АВДРКОМ
ЙЕГИОН.70

г. Томск

пр. Комсомольский, 15а
офис 310

270-270 ।

тел. 270-270

ПОПАЛ В ДТП
В РЕГИОНЕ 70?
ЗВОНИ 270-270

тел. 259-849

Центр помощи автомобилистам
Автоэкспертиза
Оценка имущества
пр. Комсомольский, 15а, офис 310

О Место ДТП

0 Дата ДТП

день, месяц, год

© Свидетели ДТП:__________________

О Парка. м©*1еиб<Г€

Транспортное средство

Извещение о дорожно - транспортном происшествии

Составляется водителями ТС Содержит данные об обстоятельствах ДТП. его участниках

часы, минуты

Идентифшоадюшп.щ |?рмер (\ IN) ТС,

Госуд. peiHcrp знак ТС	J

Свил о pei не (ранни ТС

0 Собственник IC J/4./UX^/W

М\1ШИ кмШмМН.

пчя. отчеицзо |п»1 нюс нанжчющчне юр

A ipec	___

© Ею дизель тс 1 Л U /I/ /fJUt/ZQ,

P(?kuqi

Дата рождения	{/]}] ,	{j p рД

Адрес

1CIIL. MCCHII 14 ;

Телефон

Во 1. удостоверение

ТЖНМЖп

Категория

/1	серия	номер

Ь 1 03ЩЕЕЕИИ

ЛВС I) I	ига вы ычп

Документ ни право владения, пользования,
распоряжения ТС____________________ ________________

( доверенное I ь. (оговор аренды, пулевой

(наименование сграхеАпика. тасipaxumirMieiо ответеiвенноеп.)
Страх, полис ГпТП1 ШЕЙЗМЗЙ®
серия	номер

Дейовтелен до

•республика, край. область. район, насе ленный пункт. улица. дом)

«О прататах cSjiirtnbHcrQ страхам <гя граждащйи етызствсннмти вскумгы^и

трансфертных средств* «ПрсГсмекко S к П-гпок*нию Байта РФСй» от 10 сентября 2бМ п

i yj yj	№43141 «О приилахеЕлзатвлыйтстрахсегнииграадшскм

L—OTB8TCTBC 1иэстл пгадзтьцав траисоорпых средни»

(фамилия, имя, оiчесlво, адрес места жите тылва)

"А' □  □	I ч	©Обстоятельства ДТП 1 южное шмеппь) ТС находилось на стоянке, парковке, ооочшю п т.н. в неподвижном cociohiihii  Водитель огсу (снижал па мспе ДТ11	"В" |	
			1 >	и  □
□	3	Двигался на стоянке	з	□
п	4	Выезжал со стоянки, е места парковки.	4	
		ociaiioBKii, со двора, второстепенной дороги		
□	5	Зис зжал па стоянку, парковку, во двор.	5	□
		на второстепенную Хорогу		
S7	6	Дишался прямо (не .маневрировал!	6	□
	7	Дв1па.-|ся па перекрестке	7*0	
□	К	Заезжал па иерекрееюк	8	□
		с Крутовым движением		
□	<)	Диш алея но перекрестку	9	□
		с крут иным движением		
□	10	Столкнулся е ТС. двигавшимся	К)	□
		н 1ом же направлении nd гой же		
		полосе		
?□	11	Стакнулся е ГС (вшавишмея	11	□
		в том *же навравтении по другой		
		полосе (в другом ря'ту)		
□	12	Менял по юсу	12	□
		(иерееграпва.1ея влруюп ряд)		
□	13	Обгонял	13	□
□	14	11оворачiib'.i.'i направо	14	&
□	15	Поворачивал налево	15	
□	16	Совершал разворот	16	□
□	17	Дви! алея за дннм ходом	17	□
□	IX	Выехал па сторону дороги.	18	□
		предиа л гаченную для встречного		
		движения		
□	19	Второе ТС находилось слева от меня	19	□
□	20	Не выполнил требование	20	□
		знака приорите и		
□	21	Совершил насз;1 (на неподвижное ТС	21	и
		препятствие, пешехода и т.п.)		
□	ЧП	Осшповнлся (сшил) на	чч	□
		lanpcmaioiiniii сигнал свсчофора		
□	23	Иное (для водителя ТС "А">:		
		Иное (для во.ипсля ТС "В"):	24	□

Укакиь ко npieeino помеченных

Транспортное средство "В"

А

Марка, модель ТС /	✓>	‘ & Г

с.,	‘Аус?-'

Пденшфиканионный номер (VIN) ГС

11 i-Fm-i 11111 ill I I

Госуд. регне I р. знак ТС

Свит, о регистрации ТС	|^|^|^|Т|/|С|

0 Собе.веииикТсТ

имя. отчее I no (полное нвнмепоиаиис юр. пчы|)

© Возите

Дата рождения

А чрес



4

(ЖИ2ПЙЕВ
ieiih, месяц iu/)

Те«*»и | | И IZjjffi	2|^ | | '|

Вот у юс говерение |у\rmiww
серия	помер

Категория ifc&C | || |^-|  |[ R-I  |Т|

А В CD Е	лата выдачи

Документ на право владения, пользования,
распоряжения ТС 	С7~<-

(доверенность, диктор аренды, пр своп

© € Граховщик

(нлименпванпес трах стишка. ьмдрдхнпатпен» onicici нснписид

cw ta те вржтгшй

серия

Действителен то

номер
□швшзазз

клеюк

ф Схема

Ф Замечания

Подпись но'вне 1Я ТС "А"*

СиСПШЛЯСТС I IIO (I1IC.ICM ipdllcmipiHUIO
cpeiciisa "А" и отношении своею fl

© Характер и перечень видимых
поврс:

%п» шлется о l rvi.ic	ДТП осз участия

cuip) ишиш I ПЬДД***

ГС ktcrpaxoBJiio О) ущерба

© Место первоначального удара

Ф Замечания





ТС «страховано от ущерба
© Место первоначально) о удара

© Харакюр и перечень видимых
тждепных дет адейju-1 icmciitob

1. План (схема) дороги с указанием уМванвй улиц.

^-Направление движения ТС "А" к "В". 3. Расположение ТС "А" и "В" в момент
Щолкновсння. 4. Конечное положение ТС "Л" и "В".

5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная размепса.

ф Подписи водителей, удостоверяющие

□^Отсутствие разногласий
Q наличие разиоыасий

Водитель ТС "

Подпись Boime.Ht ГС "В"**

“ Сошли, ше и. я bo.uhc.ic4 ipaiiciiopnioio
ере к ии "В" и ечношепии своею Т<

Смотри на обороте