сна, еды, игр, школы, общественной деятельности и поведения, это может быть знаком серьезного и всеохваты- вающего депрессивного расстройства. Потребность ребенка чувствовать себя наравне со взрослыми при определенной незрелости способов выражения своих чувств может привести к тому, что депрессия про- явится не обычным способом, т. е. в виде дисфории и бездеятельности, а такими вне- шними признаками, как психосоматические симптомы или обеспокоенность, гиперактив- ность, разрушительные наклонности, а у школьников постарше — выражение негатив- ных эмоций в поступках и асоциальное пове-
ДЕПРЕССИЯ 143 дение. Авторы книги «Расти грустным», как и Kline в работе «От грусти до радости» (1974), отмечают, что серьезные несчастные случаи с детьми могут быть выражением скрытой депрессии, вызваны нежеланием жить. Такие расстройства у детей, как страхи и беспокойство, часто являются предвестни- ками депрессивного состояния (Angst et al., 1990). Cytryn и McKnew (1996) описывают на примере детей от младшего до младшего школьного возраста, как внешне, казалось бы, счастливый и благополучный ребенок мо- жет быть поглощен постоянными мыслями о смерти и даже самоубийстве, что стано- вится шоком для его окружения. Проявления депрессии в зависимости от возраста Возникновение симптомов депрессии, а так- же клинические проявления депрессии уве- личиваются с возрастом. До полового со- зревания в этом отношении разницы между мальчиками и девочками нет (Angold, 1988 a; Fleming et al., 1989). Но в старшем подро- стковом возрасте девочки в два—четыре раза чаще страдают от депрессии (Olsson, 1998). Процессы роста и созревания противосто- ят депрессивности. В подростковом возрас- те эта способность замедляется. Подросткам сложнее заместить чем-то свои потери, они больше испытываются реальной жизнью на прочность и не могут использовать в каче- стве замещения игру и фантазию, как это делают маленькие дети. Типы симптомов меняются с возрастом. У детей до полового созревания чаще встреча- ются физические проблемы и боль разлуки, в то время как у подростков — чувство бе- зысходности, проблемы со сном, мысли о самоубийстве и даже попытки его совершить (Angold, 1988 b; Kashani et al., 1989). МЛАДЕНЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ Уже в начале жизни недостаток заботы и сочувствия может привести к тому, что спо- собность идти на контакт, самооценка и основы доверия (Erikson, 1993) не развива- ются у малыша нормальным образом. Это, в свою очередь, создает предпосылки к тому, что в дальнейшем он будет плохо справлять- ся с жизненными трудностями. Уже с шести месяцев ребенок начинает различать находящегося рядом с ним «прила- гаемого партнера» как объект, и с этого воз- раста уже может переживать тоску и боль разлуки. Spitz в 1940-е годы ввел термин «анак- литическая депрессия» для обозначения реак- ции младенца на разлуку с матерью. Он обна- ружил, что дети в этом возрасте, попадая в больницу или детский дом и теряя в резуль- тате контакт с матерью, становились крикли- выми, а потом отказывались от контактов с окружением, теряли вес, плохо спали и боле- ли. Это состояние прекращалось, если появ- лялась мама или удавалось найти ей замену (Spitz, 1965). Соответствующее название в DSM-IV — реактивное нарушение контактау младен- цев и детей до пяти лет, что, согласно определению, связывается с пренебрежени- ем ближайшего окружения и/или серьезным недостатком стимулов к контакту и любви. Симптомами его проявления у ребенка мо- гут быть недостаточная инициатива к кон- такту и амбивалентность или отказ от соци- альных контактов. Это расстройство может проявиться и в форме отстраненности. Надо иметь в виду, что у очень маленького ребенка при постановке диагноза сложно дифференцировать младенческую депрес- сию, аутистические нарушения контакта и умственную отсталость. ДЕПРЕССИЯ У МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ Когда ребенок начинает осознавать себя личностью, самоуважение развивается у него
144 ДЕПРЕССИЯ прежде всего как переживание «радости от функционирования» (Biihler, 1922), отчасти — как переживание удачи в реализации его стремлений и подтверждение положительной оценки его поступков со стороны родителей и окружающих людей. Отрицательные же пе- реживания способствуют ощущению ущер- бности, недостатка любви с последующей опасностью развития депрессии, инертнос- ти или отчаянной гиперактивности. Обычно в этом возрасте ребенок усваивает простые образцы плохого и хорошего и испытывает радость от того, что ведет себя правильно, стыдится, если у него это не получается. С этого возраста депрессивные пережива- ния часто дополняются чувством стыда и занижением своих достижений. Это особен- но опасно для ребенка, если родители отно- сятся к нему с иронией, если он является в семье «паршивой овцой» и его критикуют чаще других детей. В случае депрессивного настроя родите- лей ребенок может попасть под их влияние и «принять» этот настрой, так как маленькие дети всему учатся прежде всего у своих ро- дителей. ВОЗРАСТ ПЯТЬ - ШЕСТЬ ЛЕТ В этом возрасте ребенок уже пытается отож- дествлять себя с важными для него личнос- тями из своего окружения, начинает пони- мать, мальчик он или девочка, похож или не похож на своих родителей, сравнивать свою роль в семье с ролями сестер и братьев. С этого возраста депрессия одного из родите- лей, его низкая самооценка или критика, получаемая от другого родителя, могут отра- зиться на представлении ребенка о самом себе путем отождествления себя с одним из родителей, как правило того же пола. Поэто- му при терапии в таких случаях важно не критиковать родителей, а укрепить их соци- альную роль, чувство самоуважения и уваже- ния друг к другу. В пять — шесть лет ребенок начинает понимать время и уже не живет только се- годняшним днем. Это ведет к тому, что при- знаки депрессии становятся более явными. ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ Перемена в поведении ребенка, в его отно- шении к школе, и прежде всего склонность к отвержению школы, может быть выражени- ем начинающейся депрессии (Stark, 1990). Однако это не столь заметно сказывается на успеваемости. Altmann и Gotlieb (1988) обнаружили, что ребенок в состоянии депрессии играет чаще всего один, его взаимоотношения с другими детьми становятся более негативными. Larson (1990) же не заметил никакой разницы у детей и подростков в состоянии депрессии в отношении их времяпрепровождения и того, о чем они думают, но отметил, что они про- водят больше времени дома, у себя в комнате. Дети и подростки, склонные к депрессии, более чувствительны к стрессу и имеют более негативный взгляд на себя самих и свою внешность (Allgood-Merten et al., 1990; Hammen, 1988; Seligman et al., 1984). В латентном возрасте (8—10 лет), соглас- но Piaget (1968), у ребенка укрепляется чув- ство самоуважения, т. к он больше знает и может больше сделать что-то сам, а также через идентификацию с товарищами. Но тот, кто отличается от других, кто часто терпит неудачи, может впасть в депрессию. Если такому ребенку будет оказана нужная под- держка, это приведет к преодолению им сво- их чувств, а значит — к зрелости. Но при неблагоприятных обстоятельствах, например издевках одноклассников, которые часто начинаются именно в этом возрасте, еще более усилится ранимость, чувство беспо-
ДЕПРЕССИЯ 145 мощности и незначительности, что также может привести к депрессии. Клинические ретроспективные данные показали, что четверо из пяти детей с физи- ческим недостатком проявляют в латентном возрасте симптомы депрессивного кризиса с первым проявлением негативных эмоций в поступках, фазой беспокойства и протес- та (Lagerheim, 1983; Hogberg et al., 1986). Депрессия переходит в самопоглощающую подавленность, часто с психосоматически- ми симптомами, при которых ребенок избе- гает ситуаций, где он рискует оказаться из- гоем, незначительным или отличающимся от других человеком. Если ребенок найдет сло- ва для понимания и объяснения своей реак- ции, если взрослые окажут ему поддержку и укрепят его позитивные чувства, то узел про- тиворечий развяжется и ребенок получит возможность продолжать нормальное раз- витие. У детей с умственными недостатками так- же бывает соответствующий кризис. Но он происходит несколько позже и в основном имеет невербальное выражение. Дети с нарушением в виде дефицита вни- мания, моторного контроля и восприятия (DAMP) подвержены значительно большему риску депрессии в латентном возрасте, чем их сверстники без этого нарушения. Эти дети часто подавленны «внутри», но выражают это внешне — асоциальным поведением (Gillberg I. С, 1987). Дети даже без физических недостатков могут подвергаться депрессивному кризису, когда они ощущают себя не такими, как все, или попадают в серьезные стрессовые ситу- ации. В латентном возрасте реализм ребенка углубляется, он получает больше представ- лений о мире вокруг него, а также видит свою жизненную перспективу. Война, экологичес- кие катастрофы, несчастные случаи, развод родителей, болезни родственников или из- девки в школе становятся угрозами в мире ребенка. Могут появиться страх перед ката- строфой, боязнь темноты, психосоматичес- кие симптомы и навязчивые идеи, т. е. симп- томы, которые, в первую очередь являются предвестником депрессии. Причиной внезапного чувства незащищен- ности и депрессии может стать потеря пред- ставления о родителях и других взрослых как о людях, способных справиться с чем угодно, защитить и обеспечить безопасность. Если родители и другие важные для ребенка взрослые обладают способностью выслушать его с уважением, понять и поддержать, ребе- нок может получить удобную модель прого- варивания своих чувств, переживаний, пере- рабатывания горя и разочарования. Если его окружение лишено такой способности, то ребенок может скрывать свои чувства, что укрепит атипичную модель депрессии. ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ Заниженная самооценка и гиперчувствитель- ность могут усложнить процесс взросления. В подростковом возрасте большую роль иг- рает привлекательность в глазах противопо- ложного пола, а также успехи в каких-либо видах спорта. Неуверенная или негативная идентификация себя со сверстниками может укрепляться отсутствием с их стороны при- знания и отказом быть принятым в их ком- панию. Неудачи, одиночество, неприятие коллек- тивом сверстников, их неуважительное от- ношение, отсутствие возможности естествен- ным способом разрешить эту ситуацию или повлиять на нее могут провоцировать деп- рессию, влиять на суть депрессивных симп- томов. Культурные различия между ценнос- тями родителей и подростков также могут завести в депрессивный тупик или вызвать выражение негативных эмоций в поступках. Асоциальность поведения и проявление на- силия могут быть симптомами, маскирующи- ми депрессию (Cronstrom-Beskow, 1987).
146 ДЕПРЕССИЯ Fombonne (1995) считает, что половое созревание подростков, которое теперь на- чинается гораздо раньше, может быть важ- ным фактором, объясняющим увеличение случаев депрессии среди подростков. Так, девочки к этому периоду психологически еще не созрели, чтобы осознать значитель- ную физическую перестройку организма и соответствующую перемену своего социаль- ного статуса. В отличие от мальчиков они, как правило, не очень рады начинающимся физическим изменениям (Tobin-Richards et al., 1983). Конечно, перемены настроения у под- ростков по сравнению с детьми более оче- видны, но не существует однозначных ре- зультатов исследования, доказывающих вли- яние гормональных факторов на развитие депрессии. Сексуальное насилие или использование подростка в действиях сексуального харак- тера всегда ведет к глубокой депрессии, вы- зывает у него презрение к себе, желание саморазрушения. Сексуальная травма может быть фоновой, долгое время скрытой причи- ной при повторных случаях самоубийства или других видах саморазрушающего пове- дения. В подростковом же возрасте важную роль начинают играть проблемы занятости, опре- деления своего места во взрослой жизни. Безработица, ограниченные возможности получения образования («я никому не нужен», «я не справ